Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Helycobacter PDF
Helycobacter PDF
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
Ministerio De Salud. Gua Clnica Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con
lcera pptica.
Santiago: MINSAL, 2013
Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de
diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta.
ISBN...........
1 edicin y publicacin: 2013
3
INDICE
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
Flujograma1. Manejo del paciente con Ulcera pptica y presencia de H. pylori. (ureasa y/o
biopsias) .................................................................................................................................................................................... 5
Flujograma 2. Manejo del paciente con Ulcera pptica y test de ureasa y/o biopsia
negativos para H. pylori................................................................................................................................................... 6
RECOMENDACIONES CLAVES ....................................................................................................................................... 7
1. INTRODUCCIN ................................................................................................................................................................ 9
1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud..................................................................... 9
1.2 Alcance de la gua ............................................................................................................................................. 10
1.3 Declaracin de intencin ............................................................................................................................. 11
2. OBJETIVOS ...................................................................................................................................................................... 12
2.1. Objetivo General ................................................................................................................................................ 12
2.2. Objetivos Especficos ...................................................................................................................................... 12
3. RECOMENDACIONES.................................................................................................................................................. 13
3.1 Preguntas clnicas abordadas en la gua .............................................................................................. 13
3.1.1. Prevencin primaria, tamizaje y sospecha diagnstica de lcera pptica .......... 13
3.1.2. Confirmacin diagnstica .................................................................................................................. 13
3.1.3. Tratamiento ................................................................................................................................................ 13
3.1.4. Seguimiento ................................................................................................................................................ 13
3.2 Prevencin primaria, tamizaje y sospecha diagnstica ............................................................ 13
3.2.1. Cul es la historia natural de la lcera pptica? ................................................................ 14
3.2.2. Cules son los factores de riesgo de lcera pptica?..................................................... 16
3.2.3. Se justifica realizar un screening de infeccin por Helicobacter pylori en el
paciente con lcera pptica? ........................................................................................................................ 18
3.2.4. Cmo sospechamos una lcera pptica?, es suficiente la historia clnica? .. 18
3.3 Confirmacin diagnstica ............................................................................................................................ 20
3.3.1. Cul es el examen de eleccin en el diagnstico de la lcera pptica? ............. 20
3.3.2. Cul es el test de eleccin en el diagnstico de infeccin por Helicobacter
pylori?........................................................................................................................................................................... 20
3.3.3. En qu pacientes se debe realizar biopsias durante una endoscopa? ................ 24
3.4. Recomendaciones Confirmacin diagnstica ................................................................................. 24
3.4.1. Tratamiento ............................................................................................................................................... 24
3.4.1.1. Cules son las indicaciones de erradicacin del Helicobacter Pylori? (16)
.................................................................................................................................................................................... 25
3.4.2. Recomendaciones para tratamiento de erradicacin del HP en pacientes con
lcera pptica ......................................................................................................................................................... 31
4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA ........................................................................................................................... 33
4
4.1 Diseminacin......................................................................................................................................................... 33
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
(ureasa y/o biopsias)
Erradicar Hp
IBP+Claritromicina+ Amoxicilina por 14 das
Tipo
Ulcera
Hp erradicado? y
Hp erradicado??
UP cicatrizada?
NO SI SI NO
Flujograma 2. Manejo del paciente con Ulcera pptica y test de ureasa y/o biopsia
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
Tipo
Ulcera
UP cicatrizada? Asintomtico
NO SI SI NO
RECOMENDACIONES CLAVES
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
Recomendaciones Claves (16)
Factores de riego
La infeccin por H. pylori, los AINE y el tabaco son factores de riesgo para la lcera pptica. Nivel
de Evidencia 1.Grado de recomendacin A (7,8).
Los pacientes con uno o ms signos y sntomas de alarma (prdida de peso, vmitos, disfagia,
hemorragia digestiva o presencia de una masa abdominal palpable) deben ser derivados para la
realizacin de una endoscopa. Nivel de evidencia 2. Grado de recomendacin B (1,2,5).
Deteccin H. pylori
Para la deteccin del Helicobacter pylori se recomienda utilizar, entre los mtodos invasivos, el
test rpido de ureasa al realizar una endoscopa digestiva alta. Nivel de evidencia 2. Grado de
recomendacin B. (1113).
La prueba del aliento urea C13 es un test til en el diagnstico en el grupo de mtodos no
invasivos para la deteccin del Helicobacter pylori (14).
Una alternativa en APS para la deteccin del Helicobacer pylori es utilizar una prueba no invasiva:
el test de antgenos en heces, rpido y de costo razonable. Nivel de evidencia 2. Grado de
recomendacin B (11,12).
El tratamiento de primera lnea para la erradicacin del Hp en Chile, tiene una duracin de 14 das
(15). Nivel de evidencia 1. Grado de recomendacin A. Este se compone de:
Una dosis estndar de un inhibidor de la bomba de protones, cada 12 hrs.
Claritromicina, 500mg cada 12 hrs, va oral.
Amoxicilina 1 gr cada 12 hrs va oral (o metronidazol 500 mg cada 12 hrs, en caso de
alergia a la penicilina). Nivel de evidencia 1. Grado de recomendacin A (16).
El tratamiento de segunda lnea para la erradicacin del Helicobacer pylori puede basarse en
terapias que contienen bismuto:
8
Terapia cudruple por 7 a 14 das: IBP (cada 12 horas)- Bismuto (120 mg cada 6 horas)-
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
Metronidazol (250 mg cada 6 horas)- Tetraciclina (500 mg cada 6 horas) (16). Nivel de
evidencia 1. Grado de recomendacin A. (15).
En lceras duodenales la recomendacin es no realizar endoscopa sino que test no invasivo para
confirmar la erradicacin de H pylori.
En usuarios crnicos de AINEs y que presentan lcera pptica y/o sangrado debido a la lcera la
erradicacin de HP y terapia con IBP es mejor que la erradicacin de Hp en la prevencin de
recurrencia y/o sangrado (de todas formas deben ser erradicados) Nivel de evidencia 1. Grado de
Recomendacin A. (16).
1. INTRODUCCIN
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud
La lcera pptica es una enfermedad de alta prevalencia en nuestro medio. Diversos estudios han
descrito que alrededor de 10 % de la poblacin general presentar, en algn momento de su
vida, una lcera gstrica o duodenal siendo una causa frecuente de consulta a nivel primario y
secundario.
Como factores etiolgicos se describen los antiinflamatorios no esteroidales (AINE), el tabaco, los
malos hbitos higinicos, cuadros ansiosos (17,18). Sin embargo, el factor ms frecuentemente
encontrado (80 % a 95 % de los casos) es la infeccin por una bacteria llamada Helicobacter
pylori sobre la mucosa gastroduodenal (19).
La prevalencia de infeccin por Helicobacter pylori en Chile es alta (75% de la poblacin adulta
asintomtica presentaba IgG para HP entre 1985 y 1995 (20). Diversos estudios parciales hablan
de una prevalencia de infeccin que flucta entre un 60% a un 79%, segn las condiciones
socioeconmicas, educativas y sanitarias de la poblacin estudiada (2123). La trasmisin de H.
pylori ocurre principalmente de persona a persona por va fecal-oral, oro-oral o gastro-oral y no
se ha identificado un reservorio ambiental significativo.
El H. pylori coloniza en forma casi exclusiva la superficie apical del epitelio gstrico,
desencadenando una respuesta inflamatoria local (gastritis) de intensidad y extensin variables.
Produce adems una respuesta inmune sistmica (IG), pero que no es capaz de eliminar la
bacteria, persistiendo la infeccin, en la mayora de los casos, durante toda la vida. La primo-
infeccin ocurre en general durante la infancia y es habitualmente asintomtica. Un estudio
serolgico realizado en Chile, muestra que a los 20 aos de edad, el 80% de los jvenes est
infectado (20).Existen variaciones de acuerdo al nivel socio-econmico siendo mayor la
prevalencia en los niveles ms bajos. La diferencia ms importante entre los pases de alta y baja
prevalencia es la intensidad con la que se transmite la infeccin en la infancia y adolescencia
temprana.
10
La mayor parte las personas infectadas nunca desarrollar alguna consecuencia patolgica
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
clnicamente significativa, aunque el 100% tiene gastritis. Alrededor de un 10% desarrollar una
lcera pptica (gstrica o duodenal) y menos del 1%, un cncer gstrico (adenocarcinoma o
linfoma gstrico). Si bien el cncer gstrico es multifactorial, la International Agency for Research
on Cancer clasific al Helicobacter Pylori como un carcingeno humano (24).
La historia natural de la lcera pptica vara desde una resolucin natural hasta el desarrollo de
complicaciones, con potencial de morbilidad importante y mortalidad. Las complicaciones que
pueden llegar a comprometer la vida son hemorragia digestiva alta (10-15 %), perforacin de la
lcera (5-10 %) y obstruccin digestiva alta (2-5%).
Esta situacin obliga a evaluar los mtodos diagnsticos ms costo-efectivos tanto para la
infeccin por Helicobacter pylori como el diagnstico de lcera pptica (gstrica o duodenal)
para luego tratar de manera ptima al paciente.
Las complicaciones de la lcera pptica tienen un impacto econmico sustancial. En los Estados
Unidos, el costo total ha sido estimado en USD 5,65 billones anuales (25). En los Pases Bajos, los
costos estimados por persona de la hemorragia, perforacin o la combinacin asciende a
12.000; 19.000 y 26.000; respectivamente (26).
Se debe recordar que, a veces, lo que parece una lcera gstrica pueda ser un cncer ulcerado.
localizacin se clasifican en lcera gstrica y lcera duodenal. La lcera gstrica puede ser una
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
forma de presentacin de un cncer, lo que no sucede con la lcera duodenal.
Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientes
individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la
base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme al
avance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, y
segn evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar que
la adherencia a las recomendaciones de la gua no asegura un desenlace exitoso en cada
paciente.
En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque la
utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara investigar sobre el
tema o resultara ticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticas
actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser
altamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto,
la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un
procedimiento o el aporte de recursos.
12
2. OBJETIVOS
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
Gua de referencia para la atencin de pacientes con diagnstico de lcera pptica asociada a
Helicobacter pylori (+) que requieran tratamiento de erradicacin de la bacteria.
1. Mejorar el tratamiento de los pacientes con lcera pptica y presencia del Helicobacter
pylori.
2. Asegurar el seguimiento de los pacientes con lcera pptica tratada mediante terapia de
erradicacin.
3. Optimizar el uso los recursos teraputicos.
4. Disminuir la tasa de recidivas y complicaciones de la lcera pptica.
13
3. RECOMENDACIONES
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
3.1 Preguntas clnicas abordadas en la gua
3.1.3. Tratamiento
1. Cules son las indicaciones de erradicacin del Helicobacter pylori?
2. Cul es el esquema de tratamiento recomendado en primera lnea?
3. Cul es el o los esquemas recomendados en segunda lnea?
4. Cul es la tasa de erradicacin esperada?
5. Cmo es la resistencia antibitica a Hp en el mundo y en Chile?
6. Qu porcentaje de la ulceras pptica diagnosticadas curarn? Cul es el
porcentaje de recidivas?
7. En qu porcentaje de los pacientes cedern los sntomas?
8. Como manejar a los usuarios crnicos de AINES?
9. Cul es el tratamiento de eleccin para la lcera pptica Hp(-)?
10. Cundo derivar al especialista?
3.1.4. Seguimiento
1. Se debe confirmar la erradicacin del Helicobacter pylori? Con qu examen?
2. Qu pacientes tendran necesidad de una endoscopa?
3. Cul es la tasa de reinfeccin por Hp?
La mayora de las lceras ocurren cuando los mecanismos normales de la zona se alteran por
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
procesos sobrepuestos, tales como la infeccin por Helicobacter pylori y la ingestin de AINEs
(28).
Un revestimiento de mucus (capa mucosa) que protege al estmago de los efectos de los
jugos digestivos cidos.
Los alimentos y otras sustancias en el estmago neutralizan la acidez. Ciertos qumicos
producidos por el estmago, protegen a las clulas que revisten internamente al
estmago.
Sntomas
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
lcera Duodenal lcera Gstrica
Dolor quemante, que corroe, semejante al dolor Dolor inmediatamente posterior a la comida. Los
provocado por el hambre, ubicado sntomas a veces no se alivian al comer o tomar
primariamente en la regin abdominal superior un anticido.
media, bajo el esternn.
El dolor puede ocurrir o empeorar cuando el
estmago est vaco, generalmente 2 a 5 horas
despus de una comida.
Los sntomas pueden ocurrir de noche, entre las
11 pm y 2 am.
Solo una proporcin pequea de sujetos con lcera duodenal (UD) presentan realmente una
gran hipersecrecin cida. Aparentemente, una caracterstica de las lceras duodenales,
independientemente de estar infectadas o no con Hp, es una acidez moderadamente
elevada a normal-alta. La anormalidad en la regulacin de la secrecin cida en la UD
aparentemente se relaciona con mecanismos inhibitorios de control alterados. La secrecin
anormal de somatostatina y gastrina, adems de otras anormalidades, se normalizan dentro
del ao de erradicacin del Hp (30).
La mayora de los sujetos con lcera duodenal presentan una secrecin disminuida de
bicarbonato, lo que se ha demostrado, es Hp dependiente, dado que la cura reversa este
efecto (31). La combinacin de hipersecrecin cida ms una secrecin disminuida de
bicarbonato, disminuyen el pH en el duodeno, lo que promueve una metaplasia gstrica, la
que a su vez aumenta la susceptibilidad al dao cido, predisponiendo as, a una lcera
duodenal (32). Nivel de evidencia 3.
Mientras que las lceras gstricas, cercanas al antro distal y regin pre-pilrica, usualmente
se asocian con una secrecin cida baja o normal-baja, reflejando una masa celular parietal
normal (33).
Las lceras ppticas no tratadas tienen una historia natural, algunas curan
espontneamente, pero recurren dentro de algunos meses o incluso dentro de uno a dos
aos. Otras lceras causan complicaciones o permanecen refractarias, pese a la terapia
antisecretoria.
Las lceras antrales, especialmente las pre-pilricas (2 a 3 cms del ploro), pueden tener un
patrn de curacin diferente a las ubicadas prximas a la incisura, debido a los diferentes
niveles de secrecin de cido y a la distribucin de gastritis. Aparentemente, las lcera pre-
pilricas curaran ms lentamente y seran ms proclives a recurrir (34). Nivel de evidencia 3.
16
Aquellos pacientes con lceras duodenales o gstricas pequeas, no complicadas(<1 cm) que
han recibido un tratamiento adecuado para el Hp, probablemente no requieran nada ms
para la curacin de la lcera, mientras se mantengan asintomticos post terapia (36).
Los antiinflamatorios no esteroidales (AINEs), la infeccin por H. pylori y el tabaco son los
factores identificados como de mayor riesgo de lcera pptica (8). En un meta-anlisis de
estudios de factores de riesgo, realizado en Estados Unidos, basado en poblacin
norteamericana, se encontr un riesgo atribuible porcentual en poblacin general de 89% a
95% dependiendo del modelo a utilizar (con interaccin o sin interaccin, respectivamente).
Bajo esta premisa, el riesgo atribuible poblacional porcentual fue de 24% para AINEs, 31%-
48% para Helicobacter pylori y de 34%-23 % para tabaco (7). Nivel de Evidencia 1.
En los primeros estudios el H. pylori fue identificado en el 95% de las lceras duodenales y
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
80% de las gstricas, este porcentaje vara segn la prevalencia de infeccin por H. pylori. La
infeccin por Hp es la gran mayora de las veces, asintomtica. Un 15-20% de las personas
infectadas presentarn lcera pptica (13). Los pacientes con infeccin por H. pylori tienen
niveles incrementados de gastrina en reposo y con estimulacin por alimentos, as como
una produccin de mucus reducida y una secrecin mucosa de bicarbonato duodenal , todo
lo cual favorece la formacin de una lcera (41).
Otros factores como la edad, el sexo (masculino), la historia personal y familiar de lcera
pptica, los estilos de vida no saludables, los trastornos de ansiedad y la utilizacin crnica
de cido acetilsaliclico (AAS)(44) , tambin se han asociado a la lcera pptica y sus
complicaciones (9).Nivel de evidencia 2. Un estudio realizado en Brasil, mostr que la
infeccin por H. pylori [P = 0,005; OR = 1,70; 95% IC = 1,17-2,47], sexo masculino [P<0,0001;
OR = 5,53; 95% IC = 3,67-8,34] y mayor edad [P<0,0001; OR = 1,08; 95% IC = 1,06-1,09]
incrementan el riesgo de ulceras ppticas (45). Nivel de evidencia 3.
Existen algunos datos anecdticos sobre tipos de alimentacin que pudiesen tener alguna
influencia en la lcera pptica, basados en estudios en animales (28):
Dietas ricas en arroz, en el sudeste de India, se han relacionado con lceras duodenales,
comparadas con las zonas norteas que consumen ms trigo.
El trigo no refinado sera protector contra el dao, comparado con germen de trigo /trigo
no refinado.
En otros estudios, el consumo de aj jalapeo actuara como protector para lceras
duodenales.
Se ha propuesto a una dieta insuficiente en cidos grasos esenciales como un factor
patognico para lcera duodenal, posiblemente por un agotamiento de los prostanoides de
la mucosa.
18
Se menciona que una dieta rica en vitamina A, frutas, verduras y fibra se asociara a un menor
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
riesgo de lcera.
Durante mucho tiempo se pens que la leche aliviaba los sntomas de la lcera pptica
debido a su capacidad neutralizante, hasta que se demostr que es un potente estimulante
de la secrecin cida, debido a su contenido clcico y proteico (46,47).Nivel de evidencia 2.
Una caracterstica que tiende a definir a los pacientes con lcera duodenal, estn o no
infectados con Helicobacter pylori, es una secrecin gstrica cida normal-alta o
moderadamente elevada (28).
La primera entrevista clnica tiene como objetivo guiar a las posibles causas digestivas o
extradigestivas de la dispepsia, conocer los factores de riesgo de patologa orgnica del
paciente y buscar sntomas y signos de alarma (ver anexo 4).
19
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
despierta al paciente en la noche y cede con la ingestin de alimentos, diversos estudios han
mostrado muy baja correlacin entre la clnica y el hallazgo endoscpico (55%-60%) (4).
Este porcentaje aumenta cuando se trata de pacientes con dispepsia funcional, ya que la
prevalencia es ms elevada y ello conlleva un mayor valor predictivo positivo (VPP)
(alrededor del 70-75%). Por el contrario, el VPP para la dispepsia orgnica es ms bajo
(30%).
Tabla N1. Causas de lceras no Causadas por Helicobacter Pylori o AINEs (42).
1.2. Histologa
A la biopsia con estudio histolgico y bioqumico an se le considera el estndar de
oro (52).
Presenta una sensibilidad y especificidad elevadas. Un estudio realizado en Irn, que
compar la capacidad diagnstica de varias pruebas en clnicas ambulatorias, entre
ellas la histologa, mostr una sensibilidad, especificidad y precisin de 95,1%, 100%
y 96,1%, respectivamente (53).
Las desventajas potenciales de la histologa radican en que requiere tincin especial
(Giemsa o Whartin Starri), en ser operador- dependiente, depende, en parte, del
nmero y localizacin de las biopsias (lo que puede llevar a un error de muestreo) y de
la experiencia del patlogo, pudendo existir variabilidad inter-observador. Adems, la
sensibilidad de la histologa puede disminuir en paciente con terapia antisecretora,
siendo aun mayor que la del test de biopsia con ureasa (54,55).
21
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
1.3. Cultivo
Presenta una sensibilidad variable, es un mtodo laborioso, por lo que no se utiliza de
forma rutinaria. Su principal utilidad radica en el estudio de las resistencias
bacterianas ante un fracaso teraputico inicial, mediante muestras de tejido gstrico
analizadas con mtodos moleculares, tales como la reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR) y la hibridacin in situ fluorescente (FISH) (56).
Las muestras de antro con estudio de ureas poseen una sensibilidad reducida en
pacientes que toman IBP y en pacientes con sangrado gastrointestinal reciente.
Nivel de evidencia 1.
Segn la OMS, las pruebas de antgenos fecales no son utilizadas con frecuencia a
pesar de su alta sensibilidad y especificidad; debiendo tener un lugar ms prominente,
por lo poco costosas y no invasivas (13,63). Nivel de evidencia 1.
23
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
TEST DIAGNSTICOS HELICOBACTER PYLORI
Sensibilidad Especificidad
Test Uso
(%) (%)
Invasivos
La sensibilidad se reduce con el uso de
Test rpido de
92-97 90-95 IBP, antibiticos, bismuto y sangrado
ureasa
activo
Histologa > 95 100 Operador dependiente
Cultivo Variable > 95 Mtodo laborioso
No invasivos
Se considera la prueba de eleccin de
Prueba del
los mtodos no invasivos
aliento o en >95 >95
La sensibilidad se reduce con el uso de
aire espirado
IBP, antibiticos, bismuto.
Pruebas Variaciones segn el kit
85-92 79-89,5
serolgicas No confirman infeccin activa
No se usan con frecuencia a pesar de
su alta sensibilidad y especificidad
Antgenos en antes y despus del tratamiento.
95% 94%
heces Deberan tener un lugar ms
prominente, ya que son baratos y no
invasivos (13).
3.4.1. Tratamiento
El tratamiento de la lcera pptica tuvo un gran vuelco en los aos noventa con el
descubrimiento del Helicobacter pylori y su relacin con la etiopatogenia del sndrome
ulceroso.
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
diferencias significativas entre ambos tratamientos (68). Nivel de evidencia 1.
3.4.1.1. Cules son las indicaciones de erradicacin del Helicobacter Pylori? (16)
Gastritis atrfica. B
USUARIOS DE AINEs
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
Si el tratamiento erradicador falla con el esquema recomendado en primera lnea,
existen varias alternativas recomendadas en las diferentes guas:
Las terapias cudruples basadas en bismuto son las ms efectivas en cuanto a costo (si
se dispone de bismuto, puesto que no est disponible en todos los pases). Pueden
variarse los antibiticos en caso de resistencia antibitica. Las sugerencias de
duracin de tratamiento varan de 7 a 14 das (13).
Dentro de los esquemas de segunda lnea, existen terapias asociadas a uso de
levofloxacino.
En general, los diversos grupos de consenso que se dedican a este tema a nivel
mundial coinciden en:
Todos los grupos aceptan la triple terapia de un IBP + 2 antibiticos (habitualmente
claritromicina + amoxicilina) como el abordaje preferido si no se dispone de
bismuto.
28
nitroimidazol
con amoxicilina o tetraciclina.
- Las terapias cudruples basadas en bismuto son las ms efectivas en cuanto a
costo (si se dispone de bismuto).
- Pueden variarse los antibiticos en caso de resistencia antibitica.
Otra opcin mencionada consiste en una terapia triple con H2RA (H2RA ms
amoxicilina y claritromicina).
- Las sugerencias de duracin de tratamiento varan de 7 a 14 das (13).
Un metanlisis muestra que la tasa de erradicacin es del 90% cuando las cepas son
sensibles a los antibiticos (76). Nivel de evidencia 1.
Mltiples estudios se han realizado a nivel mundial para evaluar la resistencia a los
antibiticos utilizados en la erradicacin del Hp (13).
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
recomienda realizar este estudio a nivel individual.
En Chile, dos estudio realizados uno en la VIII regin (78) y el otro en la Regin
Metropolitana (73) mostraron que la resistencia a metronidazol era alta y constante
(41,8% y 44,9% respectivamente) y la resistencia a claritromicina iba en rpido
aumento: 2,2% y 20%. En el caso de la tetraciclina, la resistencia encontrada fue de
26,8%. Nivel de evidencia 3.
Una revisin sistemtica Cochrane del ao 2006 (79) mostr que la tasa de recidivas
en pacientes con lcera duodenal era de 14% tras la erradicacin del Hp versus un
16% con tratamiento antisecretor y 64% para pacientes sin tratamiento. En la lcera
gstrica la tasa de recurrencia con erradicacin tambin era de un 14 % versus un
58% en el grupo sin tratamiento. En cuanto a la prevencin de las recidivas, la
erradicacin del Hp y el tratamiento mantenido con antisecretores tienen resultados
similares en la lcera duodenal, mientras que en la lcera gstrica, es mejor que la
ausencia de tratamiento.
Sin embargo, la lcera pptica representa slo el 10 % de los pacientes con dispepsia,
estando asociado el Helicobacter pylori en 95% de las lceras duodenales y en el
70% de las lceras gstricas. Del 90 % de los pacientes disppticos restantes la
mayora corresponden a dispepsias funcionales, y un porcentaje menor otros
diagnsticos diferenciales de la dispepsia incluido el cncer gstrico.
30
En pacientes que usan IBP a largo plazo para la prevencin de una lcera pptica, se
recomienda testear y tratar al Hp para disminuir la interaccin entre ambos factores
de riesgo y la gastritis atrfica. Finalmente en pacientes usuarios de aspirina a largo
plazo, con historia de lcera pptica y hemorragia digestiva se debe tambin buscar y
erradicar el Hp (16). Nivel de evidencia 3.
ser de por vida (82), debido a que estos pacientes estaran predispuestos a recadas
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
asociadas a complicaciones, las que pudiesen ser refractarias a una terapia
antisecretora menos potente (83). Nivel de evidencia 3.
Se debe derivar al especialista para realizacin de una endoscopa cuando hay alta
sospecha de una patologa orgnica subyacente (presencia de signos de alarma,
antecedentes de lcera pptica previa, antecedentes familiares de primer grado de
cncer gstrico) o frente al fracaso del tratamiento.
Grado de
Tpico RECOMENDACIONES
Recomendacin
Inhibidor de la bomba de protones, dosis estndar cada 12
hrs.
+ A
Tratamiento de
claritromicina, 500 mg cada 12 horas.
primera lnea
+
para erradicacin
amoxicilina 1 g cada 12 hrs
del H. Pylori
O metronidazol (en alergia a la penicilina) , 500mg cada 12
hrs. (16)
32
Nivel de evidencia 1.
Terapia cudruple por 7 a 14 das: B
- IBP ( c/12 horas)
- Bismuto ( 120 mg c/6 horas)
- Metronidazol ( 250mg c/6 horas)
Tratamiento de
- Tetraciclina ( 500mg c/6 horas) (4,5,16). Nivel de evidencia
erradicacin de
2.
segunda lnea del
Hp
Alternativa: B
Cambiar el esquema IBP-claritromicina-amoxicilina
por IBP- claritromicina-Metronidazol (5). Nivel de evidencia
2.
En usuarios de AINES crnicos, la erradicacin del Hp A
previene la lcera pptica y la hemorragia digestiva alta,
pero es insuficiente para reducir completamente la
enfermedad ulcerosa. Nivel de evidencia 1.
Manejo de los
pacientes usuarios
En pacientes usuarios crnicos de AINEs el tratamiento de A
de AINEs
erradicacin ms IBP permanente es mejor que la
erradicacin del Hp en prevenir la recurrencia de lcera o
sangrado.
Nivel de evidencia 1.
Si tras llevar a cabo el tratamiento de erradicacin de
segunda lnea, la gastroduodenoscopa test de ureasa y/o
Derivacin al estudio histopatolgico es positiva o test no invasivo en
especialista lcera duodenal, derivar al paciente al especialista del C
aparato digestivo. Nivel de evidencia 3.
En Chile, un estudio mostr una reinfeccin del 4,2% al ao (88) y otro estudio mostr una
reinfeccin acumulativa de 8% al ao, 11% al 2 ao y 13% al 3er ao (89). Dada la
posibilidad de una reinfeccin es recomendable reevaluar con endoscopa y test de ureasa a
un paciente al que se erradic el Hp y que se ha hecho sintomtico nuevamente.
33
4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
4.1 Diseminacin
La gua clnica est disponible en el sitio web del Ministerio de Salud, www.minsal.cl , seccin
Infrmese del AUGE.
Indicador de proceso
N casos con confirmacin de erradicacin Hp, por perodo en evaluacin, segn Servicio de Salud *100
N casos con indicacin de erradicacin Hp por perodo de evaluacin, segn Servicio de Salud
Indicador de resultado
Porcentaje de pacientes con caso cerrado por lcera pptica por Servicio de Salud
N pacientes ingresados por lcera pptica, por perodo en evaluacin, segn Servicio de Salud * 100
N pacientes con caso cerrado de lcera pptica por perodo de evaluacin, segn Servicio de Salud
Fuente: SIGGES
34
5. DESARROLLO DE LA GUA
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
Durante el ao 2008, se realiz gran parte de esta gua de prctica clnica, elaborndose los
captulos iniciales, quedando el borrador en comps de espera, hasta el ao 2012, fecha en la
cual se completa el trabajo inicial, revisando la literatura relevante para los aos 2008-2012 y
ajustando las recomendaciones segn la evidencia disponible y el juicio experto de los
colaboradores. No existen versiones previas de esta gua clnica
Pamela Vsquez R. Cirujano-Dentista. Magster en Salud Pblica. Secretara Tcnica AUGE. Divisin
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
de Prevencin y Control de Enfermedades. Subsecretara de Salud Pblica.
Ministerio de Salud. Coordinadora de la gua.
M Dolores Toh T. Mdico-Cirujano. Especialista en Pediatra. Jefa Secretara Tcnica AUGE.
Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades. Coordinadora de la gua.
Subsecretara de Salud Pblica, Ministerio de Salud.
Diseo y Diagramacin Gua Clnica:
Lilian Madariaga Secretara Tcnica AUGE
Ministerio de Salud
Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temas abordados en
la gua.
Criterios de Inclusin:
Respecto al tipo de estudio incluido: guas clnicas, revisiones sistemticas, meta-anlisis,
estudios primarios de cohortes y casos y controles, descriptivos.
Respecto al tipo de poblacin: Respondiendo a los objetivos de la revisin, se incluyeron estudios
cuya poblacin objetivo fueran adultos.
Instrumento de evaluacin.
El Anlisis de la evidencia de las Guas Clnicas consultadas, se realiz mediante los criterios adaptados a
partir del instrumento AGREE (Appraisal Instrument for Clinical Guidelines), y de la pauta desarrollada por
Cluzeau y colaboradores en el Saint Georges Hospital Medical School de Londres
(http://agreecolaboration.org/instrument).
La evaluacin de las revisiones sistemticas, ensayos clnicos aleatorizados, estudios de cohortes, casos y
controles se realiz en base a pautas de evaluacin elaboradas por la Secretara Tcnica AUGE- MINSAL
(2011).
En otro estudio realizado en Dinamarca, la opinin de los pacientes para las posibles causas de
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
ulcera pptica fueron similares a la del estudio polaco (93).
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
Tabla 1: Niveles de evidencia
Nivel de
Descripcin
evidencia
4 Opinin de expertos
Grado Descripcin
C
Estudios descriptivos (series de casos), otros estudios no controlados o con alto potencial de
sesgo. En pruebas diagnsticas, estudios sin estndar de oro.
Informacin insuficiente.
Etiologa Recomendacin
La infeccin por H. pylori y los AINE son factores de riesgo para la lcera
pptica. A
Nivel de evidencia 1.
La infeccin por H. pylori es un factor de riesgo de cncer gstrico.
A
Nivel de evidencia 1
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
Manejo de los pacientes usuarios de AINEs Recomendacin
En usuarios crnicos de AINEs y con lcera pptica confirmada o hemorragia
digestiva,se sugiere la erradicacin de HP y terapia antisecretora prolongada. A
Nivel de evidencia 1
En usuarios de AINEs crnicos, la erradicacin del Hp previene la lcera pptica
y la hemorragia digestiva alta, pero es insuficiente para reducir
A
completamente la enfermedad ulcerosa.
Nivel de evidencia 1.
42
3. Otras causas frecuentes de dolor abdominal alto son el colon irritable y la litiasis
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
vesicular. Ambas son ms comunes en la mujer; en cambio la lcera pptica es dos veces
ms frecuente en el hombre. Tanto en el colon irritable como en la colelitiasis el examen
fsico del abdomen encuentra dolor a la palpacin.
DIAGNSTICO
Anamnesis(o interrogatorio)
La mxima importancia del interrogatorio se centra en la bsqueda de la informacin
necesaria para elaborar lo antes posible un diagnstico correcto que permita una accin en
beneficio del paciente. Incluye lo que el paciente refiere de motus propio, y las preguntas
que se le realizan, para detectar otros sntomas, as como las caractersticas (atributos) de
cada uno.
Es importante ser sistemtico en la anamnesis para no pasar nada por alto. Por eso la
nemotecnia ALICIA pareciera ser de utilidad:
A : Antigedad
L: Localizacin
I: Irradiacin o propagacin
C: Carcter
I: Intensidad
A: Atenuacin o Agravamiento
La edad del paciente es otro factor que puede ayudar a dilucidar el tipo de lcera, en caso
de existir, pues la lcera duodenal es ms frecuente en personas jvenes, mientras que las
gstricas son ms comunes en personas mayores.
REFERENCIAS
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
13. Hunt R. H., Xiao S. D., Megraud F F, Leon-Barra R, Bazzoli F, van der Merwe S., et al. Guas
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
prcticas de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa: Helicobacter pylori en los pases
en desarrollo. Gastroenterol. latinoam. 2010;21(2):16581.
14. Fendrick AM, Forsch RT, Van Harrison R, Scheiman JM. Peptic Ulcer Disease.Guidelines for
clinical care. University of Michigan.Health System; 2005.
15. Calvet X, Garca N, Lpez T, Gisbert JP, Gen E, Roque M. A meta-analysis of short versus long
therapy with a proton pump inhibitor, clarithromycin and either metronidazole or amoxycillin
for treating Helicobacter pylori infection. Aliment. Pharmacol. Ther. 2000 may;14(5):6039.
16. Malfertheiner P, Megraud F, OMorain C, Bazzoli F, El-Omar E, Graham D, et al. Current
concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus
Report. Gut. 2007 jun;56(6):77281.
17. Lanas A, Piqu JM, Ponce J. [Clinical approach for the patient requiring non-steroid anti-
inflammatory agents: role of COX-2 inhibitors]. Gastroenterol Hepatol. 2001 ene;24(1):2236.
18. Soll AH. Pathogenesis of peptic ulcer and implications for therapy. N. Engl. J. Med. 1990 mar
29;322(13):90916.
19. Leontiadis GI, Moayyedi P, Ford AC. Helicobacter pylori infection. Clin Evid (Online) [Internet].
2009 [citado 2012 may 9];2009. Available a partir de:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21718575
20. Figueroa G, Acua R, Troncoso M, Portell DP, Toledo MS, Valenzuela J. Helicobacter pylori
infection in Chile. Clin. Infect. Dis. 1997 nov;25(5):9839.
21. Fernndez H, Ibarra H, Len J, Toledo C. Aislamiento de Campylobacter pylori en biopsias
gstricas en habitantes del sur de Chile. Rev Md Chile. 1989;117:11801.
22. Martnez A, Kawaguchi F, Madariaga J, Gonzlez C, Garca A, Snchez M. Estudio de infeccin
por H pylori en 200 pacientes de la octava regin. Gastroenterol Latinoam. 1999;10:316.
23. Calvo A, Gabrielli L, Pruyas M, Villarroel L, Sosa A, Rolln A. Frecuencia de infeccin por
Helicobacter pylori en pacientes con patologa gastrointestinal benigna. Gastroenterol
Latinoam. 2005;16:336.
24. Schistosomes, liver flukes and Helicobacter pylori. IARC Working Group on the Evaluation of
Carcinogenic Risks to Humans. Lyon, 7-14 June 1994. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum.
1994;61:1241.
25. Sonnenberg A, Everhart JE. Health impact of peptic ulcer in the United States. Am. J.
Gastroenterol. 1997 abr;92(4):61420.
26. de Leest H, van Dieten H, van Tulder M, Lems WF, Dijkmans BAC, Boers M. Costs of treating
bleeding and perforated peptic ulcers in The Netherlands. J. Rheumatol. 2004 abr;31(4):788
91.
27. MINSAL. Gua clnica Cncer Gstrico. 2010.
46
28. Soll AH. Peptic ulcer disease: Genetic, environmental, and psychological risk factors and
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
40. Savage RL, Moller PW, Ballantyne CL, Wells JE. Variation in the risk of peptic ulcer
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
complications with nonsteroidal antiinflammatory drug therapy. Arthritis Rheum. 1993
ene;36(1):8490.
41. RAMAKRISHNAN K, SALINAS R. Peptic Ulcer Disease. Am Fam Physician. 2007;76:100512.
42. Fauci A, Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson J, et al. Harrisons Principles of
Internal Medicine. 17.a ed. McGraw-Hill Professional; 2008.
43. Ortega JP, Espino A, Calvo B A, Verdugo P, Pruyas M, Nilsen E, et al. Infeccin por Helicobacter
pylori en pacientes sintomticos con patologa gastroduodenal benigna: Anlisis de 5.664
pacientes. Revista mdica de Chile [Internet]. 2010 may [citado 2012 jun 25];138(5).
Available a partir de: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
98872010000500001&lng=en&nrm=iso&tlng=en
44. Lanas A, Perez-Aisa MA, Feu F, Ponce J, Saperas E, Santolaria S, et al. A nationwide study of
mortality associated with hospital admission due to severe gastrointestinal events and those
associated with nonsteroidal antiinflammatory drug use. Am. J. Gastroenterol. 2005
ago;100(8):168593.
45. Marques SB, Mattar R, Artifon ELA, Sakai P, Carrilho FJ. High prevalence of duodenal ulcer in a
tertiary care hospital in the city of So Paulo, SP, Brazil. Arq Gastroenterol. 2011
sep;48(3):1714.
46. Marotta RB, Floch MH. Diet and nutrition in ulcer disease. Med. Clin. North Am. 1991
jul;75(4):96779.
47. Ippoliti AF, Maxwell V, Isenberg JI. The effect of various forms of milk on gastric-acid
secretion. Studies in patients with duodenal ulcer and normal subjects. Ann. Intern. Med.
1976 mar;84(3):2869.
48. Fuccio L, Zagari RM, Minardi ME, Bazzoli F. Systematic review: Helicobacter pylori eradication
for the prevention of gastric cancer. Aliment. Pharmacol. Ther. 2007 ene 15;25(2):13341.
49. Numans ME, Van der Graaf Y, de Wit NJ, Touw-Otten F, de Melker RA. How much ulcer is
ulcer-like? Diagnostic determinants of peptic ulcer in open access gastroscopy. Fam Pract.
1994 dic;11(4):3828.
50. Gastric cancer and Helicobacter pylori: a combined analysis of 12 case control studies nested
within prospective cohorts. Gut. 2001 sep;49(3):34753.
51. Logan RP, Walker MM. ABC of the upper gastrointestinal tract: Epidemiology and diagnosis of
Helicobacter pylori infection. BMJ. 2001 oct 20;323(7318):9202.
52. Ohara S, Kato M, Asaka M, Toyota T. Studies of 13C-urea breath test for diagnosis of
Helicobacter pylori infection in Japan. J. Gastroenterol. 1998 feb;33(1):613.
48
53. Fakhrjou A, Somi MH, Fattahi E, Koohbanani SS, Shadravan S. Rapid urease test, touch
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
P.
67. Delaney B, Ford AC, Forman D, Moayyedi P, Qume M. Initial management strategies for
dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD001961.
68. Quartero AO, Numans ME, de Melker RA, Hoes AW, de Wit NJ. Dyspepsia in primary care: acid
suppression as effective as prokinetic therapy. A randomized clinical trial. Scand. J.
Gastroenterol. 2001 sep;36(9):9427.
69. Moore R A. Helicobacter pylori and peptic ulcer: a systematic review of effectiveness and an
overview of the economic benefits of implementing what is known to be effective. Centre for
Reviews and Dissemination; 1996.
70. Ford AC, Delaney B, Forman D, Moayyedi P. Eradication therapy for peptic ulcer disease in
Helicobacter pylori positive patients. En: The Cochrane Collaboration, Ford AC, editores.
Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd;
2006 [citado 2012 ago 13]. Available a partir de:
http://summaries.cochrane.org/CD003840/antibiotics-for-people-with-peptic-ulcers-
caused-by-helicobacter-pylori-infection
71. McColl KE. The role of Helicobacter pylori eradication in the management of acute bleeding
peptic ulcer. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1995 ago;7(8):7535.
72. Ford AC, Delaney BC, Forman D, Moayyedi P. Eradication therapy in Helicobacter pylori
positive peptic ulcer disease: systematic review and economic analysis. Am. J. Gastroenterol.
2004 sep;99(9):183355.
73. Vallejos C, Garrido L, Cceres D, Madrid AM, Defilippi C, Defilippi C, et al. [Prevalence of
metronidazole, clarithromycin and tetracycline resistance in Helicobacter pylori isolated
from Chilean patients]. Rev Med Chil. 2007 mar;135(3):28793.
74. Thomson ABR, Sauve MD, Kassam N, Kamitakahara H. Safety of the long-term use of proton
pump inhibitors. World J. Gastroenterol. 2010 may 21;16(19):232330.
75. University of York. Effectiveness Matters. Helicobacter Pylori and Peptic Ulcer. NHS CENTRE
FOR REVIEWS AND DISSEMINATION. 1995;1(2).
76. van der Wouden EJ, Thijs JC, van Zwet AA, Sluiter WJ, Kleibeuker JH. The influence of in vitro
nitroimidazole resistance on the efficacy of nitroimidazole-containing anti-Helicobacter
pylori regimens: a meta-analysis. Am. J. Gastroenterol. 1999 jul;94(7):17519.
77. Graham DY. Antibiotic resistance in Helicobacter pylori: implications for therapy.
Gastroenterology. 1998 nov;115(5):12727.
78. Gonzlez C, Garca A, Daroch F, Kawaguchi F, Solar H, Rivera N. Susceptibilidad in vitro de
cepas de Helicobacter pylori: aislamiento de cepas resistentes a claritromicina. Rev. md.
Chile. 2001;129(6).
50
79. Ford AC, Delaney BC, Forman D, Moayyedi P. Eradication therapy for peptic ulcer disease in
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
92. Wdowiak L, Brodalko B, Rzepecka B. [Patients with peptic ulcer and their knowledge of the
GPC Tratamiento de erradicacin de Helicobacter pylori en el paciente con lcera pptica, 2013 Ministerio de Salud
factors influencing its development and course]. Wiad. Lek. 1994 feb;47(1-2):812.
93. Christensen AH, Gjrup T, Andersen IB, Matzen P. Opinions in Denmark on the causes of peptic
ulcer disease. A survey among Danish physicians and patients. Scand. J. Gastroenterol. 1994
abr;29(4):3058.
94. Gazita R. Manual de semiologa.Principales sndromes clnicos. Santiago,Chile; 2007.
95. Ortiz P, Flores M, Gonzlez R, Haunquilef L, Daz M. SINDROME ULCEROSO: Validacin de su rol
como herramienta clnica en el manejo de la enfermedad Ulcerosa Gastroduodental.
Departamento de Medicina Interna Facultad de Medicina Universidad de Concepcin.
96. Argente HA, lvarez ME. Semiologa mdica: Fisiopatologa, semiotecnia y propedetica.
Enseanza basada en el paciente. Ed. Mdica Panamericana; 2005.