ACTUALIZACIONES Rev Esp Cir Osteoart 1992; 27: 33-42

Anatoma descriptiva y funcional

del ligamento cruzado anterior.
Implicaciones clnico-quirrgicas
V. SANCHIS ALFONSO y F. GOMAR SANCHO

Ctedra de Traumatologa y Ortopedia. Facultad de Medicina y Odontologa. Departamento de Ciruga.

Universidad de Valencia.

Resumen. El ligamento cruzado anterior (LCA) es una estructura anatmica vital

para la estabilidad de la rodilla y su correcta biomecnica. Su reparacin mediante
plastias exige que su tensin, direccin y punto de anclaje se aproxime en todo lo posi-
ble al LCA original. Este trabajo intenta actualizar los aspectos anatmicos y funciona-
les fundamentales para una correcta ciruga de las lesiones del LCA.

Palabras clave: Rodilla. Ligamento cruzado anterior. Roturas de ligamentos.

DESCRIPTIVE AND FUNCTIONAL ANATOMY OF THE ANTERIOR CRUCIATE LIGA-

MENT. CLINICAL AND SURGICAL IMPLICATIONS.

Summary. The anterior cruciate ligament (ACL) is a vital structure for stability of
the knee and its correct biomechanics. ACL repair by means of grafts requires that
tension, direction and attachment points resemble those of original ligament. This
work attempts to update the fundamental functional and anatomical aspects for co-
rrect surgery of ACL.

Key words: Knee. Anterior cruciate ligament. Rupture of ligaments,

INTRODUCCIN t u r a a n a t m i c a y funcional. Por otro lado las

La primera descripcin del ligamento cruza-
do anterior (LCA) se debe a Galeno (1), pero no
ser h a s t a el ao 1850 cuando Stark (2) descri-
be el primer caso de r o t u r a de este ligamento.
En el ao 1917, Hey-Groves (3), al que podemos
considerar como padre de las ligamentoplastias,
describe la primera reconstruccin intraarticu-
lar del LCA; desde entonces hasta nuestros das
se suceden en la literatura ortopdica artculos
que describen tcnicas quirrgicas p a r a reem-
plazar este ligamento. Se puede afirmar que la
reconstruccin o reemplazo del LCA constituye
un autentico desafo y un problema todava no
resuelto en la actualidad. La clave de toda esta
problemtica es su compleja y particular estruc-
Correspondencia:
DR. VICENTE SANCHIS ALFONSO
Avda. Cardenal Benlloch, 36-23B
46021 Valencia
tcnicas quirrgicas empleadas p a r a su recons-
truccin e s t n b a s a d a s en un profundo conoci-
miento de su anatoma.
En este trabajo p r e t e n d e m o s hacer u n a ac-
tualizacin de conocimientos sobre la anatoma
descriptiva y funcional del LCA, correlacionn-
dola con aspectos clnicos y con la problemtica
quirrgica que plantea su reemplazo.
ANATOMA MACROSCPICA
El LCA es u n a e s t r u c t u r a i n t r a a r t i c u l a r y
extrasinovial, situada en la escotadura intercon-
dlea de la rodilla, que discurre oblicuamente,
desde su insercin a nivel de la regin antero-
medial del platillo tibial, hacia a t r s , a r r i b a y
afuera, h a s t a la porcin medial del cndilo fe-
moral lateral (bien posterior y arriba, cerca de
la superficie a r t i c u l a r ) (Fig. 1). La d i s t a n c i a

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34 REVISTA ESPAOLA DE CIRUGA OSTEARTICULAR
mxima entre las superficies internas de ambos
cndilos femorales ( a n c h u r a de la e s c o t a d u r a
intercondlea) es de 21 + 3 mm frente a los 15
3 mm en los casos de roturas inveteradas del
LCA, debido a la artrosis secundaria con osteo-
fitosis (4). Esto se t r a d u c e en la necesidad de
practicar el ensanchamiento del espacio inter-
condleo ("notch plastia") en el tratamiento qui-
rrgico de las roturas inveteradas del LCA para
evitar el a t r a p a m i e n t o ("impingement") del in-
jerto que se utilice como sustituto i n t r a a r t i c u -
lar.
El LCA adopta u n a disposicin helicoidal ca-
r a c t e r s t i c a que proporciona u n a tensin ade-
cuada del ligamento a travs de todo su rango
de m o v i m i e n t o (Fig. 2). E s t c o n s t i t u i d o por
mltiples fascculos, regular y a r m n i c a m e n t e
orientados (Fig. 2 y 3). Cada fibra tiene un ni-
co punto de origen e insercin, no son paralelas
Figura 1. Visin posterior de la escotadura intercondlea. Cndilo
femoral lateral (CL). Mun femoral del LCA resecado (asterisco).
Margen articular, insercin del LCA (flechas).
Figura 2. Fotografa macroscpica del LCA (1) mostrando su es-
tructura espiral y multifascicular. El LCA y el LCP estn tapizados
por una cubierta sinovial comn y continua.
Figura 3. Imagen artroscpica del LCA que muestra su estructura
multifascicular y la gran anchura de la insercin tibial (Cortesa del
Dr. Gastaldi).
ni t i e n e n la m i s m a l o n g i t u d y tampoco e s t n
bajo la misma tensin a lo largo de todo el arco
de flexo-extensin de la rodilla.
La longitud del ligamento es de 31 3 mm,
el espesor de 5 1 mm y la a n c h u r a 10 + 2
mm, las dos ltimas medidas en el tercio medio
del ligamento, siendo el volumen total de 2.3
4 ml (4).
El LCA, al igual que el l i g a m e n t o cruzado
posterior (LCP) y el ligamento lateral externo,
es un ligamento "cordonal" a diferencia de los
l i g a m e n t o s del complejo i n t e r n o de la rodilla
que son ligamentos "acintados" (5). Este dato es
de gran importancia prctica pues los ligamen-
tos cordonales, t r a s la rotura, sufren retraccin
de sus extremos y n u n c a restablecen su conti-
n u i d a d . De esto se deduce que el t r a t a m i e n t o
de u n a rotura completa del LCA debe ser la ci-
ruga (5).
El LCA est envuelto por u n a m e m b r a n a si-
novial (Fig. 2) que se hace ms evidente por de-
lante del ligamento, formando un meso, conoci-
do como ligamento mucoso, por el que discurren
los v a s o s s a n g u n e o s q u e se d i r i g e n al LCA
(Fig. 4A y 4B). E s t a e s t r u c t u r a probablemente
es un vestigio del "septum medio" que divide la
articulacin tibiofemoral en los estadios tempra-
nos del desarrollo embrionario. Cuando este ta-
bique persiste nos hallamos con la "plica sino-
vial infrapatelar". Reider y cols. (6) l l a m a n a
esta e s t r u c t u r a "septum mucosum". Dicho plie-
gue sinovial est anclado proximalmente al te-
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 V. SANCHIS ALFONSO Y OTROS.- ANATOMA DESCRIPTIVA Y FUNCIONAL DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR...
Figura 4. Visin anterior de la rodilla en 90 de flexin. Bolsa adi-
posa infrapatelar de Hoffa (asterisco). A) Ligamento mucoso poco
desarrollado (1). B) Ligamento mucoso muy desarrollado, plica in-
flapatelar (2).
Figura 5. Visin anterior de la escotadura intercondlea con la rodi-
lla en flexin. LCA (1) y LCP (2) envueltos por sinovial. Ligamento
yugal (3). Fibras de insercin del cuerno anterior del menisco lateral
en la meseta tibial (4). Cuerno anterior menisco medial (5).
cho del espacio intercondleo, i n m e d i a t a m e n t e
por d e l a n t e de la insercin del LCA y distal-
m e n t e comunica con la g r a s a i n f r a p a t e l a r de
Hoffa (Fig. 4B).
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35
Figura 6. Visin anterior de la escotadura intercondlea con la rodi-
lla en flexin una vez eliminada la cubierta sinovial que envuelve
ambos ligamentos cruzados. LCA (1). LCP (2). Ligamento menisco-
femoral anterior de Humphrey (3). Cuerno anterior menisco lateral
(4). Borde interno menisco lateral (flecha).
En la cara anterior del ligamento, cruzando
su tercio distal, encontramos el ligamento yu-
gal, transverso o intermeniscal anterior (Fig. 5),
interpuesto entre el ligamento y la almohadilla
grasa infrapatelar de Hoffa, que cubre la mitad
distal del ligamento. El ligamento yugal se ex-
tiende desde el cuerno anterior del menisco me-
dial al margen anterior convexo del menisco la-
teral (Fig. 5). Estas dos estructuras anatmicas,
ligamento yugal y g r a s a infrapatelar, pueden
ser la causa de que se observe una mayor proli-
feracin sinovial en el e x t r e m o p r o x i m a l del
LCA o de los injertos que lo s u s t i t u y e n (7), lo
que provocara, como dice Alm (8) que el n-
mero y calibre de las arterias, sea mayor en el
extremo proximal, que en el extremo distal del
ligamento. La bolsa adiposa tiene u n a gran im-
portancia prctica, pues con su rica vasculariza-
cin contribuye notablemente al aporte vascular
al LCA (9). G u i l l e n y cols. (5), r e c o m i e n d a n
adosar al injerto que sustituya al LCA o al pro-
pio ligamento t r a s su s u t u r a la bolsa adiposa,
36 REVISTA ESPAOLA DE CIRUGA OSTEARTICULAR
con la idea de a u m e n t a r su vascularizacin (5).
Se debe pues evitar la exresis de esta grasa y
respetar al mximo las partes blandas en gene-
ral en la ciruga del LCA, aunque ello dificulte
en cierta medida la tcnica quirrgica.
El LCA est ntimamente relacionado con el
LCP, en la zona en que ambos se c r u z a n , es-
tando cubiertos ambos ligamentos por u n a capa
sinovial continua (Fig. 5). El LCA se cruza en
X con el LCP en rotacin tibial i n t e r n a adop-
tando planos paralelos en rotacin externa. En
muchas ocasiones fibras del LCA se dirigen por
detrs del LCP a la cara medial del surco inter-
condilar. El LCA, j u n t o con el LCP, ligamento
meniscofemoral posterior de W r i s b e r g y liga-
m e n t o meniscofemoral a n t e r i o r de H u m p h r e y
(Fig. 6), constituyen el "Pivote central" o siste-
ma ligamentoso central de la rodilla. Ahora
bien, la presencia de los ligamentos meniscofe-
morales no es constante; estando ausentes en el
30% de los casos (10).
A pesar de que los estudios sobre la configu-
racin anatmica y espacial del LCA se suce-
den en la l i t e r a t u r a , hoy en da todava es un
tema controvertido.
Abbot y cols. (11) fueron los p r i m e r o s en
d e s c r i b i r u n g r u p o d e fibras a n t e r o m e d i a l e s
desde el punto de vista funcional, que estaban
t e n s a s en flexin. Lam (12) describe dos fasc-
culos a los que denomina anteromedial y poste-
rolateral en funcin de la localizacin de la in-
sercin tibial. Girgis, Marshall y Monajem (10),
en un estudio sobre 20 rodillas de cadver y 24
rodillas frescas, e n c u e n t r a n que el LCA e s t
formado por dos fascculos: fascculo anterome-
dial (fino) y posterolateral (porcin principal).
El fascculo anteromedial est formado por las
fibras que se i n s e r t a n en la p a r t e m s proxi-
mal de la insercin femoral a la ms anterior y
m e d i a l de la i n s e r c i n t i b i a l . L a s fibras que
van de la porcin ms distal de la insercin fe-
moral y se insertan en la porcin posterolateral
del anclaje tibial constituyen el fascculo pos-
t e r o l a t e r a l . N a v a r r o y cols. (13) t a m b i n en-
c o n t r a r o n en t o d o s los casos e s t u d i a d o s por
ellos (54 rodillas procedentes de miembros am-
putados) dos fascculos bien diferenciados ana-
tmica y funcionalmente. Estos dos fascculos
tambin son descritos por Minguet (7). En 1979
Norwood y Cross (14) describen un tercer fasc-
culo m s pequeo denominado fascculo inter-
medio, hallazgo t a m b i n encontrado en el ao
1985 por Dawkins y Amis (15).
Por el c o n t r a r i o , O d e n s t e n y G i l l q u i s t (4)
en un estudio realizado sobre 33 rodillas de ca-
dver, con u n a m e d i a de edad de 29 aos, no
encontraron evidencia macroscpica de subdivi-
sin del ligamento en ninguna de ellas. Cuando
la rodilla se flexionaba a 90 el LCA se enrro-
llaba aproximadamente 90. Como resultado de
sto las fibras que se o r i g i n a b a n de la p a r t e
ms anterior del rea de insercin tibial se in-
sertaban en la parte ms proximal del rea de
insercin en el cndilo femoral l a t e r a l ; por el
c o n t r a r i o , l a s fibras q u e se o r i g i n a b a n en la
parte ms posterior del rea de insercin tibial
se i n s e r t a b a n en la p a r t e m s l a t e r a l y distal
del rea de insercin femoral. Es decir, aunque
anatmicamente no exista subdivisin, funcio-
nalmente se encontraban los dos fascculos des-
critos por Girgis y cols. (10). Appel y cols. (16)
e s t u d i a n la a n a t o m a del LCA en 50 rodillas
no encontrando tampoco separacin anatmica
del ligamento en los dos fascculos (anterome-
dial y posterolateral) cuando hacen cortes hori-
zontales del mismo; sin embargo en las disec-
ciones longitudinales encuentran u n a configura-
cin cruzada de sus fascculos.
Por ltimo, d e s t a c a r que observaciones ar-
troscpicas m u e s t r a n LCA con fascculos bien
individualizados y otros en los que stos no se
pueden distinguir (17).
A la v i s t a de lo r e s e a d o en la l i t e r a t u r a
c o n s u l t a d a , de los r e s u l t a d o s de n u e s t r a s di-
secciones y de nuestro material clnico artros-
cpico, podemos concluir diciendo que si bien
no siempre se pueden encontrar dos fascculos
anatmicamente bien diferenciados si que exis-
t e n siempre dos porciones diferentes desde el
punto de vista funcional en el LCA (Fig. 7A y
7B). D u r a n t e la extensin el LCA choca contra
el techo de la escotadura intercondlea lo cual
limita u n a mayor extensin. A medida que va-
mos incrementando los grados de flexin de la
rodilla los dos fascculos se e n r r o l l a n r o t a n d o
l a s fibras p o s t e r o l a t e r a l e s por debajo de l a s
a n t e r o m e d i a l e s . El ligamento pierde su forma
de abanico, que p r e s e n t a con la extensin de
la rodilla, y va a s u m i e n d o u n a forma de cor-
dn r e d o n d o y e n r r o l l a d o . V a n Dick (18) de-
mostr que las fibras del LCA no son p a r a l e -
l a s e n l a e x t e n s i n sino q u e p r e s e n t a n u n a
t o r s i n e x t e r n a de 46. C u a n d o la rodilla se
flexiona a 90 el ngulo de torsin se incre-
m e n t a a 105, lo que pone de m a n i f i e s t o ese
enrrollamiento progresivo que el ligamento su-
fre con la flexin de la rodilla.
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 V. SANCHIS ALFONSO Y OTROS.- ANATOMA DESCRIPTIVA Y FUNCIONAL DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR...
U n a vez vista la configuracin y orientacin
espacial del LCA, vamos a centrarnos en el es-
tudio de los puntos de anclaje y su significado
funcional.
Anclaje tibial
E l LCA s e i n s e r t a e n u n a fosita s i t u a d a
a n t e r o l a t e r a l m e n t e respecto a la espina tibial
anterior. P a s a por debajo del ligamento yugal
y u n o s pocos fascculos se e n t r e m e z c l a n con
el cuerno a n t e r i o r del menisco l a t e r a l en to-
dos los casos (Fig. 5) y con el c u e r n o p o s t e -
rior del menisco l a t e r a l en el 20% de casos.
El LCA t i e n e f i b r a s a n c l a d a s en la b a s e de
la e s p i n a tibial a n t e r i o r pero no en el v r t i -
ce.
El anclaje tibial es m s ancho y fuerte que
el anclaje f e m o r a l . E s t o p u e d e e x p l i c a r que
sea m s frecuente la desinsercin a nivel del
a n c l a j e f e m o r a l q u e t i b i a l (19). A s , I n s a l l
(20) e n c u e n t r a u n a frecuencia del 18% de ro-
t u r a s completas a nivel de la insercin femo-
r a l frente al 2% de r o t u r a s a nivel de la in-
sercin tibial, provocando s t a s l t i m a s avul-
sin sea.
P a r a Odensten y Gillquist (4) el rea de in-
sercin tibial es oval, con su eje mayor orienta-
do en sentido antero-posterior. Su longitud es
de 17 + 3 mm y su a n c h u r a de 11 2 mm. El
punto central de la insercin tibial esta locali-
zado a 7 1 mm del plano del borde anterior
de la superficie articular del cndilo tibial me-
dial y a 23 + 4 mm de la unin meniscocapsu-
lar anterior en el cndilo tibial medial.
Anclaje femoral
El LCA se i n s e r t a en u n a fosita s i t u a d a en
la p a r t e posterior de la superficie m e d i a l del
cndilo femoral lateral.
P a r a nosotros, al igual que p a r a otros auto-
res (10,21), el rea de anclaje femoral tiene la
forma de un segmento de crculo con su borde
anterior recto y el posterior convexo, siendo es-
te ltimo paralelo al margen articular posterior
del cndilo femoral l a t e r a l (Fig. 8A y 8B). Por
el contrario Odensten y Gillquist (4) encuentran
que el rea de insercin femoral es oval, con un
d i m e t r o mayor de 18 2 mm y un dimetro
menor de 11 2 mm. El ngulo entre el dime-
tro mayor del valo y el eje de la difisis femo-
ral es de 26 + 7.
VOLUMEN 27; N 157; ENERO-FEBRERO, 1992
37
Significado funcional de los puntos de
anclaje. Concepto de "isometricidad",
realidad o fantasa?
Actualmente se da gran importancia al con-
cepto de "isometricidad", pero no se t r a t a de un
trmino nuevo. En el ao 1942 Blair (22) suge-
ra la eleccin de un punto de anclaje en el f-
m u r que no modificara la distancia respecto al
punto tibial a lo largo de todo el arco de flexo-
e x t e n s i n de la rodilla. E s t e a u t o r c i t a como
fuente un trabajo de T e s t u t de 1911 (23). As
mismo Blair (22), refirindose al "injerto", dice
que en esta situacin ste tendr el mismo gra-
do de tensin a lo largo de todo el recorrido de
flexo-extensin de la rodilla. De forma implcita
estaba expresando que la "isometricidad" en el
anclaje supone u n a "isotonicidad" del implante,
con lo que s t e e s t a r sometido a un " s t r e s s
t e n s i l " uniforme a lo largo de todo el arco de
m o v i m i e n t o de flexo-extensin de la r o d i l l a .
Tengamos en c u e n t a que el "stress tensil" es
necesario p a r a la morfognesis, remodelacin y
m a d u r a c i n de la colgena (24,25,26). A h o r a
bien, no hay actualmente ningn autor que nos
pueda decir que tensin concreta debe tener el
implante p a r a asegurar un buen futuro al mis-
mo. La mayora de los autores solo nos hablan
de una "tensin firme" (27,28,29).
P a r a conseguir la "isometricidad", es condi-
cin necesaria la correcta eleccin de los puntos
de a n c l a j e ( f e m o r a l y t i b i a l ) , lo c u a l ya e r a
puesto de manifiesto por Palmer (30).
La eleccin del punto de anclaje femoral es
crtica a la hora de realizar u n a reconstruccin
isomtrica del LCA, pues el punto femoral es el
determinante primario de la "isometricidad"
(31). Por otro lado tambin se t r a t a de un tema
controvertido, habindose descrito varios puntos
de anclaje t r a n s s e o s o a n a t m i c o s (32) y un
anclaje e x t r a - a n a t m i c o ("over-the-top") (33).
Nosotros siguiendo las ideas de Clancy y cols.
(34) elegimos en n u e s t r o s pacientes un p u n t o
situado 5 mm posterosuperior al centro de in-
sercin anatmica normal del LCA. De esta for-
ma este punto isomtrico se localiza en la parte
m s posterior de la lnea de B l u m e n s a a t , que
es la lnea que se puede proyectar en u n a ra-
diografa de perfil de la rodilla sobre el surco
intercondleo. La reinsercin femoral del LCA
se debe realizar con la rodilla flexionada 120
en un p u n t o lo m s posterior y abajo posible
del cndilo externo. Un e m p l a z a m i e n t o dema-
siado anterior del tnel femoral conduce a u n a
38 REVISTA ESPAOLA DE CIRUGA OSTEARTICULAR
Figura 7. Visin medial de la rodilla una vez eliminado el cndilo femoral medial. Cambio en la forma y tensin de los componentes del
LCA con la flexin y extensin. A) Rodilla en extensin. B) Rodilla en flexin, fascculo anteromedial tenso (flechas).
tensin y elongacin excesiva del injerto en fle-
xin, debido a la o r i e n t a c i n v e r t i c a l del im-
p l a n t e , lo cual s u p o n d r u n a restriccin de la
flexin y a la larga la rotura del implante (35).
Un estudio comparativo del efecto de la inser-
cin femoral y tibial en la isometra muestra que
la insercin femoral es de m a y o r i m p o r t a n c i a
que la insercin tibial (36). No obstante la inser-
cin tibial es fundamental para que la longitud y
orientacin espacial del injerto en la articulacin
sea correcta. Nosotros elegimos, al igual que
Clancy y cols. (34), un punto situado 5 mm ante-
romedial al centro anatmico del LCA, por de-
t r s del cuerno anterior del menisco medial. Se
debe evitar realizar el tnel tibial demasiado an-
teriormente pues esto supondra u n a limitacin
en la extensin de la rodilla, con una predisposi-
cin al atrapamiento del injerto contra el techo
de la escotadura intercondlea (35). P a r a evitar
el "impingement" se recomienda, en estos casos,
la realizacin de la condiloplastia ("notchplasty").
Si el punto de anclaje tibial es demasiado poste-
rior se producir un incremento de la distancia
entre los puntos de anclaje femoral y tibial cuan-
do la rodilla se extiende, lo cual se traducir en
una rotura del implante (35). Si los tneles seos
tibial y femoral se perforan en los centros anat-
micos originales, las fijaciones del implante liga-
mentoso e s t a r n demasiado cerca y tendremos
problemas de dficit de extensin y flexin de la
rodilla, porque el nuevo ligamento ser demasia-
do corto.
A h o r a bien, no existe un p u n t o isomtrico
nico o absoluto. Las discrepancias de los hallaz-
gos publicados en la l i t e r a t u r a son debidas no
slo a diferencias en las condiciones experimen-
tales sino tambin al hecho de que cada rodilla
tiene sus propios puntos isomtricos (37). Las ro-
dillas de cada persona, por otro lado, tambin di-
fieren en las dimensiones seas y en la resisten-
cia y grosor de sus ligamentos cruzados. De esto
se deduce que la isometricidad debe ser evaluada
antes de perforar los tneles seos. Un emplaza-
miento isomtrico es definido como aquel en que
la distancia entre la insercin femoral y tibial no
cambia m s de 1.5-2 mm cuando la rodilla es
flexionada de 0 a 90 (36,37) .
Desde el punto de vista anatmico el LCA no
es "isomtrico" en el sentido estricto de la palabra
VOLUMEN 27; N 157; ENERO-FEBRERO, 1992
 V. SANCHIS ALFONSO Y OTROS.- ANATOMA DESCRIPTIVA Y FUNCIONAL DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR...
Figura 8. Insercin femoral del LCA (rojo). A) Visin medial una vez eliminado el cndilo femoral medial. Punto isomtrico femoral (asteris-
co). B) Visin posterior.
(38). Por otro lado, es incorrecto hablar de "pun-
to isomtrico", debindose hablar de "rea isom-
trica" (31). Adems la superficie del "rea isom-
trica" disminuye conforme aumenta la flexin de
la rodilla, motivo por el cual la evaluacin pero-
peratoria de la tensin del implante debe ser re-
alizada a lo largo de todo el arco de flexo-exten-
sin de la rodilla (31). Si tenemos en cuenta que
el "rea isomtrica" es m s p e q u e a que los
sustitutos que normalmente se emplean para re-
emplazar al LCA lesionado se comprender que
realmente alcanzar la isometricidad es un objeti-
vo utpico (31).
Se puede concluir diciendo que el concepto
de isometricidad es ms bien un recurso quirr-
gico p a r a aproximarnos a la realidad del papel
que d e s e m p e a el LCA en la cinemtica de la
rodilla que una realidad anatmica. Con ello per-
seguimos un doble objetivo: a) Proteccin del im-
plante contra una excesiva elongacin y stress, lo
que se traducir en u n a "sobrevivencia" prolon-
gada del implante y b) Freno contra el cajn an-
terior femoro-tibial durante la flexo-extensin de
la rodilla.
VOLUMEN 27; N 157; ENERO-FEBRERO, 1992
39
Desde nuestro punto de vista la mejor forma
de aproximarse a la realidad, cuando nos plante-
amos el reemplazo del LCA lesionado, es utilizar
la tcnica del doble fascculo (39,40), tcnica que
nosotros estamos empleando en la actualidad.
Con esta tcnica lo que hacemos es combinar el
anclaje transseo femoral con uno over-the-top
con lo que conseguimos estabilidad anteroposte-
rior de la rodilla tanto a 90 de flexin de la ro-
dilla como a 20.
ANATOMA FUNCIONAL
Anatoma artroscpica dinmica
La inspeccin artroscpica del LCA en varias
posiciones de flexin de la rodilla ha incrementa-
do considerablemente los conocimientos sobre su
funcin.
En el paciente sometido a anestesia general
Johnson (17) estudia la laxitud del LCA entre
90 de flexin y la e x t e n s i n c o m p l e t a .
Encuentra que entre los 90 y 45 el ligamento
se e n c u e n t r a laxo. M s all de e s t e p u n t o la
40 REVISTA ESPAOLA DE CIRUGA OSTEARTICULAR
tensin del ligamento se i n c r e m e n t a g r a d u a l -
m e n t e a m e d i d a que a u m e n t a la extensin de
la rodilla.
Si el e s t u d i o se h a c e con el p a c i e n t e bajo
anestesia local es posible su cooperacin , de tal
forma que podremos evaluar el efecto de la con-
traccin del cudriceps en la tensin del LCA.
La t e n s i n del LCA se i n c r e m e n t a cuando se
contrae el cudriceps contra resistencia e n t r e
los 45 y 0 o . Esto tiene una gran relevancia cl-
nica en el proceso de rehabilitacin tras ciruga
del LCA. Cualquier contraccin del cudriceps
con la rodilla en 45 de flexin o menos t e n s a
el LCA. La rehabilitacin consistir idealmente
en ejercicios i s o m t r i c o s en 45 de flexin o
ms junto con ejercicios de isquiotibiales (anta-
gonistas del cudriceps).
De estos estudios Johnson (17) concluye que
el LCA no es funcionalmente isomtrico, con lo
cual se vuelve a cuestionar el concepto de iso-
metricidad.
Estudios post-mortem
Girgis y cols. (10) demostraron que la por-
cin a n t e r o m e d i a l e s t t e n s a e n flexin,
m i e n t r a s que la p o s t e r o l a t e r a l e s t t e n s a en
e x t e n s i n . F u r m a n y cols. (41) h i c i e r o n un
e s t u d i o f u n c i o n a l del LCA u t i l i z a n d o p a r a
ello 40 rodillas de cadver fresco h u m a n o ; su
objetivo e r a e s t u d i a r el p a p e l que d e s e m p e -
a b a n c a d a u n o d e los fascculos e n e x t e n -
sin, 45 y 90 de flexin, as como la r e s i s -
t e n c i a que ofrece el LCA a la r o t a c i n e hi-
p e r e x t e n s i n de la rodilla. Obtuvieron los si-
guientes resultados:
a) El signo del cajn anterior, despus de la
seccin del fascculo posterolateral, es positivo
con la r o d i l l a en e x t e n s i n ( M a n i o b r a de
Lachman positiva) y negativo con la rodilla en
flexin (Cajn anterior negativo), puesto que en
flexin est tenso el fascculo anteromedial. En
flexin el fascculo anteromedial constituye u n a
barrera de primer orden para el desplazamiento
anterior de la tibia respecto del fmur. Si se sec-
ciona el fascculo anteromedial, el posterolateral
que permanece intacto se tensa indicando que es
u n a barrera de segundo orden para el signo del
cajn anterior en posicin de flexin. Si secciona-
mos por completo el LCA el signo del cajn ante-
rior es marcadamente positivo en todas las posi-
ciones (Maniobra de Lachman positiva y Cajn
anterior positivo).
b) La seccin completa del LCA conduce a una
inestabilidad rotacional evidente (Maniobra del
Pivot-Shift positiva). La seccin aislada de los fasc-
culos no causa inestabilidad rotacional detectable
clnicamente. El LCA es un estabilizador primario
contra la inestabilidad rotatoria anterolateral (42).
c) Los dos fascculos se t e n s a n al m x i m o
cuando la rodilla extendida se rota internamente.
Si tenemos en cuenta que la extensin de la rodi-
lla tensa al mximo el fascculo posterolateral se
explica que un mecanismo de hiperextensin ms
rotacin interna sea causa de rotura aislada del
LCA (43) , lo cual ha sido comprobado clnica-
mente. Tambin la hiperextensin aislada ("chut
al vaco") es causa de rotura del LCA.
d) La rotura del LCA incrementa la hiperex-
tensin de la rodilla, siendo el papel del fasc-
culo posterolateral como barrera contra la hipe-
rextensin ms importante que el del fascculo
anteromedial.
El hecho de que segn la posicin de flexo-
extensin un fascculo est tenso y el otro rela-
jado, explicara la existencia de r o t u r a s parcia-
les del l i g a m e n t o . A d e m s , en funcin de los
fascculos lesionados la exploracin clnica va-
r i a r . Si solamente es positivo uno de los dos
signos (cajn anterior o test de Lachman) debe-
remos p e n s a r en u n a r o t u r a parcial del LCA.
Por ejemplo, un test de Lachman positivo y un
cajn anterior negativo implica u n a r o t u r a del
fascculo posterolateral del LCA.
El m o v i m i e n t o de flexin de la r o d i l l a es
mixto: de r o d a d u r a y de deslizamiento antero-
posterior de la tibia sobre el fmur, siendo la
relacin normal de ambos movimientos de 1:2
al principio de la flexin y de 1:4 con la flexin
completa (44). Con la rotura del LCA se altera
esta relacin normal, predominando la primera
d u r a n t e los primeros grados de flexin , lo que
implica u n a subluxacin anterior de la tibia lo
cual unido al mayor radio de curvatura del cn-
dilo femoral lateral hace que la tibia rote inter-
n a m e n t e . El cudriceps a c t a f a v o r e c i e n d o la
subluxacin anterior, mientras que la fascia la-
ta acta favoreciendo la luxacin en extensin y
reducindola en flexin. En estos principios bio-
mecnicos se basa el test del pivot-shift. La re-
p e r c u s i n de e s t e "fenmeno del r e s a l t e " del
compartimento externo sobre el interno, se tra-
duce progresivamente por la lesin del cuerno
p o s t e r i o r del menisco i n t e r n o , la l a x i t u d del
punto del ngulo postero-interno (PAPI) y por
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 V. SANCHIS ALFONSO Y OTROS.- ANATOMA DESCRIPTIVA Y FUNCIONAL DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR... 41

ltimo la aparicin de lesiones del cartlago ar- n e s del m e n i s c o m e d i a l (49) e n l a s r o d i l l a s

ticular que abocar irremediablemente en la ar-
trosis uni, bi o tricompartimental de la rodilla.
En la historia natural de la rotura completa del
LCA encuentra su mayor justificacin el t r a t a -
miento quirrgico de estas lesiones.
Podemos concluir diciendo que el LCA ac-
t a como b a r r e r a frente a la t r a s l a c i n a n t e -
rior de la tibia respecto al fmur, frente a la
hiperextensin y frente a la excesiva rotacin
i n t e r n a . B u t l e r y cols. (45) d e m o s t r a r o n que a
90 de flexin el LCA proporciona el 8 5 . 1 %
1.9% de la fuerza contra la traslacin anterior
de la tibia respecto al fmur. A 30 de flexin
este porcentaje se incrementa ligeramente.
Ahora bien, este efecto de b a r r e r a no es de la
misma intensidad en todos los ngulos de fle-
xo-extensin de la rodilla. As, la t r a s l a c i n
a n t e r i o r de la tibia respecto al fmur es ma-
yor cerca de los 30 de flexin (46) y e s t a es
la r a z n por la que n o s o t r o s , al igual que
o t r o s a u t o r e s (47), p r e f e r i m o s t e n s a r e l im-
p l a n t e a 30 de flexin de la rodilla. T r a s la
seccin completa del LCA el menisco m e d i a l
es u n a b a r r e r a significativa frente a la trasla-
cin a n t e r i o r d e l a t i b i a r e s p e c t o a l f m u r
(48). Esto explica la a l t a incidencia de lesio-
LCA-deficientes.
Adems como funciones secundarias tendra
las s i g u i e n t e s : r e s i s t e n c i a frente al varo y al
valgo y g u a de la t i b i a en el m o v i m i e n t o de
autoatornillamiento final de la extensin de la
rodilla. Por tensarse en la hiperextensin de ro-
dilla, se t r a t a de un a n t a g o n i s t a del msculo
cuadrceps, por lo que en las s u t u r a s o sustitu-
ciones de e s t e l i g a m e n t o se debe r e t r a s a r al
mximo en ganar la extensin de rodilla.
H e m o s visto p u e s como t r a s la l e s i n del
LCA la cinemtica de la rodilla se altera, por lo
que la reconstruccin del LCA debe tener efec-
tos potencialmente beneficiosos, aunque an es-
t por demostrar si dicha reconstruccin es ca-
paz de r e s t a u r a r por completo la biomecnica
de una rodilla LCA deficiente y si realmente es-
ta reconstruccin tiene un efecto protector con-
t r a ulteriores cambios artrsicos (50). Nosotros
s u s c r i b i m o s las i d e a s de I v a r P a l m e r (30) el
cual en el ao 1938 ya indicaba que "incluso en
el mejor de los casos, no se p u e d e c o n s e g u i r
una restitutio ad integrum tras realizar la plas-
tia i n t r a a r t i c u l a r " , lo cual no quita mritos al
efecto beneficioso que tiene la ciruga.

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