Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
GuiaToxicologiaActualizadas2009 PDF
GuiaToxicologiaActualizadas2009 PDF
Editores
Lina M. Pea, MD
Sergio Parra, MD, MSc
Carlos A. Rodrguez, MD, MSc
Andrs F. Zuluaga, MD, MSc
Profesores de Medicina
Departamento de Farmacologa y Toxicologa Clnica
ADVERTENCIA
La medicina es una ciencia en continuo cambio. Como cada nueva investigacin y
experiencia clnica ampla nuestro conocimiento, permanentes cambios en la prctica,
tratamiento y terapia farmacolgica se hacen necesarios o apropiados. Aunque los
autores y editores hemos revisado la informacin de diversas fuentes que consideramos
confiables con el fin de proveer informacin completa y acorde con los estndares
aceptados al momento de la publicacin, en vista de la posibilidad de errores humanos
o cambios en la ciencia mdica, ni los autores, ni los editores, ni los financiadores
garantizan que la informacin contenida en este texto es absolutamente completa y
acertada, y ninguno de ellos asume responsabilidad por cualquier error u omisin, o por
el resultado obtenido por el uso de la informacin entregada en este trabajo. Se le
recomienda a los lectores confirmar la informacin entregada con otras fuentes,
incluyendo la informacin entregada por cada fabricante en el inserto que acompaa la
mayora de medicamentos, con el fin de verificar la dosis recomendada, el mtodo,
duracin del tratamiento y contraindicaciones.
ISBN-13: 978-958-44-4481-3
El libro con las 60 guas debe estar disponible en los servicios de urgencias
como material de consulta permanente y administrar el tratamiento correcto a
los intoxicados o a vctimas de accidentes o desastres, durante su traslado y/o
en espera de ingresar a este servicio.
El presente material es un aporte del Departamento de Antioquia frente al
principio de concurrencia que la Direccin Seccional de Salud de Antioquia y
Proteccin Social brinda a los Municipios y sus respectivos Hospitales segn el
Proyecto Vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las intoxicaciones
por sustancias qumicas plaguicidas - mercurio y agresiones por animales,
2008 2010, registrado con el cdigo Nro. 2008-05000-0470, en el banco
programas y proyectos del Departamento Administrativo de Planeacin y
liderado por la Direccin de Riesgos del Consumo de la Direccin Seccional de
Salud de Antioquia y Proteccin Social Gobernacin de Antioquia, Antioquia
para todos, manos a la obra.
La Gua para el Manejo del Paciente Intoxicado ofrece una revisin concisa y
prctica para el diagnstico y tratamiento de las principales intoxicaciones y
sobredosis por medicamentos observadas en el Departamento de Antioquia.
ELMER GAVIRIA
Decano. Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
CONTENIDO
PRESENTACIN ............................................................................................... 4
PRLOGO ......................................................................................................... 7
Dado que los txicos pueden producir casi cualquier signo o sntoma, se debe
sospechar intoxicacin en un paciente con:
a. Cuadro clnico de inicio sbito (diarrea, nuseas y vmito, falla
ventilatoria, convulsiones, alteracin del estado de conciencia,
alucinaciones, cambios de comportamiento, arritmias, distonas, falla
orgnica multisistmica), sin causa clara, en paciente previamente
sano.
b. Antecedentes de: polifarmacia, intento de suicidio previo, labor
relacionada o contacto previo con txicos, trastorno psiquitrico
(adicciones, trastorno depresivo, duelos no resueltos).
c. Aliento o sudor con olor extrao.
d. Quemaduras en boca, piel y/o mucosas.
e. Miosis puntiforme o cambios en la visin.
f. Historia clnica no concordante con examen fsico.
Con el fin de estabilizar al paciente, se deben seguir las medidas referidas bajo
la nemotecnia ABCD (Air way - va area, Breathe - ventilacin, Circulation
control circulatorio, Dficit neurolgico). Posteriormente se deben realizar
medidas que sean especficas segn el caso, como prevenir la absorcin o
favorecer la eliminacin del txico, vigilar la evolucin clnica y tener en
cuenta otro tipo de intoxicacin en caso de no responder a antdotos o medidas
utilizadas.
Tanto en la historia clnica como en la ficha de notificacin a la Seccional de
Salud de Antioquia, debe quedar registrada la sustancia involucrada, su
presentacin, la cantidad aproximada ingerida, el tiempo transcurrido desde el
momento de la exposicin y la consulta, la va de intoxicacin (oral, drmica,
inhalatoria, parenteral, mucosas, ocular, desconocida), los tratamientos previos
a la consulta hospitalaria (sean adecuados o no como induccin de vmito,
administracin de aceite o leche, etc.).
Abreviaciones: FC: frecuencia cardaca; PA: presin arterial; FR: frecuencia respiratoria; T:
temperatura; Perist.: peristaltismo; A: aumenta; D: disminuye
3. RECURSOS NECESARIOS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE
INTOXICADO
Por estas razones los antdotos para cada nivel de atencin seran:
Nombre Etanol
Presentacin Ampollas de alcohol absoluto (al 96%) con 50 g en 50 mL
para uso intravenoso
Frascos de aguardiente al 29%, para uso va oral
Indicaciones aprobadas Tratamiento de la intoxicacin por metanol yetilenglicol
Indicaciones en investigacin o Intoxicacin por fluoracetato de sodio
por reporte de caso
Dosificacin Va IV: disolver una ampolla de alcohol absoluto en
450cc de DAD al 10%. Pasar un bolo de 8 cc/kg en
1 hora y luego un sostenimiento de 1 - 2 cc /kg / h
Nombre Naloxona
Presentacin Ampollas de 0.4 mg
Indicaciones aprobadas Tratamiento de la depresin respiratoria por opioides
Nombre Tiamina
Presentacin Ampollas de 10 mL con 100 mg/ mL
Tabletas de 300 mg
Indicaciones aprobadas Prevencin o tratamiento de la encefalopata de
Wernicke Korsakoff en alcohlicos o
desnutridos.
Intoxicacin con etilenglicol
Dosificacin 100 mg IM cada 6 8 horas o 300 mg VO da
Dosificacin en nios 50 mg IM cada 6 8 horas
Duracin de la terapia Se puede suspender la administracin cuando el paciente
inicie la va oral
Observaciones Las presentaciones comerciales disponibles en Colombia
NO son para uso IV
Nombre Vitamina K1
Presentacin Ampollas de 2 y 10 mg
Indicaciones aprobadas Anticoagulacin excesiva causada por warfarina o
superwarfarinas, cuando el INR es mayor de 4.
No est indicado su uso emprico en la ingestin de
anticoagulantes, ya que la mayora de los casos no
requiere tratamiento.
Dosificacin Va Oral: 10 a 50 mg cada 6 a 12 horas.
Nombre Piridoxina
Presentacin Cpsulas blandas de 50 mg.
Tabletas de complejo B con 20 mg de piridoxina por
tableta.
Ampollas de complejo B de 10 mL, con 50 mg/mL de
piridoxina para uso intramuscular.
Indicaciones aprobadas Intoxicacin por etilenglicol y tratamiento de las
convulsiones de la intoxicacin con isoniazida.
Dosificacin Intoxicacin por etilenglicol: 50 mg VO o IV cada 6 horas
hasta que mejore el cuadro clnico
Convulsiones por isoniazida: 1g VO o IV por cada gramo
de isoniazida tomado, si no se conoce la dosis de
isoniazida dar 4-5 g por VO o IV
Nombre Protamina
Presentacin Ampollas de 5000 UI en 5 mL (5000 UI = 50 mg). 1000 UI
de protamina (10 mg 1mL) neutralizan 1000UI de
heparina
Indicaciones aprobadas Revertir el efecto anticoagulante de la heparina no
fraccionada y las heparinas de bajo peso molecular, si
existe sangrado o si se aplic una sobredosis
Dosificacin Heparina no fraccionada: Se debe suspender la
administracin de la heparina, cuando esta se recibe en
infusin continua.
Aplicar inmediatamente 1000 UI de protamina por cada
1000 unidades de heparina, administradas en goteo para
10 minutos y en una dosis mxima de 50 mg.
Si han transcurrido 30 a 60 minutos minutos administrar
500 a 750 UI por cada 100 unidades de heparina.
Si han trascurrido 60 a 180 minutos, administrar 375 a
250 UI por cada 100 unidades de heparina.
Despus de 4 horas no administrar, pues la heparina se
ha metabolizado y no se obtiene beneficio.
Si el paciente vena recibiendo una infusin continua,
debe neutralizarse la dosis recibida en las 2 ltimas horas
(por ejemplo, para un goteo de 1000 unidades hora, se
aplican 20 mg IV).
Si se desconoce la dosis aplicar de 25 a 50 mg IV en 10
minutos.
Nombre Hidroxicobalamina
Presentacin Ampollas de 5 mg (en 5 mL), para uso IM. Ampollas de
2.5 g (no disponibles actualmente en Colombia).
Indicaciones aprobadas Tratamiento de la intoxicacin por cianuro y prevencin
de la toxicidad por tiocianatos durante la infusin de
nitroprusiato de sodio
Dosificacin Intoxicacin por cianuro: 5 15 g IV disueltos en 100 mL
de SSN para pasar en 30 minutos
Prevencin de toxicidad por tiocianato: infusin de 25
mg/hora
Dosificacin en nios Intoxicacin por cianuro: 70 mg/kg
Duracin de la terapia Intoxicacin por cianuro: dosis nica
Toxicidad por tiocianatos: hasta que el riesgo persista
Observaciones Las ampollas de 5 g actualmente no se encuentran
disponibles en Colombia. Para administrar la dosis
requerida que sirve como antdoto en la intoxicacin por
cianuro, con las presentaciones disponibles en Colombia
se requieren 1000 ampollas y la presentacin es para uso
IM. Tampoco debe aplicarse cianocobalamina.
Produce coloracin roja de las secreciones por 3 a 7 das
(lgrimas, saliva, orina)
Nombre Deferoxamina
Presentacin Ampollas de 500 mg (liofilizado)
Indicaciones aprobadas Intoxicacin por hierro (ver seccin para indicaciones de
uso)
Dosificacin Infusin de 15 mg/kg/hora
Dosificacin en nios Igual
Duracin de la terapia Mximo 24 horas
Observaciones No deben darse ms de 6 g en 24 horas.
2
Dosificacin en nios 350 mg/m VO c/8h por 5 das, luego c/12h por 2
semanas
Observaciones Tener presente que la intoxicacin aguda por arsnico y
sales de mercurio puede cursar con gastroenteritis, lo que
afecta la biodisponibilidad del antdoto. En tales casos
debe considerarse alternativamente EDTA
Nombre Flumazenil
Presentacin Ampollas de 0.5mg/5mL y 1mg/10mL (ampollas de 0.1
mg/mL)
Indicaciones aprobadas Depresin respiratoria por benzodiazepinas, como
alternativa a la intubacin endotraqueal
Dosificacin 0.2 mg IV en 30 segundos, si no hay respuesta, poner 0.3
mg IV en 30 segundos, si no hay respuesta, poner 0.5 mg
IV en 30 segundos, y continuar con esta dosis cada 30
segundos a necesidad hasta un mximo de 3 mg.
Dosificacin en nios 0.01 mg/kg, repetir si no hay respuesta cada 30 segundos
hasta un mximo de 1 mg.
Observaciones Su uso est contraindicado si el paciente tiene una
coingestin de antidepresivos triciclicos, si tiene historia
de convulsiones o incremento de la presin
endocraneana o consumo crnico de benzodiazepinas,
por el riesgo de desencadenar arritmias, convulsiones,
aumento de presin endocraneana o un sndrome de
abstinencia respectivamente.
Nombre Glucagn
Presentacin Ampollas de 1mg /1mL
Indicaciones aprobadas Hipotensin, bradicardia o trastornos de la
conduccin secundarios a la intoxicacin por
betabloqueadores
Hipotensin asociada a reacciones anafilcticas
en pacientes que se encuentren
concomitantemente bajo los efectos de los
betabloqueadores.
Depresin miocrdica grave en intoxicacin por
calcioantagonistas, antidepresivos tricclicos, que
no han respondido a otras medidas.
Hipoglicemia de origen no alcohlico
Dosificacin Bolo intravenoso de 3 a 5 mg en 2 minutos, repetir cada 3
minutos hasta obtener respuesta o una dosis de 10 mg,
se puede continuar una infusin de 1 - 5 mg / hora
Dosificacin en nios Bolo intravenoso de 0.15 mg/kg en 2 minutos, se puede
continuar una infusin de 0.05-0.1 mg/kg/h
Duracin de la terapia No est establecida, pero se ha reportado el desarrollo
de taquifilaxia en infusiones por ms de 24 horas.
Observaciones Para la administracin de infusiones debe reconstituirse
la ampolla con agua destilada o DAD 5%, y no con la
glicerina que trae el producto.
Nombre Penicilamina
Presentacin Tabletas de 250 mg
Indicaciones Es una alternativa en la intoxicacin por plomo
en los pacientes intolerantes al BAL o como
terapia conjunta luego de la administracin del
EDTA o BAL en intoxicaciones moderadas o
graves.
En intoxicacin por mercurio luego del BAL o si
el paciente es intolerante al BAL
Intoxicaciones leves a moderadas por cobre
Dosificacin 20 a 30 mg/kg/da, dividido en 3 4 dosis.
Dosificacin en nios 15 mg/kg/da, dividido en 3 4 dosis
Duracin de la terapia Se debe iniciar con el 25% de la dosis y aumentar
gradualmente hasta alcanzar la dosis total en 2 3
semanas, para minimizar los efectos secundarios. Hay
que controlar el valor urinario o sanguneo del metal en
tratamiento, para guiar la duracin de la terapia
Observaciones Debe tomarse con el estomago vaco (1 hora antes o
2 horas despus de las comidas). Est contraindicado
su uso en los pacientes alrgicos a la penicilina.
Nombre Fisostigmina
Presentacin Ampollas de 1 mg /mL
Indicaciones Sndrome anticolinrgico grave (delirio agitado,
retencin urinaria, taquicardia sinusal grave,
hipertermia sin sudoracin), secundario a agentes
antimuscarnicos.
Dosificacin 0.5-2 mg IV a una velocidad de infusin menor a 0.5
mg/min. Se puede repetir a necesidad cada 10 30
minutos hasta un mximo de 4 mg
Dosificacin en nios 0.02 mg/kg a una velocidad de infusin menor a 0.5
mg/min
Observaciones Se debe tener un monitor cardiaco conectado al
paciente durante su administracin y se debe
administrar atropina si aparece un exceso de sntomas
muscarnicos. No administrar por la ruta muscular o en
infusin continua.
Nombre Pralidoxima
Presentacin Ampollas de 500 mg y 1 g, preparar al 1% para su
administracin IV tanto en bolo como en infusin (ver
observaciones al final de la tabla)
Indicaciones Sndrome nicotnico y muscarnico secundario a
intoxicacin por inhibidor de colinesterasas.
Dosificacin Bolo inicial de 1 2 g, para pasar en 15 30 minutos.
Continuar una infusin entre 200 a 500 mg/h, por 24
horas (ajustar segn respuesta)
Dosificacin en nios Bolo inicial de 25 50 mg/kg, para pasar en 15 30
minutos. Continuar una infusin a 5- 10 mg/kg/hora,
por 24 horas (ajustar segn respuesta).
Observaciones Tradicionalmente se ha recomendado la
administracin del tratamiento por 24 horas,
aunque en las intoxicaciones por agentes muy
liposolubles y de larga accin la duracin del
tratamiento puede ser mayor y depende de la
evolucin del paciente.
Cada gramo de pralidoxima que vaya a
administrarse debe estar preparado al 1% (1
gramo en 100 mL de SSN).
5. PRUEBAS RPIDAS EN TOXICOLOGA
Las pruebas rpidas tienen un valor importante porque contribuyen junto con la
historia clnica y el examen fsico al enfoque diagnstico de un paciente
intoxicado y por consiguiente a decidir un tratamiento especfico. Estas pruebas
deben ser sensibles y rpidas, sin embargo pueden dar falsos positivos y falsos
negativos, por lo que se deben confirmar los hallazgos con pruebas ms
especficas. Por eso las pruebas rpidas por s solas no tienen valor si no se
involucran dentro de un contexto clnico. A continuacin se presenta una
revisin de los principales anlisis de pruebas rpidas tiles en el servicio de
urgencias.
Fosforados orgnicos:
Muestra: jugo gstrico.
Tcnica: en un tubo de ensayo, mezcle 1 cc de jugo gstrico con una
perla de NaOH, la aparicin de un color amarillo, indica la presencia de
rgano fosforado (sirve para paratin, metilparatin, que tienen el radical
p nitrofenol). La reaccin puede acelerarse calentando el tubo de
ensayo al bao Maria). Tambin se puede realizar mezclando el jugo
gstrico con agua, cuando la reaccin se pone de color blanco, s
considera positiva para la presencia de rganofosforados
Antidepresivos tricclicos:
Muestra: orina
Tcnica: solo sirve para determinar la presencia de imipramina y su
metabolito desipramina.
En un tubo de ensayo se pone 1 ml del reactivo de imipramina, y de
forma muy lenta por las paredes del tubo de ensayo, se adiciona 1 ml
de orina. La prueba se considera positiva cuando aparece un anillo
verde (presencia de imipramina) o azul (presencia de desipramina)
Salicilatos:
Muestra: orina
Tcnica: detecta la presencia de cido saliclico (metabolito de los
salicilatos). En un tubo de ensayo se pone 1 ml de orina y se le adiciona
1 ml del reactivo de Trinder (FeCl3) al 10%, la aparicin de un color
violeta, indica que hubo exposicin a un salicilato) no necesariamente
intoxicacin). Puede ser positiva la prueba en casos de exposicin a
fenotiazinas. Para diferenciar se agregan 2 gotas de acido sulfrico al
50%, que en caso de ser salicilatos produce la desaparicin del color
violeta.
Fenotiazinas:
Muestra: orina
Tcnica: a 1 ml de orina se le adiciona 1 ml del reactivo FPN (Cloruro
Frrico al 5%, cido Perclrico al 20%, y cido ntrico al 50%). La
aparicin inmediata de color rosado indica fenotiazinas cloradas y la
aparicin del color morado indica la presencia de fenotiazinas fluoradas.
Recordar que puede dar falsos positivos con los salicilatos y por tanto se
puede aplicar cido sulfrico donde se apreciar que el color violeta no
desaparece. La aparicin de colores tardos se debe ms bien a
componentes de la orina, que a la presencia de fenotiazinas.
Cianuro:
Muestras:
a) Contenido gstrico si la administracin fue oral.
b) La piel de donde se aplic el cianuro si fuese parenteral (en el caso de
un occiso).
c) La sangre en todos los casos.
Alcoholes y aldehdos:
Muestra: orina.
Tcnica: A un mililitro de orina se le adiciona 1ml de dicromato de
potasio (al 10% en cido sulfrico al 50%). La reaccin genera la
aparicin de un color azul verdoso de intensidad variable segn la
concentracin y confirma la presencia de sustancias voltiles reductoras
(alcoholes). Se deben usar tcnicas confirmatorias para concentracin y
tipo de alcohol.
Monxido de carbono:
Muestra: sangre. Se debe conseguir otra muestra control de una
persona no fumadora.
Se toman unas gotas de la sangre del paciente y del control en dos
tubos de ensayo, se le agrega a cada uno 10 ml de agua destilada y se
agita. Luego se adiciona 1 ml de NaOH al 10%. La muestra control dar
un color amarilloso- caf, mientras que la muestra que contiene CO
mantendr un color rojo cereza caracterstico.
Paraquat:
Muestra: orina o jugo gstrico.
Tcnica: disolver 10mg de ditionito de sodio en 10 ml de Na0H 1N (o
bicarbonato de sodio). En un tubo de ensayo se pone 1 ml de orina y se
le adicionan 2 ml de la mezcla de la solucin anterior. La reaccin toma
un color azul violceo, de intensidad variable, segn las concentraciones
de paraquat presentes. El ditionito de sodio se degrada con la luz, por lo
tanto debe permanecer guardado en un frasco oscuro y envuelto en
papel de aluminio y almacenado en una caja o cajn a resguardo de la
luz.
Cocana:
Muestras no biolgicas (polvo blanco en la nariz o en decomisos)
Tcnica: sobre una placa de plstico o vidrio, se pone la muestra
problema y se le adicionan 2 gotas de tiocianato de cobalto, la reaccin
en presencia de cocana, dar un color azul, posteriormente se le
adicionan 3 gotas de cido clorhdrico 6N, con lo cual parece un color
rosado, luego se adiciona 1 ml de cloroformo y en caso de ser cocana
la reaccin nuevamente se tornar de azul.
Herona:
Muestras: no biolgicas
Tcnica: a la muestra problema se le adicionan unas gotas de cloruro
frrico, en presencia de herona aparecer un color amarillo - marrn.
Sin embargo existen falsos positivos, en caso de morfina da un color
verde y en caso de cocana un color morado.
6. ATENCIN Y MANEJO DEL NIO INTOXICADO
Alcanfor 100
Clonidina 0.01
Cloroquina 20
Clorpromazina 25
Codena 15
Difenoxilato 1.2
Desipramina 15
Difenhidramina 25
Dimenhidrinato 25
Hierro 20
Imipramina 15
Teofilina 8.4
De igual manera que con los adultos se debe tener precaucin con algunas
sustancias, pues en la fase inicial de la intoxicacin el paciente se presenta
asintomtico. Algunas de esas sustancias son: acetaminofn, hierro, paraquat,
y anticoagulantes.
Existen diferentes mecanismos por los cuales las sustancias txicas pueden
producir alteraciones electrocardiogrficas y manifestaciones cardiovasculares,
los cuales se explicarn a continuacin:
Alteraciones cardiacas:
1. Alteracin del potencial de accin, el cual est constituido por cinco
fases, cada una con un evento inico predominante:
- Fase 0. Despolarizacin debida a la activacin de los canales rpidos
de sodio.
- Fase 1. Cierre de los canales de sodio y apertura de los canales de
calcio.
- Fase 2. Ingreso de calcio.
- Fase 3. Salida de potasio.
- Fase 4. Restablecimiento del potencial de membrana en reposo.
Por su parte, el xileno acta como un depresor del sistema nervioso central,
incluso despus de un perodo transitorio de recuperacin. Adems puede
inducir la aparicin de arritmias y edema agudo de pulmn.
Tratamiento:
1. ABCD inicial.
2. Adecuada oxigenacin.
3. Lavado gstrico y carbn activado (segn recomendaciones del captulo 1).
4. Recordar el catrtico (manitol) siempre que se use ms de una dosis de
carbn activado.
5. Monitoreo respiratorio con control de oximetra de pulso cada 4 horas. Si
sta es menor del 90% el paciente posiblemente progresar a paro
respiratorio requiriendo intubacin orotraqueal y soporte ventilatorio.
6. No es necesario tratar la hiperglicemia, pero si es mandatorio corregir la
hipoglicemia cuando se presente.
7. Control de la hipotermia o hipertermia por medios fsicos.
8. En caso de bradicardia usar bolos de atropina: en adultos de 0.5 mg/dosis
como mnimo (hasta un mximo de 3 mg) y en nios 0.02 mg/kg/dosis.
9. Deben suministrarse lquidos endovenosos en caso de hipotensin (30
mL/kg en bolo IV) y puede llegar a requerirse soporte inotrpico con
dopamina 5-20 g/kg/min.
10. Manejo de convulsiones con diazepam 5 a 10 mg intravenosos cada 10 a
15 minutos hasta un mximo de 30 mg.
11. Los pacientes intoxicados con este producto pueden progresar hasta el
paro respiratorio que requiere soporte ventilatorio y manejo en unidad de
cuidados intensivos.
12. La correccin de la acidosis metablica con bicarbonato de sodio
intravenoso debe reservarse para aquellos pacientes en los que las
medidas de tratamiento para convulsiones, hipotensin, falla respiratoria e
hipoxia no hayan mejorado significativamente la situacin del paciente.
13. Valoracin por psiquiatra en caso de intento suicida.
10. RATICIDAS ANTICOAGULANTES (SUPERWARFARINAS)
Tratamiento:
1. ABCD inicial.
2. Va dermatolgica: retirar vestiduras y lavar con agua y jabn.
3. Monitoreo cardiaco continuo.
4. Lavado gstrico y carbn activado (segn recomendaciones del captulo
1). Recordar el catrtico (manitol) siempre que se use ms de una dosis
de carbn activado.
5. Etanol mnimo por 24 horas, por ruta oral o venosa, as:
Intravenoso:disolver 50 mL de etanol al 96% en 450 mL de DAD 5%
(concentracin al 9.6%), pasar un bolo de 8 mL/kg para 30 minutos y
luego administrar un goteo de 0.8 mL/kg/h durante 24 horas.
Oral: administrar por sonda nasogstrica (SNG) etanol al 29%
(aguardiente) a 3 mL/kg/h en bolo y continuar a 0.3 mL/kg/hora durante
24 horas.
6. En caso de hipocalcemia hacer manejo de sta con gluconato de calcio
0.5 a 2 g (5 a 20 mL de una solucin al 10%) IV a una velocidad que no
supere los 200 mg/min. Evaluar si hay persistencia de la hipocalcemia a
la hora.
7. Manejo de convulsiones con diazepam 5 a 10 mg intravenosos cada 10
a 15 minutos hasta un mximo de 30 mg.
12. INTOXICACIN POR GLIFOSATO
Tratamiento:
1. Realizar ABCD.
2. Para disminuir la absorcin por va drmica, retirar ropas
contaminadas y baar exhaustivamente con agua y jabn.
3. En caso de contacto ocular, hacer un lavado profuso por 5 minutos
con solucin salina 0.9% y luego dejar goteo continuo durante 1 hora;
finalmente ocluir el ojo afectado y solicitar valoracin por oftalmologa.
4. En caso de hipotensin, iniciar soporte hemodinmico inicialmente
con cristaloides 30 mL/kg en bolo IV. Si persiste la hipotensin,
iniciar vasopresores tipo dopamina.
5. Mantener diuresis 1-2 mL/kg/hora. Realizar estricto control de
ingresos y egresos urinarios.
6. El lavado gstrico est indicado si la ingestin lleva menos de 1 hora,
y se realizar con solucin salina. Considerar antes de pasar sonda
nasogstrica la posible presencia de quemaduras del tracto
gastrointestinal (ver captulo 1).
7. Carbn activado (segn recomendaciones del captulo 1). Recordar el
catrtico (manitol, sulfato de magnesio o leche de magnesia) siempre
que se use ms de una dosis de carbn activado.
8. En caso de broncoespasmo sin presencia de edema pulmonar se
debe hacer manejo con agonistas beta 2 inhalados (salbutamol,
terbutalina).
9. No existe antdoto especfico.
10. Valoracin por psiquiatra en caso de intento suicida.
11. Si los sntomas persisten o empeoran, el paciente debe ser remitido a
un centro de mayor complejidad para ser evaluado por Toxicologa
Clnica.
13. INTOXICACIN POR INHIBIDORES DE COLINESTERASAS
(ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS)
Existe una gran variedad de sustancias de este tipo en nuestro medio, aqu
mencionamos algunos ejemplos y sus respectivos nombres comerciales:
Organofosforados: acefato (Acephate, Orthene 3%, Orthene 75%,
Orthene 97%), azametiphos (Alfacron, Alfabron 50 WP), clorfenvinfos
(Birlane 24%), clorotin, clorpirifos (Attamix SB, Dursban, Lepecef,
Lepecid, Lorsban 2.5% DP, Lorsban 240 E, Pirifos 48 EC, Pirycron,
Pirycron EC, Pyrimex EC, Polyethylene, Reldan 48 CE, Saluthion),
Clorvenvifos (Supona), coumafos (Asutol), diclorvos (Dedevap, Mafu,
Nogos 50 EC, Nuvan), diazinn (Basudin 5G, Basudin 600 EW, Basudin
600 EC, Diazol, Neocidol 40 WP, Vetxan, Xanivet), diclorvos (Bibesol,
Vapona), dicrotofos (Bidrin, Carbicron 100 SL), dimetoato (Agrixon SL,
Cristoato 400, Dermatox, Dimetox 40, Dimetox 40 EC, Diostop CE,
Folimat, Roxion, Sistemin 40 EC, Sistoato 40 EC, Trifosix 40 EC),
disulfotron (Dysystron GR 5), edifenfos (Hinosan), endotin, etilparation
(Folidol), etin (Rhodiacina), etoprop (Mocap 5 GR, Mocap 10, Mocap 15
GR), fenamifos (Nemacur GR 10), fenitrotion (Folithion, Sumibas,
Sumithion 2.5% PE, Sumithion 50 EC), fentin (Baytex, Pulfen), fentoato
(Elsan CE), fosfamidon (Dimecron 100 SL, Dimecron 100 SCW),
fosforotioato (Insecticida LF), fosmet (Bao insecticida), Isazofos (Miral
10, Miral 500 EC), malatin (Fyfanon 57 CE, Malathion, Malathion UL,
Malathion 57% EC), merfos (Folex), metacrifos (Damfin 500 EC),
metamidofos (Amidor 60 SL, Monitor, Supercron, Tamaron SL 40,
Tamaron SL 600, Tamaron), metilparatin (Agrometil, Algodonero 630,
Metacide 480, RP Metril 48, Sinafid), metilpirimifos (Actellic 50 E, Actellic
50 EC, Actellic 2%, Actepac 2% PE, Arrierafin, Matahormigas),
metrifonato (Negasunt, Neguvon), monocrotofos (Acrotofos 600, Azodrin
600, Cristofos 600, Elancron 60 SL, Honecron 600 SL, Monocron SL,
Nuvacron 40 SL, Nuvacron 60 SL, Ronecron 600), paratin (Parathion,
Penncap, Penncap M), Phosalone (Zolone), phoxin (Baythion, Volaton),
profenofos (Curacron 500 EC, Curacron UV 250), propetamifos (Blotic),
pyrazofos (Afugan 30 CE), sumitin, temefos (Abate), terbufos (Counter
15 GR, Counter 10 G, Counter 5 G), tetraetilpirofosfato, tiometon (Ekatin),
triazofos (Hostathion, Hostathion 40 EC), tribufos (DEF 720 EC),
triclorfon (Locin Antisrnica, Champy-B-6, Closamin, Derma Vet,
Dipterex 500 SL, Dipterex SP 80, Rofitox 3%, Rofitox 80%, Rhodilene,
Sarpil).
Carbamatos: aldicarb (Temik, Temik 15), carbaril (Agrovin 80, Dimefos),
carbaril (Carbaryl, Cebitox, Sevibano, Sevin 5 GR, sevin 80, Sevin XLR),
carbofurn (Carbofuran 330, Carbofuran 33 GR, Carbofuran 5 G,
Carbofuran 33 OSC, Carboter 10 GR, Carboter 330 SC, Carboter 5 GR,
Carbotox 330, Curater 3 G, Curater GR-5, Curater GR-10, Curater SC
330, Furadan 3 GR, Furadan 3 SC, Furadan 4 SC, Furadan 5 GR,
Furadan 10 GR, Furalimor 3 GR, Furalimor 5 GR, Furalimor SC,
Insecarbol, Marshal), metomil (Lannate S, Lannate 40 PS),
metilcarbamato (Piorel), metiocarb (Mesurol, Mesurol WP 50), oxamilo
(Vydate SL), pirimicarb (Pirimor), promecarb (Carbamult), propoxur
(Baygon, Bolfo), ropoxur (Unden), thiodicarb (Semevin 350 SC).
Tratamiento:
1. ABCD, donde la aspiracin de secreciones debe ser esencial.
2. Bao exhaustivo con abundante agua y jabn, si hubo exposicin
drmica (fumigadores).
3. Monitoreo cardaco continuo y electrocardiograma cada 6 horas, las
primeras 24 horas.
4. Realizar lavado gstrico slo si la intoxicacin es por va oral y si el
paciente llega en la primera hora de la intoxicacin (ver las
recomendaciones del captulo 1).
5. Si se realiz lavado gstrico, administrar carbn activado siguiendo las
recomendaciones del captulo 1.
6. Debido a la diarrea que es inducida por el txico, la utilizacin de
catrtico no est indicada en esta intoxicacin.
7. Atropina 1 a 3 mg (1 a 3 ampollas) intravenosa, directa y rpida (nios
0.02 mg/kg), evaluando la respuesta cada 5 minutos y repitiendo en este
mismo intervalo de tiempo hasta obtener frecuencia cardaca mayor a 80
pulsaciones/minuto, presin arterial sistlica mayor a 80 mmHg, sin
broncorrea (auscultacin pulmonar sin roncus, pero es necesario tener
presente que la atropina no puede eliminar ruidos anormales de
regiones donde hubo broncoaspiracin), aspecto de mucosa oral similar
a una hidratacin normal y pupilas que ya no tienen miosis puntiforme.
No es necesario aplicar atropina hasta obtener midriasis.
8. Administrar pralidoxima (nicamente para pacientes intoxicados con
organofosforados), bolo inicial de 1-2 g, diluir cada gramo en 100 mL de
solucin salina al 0.9% y administrar por va intravenosa en 30 minutos.
Continuar la administracin con una infusin continua de 200 a 500
mg/hora por 24 horas. En nios, el bolo inicial es de 25-50 mg/kg y se
debe continuar con una infusin continua de 5-10 mg/kg/hora por 24
horas. La reactivacin de colinesterasas es dependiente del tiempo en
que tarda cada txico en envejercer la acetilcolinesterasa; sustancias
como monocrotofos y profenofos parecen beneficiarse muy poco aun si
la administracin de oximas se realiza tempranamente.
9. En caso de agitacin o convulsiones se deben controlar con
benzodiazepinas (diazepam 5 a 10 mg intravenosos cada 10 a 15
minutos hasta un mximo de 30 mg).
10. Intubacin y ventilacin mecnica en caso de sndrome Intermedio.
11. Si se presenta arritmia de puntas torcidas se debe suministrar sulfato de
magnesio 2-4 gramos (1-2 ampollas) intravenoso directo (nios 0.3
mL/kg).
12. No se debe dar alta al paciente hasta que cumpla 48 horas asintomtico.
13. Valoracin por psiquiatra en caso de intento suicida.
14. El paciente debe ser evaluado al menos 2 semanas despus del alta
para descartar la presencia de neuropata retardada de predominio
motor, que requiere inicio precoz de rehabilitacin.
14. INTOXICACIONES ORGANOCLORADOS
Diquat causa sntomas similares pero no causa fibrosis pulmonar. Con diquat
es ms comn la neurotoxicidad y una gastroenteritis severa con secuestro de
lquidos con prdida masiva de lquidos y electrolitos que puede contribuir a
empeorar la falla renal.
Cuando hay exposicin ocular o de mucosas, independiente de la dosis y del
bipiridilo, se pueden observar: edema, eritema, conjuntivitis, queratitis y ulceras,
entre otros.
Dosis txica: una cantidad tan pequea como 10-20 mL de una solucin al
20% de paraquat (2 a 4 gramos) en adultos y 4-5 mL en nios, puede producir
la muerte. Para diquat, la dosis letal estimada para adultos es 30 a 60 mL (6 a
12 gramos) de una solucin al 20%.
Tratamiento:
1. Realizar ABCD.
2. Nada va oral en las primeras 24 horas. No inducir el vmito.
3. Canalizar 2 venas: una para medicacin general y otra para lquidos
endovenosos (solucin salina al 0.9% o lactato Ringer) a razn de 30
mL/kg/da.
4. Control estricto de lquidos ingeridos y eliminados.
5. En caso de lceras orales, realizar enjuagues bucales cada 8 horas con
una mezcla de 10 mL de difenhidramina, 10 mL de nistatina y 10 mL de
hidrxido de aluminio.
6. En caso de compromiso ocular, se debe realizar lavado del ojo afectado con
solucin salina al 0.9% a goteo continuo durante 1 hora.
7. En caso de contaminacin drmica se debe hacer bao exhaustivo del
paciente.
8. El lavado gstrico slo est indicado si la sobredosis por va oral tiene
menos de una hora de evolucin (ver captulo 1). Suministrar
inmediatamente por sonda nasogstrica (o va oral) adsorbentes como la
tierra de Fuller al 25% (o la bentonita al 7.5%), a dosis de 1.5 g/kg adultos y
2 g/kg de peso nios (menores de 12 aos). Esta administracin debe
repetirse cada 4 a 8 horas por 24 horas. En caso de no disponer de tierra
de Fuller se puede emplear carbn activado, como se recomienda en el
captulo 1.
9. Adicionalmente, prescribir manitol 5 mL/kg por va oral (o sonda
nasogstrica), en caso de no tenerlo disponible pueden administrarse por la
misma ruta 250 mg/kg de hidrxido de magnesio o sulfato de magnesio.
10. Entre las medidas farmacolgicas que se han recomendado, aunque su
eficacia en el envenenamiento no se ha establecido, se incluyen:
Propranolol 80 mg cada 8 horas previa toma de presin arterial,
manteniendo una presin arterial media >70 y una frecuencia
cardiaca 60.
N-acetilcistena 150 mg/kg diluidos en 200 mL de DAD al 5% para
pasar en una hora bolo IV, seguido por 50 mg/kg diluidos en 200
mLde DAD 5% para pasar en 4 horas IV y continuar con una infusin
IV de 100 mg/kg diluida en 200 mL de DAD 5% cada 16 horas hasta
completar 10 das; luego de los cuales se contina 600 mg VO cada
8 horas por otros 10 das . Se sugiere vigilar sobrecarga hdrica y la
presencia de la enfermedad del suero, la cual se presenta entre 5 y
10 dias luego del uso de este medicamento y se caracteriza por
fiebre, rash y adenopatas.
Vitamina E 400 UI por va oral cada 12 horas por 20 das.
16. INTOXICACIN POR PIRETRINAS Y PIRETROIDES
Dosis txica: la dosis txica por ruta oral en mamferos es 100 a 1000 mg/kg,
y la dosis letal aguda por esa misma ruta es 10 a 100 g (LD50 ~1 g/kg).
Tratamiento:
1. Realizar ABC (prestar especial atencin a la aparicin de
broncoespasmo y anafilaxia, y tratarlos segn el caso).
2. Si se ingiri grandes cantidades de piretros (>30 mL), se debe vigilar al
paciente durante al menos 4 a 6 horas debido al riesgo de desarrollar
convulsiones y depresin del SNC. En caso de aparecer convulsiones se
recomienda emplear benzodiazepinas o fenobarbital a dosis usuales.
3. No existen antdotos especficos, ni mtodos extracorpreos de
extraccin.
4. Se recomienda descontaminar segn la ruta de exposicin:
a. Va dermatolgica (piel): remover vestiduras y lavar copiosamente
con agua y jabn. Se puede aplicar vitamina E en aceite vegetal
para reducir las parestesias.
b. Va oftlmica: lavar copiosamente con solucin salina normal y
remitir para evaluacin por oftalmlogo para descartar mediante
examen con fluorescena lesin de la crnea.
c. Va oral: despus de una gran ingestin de tizas
matacucarachas (ms de dos, debido a que cada tiza tiene 37.6
mg de deltametrina) o de soluciones altamente concentradas, se
puede emplear carbn activado (ver captulo 1). El lavado gstrico
no es necesario si se administra a tiempo el carbn.
17. INTOXICACIN POR ALCOHOL ETLICO
Tratamiento:
Bicarbonato Bicarbonato
Observacin clnica Antdoto Antdoto
Tratamiento Vigilar gases arteriales cido folnico (o flico)
Considere hemodilisis
Tratamiento:
1. Realizar ABCD.
2. Monitoreo cardiaco continuo si hay cambios electrocardiogrficos.
3. ADVERTENCIA: en un paciente con disminucin del puntaje de Glasgow
o convulsiones, en el contexto de la intoxicacin por ADT, la realizacin
de las medidas de descontaminacin tiene que hacerse previa
intubacin orotraqueal. El no seguimiento de esta recomendacin
implica un grave riesgo para la vida del paciente, por lo que se
contraindica cualquier procedimiento de descontaminacin.
4. Carbn activado: es la medida ms apropiada y segn algunos
reemplaza la realizacin del lavado gstrico, se usa una dosis nica, si
el paciente se presenta dentro de la primera hora. Puede administrarse
despus, pero su efectividad disminuye rpidamente en el tiempo (para
dosis ver captulo 1). Hoy la mayora est de acuerdo en que para una
dosis nica de carbn activado, no se requiere la administracin de
catrtico. En el contexto de esta intoxicacin debe individualizarse su
uso, observando detalladamente la presencia de peristaltismo.
5. En virtud de las caractersticas farmacocinticas de los ADT, la
hemodilisis, la hemoperfusin y las dosis repetidas de carbn activado,
no son actualmente consideradas de utilidad.
6. Convulsiones: diazepam 5 a 10 mg IV (nios dosis 0.2-0.5 mg/kg) y
repetir cada 5 minutos si es necesario. Est CONTRAINDICADO el uso
de fenitona, como anticonvulsivante en estos casos (mayor efecto
bloqueador de canales de sodio).
7. Sedacin: usar benzodiazepinas, est contraindicado el uso de
haloperidol, por favorecer el desarrollo de convulsiones.
8. Bicarbonato de sodio: si el QRS es 100 milisegundos, la onda R >3mm
en aVR o se presenta una taquicardia de complejos anchos, se pone 1
mEq/kg de bicarbonato de sodio (en un buretrol) y se pasa IV directo, sin
diluir y se repite si es necesario vigilando que el pH srico no exceda los
7.5. No est establecida la dosis lmite, pero se recomienda no superar
la dosis de 4 mEq/kg. NO est indicado poner infusiones de bicarbonato.
9. No administrar fisostigmina ni flumazenil ya que pueden desencadenar
convulsiones. No utilizar antiarrtmicos del grupo I tales como lidocana y
fenitona ya que tienden a agravar la toxicidad. Preferir la amiodarona si
despus del bicarbonato IV persisten las arritmias.
20. INTOXICACION POR BENZODIACEPINAS
Dosis
Nombre comercial Vida media Metabolitos
Medicamento teraputica
(ao) (horas) activos
usual (mg)
Alprazolam Xanax (1981) 6 27 No 0.25 0.5
Diazepam Valium (1963) 40 120 S 5 20
Flunitrazepam Rohypnol 20 No 12
Lorazepam Ativan (1977) 10 - 20 No 24
Midazolam Dormicum 2-7 S 15
Triazolam Somese (1983) 26 No 0.125 0.5
Tratamiento:
1. Estabilizar el paciente. Realizar ABCD.
2. Suspender la va oral (por la depresin del SNC) e intubar si el Glasgow
8.
3. Observar al paciente por un periodo mnimo de 24 horas, y tratar coma,
hipotensin e hipotermia si ocurren.
4. No se recomienda el lavado gstrico por alto riesgo de broncoaspiracin
debido a la depresin del sistema nervioso. Ni la diuresis forzada, ni la
dilisis sirven remover las benzodiazepinas.
5. Considere carbn activado (1g/kg en solucin al 25% por SNG) si la
ingestin ocurri 30 minutos antes. No se recomienda su uso si el
paciente tiene deterioro del estado de conciencia.
6. Hoy la mayora est de acuerdo en que para una dosis nica de carbn
activado, no se requiere la administracin de catrtico. En el contexto de
esta intoxicacin debe individualizarse su uso, observando
detalladamente la presencia de peristaltismo.
7. El antdoto especfico (antagonista del receptor de las benzodiazepinas)
es flumazenil (lanexat, ampollas 0.5 mg/5mL). Se recomienda slo en
aquellos casos selectos en los cuales hay coma y depresin respiratoria,
esto porque la esta intoxicacin es rara vez fatal y el antdoto puede
inducir hipotensin, arritmias o alteraciones hemodinmicas y puede
desencadenar convulsiones en pacientes con historia de epilepsia,
aumento de la presin intracraneana, ingestin concomitante de
antidepresivos tricclicos, anticonvulsivantes, hidrato de cloral y cocana,
e incluso puede precipitar un sndrome de abstinencia en pacientes
adictos a las benzodiazepinas.
Si se decide administrar flumazenil, la dosis intravenosa inicial es de 0.2
mg (0.01mg/kg, en nios), y si no se obtiene respuesta se suministran
bolos de 0.3 mg, a necesidad hasta un mximo de 3 mg en adultos (1
mg en nios). Su efecto (reversin de coma) debe iniciar 1 - 2 minutos
luego de administrada y persistir por 1 a 5 horas dependiendo de la
dosis y el tipo de benzodiazepina involucrada (momento en el cual se
debe repetir la dosis del antdoto).
8. Evaluacin por psiquiatra en intentos suicidas.
21. INTOXICACIN POR CARBAMAZEPINA
Tratamiento:
1. Realizar ABCD.
2. Monitoreo cardiaco estricto.
3. Electrocardiograma cada 6 a 8 horas.
4. Lavado gstrico, si el paciente es atendido mximo en la primera hora
luego de la ingesta (ver captulo 1).
5. Carbn activado, el cual se puede iniciar tan tardamente como 12
horas post-ingesta. Estn indicadas dosis repetidas, siempre y cuando
se vigile aparicin de obstruccin intestinal (ver captulo 1).
6. En caso de convulsiones se hace manejo con benzodiazepinas o
fenobarbital. Evitar el uso de fenitona o cualquier otro anticonvulsivante
bloqueador de canales de sodio.
7. Si hay prolongacin de QRS > 100 mseg se puede administrar
bicarbonato de sodio 1 mEq/kg rpido sin diluir, intravenoso.
8. No es til la hemodilisis. La hemoperfusin tiene resultados
comparables a dosis repetidas de carbn activado.
22. INTOXICACIN POR COCANA
Tratamiento:
1. Realizar ABCD.
2. Monitoreo cardaco continuo.
3. Medios fsicos para bajar la temperatura en caso de hipertermia (mantas
humedas, bolsas de hielo en axilas y regin inguinal).
4. Si hubo ingestin de bolsas de cocana y no hay evidencia clnica de
intoxicacin (correos humanos) administrar polietilenglicol (Nulytely) por
sonda naso-gstrica a 25 mL/kg/h hasta que las deposiciones sean claras y
no exista evidencia radiolgica de bolsas en el tracto gastrointestinal. La
sospecha de ruptura es indicativa de laparotoma exploradora urgente.
5. La base del tratamiento en caso de hipertermia persistente, agitacin,
hipertensin, taquicardia o convulsiones o dolor torcico son las
benzodiazepinas. Se puede utilizar diazepam 5-10 mg IV (nios: 0.2 a 0.5
mg/kg) cada 5-10 minutos hasta lograr la mejora. La dosis se maneja
dosis/respuesta y pueden requerirse dosis altas. Tambin puede usarse
midazolam (2-5 mg IV cada 5-10 minutos o en infusin continua).
6. Las arritmias ventriculares se tratan idealmente con amiodarona 5 a 10
mg/kg en bolo en un periodo de 15 a 30 minutos, seguido de una infusin IV
de 10 mg/kg/da durante 24 a 72 horas.
7. Los casos de sndrome coronario agudo deben ser manejados segn las
guas recomendadas para esta entidad clnica.
8. Evitar el uso de betabloqueadores por el riesgo de hipertensin paradjica,
tener precaucin con el uso de antipsicticos por el riesgo de precipitar
convulsiones, arritmias y reacciones extrapiramidales.
9. En caso de rabdomiolisis con elevacin de CPK total 3 veces el valor
normal, iniciar manejo con lquidos endovenosos con solucin salina normal
para garantizar una diuresis de 3 a 4 mL/kg/hora. Hacer control de CPK
total cada 12 horas las primeras 24 horas, luego cada 24 horas hasta la
normalizacin. Es necesario vigilar la aparicin de falla renal que pueda
perpetuar la intoxicacin. Ni la dilisis, ni la hemoperfusin sirven para
aumentar la eliminacin.
23. ENFOQUE MEDICO-LEGAL DEL PACIENTE EMBRIAGADO.
Cabe recordar tambin que asistir al trabajo bajo los efectos de sustancias
embriagantes puede ser causal de terminacin del contrato.
Toma de muestras:
Se debe tomar muestra de sangre 7 mL (2 tubos) en tubo de vidrio tapa
gris (con fluoruro de sodio y oxalato de calcio), realizando la asepsia con
agua destilada y no con alcohol. Esta muestra se debe refrigerar entre
0C y 5C, bien tapada. Se debe anotar la hora exacta de la toma y el
sitio de la venopuncin. En esta muestra se realizar la alcoholemia y la
bsqueda de otros embriagantes en el laboratorio especializado.
Tomar muestra de orina de mnimo 40 mL. Esta muestra se debe rotular
y tapar adecuadamente y en ella se realizar la bsqueda de sustancias
embriagantes si la autoridad competente lo considera necesario en el
transcurso de la investigacin.
Se debe asegurar la cadena de custodia para que las muestras tengan
carcter probatorio.
1. Realizar el ABCD.
2. En caso de ingestas recientes (1 hora) de semillas de cacao sabanero,
est indicado el lavado gstrico exhaustivo con agua o solucin salina
(200 mL 10 mL/kg en nios) hasta que el contenido gstrico salga
claro.
3. Suministrar una dosis de carbn activado de 1 g/kg de peso corporal en
solucin al 20-25% por sonda nasogstrica.
4. Medios fsicos para bajar la temperatura.
5. En caso de agitacin sedar con benzodiazepinas, no aplicar
antipsicticos como el haloperidol por el riesgo de aumentar la toxicidad
cardiaca y disminuir el umbral convulsivo.
6. Monitoreo electrocardiogrfico continuo.
7. Manejo de convulsiones con diazepam 5-10 mg (nios: 0.2-0.5 mg/Kg)
IV y repetir cada 5 minutos si es necesario.
8. Es importante garantizar una buena diuresis (>2 mL/kg/hora), dado el
riesgo de falla renal por mioglobinuria con lquidos previo paso de sonda
vesical.
9. Administrar fisostigmina (ampollas de mg/mL) nicamente a los
pacientes con: convulsiones, coma, agitacin grave que no cede a
benzodiazepinas o taquicardia supraventricular de complejos estrechos.
La dosis a suministrar es de 1 a 2 mg en el adulto y de 0.02 mg/kg en el
nio en infusin IV durante 5 minutos, con monitoreo electrocardiogrfico.
El efecto dura aproximadamente una hora. Excepcionalmente se
requiere repetir la dosis. Se debe tener a mano atropina por si hay
necesidad de revertir los sntomas de la excesiva estimulacin
colinrgica tales como convulsiones, bradicardia y asistolia.
10. Las arritmias ventriculares pueden tratarse con lidocana 1.5 mg/kg IV en
bolo, seguido de infusin de 2 mg/min.
11. Considerar TAC de crneo en pacientes con signos de focalizacin o
deterioro neurolgico a pesar de tratamiento.
25. INTOXICACIN POR XTASIS
Tratamiento:
1. Realizar ABCD (ver captulo 1).
2. El lavado gstrico slo est indicado si la sobredosis por va oral tiene
menos de una hora de evolucin (ver captulo 1).
3. Carbn activado si no han transcurrido ms de 2 horas postingesta (ver
captulo 1).
4. En caso de extrapiramidalismo emplear biperideno (Akineton) 2 mg
intramuscular (IM) o intravenoso (IV) cada 30 minutos en adultos 0.04
mg/kg/dosis IV o IM hasta obtener respuesta en nios (mximo 4 dosis).
Otra alternativa es el empleo de difenhidramina (Benadryl) 1 mg/kg IM o IV
sin exceder de una ampolla (50 mg) por dosis. Esta ltima puede repetirse a
necesidad y debe administrarse slo en casos en los que el QTc no est
prolongado.
5. Si el QTc es >500 mseg, administrar sulfato de magnesio 4 g (20 mL de
solucin al 20%) diluidos en 100 mL de dextrosa en agua destilada por va
intravenosa para pasar en 30 minutos.
6. Si se evidencia taquicardia ventricular polimorfa (Torsades de pointes)
iniciar sulfato de magnesio IV directo (sin diluir) en dosis de 4 g en adultos
(20 mL de solucin al 20%) 0.3 mL/kg en nios isoproterenol 1-10
g/kg/min.
7. En caso de convulsiones utilizar diazepam (Valium) 5-10 mg IV (nios:
0.2-0.5 mg/kg) inicialmente, repetido cada 5 minutos si es necesario.
27. TRATAMIENTO DEL SNDROME DE ABSTINENCIA A OPIOIDES
Tratamiento:
1. Medidas ABCD.
2. Administrar oxgeno suplementario.
3. Si hubo ingestin y el paciente llega antes de 1 hora realizar lavado gstrico
y suministrar carbn activado como se recomienda en el captulo 1.
4. Suspender todas las sustancias con actividad serotoninrgica.
5. La agitacin, la actividad muscular excesiva o las convulsiones se deben
controlar con benzodiazepinas (diazepam 5 a 10 mg intravenosos cada 10 a
15 minutos hasta un mximo de 30 mg).
6. La hipertermia debe manejarse de manera agresiva con medidas de
enfriamiento externo y si la temperatura es superior a 41.1C se debe
recurrir a la parlisis con bloqueadores neuromusculares no despolarizantes
(seguidos de intubacin orotraqueal y ventilacin asistida en unidad de
cuidados intensivos).
7. En caso de hipotensin deben suministrarse lquidos endovenosos (30
mL/kg en bolo intravenoso) y puede llegar a requerirse soporte con infusin
intravenosa de dopamina 5-15 g/kg/min (la dopamina no debe utilizarse si
el paciente utiliz inhibidores de la monoamino oxidasa), si el paciente no
responde puede ser necesaria la infusin intravenosa de noradrenalina, 0.1
g /kg/min.
8. La ciproheptadina puede ser til como antdoto (slo si el paciente no ha
recibido carbn activado) y se recomienda suministrar 12 mg divididos en
tres dosis por va oral, suministrando cada dosis con un intervalo de una
hora. Si hay buena respuesta y es necesario se puede continuar
administrando cada 6 horas hasta completar 32 mg.
9. Los pacientes con toxicidad leve a moderada deben valorarse por un
periodo de 6 horas, pero si han consumido formas farmacuticas de
liberacin controlada el periodo de evaluacin se debe extender hasta las
12 horas.
10. Valoracin por psiquiatra en caso de intento suicida.
29. INTOXICACIN POR MARIHUANA
Dosis txica:
Oral: 30 mg/kg
Tratamiento:
1. ABCD inicial, con especial atencin a la va area.
En caso de consumo por va oral, si la ingestin fue reciente (hasta 1 hora)
realizar las medidas de descontaminacin del tracto gastrointestinal segn
indicaciones del captulo 1: manejo general del paciente intoxicado.
2. En caso de hipotensin, lquidos endovenosos isotnicos.
3. En caso de agitacin utilizar diazepam intravenoso, 5 a 10 mg en adultos y
0.2 a 0.5 mg/kg en nios, repitiendo la dosis cada 10 minutos segn
respuesta.
4. Evaluacin por toxicologa clnica y farmacodependencia.
30. INTOXICACIN POR OPIOIDES
Diagnstico: dado que estas sustancias pueden contener una amplia variedad
de ingredientes activos, adulterantes y contaminantes el sndrome clnico
puede estar slo parcialmente relacionado con el componente opioide.
Dosis txica:
Dosis letal de codena: 7-14 mg/kg.
Dosis letal de hidrocodona para adultos: 100 mg.
Dosis letal de herona pura: 350 mg en no adictos, 1800 mg en adictos
Dosis letal de morfina: 120 mg en individuos que nunca han recibido el
frmaco.
Un individuo tolerante a los opioides puede requerir dosis mayores y los nios
suelen tener mayor sensibilidad y desarrollar toxicidad con dosis cercanas a la
teraputica.
1. Practicar el ABCD.
2. En caso de depresin respiratoria administrar naloxona intravenosa
(Narcan), disponible en ampollas de 0.4 mg/mL (de 1 y 10 mL) o ampollas
de 1 mg/mL (de 2 mL). Tambin puede administrarse por va intratraqueal,
intramuscular, intrasea o subcutnea.
a. En pacientes no dependientes a opioides: bolos directos (30
segundos) crecientes de 0.4 a 2 mg cada 2 3 minutos a
necesidad (hasta lograr respiracin espontnea), si no hay
respuesta despus de 10 mg, revaluar el diagnstico. En nios la
dosis por bolo es de 0.1 mg/kg (mximo 2 mg).
b. En pacientes dependientes a opioides: bolos directos crecientes
de 0.1 a 0.2 mg cada 2 3 minutos hasta lograr respiracin
espontnea (si no hay respuesta despus de 10 mg, revaluar el
diagnstico).
c. En ambos casos se debe continuar con una infusin continua de
0.25 a 6.25 mg/hora (0.04 a 0.16 mg/kg/hora en nios.)
3. No inducir vmito.
4. Lavado gstrico y carbn activado, si cumple criterios (ver captulo 1)
5. Indicaciones para unidad de cuidados intensivos: lesin pulmonar aguda,
edema pulmonar, hipotensin o bradicardia, requerimiento de ventilacin
mecnica.
6. En caso de presentar sndrome de abstinencia, remitirse a la gua para su
respectivo manejo.
7. Una vez el paciente est estable, evaluar su motivacin y posibilidades de
ingresar a un programa de rehabilitacin.
31. INTOXICACIN POR ACETAMINOFN
Tratamiento:
1. Realizar el ABCD (ver captulo 1).
2. No inducir el vmito.
3. Lavado gstrico y carbn activado (segn recomendaciones del captulo
1).
4. Recordar el catrtico (manitol) siempre que se use ms de una dosis de
carbn activado.
5. El antdoto N-acetilcistena (NAC) debe iniciarse luego de la ingesta de
dosis txicas con o sin sntomas. Existen dos esquemas (oral y venoso)
igualmente efectivos: (1) Esquema oral: dosis inicial 140 mg/kg va oral,
disuelto en agua, continuar 70 mg/kg cada 4 horas por 17 dosis. La NAC
tiene mal sabor y olor, adicionalmente puede producir nuseas y vmito,
por lo que se sugiere administrar antiemtico venoso (metoclopramida
10 mg IV cada 8 horas en adultos y 0.15 mg/kg/dosis en nios;
opcionalmente ondansetrn 8 mg cada 8 horas en adultos y 4 mg cada 8
horas en nios). Si el paciente vomita en la primera hora de la
administracin se debe repetir la ltima dosis. Si persiste la intolerancia
se debe iniciar la va intravenosa. (2) Esquema venoso: dosis inicial de
150 mg/kg diluidos en 200 mL de dextrosa en agua destilada al 5%
(DAD 5%) para pasar en 15 -30 minutos; seguida por 50 mg/kg diluidos
en 500 mL de DAD 5% para 4 horas y luego 100 mg/kg diluidos en 1000
mL de DAD 5% para las siguientes 16 horas. En caso de pacientes
diabticos se puede diluir en solucin salina normal. Tener en cuenta
adems que los lquidos en los que se diluye el antdoto deben
contabilizarse dentro de los requerimientos diarios del paciente en 24
horas. La dosis inicial no debe pasarse en bolo ya que puede producir
hipotensin o reacciones anafilactoides (principalmente en pacientes
asmticos y con bajos niveles de acetaminofen en sangre). Para
manejar estas reacciones se detiene o disminuye la velocidad de
infusin. Si las pruebas de funcin heptica continan alteradas a pesar
del manejo anterior se debe continuar la ltima dosis de NAC hasta que
las transaminasas estn mximo tres veces sobre el valor normal. En
mujeres embarazadas se sigue el mismo esquema de manejo.
6. Vigilar el desarrollo de falla heptica fulminante o falla renal. La
encefalopata, prolongacin persistente y progresiva del TP, acidemia
metablica e hipoglicemia son indicadores de falla heptica severa, en
estos pacientes est indicado el inicio de NAC incluso luego de 24 horas
de la ingesta.
7. Criterios de trasplante heptico: pH arterial <7.3 (independiente del
grado de encefalopata), o encefalopata grado III-IV, TP >100 segundos
(INR >6.5) y creatinina >3.4 mg/dL. El trasplante heptico es una medida
salvadora en pacientes con falla heptica severa; sin embargo, NAC
debe continuarse hasta obtener mejora del TP con INR < 2.
32. INTOXICACIN POR CIDO BRICO
Tratamiento:
1. Realizar ABCD
2. No hay antdoto especfico. Se realiza manejo sintomtico.
3. Monitorizacin cardiaca permanente.
4. Medidas de descontaminacin general (slo si la intoxicacin es por va
oral, segn recomendaciones del captulo 1).
5. En hipotensin: administrar cristaloides 10 a 20 mL/kg. Si no hay adecuada
respuesta utilizar dopamina 5 a 20 g/kg/min (titulando a necesidad). En
caso de no alcanzar una apropiada respuesta cambiar a norepinefrina 0.5 a
1 g /min.
6. En bradicardia sinusal administrar atropina en dosis de 1 mg intravenoso
cada 3 minutos hasta una dosis total de 3 mg en adultos. Para nios 0.02
mg/kg/dosis hasta 1 mg. En caso de no obtener respuesta, administrar
infusin de isoproterenol de 2 a 10 g/min en adultos. En nios de 0.1 a 1.5
g /kg/min.
7. En taquicardia ventricular polimorfa administrar sulfato de magnesio 2 g en
bolo inicial para pasar en 30 minutos y luego seguir con 0.5 a 1 g/hora. Si
no hay respuesta, administrar isoproterenol 2 a 10 g/min (nios: 0.1 a 1.5
g/kg/min).
8. Puede ser necesaria la utilizacin de marcapasos transitorio.
9. La colestiramina (dosis mxima de 10 g cada 8 horas en adultos y en nios
80 mg/kg cada 8 horas) disminuye la vida media de la amiodarona.
34. INTOXICACIN POR ANESTSICOS LOCALES
Tratamiento:
1. Descontinuar la administracin del anestsico.
2. ABCD.
3. Observacin estrecha ya que la manifestaciones pueden aparecer hasta
2 horas despus para la lidocana y 4 horas para la bupivacana.
4. Oxgeno suplementario e intubacin electiva segn condicin del
paciente.
5. Monitoreo electrocardiogrfico continuo.
6. Lavado de la mucosa en caso de contacto masivo con ellas
7. En caso de convulsiones puede administrarse diazepam 0.1-0.3 mg/kg
IV o fenobarbital (20-30 mg/kg en 30 minutos IV IM); evitar el uso de
fenitona por a su accin sobre los canales de sodio similar a la
lidocana.
8. En caso de bradicardia utilizar atropina 0.01 mg/kg (no menos de 0.5
mg) en dosis repetidas, puede requerir marcapasos (puede ser til el
marcapasos externo de algunos desfibriladores). La adrenalina (0.01
mg/kg cada 5 minutos) es una alternativa en caso de hipotensin o paro
pero puede predisponer a otras arritmias.
9. La hipotensin se controla con lquidos, si no mejora se puede utilizar
dopamina (2-20 g/kg/minuto), noradrenalina (0.05-0.1 g/kg/minuto).
10. Si hay fibrilacin ventricular desfibrilar, la reanimacin puede ser difcil y
prolongada y llegar a necesitar circulacin extracorprea.
11. En caso de metahemoglobinemia administrar oxigeno suplementario y
azul de metileno 1-2 mg/kg IV lento de la solucin al 1% (1 mL contiene
10 mg) y puede repetirse 1 hora despus.
35. INTOXICACIN POR BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL
CALCIO
Tratamiento:
1. ABCD inicial
2. Oxigenacin adecuada.
3. Monitoreo cardiaco (indicado previamente) y vigilancia estricta de pacientes
sintomticos por lo menos por 24 horas idealmente en unidad de cuidados
intermedios o intensivos.
4. Control de la hipotensin con bolos de solucin salina al 0.9% Hartmann,
de 30 mL/kg considerando la posiblidad de recurrir al soporte inotrpico con
dopamina o dobutamina/noradrenalina.
5. Lavado gstrico (ver captulo 1)
6. Carbn activado (ver captulo 1)
7. Irrigacin intestinal total en pacientes con sobredosis por formas de
liberacin prolongada (ver captulo 1).
8. Atropina: indicada si el paciente tiene bradicardia sintomtica. En adultos
0.5 1 mg (hasta 3 mg), nios 0.02 mg/kg (hasta 3 dosis) IV cada 5
minutos.
9. Gluconato de calcio al 10%: 0.6 mL/kg IV. Repetir cada 10-20 minutos si es
necesario hasta 3-4 dosis, o administrar infusin continua de 1.2 mL/kg/h.
10. Otras opciones son:
o Glucagn a dosis de 2 10 mg IV (50-150 g/kg) que puede repetirse
cada 10 minutos, y segn la respuesta, considerar infusin continua de
210 mg/hora (50100 g/kg/hora)
o Insulina/dextrosa (hiperinsulinemia euglucmica): bolo de insulina de 1
U/kg acompaado de 0.5 a 1 g/kg de dextrosa IV seguido de una infusin
de 0.5 U/kg/h de insulina y de 0.5 a 1 g/kg/h de dextrosa, ajustando
segn la glicemia y monitorizando el potasio.
11. Inhibidores de la fosfodiesterasa: inamrinona 0.75 mg/kg IV seguido de una
infusin de 5 - 10 g/kg/min.
12. Si no hay respuesta con las anteriores medidas farmacolgicas, el paciente
debe ser trasladado a una unidad cardiovascular para la realizacin de
procedimientos como la implantacin de marcapasos transitorios, de baln
de contrapulsacin artica, oxigenacin por membrana extracorprea
(Extracorporeal membrane oxygenation ECMO) o bypass cardiopulmonar.
36. INTOXICACIN POR ANTIMLARICOS
Mecanismo de toxicidad:
Quinina: en el corazn bloquea canales de sodio y potasio. El bloqueo de los
canales de Na+ disminuye el inotropismo, enlentece la conduccin y ensancha
el QRS; el bloqueo de los canales de K+ retrasa la repolarizacin y puede
desencadenar taquicardia ventricular polimrfica (de puntas torcidas o torsades
de pointes). Puede causar alteraciones auditivas por efectos sobre el odo
interno (vasoconstriccin del rgano de Corti, bloqueo de canales de K +) y
alteraciones visuales por toxicidad retinal directa. En el pncreas tiene un
efecto similar a las sulfonilreas por bloqueo de los canales de K+, causando
liberacin de insulina e hipoglicemia.
Manifestaciones Clnicas:
Quinina: los pacientes tratados a dosis teraputicas presentan con frecuencia
un cuadro denominado cinconismo, caracterizado por nuseas, vmito, dolor
abdominal, diarrea, hipoacusia, tinnitus, cefalea, vrtigo y taquicardia. En
sobredosis puede presentarse bloqueo cardiaco y arritmias (taquicardia y
fibrilacin ventriculares) as como hipotensin. Las alteraciones visuales,
generalmente reversibles, incluyen visin borrosa, fotofobia, escotomas y hasta
ceguera completa. Pueden presentarse hipoglicemia y reacciones de
hipersensibilidad cutneas y hematolgicas.
Dosis Txica:
Quinina: 2-8 g son potencialmente fatales en adultos.
Cloroquina: dosis superiores a 5 g en adultos son usualmente fatales, en
nios ha habido muertes con dosis desde 750 mg.
Mefloquina: no se ha establecido la dosis txica en humanos, se ha
reportado toxicidad grave en pacientes que ingirieron hasta 5000 mg en
5 das.
1. Realizar ABCD.
2. Monitoreo cardiaco continuo.
3. No inducir el vmito.
4. Si el paciente se presenta tempranamente y no ha vomitado, realizar
lavado gstrico exhaustivo con solucin salina 0.9% 10 mL/kg cada vez,
hasta que el contenido gstrico salga claro, previa intubacin si hay
compromiso de conciencia. Ver captulo 1.
5. Suministrar carbn activado, a una dosis de 1 g/kg de peso en solucin
al 25% por sonda nasogstrica (se han recomendado dosis repetidas
para la intoxicacin por quinina y mefloquina). Ver captulo 1.
6. Administrar catrtico: sulfato de magnesio (sal de Epsom) 30 g en
adultos 250 mg/kg en nios en solucin al 25%, manitol al 20% por
va oral 5 mL/kg. Si en las siguientes 4 horas el paciente no ha
exonerado se debe repetir la dosis. Ver captulo 1.
7. Si el QTc est prolongado por encima de 500 milisegundos administrar
sulfato de magnesio 4 g (20 mL de solucin al 20%) diluidos en 100 mL
de Solucin salina al 0.9% para pasar en 30 minutos. Repetir cada 6
horas hasta que el QTc est normal (<430 ms en hombres, <450 ms en
mujeres, <440 ms en nios).
8. Para los casos individuales de intoxicacin se presentan las siguientes
opciones teraputicas:
Tratamiento:
1. ABCD (nfasis en atencin de la va area y prevencin de la hipoxia).
2. Descartar hipoglicemia.
3. Carbn activado en mltiples dosis (ver captulo 1)
4. No se recomienda alcalinizar la orina por el mnimo efecto sobre la
excrecin del fenobarbital y el alto riesgo de alcalosis metablica e
hipernatremia.
5. En los casos ms graves, que no responden a las medidas anteriores o
tienen falla renal, se recurre a la hemodilisis o hemoperfusin.
38. INTOXICACIN POR BETABLOQUEADORES
Tratamiento:
1. Hospitalizar, la aparicin de signos de la intoxicacin puede ser demorada y
una vez instaurados pueden persistir varios das.
2. Realizar ABCD.
3. Adecuada oxigenacin.
4. Suspender la va oral.
5. Antes de iniciar la descontaminacin del tracto gastrointestinal se debe
hacer la intubacin orotraqueal (si el estado neurolgico del paciente lo
amerita). Se puede aplicar de atropina previa intubacin, por el estmulo
vagal que esta implica.
6. La induccin del vmito, adems de aumentar el estmulo vagal, no ha
demostrado utilidad y est absolutamente contraindicada en los pacientes
con algn grado de deterioro neurolgico.
7. Lavado gstrico y carbn activado (segn recomendaciones del captulo 1).
8. Recordar el catrtico siempre que se use ms de una dosis de carbn
activado y considere la utilizacin del lavado intestinal total cuando se haya
presentado ingestin de medicamentos de liberacin prolongada (segn
recomendaciones del captulo 1).
9. Monitoreo electrocardiogrfico, hemodinmico y de oximetra de pulso
continuos hasta al menos 6 horas despus de la ingestin. Si no es posible,
obtener electrocardiograma cada 4 6 horas.
10. Manejo de convulsiones con diazepam 5 a 10 mg intravenosos cada 10 a
15 minutos hasta un mximo de 30 mg. El Fenobarbital o los relajantes
musculares son alternativas en caso de convulsiones refractarias.
11. En caso de bradicardia usar bolos de atropina: en adultos de 0.5 mg/dosis
como mnimo (hasta un mximo de 3 mg) y en nios 0.02 mg/kg/dosis.
Adems, iniciar isoproterenol (4 g/min) e incrementar la infusin de
acuerdo a la respuesta clnica.
12. Deben suministrarse lquidos endovenosos en caso de hipotensin (30
mL/kg en bolo IV), pero se debe vigilar estrechamente para evitar la
aparicin de edema pulmonar.
13. En caso de bradicardia e hipotensin refractarias a las medicas previas y
con evidencia de falla cardiaca iniciar:
a. Glucagn 5 10 mg en bolo intravenoso administrado durante 2 minutos
(en nios 50 - 150 g/kg), dichos bolos deben ser repetidos hasta que se
observe respuesta (que aparece en 1-3 minutos y es mxima a los 7
minutos) y luego continuar con una infusin a la dosis de respuesta en
mg/hora.
b. 30 a 60 ml de gluconato de calcio al 10% (60 mg/kg en nios hasta un
mximo de 3 gramos) en bolo intravenoso administrado durante 5
minutos. Los bolos de gluconato de calcio pueden ser repetidos cada 15
minutos, hasta cuatro dosis, o suministrar una infusin de 0.6 1.2
ml/kg/hora, pero debe empezar a valorarse la calcemia a partir de dicho
momento.
c. Insulina, bolo de 1U/kg/h, seguido de 0.5 U/kg/h en infusin continua y
dextrosa al 10% 1 g/kg/h. Se debe evaluar la glicemia cada 30 minutos y
ajustar la infusin de glucosa para mantener al paciente euglicmico.
Usar hasta que el paciente se encuentre estable y sin inotrpicos.
14. En caso de falla de las anteriores medidas pueden utilizarse otros
inotrpicos como epinefrina, dobutamina, norepinefrina (en dosis muy altas)
o milrinona aunque la experiencia con estos es ms limitada y debe hacerse
en unidad de cuidados intensivos con valoracin de la actividad cardiaca a
travs de tcnicas invasivas o no invasivas. Aquellas intoxicaciones debidas
a betabloqueadores con efectos vasodilatadores (labetalol, carvedilol,
bucindolol, celiprolol, nebivolol y betaxolol) pueden beneficiarse de la
administracin de epinefrina o norepinefrina.
15. Se recomienda la utilizacin de bicarbonato de sodio 1 2 mEq/kg en bolo
intravenoso en caso de ensanchamiento del QRS, arritmias ventriculares e
hipotensin severa. El bicarbonato puede agravar las arritmias ocasionadas
por intoxicacin con sotalol y stas pueden responder a la administracin de
magnesio.
16. Si la respuesta a todas las medidas anteriores no es adecuada puede ser
necesaria la utilizacin de marcapaso y/o baln de contrapulsacin artico.
39. INTOXICACIN POR CLONIDINA Y SIMILARES (-METILDOPA,
OXIMETAZOLINA, TETRAHIDROZOLINA, TIZANIDINA)
Dosis txica: en nios se ha reportado toxicidad con dosis tan bajas como 0.1
mg de clonidina.
Tratamiento:
1. Realizar ABCD.
2. Monitoreo cardiovascular, neurolgico y respiratorio como mnimo por 8
horas desde el ingreso. Estimular al paciente constantemente para evitar la
depresin respiratoria, sin embargo puede llegar a requerir soporte
ventilatorio.
3. Medidas de descontaminacin generales (ver captulo 1).
4. Las bradicardias que generen compromiso hemodinmico requieren
tratamiento con atropina a dosis de 0.02 mg/kg en nios y en adultos de 0.5
a 1 mg, segn respuesta.
5. La hipotensin se maneja con cristaloides endovenosos y si no hay
respuesta se debe iniciar una infusin de dopamina de 5 a 20 g/kg/min.
Considerar los otros vasopresores en casos refractarios.
6. Las hipertensiones iniciales graves se deben manejar con nitroprusiato de
sodio, ya que su efecto es muy corto y revierte fcilmente si se presenta
hipotensin.
7. Si se presentan convulsiones aplicar diazepam IV (adultos: 5 a 10 mg,
repetir cada 10 a 15 minutos a necesidad. Nios: 0.2 a 0.5 mg/kg, repetir
cada 10-15 minutos a necesidad).
8. La hipotermia se maneja con medidas fsicas de calor externo.
9. Aunque es discutido, se ha sugerido aplicar naloxona a dosis de 0.1
mg/kg a dosis repetidas (hasta 10 mg en total).
40. INTOXICACION POR INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA
DE ANGIOTENSINA (IECA)
Tratamiento:
1. Realizar ABCD.
2. Vigilancia del estado cardiovascular.
3. Lavado gstrico y carbn activado (segn recomendaciones del captulo
1).
4. Recordar el catrtico (manitol) siempre que se use ms de una dosis de
carbn activado.
5. Control de hipotensin inicialmente con lquidos endovenosos 1500 mL
en adultos, 20 mL/kg en nios y evaluar. Si persiste administrar
dopamina (10 20 g/kg/min o norepinefrina (bolo inicial de 8 a 12 g
/min en adultos y 2 g/m2/min en nios). Luego mantenimiento con 2 a 4
g/min o ajustando la dosis de acuerdo al nivel de presin arterial
deseado.
6. En caso de hipotensin refractaria al manejo inicial, compromiso
ventilatorio y del sistema nervioso central administrar naloxona (adultos
0.4 mg intravenosa directa, nios 0.01 mg/kg).
7. El paciente asintomtico se debe observar por un periodo mnimo de 24
horas.
41. INTOXICACIN POR GLUCSIDOS CARDIACOS (DIGOXINA,
DEDALERA, CATAPIS)
Manifestaciones clnicas:
Manifestaciones no cardiacas: los primeros sntomas son usualmente
nuseas, vmito o dolor abdominal, acompaados de letargia, confusin
y debilidad. La hiperkalemia sugiere intoxicacin aguda y niveles de
potasio superiores a 5.5 mEq/L indican mal pronstico.
Manifestaciones cardiacas: bradicardia que responde a atropina,
hipotensin, ritmo ventricular ectpico, bloqueo auriculoventricular, QTc
corto y finalmente fibrilacin ventricular.
Tratamiento:
1. Realizar ABCD.
2. En caso de ingestin, realizar medidas de descontaminacin (ver
captulo 1).
3. Monitoreo cardiaco continuo.
4. En caso de alteracin hemodinmica se deben canalizar 2 venas: una
para la administracin de medicamentos y otra para lquidos
endovenosos, ya sea solucin salina al 0.9% Hartmann, 30 mL/kg IV,
teniendo precaucin en pacientes que presenten falla cardiaca de base.
5. Corregir los trastornos hidroelectrolticos, principalmente la hiper o
hipokalemia.
6. Si se presenta bradicardia con hipotensin o bloqueo AV, aplicar
atropina en bolo IV rpido a dosis de 0.5 mg (0.02 mg/kg en nios),
repetir cada 5 minutos de ser necesario, hasta un mximo de tres dosis.
7. Para tratar las arritmias ventriculares en forma aguda suministrar
lidocana bolo de 50 a 100 mg a una velocidad de 25-50 mg/min (1
mg/kg en nios), si no se controla la arritmia se puede repetir la dosis sin
exceder 200-300 mg en 1 hora; continuar con fenitona diluida en
solucin salina a dosis de 15 mg/kg IV lento (en un tiempo superior a
media hora), continuando a razn de 300 a 400 mg/da VO en adultos
(dividido en 2 3 dosis) y 4-8 mg/kg/da VO en nios.
8. Si hay hiperkalemia iniciar tratamiento con 10 unidades de insulina
cristalina en 500 mL de DAD al 10% para pasar IV en 6 horas y
bicarbonato 5 ampollas (50 mEq) en 50 mL de DAD al 5%, (volumen
total de 100 mL) para pasar a 25 mL/hora, repitiendo la mezcla hasta
obtener un pH urinario entre 7 y 8. Tambin son de utilidad las resinas
captadoras de potasio (kayexalate).
9. Si hay hipokalemia reponer potasio segn dficit.
10. En caso de hipomagnesemia o hipokalemia refractaria, en adultos dar 2
g IV de sulfato de magnesio y en nios 25 mg/kg diluidos en 100 mL de
DAD 5% para pasar en 30 minutos.
11. Los marcapasos externos tienen utilidad limitada en bradiarritmias
refractarias, los marcapasos transvenosos deben evitarse por el riesgo
de arritmias letales y la cardioversin debe reservarse a los casos ms
graves.
12. Evitar medicamentos que pueda agravar la intoxicacin, tales como:
diurticos, betabloqueadores, calcioantagonistas, quinidina, omeprazol,
eritromicina y otros macrlidos y tetraciclinas.
13. Nunca administrar gluconato de calcio.
14. La dilisis no tiene utilidad por el alto volumen de distribucin de los
glucsidos cardiacos.
15. Administrar anticuerpos FAB en caso de potasio mayor de 5.0 mEq/L,
sntomas gastrointestinales severos, bloqueo AV severo, arritmias con
inestabilidad hemodinmica, insuficiencia renal aguda, convulsiones y
coma, digoxina mayor de 15 ng/mL en cualquier tiempo 10 ng/mL 6
horas postingesta, ingestin de >10 mg en adultos y >4 mg en nios,
intoxicacin por digitlicos provenientes de la Thevetia peruviana y
Nerium oleander. La dosis se calcula as:
Ampollas requeridas = digoxina (ng/mL) X peso (kg)/100
Ampollas requeridas = Cantidad ingerida (mg) X 0.8/0.5
Si no se cuenta con la informacin necesaria, administrar de 10 a 20
ampollas en intoxicaciones agudas y de 3 a 6 ampollas en
intoxicaciones crnicas.
16. Si hay contacto ocular con el ltex de una semilla o planta que contenga
digitlicos, se debe lavar el ojo con solucin salina al 0.9% durante 1
hora, con goteo continuo.
42. INTOXICACIN POR HIERRO
Dosis txica: dosis <20 mg/kg de hierro elemental tienen bajo riesgo de
toxicidad. Entre 20 y 60 mg/kg pueden o no producir toxicidad seria, y >60
mg/kg tiene alto riesgo de intoxicacin grave. La dosis letal reportada va de 60
a 300 mg/kg.
Tratamiento:
1. Realizar ABCD.
2. Determinar la cantidad de hierro elemental ingerida.
3. Si es >20 mg/kg o se desconoce la dosis, realizar lavado gstrico con
solucin salina, sin agregar bicarbonato (ver captulo 1). El carbn
activado no adsorbe el hierro.
4. Irrigacin intestinal total con polietilenglicol hasta obtener evacuacin
rectal clara (ver captulo 1).
5. Administrar deferoxamina en infusin intravenosa continua a 15 mg/kg/h
(mximo 30 mg/kg/h) si:
a. Los niveles pico de hierro srico son >500 g/dL,
b. Hay toxicidad significativa: letargia, coma, hipovolemia, acidosis
metablica, coagulopata,
c. La radiografa abdominal muestra tabletas de hierro a pesar de las
medidas de descontaminacin
6. Descontinuar la deferoxamina cuando haya resolucin la acidosis
metablica y la toxicidad sistmica, ausencia de pldoras radioopacas
en la radiografa (si estaban presentes inicialmente) o desaparicin del
color rosa de la orina (si se present al comienzo). Nota: la
deferoxamina es segura en el embarazo y puede emplearse.
43. INTOXICACIN POR METILXANTINAS (CAFENA, TEOFILINA,
GUARAN)
Manifestaciones clnicas:
Sobredosis aguda de metilxantinas: generalmente secundaria a intento
suicida, ingestin accidental en nios o iatrogenia. Las principales
manifestaciones son nuseas y vmito, taquiarritmias (especialmente
taquicardias supraventriculares), hipokalemia, hiperglicemia y acidosis
metablica, taquipnea, temblor, fasciculaciones, ansiedad, cefalea,
agitacin, alucinaciones y convulsiones resistentes a los antiepilpticos a
dosis usuales. Se debe tener en cuenta que la toxicidad de las formas
farmacuticas de liberacin prolongada puede manifestarse tardamente
(12-16 horas despus de la ingesta). La administracin intravenosa rpida
de dosis teraputicas de aminofilina y/o la omisin de la oxigenoterapia
durante la infusin se ha asociado con muerte sbita por arritmias.
Tratamiento:
1. Realizar ABCD.
2. Tratar coma, convulsiones, hipotensin y arrtimias segn sea necesario.
3. Tratar nusea y vmito con metoclopramida
4. Reponga la prdida de lquidos causada por gastroenteritis con fluidos
cristaloides intravenosos.
5. La depresin de la mdula sea requiere manejo por experto (onclogo,
o en su defecto hematlogo, farmaclogo o toxiclogo), por lo tanto
considere la remisin a nivele superior de atencin.
6. Si se observa extravasacin, detenga inmediatamente la infusin y retire
tanto lquido como le sea posible mediante presin negativa usando
jeringa. No se recomienda el uso de esteroides.
Dactinomicina, daunorubicina, doxorubicina, idarubicina,
mitoxantrona: aplicar compresas de hielo en el sitio afectado
durante 15 minutos hasta 4 veces al da durante 3 das.
Mitomicina: aplicar compresas calientes en el sitio afectado
durante 15 minutos hasta 4 veces al da durante 3 das.
Mecloretamina (dacarbazina y cisplatino): infiltre el sitio de
extravasacin con 10 mL de 2.5% de tiosulfato sdico (para
preparalo diluya 1 mL de 25% de tiosulfato con agua esteril hasta
completar un volumen final de 10 mL).
Etopsido, paclitaxel, vincristina, vinblastina: aplicar compresas
calientes en el sitio afectado durante 15 minutos hasta 4 veces al
da durante 3 das. La administracin local (inyeccin) de
hialuronidasa (150 a 900 unidades) puede ser de utilidad, en caso
de estar disponible.
7. El carbn activado slo parece tener utilidad en caso de sobredosis por
metotrexate, busulfn, melfalan y clorambucilo. En cualquier caso,
deben seguirse las mismas indicaciones de uso descritas en el captulo
de manejo general del paciente intoxicado.
8. Si existe y los tiene disponibles, siempre emplee agentes de rescate (o
quimioprotectores) , como se indica:
Metotrexate: cido folnico (leucovorin) 15 a 25 mg va oral
hasta 1000 mg/m2 va intravenosa, cada 6 a 8 horas. Segunda
opcin es carboxipeptidasa (slo disponible en USA bajo el
protocolo del NIH 92-C-0137).
Cisplatino: amifostina (Ethyol) que primero se reconstituye con
solucin de cloruro de sodio 0,9% antes de la administracin
endovenosa, adicionando 9,7 mL al vial de 500 mg. No hay una
dosis exacta, pero se han administrado dosis mltiples (hasta tres
veces la dosis nica recomendada de 740-910 mg/m2) de manera
segura en un perodo de 24 horas bajo condiciones de estudio.
Antraciclina y antibiticos: dexrazoxane (cardioxane), es
empleado como cardioprotector durante la administracin de
doxorubicina (>300 mg/m2) a mujeres con cncer de seno. Este
agente es un anlogo cclico del EDTA.
45. INTOXICACIN POR LITIO
Pero no se puede establecer una relacin muy clara entre las concentraciones
y la severidad de los sntomas, por lo que la gua del tratamiento son las
manifestaciones clnicas.
Tratamiento:
1. Realizar ABCD. Administrar oxgeno suplementario.
2. Si ocurren, tratar coma, convulsiones (benzodiazepinas) e hipertermia.
3. Monitoreo electrocardiogrfico continuo.
4. En pacientes deshidratados infundir durante 4 horas por va intravenosa
20 mL/kg de solucin salina normal. Una vez el dficit de lquidos ha
sido resuelto, continuar con soluciones hipotnicas (solucin salina
0.45%) para evitar la hipernatremia asociada a altas cargas de sodio
usual en pacientes con diabetes inspida nefrognica inducida por litio.
En caso de presentarse esta ltima, puede emplearse amilorida a dosis
usuales, debido a que no causa hipokalemia, tiene bajo riesgo de
deplecin de volumen y reduce la captacin celular de litio por bloqueo
del transportador conocido como canal de sodio sensible a amilorida.
5. En intoxicacin aguda, realizar lavado gstrico (ver captulo 1). En caso
de observarse tabletas en los rayos de abdomen, o en caso de historia
de ingesta de formas de liberacin prolongada se debe administrar
polietilenglicol (ver captulo 1).
6. No hay antdotos especficos, ni se administra carbn activado. Se debe
evitar la administracin de IECAS, AINES y diurticos tiazdicos, debido
a que reducen la eliminacin renal del litio y empeoran la intoxicacin
debido a alteraciones del sodio.
7. Si la funcin renal est normal, corregir hipokalemia segn dficit.
Dosis txica: Debe hospitalizarse todo paciente que ingiera una cantidad
mayor o igual a 150 mg/kg.
Dosis ingerida (mg/kg) Clasificacin de la intoxicacin
aguda
150 a 200 Leve
200 a 300 Moderada
300 a 500 Grave
>500 Potencialmente letal
Tratamiento:
1. Realizar ABCD.
2. Lavado gstrico (ver recomendaciones del captulo 1)
3. Administrar carbn activado (ver recomendaciones del captulo 1).
4. El uso concomitante de soluciones de irrigacin gastrointestinal
(polietilenglicol) favorece la eliminacin en los casos de bezoar y
tabletas con cubierta entrica.
5. Administra catrtico siempre que se use carbn activado en dosis
repetidas, ver recomendaciones capitulo Manejo general del paciente
intoxicado.
6. Tratar la deshidratacin. Realizar adecuada reanimacin con lquidos
endovenosos (cristaloides) al mismo tiempo que se vigila estrictamente
la diuresis del paciente para evitar la sobrecarga hdrica. Durante las
primeras 2 horas se recomienda iniciar con 10 a 15 mL/kg/hora y
continuar con 2000 a 6000 mL por m2 de superficie corporal (SC =
[(peso x 4) + 7] / (peso + 90)) hasta completar 24 horas, de tal manera
que se mantenga un gasto urinario de 3 a 6 mL/kg/hora.
7. No existe un antdoto especfico para esta intoxicacin. Sin embargo, el
bicarbonato de sodio IV se usa para corregir la acidosis metablica
(mantener pH plasmtico alrededor de 7.4) y para potenciar la
eliminacin del frmaco por orina.
8. Manejar de la hipertermia con medidas locales como compresas de
agua fra, ventiladores, etc.
9. Segn la severidad de la prolongacin del TP y manifestaciones
hemorrgicas asociadas, se indica el uso de vitamina K o plasma fresco
congelado en caso de sangrado que amenace la vida.
10. Manejar convulsiones con diazepam 5 a 10 mg IV (nios: 0.2-0.5 mg/kg)
y repetir cada 5 minutos si es necesario.
11. Si hay hipocalcemia, gluconato de calcio al 10%, 0.1-0.2 mL/kg.
12. Si hay coma o convulsiones con insuficiencia respiratoria se debe iniciar
respiracin asistida.
13. En caso de hipoglicemia administrar DAD 5 10 % segn la cantidad de
volumen requerido.
2. Hemodilisis
Efectiva para una rpida eliminacin del salicilato y para la correccin de
trastornos cido-base y sobrecarga hdrica.
Las indicaciones para hemodilisis son:
ingestin aguda con niveles plasmticos > 100 mg/dL con acidemia
metablica acompaada o no de otras manifestaciones clnicas.
Ingestin crnica con niveles plasmticos > 60 mg/dL, acompaado de
acidemia, confusin o letargia, especialmente si se trata de paciente
anciano.
Cualquier paciente con manifestaciones clnicas severas que no
responden al manejo convencional.
Insuficiencia renal que no responde a la reanimacin con lquidos.
3. Hemoperfusin
Es efectiva en aumentar la eliminacin del salicilato pero no corrige los
trastornos cido-base ni hidroelectrolticos.
47. ACCIDENTE OFIDICO BOTHROPICO Y LACHESICO
A. Medidas prehospitalarias
1. Inmovilizar la extremidad en posicin neutral.
2. Consultar rpidamente al hospital o centro de salud ms cercano para iniciar
manejo antidotal.
3. No realizar incisiones en el sitio de la mordedura.
3. No utilizar torniquete.
4. No succionar la herida.
5. No administrar bebidas que contengan etanol o hidrocarburos como petrleo.
6. No poner emplastos en el sitio de la mordedura.
7. No aplicar hielo local.
8. No inyectar nada en el sitio vecino a la mordedura (petrleo).
9. No consultar curanderos ni empricos.
A. Medidas hospitalarias
Tratamiento especfico:
1. Se deben canalizar dos venas, una para el suministro de lquidos y la
otra para el antiveneno.
2. Iniciar la infusin del antiveneno (monovalente o polivalente) sin previa
prueba de sensibilidad, todo paciente se considera reactor potencial. Se
diluye cada ampolla del antiveneno liofilizado en los 10 mL de agua
destilada que provee el fabricante, y se agregan las ampollas requeridas
a una bolsa de solucin salina isotnica (250 mL para adultos y 100 mL
para nios) y se inicia el goteo a una velocidad de 10 - 15 gotas por
minuto, si en 10 minutos no hay reacciones, se calcula para finalizar la
infusin en 30 - 60 minutos. La dosis vara segn la clasificacin del
envenenamiento as: LEVE: 3 ampollas, MODERADO: 6 ampollas,
GRAVE: 9 ampollas (en caso de mordedura por Bothrops > 1m o
verrugoso, aplicar 9 ampollas).
3. Si ocurre una reaccin, durante la infusin del antiveneno se cierra el
goteo y se administra adrenalina 1:1000 (ampolla 1 mg/mL) por va
subcutnea (0.01 mg/kg en nios y 0.2 - 0.5mg en adultos) o por va
intravenosa diluido 1:10000 (0.1 mg/mL) a igual dosis, si la reaccin es
grave. Adicionalmente debe administrar un esteroide por la ruta IV,
equivalente a 100 - 200 mg de hidrocortisona cada 6 horas, por 24 horas
y un antihistamnico por la ruta IV. Si la reaccin persiste se instala una
infusin de adrenalina (1 mg diluido en 250 de solucin salina fisiolgica:
4 g/ ml) para pasar un mL/min, cuando mejore o desaparezca la
reaccin, se reinicia el goteo de antiveneno para terminar de pasarlo en
1 - 2 horas, por una lnea venosa diferente a la de los lquidos y de la
adrenalina.
Medidas de soporte:
1. Corregir la hipovolemia: si existe hipotensin o choque, administrar
oxgeno (si saturacin <92%) y cristaloides (solucin salina o lactato
de Ringer) a 10 - 30 mL/kg a chorro. Repetir si es necesario, si no
hay mejora se administran coloides y si no responde se deben
administrar inotrpicos. Corregida la hipovolemia se dejan lquidos de
reposicin. Si hay rabdomiolisis, se debe mantener una diuresis de 3
mL/kg/h.
2. Analgesia: deben evitarse AINES, ASA (por sus efectos sobre las
plaquetas), u otros analgsicos por va intramuscular, se recomienda
el uso de acetaminofn va oral o tramadol IV.
3. Aplicar el toxoide tetnico con o sin antitoxina de acuerdo al estado
de inmunizacin del paciente y cuando las pruebas de coagulacin
se hayan normalizado.
4. Inmovilizar a la vctima en una posicin cmoda con la extremidad al
nivel de la cama.
5. Remocin de joyas, ropa, y todo tipo de elementos que puedan
actuar como torniquete.
6. Lavado del sitio de la mordedura con agua o solucin salina y jabn
antisptico, y cubrir sin compresin con gasas limpias humedecidas
con solucin salina.
7. Drenaje diario de las flictenas con jeringa estril, previa asepsia y
cultivo del lquido drenado.
8. Evitar inyecciones intramusculares en las primeras 24 a 48 horas,
para no producir hematomas.
9. Evitar el consumo de estimulantes o depresores como etanol.
Tratamiento:
A. Medidas prehospitalarias
1. Inmovilizar la extremidad en posicin neutral.
2. Consultar rpidamente al hospital o centro de salud ms cercano para
iniciar manejo antidotal.
3. No realizar incisiones en el sitio de la mordedura.
4. No utilizar torniquete.
5. No succionar la herida.
6. No administrar bebidas que contengan etanol o hidrocarburos como
petrleo.
7. No poner emplastos en el sitio de la mordedura.
8. No aplicar hielo local.
9. No inyectar nada en el sitio vecino a la mordedura (petrleo).
10. No consultar curanderos ni empricos.
B. Medidas hospitalarias
1. Realizar ABCD.
1. Manejo en Unidad de Cuidados Intensivos por el riesgo de parlisis
respiratoria y necesidad de ventilacin mecnica.
2. Canalizar 2 venas: una para los LEV y otra para el antiveneno
3. Corregir la hipovolemia: si existe hipotensin o choque, administrar
oxgeno (si saturacin <92%) y cristaloides (solucin salina o lactato de
Ringer) a 10 - 30 mL/kg a chorro. Repetir si es necesario, si no hay
mejora se administran coloides y si no responde se deben administrar
inotrpicos. Corregida la hipovolemia se dejan lquidos de reposicin.
4. Terapia Antidotal.
Todos los accidentes por corales se tratarn como graves, por lo que se
administran 5 a 10 ampollas de antiveneno monovalente anticoral, del
instituto Clodomiro Picado de Costa Rica o del instituto Butantan de
Brasil. Idealmente se debe utilizar en las primeras 4 horas posteriores al
accidente, pero se ha demostrado eficacia hasta 24 horas despus.
Se diluyen en 250 mL de Solucin salina normal 0.9% en adultos y en
100 mL de la misma solucin en nios. Se inicia goteo 10 gotas por
minuto; si en 15 minutos no se presenta reaccin terminar de administrar
en 30 60 minutos. En caso de Reacciones Adversas Tempranas,
suspender infusin y seguir el mismo esquema explicado en accidente
ofdico bothrpico y Lachsico.
5. Administrar toxoide tetnico IM teniendo las misma consideraciones que
en el accidente ofdico bothrpico y Lachsico.
6. No requieren tratamiento antibitico pues la inoculacin bacteriana por
estas serpientes es escasa y la incidencia de complicaciones infecciosas
asociadas es slo del 3 %.
Tratamiento:
A. Medidas prehospitalarias
Las mismas que para el accidente Bothrpico y Lachsico
B. Medidas hospitalarias
Son las mismas que en el accidente ofdico Bothrpico y Lachsico, con
algunas consideraciones especialmente en la dosis del antiveneno:
1. Hospitalizar en Unidad de Cuidados Intensivos por el riesgo de falla
ventilatoria.
2. Antdoto: administrar antiveneno polivalente (INS o Bioclon) o el
anticrotalico del instituto Butantn de Brasil, los que neutralizan entre 10
15 mg de veneno de C durissus por cada 10 mL. El polivalente de
Probiol neutraliza menos de 10 mg de veneno.
Los accidentes moderados se tratarn con 10 ampollas y los graves con
20 ampollas. La dilucin y la infusin es la misma que en el accidente
ofidico Bothrpico y Lachsico. Tampoco se requiere prueba de
sensibilidad. En caso de Reacciones Adversas Tempranas seguir las
indicaciones descritas en el accidente ofidico Bothrpico y Lachsico.
Seguimiento y consideraciones:
Los mismos que en el accidente ofdico Bothrpico y Lachsico.
50. ACCIDENTE POR ABEJAS
En Colombia, la poblacin apcola actual est constituida por hbridos entre las
abejas alemanas (Apis mellifera mellifera), italianas (Apis mellifera ligustica) y
africanas (Apis mellifera adansonii o scutellata). La abeja africanizada, es un
hbrido obtenido del cruce de las abejas europeas y las africanas, que
actualmente se encuentra en toda Amrica.
Tratamiento:
1. Hospitalizar.
2. Realizar ABCD.
3. Retirar aguijn lo antes posible y revisar el conducto auditivo externo, la
crnea y las fosas nasales en busca de aguijones.
4. El manejo de la toxicidad sistmica es especfico segn la manifestacin.
5. En caso de reaccin anafilctica seguir el siguiente algoritmo y realizar
tratamiento segn la tabla contigua.
Glucagn 1 a 5 mg IV
51. ENVENENAMIENTO POR ESCORPIONES
Dosis txica: oscila entre 100 y 600 g, que es la cantidad mxima que puede
encontrarse presente en la glndula venenosa.
Manifestaciones clnicas:
- Envenenamiento leve: slo efectos locales (ver algoritmo) que ceden en pocas
horas. Son la mayora de los accidentes (70%) y no amerita uso de antiveneno,
nicamente medidas generales.
- Envenenamiento moderado: adems de las manifestaciones locales del
envenenamiento leve, se presentan manifestaciones sistmicas. Son alrededor de
15% de los accidentes y requieren el antiveneno, medidas de soporte en algunos
casos, por lo que se recomienda que todos se manejen en III nivel de atencin.
- Envenenamiento grave: moderado, presenta complicaciones que pueden llevar a
la muerte, como edema pulmonar y falla respiratoria, arritmias, miocardiopata,
pancreatitis, entre otras. Son aproximadamente un 5% de los casos y requieren
unidad de cuidado intensivo para el manejo de las complicaciones. Los afectados
ms vulnerables son los menores de 15 aos y los ancianos.
cidos
Descripcin
Lo ms frecuente es la ingestin de cido clorhdrico (muritico),
sulfrico, ntrico y actico concentrados. Tambin se incluyen los cidos
fosfrico, oxlico y frmico.
Mecanismo de toxicidad
Producen edema, eritema y lceras por necrosis de coagulacin, la cual
previene la penetracin profunda del txico. En la mayora de los casos
el esfago y el estmago se afectan por igual.
Manifestaciones clnicas:
Quemadura de mucosas, piel y cualquier tejido en contacto con el cido.
La ingestin produce sialorrea, sed, odinofagia, disfagia, hematemesis y
dolor abdominal. La muerte puede sobrevenir por shock,
broncoaspiracin o infecciones.
La mezcla de cido muritico (clorhdrico) con blanqueador (hipoclorito)
con fines de limpieza, produce una reaccin exotrmica con generacin
de vapores y toxicidad inhalatoria que se manifiesta por tos, disnea,
dolor pleurtico, edema pulmonar, hipoxemia, broncoespasmo,
neumonitis o traqueobronquitis.
lcalis
Descripcin
Los ms frecuentes son el hipoclorito de sodio (blanqueadores de ropa),
el hidrxido de sodio (soda custica) y el hidrxido de potasio (limpia
hornos). Actualmente existen en el mercado productos que contienen
amonaco y soda custica para limpieza de hornos, parrillas y pisos.
Mecanismo de toxicidad
Manifestaciones clnicas
Los corrosivos alcalinos pueden producir quemaduras de la orofaringe,
va area superior, esfago y estmago (la ausencia de quemaduras
visibles orales no excluye la presencia de lesiones internas).
Usualmente los pacientes presentan sialorrea, odinofagia, disfagia,
estridor larngeo, vmito y hematemesis. El aspecto de la mucosa oral es
inicialmente blanquecino, luego oscuro, edematoso y ulcerado. La
muerte puede sobrevenir por shock o broncoaspiracin.
Toda quemadura por lcalis se considera grave y produce ms secuelas
que la producida por cidos, como estenosis esofgicas, fstulas
traqueoesofgicas, aortoesofgicas y mayor riesgo de carcinoma de
esfago.
Tratamiento:
Tratamiento:
1. Realizar el ABCD, con administracin de oxgeno al 100%.
2. Colocar una perla de nitrito de amilo (ampollas de 1 mL) dentro del
dedo de un guante de ltex, cubrir la nariz y boca con el orificio del
guante a manera de mascarilla, romper la perla sin soltarla (para evitar
la aspiracin de la perla), y permitir que el paciente inhale el contenido
del guante durante aproximadamente 30 segundos. Este medicamento
produce una metahemoglobinemia del 5%, mientras que el nitrito de
sodio al 3% produce un 20 a 30%. La dosis de nitrito de sodio (frasco
de 50 mL) es de 300 mg por va intravenosa (10 mL) infundido en 5
minutos (en nios: 0.15 a 0.33 mL/kg). Si el paciente est en paro
respiratorio, intubarlo, y preparar un guante como puente entre el amb
y el tubo, as: colocar una perla en el dedo medio del guante, anudar el
orificio de ste, cortar los extremos distales de los dedos 1 (se conecta
al amb) y 5 del guante (se conecta al tubo orotraqueal) y se insufla
durante treinta segundos con el amb a fin de que el contenido gaseoso
de la perla sea inhalado. Todas estas medidas buscan producir
metahemoglobina para desplazar al cianuro de la citocromo oxidasa,
pero pueden estar asociadas con cefalea, empeoramiento de la
hipotensin y disminucin de la capacidad de transporte de oxgeno.
Estas complicaciones pueden agravar el cuadro en pacientes
intoxicados simultneamente con monxido de carbono, por lo cual no
se recomiendan en pacientes provenientes de incendios.
3. Iniciar tiosulfato de sodio (hiposulfito de sodio) al 25% (frasco por 50
mL): administrar 12.5 g intravenosos a razn de 5 mL/min (en nios la
dosis es 400 mg/kg, es decir 1.6 mL/kg).
4. Si el paciente llega en la primera hora de la intoxicacin por va oral,
realizar lavado gstrico exhaustivo con solucin salina (ver captulo 1) y
descartar el contenido rpidamente por el riesgo de intoxicacin
inhalatoria del personal de salud. Si se realiz lavado gstrico,
suministrar carbn activado y, consecuentemente, catrtico (ver captulo
1)
5. Si hay inestabilidad hemodinmica, iniciar soporte inotrpico con
dopamina o norepinefrina.
6. En caso de acidosis metablica grave se debe iniciar infusin con
bicarbonato de sodio.
7. El antdoto ms prometedor es la hidroxicobalamina (5 g para adultos y
70 mg/kg en nios), pero su uso sigue siendo experimental.
54. INTOXICACIN POR VOLATILES INHALABLES
Los hidrocarburos alifticos y los destilados simples del petrleo (por ejemplo,
kerosene), prcticamente no se absorben a travs del tracto gastrointestinal, lo
cual reduce el riesgo de toxicidad sistmica despus de la ingestin (a
diferencia de la ruta inhalada). Por el contrario, algunos aromticos y los
halogenados causan toxicidad sistmica (convulsiones, arritmias cardacas,
coma y muerte).
La inyeccin o el contacto con piel y mucosas, puede causar reacciones
irritativas e inflamatorias locales, o incluso necrosis de licuefaccin.
Dosis txica: variable, depende del agente y de la ruta implicada. Por ejemplo,
la aspiracin pulmonar de unos cuantos mililitros puede producir neumonitis
qumicas. La ingestin de 10 a 20 mL de compuestos como alcanfor o
tetracloruro de carbono puede causar toxicidad sistmica.
Manifestaciones clnicas:
SNC: letargo, obnubilacin, ataxia, vrtigo, cefalea, disartria, alucinaciones,
labilidad emocional, psicosis, convulsiones y coma (se presentan con algunos
inhalantes como sacol).
Tratamiento:
1. Estabilizacin de la va area y el estado hemodinmico del paciente,
con lquidos endovenosos y si es necesario, intubacin si presenta
alteracin del estado de conciencia. En caso de manifestaciones
pulmonares se recomienda un periodo de observacin mnimo de 24
horas.
2. Monitoreo de signos vitales.
3. Realizar lavado gstrico slo en caso de intoxicacin por alcanfor y
Tetracloruro de Carbono siempre y cuando el tiempo post-ingesta sea
menor a dos horas. No se debe realizar lavado gstrico en intoxicacin
por los otros hidrocarburos, pues hay alto riesgo de broncoaspiracin y
neumonitis qumica secundaria.
4. Administrar carbn activado 1 g /kg diluido al 25% slo para alcanfor,
tetracloruro de carbono y trementina.
5. Evitar en lo posible el empleo de adrenalina y atropina y en caso de ser
indispensable su uso, iniciar con la dosis teraputica ms baja.
6. En las intoxicaciones por va drmica debe realizarse bao exhaustivo
con agua y jabn, enfatizando el aseo de los pliegues, pabelln auricular,
cuero cabelludo y regin periumbilical.
7. Si se presenta edema agudo de pulmn se requiere presin positiva al
final de la espiracin (PEEP).
8. Antibiticos slo cuando se presente neumona secundaria a
broncoaspiracin.
9. En caso de convulsiones administrar Benzodiazepinas.
10. En la intoxicacin por thinner se debe descartar intoxicacin por alcohol
metlico concomitante, debido a que este ltimo est presente en
concentraciones variables.
56. ARSNICO
Tratamiento:
1. Realizar ABCD.
2. Emplee medidas generales de descontaminacin para evitar la
absorcin de este txico.
3. La quelacin permite que el metal sea incluido en un anillo heterocclico,
que es a su vez hidrosoluble, estable y excretable por via renal.
DMPS. Se da en dosis de 3 a 5 mg/kg cada 4 horas intramuscular.
BAL (Dimercaprol). Se administra en dosis de 3 a 5 mg/kg cada 4 a 6
horas intramuscular, es la segunda opcin.
Se recomienda la administracin de quelantes intramusculares hasta
que el paciente se encuentre estable y los sntomas gastrointestinales
hayan remitido. Una vez haya sucedido esto se debe cambiar a
quelantes de uso oral con DMSA (succimer) 7.5 mg/kg cada 6 horas o
10 mg cada 8 horas. Se debe administrar este esquema hasta que los
niveles de arsnico en orina de 24 horas sean significativamente
menores que la concentracin con la cual aparecieron los sntomas.
4. Se debe ser cauteloso en la correccin del disbalance hidroelectroltico
para evitar empeoramiento del cuadro clnico y siempre optimizar el
gasto urinario (>1 mL/kg/hora).
5. No est indicado el carbn activado y la dilisis no est recomendada a
no ser que el paciente ya estuviera previamente en dicho tratamiento.
6. El uso de antipsicticos, fenotiazinas y anti arrtmicos del grupo IA, est
contraindicado dada su capacidad para prolongar el intervalo QTc.
57. INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO (CO)
TRATAMIENTO:
1. Retirar de la fuente de exposicin.
2. Realizar el ABCD.
3. Luego de la ingestin de mercurio metlico no se necesitan medidas de
descontaminacin del tracto gastrointestinal si la cantidad ingerida fue baja,
en caso de ingestin de grandes dosis, con evidencia radiolgica de
retencin o elevacin de los niveles sanguneos o urinarios de mercurio,
puede ser necesaria la administracin de cartrtico o irrigacin intestinal
total (ver recomendaciones en el captulo 1).
4. La ingestin aguda de formas orgnicas, mercricas o mercuriosas amerita
el lavado gstrico y la administracin de carbn activado (segn
recomendaciones del captulo 1), pero slo si no han transcurrido ms de
dos horas post-ingestin.
5. En caso de ingestin de sales inorgnicas deben suministrarse lquidos
endovenosos (30 mL/kg en bolo intravenoso).
6. En caso de ingestin de compuestos orgnicos en mujeres que estn
amamantando se debe suspender la lactancia, aunque se recomienda
continuar extrayendo la leche para descartarla (puede favorecer la
excrecin).
7. El antdoto que se acepta mundialmente para el tratamiento de las
intoxicaciones por mercurio es el unitiol (2,3-dimercapto-1-propanosulfonato
o DMPS; dosis 30 mg/kg/da); no obstante, dicha sustancia no se encuentra
disponible en Colombia. Por lo tanto, la penicilamina ha sido el antdoto
tradicionalmente utilizado en nuestro medio. Se debe administrar lejos de
las comidas (1 hora antes o 2 horas despus) 250 mg cada 8 horas (nios:
25 mg/kg/da, dividido en 3 dosis) por 10 das y realizar nueva medicin de
mercurio para establecer si requiere otro ciclo de quelacin.
8. Valoracin por psiquiatra en caso de intento suicida.
59. INTOXICACION POR PLOMO
Zinc Protoporfirina (ZPP) slo se eleva luego de seis semanas del inicio de la
exposicin, por lo que se considera como un marcador de intoxicacin crnica
(en presencia de plumbemias >30 g/dL). En el departamento de Antioquia an
no contamos con un laboratorio que realice la determinacin de los niveles de
ZPP, las muestras son enviadas a Bogot.
Tratamiento:
1. Retirar al paciente de la exposicin es la medida ms importante para evitar
el deterioro clnico.
2. Realizar ABCD.
3. Manejar convulsiones e hidratar cuando sea necesario.
4. La encefalopata es una urgencia vital, se debe iniciar BAL (British anti-
Lewisite, dimercaprol) 50 a 75 mg/m2 intramuscular (I.M) cada 4 horas por
3 das. A las cuatro horas se inicia etilendiaminotetracetato (EDTA) disdico
clcico 1000- 1500 mg/m2/da en adultos (30 mg/kg, en nios) cada 8 horas,
por va intravenosa ( I.M.), durante 5 das. La repeticin del tratamiento
puede considerarse dependiendo de los sntomas y los niveles sanguneos.
5. En ausencia de encefalopata se puede seguir el siguiente esquema de
manejo:
Adulto Nio
Tratamiento:
1. ABCD inicial.
2. Trate convulsiones y coma, si ocurren.
3. Si hay hipokalemia iniciar reposicin segn dficit.
4. El antdoto especfico es el Azul de Prussia (o ferrocianuro frrico,
medicamento vital no disponible), piedra angular del tratamiento en
Europa y Estados Unidos. La dosis oral recomendada para adultos es 3
g cada 8 horas, durante 6 semanas. En nios se sugiere 1 g cada 8
horas.
5. En ausencia del antdoto anterior, se puede administrar carbn activado
al 25% diluyendo 1 g/kg de peso en agua corriente y se le da a tomar al
paciente o se pasa por la sonda orogstrica, repitiendo esta misma dosis
cada 6 horas (ver captulo 1) hasta que los niveles urinarios de talio sean
<0.5 g/L.
6. Sulfato de magnesio (Sal de Epsom) 250 mg/kg en solucin al 25 % en
agua va oral dosis nica, treinta minutos luego de la administracin del
carbn, repetir si no se presenta catarsis en las siguientes 4 horas.
61. ACTIVIDADES DE EDUCACIN EN SALUD: RECOMENDACIONES
PARA LA COMUNIDAD.
El transporte:
- Cualquiera que sea el medio de transporte que utilice para llevar los
qumicos-plaguicidas hasta el sitio donde se aplican, estos productos
debern ser trasladados solos, sin la compaa de alimentos, ropa o
utensilios para la casa: jabn, drogas, etc. y dispuestos dentro del vehculo
de transporte en compartimentos aislados, cerrados y seguros.
Almacenamiento y re-uso:
- No deben guardarse juntos venenos, custicos (cidos, lcalis), elementos
de aseo, juguetes, alimentos y drogas.
- No se deben retirar las etiquetas, ni las tapas de seguridad de ningn
producto.
- En el hogar almacenar las sustancias qumicas plaguicidas correctamente,
junto con el(los) aspersor(es) o bombas de espalda y los elementos de
proteccin personal: fuera del alcance de los nios, animales domsticos;
aislados de sala, habitaciones, cocina, comedores, unidades sanitarias etc.;
en sitios seguros (alacenas, cuartos, bodegas) con llave y solamente
destinados para este fin, bien ventilados y secos para evitar la acumulacin
de vapores txicos que se originan en los derrames accidentales o por
envases rotos.
- No reemvasar, ni reempacar plaguicidas en recipientes diferentes al
original.
- No reutilizar envases y empaques ni usarlos con otros fines.
Para los eventos de accidentes por animales venenosos no existe una forma
de prevencin eficaz. Sin embargo para el control de los accidentes en un rea
especfica, es preciso Informar, Educar y Comunicar las siguientes acciones
comunitarias (y las dems que sean validas y se conozcan en la localidad o
comunidad especifica o que estn establecidas por salud ocupacional - ARP)
para minimizar la gravedad y el nmero de casos:
Artculos recomendados:
Captulo 1:
1. Mokhlesi B, Corbridge T. Toxicology in the critically ill patient. Clin Chest Med
2003; 24(4):689-711.
2. Barceloux D, Mc Guigan M, Hartigan-Go K. Position paper: cathartics. J Toxicol
Clin Toxicol 2004; 42(3):243-253.
3. Vale JA, Kulig K. Position paper: gastric lavage. J Toxicol Clin Toxicol 2004;
42(7):933-943.
4. Tenenbein M. Position paper: whole bowel irrigation. J Toxicol Clin Toxicol 2004;
42(6):843-854.
5. Proudfoot AT, Krenzelok EP, Vale JA. Position Paper on urine alkalinization. J
Toxicol Clin Toxicol 2004; 42(1):1-26.
6. Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP, Vale JA. Position paper: Single-dose
activated charcoal. Clin Toxicol (Phila) 2005; 43(2):61-87.
7. Heard K. The changing indications of gastrointestinal decontamination in
poisonings. Clin Lab Med 2006; 26(1):1-12.
8. Erickson TB, Thompson TM, Lu JJ. The approach to the patient with an unknown
overdose. Emerg Med Clin North Am 2007; 25(2):249-281.
Captulo 7:
1. Vidaeff AC, Mastrobattista JM. In utero cocaine exposure: a thorny mix of science
and mythology. Am J Perinatol 2003; 20(4):165-172.
2. Ciliberto CF, Marx GF. Physiological changes associated with pregnancy.
Physiology Update in Anaesthesia 1998; 9(2):13.
3. O'Leary CM. Fetal alcohol syndrome: diagnosis, epidemiology, and
developmental outcomes. J Paediatr Child Health 2004; 40(1-2):2-7.
Captulo 8:
1. Haro LH, Hess EP, Decker WW. Arrhythmias in the office. Med Clin North Am
2006; 90(3):417-38.
Captulo 9:
1. Yilmaz HL, Yildizdas DR. Amitraz poisoning, an emerging problem: epidemiology,
clinical features, management, and preventive strategies. Arch Dis Child 2003;
88(2):130-134.
2. Proudfoot AT. Poisoning with amitraz. Toxicol Rev 2003; 22(2):71-74.
3. Doganay Z, Aygun D, Altintop L, Guven H, Bildik F. Basic toxicological approach
has been effective in two poisoned patients with amitraz ingestion: case reports.
Hum Exp Toxicol 2002; 21(1):55-57.
4. Leung VK, Chan TY, Yeung VT. Amitraz poisoning in humans. J Toxicol Clin
Toxicol 1999; 37(4):513-514.
5. Avsarogullari L, Ikizceli I, Sungur M, Sozuer E, Akdur O, Yucei M. Acute amitraz
poisoning in adults: clinical features, laboratory findings, and management. Clin
Toxicol (Phila) 2006; 44(1):19-23.
6. Ulukaya S, Demirag K, Moral AR. Acute amitraz intoxication in human. Intensive
Care Med 2001; 27(5):930-933.
Captulo 10:
1. Vale A. Bradberry S. Warfarin and long-acting anticoagulants. Medicine 2007;
35:12:664.
2. Watt BE, Proudfoot AT, Bradberry SM, Vale JA. Anticoagulant rodenticides.
Toxicol Rev. 2005;24(4):259-69.
Captulo 11:
1. Goncharov NV, Jenkins RO, Radilov AS. Toxicology of fluoroacetate: a review,
with possible directions for therapy research. J Appl Toxicol. 2006;26(2):148-61.
Captulo 12:
1. Bradberry SR, Proudfoot AT, Vale JA. Glyphosate poisoning. Toxicol Rev 2004;
23(3): 159-67.
2. Weng SF, Hung DZ, Hu SY, Tsan YT, Wang LM. Rhabdomyolysis from an
intramuscular injection of glyphosate-surfactant herbicide. Clin Toxicol (Phila)
2008;46(9):890-1
3. Hsiao CT, Lin LJ, Hsiao KY, Chou MH, Hsiao SH. Acute pancreatitis caused by
severe glyphosate-surfactant oral intoxication. Am J Emerg Med
2008;26(3):384.e3-5
4. Lee CH, Shih CP, Hsu KH, Hung DZ, Lin CC. The early prognostic factors of
glyphosate-surfactant intoxication. Am J Emerg Med 2008;26(3):275-81.
Captulo 13:
1. Eddleston M, Buckley NA, Eyer P, Dawson AH. Management of acute
organophosphorus pesticide poisoning. Lancet 2008:16;371(9612):597-607.
2. Li Y, et al. Gastric lavage in acute organophosphorus pesticide poisoning
(GLAOP)--a randomised controlled trial of multiple vs. single gastric lavage in
unselected acute organophosphorus pesticide poisoning. BMC Emerg Med
2006:6:10.
3. Eddleston M. The pathophysiology of organophosphorus pesticide self-poisoning
is not so simple. Neth J Med 2008:66(4):146-8.
4. Aardema H, Meertens JH, Ligtenberg JJ, Peters-Polman OM, Tulleken JE,
Zijlstra JG. Organophosphorus pesticide poisoning: cases and developments.
Neth J Med 2008:66(4):149-53.
Captulo 14:
1. Karatas AD, Aygun D, Baydin A. Characteristics of endosulfan poisoning: a study
of 23 cases. Singapore Med J 2006;47(12):1030-2.
Captulo 23:
1. Reglamento Tcnico Forense Para La Determinacin Clnica Del Estado De
Embriaguez Aguda. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.
Diciembre 2005. Disponible en la siguiente direccin:
http://www.dmsjuridica.com/Docs/MEDICINA%20LEGAL/guia-embraguiez.pdf
2. Artculo 250 de la Ley 906 de 2004 (C.P.P.); Sentencia C-822/05 de la Corte
Constitucional, Agosto 10 de 2005.
Captulo 24:
1. Peterson RG & Peterson LN: Cleansing the blood: hemodialysis, peritoneal
dialysis, exchange transfusion, charcoal hemoperfusion, forced diuresis. Pediatr
Clin N Am 1986; 33.
Captulo 28:
1. Isbister GK, Buckley NA, Whyte IM. Serotonin toxicity: a practical approach to
diagnosis and treatment. Med J Aust 2007;187(6):361-5.
2. Haddad PM, Dursun SM. Neurological complications of psychiatric drugs: clinical
features and management. Hum Psychopharmacol 2008;23:15-26.
3. Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med
2005;352(11):1112-20.
4. Gillman PK. A review of serotonin toxicity data: implications for the mechanisms
of antidepressant drug action. Biol Psychiatry 2006;59(11):1046-51.
5. Christensen RC. Identifying serotonin syndrome in the emergency department.
Am J Emerg Med 2005;23(3):406-8.
6. Bijl D. The serotonin syndrome. Neth J Med 2004 Oct;62(9):309-13.
Captulo 29:
1. Bryson PD. Marijuana. In: Comprehensive review in toxicology for emergency
clinicians. Washington DC: Taylor & Francis, 1996:531-534.
2. Selden BS, Clark RF, Curry SC. Marijuana. Emerg Med Clin North Am 1990;
8(3):527-39.
Captulo 30:
1. Sporer K. Acute Heroin Overdose. Ann Intern Med 1999; 130:584-590.
2. Waldhoer M, Bartlett S, Whistler J. Ann. Rev Biochem 2004. 73: 953-90.
3. American Heart Association. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2005; 112: IV-126-IV-132.
4. Kosten T. OConnor P. Management of drug and alcohol Withdrawal. N Engl J
Med 2003; 348: 1786-95.
Captulo 31:
1. Lynch RM, Robertson R. Anaphylactoid reactions to intravenous N-
acetylcysteine: a prospective case controlled study. Accid Emerg Nurs.
2004;12(1):10-5.
2. Vale JA, Proudfoot AT. Paracetamol (acetaminophen) poisoning. Lancet.
1995;346(8974):547-52.
Captulo 32:
1. Beasley V. Nephrotoxic Metals and Inorganics. Veterinary toxicology.
International Veterinary Information Service. Disponible en: www.ivis.org.
2. Mokhlesi B.Leiken J. Murray P. Corbridge T. General Approach to the Intoxicated
Patient. Adult Toxicology in Critical Care: Part I. Chest 2003;123;577-92.
Captulo 34:
1. Boulinguez S, Sparsa A, Bouyssou-Gauthier ML. et al. Serious toxicity in a
Young child due to ibuprofen Associated whit EMLA cream used as topical
anesthetic for the mechanical debridement of leg ulcer .J Am Acad Dermato
2000;42(1):146-48.
Captulo 35:
1. DeWitt CR, Waksman J. Pharmacology, Pathophysiology and Management of
Calcium Channel Blocker and -Blocker Toxicity. Toxicol Rev 2004; 23(4): 223-
38
Captulo 37:
1. Erickson TB et al. Pediatric Toxicology. Captulo 39, pg. 273
Captulo 38:
1. Kerns W. Management of beta-adrenergic blocker and calcium channel
antagonist toxicity. Emerg Med Clin North Am 2007;25(2):309-31.
Captulo 45:
1. Boton R, Gaviria M, Badle DC: Prevalence, pathogenesis and treatment of renal
dysfunction associated with chronic lithium therapy. Am J Kidney Dis 10: 329-
345, 1987.
2. Domnguez L, Medina O, Garca S. Intoxicacin con Litio. Anales de.Med. Interna
2006; 23(9):441-45.
3. Albert Jaeger. Lithium. Medicine 2007;35(12):629-630.
4. Adityanjee, Kaizad R. Munshi and Anita Thampy. The Syndrome of Irreversible
Lithium-Effectuated Neurotoxicity. Clin Neuropharmacol 2005;28:3849.
Captulo 47-49:
1. Garca ME. Aspectos Clnicos y epidemiolgicos del accidente ofdico en
Antioquia y Choc. En: Primer Simposio Colombiano de Toxinologa. Editorial
Universidad de Antioquia. Medelln. 1999: 109-119.
2. Gold B, Dart R, Barish R. Bites of Venomous Snakes. N Engl J Med
2002;347:347-56.
3. Gold B, Dart R, Barish R. North American Snake envenomation: diagnosis,
treatment and management. Emerg Med Clin N Am 2004;22:423-43.
4. Nuez V. Patognesis de los efectos sistmicos de los venenos de serpientes.
En: Primer Simposio Colombiano de Toxinologa. Editorial Universidad de
Antioquia. Medelln. 1999: 61-69.
5. Otero R, Nez V, Barona J, Daz B, Saldarriaga M. Caractersticas bioqumicas
y capacidad neutralizante de cuatro antivenenos polivalentes frente a los efectos
farmacolgicos y enzimticos del veneno de Bothrops Asper y Porthidium
nasutum de Antioquia y Choc. Iatreia 2002;15(1):5-15.
6. Otero R., Osorio R., Valderrama R., Giraldo CA. Efectos farmacolgicos y
enzimticos de los venenos de serpientes de Antioquia y Choc (Colombia).
Toxicon 1992;30:611-20.
7. Otero R, Gutierrez JM, Nuez V, Robles A, Estrada R, Segura E et al. A
randomized double-blind clinical trial of two antivenoms in patients bitten by
Bothrops atrox in Colombia. Trans R Soc Trop Med Hyg 1996;90:696-700.
8. Otero R., Mesa MB. Mordeduras graves por serpientes. En: Fundamentos de
Pediatra. El nio en estado crtico. Corporacin para Investigaciones biolgicas.
Medelln; 2001: 571-578.
Captulo 51:
1. Otero, R et al. Scorpion envenoming in two regions of Colombia:clinical,
epidemiological and therapeutic aspects. Trans R Soc Trop Med Hyg
2004;98:742-50.
2. Rodrguez de la Vega R. Current views on scorpion toxins specific for K-
channels. Toxicon 2004;43:86575.
Captulo 53:
1. Schnepp R. Cyanide: sources, perceptions, and risks. J Emerg Nurs. 2006;32(4
Suppl):S3-7.
3. Baud FJ. Cyanide: critical issues in diagnosis and Treatment. Hum Exp Toxicol.
2007;26(3):191-201.
4. Borron SW. Recognition and treatment of acute cyanide poisoning. J Emerg
Nurs. 2006;32(4 Suppl):S12-8.
5. Allister Vale. Cyanide. Medicine 35:11 612 -13.
Captulo 56:
1. Cullen NM, Wolf LR, St Clair D. Pediatric arsenic ingestion. Am J Emerg Med.
1995;13(4):432-5.
Captulo 57:
1. Bateman DN. Carbon monoxide. Medicine 2007;35(11):604-5.
Captulo 58:
1. Bradberry S. Mercury. Medicine. 2007;35(12):632.
Captulo 59:
1. Ramsay RE. Advances in the pharmacotherapy of epilepsy. Epilepsia
1993;34(Suppl 5):S9-16.
2. Royse, SE. Case studies in environmental medicine. Lead Toxicity. Atlanta.
Agency for toxic substances and disease registry. 1992.
1. Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Howland MA, Hoffman RS, Nelson
LS [eds]. Goldfrank's Toxicologic Emergencies. 8th ed. New York: The
McGraw-Hill Companies, Inc., 2006.
a. De esta referencia recomendamos los siguientes captulos:
Clancy C. Electrocardiographic principles. p. 119 30.
Fine JS. Pediatric principles. p. 487 500.
De Roos F. Miscellaneous Antihypertensives. p. 775-86.
Brubacher J. Beta-adrenergic antagonists. p. 924-41.
DeRoss F. Other antihypertensives. p. 946-58.
McGuigan M. Cannabinoids. p. 1212-1220.
Sue Y-J. Mercury. 1334-44.
Su M. Hydrofluoric acid and fluorides. p. 141723.
Clark RF. Insecticides: organic phosphorus compounds and carbamates. p.
1497-512.
Holland MG. Insecticides: Organic chlorines, pyrethrins/pyrethroids and
DEET. p. 1523-35.
Tominac R. Herbicides. p. 1536-55.
Tomaszewski C. Carbon monoxide. p. 1689-704.
2. Olson KR [ed]. Poisoning and Drug Overdose. 5th ed. New York: The McGraw-
Hill Companies Inc., 2007.
a. De esta referencia recomendamos los siguientes captulos:
Olson KR. Emergency evaluation and treatment. p. 1-67.
Hayashi S. Angiotensin blockers and ACE inhibitors. p. 78-9.
Kosnett M. Arsenic. p. 115-19.
Benowitz NL. Beta-adrenergic blockers. p. 131-3.
Lew DH. Chlorinated hydrocarbon pesticides. p. 160-62.
Offerman S. Fluoroacetate. p. 200-01.
Smollin C. Glyphosate. p. 214-15.
Kosnett MJ. Mercury. 253-58.
Tane DA. Organophosphorus and carbamate insecticides. p. 292-5.
Ferguson TJ. Thallium. p. 354-55.
Olson KR. Theophylline. p. 355-57.
3. Shannon MW, Borron SW, Burns MJ. Haddad and Winchesters Clinical
management of poisoning and drug overdose. 4th ed. Philapdelphia: Saunders-
Elseviere, 2007.
a. De esta referencia recomendamos los siguientes captulos:
Erickson TB, Cumpston K, Dobiesz VA. Management principles of overdose
in pregnancy. p. 347-62.
Smolinske SC, Daubert GP, Spoerke DG. Poisonous plant. p. 473-506.
Yip L, Mgabarne B, Borron SW. Opioids. p. 635-658.
Lynton R. Barbiturates. p. 687-94.
Wang RY. Chemotherapeutic agents. p. 927-937.
Bird SB. Beta-adrenergic antagonists.p. 975-82.
Richardson WH, Betten DP, Williams SR, Clark R. Nitroprusside, ACE
inhibitors, and others cardiovascular agents. p. 983-1000.
Liebelt EL. Iron. 1119-28.