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Manual - Normon Pruebas de Laboratorio PDF
Manual - Normon Pruebas de Laboratorio PDF
NORMON
SEPTIMA EDICION
MANUAL NORMON
ABREVIATURAS
Pginas: 15 a 16
SUMARIO
Pginas: 17 a 63
BIBLIOGRAFIA
Pginas: 975 a 976
INDICE ANALITICO
Pginas: 977 a 1023
9
MANUAL
NORMON
LABORATORIOS NORMON, S. A.
Nieremberg, 10 - 28002 Madrid.
EDITA:
LABORATORIOS NORMON S. A.
DEPARTAMENTO DE PUBLICACIONES CIENTFICAS
HAN COLABORADO EN ESTA EDICION:
5
PROLOGO
7
A Angelines con el
cario de los autores
MANUAL NORMON
ABREVIATURAS
Pginas: 15 a 16
SUMARIO
Pginas: 17 a 63
BIBLIOGRAFIA
Pginas: 975 a 976
INDICE ANALITICO
Pginas: 977 a 1023
9
GUIA DEL LECTOR
ABREVIATURAS 15
IECA- Inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina
Ig- Inmunoglobulina
i.m.- Intramuscular
i.v.- Intravenoso
IMAO- Inhibidores de la monoaminooxidasa
LCR- Lquido cefalorraqudeo
LDH- Lactato deshidrogenasa
LH- Hormona luteinizante
LHRH- Hormona liberadora de hormona luteinizante
MAO- Monoaminooxidasa
MHPG- 3-Metoxi-4-hidroxifenilglicol
NSE- Enolasa especfica neuronal
OMS- Organizacin Mundial de la Salud
ORL- Otorrinolaringlogo
PaCO2- Presin parcial de CO2
PaO2- Presin parcial de O2
PAO2- Presin alveolar de O2
PAP- Fosfatasa cida prosttica
PK- Piruvato-quinasa
PM- Peso molecular
PPD- Purified protein derivative. Tuberculina.
PSA- Antgeno prosttico especfico
PTH- Hormona paratiroidea
RCP- Reanimacin cardiopulomnar.
s.c.- Subcutneo
SCC- Carcinoma de clulas escamosas
SIDA- Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
SNC- Sistema nervioso central
TAC- Tomografa axial computadorizada
TBG- Tiroglobulina
TBPA- Prealbmina tiroligante
TPA- Antgeno polipeptdico tisular
TRH- Hormona liberadora de tirotropina
TSH- Hormona estimulante del tiroides o tirotropina
T3- Triyodotironina
T4- Tiroxina
UI- Unidades internacionales
VCM- Volumen corpuscular medio
v.o.- Va oral
16 ABREVIATURAS
SUMARIO
PRIMERA PARTE
CAPITULO I. ORINA
SUMARIO 17
g) Cuerpos ovales grasos
2.3. Fragmentos tisulares ..................................................................... 77
2.4. Cilindros renales ........................................................................... 77
1. HEMATOPOYESIS.............................................................................. 87
1.1. Eritropoyesis ................................................................................. 87
1.2. Leucopoyesis ................................................................................. 89
1.3. Trombopoyesis............................................................................... 89
1.4. Regulacin de la hematopoyesis ................................................... 90
2. HEMOGRAMA .................................................................................... 90
18 SUMARIO
3.2. Poliglobulias ................................................................................. 94
4. ALTERACIONES LEUCOCITARIAS............................................... 95
4.1. Leucocitosis................................................................................... 95
4.2. Leucopenia .................................................................................... 96
4.3. Alteraciones cualitativas de la serie blanca ................................. 97
4.4. Desviaciones de la frmula leucocitaria....................................... 97
5. ALTERACIONES PLAQUETARIAS................................................. 98
5.1. Trombocitosis ................................................................................ 98
5.2. Trombopenia.................................................................................. 98
5.3. Disfunciones plaquetarias............................................................. 98
6. HEMOSTASIA...................................................................................... 98
6.1. Fisiologa ...................................................................................... 98
6.2. Pruebas para la evaluacin del proceso hemosttico................... 101
a) Tiempo de hemorragia
b) Tiempo de coagulacin
c) Tiempo de protrombina (Quick). INR
d) Tiempo parcial de tromboplastina activada o tiempo de
cefalina
e) Tiempo de trombina
f) Retraccin del cogulo
g) Anticuerpos antifosfolpido
6.3. Fibringeno y productos de degradacin de la fibrina................ 104
SUMARIO 19
2.7. Fosfatasa alcalina ........................................................................ 111
2.8. Gammaglutamil- transpeptidasa o transferasa (GGT)................. 113
2.9. Aspartato-amino-transferasa (AST) o glutmico-oxalactico-
transaminasa (GOT) y alann-amino-transferasa (ALT) o
glutmico-pirvico-transaminasa (ALT) ................................... 113
2.10. Glutation-S-transferasa .............................................................. 114
2.11. Lactato-deshidrogenasa (LDH)................................................... 114
2.12. Leucn-aminopeptidasa ............................................................... 115
2.13. Lipasa .......................................................................................... 115
2.14. Lipoproteinlipasa ........................................................................ 116
2.15. Lisozima ...................................................................................... 116
2.16. 5-Nucleotidasa ........................................................................... 116
2.17. Piruvato-quinasa ........................................................................ 116
3. PROTEINAS PLASMATICAS............................................................ 116
3.1. Totales ......................................................................................... 116
3.2. Albmina ..................................................................................... 117
3.3. Globulinas a-1 ............................................................................ 119
3.4. Globulinas a-2 ............................................................................ 120
3.5. Globulinas ................................................................................ 120
3.6. Globulinas g ................................................................................ 121
3.7. Reactantes de fase aguda ............................................................ 122
3.8. Ferritina ...................................................................................... 122
3.9. Hemoglobina ............................................................................... 123
3.10. Lipoprotenas............................................................................... 124
3.11. Mioglobina................................................................................... 124
4. AMINOACIDOS ................................................................................... 124
5. COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS ................... 125
5.1. Acido rico .................................................................................... 125
5.2. Amonaco....................................................................................... 127
5.3. Bilirrubina..................................................................................... 127
5.4. Creatinina...................................................................................... 129
5.5. Urea .............................................................................................. 129
6. ACIDOS BILIARES ............................................................................. 130
7. AMP CICLICO ..................................................................................... 130
8. IONES .................................................................................................... 130
8.1. Calcio ............................................................................................ 130
8.2. Cloro.............................................................................................. 131
20 SUMARIO
8.3. Cobre ............................................................................................. 132
8.4. Fsforo .......................................................................................... 132
8.5. Hierro .......................................................................................... 133
8.6. Plomo .......................................................................................... 134
8.7. Potasio......................................................................................... 134
8.8. Sodio............................................................................................ 135
8.9. Zinc.............................................................................................. 135
SUMARIO 21
13.2. Barbitricos................................................................................. 149
13.3. Benzodiacepinas.......................................................................... 149
13.4. Cannabinoides............................................................................. 149
13.5. Cocana ....................................................................................... 151
13.6. Fenciclidina................................................................................. 151
13.7. Opiceos...................................................................................... 151
13.8. Etanol .......................................................................................... 151
22 SUMARIO
4. CRISTALES .......................................................................................... 161
5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL....................................................... 161
CAPITULO VI. LIQUIDO PLEURAL
SUMARIO 23
3.4. Eritrocitos...................................................................................... 171
24 SUMARIO
2.7. Coproporfirinas............................................................................. 183
SUMARIO 25
7. DETERMINACION FINAL DE LAS NECESIDADES
ENERGETICAS NUTRICIONALES................................................. 196
8. PESO IDEAL......................................................................................... 197
9. EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL............................ 197
10. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES .................................. 198
26 SUMARIO
1.6. Hormonas foliculoestimulantes (FSH) y luteinizante (LH)........... 233
a) Prueba de estimulacin con la hormona liberadora de
hormona luteinizante (LHRH)
1.7. Vasopresina ................................................................................... 234
a) Niveles basales
b) Test de restriccin hdrica
c) Infusin de solucin salina hipertnica
1.8. Oxitocina ....................................................................................... 235
2. CORTEZA SUPRARRENAL.............................................................. 235
2.1. Glucocorticoides ........................................................................... 236
a) Determinacin de las concentraciones de cortisol
b) Cortisol libre urinario
c) 17-hidroxicorticosteroides
d) Prueba de supresin de ACTH con dexametasona
e) Prueba de estimulacin con ACTH
f) Prueba de estimulacin con CRH
g) Prueba de la tolerancia a la insulina
h) Prueba de la metirapona
i) Prueba del pirgeno de Engal
2.2. Andrgenos.................................................................................... 240
a) Niveles de testosterona
b) Niveles de dehidroepiandrosterona (DHEA)
c) 17-cetosteroides urinarios
2.3. Mineralocorticoides ...................................................................... 241
a) Determinacin de potasio, sodio, y magnesio sricos y pH
b) Actividad de renina plasmtica
c) Prueba de la sobrecarga salina
d) Prueba de deambulacin
3. MEDULA SUPRARRENAL................................................................ 243
3.1. Dosificacin de catecolaminas en plasma .................................... 243
3.2. Dosificacin de catecolaminas y sus metabolitos en orina........... 244
3.3. Prueba de la clonidina .................................................................. 244
3.4. Pruebas de provocacin ................................................................ 245
3.5. Pruebas adrenolticas.................................................................... 245
4. GLANDULA TIROIDEA..................................................................... 245
4.1. Niveles sricos de tiroxina (T4)................................................... 245
4.2. Niveles sricos de triyodotironina (T3)....................................... 245
4.3. Niveles sricos de T3 reversa (rT3) ............................................ 246
4.4. Niveles de TSH ............................................................................ 246
SUMARIO 27
4.5. Captacin de T3 e ndice de T4 libre .......................................... 246
4.6. Concentracin de T4 libre........................................................... 247
4.7. Determinacin de tiroglobulina srica ....................................... 247
4.8. Captacin de iodo radiactivo...................................................... 248
4.9. Iodo plasmtico y proteico .......................................................... 248
4.10. Prueba de estimulacin con TRH................................................ 248
4.11. Prueba de inhibicin con T3 ....................................................... 249
4.12. Estudio de las alteraciones de la inmunidad .............................. 249
4.14. Calcitonina .................................................................................. 249
5. GLANDULAS PARATIROIDES......................................................... 250
5.1. Calcemia........................................................................................ 250
5.2. Fosfatemia..................................................................................... 250
5.3. Calciuria........................................................................................ 251
5.4. Concentraciones plasmticas de paratohormona......................... 251
5.5. Protena relacionada con la hormona paratiroidea ..................... 251
5.6. Determinacin del AMPc urinario................................................ 251
5.7. Prueba de estmulo con PTH ........................................................ 251
5.8. Determinacin de la subunidad de la protena G estimuladora (Gs) 251
6. GONADAS............................................................................................. 252
6.1. Gnadas masculinas ..................................................................... 252
a) Niveles de testosterona
b) Niveles de globulina transportadora de testosterona
c) Concentraciones de dehidrotestosterona
d) Cetosteroides urinarios
e) Testosterona urinaria
f) Prueba de estimulacin con gonadotropinas
g) Espermograma
h) Biopsia testicular
i) Otros signos
6.2. Gnadas femeninas ....................................................................... 256
a) Aspecto externo de los rganos sexuales
b) Temperatura corporal
c) Frotis vaginal
d) Estriol
e) Progesterona
f) Gonadotrofina corinica humana (HCG)
g) Calendario obsttrico
7. PANCREAS ENDOCRINO ................................................................. 259
7.1. Glucosa.......................................................................................... 259
28 SUMARIO
7.2. Prueba de tolerancia a la glucosa ................................................ 259
7.3. Insulina.......................................................................................... 260
7.4. Pptido conector de insulina......................................................... 260
7.5. Prueba de ayuno............................................................................ 260
SUMARIO 29
3.4. Trastorno por depsito elevado de metales................................... 274
30 SUMARIO
5. PRUEBAS DE DETERMINACION EN HECES .............................. 282
5.1. Determinacin de grasa en heces ................................................. 282
5.2. Determinacin de hidratos de carbono en heces .......................... 283
5.3. Determinacin de protena en heces ............................................. 283
5.4. Determinacin de quimiotripsina.................................................. 283
SUMARIO 31
SEGUNDA PARTE
FARMACOLOGICA Y TOXICOLOGIA
CAPITULO I. INTRODUCCION
1. INSTRUCCIONES DE EMPLEO ...................................................... 314
2. EFECTOS ADVERSOS FARMACOLOGICOS ............................... 314
3. FARMACOS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA ................. 316
4. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS. GENERALIDADES .. 317
5. MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES....................... 318
5.1. Valoracin de la toxicidad de las sustancias ................................ 318
5.2. Efectos sobre sistemas orgnicos especficos ............................... 318
5.3. Monitorizacin del paciente intoxicado........................................ 331
5.4. Tratamiento de las intoxicaciones................................................. 333
a) Extraccin del txico
Induccin del vmito
Lavado gstrico y aspiracin
Carbn activado
Purgantes y enemas
b) Neutralizacin con antdotos
Atropina
Azul de metileno
BAL (British anti-lewisite)
Deferoxamina
EDTA
Etanol
N-acetilcistena
Naloxona
Penicilamina
Protamina
Vitamina K (menadiona)
c) Eliminacin de la porcin absorbida
Diuresis forzada
Dilisis
Hemoperfusin
Exanguinotransfusin
d) Tratamiento sintomtico de sostn
Permeabilidad de las vas areas y ventilacin
32 SUMARIO
Obtencin de una va vascular
Colapso
Tratamiento del paciente en estado de coma
Oliguria y anuria
Alteraciones electrolticas
Arritmias cardacas
Hipertensin
Crisis convulsivas
Estados de agitacin y excitacin
Alteraciones trmicas
6. RECOMENDACIONES SOBRE LA ADMINISTRACION DE
FARMACOS.......................................................................................... 351
6.1. Administracin por va oral .......................................................... 351
6.2. Administracin por va parenteral ................................................ 351
6.3. Administracin por sonda nasogstrica ....................................... 368
6.4. Dosificacin farmacolgica en pacientes especiales.................... 370
SUMARIO 33
f) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase III
g) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase IV
3. ANTIBIOTICOS ................................................................................... 406
3.1. Efectos adversos............................................................................ 406
3.2. Empleo en el embarazo ................................................................. 415
3.3. Interacciones ................................................................................ 419
3.4. Intoxicaxiones................................................................................ 424
a) Intoxicacin por antibiticos en general
b) Intoxicacin por cloranfenicol
4. ANTICOAGULANTES........................................................................ 425
4.1. Efectos adversos............................................................................ 425
4.2. Empleo en el embarazo ................................................................. 426
4.3. Interacciones ................................................................................ 426
4.4. Intoxicacin................................................................................... 429
5. ANTICONCEPTIVOS ......................................................................... 430
5.1. Reacciones adversas ..................................................................... 430
5.2. Empleo en el embarazo ................................................................. 431
5.3. Interacciones ................................................................................. 431
5.4. Intoxicacin................................................................................... 432
6. ANTIDEPRESIVOS ............................................................................. 433
6.1. Efectos adversos............................................................................ 433
6.2. Empleo en el embarazo ................................................................. 437
6.3. Interacciones ................................................................................. 438
6.4. Intoxicaciones................................................................................ 442
a) Intoxicacin por antidepresivos tricclicos
b) Intoxicaciones por IMAO
c) Intoxicaciones por otros antidepresivos
7. ANTIEMETICOS ................................................................................. 444
7.1. Efectos adversos............................................................................ 444
7.2. Empleo en el embarazo ................................................................. 446
7.3. Interacciones ................................................................................. 446
7.4. Intoxicacin................................................................................... 447
8. ANTIEPILEPTICOS............................................................................ 447
8.1. Efectos adversos............................................................................ 447
8.2. Empleo en el embarazo ................................................................. 452
8.3. Interacciones ................................................................................. 454
8.4. Intoxicaciones ............................................................................... 459
34 SUMARIO
a) Intoxicacin por fenitona
b) Intoxicacin por fenobarbital
c) Intoxicacin por carbamacepina
d) Intoxicacin por cido valproico
SUMARIO 35
13.3. Interacciones ............................................................................... 493
13.4. Intoxicaciones.............................................................................. 494
14. ANTINEOPLASICOS ........................................................................ 495
14.1. Efectos adversos.......................................................................... 495
14.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 498
14.3. Interacciones ............................................................................... 499
14.4. Intoxicaciones.............................................................................. 501
15. ANTIPARASITARIOS ....................................................................... 502
15.1. Efectos adversos.......................................................................... 502
15.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 507
15.3. Interacciones ............................................................................... 509
15.4. Intoxicaciones.............................................................................. 510
a) Intoxicacin por metronidazol
b) Intoxicacin por cloroquina
c) Intoxicacin por dapsona
16. ANTIPARKINSONIANOS ................................................................ 511
16.1. Efectos adversos.......................................................................... 511
16.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 514
16.3. Interacciones .............................................................................. 514
16.4. Intoxicaciones.............................................................................. 515
a) Intoxicacin por levodopa
b) Intoxicacin por frmacos anticolinrgicos
c) Intoxicacin por antiparkinsonianos
17. ANTITUBERCULOSOS.................................................................... 517
17.1. Efectos adversos.......................................................................... 517
17.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 520
17.3. Interacciones ............................................................................... 521
17.4. Intoxicaciones.............................................................................. 523
a) Intoxicacin por rifampicina
b) Intoxicacin por isoniazida
18. ANTIULCEROSOS ............................................................................ 525
18.1. Efectos adversos.......................................................................... 525
18.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 527
18.3. Interacciones ............................................................................... 528
18.4. Intoxicaciones.............................................................................. 529
a) Intoxicacin por bloqueantes de los receptores H2
19. ANTIVIRALES ................................................................................... 530
19.1. Efectos adversos.......................................................................... 530
36 SUMARIO
19.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 535
19.3. Interacciones ............................................................................... 536
19.4. Intoxicaciones.............................................................................. 538
a) Intoxicacin por zidovudina
b) Intoxicacin por aciclovir
20. CORTICOIDES .................................................................................. 538
20.1. Efectos adversos.......................................................................... 538
20.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 539
20.3. Interacciones ............................................................................... 540
20.4. Intoxicaciones.............................................................................. 540
21. DISULFIRAM ..................................................................................... 540
21.1. Efectos adversos.......................................................................... 541
21.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 541
21.3. Interacciones ............................................................................... 541
22. DIURETICOS ..................................................................................... 541
22.1. Efectos adversos.......................................................................... 541
22.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 545
22.3. Interacciones ............................................................................... 546
22.4. Intoxicaciones.............................................................................. 547
a) Intoxicacin por tiazidas
b) Intoxicacin por diurticos de asa
c) Intoxicacin por ahorradores de potasio
23. DROGAS DE ABUSO ........................................................................ 548
23.1. Empleo en el embarazo ............................................................... 548
23.2. Interacciones ............................................................................... 550
23.3. Intoxicaciones.............................................................................. 552
a) Intoxicacin por opioides
b) Intoxicacin por LSD
c) Intoxicacin por anfetaminas y anlogos
d) Intoxicacin por fenciclidina
e) Intoxicacin por cannabis
f) Intoxicacin por cocana
g) Intoxicacin por nicotina
h) Intoxicacin por etanol
24. HIPNOTICOS, SEDANTES Y ANSIOLITICOS............................ 559
24.1. Efectos adversos.......................................................................... 559
24.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 561
24.3. Interacciones ............................................................................... 562
SUMARIO 37
24.4. Intoxicaciones.............................................................................. 563
25. HIPOGLUCEMIANTES.................................................................... 564
25.1. Efectos adversos.......................................................................... 564
25.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 564
25.3. Interacciones ............................................................................... 566
25.4. Intoxicaciones.............................................................................. 567
26. HIPOLIPEMIANTES ........................................................................ 568
26.1. Efectos adversos.......................................................................... 568
26.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 571
26.3. Interacciones ............................................................................... 572
26.4. Intoxicaciones.............................................................................. 572
27. HORMONAS....................................................................................... 573
27.1. Hormonas de la glndula tiroides y frmacos empleados en
la patologa de este rgano......................................................... 573
27.1.1. Efectos adversos .......................................................... 573
27.1.2. Empleo en el embarazo ............................................... 574
27.1.3. Interacciones ............................................................... 575
27.1.4. Intoxicaciones.............................................................. 575
27.2. Hormonas hiotalamo-hipofisarias y anlogos .......................... 576
27.2.1. Efectos adversos .......................................................... 576
27.2.2. Empleo en el embarazo ............................................... 578
27.2.3. Intoxicaciones.............................................................. 578
27.3. Hormonas sexuales y anlogos.................................................. 578
27.3.1. Efectos adversos .......................................................... 578
27.3.2. Empleo en el embarazo ............................................... 582
27.3.3. Interacciones ............................................................... 582
27.3.4. Intoxicaciones.............................................................. 583
28. INMUNOSUPRESORES ................................................................... 583
28.1. Efectos adversos.......................................................................... 583
28.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 584
28.3. Interacciones ............................................................................... 585
28.4. Intoxicaciones.............................................................................. 585
29. LAXANTES ......................................................................................... 586
29.1. Efectos adversos.......................................................................... 586
29.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 586
29.3. Intoxicacin................................................................................. 587
30. LITIO .............................................................................................. 587
30.1. Efectos adversos.......................................................................... 587
38 SUMARIO
30.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 589
30.3. Interacciones ............................................................................... 590
30.4. Intoxicacin................................................................................. 590
31. NEUROLEPTICOS ............................................................................ 592
31.1. Efectos adversos.......................................................................... 592
31.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 596
31.3. Interacciones ............................................................................... 597
31.4. Intoxicaciones.............................................................................. 598
32. NITROVASODILATADORES .......................................................... 599
32.1. Efectos adversos.......................................................................... 599
32.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 600
32.3. Interacciones ............................................................................... 600
32.4. Intoxicaciones.............................................................................. 600
33. OPIACEOS Y SUS ANTAGONISTAS ............................................. 601
33.1. Efectos adversos.......................................................................... 601
33.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 603
33.3. Interacciones ............................................................................... 605
33.4. Intoxicaciones.............................................................................. 605
34. RELAJANTES Y BLOQUEANTES MUSCULARES.................... 605
34.1. Efectos adversos.......................................................................... 605
34.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 609
34.3. Interacciones ............................................................................... 609
34.4. Intoxicaciones.............................................................................. 610
35. VITAMINAS Y ANALOGOS............................................................ 611
35.1. Efectos adversos.......................................................................... 611
35.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 615
35.3. Interacciones ............................................................................... 616
35.4. Intoxicaciones.............................................................................. 617
36. XANTINAS.......................................................................................... 618
36.1. Efectos adversos.......................................................................... 618
36.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 618
36.3. Interacciones ............................................................................... 619
36.4. Intoxicaciones.............................................................................. 620
SUMARIO 39
Acido brico y brax............................................................................ 623
Acido cianhdrico y cianuros............................................................... 624
Acido clorhdrico.................................................................................. 625
Acido fnico o fenol .............................................................................. 626
Acido fenoxiactico .............................................................................. 627
Acido fluorhdrico ................................................................................ 627
Acido lctico.......................................................................................... 627
Acido lisrgico ...................................................................................... 627
Acido ntrico ......................................................................................... 627
Acido oxlico......................................................................................... 627
Acido pcrico ......................................................................................... 628
Acido sulfhdrico .................................................................................. 628
Acido sulfrico...................................................................................... 629
Acido sulfuroso ..................................................................................... 629
Acidos fuertes ....................................................................................... 629
Aconita y aconitina............................................................................... 631
Acrilato etlico ...................................................................................... 632
Adelfa .................................................................................................... 632
Adonis.................................................................................................... 633
Alcalis fuertes ....................................................................................... 633
Alcanfor................................................................................................. 634
Alcohol etlico ....................................................................................... 634
Alcohol amlico ..................................................................................... 635
Alcohol metlico .................................................................................... 635
Alimentos .............................................................................................. 636
Almorta ................................................................................................. 638
Aloes ...................................................................................................... 639
Alucingenos......................................................................................... 639
Amonaco .............................................................................................. 639
Anhdrido carbnico ............................................................................ 639
Anhdridos ntrico y nitroso ................................................................ 640
Anhdrido sulfuroso ............................................................................. 640
Anilina ................................................................................................... 640
Arcnidos .............................................................................................. 641
Antimonio ............................................................................................. 642
Arsnico................................................................................................. 642
Bario ...................................................................................................... 644
Belladona............................................................................................... 644
Benceno o benzol .................................................................................. 645
Bismuto ................................................................................................. 645
40 SUMARIO
Boratos y brax .................................................................................... 645
Bromo y bromuros ............................................................................... 645
Bromoformo.......................................................................................... 646
Cadmio .................................................................................................. 646
Caf........................................................................................................ 647
Camo indio........................................................................................ 647
Cicuta .................................................................................................... 647
Cloratos ................................................................................................. 648
Cloro ...................................................................................................... 648
Cloroformo............................................................................................ 649
Cloruro de metilo ................................................................................. 649
Cobalto .................................................................................................. 649
Cobre ..................................................................................................... 649
Clchico................................................................................................. 650
Coloquintida ......................................................................................... 650
Convalaria............................................................................................. 650
Cornezuelo de centeno ......................................................................... 650
Cosmticos ............................................................................................ 650
Cresolina y cresol ................................................................................. 652
Criolita .................................................................................................. 652
Cromo.................................................................................................... 652
Curare ................................................................................................... 653
Datura ................................................................................................... 653
DDT ....................................................................................................... 653
Depilatorios........................................................................................... 653
Desodorantes......................................................................................... 653
Detergentes ........................................................................................... 653
Diazinas ................................................................................................. 655
Dinitrados ............................................................................................. 655
Dinitrofenol........................................................................................... 655
Drsticos................................................................................................ 656
Escopolamina........................................................................................ 656
Esencia de trementina.......................................................................... 656
Eserina................................................................................................... 657
Estao .................................................................................................... 657
Estramonio............................................................................................ 657
Estricnina .............................................................................................. 657
Eter etlico ............................................................................................. 658
Etilenglicol ............................................................................................ 659
Eumidrina ............................................................................................. 660
SUMARIO 41
Fenol ...................................................................................................... 660
Fisostigmina .......................................................................................... 660
Flor y fluoruros .................................................................................. 660
Formol o formaldehdo ........................................................................ 662
Fsforo................................................................................................... 663
Gas natural ........................................................................................... 663
Gas de escape de motores .................................................................... 664
Gas-oil ................................................................................................... 664
Gasolina................................................................................................. 664
Haba comn.......................................................................................... 664
Helecho macho...................................................................................... 664
Hexaclorofeno....................................................................................... 665
Hidrocarburos alifticos ...................................................................... 665
Hidrocarburos aromticos .................................................................. 665
Hiedra.................................................................................................... 666
Hierro .................................................................................................... 666
Hiosciamina .......................................................................................... 668
Insecticidas............................................................................................ 668
Insectos .................................................................................................. 668
Iodiona................................................................................................... 669
Iodo-ioduros.......................................................................................... 669
Ipecacuana ............................................................................................ 670
Jabones .................................................................................................. 670
Lisol ....................................................................................................... 670
Lobelina................................................................................................. 670
Magnesio ............................................................................................... 670
Mandrgora .......................................................................................... 671
Manganeso ............................................................................................ 671
Medusas................................................................................................. 671
Mercurio................................................................................................ 671
Metaldehdo (meta) .............................................................................. 674
Metanol ................................................................................................. 674
Miripodos ............................................................................................ 674
Naftalina................................................................................................ 674
Nquel .................................................................................................... 675
Nitrato de plata..................................................................................... 675
Nitratos y nitritos ................................................................................. 675
Nitrobenceno y derivados .................................................................... 676
Nitrofurnicos....................................................................................... 676
Nuez moscada ....................................................................................... 677
42 SUMARIO
Opio ....................................................................................................... 677
Oro......................................................................................................... 677
Oxido de carbono ................................................................................. 677
Paraldehdo........................................................................................... 679
Patatas alteradas .................................................................................. 679
Peletierinas............................................................................................ 679
Permanganato potsico........................................................................ 680
Petrleo ................................................................................................. 680
Picrotoxina ............................................................................................ 682
Pilocarpina ............................................................................................ 682
Pinturas ................................................................................................. 682
Plaguicidas ............................................................................................ 682
Plata....................................................................................................... 692
Plomo..................................................................................................... 693
Potasa .................................................................................................... 695
Potasio ................................................................................................... 695
Prostigmina........................................................................................... 696
Quenopodio........................................................................................... 696
Quitamanchas....................................................................................... 696
Raz de granado.................................................................................... 696
Raticidas................................................................................................ 696
Ricino..................................................................................................... 696
Rodenticidas ......................................................................................... 697
Rododendro .......................................................................................... 698
Rotenona ............................................................................................... 698
Ruibarbo ............................................................................................... 698
Sabina .................................................................................................... 699
Salicilatos .............................................................................................. 699
Santonina .............................................................................................. 699
Sauquillo ............................................................................................... 699
Selenio ................................................................................................... 699
Sen ......................................................................................................... 700
Serpientes .............................................................................................. 700
Setas....................................................................................................... 702
Solanceas ............................................................................................. 704
Sosa ........................................................................................................ 705
Sulfuro de carbono............................................................................... 705
Talio ....................................................................................................... 705
Tetracloroetileno................................................................................... 705
Tetracloruro de carbono ...................................................................... 706
SUMARIO 43
Timol...................................................................................................... 706
Tintas..................................................................................................... 706
Tintes para cabello ............................................................................... 707
Toluol o tolueno .................................................................................... 707
Triazinas................................................................................................ 707
Tricloroetileno....................................................................................... 707
Trinitrofenol.......................................................................................... 707
Veratrina ............................................................................................... 707
Verde Pars............................................................................................ 707
Xilol ....................................................................................................... 707
Zinc ........................................................................................................ 708
Zotal y similares ................................................................................... 708
44 SUMARIO
TERCERA PARTE
URGENCIAS
INTRODUCCION
SUMARIO 45
2. COLEDOCOLITIASIS ...................................................................... 737
3. PERFORACIONES GASTRICA Y DUODENAL .......................... 737
4. APENDICITIS AGUDA..................................................................... 737
5. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL........................ 739
6. DIVERTICULITIS AGUDA.............................................................. 739
7. ILEO INTESTINAL ........................................................................... 740
8. ENFERMEDAD ISQUEMICA INTESTINAL................................ 740
9. PANCREATITIS AGUDA ................................................................. 741
10. HEMORRAGIA DIGESTIVA........................................................... 743
11. DIARREA AGUDA............................................................................. 744
46 SUMARIO
CAPITULO VI. TRASTORNOS ELECTROLITICOS
1. HIPERKALIEMIA ............................................................................... 761
2. HIPOKALIEMIA ................................................................................. 761
3. HIPERNATREMIA .............................................................................. 762
4. HIPONATREMIA................................................................................. 762
5. HIPERCALCEMIA.............................................................................. 763
6. HIPOCALCEMIA ................................................................................ 764
SUMARIO 47
1.2. Desprendimiento de retina ............................................................ 780
1.3. Hemorragia vtrea ......................................................................... 780
1.4. Uvetis posterior aguda................................................................. 781
1.5. Glaucoma agudo de ngulo estrecho ............................................ 781
1.6. Neuritis ptica ............................................................................... 782
2. LESIONES CORNEALES................................................................... 782
2.1. Queratitis actnica......................................................................... 782
2.1. Erosiones corneales ...................................................................... 782
2.1. Ulceras corneales.......................................................................... 782
2.1. Lesiones custicas de la crnea .................................................... 782
48 SUMARIO
CUARTA PARTE
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
CAPITULO I. ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS
1. TOMA DE MUESTRAS....................................................................... 791
1.1. Normas generales.......................................................................... 791
1.2. Hemocultivos................................................................................. 792
1.3. Cultivo de anaerobios ................................................................... 792
1.4. Urocultivo...................................................................................... 793
1.6. Tracto gastrointestinal .................................................................. 794
a) Heces
b) Hisopos rectales
c) Muestras digestivas altas
Aspirados
Biopsias y tomas obtenidas por endoscopias
d) Muestras digestivas bajas
1.7. Tracto respiratorio ........................................................................ 796
a) Tracto respiratorio superior
Faringoamigdalino
Nasofaringe
Cavidad oral
b) Tracto respiratorio inferior
Esputo
Jugo gstrico
Aspirado traqueobronquial simple
Fibrobroncoscopia
Lquido pleural
1.8. Lquido cefalorraqudeo................................................................ 799
1.9. Lquidos orgnicos: Peritoneal, de dilisis peritoneal, sinovial,
pericrdico, sinovial...................................................................... 799
2. EXAMEN EN FRESCO. TINCIONES............................................... 799
2.1. Examen en fresco........................................................................... 800
2.2. Tinciones........................................................................................ 800
a) Tincin de Gram
b) Azul de metileno en heces
c) Tincin cido resistente de Kinyoun
d) Tincin de Ziehl-Neelen
e) Tinta china
SUMARIO 49
3. SIEMBRA DE MUESTRAS ................................................................ 801
3.1. Medios de cultivo .......................................................................... 801
3.2. Material empleado ........................................................................ 802
3.3. Incubacin de las muestras ........................................................... 802
3.4. Procesamiento de las muestras ..................................................... 802
a) L.C.R. y otros lquidos
b) Orina
c) Exudados
d) Material de biopsia
4. VIRUS Y OTROS MICROORGANISMOS DE CULTIVO DIFICIL 803
5. SEROLOGIA ........................................................................................ 803
5.1. Infeccin estreptoccica (grupo A) ............................................. 803
5.2. Brucelosis .................................................................................... 804
5.3. Fiebre Q ...................................................................................... 804
5.4. Fiebre botonosa........................................................................... 804
5.5. Herpes simplex ............................................................................ 805
5.6. Hepatitis A, B, C, D, E ............................................................... 805
5.7. Legionelosis................................................................................. 805
5.8. Leishmania .................................................................................. 805
5.9. Mycoplasma ................................................................................ 806
5.10. Mononucleosis infecciosa ........................................................... 806
5.11. Rubeola........................................................................................ 806
5.12. Salmonelosis................................................................................ 806
5.13. Sfilis............................................................................................ 807
6. INTRADERMORREACCION DE MANTOUX ............................... 807
50 SUMARIO
CAPITULO III. CLASIFICACION DE LOS ANTIMICROBIANOS
Y QUIMIOTERAPICOS
1. BETALACTAMICOS........................................................................... 817
1.1. Clasificacin.................................................................................. 817
1.2. Mecanismos de accin y actividad................................................ 819
1.3. Resistencias bacterianas ............................................................... 819
1.4. Penemas (penicilinas) ................................................................... 820
a) Amoxicilina
b) Ampicilina
c) Bacampicilina
d) Carbenicilina
e) Cloxacilina
f) Mezlocilina
g) Penicilina G
h) Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
i) Piperacilina
j) Ticarcilina
1.5. Cefemas ......................................................................................... 828
Cefalosporinas parenterales ...................................................... 830
a) Cefalotina
b) Cefapirina (1)
c) Cefazolina (1)
d) Cefadrina (1)
e) Cefamandol (2)
f) Cefonicid (2)
g) Cefuroxima (2)
h) Cefotaxima (3)
i) Ceftazidima (3)
j) Ceftizoxima (3)
k) Ceftriaxona (3)
l) Cefepima (4)
m) Cefpiroma (4)
Cefalosporinas orales ................................................................. 838
a) Cefalexina (1)
b) Cefaclor (2)
c) Cefadrina (1)
d) Cefuroxima-axetilo (2)
e) Cefixima (3)
f) Ceftibuteno (3)
SUMARIO 51
g) Cefpodoxima-proxetil (3)
Cefamicinas................................................................................. 842
a) Cefmetazol
b) Cefoxitina
c) Cefminox
1.6. Carbapenems................................................................................. 843
a) Imipenem
1.7. Monobactmicos ........................................................................... 845
a) Aztreonam
3. ANFENICOLES.................................................................................... 855
3.1. Principios activos.......................................................................... 855
a) Cloranfenicol
b) Tianfenicol
52 SUMARIO
5. LINCOSAMINAS ............................................................................... 858
5.1. Principios activos.......................................................................... 858
a) Clindamicina
6. MACROLIDOS................................................................................... 859
6.1. Clasificacin.................................................................................. 859
6.2. Mecanismos de accin .................................................................. 860
6.3. Espectro de actividad .................................................................... 860
6.4. Mecanismos de resistencia ............................................................ 860
6.5. Principios activos ......................................................................... 860
a) Claritromicina
b) Eritromicina
c) Espiramicina
d) Diacetil-midecamicina
e) Roxitromicina
7. NITROFURANOS .............................................................................. 864
7.1. Principios activos........................................................................ 864
a) Nitrofurantona
8. NITROIMIDAZOL ............................................................................ 865
8.1. Principios activos........................................................................ 865
a) Metronidazol
b) Ornidazol
c) Tinidazol
9. POLIPEPTIDOS ................................................................................. 867
9.1. Principios activos ........................................................................ 867
a) Bacitracina
b) Colistina
c) Polimixina B
10. QUINOLONAS ................................................................................... 869
10.1. Clasificacin................................................................................ 869
10.2. Mecanismos de accin................................................................. 869
10.3. Espectro de actividad .................................................................. 869
10.4. Mecanismo de resistencia............................................................ 869
10.5. Principios activos ........................................................................ 869
a) Ciprofloxacino
b) Norfloxacino
c) Ofloxacino
d) Pefloxacino
SUMARIO 53
11. RIFAMICINAS (ANSAMICINAS) ................................................... 872
11.1. Principios activos ...................................................................... 872
a) Rifampicina
12. SULFONAMIDAS Y TRIMETOPRIMA......................................... 873
12.1. Clasificacin ............................................................................. 873
12.2. Mecanismo de accin ................................................................ 874
12.3. Espectro de actividad ................................................................ 874
12.4. Mecanismo de resistencia ......................................................... 874
12.5. Principios activos...................................................................... 875
a) Cotrimoxazol
13. TETRACICLINAS ............................................................................. 876
13.1. Clasificacin ............................................................................. 876
13.2. Mecanismo de accin ................................................................ 876
13.3. Espectro de resistencia.............................................................. 876
13.4. Espectro de actividad ................................................................ 877
13.5. Principios activos...................................................................... 877
a) Clortetraciclina
b) Doxiciclina
14. MEDICAMENTOS ACTUALES FRENTE
A MICOBACTERIAS ........................................................................ 878
14.1. Frmacos de primera lnea ....................................................... 878
a) Isoniacida
b) Rifampicina
c) Etambutol
d) Estreptomicina
e) Pirazinamida
14.2. Frmacos de segunda lnea ...................................................... 879
a) Acido para-aminosaliclico
b) Amikacina
c) Capreomicina
d) Cicloserina
e) Ciprofloxacino
f) Clofacimina
g) Dapsona
h) Etionamida
i) Tiacetazona
j) Viomicina
54 SUMARIO
CAPITULO IV. TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES
1. BACTERIAS ......................................................................................... 883
1.1. Aerobias....................................................................................... 883
a) Cocos grampositivos
Enterococcus spp.
Gemella morbillorum
Leuconostoc spp.
Pediococcus acidilactaci
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus saprophyticus
Streptococcus agalactie
Estreptococos del grupo viridans
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes (grupo A)
Streptococcus grupo G (S. canis, S. disgalactiae)
y C (S. equi, S. equisimilis)
b) Cocos gramnegativos
Kingella kingae
Moraxella (Branhamella) catarrhalis
Neisseria gonorrhoeae
Neisseria meningitidis
c) Bacilos grampositivos
Bacillus antrhacis
Bacillus spp. (B. subtilis, B. cereus)
Corynebacterium diphteriae
Corynebacterium (C. urealiticum)
Corynebacterium minutissimum
Corynebacterium spp.
Erysipelothrix rhusophathiae
Listeria monocytogenes
Rhodococcus equi
a) Bacilos gramnegativos
Enterobacterias
Citrobacter freundii
Enterobacter spp. (E. aerogenes, E. cloacae)
Escherichia coli
Hafni alvei
Kingella kingae
SUMARIO 55
Klebsiella spp.
Kluyvera spp.
Morganella morganii
Proteus spp. (P. vulgaris, P. mirabilis)
Providencia spp.
Salmonella spp.
Salmonella typhi, S. paratyphi
Serratia spp.
Shigella spp.
Yersinia pestis
Yersinia spp.
No enterobacterias
Acinetobacter spp.
Actinobacillus spp.
Aeromonas spp.
Agrobacterium radiobacter
Alcaligenes xyloxosedans
Bartonella bacilliformis
Bergeyella zoohelcum
Bordetella spp.
Brucella spp.
Burkholderia mallei
Burkholderia pseudomallei
Burkholderia cepacia
Campylobacter fetus
Camylobacter spp. (C. yeyuni, C. coli)
Cardiobacterium hominis
Chromobacterium violaceum
Eikenella corrodens
Flavimonas oryzyhabitans
Francisella tularensis
Gardenerella vaginalis
Haemophilus ducreyi
Haemophilus influenzae
Haemophilus spp.
Helicabacter pylori
Legionella spp.
Pasteurella spp.
Plesioimonas shigelloides
Pseudomonas aeruginosa
56 SUMARIO
Shewanella putrefaciens
Stenotrofomonas maltophilia
Spirilum minus
Streptobacillus moniliformis
Vibrio cholerae
Vibrio spp.
1.2. Anaerobias..................................................................................... 902
a) Cocos grampositivos
Peptococcus niger
Peptostreptococcus spp.
b) Cocos gramnegativos
Vellonella
c) Bacilos grampositivos
Eubacterium lentum, E. nodatum
Clostridium spp.
Propionibacterium spp. (P. acnes y otras formas)
d) Bacilos gramnegativos
Bacteroides spp.
Fusobacterium (F. nucleatum, F. necrophorum,
F. mortiferum, otras especies)
Leptotrichia
Porphyromonas (P. asacharolitica, P. gingivalis,
P. endodontalis)
Prevotella
1.3. Espiroquetas .................................................................................. 905
1.4. Micobacterias................................................................................ 906
Mycobacterium avium complex (M. avium y M. intracellulare)
Mycobacterium bovis
Mycobacterium fortuitum-chelonae
Mycobacterium kansasii
Mycobacterium leprae
Mycobacterium marinum
Mycobacterium escrofulaceum
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium ulcerans
1.5. Actinomicetos ................................................................................ 907
1.6. Rickettsia y Chlamydia.................................................................. 908
1.7. Mycoplasma .................................................................................. 909
2. HONGOS ............................................................................................... 909
SUMARIO 57
2.1. Clasificacin.................................................................................. 909
a) Cigomicetos (o ficomicetos)
b) Ascomicetos
c) Basidiomicetos
d) Deuteromicetos
e) Blastomicetos (hongos imperfectos)
f) Hifomicetos no dematiceos
g) Dermatofitos
h) Hongos dimrficos
i) Hifomicetos dematiceos
3. PROTOZOOS ....................................................................................... 914
3.1. Clasificacin.................................................................................. 914
a) Ciliados
b) Coccidios
c) Esporozoos
d) Flagelados
e) Rizpodos
4. PARASITOS .......................................................................................... 917
4.1. Helmintos ...................................................................................... 917
a) Platelmintos
b) Nematodos
5. SARNA, NIGUAS Y OTROS ECTOPARASITOS............................ 919
58 SUMARIO
3. ADENITIS INFECCIOSA ................................................................... 924
3.1. Etiologa ........................................................................................ 924
3.2. Claves diagnsticas....................................................................... 924
3.3. Tratamiento ................................................................................... 924
4. AMIGDALITIS Y EPIGLOTITIS...................................................... 925
4.1. Etiologa ........................................................................................ 925
a) Amigdalitis
b) Epiglotitis
4.2. Claves diagnsticas....................................................................... 925
4.3. Tratamiento ................................................................................... 925
a) Amigdalitis
b) Epiglotitis
5. ARTRITIS REACTIVA........................................................................ 926
5.1. Etiologa ........................................................................................ 926
5.2. Claves diagnsticas....................................................................... 926
5.3. Tratamiento emprico .................................................................... 926
6. ARTRITIS SEPTICA Y BURSITIS INFECCIOSAS ....................... 926
6.1. Etiologa ........................................................................................ 926
6.2. Claves diagnsticas....................................................................... 927
6.3. Tratamiento ................................................................................... 928
7. CELULITIS, INFECCIONES NECROTIZANTES Y ABSCESOS
CUTANEOS........................................................................................... 928
7.1. Etiologa ........................................................................................ 928
a) Celulitis
b) Infecciones necrotizantes
c) Abscesos cutneos
7.2. Claves diagnsticas....................................................................... 929
7.3. Tratamiento ................................................................................... 929
8. CERVICITIS ......................................................................................... 930
8.1. Etiologa ........................................................................................ 930
8.2. Claves diagnsticas....................................................................... 930
8.3. Tratamiento ................................................................................... 930
9. COLANGITIS Y COLECISTITIS...................................................... 930
9.1. Etiologa ........................................................................................ 930
9.2. Clnica ........................................................................................... 931
9.3. Diagnstico ................................................................................... 931
9.4. Tratamiento ................................................................................... 931
SUMARIO 59
10. ENDOCARDITIS INFECCIOSA ..................................................... 932
10.1. Etiologa .................................................................................... 932
a) Vlvula nativa
b) Vlvula protsica
10.2. Claves diagnsticas ................................................................... 932
10.3. Tratamiento emprico ................................................................ 933
11. ENDOFTALMITIS ............................................................................. 933
11.1. Etiologa..................................................................................... 933
a) Bacterianas
b) Micticas
c) Vricas
11.2. Claves diagnsticas ................................................................... 934
11.3. Tratamiento................................................................................ 934
12. ENDOMETRITIS ............................................................................... 934
12.1. Etiologa .................................................................................... 934
12.2. Claves diagnsticas ................................................................... 935
12.3. Tratamiento................................................................................ 935
13. ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA............................... 935
13.1. Etiologa .................................................................................... 935
13.2. Clnica ....................................................................................... 936
13.3. Diagnstico................................................................................ 936
13.4. Tratamiento................................................................................ 937
14. ERITEMA NODOSO ......................................................................... 937
14.1. Etiologa .................................................................................... 937
14.2. Claves diagnsticas ................................................................... 938
14.3. Tratamiento................................................................................ 938
15. FIEBRE................................................................................................ 939
15.1. Fiebre y granulomas hepticos ................................................. 939
a) Diagnstico
b) Tratamiento
15.2. Fiebre en pacientes drogadictos por va parenteral activos ..... 939
a) Diagnstico
b) Tratamiento emprico
15.3. Fiebre de larga evolucin sin causa aparente........................... 940
a) Etiologa
Infecciones sistmicas
Infeccin localizada
b) Diagnstico
60 SUMARIO
c) Tratamiento
15.4. Fiebre en paciente con infeccin por VIH ................................ 941
a) Etiologa
b) Diagnstico
c) Tratamiento
15.5. Fiebre en el paciente granulocitopnico................................... 942
a) Etiologa
b) Diagnstico
c) Tratamiento emprico
16. GASTROENTERITIS AGUDA ........................................................ 943
16.1. Etiologa .................................................................................... 943
16.2. Clasificacin. Clnica. Tratamiento especfico ......................... 944
a) Vrica
b) Bacteriana
c) Por protozoos
16.3. Situaciones especiales ............................................................... 945
16.4. Diagnstico ............................................................................... 945
a) Anlisis de las heces
b) Colonoscopia
16.5. Tratamiento emprico ................................................................ 946
17. HEPATITIS VIRALES....................................................................... 946
17.1. Principales caractersticas de los virus de la hepatitis ............ 947
17.2. Virus A (VHA)............................................................................ 947
a) Patogenia
b) Historia natural
c) Diagnstico
d) Tratamiento
17.3. Virus B (VHB)............................................................................ 948
a) Patogenia
b) Diagnstico
c) Tratamiento
17.4. Virus C (VHC) ........................................................................... 950
a) Patogenia
b) Diagnstico
c) Tratamiento
17.5. Virus D (VHD)........................................................................... 951
a) Patogenia
b) Diagnstico
c) Tratamiento
SUMARIO 61
17.6. Virus E (VHE)............................................................................ 951
a) Patogenia
b) Historia natural
c) Diagnstico
d) Tratamiento
18. MENINGITIS...................................................................................... 953
18.1. Etiologa .................................................................................... 953
a) Aguda
b) Crnica
c) Recurrente
18.2. Factores de riesgo ..................................................................... 954
18.3. Claves diagnsticas................................................................... 954
a) Meningitis aguda
b) Meningitis crnica
c) Meningitis tuberculosa
d) Meningitis recurrente
18.3. Tratamiento ............................................................................... 955
a) Meningitis aguda
b) Meningitis crnica
c) Meningitis recurrente
19. NEUMONIA ........................................................................................ 956
19.1. Etiologa .................................................................................... 956
a) Edad peditrica
b) Adulto sano
c) Paciente con enfermedad de base
19.2. Clnica ....................................................................................... 956
19.3. Diagnstico ............................................................................... 958
19.4. Tratamiento ............................................................................... 958
a) Edad peditrica
b) Adulto
20. ORINA: CISTITIS, PIELONEFRITIS, PROSTATITIS ................ 960
20.1. Etiologa .................................................................................... 960
20.2. Claves diagnsticas................................................................... 960
20.3. Tratamiento ............................................................................... 960
21. INFECCIONES OROFACIALES..................................................... 961
21.1. Clasificacin y etiologa ........................................................... 961
a) Caries dental y sus complicaciones
b) Infecciones periodontales y postimplantarias
62 SUMARIO
c) Otros trastornos
21.2. Tratamiento ............................................................................... 964
22. OSTEOMIELITIS .............................................................................. 966
22.1. Etiologa .................................................................................... 966
a) Diseminacin hematgena
b) Infeccin a partir de un foco sptico contiguo
22.2. Claves diagnsticas................................................................... 966
22.3. Tratamiento ............................................................................... 966
23. OTITIS MEDIA Y SINUSITIS AGUDA.......................................... 967
23.1. Etiologa .................................................................................... 967
23.2. Claves diagnsticas................................................................... 967
a) Otitis media
b) Sinusitis
23.3. Tratamiento ............................................................................... 968
24. VAGINITIS.......................................................................................... 968
24.1. Etiologa .................................................................................... 968
24.2. Claves diagnsticas................................................................... 968
24.3. Tratamiento ............................................................................... 969
25. VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) ......... 969
25.1. Clasificacin de la infeccin por el VIH, criterios del SIDA
para adultos y adolescentes (1993)........................................... 969
a) Categora A
b) Categora B
c) Categora C
24.2. Infecciones oportunistas asociadas y su profilaxis ................... 971
24.3. Tratamiento de los pacientes VIH en situaciones especiales.... 971
a) Infeccin aguda
b) Embarazo
c) Postexposicin (exposicin accidental)
BIBLIOGRAFIA.......................................................................................... 975
INDICE ANALITICO ................................................................................. 977
VADEMECUM NORMON ......................................................................... 1025
Especialidades Farmacuticas Normon ............................................... 1027
Por orden alfabtico de las especialidades ................................ 1027
Por orden de principios activos ................................................. 1035
Por accin farmacolgica .......................................................... 1039
Genricos Normon E.F.G. ..................................................................... 1043
Lnea dental Normon............................................................................. 1045
SUMARIO 63
I
PARTE
PRUEBAS
DE LABORATORIO
Y FUNCIONALES
I
CAPITULO
ORINA
Primera semana 30 a 50 ml 5 a 10 ml
Un mes 200 a 400 ml 70 a 80 ml
Un ao 600 a 700 ml 65 a 70 ml
10 aos 900 a 1100 ml 40 a 50 ml
Adultos 1200 a 1500 ml 20 a 25 ml
CAPITULO I: ORINA 67
Prdida de potasio.
Polidipsia primaria.
La disminucin de orina u oliguria se presenta con nefropatas agudas, insu-
ficiencia cardaca, diarreas y otras causas de deshidratacin..
b) Olor: La orina fresca normal es inodora. En los pacientes con infeccio-
nes de las vas urinarias por microorganismos que degradan la urea huele a amon-
aco, en tanto que la de los pacientes con cetoacidosis metablica huele a acetona.
Un olor dulce desagradable sugiere pus o inflamacin. En defectos metablicos
congnitos como la fenilcetonuria, enfermedad del jarabe de arce, acidemia isova-
lrica y malabsorcin de metionina se eliminan sustancias con olor caracterstico.
c) Aspecto (color y turbidez): La intensidad del color vara con la cuanta
de orina. Es plida cuando se produce en gran cantidad y de un color amarillo
intenso cuando es menos abundante debido a pigmentos derivados de la sangre,
incluyendo la riboflavina.
Existen circunstancias patolgicas que afectan al color:
FACTORES ENDOGENOS COLOR DE LA ORINA
Bilirrubina conjugada Amarilla intensa
Hemoglobina y mioglobina Roja-parduzca
Hemates intactos Rojo-turbia
Precursores porfirnicos Roja
Melangenos Marrn-negra
Acido homogentsico Marrn-negra
Indicn Verde-azul
Quiluria y piuria Blanquecina
FACTORES EXOGENOS COLOR DE LA ORINA
Antocianinas (remolacha) Roja
Antraquinonas (laxantes) Naranja
Rifampicina y fenazopiridina Naranja
Azul de metileno Verde
L-dopa Parda
Normalmente la orina fresca es clara, pero puede hacerse turbia al cabo del
tiempo por precipitacin de cristales amorfos como fosfatos (solubles a 6. C en
medio cido), oxalatos (solubles en HCl diluido) y uratos (solubles a 6. C o en
medio alcalino). La orina de los pacientes con una infeccin piognica de las vas
urinarias es frecuentemente turbia.
CAPITULO I: ORINA 69
Se mide habitualmente mediante un papel indicador incluido en tiras reacti-
vas multiples.
b) Protenas: La orina normal contiene aproximadamente 40% de albmi-
na, 20% de otras protenas plasmticas filtradas a nivel glomerular y 40% de
mucoprotenas de Tamm-Horsfall, procedentes de la secrecin tubular. En el adul-
to se considera anormal una excrecin superior a 150 mg/24 h.
La determinacin con tiras reactivas no es muy exacta, miden la concentra-
cin de protenas en una muestra nica, en tanto que la proteinuria se define en
trminos de excrecin en 24 horas. Las tiras son sensibles al pH produciendo un
cambio de color en el colorante que la impregna. El rea de la tira reactiva es ms
sensible a albmina que a globulinas, hemoglobina, protena de Bence-Jones y
mucoprotenas, por lo que un resultado negativo no puede descartar la presencia de
stas. Los resultados deben confirmarse con una prueba ms especfica para evitar
falsos positivos, como la del cido sulfosaliclico, que consiste en desnaturalizar la
protena con cido, que al precipitar hace que la orina se vuelva ms turbia con el
fin de determinar despus su absorbancia en un espectrofotmetro a 415 nm.
En general el pronstico de la proteinuria depende del grado de la misma,
del patrn de excrecin y del sedimento urinario. Puede ser causada por distintos
tipos de protenas que se examinan en el proteinograma electrofortico, donde nor-
malmente predomina la fraccin de la albmina, acompaada de una considerable
fraccin de prealbmina de origen tubular.
La tasa normal de excrecin de albmina en orina es menor de 20 g/min o
inferior o igual a 30 mg/da. Estos valores resultan orientativos del nivel de per-
meabilidad capilar a nivel renal, valores elevados sugieren que existe un incre-
mento de esa permeabilidad con extravasacin proteica. Se considera microalbu-
minuria a valores de excrecin entre 30 y 150 g/min. La hiperalbuminuria
subclnica es un predictor del desarrollo de nefropata en el paciente diabtico.
Se distinguen los siguientes casos:
Proteinuria selectiva comn o nefroptica. De origen glomerular, halla-
da en los sndrome nefrtico asociado a la nefropata de cambios mni-
mos, con un 80% de albuminuria sobre el total de protenas. El aumen-
to de albmina (200 mg/dl) que ocurre cuando las cifras de protenas
totales en orina estn dentro del intervalo de referencia (resultado nega-
tivo en la tira reactiva) se sigue denominando en la literatura como
microalbuminuria y junto a las hemoglobinas glicadas son buenos
mtodos para controlar a los pacientes diabticos, adems su determi-
nacin es til para establecer el diagnstico precoz de la diabetes y de
CAPITULO I: ORINA 71
ca que transforma la glucosa en cido glucnico. Otro mtodo se basa en la reac-
cin de Benedict para sustancias reductoras, pero no es especfico para la glucosa,
pues tambin es positivo para lactosa, fructosa y galactosa, as como para el cido
homogentsico.
La glucosuria es casi siempre consecuencia de una hiperglucemia (>180
mg/dl). Existe en la diabetes mellitus, la glucosuria renal y la alteracin de la tole-
rancia a la glucosa. Tambin aparece en hipertiroidismo, hiperpituitarismo (acro-
megalia, gigantismo), hipersuprarrenalismo (sndrome de Cushing, feocromocito-
ma), traumatismo cerebral, infarto de miocardio.
Cuando la glucemia es normal, la glucosuria tiene otras causas como nefro-
patas, diabetes renal, sndrome de Fanconi, embarazo, enfermedad de Wilson y
alteraciones yatrognicas.
La presencia de cido ascrbico puede enmascarar la glucosa y conducir a
resultados errneos. Tambin producen falsos negativos, los salicilatos, tetracicli-
nas, levodopa, cido nalidxico, algunas cefalosporinas y probenecid.
Los falsos positivos ocurren en orinas contaminadas con detergentes, hipo-
clorito o perxidos.
Galactosa. La galactosuria se manifiesta en algunos lactantes con tras-
tornos gastrointestinales, hepatopatas y galactosemia familiar heredi-
taria.
Lactosa. La lactosuria puede ocurrir en el embarazo, justo antes del par-
to, y en la mujer lactante, en la intolerancia a la lactosa y en la lactosu-
ria alimenticia.
Fructosa: Aumenta en la fructosuria esencial congnita, la fructosuria
alimenticia y la diabetes grave.
Pentosas: Se analizan para evitar errores de identificacin de la glucosa.
Se elevan en la pentosuria esencial (1-xilocetosa), la pentosuria alimen-
ticia (xilosa o arabinosa), algunos casos de diabetes y en la distrofia
muscular progresiva (d-ribosa).
d) Cetonas: Son el cido acetoactico (20%), la acetona (2%) y el 3-hidro-
xibutirato (78%), que proceden del metabolismo de los lpidos.
La cetonuria aparece precozmente en los nios en ayunas, as como en adul-
tos con inanicin como en situaciones de ayuno prolongado, dietas extremas, ano-
rexia nerviosa, vmitos y enfermedades febriles. En pacientes con dficit de insu-
lina se produce una degradacin constante de grasas con la consiguiente
CAPITULO I: ORINA 73
f) Sangre y mioglobina: La orina normal contiene 2-3 hemates por
microlitro, o lo que es lo mismo menos de 5 hemates por campo de gran aumen-
to. Cifras superiores se deben considerar patolgicas.
La hematuria se puede deber a causas urolgicas como traumatismos, litia-
sis, neoplasias, hiperplasia benigna de prostata, angiomas, divertculos vesicales,
estenosis uretral, endometriosis, y lcera de Hunner; a enfermedades generales
con predisposicin a las hemorragias (prpuras, leucemias, poliglobulia, hepato-
patas, etc.); pero la mayora las causas son nefrolgicas, tales como glomerulone-
fritis, rin poliqustico, anemia de clulas falciformes, vasculitis, enfermedades
del colgeno, sndrome de dolor lumbar e infecciones (cistitis, prostatitis, uretritis,
tuberculosis y esquistosomiasis). Tambin puede aparecer despus del ejercicio,
pero es totalmente benigna. La hematuria combinada con proteinuria en ausencia
de infeccin sugiere patologa renal.
La hemoglobina en orina se asocia a hemosiderinuria y aparece en la hem-
lisis intravascular crnica.
La mioglobina, derivada de la degeneracin del msculo ante lesiones por
compresin y traumatismos musculares, es rpidamente excretada por el rin. La
mioglobinuria es causa tambin de orina de color rosa-rojo. Se debe confirmar por
inmunodifusin o radioinmunoanlisis.
Los hemates intactos, la hemoglobina y la mioglobina libres se determinan
por tiras reactivas que detectan la actividad peroxidasa de la hemoglobina. Estas
son sumamente fiables y slo hay falsos positivos cuando existen agentes oxidan-
tes, peroxidasa bacteriana y soluciones de hipoclorito y falsos negativos con agen-
tes reductores (vitamina C, cido gentsico).
g) Nitritos: La bacteriuria se determina por un mtodo qumico de scree-
ning, que se efecta con la primera orina de la maana mediante tiras reactivas y
que se basa en la reduccin de nitratos a nitritos por la accin enzimtica de deter-
minadas bacterias (gramnegativas). Esta prueba es bastante especfica pero poco
sensible (60 % de sensibilidad) La mayora de los microorganismos reducen los
nitratos urinarios a nitritos, con excepcin de Enterococcus sp, S. saprophyticus,
Acinetobacter y Candida spp. El valor de las pruebas de screening aumenta si se
combinan varias de ellas, ya que cuando la deteccin de sangre, piuria y protenas
es negativa, seguramente no existe infeccin.
h) Leucocitos: La esterasuria leucocitaria se cuantifica por una prueba en
tira reactiva basada en la actividad de las esterasas que contienen los neutrfilos.
La intensidad del color es proporcional al nmero de leucocitos en la orina. Es un
excelente mtodo para investigar la piuria, que existe cuando el nmero de leuco-
CAPITULO I: ORINA 75
1.000 cilindros aproximadamente. La orina se recoge en un perodo de
doce horas, previa restriccin de lquidos. Tiene pues como inconve-
niente la incomodidad de la recogida de orina y la posible destruccin
de hemates en el curso de 12 horas.
Recuento de Hamburger (sedimento minuto), que determina en la orina
de 3 horas, menos de 100 hemates/minuto, menos de 1.000 leucoci-
tos/minuto y menos de 3 cilindros/minuto. Es ms prctico por lo
comentado que el recuento de Addis.
La microscopa ptica estandarizada comn, es la tcnica que actualmente
se utiliza en el laboratorio.
2.1. Cristales
Se encuentran fcilmente en el sedimento urinario y su tipo depende del pH.
Tienen poco significado clnico.
Los cristales de cido rico aparecen en orinas con pH cido, con espe-
cial predisposicin en pacientes con quimioterapia y gota.
La determinacin de cido oxlico, presente a diferentes valores de pH,
es de poco inters diagnstico. La oxaluria aumenta en la intoxicacin
gliclica.
La cistina se observa en la cistinosis.
El colesterol urinario indica dao renal.
La tirosina y la leucina estn presentes en la aminoaciduria y en la pato-
loga heptica.
La orina alcalina suele contener cristales de fosfato triclcico, carbona-
to clcico y uratos incoloros.
Otros cristales que se pueden encontrar son de bilirrubina, sulfonami-
das, etc...
2.2. Clulas
Se cuantifican generalmente observando campos de gran aumento. Las tc-
nicas especiales como la de citocentrifugacin-Papanicolau son para reconocer
clindros celulares, clulas mononucleares como plasmocitos, linfocitos y macro-
fgos, y clulas neoplsicas.
a) Hemates: No se deben sobrepasar los 5 por campo. La hematuria micro
y a veces macroscpica se puede observar en pacientes con infeccin urinaria (cis-
CAPITULO I: ORINA 77
Hialinos. Por ejercicio y deshidratacin.
Creos. En la degeneracin celular grasa.
Hemticos. En la hemorragia del parnquima renal y por fuga glomeru-
lar.
Leucocitarios. En inflamacin renal, pielonefritis, sndrome nefrtico e
infeccin.
Epiteliales tubulares. En dao tubular (edema intersticial peritubular).
Fngicos. En infeccin renal probablemente por sepsis.
Grasos. En lipiduria.
Biliares. Por fuga de sales biliares.
Cristalinos. Por degeneracin celular y malabsorcin.
Bacterianos. Por infeccin renal.
3.2. Urea
Es otro de los productos nitrogenados del catabolismo proteico que por su
bajo peso molecular es fcilmente filtrable, aunque un 40-50% es reabsorbido de
forma pasiva con el sodio. Por lo tanto los valores de depuracin de la urea indican
un 60% del ndice de filtracin glomerular.
3.3. Sodio
Se filtra libremente a travs del glomrulo y se reabsorbe activamente a nivel
tubular regulando otros electrolitos. Su excrecin vara con la ingestin del mismo.
El intervalo de referencia del sodio urinario es de 130 a 260 mEq/24 h. Su
determinacin proporciona datos diagnsticos cuando la concentracin es menor a
10 mEq/l, como en insuficiencia renal aguda, hiponatremia con retencin renal de
sodio en la cirrosis, sndrome nefrtico e insuficiencia cardaca congestiva. Una con-
centracin elevada se observa en la insuficiencia adrenal y la necrosis tubular aguda.
3.4. Cloruro
Tambin depende de la dieta. Su rango de referencia oscila entre 110 y 250
mEq/24 h. Tiene valor clnico en los casos de alcalosis metablica, auque slo en
pacientes con un rgimen salino conocido y si se realiza durante varios das seguidos.
Disminuye en dietas sin sal, nefropatas con retencin de cloruros, deshidra-
tacin salina y enfermedades febriles como la neumona.
Aumenta con las dietas ricas en sal, en la convalecencia de enfermedades
febriles, en la resolucin de edemas, en nefropatas, como la pielonefritis, y en la
insuficiencia suprarrenal de la enfermedad de Addison.
3.5. Potasio
Es filtrado libremente a nivel glomerular y reabsorbido a nivel tubular. El
rango de referencia est entre 25 y 100 mEq/24 h (1,5-2,5 g/24 h) y tambin vara
con la dieta.
En pacientes con hipokalemia, una concentracin mayor de 10 mEq/l indica
prdida renal de potasio, si es menor sugiere prdida de potasio a nivel gastroin-
testinal.
La hiperpotasuria aparece en afecciones renales (insuficiencia renal aguda
en fase polirica, pielonefritis crnica), tratamiento con diurticos (salvo los dis-
tales), hiperaldosteronismo primario, alcalosis, hiperaldosteronismo secundario
por hiperreninemia, sndrome de Cushing, inanicin y deshidratacin hipotnica.
CAPITULO I: ORINA 79
La hipopotasuria se observa en diarreas, insuficiencia renal aguda en fase
oligrica, crisis de la parlisis familiar peridica y en trastornos de la absorcin
intestinal.
3.6. Calcio
Se reabsorbe en los tbulos proximales bajo la influencia de la hormona
paratiroidea. La cantidad que se excreta depende de la ingestin. Al da se elimi-
nan entre 55 y 220 mg/da (2,5 y 20 mEq/da).
Cuando la calciuria es mayor de 300 mg/da, se trata de un cuadro de hiper-
calciuria provocada por hipercalcemia, como hiperparatiroidismo primario, neo-
plasias seas, atrofia sea, enfermedad de Addison, sndrome de Cushing, acrome-
galia, enfermedad de Paget, hipercalcemia idioptica infantil y dieta con exceso de
lcteos. Tambin en la intoxicacin por vitamina D existe hipercalciuria, pero apa-
rece antes que la hipercalcemia. La hipercalciuria de causa idioptica por dficit
congnito de reabsorcin tubular, de la acidosis renal y sistmica, de la osteoporo-
sis, y de la enfermedad de Wilson se caracterizan por la ausencia de hipercalcemia.
La calciuria disminuye en raquitismo, insuficiencia renal aguda o crnica,
insuficiencia paratiroidea (tetania), mixedema, osteopetrosis y ciertas osteomala-
cias.
3.7. Amonio
Normalmente se elimina de 20 a 70 mEq/da, alcanzando a veces los 400
mEq/da.
La amoniuria se incrementa con las dietas proteicas y en la acidosis metab-
lica o respiratoria para compensar el desequilibrio cido-base.
Desciende en dietas vegetarianas, pielonefritis y alcalosis metablica o res-
piratoria, tambin con el fin de neutralizar estos desequilibrios.
3.8. Fosfatos
La eliminacin renal de estos compuestos participa en su equilibrio orgnico
y vara segn la dieta. Esta puede oscilar entre 0,5 y 3 g/24 h, aunque la media est
en 1 g/24 h. Se presenta como fosfato biclcico, triclcico amnico-magnsico.
La fosfaturia disminuye en casos de osteomalacia, insuficiencia paratiroidea,
hipovitaminosis D, hiperparatiroidismo secundario o renal, insuficiencia renal cr-
nica y dieta rica en calcio o magnesio, con los que el fosfato forma sales insolubles
que no se absorben.
3.9. Cobre
Su cifra normal de eliminacin debe ser inferior a 60 g/24 h.
La cupruria aumenta en casos de enfermedad de Wilson, sndrome nefrtico,
hepatitis crnica autoinmune e insuficiencia heptica aguda con disminucin de la
ceruloplasmina.
3.10. Lisozima
Es posible detectar un aumento de esta enzima en lesiones tubulares y des-
pus de un ejercicio intenso.
3.11. Amilasa
Su nivel de excrecin depende del volumen de orina y del tiempo. El valor
normal debe ser menor de 9 UI/h (0-4 U/l) y de 6 a 105 U/24 h, aunque tambin
se puede medir en orina de 6 horas). El aclaramiento de amilasa es un 3 % del de
creatinina. Se determina por la tcnica iodomtrica de Somogyi.
La amilasuria o diastasuria aumenta en la pancreatitis aguda y a veces en la
parotiditis y en la litiasis salival.
Disminuye en la fibrosis por pancreatitis crnica, el cncer de la glndula y
la insuficiencia renal.
CAPITULO I: ORINA 81
3.13. Hierro
Sus valores de referencia estn comprendido entre 0,15-0,30 mg/24 h. La
homeostasia del hierro est regulada por la absorcin y no por la excrecin.
3.14. Magnesio
Su excrecin urinaria vara con la dieta, pero suele equivaler a un tercio de la
ingestin diaria. Normalmente los valores son de 100-150 mg/24 h.
3.16. Hidroxiprolina
Procede de la digestin del colgeno presente en el hueso y la piel mayorita-
riamente. Es pues un indicador fidedigno de las modificaciones del metabolismo
del colgeno, especialmente del colgeno seo.
La muestra de orina (24 h) se recoge tras mantener una dieta sin colgeno.
Para poder valorarlo es preciso conocer la edad, el peso corporal y la estatura del
paciente. Su excrecin urinaria es de 55-220 mg/24 h/m2 en menores de un ao, de
25 a 80 mg/24 h/m2 hasta la adolescencia y de 6 a 17 mg/24 h/m2 en adultos. Se
cuantifica por espectrofotometra (a 560 nm).
La hidroxiprolinuria aumenta en casos de enfermedad de Paget, osteomala-
cia, osteopata neoplsica, hipertiroidismo, osteomielitis, quemaduras, acromega-
3.17. Aminocidos
La eliminacin de aminocidos en orina es muy variable (tablas 2 y 3). Se
eliminan en una concentracin menor a 1 g/24 h. Actualmente se cuantifican por
cromatografa en papel.
La aminoaciduria se eleva en cuadros de insuficiencia heptica grave (tirosi-
nuria y leucinuria), enfermedad de Wilson, sndrome de Toni-Fanconi, por causas
metablicas (cistinosis, enfermedad del jarabe de arce, hiperglicinemia, tirosinosis y
fenilcetonuria), aminoaciduria hiperdibsica (aumento de lisina, ornitina y arginina
PM mol/24 h mg/24 h
Acido asprtico 133,1 90 a 196 12 a 26
Hidroxiprolina 131,1 2a7 0,3 a 0,9
Treonina 119,1 110 a 380 13 a 45
Serina 105,1 220 a 740 23 a 79
Acido glutmico 147,1 20 a 80 3 a 12
Glutamina 146,2 180 a 570 26 a 83
Prolina 115,1 2 a 15 0,2 a 1,7
Glicina 75,1 370 a 2.000 28 a 150
Alfa-amino-butrico 103,1 10 a 40 1 a 4,1
Cistina 240,3 4 a 30 1 a 7,2
Valina 117,2 15 a 75 1,8 a 8,8
Metionina 149,2 20 a 55 3 a 8,2
Isoleucina 131,2 15 a 100 2 a 13
Leucina 131,2 25 a 145 3,3 a 19
Tirosina 181,2 40 a 115 7,2 a 21
Fenilalanina 166,2 35 a 140 5,8 a 23
Homocistina 268,5 ausencia ausencia
Triptfano 204,2 ausencia ausencia
Ornitina 132,2 ausencia ausencia
Lisina 146,2 80 a 300 12 a 44
Histidina 155,2 500 a 1.000 76 a 155
1-Metilhistidina 170,2 50 a 550 8,5 a 93
3-Metilhistidina 170,2 80 a 330 14 a 56
Arginina 174,2 5 a 40 0,9 a 7
CAPITULO I: ORINA 83
mol/24 h mg/24 h
Acido asprtico 20 a 130 0,7 a 17
Hidroxiprolina trazas trazas
Treonina 125 a 450 15 a 53
Serina 200 a 630 21 a 68
Acido glutmico 40 a 120 6 a 12
Glutamina 220 a 550 32 a 80
Prolina trazas trazas
Glicina 800 a 2.500 60 a 180
Alanina 110 a 540 9,8 a 48
Alfa-amino-butrico ausencia ausencia
Cistina 25 a 95 6 a 12
Valina 45 a 105 5,3 a 12
Metionina 20 a 75 3 a 11
Isoleucina 60 a 180 7,9 a 24
Leucina 40 a 160 5,2 a 21
Tirosina 75 a 165 13,6 a 30
Fenilalanina 60 a 165 9,9 a 2,7
Homocistina ausencia ausencia
Triptfano ausencia ausencia
Ornitina trazas trazas
Lisina 50 a 240 7,3 a 35
Histidina 500 a 1.200 78 a 186
1-Metilhistidina 200 a 950 34 a 161
3-Metilhistidina 180 a 420 30 a 71
Arginina 10 a 60 1,7 a 10
3.19. Indican
Procede del metabolismo del triptfano. Normalmente se eliminan de 20 a
60 mg/24 h. Su determinacin ha sido citada en el apartado de las melaninas.
3.21. 3-Metoxi-4-hidroxifenilglicol
El 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG) es el metabolito urinario de la
noradrenalina. Tambin se determina por cromatografa de gases y sus valores nor-
males en orina oscilan entre 0,77-1,57 mg/24 h.
Su deteccin da dea del grado de sntesis y degradacin de la neurona adre-
nrgica central en ciertos trastornos genticos, como en la fase depresiva de la
enfermedad bipolar que presenta una disminucin urinaria de MHPG.
3.22. Catecolaminas
Su determinacin es til en el diagnstico del feocromocitoma. Sus valores,
que se indican en mg/24 h, son los siguientes:
Catecolaminas totales: <0,15
Noradrenalina: <0,08
Adrenalina: <0,02
Dopamina: <0,04
CAPITULO I: ORINA 85
II
CAPITULO
ANALISIS
HEMATOLOGICO
CLINICO
1. HEMATOPOYESIS
La produccin de clulas sanguneas o hematopoyesis se lleva a cabo, en el
individuo adulto, en la mdula sea. Sin embargo, durante la vida fetal, la hema-
topoyesis se localiza en el saco vitelino, hgado, bazo y, por ltimo, en la mdula
sea. La transicin de un rgano hematopoytico a otro es progresiva, superpo-
nindose la funcin de varios rganos simultneamente.
Segn la concepcin actual del proceso, todas las clulas derivan de un pre-
cursor comn indiferenciado, la clula germinal pluripotente (CFC o CF-ML), que
est definida por dos caractersticas: a) su capacidad de autorreplicacin, que
permite disponer siempre en la mdula de una reserva de unidades formadoras de
clulas (CFU); y b) su pluripotencialidad, que la capacita para desarrollar las
diferentes lneas celulares que integran el sistema hemtico. A su vez, en el proce-
so hematopoytico, se pueden considerar tres compartimentos: I) el compartimen-
to de clulas no condicionadas; II) el compartimento proliferativo; y III) el com-
partimento de maduracin. El paso de la clula CFU, a travs de estas secuencias,
ir dando origen a todas las lneas hematopoyticas existentes en el organismo
segn el esquema de la figura 1.
1.1. Eritropoyesis
En el proceso de formacin de los glbulos rojos o eritrocitos, se produce la
multiplicacin celular con un aumento progresivo de hemoglobina y una disminu-
cin del tamao nuclear hasta su completa desaparicin en la clula adulta. La
secuencia de transformacin es como sigue:
1. Proeritroblasto
2. Eritroblasto basfilo I.
3. Eritroblasto basfilo II, en el que se inicia la sntesis de hemoglobina.
4. Eritroblasto policromatfilo.
5. Eritroblasto ortocromatfilo, en el que termina la proliferacin celu-
lar.
GMIL-3 Il-11
CFU-Megacarioctica Megacariocito Plaquetas
GM-CSF GM-CSF
CFU-Granuloctica Mieloblasto Neutrfilos
GM-CSF G-CSF G-CSF
CFU-GMM CFU-GM
IL-3 GM-CSF GM-CSF
CFU-monoctica Monoblasto Monocitos
M-CSF M-CSF
IL-3 IL-4
CFU-Basoflica Mieloblasto Monocitos
G-CSF
basoflico IL-3 IL-4
IL-3
GM-CSF IL-5
CFU-Eosinoflca Mieloblasto Eosinfilos
eosinoflico
1.2. Leucopoyesis
Dentro de este conjunto celular encontraremos dos grandes lneas bien carac-
terizadas por su estructura y funcin. Los linfocitos, principales clulas modula-
doras y efectoras del sistema inmune, y los granulocitos-monocitos que son clu-
las con funcin fagoctica, tambin incluidas dentro de la compleja red del sistema
inmune, y con funciones reguladoras y efectoras.
Los granulocitos se diferencian de acuerdo con los siguientes estados y pro-
medio de duracin:
1. Mieloblasto (M1). De 1 a 1,5 das.
2. Promielocito (M2). 2 das.
3. Mielocito (M3, M4). 4 das.
4. Metamielocito (M5). 2 das.
5. Cayado (M6). 2 das.
6. Segmentado (M7), polimorfonuclear (PMN). 5 das.
El estudio de los diferentes tipos celulares, tanto en los frotis sanguneos como
en las muestras de mdula sea, tiene gran importancia, puesto que en los procesos
mieloproliferativos permite determinar el tipo anatomo-clnico, en tanto que en los
procesos reactivos (p.e. infecciones), el nmero de cayados indica la velocidad de
produccin de granulocitos. La vida media de los PMN es de cinco das en el com-
partimento marginal y de unas ocho horas en la circulacin perifrica. El nmero de
lobulaciones nucleares de un PMN vara de 2 a 5 y las clulas con ms de 6 lbulos
son indicadoras de defecto en la maduracin (anemia megaloblstica).
Los monocitos en sus estadios iniciales, tienen una difcil diferenciacin de
la serie celular precedente. En el proceso se distinguen las siguientes fases:
1. Monoblasto.
2. Promonocito.
3. Monocito, en sangre perifrica.
4. Macrfago, en tejidos perifricos.
1.3. Trombopoyesis
El proceso trombocitopoytico presenta los siguientes estados:
1. Megacarioblasto.
2. HEMOGRAMA
Los valores de referencia establecidos por el laboratorio dentro de los lmites
normales en individuos sanos se citan en la tabla 4.
A continuacin se citan otros parmetros hematolgicos de inters clnico.
Frmula leucocitaria (%):
Neutrfilos: 40 - 74
Linfocitos: 19 - 48
Monocitos: 3-9
Eosinfilos: 0-5
Basfilos: 0 - 1,5
Cayados: 0-3
Reticulocitos en el adulto. Su valor normal es de < 1%. Aumentan con
la actividad medular en el tratamiento de las anemias hemolticas, tras
hemorragias, etc. Pueden presentar punteado basfilo, que se detecta
con la tincin de azul de cresilo.
Velocidad de sedimentacin. El resultado se obtiene a la hora, siendo <
15 mm en hombres y < 20 mm en mujeres. Se altera en estados de dese-
quilibrio humoral de las protenas plasmticas, pero en general es un
parmetro inconstante e inespecfico. Aumenta en los procesos infla-
matorios agudos por infecciones, neoplasias, lesiones traumticas,
infarto, etc. En el recin nacido es inferior a 3 mm.
3.2. Poliglobulias
Se denominan poliglobulias a aquellas situaciones en las que la cifra de eri-
trocitos circundantes es superior a los lmites de la normalidad.
4. ALTERACIONES LEUCOCITARIAS
4.1. Leucocitosis
Por un elevado nmero de leucocitos. Es fisiolgica en el recin nacido y en
el nio con predominio linfocitario, al final del embarazo y en el postparto, por
calor externo, esfuerzo muscular y emociones intensas.
Leucocitosis infecciosa: Es la ms frecuente. Se presenta en infeccio-
nes bacterianas, vricas y en sobreinfecciones del cncer.
Leucocitosis no infecciosas: Existen varias causas posibles: dolor agu-
do como en el clico nefrtico, crisis hemolticas y procesos posthemo-
rrgicos, coma (diabtico, urmico o saliclico), gota, quemaduras, irra-
diacin, hipertermia, neoplasias, linfogranuloma y distintos casos de
leucocitosis txica, etc..
Neutrofilia: Es el aumento anormal del nmero de neutrfilos en el sis-
tema circulatorio. Aparte de la inflamacin, casi cualquier factor sus-
4.2. Leucopenia
Cuando los leucocitos estn por debajo de 5.000-4.000/mm3. Existen leuco-
penias infecciosas bacterianas (especialmente salmonelosis), vricas y por proto-
zoos, leucopenias txicas, derivadas de hemopatas como anemias, en leucemias
agudas, agranulocitosis, hemoglobinuria y mieloma. Asimismo se observan leu-
copenias alrgicas, carenciales, por radiaciones, en afecciones reumticas, endo-
crinas, hepticas, esplnicas, neoplsicas, en colagenosis (LES), epilepsia, etc..
Neutropenia: Cuando la cifra de neutrfilos es inferior a 2.000/mm3. Es
grave cuando es menor a 500/mm3 (agranulocitosis). Puede ser idiop-
tica o secundaria (txica, infecciosa, por radiaciones y por endocrino-
patas y otras hemopatas).
Eosinopenia: Aparece en infecciones agudas y por lo general en estados
de shock.
5. ALTERACIONES PLAQUETARIAS
5.1. Trombocitosis
Consiste en el incremento del nmero de plaquetas por encima de los valores
normales. Puede ser primaria o esencial, llamada trombocitemia hemorrgica, y
secundaria o sintomtica, asociada generalmente a un estado mieloproliferativo
5.2. Trombopenia
La disminucin del nmero de plaquetas puede causar defectos del cogulo
y hemorragias. Para el diagnstico diferencial vase la tabla 6.
6. HEMOSTASIA
6.1. Fisiologa
Los procesos de hemostasia se pueden dividir en dos fases (Fig. 2).
Hemostasia 1.: Comprende la formacin de tapones plaquetarios en el sitio
de la lesin, lo que va precedido por una fase inmediata de espasmo vascular.
Hemostasia 2.: Es el proceso encaminado a la formacin de fibrina. Precisa
ms tiempo para producirse. Se realiza mediante las reacciones del sistema plas-
mtico de la coagulacin, que est compuesto por una serie de factores:
Factor I o fibringeno
Factor II o protrombina
1. Adhesividad:
Enfermedad de Von Willebrand Autosmica dominante T.H. -; actividad de los factores
Enfermedad de Bernard-Sou- en el cromosoma 12, VIII y vW ; agregacin PQ nor-
llier carencia de factor de vW mal con ADP, trombina y colgeno
y negativa con ristocetina
2. Agregacin:
Tromboastenia de Glanzman Carencia de protena Ib y T.H. normal o - dbil; PQ gigantes;
3. Liberacin de factores: no unin al factor de vW agregacin negativa con ristocetina
Congnita (sndromes asocia- Carencia de protenas IIb Enfermedad grave T.H. --; no
dos) y III y no se unen entre s retraccin del cogulo; agregacin
Disminucin de la actividad las PQ negativa excepto con ristocetina.
de la ciclooxigenasa
Por frmacos (ASA y AINEs
entre los ms frecuentes)
3. Sistema de la coagulacin:
HEMOSTASIA SECUNDARIA:
I) Va extrnseca: FXIIa FXIa Tiempo parcial de tromboplastina (TPTP)
FXI FIX
FXIa + FVIIIa + Ca2+
II) Va intrnseca: FX Tiempo de protrombina (TP)
FVIIa + Ca2+ + Tromboplastina
Fva + Fxa + Ca2+
Protrombina
Fibringeno
Trombina
Fibrina
Figura 2: Resumen del proceso hemosttico en sus distintas fases con indicacin de
las pruebas diagnsticas para estudiar la funcionalidad del sistema en cada caso.
HEMOSTASIA 2.
VIA INTRINSECA VIA EXTRINSECA
Traumatismo hemtico o contacto Traumatismo tisular
con colgnea
KAPM
Precalicrena
XII XIIa Antitrombina Factor tisular
XI XIa
IX IXa Protrombina
Ca2+
X Xa Xa X
Ca2+, FLP VII, Ca2+, FLT
VIIIa Ca2+, FL
Va Trombina
XIIIa
Protena S Fibrinneno Fibrina
Protena C Protena C act.
b) Tiempo de coagulacin
Es una prueba poco sensible que indica el estado de los factores plasmticos
que intervienen en la coagulacin como la globulina antihemoflica, la protrombi-
na y el fibringeno, o que la dificultan como la antitrombina. Es normal de 5 a 10
minutos.
Se alarga en los dficit de dichos factores, como en la hemofilia y la caren-
cia de vitamina K, por anticoagulantes y en estados de desfibrinacin y coagulo-
patas.
e) Tiempo de trombina
Es el tiempo de coagulacin del plasma por accin directa de la trombina.
Sus valores normales estn comprendidos entre 18 y 22 segundos.
Est alargado en las hipofibrinogenemias y las disfibrinogenemias, y por el
efecto de la antitrombina y heparina.
g) Anticuerpos antifosfolpido
Dentro de estos anticuerpos se encuentran el anticoagulante lpico que pro-
longa el tiempo parcial de tromboplastina y los anticuerpos anticardiolipina, que
pueden dar resultados falsos positivos para la sfilis. Aunque se detectan con ms
deshidrogenasa
NAD+beta-hidroxibutirato NADH+H++AcAc
pH 8,5-9,5
Se miden a 340 nm, donde el aumento de absorbancia se corresponde con la
concentracin de cido beta-hidroxibutrico, y la disminucin de absorbancia, con
la cantidad de cido acetoactico.
Aumentan en diabetes mellitus, ayuno, hipoglucemia por hiperinsulinismo,
enfermedad de von Gierke, tirotoxicosis, fiebre, intoxicacin alcohlica aguda,
vmitos y deshidratacin.
Existen cetoacidosis congnitas en los neonatos por defectos enzimticos
(acidemia propinica, metilmalnica, etc).
1.3. Fructosamina
Su determinacin es til para calcular el nivel de la glucemia media para un
perodo concreto.
Los valores de referencia en individuos no diabticos son de hasta 285
mmol/l. Los estados disproteinmicos pueden afectar los valores.
El mtodo de anlisis es una prueba colorimtrica con azul de nitrotetrazolio
que es reducido en medio alcalino por la fructosamina. La velocidad de formacin
del formazano es directamente proporcional a la concentracin de fructosamina y
se mide por fotometra a 550 nm. Cuando esta cetoamina se encuentre glicada la
reaccin no se producir.
1.4. Glucosa
Los valores normales son de 80 a 100 mg/ml, aunque el intervalo de refe-
rencia estn entre 65 y 105 mg/dl. Concentraciones iguales o superiores a 140
2. ENZIMAS
Son protenas con actividad cataltica.
2.1. Adenosn-deaminasa
La adenosn-deaminasa (ADA) se encuentra presente en el msculo y catali-
za la hidrlisis del AMP y lo transforma en inosina. Los valores sricos de refe-
rencia son 6,8-18,2 U/l. Se determina por un test cintico-espectrofotomtrico.
(Tambin se determina en lquido pleural). Se ha visto un incremento de la activi-
dad de esta enzima en tuberculosis, SIDA, sarcoidosis, enfermedad heptica, algu-
nos linfomas y enfermedades autoinmunes.
2.2. Aldolasa
Los valores de referencia de la aldolasa (ALS) son en hombres 2,61- 5,71
U/l y en mujeres 1,98-5,54 U/l.
El anlisis en muestra no hemolizada se realiza por espectrofotometra en el
ultravioleta con reacciones enzimticas acopladas.
ALS muscular: Sus valores sricos normalmente son inferiores a 3,1
UI/l.
Aumenta en hepatitis agudas, distrofia muscular y otras miopatas, infarto de
miocardio, procesos de destruccin hstica y anemia hemoltica.
2.3. Amilasa
Los valores normales se sitan por debajo de 50 U/l (6-34 U/l). El mtodo de
referencia, aunque es lento, es el ms fiable y consiste en la cuantificacin espec-
trofotomtrica de la glucosa liberada por accin del enzima sobre el sustrato,
mediante un mtodo enzimtico (hexoquinasa).
Existen dos isoenzimas: la pancretica (con las fracciones P1, P2 y P3) que se
elimina por orina y la salival (con las fracciones S1, S2, S3 y S4) que corre mas rpi-
damente en la electroforesis.
La amilasemia asciende en las pancreatitis aguda y crnica, as como en el
cncer de pncreas. Otras situaciones en que se puede apreciar un incremento son
parotiditis, algunos carcinomas (pulmn, esfago, ovario), procesos parapancre-
ticos (gastritis, lcera duodenal, peritonitis, obstruccin intestinal, etc.), insufi-
ciencia renal, administracin de opiceos y furosemida, embarazo ectpico o
normal, acidosis metablica y macroamilasemia (formacin de complejos con
IgG).
La amilasemia disminuye en hepatopatas, quemaduras, insuficiencia card-
aca congestiva y, a veces, neumonas e insuficiencias exocrinas del pncreas.
2.4. Colinesterasa
Se diferencian dos tipos: la acetilcolinesterasa especfica contenida en los
hemates y clulas nerviosas y la pseudocolinesterasa o colinesterasa inespecfica
que est presente en el suero, cuyos valores de referencia se situan entre 1.900 y
3.800 mU/ml.
Esta ltima se determina por espectrofotometra cintica o de punto final con
mtodo colorimtrico: el sustrato es propioniltiocolina o butiriltiocolina al que se
adiciona un cromgeno (5,5-ditio-bis(2-nitrobenzoico)), produciendo una sustan-
cia con un mximo de absorcin a 410 nm.
Pueden existir variantes hereditarias anormales que se identifican determi-
nando la actividad total y su grado de inhibicin con el fluoruro y con la dibuca-
na; el fenotipo U es el usual o el ms comn y es inhibido por la dibucana en
un 84% y por el fluoruro en un 80%, el fenotipo A atpico es resistente a la dibu-
cana, el fenotipo F es fluoruro resistente y los silenciosos S1 y S2 presentan una
escasa o nula actividad colinestersica.
2.10. Glutation-S-transferasa
La glutation-S-transferasa (GST) est presente en el citoplasma de los hepa-
tocitos. Se determina por radioinmunoensayo. Se eleva en la intoxicacin por
paracetamol, la cirrosis alcohlica y otras hepatopatas.
2.12. Leucn-aminopeptidasa
Sus valores normales se hallan alrededor de las 22 U/l. Se secreta por la bilis.
El mtodo analtico es la espectrofotometra colorimtrica.
Se incrementa en la obstruccin biliar de forma sensible, pero menos espec-
fica que la fosfatasa. Puede incrementarse en diversas patologas hepticas y pan-
creticas, incluyendo los tumores de estas localizaciones.
2.13. Lipasa
Se encarga de la hidrlisis de los triglicridos con cidos grasos de cadena
larga. La cifra media normal es < 210 U/l (8,4-47 UI/l).
El mtodo de anlisis corriente consiste en utilizar aceite de oliva purificado
como sustrato. Posteriormente se extraen los cidos grasos liberados y se cuantifi-
can por titulacin bsica usando fenoftalena como indicador. Esta tcnica sirve
para compararla con las actuales que ya estn automatizadas, como la turbidime-
tra que se fundamenta en una medicin de la disminucin de turbidez en el inter-
valo ultravioleta segn la velocidad de la siguiente reaccin:
Lipasa
Triolena + 2H2O Monoglicrido + 2 Acido oleico
La lipasemia aumenta en la pancreatitis agudas, pancreopatas crnicas y en
afecciones hepticas secundarias a patologas pancreticas. Puede tambin elevarse
en algunos casos de parotiditis, obstruccin intestinal y cncer de hgado, aunque, a
pesar de esto, su incremento es muy sensible y especfico para los trastornos pan-
creticos citados. De hecho, debido a que se halla elevada en el 70-85 % de los casos
2.14. Lipoproteinlipasa
Disminuye en la aterosclerosis coronaria.
2.15. Lisozima
Sus valores sricos oscilan entre 8,2-1,7 g/ml. Es un enzima proteoltico
que aumenta en la leucemia aguda monoctica, mielomonoctica o monoblstica y
en los sndromes mieloproliferativos.
2.16. 5-Nucleotidasa
Est presente en los microsomas y en las membranas celulares. En el adulto
sano los niveles son menores a 9 UI/l. El mtodo de anlisis es cintico-espectro-
fotomtrico.
Posee tres isoformas NTP-1 (15%), 2 (33%) y 3 (51%), siendo la primera la
que aumenta principalmente o es responsable del aumento total del enzima en las
enfermedades hepatobiliares, los hepatomas y las metstasis hepticas. La NTP-3
asciende en cirrosis y hepatitis aguda y crnica. Las tres isonucleotidasas se separan
por electroforesis en placas de acetato de celulosa, seguida de una tcnica enzim-
tica tipo sandwich y revelado con color. Se cuantifican a 505 nm por fotometra.
Este enzima aparece elevado en la colestasis extra o intraheptica y en el
cncer o los granulomas hepticos. Es til en combinacin con la GGT para la
monitorizacin de la quimioterapia en neoplasias hepticas y en el diagnstico
diferencial de enfermedades seas y hepatobiliares.
2.17. Piruvato-quinasa
Los valores normales de piruvato-quinasa (PK) estn por debajo de 20 U/L.
Aumenta en el infarto de miocardio, en el segundo da, y en la distrofia muscular
progresiva.
3. PROTEINAS PLASMATICAS
3.1. Totales
Los valores normales oscilan entre 6,7 y 8,1 g/dl. Se puede medir manual-
mente por refractometra o de modo automatizado por la reaccin de Biuret (for-
3.2. Albmina
Es el 52,8-66,6 % de las protenas totales, es decir, la principal protena del
suero y sus valores normales en g/100 ml estn comprendidos entre:
2,9 y 5,5 en recin nacidos.
3,8 y 5,5 en nios.
3,3 y 6,1 en hombres.
2,7 y 5,6 en mujeres.
b
a1 a2 f g
3.5. Globulinas
Aumentan en las hiperlipemias presentes en procesos como sndrome nefr-
tico, ictericia obstructiva, mixedema, xantomatosis, cirrosis y arterioesclerosis.
Las subfracciones se estudian a continuacin:
Fibronectina (25-40 mg/dl), es una galactoprotena situada en la super-
ficie celular de los fibroblastos aunque esta difundida por todo el orga-
nismo. Provoca la opsonizacin de sustancias extraas. Aumenta en
enfermedades del tejido conectivo, sndromes colestsicos y nefrticos
y neoplasias malignas. Disminuye en traumatismos craneales, politrau-
matismos, quemaduras extensas, sepsis, hepatitis y cirrosis heptica.
3.6. Globulinas g
Son las portadoras de los anticuerpos o inmunoglobulinas:
IgG (800-1800 mg/dl)
IgA (90-450 mg/dl)
IgM (60-250 mg/dl)
IgD (15 mg/dl)
IgE (0,06 mg/dl)
Se determinan por nefelometra cintica e inmunodifusin radial. Para la IgE
es ms sensible el radioinmunoanlisis, el ensayo inmunorradiomtrico y el enzi-
moinmunoanlisis.
3.8. Ferritina
Es la protena plasmtica y tisular encargada de almacenar hierro. Sus valo-
res normales estn comprendidos entre 25 y 310 ng/ml en hombres, 11-136 ng/ml
en mujeres premenopusicas y 28-298 ng/ml en mujeres posmenopusicas.
Se determina para conocer las reservas de hierro en el organismo (hgado,
mdula sea, bazo, etc.). En estos tejidos de depsito la ferritina se presenta como
3.9. Hemoglobina
Es una hemoprotena que normalmente se encuentra en los eritrocitos como
forma A (a2 2) en un 96-98,5 % y en menor proporcin como forma A2 (a2 a2)
3.10. Lipoprotenas
Vese apartado 11.1 en el captulo 11. Lpidos.
3.11. Mioglobina
Su cifra normal es menor a 80 ng/ml. Se determina por RIA (radioinmuno-
ensayo).
Se eleva en el infarto de miocardio en los dos primeros das, en traumatismos
musculares, quemaduras, miopatas y colagenosis (LES).
4. AMINOACIDOS
Se cuantifican por el contenido de nitrgeno y su valor normal es de 5-8
mg/dl.
La separacin de aminocidos se realiza por cromatografa en columna auto-
matizada de intercambio inico y posterior deteccin con ninhidrina, o por croma-
tografa de gases a partir de los derivados trimetilsilil de los aminocidos, tras lo
que se detectan por ionizacin de llama o espectrometra de masa.
Aumentan en la insuficiencia heptica (metionina y tirosina sobre todo), la
eclampsia y la insuficiencia renal avanzada.
Descienden en sndrome nefrtico, neumona neumoccica, terapia con la
hormona de crecimiento, andrgenos o insulina, y desnutricin y ayuno prolonga-
do.
Los valores de referencia del laboratorio para los aminocidos en plasma se
muestran en las tablas 9 y 10.
La determinacin de fenilalanina en suero es especfica para el diagnstico
de la fenilcetonuria, as como para la monitorizacin del tratamiento de la enfer-
Acido asprtico 10 a 20 12 a 26
Hidroxiprolina 15 a 45 0,3 a 0,9
Treonina 80 a 150 13 a 45
Serina 75 a 150 23 a 79
Acido glutmico 25 a 160 3 a 12
Glutamina 550 a 1.100 26 a 83
Prolina 90 a 235 0,2 a 1,7
Glicina 160 a 240 28 a 150
Alfa-amino-butrico trazas 1 a 4,1
Cistina 10 a 35 1 a 7,2
Valina 135 a 255 1,8 a 8,8
Metionina 5 a 20 3 a 8,2
Isoleucina 35 a 90 2 a 13
Leucina 70 a 160 3,3 a 19
Tirosina 35 a 75 7,2 a 21
Fenilalanina 35 a 85 5,8 a 23
Homocistina ausencia ausencia
Triptfano 35 a 70 ausencia
Ornitina 50 a 150 ausencia
Lisina 125 a 295 12 a 44
Histidina 90 a 115 76 a 155
1-Metilhistidina ausencia 8,5 a 93
3-Metilhistidina ausencia 14 a 56
Arginina 40 a 115 0,9 a 7
5.2. Amonaco
Normalmente est presente en el suero con valores comprendidos entre 19 y
82 g/dl en mujeres y 25-94 g/dl en hombres. Los valores en sangre total son de
60-100 g/dl.
Los mtodos para determinarlo son variados (intercambio catinico, electro-
do in-selectivo, conductimetra), pero el test enzimtico de la glutamato deshi-
drogenasa est automatizado y es el ms especfico, preciso y exacto.
Aumenta en la insuficiencia heptica, especialmente en la encefalopata
heptica y el coma heptico, en el sndrome de Reye infantil y con dietas ricas en
protenas. La hiperamoniemia se agrava en la insuficiencia renal avanzada, la
hiperaminoacidemia y la aminoaciduria secundaria. Tambin existen hiperamo-
niemias congnitas (tipo I y II).
5.3. Bilirrubina
La cifra media es de 0,5 mg/dl, pero los valores pueden variar desde 0,2 has-
ta 1,2 mg/dl. En recin nacidos los valores son ms altos (1-12 mg/dl).
Se distinguen dos tipos, segn la reaccin de van den Bergh. La bilirrubina
soluble en agua, que reacciona directa y rpidamente con el diazorreactivo, es la
bilirrubina conjugada con el cido glucurnico. La bilirrubina no conjugada o indi-
recta que est unida a la albumina, es insoluble en agua y reacciona tardamente o
en presencia de alcohol. Esta ltima es la que predomina en el suero en condicio-
nes normales (0,05-0,4 mg/dl).
El procedimiento que se lleva a cabo para la determinacin de la bilirrubina
en casos de pacientes urmicos sobre todo en hemodilisis o con trasplante de
rin y en recin nacidos para analizar la fraccin directa, es el mtodo cintico
de punto final de Jendrassik, basado en la diazotacin de la bilirrubina a pH neu-
tro para formar un cromforo coloreado y se mide la absorbancia de la azobili-
rrubina a 600 nm despus de someter la solucin de la reaccin a pH 13. Para
determinar la fraccin no conjugada, la azolilirrubina se mide a pH 1,2 a 560 nm.
5.4. Creatinina
Su concentracin srica es proporcional a la masa muscular del cuerpo. Las
cifras normales oscilan entre 0,5 y 1,3 mg/dl para el hombre y entre 0,4 y 1,1
mg/dl para la mujer.
El mtodo de Jaff descrito en 1886 es todava el que sigue en vigor y con-
siste en la formacin de un complejo rojo que absorbe a 510 nm, a partir de la
reaccin a pH alcalino entre la creatinina con el cido pcrico.
Existe una correlacin entre la creatinina srica y el aclaramiento de creati-
nina para calcular el grado de insuficiencia glomerular. Se utiliza para evaluar dis-
funciones renales tanto en el diagnstico como en el tratamiento, es el caso de la
monitorizacin de enfermos dializados.
Su aumento indica insuficiencia renal, insuficiencia circulatoria y obstruc-
ciones urinarias.
5.5. Urea
Los valores oscilan entre 15 y 50 mg/dl. Se suele expresar como BUN o
nitrgeno ureico sanguneo por volumen (urea = BUN x 2,146).
Se cuantifica indirectamente por conversin a amonaco mediante ureasa.
(Vense los mtodos de anlisis en el siguiente apartado 5.2.-Amonaco)
Su aumento puede ser debido a causas prerrenales, renales y postrenales.
Entre las primeras hay que citar los cuadros de shock, deshidratacin, insuficien-
cia cardaca congestiva, sndrome hepatorrenal, sepsis, hemorragias, acidosis, que-
maduras extensas y todos aquellos procesos que provoquen un cuadro de catabo-
lismo proteico. Entre las renales se hallaran patologas con insuficiencia renal
aguda o crnica, y como ejemplo de los trastornos postrenales las uropatas obs-
tructivas.
La urea disminuye en la ingesta excesiva de lquidos, el embarazo y las
hepatopatas graves.
7. AMP CICLICO
Es el 3,5-adenosn-monofosfato cclico sus valores normales son 8,7-13,5
pmol/ml.
Aumenta en la insuficiencia renal por disminucin de la filtracin glomeru-
lar y tambin por sobreproduccin intracelular, pudiendo llegar a valores de 296
pmol/ml.
8. IONES
8.1. Calcio
El calcio metablicamente activo est ionizado. Su determinacin requiere
el empleo de una tcnica compleja, por lo que lo que suele medirse es el calcio
total. Este se halla constituido por calcio libre (46%), fijado a la albmina
(32%), a globulinas (8%) y formando complejos difusibles (14%). Se determina
en suero o plasma heparinizado separados rpidamente de las clulas. No se
debe utilizar EDTA ni oxalato como anticoagulantes porque son quelantes del
calcio. Nos interesa el calcio corregido derivado de las cifras obtenidas del labo-
ratorio.
Ca medido
Ca corregido =
0,55 + Prot T
16
Siendo Prot T, las protenas totales del plasma.
Mientras que el Ca total suele oscilar entre 9-10,5 mg/dl, el calcio ionizado
lo hace entre 4,5-5,6 mg/dl. Estos valores tienden a ser superiores en los nios
recin nacidos.
El procedimiento de anlisis de referencia es la absorcin atmica con una
excelente exactitud y sensibilidad. En autoanalizadores se ha adaptado un mtodo
8.2. Cloro
Los valores normales oscilan entre 101-111 mmol/l. Los valores de cloro
estn muy influidos por las variaciones de otros iones, fundamentalmente del
sodio, al que suele seguir en sus cambios, y del bicarbonato, con cambios en el
sentido opuesto. El mtodo de anlisis de eleccin es la titulacin coulomtrica; a
partir de la plata inica se forma cloruro de plata insoluble .
La hipocloremia se presenta por vmitos repetitivos, por lavado gstrico o
con sonda, diarreas abundantes, leo intestinal, sudoracin excesiva, fstulas, aci-
dosis metablica, insuficiencia suprarrenal, hiperparatiroidismo, mixedema, insu-
ficiencia renal, tubulopatas renales, quemaduras, intoxicacin por diurticos y
bromuros, pancreatitis, insuficiencia y cirrosis hepticas y acidosis respiratoria
acompaada de hipercapnia.
La hipercloremia con hipernatremia se observa en casos de hemoconcentra-
cin como en la deshidratacin y en la administracin de soluciones parenterales
salinas, as como tambin en cetosis diabtica, insuficiencia renal y diabetes ins-
pida nefrognica.
8.3. Cobre
Los niveles sanguneos son de 80-130 g/dl, excepto en el embarazo, en el
que aumentan al doble. Se determina por absorcin atmica.
La hipercupremia va acompaada de hiposideremia como actividad com-
pensadora del organismo. Se presenta en anemias hipocromas, linfomas, leucosis,
enfermedad de Hodgkin, infecciones graves como la tuberculosis pulmonar, asma
bronquial, ictericia obstructiva, lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide y
otras colagenosis.
La hipocupremia asociada a la hipersideremia surge en el sndrome nefrti-
co por prdida urinaria de ceruloplasmina, en la enfermedad de Wilson, en la
espondiloartritis anquilopoytica y en el sndrome de Menkes, que es una enfer-
medad hereditaria de la infancia.
8.4. Fsforo
Es el principal anin intracelular, por lo que se descartan las muestras hemo-
lizadas. Los valores normales son de 2,5-4,5 mg/dl, siendo superiores en los nios
(4,0-7,0 mg/dl) e inferiores en el embarazo. Se han de medir sus niveles en ayunas
porque el consumo de los alimentos que lo contienen lo eleva, y el de hidratos de
carbono lo reduce.
El mtodo de anlisis ms sensible, exacto y preciso es la medicin fotom-
trica de la absorbancia a 340 nm del complejo no reducido de fosfomolibdato, que
ya ha sido automatizado por diferentes firmas.
La hiperfosfatemia da idea de la hipocalcemia y tetania aguda. Se presenta
en cuadros de intoxicacin por vitamina D, administracin excesiva de sales de
fsforo, laxantes o enemas con fosfatos, terapia de la enfermedad de Paget con
difosfonatos y sarcoidosis. Igualmente aparece en insuficiencia renal, hipoparati-
roidismo, acromegalia, gigantismo, quemaduras, carcinoma osteoltico, mieloma,
leucemias, linfoma, acidosis metablicas o respiratorias, hipertiroidismo, fractu-
ras seas y hepatitis fulminante.
8.5. Hierro
Sus valores normales son de 60-160 g/dl en las mujeres y 80-180 g/dl en
los hombres. Tambin vara con la edad, las horas del da (es ms alto por la maa-
na), el tono vegetativo y la alimentacin. Disminuye en el embarazo.
Hay numerosos mtodos para cuantificarlo:
Colorimtrico, que utiliza un cromgeno complejante del in ferroso,
obtenido por reduccin del ion frrico.
Coulomtrico, previa separacin del hierro de la transferrina.
La hipersideremia se presenta en la hemocromatosis y algunas anemias
como las hemolticas, macrocitarias y aplsicas. Es tpica en la anemia siderobls-
tica. As mismo el hierro aumenta en sndromes talasmicos, por plomo, isoniazi-
das, alcohol y radioterapia, y en la porfiria hepatocutnea tarda.
La hiposideremia se manifiesta en anemias hipocromas ferropnicas, infec-
ciones agudas, sndrome nefrtico por la prdida renal de transferrina, cirrosis,
tumores, linfogranuloma, etc..
La capacidad de captacin o fijacin de hierro tiene sus valores comprendidos
entre 220 y 410 g/dl. Es un ndice indirecto de la cantidad de hierro que la transfe-
rrina puede fijar, estando completamente saturada. Para su determinacin se utiliza
una tcnica de intercambio inico. Se eleva en la anemia ferropnica, la insuficien-
cia heptica y la terapia con estrgenos. Disminuye en hemocromatosis, hepatopat-
as crnicas, sndrome nefrtico y anemias crnicas (infecciosas, neoplsicas, etc.).
8.6. Magnesio
Es un catin intracelular presente en huesos, msculos y otros tejidos blan-
dos. Slo un 1% del total se encuentra en la sangre del que un 71% circula libre, un
22% fijado a la albmina y un 7% a las globulinas. Sus valores normales oscilan
entre 1,70 - 2,20 mg/dl.
8.7. Plomo
Los valores de referencia son 100-200 g/l en sangre entera. La plumbemia
tambin se puede determinar en orina. El mtodo de anlisis de eleccin es la
espectroscopa de absorcin atmica.
En casos de intoxicacin del metal se realizan otras pruebas complementa-
rias en el laboratorio, como la determinacin del complejo zinc-protoporfirina en
eritrocitos que se cuantifica en un hematofluormetro (>35 g/dl), determinacin
de la inhibicin del enzima cidoaminolevulnico hidratasa, anlisis del ci-
doaminolevulnico en sangre y orina, y prueba de eliminacin forzada con
EDTA.
8.8. Potasio
Es un in intracelular, por lo que la hemlisis falsea los resultados de su an-
lisis. Sus niveles normales estn comprendidos entre 3,6-5,0 mmol/l. Al ser un in
intracelular puede haber una hipopotasemia con valores totales normales.
8.9. Sodio
Las cifras sricas son normalmente de 135 a 145 mmol/l.
El mtodo de referencia es la espectroscopia de emisin atmica o de llama,
pero se puede utilizar la actualmente automatizada potenciometra con electrodo
inselectivo (ISE) y con membrana de intercambio inico de vidrio. Por ltimo, la
absorcin atmica.
Aparece hiponatremia por excesiva sudoracin, vmitos, fstulas, diarreas,
enfermedad de Addison e hipoaldosteronismo, acidosis, descompensacin carda-
ca, nefroesclerosis, diabetes mellitus, cirrosis, por administracin excesiva de diu-
rticos, dietas sin sal, sndrome adrenogenital del recin nacido, sndrome hiper-
tensivo, retencin hstica en infecciones como la neumonia, hiperglucemia
diabtica, etc.
La hipernatremia ocurre en situaciones de deshidratacin simple, exceso en
la administracin de suero salino, sndrome de Conn, enfermedad de Cushing,
coma diabtico hiperosmolar, etc.
8.10. Zinc
Normalmente vara entre 70-120 g/dl en sangre. Su dficit provoca ageusia,
enanismo, hipogonadismo y ceguera nocturna. Se analiza por absorcin atmica.
9. LIPIDOS
Se hallan en la sangre unidos a protenas, formando lipoprotenas. Los lpi-
dos totales son la suma de diferentes compuestos, fundamentalmente colesterol
libre y esterificado, triglicridos, fosfolpidos y cidos grasos libres. La lipemia
normal media del adulto es de 600 (500-750) mg/dl, mientras que en nios se
halla entre 100 y 700 mg/dl. Es muy importante que las determinaciones de
todos los componentes lipdicos se realicen en pacientes que hayan ayunado de
12 a 16 horas. Tambin es aconsejable llevar a cabo el anlisis en sueros no
hemolizados, as como rpidamente, para evitar intercambios de steres de
colesterol y triglicridos entre lipoprotenas de alta densidad y otras lipoprote-
nas.
Las hiperlipemias se asocian al incremento de diversas lipoprotenas (vase
apartado siguiente). La hipolipemia se muestra en hipertiroidismo, infecciones
agudas, anemia perniciosa y dficits congnitos de lipoprotenas (abetalipoprotei-
nemia y sndrome de Tangier).
9.1. Lipoprotenas
Se puede realizar un lipidograma electrofortico, revelando con negro
Sudn B la tira de papel del proteinograma, donde se observan distintas fraccio-
nes:
Alfa-lipoprotenas o HDL (25-35%). Son de alta densidad, (1,06-1,21
g/ml) y corresponden a la banda de las protenas a1-globulinas, que es
la de mayor movilidad electrofortica. Estn compuestas por un 50%
de protenas y otro 50% de lpidos (fosfolpidos 28%, colesterol 18% y
triglicridos 4%).
Disminuyen en la arterioesclerosis. Su carencia va asociada a un ascenso del
colesterol, como en la enfermedad de Tangier. Se ha comprobado que un consumo
moderado de alcohol eleva su concentracin srica. (Vese en el siguiente aparta-
do, colesterol-HDL, para su determinacin).
9.2. Colesterol
La cifra normal se halla entre 140 y 200 mg/dl, aunque vara segn las tc-
nicas y los valores de referencia establecidos en los laboratorios. Tambin est
infludo por la dieta, la edad y el sexo. En el embarazo (a partir del 5. mes) y des-
pus del parto se elevan sus valores. Se distingue el colesterol libre (25%) y el
esterificado (75%).
9.4. Fosfolpidos
Se encuentran en el plasma, principalmente en forma de lecitina (69%), cefa-
lina (5%) y esfingomielina (19%). Los valores normales son de 125 a 275 mg/dl.
Se unen a las globulinas plamticas formando lipoprotenas. Actualmente se deter-
minan por colorimetra enzimtica en un solo paso con reacciones acopladas a la
fosfolipasa D.
Aumentan en diabetes, hiperlipemia esencial, sndrome nefrtico, cirrosis
biliar, mixedema, desnutricin y uremia crnica.
10. VITAMINAS
Normalmente actan como cofactores en reacciones enzimticas del meta-
bolismo celular y se obtienen a partir de la dieta alimenticia.
Cada laboratorio debe establecer sus propios intervalos de referencia con-
forme a las caractersticas de la poblacin estudiada y a fin de permitir la variacin
de las tcnicas de anlisis utilizadas.
11.3. -2-microglobulina
Es un polipptido identificado en la orina de pacientes con enfermedad tubu-
lar renal. Tambin forma parte de la cadena ligera de los antgenos de histocom-
patibilidad (HLA) clase I de todas las clulas nucleadas y presenta cierta analoga
de secuencia con la regin constante CH-3 de las inmunoglobulinas. Por ello,
parece tener una funcin inmune importante. Adems se sintetiza en los linfocitos
y sus niveles sricos dependen de la renovacin de la membrana celular.
Actualmente se determina por nefelometra (el mismo mtodo que el de la
ferritina). Los valores normales son 0,8-3,0 mg/l (2,3-3,0 mg/l despus de los 60
aos). En recin nacidos y nios menores de un ao los valores son muy altos
(hasta 5,4 mg/l).
Como marcador tumoral ofrece gran inters diagnstico en los sndromes
proliferativos como mieloma mltiple (incluso hasta 90-100 mg/l), linfomas no
Hodgkin, enfermedad de Hodgkin y leucemia mieloide crnica.
Existe una correlacin clara de la -2 microglobulina con la infeccin por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1 y VIH-2), siendo un factor predic-
tivo independiente de progresin a SIDA. Se utiliza en la monitorizacin de drogas
antirretrovirales.
Tambin sirve para diagnstico diferencial de infecciones bacterianas o vira-
les que afectan al sistema nervioso central, como la encefalitis por Herpes simplex
y aumenta en enfermedades inmunolgicas y reumticas como artritis reumatoide,
lupus eritematoso sistmico, enfermedad de Sjgren, etc..
Como ya se ha citado, la primera aplicacin clnica fue en procesos que cur-
san o se asocian con disfunciones renales tubulares como dilisis, lesin renal de la
hipertensin del embarazo, deteccin precoz del rechazo de transplante renal, into-
xicacin con metales pesados, alcoholismo crnico, frmacos nefrotxicos, uro-
pata obstructiva y lepra.
11.4. CA 15.3
Antgeno carbohidrato cuyos valores normales son menores de 28 U/ml. Es
una glicoprotena antignica asociada a los tumores de mama (>50 U/ml), detec-
tada a partir de 2 anticuerpos monoclonales diferentes. Adems puede estar eleva-
do en los cnceres de ovario, colorrectal y pulmonar. Es el marcador de eleccin
en la monitorizacin teraputica del cncer de mama.
11.5. CA 19.9
Es un antgeno carbohidrato, cuyos niveles sricos normales se hallan por
debajo de 40 U/ml. Se trata de un oligosacrido que en el adulto sano estn pre-
sentes en las glndulas bronquiales y salivares normales y en la prstata. Tambin
est en el meconio, por lo que se le considera como antgeno oncofetal. Se puede
detectar por medio de anticuerpos monoclonales.
Su inters clnico reside en la monitorizacin del postoperatorio de cncer
colorrectal y pancretico y, en general, de carcinomas digestivos. Es menos sensi-
ble que el CEA (apartado 2.8), pero ms especfico.
11.6. CA 125
Es una glicoprotena antignica secretada por las clulas tumorales epitelia-
les del ovario, descubierta por el desarrollo de un anticuerpo monoclonal. Los
valores normales son inferiores a 35 U/ml. En el cncer de ovario los valores osci-
lan entre 65 y 100 U/ml.
Es un marcador de eleccin en tumores epiteliales de ovario (excepto muci-
nosos), utilizado como factor pronstico en el cncer de pulmn no microctico.
11.7. Calcitonina
Es una hormona polipeptdica producida por las clulas parafoliculares del
tiroides (clulas C). Tambin se secretan a partir de las clulas originarias de la
cresta neural. Su accin es inhibir la destruccin sea. Los valores normales son
inferiores a 10 pg/ml. Su inters clnico es el diagnstico precoz del cncer medu-
lar del tiroides.
13.1. Anfetaminas
Se analizan por mtodos inmunoqumicos como el radioinmunoensayo
(RIA), inmunoensayo de polarizacin de fluorescencia (FPIA) y enzimoinmuno-
ensayo. Otros mtodos para cuantificar las anfetaminas son la cromatografa de
gases/espectrofotometra de masas y la cromatografa lquida de alta resolucin.
Actualmente se ha automatizado su identificacin por cromatografa en capa fina.
13.2. Barbitricos
Los mtodos analticos utilizados son inmunoqumicos (radioinmunoensa-
yo, inmunoensayo de polarizacin de fluorescencia y de multiplicacin enzimti-
ca) asociados a tcnicas de confirmacin cromatogrfica (cromatografa de gases,
cromatografa liquida de alta resolucin, etc.) y mtodos espectofotomtricos.
Los valores de referencia se dan en g/ml:
Secobarbital: 2
Pentobarbital: 5
Butabarbital: 10
Fenobarbital: 3
Amobarbital: 30
13.3. Benzodiacepinas
Se determinan por mtodos inmunoqumicos, cromatografa de gases y cro-
matografa lquida de alta resolucin (HPLC).
13.4. Cannabinoides
Se analiza por radioinmunoensayo, enzimoinmunoensayo, cromatografa
sobre capa fina, de gases y gas-lquida.
13.6. Fenciclidina
Se determina por mtodos inmunoqumicos, cromatografa de capa fina, de
gases y HPLC.
13.7. Opiceos
Se analizan por radioinmunoensayo, enzimoinmunoensayo, cromatografa
sobre capa fina, de gases y gas lquida.
13.8. Etanol
La alcoholemia es la proporcin de alcohol existente en la sangre que indica
el grado de intoxicacin alcohlica del organismo. Se mide en gramos de alcohol
por 1000 cc de sangre, siendo la cifra de 1 g/1000 causante de una intoxicacin
aguda y >4 g/1000 causante de coma y muerte.
Los mtodos de anlisis son diversos, pero los ms especficos son la tcni-
ca enzimtica con alcohol deshidrogenasa y posterior cuantificacin espectrofoto-
mtrica, y la cromatografa gaseosa.
1. CARACTERISTICAS FISICAS
1.1- Aspecto
Transparente, lmpido y cristalino, aunque en los procesos crnicos, como
en algunas meningitis tuberculosas, poliomelitis y encefalitis, puede parecer claro.
En las meningitis purulentas es turbio.
1.2. Color
Es incoloro. Pueden presentarse las siguientes situaciones patolgicas:
a) Hemorrgico, que no se debe confundir con la hemorragia que en oca-
siones causa la propia puncin (el color se elimina por centrifugacin).
b) Xantocrmico, que consiste en un color amarillo procedente de la
hemoglobina en procesos hemorrgicos. Aparece excepcionalmente en las icteri-
cias (bilirrubinorraquia). Por ltimo, en el sndrome de Froin (vase protenas) se
muestra una xantocroma tpica por bloqueo espinal (compresin medular tumo-
ral).
1.3. Presin
Los valores normales oscilan entre 100 y 200 y entre 200 y 250 mm de H2O
para las posiciones en decbito y sentado, respectivamente.
Las causas de hipertensin ms frecuentes son: meningitis, hemorragia suba-
racnoidea, tumores cerebrales, encefalitis y edemas cerebrales.
La hipotensin del LCR se halla presente en casos de sndrome de Froin,
deshidratacion, shock, algunas infecciones crnicas degenerativas nerviosas y
traumatismos craneales con prdida de LCR.
2.2. Glucosa
Su cifra normal es de 50 a 80 mg/dl en el adulto y de 70 a 90 mg/dl en el
nio. Siempre hay que compararla con el nivel de glucemia.
La hiperglucorraquia se manifiesta en la diabetes mellitus. Es discreta e
inconstante en otras enfermedades como encefalitis, poliomelitis, hipertensin
intracraneal, les nerviosa y meningitis serosas y urmicas (diagnstico diferencial
con las meningitis purulentas).
La glucosa desciende en hipoglucemias, meningitis (purulenta, tuberculosa,
granulomatosa por sarcoidosis, reumatoide), hemorragia subaracnoidea, sndrome
de Reye, carcinoma menngeo y sfilis meningovascular.
2.3. Protenas
Su concentracin es menor que en el suero. Los valores normales estn com-
prendidos entre 15 y 40 mg/dl.
El proteinograma normal en el LCR es el siguiente:
Prealbmina (2,3-6,9%)
Albmina (52,8-73%)
Alfa-1 (3,7-8,1%)
Alfa-2 (4,2-8,8%)
Beta (7,3-14,5%)
Gamma (3,0-9,0%)
La elevacin de la albmina y de las globulinas suele ser paralela a la eleva-
cin del nmero de clulas, pero algunas veces no ocurre as; es lo que se llama
disociacin albumino-citolgica, que puede tener un alto valor diagnstico.
Los procedimientos turbidimtricos son los que normalmente se utilizan para
cuantificar las protenas espectrofotomtricamente
Aumentan en meningitis supuradas, hemorragia cerebral y procesos que
cursan con obstruccin subaracnoidea. La proteinorraquia asciende tambin
2.4. Enzimas
Creatinquinasa (CK). El valor medio es inferior a 4 U/l. Se eleva en
lesiones cerebrales isqumicas.
Adenosn-desaminasa (ADA). Los valores normales estn alrededor de
0,4 U/l. Aumenta de forma caracterstica en la meningitis tuberculosa.
Lactato-deshidrogenasa (LDH). Sus niveles normales son un 10% de la
concentracin srica. Aumenta en traumatismos cerebrales, afecciones
degenerativas, convulsiones, meningoencefalitis y tumores. Existen
varias isoenzimas de la LDH. La LDH4 y la LDH5 estn muy elevadas
en las meningitis meningoccicas, pero cuando aprecen la LDH1 y la
LDH2 constituye indicacin de que hay afeccin de la corteza cerebral.
Lisozima: Es tpica en las meningitis bacterianas agudas.
1. CARACTERISTICAS FISICAS
1.1. Volumen
El volumen de lquido depende del tamao de la articulacin, por ejemplo la
rodilla contiene de 0,1 a 3,5 ml de lquido.
1.2. Color
Normalmente es incoloro o ligeramente amarillo y transparente. La turbidez
indica un proceso inflamatorio (artritis sptica). Un aspecto lechoso seala pre-
sencia de uratos, tpica de la artritis gotosa. Un color rojo es consecuencia de trau-
matismos articulares. Un color amarillo intenso sugiere tambin un proceso infla-
matorio (tabla 14).
Tabla 14: Caractersticas diferenciales del lquio sinovial en los diferentes sndro-
mes articulares.
1.4. Densidad
La cifra media es de 1,010 (1,008-1,015) g/ml.
2. CARACTERISTICAS QUIMICAS
2.1. Protenas
Los valores totales deben ser inferiores a 2,5 g/dl. La albmina est en doble
proporcin respecto a las globulinas. No existe fibringeno.
En derrames inflamatorios aumentan las globulinas gamma (IgM en artritis
reumatoide) y las a-2. La -2-microglobulina tambin es marcador de la inflama-
cin articular.
2.2. Mucopolisacridos
El representante es el cido hialurnico, con una concentracin de 3,5 mg/g
de lquido sinovial (no se expresa por mililitro debido a la alta viscosidad del lqui-
do).
Disminuye con la edad y en las artritis.
2.3. Enzimas
Disminuyen en la artrosis, en tanto que ascienden en la fiebre reumtica y en
la artritis reumatoide, sobre todo la aldolasa-deshidrogenasa, la AST, la fosfatasa
cida y la -acetilglucosaminasa.
2.4. Glucosa
Se halla en una concentracin parecida o inferior a la glucosa srica. Est
disminuda en infecciones y en procesos inflamatorios (tabla 14).
3. CELULAS
Normalmente existen de 10 a 200/mm3, en su mayora leucocitos. Los poli-
nucleares representan el 7% y los mononucleares el 70% (linfocitos 25% y mono-
citos 48%). Aparecen tambin clulas sinoviales en un 3-5% y clulas plasmticas
en un 10%.
Se incrementan en las artritis y derrames traumticos, siendo ms altos los
valores en las artritis spticas que en las que no lo son (tabla 14). La presencia de
monocitos con polinucleares fagocitados o clulas de Reiter, es tpica del sndrome
de Reiter y de otras poliartritis como la espondiloartritis anquilopoytica.
4. CRISTALES
Los ms frecuentes son los de urato en la gota, que presentan birrefringencia
negativa. Los microcristales de pirofosfato clcico-dihidrato aparecen en la con-
drocalcinosis y dan, en cambio, birrefringencia levemente positiva. Un hallazgo
raro en la artritis reumatoide es la presencia de cristales de colesterol. En la artro-
sis podemos hallar cristales de pirofosfato clcico, de hidroxiapatita o de ambos.
5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las afecciones articulares pueden encuadrarse en tres principales grupos: no
inflamatorias, inflamatorias y spticas. Cada uno presenta un lquido sinovial con
una serie de caractersticas que lo diferencia (Tabla 14). Aparte de las infecciones
articulares se pueden producir pues otras alteraciones de tipo no inflamatorio e
inflamatorio, que se muestran en la tabla 15. Mediante el anlisis de este lquido se
podr pues hacer un acercamiento al diagnstico final.
LIQUIDO
PLEURAL
1. CARACTERISTICAS FISICAS
1.1. Color
Los derrames amarillentos corresponden a trasudados de congestin pasiva o
a exudados serofibrinosos.
Los derrames hemorrgicos son de color rosado y tienen origen neoplsico,
vrico, vascular, tuberculoso o traumtico.
Los verdosos o amarillos-verdosos se observan en las ictericias.
Los turbios se relacionan con supuraciones purulentas (pleuritis).
Los blanquecinos son derrames quilosos, consecuencia de la obstruccin lin-
ftica por traumas, neoplasias, tuberculosis, filariasis y anormalidades congnitas
1.2. Densidad
En los trasudados (derrame mecnico o hipoproteinmico) es inferior a
1,014 y en los exudados (derrame inflamatorio, neoplsico y por obstruccin lin-
ftica) es superior a 1,016.
2. CARACTERISTICAS QUIMICAS
2.1. Protenas
Los valores normales son 1-2 g/dl. Un criterio utilizado para distinguir los
exudados de los trasudados es el cociente de protenas en lquido/protenas en sue-
2.2. Enzimas
Colinesterasa. Se eleva en derrames tuberculosos y en menor grado en
los neoplsicos.
Lactato-deshidrogenasa (LDH). Sirve tambin para aportar otros crite-
rios para definir el tipo de derrame, aparte de la razn entre las prote-
nas sricas y pleurales antes citada. Un cociente LDH pleural/LDH sri-
co superior a 0,6 o unas concentraciones de LDH en el derrame
superiores a 200 U.I./l, son diagnsticas de exudado. Se eleva en derra-
mes neoplsicos y de forma leve en los inflamatorios. En los derrames
pleurales malignos aumentan sobre todo la LDH-4 y 5.
Amilasa. Se encuentra en derrames de ciertos procesos en cantidad
superior a las 500 U/ml. Estas enfermedades son: la pancreatitis, en pri-
mer lugar, y luego le siguen otras, como la rotura esofgica, ciertas neo-
plasias (pncreas, ovario, pulmn, gastrointestinales), la hepatopata
alcohlica y la tuberculosis.
Adenosn-desaminasa (ADA). Un nivel por encima de 40 UI/l tiene una
sensibilidad y especificidad muy elevadas para la tuberculosis. Existen
falsos positivos en empiemas, artritis reumatoide, lupus eritematoso sis-
tmico y linfomas (sugerente si es superior a 200 UI/l).
2.4. Lpidos
Dan un aspecto lechoso al lquido (quilotrax). Tienen una alta concentra-
cin en triglicridos y baja en colesterol.
Se observan en menor proporcin en derrames quiliformes, enquistados, cr-
nicos, tuberculosos, neoplsicos y en la artritis reumatoide. Los derrames quilifor-
mes poseen una alta proporcin de colesterol con valores normales de triglicridos
y ausencia de quilomicrones.
2.5. Glucosa
Las concentraciones de glucosa existentes en los trasudados son similares a
las plasmticas (superior al 50% de sta), mientras que son inferiores a 60 mg/dl
en los exudados. Un valor inferior a esta concentracin se puede hallar en empie-
mas, tuberculosis o neoplasias. Los niveles muy bajos (<15 mg/dl) son caracters-
ticos de la artritis reumatoide.
2.6. Cobre
Aumenta en los derrames tuberculosos.
2.7. pH
Es normal un valor de 7,64. Es inferior en los exudados y en los derrames
neoplsicos. El pH se presenta por debajo de 7,2 en infecciones bacterianas, tuber-
culosis, ruptura esofgica, neoplasia, artritis reumatoide, hemotrax y acidosis sis-
tmica. Esta acidosis se debe al metabolismo leucocitario. En empiemas causados
por algunas especies de Proteus el pH puede ser normal o estar elevado por su
capacidad para desdoblar la urea.
3. ELEMENTOS CELULARES
3.1. Neutrfilos
Se pueden hallar de forma predominante en procesos inflamatorios agudos
(neumonas, tromboembolismo), en estados iniciales de procesos crnicos (tuber-
culosis, neoplasias) e incluso en algunos trasudados. Los exudados suelen tener
ms de 1.000 leucocitos/ml, con un 50 % o ms de polimorfonucleares en los pro-
cesos agudos. Estas cifras son tpicas pero no definitorias de exudado.
3.3. Eosinfilos
En el neumotrax y hemotrax pueden representar el 100 por 100 o ms de
todas las clulas. La eosinofilia (>10%) es tambin frecuente en la fase de resolu-
cin de infecciones, en el tromboembolismo pulmonar y en los derrames asocia-
dos a frmacos y asbesto.
3.5. Eritrocitos
Se habla de hemotrax cuando su nmero es tan grande que exige un trata-
miento especial. Ms de 100.000 clulas/mm3 nos orientan a neoplasia, infarto o
traumatismo. Entre 10.000 y 100.000 es indeterminado y menos de 10.000 suele
corresponder a trasudados. En el hemotrax el hematocrito pleural es de ms del
50% del sanguneo.
4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Entre las patologas que pueden causar derrame con caractersticas de exu-
dado se hallan las siguientes: Neoplasias: Ca. de pulmn, mama, ovario; tumores
gastrointestinales; hipernefroma; enfermedad linfoproliferativa. Neumonas: bac-
terianas (Mycoplasma, Legionella), virales. Tuberculosis. Pancreatitis y perfora-
cin esofgica. Miscelnea (infarto pulmonar, artritis reumatoide, traumatismos,
sndrome de Dressler, reacciones a frmacos, uremia, enfermedades del colgeno
vascular).
1. CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS
Normalmente la cavidad peritoneal contiene de 75 a 100 ml de lquido claro,
de color pajizo, que facilita la funcin lubricante normal de la membrana. En las
ascitis se acumula lquido dentro de la cavidad peritoneal y puede presentar, segn
la patologa, diversos aspectos. En la peritonitis infecciosa presenta un aspecto tur-
bio o purulento. Puede ser hemorrgico en neoplasias, tuberculosis, pancreatitis y
traumatismos. En la obstruccin linftica por trauma, neoplasias, tuberculosis, fila-
riasis y anormalidades congnitas es quiloso.
2. CARACTERISTICAS QUIMICAS
2.1. Protenas
Los valores normales son 1-2 g/dl. Se cuantifican, al igual que el lquido
pleural, por espectrofotometra o con la prueba cualitativa de Rivalta. Como en los
derrames pleurales, aqu tambin se puede hablar de trasudados y exudados. Aque-
llos tienen una concentracin de protenas inferior a 2,5 g/dl y una elevacin de la
relacin suero/lquido asctico de la albmina. Este ltimo punto define mejor el
caso ms representativo de trasudado, la ascitis por cirrosis heptica, caracteriza-
da por una diferencia entre la albmina plasmtica y la del lquido asctico supe-
rior a 1,1 g/dl. Otros procesos, como la carcinomatosis peritoneal, la peritonitis
tuberculosa y la ascitis pancretica cumplen requisitos opuestos. En el sndrome de
Bud-Chiari suele haber una ascitis rica en protenas por exudacin de linfa a travs
de la cpsula de Glisson.
La fibronectina aumenta en la ascitis maligna. La -2-microglobulina se ele-
va en los derrames causados por hematopatas.
2.3. Densidad
Es paralela a la concentracin proteica en todos los casos citados, presentan-
do los trasudados valores inferiores a 1,016.
2.4. pH
El pH del liquido peritoneal del sujeto sano es superior a 7.35, tal como tam-
bin sucede en los derrames hemticos y en el exudado de la cirrosis heptica. Por
otro lado, tanto en las peritonitis espontneas (p.e. cirrosis), como en las secunda-
rias, se produce un descenso de estos valores, lo que parece deberse al aumento
del metabolismo anaerobio. Asimismo estn disminuidos en la carcinomatosis
peritoneal y en la peritonitis tuberculosa. Otro parmetro de inters es el gradien-
te del pH entre el lquido asctico y la sangre arterial.
2.5. Lpidos
Su incremento ocasiona la ascitis quilosa. Tienen una alta concentracin en
triglicridos y baja en colesterol.
3. ELEMENTOS CELULARES
3.1. Neutrfilos
Como los procedimientos microbiolgicos son lentos y presentan muchos fal-
sos negativos, su cuantificacin se hace esencial en las peritonitis bacterianas espon-
tneas que complican la cirrosis, caracterizadas por no presentar una fuente primaria
de infeccin. Normalmente, en ausencia de infeccin, los leucocitos no superan los
300/l y predominan los linfocitos, siendo la proporcin de polimorfonucleares infe-
rior al 25 %. Si se supera este porcentaje se considera que existe infeccin, aunque
hay casos excepcionales en que aun as el lquido se mantiene estril. Ms especfi-
ca es la cantidad de neutrfilos, que es superior a los 250/l en los procesos spticos,
definitivo si se acompaa de clnica. Casos con ms de 500/l y sin sntomas (asci-
tis neutroflica) han de considerarse como peritonitis bacteriana a tratar.
3.2. Linfocitos
Predominan en la tuberculosis, superando el 70 %. Pueden tambin verse
incrementados en las neoplasias.
3.4. Eritrocitos
Muchas enfermedades, adems de los traumatismos, pueden presentarlos
elevados en el lquido peritoneal. Dignas de mencionar son las neoplasias, la insu-
ficiencia cardaca congestiva y la peritonitis tuberculosa.
1. AGUA Y ELECTROLITOS
Durante toda la gestacin se produce un intercambio o transferencia de agua
y solutos entre la madre, el lquido amnitico (800 ml de agua) y el feto. Al prin-
cipio del embarazo el lquido es isotnico, pero luego, al trmino de la gestacin,
se transforma en hipotnico con niveles de sodio (120 mEq/l) y urea prximos a
los fetales, reflejando la evolucin del sistema renal fetal.
2. PROTEINAS
Proceden de distintas fuentes de la madre y del feto y se eliminan por deglu-
cin fetal principalmente.
Algunas protenas enzimticas presentan actividad segn la etapa de la ges-
tacin. Algunas son de origen fetal y sirven de diagnstico de defectos congnitos
del metabolismo como la alfa-fetoprotena, empleada para detectar anencefalia o
mielomeningocele en el feto.
3.2. Estrgenos
Son el estriol, el estradiol y la estrona. Se sintetizan en corteza suprarrenal e
hgado fetales y en la placenta. El principal esteroide y precursor de los anteriores
es el andrgeno dehidroepiandrosterona (DHEA), sintetizado en la glndula adre-
nal fetal.
La disminucin de la concentracin de estriol implica situacin de riesgo
para el feto (anencefalia, deficiencia de sulfatasa placentaria y toxemia).
3.3. Cortisol
Su concentracin disminuye en fetos con anencefalia y en casos de diabetes.
Aumenta en los nios con incompatibilidad Rh, nios de madres toxmicas y
nios en estado de postmadurez.
4. FOSFOLIPIDOS
La fosfatidilcolina o lecitina y la relacin lecitina/esfingomielina son indica-
dores de la madurez fetal. Se determinan por cromatografa en capa delgada, cro-
matografa de gases y HPLC. Se detecta la relacin lecitina/esfingomielina, ci-
dos grasos, fosfatidilglicerol, etc. Una relacin lecitina/esfingomielina > 2 es
ndice de madurez fetal.
5. BILIRRUBINA INDIRECTA
Vara con la edad de gestacin. Aumenta en la enfermedad hemoltica (eri-
troblastosis fetal grave), en la que la sangre del cordn puede presentar niveles de
45-60 mg/l, incluso hasta de 80 mg/l en casos graves de la enfermedad.
Se determina la absorcin de bilirrubina por espectrofotometra a 450 nm,
dando la cifra de 0,01 de absorbancia como lmite superior a las 36-37 semanas de
gestacin, ya que valores superiores sealan posible sufrimiento fetal.
1. CATETERISMO EN AYUNAS
Normalmente se obtienen de 0 a 20 ml en el nio y de 50 a 80 ml en el adul-
to. El producto obtenido es un lquido amarillento y mucoso que no contiene prc-
ticamente cidos libres. Si, en contra de lo normal, el cateterismo proporciona
mayores cantidades de producto, puede tratarse de un lquido cido y sin restos
alimenticios (sndrome de secrecin continua sin retencin o sndrome de Hayem),
o bien de un lquido con restos alimenticios, que en caso de duda pueden ponerse
de manifiesto mediante la tcnica de concentracin molecular de Winther (sndro-
me de secrecin continua con retencin o sndrome de Reichmann).
3. MICROSCOPIA
En el lquido gstrico normal slo aparecen algunas clulas de descamacin.
El hallazgo de clulas tumorales es de valor decisivo.Tiene tambin inters en
Pediatra la deteccin de bacilos tuberculosos y otros grmenes procedentes del
aparato respiratorio.
1. CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS
1.1. Cantidad
Vara segn la alimentacin; con rgimen crneo de 50 a 100 g/24 h; con
rgimen vegetariano de 250 a 400 g; finalmente, en rgimen mixto, de 100 a
200 g. Todo ello por da y en una sola deposicin. Se puede definir la diarrea,
dejando a un lado otras muchas definiciones, como la eliminacin fecal que exce-
de los 200 g por da, cuando el contenido de la dieta en fibras es muy bajo. El agua
es el principal componente, siendo su contenido de aproximadamente un 65 %.
1.2. Consistencia
Normalmente es pastosa-dura. Puede modificarse en distintas circunstancias.
En las diarreas la consistencia es lquida, en cantidad abundante cuando se deben
a patologa del intestino delgado y escasas y mucosas si proceden del intestino
grueso.
Las deposiciones semiblandas indican un trnsito rpido por el intestino del-
gado o son propias de las afecciones pancreticas o biliares. En el estreimiento
son duras, en forma de grandes bolos en la atona, y acintadas en las obstrucciones
mecnicas. Las deposiciones caprinas son propias de los estados espsticos acen-
tuados.
1.3. Color
Pardo. Durante la lactancia, amarillo. Se tornan verdes por la accin del aire
en la lactancia natural.
Son oscuras si contienen gran cantidad de pigmentos biliares (descargas
biliares e ictericia hemoltica); pero son an ms oscuras y de aspecto alquitrana-
do cuando contienen sangre de procedencia alta (si la sangre es de procedencia
baja, es de color rojo y no bien mezclada) y en pacientes en tratamiento con sales
de hierro. El color claro es tpico de heces aclicas, y en este caso suelen contener
1.4. Moco
Su presencia en las heces es propia de los estados inflamatorios (enteritis y
colitis), pero tambin se presenta en los estados espsticos, an sin inflamacin.
1.5. Pus
Se presenta en pequeas cantidades en la enteritis y colitis de cualquier etio-
loga. Pero la presencia brusca de pus abundante es indicio de la evacuacin a la
luz intestinal de un absceso prximo (perirrectales, prostticos, pioslpinx, etc.).
1.6. Sangre
Muy frecuente en la enteritis y la colitis, aparece en cantidades pequeas y
mezclada con moco-pus. Si procede de las porciones altas del intestino se presen-
ta bien mezclada con las heces y suele ser negruzca, aun cuando puede persistir
roja si el trnsito intestinal ha sido muy rpido. Si la sangre va mal mezclada con
las heces sugiere la procedencia baja. En ausencia de enteritis o colitis o, en gene-
ral, de cualquier infeccin intestinal, la presencia de sangre har sospechar una
lesin de la mucosa (lcera, tumor, angiodisplasia, etc.) o tambin en una enfer-
medad hemorrgica. Debe practicarse siempre un anlisis de sangre (coagulacin,
hemorragia, plaquetas, tiempo de protrombina, etc.).
En los casos en que existe la sospecha de prdida de sangre a nivel gastroin-
testinal distal (p.e. anemia ferropnica en el anciano), pero no se obtienen datos
macroscpicos de la misma es conveniente su deteccin mediante el estudio de
sangre oculta en heces (prueba del guayaco) o el empleo de hemates marcados,
con resultados positivos cuando su volumen es de 0,1 ml/min o superior.
2. CARACTERISTICAS QUIMICAS
La presencia de sustancias alimenticias sin digerir o mal digeridas es prueba
de una perturbacin en el proceso normal de la digestin.
2.1. Grasas
En una dieta que contenga al menos 50 g de grasa diarios la cantidad de lpi-
dos es de menos de 6 g/24 h, correspondiendo a menos del 30 % del peso seco de
las heces. La cantidad total de lpidos desdoblados debe ser al menos del 50 % de
2.4. Calcio
Se eliminan unos 600 mg/24 h. Esta cantidad aumenta en el raquitismo, oste-
omalacia, nefrosis, dietas ricas en fosfatos y cido ftico y, en general, en los sn-
dromes de malabsorcin. Disminuye en las dietas pobres en calcio y fosfatos, as
como en el hiperparatiroidismo.
2.5. Potasio
De 15 a 20 mg/24 h. Suele aumentar en algunos tumores intestinales. Pero la
determinacin de mayor inters corresponde a las diarreas infantiles.
2.6. Urobilingeno
De 40 a 280 mg/da. Aumenta en las ictericias hemolticas. Disminuye en la
obstruccin biliar y en ciertas hepatopatas, as como con la administracin de
tetraciclinas.
2.7. Coproporfirinas
De 400 a 1.000 g/24 h. Aumenta en las hepatopatas y en la porfirinuria
congnita.
1. CARACTERES MACROSCOPICOS
1.1. Cantidad
En el proceso inflamatorio la expectoracin es inicialmente escasa, para
aumentar en los perodos de estado y declive. La expectoracin muy abundante
suele indicar la existencia de cavidades que drenan a un bronquio.
1.2. Color
Vara desde el incoloro o vtreo, propio del comienzo de las congestiones
pulmonares y del asma, hasta el rojizo verdoso, segn las cantidades de sangre y
otros pigmentos. En ocasiones el color orienta al clnico sobre determinadas afec-
ciones. El herrumbroso es propio del comienzo de la neumona, aunque luego
adquiere aspecto de zumo de ciruela-pasa. La expectoracin fluida, espumosa y
rosada es casi patognomnica del edema de pulmn. Coloracin como la jalea de
grosella en el cncer. Color de arcilla, en las bronquitis subagudas y crnicas y en
los abscesos. Negruzcos, en las neumoconiosis y en ciertas necrosis. A veces, una
pigmentacin especial se debe a un germen determinado (verde, B. virescens; azul,
el piocinico, etc.). En la aspergilosis puede tomar el color marrn.
1.3. Olor
Muchas veces inodoro, otras con olores peculiares. Son muy ftidos en la
gangrena y su olor es tan penetrante que invade casi todas las habitaciones que
rodean al enfermo. En general, los esputos estancados en cavidades patolgicas
1.4. Aspecto
Hay esputos mucosos o vtreos, casi transparentes que se expulsan con difi-
cultad y se adhieren al recipiente donde son recogidos. Suelen ser escasos en clu-
las y grmenes y corresponden al comienzo de la inflamacin, cuando el proceso
est limitado a las capas superficiales de la mucosa.
El purulento se presenta como ms o menos fluido, y su coloracin es ama-
rillo-verdosa. Suele ser rico en clulas, leucocitos y, casi siempre, grmenes. Sig-
nifica que existe un proceso supurado, y su cantidad orientar algunas veces hacia
el origen. As, la eliminacin masiva (vmica) es claro indicio de que un absceso
se ha abierto paso a un bronquio.
El muco-purulento es opaco, amarillento o amarillo-verdoso y mal trabado.
Su mayor o menor fluidez o viscosidad depende de las proporciones en que pus,
moco y suero se hallen mezclados. Generalmente ofrece aspecto numular (discoi-
deo) o globuloso, y flota entre la serosidad. Son tambin ricos en clulas y grme-
nes. Cuanto ms serosidad mejor se estratifican, dejando abajo la capa de pus y
arriba la serosidad ms o menos aireada. Son propios del perodo final de las infla-
maciones y del vaciamiento de cavidades patolgicas.
Los esputos serosos o sero-albuminosos ofrecen aspecto de clara de huevo o
de solucin de goma. En cantidad muy reducida se eliminan en los procesos infla-
matorios muy agudos; en grandes cantidades, en el edema de pulmn.
Los esputos sanguinolentos son muy diferentes segn su origen. La sangre
puede formar estras o estar ms o menos mezclada. Ya se indic al hablar del
color el diferente matiz que pueden ofrecer. Si el esputo est casi completamente
constituido por sangre recibe el nombre de hemoptoico.
2. CARACTERES MICROSCOPICOS
Aparte de la masa mucosa sin estructura, el examen microscpico investiga-
r la existencia de cristales, productos orgnicos moldeados, fragmentos de teji-
dos, clulas, grmenes y parsitos.
2.1. Cristales
Pueden ser muy numerosos cuando los esputos estuvieron alojados durante
algn tiempo en cavidades patolgicas. Cristales de cido margrico, colesterina,
2.4. Clulas
Las pavimentosas de procedencia bucal, farngea o larngea carecen de inte-
rs. Entre las bronquiales deben distinguirse dos clases: las de la capa superficial,
cilindro-cnicas, que pueden conservar sus pestaas vibrtiles; rara vez aparecen
intactas, salvo en toses muy fuertes o cuando existe gran cantidad de exudado
capaz de impulsarlas, como puede ocurrir en el asma, edema de pulmn o tos feri-
na. Otras clulas bronquiales, de la segunda capa o de reemplazo, son redondeadas
y netamente delimitadas. Su frecuencia en los esputos es mucho mayor que las de
la capa superficial; su significado, inflamacin o lesin bronquial.
Las clulas alveolares son de dos clases: La pequea clula alveolar, que se
observa en congestiones pulmonares, neumonas, perodo de reblandecimiento de
la tuberculosis, etc.. La otra clula alveolar es el macrfago endotelial, que pre-
senta vacuolas que pueden albergar partculas procedentes del exterior, restos celu-
lares y pigmentos. Su presencia es tpica de la congestin pulmonar pasiva, que
tiene lugar en enfermedades cardacas, renales, etc.. Los alemanes las denominan
2.5. Hemates
Son habituales en cantidad pequea, pero su abundancia indica inflamacin
alveolar. El esputo hemoptoico, con mayor cantidad de sangre, es resultado de una
lesin.
2.6. Leucocitos
Los neutrfilos se hallan en todos los esputos. Su abundancia excesiva va
ligada a la supuracin. Conviene sealar que en las neumonas se exige que el
esputo contenga abundantes leucocitos para generalizar que su procedencia es
bronquial y que por lo tanto es til para cultivo. Tambin ofrece inters el estado
en que se presentan dichos leucocitos; la degeneracin metacromtica mucoide es
propia de inflamacin aguda; la picntica, de los procesos de curso crnico. Ya
indicamos la relacin de los eosinfilos con bronquitis alrgicas, asma y procesos
similares.
En los nios, la mdula sea con capacidad hematopoytica (M.O. roja) ocu-
pa prcticamente la totalidad de los huesos, pero con el crecimiento la M.O. roja
de los huesos largos va siendo sustituida por la M.O. amarilla, sin capacidad hema-
topoytica, con lo que el individuo adulto acaba teniendo slo M.O. roja en el
esqueleto axial y en la porcin proximal de las extremidades.
El estudio morfolgico de la M.O. puede hacerse de distintas maneras,
siendo la ms cmoda para el enfermo, y la que se realiza ms frecuentemente, la
puncin medular del esternn o de la cresta ilaca, la tibia en nios menores de 2
aos, con una aguja a travs de la cual se aspira un contenido de sangre y algunas
partculas de M.O.. Parte de este material se destinar a la tincin con el mtodo
de May-Grnwald-Giemsa, otra a la determinacin del hierro medular, mediante
la tincin con azul de Prusia y, finalmente, el resto se reserva para realizar otra
serie de tcnicas citoqumicas, inmunolgicas o microbiolgicas. La resistencia
sea que se presenta durante la realizacin de este procedimiento ya puede ofre-
cer una orientacin diagnstica. Un ejemplo es el caso de la mielofibrosis, que se
asocia frecuentemente a la osteoesclerosis, y que supone un importante obstcu-
lo durante la puncin, a diferencia de lo que ocurre en otros procesos, como la
osteoporosis o los mielomas, en que la penetracin de la aguja se ve muy facili-
tada. A veces no se obtiene ningn material de la puncin, lo que sugiere una
hipocelularidad en la M.O., aunque sta puede ser tambin normo o incluso
hipercelular.
En otros casos, es preciso realizar una biopsia medular, que en la actualidad
se efecta con la aguja de Jamshidi o similar, sobre la espina ilaca, obtenindose
un pequeo cilindro de hueso esponjoso, cuyo estudio proporciona ms datos que
la simple puncin con aspirado medular.
5. TECNICAS CITOQUIMICAS
Se emplean para poder diferenciar clulas de similar aspecto morfolgico.
Esto es muy til para poder diagnosticar los distintos tipos de leucemias, que
requieren diversos tratamientos (tabla 18).
1. NECESIDADES NUTRICIONALES
Total: 2.550
Tabla 19: Distribucin equilibrada de las caloras diarias segn los principios
inmediatos en el individuo sano.
2. METABOLISMO BASAL
8. PESO IDEAL
Existen muchas frmulas, entre ellas la del Metropolitan life Assistance que,
como las dems, relacionan el peso con la talla:
PI = 50 + 0,75 x (talla - 150)
Otro dato de inters, sobre el que se trata en el captulo dedicado a los par-
metros antropomtricos es el ndice de Quetelet o de masa corporal.
Puntuacin Signo
Tono Respuesta Color Respiracin Frecuencia
muscular sonda nasal cardaca
0 Ausente Ninguna Azul o plido Ausente Ausente
1 Semiflexin Ligera Cuerpo rosado Bradipnea Menor
de miembros Miembros azules o irregular de 100
2 Movimientos Tos Todo rosado Amplia o llanto Mayor
activos o estornudo o llanto de 100
2. CRECIMIENTO
El antiguo concepto de evaluar el estado de crecimiento mediante la consul-
ta de unas tablas se ha modificado profundamente. Ciertamente que esos datos
siguen aportando un inters estadstico porcentual, pero debern tenerse en cuenta
otros datos sobre la marcha de diversas funciones estticas y dinmicas, de osifi-
cacin, endocrinas, etc.. Un sencillo ejemplo bastar para probar esta tesis: si un
nio, a los 15 aos, con una talla que excede 5 6 cm la normal, ha completado
casi totalmente su osificacin, ser un sujeto bajo, ya que su crecimiento est casi
terminado. Por el contrario, otro nio con talla inferior a la normal, pero cuya osi-
ficacin est retardada por razones endocrinolgicas, crecer hasta los lmites nor-
males tan pronto se normalice su situacin, por lo que al final podr ser ms alto
que el nio del ejemplo anterior.
Por ello, si se desea emitir un juicio exacto sobre el estado de crecimiento en
un momento determinado y para poder hacer un pronstico, se precisarn una serie
de datos: edad, sexo, peso, talla, osificacin, metabolismo, estado endocrinolgi-
co, nivel intelectual, etc..
2.1. Peso
Para valorar este parmetro se deber considerar el sexo y la edad del sujeto
(Fig. 5, 6, 7 y 8). El incremento del peso en el nio no es lineal durante todos los
aos de crecimiento, sino que presenta fases de mayor intensidad, como la ado-
lescencia, en la que se puede apreciar un pico (Fig. 9, 10, 11 y 12).
2.2. Talla
Tal como se indicaba con el peso, siempre se debe considerar el sexo y la
edad a la hora de valorar las cifras de longitud o altura del sujeto (Fig. 5, 6, 7 y 8).
El incremento de la talla tampoco es lineal con el tiempo, tal como suceda con el
peso, sino que desde el nacimiento se puede apreciar un descenso del mismo has-
ta el momento del pico puberal (Fig. 9, 10, 11 y 12).
3. DENTICION
En la tabla 22 se muestran las edades en que se suelen dar las denticiones.
Incisivos medios 6 a 9 6 a 8
Incisivos laterales 9 a 12 7 a 9
Premolares 12 a 18 8 a 10
Caninos 18 a 24 11 a 12
Segundos molares 24 a 30 11 a 12
Terceros molares 6 a 7
Cuartos molares 12 a 15
Quintos molares Despus de la pubertad
4. OSIFICACION
En el esqueleto, despus del proceso de osificacin inicial del cartlago o
mesnquima preexistente, los huesos que originariamente adoptan formas esfri-
cas o tubulares cambian de forma, con el desarrollo de tuberosidades, excrecen-
cias y depresiones caractersticas. El grado de maduracin se designa como edad
del esqueleto o edad sea, indicando el promedio de edad, que en los sujetos nor-
males poseen el mismo grado de diferenciacin. La aparicin de centros primarios
o secundarios durante la primera edad y la fusin de estos centros durante la
pubertad determinan el grado de maduracin.
5. DESARROLLO PSICOMOTOR
Para evaluar el desarrollo psicomotor en la infancia se toman como referen-
cia unos signos que aparecen caractersticamente en cada una de las edades del
nio (tabla 24).
1. EJE HIPOTALAMO-HIPOFISARIO
1.1. Introduccin
Las estrechas relaciones existentes entre hipotlamo e hipfisis obligan a
estudiar ambos conjuntamente. El hipotlamo, que se encuentra bajo control, tan-
to de los centros nerviosos superiores como de los rganos endocrinos perifricos
(a travs de mecanismos feed-back), elabora factores y hormonas que llegan a la
hipfisis a travs del sistema portal hipotlamo-hipofisario, para estimular o inhi-
bir a este nivel la sntesis o liberacin de hormonas hipofisarias.
En cuanto a la hipfisis, se halla constituida por porciones diferentes desde
los aspectos embriolgico, anatmico y funcional: la porcin anterior o adenohi-
pfisis y la posterior o neurohipfisis, a la que llegan terminaciones nerviosas pro-
cedentes del hipotlamo.
En la tabla 25 se resume la secrecin hipotalmica y su efecto sobre la hip-
fisis. Todas las hormonas citadas que se liberan por la hipfisis se pueden deter-
minar para evaluar la funcin endocrina.
A continuacin se describen brevemente las acciones de cada una de ellas y
la forma ms adecuada de explorarlas adecuadamente.
a) Dosificacin de GH basal
Los niveles basales de GH (en ayunas, reposo absoluto y 20-22 C de tem-
peratura) son de 0-5 ng/ml. Las cifras normales o bajas no tienen valor diagnsti-
co, ya que las concentracines son muy variables durante el da, por lo que se debe-
rn realizar algunas de las pruebas que a continuacin se citan.
b) IGF-I
Los niveles de este factor se relacionan directamente con la secrecin de GH,
por lo que sirven para detectar su deficiencia, ya que, debido a que el IGF-I pre-
senta una larga vida media, a diferencia de la GH, los resultados obtenidos a par-
tir de una muestra reflejan sus concentraciones medias durante el da. Habr que
tener en cuenta, no obstante, que los resultados deben relacionarse con la edad,
existiendo bajas concentraciones en la primera infancia, un pico en la adolescencia
y una disminucin progresiva a partir de los 50 aos. Si los niveles de IGF-I son
bajos se realizarn pruebas de estimulacin para un diagnstico definitivo.
d) Pruebas de estimulacin
a) Test de clonidina: La dosis depender del peso corporal, considerndo-
se como normal una concentracin de 10 ng/ml tras su administracin.
b) Estimulacin con GHRH: La inyeccin intravenosa de 0,1 a 3,3 g/kg
de peso produce un pico de GH a los 30-60 minutos con retorno a las cifras basa-
les a las 2-3 horas de la administracin.
c) Prueba de la levodopa: Se administran 800 mg v.o. de esta sustancia. En
sujetos normales se produce aumento de GH y descenso de prolactina. En la acro-
megalia se puede apreciar un descenso paradjico de la GH, ya que aunque incre-
menta la liberacin de GHRH inhibe la hipofisaria de GH.
d) Prueba de hipoglucemia insulnica: Se debe reducir la glucemia al 40-50
% de la basal. En sujetos normales se eleva la GH y el cortisol.
e) Prueba de la arginina: Tras la infusin de una dosis de arginina de 500
mg/kg de peso la respuesta normal es la elevacin de GH al menos 7 ng/ml por
encima del valor basal.
f) Otros estmulos: Con agentes -bloqueantes (p.e. propranolol), seroto-
ninrgicos (L-triptfano), hormonas (p.e. glucagn, vasopresina), acetilcolina y/o
ejercicio.
e) Pruebas de supresin
a) Test de supresin mediante hiperglucemia: Tras la administracin de 75
g de glucosa v.o. se obtiene un descenso de GH en sujetos normales, pero no en los
acromeglicos.
b) Otras: Seran las antagnicas a las ya citadas. As mismo se puede citar
la administracin de somatostatina o de corticoides, tras su administracin rpida.
1.3. ACTH
Es un polipptido de 39 aminocidos y un PM de 4.500. La ACTH proviene
de una prohormona de alto PM, que da origen a la ACTH y a la -lipotropina, y
sta, a su vez, a la MSH, la -endorfina y la encefalina. Existen tres factores prin-
cipales que controlan la liberacin de CRH y ACTH: las concentraciones plasm-
1.5. Prolactina
Acta directamente sobre la secrecin mamaria. Es una hormona hipofisaria
que circula en el suero de los individuos sanos principalmente en forma glicosila-
da, aunque tambin en forma desamido, desdoblada, fosforilada, sin puente disul-
furo y como macroprolactina. De ah que esta hormona goce de una gran variedad
de actividades biolgicas. Su factor inhibitorio ms estudiado es la dopamina.
Se analiza por mtodos inmunomtricos como el enzimoinmunoensayo, que
actualmente emplea anticuerpos monoclonales.
Aumenta por causas:
Fisiolgicas, como embarazo (con valores mximos de hasta 600
ng/ml), lactancia, estrs, sueo, ejercicio, e ingestin de alimentos.
Medicamentosas, tal como sucede con antiemticos (metoclopramida),
antihistamnicos (cimetidina), metildopa, estrgenos, TRH, fenotiazi-
nas, opiceos, butirofenonas, etc.
Patolgicas. Es el caso de cuadros de acromegalia (20-40% de los
casos), hipotiroidismo, cirrosis, insuficiencia renal crnica y otros tras-
tornos intracraneales, como en 30 % o ms de los adenomas hipofisa-
rios (prolactinomas), en casos de compresin del tallo hipofisario, en el
sndrome de la silla turca vaca, o en enfermedades hipotalmicas y
c) Tcnicas de neuroimagen
Muchas veces sern las que den el diagnstico definitivo.
Tabla 26: Niveles sricos de gonadotrofinas segn la etapa del ciclo reproductor
femenino.
1.7. Vasopresina
La diabetes inspida es una enfermedad en que se aprecia una disminucin de
la actividad de la vasopresina (ADH), tanto por el descenso de sus concentraciones
(diabetes inspida central) como por la falta de respuesta a la hormona en el caso
alteracin tubular renal (diabetes inspida nefrognica). Debe diferenciarse de los
pacientes con polidipsia primaria que ingieren agua de forma exagerada.
1.8. Oxitocina
Existe una gran variabilidad en los niveles de esta hormona, que es inde-
pendiente del ritmo circadiano. Los valores oscilan en ambos sexos entre 1 y
4 pmol/l (1,25 a 5 ng/l). Concentraciones que sern en el caso de la mujer infe-
riores en la fase preovulatoria (unos 2 pmol/l) y ms altas en la ovulacin (de 4
a 8 pmol/l). Se puede apreciar tambin un incremento importante durante el par-
to.
2. CORTEZA SUPRARRENAL
En la corteza suprarrenal se sintetizan tres tipos diferentes de hormonas:
Glucocorticoides
Andrgenos
Mineralocorticoides
Hipofuncin de
origen suprarrenal
Hipofuncin de Respuesta nor-
mal al cabo de
origen hipofisario das
Hiperplasia Dismin.
No hay
- - - Aumentada respuesta al 50% de Aumentada
origen hipofisario los 17-
Adenoma - Nor-
- Variable No hay No hay
No hay respuesta
mal respuesta respuesta
suprarrenal benigno
Carcinoma No hay res- No hay No hay
- --- - puesta respuesta respuesta No hay respuesta
suprarrenal
No hay No hay
Secrecin ectpica --- - -- Mnima respuesta respuesta Variable
de ACTH
c) 17-hidroxicorticosteroides
Son metabolitos que derivan del cortisol. Sus valores normales en orina son
de 3 a 8 mg/24 h. Los valores en plasma de 5 a 20 ng/100 ml si se extraen a las 8
horas y de 2 a 10 ng/100 ml si a las 20 horas.
2.2. Andrgenos
a) Niveles de testosterona
Los andrgenos, en general, aumentan en mujeres con tumores virilizantes o
hirsutismo idioptico, aunque tambin un incremento leve puede ser indicativo de
sndrome de los ovarios poliqusticos, cncer de mama, tumores adrenales y ov-
ricos e hiperplasia adrenal congnita. En el hombre se hallan elevados en la hiper-
plasia adrenal congnita y en otras patologas gonadales.Vase el captulo de
Gonadas masculinas.
c) 17-cetosteroides urinarios
En el hombre el 67 % procede de los andrgenos suprarrenales y el 33 % res-
tante de los testculos. En la mujer proceden en su totalidad de las suprarrenales. Los
valores son de 10 a 20 mg/24 h en el hombre adulto y de 6 a 15 mg/24 h en la mujer.
2.3. Mineralocorticoides
El mineralocorticoide por excelencia es la aldosterona, aunque otras hormo-
nas tengan tambin cierta accin mineralocorticoide, sobre todo la desoxicorticos-
terona (DOCA).
Su accin ms importante tiene lugar en el tbulo contorneado distal del
rin, donde favorece la reabsorcin de sodio y la secrecin de potasio (la misma
accin se ha demostrado tambin en glndulas salivales, sudorparas e intestina-
les).
La regulacin de la secrecin de la aldosterona se realiza principalmente
mediante el sistema renina-angiotensina-aldosterona, cuyo estudio sobrepasa los
lmites de esta exposicin. El efecto de la ACTH, a diferencia de lo que ocurre con
el cortisol, es menos importante que el sistema anterior.
En la prctica clnica la hiposecrecin aislada de mineralocorticoides es
extraordinariamente rara y suele acompaar a la enfermedad de Addison (Ver tabla
28, apartado de glucocorticoides), por lo que a continuacin se describir la
exploracin funcional para el diagnstico de los sndromes de hiperfuncin mine-
ralocorticoide (tabla 31).
d) Prueba de la deambulacin
Si se ha dado el diagnstico de aldosteronismo primario es muy importante
saber si es debido a una adenoma (tratamiento quirrgico) o a una hiperplasia bila-
teral. El paciente con hiperplasia tiene un aumento postural de aldosterona plas-
mtica. Si la aldosterona disminuye durante la deambulacin (unas 4 horas) es pro-
bable la presencia de un adenoma unilateral, mientras que si se eleva sugiere la
hiperplasia bilateral.
Otras pruebas de neuroimagen o invasivas servirn para localizar y diagnos-
ticar etiolgicamente el hiperaldosteronismo primario.
3. MEDULA SUPRARRENAL
La mdula suprarrenal se puede considerar como una divisin especializada
del sistema ganglionar. En sus clulas fundamentalmente se sintetizan la noradre-
nalina y la adrenalina, que sern liberadas al organismo.
Seguidamente se muestra la sntesis de catecolaminas y sus metabolitos, as
como su dosificacin en la orina.
TirosinaDihidroxifenilalaninaDopaminaNoradrenalina
Ac. vanilmandlico
-
Adrenalina
Metanefrina
La nica patologa con importancia clnica de la mdula suprarrenal son los
tumores derivados de los feocromocitos, los feocromocitomas. Para su diagnsti-
co se pueden realizar las siguientes pruebas:
4. GLANDULA TIROIDEA
4.1. Niveles sricos de tiroxina (T4)
Regula los procesos metablicos y del desarrollo. Los valores de referencia
se deben establecer en cada laboratorio, pero generalmente oscilan entre 41 y 120
g/l. Su determinacin se realiza por radioinmunoanlisis y adems se puede
cuantificar por inmunoanlisis de multiplicacin enzimtica (EMIT) y por fluo-
roinmunoanlisis.
El aumento de la secrecin de la hormona se observa en estados de hiperti-
roidismo (enfermedad de Graves, bocio multinodular txico y adenoma tiroideo
txico). Los valores aumentan igualmente por ascenso de la concentracion de tiro-
globulina (significa mayor capacidad de fijacin) y por incremento de la libera-
cin de tiroxina desde las clulas tiroideas (tiroiditis subaguda y tiroiditis de Has-
himoto tras las radiaciones).
4.13. Calcitonina
Interviene en el metabolismo del fsforo y del calcio y se relaciona con la
funcin gastrointestinal. Su nivel normal en suero debe ser inferior a 100 pg/ml,
medido por radioinmunoanlisis. Las concentraciones son mayores en hombres, y
en mujeres embarazadas y lactantes.
5.1. Calcemia
Aumenta en la hiperfuncin y disminuye en el hipoparatiroidismo. Puede ser
de valor con otros datos clnicos y habr que establecer el diagnstico diferencial
con otras causas de hiper o hipocalcemia. En la figura 26 se muestra un nomograma
con el que se puede calcular el Ca ionizado a partir del Ca y las protenas sricos.
5.2. Fosfatemia
Aumenta en el hipoparatiroidismo y disminuye en el hiperparatiroidismo.
NOMOGRAMA DE HASTING-McLEAN
Calcio ionizado >50% Menos del 50%
16 8 7,5 7 6,5 6
5,5
O 5
I SM
12 OID
IR
4,5
AT
PAR L 4
ER MA
10 HIP N OR
EL 3,5
NIV 3
8 MO
IDIS
IRO 2,5
PA RAT
6 HIPO
2
NIA
TETA 1,5
4
2
3 4 5 6 7 8 9
PROTEINA SERICA (g/100 ml)
a) Niveles de testosterona
Procede de la androstenodiona, siendo los andrgenos ms caractersticos,
precursores de los esteroides estrognicos. Se sintetiza en testculos, ovarios y
glndulas adrenales. Los valores normales son de 0,46 (0,1-1,1) ng/ml en mujeres
y 6,6 (2,6-13,5) ng/ml en hombres. Se puede determinar por enzimoinmunoensa-
yo y radioinmunoensayo. Debido a que esta hormona se secreta en pulsos cada 60
a 90 minutos la determinacin de 3 muestras espaciadas 20 minutos aportar los
resultados ms fiables.
Los valores prepuberales son tambin superiores en nios que en nias, osci-
lando el rango entre 0,2 a 0,7 nmol/l (0,05 a 0,2 ng/ml).
En los hombres, los andrgenos se elevan en los hipergonadismos primario
y secundario, as como en el cncer de prostata, los tumores testiculares malig-
nos y en la hiperplasia adrenal congnita, y disminuyen por hipofuncin testicu-
lar.
c) Concentraciones de dihidrotestosterona
Su valor es de aproximadamente la dcima parte que el de testosterona en
varones jvenes, cercano a los 2 nmol/l o 0,6 ng/ml. En pacientes ancianos con
hiperplasia benigna de prstata los niveles son de unos 3 nmol/l o 0,9 ng/ml.
d) Cetosteroides urinarios
Vase Corteza suprarrenal.
e) Testosterona urinaria
En la tabla 34 se muestra la eliminacin urinaria diaria de testosterona por
edades.
g) Espermograma
Explora la funcin seminal, no la andrognica. No obstante ambas funcio-
nes estn ntimamente ligadas y controladas por la adenohipfisis. Por otra parte,
suele ser muy difcil obtener esperma cuando existe un hipogonadismo primario o
secundario, salvo en las formas muy ligeras. Pero se encuentran casos de integri-
dad de la funcin andrognica y dficit o anulacin de la seminal. As, por ejem-
plo, en el sndrome del Castillo o hipogonadismo sin eunucoidismo, se registra una
ausencia de espermatognesis y se conserva la funcin andrognica; en el sndro-
me de agenesia germinal por incapacidad de maduracin espermtica ocurre lo
mismo. Igualmente, a consecuencia de procesos inflamatorios puede acontecer
una esterilidad por azoospermia, permaneciendo intacta la funcin andrognica.
El semen debe obtenerse por masturbacin despus de 24 a 36 horas de abs-
tinencia, debiendo realizarse el anlisis en el espacio de una hora. Para considerar
normal el esperma eyaculado debe tener un volumen no inferior a 2 ml, un pH de
7,5 a 8,5 y unos 20 millones/ml de espermatozoides, de los que, a las dos horas,
sean por lo menos mviles el 60 % (tabla 35). Se debe tener en cuenta que muchos
factores pueden modificar los resultados en un momento determinado, por lo que
si se observan anomalas se deben examinar al menos dos o ms muestras ms,
para descartar que esos hallazgos sean transitorios.
h) Biopsia testicular
El aspecto del testculo normal es muy distinto segn se observe antes o des-
pus de la pubertad. En el primer caso, en lo que se refiere al tejido intersticial, las
clulas de Leydig presentan un aspecto calificado de reposo; despus del desarro-
llo se activan, aumentando el tamao del ncleo y, lo que es muy tpico, conte-
niendo inclusiones lipdicas. En cuanto a los tubos seminferos, tanto las clulas
germinales como las de Sertoli ofrecen aspecto diferente antes y despus de la
pubertad. Tal vez, ms interesante es la relacin clulas germinales/clulas de Ser-
toli, cuyo cociente en el nio oscila entre 0,2 y 0,4, mientras que llega a 2 en el
adulto.
La biopsia, en los casos de esterilidad excretora, ofrece resultado normal, y
slo es patolgico el espermograma.
En los hipogonadismos primarios o secundarios se encuentran afectados los
tbulos seminferos, as como las clulas de Leydig, que pueden faltar en absolu-
to o ser anormales. La diferenciacin de primarios y secundarios puede efectuarse
estudiando las gonadotropinas urinarias (aumentadas en los primeros y disminui-
das en los segundos).
En sndromes como el del Castillo, se halla afectado el sistema seminal, pero
no las clulas de Sertoli ni la funcin andrognica (clulas de Leydig). En cam-
bio, en el de Klinefelter, el caso ms tpico de hipogonadismo primario, con los
cromosomas XXY, el sistema est totalmente atrofiado y ausentes las clulas de
Leydig.
b) Temperatura corporal
La observacin diaria de la temperatura rectal, al despertar, permite un juicio
exacto sobre el desenvolvimiento del ciclo. Para un ciclo normal de 28 das, a par-
c) Frotis vaginal
En la edad prepuberal presenta un carcter atrfico, con clulas de la capa
basal y basfilas, de grueso ncleo, acompaadas de leucocitos.
En el perodo de actividad sexual, al comienzo del ciclo y por la accin
estrognica, las clulas basfilas son poco a poco sustituidas por clulas acidfilas
y de la capa intermedia. La acidofilia alcanza su mximo hacia el 15 da del ciclo
(80 %), para decrecer luego.
En la menopausia el frotis contiene, casi en exclusiva, clulas de la capa
superficial, muchas de ellas presentando picnosis (hasta un 70 %). La acidofilia
oscila entre el 10 y el 20 %.
En la gestacin, durante las primeras semanas, se observa progresiva dismi-
nucin de clulas superficiales y aumento de las de la capa intermedia, a la vez
que la acidofilia disminuye hasta el 10 %. A partir de la 12 semana se produce un
progresivo aumento de clulas en la capa intermedia (naviculares) y la acidofilia
decrece hasta el 5 %.
En el hipogonadismo y en casos excepcionales de grave dficit de la funcin
estrognica el frotis presenta predominio de clulas profundas de la capa parabasal
con pocas de la capa intermedia y ausencia de las superficiales. En hipogonadis-
mos menos graves se observa representacin de la capa superficial, pero consti-
tuida preferentemente por clulas basfilas (la acidofilia no alcanza el 10 %).
En el hiperestrogenismo lo caracterstico es el notable aumento de la acido-
filia, tanto ms cuanto ms marcado sea.
d) Estriol
Es el principal estrgeno del embarazo, aumentando su concentracin plas-
mtica y urinaria hasta mil veces en tal estado.
Los valores normales de referencia son en pmol/l:
<200 en hombres
e) Progesterona
Los valores normales se establecen en cada laboratorio segn la tcnica que
utilicen y a partir de una poblacin seleccionada. En el varn son de 0,2 a 0,6
ng/ml y en las mujeres premenopusicas varan segn la fase del ciclo reproductor.
As en la fase folicular estn entre 0,2 y 1,2 ng/ml, mientras que en la fase ltea se
hallan entre 2,5 y 29 ng/ml. En las mujeres posmenopusicas los valores se vuel-
ven relativamente estables. Se determina por radioinmunoensayo y enzimoinmu-
noensayo principalmente.
Los niveles de progesterona aumentan en el embarazo y en estados de hiper-
funcin ovrica secundaria y disminuyen en casos de hipofuncin ovrica prima-
ria o secundaria.
g) Calendario obsttrico
La duracin del embarazo postconcepcin es por trmino medio de 38 sema-
nas o 9 meses y medio, aunque lo que se suele emplear es la duracin del embara-
zo postmenstruacin, 40 semanas 10 meses a partir del primer da de la ltima
regla. Para determinar la fecha del parto se puede utilizar la regla de Naegele, con-
sistente en restar 3 meses del primer da de la ltima regla y sumar 7 das. Aunque
si el ciclo menstrual dura menos o ms de 28 das habr que sumar a lo ltimo el
nmero de das que la regla se desva del ciclo de 28 das. Cuando la embarazada
puede concretar el da de la concepcin el clculo se realiza simplemente con des-
contar 3 meses a dicha fecha.
7. PANCREAS ENDOCRINO
7.1. Glucosa
Cumple el primer criterio de diabetes mellitus aquel paciente en el que en
dos ocasiones separadas los valores de glucemia a partir de muestras venosas, de
madrugada y en estado de ayunas son superiores a 140 mg/100 ml.
7.3. Insulina
Sus niveles varian segn la dinmica de la glucosa plasmtica de cada indi-
viduo:
< 25 mU/ml en ayunas.
50-100 mU/ml en la prueba de tolerancia a la glucosa.
< 20 mU/ml en crisis hipoglucmicas, no producidas por insulina
Fue la primera sustancia medida por radioinmunoanlisis, tcnica que sigue
utilizndose actualizada.
ESPIROGRAMA NORMAL
VC (V t) CV (FVC) TLC
VRE FRC
1 seg.
RV
a) Prueba broncodilatadora
Estudia las variaciones que sufren varios parmetros de la espirometra for-
zada 15 minutos despus de administrar un agente broncodilatador por aerosol,
como el salbutamol. Una prueba positiva indica la presencia de hiperreactividad,
aunque una negativa no descarta que sta exista. Se considera que esta prueba es
clnicamente significativa cuando los valores de FEV1, FVC o FEF25-75% varan
al menos el 7, 11 y 35 % de los resultados basales respectivamente.
2. EXPLORACION DE LA DIFUSION
Los trastornos verdaderos de difusin sern nicamente aquellos debido
al engrosamiento de la membrana alveolo-capilar y no los debidos a las altera-
ciones en la relacin ventilacin/perfusin o a prdida parcial del lecho capilar
pulmonar. El mtodo ms utilizado consiste en inspirar una mezcla de aire, CO y
Helio, tras ello se solicita que mantenga el aire en los pulmones durante 10 segun-
dos y luego lo espire. La diferencia entre la concentracin de CO inspirada y la
espirada equivale a la cantidad de ese gas transferida a la sangre (DLCO). Este
parmetro se expresa en mililitros de monxido de carbono que difunden por
minuto y por milmetro de la diferencia de presin existente entre el gas alveolar
y el capilar. El resultado absoluto que se obtiene est en relacin directa con el
volumen alveolar efectivo (VA), aunque se puede relacionar este dato con el volu-
men alveolar efectivo, mediante el helio, que no se transfiere a la sangre pero si
se diluye de forma homognea con el volumen de gas que realmente ha partici-
pado en el intercambio de gases. A la razn DLCO/VA se le llama factor de trans-
ferencia.
Como ocurre con los parmetros espiromtricos, los valores no se conside-
ran de forma absoluta sino en relacin con el valor de referencia segn la edad, el
sexo, la talla y el peso. Existirn alteraciones con valores inferiores al 80 %, sien-
do graves por debajo del 40 %. Asimismo se debern corregir los resultados en
1.2. Citolisis
Se puede citar a las hepatitis agudas como principales representantes. Las
alteraciones ms selectivas son:
Aumento de las transaminasas (ALT y AST) plasmticas debido a su
liberacin desde los hepatocitos destruidos.
Disminucin de la actividad de protrombina cuando la necrosis alcanza
un grado muy importante. Generalmente es el dato que guarda una mayor
correlacin con el grado de afectacin heptica y para este fin es muy
superior a la dosificacin de las transaminasas. Mientras que la insufi-
ciencia heptica aguda grave cursa con valores de protrombina muy bajos
y mantenidos (inferiores al 20 %), en casos ms leves la disminucin es
transitoria.
La determinacin de los factores VII (de vida media muy corta) y V
(independiente de la vitamina K) es til para establecer el pronstico de
la hepatitis fulminante.
2. PRUEBAS FUNCIONALES
Al igual que el rin el hgado tiene la particularidad de eliminar o aclarar el
plasma de ciertas sustancias, por lo que el aclaramiento de algunas de ellas puede
ser un mtodo para la valoracin global de la funcin heptica. Por aclaramiento
heptico de una determinada sustancia se entiende el porcentaje de volumen total
de plasma que el hgado es capaz de depurar de esa sustancia en un minuto. Exis-
3.3. Hepatocarcinoma
En el hepatocarcinoma se detectan concentraciones de alfafetoprotena por
encima de 20 ng/ml. Valores superiores a 500 ng/ml son prcticamente diagnsti-
cos.
Tipo IV- Reacciones mediadas por clulas de hipersensi- Pruebas de parche con antgeno espec-
bilidad retardada en las que no existe participacin del fico.
complemento.
Aparece con eritema e induracin a las 24-48 horas, se corres- Cultivo mixto de linfocitos.
ponde con una inflamacin perivascular con afluencia de
PMN y predominio de macrfagos. El antgeno especfico Blastognesis antgeno-mediada.
puede actuar directamente, o a travs de linfoquinas, sobre el
linfocito T sensibilizado. Esta reaccin es transferible por
medio de linfocitos de sangre perifrica o con extractos de
estas clulas, que contienen el factor de transferencia (granu-
lomatosis, dermatitis por contacto, rechazo de aloinjertos).
Tabla 40: Pruebas especficas para la valoracin de los diferentes tipos de hipersen-
sibilidad.
3. VACUNACIONES
En las enfermedades de reservorio humano y transmisin interhumana las
vacunas proporcionan proteccin individual y colectiva rompiendo la cadena de
transmisin interhumana. Para conseguir la vacunacin colectiva se ha elaborado
un calendario de vacunaciones que incluyen las sistemticas. En la tabla 42
se muestra el calendario de estas vacunaciones en Espaa. Todas estas vacunas
tienen una eficacia del 95 %, excepto la de la tos ferina (80 %) y la hepatitis B
(80-95 %).
Recientemente se estn realizando nuevas recomendaciones, que ya se intro-
ducen dentro del calendario vacunal de algunos pases (p.e. EE.UU.). Por ejem-
1. Dosis + + +
2. Dosis 1 mes 2 meses 2 meses
3. Dosis 2 meses 1 ao 1 ao
Otras dosis 10 aos
Puntuacin
Obtenida Mxima
Da de la semana.............. Da del mes...... Mes........... Estacin................. Ao......... ....... 5
Lugar....................... Planta..... Ciudad................. Provincia.............. Nacin.............. ....... 5
Fijacin
Repita estas palabras: peseta-caballo-manzana ....... 3
(repetirlas hasta que las aprenda)
Concentracin y clculo
Restar desde 100 de 7 en 7 (interrumpir tras cinco sustracciones) ....... 5
Memoria
Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? ....... 3
Lenguaje y construccin
Mostrar un bolgrafo:Qu es esto?. Repetirlo con el reloj. ....... 2
Repetir: En un trigal haba cinco perros ....... 1
Realizar una orden en tres tiempos: Tome el papel con la mano derecha, dblelo
y pngalo encima de la mesa ....... 3
Lea esto y haga lo que sigue: cierre los ojos ....... 1
Escriba una frase............................................................................................................ ....... 1
Copie este dibujo ....... 1
Puntuacin total:
/30
Puntuacin
Obtenida Mxima
Orientacin
Dgame el da.................. Fecha.......... Mes.............. Estacin.................... Ao........ 5
Dgame el Hospital (o el lugar)..................................................... Planta ................... 5
Fijacin
Repita estas palabras: peseta-caballo-manzana. Repetirlas hasta aprenderlas. 3
Concentracin y clculo
Si tiene 30 ptas. y me va dando de 3 en 3 cuntas le van quedando? 5
Repita estos nmeros: 5-9-2 (hasta que los aprenda)
Ahora hacia atrs 3
Memoria
Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? 3
Lenguaje y construccin
Mostrar un bolgrafo:Qu es esto?. Repetirlo con el reloj. 2
Repetir: En un trigal haba cinco perros 1
Una manzana y una pera son frutas, verdad? Qu son el rojo y el verde?
Qu son un perro y un gato? 2
Coja este papel con la mano derecha, dblelo y pngalo encima de la mesa 2
Lea esto y haga lo que dice, cierre los ojos 3
Escriba una frase........................................................................................................... 1
Copie este dibujo 1
Puntuacin total:
/30
Tabla 46: Mini-examen cognoscitivo de Lobo.
Es un test que apenas precisa 3-5 minutos, y que como los anteriores tiene
una amplia difusin (tabla 47).
Es una escala sencilla y breve que aporta en relacin a las ya citadas infor-
macin de inters de cara al tratamiento y a la previsin de cuidados necesarios, lo
que la hace aconsejable en la atencin primaria (tabla 49). Esta escala est valida-
da con hallazgos clinicopatolgicos, correlacionando el deterioro de la puntuacin
con el nmero de placas seniles (a partir de 10-12 placas seniles por campo se con-
Recuerde, por favor, cmo era su pariente hace 10 aos y compare como est ahora.
Contsteme si ha habido algn cambio a lo largo de estos aos en la capacidad de su
paciente para cada uno de los aspectos que le preguntar a continuacin.
Puntuacin:
Ha mejorado mucho 1
Ha mejorado un poco 2
Apenas ha cambiado 3
Ha empeorado un poco 4
Ha empeorado mucho 5
1. Capacidad para reconocer las caras de sus personas ms ntimas (parientes, amigos)
2. Capacidad para recordar los nombres de estas mismas personas
3. Recordar las cosas de esas personas (dnde viven, de qu viven, cundo es su cum-
pleaos)
4. Recordar cosas que han ocurrido recientemente, en los ltimos 2 3 meses, tanto
noticias como cosas suyas o de sus familiares
5. Recordar lo que se habl en una conversacin mantenida unos das antes
6. Olvidar lo que ha dicho unos minutos antes, pararse a mitad de una frase y no saber
lo que ha dicho un poco antes
7. Recordar su propia direccin o su nmero de telfono
8. Recordar la fecha en que vive
9. Conocer el sitio exacto de los armarios de su casa y dnde se guardan las cosas
10. Saber dnde se pone una cosa que se ha encontrado descolocada
11. Adaptarse a la situacin cuando la rutina diaria se ve alterada (ir de visita, en algu-
na celebracin, ir de vacaciones)
12. Saber manejar los aparatos de la casa (telfono, coche, lavadora, maquinilla de afei-
tar)
13. Aprender a manejar un aparato nuevo (lavadora, tocadiscos, radio, secador de pelo)
14. Recordar las cosas que han sucedido recientemente (en general)
15. Aprender cosas nuevas (en general)
16. Recordar cosas que ocurrieron o que aprendi cuando era joven
17. Comprender el significado de palabras poco corrientes (del peridico, televisin,
conversacin)
18. Entender artculos de peridicos o revistas en los que est interesado
19. Seguir una historia en un libro, la prensa, el cine, la radio o la televisin
20. Redactar cartas a parientes o amigos o cartas de negocios
21. Recordar personajes y hechos histricos del pasado(la Guerra Civil, la Repblica)
22. Tomar decisiones tanto en cuestiones cotidianas (qu traje ponerse, qu comida pre-
parar) como en asuntos a ms largo plazo (dnde ir de vacaciones o invertir dinero)
23. Manejar asuntos financieros (cobrar la pensin, pagar la renta, tratar con el banco)
24. Manejar dinero para la compra (cunto dinero dar, calcula el cambio)
25. Manejar otros problemas aritmticos cotidianos (tiempo entre visitas de parientes,
cunta comida comprar y preparar, especialmente si hay invitados)
26. Cree que su inteligencia (en general) ha cambiado algo durante los ltimos
10 aos)
Total_______
Alimentacin
Come correctamente con los cubiertos apropiados 0
Come solamente utilizando la cuchara 1
Come con las manos 2
Debe ser alimentado 3
Vestir
Se viste sin ayuda 0
A veces mal ajustado, mal abrochado 1
Errores y olvidos frecuentes en la secuencia
de vestirse 2
Incapaz de vestirse solo 3
Control de esfnteres
Normal 0
Se orina a veces en la cama 1
Se orina frecuentemente en la cama 2
Doble incontinencia 3
Modificaciones de la personalidad y S No
del comportamiento
Fecha:......../........../..........
Nombre................................. Apellidos..................................................
Ansiedad 0 1 2 3 4
Preocupaciones, temores, aprensin, irritabilidad
Tensin 0 1 2 3 4
Sensacin de tensin, fatigabilidad, incapacidad para relajarse,
tendencia a sobresaltarse, tendencia al lloro, trmulo, tembloro-
so, inquietud
Temores 0 1 2 3 4
De la oscuridad, desconocidos, la soledad, animales grandes, etc.
Trastornos del sueo 0 1 2 3 4
Dificultad de conciliar el sueo, interrupcin del sueo, sueo
insatisfactorio, cansancio al despertarse, ensueos, pesadillas,
terrores nocturnos
Trastornos intelectivos 0 1 2 3 4
Dificultad de concentracin, debilidad de memoria
Depresin 0 1 2 3 4
Falta de inters, insatisfaccin en las diversiones, deprimido,
despertar prematuro, humor diurno oscilante
Sntomas somticos generales (muscular) 0 1 2 3 4
Dolores musculares, rigidez muscular, sacudidas musculares,
convulsiones clnicas, crujir de dientes, voz vacilante
Sntomas somticos generales (sensoriales) 0 1 2 3 4
Acfenos, visin borrosa, oleadas de calor y fro, sensacin de
debilidad, hormigueos
Sntomas cardiovasculares 0 1 2 3 4
Taquicardia, palpitaciones, dolores torcicos, latidos vasculares,
sensacin de desmayo, sensacin de paro cardaco
Sntomas respiratorios 0 1 2 3 4
Opresin o constriccin torcica, sensacin de ahogo, suspiros,
disnea
Sntomas gastrointestinales 0 1 2 3 4
Dificultad de tragar, ventosidades, dispepsia, borborigmos,
movimientos intestinales, diarrea, prdida de peso, constipacin
Sntomas genitourinarios 0 1 2 3 4
Miccin frecuente, miccin imperiosa, amenorrea, menorragias,
frigidez, eyaculacin precoz, trastornos de la ereccin, impoten-
cia
Sntomas vegetativos 0 1 2 3 4
Sequedad de boca, tendencia a ruborizarse, palidez, tendencia a
sudar, vrtigos, cefalea tensional, piloereccin
Comportamiento en la entrevista 0 1 2 3 4
Rgido, no relajado, inquietud y desasosiego, manos tembloro-
sas, cejas fruncidas, facies rgida, palidez facial, tragar saliva,
eructos, sudoracin, tics palpebrales
Baarse:
Independiente: Necesita ayuda para lavarse parte del cuerpo, o lo hace solo.
Dependiente: Incluye la necesidad de ayuda para entrar o salir de la baera.
Vestirse:
Independiente: Se viste totalmente (incluye coger las prendas del armario) sin
ayuda. Excluye el atado de los cordones de zapato.
Dependiente: No se viste solo.
Usar el retrete:
Independiente: No precisa ningn tipo de ayuda (incluye la entrada o salida del
bao). Usa el bao.
Dependiente: Incluye usar orinal o cua.
Movilidad:
Independiente: No precisa ayuda para sentarse o accder a la cama.
Dependiente
Continencia:
Independiente: Control completo de la miccin y la defecacin.
Dependiente: Incluye control total o parcial mediante enemas o sondas, o el
empleo reglado de orinal y/o cua.
Alimentacin:
Independiente: Lleva la comida del plato, o equivalente, a la boca sin ayuda.
Dependiente: Incluye no comer y nutricin parenteral o enteral por sonda.
P.D. Por ayuda se entiende supervisin o ayuda personal activa. La evaluacin debe
realizarse sobre lo que el paciente realice, no sobre lo que sera capaz de realizar.
Clasificacin:
A: Independiente en todas las actividades
B: Independiente en todas las actividades salvo una
C: Independiente en todas excepto baarse y otra funcin adicional
D: Independiente en todas excepto baarse, vestirse y otra funcin adicional
E: Independiente en todas excepto baarse, vestirse, usar el retrete y otra fun-
cin adicional
F: Independiente en todas excepto baarse, vestirse, uso de retrete, movilidad
y otra funcin adicional
G: Dependiente en las seis funciones
dencia del individuo. Por ejemplo, se da ms importancia a comer, con una pun-
tuacin mxima de 10, que a arreglarse, con una puntuacin de 5. La puntuacin
total puede variar entre 0 y 100 (tabla 55).
Comer:
Independiente: Capaz de comer por s solo y en un tiempo razonable. La comida puede ser 10
cocinada y servida por otra persona.
Necesita ayuda: Para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc., pero es capaz 5
de comer solo.
Dependiente: Necesita ser alimentado por otra persona. 0
Lavarse (baarse):
Independiente: Capaz de lavarse entero. Incluye entrar y salir del bao. Puede realizarlo 5
todo sin estar una persona presente.
Dependiente: Necesita alguna ayuda o supervisin. 0
Vestirse:
Independiente: Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda. 10
Necesita ayuda: Realiza slo la mitad de las tareas en tiempo razonable. 5
Dependiente 0
Arreglarse:
Independiente: realiaz todas las actividades personales sin ninguna ayuda. Complementos 5
necesarios provistos por otra persona.
Dependiente: Necesita alguna ayuda. 0
Deposicin:
Continente: Ningn episodio de incontinencia. 10
Accidente ocasional: Menos de una vez por semana o necesita ayuda para enemas y supo- 5
sitorios.
Incontinente 0
Miccin: (Valorar la situacin en la semana previa)
Continente: Sin episodio de incontinencia. Capaz de usar cualquier dispositivo por s solo. 10
Accidente ocasional: Mximo un episodio de incontinencia en 24 horas. 5
Incontinente: Incluye necesitar ayuda en manipulacin de sondas o dispositivos. 0
Ir al retrete:
Independiente: Entre y sale solo, y no necesita ningn tipo de ayuda por parte de otra per- 10
sona.
Necesita ayuda: Capaz de manejarse con pequea ayuda, es capaz de usar el cuarto de 5
bao. Puede limpiarse solo.
Dependiente: Incapaz de manejarse sin ayuda. 0
Traslado silln/cama:
Independiente: No precisa ayuda. 15
Mnima ayuda: Incluye supervisin verbal o pequea ayuda fsica. 10
Gran ayuda: Precisa ayuad por una persona fuerte o entrenada. 5
Dependiente: Necesita gra o alzamiento por dos personas. Incapaz de permanecer sentado. 0
Deambulacin:
Independiente: Puede andar 50 metros, o su equivalente en casa, sin ayuda ni supervisin 15
por parte de otra persona. Puede usar ayudas instrumentales (bastn, muleta), excepto
andador. Si utiliza prtesis, debe ser capaz de ponrsela y quitrsela solo.
Necesita ayuda: Necesita supervisin o una pequea ayuda fsica por parte de otra perso- 10
na. Precisa andador.
Independiente en silla de ruedas: No precisa ayuda ni supervisin. 5
Dependiente 0
Subir y bajar escaleras:
Independiente: Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisin. 10
Necesita ayuda: Precisa ayuda o supervisin. 5
Dependiente: Incapaz de salvar escalones. 0
Fecha:...../....../....... Total
FARMACOLOGIA Y
TOXICOLOGIA
I
CAPITULO
INTRODUCCION
En cada uno de estos captulos se describen los datos conocidos sobre los
cuatro aspectos previamente citados, reseando las caractersticas comunes de los
frmacos de cada grupo y la informacin individual y particular de inters sobre
los diferentes frmacos que componen el mismo.
Se debe resaltar lo prctico que resulta tener todos los datos citados de los
frmacos que componen un grupo teraputico reunidos, ya que se pueden compa-
rar fcilmente las ventajas de algunos de los que componen estos grupos sobre
otros, al buscar un determinado perfil farmacolgico a tener en cuenta en relacin
a aspectos como la seguridad de los frmacos fuera del o en el embarazo o la inte-
raccin con otros tipos de medicamentos.
Secuencia temporal
razonable S S S S S o No
Respuesta al frmaco
conocida S S S No No
Mejora la reaccin al
retirar el frmaco S S S o No S o No No
La reaccin reaparece
con la reexposicin S o No
Explicacin alternativa
para esta reaccin No No S No S
Levemente txicos
Odo
Respuesta motora
Ante orden verbal Obedece 6
Ante estmulo doloroso Localiza el dolor 5
(presin nudillos sobre el ester- Retirada en flexin 4
nn) Flexin de decorticacin 3
Extensin de descerebracin 2
No 1
Carbn activado
Purgantes y enemas
Aunque en teora los purgantes parecen tiles en el tratamiento de las intoxi-
caciones, no existe suficiente evidencia cientfica para demostrar su eficacia. Tam-
poco se ha podido demostrar la utilidad de la combinacin de stos con el carbn
activado. S se debe resear que hay que ser cuidadoso cuando se utilizan estos
compuestos en ancianos y nios y en pacientes con enfermedad de base, tal como
las insuficiencias cardaca o renal.
El uso de un catrtico, como el sulfato de magnesio o el sorbitol, que no se
absorben por el carbn activado, tambin puede ser beneficioso, aunque debe ser
considerado como complementario a otras terapias. Los purgantes, acelerando el
trnsito intestinal, con rpida evacuacin de su contenido, evitarn en gran parte la
absorcin del veneno que rebas el ploro.
Estn contraindicados en casos de hemorragia gastrointestinal, ciruga intes-
tinal reciente, leo, ingesta de agentes corrosivos, fallo renal, insuficiencia carda-
ca congestiva (catrticos que contienen sodio), pacientes de escasa edad.
El sulfato de magnesio es el catrtico salino ms utilizado en las sobredosis,
aunque tambin se han utilizado el citrato magnsico, el hidrxido magnsico, el
sulfato sdico y el fosfato sdico. Su mecanismo de accin es el de incrementar el
paso de lquido al intestino, al crear una sobrecarga osmtica, ya que se trata de
sales poco absorbibles, con lo que se obtiene un estmulo para la peristalsis. La
dosis a emplear del sulfato de magnesio es de 15 a 30 g en una nica dosis o 250
mg/kg. Desventaja: Los preparados con magnesio y fsforo, pueden causar hiper-
magnesemia o hiperfosfatemia, respectivamente; riesgo de deshidratacin y dese-
quilibrio electroltico.
Otro compuesto muy empleado, dentro de los catrticos hiperosmticos, que
provoca un incremento de la peristalsis por mecanismo similar al de los purgantes
salinos es el sorbitol. La dosis habitual es de 1-2 g/kg v.o.. Ventajas: Accin ms
rpida que los anteriores, no producen a diferencia de los anteriores toxicidad por
adsorcin de iones. Desventajas: Mayor riesgo de deshidratacin y desequilibrio
electroltico.
Atropina
Excelente antdoto para venenos que bloquean la colinesterasa, como insec-
ticidas fosforados y otros, as como tambin para otras muchas intoxicaciones, lo
que se indicar en cada caso en particular.
Se administra en forma de sulfato, a dosis de 1 mg o ms por inyeccin, a
repetir en intervalos variables, segn el tipo de txico y las cantidades ingeridas, lo
que tambin se indicar en cada caso. En los nios las dosis son algo ms elevadas
en proporcin que las del adulto, ya que toleran mucho mejor esta sustancia. Como
promedio, la dosis ser de 0,01 a 0,03 mg/kg i.v..
Azul de metileno
Se utiliza por va endovenosa a dosis de 1 2 mg /kg i.v.. En el comercio
suele encontrarse en ampollas al 1 %, pudiendo inyectarse as o, preferiblemente,
con suero glucosado. Resulta muy eficaz para txicos metahemoglobinizantes,
pese a ser tambin un metahemoglobinizante. Debido a este posible efecto txico
slo se debe administrar en pacientes con clnica, sin incluir la cianosis, o sin cl-
nica, pero con niveles de metahemoglobina por encima del 30 %.
EDTA
Es un agente quelante muy usado en envenenamientos por metales pesados,
pues se combina con sus iones. Se muestra eficaz en intoxicaciones por hierro,
plomo, cadmio, cobre, cromo, manganeso, nquel, vanadio, torio y uranio. Menos
en las producidas por mercurio y arsnico. Contraindicado en las causadas por
talio. Existen preparados en ampollas y tabletas, estas ltimas de poco inters pues
la mayor eficacia se obtiene con la va intravenosa. Tambin puede emplearse la
va intramuscular.
Las dosis deben ser muy estudiadas, ya que cuando son insuficientes pue-
den empeorar la intoxicacin y cuando son excesivas producir dao renal, hasta
la necrosis tubular masiva. Se considera que la dosis mxima tolerada es de 75
mg /kg, que slo se justificar en intoxicaciones muy graves. Son ms habitua-
les las dosis de 30 a 50 mg/kg/da, en forma de goteo intravenoso con suero glu-
cosado. En todo caso, como el EDTA y los quelatos metlicos se deben eliminar
por la orina, se realizarn analticas urinarias diariamente, as como determina-
rn tambin los niveles de calcio, fsforo y urea sricos. La duracin del trata-
miento no deber exceder los 5 a 7 das, pudiendo repetirse otra serie tras un
intervalo de 3 das.
Etanol
Se emplea en el tratamiento de las intoxicaciones por metanol y etilenglicol.
Se administra un bolo de 1,14 ml/kg i.v. disuelto en 250 ml de suero glucosado al
5 % en 15 minutos, mediante un catter central. La dosis de mantenimiento es de
0,1-0,2 ml/kg /h i.v. (dependiendo de que el paciente sea o no bebedor habitual)
disueltos en 100 ml de glucosado al 5 %.
N-acetilcistena
En intoxicaciones por paracetamol o tetracloruro de carbono. Las pautas de
administracin se citan en el apartado dedicado a la intoxicacin por paracetamol
(pag).
Penicilamina
Se ha mostrado de suma utilidad en el tratamiento de intoxicaciones por cier-
tos metales, como cobre, mercurio y plomo. Tambin se emplea en el tratamiento
de la enfermedad de Wilson.
Se administra por va oral con el estmago vaco a dosis de 40 mg/kg (sus-
tancia base) o de 50 mg/kg de clorhidrato, siendo perfectamente tolerada an a lar-
go plazo. Con dosis ms elevadas origina un cuadro txico con leucopenia, altera-
ciones de la hemostasia y sndrome nefrtico.
Protamina
Es eficaz en la sobredosis de heparina. Cada miligramo de protamina neu-
traliza 1 mg de heparina. Se administra por va intravenosa a dosis de 0,75-1 mg de
protamina por cada 100 U de heparina.
Vitamina K (menadiona)
En intoxicaciones por anticoagulantes orales antagonistas de esta vitamina.
En casos leves se administrarn 10 mg, mientras que en los casos graves 20 mg,
Diuresis forzada
La diuresis forzada podr ser til para aquellos txicos que se eliminan por el
rin en gran cantidad y sin haber sufrido transformaciones (p.e. algunos barbit-
ricos como el fenobarbital, salicilatos, etc.); pero carecer de eficacia y no estar
indicada para otras sustancias, como los barbitricos de accin breve (seconal, epi-
vn, etc.) que, por conjugarse con las protenas, se excretan en forma de metaboli-
tos no txicos.
Por otra parte, el mecanismo de eliminacin urinaria supone varios proce-
sos: 1. filtracin glomerular, 2. secrecin tubular activa; 3. reabsorcin tubular.
Y es sobre esta ltima donde podremos actuar decisivamente.
Como para las mismas propiedades fsico-qumicas de una sustancia deter-
minada la reabsorcin tubular se relaciona directamente con su concentracin en la
orina, al diluir sta, disminuir su reabsorcin, acelerando su eliminacin. Se pue-
de diluir la orina mediante la administracin de lquidos tanto por va oral como
venosa, as como diurticos (manitol, urea, glucosado hipertnico, clorotiazidas,
furosemida, etc., segn los casos), con lo que se alcanzar una mnima concentra-
cin urinaria. Est contraindicado en pacientes con alteraciones cardacas y rena-
les, as como en aquellos con alteraciones en el equilibrio hidroelectroltico.
Pero, tal como se coment al hablar de la absorcin gastrointestinal, para una
misma sustancia y una determinada concentracin, la cuanta de reabsorcin tubu-
Dilisis
Hace algunos aos se pens que la hemodilisis y en segundo lugar la dili-
sis peritoneal podan ser decisivas a la hora de tratar la mayora de las intoxicacio-
nes. Posteriormente, tras haber sido empleada casi de forma masiva se ha sacado la
conclusin de que slo debe utilizarse en determinadas intoxicaciones, pudiendo
conllevar serias complicaciones, aparte de ser intil, en el resto de las mismas. En
relacin con esto se deben tener unos conceptos claros:
1. Slo es dializable la fraccin ntegra contenida en la sangre, por lo que
si un txico tiene gran apetencia por las protenas y tejidos, su fraccin
libre plasmtica ser muy escasa y la dilisis carecer de eficacia.
Hemoperfusin
En este mtodo, al igual que la hemodilisis, se utiliza la circulacin extra-
corprea. La sangre sale al exterior a travs de un catter arterial y retorna por uno
ubicado en una vena. En su recorrido externo atraviesa un filtro, que retiene las
sustancias txicas mediante materiales de adsorcin (resinas, carbn activado).
Este ltimo tambin puede captar glucosa, calcio, albmina y electrolitos, por lo
que se debe monitorizar estos parmetros, as como las osmolaridades urinaria y
srica, ya que pueden verse alterados.
La hemoperfusin es til para aclarar sustancias txicas que se eliminan
escasamente por hemodilsisis debido a su alta liposolubilidad o a su elevada
unin a las protenas (tabla 17). De todas formas, ambas tcnicas pueden emplear-
se en el mismo paciente para tratar desequilibrios electrolticos. Al igual que ocu-
rre con la dilisis, est contraindicado en casos de shock y coagulopata.
Exanguinotransfusin
Consiste en extraer un elevado volumen sanguneo, y volver a introducirlo
con todos sus componentes a excepcin del plasma, que puede reponerse o susti-
tuirse en el caso de la plasmafresis por soluciones cristaloides. Es un procedi-
miento de excepcin, pero digno de tener en cuenta, ya que puede salvar la vida en
casos en que otros mtodos resultaron insuficientes. En lneas generales, sus indi-
caciones han sido mayores en nios de corta edad en que la dilisis resultaba muy
complicada; pero ms especialmente en los txicos que se conjugan en alta pro-
porcin a las protenas plasmticas y en aquellos que sus metabolitos txicos se
acumulan en la sangre.
Colapso
Ms que central, la mayor parte de las veces es perifrico. El sujeto perma-
necer en posicin de Trendelenburg. Se administrar una solucin cristaloide en
5 minutos en forma de bolo y un volumen de 20 ml/kg en nios 300-500 ml en
adultos, que podr repetirse si no se ha logrado una correcta recuperacin. Se ten-
dr de todas formas en cuenta que hay que evitar ocasionar una sobrecarga lquida,
ya que puede favorecerse la aparicin o deterioro de un edema cerebral o pulmo-
nar. Adems, pueden utilizarse tambin vasopresores, especialmente la dopamina
(2-20 g/kg/min i.v.), aunque la noradrenalina (0,1-1,0 mg/kg/min i.v.) es de elec-
cin en aquellos casos con bloqueo de los receptores a-adrenrgicos, como ocurre
en la intoxicacin por antidepresivos tricclicos o fenotiazinas.
Oliguria y anuria
Ser mejor prevenirlas con el tratamiento correcto del colapso y la deshi-
dratacin. Se administrarn lquidos de composicin adecuada, segn el pH y el
ionograma. Cuando fracasa esta medida, persistiendo un escaso volumen urinario,
puede ser necesaria la colocacin de una va central para monitorizar la adminis-
tracin de fluidos y la funcin cardaca, ya que sta tambin puede, adems, ser la
causante de ese fallo renal. Debido a que en los pacientes en estado de coma exis-
te una predisposicin a la liberacin de ADH, que puede reducir el volumen uri-
nario, inicialmente slo se administrar el volumen lquido preciso para corregir la
hipovolemia y el shock, continuando posteriormente con una infusin moderada
de mantenimiento.
En el caso de mioglobinuria por rabdomiolisis se deber alcalinizar la orina
con bicarbonato con el fin de obtener un pH urinario superior a 7, favoreciendo la
Alteraciones electrolticas
La hipokaliemia que puede aparecer en algunas intoxicaciones (teofilina y
salicilatos) deber ser corregida mediante la administracin de potasio, cuyos
niveles debern ser monitorizados. En caso de hiperkaliemia, podr requerirse la
administracin de calcio, bicarbonato, glucosa o/y insulina.
Arritmias cardacas
Pueden contribuir a su aparicin la hipoxia, la acidosis, las alteraciones
hidroelectrolticas y la propia accin del compuesto txico. En estas situaciones
es fundamental monitorizar la actividad cardaca del paciente.
En caso de arritmias ventriculares con importante afectacin hemodinmica
y riesgo vital se deber emplear el desfibrilador elctrico, teniendo en cuenta que
en la intoxicacin por digoxina el empleo de ste puede desencadenar paradjica-
mente una fibrilacin ventricular. En otros casos menos urgentes de taquicardia
ventricular se puede administrar lidocana 1-3 mg/kg i.v. o fenitona 5-15 mg/kg
i.v. Cuando la taquicardia es ocasionada por antidepresivos tricclicos se emplear
bicarbonato sdico a dosis de 1-2 mEq/kg i.v..
Cuando la disritmia consiste en torsades de pointes el tratamiento se podr
efectuar con sulfato magnsico (2 g i.v.) mediante administracin lenta de 1 minu-
to en solucin al 20 % y posterior infusin de 1 mg/min, con isoproterenol (1-10
g/min i.v.) o con un marcapasos.
En el caso de bradicardia causante de sncope o hipotensin se utiliza la
atropina a dosis de 0,01 a 0,03 mg/kg i.v. o el isoproterenol 1-10 g/min i.v..
En ocasiones, la bradicardia inestable y los bloqueos de segundo y tercer gra-
dos tendrn que ser tratados con un marcapasos transitorio externo o transve-
noso.
Hipertensin
Diversos txicos pueden causar una respuesta hipertensiva acompaada de
taquicardia (p.e. anfetaminas, anticolinrgicos, cocana, alucingenos, teofilina) o
bradicardia (p.e. vitamina A, plomo, tetraciclinas, clonidina, noradrenalina). Cuan-
do se produce una crisis hipertensiva, con afectacin cardaca o encefalopata, est
indicado el empleo de nitroprusiato 0,3-2 g/kg/min i.v..
Alteraciones trmicas
Como se vio en el apartado de los efectos especficos sobre los sistemas
orgnicos algunos frmacos pueden causar hiper o hipotermia. El proceso ms
grave en cuanto a la primera de ellas es la hipertermia maligna. Esta debe tratarse
con rpidas medidas de enfriamiento, dentro de las que se pueden incluir la airea-
Antiarrtmicos
Antibiticos
Anticoagulantes
Anticonceptivos
Antidepresivos
Antiemticos
Antiepilpticos
Antigotosos
Antihipertensivos
Antihistamnicos H1
Antimicticos
Fluconazol Indiferente.
Griseofulvina La ingesta con comida, especialmente grasa, incrementa la
biodisponibilidad y disminuye la intolerancia.
Itraconazol Tomar con alimentos y bebidas cidas para aumentar absor-
cin.
Ketoconazol Con comida se reduce la intolerancia y aumenta la biodis-
ponibilidad. No administrar con anticidos ni anti-H2.
Nistatina Tomar despus de las comidas y mantener en la boca antes
de ingerir.
Antineoplsicos
Antiparasitarios
Antiparkinsonianos
Antituberculosos
Antiulcerosos
Antivirales
Corticoides
Diurticos
Alprazolam Indiferente
Clometiazol No se han descrito interacciones con los alimentos.
Clorazepato Con alimentos disminuye la intolerancia.
Diazepam Mejora su biodisponibilidad con alimentos.
Hipoglucemiantes
Hipolipemiantes
Hormonas e inhibidores
Inmunosupresores
Laxantes
Minerales
Neurolpticos
Nitrovasodilatadores
Quelantes
Relajantes musculares
Vitaminas
Xantinas
Otros
Tabla 19: Alimentos que continene tiramina u otras aminas supresoras y que no se
deben consumir durante el tratamiento con antidepresivos IMAOs.
Acetazolamida IM
Acetilcistena (mucoltico) B,I,C,IM G5%
Acetilcistena (antdoto) I,C G5%
Aciclovir I G5%,S0,9%
Adenosintrifosfrico Ac. B,I,C,IM G5%
Adrenalina B,I,C,IM,SC,ICA,ET
Albmina B,I,C G5%,S0,9%
Alteplasa B,I G5%,S0,9%
Amikacina I,IM G5%,S0,9% Ampicilina, diacepam,
eritromicina, gentamicina.
Aminofilina I,C G5%,S0,9% Cefalotina, eritromicina,
cloranfenicol.
Amiodarona B,I,C G5%
Amoxicilina B,I G5%,S0,9%
Amoxicilina-clavulnico B,I S0,9%
Ampicilina B,I,IM G5%,S0,9% Amikacina, bicarbonato,
cimetidina, diacepam,
fenitona, gentamicina.
Anfotericina B I G5% Penicilina G Na,
tetraciclinas.
Antitrombina III B,I S0,9%
Atropina B,IM,SC G5%,S0,9%
Azatioprina B,I G5%,S0,9%
Aztreonam B,I,IM G5%,S0,9%
Betametasona B,I,IM G5%,S0,9%
Bretilio B,I,IM G5%
Buprenorfina B,IM,EP S0,9%
Butilescopolamina B,IM
Inhibidor Ci-esterasa B
Calcio cloruro B,I,C G5%,S0,9%
Calcio gluconato C G5%,S0,9% Ampicilina, cefamandol,
metilprednisolona.
Calcitonina IM,SC G5%,S0,9%
Calcitriol B G5%,S0,9%
Carbenicilina I G5%,S0,9% Aminofilina, aminoglicsi-
Cefalotina B,I,IM dos, cimetiidina cloranfeni-
col, fenitona, eritromicina,
heparina, metilprednisona.
Etanol I G5%,S0,9%
Etidronato sdico C S0,9%
Factor VIII B G5%,S0,9%
Factor IX B G5%,S0,9%
Fenitona B,I S0,9% Amikacina, ampicilina,
bicarbonato, cefamandol,
cefoxitina, cimetidina,
cloranfenicol, cloruro
potsico, dexametasona,
gentamicina, heparina,
hidrocortisona, insulina,
tobramicina, vancomicina.
Fenoxibenzamina I S0,9%
Fentanil B,I,IM G5%,S0,9%
Fentolamina B,I,IM G5%
Filgastrim I,SC G5%
Fitomenadiona IM G5%,S0,9%
Flecainida B,I G5%
Fluconazol I G5%,S0,9%
Flufenazina decanoato IM,SC G5%,S0,9%
Flumazenil B,I,C G5%,S0,9%
Folnico Ac B,I,C,IM G5%,S0,9%
Foscarnet I,C G5%,S0,9%
Furosemida B,I,C,IM G5%,S0,9%
Ganciclovir I,IT G5%,S0,9%
Gentamicina I,IM G5%,S0,9% Amikacina, ampicilina,
cefamandol, heparina.
Glucagn B,IM,SC G5%,S0,9%
Granisetrn B,I G5%,S0,9%
Guanetidina IM G5%,S0,9%
Haloperidol B,I,C,IM G5%
Heparina de bajo PM SC
Heparina C,SC G5%,S0,9% Amikacina, diazepam,
eritromicina, fenitona,
gentamicina.
Hidralazina C S0,9%
Tabla 21: Frmacos que no deben ser triturados para su administracin por sonda
nasogstrica..
AAS E ECS
Acenocumarol =, MT RD, MT
Acetazolamida E ECS
Aciclovir PIx10 =
Alfametildopa PIx4 E en cirrosis activa
Alopurinol PI-30% =
Amantadina PIx6 =
Amikacina PI, MN =
Amiloride E RD
Amiodarona = RD
Amitriptilina = MN
Amoxicilina PIx2 =
Ampicilina PIx2 =
Anfotericina B PIx2 =
Atenolol RD-25%, PI-25% =
Auronafina = =
Azatioprina PIx1,5 =
Azlocilina PIx2 =
Aztreonam PI-25% =
Bleomicina RD-50% =
Bretilio E =
Bromocriptina = =
Bumetanida = =
Busulfn = =
Captoprilo RD-50% =
Carbamacepina = MN
Carbenicilina PIx5 =
Cefalexina PIx1,5 =
Cefalotina PIx1,5 =
Cefamandol PIx1,2 =
Cefonicid RD-(10-20%) =
Cefoperazona = RDCS
Cefotaxima PIx(2-3) RDCS
Cefoxitina PIx(2-3) =
Ceftazidima PIx5 =
Ceftizoxima RD-10% =
Ceftriaxona = =
Cefuroxima RD-10% =
Ciclofosfamida PIx2 RDCS-25%, E si Bil>5
Ciclosporina = RD, MN
Cimetidina RD-50% RDCS
Ciprofloxacino RD-50% =
Cisplatino RD-50% =
Clavulnico, cido RD-50% =
Clindamicina = =
Clofibrato PIx6 =
Clometiazol = RD-50%
Clonazepam = =
Clonidina = =
Cloranfenicol = E
Clordiazepxido RD-50% E
Clorfeniramina = =
Cloroquina RD-50% =
Clorpromacina = E
Clorpropamida E RD
Clortalidona PIx2 ECS
Cloxacilina = =
Codena = =
Colchicina PIx5 ECS
Desipramina = =
Dextropropoxifeno RD-25% =
Diazepam = RD-50%
Diazxido = =
Dicloxacilina = =
Difenhidramina PIx(2-3) =
Difenilhidantona = MN
Diflunisal RD-50% =
Digitoxina RD-(50-75%) RDCS
Digoxina RD,MN =
Diltiazem = =
Doxepina = =
Doxiciclina = =
Doxorrubicina RD-75% RD-(25-50%)
Eritromicina RD-50% =
Espectinomicina = =
Espironolactona E =
Estreptomicina PIx4 =
Etambutol PIx2 =
Famotidina RD-25% =
Fenilbutazona ECS ECS
Fenobarbital PIx2 RD, MN
Fentanilo = =
Flecainida RD-75% RD
Flurazepam = ECS
Fluoxetina RDCS RD
Furosemida = =
Gentamicina PI,MN =
Glibenclamida = ECS
Glipizida = =
Haloperidol = =
Heparina = MT
Hidralazina PIx1,5 =
Hidroclorotiazida E =
Ibuprofeno = ECS
Imipenem RD-50% =
Imipramina = =
Indapamida = =
Indometacina = =
Insulina RD-50% =
Isoniacida PIx1,5 RDCS
Isosorbide, mon y di = =
Ketoconazol = =
Labetalol = RD
Levodopa = =
Lidocana = RD
Litio RD-(25-50%) =
Lorazepam RD-50% =
Melfaln RD-75% =
Metadona RD-(25-50%) ECS
Metimazol RD-50% =
Metoclopramida RD-50% =
Metoprolol = RD
Metotrexate E =
Metronidazol PIx2 RD
Mexiletina RD-75% RD
Mezlocilina PIx2 =
Minociclina = =
Mitomicina RD-75% RD-50% si Bil>3 mg%
Morfina RD-(25-50%) ECS
Nadolol RD-25% =
Nalidxico, cido E =
Naloxona = =
Naproxeno = RD
Neostigmina PIx2 =
Nifedipino = RDCS
Nitrazepam ADI RD
Nitrofurantona E =
Nitroprusiato sdico = RDCS
Nortriptilina = =
Omeprazol = =
Oxacepam ADI ADI
Pancuronio A veces RD A veces RD
Paracetamol PIx2 =
PAS E =
Penicilamina E =
Penicilina G PIx2 =
Pentamidina PIx2 =
Pentazocina = RD o E
Petidina RD-(25-50%) RD
Piperacilina PIx1,5 =
Piridostigmina = =
Pirimetamina = =
Prazosn = =
Prednisolona = =
Prednisona = =
Primidona RD, MN RD, MN
Procainamida PIx3 RDCS
Propranolol = RD
Protriptilina = =
Quinidina = RDCS
Quinina RD-50% =
Ranitidina RD-50% =
Rifampicina = RD
Roxatidina RD-50% =
Sotalol RD-20% RD
Sulfametoxazol PIx2 =
Sulfinpirazona E =
Sulindac = =
Teofilina = RD, MN
Tetraciclina E RD
Ticarcilina PIx5 =
Timolol = RD
Tiopental RD-75% =
Tobramicina PI,MN =
Tolbutamida = RD
Triamterene E CDB
Triazolam = No >0,125 mg
Trihexifenidilo = =
Trimetoprim PIx2 =
Valproico, cido = RD, MN
Vancomicina PI,MN RD, MN
Verapamilo = ADI
Vincristina = Puede requerir RD
Warfarina = =, MT
Clnica
La dosis mxima recomendada de aspirina es de 3.900 mg cada 24 horas
para un tratamiento de ms de 10 das en un adulto de 70 kg de peso. Adems, no
se debe administrar ms de 650 mg cada 4 horas, salvo para la dosis inicial que no
debe superar los 1000 mg.
En el primer grado de intoxicacin por salicilatos los sntomas del enfermo
pueden incluir tinnitus, disminucin de la audicin, vrtigo, hiperventilacin con
alcalosis respiratoria, alteraciones mentales entre las que se pueden citar hiperac-
tividad, agitacin, letargia e incluso alucinaciones y delirios.
A concentraciones superiores pueden aparecer hipertermia, deshidratacin
(por taquipnea, vmitos, hipertermia, sudoracin, etc.), hipoglucemia (por incre-
mento de las demandas metablicas y de la glicolisis), acidosis metablica con
anion gap y cetosis, as como alteraciones gastrointestinales (gastritis hemorrgi-
ca), neurolgicas y de la coagulacin (hipoprotrombinemia, afectacin plaqueta-
200
CONCENTRACION DE SALICILATO
180
160
140
120
Probablemente letal
100
90 Se
SERICO (mg %)
80
M ve
70
od ro
60 er
Le ad
50
ve o
40
30
20
Asintomtico
10
12 24 36 48 60
Tratamiento
Clnica
En general la clnica de hepatotoxicidad es la dominante, siendo menos fre-
cuente la nefrotoxicidad, que raramente aparece en ausencia de la primera. La
afectacin heptica parece desarrollarse por agotamiento del glutation, que al con-
jugarse con un metabolito del paracetamol participa en su detoxificacin. Por ello,
algunos inductores del sistema microsomal del citocromo P450, sistema que meta-
boliza el paracetamol, como puede ser el alcohol ponen en alto riesgo de toxicidad
a aquellos pacientes con niveles de glutation reducido. Adems, en la intoxicacin
por paracetamol la administracin de frmacos potencialmente hepatotxicos,
como la isoniazida o la metildopa, pueden potenciar el dao heptico.
Inicialmente los pacientes comienzan con nuseas, vmitos, anorexia, pali-
dez y sudoracin. Tras 24 horas puede aparecer dolor en hipocondrio derecho, se
aprecia una elevacin de las enzimas hepticas y de la bilirrubina y se prolonga el
tiempo de protrombina. Tras un intervalo de tres a cinco das se presentan las
secuelas de la necrosis heptica con las alteraciones consiguientes de la coagula-
Tratamiento
El lavado gstrico parece ser nicamente eficaz cuando se realiza en las dos
primeras horas, ya que la absorcin de paracetamol es muy rpida. Por otra parte,
el carbn activado puede disminuir la absorcin del frmaco dentro de las prime-
ras cuatro horas de la ingesta. Adems, se debe instaurar tratamiento con su ant-
doto, la N-acetil cistena (NAC), sustancia que al aportar grupos -SH participa sus-
tituyendo al glutation, al combinarse directamente con los metabolitos txicos del
paracetamol para su detoxificacin, as como tambin estimula la sntesis de glu-
tation. La NAC es muy eficaz si se administra en las primeras 8 horas de la inges-
ta, lo es algo menos posteriormente, y su efecto parece ser nulo si su administra-
cin se instaura 24 horas despus de la toma de paracetamol.
La administracin por va intravenosa de la NAC se viene empleando en
Europa desde hace muchos aos; otros pases, como USA, han mantenido sus
reservas por el peligro de shock anafilctico que conlleva su empleo por esta va.
Por ello, se debe ser precavido a la ahora de administrar este antdoto por va
parenteral, fundamentalmente en pacientes asmticos por el peligro de broncoes-
pasmo. Inicialmente se deben administrar 150 mg/Kg de peso en solucin de glu-
cosa al 5% durante 15 minutos, luego 50 mg/Kg durante 4 horas y finalmente 100
mg/Kg en infusin lenta durante 16 horas. Hasta el presente el nico tratamiento
aceptado para la intoxicacin por paracetamol es el mencionado, no habindose
demostrado que la diuresis forzada, la hemodilisis o la hemoperfusin sean efi-
caces.
2. ANTIARRITMICOS
En la tabla 23 se muestra una modificacin de la ya tradicional clasificacin
de Vaughan Williams de los antiarrtmicos, aunque slo mencionaremos algunos
frmacos de cada grupo. De todas formas, en este captulo tambin nos ocupare-
mos de otros medicamentos que se emplean con frecuencia en el tratamiento de
las arritmias (adenosina, atropina, digoxina).
b) Aparato digestivo
Adenosina: Nuseas.
Atropina: Sequedad de boca, sed, reduccin del tono y motilidad del apara-
to gastrointestinal con estreimiento. Vmitos.
Digoxina: Anorexia, nuseas y vmitos son trastornos que se presentan por
la accin del frmaco sobre el sistema nervioso central, en concreto la zona qui-
miorreceptora gatillo en el rea postrema del bulbo, aunque puede intervenir tam-
bin un factor local. Adems, se han descrito dolor abdominal y diarrea.
Antiarrtmicos del grupo IA: Las reacciones adversas ms frecuentemente
producidas por quinidina son las nuseas, los vmitos y la diarrea, que obligan a
suspender el tratamiento a su inicio en un tercio de los enfermos. Estos trastornos,
especialmente la diarrea, son mucho menos comunes en el tratamiento con procai-
namida y disopiramida. Tambin se han descrito toxicidad heptica (hepatitis gra-
nulomatosa, hepatitis y disfuncin heptica en general) con quinidina y procai-
namida.
Antiarrtmicos del grupo IB: Durante el tratamiento con tocainida y mexi-
letina pueden producirse nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea en una ele-
vada proporcin de enfermos. La mexiletina se ha asociado a ulcus pptico y eso-
fgico y a hemorragia gastrointestinal, entre otros trastornos.
Antiarrtmicos del grupo III: No son raros las nuseas y los vmitos cuan-
do se administran rpidamente bretilio y amiodarona por va intravenosa. Tam-
poco es infrecuente el dao heptico producido por la amiodarona, pudiendo
hallarse las pruebas hepticas alteradas en un 55 % de los enfermos.
c) Sangre
Antiarrtmicos del grupo IA: Entre los trastornos hematolgicos que cau-
sa la quinidina se pueden citar anemia hemoltica aguda, hipoprotrombinemia y
prpura trombocitopnica. Tambin se han descrito casos de agranulocitosis, trom-
bocitopenia, y neutropenia con procainamida y disopiramida.
f) Reacciones de hipersensibilidad
Atropina: Son raras, pudiendo producirse conjuntivitis, reaccin cutnea, y
excepcionalmente shock anafilctico.
Antiarrtmicos del grupo IA: Aparte de los trastornos hematolgicos cita-
dos, se han descrito angioedema, broncoespasmo, colapso vascular, parada respi-
ratoria y reacciones febriles. Tanto la procainamida como la quinidina pueden
inducir la aparicin de clnica similar a la del lupus eritematoso, dentro de la que
se puede citar para una u otra hepatoesplenomegalia, linfadenopata, sndrome
nefrtico, afectacin pulmonar y test serolgicos positivos.
Antiarrtmicos del grupo IB: Estos trastornos no son frecuentes con la
lidocana, aunque pueden presentarse edema y urticaria cutneos y reacciones
anafilactoides.
Antiarrtmicos del grupo IC: Se ha relacionado la propafenona con un
sndrome similar al lupus eritematoso sistmico. La aparicin de astenia con
encainida y fiebre con flecainida son hechos observados en mltiples ocasiones.
Antiarrtmicos del grupo II: Adems de los trastornos alrgicos como la
fiebre con molestias farngeas y generalizadas y el laringoespasmo, se han notifi-
cado casos de lupus eritematoso diseminado con propranolol.
g) Aparato genitourinario
Atropina: Dificultad en la miccin.
Antiarrtmicos del grupo IA: La disopiramida puede inducir esta serie de
trastornos: retencin urinaria, disuria, impotencia y elevacin de las cifras de BUN
y creatinina.
h) Sistema endocrino-metablico
Digoxina: Ginecomastia.
Antiarrtmicos del grupo IA: Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia,
hipoglucemia con la disopiramida.
Antiarrtmicos del grupo II: Pueden inducir tanto hiper como hipoglucemia.
Antiarrtmicos del grupo III: Tanto el hiper como el hipotiroidismo pue-
den ser complicaciones del tratamiento con amiodarona.
Antiarrtmicos del grupo IV: Verapamilo puede incrementar los niveles
de prolactina, induciendo galactorrea. Se ha relacionado su administracin intra-
venosa con la inhibicin de la liberacin de FSH, LH y TSH.
i) Piel
Adenosina: Reaccin eritematosa.
Atropina: Reaccin eritematosa, sequedad cutnea e hiperpirexia por inihi-
bicin de la sudoracin.
Antiarrtmicos del grupo IB: Diaforesis, rash cutneo, edema, etc., asocia-
dos a mexiletina y tocainida.
Antiarrtmicos del grupo II: Eritema generalizado, exantemas maculopapu-
losos, liquenoides y urticariales, eritema facial y alopecia reversible, as como necro-
sis cutnea perifrica y lesiones psoriasiformes con propranolol, en concreto. Se
han observado lesiones en la zona de administracin intravenosa de esmolol consis-
tentes en inflamacin, induracin, edema, eritema, decoloracin y quemaduras.
j) Aparato locomotor
Antiarrtmicos del grupo IB: Artritis, artralgias y, ocasionalmente clnica y
serologa similares a la del lupus eritematoso.
k) Aparato respiratorio
Adenosina: Disnea.
Tratamiento
Adems del lavado gstrico y de la administracin de carbn activado como
terapia inicial, tambin se puede administrar ste, as como colestiramina o coles-
tipol, para acelerar la eliminacin del frmaco, ya que la digoxina recircula por la
va enteroheptica. En situaciones de intoxicacin masiva (taquicardia y fibrila-
cin ventriculares, bradiarritmias graves y progresivas y valores de hiperkaliemia
superiores a 5,5 mEq/l) la administracin de anticuerpos antidigoxina ha resultado
eficaz. Aunque ni la diuresis forzada, ni la hemodilisis, ni la hemoperfusin
incrementan la velocidad de eliminacin de la digoxina, en ocasiones la hemodi-
lisis puede ser eficaz para tratar las alteraciones hidroelectrolticas.
Para el tratamiento de la irritabilidad ventricular la fenitona (al menos a
dosis iguales o mayores de 50 mg/min i.v. hasta controlar la arritmia, la aparicin
de efectos adversos importantes por este frmaco o alcanzar una dosis de 1000
mg) y la lidocana (bolo i.v. de 1 mg/kg seguido de una infusin continua de 1 a 4
mg/min; pudiendo repetir el bolo a los 15 minutos si el primero no ha controlado
la arritmia) son frmacos de eleccin al deprimir la activacin ventricular sin afec-
tar de manera importante la conduccin auriculoventricular. De hecho, la fenito-
na puede revertir los trastornos de conduccin causados por la digoxina, sin modi-
ficar, por otra parte, el efecto inotrpico positivo de la digoxina.
La cardioversin puede causar efectos impredecibles en la intoxicacin por
digoxina porque pueden presentarse graves arritmias ventriculares, aunque cuando
fallan otros mtodos puede ser beneficiosa la aplicacin de la misma a bajos vol-
tajes. Aunque se puede emplear el propranolol para el tratamiento de las taquia-
rritmias ventriculares y supraventriculares, se corre el riesgo de disminuir la con-
tractilidad cardaca. Por otra parte, no se debe administrar procainamida,
disopiramida o quinidina, ya que pueden agravar o inducir un bloqueo auriculo-
ventricular e inducir arritmias ventriculares.
Con el fin de tratar las bradiarritmias graves supraventriculares o el bloqueo
auriculoventricular, la administracin de atropina (0,6 mg i.v. en un bolo, lo que
puede repetirse a los cinco minutos del primero) puede resultar eficaz en ocasio-
nes. Cuando no es as y se requiere un control rpido de la situacin, est indicada
la instalacin de un marcapasos externo o transitorio en el ventrculo derecho. El
3. ANTIBIOTICOS
3.1. Efectos adversos de los antibiticos
a) Reacciones de hipersensibilidad
Aminoglucsidos: Existen dos grupos fundamentales de aminoglucsidos,
el de la estreptidina (estreptomicina, dihidroestreptomicina e hidroestreptomi-
cina) y el de la desoxiestreptamina (neomicina, gentamicina, tobramicina, ami-
kacina, etc.). En general, no se acepta la reactividad cruzada entre ambos grupos
respecto las reacciones alrgicas de tipo inmediato, aunque no existen datos con-
cluyentes. Se han descrito, en relacin con la estreptomicina y compuestos rela-
cionados, reacciones de shock anafilctico, sndrome de Stevens-Johnson, enfer-
medad del suero, fiebre de origen medicamentoso, lupus eritematoso, rinitis y
asma.
Cefalosporinas: Son tambin las ms importantes, siendo las ms habituales
la urticaria, el eritema y la dermatitis exfoliativa. Prurito, anafilaxia, fiebre, enfer-
medad del suero, adenopatas. La gran mayora de los pacientes con historia de
alergia a la penicilina pueden ser tratados con cefalosporinas sin riesgo de reac-
ciones serias, aunque con las pruebas de provocacin existe una reactividad cru-
zada del 10-15 %, por lo que si existen antecedentes se debe esperar a las reco-
mendaciones del alerglogo. Las cefalosporinas ms modernas (cefotaxima,
cefizoxima, cefmetazol, ceftazidima, moxalactam) poseen menos reactividad
cruzada.
Cloranfenicol: Dermatitis de contacto, rash maculopapuloso, broncoespas-
mo, urticaria, colapso cardiovascular.
Imipenem: Hipersensibilidad cruzada con la penicilina y las cefalosporinas.
Lincosamidas (clindamicina y lincomicina): Fiebre, exantema, eritema
exudativo multiforme y reaccin anfilctica.
Macrlidos (azitromicina, claritromicina, eritromicina, roxitromicina,
etc.): Fiebre, eosinofilia, urticaria, exantema fijo medicamentoso y dermatitis de
contacto. Raramente shock anafilctico.
Nitrofurantona: Anafilaxia, lupus eritematoso, artralgias, angioedema y
urticaria.
b) Sangre
Aminoglucsidos: Aplasias y eosinofilias por estreptomicina y afines.
d) Aparato digestivo
Aminoglucsidos: Alteraciones de la funcin heptica, con elevaciones de
la fosfatasa alcalina (fundamentalmente con gentamicina y tobramicina). Se han
descrito casos de necrosis heptica aguda con estreptomicina. Nuseas y vmitos,
sobre todo por estreptomicina y anlogos. La neomicina y la paromomicina pue-
den causar por va oral nuseas, vmitos, diarrea. En la administracin prolonga-
da por va oral puede ocasionar atrofia de la mucosa intestinal con malabsorcin.
Cefalosporinas: Principalmente con las cefalosporinas de administracin
oral (nuseas, vmitos, diarrea inespecfica) o por C. difficile, molestias gstricas
etc.. Elevacin de la AST, ALT, LDH, fosfatasa alcalina y bilirrubina, as como un
ligero aumento del tiempo de protrombina.
Cloranfenicol: Nuseas, vmitos, diarrea, glositis y estomatitis, que apare-
cen tambin con tianfenicol.
Imipenem: Nuseas y vmitos, sobre todo si la administracin es rpida;
pueden aparecer casos de colitis pseudomembranosa. Ligeros aumentos de las
transaminasas, bilirrubina y fosfatasa alcalina.
Lincosamidas: Diarrea, colitis pseudomembranosa en un 0,01 a 10 % de los
tratamientos. Elevacin de las transaminasas hepticas y hepatopata, que puede
ser grave.
Macrlidos: Nuseas y vmitos, diarreas (ms frecuentes en los nios). La
eritromicina puede causar dolor abdominal, colitis pseudomembranosa, hepatitis
e) Sistema cardiovascular-
Lincosamidas: Slo en el caso de que se administren por va intravenosa
puede presentarse hipotensin, alteraciones del ECG y parada cardiorrespiratoria.
Trastornos que no se han observado con clindamicina.
Macrlidos: Flebitis cuando se administra por va intravenosa, sobre todo
de forma rpida.
f) Aparato genitourinario
Aminoglucsidos: La afectacin renal se produce entre el 5 y el 25 % de los
casos. Se debe a una acumulacin del AG en los tbulos proximales, dentro de la
corteza renal donde alcanza concentraciones de hasta 5-50 veces superiores a las
sricas. Puede consistir en una necrosis tubular aguda, aunque lo ms frecuente es
la alteracin de la filtracin glomerular. Se ha sugerido que hay distintos grados de
potencial nefrotxico para los diferentes frmacos, que siguiendo el orden de
mayor a menor se encontraran: neomicina, gentamicina, tobramicina, amika-
cina y netilmicina. Entre las alteraciones analticas se pueden citar un aumento
de la creatinina srica, y un aumento de la excrecin urinaria de varias enzimas
tubulares (alanina-aminopeptidasa, N-acetil-B-glucosaminidasa, fosfatasa alcali-
na). Los factores de riesgo son: asociacin con cefalotina, edad avanzada, sexo
femenino, hepatopata concomitante, hipotensin al inicio del tratamiento, asocia-
cin a otros frmacos ototxicos. La espectinomicina no es nefrotxica.
Cefalosporinas: En general con todas se han descrito aumentos ligeros y tran-
sitorios de las cifras de urea y creatinina en el suero y disminucin del aclaramiento
de creatinina en aquellos enfermos con alteraciones renales previas. Nefrotoxicidad,
que es ms potente con cefaloridina. La cefalotina puede producir nefrotoxicidad
aguda en aquellos enfermos que reciben 12 g/da, por lo que se recomienda contro-
lar la funcin renal de aquellos pacientes que precisen dosis altas (ms de 6 g/da). El
resto de los frmacos del grupo no han mostrado nefrotoxicidad.
Lincosamidas: Nefrotoxicidad.
Penicilinas: Insuficiencia renal. Nefritis intersticial y cistitis hemorrgica
(sobre todo con la meticilina).
Polipptidos: La bacitracina puede originar nefrotoxicidad, albuminuria,
uremia. Se ha asociado tambin a colistina con nefrotoxicidad.
Sulfamidas: Estas alteraciones no son frecuentes. Necrosis tubular y nefritis
intersticial. Los compuestos menos solubles (sulfadiazina, sulfatiazol), emplea-
dos en dosis elevadas, se asocian a cristaluria y depsitos tubulares, sobre todo si
la diuresis es escasa y el pH de la orina cido.
g) Piel
Aminoglucsidos: Dermatitis de contacto, caracterstica de la neomicina.
Eritrodermia. Urticaria, angioedema, prurito y eritema se asocian al tratamiento
con estreptomicina.
Nitrofurantona: Prurito, eccemas y alopecias transitorias.
Penicilinas: Rash por aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina, pivampici-
lina y bacampicilina), asociado a leucemia linftica aguda y crnica, mononucleosis
infecciosa, citomegalovirus, infecciones respiratorias virales, salmonelosis, patologa
renal, hiperuricemia y tratamiento concomitante con alopurinol. Puede ser urticarial
(de causa alrgica) o maculopopuloso no pruriginoso (ste a los 5-7 das del inicio del
tratamiento y de 3-5 das de duracin). El empleo de penicilina en el tratamiento de
las infecciones por espiroquetas puede provocar una reaccin de Jarisch-Herxheimer.
Polipptidos: Exantema con bacitracina.
Quinolonas: Prurito, dermatosis, urticaria, fotodermatitis.
Sulfamidas: Exantemas morbiliformes y escarlatiniformes, urticarias, pr-
puras, penfigoide, eritema nodoso, eritema multiforme, sndrome de Stevens-
Johnson, sndrome de Lyell, exantema fijo medicamentoso, fotodermatitis. Algu-
nas reacciones cutneas son ms frecuentes en pacientes con SIDA.
Tetraciclinas: Fotosensibilizacin. Pigmentaciones de uas, piel y esclerti-
cas con la minociclina, generalmente reversibles. Exantema fijo medicamentoso,
urticaria y rash, eritema multiforme, vasculitis alrgicas, exantema morbiliforme,
angioedema, eccema de contacto en tratamientos tpicos, dermatitis exfoliativas,
erupciones acneiformes, decoloracin cutnea, fotooncolisis, prurito anogenital y
enfermedad del suero.
Vancomicina: Reaccin eritematosa en cara y cuello (sndrome del cuello
rojo) cuando se administran rpidamente y exantemas papulosos difusos.
i) Aparato respiratorio
Nitrofurantona: Asma, neumonitis por hipersensibilidad.
Polipptido: Si polimixina B se emplea para irrigar cavidades serosas, pue-
de absorberse, con riesgo de paro respiratorio.
Quinolonas: Insuficiencia respiratoria aguda con cido nalidxico.
Sulfamidas: Alveolitis fibrosante, broncoespasmo, neumopata eosinoflica
y fibrosis pulmonar con eosinofilia.
Tetraciclinas: Asma bronquial y opresin torcica.
j) Sistema endocrino-metablico
Sulfamidas: Hipotiroidismo e hipoglucemia.
k) Otros
Los antibiticos en general pueden favorecer la sobreinfeccin por otros
microorganismos resistentes.
Tratamiento
La rpida absorcin del cloranfenicol conlleva el que la induccin del vmi-
to o el lavado gstrico slo sean efectivos dentro de la primera hora de la ingesta.
Debido a que estos mtodos pueden retrasar la administracin de carbn activado,
hay que plantearse en cada situacin que pauta se debe seguir.
En algunas situaciones, como en el sndrome gris, habr que dar soporte res-
piratorio al paciente, as como administrar volumen lquido en caso de hipotensin
y corregir el disbalance electroltico. La hemoperfusin puede ser eficaz en deter-
minadas circunstancias.
4. ANTICOAGULANTES
5. ANTICONCEPTIVOS
5.1. Reacciones adversas
a) Sistema cardiovascular: Son los ms graves. La incidencia de trombo-
flebitis y tromboembolismo se ve incrementada con el consumo de los anticon-
ceptivos orales. Esta ltima patologa es ms frecuente cuando la dosis de estr-
genos es ms elevada. En estos pacientes se observa una mayor agregacin
plaquetaria, una aceleracin de la coagulacin sangunea, una alteracin de las
concentraciones sanguneas de algunos factores de la coagulacin y una alteracin
de la actividad fibrinoltica. La incidencia de trombosis cerebral y coronaria tam-
bin se halla incrementada. La incidencia de infarto de miocardio fatal y no fatal
aumenta de dos a cinco veces. Estos compuestos pueden favorecer la aparicin de
hipertensin arterial, que ocasionalmente puede ser bastante grave. En general,
esta hipertensin es reversible. La mortalidad por todos estos trastornos en comn
puede verse incrementada de dos a cuatro veces; sta es ms evidente en mujeres
mayores de 35 aos y que tienen otros factores de riesgo. El empleo de preparados
con menores cantidades de estrgenos y progestgenos reduce, pero no elimina los
riesgos.
b) Oncognesis: Los estrgenos pueden ser causantes de carcinomas vagi-
nales, uterinos y, posiblemente, mamarios. Asimismo, se han asociado a otros
tipos de tumores, como los adenomas hepticos y hepatomas, siendo los primeros
reversibles si se retira la medicacin. La incidencia de carcinoma de endometrio
disminuye cuando se asocian progestgenos a los estrgenos.
b) Aparato digestivo
Antidepresivos tricclicos: Efectos anticolinrgicos no graves son la seque-
dad de boca y el estreimiento
IMAOs no selectivos: Sequedad de boca y estreimiento. Tambin se han
relacionado con la aparicin de diarrea y nuseas, as como de hepatitis.
ISRS- Los ISRS (fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, fluvoxa-
mina) producen frecuentemente nuseas, anorexia, prdida de peso, diarrea, estre-
imiento y sequedad de boca. Elevacin reversible de las enzimas hepticas con
fluvoxamina y paroxetina. Los efectos adversos gastrointestinales son ms fre-
cuentes con fluvoxamina que con fluoxetina.
Maprotilina: Los efectos anticolinrgicos, aunque pueden aparecer son
menos frecuentes que los de la amitriptilina.
Mirtazapina: Sequedad bucal y mal sabor de boca. Nuseas, vmitos, estre-
imiento, dispepsia.
Moclobemida: Nuseas. Elevacin de las enzimas hepticas.
Nefazodona: Sequedad de boca, nuseas, estreimiento.
Trazodona: No es rara la aparicin de vmitos y nuseas durante la terapia
con trazodona.
Venlafaxina: Nuseas, sequedad de boca y estreimiento. Ms infreceuntes:
anorexia, dispepsia, dolor abdominal, vmitos y ganancia de peso. Elevacin
reversible de las enzimas hepticas.
c) Aparato genito-urinario
Antidepresivos tricclicos: La retencin urinaria por accin anticolinrgica
es un efecto grave producido por los antidepresivos tricclicos. Como tratamiento
de este problema se puede inyectar ureocolina 2,5 a 5 mg por va subcutnea o, si
es necesario, insertar una sonda urinaria para sortear esta obstruccin.
d) Ojos
Antidepresivos tricclicos: Se pueden encontrar trastornos en la agudeza
visual debido a la produccin de midriasis. Tambin pueden precipitar, por la mis-
ma razn, un ataque de glaucoma de ngulo estrecho.
ISRS: Se ha notificado un caso de glaucoma asociado a fluoxetina. Aniso-
coria y midriasis con paroxetina y sertralina.
Mirtazapina: Visin borrosa.
Nefazodona: Ambliopa y otras alteraciones visuales.
Venlafaxina: Alteraciones visuales.
f) Piel
ISRS: Se ha descrito sudoracin profusa, prurito y exantemas cutneos
como la urticaria. En este caso retirar su administracin. Cada de pelo. Los efec-
tos a nivel cutneo son menos infrecuentes con fluoxetina que con fluvoxamina.
Maprotilina: No son raros los exantemas cutneos. Vasculitis reversible.
Mirtazapina: Sudoracin y enrojecimiento.
Venlafaxina: Sudoracin, exantemas cutneos.
g) Reacciones de hipersensibilidad
ISRS: En casos raros se han descrito con los exantemas cutneos asociados
a fluoxetina alteraciones sistmicas, incluyendo rganos como los pulmones, hga-
h) Otros
ISRS: Alteracin reversible de la agregacin con fluoxetina. SIADH con
fluoxetina e hiponatremia con diversos ISRS.
Mirtazapina: Aumento de apetito y peso. Es excepcional la aparicin de
agranulocitosis.
Nefazodona: Fiebre y escalofros.
Venlafaxina: Escalofros. Elevacin de las concentraciones sricas de coles-
terol.
Clnica
Debido a los mltiples efectos farmacodinmicos que estos compuestos pue-
den ocasionar se puede encontrar taquicardia supraventricular, agitacin, alucina-
ciones, convulsiones (frecuentes con desipramina y amoxapina), coma y depresin
respiratoria por su accin anticolinrgica; trastornos auriculares y ventriculares e
hipertensin por bloqueo de la recaptacin de noradrenalina; enlentecimiento de la
conduccin y depresin miocrdica por un efecto similar al de la quinidina; para-
djicamente, hipotensin (que es ms comn que la hipertensin) por bloqueo de
los alfa adrenoceptores; e inhibicin de los reflejos simpticos centrales. Las arrit-
mias son la primera causa de muerte en la intoxicacin por estos frmacos. Entre
ellas se pueden citar la taquicardia sinusal, la taquicardia supraventricular, los blo-
queos de la conduccin y las arritmias ventriculares. En el ECG se hallan ocasio-
nalmente ensanchamientos del complejo QRS, un intervalo QTc prolongado, blo-
queos de rama derecha, intervalos PR aumentados y bloqueo completo cardaco.
Por otro lado, las crisis convulsivas pueden originar una acidosis metablica,
lo que a su vez puede agravar la toxicidad cardaca al incrementar la unin de estos
frmacos a los canales de sodio. Adems, la rabdomiolisis y mioglobinemia con-
comitantes, producidos en las crisis convulsivas pueden conducir a una insufi-
ciencia renal aguda. Raramente, debido a su accin anticolinrgica, pueden causar
Tratamiento
Dentro de las medidas generales para las intoxicaciones, son eficaces el lava-
do gstrico y la administracin de carbn activado, mientras que la diuresis forza-
da, la hemodilisis y posiblemente la hemoperfusin son ineficaces. El paciente
debe estar bien hidratado en casos en que surge hipotensin arterial, aunque en
ocasiones se requiere adems el empleo de catecolaminas a-agonistas (noradrena-
lina, metoxamina o angiotensina). No se debe emplear la dopamina ya que puede
resultar incluso perjudicial, exacerbando la hipotensin. Por otro lado, la dobuta-
mina s que puede ser eficaz al poseer un efecto inotrpico positivo sin afectar las
resistencias perifricas. En menos ocasiones lo que se produce es una hipertensin,
para la que en casos graves se han empleado el nitroprusiato sdico y la fisostig-
mina.
Para tratar las arritmias ocasionadas por estos frmacos no se pueden emple-
ar compuestos que deprimen la funcin cardaca como la procainamida, la quini-
dina ni la disopiramida, siendo el propranolol, la lidocana, la fisostigmina o el
bicarbonato sdico sustancias ms eficaces. Este ltimo compuesto incrementa el
pH plasmtico en caso de acidosis metablica, disminuyendo la frecuencia card-
aca y las arritmias ventriculares, acortando el complejo QRS y mejorando la con-
duccin. Mientras que el propranolol, y algunas veces la fisostigmina, estn indi-
cados en el tratamiento de las taquicardias supraventriculares ocasionadas por
antidepresivos tricclicos, la lidocana acta eficazmente en algunos casos de arrit-
mias ventriculares.
Como en la mayora de los casos de crisis convulsivas de otras etiologas, el
diazepam est indicado en el manejo de las convulsiones provocadas por estos
antidepresivos. Los barbitricos se utilizan para mantener al paciente libre de con-
vulsiones. El diazepam tambin es de eleccin para la terapia de la hipertermia
grave y las reacciones distnicas.
Tratamiento
Adems de las medidas habituales de una intoxicacin (lavado gstrico, car-
bn activado, dextrosa, tiamina, etc) la hipertermia debe ser eficazmente y rpida-
mente inhibida, por lo que puede ser necesario introducir al paciente en un bao de
agua muy fra. La hipertensin se controla preferiblemente con un agente de accin
rpida y muy corta vida media como es el nitroprusiato, ya que se corre el peligro
de que otros medicamentos agraven la segunda fase de hipotensin. Al igual que
para los antidepresivos tricclicos para tratar esta ltima fase se deben administrar
sueros al paciente as como noradrenalina si se necesita un tratamiento ms intensi-
vo. La lidocana es el frmaco de eleccin para las arritmias ventriculares y el dia-
zepam para las crisis convulsivas. De todas formas, lo ms importante que hay que
tener en cuenta es que en todo aquel paciente en que se ha demostrado o se sospe-
cha una ingesta masiva de IMAO se debe hacer una vigilancia hospitalaria de al
menos 24 horas, ya que, como se cit, la sintomatologa aparece tardamente.
7. ANTIEMETICOS Y PROCINETICOS
7.1. Efectos adversos
a) Aparato digestivo
Antagonistas 5-HT3 (ondansetrn, granisetrn, tropisetrn): Producen
frecuentemente estreimiento, aunque tambin se han notificado casos de dia-
b) Piel:
Domperidona: Exantema cutneo y prurito.
c) Sangre
Benzamidas: Metahemoglobinemia en recin nacidos con cleboprida.
d) Sistema nervioso
Antagonistas 5-HT3: Son, junto a los efectos adversos gastrointestinales, las
reacciones adversas ms comunes de estos frmacos. Se han descrito cefaleas con
todos ellos, vrtigos con tropisetrn y somnolencia con granisetrn.
Benzamidas: Con respecto la metoclopramida, se han descrito reacciones
extrapiramidales (1 a 9 %), vrtigo, parkinsonismo, acatisia, distona, cefaleas,
mioclonas y, ms raramente, discinesia persistente. Este frmaco puede provocar
adems inquietud psicomotora, somnolencia, ansiedad, insomnio y, con menos
frecuencia, depresin.
La cisaprida puede en raras ocasiones desencadenar crisis convulsivas en
pacientes con antecedentes. Otros efectos son cefaleas y somnolencia. Esta ltima
reaccin tambin puede darse con cleboprida, as como tambin se han asociado
al empleo de sta sedacin y efectos extrapiramidales en nios (distonas cervica-
les, orales y linguales).
Domperidona: Debido a que no traspasa la barrera hematoenceflica, la
aparicin de reacciones extrapiramidales es rara y slo se ha descrito en nios. Se
ha asociado tambin a este frmaco cefalea e intranquilidad.
e) Sistema cardiovascular
Hipertensin arterial, as como se ha notificado un caso de taquicardia supra-
ventricular tras su administracin intramuscular.
8. ANTIEPILEPTICOS
8.1. Efectos adversos
a) Sistema nervioso:
Carbamazepina: Vrtigo, somnolencia, desequilibrio (los ms frecuentes),
alteraciones de la coordinacin, confusin, cefaleas, astenia, visin borrosa, alucina-
ciones visuales, trastornos del habla, movimientos anormales involuntarios, neuritis
perifrica y parestesias, depresin con agitacin, tinnitus, hiperacusia, trastornos
infantiles de la conducta, parlisis y otros sntomas de insuficiencia arterial cerebral.
Etosuximida: Cefaleas, astenia, letargia, somnolencia, vrtigo, ataxia, hipo,
euforia, disquinesias, cambios de la personalidad, depresin, psicosis. Aunque se
ha sugerido que la etosuximida tiene efectos epileptgenos, esto no ha podido ser
demostrado.
Felbamato: Son frecuentes las cefaleas y el insomnio, que aparecen en la
monoterapia. Los trastornos en la deambulacin tambin se asocian frecuente-
mente al uso de este frmaco. Otros trastornos ms raros son: agitacin, agresivi-
dad, cambios en el humor, ataxia y temblores.
b) Sangre
Felbamato: Se han producido muertes por anemia aplsica asociada al uso
de felbamato. Por ello debe realizarse diversos recuentos sanguneos completos y
determinaciones de las concentraciones sricas de hierro, que se asociarn a las
pruebas de la funcion heptica de control por su posible hepatotoxicidad.
Carbamazepina: Anemia aplstica, leucopenia, agranulocitosis, eosinofilia,
leucocitosis, trombocitopenia.
Etosuximida: Eosinofilia, leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia,
pancitopenia, anemia aplstica.
Fenitona: Trombocitopenia, leucopenia, granulocitopenia, agranulocitosis
y pancitopenia. Anemia megaloblstica y macrocitosis que suele responder al tra-
tamiento con cido flico. Eosinofilia, monocitosis, leucocitosis, anemia simple,
hemoltica y aplstica.
c) Aparato digestivo
Carbamazepina: Nuseas, vmitos (ambos, entre los efectos adversos ms
frecuentes), molestias gstricas, diarrea, estreimiento, anorexia, sequedad oral y
farngea, glositis y estomatitis. Anormalidades en los tests de funcin heptica,
ictericia colesttica y hepatocelular, hepatitis fatal, necrosis heptica masiva con
prdida total del tejido heptico.
Etosuximida: Nuseas, vmitos, anorexia, molestias gstricas y dolor abdo-
minal.
Felbamato: Se han notificado muertes por fallo heptico agudo. Por esta
razn se debern monitorizar con frecuencia las pruebas hepticas. Asimismo, son
frecuentes otros efectos gastrointestinales como dolor especficamente abdominal,
anorexia, estreimiento, dispepsia, nuseas o vmitos y disgeusia.
Fenitona: Nuseas, vmitos, diarrea y estreimiento. Agrandamiento gingi-
val y labial. Hepatitis txica y dao heptico. Reacciones de hipersensibilidad con
afeccin heptica con degeneracin hepatocelular y necrosis hepatocelular fatal.
Fenobarbital y primidona: Hepatitis y alteracin de las pruebas analticas
hepticas.
Lamotrigina: Son frecuentes las alteraciones gastrointestinales.
Acido valproico: Son los efectos adversos ms comunes, y aparecen sobre
todo al inicio de la terapia. Los ms frecuentes son anorexia, nuseas y vmitos.
Pancreatitis. Fracaso heptico (ms frecuente durante los primeros meses de trata-
miento), incremento de las enzimas hepticas, hiperamonemia. Los nios menores
de 2 aos con otras patologas y que reciben mltiples antiepilpticos tienen ms
probabilidades de sufrir una lesin heptica fatal.
Vigabatrina: Son frecuentes las alteraciones gastrointestinales.
d) Aparato genitourinario-
Carbamazepina: Tenesmo vesical, retencin aguda urinaria, oliguria con
hipertensin, fracaso renal, impotencia, proteinuria, glucosuria, elevacin del
BUN, depsitos microscpicos en orina.
e) Piel
Carbamazepina: Rash pruriginoso y eritematoso, urticaria, sndrome de
Stevens-Johnson, reacciones de fotosensibilidad, alteraciones de la pigmentacin,
dermatitis exfoliativa, alopecia, diaforesis, eritemas multiforme y nodoso, prpu-
ra, agravamiento del lupus eritematoso.
Etosuximida- Exantemas cutneos, lupus eritematoso, eritema multiforme.
Felbamato: Prpura y erupciones cutneas. Excepcionalmente, sndrome de
Stevens-Johnson.
Fenitona: Exantemas escarlatiniformes, morbiliformes (el ms comn),
maculopapulares, urticariales e inespecficos. Estos son ms frecuentes en nios y
jvenes. Tambin se ha notificado casos de dermatitis bullosa, exfoliativa y pur-
prica, lupus eritematoso y sndrome de Stevens-Johnson. Necrolisis txica epi-
drmica, hirsutismo, alopecia. Edema.
Fenobarbital y primidona: Necrosis cutnea tras administrarlo subcutne-
amente o por extravasacin. Exantemas maculopapulares, morbiliformes o escar-
latiniformes, dermatitis exfoliativa, eritema multiforme o sndrome de Stevens-
Johnson y necrolisis txica epidrmica. Urticaria.
Gabapentina: Edema perifrico, incluyendo manos y porcin distal de los
miembros inferiores.
Lamotrigina: Se han descrito exantemas maculopapulares en las primeras 4
semanas de tratamiento con lamotrignina. Tambin se han notificado casos raros
de angioedema y sndrome de Stevens-Johnson con este frmaco.
Acido valproico- Exantemas, alopecia reversible.
f) Sistema cardiovascular
Carbamazepina: Insuficiencia cardaca congestiva, agravamiento de la
hipertensin, hipotensin, sncope, edema, tromboflebitis, arritmias y bloqueo car-
daco, adenopatas.
Fenitona: La administracin intravenosa de fenitona se ha asociado a
colapso cardiovascular e hipotensin con su administracin rpida. Se han des-
g) Aparato respiratorio:
Fenitona: Fibrosis pulmonar y neumonitis aguda. Dolor torcico.
Fenobarbital y primidona: Laringoespasmo y apnea, tras su aporte intra-
venoso.
h) Ojos
Carbamazepina: Diplopia y trastornos oculomotores, nistagmus, opacida-
des, conjuntivitis y oftalmopleja.
j) Sistema endocrino-metablico
Carbamazepina: SIADH, hipocalcemia.
Fenitona: Hiperglicemia, ganancia de peso.
Fenobarbital y primidona: Hipocalcemia en su tratamiento prolongado,
pudiendo aparecer raquitismo y osteomalacia.
Acido valproico: Incremento del apetito y ganancia de peso.
Tratamiento
Aparte del tratamiento habitual (lavado gstrico, carbn activado y catrti-
cos), no se ha podido comprobar que la diuresis forzada, la dilisis o la hemoper-
fusin sean eficaces.
Clnica
9. ANTIGOTOSOS
9.1. Efectos adversos
a) Piel
Alopurinol: Exantemas, generalmente maculopapulares, aunque en algunos
casos son exfoliativos, que tienen mayor incidencia en pacientes nefrpatas. Las
reacciones cutneas han sido en ocasiones mortales, por lo que debe retirarse su
administracin en cuanto aparecen los primeros signos. Lesiones urticariales,
exfoliativas y purpricas, sndrome de Stevens-Johnson, necrolisis epidrmica
txica. Alopecia con o sin dermatitis. Dermatitis vesicular bullosa, dermatitis
eczematoide, prurito, urticaria, onicolisis, equimosis y liquen plano. Asociada en
menos del 1 % de los casos a furunculosis, edema y sudoracin.
Colchicina: Prpura, prdida del cabello, dermatosis.
Probenecid: Enrojecimiento, dermatitis, prurito, urticaria.
Sulfinpirazona: Exantemas.
b) Aparato digestivo
Alopurinol: Nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal intermitente, gas-
tritis, dispepsia, elevacin de las transaminasas y la fosfatasa alcalina, hepatome-
galia, hiperbilirrubinemia, ictericia colesttica. Se han descrito casos de hepatitis
granulomatosa y necrosis heptica. Se ha asociado en menos del 1 % de los casos
a pancreatitis hemorrgica, hemorragia gastrointestinal, estomatitis, inflamacin
de las glndulas salivales, anorexia y edema de la lengua.
Colchicina: Nuseas y vmitos, diarrea, dolor abdominal.
Probenecid: Nuseas, vmitos y anorexia. Algn caso aislado de necrosis
heptica.
c) Sangre
Alopurinol: Agranulocitosis, anemia, anemia aplstica, depresin de la
mdula sea, leucopenia, pancitopenia, trombocitopenia. En menos del 1 % lesin
medular fibrohistioctica, disminucin de la protrombina, reticulocitosis, linfade-
nopata y linfocitosis.
Colchicina: Depresin de la mdula sea con anemia aplstica, agranuloci-
tosis, trombocitopenia.
Probenecid: Algn caso aislado de anemia aplstica y anemia hemoltica,
que puede asociarse al dficit de G-6-PD.
Sulfinpirazona: Anemia, agranulocitosis, leucopenia y trombocitopenia.
d) Sistema nervioso
Alopurinol: Cefaleas, neuropata perifrica, neuritis, parestesias, somnolen-
cia. En menos del 1 % neuritis ptica, confusin, mareos, vrtigo, depresin,
amnesia, tinnitus, astenia, insomnio.
Colchicina: Neuritis perifrica, miopata.
Probenecid: Cefaleas y mareos.
e) Ojos:
Alopurinol: Cataratas y, en menos del 1 %, retinitis macular, iritis, conjun-
tivitis y ambliopa.
f) Sistema cardiovascular
Alopurinol: Vasculitis por hipersensibilidad, angetis necrotizante.
Colchicina: Dao vascular generalizado.
g) Aparato genitourinario
Alopurinol: Fracaso renal y uremia. Raramente nefritis, impotencia, hema-
turia y albuminuria.
Colchicina: Azoospermia, dao renal con hematuria y oliguria.
h) Sistema endocrino-metablico-
Alopurinol: Raramente infertilidad y ginecomastia. Disminucin de la lbi-
do.
i) Sistema musculoesqueltico
Alopurinol: Ataques agudos de gota, miopata, mialgias.
Sulfinpirazona: Incremento de la frecuencia de ataques de gota en los pri-
meros meses de tratamiento.
j) Aparato respiratorio
Alopurinol: Epistaxis y, excepcionalmente, broncoespasmo, asma, faringitis
y rinitis.
k) Otros
Alopurinol: Fiebre.
Colchicina: Reacciones de hipersensibilidad poco frecuentes.
Probenecid: Reacciones de hipersensibilidad, ocasionalmente de tipo anafi-
lctico.
Clnica
Tratamiento
Lavado gstrico o induccin del vmito, que pueden ser continuados con la
administracin de carbn activado y catrticos. En caso de hipovolemia se admi-
nistrarn fluidos por va intravenosa y, si es preciso, vasopresores con control
hemodinmico intensivo. Si se produce una insuficiencia respiratoria, hecho
demostrado con la gasometra, ser necesaria la intubacin endotraqueal con ven-
tilacin asistida. Se deben realizar determinaciones repetidas de los niveles de
electrolitos, pH, bicarbonato, glucosa, BUN, creatinina, calcio, fsforo, magnesio
y CPK, para corregir las alteraciones intercurrentes
10. ANTIHIPERTENSIVOS
10.1. Efectos adversos
Los efectos adversos de la amlodipino, felodipino, isradipino, nicardipino,
nimodipino, nisoldipino y nitrendipino son similares a los de la nifedipino.
a) Sistema cardiovascular-
Antagonistas del calcio: El edema perifrico es frecuente durante el trata-
miento con nifedipino (10-12,5 %), aunque tambin se ha descrito con verapa-
milo y diltiazem (< 3%). Otros trastornos que se han asociado a estos tres frma-
cos son hipotensin, palpitaciones, sncope e insuficiencia cardaca congestiva. El
bloqueo AV y la bradicardia se relacionan con el tratamiento con verapamilo y
diltiazem, siendo la frecuencia en todos los casos cercana al 1 %, slo se ha des-
crito un caso de un anciano con un bloqueo cardaco completo por nifedipino. La
disminucin de la presin arterial causada por nifedipino puede producir un efec-
to paradjico al inicio del tratamiento con isquemia miocrdica, cerebral o retinia-
na, deterioro de la funcin renal, e incluso infarto de miocardio. La disminucin de
la dosis de nifedipino o incluso su sustitucin por otros antagonistas del calcio
pueden lograr la desaparicin de la clnica de angor asociada a aquel primer fr-
maco.
Aunque diltiazem pudiera ser beneficioso en pacientes que han sufrido un
infarto cardaco con una buena funcin ventricular, parece existir un incremento
del riesgo de mortalidad y de reinfarto cuando se trata de enfermos con insufi-
ciencia cardaca, por lo que parece descartarse la eficacia general de este frmaco
en el post-infarto. Edema pulmonar en pacientes con coartacin artica tratados
con nifedipino, y enrojecimiento por este mismo compuesto (10-12,5 %). Se ha
descrito un caso de marcada bradicardia en un paciente que estaba en tratamiento
con nimodipino.
-bloqueantes: Bradicardia, dolor torcico, empeoramiento del angor, insu-
ficiencia vascular perifrica (generalmente del tipo del Raynaud), claudicacin,
insuficiencia cardaca congestiva, bloqueo sinoauricular, accidente vascular cere-
bral, edema, edema pulmonar, sncope, hipotensin, taquicardia, arritmias, palpi-
b) Aparato digestivo
Antagonistas del calcio: El estreimiento es el efecto adverso por verapa-
milo de ms transcendencia tras las reacciones cardiovasculares, siendo menos
importante con los otros dos compuestos. Las nuseas no son tampoco raras y, en
este caso, suelen asociarse ms a la nifedipino. Otros trastornos que se han des-
crito con alguno de ellos son vmitos, diarrea, hepatotoxicidad (nifedipino y
verapamilo) y molestias abdominales. Hiperplasia gingival y dao de la mucosa
oral. Se han descrito dos casos aislados de trastornos del sentido del gusto con
nifedipino.
-bloqueantes: Epigastralgia, flatulencia, estreimiento, nuseas, diarrea,
sequedad bucal, vmitos, anorexia, timpanismo, clico abdominal, trombosis arte-
rial y mesentrica, colitis isqumica, fibrosis retroperitoneal, hepatomegalia, pan-
creatitis aguda.
Clonidina: Anorexia, nuseas, vmitos, estreimiento, parotiditis, alteracio-
nes en las pruebas de la funcin heptica.
c) Sistema nervioso
Antagonistas del calcio: Son frecuentes los vrtigos y las cefaleas (sobre
todo con nifedipino). Se han descrito con todos ellos alteraciones de tipo psiqui-
trico (depresin, amnesias, paranoias, psicosis y alucinaciones) y alteraciones del
sueo. Con algunos de ellos se han notificado nerviosismo, mioclonas, pareste-
sias, acatisia (diltiazem), parkinsonismo (diltiazem), visin borrosa y astenia.
-bloqueantes: Vrtigo, depresin, parestesias, letargia, ansiedad, nervio-
sismo, disminucin de la concentracin, trastornos del sueo, pesadillas, sedacin,
alteraciones de la conducta, catatona, alucinaciones, desorientacin temporoespa-
cial, deterioro de la memoria a corto plazo, labilidad emocional, habla farfullante,
tinnitus, cefaleas, trastornos mentales (paranoia, agresividad, desorientacin) en el
anciano.
Clonidina: Cefalea, mareo, depresin, ansiedad, somnolencia (35 %), seda-
cin (8 %), pesadillas, insomnio, alucinaciones, delirio, nerviosismo, inquietud
psicomotora, incremento de la sensibilidad al alcohol.
Guanfacina: Cefalea, depresin, sedacin, insomnio, amnesia, confusin,
parestesias, paresia.
Hidralazina: Cefalea, neuritis perifrica, mareos, temblores, reacciones psi-
cticas, depresin, desorientacin, ansiedad.
IECAs: Cefaleas (1,8 % de pacientes sin alteraciones renales), parestesias.
Encefalopata, signos neurolgicos focales y neuropata perifrica, incluyendo la
enfermedad de Guillain-Barr. Se piensa que alteraciones del flujo cerebral pue-
den explicar algunos casos descritos de deterioro del nivel de conciencia, pareste-
sias, vrtigos, visin borrosa y afasia, tal y como se han observado en dos enfer-
d) Piel
Antagonistas del calcio: Al igual que ocurre con los otros sistemas o apara-
tos, se han descrito alteraciones con diltiazem, verapamilo y nifedipino, aunque
son ms frecuentes con diltiazem. Con ste se han podido observar dermatitis pus-
tulosa, vasculitis cutnea, eritema multiforme, exantemas pruriginosos maculares
y eritema txico grave. Aunque con nifedipino son raras, se han descrito casos de
reacciones graves de fotosensibilidad, dermatitis exfoliativa, prpura no trombo-
citopnica y telangiectasias. Tambin se conoce un caso de sndrome de Stevens-
Johnson por verapamilo. Diaforesis.
-bloqueantes: Rash, prurito, irritacin cutnea, pigmentacin, sudoracin,
alopecia, sequedad cutnea. Se ha descrito necrosis cutnea y erupcin psoriasi-
forme con propranolol. Tumefaccin facial.
Clonidina: Exantemas, edema angioneurtico, urticaria, debilidad del cabe-
llo, alopecia, prurito, palidez.
Guanfacina: Dermatitis, prpura, sudoracin, prurito.
Hidralazina: Enrojecimiento, edema.
IECAs: Exantemas cutneos, que pueden acompaarse de prurito, fiebre y
eosinofilia, y se han asociado, en menor frecuencia, angioedema, penfigoide bullo-
so, hiperhidrosis, sarcoma de Kaposi, liquen plano, onicolisis, vasculitis cutneas
por hipersensibilidad, reacciones de fotosensibilidad y deterioro de la psoriasis.
Minoxidilo: Hipertricosis tras 3 a 6 semanas de tratamiento sistmico en el
80 % de los pacientes, desapareciendo estos cambios a 1-6 meses de su retirada,
sndrome de Stevens-Johnson, pigmentacin, exantemas.
Prazosn: Rash, prurito, alopecia y liquen plano.
e) Sistema endocrino-metablico
Antagonistas del calcio: Hiperprolactinemia con un caso aislado de galac-
torrea por verapamilo y tres de ginecomastia por nifedipino. Trastornos mens-
truales y amenorrea por nifedipino y verapamilo.
f) Aparato genitourinario
Antagonistas del calcio: Se ha descrito impotencia con verapamilo en
menos del 1 % de los casos. Diversos autores sugieren que diltiazem puede causar
fracaso renal mediante un mecanismo de hipersensibilidad por nefritis intersticial.
Igualmente se ha observado nicturia con nifedipino en varios pacientes referidos
para ciruga prosttica.
-bloqueantes: Impotencia, disminucin de la lbido, disuria, nicturia, pola-
quiuria. Enfermedad de Peyronie.
Clonidina: Dificultad en la miccin, nicturia, retencin urinaria, impoten-
cia, disminucin de la lbido.
Guanfacina: Incontinencia urinaria, impotencia, disminucin de la libido,
alteraciones testiculares.
Hidralazina: Dificultad en la miccin, impotencia.
IECAs: Proteinuria en individuos con afectacin renal preexistente, que
puede llegar a constituir un sndrome nefrtico. Trastornos analticos sugerentes
de deterioro renal, tales como elevacin de la urea y creatinina. Fracaso renal agu-
do reversible en pacientes con disfuncin renal o vasculorrenal preexistentes, que
puede agravarse con hipovolemia. Elevacin del potasio srico. Pueden inducir
una glomerulopata membranosa o una nefritis intersticial.
Minoxidilo: Elevacin de las cifras de BUN y creatinina.
Prazosn: Frecuencia urinaria, incontinencia, impotencia, priapismo.
g) Sangre
Antagonistas del calcio: Trombocitopenia (diltiazem).
-bloqueantes: Agranulocitosis, prpura trombocitopnica y no tromboci-
topnica.
Hidralazina: Discrasias sanguneas, leucopenia, agranulocitosis y pr-
pura.
h) Sistema musculoesqueltico
Antagonistas del calcio: Mialgias y molestias articulares (sobre todo por
nifedipino, < 2%).
-bloqueantes: Dolor articular, artralgias, mialgias y lumbalgias.
Clonidina: Debilidad, mialgias, artralgias.
Guanfacina: Debilidad, mialgias.
Minoxidil: Debilidad.
j) Aparato respiratorio
-bloqueantes: Broncoespasmo, disnea, tos, obstruccin bronquial, crepi-
tantes, sibilancias, congestin nasal, rinitis y faringitis.
Clonidina: Sequedad de la mucosa nasal.
Guanfacina: Rinitis, disnea.
Hidralazina: Congestin nasal, disnea.
IECAs: Tos seca (se piensa que en un 10 % de los enfermos), que es persis-
tente, paroxstica, produce irritacin farngea y se agrava con el decbito. Es ms
k) Reacciones de hipersensibilidad
-bloqueantes: Faringitis, rash eritematoso, fiebre, laringoespasmo, distress
respiratorio. Reacciones lupus-like.
Clonidina: Fiebre.
Hidralazina: Exantemas, urticaria, prurito, fiebre, escalofros, artralgias,
eosinofilia, sndrome lupus-like, linfadenopatas, esplenomegalias.
Prazosn: Lupus eritematoso.
l) Otros
Clonidina: Sequedad bucal en un 40 %.
Guanfacina: Sequedad bucal, alteraciones del sentido del gusto.
IECAs: Linfoadenopatas.
Minoxidil: Edema transitorio en un 7 %.
Prazosn: Diaforesis, hipotermia.
Tratamiento
Se desaconseja la induccin del vmito, ya que puede desestabilizar hemo-
dinmicamente an ms al enfermo. El lavado gstrico es recomendable en los pri-
meros 30 minutos. En este caso se deben tener protegidas adecuadamente las vas
areas. El carbn activado y los catrticos son tiles si se emplean en el momento
adecuado. Algunos autores aconsejan la irrigacin intestinal total en las situacio-
nes en que lo que se ha ingerido han sido preparaciones de liberacin retardada.
Poco se sabe del efecto de la dilisis o la hemoperfusin, aunque sta no parece
que juegue un papel importante en el tratamiento.
Tratamiento
El tratamiento de la hipotensin consiste en el soporte del sistema cardio-
vascular, manteniendo al paciente en decbito supino y, si es preciso, adminis-
trando expansores del plasma o incluso vasopresores. El frmaco no es dializable.
Tratamiento
El lavado gstrico es preferible a la induccin del vmito, ya que esto requie-
re un cierto tiempo y la absorcin de estos compuestos es muy rpida. Algunos
autores proponen el uso previo de atropina para evitar que la reaccin vasovagal
producida por la tcnica del lavado pueda agravar an ms la situacin hemodin-
mica. La administracin de carbn activado y catrticos est indicada.
Para contrarrestar sus efectos cardacos se puede emplear la atropina (dosis
inicial de 0,5 mg i.v., seguido de dosis repetidas hasta los 3 mg) o el isoproterenol,
en el caso de bradicardia. Otros frmacos con propiedades 1-selectivas (dobuta-
mina) o con accin sobre los receptores a y (epinefrina, norepinefrina, dopami-
na) pueden ser tambin tiles.
Si a la bradicardia se aade un efecto hipotensor considerable se puede optar
por el glucagn (dosis de 3-5 mg i.v. que pueden repetirse en bolos cada 15-30
minutos o administrarse por infusin continua a una velocidad de 1 g/h). Esta
hormona es eficaz sobre la trada, ya que incrementa la contractilidad miocrdica,
la frecuencia cardaca y la conduccin auriculoventricular.
En el caso de que fracasen los anteriores se deber implantar un marcapasos.
Todos estos mtodos deben acompaarse de la reposicin de lquido en presencia
de hipotensin.
Para las crisis convulsivas se ha comprobado la eficacia del diazepam, aun-
que en algunas situaciones es necesario utilizar la fenitona o el fenobarbital. El
Tratamiento
La naloxona es eficaz en los pacientes con depresin respiratoria, lo que pue-
de hacer pensar, an ms si las pupilas son miticas, en una intoxicacin por opioi-
des. Debido a la depresin que puede causar este frmaco sobre el SNC, est con-
traindicada la induccin del vmito. S en cambio se puede practicar el lavado
gstrico, aunque deben protegerse las vas areas colocando al sujeto en decbito
lateral y posicin de Trendelenburg. Cuando el paciente se halla en coma la intu-
bacin endotraqueal es obligatoria. Mientras que el carbn activado puede ser efi-
caz, no ocurre as con la dilisis.
El tratamiento para la hipotensin puede realizarse con reposicin lquida y, si es
necesario, con dopamina, empezando con una pauta de 2-5 g/kg/min e incrementan-
do hasta 10 g/kg/min, si es preciso. Debido al riesgo de hipotensin, en caso de hiper-
tensin es preferible emplear un antihipertensivo de accin corta, como el nitroprusia-
to. El uso de nifedipino sublingual incrementa el riesgo posterior de hipotensin.
Tratamiento
Est indicada la eliminacin del frmaco del aparato gastrointestinal, la
monitorizacin de la funcin cardaca y renal y el tratamiento, si es preciso, en
casos en que stas se vean afectadas. La induccin del vmito, el lavado gstrico
y la administracin de carbn activado y de un agente catrtico pueden ser efica-
ces si la ingesta se ha hecho recientemente. Aunque captoprilo, enalaprilo y lisi-
noprilo pueden eliminarse por hemodilisis, las indicaciones para este tcnica no
han sido establecidas. La terapia de soporte consiste en la administracin de lqui-
dos y vasopresores (dopamina) si procede.
11. ANTIHISTAMINICOS H1
11.1. Efectos adversos
a) Sistema nervioso: Muchos de estos compuestos tienen una actividad
depresora del SNC, siendo la sedacin el efecto adverso ms frecuente de los
antihistamnicos tradicionales. Se pueden observar desde casos de leve somnolen-
Tratamiento
En el caso de que el paciente est alerta y haya ingerido los frmacos recien-
temente (30-60 minutos) se puede inducir el vmito, si ste no se ha conseguido
tras dos dosis de jarabe de ipecacuana (30 ml si >40 kg y 15 ml entre 1-12 aos),
se debe practicar el lavado gstrico. En ocasiones es necesario pautar carbn acti-
vado y catrticos, debiendo ser cautos al administrar stos en situacin de leo. Las
crisis convulsivas deben inicialmente intentar controlarse con diazepam, adminis-
trndose fenitona o fenobarbital en el caso de que fracase. Para las taquicardias
supraventriculares malignas el frmaco de eleccin es el propranolol (1 mg i.v. en
el adulto, repitiendo la dosis si no responde cada 2-5 min hasta un mximo de 5
mg), mientras que para las ventriculares lo es la lidocana. Debido al elevado volu-
men de distribucin de los antagonistas de los receptores H1, los sistemas de acla-
ramiento extracorpreos no parecen muy eficaces.
12. ANTIMICOTICOS
b) Sistema nervioso-
Anfotericina B: Cefaleas. Son poco frecuentes los casos con neuropata
perifrica, crisis convulsivas y otros sntomas.
Griseofulvina: Cefalea, vrtigos, insomnio, confusin, empeoramiento de
la realizacin de las tareas habituales. Son raras las parestesias distales en los
miembros.
Imidazoles: Somnolencia, vrtigo y cefaleas durante el tratamiento con
ketoconazol.
c) Sistema endocrino-metablico
Anfotericina B: Anorexia, prdida de peso.
Griseofulvina: Porfiria aguda intermitente.
Imidazoles: Hipokaliemia asociada al tratamiento con fluconazol e itraco-
nazol. Ketoconazol puede inducir la aparicin de ginecomastia y la supresin de
la secrecin adrenal cortical.
d) Reacciones de hipersensibilidad-
Anfotericina B: Reacciones anafilactoides y reaccin eritematosa (raros).
Fiebre, que puede prevenirse, al menos parcialmente, si se administran con el fr-
maco pequeas dosis de corticoides por va intravenosa.
Griseofulvina: Son las ms comunes, incluyen rash cutneo, urticaria y,
excepcionalmente, edema angioneurtico.
Imidazoles: Se han notificado casos de sndrome de Stevens-Johnson y ana-
filaxia con fluconazol, as como de angioedema con ste y ketoconazol.
e) Sistema musculo-esqueltico
Anfotericina B: Dolores generalizados, musculares y articulares incluidos.
g) Piel
Anfotericina B: Dolor en el lugar de la inyeccin.
h) Aparato genitourinario
Anfotericina B: Azotemia, hipostenuria, acidosis tubular renal, nefrocalci-
nosis e hipokaliemia.
Griseofulvina: Proteinuria.
i) Sangre
Anfotericina B: Anemia normoctica normocrmica. Ms raramente tras-
tornos de la coagulacin, trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis, eosinofilia
y leucocitosis.
Griseofulvina: Leucopenia, granulocitopenia (raras).
13. ANTIMIGRAOSOS
13.1. Reacciones adversas
a) Sistema nervioso
Ergotamina: Sensacin distal de adormecimiento y hormigueo.
Sumatriptan: Vrtigos, somnolencia, sensaciones de hormigueos, pesadez y
tirantez.
b) Aparato digestivo
Ergotamina: Nuseas y vmitos (10 %).
Sumatriptan: Alteracin en las pruebas funcionales hepticas.
c) Sistema cardiovascular
Ergotamina: Molestias precordiales, taquicardia o bradicardia transitorias,
elevacin de la presin arterial, vasoconstriccin coronaria, infarto de miocardio.
Sumatriptan: Incrementos de la presin arterial tras su administracin
parenteral. Dolor torcico asociado con vasoespasmo. Isquemia cardaca por vaso-
constriccin. Se han notificado dos casos de taquicardia ventricular.
d) Otros
Ergotamina: Dolores y debilidad de las extremidades, edema, prurito,
accin oxitcica.
Tratamiento
El tratamiento es fundamentalmente de soporte, con la correcta hidratacin,
oxigenacin y, a veces, ventilacin asistida del paciente. Tambin se deben prote-
ger las regiones distales del efecto del vasoespasmo con la aplicacin de calor y la
proteccin frente a las infecciones y los traumatismos. La induccin del vmito, el
lavado gstrico, el carbn activado y los catrticos pueden aportar una importante
ayuda. La hemodilisis y la hemoperfusin no son eficaces, debido a los bajos
niveles sricos del frmaco y el elevado volumen de distribucin. Para resolver el
vasoespasmo se ha empleado el captoprilo (50 mg/8 h v.o.), el prazosn (1 mg/8 h
v.o.) y la nifedipino (10 mg/8 h v.o.).
En casos crticos se optar por el nitroprusiato sdico, manteniendo su per-
fusin i.v. durante 25-40 h. La administracin intraarterial de este compuesto pue-
de disminuir la incidencia de efectos adversos. Para el vasoespasmo coronario lo
indicado es la nitroglicerina, mientras que para las crisis hipertensivas graves el
propio nitroprusiato. Como profilaxis de la formacin de trombos se puede admi-
nistrar heparinas de bajo peso molecular. Diazepam para las convulsiones y fluidos
y vasopresores para la hipotensin son otras medidas. Si se siguen estas pautas
antes de la aparicin de trombosis y gangrena perifricas la recuperacin suele ser
total. De todas formas, en algunos casos pueden quedar secuelas con prdidas sen-
soriales o parestesias residuales.
Tratamiento
El tratamiento general de las intoxicaciones graves por estos productos se
debe realizar con medidas de soporte tales como las transfusiones de sangre, pla-
quetas, leucocitos, etc, eficaces para los casos de afectacin hematolgica. No se
conocen antdotos para la gran mayora de las intoxicaciones por antineoplsicos
(ciclofosfamida, busulfn, etc), aunque, como contraposicin, se presenta el tra-
tamiento por intoxicacin con metotrexate, en el que se emplean elevadas dosis
de cido folnico, que deben se iguales o superiores a la dosis de metotrexate inge-
rida. La administracin de cido folnico debe instaurarse en la primera hora de la
ingesta y debe mantenerse hasta que el metotrexate alcanza valores de concentra-
cin por debajo del lmite de toxicidad.
Por otro lado, el tratamiento de la intoxicacin por vincristina consiste en
realizar una adecuada terapia de soporte con restriccin de la ingesta de lquidos o
incluso la administracin de diurticos en el caso de SSIADH, fenobarbital si se
desencadenan convulsiones, el aporte de enemas y catrticos o la descompresin
del tracto gastrointestinal para prevenir o tratar el leo y la transfusin de determi-
nados componentes sanguneos cuando se considere necesario. Tambin en este
caso puede ejercer algn efecto, aunque menos importante, la administracin de
cido folnico. La hemodilisis no es til en esta intoxicacin.
b) Sistema endocrino-metablico
Pentamidina: Hipoglucemia, hipocalcemia, hiperkaliemia, hiperglucemia
(un caso). Muerte por hipoglucemia.
Antipaldicos:
Sulfadoxina y pirimetamina: Hipoglucemia.
c) Sistema cardiovascular
Antipaldicos:
Quinina: Sntomas anginosos.
Cloroquina e hidroxicloroquina: Hipotensin, cambios electrocar-
diogrficos (sobre todo inversin o aplanamiento de la onda T, ensancha-
miento del complejo QRS).
Sulfadoxina y pirimetamina: Periarteritis nodosa y miocarditis alrgica.
Metronidazol: Aplanamiento de la onda T.
Pentamidina: Hipotensin (4%), arritmias cardacas, entre las que se halla
la taquicardia ventricular. Anormalidades del segmento ST. Muerte por hipoten-
sin y arritmias cardacas. Flebitis.
Tiabendazol: Hipotensin poco frecuente.
d) Aparato genitourinario
Antipaldicos:
Sulfadoxina y pirimetamina: Nefrosis txica con oliguria y anuria.
Metronidazol: Disuria, cistitis, poliuria, incontinencia, sensacin de presin
plvica. Oscurecimiento de la orina. Proliferacin vaginal de Candida, dispaure-
nia, reduccin de la lbido.
Pentamidina: Fracaso renal agudo (0,5 %), elevacin de las cifras de crea-
tinina (23,1 %).
Tiabendazol: Poco frecuentes: enuresis, cristaluria, hematuria, mal olor uri-
nario.
e) Aparato digestivo
Antipaldicos:
Quinina: Nuseas, vmitos, dolor epigstrico, hepatitis.
Quinacrina: Hepatitis.
Cloroquina e hidroxicloroquina: Anorexia, nuseas, vmitos, dia-
rrea, molestias abdominales.
f) Piel
Antipaldicos:
Quinina: Exantemas urticarial, papuloso o escarlatiniforme, prurito,
enrojecimiento, sudoracin, edema facial.
Quinacrina: Pigmentacin amarillenta de la piel. Erupciones cutneas
pleomrficas, dermatitis exfoliativa, dermatitis de contacto. Erupciones
liquenoides con el tratamiento prolongado.
Cloroquina e hidroxicloroquina: Prurito, erupciones liquenoides,
pigmentacin cutnea y mucosa y erupciones cutneas pleomrficas duran-
te la terapia mantenida.
g) Sistema nervioso
Antipaldicos:
Quinina- Sordera, vrtigo, fiebre, inquietud psicomotora, confusin,
sncope, excitacin, delirio, hipotermia, convulsiones. El tratamiento mante-
nido con o elevadas dosis de quinina pueden ocasionar un cuadro de cinco-
nismo con tinnitus, cefaleas, nuseas y visin borrosa.
Quinacrina: Cefaleas, vrtigo, nerviosismo, irritabilidad, cambios
emocionales, pesadillas y psicosis transitoria. Ms raramente convulsiones.
Cloroquina e hidroxicloroquina: Cefaleas leves y transitorias, episo-
dios psicticos y, raramente, convulsiones. Neuropata. Sordera neurolgica,
tinnitus.
Primaquina: Se ha descrito un caso de confusin y depresin.
Sulfadoxina y pirimetamina: Cefaleas, neuritis perifrica, depresin,
convulsiones, ataxia, alucinaciones, tinnitus, vrtigo, insomnio, apata, debi-
lidad muscular y nerviosismo.
Dapsona: Neuropata perifrica, psicosis, cefaleas.
h) Aparato respiratorio
Antipaldicos:
Quinina: Broncoespasmo.
Metronidazol: Congestin nasal.
Pentamidina: Broncoespasmo (un caso).
Piperazina: Rinorrea, tos productiva, broncoespasmo.
i) Sistema musculoesqueltico
Antipaldicos:
Sulfadoxina y pirimetamina: Artralgias.
Metronidazol: Inflamacin articular, en ocasiones remedando la enferme-
dad del suero.
Piperazina: Artralgias.
k) Otros:
Antipaldicos:
Sulfadoxina y pirimetamina: Fiebre, escalofros, fenmeno lupus eri-
tematoso-like.
Dapsona: Fiebre.
Mebendazol: Fiebre.
Metronidazol: Fiebre, sequedad oral. Tromboflebitis tras la infusin intra-
venosa, que puede disminuirse evitando el uso prolongado de catteres. Intoleran-
cia al alcohol, ya que interfiere en el metabolismo de ste, y pueden producirse
nuseas, vmitos, espasmos abdominales, dolor de cabeza (reacciones similares a
las del disulfiram antabs).
Pentamidina: Fiebre.
Piperazina: Fiebre.
Prazicuantel: Elevacin de la temperatura.
Tiabendazol: Fiebre, escalofros.
Tratamiento
La absorcin de cloroquina y el deterioro puede ocurrir tan rpidamente que
la induccin del vmito est prcticamente contraindicada. En caso de sospecha
de intoxicacin por este compuesto, se debe sedar al paciente con diazepam (2
mg/kg i.v. en 30 min), que parece ejercer un efecto protector, o, si por alguna cau-
sa no es posible el primero, tiopental, adems de intubar y practicar lavado gstri-
co si la ingesta ha sido reciente y de administrar carbn activado. En caso de hipo-
tensin algunos autores preconizan el uso de dopamina, mientras que otros
trabajos demuestran el efecto beneficioso de la epinefrina.
Tratamiento
Al igual que ocurre con la intoxicacin por cloroquina, la producida por dap-
sona suele ser muy peligrosa y es muchas ocasiones fatal. A diferencia de la clo-
roquina, en cambio, la dapsona se absorbe muy lentamente, por lo que el lavado
gstrico tiene un valor fundamental. Por otra parte, al pasar por la circulacin ente-
roheptica, la administracin de carbn activado cada 6 horas tambin tiene gran
importancia, ya que puede secuestrar el frmaco en el intestino delgado, disminu-
yendo la vida media del frmaco unas 4-5 veces. La hemodilisis, la dilisis peri-
toneal, o la hemoperfusin no parecen tener casi ninguna utilidad. El empleo de
azul de metileno (1 mg/kg i.v. en 10 min) est indicado cuando aparecen, adems
de la cianosis, algunos de los sntomas citados o cuando los niveles de metahemo-
globina exceden el 30-35 %. De todas formas, se debe tener en cuenta que parte de
la cianosis existente se debe a sulfhemoglobinemia, que no responde al tratamien-
to con azul de metileno.
16. ANTIPARKINSONIANOS
16.1. Efectos adversos
a) Sistema nervioso
Amantadina: Entre las reacciones adversas serias ms frecuentes se hallan
depresin y psicosis. Menos graves son alucinaciones, confusin, ansiedad, irrita-
bilidad, anorexia, ataxia, vrtigos y dificultad en la concentracin. Insomnio, debi-
lidad, habla farfullante, convulsiones y episodios oculogiros como menos fre-
cuentes.
Antimuscarnicos: Confusin, vrtigos, mareos. Con algunos de ellos se
pueden presentar reacciones psicticas y disminucin del umbral convulsivo.
Somnolencia con biperideno.
b) Aparato digestivo
Amantadina: Anorexia, nuseas, estreimiento, vmitos.
Antimuscarnicos: Estreimiento, vmitos.
Bromocriptina: Son fecuentes las nuseas y, menos, las molestias abdomi-
nales, los vmitos, la diarrea y el estreimiento. Se ha notificado algunos casos de
hemorragia gastrointestinal.
Levodopa: Son tambin frecuentes. Anorexia (50 %), nuseas y vmitos (80
%), dolor abdominal y disfagia. Otros menos habituales son estreimiento, diarrea
y flatulencia. Escasos casos de hemorragia gastrointestinal, lcera duodenal, ele-
vaciones de las cifras de AST, ALT, LDH, bilirrubina y fosfatasa alcalina. Sensa-
cin urente de la lengua, trastornos del gusto.
c) Sistema cardiovascular
Amantadina: Entre las reacciones adversas graves ms frecuentes se hallan
la insuficiencia cardaca congestiva y la hipotensin ortosttica.
Antimuscarnicos: Bradicardia transitoria seguida de taquicardia, con pal-
pitaciones y arritmias.
Bromocriptina: Hipotensin, exacerbacin del sndrome de Raynaud, arrit-
mias, taquicardia ventricular, bradicardia, sncope.
Levodopa: Palpitaciones, hipotensin ortosttica, ganancia o prdida de
peso. Raramente hipertensin. Flebitis.
d) Aparato genitourinario
Amantadina: Es frecuente la retencin urinaria.
Antimuscarnicos: Dificultad en la miccin.
e) Sangre
Amantadina: Son raras la leucopenia y la neutropenia inducidas por este
frmaco.
Levodopa: Anemia hemoltica, agranulocitosis. Si se observa leucopenia
hay que cesar temporalmente la administracin de este frmaco.
f) Ojos
Amantadina: Alteraciones visuales.
Antimuscarnicos: Dilatacin de las pupilas, prdida de la acomodacin,
fotofobia. Glaucoma agudo de ngulo estrecho con la aplicacin de atropina.
Levodopa: Blefaroespasmo, diplopia, visin borrosa, midriasis. Activacin
de un sndrome latente de Horner.
g) Piel
Amantadina: Livedo reticularis, edema perifrico, exantemas cutneos, der-
matitis eccematoide.
Antimuscarnicos: Enrojecimiento y sequedad de la piel.
Bromocriptina: Raramente (<1%) prdida de cabello, palidez facial.
Levodopa: Exantema cutneo, diaforesis, sudor oscuro, y ms raramente,
edema, prdida de cabello.
h) Aparato respiratorio
Amantadina: Puede asociarse a disnea, aunque es poco frecuente.
Antimuscarnicos: Reduccin de las secreciones bronquiales, estimulacin
de la respiracin.
Bromocriptina: Respiracin acortada, congestin nasal.
Levodopa: Trastornos del ritmo de la respiracin.
i) Otros
Amantadina: Sequedad oral.
Tratamiento
Adems del lavado gstrico y el tratamiento de soporte, la administracin de
piridoxina puede ser eficaz para revertir algunos de los sntomas antes citados,
efecto que no se obtiene si junto a la levodopa se ha ingerido tambin un inhibidor
de la decarboxilasa perifrica.
Tratamiento
Aparte de la induccin del vmito, el lavado gstrico y el empleo de carbn
activado, que presentan las mismas contraindicaciones que para el resto de las
intoxicaciones, se puede administrar pilocarpina (5 mg) por va oral, si es preciso
en repetidas ocasiones. Como tratamiento de soporte se pueden incluir el aporte
de oxgeno y la respiracin artificial para casos con importante depresin respira-
toria, diazepam o un barbitrico de corta vida media para las crisis convulsivas, la
cateterizacin en caso de retencin urinaria, la aplicacin de esponjas de alcohol y
bolsas de hielo para la hiperpirexia, la aplicacin de nitrato de pilocarpina al 0,5 %
en caso de midriasis y oftalmopleja y la administracin de fluidos o vasopresores
en presencia de hipotensin o shock.
Algunos autores indican que el tratamiento con salicilato de fisostigmina
(1-3 mg i.m. o i.v. en 3 minutos para los adultos o con 0,5 mg inicialmente,
incrementando hasta obtener resultados, para los nios), administrada por su
corta vida media cada 30-60 minutos, es eficaz para corregir las alteraciones car-
dacas y del SNC. De todas formas, debido a que este agente puede provocar
convulsiones, crisis colinrgicas, bradiarritmias y asstole se recomienda que se
administre cuidadosamente y slo en los casos en que es estrictamente impres-
cindible.
b) Piel
Capreomicina: Exantema cutneo.
Clofacimina: Pigmentacin de la piel, prurito.
Etambutol: Dermatitis, prurito. Necrolisis epidrmica txica.
Isoniazida: Erupciones cutneas morbiliformes, maculopapulares, purpri-
cas o exfoliativas, irritacin local tras su administracin intramuscular.
PAS: Reacciones de hipersensibilidad cutnea.
Pirazinamida: Fotosensibilizacin.
Rifampicina: Exantemas, prurito, urticaria, reaccin penfigoide, enrojeci-
miento.
Tiacetazona: Exantema cutneo. Reacciones cutneas (necrolisis epidrmi-
ca) en pacientes con SIDA.
c) Aparato digestivo
Clofacimina: Dolor abdominal. Obstruccin intestinal, diarrea y prdida de
peso con dosis superiores a 300 mg/da en perodos prolongados.
Etambutol: Anorexia, nuseas, vmitos, molestias gastrointestinales, dolor
abdominal.
Etionamida: Nuseas, vmitos, dolor abdominal. La asociacin con rifam-
picina potencia su toxicidad heptica.
Isoniazida: Nuseas, vmitos y molestias epigstricas. Elevacin de los
niveles sricos de AST, ALT (10-20 %) y bilirrubina. Bilirrubinuria, ictericia.
d) Sistema nervioso
Cicloserina: Convulsiones, psicosis (dosis dependiente), cefaleas, somno-
lencia, alteraciones en LCR. Contraindicada en epilepsia.
Etambutol: Fiebre, malestar, vrtigos, confusin, desorientacin, alucina-
ciones, parestesias en las extremidades por neuritis perifrica (infrecuente).
Etionamida: Neurotoxicidad, neuritis ptica y perifrica.
Isoniazida: El efecto txico ms comn es la neuropata perifrica, que es
dosis dependiente, llegando a tener una frecuencia del 44 % a dosis de 16 a 24
mg/kg/da. Esta complicacin es ms frecuente en pacientes desnutridos, acetila-
dores lentos, estado gestacional, ancianos, diabticos o/y hepatopata crnica. Su
tratamiento consiste en la administracin de 50 a 200 mg diarios de piridoxina.
Otros efectos txicos son convulsiones, encefalopata txica, neuritis y atrofia
pticas, deterioro de la memoria y psicosis txica.
Rifampicina: Cefaleas, somnolencia, vrtigos, astenia, incapacidad para la
concentracin, confusin mental, parestesias generalizadas, ataxia.
Tiacetazona: Mareos.
e) Sistema endocrino-metablico:
Capreomicina: Hipopotasemia.
Etambutol: Elevacin de los niveles de cido rico, precipitacin de un ata-
que de gota, alteraciones en la funcin heptica.
Isoniazida: Deficiencia de piridoxina, pelagra, hiperglucemia, acidosis
metablica, ginecomastia, hipocalcemia e hipofosfatemia.
f) Sangre
Capreomicina: Eosinofilia, leucopenia.
Etambutol: Trombocitopenia.
Isoniazida: Anemia hemoltica, sideroblstica o aplstica, trombocitopenia
y eosinofilia.
PAS: Hemlisis en paciente con defecto de G6PD. Sndrome mononuclesi-
co.
Pirazinamida: Anemia sideroblstica.
Rifampicina: Eosinofilia, trombocitopenia, leucopenia transitoria, anemia
hemoltica, hemolisis, disminucin de la hemoglobina.
Tiacetazona: Depresin de mdula sea.
Viomicina: Eosinofilia,
g) Sistema musculoesqueltico
Capreomicina: Bloqueo neuromuscular.
Etambutol: Artralgias.
Isoniazida: Sndrome reumtico, sndrome lupus eritematoso like.
Pirazinamida: Artralgias.
Rifampicina: Debilidad muscular, dolor en las extremidades, miopata,
osteomalacia.
h) Aparato genitourinario
Etionamida: Ginecomastia, impotencia.
Rifampicina: Hemoglobinuria, hematuria, insuficiencia renal, fracaso renal
agudo, como reacciones de hipersensibilidad al reexponer al individuo a la rifam-
picina despus de haberla retirado. Son trastornos generalmente reversibles. Ele-
i) Otros
Capreomicina: Toxicidad tica y vestibular (como los aminoglucsidos).
Fiebre.
Etambutol: Reaccin anafilactoide. Sabor metlico.
Isoniazida: Fiebre, linfadenopata, vasculitis.
Rifampicina: Sndrome de caractersticas similares al de la gripe en un 20 a
50 % a altas dosis. Reacciones de hipersensibilidad. Fiebre, posible inmunodepre-
sin.
Tiacetazona: Ictericia.
Viomicina: Ototoxicidad.
Tratamiento
Se debe mantener en observacin al paciente en el que existe sospecha de
sobredosis si ha ingerido ms de 5 g en el caso del adulto, o 1 g en el del nio.
El tratamiento mantenido con carbn activado puede resultar bastante efectivo,
ya que el frmaco pasa por la circulacin enteroheptica. En pacientes con dis-
minucin de la conciencia, la induccin del vmito est contraindicada, debien-
do practicarse el lavado gstrico y con el enfermo intubado en las situaciones
crticas.
Tratamiento
Se basa fundamentalmente en la administracin conjunta de diazepam (5-10
mg) y piridoxina (1g/g de isoniazida ingerido o 5 g i.v. si la cantidad es descono-
cida, ambos durante 30-60 minutos). Cuando las convulsiones agravan mucho la
situacin se puede optar por administrar la vitamina en forma de bolo. Se pueden
repetir las dosis de ambos compuestos si el cuadro no se controla y, aunque la
administracin de piridoxina a altas dosis puede producir toxicidad, se han visto
casos que han evolucionado bien con una dosis de 52 g. Ha habido situaciones en
que se ha administrado hasta 30 mg de diazepam. Si esta benzodiacepina no es efi-
caz para el control de las crisis convulsivas se puede infundir fenobarbital (15-20
mg/kg i.v. en 60 ml de suero salino durante 15 min), pudiendo repetirse si es pre-
ciso la dosis.
Si a pesar de todo sigue el cuadro sin modificarse puede optarse por realizar
la hemodilisis, la anestesia general o ambos. Si se realiza sta se debe hacer moni-
torizacin electroencefalogrfica para verificar que ha cesado la crisis. La mejor
forma de controlar la acidosis es suprimiendo la actividad ictal, y slo debe admi-
18. ANTIULCEROSOS
18.1. Efectos adversos
a) Aparato digestivo
Anticidos: Los productos que tienen magnesio son laxantes y pueden pro-
ducir diarrea. Los compuestos por aluminio o calcio pueden producir estrei-
miento e incluso obstruccin intestinal.
Anti-H2: Diarrea y raramente hepatotoxicidad. Se ha descrito un caso de
hepatitis activa crnica con ictericia por cimetidina que revirti al retirar el frma-
co.
Misoprostol: Diarrea, dolor abdominal, dispepsia, flatulencia, nuseas y
vmitos y estreimiento.
Omeprazol: Diarrea.
Sucralfato: Estreimiento, diarrea, nuseas y molestias gastrointestinales.
b) Sistema nervioso:
Anticidos: Neurotoxicidad y encefalopata con los compuestos con alumi-
nio por acmulo de ste en el cerebro.
Anti-H2: Cefaleas, confusin, convulsiones y alucinaciones con cimetidina
y ranitidina. Vrtigos, astenia, alteraciones de la conducta, sndrome reversible
del tronco cerebral (ataxia, disartria, deterioro visual, sordera, parestesias), coma,
encefalopata, paranoia, corea, miopata y neuropata con cimetidina y prdida de
la visin del color y agresividad con ranitidina. Trastornos que ocurren principal-
mente en personas de la tercera edad, con patologa grave o/y insuficiencia renal o
heptica.
Misoprostol: Cefaleas y vrtigo.
Omeprazol: Cefaleas.
Sucralfato: Somnolencia, vrtigo.
d) Sistema endocrino-metablico
Anticidos: Hipermagnesemia en pacientes con insuficiencia renal en trata-
miento con sales de magnesio. Sndrome de leche y alcalinos por carbonato cl-
cico y bicarbonato sdico. Este consiste en una enfermedad aguda con clnica de
cefalea, nuseas, irritabilidad y debilidad; o en una enfermedad crnica con ure-
mia, alcalosis metablica, hipercalcemia y, posiblemente, deterioro renal. El
hidrxido de aluminio-magnesio, las sales de bismuto solubles y el xido de
magnesio tambin pueden producir alcalosis.
Anti-H2: Efecto dbil antiandrognico de la cimetidina, con ginecomastia o
impotencia, sobre todo en pacientes con altas dosis de este frmaco. Estos trastor-
nos desaparecen al retirar el frmaco, reducir la dosis o sustituirlo por ranitidina.
No se han observado estos efectos tampoco con famotidina o nizatidina.
e) Sistema musculoesqueltico
Anticidos: Osteomalacia en pacientes urmicos no dializados, especialmen-
te nios, en tratamiento con productos que contienen aluminio y se unen al fosfa-
to. La deplecin de fosfato supone la liberacin de calcio de los huesos y osteoma-
lacia y osteoporosis. Dolor seo y debilidad muscular asociado a lo anterior.
Anti-H2: Artralgias, mialgias. Artritis y ataques parecidos al de la gota con
cimetidina y ranitidina, pero sin elevacin del cido rico. Un caso de polimio-
sitis asociado a cimetidina, sndrome lupus eritematoso-like.
Sucralfato: Dolores de espalda.
f) Sistema cardiovascular
Anti-H2: Bradicardia y bloqueo auriculoventricular con cimetidina y raniti-
dina. Taquicardia e hipotensin con la administracin oral o parenteral de cimeti-
dina. Estas reacciones se producen fundamentalmente en pacientes con patologa
g) Aparato genitourinario
Anti-H2: Nefritis intersticial reversible en 1 de cada 100.000 pacientes trata-
dos.
Misoprostol: Incremento de la contractilidad uterina, menorragia, sangrado
vaginal e intermenstrual.
h) Aparato respiratorio
Anti-H2: Disnea de esfuerzo, laringoespasmo, angioedema.
i) Sangre
Anti-H2: Raramente pueden aparecer agranulocitosis, neutropenia y trom-
bocitopenia. Pancitopenia. La incidencia de estos trastornos es de 2,3 por 100.000
con cimetidina y algo menores con ranitidina. No se han notificado casos con
famotidina o nizatidina. Malabsorcin de hierro y vitamina B12, con riesgo de
anemia en el tratamiento prolongado.
j) Genotoxicidad
Omeprazol: La dosis menor con la que se han hallado efectos genotxicos
por este frmaco es de 10 a 20 mg/kg. Se han publicado recientemente varios
casos de plipos gstricos tras la administracin durante 1 ao de dosis diarias de
20 a 40 mg.
k) Otros
Anti-H2: Reacciones de anafilaxia, fiebre. Parotiditis recurrente con cimeti-
dina o ranitidina.
Sucralfato: Sequedad de boca .
Tratamiento
Debido a la levedad de la clnica el vaciamiento gstrico est raramente indi-
cado. El carbn activado y los catrticos pueden ser tiles. La administracin intra-
venosa de estos compuestos debe hacerse durante 15-20 minutos para evitar una
crisis de hipotensin, que, en ocasiones debe tratarse con fluidos y vasopresores.
19. ANTIVIRALES
19.1. Efectos adversos
a) Aparato digestivo
Aciclovir: Nuseas y vmitos (2,7 % en su administracin a corto plazo por
va oral y 8 % a largo plazo), diarrea (0,3 % en su administracin a corto plazo por
va oral y 8,8 % a largo plazo). Anorexia.
Didanosina: Pancreatitis y hepatitis, que pueden ser fatales. Elevacin de
las enzimas hepticas. Diarrea, nuseas y vmitos.
Estavudina: Pancreatitis, que puede ser mortal, en un 2-3 %.Diarrea, estre-
imiento, dispepsia, anorexia, nuseas y vmitos, dolor abdominal. Elevacin de
las transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubina.
Foscarnet: Nuseas y vmitos, diarrea, dolor abdominal, dispepsia y estre-
imiento. Alteraciones en la funcin heptica, elevacin de las diferentes enzimas
hepticas.
Ganciclovir: Elevacin de las cifras de enzimas hepticas. El resto de las
reacciones son poco frecuentes, e incluyen nuseas, vmitos, anorexia, diarrea,
hemorragias, molestias gastrointestinales.
Indinavir: Es frecuente que su empleo se asocie a efectos gastrointestina-
les, tales como nuseas (35,3 %), diarrea (24 %), alteraciones del sentido del gus-
to, dolor abdominal, vmitos, dispepsia, meteorismo, regurgitacin cida, seque-
dad de boca, aumentos de las transaminasas y de la bilirrubina total.
Ritonavir: Son muy frecuentes las nuseas (47,5 %), diarrea (44,9 %), vmi-
tos (23,6 %), dolor abdominal y alteraciones del gusto. No es rara la aparicin de
b) Sistema nervioso
Aciclovir: Cefaleas (0.6 % a corto plazo y 13.1 % a largo plazo), vrtigos,
insomnio, astenia, irritabilidad y depresin. Alteraciones encefalopticas (1 %),
cefaleas y nerviosismo por va parenteral.
Didanosina: Neuropata perifrica. Cefaleas, convulsiones, confusin e
insomnio.
Estavudina: La neuropata perifrica dosis-dependiente es el efecto adverso
ms relevante, con aproximadamente un 20 % de incidencia. Obligar a reducir la
dosis o a suprimir su empleo. De menos inters son cefaleas, astenia, insomnio,
depresin, ansiedad, mareos.
Foscarnet: Es frecuente su asociacin con convulsiones. Parestesias, cefale-
as, mareos, temblor, contracciones musculares involuntarias, hipoestesia, ataxia y
neuropata. Anorexia, ansiedad, nerviosismo, depresin, confusin, psicosis, agi-
tacin y agresividad.
Ganciclovir: Son infrecuentes e incluyen ideas delirantes, ataxia, coma,
confusin, mareos, cefaleas, nerviosismo, parestesias, psicosis, somnolencia y
temblores.
Indinavir: Cefaleas (25 %), astenia (24 %), mareos, insomnio, hiperestesia,
parestesia y mialgias.
c) Piel
Aciclovir: Exantemas cutneos, acn, prdida de cabello.
Didanosina: Exantemas, prurito.
Estavudina: Sudoracin, exantemas, prurito, neoplasias cutneas benignas.
Foscarnet: Exantemas.
Ganciclovir: Exantemas, y menos frecuentemente (<1%), alopecia, prurito
y urticaria.
Indinavir: Son frecuentes los exantemas, el prurito y la sequedad de piel.
Ribavirina: Exantemas.
Ritonavir: Son frecuentes los exantemas.
Saquinavir: Sndrome de Stevens-Johnson, como trastorno excepcional.
Vidarabina: Exantemas, prurito.
Zalcitabina: Exantemas y lceras aftosas.
d) Aparato urinario
Aciclovir: Elevaciones reversibles de las cifras de creatinina tras su admi-
nistracin parenteral (4.7 %), hematuria.
Foscarnet: Elevacin de las cifras de creatinina, disminucin del aclara-
miento renal de creatinina, insuficiencia renal aguda, uremia, acidosis metablica,
poliuria.
Ganciclovir: Hematuria, incremento de la creatinina y del BUN.
Indinavir: Nefrolitiasis, que es ms frecuente a dosis superiores a los 2,4 g
diarios. Hematuria, cristaluria y proteinuria.
Zidovudina: Disuria, poliuria, tenesmo vesical.
e) Sistema cardiovascular
Aciclovir: Hipotensin por va parenteral, palpitaciones. Tromboflebitis
superficial.
Foscarnet: Anomalas de ECG, hipertensin e hipotensin.
Ganciclovir: Arritmias, hipertensin, hipotensin.
Ribavirina: Parada cardaca, hipotensin.
Ritonavir: Vasodilatacin.
Zalcitabina: Cardiomiopata y otros trastornos cardacos.
Zidovudina: Vasodilatacin.
f) Sangre
Aciclovir: Trombocitosis.
Didanosina: La toxicidad hematolgica suele ser poco importante, aunque
puede observarse trombocitopenia.
Foscarnet: Es frecuente su asociacin a disminucin de las concentraciones
de la hemoglobina, as como tambin se han observado leucopenia y neutropenia,
aunque no parece que este frmaco ejerza un efecto mielosupresor. Trombocitope-
nia y anomalas plaquetarias.
Ganciclovir: Son frecuentes la leucopenia y la trombopenia. Puede asociar-
se tambin a eosinofilia y anemia.
g) Sistema musculoesqueltico
Aciclovir: Artralgias (3.6 % en su administracin prolongada), molestias
musculares, pars planitis.
Estavudina: Mialgias, artralgias y lumbalgias.
Zalcitabina: Mialgias.
Zidovudina: Mialgias y en menor proporcin artralgias, espasmos y tirones
musculares.
h) Aparato respiratorio
Aciclovir: Molestias farngeas.
Didanosina: Neumona.
Estavudina: Neumona, disnea.
Ganciclovir: Disnea.
Ribavirina: Deterioro del estado respiratorio, neumotrax, neumona bac-
teriana, apnea y dependencia al ventilador.
Zidovudina: Disnea y en menor proporcin tos, epistaxis, faringitis, rinitis,
sinusitis y ronquera.
i) Ojos
Didanosina: Lesiones retinianas en nios tratados con altas dosis de dida-
nosina.
j) Sistema endocrino-metablico
Didanosina: Hiperuricemia, hipokaliemia.
Foscarnet: Hipocalcemia, hipomagnesemia, hipokaliemia, hipofosfatemia e
hiperfosfatemia, al formar quelatos con los iones metlicos. Hiponatremia.
Ganciclovir: Descenso de la glucosa sangunea (infrecuente).
Ritonavir: Disminucin de la T4. Hiperlipemia e hipertrigliceridemia.
k) Otros
Aciclovir: Linfadenopatas, fiebre, anomalas menstruales.
Didanosina: Xerostoma, fiebre y escalofros.
Estavudina: Fiebre, sndrome gripal, reacciones alrgicas, linfadenopatas.
Foscarnet: Astenia, malestar general y escalofros.
Ganciclovir: Fiebre, escalofros, malestar.
Ritonavir: Fiebre, prdida de peso.
Saquinavir: Elevacin de la CPK.
Vidarabina: Prdida de peso.
Zalcitabina: Dentro de un cuadro de neuropata.
Zidovudina: Hipoacusia, astenia, diaforesis y fiebre. En menor proporcin
olor corporal, escalofros, edema labial, sndrome similar al de la gripe, hiperalge-
sia, dolor torcico, linfadenopata.
20. CORTICOIDES
20.1. Efectos adversos
a) Sistema endocrino-metablico: Deplecin de nitrgeno, hipergluce-
mia, precipitacin de una diabetes, incremento de las necesidades de insulina,
aumento del apetito, elevacin del LDL-colesterol y el HDL-colesterol. Insufi-
ciencia suprarrenal aguda tras el tratamiento prolongado, retraso del crecimiento,
sntomas cushingoides. La supresin adrenal puede persistir durante 6 a 12 meses
despus del tratamiento, tanto sistmico como, en algunas ocasiones, tpico. Ame-
norrea. Retencin de sodio y agua con edema e hipertensin. Hipokaliemia.
b) Sistema musculoesqueltico: Osteoporosis, fracturas espontneas.
Necrosis sea asptica. Debilidad muscular.
c) Sistema cardiovascular: Fallo cardaco en personas susceptibles.
Colapso cardiovascular con la administracin rpida de altas dosis.
d) Piel: Hirsutismo, enrojecimiento, equimosis, estras, acn, adelgaza-
miento de la piel.
21. DISULFIRAM
21.1. Efectos adversos
a) Sistema nervioso: El ms comn es la somnolencia. Adems, astenia,
cefaleas, inqiuetud psicomotora, reacciones psicticas con elevadas dosis, neuro-
pata perifrica, neuritis ptica o retrobulbar con deterioro de la percepcin de los
colores y ceguera.
b) Piel: Erupciones cutneas, erupciones acneiformes, dermatitis alrgica.
c) Aparato digestivo: Sabor metlico o a ajo, que suele desaparecer tras
las dos primeras semanas de terapia. Hepatotoxicidad, con alteraciones similares a
la hepatitis alcohlica, elevacin de las enzimas hepticas. Se ha descrito un caso
de hepatitis colesttica, aunque no se ha comprobado la relacin causal.
22. DIURETICOS
22.1. Efectos adversos
a) Aparato digestivo
Acetazolamida: Melenas, anorexia, nuseas, vmitos, estreimiento, insufi-
ciencia heptica.
b) Aparato genitourinario:
Acetazolamida: Hematuria, glucosuria, polaquiuria, clico renal, cristalu-
ria, poliuria.
Amiloride: Impotencia y, en menos del 1 % a poliuria, disuria, polaquiuria y
espasmos vesicales.
Diurticos de asa: Incremento de las cifras de creatinina plasmtica. Con
furosemida glucosuria y espasmo vesical, con cido etacrnico hematuria y con
bumetanida eyaculacin precoz, dificultad en mantener la ereccin, disminucin
del aclaramiento de creatinina y fracaso renal.
Diurticos tiazdicos: Polaquiuria, nicturia, poliuria. Es rara la nefritis
intersticial aguda y la hematuria. Impotencia, disminucin de la lbido. Glomeru-
lonefritis alrgica. Incremento del BUN y la creatinina. Glucosuria.
Espironolactona: Impotencia.
Triamterene: Se ha hallado este frmaco en clculos renales. Nefritis inters-
ticial.
c) Sistema nervioso
Acetazolamida: Convulsiones, astenia, nerviosismo, sedacin, somnolen-
cia, depresin, mareos, desorientacin, confusin, ataxia, temblor, tinnitus, bolo
histrico, cefaleas, vrtigo, parlisis flcida, parestesias.
d) Ojos
Acetazolamida: Miopa transitoria.
Amiloride: Alteraciones visuales, incremento de la presin ocular.
Diurticos de asa: Visin borrosa. Xantopsia con furosemida y nistagmus
con cido etacrnico.
Diurticos tiazdicos: Visin borrosa.
e) Sangre
Acetazolamida: Depresin de la mdula sea, trombocitopenia, prpura
trombocitopnica, anemia, hemoltica, leucopenia, pancitopenia, agranulocitosis.
Amiloride: No se sabe si hay una relacin causal con anemia aplstica y
neutropenia.
Diurticos de asa: Trombocitopenia y agranulocitosis. Anemia, leucopenia
y, raramente, anemia aplstica con furosemida. Neutropenia grave asociada a ci-
do etacrnico, prpura de Schnlein-Henoch.
Diurticos tiazdicos: Leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis, ane-
mia aplstica, neutropenia.
Triamterene: Discrasias sanguneas.
f) Piel
Acetazolamida: Urticaria, prrito, erupciones cutneas, eritema multiforme,
sndrome de Stevens-Johnson, necrolisis epidrmica txica, fotosensibilidad.
g) Sistema cardiovascular
Amiloride: En menos del 1 % a angor, hipotensin ortosttica, arritmias y
palpitaciones.
Diurticos de asa: Hipotensin con furosemida y bumetanida, trombofle-
bitis asociada a furosemida y dolor torcico a bumetanida.
Diurticos tiazdicos: Hipotensin ortosttica, trombosis venosa, hemocon-
centracin, palpitaciones, dolor torcico, extrasstoles ventriculares. Miocarditis
alrgica.
h) Aparato respiratorio
Amiloride: Tos, disnea, congestin nasal.
Diurticos de asa: El empleo de bumetanida se ha asociado en alguna oca-
sin a hiperventilacin.
Diurticos tiazdicos: Rinorrea, distress respiratorio, incluyendo neumona
y edema pulmonar.
i) Sistema musculoesqueltico-
Amiloride: Molestias musculares y, en menos del 1 %, artralgias, dolores
torcico, dorsal, cervical, y en extremidades y fatigabilidad.
Diurticos de asa: Espasmos musculares asociados al uso de furosemida,
dolor artrtico, debilidad y dolores musculares asociados a bumetanida.
Diurticos tiazdicos: Ataque agudo de gota, espasmos y dolores musculares.
k) Otros
Acetazolamida: Prdida de peso, fiebre, acidosis.
Diurticos de asa: Fiebre y escalofros con cido etacrnico.
Diurticos tiazdicos: Fiebre, reacciones anafilcticas, escalofros, prdida
de peso.
Espironolactona: Fiebre.
Triamterene: Sequedad de boca, anafilaxia.
Neurolpticos: Sumacin del efecto depresor central con alcohol. Las feno-
tiazinas, por mecanismo no dilucidado, puede incrementar la toxicidad de los
opioides. Por otro lado, naltrexona aumenta los niveles de tioridazina y, por lo tan-
to, el efecto sedante. Las anfetaminas reducen el efecto de las fenotiazinas.
Tratamiento
Como siempre, lo fundamental es oxigenar bien al paciente, incluso si es
necesario mediante ventilacin asistida. En el caso de hipotensin, acidosis y bra-
dicardia por hipoxia es fcil que existan complicaciones (aspiracin, edema pul-
monar) y la respuesta a la naloxona es lenta, por lo que es recomendable que se
intube rpidamente al paciente. Por otro lado, en ocasiones, la hipotensin no res-
ponde a la accin de la naloxona, pudiendo ser necesaria la administracin de flui-
dos y vasopresores. Es recomendable administrar estos ltimos precozmente debi-
do a que los pacientes tienen incrementado el riesgo de edema pulmonar, adems,
la dopamina puede tambin ser eficaz en el tratamiento de la bradicardia. La atro-
pina puede ser tambin til en esta situacin.
Tratamiento
Aunque las reacciones agudas de pnico pueden manejarse en un ambiente
de tranquilidad, a veces es necesario controlar a los pacientes violentos por el peli-
gro propio y contra los dems que conllevan. Las benzodiacepinas son los frma-
cos ms eficaces en estos casos, aunque los neurolpticos como el haloperidol pue-
den ser necesarios en las situaciones con intensa agitacin. La descontaminacin
gstrica con carbn activado slo parece eficaz cuando se realiza antes de que apa-
rezca la clnica, posteriormente puede incluso agravarla. Las medidas a tomar con
las crisis convulsivas y la hipotensin no tienen nada en particular. Por otra parte,
la hipertermia se debe controlar con apsitos fros y el control de la actividad mus-
cular con agentes sedantes o paralizantes. La rabdomiolisis se tratar mediante
diuresis salina con o sin alcalinizacin, la coagulopata con productos del plasma.
Tratamiento
Adems del citado para el LSD, en caso de hipertensin grave se puede uti-
lizar el labetalol (dosis de 20 mg, que se pueden repetir) o vasodilatadores del tipo
de la nifedipino o el nitroprusiato. La taquicardia supraventricular tambin puede
tratarse con un -bloqueante (esmolol o propranolol), mientras que ste ltimo y la
lidocana se han visto eficaces para las taquiarritmias ventriculares. El tratamien-
to de la isquemia cardaca es el usual, mientras que el nitroprusiato y la heparina
resultan tiles para la isquemia distal.
Tratamiento
Se debe asegurar una correcta oxigenacin del paciente, as como la monito-
rizacin cardaca del mismo. La aplicacin precoz de carbn activado resulta a
veces eficaz, pudiendo repetirse la dosis cada 2 a 4 horas. La hemodilisis y la
hemoperfusin no son tiles. Como suceda con la intoxicacin por LSD los esta-
dos de agitacin se controlan inicialmente con benzodiacepinas y si es preciso
antipsicticos, posteriormente. En caso de que la agitacin no se controle ni con
dosis de hasta 100 mg de haloperidol o se asocie con hipertermia, acidosis o rab-
domiolisis se debe paralizar al paciente con pancuronio (0,1 mg/kg i.v.). Las crisis
convulsivas se manejan como en los apartados previos, la hipertensin, que puede
alcanzar valores de hasta 250 mmHg de sistlica y 150 mmHg de diastlica, pue-
de tratarse adecuadamente con la sedacin en los casos leves y con nitroprusiato
en los graves. Aunque posteriormente pueden aparecer durante una semana picos
transitorios de hipertensin, sta suele ser leve o moderada.
Como dato especial, en caso de que aparezca una rabdomiolisis y si los valo-
res de CPK superan las 14000 mlU/ml la furosemida puede ser eficaz. Aunque la
alcalinizacin puede tericamente ser til para este transtorno, puede disminuir la
eliminacin de la fenciclidina, prolongando el estado de intoxicacin. Por otro
lado, la acidificacin de la orina tampoco es recomendable porque no modifica la
evolucin del cuadro y puede ocasionar la precipitacin de mioglobina en los
tbulos renales, desencadenando un fracaso renal agudo. Por ello, se debe mante-
ner la orina con un pH normal o neutro.
Tratamiento
Las benzodiacepinas son tambin de eleccin cuando surgen sntomas de
pnico o paranoia y el haloperidol en estados de psicosis aguda.
Tratamiento
Los pacientes con deterioro del estado mental, convulsiones o coma requie-
ren la administracin de sueros glucosados, tiamina y naloxona. En caso de hiper-
tensin se debe evitar el uso de agentes -bloqueantes porque puede agravarla an
ms. Hay que indicar, de todas formas, que en caso de taquicardia grave o asocia-
da a dolor precordial son el propranolol, el esmolol o el labetalol los frmacos
indicados. El tratamiento de las otras complicaciones es similar al utilizado para la
intoxicacin por LSD.
Tratamiento
Debido a sus efectos centrales, respiratorios y cardiovasculares se instaurar
lo antes posible un va venosa perifrica, facilitando una buena oxigenacin. En
caso de intoxicacin por ingesta, ante todo, se administrar carbn activado y pos-
terior lavado, repitiendo de nuevo la dosis del primero. Ya que este compuesto pro-
duce un enlentecimiento gastrointestinal el carbn activado debe administrarse an
pasado un prolongado espacio de tiempo. Como la nicotina provoca un sndrome
vagotnico, en caso de afectacin cardiovascular se administrar atropina, a las
dosis usuales, as como simpaticomimticos vasopresores. Los metabolitos de la
nicotina se eliminan por va urinaria, con una velocidad ligeramente superior si
aqulla se acidifica, aunque no se han realizado estudios que demuestren su efica-
cia. La dilisis no parece ser til, al tener una corta vida media.
Tratamiento
Adems de mantener correctamente oxigenado al paciente, requiriendo en
ocasiones la intubacin endotraqueal, se debe mantener estable la presin sangu-
nea, as como evaluar neurolgicamente al enfermo, realizando TAC si es preciso.
En todo caso se debe administrar tiamina (100 mg i.v. o i.m.) y posteriormente glu-
cosa (25-50 g i.v.). Debido a lo frecuente que es encontrar a estos pacientes en
estado de deshidratacin, se les debe mantener bien hidratados, aunque los alco-
hlicos crnicos pueden estar hiperhidratados,. En la primera hora tras la ingesta
puede ser de utilidad realizar un lavado gstrico mediante intubacin nasogstrica.
La hemodilisis, aunque no muy eficaz, puede practicarse en las intoxicaciones
con riesgo vital, con niveles de alcoholemia superiores a 600 mg/dl con acidosis
grave.
a) Sistema nervioso
Benzodiacepinas: El cansancio y la somnolencia son los dos efectos
adversos ms comunes de las benzodiacepinas. Otros trastornos son deterioro de
la memoria, de la coordinacin motora y de la funcin cognitiva. Algunos de
estos frmacos (el alprazolam entre ellos), pueden producir como el alcohol una
desinhibicin con reacciones paradjicas de agresividad, euforia, incremento de
la impulsividad y mana. Por otra parte, el consumo prolongado de estos medi-
camentos puede propiciar la aparicin de tolerancia a su efecto, as como de
b) Aparato digestivo
Buspirona: Nuseas.
c) Aparato respiratorio
e) Sistema cardiovascular
Benzodiacepinas: Bradicardia, taquicardia, colapso cardiovascular, hiper-
tensin, hipotensin, palpitaciones, edema, y flebitis y trombosis en la zona de su
administracin parenteral.
Clometiazol: Hipotensin transitoria durante su infusin rpida, flebitis y
tromboflebitis tras su administracin intravenosa, taquicardia. Se han descrito dos
casos de parada cardaca en pacientes alcohlicos a los que se trat por va intra-
venosa.
g) Piel
Benzodiacepinas: Urticaria, prurito, exantemas y dermatitis.
h) Otros
Clometiazol: Fiebre, anafilaxia.
Tratamiento
Tanto el lavado gstrico como el carbn activado son tiles en el tratamien-
to de la intoxicacin por benzodiacepinas. El flumazenil es su antdoto y se emplea
para el tratamiento de la intoxicacin y el despertar de la anestesia inducida por
estos frmacos. Se administra por va intravenosa a una dosis de 0,3 mg. Si no se
ha obtenido el grado deseado de conciencia pueden administrarse las mismas dosis
cada 60 segundos, siempre que no se rebasen los 2 mg. Tras ello, se puede mante-
ner su infusin continuada a 0,1-0,4 mg por hora. En ocasiones los pacientes pue-
den presentar ansiedad, palpitaciones y miedo.
25. HIPOGLUCEMIANTES
25.1. Efectos adversos
a) Aparato digestivo
Biguanidas: Anorexia, sabor metlico, nuseas y diarrea. Malabsorcin,
entre otras cosas de vitamina B12.
Insulina: Hepatomegalia, al administrarse dosis elevadas.
Sulfonilureas: Nuseas, vmitos, pirosis, anorexia, diarrea, sabor metlico,
aumento del apetito. Ictericia colesttica. Colestasis hepatocanalicular y necrosis
heptica con clorpropamida.
b) Piel
Insulina: Eritema, inflamacin o prrito en los sitios de inyeccin, manifes-
taciones alrgicas locales que suelen desaparecer de pocos a escasas semanas des-
pus. Menos frecuentes, pero ms potencialmente peligrosas son las reacciones
alrgicas sistmicas, que pueden causar urticaria, angioedema y otros trastornos
c) Sistema endocrino-metablico
Biguanidas: Hipoglucemia, aunque con menor transcendencia que las sulfoni-
lureas. Acidosis lctica, ms frecuente con fenformina que con metformina, suce-
diendo con esta ltima casi siempre en pacientes cuyo empleo esta contraindicado.
Insulina: La complicacin ms frecuente del tratamiento con insulina es la
hipoglucemia, estado en el que se pueden presentar sntomas perifricos o centra-
les ms graves. Adems, se pueden producir reacciones secundarias hipoglucmi-
cas a las 18-24 horas de la inyeccin. Su tratamiento consiste fundamentalmente
en la administracin de sueros glucosados concentrados, asi como tambin se pue-
de administrar glucagn.
Sulfonilureas: Hipoglucemia, siendo la grave ms frecuente con clorpro-
pamida y glibenclamida que con tolbutamida. Si sta sucede se debe vigilar a
los pacientes durante varios das por si recurre la clnica. SIADH
d) Sangre
Biguanidas: Anemia megaloblstica.
Sulfonilureas: Leucopenia, trombocitopenia, anemia aplstica, agranuloci-
tosis, anemia hemoltica.
e) Sistema cardiovascular-
Biguanidas: Vasculitis.
Sulfonilureas: Incremento del riesgo de mortalidad cardiovascular con tol-
butamida. Tromboflebitis tras la administracin intravenosa de la anterior.
f) Ojos
Sulfonilureas: Prdida de la agudeza visual, posiblemente relacionada con
neuropata ptica.
h) Aparato respiratorio
Sulfonilureas: Neumonitis.
i) Otros
Insulina: Reacciones anafilcticas poco frecuentes.
Sulfonilureas: Ganancia de peso.
26. HIPOLIPEMIANTES
Dentro de este apartado podemos considerar las resinas de unin a los cidos
biliares (colestiramina, colestipol), los derivados del cido fbrico y compuestos
relacionados (bezafibrato, clofibrato, fenofibrato y gemfibrozil), los inhibidores de
la hidroxi-metil-glutaril-CoA reductasa (lovastatina, pravastatina y simvastatina),
la dextrotirosina, los triglicridos -3 marinos, y el probucol.
b) Aparato digestivo
Derivados del cido fbrico y afines: Son los efectos adversos ms fre-
cuentes. Nuseas, vmitos, diarrea, dispepsia, flatulencia y molestias abdomina-
les. Alteraciones de las pruebas hepticas, hepatomegalia, elevacin de las con-
centraciones de aminotransferasa. Incremento de la incidencia de colecistitis,
litiasis biliar y pancreatitis.
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa: Son frecuentes los efectos adver-
sos de este tipo. Incremento de las concentraciones de transaminasas.
c) Sistema nervioso
Derivados del cido fbrico y afines: Cefaleas, mareos, astenia, somnolen-
cia.
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa: Cefaleas, mareos. Reduccin de
la continuidad y duracin del sueo con lovastatina y simvastatina, pero no con
pravastatina.
Probucol: Mareos. La relacin causal no est determinada en relacin a
cefaleas y parestesias, y, ms raramente, insomnio, tinnitus, neuritis perifrica.
Resinas secuestradoras de cidos biliares: Se han asociado a este trata-
miento los siguientes eventos: cefalea, ansiedad, vrtigo, mareos, tinnitus, sncope,
somnolencia, parestesias y dolor en miembros inferiores.
d) Sangre
Derivados del cido fbrico y afines: Se recomienda disminuir la dosis de
anticoagulantes al prescribir fenofibrato y bezafibrato, ajustando de forma gra-
dual la misma posteriormente.
Probucol: Eosinofilia y, ms raramente, trombocitopenia.
Resinas secuestradoras de cidos biliares: Tendencia al sangrado, dismi-
nucin del tiempo de protrombina, equimosis, anemia.
e) Piel
Derivados del cido fbrico y afines: Deterioro de psoriasis con gemfibro-
zilo.
f) Aparato genitourinario:
Derivados del cido fbrico y afines: Insuficiencia renal. Impotencia y
reduccin de la lbido con gemfibrozilo.
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa: Disminucin del recuento de
esperma. Fracaso renal agudo en algunos casos de rabdomiolisis. Proteinuria con
simvastatina, que desaparece y reaparece con su retirada y reexposicin.
Probucol: Impotencia, nicturia, elevacin de las cifras de BUN.
Resinas secuestradoras de cidos biliares: Hematuria, disuria.
g) Ojos
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa: Opacidades de los cristalinos con
lovastatina, visin borrosa.
Probucol: Conjuntivitis, lagrimeo, visin borrosa.
Resinas secuestradoras de cidos biliares: Uvetis.
h) Sistema endocrino-metablico
Derivados del cido fbrico y afines: Descenso de la libido, molestias
mamarias.
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa: Los resultados observados en ani-
males hacen desaconsejar el empleo de la simvastatina en pacientes con porfiria.
Probucol: Aumento de tamao de bocio multinodular, elevacin de la glu-
cemia y el cido rico.
Resinas secuestradoras de cidos biliares: Incremento de la lbido.
i) Sistema musculoesqueltico
Derivados del cido fbrico y afines: Dolores musculares y debilidad. Ele-
vacin de las cifras de CPK.
j) Aparato respiratorio
Derivados del cido fbrico y afines- Se ha descrito un caso de eosinofilia
pulmonar con clofibrato.
Resinas secuestradoras de cidos biliares: Respiracin recortada.
k) Otros
Derivados del cido fbrico y afines: Elevacin de la CPK.
Probucol: Elevacin de la CPK.
Resinas secuestradoras de cidos biliares: Prdida y ganancia de peso,
debilidad.
27. HORMONAS
a) Sistema nervioso
Calcitonina: Parestesias distales, temblores, cefaleas, mareos, parestesias.
Tioureas: Parestesias, neuritis, cefaleas, vrtigo, somnolencia, neuropata,
depresin, estimulacin central.
b) Aparato digestivo
Calcitonina: Nuseas, vmitos, dolor abdominal, anorexia, diarrea.
I131: Nuseas y vmitos, sialoadenitis, disfagia.
Tioureas: Nuseas y vmitos, molestias epigstricas, prdida del gusto, sia-
loadenopata. Ictericia, hepatitis que puede ser mortal.
c) Piel
Calcitonina: Enrojecimiento, exantemas.
I131: Adelgazamiento transitorio del cabello 2 a 3 meses despus de la tera-
pia.
Tioureas: Exantemas, urticaria, prrito, pigmentacin cutnea, dermatitis
exfoliativa, sndrome lupus-like. Prdida de cabello.
d) Sangre
I131: Depresin a elevadas dosis del sistema hemtopoytico, leucemia aguda,
anemia, discrasias sanguneas, leucopenia, trombocitopenia.
e) Sistema cardiovascular
Tioureas: Vasculitis, periarteritis.
f) Aparato genitourinario
Calcitonina: Polaquiuria, nicturia.
Tioureas: Nefritis.
g) Sistema musculoesqueltico
I131: Molestias e inflamacin a nivel cervical.
Tioureas: Artralgias, mialgias.
h) Aparato respiratorio
Calcitonina: Congestin nasal, respiracin entrecortada.
I131: Tos y molestias de garganta.
i) Sistema endocrino-metablico
Calcitonina: Efectos diabetognicos ocasionalmente, siendo raro que per-
sista con los tratamientos prolongados. De todas formas se ha visto en algunos
pacientes diabticos un deterioro en el control de las cifras de glucemia. Sntomas
tetnicos moderados, hipocalcemia moderada asintomtica.
j) Otros
Calcitonina: Fiebre, escalofros, presin torcica, debilidad.
Tioureas: Linfadenopatas, fiebre.
a) Piel
ACTH: Pigmentacin cutnea.
Anlogos de la GRH: Inflamacin, dolor o/y prrito en la zona de adminis-
tracin.
Desmopresina: Dolor e inflamacin en la zona de administracin, enrojeci-
miento facial.
Hormona del crecimiento: Enrojecimiento, prrito o lipoatrofia en la zona
de administracin.
Somatostatina: Sensaciones de calor facial.
b) Aparato digestivo
Anlogos de la GRH: Nuseas y molestias o dolores abdominales.
Desmopresina: Nuseas, clicos abdominales.
Somatostatina: Nuseas.
c) Sistema nervioso
Anlogos de la GRH: Cefaleas.
d) Sistema cardiovascular
Desmopresina: Hipotensin, trombosis coronaria.
e) Sistema endocrino-metablico
Anlogos de la GRH: Menorragias, sofocos, disminucin de la libido.
Desmopresina: Intoxicacin acuosa e hiponatremia.
Hormona del crecimiento: Efectos diabetognicos.
f) Aparato respiratorio
Anlogos de la GRH: Broncoespasmo.
Desmopresina: Irritacin y congestin nasales.
g) Sangre
Desmopresina: Trombocitopenia y agregacin plaquetaria en la enfermedad
de von Willebrand tipo IIB, por lo que se debe evitar en este tipo de enfermos.
Hormona del crecimiento: Su empleo prolongado se ha asociado a leuce-
mia linfoctica aguda y otras neoplasias sanguneas.
h) Aparato genitourinario-
Anlogos de la GRH: Sequedad vaginal, incremento inicial de los trastor-
nos urinarios durante el tratamiento de cncer de prstata, con hematuria y obs-
truccin urinaria.
Hormona del crecimiento: Rechazo agudo de trasplante renal, lo que
podra deberse a su accin sobre el sistema inmune. En estos casos puede ser con-
veniente incrementar las dosis de inmunosupresores.
i) Sistema musculoesqueltico
Anlogos de la GRH: Dolor seo al inicio del tratamiento del cncer de
prstata.
b) Aparato digestivo
Ciproterona, acetato de: Alteracin de la funcin heptica, hepatitis.
Clomifeno: Molestias abdominales (7,4 %), distensin, nuseas, vmitos.
Danazol: Alteracin en las pruebas hepticas e ictericia. Posiblemente rela-
cionado con gastroenteritis, nuseas, vmitos y estreimiento.
Estrgenos: Nuseas, vmitos y otras alteraciones gastrointestinales. Altera-
ciones hepticas funcionales, ictericia, colelitiasis. Un hombre con angiosarcoma
heptico y otro con hepatoma, que estaban en tratamiento con dietilestilbestrol.
Mifepristona: Nuseas, vmitos.
Progestgenos: Alteraciones gastrointestinales, alteracin de las pruebas
hepticas e ictericia colesttica.
c) Sistema nervioso
Ciproterona, acetato de: Sedacin, depresin.
Clomifeno: Cefaleas, mareos, nerviosismo, insomnio, depresin, astenia.
Danazol: Mareos, cefaleas, trastornos del sueo, temblores, astenia, nervio-
sismo, inestabilidad emocional y, raramente, parestesias, ansiedad, depresin.
Estrgenos: Depresin ,cefaleas, mareos.
Progestgenos: Depresin, somnolencia, insomnio, astenia, cefaleas.
d) Ojos
Ciproterona, acetato de: Un caso de atrofia ptica.
Clomifeno: Escotomas reversibles con la retirada del frmaco, visin borrosa.
Danazol: Alteraciones visuales.
Estrgenos: Intolerancia a las lentes de contacto.
f) Piel
Ciproterona, acetato de: Alteraciones en el cabello, reacciones cutneas.
Clomifeno: Crisis vasomotoras de enrojecimiento (11 %), prdida de cabe-
llo, urticaria, dermatitis alrgica.
Danazol: Acn, edema, hirsutismo, piel y cabello grasos, enrojecimiento,
sudoracin, exantemas. Raramente asociado a prdida de cabello.
Estrgenos: Exantemas, cloasma o melasma, urticaria. Eritema multiforme
y eritema nodoso.
Mifepristona: Exantemas.
Progestgenos: Edema, acn, melasma o cloasma, exantemas alrgicos,
urticaria. Prdida de cabello o hirsutismo.
g) Aparato genitourinario
Ciproterona, acetato de: Inhibicin de la espermatognesis, reduccin del
volumen de eyaculado e infertilidad. Fenmenos lentamente reversibles.
Clomifeno: Incremento exagerado cclico ovrico (14 %). Este trastorno, la
prolongacin de la fase ltea y la formacin de quistes son ms frecuentes a ele-
vadas dosis y con tratamientos prolongados, aunque tambin se han apreciado
quistes endometriales ovricos en los otros casos. Se ha descrito tambin algn
caso de sndrome de los ovarios poliqusticos. Por otro lado, incremento de la fre-
cuencia de miccin.
Danazol: Vaginitis, hematuria, dolor plvico, hipertrofia de cltoris y atrofia
testicular.
Estrgenos: Probable asociacin con la hiperplasia y el carcinoma endome-
triales, sobre todo en mujeres postmenopusicas, con una elevacin de 2 a 15
veces del riesgo de presentar este tipo de cncer. Posible asociacin a los cnceres
de mama y ovario. Incremento de la incidencia de adenocarcinoma vaginal y cer-
vical en postpberes, hijas de mujeres que consumieron dietilestilbestrol durante
el embarazo. Anomalas del tracto genital y alteraciones de los espermatozoides
h) Sistema cardiovascular
Ciproterona, acetato de: Se han descrito casos de trombosis venosa pro-
funda durante el tratamiento combinado de ciproterona y etinilestradiol.
Danazol: Raramente elevacin de la presin arterial.
Estrgenos: Incremento de la presin arterial y de los accidentes trombo-
emblicos en varones, hecho que no parece ocurrir en mujeres postmenopusi-
cas, aunque s se han visto reacciones cardiovasculares en mujeres premenopu-
sicas.
i) Sangre
Ciproterona, acetato de: Anemia.
Estrgenos: Dos casos aislados, uno de alteraciones graves de la mdula
sea y otro de anemia hemoltica inmune mortal en varones en tratamiento con
dietilestilbestrol.
j) Aparato respiratorio
Ciproterona, acetato de: Sensacin de falta de aire.
Danazol: Congestin nasal.
k) Sistema musculoesqueltico
Ciproterona, acetato de: Osteoporosis.
l) Otros
Ciproterona, acetato de: Modificaciones del peso corporal.
Clomifeno: Ganancia de peso.
Danazol: Masculinizacin de la voz, ganancia de peso, escalofros.
Estrgenos: Ganancia de peso.
Mifepristona: Debilidad.
28. INMUNOSUPRESORES
28.1. Efectos adversos
a) Aparato genitourinario
Azatioprina: Disfuncin renal, elevacin del BUN.
Ciclosporina: Disfuncin renal (32 %), necrosis tubular aguda, hematuria.
b) Sistema cardiovascular
Azatioprina: Hipertensin (18 %). Raramente hipotensin.
Ciclosporina: Hipertensin (26 %). Raramente infarto de miocardio.
c) Piel
Azatioprina: Hirsutismo, acn, exantemas, alopecia.
Ciclosporina: Hirsutismo (21 %), acn, uas quebradizas. Enrojecimiento,
sudoracin. Prrito, prdida de cabello, edema.
d) Sistema nervioso-
Azatioprina: Convulsiones, cefaleas.
Ciclosporina: Temblores (12 %), convulsiones, cefaleas, confusin. Rara-
mente ansiedad, depresin, letargia, debilidad, parestesias.
e) Aparato digestivo
Azatioprina: Diarrea, nuseas y vmitos, esteatorrea, elevacin de las enzi-
mas hepticas y de la bilirrubina, estasis biliar, hepatotoxicidad.
f) Sangre
Azatioprina: Elevado porcentaje de leucopenia (19%) con frecuentes infec-
ciones, trombocitopenia, anemia macroctica, aplasia selectiva eritrocitaria.
Ciclosporina: Leucopenia con frecuentes infecciones, linfoma, anemia,
trombocitopenia.
g) Aparato respiratorio
Ciclosporina: Sinusitis.
h) Sistema endocrino-metablico
Ciclosporina: Ginecomastia, hiperglucemia.
j) Sistema musculoesqueltico
Azatioprina: Artralgias.
Ciclosporina: Mialgias, artralgias
k) Otros
Azatioprina: Fiebre.
Ciclosporina: Fiebre, prdida de peso, dolor torcico.
29. LAXANTES
29.1. Efectos adversos
a) Piel
Docusato: Exantemas.
Fenolftalena: Exantemas.
b) Aparato respiratorio
Fenolftalena: Distrs respiratorio.
c) Sistema cardiovascular
Fenolftalena: Disfuncin cardaca.
d) Aparato genitourinario
Fenolftalena: Fracaso renal, coloracin rosada o roja .
e) Aparato digestivo
Docusato: Diarrea, nuseas, clicos abdominales.
Fenolftalena: Diarrea con su empleo prolongado y a elevadas dosis, colon
atnico, heces rosadas.
Glicerol: Irritacin y escozor anal.
Picosulfato sdico: Diarrea, dolores abdominales.
f) Otros
Fenolftalena: Reacciones de hipersensibilidad
Picosulfato sdico: Reacciones de hipersensibilidad.
30. LITIO
30.1. Efectos adversos
a) Aparato gastrointestinal: Estos sntomas se suelen producir al inicio del
tratamiento, durante el tiempo en que se va incrementando la dosis, an a concen-
traciones subteraputicas del frmaco y son dosis-dependientes, ya que son ms
comunes cuando las concentraciones se hallan por encima del rango teraputico.
Debido a lo comentado, muchas veces estos trastornos son transitorios, cediendo
espontneamente. En algunos casos resulta eficaz disminuir un poco la dosis y pos-
teriormente incrementarla de forma ms gradual. Entre los signos y sntomas se pue-
den encontrar nuseas, vmitos, diarrea, anorexia y dolor abdominal. Si el problema
son las nuseas, stas se pueden prevenir administrando el frmaco con la comida o
prescribiendo preparados de liberacin retardada, aunque stos presentan con ms
frecuencia trastornos diarreicos. La aparicin de estos trastornos durante el curso de
la terapia mantenida debe hacer pensar en intoxicacin por este compuesto.
b) Aparato urinario: La administracin crnica de litio puede ocasionar
alteraciones a nivel del intersticio renal, lo que se puede reflejar en poliuria y ele-
vaciones de la creatinina srica sin transcendencia importante. Ms importante que
lo anterior parece ser el efecto bloqueante del litio sobre la accin de la hormona
antidiurtica (ADH) lo que puede suponer poliuria en el 60 al 70% de los pacien-
tes que se tratan crnicamente con este elemento. Cuando el volumen de orina
supera los 3 litros diarios, se habla de diabetes inspida nefrognica.
Si se presenta poliuria y causa otros sntomas poco tolerables (nicturia, sed),
pero es necesario mantener la terapia con este medicamento, se puede tratar al
Diagnstico diferencial
Es importante realizar un diagnstico diferencial entre la intoxicacin por
litio y la producida por los antidepresivos tricclicos, con los que frecuentemente
se combina. Mientras que stos al igual que los neurolpticos producen alteracio-
nes anticolinrgicas (taquicardia, sequedad oral, midriasis, retencin urinaria, leo
intestinal) frecuentemente acompaados de taquicardia con disminucin de la ten-
sin arterial (ocasionalmente hipertensin) y ms raramente depresin respiratoria,
el litio, aunque tambin puede producir como los antidepresivos tricclicos hiper-
termia, movimientos coreoatetoides con mioclonas, convulsiones, opisttonos y
coma, no causa ninguno de los trastornos antes citados y, por otro lado, puede oca-
sionar trastornos neurolgicos focales as como fasciculaciones musculares (fen-
meno que tambin se puede producir por sustancias colinrgicas).
Los niveles de litio, cuyo rango teraputico es de 0,7 a 1,2 mEq/l, orientan
sobre la cantidad de dosis ingerida y sirven como gua para realizar el tratamiento.
De todas formas, concentraciones elevadas de litio sugieren mayor gravedad del
cuadro en pacientes que se estn tratando crnicamente con este compuesto que
en un caso de intoxicacin aguda, ya que en el primer caso las concentraciones de
litio intracelular parecen ser superiores. Aunque en las intoxicaciones graves los
niveles de litio suelen encontrarse con valores de 2,5 a 3 mEq/l, y la mortalidad
suele aparecer con un rango de 3 a 4 mEq/l, los pacientes que se han mantenido
con elevadas concentraciones de litio de forma crnica pueden estar seriamente
afectados con niveles entre 1,5 y 2,5 mEq/l.
Tratamiento
Aunque en muchos casos la ingesta de altas dosis de litio se acompaa con la
de otras sustancias, caso en el que puede ser eficaz el carbn activado, ste no es
efectivo a la hora de tratar una intoxicacin aislada, ya que no adsorbe los iones de
litio. S en cambio puede ser eficaz el lavado gstrico. Tampoco es eficaz forzar la
diuresis, e incluso puede deteriorar la situacin, la hidratacin con solucin fisio-
lgica, s en cambio, puede incrementar la eliminacin renal de este producto. El
31. NEUROLEPTICOS
Tratamiento
En este caso el lavado gstrico y el carbn activado estn indicados. La diu-
resis forzada no es eficaz. Debido a su importante unin a las protenas la hemo-
perfusin y la hemodilisis no suelen desempear un importante papel. Si se
requiere un vasoconstrictor en caso de hipotensin grave o shock, no se deben
emplear la adrenalina ni la dopamina, ya que al bloquear los neurolpticos los
receptores -adrenrgicos la accin ms importante de aquellos vasopresores va a
ser la vasodilatacin al actuar preferentemente sobre los -adrenoceptores. En
estos casos, estarn indicados el metaraminol, la noradrenalina o la fenilefrina. El
tratamiento de las arritmias cardacas es similar al empleado para las intoxicacio-
nes por antidepresivos tricclicos.
32. NITROVASODILATADORES
32.1. Efectos adversos
A continuacin se citarn los efectos adversos causados o que parecen ser
causados por los nitratos, en alguna ocasin se citarn algunos trastornos produci-
dos por los nitritos.
a) Aparato digestivo: Nuseas, vmitos, dolor abdominal.
b) Sistema nervioso central: Cefaleas, aprensin, inquietud psicomotora,
astenia, vrtigo, mareos.
c) Aparato cardiovascular: Taquicardia, malestar retroesternal, palpita-
ciones, hipotensin, sncope, colapso.
d) Piel: Exantemas, dermatitis exfoliativa, enrojecimiento, dermatitis de
contacto con los parches de nitroglicerina, sensacin quemante oral con la admi-
nistracin de nitroglicerina por va sublingual. Palidez, sudor fro, perspiracin.
e) Sangre: Metahemoglobinemia con elevadas dosis de nitritos, que debe
ser tratada con flujo elevado de oxgeno y azul de metileno a dosis de 1 a 2 mg/kg
i.v.. Aunque se puede requerir una mayor dosis de azul de metileno, se puede
correr el riesgo de que ste mismo cause metahemoglobinemia.
b) Aparato cardiovascular
Analgsicos: Bradicardia, palpitaciones, hipotensin ortosttica, colapso
cardiovascular a altas dosis. Hipotensin transitoria tras su administracin intra-
venosa. Altas dosis de pentazocina pueden inducir hipertensin y taquicardia.
Antagonistas: Se ha asociado a naloxona: hipotensin, hipertensin, bradi-
cardia y arritmias cardacas, incluyendo taquicardia y fibrilacin ventriculares.
Elevacin de la presin arterial y palpitaciones con naltrexona.
c) Aparato musculoesqueltico
Analgsicos: Rigidez muscular.
Antagonistas: Mialgias y artralgias con naltrexona.
d) Aparato digestivo
Analgsicos: Nuseas, vmitos, estreimiento. espasmo biliar. Incremento
de las cifras de transaminasas, amilasa y LDH debido a su efecto constrictor del
esfinter de Oddi.
f) Aparato genitourinario
Analgsicos: Dificultad en la miccin, espasmo ureteral. Deterioro de la
funcin sexual con metadona.
Antagonistas: Disfuncin sexual asociada a naltrexona.
g) Piel
Analgsicos: Sudoracin, enrojecimiento facial. Por el efecto liberador
dosis-dependiente de histamina que tienen la morfina, la meperidina, la codena y
h) Ojos
Analgsicos: Miosis.
i) Sistema endocrino-metablico
Analgsicos: Hipoadrenalismo en pacientes en tratamiento prolongado con
metadona, lo que podra deberse a la disminucin de la secrecin de ACTH.
j) Sangre
Analgsicos: Agranulocitosis con pentazocina.
Antagonistas: Trombocitopenia con naltrexona.
k) Otros
Analgsicos: Sequedad de boca. Reacciones anafilcticas tras la administra-
cin intravenosa de morfina. Dependencia, tolerancia.
b) Sistema cardiovascular
Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes: Hipotensin, palpita-
ciones y colapso circulatorio por liberacin de histamina.
Succinilcolina: Bradicardia, taquicardia, hipertensin, hipotensin, parada
cardaca, arritmias.
Bromuro de hexafluorenio: Bradicardia, taquicardia, hipertensin, hipo-
tensin, parada cardaca.
Relajantes de accin central:
Baclofeno: Hipotensin, palpitaciones, sncope.
Carisoprodol: Taquicardia, hipotensin.
Ciclobenzaprina: Taquicardia, hipotensin, arritmias, hipertensin.
Dantroleno: Taquicardia, flebitis, presin arterial errtica, pericarditis.
c) Piel
Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes: Eritema, edema, enro-
jecimiento. Exantemas.
Succinilcolina: Exantemas.
d) Aparato respiratorio
Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes: Broncoespasmo.
Succinilcolina: Depresin respiratoria.
Bromuro de hexafluorenio: Broncoespasmo.
Relajantes de accin central:
Baclofeno: Congestin nasal.
Carisoprodol: Episodios asmticos, edema angioneurtico.
Ciclobenzaprina: Disnea.
Metocarbamol: Congestin nasal.
Dantroleno: Derrame pleural.
e) Ojos
Succinilcolina: Incremento de la presin intraocular.
Bromuro de hexafluorenio: Incremento de la presin intraocular.
Relajantes de accin central:
Baclofeno: Visin borrosa, nistagmus, estrabismo, miosis, midriasis,
diplopa.
Metocarbamol: Visin borrosa, conjuntivitis.
Dantroleno: Alteraciones visuales, diplopa, lagrimeo.
g) Sangre
Relajantes de accin central:
Carisoprodol: Se han asociado leucopenia y pancitopenia, aunque no pare-
ce que ste sea el causante. Eosinofilia.
h) Aparato genitourinario
Relajantes de accin central:
Baclofeno: Retencin urinaria, frecuencia urinaria, enuresis, disuria,
nicturia, hematuria. Impotencia.
Ciclobenzaprina: Retencin urinaria. Alteracin de la lbido, impo-
tencia.
Dantroleno: Polaquiuria, hematuria, cristaluria, trastornos de la ereccin,
incontinencia urinaria, nicturia, disuria, retencin.
i) Otros
Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes: Reacciones anafilac-
toides.
Succinilcolina: Hipertermia maligna, salivacin excesiva, mioglobinemia,
mioglobinuria.
Tratamiento
Se han descrito pocos casos y stos han evolucionado bien con el tratamien-
to adecuado. Este consiste en la monitorizacin cardaca conservando permeables
las vas respiratorias. El lavado gstrico est indicado, as como posteriormente el
carbn activado y un catrtico. Debido a que se pueden formar cristales de dantro-
leno, en ocasiones se requiere la administracin de soluciones de cristaloides para
conservar correctamente la funcin renal. Si de todas formas se producen cristales
en la orina, se administrar un volumen ms elevado de soluciones cristaloides.
Tratamiento
Como en otras intoxicaciones con depresin de la conciencia es necesario
asegurarse de que las vas respiratorias no estn excluidas, as como tambin hay
c) Aparato musculoesqueltico
Retinoides: Hiperstosis esqueltica, que puede acompaarse de artralgias,
mialgias y rigidez, cierre prematuro de las epfisis en nios.
Vitamina D: Mialgias y dolores seos.
d) Sistema endocrino-metablico
Retinoides: Hipercalcemia, elevacin de la glucemia. Incremento del
VLDL-colesterol y, en menor medida, del LDL-colesterol, con reduccin de los
valores de HDL-colesterol. Estos efectos son superiores con isotretinona que con
etretinato. Se ha descrito un caso de pancreatitis con hipertrigliceridemia asocia-
do a isotretinona.
Vitamina B:
Acido nicotnico: Disminucin de la tolerancia a la glucosa, hiperuri-
cemia.
e) Aparato gnito-urinario
Retinoides: Hipercalciuria.
Vitamina C: Altas dosis pueden inducir la aparicin de clculos renales de
urato, si la orina se mantiene con un pH cido durante el tratamiento.
Vitamina D: Nicturia, elevacin del BUN, proteinuria.
f) Ojos
Retinoides: Opacidades corneales, alteraciones visuales, papiloedema por
isotretinona, alteraciones en la percepcin de los colores, fotofobia, disminucin
de la visin nocturna. A pesar de lo indicado, en un seguimiento de 1 ao de dura-
cin no se describi ninguna evidencia de toxicidad ocular con etretinato.
Vitamina B:
Acido nicotnico: Ambliopa txica, cistoedema macular.
Vitamina B12: Atrofia del nervio ptico.
Vitamina D: Conjuntivitis, fotofobia.
g) Aparato respiratorio
Retinoides: Epistaxis. Se han descrito casos de sibilancias, derrame pleural
eosinoflico, deterioro del asma previo, neumotrax recidivante, fibrosis intersti-
cial y granuloma pulmonar con isotretinona, as como derrame pleural y un caso
de distrs respiratorio y fiebre con tretinona. De hecho, en un estudio con volun-
tarios sanos se ha apreciado un deterioro de las pruebas respiratorias funcionales
tras el tratamiento con isotretinona.
Vitamina B:
Vitamina B1: Molestias farngeas, cianosis, edema angioneurtico,
edema pulmonar.
Vitamina D: Rinorrea.
Vitamina K: Disnea, cianosis.
i) Sistema cardiovascular-
Retinoides: Vasculitis. Derrame pericrdico, hipotensin con tretinona.
Vitamina B:
Vitamina B1: Colapso cardiovascular, edema pulmonar.
Acido nicotnico: Hipotensin.
Vitamina B12: Edema pulmonar, insuficiencia cardaca congestiva al
inicio del tratamiento, trombosis vascular perifrica.
Vitamina D: Hipertensin, arritmias cardacas.
Vitamina K: Hipotensin transitoria, tras su administracin parenteral.
j) Sangre
Retinoides: Incremento de la velocidad de sedimentacin, trombocitopenia,
agranulocitosis con isotretinona, leucocitosis con tretinona en pacientes con
leucemia aguda promieloctica.
k) Otros
Retinoides: Boca seca dolorosa, queilitis.
Vitamina B:
Acido flico y cido folnico: Reacciones de tipo alrgico.
Vitamina B12: Shock anafilctico, muerte. Dolor en el sitio de admi-
nistracin.
Vitamina C: Dolor en la zona de administracin intramuscular o subcut-
nea.
Vitamina D: Hipertermia, calcificaciones ectpicas, sequedad de boca.
Vitamina K: Muerte tras la administracin intravenosa de fitonadiona,
dolor en la zona de inyeccin, reacciones anafilactoides.
Tratamiento
Es fundamentalmente sintomtico (analgsicos, diurticos, acetazolamida,
manitol o incluso las punciones lumbares como tratamiento de la hipertensin
36. XANTINAS
36.1. Efectos adversos
Los efectos adversos son raros a niveles de teofilina inferiores a 20 g/ml.
a) Aparato digestivo: Nuseas, vmitos, anorexia, epigastralgias, hema-
temesis, diarrea, irritacin o sangrado rectales si se administra en forma de supo-
sitorios, elevacin de la AST. Dosis teraputicas de teofilina pueden producir
reflujo gastroesofgico, pudiendo incrementar el riesgo de aspiracin y por lo tan-
to agravar el broncoespasmo.
b) Sistema nervioso: Irritabilidad (sobre todo en nios), inquietud psico-
motora, mareos, cefaleas, insomnio, hiperexcitabilidad, convulsiones, tirones mus-
culares, depresin, habla farfullante, alteraciones de la conducta (mutismo, aisla-
miento, falta de respuesta) alternando con perodos de hiperactividad.
c) Sistema cardiovascular: Palpitaciones, taquicardia sinusal, taquicardia
ventricular, extrasstoles, hipotensin, fracaso circulatorio, arritmias ventriculares
vitalmente amenazantes. Su infusin rpida puede causar hipotensin marcada,
sncope y muerte.
d) Aparato respiratorio: Taquipnea, parada respiratoria. Hiperventila-
cin, al administrarse por va intravenosa rpidamente.
e) Sistema genitourinario: Proteinuria, incremento de clulas tubulares y
eritrocitos en el sedimento, deshidratacin, retencin urinaria en pacientes con
patologa prosttica.
f) Sistema endocrino-metablico: Hiperglucemia, SIADH.
g) Piel: Enrojecimiento, exantemas.
h) Otros: Fiebre.
Tratamiento
Cuando el paciente acude a urgencias en las primeras horas de ingesta, se
utilizan preparaciones de liberacin sostenida de teofilina o se sospecha de vacia-
miento gstrico enlentecido, la evacuacin gstrica puede resultar eficaz. En este
caso est contraindicada la induccin del vmito. El carbn activado es especial-
mente til en este trastorno, ya que la administracin de mltiples dosis del com-
puesto puede reducir la vida media en un 40-70 %. La toma de catrticos se debe
asociar al aporte de carbn activado inicialmente, pudiendo posteriormente admi-
nistrar aquellos de forma aislada. Aunque no est definitivamente demostrado, se
puede emplear la hemoperfusin en las situaciones ms graves. La hemodilisis
se practicar a falta de medios para realizar la hemoperfusin. La dilisis perito-
neal no es eficaz.
La administracin de -bloqueantes del tipo del propranolol y el esmolol est
indicada en casos de hipotensin refractaria, taquicardias supraventricular y ven-
ACIDO ACETICO
Inofensivo si es diluido. Pueda causar clnica cuando se ingiere de forma
concentrada, ver cidos fuertes.
ACIDO CLORHIDRICO
Vase cidos fuertes.
ACIDO FENOXIACETICO
Vase plaguicidas fito-hormonales.
ACIDO FLUORHIDRICO
Vase cidos fuertes.
ACIDO LACTICO
En forma diluida no es txico. Caso de ingestin en forma concentrada, va-
se cidos fuertes.
ACIDO LISERGICO
Vase alucingenos.
ACIDO NITRICO
Vase cidos fuertes.
ACIDO OXALICO
Es rara la intoxicacin por el cido puro; mucho ms frecuente en nios, al
ingerir sustancias que lo contienen, tales como quitamanchas y otros productos
caseros. Tambin debe sealarse el importante contenido en oxlico de las acede-
ras y las hojas de ruibarbo (no la raz). La absorcin es rpida, y al llegar a la san-
gre se combina inmediatamente con el calcio ionizado, originando una hipocalce-
mia masiva, capaz de conducir a la muerte en breve espacio de tiempo.
Los primeros sntomas corresponden al estmago, con sensacin de ardor y
vmitos que pueden ser hemticos. Se produce una sed extrema; las pupilas se
dilatan y aparece un cuadro convulsivo, sobre todo en nios. En la orina se cons-
ACIDO PICRICO
La intoxicacin por esta sustancia es ya muy rara desde que, por fortuna, se
abandon el uso de la llamada agua amarilla en el tratamiento de las quemadu-
ras. Su ingesta origina nuseas y vmitos de color rojizo-amarillento; dolores de
cabeza y trastornos circulatorios que pueden llegar al colapso.
Tratamiento: Lavado gstrico con agua albuminosa o con leche. A con-
tinuacin, purgantes salinos.
ACIDO SULFHIDRICO
La intoxicacin por este producto suele ser siempre accidental, por inhala-
cin en obreros que trabajan en laboratorios, industrias de bario, fbricas de amo-
naco, gas de alumbrado, etc., as como en letrinas y alcantarillas, donde suele
hallarse mezclado en proporciones variables con amonaco carbnico, hidrgeno y
otros. Este compuesto ya es txico en atmsferas en que se encuentra en la pro-
porcin de 0,1 por 1000.
A bajas dosis, la sintomatologa corresponde, de un lado, a sus efectos irri-
tantes sobre las vas respiratorias (tos, disnea, esputos hemoptoicos y hasta edema
pulmonar) o los ojos (queratoconjuntivitis con lagrimeo, escozor, dolor y enroje-
cimiento); de otro, a sus efectos txicos sobre el sistema nervioso (vmitos, cefa-
leas, midriasis, hipotensin, delirio, convulsiones y coma), tal vez previa forma-
cin de sulfuros dentro del organismo. La inhalacin en dosis masivas suele
provocar la muerte instantnea por reflejo inhibitorio bulbar. En estos casos el
colapso vascular se presenta a escasos segundos, y puede revertir rpidamente si la
exposicin es breve o producir la muerte en pocos minutos, si no es as.
Tratamiento: Apartar inmediatamente a la vctima del lugar de las ema-
naciones. Aire libre o mejor, respiracin artificial con oxgeno. Si existe afec-
tacin ocular se debe hacer una irrigacin intensiva, as como se pueden
ACIDO SULFURICO
Vase cidos fuertes.
ACIDO SULFUROSO
Utilizado en industrias frigorficas, las intoxicaciones suelen ser por inhala-
cin, originando lesiones diversas de la va respiratoria, con tos irritativa y disnea,
pudiendo llegarse al edema de pulmn. La cianosis es originada por formacin de
metahemoglobina.
Tratamiento: Ser sobre todo sintomtico, con sedantes de la tos. Este-
roides para prevenir el edema. Si existe cianosis, azul de metileno o tionina
endovenosa.
ACIDOS FUERTES
Se incluye en este grupo una serie de cidos enrgicos, tales como el fluor-
hdrico (de uso principalmente industrial para sntesis farmacutica, gasolina, tin-
ciones, etc.), clorhdrico (lquidos caseros para la limpieza de piscinas o vteres y
metales, antioxidantes, soldaduras, etc.), ntrico (uso industrial para grabados, gal-
vanoplastia, etc.), sulfrico (batera de automviles, antioxidantes y soluciones
caseras para la limpieza de metales), fosfrico (antioxidantes y compuestos case-
ros para limpiar metales), crmico (manufactura de cemento, fotografa, tinciones,
etc.), bromhdrico, tribrmico, y tricloroactico, actico (para uso industrial en la
impresin, las tinciones, la desinfeccin, etc.) y lctico concentrados; es decir
aqullos en los que su ingesta en forma concentrada importa, mucho ms que por
las cualidades txicas que algunos pueden poseer, por las lesiones corrosivas y
custicas que causan en la va digestiva, de forma que la muerte suele producirse
especialmente por hemorragias o perforaciones a partir de la lceras que dieron
lugar.
ACONITA Y ACONITINA
El acnito es una bonita planta de flores azules, toda ella venenosa, aunque
sobre todo las semillas y las races, que contiene un principio activo, la aconitina,
tan txico que provoca la muerte a dosis de dos miligramos. Muy poco usado en la
medicina actual, la intoxicacin yatrognica es excepcional. Ms bien los envene-
namientos son causados por error, al confundir sus races con las de los rbanos,
nabos y apios. Se trata de un veneno de accin selectiva sobre el bulbo y particu-
larmente sobre los ncleos de los pares V, IX, XI y XII. A los pocos minutos de la
ingesta, el sujeto percibe una sensacin de macroglosia, con picor y hormigueo de
la boca, que se extender progresivamente a la cara, dedos de las manos y los pies
y, finalmente, a todo el cuerpo. Puede existir tambin sintomatologa digestiva gra-
ve. Como trastornos sensoriales se presentan ambliopa, visin de halos amarillos
ACRILATO ETILICO
Es el ster txico ms utilizado. Se emplea en la industria de pinturas acrli-
cas y en la fabricacin de prtesis. Debida a su gran volatilidad, es la inhalacin la
forma de exposicin ms frecuente. Se presenta con lagrimeo, taquipnea, nuseas,
letargia, somnolencia, y cefaleas. Si la concentracin es muy elevada tambin se
pueden observar quemaduras corneales, edema pulmonar y convulsiones.
Tratamiento: Retirada del lugar de exposicin, administracin de ox-
geno al 100 % y en ocasiones respiracin artificial. En los casos de ingestin
estar contraindicada la induccin del vmito, aunque s se puede hacer un
lavado gstrico en los primeros momentos. Junto a ello, carbn activado y
catrticos. Tratamiento anticonvulsivo.
ADELFA
Esta planta, muy abundante en Andaluca y la costa del Mediterrneo, con-
tiene un glucsido cardiotnico, la folinerina, de accin intermedia entre la digital
y el estrofanto. La intoxicacin por este producto es muy parecida a la originada
ADONIS
Tiene tambin actividad cardiotnica, muy inferior a la de digoxina y estro-
fanto. Ante la eventualidad, muy rara, de una intoxicacin por adonis, se remite al
lector, para sintomatologa y tratamiento a la digoxina.
ALCALIS FUERTES
Se incluyen aqu diversas sustancias alcalinas, como sosa (limpieza de desa-
ges, etc.), amonaco (limpieza, uso industrial), hipoclorito sdico (lejas, limpieza
de piscinas), fosfato sdico (detergentes), xidos de calcio, silicio y aluminio
(cemento), carbonato sdico o potsico concentrados, potasa, etc.; en fin, lejas en
general y sustancias que interesan, ms que por el efecto txico que algunas pueden
desarrollar, porque todas ellas, en forma concentrada, determinan ulceraciones en la
va digestiva, de manifiesta tendencia a la perforacin y/o retraccin cicatricial.
Esto se debe a que, a diferencia de los cidos, producen una necrosis que ocasiona
lesiones profundas, por su alto poder penetrante. Es el esfago a nivel de sus estre-
chamientos (cartlago cricoides, arco artico y diafragma), junto a la faringe, la por-
cin del aparato gastrointestinal ms susceptible a la lesin y posterior perforacin.
Su ingesta va seguida de sensacin de quemadura en la boca, faringe, esfa-
go y estmago. Nuseas y vmitos. La deglucin es casi imposible. Las mucosas
presentan un aspecto jabonoso y blancuzco, que ms tarde se tornar oscuro. Los
vmitos suelen ser sanguinolentos y contienen restos de mucosas esfaceladas.
Hay marcada depresin, con hipotermia, pulso dbil y rpido, respiracin
dbil y acelerada (los trastornos cardiorrespiratorios son ms frecuentes en la into-
xicacin por potasa debido al in k+). La muerte puede ocurrir por colapso o, ms
tarde, por hemorragia o perforacin. A posteriori hay que considerar las retraccio-
nes esofgicas, ms frecuentes y graves que con los cidos. Si la intoxicacin es
por amonaco se presentan signos respiratorios de irritacin, con tos, bronquitis y
hasta edema de glotis o de pulmn. Las complicaciones agudas (mediastinitis,
pleuritis, etc.) y crnicas (obstruccin esofgica, estenosis pilrica, etc.) son, en
general, las mismas que las asociadas a la ingesta de cidos fuertes.
La clnica en la exposicin ocular o cutnea es similar a la ocasionada por los
cidos, aunque como ocurre en el aparato digestivo, las lesiones pueden ser ms
penetrantes.
Tratamiento: No dar vomitivos ni lavar el estmago, ya que se puede
favorecer la hemorragia o la perforacin. De todas formas, se acepta general-
ALCANFOR
Su intoxicacin era antes ms frecuente por el abuso de aceite alcanforado,
especialmente en nios. En la actualidad, los canfosulfonados, de las mismas pro-
piedades, son bastante ms manejables y poco txicos. Sin embargo, sigue siendo
frecuente la intoxicacin en nios por ingestin de bolsas o linimentos que contie-
nen alcanfor. La dosis letal para un nio pequeo es de 1 g. Si la cantidad ingerida
no es grande, todo queda limitado a fuertes ardores de garganta y estmago, con
nuseas, vmitos y sed intensa, ya que el organismo lo inactivar en el hgado,
merced al derivado glucurnico, el cido canfoglucurnico, que comunica a la ori-
na propiedades reductoras.
A dosis ms elevadas se comporta adems como un txico del sistema ner-
vioso, con sudoracin, taquicardia y taquipnea, agitacin, convulsiones (especial-
mente en nios), midriasis, estrabismo y ambliopa. En las formas ms graves, de
la agitacin se pasa al coma profundo. El diagnstico ser fcil, por el tpico olor
del aliento y de la orina.
Tratamiento: Lavado de estmago con aceite mineral (parafina o vaseli-
na). No se deben administrar aceites vegetales, alcohol ni opiceos, que favo-
recen la absorcin. Calentar al enfermo. Infusin endovenosa de sueros glu-
cosalinos. Si se precisa, respiracin artificial con oxgeno.
ALCOHOL ALILICO
Es un producto muy txico. En ocasiones se encuentra como impureza de
alcohol metlico y puede ser causa de ceguera. Provoca irritacin de las mucosas
ALCOHOL AMILICO
Es muy venenoso. Dosis letal de a 1,3 g/kg. Produce nuseas, vmitos, vr-
tigos y confusin mental. El aliento tiene un olor caracterstico.
Tratamiento: Lavado de estmago. Administracin de alcalinos para
combatir la posible acidosis. Si son acusados los trastornos respiratorios, ox-
geno e incluso respiracin artificial.
ALCOHOL METILICO
El metanol es un componente comn de gasolinas, anticongelantes, lquidos
para fotocopiadoras, perfumes, disolventes para las pinturas, compuestos para la
limpieza y otros compuestos industriales. Este compuesto se biotransforma en for-
maldehdo y ste finalmente en cido frmico, que son 33 y 6 veces ms txicos
que metanol, respectivamente. La vida media de metanol es de 12 horas, que pue-
de ser reducida a 2,5 horas por dilisis.
La intoxicacin por esta sustancia ofrece siempre caracteres muy graves, ya
que a sus efectos txicos y narcotizantes, se agregan los acidificantes provocados
por el cido frmico y los txicos especficos sobre el nervio ptico, dependientes
tanto del formol, como de las impurezas de alcohol allico.
La clnica, aparte de la correspondiente borrachera y los vmitos, ambos ms
destacados que en la intoxicacin etlica, se caracteriza por dolores abdominales
intensos, cefaleas de marcada localizacin retroorbitaria, midriasis, hipotermia,
depresin y deterioro del estado general, que est directamente relacionado con la
acidosis. Disnea con acidosis, bradicardia, depresin miocrdica, hipotensin, agi-
tacin, signos menngeos, delirio y hasta convulsiones (edema cerebral). La parti-
cipacin del nervio ptico puede manifestarse en forma variable desde escotomas,
hasta ceguera total. La muerte tiene lugar por parlisis respiratoria. Se realizar
siempre una gasometra para conocer el pH, y una determinacin de los electroli-
tos para conocer el anion gap.
Tratamiento: En los primeros instantes lavado gstrico, mesis y carbn
activado. Suero bicarbonatado endovenoso, segn el metanol transformado
ALIMENTOS
Desde facetas muy distintas podemos asistir a intoxicaciones determinadas
por alimentos:
1. Por el uso de recipientes (cobre, plomo, etc.), en cuyo caso el envene-
namiento es originado por sales metlicas, por lo que remitimos al lector a sus
apartados correspondientes.
2. Por mecanismos alrgico o idiosincrtico, originndose una reaccin
alergotxica ms o menos grave, que, si es preciso, se puede tratar con antihista-
mnicos y/o corticoides, ms la medicacin sintomtica que sea precisa.
3. Reacciones especiales por fallo de un enzima, con lo que se bloquea
el metabolismo de una sustancia determinada, como ocurre, por ejemplo, en el
fabismo.
ALMORTA
Las intoxicaciones suelen producirse por la adicin fraudulenta de harina de
almorta a la de trigo en la fabricacin del pan. El sndrome txico, conocido con el
nombre de latirismo, consiste en una mielosis funicular. Suele iniciarse durante la
noche, con sensacin de hormigueo. A la maana siguiente, el enfermo presenta
una parlisis espstica de las piernas, con contracturas de flexin y alteraciones de
ALOES
Ms conocida como acbar, es, a dosis pequeas, un laxante hoy poco emple-
ado. A dosis elevadas, ocasiona un cuadro gastrointestinal con vmitos y diarreas
sanguinolentas. A veces tambin se produce afectacin renal con oliguria, albumi-
nuria y/o hematuria. Pueden presentarse convulsiones y colapso.
Tratamiento: Lavado gstrico. Fluidoterapia y, si es preciso, vasopreso-
res en caso de shock. Tratamiento sintomtico de las diarreas y los dolores
abdominales. De existir alteracin respiratoria, oxigenoterapia y respiracin
controlada.
ALUCINOGENOS
Vase el captulo dedicado a las drogas de abuso.
AMONIACO
Cuando es ingerido se comporta como cualquier otro lcali fuerte, pero tam-
bin pueden darse casos de inhalacin, especialmente en lugares donde se maneja
frecuentemente esta sustancia. Entonces se comporta como un custico de las vas
respiratorias, produciendo ronquera, tos intensa y dolorosa, etc., y, en algunos
casos, edema de glotis o pulmonar.
Tratamiento: Se debe transladar al sujeto rpidamente al aire libre.
Administrar oxgeno y vapor de agua. Sedantes (codena, morfina) contra la
tos. Prednisona para prevenir el edema de pulmn. De presentarse edema
grave de glotis, traqueotoma. En todo caso, se administrarn antibiticos
para prevenir las infecciones bacterianas.
ANHIDRIDO CARBONICO
Ni el anhdrido ni el cido carbnico son realmente txicos, sino que por
pesar ms que el aire se sitan en el fondo de los lugares cerrados, y si la altura
alcanzada es mayor que la de la boca y la nariz impide que llegue oxgeno a los
ANHIDRIDO SULFUROSO
Ya es irritante en atmsferas que contienen 0,001 por 1000 y francamente
txico a concentraciones de 0,5 por 1000. Provoca lagrimeo, tos, dolor y opresin
torcica, inflamacin de las mucosas respiratorias. Posible edema de pulmn.
Tratamiento: Como para otros gases irritantes: oxgeno, sedantes para
el dolor y la tos (morfina y codena), antibiticos para prevenir las infecciones
bacterianas y corticoides para el edema de pulmn.
ANILINA
Este compuesto se halla en productos caseros como abrillantadores, tintas,
pinturas, barnices y otros productos para la limpieza.
A diferencia de otros compuestos que pueden causar metahemoglobinemia,
sta puede producirla sin requerirse nign factor precipitante. As pues, uno de los
sntomas ms llamativos es el tinte ciantico-apizarrado de la piel, ms marcado
en la cara, labios y extremidades, mientras se aprecia muy poco en el tronco.
La intoxicacin puede tener lugar por inhalacin, contacto con la piel (por la
que se absorbe fcilmente) y por ingestin, ms frecuente en nios con tinta o lpi-
ces de tinta. Adems de la cianosis hay cefaleas, tinnitus, vrtigos y disnea con
taquipnea. La orina es de color oscuro por presencia de cido para-amidofenol-sul-
ARACNIDOS
Las araas comunes producen, al igual que algunos insectos, dolor y edema
locales, pero ciertas araas como la tarntula, la viuda negra, etc., son capaces de
producir intoxicaciones graves, aunque excepcionalmente mortales, con cefaleas,
disnea, colapso y dolores y calambres musculares, que cuando afectan intensa-
mente la musculatura abdominal pueden simular un abdomen agudo. Algunas ara-
as del gnero de las loxosclidas pueden producir en raros casos hemolisis, coa-
gulacin intravascular diseminada, fracaso renal, hipotensin, convulsiones y
coma. La viuda negra (Latrodectus mactans) puede causar un cuadro de lactro-
dectismo, raramente fatal, que, aparte de incluir los signos y sntomas inicialmen-
te referidos, incluye tambin dolor torcico, disnea, inquietud psicomotora, sudo-
racin localizada e hipertensin.
En cuanto a las picaduras de escorpin, indicar que suponen atroces dolores
locales y, a veces equimosis. Dentro de la clnica sistmica se presentan disnea,
taquicardia, hipotensin y fiebre. Cuando los escorpiones son grandes y pican a
nios de escasa edad, el caso puede ser fatal.
Tratamiento: Para las picaduras de araas vulgares puede bastar un
toque en la zona afectada con amonaco diluido. Caso de presentarse una
reaccin generalizada pueden administrarse antihistamnicos o corticoides
por va sistmica. Aparte de lo citado, en el caso de que las araas sean ms
peligrosas habr que esperar un tiempo a que se forme y delimite bien el rea
necrtica para su posterior excisin, sin apresurarse en realizar un desbrida-
ANTIMONIO
La intoxicacin por este compuesto se observa entre obreros de fbricas de
vidrio, de acumuladores, imprentas, etc., esto es, en ciertas industrias en que se
maneja esta sustancia. De los preparados medicamentosos, los trivalentes, como el
trtaro emtico, son ms txicos que los pentavalentes, que actualmente casi han
desplazado totalmente a los trivalentes, en la terapia de la leishmaniasis.
Cuando el txico se ha ingerido produce un cuadro gastrointestinal muy
similar al causado por arsnico. Vmitos, diarrea profusa (clera antimonial), des-
hidratacin y postracin profunda, con depresin cardiovascular. Pueden aparecer
erupciones cutneas. La participacin hepato-renal es frecuente, con ictericia y
albuminuria con oliguria.
Tratamiento: Pese a que los vmitos hagan suponer que el txico se ha
eliminado, se practicar un lavado de estmago con xido de magnesio, para
formar sales magnsicas, de escasa capacidad txica. Como antdotos, el BAL
o el calcio EDTA. Es importante mantener el equilibrio hidroelectroltico.
Suero glucosalino contra la deshidratacin y para favorecer la diuresis. Pue-
den ser necesarias la oxigenoterapia y la respiracin artificial.
ARSENICO
Los compuestos de arsnico pueden ser orgnicos o inorgnicos. Tanto en un
caso como en otro los arsenicales trivalentes son ms txicos que los pentavalen-
tes. Hace tiempo, los envenenamientos voluntarios con anhdrido arsenioso eran
muy frecuentes. En la actualidad son fortuitos o como accidentes del trabajo. Pue-
den constituir pinturas verdes, tintes y cosmticos con base arsenical; pero sobre
todo plaguicidas arsenicales, como arsenitos y arseniatos de plomo, de aluminio,
de calcio y de sodio, el verde pars, as como otros productos orgnicos arsenica-
les (metanoarsenatos), empleados como insecticidas y fungicidas, aunque tambin
como herbicidas y rodenticidas. La intoxicacin podr ser tanto aguda como de
tipo crnico.
BARIO
Las sales insolubles, de no contener impurezas, son inofensivas y muy
empleadas como contraste radiolgico. Por el contrario, las solubles, que forman
parte de algunos raticidas, son sumamente venenosas.
El bario es un txico del sistema nervioso que provoca una sintomatologa de
carcter parasimpaticotnico, con vmitos, diarrea, dolor abdominal, bradicardia e
hipertensin. En las formas muy graves, convulsiones y muerte por parlisis res-
piratoria.
Tratamiento: Lavado gstrico, que algunos autores recomiendan con
sulfato sdico o magnsico (60 g en un litro de agua) para convertir las sales
solubles de bario en sulfatos insolubles y atxicos. En este caso tambin se
propone dejar unos 30 g (15 g en nios) de sulfato para que en el intestino
sigan cumpliendo su misin, aparte de que por efecto purgante provocarn
una ms rpida eliminacin. En caso de arritmias ventriculares est indicada
la procainamida. Como antdotos se pueden emplear frente a la bradicardia
grave la atropina o algunos estimulantes del simptico. En las formas graves,
respiracin artificial con oxgeno.
BELLADONA
El principal alcaloide de la Atropa belladona es la atropina, pero contiene
cantidades ms pequeas de hiosciamina y escopolamina, todos ellos de accin
anticolinrgica. Otras solanceas, como el estramonio o la datura y el beleo pose-
en acciones similares a las de la belladona, por lo que englobamos estas plantas y
sus alcaloides en este apartado. Se debe advertir que siendo algunos animales
(cabra, cordero, conejo y caracoles) refractarios a estos venenos se han citado
casos de intoxicaciones por consumo de sus carnes. Es conveniente resear que
los nios, con dosis proporcionales, toleran mejor estos txicos.
El cuadro clnico es fcil de reconocer y consiste en la disminucin de todas
las secreciones (saliva, sudor, jugo gstrico, orina, etc.), sequedad de boca y de la
piel, que es rojiza y con posible eritema. Adems existen alteraciones visuales con
midriasis, alteraciones en la acomodacin y, a veces, ambliopa. A stos se pueden
aadir alucinaciones, taquicardia, fiebre y excitacin, en ocasiones tan intensa que
pasa a delirio, para terminar en coma y muerte.
BENCENO O BENZOL
Extrado de la hulla, no debe confundirse con la gasolina, que procede de la
destilacin del petrleo. Sin embargo, como la clnica y el tratamiento son simila-
res a los de la gasolina, a ella remitimos al lector (Vase petrleo).
BISMUTO
Las sales insolubles como subnitrato (empleado en algunos pases como
anticido o para las quemaduras), carbonato, dermatol, etc., carecen de toxicidad,
mientras que la poseen en alto grado las sales solubles anteriormente usadas en el
tratamiento de la sfilis. La intoxicacin por bismuto, ya por sobredosificacin o
por intolerancia, es medicamentosa.
La clnica se inicia con trastornos digestivos (vmitos y diarrea). La esto-
matitis no es constante, siendo el ribete azulado de las encas propio de las for-
mas subagudas y crnicas. En estados ms avanzados es frecuente la presenta-
cin de un sndrome hepato-renal con ictericia, albuminuria, oliguria y retencin
nitrogenada. En formas muy graves, disnea, cianosis, hipotensin y muerte por
colapso.
Tratamiento: Cuando la exposicin es por va rectal (supositorios) se
pueden emplear enemas para eliminar el contenido rectal. Se administrar
por va endovenosa calcio EDTA. Fluidoterapia para favorecer la diuresis y
azul de metileno para la metahemoglobinemia.
BORATOS Y BORAX
Vase cido brico.
BROMO Y BROMUROS
La intoxicacin era ms frecuente cuando estas sustancias se utilizaban, a
veces de forma abusiva, en teraputica como sedante, originando un envenena-
miento crnico, conocido como bromismo. Actualmente el riesgo de intoxicacin
por estos compuestos procede de su empleo en la industria y la horticultura.
BROMOFORMO
Igual sintomatologa y tratamiento que se indican para la intoxicacin por
bromuros.
CADMIO
Fundamentalmente empleado en la galvanoplastia y como antioxidante, tam-
bin se utiliza para pigmentos, pinturas, plsticos, ctodos de bateras, fungicidas
y fertilizantes, as como en la industria nuclear. Se puede hallar en el ambiente pro-
cedente del humo de cigarrillos, alimentos contaminados (arroz) y la fundicin de
plomo y zinc. La intoxicacin, como accidente laboral, es originada por el polvo
del xido de cadmio o por vapores del metal. Por ingestin es ms frecuente cuan-
do se cocina en utensilios que contienen este metal, ya que es fcilmente soluble
en los cidos orgnicos.
CAFE
Ver apartado referente a la intoxicacin por xantinas.
CAAMO INDIO
Ver intoxicacin por cannabis.
CICUTA
Contiene varios alcaloides, siendo el ms importante la cicutina, que acta
sobre el bulbo y sobre las placas neuromusculares, originando parlisis parecidas
al curare. La intoxicacin ms frecuente se debe a la ingesta por error de la cicuta
menor o falso perejil, al confundirlo con ste. La producida por la cicuta mayor es
algo diferente.
CLORATOS
El clorato sdico es un potente oxidante que se emplea como herbicida. En
las formas leves todo se reduce a vmitos, diarreas, sequedad de boca, sed y piro-
sis. A dosis mayores, como otros txicos metahemoglobinizantes, causa disnea,
cianosis, depresin respiratoria intensa y coma. Puede producirse hemolisis con
metahemoglobinuria junto a hiperkaliemia y los consiguientes signos electrocar-
diogrficos (alargamiento del complejo QRS similar al bloqueo de rama, acorta-
miento del ST y T amplia, acuminada o puntiaguda). Los supervivientes suelen
presentar anuria en las primeras 48 horas. Adems, el clorato sdico es una poten-
te nefrotoxina que muchas veces causa una necrosis tubular aguda.
Tratamiento: Lavado gstrico y carbn activado. Tiosulfato sdico a
dosis de 2-5 g en 200 ml de bicarbonato al 5% por va oral o intravenosa, por
su efecto inactivador del clorato. La administracin de suero bicarbonatado
originar una alcalinizacin urinaria con lo que se previene la precipitacin
en los tbulos renales. Azul de metileno en caso de metahemoglobinemia y
hemodilisis o dilisis peritoneal en situaciones de fracaso renal, ya que favo-
rece la eliminacin de clorato. Tratamiento de la hiperkaliemia, as como
transfusiones si la hemolisis es masiva.
CLORO
La intoxicacin tiene lugar por inhalacin de este gas. Ya a concentraciones
muy bajas produce lagrimeo, tos, estornudos y abundante secrecin de las vas res-
CLOROFORMO
Intoxicacin bastante frecuente cuando se empleaba como anestsico. Hoy es
rara y suele suceder por ingestin accidental. En esta situacin se produce sensa-
cin de quemadura en la va digestiva, vmitos y, algo ms tarde, efectos narcticos
con hipotensin, pulso dbil, asfixia, coma y muerte por parada cardiorrespiratoria.
Tratamiento: Si es por inhalacin, distanciar al sujeto de su fuente. En
caso de parada cardaca masaje cardaco, analpticos o estimulacin elctri-
ca. Respiracin artificial con oxgeno. Si es por ingesta, lavado gstrico, para
lo que se puede utilizar aceite para extraer el cloroformo y, posteriormente,
administrar leche. Por lo dems, las medidas oportunas de soporte.
CLORURO DE METILO
La intoxicacin por este gas es similar a la originada por bromuro de metilo,
siendo tambin empleado en la industria frigorfica y en los extintores de incen-
dios. Su inhalacin produce cefaleas, vrtigos, trastornos visuales, disnea, cianosis
y, finalmente, convulsiones y coma.
Tratamiento: Retirar a la vctima del lugar de las emanaciones. Oxge-
no. Suero bicarbonatado para corregir la acidosis hasta normalizar el pH
hemtico o hasta que la orina alcanza un pH de 8.
COBALTO
Es rara la intoxicacin, salvo en los mineros que lo extraen y las industrias
de pinturas.
Tratamiento: Lavado gstrico. Tiosulfato sdico endovenoso. BAL o
penicilamina.
COBRE
Sus sales son muy txicas (acetato, sulfato, carbonato, etc.) y muy emplea-
das como plaguicidas, tanto en la lucha contra los hongos como contra las malas
COLCHICO
El Colchicum autumnale es una planta txica en su totalidad cuya toxina es
la colchicina. Vase intoxicacin por colchicina.
COLOQUINTIDA
Esta planta contiene un glucsido (colicintina) y una resina (citrulina),
ambos de efectos purgantes. Para sntomas y tratamiento ver drsticos.
CONVALARIA
Tanto la planta como su principio activo (convalotoxina) se emplearon antes
como tnicos cardacos de efectos similares a los de la digital, pero menos inten-
sos. Para sntoma y tratamiento vase intoxicacin por digoxina.
CORNEZUELO DE CENTENO
El envenenamiento tiene lugar por comer pan fabricado con harinas que con-
tienen este hongo parsito, que afecta a la cebada y al trigo. Ms frecuente es el
ergotismo crnico. Para ms informacin vase intoxicacin por ergotamina.
COSMETICOS
Es imposible tratar de forma unitaria este grupo, ya que est integrado por pro-
ductos muy diferentes, pero an para un mismo uso sus frmulas pueden ser distintas.
CRESOLINA Y CRESOL
Existen tres cresoles, segn la posicin del radical -OH (orto, meta y para).
Se trata de un potente desinfectante que se usa a concentraciones del 2 % para el
lavado de manos y del 1/500 para irrigaciones. Qumicamente son metil-fenoles
y, en lo referente a su toxicologa, remitimos al lector al cido fnico.
CRIOLITA
Vase flor.
CROMO
Se utiliza en industrias de colorantes, curtidos de pieles, cromado, fotogra-
bado, etc.. Como tal metal no es txico, pero s sus compuestos, el cido crmico
CURARE
No es txico por va oral, slo en contacto con la sangre. Antiguamente eran fre-
cuentes las intoxicaciones por flechas envenenadas. En la actualidad suelen ser yatro-
gnicas, por sobredosificacin de sus derivados en las intervenciones quirrgicas.
La clnica consiste en parlisis musculares por bloqueo de las placas neuro-
motoras. Al participar los msculos respiratorios tiene lugar la muerte por asfixia
en plena integridad de la conciencia.
Tratamiento: Como el curare se elimina pronto, basta mantener la res-
piracin artificial para salvar la vida del enfermo. Intubacin endotraqueal y
respiracin con presin positiva de oxgeno hasta el retorno de la funcin
muscular. Como antdotos especficos se citar a los vagotnicos.
DATURA
Vase estramonio y atropina.
DDT
Vase plaguicidas organoclorados.
DEPILATORIOS
Vase cosmticos.
DESODORANTES
Vase cosmticos.
DETERGENTES
Este grupo est integrado por diversos productos de limpieza en forma gra-
nular, lquida y de aerosoles. Estas sustancias son muy diferentes en su composi-
cin, por lo que la sintomatologa y tratamiento dependern de la frmula del pro-
ducto ingerido.
1. Detergentes no aninicos
Dentro de este grupo pueden incluirse los jabones de tocador slidos o lqui-
dos, en grnulos o en escamas, para lavado de ropa y objetos poco sucios. Son pro-
ductos compuestos por estearasas, oleatos, sulfonatos, polietileno, alkil-aril, te-
res, etc.. Los jabones llamados medicinales tienen una composicin similar y la
cantidad de antispticos que contienen es pequea y no modifica sus propiedades.
Estos compuestos son poco txicos y pueden causar nuseas, vmitos y otros tras-
tornos digestivos, pero no cuadros graves.
2. Detergentes aninicos
Constituidos por sales de sodio, potasio y amonio de cidos grasos, con dis-
tintas sustancias tensoactivas, hidrocarburos sulfonados y fosforilados, carbonatos,
tripolifosfatos, etc.. Al contacto con el agua liberan sodio y potasio. Pertenecen a
este grupo los diferentes grnulos y escamas envasados, as como algunos deter-
gentes lquidos ms activos que los no inicos, detergentes biodegradables, espuma
controlada, etc.. Son poco txicos, pero s custicos para la va digestiva, produ-
ciendo dolores gastrointestinales, nuseas, vmitos, etc.. Entre todos hay que pres-
tar especial atencin a los detergentes destinados a los modernos aparatos lavavaji-
llas elctricos y similares, pues tienen un pH muy elevado y son verdaderos
custicos, que pueden ocasionar graves lesiones gstricas, con ulceraciones, hemo-
rragias, necrosis, etc. Especial cuidado hay que tener con el polvo que queda des-
pus de un lavado en el dispensador, ya que presenta una elevada concentracin.
Los productos no compuestos por fosfatos, que contienen carbonatos o silicatos,
pueden causar estas lesiones corrosivas por tener un pH superior a 11,5, aunque la
mayora de los detergentes no fosfatados tienen un pH inferior al valor citado. Por
otro lado, aquellos compuestos con muchos fosfatos pueden producir, si se absor-
ben, hipocalcemia y tetania. Los detergentes para lavadora con alkil etoxilatos pue-
den causar, tras la ingesta de ms de 10 ml/kg, ataxia y depresin central.
La exposicin a estos compuestos no es slo por va oral, ya que se han noti-
ficado casos de pacientes con estridores, a los que se ha tenido que realizar la intu-
bacin endotraqueal, tras inhalar detergente de lavadora en polvo.
3. Detergentes catinicos
Estn constituidos por los amonios cuaternarios, que en contacto con el agua
liberan cloro o bromo. Forman parte de productos desinfectantes como el hexa-
clorofeno y el benzalconio, suavizadores, ciertos champs, llamados germicidas,
DIAZINAS
Vase plaguicidas.
DINITRADOS
Vase plaguicidas dinitrados.
DINITROFENOL
Es un compuesto resultante de la nitrificacin del fenol, utilizado para pro-
psitos industriales. Origina malestar general con sed intensa, sudores, hiperter-
mia, disnea y cianosis. Para el tratamiento vase cido fnico.
ESCOPOLAMINA
Alcaloide contenido principalmente en el beleo. Da lugar a clnica anticoli-
nrgica, con somnolencia, disminucin de las secreciones con sequedad de piel y
boca, midriasis, etc. En definitiva un sndrome similar parecido al de la atropina,
a la que se remite al lector.
ESENCIA DE TREMENTINA
La intoxicacin por esta sustancia, tambin conocida por aguarrs, es ms
frecuente en nios al ingerirla por error. Origina, en primer lugar, sensacin de
quemadura en la boca, esfago y estmago. Dolores abdominales. Despus cefa-
leas, sudores, que, al igual que el aliento y la orina, desprenden olor a violetas,
estado de embriaguez con vmitos, vrtigos, excitacin y frecuentes diarreas.
Finalmente, depresin central y trastornos cardiorrespiratorios. En tercer lugar,
puede aparecer un sndrome renal o hepato-renal con ictericia, albuminuria y oli-
guria. De llegar a la anuria el pronstico es muy grave.
Tratamiento: Algunos autores recomiendan el lavado gstrico con aceite de
parafina o una emulsin de sta en agua, ya que al ser soluble facilita su elimina-
cin, as como catrticos salinos. Frecuentemente ser necesario el tratamiento
ESERINA
Alcaloide contenido en el haba de calabar, tambin llamada fisostigmina,
posee una fuerte accin colinrgica, inactivadora de la colinesterasa. Por sus efec-
tos vagales es un antagonista de la atropina; por su accin excitadora sobre las pla-
cas musculares neuromotoras, es antdoto del curare.
Su intoxicacin se caracteriza por el incremento de las secreciones (sudores,
sialorrea, hipersecrecin bronquial, etc.), miosis, bradicardia y muerte por parada
cardaca.
Tratamiento: Lavado gstrico. Atropina a las dosis citadas en las gene-
ralidades. Rehidratacin y respiracin artificial el tiempo necesario.
ESTAO
La intoxicacin por estao puede tener lugar por disolucin de algunas de
sus sales inorgnicas en cidos orgnicos (recipientes estaados). Esta situacin
conlleva escaso riesgo y se limita a trastornos gastrointestinales, salvo cuando el
estao contiene impurezas de arsnico, lo que puede ser muy grave.
Otro tipo de intoxicacin ms importante es el producido por sales inorgni-
cas de estao, que tras una latencia de 2 a 4 das, originan cefaleas, vrtigos, hipe-
racusia y trastornos psquicos, con delirio y convulsiones, cuadro que se corres-
ponde al de una encefalopata aguda.
Tratamiento: Ser sintomtico. Cuando existe afectacin nerviosa, hay
marcada tendencia al edema cerebral, por lo que pueden ser eficaces los cor-
ticoides y, en las situaciones ms desesperadas, trepanacin descompresora.
ESTRAMONIO
Tambin llamado datura (Datura stramonium), contiene un principio activo,
la daturina, de efectos semejantes a los de la atropina, por lo que para el trata-
miento y sintomatologa remitimos al lector al captulo de la atropina.
ESTRICNINA
Este veneno se encuentra en la nuez vmica y el haba de San Ignacio y se ha
empleado como rodenticida. Potente txico del sistema nervioso, produce un cua-
dro clnico similar al ttanos, pero ste se desarrolla ms lentamente.
ETER ETILICO
Este compuesto se emplea como disolvente orgnico, antisptico de superfi-
cie, o lquido para mquinas, conocindose casos de abuso por inhalacin.
La intoxicacin puede tener lugar por inhalacin o por ingesta, en este caso
por error o finalidad autoltica. Cuando la exposicin es por va oral, el sujeto pre-
sentar sensacin de quemadura y gran ardor gstrico, vmitos y anorexia con olor
de aliento caracterstico. La sintomatologa ser similar a la de la ingesta de etanol,
con euforia y depresin central, as como aparecern hipotermia, bradicardia, cefa-
leas, convulsiones, alucinaciones y parada cardiorrespiratoria. Se han dado muer-
tes con la ingesta de slo 30 ml de ter. La va ms comn de intoxicacin es la
inhalacin, ocasionando irritacin de la mucosa respiratoria, tos y espasmo larn-
geo. Este compuesto puede tambin lesionar los epitelios ocular, auricular, nasal y
farngeo, aunque la recuperacin es rpida y sin secuelas. Se puede apreciar en la
analtica elevacin de las cifras de glucemia y de las enzimas hepticas y, ocasio-
nalmente, hipoalbuminemia y albuminuria. Ms raros son los casos descritos de
lesin renal con azotemia.
Tratamiento: El lavado gstrico y la administracin de emticos o car-
bn activado son de escasa utilidad, s puede disminuir la irritacin gstrica
la ingesta de leche o agua. Si la exposicin ha sido por las vas respiratorias,
apartar al sujeto de la fuente, valorar la existencia de irritacin del tracto res-
piratorio, bronquitis o neumonitis y practicar la intubacin endotraqueal si es
ETILENGLICOL
Puede hallarse en anticongelantes para coches, descongelantes y refrigeran-
tes, as como en disolventes industriales, detergentes, corrosivos, pinturas, lacas y
productos farmacuticos. La intoxicacin ms frecuente sucede al ingerir por error
estos productos, de tan frecuente uso en talleres mecnicos.
Provoca una acidosis metablica con anion gap (aniones que no se miden en
las determinaciones electrolticas de rutina), as como una elevacin de la osmola-
ridad srica. Aunque una elevacin de la osmolaridad no indica, por supuesto,
intoxicacin por etilenglicol, cuando junto a esto se aprecia una acidosis con anion
gap sugiere con muy altas probabilidades la intoxicacin por etilenglicol o meta-
nol. En la primera fase de la intoxicacin (entre los 30 minutos y las 12 horas) la
clnica es similar a la de la intoxicacin por etanol, con disminucin del nivel de
conciencia, nuseas, vmitos, dolor abdominal y posible hematemesis, pudiendo
apreciarse tambin, cuando la ingesta ha sido masiva, confusin, alucinaciones y
coma, con rigidez de nuca, convulsiones, hipotona, hiperreflexia, temblores y
tetania. Otros signos que se pueden encontrar son disminucin de los reflejos pupi-
lares, nistagmus, disminucin de la agudeza visual, papiledema, oftalmoplejia,
estrabismo, ceguera para los colores y atrofia ptica.
La hipocalcemia es la regla, puesto que una fraccin de etilenglicol se trans-
forma dentro del organismo en cido oxlico, por lo que tambin se observan en
ocasiones cristales de oxalato clcico en orina. Otro dato analtico es la hipokalie-
mia, por lo que se deber realizar una monitorizacin electrocardiogrfica. En la
puncin lumbar se podr observar lquido cefalorraqudeo turbio sugerente de una
meningitis qumica. A partir de las 12-48 horas de la ingesta se apreciarn a veces
alteraciones cardiopulmonares, como taquipnea, taquicardia, cianosis, hiperten-
sin y crepitantes, presentndose como complicaciones edema pulmonar cardio-
gnico y no cardiognico, arritmias, bronconeumona y muerte, si no es adecuada-
mente tratado. La participacin renal puede, finalmente, aparecer entre las 24 y 72
horas, con necrosis tubular aguda, edema renal y depsitos de cristales de oxalato,
y se traduce por azotemia, oliguria, cilindruria y/o albuminuria. Como cuarto esta-
do, en unos pocos casos, se podra hablar de una parlisis facial bilateral que se
presenta das despus de la ingesta.
Tratamiento: Lavado de estmago o empleo de emticos con la mayor
precocidad posible, preferentemente con agua bicarbonatada. Por va endo-
venosa se administrar suero bicarbonatado, as como cloruro o gluconato de
EUMIDRINA
Vase belladona.
FENOL
Vase cido fnico.
FISOSTIGMINA
Vase eserina.
FLUOR Y FLUORUROS
Las fuentes de intoxicacin son los insecticidas que contienen ms del 30 %
de fluoruro sdico, el agua fluorada con altas concentraciones de fluoruro y las
industrias de plsticos, chips de silicona, purificacin de aluminio, hierro, bronce
y cobre, esmerilado y produccin de gasolinas de elevado octanaje, en las que se
utiliza el cido fluorhdrico. La inhalacin es ms frecuente en el contexto indus-
trial, causando diversas y graves lesiones conjuntivales y de las vas respiratorias,
a veces con edema de glotis y pulmn. La ingestin es ms comn por error con
raticidas, insecticidas y, especialmente, polvos matacucarachas. En este caso los
fluoruros se transforman en el estmago en cido fluorhdrico y se origina sensa-
cin de quemadura oral, con sialorrea, vmitos, diarrea y dolores abdominales, as
como hematemesis, melenas y grave afectacin sistmica con fallecimiento. De
todas formas, la exposicin ms habitual es la cutnea, tras la que a altas concen-
traciones la piel se muestra rpidamente eritematosa y edematosa y, posteriormen-
FORMOL O FORMALDEHIDO
Se utiliza para la fabricacin de adhesivos para contrachapado, plsticos y
gomas y como formalina (solucin comercial al 40 %) como preservativo. As
mismo puede encontrarse en el humo de cigarrillos y coches y como componente
de cosmticos, detergentes, tintes, etc.
La ingestin produce dolor intenso, estomatitis, ulceraciones gstricas con
vmitos sanguinolentos que llevan trozos de mucosa esfacelada. Muchas veces
origina edema de glotis y de pulmn. La muerte puede tener lugar como hemorra-
gia o perforacin. La inhalacin producir signos de irritacin de las vas areas
superiores, con posible broncoconstriccin. A nivel cutneo puede ocasionar una
sensibilizacin con eitema, urticaria, descamacin, hiperestesias e incluso derma-
titis de contacto.
FOSFORO
La intoxicacin es mucho ms rara desde que esta sustancia no compone las
cerillas. Actualmente y fuera del envenenamiento crnico en personas que lo
manejan, las intoxicaciones agudas suelen producirse por error, al ingerir produc-
tos (insecticidas o raticidas) que contengan fsforo blanco o amarillo (el rojo no es
txico).
La ingestin de fsforo produce, en los primeros instantes, fuerte irritacin de
las mucosas, vmitos de olor aliceo con fosforescencia y diarreas. Ya en esta fase
puede tener lugar la muerte por shock, sobre todo en nios pequeos. Pero lo ms
frecuente, es que siga una fase de calma engaosa, en que parece que todo termina
y que dura unos dos das. Enseguida sobreviene un sndrome hepato-renal muy gra-
ve (ictericia, hepatalgia, degeneracin aguda del hgado, albuminuria, oliguria y
cilindruria). Diarreas sanguinolentas, hipotensin, arritmias y colapso mortal.
Tratamiento: Lavado gstrico lo ms pronto posible, pudiendo realizarse
con solucin de permanganato potsico, que al oxidarlo lo hace inofensivo; o
con sulfato de cobre al 2 por 1000, para formar una capa protectora de esta sus-
tancia alrededor de los trocitos de fsforo. No administrar leche ni grasa, que
favoreceran la absorcin. Se pueden utilizar tambin los catrticos para acele-
rar su eliminacin tras atravesar el ploro. Combatir la deshidratacin, prime-
ro con suero bicarbonatado y, ya controlada la acidosis, con suero glucosalino.
GAS NATURAL
Est constituido por la mezcla de varios gases que arden con llama lumino-
sa, como eteno, buteno, propeno, etc., y otros de llama oscura, como metano,
hidrgeno y xido de carbono, aparte de otras sustancias de menor inters. Para
GAS-OIL
Vase petrleo.
GASOLINA
Vase petrleo.
HABA COMUN
No es txica ms que para ciertos individuos afectos de carencia o dficit de
una enzima (glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa) de los hemates; enfermedad here-
ditaria y vinculada al cromosoma X. Algunas personas son tan sensibles que, para
la aparicin del sndrome, les basta con atravesar un sembrado de habas, especial-
mente en perodo de floracin. A los pocos minutos de la inhalacin de polen o a
las treinta o cuarenta horas de la ingestin de habas, se presenta el sndrome lla-
mado fabismo, consistente en cefaleas, vmitos, fiebre y grave crisis de anemia
hemoltica, con depresin e incluso colapso. Si al mismo tiempo hay anuria, caso
de hemoglobinuria, el pronstico es muy grave.
Tratamiento: En las formas graves en las que existe hemoglobinuria es
importante conservar una diuresis adecuada mediante fluidoterapia. En oca-
siones ser necesaria la realizacin de transfusiones.
HELECHO MACHO
Las intoxicaciones con esta planta (Dryopteris filix-mas), su extracto etreo
o su principio activo, el filmarn, suelen ser medicamentosas, dado el estrecho
margen que existe entre dosis eficaz y txica. Slo debe ser tomado por prescrip-
cin mdica y en caso de infeccin por cestodos.
En la intoxicacin se presentan cefaleas, vmitos y diarreas, con mareos,
vrtigos y dolores abdominales. En las formas graves, adems de los sntomas
HEXACLOROFENO
Muy usado en productos higinicos y desinfectantes para uso externo.
Actualmente se ha limitado mucho su uso, desde que se ha comprobado su fcil
absorcin a travs de la piel del nio pequeo, sobre todo si sta presenta derma-
titis o cualquier solucin de continuidad. El talco que caus hace unos aos la
muerte de muchos nios en Francia, contena un 6 % de hexaclorofeno. Por ello,
debe prohibirse para la higiene infantil, salvo a bajas concentraciones y siempre
bajo el control mdico.
La ingesta accidental provoca vmitos, diarrea y dolores abdominales. Ms
tarde, trastornos sensoriales, debilidad muscular, arreflexia y edema de papila.
Dosis de varios gramos pueden conducir a la muerte.
Tratamiento: Lavado gstrico o emticos. Reponer agua y electrolitos.
Analgsicos. De todas formas, como se trata de un derivado fenlico, remiti-
mos al lector, para ms detalles, al ttulo cido fnico.
HIDROCARBUROS ALIFATICOS
Son los hidrocarburos que predominan en los productos destilados del petr-
leo. Vase petrleo.
HIDROCARBUROS AROMATICOS
Son derivados del benceno y suelen formar parte de lacas, esmaltes para
uas y pinturas. Dentro de ellos se puede citar el tolueno, lquido incoloro usado
como solvente en pegamentos, adhesivos, pinturas acrlicas y productos de auto-
motores, as como droga de abuso de los inhaladores de pegamento. Son tambin
hidrocarburos aromticos algunos de los compuestos de la gasolina. La intoxica-
cin suele tener lugar en nios al ingerir por error estos productos.
Los principales sntomas son neurolgicos con euforia, alucinaciones, agita-
cin, convulsiones, neuropatas perifrica y ptica, ataxia, cuadriparesia (similar al
HIEDRA
La intoxicacin de los nios es relativamente frecuente por comer sus hojas.
Se inicia con molestias digestivas y vmitos que pueden contener sangre. Luego,
somnolencia, delirio y convulsiones. Todo el cuadro evoluciona con hipertermia,
capaz de producir la muerte por s misma.
Tratamiento: Inducir inicialmente el vmito, pero posteriormente, y si
esto ya ocurri espontneamente, lavado gstrico. La fiebre se combatir con
antipirticos, esteroides y envolturas o baos fros.
HIERRO
La medicacin con hierro reducido est prcticamente abandonada y ha sido
sustituida por sales de hierro, especialmente ferrosas, ms activas, pero tambin
ms txicas. Claro est que a dosis teraputicas carecen de peligro, por lo que las
intoxicaciones son casi siempre en nios, al ingerir varias grageas o preparados
lquidos. Dosis de 20-60 mg/kg son ya potencialmente txicas, mientras que la
letal es de 200 a 300 mg/kg, aunque ha habido muertes con dosis mucho menores.
En los primeros momentos (aproximadamente 6 horas) el cuadro clnico se
caracteriza por vmitos violentos, a veces con sangre como exponente de lesiones
de la mucosa gstrica. Algo ms tarde, diarrea que, por idntico motivo, puede ser
hemorrgica.
A partir de aqu es frecuente un perodo de latencia de cuatro a doce horas
(incluso hasta 48 horas), pero puede faltar.
En la tercera fase (entre las 12 y las 48 horas), hay un deterioro de la hemo-
rragia digestiva, con letargia grave, convulsiones y coma, shock, colapso cardio-
HIOSCIAMINA
Vase belladona.
INSECTICIDAS
Vase plaguicidas.
INSECTOS
Aparte de la posibilidad de ser vectores de enfermedades, asunto que no tra-
taremos aqu, su picadura puede provocar molestias diversas. Algunos, como los
mosquitos, picor; otros, como los himenpteros (avispas, avispones, abejas y
otros, tambin portadores de aguijn), dolor e inflamacin locales. Tambin pue-
den producir reacciones locales algunos lepidpteros (p.e. orugas venenosas). Slo
en personas muy sensibles o por ser varias las picaduras, puede participar el esta-
do general, con cefaleas, fiebre, hipotensin y hasta convulsiones. En casos excep-
cionales, de resultar intravenosa la picadura, se han podido observar edema de pul-
mn o parada cardaca.
Tratamiento: Para las picaduras de insectos puede ser suficiente un
toque con amonaco diluido, no mantenido durante mucho tiempo, por sus
efectos custicos secundarios. En caso de picadura de abeja se debe recordar
que sta deja su aguijn y que ste puede contener ms veneno, por lo que
deber extraerse aqul. En caso de reaccin anafilctica administrar adrena-
lina al 1:1.000 a dosis de 0,1 ml/kg, sin superar los 0,5 ml. En caso de shock
IODIONA (Derivados)
Vase rodenticidas.
IODO-IODUROS
La intoxicacin por ingesta de tintura de iodo se produce sobre todo en nios
que la beben por error, pero rara vez es masiva, ya que la inmediata sensacin de
quemadura les impide seguir bebindola. Por el contrario, con los ioduros o con la
solucin de iodo-iodurada falta dicha sensacin al no liberarse iodo. Aunque la
povidona iodada puede daar las mucosas, este efecto es menor al ocasionado por
los ioduros.
La ingesta de tintura va seguida de atroces dolores de boca, faringe, esfago
y estmago. Vmitos de olor caracterstico y color azulado si el estmago contie-
ne amilceos. Sialorrea, palidez intensa y obnubilacin. La muerte suele ir prece-
dida de convulsiones.
La intoxicacin aguda por ioduros presenta, en general, signos similares a
los observados en el iodismo crnico (acn, rinitis, bronquitis, insomnio y diversas
erupciones). Si la dosis fue alta, temblores, excitacin y, ms tarde, depresin y
coma. Se han citado formas de hipertiroidismo agudo.
Con los preparados iodados que se utilizan como contrastes radiolgicos es
muy difcil que se produzca una intoxicacin, al ser manejados exclusivamente por
tcnicos, pero s es frecuente la aparicin de graves cuadros de intolerancia o idio-
sincracia, consistentes en taquicardia, taquipnea, edema facial, vasodilatacin peri-
frica y colapso.
Tratamiento: Si la ingestin fue reciente, lavado gstrico, que puede rea-
lizarse con hiposulfito sdico al 2 %, dejando cierta cantidad en el estmago.
Tambin podra practicarse con solucin de almidn para formar ioduro de
almidn insoluble. En este caso el lavado se continuar hasta que deje de salir
lquido azulado. Por lo dems, se pueden utilizar medidas de soporte, como la
fluidoterapia en caso de deshidratacin o adrenalina y esteroides en las crisis
anafilcticas motivadas por contrastes radiolgicos.
JABONES
Vanse cosmticos y detergentes.
LISOL
Se trata de una solucin jabonosa de cresol, por lo que remitimos al lector a
esta palabra y, sobre todo, al cido fnico.
LOBELINA
Es el principal alcaloide de la Lobelia inflata, y se ha utilizado para patolo-
gas respiratorias y para la retirada del consumo de tabaco. A dosis pequeas exci-
ta los centros respiratorios y a elevadas los paraliza. Otros signos son vmitos, tos,
temblores, convulsiones, sudoracin, paresia, taquicardia, hipotermia, hipotensin
y coma. Se han descrito casos mortales, sobre todo en recin nacidos. Su mecanis-
mo de accin no se desarrolla a nivel de aquellos centros, sino a travs de los qui-
mio-receptores seno-carotdeos.
Tratamiento: Ya que se trata de una intoxicacin fundamentalmente
yatrognica es mejor su profilaxis. Por lo dems, tratamiento de soporte.
MAGNESIO
Puede tratarse de intoxicaciones por ingesta o por administracin parenteral. En
el primer caso se tratara de la toma de grandes dosis de sulfato de magnesio como
purgante, que originarn dolores abdominales e intensa diarrea por deshidratacin. En
el segundo caso la sintomatologa se deriva del desequilibrio calcio-magnesio, con
estado de narcosis y tendencia a la parlisis cardio-respiratoria. En caso de falleci-
miento, se pueden observar contracturas de los msculos flexores en la necropsia.
Tratamiento: Combatir sintomticamente la diarrea y rehidratar si fue
ingerido. Si fue inyectado, administracin de calcio endovenoso y fisostigmina
MANDRAGORA
Solancea poco txica. A fuertes dosis puede ocasionar un envenenamiento
similar al de la belladona.
MANGANESO
La intoxicacin ms frecuente puede ocurrir por ingestin de permanganato
potsico, ya por error o con fines suicidas. Este compuesto se utiliza, aunque no
frecuentemente, como antisptico oxidante, por sus propiedades bactericidas y
fungicidas. Tambin se han observado trastornos en nios en relacin con el trata-
miento prolongado con nutricin parenteral. Se tendr en cuenta que la clnica pre-
dominante, la gastrointestinal, slo se origina cuando se ingiere puro o en solucio-
nes concentradas. Salvo en aquellos casos en que se administra por va parenteral
la intoxicacin aguda sistmica por este elemento es rara, ya que se absorbe pobre-
mente. No obstante, las fuertes dosis determinan frialdad, pulso dbil y rpido, e
incluso la muerte. En la intoxicacin crnica se pueden observar alteraciones
extrapiramidales y afectacin heptica.
Tratamiento: Vomitivos o lavado gstrico. Vitamina C o zumos de frutas
para reducir el permanganato. Puede ser preciso el tratamiento con antipar-
kinsonianos.
MEDUSAS
Estos celentreos del grupo Hydrozoa pueden causar reacciones similares a
una picadura de insecto o una quemadura.
Tratamiento: Se lavar la piel con agua de mar, cuidando que no se repi-
ta otra nueva exposicin, secndola posteriormente. Resulta eficaz la admi-
nistracin tpica de vinagre o alcohol isopropilo. Puede tambin requerirse
la aplicacin de corticoides tpicos.
MERCURIO
El mercurio puede presentarse en tres formas. La forma elemental, que com-
pone termmetros de cristal, esfigmomanmetros, amalgamas dentales, equipos
elctricos, bateras y pinturas, slo produce intoxicacin por inhalacin, ya que, al
ser escasamente absorbido, su toxicidad es mnima por va digestiva. El mercurio
inorgnico, en forma divalente, empleado como desinfectante o compuesto explo-
METANOL
Vase alcohol metlico.
MIRIAPODOS
Entre ellos, el llamado vulgarmente ciempis provoca con sus picaduras sig-
nos locales y generales similares a los ocasionados por el escorpin, aunque ms
atenuados. El tratamiento es pues similar al de las picaduras por escorpin. Vase
arcnidos.
NAFTALINA
Ms frecuente en nios, al ingerir bolas insecticidas de naftalina pura o mez-
clada con paradiclorobenceno, con el que resultan menos txicas. Inicialmente,
molestias gastrointestinales, con vmitos y diarreas y estado de embriaguez que
puede conducir al coma. Por otra parte, como la naftalina posee accin metahe-
moglobinizante, disnea y cianosis. Finalmente, por afectacin renal, albuminuria,
oliguria y retencin urmica. En ocasiones puede producirse ictericia mixta (hep-
tico-hemoltica), sobre todo en pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato deshi-
drogenasa.
Tratamiento: En caso de hemolisis con hemoglobinuria se deber forzar
la diuresis para prevenir el dao renal por su depsito. Para ms informacin
ver cido fnico.
NITRATO DE PLATA
Vase plata.
NITRATOS Y NITRITOS
Aparte de los nitratos orgnicos, de los que ya se trata en el captulo corres-
pondiente a su farmacologa, se pueden citar los nitratos inorgnicos, que pueden
hallarse a altas concentraciones en determinados vegetales (espinacas, remolacha,
zanahoria, repollo) o como subnitrato de bismuto, empleado en la gastropata
pptica, y nitrato de plata, producto custico, astringente y desinfectante, utiliza-
do para la cauterizacin de vasos, la profilaxis de la oftalmia neonatorum y, oca-
sionalmente, para quemaduras. Entre los nitritos inorgnicos hay que citar el
nitrito de amilo y el nitrito de isobutilo (frmacos de abuso), as como el nitrito
sdico, utilizado en la intoxicacin por cianuro. Determinadas bacterias, entre
ellas Bacillus subtilis, pueden transformar determinados nitratos en nitritos org-
nicos.
La intoxicacin por estos compuestos podr ser intencional, con antiangi-
nosos o los citados frmacos de abuso (tanto por ingestin como por inhalacin,
y frecuentemente tras alguna fiesta), o involuntaria, como son los casos de inges-
tin causados al confundir el nitrato sdico con la sal, los descritos en nios
pequeos, especialmente lactantes, al ingerir pur de espinacas, zumo de zanaho-
ria o agua de pozo con elevadas concentraciones de nitratos o al tomar elevadas
dosis de subnitrato de bismuto, no observado nunca a dosis teraputicas, as como
los casos de inhalacin de nitrato de isobutilo industrial. Al ser venenos metahe-
moglobinizantes, los nios que consumen estas aguas presentan un color cianti-
co sucio, ms patente en las mucosas. Adems, se pueden observar vmitos, res-
piracin agitada e incluso crisis convulsivas anxicas. Se sospechar esta
intoxicacin en lactantes cianticos, cuya cianosis no obedezca a causas orgni-
cas, confirmndose al detectar metahemoglobinemia y presencia de estas sales en
la sangre. En el caso de no existir los medios para cuantificar la metahemoglobi-
na, un test rpido y orientativo es el de depositar una gota de sangre en papel de
NITROBENCENO Y DERIVADOS
Tambin conocido como esencia de miraba, forma parte de productos para
limpiar calzado, ceras para muebles y pavimentos, lpices-pastel, as como en la
preparacin de las anilinas, etc.. Ha provocado muchas intoxicaciones entre los
obreros que lo manejan. Ocasionalmente, por su sabor dulzn y olor a almendras
amargas, ha originado envenenamiento en nios. Existen diversos preparados de
nitrobenceno muy usados para plagas del campo, como fungicidas. Como se estu-
dian conjuntamente con los dems plaguicidas, se remite al lector a este captulo.
Se trata de una sustancia metahemoglobinizante, y la sintomatologa, aparte
de vmitos con olor a almendras amargas, consiste en cefaleas, vrtigos, disnea y
marcada cianosis por metahemoglobinemia. En las formas graves, convulsiones y
coma.
Tratamiento: Si fue ingerido, es muy eficaz el lavado gstrico, dada su
lenta absorcin. Carbn activado y catrticos. Por lo dems, sea ingerido o
inhalado, al igual que para otros venenos metahemoglobinizantes, respiracin
artificial con oxgeno y azul de metileno o tionina.
NITROFURANICOS
Las intoxicaciones son raras, salvo en algunos casos por dosis excesivas o
tratamientos prolongados. Originan cefaleas, trastornos digestivos y frecuentes
urticarias.
NUEZ MOSCADA
Es la semilla de la fruta de la Myristica fragrans, utilizada como especia para
cocinar con propiedades alucingenas. En nios pequeos, una dosis de media
cucharadita es suficiente para producir vmitos, agitacin intensa y hasta convul-
siones y coma. Por otro lado, junto a los signos de estimulacin del SNC, pueden
presentarse taquicardia, taquipnea, hipetensin leve, enrojecimiento, vmitos y
miosis. Tambin se han descrito midriasis, colapso e hipotermia. La recuperacin,
si no han existido complicaciones, se produce a las 24 horas.
Tratamiento: Lavado gstrico. Pueden requerirse antiemticos. Por la
similitud al tratamiento de la intoxicacin por LSD, vase el captulo corres-
pondiente.
OPIO
Vase el captulo dedicado a las drogas de abuso.
ORO
La intoxicacin accidental aguda es excepcional, siendo la ms frecuente la
que se produce en el curso de un tratamiento prolongado de la artritis o por sobre-
dosificacin. De todas formas, hay sujetos hipersensibles que, an a dosis bajas,
pueden mostrar eosinofilia, prpura, albuminuria, hematuria y diversas reacciones
drmicas. Aparte de estos trastornos pueden tambin aparecer nuseas, vmitos,
hemorragia gastrointestinal, ictericia por afectacin heptica y mielodepresin en
el tratamiento prolongado.
Tratamiento: Suspensin de la medicacin. Tratamiento sintomtico. El
BAL es bastante eficaz como quelante, aunque en caso de no poder emplear-
se puede administrarse penicilamina. La determinacin de oro urinario sirve
para vigilar los efectos y duracin del tratamiento quelante.
OXIDO DE CARBONO
Mientras que el anhdrido carbnico no es prcticamente txico, s lo es
mucho el xido o monxido de carbono (CO). Las fuentes de intoxicacin pueden
ser los gases de alumbrado o liberados por los braseros, los gases de escape de
motores, los incendios accidentales, etc. Algunos compuestos utilizados para qui-
tar pintura contienen cloruro de metileno, ste puede absorberse a travs del rbol
respiratorio o del aparato gastrointestinal, metabolizndose en CO.
Algunas personas pueden morir en pocos minutos por accin selectiva del
CO sobre los centros respiratorio y de la circulacin, cuando la muerte es tan rpi-
da el cerebro suele encontrarse edematoso. Si el paciente sobrevive inicialmente,
pero fallece al poco tiempo, no es raro encontrar signos de lesin hipxica cere-
bral. A pesar de lo citado, es comn que el envenenamiento progrese gradualmen-
te, correlacionndose por lo comn con los niveles existentes de carboxihemoglo-
bina. Cuando sta representa del 10 al 20 % se presentan cefalea, disnea de
esfuerzo y debilidad. A valores de 20-30 % aparecen cefaleas y nuseas graves.
Ya entre el 30 y 40 % surgen, aparte de lo citado, vmitos y deterioro del pensa-
miento. La afectacin es muy grave con el 50-60 % de carboxihemoglobina, ya
que el paciente se halla con confusin, sncope, convulsiones o coma. A pesar de
todo se han descrito fallecimientos con un nivel de carboxihemoglobina del 10 %.
Aparte de los signos de afectacin neurolgica, estos pacientes pueden sufrir tras-
tornos cardiovasculares (taquicardia, bradicardia, arritmias auriculares y ventricu-
lares, angor, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardaca, hipotensin y, ms
raramente, hipertensin), pulmonares (taquipnea, edema y hemorragia pulmona-
res), drmicos (clsico enrojecimiento de piel y mucosas, cianosis y quemaduras)
y oculares (visin borrosa, prdida de sensibilidad a la luz y ceguera), as como
rabdomiolisis con mioglobinuria y fracaso renal, coagulacin intravascular dise-
minada y anemia hemoltica.
PARALDEHIDO
Frmaco de accin hipntica y anticonvulsivante raramente empleado
actualmente. Por sobredosis puede originar un cuadro semejante al de la intoxica-
cin barbitrica, con cianosis, depresin central, obnubilacin, hipotensin, hipo-
termia y, como complicaciones, edema pulmonar y acidosis lctica.
Tratamiento: Lavado gstrico, carbn activado y catrticos si la exposi-
cin ha sido por va digestiva. En este caso est contraindicado inducir el
vmito. En caso de acidosis se puede administrar bicarbonato o incluso reali-
zar hemodilisis. Por lo dems, tratamiento sintomtico.
PATATAS ALTERADAS
Cuando la patatas estn germinadas o alteradas pueden contener solanina
(vase solanceas).
PELETIERINAS
Existen diversas variedades, obtenidas de la raz del granado (Punica gra-
natum). Son eficaces contra las tenias, pero muy txicas. El envenenamiento
puede tener lugar con el alcaloide o con infusiones de corteza de raz de gra-
nado.
La clnica consiste en nuseas, vmitos, diarreas, tinnitus, vrtigos y tem-
blores. Con dosis muy altas puede llegarse a la muerte por fallo respiratorio.
Tratamiento: Lavado gstrico, que algunos autores recomiendan reali-
zar con tanino. Tratamiento sintomtico.
PETROLEO
Se trata de un producto complejo, integrado, sobre todo, por diversos hidro-
carburos, de los que por destilacin fraccionada o por cracking, se obtienen gaso-
lina, tolueno, petrleo comn o queroseno, gas-oil, fuel-oil, etc. Dentro de los
hidrocarburos, son los de cadena aliftica los que componen principalmente estos
compuestos. Desde el punto de vista toxicolgico se pueden englobar aqu otros
productos similares, obtenidos a partir del alquitrn de hulla, como benceno
(hidrocarburo fundamental de la serie cclica), xilol, etc. Se deben citar dos carac-
tersticas fsicas de estos compuestos: la viscosidad, que cuanto ms baja es (ben-
ceno y, en menor medida, gasolina, queroseno, etc.) ms riesgo de aspiracin exis-
te, y la volatilidad, que si es elevada (benceno) conlleva una mejor absorcin y una
mayor afectacin del sistema nervioso central y de otros rganos diana.
La intoxicacin, tanto desde la faceta clnica como teraputica viene a ser
similar. La forma ms frecuente es la ingestin, ya de productos puros, como de
otros comerciales que los contengan (quitamanchas, insecticidas caseros, etc.).
Tambin puede tener lugar por aspiracin directa o motivada por los vmitos; en
estos casos las formas son ms graves, puesto que el petrleo y sus derivados son
mucho ms txicos por va respiratoria. En todo caso, la sintomatologa corres-
ponde a los aparatos digestivo y respiratorio, as como al sistema nervioso central.
Por ingestin, sensacin de quemadura en boca, faringe, esfago y estma-
go. Vmitos con olor caracterstico. Ms tarde diarrea, que tambin produce olor a
hidrocarburos, y que puede ser sanguinolenta. Pueden producirse dolor y disten-
sin abdominales, sobre todo en nios.
Por parte del aparato respiratorio, tos, disnea, cianosis, fiebre (no siempre
indicativa de infeccin), estertores, broncoespasmo, edema y expectoracin san-
guinolenta. Casi siempre aparece una neumonitis qumica (neumona de petrleo)
que puede sobreinfectarse. Aunque lo ms frecuente es que sta se produzca por
aspiracin, en ocasiones, fundamentalmente en nios, esta inflamacin surge por
transporte sanguneo de estas sustancias. El proceso puede conducir a una insufi-
ciencia cardaca. Se pueden apreciar alteraciones radiogrficas en un corto lapso
de tiempo despus de la aspiracin, tan pronto como a los 30 minutos, presentan-
do a las 6 horas signos radiogrficos la mayora de estos pacientes. Podrn obser-
varse atelectasias, aumento de la trama broncovascular e infiltrados perihiliares y
basales, hallazgos que son frecuentemente bilaterales y alcanzan su mximo a los
PILOCARPINA
Es el alcaloide del Pilocarpus jaborandi. Su accin es similar a la de la fisos-
tigmina y, por lo tanto, opuesta a la de la atropina. Sin embargo, sus efectos coli-
nrgicos no se deben al bloqueo de la colinesterasa, sino que tienen lugar por exci-
tacin postganglionar de las fibras parasimpticas.
El envenenamiento se traduce en el aumento general de las secreciones
(lgrimas, sudor, saliva y bronquiales) y diarrea. Pupilas en miosis, espasmos
intestinales, bradicardia y astenia muscular. La muerte puede originarse por para-
da cardiorrespiratoria.
Tratamiento: Lavado gstrico y, si se aprecian efectos sistmicos consi-
derables, tratamiento con atropina a las dosis citadas en las generalidades.
PINTURAS
Las pinturas pueden ser txicas por contener arsnico, plomo, etc., as como
por sus disolventes (trementina, nitrobenceno, etc.), por lo que es imposible des-
cribir un cuadro unitario.
Tratamiento: En todo caso practicar inmediatamente lavado gstrico y
actuar segn la composicin para la fraccin ya absorbida.
PLAGUICIDAS
Incluimos aqu productos muy diferentes empleados para la lucha contra
organismos que daan al hombre, los animales domsticos, las plantas de cultivo,
etc.. Entre ellos existe una graduacin que va desde los poco txicos hasta los muy
txicos. Para el uso agrcola agrupan los plaguicidas en tres categoras: A, B y C,
segn el grado de toxicidad. Estas letras figuran en los envases junto al principio
activo o la frmula completa. Los de categora B y C consignan la palabra veneno,
y tambin el signo grfico de la muerte; los de categora C slo se expenden a
organizaciones debidamente autorizadas. Estas categoras establecidas hacen refe-
rencia a intoxicaciones ms bien laborales al usar dichos productos, pero otra cosa
1. Aceites minerales
Se utilizan como insecticidas. Los aceites puros son poco txicos, pero s lo
son cuando van acompaados de otras sustancias, como dinitrocresol, organoclo-
rados, organofosforados, etc. Por ello se agruparan en las categoras A y B. Se tra-
ta de mezclas de hidrocarburos y se clasifican en parafnicos, olefnicos, naftnicos
y aromticos. Para usos agrcolas existen aceites de verano y de invierno.
La clnica consiste en trastornos digestivos (vmitos y diarreas), con lo que
se elimina casi todo el txico. En caso de inhalacin se origina laringo-traqueo-
bronquitis. En el caso de que los aceites contengan aquellas otras sustancias, se
remite al lector a los apartados correspondientes.
Tratamiento: El tratamiento ser sintomtico. Si es por inhalacin pue-
de requerirse la administracin de oxgeno.
3. Anilina y derivados
No son muy usados como plaguicidas. En todo caso, ante una intoxicacin
por anilina o sus derivados, vase anilinas.
4. Arsenicales
Pertenecen a la categora B. Se les utiliza como insecticidas y fungicidas, y
menos como herbicidas y rodenticidas. Entre los ms conocidos: anhdrido arse-
5. Azufre y derivados
El azufre es una sustancia prcticamente atxica. En cambio, lo son mucho
los sulfuros, sobre todo el sulfuro de carbono. Otros sulfuros orgnicos son estu-
diados en otros sectores de plaguicidas (organoclorados y organofosforados). En
cuanto al sulfuro de carbono, remitimos al lector a este ttulo.
6. Bario, sales de
Las sales solubles de bario, empleadas (ya menos) como rodenticidas, son
sumamente txicas. Para sintomatologa y tratamiento, se remite al lector a la pala-
bra bario.
7. Boratos
Son muy utilizados como herbicidas. Pueden originar graves intoxicaciones.
Para sintomatologa y tratamiento, remitimos al lector al apartado cido brico y
brax.
8. Carbamatos
Dentro del grupo de los carbamatos tenemos los simplemente herbicidas y
otro grupo integrado por carbamatos de accin insecticida y fungicida. Entre el
grupo herbicida citaremos: profn (IPC, INPC), barbn (carbyne), dialate (DATC,
Avadex), trialate (Avadex BW), clorbufn (BICP) y clorprofn (CIPC, cloro IP).
Los correspondientes al grupo fungicida, principalmente ditiocarbamatos: Apro-
carb (Blattanex, Baygon, Unden), mesurol, sevin (Cabaril), dimetn, dimetaline,
butilato, ziram, zineb, nabam, maneb, forbn, vapam (metansodium), isolan, etc.
Los carbamatos del grupo herbicida son muy poco txicos y pertenecen a la
categora A. Producen trastornos ligeros. Por el contrario, los del otro grupo son
muy txicos y tienen la categora B. En este caso la clnica corresponde al bloqueo
de la colinesterasa, consistente en sudoracin, salivacin, miosis, vrtigos, trastor-
nos respiratorios, etc.. Si bien, en comparacin con los organofosforados, su apa-
ricin es ms rpida, su toxicidad, en cambio, es de vida corta y se producen esca-
sos o nulos efectos sobre el SNC, ya que, por lo general, no atraviesan la barrera
hematoenceflica. La clnica suele desaparecer dentro de las primeras 24 horas.
9. Cloratos
Son sales minerales que nada tienen que ver con los compuestos organoclo-
rados. Se utilizan como herbicidas. Para clnica y tratamiento, vase cloratos.
12. Dinitrados
Los compuestos dinitrados son muy empleados como herbicidas, fungicidas
e insecticidas, ya solos o, ms frecuentemente, asociados con aceites minerales.
Como principios activos ms comunes: acetato de dinitro-butil-fenilo (Aretit),
binapacril (Acridit, Morocide), dinocap (Karathane, Isocotane, Mildex), dinoseb
(DNPB). Todos son txicos metablicos, epecialmente sobre el metabolismo
hidrocarbonado, con elevacin del metabolismo basal y prdida de glucgeno
heptico y muscular.
La clnica consiste en fiebre elevada, sed, sudoracin, taquicardia, disnea y
trastornos digestivos. En las formas graves se pueden producir delirio, convulsio-
nes y coma. En ocasiones, edema de pulmn.
13. Estao
Se emplean algunos derivados orgnicos del estao en la agricultura, es el
caso de dietilestao, trietilestao y acetato de trifenilestao (Fentn, Acetebrestn).
Se trata de productos bastante txicos, que originan cefaleas, vmitos, vrtigo,
edema de papila y otros signos de hipertensin intracraneal. En las formas graves
pueden producirse convulsiones, coma y parlisis respiratoria.
Tratamiento: En primer trmino, emticos o lavado gstrico. Lo ms
importante despus es combatir el edema y la hipertensin intracraneales. El
resto del tratamiento ser sintomtico. Los quelantes son prcticamente ine-
ficaces.
17. Mercuriales
En agricultura son muy utilizados como fungicidas. Pertenecen a la catego-
ra B. Junto a los compuestos inorgnicos, muy usados hasta hace pocos aos, hoy
se da preferencia a los orgnicos, como acetato de fenilmercurio y otros. Para sin-
tomatologa y tratamiento se remite al lector a la palabra mercurio.
18. Metaldehdo
Esta sustancia, ms conocida por meta, se utiliza contra babosas y caracoles,
principalmente. Para sintomatologa y tratamiento, se remite al lector a la palabra
metaldehdo.
19. Nitrobencenos
Son empleados como fungicidas y, aunque menos txicos que el benceno, lo
son bastante por ingestin, pudiendo causar la muerte. Como productos comercia-
les ms conocidos se pueden citar: PCNB (pentacloronitrobenceno), TCNB (tetra-
cloronitrobenceno), TCTNB (triclorodinitrobenceno), TCTNB (triclorotrinitro-
benceno) y RDNB (tiocianato de 2,4 diclorodinitrofenilo).
Su ingestin origina vmitos y dolores abdominales intensos. Reduccin del
nivel de conciencia, trastornos respiratorios y cardacos, disnea, cianosis y meta-
hemoglobinemia.
Tratamiento: Aspiracin gstrica, protegiendo las vas areas superio-
res. Contra la disnea y la cianosis, oxgeno y tratamiento con azul de metileno
para la metahemoglobinemia. En caso de acidosis, suero bicarbonatado. En
las formas graves, dilisis.
21. Organofosforados
La clnica suele aparecer entre las 12 y las 24 horas, aunque se han observa-
do muchos casos en que los signos clnicos han surgido a los pocos minutos u
horas, y otros, es el caso de los compuestos lipoflicos como el fenthin, en que
pueden tomar lugar tras varios das de la exposicin. Consiste en un cuadro de
hiperexcitacin parasimptica, y va a depender del balance entre los efectos sobre
los receptores muscarnicos y los receptores nicotnicos, as como de su accin
sobre el SNC. Si predominan los efectos muscarnicos aparecern diarrea, descar-
ga de orina, miosis, bradicardia, broncoespasmo, vmitos, lagrimeo y salivacin.
Por otro lado, la estimulacin de los receptores nicotnicos va a conllevar la pre-
23. Selenio
Los insecticidas con sales de selenio pueden originar a largo plazo el sndro-
me llamado Alkalidisease, con esterilidad. Por ingestin en forma aguda, un sn-
drome hepato-renal similar al originado por el fsforo y de igual tratamiento, por
lo que se remite al lector a este apartado.
PLATA
La intoxicacin ms frecuente se debe a ingestin de nitrato de plata, de
accin sumamente custica en el estmago por liberacin de cido ntrico. Origi-
na intensos dolores y vmitos, que se ennegrecen al contacto con la luz. A veces,
convulsiones y edema de glotis o pulmn.
Tratamiento: Lavado gstrico con solucin salina, por lo que se forma
cloruro de plata. Administracin abundante de agua albuminosa. Por lo
dems, tratamiento sintomtico.
POTASA
Ver lcalis fuertes.
POTASIO
Aparte del permanaganato potsico, ya estudiado en manganeso, la intoxi-
cacin por sales de potasio es casi siempre yatrognica, ya por dosis elevadas o
bien, segn ocurre muchas veces en lactantes con diarrea, por administrar potasio
cuando an est perturbada la funcin renal; igualmente en estados de shock o en
quemaduras muy extensas, por afectacin renal.
La sintomatologa consiste en apata, torpeza, parestesias, bradicardia con
apagamiento de los tonos cardacos y colapso perifrico. El ECG muestra un alar-
gamiento del complejo QRS, similar al bloqueo de rama, acortamiento del ST y T
amplia acuminada o puntiaguda. Cuando las concentraciones de potasio son infe-
riores a 6 mmol/l y slo aparecen en el ECG ondas T picudas la hiperkaliemia es
leve. Si los valores estn entre los 6 y 8 mmol/l con el mismo hallazgo electrocar-
diogrfico, el grado es moderado. En caso de niveles superiores y otras alteracio-
nes electrocardiogrficas la hiperkaliemia es grave.
Tratamiento: En el caso de hiperkaliemia leve, basta con administrar
diurticos liberadores de potasio, como es el caso de la furosemida, que se
emplea a dosis de 20 mg i.v.. La administracin de soluciones hipertnicas de
glucosa estar indicada con hiperkaliemias moderadas y graves, pasando de
200 a 500 ml de glucosa al 10 % en los primeros 30 minutos, y pudiendo admi-
nistrar hasta 500 a 1000 ml en las siguientes horas. Junto a esto se inyectarn
por va subcutnea o intravenosa 10 unidades de insulina regular, as como, si
es preciso, se mezclar el contenido de varias ampollas de bicarbonato sdico
(50-150 mmol) en el lquido a perfundir. Las soluciones hipertnicas de sodio
pueden resultar tambin eficaces en pacientes hipovolmicos o hiponatrmi-
cos. A pesar de la rpida eficacia de estos compuestos, ninguno favorece la eli-
PROSTIGMINA
Es un inhibidor de la colinesterasa de estructura y mecanismo similares a los
de la eserina, a la que remitimos al lector.
QUENOPODIO
La esencia vermfuga de quenopodio se obtiene como destilado de las plan-
tas de Chenopodium ambrosoides, que contiene un principio activo, el ascaridol.
Es un compuesto txico, que ha causado numerosas muertes. Aun a dosis terapu-
ticas puede originar zumbidos de odos con sordera transitoria, nuseas, vmitos,
vrtigos y hasta una grave toxemia por idiosincrasia del medicamento. A dosis
ms elevadas (mayores de 1 g para adultos y de medio gramo para nios), vmitos,
diarreas, confusin mental, trastornos visuales, sordera, hiperreflexia, albuminu-
ria, ictericia y hasta degeneracin grasa del hgado. Las alteraciones respiratorias,
en formas muy graves, adoptan el tipo de Cheyne-Stokes y pueden complicarse
con el coma y la muerte.
Tratamiento: Lavado gstrico con tanino. Medidas de soporte.
QUITAMANCHAS
Estos productos pueden contener diversas sustancias txicas, como gasoli-
na, tetracloruro de carbono, tricloroetileno, tetracloroetileno, cido oxlico, etc.,
por lo que, en cada caso, remitimos al lector al apartado correspondiente.
RAIZ DE GRANADO
Vese peletierinas.
RICINO
El aceite de ricino, que procede del Ricinus communis, no es txico, pero las
semillas contienen una toxialbmina, la ricina, muy venenosa. Mascar una nica
semilla puede ser mortal para un nio, mientras que cuatro pueden ser fatales para
un adulto. La clnica aparece varias horas despus de la ingesta y consiste en que-
madura oral, nuseas, vmitos, diarrea muco-sanguinolenta, hepato-esplenomega-
lia con ictericia, cianosis, uremia, afectacin de los pares craneales y coma.
Tratamiento: Lavado gstrico inmediato, as como carbn activado.
Alcalinizacin de la orina hasta que el paciente se halle asintomtico, lo que
sirve para prevenir la precipitacin de la hemoglobina en los tbulos renales.
Otras medidas de soporte.
RODENTICIDAS
Son de composicin muy diferente, por lo que es preciso que en cada enva-
se figure la frmula correspondiente. Hace algn tiempo eran ms frecuentes la
estricnina, los rodenticidas arsenicales, las sales de bario o de talio y las pastas fos-
foradas, aunque actualmente se emplean poco. Para las intoxicaciones por estos
productos se remite al lector a las palabras: arsnico, bario, estricnina, fsforo y
talio.
En la actualidad la mayora de los rodenticidas son preparados a base de
derivados de la urea o la cumarina, que resultan mucho menos txicos para el
hombre y los animales domsticos cuando se ingieren en una sola ocasin. Entre
los derivados de la urea citaremos como ms importantes: Antu (alfanatil-tiourea),
monuron (C.M.U.), diuron (D.M.U.), cloroxuron, linuron (Lorox, Afaln), mono-
linuron (Aresn), neburon, cicluron (OMU), bromuron, benzotiazuron, norea, etc..
La clnica de las intoxicaciones por estos productos consiste en: trastornos
digestivos, tos, bronquitis y, en casos graves, edema de pulmn. Pueden presen-
tarse tambin alteraciones del ritmo cardaco. La hipotermia suele ser la regla. Las
intoxicaciones masivas cursan con marcada participacin del SNC.
Otro grupo de los modernos rodenticidas est constituido por los derivados
de la cumarina. Entre los principios activos ms empleados se hallan los derivados
de la 4-hidroxicumarina (warfarina, bromadiolona) y de la indanediona (difacino-
na, pindona, clorfacinona).
RODODENDRO
La totalidad de la planta del rododendro, incluido su nctar, tiene poder
txico. La intoxicacin se producir por el estado de despolarizacin de las clu-
las musculares y las neuronas. El cuadro consiste en irritacin gastrointestinal,
salivacin, cefaleas, visin borrosa, debilidad muscular, bradicardia, trastornos
de la conduccin aurculo-ventricular, hipotensin grave, convulsiones, coma y
muerte.
Tratamiento: Lavado gstrico, pero no induccin del vmito, ya que
puede agravar una bradicardia preexistente. Carbn activado y catrticos,
salvo si el paciente ya padece diarrea. Monitorizacin cardaca y de la tensin
arterial. Administracin de sueros y si es necesario de vasopresores, si existe
hipotensin. Atropina en caso de bradicardia.
ROTENONA
Es un principio activo procedente de las races de Derris elliptica y Loncho-
carpus utilis. Se trata de un insecticida no sistmico, que ha sido empleado en agri-
cultura y horticultura. Pequeas cantidades inhaladas carecen de toxicidad, sola-
mente resulta venenosa la ingesta de cantidades mayores. Se originan vmitos
violentos que contribuyen a la eliminacin del txico, pero si la cantidad que reba-
sa el ploro es grande pueden presentarse clnica de neurotoxicidad con incoordi-
nacin, temblor, trastornos cardiorrespiratorios y convulsiones.
RUIBARBO
La raz, utilizada como laxante, no es txica, pero las hojas contienen gran
cantidad de cido oxlico, por lo que se remite al lector al apartado correspon-
diente.
SABINA
Igual que la ruda, ha sido utilizada como abortivo a causa de su principio
activo (pineno), que se comporta como txico general y del sistema nervioso.
Tratamiento: Lavado gstrico con agua o suero fisiolgico. Medidas de
soporte.
SALICILATOS
Vase en el captulo de intoxicaciones por analgsicos, antipirticos y
antiinflamatorios.
SANTONINA
Este compuesto es una lactona cristalina que se obtiene de las flores de
varias especies de Artemisia y que fue utilizada como antihelmntico. Tiene una
rpida absorcin (se detecta en la orina a la media hora de ser ingerida, en forma
de oxisantonina, por el color rojo que toma al tratarla con lcalis). A dosis eleva-
das produce vmitos, diarreas, erupciones cutneo-mucosas y, a veces, trastornos
renales y hepticos.
Ms llamativa es la afectacin nerviosa, con vrtigos, ataxia, alucinaciones
y, en las formas graves, convulsiones y coma. La xantopsia es muy caracterstica y
va precedida por visin violeta, ya que se excitan las clulas que regulan la visin
de este color. Posteriormente produce una inhibicin de estas clulas, por lo que va
a predominar el color amarillo (complementario del violeta). Con dosis muy altas
se llega a la acromatopsia.
Tratamiento: Lavado gstrico precoz. Forzar diuresis y tratar sintom-
ticamente.
SELENIO
Vase plaguicidas.
SEN
Se utiliza como purgante en infusin. Las sobredosis determinan un cuadro
de diarreas y deshidratacin.
Tratamiento: Sintomtico. Rehidratar.
SERPIENTES
Las serpientes venenosas de la familia de los colbridos (cobra, spid, etc.)
no existen en Espaa, por lo que slo trataremos los vipridos y, concretamente, la
vbora, de la que tenemos varias especies. Su veneno, al revs que el de los col-
bridos, de efectos neurotxicos muy destacados, es ms bien hemoltico y proteo-
ltico, aunque tambin neurotxico, por lo que la sintomatologa local (dolor y
edema) es mucho ms marcada que la producida por la mordedura de cobra, si
bien menos peligrosa, ya que no suele conducir a la muerte, salvo que se trate de
personas debilitadas o nios. No obstante, se han descrito casos mortales entre per-
sonas fuertes y jvenes.
Desde el primer instante, la mordedura de vbora origina intenso dolor local,
rubicundez y edema azulado (hemlisis), que se acompaa de una linfangitis que
progresa de manera centrpeta. De una a dos horas ms tarde, aparece la participa-
cin sistmica, con sed, cefaleas, nuseas, vmitos y vrtigos. La respiracin es
en algunos casos agitada y superficial, el pulso pequeo y rpido. Hipotensin,
hipotermia, sudores fros. Puede producirse hemlisis intensa con hematuria. La
muerte, si tiene lugar, acaece por parada respiratoria, mientras que el corazn late
algunos minutos ms.
Como datos de inters de laboratorio citar hemograma, estudios de coagula-
cin (incluyendo el tiempo de protrombina, niveles de fibringeno y productos de
SETAS
Existen ms de 5000 especies de setas en el mundo, de las que 100 producen
efectos txicos y 10 son potencialmente letales. La clnica depender del grupo al
que pertenece la seta ingerida, aunque la mayora de las veces se inicia con vmi-
tos y nuseas por irritacin gstrica.
Grupo I: Son setas con amanitotoxinas y ciclopptidos, hepatotoxinas que
inhiben la RNA polimerasa II, causando la desintegracin del nucleolo del hepa-
tocito. Las especies ms peligrosas, muchas veces mortales, como Amanita pha-
lloides, Amanita virosa, Amanita verna, Lepiota helveolla, Entoloma lividum, etc.,
tienen como principios txicos la amanitina y la phalloidina y mantienen su toxi-
cidad sea cual sea su preparacin culinaria. Mientras tanto, algunos hongos del
gnero Helvela, cuyo principio txico es el cido helvtico, pueden ocasionar un
sndrome parecido, pero menos importante o incluso puede no presentarse si ha
sido cocinado.
La primera fase de la intoxicacin surge a las 6-12 horas y consiste en sed,
vmitos, diarrea coleriforme, dolor abdominal, intensa deshidratacin, extremida-
des hmedas y fras, adinamia e hipotermia. El enfermo puede morir en estos
momentos, pero si la intoxicacin no fue masiva se presenta ms tarde una fase
asintomtica que dura aproximadamente desde las 12 a las 48 horas de la ingesta.
La clnica ms grave aparece posteriormente con miosis, anisocoria, ictericia, fra-
caso renal, crisis convulsivas, coma y muerte, que se produce pasada ms o menos
SOLANACEAS
Las solaninas son alcaloides contenidos en diversas plantas solanceas,
como dulcamara, mora negra, etc., y en las patatas alteradas o germinadas. La sin-
tomatologa es, en parte, digestiva (vmitos y diarreas), pero tambin nerviosa
(cefaleas, vrtigos y, casi siempre, fiebre). Finalmente, puede afectarse el rin
con albuminuria y retencin nitrogenada.
Tratamiento: Mejor los vomitivos que el lavado gstrico, con objeto de
expulsar los trozos que resten en el estmago. Despus, tratamiento sintom-
tico.
SOSA
Vase lcalis fuertes.
SULFURO DE CARBONO
La intoxicacin es ms frecuente por inhalacin en obreros que lo manejan
(industrias del caucho, seda artificial, etc.). Se trata de un txico del sistema ner-
vioso que se disuelve en lpidos y que causa un cuadro de excitacin, embriaguez
y delirio, que puede complicarse ms tarde con neuritis o parlisis, coma y muer-
te por parada respiratoria.
Tratamiento: Lavado gstrico, en caso de ingesta. Obtener una correcta
oxigenacin, si es preciso con respiracin artificial.
TALIO
La intoxicacin por este elemento era antes frecuente en nios, ya que se uti-
lizaba como depilatorio en el tratamiento de las tias, aunque actualmente es
excepcional. El comienzo es insidioso. Despus de presentarse un cuadro de irri-
tacin gastrointestinal, se presenta una fase asintomtica, que puede durar 2 3
das para continuarse con trastornos de carcter nervioso y renal. Manifestaciones
de lesin tubular grave. Dolores y calambres, taquicardia, parestesias, ataxia, vr-
tigos y sndromes polineurticos. A dosis elevadas demencia, convulsiones, coma
y muerte. Puede presentarse alopecia a las 2-3 semanas de la ingesta.
TETRACLOROETILENO
Esta sustancia, as como el tricloroetileno, se emplea frecuentemente como
solvente industrial. El envenenamiento puede tener lugar por inhalacin o por
ingestin, aunque su absorcin es escasa. Tambin puede absorberse a travs de la
piel. En el primer caso, aparte de la irritacin bronquial, se produce generalmente
un cuadro moderado de borrachera.
De todas formas, lo ms frecuente es la ingestin, que origina en primer lugar
trastornos digestivos con vmitos y diarreas, a veces sanguinolentas. Puede haber
participacin nerviosa, en forma de excitacin y hasta convulsiones, o, por el con-
trario, sopor y coma. Se ha observado en alguna ocasin neuritis ptica. Oliguria, e
incluso anuria, por nefritis tubulointersticial. Trastornos cardiovasculares con altera-
ciones de la conduccin auriculoventricular o intraventricular. Acidosis metablica.
Tratamiento: Lavado gstrico precoz. Tratamiento sintomtico.
TETRACLORURO DE CARBONO
Este producto se utiliza como solvente y desengrasante, aunque se emple
anteriormente para extintores de incendios, productos de limpieza, pintura, quita-
manchas y ciertos vermfugos. La inhalacin o ingesta de escasos mililitros de este
producto puede conllevar la muerte. El contacto cutneo repetido puede ocasionar
dermatitis. Por inhalacin, va por la que la clnica se presenta ms rpidamente,
aparecern lagrimeo, irritacin de las vas respiratorias e incluso edema de pulmn.
Ingerido provoca dolores, vmitos y diarreas. En todo caso pueden observarse alte-
raciones gastrointestinales, trastornos del SNC, como cefaleas, vrtigos, somnolen-
cia, convulsiones, coma e incluso depresin respiratoria, arritmias ventriculares, en
ocasiones fatales, y necrosis celular renal y heptica, con oliguria, anuria y edema,
as como anorexia, ictericia y hepatomegalia. En la intoxicacin crnica pueden
hallarse parestesias, alteraciones visuales y anemia, que puede ser aplstica.
Tratamiento: Lavado gstrico si fue ingerido, evitando el empleo de gra-
sas o leche. Limpieza de la piel si la exposicin fue cutnea. En caso de inha-
lacin reposo absoluto, atmsfera pura y administracin de oxgeno. Se debe
evitar la administracin de adrenalina u otros agentes simpaticomimticos
por peligro de fibrilacin ventricular. Se ha administrado en alguna ocasin
acetilcistena como intento para prevenir los daos renal y heptico.
TINTAS
Su composicin es diferente. Las tintas azul y negra contienen sulfato ferro-
so, cido tnico y cido glico, por lo que se remite al lector a la palabra hierro.
En cambio, las tintas roja, verde y violeta contienen anilinas, por lo que en este
caso se remite a su apartado.
TOLUOL O TOLUENO
Vase hidrocarburos aromticos.
TRIAZINAS
Vase plaguicidas.
TRICLOROETILENO
Vase tetracloroetileno.
TRINITROFENOL
Vase cido pcrico.
VERATRINA
Es un producto complejo contenido en las semillas de cebadilla (Schoeno-
caulon officinale) y en las races del elboro blanco.
Es un potente irritante local (vmitos, sensacin urente) que acta sobre los
msculos impidiendo que se produzca la fase de relajacin, con lo que se origina el
VERDE PARIS
Vase arsnico.
XILOL
Se emplea como solvente industrial y farmacutico y en preparados para
disolver la cera de los odos. Entra a formar parte de muchos productos quitaman-
chas por su facilidad para disolver las grasas. Por lo que se refiere a la clnica de
toxicidad y tratamiento son similares a los del benceno, aunque el cuadro es ms
leve. Vase petrleo.
ZINC
Se puede hallar en nuestro contexto formando parte de diferentes sales. El
sulfato y el gluconato de zinc se emplean para cubrir sus requerimientos en casos
de deficiencia por diversas causas. El cloruro de zinc es un potente custico. El
fosfuro de zinc, utilizado anteriormente como rodenticida, puede liberar un gas
irritante al contacto con el agua o cidos dbiles que causa edema pulmonar tras su
inhalacin y shock cardiognico por toxicidad miocrdica, as como tambin es
txico por va oral.
En general pueden provocar por ingestin intoxicaciones que se caracterizan
por intenso ardor gstrico, vmitos y diarreas intensas. Se ha descrito el sndrome
de la fiebre por humo metlico, con nuseas, disnea y dolor torcico ocasionado
por la inhalacin de polvo que contiene zinc.
Tratamiento: Lavado gstrico, que en algunos casos ser recomendable
realizar con leche o solucin del 3-5 % de bicarbonato sdico. Tratamiento
sintomtico.
ZOTAL Y SIMILARES
Son productos cuya base es la creolina, es decir, una mezcla de creosoles o
metilfenoles, muy utilizados en desinfeccin de ganado, establos, etc. Menos txi-
co que el fenol, se remite al lector a este trmino para lo referente a clnica y tra-
tamiento.
URGENCIAS
INTRODUCCION
INTRODUCCION 711
I
CAPITULO
URGENCIAS
CARDIOVASCULARES
1. ANGINA DE PECHO
Clnica
Dolor torcico de intensidad variable, que crea inmovilidad en el paciente.
Suele ser descrito como opresin, pesadez o escozor en regin retroesternal,
pudiendo irradiar a hombro izquierdo y ambos brazos, sobre todo la cara interna
del antebrazo izquierdo. Tambin puede irradiar a espalda, cuello, mandbula y
epigastrio. Los dolores agudos y pasajeros no son tpicos de angina, ni la sensacin
de pinchazos en el rea submamaria. Generalmente se presenta desencadenado por
esfuerzo, siendo caractersitico que ceda con el reposo. Otros desencadenantes
pueden ser emociones fuertes, comidas copiosas, el fro. En otras ocasiones puede
producirse en reposo o durante la noche. El dolor anginoso suele durar de 1 a 5
minutos y cede con el reposo.
El paciente tpico con angina tiene 50-60 aos con antecedentes de obesidad,
tabaquismo, hipertensin arterial, hipercolesterolemia y/o diabetes mellitus.
Diagnstico
El electrocardiograma en el paciente sin dolor puede ser completamente nor-
mal o mostrar datos de un infarto antiguo. Durante el episodio de dolor lo ms carac-
terstico es la depresin del segmento ST o la inversin de la onda T (en la angina de
Prinzmetal se produce elevacin del ST), que se normalizar al ceder el dolor.
En pacientes con electrocardiograma normal la prueba diagnstica a realizar
es un test de esfuerzo, que mostrar si aparece clnica o cambios electrocardiogr-
ficos con el esfuerzo. Si el paciente no puede realizarlo por incapacidad para el
ejercicio, se puede realizar una gammagrafa isotpica.
Tratamiento
Nitroglicerina: Comprimidos de 0,4-0,6 mg. Produce dilatacin venosa
y de los vasos coronarios, disminuye la tensin de la pared miocrdica y el reque-
2. INFARTO DE MIOCARDIO
Necrosis miocrdica que ocurre por interrupcin brusca del flujo coronario
como consecuencia de la oclusin trombtica de una arteria coronaria afectada por
arteriosclerosis. 50% de las muertes ocurren en las dos primeras horas desde la
aparicin de los sntomas.
Clnica
El dolor tiene las mismas caractersticas que el de la angina de pecho, sien-
do mucho ms intenso y duradero, no desapareciendo con nitroglicerina, y suele
acompaarse de cortejo vegetativo (nusea, vmito, sudor).
A la exploracin puede existir hipotensin, piel pegajosa y mala perfusin
perifrica.
Diagnstico
El electrocardiograma mostrar elevacion convexa del segmento ST con
ondas T picudas o invertidas o descenso del segmento ST, con aparicin de ondas
Q segn va evolucionando.
Aparecer elevacin de la CK a partir de las 6 horas del dolor, siendo su frac-
cin miocrdica (MB) mayor del 10%, y elevacin de la LDH a partir de las 12
horas. La troponina cardaca parece tener mayor sensibilidad y especificidad que
las dos anteriores enzimas, aunque su uso an no se ha generalizado.
El diagnstico diferencial debe realizarse con la angina de pecho, pericardi-
tis, miocarditis, diseccin artica, embolia pulmonar, espasmo esofgico, enfer-
medad pptica, herpes zster y dolor mecnico de la pared torcica.
Tratamiento
Oxigenoterapia: 2-4 l/minuto con cnula nasal.
Control del dolor: Nitroglicerina sublingual (0,4 mg): puede repetirse
la dosis cada 5 minutos si no existe hipotensin. Si persisten los sntomas despus
de 3 dosis, administrar morfina. Sulfato de morfina: 2-5 mg i.v., pudiendo repetir-
se cada 5-10 minutos hasta el control del dolor. Por su efecto vagotnico puede
Clnica
Suele aparecer de forma rpida, caracterizndose por disnea, intolerancia al
decbito e intensa ansiedad. A la exploracin el paciente se encuentra mal per-
fundido, ciantico, con gran trabajo respiratorio. En la exploracin encontraremos
elevacin de la presin venosa, y crepitantes diseminados en ambos campos pul-
monares. Es caracterstica la expectoracin rosada.
Diagnstico
Se realiza mediante la exploracin fsica, y la confirmacin se realizar
mediante una radiografa de trax que mostrar cardiomegalia, lneas B de Kerley
e infiltrado intersticial de predominio central, pudiendo aparecer derrame pleural.
Tratamiento
Oxgeno a alto flujo.
Mantener al paciente en sedestacin.
Sulfato de morfina: Produce venodilatacin, disminuye la sensacin de
disnea y reduce la ansiedad. Dosis: 2-5 mg i.v., pudindose repetir a los 15 minu-
tos.
Furosemida: Administrada de forma intravenosa, adems de su efecto
diurtico, produce venodilatacin, con lo que disminuye el retorno venoso. Dosis:
40 mg i.v. e ir ajustndola segn respuesta diurtica.
Nitroglicerina: Util por su efecto venodilatador. Se puede administrar
va sublingual o intravenosa.
Digoxina: Si el paciente no tomaba digital la dosis ser de 0,5 mg i.v..
Puede ayudar a aumentar el inotropismo.
Si existe hipertensin arterial importante el nitroprusiato produce vaso-
dilatacin arterial, disminuyendo la postcarga (20-30 g/minuto).
En aquellos casos en que no hay respuesta al tratamiento ser necesaria la
ventilacin mecnica.
Una vez estabilizado el paciente hay que intentar identificar la causa desen-
cadenante para iniciar un tratamiento especfico.
4.2. Taquiarritmias
Existe taquicardia cuando la frecuencia cardaca es mayor de 100 latidos por
minuto. Puede ser supraventricular o ventricular, presentando esta ltima una alta
mortalidad.
Taquicardia sinusal: Frecuencia auricular entre 100-160 latidos por
minuto, con ondas P de morfologa normal. Suele ser secundaria a algn otro pro-
ceso: fiebre, anemia, hipoxia, ansiedad, hipertiroidismo, dolor o embolia pulmo-
nar. El tratamiento se dirige a la causa desencadenante.
Taquicardia auricular multifocal: Frecuencia auricular entre 100-200
latidos por minuto con ondas P de mltiples morfologas. Puede ser secundaria a
enfermedad pulmonar obstructiva crnica o insuficiencia cardaca as como a into-
xicacin digitlica. El tratamiento se realiza con digoxina (si se descarta la posibi-
lidad de intoxicacin digitlica), betabloqueantes o calcio antagonistas.
Taquicardia de la unin AV: Por aumento del automatismo en casos de
infarto de miocardio, exceso de estimulacin catecolaminrgica o intoxicacin
5. PARADA CARDIORRESPIRATORIA
Se define como aquella situacin en que hay ausencia de pulso y respiracin.
Si no se reinstaura de nuevo la circulacin y la respiracin en 3 a 5 minutos la
lesin cerebral es irreversible.
6. SHOCK
Proceso caracterizado por una cada de la presin arterial que produce una
alteracin de la perfusin sangunea y de la oxigenacin de los tejidos. Clnica-
mente aparece sensacin de inestabilidad, palidez, signos de mala perfusin peri-
frica, taquicardia, oliguria e hipotensin (TA sistlica <80).
Existen cuatro procesos que pueden causar shock:
1. Shock hipovolmico: Por disminucin del volumen intravascular. Ej:
hemorragia masiva, deshidratacin. El tratamiento consistir en restablecer el
7. PERICARDITIS AGUDA
Puede ser producida por distintas causas (virus, bacterias, tuberculosis, infar-
to agudo de miocardio, uremia, neoplasias, hipotiroidismo, colagenopatas, trau-
matismos).
Clnica
Se caracteriza por dolor torcico de localizacin retroesternal que se puede
irradiar a la espalda. Puede aumentar con la tos y la respiracin y caracterstica-
mente mejora al incorporarse de la cama o al estar sentado. A la exploracin pue-
de aparecer un roce pericrdico, que se oye mejor con el paciente sentado, duran-
te la espiracin. El roce es inconstante y transitorio pudiendo aparecer y
desaparecer en horas.
El electrocardiograma caractersticamente muestra elevacin del ST en la
mayora de las derivaciones con concavidad hacia arriba. Si existe derrame peri-
crdico puede haber disminucin del voltaje.
8. TAPONAMIENTO CARDIACO
Es una situacin especial que se caracteriza por obstruccin a la entrada de
sangre a los ventrculos.
Clnica
Aparece hipotensin, pulso paradjico (disminucin de la tensin arterial
sistlica >10 mmHg con la inspiracin) y elevacin de la presin venosa yugular.
En la radiografa de trax puede aparecer cardiomegalia.
Tratamiento
Consistir en realizar una pericardiocentesis de urgencia para estabilizar al
paciente.
9. PERICARDITIS CONSTRICTIVA
Se produce cuando la curacin de una pericarditis aguda o un derrame peri-
crdico se sigue de la formacin de tejido de granulacion, que originar una cons-
triccin del pericardio, comprometiendo el llenado ventricular.
Clnica
Producir un cuadro de insuficiencia cardaca derecha con elevacin de la
presin venosa, hepatomegalia, edemas y ascitis. El diagnstico se hace mediante
ecografa y cateterismo cardaco.
Tratamiento
Consistir en la reseccin pericrdica. Antes de la ciruga es til la restric-
cin de la ingesta de sal y el uso de diurticos.
Clnica
Los aneurismas normalmente no producen sntomas, aunque pueden ocasio-
nar dolor cuando se expanden o cuando se produce una prdida de continuidad de
la pared vascular, con extravasacin sangunea al interior de la misma o al espacio
periadventicio.
La diseccin artica, por otra parte, ocasiona dolor de aparicin sbita en la
espalda o regin retroesternal que se irradia a medida que la diseccin se va pro-
pagando. Puede aparecer sncope, hipotensin, ausencia de algn pulso perifrico,
signos de taponamiento cardaco, hemiplejia (por obstruccin de la arteria carti-
da), isquemia intestinal e insuficiencia renal aguda.
Diagnstico
La radiografa abdominal puede mostrar el perfil calcificado del aneurisma
aterosclertico, aunque no es una tcnica sensible, ya que el 25% de los casos no
presenta calcificaciones. Las mejores tcnicas de imagen para el diagnstico y
seguimiento de este trastorno son el scanner y la resonancia magntica , reservn-
dose la aortografa fundamentalmente para los casos que tienen que ser interveni-
dos quirrgicamente.
En cuanto a la diseccin artica, con frecuencia provoca un ensanchamiento
del mediastino superior apreciable mediante la radiografa torcica, junto a lo que
puede apreciarse un derrame pleural, sobre todo en el lado izquierdo. La ecografa
transesofgica es la tcnica de eleccin en el paciente inestable, con un 98% de
sensibilidad y especificidad. Otras tcnicas diagnsticas son el scanner y la reso-
nancia magntica, aunque son procedimientos que conllevan la prdida de tiempo
y se realizan en lugares no preparados para el cuidado intensivo. Por ello, cuando
hay serias sospechas de este trastorno la tcnica de eleccin es la aortografa que
debe ser realizada cuanto antes.
Clnica
Segn las caractersticas clnicas podemos describir dos tipos de pacientes:
1. El bronqutico crnico: Es el paciente que presenta tos con expectora-
cin durante al menos 3 meses del ao durante dos o ms aos consecutivos. Se les
conoce tambin como azules abotargados por presentar con frecuencia cianosis,
somnolencia (por retencin de CO2) y edemas.
2. El enfisematoso: Presentan distensin y destruccin de los espacios
areos distales a los bronquiolos terminales. Son pacientes que se quejan de disnea
intensa, con gran trabajo respiratorio, sin cianosis, por lo que se les conoce tam-
bin como sopladores rosados.
Para el diagnstico y manejo de estos pacientes son tiles la radiografa de
trax, la espirometra y la gasometra arterial.
Las infecciones respiratorias son la causa ms frecuente de las reagudizacio-
nes de la EPOC, siendo los grmenes ms frecuentes Haemophilus influenzae y
Streptococcus pneumoniae.
Tratamiento
Oxigenoterapia: A una concentracin suficiente para mantener la pO2
en torno a 55-60 mmHg, monitorizndolo mediante gasometras arteriales repeti-
2. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Producido por un cese de la circulacin a nivel de una zona del pulmn. El
95% de los trombos se originan en el sistema venoso profundo de los miembros
inferiores, y gran parte del resto en el plexo venoso plvico.
Son factores predisponentes a la embolia pulmonar el reposo prolongado, la
ciruga reciente, las neoplasias, la enfermedad venosa de los miembros inferiores,
el embarazo y el uso de anticonceptivos orales.
Diagnstico
Debe sospecharse en todo paciente con disnea de causa no explicada, dolor
torcico de causa desconocida o derrame pleural.
La gasometra arterial tpica muestra hipoxemia con aumento del gradiente
alveoloarterial, junto con hipocapnia y alcalosis respiratoria.
El ECG mostrar taquicardia sinusal y signos de sobrecarga derecha (patrn
SI, QIII, TIII).
El estudio de los miembros inferiores mediante flebografa o eco-doppler en
busca de trombos puede ser muy til para el diagnstico.
La confirmacin diagnstica se realiza mediante la gammagrafa pulmonar
de ventilacin/perfusin, que mostrar una zona fra en forma de cua en la perfu-
sin, siendo normal la ventilacin.
La prueba ms sensible y especfica para el diagnstico, que se suele reser-
var a aquellos casos en los que no ha sido posible el diagnstico mediante otros
medios, es la arteriografa pulmonar.
Tratamiento
Oxigenoterapia: A flujo suficiente para corregir la hipoxemia.
Fluidoterapia y soporte inotrpico con dopamina o noradrenalina si
existe hipotensin.
Heparina: Debe iniciarse la anticoagulacin con heparina i.v. de modo
inmediato, ante la sospecha de embolia pulmonar. Primero un bolo de 5000 UI, segui-
do de una infusin continua a un ritmo de 1000-1200 UI/hora, ajustndolo para con-
seguir una APTT en torno 1,5-2,5 veces su valor normal. Tras 3-5 das de tratamien-
to con heparina se inicia tratamiento con anticoagulantes orales, que se mantienen al
menos 3 meses, si existe algn factor desencandenante del tromboembolismo.
Trombolticos: Utiles en casos de tromboembolismo pulmonar masivo
con inestabilidad hemodinmica.
3. NEUMOTORAX ESPONTANEO
Se caracteriza por la presencia de gas en la cavidad pleural, que ocurre sin el
antecedente de un traumatismo torcico. Se produce por la rotura del alveolo pulmonar
y la pleura visceral adyacente con el consiguiente paso de aire desde el pulmn a la
pleura. Los neumotrax espontneos primarios ocurren en sujetos sin enfermedad pul-
monar subyacente, por la rotura de burbujas pleurales apicales. Con mayor frecuencia
se trata de sujetos altos y delgados. Los neumotrax espontneos secundarios aparecen
en su mayora en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Clnica
Dolor pleurtico, disnea y tos de aparicin brusca.
Diagnstico
La radiografa torcica con el paciente en bipedestacin en espiracin forza-
da mostrar una hiperclaridad perifrica con ausencia de vasos, delimitada clara-
mente en su interior por el borde pleural. Puede aparecer desviacin mediastnica
hacia el lado contralateral en caso de neumotrax a tensin.
Tratamiento
En los neumotrax pequeos (menores del 15-25% de la superficie pulmo-
nar) sin patologa pulmonar de base, basta con el reposo, la analgesia y la obser-
vacin con controles radiolgicos para comprobar la desaparicin o el agrava-
miento del neumotrax.
En los neumotrax de mayor tamao se requiere el drenaje pleural con tubo
de drenaje. Hasta un 50 % de los pacientes tendrn recurrencia del neumotrax;
en estos casos est indicada la instilacin en el espacio pleural de un agente escle-
rosante, como la minociclina, para intentar evitar recidivas, o la reseccin quirr-
gica de las bullas pulmonares.
Un caso especial es el neumotrax a tensin en el que el paciente muestra
ausencia de ruidos respiratorios en el hemitrax afecto y desviacin mediastnica
4. ASMA BRONQUIAL
Enfermedad inflamatoria crnica caracterizada por hiperreactividad de las vas
areas que determina una obstruccin reversible al flujo areo, produciendo paro-
xismos de disnea, tos y sibilancias que ceden espontneamente o con tratamiento.
Afecta al 4-5% de los adultos. Se clasifica en alrgica o extrnseca (desenca-
denada por factores externos) e idiosincrtica o intrnseca (evolucin ms progre-
siva y persistente, con peor respuesta al tratamiento).
Entre los factores desencadenantes de un episodio asmtico tenemos infec-
ciones, alergenos (polen, plumas, caspa animal), frmacos (aspirina, beta antago-
nistas, colorantes, sulfitos), polucin area, ejercicio y estrs emocional.
Clnica
Se caracteriza por episodios, sobre todo nocturnos, de tos, disnea, sibilancias
y sensacin de opresin torcica, con expectoracin escasa. Los sntomas aumen-
tan y disminuyen de intensidad y pueden exacerbarse en relacin con la exposi-
cin a los factores desencadenantes previamente expuestos.
A la exploracin se podr objetivar taquipnea, uso de msculos respiratorios
accesorios y sibilancias a la auscultacin (las espiratorias indican ataque ms leve
que las inspiratorias). Las sibilancias son espiratorias. Los ruidos inspiratorios por
estrechez de las vas areas se producen en las de ms grueso calibre y se suelen
denominar estridores.
Se define un ataque de asma como grave si aparece disnea de reposo y al
hablar, taquipnea a ms de 25 respiraciones/minuto, frecuencia cardaca mayor de
120 lpm, pulso paradjico o se objetiva en la gasometra una pO2 <60 mmHg o
una pCO2 >40 mmHg.
Diagnstico
La espirometra mostrar obstruccin reversible de la va area, pudiendo
demostrar la hiperreactividad de la va area en los tests de provocacin con hista-
mina o metacolina o la hiperventilacin con aire fro o el ejercicio.
1. ABDOMEN AGUDO
Se define como la situacin en que un paciente comienza de forma sbita
con dolor abdominal, con afectacin grave de su estado general. Puede estar pro-
ducido por causas potencialmente mortales, si no se instaura un tratamiento pre-
coz, que en muchos casos es quirrgico.
Clnica
Es importante conocer los antecedentes tanto mdicos como quirrgicos del
paciente, as como los tratamientos recibidos (la aspirina puede producir dolor
abdominal y hemorragia digestiva, la eritromicina produce tambin epigastralgias
con relativa frecuencia).
Respecto al dolor es fundamental conocer los siguientes aspectos:
Forma de aparicin: Si sbito (por ejemplo perforacin de vscera hue-
ca, aneurisma artico, embolia mesentrica), o progresivo (apendicitis, diverticu-
litis).
Tiempo de evolucin.
Relacin con la ingesta: Mejora con la comida en el ulcus pptico,
empeora en la angina intestinal.
Caractersticas del dolor: Si es de tipo clico, como ocurre en la oclu-
sin de vscera hueca, espasmos intestinales y clico nefrtico, o continuo como
en las pancreatitis y otras enfermedades inflamatorias.
El dolor en hipocondrio derecho puede ser causado por clico biliar,
colecistitis, neumona, pielonefritis, ulcus duodenal o herpes zster.
El dolor en epigastrio por cardiopata isqumica, ulcus pptico, esofagitis,
pancreatitis. En hipocondrio izquierdo por rotura de bazo, ulcus duodenal, pancre-
atitis, pielonefrits, neumona, herpes zster.
Diagnstico
Se realizar analtica de sangre (incluyendo amilasa, gasometra venosa y
determinacin de LDH), analtica de orina, y radiografas de abdomen en decbi-
to y bipedestacin. En ocasiones, puede ser til la ecografa y la tomografa axial
computerizada, pero no es lo frecuente.
En situaciones en las que no se ha podido llegar al diagnstico con las prue-
bas antes sealadas, y el estado del paciente se deteriora, puede ser necesaria la
realizacin de una laparatoma exploratoria.
Tratamiento
Son procesos que requieren intervencin quirrgica urgente la perforacin
de vscera hueca, la isquemia mesentrica, la obstruccin intestinal, el aneurisma
abdominal, la apendicitis y el hemoperitoneo.
Tratamiento
Extraccin del clculo mediante colangio-pancreatografa endoscpica retr-
grada si es posible, o ciruga.
Tratamiento
En la perforacin libre hay que realizar ciruga de urgencia en las primeras
horas. En la perforacin gstrica se puede realizar gastrectoma subtotal. Si se tra-
ta tardamente se puede realizar la simple oclusin, ya que es menos agresiva y
suelen ser pacientes en estado de shock importante.
En la perforacin duodenal se puede ocluir la lesin con un parche de epi-
plon o realizar una piloroplastia con vagotoma y cerrar la perforacin.
4. APENDICITIS AGUDA
Inflamacin aguda del apndice vermiforme. La frecuencia vara segn la
edad: muy rara en la primera infancia (antes de los dos aos); alcanza su mxima
frecuencia entre los 20 y 40 aos; a partir de esta edad, su frecuencia disminuye
progresivamente, siendo muy rara a a partir de los 65 aos.
Diagnstico
La analtica muestra leucocitosis con aumento de polimorfonucleares. El
sedimento de orina puede contener algn leucocito o eritrocitos sin bacterias si el
apndice est prximo al urter o la vejiga. La radiografa puede mostrar borra-
miento de la sombra del psoas derecho, masa en fosa ilaca derecha o aparicin de
un fecalito opaco en la supuesta zona del apndice. No obstante, en la mayor par-
te de las ocasiones la radiografa es normal.
El diagnstico diferencial se ha de realizar con: perforacin de una vscera
hueca, colecistitis, pancreatitis, pielonefritis, linfadenitis mesentrica y gastroen-
teritis aguda. En mujeres, descartar dismenorrea, torsin de quistes ovricos,
enfermedad plvica inflamatoria o embarazo extrauterino.
Tratamiento
A no ser que exista una contraindicacin muy justificada, el tratamiento es la
extirpacin quirrgica del rgano. En caso de duda diagnstica, es conveniente en
muchos casos una laparotoma, aunque muchas veces se encuentren apndices
normales. En espera de la ciruga, se mantendr al paciente en dieta absoluta,
administrando analgsicos y espasmolticos por va parenteral para controlar el
dolor. Si por cualquier motivo estuviese contraindicada la apendicectoma, se ins-
Tratamiento
Dejar al paciente en dieta absoluta, con sueroterapia intravenosa. Adminis-
trar corticoides parenterales, como hidrocortisona 100 mg cada 6 horas. Colocar
sonda nasogstrica si existe megacolon txico y administrar antibioterapia de
amplio espectro. No usar anticolinrgicos ni opioides para el alivio de la diarrea ni
el dolor abdominal porque pueden precipitar o agravar un megacolon txico.
Para evitar las recidivas son tiles los esteroides a bajas dosis, la sulfasalaci-
na o el 5- aminosalicilato (efectos similares a la sulfasalacina pero con un nmero
menor de efectos secundarios). Los inmunosupresores como la azatioprina y la 6-
mercaptopurina pueden utilizarse en pacientes que no responden al tratamiento
mdico convencional. En la enfermedad de Crohn, el metronidazol puede ser tan
eficaz como la sulfasalacina y puede ser til en pacientes que no toleran o no res-
ponden a otros frmacos.
6. DIVERTICULITIS AGUDA
Complicacin de la enfermedad diverticular en la que se produce inflama-
cin de un divertculo.
Clnica
El dolor es el sntoma predominante en los divertculos del lado izquierdo,
acompaado de fiebre, escalofros y alteracin del ritmo intestinal y leucocitosis
en la analtica. El diagnstico se realiza mediante ecografa o CT abdominal, que
pueden mostrar plastrn inflamatorio, o mediante colonoscopia o enema opaco.
Tratamiento
Se administrar antibioterapia (tiles trimetroprim-sulfametoxazol, cefoxiti-
na, ampicilina ms gentamicina). Si aparecen complicaciones (formacin de fstu-
las, perforacin) puede ser necesaria la ciruga de urgencia.
Clnica
Dolor difuso, intenso, de carcter clico inicialmente que posteriormente se
hace continuo. El vmito al comienzo es bilioso, y se vuelve fecaloideo en el caso
de obstrucciones intestinales distales. Aparece estreimiento de modo progresivo,
y, posteriormente, ausencia de emisin de gases. En el leo adinmico no aparece
dolor clico, y el paciente nicamente se queja de sensacin de distensin abdo-
minal. A la exploracin se objetiva distensin abdominal. A la auscultacin pue-
den aparecer borborigmos de alta frecuencia en los paroxismos de dolor en la obs-
truccin intestinal, y la reduccin de los ruidos en el leo adinmico.
La radiografa abdominal nos facilitar el diagnstico diferencial y puede
indicar el nivel de la obstruccin.
Tratamiento
En la obstruccin mecnica el tratamiento es quirrgico. Previamente se ha
de restablecer el balance hidroelectroltico e iniciar la descompresin mediante
una sonda nasogstrica. En el leo paraltico, se realizar descompresin no qui-
rrgica y tratamiento del proceso de base.
Clnica
Dolor abdominal a menudo clico y periumbilical inicialmente, volvindose
posteriormente difuso y constante. A la exploracin puede aparecer distensin y
Tratamiento
Se realizar embolectoma si es posible, y reestauracin de la circulacin. En
muchos casos ser necesaria la reseccin del intestino afecto por existir infarto y
necrosis transmural.
9. PANCREATITIS AGUDA
Se trata de un proceso frecuente, cuya incidencia ha aumentado en los lti-
mos aos. La causa ms frecuente es la colelitiasis, que aparece en 45% de los
casos, seguido del consumo excesivo de alcohol, responsable del 35% de los
casos. En 10% las causas son variadas (malformaciones pancreticas, frmacos,
traumatismos, postCPRE, hipertrigliceridemia, ascaridiasis, paperas, etc.) y en el
10% restante de los casos de pancreatitis no se encuentra ninguna causa desenca-
denante.
Clnica
Dolor de aparicin brusca, intenso, constante y difuso, que aumenta en dec-
bito supino, mejorando con la sedestacin o la flexin de las piernas sobre el abdo-
men. Suele originarse en epigastrio, irradindose a ambos hipocondrios y regin
dorsolumbar. En casos de dolor intenso se acompaa de piel fra y hmeda, taqui-
cardia e hipotensin. El abdomen puede aparecer distendido secundariamente a
leo paraltico, y doloroso a la palpacin en regin abdominal superior. Los signos
de Cullen (tono azulado rodeando el ombligo) y Turner (pigmentacin morado-
verdosa en los flancos) aparecen en la pancreatitis necrotizante. Puede aparecer
shock, por distintos mecanismos: liberacin de sustancias vasodilatadoras, reduc-
cin del volumen sanguneo intravascular, insuficiencia cardaca, hemorragia
masiva y CID.
Diagnstico
Los datos de laboratorio ms significativos son el aumento de la amilasa
srica por encima de las 300 unidades Somogyi, si bien hay que tener en
Complicaciones
En la la primera semana puede aparecer insuficiencia respiratoria, infeccin,
fracaso multiorgnico, insuficiencia renal. En la segunda semana, formacin de
pseudoquistes y abscesos. Otras complicaciones son la hemorragia gastrointesti-
nal, rotura esplnica, hipocalcemia, retinopata de Purtscher (produce ceguera
sbita).
Tratamiento
Principalmente de soporte, consistente en eliminar la ingesta oral, hidrata-
cin intravenosa (de 3 a 6 litros diarios) con reposicin electroltica y analgsicos
parenterales, siendo my til la meperidina y desaconsejables los dems opiceos.
La aspiracin nasogstrica slo es til en pacientes con leo o vmitos importantes,
no habiendose demostrado que mejore el dolor.
Parece que la extraccin precoz de los clculos biliares mediante CPRE, y no
mediante ciruga, mejora el pronstico en pacientes con pancreatitis grave.
Evaluacin
Debe valorarse el estado hemodinmico y del volumen intravascular. La
hipotensin postural, definida como disminucin de la presin sistlica de ms de
10 mmHg o un aumento de la frecuencia cardaca de ms de 20 lpm, al pasar del
decbito supino a la bipedestacin, indica una prdida de sangre del 10 al 20%.
La hipotensin en decbito supino sugiere una prdida >20%. Prdidas de sangre
mayores producen situacin de shock con signos de mala perfusion perifrica.
Deben obtenerse en todos los pacientes muestras de sangre para determinar
la bioqumica sangunea y los tiempos de coagulacin y pruebas cruzadas, y reser-
var sangre por si es necesaria la transfusin. La hemoglobina y el hematocrito pue-
den ser normales inicialmente, tardando 8 horas en producirse el equilibrio entre
los compartimentos extra e intravascular, dando datos poco fidedignos de los valo-
res reales.
Tratamiento
Debe iniciarse de inmediato la restauracin del volumen intravascular, cana-
lizando dos vas de grueso calibre en venas perifricas, administrando suero salino
Tratamiento general
Restriccin de alimentos slidos y reposicin de lquidos por va oral (si no
es posible por vmitos, se realizar va intravenosa). Existe tendencia a abusar del
tratamiento con antidiarreicos inespecficos (loperamida, difenoxilato), que pue-
den precipitar un megacolon txico en pacientes con infeccin bacteriana invasiva,
y hay que usarlos con precaucin en pacientes con asma, EPOC, glaucoma de
ngulo cerrado o hipertrofia prosttica.
1. COMA
Situacin en la que no existe respuesta a los estmulos externos. Puede ser
producido por dao hemisfrico bilateral, lesin del tallo cerebral, frmacos (bar-
bitricos, benzodiacepinas, opiceos), toxinas o alteraciones metablicas (hipo-
glucemia, hiponatremia, hipoxemia, hipercapnia...).
Etiologa
Lesiones cerebrales (hemorragias intraparenquimatosos, subdurales o epidu-
rales, lesiones isqumicas, oclusin de senos venosos, neoplasias, abscesos e
hidrocefalia), frmacos, encefalitis, meningitis, encefalopata hipertensiva, altera-
ciones metablicas (dficit de tiamina, encefalopata heptica, uremia, hipo e
hipernatremia, hipercalcemia, hipoxemia, hiper e hipocapnia, acidosis o alcalosis,
hipo o hiperglucemia, insuficiencia suprarrenal, hiperfuncin suprarrenal, panhi-
popituitarismo), hipo o hipertermia, epilepsia, hipertensin intracraneal, trauma-
tismo craneoenceflico, etc..
Exploracin
Es fundamental obtener la mayor cantidad de informacin sobre los antece-
dentes del paciente a partir de familiares o conocidos.
Se realizar una exploracion completa fijndose en los siguientes signos, que
pueden orientar hacia la etiologa del coma:
Temperatura: Elevada (42-44C) en golpe de calor e intoxicacin por
anticolinrgicos. Hipotermia por alcohol, barbitricos, hipoglucemia y mixedema.
Tensin arterial: Elevada en encefalopata hipertensiva, hemorragia
cerebral e hipertensin intracraneal. Hipotensin en alcoholismo, barbitricos,
hipovolemia, sepsis y enfermedad de Addison.
Valoracin del nivel de conciencia mediante la escala del coma de Glas-
gow, que asigna puntuacin al modo de realizar la apertura ocular, las respuestas
verbales y motoras (vase tabla 13 de Farmacologa y Toxicologa).
2. ENCEFALOPATIA HEPATICA
Producido por insuficiencia de la funcin hepatocelular, a la que con fre-
cuencia se asocia la desviacin de la circulacin portal hacia la circulacin sist-
mica, con lo que se produce el paso a la circulacin general, y por tanto al cerebro,
de compuestos de origen intestinal no metabolizados por el hgado, que producirn
un trastorno neuronal, responsable del cuadro clnico de la encefalopata heptica.
Puede ser producido por cualquier hepatopata difusa aguda o crnica.
Clnica
Suele tener algn factor desencadenante como deshidratacin, uso de medi-
cacin depresora del sistema nervioso central, infecciones, hemorragia gastroin-
testinal, estreimiento o dieta hiperproteica. Existen varios grados de encefalopa-
ta heptica (tabla 1). Progresivamente van apareciendo alteraciones del humor,
torpeza, confusin, somnolencia, y, posteriormente, estupor y coma. A la explora-
cin lo ms llamativo es la presencia de fetor heptico, asterixis (prdida de tono
asimtrica y no rtmica al mantener las manos extendidas en flexin dorsal), hipe-
rreflexia y respuestas plantares extensoras.
3. CETOACIDOSIS DIABETICA
Se produce como consecuencia de un dficit de insulina, que producir fun-
damentalmente hiperglucemia y aumento de la cetognesis. Estn predispuestos a
ella fundamentalmente los diabticos tipo I, pudiendo ocurrir, no obstante, en cual-
quier paciente diabtico. Suele estar producida por un factor precipitante (general-
mente infeccioso) o por la interrupcin del tratamiento con insulina. La acidosis
debida al aumento de la cetosis, la deshidratacin y la hiperosmolaridad sern las
responsables de la disminucin del nivel de conciencia.
Clnica
La instauracin es paulatina, manifestndose como prdida de peso, sed,
poliuria, hiperfagia, astenia, dolor abdominal y vmitos. En la exploracin pode-
mos encontrar sequedad de piel y mucosas, hipotensin, taquicardia, aliento cet-
sico (olor a manzanas) y respiracion de Kussmaul.
El estudio de laboratorio mostrar hiperglucemia, acidosis metablica, con
anin gap aumentado, y cetonuria. Pueden aparecer alteraciones inicas tales
como hiponatremia, hiper o hipopotasemia, y elevacin de la creatinina.
Tratamiento
Se determinar la glucemia con tiras reactivas cada 60 minutos y los iones
plasmticos con gasometra venosa cada dos horas. La cetonuria se medir des-
pus de cada miccin, teniendo en cuenta que puede persistir tiempo despus de
corregir la acidosis.
Reposicin hdrica: Se administra suero salino isotnico, el primer litro
en una hora, con volmenes adicionales segn la produccin de orina y la valora-
cin clnica del nivel de hidratacin. Si existe hipernatremia superior a 155 mEq/l
puede ser til el suero salino hipotnico al 0,45%. Cuando la glucemia cae por
debajo de los 300 mg/dl se deben administrar soluciones con glucosa al 5%.
4. COMA HIPEROSMOLAR
Ocurre principalmente en pacientes con diabetes mellitus tipo II, caracteri-
zndose por deshidratacin intensa e hiperglucemia, sin cetoacidosis. Clnicamen-
te, pueden aparecer convulsiones y hemipleja transitoria. Datos de laboratorio
caractersticos son la hiperglucemia, en rango bastante ms altos que en la cetoa-
cidosis, pudiendo llegar a 1000 mg/100 ml, hiperazoemia, hipernatremia e hipe-
rosmolaridad.
Tratamiento
Se corregir el dficit de volumen con suero salino isotnico hasta restable-
cer el volumen intravascular, de modo similar a la cetoacidosis. Se administrar
potasio de la misma manera, siendo la principal diferencia la de que se requiere
bastante menos insulina, iniciando su administracion nicamente cuando se han
pasado 2 3 litros de suero y la glucemia se mantiene elevada, a un ritmo de per-
fusin de 3 U/h.
5. COMA HIPOGLUCEMICO
Se considera hipoglucemia cuando la glucemia plasmtica es inferior a 50
mg/100 ml. El que aparezcan sntomas o no con esta cifra depende adems de la
Clnica
Los sntomas debidos a exceso de secrecion de adrenalina son sudoracin,
temblor, taquicardia, ansiedad y hambre. Los debidos a la disfuncin del sistema
nervioso central son mareo, cefalea, visin borrosa, embotamiento mental, altera-
ciones del comportamiento, convulsiones y coma. Si la aparicin de hipoglucemia
es gradual predominan los sntomas de disfuncin del sistema nervioso central, y
si es sbita prevalece la clnica adrenrgica.
Para conocer si los sntomas de un paciente se deben a hipoglucemia, se ha
de demostar la trada de Whipple: cifras bajas de glucosa, clnica atribuible a la
misma y desaparicin de los sntomas al corregir la hipoglucemia.
Tratamiento
En el paciente comatoso se administrar un bolo de glucosa de 25-50 ml de
glucosa al 50% y posteriormente una solucion glucosada al 5-10%, para mantener
la glucemia por encima de 100 mg/dl. Si no se dispone de la ampolla de glucosa se
puede administrar 1 mg de glucagn i.m. o s.c..
6. COMA UREMICO
Producido como consecuencia de la encefalopata metablica que se instau-
ra en el transcurso de una insuficiencia renal, ya sea aguda o crnica. Los procesos
ms importantes causantes de insuficiencia renal y, por tanto, posibles productores
de coma urmico son: nefropatas glomerulares primarias y secundarias, nefropa-
tas tubulares, nefroangiopatas y uropatas obstructivas.
La etiopatogenia del coma urmico es desconocida; la urea no origina alte-
raciones nerviosas por s sola; las sustancias txicas retenidas pueden aumentar la
permeabilidad de la barrera hematoenceflica; los trastornos osmolares y los
Clnica
Instauracin lenta del coma, que generalmente es un coma superficial, apa-
reciendo inicialmente incapacidad para concentrarse, somnolencia, insomnio, pr-
dida de memoria, hipo, calambres y fasciculaciones. Posteriormente aparecen mio-
clonas y asterixis, finalizando con estupor, convulsiones y coma.
En la exploracin se evidencia hiperventilacin (por la acidosis metablica),
alteraciones cutneas (escarcha urmica), aliento urmico, hipertensin arterial.
El laboratorio nos muestra elevacion de la creatinina y la urea plasmtica,
as como acidosis metablica.
Tratamiento
Medidas dietticas: Debern ajustarse segn el estado y la situacin cl-
nica de cada enfermo. En general, se recomienda la dieta de 0,6 g/kg de peso de
protenas. El valor calrico se complementa a expensas de hidratos de carbono y
grasas hasta un mnimo de 2.500 caloras diarias.
Correccin de los trastornos hidroelectrolticos.
Tratamiento de la anemia, osteodistrofia urmica, hipertensin arte-
rial, etc..
Dilisis peritoneal y hemodilisis: Es el tratamiento de eleccin en las
nefropatas avanzadas irreversibles, tanto para prevenir el coma urmico como
para tratarlo si ya estuviera instaurado, permitiendo largas superviviencias en
estos enfermos. Tambin es el tratamiento de eleccin en situaciones agudas que
comprometen la vida, tales como edema agudo de pulmn, hiperpotasemias gra-
ves, etc..
Trasplante renal.
7. ENCEFALOPATIA ANOXICA
Producida por ausencia de oxgeno en el cerebro, secundaria a insuficien-
cia respiratoria o hipotensin, que pueden ser debidas a estados de shock, paro
cardaco, infarto agudo de miocardio, ahogamiento, intoxicacin por CO, tras-
tornos en los msculos de la respiracin o en los centros nerviosos que los con-
trolan, etc..
Tratamiento
Una vez que se determina la situacin de anoxia en un paciente habr que
realizar cuanto antes las maniobras de reanimacin cardiopulmonar. Cuanto ms
tiempo se tarde en recuperar al paciente, ms frecuentes sern las secuelas.
8. ENCEFALOPATIA HIPERCAPNICA
Debida a estados crnicos de elevacin de pCO2, tales como la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica y enfermedades pulmonares con fibrosis.
Clnica
Cefalea frontal y occipital persistente, disminucin de la capacidad intelec-
tual, amnesia, somnolencia, estupor y coma. Son frecuentes los movimientos invo-
luntarios (temblores, convulsiones, asterixis). En el fondo de ojo puede aparecer
papiledema, y el EEG muestra enlentecimiento de la actividad cerebral.
Tratamiento
Se precisa la ventilacin forzada con un respirador de presin positiva inter-
mitente. Cuando el CO2 est muy elevado en sangre, puede que slo funcione el
estmulo respiratorio originado por la hipoxia, por lo que la pO2 no se deber ele-
var por encima de los 50-55 mmHg en el paciente con respiracion espontnea. Se
ha de poner tratamiento especfico para el proceso desencandenante como la insu-
ficiencia cardaca, el broncoespasmo o la infeccin respiratoria.
9. ACCIDENTES CEREBROVASCULARES
De las diversas afecciones del sistema nervioso central, las ms frecuentes
son la circulatorias. Son lesiones focales de origen agudo causadas por trastornos
Clnica
Los accidentes isqumicos cerebrovasculares emblicos ocurren de modo
sbito, mientras que los trombticos suelen ir precedidos por sntomas transitorios
(AITs). En los siguientes esquemas resumimos las caractersticas clnicas y diag-
nsticas ms importantes de cada uno de los ACV mas representativos, y los sn-
tomas segn la localizacin de la lesin (tablas 2 y 3).
Ante un accidente cerebrovascular agudo es fundamental una correcta anam-
nesis y una buena exploracin fsica, acompaadas de examen del fondo de ojo.
Para el diagnstico definitivo nos ser til la tomografa axial computerizada y/o
la resonancia magntica. La arteriografa es til para la localizacin de aneurismas
vasculares.
Tratamiento
Sus objetivos son la prevencin de un infarto cerebral en el caso del AIT, y
prevenir el empeoramiento en el caso del infarto ya instaurado.
Tratamiento del AIT: Administrar antiagregantes plaquetarios
(AAS:100-500mg/24 h, o si existe contraindicacin o se trata de un AIT en
paciente ya antiagregado, ticlopidina 250 mg/12 h). Control de los factores de
riesgo (HTA, diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo), tratamiento de la pato-
loga de base (estenosis carotdea, cardiopata ...). Si se repiten los AITs a pesar
de la antiagregacin, administrar anticoagulantes (heparina seguida de cumar-
nicos).
Tratamiento del infarto cerebral establecido:
TERCERA PARTE:
sis, infartos totales entre
cerebrales episodios
previos
Embolia 25-70 aos, Estenosis Sbita. En Se establecen Moderada No Claro Normal, Hipodenso Stop
ms en mitral, arrit- reposo o al rpidamente. a veces
URGENCIAS
mujeres mias, infarto hacer un Hemipleja microembolias
miocardio. esfuerzo frecuente
flebitis?
Hemorragia 40-65 aos. Hipertensin Brusco y Rpida. Coma precoz A veces Hemorragia Retinopata Hiperdenso Vaso
cerebral ms en arterial, situacin de Hemipleja con hipertensiva ocluido y
varones cardiopata estrs frecuente frecuencia extravasacin
hipertensiva
Hemorragia 10-45 aos Cefalea Muy brusca Rpida. Coma Intensa Hipertenso Edema Sangre Aneurisma
subaracnoi- con cefalea Hemipleja frecuente y siempre de pupila en fisuras
dea intensa poco hemorrgico
durante un frecuente.
esfuerzo Afectacin
de pares
craneales
10. EPILEPSIA
Se denomina crisis epilptica a la descarga brusca, sincrnica y anrquica de
un grupo de neuronas. Varan de breves prdidas de atencin (crisis de ausencia) a
alteraciones motoras, sensitivas o psicolgicas (crisis parciales) o prdidas pro-
longadas de conciencia con actividad motora convulsiva (crisis tnico-clnicas).
Administrar oxgeno.
Cateterizar una o dos vas intravenosas y administrar 50 ml de suero gluco-
sado al 50% y l00 mg de tiamina i.v.
Para el tratamiento inmediato se administarn bolos de 5 mg de diazepam,
hasta un mximo de 30 mg. A la vez, se administrar fenitona 15-20 mg/kg i.v. a
una velocidad <50 mg/minuto. Si a pesar de estas medidas persisten las crisis se
puede utilizar fenobarbital.
Si las crisis tnico-clnicas no pueden ser controladas en 30-60 minutos
existe alto riesgo de secuelas neurolgicas, por lo que se proceder a anestesiar al
paciente para frenar la crisis.
Clnica
Aparicin de nuseas, vmitos, dolor abdominal, somnolencia, debilidad y
shock hipovolmico. Analticamente se puede encontrar hipoglucemia, hiperka-
liemia e hiponatremia.
Tratamiento
Se iniciar una perfusin intravenosa de glucosa y salino, con un bolo i.v. de
100 mg de cortisol, seguido de una infusin de 100-200 mg en 24 horas. El trata-
miento de la hipotensin consiste en la reposicin de los glucocorticoides y el
suplemento importante de lquidos. Se intentar localizar y tratar el proceso desen-
cadenante de la crisis.
1. HIPERKALIEMIA
Etiologa
Clnica
Tratamiento
2. HIPOKALIEMIA
Etiologa
Tratamiento
En casos leves basta con una dieta rica en frutas y verduras y suplementos
orales de potasio. En los casos ms graves se ha de reponer por va i.v., no admi-
nistrando ms de 20 mEq/hora.
3. HIPERNATREMIA
Etiologa
Prdidas cutneas, digestivas o pulmonares, diabetes inspida, alteraciones
hipotalmicas, diuresis osmtica, hiperaldosteronismo, S. Cushing.
Clnica
Alteraciones del sistema nervioso central como confusin, irritabilidad mus-
cular (calambres, convulsiones), obnubilacin y coma.
Tratamiento
Reposicin hdrica con solucin salina en caso de hipotensin. Inicialmente
se puede administrar salino hipotnico (0,45 %). El clculo de agua libre o gluco-
sado al 5% a administrar se calcula con la siguiente frmula: (Na plasmtico/140
x 60 % peso) 60 % peso. Se ha de reemplazar la mitad del dficit calculado en
las primeras 24 horas.
4. HIPONATREMIA
Etiologa
Hipovolmica: Por prdidas gastrointestinales, renales o insuficiencia
suprarrenal.
Normovolmica: Por insuficiencia renal, secrecin inadecuada de ADH
(dolor, neoplasias, frmacos, patologa del sistema nervioso central), dficit de
esteroides, hipotiroidismo, polidipsia o esencial (sndrome de la clula enferma).
Hipervolmica: Insuficiencia renal, insuficiencia cardaca, cirrosis, sn-
drome nefrtico).
Tratamiento
El clculo de sodio a administrar se realiza multiplicando el dficit de sodio
(en mEq/l) por 60% del peso corporal. No aumentar ms de 1 mEq/l/h, ni ms de
12 mEq/l en las primeras 24 horas, por el riesgo de desencadeanar una mielinoli-
sis central pontina.
5. HIPERCALCEMIA
Etiologa
Asociada a las paratiroides: Hiperparatiroidismo primario, tratamiento
con litio, hipercalcemia hipocalcirica familiar.
Asociada a neoplasias: Por tumores hematolgicos, y tumores slidos
con metstasis o por mediacin humoral de la hipercalcemia.
Asociada a vitamina D: Intoxicacin por vitamina D, sarcoidosis y otras
enfermedades granulomatosas, hipercalcemia idioptica de la infancia.
Aumento de la renovacin sea: Hipertiroidismo, inmovilizacin, tia-
zidas, intoxicacin por vitamina A.
Asociada a insuficiencia renal: Hiperparatiroidismo secundario grave,
intoxicacin por aluminio, sndrome de leche y alcalinos.
Clnica
Nuseas, vmitos, anorexia, poliuria, debilidad, fasciculaciones, arritmias,
con acortamiento del intervalo QT.
Tratamiento
Hidratacin, con expansin del volumen intravascular con 5-6 l de sue-
ro salino isotnico ms furosemida a dosis de l00 mg/1-2 h.
Plicamicina: 25 mg/kg en bolo o en infusin lenta.
Pamidronato: 60-80 mg i.v. en dosis nica.
6. HIPOCALCEMIA
Etiologa
Con PTH elevada: Dficit de vitamina D, hipofosfatemia, ostetis fibro-
sa qustica, pseudohipoparatiroidismo, insuficencia renal.
Con PTH disminuda: Hipoparatiroidismo idioptico o adquirido (post-
ciruga, postradioterapia, infiltrativo), hipomagnesemia.
Clnica
Parestesias distales, tetania latente (demostrable por los signos de Trousseau
y Chvostek), espasmos larngeo y carpopedal, alargamiento del intervalo QT.
Tratamiento
Gluconato clcico al 10% (20 ml i.v. en 10-15 minutos), seguido de 60-80
mg de gluconato clcico al 10% en 1000 ml de glucosado al 5% a 0,5-2 mg/kg/h.
1. COLICO NEFRITICO
Producido por la movilizacin de un clculo renal, que ocluye la unin ure-
teroplvica o pasa al urter, produciendo dolor y obstruccin.
Clnica
El dolor comienza de modo gradual, generalmente en el flanco, aumentando
de intensidad en 20-60 minutos. Es un dolor muy intenso que puede irradiarse des-
de la regin lumbar, siguiendo el trayecto del urter correspondiente, a la regin
vesical, genitales o cara interna del muslo del mismo lado. Suele ser de carcter
clico y puede acompaarse de vmitos, polaquiuria, disuria y hematuria. La dura-
cin puede ser muy breve o prolongarse hasta varios das.
El sedimento de orina suele objetivar microhematuria, y puede mostrar cris-
tales de los elementos componentes del clculo. La presencia de clculos puede
detectarse en la radiologa si stos son radioopacos (oxalato, fosfato y cistina).
La urografa intravenosa y la pielografa objetivarn exactamente dnde se
encuentra el clculo. La ecografa puede ser til y no exige la inyeccin de con-
traste.
Las complicaciones que pueden aparecer son la infeccin, con pionefrosis y
sepsis, hidronefrosis e insuficiencia renal.
Tratamiento
a) Del ataque agudo
Consiste en la hidratacin del paciente, y la administracin de analgesia
(dipirona magnsica: 2g i.v., diclofenaco: 75 mg/8 h i.m., petidina: 25-100 mg). Si
existe fiebre o datos de infeccin en el sedimento se administrarn antibiticos,
siendo precisa la toma de una muestra para cultivo. En caso de obstruccin se
extraer el clculo, bien de forma quirrgica, por cistoscopia si el clculo est dis-
tal o mediante litrotripsia.
2. PIELONEFRITIS AGUDA
Producida por infeccin del tracto urinario superior. Los grmenes ms fre-
cuentes son los gramnegativos, con E. coli responsable del 80% de las infecciones.
Otros grmenes son: Enterobacter, Proteus, Klebsiella, Enterococcus y S. aureus.
Es ms frecuente en mujeres activas sexualmente, y si aparece en hombres, hay
que descartar que exista alguna malformacin del tracto urinario.
Clnica
Fiebre elevada, con escalofros, nuseas y vmitos. Puede aparecer disuria y
polaquiuria. A la exploracin destaca dolor a la percusin con el puo en el flan-
co. En el sedimento de orina aparece piuria y bacteriuria, y el sistemtico de san-
gre muestra leucocitosis.
Tratamiento
Hidratacin, administracin de antitrmicos y analgsicos. En las mujeres
con pielonefritis no complicada suele ser producida por E.coli, P. mirabilis, K.
pneumoniae o S. saprophyticus, siendo til un tratamiento de 14 das con trimeto-
prim-sulfametoxazol, una quinolona o una cefalosporina. En aquellos casos en que
el paciente est ms afectado o existen vmitos, conviene que el tratamiento sea
intravenoso los primeros das, as como en el caso de embarazo.
1. POLITRAUMATISMOS
El 50% de las muertes ocurren en el lugar del accidente, y el 30% a las pocas
horas de ocurrir la lesin. Se debe actuar siguiendo el ABC de la resucitacin (va
area, ventilacin y circulacin).
La resucitacin tiene dos componentes: la investigacin inicial y la resucita-
cin inicial, y la investigacin secundaria y la continuacin de la resucitacin.
2. TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
Es la principal causa de muerte en los menores de 24 aos.
Clasificacin
Las hemorragias intracraneales secundarias a traumatismos craneoencefli-
cos se clasifican en 3 categoras segn su localizacin anatmica.
Los hematomas epidurales ocurren entre la dura y la parte interna del
crneo, generalmente producidos por una laceracin de la arteria menngea media
despus de una fractura lineal del hueso temporal.
Los hematomas subdurales ocurren entre la superficie interna de la dura
y las leptomeninges. Suelen ser de origen venoso y se asocian a contusiones del
cerebro subyacente.
Los hematomas intracerebrales pueden ocurrir en el sitio opuesto al
impacto.
Evaluacin
Es importante recoger todos los detalles del accidente, as como conocer la
existencia nuseas, vmitos, cefalea y convulsiones.
Clasificacin de los pacientes con traumatismo craneoenceflico:
De bajo riesgo: Los pacientes asintomticos, o con cefalea, mareo o
lesin del cuero cabelludo.
Tratamiento
Mantener la permeabilidad de la va area y proceder a intubacin si es
preciso.
Administracin de salino hipertnico (ayuda a disminuir la presin
intracraneal) o Ringer lactato hasta que est disponible la sangre adecuada.
Mantener la TA sistlica por encima de 80 mmHg para mantener la per-
fusin cerebral.
Hiperventilacin: La hipocapnia reduce el flujo cerebral y por tanto la
presin intracraneal . Mantener pCO2 < 25 mmHg.
Manitol si hay signos de herniacin transtentorial incipiente (coma y
asimetra pupilar).
Monitorizar presin intracraneal si tras la resucitacin el paciente man-
tiene un Glasgow <8.
En el caso de hematomas epidurales y subdurales, la mayora requieren
drenaje quirrgico inmediato.
3. QUEMADURAS
Son lesiones producidas en los tejidos por accin del calor. Dentro de ellas
pueden establecerse varios grados:
Quemaduras de primer grado: Afectan nicamente la epidermis. Se
caracterizan por eritema que blanquea a la presin y dolor. Curan en pocos das,
sin dejar cicatriz.
Tratamiento
Fluidos: Si la quemadura afecta a ms del 15% de la superficie corporal
se puede producir shock hipovolmico por acumulacin de lquido en la zona de la
herida y trasudacin. Se repondr volumen con soluciones de cristaloides (salino o
Ringer-Lactato) en una cantidad de 2-6 ml/kg multiplicado por el porcentaje de la
superficie corporal, aportando la mitad del volumen calculado en las primeras 8
horas. Se ha de procurar que la eliminacin de orina sea de 0,5 ml/kg. Un exceso de
lquidos aumenta el edema de la herida y puede suponer que se tengan que practi-
car escaratomas no estrictamente necesarias. El requerimiento de cristaloides des-
pus del segundo da de tratamiento suele ser la mitad que el del primer da. Las
soluciones coloidales (albmina, dextrano, etc.) no han demostrado su eficacia.
Mantenimiento de la va area: Se pueden producir lesiones en los pul-
mones y las vas areas por el calor, originando edema larngeo y denudacin de la
1. EPISTAXIS
Las hemorragias nasales son muy frecuentes y su gravedad es variable. Se
originan en los territorios ms vascularizados de la fosa nasal, que son la zona
anterior del tabique (rea de Kiesselbach), la zona superior (territorio de las
arterias etmoidales) y la parte posterior (arteria esfenopalatina). Las hemorra-
gias que proceden de este vaso y sus ramas son las ms importantes y graves. Se
pueden clasificar segn sean locales, como las esenciales (frecuentes en nios
y adolescentes), traumticas, neoplsicas, inflamatorias y distrficas, o genera-
les, es el caso de algunas enfermedades infecciosas, endocrinolgicas y erupti-
vas, discrasias sanguneas, leucemias, enfermedad de Rendu-Osler, hiperten-
sin, etc..
Clnica
Para efectuar el diagnstico, en primer lugar, se deben eliminar las causas
locales, como son los procesos inflamatorios y tumorales. A continuacin se loca-
lizar el punto de la hemorragia, siendo en ocasiones necesario limpiar las fosas
nasales si estn llenas de cogulos. Se deber tambin estudiar el estado del
paciente para conocer la gravedad del proceso, para descubrir la existencia de una
posible causa general y para realizar un tratamiento correcto. Con este fin se reali-
zarn determinacin de la tensin arterial y control circulatorio, hemograma, tiem-
pos de coagulacin, grupo sanguneo, etc.. Las tcnicas de imagen de crneo, fosas
y senos, pueden ser muy tiles para la localizacin.
Tratamiento
El tratamiento inicial consistir en colocar al enfermo en reposo, con el cuer-
po levantado e inclinado ligeramente hacia adelante. Se comprimen las alas nasa-
les durante unos minutos y se aplica fro en bolsas de hielo sobre la nuca y si se
puede sobre el dorso nasal. Si la hemorragia se origina por un proceso hipertensi-
vo se disminuir la presin arterial. Si, en cambio, la prdida sangunea conlleva
2.2. Faringe
Absceso periamigdalino: Cuadro muy doloroso, en que la cabeza se
inclina al lado enfermo y se mantiene inmvil. Existe afeccin del estado general
y fiebre elevada. Es complicacin de una amigdalitis palatina. A la exploracin la
2.3. Laringe
Parlisis bilateral del recurrente: Su causa ms comn es la tiroidecto-
ma, pero hay otros procesos (traumas, enfermedades neurolgicas, etc.). La voz se
hace dbil y disfnica, existe estridor espiratorio adems de inspiratorio. Est indi-
cada la traqueostoma de urgencia y si no se recupera la funcin, en ocasiones y a
posteriori, tcnicas quirrgicas dilatadoras de la glotis.
Traumas fsicos o por inhalacin: En los primeros, segn las partes
afectadas, variar la clnica. A la exploracin es raro encontrar hematomas, crepi-
tacin de los fragmentos larngeos o enfisema subcutneo. Se tratar al paciente
intentando recuperar el equilibrio de sus constantes vitales,practicndose la tra-
queobroncoscopia, la intubacin o la traqueostoma cuando sea preciso. En los
traumas por inhalacin se debe colocar al paciente en un ambiente hmedo y usar
corticoides si existe edema.
Cuerpos extraos: Son ms raros que los de la trquea o los bronquios.
Se extraen con endoscopio rgido cuando la tos no ha conseguido expulsarlos.
Laringitis subgltica aguda o falso crup: Aparece en el curso de un cua-
dro catarral. Proceso con intensa tos, que es seca y perruna, y disnea, y que adems
puede presentar estridor inspiratorio, espiratorio o mixto. Para su tratamiento sue-
le bastar con la oxigenoterapia, aunque puede requerir la traqueostoma. Como
antibitico se puede emplear la ampicilina, la amoxicilina sola o combinada con
cido clavulnico y la cefotaxima.
2.4. Trquea
Traumatismos: Las contusiones traqueales configuran la primera causa
de estenosis aguda de la trquea. Las heridas punzantes llegan a suponer, en oca-
siones, una sintomatologa muy compleja, con hemoptisis, enfisema subcutneo,
neumotrax, etc.. El primer tipo de lesiones requieren broncoscopia con respira-
cin asistida y algunas veces traqueostoma. En cuanto a las heridas penetrantes,
su tratamiento es fundamentalmente quirrgico.
Traquetis: No suelen causar problema respiratorio importante a excep-
cin de la laringotraqueobronquitis estenosante del nio menor de tres aos.
Cuerpos extraos: Lo particular de su clnica es la sensacin de cuerpo
extrao en las vas areas, que es expresada mediante el habla o gestos por el
paciente adulto, pero, muchas veces, no por el nio, que es vctima frecuente de
este problema. La tos y el dolor torcico pleurtico son sntomas significativos. Si
hay tiempo, un estudio radiolgico localizado ayudar a la realizacin de un mejor
tratamiento.
2.5. Tratamiento
Cuerpos extraos: En los pacientes con disnea grave se examinar
visualmente la faringe y, si se localiza el objeto obstructor, se extraer, si es posi-
ble, con la mano. Nunca se har la exploracin con el dedo, por poder agravar la
dificultad respiratoria. El laringoscopio es un instrumento imprescindible para la
bsqueda de cuerpos extraos en las porciones distales de las vas areas superio-
2. LESIONES CORNEALES
2.1. Queratitis actnica
Es producida por la exposicin corneal a radiaciones ultravioletas. El dolor
surge dentro de las 6 a 12 primeras horas tras la misma.
El tratamiento consiste en administrar un colirio ciclopljico cada 12 horas,
pomada epitelizante tras la aplicacin del anterior y oclusin compresiva durante
2 das. Analgsicos por va sistmica si persiste dolor.
1. ABORTO
Se entiende por aborto la interrupcin del embarazo desde su iniciacin has-
ta el fin de la vigsima semana. Su mayor frecuencia se presenta en el segundo y
el tercer mes de la gestacin, y disminuye a medida que sta avanza. Entre sus
posibles causas hay que destacar las alteraciones genticas del huevo embriona-
rio, alteraciones de la secrecin de progesterona y gonadotropina corinica y cau-
sas maternas, tanto funcionales (endometriosis decidual...) como orgnicas (tero
hipoplsico).
Clnica
Las manifestaciones clnicas del aborto varan en relacin con la edad de
gestacin en el momento de presentarse el proceso, pero siempre se encuentra:
dolor, hemorragia, reblandecimiento del tero y dilatacin del cuello.
Cuando el aborto es precoz (antes de las 12 semanas), la primera manifesta-
cin es la hemorragia, variando su intensidad segn la madurez del concepto, des-
pus de un perodo de amenorrea; el tero est aumentado de tamao, reblandeci-
do e irritable al estmulo del tacto (aborto amenazante), ms tarde las
contracciones uterinas dilatan el cuello y tienden a expulsar el huevo (aborto en
curso). Dentro de este ltimo se puede hablar de aborto incipiente (todava, aunque
difcilmente, reversible) y aborto inminente (el huevo parcial o totalmente des-
prendido se halla en el canal cervical). Finalmente, cuando el huevo, entero o no,
es expulsado, se trata de un aborto consumado.
Cuando el aborto es tardo (despus de las 12 semanas), la hemorragia es
posterior, coincidente con el perodo de alumbramiento. A la exploracin se
encuentra un tero aumentado de tamao, pero en cuanta inferior a lo esperado
por el perodo de amenorrea, debido a la retraccin del tero despus de la expul-
sin del feto. El tero est reblandecido y sangrante. El cuello est dilatado. Hay
que investigar siempre si el aborto es completo o incompleto; es decir, si quedan o
no restos coriales. Se llama aborto diferido a aqul en el que el embrin queda
Tratamiento
Del aborto no consumado: Debe procurarse la continuacin del emba-
razo. Por ello, el tratamiento es etiolgico y sintomtico. El tratamiento etiolgico
puede ser mdico (antibiticos para las infecciones, hormonas para endocrinopat-
as, etc.) y quirrgico (cerclaje en la insuficiencia cervical, extirpacin de miomas,
2. EMBARAZO ECTOPICO
La implantacin intrauterina del producto de la concepcin se da con mayor
frecuencia en la trompa de Falopio (embarazo ectpico). La clnica ms grave que
puede originar es la del shock por rotura local y hemorragia posterior.
Clnica
A la hora de hacer la historia clnica es importante conocer si hubo signos o
sntomas previos que pudieran orientar el embarazo, y si hay sntomas locales
(dolor en fosas ilacas derecha o izquierda, hemorragia vaginal) que hagan sospe-
char de este proceso. A la exploracin a veces se hallan signos de peritonitis o se
palpa alguna tumoracin anexial o un abombamiento del fondo de saco de Dou-
glas.
Diagnstico
La determinacin de -HCG tiene un valor muy limitado, pues en el emba-
razo ectpico los niveles son menores que en la gestacin normal y declinan rpi-
damente. La ecografa mostrar una masa anexial y lquido en el fondo de saco de
Douglas. El uso de sondas transvaginales aumenta considerablemente la sensibili-
dad del mtodo. El diagnstico definitivo se har mediante laparoscopia, excep-
tuando a los pacientes con importante desequilibrio hemodinmico y embarazo
ectpico avanzado, que no deben ser sometidas a esta prueba.
Tratamiento
Es quirrgico. Se basa sobre todo en la salpingectoma cuando el paciente se
halle en las condiciones hemodinmicas apropiadas.
Clnica
En la mayora de los casos aparece tras la vigsimocuarta semana, para desa-
parecer rpidamente tras el parto. La clnica de la preeclampsia consiste en el
aumento brusco de peso, con tensin arterial superior a 140/90 mm de Hg y pro-
teinuria. Ese sobrepeso se debe al acmulo de agua en los miembros inferiores y la
cara en forma de edema. Todo aumento de peso superior al kilogramo por mes se
debe considerar como retencin acuosa anmala. Tambin pueden aparecer cefa-
lea, alteraciones visuales que pueden llegar hasta la ceguera y dolores epigstri-
cos.
La toxemia puede complicarse con necrosis heptica, alteraciones vasculares
en el rin, sndrome nefrtico y necrosis cortical bilaterales, y hemorragias pete-
quiales o diseminadas en el tejido cerebral. Otras muchas vsceras pueden presen-
tar edema o hemorragias (pulmones, corazn, suprarrenales, etc.). Los infartos pla-
centarios y los hematomas retroplacentarios son frecuentes y existe una
proliferacin del citotrofoblasto, se cree que por isquemia.
El proceso que supone una verdadera urgencia es la crisis eclmptica; en ella
se pueden observar las mismas fases que en la crisis de Gran Mal (fases tnica y
clnica, y perodo de inconsciencia postcrtica), precedidas por un prdromos en
que se acenta la clnica preeclmptica. Lo ms comn es la sucesin interminable
de ataques, siendo bastante rara la recuperacin espontnea.
Diagnstico
En el estudio hecho por el laboratorio se puede observar: elevacin en el ci-
do rico de la sangre (niveles superiores a 5,5 mg/100 ml indican preeclampsia
grave); incremento del valor hematocrito; disminucin de la albmina srica; tras-
tornos en las pruebas de coagulacin, con aumento de los productos de degrada-
cin del fibringeno y descenso de las plaquetas; proteinuria; hemoglobinuria en
algunos casos de eclampsia.
Tratamiento
En los casos ms leves de preeclampsia, con el fin de prevenir el desarrollo
de preeclampsia grave o eclampsia, se prescribir reposo a la paciente, preferente-
ENFERMEDADES
INFECCIOSAS Y SU
TRATAMIENTO
I
CAPITULO
ESTUDIOS
MICROBIOLOGICOS
1. TOMA DE MUESTRAS
La toma de muestras se realizar, siempre que sea posible, antes del ini-
cio del tratamiento antibitico.
1.2. Hemocultivos
1.4. Urocultivo
La muestra idnea es la primera miccin de la maana, ya que permite la
multiplicacin de las bacterias durante la noche. Es suficiente un volumen de ori-
na de 5-10 ml.
Despus de limpiar los genitales externos, se recoge la orina desechan-
do la primera parte de la miccin. Si su procesamiento no se realiza en las 2 horas
siguientes, se guardar en nevera, y en ningn caso debe superar su procesamien-
to las 24 horas posteriores a la toma de la muestra.
Las tomas de muestra en recin nacidos y nios pequeos se realizar
mediante insercin de bolsa estril previa limpieza de los genitales, sin embargo
presenta un problema: son frecuentes las contaminaciones, por lo que es preciso
vigilar la bolsa cada 30 minutos y tan pronto como el nio haya orinado, se debe
retirar la bolsa. Si en una hora no ha miccionado, se repite la operacin colocando
una bolsa nueva.
Para la investigacin de anaerobios es necesario que la orina se obtenga por
puncin suprapbica. Si se sospechan micobacterias, la orina se recoge de la for-
ma descrita anteriormente durante tres das consecutivos (el volumen de orina ser
de 100-150 ml y se coger preferentemente la primera miccin de la maana). Si
se sospechan virus u hongos el volumen de orina ser superior a 20 ml y en el caso
de parsitos se recoger la orina de 24 horas.
La orina vesical (la obtenida por puncin suprapbica) se obtendr en
aquellos casos en los que exista evidencia clnica de un cuadro urinario con
recuentos bajos o nulos, en neonatos, lactantes, cateterizacin contraindicada o
dificultosa, bsqueda de anaerobios y urocultivos repetidos con dos o ms bac-
terias.
El examen microscpico de la orina es el primer paso en el diagnstico pre-
suntivo de la infeccin del tracto urinario.
En una muestra de orina procedente del chorro medio, previa higiene, sin
centrifugar y teida con Gram, la presencia como mnimo de una bacteria/campo
empleando objetivo de inmersin (x 100), se correlaciona con >104 bacterias/ml de
orina. Ante la sospecha de una infeccin urinaria es necesario un cultivo de la ori-
na. La orina en la vejiga normalmente es estril. Los pacientes con infeccin habi-
tualmente tienen >105 bacterias/ml en orina. Sin embargo se debe recordar que 1/3
b) Hisopos rectales
En general no se aconsejan, se recurrir a ellos si no se dispone de heces
(neonatos, adultos debilitados). Es eficaz en el aislamiento de Neisseria gonorr-
hoeae, Campylobacter y Shigella spp. (protege de la desecacin), C. difficile,
especialmente en el hospital, virus herpes simplex (VHS) y en portadores anales de
S. pyogenes. No es vlido para la bsqueda de antgenos. Para la toma de muestra
de las criptas anales se introduce el hisopo sobrepasando un poco el esfnter anal.
Introducir en un medio de transporte (Stuart, Cary-Blair, para anaerobios en el
caso de C. difficile), para proteger a las bacterias de la desecacin y enviar al labo-
ratorio rpidamente.
Nasofaringe
Muestra indicada para la investigacin de Bordetella pertussis. Frotis: pasar
la torunda a travs de la nariz suavemente hasta llegar a nasofaringe, mantener la
Cavidad oral
Esta muestra se emplea normalmente para el diagnstico de Angina de Vin-
cent o de candidiasis. Tcnica: despus de enjuagarse la boca se frotarn o raspa-
rn las lesiones con una esptula o una torunda y se har una extensin sobre un
porta. La toma con una segunda torunda para cultivo se realiza slo cuando se
investiga Candida albicans.
Jugo gstrico
Se realiza en nios pequeos o en pacientes que no expectoran, aspiracin
gstrica despus de un perodo de 8 horas de ayuno. Es vlido para los microorga-
nismos que resisten el pH gstrico como micobacterias. En los recin nacidos esta
muestra se emplea para deteccin de Streptococcus agalactiae (causante de sepsis
neonatal).
Fibrobroncoscopia
Las muestras obtenidas por esta tcnica (salvo el cepillado con catter
telescopado), son muestras contaminadas en mayor o menor grado por la flora
orofarngea. Es aconsejable recoger tres esputos en das consecutivos tras la
broncoscopia. Tcnicas: broncoaspirado (BAS) menor grado de contaminacin
que el esputo; cepillado bronquial con catter telescopado (CBCT) evita la
contaminacin de vas altas; lavado broncoalveolar (LAB) indicado especial-
mente en procesos pulmonares intersticiales, no evita la contaminacin orofa-
rngea; biopsia transbronquial (BTB) se puede complicar con neumotrax o
hemorragia.
Lquido pleural
Si en las radiografas de trax aparece lquido en la pleura, est indicada la
toracocentesis, lo que va a facilitar el diagnstico diferencial de la patologa cau-
sante, determinando si el lquido es exudado, trasudado o empiema (ver Lquido
pleural).
2.2. Tinciones
a) Tincin de Gram
Realizar una extensin fina de la muestra sobre el porta, dejar secar a tem-
peratura ambiente, y fijar posteriormente con calor. Tras ello, dejar enfriar y pro-
ceder a la tincin:
Cristal violeta 30
Lavar con agua
Lugol (mordiente) 30
Lavar con agua
Decoloracin (alcohol/acetona:1/1) 5-10
Lavar con agua
Safranina o fuchina fenicada 30
Observar con objetivo de 100X, en inmersin con aceite de cedro: Gramne-
gativos, color rosado; Grampositivos: color violeta.
Con esta tincin podemos observar si la muestra contiene cocos o bacilos y nos
orienta sobre el agente etiolgico que esta causando la patologa. Sin embargo, el diag-
nstico etiolgico definitivo nicamente se consigue aislando al microorganismo.
e) Tinta china
Se emplea para facilitar la visualizacin de Cryptococcus neoformans. Gene-
ralmente se realiza en LCR centrifugado, orina y exudados. Se mezcla el material
que queremos estudiar con una gota de tinta china y se coloca un cubreobjetos. Se
observa con objetivo de 40X.
3. SIEMBRA DE MUESTRAS
3.1. Medios de cultivo
Se emplean numerosos medios de cultivo no solo para aislar los distintos
tipos de bacterias, sino para facilitar su identificacin, en especial cuando las
muestras estn contaminadas con flora saprofita. Dentro de los mismos podemos
citar los medios no selectivos y los selectivos.
b) Orina
Gram: Depositamos una gota de orina sin centrifugar sobre un portaobjetos
limpio y teimos. La observacin de uno o ms microorganismos por campo indi-
can la presencia de > 105 bacterias/ml.
c) Exudados
Tincin de Gram. Si es necesario diluir la muestra con suero salino. Extender
sobre un porta.
Sembrar: Se incuban placas en estufa de CO2 de agar sangre, agar chocolate,
Thayer-Martin (exudados uretrales y vaginales), Tioglicolato. Si se sospechan
microorganismos anaerobios por la localizacin del exudado, es necesario el
empleo de medios como ASA, ASBA, PEA... e incubar en campana de anaero-
bios.
d) Material de biopsia
Frotis para tinciones, como se indica en el punto 2. Si se trata de una biopsia
pulmonar, se realizan varias improntas en los distintos portas. Se secan a tempera-
tura ambiente y se guardan para la realizacin de la tincin de metenamina de pla-
ta para Pneumocystis carinii.
En caso de biopsia gstrica para detectar Helicobacter pylori, se realiza un
frotis para tincin de Gram. La muestra se arrastrar por las distintas placas de cul-
tivo y finalmente se introducir en un tubo que permite detectar rpidamente la
produccin de urea.
5. SEROLOGIA
5.1. Infeccin estreptoccica (grupo A)
Antgenos: Estreptolisina O, Dnasa B.
Prueba (s): Neutralizacin (ASO), neutralizacin (anti - Dnasa B).
Interpretacin: Aproximadamente el 45% de los nios con faringitis y frotis
farngeos positivos para Streptococcus -hemoltico del grupo A, presentan eleva-
5.2. Brucelosis
Antgenos: Brucella abortus.
Prueba (s): Aglutinacin en porta (Rosa de Bengala), seroaglutinacin.
Interpretacin: Rosa de Bengala: alto valor predictivo, se realiza inicialmen-
te con el suero sin diluir. Es positiva en el 99% de los enfermos que padecen bru-
celosis o que han tenido contacto previo con el agente, y su negatividad descarta
prcticamente la enfermedad. Detecta los mismos anticuerpos que la seroaglutina-
cin por lo que la correlacin entre ellas es absoluta. En la seroaglutinacin los
ttulos inferiores a 1:80, no permiten el diagnstico de enfermedad aguda, ya que
pueden indicar un simple contacto con el microorganismo; mientras que los mayo-
res de 1:160-1:320 indican infeccin activa, pudindose demostrar una disminu-
cin significativa de los mismos entre el 4.-5. mes de la enfermedad. Se produ-
cen reacciones cruzadas en pacientes infectados o inmunizados con Francisella,
Yersinia o Vibrio, dando lugar a falsos positivos.
5.3. Fiebre Q
Antgeno: Especfico de grupo.
Prueba (s): Inmunofluorescencia indirecta (IFI).
Interpretacin: Un aumento al cudruple o un de ttulo de anticuerpos mayor
de 1:200 (IgG) y de 1:50 (IgM) frente a antgeno de fase II es indicativo de la for-
ma aguda de la enfermedad. Para detectar la forma crnica de la fiebre Q, hay que
determinar los ttulos de IgG, IgM e IgA tanto frente a antgenos de fase I como de
fase II. Un ttulo de IgG mayor de 1:800 frente a antgeno de fase I es indicativo de
infeccin crnica.
Las tcnicas de ELISA tienen una sensibilidad y especificidad similares a la
IFI en el diagnstico de fiebre Q, por lo que podran ser tiles para estudios de
seroprevalencia, ya que permite la automatizacin de la tcnica.
5.6. Hepatitis A, B, C, D, E
Ver marcadores de hepatitis ms adelante.
5.7. Legionelosis
Antgenos: Legionella pneumophila y otras especies.
Prueba (s): Inmunofluorescencia (IF).
Interpretacin: La elevacin del ttulo al cudruple (1:128) indica infeccin
reciente. Son necesarias muestras de suero en fase aguda y de convalecencia por-
que a menudo se requieren de 4 a 8 semanas para detectar una respuesta a anti-
cuerpos. Un solo ttulo de 1:256 o ms en un paciente con clnica compatible es
una evidencia presuntiva de infeccin reciente.
5.8. Leishmania
Prueba (s): IFI.
Interpretacin: Se consideran como diagnsticos ttulos mayores de 1:80. En
los pacientes con SIDA se pueden considerar como positivos ttulos con IFI infe-
riores a 1:80 siempre y cuando coincidan con una clnica compatible. La tcnica de
inmunoblot es ms sensible que la IFI, pudiendo ser empleada para el diagnstico
5.9. Mycoplasma
Antgeno o hapteno: Eritrocitos O humanos.
Pruebas: Crioaglutininas (anticuerpos inespecficos).
Interpretacin: Los ttulos se elevan en slo un 50% de los casos y pueden
aumentar en caso de anemia hemoltica o hepatopatas.
5.11. Rubola
La determinacin cualitativa de anticuerpos totales o IgG especfica en una
muestra de suero es evidencia de inmunidad a la rubola. Una infeccin aguda con
el virus de la rubola puede diagnosticarse por la demostracin de IgM especfica
en una muestra de suero o por un aumento de cuatro veces o ms del ttulo de anti-
cuerpos para rubola en dos muestras de suero pareadas. Para el diagnstico de
rubola congnita en el perodo neonatal, deben medirse anticuerpos en los sueros
de la madre y del nio. Si se detecta IgM en el suero de un neonato, indica que se
ha producido infeccin transplacentaria.
5.12. Salmonelosis
Antgenos: Antgenos O y H de Salmonella typhi, S. enteritidis, bioser
paratyphi A-C.
Prueba (s): Aglutinacin.
Interpretacin: Los ttulos elevados pueden indicar una reaccin cruzada
debido a una infeccin pasada con Salmonella del grupo A, C o no tifoidea D o ser
el resultado de una inmunizacin con vacuna tifoidea-paratifoidea. El tratamiento
temprano con antibiticos puede impedir el aumento del ttulo de anticuerpos. Las
5.13. Sfilis
Antgeno o Hapteno: Cardiolipina.
Pruebas: No treponmicas (VDRL, RPR). Treponmicas (TPHA, FTA,
MHA-Tp)
Comentarios: Si una prueba no treponmica es positiva debe ser confirmada
con una prueba especfica treponmica. Las pruebas no treponmicas son inespe-
cficas, apareciendo falsos positivos en situaciones como: viriasis agudas, enfer-
medades vasculares del colgeno, drogadiccin intravenosa, lepra y otras. Una
prueba no treponmica se considera diagnstica, si el resultado se presenta en el
marco de una clnica altamente sugestiva (p. ej. un chancro). Ttulos de 1:8 o supe-
riores son raros entre los casos falsamente positivos. Los ttulos ms elevados se
dan en la sfilis secundaria, no siendo raros ttulos de 1:256 o superiores. Las prue-
bas treponmicas (FTA-ABS test de absorcin de anticuerpos fluorescentes y
MHA-Tp test de microhemaglutinacin para anticuerpos anti Treponema palli-
dum) son ms sensibles y especficas que las no treponmicas, especialmente en la
sfilis primaria muy precoz y en las formas tardas y deben ordenarse dichas prue-
bas en estos casos, an cuando las no treponmicas sean negativas.
6. INTRADERMORREACCION DE MANTOUX
3. TOXICIDAD
En los dos extremos de la escala de toxicidad habra que situar, por un lado, a
los antibiticos escasamente txicos (como los betalactmicos) y por otro, a los que
pueden resultar potencialmente muy txicos cuando se acumulan en el organismo,
bien por sobredosificacin o por insuficiencia renal o heptica (por ejemplo los
aminoglucsidos). La administracin de este tipo de antibiticos a prematuros,
neonatos, embarazadas y pacientes con insuficiencia renal o heptica puede com-
portar serios riesgos si no se toman las debidas precauciones. Ciertos antibiticos
como la neomicina, presentan una elevada toxicidad por va parenteral, por lo que
slo es recomendable su administracin tpica. En el caso indicado de la neomici-
na, su capacidad para absorberse por las heridas, supone un riesgo de efectos txi-
cos, incluso cuando se utiliza por va tpica. En determinadas circunstancias el
4. VIA DE ADMINISTRACION
En principio debe darse preferencia a la va de administracin que resulte
ms cmoda y fcil para el paciente, pero la decisin de emplear la va oral, paren-
teral o tpica vendr finalmente impuesta por la localizacin de la infeccin, el
perfil farmacocintico del antibitico y la gravedad del proceso. La absorcin por
va oral vara entre amplios lmites para los distintos antibiticos: las sulfamidas y
el cloranfenicol se absorben casi por completo, mientras que la absorcin de la
ampicilina y tetraciclinas es parcial. La ingestin de alimentos influye en la absor-
cin del antibitico. Por ejemplo, la clindamicina y la cloxacilina se deben admi-
nistrar en ayunas, mientras que la griseofulvina se absorbe mejor con los alimen-
tos grasos. La va parenteral es con frecuencia la de eleccin en el tratamiento de
infecciones graves. El empleo de infusiones de corta duracin permite conseguir
niveles elevados del antibitico en el suero y en los tejidos. Los antibiticos no
deben mezclarse en soluciones con otros frmacos ni con concentrados de amino-
cidos, ya que existe riesgo de inactivacin. La tasa de absorcin que puede
lograrse por va intramuscular depende del lugar de la inyeccin y del flujo san-
guneo del mismo. Algunos antibiticos pueden ocasionar una intensa inflamacin
local cuando se administran por dicha va. La va tpica se emplea nicamente en
infecciones superficiales de la piel. La va intratecal es la nica posible cuando es
preciso administrar un antibitico que no atraviesa la barrera hematoenceflica.
5. ASOCIACIONES
En general, una infeccin producida por un solo patgeno debera ser trata-
da en principio con un solo antimicrobiano. Las circunstancias en las que estn
justificadas las asociaciones son:
1. Cuando se desconoce el agente causante y es necesario cubrir un amplio
espectro bacteriano.
2. En las infecciones mixtas, en las que un slo frmaco no es activo fren-
te a todos los agentes causantes de la misma.
1. BETALACTAMICOS
1.1. Clasificacin
Los betalactmicos se clasifican de la siguiente manera:
1. Penemas (Penicilinas):
1.1. Acil-amido penicilinas:
Naturales:
Penicilina G
Penicilina V
Penicilinas estables frente a penicilinasa estafiloccica:
Cloxacilina
Meticilina
Oxacilina
Aminopenicilinas:
Ampicilina
Amoxicilina
Bacampicilina
Asociaciones: Ampicilina-sulbactam
Amoxicilina-a.clavulnico
2. Cefemas:
2.1. Cefalosporinas:
2.1.a. De 1 generacin:
Cefalotina (im, iv)
Cefazolina (im, iv)
Cefapirina (im, iv)
Cefalexina (vo)
Cefradina (vo, im, iv)
Cefadroxilo (vo)
2.1.b. De 2 generacin:
Cefaclor (vo)
Cefamandol (im, iv)
Cefonicid (im, iv)
Cefuroxima (im, iv)
Cefuroxima-axetil (vo)
2.1.c. De 3 generacin:
Cefixima (vo)
Cefotaxima (im, iv)
Ceftibuteno (vo)
*Ceftazidima (im, iv)
Ceftizoxima (im, iv)
Ceftriaxona (im, iv)
Moxalactam (im, iv)
2.1.d. De 4 generacin:
*Cefepima (im, iv)
*Cefpiroma (im, iv)
2.2. Cefamicinas: activas frente a B. fragilis.
Cefoxitina (im, iv)
3. Carbapenems:
Imipenem
Meropenem
4. Monobactmicos:
Aztreonam
(*) Activas frente a P. aeruginosa.
Dosis y va de administracin
Adultos: 250 mg-1 g/8 h oral; 1-2 g/4-6 h i.v.. Uretritis gonoccica: 3 g en
dosis nica, oral. Sobreinfeccin de pacientes con bronquiectasias: 3 g/12 h oral
durante 3-7 das. Nios: 50 mg/kg/da, oral, en tres dosis, en los casos graves pue-
de duplicarse la dosis. Se comercializa la asociacin de amoxicilina/cido clavu-
lnico orales (125/31.25, 250/62.5, 500/125 y 875/125 mg) y en viales (1000/100
mg). Los intervalos de administracin en el adulto, cada 12 h, oral y cada 4-6 h
i.v.. Nios: 40 (amoxicilina)/10 (a. clavulnico) mg/kg/da oral, en tres dosis. En
caso de insuficiencia renal ajustar la dosis.
Eliminacin
Amoxicilina: Renal (70%), por filtrado glomerular (FG) y secrecin tubular
(ST), tambin biliar. Amoxicilina/cido clavulnico: Renal (40%), biliar.
Efectos secundarios
Ver Antibiticos en Farmacologa.
b) Ampicilina
Generalidades
Penicilina semisinttica de amplio espectro, (similar al de la amoxicilina).
Es ms activa que la amoxicilina frente a Shigella spp., pero menos activa frente a
Salmonella y Enterococcus spp.. La asociacin de ampicilina/sulbactam (un inhi-
bidor de las betalactamasas parecido al cido clavulnico), es activa frente a bac-
terias que por produccin de betalactamasas se han hecho resistentes a la ampici-
lina (H. influenzae, E. coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella y Shigella spp., M.
catarrhalis, N. gonorrhoeae, B. fragilis, Staphylococcus y Enterococcus spp.).
Sultamicilina es la forma oral ster de sulbactam con ampicilina
Absorcin y difusin
La absorcin por va oral es irregular (40%), disminuyendo si se admi-
nistra con alimentos. La ampicilina se distribuye ampliamente en todos los
Dosis y va de administracin
Adulto: 500 mg-1 g/6 h oral, en casos leves (administrarla en ayunas); 1-2
g/6 h i.v., dependiendo del tipo y gravedad de la infeccin. Nios mayores de un
mes: 50-100 mg/kg/da v.o. cada 6 horas o 100-200 mg/kg/da i.m. o i.v. cada 6
horas. En meningitis dosis de 200-400 mg/kg/da i.v. /6 h.
Eliminacin
No sufre un proceso de biotransformacin que altere sus propiedades anti-
biticas, y se excreta en su mayor parte por la orina (70%), por filtrado glomeru-
lar (FG) y secrecin tubular (ST). Se excreta tambin por la bilis a concentraciones
superiores a las sricas. En insuficiencia renal ajustar el intervalo entre las dosis
dependiendo del filtrado glomerular.
La asociacin ampicilina/sulbactam se presenta para formas parenterales en
proporcin 2:1. Adultos: 375-750 mg v.o. de sultamicilina cada 12 horas; 1 g
ampicilina/0,5 g sulbactam i.v. cada 6 horas.
c) Bacampicilina
Generalidades
Ester de la ampicilina (100 mg de ster equivale a 70 mg de ampicilina).
Espectro similar a sta.
Absorcin y difusin
Presenta mejor absorcin oral que la ampicilina. La absorcin se ve favore-
cida por el alimento. Los niveles sricos mximos se producen ms temprano que
con la ampicilina y son 1,5-2 veces mayores que los obtenidos con sta.
Dosis y va de administracin
Adulto: 0.4-1.2 g/ 8 -12 horas v.o.. Nios: 25-50 mg/kg/da cada 12 horas v.o..
d) Carbenicilina
Generalidades
Pertenece al grupo de las carboxipenicilinas. Actividad anti-pseudomonas; es
destruida por las betalactamasas de bacterias grampositivas y gramnegativas, pero
es ms estable frente a las betalactamasas de Pseudomonas, Enterobacter, Morga-
nella, y Proteus-Providencia. Es activa frente a cocos grampositivos y diez veces
menos activa (mayor CMI) que la amoxicilina y la piperacilina frente a Neisseria
spp. y Listeria monocytogenes. Actividad similar a la amoxicilina frente a H.
influenzae, E. coli, P. mirabilis, Salmonella y Shigella spp.. Klebsiella spp es resis-
tente. Inhibe a dosis altas algunas cepas de Enterobacter, Serratia y B. fragilis.
Absorcin y difusin
No es absorbida por boca, pero puede administrarse por va intramuscular o
intravenosa. Distribucin tisular similar a la ampicilina pero las concentraciones
alcanzadas en el LCR no son adecuadas para Pseudomonas. La va intramuscular
no es adecuada para el tratamiento de infecciones tisulares por Pseudomonas, por
no alcanzar niveles adecuados en el suero, sin embargo, s es adecuada para las
infecciones urinarias ya que los niveles en esta localizacin alcanzan 2-4 g/l.
Dosis y va de administracin
Adulto: 400-600 mg/kg/da iv en 4-6 dosis, (mximo de 20-40 g/da, para el tra-
tamiento de la infeccin sistmica por Pseudomonas). Nios: la misma que para adultos.
Eliminacin
Renal (90%), menor conversin a cido peniciloico, por tanto su vida media
es ms prolongada y se acumula en los casos de insuficiencia renal; tambin eli-
minacin biliar (concentracin del 50% de la srica). En insuficiencia renal, dis-
minuir la dosis o/y ampliar el intervalo de administracin.
e) Cloxacilina
Generalidades
Pertenece al grupo de las isoxazolil-penicilinas, que son penicilinas estables
frente a la penicinilasa estafiloccica. Es pues activa frente a S. aureus producto-
Absorcin y difusin
Presenta una absorcin oral del 50%. La comida retrasa su absorcin. Los
niveles sricos son de 0.55 mg/l a la hora de la administracin oral de 0,5 g. La
fijacin a las protenas es muy alta (94%).
Dosis y va de administracin
Adulto: 0,5-1 g/4-6 h v.o.; 1-3 g/4-6 h i.v. (en perfusin diluida y en un per-
odo mayor de 30 minutos). Nios: 100 mg/kg/da v.o. o i.v./6 h.
Eliminacin
Es poco metabolizada (metabolismo heptico del 20%) y se elimina por el
rin (80%), con una pequea excrecin biliar.
f) Mezlocilina
Generalidades
Es una acil-ureido penicilina, de espectro similar a la piperacilina (menos
activa frente a P. aeruginosa y ms activa in vitro frente a E. faecalis). Es ms acti-
va que la carbenicilina frente a Klebsiella spp. y B. fragilis, y H. influenzae. Es
sensible a las betalactamasas.
Absorcin y difusin
Su farmacocintica difiere de la carbenicilina, ya que, como la piperacilina,
presenta una cintica no lineal en relacin con la dosis. Con dosis altas la vida
media aumenta por saturacin del metabolismo heptico, de la excrecin biliar y
de la reduccin de la eliminacin renal.
Dosis y va de administracin
Adulto: 200-300 mg/kg/da i.m. o i.v. /6-8 h. Nios: igual que para el adulto. Do-
sis mxima diaria: 24 g (4 g/4 h). Con los aminoglucsidos acta de forma sinrgica.
Eliminacin
Renal (55-60%) en forma activa, por FG y ST. Biliar (concentracin superior
a la srica).
Absorcin y difusin
El jugo gstrico destruye rpidamente el antibitico, lo que dificulta su admi-
nistracin oral. La administracin de solucin acuosa de sal sdica puede hacerse
por va intravenosa, intramuscular, subcutnea, e intratecal. Por va intramuscular
es eliminada rpidamente por el organismo, por ello se prefieren las formas de
liberacin lenta (procana y benzatina), que forman depsitos tisulares desde los
que el compuesto es absorbido durante horas (procana) o das (benzatina). Estas
dos formulaciones son exclusivamente para uso por va intramuscular. La duplica-
cin de la dosis de penicilina procana no duplica la duracin del efecto ni la con-
centracin srica; para ello es necesario administrar la dosis doble repetida en dos
inyecciones en sitios diferentes.
(1) Ms de un 25% de las cepas son moderadamente resistentes (CMI 0,1-2 mg/l) y deben
tratarse con dosis altas de penicilina o con un antibitico alternativo (cefalosporinas de 3 generacin
o vancomicina); ms de un 10% son totalmente resistentes (CMI 32 mg/l) y debe elegirse como tra-
tamiento la vancomicina.
(2) Ms de un 20% de las cepas son resistentes.
Eliminacin
Renal (70%) a travs de las clulas tubulares renales. La excrecin puede
bloquearse con el probenecid, que prolonga la vida media srica. Hay que tener en
cuenta que la funcin tubular en el recin nacido no est muy desarrollada, por lo
que las dosis en estos pacientes deben modificarse. Tambin existe eliminacin
biliar activa donde se alcanzan concentraciones superiores a las sricas.
h) Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
Generalidades
Tiene un espectro de accin similar a la penicilina G, sin embargo, presenta
mayores CMI que sta para los microorganismos sensibles (menor actividad
intrnseca).
Absorcin y difusin
Es una penicilina estable a pH cido, y es bien absorbida aunque se ingieran
alimentos. La mayor absorcin corresponde a su sal potsica. Su absorcin oral es
de un 60%.
Dosis y va de administracin
Adulto: 0.5-1 g/6-8 h. oral. Nios: 25-50 mg/kg/da en 3-4 dosis.
Eliminacin
Renal por FG y ST activa; la biliar es escasa.
i) Piperacilina
Generalidades
Es una acil-ureido penicilina, cuya sensibilidad frente a cocos y bacilos
grampositivos es similar a la ampicilina. Activa frente a Streptococcus, Neisseria
Absorcin y difusin
La farmacologa humana de la piperacilina es similar a la mezlocilina. No se
absorbe por va oral.
Dosis y va de administracin
Adulto: No suele emplearse la va intramuscular porque se necesitan de 3-4
inyecciones diarias; 2-4 g/ 6-8 h i.v., siendo la dosis mxima diaria de 24 g/da (4
g/4 h). Nios: similar a la dosis de adultos. En caso de insuficiencia renal, ajustar
la dosis.
La dosis de piperacilina-tazobactam para adultos es de 2 g/500 mg, cada 6-8
h i.v..
Eliminacin
Se elimina por el rin de forma activa, por filtrado glomerular y secrecin
tubular; a nivel biliar existen concentraciones varias veces superiores a las sricas.
j) Ticarcilina
Generalidades
Penicilina semisinttica, cuyo espectro antimicrobiano es similar a la carbe-
nicilina, excepto que es unas 4 veces ms activa frente a Pseudomonas aerugino-
sa, enterobacterias y Neisseria spp.. La asociacin de ticarcilina con cido clavu-
lnico hace posible que sea eficaz frente a cepas de S. aureus, H. influenzae, N.
gonorrhoeae, E. coli y B. fragilis productores de betalactamasas.
Absorcin y difusin
Similar a la carbenicilina. No se absorbe por va oral, pero administrada por
va intramuscular o intravenosa alcanza elevados niveles sricos que difunden a
los tejidos alcanzando concentraciones teraputicas en el lugar de la infeccin.
Dosis y va de administracin
Adulto: 200-300 mg/kg/da i.m. o i.v. cada 6-8 horas. Nios: dosis similar a
los adultos. Sus ventajas con respecto a la carbenicilina son que inhibe ciertas
Pseudomonas dentro de los mrgenes de seguridad y que es necesaria una dosis
menor de frmaco para tener una misma eficacia teraputica, con lo que se consi-
gue menor disfuncin plaquetaria e hipopotasemia.
3 g ticarcilina/100 mg cido clavulnico cada 4-8 horas por va intravenosa.
Eliminacin
Se elimina por el rin de forma activa ((FG y ST). Ticarcilina/cido clavu-
lnico penetra bien en los tejidos y se elimina por el rin donde alcanza altas con-
centraciones urinarias.
1.5. Cefemas
Estructuralmente estn formadas por un anillo betalactmico (principal) y
otro de dihidrotiazina (secundario). Al comenzar la clasificacin de los frma-
cos betalactmicos hemos agrupado a las cefalosporinas en generaciones, com-
partiendo las cefalosporinas de cada generacin una serie de caractersticas far-
macocinticas y farmacolgicas. Desde un punto de vista prctico, en este
apartado las clasificaremos segn su actividad predominante, y posteriormente
hablaremos de cada una por separado, agrupndolas segn la va de adminis-
tracin.
A) Adquiridos
en la comunidad Cefaclor 2. v.o.
Cefprozil 2. v.o.
Cefpodoxima 3. v.o.
Cefamandol 2. i.m.-i.v.
Cefuroxima 2. i.m.-i.v.-v.o.
B) Cepas resistentes
(hospitalarias) Cefixima 3. v.o.
Ceftibuteno 3. v.o.
Cefotaxima 3. i.m.-i.v.
Ceftizoxima 3. i.m.-i.v.
Ceftriaxona 3. i.m.-i.v.
Pseudomonas
aeruginosa: Ceftazidima 3. i.m.-i.v.
Cefpiroma 4. i.m.-i.v.
Cefepima 4. i.m.-i.v.
CEFALOSPORINAS PARENTERALES
a) Cefalotina (1)
Generalidades
Es activa frente a bacterias grampositivas (no frente a estafilococos resisten-
tes a la meticilina y enterococos) y gramnegativas. Espectro y CMI similar a la
cefazolina, pero algo ms activa que sta frente a S. aureus productor de penicini-
lasa y algo menos frente a E. coli y K. pneumoniae.
Absorcin y difusin
No se absorbe por va oral. La administracin intramuscular es dolorosa por
lo que no se emplea. La administracin intravenosa proporciona un gran volumen
de distribucin en los tejidos y lquidos del organismo. Alcanza concentraciones
clnicamente eficaces en bilis. Los niveles tisulares ms eficaces corresponden al
rin, hgado y pulmones. La cefalotina activa prcticamente no llega al LCR por
lo que no se recomienda en el tratamiento de las meningitis.
Dosis y va de administracin
Adulto: 1-2 g/4-6 h i.m. o i.v.. Nio: 75-150 mg/kg/da i.v. en 4-6 dosis.
Eliminacin
La cefalotina tiene una vida media corta (30-40 minutos) y es metabolizada,
adems de excretada en forma activa por el rin (FG y ST). Entre un 20-30% se
excreta como su metabolito desacetilado.
b) Cefapirina (1)
Generalidades
Similar a la cefalotina en la farmacocintica y en el espectro de actividad.
No tiene ventajas especiales cuando se compara con la cefalotina.
Dosis y va de administracin
Administracin im o iv: 1-2 g/4-6 h. Nios: 50-100 mg/kg/da. Ajustar la
dosis en la insuficiencia renal cuando el aclaramiento de creatinina sea 10-50
ml/min.
Eliminacin
Principalmente renal (60%).
c) Cefazolina (1)
Generalidades
Espectro similar a la cefalotina, pero es algo ms activa in vitro frente a las
enterobacterias (E. coli, Klebsiella, Proteus...) y es algo ms sensible a la penici-
nilasa estafiloccica que la cefalotina.
Absorcin y difusin
Los niveles sricos alcanzados por la cefazolina despus de su administra-
cin parenteral son ms elevados que con la cefalotina debido a que posee un
menor volumen de distribucin. La vida media tambin es mayor (1,8 horas, com-
parada con los 30 minutos de la cefalotina). El intervalo usual de la dosis de cefa-
zolina es cada 8 h, excepto en las infecciones graves inusuales (sepsis), en las que
se administra cada 6 horas.
Dosis y va de administracin
Depende de la gravedad de la infeccin. La cefazolina es por s misma indo-
lora en inyeccin intramuscular. Adultos: 0.5-2 g/8 h i.m. o i.v. Nios: 50-100
mg/kg/da i.m. o i.v., en 3-4 dosis.
Eliminacin
No resulta degradada en el hgado, y su eliminacin es fundamentalmente
renal (95%) por FG y ST. Una pequea cantidad se excreta tambin por bilis.
Absorcin y difusin
Despus de una rpida absorcin oral, es rpidamente excretada sin modifi-
caciones en la orina (no se metaboliza). No administrar con las comidas. Los nive-
les que se obtienen en suero despus de su administracin oral o parenteral son
muy similares, ya que posee una buena absorcin.
Dosis y va de administracin
Adultos: 0.5-1 g/8 h, v.o., i.m., o i.v. Nios: 50 mg/kg/da oral cada 6 horas.
Eliminacin
Renal (> 90%), sin modificaciones.
e) Cefamandol (2)
Generalidades
Es activo frente a cocos grampositivos (no enterococos ni SAMR). Es ms
activo que las cefalosporinas de 1 generacin frente a ciertos microorganismos
gramnegativos: Enterobacter spp., Proteus spp. indol positivos, E. coli y Klebsie-
lla spp.. H. influenzae son relativamente resistentes.
Absorcin y difusin
No se absorbe por va oral. La difusin tisular y humoral es buena. En la bilis
alcanza concentraciones elevadas y en forma activa, detectndose niveles varias
veces superiores a los sricos. En pacientes con colecistitis y colelitiasis no obs-
tructiva se han llegado a detectar niveles medios de 5.000 mg/l en la vescula
biliar. Posee una vida media de 0.8-1 h.
Dosis y va de administracin
Adultos: 1-2 g/4-6 h i.m. o i.v.. Nios:100-150 mg/kg/da en 4-6 dosis i.m. o
i.v..
f) Cefonicid (2)
Generalidades
Absorcin y difusin
Dosis y va de administracin
Adulto: 1-2 g/da (en casos graves cada 12 h), i.m. o i.v.. Nios: 20-50
mg/kg/da i.m. o i.v., en una nica dosis.
Eliminacin
g) Cefuroxima (2)
Generalidades
Dosis y va de administracin
Adultos: 0.75-3 g/8 h i.m. o i.v.. Nios:100-150 mg/kg/da i.m. o i.v. cada 8
horas.
Eliminacin
Renal, >90% por FG y ST; una pequea cantidad se excreta por bilis. Prcti-
camente no se metaboliza.
h) Cefotaxima (3)
Generalidades
Es una cefalosporina de 3 generacin, que posee un amplio espectro antimi-
crobiano y es resistente a las betalactamasas, con gran actividad frente a cocos
grampositivos (excepto enterococos y L. monocytogenes) y microorganismos
gramnegativos aerobios con excepcin de Pseudomonas. Es activa frente a bacte-
rias anaerobias como peptococos y peptostreptococos, Fusobacterium y Bacterio-
des spp., pero el B. fragilis es resistente. La asociacin de la cefotaxima con su
metabolito (desacetilcefotaxima) es activa frente a un 70% de las cepas de B. fra-
gilis. Esto se debe a que el metabolito, adems de ser bacteriolgicamente activo,
presenta sinergia con el producto original frente a muchas bacterias, debido pro-
bablemente a la gran estabilidad del metabolito frente a las betalactamasas.
Absorcin y difusin
No se absorbe por va oral. Con la administracin de 1 g i.m. se obtienen
concentraciones sricas mximas de 24 mg/l a los 30 minutos. Penetra muy bien
en el LCR. Su vida media es de 1 hora.
Dosis y va de administracin
Adulto:1-2 g/4-8 h i.m. o i.v.; en los casos graves se puede dar una dosis dia-
ria total de 12 g. Nios: 100-150 mg/kg/da i.m. o i.v. en 4-6 horas. En los casos de
meningitis la dosis es de 200-300 mg/kg/da i.v. cada 6 horas.
i) Ceftazidima (3)
Generalidades
Es la cefalosporina ms activa frente a P. aeruginosa. La actividad frente a
otros microorganismos gramnegativos es similar a la cefotaxima; es ms activa
frente a Acinetobacter spp., Serratia spp. y P. penneri que la cefotaxima y menos
frente a H. influenzae, N. gonorrhoeae, Clostridium spp. y bacterias anaerobias.
Absorcin y difusin
No se absorbe por va oral. Despus de la administracin de 1 g i.v., se alcan-
zan niveles sricos de 80 mg/l. Presenta buena penetracin en los tejidos. Con las
meninges inflamadas se alcanzan concentraciones teraputicas frente a la mayora
de los bacilos gramnegativos sensibles.
Dosis y va de administracin
Adultos: 1-2 g/8-12 h i.m. o i.v.. Nios: 100-150 mg/kg/da repartidos en
dosis intramusculares o intravenosas cada 8 horas. La dosis mxima no debe de
exceder 6 g/da.
Eliminacin
Renal por filtrado glomerular, por lo que, al contrario que el resto de las cefa-
losporinas, sus niveles plasmticos no aumentan al administrar probenecid, sus-
tancia que bloquea parcialmente la secrecin tubular, prolongando la vida media
del resto de las cefalosporinas.
j) Ceftizoxima (3)
Generalidades
Espectro similar a la cefotaxima, aunque algo ms activa frente a Serratia
spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., y tambin frente a Bacteroides spp..
Absorcin y difusin
La concentracin srica mxima obtenida despus de la inyeccin intramus-
cular nica de 1 g es de 39 mg/l a los 60 minutos de la administracin. Su vida
Dosis y va de administracin
Adultos: 1-3 g/8-12 h i.m. o i.v.. Nios: 150-200 mg/kg/da i.m. o i.v. en 3
dosis.
Eliminacin
No sufre prcticamente ninguna metabolizacin en el organismo, por lo que son
excretadas en forma activa, no modificada. Eliminacin renal (95%), por FG y ST.
k) Ceftriaxona (3)
Generalidades
Presenta el mismo espectro bacteriano que la cefotaxima, teniendo menor
actividad que sta frente a Staphylococcus spp. y ms frente a Neisseria spp. y
Proteus spp..
Absorcin y difusin
No se absorbe por va oral. Despus de la administracin de 1 g en dosis ni-
ca intramuscular se consiguen concentraciones sricas mximas de 76 mg/l a las 2
h de su administracin. Presenta buena penetracin en los tejidos; puede alcanzar
como las anteriores niveles fiables frente a bacterias sensibles en el LCR. Su vida
media es de 8 horas.
Dosis y va de administracin
Adultos: 1-2 g/12-24 h i.m. o i.v.. Nios: 50-100 mg/kg/da i.m. o i.v. cada
12- 24 horas. No se recomienda en los recin nacidos; en los casos de meningitis
se recomiendan dosis de 100 mg/kg/da en dos dosis.
Eliminacin
No se metaboliza y su eliminacin es por va renal (50%), por filtrado glomeru-
lar (FG). Biliar (30%), con tasas de eliminacin superiores a los niveles sanguneos.
Efectos secundarios
Similares al resto de las cefalosporinas. Su unin a las protenas es de un
90%, por lo que compite con la bilirrubina en la unin con la albmina. En el caso
l) Cefepima (4)
Generalidades
Cefalosporina de 4 generacin, estable frente a la mayora de betalactama-
sas. Especies sensibles son. S. aureus y S. epidermidis (sensibles a meticilina),
Streptococcus, B. catharralis, C. diversus, E. coli, H. influenzae, Klebsiella, Pro-
teus spp., Providencia, P. aeruginosa, Serratia. Cepas sensibles a cefepima in vitro
y resistentes a cefotaxima y/o ceftazidima (hiperproduccin de cefalosporinasas)
son C. freundii, E. aerogenes, y E. cloacae. Especies con sensibilidad moderada o
intermedia: Acinetobacter baumanii. Especies resistentes: Enterococcus, S. Aureus
meticiln-resistentes, Listeria, S. maltophilia, B. cepacia, Bacteroides spp., C. dif-
ficile.
Absorcin y difusin
Tras la administracin intramuscular la absorcin es rpida y completa. La
distribucin no vara en el rango de dosificacin (250 mg-2 g). La vida media de
eliminacin es de 2 horas. El metabolismo es mnimo.
Dosis y va de administracin
Adultos: 1-2 g/12 h, administrados por va intramuscular o intravenosa lenta
en la va de infusin o en el lquido de infusin. Nios: no se ha demostrado su
eficacia y seguridad en nios menores de 12 aos.
Eliminacin
Se elimina casi exclusivamente por va renal, principalmente por FG. El 85%
de la dosis administrada se recupera inalterada en orina. En caso de insuficiencia
renal ajustar la dosis.
m) Cefpiroma (4)
Generalidades
Activa frente a cocos grampositivos (mayor actividad que la cefazolina fren-
te a S. pyogenes, S. pneumoniae, S. aureus). Actividad similar a la cefotaxima
frente a E. coli, P. mirabilis y K. pneumoniae y menor para el resto de las entero-
Absorcin y difusin
Similar a cefepima. Metabolismo mnimo.
Dosis y va de administracin
Adultos: 1-2 g/12 h i.m. o i.v..
Eliminacin
Renal, por filtrado glomerular (80%).
CEFALOSPORINAS ORALES
a) Cefalexina (1)
Generalidades
Es una cefalosporina de uso oral, que tiene la misma actividad que las cefa-
losporinas de 1 generacin, pero es menos activa frente a los estafilococos pro-
ductores de penicinilasa.
Absorcin y difusin
Tiene una rpida y buena absorcin digestiva, con una biodisponibilidad del
90-95% La absorcin no es interferida por el alimento. Alcanza niveles sangune-
os mximos de 18 mg/l con 0.5 g por va oral.
Dosis y va de administracin
Adultos: 0.5-1 g/ 6-8 h oral; 1-2 g/ 6-8 h iv.. Nios: 25-50 mg/kg/da cada 6
horas.
Eliminacin
Renal por FG y ST (> 90%); ligera eliminacin biliar.
b) Cefaclor (2)
Generalidades
Cefalosporina de 2 generacin parecida al cefamandol, pero ligeramente
menos activa que l. Sin embargo, es ms activa frente a bacterias gramnegativas
Absorcin y difusin
Absorcin digestiva buena, pero lenta, con una biodisponibilidad del 50%.
No administrar con alimentos.
Dosis y va de administracin
Adultos: 0.5-1 g/6-8 h v.o.. Nios: 40 mg/kg/da cada 8 horas.
Eliminacin
Renal (70%), por FG y ST. Eliminacin biliar mnima.
c) Cefradina (1)
Generalidades
Espectro similar a la cefazolina y la cefalexina, aunque presenta mayores
CMI que ambas tanto para bacterias grampositivas como para gramnegativas.
Absorcin y difusin
Se absorbe bien por va digestiva, con una biodisponibilidad de un 90%. No
se debe administrar con las comidas. La vida media es de 50 minutos y su unin a
las protenas de un 10%.
Dosis y va de administracin
Adultos: 0.5-1 g/ 6-8 h oral. Nios: 50 mg/ kg/da v.o. cada 6 horas.
Eliminacin
En ms del 90% por va urinaria (FG y ST).
d) Cefuroxima-axetilo (2)
Generalidades
Es el acetil-ster de cefuroxima; profrmaco oral de la cefuroxima, a la cual
debe su accin antibacteriana. Su espectro de accin es similar al cefamandol. Los
efectos son similares a los de la cefuroxima, pero con una mayor frecuencia de
alteraciones gastrointestinales y diarrea.
Dosis y va de administracin
Adultos: 250-500 mg/8-12 h. Nios: 40 mg/kg/da oral en 2-3 dosis.
Eliminacin
No se metaboliza y se elimina por el rin por FG y ST.
e) Cefixima (3)
Generalidades
Es la primera cefalosporina de 3 generacin oral; presenta un espectro de
accin similar al de la ceftriaxona frente a los bacilos gramnegativos, pero menos
activa frente a Streptococcus spp. y Staphylococcus. No presenta actividad frente
a P. aeruginosa ni Acinetobacter spp..
Absorcin y difusin
Presenta una buena y rpida absorcin digestiva, con una biodisponibilidad
del 50%. La absorcin no disminuye con los alimentos. Despus de la administra-
cin de 400 mg por va oral se alcanzan niveles sricos mximos de 4-5.5 mg/l en
unas 4 horas. La unin a las protenas sricas es de un 60%.
Dosis y va de administracin
Adultos: 200-400 mg/12-24 h v.o.. Nios: 8 mg/kg/da v.o. en 1-2 dosis.
Eliminacin
Se recupera menos del 20% de la dosis oral en la orina al cabo de 24 horas.
Posee una eliminacin biliar donde se consiguen concentraciones superiores a las
sricas.
f) Ceftibuteno (3)
Generalidades
Es una cefalosporina de 3 generacin oral, con mayor actividad frente a las
enterobacterias que la cefpodoxima y la cefixima, pero algo menos activa que
Absorcin y difusin
Se absorbe por va oral, alcanzando un pico srico de 10.9 mg/l despus de
administrar 200 mg por va oral. La unin a las protenas es de un 70% y su vida
media de 2.5 horas.
Dosis y va de administracin
Adulto: 200-400 mg/12-24 h v.o.. Nios: 9 mg/kg/da en 2 dosis.
Eliminacin
Renal.
g) Cefpodoxima-proxetil (3)
Generalidades
Cefalosporina de 3 generacin. Es activa frente a la mayora de las entero-
bacterias, a H. influenzae, B. catarrhalis, Neisseria y Streptococcus spp.. No es
activa frente a S. aureus, Listeria y Enterococcus spp., P. aeruginosa, C. freundii,
E. cloacae, Acinetobacter spp. y Bacteriodes fragilis.
Absorcin y difusin
El ster de la cefpodoxima es hidrolizado rpidamente a su compuesto, la
cefpodoxima, cuando se administra por va oral. La absorcin se incrementa con la
toma de alimentos. La biodisponibilidad es del 50%. Si se administra una dosis
equivalente a 200 mg de cefpodoxima se alcanza un pico plasmtico de 2.1 mg/l a
las 2.9 horas. La vida media es de 2.2 horas. Difunde bien al parnquima pulmo-
nar, mucosa bronquial, lquido pleural, amgdalas y lquido intersticial.
Dosis y va de administracin
Adultos: 200-400 mg/12 h oral. Despus de su administracin oral es absorbi-
da en el intestino e hidrolizada rpidamente por esterasas intestinales en cefpodoxima.
Eliminacin
El 80% se elimina por la orina sin cambios.
a) Cefmetazol
Generalidades
Se comporta como las cefalosporinas de 2 generacin. Posee un espectro
similar a la cefoxitina, aunque una actividad algo superior a sta frente a las ente-
robacterias y S. aureus, pero menor frente a Bacteriodes.
Absorcin y difusin
No se absorbe por va oral, obtenindose un pico srico de 180 mg/l despus
de administrar 1 g i.v.. Posee una vida media de 1.3 horas. La fijacin a las prote-
nas es del 85%.
Dosis y va de administracin
Adulto: 1-2 g/8-12 h i.m. o i.v. Nios: 25-100 mg/kg/da en dos dosis i.m. o i.v..
Eliminacin
No sufre prcticamente ninguna metabolizacin en el organismo por lo que
es excretada de forma activa no modificada por el rin (80%), mediante FG y ST.
Presenta una tasa de eliminacin biliar superior a la srica.
b) Cefoxitina
Generalidades
Pertenece al grupo de las cefamicinas, de comportamiento similar a las cefa-
losporinas de 2 generacin. Posee menor actividad que las de 1 generacin fren-
te a los cocos grampositivos (mayor CMI). El S. faecalis y la L. monociyogenes,
son resistentes. Cocos y bacilos anaerobios son sensibles incluyendo Clostridium,
Actinomyces y Bacteroides, siendo el 80% de los del grupo fragilis sensibles. Es
un potente inductor de betalactamasas cromosmicas.
Absorcin y difusin
No se absorbe por va oral. Se obtiene un pico srico de 24 mg/l despus de
la administracin de 1 g i.m.. Posee una vida media de 1 hora con una unin a las
protenas del 70%.
Eliminacin
Renal el 85%, por FG y ST. Biliar, alcanzando concentraciones superiores a
las sricas. La cefoxitina sufre un proceso de metabolizacin que es variable de
unos individuos a otros y siempre escaso (<1%), por el cual se produce un meta-
bolito heptico, que es bacteriolgicamente inactivo, llamado descarbomoil-cefo-
xitina detectable en la orina.
c) Cefminox
Generalidades
Actividad similar a la cefoxitina, cefmetazol, cefotaxima, cefoperazona e
imipenem. A diferencia de muchas cefalosporinas, tiene mayor actividad anaero-
bicida que los anteriores frente a Bacteroides del grupo fragilis, Peptococcus spp.,
Peptostreptococcus spp., y Clostridium spp., incluyendo C. difficile (CMI 4 mg/l).
Indicada en infecciones mixtas con participacin de bacterias anaerobias y como
tratamiento o profilaxis en ciruga sucia del aparato digestivo.
Absorcin y difusin
La administracin intravenosa de 2 g da lugar a concentraciones sricas de
120 mg/l. Su unin a las protenas es de un 60%, y se distribuye ampliamente por
los tejidos. La vida media es de 2.5 horas. Esta aumenta con la insuficiencia renal
por lo que es necesario ajustar la dosis al grado de insuficiencia.
Dosis y va de administracin
Adultos: 0.5-4 g/da. En infecciones graves hasta 8 g/da
Eliminacin
Por filtracin glomerular, inalterada en un 85% a las 12 horas.
1.6. Carbapenems
a) Imipenem
Generalidades
Es un antibitico semisinttico de estructura betalactmica carbapenmica,
con actividad primariamente bactericida, de amplio espectro, que como las ante-
Absorcin y difusin
No se absorbe por va oral debido a su inestabilidad frente al jugo gstrico
por lo cual se administra por va intravenosa o intramuscular. La biodisponibili-
Dosis y va de administracin
Adultos: 0.5-1 g/6-8 h i.v.. En los casos de infecciones graves por Pseudo-
monas aeruginosa se pueden administrar hasta 2 g/8 h. Nios: 60-100 mg/kg/da
en dosis cada 6 horas.
Eliminacin
En presencia de la cilastatina la recuperacin del imipenem en la orina es de
un 70%, con un 25% de recuperacin de sus metabolitos. En ausencia de la cilas-
tatina los metabolitos del imipenem son nefrotxicos. La eliminacin fecal del
antibitico es <1%.
1.7. Monobactmicos
a) Aztreonam
Generalidades
El aztreonam es un betalactmico monocclico, en el cual existe un grupo
sulfato unido al nitrgeno en la posicin 1, una cadena lateral acclica (ncleo ami-
notiazlico y un grupo iminocarboxipropilo) en la posicin 3 y un grupo metilo en
la posicin 4. Tiene una actividad bactericida, con un espectro limitado a las bac-
terias gramnegativas, ya que no se une a las protenas fijadoras de penicilina de
las bacterias grampositivas ni de anaerobios. El aztreonam se fija a las PBP-3 en
las enterobacterias, Pseudomonas, y otros microorganismos gramnegativos aero-
bios, ocasionando su filamentacin, ruptura y lisis. Posee un alto grado de estabi-
lidad frente a las betalactamasas (tanto cromosmicas como plasmdicas) elabora-
das por las bacterias gramnegativas, pero es hidrolizado por algunas cepas de K.
oxytoca y P. cepacia y por enzimas que hidrolizan a la cefotaxima codificadas por
plsmidos. Tiene escasa o nula capacidad de induccin de betalactamasas cromo-
smicas en los bacilos gramnegativos (al contrario de lo que suceda con la cefo-
xitina, cefotaxima y ceftazidima).
Absorcin y difusin
No se absorbe por va oral, pero si se administra por va intramuscular su
absorcin es rpida y completa, con una elevada biodisponibilidad. Despus de
la administracin de 1 g i.v. se obtiene un pico srico de 100 mg/l. La distribu-
cin por los tejidos y lquidos orgnicos es buena encontrndose niveles tera-
puticos en el tejido adiposo, huesos, vescula biliar, hgado, pulmones etc.; son
significativos sus niveles en el tejido y lquido prosttico. Su unin a las prote-
nas es de un 60%. Vida media de 1.5-2 horas, siendo independiente de la dosis
administrada.
Dosis y va de administracin
Adultos 1-2 g/8-12 h i.m. o i.v., pudiendo en infecciones graves administrar-
se hasta 2g/6 h i.v.. Nios: 100-150 mg/kg/da i.m. o i.v. en dosis cada 6-8 horas.
Eliminacin
El aztreonam es metabolizado escasamente, originando un metabolito bacte-
riolgicamente inactivo. La eliminacin es va renal tanto por FG como por ST
(70%); tambin existe eliminacin biliar con concentraciones inferiores a las sri-
cas.
2. AMINOGLUCOSIDOS Y AMINOCICLITOLES
Son antibiticos naturales o semisintticos, de estructura heterocclica, pri-
mariamente bactericidas (excepto la espectinomicina), que actan sobre las bacte-
rias sensibles, inhibiendo la sntesis proteica, por lo que necesitan para ejercer su
accin que las bacterias se encuentren en fase de crecimiento.
Esta familia se define por la presencia de dos o ms aminoazcares unidos
por enlaces glucosdicos a un anillo aminociclitol.
2.2. Farmacocintica
La farmacocintica: es similar en todos los AG.
a) Absorcin
La absorcin por va oral es escasa o nula. Por va parenteral, completa y
rpida. Se alcanzan niveles plasmticos mximos a los 30-90 minutos. Si se admi-
nistra por va intravenosa en infusin, aproximadamente en 30 minutos, los nive-
les plasmticos alcanzados son similares a los alcanzados va intramuscular. Por
va tpica es tambin escasa o nula, excepto en pacientes con quemaduras o epi-
dermolisis y heridas abiertas.
b) Distribucin
En el espacio intersticial difunden bien. Alcanzan escasas concentracio-
nes en los tejidos debido a que por su tamao y carga policatinica atraviesan
pobremente las membranas biolgicas que carecen de mecanismo de transpor-
te, a excepcin de los tbulos proximales renales que poseen un mecanismo de
c) Metabolismo
Los aminoglucsidos no son metabolizados por el ser humano.
d) Excrecin
Se excretan en su totalidad, sin modificaciones y casi exclusivamente por los
riones. Los aminoglucsidos son filtrados por el glomrulo, una pequea porcin
del total filtrado es reabsorbido slo por las clulas de los tbulos proximales
(toxicidad). Menos de 1% de una dosis administrada por va parenteral aparece en
heces y nada en saliva.
2.5. Incompatibilidades
Estreptomicina con fosfomicina.
Kanamicina con anfotericina B, cefalotina, cefazolina, difenilhidantona,
gluconato clcico, fenobarbital, meticilina...
2.6. Aminoglucsidos
a) Amikacina
Generalidades
Es un AG semisinttico derivado de la kanamicina. Se utiliza en el trata-
miento de infecciones causadas por bacilos gramnegativos. Su menor potencia
intrnseca respecto a la gentamicina, tobramicina o netilmicina, se compensa con
una mayor dosificacin y una menor toxicidad. Es activa frente a M. tuberculosis
y frente a micobacterias atpicas del grupo de M. fortuitum-chelonae. Son resis-
tentes: M. avium, M. kansasii y M. intracelulare. Algunas cepas de Nocardia spp.
son sensibles (especialmente si se asocia con una sulfonamida). Su ventaja res-
pecto a otros AG reside en su perfil de resistencia, ya que muchas enzimas que
inactivan a la gentamicina, netilmicina y tobramicina no inactivan a la amikacina,
por ello es ms conveniente para el tratamiento de infecciones causadas por micro-
organismos resistentes a otros AG, y para infecciones nosocomiales, por haber
ms probabilidad de encontrar bacterias resistentes.
Absorcin y difusin
En general los AG se consideran no absorbibles. Su absorcin es rpida tras
su administracin intramuscular. Se obtiene un pico srico despus de administrar
0.5 g i.m. o i.v. de 23-25 mg/l. Su vida media es de 2-3 h, disminuyendo en pacien-
tes con fiebre alta, jvenes drogadictos, grandes quemados y en pacientes con
fibrosis qustica. La unin a las protenas es de 5-30%.
Dosis y va de administracin
Adulto: 15 mg/kg/da cada 12 horas i.m. o i.v.. Nios: 15-20 mg/kg/da i.m.
o i.v. en 2-3 dosis.
Eliminacin
No se metaboliza, y si se administra por va parenteral se elimina por el rin
de forma activa por FG (>90%).
b) Estreptomicina
Generalidades
Es activa frente a M. tuberculosis y M. bovis y menos sensible frente a mico-
bacterias atpicas. Francisella tularensis, Yersinia pestis y Brucella spp., tambin
Absorcin y difusin
La absorcin digestiva es escasa o nula. Se administra va intramuscular o
intravenosa; la difusin a los tejidos es diversa, alcanzando buenos niveles en el
pulmn a diferencia de los otros AG.
Dosis y va de administracin
Adulto: 0.5-1 g/12-24 h i.m. o i.v.. Nios: 20-40 mg/kg/da i.m. cada 12 horas.
Eliminacin
Tiene un escaso metabolismo y se elimina por va renal (40-90%), por FG.
c) Gentamicina
Generalidades
Es activa frente a S. aureus y bacilos gramnegativos. Es el AG ms activo
frente a Serratia spp. y el mejor AG para combinar (sinergismo) con los betalac-
tmicos o la vancomicina en el tratamiento de infecciones por estreptococos o
enterococos. La gentamicina se expende en forma de sulfato para uso parenteral o
tpico.
Es ms nefrotxica que la tobramicina y posiblemente que la amikacina y
netilmicina.
Absorcin y difusin
No se absorbe por va oral, tampoco por va tpica, salvo que se administre
sobre una zona inflamada o desnuda. La vida media es de 2 horas aproximada-
mente.
Dosis y va de administracin
Adultos: 3-5 mg/kg/da i.m. o i.v. cada 8-12 horas. Nios: 3-5 mg/kg/da i.m.
o i.v. en 2-3 dosis.
d) Kanamicina
Generalidades
Entre las bacterias sensibles in vitro se incluyen: bacilos gramnegativos (E.
coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp., Citrobacter spp., Salmonella spp., Shige-
lla spp., Vibrio spp., P. cepacia). No es activa frente a P. aeruginosa. M. tubercu-
losis puede ser sensible.
Es ms ototxica que la estreptomicina y menos que la neomicina.
Absorcin y difusin
Similar al resto de los aminoglucsidos.
Dosis y va de administracin
Dosis en el adulto 15 mg/kg/da i.m. o i.v. en dos dosis; 3-4 g/da v.o.. Dosis
en nios 15-30 mg/kg/da i.m. o i.v. en tres dosis. La administracin intravenosa
debe realizarse durante 30 minutos por lo menos.
Eliminacin
La eliminacin del antibitico es por va renal (84-94%). Otras vas acceso-
rias pueden ser bilis, leche y saliva.
e) Neomicina
Generalidades
Es activa frente a enterobacterias. Por su excesiva nefrotoxicidad y ototoxi-
cidad no se administra por va parenteral.
Absorcin y difusin
Es un antibitico que no se absorbe por va oral (nicamente si la mucosa
est inflamada, se absorbe un 3%). En administracin tpica la absorcin es < 5%.
El sulfato de neomicina se encuentra solo o en combinacin con otros agentes en
numerosas formulaciones oftalmolgicas, ticas y dermatolgicas para aplicacin
tpica.
Eliminacin
El 100% de la dosis absorbida se excreta por rin. La eliminacin biliar es muy
baja y la prctica totalidad del frmaco administrado por va oral se recupera en heces.
f) Netilmicina
Generalidades
Posee un espectro de accin similar a la gentamicina. Es eficaz frente a cepas
de S. aureus resistentes a gentamicina y tobramicina, y activo contra algunos baci-
los gramnegativos (menor actividad que tobramicina frente a P. aeruginosa). Es
posible que sea menos nefrotxica que el resto de aminoglucsidos.
Absorcin y difusin
No se absorbe por va tpica, excepto si se aplica sobre una zona inflamada.
Tampoco por va oral.
Dosis y va de administracin
Adulto: 4-6 mg/kg/da i.m. o i.v. en dos dosis. Nios: 3-7 mg/kg/da i.m. o
i.v. en 2-3 dosis.
Eliminacin
La mayora de la dosis administrada se elimina por rin por FG (95%).
g) Paromomicina
Generalidades
Es un AG obtenido de la fermentacin de Streptomyces rimosus, que en la
clnica se utiliza como sulfato. La actividad antibacteriana es similar a la neomici-
na, pero difiere en que es activa frente a determinados protozoos: Entamoeba hys-
tolitica (amebicida intraluminal), Balantidium coli y frente a helmintos cestodos.
Puede emplearse como tratamiento para eliminar la Tenia saginata, T. solium, D.
latum, pero rara vez se utiliza para este propsito.
El empleo por va parenteral est contraindicado ya que presenta ototoxici-
dad y nefrotoxicidad.
Dosis y va de administracin
Se emplea por va oral para el tratamiento de la amebiasis intestinal leve o
moderada. Tanto para el adulto como para el nio es de 25-35 mg/kg/da en tres
dosis.
Eliminacin
Cuando se administra por va parenteral la eliminacin es por va renal.
h) Tobramicina
Generalidades
Se expende como sulfato para su administracin parenteral o tpica. Des-
de el punto de vista clnico no existen evidencias de superioridad comparada con
gentamicina, amikacina o netilmicina. Tiene mayor actividad in vitro que la gen-
tamicina frente a Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp.; frente a Serra-
tia spp., algo menor que la gentamicina, pero en la clnica no se reflejan estas
diferencias. En general las cepas resistentes a la gentamicina lo son tambin a la
tobramicina.
Absorcin y difusin
Tiene una absorcin excelente si se administra por va intramuscular, alcan-
zando niveles sricos mximos a los 60 minutos de su administracin. Con la
administracin de 2 mg/kg i.v. se alcanza un pico srico de 8-10 mg/l. Posee una
vida media de 2-2.5 horas que disminuye si los pacientes son jvenes, drogadictos,
grandes quemados o con fibrosis qustica.
Dosis y va de administracin
Adultos: 4-6 mg/kg/da en dosis cada 8-12 horas. Nios: 3-5 mg/kg/da i.m.
o i.v. cada 8 horas.
Eliminacin
Por va renal sin metabolizar mediante FG (90%). Posee una escasa elimi-
nacin biliar.
Absorcin y difusin
La absorcin digestiva es prcticamente nula. Tras la inyeccin intramuscu-
lar se absorbe rpida y completamente. Con la administracin de 2 g i.m. se obtie-
ne un pico srico de 100 mg/l. Vida media 1.5 horas.
Dosis y va de administracin
Adulto: 2-4 g/da i.m.. Se administran 2 g i.m. en nica dosis para el trata-
miento de la infeccin gonoccica no complicada. Nios: 30-40 mg/kg/da en una
nica dosis.
Eliminacin
No se metaboliza y es rpidamente eliminada por la orina (90%) sin alteraciones.
3. ANFENICOLES
3.1. Principios activos
a) Cloranfenicol
Generalidades
Debido a que el empleo de cloranfenicol puede causar una anemia aplsica y
mortal, slo se debe usar cuando est claramente indicado. El mecanismo de
accin de dicho frmaco es inhibir la sntesis proteica unindose de forma reversi-
ble a la subunidad 50S ribosomal. Se comporta como bacteriosttico frente a S.
aureus y enterobacterias y como bactericida contra los patgenos menngeos
corrientes (H. influenzae, S. pneumoniae y N. meningitidis). Es activo tanto frente
a bacterias grampositivas como gramnegativas, incluyendo microorganismos
anaerobios, Chlamydia, Mycoplasma y Ricketsia. Algunas cepas de H. influenzae,
Absorcin y difusin
Es rpidamente absorbido por va oral. Penetra bien en los tejidos orgnicos,
incluso en el LCR y en el tracto biliar no obstruido. El 50% de los niveles sricos
aparecen enel LCR, tanto en las meninges inflamadas como en las no inflamadas.
Su metabolismo e inactivacin se realiza en el hgado, y se elimina de forma acti-
va por los riones.
Dosis y va de administracin
Adultos: 50-100 mg/kg/da (no sobrepasar los 4.8g/da), oral o i.v., cada 6 h.
Nios: 50-75 mg/kg/da, v.o. o i.v., cada 6 h (la dosis puede aumentarse a 100
mg/kg/da en caso de meningitis).
Eliminacin
Se elimina por orina en forma activa.
b) Tianfenicol
Generalidades
Derivado del cloranfenicol. Espectro de actividad similar a ste frente a Neis-
seria, Streptococcus, H. influenzae, y microorganismos anaerobios, pero menos
activo frente a enterobacterias. Leptospira y C. burnetii suelen ser resistentes.
Absorcin y difusin
Se absorbe por va oral. Su elevada difusin, junto con una escasa inactiva-
cin en el organismo, permiten alcanzar elevadas concentraciones antibacterianas
tanto en la sangre como en los tejidos, sobre todo a nivel de las vas de excrecin
(orina, bilis, heces).
Dosis y va de administracin
Adultos: 0.5-1 g/8 h v.o., i.m. o i.v.. Nios: 25-50 mg/kg/da.
Eliminacin
Se excreta por orina en forma activa, recuperndose el 50-100% de la dosis
a lo largo de 8 horas.
Absorcin y difusin
La vancomicina es un antibitico escasamente absorbible por el tracto gas-
trointestinal (3% aproximadamente). La inyeccin intramuscular es muy dolorosa y
necrosante, por lo que la nica forma til de administracin sistmica es la intrave-
nosa. Se distribuye ampliamente en los tejidos y fluidos corporales y difunde bien a
las cavidades serosas, lquido peritoneal, pericrdico y sinovial. La vancomicina no
atraviesa la barrera hematoenceflica en ausencia de inflamacin. Difunde a travs
de la barrera placentaria, encontrndose niveles en la sangre fetal. La vida media de
la vancomicina es de 4-6 horas (aumenta en los pacientes con insuficiencia renal).
Dosis y va de administracin
Adulto: 30-50 mg/kg/da (2 g/da), cada 12 horas i.v., disueltos en 100-250
ml de suero fisiolgico o glucosado. La perfusin ser lenta e intermitente, al
menos en una hora. Administracin intratecal: se recomiendan dosis de 10-20
Eliminacin
El metabolismo de la vancomicina es heptico, excretndose por va urinaria
(por FG), en su mayora en forma activa. Otras vas de eliminacin son la bilis, las
heces y la leche.
b) Teicoplanina
Generalidades
Antibitico qumicamente semejante a la vancomicina, pero con diferencias
importantes, que dan lugar a las propiedades fsicas y qumicas propias de este
antibitico. Se emplea en el tratamiento de infecciones por grampositivos.
Absorcin y difusin
No se absorbe por va oral. Despus de la administracin intravenosa o intra-
muscular, se distribuye ampliamente por los tejidos. Su larga vida media de elimi-
nacin (150 horas) permite su administracin una vez al da.
Dosis y va de administracin
Adultos: Infecciones leves: Inicialmente 400 mg (6 mg/kg)/da i.v., en los
das siguientes 200 mg (3 mg/kg) i.v. o i.m.. En infecciones graves (endocarditis,
sepsis, osteomielitis, artritis): 400 mg/12 h i.v., durante 4 das y en das posteriores
400 mg/da i.m. o i.v..
Eliminacin
Renal (80%).
5. LINCOSAMINAS
5.1. Principios activos
a) Clindamicina
Generalidades
Es un derivado de la lincomicina. La actividad antibacteriana es superponi-
ble para ambos, pero la lincomicina tiene menos disponibilidad y es menos activa
Absorcin y difusin
Es bien absorbida en el tracto gastrointestinal, y la ingestin de alimentos no
disminuye su absorcin. Penetra bien en bilis, hueso y lquido pleural, mientras que
la concentracin que alcanza en el LCR es baja, incluso con inflamacin menngea.
Atraviesa la placenta. La actividad antibacteriana persiste en heces durante varios
das despus de la suspensin del tratamiento parenteral, suprimiendo durante dos
semanas el crecimiento de microorganismos sensibles en el colon.
Eliminacin
La clindamicina se metaboliza principalmente en el hgado, por lo que en
una insuficiencia heptica su vida media aumenta. Algunos de sus metabolitos son
incluso ms activos que la clindamicina (por ejemplo la N-demetil-clindamicina).
La eliminacin es por va renal y biliar, alcanzando concentraciones superiores a
las plasmticas.
6. MACROLIDOS
6.1. Clasificacin
14 tomos: Eritromicina, Roxitromicina, Claritromicina.
15 tomos: Azitromicina.
16 tomos: Espiramicina, Josamicina, Diacetil-midecamicina.
Absorcin y difusin
El frmaco se absorbe rpidamente. La administracin con las comidas no afec-
ta a la biodisponibilidad global del frmaco. Se distribuye adecuadamente en todos
los tejidos (excepto en el SNC), alcanzando concentraciones tisulares varias veces
superiores a los niveles plasmticos; las concentraciones ms elevadas se encuentran
en pulmn e hgado. La unin a las protenas es aproximadamente un 70%.
Dosis y va de administracin
Adultos: 250-500 mg/12 h v.o.. Nios: 7,5 mg/kg/12 h v.o. (hasta un mximo
de 500 mg/12 h).
Eliminacin
El metabolismo es fundamentalmente heptico, y en el hombre se ha encon-
trado que su principal metabolito heptico (14-hidroxi-claritromicina) tiene tam-
bin actividad antibacteriana. La actividad sobre el H. influenzae es el doble que la
del frmaco original. Despus de administrar una dosis nica de 250 mg, aproxi-
madamente un 38 % de la dosis se excreta por va urinaria, un 40% es eliminado
por heces y un 18% se excreta por orina sin modificaciones.
b) Eritromicina
Generalidades
Es activa frente bacterias grampositivas, aunque un porcentaje elevado de
enterococos y S. epidermidis son resistentes, as como un 20% de Clostridium.
Activa frente a gramnegativos: Haemophilus influenzae, Neisseria, Gardnerella
vaginalis, Legionella y Moraxella catarrhalis. Tambin son sensibles M. pneumo-
niae, Chlamydia y algunas cepas de micobacterias (M. kansasii y algunas cepas
del complejo fortuitum-chelonae). No es activa frente a bacteroides del grupo fra-
gilis, E. corrodens, P. multocida y M. hominis.
Es uno de los antibiticos menos txicos.
Absorcin y difusin
La eritromicina base es un antibitico que es inactivado por el cido gstri-
co, por lo que para evitarlo se preparan formas con cubierta entrica y sales o ste-
res que son estables en medio cido.
Eliminacin
Cuando la funcin heptica es normal, la eritromicina se concentra en el
hgado y se excreta por la bilis. Despus de la administracin oral, se recupera en
la orina menos del 5%.
c) Espiramicina
Generalidades
Presenta un espectro de actividad similar a la eritromicina. Es especialmen-
te eficaz en las infecciones producidas por grampositivos, as como activa frente a
Toxoplasma (se emplea en el tratamiento de mujeres embarazadas que sufren dicha
infeccin), P. carinii y Cryptosporidium.
Presenta mejor tolerancia digestiva que la eritromicina, siendo raras las reac-
ciones alrgicas.
Dosis y va de administracin
Adultos: 1-2 g/12 h v.o.. Nios: 50-100 mg/kg/da v.o. cada 6-8 horas. En el
tratamiento de la toxoplasmosis slo se emplea espiramicina cuando no hay afec-
tacin del SNC, utilizando en tal caso dosis de 2-4 g al da en adultos, y de 100
mg/kg/da en nios, sin sobrepasar los 3-4 g al da.
Eliminacin
Presenta un metabolismo heptico con una eliminacin renal del 10% y
biliar.
d) Diacetil-midecamicina
Generalidades
Espectro de actividad similar al de la eritromicina, pero algo menos activa
frente a cocos grampositivos. Activa frente a gramnegativos: B. pertussis, H.
Absorcin y difusin
Se absorbe muy bien por va oral, los alimentos no interfieren en su absor-
cin y se obtienen niveles plasmticos elevados en 30 minutos. Su unin a las pro-
tenas es dbil y se distribuye rpidamente incluso en forma de metabolitos acti-
vos, en lquidos biolgicos y tejidos donde las concentraciones son superiores a
las sricas. El metabolismo es heptico.
Dosis y va de administracin
Adultos: 600-900 mg v.o. 2 3 veces al da. Nios: 40 mg/kg/da v.o. cada 8-
12 horas. No se deben superar los 1800 mg/da.
Eliminacin
Renal y biliar.
e) Roxitromicina
Generalidades
Es de 2-4 veces menos activa in vitro que la eritromicina frente a la mayora
de los microorganismos con la excepcin de Legionella pneumophila, frente a la
que muestra una actividad superior a la de la eritromicina y la josamicina. El
espectro de actividad es muy similar al de la eritromicina. Roxitromicina presenta
un excelente efecto postantibitico (supresin postantibitica del crecimiento)
sobre estafilococos, estreptococos y H. influenzae; entra con mayor rapidez que
eritromicina en los macrfagos y leucocitos, alcanzando concentraciones ms ele-
vadas en los lisosomas de estas clulas. La buena penetracin en los macrfagos
alveolares, peritoneales y en los PMN, hace posible su uso frente a patgenos que
sobreviven dentro de estas clulas (Legionella, Chlamydia, Mycoplasma). Cepas
habitualmente sensibles: Streptococcus, Neisseria, Legionella, Mycoplasma,
Chlamydia spp.. Cepas con sensibilidad variable: H. influenzae, B. fragilis, V. cho-
lerae, S. aureus y S. epidermidis. Cepas resistentes: Enterobacterias y Pseudomo-
Absorcin y difusin
Se administra por va oral, siendo su absorcin rpida. Es ms estable en
medio cido. El pico srico se obtiene aproximadamente a las 2.5 horas despus de
tomar 150 mg en ayunas. La vida media de eliminacin es de 10 horas. La con-
centracin en el citoplasma de los fagocitos es superior a la srica. El metabolismo
es heptico, formando metabolitos menos activos.
Dosis y va de administracin
Adultos: 150 mg/12 h v.o., preferentemente antes de las comidas. Nios: 5
mg/kg/da, en dos dosis.
Eliminacin
Es fundamentalmente fecal (concentracin biliar superior a la srica). Renal
(10%).
7. NITROFURANOS
7.1. Principios activos
a) Nitrofurantona
Generalidades
Son antispticos urinarios, se concentran en la orina, pero no alcanzan nive-
les adecuados en el suero. Es til solamente en las infecciones del tracto urinario
inferior. El mecanismo de accin es inhibir enzimas bacterianas, impidiendo la
sntesis proteica. Es activa contra la gran mayora de E. coli, y una minora de
Enterobacter y/o Klebsiella. Las Pseudomonas y la mayora de los Proteus son
resistentes.
Absorcin y difusin
Se absorbe bien en el tracto gastrointestinal, pero no se logran niveles tera-
puticos adecuados en el suero y tejidos, mientras que s se consiguen concentra-
ciones urinarias apropiadas para los patgenos sensibles. En la orina alcalina, el
efecto antimicrobiano de la nitrofurantona se reduce, por lo que la orina no se
debe alcalinizar.
Eliminacin
Se elimina por rin, en forma activa.
8. NITROIMIDAZOLES
8.1. Principios activos
a) Metronidazol
Generalidades
El metronidazol ejerce su accin sobre los microorganismos actuando sobre
el DNA de los mismos a travs de sus productos intermedios. Es bactericida y su
efecto no depende del tamao del inculo ni de la fase de crecimiento de la pobla-
cin bacteriana. No es activo frente a cocos grampositivos y enterobacterias aunque
hay datos de modelos animales que sugieren que puede ser activo contra E. coli y
algunas cepas de Klebsiella y especies de Proteus. Gardnerella vaginalis es sensi-
ble al metronidazol. Es muy activo frente a microorganismos anaerobios: B. fragi-
lis y otras especies de Bacteroides, especies de Clostridium (entre ellas C. perfrin-
gens), especies de Fusobacterium y de Peptococcus y Pectostreptococcus, aunque
quizs tenga una actividad algo menor frente a cocos grampositivos anaerobios. P.
acnes, la mayora de Mobiluncus, Actinomyces y Arachnia son resistentes. Proto-
zoos como E. histolytica, G. lamblia y T. vaginalis son sensibles al metronidazol.
Absorcin y difusin
Los preparados por va oral se absorben bien en el tubo digestivo y los nive-
les no se ven influidos por los alimentos. La administracin intravenosa propor-
ciona excelentes niveles sricos. El frmaco penetra bien en los lquidos orgnicos,
entre ellos el vaginal, pleural y LCR (cuando existe inflamacin menngea), y la
leche materna. Puede atravesar la placenta. Se alcanzan niveles teraputicos en
hueso, abscesos cerebrales, tejidos plvicos y absceso heptico. Su metabolismo es
heptico, siendo alguno de sus metabolitos (hidroximetronidazol) ms activo que
el propio metronidazol frente a bacterias como G. vaginalis.
Dosis y va de administracin
Adultos: 250-750 mg/8-12 h, v.o. o i.v.. Nios: 15-35 mg/kg/da v.o. o i.v. en
tres dosis. La administracin por va rectal en dosis nica se emplea en profilaxis
Eliminacin
Renal (la mitad como metronidazol y el resto como metabolitos), biliar y
fecal.
Precauciones
No administrar en la misma solucin con ampicilina, cefalotina y cefaman-
dol. Evitar el empleo de dosis altas durante perodos prolongados si se dispone de
otra alternativa, ya que se pueden producir convulsiones, ataxia y encefalopata.
b) Ornidazol
Generalidades
Espectro y actividad parecidas al metronidazol. Activa frente a bacterias ana-
erobias y protozoos como amebas, tricomonas y giardias (ver metronidazol).
Absorcin y difusin
El principio activo penetra de forma excelente en el LCR, lquidos corpora-
les y en los tejidos. El metabolismo es heptico (95%).
Dosis y va de administracin
Adultos: 0,5-2 g/da en dosis nica, v.o. o i.v.. Nios: 25-40 mg/kg/da v.o. o
i.v., en nica dosis. Las ampollas que se administran en perfusin intravenosa
deben ser diluidas previamente por lo menos en 100 ml de glucosa al 5% o ClNa
al 0,9%.
Eliminacin
Renal (63%) y heces (22%), la mayor parte en forma de metabolitos. El 4%
de la dosis administrada se elimina en forma inalterada por la orina.
c) Tinidazol
Generalidades
El mecanismo de accin contra las bacterias anaerobias y protozoos es debi-
do a la penetracin del frmaco dentro de la clula del microorganismo, causando la
Absorcin y difusin
Despus de la administracin del frmaco, ste se distribuye en los tejidos
corporales en concentraciones clnicamente eficaces y atraviesa la barrera hema-
toenceflica.
Dosis y va de administracin
Adultos: 0,5-2g/da, en nica dosis v.o. o i.v.. Nios: 50-60 mg/kg/da en
dosis nica. G. lamblia y T. vaginalis: dosis nica de 2 g. Vaginitis inespecfica: 2
g/da durante 2 das. Amebiasis: 2 g/da durante 3 o ms das. En infecciones por
anaerobios. 1 g/da durante varios das.
Eliminacin
El frmaco se excreta principalmente por orina y en menor cantidad por
heces, en proporcin 5/1. La recuperacin urinaria del tinidazol no modificado es
alrededor de un 25 % del frmaco, mientras que los metabolitos suman un 12 %
aproximadamente.
9. POLIPEPTIDOS
9.1. Principios activos
a) Bacitracina
Generalidades
El mecanismo de accin sobre las bacterias es interferir en la sntesis de la
pared bacteriana y alterar la membrana citoplasmtica y la sntesis de RNA. Es
activa frente a cocos grampositivos y gramnegativos, excepto frente a estreptoco-
cos del grupo B. Los bacilos gramnegativos son resistentes y el C. difficile pre-
senta una sensibilidad variable.
Dosis y va de administracin
Es bien tolerada por va tpica (suele combinarse con polimixina B y/o con
neomicina). No se debe de administrar por va intravenosa o intramuscular, ya que
b) Colistina
Generalidades
Interacciona con los lpidos de la pared bacteriana y de la membrana cito-
plasmtica. Acta incluso sobre la poblacin bacteriana en reposo, presentando
una actividad bactericida rpida.
Absorcin y difusin
Difunde mal a los tejidos (no penetra en LCR, ni difunde a las serosas) y se
une a los componentes lipidicos de las clulas y exudados. Esto explica la menor
eficacia in vivo respecto a la tericamente esperada. In vitro es activa exclusiva-
mente frente a bacilos gramnegativos aerobios incluyendo enterobacterias (excep-
to Serratia y Proteus), Pseudomonas y H. influenzae. La aparicin de resistencias
durante el tratamiento es rara.
Dosis y va de administracin
Adulto: 2,5-5 mg/kg/da v.o. y 1,5-2,5 mg/kg/da i.v. o i.m. cada 8-12 horas.
Nios: 2 mg/kg/da en 3 4 dosis (no administrar en menores de 2 meses, por ries-
go de absorcin).
Eliminacin
Renal por FG (80%).
c) Polimixina B
Generalidades
Su espectro de actividad es similar al de al colistina. Es activa frente a P.
aeruginosa, E. coli, Haemophilus, Klebsiella y Aerobacter spp., y otros microor-
ganismos gramnegativos.
Dosis y va de administracin
Se administra por va tpica en concentracin al 1% (no se absorbe). La
administracin por va intramuscular o intravenosa presenta una gran toxicidad.
Suele combinarse con otros antibiticos como neomicina y bacitracina.
1 generacin 2 generacin
Acido nalidxico Ciprofloxacino Norfloxacino
Acido oxolnico Enoxacino Ofloxacino
Acido pipemdico Grepafloxacino Pefloxacino
Cinoxacino Levofloxacino Trovafloxacino
Rosoxacino
Absorcin y difusin
Se absorbe bien por va oral, pero los anticidos empleados simultneamente
disminuyen su absorcin. Las concentraciones sricas pico o mximas se alcan-
zan al cabo de 1-2 horas despus de ingerir el frmaco en ayunas y a las 2 horas
cuando se ingieren tras una comida. Las concentraciones urinarias son altas y pue-
den ser 100 veces superiores a las sricas. Tras la infusin intravenosa de cipro-
floxacino, se alcanza una concentracin de 1 mg/l por cada 100 mg infundidos.
Penetra bien en los tejidos, entre ellos esputos, bilis, saliva, huesos, humor acuoso
y prstata. Puede penetrar en SNC si existe inflamacin menngea. Su vida media
permite una dosificacin cada 12 horas.
Dosis y va de administracin
Adulto: 250-750 mg/12 h v.o.. 200-400 mg/8-12 h i.v. en infecciones graves.
Nios: 20-30 mg/kg/da v.o. cada 12 horas (no administrarlo a menores de 18 aos
si existe otra alternativa).
Eliminacin
La excrecin es principalmente renal por FG y ST, en forma de metabolitos,
biliar (15%) y fecal (se elimina por la mucosa intestinal).
b) Norfloxacino
Generalidades
Espectro similar al ciprofloxacino, pero con una CMI 2-4 veces superior que
ste frente a enterobacterias y Neisseria. Menos activo frente a cocos grampositi-
vos (slo resulta eficaz a la concentracin alcanzada en la orina).
A diferencia de ciprofloxacino, no interfiere con el metabolismo de las xan-
tinas (teofilina, cafena).
Absorcin y difusin
Si se ingiere con el estmago vaco, las dosis orales se absorben bien, alcan-
zando niveles sricos pico de 1.5-2 mg/l. Los niveles urinarios teraputicos se
Dosis y va de administracin
Adultos: 400 mg/12 h v.o.. No se recomienda su administracin en nios.
Eliminacin
Renal por FG y ST, biliar y fecal.
c) Ofloxacino
Generalidades
Presenta el mismo espectro de actividad que el ciprofloxacino, incluyendo
grampositivos y gramnegativos, tanto aerobios como anaerobios, como S. aureus
(resistentes o sensibles a meticilina), S. epidermidis, Streptococcus spp., entero-
bacterias y Pseudomonas. Es el ms activo frente a Ureaplasma urealiticum. Es
activo tambin frente a M. leprae.
Absorcin y difusin
La absorcin por va oral es rpida y prcticamente completa. El alimento
no interfiere en su absorcin, pero s se retarda si se administra con una comida
rica en grasa. Difunde muy bien a los tejidos y lquidos orgnicos, alcanzndose
niveles similares o superiores al plasma en esputo, pulmn, senos paranasales,
lquido articular y lquido prosttico. Atraviesa la barrera hematoenceflica cuan-
do las meninges estn inflamadas. La vida media es de 7 horas y la unin a las pro-
tenas de un 25% aproximadamente. El metabolismo es heptico, y su principal
metabolito se excreta por va biliar.
Dosis y va de administracin
Adultos: 200-400 mg/12 h, v.o. o i.v.. En los nios no se recomienda su
administracin.
Eliminacin
Se excreta por va renal (FG y ST) y fecal. La excrecin urinaria es la prin-
cipal, y en la orina se recupera aproximadamente un 95% de la sustancia activa.
Biliar (3%).
Generalidades
La actividad sobre los microorganismos sensibles es similar al norfloxacino.
Es el que presenta mayor vida media de todo el grupo.
Absorcin y difusin
Similar al resto del grupo. Despus de la administracin oral la absorcin es
rpida y casi total. Difunde bien en tejidos y fluidos orgnicos, incluyendo pulmn
y LCR. Su metabolismo es heptico.
Dosis y va de administracin
Adultos: 400 mg/12 24 h v.o. o 400 mg/12 h i.v., administrado con suero
glucosado. Nios: No se recomienda.
Eliminacin
Renal, en forma de metabolitos y biliar.
Absorcin y difusin
Se administra por va oral y se absorbe bien en el tracto gastrointestinal en
ayunas. La administracin con las comidas o con anticidos puede retrasar su
absorcin. La distribucin del frmaco es buena alcanzando niveles adecuados en
los lquidos orgnicos (suero, orina, saliva, pleura, LCR). La unin con las prote-
nas es de un 75%. El metabolismo es heptico por desacetilacin, siendo su meta-
bolito igualmente activo.
Eliminacin
Se produce principalmente por la bilis y en menor proporcin por la orina.
12.1. Clasificacin
Todos los compuestos de este grupo derivan de la para-aminobenceno sulfona-
mida, cuya estructura es similar al cido para-aminobenzoico (PABA), un factor reque-
rido por las bacterias para la sntesis del cido flico. Se pueden clasificar segn se tra-
te de un frmaco para uso tpico o sistmico mediante absorcin gastrointestinal:
1. De uso tpico en piel y mucosas:
Sulfacetamida.
Sulfadiazina argntica.
2. Absorbibles por va oral:
Eliminacin muy rpida: Sulfisoxazol
(vida media <4 h) Sulfacarbamida
Sulfatiourea
Eliminacin rpida: Sulfatiazol
(vida media 6-7 h) Sulfapiridina
Eliminacin lenta: Sulfametoxazol
(vida media 11-18 h) Sulfadiazina
Sulfamidas retardadas: Sulfapirina
(vida media 24-60 h)
Sulfamidas ultrarretardadas: Sulfadoxina
(vida media >60 h)
Absorcin y difusin
El sulfametoxazol se absorbe entre un 80-90% por va oral, al igual que la
trimetoprima. Los niveles sricos que se alcanzan tras la administracin de 100 g
de trimetoprima aparecen en 1-4 horas y se aproximan a 1 mg/l. La coadministra-
cin de sulfametoxazol no afecta a la velocidad de absorcin ni a los niveles sri-
cos de trimetoprima. La distribucin de la trimetoprima por los tejidos es amplia,
apareciendo en el rin, pulmn y esputo en concentraciones ms elevadas que en
el plasma, as como en la prstata.
Eliminacin
El 60-80% de la trimetoprima se excreta en la orina de las 24 horas siguien-
tes, el resto como metabolitos urinarios inactivos. A diferencia del sulfametoxa-
zol, la velocidad de excrecin de la trimetoprima aumenta con la acidificacin de
la orina.
Precauciones
En pacientes con SIDA que reciban altas dosis de dicha asociacin para
combatir P. carinii, se deber suspender el tratamiento si aparecen erupciones, fie-
bre, neutropenia, trombocitopenia y niveles elevados de enzimas hepticas.
13. TETRACICLINAS
13.1. Clasificacin
Desde el punto de vista prctico las podemos clasificar en:
Tetraciclinas de vida media corta: Tetraciclina, oxitetraciclina, y clortetraci-
clina.
Tetraciclinas de vida intermedia: Demeclociclina.
Tetraciclinas de vida media larga: Doxiciclina y minociclina.
Absorcin y difusin
La administracin por va oral permite una buena absorcin de la misma. La
absorcin est en funcin de su liposolubilidad, su solubilidad en medio alcalino,
la combinacin con iones divalentes (Ca++, Mg++) de la dieta formando quelatos
no absorbibles y la dosis (cuanto mayor es la dosis, menor es la proporcin absor-
bida de la misma). Por lo tanto, est absolutamente contraindicado hacer coincidir
la administracin oral de tetraciclinas con las comidas, principalmente con ali-
mentos ricos en Ca++ (leche y derivados).
En general la difusin tisular y humoral es buena, tanto en el compartimen-
to extra como intracelular y difunde bin a todas las cavidades. El metabolismo es
heptico, en forma de sustancias inactivas.
Dosis y va de administracin
Adultos: 1-2 g/da v.o. o i.v., cada 6-12 horas. Nios: No se recomienda.
Eliminacin
En general, las tetraciclinas se eliminan por la orina de forma activa, por FG;
otras vas de excrecin son la biliar y fecal. La clortetraciclina, sin embargo, tiene
una eliminacin preferentemente biliar y secundariamente fecal.
Dosis y va de administracin
No se recomienda en nios menores de 8 aos, en los mayores de esta edad
y con menos de 45 kg de peso la dosis es de 2-4 mg/kg/da. Adultos: 100 mg/12-
24 h v.o. o i.v..
Eliminacin
Renal, por FG, y biliar (concentraciones superiores a las sricas).
b) Rifampicina
Accin bactericida. Es activa frente a M. tuberculosis (muy eficaz frente a
bacilos extracelulares de crecimiento rpido). La sensibilidad de otras micobacte-
rias es variable: M. kansasii y M. marinum son sensibles. M. fortuitum-chelonae es
resistente.
Dosis: Adultos: 10 mg/kg/da (mximo 600 mg), v.o. o i.v. en dosis nica y
en ayunas. Nios: 10-20 mg/kg/da oral en una dosis (mximo 600 mg).
c) Estreptomicina
Es activa frente a M. tuberculosis y M. bovis.
Dosis: 15 mg/kg/da i.m. en dosis nica. Nios: 20-30 mg/kg/da i.m. en dos
dosis.
d) Pirazinamida
Bactericida. Activa nicamente frente a M. tuberculosis intracelulares de
crecimiento lento y M. tuberculosis en zonas pericavitarias con inflamacin activa.
Dosis: Adulto: 15-30 mg/kg/da v.o. (mximo 2 g/da) en una dosis. Nios:
igual que en adultos.
b) Amikacina
Ver aminoglucsidos.
c) Capreomicina
Bacteriosttico o bactericida (en medio neutro extracelular). Eficaz contra
cepas resistentes a la mayora de tuberculostticos. Resistencia cruzada con vio-
micina y aminoglucsidos.
d) Cicloserina
Bactericida. Inhibe la sntesis de la pared bacteriana. Eficaz contra M. tuber-
culosis, incluso las cepas resistentes a isoniacida.
Dosis: Adultos: 250-500 mg/12 h v.o.. Nios: 10-20 mg/kg/da v.o., en dos
dosis (mximo 1g).
Se recomienda administrar simultneamente 100 mg de piridoxina diarios.
e) Fluoroquinolonas
Ofloxacino y ciprofloxacino son activos frente a M. tuberculosis y M. fortui-
tum.
f) Clofacimina
Se comporta como bactericida dbil frente a M leprae. Se une al DNA de las
micobacterias, e inhibe la mayora de las cepas M. avium-complex a dosis altas.
Dosis: Adulto: 50-100 mg v.o. una vez al da. Se emplea en combinaciones
con otros frmacos (300 mg/mes).
g) Dapsona
Interfiere en la sntesis de los folatos. Efecto bactericida dbil. Es activa
frente a M. leprae (tambin frente a Plasmodium y P. carinii).
Dosis: Adulto: 50-100 mg/da v.o. (mejor absorcin a pH cido). Se puede
administrar por va intramuscular, pero la inyeccin es dolorosa y puede abscesi-
ficarse.
h) Etionamida
Accin similar a la isoniacida. Bactericida. M. tuberculosis es sensible, as
como algunas cepas de M. ulcerans y M. leprae. Frmaco eficaz frente a bacilos
resistentes a otros tuberculostticos, pero presenta reaccin cruzada con la tiaceta-
zona.
Dosis: Adultos: 250-500 mg v.o., dos veces al da. Nios: 20 mg/kg/da v.o.
cada 8 horas.
j) Viomicina
Bactericida. Inhibe la sntesis proteica. Actividad frente a M. tuberculosis
extracelular. Resistencia cruzada con capreomicina.
Dosis: Adultos: 1 g/12 h, dos veces a la semana. Nios: 30-50 mg/kg/da i.m.
en 2-3 dosis.
1. BACTERIAS
1. 1. Aerobias
a) Cocos grampositivos
* Enterococcus spp. (Estreptococos del grupo D)
Causan infecciones urinarias, endocarditis bacteriana aguda y subaguda, sep-
sis, infeccin neonatal e intraabdominal y meningitis. Los episodios de bacterie-
mia o infeccin urinaria suelen observarse en los pacientes que son tratados con
cefalosporinas. Ningn antibitico es bactericida frente a los enterococos.
Tratamiento
E. faecalis: Amoxicilina, ampicilina o penicilina G. En caso de meningitis,
endocarditis o infecciones graves, ampicilina 12 g o penicilina G 20-30 millones
UI/da asociados con gentamicina (si la CMI <2000 mg/l). Si las cepas son pro-
ductoras de betalactamasas, el tratamiento se realizar administrando vancomici-
na, teicoplanina, amoxicilina/cido clavulnico, ampicilina/sulbactam, imipenem
o piperacilina/tazobactam. En las endocarditis infecciosas cuya CMI de gentami-
cina es superior a 2000 mg/l, se realizar la sensibilidad a la estreptomicina y se
emplear si la CMI <2000 mg/l. En caso de cistitis se puede emplear ciprofloxaci-
no, cotrimoxazol o nitrofurantona.
E. faecium: Teicoplanina o vancomicina asociadas a gentamicina o estrep-
tomicina (si la CMI es <2000 mg/l).
* Gemella morbillorum
Antes denominado Streptococcus morbillorum. Causa sepsis y endocarditis.
Tratamiento
Penicilina G. Alternativa: Vancomicina, macrlidos.
Tratamiento
Penicilina G o ampicilina. Alternativa: Cefalosporina 1 generacin, macr-
lidos, clindamicina, gentamicina, imipenem o cloranfenicol.
* Pediococcus acidilactaci
Bacteriemia, sepsis, neumona en pacientes inmunodeprimidos. Es resisten-
te a vancomicina y puede confundirse con el Leuconostoc.
Tratamiento
Penicilina G o ampicilina. Alternativa: Aminoglucsido o imipenem.
* Staphylococcus aureus
Causante de infecciones en partes blandas y piel, neumona, sepsis, osteo-
mielitis, artritis, enfermedades por produccin de toxinas (sndrome de la piel
escaldada, sndrome del shock txico, gastroenteritis). La neumona y la gastroen-
teritis son enfermedades de declaracin obligatoria.
Tratamiento
Cloxacilina o penicilina G (si no es productor de penicinilasa). Alternativas: si
son sensibles a meticilina: amoxicilina/cido clavulnico, sultamicilina. La vancomi-
cina, teicoplanina o cotrimoxazol son de eleccin en caso de resistencia a la meticili-
na; las cefalosporinas de 1 y 2 generacin no se emplearn si existe resistencia a la
meticilina. Si la infeccin est causada por un absceso: desbridamiento. Infeccin de
prtesis: retirada de la prtesis. Endocarditis o bacteriemia: Asociar un aminoglus-
sido al betalactmico o a la vancomicina, durante la primera semana de tratamiento.
* Staphylococcus epidermidis
Causante de infecciones en portadores de catteres y prtesis, sepsis en
inmunodeprimidos, endocarditis, infeccin de heridas quirrgicas.
Tratamiento
Vancomicina o teicoplanina. Cloxacilina o, en su lugar, cefalosporinas de
1 o 2 generaciones si es meticiln-sensible. En caso de infeccin grave puede
* Staphylococcus saprophyticus
Infecciones urinarias, bacteriemia.
Tratamiento
Cotrimoxazol. Alternativa: Amoxicilina, cefalosporinas de 1 generacin o
un aminoglucsido. Slo se emplean fluoroquinolonas para el tratamiento de la
cistitis.
Tratamiento
Penicilina G o ampicilina. Alternativa: Vancomicina, cefalosporinas de 1 o
2 generacin o un macrlido.
Tratamiento
Penicilina G. Alternativa: Macrlidos, cefalosporinas de 1 o 2 generacin,
clindamicina o vancomicina.
* Streptococcus pneumoniae
Infecciones en esplenectomizados, neumona, peritonitis espontnea, menin-
gitis, sepsis, otitis, sinusitis, bronquitis.
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
Penicilina G + aminoglucsido.
Tratamiento
Amoxicilina/cido clavulnico. Alternativa: Cefalosporinas de 2 o 3 gene-
racin, macrlido (azitromicina). El 80% de las cepas son productoras de betalac-
tamasas. Es resistente a la trimetoprima.
* Neisseria gonorrhoeae
Causante de infecciones urogenitales: EIP, cervicitis; perihepatitis (S. Fitz-
Hugh Curtis), faringitis, artritis, sinovitis, exantema, ophtalmia neonatorum.
Tratamiento
Ceftriaxona 250 mg (dosis nica) eficaz frente a Neisseria gonorrhoeae pro-
ductora de penicinilasa, farngea, uretral, cervical o anorrectal. Alternativa: espec-
tinomicina, 2 g dosis nica (no es eficaz en la gonococia farngea, debe reservarse
para aquellos casos que no respondan a la ceftriaxona o para los enfermos alrgicos
a los betalactmicos). En bacteriemia y artritis: ceftriaxona 1 g/da, i.m. o i.v.,
durante 7-10 das, pudiendo sustituirse sta al 2 o 3er da por cefixima o ciproflo-
xacino, va oral hasta completar los 10 das de tratamiento. En caso de meningitis o
endocarditis: Si la cepa es sensible pueden tratarse con penicilina G 12 M UI/da o
con ceftriaxona 2 g/ da i.v., 10 das en el primer caso y 4 semanas en el segundo.
* Neisseria meningitidis
Causante de meningitis, neumona, sepsis.
c) Bacilos grampositivos
* Bacillus antrhacis
Agente etiolgico del carbunco (manifestaciones cutneas en el 90% de los
casos). Neumona.
Tratamiento
Penicilina G sdica, asociada o no a estreptomicina durante 7-10 das. Alter-
nativa: Eritromicina, doxiciclina.
Tratamiento
Vancomicina con o sin aminoglucsido. Alternativa: Imipenem, ciprofloxa-
cino, clindamicina. Infeccin de catter: retirada del mismo. Gastroenteritis (enfer-
medad de declaracin obligatoria): tratamiento sintomtico.
* Corynebacterium diphteriae
Causa infecciones de vas respiratorias altas. Debido a la produccin de toxi-
na puede producir infeccin cutnea y complicaciones cardacas y neurolgicas.
Endocarditis (cepas no toxignicas).
Tratamiento
Antitoxina diftrica 20.000-100.000 UI. En nios: 2.000-5.000 UI/kg. Eri-
tromicina oral 500 mg/6 h, 14 das. Enfermedad de declaracin obligatoria.
* Corynebacterium minutissimum
Agente causante del eritrasma. Sepsis.
Tratamiento
Macrlido, para el eritrasma; vancomicina para infecciones sistmicas.
Alternativa: doxiciclina o rifampicina.
* Corynebacterium spp.
Causante de endocarditis, casi siempre en vlvula protsica, neumona, artritis.
Tratamiento
Endocarditis: Vancomicina + aminoglucsido. Alternativa: Penicilina G,
tetraciclina, aminoglucsido. Casi siempre es necesaria la retirada de la prtesis y
pueden ser resistentes a mltiples antibiticos.
* Erysipelothrix rhusiophathiae
Causa el erisipeloide en manipuladores de carnes y pescados; ocasionalmen-
te puede producir endocarditis o bacteriemia.
Tratamiento
Penicilina G durante 10 das; en caso de endocarditis son necesarios perodos
ms prolongados Alternativa: Cefalosporinas. Es resistente a aminoglucsidos,
vancomicina y teicoplanina.
* Listeria monocytogenes
Provoca infecciones en los recin nacidos (meningitis, sepsis neonatal) debi-
do a infeccin intrauterina, ancianos e inmunodeprimidos.
Tratamiento
Ampicilina o penicilina G asociada a un aminoglucsido, durante dos sema-
nas; si el individuo est inmunodeprimido el tratamiento se prolonga a tres sema-
nas o ms. Alternativa: Cotrimoxazol, vancomicina, cloranfenicol.
d) Bacilos gramnegativos
Enterobacterias:
* Citrobacter freundii
Infecciones nosocomiales (urinaria, pulmonar), infeccin de herida quirr-
gica, bacteriemias asociadas a catteres.
Tratamiento
Imipenem o ciprofloxacino y si la infeccin es grave se recomienda asociar
un aminoglucsido. Producen betalactamasas cromosmicas inducibles, por tanto,
el tratamiento con cefalosporinas de 3 generacin o aztreonam puede seleccionar
cepas resistentes a todos los betalactmicos, incluidos los inhibidores de las beta-
lactamasas, excepto el imipenem.
* Escherichia coli
Es el causante del 80% de las infecciones urinarias. Meningitis neonatal.
Gastroenteritis aguda. Sepsis...
Tratamiento
Cefalosporinas de 2 o 3 generacin, piperacilina-tazobactam. Alternativa:
Amoxicilina asociada al cido clavulnico, aminoglucsido. Dependiendo de la
patologa que produzca el tratamiento vara: Infecciones urinarias: Suelen ser efi-
* Hafnia alvei
Causa infecciones urinarias, sepsis, en general infecciones nosocomiales.
Tratamiento
Cefalosporinas de 3 generacin, aztreonam. Alternativa: ciprofloxacino,
imipenem. En infecciones graves se recomienda asociar un aminoglucsido.
* Kingella kingae
Forma parte de la flora normal de la orofaringe; pertenece al grupo HACEK.
Causa bacteriemia en nios, endocarditis, artritis.
Tratamiento
Penicilina G junto a un aminoglucsido. Alternativa: cefalosporinas de 3
generacin o aztreonam asociados a un aminoglucsido.
* Klebsiella spp.
Causante de neumonas apendicitis, meningitis, pielonefritis, sepsis.
Tratamiento
Cefalosporinas de 3 generacin o aztreonam. En infecciones graves la aso-
ciacin de un betalactmico a un aminoglucsido suele comportarse de forma
sinrgica. Existen cepas resistentes a las cefalosporinas de 3 generacin y al
aztreonam, las cuales mantienen la sensibilidad a la cefoxitina. El tratamiento de la
rinitis crnica atrfica, cuyo agente causante es la Klebsiella ozonae es la ampici-
lina, siendo necesario confirmar la sensibilidad a la misma con un antibiograma.
* Kluyvera spp.
Es un patgeno oportunista, causante de infecciones en pacientes inmuno-
comprometidos, infecciones en tejidos blandos y bacteriemia.
Tratamiento
Aminoglucsidos, cefalosporinas de 3 generacin.
Tratamiento
Cefalosporinas de 3 generacin o aztreonam (aunque pueden existir varian-
tes resistentes a estos antibiticos). Imipenem, ciprofloxacino. En infecciones gra-
ves es aconsejable asociar un aminoglucsido.
Tratamiento
Amoxicilina/cido clavulnico o una quinolona de 2 generacin; otras alter-
nativas son cefalosporinas de 2 o 3 generacin, aztreonam, imipenem o un ami-
noglucsido. En las infecciones urinarias el tratamiento se mantendr un mnimo
de 10-14 das. Algunas cepas de Proteus spp. son resistentes a muchos betalact-
micos (P. penneri).
* Providencia spp.
Produce infecciones nosocomiales (infecciones de heridas, urinarias, sepsis).
Tratamiento
Imipenem, ciprofloxacino, cefalosporinas de 4 generacin (cefepima). En
situaciones graves se aconseja asociar un aminoglucsido.
* Salmonella spp.
Incluye Salmonella enteritidis y S. typhimurium. Causan gastroenteritis aguda.
Tratamiento
Consiste en la mayora de los casos en reposicin hidroelectroltica, no sien-
do necesario el empleo de antibiticos. En casos de gastroenteritis graves los anti-
biticos que se administran son quinolonas de 2 generacin. Los pacientes con
alteraciones en la inmunidad celular o alteraciones (aumento) en el pH gstrico,
son susceptibles de sepsis o bacteriemias. Estos pacientes requieren un tratamien-
to prolongado de uno o dos meses.
Tratamiento
Ciprofloxacino (v.o. o i.v.) o ceftriaxona (i.v. o i.m.), 1-2 g/da durante 14
das. Alternativa: amoxicilina, 1 g/6 h v.o., ampicilina, cloranfenicol, cotrimoxa-
zol. Enfermedad de declaracin obligatoria. El tratamiento en los portadores cr-
nicos ser con ciprofloxacino de 4-6 semanas.
* Serratia spp.
Causa infecciones nosocomiales: bacteriemias asociadas a catter, sepsis,
infecciones urinarias. En ADVP: endocarditis y bacteriemia.
Tratamiento
Ciprofloxacino, imipenem; de 2 eleccin: cefalosporinas de 3 o 4 genera-
cin, aztreonam. El tratamiento con estos antibiticos puede seleccionar cepas
resistentes a todos los betalactmicos, incluidos los resistentes a las betalactama-
sas, excepto el imipenem. En casos graves, asociar un aminoglucsido.
* Shigella spp.
Disentera bacilar, gastroenteritis aguda. Enfermedad de declaracin obliga-
toria.
Tratamiento
Mantener el aporte hidroelectroltico. Fluoroquinolonas durante 1-3 das.
Alternativa: Cotrimoxazol, ampicilina (S. dysenteriae, a menudo es resistente a
ellos por producir betalactamasa), ceftriaxona.
* Yersinia pestis
Peste bubnica y neumona. Enfermedad de declaracin obligatoria. Aislar
al paciente hasta que los cultivos sean negativos.
Tratamiento
Estreptomicina 30 mg/kg/da i.m., durante 10 das; gentamicina. Alternati-
va: Doxiciclina, cloranfenicol.
Tratamiento
Bacteriemia: aminoglucsido o fluoroquinolona. Alternativa: ceftriaxona,
cotrimoxazol o cefalosporinas de 3 generacin. Existen cepas con resistencia par-
cial al cotrimoxazol, por tanto en infecciones sistmicas se recomienda un amino-
glucsido.
No enterobacterias:
* Acinetobacter spp. (A. baumannii, A. calcoaceticus)
Causa patogenicidad ocasional en pacientes con enfermedad subyacente grave.
Tratamiento
Imipenem (existen cepas de A. baumanii resistentes); tambin son eficaces:
fluoroquinolonas, piperacilina/tazobactam, ampicilina/sulbactam. La infeccin
local asociada a un catter suele solucionarse con la retirada del mismo. En infec-
cin sistmica o grave se recomienda asociar amikacina o tobramicina al antibi-
tico elegido.
Tratamiento
Ampicilina o penicilina G asociada a un aminoglucsido. Alternativa: Cefa-
losporinas de 3 generacin, ciprofloxacino o cotrimoxazol.
* Aeromonas spp.
Causa enterocolitis en pacientes con SIDA, sepsis con posible miositis
necrotizante en pacientes inmunodeprimidos, infeccin de lceras y heridas
Tratamiento
Cefalosporinas de 3 generacin con o sin aminoglucsido. Alternativa: Imi-
penem, aztreonam o fluoroquinolona. En caso de enteritis es importante la reposi-
cin hidroelectroltica.
* Agrobacterium radiobacter
Es causante de sepsis o bacteriemia asociada a catteres, endocarditis en vl-
vula protsica.
Tratamiento
Cotrimoxazol. De 2 eleccin: ciprofloxacino o cloranfenicol.
* Alcaligenes xyloxosidans
Sepsis, bacteriemia (contaminacin de lquidos intravenosos), infecciones
localizadas.
Tratamiento
Piperacilina/tazobactam. Alternativa: Carbapenem, ceftazidima, fluoroqui-
nolona.
* Bartonella bacilliformis
Bartonelosis: Fiebre de Oroya (infeccin sistmica con fiebre y hemolisis),
verruga peruana (forma cutnea).
Tratamiento
Penicilina G. Alternativa: Cloranfenicol, tetraciclina, estreptomicina.
* Bergeyella zoohelcum
Antigua Weeksella zoohelcum. Infecta las heridas por mordedura de animales.
Tratamiento
Cefalosporinas de 3 generacin. Alternativa: Ciprofloxacino, cotrimoxazol.
Tratamiento
Es necesario el aislamiento del paciente, administrar eritromicina 40-50
mg/kg/da durante 14 das; tambin pueden administrarse macrlidos, cotrimoxa-
zol o amoxicilina.
Bordetella bronchiseptica: causa neumonas y traqueobronquitis.
Tratamiento
No es sensible a los macrlidos por lo que se har con betalactmicos antip-
seudomnicos o un aminoglucsido, doxiciclina o cloranfenicol.
* Brucella spp.
Brucelosis (fiebre de Malta). Enfermedad de declaracin obligatoria.
Tratamiento
Doxiciclina 100 mg/12 h, 6 semanas, asociada a estreptomicina 1 g/da i.m.
durante las tres primeras semanas. Alternativa: Doxiciclina (100 mg/12 h) asocia-
da a rifampicina (600-900 mg) durante 6 semanas. Nios <8 aos: Rifampicina +
cotrimoxazol (6 semanas). Embarazadas: Rifampicina + cotrimoxazol (1-2 tri-
mestre).
* Burkholderia mallei
Causa una infeccin cutnea con adenitis, neumona o sepsis llamada muermo.
Tratamiento
Doxiciclina o cloranfenicol asociados a estreptomicina. En ocasiones es
necesario el drenaje quirrgico de los abscesos. Alternativa: Sulfadiazina.
* Burkholderia pseudomallei
Causa abscesos viscerales,: melioidosis o muermo espreo.
Tratamiento
Cotrimoxazol asociado a ceftazidima o imipenem (en caso de infeccin gra-
ve) durante varios meses.
Tratamiento
Ceftazidima, meropenem, piperacilina/tazobactam. En general la sensibili-
dad a los antimicrobianos es difcil de predecir.
* Campylobacter fetus
Raramente causa gastroenteritis. Causa enfermedad inflamatoria plvica,
bacteriemia y sepsis.
Tratamiento
La mayora de las cepas son resistentes a las cefalosporinas y al cotrimoxa-
zol; se administra imipenem o ampicilina junto con un aminoglucsido durante
cuatro semanas.
Tratamiento
En caso de gastroenteritis son muy importantes las medidas sintomticas;
administrar un macrlido. Alternativa: Quinolonas de 2 generacin (existe un
30% de cepas resistentes), aminoglucsidos, amoxicilina/cido clavulnico.
* Cardiobacterium hominis
Pertenece al grupo HACEK (Haemophylus spp., Actinobacillus spp., Car-
diobacterium spp., Eikenella corrodens, Kingella spp.), microorganismos que
necesitan una atmsfera de incubacin rica en CO2 y causantes de endocarditis
sobre vlvula protsica.
Tratamiento
Penicilina G o ampicilina asociados a un aminoglucsido. Alternativa: Cefa-
losporinas asociadas a aminoglucsido.
* Chromobacterium violaceum
Produce abscesos y sepsis, en especial en neutropnicos.
* Eikenella corrodens
Forma parte de la flora normal de la cavidad oral. Pertenece al grupo
HACEK (Haemophylus spp., Actinobacilus spp., Cardiobacterium spp., Eikenella
corrodens, Kingella spp.), microorganismos que necesitan una atmsfera de incu-
bacin rica en CO2 y causantes de endocarditis. Produce infecciones por morde-
dura humana, infeccin cutnea en ADVP (adictos a drogas por va parenteral) y
endocarditis. Presente en infecciones polimicrobianas.
Tratamiento
Penicilina G, amoxicilina/cido clavulnico. En general es resistente a
metronidazol, clindamicina, cloxacilina y cefalosporinas de 1 generacin.
* Flavimonas oryzihabitans
Bacteriemia polimicrobiana en pacientes portadores de catter. Peritonitis.
Tratamiento
Betalactmico antipseudomonas. Alternativa: Aminoglucsido, ciprofloxa-
cino.
* Francisella tularensis
Tularemia (lesiones papulo-ulcerosas en piel junto con adenopata regional).
Tratamiento
Estreptomicina 15-20 mg/kg/da i.m. durante 14 das. Tambin se pueden
administrar gentamicina y tetraciclinas. Son necesarias medidas de aislamiento.
* Gardnerella vaginalis
Forma parte de la flora vaginal normal de un elevado nmero de mujeres.
Causa endometritis postparto, infeccin urinaria en embarazadas y vaginosis bac-
teriana. En un examen en fresco se observa: 1/ secrecin vaginal homognea flui-
da; 2/ pH vaginal superior a 5; 3/ presencia de clulas clue (clulas escamosas
que estn tan cubiertas por bacterias que sus lmites no se ven con claridad); 4/
prueba del olfato positiva.
* Haemophilus ducreyi
Causante del chancroide o chancro blando (lcera genital con adenopatas
inguinales).
Tratamiento
Ceftriaxona en una dosis nica de 250 mg i.m., azitromicina (1 g/dosis ni-
ca).
* Haemophilus influenzae
En los nios causa epiglotitis, meningitis, celulitis o artritis, que suelen estar
producidas por cepas capsuladas (H. influenzae tipo B, que es resistente a la ampi-
cilina) y con frecuencia hay bacteriemia. Las cepas sin capsular aparecen en otitis,
neumonas, reagudizaciones de bronquitis crnica, y se observan con mayor fre-
cuencia en el adulto.
Tratamiento
Amoxicilina/clavulnico o cefalosporinas de 3-4 generacin (en caso de
enfermedad sistmica grave o meningitis). Alternativa: Sultamicilina, cloranfeni-
col, azitromicina (en infeccin localizada sin riesgo de bacteriemia).
* Haemophilus spp.
Forma parte del grupo HACEK. Causa infecciones del tracto respiratorio
superior, reagudizacin de bronquitis crnica, endocarditis, meningitis.
Tratamiento
Ampicilina (en caso de endocarditis o sepsis se asociar un aminoglucsi-
do). Alternativa: Cefalosporinas de 3 generacin o carbapenem.
* Helicobacter pylori
Es el agente etiolgico de la gastritis crnica atrfica y el ulcus duodenal o
gstrico. Bacteriemia, celulitis.
* Legionella spp.
Causa neumona (enfermedad de los legionarios); sndrome gripal (fiebre de
Pontiac). Enfermedad de declaracin obligatoria.
Tratamiento
Eritromicina oral, 14 das, o azitromicina, 3 das, en las formas leves. En
neumonas cavitadas: eritromicina + rifampicina (i.v.), ofloxacino.
* Pasteurella spp.
Produce infeccin de las heridas por mordedura de animales, peritonitis
espontnea en pacientes con cirrosis heptica, e infeccin respiratoria en pacientes
ancianos con bronquitis crnica.
Tratamiento
Penicilina G sdica durante 14 das (2 millones UI/4 h i.v.), amoxicilina /cla-
vulnico. Alternativa: Doxiciclina, sultamicilina.
* Plesiomonas shigelloides
Ubicuo en el agua dulce y en el suelo. Causante de gastroenteritis, bacterie-
mias en pacientes inmunodeprimidos.
Tratamiento
Quinolonas de 2 generacin. Alternativa: Cotrimoxazol, cefalosporinas de
3 generacin, imipenem.
* Pseudomonas aeruginosa
Infecciones urinarias, quemaduras, sepsis, otitis externa y otitis externa maligna,
infecciones respiratorias en pacientes con fibrosis qustica. En general causante de infec-
ciones nosocomiales, especialmente en pacientes neutropnicos, quemados y ADVP.
Tratamiento
Ciprofloxacino es el tratamiento de eleccin en la infeccin de vas urina-
rias. En infecciones graves se administrar ceftazidima asociada a un aminoglu-
* Shewanella putrefaciens
Antes llamada P. putrefaciens. Causante de infecciones cutneas, celulitis,
bacteriemia, neumona en prematuros.
Tratamiento
Similar al resto de Pseudomonas (aminoglucsido + piperacilina). Resisten-
te a cefalosporinas de 1 y 2 generacin y frecuentemente a imipenem.
* Stenotrofomonas maltophilia
Antes se denominaba Xantomonas maltophilia. Causante de bacteriemia,
neumona, sepsis. Puede causar endocarditis secundarias a colonizaciones de cat-
teres intravenosos en pacientes inmunodeprimidos que reciban tratamiento anti-
bitico, a contaminaciones de lquidos intravenosos.
Tratamiento
Cotrimoxazol. Son resistentes a imipenem y aztreonam. Alternativa: Cefta-
zidima, ofloxacino, piperacilina/tazobactam.
* Spirilum minus
Causante del Sodoku (fiebre recurrente por mordedura de rata en Asia).
Tratamiento
Penicilina G procana, doxiciclina o estreptomicina.
* Streptobacillus moniliformis
Endocarditis. Fiebre recurrente por mordedura de rata: fiebre de Haverhill.
Tratamiento
Penicilina G procana 600.000 UI/12 h i.m.,10-14 das. Doxiciclina o estrep-
tomicina.
* Vibrio cholerae
Causante del clera.
* Vibrio spp.
Causante de gastroenteritis, infecciones de heridas y sepsis.
Tratamiento
Doxiciclina. Alternativa: Ciprofloxacino, aminoglucsido o cefalosporina de
3 generacin.
1. 2. Anaerobias
a) Cocos grampositivos
* Peptococcus niger
Forma parte de la flora normal de las mucosas. Participa en infecciones
abdominales, plvicas, pulmonares y de cavidad oral.
Tratamiento
Penicilina G. Alternativa: Clindamicina, cefamicina, carbapenem o vanco-
micina. Si existe absceso es necesario su drenaje quirrgico.
* Peptostreptococcus spp.
Similar al P. niger en sus formas clnicas y en el tratamiento. Un 10% de las
cepas son resistentes a penicilina.
b) Cocos gramnegativos
* Vellonella
Causante de sinusitis, abscesos subcutneos, endocarditis, sepsis, infeccio-
nes polimicrobianas en la cavidad oral.
Tratamiento
Clindamicina o metronidazol. Alternativa: Cloranfenicol, penicilina G.
Tratamiento
Penicilina G o cefamicina, clindamicina, imipenem o metronidazol.
* Clostridium spp.
C. botulinum: Botulismo (toxina preformada): disfuncin bulbar, parlisis
simtrica de las extremidades, debilidad de msculos respiratorios, midriasis,
diplopia, sequedad de boca.
Tratamiento
Antitoxina A,B,E (trivalente equina), tras realizar la prueba de sensibilidad
al suero equino, un vial intravenoso y un vial intramuscular. Enfermedad de decla-
racin obligatoria.
C. difficile: Causante de la colitis pseudomembranosa.
Tratamiento
Retirar el antibitico causante de la colitis, administrar metronidazol 250
mg/6 h v.o.. Alternativa: Vancomicina 125 mg/6 h (7-10 das) o bacitracina va oral.
C. perfringens: Causante de gastroenteritis txica, por ingesta de carne pre-
cocinada; en este caso es importante el tratamiento sintomtico. Evitar la deshi-
dratacin. Puede ser causa junto con flora mixta de abscesos tuboovricos y plvi-
cos, infecciones de vas biliares y colecistitis enfisematosa.
Tratamiento
Penicilina G asociada o no a clindamicina.
C. tetani: Agente causal del ttanos, enfermedad de declaracin obligatoria.
Tratamiento
Gammaglobulina antitetnica 500-3000 UI i.m. (dosis nica). Penicilina G.
Alternativa: Metronidazol, doxiciclina. Si existe herida, desbridar.
Tratamiento
Tetraciclinas o un macrlido Es sensible a todos los betalactmicos y resis-
tente a los nitroimidazoles.
d) Bacilos gramnegativos
* Bacteroides spp.
Grupo fragilis: B. fragilis, B. distasonis, B. ovatus, B. vulgatus, B. thetaio-
taiomicron, B. caccae, B. uniformis, B. melaninogenicus.
Otros bacteroides: B. capillosus, B. gracilis, B. urealyticus.
Causan infecciones intraabdominales, plvicas, abscesos cerebrales, infec-
cin de piel y partes blandas, con menor frecuencia infecciones cervicofaciales.
Tratamiento
Metronidazol. Alternativa: Clindamicina, imipenem, una cefamicina, amo-
xicilina o ticarcilina asociada al cido clavulnico (recordar que un 20% de bacte-
roides del grupo fragilis son resistentes a las cefamicinas y a la clindamicina).
Tratamiento
Penicilina G, clindamicina o metronidazol.
* Leptotrichia
Forma parte de la flora orofarngea normal. Afecta a pacientes inmunode-
primidos (especialmente neutropnicos), causando bacteriemia y sepsis.
Tratamiento
Penicilina G.
Tratamiento
Clindamicina o metronidazol.
* Prevotella
Causan infecciones cervicofaciales, pulmonares y peritoneales, as como
infecciones de heridas quirrgicas y por mordedura humana.
Tratamiento
Clindamicina o metronidazol.
1. 3. Espiroquetas
Son bacilos gramnegativos aerobios o microaerfilos. No crecen en los
medios de cultivo habituales. Se observan con el microscopio de campo oscuro.
El diagnstico se establece por pruebas serolgicas.
Tratamiento
Isoniacida ms rifampicina ms etambutol o estreptomicina.
* Mycobacterium fortuitum-chelonae
Infeccin de piel y partes blandas (herida quirrgica, material protsico),
adenopatas, infeccin sistmica.
Tratamiento
Amikacina ms cefoxitina y ciprofloxacino (4 semanas), seguido de fluoro-
quinolona ms macrlido, oral (3 meses).
* Mycobacterium kansasii
Similar a tuberculosis: afectacin pulmonar y extrapulmonar. Afectacin
generalizada en pacientes con SIDA.
Tratamiento
Isoniacida con rifampicina y etambutol.
* Mycobacterium leprae
Causante de la lepra en sus distintas formas clnicas.
Tratamiento
Dapsona y rifampicina.
* Mycobacterium marinum
Ppulas y lceras cutneas.
* Mycobacterium scrofulaceum
Linfadenitis en nios.
Tratamiento
La extirpacin de los ganglios suele ser curativa. En formas graves: Isonia-
cida y rifampicina durante un ao, adems de amikacina durante 3 meses.
* Mycobacterium tuberculosis
Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar.
Tratamiento
Es aconsejable la asociacin de tres frmacos: Isoniacida, rifampicina y pira-
zinamida, para evitar la monoterapia e impedir la aparicin de resistencias. Si exis-
te posibilidad de que la cepa sea resistente a uno de estos frmacos aadir un cuar-
to frmaco (etambutol o estreptomicina).
* Mycobacterium ulcerans
Ulceras crnicas en extremidades.
Tratamiento
Extirpacin quirrgica e injerto de piel. Antibiticos: Etambutol con amika-
cina y cotrimoxazol.
1. 5. Actinomicetos
Gnero Especie Infeccin Tratamiento
1. 6. Rickettsia y Chlamydia
Rickettsia: Cocobacilos pleomrficos gramnegativos, que aparecen en pare-
jas o en cadenas. Son parsitos intracelulares con gran permeabilidad a los meta-
bolitos de la clula husped. La infeccin es transmitida por artrpodos vectores
en los que vive el parsito en las clulas intestinales y en la saliva y desde donde
se transmite al hombre por picadura o por abrasiones en la piel, a partir de la heces
que se depositan junto a la picadura.
Chlamydia: Bacterias gramnegativas con pared celular. Son parsitos intra-
celulares obligados. Crecen en los cultivos celulares pero no en los frascos de
hemocultivos.
Gnero Especie Infeccin Tratamiento
2. HONGOS
Son organismos eucariotas y su estructura celular consta de pared celular,
membrana celular y citoplasma. Algunos producen una cpsula polisacrida. Se
presentan en dos formas bsicas: levaduras y hongos filamentosos. Las levaduras
aparecen como clulas aisladas esfricas y se reproducen por gemacin (repro-
duccin asexual), originndose al final una estructura denominada pseudohifa. Los
hongos filamentosos se reproducen por esporas y cuando se encuentran en un sus-
trato apropiado se desarrollan dando filamentos ramificados (cada filamento se
denomina hifa). Las hifas en la mayora de los hongos imperfectos estn tabicadas.
Algunos hongos, sin embargo, no presentan tabiques en sus hifas, son los cigomi-
cetos. Algunos hongos filamentosos crecen y se reproducen como levaduras en
tejidos humanos o en medios enriquecidos a 37C. Este fenmeno se denomina
dimorfismo. Ejemplos: Histoplasma capsulatum, Blastomices dermatitidis, Spo-
rothrix schenckii. La presentacin de una u otra forma estar en funcin de la tem-
peratura y de los nutrientes del medio en que se encuentra.
Diagnstico
Es indispensable el estudio histolgico del tejido afectado (micelios anchos
no tabicados invadiendo la luz vascular y produciendo isquemia y necrosis). Ade-
ms es necesario el cultivo para el aislamiento del hongo y su identificacin.
Tratamiento
Incluye el de la enfermedad de base, tratamiento quirrgico con una amplia
exresis de la zona afectada y un antifngico como la anfotericina B intravenosa.
b) Ascomicetos
Presentan hifas septadas; provocan lesiones cutneas y endocarditis (muy
poco frecuentes).
Diagnstico
Pseudallescheria: Hongo filamentoso (moho), no pigmentado, monomorfo, de
hifas septadas. Agregados del hongo (grnulos), que drenan por los trayectos fistulo-
sos. Demostracin de los grnulos en los tejidos y posterior aislamiento en cultivo.
Saccharomyces: Levadura. Hallazgo del hongo en muestras clnicas y aisla-
miento en cultivo.
Gnero Especie Infeccin Tratamiento
c) Basidiomicetos
Hongos filamentosos (moho) no pigmentados de hifas septadas.
Diagnstico
Hallar el hongo de muestras clnicas y aislarlo en cultivo.
Gnero Especie Infeccin Tratamiento
Schizophyllum S. commune Onicomicosis, lcera , Onicomicosis: pasta de urea
del paladar meningitis, al 40% p exresis de la ua
infecciones pulmonares Invasivo: Anfotericina B
f) Hifomicetos no dematiceos
g) Dermatofitos
i) Hifomicetos dematiceos
Hongos filamentosos (mohos), pigmentados (dematiceos). Levaduras,
pseudohifas, o hifas pigmentadas septadas in vivo. Hifas a 30 C en cultivo.
3. PROTOZOOS
Son animales unicelulares eucariotas, que se presentan aislados o en colo-
nias. Generalmente son de vida libre, pero algunos son parsitos y se han adapta-
do a una existencia especial dentro del husped. Presentan una gran variedad de
tamaos y formas.
3.1. Clasificacin
Los protozoarios parsitos presentan por lo general una marcada especifi-
cidad por los animales que infectan y se usa la variacin de huspedes como
una caracterstica para su clasificacin. Esta establece cuatro grupos: a) cilia-
dos: Balantidium coli; b) coccidios; c) esporozoarios: Plasmodium, Toxoplas-
ma; d) mastigforos o flagelados: Tripanosoma, Trichomonas y e) sarcodinas o
rizpodos: Entamoeba coli.
b) Coccidios
Gnero Especie Infeccin Tratamiento
Cryptosporidium Gastroenteritis aguda/crnica, Espiramicina
en pacientes con SIDA
Microsporidium Encephalocitozoom Afectacin ocular (queratopata) Ensayar itraconazol
hellem
Enterocytozoom Diarrea crnica en pacientes con SIDA Cotrimoxazol
bienusi Metronidazol
c) Esporozoos
Gnero Especie Infeccin Tratamiento
Babesia B. divergens Babesiosis (fiebre, anemia, fallo renal) Clindamicina +
B. microtis (afecta a pacientes esplenectomizados) Sulfato de quinina
Isospora I. belli Isosporidiasis (diarrea, malabsorcin, TMP/SMZ
I. hominis eosinofilia), especialmente en SIDA
Plasmodium P. falciparum Anemia, fiebre, paludismo cerebral Cloroquina/
Mefloquina
P. malariae Fiebre, S. nefrtico en la infancia Cloroquina
P. ovale Paludismo Cloroquina/
Primaquina
P. vivax Paludismo Mefloquina/
Primaquina
Pneumocystis P. carinii Neumona, rara infeccin extrapulmonar (en TMP/SMZ
SIDA con profilaxis con pentamidina inhalada)
Toxoplasma T. gondii Toxoplasmosis. Toxoplasmosis congnita. Sulfadiazina (*)
S. mononuclesico o afectacin ocular en Espiramicina
inmunodeprimidos, afectacin SNC, hgado,
pulmn o diseminado, en SIDA
Sarcocystis S. bovihominis Parasita el tejido muscular de los bvidos, No existe, puede en-
ocasionalmente al hombre (miositis, diarrea) sayarse furazolidona
(*) Toxoplasmosis aguda: No suele requerir tratamiento. Afectacin ocular: Corticoides, tratar
los sntomas y tratamiento especfico. Gestante con toxoplasmosis aguda y toxoplasmosis congnita:
Espiramicina. En pacientes con SIDA: Tratamiento de mantenimiento para evitar recidivas (Sulfadia-
zina + Pirimetamina). Se recomiendan suplementos de cido folnico.
e) Rizpodos
Gnero Especie Infeccin Tratamiento
Trematodos
Gnero Especie Infeccin Tratamiento
Cestodos
Gnero Especie Infeccin Tratamiento
1. ABSCESO CEREBRAL
1.1. Etiologa
a) Extensin por contigidad
Absceso generalmente nico y de etiologa polimicrobiana.
Origen
Sinusal: Estreptococos del grupo viridans (S. milleri y otros) y/o micro-
organismos anaerobios (B. fragilis, Prevotella spp., Fusobacterium spp.).
Dental: Igual que foco sinusal y/o Actinomyces spp..
Otico: Igual que foco sinusal y/o enterobacterias (Proteus spp.).
Meningitis: Citrobacter, Listeria.
Traumatismo o neurociruga: S. aureus y/o enterobacterias y/o Pseudo-
monas aeruginosa.
b) Propagacin hematgena
Abscesos mltiples y de etiologa monomicrobiana.
Origen
Pulmonar: Igual que foco sinusal. Nocardia. Criptococcus spp..
Endocarditis bacteriana: S. aureus, Estreptococos.
1.3. Tratamiento
Absceso de origen sinusal, dental o pulmonar: Penicilina G sdica 20-30
millones UI/da en 6 dosis ms metronidazol 30 mg/kg/da en 3 dosis.
Absceso causado por endocarditis, traumatismo o neurociruga: Cloxacilina
12 g/da en 6 dosis i.v. ms cefotaxima 2 g/4 horas i.v..
Absceso de origen tico o criptogentico: Cefalosporinas de 3 generacin
con metronidazol.
Si existe edema cerebral: Dexametasona (recordar que los corticoides pue-
den reducir el paso del antibitico al interior del absceso).
El tratamiento debe mantenerse al menos 6 semanas con controles por TAC
peridicos.
2.3. Tratamiento
Peritonitis primaria: Cefalosporina de 3 generacin. Peritonitis en dilisis
peritoneal: Vancomicina + gentamicina intraperitoneal. Peritonitis secundaria y
abscesos intraabdominales: Clindamicina o metronidazol asociado a un amino-
glucsido, cefalosporina de 3 generacin o aztreonam. Los abscesos adems de
tratamiento antibitico necesitan drenaje quirrgico de la coleccin. El trata-
miento de eleccin en los abscesos esplnicos es la esplenectoma y en los pan-
creticos el drenaje quirrgico percutneo dirigido por ecografa o TAC. Los abs-
cesos amebianos slo se drenarn quirrgicamente si evolucionan mal con
tratamiento antibitico (metronidazol), si son de elevado tamao y existe riesgo
de ruptura inminente, o si se localizan en el lbulo izquierdo (por riesgo de fstu-
lizar a pericardio).
Generalizadas:
Infecciosas Bacterias: Brucelosis, tularemia.
Hongos: Histoplasmosis.
Protozoos: Toxoplasmosis.
Virus: Mononucleosis, sarampin, CMV, VIH.
3.3. Tratamiento
La eleccin del tratamiento se realizar de acuerdo con la posible puerta de
entrada. Si no se conoce la puerta de entrada y no se sospecha infeccin venrea,
se puede administrar amoxicilina/ac. clavulnico, cloxacilina, cefalosporina oral
de 1 generacin o clindamicina (activos frente a S. aureus, S. pyogenes). El trata-
miento precoz de la infeccin puede evitar la supuracin, pero, una vez que existe
supuracin, es necesario el drenaje del pus.
4. AMIGDALITIS Y EPIGLOTITIS
4.1. Etiologa
a) Amigdalitis
a) Bacterias: Estreptococo betahemoltico del grupo A (EBHGA).
b) Virus: Adenovirus, Herpes simplex, Epstein Barr.
b) Epiglotitis
El Haemophilus influenzae del tipo B, es la causa ms frecuente en la mayo-
ra de los casos. Excepcionalmente puede deberse a S. pneumoniae, EBHGA,
infeccin vrica....
b) Epiglotitis
Clnica: comienzo sbito, fiebre, disfagia y estridor; leucocitosis, hemocultivos.
4.3. Tratamiento
a) Amigdalitis
El comienzo del tratamiento antibitico sin conocer el agente causante est
indicado cuando la amigdalitis se acompaa de fiebre, exudado o adenopatas cer-
b) Epiglotitis
Dada la gravedad del cuadro es necesaria intubacin endotraqueal para ase-
gurar la ventilacin.
En casos graves cefalosporina de 3 generacin o aztreonam va parenteral;
en casos menos graves: amoxicilina/ac. clavulnico, cefixima.
5. ARTRITIS REACTIVA
5.1. Etiologa
La artritis reactiva incluye el sndrome de Reiter.
Cuando el sndrome sigue a una gastroenteritis, los agentes etiolgicos ms
frecuentes son: Shigella flexneri, Salmonella typhimurium y S. enteritidis, Yersinia
enterocolitica serotipos 3 y 9, Campylobacter yeyuni. En los pacientes con SIDA
podemos encontrar M. avium-intracelulare.
Cuando la artritis sigue a una uretritis, el agente que con ms frecuencia est
implicado es Chlamydia trachomatis, siendo ms infrecuentes Ureaplasma ure-
alyticum y Neisseria gonorrhoeae.
Microbiologa:
Tincin cocos/bacilos Gram +/- BAAR examen en fresco
Cultivo TSA, agar-sangre medio Lowenstein medio de Sabouraud
tioglicolato
Thayer- Martin
6.3. Tratamiento
Cocos gramnegativos o sospecha de infeccin gonoccica: Ceftriaxona 1
g/24 h i.m. o i.v.. Cocos grampositivos: Cloxacilina. Bacilos gramnegativos: Cefa-
losporina de 3 generacin, aztreonam, imipenem o ciprofloxacino.
Si no hay foco aparente de infeccin: Nios <5 aos: Cloxacilina asociada a
una cefalosporina de 3 generacin. Adultos <60 aos: Ceftriaxona. Adultos >60
aos, inmunodeprimidos, pacientes con prtesis articular o ADVP: Cloxacilina +
aminoglucsido. En pacientes alrgicos a betalactmicos o con riesgo de toxici-
dad a aminoglucsidos se puede administrar ciprofloxacino. En todos los casos el
tratamiento debe mantenerse al menos 15 das.
7.1. Etiologa
a) Celulitis
S. aureus, S. pyogenes: Son los que con ms frecuencia causan celulitis.
H. influenzae: Nios menores de 3 aos.
Erysipelotrix: Manipuladores de carne y de pescado.
Aeromonas hydrophila: Heridas en agua dulce.
Vibrio spp.: Heridas en agua salada.
Flora polimicrobiana (S. aureus, Streptococcus spp., flora anaerobia oral -
Prevotella spp., cocos anaerobios, Fusobacterium spp. - y Eikenella corrodens):
Heridas por mordedura humana.
b) Infecciones necrotizantes
Monomicrobiana: Clostridium spp., S. pyogenes, V. vulnificus, zigomicetos
(en pacientes inmunodeprimidos o grandes quemados).
Polimicrobiana: S. aureus, microorganismos anaerobios de la flora fecal y
enterobacterias.
c) Abscesos cutneos
Fornculo, orzuelo, bursitis: S. aureus.
Hidrosadenitis, quiste sebceo infectado: flora anaerobia oral y/o S.
aureus.
Absceso perirrectal: flora fecal anaerobia y S. aureus.
Paroniquia, panadizo: S. aureus, bacterias orales anaerobias.
Foliculitis: S. aureus, Candida spp., P. aeruginosa, Malassezia.
7.3. Tratamiento
Celulitis no complicada (adultos): Cloxacilina, cefalosporina oral o amoxi-
cilina/clavulnico. En pacientes alrgicos a betalactmicos: Clindamicina.
Celulitis en menores de 3 aos: Amoxicilina/clavulnico o cefalosporina de
3 generacin.
Celulitis necrotizante: Desbridamiento quirrgico junto con tratamiento anti-
bitico: Clindamicina con aminoglucsido; cefalosporina de 2 generacin, ami-
8. CERVICITIS
8.1. Etiologa
Neisseria gonorrhoeae, virus del herpes simple y Chlamydia trachomatis
(cervicitis no gonoccica ni herptica).
8.3. Tratamiento
Tratamiento emprico: Ceftriaxona 250 mg i.m. (dosis nica), seguida de
doxiciclina 100 mg/12 h durante 7 das. En las pacientes embarazadas la doxici-
clina debe sustituirse por eritromicina.
9. COLANGITIS Y COLECISTITIS
9.1. Etiologa
1. Enterobacterias: E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp..
2. Enterococos y estreptococos alfahemoltico.
3. Anaerobios (Estos forman parte generalmente de una infeccin mixta):
Clostridium spp., cocos grampositivos, Bacteroides spp. (sobre todo B.
fragilis).
9.2. Clnica
Dolor en hipocondrio derecho, que puede irradiarse a epigastrio o regin
interescapular, fiebre, nuseas y vmitos. La ictericia es ms caracterstica de la
colangitis. A la exploracin es caracterstico de la colecisitis el signo de Murphy:
dolor que se exacerba en la inspiracin profunda al palpar en la regin subcostal
derecha.
9.3. Diagnstico
Aparecer leucocitosis.
Colecistitis: Elevacin mnima de bilirrubina, AST, amilasa y fosfatasa alca-
lina.
Colangitis: Colestasis franca (Bilirrubina > 4 mg/dl , fosfatasa alcalina ele-
vada).
Hemocultivos y cultivo de bilis obtenida en el acto quirrgico.
La confirmacin del diagnstico se hace por ecografa abdominal.
9.4. Tratamiento
Se puede optar por tratamiento mdico consistente en sueroterapia, analgesia
(til la meperidina, por ser el nico derivado opiceo que no produce espasmo del
esfnter de Oddi) y antibioterapia intravenosa.
En colecistitis en las que el paciente presenta afectacin leve del estado
general, no tiene factores de riesgo y una edad inferior a 60 aos: Amoxicilina/ac
clavulnico i.v. o ampicilina ms un aminoglucsido i.v..
En colecistitis en las que el paciente presente factores de riesgo (edad >70,
diabetes, inmunodepresin), afectacin del estado general, colecistitis enfisema-
tosa o colangitis, asociar una ureidopenicilina junto a un aminoglucsido, pipera-
cilina/ticarcilina o imipenem (puede producirse colonizacin enteroccica). El tra-
tamiento quirrgico es urgente si existe deterioro clnico, colecistitis enfisematosa,
perforacin o sospecha de empiema o absceso perivesicular.
Colangitis: ciruga urgente o drenaje mediante colangiografa retrgrada
endoscpica (paciente con alto riesgo quirrgico).
b) Vlvula protsica
Precoz (durante el recambio valvular): S. epidermidis. Menos frecuente: S.
aureus, BGN.
Tarda (despus de los 6 meses siguientes al recambio valvular): Similar a la
vlvula nativa.
11. ENDOFTALMITIS
11.1. Etiologa
a) Bacterianas
Exgena:
Postciruga (cataratas), inicio agudo: S. aureus, Pseudomonas spp..
Crnica, bajo grado: Propionibacterium acnes.
Tras realizacin de vesculas filtrantes en glaucoma: Estreptococos, H.
influenzae.
Post-herida penetrante: Bacillus spp..
b) Micticas
Antibioterapia de amplio espectro, esteroides, catteres intravenosos: Can-
dida spp. (inmunodeprimidos y granulocitopnicos y ADVP), Aspergillus spp..
c) Vricas
Herpes simplex, Varicella-zoster.
Citomegalovirus: En pacientes VIH+ (SIDA), con CD4 <100.
11.3. Tratamiento
En caso de infeccin aguda por microorganismos como S. aureus, Pseudo-
monas o Bacillus el ojo puede destruirse en 24 horas, siendo necesario instaurar tra-
tamiento emprico de inmediato. Administrar antibiticos va intravtrea (gentami-
cina, cefazolina), esteroides (sistmicos e intravtreos) y antibioterapia sistmica
(vancomicina + cefalosporinas de 3 generacin o penicilina antipseudomonas).
Infeccin fngica: Anfotericina B intravtrea junto a anfotericina B y fluoro-
citosina i.v..
Virus: Citomegalovirus: Ganciclovir, foscarnet.
La infeccin grave puede requerir vitrectoma. La administracin precoz de
corticoides puede reducir la inflamacin y evitar la aparicin de cicatrices previ-
niendo la prdida de la agudeza visual.
12. ENDOMETRITIS
12.1. Etiologa
a) Infeccin primaria: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis.
12.3. Tratamiento
La mayora de las infecciones uterinas son polimicrobianas (aerobios, anae-
robios). Por lo tanto, el espectro antibitico debe ser amplio, incluso en el caso de
que se asle una sola especie del torrente sanguneo.
Tratamiento emprico: Clindamicina o metronidazol con gentamicina, una
cefalosporina que cubra flora anaerobia (cefoxitina) o imipenem.
Si la fiebre persiste a pesar del tratamiento, descartar la existencia de mione-
crosis, tromboflebitis plvica sptica o formacin de absceso.
13.1. Etiologa
Infeccin primaria (va ascendente): Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia tra-
chomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, flora anaerobia (Bacte-
roides spp., Prevotella spp., Mobiluncus spp.), Actinomyces israelii.
Infeccin recurrente, infeccin secundaria por presencia de un DIU o instru-
mentacin uterina (maniobra invasiva): Flora mixta aerobia (enterobacterias) y
anaerobia (Bacteroides spp., Prevotella spp.).
13.2. Clnica
Aunque se origina como complicacin de una infeccin de las porciones
bajas de los sistemas reproductor y urinario, la clnica de este proceso es muchas
veces inaparente o inexistente. Este sndrome presenta dolor localizado en hipo-
gastrio o ambas fosas ilacas, y fiebre como principal clnica. Existe una gama
muy variada de posibles trastornos acompaantes: disuria, polaquiuria, metro-
rragias, leucorrea, nuseas, vmitos, anorexia, astenia, etc.. Tanto la palpacin
en abdomen inferior, como el tacto vaginal resultan muy dolorosos. Se pueden
encontrar alteraciones en los genitales externos (leucorrea, bartolinitis, etc.) que
ayudan a identificar el proceso. Con el tacto vaginoabdominal se pueden deli-
mitar las masas inflamatorias de las trompas y los ovarios de ambos lados.
Son complicaciones graves la rotura de un absceso tuboovrico (provoca
peritonitis) y el shock endotxico (puede originar, adems del trastorno circulato-
rio del shock, coagulacin intravascular diseminada y embolia pulmonar).
13.3. Diagnstico
Si nos basamos exclusivamente en los datos clnicos, el diagnstico de EIP
es impreciso, pero es probable en presencia de dolor abdominal directo, dolor a la
movilidad del cuello y dolor de los anejos (los tres a la vez) y uno o ms de los
siguientes: fiebre (igual o superior a 38 C), recuento leucocitario superior a
10,000/mm3, material purulento en la culdocentesis, absceso plvico o complejo
plvico inflamatorio en la exploracin bimanual o en la ecografa, evidencia de
cervicitis gonoccica o por Chlamydia (tincin de Gram: diplococos intracelulares
gramnegativos, confirmacin de infeccin por Chlamydia mediante pruebas de
deteccin de antgenos, secrecin endocervical purulenta con 10 glbulos blancos
o ms por campo en un frotis teido con Gram).
Realizar cultivo cervical (C. trachomatis y N. gonorrhoeae) anal y farngeo
(N. gonorrhoeae), culdocentesis, cultivo de biopsia endometrial y cultivo de mate-
rial obtenido por laparoscopia.
La ecografa abdominal sirve para diagnosticar los abscesos tuboovricos y
plvicos. La ecografa intravaginal puede detectar a nivel tubrico un incremento
del dimetro tubrico, un acmulo de fluido o un engrosamiento de la pared. La
laparoscopia es la prueba con mayor especificidad, aunque puede ser normal en
presencia de infeccin en el endoslpinx y/o el endometrio.
13.4. Tratamiento
Las medidas generales sern reposo, analgsicos, control del equilibrio
hidroelctrico, aspiracin nasogstrica en caso de leo paraltico, retirada de DIU y
asesoramiento anticonceptivo, legrado en caso de salpingitis postaborto, etc..
La antibioterapia de rgimen ambulatorio consiste en la administracin de
ceftriaxona 250 mg i.m., dosis nica, seguida de doxiciclina 100 mg/12 h durante
10-14 das.
Terapia hospitalaria: Utilizar uno de los dos regmenes siguientes: a) cefoxi-
tina 1-2 g/6 h (o cefalosporina de 3 generacin, o amoxicilina-clavulnico) ms
doxiciclina 100 mg/12 h i.v. o v.o., durante 4 das. b) clindamicina 900 mg/8 h i.v.
ms un aminoglucsido, al menos durante 4 das para continuar con doxiciclina
100 mg/12 h v.o. o clindamicina 450 mg/8 h, hasta completar 10-14 das.
La intervencin quirrgica raramente ser necesaria en caso de salpingitis,
salvo si existen complicaciones.
En el shock endotxico, ante el fracaso del tratamiento mdico, se practica-
r exresis del tero y los anexos.
Si existe rotura de absceso tuboovrico se deber realizar drenaje del ver-
tido peritoneal, as como extirpacin del tero y los anexos cuando ello sea posi-
ble.
14.1. Etiologa
Entre los agentes infecciosos relacionados con esta patologa se hallan: M.
tuberculosis, S. pyogenes, Y. enterocolitica, M. leprae (cursa con la presencia del
microorganismo en la lesin) y las micosis profundas.
14.3. Tratamiento
Reposo y antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Puede estar indicado un
tratamiento corto con corticoides
15. FIEBRE
La fiebre se la manifestacin general ms comn de la respuesta inflamato-
ria y un sntoma clsico de las enfermedades infecciosas. Algunas causas de fiebre
persistente de origen desconocido con duracin mayor de 3 semanas incluyen:
Infecciones: Considerar especialmente la tuberculosis, afecciones de vas
biliares y el hgado, endocarditis infecciosa, absceso y afecciones de las vas uri-
narias.
Neoplasias: Especialmente las que afectan a rin, pulmn, tiroides, hgado,
pncreas, linfomas, leucemia, mieloma.
Enfermedades por hipersensibilidad: Angetis visceral, lupus eritematoso
sistmico (LES), poliarteritis nodosa, esclerodermia, dermatomiositis, fiebre reu-
mtica, artritis reumatoide.
Enfermedades granulomatosas: Enteritis regional, hepatitis granulomatosa.
Alteraciones neurolgicas o endocrinas: Lesiones del tronco enceflico y
tlamo, encefalitis, hipertiroidismo.
Fiebre fingida: Simulacin.
Otras causas: Sarcoidosis, tromboflebitis, venenos, medicamentos.
a) Diagnstico
Hemocultivos, biopsia heptica y tinciones de Ziehl, auramina, PAS, mete-
namina. Pruebas serolgicas: brucelosis, tularemia, fiebre Q, mononucleosis infec-
ciosa, CMV...
b) Tratamiento
Si despus de un mes se desconoce la etiologa y la fiebre persiste, adminis-
trar tratamiento antituberculoso con asociacin de isoniacida, etambutol y rifam-
picina. Si despus de dos meses de tratamiento el paciente no mejora, sustituir el
tratamiento por corticoides (tuberculosis y sarcoidosis son las responsables de ms
del 50% de los casos de hepatitis granulomatosa).
a) Diagnstico
Es necesario extraer hemocultivos, no simultneos, tincin de Gram y culti-
vo de cualquier foco metastsico. Realizar pruebas serolgicas para diagnstico
de hepatitis y serologa de VIH.
Infecciones sistmicas
Bacterias: Brucella spp., Coxiella burnetii, Salmonella spp., M. tuberculo-
sis, Chlamydia spp., espiroquetas, Listeria spp., rickettsias...
Hongos: Histoplasma capsulatum, Criptococcus neoformans.
Protozoos: Leishmania, Plasmodium, Toxoplasma gondii, Babesia spp..
Virus: CMV, VIH, VEB, virus de la hepatitis.
Infeccin localizada
Endocarditis, abscesos de localizacin profunda (viscerales - hgado: amebia-
no; bazo; pncreas; intraperitoneales; plvicos; y retroperitoneales), colangitis...
b) Diagnstico
Es importante una historia clnica cuidadosa para descubrir la existencia de
algn viaje, exposicin a la tuberculosis o animales, uso de medicamentos,
ambiente del trabajo, aficiones, factores de riesgo de VIH, origen geogrfico y
otros hbitos.
Pueden resultar especialmente difciles de diagnosticar la tuberculosis y rara
vez la endocarditis.
Si existe bacteriemia es necesario la extraccin de tres hemocultivos seriados
teniendo en cuenta que determinados microorganismos necesitan varios das para
crecer (Brucella spp.) o pueden tener requerimientos nutricionales especiales.
c) Tratamiento
El tratamiento emprico con antibiticos slo se considerar si el paciente es
anciano y sufre un deterioro grave del estado general. Si la sospecha es muy alta
debe considerarse tratamiento antituberculoso emprico con isoniacida, pirazina-
mida, etambutol y rifampicina.
a) Etiologa
En general la tuberculosis y la leishmaniasis son las principales causantes de
FOD en estos pacientes. Otros agentes pueden ser S. aureus (especialmente en los
drogadictos activos), Salmonella spp., P. carinii, T. gondii, C. neoformans.
b) Diagnstico
La mayora de los pacientes presentan unas cifras de leucocitos CD4< 0,1
clulas x 109/l, siendo muy frecuente en ellos la prdida de peso, la sudoracin y los
sntomas respiratorios, por lo que estos datos no resultan de mucha utilidad. La
esplenomegalia aislada o la hepatomegalia importante sin presencia de adenopatas
deben sugerirnos leismaniasis visceral. Realizar Rx de trax; en las tuberculosis
diseminadas un elevado nmero de pacientes presenta un patrn intersticial miliar y
pueden aparecer durante el ingreso adenopatas mediastnicas en los pacientes con
tuberculosis ganglionar o generalizada. El PPD y la serologa por inmunofluores-
cencia indirecta (IFI), a pesar de su baja sensibilidad, son obligadas por la sencillez
de su realizacin y su alta especificidad. En ocasiones para obtener el diagnstico
c) Tratamiento
Si la fiebre es superior a 38 C y de larga evolucin (48-72 horas), conside-
rar el ingreso hospitalario e iniciar un tratamiento con ciprofloxacino o ceftriaxo-
na. Si a pesar de todo la fiebre persiste y el diagnstico se retrasa se puede instau-
rar un tratamiento emprico con tuberculostticos. Es recomendable emplearlos en
la ltima etapa del estudio del paciente, ya que las frecuentes reacciones adversas
y resistencias primarias que presentan frente a estos frmacos no justifican su
empleo en estadios ms tempranos.
a) Etiologa
Bacterias: E. coli, Klebsiella spp., P. aeruginosa, S. aureus, estreptococos...
Hongos: Candida spp. (sobre todo en pacientes que han recibido tratamien-
to antibitico durante varios das).
Menos frecuentes: Herpes simplex, CMV.
b) Diagnstico
Realizar una historia detallada, informarse sobre la ciruga previa, terapia
reciente con citostticos, radiacin, tratamiento con frmacos (especialmente cor-
ticoides) y episodios previos de infeccin.
Ante la existencia de fiebre superior a 38 C en varios momentos junto con
granulocitopenia (<500/mm3 o inferiores), se recomienda el comienzo de trata-
c) Tratamiento emprico
Aminoglucsido (amikacina) con cefalosporina antipseudomonas (ceftazidi-
ma, cefpiroma, cefepima). Si la fiebre persiste a los 5-7 das realizar nuevas explo-
raciones y si no se establece el diagnstico aadir teicoplanina o vancomicina. El
tratamiento se mantendr mientras persista la neutropenia (<500 granulocitos/ml)
hasta tres semanas. Si desaparece la fiebre y se recupera la neutropenia retirar el
tratamiento pasada una semana.
Parsitos
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
Cryptosporidium
a) Vrica
Ms de 1/3 de ellas son producidas por el virus Norwalk. Suele durar de 1 a
3 das.
b) Bacteriana
Puede producirse diarrea por distintos mecanismos:
1. Por invasin directa del colon: Shigella (transmisin fecal oral. Incuba-
cin de 24-48 horas. Tto: ampicilina o trimetroprim-sulfometoxazol), Salmonella
(transmisin por alimentos y agua. Incubacin: 24-72 horas. Tto: slo se adminis-
tran antibiticos si hemocultivo positivo o inmunodepresin), Campylobacter
(transmisin por agua y leche. Incubacin: 2-6 das. Tto: no precisa o eritromici-
na), Vibrio parahemolyticus (por ingesta de pescado crudo. Incubacin: 6-48
horas. Tto: no precisa).
2. Por elaboracin de toxinas que causan dao directo a la mucosa (citoto-
toxinas): Clostridium difficile (Por antibioterapia. Transmisin fecal-oral. Tto:
metronidazol o vancomicina), Escherichia coli (por alimentos y agua. Incubacin:
c) Por protozoos
Entamoeba, Giardia, Criptosporidium.
16.4. Diagnstico
Colonoscopia
Est indicado realizar colonoscopia en aquellos pacientes con diarrea san-
guinolenta o que no han mejorado en el plazo de l0 das.
b) Historia natural
La infeccin por VHA puede asociarse con hepatitis ictrica y anictrica, en
los nios es ms leve que en los adultos y la mayora de las veces subclnica. Los
sntomas son ms aparentes con la edad. El curso de la enfermedad es benigno.
Una complicacin poco frecuente es la hepatitis fulminante y es discutible que
excepcionalmente se produzcan recidivas o se cronifique. Tampoco se relaciona
con cirrosis ni carcinoma hepatocelular.
Perodo de incubacin: 15-45 (media 28) das.
Comienzo brusco, con sntomas especficos (alteracin heptica) e inespec-
ficos (fiebre, malestar...).
Existe necrosis hepatocelular, que se manifiesta por un aumento de las enzi-
mas hepticas, siendo posterior al aclaramiento del virus de la circulacin y su eli-
minacin por las heces.
Los anticuerpos se detectan en el suero antes de que las transaminasas alcan-
cen su pico, durante los primeros das de la enfermedad, de forma que los prime-
c) Diagnstico
Diagnstico serolgico de la hepatitis viral A
Reciente Pasada Ausente
Anti-VHA-IgM +
Anti-VHA-IgG +/ +
Diagnstico indirecto
Tcnica: Enzimoinmunoanlisis. Detecta anticuerpos IgM o IgG.
Anticuerpos IgM: Su presencia indica la existencia de una hepatitis viral
aguda A con o sin ictericia. Aparecen antes de que se eleven las transaminasas (de
3-7 semanas despus de la inoculacin oral) y van declinando hasta desaparecer en
3-6 meses aproximadamente. Aunque persistan ms de 3 meses no indican evolu-
cin a cronicidad.
Anticuerpos IgG: Aparecen a los 8-10 das del comienzo de los sntomas cl-
nicos, su valor mximo lo alcanzan a las pocas semanas y disminuyen hasta alcan-
zar un valor bajo que dura toda la vida. Su presencia indica enfermedad actual si
van asociados a IgM y/o cuadruplicacin en el ttulo de anticuerpos IgG o de anti-
cuerpos totales (IgM + IgG) en dos muestras obtenidas en un intervalo de 15 das,
o enfermedad antigua, si no hay presencia de IgM, y el ttulo de IgG o de anti-
cuerpos totales se mantiene estable en el tiempo.
d) Tratamiento
Sintomtico
b) Diagnstico
Pocos das despus de la infeccin aparecen en sangre una serie de marca-
dores: HBsAg, HBeAg, DNA-VHB y actividad DNA polimerasa. Es importante
detectar anticuerpos IgM contra el antgeno del core (IgM anti-HBc), que se mani-
fiestan poco despus del HBsAg y persisten detectables entre 3-12 meses. Su pre-
sencia es un marcador de infeccin aguda y en algunos casos en los que se produ-
ce negativizacin precoz del HBsAg son el nico marcador de infeccin reciente.
Si la evolucin es favorable, el HBeAg y el DNA-VHB se hacen indetectables
antes de que las manifestaciones clnicas de la hepatitis desaparezcan. La negati-
vizacin de HBeAg y la aparicin de los anti-HBe es un signo de evolucin a la
curacin. Si persiste HBeAg semanas despus del inicio de la hepatitis sugiere
evolucin a la cronicidad. Tras desaparecer el HBsAg, despus de un perodo ven-
tana de varias semanas, se pueden detectar anticuerpos contra HBsAg (Anti-HBs),
lo cual indica la resolucin de la infeccin y la existencia de inmunidad perma-
nente contra VHB. En aproximadamente un 10% de los pacientes, la infeccin se
cronifica, lo que se demuestra por la persistencia durante un periodo superior a 6
meses de marcadores (HBsAg, HBeAg y DNA-VHB) junto con las alteraciones
bioqumicas caractersticas.
c) Tratamiento
La infeccin crnica por VHB (HBs-Ag positivo) se puede presentar en
una fase evolutiva completamente distinta en cada individuo, por lo que el trata-
miento debe supeditarse al estadio en que se encuentra cada paciente. El trata-
miento con interfern alfa a dosis de 5-10 millones de UI, por va subcutnea,
tres veces por semana durante 3-6 meses, puede ser de utilidad para estos
pacientes. Existe respuesta completa o curacin cuando se negativiza el DNA
del VHB y se acompaa de la desaparicin del HBsAg. En estos casos se suele
detectar ms tarde la presencia de anti-HBs. Tcnicas de deteccin sensibles
como la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), permiten detectar DNA del
VHB en el suero de pacientes con respuesta incompleta (normalizacin de las
transaminasas, con desaparicin del HBe Ag y el DNA-VHB, pero positividad
del HBsAg), indicando que quedan viriones en el hgado o en los tejidos extra-
hepticos.
a) Patogenia
Va de transmisin
El VHC ha sido hasta hace unos aos la principal causa de hepatitis pos-
transfusional. Si se analizan los principales antecedentes de los pacientes son la
transfusin de hemoderivados y la adiccin a drogas por va parenteral (ADVP),
pero tambin existen pacientes en los que no es posible establecer el mecanismo
de la infeccin. La transmisin sexual se ha demostrado que es poco eficiente. La
transmisin vertical se produce preferentemente en hijos de madres con niveles
elevados de viremia, y si la madre est infectada adems por el VIH aumenta el
riesgo de transmisin vertical.
b) Diagnstico
c) Tratamiento
b) Diagnstico
La infeccin se puede producir en dos situaciones: coinfeccin (de forma
simultnea con el VHB), sobreinfeccin (en pacientes portadores del HBsAg).
Coinfeccin: Serolgicamente se manifiesta por la suma de los cambios
debidos de una hepatitis B, ms los que se producen en una hepatitis delta (breve
perodo en el que se detectan Ag delta en la sangre y la produccin de anticuerpos
IgG e IgM contra el VHD).
Sobreinfeccin: Adems de los marcadores propios de VHD llama la aten-
cin una disminucin de los marcadores de replicacin del VHB debido a la inhi-
bicin que ejerce sobre l el VHD (puede incluso desaparecer de forma transitoria
el HBsAg). Hay gran tendencia a la cronificacin.
c) Tratamiento
Tratamiento sintomtico. Como alternativa el interfern, que, aunque capaz
de inhibir la actividad replicativa del VHD y producir un descenso de las transa-
minasas, no ofrece resultados satisfactorios.
b) Historia natural
Se sabe que el virus est presente en las heces de los pacientes infectados y
que el principal mecanismo de propagacin es la va orofecal. En un estudio reali-
zado en la India, los factores epidmicos asociados con la enfermedad fueron por
el orden que se indica: consumo de agua contaminada, contacto con otro caso y
antecedente de viaje a otra zona del pas o de haber recibido alguna transfusin. El
perodo de incubacin de la enfermedad es de 2-9 semanas (media 45 das). Habi-
tualmente se presenta como una hepatitis aguda, autolimitada y benigna similar a
la hepatitis A, con una clnica de ictericia junto a fiebre, malestar general, astenia
y molestias abdominales. Hepatomegalia a la exploracin con transaminasas
moderadamente elevadas. El perodo de convalecencia es aproximadamente de
dos meses, al final del cual desaparecen los sntomas y la clnica se normaliza. El
virus comienza a eliminarse por las heces al final del perodo de incubacin, pero
el nivel de excrecin es muy bajo, lo que origina el fracaso de las tcnicas de
deteccin antignica. Por ello son las tcnicas de amplificacin gnica por trans-
cripcin inversa seguida de una reaccin en cadena de la polimerasa (RT-PCR) las
principales tcnicas empleadas para el seguimiento del virus en el organismo. Para
detectar anticuerpos frente al VHE se emplean distintas tcnicas como enzimoin-
munoanlisis e immunoblot con antgenos recombinantes codificados por diferen-
tes segmentos genmicos de varios virus aislados en Birmania y Mjico.
c) Diagnstico
En la actualidad se dispone de una tcnica de enzimoinmunoanlisis con pro-
tenas recombinantes del VHE, que permite la identificacin de marcadores sero-
lgicos de la infeccin por el virus. Los resultados de los estudios sobre la infec-
cin por el VHE se deben considerar con reserva, ya que probablemente la
sensibilidad y especificidad de las tcnicas que se emplean son todava limitadas,
conocindose relativamente poco el significado de los anticuerpos detectados. En
la actualidad se puede decir que la distribucin del VHE es universal, aunque en
ciertas zonas circula ms que en otras.
d) Tratamiento
No existe en estos momentos un tratamiento especfico, ni tampoco una
vacuna para prevenirla. El uso de gammaglobulinas totales o especficas no pare-
ce ser eficaz en la prevencin de personas expuestas.
18.1. Etiologa
a) Aguda
Bacterias Virus
< 2 meses E. coli Herpes simplex (II)
S. agalactiae
Listeria monocytogenes
Enterococos
2 meses - 10 aos H. influenzae (< 5 aos) Virus de la parotiditis
N. meningitidis Enterovirus
S. pneumoniae Virus de la rubola
M. tuberculosis
> 10 aos - adultos N. meningitidis Virus de la parotiditis
S. pneumoniae Enterovirus
Brucella spp. Virus de la rubola
Herpesvirus
VIH
Ancianos o S. pneumoniae
inmunodeprimidos Bacilos gramnegativos
L. monocytogenes
M. tuberculosis
Traumatismo y/o Bacilos gramnegativos
nosocomial Staphylococcus spp.
b) Crnica
Raros:
Micobacterias atpicas CMV Blastomyces
Nocardia Toxoplasma Candida
Actinomyces Cisticercosis
b) Meningitis crnica
El diagnstico diferencial de meningitis crnica debe incluir procesos no
infecciosos como neoplasia con diseminacin menngea (linfoma, leucemia) o
c) Meningitis tuberculosa
Sospecharla si el cuadro clnico es de ms de una semana de evolucin, ante-
cedentes de tuberculosis, existencia de inmunodepresin o SIDA.
Glucosa: Baja (< 30 mg/dl).
Leucocitos: Predominio de mononucleares.
Bioqumica: Aumento de la adenosindesaminasa 2 (ADA 2).
d) Meningitis recurrente
Exploraciones encaminadas a detectar la prdida de LCR, determinar la pre-
sencia de glucosa en la secrecin nasal. Estudios de complemento.
18.4. Tratamiento
a) Meningitis aguda
Instaurar tratamiento emprico si el comienzo ha sido agudo (< 24 horas), si
existen factores de riesgo, si la tincin o la deteccin de antgenos ha sido positi-
va, si la bioqumica sugiere meningitis bacteriana. Si la tincin es positiva el tra-
tamiento se elige de acuerdo con sus resultados. Si todo es negativo administrar
una cefalosporina de 3 generacin (cefotaxima) + ampicilina en menores de 2
meses, ancianos o inmunodeprimidos; si hay antecedentes de herida craneal,
meningitis nosocomial o drenaje asociar a la vancomicina una cefalosporina (cef-
tazidima) o meropenem. Pueden administrarse corticoides si existe edema, ya que
mejoran el pronstico.
Si el agente etiolgico es N. meningitidis, es necesario administrar profilaxis
a los contactos ntimos del paciente (familia, guardera, compaeros de habita-
cin), que recibirn ceftriaxona (250 mg adulto y 125 mg nios) en dosis nica o
rifampicina (600 mg /12 h v.o. adultos y 10 mg/kg/12 h v.o. nios) durante 2 das.
La vacuna (polisacridos de los serogrupos A y C) se administrar en
dosis nica de 0,5 ml s.c. en caso de brote epidmico local, defectos del com-
b) Meningitis crnica
Si se sospecha meningitis tuberculosa: tratamiento inmediato con rifampici-
na, isoniacida y pirazinamida, al menos durante 6 semanas, lo que se debe ampliar
a 6 meses con rifampicina e isoniacida si acaba confirmndose. Si fracasa este tra-
tamiento, se han descartado brucelosis y enfermedad de Lyme, y en caso de mala
evolucin, administrar anfotericina B (mantenerla 8-12 semanas hasta completar
una dosis total de 2 g).
c) Meningitis recurrente
Vancomicina asociada a ceftazidima o meropenem. Es conveniente realizar
antibiograma del agente causante de las recurrencias, para administrar el antibiti-
co ms adecuado. Si el agente causante es S. pneumoniae se har profilaxis con
penicilina G procana (600.000-1.200.000 UI/da i.m.). En Espaa hay un gran
nmero de cepas resistentes a la penicilina, por lo que en vez de penicilina podra
emplearse ceftriaxona junto con la vacuna antineumoccica .
19. NEUMONIA
Caracterizadas por infeccin del parnquima pulmonar. Puede ser producida
por bacterias, micoplasmas, clamidias, rickettsias, virus, hongos y parsitos.
19.1. Etiologa
a) Edad peditrica
Neonatos: S. agalactiae
E. coli
Nios < 5 aos: S. pneumoniae
H. influenzae tipo B
C. trachomatis
S aureus
Virus: Virus sincitial respiratorio (VRS),
adenovirus, parainfluenza
Nios > 5 aos: S. pneumoniae
M. pneumoniae
19.2. Clnica
Tradicionalmente se han clasificado las neumonas en tpicas y atpicas,
segn su modo de presentacin.
La neumona tpica se caracteriza por inicio sbito de fiebre, tos con esputo
purulento herrumbroso y dolor torcico de caractersticas pleurticas. A la explo-
racin, aparecen signos de consolidacin pulmonar (crepitantes, aumento de las
transmisiones vocales, matidez a la percusin). Suele estar producido por bacte-
rias, con mayor frecuencia S. pneumoniae y H. influenzae.
La neumona atpica se caracteriza por inicio gradual, tos no productiva y
sntomas generales (mialgias, cefalea, sntomas gastrointestinales). A la explora-
cin nicamente aparecen crepitantes, y, sin embargo, en la radiografa s aparecen
infiltrados pulmonares. Puede ser producida por Mycoplasma pneumoniae, Legio-
nella pneumophila y Chlamidia pneumoniae (en conjunto producen el 10-20% de
19.3. Diagnstico
Analtica general: Hemograma, frmula leucocitaria (leucocitosis, neutrofi-
lia y/o desviacin izquierda sugieren infeccin bacteriana, excepto en recin naci-
dos), VSG, y, segn la gravedad de la clnica, una gasometra. Los estudios micro-
biolgicos incluirn: Muestra de esputo para tincin de Gram, que es significativa
si se observan en una muestra vlida, 10 ms bacterias por campo con morfolo-
ga sospechosa de neumococo (cocos grampositivos en cadena ). El aislamiento
del agente causante (p.e. S. pneumoniae) en cultivo permite realizar un antibiogra-
ma (sensibilidad del microorganismo a los distintos antimicrobianos). Pruebas
serolgicas de deteccin de antgeno (aglutinacin del ltex) para S. agalactiae, S.
pneumoniae, H. influenzae en suero y otros lquidos, y VRS en frotis farngeo.
La radiografa de trax confirmar el diagnstico de neumona. La neumona
neumoccica suele presentar el aspecto de consolidacin lobar. Las neumonas
estafiloccicas suelen ser bilaterales, y con cavitaciones. Klebsiella origina con-
solidacin de un lbulo superior con abombamiento de la cisura hacia abajo. Pneu-
mocystis carinii da un patrn intersticial bilateral.
Hasta en 30-50% de los neumonas extrahospitalarias aparecen derrames
pleurales, siendo aconsejable realizar una toracocentesis diagnstica en los pacien-
tes en que este derrame es importante o no evolucionan correctamente con el tra-
tamiento. En estos casos se practicarn hemocultivo y cultivo del lquido pleural.
19.4. Tratamiento
Medidas generales: corregir la hipoxemia administrando oxigenoterapia (ven-
tilacin mecnica si PO2 < 60 mm. Hg y FIO del 40%, acidosis respiratoria con
ventilacin paradjica). Controlar el estado de hidratacin. La fiebre es el mejor
parmetro de respuesta al tratamiento, por lo que administrar paracetamol o cido
acetil-saliclico slo si es alta o la taquicardia compromete la funcin cardaca.
a) Edad peditrica
Hasta que se asle el agente causante se administrar tratamiento emprico:
En nios de 1 mes - 5 aos: amoxicilina-clavulnico o cefalosporinas de 3 gene-
racin. En nios de 1-3 meses sin fiebre pero con infiltrados en Rx se puede admi-
nistrar un macrlido. En los nios menores de 2 aos que requieran el ingreso hos-
pitalario, el agente etiolgico ms probable es el VRS. En los mayores de 5 aos:
b) Adulto
El tratamiento inicial de la neumona suele ser emprico, si bien la tincin de
Gram puede orientarlo. El tratamiento emprico debe cubrir siempre el neumoco-
co, por ser el germen ms frecuente.
Neumona extrahospitalaria en pacientes sin enfermedades subyacen-
tes, menores de 60 aos: La etiologa ms frecuente es S. pneumoniae, H. influen-
zae, y Chlamydia pneumoniae. Tto: eritromicina (500 mg/ 6 h), claritromicina
(250 mg /12 h), roxitromicina (150 mg/12 h) o azitromicina.
Neumona extrahospitalaria con enfermedades subyacentes o en pacien-
tes mayores de 60 aos: La etiologa son los mismos grmenes que en el anterior
caso adems de los gramnegativos y S. aureus. Indicados cefalosporina de 2 gene-
racin, trimetroprim-sulfametoxazol o amoxicilina-clavulnico, asociados a eri-
tromicina si se sospecha legionelosis.
Neumona extrahospitalaria en pacientes que precisan hospitalizacin:
Pueden ser de etiologa polimicrobiana. Son criterios de hospitalizacin: edad
superior a 65 aos, inmunosupresin, alcoholismo, enfermedad crnicas (diabetes
mellitus, EPOC, insuficiencia renal, etc:), hipoxemia, frecuencia respiratoria
mayor de 30 respiraciones/minuto o tensin arterial sistlica <90 mmHG. Tto:
cefalosporina de segunda o tercera generacin, o amoxicilina-clavulnico asocia-
dos a eritromicina si se sospecha legionelosis.
Neumona extrahospitalaria con caractersticas de gravedad: Macrlido
asociado a cefalosporina de tercera generacin con actividad antipseudomona
(ceftazidima) y un aminoglucsido.
Neumona intrahospitalaria: Suele ser producida por grmenes gramne-
gativos, incluida la pseudomona, y menos frecuentemente, por el estafilococo.
Tto: cefalosporina de tercera generacin con actividad antipseudomona asociado a
un aminoglucsido.
Con el tratamiento, la fiebre suele desaparecer en los tres primeros das,
pudiendo persistir los infiltrados radiolgicos bastante ms tiempo.
Dado que el neumococo contina siendo el patgeno bacteriano ms fre-
cuente en todos los estudios de neumona, se recomienda la administracin de
vacuna antineumoccica en los pacientes de riesgo.
20.3. Tratamiento
Cistitis: En pacientes sin riesgo de colonizacin bacteriana renal: fluoroqui-
nolona o betalactmico (amoxicilina-clavulnico, cefalosporina de 1 o 2 genera-
c) Otros trastornos
22.3. Tratamiento
Ciruga, tanto en la osteomielitis aguda como en la crnica. Aspiracin del
material purulento, desbridamiento y extirpacin del material necrosado y de los
secuestros seos.
23.3. Tratamiento
En la otitis media aguda: amoxicilina/ac. clavulnico (500-125 mg/8 h),
ampicilina-sulbactam (750 mg/12 h) o cefuroxima-axetil (500 mg/12 h). En alr-
gicos a la penicilina administrar azitromicina (500 mg/da), que tienen buena acti-
vidad frente a neumococo y frente a H. influenzae. Si existen factores de riesgo
que se asocien a S. pneumoniae resistente a penicilina o fracaso teraputico que
haga sospechar de su presencia, puede ser aconsejable el empleo de amoxicilina
(60-70 mg/kg de peso), ya que alcanza en el exudado del odo medio concentra-
ciones superiores a la CMI de los neumococos con resistencia intermedia y es
posible que con dosis ms altas llegue a concentraciones semejantes a la CMI de
neumococos con alta resistencia. El tratamiento en general se mantendr durante
10-14 das.
Otitis media crnica: Si la infeccin no es grave se administrarn por va oral
y durante 3 semanas: amoxicilina/ac. clavulnico, ampicilina/sulbactm, ciproflo-
xacino asociado a clindamicina o metronidazol.
24. VAGINITIS
24.1. Etiologa
Trichomonas spp., Candida spp. e infeccin mixta (vaginosis bacteriana) con
participacin de Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis.
a) Categora A
Infeccin primaria, pacientes asintomticos con o sin linfadenopatas gene-
ralizadas persistentes (LGP).
b) Categora B
Pacientes que hayan presentado o presenten las siguientes enfermedades:
Angiomatosis bacilar
Muguet (candidiasis oral)
Candidiasis vulvovaginal persistente o que responde mal al tratamiento
Displasia cervical - moderada/grave - o carcinoma in situ
Fiebre > 38,5 C o diarrea de ms de un mes de evolucin
Leucoplasia oral vellosa
Herpes zoster
Prpura trombocitopnica idioptica
c) Categora C
Se aplica a los pacientes que presenten o hayan presentado alguna de las
siguientes complicaciones:
Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar
Candidiasis esofgica
Carcinoma invasivo de crvix*
Coccidioidomicosis diseminada
Criptococosis extrapulmonar
Criptosporidiosis con diarrea de ms de un mes
Infeccin por CMV en rganos que no sean hgado, bazo o ganglios linfti-
cos en un paciente de ms de un mes de edad
Retinitis por CMV
Encefalopata por VIH
Infeccin por virus Herpes simplex (VHS) que ocasione lcera mucocutnea
de ms de un mes de evolucin o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier
duracin en nios mayores de un mes
Histoplasmosis diseminada
Isosporidiasis crnica
Sarcoma de Kaposi
Linfoma de Burkitt
Linfoma inmunoblstico
Linfoma cerebral primario
Infeccin por M. avium-complex o M. kansasii diseminada o extrapulmonar
Tuberculosis pulmonar*
Tuberculosis extrapulmonar o diseminada
Infeccin extrapulmonar o diseminada por otras micobacterias
Neumona por P. carinii
Neumona recurrente *
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferentes de S. typhi
a) Infeccin aguda
b) Embarazo
El riesgo de transmisin maternofetal de la infeccin por VIH est influido
por mltiples factores (carga viral, caractersticas del virus, presencia o ausencia
de anticuerpos neutralizantes de la madre, caractersticas del parto y duracin del
mismo) y es de un 25% aproximadamente. La mayor transmisin del VIH sucede
en la ltima fase del embarazo y parto, aunque existe posibilidad de transmisin de
la infeccin en cualquier momento del embarazo. Existen una serie de recomen-
daciones dadas por expertos del Instituto Nacional de la Salud de Estados Unidos
sobre el tratamiento con zidovudina (AZT), para disminuir la transmisin mater-
nofetal, que se pueden resumirse como sigue:
1. Embarazadas con linfocitos CD4 >200/mm3, entre 13-34 semanas de
embarazo, sin historia de uso extenso de antirretrovirales (> 6 meses): AZT 100
mg v.o., 5 veces al da. Valorar el riesgo-beneficio, ya que se desconocen las con-
secuencias a largo plazo de dicho tratamiento, aunque es esperable una disminu-
cin del riesgo de transmisin.
2. Embarazadas de ms de 34 semanas de embarazo, sin historia de uso
extenso de antirretrovirales: AZT 100 mg v.o., 5 veces al da, informando de que
el tratamiento puede ser menos eficaz por haberse iniciado el tratamiento tarda-
mente.
3. Embarazadas con linfocitos CD4 <200/ mm3, (en situacin similar al
punto 1): Debera recomendarse AZT por la propia salud de la embarazada y debe-
ran ser recomendados el tratamiento intraparto (AZT 2 mg/kg de peso i.v., a pasar
en 1 hora, seguido de 1 mg/kg/h i.v., hasta que se corte el cordn umbilical) y neo-
natal (AZT en jarabe: 2 mg/kg, cada 6 h, durante 6 semanas, comenzando a las 8-
12 horas del nacimiento) mientras no se disponga de ms informacin. No obstan-
te, se debe discutir el riesgo-beneficio con la paciente.
4. Embarazadas con historia de uso extenso de antirretrovirales (> 6
meses): Las recomendaciones no estn basadas en la evidencia cientfica. Es pru-
dente suspender el tratamiento antirretroviral en el primer trimestre del embarazo,
individualizando posteriormente la actitud que se haya de seguir.
5. Embarazadas que conocen que estn infectadas por el VIH durante el
parto: Ofrecer a la paciente la posibilidad de tratamiento con AZT, si la situacin
clnica lo permite, intraparto y en el perodo neonatal, discutiendo con la pacien-
te los beneficios y riesgos potenciales.
BIBLIOGRAFIA 975
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residentes. Hospital Clnico San Carlos. (Ed. Estrada V, Portols A).
Madrid. Asercomi, S. L., 1996.
976 BIBLIOGRAFIA
INDICE ANALITICO
ESPECIALIDADES NORMON
Por orden alfabtico ............................................................. 1027
Por accin farmacolgica..................................................... 1033
Por orden alfabtico de principios activos ........................... 1036
SANGRE
ANTIAGREGANTE
Ticlopidina (TICLOPIDINA NORMON E.F.G.)
ANTIANEMICOS
Hierro + cido flico (NORMOVITE ANTIANEMICO)
Vitamina B12 (OPTOVITE B12)
APARATO CARDIOVASCULAR
BETABLOQUEANTES
Atenolol (ATENOLOL NORMON E.F.G.)
DIURETICOS (ANTIHIPERTENSIVOS)
Indapamida (EXTUR)
INHIBIDORES DEL ECA
Captopril (CAPTOPRIL NORMON E.F.G.)
TERAPIA DEL MIOCARDIO
L-Carnitina (SECABIOL)
VASODILATADORES CENTRALES
Molsidomina (CORPEA)
VASODILATADORES PERIFERICOS
Almitrina + raubasina (SALVALION)
Extracto seco de Ginkgo biloba (GINKGO BILOBA ORTO)
ANTIINFECCIOSOS
AMINOGLUCOSIDOS
Amikacina (AMIKACINA NORMON E.F.G.)
Estreptomicina (ESTREPTOMICINA NORMON)
Gentamicina (GENTA-GOBENS)
Gentamicina (GENTAMICINA NORMON E.F.G.)
Tobramicina (TOBRA-GOBENS)
Tobramicina (TOBRAMICINA NORMON E.F.G.)
CEFALOSPORANICOS
Cefalexina (CEFALEXGOBENS)
Cefalotina (CEFALOTINA NORMON)
Cefazolina (KURGAN)
DERIVADOS DEL IMIDAZOL
Metronidazol (METRONIDAZOL NORMON E.F.G.)
LINCOSAMIDAS
Lincomicina (CILLIMICINA)
MACROLIDOS
Eritromicina (ERITRO-GOBENS)
PENICILINAS
Amoxicilina (AMOXICILINA NORMON E.F.G.)
Amoxicilina (AMOXI-GOBENS)
Amoxicilina + bromhexina (AMOXI-GOBENS MUCOLITICO)
Amoxicilina + cido clavulnico (DUONASA)
Ampicilina (GOBEMICINA)
Ampicilina + ampicilina benzatina (GOBEMICINA RETARD)
Ampicilina + ampicilina benzatina (PULMOSTERIN RETARD)
Bencilpenicilina sdica (PENIBIOT)
QUINOLONAS
Ciprofloxacino (ESTECINA)
Ciprofloxacino (CIPROFLOXACINO NORMON E.F.G.)
SULFONAMIDAS Y TRIMETOPRIMA
Trimetoprima + sulfametoxazol (GOBENS-TRIM)
Trimetoprima + sulfametoxazol + guafenesina + bromhexina
(PULMOSTERIN DUO)
TETRACICLINAS
Doxiciclina (DUO-GOBENS)
DERMATOLOGICOS
ANTISEPTICOS Y DESINFECTANTES
Merbromina (SUPER-CROMER)
Clorhexidina (DERATIN)
Povidona yodada (ORTO-DERMO)
UNIJECT K
(Jeringa para anestesia)
UNIJECT VARIO
(Jeringa portacarpulens recambiable)
NORMONJET
(100 agujas para anestesia)