Pediatria Meneghello Tomo II

QUINTA EDICIN
J ~io Meneghello R.
Profest~r de Pediatra y Emrito, Universidad de Chile
Profesor Adjunto de Pediata:'Georgetown University. Wnshington DC (E.~tados Unidos)
Prof~ot Titular de Pediatra, Pontificia Univeri>idad Catlica. de Chile (1954-!967)
Enrique Fanta N.
Profesor Titular de Pediatri~. Pontificia Universidad Cntlica de Chile
Pr(l fesor Ti tu lnr de Pe<latrfa. Univers id~d de Ch.ile ( 1970-1980)
Enrique Pars M ..
Profesor Auxiliar y Jefe oo Servicio de Pt.-dintra. Pontifica Universidad Catlica de Chile
Teodoro F. Puga
Profesor Titular de Pediatra. Unhcrsidad de lltlcttO$ Aires {MC). Argentina
Ex Presidente, Socicdntl Argentina d~:r Pediatra
Director de Publicaciones. Sociedad Argentina de Pediatra
T0~02
~eDITORIAL MEf:11CA~
. panamet'ican~
MARCELO T. DE ALVEAR 2145 BUENOS AlRES

BOGOT- CARACAS MADRID MXICO SAO PAUt..O
1
2
3"
4"
edicin, 1972
edicin, 1979
edicin, 1985
edicin, 1991
Con gratitud y cario

a nuestras familias,
a nuestros amigos y colaboradores de:
Importante: La medicina es una ciencia en constante cambio. La investigacin y la prctica clfnica amplfan continuamente nuestro conocimiento, en particular sobre el trotamiento y la dosificacin de medicamentos. LOs autores y el editor han agotado los esfuerzos para asegurar que las referencias a los medicamentos mencionados en este texto respondan a la prctica vigente en el momento de su publicacin. No obstante, se insta al
lector a que consulte cuidadosamente el prospecto que acompaa el envase de cada medicamento para que, bajo su responsabilidad, decida si las
dosis y contraindicaciones recomendadas coinciden o no con las mencionadas en este libro. Esto reviste particular importancia cuando el frmaco
recomendado es nuevo o de uso poco frecuente.
lgunos de los nombres de productos, patentes y diseos mencionados en este texto son marcas registradas o nombres propios, aunque no en todos los casos se hace referencia especfica en el texto. Por tanto, cuando aparece un nombre sin el smbolo de marca registrada se debe a que el edi
tor lo considera de dominio pblico.
ISN 950-06-1553-3
950-06-5069-X
84-7903-3(19-X
84-7903-370-3
Tomo 2
Obm completa
Tomo 2
Obra completa
IMPRESO EN LA ARGENTINA
Queda hecho el depsito que dispone la ley 11.723.

Todos Jos derechos reservados.
Este libro o cualquiera de sus partes
no podrn ser reproducidos ni archi\'ados en sistemas recuperables.
ni transmitidos en ninguna forom o por ningn medio
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. o cualqUier otro, sm el pcmuso pre\to
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.
de Editorial Mdica Panamericana S.A .
.'{l;l997. EDITORIAL MEQICA PANAMERICANA S.A.
Marcelo T. de Alvcar 214.5- Buenos Aires- Argentina
. EDITORIAL MDICA PANAMERICANA S.A .
. _--~~~crto.~~c~~~ 2:l_:~~adri~: ~~p~~.
Esta edicin se termin de imprimir
en el mes de octubre de 1997
en los talleres de Editorial!V!dica Panamericana S.A.
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Argentina
Bolivia
Brasil
Chile
Colombia
Costa Rica
Espaa
Estados Unidos
Mxico
Panam
Paraguay
Per
Uruguay
Venezuela
Coordinadores
JOS E. ABDENUR
Assistant Professor of Pediatrics and Genetics, Mount Sinai
School of Medicine, New York, Estados Unidos. Director
Cientfico Asociado, Fundacin para el Estudio de las
Enfermedades Neurometablicas, Buenos Aires, Argentina.
Parte XXIII. Enfermedades metablicas
MARA ANTONIETA BLANCO
Mdica Pediatra Fisiatra. Docente de Fisiatra, Facultad
de Medicina, Universidad de Chile. Directora Acadmica,
Instituto de Rehabilitacin Infantil de Santiago, Sociedad
Pro-Ayuda del Nio Lisiado, Chile.
Parte XXXI. Rehabilitacin de enfermedades invalidan tes
de la infancia
GUILLERMO J. BUSTOS
Profesor Asistente, Ctedra de Clnica Peditrica, Universidad
Catlica de Crdoba, Argentina. Director, Instituto Privado de
Alergia Infantil, Crdoba, Argentina.
Parte X. Inmunologa
Parte XI. Enfermedades alrgicas y rrastomos relacionados
RUBN-J. CUTTICA
Jefe, Seccin Reumatologa, Hospital de Pediatra Dr. Pedro
de Elizalde, Buenos Aires, Argentina.
Parte XII. Enfermedades del tejido conectivo ennirios
ENRIQUE FANTA N.
Profesor Titular de Pediatra, Pontificia Universidad Catlica
de Chile. Santiago, Chile.
Parte /11. Tratamiento medicmuemaso en pediatra
Parte IX. Enfermedades infecciosas y pamsitarias
Parte XXXIV. Apndices
HERNN GARCA BRUCE
Profesor Asistente, Instituto de Investigaciones Materno
Infantil, Facultad de Medicina, Uni\'er;idad de Chile,
Santiago, Chile.
Parte XXI. Enfermedades del sistema endocrino
ARTURO GRAU MARTNEZ
Profesor Adjunto de Psiquiatra, Univ~rsidad de Chile. Jefe,
Unidad de Psiquiatra, Hospital Luis Calvo Mackenna,
Santiugo. Chile.
Parte XXV. Salud mental y problemas psicosociales
y psiquictricos
WALTER GBELIN
Profesor Asistente, Departamento de Dennatologu y
Microbiologa, Facultad de Medicina. Universidad de Chile,
Santiago. Chile.
Parte XX\'! l. Enfermedades de la piel
FELIPE HEUSSER RISOPATRN

Profesor Auxiliar de Pediatra. Director, Unidad de
Cardiologa Peditrica, Hospital Clfnico, Facultad de
Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile,
Santiago, Chile.
Parte XV. Enfermedades del aparato cardiorascular
EDDA LAGOI\-IARSINO
Profesora Adjunta de Pediatra, Escuela de Medicina.
Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.
Parte XVJJI. Enfermedades del aparato urinario
FRANCISCO LARRAN BARROS
Profesor Auxiliar, Departamento de Pediatra, Escuela
de Medicina, Pontificia UniYersidad Catlica de Chile,
Santiago, Chile .
Parte XVJJ. Enfermedades del aparato digestivo
JORGELAS~RASBO~~TTO
Profesor de Anatoma Patolgica, Facultad de Medicina,

Universidad de Chile, Santiago, Chile.
Parte XX. Oncolog(a
RAMIRO MOLINA
Profesor Titular de Obstetricia y Ginecologa, Universidad de
Chile. Master en Salud Pblica, Universidad Johns Hopkins,
Estados Unidos. Director, Centro de Medicina y Desarrollo
Integral de Adolescentes, Facultad de Medicina, Universidad
de Chile, Santiago, Chile.
Purte VI. Reprodmcin lwmcma y ginecalogia pedictrica
HERNNMOYA
Profesor Auxiliar de Ortopedia, Universidad de Chile. Jefe.
Servicio de Traumatologa y Ortopedia, Ho5pital Roberto
del Ro, Santiago, Chile.
Parte XXIX. Problemas ortopdicos frecuentes
TERESA NEGROTTI
Docente de Gentica Mdica de Pos grado, Carrera de
Especialistas en Neurologa Infantil, Facultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires. Consultora en Gentica,
Departamento de Pediatra. Hospital Italiano. Buenos Aires.
Argentina.
Parte XXII. Frmdamenros de gciu!tica clnica
t'll pediatra
FRANCISCO OSSAND:-1
Profesor Asociado de Ciruga Peditrica, Facultad
de Medicina. Universidad de Chile. Jefe. Servicio
de Ciruga, Hospital Luis Calvo Mackenna,
Santiago, Chile.
Parte XXVII/. Problemas qrrirtrgicos
VIII
Coordinadores
ENRIQUE PARIS M.
Profesor Auxiliar de Pediatra. Jefe del Servicio de Pediatra,
Hospital Clnico, Facultad de Medicina, Pontificia
Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.
Parte VIII. Principios de cuidados imensil'Os en pediatra
Parte XXXII. Enferm.:dades 11u clasificadas
IGNACIO SNCHEZ D.
Profesor Auxiliar, Departamento de Pediatra, Pontificia
Parte XIV. Enfermedades del aparato respiratorio
CECILIA SCHELLHORN
SAL PASMANIK
Profesor Auxiliar de Oftalmologa, Universidad de Chile.
Ex Jefe, Servicio de Oftalmologa, Hospital Roberto del Ro,
Santiago, Chile.
Parte XXVI. Oftalmologfa peditrica
Odontloga, con especialidad en Odontopediatra. Encargada

de la Capacitacin Nacional sobre Control Odontolgico del
Nio Sano. Consultora en Lactancia Materna, Ttulo por
Wellstart, San Diego, California, Estados Unidos. Docente en
Talleres de Capacitacin en Lactancia Matetna realizados por
MINSAL y UNICEF, Santiago, Chile.
Parte XVI. Salud oral y afecciones relacionadas
TEODORO F. PUGA
Profesor Titular de Pediatra, Universidad de Buenos Aires
(MC), Argentina. Ex Presidente, Sociedad Argentina de
Pediatra. Director de Publicaciones, Sociedad Argentina
de Pediatra.
Parte XXXIII. Perspectivas de futuro
ANDRS SIDBALD
Jefe, Servicio de Pediatra, Hospital Britnico de Buenos
Aires, Argentina.
Parte XIII. Odo, nariz y gargama
ERNESTO ROS
Profesor Asociado, Departamento de Pediatra, Facultad
de Medicina, Universidad de Chile. Hospital Luis Calvo
Mackenna, Santiago, Chile.
Parte XIX. Enfermedades de la sangre
PATRICIO ROMERO
Jefe: Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Dr. Exequiel
Gonzlez Corts, Santiago, Chile.
Parte IV. Tcnicas y procedimiemos en pediatrla
Parte XXX. Accidelltes, violencias e intoxicaci~nes
Colaboradores
L VARO TLLEZ
de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile,
Santiago, Chile.
Parte 11. Bases del diagnstico y de la atencin en pediatra
JORGE TORRES-PEREYRA
Profesor Asociado, Centro de Inv!!stigaciones Clnicas
Perinatales, Facultad de Medicina, Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
Parte VII. Perlado perinatal
RICARDO RONCO
Profesor Auxiliar de Pediatra, Facultad de Medicina,
Parte VIJI. Principios de cuidados illfensivos en pediatra
RICARDO UAUY
Profesor de Nutricin y Pediatra, Instituto de Nutricin y
Tecnologa de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
Parte V. Nmricin, alimentacin y trastornos n11tricionah;_s
JORGE ROSSELOT
Jefe, Fomento para la Salud, Servicio Nacional de Salud,
Chile (1965- 196&). Asesor Regional en Salud Materno
Infantil, Organizacin Panamericana de la Salud (1968-1978).
Parte l. Pediatra imegral.jamilia y comunidad
HCTOR A. W AISBURG
Docente, Universidad de Buenos Aires. Jefe de Clnicas
lnterdisciplinarias, Hospital de Pediatra Prof. Dr. Juan P.
Garrahan, Buenos Aires. Argentina.
Parte XXIV. Enfermedades del sistema nervioso
KATIA ABARCA
Docente, Pontificia Universidad Catlica de Chile,
Santiago, Chile.
FRANCISCO LVAREZ-GUISASOLA
Catedrtico de Pediatra, Facultad de Medicina, Universidad
de Valladolid, Espaa.
JOS E. ABDENUR
Assistant Professor of Pediatrics and Genetics, Mount Sinai
School of Medicine, New York, Estados Unidos. Director
Cientfico Asociado, Fundacin para el Estudio de las
Enfermedades Neurometablicas, Buenos Aires, Argentina.
JORGE ALVEAR
Profesor Adjunto, Instituto de Nutricin y Tecnologa
de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile, Santiago,
Chile.
NELLY ABODOVSKY
Profesora Asociada de Pediatra, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile. Jefa, Unidad Endocrinologa Infantil,
Hospital San Juan de Dios, Santiago, Chile.
MARCELO L. ABRAMCZYK
Infectlogo, Universidad Federal de Sao Paulo, EscoJa
Paulista de Medicina, Brasil.
VALERIA ACEVEDO ARAN GUA
Cardiloga Pediatra, Pontificia Universidad Catlica de Chile,
Santiago, Chile..
RENATO ACUA
Docente, Ciruga Infantil, Universidad de Chile. Jefe, Servicio
Ciruga Infantil, Hospital San Juan de Dios, Santiago, _Chile.
GRISELDA DE ANDA
Profesora Titular, Ctedra de Dermatologa, .Hospital de
Clnicas Dr. Manuel Quintela, Facultad de Medicina,
Universidad de la Repblica, Montevideo, Uruguay.
WERNERAPT
Profesor Titular de Parasitologa, Facultad de Medicina,
JAVIER ARANCETA
Profesor Colaborndor, Departamento de Pediatra, Hospital de
Basurto, Bilbao, Espaa. Profesor de Nutricin, Universidad
de Navarra. Espaa.
CECILIA ARA YA
Psicloga. Profesora Asociada, Universidad de Chile.
Santiago. Chile.
BELISARIO AGUA YO
Cirujano Infantil, Servicio Quemados y de Ciruga Plstica
Infantil, Hospital Clnico San Borja Arriarn, Santiago, Chile.
MAGDALENA ARA YA
Profesora de Pediatra, Instituto de Nutricin y Tecnologa de
los Alimentos (INTA}, Universidad de Chile, Santiago. Chile.
GUSTAVO ALDUNATE
Profesor Asociado de Ciruga Peditrica, Universidad de
Chile, Santiago, Chile.
JULIO ARDURA
Catednitico de Pediatra, Facultad de Medicina, Universidad
de Valladolid. Espaa.
MARGARITA ALDUNATE
. Instructora Docente, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
MARGARITA ALONSO
Profesora Titular de Pediatra. Facultad de Medicina,
Universidad de Valladolid. Jefa, Seccin de Gastroentcrologa
y Nutricin Peditrica. Hospital Unhersitario de Valladolid.
Espaa.
JOS A. ARIAS
Profesor Asistente. Semiologa Psiquitrica, Licenciatura
en Psicologa. Universidad Catlica de Asuncin (UCA).
Instructor. Ctedra de Psiquiatra. Hospital Neuropsiquitrico
de Asuncin. Universidad Nacional de Asuncin, Paraguay.
JAVIER DE ARISTEGUI
Profesor de Pcdi:llra. Uni\'crsidad del Pas Vasco. Espaa.
Infectlogo Pediatra.
JAIME ALTCHEH
Laboratorio de Parasitologa. Hospital General de Nios Dr.
Ricardo Gutirrez, Buenos Aires, Argentina ..
VILMA AR~IENGOL
Centro de Estudios y Terapia Sistmica. Santia~o. Chile.
CECILIA LVAREZ G.
Instructora Asociada, Depanamento de Pediatra, Pontificia
Universidad Catlica de Chile, Santiago. Chile.
PILAR ARNAIZ
Profesora Auxiliar de Pediatra. Departam~nto de Pediatra.
Pontificia Uni\'ersidad Catlica de Chile. Santiago. Chile.
Colaboradores
CLAUDIO ARRETZ VERGARA

Centro Cardiovascular, Hospital Luis Calvo Mackenna,
Santiago, Chile. Cirujano Cardiovascular, Departamento
de Enfermedades Cardiovasculares, Pontificia Universidad
Catlica de Chile, Santiago, Chile.
NORMA B. ASPRES
Jefa, Consultorios Externos de Pediatra, Hospital Municipal
Ramn Sard, Buenos Aires, Argentina.
PEDRO ASTUDlLLO O.
Jefe, Programa Infecciones Respiratorias Agudas, Ministerio
de Salud, Santiago, Chile.
EDUARDO ATALAH
Profesor de Nutricin, Facultad de Medicina, Universidad de
LUIS F. AVENDAO
Profesor Titular, Departamento de Microbiologa, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
MARA LUISA VlLA AGERO

Fellow en Infectologa Peditrica, Servicio de Infectologa,
Hospital Nacional de Nios Dr. Carlos Senz Herrera, San
Jos, Costa Rica.
EDUARDO BANCALARI
Profesor de Pediatra. Director, Divisin de Neonatologa,
Universidad de Miami, Estados Unidos.
PAULINA BAQUEDANO DROGUETT
Urloga y Cirujana Peditrica, Departamento de Urologa,
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de
MARIO DEL BARCO
Director Mdico, Servicio de Atencin Peditrica del Nio
Jess, Hospital Materno Infantil, Argentina.
LEWIS A. BARNESS
Profcssor of Pcdiatrics. Univcrsity of South Floridu. College
of Medicine. Estados Unidos.
NORA HARONI
Mdica Especialista en Otorrinolaringologa, Instituto de
Alergi:1 Infantil, C<lrdoha. Argentina.
PAMELA BARRAZA
Profesora Asistente. Universidad de Chile. Unidad de
lnfectologa. Hospitul Roberto del Ro. S:mtiago. Chile.
Colaboradores
FRANCISCO BEAS
Profesor Titular, Instituto de Investigagiones Materno Infantil,
Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
JUAN P. BECA
Profesor Asociado de Pediatra, Facultad de Medicina,
Univcr~idad de Chile, Santiago, Chile. Consultor del
Programa Regional de B iotica para Amrica Latina
y el Caribe.
MARIO BECERRA
Investigador Asociado, Instituto de Nutricin y Tecnologa
de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile, Santiago,
Chile.
PEDRO BEDATE
Profesor Asociado y Gastroenterlogo, Hospital Ro-Hortega,
Universidad de Valladolid, Espaa.
EDGARD J. BELFORT
Profesor 'de Psiquiatra Infantil y Juvenil, Universidad Central
de Venezuela. Jefe, Servicio de Psiquiatra Infantil, Hospital
Psiquitrico de Caracas, Venezue'!a.
YEHUDA BENGUIGUI
Asesor Regional, Infecciones Respiratorias Agudas y
Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la
Infancia, Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS/OMS), Washington OC, Estados Unidos.
ALICIA M. BENTEZ
Miembro. ~uipo de Seguimiento de Prematuros, Hospital '
Municipal Ramn Sard, Buenos Aires, Argentina.
BERTA B. BENTEZ DE NALE
Federacin Latinoamericana de Psiquiatras de Nios,
Adolescentes y Familias (FLAPIA). Miembro de la Comisin
Directiva, Asociacin de Psiquiatra de Rosario, Argentina.
ALBERTO BERCOWSKY
Profesor de Clnica Pedhtrica, Facultad de Medicina,
Universidud Central de Venezuela. Jefe. Servicio de Pediatra
y Nefrologa, Hospital Pcdiltrico Elas Toro IVSS, Caracas,
Venezuela.
CltSAR HERGAD
Director. Centro de lnvcstigadones Endocrinolgicas
!CEDIE). Divisidn de Endocrinologa. Hospitul General de
Nios Dr. Ricardo Gutirrcz. Buenos Aires. Argentina.
XI
BORIS BIRMAHER BAUM

Profesor Asociado de Psiquiatra, Centro Mdico de la
Universidad de Pittsburgh, Western Psychiatric Institute
& Clinic, Estados Unidos.
RAQUEL BURRO\VS
Endocrinloga Infantil. Protesora Asistente, Instituto de
Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA), Universidad
NGEL BLANCO
Profesor Agregado, Departamento de Pediatra, facultad
de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile. Miembro
de la Sociedad Latinoamericana de Oncologa Peditrica.
DANIEL BUSTOS
Director y Mdico Asociado, Instituto Privado de Alergia
Infantil, Crdoba, Argentina.
MARA ANTONffiTA BLANCO

Mdica Pediatra Fisiatra. Docente de Fisiatra, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile. Directora
Acadmica, Instituto de Rehabilitacin Infantil de Santiago,
Sociedad Pro-Ayuda del Nio Lisiado, Chile.
AURORA BOJORQUEZ OCHO A
Servicio de Nefrologfa, Instituto Nacional de Pediatra,
Mxico DF, Mxi~o.
MARA LINA BOZA
Profesora Adjunta de Pediatra, Universidad de Chile. Jefa,
Unidad de Respiratorio Infantil, Hospital Clnico San Borja
Arriarn, Santiago, Chile.
MlREYA BRAVO
Profesora Titular de Pediatra, Departamento de Pediatra,
Universidad de Chile. Unidad de Hematologa-Oncologa,
Servicio de Pediatra, Hospital Roberto del Ro, Santiago,
Chile.
LUIS BRAVO V ALDIVIESO
Profesor Titular, Departamento de Educacin Especial,
Facultad de Educacin, Pontificia Universidad Catlica de
Chile. Miembro, Academia Internacional de Investigadores en
Trastorn0s del Aprendizaje (IARLD). Miembro, Academia de
Ciencias de Nueva York, Estados Unidos.
PATRICIO BRINCK MIZN
Jefe. Unidad de Gastroenterologa, Hospital Luis Calvo
JUAN BRINES
CatcdrJtico de Pediatra, Univcrsidud de Valencia. Espaa.
INGRID BRINKMANN
Psicloga. Santiago, Chile.
CRISTINA BARREIRO
Profesora Adjunta. Ctedra de Gentica Humana. Facultad
de Medicina. Universidad del Salvador. Buenos Aires. Jefa.
Servicio de Gentica. Hospital de Pediatra Prof. Dr. Juan P.
Garrahan. Buenos Aire~, Argentina.
LIONEL HERNIER
Profesor Adjunto, Universidad de Chile. Jefe, Unidad de
Recin Nacidos. Hospital Roberto del Ro, Santiago. Chile.
SOLANGES.BRUGERE
Profesora Asistente de Fam1acologa Clnica. Departamento
de Farmacologa. Facultad de Medicina. Universidad de
Chile. Mdica del Centro Cardiovascular. Hospital Clnico.
Universidad de Chile. Santiago. Chile.
PAHLO UERTRAND N.
Instructor Asociado de Pediatra. Departamento de Pediatra,
Pontificia Ui1iversidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.
JOS BRUNO
Profesor Adjunto. Clnica Dermatolgica. Hospital de
Clnicas. Facultad de Medicina, Montevideo. Uruguay.
FRANCISCO BARRIGA
Profesor Auxiliar.Departmncnto de Pediatra. Facullad
de Medicina. Pontificia Universidad Cattlica de Chile.
Hcmatlog.o Oncoldg.ko.
.JllAN .J. BF.ST:\RD

Profesor Titular. tcdra de Pediatra. Director. Departamento
de Edlll':tcitin Mdica. Facultad de Ciencias Mdicas.
Universidad N!cional de Asuncitn. Paraguay.
LUCIANO T. BASAURI
Profesor Titular de Ncumciruuia. Universidad de Chile.
Departamento de Ncurocirug~t. Clnica Las Condes.
Samiago. Chile.
J(>.~O HEZERRA AL VES

Profesor de Pediatra. Facultad Ciencias Mdicas de
Pcrnumbuco. Coordinador de Enseanza, Instituto
1\lutcrno Infantil de Pl!rnambuco (IMIP). Bmsil.
OSCAR BRUNSER
Profesor de Pediatra. Jefe. Unidad de Gastroenterologa.
lnsti!Uto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA).
. Universidad de Chile. Santiago. Chile.
l\IEDARDO L. BURGUEO AGUlLERA.
Ayudante Primero. Unidad de Endocrinologa, Instituto de
Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA). Universidad
de Chile. Santiago. Chile.
GUILLERMO J. BUSTOS
Profesor Asistente, Ctedra de Clnica Peditrica, Universidad
Catlica de Crdoba, Argentina. Director, Instituto Privado de
Alergia Infantil, Crdoba, Argentina.
GUSTAVO J. BUSTOS
Director Asociado, Instituto Privado de Alergia Infantil,
Crdoba, Argentina.
RAL CABRERA
Jefe, Unidad de Dermatologa. Clnica Alemana, Santiago.
Chile.
LIDIA CCERES
Jefa, Seccin de Neurologa Infantil, Servicio de Pediatra.
Hospital Nacional Prof. A. Posadas. Ramos Meja, Buenos
Aires, Argentina.
RAL CALZADA LEN
Jefe, Servicio de Endocrinoloua. Instituto Nacional de
Pediatra, Mxico DF, Mxic;.
JORGE CAl\IACHO-GA!\IBAt
Profesor Titular de Pediatra. Universidad Nacional.
Ex Profesor de Pediatra, Escuela J .N. Carpas. Bogot,
Colombia.
~IYRIAM
CAMPHELL
Unidad Hematologa-Oncologa, Servicio de Pediatra.
Hospital Ruhcrto del Ro. Santiago. Chile.
i\1. CECILIA CAMPOS

Profesora Titular. Departamento Enfcnncra Pcditrica,
Escuela de Enfermera. Pontificia Universidad Catlica
de Chile. Santiago. Chile. l\lngistcr en S!lud Pblica con
Mcncidn en Salud Mutcnm Infantil.
CRISTINA A. CAI\IJ>OYt
Bioqumica. Fundacin para el Estudio de las Enfermedades
Ncuromctlbtilic:ls, Buenos Aires, Argentina.
FERNANDO CASSORLA
Profesor Titular. Instituto de Jnvesti!!acioncs Materno
Infantil. Facultad de lv1cdicina. Univ'ersidad de Chile.
Santiago. Chile.
JULIO CASTAOS
Jefe. Senicio de Neurologa Infantil. Hospital Italiano.
Buenos Aires. Docente Autoriz:~do. Universidad de Bueno>
Aires. Argentina.
JUAN C. CASTERk..;
Instructor de Pediatra. Escuda de Medicina. Pontificia
Universidad Catlica de Chile. S:~ntiago. Chile.
CARLOS CASTILLO DURN
Profesor Asociado. Instituto de Nutricin y Tecnologa de los
Alimentos (INTA). Unhersidad de Chile. Santiago. Chile.
XII
Colabpradores
Colaboradores
Xffi
MARA ESA CASTILLO NIO

Cardiloga Pediatra. Jefa, Unidad de Cardiologa Infantil,
Hospital Dr. Stero del Ro, Santiago, Chile.
ETHELCODNERDUJOVNE
Endrocrinologa Infantil, Instituto de Investigaciones Materno
Infantil, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
ENZO DEVOTO CAJ\i'ESSA

Jefe, Departamento de Endocrinologa, Hospital Clnico San
Borja Arriarn, Santiago, Chile.
Molestias Infecciosas, Facultad de Medicina le Marilia- SP,

Sao Paulo, Brasil.
ANDREINA CATTANI
Profesora Au;\iliar, Departamentu de Pediatra, Escuela de
Medicina, Pontifica Universidad Catlica de Chile, Santiago,
Chile.
PILAR CODOER
Profesora Titular de PediatrD, Universidad de Valencia,
Espaa.
ARMANDO DAZ C.
Profesor Auxiliar de Pediatra, Facultad de Medicina,
ODETTEFARR
Profesora Titular de Pediatra, Universidad de Chile, Santiago.
Chile. Fellow of the American College of Cardiology.
Miembro Correspondiente, Sociedad de Cardiologa
Peditrica Europea.
JACOBCOHEN
Profesor Asistente de Pediatra y Microbiologa, Facultad de
.. Medicina, Universidad de Chile. Infectlogo; Hospital Luis
Calvo Mackenna, Santiago, Chile.
JOS L. DAZ ROSELLO

Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo
Humano, Montevideo, Uruguay~
HELOISA CATTINI PERRONE

Profesora Adjunta. Jefa, Departamento de Pediatra
y Puericultura, Santa Casa de Sao Pauto, Brasil.
FELIPE CAVAGNARO
Profesor Auxiliar (Nefrlogo Pediatra), Departamento
de Pediatra, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad
NGEL R. COLN
Section of Gastroenterology & Nutrition, Department
of Pediatrics, Georgetown University Hospital, Estados
Unidos.
NGEL E. CEDRATO
Profesor Titular de Pediatra, Universidad de Buenos Aires.
Presidente, Fundacin "Ctedra de Pediatra", Buenos Aires,
Argentina.
nAMN CRnOBA PALACIO

Profesor Emrito, Universidad Pontificia Bolivariana.
Profesor Titular de Pediatra, Universidad de Antioqua
y Universidad Pontificia Bolivariana. Profesor de Biotica
y de Historia de la Medicina, Facultad de Medicina,
Universidad Pontificia Bolivariana, Colombia.
MARIO CERDA S.
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Jefe,
Departamento de Pediatra, Clnica Alemana, Santiago,
Chil~.
JOS M. CERIANI CERNADAS

Neonatlogo. Jefe, Divisin Neonatologa, Departamento
de Pediatra, Hospital Italiano, Buenos Aires. Presidente,
Sociedad Argentina de Pediatra.
ELIANA CERUTI
Profesora Titular de Pediatra, Universidad de Chile, Santiago,
Chile. Especialista en Enfermedades Broncopulmonares,
Hospital Roberto del Ro, SantiDgo, Chile.
AMANDA CSPEDES CALDERN
Neuropsiquiatra Infantil. Posgrado en Psiquiatra lnfDntil,
Universita degli Studi, Turn, Italia. Ex Docente, Escuelas
de Psicologa, Universidad Diego Portales y Pontificia
UniversidDd CDtlica de Chile, Santiago, Chile.
JUANA DEL CARMEN CHACN SNCHEZ
Pediatra Infectloga. Instituto NDcional de Pediatra,
Mxico.
NAHUAFF CHAMAS
Servicio Ortopedia y Traumatologf Infantil, Hospital Luis
Calvo MDckcnnD. Santiago, Chile.
BERNARDO CHERNILO
Unidad de Traumatologa, Hospital Luis Calvo MDckenna,
Santigo, Chile.
ALBERTO CHINSKI
Profesor Adjunto de Otorrinolaringologa, Universidad
de Buenos Aires. Jefe, Servicio de Otorrinolaringologa,
Hospital Israelita, Buenos Aires, Argentina.
AXEL CHRISTENSEN
Otorrinolaringlogo. Clnica Las Condes, Santiago, Chile.
MARTA CIACCIO
Servicio de Endocrinologa. Hospital de Pediatra SAMIC
Prof. Dr. Juan R. Garrahan. Buenos Aires. Argentina.
RAL J. CORRALES
Profesor Asistente de Farmacologa y Pediatra, Departamento
de Farmacologa, Facultad de Medicina, Universidad de
Chile. Pediatra Neumlogo, Unidad de Cuidados Intensivos
Peditrica y Laboratorio Funcin Pulmonar, Clnica Alemana,
Santiago, Chile.
AMANDA CORTNEZ ROSSEL

Profesora Asistente, Facultad de Medicina, Universidad
HORACIO COX MELANE
Departamento de Pediatra, Unidad de Neonatologa, Clnica
Alemana, Santiago, Chile.
CARLOS CRESPI
Mdico Residente de la Carrera Superior de Dernmtologa,
Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires,
Argentina.
HCTOR CRESPI
Profesor Titular de Dcrnmtologa. Facultad de Medicina,
Universidad del Salvador, Buenos Aires, Argentina.
MARCOS CUSMINSKY
Profesor de Medicina Infantil, Facultad de Ciencias Mdicas.
Universidad Nacional de La Plata, Argentina. Licenciado en
Salud Pblica.
RUBN J. CUTTICA
Jefe. Seccin Reumatologa, Hospital de Pediatra Dr. Pedro
de Elizalde, Buenos Aires. Argentina.
ALFONSO DELGADO
Catedrtico Numerario de Pediatra y Puericultura. Director,
Departamento de Pediatra. Universidad del Pas Vasco.
Hospital de Basurto, Bilbao, Espaa.
NGELA DELUCCHI
Profesora Asociada de Pediatra. Universidad de Chile.
Nefrloga Infantil, Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago.
Chile.
IGNACIO DOCKENDORFF
Profesor Agregado de Ortopedia y Traumatologa,
ALBERTO L. DUBROVSKY
Profesor Adjunto de Neurologa, Universidad de Buenos
Aires. Jefe, Seccin de Enfermedades Neuromusculares
y Electromiografa, Centro Neurolgico, Hospital Francs,
Buenos Aires, Argentina.
GASTN DUFFAU
Profesor Titular de Pediatra, Departamento de Pediatra,
Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
LUISEGUIZA
Profesor Titular, Universidad Autnoma de Mxico, Mxico,
DF,Mxico.
PATRICIA EISSMANN VALENZUELA
Psicloga, Universidad de Chile. Docente, Departamento
de Psicologa, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
ELIZABETH ERDOS
Mdica Ginecoobstetra, Especialidad en Obstetricia y
Ginecologa de la Infancia y la Adolescencia, Centro de
Medicina y Desarrollo Integral del Adolescente, Facultad
de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
GUIDO ESPINOZA
Fisiatra. Docente de Fisiatra, Facultad de Medicina.
CARLOSFASOLA
Profesor Auxiliar, Divisin de Ciruga, Pontificia Universidad
ROBERTO FERNNDEZ LABRIOLA
Profesor Titular de Psiquiatra Biolgica, Instituto Superior
de Formacin de Posgrado, Unidad Docente, Facultad de
Medicina, Universidad de Buenos Aires. Profesor Asociado,
Universidad del Salvador, Buenos Aires. Profesor, Ctedra
de Historia de la Psicofarmacologa, Universidad de la
Fundacin Barcel, Argentina.
MAR CELA FERRS GARRIDO
Profesora Auxiliar de Pediatra, lnfectologa
Peditrica, Pontificia Universidad Catlica de Chile,
Santiago, Chile.
GONZALO FIGUERAS
Profesor de Pediatra, Universidad Autnoma de Barcelona.
Jefe, Servicio de Pediatra, Hospital Nuestra Seora del Mar,
Barcelona, Espaa.
DANIEL FONSECA
Profesor de Clnica Peditrica, Facultad de Medicina,
Montevideo, Uruguay.
FAUSTO FORIN ALONSO
Profesor Adjunto de Dermatologa, Facultad de Ciencias
Mdicas de Santa Cada, Sao Paulo, Brasil.
HCTOR FREILIJ
Laboratorio de Parasitologa, Hospital General de Nios Dr.
RicDrdo Gutirrcz, Buenos Aires, Argentina.
JULIO ESPINOZA
Profesor de Pediatra. Instituto de Nutricin y Tecnologa de
los Alimentos {lNTA), Universidad de Chile, Santiago, Chile.
MICHAEL FH.EUNDLICH
Profesor Clnico Asociado, Departamento de Pediatra,
University of Miumi, School of Medicine, Miami, Florida,
Estados Unidos.
PAUL ESTOL HA YWARD

Humano, Montevideo, Uruguay.
INGEBURG FUHRMANN
Directora Acadmica. Centro de Estudios y Terapia
Sistmica, Santiago, Chile.
SASKIA ESTUPIN-DA Y
Asesora Regional de Salud Oral, Organizacin Panamericana
de la Salud (OPS/OMS). Washington DC, Estados Unidos.
MARA PILAR GAMBRA

Departamento de Microbiologa, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile.
RAMN A. EXENI
Jefe. Servicio Nefrologa. Hospital de Nios de San Justo.
Provincia de Buenos Aires, Argentina.
STELLA M. GARA Y
Jefa. Unidad Rcumatologa. HospitDI de Nios Sor Mara
Ludovica, La Plma. Argemina.
ENRIQUE FANTA N.
Profesor Titular de Pel:liatra, Pontificia Universidad Catlica
de Chile. Santiago, Chile.
PATRICIA GARCA
Profesora Instructora en Microbiologa, Departamento
Laboratorios Clnicos. Pontificia Universidad Catlica
de Chile, Santiago. Chile.
CALIL K. FARHAT
Profesor Titular de Pediatra, Universidad Federal de Sao
Pauto. EscoJa Paulista de Medicina. Profesor Titular de
CRISTIN GARCA BRUCE

Profesor Adjunto de Radiologa. Profesor Adscripto de
XIV
Cola~oradores
Colaboradores
Pediatra, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad

HERNN GARCA BRUCE
Profesor Asistente, Instituto de Investigaciones Materno
Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile,
Santiugo, Chih~.
MIGUEL GARCA COTO
Mdico Especialista en Psiquiatra. Master en Psicologa
Cognitiva. Profesor Adjunto de Psicopatologa, Universidad
de Belgrano, Argentina.
MANEL GARCA DE LOS ROS
Profesor Titular de Medicina, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Santiago, Chile. Fellow del American
College of Physicians.
EDUARDO H. GARIN
Professor and Chief, Divisin of Nephrology, Department
of Pediatrics, University of South Florida, Estados Unidos.
JAIME GARRIDO
Director, Departamento de Obstetricia y Ginecologa,
Hospital Clnico Universidad de Chile Dr. Jos Joaqun
Aguirre, Santiago, Chile.
IRMA GENTILE-RAMOS
Profesora Emrita, Facultad de Medicina, Montevideo. Jefa,
Servicio de Infectocontagiosos, Hospital Pereira-Rosell,
LAURA GERMAIN
Profesora Asistente de Pediatra, Universidad de Chile.
Departamento de Pediatra, Servicio de Neuropsiquiatra,
Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago, Chile.
FABIO GIRALDO
Dermatlogo. Bogoh, Colombia.
GUIDO GIRARDI.B.
Profesor Asociudo de Pediatra, Universidad de Chile.
Santiago. Chile.
CAHLOS GMEZ LIRA
Profesor Asistente de Obstetricia y Ginecologa. Facultad
de Medicina. Universidad de Chile. S:mtiago, Chile.
LILIAN E. GMEZ PEA
Servicio de Neuropsiquiatra lnf:mtil. Hospital Luis Calvo
Mm:kenna. Santiago. Chile.
ELECTRA GONZLEZ
Asistente Social. Master en Investigacin en Poblacin.
Universidad Exeter. Inglaterra. Acadmica. Escuela de Salud
Pblica. Universidad de Chile. Centro de Medicina
Reproductiva del Adolescente (CEI\IERA). Facultud de
Medicina. Universidad de Chile. Santiago. Chile.
HERNN GONZALEZ
Profesor Adjunto de Pediatra. Jefe. Unidad de Neonmologa.
Hospital Clnico. Facultad de Medicina. Pontificia
Universidad Catlicu de Chile. Santiago, Chile.
MARIO GONZLEZ
Profesor Asociado de Pediatru. Facultad de Medicina.
Universidad de Chile. Santiago. Chile.
IVIILTON GONZLEZ
Jefe, Departamento Mdico, Instituto d.e Rehabilitacin
Infantil de Santiago, Sociedad Pro-Ayuda del Nio Lisiado,
Chile.
PAUL R. HARRIS
Instructor, Divisin de Gastroenterologa Peditrica,
Departamento de Pediatra, Escuela de Medicina, Universidad
de Alabama, Birmingham, Estados Unidos.
LVARO GONZLEZ MORAND

Instructor de Pediatra, Unidad de Neonalologa, Hospital
Clnico, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad
Catlica de Chile, Santiago, Chile ..
MARA ISABEL HERANE

Profesora Asistente de Dermatologa. Jefa, Unidad de
Dermatologa, Universidad de Chile. Hospital San Juan de
Dios, Santiago, Chile.
NAPOLEN GONZLEZ-SALDAA
Profesor de Pregrado y Posgrado de Infectologa. Jefe,
Departamento de Infectologa, Instituto Nacional de Pediatra,
Mxico.
MARTA HERMOSILLA VALENCIA

Psicloga, Pontificia Universidad Cmlica de Chile, Santiago,
Chile.
EDUARDO GOTUZZO
Profesor, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Director,
Medicina Tropical, Instituto de Medicina Tropie~l Alexander
von Humboldt, Lima, Per.
ARTURO GRAU MARTNEZ
Profesor Adjunto de Psiquiatra, Universidad de Chile. Jefe,
Santiago, Chile.
JOS GRUNBERG
Jefe, Unidad de Nefrologa, Hospital Pereira-Rossell. Jefe,
Servicios de Pediatra, Hospitales Italiano y Espaol,
GRISELDA HERNNDEZ
Profesora del Posgrado de Educacin Mdica Continuada,
Universidad Nacional Autnoma de Mxico y del Hospital
Santelena, Mxico DF, Mxico.
ROBERTO HERNNDEZ
Profesor Titular de Pediatra, Universidad de Valencia,
Espaa.
HERMINIO R. HERNNDEZ DAZ
Profesor Principal, Departamento de Pediatra, Universidad
Peruana Cayetano Heredia, Lima, Per.
IGNACIO HERNNDEZ NAVARRO
Unidad de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, Hospital
Roberto del Ro, Santiago, Chile.
WALTER GBELIN
Profesor Asistente, Departamento de Dermatologa y
Microbiologa, Facultad de Medicina, Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
OSCAR HERRERA
Jefe, Unidad Broncopulmonar, Hospital Luis Calvo
RAFAEL GUERRERO-LOZANO
Jefe, Servicio de Gastroenterologfa, Hospital Infantil
Universitario Lorencita Villegas de Santos, Santa Fe
de Bogot, Colombia.

Profesor Auxiliar de Pediatra. Director. Unidad Cardiologa
Peditrica. Hospital Clnico, Facultad de Medicina. Pontificia
ANTONIO GUGLIELMETTI
Profesor Auxiliar de Pediatra Dermatolgica. Jefe. Ctedra
de Dermatologa. Escuela de Medicina, Facultad de Medicina,
Universidad de Valpamso, Valparaso. Chile.
TAMARA HIRSCH BIRN

Profesora Asociada, Departamento de Pediatra, Pontificia
Universidad Catlica de Chile, Santiago. Chile.
ERNESTO GUIRALDF...S C.
Profesor Adjunto de Pediatra, Departamento de Pediatra.
Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Catlica
JOS M. GUTIRREZ
Director.lnstilulo Clodomiro Picado, Universidad de Costa
Rica.
HERNN GUZMN
Servicio Ortopedia y Traumatologalnfantil, Hospital Luis
IWBERT .J. HAGGERTY
Professor of Pediatrics. Emeritus. Department of Pediatrics.
Univcrsity of Rochester. School of Medicine. Estados
Unidos.
EDUARDO HALAC
Profesor Adscripto y Docente. Ctedra de Clnica Peditrica,
Escuela de Medicina. Universidad Nacional de Crdoba.
Argcnlina.
MARA ISABEL HODGSON

Profesora Auxiliar de Pediatra. Facultad de Medicina.
Pontificia Universidad Catlica de Chile. S:mtiago. Chile.
J. MIGUEL HOFFMANN
Psiquiatra de la Primera Infancia. Director, Centro de
Investigaciones. Fundacin Infancia y Desarrollo Humano,
Buenos Aires. Argentina. Miembro del Comil Ejeculivo.
Tesorero. World Association for Infant Menlal Health
(WAIMH).
XV
Jefe, Unidad Docente Asociada de Dermatologa, Pontificia

LUIS HURTADO GMEZ
Profesor Emrito de Pediatra. Universidad Mayor de San
Andrs, Academia Boliviana de Medicina, Bolivia.
MARA JUDITH IGLESL-\S
Terapista Fsica, Hospital de Pediatra Dr. Pedro de Elizalde,
ALBERTO E. IN
Jefe, Servicio de Ciruga Peditrica, Departamento de
Pediatra, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina.
DORA IVANOVIC
Q.F. Docente Parasitologa. Pontificia Universidad Catlica
GERARDO IZQUIERDO
Urlogo Pediatra, DeJ,?artamento de Especialidades
Mdico-quirrgicas, Area de la Salud. -Banco de Previsin
Social, Uruguay.
CSARIZZO
Profesor Titular de Ciruga Infantil, Facultad de Medicina,
Universidud de Chile. Unidad de Urologa. Hospital de Nios
Luis Calvo Mackenna, Sanliago, Chile.
GERMN JARA
Profesor de Biologa y Ciencias Naturales. Magster en
Biologa de la Reproduccin. Centro de Medicina
Reproductiva del Adolesceme (CEMERA). Facultad
de Medicina. Universidad de Chile, Santiago, Chile.
IV N JARA PADILLA
Servicio de Derrnntologia. Hospital Clnico Universidad
de Chile Dr. Jos Joaqun Aguirrc, Santiago. Chile.
SERGIO JARPA
Profesor Titular de Pediatra. Facultad de Medicina.
Universidad de Chile. S:mtia.!_!o. Chile.
:\NA l\1. KAE:'\IPFFER

Profesora Titular. Medicina Preventiva y Salud Materno
lnf:mlil. Facultml de Medicina. Universidad de Chile. Master
of Puhlic llculth. llarvard Universily.
CATALINA 1'. KAMINKER
1\ldica Genctistn. Hospital de Pediatra Dr. Pedro de Elizaldc.
Buenos Aires. Argentina.
ANA R. KAMINSKY
Profesora Titular de Dem1ntologia, Facultad de Medicina.
Universidad de Buc.nos Aires. Argentina.
LUZ J. HOLMGREN
Docente en Fisiatra. Facultad de Medicina. Universidad
de Chile. lnstitulo de Rehabilitacin Infantil de Santiago.
Socicdud Pro-Ayuda del Niiio Lisiado. Chile.
:'IIARSHALL KLAUS
Professor' of PLdi:urics. Universidad de Oakland. Berkeley.
Culifomia. Estados Unidos.
NlLS L. HOLMGREN P.
lnstruclor Asociado. Departamento de Pediatra. Pomificia
Universidad Catlica de Chile. Santiago. Chile.
CHARLES S. KLEIN:\IAN
Professor of Pcdiatrics. Division of Pediatrics Cardiology.
Yale University School of Medicine. Estudos Unidos:
JUAN HONEYMAN
Profesor Titulur de Dermatologa. Director. Departamento de
Demmlologia. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.
CARLOS D. KOFJ\IAN
l\ldico. Centro Respiratorio. Hospital General de Nifios
Dr. Ricardo Gurit'rrcz. Buenos Aires .-\rgemina.
XVI
Colaboradores
Colaboradores
DINA KRAUSKOPF
Profesora Emrita, Universidad de Costa Rica. Psicloga
Clnica.
CLAUSKREBS
Profesor Asociado, Universiuad de Chile. Subuire~.:tor
Mdico, Clnica Alemana, Santiago, Chile.
EDDA LAGOMARSINO
Profesora Adjunta de Pediatra, Escuela de Medicina,
Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago,
Chile.
ELIZABETH LAGOS
Ayudante Agregada, Universidad de Chile. Nefrloga,
Servicio de Pediatra, Hospital San Juan de Dios, Santiago,
Chile.
ROSSANA LAGOS
Pediatra, Infectloga, Hospital Roberto del Ro, Santiago,
Chile.
FRANCISCO J. LARRAN BARROS
Santiago, Chile.
MARGARITALARRALDEDELUNA
Docente, Universidad de Buenos Aires. Jefa, Seccin
Dern1atologa Pedtrica, Hospital Ramos Meja, Buenos
Aires, Argentina.
JORGELASHERASBONETTO
Profesor de Anatoma Patolgica, Facultad de Medicina,
LUIS LASSALETTA GARBA YO
Profesor Asociado de Pediatra, Facullad de Medicina,
Universidad Autnoma, Madrid. Jefe. Unidad de Ciruga
Neonatal, Departamento de Ciruga, Hospital Infantil La Paz,
Madrid, Espaa.
SOFA LECAROS
Psic<iloga Clnica lnfantojuvcnil, Servicio Neurologa
Neurociruga, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
HORACIO LEJARRAGA
Pmfesur Titular uc Pediatra, Universidad de Buenos Aires.
Jefe, Servicio de Crecimiento y Desarrollo, Hospital de
Pediatra Pro f. Dr. Juan P. Garrahan, Buenos Aires,
Argentina.
LORETO LEWIN MERINO
Servicio de Pediatra, Hospital Clnico, Facultad
Santiago, Chile.
ALEJANDRO LLANOS-CUENTAS
Profesor Principal, Departamento de Medicina, Instituto
de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Universidad
Peruana Cayetano Heredia, Per.
JOS LLORENS-TEROL
Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Barcelona,
Espaa.
OMAR A. LPEZ CARRIEDO
Neonatlogo, Instituto Privado de Neonatologa y Pediatra,
Crdoba, Argentina.
XIMENA LUENGO
Instructora, Departamento de Pediatra, Universidad
de Chile. Subdirectora, Centro de Medicina Reproductiva del
Adolescente (CEMERA), Facultad de Medicina, Universidad
MERCEDES MACAS PARRA
Profesora Adjunta, Ctedra de Infectologa, Universidad
Nacional Autnoma de Mxico, Mxico.
CIRO MAGUIA
Especialista en :Pnfermedades Infecciosas y Tropicales,
Profesor Principal, Faculta_d de Medicina, Universidad
Peruana Cayetano Heredia. Director, Instituto de Medicina
Tropical Alexander von Humboldt, Per.
ANAM.MAIDA
Psiquiatra Infantil y Terapeuta Familiar. Docente,
Universidad de Chile. Departamento de Pediatra, Servicio
de Neuropsiquiatra, Hospital Luis Calvo Mackenna,
Santiago, Chile.
SERAFN MLAGA GUERRERO
Profesor Titular de Pediatra. Jefe, Servicio Nefrologa
Peditrica, Departamento de Pediatra, Hospital Central
de Asturias, Universidad de Oviedo, Espaa.
JAVIER MALLOL
Profesor Titular, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad
de Chile. Neumlogo, Hospital El Pino, Santiago, Chile.
FERNANDO MARTNEZ
Supervisor, Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Roberto
del Ro, Santiago, Chile.
Aires. Jefe, Seccin Ginecologa Infantojuvenil, Primera

Ctedra de Ginecologa, Hospital de Clnicas, Buenos Aires,
Argentina.
FERNANDO D. MARTNEZ
Director, Respirntory Scicnces Center, College of Medicine,
The University of Arizona. Estados Unidos.
HERNN MENDILAHARZU
Servido de Endocrinologa, Hospital de Pediatra
SAMIC Prof. Dr. Juan P. Gnrrahan, Buenos Aires,
Argentina.
WINSTON MARTNEZ
Mdico Dermatlogo, Clnica Alemana, Santiago, Chile.
CSAR MARTNEZ-MEYER
Profesor Titular de Pediatria, Universidad del Salvador,
Argentina. Profesor Adjunto de Pediatra, Universidad
de Buenos Aires, Argentina. Jefe, Servicio de Pediatra,
Hospital R. Meja, Buenos Aires, Argentina.
ESPERANZA MARZOUKA
Hematloga Infantil. Jefa, Banco de Sangre, Hospital Luis
MARIO E. L. MASSARO
Jefe, Seccin de Neuropediatra, Fundacin de Lucha
contra las Enfermedades Neurolgicas Infantiles (FLENI),
Argentina.
RUGO N. MARTIN
Mdico Pediatra. Adscripto al Servicio de
Otorrinolaringologa. Hospital de Pediatra Prof.
Dr. Juan P. Garrahan. Argentina.
PATRICIO MICHAUD
Profesor Titular de Medicina, Departamento de
Endocrinologa, Facultad de Medicina, Pontificia
L. DAVID MIRKIN
Professor of Pathology and Pediatrics, Wright State
University, School of Medicine. Director of Pathology and
Clinical Laborntory, The Children' s Medica! Center, Dayton,
Ohio. Estados Unidos.
CARLOS MEDINA
Jefe, Seccin de Neurofisiologa, Hospital de Pediatra
Pro f. Dr. Juan P. Garrahan, Buenos Aires. Argentina.
RAl\URO MOLINA
Profesor Titular de Obstetricia y Ginecologa, Universidad de
Chile. Master en Salud Pblica, Universidad Johns Hopkins,
Estados Unidos. Director, Centro de Medicina y Desarrollo
Integral de Adolescentes, Facultad de Medicina, Universidad
RICARDO MEISCHENGUISER
A cargo de la Seccin de Neuropediatra. Servicio de
Pediatra, Hospital Municipal Pirovano, Buenos Aires,
Argentina.
JOS MARC DEL PONT

Mdico Pediatra lnfectlogo, Hospital Italiano, Buenos Aires,
Argentina.
ANBAL LLANOS
Profesor de Flsiopatologa, Departamento de Medicina
Experimental, Facultad de Medicina, Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
TO.MSMESA
Profesor Auxiliar de Pediatra, Departamento de Pediatra,
Especialista y Magster en Neurologa Infantil.
GLORIA MAUREIRA LAGOS

Psicloga Clnica en Terapia Familiar. Coordinadora,
Departamento Salud Mental, Instituto de Rehabilitacin
Infantil de Santiago, Sociedad Pro-Ayuda del Nio Lisiado,
Chile.
ISMAEL MENA
Profesor Emrito de Ciencias Radiolgicas, Escuela de
Medicina, Universidad de California, Los ngeles, Estados
Unidos. Departamento de Medicina Nuclear, Clnica Las
Condes, Santiago, Chile.
MIGUEL MARTELL
Profesor Agregado de Nconatologa, Facultad de Medicina,
Montevideo. Mdico Nconatlogo, Centro Latinoamericano
de Perinatologa (OPS/OMS), Montevideo, Uruguay.
MARA VERNICA MERICQ GUIL

Endocrinloga Infantil e Investigadora Asociada, Instituto
de Investigaciones Materno Infantil, Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
MARCELA MILAD
Hospital Dr. Stero del Ro, Santiago, Chile.
IRIS MELLA GUERRA

Profesom Asociada de Medicina, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Santiago. Chile.
SUSANA LILLO
Docente de Fisiatra, Facultad de Medicina, Universidad
de Chile, Santiago. Chile. Mdica Tratante, Instituto
de Rehabilitacin Infantil de Santiago. Sociedad Pro-Ayuda
del Nio Lisiado, Chile.
JULIO MENEGHELLO R.
Profesor de Pediatra y Emrito, Universidad de Chile.
ANDRS MATURANA PEREA

Centro de Investigaciones Clnicas Perinatales, Facultad
SILVIA n. MARCHEVSKY
Jefa, Servicio de Oncologa Peditrica, Hospital Peditrico
Dr. Humberto Notti, Mendoza. Jefa, Programa Provincial de
Oncologa, Ministerio de Salud y Desarrollo Social, Provincia
de Mendoza, Argentina.
FRANCISCO MARDONES
Profesor Titular, Instituto de Nutricin y Tecnologa de Jos
Alimentos (INTA), Universidad de Chile, Santiago, Chile.
XVII
MARTA MENA
Mdica Fisiatrn Tratante. Instituto de Rehabilitacin Infantil
de Santiago. Sociedad Pro-Ayuda del Nio Lisiado, Chile.
PATRICIA MENA NANNIG
Profesora Asociada Adjunta, Departamento de Pediatra,
Pontificia Universidad Catlica de Chile. Profesora Asociada,
Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA).
JOS M.l\INDEZ RIBAS
Profesor Adjunto de Ginecologa, Universidad de Buenos
LUIS MONASTERIO
Profesor Auxiliar de Ciruga, Universidad de Chile. Ciruga
Plstica, Unidad de Fisurados, Clnica Alemana, Santiago,
Chile.
FERNANDO MNCKEBERG
Profesor Titular de Pediatra y Nutricin, Universidad
HERNN MONTENEGRO
Profesor Asociado de Psiquiatra, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile. Profesor Titular de Psiquiatra Infantil,
Escuela de Psiquiatra, Pontificia Universidad Catlica
de Chile. Director. Instituto de Terapia Familiar de Santiago,
Chile.
FRANCISCO 1\IONTIEL
Jefe, Laboratorio Microbiologa Clnica, Hospital Clnico,
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica
IRl\IA MONTT FUENZALIDA
Psicloga, Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Santiago. Chile.
XVIII
Colaboradores
TERESA DEL MORAL

Profesora Asistente de Pediatra, Divisin de Neonatologa,
Universidad de Miami, Estados Unidos.
MARA MERCEDES MORALES GANA
Mdica Hematloga Pediatra. Subdirectora Centro
1-kmoflicos, Hospital Roberto tlcl Ro, Santiago, Chile.
MOISS MORALES SUREZ
Profesor Titular de Neonatologa, Instituto Nacional
de Perinatologfa (INPer), Mxico.
PEDRO MORERA
Profesor Titular de Parasitologa Mdica, Facultad
de Medicina, Universidad de Costa Rica.
FERNANDO MOYA
Profesor de Pediatra, Obstetricia y Ginecologa, Universidad
de Texas, Southwestern Medica! Center, Dalias, Texas,
Estados Unidos.
HERNNMOYA
Profesor Auxiliar de Ortopedia, Universidad de Chile. Jefe,
Servicio de Traumatologa y Ortopedia, Hospital Roberto del
Ro, Santiago, Chile.
HERNN MUOZ
Profe~or Asistente y Jefe, Unidad de Perinatologa,
Departamento Obstetricia y Ginecologa, Hospital Clfnico
Universidad de Chile Dr. Jos Joaqun Aguirre, Santiago,
Chile.
JOS MUOZ-YUNTA
Profesor Asociado de Neuropediatra, Universidad Autnoma
de Barcelona. Jefe, Neuropediatra, Clnica Peditric,
Hospital Nuestra Seora del Mar, Barcelona, Espaa.
SANTIAGO MUZZO BENA VIDES
Profesor Titular. Jefe, Unidad Endocrinologa, Instituto
de Nutricin y Tecnologa de Jos Alimentos (INTA),
CSAR NQUIRA VELARDE
Profesor Principal e Parasitologa y Jefe, Seccin
ParJsitologa, Departamento de Microbiologa Mdica,
Instituto de Medicina Tropical Daniel Carrin, Universidad
Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per.
AMADOR NEGHMEt
Profesor Emrito, Universidad de Chile. Instituto e Chile,
Santiago. Chile.
RICARDO NEGRONI
Profesor Titular de Microbiologa, Facultad de Mcdicim1,
Universidad del Salvador, Buenos Aires, Argemina. Jefe,
Unidad Micologa, Hospital General de Infecciosos Fmncisco
J. Muiz, Buenos Aires. Argentina.
TERESA NEGROTTI
Docente de Gentica Mdica de Posgrado. Carrera de
Especialistas en Neurologa Infantil, Facullad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires. Consultora en Gentica,
Departamento de Pediatra. Hospilal Italiano, Buenos Aires.
Argentina.
ISABEL NOEMI
Departamento de Pamsitologa. Facultad de tvledicina,
Colaboradores
Universidad de Chile. Jefa, Unidad de Parasitologa, Hospital
Luis Calvo Mackenna, Santiago, Chile.
COLOMBA NORERO
Profesora Titular de Pediatra, Universidad de Chile, Santiago,
Chile.
PATRICIO NUEZ CARRERA
Mdico Subjefe, Servicio de Traumatologa y Ortopedia,
Hospital Roberto del Ro, Santiago, Chile.
MAURO PARRA
Instructor, Departamento de Obstetricia y Ginecologa,
Hospital Clnico Universidad de Chile Dr. Jos Joaqun
Aguirre, Santiago, Chile.
SAL PASMANIK
Profesor Auxiliar de Oftalmologa, Universidad de Chile.
Ex Jefe, Servicio Oftalmologa, Hospital Roberto del Ro,
Santiago, Chile.
MARA GABR1ELA OBREGN

Jefa, Seccin de Gentica, Departamento de Pediatra,
Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina.
VCTOR PENCHASZADEH
Profesor de Pediatra, Albert Einstein College of Medicine,
Nueva York. Jefe, Divisin de Gentica Mdica, Beth Israel
Hospital de Nueva York, Estados Unidos.
CARLA M. ODIO PREZ

Profesora, Ctedra de Pediatra, Escuela de Medicina,
Universidad Autnoma de Centroamrica, San Jos,
Costa Rica.
ANTONIO PERERA
Docente, Faculta~ de Medicina, Universidad de Venezuela.
Jefe, Servicio de Ginecologa Infantil-juvenil, Hospital de
Nios J. M. de los Ros, Caracas, Venezuela.
ELBA OLIVARES
Santiago, Chile.
CARLOSPREZ
Profesor Asistente de Parasitologa, Facultad de Medicina,
MANUEL OLIVARES
Pediatra-Hematlogo Onclogo Infantil. Profesor Asociado,
Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA),
CECILIA PERRET
Unidad Enfermedades Infecciosas, Departamento de Pediatra,
PILAR ORELLANA BRIONES

Profesora Auxiliar, Departamento de Radiologa, Laboratorio
de Medicina Nuclear, Hospital Clnico, Facultadle Medicina,
FERNANDO PESSE
Profesor Asociado de Pediatra, Unidad de HematologaOncologa, Universidad de la Frontera, Temuco, Chile.
MARA DE LA LUZ OROZCO-COVARRUBIAS

Departamento de Dermatologa, Instituto Nacional de
Pediatra, Ciudad de Mxico, Mxico.
NELSONORTA
Profesor Titular de Pediatra. Adjunto de Nefrologa
Peditrica, Hospital de Nios de Valencia, Universidad
de Cm11bobo, Venezuela.
JUAN J. ORTEGA ARAMBURU
Profesor Asociado de Pediatra. Universidad Autnoma
de Barcelona. Jefe, Servicio de Hcmatologa y Oncologa,
Hospital Universitario Materno Infantil Vall D'Hebron,
Barcclo,na, Espaa.
MIGUEL O'RYAN
Profesor Asistente, Departamento de Microbiologa, Facultad
FRANCISCO OSSANDN
Profesor Asociado de Ciruga Peditrica, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile. Jefe, Servicio de. Ciruga,
Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago, Chile.
ENRIQUE OY ARZN
Director. Unidd de Medicina Perinatal, Departamento
Obstetricia y Ginecologa, Escuela de Medicina, Pontificia
Univers_idad Cmlica de Chile, Santiago. Chile.
ENRIQUE PARIS M.
Profesor Auxiliar de Pediatra. Jefe, Servicio de Pediatra,
Hospital Clnico, Facultad de Medicina. Pontificia
Universidad Catlica de Chile. Santiago, Chile.
JUAN F. PETIT
Jefe, Unidad de Neonatologa, Instituto Privado de
Neonatologa y Pediatra, Crdoba, Argentina.
PEDRO H. PICCO
Director, Programa del Curso Superior Universitario de
Neurociruga. Universidad de Buenos Aires. Jefe, Divisin
de Neurociruga, Hospital General de Nios Dr. Ricurdo
Gutirrez, Buenos Aires. Jefe, SeccitSn de Neurociruga,
Departamento de Pediatra, Hospital Italinno, Buenos Aires,
Argentiml.
FERNANDO PINTO LASO
Profesor Asistente, Facultad de Medicina. Universidad de
ERNESTO PLATA-RUEDA t
Profesor Titulur de Pediatra, Universidad Nacional
de Colombia. Profesor de Pediatra, Universidad del Rosario.
Colombia.
J. ANDRS POBLETE
Unidad de Medicina Perinatal, Departamento Obstetricia y
Ginecologa. Pontificia Universidad Cat61ica de Chile,
Santiago. Chile.
XIX
Universidad de Santiago de Compostela. Jefe, Unidad

Endocrinologa, Hospital General de Galicia, Santiago
de Compostela, Espaa.
MAR CELA POTN
Pcdiatra-Infectloga. Directora, Investigacin en Clnicas
Biolgicas, Laboratorio Smithkline Beecham, Santiago, Chile.
PRISCILLA PRADO
Profesora Instructora, Departamento de Pediatra, Facultad de
Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago,
Chile.
VALERIA PRADO
Profesora Titular. Jefa, Unidad Microbiologa, Departamento
de Microbiologa, Facultad de Medicina, Universidad de
LUIS PREGO SILVA
Ex Profesor de Psiquiatra de Nios y Adolescentes, Facultad
de Medicina, Universidad de la Repblica, Uruguay.
TEODORO F. PUGA
Profesor Titular de Pediatra, Universidad de BuenQs Aires
(MC), Argentina. Ex Presidente, Sociedad Argentina de
Pediatra. Director de Publicaciones, Sociedad Argentina
de Pediatra.
EDDA PUGIN PARETO
Asociada de Wellstart Intemational. Coordinadora de
Proyectos de Investigacin, Centro de Educacin en Lactancia
de la Pontificia Universidad Catlica de Chile (CELUC),
Santiago, Chile.
JUAN C. PUIGDEVALL
Jefe, Divisin de Ciruga Pcditrica, Hospital Italiano, Buenos
Aires, Argentina.
HUGO PUMARINO
Profesor Titular de Endocrinologa, Universidad de Chile.
Jefe, Seccin Endocrinologa. Hospital Clnico Universidad
de Chile Dr. Jos Joaqun Aguirrc, Santiago. Chile.
JUAN A. QUINTANA
Profesor Asistente de Pediatra. Pediatra Onc61ogo. Hospital
Luis Calvo Mackenna y Clnica Las Condes. Santiago, Chile.
TERESA QUIROGA
Servicio Laboratorios Clinh.:us, llospital Clnico, Facultad de
l'vledicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Snntiago,
Chile.
MARA EUGENIA RADRIGN
Profesora Asociada de Pcdintra. Facultad de Medicina,
Universidad de Chile. Santiago, Chile.
ALFREDO RAJi\IANN
Profesor Titular de Ortopedia y Traumatologa Infantil. Universidad de Chile. Jefe. Servicio Ortopedia y Tmumatologa
Infantil. Hospital Clnico San Borja Arriarn. Santiago, Chile.
HUGO B. POI\IATA
Docente. C.tedra de Neurociruga. Universidad de Buenos
Aires. Mdico Principal, Servicio de Neurociruga, Hospital
de Pediatra Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Bm;nos Aires.
Argentina.
CARLOS A. REZZNICO
Profesor Titular. Ctedra Clnica Peditrica, Universidad
Catlica de Crdoba. Argentina.
MANUEL PO!VIBO ARIAS

Catedrtico de Pediatra. Complejo Hospitalario Universitario.
ERNESTO ROS
Profesor Asociado. Departamento de Pediatra. Facultad de
XX
Colabor~dores
Colaboradores
Medicina, Universidad de Chile. Hospital Luis Calvo

Scientifique, Francia. Profesor y Director de Investigacin,

Universidad Tecnolgica de Compeige, Francia. Ex Profesor
Titular de Microbiologa, Facultad de Medicina, Universidad
de Buenos Aires, Argentina.
GUSTAVO ROS RODRGUEZ

Profesor Adjunto, Departamento de Pediatra, Facultad de
l'vledicina, Universidad de Valparaso, Val paraso, Chile. Jefe,
Servicio de Pediatra y Cuidados Intensivos, Hospital Gustavo
Fricke de Via del Mar, Via del Mar, Chile.
KATHERTNE ROSSEL
Ayudante Agregada, Divisin de Neonatologa, Hospital
Clnico San Borja Arriarn, Santiago, Chile.
RAQUELRIQUELME
Profesora Asistente, Departamento de Bioqumica y Biologa
Molecular, Facultad de Ciencias Qumicas y Farmacuticas,
JORGE ROSSELOT
Jefe, Fomento para la Salud, Servicio Nacional de Salud,
Chile (1965-1968). Asesor Regional en Salud Materno
Infantil, Organizacin Panamericana de la Salud (l968-1978).
MARCO A. RIVAROLA
Director Asociado de Docencia e Investigacin, Hospital de
Pediatra SAMIC Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Buenos Aires,
Argentina.
PEDROROSSO
Profesor de Pediatra, Pontificia Universidad Catlica de
LUIS RODRGUEZ
Jefe, Servicio Laboratorios Clnicos, Hospital Clnico,
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica
MARIO T. RODRGUEZ
Jefe, Servicio de Neurologa Infantil, Hospital Vecinal
de Lans, Buenos Aires, Argentina.
MANUEL RODRGUEZ LEIVA
Profesor Titular de Microbiologa, Facultad de Ciencias,
JOS A. RODRGUEZ PORTALES
Profesor Adjunto de Medicina, Escuela de Medicina,
JUAN RODRGUEZ-SORIANO
Catedrtico de Pediatra. Jefe, Departamento de Pediatra,
Hospital de Cruces, Bilbao, Esp:ta.
BASILIO ROJAS
Profesor Asociado de Oftalmologa. Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
WOLFRAM ROJAS ECHEVERRA
Profesor Titular de Oftalmologa. Universidad de Chile,
S:mtiugo, Chile. Miembro Titulur, Sociedad Panamericana
de Oftalmologa.
GRACIELA ROMANO
A cargo de la Seccin de Neuropcdiatra, Servicio de
Neurologa. Hospital Francs. Buenos Aires, Argentina.
OMARROMERO
Ex Docente, Ctedra Inmunologa. Universidad Nacional
de Crdoba, Argentina.
RAMN RUIZ MALDONADO

Profesor Titular de Dennatologa y Dennatologa
Peditrica, Instituto Nacional de Pediatra, Ciudad
de Mxico, Mxico.
RAL RUVINSKY
Profesor Titular de Pediatra, Universidad de Buenos Aires.
Jefe, Departamento Matemo-infanto-juvenil, Hospital Durand,
CARLOS SAAYEDRA VALDIVIA
Ayudante Adjunto - Coordinador Docente, Fac~ltad de
Medicina, Universidad de Chile. Subjefe, Servicio de
Ortopedia y Traumatologa, Hospital Clnico San Borja
Arriarn, Santiago, Chile.
XA VIER SEZ-LLORENS
Profesor de Pediatra e Infectologa, Universidad de Panam,
...
Facultad de Medicina, Hospital del Nio, Panam.
CARLOS SAIEH
Profesor Asociado, Universidad de Chile (1980-1988).
Subdirector de Servicios Mdicos, Clnica Las Condes,
Santiago, Chile.
MARIO SALCEDO
Profesor Titular de Enfermedades Infecciosas, Facultad
de Medicina, Universidad de Chile y Pontificia Universidad
de Centro Amrica. Unidad de Dennatologa, Hospital

Nacional de >lios, San Jos, Costa Rica.
IRIS T. SCHAPIRA
Mdica Pediatra y Neonatloga, Coordinadora del Sector de
Evaluacin del Neurodesarrollo, Hospital Municipal Ramn
Sard, Buenos Aires, Argentina.
HUGO SCHENONE
Profesor Titular de Parasitologa, Facultad de Medicina,
JOS L. TAPIA
Profesor Adjunto de Pediatra, Pontificia Universidad
NSTOR SCHOR
Profesor Titular y Jefe, Departamento de Medicina,
UNIFESP, Brasil.
EULALIA TAULER-TORO
Pediatra Especialista en Medicina de la Actividad Fsica
y el Deporte, Hospital Nuestra Seora del Mar, Barcelona,
Espaa.
JOS A. SEPLVEDA
Cirujano Infantil, Hospital San Juan de Dios, Santiago, Chile.
EDITH M. SERFATY
Mdica Psiquiatra, American Society of Adolescent Medicine,
Centro de Investigaciones Epidemiolgicas, Academia
Nacional de Medicina, Colegio Argentino de
Neuropsicofannacologa.
ANDRS SIBBALD
Jefe, Servicio de Pediatra. Hospital Britnico, Buenos Aires,
Argentina.
RICARDO SIL VA
Endocrinlogo Infantil. Hospital Roberto del Ro, Santiago,
Chile.
FRANCO SIMINI
Humano, Montevideo, Uruguay.
JEANETTE SOLANO ~IORENO
Estagiaria en Pediatra y Puericultura. UNIFESP. Brasil.
PATRICIA SALTIGERAL SIMENTAL

Jefa, rea de Infectologa Neonatal, Instituto Nacional de
Pediatra, Mxico DF, Mxico.
RICARDO U. SORENSEN
Profesor de Pediatrfa e Inmunologa. Jefe. Divisin de Alergia
e Inmunologa, Departamento de Pediatra. Louisiana Sta te
University Medica! Center. New Orleans. Louisiana. Estados
Unidos.
RICARDO RONCO
Profesor Auxiliar de Pediatra, Facullad de Medicina.
Pontificia U!liversidad Catlica de Chile, Santiago. Chile.
IGNACIO SNCHEZ D.
Profesor Auxiliar, Departamento de Pediatra, Pontificia
ALBERTO ROSETO
Director de Investigaciones. Centre Nacional de la Recherche
MARIO SANCHO
Profesor de Pediatra y Dermntologa, Universidad Autnoma
Ji'_ BRUDER STAPLETON

Pediatrician-in-Chief, Children's Hospital and Medical
Center Seattle, Washington, Estados Unidos.
EDUARDO TALESNll( GUENDELMAN

Profesor Auxiliar de Pediatra, Inmunologa Peditrica,
PILAR SOLER
Cardiloga Pediatra, Servicio de C~rdiologa, Centro Cardiovascular, Hospital Luis Calvo Mackenna. Santiago, Chile.
PATRICIO ROMERO
Jefe, Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Dr. Exequiel
Gonzlez Corts. Santiago, Chile.
SERGIO STAGNO
Professor and Chairman, Department of Pediatrics,
University of Alabama at Binningham, Alabama,
Estados Unidos.
CECILIA SCHELLHORN
Odontloga. con especialidad en Odontopediatra. Encargada .
de la Capacitacin Nacional sobre Control Odontolgico del
Nio Sano. Consultora en Lactancia Materna, ttulo por
Wellstart, San Diego, California, Estados Unidos. Docente en
Talleres de Capacitacin en Lactancia Materna realizados por
MINSAL y UNICEF, Santiago, Chile.
RICARDO SALINAS
Centro de Investigaciones Pcrinatales, Facultad de Medicina,
ELENA SNCHEZ
Profesora Titular de Pediatra. Facultad de Medicina,
Universidad del Pas Vasco. Mdica Jefa. Seccin de
Pediatra, Hospital de Basurto, Bilbao. E.~paa._
XXI
CLAUDIA E. SOTOI\IA YOR

Profesora Adjunta, Inmunologa General e Inmunoqumica,
Departamento de Bioqumica, Facultad de Ciencias Qumicas.
Universidad Nacional de Crdoba. Argentina.MANUEL E. SOTO QUIRS
Profesor de Pediatra y Neumologa Peditrica. Universidad
de Costa Rica, Hospital Nacional de Nios. San Jos, Costa
Rica.
MARA SOLEDAD TAGLE VARGAS

Pediatra en Atencin Primaria, Santiago, Chile.
LVARO TLLEZ
Profesor Auxiliar. Departamento de Pediatra, EScuela
Santiago, Chile.
CARLOS A. TELLO
Docente de Ortopcdi! y Traumatologa, Universidad de
Buenos Aires. Jefe de la Unidad de Patologa Espinal,
Hospital de Pediatra Pro f. Dr. Juan P. Garrahan, Buenos
Aires, Argentina.
ALEJANDRO 1\1. TEPER
Jefe. Laboratorio Pulmonar, Centro Respiratorio,
Hospital General de Nios Dr. Ricardo Gutirrez, Buenos
Aires. Director Asociado, Cnrrcra de Neumonologa, Facultad
de Medicina. Univcrsidnd Nncional de Buenos Aires,
Argentina.
VIRGINIA TOLEI>O
Jefa. Unidad Psicosncial, Ccruru de Medicina y Desarrollo
Intecor..tl del Adulcsccnte. Facult:1d de Medicinn. Universidad
de Chile. Santiago. Chile. Psiquiatra lnfantojuvenil. Mnstcr en
Salud Pblica. Universidad Juhns Hopkins, E.~tados Unidos.
ANDRS TORALES
Profesor de Infectologa Clnica. E.-;cucla de Medicina,
Universidad Autnoma de Puebla. Mxico. Adscripto
al Servicio de Pediatra, Hospital General Regional dellMSS.
Puebla. Mxico.
JORGE TORO ALBORNOZ
Docente. Escuela de Salud P1blica. Universidad de Chile.
Ex Jefe. Departamento Epidemiologa. Ministerio de Salud,
Samiago. Chile.
MARA DEL VALLE TORRADO
fo.ldica Principal. Servicio de Gentica. Hospital de Pediatra
Prof. Dr. Juan P. Garrahan. Buenos Aires, Argentina.
ISABEL M. TORREALBA
Endocrinloga Infantil. Hospital Stero del Ro, Santiago.
Chile.
XXII
Colaboradores
Colaboradores
LIBIA TORRES
Profesora Asistente, Facultad de Medicina,
Universidad Central de Venezuela. Adjunta, Servicio
de Nefrologa, Hospital Pedhtrico Elas Toro lVSS,
Caracas, Venezuela.
JORGE TORRES-PEREYRA
Profesor Asociado, Centro de Investigaciones Clnicas
Perinatales, Facultad de Medicina, Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
JUAN A. TOVAR
Profesor Titular de Pediatra, Universidad Autnoma de
Madrid. Jefe, Departamento de Ciruga Peditrica, Hospital
Infantil La Paz, Madrid, Espaa.
MIGUEL W. TREGNAGHI
Jefe, Servicio de Pediatra, Hospital Infantil Municipal,
Crdoba, Argentina. Presidente, Sociedad Latinoamericana
de Infectologa Peditrica.
RICARDO UAUY
Profesor de Nutricin y Pediatra, Instituto de Nutricin y
Tecnologa de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
FRANCISCA UGARTE
Endocrinloga, Instituto de Investigaciones Matemo Infantil,
Unive~idad de Chile. Unidad de Endocrinologa, Hospital
D;. Exequiel Gonzlez Corts, Santiago, Chile.
JOS M. UGARTE
Profesor Titular, Facultad de Medicina, Universidad
de Chile. Profesor Titular, Facultad de Medicina. Pontificia
GONZALO URCELA Y MONTESINOS
Profesor Auxiliar de Pediatra. Cardilogo Pediatra. Hospital
Clnico, Facultad de Medicina, Pontilicia Universidad
VERNICA VALJ)S I,ATORRE
Instructora Asociada de Pediatra. Pnntilicia Universidad
Cattilica de Chile. Santiago, Chile. Profesora Adjunta de
Wcllstnrt lntcmntional.
HERNN VALENZUELA HAAG
Pmfcsor Titular de Oftalmologa. Director, Dcpartnmcnto de
Oflalmologia. Facultad de Medicinn, Universidnd de Chile,
Suntiago. Chile.
ALFREDO VALLO UOADO
Jefe, Seccin de Ncfrologa Pcditrica. Hospital de Cruces,
Bilbao. Espaa.
MARIO VARELA GUZl\IN
Profesor Asistente de Ciruga .nfantil. Universidad de Chile.
Jdc. Unidnd de Urologa. Servicio de Ciruga. Hospital Luis
Calvo Mackcnna. Santiago. Chile.
ALFREDO VARGAS KOTHER
Profesor Auxiliar de Oftalmologa. Universidad de Chile.
Santiago. Chile.
SILVANA YEINBERG
Fonoaudi61oga. l'\'Iaster en LingUistica, Universidad de
Purduc. Directora. Dcmrtmncnto de Pedagoga.
Confederacin Argentina de Sordos. Asesora Pedaggica,

Federacin Mundial de Sordos.
Universidad de Chile Dr. Jos Joaqun Aguirre, Santiago,

Chile.
EULOGIO VELSQUEZ ALCANO

Profesor de Oftalmologa, Especializacin en Ciruga Plstica
Oftalmolgictl, Facultad de Medicina, Universidad de Chik,
Snntiago, Chile.
ROBERTO A. YUNES
Profesor Adscripto, Universidad de Buenos Aires. Director,
Hospital Carolina Tohar Garcfa, Buenos Aires, Argentina.
Presidente, Asociacin Argentinn de Psiquiatra Infnmil.
LUIS VELSQUEZ-JONES
Profesor de Pediatra de Posgrado, Facultad de Medicina,
Universidad Autnoma de Mxico. Mdico Adscripto al
Departamento de Nefrologa, Hospital Infantil de Mxico
Federico Gmez. Miembro, Academia Nacional de Medicina,
Mxico.
JAMES ZAPATA PALLAGI

Mdico Adscripto, Unidnd de Cuidados Intensivos
Neonatales, Instituto Nacional de Perinatologa, Mxico DF,
Mxico. Profesor Adjunto, Especialidad de Neonatologa,
Instituto Nacional de Perinatologa. Instructor Regional,
Programa de Reanimacin Neonatal, American Academy
of Pediatrics y American Heart Association ..
AMPARO VENTO
Mdica Residente, Servicio de Pediatra, Hospital Clnico,
Valencia, Espaa.
PATRICIO VENTURA-JUNC
Profesor Titular de Pediatra. Jefe, Departamento de Pediatra,
MARA CRISTINA VER OCAY
Jefa, Departamento de Pediatra y Servicio de Nefrologa
Peditrica, Hospital Central de las Fuerzas Armadas y
Hospital Sanatorio Espaol, Montevideo, Uruguay.
PABLO A. VIAL
Profesor Adjunto de Pediatra, Pontificia UniverSidad Catlica
JORGE VILDSOLA
Profesor Asocindo de Pediatra, Facultad de Medicina,
GLADYS VILLABLANCA CARRASCO
Profesora Adjunta de Ortopedia y Traumatologa Infantil,
Universidnd de Chile. Mdica Traumatloga Infantil, Servicio
. de Ortopedia y Tmumntloga Infantil, Hospital Clnico Snn
Borja Arrinrn, Santiago, Chile.
LUIS F. VILLAR LVAREZ
Psiquiutm Visitante. Centro Mdico, Universidad de
Pittshurgh. Estados Unidos.
HCTOR A. WAISBURG
Docente, Universidnd de Buenos Aires. Jefe de Clnicus
lnterdisciplinnrins, Hospital de Pediatra Prof. Dr. Junn P.
Garrahan, Buenos Aires, Argentina.
TOMS WALTER
Jefe. Unidnd de Hematologia, Instituto de Nutricin
y Tecnologa de los Alimentos (INTA). Universidad de Chile.
Snntiago. Chile.
.JOHNY WENGER
Profesor Agregado de Pediatrn. Universidad de Chile.
Snntiago. Chile.
l\IARA EUGENIA WILLSHA W ZAMORA
Endocrinlogn Peditrica. Hospital Militar y Hospital Fach.
Snntiago, Chile.
RONALD YOULTON RIV ADENEIRA
Profesor de Pediatra, Servicio de Gcnticn. Hospitnl Clnico
XXIII
EMILIA ZEGPI
Profesora Instructora, Departamento de Dem1atologa,
Universidad de Chile, Santiago. Chile.
MARA SOLEDAD ZEGPI TRUEBA
Profesora Auxilinr, Depnrtamcnto de Dermatologa,
Pontiticia Universidad Catlicn de Chile, Snntingo,
Chile.
GASTN ZILLERUELO
Profesor de Pediatra, Divisin Nefrologa Peditrica,
Universidad de Miami. Director Mdico, Unidad Dilisis
Peditrica, Jackson Memorial Hospital, Miami. Florida,
Estados Unidos.
Algunos prrafos del Prlogo

a la 1a edicin de 1972
La necesidad que tiene el estudiante de medicina de

disponer de un texto en el que pueda obtener una informacin sistematizada de las materias fundamentales de
la pediatra, de acuerdo con la realidad que viven los pases de la Amrica Latina, nos ha decidido a publicar este libro. En esta forma creemos desligarlo en parte de tener que recurrir a las anotaciones personales, generalmente incompletas y a veces inexactas, o a la informacin en tratados forneos de medicina infantil, cuyas enseanzas no siempre pueden aplicarse en nuestro medio.
No tenemos la ambicin de reemplazar a muchos excelentes textos existentes, sino que, por lo contrario, habr
quienes muchas veces debern completar la informacin
con ellos, muy especialmente cuando en su desempeo
ulterior en la prctica de atencin del nio se vean enfrentados a revisar problenfas que no son habituales en
nuestra patologa.
Ofrecer un libro que sea de utilidad para el estudiante
de medicina y para el mdico activo en la prctica peditrica no es tarea fcil, ms an cuando se pretende que
ste sea diferente de los tratados clsicos. El esfuerzo de
resumir demasiado presenta el inconveniente de hacerlo
menos didctico y rgido, reducindolo a un contenido
escaso para el aprendizaje de los requerimientos informativos actuales. La inevitable tendencia a la subespecializacin en pediatra conspira de igual fonna cuando
se trata de hacer una sinopsis que logre el objetivo de
constituir una informacin satisfactoria.
El inusitado avance tecnolgico. unido al progreso lisiopatolgico que explique los mecanismos fundamentales de las enfermedades. exige un esfuerzo que equilibre la distancia entre la ciencia bsica y la clnica peditrica. Si se hubiera resuelto el problema de combinar la
brevedad y la claridad no existiran tantos textos, que
-es obvio- estn buscando un equilibrio que es difcil de
alcanzar.
Este libro pretende analizar ciertos problemas peditricos sobre la base de la experiencia obtenida en ambientes de condiciones socioculturales y econmicas
propias de los pases en desarrollo. Tal vez sea sta una
de las razones por las cuales no hemos vacilado en romper con las exigencias tradicionales que. a nuestro juicio.
llevan a esclavizar el contenido a un orden impuesto ms
bien por la elegancia y armona editorial que por la verdadera necesidad que tiene el estudiante de aprender lo
que realmente le ser .til en su desempeo profesional.
Las precarias condiciones econmicas. culturales y sociales de muchos pases en nuestra Amrica Latina configuran una situacin peculiar que. por un lado. nos enfrenta a considerar en plano prominente el anlisis biodcmogrfico de las poblaciones y su patologa predominan-
te y, por otro, a no descuidar los progresos que enriquecen en forma casi vertiginosa la tecnologa mdica. No
creemos haber logrado el objetivo, pero hemos intentado
insistir en aquello que consideramos contribuir a una
mejor y amplia informacin prctica de estudiantes y
mdicos latinoamericanos. Por tanto, no se extrae el
lector si encuentra a veces una excesiva extensin de algunos captulos, porque en parte lo hemos hecho respondiendo a un propsito detenninado. Obviamente, nuestros mdicos de la generacin presente y de la futura inmediata debenn tener conocimientos definidos en planificacin y administracin de servicios mdicos, que les
permitan distribuir acertadamente recursos con los cuales muchas veces se cuenta sin utilizarlos en forma adecuada. Es necesario, por tanto, que en un libro de esta naturaleza se haga tomar conciencia sobre estos aspectos.
Los problemas de salud en la infancia, condicionados
por !a diversa magnitud del impacto que ejerce sobre los
procesos de desarrollo de la vida infantil un ambiente de
variable riesgo. fuerzan a nuestros mdicos a conocer
plenamente los medios preventivos individuales y colectivos de la patologa comn que nos aflige; deben tambin poseer s61idos conocimientos para el diagnstico y
tratamiento de los principales procesos mrbidos, como
la diarrea. la desnutricin y las afecciones agudas respiratorias.
La medicina infantil debe adecuar mtodos y tcnicas
para la informacitn elic.:az de profesionales que dispongan preferentemente de soluciones de proyeccin colccti\'a en el mantenimiento o reparacin de la salud del nitio. dndoles el sello y la dimensidn social que Jos pases
que se esfuemm por salir del subdesarrollo exigen. Lo
hace imperativo el nmero pavoroso de muertes que puede ser evitado en Amrica L:~tina.
Si del contexto de este libro el lector lograra recibir el
mensaje de que el desafo significa comprender el problema de salud como un engranaje armnico, que reclama la integracin ele las m:s variadas disciplimis, nos daramos por satisfechos.
Otra caracterstica del lihro reside en que no se trata de
un texto completo. por consiguiente. para consultas ms
especialzadas se ha considerado la existencia de otros
tmtados muy difundidos. de los cm!les existen satisfactorias traducciones al esp;1ol. Cada captulo consigna una
bibliografa seleccionada que permitir complementar
Jos conocimientos cuando sca necesario.
Hemos tratado de evitar. en lo posible, las repeticiones: empero, no creemos que cuando existan constituyan
un defecto gra\'e; por lo contrario, estamos tentados a
pensar que son preferibles a un exceso de referencias
cntzadas. las cuales a menudo significan molestias para
XXVI
Algunos prrafos del Prlogo a la 1" edicin de 1972
el lector. Muchas de las repeticiones se deben al simple

hecho de que numerosos problemas diferentes obedecen
a causas bsicas semejantes.
La participacin de numerosos colaboradores, muchos
de los cuales son reconocidas personalidades mdicas de
Amrica Latina y Espaa, significa para el editor cientfico un honor y para los lectores la posibilidad de disponer de un ms amplio espectro de la pediatra y sus problemas en el continente sur. Hemos tratado de conservar
el contenido de interpretacin de los colaboradores en su
casi totalidad, y cuando algn cambio se ha introducido,
es de responsabilidad exclusiva del autor.
Agradecemos sinceramente a todo el personal mdico
y de colaboracin que nos ha acompaado durante muchos aos en nuestra labor asistencial y docente con ab-
negacin y generosidad. Al esfuerzo sostenido de todos

ellos se debe que este libro haya podido ser realidad.
Las seoras Sara Verdugo, Blanca Carvallo y Edith
Malina, secretarias del Departamento de Pediatra del
Hospital Roberto del Ro en los ltimo~ diez aos, han
significado un apoyo constante y han desempeado una
eficiente labor.
El personal de la editorial ha comprometido nuestra
gratitud, al habemos facilitado con su experiencia el logro de nuestros objetivos.
JULIO MENEGHELLO
.Prlogo a la sa edicin
R.
Santiago, Chile
Febrero de 1972
Ha transcurrido ms de un quinquenio desde la ltima
publicacin de nuestro libro Pediatra y, como era de esperar, en esta era de profundos y acelerados avances
cientfico-tecnolgicos, la sa edicin que hoy presentamos ha experimentado cambios de gran magnitud.
En extensin, el nuevo libro comprende 34 Partes con
480 Captulos y 2 Apndices, de los cuales casi la mitad
son nuevos en su totalidad y los restantes han sido ampliamente remozados y actualizados. Ello ha significado
ampliar la obra de manera sustancial.
A pesar de esta amplitud, hemos intentado mantener
los principios bsicos que nos propusimos desde el comienzo: un libro que sea de utilidad para el estudiante de
medicina, el mdico general y el pediatra en ejercicio
profesional de pases que viven en condiciones de subdesarrollo econmico y sociocultural.
No obstante, y habida consideracin de los progresos
en educacin y saneamiento ambiental y de los adelantos
cientfico-tecnolgicos que estos pases han registrado
en los ltimos decenios, amn de la repercusin del surgimiento de un nuevo perfil demoepidemiolgico, se ha
logrado que muchas naciones latinoamericanas mejoren
la calidad de. vida de las personas y, en consecuencia, enfrenten nuevos problemas emergentes de salud en la infancia, la niez y la adolescencia.
A muchos de los factores mencionados se les ha dedicado adecuada y amplia atencin, por lo cual se ha configurado un libro acorde con la situacin actual que vive
la pediatra.
Una obra de esta magnitud ha requerido de mucho
pensamiento y esmero. Nos complace expresar nuestro
reconocimiento a todos los pediatras que han contribuido
con su esfuerzo y dedicacin entregando lo mejor de sus
experiencias.
La ardua tarea en el complejo proceso de las diversas
etapas que encierra la produccin de una publicacin tan
extensa ha comprometido nuestra gratitud con el personal tcnico de la Editorial Mdica Panamericana, con su
Presidente, el Sr. Hugo Brik, y con el Dr. Horacio Argente, porque han demostrado gran eficiencia, caballerosidad y cooperacin en todo momento.
Deseo destacar en forma muy particular la labor de
mis secretarias, las seoras Mara Edith Malina T. y Rosa Olivares A., sin cuya competente y desinteresada ayuda no habra sido posible llevar a cabo esta tarea.
R.
Santiago, Chile
Agosto de /997
JULIO MENEGHELLO
Estructura general de la obra
TOMO!
PARTE
I
TI
IV
VI
VII
vm
IX
X
XI
XII
xm
XIV
Pediatra integral, familia y comunidad

Bases del diagnstico y de la atencin en pediatra
Tratamiento medicamentoso en pediatra
Tcnicas y procedimientos en pediatra
Nutricin, alimentacin y trastornos nutricionales
Reproduccin humana y ginecologa peditrica
Perodo perinatal
Principios de cuidados intensivos en pediatra
Enfermedades infecciosas y parasitarias
Inmunologa
Enfermedades alrgicas y trastornos relacionados
Enfermedades del tejido conectivo en nios
Odo. nariz y garganta
Enfermedades del aparato respiratorio
TOM02
PARTE
XV
XVI
XVII
XVIII
XIX
XX
XXI
XXII
XXIII
XXIV
XXV
XXVI
XXVII
XXVIII
XXIX
XXX
XXXI
XXXII
XXXIII
XXXIV
Enfem1edades del aparato cardiovascular

Salud oral y afecciones relacionadas
Enfern1edades del aparato digestivo
Enfennedades del aparato urinario
Enfermedades de la sangre
Oncologa
Enfern1edades del sistema endocrino
Fundamentos de gentica clnica en pediatra
Enfermedades metablicas
Enfern1edades del sistema nervioso
Salud mental y problemas psicosociales y psiquitricos
Oftalmologa peditrica
Enfern1edades de la piel
Problemas quirrgicos
Problemas ortopdicos frecuentes
Accidentes, violencias e intoxicaciones
Rehabilitacin de enfermedades invalidantes de la infancia
Enfern1edades no clasificadas
Perspectivas de futuro
Apndices
""
In dice
TOMOl
PARTE I. PEDIATRA INTEGRAL, FAMILIA
Y COMUNIDAD
15. Conceptos bsicos de la supervisin del nio

sano
128
Marcos Cusminsl.:y
l. El pediatra en Amrica Latina
Julio Meneghello R.
2. Resea histrica de la pediatra latinoamericana
16. Semiologa en clnica peditrica: historia clnica

y examen fsico
134
Lewis A. Barness
Teodoro F. Puga
17. Mtodos rpidos de diagnstico por el laboratorio
3. Indicadores biodemogrficos y sociales
21
146
Luis Rodrguez y Patricia Garca
Jos M. Ugarte
4. Promocin de la salud en pediatra
24
Roberr J. Haggerty
5. Valores, derechos y riesgos del nio y de la familia
28
la
152
19. Informtica y telemtica en pediatra
157
Franco Simini y Jos L. Daz Rosello

31
Jorge Rosselot
7. El nio y la familia en situacin de riesgo biosocial
~n
Cristian Garca Bruce
Jorge Rosselot
6. Conceptos y prioridades en salud familiar
18. Los mtodos de diagnstico por imgenes

prctica peditrica
PARTE III. TRATAMIENTO l'vlEDICAl\IENTOSO

EN PEDIATRA
167
20. Bases farmacolgicas de la teraputica peditrica
167
36
Jorge Rosselot
Juan Brines, Roberto Hemndez y Amparo Ven/o

8. Situacin de la salud maternoinfantil en Amrica
Latina y el Caribe
40
Jorge Rosselot
9. La salud y el bienestar social del adolescente
y del joven en Amrica Latina y el Caribe
Ana M. Kaemp.!Jer
10. tica en pediatra
SS
23S
22.1. Dillisis pcritonealaguda

Parrido Romero
235
65
22.2. Dilisis peritoncal crnica intem1itcnte

Felipe Camgnaro y Edda Lagomarsirro
240
223. Hemofiltrncin y hemodiafiltrncin continua

79
Enrique Fallla N.
13. El juego. la educacin fsica y el deporte
en el nio
PARTE IV. TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS

EN PEDIATRA
61
12. Gua del crecimiento y desarrollo en el nio

y el adolescente
178
So/ange S. Brugere y Rml J. Corrales
Juan P. Beca
11. Aspectos biolgicos del desarrollo
Pedro Rosso
21. Frmacos de uso en pediatra
en pediatra
241
Ft'iipc Camgnaro
117
22.4. Puncin plcural y toracocentcsis

Pmiido Romero
244
22.5. Pericardiocentcsis
Parricio Romero
248
22.6. Osteoclisis tibia!
250
Teodoro F. Puga
PARTE 11. BASES DEL DIAGNSTICO Y DE
LA ATENCIN EN PEDIATRA
125
Errrique Pars M.
14.
~odelos
de atencin en pediatra
Almro T/le::
125
22.7. Instalacin de catter intraarterial

E11rique PClris M.
251
XXXII
n(iice
ndice
22.8. Cateterizacin yugular interna por va percutnea 252

Enrique Pars M.
22.9. Cateterizacin femoral por va percutnea
Ricardo Ronco
22.10. Catetcrizacin de la
percutnea
Ricardo Ronco
ven:~
254
subdavia por va
22.11. Catter de arteria pulmonar

Ricartlo Ronco
255
257
22.12. Instalacin y uso del catter en el bulbo yugular 258

Loreto Lewin Merino y Ricardo Ronco
22.13. Tonometra intragstrica
Loreto Lewin Merino y Ricardo Ronco
260
22.14. Intubacin endotraqueal

Pablo Bertrand Navarrete
261
22.15. Enfermera en tcnicas y procedimientos en

pediatra
M. Cecilia Campos
PARTE V. NUTRICIN, ALIMENTACIN

Y TRASTORNOS NUTRICIONALES
23. Polticas y progmmas de nutricin en Amrica
Latina y el Caribe
Eduardo Ata/ah y Francisco Mardones
264
271
PARTE VI. REPRODUCCIN HUMANA

Y GINECOLOGA _PEDITRICA
34. Desarrollo embrionario y fetacin
Amonio Perem
367
53. Asfixia perinatal y su repercusin sistmica

Am1ml Llanos y Raquel Riquelme
486
35. Malformaciones congnitas urugcnitalcs en nias:

37:!.
etiopatogenia y conducta teraputica
Amonio Perera
54. Reanimacin neonatal

Mario del Barco
489
36. Salud reproductiva del adolescente

Ramiro Malina y Ximena Luengo
55. Prematurez y bajo peso de nacimiento

Patricio Vemura-Junc
501
56. Retardo del crecimiento intrauterino

Enrique Oyarzn, J. Alzdrs Poblete, Jorge
Torres-Pereyra y Ricardo Salinas
510
37. Regulacin neuroendocrina del eje hipotlamohipofisario en la pubertad

Francisca Ugarte
384
388
39. El adolescente y la sexualidad

Ramn Crdoba Palacio
399
58. Nutricin del recin nacido de alto riesgo

Patricia Mena Namzig
531
77. Reanimacin cardiopulmonar

Enrique Paris M.
650
40. Adolescente embarazada

Ramiro Malina, Ximena Luengo, Virginia
Toledo y Electra Gonzle:.
405
59. Enterocolitis necrosante

Mario Becerra y Ricardo Ua11y
539
78. Sndrome de distrs respiratorio del adulto

en el nio
Eliana Ceruti y Fernando Martnez
60. Traumatismo fetal en el parto

Daniel Fonseca
544
61. Hipoglucemia
Jorge Torres-Pereyra, Andrs Marurana
Perea y Horacio Cox Melane
550
6~.
Hipocalcemia neonatal
Femando R. Moya
553
63. Ictericia neonatal

Jos M. Ceriani Cernadas
559
64. Enfermedad hemoltica

Moiss Morales Surez y James Zapata Pallagi
569
65. Enfermednd de membrana hialina

Eduardo Bcmcalari y Teresa del Moml
577
83. Regulaciones y alteraciones del equilibrio

hidroelectroltico y cido-base
Luis Velsquez-Jmres
41. Regulacin de la fecundidad en la adolescencia:

anticoncepcin
Ramiro Malina
295
44. Semiologa ginecolgica de la nia y

la adolescente
Eli:.a/Jetlz Erdos
80. Traumatismo infantil grave: diagnstico

y manejo inicial
Patricio Romero
419
66. Maduracin pulmonar fetal

Fernando R. Moya, Andrs Mawrana Perca
y Jorge Torres-Pereyra
587
84. Insuficiencia renal aguda

Gu.vtal'O Ros Rodrguez
592
445
67. Cuidado intensivo del recin nacido

Eduardo Batzctzlari y Teresa del Alora/
85. Papel del surfactante cxgcno en el trat~micnto

del distrs respiratorio agudo del lactante
'Jos L. Tapia y Ricardo Ronco
68. Infecciones virales congnitas y perinatales

Pablo A. Vial. Priscilla Prado y Sergio Stagno
597
Control prenatal por imgenes

Carlos Gfime:. Lira
459
69. Septicemia bacteriana neonatal

Jorge Torres-Pereyra y Katlrerine Rossel
608
~!!.
Nutricitn materna y crccimi.:nto fetal

Pedro Rosso
464
70. Enccfalopata hipxico-isqumica

Femando Pimo Lllso
614
~9.
71. Hemorragia intracraneana en el recin nacido

Hemtt Gon:.lez y Toms Mesa
620
467
3~1
349
33. Efectos de la nutricin temprana en el largo plazo:

papel del pediatra en la prevencin de las
enfeimcdndes crnicas del adulto
358
Ricardo Uuuy y Marnla !o-lilad
679
440
445
50. Examen del recin nacido

Limul Bernier
51. Valoracin y atencin inmcdinta del recin nacido 475

Migud Martdl y Pau/ Esrol Hapmrd
72. Seguimiento de prematuros de muy bajo

peso al nacer
Alicia M. Bente<.
626
667
82. Posopemtorio del nio trasplantado

Carlos Faso/a
4fi. Mtodos auxiliares de diagnstico en

ginecologn infantojuvcnil
Jos!: M. Mndez Ril}({s
47. Cuidados fetales antenatales e intraparto

Hemn Mwio:., Mauro Parra y Jctime
Garrido
664
674
425
PARTE VII. PERODO PERINATAL
658
81. Ventilacin mecnica en pediatra

Ricardo Ronco
45. Patologa ginecolgica en la infancia

y la ndolescencia
Eli:.abeth Ere/os
320
335
32. Trastomos del apetito y anorexia nerviosa

Ehna Scnclze::.
79. Insuficiencia heptica aguda

Mario Cerda
406
25. Lactancia materna

Vanica Va/d- Latorrc y Ec/da Puxin Parcto
30. Asistencia nutricional intensivn: nutricin

parcnteral
Mara l.wbd Hodg.mn
647
647
41-J
31. Obesidad infanta-juvenil

ElenaScnch!:.
PARTE VIII. PRINCIPIOS DE CUIDADOS

INTENSIVOS EN PEDIATRA
643
76. Septicemia y shock sptico

Xavier Sez-Llorens
43. Educacin sexual: conceptos bsicos

GemunJara
331
75. Transporte neonatal

Eduardo Halac, Juan F. Petit y Omar A.
Lpez Carriedo
634
528
282
29. Alimentacin cntcral en pediatra

Carlos Castillo Durtin
74. Evaluacin del desarrollo psicomotor y deteccin

precoz ele trastornos del ncurodesarrollo
y sensoriales dumnte el seguimiento en recin
nacidos prematuros
Iris T. Schapira
57. Patologa placentaria con repercusin fetal

Jorge Las Heras Bonetto
24. Evaluacin del estado nutricional en pediatra

Jmier Aranceta
326
630
392
409
28. Desnutridtn sccundnria

Jorge Allww y SC'r.~io Jarpu
73. Crecimiento en nios de muy bajo peso al nacer

(MBPN)
Norma B. Aspres
38. Desarrollo psicosexual del nio y del adolescente

Virginia Toledo
42. Abuso sexual en nias y adolescentes

Elizabeth Erdos
27. Desnutrici(n calrico-proteica: mnrasmo

y kwnshiorknr en la infnncia
F!rtwlulo Miinckehag
483
367
271
26. Nutricin y alimentacin del nio y del adolescente 306

Mara Eugenia Rmlrigcn
52. Apego de los padres hacia su hijo y contacto

inmediato
Marshall K/aus
xxxm
PARTEIX.ENFERMEDADESINFECCIOSAS
Y PARASITARIAS
86. Magnitud del problema de las enfermedades
infecciosas y parasitarias en Amrica Latina
Entique Fama N.
682
685
690
693
693
87. Vacunaciones
Jorge Toro Albomo:.
710
88. Antimicrobianos en pediatra

ngel E. Cedrato y Csar Marrnez-Meyer
725
89. Antivirales
Luis F.AI'endao
736
XXXIV
110. Infecciones por Haemophilus injluenzae

Carla M. Odio Prez y Mara Luisa
vilaAgiiero
865
111. Infecciones por anaerobios en el nio

Manuel Rodrguez Leiva
871
757
112. Gonococias
Luis Eguiza
876
93. Flora normal y patolgiea del nio

Manuel Rodrguez Lciva
767
113. Infecciones por grme~es gramnegativos

Irma Gentile-Ramos
878
94. Infecciones de partes blandas

Tamara Hirsch Birn
770
114. Listeriosis (Listeria monocytogenes)

Rossana Lagos
883
95. Meningitis bacteriana

Teodoro F. Puga y Razl Ruvinsky
777
115. Meningococias
Jos LloreiiS-Terol
885
134. Infecciones por virus varicela-zoster:

varicela y herpes zoster
Pablo A. Vial y Cecilia Perret
793
116. Psitacosis
LuisEguiza
897
135. Parotiditis infecciosa epidmica

Jos Llorens-Terol
994
96. Sndrome febril en el nio

Fernando Pesse
136. Poliomelitis
Mario Gonzlez
999
898
90. El laboratorio en las enfermedades infecciosas

Jacob Cohen
744
91. E11aboratorio en las enfermedades parasitarias

Dora !J'anovic
753
92. El hemogmma en las enfermedades infecciosas

y parasitarias
Fernando Pesse
Infecciones bacterianas
801
97. Carbunco (Bacil/us allfhracis)

Francisco Montiel
801
117. Ttanos
Napolen Gonzlez-Saldaa, Patricia
Saltigeral Simental y Juana del Carmen
Chacn Snchez
805
II8. Tos ferina

Jos Llorens-Terol
903
98. Botulismo
Mercedes Macias Parra y Napolen
Gonzlez-Saldaa
119. Tuberculosis
Enrique Fanta N.
912
"41
99. Brucelosis
Herminio R. Hemndez Daz
806
120. Tularemia
Andrs Torales
929
121. Verruga peruana o enfermedad de Carrin

Ciro Maguia y Eduardo Goruzzo
-930
100. Clamidiasis
Maree/a Patn
808
101. Clera
Valeria Prado
813
102. Difteria
Enrique Fa11ta N.
816
103. Enfermedad de Lyme

Mara Pilar Gambra y Miguel O'Ryan
822
IO.f. Estafilococias
Juan Brines
828
123. Diagnstico diferencial de los exantemas

virales
Eulalia Tauler-Toro
837
124. Enterovirosis en el nio

Jal'ier de Aristegui
937
105. Endocarditis infecciosa

Maree/a Ferrs Garrido y Felipe Heu.rser
Risopatrn
125. Eritema infeccioso y parvovirosis humanas

Luis F. Avenda1io
941
106. Estreptococias
Miguel W. Tregnaghi
841
107. Enfermedad por araazo de gato

(linforreticulosis benigna por inoculacin)
Mara Luisa rila Agiiao y Carla
M. Odio Prez
XXXV
fdice
ndice
Infecciones virales
932
122. Adenovirosis
Mercedes Madas Parra
932
126. Fiebre amarilla, liebre hemorrgica viral,

dengue y hantavirus
Maree/o L. Abramczyk y Ca lit K. Far/wr
935
943
849
127. !jepatitis virales
Angel R. Co16n
951
130. Infecciones por virus de Epstein-Barr:

mononucleosis infecciosa
Maree/a Ferrs Garrido, Katia Abarca
y Prisci/la Prado
974
131. Virus herpes simple (HSV 1 y 2)

Cecilia Perret y Pablo A. Vial
977
l 32. Virus herpes humano 6

983
133. Virus herpes humano 7 y 8

986
1056
151. Filariasis
Joio Bezerra Alves
1058
152. Giardiasis (lambliasis)

Enrique Fanta N. y Amador Neghme
1060
153. Hidatidosis (quiste hidatdico o equinococosis)

Enrique Fanta N. y Amador Negltme
1062
154. Leishmaniasis
Alejandro L/anos-Cuel!fas y Csar
Nquira Ve/arde
1065
.155. Malaria (paludismo)

Joo Bezerra Alves
1069
156. Oxiuriasis (enterobiasis)

1072
157. Sndrome de larvas migrantes en pediatra

Isabel Noemi
1074
158. Toxoplasmosis
Jaime Altcheh y Hcror Freilij
1077
159. Tricocefalosis (tricuriasis)

Enrique Fama N.
1083
987
137. Rabia
Griselda Hernndez
1006
138. Rubola
Pamela Barraza
1008
139. Sarampin
Enrique Fanta N.
1011
140. Infeccin por HIV en el nio

Alfonso Delgado
1020
Infecciones parasitarias
1033
141. Amebiasis
Carlos Prez
1033
142. Angiostrongilosis abdominal

Pedro Morera
1036
143. Ascaridiosis
Pedro Morera
1038
144. Balantidiasis
Enrique Fama N. y Amador Neghme
1041
145. Blastocistosis (Blastocystis hominis)

Enrique Fanta N.
1041
146. Teniasis y otras cestodiasis

Enrique Fama N. y Amador Neghme
1042
147. Coccidiosis intestinales: criptosporidiosis,

isosporosis, sarcocistosis y ciclosporosis
Enrique Fallla N.
150. Fascioliasis (distomatosis)

"41
160. Triquinosis (triquinelosis)

1085.
161. Uncinariasis
Juan J. Bestard
1088
Infecciones por treponemas
1090
162. Mal de pinto

Jorge Camacho-Gamba
1090
163. Frambesia (pian, huha)

Fabio Gira/do
1091
164. Leptospirosis
Mario Salcedo
1092
165. Sfilis
Napolen Gom;lez-Saldmia, Patricia
Saltigeral Simemal y Juana del Carmen
Chacn Snche::
1095
lnfecciol}es por hongos
1099
1047
166. Micosis supcrl1ciales

Ricc~rdo Ncgroni
1099
108. Fiebre por mordedura de rata

Katia Abarca
851
128. Hepatitis crnica

Juan Brines y Pilar Codotier
959
148. Enfermedad de Chagas

WemerApt
1050
167. Micosis profundas y sistmicas

Ricardo Negroni
Jf02
109. Fiebres tlicas y otras salmonelosis

Enrique Fal!fa N.
853
129. [nfecciones por citomegalovirus

Pablo A. Vial, Cecilia Perret y Katia Abarca
968
149. Esquistosomiasis
Joiio Bezerra Alves
1053
168. Micosis oportunistas

Ricardo Negroni
1107
XXXVI
ndic~
ndice
Mordeduras por aralias, escorpiones y serpientes

169. Envenenamientos provocados por araas
y escorpiones
Hugo Schenone
209. Neumonas bacterianas

Osear Herrera
1301
210. Complicaciones de las neumonas bacterianas

Cecilia llarez G. e Ignacio Snchez D.
1306
21 l. Neumona viral
Mara Lina Boza
1312
212. Neumopatas atpicas

Ignacio Snchez D. y Nils L. Holmgren P.
1315
1219
213. Neumonitis intersticial crnica

Armando Daz C.
1320
194. Otitis
Andrs Sibbald
1221
214. Enfermedades de la pleura

Juan Brines
195. Sinusitis
Hugo N. Marrin
1224
196. Faringoamigdalitis
Jos Marc del Pollt
1226
197. Procesos supurativos de la faringe

A/1}('110 Chinski
1229
198. Epistaxis
Albcrto Chinski
1230
188. Esclerodermia
Rubn J. Cuttica y Stella M. Garay
1195
189. Vasculitis
Rubn J. Cuttica y Stella M. Garay
1200
172. Evaluacin del sistema inmune

OmarRomero
1136
173. Inmunodeficiencias
Ricardo U. Sorensen y Gustavo J. Bustos
1142
190. Tratamiento integral de las enfermedades

reumticas en nios
Rubn J. Cuttica, Stella M. Garay y Mara
Judith Iglesias
PARTE Xlll. ODO, NARIZ Y. GARGANTA

191. Anatoma, fisiologa y procedimientos
diagnsticos
Axel Christensen
1205
1155
192. Pesquisa (screening) de hipoacusia grave

Andrs Sibbald
1159
193. El desarrollo del lenguaje en el nio sordo

y el hipoacsico
Sil1ana Veinberg
204. Resfro comn, influenza y otras infecciones

respiratorias virales
Luis F. Avendao
1209
1209
1155
1217
1324
219. Tratamiento ambulatorio del sndrome

de obstruccin bronquial
Guido Girardi B. y Pedro Astudillo O.
1351
220. Farmacologa aplicada a los trastornos

broncopulmonares
Ral J. Corrales
1354
221. Insuficiencia respiratoria

Eliana Ceruti y Fernando D. Mart(nez
1363
222. Fibrosis qustica

Ignacio Snchez D. y Ernesto Guiraldes C.
1374
223. Estudio radiolgico en las infecciones

respiratorias agudas bajas en el lactante
y el nio mayor
Cristin Oarda B.
224. Aerosol terapia en lactantes y nios
Javier Mallo/
1380
1385
1160
177. Rinitis alrgica

Nora Barrmi y Daniel Husws
1162
178. Urticaria y angiocdenm

Guillermo J. Busros y Danirl Bustos
1165
179. Anafilaxia
Gu.1tmo J. Bustos
1166
1RO. Alergia a insectos

Gusrmo J. Busws
1167
199. Otros temas otorrinolaringolgicos
Alberto Cllinski
1!!1. Alergia alimentaria

Curios A. Re:.:tnico
1168
182. Alergia a medicamentos

Daniel Bustos
1173
183. Introduccin al estudio de las enfermedades

del tejido conectivo en nios
Rubn J. Cuuica
1297
ll93
1119
PARTE XII. ENFERMEDADES DEL TEJIDO

CONECTIVO EN NIOS
208. Bronquiolitis aguda

Ignacio Snchez D. y Pablo Bertrand N.
187. Dermatomiositis
Stella M. Garay y Rubn J. Cuttica
171 . El sistema inmune

Claudia E. Sotomayor
176. Intervencin temprana en las enfermedades

alrgicas
Guillermo J. Bustos
1293
218. Apnea del sueo en lactantes y nios

Ignacio Snchez D.
1348
207. Sibilancias recurrentes en lactantes

Ignacio Snchez D. y Armando Daz C.
1110
1119
175. Diagnstico y tratamiento de las enfermedades

alrgicas
Guillermo J. Bustos
1288
217. Edema agudo de pulmn en la altura

Luis Hurtado G6mez
1341
206. Obstruccin de la va area superior

Manuel E. Soto Quir6s
1189
PARTE X. INMUNOLOGA
174. Bases inmunolgicas de las reacciones alrgicas

. Omar Romero y Gustavo J. Bustos
1268
216. Atelectasia
Eliana Ceruri
1336
205. Asma bronquial

Eliana Cerwi
186. Lupus eritematoso sistmico (!.,ES)

Rubn J. Cuttica y Stel/a M. Garay
lll5
PARTE XI. ENFERMEDADES ALRGICAS

Y TRASTORNOS RELACIONADOS
215. Bronquiectasias
Eliana Cerllti
1332
1264
1110
170. Envenenamiento ofdico

Jos M. Gwirrez
xxxvn
TOM02
23 1. Cateterismo cardaco teraputico
Felipe Heus.~a Ri.wpatrrSn
1445
232. Insuficiencia cardaca

Ignacio Hcmcinth:. Nal'tlrro
1447
233. Trastornos del ritmo cardaco

Felipe Heusser Risopatrcn y Va/eria
Acl!l'edo Aran,r:ua
1452
226. Evaluacin del sistema cardiovascular en el nio 1395

Felipe Heusser Risoparrn y Gonzalo Urce/ay
Mollfesinos
234. Enfermedades del miocardio

Pilar Amai:. y Pilar Soler
1462
227. Cardiopatas congnitas. Generalidades

JulioArdura
1410
235. Enfermedades del pericardio

Ignacio Hemmle: Nararro
1465
228. Cardiopatas congnitas acianticas

Felipe Heusser Risopatr11 y \1aleria
Ace1edo Arangua
1412
236. Tumores cardacos

PilarAmai:
1468
1426
237. Fiebre reumtica

Felipe Heusser Risopamn y Mara
Elisa Castillo Nilio
1469
229. Cardiopatas congnitas cianticas

Gon:alo Urce/ay Mo11tesinos
238. Enfermedad de Kawasaki

Maree/a Ferrs Garrida y Eduardo
Talesnik Guendelmmr
1475
1442
PARTE XV. ENFERMEDADES DEL APARATO

CARDIOVASCULAR
1231
PARTE XIV. ENFERMEDADES DEL APARATO

RESPIRATORIO
1235
200. Magnitud del problema de las infecciones
respiratorias agudas en Amrica Latina
Yelmda Benguigui
1235
20 l. Crecimiento y desarrollo del pulmn desde

el primer ao de vida
Femamlo D. Martfne;.
1247
225. Aspectos bsicos del desarrollo embrionario

del corazn, circulacin fetal y adaptacin
cardiovascular al nacimiento
Felipe Heusser Risopatrn
1391
1177
1177
184. Artritis crnica juvenil

Swlla.M. Garay y Rubn J. Cuttim
1178
185. Espondiloartropntas seronegativas

Stl'lla M. GarCiy y Ruhc;/1 J. Cuttica
1186
202. Bases funcionales de la exploracin del aparato

respiratorio
Annando Daz C. e Ignacio Sdnche; D.
1250
203. Funcin pulmonar en lactantes y nios pequeos 1260

Alejandro M. Teper y Carlos D. Kofnum
230. Ciruga en el tratamiento de las cardiopatas

congnitas
Claudia Arret: Vc:rgam
xxxvm
n?ice
ndice
XXXIX
274. Nefropatas intersticiales

Carlos Saieh
1703
PARTE XX. ONCOLOGA
254. Hemorragia digestiva

.Jolmy Wenger
1596
1488
255. lcera pptica. Gastritis

Margarita Alonso y Pedro Bedate
1601
256. Enfem1edades inflamatorias intestinales

Paul R. Harris
1607
257. Hepatomegalia
Patricio Brinck Miz6n
1612
1705
275. Litiasis renal
Heloisa Cattini Perrone, Nstor Sclzor, F. Bruder
Stapleton y Jeanette Solano Moreno
1613
276. Hematuria: diagnstico diferencial

Alberto Bercowsky y Libia Torres
1708
258. Hipertensin portal

Johny Wenger
277. Hipercalciuria
Alberto Bercowsky y Libia Torres
1711
278. Disfunciones vesicales

ngela De/ucchi
1713
279. Traumatismo urogenital en pediatra

Csar /zzo
1718
280. Patologa de los genitales externos masculinos

Paulina Baquedano Droguett
1721
281. Hipertensin arterial

Colomba Norero
1726
241. Hipertensin pulmonar

/varo Gonzlez M01and y Gonzalo Urce/ay
Molltesinos
Hipertensin arterial (vase el captulo correspondiente

en la Parte XVIII. Enfermedades del aparato urinario)
PARTE XVI. SALUD ORAL Y AFECCIONES

RELACIONADAS
1499
243. Conceptos actualizados de odontologa peditrica.

Manejo clnico y preventivo de las afecciones
de la salud oral
1502
Cecilia Schelllzorn
15i6
PARTE
:xvm. ENFERMEDADES DEL APARATO

URINARIO
259. Embriologa, antoma y fisiologa renal

Edda Lagomarsino
1621
260. Procedimientos diagnsticos. Anlisis de orina,

biopsia y funcin renales
1628
Jos Grunberg, N elson Orta y Michael Freundliclz
PARTE XVII. ENFERMEDADES DEL APARATO

DIGESTIVO
245. Anatoma y fisiologa del aparato digestivo
Osear Bnmser, Magdalena Araya
y Julio Espinoza
!697
293. Trasplante de mdula osea en pediatra

Juan J. Ortega Aramburu
1796
273. Enfermedades tubulares renales

Juan Rodrfguez-Soriano y Alfredo Vallo Boado
253. Dolor abdominal recurrente

Ernesto Guiraldes
1593
1484
240. Cardiopatas congnitas en el recin nacido

Odette Farn
244. Fisura labial y palatina

Luis Monasterio
1693
292. Terapia transfusional

Esperanza Marzouka
1790
272. Sndrome nefrtico

Eduardo H. Qarin
1590
1479
242. La salud oral en Amrica Latina y el Caribe

Saskia Esrupbn-Day
291. Coagulacin, hemostasia y sus alteraciones

Marra Mercedes Morales Gana
1777
1686
271. Sndrome nefrtico. Glomerulonefritis aguda

posestreptoccica
Edda Lagomarsino
252. Dolor abdominal

Rafael Guerrero-Lozano
239. Ecocardiografa fetal

Charles S. K!einman y Gonzalo
Urce/ay Montesinos
11
1523
246. Tecnologa de apoyo y procedimientos

diagnsticos en gastroenterologa peditrica
Paul R. Harris
1530
247. Sndrome diarreico agudo
1537
247.1. Infecciones entricas bacterianas

Valeria Prado
1537
247.2. Infecciones entrica~ virales

Miguel O'Ryan
1543
247 3. Diagnstico y tratamiento del sndrome

diarreico agudo
Gasrcn Duffim
248. Diarrea crnica
261. Sntomas y signos orientadores de enfermedades

del aparato urinario
Jos Grunberg, Mara Cristina Verocay
y Gerardo Izquierdo
262. Diagnstico por imgenes en nefrourologa
peditrica
Pilar Ore/lana Briones y Cristin Garca Bruce
1636
1639
1645
282. Crecimiento y desarrollo de los rganos

hematopoyticos
Emes/o Ros
264. Malfonnaciones congnitas del aparato urinario

Francisco Ossunddn
1651
283. Procedimientos diagnsticos en hematologa

Ernesto Ros
1736
265. Enfermedades hereditarias

Eli;:aberh 1gos
1656
284. Clasificacin y diagnstico de las anemias

Mireya Brmo
1739
1549
266. Infeccin del tracto urinario

Edda Lagomarsino
1659
285. Anemia ferropriva

Manuel Olilares
1745
1561
267. Reflujo vesicoureteral y nefropata del reflujo

Edda Lagomarsino, Paulina Baquedano ,
Pilar Ore/lana Briones, Cristian Garca Bruce
y Felipe Cmagnaro
1666
286. Anemias hemolticas

Francisco lvarez-Guisasola
1749
287. Anemias apJsicas

Francisco A/l'arez-Guisasola
1755
268. Insuficiencia renal aguda

Seraft Mllaga Guerrero
1671
288. Neutropenias adquiridas y congnitas

Ernesto Ros
1760
269. Sndrome urmico hcmoltico

Ramn A. Exeni
1677
289. Adenopatas en el nio

EmestoRos
1765
270. Insuficiencia renal crnica

Gastn Zilleruefo
1681
290. Prpuras
Tomds Walrer
1770
249. El nio vomitador

Rafael Gmrrero-La::ano
y Emesto Piara-Rueda
1570
250. Renujo gastroesofgico

Julio Espino:.a, Osmr Brunscr
y Magdafe1w Araya
1579
251. Constipacin
Francisco J. Lctrran Barros
1583
1803
295. Introduccin a la oncologa peditrica

Francisco Barriga
1807
296. Leucemias
Jorge Vildsola y Myriam Campbell
1812
297. Linfomas
Jorge Las He ras Bonetto
1822
298. Tumores slidos de la infancia

Francisco Burriga y Jorge Las Heras B01{etto
1828
299. Osteosarcoma en nios

Juan A. Quintana y Nahuaff Chamas
1833
300. Neuroblastoma
Silvia B. Marche1sky
1837
301. Tumores testiculares

Jorge Las Heras Boneflo y Csar luo
1840
302. Tumores del sistema nervioso central

en la infancia y la adolescencia
Luciano T. Bu.muri y Jorge Las Heras Bonelto
PARTE XIX. ENFERMEDADES DE LA SANGRE
263. El rin del recin nacido

Felipe Camgnaro
Emesto Guiraldes
294. Panorama latinoamericano en cncer infantil

Juan A. Quintana
1731
303. Histiocitosis
Dmid Mirkin
1842
1845
PARTE XXI. ENFERMEDADES DEL SISTEMA

ENDOCRINO
304. Caractersticas generales del sistema endocrino
Francisco Beas
1851
Trastornos del crecimielllo y el desarrollo
1857
305. Factores reguladores del crecimiento

y el desarrollo prenatal y posnatal
Francisco Beas
1857
306. Tall baja

Hemcn Garca Bmce ,1' Mwmel Pombo Arias
1863
307. Talla alta

Hemn Garca Bruce
1874
Trastomos tiroideos
1878
308. Hipotiroidismo congnito

Nelly Abodmsf..')'
1878
XL
ndice
ndice
Trastornos paratiroideos
309. Hipotiroidismo adquirido del nio
y del adolescente
Samiago Muzzo Benavides
1952
326. Hipoparatiroidismo y seudohipoparatiroidismo
1952
327. Hiperparatiroidismo
1954
Raquel Burrows
311. Bocio endmico
1956
328. Trastornos de la diferenciacin sexual
1895
1956
329. Micropene
1960
Ricardo Silva
330. Criptorquidia
1962
Francisco Beas
314. Pubertad precoz
331. Disgenesias gonadales
1915
Mara Vernica Mericq Guil

Trastornos lzipofisarios
..
317. Diabetes inspida de origen central
1917
1965
1917
Trastornos del metabolismo de la glucosa
1969
332. Diabetes en el nio

Iris Mella Guerra y Hernn Garcfa Bruce
1969
333. Cetoacidosis diabtica
1979
1923
318. Fisiologa de la glndula suprarrenal
1923
349. Trastornos del metabolismo de los aminocidos

350. Acidosis orgnicas
1986
1988
Ethel Codner Dujovne y Marfa Vernica

Mericq Guil
PARTE XXII. FUNDAMENTOS DE GENTICA

CLNICA EN PEDIATRA
354. Enfermedades del transporte
320. Hiperplasia supntrrenal congnita
1925
1927
322. Hiperfuncin de la mdula suprarrenal
1933
337. Etiologa de los defectos congnitos
1997
2014
339. El nio con retardo de crecimiento disa_rmnico.

1936
356. Enfermedades peroxisomales
358. Pesquisa neonatal de enfermedades metablicas

2019
324. Hirsutismo
En::.o Derow Canes.w
2137
2144
Hctor A. Waisburg
..
2149
369. Trastornos del desarrollo del lenguaje
2153
Hctor A. Waisburg
Julio Castarios
2073
370. Parlisis cerebral
2075
371. El nio hipotnico
Mario E.L. Massaro
2163
372. Enfermedades neuromusculares
2169
2077
1939
Marta del Valle Torrado
Alberto L. Du/mll'sky
2079
373. Sndrome convulsivo en pediatra
2182
Hctor A. Waislmrg
2086
374. Fisiologa y patologas del sueo
2199
Ricardo Meisclzenguiscr
2088
375. Sndrome de hipertensin endocraneana
2203
Lidia Cceres
2089
376. Cefaleas en pediatra
2205
Lidia Ccercs
Jos E. Abdenur
377. Ataxia en la infancia

2025
2158
Hctor A. Waisburg
Mara Eugenia Willshall' Ztmwra

340. Retardo mental de etiologa gentica
2129
Hctor A. Waisburg
368. Retardo mental

2071
357. Alteraciones del metabolismo
de las glucoprotenas
Jos E. Abdenur
nervioso central
Mario T. Rodrfguez y Hctor A. Waisburg
367. Sndromes neurocutneos

2067
Cristina A. Campoy
1935
Displasias seas
Horado Lejarraga y Cristina Barreiro
355. Enfermedades lisosomales
2129
Trastornos ueurolgicos
366. Macrocefalia y microcefalia

2061
Cristina A. Campoy
338. Diagnstico de enfern1edades genticas
y defectos congnitos
Vctor B. Penclzaszadeh
Jos A. Rodrgr{('Z Portales

323. Sndrome de Cushing
1993
Catalina P. Kaminker y Mara Gabriela Obregcn
Jos A. Rodr(guez Portales
2057
Jos E. Abdenur
Vctor B. Penchaszadeh
Amwzda CortIU!Z Rossel

321. Hipersecrecin de mineralocorticoides
336. Enfem1edades genticas y defectos congnitos
2121
365. Malformaciones estructurales del sistema
Cristina A. Campoy
319. fnsulicicncia suprarrenal en el nio
y el adolescente
Isabel M. Torrealba
2055
352. Trastornos del metabolismo de purinas
y pirimidinas
Cristina A. Campoy
364. Neuroimgenes del sistema nervioso central
Hctor A. Waisburg
Jos E. Abdenur
. 353. Defectos del metabolismo de los metales
Amanda Cortnez Rossel
2052
Jos E. Abdenur
351. Trastornos del metabolismo de las vitaminas
2lll
363. Electroencefalografa
Carlos Medin
Jos E. Abdenur
Ral Calzada Len y Aurora Bojorquez Ochoa
prevencin de la diabetes insulinodependiente

Manuel Garca de los Rfos
2049
Jos E. Abdenur
de los cidos grasos (3-oxidacin)

Jos .E. Abdenur
335. Hipoglucemia
Trastornos suprarrenales
2108
362. Electromiografa
Jos E. Abdenur
348. Trastornos de la oxidacin mitocondrial
334. Perspectivas futuras en el tratamiento y la
Hernn Mendilaharzu. Marta Ciaccio

y Marco A. Rivarola
de carbono
Jos E. Abdenur
Merardo L. Burgueo Aguilera

1906
Csar Bergad
316. Ginecomastia
2048
345. Trastornos del metabolismo de los hidratos
347. Trastornos de la fosforilacin oxidativa
1901
Fernando Cassorla
315. Pubertad retrasada
2106
de crneo
Hctor A. Waisburg
Jos E. Abdemtr
346. Defectos del metabolismo del piruvato
1895
Francisca Ugarte
361. Lquido cefalorntqudco y radiografa simple
Alberto L. Dubrovsky
Ronald You/ton Rivadeneira
313. Pubertad normal
2046
1890
Andreina Cattani
Pubertad y sus alteraciones
metablicas?
Jos E. Abdenur
344. El laboratorio en las enfermedades metablicas
Trastomos gonadales
2106
343. Cundo debemos pensar en enfermedades
1888
Santiago Muzzo Benai'des

312. Tirotoxicosis en el nio y el adolescente
Introduccin
Procedimientos neurodiagnsticos
1885
l'atricio Michaucl
2097
360. Semiologa y examen neurolgico
Grade/a Romano
Raquel Burrows
310. Bocio
PARTE XXill. ENFERMEDADES METABLICAS
1882
XLI
2209
Mario E.L. Massara
PARTE XXIV. ENFERMEDADES DEL SISTEMA

NERVIOSO
378. Trastornos visuales en la infancia desde

341. Manejo del nio con patologa gentica
Tr:astomos de/metabolismo fosfoclcico
1943
.325. Raquitismo
Hugo Pumarino
1943
y su familia
Teresa Negrolli
342. Aspectos ticos en gentica peditrica
Vctor B. Perrclwszadeh
2032
Introduccin a la rreurologa infalltil
2092
y anorn1al: conceptos generales

Hctor A. Waisburg
2216
379. Sndromes meningocncefalticos de etiologa
359. Neurobiologa del desarrollo infantil normal

2041
el punto de vista neurolgico

Hctor A. Waisburg
2092
infecciosa
Hctor A. Waisburg
2219
.'-..--/
XLII
n~ice
ndice
379.1. Meningitis bacterianas y otros focos

supurativos del encfalo
Hctor A. Waisburg
2220
379.2. Meningitis micticas

Hctor A. Waisbw:r;
2220
379.3. Encefalitis virales y meningoencefalitis

Hctor A. Waisburg
2222
379.4. Meningoencefalitis por parsitos

Hctor A. Waisburg
2230
380. Enfern1edades cerebrovasculares en la infancia

y la adolescencia
Hctor A. Waisburg
381. Deterioro intelectual y motor: enfermedades
neurodegenerativas
Hctor A. Waisburg
382. Traumatismo encefalocraneano
y vertebromedular
Hugo B. Pomata, Pedro H. Picea
y Carlos A. Te/lo
383. Manifestaciones neurolgicas de las
enfermedades sistmicas
Hctor A. Waisburg
2232
2238
2244
2247
PARTE XXV. SALUD MENTAL Y PROBLEMAS

PSICOSOCIALES Y PSIQUITRICOS
384. Introduccin a la psiquiatra del nio
y del adolescente
Arturo Grau Martnez
2255
413. Psicofrmacos en el nio: uso y abuso

Arturo Grau Martfnez
2291
414. Terapia familiar: una alternativa para abordar

problemas
Laura Germain y Ana M. Maidu
2196
415. Nio, familia y enfermedad

Vilma Armengol y Ingeburg Fuhrmann
2399
395. Trastorno depresivo en el nio y el adolescente

Roberto Fernndez Labriola
2309
416. El nio y la separacin de sus padres

Ingeburg Fuhrmann
2403
396. Riesgo suicida en adolescentes

Edith M. Serfaty
417. Adopcin
Marta Hermosilla Valencia
2406
418. Diagnstico psicolgico: test de uso frecuente

Ingrid Brinkmann
2408
394. Aspectos teraputicos del trastorno por dficit

de atencin
Edgard J. Belfort
397. Trastornos de ansiedad en el nio y el adolescente 2312

Boris Birmaher Baum y Luis F. Vi/lar Alvarez
398. Manejo psicolgico de la ansiedad por separacin,
el rechazo escolar y el mutismo electivo
2318
Cecilia Araya y Sojfa Lecaros
399. Enuresis
Amanda Cspedes Caldern
2321
400. Encopresis
Lilian E. G6mez Pea
2325
401. El autismo infantil

Luis Prego Silva
2329
402. Trastornos generalizados del desarrollo:

comorbilidad y diagnstico diferencial
Miguel A. Garca Coto
403. Tics y sndrome de Gilles de la Tourette
Jos Mwioz-Yunta
2418
2343
423. Catarata congnita

Satl Pasmanik
2426
2427
2346
424. Retinoblastoma
Hemdn Valenzuela Haag
425. Retinopata del prematuro
Basilio Rojas
2430
2351
426. Trnumatismos oculares en nios

Eulogio Velsqucz Alcano
2433
2260
405. TrastonJOS del sueo en el nio y el adolescente
2354
2264
406. Crisis social y dificultades en la adolescencia

Dina Krauskopf
2358
2267
407. Diagnstico del abuso y de la dependencia

de sustancias en el nio y el adolescente
Jos A. Arias
2366
389. Entrevisla clnic:1 y examen mental del nio

E/ba 0/imres
2271
408. Delincuencia infantil y juvenil

Gonzalo Figueras
390. Psiquiatra de la primer.~ infancia

Miguel Hoffmmm
409. Maltrato infantil

Teodoro F. Puga
2369
2274
Berta B. Bentez ele Na/e
PARTE XXVII. ENFERMEDADES DE LA PIEL

427. Ana10ma y fisiologa de la piel
Ratl Cabrera y Winston Martnez
2437
428. Semiologa cutnea

Il'n Jara Padilla
2440
429. Dem1atosis neonatales

Margarita Larra/de de Luna
2443
2378
430. Dermatitis atpica y prurigos alrgicos

Juan Honcymmz
2448
411. Imgenes funcionales en psiquiatrla infantil

Ismael Mena
2382
431. Demmtitis de contncto y dermatitis de la regin

glleo-genital
Griselda de Anda y Jos Bruno
412. Y nadie nos ense a ser padres

lrma Monrt Fuenzalida
2389
410. El nio enfrentado a la enfermedad crnica

y a la muerte
Elba Olirares
432. Dermalitis seborreica

Hcror Crespi y Carlos Crespi
435. Micosis superficiales en la infancia

Fausto Forin Alonso
2472
436. Piodermias
Walter Giibelin
2476
437. Virosis
Amonio Guglielmetti
2481
438. Acn
Ana Kaminsky
2488
439. Lesiones vasculares cutneas en la infancia

Marfa Soledad Zegpi Trueba
2495
440. Tumores cutneos en la infancia

EmiliaZegpi
2499
441. Alteraciones de los anexos: pelos y uas

Mara Isabel Herane
2504
442. Consideraciones ticas en ciruga neonatal

Francisco Ossandn
2511
Patologa quirzrgica del recin 11acido
2512
443. Atresia de esfago

Alberto E. bin
2512
444. Obslruccin intestinal neonatal

Luis Ll1s.wlelta Garbayo
2517
445. Malformaciones anorrcclales

Mario Vare/a Guviun
2522
446. Hernia diafragmtica congnita

Luis Las.wlella Gar/}(lyo
2531
447. Defectos congnitos de la pared abdominal:

onfalocele y gastrosquisis
Clatts Krebs
2534
Patologa quirrgica propia del/actallte y e/ nio
2539
448. Invaginncin intestinal

Juan C. Puigde1all
2539
449. Estenosis hipertrfica del ploro

Claus Krebs
2542
2456
450. Patologa de la regin inguinoescrotal

Francisco Ossancln
2545
2460
451 . Abdomen agudo

Francisco Ossamln
2548
2278
2282
2467
PARTE XXVIII. PROBLEMAS QUIRRGICOS

2420
386. Salud mental infantil

Hancn Mollft'JIC'f:J"O
392. El fracaso escolar y los trastornos

del aprendizaje
Luis Brmo Valdi1hso
421 . Estrabismo
Alfredro Vargas Kother
422. Ojo rojo y otros trastornos oculares en nios
Wolfram Rojas Echeverrfa
2257
391. Problemas de consulta frecuenle que no

constituyen patologa. Variaciones normales
y hbitos desadaptativos
11/ara Sohdad Tagle Vargtls
2416
2463
434. Dt::rmatosis parasilarias

Mario Sancho
2413
420. Vicios de refraccin

Sal Pasmanik
385. Problemas psicosociales de la niez

Hermn Momenegro
388. Los lrastomos psiqui:tricos del nio:

conceptos actuales
EIIJCl 0/imres
PARTE XXVI. OFTALMOLOGA PEDITRICA

419. Anatoma, fisiologa y semiologa
del sistema visual
Satl Pasmanik
433. Afecciones eritematoescamosas (psoriasis

y pitiriasis rosada)
.
Ramn Ruiz-Maldonado y Mara de la Luz
Orozco-Covarntbias
2397
2337
404. Al!eraciones de la conducta alimentaria:

anorexia y bulimia nerviosas
Roberto A. Yunes
387. El desarrollo psicohgico del nio: Erikson

y Piagct
Patricia Eis.mumn Valen::.uela
2391
2285
393. Trastornos por dficit de atencin con

hiperactividad (TDAH): aspectos clnicos
Arturo Grau Martfnez
XLIII
XLIV
ndice
Problemas complejos err ciruga
2552
452. Reflujo gastroesofgico quirrgico

Juan A. Tovar
2552
2647
2557
PARTE XXXI. REHABILITACIN DE

ENFERMEDADES INVALIDANTES
DE LA INFANCIA
2560
4 70. Aspectos generales de la rehabilitacin
453. Malfonnaciones pulmonares
Gustavo Alduna te y Margariw Aldunate

454. Tumores del mediastino
ngel Blanco
PARTE XV
469. Intoxicaciones ms frecuentes

Enrique Paris M. y Mario Cerda S.
2661
Mara Antonieta Blanco

455. Vas de acceso quirrgico
2565
Renato Acua y Jos A. Seplveda
471. Tratamientos en la parlisis cerebral
2663
Mara Antonieta Blanco
PARTE XXIX. PROBLEMAS ORTOPDICOS

FRECUENTES
472. Rehabilitacin en enfermedades neuromusculares 2667
456. Semiologa ortopdica infanlil
473. Espina bfida
Luz J. Holmgren y Mara Antonieta Biarrco

2571
Susana Lillo y Mi/ton Gonzlez
457 Patologa ortopdica del pie

Gladys Villablanca Carrasco
2573
414 :rrast?mos pasturaJes en enfermedades

mvaltdantes en la infancia
Susana Lillo y Mi/ton Gonzlez
458. Displasia y luxacin congnitas de cadera

Alfredo Raimatm
2577
HernnMoya
459. Deformidades de la columna
Ignacio Dockendorff
460. Necrosis seas avasculares en el nio
HernnMoya
461 Infecciones osteoarticulares
Nahuaf!Chamas y Hem11 Guzmn

462. Fracturas frecuentes en el nio
Carlos Saavedra Valdilia

463. Ortopedia en las enfem1edades
neuromuscu lares
Patricio Nwiez Carrera

464. Medicina del deporte
Bemardo Chernilo
2585
475. Modalidades teraputicas en medicina fsica

Y rehabilitacin
Mara Antonieta Blanco, Susana Lillo,
Marta Mena y Guido Espinoza
2592
476. Nonn.as de a!encin psicolgica en. pacientes

con discapacJdad motora
G/Bria Maureira Lagos
2669
2672
2674
CAPTULO 225
2690
2598
2603
PARTE XXXII. ENFERMEDADES

NO CLASIFICADAS
477. Muerte sbita en el lactante
Jorge Las Heras Bonerto

2606
2611
478. Shock hemorrgico con encefalopata

(golpe de calor)
Juan C. Casrern
479. Falta de medro
Alfonso Delgado
2693
2695
2697
PARTE XXXIII. PERSPECTIVAS DE FUTURO
Patricio Romero
466. Accidentes en la infancia
Patricio Romero
467. Quemaduras en el nio
Bclisario Aguayo Mamu:.
IntoxicaciOizes
468. Diagn~stic~, tra.tamiento genc;al y prevencin
de las mtox1cacones
Enrique Paris M.
2617
480. La medicina molecular en la pediatra

del siglo XXI
Alberto Roseta
2705
2622
PARTE XXXIV. APNDICES
2628
2636
l. Val~rcs de re.ferencia normales en pediatra

Teresa Qwroga y Luis Rodrfguez
Aspectos bsicQs del desarrollo embrionario

del corazn, circulacin fetal y adaptacin
cardiovascular al nacimiento
FELIPE HEUSSER RJSOPATRN
PARTE XXX. ACCIDENTES, VIOLENCIAS

E INTOXICACIONES
465. Magnitud de los accidentes en Amrica Latina
y el Caribe
ENFERMEDADESDELAPARATO
CARDIOVASCULAR
2721
2. Publicacionc~.del Profesor Mcncghcllo y otras

en colaborac10n con pediatras latinoamericanos
2733
NDICE ~NALTICO
2739
2636
Para una mejor comprensin del desarrollo del sistema

cardiovascular en el nio y de las alteraciones que en ste se producen, es importante revisar algunos aspectos
bsicos de embriologa cardaca, de fisiologa cardiovascular fetal y de los ajustes que se producen en sta con el
nacimiento.
DESARROLLO EMBRIONARIO
DEL CORAZN
Durante las primeras 4 semanas del desarrollo embrionario se forman dos tubos entloteliales que se fusionan
para constituir el tubo cardaco primitivo (fig. 225-1 A).
Este tubo presenta cinco dilataciones: el seno venoso, la
aurcula primitiva, el ventrculo primitivo, el bulbus cordis y el truncus arterioso. Estas cinco dilataciones se encuentran separadas por cuatro constricciones: la unin sinoauricular, el canal auriculoventricular (canal A-V), el
foramen bulboventricular y el foramen bulbotruncal. La
sangre entra al tubo cardaco por el seno venoso, proveniente de las venas umbilicales (placenta), venas vitelinas (saco vitelina) y venas cardinales (embrin), y sale a
travs del tronco arterioso. Este tubo. compuesto slo de
estructuras endoteliales, se encuentra cubierto por un

manto de clulas mioepiteliales provenientes del mesodermo embrionario.
Una vez constituido el tubo cardaco primitivo. ste
sufre una serie de cambios que lo transforman. al final
del segundo mes de gestacin, en un corazn con dos
sistemas de bomba en paralelo, cada uno con dos cmaras y una gran arteria. Este proceso de transfomutcin
se inicia con el plegamiento bulboventricular del tubo
cardaco (fig. 225-IB), que le confiere dos curvaturas:
interna y externa. La curvatura interna es muy importante, ya que separa el canal A-V (futuras vlvulas auriculoventriculares) del foramen troncobulbar (futuras
vlvulas sigmoideas). Las aurculas, izquierda y derecha, se aesarrollan a partir de la aurcula primitiva y el
seno venoso del tubo cardaco. Simultneamente. el canal auriculoventricular est dividido por los cojinetes
endocrdicos en una entrada mitra! y una tricuspden.
ambas drenando al ventrculo primitivo. En el extremo
distal del tubo cardaco, los procesos bulbotruncalcs
dividen la porcin distal del bulbus cordis y el truncus
arterioso. El bulbus cordis est dividido en dos porciones musculares: el cono subartico y el cono subpulmonar. Este ltimo crece en longitud, mientras que el co-
. - - ~- .....u .u.
cu.u
\.iuutovascurar
Aspectos bsicos del desarrollo embrionario del corazn, circulacin fetal y adaptacin cardiovascular al nacimiento
fecto septal auriculoventricular, ya ~ea .t?ta_l o pan:ial.

Estos defectos van desde una comumcact~n mteraur!cular tipo ostium primum (defecto septal auncul~ventncu
lar parcial), por dficit del componente de COJmetes endocrdicos en la septacin auricular, hasta el d:f~cto
septal auricul?ventricular completo en .~1 que practl.~~~
mente no existe desarrollo de los COJmetes endoc,u
dicos.
Unin troncobulbar
(sitio futuro de vlvulas
sigmoides)
Canal auriculoventricular
(sitio futuro de vlvulas
auriculoventriculares)
Su p.
~v~!~~~~Dt-1
Foramen bulbo-ventricular
Venas VItelinas
Venas cardinales
Fig. 225-I. Desarrollo embrionario del corazn. A. Tubo cardaco primitivo. B. Tubo cardaco Juego del plegamiento bulboventricular (vase el
texto). TA: tronco arterioso; B: bu/bus cordis; VP: ventrculo primitivo; AP: aurcula primitiva; SV: seno venoso.
no subartico tiende a reabsorberse en la medida que la

. aorta migra hacia posterior para conectarse al ventrculo izquierdo. El truncus arterioso se divide, a su vez, en
arterias aorta y pulmonar. La divisin del tubo cardaco
primitivo en dos canales separados a travs de la fusin
de procesos de masas endocrdicas ocurre slo a nivel
del canal auriculoventricular y de la zona bulbotruncal.
En el resto del corazn primitivo, los cambios que llevan a separarlo en dos circulaciones dependen de la
transferencia de las distintas partes del tubo cardaco
nico: al lado derecho o al lado izquierdo del corazn
definitivo. Los ventrculos, izquierdo y derecho, se forman a partir del ventrculo primitivo y del bulbus cordis; estns dos estructuras que estn en serie en el tubo
cardaco primitivo, pasan a estar lado a lado, con el plegamiento bulboventricular. Cada ventrculo se alnea
con su vlvula auriculoventricular travs de la migracin del canal auriculoventricular hacia la derecha, y el
desplazamiento del septum interventricular hacia la izquierda.
En un desarrollo embrionario tan complejo existen numerosas posibilidades de error. As una falla en el alineamiento entre la vlvula tricspide y el ventrculo derecho
puede resultaren que ambas vlvulas auriculoventriculares drenen al ventrculo izquierdo, quedando un ventrculo derecho mdimentario como cmara de salida: doble
entrada de ventrculo izquierdo (ventrculo nico). La falla en la fusin de los cojinetes endocrdicos resulta en la
formacin de una vlvula auriculoventricular nica, asociada a defectos en la septacin de aurculas y ventrculos. constituyendo la malfonnacin llamadu canal auriculoventricular completo o defecto septal auriculoventricular. A nivel del truncus arterioso. In falla en su divisin
en arterias aorta y pulmonar lleva a constituir el '"tronco
arterioso persistente". Las anormalidades en la reabsorcin de los conos subartico o subpulmonar resulta en
una serie de fallas de conexin ventriculoarterial, como
doble salida de ventrculo derecho y transposicin de
grandes arterias.
1393
Desarrollo de las aurculas

La aurcula primitiva se divide con la formacin del
septum interauricular; ste se forma a partir de tres estructuras: septum primum, septum secundum y cojinetes
endocrdicos. El septum primum crece desde el techo de
la aurcula hacia el canal auriculoventricular, dejando un
espacio en este extremo: ostium primum. Este orificio se
cierra al unirse al septum primum con tejido proveniente
de los cojinetes endocrdicos. Simultneamente, en la
porcin media y anterior del septum primum se forman
mltiples agujeros, los que terminan confluyendo en una
perforacin nica: ostium secmulum. A la derecha del
scptum primum se desarrolla, desde el techo de la aurcula, el septum secundum, dejando una concavidad amplia en su borde libre que delimita la llamadafosa om!is.
El fondo de esta fosa, que por lo general se encuentra cubierto por una delgada capa de septum primum que actta
como vlvul:l, corresponde al foramen oml.
Desarrollo de los cojinetes endocrdicos

La septacin del canal auriculoventricular se inicia
con el desplazamiento de ste hacia la derecha, de tal
modo que empieza por estar conectado slo al ventrculo primitivo y termina conectado a ambos ventrculos.
El canal auriculoventricular es dividido por los cojinetes
endocrdicos. Los cojinetes anterior y posterior crecen
hacia ellumen del canal hasta fusionarse, delimitndolo
en orificios auriculoventriculares izquierdo y derecho.
Asimismo, los cojinetes endocrdicos crecen en direccin posterosuperior hasta fusionarse con el borde libre
del septum primum auricular. Tambin crecen en direccin posteroinferior participando en la tabicacin nterventricular, y en direccin lateral para formar el velo
septal de las vlvulas tricspide y mitra!. Las alterado:..
nes en el desarrollo de los cojinetes endocrdicos resultan en la persistencia del canal auriculoventricular o de-
Desarrollo de Jos ventrculos

Para la formacin definitiva de dos ventrculos~ una
serie de procesos deben ocurrir luego del plegamiento
ventriculobulbar del tubo cardaco primitivo, en que _queda el bulbus cordis anterior y a la derecha del ven~~ u! o
primitivo, el canal auri~ul?yentricular drenando un,tcamente al ventrculo pnmtttvo, y el trun~us artenoso
emergiendo exclusivamente del bulbus cordts. ~tos procesos son: 1) la divisin del canal auric!-lloventrtcu~ar en
orificios izquierdo y derecho; 2) la fus1~n de trabeculas
musculares a nivel de la unin interventncular que ~ons
tituye parte del septu'? muscular; 3) la transferenct.a.del
orificio auriculoventricular derecho al bulbus cordts . 4)
la divisin del bulbus distal (conus) y del truncus artenoso en tractos de salida artico y pulmona;; 5) la Jra?~fe
rencia del tracto de salida artico al ventnculo pnmttl~o,
y 6) el cierre de la comunicacin interventricular embnonaria. La divisin del canal auriculoventricular ya fue
discutida. El septum interventricular trabecular se forma
a partir de la fusin de dos procesos; un<? .9ue crece ~ partir del bulbus y otro que crece de la fust~m de_tra~e~u}?s
en el ventrculo primitivo. Una vez finahz~da.la dtvis!on
del canal auriculoventricu!ar, los dos onfic10s de este
(mitra! y tricuspdeo) quedan comunicados di_rectamente
al ventrculo primitivo, producindose postenormente la
migracin del orificio tricuspdeo hacia la ~erecha para
quedar conectado al bulbus cordis exclusivament~. El
mecanismo mediante el cual ocurre esta trans~erencm no
es bien conocido. La divisin del tract~ ~e salida de!. corazn primitivo ocurre mediante la fu~ron ?e l?s C?Jmetes conotruncales superior derecho e mfenor rzqUJerdo.
Parte de las clulas mesenquimatosas conotruncales provienen de la cresta neural de los somites 2 al 6. Una alteracin en el desarrollo o migracin de estas clulas resu~
ta en malformaciones cardacas conotruncales: tetralogm
de Fallot, truncus persistente y transposicin de &r~ndes
arterias. La septacin divide al conus en _!-~na porcron antcrolateral que constituye parte del ventnculo derech? y
una porcin posteromedial que f<?~ma parte del ventnculo izquierdo. Finalmente, la fus10~ de los p,:ocesos de
septacin conotruncal, del canal a~nculoventncular.y del
scptum musculotrabecular, conslituyen el septum mtervcntricular definitivo.
CIRCULACIN FETAL Y ADAPTACIN
CARDIOVASCULAR AL NACIMIENTO
Circulacin fetal
La cir.culacin sangunea en e.l adulto s~ realiza e~ serie, de tal modo que todo el fluJO que recibe la auncula
derecha pasa por la circulacin pulmonar y }uego por las
cavidades izquierdas del cora~n, para sahr !inalmente
por la aorta. Es as como el fluJ~ o gasto cardm~o (volumen de sangre circulando por mmuto) del ventnculo de-
Fig. 225-2. Circulacin fetal. Los nmeros :n crculo indican el flujo

sanguneo que pasa por cada estructura cardJOvascular, expresado como porcentaje del gaslo cardaco ventricular combinado (GCyC). AD:
aurcula derecha; Al: aurcula izquierda; Ao: aorta; AP: artena pulmonar; DA: ducws arterioso; DV: ductil:~ venoso; P: placenra; VCI: ~en~
cava inferior; VCS: vcm1 cava supcnor; VD: ventrfc.u}o derech~, VI.
ventrculo izquierdo; VP: vc~a po~a; VU: vena umbthcal .. (Modtlicado de Rudolph AM: Congcnnal thscascs of !he hcart. Chtcogo, Ycar
Book. 1974.)
rccho es el mismo que el del ventrculo izquierdo. En el

feto no existe circulacin ~n serie, de tal.m?do que el gasto cardaco del ventrculo Izqurerd~ es drstmto al del ~en
trculo derecho, por lo que se considera el gasto cardmco
ventricular combinado (GCVC) (lig. 225-2). Este gasto
cardaco combinado es de <~!rededor de 450 a 500 mLik~
de peso corporal fetal por mr.~uto, du,:ante la s~gunda nutad de la gestacin. La pres10n parcial de oxtgeno de la
sangre arterial fetal (venas ~mbilica~es) flucta entre 30 Y
35 mm Hg. La presin pare mi de oxrgeno de la sangre venosa fetal alcanza valores de hasta 12 mm .Hg. . . ,
Alrededor del 40% del acvc. va a la Clrculacron umbilicoplacentaria. La sangre oxrge.n~da en la p~acenta
vuelve al feto por las venas umbthcales; aproxrmadamcnte el 50% de esta sangre pasa ~ tra~s del ductus venoso directamente a la vena cava r~fenor: 'j el resto del
flujo venoso umbilical pasa por la c:<:ula<:JOn portal, predominantemente por el lbulo ~epa~1co zqUJerdo, para
drenl!r por ltimo a la vena cava mfenor. La sangre de las
venas umbilicales no se mezcla por completo con el retorno venoso de la porcin caudal. del cuerpo ~n la ~e na cava inferior, ya que existe un flUJO preferenczal de esta que
1394
Enfermedades del aparato cardiovascular
pasa por la aurcula derecha y Juego directamente por el

foramen oval proveyendo de sangre mejor oxigenada a
las cavidades izquierdas del corazn. As tambin la sang_re que retorna de la porcin distal de la vena cava infenor, luego de pasar por la aurcula derecha se dirige en
forma preferencial al ventrculo derecho. E 70% del retorno yenoso a! corazn pr?viene ele la ve1~a cava inferior.
El fl~~o sang~I.neo provemente de la vena cava superior
tambien se dm~e preferencialmente hacia el ventrculo
derecho; Aproximadamente un tercio del retorno venoso
a la au_ncu!a derecha pasa por el foramen oval a las cavidades IZqUierdas. El ventrculo derecho eyecta a la arteria
pu~monar ce:ca del 66% del GCVC, pero un 90% de este
fluJo es ~esv1ado a la aorta descendente a travs del ductus. arter;oso. Es as como la circulacin pulmonar fetal
rectb:: so!o el 7% del GCVC, flujo que retorna a la aurcula IZqUierda mezclndose con la sangre que cruza el foramen oval desde la aurcula derecha (25% del GCVC)
El v~ntrculo izquierdo eyecta a la aorta ascendent~
~proxJmad~mente.~l33% del GCVC; un 10% de este fluJ? va a la Circulacton coronaria y un 60% a la parte supenor del cue:Po, de tal modo que slo un 10% del GCVC
pasa por el Istmo a la aorta descendente.
Circulacin neonatal
. . Grandes call!bios ocurre~ en la circulacin fetal para
adaptarse a la v1da extrautenna, en que el intercambio gase<:s,o es t:ansferido desde la placenta a los pulmones del
:ec1en ~ac1do. Estos cambios ocurren en horas o das, y no
mst~ntane~mente en el momento de nacer. La remocin de
la Circ~~actn umbilicoplacentaria resulta en una marcada
reduccion del retorno venoso a la cava inferior, y tambin
Presin media
Arteria pulmonar
mmHg
Flujo sanguneo
pulmonar
mUmin/kg
Resistencia
vascular
~ulmonar
mm g/mUminlkg
60
50
40
30
20
10
160
120
80
40
e? ~n significativo aumento de .la resistencia vascular sis~emica. El cese del flujo umbilical lleva a disminuir el fluJO por el du,ctus venoso y el cierre de ste en das.
El pulmon fetal tiene una resistencia vascular elevada
por tener arteriolas precapilares con una capa media muscular gruesa _q~e permanece vasocontrada (fig. 225-3).
Durante las ultimas semanas de gestacin, la resistencia
vascular pulmonar total disminuye por un aumento del
nmer<: ?e arteriolas y el consiguiente aumento del rea
de sec~10n. Con el nacimiento se inic!a la ventilacin pulmonm, y con ella un aumento del flUJO sanguneo pulmonar de 5 a 10 veces. Este aumento de flujo ocurre principalmente. por cada de la resistencia vascular pulmonar
secunda:m a la vasodilatacin 9ue produce el aumento de
la oxe~a: ~e cree que una sene de otros mediadores como bradtcim~as y prostaglandinas, participan en esta respuesta vasodtlatadora pulmonar. La resistencia vascular
P)Jlmonar,luego de su brusca cada relacionada con el iniCio de la ventilacin, contina cayendo en forma muy
g~dual durante las primeras 6 a 8 semanas de vida. Esta
ca1da ms t~da de la resistencia vascular pulmonar ocurre en relac10n con el adelgazamiento de la tnica media
mus~ular de las arteriolas pulmonares: remodelamiento
artenolar.
La vasculatura pulmonar fetal y neonatal presenta una
respuesta vasoconstrictora a la hipoxia y a la acidosis exagerada .en relaci?n con el nio mayor y el adulto. Por otra
P~~ SI s~ con.stdera que en los primeros das de vida el
recten nacido tiene un foramen oval permeable y ocasionalme~te :1 ductus permeable, no es infrecuente observar
cor~oc1rcmto ~e derecha a izquierda y'la consiguiente cianosis en relac1n a vasoconstriccin pulmonar reactiva.
El foramen oval puede permanecer permeable durante
seman~s o meses, e i_ncluso de por vida (15 a 20% de la
~oblact?n). En las pnmeras semanas de vida puede existir un discreto cortocircuito de izquierda a derecha a nivel del foramen oval.
"
El. ?uctus a.rte.rioso que es amplio en la vid~ fetal, de
un dmn;etro similar a la aorta descendente, tiene una capa medta mu~cular distinta a la capa media elstica de las
grande~ artenas que comunica. Las prostaglandinas 1-2 y
E mantienen al duct.us ampliamente permeable en la vida fetal. Con _el ~acimiento y el inicio de la ventilacin
pulmonar se mhtbe la sntesis de prostaglandinas como
efecto del au.mento en la oxemia, y por otra parte aumenta el catabolismo pulmonar de stas; esto llevara al cieductal. El ductus_por lo general se cierra por constricc!on dentro de las pnmeras 48 horas de vida, aunque ocaSIOnalmente puede demorar varios das. Posteriormente
ocurre un proceso de fibrosis que hace irreversible el cierre ductal.
r::
1,8
1,6
1,4
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
BIBLIOGRAFA
Semanas
~ig. 225:3. Evolucin de la presin media de la arteria pulmonar nu-
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CAPTULO 226
Evaluacin del sistema cardiovascular

en el nio
GONZALO URCELAY MONTESINOS
El estudio del sistema cardiovascular del nio se inicia

con una detallada anamnesis y un exhaustivo examen fsico, que son los elementos bsicos de la evaluacin. Los
exmenes de laboratorio son de gran ayuda en el diagnstico y manejo de los nios cardipatas, si se utilizan
en ~onna coherente con la informacin de la anamnesis y
los hallazgos del examen fsico.
IDSTORIA
Antes de examinar a un nio en el que se sospecha una

cardiopata se debe realizar una completa anamnesis. No
slo es importante el relato de la sintomatologa o signologia que el nio pueda presentar, sino que tambin se
debe prestar atencin a los antecedentes mrbidos personales y familiares.
Lo~allfecedentes prenatales son muy importantes. Es
sabido que infecciones virales durante la gestacin, como la rubola, pueden producir malformacin cardaca
en el feto. Del mismo modo la ingestin materna de algunas drogas durante la gestacin, como litio, difenilhidantona o alcohol, puede llevar a malformaciones cardacas en el feto. Algunas enfermedades maternas crnicas, como diabetes mellitus y lupus, y del embarazo, como la diabetes gestacional, se asocian tambin con cardiopata en el recin nacido. Por otra parte, se deben conocer los alltecedentes familiares de cardiopatfas, ya
que los padres con cardiopatas congnitas tienen un riesgo de tener hijos cardipatas cinco veces mayor y ms
que los padres sin este antecedente. Por otro lado, una
pareja que tiene un hijo con cardiopata congnita tiene
un riesgo dos a tres veces mayor que un prximo hijo
nazca con una malforn1acin cardaca, que padres sin este antecedente. Tambin es importante preguntar por enfermedades familiares autosmicas dominantes o de alta
penetrancia que comprometen al sistema cardiovascular,
como sndrome de Marfn, miocardiopata hipertrfica y
sndrome de Romano Ward. Asimismo algunas miocardiopatas, la enfermedad ateroesclertica coronaria, y la
hipertensin arterial tambin tienen un importante componente familiar.
En relacin con la anamnesis actual, es importante
preguntar por la sintomatologa respiratoria, desde taquipnea exclusiva hasta bronquitis obstructiva o bronconeumona a repeticin. sintomatologa frecuente en lactantes con cardiopatas con cortocircuito de izquierda a
derecha o con obstruccin del lado izquierdo del corazn. Es frecuente una historia de sudoracin profusa, alimentacin lenta y difcil, y retraso en el desarrollo pondoestatural en nios 1:on algin grado de insuficiencia
cardaca. Obviamente el relato de coloracin azulada de
la piel y las mucosas nos har sospechar una cardiopata
con cortocircuito de derecha a izquierda. Una historia de

un recin nacido que estando en buenas condiciones desarrolla bruscamente un cuadro de mala perfusin perifrica, asociado a dificultad .respiratoria, nos obliga a descartar una obstruccin severa de corazn izquierdo. En
nios mayores con cardiopata, una historia de fatigabilidad y disnea es frecuente. El relato de episodios de palpitaciones o sncopes nos orienta a un trastorno del ritmo
cardaco, debiendotambin descartarse una obstruccin
de corazn izquierdo en el nio mayor. El dolor precordial rara vez es secundario a isquemia miocrdica o pericarditis, ya que por lo general este dolor no se debe a cardiopata. Es importante el antecedente de inf;cciones virales en nios en que se sospecha una miocardiopata. Finalmente se debe recalcar la importancia de averiguar la
historia de faringoamigdalitis y de cuadros articulares o
de cualquiera de ellas en un escolar en el que se sospecha una cardiopata reumtica.
EXAMEN FSICO
En primer Jugar se debe observar la condicin general

del nio, su actitud frente al examen, su crecimiento pondoestatural y su desarrollo. Nios con insuficiencia cardaca congestiva, as como aquellos con hipoxemia crnica marcada, por lo general tienen una actitud pasiva y
muestran compromiso en su crecimiento y desarrollo.
As tambin se debe observar la fascies y la presencia de
estigmas genticos que permitan identificar sndromes
genticos que se asocian a cardiopatas como los de
Down, Tumer, Noonan, Williams, Marfan, Di Gcorge,
etc. Es necesario evaluar In piel y las mucosas para descartar cianosis, como tambin se debe buscar la presencia de hipocratismo digital como signo de hipoxcmia
crnica.
La evaluacin del pulso arterial en las cuatro extremidades es de crucial importancia, debiendo examinarse su
frecuencia, ritmo, amplitud y efecto de la respiracin. La
frecuencia cardaca en reposo tambin se debe evaluar,
considerando la edad del paciente y sus habituales fluctuaciones. Una taquicardia mantenida es un trastorno
inespecfico, ya que puede ser signo de insuficiencia cardaca, de bipoxemia, de liebre, de infeccin, de anemia,
etc., o bien corresponder a una arritmia como taquicardia
supraventricular, nodal o vcmricular. La presencia de
irregularidad en el ritmo nos obliga a descartar la existencia de arritmias, en particular de cxtrasstoles supraventriculares y ventriculares. Debe considerarse que los
nios aceleran su frecuencia cardaca durante la inspiracin y la desaceleran durante la espiracin, fenmeno
que al encontrarse exagerado es diagnosticado como
arritmia simtsa/ (arritmia respiratoria). La presencia de
Evaluacin del sistema cardiovascular en ,el nio
1397
J!,nlermedades del aparato cardiovascular
pulsos amplios sugiere la existencia de un estado hiperdinmico secundario a un ductus arterioso permeable,
fstula arteriovenosa, insuficiencia attica, fiebre, anemia, etc. Por otro lado los pulsos de baja amplitud son
propios de estados de bajo dbito como estenosis artica
severa, miocardiopatas graves y taponamiento cardaco.
La presencia de pulsos femorales disminu.idos o ausentes
es muy sugerente de coartacin de la aorta. El pulso arterial disminuye la amplitud durante la inspiracin, fenmeno que se exacerba frente a la ocupacin del espacio
pericrdico como tambin en cuadros bronquiales obstructivos, constituyendo el mal denominado pulso paradjico. La medicin de la presin arterial es otro punto
bsico del examen cardiovascular, siendo fundamental la
tcnica de medicin utilizando. un manguito que cubra
2/3 del brazo. La presin arterial debe tambin medirse
en las extremidades inferiores, en particular en pacientes
hipertensos y/o con pulsos femorales de baja amplitu<i.
Se debe considerar tambin la amplia variacin de valores normales de acuerdo a la edad del nio. Las venas yugulares pueden ser evaluadas en pacientes cooperadores,
debiendo examinarse con el paciente sentado en un ngulo de 90o, posicin en la que se ven las venas slo si existe hipertensin venosa. El pulso venoso, por lo general,
slo puede ser evaluado en nios mayores, salvo en casos de insuficiencia tricuspdea severa en que se observa
una gran onda "v", o de estenosis tricuspdea en que se
observa una onda ''a" gigante.
La taquipnea es uno de los signos ms tempranos y
frecuenres de insuficiencia cardaca en el lactante, pudiendo llegar hasta la dificultad respiratoria franca. El
examen pulmonar en pacientes con insuficiencia cardaca vara desde la signologa hmeda mnima, hasta cuadros bronquiales obstructivot y de condensacin pulmonar severos.
El examen cardaco se inicia con la inspeccin de la
zona precordial del trax. Puede existir asimetra dada
por cardiomegalia de iniciacin temprana y de larga evolucin. La transmisin del movimiento del corazn a la
pared torcica tambin puede ser observada, en particular
en estados hiperdinmicos. La palpacin de la actividad
cardaca es de gran ayuda. Palpar un latido sostenido paraesternal izquierdo sugiere hipertrofia ventricular derecha; la palpacin de esta actividad en el pex sugiere hipertrofia ventricular izquierda. La palpacin de un latido
hipcrdinmico es propia de sobrecarga cardaca de volumen. Tambin es posible palpar frmitos, tanto en el precordio como en el hueco supraesternul, que corresponden
a soplos de gran intensidad. Un frmito sistlico de la base es propio de la obstruccin de vlvulas sigmoideas:
uno paraesternal izquierdo bajo es sugerente de CIV y
uno del pex indica insuficiencia mitra!. Ocasionalmehte
se palpa el segundo ruido cardaco, en cuadros de hipertensin pulmonar severa. La auscultacin cardaca es bsica en la evaluacin cardiovascular, siendo fundamental
poseer un mtodo ordenado que permita concentrarse en
cada uno de sus componentes. Se debe auscultar cada
componente en fomm independiente y observar sus variaciones con la actividad respiratoria. As tambin se debe
auscultar de manera dirigida sstole y distole, separadamente. y determinar la existencia de ruidos anormales. El
primer ruido, que corresponde al cierre de las vlvulas auriculoventriculares. ocasionalmente se ausculta con un
desdoblamiento evidente, debiendo diferenciarse de clics
de eyeccin. El segundo ruido, que corresponde al cierre
de las vlvulas sigmoideas, por lo general se ausculta desdoblado durante la inspiracin ya que el aumento del re-
tomo venoso al corazn derecho que ocurre en esta fase

respiratoria retrasa el cierre de la vlvula pulmonar. El
desdoblamiento amplio del segundo ruido es propio de
defectos del septum interauricular y bloqueo completo de
la rama derecha del haz de His. Un segundo ruido nico
se ausculta en caso de atresia de una de las vlvulas sigmoideas, o en D-transposicin de las grandes arterias en
las que el cierre pulmonar puede no auscultarse. El segundo ruido aumenta de intensidad frente a hipertensin
arterial, en particular pulmonar. El tercer ruido, que ocasionalmente se ausculta en adolescentes normales, por lo
general aparece en insuficiencia cardaca en relacin con
el llenado de un ventrculo poco distensible. Este tercer
ruido se asocia habitualmente a taquicardia, constituyendo ritmo de galope ventricular. El cuarto ruido, que ocurre con la contraccin auricular, se ausculta inmediatamente antes del primer ruido en pacientes con miocardio rgido. Los clics de eyeccin ocurren inmediatamente
despus del primer ruido, y se originan en las grandes arterias cuando estn dilatadas y en sus vlvulas. El clic
artico se escucha en la base y paraestemal izquierdo bajo, asociado a aorta bicspide, estenosis valvular artica,
truncus arterioso, tetraloga de Fallot, etc. El clic pulmonar tambin se escucha en la base y paraesternal izquierdo alto. Ocasionalmente se pueden auscultar clics mesosistlicos a nivel paraestemal izquierdo bajo o en pex secundarios a CIV con formacin aneurismtica, o a prolapso de vlvula mitralla que se asocia a un soplo de final de sstole.
El soplo card(aco constituye, por lo general, un hallazgo auscultatorio de singular importl:!-ncia en la evaluacin
cardiovascular. Al auscultarse un soplo se debe ubicar el
momento del ciclo cardaco en que ocurre, sstole o distole; se debe determinar su intensidad, foco de mejor auscultacin y rea de transmisin, adems de su tonalidad y
forma. En cuanto a la intensidad lo habitual es clasificarlos de I a VI, siendo el grado I aqul que slo algunos auscultan, el grado IV aqul que se asocia a frmito y el grado VI el que se ausculta sin apoyar el estetoscopio en el
trax. Los soplos sistlicos pueden ser eyectivos, pansistlicos o slo ocupar un corto perodo de la sstole. Los
soplos eyectivos, propios de vlvulas sigmoideas, se inician despus de un bien definido primer ruido, aumentando de intensidad progresivamente hasta alcanzar un mximo para luego disminuir hasta terminar y permitir la
auscultacin de un segundo ruido neto. Los soplos pansistlicos u holosistlicos, propios de regurgitacin auriculoventricular y de ClV, se inician con el primer ruido y
terminan con el segundo ruido, manteniendo su intensidad durante toda la sstole. Los soplos diastlicos pueden
ser tempranos (protodiastlicos), por lo general "aspirativos" o "in decrescendo", propios de regurgitacin de vlvula sigmoidea: o bien puede ser algo ms tardos (mesodiastlicos y telediastlicos) ocasionados por estenosis
relativa (hiperflujo) o absoluta de vlvulas auriculoventriculares ("rodadas"). Los soplos continuos, que corresponden a aquellos sistlicos cuese prolongan a distole, indican ta presencia de flujo continuo como el del ductus
arterioso permeable y fstulas arteriovenosas.
Alrededor del 30 al 50% de los nios cuidadosamente
auscultados presentan un soplo cardaco en algn momento de su desarrollo, teniendo la gran mayora de ellos
un corazn nom1al. Estos soplos auscultados en nios
con corazones normales son los llamados "inocentes",
"funcionales" o "anorgnicos" (tabla 226-1). Los soplos
diastlicos, as como Jos pansistlicos, y los sistlicos de
eyeccin grado m o ms. son por lo general patolgicos.
cuanto al estado de los vasos pulmonar<:s) otra~ estructuras torcicas importantes en la evaluacmn cardtovascular. Es fundamental que las radiografas se obtengan c~m
buena tcnica, en inspiracin e idealmente e~ proyecciOnes posteroanterior y lateral. El uso de ban? pan: COJ_ltntstar esfago no es necesario en un estudto rutmarto
..
,
realizado con buena tcnica.
La evaluacin del tamao del coraz?n. utthzando .la relacin entre el dimetro transverso m~Jmo, ~e la ~tlueta
cardaca y el del trax, fndic~ cardwtoracrco solo se
aplica en el nio escolar y adolescente. En este grupo etario un ndice cardiotorcico mayor de O.~~ es p~r lo general indicador de cardiomegalia. El recten nactdo Y ~1
lactante tienen un corazn globuloso con ~1ayor P!o~t
nencia de las cavidades derechas, por lo que el Ipdtce
cardiotorcico es slo orientador e~ este gruyo _etano. Es
as como en recin nacidos se con~tdera u~ mdtce ma~or
de 0,565 como sugerente de card10megaha. Una radiocrrafa tomada con una inspiracin inadecuada, asf,como
ia presencia de un timo grande son .las cau~as m~s fr~
cuentes de falso diagnstico de cardiOmegaha radiOiogtca. En lactantes, el timo cubre el pedculo vascular del
corazn y ocasionalmente p~ede n.egar a sobreponerse
por completo a la silueta cardiaca, s1endo fu~damen_tal_ la
proyeccin lateral en que se obs.erva la sil~eta. tirotea
ocupando la zona superior y a_ntertor d~l, m_edi.astmo.
La forma de la silueta cardiaca tambten es tmpOitant:
de analizar, ya que a menudo permite orientarse en que
cavidad o estructura vascular se encu~ntra alterad~ (fig.
226-1). En la proyeccin postero~ntenor de la rad.mgrafa de trax el borde izquierdo t1ene tres conv~x1dU..d~s
que, de superior a inferior, corresponden ~1 boton aorttco al tronco y la rama izquierda de la artena pulmonar Y
al ~entrculo izquierdo (ventrculo derech~ en el RN 1 el
lactante menor). El borde de~ech? de la stlueta cardtaca
lo conforman, de superior a mfenor, la vena cava sup~
rior, }a aorta ascendente, y la aurcula derecha. El crecimiento de cada una de estas estructuras que fof!llan ~os
bordes del corazn van a rcnejarse como proJ~lmenctas
en la silueta caracn. Otras estructuras cardmca_s que
normalmente no forman parte de los bo~des d.e la stlu~ta,
al crecer puede tmnhin constitu~ prommencias. Al dtlatarse la aurcula izquierda ~u o~eJucla lleg~. a c~nfortrJ_:tr
el segundo arco del borde tzqUicrdo de la stluetcl ca;ch.ta Por otra parte el crecimiento de cavidades cardmcas
flc.va a ocupar mayor espacio en el t~rax Y. a d~splaza: _a
I~XMENES DE LABORATORIO
otras estructuras. Es as ~olll~> la aunc~la 17:quterda d~s
plaza al bronquio fuente tzqute:do ~acta arnba, '!al esRadiografa de trax
fago hacia atrs. El ventrcul.o tz.9u1erdo. ud:.mas de l:acer prominencia en el h(mle tzq~1crd~ de l.a stlueta., ocuLa radiografa de trax no s_Jo ent~ega infom1ac!~n en
pa al crecer el mediastino posten~r e mfenor en el a!gucuanto a forma y tamao cardmco, smo que tambten en
0 que delimitan el esfago y el dtafragma. El ven~nc~lo
derecho ocupa al crecer una mayor parte del medtastmo
anterior, entrando en contacto directo con g.ran parte ~el
esternn. Las variaciones et~ la forma de ~a stlueta cardtaca producidas por el crecimiento de las dtversas ~stru;,tL!
Tabla 226-1. Soplos funcionales o anorgnicos
ras que la componen han llevado a que ~e de~cnba!1 SIluetas tpicas" para algunas de las cardtopatas mas co1 Soplo sistlico eyectivo I-1!1/VI, vibratorio, muscical. paraestcrnal
Por otra parte existen soplos "anorgnico~'.', cuyas caractersticas permiten distinguirlos..con fact.llda~. El soplo
de Still el ms frecuente de los anorgnrcos que generalmente aparece despus del ao de vida Y J.?e~anece
hasta la adolescencia, se caracter!za por ser ststollc? de
eyeccin, grado J a Hl, y en particular por ;<;U tonahdad
vibratoria 0 musical, auscultndose en el a~ex_ y en el
borde paraestemal izquierdo baJol!? soplo st!lldar al de
Still, en cuanto a forma y localtzacton, per~ sm su tonalidad musical, es otro de los sopl?s an?rgm~os frecuen-
tes siendo necesario su diagnsttco dtferenctal con_qv
pequea y estenosis subartica. Otro S?Pl?. anorgamco
frecuente corresponde a un suave soplo ststollco de eyeccin paraestemal izquierdo alto, que nunca so~repasa el
grado II, debiendo disti!lg~irse de una estenosts pulmonar mnima. Un soplo stri?lar se J<Ued~ auscultar paraestemal alto, derecho e izqmerd~, e ~dtarse al cuello, debiendo distinguirse de estenost~ aort1~a leve. Es frecuente auscultar el soplo de estenosts relativa de la~ ramas arteriales pulmonares en ni?s men?res de. un ano, en particular en prematuros, debtendo diferenctarse de un ductus persistente pequeo. Este soplo, que P.or lo general
aparece despus de la primera semana de vida, es producido por la desproporcin del tamao en!re el. t~~nco de
la arteria pulmonar y sus ramas, dada la d~spostcton de la
circulacin fetal. ste es sistlico eyecttvo. suave Y se
ausculta paraesternal izquierdo alt?, y en pa~t!cular en las
axilas y el dorso. Por ,l.ti~? e~}ste tambten,un soplo
continuo suave "anorgamco , el hum venoso , que.:aractersticamente se ausculta en la base derecha en mnos
de 2 a 10 aos, que se modifica e incluso desaparece con
movimientos de la cabeza. Este SOJ.?I?, q~e se ausculta
mejor con el paciente sentado, se ongmana en las grandes venas que retoman al corazn. Todos estos soplos
"anorgnicos" por lo general se acompa~n.de un pnm~r
y segundo ruidos ~ormales. ~~s, caracten~ttcas se modifican con los cambros de pos teto~ ~el pa~t~nte, Yse exacerban con cuadros febrils y actv!dad ftstca ..
Por ltimo, en el examen abdomm~~ es part!cularmenle importante la percusin y la palpac!o~ del h1gado Y del
bazo, ya que estos rganos crec~n _raptdamente e~ relacin con la congestin venosa s1stenuca secundana a la
insuficiencia cardaca.
.
. .
izquierdo bajo (soplo de Sllll)
2 Soplo sistlico eyectivo 1-lUVI rudo, paraesternal,JzgUJcrdo baJO
3 Soplo sistlico eyectivo 1-U/VI en foco pulmo~ar, nx~las Ydorso.
en recin nncidos y lactantes menores {estenosis relauvn de las ra. .
mas pulmonares)
4" Soplo sistlico eycctivo 1-11/VI paracstemaltzquerdo alto (foco
h
d
.
pulmonar}
5 Soplo sistlico cyectivo 1-11/VI paraaestemal1zqmerdo Y erec o
.
alto, con irradiacin al cuello
6 Soplo sistodiastlico 1-II/Vt pamesternal 7.9Ul.erdo Yderecho al lO.
que se moditicu husta des:1purecer con movnmentos del cuello
b',
munes.
Et estado de la vasculatura pul,monar tal!~ t~n s~yuede evaluar al observar tamao. numero y dtstnbucton de
tos vasos sanguneos (fig. 226-2A y B). La v.ascul~tura
pulmonar se encuentra aumenta?a cu,ando extste ~pe:
flujo pulmonar,como en las cardtopatms ~on cortoctrc.u_Jto de izquierda a derec~a. o ~uan?o ex1~te c<?nge~tto~l
pulmonar secundaria a msufictencm cardJUca rzqtu~rdu
en relacin con miocardiopatas o lesiones obstructtv.as
1398

Proyeccin posteroanterior
Evaluacin del sistema cardiovascular en el nio
surcos o indentaciones observados en el borde inferior de

las costillas en escolares y adolescentes con coartacin
d~la aorta. As tambin se pueden observar malformac!ones costales ':( vertebrales caractersticas de algunos
s~ndromes genticos que se asocian a cardiopatas espectficas.
Por !timo, tambin_ es importante observar la posicin
de l~s v1sceras abdommale~, .en particular el estmago y
el h1gado, ya que la malpos1c1n de stas se asocia a malposicin y malformacin cardaca.
Electrocardiograma
Corazn izquierdo
Proyeccin lateral
Corazn izquierdo
Fig. 226-1. Pro~eccin nomml de las cavidades cardacas y grandes
vas_?s en ~nu r~d10grafa d; trax PA y lateml. (Adaptado de Doucr y
Stemberg. Rad~Jogy. 53:;,1_3. 1949.) VCS: vena cava superior: AD:
nurlc~Ja de.rech.a, VD: vcntnculo derecho; Al: aurcula izquierda; VI:
ventnculo IZqUierdo; AP: arteria pulmonar; Ao: aorta.
del ;o~z~n i~quierdo. La vasculatura pulmonar se observara dtsmmUida .e.n estados d~ hipoflujo pulmonar, por lo
gen~ral en relacron con cardropatas obstructivas de corazon derecho.
. En relacin con las estructuras no cardiovasculares, es
tmportante observar alteraciones esquelticas, como los
EI.el~ctrocardiograma constituye un elemento de labor~~ono unportante ~n el ~iagnstico ~e cardiopatas en el

nmo. En est~ secc1n solo se menciOnarn algunos aspec~os especficos del papel del electrocardiograma en
pedmtra. Para una revisin ms profunda de las bases de
la electrocardiografa peditrica nos referimos a la literatura especfica. citada en la bibliografa.
L~s alterac10~es del electrocardiograma deben ser
analizadas cons1derando los cambios normales que se
prod~:en en la anatoma cardaca y en la hemodinamia
d~l nmo a lo lar?o de su cre.ci!lliento y desarrollo, cambiOs que se ref!~Jan en }a actlVIdad elctrica del corazn.
Es as1 como la Importancia relativa del ventrculo derecho durant~ el perodo neonatal y de lactante nos obliga
a tomar denvadas precordiales derechas incluyendo V3R
Y V4R. J?ste pred_?minio .del corazn _derecho se refleja
en los pnmeros d1as ~~ v1da en un eje elctrico de QRS
dere?ho, ondas T pos1t1vas y ondas R dominantes en precordml~s dere~has <Y4R-V3R-VI-V2). En la medida en
que baJ~ la res1stenc1a vascular pulmonar las ondas Ten
P!ecor~Jales derechas se negativizan, por lo que su perSlsten.cla como. positivas ms all de los 3 das pe vida
c~mst1tuy7 un s1gno de sobrecarga ventricular dercha. El
eje elctnco ?e QRS derecho y el predominio de la onda
R.en precordiales ?erechas_puede pennanecer por meses
e mcl~so ~n los pnmeros anos. Posteriom1ente, el ventrculo 1~qmerdo ~e hace dominante con la consiguiente
evolucin del eje de QRS a izquierda y dominio de ond~s S ~n p~ecordiales d~rechas Y.~e ondas R en precordMie_s 1zqu1erdas. Esta mformac10n es fundamental de
C?_?SJderar para diagnosticar hipertrofia ventricular en el
nmo. Debe recordarse que el recin nacido prematuro
presenta con frecu~n~ia un ~lectrocardiograma de nio
mayor, con predom11110 ventncular izquierdo.
Las alreraciones de la frecuencia cardaca y de la conduccin auriculoventricular e intraventricular tambin se

deben evaluar de acuerdo con la edad del nio, ya que a
medida que ste crece, su frecuencia cardaca baja y la
conduccin elctrica intracardaca se enlentece. Los bloqueos de ramas del haz de His pueden ocurrir en forma
congnita o adquirida, manifestndose por un aumento
de la duracin de QRS asociado a una imagen de RR' en
precordiales derechas o izquierdas de acuerdo a si el bloqueo ocurre en rama derecha o izquierda respectivamente. La imagen de Rr' sin prolongacin de la duracin de
QRS en las precordiales derechas, denominada por algunos como bloqueo incompleto de rama derecha, es un hallazgo normal en la edad peditrica. El intervalo QT tambin vara con la frecuencia card~por lo que se utiliza el QT corregido (QTc = QTNR-R). Normalmente el
QTc es menor de 0,45, pudiendo encontrarse prolongado
en forma congnita (sndromes de Romano Ward y de
Jervell-Lange-Nielsen), o adquirida como en alteraciones hidroelectrolticas (hipocalcemia, hipopotasemia).
En el caso de hipopotasemia, el QT prolongado se asocia
a depresin del segmento ST y a presencia de onda U. El
intervalo QT se acorta con hipercalcemia y con el uso de
digitlicos. .
Deben tambin considerarse una serie de otras variaciones fisiolgicas del electrocardiograma como la inversin de la onda T en relacin con la ingesta de bebidas heladas o de una comida abundante, as como en relacin con la ansiedad y la hiperventilacin. En nios
mayores se puede ver una asociacin de T altas y elevacin del segmento ST. dada por la repolarizacin temprana de alguna zona ventricular. Finalmente, atletas bien
entrenados pueden tener voltajes elevados sugerentes de
hipertrofia ventricular incluyendo inversin de onda Ten
precordiales izquierdas, con frecuencia asociados a bradicardia sinusal.
La onda p de origen sinusal tiene un eje elctrico entre 30 y 60. Desviaciones de este eje sugieren que la despolarizacin auricular se inicia en un foco ectpico. Una
onda p "picuda" de ms de 2,5 mm de altura se encuent.ra con frecuencia en la estenosis pulmonar, enfermedad
de Ebstein, cor pulmonale y atresia tricuspdea sugiere
crecimiento auricular derecho. El crecimiento de la aurcula izquierda se manifiesta por el ensanchamiento de la
onda p. pudiendo observarse esta onda con una escotadura centml o como una onda bifsica en V 1 (vase tabla
226-2).
Tabla 226-2. Criterios de agrandamiento auricular e

hipertrofia ventricular
Aurcula derecha:
Aurcula i:quierda:
Fig. 226-2. Radioemfias de trax PA .d

~
1
1
e pac1cn es con \ascu atura pu monnr marcadamente aumentada (A) y marcadamente disminuida (B).
Onda Palla, >25 mm de altum

Onda P ancha. >0.08 scg. con escotadura central. o bifsica en V 1
Ventrculo derecho: R exclusiva o QR .:n V JR-V 1-V2. a veces
asoci:Jdo a alteraciones de la r.:polarizacin
T positiva:; .:n V 3R-Vt- V2 en niiio:; mayores
de 3 das v menor<!S de 8 aiio:;
R de alto viraje en V 3R-VI-V2 y S profunda
en V5-V6
Eje QRS derecho
rSR' en V 3R-VI-V:! (sobrecarga de volumen)
Ventrculo i:quicrclo: Desnivel ST e in\'Crsin de Ten V5-V6
Q profunda en V5-V6
S profunda en V 3R-VI-V2 y/o R de alto voltaje en V5-V6
Eje QRS izquierdo
1399
El diagnstico de hipertrofia ventricular aebe considerar la variacin que se produce en la dominancia ventricular mencionada antes (vase tabla 226-2). El diagnstico electrocardiogrfico de hipertrofia ventricular i;.quierda se basa en: 1) depresin del segmento ST e inversin de onda Ten precordiales izquierdas (V5-V6),
que sugieren compromiso miocrdieo severo; 2) ondas Q
profundas en precordiales izquierdas, y 3) ondas S profundas en precordiales derechas (V3R-VI-V2), y ondas
R de alto voltaje en precordiales izquierdas. Se debe en-.
fatizar que stos criterios slo permiten diagnosticar hipertrofia moderada o severa, ya que el ECG no es lo suficientemente sensible para el diagnstico de hipertrofia
ventricular izquierda leve. Tambin se debe destacar que
el criterio de voltaje elevado exclusivo no es diagnstico
definitivo de hipertrofia. El electrocardiograma es algo
ms sensible en el diagnstico de hipertrofia ventricular
derecha, en el que se utilizan los siguientes criterios: 1)
onda R exclusiva o qR en precordiales derechas; 2) ondas T positivas en precordiales derechas despus de los 3
das de vida; 3) ondas R de alto voltaje y dominantes en
precordiales derechas y ondas S profundas en precordiales izquierdas; 4) desviacin del eje elctrico de QRS a
derecha, y 5) rSR' en precordiales derechas, llamado
tambin bloqueo incompleto de rama derecha, criterio
particulannente sugerente de sobrecarga de volumen de
las cavidades derechas.
Desniveles del segmento S-T y cambios en la onda T

representan alteraciones de la repolarizacin ventricular.
Estos cambios pueden deberse a lesin o dao miocrdico, como ocurre en la pericarditis,las miocardiopatas, las
alteraciond' de la perfusin coronaria y en general cualquier condicin crtica que lleve a hipoxia o isquemia
miocrdica. As tambin trastornos electrolticos, en particular de calcio y potasio, y drogas como digitlicos y antiarrtmicos en general, alteran la repolarizacin ventricular. Finalmente, cambios en el QRS motivados por )1ipertrofia ventricular o por trastomos de conduccin ventricular tambin pueden modificar el S-T y la onda T. La hipocalcemia prolonga el intervalo Q-T, y la hipercalcemia
lo acorta. La hipcrpotascmia produce ondas T picudas, y
a niveles sobre 7 mEq/L disminuye la amplitud, aumenta
la duracin del complejo QRS y prolonga el intervalo PR. Frente a la hipopot:~scmia se aplanan las ondas T, aparecen las ondas U y se deprime el segmento S-T.
Valores normales del clcctrocardiogrmna en nios
desde recin nacidos Jmsta adolescentes aparecen en la
tabla 226-3.
El Holtcr o electrocardiograma de 24 horas, que consiste en el registro continuo y grabacin de 2 o 3 derivadas electrocardiogrlicas durante un da completo, permite diagnosticar trastornos electrocardiogrficos transitorios o episdicos como las arritmias en nios que con
frecuencia presentan un electrocardiograma basal normal. El "cardiobeeper" o grabadora de eventos, es una
pequea mquina porttil que graba aproximadamente
un minuto de actividad clcctrocardiogrfica cuando es
activadaen relucin a sntomas, pudiendo transmitirse el
registro a una central va telefnica y permitiendo diagnosticar trastomos elcctrocardiogrficos que se presentan muy ocasionalmente.
Test de esfuerzo
Consiste en un estudio dinmico del ejercicio en bicicleta ergomtrica o "treadmill". en donde la carga de
1400
Enfermedades del aparato catdiovascular
Tabla 226-3. Valores normales de electrocardiograma*

Edad
Frecuencia
cardacat
(fatxmin)
0-24
93-154
(123)
<Jl-159
(123)
3-6 dfas
/91-166
(129)
1-3 sem
107-182
(148)
1-2 meses
121-179
{149)
3-5 meses
106-186
(141)
6-11 meses 109-169
(134)
1-2 aos
89-151
(119)
3-4 aos
73-137
(108)
5-7 aos
65-133
(lOO)
8-11 aos
62-130
(91)
12-15 aos 60-119
(85)
l-2 d:Js
Principios fsicos del ultrasonido .

Eje, QRS
(grados)
+59a-163
(137)
+64 a -161
(134)
+77n-163
(132)
+65 a+l61
(110)
+31n+ll3
{74)
+7 a +104
(60)
+6 a+99
(56)
+7 a +101
(55)
+6 a +104
(55)
+11 a+J43
(65)
+9 8+114
(61}
+11 a +130
(59)
Pr
imerwilo
(seg)
0,08-0,16
(0,11)
0,08-0,14
(0,11)
0.Q7-0,14
(0,10)
0,07-0,14
(0,10)
0,07-0,13
(0,10)
0,07-0,15
.. (0,11)
0,07-0,16
(0,11)
0,08-0,!5
(0,11)
0,09-0,16
(0,12)
0,09-0,16
(0,12)
0,09-0,17
(0,13)
0,09-0,18
(0,14)
Q*
llJ
Q*
V6
RVJ
(mm)
SV/
(111111)
(111111)
(mm)
4.5
6,5
2,5
5,5
7,5
6,5
5-26
(14)
5-27
(14)
3-24
(13)
3-21
(11)
3-18
(JO)
3-20
(lO)
8,5
3,5
4
4,5
1,5-20
(9,5)
2,5-17
(9)
1-18
(8)
0,5-14
(7)
0-12
(5,5)
O-JO
(4)
Gur.;on A (h.): 111e clcctrocnnliogram in inrnnts nnd children: A Syslcmntic Appmoch, pg. 404.Lca &
t Pcn:cnliJu... 2-98%.
t Pcrccntil 98.
1: Indefinido.
trabajo es controlada y aumentada en etapas hasta alcanzar un mximo de acuerdo con un protocolo preestablecido. La frecuencia cardaca, la presin arterial y el electrocardiograma son controlados con frecuencia durante
el examen. El protocolo ms utilizado es el de Bruce y
es posible llevarlo a cabo cuando la voluntad y el tamao del nio lo permite, por lo general a partir de los 5
aos. A estas mediciones se les puede agregar la del
consumo de oxgeno y produccin de dixido de carbono. As tambin es posible hacerlo ms sofisticado, mi<liendo el gasto cardaco, la contructilidad cardaca por
ecocardiografa y evaluando la perfusin miocrdica
con talio-20 l.
Este esludio permite detectar isquemia miocdrdica al
observarse deprcsicn del S-To inversin de onda Ten el
electrocardiograma, en nios con palologa cardaca e
historia de dolor precordial o con ameccdcntc de enfermedad de Kawasaki. En pacientes con extmsstolc ventricular frecucnle. el test de esfuerzo permite confirmar
su benignidad al desaparecer durante frecuencias cardacas altas, o su malignidad al desarrollar taquicardia vcnlricular durante el ejercicio. Tambin es til para evaluar
pacientes con historia de palpitaciones inducidas por
ejercicio, y en pacientes con QT largo que puede ser evidente slo con frecuencias cardacas elevadas. Por ltimo, el test de esfuerzo es de utilidad para evaluar la tolerancia y la capacidad para el ejercicio en nios con cardiopata.
Ecocardiografa
La ecocardiografa es el principal mtodo de evaluacin y diagnstico en cardiopatas congnitas en recin

nacidos, lactantes y nios mayores, y probablemente seguir teniendo un papel fundamenlal en cardiologa pe-
0-23
(R)
0-21
(9)
0-17
(7)
0-11
(4)
0-12
(5)
0-17
(6)
0,5-18
(4)
0.5-21
(8)
0.2-21
(10)
0.3-24
(12)
0,3-25
(12)
0.3-21
(11)
RJS
VI
0,1-1
(2,2)
0,1-1
(2,0)
0,2-1
{2,7)
1,0-1
(2,9)
0,3-1
(2,3)
0,1-1
(2,3)
0,1-3,9
(1,6)
0,05-4,3
(1,4)
0,03-2,8
(0,9)
0,02-2,0
(0,7)
0-1,8
(0,5)
0-1,7
(0,5)
Rl'6
SV6
(111111)
(111111)
SVJ
+R+S+
RIS JW6i V4
V6
(111111) (mm)
0-11
0-9,5
0,1-1
28
52,5
(4)
(3)
(2,0)
0-12
0-9,5
0,1-1
29
52
(4,5)
(3)
(2,5)
0.5-12
0-10
0,1-1
24,5 49
(5)
(3.5)
(2,2)
2.5-16,5 0-10
0,1-1
21
49
(7,5)
{3.5)
(3,3)
5-21,5 0-6.5
0,2-1
29
53,5
{11,5)
(3)
(4,8)
6,5-22.5 O-JO
0,2-1
32
61,5
(13)
{3)
(6,2)
6-22,5
0-7
0,2-1
32
53
(12,5)
(2)
(7,6)
6-22.5 0-6,5
0,3-J
39
49,5
(13)
(2)
(9,3)
8-24,5
0-5
0,6-1
42
53,5
(15)
(1,5)
(10,8)
8,5-26,5 0-4
0,9-1
47
54
(16)
(1)
(11,5)
9-25,5
0-4
1.5-1 45,5 53
{16)
(!)
(14,3)
6,5-23
0-4
1,4-1
41
50
(14)
(1)
(14,7)
Fcbi~cr Publisbcrs, 1983.
ditrica durante mucho tiempo ms. En Jos ltimos diez

aos el avance tecnolgico ha pe1mitido contar con una
herramienta de diagnstico no invasivo altamente sensible y precisa, mediante la cual prcticamente cualquier
estructura cardiovascular puede ser investigada. Junto
con el desarrollo de tcnicas de imagen de alta resolucin, han surgido mtodos para investigar el flujo sanguneo, utilizando el principio Doppler, que se ha aplicado para detectar t1ujo normal y anormal en los vasos sanguneos, y luego para estudiar el tlujo dentro del corazn.
El anlisis combinado de imagen bidimensional y Doppler hace posible evaluar la velocidad y la direccin del
flujo en sitios seleccionados dentro del corazn y los
grnndcs vasos. La aparicin reciente del Doppler color es
de gr..m utilidad en la deteccin de alteraciones valvulares y de corlocircuitos.
El ultrasonido es cspcciulmcntc til en lactantes y nios pequeiios por una serie de razones. En primer lugar.
las distancias que el ultrasonido debe atravesar son cortns, lo que permite usar energa de alta frecuencia traducindose en imgenes de mejor calidad. Adems, existe
un mayor nmero de "ventanas ecocardiogrficas" posibles en lactantes y nios de menor edad, lo que permite
evaluar el coruzn desde distintos ngulos e integrar cortes ecocardiogrficos muy variados para reconstmir as
la anatoma cardaca normal y anormal (p. ej., las imgenes subxifoideas tienen gran utilidad en nios pequeos.
y son difciles de obtener a mayor edad). Por otro lado.
existe un menor nmero de barreras al ultrasonido a menor edad, con lo que se logra una mejor resolucin en la
imagen. Por todos estos motivos, el ultrasonido aplicado
al sistema cardiovascular peditrico ha hecho posible el
estudio detallado de la mayora de los defectos cardacos.
con lo cual un nmero cada vez mayor de cardiopatas
son intervenidas quirrgicamente sin la necesidad de cateterismo cardaco previo.
L~s ondas de ultrasonido son mecnicas ~ requieren de

un medio fsico para prop~garse. L~ veloeld,ad Y la ~fi
ciencia con las que un medro transmite ener~m de sonrdo
dependen ele la rigid~z y la den_sidad 9el ;11~dto (los materiales slidos transn11ten el somdo mas faciimente que los
lquidos o los gases). La energa de sonido es re~ectada
en Ja interfase entre dos medios con distin.tas propiedades
de transmisin; mientras mayor se<l: la d~fe;enca en las
propiedades acsticas d~ dos medios d1stmtos, ~myor
energa es reflectada (p. eJ., entre sangre y endocardiO), lo
que forma la base del ultrasonido c~;diovascular. P_or.otro
lado si la interfase ocurre entre teJidos de .mu~.distmtas
cara~tersticas de transmisin acstica (p. e4-; teJido b!ando y gas; tejido blando y hue~~), hay r~flex10n d~ casi toda la energa acstica transm1t1da, no Siendo .POSible evaluar estructuras que estn ms all de e~ta mterfas~, ya
que no les llega la energa. Por este motivo, las m~Jores
ventanas ecocardiogrficas son aquellas en que n? m~er
fiere pulmn o hueso. Los transductores ecocar~JOgrafi
cos, en respuesta a la estimul!lcin elctrica: emiten una
seal de sonido a una determmada frecuencia. Luego de
cada pulso de emisin, el transductor acta como receptor esperando que la energa de sonido reflectada vuelva
de ias interfases de tejido. El son_ido reflect~do. que llega
al transductor se convierte en un Impulso ele~tnco que se
enva a un procesador de imagen, el que analiza la .distancia que separa e~~~ interfase del haz ~e .ultrasomdo. La
velocidad de emJSJon de pulso caractenst1ca de un ~rans
ductor es 1.000 Hz, o 1.000 veces por segundo. Deb1do al
hecho de que el transductor genera pu!:os muy cortos de
energa de sonido (de 1 .tseg de durac10n), la mayor parte del tiempo est esperando seales de retorno.
Imagen modo-M
A travs de la ecocardiografa modo-M (modo ti~mpo
movimiento) se obtiene una visin lineal de.l corazon. yn
haz delgado de ultrasonido es diri_gido hacm el cora~on,
y slo aquellas estructuras q~1e es.tan a lo largo de la lmca
de visin de este haz son vtsuahzadas. De esta 1~1~ncra,
toda la informacin a lo largo de una lnea cstat1ca es
analizada. La resolucin temporal.Y espacia~ ~le esta modalidad es muy aira. siendo espectalmente ut1l pa~a medir dimensiones lineales. De hecho. es la forn?a mas precisa para medir eventos que ocurren con :ap1dez d~ntro
del ciclo cardaco, tales como apertura y cierre de va!vulas, movimiento de las cavidades au~iculares y ~entncu
larcs y cambios de tamao de las cavidades card~cas dt;rante la contraccin y la relajacin. La ecocard10grafm
modo-M se utiliza principalmente para evaluar el tan~a
o y la funcin ventricular (fig. 226-3). Se han descnto
ranoos normales de dimensiones cardacas de acuerdo
con"'el crecimiento (ya sea para la superf!cie corporal, la
e-dad o el peso). Un ndice til de dime~sto~es es la r~~a
cin entre la dimensin de la aurcula IZqUierda en dtaslole y la de la aorta en sstole (Al/Ao); valores sobre 1~1
indican cortocircuito de izquierda a derech.a (ductus arterioso penneable, comunicacin interven!ncula:) o patologa de la mi.tral (insuficienci~ o estenosis) .. ~xisten ~de
ms varios ndices para cuantificar la func10n ~entn~u
lar: la fraccin de acortamiento (FA) del ventnculo IZquierdo es de gran utilidad co.mo ndice ?e fase de .eyeccin ventricular o el porceniU.Je de cambro en las c!~men
siones ventriculares izquierdas entre fin de dtastole
Fig. 226-3. Imagen de modo-M a l~':~ del ve~trf~u.lo izquie.rdo (eje

corto). Dimensiones ventriculares sstohcns y dmstohcas. VD. ventrfculo derecho; VI: ventrculo izquierdo.
(Dd VI) y fin de sstole (Ds VI): FA (Dd VI- Ds

VI/Dd VI) x 100. En el ventrculo izqui~rdo normal los
valores de FA varan entre 28 y 45 por CI~nto.
Imagen bidimensional
A travs de esta modalidad se obtiene. una visi_n .tomogrfica del corazn, mediante el bamdo electromco
del haz de ultrasonido a lo largo ~e un arco d~_90 grados,
produciendo una imagen .sectonzada, ta~bren lla!'flada
en tiempo real ya qu~ .la mm9en produc1da a .Pa:t}r del
haz sectorizado es casi mstantan~a con su &enei ~<:Ion. La
ecocardiografa bidimensional t1~ne especm_l u.trhdad en
el diagnstico de defectos cardmco~ anatomicos .. Mediante el barrido del transductor en diferentes porciones
y en varios planos, el examinador log;a u~a reconst~c
cin tridimensional mental del corazon. stend? posible
examinar todo el corazn y las estructuras asocJUdas.
Efecto Dopp/er
Cuando el haz de ullrasonido emitido choca co~ un

elemento que est en movimiento (p. e~ . g!~ulos rojos),
vuelve al tmnsductor con una frecuencia dtstmta, o efecto Doppler. El cambio en la frecuenc_ia del haz de uJtrasonido ("cambio de fase") es proporct?nal a la_ v:Joctdad
del reflector; este cambio es compu!<mzado r_n.ultlples veces por segundo, dando lugar a la mformac10n D?~pler.
Cuando es uno solo el elemento del transductor utrl!:ado
para obtener la inforn1acin, _la seal es "pul~~da de
manera C.1ue el transductor actua tanto como emrsor Y receptor (Doppler pulsado). Si son varios l?s elementos
utilizacfos, unos emiten la seal de ultrasontclo d.c forma
continua y otros reciben la seal (con un cambto en su
velocidad) en forma continua. (Doppl,er continuo). Los
equipos modernos de ultrasomdo ut1hzan tran~d~1ctores
de multielementos (p. ej., transductores cle~trontcos de
120 elementos), los cuales pueden ser estmm}a~os de
forma secuencial y ungulados de maner~ electron.1~a para dar imgenes sectorizadas. Cuando la mfo:nmc10n p~r
Doppler pulsado es so~r.eimpuesta en _la mform~ct.OJ~
morfolgica. debe adqUJnr un color pma poder d1stm
Evaluacin del sistema cardiovascular en: el nio
1402
1403
guirla de la informacin morfolgica (Doppler color). Al

flujo que se mueve hacia el transductor se le asignan colores "clidos", que van desde el rojo hasta el amarillo a
medida que la velocidad del reflector aumenta. Al flujo
que se aleja del transductor se le asignan colores "fros"
que van desde el azul hasta el turquesa a mayor velocidad del objeto. De esta manera, al mostrar distintas velocidades en varios puntos especficos, se obtiene un mapa
de las velocidades de flujo sanguneo, la que es actualizada varas veces por segundo produciendo un mapa de
flujo en "tiempo real" durante cada ciclo cardaco. Para
mejorar la calidad de la informacin al Doppler color, se
reserva el rea sectorzada de color a una seccin pequea de la imagen. El lmite de velocidad sangunea a medir est detenninado por la velocidad de muestreo de la
imagen y la velocidad de la informdn a analizar. Este
valor se llama el lmite de Nyquist, que por lo general es
<1 mtlseg y ms bajo con los transductores de alta frecuencia usados en pediatra. Cuando la velocidad del flujo sanguneo excede el lmite de Nyquist (p. ej., jets de
alta velocidad producidos por defectos septales, comunicaciones arteriales o vlvulas anormales), se produce
ambigedad en la seal del color, fenmeno conocido
como "aliaising", desplegado como un matiz verde que
combina seales azules y amarillas. Esta seal ambigua
es til para definir el rea de flujo sanguneo anormill
producida por algunos defectos cardiovasculares.
Doppler pulsado
Permite una resolucin espacial del flujo sangu'neo, a

travs de la cual se puede localizar y medir la velocidad
de flujo en un sitio detenninado dentro de un vaso sanguneo o cavidad cardaca. Las velocidades que se dirigen hacia el transductor son representadas sobre la lnea
de base, y aquellas que se alejan del transductor se muestran por debajo de la lnea de base. L'l seal de Doppler
pulsado es representada como un grfico de velocidad
(eje vertical) versus tiempo {eje horizontal). Su uso permite analizar el flujo sanguneo a travs de orificios valvulares, precisar la direccin y la velocidad de flujo dentro de los vasos sanguneos y definir el origen de un flujo anormal dentro del sistema cardiovascular. Sin embargo. slo se pueden medir velocidades bajas, dentro de un
rango fisiol6gico. Cuando las velocidades sanguneas aumentan, corno ocurre con jets de nujo anomml producidos por lesiones valvulares (estenosis o insuficiencia),
defectos scptales intervcntriculares, estenosis de un vaso
sanguneo o presencia de un ductus arterioso permeable.
la seal de nujo no puede ser procesada a una velocidad
apropiada (ya que sobrepasa su lmite de Nyquist). generando una seal ambigua o con ..aliaising" (ambigedad
de frecuencia).
Doppler continuo
En esta modalidad hay distintos cristales que emiten

de forma continua una seal de ultrasonido y distintos
cristales que reciben continuamente la seal cambiada.
dentro del mL<mm transductor. De este modo, es posible
medir jets sanguneos de alta velocidad (p. ej . generados
por estenosis o insuliciencia valvulares, vasos sanguneos estrechos, .ClVs, ductus arterioso pemteable y
otros} sin que se produzca ambigedad en la seal procesada. Sin embargo. esta modalidad. a diferencia del Dop-
pler pulsado, no posee resolucin espacial por Jo que no

es capaz de resolver el origen del flujo anormal (posee
ambigedad espacial). En la prctica cardiolgica, el
Doppler continuo sirve para medir velocidades pico; a
travs de la frmula de Bernoulli, las velocidades pico se
relacionan con el cambio de presin a travs de un rea
de alta velocidad: LW =4 V*, donde LW = cambio de presin en mm Hg, V= velocidad pico en m/seg. Por ejemplo, para un jet cuya velocidad pico es 3 m/seg, el cambio de presin es: LW = 4(3)*, o 36 mm Hg.
Tcnica del examen
Para que el examen ecocardiogrfico a realizar sea de

mximo provecho, debe ser realizado con el equipo adecuado, en condiciones ptimas, por personal calificado,
usando las visiones apropiadas e interpretadas por mdicos con un conocimiento acabado de la anatoma y fisiologa cardiovascular. Los equipos de ultrasonido utilizados en una unidad cardovascular avanzada deben ser de
alta calidad. Se requieren transductores de amplio rango
de frecuencia, desde 7 :S mHz para recin nacidos hasta 3o 2,5 mHz para nios grandes y adolescentes, incluyendo
un transductor de 5 mHz de foco medio. Es importante recordar que la cap dad de la _imagen depende en gran parte
de las caractersticas de los transductores; en general, es
preferible partir del examen con un transductor de alta
frecuencia, cambiando, de ser necesario, al transductor
ms apropiado de acuerdo a las caracterfstieas de la imagen y el Doppler (transductores de ms alta frecuencia
tienen mejor resolucin de imagen, con menor penetracin y seal de Doppler; transductores de ms baja frecuencia tienen mejor penetracin -con lo cual pueden
"ver" a ms distancia- y seal de Doppler, pero menor re
solucin de imagen). De gran importancia es que el, equipo cuente con Doppler color, pulsado y continuo, muy
til para entender anatoma y fisiologa cardiovascular
compleja. Es fundamental tener adems una grabadora de
videos para revisar los exmenes efectuados y aprender
de la experiencia (propia y ajena). El equipo debe contar
adems con un sistema de anlisis cuantitativo, para poder efectuar mediciones lineales y de volumen. Es muy
importante, por ltimo, que exista un trazado electrocardiognfico simullneo, nica manera de poder separar con
exactitud los eventos sistlicos de los diastlicos. Para
poder obtener el mximo provecho del examen, gue en
casos de anatoma compleja puede. durar hasta una hora,
el paciente debe estar tranquilo y relajado y debe ser capaz de cooperar. En los nios pequeos por lo general esto no es posible, por lo que es preferible sedarlos. En
nuestro laboratorio administramos hidrato de cloral en pacientes entre 1 mes y 2 aos de edad. Se usan dosis entre
50-100 mg/kg de peso con un mximo de I g , las que se
ajustan de acuerdo a la edad y condicin del paciente; siguiendo un protocolo de sedacin ad-hoc, el medicamento ha demostrado ser efectivo y seguro.
cardiogrfica ms familiar es el eje la_rgo pw:aesternal

del ventrfculo izquierdo, que se obt1~ne: ubicando. el
transductor en el tercer o cuarto espacio mtercostal IZquierdo con el p}an de ima~en ?rientado desde el ~on;
bro derecho hacta la cadera zqmerd_a. Para obten~r tmagenes de ptima cal~cl~d, es nec~sart? rotar al paci_ente a
una posicin en d.e~~btto lat~ralzqmerdo, de man~ra de
evitar la interposJclon de teJido pulmo!lar. En e:l eJe 1~
go se observa,el tract~ d~ entrada y salida ventncular ~~
quierdo la valvula aorttca y la aorta ascendente proximal (fig. 226-4). A partir d_e est~ posi~in! el transdu~
tor es ungulado ya sea h~cm amb_a e zqm_erda .o h~ca
abajo y derecha. Un bamdo supenor .Y hac1a 1? tzqmerda permite demostrar el tracto de salida ventricular derecho,junto con la vlvula pul~onar y el tronco d7Ia arteria pulmonar. Al angular hacia la derecha YabaJo ~pa
rece la vlvula tricspide y el tracto de entrada v~ntncu
lar derecho. Al rotar el transductor en 9Qo en senttdo horario se obtiene el eje corto paraesternal. En este corte
es posible apreciar la vlvula artica en un plano t~ans
versal al medio de la imagen, rodeada por el ventrtculo
derecho en un plano longitudinal, con su t:ac~o de entrada infundbulo y vlvula pulmonar, contmuandose con
el tronco de la arteria pulmonar {fig. 2,26-5). Al .angular
el transductor hacia el pex del corazon, es pos1ble observar la vlvula mitra] y el ventrculo izquierdo en un
corte transversal (en este corte se coloca el cursor del
modo-M para efectuar las medicio~es de los dimetros
ventriculares) (fig. 226-6). Mantemendo el tra~sduc.tor
con la misma orientacin, al desplazaylo hac1~ amba
uno o dos espacios intercostales, se obttene el ee co:to
paraesternal alto, que permite visualizar la bifurca~1n
de la arteria pulmonar y las ramas pulmo~ares pro~t~a
les (fig. 226-7). Con el paciente en la mtsma posiCIn,
en decbito lateral izquierdo, se coloca el transd~ctor en
el sitio del choque de la p~nta .con el pl~no de Imagen
orientado desde el hombro tzqmerdo hac1a la cadera derecha. De esta manera se logra la imag~n de cuatJ~ cmaras, siendo posible ver. las cuatro. cavidades card1acas
junto con las v!vulas aunculoven;nculares (fig. 226-8).
Este corte perm1te observar ademas,Ias venas pulmo~a
res. Sin desplazar el transductor, se efecta u~ barn~o
desde posterior (apareciendo el sen<: coronar.IO) ha~1a
anterior, obteniendo el tracto de salida ventn~ular IZquierdo (de gran utilidad para descartar una pos1ble obs-
Fig 226-~ . Eje corto paraestemal a nivel de la base del corazn. AD:
aurcula d~recha; VD: ventrfculo derecho; AP: arteria pulmonar; Al:
aurcula izquierda.
truccin subvalvular artica) (fig. 226-9). Ocasi~mal

mente, al angular an ms ha~ia anterior se logra vtsualizar el tracto de salida ventncular derecho, demostrando de paso el entrecruZ~f!iiento ~or!llal de la aorta Y la
arteria pulmonar. La reg10n subx1f01dea ~~una exce~en
te ventana en especial en lactantes y mnos pequenos.
Permite visualizar el corazn y l?s ~randes vasos con:o
un todo lo que facilita el entendxm1ento de la anatomm
del cora'zn y sus estructuras vecinas. El paciente debe
estar en decbito dorsal; se coloca el transdueto: en el
espacio subxifoideo, apuntando d!rectamente. hac~a posterior, con el plano de imagen o;tentado ~e tzqUJerda a
derecha. De esta manera se obt1ene ;ma _tma&en transversa a nivel del diafragma que per!lltte.vtsuahzar la relacin existente entre la vena cava mfenor,la aorta descendente y la columna d?rsal ~fig. 226-1?). Luego, el
transductor se angula hacm arnba y antenor para obtener el plano subxifoideo co~onal.J?n este plano, un ~a
rrido desde posterior e infenor hacm a~ten9r Y supcn~r
permite ver la llegada d~ la ve~a cava mfen_or a la ~un
cula derecha. ambas aunculas JUnto c~n el sept_um m~e
rauricular (lig. 226-11 ), el tracto de sahda ventncular IZquierdo (fig. 226-12) y el ventrculo derecho desde la
Visiones ecocardiogrflcas
Existen cuatro localizaciones estndar del transductor

o visiones ecocardiogrficas, que sirven de n]arco de referencia para el examen ecocardiogrfico. Estas deben
ser obtenidas en todo estudio; si se desea obtener informacin adicional, el examinador puede improvisar y vriar las visiones estndar. Probablemente la visin eco-
Fig. 226-4. Eje iargo paraestcmal izquierdo. _Al: aurfcula izquierda:

VI: \'enlrculo iZtluiertlo: Ao: aorta: VD: vcnlnculo derecho.
Fig. 2266. Eje corto paraestcmal a nivel del ventrculo izquicr~o. VD:
ventrculo derecho. La necha scilala el corte lrnns,er.ml de la mllrJI.
- - -..
-l'~u Qt.u \..tU
UJUVCISCUfar
Evaluacin del sistema cardiovascular e~ el nio
Fig. 226-10. Visin subxifoide a nivel de los diafragmas L

!
~Ao).se encuenrr? ante~or y a la izquierda de la columna; ia 've:U ~~~:
mferwr (flecha) mmedratamente por delante de la columna.
tricspide hasta la vlvula pulmonar. Luego, el transductor es rotado 90 en sentido horario para obtener el plano
subxifoideo sagital. En este plano (orientacin similar a
una radiografa lateral de trax), al barrer el transductor
desde extremo izquierdo hacia extremo derecho se observa la punta del corazn, luego un corte transversal del
ventrculo izquierdo, el tracto de entrada ventricular derecho, el infundbulo del ventrculo derecho, las vlvulas
auriculoventriculares y finalmente las aurculas con el
septum interauricular y la llegada de la vena cava superior a la aurcula derecha (fig. 226-13). A travs de los
planos coronal y sagital subxifoideos se obtiene una excelente evaluacin de todo el septum interauricular, por
lo que esta visin es ptima para buscar comunicaciones
interauriculares. Para obtener una imagen ptima del
hueco supraestemal es esencial ubicar al paciente de manera adecuada. Esto se logra colocando un rollo de toalla
o sbana detrs de los hombros de manera de extender el
cuello hacia atrs; por Jo general se deja para el final, ya
que implica la movilizacin y el cambio de posicin del
paciente. El transductor se coloca apuntando hacia abajo
y posterior, en aproximadamente 45 del plano frontal,
con el plano de imagen orientado de izquierda a derecha.
Esta visin permite visualizar al aorta ascendente y la arteria pulmonar derecha en sentido longitudinal. Una ligera angulacin posterior permite ver la aurcula izquierda
con la llegada de las venas pulmonares ("visin de cangrejo"). Una ligera angulacin anterior permite observar
la vena cava superior y la vena innominada. Al rotar el
transductor en 45 en sentido antihorario se obtiene la
imagen del cayado artico, origen de los vasos braquioceflicos y aorta descendente proximal (fig. 226-14) ..,
Integracin de imagen y Doppler
I~~ .22~-8j l~nag~n apical de cuatro cnmrns. AD: aurcuhr derecha

quic~~~:cu a zqurcrda; VD: ventrculo derecho: VI: ventrculo i~:
Fig. 226-1.1. Vi~in subxifoidc, plano coronal a nivel de las aur 1

El.scpt~m llltemuricul:rr est intacto. AD: aurcula derecha: AI a~~cas.
~::,~~~~::~~: VI: vemrculo izquierdo: la flecha seala una' ~cm; puh'n~=
El examen ecocardiogrfico requiere una integracin

de la imagen bidimensional con las distintas modalidades
de Doppler. Esta integracin puede requerir el uso de varios transductores durante un mismo examen, de manera
de optimizar calidad de imagen (usando transductores de
ms alta frecuencia) con calidad del trazado de la seal de
Doppler (transductores de ms baja frecuencia si las velocidades de flujo sanguneo son altas). El flujo a travs de
las vlvulas auticuloventriculares es evaluado usando la
1405
Fig. 226-14. Visin supraestemal a nivel del cayado artico. AOA:

aorta ascendente; AOD: aorta descendente; INN: vena innominada.
visin de cuatro cmaras y el eje largo paraestemal. El

Doppler color permite visualizar flujo transvalvular anormal, ya sea por insuficiencia o estenosis. Al alinear el
Doppler continuo en sentido paralelo a la direccin del
flujo,es posible medir de forma adecuada la velocidad pico de la insuficiencia valvular, importante cuando hay insuficiencia tricuspdea ya que permite, en ausencia de estenosis pulmonar, estimar la presin de la arteria pulmonar (usando la frmula de Bemoulli). Para evaluar flujo
en las vlvuh.s semilunares se utilizan las visiones apical
(cuatro cmaras) y el eje largo paraestemal izquierdo par
la vlvula artica, y el eje largo y corto paraesternal izquierdo para la vlvula pulmonar. El Dopplercontinuo se
utiliza para registrar velocidades mximas artica y pulmonar. El flujo en las venas pulmonares se obtiene usando las visiones subxifoidea, upical y supraesternal. El
Doppler color es de gran ayuda para visual izar flujo en las
venas pulmonares individuales. El septum interauricular
puede ser evaluado en toda su extensin usando los cortes coronal y sngital subxifoidcos. El septum interventricular es evaluado usando de forma combinada el mapeo
al Doppler color con la inH1gen bidimensional en la visin
de cuatro dmarns. barriendo desde el septum posterior
hasta el scptum intervcntricular anterior en la regin suhpulmonar; las visiones subxifoidcas son tambin de utilidad pura detectar comunicaciones intervcntriculares. El
!lujo en las arterias pulmonares y el cayado at1ico es
evaluado de mejor manera en una visin paracsternal i:r.quicrcla alta usando Dopplcr color. En esta posicin es
posible observar !lujo en las arterias pulmonares. la presencia de flujo continuo por un ductus m1crioso permeable o flujo de alta velocidad producto de una obstmccin
en el cayado o por coartacin de la aorta.
Ecocardiografa /rausesofgica
Fig. 226-13. Visin subxifoidca, plano sngimla nivel de las nurculas.

Se ohscr;a el ~cptum inlcrnuricular desde la wna cava superior (VCSl
hasta la \'en a cava inferior ( VCI). La !lecha seala la orejuela derecha.
Mediante esta tcnit:u se introduce un transductor electrnico montado en la puntn de un gastroscopio de l1bra
cptica. lo que pcm1itc obtener im<gcnes de excelente cnlidad desde el esfago y el csldmngo durante la ciruga cardaca. en el posopemtorio (si las ventanas precordiales son
inadecuadas). o en nios mayores.y adolescentes con muy
malas imgenes tmnstorcieas. En la actualidad, usamos
monitorizacin intraoperatoria de rutina, en el perodo
preoperatorio inmediato para coinplernentar la infom1a-
1407
Evaluacin del sistema cardiovascular en ~1 nio
1406
cin diagnstica, y sobre todo luego de la reparacin quirrgica una vez que el paciente est fuera de circulacin
extracorprea. Esta modalidad ecocardiogrfica es de gran
utilidad para evaluar el resultado quirrgico, en especial
para precisar la existencia de cortocircuitos residuales en
la reparacin de comunicaciones interventriculares, definir la calidad de la reparacin d~ las vlvulas auriculoventriculares en los canales auriculoventriculares y otras patologas de la vlvula mitral o tricspide y para determinar
la existencia de obstrucciones residuales en la reparacin
de tetraloga de Fallot o de estenosis subarti!=a. Tambin
le da informacin til al cirujano y al anestesista respecto
de la funcin o desempeo ventricular y el grado de llene
de los ventrcul.os. En el posoperatorio la ecocardiografa
transesofgica tambin es de gran utilidad, permitiendo
eyaluar al paciente con sospecha de lesin residual posquirrgica, que dada la gran cantidad de vendas y drenajes o
la condicin ventilatoria,guede ser inaccesible a la ecocardiografa transtorcica. Ultimamente se ha utilizado la
ecocardiografa transesofgica durante procedimientos de
cateterismo teraputico, como dilataciones valvulares, cierre de algunos cortocircuitos, punciones transeptales auriculares y electrofulguracin de algunas formas de arritmias. Dado que se cuenta con transductores miniaturizados, en la actualidad es posible realizar estudios transesofgicos en forma segura por personal debidamente entrenado en lactantes de hasta 3 kg de peso, no existiendo
~orbilidad significativa en la mayora de los casos.
Cateterismo cardaco
El cateterismo cardaco contina siendo uno de los
principales exmenes en el diagnstico de cardiopatas
en el nio, en particular en la evaluacin prequirrgica.
Con el desarrollo de la eco.cardiografa y el Doppler, el
papel del cateterismo y sus indicaciones han cambiado.
Es as como en la actualidad existen cardiopatas en las
que su evaluacin termina con la ecocardiografa-Doppler, y muchas otras en las que el cateterismo se realiza
dirigido a complementar informacin ob1enida por ese
mtodo. Sin embargo el nmero de catclcrismos realizados en distintos centros no ha disminuido, ya que en los
ltimos aos hubo un gnm desarrollo del cateterismo teraputico. Es as como uctualmente se puede realizar dilatucin por catter-buln en estenosis valvulares y en
coartacin artica, y se estn perfeccionando tcnicas de
cierre de ductus y de comunicaciones interauricularcs
(vase cap. 231: "Cateterismo cardaco teraputico").
La tcnica consiste en introducir catteres semirrgidos
a vasos perifricos, habitualmente por va pcrcutnea o a
travs de denudacin venosa y/o arterial. Por lo general se
utiliza la va femoral, avanzndose la punta del o de los
catteres hasta las distintas cavidades del corazn y sus
vasos aferentes y eferentes, guindose por radioscopia. El
lado izquierdo del corazn se puede abordar en forma retrgrada a travs de fa arteria femoral-aorta-vlvula artica, o bien desde el lado derecho del corazn pasando a
travs de un foramen oval (CIA) o de una CIV. Mediamc
los catteres se toman muestras sanguneas para medir saturacin y contenido de oxgeno, y pem1itir as la deteccin de cortocircuitos y, eventualmente, la medicin de
Oujos. Los catteres, que existen de diversos tipos, tambin permiten la medicin y el registro de presiones en las
distintas. cavidades cardacas y vasculares, al ser conectados a transductores y a un polgrafo. Finalmente, a travs
de estos catteres se puede inyectar medio de contrasle en
las distintas cavidades cardacas o vasculares, angiocardiografa, grabndose en cinerradiografa.

El cateterismo cardaco se-realiza normalmente con el
paciente sedado y excepcionalmente, bajo anestesia general. Es un procedimiento con muy bajo riesgo de complicacin cuando se realiza de forma electiva en un paciente estable. La incidencia de complicaciones aumenta
francamente cuando se trata de un paciente en condicin
crtica, en particular si es recin nacido o lactante menor.
Las complicaciones ms frecuentes corresponden a hematomas y hemorragias en el sitio de puncin, espasmo
arterial y ms raramente, trombosis; entre las menos frecuentes y ms graves se encuentran arritmias graves, accidente vascular cerebral y perforacin cardaca.
La medicin de saturacin de oxgeno en las distintas
cavidades cardacas y vasculares permite detectar el nivel
y cuanta del cor-tocircuito. Es as como un aumento en la
saturacin del oxgeno, en relacin con la cavidad anterior, de un 10% en la aurcula derecha, de un 4% a nivel
del ventrculo derecho y de un 3% en la arteria pulmonar,
son altamente sugerentes de cortocircuito de izquierda a
derecha. Este cortocircuito puede ocurrir a nivel de donde
se detecta el cambio en la saturacin o en la cavidad proximal, o ms raramente, en la cavidad distal si hay regurgitacin. Por otra parte, una cada en la saturacin del 2% en
las cavidades izquierdas del corazn y la aorta es muy sugerente de cortocircuito de derecha a izquierda. Las saturaciones de oxgeno normales del lado derecho del corazn,
respirando aire ambiental, oscilan entre el 60 y el 80%, y
las del lado izquierdo entre el95 y el 9.8% (tabla 226-4).
La magnitud de flujos y cortocircuitos intracardacos
se puede determinar a travs del mtodo de Fick, o bien
mediante indicador dilucional como termodilucin. La
tcnica de Fick es la ms usada; estima los flujos a partir
de la medicin de una sustancia agregada o removida de
la sangre que pasa a travs de un determinado ;,gano u
organismo en la sangre que llega y en la que saJe. ae ste
(fig. 226-15). Por ejemplo, si el contenido de oxgeno de
la sangre que llega al pulmn (CapO;) es de 120 mUiitro, y el de la que sale (Cvp02) es de 160 mUlitro, quiere decir que cada litro de sangre que pasa por el pulmn
capta 40 mL de oxgeno; si el consumo de oxgeno (V0 2)
medido o estimado es de 120 mL!min, el flujo sanguneo
pulmonar (Qp) es de 3 Umin ( 120/40):
Tabla 226-4. Valores normales en hemodinmica

1.
2.
3.
4.
3,0-5,0 Umin/m2
S(A-V)02 = 4,5.0,7 vol%
140-170 mUmin/m2
Gasto cardfaco:
Diferencia arterioenosa de 02:
CcmsunJO de oxgeno:
Saturaciones de 0 2 (%):
Lacrames y 11i1iOs
Recin nacidos
0-4
35-80/1-5
35-80120-50
m:25-60
3-6
Aurcula derecha (media)

Ventrculo derecho
Arteria pulmonar
Aurcula izquierda (media)
Ventrculo izquierdo
Aorta
2,6
15-2512-5
15-25/8-12
m:I0-16
5-10
80-130/5-10
90-130/5-10
m:70-95
65-80/45-60
m:60-65
6. Resistencias \'asculares (unidades de resistencia):

Pulmonar:
Sistmica:
Rango
66,8-87,3
69,1-87,3
67,1-86,3
95,0-98,8
Media
77,1
78,4
76,7
91;2
Vena cava superior

Aurcula derecha
Arteria pulmonar
Aorta
5. Presiones (mm Hg):*
2.21,1
18,25,6
~dapll!.do de Rudolpb AM: Con~eniral diseases of thc hezt. 1974. Ycar Book Medial Publi.shers.
presiones es esencial para el clculo de las resistencias

vasculares sistmica y pulmonar (tabla 226-5).
Todas estas mediciones hemodinmi~as por lo &eneral
se realizan en condiciones basales, pudiendo repetirse en
~~~S
/~.
--,-----:;:==<
ADAI
VCI
condiciones especiales como bajo efecto de oxgeno o de

alguna otra droga.
Las angiografas se realizan, en general, cuando ~e.l~a
completado la toma ~e mu.estras ?e sangre y 1~ medJCIO~
de presiones. Se reahzan myecctones de medto de con
traste en las distintas cavidades (figs. 226-18 Y 226-19).
A~cs~Ao
Al
----'
x 100
=3,1 Vmin/m
vo2
Qp=----(Cvp02 - CapO:J
Cuando se mide el flujo sistmico (Qs) o gasto cardaco, se mide el contenido de oxgeno de la sangre de la arteria pulmonar como la muestra ms representativa del
retomo venoso sistmico; si"existe un cortocircuito de izquierda a derecha se deben medir contenidos de oxgeno
de las v~nas cavas, pero dada la gran variabilidad de los
valores obtenidos para la cava inferior, muchos utilizan
el contenido de oxgeno de la cava superior como el mejor representante del retomo venoso sistmico.
En la tabla 226-5 se indican las principales frmulas
para calcular contenidos de oxgeno, flujos y"i::ortocircuitos. Asimismo, en la figuras 226-16 y 226-17 se exponen
clculos de flujos y cortocircuitos a partir de saturaCiones
y contenidos de oxgeno en distintas situaciones, comunes en cardiopa~as congnitas.
La medicin de presiones permite localizar y detectar
severidad de obstrucCiones a nivel de las cavidades cardacas o de grandes vasos. As tambin la determinacin de
=150 mL omin/m2
Qs =[V0 1 S(A-V) O~ x 1 oo
=[V0 (Ca0 -CVOJ] x 100
V02
=(VOz (SaO -Sv02)CAP o~ X 100 .

150 mv)min/m2 X 100 4,0 Vmm/m2
Os
(96-75) (18 mL 0/dL)
Qp
=[V02/ P(A-V)O~
100
= 150 mvomin/m 2 X 100
(96-69)180
=[V0 (Cvp0 -CAP O~x100

=[V02 / (Sa02-SvOJ CAP O:Jx100
2 /
= __1...,5..,0....,__
=4,0 Vmm/m2
(96-75) (180 mL Ol)
Op = __1..,5..,0~- x 100
(9687)180
=9,3 Vmin/m2
OpiOs =3,011 ,o
Qep =Os
Os=Op
Fig. 226-15. Calculo de flujos por el mtodo de Fick en un paciente

sin cortocircuito intracardaco. [Hb] =. 13~ g/dL. CapO~= IS.O vol'f= 1S mL. 0/dl. \'0~ = 150 mL O::fnnn/m
Fig. 226-16. Calculo de flujos (Fick) en un pad~nte con corto;ircuito

de izquierda a dcreclm eclusivo. por CIV af!~pha.[Hb) := 13;- g/dL.
CapO~= 18.0 vol'i!o = 18 mL O!dL. VO~ 1:>0 mL O::frntnfm.
c.111crrneaaaes del aparato cardiovascular
Evaluacin del sistema cardiovascular en el pio
1409
Tabla 226-5. Frmulas hemodinmicas

1. Un gramo de hemoglobina (Hb) transporta 1,36 mL de 0 2
2. Capacidad de 0 2 de Hb: cap 0 2 (mL)
= [Hb] g/dL x 1,36 mL 0 2
3. Comenido arterial 0 2 : Ca02 (vol%)
= CAP 0 2 x Sa0 2 + 0,03 Pa0
4. Comenido l'l!tiOso de 0 2: Ct02 (vol%)
= CAP 0 2 x Sv0 2 + 0,03 Pa02
2
(Sa0 2 y Sv02: saturaciones arterial y venosa de 0 2)
5. Diferencia arreriotenostt de 0 2 (vol%):
Sistmica: S(A-V)02
= Ca02-Cv02
Pulmonar: P(A-V)02
Cvp02-Cap0
2
Efectiva pulmonar: EP(A-V)02
Cvp02-Cv0
2
(Cnp02 y Cvp02: contenido de 0 2 de arteria y venas pulmonares)
6. Flujos (Urnin):
Sistmico (gasto cardaco): Qs
[VOz (mUmin)/S(A-V)Oz.l x 100
[VO/(Sa02-Sv02) (CAPOz)] x 100"'
Pulmonar: Qp
(V02 (mUmin)/P(A-V)02] x 100
[VO:I(SvpOrSapOz) {CAP02)] x lOO*
Efectivo pulrnc;_nar: Qep
(V02 (mUmin)/EP(A-V)Oz)] x 100
(VOz: consumo de oxgeno)
7. fndice cardfaco (Uminfm2)
= Qs/m2 de superficie corporal
8. Cortocircuitos (Umin/mZ):
Izquierda a derecha
= Qp-Qep
= Qs-Qep
Derecha a izquierda
9. Resistencias l'asculares (mm Hg/Umin o unidades de resistencia):
Sistmica: RVS
PrAM (mm Hg)-PrAD.(mm Hg)/Qs
= PrAPM (mm Hg)-PrAI (mm Hg)/Qp
Pulmonar: RVP
(PrAM y PrAPM: presiones arteriales medias sistmica y pulmonar)
(PrAD y PrAl: presiones medias auriculares derecha e izquierda)
=
=
Fi 226-20.Posicin habitual de catteres electrodos intracardacos

eng~studio electrofisiolgico. Se observa catter que cursa des~e c~va
superior al seno coronario, y catteres introd~cidos desde cava mfe!10r
en aurcula derecha alta, a nivel del haz de H1s, Yen pex del ventnculo derecho.
No considera O: diluido en plasma. dada su poca impon:mci3 relativa.
de acuerdo con el diagnstico presuntivo, grabndose habitualmente en cine biplano. La gran limitacin del estudio angiocardiogrfico la impone el voluri1en de medio
de contraste utilizado, que por lo general no permite ms
de tres inyecciones; esto ha tendido a mejorar en los ltimos aos con el uso de medios inicos de baja osmolaridad o no inicos.
Estudio electrofisiolgico
AD Al
\1@
Fig. 226-19. Angiografas arti~~s que rev;lan un~ coartacin artica

moderada, y la visin posdilatacmn por cateter balan.
el seno coronario para registrar potenciales del anillo auriculoventricular izquierdo (fig. 226-20). P?r 1? ta.nto h~
bitualmente se cuenta con registro in!l1lcavit':no simultaneo de la aurcula derecha, haz de His, ventnculo Y seno
Consiste en el registro intracavitario cardaco de electrogramas y en la estimulacin elctrica de reas especficas del corazn para inducir arritmias y evaluar la conduccin elctrica. Se utilizan catteres electrodo:: conectados a un polgrafo y cuando corresponde, a un estimulador elctrico. Por lo general se introducen hasta tres catteres electrodos por va vena femoral, y mediante radioscopia, uno se avanza hasta la aurcula derecha alta.
otro se insina en el anillo tricspide para registro del
haz de His, y cuando se cuenta con un tercero se avanza
al pex del ventrculo derecho. Frecuentemente. cuando
no existe foramen oval penneable, se introduce un carter electrodo por va yugular interna-cava superior hasta
VD VI
AP
Ao
1\
Os=
150
(86-65} (180}
Os=
150
(96-65) (180)
x 100
x 100
=4,0 Uminfm2
=2,7 Umin/m2
OpiOs= 0,67
Oep =Os
Cortocircuito de D-1 = Os-Oep = Os-Op = 1,3 Uminfm2 (33% de Os)
Fig. 226-17. Clculo c Oujos Fick) en un paci"ntc con cortocircuito
de derecha a izquicr:l exclusivo. por CIV amplia asociau u estenosis
pulmonar severa. (Hbl
13.2 g/L. CapO~= 18,0 \'ol% = 18 mL
0/dL, VO!= 150 mL O!minfrn:.
Fig. 226-18. AngiograiTa ventricular izquierda que revela un \'enlrculo izquierdo hipenrlico y estenosis vahular artica.
Fig. 226-21. Rcgislro de eleclrogr~

mas intrac;rdiacos duranrc un estud1o
dcclrulisiolgico. ECG: electrocardiograma de superficie: AD: a.urcula derecha: EH: eleclrograma de Hi;: SC, ::
seno coronario distal: se$..: seno coronario pro:dmal.
coronario, ms dos o tres derivadas del ei,:::ctrocardi_?grama de superficie (tig. 226-21). Estos mtsmos cateter~s
que se utilizan para registro pueden ser usados para estimulacin de acuerdo con el protocolo de estudio que se
est realizando. Los catteres electrodos son multipo!ares, por lo general entre t.etrapolares y decapolares, y tienen un dimetro que oscila entre 3 y 7 French.
Cardiopatas congnitas. Generalidades
1410
1411
El estudio electrofisiolgico, tcnica descrita en 1969

que ha tenido un marcado y rpido desarrollo posterior,
permite determinar el origen y el mecanismo de una determinada arritmia; evaluar el efecto de frmacos y actualmente la ablacin o fulguracin del foco de la arritmia. Se puede realizar desde el perodo neonatal, siendo
ms limitado el estudio en nios ms pequeos por los
problemas de acceso vascular, fragilidad de los tejidos y
tamao de los catteres.
Las indicaciones para realizar el estudio electrofisiolgico no estn del todo definidas, siendo las ms frecuentes: nios con taquicardia supraventricular o ventricular
sintomtica refractaria a la terapia farmacolgica convencional; nios mayores con historia de taquicardias supraventriculares, con sndrome de Wolf-Parkinson-White o sin l, parcialmente controladas con terapia farmacolgica; nios que hayan sobrevivido a un paro cardaco
en que se sospecha trastorno del ritmo; nios con sncope recurrente de causa desconocida; nios con taquicardia de QRS ancho de mecanismo poco claro, y pacientes
posoperados de cardiopatas congnitas con trastornos
del ritmo. Dado el importante xito descrito en los ltimos aos para la fulguracin con radiofrecuencia en diversos trastornos del ritmo, hoy la mayor parte de los estudios electrofisiolgicos que se realizan son con la intencin de precisar el mecanismo de la arritmia y proceder a la fulguracin.
. Dado que el esfago se encuentra inmediatamente por
detrs del corazn (aurcula izquierda), es posible obtener electrograma cardaco usando un catter electrodo
especial que se introduce al esfago va nasal, lo que
constituye Ulil estudio electrofisiolgico transesofgico.
Este estudio que adems de registrar electrogramas cardacos tambin permite estimular, es claramente ms Ji-
mitado que el intracavitario, pero tiene el gran punto a favor de la mnima invasividad. Su principal utilidad est
en precisar el mecanismo de arritmias supraventriculares
complejas, y en la posibilidad de cardiovertir taquiarritmias supraventriculares por reentrada mediante estimulacin auricular a una frecuencia mayor que la de la taguiarritmia
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razn en formacin tiene un gran dinamis~~ Y,Plasticidad porque el propio flujo de sangre en su mtenor.colabo~ a labrar su destino final. Un ~en o un .terat?gen?
puede deformar una estructura card.mca em~nonana cntica; pero a distancia, p_uede pro~uc1r alte:ac10nes secundarias a la modificacton del flUJO sangmneo res~tltan_te.
Junto con la dosis, umbt~al y perodo v~l!1~rable, t1e~1e 111ters el tiempo o duracion de la expos1cton al te!atogeno
que ha de ser breve, ya que a largo plazo no sena. ~olera
do 0 causara la muerte del produ~to de la ges!ac10n. En
definitiva, cuando un agente. te~atogeno, a dost~ adecuada y en perodo vulnerable, mctde sobre. u.n. SUJeto hereditariamente predispuesto, cabe la postl;nlidad de que
produzca malformacin cardaca. Determmados factores
ambientales deben ser conocidos como ex~one~tes ~e
riesgo muy comn; as los hijos de madre dtabtt~a tienen un riesgo para CC entre el. 2,5 y el 5%, y los hiJOS de
madre alcohlica del 30 por ctento.
.
,
La herencia polignica es el mecamsmo. causal mas
aceptado para la mayor parte de la~ ~C. El nesgo de qu:
nazca un nio con ce en la poblaclOn geneml es de! 1%,
cuando una familia tiene un mien1bro ~fectado, el nesgo
de recurrencia para los parientes en p_nmer gya?o es superior al de la poblacin general y vana con _dtstmt~s !o~
mas de ce. Para el mecanismo multifacton~I (pohgemco y ambiental) oscila entre el 0,9 y el 10~%, conuna
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CAPTULO 227
Cardiopatas congnitas. Generalidades

JULIO ARDURA
El mtodo de estudio de las publicaciones especializadas sobre la incidencia de cardiopatas congnitas

(CC) utiliza parmetros no homogneos influyendo en
la variabilidad de los resultados y aceptando cifras
aproximadas. Las CC se presentan en el 1% de los recin nacidos vivos, y representan alrededor del 10% de
todas las malformaciones congnitas. La informacin
sobre la frecuencia relativa de las ce. puede ayudar al
diagnstico (tomando en considemcin primero las ms
frecuentes); puede facilitar la comprensin de sus causas y permite establecer su efecto econmico y plunificar eficazmente los servicios mdicos. Entre otros factores influyen sobre la incidencia, la etapa o la edad en
que se hace el cs'tudio. Hay un nmero importante de
ce en muertes prenatales y existen diferencias entre los
estudios en recin nacidos vivos y los basados en autopsias. Entre los vivos, la prevalencia en el perodo neonatal es inferior a la que se encuentra en nios de 5 a 9
aos. Adems de la edad.la duracin de la vigilancia de
Las CC pueden ser explicadas en funcin de Il!odificaciones de las fases norn1ales del desarrollo cardtaco, pero el cmo y el cundo que nos condu~ca del ?<:sarrollo
anormal a la intimidad del proceso e.uopatogemco permanece an sin respuesta. Los me~ams~os co~pr~nden
una amplia lista que incluye _?plasw. h~~oplasm,.dtsp!a
sia, malposiciones y. ~nomahas de fusmn, reabsorcmn,
migracin y obliteracmn. Tomando como ~ase ~echos de
observacin casual, encuestas de una ampha ~~ne de embarazos, estudios de gemelos con CC, de familt~S C<:ll varios miembros afectados y hallazgos de teratogenests experimental, se ha llegado. a la c~:mclusin de que las ce
tienen una etiologa multifactonal, en la que ~os fa~tor~s
ambientales actan sobre una base here~Itana pohgmca Las CC aisladas son rasgos heterogeneos, resultado
de. un proceso regulado por genes e influido por factores
ambientales.
'6
Aunque son numerosos los riesgos .d.e e~pos1~1 n a
factores teratognicos durante la gestacmn (u:feccmnes,
drogas y frmacos, radiaciones, etc.), proporciOnalmente
se produce CC en un reducido nmero d~ casos. Ello .es
debido a que la exposicin ha de.productrse en el penodo vulnemble que abarca las 6 pnmeras semanas de gestacin. Adems de la fecha de exposicin, ha de tenerse
en cuenta la dosis del teratgeno, que deb~ ~uperar el
umbral de malformacin, que tiene base genettca. El co-
los recin nacidos es un factor determinante. Muchas

CC se manifiestan en el perodo neonatal y acaban en la
muerte. Otras, por el contrario, estn presentes al nacer:
pero pasan inadvertidas y slo sern detectadas en controles evolutivos. Segn nuestra experiencia, el seguimiento de 10.000 nios durante un perodo de un ao
permiti detectar 103 casos de CC (1 %). De acuerdo
con los controles establecidos, el42% se catalogaron en
la primera semana, el 75% en el primer mes, el 95% en
los 6 primeros meses y slo el 1% despus del primer
ao. Pero ste fue un trabajo de investigacin y no una
rutina asistencial, con intervalos de consulta mayores y
mdicos no especialistas en cardiologa. Aun as. un
28% de los casos pasaron inadvertidos en la primera y
segunda revisiones mdicas. Otros factores que influyen y desempean un papel determinante en nuestros
das. son las nuevas tcnicas de diagnstico y el elevado nivel de conocimientos en el conjunto de los facultativos.
Tabla 227-1. Asociaciones frecuentes entre s(ndromes genticos y cardiowtas

Si11drome
Alagille
Anillo IS08r)
Anillo 1:\(I:Ir}
Beckwith-\\'iedennan
Boumeville
Cri-Du-Chat (5p-)
DiGeorge
Down (tristlma 21)
Duchcnnc
Edwards (lrisoma 18)
Ehlers-Dunlos
Ellis V. Cn:\'.::ld
Fricdn:ich
Holi-Ornm
Huntcr
Hurler
l\'emark
Jancll-lanec-Nilscn
Kartagcncr'
Klincfchcr t.J7XXY)
(.J7XXXY)
Laurcncc!\loon
lcopard
lewis
Marfan
Morquio
Mulbn:y
Noonan
Patau (tristlma 13)
Pierrc-Robin
Pompc
Poner
Seudo~antoma E!ast
Rccklinehauscn
RomanoWard
RubinsteinTaybi
Trcachcr-Co!lins
Tumcr'(.J5x)
Williams-Beurcn
Wolf(.Jp-l
CardiopCIICI
Frl!t'llt'tlciCI (%)
100
50
50
50
Fre.:uente
25
90
50
1(\(l
100
Fr~-.:ucnte
79
Fn:.:ucntc
90
100
100
100
100
50
R:~ra
Fr~-.:ucntc
JO
100
90
Frecuente
100
100
100
100
10
100
JO
so
Ocasional
100
25
10
::!S
100
so
-~
Estenosis pulmonar
CIA.CIV
gx.
CIV. ductus.lctrnlugla de Fallo!
Rabdomiomas. disritmias
5
~~~~ articos. TGA.tctraluga de F:1llut

Canal AV, CIV. CIA. duc~us.
Alteraciones del ECO. arntmms
CIV. displasia polival~ular
Pn1lapso mitra!. ancunsmas
CIA(OP)
.
Miucardiopala. arritmh~~. pcm:nn IIJS
CIA (OS). arritmias
V;ilvulas. coronarias
Miucarditlpala. v:ilvul:J~
Mulmsicitn. defectos sepwles
Q-T largo. arritmi:L~
Dextrocardia
~:~: g~: ~~~:~~. tetr.llugia de Fallo!
Miocardiopatia. estenosis mln111nnr

CIV. tetraloga de Falltll. hloqucu~
Insuficiencia artica mitml. ancnnsmas, prolapso
Insuficiencia artica
Pcricanlitis constrictha
.
.
Estenosis pulmonar. CIA. nuocanhop:um

CIV. ductus. displasia ,nlvular .
CIV. CIA. ducms. tctmloga de lallot. CoAo
Miocardiopntn, altcr.Jduncs dd ECO
Atresia artica y pulmonar
Ctlrtlnnrias. nrriuni:L~
E.<tcnosis artica
Q-T largo. arritmias
Ductus
~~~~C~AdC:v' estenosis pulmonar. ductus.
E.<en~sis s~prav~J~ular artica. estenosis de la.< ramas pulmonares
CIA. CIV. ductus
1412
m~dia de 2,5%. Cuando ya son dos los descendientes o

':1Iembros a~ec~ados, el riesgo de recurrencia antes refefido se m?lt1phca por tres; y existen familias en las que
a e_x~~pczona_! ;epeticin de ce indica una gran predispOSICIOn genetJca, alcanzando el 50%. La recurrencia
es mayor cuando la ce es ms frecuente y ms grave
~f~c~:~~~ se presenta en el sexo habitualmente menos
Existen CC qu~ estn presentes .y forman parte del espectro _malforma_tJ~o de disbalances cromosmicos o con
herencia monogemca conocida (tabla 227-1). No obstante, los defectos cromosmicos estn implicados slo en
u~ 5%. de todas las fo;mas de CC en nios vivos. La ine eneJa es mucho mas alta en fetos que mueren prenatalm~nte (7 ,3%) y una gran proporcin de estos casos se
asocia con d<:fectos cromosrnicos. La posible influencia
de !as _!1lt~racJOnes cromosmicas como causantes de ce
e~ta aun m~xplorad~, excepto por algunos datos mu re~Jentes. Asi, altera:J?nes .de migracin celular con:olaas d.~ manera genetlca pueden dar lugar a lesiones ue
tam?Jen p_ue~en I:r~ducir ciertos teratgenos (bisdia~i
na, Isotretmoma, acdo retinoico)
En conjunto, se sa?e que las CC pueden llevar asociadas otras n;alformacJOnes hasta en el 44% de los casos
malforn;ac~nes que afectan con mayor frecuencia ei
tracto digestivo, esqueleto, rin y sistema nervioso cen-
Cardiopatas congnitas acian)ticas
tral. _CO!~l? r~verso, la cardiopata ms frecuente la comumcaciOn mt~rventricular (CIV), es la que se, asocia
fon u~mayor numero de malformaciones extracardacas
a~ C son pr~vaientes en un buen nmero de sndrome~
pohmalformativos y gen_ticos (tabla 227-1), en los ue
la ce p~tede ser la determmante de la supervivencia qde
la ~ecesdacl ele atencin mdica, compleja y reiterad~ en
e1 tiempo.
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CAPTULO 228
Cardiopatas congnitas acianticas

VALER lA ACEVEDO ARANGUA
. J?ado que: 1 ~ :ia~osis es u~ ~igno cardinal de las cardio-
~a~ras cong_eJ~Itds, estas se cltvidcn en cianticas y aciantJcas. E~re l.ll.tz!;10 ~ntpo es el ms numerosos y diverso; se
~ued~. s~b.cl,!stli.c<Ir ~n tres subgrupos: cardiopatas con

c-~~~~clr~u.n? de ~~qutcrda a derecha, cardiopatas obstmc11\ ,s y c.ndiOpnlzas con regurgitacin valvular.
CARDIOPATAS CON CORTOCIRCUITO
DE IZQUIEIWA A DERECHA
Co_n~tituye el gmpo nus numeroso de cardio ntas
conge~Ita~, alcanzando alrededor del 50% de ell~s El
cortocJ;cmto de izquierda a derecha puede ocurrir: ~ni

vel auncul~r, como en la comunicacin interuricular
en el drenaJe venoso anmalo parcial; a nivel ventricJ.:
lar:. co~no en la .comunicacin intervenrricular; a nivel
nmJcul~r y vcntncular. como en el defecto septal auricu~~~~llnc.ular o can~! auriculoventricular (A-V), o a ni' e. e gr.m~es artenns. como en el conducto o ductus ar;e;Sz~slo persistente y en la ventana aortopulmonar (t~bla
--
).
A ~o~t~J~uacin descr!bire~10s las caractersticas fisiopa~ologJC,ls de las cardtopatzas con cortocircuito de izquierda a der~cha ~1-D), para despus describir brevememelas carchopatms ms representativas de este grupo.
Fisiopatologa
. La alterucin fisiopatolgica que define a este ru o
es el paso_ de sangre oxigenada desde el lado iz u1er~o
?el_ coraz~n (aurcula izquierda, venrrculo izqu~rdo o
lOJa)_ hacm el lad~> derecho (aurcula derecha, vcntrcuo crecho.? arrcna pulmon.ar), y que recircula por los
pu~!??~es ~n entrar en la .circulacin arterial sistmica
~e: I enea.. a~ consecuencias fisiopatolgicas y clnicas
d:l ~f~~1ct~caut :to .de I-D va a depender de su magnitud y
. 0111ICO en que OCUlTe.
La magmtud de un cortocircuito de I-D a nivel ventricular o de grandes arterias depende fundamentalmente
Ta_bla 228-1. Cardiopatas con cortocirctdto de .
1::.quu:rda a derecha
Cnmunicm:in imerventriculnr
Comunic:Jcin inlcrauricular
Canal auriculovenrricular
Ductus :trterioso permeable
~rcnajc vcnosoannmlo pulmonar parcial
\en rana aortopuhnonur
Fslula del seno de Val salva
Fisrula curonarin
del tamao del defecto que comunica las dos circulaciones y, en ausencia de estenosis de las vlvulas sigmoideas, de la relacin entre las resistencias vasculares pulmonar y sistmica. A menos resistencia vascular pulmonar y a mayor resistencia vascular sistmica, mayor el
cortocircuito de izquierda a derecha. Dado que la resistencia vascular sistmica es normalmente alta y varia poco, la resistencia vascular pulmonar es por lo general el
regulador ms importante de un cortocircuito ventricular
o arterial. Si el defecto que comunica ambas circulaciones es amplio no slo se transmite flujo, sino tambin
presin sistlica; es as como en una CIV amplia la presin sistlica ventricular izquierda se transmite totalmente al ventrculo derecho y la arteria pulmonar, lo
que constituye una comunicacin "no restrictiva"; por el
contrario, en una CIV pequea se transmite muy poco o
nada de la presin sistlica ventricular izquierda al ventrculo derecho, por lo que existe un importante gradiente sistlico de presin interventricular, situacin que
constituye una comunicacin "restrictiva". La elevada
resistencia vascular pulmonar en las primeras semanas
de vida impide que ocurra un cortocircuito de izquierda
a derecha masivo en ese perodo. Por otra parte la viscosidad sangunea, determinada fundamentahnente por los
glbulos rojos, y su efecto en la resistencia vascular, puede tambin influir en la magnitud del cortocircuito de izquierda a derecha: mayor cortocircuito a menor concentracin de hemoglobina.
La magnitud de un cortocircuito de I-D a nivel auricular va a depender del tamao del defecto y, en ausencia
de estenosis de las vlvulas auriculoventriculares, de la
(J relacin entre la distensibilidad ventricular izquierda y
derecha. La relacin entre resistencias vasculares pulmonar y sistmica afecta slo indirectamente la magnitud
del cortocircuito. A mayor distensibilidad ventricular derecha y menor distensibilidad ventricular izquierda, mayor es el cortocircuito de izquierda a derecha. Dado que
en el perodo neonatallos ventrculos derecho e izquierdo son similares en cuanto a masa y grosor de sus paredes, las diferencias en distensibilidad son mnimas, por
lo que el cortocircuito suele serlo tambin, independientemente del tamao del defecto. A medida que el paciente crece y los ventrculos adquieren sus caractersticas
propias (distensible, complaciente y de paredes delgadas
el derecho: rgido y de paredes gruesas el izquierdo), el
cortocircuito de 1-D va aumentando: por esto los cortocircuitos auriculares son poco manifiestos en los primeros meses de vida.
Una situacin diferente la constituye un cortocircuito
de I-D entre una cavidad de alta presin y una de baja
presin, como el cortocircuito entre el ventrculo izquierdo y la aurcula derecha. en que la magnitud del cortocircuito depende del tamao del defecto y de la diferencia
de presin entre las dos cavidades y no de la resistencia
vascular pulmonar.
La principal y primera consecuencia fisiopatolgica
del cortocircuito de 1-D es el lziperjlujo pulmonar, cuya
cuanta va a ser directamente proporcional a la magnitud del cortocircuito. La segunda es la sobrecarga de
1'0/umen v dilatacin de caridades cardacas: es as como en los cortocircuitos a nivel auricular se dilatan las
cavidades auricular y ventricular derechas adems de la
arteria pulmonar: en los cortocircuitos a nivel ventriculnr se dilatan por sobrecarga de volumen la arteria pulmonar y las cavidades aurcula( y ventricular izquierdas: por liltimo en Jos cortocircuitos a nivel de las grandes arterias se dilatan la urteria pulmonar, la aurcula y
1413
el ventrculo izquierdos y la aorta ascendente. Como ya

se mencion, cuando el cortocircuito se produce por un
defecto amplio a nivel ventricular o de las grandes arterias, adems del flujo sanguneo se transmite la presin
sistlica ventricular izquierda o artica al ventrculo derecho y arteria pulmonar, por lo que el hiperflujo pulmonar se asocia a hipertensin sistlica arterial pulmonar. El hiperflujo pulmonar lleva a la sobrecarga de volumen diastlica auricular y ventricular izquierda y, en
consecuencia, a un aumento de la contractilidad y del
volumen eyectivo ventricular de acuerdo con el mecanismo de Frank-Starling. Por lo tanto, otra caracterstica de las cardiopatas con cortocircuito de 1-D es que en
general presenta una contractilidad cardaca normal o
incluso aumentada.
La sobrecarga de volumen resulta en un aumento de
las presiones diastlicas y transmisin retrgrada de estas presiones a venas pulmonares y capilar pulmonar.
El aumento de presin hidrosttica capilar pulmonar resulta en extravasacin de lquido al intersticio y, en
consecuencia, en edema alveolar y bronquiolar pulmonar. Este lquido provoca disminucin de la compliance
pulmonar y aumento del gradiente alveoloarterial de
oxgeno y de la resistencia de la va area fina, que desde el punto de vista clnico se manifiesta como cuadros
bronquiales obstructivos y de edema pulmonar (tabla
228-2). Por otra parte, pacientes con cortocircuito de ID pueden tener tambin compromiso de la va area
gruesa por compresin extrnseca bronquial; por ejemplo, el bronquio fuente izquierdo y lobular inferior izquierdo pueden ser comprimidos por la aurcula izquierda por abajo y la arteria pulmonar izquierda por
arriba, ambas dilatadas e hipertensas, compresin que
resulta en colapso bronquial en lactantes que no tienen
completo el desarrollo cartilaginoso de su va area. Este colapso bronquial resulta en atelectasias lobulares o
segmentaras y rara vez puede resultar en enfisema lobular. Por todas estas consecuencias pulmonares de las
cardiopatas con cortocircuito de izquierda a derecha,
asociadas tambin a una mayor hipersecrecin bronquial, estos pacientes tienen una mayor propensin a las
infecciones respiratorias.
La hipertensin pulmonar que acompaa a estas cardiopatas lleva indirectamente a incrementar las presiones diastlicas derechas, las que tambin aumentan por
transmisin de las presiones izquierdas dado lo delgado
del septum intcrnuricular. Esta hipertensin diastlica
derecha resulta en congestin venosa sistmica y hepatomegalia, signos de insuficiencia cardaca derecha que habitualmente estn asociados a los signos de insuficiencia
cardaca izquierda ya descritos.
Tabla 228-2. Mecanismos de. las manifestaciones respiratorias

Sohrccnrgn de \'olumcn y numcnro de la presin de aurcula izquierda
Aumcnlo de la presin venosa pulmonar
Aumento de la presin hidrosllica capilar
'
'
E'l.tmvasncin de liquido al inlcrslicio pulmonar

Edema alveolar y bronquiolar
CUADROS RESPIRATORIOS
Cardiopatas congnitas acin":ticas
1415
1414
Perimembranosa
. Tracto de entrada
Muscular trabecufar
F~g. _228-1 Tipos
d tntnc Cnrdrology, Mosby-Year book,I992).
de comunicaciones interventriculares {Nadas' Pe-
. C?mo ~e mencion, las manifestaciones clnicas de las

card10patias con _cortocircuito I-D dependen principalmente la mag.n,ttud del cortocircuito y de su asociacin
c,on la hq~ertens!C?n pulmonar. En genero] estas cardiopatras son smto!llati?as cuando el 50% o ms del flujo que
llega aliado IZqUJerdo del corazn se desva hacia ellado derecho,.es ~e~ir ?uando el flujo pulmonar es 2 o ms
veces e.l flUJO s!~tem1co (Qp/Qs igual o mayor a 2/1).
~a h!pertensron pulmonar de las cardiopatas con corto?rcUitO de I-D es en un comienzo secundaria a la transmiSin de presiones sistlicas de ventrculo izquierdo o
aort~! pe~o ~~ el curso de semanas el hiperflujo e hipertcn~IO!l s1stoh?a pul':lonar llevan a un engrosamiento de
la t_umca. media artenolar que provoca un aumento de la
r~~1stc!lc1~ :rascular pulmonar afectando tambin la prcs~on dm~tohca p_ulmonar. En la medida que persisten el
h1perflu)o y la hipertensin pulmonar se produce un engrosm:ment<? de la ntima artcriolar, que aumenta ms an
la resistencia ':ascular pulmonar. El dao endotelial redu~: !a formacin local de xi~o _ntrico (NO) y de prosI~CI~h_na <,~Gl 2 ). Este proceso mtmal puede progresar a
h1<~hmzacwn Y fibrosis y, eventualmente, a trombosis artenolar con el consiguiente mayor aumento de la resis-
d:
ten_cia. vascul~ pulmonar, llegando a constituirse en un

dano Irreversible y progresivo denominado enfermedad
v~sculf:!r pulmonar obstructiva. En esta situacin la reSistencia vasc~l~r pulmonar alcanza valores tan elevados
que lleva a mmtmizar el cortocircuito de izquierda a derecha, par11: finalmente, aparecer un cortocircuito de derecha a. IZq~wrda progfesivo y en consecuencia, cianosis,
constituyendose el smdrome de Eisenmenger (vase tabla 228-3). El d~o vascular pulmonar puede producirlo
slo el.htperfluJo. pulmonar, pero es ms rpidamente
progre~tvo en pactentes en quienes el hiperflujo se asocm_ a hiperten.sin pulmonar, y ms rpido aun si existe
~an~ parenqut!llatoso pulmonar o cardiopata obstructiva
IZqUierda asocmda. Es as como el compromiso arteriolar
pulmonar puede alcanzar la irreversibilidad tan precozmente c~mo a los 6 meses de edad en nios con canal
A-V Y smdroJ!le de. Down, o al ao de edad en un nio
con CIV amplia y sm patologa asociada, o tan tarde como ~esp~~s ~e la te!cero dcada en un paciente con comumcacwn mterauncular.
Comunicaci.n interventri~ular (CIV}

La c:ry es el defecto cardaco congnito ms frecuente, c~nstt~yendo e~ algunas series hasta el 30% de las
?ardiOpat.as con~mtas como defecto aislado. El septum
mterventncular tiene una pequea zona membmnosa que
c~rr;spondc: al punto de unin de las vlvulas tricspide,
a01t1ca y mltrol, Y. el resto es muscular (fig. 228-1). El
s~ptum muscular ttene una parte posteor, lisa, en relaCIOn. con las vlvulas auriculoventriculare~ una parte
med1!1: trabecular y una porcin anterior, tambin lisa. en
relac10n con~~ trocto de salida y las vlvulas sigmoideas.
Las CI_Y v_anan mucho en tamao y pueden ocurrir en
cualqUier ,area del septum; las musculares trabeculares
son las, mas frecuentes en el recin nacido, pero como la
mayo~m son pequeas y cierran de manero espontnea en
los pnmeros meses de vida, las ms habituales en mayores de 6 meses son las que comprometen el septum membranoso o "perimembranosas". Las CIV musculares trab~cular~s Y las perimembronosas tienen una alta incidencm de ~~~rre espontneo, no as las musculares trabecularcs mult1ples trpo "queso suizo", ni las musculares del
tracto de entrada ni del tracto de salida. Las CIV musculares d:l tracto .de entrada pueden asociarse a una fisura
de la valvul~ m!tral y formar parle de un defecto de cojinetes endocard1cos o septal auriculoventricular; las CIV
m':scul.ares, d~l tracto de salida pueden asociarse a insu~ctenct~ aort1ca, con relacin a prolapso de un velo artiCO hac1a la CIV.
Manifestaciones clnicas
Cuadro 228-3. Enfermedad l'ascu/ar pulmonar
Hipcrf1ujo pulmonar/Hipertensin arterial pulmonar
Hipertrofia de la !nica media
Proliferacin de la ntima
Desarrollo de fibrosis y de obslruccin ar1eriolar
'
Aumento progresho de la rcsislcncia vascular pulmonar
l
. del cortocircuilo
. .. progresiVa
o1snunucron
de izquierda a derecha
.
R
. cversrn del cortocircuilo a derecha a izquierda
SfNDROME DElEISENlviENGER
Como s.e di.scuti ~n relacin con la fisiopatologa de

l<?s corto~I~cUitos de Izquierda a derecha, las manifestaciones. ch~tcas de la CIV dependen de la magnitud del
c_ortocJrc.Uito .. Cuando el cortocircuito es significativo,
t1enen hrstona ~e c:uad;?s re.>piratorios a repeticin,
trastornos dt; alrme111acwn y mal incremento ponderal.
El compro~11so pulmonar vara desde cuadros bronquiales ?bstru;,tvos leves hasta cuadros de atelectasia con sobn~mfecciOn bacteriana y bronconeumonas. El cortocircui~o septal produce sobrecarga de volumen de cavidades
aunc~}ar Y ventricular izquierdas, pudiendo dilatarse
tambien el ventrculo derecho en algunos casos.
Clnicamente los pacientes con CIV pequea son

asintomticos y en el examen fsico se encuentro un precordio normalmente activo, un segundo ruido cardaco
normal y un soplo protomesosistlico, en ocasiones holosistlico, paraestemal izquierdo bajo. Cuando el defecto es mediano, lo que suele corresponder a defectos
de un dimetro cercano al 50% del dimetro de la aorta
ascendente, Jos pacientes pueden ser asintomticos aunque con frecuencia presentan, a partir del segundo mes
de vida, signos menores de insuficiencia cardaca, como
taquipnea leve y progreso ponderal insuficiente; en el
examen cardaco se destaca un precordio ms activo, un
segundo ruido normal o aumentado, un soplo holosistlico paraestemal izquierdo bajo y en ocasiones, una pequea rodada mesodiastlica en el pex cuando el
Qp/Qs se acerca a 2/1. Cuando la CIV es amplia, de un
dimetro similar o mayor al artico, se presentan signos
de insuficiencia cardaca a partir de la tercera semana de
vida en relacin con la cada de la resistencia vascular
pulmonar; estos signos son taquipnea y retraccin subcostal, ruidos hmedos y espiracin prolongada en la
auscultacin pulmonar, y en el examen cardaco, taquicardia, precordio hiperactivo, un componente pulmonar
del segundo ruido intenso, un soplo holosistlico m a
V /VI paraestemal izquierdo bajo, y una rodada diastlica en el pex secundaria al hiperflujo mitral. La intensidad del soplo no es proporcional al tamao del defecto,
existiendo nios con defectos pequeos y soplos intensos. En el examen abdominal por lo general se detecta
hepatomegalia congestiva,
La rodiografa de trax es normal en pacientes con
CIV pequeas, pero en los defectos medianos y amplios
se observan distintos grados de cardiomegalia a expensas
de cavidades izquierdas, aume.nto de la vasculaturo pulmonar, hiperinsuflacin pulmonar, y en ocasiones atelectasias y signos de edema pulmonar (fig. 228-2). Del mismo modo. el electrocardiograma es normal en pacientes
con CIV pequeas y medianas, revelando crecimiento de
cavidades izquierdas o incluso crecimiento biventricular
en los defectos amplios e hipe1tensin pulmonar. El ecocardiograma permite precisar el tamao y la ubicacin de
la CIV y su repercusin en las cavidades cardacas y la
arteria pulmonar. El cateterismo cardaco se plantea en
pacientes con CIV cl.)ando existen defectos mltiples, defectos cardacos asociados. evidencias de hipertensin
pulmonar diastlica y sospecha de enfermedad vascular
pulmonar.
Tratamiento
El manejo del nio con una o ms CIV depende de la
ubicacin, tamao y repercusin clnica del o los defectos. Dado que las CIV perimembranosas y las musculares trabeculares tienen una alta incidencia de cierre espontneo. en los pacientes con defectos medianos o amplios se puede insistir en el tratamiento mdico con la esperanza de evitar el cierre quirrgico. Por otra parte. en
aquellos pacientes con defectos muy amplios. o en quienes pese al tratamiento mdico permanecen con insuficiencia cardaca y pobre progreso ponderal. es preferible
plantear el cierre quirrgico temprano. Aquellos pacientes con CIV pequeas, sin repercusin hemodinmica,
no requieren tratamiento alguno y por lo general evolucionan al cierre espontneo en el primer o segundo ao
de vida: si el cierre no ocurre. estos pacientes tienen riesgo de presentar endocarditis bacteriana por lo que se de-
Fig. 228-2. Radiograffa anteroposrerior de trax de un laclante con

CIV amplia. Destaca cardiomegalia, aumento de la vasculatura pulmonar y edema pulmonar.
be recomendar profilaxis frente a procedimientos quirrgicos y dentales.

El tratamiento mdico se basa en el uso de diurticos,
vasodiltadores y digitlicos. Los primeros se utilizan paro extraer el lquido del intersticio pulmonar, mejorar la
mecnica ventilatoria y disminuir el volumen intravascular con la consiguiente mejora de la funcin sistlica
ventricular (Frank-Starling) y reduccin de la congestin
heptica. Por lo general se utiliza furosemida en dosis de
1 mg/kg fraccionada cuela 48, 24. 12 u 8 horas de acuerdo con la sintomatologu del puciente; cuando se usa una
o ms dosis diarias. es necesario asociar potasio o un frmaco ahorrador de potasio como la cspironolactona. Los
vasodilatadores ;trterialcs se utilizan ya que al disminuir
principalmente la resistencia vascular sistmica favorecen el flujo sanguineo hacia este territorio y disminuyen
el cortocircuito de izquierda a derecha; en la actualidad.
los m;s empleados son los inhibidores de la enzima convertidora como el captopril. en dosis de 0.5 a 3 mglkg/
da fraccionada cada 8 o 12 horas. Los digitlicos se utilizaron durante largo tiempo en pacientes ~con insuficiencia cardaca por CIV con buena respuesta. pero hasta
ahora no es claro cmo ejercen su efecto benfico ya que
la mayora de estos pacientes tienen contractilidad cardaca cnservada: se postula que dado el efecto inhibidor
de la bomba sodio potasio ATP de los digitlicos se producira una disminucin del consumo de oxgeno general
y una mejor relacin transporte-consumo de oxigeno.
Por lo general se utiliza digoxina en dosis de carga de 20
a -1-0 ~tg/kg en 24 horas. y en dosis de mantenimiento de
8 a 10 J.lg/kg/da fraccionada cada 12 horas. Dentro del
manejo mdico es fundamental asegurar un hematcrito
adecuado. con aporte de hierro e incluso transfusin de
glbulos rojos en lactantes muy sintomticos.
1416
El cierre quirrgico de la CIV se plantea precozmente

en lactantes con defectos amplios, no restrictivos, con insuficiencia cardaca difcil de controlar, con cuadros respiratorios a repeticin, y en aquellos que pese a una relativa compensacin con el tratamiento mdico presentan
un pobre progreso pondoestatural. En pacientes con CIV
u:edianas, que logran compensarse con tratamiento mdtco y crecer de manera aceptable, se mantienen en este
tratamiento con la esperanza del cierre espontneo; si el
cierre no ocurre pero la CIV disminuye a un tamao que
no produzca repercusin hemodinmica se suspende el
tratamiento indicndose slo profilaxis de endocarditis.
Si estos pacientes con CIV medianas en relativas buenas
condiciones, se mantienen con cardiomegalia y algn
grado de aumento de la vascularidad pulmonar despus
de los 2 o 3 aos de edad, es recomendable tambin el
c~erre quirrgico, ya que la sobrecarga de volumen ermea puede llevar a un cuadro de miocardiopata dilatada
en el mediano o largo plazo. Otra indicacin de cierre
quirrgico de una CIV es el desarrollo de insuficiencia
artica por prolapso de un velo valvular, situacin que
tiende a ser progresiva por lo que es conveniente la ciruga temprana. Se debe considerar que hoy la ciruga es
por lo general correctora, realizndose con una mortalidad que se acerca al 1% en los nios mayores de 3 meses, siendo algo mayor en los menores de esta edad ..
Es frecuente que lactantes con CIV con repercusin
hemodinmica tiendan a mejorar clnicamente despus
de los 6 meses de edad, al disminuir el cortocircuito de
izquierda a derecha. Esto se puede. deber a la tenden.cia al
cierre espontneo de la CIV, al desarrollo de obstruccin
en el tracto de salida del ventr@ulo derecho, o al aumento de la resistencia vascular pulmonar. El cietTe espontn~o de la CIV puede oc~rr:ir hasta en el 50% de los pactentes. ya sea por crec1m1ento e hipertrofia muscular,
formac1n de un tejido membranoso, aposicin del velo
septal de la tricspide o prolapso de un velo artico.
Cuando la mejora clnica se asocia a un soplo sistlico
largo ms eyectivo, que se ausculta paraestemal izquierdo algo ms alto, a un segundo ruido de baja intensidad
y a un aumento de la hipertrofia ventricular derecha en el
electrocardiograma, se sospecha el desarrollo de hipertrofia y obstruccin infundibular y se realiza una ecocardiografa que confim1a el diagnstico; dado el carcter
progresivo de la estenosis infundibular esta evolucin
tiene indicacin de correccin quirrgica. Si la mejora
clnica se asocia a un segundo ruido intenso y a aumento
del componente de la hipertrofia ventricular derecha del
electrocardiograma se debe sospechar que se ha producido un aumento de la resistencia vascular pulmonar. Como ~? se discuti, la com?i.nacin de hiperflujo e hipertenston pulmonar transm1t1da producida por una CJV
amplia lleva a dao vascular pulmonar con el consiguiente aumento de la resistencia vascular pulmonar y
disminucin del cortocircuito de izquierda a derecha. Este dao vascular pulmonar puede hacerse irreversible a la
edad de 12 meses y avanzar hacia un sndrome de Eisenmenger. por lo que ante la sospecha de un aumento de la
resistencia vascular pulmonar en un paciente con CIV
debe estudiarse npidamente y si el dao es an reversible indicar el cierre quirrgico.
Duetos arterioso persistente
El duct_us o conducto arterioso, que corresponde a un
vaso que comunica la arteria pulmonar con la aorta des-
Cardiopatas congnitas ~cianticas
cendente en la vida fetal, debe cerrarse funcionalmente

por constriccin de su tnica media dentro de las primeras 24 horas de vida; el cierre anatmico y definitivo
ocutTe dentro de las primeras 3 semanas. El ductus arterioso persistente corresponde tambin a cerca del 10% de
lns cardiopatas congnitas, siendo en particular frecuente en los recin nacidos de pretrmino; en aque!Ios de
menos de 1.750 g de peso al nacer, el30 al40% presenta clnicamente ductus dada la inhabilidad del ductus inmaduro para responder al aumento de la tensin de oxgeno posnatal.
La presentacin clnica de los pacientes con ductus
arterioso persistente depende de la magnitud del cortocircuito de izquierda a derecha y de la patologa asociada. Como ya se dijo, la magnitud del cortocircuito depende del dimetro del ductus y de la relacin entre las
resistencias vasculares pulmonar y sistmica; dada la
mayor rapidez del descenso posnatal de la resistencia
vascular pulmonar en el pretrmino y la menor capacidad del corazn de manejar sobrecarga de volumen, los
recin nacidos prematuros con ductus persistente son
sintomticos al segundo o tercer da de vida. No es infrecuente que en el pretrmino el ductus persistente presente poca manifestacin clnica durante el curso de una
membrana hialina, pero al mejorar este cuadro o al usar
surfactante la.signologa ductal se hace evidente. El cuadro cl[nico del ductus persistente en'el prematuro se caractenza por pulsos amplios, precordio hiperactivo, taquicardia, con frecuencia ritmo de galope, un segundo
ruido algo desdoblado y de intensidad aumentada y un
soplo sistlico eyectivo de duracin variable paraestern~l izquierdo alto. El sopl? continuo en maqui~aria, habitual en el lactante o el mo mayor, rara vez se detecta
en el prematuro. Tambin se pueden presentar en el pretrmino episodios de apnea y bradicardia. En el recin
nacido de trmino, en el lactante y en el nio mayor, el
ductus arterioso persistente se presenta clnicamente en
forma variable de acuerdo con la magnitud del cortocircuito: se puede detectar en un nio asintomtico por la
presencia de. pulsos amplios, de un precordio hiperactivo y en parttcular, de un soplo continuo en maquinaria
p~raesternal_izqu_ierdo alto~ o bien presentarse en un paCiente con htstona de taqmpnea y cuadros respiratorios
frecuentes, de dificultad para alimentarse y mal incremento ponderal, con un examen fsico caracterizado por
pulsos muy amplios, precordio hiperactivo, soplo continuo en maquinaria y signos de insuficiencia cardaca
congestiva.
El electrocardiograma no suele ser til ya que no
presenta alteraciones; en pacientes con ductus amplios
de larga evolucin se observa crecimiento auricular izquierdo e hipertrofia ventricular izquierda. La radiografa de trax revela cardiomegalia sobre la base de
cavidades izquierdas y aumento de la vasculatura pulmonar: en nios mayores se advierte tambin una aorta dilatada. El ccocardiograma Doppler permite confirmar el diagnstico visualizando el ductus, y particularmente detectando el cortocircuito de izquierda a der~cha a travs de l; adems. permite evaluar signos indirectos de la magnitud del cortocircuito reflejado
sobre todo en la sobrecarga .de volumen auricular (relacin aurcula izquierda/aorta mayor de 1.3) y ventricular izquierdas.
1417
Tratamiento
La conducta teraputica es completamente diferente si
se trata de un ductus arterioso persistente en un recin
nacido de pretrmino o en un recin nacido de trmino o
en un nio mayor.
En el recin nacido de pretrmino se indica cierre farmacolgico con indometacina en las primeras semanas
de vida. Por lo general se utilizan 3 dosis de 0,2 mglkg
por va intravenosa, fraccionadas cada 8, 12 o 24 horas
de acuerdo con la edad y el grado de prematurez del paciente. El xito de esta terapia en pretrminos de entre 28
y 32 semanas es cercano ~~ 80% per_? casi el 25% l?re~en
tan reapertura ductal. La mdometacma est contramdtcada en pacientes con insu?ciencia ren_al.severa_Y en pacientes con sangrado act1vo. En los ultimos anos se ha
propuesto el uso de indometacina en una terapia prolongada con una dosis diaria durante 7 das que tendra una
menor incidencia de reapertura, pero an este beneficio
no est demostrado con claridad. Si el cierre farmacolgico fracasa o est contraindicado por la condicin del
paciente, se plantea cierre quirrgico aun en prematuros
extremos.
En el recin nacido de trmino, lactante o nio mayor
que se presenta con un ductus arterioso sintomtico debe indicarse el cierre quirrgico con la mayor brevedad.
Si se trata de un ductus asintomtico en un paciente menor de 6 meses se puede esperar el cierre espontneo
dentro de los primeros 6 meses de vida; si ste ocurre en
mayores de 6 meses se indica cierre ductal por el riesgo
de endocarditis infecciosa. En los ltimos aos se han
desarrollado tcnicas para el cierre del ductus arterioso
persistente a travs de catteres; estas tcnicas utilizadas
en lactantes y en nios mayores presentan resultados variables, aunque en general con una !nci~encia de duct~s
residual claramente mayor que la ctrugm. En la actualidad existen grupos que estn utilizando co~ xito "c~ils"
para el cierre transcatter de ductus pequenos en pactentes fuera del perodo neonatal. Asimismo se encuentra
en desarrollo una tcnica toracoscpica para ligar el
ductus.
Comunicacin interamicular (CIA}
La comunicacin interauricular es otra de las cardiopatas congnitas habituales, correspondiendo. a cerc~~el
10% de ellas. Ocurren con mayor frecuencm en nmas
(ostium secundum). La ms comn es la C/A tipo oslfl!ll
secundtmt, ubicada en el centro del septum con relac10n
al foramen oval (fig. 228-3); menos frecuente es la CIA
tipo ostium prinwm o canal AV parcial, secundaria al desarrollo anormal de los cojinetes endocrdicos, que se
ubica en la porcin in~erior del .septum .Y ,se .asocia con
anormalidades de las valvulas m1tral y tncusp1de; un tercer tipo es la C/A de seno venoso que se ubica en la porcin posterior del septum con ,relacin a la ll~gada de las
venas cavas. siendo mucho mas frecuente la ttpo cava superior que se extiende hasta la vena misma y puede asociarse a con el drenaje anmalo de las venas pulmonares
derechas. Existe un cuarto tipo que no se asocia a un defecto del septum interauricular y ocurre cuando el seno
coronario que drena nom1almente .'? aurcula. derecha no
tiene techo, por lo que queda tamb1en comumcado con la
aurcula izquierda.
.
. .
Como ya se mencion, la magmtud del cortoc1rc_:uto
producido a travs de una CIA depende de su tamano y
Fig. 228-3. Tipos de comunicaciones interauriculnres (Nadas' Pedatrie Cardiology, Mosby-Year book, 1992).
de la relacin entre la distensibilidad ventricular derecha

e izquierda. Este cortocircuito lleva a una sobrecarga de
volumen importante de las cavidades auricular y ventricular derechas, la que suele ser bien tolerada durante los
primeros aos de vida. Por otra parte, el hiperflujo pulmonar secundario al cortocircuito auricular tambin es
bien tolerado en ese perodo, ya que no se asocia con hipertensin pulmonar transmitida como ocurre en los c.ortocircuitos a nivel ventricular o arterial; por este mot1voa
el dao vascular pulmonar irreversible secundario al hiperflujo ocurre mucho ms tarde y es excepcional antes
de la tercera dcada.
Por lo general los lactantes y los nios menores c~n
CIA son asintomticos, salvo que este defecto se asocte
a otra cardiopata o a un dao parenquimatoso pulmonar.
En ocasiones se observan lactantes sintomticos con cuadros respiratorios a repeticin y pobre progreso po!lderal.
En la edad escolar algunos pac1entes presentan d1snea a
esfuerzos moderados y pacientes mayores evidencian
disnea a esfuerzos menores y trastornos del ritmo. Los
pacientes con CIA tipo ostium primum suelen ser ms
sintomticos, dado que al cortocircuito auricular se puede asociar insuficiencia mitra!. En el examen fsico cardaco pueden presentar slo un soplo sistlico e~ectivo
suave, inespecfico, en foco pulmonar en los .pnmer~s
meses de vida, por lo que la CIA puede pasar madvertida; ya en el preescolar por lo general se encuentra la aus~
cultacin cardaca clsica caracterizada por un segundo
ruido desdoblado amplio sin variacin respiratoria (desdoblamiento fijo), un soplo sistlico eyectivo paraesternal zquierdo alto secundario. una estenosis ~elat!v_a de la
vlvula pulmonar y una rodada protomesodmstol!ca paraesternal izquierda baja secundaria a una estenosis relativa de la vlvula tricspide. El !lujo sanguneo a travs
de la CIA no genera soplo cardaco. Cuando se trata de
un paciente con una CIA tipo ostium primum puede tambin auscultarse un soplo holosistlico en el pex secundario a insuficiencia mitra!.
El electrocardiograma suele revelar un bloqueo incompleto de rama derecha y en ocasiones algn grado de
Cardiopatas congnitas acian~ticas

1418
crecimiento auricular e hipertrofia ventricular derechas;

en las CIA tipo seno cava superior puede haber un ritmo
auricular bajo, y en las tipo ostium primum por lo general se encuentra un eje elctrico de QRS superior e izquierdo. En la radiografa de trax se observa cardiomegalia leve o moderada en base a cavidades auricular y
ventricular derechas, un tronco de arteria pulmonar dilatado y vasos pulmonares prominentes y dilatados. El
ecocardiograma pem1ite visualizar el tipo de defecto, la
ubicacin, tamao, repercusin en las cavidades cardacas derechas y presencia de defectos asociados; la ecocardiografa transesofgica es de gran ayuda en pacientes
mayores con CIA con mala ventana acstica transtorcica. En general no se realiza cateterismo cardaco con fines diagnsticos en un paciente con CIA, salvo cuando
hay defectos asociados que lo ameriten.
Tratamiento
Todo paciente con diagnstico de comunicacin nterauricular tiene indicacin de cierre quirrgico, a la edad
en que el riesgo quirrgico se encuentra minimizado, por
lo general entre los 2 y 4 aos, antes de iniciar su vida escolar. Si los pacientes son sintomticos, la ciruga se debe realizar ms temprano. Hoy la ciruga de las CIA ostium secundum y seno venoso tiene una mortalidad inferiqr al 1%; en los pacientes con CIA ostium primum el
riesgo es mayor por la frecuente necesidad de reparacin
de la vlvula mitra!. Pacientes con CIA tipo ostium secundum pequeas diagnosticdas en perodo de lactante
pueden cerrar en los primeros 2 aos de edad, por lo que
slo se observan. Si la ciruga se realiza en pacientes mayores, ya sintomticos, es frecuente que los sntomas no
se resuelvan del todo pero al menos no progresan como
ocurre en la evolucin natural. En los ltimos aos se
han estado desarrollando tcnicas para cerrar CIA a travs de catteres utilizando diferentes dispositivos, con
resultados subptimos, por lo que an se consideran como experimentales.
Canal auriculovcntricular
o defecto septal auriculovcntricular
El canal o defecto septal auriculoventricular es una
cardiopata relativamente frecuente (5% de las cardiopatas congnitas) secundaria al desarrollo anormal de los
cojinetes endocrdicos. De acuerdo con la severidad del
compromiso cardaco vara desde una CIA tipo ostium
primum, por lo general con una fisura mitra! asociada,
denominada canal A-V parcial; hasta el canal A-V completo en que existe un defecto septal del centro del corazn que compromete el septum interauricular (ostium
primum) y el septum interventricular (CIV muscular
posterior) y una vlvula auriculoventricular nica. Por lo
tanto, constituye una cardiopata en la que se combina el
cortocircuito de izquierda a derecha en los niveles auricular y ventricular, y adems con frecuencia una insuficiencia de la vlvula A-V. Esta cardiopata suele ocurrir
en pacientes con anomalas cromosmicas, siendo lacardiopata ms caracterstica de los nios con sndrome de
Down.
Clnicamente los pacientes con canal A-V parcial se
presentan .como una CIA con insuficiencia mitra! asociada; aquellos con canal A-V completo .tienen un cuadro
clnico similar a una CIV muy amplia, con cuadros res-
piratorios a repeticin, pobre progreso ponderal y signos

de insuficiencia cardaca global.
El electrocardiograma caracterstico tiene eje de QRS
superior e izquierdo; en los pacientes con canal A-V parcial se observa crecimiento de cavidades derechas, y en
aquellos con canal A-V completo se observa hipertrofia
bivenlricular y con frecuencia crecimiento biauricular.
La radiografa de trax muestra cardiomegalia sobre la
base de las cavidades derechas en el canal A-V parcial,
cardiomegalia global en los pacientes con canal A- V
completo y vasos pulmonares dilatados y prominentes.
La ecocardiografa es diagnstica de canal A-V, informando tambin del compromiso de vlvula(s) auriculoventricular(es), de la magnitud de la insuficiencia valvular y del grado de sobrecarga de volumen de las cavida- ..
des cardacas.
Los pacientes portadores de canal A-V completo desarrollan enfermedad vascular pulmonar precozmente,
por lo que hoy se recomienda su reparacin quirrgica
entre los 3 y 6 meses de edad. Esta ciruga tiene una
mortalidad cercana al 5%. En:los pacientes con canal AV parcial la ciruga correctora suele realizarse despus
de los 2 aos de edad, salvo en aquellos con insuficiencia mitral moderada o severa que es necesario operar
antes. No es infrecuente que pacientes operados de estas
cardiopatas requieran ms tarde un recambio valvular
mitra!.
Drenaje venoso anmalo pulmonar pa~cial
Corresponde a la llegada de una o ms venas pulmonares a la aurcula derecha o a alguna vena que drene a
ella, por lo que constituye un cortocircuito de izquierda a
derecha a nivel auricular. Es una cardiopata infrecuente.
Las venas pulmonares pueden drenar a la vena cava superior, aurcula derecha, seno coronario o vena cava inferior. A menudo el drenaje anmalo pulmonar parcial se
asocia a CIA. Cuando todas las venas pulmonares drenan
a la vena cava inferior en su unin con la aurcula derecha, constituyen el sndrome de la cimitarra, al que se
asocia hipoplasia pulmonar derecha y secuestro lobular
pulmonar. Los drenajes venosos anmalos pulmonares
parciales se presentan clnicamente como una CIA, con
dilatacin de las cavidades derechas e hiperflujo pulmonar. De acuerdo con la cuanta del cortocircuito de izquierda a derecha, nmero de venas y territorio pulmonar involucrado y la patologa se decide la necesidad y el
momento del tratamiento quirrgico.
cardaca. El paciente siente u~ do!or tor;ico agudo Y. rpidamente desarrolla insufictencta cardmca c<!ng~s.tiva,
aunque en ocasiones se presenta d~ !orma ms m.stdlOsa.
En el examen fsico llama la atenc10n la presencm d~ un
soplo cardaco continuo, similar al del ductus arten<!so
permeable. El diagnstico se puede hacer con ecocar~l!O
grafa y angiografa o cualquiera de ellas y el tratanuento es quirrgico.
Fstula coronaria
En esta cardiopata, tambin i?frecuent~, se produc.e
una comunicacin entre una artena coronm:a Y una cav~
dad cardaca. Suele ocurrir entre la ~~ronana Y el ventriculo derecho o aurcula derecha. Chmcamente se. presentan con un precordio hiperactivo y un.sopl? <;ontmuo paraestemal izquierdo, realiz~dose el d!agnostico c?n ecocardiografa y angiografa. Su !fatanuen.t? es la bgadura
quirrgica, y en los lti:nos anos tambie~. se. h~ estado
utilizando la embolizacion transcatter de cotls .
CARDIOPATAS OBSTRUCTIVAS
Se clasifican como cardiopatas congnitas obstructivas a todas aquellas que impide~ o ~ificultan el normal
flujo sanguneo a travs del lado I~qmerdo o. dell_!ldo derecho del corazn; por lo tanto extsten card10pat1as o~s
tructivas izquierdas y derechas (t~bla 228-4). L~s c~rdto
patas obstructivas der~chas .asoctadas a cortoctr;mto ~e
derecha a izquierda y cianosts,_qu~ sot!la may~n~, ser!ln
tratadas en el captulo 229: "Cardtopattas congemtas cianticas".
Fisiopatologa
La obstruccin al flujo sanguneo ocurre co~ ms frecuencia en los tractos de salida de c.ada ventr!culo, pudiendo producirse tambin a cualqmer otro mv_e_l de la
circulacin sistmica o pulmonar. Esta obstruccJOn puede ser total, como en las atyesias d~ vlvulas o grand<:s
arterias 0 parcial y de severtdad vanablc. lo que deno~m
namos ~stenosis. Cuando existe cardiopata con a!rcsta o
estenosis muy severa, el flujo sanguneo es desvtado de
su trayectoria habitual. con el fin de lograr mantener el
Tabla 228-4. Cardiopatas obstructims

Ventana aortopulmonar
Corresponde a una cardiopata rara en la que existe
una amplia comunicacin entre la aorta ascendente y la
arteria pulmonar, y que produce sintomatologa y signologia similar a un ductus amplio. El diagnstico se realiza con ecocardiografa y angiografa, y su tratamiento es
la ciruga correctora con circulacin extracorprea.
Fstula del seno de Valsalva
La ruptura de un seno de Valsalva hacia el ventrculo
derecho o aurcula derecha, por anomala estructural de
ste, o prolapso con relacin a una CIV o ambos, produce una brusca comunicacin entre la aorta y la cavidad
a) Cardiopatas obstructivas izquierdas

Aorta bicspide
Estenosis artic.a valvular
E.'itenosis subartica
Estenosis artica supravahular
Coartacin artica
Interrupcin del cayado artico
. .
Sndrome de hipoplasia de corazn zqmerdo
Cor triatriutum
Estenosis mitral
b) Cardiopatas obstructhas derechas
Estenosis pulmonar \'al\'ular
Estenosis de ramas pulmonares
1419
dbito sistmico o pulmonar, por lo que 1 ~ roayoa tienen cortocircuito obligado de izquierda a derecha, de ~e
recha a izquierda o bidireccional. P?r otra parte ~n das
cardiopatas con estenosis e& necesariO que las ~avt a es
que anteceden a la obstruccin, eleven ~us prestones pa~
lograr mantener el dbito cardt~~o. ~s 1 : ~n una esten_~sts
valvular artica se eleva la prestan ststohc~ del ventuculo izquierdo, y si la estenosis es severa la htpertr<;>~a v.entricular izquierda lleva a un aumento de ~a prestan ~Jas
tlica ventricular, aumento que se transm~te a la auncula
izquierda, a las venas pulmonares! al c~p1lar pulmonar Y
por ltimo a la arteria pulmonar, tmp!tcando una so;~e
carga para el ventrculo derecho. La htpe.rtrofia Y la 1.atacin de las cavidades cardacas co~stttuyen mecamsmos de compensacin para estas car~hopattas.
En laaunas cardiopatas obstructtvas severas la pre~
sencia d; un ductus arterioso permeable o d': un foramen
oval amplio (CIA) es absolutam~nte necesar!a para mantener el dbito sangune~ y la VIda .del pactente, lo que
constituye las cardiopat1as dependientes del duetos Y
CIA dependientes. En una atresia artica el ductus es
fundamental para que la arteria r:u~monar ~esvfe parte d~
su flujo a la aorta y permita un deb1to cardmco aceptable,
en una atresia pulmonar el ductus es fundamental para
ue haya flujo pulmonar aportado por la aorta; y en una
~tresia tricuspdea la presen~ia de u~a CIA ,es absolutamente necesaria para que extsta dbtto cardmco.
Las sobrecaraas de presin ventricular que se pr<!duce
con relacin a ia obstruccin de los tractos ~e salida Y
grandes arterias, lleva a una h!~ertrofia ventricular co~1pensatoria; cuando la obstruccton es severa este mecan.tsmo compensatorio puede fallar am:nent3:~do las ~resiO~
nes diastlicas y producindose dtlatac10n ventr~c~Iar.
De manera paralela ocurre un aumento de 1~ a~tlvtdad
simptica, que lleva a una mayor fuerza contractii.Y a un
aumento en la frecuencia cardaca. El mayor trabaJ~ ventricular lleva a un incremento del con~?mo de oxtgeno
miocrdico, pero cuando la obstrucc10n es sevc:ra, el
aporte de oxgeno se encuentra afect~do da~a la dt~cu!
tad que implica para el flujo coron~~to presiOnes dtastolicas ventriculares elevadas y una d1astole ~reve. Las p~
redes auriculares tambin responden con h~~ertr~fia Y dilatacin frente a una sobrecarga de pres1on, s1endo el
componente de dilatacin ms marcado en .ella~.
Las cardiopatas obstructivas del l~?o lzqu~erdo del
corazn llevan a un aumento de la preston venosa pultnonar que se transmite al capilar ~u.lmonar y favorece la
trasudacin de lquido al inter~tt~}? pulm<!nar y los alvolos. lquido que el sistema lmlattc? no ~~~mpre es capaz de reabsorber producindose la dtlataclo~ de sus v~
sos. Este lquido pulmonar interfiere con el mterca?lbto
gaseoso y Ja ventilacin, y clnicam~nte l.leva .a taqu.1pnca
y compromiso respiratorio progresiVO, mcluyen~o edema pulmonar y derrame pleural. Como. ya se ~IJO este
compromiso pulmonar puede lleyar a htpertnslon arterial pulmonar y sobrecarga ventncular derecha.
Cardiopatas obstructivas izquierdas
Aorta bictspide
La vlvula artica est normalmente constituida por
tres velos deh!~dos y simtricos (tricspi~~). El 2 al _3%
de la poblacin tiene una vlvula con fuston de co~~su
ras y funcionalmente de dos velos, con apertura en boca de pescado". orificio excntrico y velos con una aper-
1420
Cardiopatas congnitas acia~6ticas
tura incompleta que forman un "domo". Se diagnostican

clnicamente por el hallazgo de un soplo sistlico eyectivo suave paraesternal alto, irradiado al cuello y asociado
con un clic de eyeccin. El diagnstico lo confirma la
ecocardiografa.
Estas vlvulas bicspides tienen un riesgo claramente
mayor que !_as vlvulas normales de desarrollar estenosis
o insuficiencia artica o ambas, y pueden ser el sustrato
de una endocarditis infecciosa. Por lo tanto los pacientes
portadores de vlvula artica bicspide sin alteracin
f~ncional pueden hacer una vida normal, pero es convemente que se controlen cada 1 o 2 aos durante el pero~o de crecimiento, y que reciban profilaxis de endocarditis frente a procedimientos quirrgicos o dentales.
Estenosis artica valvular
Es una cardiopata relativamente frecuente, alcanzando alre?edor del 5% de las cardiopatas congnitas. La
estenosis valvular congnita ocurre en vlvulas bicspide en el 85% de los pacientes y en vlvulas monocspide en el resto. La obstruccin es producida por el pequeo orificio que dejan la fusin de comisuras, por velos
valvulares gruesos y rgidos. Cuando la estenosis es muy
severa ya en la vida fetal, al igual que en la atresia valvular artica, el flujo es desviado del corazn izquierdo
producindose hipoplasia ventricular izquierda y de aorta ascendente.
Al nacer un nio con estenosis artica severa, si no
hay comunicacin interauricular (foramen oval), el aumento de la presin _auricular izquierda lleva rpidamente a edema pulmonar. Si el foramen oval est permeable
se produce un cortocircuito de izquierda a derecha, con
sobrecarga de volumen de cavidades derechas, menor hipertensin auricular izquierda y menor edema pulmonar,
pero tambin menor dbito cardaco. Si la estenosis no es
tan severa, por lo general los recin nacidos y lactantes
compensan desarrollando hipertrofia ventricular. La estenosis valvular artica congnita suele ser progresiva,
ya que el orificio valvular no crece en la misma proporc~n que el dbito cardaco, ocurriendo importantes cambiOs en el grado de obstruccin en los perodos de crecimiento fsico ms npido.
~a hipertensin sistlica y la hipertrofia ventricular izquierda de la estenosis artica se asocian a insuficiente
riego coronario subendocrdico, en particular cuando las
presiones diastlicas articas son bajas; esto explica la
necrosis y la fibrosis subendocrdica observada en la estenosis artica severa. las alteraciones de repolarizacin
que se evidencian en el electrocardiograma, e incluso el
dolor anginoso, el sncope y la muerte sbita que pueden
llegar a ocurrir en estos pacientes.
La estenosis valvular artica severa se presenta clnicamente en el perodo neona!al con taquipnea mantenida,
y en el examen cardaco un soplo sistlico eyectivo de
intensidad variable de acuerdo al dbito cardaco. paraestemul izquierdo medio, con frecuencia asociado con un
die de eyeccin. Si la estenosis es muy severa el paciente s~ observa plido, fro, con pulsos dbiles y llenado
cap1Iar lento, confundindose con un cuadro sptico. Si
el foramen oval est pem1eable se observa un precordio
activo y evidencias de crecimiento de las cavidades dere-
chas. La radiografa de trax revela cardiomegalia,

congestin venosa y edema pulmonar. El electrocardiograma muestra hipertrofia ventricular derecha; el ecocardiograma muestra la vlvula artica estentica, hipocontractilidad ventricular izquierda e incluso signos de fibroelastosis, y con frecuencia cortocircuito a nivel auricular con dilatacin de las cavidades cardacas derechas.
Los nios mayores con estenosis artica suelen ser
asintomticos, salvo en casos ms severos en que pueden
presentar dolor torcico o epigstrico y sncope. Por lo
general se diagnostican por hallazgo de soplo cardaco
sistlico eyectivo rudo paraesternal izquierdo y derecho
alto que se irradia al cuello y tambin al pex, a menudo
asociado con un clic de eyeccin, a un primer ruido normal y a un segundo ruido que no se desdobla. El electrocardiograma puede ser normal incluso con estenosis severa, aunque con frecuencia en estos casos se observa hipertrofia ventricular izquierda asociada con aplanamiento o inversin de la onda T y, en ocasiones, desnivel de
ST que se hace ms evidente con el ejercicio. La radiografa de trax puede ser normal o revelar dilatacin
posestentica de la aorta ascendente. La ecocardiografa
revela la vlvula estentica, la hipertrofia ventricular izquierda, y muy importante, el Doppler estima e] gradiente sistlico de presin transvalvular artica. El cateterismo cardaco en general no se realiza con un fin diagnstico, sino teraputico.
Tratamiento
La indicacin de tratamiento depende de la severidad
de la estenosis, de la edad del paciente y de su sintomatologa. En el recin nacido con insuficiencia cardaca se
intenta mejorar las condiciones generales con diurticos
e inotrpicos, debiendo decidirse entre una valvotoma
quirrgica o por catter baln. La decisin entre estas
dos alternativas no est an. bien definida, ya que ambas
tcnicas tienen similar xito en liberar la obstruccin y
una mortalidad relativamente elevada en el neonato, por
lo que la experiencia de cada centro es fundamental en la
decisin. En el lactante sintomtico o con un gradiente
sistlico de presin transvalvular artica mayor de 60
mm Hg o ambos, se realiza valvuloplastia por catter baln. En el preescolar o escolar con gradiente sistlico de
presin transvalvular artica de 70 o ms mm Hg, o en el
paciente con menor gradiente sintomtico o con signos
electrocardiogrficos de isquemia se realiza valvuloplastia por catter baln. La complicacin ms frecuente de
la valvotoma artica, quirrgica o por catter baln es el
desarrollo de insuficiencia artica. Con ambos procedimientos se puede observar reestenosis a mediano o largo
plazo, cuyo tratamiento de eleccin en ausencia de insuficiencia valvular importante es una nueva valvotoma
por catter baln. Cuando la estenosis artica se asocia
con insuficiencia valvular importante se debe plantear recambio valvular. En general, la valvotoma artica se
c01.1sidcra un tratamiento paliativo, que permite disminuir el grado de obstruccin artica y postergar a edades
mayores un eventual recambio valvular.
Estenosis subartica
Corresponde a las cardiopatas en que se produce obs-
truccin al flujo sistmico inmediatamente por debajo de
la vlvula artica. Puede ocurrir por fommcin de un dia-
fragma membranoso delgado que se ubica entre el septum interventricular y la vlvula mitra!, de 6 a 12 mm por
debajo de la vlvula artica, y por formacin de un espoln fibromuscular en el tracto de salida ventricular izquierdo, que causa obstruccin tuneliforme o hipertrofia
septal difusa como ocurre en la miocardiopata hipertrtica. Esta ltima causa de estenosis subartica se discute
en el captulo de enfern1edades del miocardio. Tanto la
estenosis subartica membranosa como la fibromuscular
se presentan despus del perodo neonatal y se pueden
asociar a otras cardiopatas como CIV, coartacin artica y canal A-V. La estenosis subartica produce un jet
excntrico de flujo sanguneo de alta velocidad que daa
la vlvula artica, llegando a causar insuficiencia valvular progresiva.
Clnicamente se detectan por hallazgo de un soplo cardaco en pacientes en general asintomticos. Este soplo
se caracteriza por ser sistlico eyectivo largo paraesternal izquierdo medio con irradiacin al cuello, pudiendo
confundirse con estenosis valvular artica y en algunos
casos incluso con CIV. La ecocardiografa permite confirmar el diagnstico, precisando el tipo de estenosis, la
magnitud de la obstruccin y detecta la presencia de la
insuficiencia valvular artica asociada. Se indica tratamiento quirrgico de acuerdo con la severidad de la obstruccin. como en la estenosis valvular artica, y ms a
menudo frente al hallazgo de insuficiencia valvular artica por mnima que sea, independientemente de la severidad de la obstruccin. En algunos centros se considera
la dilatacin por catter baln en la estenosis subartica
membranosa.
Estenosis artica supraJ'alvular
Corresponde a un estrechamiento difuso de la aorta ascendente. inmediatamente por sobre el margen superior
de los senos de Valsalva y de la emergencia de las.arterias coronarias. Aunque la estenosis supraartica puede
ocurrir en forma aislada, suele formar parte del sndrome
de Williams (retardo mental, fascies peculiar, hipercalcemia en el perodo de lactante y estenosis de las arterias
sistmicas y pulmonares). La auscultacin cardaca es similar a la de la estenosis artica val\'ular; con frecuencia
la presin sistlica del brazo derecho es ms alta que la
del izquierdo (efecto Coanda). Los hallazgos electrocardiogrficos y radiolgicos son similares a los de la estenosis valvular, pero no se observa la dilatacin posestentica de la aorta ascendente. La ecocardiografa y la resonancia magntica muestran la estrechez supraartica.
La indicacin de tratamiento quirrgico se realiza con
criterios similares a los de la estenosis valvular.
Coartacill artica
La estenosis localizada de la porcin proximal de la
aorta descendente por una cornisa posterolateral, frente a
la emergencia ductal, se denomina coartacin anica
vuxtacht~wl. Es relativamente frecuente, alcanzando cerca del 4o/c de las cardiopatas congnitas. Suele asociarse
con la vlvula artica bicspide y el sndrome de Turner.
En ocasiones se asocia con mltiples obstrucciones del
lado izquierdo del corazn incluyendo estenosis supramitra!, vlvula mitra! en paracadas. estenosis suba1tica
y estenosis valvular a1tica. constituyendo el sndrome
de Shone. Dado que el ductus arterioso se encuentra
1421
frente a la coartacin artica, cuando l se encuentra permeable y, en particular cuando su extremo artico permanece amplio, la obstruccin al flujo puede pasar desapercibida; en la medida que se cierra el extremo artico
del ductus se produce una obstruccin progresiva evidencindose el nicamente.
Si el cien-e ductal ocurre con rapidez en el perodo neonatal se produce un cuadro clnico similar al de la estenosis artica severa, con un recin nacido polipneico, plido,
fro, con pulsos dbiles (en particular femorales), con aspecto de sepsis. El electrocardiograma revela hipertrofia
ventricular derecha, y la radiografa de trax, cardiomegalia, congestin venosa y edema pulmonar. La ecocardiografa muestra la coartacin artica y permite estimar su
severidad, evala el compromiso ventricular izquierdo, la
situacin del ductus arterioso y suele revelar un cortocircuito de izquierda a derecha a nivel auricular con sobrecarga de volumen de las cavidades derechas. Estos pacientes
responden de manera limitada al tratamiento mdico, aunque algn beneficio puede obtenerse con inotrpicos y
diurticos mientras se prepara para ciruga. Los casos ms
severos son dependientes del ductus, siendo necesario iniciar infusin continua de prostaglandina E 1 para dilatar el
ductus y con ello la coartacin, y permitir el p_aso de sangre desde la arteria pulmonar y mejorar el dbito si~tmi
co. As, en condiciones algo ms estables se refiere a ciruga rpidamente para resecar la coartacin y reanastomosar la aorta. Algunos centros han intentado el uso de catter baln en estos pacientes con regulares resultados y
muy alta incidencia de recoartacin.
Si la coartacin artica no es muy severa y se asocia
con un ductus que luego de cerrado permanece con su
extremo artico amplio (divertculo ductal), el desarrollo
de obstruccin puede tomar semanas o meses, dando
tiempo al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda
compensatoria y de vasos colaterales que saltan la obstrucCin. En esta situacin, el paciente puede ser asintomtico, presentar disnea de esfuer-zo o claudicacin intermitente de las extremidades inferiores con el ejercicio;
el diagnstico suele sospecharse por el hallazgo de hipertensin arterial en las extremidades superiores. En el
examen fsico se destacan los pulsos firmes de las extremidades superiores y los pulsos dbiles de las inferiores,
lo que se confirma midiendo la presin arterial que revela un gradiente sistlico de presin entre las extremidades superiores e inferiores. adems de hipertensin arterial del hemicuerpo superior. En la auscultacin cardaca
puede encontrarse un soplo sistlico. eyectivo paraesternal alto y un clic con relacin a la aorta bicspide, auscultndose un soplo sistlico eyectivo largo y" suave en el
dorso, y en ocasiones un soplo continuo generado por las
colaterales. El electrocardiograma revela hipertrofia ventricular izquierda, a veces asociado con alteraciones de la
repolarizacin ventricular. La radiografa de trax puede
mostrar algn grado de cardiomegalia, observndose una
aorta ascendente dilatada, y en el borde de la aorta descendente puede verse la dilatacin pre;estenfica seguida
de la ditatacin posestentica (signo del 3). En los nios
mayores se pueden observar surcos en la unin del tercio
medio con el tercio medial del borde inferior de las costillas producidos por las arterias intercostales hipertcnsas. La ecocardiografa permite definir la an~toma de la
coartacin y el Doppler estimar el gradiente sistlico de
presin a travs de ella como forma de evaluar la severidad de la obstruccin. El estudio angiogrfico (fig. 2284) se realiza slo cuando existe duda diagnstica o malformaciones asociadas.
1422
Cardiopatas congnitas aciant~cas

Fig. 228-4. Aortografa lateral de un recin nacido con coartacin artica. Se obs_ervn paso de medio de contraste hacia el ductus arterioso.
. ,La coartacin artica con gradiente sistlico de presten mayor de 20 mm Hg debe ser tratada en el momento del diagnstico; idealmente antes de los 4 aos de
edad dada la mayor incidencia de hipertensin crnica
cuando se trata despus. La coartacin artica no tratada
se asocia con hipertensin arterial crnica y encefalopata hiperten~iva, insuficiencia cardaca congestiva, ruptura de aneunsma del polgono de Willis, endocarditis infecciosa y ruptura de la aorta. El tratamiento mdico no
~e~empe~ ningn papel, siendo peligroso el uso de antthtpertenstvos, ya que vasodilatan el territo-rio poscoartacin disminuyendo la presin de perfusin en ese nivel.
El tratamiento habitual es la reseccin quirrgica de la
coartacin con reanastomosis terminoterminal de la aorta, y en ocasiones se usa la tcnica del colgajo de la arteria subclavia izquierda. En los ltimos aos algunos grupos preconizaron la dilatacin por catter baln de las
coartaciones articas nativas en los nios preescolares y
escolares, con buenos resultados preliminares; sin embargo. an hay detractores de esta tcnica dada la mayor
incidencia de aneurismas con relacin a la coartacin observada hace algunos aos en la dilatacin por catter ba!n. A_lgunos pa~ientes evolucionan en el posoperatorio
mmedtalo con hipertensin severa, distensin abdominal. nuseas, liebre y en los casos ms severos, infarto intestinal, lo que constituye el sndrome poscoartcctoma;
este cuadro, que ~s r~s frecuente en los nios mayores,
se trata con un mrnuctoso control de la hipertensin arterial. En el seguimiento de estos pacientes se observa recoartacin, en particular en los operados en el perodo
neonatal, en un porcentaje variable que se acerca al 10%:
en estos pacientes existe consenso de que el tmtamiento
de eleccin es la dilatacin por catter baln.
lnterrupcill del cayado artico

Se denomina interrupcin del cayado artico cuando
existe un punto o segmento de atresia a lo largo de ste.
El ~ayado artico puede estar interrumpido distal a la arterra_ subclavia izquierda, tipo A; entre las arterias subclavm y .cartida izquierdas, tipo B. o entre las arterias
cartida izquierda e innominada. tipo C. El tipo B es el
ms frecuente y se asocia en el 48% de los casos con el
1423
sndrome de DiGerge. En general la inten11pcin del cayado artico se presenta asociada con otras malformaciones del corazn, como CIV amplia, doble salida del ventrculo derecho, atresia tricuspdea o defecto septal auriculoventricular. Al existir una interrupcin del cayado
artico, el flujo y la presin sangunea de la aorta descendente son absolutamente dependientes del cortocircuito
de derecha a izquierda a travs del ductus arterioso. Si
ste es amplio, la presin arterial y los pulsos en las arterias de la aorta descendente pueden ser normales, pero la
saturacin de oxgeno de sus territorios est algo disminuida; cuando el ductus se contrae, la presin y los pulsos del territorio de la aorta descendente disminuyen, llegando a comprometer la perfusin sangunea con el consiguiente desarrollo de acidosis metablica e insuficiencia renal. La infusin de prostaglandina E 1 es salvadora
en estos casos al permitir mantener el ductus ampliamente permeable y llevar al paciente en buenas condiciones
a la ciruga necesaria para reparar la interrupcin del cayado artico.
ra llevar al pacien~e en. relativ_as _buen~ condicione~ a un

procedimiento qutrrgtco pahattvo. S1 se opta por mtentar una terapia con ciruga paliativa existe la alternativa
del trasplante cardaco, que se realiza en escasos centros
del mundo y que an se debe considerar como una terapia experimental, o la ciruga de Norwood. Esta ltima
consta de tres etapas: etapa 1, en la que se secciona la arteria pulmonar y se utiliza para ampliar la aorta ascendente de tal forma que el ventrculo derecho queda bombeando hacia la aorta, y se realiza una derivacin aortopuhnonar con la interposicin de un tubo de Goretex pequeo; etapa 11, que consiste en una operacin de: Glenn
bidireccionar (anastomosis de la vena cava supenor a la
arteria pulmonar derecha), que se realiza alrededor de los
6 meses de edad, y etapa III, que consiste en comple!ar
una operacin tipo Fontan, al comunicar la vena cava mferiar a la arteria pulmonar derecha,lo que se efecta alrededor de los 2-3 aos de edad. Cada una de estas etapas tiene mortalidad y morbilidad asociadas. aunque el
mayor riesgo es en la primera.
Sndrome de hipoplasia del corazn izquierdo
Cor triatriatum
Este sndrome incluye a un grupo de malformaciones

cardacas caracterizadas por una marcada falta de desarrollo del lado izquierdo del corazn. Estas anormalidades incluyen aurcula y ventrculo izquierdos pequeos
y estenosis o atresia de las vlvulas mitra! o artica o de
ambas; con mayor frecuencia coexisten la atresia artica y la atresia mitra! asociadas con un ventrculo izquierdo dimimwo.
La alteracin hemodinmica fundamental es la ausencia de funcin ventricular izquierda: el retorno venoso
pulmonar pasa desde la aurcula izquierda hacia la derecha a travs de un foramen oval o CIA, comunicacin
que con frecuencia es restrictiva, provocando hiP,rtensin venosa pulmonar; el ventrculo derecho aderns de
bombear sangre a la arteria pulmonar, lo hace hacia el territorio sistn~ico a travs del ductus arterioso, conducto
que cuando ttende a contraerse provoca hipoperfusin
sistmica y desanollo de hipoxia tisular y acidosis.

La gran mayora de los recin nacidos con sndrome
de hipoplasia del corazn izquierdo se presentan aguda y
gravemente enfennos, con signos de insuficiencia cardaca y respiratoria, y mala perfusin perifrica que hacen sospechar un cuadro sptico (piel de color grisceo,
pulsos muy dbiles y llenado capilar lento). Estos nios
en general fallecen en los primeros das de vida. La mdiografa de tmx puede revelar diversos grados de cardiomegalia y congestin venosa pulmonar; el electrocardi_ograrna muestra signos de crecimiento auricular y ventncular dere~l10s. El ecocardiograma es diagnstico al
mostmr las dtversas formas de hipoplasia ventricular izq~ierda, adems ?e inf01:mar si hay restriccin al flujo a
ntvel del septum mterauncular o del ductus arterioso-o de
ambos. Por lo general no es necesario realizar cateterismo cardaco ni estudio angiogrfico.
An no existe consenso sobre qu hacer con estos nios, ya que en muchos centros se considera la hipoplasia
de corazn izquierdo como una patologa fuera del alcance teraputico. y en otros se plantea la posibilidad de un
tratamiento quirrgico paliativo de alta morbimortalidad.
El manejo general consiste en mantener el ductus arterio~o per':lea~le con !nfusin de prostaglandina E 1, tratar la
rnsufic1enc1a cardmca con el apoyo de drogas vasoactivas y diurticos y corregir la hipoxemia y la acidosis pa-
Corresponde a una anofl!ala ~e 1~ fusin de la ven_a

pulmonar comn con la auncula Izqmerda, quedando dividida la aurcula en una cmara posterior a la que desembocan las venas pulmonares, y u~a anteri<;>r que se relaciona con la vlvula mitral y la oreJuela auncular; estas
dos cmaras se comunican por un orificio por lo general
restrictivo. por lo que clnicamente se present~n c~mo
obstruccin de las venas pulmonares o estenosis mttral
severa. El diagnstico se realiza con ecocardiografa y el
tratamiento es quirrgico.
Estellosis mitral
Las formas ms severas de estenosis mitra! forman
patte del sndrome de h_ipoplasia de corazn izquierd<;>,
que ya fue discutido. La estenosis mitra! puede ocumr
como una anomala aislada o asociada conCIA, CIV, estenosis artica, coartacin artica, entre otros. La estenosis mitra! congnita puede ocurrir a nivel de los velos
valvulares, a nivel subvalvular por fusin de las cuerdas
tendncas o por insercin de las cuerdas tendneas en un
msculo papilar nico (vlvula ~itral en paracadas).
La estenosis mitra! congnita suele ser severa. presentndose durante el perodo de lactante con sntomas y signos de edema pulmonar e insuficiencia cardaca. En la
auscultacin se destaca un segundo ruido acentuado, una
rodada diastlica apieal con refuerzo presistlico y a menudo un soplo holosistlico asociado c.on. insufici~ncia ~i
tral. El electrocardiograma revela crecm11ento auncular IZquierdo e hipertrofia ventricular derecha. La radiografa de
trax puede mostrar cardiomegalia sobre la base de la aurcula izquierda y la congestin venosa pulmonar. El ecocardiograma permite realizar el diagnstico especfico. el
tipo de estenosis y evaluar la severdad de sta.
El tratamiento mdico es en general ineficaz. siendo
necesario realizar una ciruga que va desde la plastia de
la vlvula hasta el recambio por una vlvula protsica.
Muchas veces resulta muy dificultoso colocar una vlvula protsica en un corazn pequeo; por otra parte una
vlvula adecuada para un lactante puede hacerse estentica ya en el perodo de preescolar, debiendo recambiarse por una ms grande, y sta a su vez hacerse estenti-
ca en la edad escolar y obligar a un nuevo re~ambio. En

algunos casos de estenosis mitra! congnita se ha intentado la dilatacin por catter baln con resultados regulares, en particular en los casos de estenosis subvalvular.
Cardiopatas obstructivas derechas
La obstruccin en el corazn derecho puede ocurrir a
cualquier nivel, ya sea de la vlvula pulmonar, supravalvular o subvalvular pulmonar, o de la vlvula tricspide.
Dado que la gran mayora de las cardiopatas obstructivas derechas son cianticas, stas sern discutidas en la
seccin correspondiente. Slo discutiremos la estenosis
pulmonar valvular simple, ya que corresponde a una cardiopata aciantica obstructiva derecha.
Estenosis pulmonar valvular

Es otra de las cardiopatas congnitas relativame~te
frecuentes alcanzando el6 al 7% de stas. En las formas
menos severas existen tres velos valvulares, con fusin
parcial de los rafes que restringen la apertura de la vlvula por Io que tiende a formar u~ domo durante la s~tole;
en las formas ms severas la valvula es gruesa pudtendo
ser bicspide o monocspide. En estas ltimas por lo general se produce hipertrofia infundibular del ventrculo
derecho, lo que causa tambin una obst;uccin subpu!monar. Asimismo, en algunas formas mas graves el amllo valvular es hipoplsico. En algunas forntas de estenosis pulmonar valvular, como en la asociada al sndrome
de Noonan. los velos son gruesos y mixo!Datosos. Las
formas ms severas se presentan en el penado neonatal
como una cardiopata ciantica por cortocircuito a nivel
septl auricular, muchas veces dependiente del ductus,
cuadro que ser discutido en el captulo 229: "Cardiopatas congnitas cianticas". En la estenosis pulmonar
moderada o moderadamente severa, el flujo pulmonar
puede ser mantenido en niveles adecuados por el ventrculo derecho luego del cierre ductal. La mayora de los
nios con estenosis pulmonar moderada o leve crecen
con normalidad.
Clnicamentc.los nios con estenosis pulmonar moderadamente severa pueden presentar cianosis leve en los
primeros das de vida y con frecuencia desarrollan insuficiencia cardaca derecha alrededor de Jos 6 meses de
edad. Los pacientes .c~n estenosis pulmona_: mode~ada
permanecen asintomaucos durante muchos anos, pudiendo presentar signos de insuficiencia cardaca derecha en
la edad adulta. La mayora son detectados por .el hallazgo de un soplo car?aco en un examen fsico de mt~n~.
En el examen cardrovascular puede palparse una actiVIdad cardaca sostenida paraesternal izquierda y un frmito paraesternal izquierdo alto; en la auscultacin el primer ruido puede e~tar acentuado: s~el,e. ausculta.rse un
clic de eyeccin y stempre un soplo srstolu;o e~ecttvo, de
frecuencia alta y algo rudo. paraestemal tzqmerdo alto;
el segundo ruido es por lo general sua:'e .. ~n las estenosis pulmonares muy severas el so.rlo ststohco es de menor intensidad y no se ausculta che.
El electrocardiogmma revela hipertrofia ventricular
derecha en la estenosis pulmonar moderada y severa. La
radioorafa de trax puede mostrar la punta del corazn
algo ievantada y una arteria pulmonar prominente en el
borde izquierdo de la silueta ~ar~a~a; la vasculatura pu}monar se observa normal o dtsnunUida en las formas-mas
1424
Fig. 228-5. Ventriculografa derecha en posicin lateral de preescolar

con estenosis pulmonar valvular severa.
graves. El ecocardiograma permite confirmar el diagnstico y evaluar la severidad de la estenosis al estimar el

gradiente sistlico de presin transvalvular pulmonar. La
angiografa se realiza como parte del tratamiento, cuando se ha decidido realizar valvuloplastia por catter baln (fig. 228-5).
La historia natural de la estenosis pulmonar valvular
leve y moderada es que prcticamente no se modi!llca
con el tiempo. Las estenosis pulmonares valvulares leves, con gradientes sistlicos de presin transvalvular de
35 mm Hg o menos y que no presentan hipertrofia ventricular derecha en el electrocardiograma, en general no
tienen indicacin de tratamiento, ya que este grado de
obstruccin no resulta en ninguna limitacin para el paciente. El tratamiento de eleccin para los nios con estenosis pulmonares valvulares moderadas y moderadamente severas es la dilatacin de la v<lvula por catter
baln, procedimiento que tiene un xito supe1:ior al 90%
y una baja incidencia de complicaiones. En los nios
con estenosis pulmonar severa o tl1(1dentdamente severa
la dilatacin por baln puede hacerse en el momento del
diagnstico; en aquellos con estenosis moderada se puede esperar hasta el ao de edad cuando ellamao del nio facilita el procedimiento. En las escasas ocasiones en
que la valvuloplaslia por catter baln no es exitosa, el
tratamiento es quirrgico. La reestcnosis posvalvulopastia pulmonar es excepcional.
Estellosis de ramas pulmonares

La estenosis "fisiolgica" de ramas pulmonares es de
presentacin frecuente a partir de la segunda a tercera semana de vida y hasta los 6 a 8 meses de ed<Jd. siendo una
de las causas 1ms importantes de soplo inocente o funcional de los primeros 6 meses de vida: es ms comn en
recin nacidos de pretnnino y de bajo peso. Se diagnostica por el hallazgo de un soplo cardaco en un lactante
asintomtico; este soplo se caracteriza por ser sistlico
eyectivo entre 1 y 11/VI, auscultndose de igual o mayor
intensidad en el dorso y las axilas que paraesternal izquierdo alto {foco pulmonar). Esta estenosis relativa de
las ramas de la arteria pulmonar se producira al caer la
Cardiopatas congnitas aciaJ:!ticas
resistencia vascular pulmonar con el consiguiente aumento de flujo pulmonar, producindose turbulencia en
las ramas pulmonares que a esta edad son relativamente
pequeas dado el poco flujo que manejan en la vida fetal; esta turbulencia es mayor cuando existe anemia o
CTA, y por consiguiente mayor flujo pulmonar. En general el flujo sanguneo de los primeros 6 meses de edad
desarrolla las ramas pulmonares, desapareciendo el soplo
fisiolgico en ese perodo.
La estenosis patolgica de las ramas pulmonares puede asociarse a cardiopatas como la tetraloga de Fallot,
o bien presentarse como parte de un sndrome clnico
como los sndromes de Alagille, de Williams, de rubola congnita o de Noonan. Clnicamente se detectan por
el hallazgo de soplo cardaco en nios asintomticos o
con historia de fatigabilidad fcil; este soplo es sistlico
eyectivo, largo y rudo, y se ausculta en el foco pulmonar, axilas y dorso. El electrocardiograma puede revelar
hipertrofia ventricular derecha y la radiografa de trax
puede ser normal o revelar vasos pulmonares biliares
disminuidos. La ecocardiografa puede visualizar cada
vez mejor las ramas pulmonares y permitir el diagnstico, pero el estudio angiogrfico es an el examen que
nos permite precisarlo. Cuando la estenosis es difusa,
formando parte de una hipoplasia de los vasos pulmonares centrales, o cuando es en sitios mltiples en general
no existe terapia posible. Si la estenosis es ms localizada y produce una obstruccin significativa se plantea la
reparacin quirrgica o bien la dilatacin por catter baln de alta presin; dada la tendencia a la reestenosis observada con ambas tcnicas, en los ltimos aos se ha
estado preconizando el uso de mallas metlicas endovasculares dilatables (stents) con resultados promisorios.
CARDIOPATAS CON REGURGITACIN:''

VALVULAR
Corresponden a lesiones cardacas en las que la sangre
eyectada por alguna de las cuatro cavidades del corazn
retorna de manera parcial a esa cavidad a travs de una
vlvula auriculoventricular o sigmoidea incompetente
(tabla 228-5). La regurgitacin puede ocurrir en ms de
una vlvula. Aunque ocurre en vlvulas congnitamente
an6malas, tiene lugar 1ms a menudo en lesiones valvulares adquiridas como la enfcnnedad reumtica.
El efecto de una regurgitacin valvular es el de una
sobrecarga de volumen de las cavidades cardacas involucradas: aurcula y ventrculo izquierdos en la insuticiencia o regurgitacin mitra!; aurcula y ventrculo derechos en la insuficiencia tricuspdea; ventrculo izquierdo en la insuficiencia artica, y ventrculo derecho
en la insuficiencia pulmonar. Esta sobrecarga de volumen con frecuencia se asocia con hiperdinamia cardaca
y contractilidad cardaca normal o aumentada, salvo en
etapas tardas de la enfermedad en que aparece compro-
Tabla 228-5. Ccmliopalas con regurgiwcin mll'lllar

lnsul'icicncia
lnsul'icicncia
lnsul'icicncia
lnsul'icicncia
mitr.ll
artica
tricuspdca
pulmonar
miso de la contractilidad. La regurgitacin valvular se

puede asociar con una estenosis relativa de esa vlvula,
dado al aumento del flujo antergrado que significa la
suma del volumen regurgitado ms el volumen de eyeccin habitual.
Insuficiencia mitral
La insuficiencia o regurgitacin mitra] aunque puede
ser congnita, es ms a menudo una lesin adquirida, en
particular con relacin a la fiebre reumtica. Se observa
tambin en miocardiopatas de diversas etiologas, por
dilatacin del anillo valvular; en estenosis artica severa; en el origen anmalo de la arteria coronaria izquier-
da, o en anomalas coronarias por enfermedad de Kawasaki, se puede observar insuficiencia mitra! con relacin
a infarto o ruptura del msculo papilar. En enfermedades como los sndromes de Marfan y Hurler la vlvula
mitral puede ser mixomatosa y evolucionar a insuficiencia importante. La insuficiencia mitra! congnita ocurre
por cuerdas tendinosas cortas o mal insertadas o por ambas por fisuras o cisuras valvulares accesorias; la fisura
o "cleft" de la mitra! por lo general es.parte de un defecto septal auriculoventricular o defecto de cojinetes endocrdicos.
La insuficiencia mitra! adems de dilatar las cavidades
auricular y ventricular izquierdas, puede llevar a insuficiencia cardaca izquierda y edema pulmonar. Clnicamente, se diagnostica por el hallazgo de un soplo cardaco holosistlico en pex que se irradia a Ia.escpula y la
axila izquierda, con frecuencia asociado con una rodada
mesodiastlica de intensidad variable.
El electrocardiograma y la radiografa de trax revelan
signos de crecimiento de las cavidades izquierdas; el
ecocardiograma muestra las caractersticas de la vlvula,
sus cuerdas tendinosas. y msculos papilares, y la magnitud de la regurgitacin.
La regurgitacin mitra! aguda es mal tolerada y no responde al tratamiento mdico, siendo necesario con frecuencia el tratamiento quirrgico: anuloplastia o recambio valvular. En la insuficiencia mitra! de instalacin subaguda o crnica es posible el manejo inicial con vasodilatadores sistmicos como el captopril. y diurticos, con la
idea de posponer la cintga: sta consiste en el recambio
valvular. pero la supervivencia de las vlvulas artificiales
es limitada (en particular en los nios pequeos', en quienes slo es posible poner una vlvula pequea).
Se denomina prolapso de la l'tlru/a mitra/ a la protrusin hacia atrs de uno o los dos velos de la mitra! durante la sstole, que ocurre en cerca del 5% de la poblacin
pedi<trica. No est claro an si el grupo total de estos pacientes deben ser catalogados como patolgicos, o slo
aquellos en quienes el prolapso se asocia con velos valvulares mixomatosos e insuficiencia mitra! o cualquiera
de ellos. Se f1a descrito como un fenmeno primario o
asociado con cuadros como sndrome de Marfan o de
Ehlers-Danlos. La mayora de estos pacientes son asintomticos. aunque en una menor proporcin puede asociarse con dolor torcico intermitente. fatigabilidad y palpitaciones. La auscultacin caracterstica incluye un clic
mcsosisllico y un soplo sistlico tardo. y el diagnstico definitivo se hace con ecocardiografa Doppler. Slo
requieren tratamiento aquellos con insuficiencia mitra!
impo11ante: es recomendable indicar profilaxis de endocarditis en los pacientes con prolapso asociado con insu
ficiencia mitral.
1425
Insuficiencia artica
La insuficiencia valvular artica de magnitud diversa
se observa en pacientes con aorta bicspide, estenosis
subartica, crv subpulmonar o en pacientes posvalvulopl:t:;tia por e~tenosis artica. En todas estas situaciones la
insuticiencia valvular tiende a ser progresiva salvo que
se corrija la causa subyacente, cuando es posible, como
crv o estenosis subartica.
Clnicamente se detecta por el hallazgo de un soplo cardaco caracterizado por ser diastlico, de tonalidad alta
("aspirativo"), e intensidad decreciente que se ausculta
mejor en espiracin en la zona paraestemal izquierda alta;
el segundo ruido es suave~ con frecuencia se ausculta un
soplo sistlico eyectivo sugerente de estenosis artica y a
veces, una corta rodada diastlica en el pex, soplo de
Austin Flint, casado por el aleteo de la vlvula mitra! en
relacin con el jet de insuficiencia artica. Cuando la regurgitacin artica es importante lleva a una presin arterial diferencial amplia y a pulsos arteriales amplios (celer),
observndose la pulsacin de los vasos del cuello. El electrocardiograma puede revelar crecimiento ventricular izquierdo y alteraciones de T y ST sugerentes de isquemia
subendocrdica~ la ecocardiografa revela la regurgitacin
artica, las caractersticas de la vlvula y el tamao y la
contractilidad del ventrculo izquierdo.
El manejo de los pacientes con insuficiencia artica leve o moderada es en general mdico, con el apoyo de digitlicos, diurticos y en algunos casos, vasodilatadores.
La excepcin la constituye la insuficiencia artica secundaria a CIV o a estenosis subartica, aunque sea mnima,
en la que el tratamiento es siempre quirrgico de la lesin que est provocando la regurgitacin. En pacientes
con insuficiencia artica severa se plantea la ciruga, en
general para el recambio valvular, antes que se presente
compromiso de la funcin sistlica ventricular izquierda.
Insuficiencia tricuspdea
La regurgitacin tricuspdea transitoria se observa a
menudo en el recin nacido, por lo general en relacin
con la asfixia perinutal. Tambin se la observa en todas
aquellas cardiopatas que producen dilatacin ventricular
derecha, o en malfommcioncs congnitas de la vlvula
como la enfermedad de Ehsrcin y la atresia pulmonar con
septum intacto, descritas en la seccin de cardiopatas
cianticas.
Cuando la insuficiencia cardaca es importante se observa dilatacin e hiperactividad de cavidades auricular y
ventricular derechas. En la auscultacin pueden detectarse tercer y cuarto ruido cardaco, adems del soplo hotosistlico paraestemal izquierdo bajo caracterstico de la
insuficiencia. Cuando la regurgitacin es masiva se observa ingurgitacin yugular y hepatomegalia pulstil. El
electrocardiograma revela crecimiento auricular y ventricular derechos: la radiografa de trax, crecimiento auricularde'recho y el ecocardiograma precisa la anatoma de
la v;lvula y la magnitud de la regurgitacin.
El tratamiento depende de la magnitud de la insuficiencia tricuspdea. utilizndose tratamiento mdico en
las insuficiencias moderadas, y quirrgico: plastia o recambio, en las severas. En la insuficiencia tricuspdea del
perodo neonatal es fundamental bajar la resistencia vascular pulmonar aumentando la fraccin inspirada de oxgeno, hiperventilando e incluso obteniendo un pH arterial mayor de 7 .5.
1426 Enfermedades del aparato cardiovascular
Insuficiencia pulmonar
La insuficiencia valvular pulmonar aislada primaria es
excepcional y suele encontrarse asociada con otras malformaciones cardacas, como en la tetraloaa de Fallot
con ausencia de vlvula pulmonar, cuadro df.c;cutido en el
c~tptul?, 229. E~ e.s~o? casos, por lo general se produce
diiatacion ~neunsmat1ca de las arterias pulmonares, las
q?e ~~mpnm~!l ~a vfa area central. En la prctica cardiologica ped1atnca el mayor grupo de pacientes en quienes se observa insuficiencia pulmonar significativa corresponde a los posoperados de tetraloga de Fallot o de
otras cardiopatas con obstruccin al tracto de salida de
la arteria pulmonar.
.
. J.-a insu~ciencia pulmonar aislada, que produce dilatacion ventricular derecha, es en general bien tolerada
salvo cuando es muy masiva. En los casos en que se asocia a insuficiencia tricuspdea y estenosis de ramas pulmonares se manifiesta como una insuficiencia cardaca
derecha.
Cardiopatas congnitas cia~ticas
El manejo es en general mdico en las insuficiencias

leves y moderadas y el recambio valvular pulmonar en
las severas.

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Cardiopatas congnitas cianticas

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE CIANOSIS

Se debe distinguir entre causas pulmonares y cardacas
(tabla 229-1 ). Con frecuencia una patologa pulmonar
Tabla 229-2. Radiograffa de trax. Flzijo pulmonar

(Qp) en/as cardiopatfas cianticas
Qp aumentado
Qp disminuido
Congestin enosa
BIBLIOGRAFA
CAPTULO 229
La presencia de cianosis como consecuencia de desatu

raci~ d~ oxgeno e~ la sangre arterial, es la principal caractensttca de este unportante grupo de malformaciones
cardacas. La coloracin azul aparece con una concentracin de hemoglobina reducida circulante por aniba de 3
g/100 mL. En general se puede apreciar cianosis con saturaci~n;s arteriales d": o~geno por debajo del 85%, y su
apanctn depende pnnc1palmente de la concentracin de
hemoglobina. Cuando hay anemia (menor concentracin
de hemoglobina reducida). aun con grados avanzados de
desaturaci6n arterial, puede no haber cianosis: frente a una
hemoglobina de 9 g/100 mL se observa cianosis con saturaciones arteriales por debajo del 72 al 73%. Al contrario,
cuando hay policitemia se requieren mnimos grados de
desaturacin de oxgeno arterial para que sta sea visible:
para una hemoglobina de 22 g/1 00 m L. on una saturacin
arterial de oxgeno de 90% ya puede haber cianosis.
Es impot1ante adems distinguir la cianosis central de
la perifrica. L'l cianosis central, visible con mayor facilidad en las mucosas orales y la lengua, se debe a desaturacin arterial de oxgeno, independientemente de cul
sea su mecanismo de produccin. La cianosis perifrica
con saturacin de oxgeno arterial normal se observa especialmente en las extremidades perifricas, en condiciones de. menor circulacin con aumento de la extraccin
de oxgeno tisular, como por ejemplo en la insuficiencia
cardaca de bajo dbito o en ambientes fros.
.
arterioso, como ocurre en la circulacin fetal persistente.

En este caso, de diagnstico por lo general difcil, es fundamental la informacin obtenida por el ecocardiograma
que permite descartar cardiopatas congnitas.
1427
primaria con diversos grados de hipertensin pulmonar

se acompaa de cortocircuito de derecha a izHuierda a
travs de comunicaciones fetales, foramen ovaf y ductus
Tabla 229-1. Causas de cianosis en el recin nacido

l. Central
Pulmonar
Sndrome de di~trs respinuorio
Atelcctafiias
Neumotrax
Ffitula tmqueoesofgica
Hemia diafmgmlica
ObstruLcin de la va area (coanas,lnringc. traqucobronquial)
HTP por aumento de la resistencia vascular puhnonnr (CFP)
Hipoventilacin
Traumatismo cerebral
Hemorragia cerebral
Depresin por drogas
Enfennedades neuromusculares
Hematolgicas
Mctahemoglobinemia
Poliglobulia
Cardiopatas congnitas cianticas
Cm1ocircuitos de derecha a izquierda
Fisiologa de la transposicin
Hipcncnsi!ln venosa pulmon:ir
Mezcla venosa sistmica y pulmonar obligada
JI. Perifrica
Scpsis
Hipotem1ia
Acidosis metablica
Hipoglucemia
CARACTERSTICAS CLNICAS
Son importantes los antecedentes perinatales y la historia familiar. En el caso del nio prematuro es ms probable que se est frente a una insuficiencia respiratoria
por dficit de surfactante; si existe el antecedente de infeccin materna, debe plantearse una bronconeumona o
sepsis fetal. De igual modo, el antecedente de asfixia perinatal o aspiracin meconial hace probable la posibilidad de hemorragia intracraneana o circulacin fetal persistente.
El examen fsico debe comenzar por los signos vitales:
frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, saturacin de
oxgeno y presin arterial, fundamentales en un nio con
sospecha de cardiopata. La presencia o ausencia de dificultad respiratoria es quizs el signo ms importante. Los
recin nacidos con dificultad respiratoria, especialmente
con taquipnea, disnea profunda y retraccin torcica, por
lo general tienen patologa pulmonar, ya sea de la va area, del parnquima pulmonar o del espacio pleural. Por
el contrario, Jos nios con cardiopatas cianticas por lo
general no tienen dificultad respiratoria, a menos que por
hipoxemia severa o en forma tarda se desarrolle acidosis
metablica con hiperventilacin compensatoria. En este
caso hay taquipnea sin dificultad respiratoria.
Las cardiopatas congnitas que se acompaan de edema pulmonar (drenaje venoso anmalo pulmonar total
con obstruccin, algunas cardiopatas obstructivas del
corazn izquierdo) se presentan con cianosis y dificultad
respiratoria. Los pacientes con traumatismo cerebral o
hemorragia intracraneana tienen respiracin irregular,
con pausas, y en ocasiones apneas.
En el examen pulmonar, la presencia de entrada de aire asimtrica, ruidos pulmonares disminuidos en un campo o crepitaciones, hace sospechar patologa respiratoria.
En el examen cardaco hay que notar la actividad precordial, la existencia de soplos cardacos, las caractersticas del segundo ruido y su asociacin con otros ruidos
cardacos (clics). Sin embargo, la presencia de soplo cardaco no necesariamente indica patologa cardaca y, por
otro lado, su ausencia no precisamente la descarta. Es el
caso de la transposicin de las grandes arterias, en que el
examen cardaco es por lo comn normal. El examen
cardiovascular incluye la palpacin de pulsos en extremidades superiores e inferiores; cuando los pulsos estn
disminuidos en todas las extremidades se debe pensar en
cardiopatas cianticas con dbito cardaco disminuido
(p. ej., drenaje venoso anmalo pulmonar total obstruido,
atresia tricuspdea con comunicacin intera\lricular restrictiva y algunas lesiones obstructivas del corazn izquierdo). Si los pulsos son saltones hay que pensar en
cardiopatas con cortocircuito de derecha a izquierda con
flujo pulmonar dependiente de ductus arterioso ampliamente permeable, o colaterales aortopulmonares. Cuando hay pulsos diferenciales, considerar cardiopatas com-:_
plejas con coartacin artica (p. ej., atresia tricuspdea
con transposicin y enfermedad de Taussig-Bing).
. Entre los exmenes de laboratorio, la radiografa de
trax es esencial en el diagnstico diferencial de cianosis, y ser tratada con mayor detalle al comentar las cardiopatas ms importantes. Un adecuado estudio radiol-
Tronco arterioso
o:fGA con ClV
DVAPT no obstructivo
ATconD-TGA
VUsinEP
DSVDsinEP
Tetraloga de Fallo!
conAP
Tetraloga de Fallo!
clsica
D-TGAconEP
DVAPT obstructivo
SHVI
Atresia mitra!
ATconEP
VUconEP
DSVDconEP
AP sin CIV (SHVD)
Ebstein severo con EP
Lesiones con HTP
AP =a~ia pulmoruu; DVAPl'=drennjc venoso nn6mnlo pulmonar total; DTGA = DI!1Ul,:.

posicin; CIV comunic:>cin interventricular; SHVI sfndrome de hlpoplnsia de cornzn iz
quicrdo; SHVD = sfndrome de bipoplnsin de corazn derecho; EP = estenoSis pulmonar; AT
= atresia tricuspfdcn; VU = ventriculo ~nico: DSVD =doble salido del ventriculo dcn:eho:
I:ITP = bipenensin pulmolllll'.
gico permite descartar patologa de la va area, del parnquima pulmonar y del espacio pleural. Asimismo, es
fundamental analizar la vascularizacin pulmonar, que
permite clasificar a las cardiopatas cianticas de acuerdo con la condicin del flujo pulmonar artrial (normal,
disminuido o aumentado) y venoso (normal, edema pulmonar de tipo venoso) (tabla 229-2). La forma del corazn puede ser de alguna ayuda, y se han descrito siluetas
caractersticas en algunas cardioP.atas ("zapato sueco",
imagen en mono de nieve, coraz11 con forn1a de huevo)
(fig. 229-1); sin embargo, sta no aparece de manera regular y una fom1a detern1inada puede estar dada por ms
de una lesin. La posicin del cayado artico tambin
orienta hacia algunas cardiopatas: un cayado artico
derecho puede aparecer en el tronco arterioso (35%);
la tetraloga de Fallot con atresia pulmonar (30% ); la tetraloga de Fallot clsica (25%), o la atresia tricuspdea
(15%). Por ltimo, la radiografa de trax es de gran ayuda para determinar la posicin del corazn dentro del trax y en la evaluacin de las alteraciones del situs abdominal y curduco (p. ej . dcxtrocardia con situs abdomimll inverso, dextrovcrsin, dextroposici6n, sndromes de
hetcrotaxia).
Se debe hace una mencil)n especial de la snturometra
y el anlisis de gn.ses .sanguneos. Se determinarn cuanlo antes los gases arteriales. ya sea por catetcrizaci6n de
la arteria umbilical o por puncin de la arteria radial o femoral, ya que la infonnacin obtenida con estos estudios
es de gran importancia en el diagnstico diferencial y el
manejo de pacientes cianticos. En presencia de Pa02
norntal y saturacin de oxgeno reducida, se debe pensar
en metahemoglobinemia. Cuando la PaO~ es baja. puede
ser de (Tran utilidad observar la respuesta a la administracin d~ 100% de oxgeno. En casos de cortocircuito de
derecha a izquierda a nivel pulmonar, o de hipovcntilacin alveolar. la PaO~ debera elevarse por encima de
300 mm Hg. En el caso de cardiopatas cianticas, la
PaO, no vara ms de 20 mm Hg. Sin emhargo. lo mismo puede ocurrir. en pacientes con putologa pulmonar
grave, hipertensin pulmonar y cortocircuito de derecha
a izquierda a nivel cardaco, al analizar la Pa0 2 a nivel
posductal. La determinacin de la saturacin de oxgeno
o la PaO, en la extremidad superior derecha y su comparacin con igual medicin en las extremidades interiores.
pem1ite evaluar el cortocircuito de derecha a izquierda a
1428
Cardiopatas congnitas cinn~ticas
jo pulmonar, lo que permite distinguir disti~tas condiciones clnicas y fisiopatoJgicas, independiente de la lesin
anatmica especfica del paciente. Cuando la obstruccin
l. Cortocircuitos de derecha a izquierda
pulmonar es leve, como puede ocurrir en pacientes con
Tetraloga de Fallo!
"Fallot rosado", el cortocircuito a nivel ventricular pueTetrnloga de Fallot con atresia pulmonar
d~ ser bidircct:iun<ll, predominando el de izquiera a deComunkilcin imerauricular con est~nu,is pulurouar .
recha, con flujo pulmonar elevado y grados mnimos o
Enfem1edad de Ebstein severa con estenosis pulmonar
aun ausencia de hipoxemia. Estos pacientes tienen sobre2. Fisiologa de transposicin
carga de volumen de las cavidades izquierdas y en conO-transposicin de tos grandes vasos
secuencia insuficiencia cardaca congestiva; requieren
Doble salida de VD con CIV subpulmonar (Taussig-Bind)
terapia anticongestiva durante algn tiempo (vase el traAtresia tricuspdea con transposicin
tamiento mdico de la insuficiencia cardaca). En la te3. Hipertensin venosa pulmonar
traloga de Fallot clsica hay obstruccin pulmonar al
DVAPT obstructivo
menos moderada, hipoflujo p"ulmonar y predominio del
Cor triatriatum con comunicacin interaucular restrictiva
cortocircuito de derecha a izquierda, con cianosis modeAtresia mitra! con comunicacin interauculnr restrictiva
Hipoplasia de VI con comunicacin interauricular reslrictiva
rada. Estos pacientes pueden permanecer "balanceados"
durante bastante tiempo, ya que no presentan insuficien4. Mezcla venosa sistmica Y. pulmonar obligada
cia
cardaca congestiva y tampoco estn suficientemente
Atresia tricuspdea
hipoxmicos.
Aurcula comn
Ventrculo nico
En los casos de obstruccin pulmonar severa con hipoTronco arterioso
flujo pulmonar marcado, hay cianosis y desaturacin arDoble salida de VD (sin estenosis pulmonar)
terial importante. Predominan los sntomas y signos seDVAPT no obstructivo
cundarios de la hipoxemia severa, con aporte de oxgeno
DV APT =drcn:~.je \enoso anmalo pulmonar total; VI= \t:ntriado i1.quierdo; Vo =ventricutisular disminuido. Hay mala tolerancia a la actividad flo derecho: CIV =comunic::scln inren\!ntculnr.
sica, fatiga aun al alimentarse e hiperventilacin para
compensar la acidosis metablica secundar~a al metabolismo anaerbico. En estos casos puede ser necesaria una
intervencin quirrgica en forma temprana y relativaizquierda y !llezcla obligada de sangre venosa sistmica y
mente urgente para aumentar el flujo pulmonar y dismipulmonar). Sin ert1bargo, lb que se debe considerar-es el
nuir el grado de hipoxemia.
mecanismo fisiopatolgicp predominante. En la atresia
La magnitud del cortocircuito de derecha a izquierda
. tricuspdea, por ejemplo, si bien hay cortocircuito de
es variable, ya que en la mayora de los casos el grado de
derecha a izquierda, lo fundamental es la mezcla obligaobstruccin
pulmonar es progresivo, por lo que un misda del retomo venoso sistmico y pulmonar.
mo paciente puede situarse en forma dinmica en discinDentro de esta clasificacin se han incluido las cardiotas situaciones fisiolgicas con el tiempo.
patas ms representativas de cada grupo, ya que el gran
Otro factor que incide en la magnitud del cortocircuinmero de lesiones hace impracticable mencionarlas toto de derecha a izquierda es el estado del lecho vascular
das. A continuacin se tratar cada uno de estos mecanissistmico. La vasodilatacin sistmica con hipotensin
mos. haciendo referencia a las lesiones ms importantes.
arterial aumenta este cortocircuito y puede aun desencadenar crisis o episodios de hipercianosis, como puede
ocurrir
luego de baos calientes, con el uso de drogas seCardiopatas con cortocircuito de derecha
dantes con efecto vasodilatador, frente a la hipertermia o
a izquierda
despus del ejercicio.
La volemia es un factor que tambin determina lu
En este caso hay paso de sangre Yenosa sistmica, no
magnitud del cortocircuito de derecha a izquierda. La hioxigenada. hacia la circulacin arterial sistmica, de mapovolemia disminuye tanto el flujo pulmonar como el
ne~ tal que el flujo pulmonar (Qp) es menor que el fludbito cardaco y adenus puede aumentar el grado de
jo sistmico (Qs). Para que esto ocurra debe existir algn
obstruccin anatmica del flujo pulmonar, al disminuir
grado de obstruccin del flujo en el lado derecho del coel volumen intmcardaco (ventrculos menos dilatados).
razn (por lo general estenosis pulmonar), distal a una
La deshidratacin por diarrea. ayuno prolongado, poliucomunicacin anormal entre ambos circuitos. El sitio de
ria y la anemia del lactante son factores reconocidos que
obstruccin puede ser a nivel de las arterias pulmonares
pueden aumentar el grado de cianosis o desencadenar
distales (estenosis supravalvular pulmonar), o proximal
una crisis de hipoxemia en pacientes con esta fisiologa.
(estenosis valvular o subvalvular pulmonar). El sitio de
De esta manera, los pacientes que requieren ayuno para
cortocircuito puede estar a nivel auricular (a travs de
ser evaluados mediante cateterismo cardaco o antes de
una comunicacin interauricular o. foramen oval permeaefectuar algn procedimiento quirrgico, requieren una
ble) o ventricular (tetraloga de Fallot). Otras formas meva venqsa permeable y adecuada hidratacin. Los panos frecuentes son la obstruccin de tipo "funcional" por
cientes anmicos con hipoxcmia deben ser transfundidos
insuficiencia tricuspdea severa (enfermedad de Ebstein.
para aumentar la volemia y elevar el contenido <lrtcrial de
con cortocircuito a travs de una comunicacin interauoxgeno.
ricular). y la obstruccin a nivel del lecho vascular pulLa radiografa ele trax es de gran utilidad para evaluar
monar con hipertensin pulmonar severa (inversin del
la condicin fisiolgica en que se cncuentnm estos pacortocircuito en la enfem1edad de Eisenmenger). En este
ltimo caso el cortocircuito de derecha a izquierda pue- cientes, ya que pennite precisar el tamao cardaco y el
de ocunir a travs de una comunicacin interauricular, - esfad" de la circulacin pulmonar. Aquellos pacientes
con mnimo cortocircuito de derecha a izquierda y maniimervcnlricular o de un ducrus arterioso penneable.
fesiaciones clnicas de insuficiencia cardaca congestiva,
La magnitud del coriOci"rcuito de derecha a izquierda
presentan cardiomegalia y circulacin pulmonar aumendepende principalmente del grado de obstruccin del tluTabla 229-3. Clasificacin de las cardiopatas cianticas segn los mecanismos de produccin
Fig:229-1. Radiografa de trax, proyeccin anteroposterior. A. Corazn en forma de hue1o (D-TGA). B. Corazn en "zapato sueco" (tetraloga
~~~
nivel del ductus arterioso. En cuanto a la PaC02, valores

superiores a 45 mm Hg indican hipoventilacin alveolar
o patologa del parnquima pulmonar. En ocasiones, recin nacidos o lactantes con cardiopatas cianticas graVes y edema pulmonar pueden tener hipercarbia.
ENFOQl.[E TERAP,UTICO FRENTE
A UN NINO CIANOTICO
La presencia de cianosis en un recin nacido debe ser
considerada una emergencia mdica, ya que varias de las
lesiones que la causan pueden llevar a un deterioro rpido y progresivo; se debe consultar en forma inmediata a
un cardilogo pediatra. Aunque la diferenciacin de causas pulmonares primarias de cardacas puede ser difcil,
en la era actual la ecocardiografa bidimensional con
Doppler pennite llegar a un diagnstico con muy alto grado de precisin. Si no se cuenta con la ayuda cardiolgica adecuada, el paciente debe ser trasladado a un centro
cardiovascular peditrico con infusin de prostaglandina
E, (PGE 1), ante la eventualidad de una cardiopata dependiente del ductus. En condiciones ideales el traslado debe
incluir el control de la va area (intubacin endotraqueal), un ambiente tmlico adecuado, una va venosa segura con preferencia central (umbilical), y la monitorizacin (frecuencia cardaca y trazado electrocardiogrfico, frecuencia respiratoria, presin arterial y oximetra
de pulso). El paciente debe recibir oxgeno para mantener
una saturacin arterial ideal que oscila entre un 80 y un
85%. Aunque en presencia de cardiopatas cianticas es
poco probable que se logre introducir una mayor concentmcin de oxgeno en la circulacin sistmica (ya que el
flujo pulmonar efectivo se encuentra disminuido),la terapia con oxgeno permite tratar cortocircuitos pulmonares
de derecha a izquierda y en algunos casos aumentar el flujo pulmonar por efecto vasodilatador pulmonar.
La infusin con PGE 1 permite mejorar la oxigenacin
tisular cuando el flujo pulmonar depende de la pemleabiIidad del ductus arterioso (como es el caso de las atresias
pulmonares sin colaterales aortopulmonares), o cuando la
mezcla entre dos sistemas circulatorios en paralelo dependa de la persistencia de comunicaciones fetales (ductus,
foramen oval). situacin fisiolgica que se da en la trans-
posicin arterial. Se administra a travs de una bomba de

infusin en una dosis de 0,01 a 0,1 .tg/kg/min; una vez
documentada la permeabilidad del ductus arterioso, la dosis se puede reducir a menos de 0,03.tg/kg/min. Dosis de
ms de O,05 ~tg/kg/min pueden producir efectos adversos
tales como depresin respiratoria incluyendo apneas
(especialmente en recin nacidos por debajo de 2 kg de
peso), convulsiones,mioclonas, vasodilatacin perifrica
son hipotensin arterial, arritmias, hipertermia y diarrea.
Estos por lo general desaparecen al reducir la dosis.
El paciente debe recibir un aporte adecuado de lquidos por va intravenosa, lo que permite mejorar el flujo
pulmonar y tratar estados de dficit cido-base. No se debe temer producir estados congestivos, ya que no es raro
que estos pacientes se encuentren deshidratados. Esto
puede incluir transfusiones sanguneas para elevar la hemoglobina (idealmente por encima de 15 g/1 00 mL) y de
esta manera mejorar el transporte de oxgeno tisular. Asimismo, debe tratarse la acidosis metablica que, cuando
es severa. puede tener efectos desastrosos sobre el sistema cardiocirculatorio. Esto incluye anlisis frecuentes de
gases sanguneos (arteriales o venosos). El hallazgo de
acidosis metablica grave, sin respuesta al bicarbonato
de sodio intravenoso, debe hacer pensar en hipoxia tisular marcada. dbito cardaco disminuido con compromiso de la funcin renal, y aun insuficiencia respiratoria en
aquellas cardiopatas cianticas que pueden tener hiperflujo pulmonar (p. ej., transposicin de las grandes arterias con comunicacin interventricular). Del mismo modo, no es raro encontrar hipoglucemia, especialmente en
recin nacidos. producto de gluclisis acelerada por metabolismo anaerbico.
MECANISMOS FISIOPATOLGICOS
Las cardiopatas cianticas pueden ser subdivididas de
acuerdo con 4 mecanismos de produccin (tabla 229-3):
cortocircuitos de derecha a izquierda: fisiologa de transposicin; hipertensin venosa pulmonar: mezcla intracardaca obligada de sangre desoxigenada y oxigenada. Esta
clasificacin puede resultar artificial en algunos casos. ya
que existen cardiopatas que presentan m<S de un niecanismo (p. ej .. cardiopatas con cortocircuito de derecha a
1429
1430
tada. En situacin de equilibrio, con cianosis leve a moderada, la radiografa de trax puede ser normal. Si la
cianosis es severa por cortocircuito de derecha a izquierda importante, el corazn es pequeo con circulacin
pulmonar notablemente disminuida.
Cardiopatas congnitas cian,ticas
Vasos colaterales
pulmonares
TETRALOGA DE FALLOT
La tetraloga de Fallot es la principal cardiopata congnita ciantica en pacientes no tratados que sobreviven
ms all de la infancia. Descrita originalmente por Fallot
en 1888, incluye 4 lesiones estrucrurales: comunicacin
interventricular, estenosis pulmonar, cabalgamiento artico e hipertrofia ventricular derecha (fig. 229-2). ltimamente se ha debatido qu constituye la esencia de la
malformacin, y existe acuerdo en que los elementos
fundamentales para el diagnstico son la comunicacin
interventricular y la estenosis pulmonar; la hipertrofia
ventricular derecha y el cabalgamiento o dextroposicin
artica seran las consecuencias de las primeras. Ms
aun, la lesin bsica es el desplazamiento anterior y superior del cono (septum infundibular) en relacin al septum muscular, dando como resultado una comunicacin
interventricular mal alineada. El desplazamiento del cono produce adems obstruccin a nivel infundibular o
tracto de salida del ventrculo derecho. La vlvula pulmonar por lo general es estentica, y existen diversos
grados de hipoplasia del anillo pulmonar y de las arterias
pulmonares. En el extremo de severidad el infundbulo
distal y la vlvula pulmonar son atrsicos, se observan
diversos grados de hipoplasia y aun atresia del tronco y
las ramas arteriales pulmonares (tetraloga de Fallot con
atresia pulmonar) (fig. 229-3). En este caso puede existir
hipoplasia del lecho vascular pulmonar y el flujo pulmonar depende de arterias colaterales aortopulmonares. En
ocasiones las arterias pulmonares son discontinuas, originndose la arteria pulmonar izquierda de un ductus arterioso permeable.
La comunicacin interventricular por Jo general es
subartica, perimembranosa y existe continuidad fibrosa
entre las vlvulas tricspide, mitra! y artica .en el borde
posteroinferior del defecto. Otras lesiones asociadas son:
comunicacin intcrauricular tipo ostium sccundum (50 a
60%), cayado artico derecho (25%), vena cava superior
Fig. 2293. Tetraloga de Fallot con atresia pulmonar. Las arterias pulmonares son pequeas; hay colaterales aortopulmonares. (Nada'
Pedialric Cardiology, Mosby Year Book,l992.)
izquierda persistente que drena en el seno coronario

(10%}, canal atrioventricular completo (5 a 8%}, anomalas de las arterias coronarias, especialmente el origen de
la arteria descendente anterior de la coronaria derecha (5
a 6%) y ausencia de la vlvula pulmonar (3 a 4%).
Fisiopato)oga
La comunicacin interventricular es casi siempre

grande y no restrictiva, lo cual permite que se igualen las
presiones de ambos ventrculos. Debido a la obstruccin
del flujo pulmonar a nivel del tracto de salida del ventrculo derecho, hay cortocircuito de sangre venosa sistmica hacia la aorta que se traduce en cianosis. El retomo
venoso pulmonar ("sangre rosada"} es escasp, y la mayor
parte del flujo hacia la aorta sale del ventrculo derecho
y est constituido por sangre altamente desaturada. Aunque la severidad de la estenosis pulmonar es variable, en
general la obstruccin es suficiente como para determinar presiones normales o bajas de la arteria pulmonar. El
dbito cardaco es normal o est aumentado.
Las caractersticas clnicas reflejan la magnitud del
flujo pulmonar, que a su vez depende de la severidad de
la estenosis pulmonar; en ocasiones pueden existir otras
fuentes de flujo pulmonar, como las arterias colaterales
sistemicopulmonares a travs de las arterias bronquiales,
y ms raramente un ductus arterioso permeable.
Fig. 229-2. Tetraloga de Fallo!. VD abierto. Se observa una CIV mal
al!n7ull:~. cabalgamicmo artico y estenosis infundibular. El cayado
~~~~~~ .:s d~'r<.:cho. (Nad.1' Pediatric Cnrdiology. Mosby Ycar Book.
El espectro clnico de la tetraloga de Fallot va desde el

recin nacido ciantico con intensidad hasta el nio.mayor sin cianosis y con muy pocos sntomas. Sin embargo,
pocos nios permanecen por completo asintomticos o
acianticos. Lo!i hallazgos clnicos dependen de la severidad de la estenosis pulmonar, la variable morfolgica ms
importante de la tetraloga. Puede existir cianosis desde el
nacimiento o presentarse en un perodo ms tardo. Lo!i
recin nacidos o los lactantes menores con tetraloga de
Fallot y atresia pulmonar por lo general requieren ciruga
temprana, ya sea paliativa o correctora, para asegurar una
fuente de flujo pulmonar. Alrededor de un tercio del total
de pacientes con tetraloga de Fallot presenta crisis hipoxmicas o anoxmicas en los primeros 6 meses de vida.
las que puede~ ocurrir au~ en pacientes aciantico~. Ot~o

tercio de pacientes aproximadamente, presenta ctanosis
leve y estn asintomticos o con escasa disnea; por lo habitual tienen fatiga y mala tolerancia a la actividad.fsica.
Un o-rupo final de pacientes tienen muy poca cianosis o
nad; durante el primer ao de vida (Fallot aciantico);
con el"crecimiento aparece cianosis de modo gradual especialmente con la actividad fsica.
En el examen fsico puede haber cianosis leve, evidente en labios, ml!mbranas mucosas o lechos ungulares.
Aparece hipocratismo digital, por lo general con desaturacin arterial importante. Debido a que el dbito cardaco es normal o elevado, los pulsos y la presin arterial
son nommles. El precordio es quieto y es posible palpar
el impulso ventricular derecho a lo largo del borde paraestemal izquierdo y regin subxifoidea. En ocasiones
puede haber un frmito en el borde paraesternal izquierdo bajo. En la auscultacin, el primer ruido es normal y
el segundo ruido casi siempre es 11nico, sobre todo en pacientes cianticos con estenosis pulmonar severa y presiones de arteria pulmonar baja en quienes el componente pulmonar del segundo ruido es inaudible. El segundo
ruido es adems intenso, debido a la posicin anormal de
In aorta, en dextroposicin. En pacientes con obstruccin
moderada del tracto de salida ventricular derecho aparece un soplo sistlico eyectivo largo. intenso y spero, lo-.
calizado en el borde paraesternal izquierdo bajo, con
irradiacin a la base. cuello y axilas. Con mayor obstruccin del tracto de salida ventricular derecho el soplo puede ser menos intenso. ya que el volumen de flujo a travs
del rea estentica es m~nor. con mayor paso de sangre
a travs de la comunicacin interventricular, de derecha
a izquierda. En casos de obstruccin extrema del tracto
de salida pulmonar. como ocurre en pacientes con crisis
anoxmicas graves. el soplo puede desaparecer. En pacientes con tetraloga de Fallot y atresia pulmonar se
puede auscultar un soplo continuo en la regin anterior o
posterior del trax. debido a circulacin colateral de tipo
bronquial.
1431
lo que no puede aumentar el flujo pulmonr. Por ltimo,

una cada de la resistencia vascular sistmica e hipotensin arterial por fiebre, despus de un bao caliente o
del ejercicio, sera otro mecanismo desencadenante que
dara como resultado un mayor cortocircuito de derecha
a izquierda. Algunos nios con tetraloga de Fallot y cianosis profunda adoptan una caracterstica posicin de
acuclillamiento, que tiende a mejorar la saturacin arterial de oxgeno, probablemente por aumento de la resistenc;ia vascular sistmica y menor retomo venoso sistmico, con lo que aumentara el flujo pulmonar. La aparicin de crisis anoxmicas se considera hoy en da indicacin suficiente para ciruga.
Exmenes de laboratorio
Crisis anoxmicas
La radiografa de trax muestra un corazn de tamao

normal con circulacin pulmonar disminuida. El tracto
de salida ventricular derecho y un segmento del tronco
de la arteria pulmonar son por lo general hipoplsicos,
dando como resultado una concavidad en el borde izquierdo de la silueta cardaca. en vez de conexidad. Esto
se traduce en la caracterstica imagen en "zapato sueco"
(coeur en sabot). En un 25% de los pacientes hay, adems, un cayado artico derecho.
.
En el electrocardiograma se observa desviacin hacia
la derecha del eje elctrico de QRS e hipertrofia ventricular derecha. En el recin nacido existe en forma normal dominancia ventricular derecha, por lo que puede ser
difcil distinguirla de la hipertrofia patolgica. En l paciente con Fallot rosado puede haber hipertrofia biventricular en un comienzo, con progresin hacia hipertrofia
Yentricular derecha a medida que aumenta la cianosis.
En el ecocardiograma es posible demostrar las caractersticas morfolgicas esenciales de la tetraloga de Fallot (fig. 229-4). En la imagen bidimensional se observa
una raz artica dilatada que cabalga sobre el septum interventricular a consecuencia del desplazamiento anterior del cono. que determina una comunicacin interventricular mal alineada. El defecto es amplio, subartico.
en la regin perimembranosa. Con el Doppler color se
En el lactante y en nios de menor edad pueden ocurrir episodios agudos de cianosis, disnea y, a menudo.
compromiso de la conciencia. E.>tas crisis de "hipercianosis" se presentan por lo general en el paciente con tetraloga de Fallot, aunque pueden aparecer ~ambin en
otras malformaciones cardacas cianticas. Estas reflejan una reduccin aguda y crtica del flujo pulmonar.
Los episodios pueden ocurrir en forma espontnea, temprano por la maana al despertar o luego de llanto pro- .
longado. Los ataques pueden durar pocos minutos y no
dejar secuelas, o ser prolongados y acompaarse de hipotona. letargia, eventualmente inconsciencia, convulsiones y aun la muerte. Los mecanismos precipitantes
son variados. Uno de los mecanismos comnmente invocados es un aumento del grado de obstruccin del flujo pulmonar por espasmo d~l infundbulo del ventrculo
derecho, probablemente mediado por mecanismos adrenrgicos. La observacin habitual de atenuacin o desaparicin del soplo sistlico eyectivo durante la crisis es
uno de los fundamentos de este mecanismo. Tambin se
sugiere que la hiperpnea. ms que acompaante de la
crisis sera su causa. al aumentar el retorno venoso sistmico con mayor paso de sangre desaturada hacia la
aorta. Yt que la obstruccin a nivel pulmonar es fija por
fig. 229-t. Ecocardio;rama en tetraloga de Fallo!. Eje lar;o parncstcrnal. Se observa una CIV subanica ampla mal nlinenda. AO :1or
ta: VD= ventriculo derecho: VI= \'entrculo izquierdo: Al =aurcula
izquierda.
1432
observa flujo bidireccional a travs del defecto. Es posible apreciar, adems, diversos grados de obstruccin en
el tracto de salida ventricular derecho, con estenosis infundibular, estenosis valvular pulmonar e hipoplasia del
tronco y ramas arteriales pulmonares. El Doppler demu.:slra nujo turbulento a partir tlel infunbulo y confirma la severidad de la obstruccin, y es posible medir el
gradiente mximo instantneo sistlico transpulmonar.
En la atresia pulmonar no es posible detectar flujo antergrado hacia la arteria pulmonar; a nivel del tronco distal y ramas arteriales pulmonares existe un flujo continuo
a travs de un ductus arterioso permeable o de arterias
..
colaterales.
Mediante el examen ecocardiogrfico es posible adems descartar o confirmar la presencia de otras malformaciones cardacas, especialmente comunicacin interauricular, anomalas coronarias, canal atrioventricular y
persistencia de la vena cava superior izquierda.
Cateterismo cardaco
En la mayora de los centros cardiovasculares el cateterismo cardaco es parte del estudio preoperatorio de rutina en pacientes con tetraloga de Fallot, especialmente
por la complementacin obtenida entre la cineangiografa selectiva y la ecocardiografa.
El estudio hemodinmico confirma la hipertensin sistlica del ventrculo derecho y el cortocircuito de derecha a izquierda a nivel ventricular. Debido al riesgo de
inducir crisis anoxmicas es preferible no cruzar el infundbulo y evitar el paso hacia la arteria pulmonar. Por
lo dems, la informacin obtenida en cuanto a presiones
de arteria pulmonar y gradiente de retiro transpulmonar
no tiene mayor relevancia en la planificacin quirrgica.
La ventriculografa derecha demuestra la anatoma del
tracto de salida del ventrculo derecho y las caractersti-
Cardiopatas congnitas cian_ticas
cas del anillo, tronco y ramas arteriales pulmonares, y su

grado de hipoplasia (fig. 229-5). La ventriculografa izquierda revela la posicin y el tamao de la comunicacin interventricular. Finalmente, mediante una aortagrafa es posible definir el origen de las arterias coronarias, la ubicacin del cayado artico y descartar la c:stencia de un ductus arterioso pem1eable o de posibles colaterales aortopulmonares.
Tratamiento
El tratamiento mdico en pacientes con tetraloga de
Fallot est dirigido a prevenir las posibles complicaciones derivadas de un cortocircuito de derecha a izquierda,
y mantener al paciente en buenas condiciones generales
en espera de la operacin. Es importante prevenir la apalicin de anemia ferropriva ya que en algunos pacientes,
sobre todo en lactantes, esta condicin puede desencadenar una crisis anoxmica. Se debe administrar hierro hasta alcanzar un hematcrito ideal por encima del 50%; algunos pacientes pueden requerir transfusiones de glbulos rojos para elevar el nivel de hemoglobina a ms de
15 g/dL.
Las crisis anoxmicas deben ser reconocidas y tratadas
con prontitud, dado su alto riesgo de complicaciones
neurolgicas y aun de mortalidad. Algunos pacientes
pueden responder a medidas simples tales corno flexionar las piernas sobre el abdomen, equivalente al acuclillamiento del nio mayor; como alterl)ativa, la compresin externa de la aorta abdominal puede ayudar a mejorar la crisis por aumento de la resistencia vascular sistmica. El paciente debe recibir oxgeno y paralelamente,
morfina por va subcutnea o intramuscular (0,2 mg/kg).
Si el episodio no responde a las medidas anteriores es posible que exista acidosis metablica, por lo que .;e debe
instalar una va venosa y administrar volumen (bolos de
Fig. 229-5. Vcntriculogmfa dercch en la tctmloga de Fallo!. A. Proyeccin anteroposterior. Hay estenosis infundibular y valvular pulmonar. Se
contrasta la aorta por flujo de derecha a izquierda por la CIV. B. Estenosis infundibular marcada por desviacin anterior del cono*. VD= ventrculo derecho.
1433
suero fisiolgico, 10-15 rnL/kg) y corregir la acidosis

Cardiopatas con fisiologa de transposicin
con bicarbonato de sodio intravenoso. Algunas drogas
tiles que pueden ser administradas en forma temprana
En esta situacin la circulacin sistmica y pulmonar
son la fenilefrina, agente vasoconstrictor potente que se
estn conectadas en paralelo y no en serie; esto es incomadministra por va intravenosa (0,02 mg/kg) o intramuspatible con la vida, a menos que exista algn sitio de
cular (O,lmg/kg), y la quctamina (2-3 mg/kg por va inmezcla entre ambos circuitos.
travenosa). Estos medicamentos aumentan la resistencia
La fisiologa de transposicin puede ocurrir con varios
vascular sistmica con lo que disminuye el cortocircuito
tipos de cardiopatas y no slo en la n-transposicin; es
de derecha a izquierda y aumenta el flujo pulmonar. La
el caso de la doble salida de ventrculo derecho con coquetarnina, adems, por su efecto central ayuda a calmar
municacin interventricular subpulmonar, y de algunas
al paciente. Algunos pacientes pueden requerir infusin
formas de ventrculo nico. Como norma general, una
continua de fenilefrina (2 a 5 mg!kg/min) con monitoreo
saturacin de arteria pulmonar ms alta que en la aorta
continuo de presin arterial invasiva en una unidad de
slo se da en dos situaciones: fisiologa de transposicin
cuidados intensivos.
y drenaje venoso anmalo pulmonar. La saturacin arte.,
En la tetraloga de Fallot la terapia quirrgica de prerial sistmica en pacientes con fisiologa de transposiferencia es la correccin electiva temprana en una sola
cin depende del grado de mezcla entre ambos circuitos
operacin, con reparacin de la obstruccin del tracto de
(que a su vez depende del tamao del defecto y del sitio
salida del ventrculo derecho y cierre de la comunicacin
de mezcla), la magnitud del flujo pulmonar y de la satuinterventricular. De esta manera se evita el riesgo operaracin venosa mixta.
torio adicional de un segundo procedimiento, necesario
El sitio de mezcla entre la circulacin pulmonar y la
para cerrar una anastomosis paliativa (shunt) y complesistmica puede estar a nivel de las aurculas, los ventar la reparacin intracardaca.
trculos o los grandes vasos. La mejor mezcla se obtieLa ciruga electiva temprana est indicada en lactantes
ne por lo general a nivel auricular; con frecuencia exisy nios mayores con anatoma intracardaca favorable,
te slo un foramen oval permeable pequeo, con cianoen quienes la mortalidad quirrgica es probablemente de
sis severa. La creacin de una comunicacin interaurialrededor de un 5%. Algunos centros cardioquirrgicos
cular mediante la septostoma de Rashkind permite esefectan ciruga correctora en los primeros 6 meses de
tabilizar al paciente asegurando un sitio de mezcla adevida, incluso en pacientes con tetraloga de Fallot y atrecuado. Por otra parte, alrededor de un 50% de pacientes
sia pulmonar. Las ventajas de esta conducta son evitar
con transposicin pueden tener una comunicacin nterlas lesiones secundarias y posibles complicaciones deriventricular, con buena mezcla e hiperflujo pulmonar
vadas de la hipoxemia crnica que se producen a nivel
que da como resultado cianosis leve. En un porcentaje
cardaco, cerebral y pulmonar especialmente. Parte i'fnmenor de pacientes puede coexistir estenosis pulmonar
portante del argumento se basa en que la mortalidad opeo resistencia vascular pulmonar elevada. En stos hay
ratoria no es ms alta a esta edad que en operaciones inbajo flujo pulmonar que provoca acentuada desaturatracardacas en nios mayores.
cin arterial de oxgeno. La presencia de un ductus arAlgunos recin nacidos y lactantes pequeos con ciaterioso permeable permite la mezcla a nivel de los grannosis profunda, con anatoma muy desfavorable consisdes vasos. En este sentido, la terapia con PGE 1 es de
tente en tracto de salida ventricular derecho atrsico, higran utilidad en la estabilizacin de un paciente hipoxpoplasia marcada de las arterias pulmonares, segmento
mico, durante su traslado a un centro cardiovascular, o
largo de atresia del tronco de la pulmonar o arterias pulcon anterioridad al cateterismo cardaco o septostoma
monares discontinuas. requieren ciruga paliativa para . de Rashkind.
aliviar la cianosis y mejorar el flujo sanguneo pulmonar.
Esto se logra a travs de una anastomosis (shunt) sistemicopulmonar, que pern1ite adems en muchos casos un
Transposicin de las grandes arterias
crecimiento adecuado de las arterias pulmonares. El ms
(D-trall.\1JOsicin)
utilizado en la actualidad es el shunt de Blalock-Taussig
modificado, con la interposicin de un conducto de Gosta es la principal causa de cianosis del recin nacido
rc-Tex de tamao y longitud controlados entre la arteria
y co1Tesponde a un 5% de todm; las cardiopatas congsubclavia y una rama o tronco arterial pulmonar. Este
nitas. La aorta (anterior) se origina del ventrculo dereprocedimiento, que no requiere circulacin extracorpcho y la arteria pulmonar (posterior) del ventrculo izrca, tiene una mortalidad del 3 al 5%; sin embargo, esta
quierdo (fig. 229-6). De esta manera las conexiones venoperacin no est exenta de complicaciones, 'tales como
triculoarteriales son discordantes. El retomo venoso sistrombosis del conducto (especialmente en recin nacitmico con sangre desoxigenada pasa por la aurcula y el
dos) y distorsin de las arterias pulmonares.
ventrculo derechos y llega a la aorta. El retorno venoso
Para la gran mayora de los pacientes con tetraloga de
pulmonar con sangre altamente oxigenada pasa por el laFallot la correccin quirrgica da como resultado una exdo izquierdo del corazn y vuelve a la arteria pulmonar.
celente condicin funcional y hemodinmica, con ms
El resultado clnico principal es la hipoxemia severa temdel 90% de los pacientes libres de reoperacin a la~go
prana. Hasta hace poco tiempo esta cardiopata era una
plazo. Algunos quedan con lesiones residuales tales code las principales causas de muerte cardaca en el primer
n~o estenosis o insuficiencia pulmonar, por lo general
aiio de vida. En la actualidad, con la introduccin de la
b1en tolerados. Una proporcin menor de pacientes pueseptostoma de Rashkind y ms adelante con procedide presentar en forma tarda trastornos del ritmo cardamientos quirrgicos paliativos y luego correctivos. el
co, tales como taquicardia ventricular. incluso con riesgo . pronstico de esta malforn1acin ha cambiado notablede muerte sbit,por lo que es indispensable dentro del
mente. En -las dcadas de 1960 y 1970 la mortalidad de
seguimiento posoperatorio, tanto temprano como alejaesta lesin al ao de vida era de 90% aproximadamente
do, efectuar exmenes de pesquisa apropiados sobre toy en la dcada de 1990 la supervivencia es superior al 95
do en pacientes sintomticos.
por ciento.
1434
Cardiopatas congnitas cian~ticas
1435
Fig. 229-6. O-transposicin de los grandes vasos. Las conexiones ventriculoarteriales son discordantes. Ao = aorta; AD =aurcula derecha;
VD= ventrculo derecho; Al =aurcula izquierda; VI =ventrculo izquierdo; AP = arteria pulmonar.
Malformaciones asociadas
Alrededor de un 40% de los pacientes con 0-transpo.sicin tienen adems una comunicacin interventricular.
El defecto es por Jo general infundibular (del tracto de
salida), con extensin a la regin perimembranosa o sin
ella. Un 30% puede tener estenosis subpulmonar, ya sea
con septum interventricular intacto o con comunicacin
interventricular. La obstruccin puede ser dinmica en
pacientes con septum intacto, o fija (anatmica) cuando
hay comunicacin interventricular asociada, por desplazamiento posterior del septum infundibular. Aproximadamente del 30 al 35% presenta anomalas en el origen o
en el curso de las arterias coronarias, lo que tiene importancia en la translocacin de stas durante la reparacin
(switch arterial). De stas, la ms frecuente es la arteria
. circunfleja que se origina de la arteria coronaria derecha,
con un curso retropulmonar. Otras variantes menos frecuenles, pero de mayor riesgo para la translocacin quirrgica, son la arteria coronaria nica que tiene origen en
el seno de Valsa! va derecho. el origen invertido de las arterias coronarias y las coronarias intramurales.
QRS e hipertrofia ventricular derecha, hallazgos esperables en un recin nacido nomial.

La radiografa de trax tambin. puede ser normal, sin
cardiomegalia ni hipertlujo pulmonar en la primera semana de vida. Posteriormente hay un aumento de la circulacin pulmonar y en presencia de una comunicacin
interventricular, cardiomegalia. Con poca frecuencia se
ve la imagen caracterstica de pedculo angosto, silueta
tmica pequea y corazn en forma de huevo.
En la actualidad la ecocardiografa bidimensional con
Doppler es la principal herramienta diagnstica que permite un anlisis morfolgico y funcional adecuado, incluso la presencia de lesiones asociadas y la existencia de
distintos sitios de mezcla, su direccin y magnitud (fig.
229-7). En muchos centros cardiovasculares ya no es necesaria la angiografa como procedimiento previo a la intervencin quirrgica e incluso puede realizarse la septostoma auricular mediante visin ecocardiogrfica en
la unidad de recin nacidos, con gran beneficio para el
paciente, quien no tiene que ser trasladado a la sala de cateterismo cardaco. Cuando el estudio ecocardiogrfico
no es suficiente para demostrar la anatoma cardiovascular, y frente a la sospecha de lesiones asociadas, se debe
efectuar un estudio angiogrfico. La ventriculografa izquierda demuestra la arteria pulmonar en situacin posterior y originndose en el ventrculo izquierdo, el sep-:
tum interventricular y posibles lesiones obstructivas izquierdas (estenosis pulmonar y subpulmonar) (vase fig.
229-8). En la ventriculografa derecha ser posible observar la aorta anterior y a la derecha .originndose en el
ventrculo derecho y la ~jistencia de posibles defectos
del septum interventricular.
Cardiopatas con hipertensin venosa p~l~onar

-~
Fig. 229-8. Ventriculografa izquierda en n-transposicin simple. La

arteria pulmonar emerge del ventrculo izquierdo. El septum interventricular est 'intacto. No hay estenosis pulmonar.
Septostoma auricular
Con la introduccin por Rashkind y Miller d~ la septostoma auricular por baln en 1966, cambi significativamente el enfoque y el manejo del paciente con tnmsposicin simple con mezcla insuficiente. Esta tcnica
puede efectuarse durante un cateterismo cardaco, o en la
unidad de cuidados intensivos neonatales mediante la visin ecocardiogrfica. El catter con baln es llevado por
Caractersticas clnicas
Por lo general se presenta en el recin nacido de trmino de sexo masculino, sin malformaciones extracardacas ni genticas. A los pocos das de vida hay cianosis,
que puede llegar a ser severa. La evolucin natural de estos pacientes cursa hacia la hipoxemia progresiva, la acidosis metablica y la muerte en las primeras semanas de
vida si no se los trata. Aquellos con comunicacin interventricular tienen por lo general cianosis leve, de aparicin ms tarda e insuficiencia cardaca congestiva despus del primer mes de vida. El examen cardaco puede
ser totalmente normal. con excepcin de un segundo ruido nico, intenso. En ocasiones hay soplos no significativos. La auscultacin de un soplo sistlico de regurgitacin o eyectivo rudo intenso debe hacer pensar en una .
comunicacin interventricular o estenosis pulmonar asociada.
El electrocardiograma no es de gran ayuda. ya que por

lo general presenta desviacin hacia In derecha del eje de
con una comunicacin interventricular pbquea, esta

operacin se debe efectuar en los primeros quince das de
vida, cuando el ventrculo izquierdo an mantiene su capacidad de funcionar como ventrculo sistmico, dictaminado esto por la alta presin y la masa ventricular izquierda. Pasadas las dos primeras semanas de vida, a medida que cae la resistencia vascular pulmonar disminuye
la presin del ventrculo izquierdo, con lo cual se produce una "hipotrofia ventricular" e incapacidad del ventrculo izquierdo de comportarse como bomba sistmica.
En caso de existir una comunicacin interventricular o
un ductus arterioso permeable amplios, el ventrculo izquierdo mantiene su masa muscular debido a la hipertensin pulmonar existente, con lo cual el switch arterial se
puede realizar en forma ms tarda aunque lo ideal es no
hacerlo ms all del primer mes de vida. La experiencia
actual en switch arterial en centros de gran experiencia
quirrgica cardiovascular indican una mortalidad quirrgica temprana para esta operacin del 5% aproximadamente y complicaciones tardas en no ms de un 10%
(estenosis supravalvular pulmonar). Si existe qna comunicacin interventricular, la mortalidad temprana del
switch arterial con cierre del defecto interventricular es
de aproximadamente un 10%; si la operacin es retrasada existe un alto riesgo de desarrollar enfermedad vascular pulmonar. .: :
va venosa umbilical o femoral a travs del foramen oval

hacia la aurcula izquierda e inflado con 2-3 mL de medio de contraste diluido o suero fisiolgico. Se retira luego de manera rpida y bruscamente hacia la aurcula derecha, rompiendo la vlvula del foramen oval hasta que
no se obtenga resistencia. Como resultado d una mejor
mezcla a nivel auricular hay un aumento inmediato de la
saturacin. que en muchos casos permite la suspensin
de prm;taglandinas, con lo cual el paciente puede ser entregado a su madre o incluso ser dado de alta, con la obligacidn de reingresar para su operacin correctora. En
unos pocos casos la septostoma no se acompaa de buena mezcla auriculnr. con lo cual no se observa un cambio
significativo en la saturacin arterial. Estos pacientes
permanecen con infusin de prostaglandinas hasta su
operacin.
Tratamiemo quinrgico
Fig. 229-7. Ecocnrdiogramn en 0-tr.msposicin de los grandes vasos:

eje largo puracslcmal. Ambos vasos tienen un curso paralelo. El vaso
p<l~lcrior se hifun:a. corre~pondicndo ulu arteria pulmonar. VD = \'CII
tri~ulo derecho: AO
aorla: VI =wnlrculo izquierdo: AP =arteria
puhnmmr.
En la actualidad el tratamiento de eleccin es la operacidn de switch arterial (operacin de Jatene) por ser sta
una operacin correctora definitiva que pem1ite dej.ar al
ventrculo izquierdo conectado en forma normal con la
aorta (ventrculo sislmico). En este procedimiento se
transcctan los grandes vasos y se conectan con sus respectivas vlvulas semilunares. Adems deben ser translocadas las arterias coronarias y llevadas junto con la
aorta a. su nueva posicin (neoaorta). En pacientes con
septum interventriculnr intacto (transposicin simple) o
: ...,..
En estos pacientes predominan los signos y sntomas

del edema pulmonar, tanto en el cuadro clnico como en
el radiolgico, por obstruccin del retorno venoso pulmonar. Se produce hipertensin arterial pulmonar en
forma secundaria, y si sta es severa, hipoflujo pulmonar. Como consecuencia, hay un sndrome de dificultad
respiratoria junto con cianosis. El sitio de obstruccin del
retomo venoso pulmonar puede estar a nivel de las venas
pulmonares (drenaje venoso anmalo pulmonar total
obstructivo, obstruccin aislada de las venas pulmonares), dentro de la aurcula izquierda (cor triatriatum) o
por obstruccin a nivel del tracto de entrada ventricular
izquierdo: estenosis mitra! a nivel supravalvular (anillo
supramitral), valvular (estenosis mitra) congnita) o subvalvular (vlvula mitra! en paracadas). En ocasiones hay
todo un complejo de lesiones obstructivas del corazn izquierdo que va desde la aurcula izquierda hasta el cuyado a6rtico (enfermedad o sndrome de Shone), en que la
lesin predominante puede ser la estenosis mitra! (vlvula mitra! en paracadas por el msculo papilar nico).
Dre11aje ve11oso a11malo pul11~011ar total

Esta cardiopata se caracteriza por la ausencia de comunicacin directa entre las venas pulmonares y la aurcula izquierda, como consecuencia de la agenesia de la
vena pulmonar comn, con lo cual persisten las conexiones primitivas entre el territorio venoso pulmonar esphcnico y las venas sistmicas. Las venas pulmonares confluyen en un canal comn que se sita por detrs de la aurcula izquierda, y se co~cc_tan ya sea directamente a la aurcula derecha o a vari!IS venas sistmicas que drenan en
la aurcula derecha. Se conocen 4 formas anatmicas de
conexin con el retomo venoso sistmico: supracardaco.
cardaco, infracardaco y mixto (fig. 229-9). En el drenaje supracardaco (50%) la confluencia de las venas pul-
1436
Enfermedades del aparato cmdiovascular
manares por detrs de la aurcula izquierda se contina

con una vena vertical izquierda que se une a la vena innominada izquierda; sta, a su vez, se conecta con la vena
cava superior derecha en forma normal. En la forma cardaca (30%) las venas pulmonares se conectan direc!amcnte con la aurcula deredm o con el seno coronario.
En el drenaje infracardaco o subdiafragmtico (15%) el
colector se dirige hacia abajo, por debajo del diafragma,
para unirse al sistema porta o al ductus venoso y posteriormente volver al corazn a travs de la vena cava inferior. En menos de un 5% de los casos la conexin se establece en 2 sitios o ms (drenaje de tipo mixto).
Cerca de un tercio de los pacieQtes con drenaje venoso anmalo pulmonar total tiene otras malformaciones
cardacas asociadas, y en dos tercios el drenaje es aislado. Cuando estn presentes, se trata por lo general de
malformaciones complejas, tales como isomerismo auricular (sndromes de asplenia y poliesplenia), canal auriculoventricular complet o formas de ventrculo nico.
Las caractersticas clnicas y el modo de presentacin
en el perodo neonatal estn dados principalmente por la
Cardiopatas congnitas clJnticas
existencia de obstruccin en algn nivel de la va de drenaje venoso pulmonar. En la" forma infracardaca la presencia de obstruccin es casi inevitable, lo que est dado
por la longitud del tronco comn y por varios sitios anatmicos de potencial obstruccin: el hiato esofgico a nivel del diafragma, constriccin a nivel del ductus venoso, resistencia impuesta por la circulacin portoheptica
y en la unin con la vena cava inferior. En el drenaje supracardaco, cuando hay compresin, sta por lo general
ocurre a nivel de la vena vertical izquierda, ya sea en su
conexin con la vena innominada izquierda o por constrixin entre el bronquio fuente izquierdo (posterior) y la
arteria pulmonar izquierda (anterior). La obstruccin en
la forma cardaca es ms rara y puede ocurrir si la comunicacin interauricular es restrictiva.
Fisiopato/oga
A nivel de la aurcula derecha se produce una mezcla
entre el retomo venoso sistmico y el retorno venoso pul-
monar. Se establece un cortocircuito obligatorio de derecha a izquierda a nivel auricular, para que la sangre pue-.
da acceder al territorio sistmico; la cantidad de sangre
que llega a la aurcula izquirda depende, entonces, de la
. magnitud de la obstruccin de las venas pulmonares y
Jd tamaiio de la comunicacin inkr:~uricular (puede ser
pequea en el caso de un foramen oval permeable). La
saturacin arterial de oxgeno es variable y depende de la
relqcin entre el flujo pulmonar y el sistmico, lo que a
su vez va a depender del grado de obstruccin de las venas pulmonares.
En el caso de las formas cardaca y supracardaca, por
lo general la magnitud de obstruccin venosa pulmonar
es leve o incluso puede ser inexistente (drenaje anmalo
de tipo cardaco). Estos pacientes por lo general tienen
hiperflujo pulmonar con resistencia vascular pulmonar
baja y muy poca desaturacin arterial de oxgeno. Pueden sobrevivir durante varias semanas o meses, presentando eventualmente evidencias de insuficiencia cardaca congestiva.
En la forma infracardaca y en un tercio de las supracardacas, hay obstruccin venosa pulmonar severa, con
hipertensin arterial pulmonar severa, bajo flujo pulmonar y edema pulmonar intersticial. Si la obstruccin
venosa pulmonar es severa y/o la comunicacin interauricular es pequea, hay adems un sndrome de bajo dbito cardaco por falta de llenado auricular izquierdo. Estos pacientes por lo general se presentan precozmente y
en fonna muy grave, y de no ser tratados fallecen en las
primeras semanas de vida.
1437
Fig. 229-10. Drenaje venoso anmalo pulmonar total infradiafrngmtico obstructivo. Hay reticulado difuso y congestin venosa pulmonar.
adems, detemlinar la condicin hemodinmica del paciente (hipertensin pulmonar subsistmica o suprasistmica, evidencias de bajo dbito cardaco izquierdo). Tal
es el grado de informacin obtenida por l ecocardiografa y el Doppler que hoy en da no es habitual tener que
realizar cateterismo cardaco y estudio angiogrfico.
Tratamiento
(J
Caractersticas c/fnicas
Fig. 229-9. Drenaje venoso anmalo pulmonar total; distintas for-.

mas. A. Supracardiaco. B.Jnfr.u:ardaco. C. Cardaco. D. Mixto. AD =
aurcula derecha: ves = vena: cava
superior; VCI = vena cava inferior:
Al= aurcula izquierda.
En ausencia de obstruccin venosa pulmonar hay taquipnea e insuficiencia cardaca congestiva, con cianosis
mnima. Los pulsos perifricos son normales y el precordio es activo, por lo general con ritmo de galope. En la
auscultacin se encuentra un soplo sistlico eyectivo en
la base y puede-haber adems un suave rolido diastlico
tricuspdeo. La radiografa de trax muestra por lo general cardiomcgalia con circulacin pulmonar aumentada.
En ocasiones, y slo despus del perodo neonalal, aparece la imagen en "mono de nieve". que est dada por las
venas vertical. innominada izquierda y cava superior c!crecha dilatadas.
.
Cuando hay obstruccin venosa pulmonar aparece
temprano un sndrome de distrs respiratorio, con disnea
importante, cianosis. edema pulmonar, insuficiencia cardiaca derecha y a veces signos de bajo dbito izquierdo.
En el examen cardaco se detecta un ritmo de galope, un
segundo ruido prominente y desdoblado y en ocasiones
un soplo suave de insuficiencia tricuspdea. La radiografa de trax muestra un corazn de tamao normal y la
imagen de edema pulmonar bilateral con reticulado difuso de tipo intersticial, similar al aspecto "en vidrio esmerilado" caracterstico de la enfermedad por membrana
hinlina (fig. 229-10).
En cualquiera de las formas de drenaje venoso anmalo pulmonar total el ecocardiograma bidimensional con
Doppler permite diagnosticar el tipo de lesin. incluso el
subtipo anatmico, con un grado muy alto de precisin.
~1 estudio ccocardiogrfico permite ev:l_uar la anatom~
1ntracardaca (normal en dos-tercios de los casos), iden~
tilicar la confluencia venosa pulrnom1r y cada una de las
venas pulmonares individuales que la formn, el sitio de
drenaje. la presencia de obslntccin venosa pulmonar y.
En el paciente con drenaje venoso anmalo pulmonar

total de tipo obstructivo se deben optimizar las condiciones clnicas en forma inmediata y agresiva antes de la ciruga, mediante la estabilizacin respiratoria y metabli-
ca, lo que por lo general significa ventilacin mec<nica,
uso de drogas inotrpicas y correccin de la acidosis metablica.
La ciruga es correctora y se efecta con circulacin
extracorprea. A travs de sta se reincorpora la vena
pulmonar comn a la aurcula izquierda: Esto requiere
anastomosis amplia entre la pared posterior de la aurcula y la pared anterior de la vena pulmonar comn. La conexi6n anormal se liga y divide; puede ser necesario tener que movilizar el septum interauricular para agrandar
la aurcula izquierda. En las formas obstmctivas, la mortalidad temprana nucta entre el 8 y el 13%, y es ms alta en el drenaje infradiafragnutico. El manejo posopcratorio de estos pacientes por lo comn se complica por hipertensin pulmonar. En d seguimiento puede nparccer
en forma temprana, una obstruccin venosa pulmonar residual en un 1O a un 15% de los pacientes debido a estrechez a nivel de la anastomosis o por estenosis de alguna
de las venas pulmonares._
Cardiopatas con mezcla intracardaca obligada

de sangre desoxigenada y oxigenada
En este tipo de cardiopatas existe mezcla completa
del retorno venoso sistmico y pulmonar en algn sitio
del corazn y, a diferencia de las cardiopatas con cortocircuito de derecha a izquierda, la mezcla inlracardaca
no depende de la existencia de obstruccin del flujo pulmonar. El sitio de mezcla puede estar a nivel auricular
Cardiopatas congnitas cian~ticas
1438
1439
(atresia tricuspdea, atresia mitra!, aurcula comn, drenaje venoso anmalo pulmonar total no obstructivo), a
nivel ventricular (todas las formas de ventrculo nico o
corazn univentricular) o a nivel de los grandes vasos
(tronco arterioso). En general hay cianosis leve y dificultad respiratoria; el grado de cianosis depende de las cantidades relativas e sangre saturada y desaturada en la
mezcla, lo que a su vez est determinado por la magnitud
del flujo pulmonar total. El flujo pulmonar total, por otro
lado, puede estar restringido (por obstruccin anatmica
valvular o subvalvular pulmonar o por enfermedad vascular pulmonar de tipo oclusivo), o puede ser muy alto.
De esta manera, en el tronco arterioso, por ejemplo, es
ra~o encontrar obstruccin orgnic en la arteria pulmon~, y a medida que la resistencia vascular pulmonar disminuye el nio sufrir los efectos de un flujo pulmonar
torr~ncial. Tanto en la atresia tricuspdea como en el ventrculo nico puede haber estenosis pulmonar o no, lo
que explica que se observen distintos grados de cianosis
de acuerdo con la magnitud del flujo pulmonar.
Atresia tricuspdea
En esta cardiopata se observa agenesia del orificio tricuspdeo, con ausencia de comunicacin entre la aurcula derecha y el ventrculo derecho; debe existir una comunicacin interauricular como nica va de salida para
el retomo venoso sistmico (fig. 229-11). A nivel de la
aurcula izquierda hay mezcla total del retomo venoso
sistmico con el retomo venoso pulmonar, por lo cual la
saturacin de ox~no arterial depender de la magnitud
del flujo pulmonar (cunta sangre oxigenada se mezcle
con sangre no oxigenada). Para que la sangre acceda desde el ventrculo izquierdo al derecho debe existir una comunicacin interventricl!lar; el defecto es por lo general
pequeo y restrictivo, y por lo general el flujo pulmonar
est disminuido. En algunos casos no hay comunicacin
interventricular o es prcticamente inexistente: atresia
tricuspdea con atresia pulmonar e hipoplasia acentuada
del ventrculo derecho. En esta situacin el flujo pulmonar depende de la permeabilidad del ductus arterioso o de
las arterias colaterales aortopulmonarcs. Es menos co-
Fig. 229-11. Atresia tricuspdca con comunicacin interventricular

pequca,_hipoplasia d<! VDy estenosis pulmonar. AD =aurcula derecha: Al= :mrculn izquierda: VI= ventrculo izquierdo: VD= \'Cnlr
culo derecho: Ao = aorta: AP = arteria pulmonar: * comunicaciones
intcr.IUcular e intcr\'entrh:ular (fommcn bulbovcntriculnr).
punto de vista tcnico, la mane~a en que se crea hoy .en

da la anastomosis es por medio de un. !ubo lateral mtraauricular, a la manera de una extens10n ?e 1~. operacin de Glcnn. Esta operacin tiene gran aphe~c10~ en la
atresia tricuspdea, ya sea Juego de una sola crugm previa o ms de una. El xito quirrgico depende de la adecuada seleccin de los pacientes candidatos para .la operacin de Fontn, que deben tener al menos artenas ~ul
monares adecuadas, resistencia vascular pulm01:ar baJ~ Y
una buena funcin (sistlica y diastlica) ventncular IZquierda.
mn que exista una gran comunicacin interventricular,

con muy buen desarrollo deJtracto de salida ventricular
derecho y flujo pulmonar aumentado. El flujo pulmonar
tambin est aumentado en la atresia tricuspfdea con
transposicin de los grandes vasos; en esta situacin la
arteria pulmonar se halla conectada con el ventrculo izquierdo y no existe restriccin al tlujo pulmonar. S existe restriccin al flujo sistmico, ya que toda la sangre que
llega a la aorta tiene que atravesar la comunicacin nterventricular. De esta manera, en la atresia tricuspdea con
transposicin de los grandes vasos es frecuente observar
estenosis subartica o coartacin artica.
Ventrculo znico
El recin nacido con atresia tricuspdea presenta cianosis, cuya intensidad depende de la magnitud del flujo pulmonar. Si el foramen oval es restrictivo hay adems disminucin del dbito cardaco, con hipoperfusin sistmica, evidencias de falla cardaca derecha y congestin venosa sistmica (hepatomegalia e ingurgitacin yugular).
En el examen cardaco es frecuente encontrar un soplo
sistlico de regurgitacin determinado por la comunicacin interventricular restrictiva, o un soplo sistlico eyeetivo largo en casos de estenosis subvalvular pulmonar. El
segundo ruido por lo general es nico. En ocasiones puede auscultarse un soplo continuo subclavicular izquierdo
si no existe comunicacin interventrcular. Cuando la comunicacin interventricular es amplia, o en la situacin
de atresia tricuspfdea con transposicin de los grandes vasos, el flujo pulmonar est aumentado y la cianosis puede
ser mnima. El cuadro clnico en este caso est caracterizado por insuficiencia cardaca congestiva.
Los hallazgos radiolgicos en la situacin ms frecuente de atresia tricuspdea con comunicacin itU,erventricular pequea, incluyen una silueta cardaca de tamao normal o pequeo, con vasculatura pulmonar disminuida. Si el defecto interventricular es amplio o hay adems transposicin de los grandes vasos, la radiografa de
trax muestra cardiomegalia por crecimiento de las cavidades izquierdas y congestin pulmonar.
En el electrocardiograma es caracterstica la desviacin superior e izquierda del eje elctrico de QRS.Ia hipet1rofia ventricular izquierda y el crecimiento auricular
derecho, con ondas P prominentes en DI l.
La ecocardiografa permite precisar las caractersticas
anatmicas de esta lesin (fig. 229-12). Se aprecia atresia del tracto de entrada del ventrculo derecho. con ausencia del orificio y aparato valvular tricuspdco. El ceocardiograma tiene especial utilidad para definir el tamao de la comunicacin interauricular, las dimensiones
del defecto interventricular. la relacin de los grandes
vasos, el tamao de las cavidades cardacas, la funcin
ventricular izquierda y la anatoma de las arterias mimonares. En ocasiones puede haber una vena cava sperior
izquierda persistente que drena en el seno coronario. Mediante el Dopplcr color pulsado y continuo es posible
evaluar la v<ilvula mitral. el gradiente a travs de una comunicacin intcrvcntricular y. la permeabilidad del ductus arterioso.
En el cateterismo cardaco es importante asegumr la
presencia de una comunicacin interauricular adecuada.
ya que la totalidad del retomo venoso sistmico debe pasar a travs de sta. Si el ecocardiograma sugiere un foramen oval o comunicacin interauriculaF pequeos. es
necesario efectuar una scptostoma auricular con baln
Fig. 229-12. Atresia tricuspdea. Ecocnrdiogramn ~n i!lla&en de 4. cmaras. Hay hipoplnsin moderada del VD y ;omu.mcn~1n _mterauncular amplia. AD = aurcula derecha; Al = auncula 1zqU1erda, VD= ventrculo derecho; VI = ventrculo izquierdo.
(septostoma de Rashkind), q~e p~ede efectuarse por va

umbilical bajo visin ecocard10gr~fica, ~ en ~1 mome,nto
del cateterismo cardaco. El estudto ang10g~afico es tmportante en la evaluacin de las ram.as a~ten~les pulmonares y de posibles lesiones obstructtvas tzqu!~rdas e~ la
situacin de atresia tricuspdea con transpostcton arterml.
Tratamiento
El recin nacido ciantico cuyo flujo pulmonar dep~~
de de la permeabilidad del ductus arterioso. de~e rect.~tr
una infusin de PGE 1 para mant:ner una. ~x1gcnacton
adecuada. con ausencia de acidosiS metaboltca. ~a m~
yora de Jos nios con atresia tric.usp~~ea ~iene baJo. nu~o
pulmonar debido a una comumcac1on mtcr:'e~1tr!cul,tr
pequea. por lo cual en una pri.mera etapa qlllrurg~ca .es
ncccsmio asegumr un buen fluJO pulmonar q~te pcrm1ta
;l(lenus un crecimiento adecuado de las artenas pulmonares. Esto se logra mediante la c~eacin ~e. ~n shunt de
Blalock-Taussig moilicado (con mterpostc1on de un .t~
ho Gore-Tex). En nios mayores, que por presentac1on
tarda o !lujo pulmonar adecuado los primeros me.ses de
vida no han requerido ciruga para aum~ntar el tluJO pulmonar en el perodo neonatal, ~s postble efectuar ~na
anustomosis cavopulmonar parctal, como et~pa prevta a
lu anastomosis cavopulmonar total (operacton de F?~
tn). En esta etapa intermedia (operacin de Glenn btd.lreccional) la vena cava superior se conecta ~on 1~ artena
pulmonar derecha, con lo cual la vena cav_a n~fenor qu:d<~ drenando en la aurcula derecha. La prmc1pal venHlJU
~obre el shunt de Blalock-Taussig es que permite una
buena oxigenacin arterial sin producir so.brecurga ~e
volumen sobre el corazn izquierdo y mantiene ademas
un desarrollo adecuado de las arterias pulmonares. .
En la operacin de Fontn todo el retomo venoso SIStmico llega al territorio pulmonar. separando de esta
manera la circulacin sistmica de la pulmonar. Desde el
En esta malformacin existe una sola cmara ventr!cular que recibe tanto los. orificios tricusl?d~o co~o mttral (doble entrada ventricular), o un onfic10 aunculoventricular comn. En alrededor del 70 al 80% de los ~a
sos se trata de un ventrculo nico morfolgicamente IZquierdo con una cmara de salida rudi.mentaria ~erecha
localizada a la izquierda (L-loop v~ntncular) (~ease fi?
229-13). El ventrculo nico y la ca~ara.~e ~ahda esta.n
comunicados a travs de una comumcac10n mterventncular (foramen bulboventricular). La arteria pulm~nar
emerge del ventrculo y la aorta de la cmara de sahda,
anteriormente y a la izquierda de la pulmonar (L-transposicin). En esta forma (ventrculo nic? izquie;rd.o de
tipo S,L,L) es frecuente enc~nt~~r este~os1s subaort1ca Y
coartacin artica por restriCCJon a mvel del foramen
bulboventricular.
Es frecuente encontrar transposicin de 1~ grande.s
vasos (L-o D-) asociada con ?istintas formas de ventnculo nico, y atresia o estenosiS pulmonar. ~t~as malformaciones ms complejas que pueden coe~1st1r son dextrocardia isomerismo auricular derecha (smdrome de asplenia), danal atrioventricular y drenaje venoso anmalo
pulmonar total.
Fisiopatologa
El curso clnico est determinado por la c~ntia~ de
nujo pulmonar. que a SU \'CZ depende de la extstencta de
estenosis pulmonar o resistencia vascuh1r pulmonar ele
Fig. 229-IJ. Ventriculo nico (doble entm?a vcntricuJ:r): fomm ms

frecuente. Hay discordancia \'.:mri.::uloartcnal. con un lommcn bul.hu
ventricular pequeo. AP = a!'t.;ria pulil!onar: Ao =norta; AD = uuncu
la derecha: VI = \"Cntrculo umco 1zqmcrdo.
1440
Cardiopatas congnitas cian:ticas
vada. En ausencia de estenosis pulmonar, y a medida que

involuciona la hipertrofia muscular media propia de la
vida fetal, el flujo pulmonar aumenta de manera gradual,
y esto lleva de modo progresivo a la insuficiencia cardaca congestiva. En presencia de estenosis pulmonar moderada la situacin puede ser de balance; unos pocos pacientes cuyo t1ujo pulmonar es la mitad del sistmico
pueden pennanecer en condiciones estables durante
aos, asintomticos y creciendo en forma aceptable, a
pesar de estar cianticos. En recin nacidos o lactantes
con ventrculo nico y atresia pulmonar, el grado de cianosis depende de cunto flujo pulmonar sea suministrado a travs de un ductus arterioso permeable o de colaterales aortopulmonares.
Otros hechos anatmicos de gran importancia en la

condicin hemodinmica del paciente con ventrculo
nico son la existencia de obstruccin a nivel del foramen bulboventricular (comnmente asociado con un
"banding" de la arteria pulmonar), que determina sobrecarga de presin a nivel ventricular (con aumento de la
masa ventricular y disfuncin diastlica como consecuencia), y anomalas de las vlvulas auriculoventriculares.
Por lo general se presenta en los primeros das o semanas de la vida cuando hay estenosis pulmonar severa. En
ausencia de estenosis pulmonar predomina la insuficiencia cardaca congestiva, que puede aparecer despus del
primer o segundo mes. Aunque en todos los pacientes
con ventrculo nico hay cianosis, sta puede ser muy leve si el flujo pulmonar est elevado, y aun no ser detectada. La auscultacin de un soplo sistlico eyectivo debe
hacer pensar en estenosis pulmonar~ cuando el soplo es
holosstlico, probablemente exista insuficiencia de alguna vlvula auriculoventricular. Un soplo continuo es
sugestivo de ductus arterioso permeable o de circulacin
colateral aortopulmonar. La asimetra de pulsos y presin arterial entre extremidades superiores e inferiores es
propia de coartacin de la aorta asociada.
El electrocardiograma habitualmente es anormal, con
predominio de voltaje en las derivaciones precordiales izquierdas y. en ocasiones. alterncioncs del ritmo cardaco.
La radiografa de trax permite precisar la existencia
de cardiomegalia y la magnitud del flujo pulmonar: en
presencia de estenosis pulmonar el corazn por lo general es de tamao normal o apenas aumentado, y la circulacin pulmonar es nonnal. En ausencia de estenosis pulmonar habr cardiomcgalia y circulacin pulmonar HUmentada.
La ecocardiografa bidimensional con Doppler es fundamental, ya que por medio de un anlisis segmentara
acabado es posible obtener informacin anatmica y funcional detallada de gran importancia en la estrategia quirrgica a seguir. Se debe precisar el tipo anatmico de
ventrculo nico (izquierdo, derecho o indeterminado): la
cmara de salida y su orientacin; la relacin de Jos grandes vasos entre s; la localizacin, morfologa y suficiencia de las vlvulas auriculoventriculares; la presencia de
estenosis pulmonar y su severidad; el tamao del fornmen bulboventricular: la existencia de estenosis subartica y eventualmente de coartacin ar.tica: la presencia
de posibles anomalas del drenaje venoso sistmico o
pulmonar o de ambos: la funcin sistlica vemricular y.
en lo posible.la anatoma de las arterias pulmonares.
En todo paciente con ventrculo nico sintomtico debe efectuarse el estudio hemodinmico y angiogrfico
mediante cateterismo cardaco; En los pacientes asintomticos (cianosis leve y sin insuficiencia cardaca congestiva), el estudio puede ser diferido hasta pasados los
primeros meses de vida. Debe documentarse la infonmlcin t1siolgica de mayor relevancia que incluye saturacin de oxgeno arterial sistmico y pulmonar, presin
arterial del territorio pulmonar, gradientes de presin a
travs de las vlvulas y consecuencias. funcionales de posibles lesiones obstructivas. La angiografa confinna la
anatoma y complementa la infonnacin ecocardiogrfica. Es fundamental adems como parte del estudio angiogrfico, la evaluacin de la anatoma de las arterias
pulmonares (arterias pulmonares continuas o discontinuas, tamao y grado de eventual hipoplasia, posibles
zonas de obstruccin localizada).
Tratamiento
El curso clnico y pronstico de esta lesin ha ido
cambiando en los ltimos aos con la introduccin de ciruga paliativa en etapas que permiten, en ltimo trmino, separar la circulacin pulmonar de la sistmica mediante la operacin de Fontn. En sta el retorno venoso
sistmico es llevado hacia la circulacin pulmonar, y el
ventrculo nico eyecta el retorno venoso pulmonar hacia la aorta. Para ser aplicable el principio de Fontn se
deben cumplir una serie de condiciones, que incluyen
una presin media de la arteria pulmonar y resistencia
vascular pulmonar bajas, buena funcin ventricunrr, vlvulas auriculoventriculares competentes y arterias pulmonares de buen tamao y sin distorsin. Para que estas
condiciones se den en un paciente determinado, se efectan diversos tipos de ciruga paliativa en etapas que dependen de la condicin hemodinmica del paciente (con
estenosis pulmonar o sin ella). Esta modalidad quirrgica ser tratada con ms detalle en el captulo correspondiente a ciruga cardaca.
Tronco arterioso
sta es una cardiopata congnita infrecuente caracterizada por la salida de un solo gran vaso arterial de los
ventrculos, el cual da origen a la circulacin coronaria.
pulmonar y sistmica. Anatmicamente hay una vlvula
troncal con varios velos (3 a 6), muy anormales. El tronco cabalga el septum interventricular y existe siempre
una comunicacin interventricular amplia, mal alineada.
Las arterias pulmonares pueden emerger del tronco como
un solo vaso para luego bifurcarse (tipo I), o como dos
vasos separados, ya sea de la cara posterior (tipo II) o lateral (tipo III) del tronco (tig. 229-14).
Fisiopato/oga
Ambos ventrculos eyectan sangre a presin sistmica
hacia el tronco arterial comn. por lo cual las arterias coronarias y las pulmonares, tanto como la aorta reciben
una mezcla de sangre venosa sistmica y pulmonar, a
presin sistmica. De esta manera hay un gran aumento
del flujo pulmonar a medida que disminuye la resi~tencia
vascular pulmonar. Debido al gran hipertlujo pulmonar
huy muy poca cianosis. predominando el cuadro clnico
Fig. 229-14. Tipos de tronco arterio~o;

clasificacin de Collett-Edwards. T1po
IV= seudotronco, corresponde a la tetraloga de Fallo! con atresia pulmonar.
Collelt
&
Edwards
JVL~
~)
propio de un gran cortocircuito de izquierda a derecha.

La circulacin pulmonar en algunos casos puede estar
disminuida, ya sea por enfermedad vascula;r pulmonar de
tipo oclusivo o en presencia de arterias pulmonares hipoplsicas o estenticas. La mayora de los nios, si no son
operados de manera temprana, desarrollan da~o irreversible a nivel de la vasculatura pulmonar a partir de los 3
a 4 meses de vida. Esta rpida progresin est dada por
la transmisin de altas presiones tanto en sstole (a nivel
ventricular) como en sstole y distole (a nivel troncal),
junto con un flujo pulmonar torrencial. La historia natural de esta malformacin presenta alrededor del 90% de
mortalidad antes de los 12 meses de vida.
La sintomatologa aparece en las primera~ se~anas .de
vida como consecuencia de un gran cortocircUito de IZquierda a derecha: polipnea, dificultad para ali~entar~e,
obstruccin respiratoria baja, infecciones resp1ratonas
frecuentes y falta de progreso ponderal. La cianos}s pu~
de ser mnima, debido a que el flujo pulmonar esta signtlicativamente aumentado. En el examen fsico los pulsos
son saltones debido al gran escape diastlico; el corazn
es hiperdinmico; en la auscultacin puede haber un ~o
pio sistlico de regurgitacin en el borde paraesternal IZquierdo bajo, y un soplo continuo en la base en nios mayores. El segundo ruido es nico y por lo general est aumentado. Puede haber un rolido diastlico paracsternal
izquierdo bajo por hiperflujo; un soplo de escape diastlico es propio de insuficiencia valvular troncal.
Si el flujo pulmonar no est aumentado, ya sea por aumento de la resistencia vascular pulmonar o por l11poplasia o estenosis de las arterias pulmonares, predomina la
cianosis, sin insuficiencia cardaca congestiva. El examen cardaco en esta situacin es menos notorio, existen
pulsos normales, un precordio no hiperdinmico y un soplo sistlico eyectivo suave paraesternal izquierdo alto.
La radiografa de trax a su vez depende del estado de
la vasculatura pulmonar y del tamao de las ramns arteriales pulmonares. Por lo general hay cardiomegalia con
aumento de la circulacin pulmonar. Si el flujo pulmonar
est disminuido, el tamao del corazn es normal y la
vasculatura pulmonar es menos prominente. Un cayado
artico derecho puede hallarse en un 35% de los pacientes. En el electrocardiograma hay hipertrofia ventricular
derecha o biventricular.
El ecocardiograma demuestra los hechos anatmicos
ms relevantes y permite adems evaluar alteraciones del
flujo intracardaco, como insuficiencia valvular troncal,
estenosis a nivel troncal (infrecuente) o a nivel de las arterias pulmonares. En la imagen bidimensinal es posible apreciar slo un gran vaso que emerge del corazn y
111
11
1441
IV
~S ot') ~
J\.)L/ JUG
~~
cabalga el septum interventricular, con una comunicacin interventricular mal alineada. 1mplia del tracto de
salida (cuyo borde superior es la vlvula troncal). En la
mayora de los casos es posible observar un segmento de
arteria pulmonar principal en la cara lateral izquierda del
tronco arterioso (tipo I). Ms raramente las ramas arteriales pulmonares emergen en forma separada, ya sea lado
a lado desde el aspecto posterior (tronco II) o de la cara
lateral (tronco III). Por lo general el examen ecocardiogrfico es suficiente para precisar el diagnstico. En casos de estenosis troncal, hipoplasia de las arterias pulmonares o sospecha de resistencia vascular pulmonar elevada, puede ser necesario realizar un estudio hemodinmico junto con angiografas selec[ivas (fig. 229- 15).
Tratamiento
El pronstico depende de la edad en que se operan estos pacientes; lo ideal es efectuar una ciruga correctora
en el primer mes de vida. En la actualidad es posible obtener buenos resultados quirrgicos, con mortalidad operatoria razonablemente baja (alrededor del 10%), si se
opera dentro de los primeros 3 n3eses de ~ida. ~l~ ~mbar
go, el pronstico depende ademas de la d1spombihdad de
un conducto adecuado para conectar el segmento de la
arteria pulmonar principal con el ventrculo derecho. En
los centros cardiovasculares ms avanzados es posible
contar con hornoinjertos adccuadamenlc preparados
Fig. 229-15. Aortografa en tronco urtcrioso tipo l. Se observa un segmento de arteria pulmonar principal que emerge dd tronco. y luego se
bifurca (jl<"dws: ubicacin de lu v:ilvula troncul).
1442

Ciruga en el tratamiento de las cardiopatas con~nitas
(criopreservados), de mayor durabilidad y fciles de conectar al ventrculo derecho. En nuestro medio se usan
conductos de P~!icardio con vlvula monocspide y ltimamente, en mnos mayores, homoinjertos esterilizados
todos c?n resultados regulares y una alta incidencia d;
estenosis ~ue hacen necesario el reempla7.0 clcl conducto
en ~oco tJ~mpo (en l~s primeros 3 aos de vida). La cir~gm cons.1ste en el Cierre de la comunicacin interventncular deJando la aorta conectada al ventrculo izquierdo, Y, la colocacin de un conducto valvulado desde el
ventnculo derecho hacia las arterias pulmonares para
formar .~n nuevo tr~cto de salida ventricular derecho
(?perac1on de Rastelh). En caso de que exista insuficienCia Valvular troncal severa puede ser necesario el reemplazo valvular.
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!J
CAPTULO 230
Ciruga en el tratamiento
de las cardiopatas congnitas
ms evidente las ventajas de la ciruga correctora primaria, mantenindose la ciruga paliativa slo para aquellos
casos que por fisiologa o anatoma no son reparables en
el perodo de recin nacido o lactante menor. Actualmente es posible efectuar ciruga correctora desde recin nacidos en: transposici6n de grandes arterias, drenaje venoso pulmonar anmalo total, tetraloga de Fallot, comunicacin interventricular, tronco arterioso, canal atrioventricular completo, interrupcin del cayado artico, estenosis artica o pulmonar crtica. La situacin ideal es llegar a obtenr en el paciente una circulacin normal con
un corazn biventricular. Sin embargo esto no siempre es
posible.
.
Hay un gran nmero de nios que tienen un solo ventrculo asociado a una o dos vlvulas auriculoventriculares y a una o dos arterias; actualmente lo mejor que puede ofrecerse a estos enfermos es la aplicacin de la fisiologa de la operacin de Fontan, llevar la sangre del retomo venoso sistmico (cavas) directamente a la circulaCin pulmonar. Este tipo de solucin quirrgica puede
aplicarse cuando: la funcin del ventrculo sistmico es
buena, la arquitectura de las arterias pulmonares es adecuada y la resistencia vasculopulmonar es baja (2 U
Wood o menos). La resistencia vasculopulmonar elevada
e inestable del recin nacido impide una fisiologa de
Fontan, por lo que deben ser paliados con procedimientos que obtengan y mantengan los principios necesarios
para una futura operacin de Fontan exitosa. Esta operacin, que puede ser efectuada a partir del ao de edad si
el paciente cumple los requisitos anatmicos y hemodinmicos, es aplicada en una variedad de cardiopatas como atresia tricuspdea, ventrculo ifico, hipoplasia de
ventrculo derecho con CIV, atresia pulmonar con tabique intacto, algunos casos de doble entrada de ventrculo derecho con CIV remota, venlrculos superoinferior,
etctera.
CLAUDIO ARRET/. VERGARA
CIRUGA PALIATIVA EN CORAZN

UNIVENTRICULAR
d:.
.La. cirug~a
h~s ca:diopatas c;l~gnitas ha experimcnt.!do gr~~1d:s ~;~m~1~s c.n los ultunos aos. Se lmn
obtentdo ~lcJonas sJgmltcattvas en los resultados en lo
q~t~ ~e rc~ter; a m?rtalid~td opera~oria y :IIejada, correcC!OI~ a!mlomtca mas precisa y meJores resultados hemo?rnamicos "! electrofisi~lgicos. Esta mejora ha incluido
a la mayona de las cardiopatas congnitas y est relacionad~ fundamentalm.ente con un mejor diagnstico y ms
preciso de las cardiOpatas. que incorpor tcnicas ms
poderos~s c?~1o la ecocardrografa-Doppler, al desarrollo Y ~pltcacton de ~uevas tcnicas quirrgicas, al mejor
maneJo pos?peratono .~ a la asociacin con el cateterismo terapu~u:o. :ramb!en ha sido de gran importancia un
enfoq.ue qu1rurgico m!l~ ma?uro que inchiye: aceptar las
ventajas de la rcparac10n pnmaria de los defectos a edad
t.empr~I~~ (en lugar de la paliac}n seguida de posterior
~~rr~cc_Ion de l?s ~efectos c~rdtacos); la ciruga a corJ~on abterto paliativa en recin nacidos o lactantes (en
,tquellos 7nfermos en los que por fisiolooa o anatom't
~o es. post~le corregir su .l~sin); la ampli~ aplicacin d~
~~.fi~!ologta de la operac!on Fontan y sus diversas modih~f~!~nes para el. tratm:117nto de cardiopatas complejas
t.t. es como ventnculo unJco e hipoplusia de corazn izquterdo) .~ ~1 trasplante cardaco y cardiopulmonar en
edad pcdmtm:a.
De los niiios ~acid~s con cardiopatas congnitas cerca de.l 50% requtcre ciruga durante el primer ao de vid~t. St no son tratados. la mayora fallece. y los sobreviVIe!1tcs no tratados yresentarn, dao en nnltiples rganos como el ~ora~on, el pulmon y el sistema nervioso
cent~nl_. La CJrugia reparadora prim~tria .disminuye la
m~rt.thdad cau~ada por el defecto pnmano y evita los
danos se~und~nos .Y !os defectos en los dilcrentes rganos. La Cirugta pah~tiva, aun cuando puede ser considera~a salvadora de VI_das. en !nuchos casos puede causar
~anos ~1 aparato. c1r~ulatono. Tal es el caso de los
shunl~ o cortocircuitos sistemicopulmonares que prod~_ccn una sobrecarga de volumen y presin a la circulacton pulmo~ar: Por otro l~do. los "banding'' de la arteria
~-t~lmonar s1gm~can una Importante sobrecarga de presmn en el venlnculo derecho (o tnico). que en el mediano plazo pued~n llevar a anormalidades estntcturales. com~ cstrechatmcnto del foramen bulboventricular. Despues de "shUJ.1ts'' .o "b~~ding" de arteria pulmonar. se ~e
con frecuencta distorsion e interrupcin de las arterias
pulmonares, lo que en ocasiones contraindica la ciruga
cor;ectora en l~s operaciones tipo Fontan. Estas consideractones ~tdemas de.otras (como econmicas. mayor costo ?e vanas operacione~) y epidemiolgicas (muerte de
en termos en espera de ciruga correctora). han hecho an
En los nios portadores de corazn univcntricular el

retorno venoso sistmico y pulmonar se mc?.da en el
ventrculo nico. y el flujo de sangre es entonces dirigido hacia el territorio sistmico o pulmonar de acuerdo
''on la resistencia que oponga cada uno de estos sistemas.
De tal manera que pueden existir varias formas de presentacin clnica en nios con coraz6n univentricular.
Cuando se trata de un ventrculo nito sin obstruccin al
flujo pulmonar. dada la cada de la resistencia vasculopulmonar en las primeras semanas de vida se produce un
hiperflujo pulmonar torrenciul. asociado a insuficiencia
cardaca congestiva, situacin que puede llevar a dao
vasculopulmonar. Estos pacientes se benefician con un
banding de arteria pulmonar, o incluso de ligadura de arteria pulmonar asociada a un "shunt'' sistemicopulmonar
pequeo (tubo de Goretex de 4 mm). Si el paciente tiene
un ventrculo nico con obstruccin pulmonar severa. se
presenta en el periodo neonatal con cianosis marc:tda (satumcin <70o/c) por lo que se aumenta el flujo pulmonar
mediante un "shunt" sistcmicopulmonar. En el caso de
un nio con l'enJrculo !nico co11 estenosis pulmonar modenuiCI, con saturaciones del 80 al 85% que corresponde
a~roximadamente a un flujo pulmonar dos veces el sistllllco. es una situacin que debe ser bien tolerada por lo
q~c puede no requerir cintga en las primeras semanas de
VIda. Por ltimo. en el caso de un ventrculo tnico con
1443
obstmccin al flujo sistmico, que es la natoma ms

desfavorable del corazn univentricular, se observa aumento del flujo pulmonar con .el consiguiente riesgo de
dao vascular pulmonar e hipertrofia ventricular dada la
dificultad al vaciamiento sistmico. La hipertrofia ventricular es un factor de riesgo importante en los nios candidatos a la operacin de Fontan, ya que la menor distensibilidad ventricular genera altas presiones de llenado
que hacen impracticable la fisiologa de esta operacin.
En esta situacin se puede conectar la salida de la arteria
pulmonar a la aorta, como en la operacin de Damus
Stansel Kaye o en un "switch" arterial, o se puede ampliar el for.amen bulboventricular ya que frecuentemente
la obstruccin es en este nivel. Esta ciruga es de alta
mortalidad, pero es indispensable en la preparacin de
estos pacientes para la operacin de Fontan.
Todo lactante con ciruga paliativa de ventrculo nico
requiere de un control estricto para detectar precozmente
problemas como distorsin de arterias pulmonares, desarrollo de CIA restrictiva, desarrollo de disfuncin ventricular o de insuficiencia auriculoventricular. Adems de
los controles frecuentes y de la realizacin de ecocardiogramas. por lo general se realiza un estudio hemodinmico alrededor de los 6 meses de edad. Con este estudio se
planifica la correccin de las alteraciones encontradas y la
operacin Glenn bidireccional, que consiste en una anastomosis tem1inolateral de la vena cava superior con la arteria pulmonar. En esta operacin, que habitualmente se
realiza entre los 6 y 9 meses de edad, se liga el shunt sistemicopulmonar o la arteria pulmonar segn corresponda.
Luego de esta operacin se espera hasta alrededor de los
3 aos de edad para completar la ciruga modificada de
Fontan. lo que en la actualidad corresponde a la conexin
de la vena cava inferior a la arteria pulmonar derecha mediante un tnel lateral a travs de la aurcula derecha. Por
lo general se deja una pequea fenestracin en este tnel
que permita descargar hacia el territorio sistmico. De tal
modo que el paciente queda con todo su retomo venoso
sistmico conectado directamente a la arteria pulmonar y
el corazn univentricular queda como un corazn exclusivamente sistmico que recibe el retorno venoso pulmonar y lo eyecm a la aorta.
En la actualidad tanto la ciruga del"banding" de la arteria pulmonar como los shunts sistcmicopulmonarcs tienen una mortalidad entre el 5 y el 10%. dependiendo de
la patologa sociada. E.-; mayor la mort<tlid:td en la conccdn de la obstntccin subartica que alcanza entre el
15 y el 25'k. La mortalidad en la operacin de Glcnn es
de aproximadamente el 3% y en la anastomosis cavopulmonnr fenestrada (Fontan modificado) es del5 al 8%. La
curva de supervivencia actual a 13 aos del Fontan modificado es de casi el 87 por ciento.
CIRUGA CORRECTORA
La ciruga de la cmnm1icacin imerauricular tipo ostium si::cundum se indica clectivamcntc en el periodo
prccscolar.~.mtuna mortalidad inferior al 0.5% y casi sin
morbilidad. Por lo general se realiza sutura directa. Ocasionalmente debe anticiparse en pacientes muy sintom<ticos. Distinto es el caso de las ClA tipo seno venoso con
anomalas dd retorno venoso pulmonar. ya que habitualmente requieren de una prtesis y pueden pn:sentar
secuelas como alteraciones del ritmo. Es de las pocas patologas (junto al ductus arterioso) en que la ciruga oportuna puede considerarse curativa.
1444
La ciruga de la comunicacin intervemricular se indica a cualquier edad dependiendo de la sintomatologa: en

el lactante menor con hiperflujo pulmonar y mala respuesta al tratamiento mdico; o en nios con flujo pulmonar aumentado con aceptable respuesta al tratamiento
mdico, que persisten con alg11n grado de hipertensin
pulmonar o sobrecarga de volumen cardaca. La mortalidad de esta ciruga es de alrededor del 1% en mayores de
6 meses y algo mayor en lactantes menores.
El ductus arterioso persistente puede ligarse o seccionarse y suturarse cuando causa insuficiencia cardaca, y
si son asintomticos se operan electivamente a Jos 6 meses de edad. La mortalidad quirrgica es inferior al 0,5%,
salvo en recin nacidos prematuros n que fracasa el cierre farrnacolgico con indometacina y en donde la mortalidad es mayor secundariamente a la patologa asociada a la prematurez.
La ciruga correctora del canal atrioventricular completo debe ser temprana (antes de los 6 meses), para evitar la morbimortalidad asociada con el aumento de la resistencia vasculopulmonar, especialmente en nios con
sndrome de Down. En la reparacin se cierra la CIV
con prtesis de Dacron. se reparan las vlvulas auriculoventriculares y se ocluye la CIA ostium primum con un
parche de pericardio autlogo, ciruga que se realiza con
una mortalidad del 6-7%. Aproximadamente el 10 al
15% de los casos queda con insuficiencia mitra! residual
significativa, que en ocasiones requiere reemplazo valw~~
La ciruga correctora en nios con tetraloga de Fallot

se efecta electivamente entre los 6 y 9 meses de edad,
pudiendo realizarse a cualquier edad dependiendo de la
anatoma y la sintomatologa. La mortalidad de esta ciruga alcanza entre el 2 y el 4%. En aquellos casos con anatoma con arterias pulmonares hipoplsicas o discontinuas. puede ser necesario una ciruga paliativa inicial. En
recin nacidos con cianosis severa y anatoma favorable
puede considerarse la ciruga correctora.
La transposicin de grandes arterias simple requiere
ciruga conectora precoz antes del mes de vida para evitar la involucin del ventrculo izquierdo que contraindica la operacin de Jatcne o "switch" arterial. En los enfermos con crv mnplia asociada. tambin es recomendable In ciruga precoz. aunque se puede realizar ms tardamente. En niilos con CIV y estenosis pulmonar usociada, segn la anatoma se puede realizar ciruga deJatcnc o bien -redireccin de flujos intraventriculares nus
conexin del ventrculo derecho a la arteria pulmonar a
travs de la operacin Rastclli o tipo Lccompte. La mortalidad de la opcrnci6n de Jatcne oscila ent-re el 5 y el
10% para todo el espectro anatmico. siendo menor para
la transposicin simple.
La ciruga del retomo reJroso pulmonar anmalo rowl
se efecta uniendo las \'t:nas pulmonares. que generalmente llegan a un tronco colector, con la aurcula iz-
quierda. Adems se cierra la CIA que siempre se asocia

con estos defectos. La mortalidad operatoria est muy relacionada con la precocidad y oportunidad de la ciruga,
alcanzando de un 10 a un 20%. En general los nios que
sobreviven a la operacin tienen un buen pronstico a
mediano y largo plazo. En aproximadamente el 3 al 5%
de los casos se presenta obstruccin de venas pulmonares a mediano plazo, complicacin de alta Jetalidad.
En los enfermos portadores de cardiopatas complejas
no corregibles anatmicamente, en contraste con la operacin de Fcmtan, el trasplante card(aco ofrece la oportunidad de restaurar una fisiologa cardiovascular normal. Lamentablemente el trasplante debe ser considerado una ciruga paliativa en nios, por el estado actual del
tratamiento inmunosupresor, ya que se han descrito mltiples complicaciones como; rechazo agudo o crnico,
dao renal, arteriosclerosis acelerada de las arterias coronarias, alteraciones del desarrollo por uso crnico de esteroides, etc. La supervivencia a un ao es de aproximadamente el 84%, semejante a los adultos.
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CAPTULO 231
Cateterismo cardaco teraputico

lJ:I.I!'E IIEl"SSI:R RISili'.\TRO:-.
Rashkind y Miller, en 1966, describieron la septostoma auricular mediante catter baln en recin nacidos
con transposicin de grandes arterias, iniciando el desarrollo del cateterismo teraputico, aunque el desarrollo
vertininoso de estas tcnicas sigui a la publicacin de
Khm~. en 1982, describiendo la dilatacin por catter baln de estenosis valvular pulmonar en nios. Es asf como
hoy en da, en algunos centros, cerca del 50% de los cateterismos que se realizan en nios con cardiopata estructural son teraputicos. Estos procedimientos perrniten agrandar o crear una comunicacin interauricular
(CIA), dilatar vlvulas o estructuras vasculares estenticas y cerrar comunicaciones anorrnales intracardacas.o
vasculares.
En relacin a los trastornos del ritmo cardaco, tambin la terapia por catteres ha tenido un desarrollo vertiginoso en los ltimos aos, desde que Scheinman, en
1982, report la ablacin del ndulo auricu~oventricular
con aplicacin de corriente continua mediante catter
electrodo. en adultos con taquiarritmias supraventriculares refractarias al tratamiento fammcolgico. Actualmente la fulguracin mediante catteres utilizando energa de radiofrecuencia, corriente alterna que produce dao trrnico en un rea pequea y circunscripta, es considerada una terapia efectiva y segunda en nios mayores
con taquianitmias supraventriculares y algunas taquicardias ventriculares.
CREACIN O AGRANDAMIENTO
DE COJ\IUNICACIN
INTERAURICULAR
Existen numerosas cardiopatas complejas que requieren de una ClA para permitir la supervivencia de los nios; es el caso de la trasposicin de grandes arterias en
que la comunicacin permite la mezclu entre dos circuitos en paralelo. o de cardiopatas en que la CIA forma
parte obligada de la circulacin, como e~ el caso el~ la
;1trcsia o estenosis severn de una de las valvulas aunculoventriculares, el drenaje venoso anmalo pulmonar total. la atresia artica y la atresia pulmonar con septum interventricular intacto.
La septostoma auricular de Rashkind consiste en el
paso por el foramen oval de un catter con un baln en
la punta desde la aurcula derecha a la izquierda. inflando el baln en esta tltima y traccionndolo bruscamente para producir un desgarro del scptum interauricular.
Para este procedimiento el catter baln puede introducin;e va \"ena femoral o va vena umbilical. gui<ndosc
por radioscopia o por ccocardiografa. Este procedimiento es posible slo en neonmos con septum intcrauricular delgado, por lo que cuando el septum es tms
grueso. como ocurre en lactantes mayores. se utiliza la.
septustoma por catter bistur de Park. Este catter con
una hoja de bistur retrctil se utiliza para crear un agujero en el septum. el que posteriormente se dilata con
catteres bal6n.
DILATACIN DE VLVULAS CARDACAS

Y DE VASOS ESTENTICOS
La dilatacin por catter baln es hoy el procedimiento teraputico de eleccin en la estenosis valvular pulmonar, dada su efectividad en reducir el gradiente transvalvular de presin en ms del 95% de los casos, con escasa morbilidad y breve perodo de hospitalizacin. Se utilizan balones que exceden el dimetro del anillo valvular
en un 20% y hasta en un 50%. La reestenosis es muy rara. En vlvulas displsicas, como las de nios con sndrome de Noonan. la dilatacin por catter baln no es efectiva. Se ha utilizado la dilatacin por baln de la vlvula
pulmonar como procedimiento paliativo en pacientes .
con tetraloga de Fallot, cuando no existe la factibilidad
de realizar ciruga correctora inmediata.
La estenosis~mll'ltlar artica tambin es susceptible
de dilatarse por catter baln en forma efectiva, logrndose reducir el gradiente de presin transvalvular en cerca del 90% de los casos. Este procedimiento es slo paliativo, ya que la vlvula artica puede reestenosarse y,
por otro lado las dilataciones por baln sucesivas llevan
a insuficienciil"artica significativa llegndose finalmente con frecuencia al recambio valvular. Se utilizan catteres baln de dimetro algo inferior al del anillo valvular. Las complicaciones ms frecuentes son el desarrollo
de insuficiencia valvular en cerca del 13% de los pacientes y lesiones a la arteria femoral. Hoy la dilatacin por
baln de estenosis artica en nios es el procedimiento
teraputico inicial de eleccin, ya que permite postergar
durante aos el recambio valvular. hasta que las edades y
el dcsanollo fsico de los pacientes permiten poner una
v;lvula protsica mds definitiva.
La valvuloplastia por catter baln en la estenosis mimi! tiene un papel relevante slo en aqullas de etiologa
remmtica. donde el procedimiento es efectivo. En las estenosis mitmlcs congnitas con anillo valvular hipopl:sico o con estenosis subvalvular importante. la dilataci<n
por baln es meno~ efectiva. La tcnica rcquie~e de pu!lcin tnmscptal auncular. pum el paso del catetcr balon
desde la aurcula derecha a la izquierda y a la vdlvula mitra!.
La angioplas~ia por catter bal~ de l. a coartacin (Urrica natha ha s1do un lema muy dJscuttdo; en general en
la mayora de los centros no se realiza en neonatos y lactantes por una ulta tendencia a la reestenosis, y por su
asociacin a complicaciones como el desarrollo de aneurisma en la zona dihtlada. En algunos centros la angioplastia jJor haln se considera una alternativa a la ciruga
en lactantes mayores y preescolares con coar1nci6n a6rtica nativa. En casos de coartacin a6rtica posquinrgica
o recoarwcirn. la angioplasJia por baln es el procedimiento de clccci6n. ya que es efectiva en alrededor del
SO'k de Jos casos con menor morbimortalidad que la
reintcrvencin quirrgica.
.
.
La dilatacin por baln de estenosis natrvas y posqUJrn!icas de otros vasos como ramas pulmonares. venus
ca\:Us. o de ~-;hunts quirrgicos. se realiza en numerosos
1446
cent;o~ cardi_?vasculare~ ~on resultados variables. En
l?s ultimos an~s la efectividad del cateterismo teraputicC: en estenosts vasculares ha mejorado con el uso de
cateteres baln de alta presin, y particularmente con el
uso -~e "stents". Estos ltimos consisten en mallas
metahcas tu?ulares de instalacin cndovascular, dilatables po~ cateter baln, que se usan para prevenir la reestenosis.
CIERRE DE GOIVIUNICACIONES
INTRACARDIACAS Y DE ESTRUCTURAS
VASCULARES
mico y e~c~rico de _un trastomc: del ritmo, producindose .un da~~ ~rreverstble d~ esa area y consecuentemente
la tmpostbrhdad de recumr de esa arritmia. Es as como
en una ta9uicardia supmventricular por reentrada auriculoventn~ula~ se fulgura el haz accesorio que forma
par~e .del ;r~urto de la taquicardia, o en una taquicardia
ectop1ca auncular se fulgura el foco ect6pico. Para realizar. este ,Pr?cedimiento es f~ndam~~tal tener muy claro
el _dm~nostrco y . el mecamsmo fisiopatolgico de la
amtmta ~ su_prcctsa ubicacin, determinada por estudio
e!ectrofistol?gico. Actualmente la fulguracin por radiOf~cuencia es una alte~nat!va. terapu~ica segura y
efectiva pa~a algunas taquramtmtas en mos, y es de
uso. excepciOnal en lact~ntes y nios m~nores, grupo
et~no en que es menos exitosa y sus complicaciones son
mas frecuentes.
En. los nios mayores de 5 aos con taquicardia suprav~!ltrlcular P.or reentrada auriculoventricular la fulguraCIOn por radrofrecuencia es exitosa en ms del 80% de
los casC!s, s_ien~o mayor el xito en las que poseen haces
accesonos IZqUierdos (s?bre el90%) y menor en aquellas
con haces derechos. Existe menos experiencia con nios
con taquicardia supraventricular por reentrada nodal en
que se fulgura la v~ l~nta del circuito con un xito que
se acerca al90%, ~xistiendo ~n este grupo riesgo de provocar bloqueo aunculoventncular. En los nios con taquic~r?ia e~t?J?ica: auricu}ar la experiencia peditrica
tambte~ es mtcJal: mformandose xito de la fulguracin
por radrofrecuencta en cerca del 90% de los casos pero
co~ una alta _tasa de re~urrencia (24% a 21 meses): Ms
r~ctente e~ aun la expenencia en fulgu9Fin de taquicardias ventnculares en nios, en los que se describe un xito cercano al 80~ en taquicardias septales izquierdas y
d;I tract? de ,sahda del ventrculo derecho en pacientes
sm cardtopatta e~t~uctural. S~ ha intentado en algunos
casos la ~ulgurac!On por radiofrecuencia en nu1os con
aleteo auncular con resultados variables.
Existen d~versas tcnicas y dispositivos para cerrar el

ductus artenoso permeable mediante cateterismo que
has~a al;ora no h~n logrado d~splazar completame~te a
la ctrugm, en ~articular en rectn nacidos, lactantes menores .Y e~ pact~ntes con ductus muy amplios. La mayor
expenenc1a existe con el dispositivo de Rashkind en
uso en ~uropa y Japn y an experimental en los Esta~os Umdos, que puede cerrar ductus medianos y pequenas en la~tantes mayores y nios; consiste en un "doble
par~guas de acero y tefln que se pliega dentro de un
cateter, que es avanzado por el lado derecho del corazn
hast? ~1 extre_?1o artico del ductus donde se libera. En
.los ult_Imos anos el uso de espirales de metal o "coils",
emb~hzados por. catter es una alternativa teraputica
efec!tva para el cterre de ductus, en particular de los pequenas.
~l~imamente se ha experimentado con diversos dispositivos para cerrar comunicaciones imerauriculares
con, resultados variables pero an no igualables a la ci~
rugm. Es. pro~a.ble que en el futuro cercano se cuente
con un d1s~os1ttvo que, instalado por catter. cierre de
fof!lla efecttva este tipo de defectos, particularmente las
ostmm. sec~ndun:. Tambin se han reaJi.zado cierres de
comu~ucac!c~nes !llferl'elltricu/ares musculares apicales
con d!;'iPOSitlvos lllsta.lados a travs de catteres, tcnica
que aun se debe constderar como experimental.
IUULIOGitAI'A
Se ha logrado de forma efectiva el cierre de otras cst~cturas vasculare~ como colaura/es bronquiales sisteHcus~cr F . Acevcdu V el ~l. Fulgumcitn pnr r.tdiofrccucncia de las lallliC~lpulmonares. fwulas arterimeno.ms. J:~w/as coro;l~~~~~~~;~l(~t;e~~~:cmncul:trcs en pediatra, Rcv. Mcd. Chile.
narras Y "shu!zts" quinr;:iC'Os sistemicopulmonarcs
(Bhtlock-~ausstg). con la embolizaci6n de "coils" a traKn~)er JO, D;m~ord DA. I?eal 13J el u l. f-nr rb.: Pcdiatrit: Elec.:rrnphyvs de catcteres. Tambin se ha descrito el cierre de es~~olog,Y S~JCIC!Y R:tdmfrccncncy cmhctl'r ;thlminn for rachlas estructuras con catter. embolizando pequeos balo~~~~]~l~lf:;~~;;~9~~~1drcn :md tdnlesccms. N. Engl. J. Mcd.
nes.
Lock !E Ke~n~ J~. 1\~mtdcll. VS, Pcrry SB. Canliuc C.uhclcrizutinn.
~~\~~f.~:s J ~~mrnc Curdtolngy. c:~p. 14. Mushy Ycar 13nok tnc .
19
FULGURACIN CON RADIOFRECUENCIA

DE TAQUIARRITMIAS
Med.iante cat~tercs elect~odos intra~ardacos es posib.Ie aphcar comente de rad10frecuencta en un rea precrsa del endocardio, que forme parte del sustrato anat-
Mul_li~~ CM. 0"!-~uhglin l\lf'. Thcr:tpculic Cardiac Ca1hctcri1;llinn.

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CAPTULO 232
Insuficiencia cardaca
IGNACIO HERNNDEZ NAVARRO
INTRODUCCIN
La insuficiencia cardaca (IC) se define como aquelia
situacin en la cual el corazn es incapaz de proporcionar al.organismo un dbito sanguneo suficiente para satisfacer sus demandas metablicas, en la que lo ms relevante es el transporte de oxgeno. Esto se torna crtico en
situaciones extremas, cuando esas demandas son requeridas por un organismo con reservas mnimas, como es el
caso de pacientes gravemente enfermos.
. En la infancia, la IC constituye, junto con la cianosis,
una de las principales manifestaciones clnicas de las cardiopatas congnitas, y es por ello el principal motivo de
hospitalizacin. Se manifiesta en el 85 al 90% de los casos durante el primer ao de vida y especialmente en el
transcurso de los primeros seis meses. La ICes determinante de alta mortalidad, en especial cuando se manifiesta en el nio recin nacido portador de una cardiopata
congnita compleja.
ETIOLOGA
Las causas, las manifestaciones clnicas y en cierta
medida el tratamiento de la IC dependen de la edad del
nio. Los mtodos modemos de monitoreo fetal, en especial la ecografa, permiten en la edad prenatal detectar
signos de IC, entre los que la taquicardia supraventricular y el bloqueo auriculoventricular completo son las
causas principales de una manifestacin tan temprana.
En recin nacidos y en lactantes, las patologas que con
ms frecuencia presentan IC son la hipoplasia de corazn
izquierdo, la coartacin artica severa, la estenosis artica crtica, el drenaje venoso pulmonar anmalo total, la
transposicin completa de los grandes vasos, el dueto
persistente del prematuro, la taquicardia paroxstica supraventricular y algunas miocardiopatas primarias como
el compromiso miocrdico secundario a enfermedades
metablicas, la fibroelastosis endocrdica y la miocardi~
lis aguda. Los fenmenos hipoxmicos secundarios a asfixia perinatal expresados como isquemia miocrdica o
persistencia de la circulacin fetal tambin pueden producir falla de bomba. En el nio en edad preescolar y escolar, la enfermedad reumtica, la glomerulonefritis aguda,la endocarditis infecciosa, las enfermedades del colgeno y la miocardiopata dilatada son las patologas que
con ms frecuencia suelen manifestar signos de IC. Durante el posoperatorio de ciruga cardaca, independientemente de la edad, la manifestacin de ICes frecuente.
FISIOPATOLOGA
Una interpretacin correcta de los elementos clni~os
que permitan una teraputica racional debe conllevar necesariamente un conocimiento acabado de la funcin cardaca normal y de los hechos fisiopatolgicos que determinan la falla ventricular. El dbito cardaco depende
fundamentalmente de cuatro elementos hemodinmicos:
l) la precarga, que expresa la cantidad de sangre que los

ventrculos reciben durante la distole, por lo que depende del retorno venoso y de la distensibilidad miocrdi(:a.
La relacin que se establece entre estos dos factores es
decisiva en el dbito ventricular ya que de acuerdo con la
ley de Frank-Starling, en la medida en que aumenta la
elongacin de la fibra miocrdica aumentan la fuerza de
contraccin y el volumen eyectado.El incremento de la
funcin cardaca producido por esta elongacin miocr-:dica se debe a la mayor superposicin entre los filamentos de actina y miosina. ste es un hecho netamente mecnico en el cual no interviene el estado inotrpico del
corazn. La evaluacin clnica de la precarga se puede
efectuar mediante la determinacin del volumen o de la
presin de final de distole. En la prctica, la presin venosa central y la presin del capilar pulmonar son los parmetros que se usan para determinarla. 2) La contractilidad, que es el estado inotrpico o capacidad contrctil
del corazn. El grado de activacin miocrdica depende
de la cantidad de iones calcio que posean las protenas
contrctiles. Desde el punto de vista clnico, la contractilidad es difcil de evaluar en forma independiente de los
otros factores hemodinmicos. Por medio de la ecocardiografa y del estudio de istopos radiactivos, valorando la relacin entre volumen y presin telesistlica ventricular, es factible tener una definicin relativamente
buena del estado inotrpico. 3) La poscarga, que es la
fuerza que se opone al vaciamiento ventricular y que el
ventrculo debe vencer en cada sstole. Depende fundamentalmente de la resistencia vascular perifrica, de la
presin ventricular y del dimetro y el grosor de su pared. Un aumento de la poscarga implica una disminucin
del gasto cardaco. Por el contrario, el volumen eyectado
aumenta cuando la poscarga baja. sta, igual que la precarga, es un hecho puramente mecnico en el cual el estado inotrpico del corazn no interfiere. Como los factores que la determinan no son fciles de medir, en la
prctica clnica se utiliza la presin arterial para evaluarla. 4) La frecuencia cardfaca, que depende bsicamente
del sistema excitoconductor y del sistema nervioso autnomo. Su influencia en la funcin cardaca es la de determinar la cantidad de trabajo en unidad de tiempo.
Un hecho importante de destacar es que el comportamiento de los factores hemodinmicos mencionados depende de la edad. Existen diferencias estructurales. luncionales y bioqumicas entre el sistema cardiovascular
del recin nacido, el lactante y del nio mayor y el adulto; diferencias que, en definitiva, conducen a una mayor
limitacin en la capacidad de reserva funcional mientras
menor es la edad del nio. Puede haber incluso diferencias importantes en las respuestas a algunas drogas. como es el caso de la digital y la dopamina.
En relacin con el nio mayor, el corazn del recin
nacido, y especialmente el del prematuro, muestras diferencias fundamentales; entre otras, la de poseer una cantidad menor de miofilamentos responsables de generar la
fuerza de contraccin sistlica y manifestar una rigidez
ventricular mayor. Estos hechos determinan que cualquier aumento del retomo venoso da como resultado un
1448
aumento importante de la tensin de la pared ventricular

que conduce a un volumen del fin de distole insuficiente en un momento determinado, vale decir, una precarga
o reserva diastlica limitada.
En reposo, el consumo de oxgeno, la frecuencia car<iaca y el dbito por metro cuadrado de superficie corporal son mayores en el recin nacido que en el nio mayor,
por lo que en esta situacin el corazn trabaja muy cerca
de las condiciones mximas de funcionamiento, restando
tan slo una escasa reserva sistlica para responder en situaciones de hipoxia y sobrecargas de volumen o presin
v~ntricular. De este modo, uno de los principales mecamsmos de compensacin, que es 1~ posibilidad de aumentar la frecuencia cardaca con el objeto de aumentar
el dbito, se ve limitado por la alta frecuencia basal que
presenta el recin nacido. Otra caracterstica del corazn
del recin nacido es la de tener un sistema adrenrgico
muy inmaduro, lo cual lo hace carecer de un buen mecanismo estimulador de la contractilidad frente a situaciones de mayor demanda.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, la IC se puede
clasificar en tres tipos. Tipo 1: sobrecarga de volumen o
presin de los ventrculos. La sobrecarga de volumen se
aprecia en grandes shunts de izquierda a derecha (ductus,
comunicacin interventricular), insuficiencias valvulares, anemia y fstulas arteriovenosas. Estas situaciones
pueden conducir a un llenado ventricular tal que determine congestin vascular sistmica y pulmonar. La sobrec~rga de presin se observa en estenosis artica, coartacin artica y en hipertensin arterial sistmica, que lleva a una restriccin del dbito cardaco. En ambas circunstancias, con el fin de lograr un dbito adecuado como mecanismo de compensacin se establece un aumento de volumen y de presin de fin de distole (FrankStarling), que al fallar conducen a la congestin pulmonar y sistmica. Tipo 1/. Dficit de contractilidad miocrdica, que determina directamente disminucin de la funcin sistlica. Se establece una disminucin de la presin
tina! de sstole, lo cual determina una imposibilidad del
corazn de ocasionar presin y eyectar un volumen sanguneo adecuado. En este caso tambin desempea un
papel compensatorio el mecanismo de Frank-Starling. La
causa ms frecuente de este tipo ele IC es la miocarditis
y en general las miocarcliopatas dilatadas. independientemente de cul sea su etiologa. Tipo /JI. Falla de funcin diastlica. Una situacin determinada por disminucin de la capacitancia ventricular. Esto puede ser determ_ina?o por miocardiopatas hipertrficas y por taquiarrllmms severas.
Establecidas las condiciones para que la IC se manitieste, el organismo inicia una serie de cambios destinados a compensar la deticiencia. Todos estos cambios pueden advertirse clnicamente por medio de los signos y sntomas y con la ayuda de los medios de laboratorio de apoyo diagnstico. Estos cambios son: 1) dilatacin entriCllfar: la puesta en marcha del mecanismo de Frank-Starling. con dilatacin ventricular. ya sea secundario a sobrecarga de volumen. de presin o por falla mioc:rclica intrnseca. es el hecho ms importante y frecuente en la IC.
Un aumento en el volumen de final de distole permite la
cyeccin de un volumen sanguneo mayor. Sin embargo.
llegado a un lmite de sobrecar!!a. este mecanismo falla
tanto por limitacin propia de latibra como por dficit de
aporte de oxgeno propio del bajo dbito y secundario a
una circ~laci~~- cor?na_ria_ que no ha progresado acorde
t:on la dtlata~IOn m10cardtca. 2) Hiperrrofia emricular.
Esta ocmTe fundamentalmente frente a obstrucciones de
Insuficiencia c~rdaca
salida de ambos ventrculos, como en los casos de estenosis pulmonar o artica. Este ri1ecanismo compensatorio,
cuyo objeto final es lograr veer la barrera de salida ventricular, tambin tiene sus limitaciones y puede llegar a
ser ineficaz para lograr un dbito adecuado. En el caso de
hiperrrotia ventricular, la circulacin coromtri<t subendocrdica terminal se ve fuertemente comprometida, con
agravamiento de la situacin con hipoperfusin, que conduce a isquemia y necrosis del miocardio. 3) Mecanismos
adrenrgicos. El aumento de la actividad betaadrenrgica
es el mecanismo compensatorio ms temprano de la IC.
El objetivo final es el aumento del dbito cardaco estimulando la contractilidad miocrdica y la frecuencia cardaca. La actividad alfaadrenrgica tambin es aumentada, y es responsable de la redistribucin del dbito cardaco. La circulacin digestiva, de la piel y los riones es disminuida (vasoconstriccin), con el objeto de mantenerla
en el miocardio y en el sistema nervioso central. 4) Transporte de oxfgeno. La entrega de oxgeno se mejora a nivel celular va mecanismo del 2,3-difosfoglicerato, con
un desplazamiento de la curva de disociacin de la hemo"
globina hacia la derecha. 5) Circulacin regional. a) Pulmonar. El tejido pulmonar desempea un papel vital en
cuanto remueve agua desde el territorio vascular. En condiciones normales, el sistema linftico barre con esta ao-ua
acumulada en el intersticio, con lo que por lo tanto exlste
un ajustado equilibrio en este sentido. Cuando la cantidad
de agua del intersticio es desmesurada, como ocurre en la
IC, el sistema linftico es incapaz de su absorcin total,
establecindose el edema pulmonar intersticial. Si la acumul_acin de lquido progresa, ste atraviesa la barrera alveofocapilar e inunda el territori alveolar. Mientras exista slo edema intersticial, el intercambio gaseoso no se
compromete mayormente; una vez que ste ha progresado a los alvolos, se manifiesta disminucin del 0 2 arterial y despus aumento de la pC02 El comprom~~o pulmonar descrito es el responsable clnico de la taquipnea y
la auscultacin de ruidos hmedos pulmonares. Puede
auscultarse signologa obstructiva, secundaria a la progresin del edema al espacio peribronquial. El crecimiento
auricular y ventricular izquierdo tambin puede desempeur un papel obstructivo pulmonar, al comprimir la va
area mayor, incluso con pioduccin de enfisema y atelectasias. b) Renal. La hipoperfusin renal, secundaria al
est~ulo alfmt~renrgi.co, d~termina la puesta en juego
del SIStema renma-angmtensma cuyo resultado final es la
liberacin de angiotensina 11, octapptido de potente accin vasopresora. Sus efectos principales son vasoconstriccin sistmica (destinada a elevar la presin m1erial).
estimulacin la secre~in de aldosterona a nivel suprarrenal (retencton de sod1o y agua cuyo fin es el aumento
del volumen c.irculante) y estimulacin de la produccin
de noradrenalma (aumento de la frecuencia cardaca y
mayor vasoconstriccin). Otra respuesta a la cada del dbito es la estimulacin de la hipfisis con liberacin de
hom1ona antidiurtica, que contribuye al aumento de la
volemia. Esto. en definitiva. conduce a un aumento del
retorno venoso y con ello a un mejor volumen final de
di:stolc lo cual. va mecanismo de Frank-Starling, mejora el dbito cardaco. e) Otras. La mala irrioacin heptica puede conducir a trastornos de la funcin que conducen a alteracin metablica de carbohidratos y protenas.
Una presin acentuada en el sistema venoso puede acarrear la prdida de protenas a travs de la va digestiva.
Desde el punto de vista fisiopatolgico existen otros
elementos interesantes de destacar como el caso del factor natriurtico auricular. hormona liberada en las aurcu-
?;
las cuando se distienden y que produce estmulo de diuresis, eliminacin de sodio y vasodilatacin. Tambin,
interacta con la renina, la vasopresina y la aldosterona.
El compromiso metablico nutricional determinado por
un estado de re prolongado conduce inexorablemente a
desnutricin. El bajo dbito y el gusto energtico :.~u mentado son los responsables de ello. Las prdidas de protenas por va digestiva y la malabsorcin de grasa suelen
ser frecuentes e inciden en este aspecto. Las infecciones
intercurrentes y las hospitlizaciones prolongadas, tambin desempean cierto papel en el estado nutricional.
CUADRO CLNICO
A diferencia de lo que ocurre en el adulto, en el nio
no se pueden hacer diferencias entre IC derecha e izquierda, explicable por la pequea capacidad de volumen
que tiene la aurcula izquierda y el territorio venoso pulmonar. Debido a ello, la sobrecarga de volumen es rpidamente transmitida al lado derecho. Adems, las principales cardiopatas congnitas producen sobrecarga de
volumen simultneo de ambos ventrculos. La intensidad
de los sntomas de la re dependen de la causa y de la
edad del nio. Los elementos clnicos ms importantes
son:
Signos de deterioro de la funcin miocrdica
Cardiomegalia. El crecimiento de las cavidades cardacas, fundamentalmente los ventrculos, es el signo
ms relevante y constante de falla ventricular; en la prctica no se concibe IC sin cardiomegalia, salvo en miocardiopatas hipertrficas y en los raros casos de fibroelastosis contrada del recin nacido.
Taquicardia. El aumento de la frecuencia cardaca es
una respuesta del sistema autonmico, como mecanismo
compensatorio del bajo dbito. Su evaluacin correcta
debe considerar la frecuencia basal de acuerdo con la
edad del paciente y la existencia de fiebre, que suele dificultar su interpretacin como signo de IC.
Ritmo de galope. La auscultacin de un tercer ruido
es factible por el flujo sanguneo aumentado, a travs de
las vlvulas auriculoventriculares. en grandes shunts de
izquierda a derecha. El galope propiamente dicho indica
el llenado ventricular rpido de un ventrculo con capacitancia disminuida. Suele ser uno de los primeros signos
de IC.
Extremidades fras, palidez, pulsos dbiles, llenado
capilar lento. Elementos clnicos todos, producto del bajo dbito y la vasoconstriccin.
Sudoracin. Secundaria a la hiperactividad del sistema nervioso autnomo.
Compromiso del desarrollo pondoestatural. Secundario a la dificultad para alimentarse y al gran gasto energtico que implica la IC.
1449
mentarse, la succin que es vigorosa en 'un primer momento, decrece rpidamente; el llanto es dbil y la actividad muscular va disminuyendo en la medida en que la re
progresa. Un signo interesante de observar es el alivio que
se puede ver en el nio al tomarlo en brazos y ponerlo en
posicin \'crtical (equivalente a la ortopnea en el adulto).
Taquipnea. Es el principal y ms precoz signo de edema intersticial, que se hace mayor cuando se establece el
edema alveolar y bronquiolar. Retraccin intercostal, sibilancias y respiracin ruidosa, junto con progresin de
la taquipnea, ponen en evidencia un gran esfuerzo respiratorio.
Cianosis. Independientemente de la existencia de cortocircuito de derecha a izquierda, la cianosis se manifiesta como producto de la dificultad en el intercambio gaseoso cuando se ha establecido el edema alveolar. Si la
cardiopata es ciantica, mayor aun es el grado de insaturacin arterial. Por ello la extrema gravedad de este tipo de cardiopata asociada a re.
Signos de congestin venosa
ilepatomegalia. Es el signo ms significativo de la
congestin venosa sistmica. Puede llegar a manifestarse
ictericia, por un mal manejo de la bilirrubina, secundario
a la congestin.
Ingurgitacin yugular. Se evidencia en nios mayores.

Edema perifrico. Es un elemento clnico infrecuente en el recin nacido y el lactante. Puede apreciarse
nios mayores con severo compromiso de la funcin
miocrdica.
en
LABORATORIO
La evaluacin de la IC es fundamentalmente clnica.
Por lo general, los signos clnicos mencionados deben
ser suficientes para establecer el diagnstico. La radiografa del trax pem1ite apreciar la cardiomegalia y la
congestin pulmonar y, evidentemente, los compromisos
pulmonares asociados. El electrocardiograma slo aport.a los elementos propios de cada cardiopata; en lo que a
la lC se refiere, no aporta nada significativo. Los gases
en sangre pueden mostrar hipoxcmia o hipercapnia. o
ambas, no necesariamente relacionadas con la IC. En los
electrlitos plasmticos.lo habitual y tpico es la hiponatremia relativa, apreciable por la existencia de una valema mayor. Sin dudas, la ecocardiografa Doppler y el
Doppler color son los recursos de laboratorio actuales
que mayor apoyo prestan en la evaluacin de la funcin
ventricular. Son de gran utilidad en la valoracin de las
diferentes alteraciones morfolgicas cardiovascularcs y
en la cuantificacin de las funciones diastlicas y sistlica ventricular, y especialmente importantes en pacientes
crticos y en posoperatorios. en quienes muchas veces los
elementos clnicos son insuficientes o confusos para sostener l diagnstico de IC.
Signos de congestin pulmonar

TRATAMIENTO
Las manifestaciones clnicas ms relevantes de la IC
son secundarias al compromiso pulmonar.
Disnea. Elemento importante en el recin nacido y el
lactante menor por la precocidad de su aparicin. Se expresa en relacin. con los esfuerzos. que a esta edad son
bsicamente la succin y el llanto. El nio se cansa al ali-
Independientemente de la causa. el objetivo del tratamiento est destinado a mejorar el rendimiento miocrdi-
co. a lograr una buena perfusin perifrica y a disminuir
la congestin pulmonar y sistmica. Ahora. si consideramos a las cardiopatas congnitas como las principales
Insuticiencia cardaca
1450
1451
desenc.adenantes de IC, la idea final del tratamiento en la

may~ma de ellas es el manejo quirrgico por medio de
una mte!vencil! pa~iativa o correctora total. Sin embarg?, previo a la c1rugm es fundamental el tratamiento m~~~o de los trastornos hemodinmicos (precarga,contract!l~dad, poscarga), de los desrdenes hidroelectrolticos y
actdo-bas~ y de .los factores desencadenantes, especialmente las mfecctones.
El punto donde la ~ccin mdica tiene un papel fundamental .es en el maneJO del estado hemodinmico que ha
det~r:runado la falla. De acuerdo con los factores fisiopat?l?gtcos que se han esquematizado el tratamiento va dingtd.o. a: disminucin de la precarga aumento de la contractilidad y disminucin de la pos~ga.
Disminucin de la precarga
Se logra .co~ ~l uso de frmacos entre los que se destacan los diUreti~os (tabla 232-1) y los vasodilatadores
venosos (de u~o t?frecuente en nios), adems de medidas como restncctn de volumen en recin nacidos y Iac~antes menores y po~ me~io de rgimen hiposdico en ninos. mayores. Los dmrt1~os de prescripcin habitual en
pediatra. son furosemida, hidroclorotiazida, espironolactona. .f tnamtereno. La furosemida, inhibidor de la reabsorct<:n ?e sodio en el asa de Henle, es el ms empleado.
Por VIa mtravenosa, acta en pocos minutos y su efecto
dura 1 a 2 horas. Por va oral, la diuresis se inicia entre
los 30 Y los 60 minutos, y puede prolongarse entre 4 y 6
h~ras. En p~ematuros, dada su lenta eliminacin, se reco!Ill~n?a dostficarla cada 24 bofas. La hidroclorotiazida
I~lub1dor de la absorcin de sodio y cloro en el tbul~
dtstal, de uso oral solamente, inicia su accin entre las 2
Y las 4 horas. Su ~fecto dura 18 a 36 horas. Tanto en el
uso de la furosem1da como de la hidroclorotiazida se deb.e tener la precaucin de administra~: potasio oral en doSI~ d~ l a 2 mEq/kg/da, por ser diurticos que provocan
per?!d~ de este e!ectrlito. Se debe controlar en forma
P~~todic!l ~1 potasio plasmtico. La espironolactona, diuretlco deb1l antagomsta de la aldosterona, se usa asociado con l~idroclo.rotiazida o furosemida por ser retenedor
de potasio. El tnamtereno aumenta la-excrecin de sodio
cloro Y agua. con retencin de potasio, por lo que se pue~
de usar con furosemida o hidroclorotiazida.
Aumento de la contractilidad
s.e. pretende lograrlo con el uso de drogas inotrpicas
positiVas (tabla 232-2) entre las que se destacan digitli-
Ta~la 23~- 1. Diurticos utilizados en el tratamiento de

la msuftc:tencw cardaca
Fcmmco
/Josisll'ia
Furoscmida
1 ,. :! mglkg!dosis cada 6-12 h (IV)
Hidroclorotiazida
2 a 5 mglkglda cada 12 h (oral)
:! :13 mg/kg.'dia cada 8-12 h (oral)
E.~pirunolactona
2 a 3 mglkg/dia cada 8-12 h (oral)
Triamtcreno
2 a. mg/kgida cada 12-24 h (oml)
Tabla 232-2. Agentes inotrpicos para el tratamiento

de la insuficiencia cardaca
Dosis/Va
Glucsidos cardacos
Digoxina
Digoxim1
_rarga: . .
Metildigoxinn
Lanitop
Carga: . .
0,03-0,06 mg/kg (oral)
Mnntemm1ento:
0,01 mglkg (oral)
~lantenumento:
O,Q3-0,06 mglkg (oral)

0,01 mg/kglda (oral)
l11otrpicos
Dopamina
2 a 5 .g/kglmin (vasodilntacin renal)

5 n 15.glkg/min (cronotrpicos positivos)
>20 .glkg/min (vasoconstriccin arteriolar)
Dobutamina
2 a 15 .tg/kg/min
Isoproterenol
0,1 a 1,5 .glkg/min
Epinefrinn
Comenzar con 0,1 .g/kg/min

hasta 1 .tg/kg/min
Amrinonn
Carga: 0,5 mg/kg en 2-3 min

Mantenimiento: 5-20 .tglkg/min
Milrinona
Carga: 0,01-0,05 .g/kg/dosis

Mantenimiento: 0,1-1 ,O ~1g/kg/min
cos, dopamina, dobutamina, isoproterenol amrinona y

milrinona. Los digitlicos fundamentalme~te aumentan
la contractilidad y .disminuyen la frecuencia cardaca. En
cuanto a su mecamsmo de accin, se sabe que interfieren
1~ bomba de sodio/potasio, inhibiendo el sistema enzimtlco responsable de su funcionamiento. Con ello aumenta la, concentracin de calcio a nivel de miofil~mentos
cardiacos, lo cual conduce a mejorar la contractilidad En
el ndul? sinusal ~jercen .un ~fecto depresor y en el ndulo .a;tnculove_ntrl~~lar d1smmuyen la velocidad de conduccJon. Los d1g1tallcos considerados en el tratamiento
d~ l.a IC son ellanatsido C (digitalis purpurea) de accin
n~p1~a Y uso parenteral y la digoxina y la digitoxina (Dig1tahs !anata), an~bas de accin lenta y uso oral. Dado
que la falla ventncular generalmente se presenta como
un.cuadro agu~~ se debe actuar con rapidez, y con este
obJ.et_? .el lanatostdo Ces la droga de eleccin. Su accin
s~ m1c;:m en 5 a 15 minutos. En forma oral se prefiere la
d19ox~n~ por t~ner una mejor solubilidad, porque acta
n~n~ ra~1do Y. t1ene una eliminacin ms acelerada que la
d191t~xma. S m embargo, la digitoxina, por ser eliminada
prmc1palfl!ent~ por v!a h~ptica, es la droga de eleccin
cuando ex1ste msuficiencm renal asociada a IC. En aJounos casos en los que las manifestaciones de IC no son intensas y las condiciones hemodinmicas lo penniten se
P.ue~e mtentar digitalizacin rpida por va oral, con dos.ts '.guaJes a las ~e~c;i!as por va.parenteral. El compor:.
tamtento de.!os dlgJtaltcos en recin nacidos es diferente
d?l d~ }os mnos mayores: existe mayor facilidad de intoxtcacton en 1~ edad neonatal, de modo que su uso en es. te grupo etano debe ser restringido y bien controlado
por lo dems, ~n esta edad la gravedad generalmente e~
tal q~e se reqUiere una ~pida accin medicamentosa, y
en estos ~asos la do~amma y la dobutamina son las drogas de pnmera eleccin. El uso de digitlicos por va intramuscular no se recomienda por tener en esas condiciones un comportamiento muy errtico.
La dopamina, catecolamina endgena precursora de

la noradrenalina, induce en fonna directa la liberacin
de sta a partir de los nervios simpticos. Tambin tiene la capacidad de estimular directamente los receptores betaadrenrgicos. Su uso ha demostrado ser muy
efectivo en el posoperatorio cardiovascular, en miocarditis severas, en asfixia neonatal severa, en shock cardiognico y sptico y en la insuficiencia renal aguda. A
pesar de la relativa buena relacin entre dosis y respuesta clnica que existe en el nio mayor y en adultos,
en el lactante y especialmente en el recin nacido puede que no exista, lo cual hace necesario el monitoreo
estricto cuando se emplea en esta edad tan temprana. La
dobutamina es una catecolamina sinttica fundamentalmente betaestimulante, con menos efectos secundarios
que el isoproterenol. No tiene efecto dopaminrgiccl"renal. Se han descrito buenos resultados al asociar dosis
bajas de dopamina (efecto vasodilatador renal) con dosis de dobutamina sobre 3 mglkg/min (efecto inotrpico positivo). El isoproterenol tiene como accin bsica
la estimulacin de los receptores beta 1 y beta2 Su accin alfaadrenrgica es escasa. Sus efectos principales
son la taquicardia, el aumento de la contractilidad cardaca y la disminucin de la resistencia vascular perifrica. Sus principales inconvenientes son el alto consumo de oxgeno que ocasionan sus efectos y el ser altamente arritmognico. Su empleo se recomienda slo
cuando existe bradicardia acentuada y hayan fallado
otras drogas inotrpicas. La amrinona y la milrinona,
inhibidores de la fosfodiesterasa, de uso cada vez ms
frecuente en pediatra, adems de tener efecto inotrpico, son vasodilatadores perifricos. Cierta ventaja es
que no ocasionan taquicardia, situacin habitual cuando se emplea dopamina o dobutamina.
Disminucin de la poscarga
En el manejo de esta variable, los vasodilatadores
constituyen el gran recurso teraputico. Si bien es cierto
que tambin tienen efecto sobre la precarga al aumentar
la capacidad del lecho venoso, es en el territorio arterial
donde desempean su ms importante papel al disminuir
la resistencia precapilar. La !'uncin ventricular mejora
en virtud casi exclusiva del efecto vascular ya que la mayor parte de los vasodilatadores no tienen efecto directo
sobre el miocardio. Su empleo es de real utilidad en patologas en las que la descarga ventricular es fundmncntal y en las cuales los digitlicos y los diurticos son insuficientes. Entre ellas se destacan las miocardiopatas
dilatadas, la fibroelastosis, las miocardiopatas secundarias a hipertensin arterial sistmica o pulmonar severas,
las insuficiencias mitra( y artica graves y la isquemia
miocrdica. De acuerdo con el sitio de accin, los vasodilatadores (tabla 232-3) se clasifican en: a) venodilatadares, que actan sobre el territorio venoso, relajando la
musculatura lisa. Se destacan el dinitrato de isosorbide y
la nitroglicerina; b) msodilatadores arteriales, cuya accin es directa sobre el lecho arteriolar. Los principales
son la hidralazina, el captopril y el enalapril, y 3) vasodi/atadares mixtos, que actan tanto en el lecho arterial como en el venoso. El nitroprusiato y el prazosn son los
principales.
Frente a situaciones de emergencia en las que se requiere un manejo rpido de la poscarga. el nitroprusiato
sdico es la droga de eleccin; su accin es la de relajar
por igual el msculo liso arterial y el venoso por estmu:-
Tabla 232-3. Vasodilatadores utilizados en el tratamiento de la insuficiencia cardaca

Fcrmaco
posis/Va
Nitroprusinto
J.& g/kglmin (IV)
Captopril
<6mcses: 0,1-0.8 mg/kglda cada 1!-12 h

{oral)
>6 meses: 0,5-2 mglkg/dn cada 8-12 h
{oral)
Enalapril
0,1 mglkgldfa (oral)
Hidralazina
0,15-0,2 mglkg/dosis cada 6-8 h (IV)

0,5-3 mg/kg/da cada 6-12 h (oral)
Dinitrato de isosorbide 1-5 mg/kg/dn cada 6-8 h
lo directo. Su gran indicacin es en el manejo del nio

que ha sido sometido a ciruga cardiovascular. Se indica
en dosis suficiente como para lograr un cada de la presin arterial de alrededor del 20%. Es usual emplearlo
con dopamina o dobutamina.
El captopril y el enalapril, importantes inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina, de uso oral, generalmente forman parte del tratamiento de mantenimiento. Entre sus principales efectos colaterales figuran
la insuficiencia renal, situacin reversible con la suspensin de la droga. El enalapril tiene la ventaja de poder ser
administrado en dosis menores y una sola vez al da. La
hidralazina, cuya accin principal es ejercida directamente sobre la resistencia arteriolar precapilar, tambin tt
tiene cierto efecto relajante en el lecho venoso y una discreta estimulacin de la contractilidad miocrdica. Puede
ocasionar taquicardia, neutropenia y un sndrome similar
al lupus. Generalmente se asocia con captopril o bien con
isosorbide. El dinitrato de isosorbide es el dilatador venoso de mayor uso en nios. Se prefiere usar junto con
vasodilatadores arteriales.
Hay algunos aspectos interesantes para considerar en
el paciente gravemente comprometido desde el punto de
\'isla cardiovascular, que est siendo apoyado con ventilacin mecnica. Este recurso teraputico, junto con remediar la deficiencia respiratoria secundaria permite
tambin. en cierta medida. el manejo del edema pulmonar a travs del uso de presiones altas allinal de la espiracin. Otra situacin, importante y frecuente, se plantea
con la administracin de oxgeno a pacientes portadores
de cardiopatas con cortocircuito de izquierda a derecha:
al respecto cabe recordar el gran efecto vasodilatador
pulmonar del oxgeno, de modo que si su administracin
se hace en forma indiscriminada, el cortocircuito aumentar de manera proporcional, empeorando la situacin
cardiovascular del paciente.
En definitiva, es responsabilidad de quienes trabajan
en el mundo peditrico tener un claro y profundo conocimiento de las situaciones patolgicas que pueden conducir a IC. Slo ello pennitin un real xito en el quehacer teraputico, cuyo fin no es otro que el evitar la alta
mortalidad que implica esta situacin.
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Trastornos de la generacin
El ritmo cardaco normal se genera en el ndulo sinusal, por lo que cualquier alteracin de ste se traducir en
trastornos de la generacin del impulso cardaco. Labradicardia sinusal se puede producir por enfermedad del
ndulo sinusal o bloqueo de la conduccin desde el ndulo sinusal al tejido auricular, o secundaria a ciertas
condiciones patolgicas como hipoxemia, acidosis, hiperpotasemia, hipotermia, hipertensin endocraneana,
hipotiroidismo, intoxicaciones (digital, muscarnicos), o
a estimulacin vagal. En los atletas puede observarse
bradicardia sinusal fisiolgica.
CAPTULO 233
Trastornos del ritmo cardaco
Bloqueo auriculoventricular
Los trastornos del ritmo cardaco constituyen un problema de frecuencia creciente en la prctica peditrica.
stos pueden ser clasificados de acuerdo con la frecuen~
ca ventricular en bradiarritmias o taquiarritmias, de
acuerdo a si se generan sobre el haz de His o bajo ste en
supraventriculares y ventriculares o de acuerdo a si el
ritmo anmalo se impone sobre el ritmo normal en activo (p. ej., taquicardia auricular ectpica), o si aparece
cuando el ritmo cardaco es anormal y lento en pasil'o (p.
ej., ritmo ectpico ventricular en bloqueo A V completo).
Para el manejo de los trastornos del ritmo es necesario
identificarlos, clasificarlos y definir su mecanismo fisiopatolgico y de acuerdo con estos elementos proponer la
terapia ms apropiada.
ANATOMA Y FISIOLOGA
En el corazn existen clulas especializadas en la conduccin elctrica, estas clulas se agrupan en ndulos y
tractos. El ndulo sinusal se ubica en la unin entre la vena cava superior y la aurcula derecha, tiene inervacin
:;imp;tica y v.agal y controla el ritmo nonnal del corazn.
El impulso elctrico se conduce desde el ndulo sinusal a
travs del tejido muscular de la aurcula derecha hacia el
ndulo auriculoventricular. El ndulo auricufoventricular
{A V) que se ubica en la porcin baja del septum intcrauricular, inmediatamente anterior al ostium del seno coronario, tambin tiene inervacin simptica y vaga!. La velocidad de conduccin en el ndulo A V es lento, y en caso de existir frecuencias auriculares rpidas, ste limita el
paso de estmulos elctricos hacia los ventrculos. Desde
el ndulo A V, el impulso elctrico se dirige a lravs del
haz de His. que pasa hacia los ventrculos por el septum
intervcntricular, justo posterior y debajo de la porcin
membranosa del septum interventricufar, y luego a travs
de las libras de Purkinje hacia el miocardio. Por lo tanto
la despolarizacin ventricular se produce desde el subcndocardio hacia el subpericardio. Algunas personas tienen
conexiones elctricas anormales entre aurcula y ventrculo, como por ejemplo los haces accesorios y las fibras de
Mahaim. l,.a conduccin puede ser antergrada y/o retrgmda, en los haces accesorios y solamente antergrada en
las fibras de Mahaim. Adems algunos pacientes tienen
una va nodal doble, es decir dentro del ndulo A V existen dos zonas con propiedades electrofisiolgicas diferentes: una de conduccin rpida y otra de conduccin lenta,
habitualmente con perodos refractarios diferentes. (El tener una va nodal doble puede conducir a taquicardias por
reentrada nodal, cuando un extrasstole auricular bloquea
la va rpida y ste se conduce por la va lenta y luego sube por la va rpida activando as un circuito de reentrada.)
MECANISMOS BSICOS DE LAS ARRITMIAS

Los trastornos del ritmo cardaco pueden ser explicados por Jos siguientes mecanismos fisiopatolgicos: 1)
trastornos en la generacin del impulso cardaco; 2) trastornos de la conduccin del impulso cardaco; 3) reentrada, y 4) trastornos del automatismo (tabla 233-1).
Tabla 233-1. Arritmias segrfn el mecanismo jisiopatolgico

l.
Tr.J.~torno
de la generacin
Bradicardia sinusal
Bloqueo sinoauricular
Enfcnncdad del ndulo sinusal
2. Trastornos de la conduccin
Bloqueo AV de primer grado
Bloqueos AV de segundo grado
Bloqueo AV completo
Aherrancias de conduccin
3. Reemrada
Aleteo auricular
Fibrilacin auricular
Taquicardia por rccntrna ~inusal
Taqukardia por recntracla nasal
T:tquicardia suprnvcmricular por haces accesorios
Taquicurdia por rccntrada de la unin pcrmnnemc
Taquicardia ventricular
., Tra.~tomo de automatismo
Extrasstolcs auriculares
Extra~stoles nodalcs
Extr.tsstoles ventriculares
Taquicardia ectpica auricular
Taquicardia cctpica de la unin
tiRo y antiLa positivos, madres que slo en 'un 25% presentan manifestaciones clnicas. El espectro clnico va
desde pacientes con insuficiencia cardaca in utero e hidrops fetal hasta otros asintomticos. El tratamiento consiste en la instalacin de un marcapasos, que est indicado en todo bloqueo A-V completo adquirido y en los pacientes con bloqueo congnito o adquirido que presentan
sntomas, insuficiencia cardaca o sncope o ambos (Stokes-Adams), o con ritmo de escape ventricular con QRS
ancho. Debe considerarse marcapasos en los pacientes
con bloqueo A- V completo congnito asintomticos, si
su frecuencia cardaca promedio es menor de 60 por minuto en recin nacidos, o de 50 por minuto en nios mayores o pausas mayores de 3 segundos, por su gran riesgo a tener sncope o muerte sbita.
Trastornos de la conduccin
Pueden ocurrir a cualquier nivel del sistema excitoconductor del corazn, desde bloqueo auriculoventricular- hasta bloqueos de ramas del haz de His.
FELIPE HEUSSER RISO PATRN

VALERIA ACEVEDO ARANGUA
1453
Corresponde a los trastornos que producen retraso en

la conduccin en el ndulo A V o en el haz de His (fig.
233-1). Se clasifican en los siguientes tipos: a) bloqueo
AV de primer giado, en el que el impulso generado en la
aurcula se conduce ms lentamente al ventrculo, resultando en un intervalo PR prolongado para la edad del paciente. b) Bloqueo AV de segundo grado en el que notodos los impulsos generados en la aurcuJa4!;e conducen al
ventrculo, pudiendo ser: Mobitz I o Wenckebach en el
que el ndulo A V conduce de forma normal un primer
impulso, pero el siguiente encuentra al ndulo en el perodo refractario relativo conduciendo con un intervalo
PR ms largo, y el siguiente impulso llega an ms temprano conduciendo con un intervalo PR ms largo, y el
prximo llega en perodo refractario absoluto y no se
conduce, por Jo tanto existe una onda p no seguida de un
complejo QRS. Este tipo de bloqueo puede ser normal
durante el sueo debido a un aumento del tono vaga!. y
en los atletas en ritmo sinusal lento. Mobitz 11 ocurre
cuando algunos impulsos auriculares no se conducen hacia el ventrculo. sin prolongacin previa del intervalo
PR. Esta alteracin que habitualmente se produce disttlf
<~1 ndulo AV, es menos comn que el tipo I y puede progresar a bloqueo A V completo. Este tipo de bloqueo A V
puede ser 2: 1, 3: 1, es decir que de cada dos o tres latidos
auriculares slo uno conduce a ventrculos. e) Bloqueo
AV de tercer grado o completo que consiste en ausencia
de conduccin entre aurculas y ventrculos, de tal forma
que el ventrculo es comandado por un foco nodal o ventricular. Entonces existen ondas p con una frecuencia
nonnal y complejos QRS con una frecuencia menor,
existiendo disociacin auriculoventricular. aurculas y
ventrculos comandados por focos diferentes. Los complejos QRS son generalmente angostos. indicando que el
foco marcapaso se ubica alto en el haz de His o ndulo
A V. pudiendo ser ancho cuando el foco se ubica en los
vent~culos. Los bloqueos A-V pueden ser congnitos o
adqu1rdos, y slo en un tercio de Jos pacientes se asocian
a cardiopata estructural (p. ej., transposicin. corregida
de grandes arterias). Los bloqueos A-V congnitos en
corazn estructuralmente normal ocurren la mayora de
las veces en hijos de madres con lupus eritctatoso, o enfermedad mixta de tejido conectivo, con anticuerpos an:..
Aberrallcias de conduccill
Cualquier impulso sinusal o supraventricular puede
llegar al ndulo A V o al haz de His durante su perodo
refractario relativo y el impulso transmitirse en forma
aberrante. En la mayora de los sujetos el perodo refractario de la rama derecha del haz de His es mayor que el
de la izquierda, por lo que los impulsos supraventriculares se conducen normalmente por la rama izquierda, pero lentamente por la rama derecha dando la imagen en el
ECG de bloqueo de rama derecha. La aberrancia de conduccin permanente durante una taquicardia supraventricular es rara en los nios. S es frecuente observar un bloqueo de las ramas del haz de .His en pacientes en ritmo
sinusal con alteraciones hidroelectrolticas, con antecedentes de ciruga ventricular o que congnitamente presentan conduccin intraventricular ms lenta.
Reentrada
Es el mecanismo fisiopatolgico que explica la mayora de las taquiarritmias en pedi<ttra. Para que ocurra
reentrada es necesaria la existencia de dos zonas de propiedades clectrolisioftgicas diferentes: umi de velocidad
de conduccin r(Jpidu. olra de velocidad de conduccin
lenta, con perodos refracturios diferentes. La rccntrmla
se origina cuando un cxtrasstolc encuentra la va npida
en perodo rcfract~trio. baj:mdo el impulso por la vu lenta, impulso que luego encuentra la va r:pida no rcfr<tctaria, subiendo por la va r<pida hasta que encuentra a. la
va lenta no refractaria. bajando el impulso nuevamente
por sta. perpetuando as el circuito de recntmda. Este
mecanismo que fue descri!O para la rcentrada auriculoventricular del Wolf-Parkinson-Whitc, o macrorrecntrada, tambin ocurre a nivel local como en el ndulo A V.
o en zonas de tejido auricular o ventricular, microrreentrada, como en el aleteo auricular o algunas taquicardias
ventriculares.
Trastorno del automatismo

Cuando el ndulo A V descarga anormalmente lento o
sus impulsos no son conducidos, un foco cctdpico ms
bajo puede comandar el ritmo del corazn (ritmo de escape): el foco puede estar ubicado en la aurcula, en la
unin auriculoventricular o en el ventrculo. Los focos
ectpicos ms inferiores (p. ej., ventriculares) descargan
cuando los ms altos estn suprimidos o bloqueados. pu-
1454

Trastornos del ritmo cardl,ICO
tecolaminas, algunas drogas, enfermedades tiroideas, alteraciones electrolticas, ciruga cardaca y procesos inflamatorios cardacos. Si el foco ectpico se ubica en la
aurcula o en la unin AV, el extrasstole se transmite a
los ventrculos a travs del sistema His-Purkinje y la
morfologa de complejo QRS es generalmente normal. Si
el foco ectpico es ventricular, el impulso se transmite a
travs del miocardio y por lo tanto la morfologa del
complejo QRS es ancha, bizarra, y con polaridad diferente a los QRS en ritmo sinusal. Si el extrasstole se origina en el ventrculo derecho, ste se despolariza antes que
el izquierdo y la morfologa del QRS es de bloqueo de
rama izquierda; inversamente,.si el extrasstole se origina en el ventrculo izquierdo el QRS tendr morfologa
de bloqueo de rama derecha. En los extrasstoles ventriculares el impulso retrgrado hacia la aurcula es bloqueado en el ndulo AV, por lo que el ritmo sinusal normal no se altera y el primer latido sinusal posterior al extrasstole tiene una pausa compensatoria completa, en el
queel intervalo entre el latido sinusal previo al extrasstole y el posterior, es dos veces el intervalo R-R normal,
situacin que no ocurre en extrasstoles supraventriculares. La morfologa de la onda p en los latidos ectpicos
auriculares vara con la ubicacin del foco: si se encuentra muy cercano.al ndulo sinusal ser similar a la psinusal y el PR normal; si el foco se ubica cerca del ndulo AV, el eje de p ser superior y derecho. Los extrasstoles ventriculares son tratados ms adelante, al discutir
algunos trastornos del ritmo.
DIAGNSTICO
Para el diagnstico adecuado de cualquier trastorno
del ritmo se debe conocer la historia clnica del paciente,
la edad e idealmente, disponer de ECG previos. El ECG
durante la arritmia debe ser completo, y por lo menos una
derivada ms larga (11). El ECG se debe examinar en forma cuidadosa en busca de las ondas p, su morfologa,
frecuencia, intervalo PR y su relacin con los complejos
QRS. El uso de maniobras vagales o drogas ("adenosina)

que aumentan el bloqueo AV, pueden ayudar a definir
las ondas p y su relacin con los QRS. La mayora de las
arritmias se diagnostican con ECG, pero dada la intermitencia y la frecuencia con que ocurren algunos trastornos
del ritmo, frecuentemente es necesario usnr Holter o incluso grabadoras de eventos con transmisin transtelefnica (cardiobeeper). El ECG de esfuerzo se utiliza para
observar arritmias gatilladas por el ejercicio, o para evaluar aquellos trastornos que potencialmente se agravan
con el ejercicio. En ocasiones es necesario el uso de mtodos ms invasivos como estudios electrofisiolgicos
transesofgico o intracavitario.
TRATAMIENTO
No todos los trastornos del ritmo necesitan tratamiento; slo aquellos que producen sntomas, bajo dbito o
disfuncin ventricular, o los que potencialmente puedan
desencadenar arritmias ms graves. Las taquiarritmias
producen bajo dbito cardaco por tener un tiempo de llenado ventricular corto por la prdida de la sincrona de la
contraccin auricular, y por isquemia miocrdica; las bradiarritmias lo hacen por incapacidad del corazn de aumentar el volumen de eyeccin en forma suficiente para
compensar la baja frecuencia cardaca. En aquellos trastomos del ritmo secundarios a alteraciones electrolticas,
hipoxemia, acidosis, hipertensin endocraneana, procesos inflamatorios, etc., el tratamiento debe incluir el manejo de estas alteraciones. Al decidir un tratamiento debe
considerarse que la mayora de los frmacos antiarrtmicos pueden tener efectos adversos importantes, causar
nuevas arritmias e incluso empeorar la preexistente.
Tratamiento farmacolgico
Las drogas antiarrtmicas se clasifican segn sus propiedades electrofisiolgicas (tabla 233-2) en: Clase /,
10mmlmV
-----"'
.. . .
~:
. ~: .
------'---'-----L
Fig. 2.13-t. Bradicardia 5inusal y trastornos de conducci6 A V A B d" rd"

quco A V de segundo grado 2:1 y Mobitz
E. Bloqueo ~V d~ te~c~g:::~o. tn stnusnl. B. Bloqueo A V de primer grado (PR Opl2 seg.). C y D. Blo
Ji.
die!1do ser lat~dos aislados, en salvas, o ritmos ms sostcmdos. Los n~mos de escape ~e caracterizan por un inte~alo R-R m~s la~go que el ntmo sinusal, y alteraciones el:ct.rocardJOgraficas propias de la ubicacin del foco ectop1co: onda p de morfologa diferente, ausencia de
onda P Y complejo QRS de morfologa diferente. Otro

desorden del automatismo son las descargas prematuras
de un marcapasos inferior (fig. 233-2), extrasstoles, que
cuan~o so1! t;es o ms, seguidas constituyen una raquicardw ectop1ca. Se observan en relacin a exceso de ca-
1455
Fig. 233-2. Extrasistolias. A. Supmventricular. B. Ventcular.
1456
son las que se caracterizan por bloquear los canales rpidos de sodio, resultando en una reduccin de la velocidad de ascenso de la fase O del potencial de accin. Se
subdividen en: Clase la (quinidina, procainamida) que
adems disminuyen la velocidad de conduccin, reducen
al automatismo y prolongan el perodo refractario, por Jo
que enlentecen la conduccin A V, prolongan el QRS y el
intervalo QT. Al mismo tiempo estas drogas reducen el
tono vaga! y pueden acelerar la conduccin AV; sus
efectos adversos son depresin miocrdica, bloqueo A V,
asistolia e incluso taquianitmias. Clase lb (lidoca(na, fenitona, mexiletina) que aumentan la conductancia al potasio de tal forma que el potencial d~ reposo de membrana se hace ms negativo y se reduce el automatismo. No
alteran la velocidad de conduccin, el perodo refractario, ni la duracin del potencial de accin, por lo que no
alargan el PR, el QRS ni el QT, pudiendo disminuir el
bloqueo AV. Clase le (flecainida, propafenona) que inhiben la conduccin del sistema His-Purkinje, produciendo
una prolongacin del intervalo PR y del QRS. Tienen un
marcado efecto proarrtmico y son inotropos negativos
en miocardios isqumicos o dilatados. Los agentes la y
Ic son tiles para una variedad de arritmias supraventriculares y ventriculares, mientras que los lb son generalmente tiles slo para arritmias ventriculares. Clase II:
betabloqueadores, como propranolol, metoprolol y atenolol. Su efecto de membrana es similar a los clase la.
Tienden a disminuir la duracin del potencial de accin
y del perodo refractario efectivo, no alargan el QRS,
pueden disminuir el intervalo QT y enlentecen la conduccin A V. Son tiles en el tratamiento de las arritmias
auriculares y ventriculares, pero deben ser usados con
precaucin en caso de insuficiencia cardaca congestiva.
Son las drogas de eleccin en las arritmias inducidas por
catecolaminas y en el sndrome de QT prolongado. Clase 1/l: como amiodarona, sotalol y bretilio, que producen
una marcada prolongacin del potencial de accin y del
perodo refractario, adems de enlentecer la velocidad de
conduccin. El uso prolongado del amiodarona puede
producir problemas tiroideos, depsitos en la piel, depsitos corneales y en los adultos se ha descrito fibrosis
Ttastornos del ritmo ca~daco
pulmonar irreversible. El sotalol, que tambin tiene efecto betabloqueador, tiene menor efecto antiarrtmico y
menos efectos adversos. El bretilio es til en prevenir la
fibrilacin ventricular en pacientes con extrasistolia ventricular multifocal o durante fibrilacin ventricular cuando la cardioversin no es efectiva. Clase !V: como verapamil y dilt.iazem, que actan bloqueando las corrientes
lentas de calcio, inhibiendo la conduccin en el ndulo
A V y enlenteciendo la frecuencia cardaca. Son usados
para el tratamiento de arritmias por reentrada especialmente si el circuito compromete el ndulo AV, siendo
tambin til en el tratamiento del aleteo y de la fibrilacin auricular. No deben utilizarse en nios menores de
un ao ni en combinacin con betabloqueadores por el
riesgo de asistolia, y estn contraindicados en nios mayores con sndrome de Wolf-Parkinson-White. La adenosina es un nucletido exgeno de vida media menor de
10 segundos, que adems de bloquear canales de calcio
tiene un importante efecto estimulador de canales de potasio, produciendo un bloqueo A V transitorio y siendo
muy til en las taquicardias por reentrada auriculoventricular. La digoxina, por su efecto inhibidor de la conduccin A V es utilizada en taquiarritmias supraventriculares, aleteo y fibrilacin auricular. Existen otras drogas,
no estrictamente antiarrtmicas, que se utilizan en bradiarritmias y trastornos de Ja conduccin AV, como la atropina, que aumenta la frecuencia de descarga del ndulo
sinusal y acelera la conduccin A V, pero no altera la frecuencia en caso de ritmo ventricular, y el isoproterenol
que aumenta la frecuencia cardaca y disminuye el grado
de bloqueo AV, debiendo usarse con precaucin en prese'rcia de arritmias ventriculares.
Tratamiento no farmacolgico
Maniobras vagales
La estimulacin vaga! reduce la automaticidad, acorta la duracin del potencial de accin y el perodo refractario auricular y enlentece la conduccin A V e in-
Tabla 233-2. Frmacos allliarrtmicos

Cia.~<'
traauricular, por lo que puede suprimir taquicardias supraventriculares y aumentar el bloqueo A V en caso de
aleteo o fibrilacin auricular. No tiene efecto sobre las
arritmias ventriculares. Las maniobras ms utilizadas
son: el reflejo de "diving" (zambullida), indicado en lactantes, en que se cubre la cara y la va area con hielo
molido durante alrededor de 20 segundos; la maniobra
de Valsalva, el masaje del seno carotdeo o la estimulacin farngea.
La escisin quirrgica de las vas accesorias o de focos ectpicos, ha sido reemplazada por la fulguracin
por radiofrecuencia. Excepcionalmente se realiza en taquicardias ventriculares por hamartomas, taquiarritmias
con mltiples intentos de fulguracin y en los ltimos
aos la operacin de "laberinto" en nios mayores y
adultos con fibrilacin auricular.
Cardioversirz elctrica
TRASTORNOS DEL RITMO ESPECFICOS
Es una despolarizacin aguda por shock elctrico, indicacin absoluta en fibrilacin ventricular y taqniarritmias con compromiso hemodinmico severo. Se utiliza
tambin en algunos casos en que el tratamiento farmacolgico gudo no es efectivo. En caso de taquicardias supraventriculares, aleteo y fibrilacin auricular y taquicardia ventricular, la cardioversin debe ser sincronizada
con los complejos QRS, a diferencia de los casos de fibrilacin ventricular en que la desfibrilacin es asincrnica.
Trastornos del ritmo sinusal
Marcapasos
Constituyen el tratamiento de bradianitmi.as graves.
Su cable-electrodo, idealmente, debe implantarse por
va transvenosa; en los nios pequeos slo es posible
usar cables epicrdicos por el tamao de las venas, al
igual que en los pacientes con shunt intracardacos por
el riesgo de tromboembolismo. Se clasifican segn un
cdigo de tres letras (A = aurcula; V ventrculo; D
dual; 1 =inhibicin), que describe la cavidad donde est
ubicado el electrodo, la cavidad sensada y la respuesta a
la actividad sensada. Por ejemplo, un marcapasos VVI
scnsa y descarga en el ventrculo, y se inhibe con la actividad ventricular, y un marcapasos DDD sensa y descarga en la aurcula y el ventrculo, inhibindose por la
actividad auricular o ventricular. Una letra extra R se
agrega si el marcapasos descarga con una frecuencia variable en relacin a la actividad fsica. Existen marcapasos antitaquicardia, tiles en pacientes con taquicardia
supraventricular por reentrada; stos detectan la taquicardia y marcapasean a una frecuencia mayor para convertirla.
Su/Jc/ase
Dro;:a
Efecto farmacofrigico
lA
Quinidina
l'rocainamida
Disopimmida
Moricidina
Bloqueadores de los canales r.pidos de sodio. Disminucin de la velocidad de ascenso y aum.:nto

de la dumcin deii'A. Aumento del intervalo JT
Aumcnro dcii'RE de ;mricula y ventrculo. Vagoltico
Desflbri/ador implantable
lB
Lidocaina
Mcxilctina
Tocainida
Bloqueadores de canales r.ipidos de sodio. Disminucin de la duracin del PA

Aumento del PRE de aurcula y vemriculo. No se modifica QRS ni el intervalo QT
Es un aparato que sensa la taquicardia o la fibrilacin

ventricular y produce una o ms descargas elctricas, indicado c;n arritmias ventriculares con riesgo de muerte
sbita. Estos tambin ac!an como marcapasos.
IC
Pmpafcnona
Flecainida
Encainida
Bloqucadorc~
11
Bclablnqueadorcs
Bloqueadores de Jos receptores jl-adrcnrgicos
Ilf
Amiodaruna
Sorall
Brctilium
Aumenta la dumcit\n dd PA. Aume1ila el intcnalo JT
IV
Vernpamil
Diltia7.em
Bloqucadorcs de los cmmles de calcio
PA: potcndal dr: ~,;.:iu: PRE:
J~rit'l\11)
rdraclario cfc'-~inl.
1457
de canales r.ipidos de sodio. No se modifica la duracin del PA. Aumenta el PRE

de aurcula y \'cntriculo. Aumcll!a la dumcin del QRS
Fulguracin por radiofrecuencia

fvfcdiante estudio electrofisiolgico con catteres electrodos intracavitarios se determina el mecanismo de la
arritmia: con un catter especial ubicado en el sitio de la
va accesoria o foco ectpico se aplica energa de radiofrecuencia, que produce una muy pequea rea de dao
trm_ico, eliminando as el sustrato anatmico de la taquicardm. Se utiliza para el tratamiento de la mayora de las
taquiarritmias.
Ciruga
El ritmo sinusal se caracteriza por una onda p de eje entre O y 90 antes de cada QRS, un intervalo p-p relativamente constante y una frecuencia cardaca apropiada con
la edad y la situacin del paciente. El ritmo sinusal vara
de latido en latido en relacin con la respiracin, aumentando su frecuencia en la inspiracin y disminuyndola en
la espiracin, hecho que cuando se hace claramente perceptible se denomina arritmia sinusal. Cuando el ritmo
sinusal sobrepasa el rango normal para la edad constituye
una taquicardia sinusal (fig. 233-3), la que por lo general
es secundaria a fiebre, anemia, ansiedad,_hipovolemia,
shock, insuficiencia cardaca, hipertiroidismo, frmacos,
etc. El tratamiento es el de la causa desencadenante y muy
excepcionalmente se usan frmacos como betabloqueadores o digoxina. La bradicardia sinusal (fig. 233-1), en
la que el ritmo sinusal se encuentra bajo el rango normal
para la edad, puede observarse normalmente en atletas,
pero ser secundario a procesos patolgicos como hipertensin endocraneana, hiperpotasemia, hipotermia, hipotiroidismo e intoxicacin muscarnica. Paro sinusal es el
cese de la actividad del ndulo por dos o ms ciclos, caso en el que un foco ms bajo puede descargar. Cuando la
pausa es un mltiplo del intervalo p-p normal por lo general corresponde a un bloqueo sinoauricular, en el que
existe un bloqueo entre el ndulo y la aurcula. La enfermedad del ndulo sin usa! o sndrome de taquibradicardia,
se caracteriza por episodios de bradicardia sinusal marcada, paro sinusal prolongado sin escape de focos ms bajos, e incluso taquicardias. Este sndrome es ms frecuente en pacientes con ciruga auricular (CIA. Senning, rontan), pudiendo tambin ser secundario a frmacos antiarrtmicos. Se tratan las taquicardias, lo que gcncrahncntc
agrava la bradiarritmia por lo que se hace necesario un
marcapasos definitivo.
Taquicardias supraventriculares
La taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV) es
una taquiarritmia regular q)le resulta de un mecanismo
anomml que se origina proximal a la bifurcacin del haz
de His. }::leetrocardiogrficamente se caracteriza por ser
una taquicardia regular, de 200 a 300 latidos por minuto.
por Jo general de complejo angosto, en el que no siempre
se observan ondas p (fig. 233-3). La TPSV es la !aquarritmia sintomtica ms frecuente en la edad peditri~a.
pudiendo incluso ocurrir en el tero. Aunque los episodios pueden ser asintomticos, particularmente en nios
pequeos, se caracterizan por episodios de palpitaciones
de inicio y trri1ino brusco asociado con palidez, sensacin de mareo e incluso sncope, y en los episodios prolongados o de frecuencia muy alta presentan insuficiencia
1458
Trastornos del ritmo c~rdaco
cardaca. Con frecuencia los episodios son desencadenados por estrs, infecciones respiratorias, drogas adrenrgicas y otras como cafena, anfetaminas y tabaco. Las
TPSV tienden a recurrir en al menos el 75% de los casos,
siendo ms frecuente la recurrencia si la TPSV se presenta despus del primer ao de edad. La mayora de las
TPSV son por mecanismo de reentrada y menos frecuentemente por foco ectpico auricular o de la unin. La
reentrada es por lo general auriculoventricular como ocurre en el sndrome de Wolf-Parkinson-White fY/PW), en
el que el circuito est constituido por una va accesoria
auriculoventricular (va rpida), haz de Kent, paralela a la
va de conduccin AV normal (va lenta). l.'l va accesoria cruza el anillo AV izquierdo, o con menos frecuencia
el derecho. En el sndrome de WPW (fig. 233-4), durante
el ritmo sinusal el impulso elctrico se conduce al ventrculo por la va normal y por la accesoria, inicindose la
despolarizacin ventricular ms tempranamente por la rpida conduccin de la va accesoria (PR corto). pero da<lo que la activacin ventricular se inicia en el tejido mio-
1459
crdico de conduccin lenta el complejo QRS comienza

con una despolarizacin lenta (onda delta). La asociacin
electrocardiogrfica de PR corto, onda delta y alteracin
de la repolarizacin, constituye el sndrome de preexcitacin o WPW. Aproximadamente el 50% de los pacientes
con preexcitacin tienen TPSV en algn momento de su
vida. El25% de los pacientes con episodios de TPSV tienen preexcitacin en sus ECO de superficie. De los pacientes con TPSV con reentrada auriculoventricular, algo
ms de la mitad tiene.n una va accesoria que no conduce
en forma antergrada, por lo que en el ritmo sinusal el
electrocardiograma es normal. Por otra parte, existen vas
accesorias que presentan conduccin antergrada itJtermitente, por lo que no siempre se observa preexcitacin.
Generalmente la TPSV es por reentrada ortodr6mica, en
la que el impulso desciende a travs del ndulo AV y sube por la va accesoria, por lo que el QRS es normal; raras
veces en pacientes con preexcitacin, la TPSV es antidr6mica, en la que el impulso baja por la va accesoria y sube por el ndulo AV, por lo que el QRS es ancho y muy
V1
V2
..
l.
V3
V4
V5
V6
Fi~. ~3 :3l :;~u icnr~in sinusnl ~ laq~iarriUn!as, r\, Taquicardia siuu$nl. B. Taquicardia paroxstica suprn\'Cntriculnr. C. Aleteo auricular con bloqu~u \,ma' <: - Y 3.1. D. Tnqucardm vcnlncular. E. Torsadcs de pointcs.
1 1
Fig. 23~-4. Sndrome de Wolf-Purkinson-White. Nio de 8 aos en rirmo sinusal con preexcitacin (PR corto de o.os seg y onda delta) por un ha7.
accesuno.
1460
Trastornos del ritmo cardaco
difcil de diferenciar de una taquicardia ventricular. Una

forma especial de taquicardia con haz accesorio de conduccin retrgrada, localizado en el ostium del seno coronario, es la forma permanente de taquicardia reciprocante
de la unin (PJRT), taquicardia por lo general incesante
que puede llevar a miocardiopata. Otra forma relativamente frecuente de TPSV es por reentrada nada/, en I.a
cual existen en el ndulo A V dos vas de conduccin con
propiedades electrofisiolgicas diferentes, una lenta y
otra rpida, vas que constituyen el sustrato de la reentrada. Las taquicardias ectpicas pueden originarse en ambas aurculas, o con menos frecuencia en la unin A V; se
caracterizan por una frecuencia ms variable, un comienzo y un fin menos brusco, y cuando.. son auriculares frecuentemente presentan ondas p de eje anormal precediendo cada QRS. La taquicardia ectpica de la unin puede
verse en el posoperatorio cardaco, en particular de la tetraloga de Fallot, en intoxicacin digitlica y en miocarditis; cuando es muy rpida y se asocia a disociacin A V
se denomina taquicardia ectpica de la unin (JET).
El tratamiento de las TPSV consiste en tratar el episodio y en prevenir las recurrencias. El tratamiento del episodio agudo si el paciente tiene poco compromiso hemedinmico, es: 1) intentar maniobras vagales y si stas fracasan, 2) utilizar frmacos antiarrtmicos. La droga de
eleccin es la adenosina, en dosis de 0,1 mg/kg intravenosa muy rpida, pudiendo repetirse duplicando la dosis.
Existen alternativas como el verapamil en el nio mayor
de 1 ao o procainamida. Si el nio est hemodinmicamente inestable, debe realizarse cardioversin elctrica
de inmediato. Los frmacos de mantenimiento utilizados
con ms frecuencia son los betabloqueadores y digital,
esta ltima en pacientes sin preexcitacin o menores de
un ao, pudiendo utilizarse en forma combinada. Drogas
de segunda lnea son agentes le como flecainida, Ia como quinidina o III como sotalol o amiodarona. Generalmente se mantiene esta terapia al menos por I ao. En los
pacientes con taquicardia ectpica el tratamiento farmacolgico es menos exitoso, usndose por lo general betabloqueadores, agentes Ic, agentes tipo III o la combinacin de stos. En los pacientes mayores de 5 aos que no
responden al tratamiento mdico, que requieren ms de
un frmaco, o que recurren luego de un tratamiento farmacolgico prolongado, se realiza un estudio electrofisiolgico y fulguracin por radiofrecuencia. En los pacientes ms pequeos se debe hacer un esfuerzo mayor
por tratarlos con antiarrtmicos antes de realizar fulguracin por radiofrecuencia, ya que su xito es algo menor
y sus complicaciones ms frecuentes. Nuestra experiencia inicial con esta tcnica ha sido exitosa en el 81% de
los pacientes, siendo mayor en los que registran haces izquierdos o con reentrada nodal.
Fibrilacin auricular (FA)

Es una arritmia rara en nios que se caracteriza por un
desorden de la actividad auricular, con conduccin A V
variable, respuesta ventricular rpida o lenta, intervalo
R-R irregular, observndose slo una lnea de fibrilacin
en lugar de ondas p. Generalmente ocurre en pacientes
con sobrecarga auricular. El tratamiento inicial es con digital. u otros frmacos como la, le, U, III y IV para disminuir la frecuencia ventricular, y cuando hay cardioversin, evitar la recurrcncia. Si no hay cardioversin espontnea, en los casos agudos y subagudos, debe realizarse cardioversin elctrica.
1461
Aleteo auricular (AA)

Se caracteriza por ondas auriculares en forma de serrucho, de polaridad positiva en JI, III y AVF, de frecuencia
rpida de alrededor de 300 por minuto en nios mayores
y hasta de 600 por minuto en recin nacidos,con bloqueo
A V y respuesta ventricular variable, desde 1:1 hasta 8:1
(fig. 233-3). El AA es infrecuente en nios, asocindose
con sobrecarga auricular. Puede ocurrir en lactantes menores y recin nacidos con corazn estructuralmente normal, tendiendo a regresar de manera espontnea despus
del ao de vida. Si la frecuencia ventricular es normal, la
arritmia es bien tolerada. El tratamiento inicial es con digital para aumentar el bloqueo A V y enlentecer la frecuencia auricular, pudiendo asociarse propranolol, flecainida, quinidina o amiodarona. Si no convierte a ritmo
sinusal en forma espontnea, se realiza cardioversin
elctrica o sobreestimulacin auricular con electrodo
transesofgico o endocavitario. Excepcionalmente se
pueden tratar el aleteo auricular con fulguracin por radiofrecuencia.
Extrasstoles ventriculares
Se presentan con alguna frecuencia en nios, particularmente en adolescentes y en hombres. Pueden ser aislados, bigeminados, trigeminados o presentarse en pares
y con frecuencia variable (fig. 233-2). Pueden originarse
en un foco nico, presentando una morfologa nica y un
intervalo entre el latido sinusal y el exti-asstole constante; o de foco mltiple en que la morfologa y el intervalo
entre latido sinusal y extrasstole son variables. Ls extrasstoles ventriculares monomorfos son comunes y generalmente desaparecen con el aumento de la frecuencia
cardaca o el ejercicio fsico. El estrs, el cansancio, el tabaco, el alcohol, la cafena, las anfetaminas y las."arogas
simpaticomimticas aumentan la frecuencia de los extrasstoles ventriculares. Si el paciente es sano, con corazn
estructuralmente normal y presenta extrasstoles monomorfas, aislados o en pares, que desaparecen con el ejercicio, se considera un trastorno benigno que no necesita
tratamiento, slo seguimiento. Los pacientes con extrasstoles ventriculares polimorfos pueden tener enfermedad cardaca estructural, y por lo general tienen ms riesgo de taquicardia e incluso fibrilacin ventricular, por lo
que necesitan de una evaluacin cardiolgica completa
que incluya ecocardiograma, Holter, test de esfuerzo y,
eventualmente estudio electrofisiolgico. Los pacientes
posoperados cardacos, en particular de tetraloga de Fallot u otra ciruga con ventriculotomfa, presentan un riesgo especial de desarrollar taquicardia o fibrilacin ventricular. Tienen indicacin de tratamiento farmacolgico
aquellos pacientes sintomticos, y los pacientes posoperados o con carsJiopata estructural con extrasistolia polimorfa y muy frei::uente.
Se define como tres o ms complejos ventriculares seguidos, caracterizndose por ser una taquicardia regular
de complejo QRS ancho, generalmente con disociacin
auriculoventricuiar (figs. 233-3 y 233-5). Las taquicardias ventriculares son por lo general muy sintomticas,
en particular por bajo dbito, pudiendo progresar a fibrilacin ventricular. Con frecuencia ocurren en pacientes
Fig. 233-5. Taquicardia ventricular. Pademe de ll aos con taquicardia de QRS ancho. con frecuencia de 200 por minuto. L"l morfologa de l11s
complejos QRS es de bloqueo de rama izquierda, por lo que d origen de la taquicardia es \'cntricular derecho.
1462
Enfermedades del mio!!3rdio
con corazn estructuralmente anormal, posoperados carcomenzarse reanimacin cardiopulmonar de inmediato

dacos o bien pacientes con alteraciones electrolticas, hiy desfibrilacin elctrica. Por lo general es un evento
poxemia, acidosis, siendo facilitada por algunas drogas.
te~minal facilitado por hipoxemia, acidosis, hiperpotaseCon menos frecuencia se observa taquicardia ventricular
ma y otras alteraciones electrolticas, infusin de cateen pacientes con corazn estructuralmente normal las
calaminas o bien ser causada por intoxicacin por digique se originan en el tracto de salida del ventrculo deretal o quinidina, miocarditis, infarto miocrdico, etc.
~ho o en la pare~ septal del ventrculo izquierdo, las que
Puede ser consecuencia de otras arritmias inicialmente
tie~den .a ser m~JOr toleradas. Una forma particular de tams benignas como extrasistolia ventricular polimorfa o
qmcardm ventncular es la generada en pacientes con distaquicardia ventricular. Pacientes con miocardiopata hiplasia arritmognica del ventrculo derecho, miocardiopertrfica o dilatada, pacientes con bloqueo AV complepatfa no sie!llpre fcil de diagnosticar, por lo que actualt? o con sndrome de QT largo presentan un riesgo parmente se utiliza resonancia magntica. Otro tipo especial
ticular a desarrollar arritmias ventriculares graves y fide taquicardia ventricular es el ritmo ventricular acelera~rilacin .ventricular. El sndrome de Q-T largo, famido que se observa en recin nacidos, cuya frecuencia carliar, asoc1ado con sordera (Jervell-Lange-Nielsen) o no
daca es similar al ritmo sinusal normal, no produce com(Romano-Ward), ocurre en pacientes con historia famipromis~ hemodin~mico, regresa en forma espontnea y
liar de muerte sbita, que presentan un QTc mayor de
no reqmere tratamiento.
0,48 segundos que puede ser intermitente y que pueden

Cardioversin elctrica es el tratamiento de eleccin
presentar taquicardia ventricular de tipo torsades de
c~ando hay compromiso hemodinmico severo. Si el papointes.y f!brilacin ventricular. ~luso de betabloqueaCie~te se en~uentt;a hemodi~micamente estable se puedores d1smmuye francamente el nesgo de muerte sbita
de Intentar hdocama en dosis de 1 mg/kg intravenosa, y
considerndose en ocasiones el uso de desfibrilador im~
eventualmente seguir con infusin continua. Una altema.Piantable.
ti~a es la procai~amida, 5 a 15 mg/kg intravenoso, en 30

mmutos. La femtona es til en los casos de taquicardia
ventricu.lar secundaria a intoxicacin digitlica. Para la
BffiLIOGRAFA
prevencin de nuevos episodios de taquicardia ventricu. I~r, por lo general se utilizan betabloqueadores o agentes
Fish F, Benson DW. Disorders of the Cardiac Rhylhm and Conduction.
tipo la como quinidina, le como flecainida, o amiodaroEn: Emmanouilides GC, RiemenschneiderTA, Allen HD, Gutgesell
na. En algunos c~sos, en particular con un corazn esHP. Moss and Adams' Heart Disease in Infants, Children, andAdolescentes, s ed, Williams and Wilkins, CaP.. 93, 1995.
tructuralmente normal y con foco nico, est indicado
Gillette PC, Garson A. Pediatric Arrhithmia5~ Electrophisiology and
rea!izar un es.tudio electrofisiolgico y ful~uracin por

Pacing.
W B Saunders Co,l990.
radiofrecuencia.
Fibrilacin ventricular
Se caracteriza por ausencia de registro electrocardiogrfico de QRS, slo una lnea de fibrilacin gruesa y
ocasionalmente pueden verse ondas p. No hay dbito
cardaco, por lo que constituye paro cardaco, debiendo
Goodman and Gilman 's. The Pharmacological Basis of Therapeutics

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CAPTULO 234
Enfermedades del miocardio

PILAR ARNAIZ
PILAR SOLER
El miocardio puede ser afectado por enfermedades generales tales como infecciones. trastornos metablicos.
trastornos endocrinos y genticos. enfennedades inflamatOI:ias e inliltrativas, agentes txicos y anomalas coronanas. De todas stas la etiologa infecciosa es la ms
frecuente. Cuando la causa del compromiso miocrdico
n? pu~de est~blecer~e se habla de miocarcliopara primana. ~s m~n1festac10nes clnicas agudas del compromis.o nuocrdtco pueden ser poco notorias y pasar inadverlldas .dentro del cuadro de la enfennedad de base, o presenta~se d~ !orma abrupta con dilataciIJ cardaca, signos
de baJO dt;bllo ..co~ge~tin venosa y arritmias. Si bien el
compromiso nuocard1co es global. es la funcin ventri-
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Opie Lionel H. Drugs for the Heart. 3" ed., Saunders Co, 1991.
Van Hare GF, Stanger P. Arrhythmias. En: Rudolph AM, Hoffman JIE
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cula~ izquierda la. ms afe~tada por ser el ventrculo predommante despues del pnmer mes de vida. La auscultacin no es caracterstica: ruidos cardacos apagados, generalmente taquicardia y ritmo de galope, sin soplos o
con soplos de insuficiencia mitra! o tricuspdea secundarios a dilatacin ventricular. En su presentacin crnica
la clnica es insidiosa y se manifiesta con fatiga, disnea o
retraso del crecimiento. Los exmenes de rutina son poco especficos pero sugerentes: en la radiografa de trax
se observa cardiomegalia y congestin pulmonar; en el
electrocardiograma voltajes bajos, taquicardia. arritmias
y alteraciones de la repolarizacin en el compromiso
agudo o hipertrofia ventricular en la etapa crnica. De
1463
mayor ayud~ es el ecocardio&rama que i~forma so~re dilatacin e hipertrofia de cav1dades cardmcas, de msuficiencia valvular, de funcin ventricular y pennite el seguimiento de estos parmetros en la evolucin. En ocasiones, el estudio hemodinmico y la biopsia miocrdica
complementan la bsqueda de la etiologa. La forma ms
frecuente de presentacin, tanto aguda como crnica, es
la dilatacin ventricular (miocardiopata dilatada), pero
en algunos nios predomina la hipertrofia ventricular
masiva (miocardiopatfa hipertrfica) y en unos pocos,
tamao ventricular normal con marcada dificultad de relajacin ventricular (miocardiopatfa restrictiva). El tratamiento es generalmente sintomtico y en los casos progresivos y ms graves se plantea el trasplante cardaco.
vasculatura coronaria, la que puede conducir co_n el tiempo a una disfuncin miocrdica global progrestva. Tambin es el caso de la esclerodermia, en la que la obliteracin es fibrtica ms que inflamatoria. En los nios, !os
sntomas cardiovasculares de las enfermedades autommunes se asocian ms bien al compromiso pericrdico. y
secundariamente a la respuesta cardaca de las fallas renal y pulmonar. En ocasiones, en las reacciones alrgicas
severas, se puede observar depresin de la funcin miocrdica y alteraciones electrocardiogrficas inespecficas
o arritmias. El tratamiento es el de la enfermedad debase, adems del sintomtico y de apoyo a la funcin cardaca.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
E INFLAMATORIAS
Y ENFERMEDADES ENDOCRINAS
TRASTORNOS~TABLICOS
Dentro del curso de una septicemia bacteriana, el miocardio se puede afectar por accin directa de las bacterias
o mediante toxinas, o bien por compromiso vascular. La
manifestacin objetiva es una depresin miocrdica reversible. La miocarditis aguda puede ocurrir a cualquier
edad, incluso en la vida fetal. Las infecciones virales sistmicas severas comprometen el miocardio en un 1 a un
5% de los afectados; stos son los agentes ms usuales
siendo los virus Coxackie y Echo los ms importantes.
Otros virus tales como el HIV, el de la parotiditis, de la
varicela, del sarampin, el citomegalovirus, de la influenza y los patgenos causantes de fiebre hemorrgica
y parsitos como el toxoplasma y en Sudamrica el Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas), pueden tambin causarla. La forma aguda de presentacin es habitualmente con taquicardia, disfuncin sistlica y por lo
general dilatacin cardaca, con un espectro clnico que
va desde insuficiencia cardaca leve hasta el shock cardiognico. Puede haber bloqueo auriculoventricular y
arritmias ventriculares. El curso de la inflamacin aguda
puede derivar en la muerte, la recuperacin completa o
seguir hacia una etapa crnica, habitualmente en forma
de miocardiopata dilatada. El ecocardiograma en la etapa aguda muestra depresin de la contractilidad, dilatacin de cavidades izquierdas, aumento de la distancia
mitral-septum, signos de bajo dbito en la movilidad de
las vlvulas artica y mitra!, regurgitacin mitra! o tricuspdea y, en ocasiones, derrame pericrdico. Este examen es muy til en el seguimiento de la terapia, siendo
los parmetros de mejora la recuperacin de la funcin
sistlica y con el tiempo, la normalizacin de los volmenes cardacos. El compromiso miocrdico de la enfermedad reumtica y Kawasaki son tratados en captulos
aparte. En la difteria, la exotoxina afecta a la mitocondria
y la alteracin del metabolismo oxidativo provoca el dao miocrdico. La miocarditis ocurre en un 10 a un 25%
de 'Jos casos y su manifestacin ms frecuente es la taquicardia y los bloqueos auriculoventriculares. El tratamiento de la miocarditis aguda es habitualmente sintomtico
y dirigido a mejorar la funcin cardaca: reposo, diurticos, inotropos y vasodilatadores. En la miocarditis reumtica se usan esteroides. gammaglobulinas y salicilatos
en Kawasaki, gammaglobulinas en las virales, antitoxina
en la diftrica y antimicrobianos en las bacterianas y parasitarias.
En las enfermedades inflamatorias autoimmmes como
el lupus eritematoso, la artritis reumatoidea y otras vasculitis, se produce una arteritis necrotiznnte de la micro-
La asfixia neonatal, al causar isquemia generalizada,

altera directamente la funcin miocrdica. La acidosis y
la falla multisistmica asociada potencian el dao. La hipoglucemia severa del recin nacido puede producir dilatacin e insuficiencia cardaca. Su correccin metablica lleva a la recuperacin en horas. La hipocalcemia, la
hipomagnesemia y la hipofosfatemia particularmente en
los neonatos prematuros, puede producir una dilatacin
cmdaca que revierte al corregir el dficit.El hijo de madre diabtica presenta con frecuencia una miocardiopata
hipertrfica asimtrica que regresa en algunos meses. En
el hipotiroid!smo, adems. de la bradicardia .Y _di~minu
cin del db1to, y en ocasiOnes derrame pencard1co, se
produce acumulacin de mucopolisacridos en el miocardio, que comprometen tanto la funcin sistlica como
la diastlica. La hormona tiroidea acta directamente en
la miosina y potenciara los efectos de las catecolaminas;
en situacin de hipertiroidismo se produce un estado de
algo dbito, vasodilatacin y taquicardia, que. lle\'a. a
miocardiopata dilatada. El exceso de catecolammas Circulantes, administradas o endgenas (feocromocitoma),
provoca miocardiopata como resultado de isquemia
miocrdica e infarto focal, por su efecto en la microcirculacin. El uso crnico de anfetaminas y cocana potencian este efecto. La alimentacin carente de tiamina (comida "basura", alcohol) y la alimentacin parentcral prolongada, carente de selenio, pueden producir miocardiopata dilatada, habitualmente recuperable
El dficit sistmico de camitina, primario o secundario a otros errores metablicos, se presenta con frecuencia con miocardiopata dilatada y en ocasiones restrictiva. Algunos medicamentos (cloroquina,jarabe de ipacacuana, doxorrubicina, cloramfenicol) y la radiacin mcdiastnica, pueden provocar disfuncin y dao mioc~rdi
co, en relacin con la dosis administrada. En los pacientes con insuficiencia renal crnica y en particular los que
deben someterse a hemodilisis, se presenta hipertrofia;
y ocasionalmente, dilatacin cardaca. Entre los factores
causales estn la retencin de urea, la hipervolemia, la
hipertensin arterial, la anemia, las transfusiones mltiples (hemocromatosis), las alteraciones de la funcin paratiroidea y las descargas adrenrgicas durante la hemodilisis.
ENFERMEDADES INFILTRATIV AS
La glucogenosis cardaca tipo II (enfermedad ~e Pompe) y la glucolipidosis (enfermedad de Fabry), almfiltrar
1464
Enfermedades del peric;ardio
Enfermedades del aparato car!]iovascular
los miocitos causan hipertrofia ventricular masiva, obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo y
anomalas de la conduccin. La infiltracin del intersticio por hemosiderina causa fibrosis y consecuentemente
disfuncin sistlica y diastlica del miocardio, situacin
que ocurre secundariamente a transfusiones mltiples en
anemias crnicas (talasemia, enfermedad de las clulas
falciformes, anemia aplsica). Algo similar ocurre en la
cistinosis, la arniloidosis y la sarcoidosis. En las mucopolisacaridosis el compromiso es secundario a degeneracin miocrdica. La infiltracin neoplsica en la leucemia y los !infamas no es infrecuente.
ISQUEMIA
La circulacin coronaria puede afectarse por enfermedades infecciosas, inflamatorias e infiltrativas, como ya
se mencion. La arteriosclerosis temprana de la progeria,
los errores del metabolismo (hiperlipidemias, homocistinuria), provocan enfermedad coronaria oclusiva. El sndrome de robo coronario, como ocurre en el origen anmalo de la arteria. coronaria izquierda y de las fstulas coronarias, provocan disfuncin segmentara y posteriormente dilatacin ventricular severa y en ocasiones, infarto miocrdico. La embolia coronaria puede ocurrir en la
e~docarditis bacteriana, en especial del lado izquierdo.
ENFERMEDADESNEUROMUSCULARES
En li1' ataxia de Friedreich se desarrolla una hipertrofia
ventricular concntrica en la mayora de los casos, con
obstruccin dinmica en algunos de ellos. La disfuncin
miocrdica, las arritmias y la tendencia al tromboembolismo son causa de muerte. En la distrofia muscular progresiva (Duchenne),la disminucin de la capacidad funcional muscular y pulmonar caracterizan a la enfermedad
y lo nus notorio del compromiso cardaco es el electrocardiograma (R prominente en V 1 y Q prominente en
V6). La muerte por causa cardaca y arritmias es infrecuente.
MIOCARDIOPATAS I'RIMARIAS
Miocardiopata hipcrtifica
Es un trastorno primario del msculo cardaco, frecuentemente familiar, de transmisin :mtosmica dominante con penctrancia variable. caracterizada por desorganizacin de las libras mioc<rdicns y engrosamiento
global de las pnredes ventriculares. Esta hipertrofia puede comprometer ambos ventrculos. ser simtrica o asimtrica (predominantemente scptal), causa restriccin
diastlica y su consecuencia congestin pulmonar pasiva, y con frecuencia produce obstruccin dinmica del
tracto de salida del ventrculo izquierdo (estenosis
subartica). La disfuncin diastlic.:a. la obstruccin subartica.la isquemia miocrdica y las mTitmias son causa
de sntomas de insuficiencia cardaca, de sncope y de
muerte stbita. Puede ser clnicamente inaparcnlc y debutar como muerte sbita. Se asocia con el sndrome de
Noonan. El tratamiento con betabloqueadores o bloqueadores de los canales de calcio disminuyen los sntomas y
la obstruccin subartica: en las formas ms graves .se
~
considera la miomectoma quirrgica.
Miocardiopata dilatada
Ocurre en nios de todas las edades; existiendo siempre la duda si su oiigen es viral o metablico; generalmente es catalogada cori1o idioptica. En la mayora de
los casos es el Yc.ntrculo izquierdo el ms comprometido. Las manifestaciones clnicas ya han sido descritas y
el tratamiento es sintomtico con diurticos, inotropos y
vasodilatadores. El pronstico es heterogneo, existiendo nios que evolucionan con deterioro progresivo y
muerte, nios con disfuncin ventricular mantenida pero
compensados adecuadamente, e incluso nios cuya funcin ventricular se recupera por completo. La miocardiopatn dilatada del ventrculo derecho es poco frecuente y
la forma usual de presentacin es la taquicardia ventricular y la muerte sbita en jvenes aparentemente sanos
(displasia arritmognica del ventrculo derecho). Se ha
informado en grupos familiares, con herencia autosmica dominante y ECG caracterstico.
Miocardiopata restrictiva
Es rara en nios y de causa generalmente desconocida;
se manifiesta por signos de congestin venosa pulmonar
y sistmica, dilatacin auricular asociada con cavidades
ventriculares normales o pequeas, de paredes rgidas y
con restriccin al llenado ventiicular. La clnica se puede confundir con la estenosis mitra! y la pericarditis
constrictiva. La insuficiencia cardaca, los trastornos de
la conduccin,las arritmias y la tendencia a la formacin
de trombos intramurales le dan un pobre pronstico con
una supervivencia media menor de 2 aos.
Fibroelastosis subendocrdica
Es una entidad anatomopatolgica en que las cavidades cardacas estn cubiertas en su endocardio por una
capa de tejido blanquecino. que microscpicamente es
una proliferacin fibroelstica. Se presenta asociada a las
cardiopatas congnitas obstructivas severas (secundaria)
o en forma aislada en nios menores de un ao (primaria). Se ha postulado un origen infeccioso al presentarse
en series clnicas. El tratamiento es sintomtico. La mayora de los nios presentan un deterioro progresivo. falleciendo en meses o mios aunque se han descrito remisiones espontneas.
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CAPTULO 235
Enfermedades del pericardio

IGNACIO HER:'\.-\:'\DEZ NAVARRO
El pericardio, con sus dos hojas, visceral y parietal, recubre todo el corazn y parte de los grandes vasos: la
aorta desde su nacimiento hasta su unin con el arco artico y la arteria pulmonar desde su nacimiento hasta la .
bifurcacin, la vena cava superior desde la vena cigos
hasta su llegada a la aurcula derecha y la vena cava inferior y las venas pulmonares en un pequeo segmento
proximal. Entre ambas hojas pericrdicas existe una escasa cantidad de lquido que permite el libre deslizamiento entre ellas. La hoja visceral est estrechamente
relacionada con el miocardio, hecho que explica el frecuente compromiso simultneo de ambas estructuras, en
especial en procesos inflamatorios. La iiTigacin sangufnea del pericardio proviene de la arteria mamaria interna
y desde la aorta descendente. La inervacin corresponde
a los nerYios frnicos y vago.
El pericardio puede verse comprometido patolgicamente de varias formas que se mencionan en la tabla
235-1.
El compromiso inflamatorio infeccioso. ya sea ste vimi o bacteriano. es la patologa pericdica ms frecuente.
Tabla 235-1. Alteraciones del pericardio

1. lnflammarias (Jtriccmlitis)
a) lnfe<-cio.m
Purulenta
\'jr.J
BIBLIOGRAFA
1465
Tuberculosa
Hongos (cndida. aspcrgilio)
Actinomicctos (blastomicctos. coccidioidcs. histoplasma)
Protozoos (Emanmelm histol,wica. ToxoplcLrma gmulii, equinococo)
Rickcttsias
b)
Na infecciosa
Enfermedad del colgeno

Enfcnncdad r.:umtica
Enfcnncdad de Kawa.~aki
Por drogas
Sccundria a ciruga cardiovascular
lnuficicncia rcniJ crnica, urmica
Por rndiar:in
2. No injllllllt!Wrias
Hipotiroitlismo
Quilo pericardio
DcfcctliS congnitos
Tumores
PERICARDITIS
La pericarditis, dentro del grupo de las patologas cardiovasculares infantiles es de baja incidencia y representa no ms de 2 a 3 por I .000 de los pacientes hospitalizad~.
En general, con independencia de la etiologa, la respuesta inflamatoria del pericardio se manifiesta de tres
formas diferentes, las que habitualmente se suceden una
tras otra: la pericarditis seca, etapa inicial del compromiso inflamatorio, caracterizada por~n deslustramiento de
las hojas pericrdicas, que clnicamente se manifiesta
con los tpicos frotes pericrdicos (friccin de ambas hojas engrosadas e inflamadas): la pericarditis con derrame, etapa posterior en la que se destaca la acumulacin
de lquido pericrdico, y el taponamiento cardaco, momento en el cual la cantidad de lquido es tal que compromete seriamente la hemodinamia, que hace perentoria
la necesidad de drenaje pericrdico. Un cuadro determinado de pericarditis puede manifestarse exclusivamente
como pericarditis seca, sin que necesariamente avance
hacia el derrame: cuando ste existe, puede ser de variada cantidad y no siempre su evacuacin es una necesidad
imperiosa. La clapa de pericarditis seca puede p;sar
inadvertida y lo habitual es el dingnstico en la fase con
derrame. El grado de manifestacin clnica, en relaci<n
con la tolerancia al derrame, depende fundarncntalmcnte
de la cantidad de lquido, de la rapidez de ncumulaci6n y
del mayor o menor compromiso miocrdico.
Pericarditis purulenta
El compromiso pericrdico purulento, por lo general.
forma parte de cuadros muy graves. en los que la pericarditis es un foco m:s en un ambiente sptico multisistmico (arte'ritis sptica. osteomielitis. neumona. meningitis). Con menos frecuencia. el pericardio puede comprometerse primariamente como nico foco.
Desde el punto de vista etiolgico. en el mbito pcdiltrico,los agentes infecciosos ms habituales son el es!llfilococo dorado y Haemophilus injluen:.ae de tipo B. Entre
otros grmenes. menos frecuentes, se destacan los estreptococos: los meningococos y Pseudomorws aerugino.m.
Las manifestaciones clnicas est;n detenninadas en
gran medida por el compromiso sptico. es decir. un sn-
1466
drome febril con gran compromiso general, ms los elePericarditis viral

mentos propios de cada sistema afectado: dificultad respiratoria, tos, signos de artritis, signos menngeos, etc.
El compromiso inflamatorio pericrdico de origen viLa s?specha diagnstica nace, generalmente, por la preral es, en la edad peditrica, una situacin bastante ms
s.encm.de,d?lor precordial y la pesquisa de cardiomegafrecuente que la de origen bacteriano. Los virus identifil~a rndiOiogtca. La forma habitual es la de una pericardicados m<s habitualmente son coxsackievirus echovims
tis con derrame, por lo que en esta circunstancia es raro
adenovirus,
de la influenza, de la parotiditis, de la mono:
encontrar frotes pericrdicos.
nucleosis infecciosa y el virus de la inmunodeficiencia
La radiografa del trax y la radioscopia permiten
humana. Por lo general existe el antecedente de sintomaapreciar el tamao y los movimientos cardacos con lo
tologa respiratoria congestiva o gastrointestinal en los 4
que el diagnstico se puede sospechar con relati~a seguo 5 das previos a las manifestaciones pericrdicas. La
ndad. Cuando el derrame es importante, la probabilidad
fiebre es un hecho constante. El compromiso del estado
de certeza diagnstica es mayor.
g~neral es variable, la signologa y la sintomatologa carJ?l electrocardiograma suele presentar, con frecuencia
diOvascular dependen fundamentalmente de la magnitud
v~nable, .trastornos secundarios al compromiso miocrdel derrame; si ste es escaso, el nio no presenta gran
d!co, de~1do a su estrecha vecindad con el pericardio; lo
gravedad y la auscultacin de frotes pericrdicos es un
ms hab1tual son alteraciones del segmento ST y de las
hecho habitual y patognomnica. Los nios mayores reondas T. En etapa inicial existe elevacin del ST con T
latan con alguna frecuencia, dolor precordial. Ahora, si
positivas, con posterioridad el ST se normaliza y las onel derrame es considerable, existir dificultad respiratodas T se hacen negativas. Otras manifestaciones electroria con tos, polipnea y retraccin intercostal. Por la exiscardiogrficas son los voltajes bajos (amplitud disminuitencia de derrame no se auscultan frotes y los ruidos carda de Jos complejos P y QRS) y la alternancia elctrica
dacos
estn apagados. Si se asocia algn grado de mio(complejos QRS de amplitud variable).
carditis pueden manifestarse elementos clnicos de insuLa confirmacin de derrame pericrdico, en definitiva,
fi~iencia cardaca y ello de la magnitud de este comprose logra con la ecocardiografa bidimensional, recurso almiso.
tamente eficaz no slo en el diagnstico sino tambin en
El hemograma no suele ser significativo; slo muestra
el seguimiento y el control de estos pacientes.
una ligera linfo~itosis. La radiografa del trax evidencia
El tratamiento incluye el uso de antibiticos, de acuercardiomegalia originada por el derrame y el eventual
do con el agente etiolgico. El empleo de cloxacilina
compromiso miocrdico. El diagnstico de certeza lo da
ms una cefalosporina de tercera generacin es lo indicala ecocardiograffa,la cual permite apreciar lacantidad de
do frente a un germen desconocido. Si existe la sospecha
lquido pericrdico yevaluar la funcin miocrdica; code estafilococos meticilinorresistentes, se debe considemo se mencionara, tambin es de gran utilidad en el serar la vancomicina. Una vez determinado el agente la
guimiento y el control de estos pacientes.
antibioticoterapia especfica se debe prolongar por' lo
La pericardiocentesis puede ser diferida si se observa
menos durante 3 a 4 semanas. En ms de la mitad de los
que la situacin clnica no es grave y el derrame es de pocasos, el tratamiento antibitico como nica medida no
ca magnitud (pericarditis viral benigna). Si el nio est
es suficiente, ya que si el derrame es considerable se hagrave, lo que por lo general se asocia con grandes derrace necesario el drenaje del lquido acumulado, tanto por
mes, la pericardiocentesis es un procedimiento fundasus ~aractersticas purulentas como por el riesgo de tapomental tanto para vaciar el derrame como para el anlisis
namiento cardaco. La pericardiocentesis permite aprede sus caractersticas fisicoqumicas. El derrame de oriciar la~ c~~ctersticas ~el l.quido, su estudi~ qumico y
gen viral suele ser seroso o serosanguneo con predomibactenologtco y su vacmnuento desde el pencardio. Sin
nio linfocitario.
embargo. esto ltimo suele estar limitado por la viscosiEl manejo mdico incluye repos en cama y el uso de
dad del derrame. que hace imprescindible la pericardioantiinflamatorios no esteroides. La evolucin, por lo getoma quirrg~ca amplia, con la colocacin de por lo meneral suele ser satisfactoria con regresin de Jos sntomas
nos dos drenaJes. En casos extremos puede ser necesaria
y del derrame en una a dos semanas, luego de iniciado el
la pe:icardiectoma, dejando una amplia ventana hacia el
tratamiento
antiinflamatorio.
ex tenor.
La evolucin de la pericarditis es muy variable. La
mortalidad oscila entre un 25 y un 75% de los casos. El
Pericarditis tuberculosa
pronstico depende de la precocidad del diagnstico. la
oportunidad y la calidad del tratamiento. tanto mdico
La pericarditis tuberculosa, una forma cada vez ms
como quirrgico. La pericarditis estafiloccica, dentro
rara de ver. ha id? desapareciendo en 1? medida en que la
de una septicemia. es la de peor pronstico, fundamentaltub~rculos1s ha stdo controlada. En la epoca previa altramente por el compromiso infeccioso multisistmieo. La
tamtento especfico, la mortalidad por esta complicacin
constitucin de taponamielllo cardaco, tambin es un
era cercana al 90%. El compromiso pericrdico es por dielemento que incide en el pronstico, si no es advertido
recta difusin del bacilo desde los ganglios mediastniy manejado de manera oportuna. Esta situacin se caraccos o por diseminacin hematgena. A las manifestacioteriza por bajo dbito cardaco. elevacin de la presin
nes clnicas propias de la tuberculosis, habitualmente de
v~nosa central, pulso paradjico. taquicardia, disminuinstalacin lenta, se puede agregar el dolor precordial coct~ acentuada de los ruidos cardacos y gran cardiomemo el signo ms relevante. En las fornms subagudas, el
gnha. Una vez diagnosticada esta situacin, el drenaje
derrame pu.ede ser de una magnitud tal que puede llegar
pericrdico es perentorio.
al taponam1ento cardaco. La radiografa del trax, con la
La pericarditis tratada en forma adecuada tiene una
exist.encia de cardiomegalia, permite sospechar la preevol~~ln sati~f~ctoria; en el mbito peditrico la perisencia de derrame, lo cual se confirma definitivamente
carditiS constnct1va, como complicacin tarda, constitucon la ecocardiografa. La pericardiocentesis pennite
ye un hecho raro.
apreciar lquido serosanguneo con predominio celular
Enfermedades del peri~ardio
linfocitario, del que es factible cultivar el bacilo en ell5

al 42% de los casos. La biopsia pericrdica en algunos
casos puede ser necesaria. El tratamiento es el habitualmente empleado para la tuberculosis. La pericarditis
constrictiva es una complicacin frecuente, que se debe
tener presente en el seguimiento de estos pacientes.
PERICARDITIS NO INFECCIOSAS
La fiebre reumtica, por ser prcticamente una pancarditis, compromete el pericardio en un 5 a un 10% de los
casos. Por lo general suele ser un derrame de poca magnitud, el cual va a la rpida reabsorcin en virtud del manejo antiinflamatorio propio de la enfermedad de base.
La enfermedad de Kawasaki presenta compromiso pericrdico en alrededor del 30% de los casos, que se manifiesta con un derrame de poca magnitud que no crea inconvenientes en el manejo ni en la evolucin de la enfermedad.
Las enfermedades del tejido conectivo, especficamente el lupus eritematoso sistmico, pres~ntan derram~ pericrdico en cerca del 50% de los pactentes. Lo m1smo
ocurre en los portadores de artritis reumatoidea juvenil.
En ambas situaciones, el derrame puede llegar a ser de
una magnitud tal que haga necesario su drenaje por pericardiocentesis. El estudio del lquido, en el caso del lupus, permite detectar en l anti.cuerpos ~ntin~~leares y
factor reumatoideo. La presencia de pencard1txs puede
ser la manifestacin inicial de una artritis reumatoidea
juvenil. El tratamiento antiinflamatorio tradicional de
ambas entidades es muy efectivo en la reabsorcin del
derrame.
La pericarditis urmica, secundaria a la insuficiencia
renal crnica, en la poca predilisis, tena una incidencia de complicacin con derrame pericrdico cercana al
50%; en la actualidad, en el paciente dialisado no sobrepasa el 10%. En general, un buen manejo m.dico de la
insuficiencia renal logra controlar la presencia de derrame. Los antiinflamatorios no son efectivos en tal sentido.
La necesidad de drenaje es inhabitual.
Ciertas drogas, como procainamida, hidralazina e isoniazida pueden desarrollar sndrome lpico con compromiso pericrdico. La suspensin de la droga y los antiinflamatorios logran un control satisfactorio del derrame.
El sndrome pospericardiotoma es una pericarditis
que puede ocurrir luego de una ciruga que .ha comprometido el pericardio. Se desconoce el mecamsmo desencadenante, aunque la etiologa inmunolgica parece ser
la ms probable. El cuadro clnico se inicia aproximadamente despus de 7 das de la ciruga, con compromiso
general, irritabilidad, fiebre y artralgias. El hemograma
muestra leucocitosis con neutrofilia; la velocidad de sedimentacin y la protena e reactiva estn elevadas. La
radiografa del trax y la ecocardiografa perntiten confirmar el derrame. Es una situacin frente a la cual es imperioso descartar el compromiso infeccioso bacteriano.
El taponamiento cardaco es raro y la necesidad de drenar el derrame es infrecuente. La administracin de antiinflamatorios no esteroides pern1ite una pronta y satisfactoria reabsorcin del lquido pericrdico.
OTRAS CAUSAS DE DERRAME PERICRDICO
En el hipotiroidismo, producto del aumento. de la permeabilidad capilar, de retencin de lquido y alteracin
1467
de la dinmica linftica, puede ocurrir derrame peri<:rdico. El tratamiento correcto de la enfermedad permxte la
reabsorcin del derrame. Rara vez requiere drenaje.
El quilopericardio puede presentarse ~n nio.s con higroma qustico torcico o en nios sometidos a mtervencin cardaca, en quienes se compromete el cond~~to torcico. Tambin puede ser secundario a obstrucc10n del
drenaje linftico por tumores mediastnicos. La ~socia
cin con quilotrax es habitual. Para su diagnstico, la
pericardiocentesis es fundamental.
. . .
.
Los tumores periccrdicos son de muy baJa mctdencm.
Entre los benignos se destacan: el linfangioma qustico,
el quiste celmico, el tumor cstico multilocular asoci~
do con higroma cstico mediastnico y el teratom~ pencrdico con elementos endodrmicos, mesodrm1cos y
ectodrmicos. Los tumores pericrdicos malignos ms
frecuentes son mesoteliomas, angiosarcomas, linfomas y
teratomas malignos.
Las radiaciones como secuela del manejo radioteraputico de tumores mediastnicos, especialmente de la
enfermedad de Hodgkin, pueden producir pericarditis, en
la que son factibles las manifestaciones con derrame o
sin l o constrictivas.
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
La pericarditis constrictiva e~t d~terminada por ~n

engrosamiento acentuado del pencard1o, el cual se adluere fuertemente al miocardio. Las causas ms habituales
son de origen infeccioso y en este sentido la tuberculosis
es M' que con ms frecuencia lleva a esta situacin: tumores y alteraciones del tejido conectivo tambin pueden
detern1inar este tipo de compromiso pericrdico. Las infecciones bacterianas por estafilococos, neumococos y
Haemophilus influenzae muy rara vez conducen a esta
complicacin.
Desde el punto de vista hemodinmico, lo fundamental es la reduccin del llenado diastlico de las cavidades
ventriculares, por reduccin de la capacitancia ventricular. Esto determina el aumento de la presin venosa central y del lecho capilar pulmonar. Los elementos clnicos
ms relevantes son ingurgitacin yugular, disnea, cansancio, congestin heptica. edema de las extremidades
y ascitis. Radiol6gicamcnte, el corazn es de tamao
normal y pueden encontrarse calcificaciones pcricrdicas. La ccocardiografa permite apreciar engrosamiento
pericrdico, dilatacin de las venas cavas y alteraciones
propias de la funcin diastlica. El tratamiento es la pcricardiectoma quirrgica.
DEFECTOS CONGNITOS DEL PERICARDIO
Conforman una rareza dentro de las malformaciones
connnitas. Consisten en la falta parcial o total del pericardio. La forma ms habitual es la ausencia parcial del
pericardio que recubre citado izquierdo del corazn. L'ls
complicaciones que esta faltad~ pericardio P.uc~~ determinar son en extremo graves e mcluyen hcnuac1on de la
orejuela auricular izquierda, torsin de las. grandes art~
rias y constriccin de las arterias coronanas. Se asocm
con cierta frecuencia a defectos estructurales como comunicacin interauricular, ductus y estenosis mitra!.
Tambin puede estar asociada con malformaci~nes pulmonares como quistes broncognicos, secuestro pulmonar y hernia diafragmtica. El diagnstico resulta difcil
1468
Fiebre reunu1tica
Enfermedades delnparato cardiovascular
ya que, en general, los exmenes de apoyo no son lo suficientemente concluyentes. El tratamiento, en definitiva,
es quirrgico.
BIIHJOGRAFA
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en los nios mayores previene la muerte sbita o la maJignizacin del tumor.
dioterapia ni a la quimioterapia. En los rlltimos aos se

ha descrito el sarcoma de Kaposi con relacin al SIDA.
Hemangiomas
TUMORES SECUNDARIOS MALIGNOS
Son nicos, generalmente de la pared auricular o del

epicardio, y su presentacin clnica puede ser un hemopericardio y taponamiento. Suelen trombosarse y desaparecer espontneamente.
Son tumores metast~sicos de linfoma no Hodgkin, neuroblastoma, tumor de Wilms y otros sarcomas. Son generalmente del lado derecho del corazn y producen derrame pericrdico hemtico, compresin y obstruccin. El
tratamiento se relaciona con la enfermedad de base.
Mesoteliomas
CAPTULO 236
Son pequeas lesiones vasculares del nodo auriculoventricular. Presentan bloqueo auriculoventricular completo y pueden ocasionar muerte sbita. Son detectables
en anatoma patolgica y su tratamiento es el marcapasos.
Tumores cardacos
PILAR ARNAIZ
Tumor de clulas de Purkinje

Los tumores cardacos son infrecuentes en los nios.
La incidencia real no se conoce, ya que la informacin de
que se dispona hasta el advenimiento de la ecocardiografa estaba circunscripta a los estudios necrpsicos.
Los tumores primarios son los ms frecuentes y de eiios
el rabdomioma constituye el 75% de todos los tumores
en recin nacidos y lactantes. La mayora de los tumores
primarios son asintomticos y suelen ser visualizados incidentalmente en una ecocardiografa realizada por otras
razones. Los sntomas que hacen sospechar un tumor se
relacionan con alteraciones de la conduccin y arritmias,
compromiso pericrdico (dename, dolor, taponamiento),
y obstruccin al flujo intracardaco (soplos, insuficiencia
cardaca, sncope). El mtodo diagnstico de mayor utilidad es el ecocardiograma bidimensional, teniendo mayor sensibilidad en la deteccin de tumores intramurales
e intracavitarios. La resonancia magntica es ms til en
tumores del pex cardaco. La biopsia endomiocrdica
puede mostrar la histologa, aunque el tipo de tumor puede predecirse por su forma y ubicacin en la visin ecocardiognticu y a~ociacin con otras patologas. La ciruga es el nico tratamiento y est indicada en lo~ tumores
que producen obstruccin. insuliciencia curdaca, arritmias refractarias al tratmniento, embolias o en aqullos
con posibilidad de convertirse en malignos.
TUMORES PRIMARIOS BENIGNOS
Rabdomiomas
Son los tumores cardacos ms frecuentes en la edad
peditrica. Generalmente mltiples. son intramurales o
asentados en el endocardio en forma difusa. o pedunculados. Ecocardiogrlicamentc son muy ecognicos y circunscriptos. ubicados en los ventrculos o septum nterventricular. Pueden causar trastornos de la conduccin.
mTitmias u obstruccin al flujo. En el feto pueden ser
causa de arritmias, hidrops no inmunolgico y detencin
del crecimiento. Se asocian en un 50% con esclerosis tuberosa. La regresin espontnea, incluso en tumores de
gran tamao debe considerarse al decidir su escisin quirrgica, la que debe reservarse slo en casos de compromiso hemoclinmico o arritmias severas.
Fibromas
Son por lo general nicos, ubicados predominantemente en las paredes del ventrculo izquierdo, (septum,
pex y pared libre). Son indiferenciables del rabdomioma por ecocardiografa y sus sntomas son similares, por
lo que es importante descartar una esclerosis tuberosa.
No tienen tendencia a la regresin espontnea y no se
han descrito en fetos. La indicacin quirrgica es similar
a la planteada en el rabdomioma.
Mixomas
Son tumores pedunculados, generalmente de auriculares y con ms frecuencia del lado izquierdo del septum
interauricular. Sus sntomas se relacionan con obstruccin al flujo y en ocasiones producen insuficiencia masiva de las vlvulas auriculoventriculares. La embolizacin perifrica de fragmentos del tumor es frecuente.
Pueden asociarse con sntomas generales como ticbre,
artralgias, mialgias y fenmeno de Raynaud, con elevacin de la velocidad de sedimentacin y de las gammaglobulinas. Todo eso, relacionado con la liberacin de
citoquinas, especialmente interleuquina 6, desde el mixoma o de los fragmentos embolizados. Puede haber
anemia hemoltica por el efecto mecnico del tumor. La
ciruga est indicada una vez que se realiz el diagnstico, y exige la reseccin amplia del pedculo y una cuidadosa revisin de los sectores contiguos para evitar recurrencias.
Teratomas intrapericrdicos
Son nicos, encapsulados, unidos al pedculo m1crial
en la base del corazn, o en otro lugar dentro del pericardio. Generalmente producen derrame perjcrdico y compresin del corazn. La mitad de stos son diagnosticados en recin nacidos por su grave presenracn y se ha
descrito hidrops no inmunolgico en fetos. En Jos nios
mayores puede ser slo un hallazgo ecocardiogrfico. El
tratamiento en los recin nacidos es la ciruga de urgencia, mejorando la supervivencia. La indicacin de ciruga
1469
Pequeo tumor de pocas capas de clula que causa taquicardia ventricular intratable en nios menores de dos
aos de edad. Puede producir muerte sbita y su tratamiento es la ciruga, previo mapeo electrofisiolgico.
TUMORES PRIMARIOS
MAL.lGNOS
Son extremadamente raros en los nios. Los ms frecuentes son los teratomas malignos, el rabdomiosarcoma, el fibrosarcoma y el sarcoma neurognico. Son invasores, rpidamente progresivos y no responden a la ra-
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CAPTULO 237
Fiebre reumtica
~lARA ELISA Ct\STli.LO NIO
La fiebre reumtica (FR). o enfermedad reumtica, es

un cuadro inllamatorio sistmico que ocurre como una
complicacin tarda. no supurativa, de una infeccin farngea por estreptococo 3-hemoltico del grupo A. Compromete principalmente el corazn, las articulaciones. el
sistema nervioso central.la piel y el tejido subcutneo. y
se caracteriza por una gran tendencia a recurrir. El compromiso cardaco es el ms temido. ya que puede llevar
a la muerte en la etapa aguda de la enfermedad o al dao
~:r6nico del coruzn. secundario a un proceso inllamato
rio y ckatrizal de sus vfvulas. La FR contina siendo un
importante problema. de salud pblica. ya que se trata de
una enfermedad prevenible que hasta hoy es una de las
~:ausas ms importantes de cardiopata adquirida en el
mundo. afectando particularmente a la poblacin joven.
Aunque el primer episodio de FR puede ocurrir a cual-
quier edad, los nios de entre 5 y 15 aos son los ms

susceptibles. La enfem1edad ocurre con la misma frecuencia en hombres y mujeres, con una incidencia mayor
en las estaciones de invierno y prima.:-era.
INCIDENCIA
La incidencia de la FR ha disminuido en forma sostenida en las ltimas dcadas (lig. 237-1). en particular en
los pases desarrollados en los que alcanza hoy a cifras
tan bajas como 05 por 100.000 habitantes. Sin duda que
la introduccin de los antibiticos y su difusin han sido
un importante factor en la disminucin de la incidencia
de FR, sin embargo en pases desarrollados la declinacin se observ desde antes de la introduccin de estos
Fiebre reumtica
1470
frmacos. Se piensa que factores como la mejora en las

condiciones de vida, la disminucin del hacinamiento, el
mayor acceso a la atencin de la salud, como cambios en
la virulencia del estreptococo, tambin han sido importantes en la declinacin de la fiebre reumtica. Esta tendencia a declinar de la FR se ha visto interrumpida por
brotes con caractersticas epidmicas en diversas reas
del mundo. Es as como en 1986 y 1987 en varias ciudades de los Estados Unidos como Salt Lake City, Akron,
Columbus, se describieron importantes brotes de enfermedad reumtica activa, que se caracterizaron por afectar a una poblacin de clase media y por ser de una gravedad poco habitual. Asimismo, en.el sudeste de Santiago de Chile, en donde existe un estricto sistema de vigi. lancia epidemiolgica desde 1975, se detect un brusco
am~ento en la incidencia de FR desde 1,3 por 100.000
habitantes en 1985 a 6,65 por 100.000 habitantes en
1986, para nuevamente descender a 1,37 por 100.000 habitantes en 1995. Las causas de estos brotes no son claras, postulndose, entre otras, una falla de los test de
diagnstico rpido en detectar el estreptococo en la faringe, una menor preocupacin de los mdicos en el trata~ient~ antibitico de la fa~ngitis aguda dada la baja inCidencia de FR, y los cambios en la patoaenicidad del estreptococo. Tambin se han informado "bolsones" de FR
en pases desarrollados, como en los indios Navajos en
~E.UU. y en los Maores en Nueva Zelanda. Por otra
parte, en pases subdesarrollados, especialmente en zonas clidas o tropicales, la incidencia de FR es an muy
alta. Es as como en pases de extrema pobreza como
Bangladesh y Sri Lanka, an tienen una incidencia de
fiebre reumtica mayor de lOO por 100.000 habitantes.
Se estima que la incidencia anual en todo el mundo al'
canza a 15 millones de casos nuevos anuales.
ETIOPATOGENIA
Existen claras evidencias que involucran al estreptococo f3-hemoltico del grupo A como el agente desencadenante del desarrollo de FR y de sus exacerbaciones: la
ob~ervD:cin de gran nmero de casos de FR despus de
ep1demms de escarlatina o de faringitis estreptoccica; el
antecedente de infeccin estreptoccica en las semanas
que preceden al brote reumtico, clnicamente manifies-
300
200
o
o
o
ci
~ 100
;g
ANATOMA PATOLGICA
mopatolgicas de la fase aguda son especficas de la enfermedad. En la segunda fase, la proliferativa, ms limitada al miocardio y al endocardio, se observa la aparicin
en espacios perivasculares de grandes clulas multinucleadas que rodean material fibrinoide, constituyendo el
ndulo de Aschoff, lesin miocrdica patognomnica de
fiebre reumtica, ndulos que posteriormente son rodeados de tejido cicatrizal. En la fase proliferativa pueden
observarse vegetaciones de material eosinoflico sobre
las vlvulas, verrugosidades pequeas de 1 a 3 mm situadas en el borde libre de los velos, que al fibrosarse producen engrosamiento de los velos. Con la cronicidad de
la FR o con recidivas posteriores se aprecia una acentuacin de estos fenmenos, con aumento del engrosamiento valvular, cierre de comisuras y acortamiento de. las
cuerdas tendneas y msculos papilares.
En el sistema nervioso central puede observarse compromiso no homogneo de la corteza cerebral, el cerebelo y los ganglios basales, caracterizado por degeneracin
celular y hialinizacin de los vasos sanguneos pequeos,
lesiones no especficas de FR.
En los ndulos subcutneos se observa un material fibrinoide necrtico rodeado por histiocitos, linfocitos,
neutrfilos y fibroblastos, constituyendo una estructura
similar al ndulo de Aschoff.
CUADRO CLNICO
Los hallazgos clnicos ms caractersticos que se presentan en pacientes con FR fueron agrupados por Jones
en signos mayores y signos menores (tabla 237-1). Estos
criterios clnicos de diagnstico propuestos en 1944 han
sufrido mnimas modificaciones desde entonces, y hasta
hoy se utilizan en la prctica clnica. Los criterios de Iones slo son vlidos en el diagnstico de FR, en presencia de infeccin farngea estreptoccica reciente demostrada: cuadro clnico caracterstico, cultivo farngeo del
estreptococo o elevacin de anticuerpos antiestreptocci-
Tabla 237-1. Diagnstico de enfermedad reumtica

(criterios de iones modificados)
Signos menores
Signos mayores
Cardiris
Poliartritis
Corea
Eriremn marginado
Ndulos subculneos
CllliWS
ER previa o secuela can.laca

Fiebre
Artmlgias
/..ibomtorio
Rcactnntes de fase aguda:
- velocidad de eritrosedimentaein
- protena e reactiva
- leucocitosis
Intervalo PR prolongado
E1idencias de infeccill estreptoccica reciel/te .

- Aumento del ttulo de anticuerpos amiestreptoccicos: ASO y otros
- Cultivo farngeo. positivo: estreplococo f3-hemolftico del grupo A
- Es';=nrlatina reciente
cos como la antiestreptolisina O (ASO). El perodo de latencia entre la faringitis aguda y el inicio de la fiebre reumca es, generalmente, de 2 a 5 semanas. Los signos
mayores de Jones son: artrjtjs, carditis, ~orea, eritema
marginado y ndulos subcutaneos. Los signos menores
corresponden a fiebre, artralgia, episodio de FR previo,
prolongacin del segmento PR en el electrocardiograma
y velocidad de eritrosedimentacin elevada o protena e
reactiva positiva. La presencia en un paciente de dos signos mayores de Jones o de dos menores y uno mayor, hacen altamente probable el diagnstico de FR, si se ha demostrado una infeccin estreptoccica reciente. Aunque
la frecuencia relativa en la que se presentan los signos
mayores es variable, la poliartritis es la ms frecuente,
seauida de carditis y luego de corea, presentndose los
ndulos subcutneos y el eritema marginado con una frecuencia marcadamente menor (fig. 237-2).
80
70
60
50
Ql
e:
eo
40
Ql
50
:eo
::2:
tas o evidenciadas slo por la respuesta inmunitaria y,

finalmente, la efectiva prevencin de la FR con el tratamiento adecuado de las estreptococias o con las medidas
para evitar estas infecciones. Adems, se ha demostrado
que antgenos del estreptococo grupo A reaccionan en el
laboratorio en fonna cruzada con el sarcolema y sarcop~asma de las miofibras ;?rdacas~ que el suero de paCient~s con fiebre reull!atiCa contiene ~n~icuerpos que
reacciOnan tanto con ant1genos estreptococ1cos como antgenos cardacos, y que los linfocitos de pacientes con
FR aguda responden en forma exagerada a la estimulacin por antgenos estreptoccicos. El estreptococo f3-hemoltico del grupo A basa su virulencia en la capa externa de su pared celular que contiene la protena M que lo
defiende de la fagocitosis, y en las fimbrias lipoproteicas
que le da su capacidad de adherencia a la mucosa farngea. La protena M ha permitido tipificar al estreptococo
en alrededor de 80 serotipos diferentes, habindose identificado los serotipos 5, 14 y 24 como los ms reumatognicos.
Se desconoce el mecanismo mediante el cual la infeccin estreptoccica origina las lesiones de la FR, aunque
es claro que no es una accin directa del germen sobre el
corazn, las articulaciones y otros tejidos. Existen numerosas evidencias en el sentido de que una reaccin inmunitaria anormal frente a la infeccin estreptoccica dara
origen a las lesiones de la FR, pero los detalles de ese
mecanismo estn an por establecerse. Productos intracelulares y extracelulares del estreptococo se encuentran
involucrados en la patogenia de la FR. Estudios realizados en el tejido cardaco de nios fallecidos por FR aauda revelan depsitos miocrdicos de complemento, IgA,
IgM e lgA, Jo que sugiere la existencia de un mecanismo
inmunopatolgico activo para el dao cardaco. Existe
una susceptibilidad individual a desarrollar fiebre reumtica: el 3% de los individuos que portan el estreptococo
en su faringe durante tres o ms semanas despus de la
faringitis desarrollan FR y slo el 0,3% de los individuos
que lo portan menos de tres semanas; el 5% de los individuos qu~ elevan su ttulo de antiestreptolisina O en ms
de 250 umdades desarrollan FR; la tasa de recurrencia de
FR despus de un primer episodio puede ser tan alta como un 50% en el primer ao, disminuyendo a un 10% en
los 5 aos siguientes; es frecuente la existencia de ms de
un caso de enfermedad reumtica en la misma familia.
Se ha buscado un marcador de estos individuos susceptibles como el antgeno HLA-DR4 o un aloantgeno que
ha sido demostrado en las clulas B de un 75% de los pacientes con FR y slo un 16% de Jos pacientes no reumticos.
oo.
15
1471
20
10 ~~--~~--~~--~~~~--~-?~
1eso 7o 'So
"So 19oo 1o
2o
'30 '40
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70
Ao
F!g 2~7-1. Incidencia de fiebre rcum:ilica en Dinamarca cnlre los
anos IS62 y 1962. CDcparlamcnlo de Salud Pblica. Dinamarca.)
Durante la fase aguda de la enfermedad, de 2 a 3 semanas de duracin, se observa una reaccin inflamatoria
exudativa en el tejido conectivo, particularmente alrededor de vasos sanguneos pequeos del corazn. articulaciones y piel, caracterizado por edema e infiltracin de
linfocitos y clulas plasmticas. Esta inflamacin puede
comprometer al corazn en sus tres capas: en el miocard~o lleva a_dilatacin cardaca; en el endocardio es especmlmente Importante en las vlvulas, y en el pericardio
donde el compromiso es menos frecuente, se observa una
capa de exudado fibrinoso. En las articulaciones se presenta edema. infiltracin sinovial y derrame seroso en el
espacio articular. Ninguna de estas alteraciones anato-
ll..
30
20
10
Artritis
Carditis
Flg. 237-Z. Manifestaciones clnicas en 230 nios con fiebre reumtica aguda que se presenl~ron en el sudesle de Santiago entre 1976 Y 1981.
1472
Artritis
El episodio clsico de FR se caracteriza por un cuadro
febril asociado con una poliartritis migratoria y rara vez
con monoartritis. Este compromiso articular presente en
el 75% ele los casos, afecta con preferencia a las grandes
articulaciones (rodillas, tobillos, muecas, codos), y muy
ocasionalmente las articulaciones de las manos, pies, columna y la articulacin temporomandibular. Se inicia de
forma brusca como poliartritis migratoria, pudiendo
comprometerse slo una articulacin. El compromiso de
cada articulacin regresa en forma espontnea en un lapso inferior a una semana, y todo et brote reumtico articular en menos de un mes, no dejando secuelas. La medicacin antiinflamatoria, en particular el cido acetilsaliclico, acelera la regresin de la artritis. Existe una frecuente asociacin con carditis, aunque sin concordancia
entre la magnitud del compromiso cardaco y la del articular.
Carditis
Es la manifestacin ms importante de la FR y la nica que deja secuelas. Su frecuencia se estima en alrededor
del 50% de los pacientes con un primer episodio de FR,
pudiendo alcanzar cifras del 90% como en el brote de
Salt Lake City de 1986. Se presenta con diferentes grados
de intensidad, desde un cuadro de insuficiencia cardaca
fulminante que puede llevar a la muerte del paciente, hasta un compromiso cardaco inaparente que se manifiesta
posteriormente como un dao valvular crnito. Cuando
existe carditis por lo general hay una taquicardia desproporcionada a la fiebre, pudiendo auscultarse un galope
ventricular. El primer ruido se puede percibir disminuido
por enlentecimiento de la conduccin auriculoventricular
(PR prolongado), y frecuentemente se auscultan soplos
cardacos. Un soplo holosistlico de intensidad suave a
mediana y timbre alto, auscultado en el pex, es el ms
frecuente y conesponde a insuficiencia mitra! generalmente transitoria; puede asociarse con un tercer ruido
acentuado y a una breve rodada mcsodiastlica (soplo de
Carey Coombs), probablemente secundaria a estenosis
mitra[ relativa por edema valvular ya que desaparece pasada la fase aguda de la carditis. El soplo de Carey
Coombs no debe confundirse con el soplo diastlico ms
prolongado, con refuerzo presistlico, de la estenosis mitra! constituida. Con menor frecuencia se compromete la
vlvula artica, lo que origina un soplo diastlico suave
aspirativo en el tercer espacio intercostal izquierdo junto
al esternn. Este soplo aparece precozmente y puede presentarse como hallazgo auscultatorio nico (7%). El compromiso cardaco es habitualmente temprano; en un 74%
de los casos los soplos son evidentes en el curso de la primera semana de evolucin. El compromiso pericrdico se
observa en menos del 10% de los casos, en las fomms
graves de carditis, manifestndose por la presencia de frotes, ruidos cardacos apagados y crecimiento brusco de la
silueta cardaca: raramente el derrame requiere puncin
cvacuadora. La carditis grave evoluciona con signos de
insuficiencia cardaca que en el nio es predominantemente derecha. Esta falla cardaca que desaparece con la
remisin de la fase aguda. debe considerarse en la edad
pcditrica como mmlltcstacin de actividad reumtica.
siempre que no exista una lesin valvular grave. Puede
tambin presentarse insuficiencia cardaca crnica. propia
de aquellas formas clnicas pernmnentemcnte evolutivas.
1473
Fiebre reumtica
en las cuales la lesin cardaca es progresiva y de muy

mal pronstico. En el electrocardiograma, adems de la
inespecfica prolongacin del PR, se pueden observar alteraciones del ritmo y signos de isquemia-lesin difusa si
hay compromiso pericrdico. En general el diagnstico
clnico de carditis se basa en: 1) aparicin Je un nuevo
soplo o cambios en las caractersticas de uno preexistente; 2) cardiomegalia; 3) frotes o derrame pericrdico, y 4)
signos de insuficiencia cardaca.
puede alcanzar los 40C. Al mismo tiempo, el estado general del enfermo puede comprometerse en mayor o menor grado y observarse palidez, enflaquecimiento e inapetencia. Las poliartralgias, que constituyen a veces la nica manifestacin articular, no difieren mucho de las que
pueden acompaar a numerosos procesos intccciosos de
la infancia. Son raros en la actualidad el dolor abdominal
y la epistaxis. Se incluyen entre los signos menores el PR
prolongado en el ECG, que carece de especificidad; los
tests de actividad inflamatoria, el antecedente de FR o la
presencia de una valvulopata reumtica.
900
o
CJ)
<(
IJ)
750
600
-o
(/1
::;
450
1-
300
150
Corea
2
Llamada corea de Sydenham, o baile de San Vito, es

un cuadro neurolgico que se presenta en alrededor del
15% de los pacientes con FR, asocindose en un porcentaje variable de casos a poliartritis y/o carditis. Se inicia
en forma ms tarda, habitualmente meses despus de la
infeccin estreptoccica. En ocasiones se presenta en
forma aislada, a menudo cuando el ttulo de antiestreptoIisina y los ndices de actividad inflamatoria han regresado a lmites n01males. Ms frecuente en el sexo femenino, el corea se caracteriza por movimientos bruscos sin
finalidad de las extremidades y msculos faciales, que
perturban la aprehensin de objetos y la marcha; presentan tambin hipotona y trastornos en la emisin del lenguaje, respiracin irregular, con movimiento paradjico
de la pared abdominal. La hipotona es de grado variable,
alcanzando niveles acentuados que simulan parlisis: corea paraltica. Pueden presentar cambios en la esfera
emocional, con risa o llanto fcil. El corea se intensifica
con la tensin emocional y desaparece durante el sueo.
Su evolucin se caracteriza por la tendencia a la remisin
espontnea en el curso de 1 a 3 meses, pudiendo ser ms
prolongada. El corea tiende a recurrir, pero de acuerdo a
Berrios y col., no todas las recunencias seran pqsestreptoccicas.
Er~tcma
marginado
Ocurre en el 10% de los pacientes con FR, conespondiendo a una erupcin cutnea de color rosado, no pruriginosa, que afecta al tronco y segmentos proximales de
las extremidades respetando la regin facial. Tiene el aspecto de n1<culas que al palidecer en el centro adquieren
formas de anillos, de tamao variable, y pueden ser migratorias. Su presentacin es temprana, pero puede reaparecer tardamente, incluso durante la convalecencia. Es
posible hacerlo brotar aumentando el calor de la piel.
Ndulos subcutneos
Son ndulos indoloros del tamao de una arveja pequea, que se ubican en el plano de extensin de las articulaciones, el crneo, la columna vertebral. en relacin
con la cpsula articular. las vainas tendinosas o el periostio. Aparecen tardamente y evolucionan. en forma de
brotes. Se asocia con las formas clnicus de FR con grave dao cardaco.
Signos menores
El ataque agudo de FR evoluciona con fiebre recurrente. no muy elevada. pero que en algunas formas clnicas
LABORATORIO
No existe ningn examen de laboratorio especfico
que permita certificar el diagnstico de fiebre reumtica.
La importancia del laboratorio en la FR est en demostrar la existencia de una infeccin estreptoccica reciente, ya sea mediante el aislamiento del germen de la faringe o la determinacin de anticuerpos antiestreptoccicos.
La antiestreptolisina O (ASO) es el anticuerpo ms ampliamente utilizado, considerndose valores sobre 333
unidades Todd sugerentes de infeccin estreptoccica reciente. Alrededor del20% de los casos no presentan ttulos de ASO elevados en un comienzo, en los que adquiere especial importancia el determinar una curva serolgica creciente (fig. 237-3). Tambin puede ser til la determinacin de otros anticuerpos como anti-DNAasa B, antiestreptoquinasa o antihialuronidasa. El cultivo farngeo
con frecuencia es negativo dada la latencia entre la infeccin estreptoccica y la presentacin de FR. La velocidad de eritrosedimentacin y la protena e-reactiva, indicadores inespecficos de la existencia de un proceso inflamatorio, generalmente estn elevadas mientras existe
actividad reumtica.
El 40% de los pacientes con FR presentan en el electrocardiograma un segmento PR prolongado, alteracin
inespecfica de la conduccin auriculoventricular que no
es diagnstica de carditis ni tiene valor pronstico. La radiografa de trax puede revelar cardiomegalia en pacientes con carditis o pericarditis. La ecocardiografaDoppler tiene un papel an no clammente precisado en la
evaluacin del paciente con FR aguda, pero su utilizacin en el brote de Salt Lake City revel una alta sensibilidad en el diagnstico de compromiso cardaco.
EVOLUCIN Y PRONSTICO
El curso de la FR es muy variable, pero en general tiene la tendencia a la regresin espontnea en un plazo de
Semanas
Fig. 237-3. Curva camcterstica de anticuerpos antiestreptoccicos

frente a una infeccin por estreptococo gJ:Upo A.
mente todos, dentro de los primeros seis meses. Cuando

existe compromiso cardaco durante un episodio de FR,
el desarrollo de la secuela valvular es proporcional a la
severidad de la carditis. Es as como tres de cada cuatro
pacientes que presentan insuficiencia cardaca durante el
brote de FR. desarrollan enfermedad valvular crnica a
los 10 aos del episodio inicial. La mortalidad de la fase
inicial de la FR ha disminuido francamente en los ltimos aos, alcanzando a cifras inferiores al 1%, como
tambin ha disminuido la mortalidad de la valvulopata
reumtica.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico es relativamente claro cuando se presenta el cuadro clnico con ms de una manifestacin
mayor y el laboratorio confirma la existencia de una infeccin estreptoccica reciente. Cuando el paciente se
presenta con slo una manifestacin mayor, el diagnstico diferencial vara de acuerdo con el signo o sntoma
predominante. Un cuadro febril con poliartrilis/artralgia
obliga a descartar una septicemia, una endocarditis bacteriana o la presentacin inicial de una artritis reumatoidca. Cuando el cuadro se presenta en un nio menor de 4
aos generalmente es artritis rcumatoidca. cuadro que se
caracteriza por presentarse como una artritis menos migratoria asociada con liebre alta intermitente, adenopatas, esplcnomegalia y rash tenue y fugaz. Otros cuadros
como reacciones de hiperscnsibilidad.leuccmia aguda y
enfermedad de Lyme, tambin deben considerarse en el
diagnstico diferencial. Cuando la manifestacin carda-
6 a 16 semanas. Hasta el 70% de los pacientes que desa-
rrollan carditis durante el primer episodio reumtico se

recuperan sin secuela cardaca. La incidencia y la severidad del compromiso cardaco aumenta con las recurrencas (tabla 237-2). stas ocurren al menos dos meses despus del brote reumtico previo, por Jo general dentro de
los primeros cinco aos del episodio inicial. Existe tambin una forma de FR crnica o persistentemente activa.
que aparece en el segundo o tercer brote, en que la carditis es progresiva llevando a los pacientes a valvulopatas
mltiples e insuficiencia cardaca intratable. Las secuelas
de la FR estn limitadas al corazn; si n hay carditis el
pronstico es excelente. De los pacientes que desarrollan
carditis. el 70% lo hace durante la primera semana de la
FR. el 851ft durante los primeros tres meses y prctica-
Tabla 237-2. Relacin emre la incidencia y grmedad

del dttio cardaco con el mmtro de recurrencias
(Guasch J, \'ignau A, Mortiner EA, Rammelkamp C/)
Compromiso cart!iaco
l"almlart':fJ
N"'t!t
Rtcurntzciczs
casos
rhtstllfe
.lltdiww
/tlll'fi.W
126
33
50
30
18
7
53
58
IJ
2-t
47
47
1474
Enfermedad de Ka~asaki
1475
ca es la predominate el diagnstico diferencial es con

cuadros infecciosos en pacientes con soplo funcional o
cardiopata preexistente o miocarditis/pericarditis aguda
viral. Finalmente, si la manifestacin predominante es la
neurolgica, debe distinguirse el corea de Sydenham del
de Huntington que es de inicio temprano; este ltimo se
caracteriza por movimientos coreoatetoides y por una
clara historia fami1iar. Tambin los tics de Gilles de la
Tourette pueden, en su inicio, ser confundidos con corea,
pero su tendencia a la cronicidad as como otros detalles
clnicos permiten hacer el diagnstico diferencial.
TRATAMIENTO
mantiene por al menos 6 semanas. La terapia esteroidal,

que no se ha demostrado reduzca la incidencia de secuelas cardacas, se asocia con efectos colaterales como acn, hirsutismo, fascies cushingoidea (tabla 237-3). De
acuerdo con la severidad del compromiso cardaco, puede ser necesario el apoyo con aminas va:;oactivas, as como con diurticos. Digitlicos en dosis bajas, dado el
mayor riesgo de intoxicacin en estos pacientes, se pueden utilizar en las carditis moderadas.
La terapia antiinflamatoria no parece tener efecto en el
corea. Ninguna droga ha probado ser uniformemente
efectiva. Se han utilizado barbitricos, clorpromazina y
en el ltimo tiempo, haloperidol y cido valproico, con
regulares resultados. Dada la clara influencia emocional
en las manifestaciones coreicas, el proveer de un ambiente tranquilo asociado con una terapia ansioltica contribuye en la atenuacin del cuadro.
No existe una terapia especfica para la FR, slo medidas de mantenimiento como reposo, tratamiento antiinflamatorio, tratamiento antibitico, medidas que afectan
la morbimortalidad de la enfermedad. Aunque la participacin ~el estreptococo ~-hemoltico del grupo A en la
PREVENCIN
patogema de la FR es hoy evidente, la erradicacin de ste de la faringe de los pacientes reumticos activos tienen
Los programas de prevencin de la enfermedad reuslo valor epidemiolgico al evitar as el contagio de
mtica han sido, sin duda, el principal factor responsable
otras personas con cepas reumatognicas del germen. Es
de la marcada disminucin de la incidencia de FR, as como de la disminucin de la incidencia y severidad de las
de fundamental importancia en el paciente el instaurar un
secuelas cardacas en numerosos pases del m1,mdo. La
rgimen de profilaxis de nuevas infecciones estreptoccicas para evitar as recurrencias de FR. El reposo en caprofilaxis primaria, es decir el tratamiento antibitico
. ma se indica por un perodo variable de acuerdo con la
adecuado de toda infeccin estreptoccica, es la ms imseveridad del cuadro, de al menos dos semanas que es el
portante al prevenir el desarrollo de un primer episodio
perodo en que se presenta la carditis, extendindose por
de FR. sta se inicia con el diagnstico clnico de toda
el tiempo en que permanecen los signos de actividad reuinfeccin respiratoria alta por estreptococo j)-hemoltico
mtica y de compromiso cardaco en particular. Latera-" del grupo A, o bien con cultivo farngeo y mtodos de
pa antiinflamatoria es por lo general efectiva en atenuar
diagnstico rpido cuando la clnica no es caracterstica.
las manifestaciones agudas de FR, por lo que slo debe
Toda infeccin estreptoccica respiratoria alta debe trautilizarse cuando existe relativa certeza diagnstica. Esta . tarse con penicilina benzatnica intramuscular, o con perespuesta a antiinflamatorios es particularmente efectiva
nicilina sdica u oral durante 10 das. Lo ms recomencuando se utiliza cido acetilsaliclico (AAS) en dosis
dable es la penicilina benzatnica que asegura la erradiiniciales de 100 mg/kg/da, fraccionado en tres o ms vecacin estreptoccica slo con una dosis de 1.200.000
ces. Esta dosis puede ajustarse de acuerdo a salicilemias,
unidades en mayores de JO aos y de 600.000 unidades
pretendindose obtener niveles teraputicos mximos
en los menores de esta edad. Una alternativa de trata(25 a 30 mg/dL). Luego de dos semanas la dosis se redumiento, particularmente para pacientes alrgicos a la pece a 75 mg/kg/da, por al menos 4 a 6 semanas. El uso de
nicilina, la constituyen macrlidos como la eritromicina
corticoides como tratamiento antiinnamatorio en la FR
durante 10 das por va oral o la azitromicina en dosis
ha sido discutido, utilizndose en la actualidad cuando
tambin por va oral cada 24 horas durante 5 das. La
hay evidencia de carditis asociada con cardiomegalia.
profilaxis secundaria, es decir el evitar una reinfeccin
Habitualmente se utiliza prednisona en dosis de 2 mg/kgestreptoccica en pacientes que han tenido ya un episo/da durante dos semanas, reducindose luego la dosis en
dio de FR, tienen especial importancia en la prevencin
forma progresiva, para evitar rebote, hasta suspenderla.
de secuelas cardacas. El rgimen 1ms efectivo es peniciJunto con la reduccin de la dosis de prednisona se debe
lina benzatnica intramuscular cada 26 a 28 das. en las
iniciar AAS en dosis de 75 mg/kg/da. terapia que se
dosis mencionadas para la profilaxis primaria. Es impor-
Tabla 237-3. Manejo de la enfermedad reumtica

Rem.m
Trtamiemo amiinflamatorio
Poliartritis o carditis leve. o ambas

(slo hallazgo de soplo)
Al menos dos semanas en cama y 2--1 scmanas de reposo relativo
AAS 100 mglkg/dla durante 2 semanas; luego. 75

mglkg/din durnnlc 2-4 semanas
Carditis moderada (cardiomegalia)
Al menos 4 semanas en cama y 4-6 semanas

de- reposo rclmivo
Prcdnislma, 2 mglkg/da duranle 2 senm~as. Juego disminuir la dosis hasla suspenderla. En In tercera semana
iniciar: AAS. 75 mglkg/da durante 4-6 semanas
Carditis grnve (insuficiencia cardfaca. pericarditis)
Reposo en cama micnlras exista manifl!sta

ci6n de insuficiencia cardaca (al menos 6
semanas) y 3 meses de reposo rclatho
Prednisona, 2 mg!kg/da durante 3 semanas. Luego disminuir hasta suspenderla al final de la cuarta semam1.
AAS 75 mglkg/da a partir de la tercera semana, dur.mtc S semanas
tante recalcar los 26 a 28 das ya que se han informado

infecciones estreptoccicas entre 28 y 30 das despus de
la ltima dosis de. penicilina benzatnica. En p<,tcientes
alrgicos a la penicilina, o que presentan otr<?s efectos
adversos de la penicilina benzatnica, se recom1enda sulfadiazina en una dosis oral diaria de 0,5 gramos en los
menores de lO aos y de 1 gramo en los mayores de esa
edad. Aunque los efectos adversos a esta terapia alternativa son raros, se recomienda controlar un he~o~rama en
)as primeras semanas y est~ atentos a l!l apancmn de lesiones cutneas. La profilaxiS secundana se debe mantener al menos hasta los 18 aos de edad y durante un perodo mnimo de 5 aos en los pacientes que no presentan valvulopata reumtica. En este ltimo grupo se recomienda profllaxis de por vida.
.. .
El hecho de que la FR constituya un problema significativo de morbilidad en la mayora de los pases,junto a

la sencillez de las medidas preventivas, obliga a la comunidad a organizar planes conducentes a evitar esta en~er
medad tanto en su brote inicial como en sus recurrenctas.
Para cumplir con este. objetivo resulta til la. creacin de
unidades de prevenctn, que pueden f~ncmn~r en un
hospital de nios y adultos de una determ~n~da area geogrfica. Estas unidades, adems de constituir ce?t:os de
diagnstico y tratamiento, de~e? programa~ ~ctiVldades
educativas para el personal m~d1co y para~edic?, los pacientes en control y la comumdad. Su qmpamiento debe ser adecuado para colaborar con el diagnstico y disponer de las drogas de uso preventivo. El control p~ri
dico de los enfermos y, en algunos casos, el tratamiento
en su hogar, constituyen tambin responsabilidades de
estas unidades. Les corresponde tambin desarrollar la-
bares de investigacin, en lo posible en coordinacin con

otras unidades, destinadas especialm~nte a conocer mejor el problema en cada pas. Es obv!o. que to~a esta labor debe ser patrocinada por los Servtctos }'Jac10nales de
Salud Pblica e integrar la accin de m~d1~os, enfermeras, asistentes sociales y educadores samtanos.
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CAPTULO 238
Enfermedad de Kawasaki
MARCELA FERRS GARRIDO
EDUARDO TALESNIK GUENDELMA:'\
La enfermedad de Kawasaki es un sndrome vascultico multisistmico febril agudo de causa desconocida, que
afecta preferentemente a lactantes y nios pequeos. El
diagnstico se basa sobre elementos clnicos entre los que
se destacan la fiebre, el eritema de conjuntivas y mucosas.
el rash maculopapular y la Iinfaden~pata cervical, no
existiendo ningn examen de Jaboratono q':e lo confirme.
Su complicacin ms seria es el compromiso de las arterias coronarias en forma de arteritis y aneurismas, que
pueden evolucionar a trombosis o ruptura. Esta enfermedad fue originalmente reconocida en Japn por Kawasaki, en 1961; con posterioridad se han informado innum~
rables casos en todo el mundo, destacando su frecuencm
en la poblacin japonesa o con ancestro japons. Dadas
las caractersticas clnicas de la enfermedad, se la ha denominado tambin sndrome mucocutneo linfonodular.
EPIDEMIOLOGA
La enfermedad de Kawasaki afecta casi exclusiva-
mente a nios menores de ocho aos. aunque no se han

descrito casos en recin nacidos. En los adultos es excepcional y hay probabilidad de que !os casos dcs~ri!~s
correspondan a cuadros de shock txtco ~e gran sumhtud clnica con la enfern1edad de Kawasakt. Tanto en Japn como en 1?~ Esta~os u.nidos! d~nde l.a en~ermedad
es de notificac1on obhgatona, la mc1dencia mas alta se
observa alrededor de los 18 meses de edad, concentrndose el 80% de .los casos en menores de cuatro aos.
Existe predominio sexual por los hombres sob.re las mujeres en una proporcin de 1,5: l. La frecu~nc1a co~ que
se diagnostica la enfermedad de Kawasak1 en Japo~ es
de alrededor de 67 por 100.000 nios menores de cmco
aos, cifra 10 veces superior a la observada e~ J~s Est~
dos Unidos. En Chile se estima una tasa de mc1dcnc1a
anual de 2,9 por 100.000 menores de cinco aos. En los
meses de invierno y primavera se concentran el mayor
nmero de casos, aunque pueden presentarse a lo largo
de todo el ao. La letalidad estimada de esta enfern1edad
es del 4% en los menores de 1 ao y del 1% en los mayores.
1476
Enfermedad de Kawasaki
ETIOLOGA Y PATOGENIA
La etiologa de la enfermedad de Kawasaki se desconoce, pero su epidemiologa sugiere un agente microbiano. Entre stos se han propuesto ricketsias, virus (Epstcin-Ban, parvovirus n 19, retrovirus), bacterias (estreptococo ~-hemoltico del grupo A y otros, propionibacteria), leptospiras y hongos como Candida albiccms. Otras
alternativas propuestas han sido contaminantes ambientales como pesticidas, metales pesados, toxinas, como
tambin la respuesta inmune del husped a un agente infeccioso o alrgico. Recientemente han surgido evidencias que sugieren que la enfermeda.~ de Kawasaki es causada por toxinas bacterianas con propiedades de superantgenos, que estimulan grandes poblaciones de clulas T
encargadas de la produccin de citoquinas inflamatorias.
La activacin descontrolada del sistema inmune trae como consecuencia el compromiso de clulas endoteliales
manifestado como una vasculitis. Staphylococcus aureus
y Streptococcus pyogenes estn entre los agentes infecciosos que poseen toxinas con estas propiedades. La teora de los superantgenos explicara hasta ahora las observaciones epidemiolgicas, las manifestaciones clnicas y
los fenmenos inmunorregulatorios que caracterizan a
esta enfermedad.
Los hallazgos anatomopatolgicos observados en estos pacientes provienen de nios que han muerto en for. ma sbita durante el curso de la enfermedad, por trombosis e inflamacin aguda de las arterias coronarias.
Existe una vasculitis generalizada que compromete arterias y venas de distintos rganos con clara predileccin
por las arterias coronarias, las que en un grado extremo
de compromiso muestran lesiones aneurismticas que
pueden tambin encontrarse, aunque con menos frecuencia, en otras arterias como las braquiales, las renales y las ilacas. En las dos primeras semanas de la enfermedad hay una pancarditis que clnicamente puede
manifestarse por arritmias e insuficiencia cardaca grave
y ser la causa de muerte en ese perodo. Entre los pacientes que mueren ms all de la fase aguda de la enfermedad. los hallazgos anatomopatolgicos son propios de las secuelas del proceso inflamatorio original
con etenosis coronaria, isquemia miocrdica y en casos
raros, ruptura aneurismtica. La enfermedad de Kawasaki fatal es histolgicmncnte indistinguible de la pcriarteritis nodosa infantil con aneurismas coromtrios. Sin embargo los casos de periarteritis nodosa descritos no cumplen con los criterios diagnsticos del sndrome mucocutneo linfonodular y hasta no conocerse las etiologas
de ambas enfermedades no podr definirse en forma
precisa los aspectos clnicos y patolgicos de cada una
de ellas.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Y DIAGNSTICO
El diagnstico de enfermedad de Kawasaki se fundamenta en la presencia de elementos clnicos objetivos
que han constituido Jos criterios diagnsticos de esta enfermedad. La fiebre es el sntoma principal, generalmente alta. alcanzando hasta 40"C, en espiga. permaneciendo
desde 4 o 5 das hasta 4 semanas: si el paciente no recibe tratamiento. por Jo general cesa alrededor del dcimo
da. Junto a la fiebre. para diagnosticar enfermedad de
Kawasaki deben estar presente cuatro de los cinco si anos
e
clnicos fundamentales (tabla 238-1 ):
Tabla 238-1. Criterios dia$nsticos de la enfermedad

de Kawasaki
1. Fiebre de 5 dfas o ms, as~iadu con 4 de los siguientes criterios:
J. Inyeccin conjuntiva! bilateral
2. Compromiso de la mucosa oral
- labios rojos y fisuraJus
- congestin farngea y de la mucosa oral
- lengua aframbuesadu
3. Exantema polimorfo
4. Compromiso de las extremidades
- fase inicial: eritema palmoplantar y edema e induracin de
pies y manos
- fase convaleciente: descamacin gruesa en la punta de los
dedos
5. Adenopata cervical
H. Ninguna otra causa que explique esta enfermedad
- Inyeccin conjuntiva! bulbar bilateral no purulenta, no

dolorosa, con poco compromiso de conjuntiva palpebral y tarsal.
- Congestin de la mucosa oral y farngea, lengua
"afran1buesada" y enrojecimiento, fisuracin y sangrado de los labios.
- Exantema de caractersticas polimrficas que aparece
alrededor del quinto da de evolucin con preferencia
en el tronco y el rea del paal. Puede ser de tipo urticaria!, morbiliforme, escarlatinifonne o ms raramente como eritema multiforme. Las lesiones vesiculares
y pustulares son raras, as como tampoco aparecen
descritos exantemas ampollares, purpricos y costrosos.
- El eritema y la induracin palmoplantar es uno de los
signos tempranos de la enfermedad. Evoluciona con
descamacin de los dedos de los pies y las manos. en
dedo de guante, por lo general luego de una a tres semanas del inicio de la enfermedad permitiendo hacer
un diagnstico retrospectivo en aquellos casos vistos
tardamente.
La adenopata cervical es el signo menos frecuente y
se considera positivo cuando existe una adenopata de
15 cm o mayor en la regin cervical, generalmente
unilateral.
Cuando hay menos de cuatro de estos signos clnicos.
adems de la fiebre, el diagnstico delinitivo se hace slo si existe evidencias ecocardiogrficas o angiogrficas
de enfem1edad coronaria y se denomina enferi11edad de
Kawasaki atpica; esta situacin es ms frecuente en menores de 1 ao.
La enfern1edad se ha dividido en tres fases clnicas: la
aguda, que dura 10 a 14 das, donde estn presentes la
mayora de los sntomas y signos de la enfem1edad: la
subaguda (14 a 25das). donde se produce la descamacin. la trombocitosis y se hace evidente el dai'io coronario, y la fase de convalecencia (25 a 60 das) en la que el.
paciente vuelve a la normalidad. Los recuentos de plaquetas pueden mantenerse elevados y las lesiones en las
m1erias coronarias an pueden evolucionar. En los perodos subagudo y de convalecencia temprana se concentra.
el mayor riesgo de morir en forma sbita como consccuencin de la trombosis coronaria.
El diagnstico de la enfem1edad de Kawasaki puede
ser difcil en aquellos casos que no cumplen los criterios
diagnsticos, en que la presencia de otros elementos clnicos y de laboratorio pueden ser de utilidad.
Las manifestaciones cardiovasculares de la fase aguda

de la enfermedad son la pericarditis, diagnosticada en el
30% de los casos por ecocardiografa como un derrame
pericrdico de poca cuanta que se resuelve espontneamente; la miocarditis que se puede manifestar por taquicardia, arritmias o ulteracioncs electrocan.liognHicas como un PR y/o QT prolongado. Las lesiones de las arterias coronarias como dilatacin o aneurismas aparecen
ecocardiogrficamente alrededor de los 1O das de evolucin y rara vez ms all de las seis semanas. Aproximadamente el 20% de los pacientes con sndrome de Kawasaki sin tratamiento desarrollan lesiones en las arterias
coronarias, cifra que desciende a un 5% cuando reciben
tratamiento dentro de los primeros 10 das de evolucin.
La principal causa de muerte de origen cardiovascular es
el infarto de miocardio, el que se sospecha frente a llanto inconsolable, vmitos, disnea, inestabilidad hemodinmica y shock. La mortalidad en aquellos nios que sufren infarto es del 25%, Tienen mayor riesgo de compromiso coronario los pacientes varones, menores de 1 ao
de edad: otros factores de riesgo seran la presencia de
perimiocarditis, fiebre prolongada por ms de 10 das, recurrencia de la fiebre y permanencia de la trombocitosis
y de los reactantes de fase aguda.
Otros elementos clnicos de ayuda en el diagnstico de
la enfermedad de Kawasaki son la irritabilidad. el eritema y la induracin alrededor de la vacuna BCG, artritis,
artralgia, ictericia obstructiva, hidrops vesicular, diarrea,
dolor abdominal, meningitis asptica y aneurismas de
otros vasos arteriales.
La ecocardiografa bjdimensional es una herramienta
muy til para diagnosticar el compromiso cardaco agudo y el compromiso coronario. Se puede detectar derrame pericrdico, insuficiencia valvular o disfuncin ventricular en la fase aguda. Esta tcnica permite observar
las arterias coronarias en sus trayectos ms proximales.
Se consideran coronarias dilatadas cuando alcanzan un
dimetro de 3 mm o ms, aneurismas pequeos aqullos
de menos de 5 mm. medianos los menores de 8 111111 y gigantes Jos de ms de 8 mm de dimetro.
Entre los exmenes de laboratorio se destacan la leueocitosis. con aumento en el nmero de bacilifom1es, la
anemia moderada. la trombocitosis en la segunda y tercera semana de enfermedad, el aumento importante en la
velocidad de eritroscdimentacin y de la protena e reactiva. En el examen de orina se puede detectar proteinuria.
piuria asptica secundaria a uretritis. Hipoalbuminemia,
hiponatremia. hipofosfatemia y elevacin de las transaminasas han sido descritos pero son menos constantes
que los anteriores.
1477
TRATAMIENTO
Los pacientes con sospecha o con Jos criterios clnicos
establecidos de enfermedad de Kawasaki. deben ser hospitalizados para monitorizacin cardiovascular y manejo
de las m~mifcsmciones dnicas sisrmicas de esta afeccin. La finalidad del tratamiento en la etapa inicial de la
enfermedad, antes de los diez das, es reducir la inflamacin, en particular de las paredes de las arterias coronarias y del miocardio; despus del dcimo da el objetivo
primordial de la terapia es prevenir la trombosis coronaria mediante la inhibicin de la agregacin plaquetaria. A
pesar de que no se dispone de tratamiento especfico, debido a que se desconoce el agente etiolgico de esta enfermedad, la terapia actualmente en uso es efectiva en
evitar las principales complicaciones de esta afeccin
(tabla 238-2). La monitorizacin cardiovascular de los
pacientes en su etapa aguda, permite el diagnstico temprano y el tratamiento oportuno de la insuficiencia cardaca congestiva y arritmias.
El tratamiento en la fase aguda se basa en el uso de
gammaglobulinas intravenosas y cido acetilsaliclico.
como terapia antiinflamatoria, en altas dosis, terapia que
debe iniciarse dentro de los primeros diez das de la enfermedad para disminuir el riesgo de compromiso coronario. El mecanismo de accin de las gammaglobulinas
en la enfennedad de Kawasaki es an dsconocido. sin
embargo su uso en dosis altas produce: defervescencia y
normalizacin de los reactantes de fase aguda; disminucin del riesgo de desarrollar compromiso coronario en
general, y aneurismas gigantes (>8 mm) en particular:
mejora de la funcin cardaca en la fase aguda de la enfermedad y reversin de la activacin de linfocitos Ty B.
presentes en la etapa aguda. Se prefiere el uso de gammaglobulinas en dosis nica de 2 g/kg versus el uso de
400 mg/kg/da durante 4 das, por una menor incidencia
de alteraciones coronarias tempranas, porque los enfermos permanecen menos tiempo hospitalizados y una ms
rpida deferYescencia y norn1alizacin de reactantes de
fase aguda. Aunque el efecto benfico de las gammaglobulinas se ha demostrado en los primeros diez das de la
enfermedad, tambin debe considerarse su uso en pacientes diagnosticados posteriormente. La administn~
cin de gammaglobulinas provoca por lo general una rapida cada de la fiebre, disminucin del exantema cutdneo y del compromiso conjuntiva!. Sin embargo en algunos pacientes la fiebre y los otros sntomas propios de la
enfermedad persisten despus de un da de uso de la
gammaglobulina; en otros se aprecia defervescencin despus de su administracin con recurrcncia posterior de In
Las infecciones estreptoccicas como la escarlatina.
las infecciones por virus de Epstein-Barr. el sarampin
atpico. la Jeptospirosis. el shock txico estafiloccico.la
infeccin por adenovirus. algunas infecciones por enterovirus y la fiebre por mordedura de rata se encuentran
entre los cuadros de presentacin clnica similar a la enfermedad de Kawasaki. La poliarteritis nodosa y la artritis reumatoidea jmenil pu.edcn presentarse inicialmente
con liebre y algunos de los signos diagnsticos de Kawasaki. Sin embargo."la evolucin en el tiempo define el
diagndstico. Reacciones alrgicas a las drogas. en particular anticonvulsivantes. tambin pueden simular esta
enfcm1edacl.
Tabla 238-2. Traramiemo de !ajase ctguda de la enji:rmedad de Kawa:wki

Etapat~mprww: Die?. primeros ias de cnfcnnead
l. i\-lonitori?.acin cardiovascular
Diagnstico y tratamiento de arritmias e insulkicnda canli:t<a
congestiva. Eventual uso de diurticos y igit:ilicus.
JI. Aspirina: 50-60 mglkg/tla (en -1 dosis) durante 7 da~ como
mnimo
Gammagtobulina intravenosa: - 2 glk!!. dosis nica. o
- -100 mg/kg/da en -1 das
Ewpatardt~: Despus del dcimo da de cnfem1cdad
l. Pre\encin de trombosis coronaria
Aspirina: .3-5 mgtkg/da ( 1 dosis). ocho scnmn:L~ como mnimo
1478
fiebre. En ambos casos se debe considerar una nueva dosis, tres o cuatro das despus de la inicial. No se ha precisado el efecto benfico de este segundo tratamiento,
efectuado con la intencin de disminuir los riesgos de secuelas coronarias. El tratamiento de casos atpicos o incompletos de la enfermedad de Kawasaki con gammaglobulinas se fundamenta en el anlisis clnico de cada
caso individual. Se debe considerar el riesgo mayor de
presentar alteraciones coronarias de los menores de 1
ao, por la trascendencia de su tratamiento temprano.
Desde el reconocimiento de esta enfermedad se ha utilizado cido acetilsaliclico en la etapa iniciai con el objeto de acelerar la resolucin de las.manifestaciones agudas, en particular de la fiebre, pero no se ha demostrado
que disminuya el riesgo de lesiones coronarias. Su dosis
y el tiempo total de administracin en la etapa aguda no
han sido determinados. Se han utilizado dosis altas de
80-100 mg/kglda en la etapa inicial de la enfermedad,
perodo en que hay que considerar el monitoreo de los niveles sanguneos ya que puede haber malabsorcin de salicilatos y aumento del clearance plasmtico, como tambin aumento de los niveles de cido acetilsaliclico libre
secundariamente al descenso de la albmina srica. Por
otro lado el riesgo de alteraciones hepticas debido al
cido acetilsaliclico se ha relacionado con la menor edad
de los pacientes y con las dosis utilizadas. Por estas razo. nes se ha preferido administrarlo en dosis de 50-60
mglkglda, fraccionada en 4 dosis y durante un mnimo
de 7 das y por 4 das despus de la cada de la fiebre.
Despus de la defervescencia la dosis de cido acetilsaliclico se disminuye a 3-5 mglkglda, con el propsito de
inhibir la agregacin plaquetaria, tratamiento que se
mantiene durante un mnimo de 8 semanas y se suspende al constatar que Jos pacientes tienen el examen fsico
general y cardiovascular normal, as como hemograma,
reactantes de fase aguda. recuento de plaquetas y ecocardiograma normales. En pacientes que presentan varicela
o influenza durante el tratamiento con cido acetilsaliclico, ste se debe discontinuar con el objeto de disminuir
el riesgo de desarrollar el sndrome de Reye y debe ser
reemplazado temporalmente por dipiridamol.
SEGUIMIENTO Y MANEJO
El objetivo del seguimiento de estos pacientes es evaluar el impacto de la enfem1cdad sobre la anatoma coronaria y la perfusin miocrdica. Luego de un ecocardiograma basal tomado durante la fase aguda de la enfermedad, se recomiendan controles ecocardiogrficos posteriores a las dos y ocho semanas de evolucin ya que en
este perodo las dilataciones y aneurismas coronarios se
hacen evidentes con mayor frecuencia. Si a las ocho semanas de la enfermedad no se observan alteraciones coronarias, es recomendable suspender la terapia con cido
acetilsaliclico, no limitar la actividad fsica, volver al
control peditrico de rutina y citar para la evaluacin con
un especialista una vez al ao. El pronstico de estos nios sin compromiso coronario es en general muy bueno.
Aquellos pacientes que desarrollaron dilataciones coronarias simtricas o aneurismas pequeos a medianos,
deben ;;eguir su tratamiento .con cido acetilsaliclico
hasta la resolucin de ellas. Ms del 50% de los aneurismas de 4 mm de dimetro o menos desaparecen en el
curso del primer ao de la enfermedad. Es difcil restringir la actividad fsica durante la primera dcada de vida,
pero si se evitan las actividades competitivas, posteriormente se regula el ejercicio de acuerdo con el grado de
compromiso coronario evaluado por exmenes de laboratorio. Deben realizarse un electrocardiograma y un
ecocardiograma anual, y en nios mayores un electrocardiograma de esfuerzo, y slo estudio de perfusin miocrdica y eventualmente coronariografa frente a sospecha clnica o de laboratorio de estenosis coronaria. Los
nios con aneurismas gigantes o mltiples aneurismas
pequeos o medianos, sin signos de obstruccin, deben
recibir terapia saliclica de por vida y en algunos casos se
debe considerar el uso de warfarina. Cuando la coronariografa demuestra obstruccin coronaria se considera el
uso de bloqueadores de canales de calcio, la actividad fsica se modera y se realiza un electrocardiograma y un
ecocardiograma semestral y H9lter anual para pesquisar
arritmias o signos de isquemia. En algunos pacientes es
recomendable repetir la coronariografa evaluando la
evolucin de la obstruccin, su extensin; la circulacin
colateral y as considerar alternativas teraputicas como
bypass quirrgico o angioplastia con catter-baln.
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CAPTULO 239
Ec~cardiografa
fetal
('l-IARLES S. KLE!Ni\!AN
GONZALO URCE!.AY MONTESINOS
La ultrasonografa es el principal mtodo diagnstico

en la deteccin prenatal de malformaciones fetales. Las
malformaciones cardacas tienen una incidencia de alrededor del 1% del total de recin nacidos vivos y constituyen la principal malformain fetal.
.
.
. La ecocardiografa fetal ha tenido una gran ev9luctn,
desde el modo-M hasta las tcnicas de diagnstico actual
que incluyen imagen bidimensional, modo-M, Doppler
pulsado, Doppler continuo dirigible y, ltimame!lte,
Doppler color. Estos importantes avances hacen pos1b!e
el estudio anatmico y funcional detallado del corazon
fetal normal y patolgico.
La deteccin temprana in utero de anormalidades estructurales y del ritmo cardaco tiene gran importancia en
el cuidado fetal, por varios motivos. En primer lugar, el
diagnstico prenatal de cardiopatas congnitas severas
permite una adecuada plani~cacin del cuidado po~nat~l,
tendiente a mantener las v1as normales de cortocircuito
cardaco fetal, que pueden ser necesarias para. una adecuada perfusin sistmica o pulmonar o para meJorarla mezcla intracardaca. Por ejemplo, aquellas cardiopatas congnitas que son dependientes de la permeabilidad del ductus arterioso para mantener un flujo sistmico o pulmonar
suficiente, pueden ser manejadas con prostaglandina E 1
(PGE 1) precozmente en la vida posnatal. Si el problema es
la existencia de circuitos sistmico y pulmonar en paralelo, es posible realizar una septostoma auricular con baln
al momento de nacer. para obtener una mezcla intracarda~
ca adecuada. Efectuadas a tiempo, estas intervenciones
pem1ten prevenir el desarrollo de isquemia o hipoxia tisular, con acidosis metablica severa secundaria. El diagnstico prenatal de malformaciones cardacas pern1ite adems
planificar el cuidado obsttrico, incluyendo el traslado de
la madre a un centro terciario de alta complejidad donde
ser pueda brindar un cuidado neonatal ptimo. Por otro lado,la deteccin temprana de anomalas cardacas hace necc.<;ario investigar otras alteraciones fetales, estructurales o
cromosmicas. Por llimo, existe la alternativa de tratamiento in utero, especficamente para trastornos del ritmo
cardaco y es posible que en un futuro no muy lejano, algunas alteraciones estructurales.
El trabajo en equipo tiene gr;m importancia en la coordinacin y planificacin del cuidado prenatal y posnatal
del paciente con una lesin diagnosticada in utero que incluye al obstetra, al neonatlogo y al cardilogo pediatra.
Cada uno aporta lo propio de su especialidad, con el objetivo comn de mejorar el pronstico del nio cardipata por nacer y de apoyar y mantener debidamente informados a los padres.
IDENTJFICACIN DE ENFERMEDAD
CARDIACA FETAL
.
Epidemiologa
Aunque la incidencia de anomalas estructurales cardacas es de aproximadamente 8 a 1O por 1.000 recin
nacidos vivos, la incidencia de malformaciones cardacas

en el segundo trimestre del embarazo es ms alta, lo que
probablemente se debe a varios factores. En primer luaar, la incidencia de cardiopatas congnitas es tres veces
~ayor en mortinatos. Adems, algunas cardiopatas muy
complejas pueden estar asociadas con una alta incidencia
de abortos espontneos, probablemente relacionadas a su
vez con alteraciones cromosmicas. Algunas malformaciones cardacas y arritmias fetales pueden adems condicionar el desarrollo de hidrops fetal no inmunolgico,
con una alta mortalidad fetal.
Indicaciones de estudio
La mayora de las pacientes referidas para ecocardiografa fetal tiene algn factor de riesgo, los que pueden
clasificarse en tres grupos (tabla 239-l).
Los factores de riesgo fetales incluyen la presencia de
anomalas extracardacas, ya sean cromosmicas o anatmicas. La incidencia de cardiopatas congnitas fetales
en estudios ecocardiogrficos efectuados por malformaciones extracardf'acas alcanza aproximadamente el ll%.
El principal factor de riesgo fetal, sin embargo, es la sospecha de cardiopata en el examen ecocardiogrfico efectuado por el obstetra (examen de ni.vel I~; el rendimie~to
del ecocardiograma fetal en esta Situacin es de cas1 el
50% (tabla 239-2). Es por esto que no se puede dejar de
Tabla 239-1. Indicaciones de ecocartiiografafetal

l. Factores de riesgo fctnlcs
Anomalas extmcard!acns
Cromosmicns
An:llmica.~
Hidrups fetal no inmunolgico

Arritmia fetal
Sospcch:1 de anonmla cardaca en el examen de nivel 1
11. Factores de riesgo matemos

Cardiopata congnita
E:~ posicin :~tcratgcno cardaco
Litio
Anfetaminas
Alcohol
Anticonvulsivantes
Fenitona
Trimetadiona
01rbamazcpina
i\cido valproico
Altcmduncs mctaMiic;ls
Dinbctes mellitus
Fenilcetonuria
Polihidramnios
lll. Factores de riesgo familiares
Cardiopata congnita
Sndromes
Noon:111
Williams
Esclerosis tuberosa
1480
Ecocardiografa/etal
1481
Tabla 239-2. Indicacin de ecocardiografafetal y ren-
dimiento para pesquisar malformaciones cardacas fetales

fndicaririu
Historia fnmiliar
Arritmias
Anomala extracardfaca
Diabetes materna
Exposicin a teratgeno
Examen nivel I sospechoso
Alteraciones cromosmicas
Hidrops fetal
Otra
Rendimiento
('()
30
15
15
10
8
5
4
2
!O
(%)
1,4
1
11
2,5
1
45
12
23
1,2
Centro Cnnliovnsculor Fetal, Univcr>idnd de Yale.
insistir en la importancia de la evaluacin cardaca general efectuada por el obstetra. y del alto rendimiento para
la pesquisa de cardiopatas congnitas que tiene una adecuada visin de 4 cmaras.
Entre los factores de riesgo maternos estn la exposicin a teratgenos cardacos y las alteraciones metablicas, especialmente diabetes mellitus.
Los factores de riesgo familiares se asocian con un
m~ y bajo riesgo estadstico de cardiopata fetal, pero son
qmz<1s el principal motivo de estudio ecocardiogrfico
fetal. stos incluyen familias que han tenido un hijo con
cardiopata congnita o el antecedente de cardiopata
congnita en el padre. Aunque el rendimiento del examen en este grupo es bajo, no debe subestimifrse su importancia.
El examen
El ecoardiograma fetal se inicia con la imagen bidimensional de la anatoma cardaca. Lo ideal es tener una
rutina preestablecida, siguiendo un anlisis de .tipo segmentara. Sin embargo, esto muchas veces no es posible
dada la posicin o el movimiento fetal. Otros factores
que atentan contra una buena imagen son la obesidad
materQa y el oligoamnios. Un examen ecocardiognlicn
fetal completo debe incluir los siguientes cortes: imagen
de 4 c:maras: eje largo del ventrculo izquierdo con visualizacin del tracto de salida artico: eje corto con visualizacin del tracto de salida pulmonar y ductus arterioso, y eje largo del cayado artico. Al iniciar el estudio.
se debe precisar la posicin del feto y el situs abdominal.
ubicando el estmago y la columna. El corazn fetal debe estar situado en el medio del trax. con el tpcx apuntando hacia el estmago (lc\'ocardia).
La imagen de 4 cmaras es til para determinar el tamao relativo de las cavidades cardacas y para identificar cada cavidad individual (lig. 239-1 ). En el corazn
normal. el ventrculo derecho es trabeculaclo y posee ~a
banda moderadora. El anillo tricuspdco cstt siluado
rms hacia el tpcx que el anillo mitra!. La aurcula izquierda se reconoce por el llap del foramen oval (septum primum). El eje largo del ventrculo izquierdo
muestraef tracto de salida artico. estando la vlvula
artica en continuidad fibrosa con la vlvula mitra! ( ri!!.
239-2). Un~ angulacin anterior del transductor pcnnilc
ver la artcna pulmonar emergiendo del ventrculo derecho Ycruzdndose con la aorta~ La arteria pulmonar se rl!conoce por ser un vaso que SI! bifurca (l!n ductus arterio-
Fig. 239-1. Imagen de cuatro cmaras. Se observan ambos ventrculos de buen tamao con sus respectivas vlvulas auriculoventriculares.
El ventrculo derecho posee la. banda moderadora y In vlvula tricuspdea tiene implantacin ms apical que la mitra!.
so y arteria pulmonar derecha) (fig. 239-3). El eje corto

pennite ver la aorta en el medio rodeada por el tracto de.
salida ventricular derecho y la a~;teria pulmonar, que se
contina con el ductus arterioso (fig. 439-4). Esta imagen ayuda a confinnar la relacin normal de Jos grandes
vasos (cruzndose), y excluir la posibilidad de una
transposicin de los grandes vasos (en la cual las arterias
tienen un curso paralelo y existe discordancia con los
ventrculos).
Utilidad de la ecocardiografa fetal
Es posible obtener una imagen adecuada de las estructuras cardiovasculares a partir de la mitad del segundo
trimestre ( 18 a 20 semanas de gestacin). ltimamente
se ha debatido sobre la sensibilidad de este examen co-
Fig. 239-3. Arteria pulmonar emergiendo del ventrculo derecho; bifurcacin en rama pulmonar derecha y ductus arterioso. VD = ventrculo derecho; AP = arteria pulmonar.
mo mtodo de screening para cardiopatas fetales. Estudios recientes hechos por Vergani y col. sugieren una
sensibilidad del 81% y una especificidad del 99,9% para
detectar cardiopatas congnitas usando la imagen de 4
cmaras.
Aunque la imagen de 4 cmaras tiene gran utilida~ para demostrar un buen nmero de cardiopatas, su mayor
efectividad est en detectar aquellas lesiones que alteran
la anatoma central del corazn (cruz del corazn) y cavidades cardacas (fig. 239-5). Lesiones subdiagnosticadas por ecocardiografa fetal incluyen las que comprometen la salida de los grandes vasos (transposicin arterial, tetraloga de Fal!ot) y el cayado artico (coartacin
artica). Por este motivo es importante intentar obtener
una buena imagen de eje corto y largo de los grandes vasos. Algunos defectos del septum interventricular puedeJ1
no ser diagnosticados cuando son pequeos y no se cuenta con instrumentacin adecuada (especialmente Doppler
color).
Fig. 239-5. Visin anormal de cuatro cmaras por ventrculo nico derecho. AU =aurcula nica; VD =ventrculo derecho.
MANEJO DEL FETO CON CARDIOPATA

CONGNITA
Cuando el examen revela una cardiopata, es importante precisar y/o descartar, la existencia de insuficiencia
cardaca, y de posibles lesiones extracardacas que pueden tener un impacto importante en el manejo prenatal y
posnatal del feto.
Malformaciones estructurales
En presencia de una alteracin cardaca de tipo estructural se debe descartar la existencia de defectos extracardacos, ya que la asociacin con estas lesiones puede
ocurrir hasta en un 50% de los casos. Al revs, todo feto
con malformacin extracardaca debiera ser evaluado
con ecocardiografa fetal para descartar una cardiopata.
Es recomendable adems, realizar un cariotipo fetal frente al hallazgo de malformaciones cardacas y extracardacas, ya que la posibilidad de cromosomopata en esta situacin es de aproximadamente el 28%. Algunas alteraciones cromosmicas se acompaan de una alta incidencia de malformaciones cardacas. Por ejemplo, en la trisamia 21 un 40 a un 50% de los casos tiene cardiopata,
tpicamente canal atrioventricular y comunicaciones interventriculares; en 45XO (sndrome de Turner), la posibilidad de coartacin artica u otra lesin obstructiva del
corazn izquierdo es de hasta un 35 por ciento.
Hidrops fetal no inmunolgico
Fig. 239-2. Eje largo dd ventrculo izquierdo. Tmcto de salida artim sin nhstntccilin. VD= \'Cntrculo derecho: VI= ventriculo izquierdo.
Fig. 239-t. Arteria pulmonar continu:ndose con el ductus arterioso

para formar el cayado ductal. VD = \'cntrculo derecho; AP = arteria
pulmonar: nccha = ductus arterioso.
Por l ocneral, el hallazgo de hidrops fetal no inmunolgico ese una manifestacin de insuficiencia cardaca
congestiva en etapa avanzada. ya sea como consecuencia
de una sobrecarga de presin o volumen en el corazn
derecho. Tambin puede ser el resultado de arritmia fetal
o alteracin. cardaca de tipo c~tructural, como ins.!:!nciencia de las vlvulas.auriculoventriculares. Ocasionalmente el hidrops puede ser un hallazgo de tipo transitorio que se resudvc con la readaptacin ventricular. Sin
embargo. la existencia de hidrops fetal no inmunolgico
1482
Ecocardiogr11fII fetal
Enfermedades del aparato cardiovnscular
crnico o progresivo conlleva un mal pronstico, por lo

general fatal, de existir cardiopata de tipo estructural.
Cuando el hidrops ocurre por una arritmia fetal, el pronstico puede ser mejor si el tratamiento logra revertirla.
Diabetes melJitus materna
El feto de madre diabtica tiene un mayor riesgo de
anomalas congnitas, incluyendo defectos del tubo neural, malformaciones renales y cardiopatas congnitas. El
riesgo de malformaciones cardacas es 5 veces ms alto
que en la madre no diabtica, siendo las cardiopatas ms
frecuentes las comunicaciones interventriculares y la
transposicin de los grandes vasos. En el tercer trimestre
puede aparecer una miocardiopata hipertrfica, habitualmente de tipo global y acompaada de obstrUccin
dinmica del tracto de salida ventricular izquierdo. sta
puede ser consecuencia del estmulo al crecimiento miocrdico inducido por hiperinsulinismo fetal, que est relacionado con el grado de hiperglucemia materna. Por
este motivo es importante que exista un control metablico adecuado en la mujer embarazada con diabetes.
ARRITMIAS FETALES
La ecocardiografa fetal es el principal mtodo de
diagnstico y evaluacin de los trastornos del ritmo cardaco fetal. Se define una arritmia fetal como cualquier
irregularicjad del ritmo cardaco o cualquier ritmo cardaco regular sostenido que est fuera del rango de 100-160
latidos por minuto.
El anlisis ecocardiogrfico del ritmo cardaco fetal se
efecta a travs de la imagen en modo-M y/o con evaluacin por Doppler pulsado. En la imagen de 4 cmaras se
coloca el cursor de modo-M de manera que atraviese simultneamente las paredes auriculares y ventriculares.
As se logra un trazado simultneo de los eventos mec-
nicos (contraccin) tanto au~icular como ventricular, las

que pueden ser comparaqa~; Adems, mediante Doppler
pulsado se puede obtener un trazado simultneo del flujo de entrada y de salida ventricular izquierdo, lo que
permite analizar el flujo diastlico (reflejando actividad
auricular) y el flujo sistlico (reflejando actividad ventricular).
.
A continuacin se tratarn algunas arritmias fetales especficas.
Extrasstole aislada. Es la fohna ms frecuente de
arritmia fetal, generalmente detectada por ritmo cardaco
irregular durante un examen obsttrico de rutina. Los extrasstoles son en general supraventriculares, aunque
ocasionalmente existen los nodales o ventriculares. Es
por lo general atitolimitada y benigna, tendiendo a desaparecer antes o despus del parto. En ocasiones puede
desarrollarse durante las fases tardas del embarazo una
taquicardia por reentrada, por lo que se recomienda auscultacin semanal del ritmo cardaco hasta que los extrasstoles desaparezcan.
Taquicardia supraventricular. Corresponde aproximadamente a un 5% del total de las arritmias fetales. Se
presenta con una frecuencia ventricular de 240 latidos
por minuto, por lo general secundaria a reentrada en la
unin auriculoventricular. Otras formas posibles son por
foco ectpico auricular (taquicardia por automatismo), y
el aleteo/fibrilacin auricular, con frecuencias auriculares muy altas (300-500 latidos por minuto) y un grado
variable de bloqueo a nivel del ndulo auriculoventricular que determina frecuencias ventriculares ms bajas
(fig. 239-6).
Taquicardia ventricular. Es una forma infrecuente
de arritmia, con frecuencia cardaca muy variable (entre
180 y 400 latidos por minuto). Puede haber disociacin
auriculoventricular, con frec1:1encia ventricula: ms alta
que la auricular; no necesariamente requiere trtamiento.
Bradiarritmias. La principal causa de bradicardia fetal es el bloqueo auriculoventricular completo congni-
Fig. 239-6. Aleteo auricular con bloqueo auriculo\'cntriculnr 2: l. Dopplcr

pulsado en el ventriculo izquierdo. A
actividad auricular: V ncthidad
\'Cntriculnr.
to, con frecuencia ventricular ms lenta que la auricular,

por disociacin auriculov~ntricular. ~e puede presentar
asociado con malformaciOnes card1acas estructurales
complejas, como discordancia auriculoventricular
(L-TGA) o s(ndrome de heterotaxia (poliesplenia, asplenia). Cuando el corazn es anatmi~amente normu~. se
asocia con anticuerpos maternos circulantes, ant1-R.o
(SS-A) y anti-La (SS-B), por lupu~ materno. La supervivencia fetal en ausencia de alteraciOnes estructurales, es
de aproxim~damente un 85%. Es importante el seguimiento ecogrfico peridico ante la eventualidad de desarrollar hidrops fetal.
Tratamiento de las arritmias fetales
El uso de medicamentos administrados a la madre para tratar las arritmias fetales requiere de un conocimiento acabado de las propiedades farmacolgicas de cada
una de las drogas a usar, dado el riesgo potencial de inducir intoxicacin tanto materna como fetal. La droga
elegida debe ser absorbida en forma adecuada por la madre y poseer un pasaje transplacentario predecible hacia
el feto. Dado el mayor volumen de distribucin en la mujer embarazada, las dosis requeridas para alcanzar niveles teraputicos fetales son habitualmente altas. L~ drogas a usar dependen del tipo de anitmia pres~nte, p~r
tiendo por lo general con una sola droga y asocm~do distintos esquemas cuando la respuesta no es efect1va. En
taquicardia supraventricular, los mejores resultad.os se
han obtenido con digoxina, intentando obtener mveles
materifos entre 2 y 3 ng/mL (considerando un pasaje
transplacentario de la droga de aproximadamente un
50%). En alaunos centros se utiliza una carga materna de
digoxina intravenosa, administrada tambin mediante
cordocentesis, en especial en el feto hidrpico; sin embargo en nuestro medio no contamos con esta formulacin de la droga. Si los niveles maternos de digoxina son
adecuados pero no se ha obtenido respuesta, se puede
combinar un antiarrtmico con otro mecanismo de accin, como flecainida o procainamida. En el aleteo auricular, las drogas ms usadas son digoxina como droga
nica o eventualmente asociada con tlecainida o amiodarona; sin embargo. esta ltima puede inducir hipotiroidismo fetal, por lo que no se recomienda cqmo droga de
primera lnea. En caso de taquicardia ventricular. es de
gran importancia contar con un diagnstico certero y no
confundir con taquicardia supravcntricular. ya que el uso
equvoco de digoxina puede inducir fibrilacin ventricular. Aunque es una arritmia infrecuente. se ha utilizado
lidocana por cordocentesis en el nio hidrpico, y drogas como quinidina o amiodarona por va oral. En cuan-
1483
to al bloqueo auriculoventricular completo congnito. se

ha intentado frenar la respuesta inflamatoria mcdi~da.Por
anticuerpos a travs de la administracin de cortiCOtdes
por va transplacentaria, asociada con un estimulador de
receptores adrenrgicos cardacos fetales, con resultados
promisorios.
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col. 167:1000-1003:1992.
1484
Cardiopatas congnitas en el recin !lacido
CAPTULO 240
Cardiopatas congnitas en el recin .nacido

ODETIE FARR
Las cardiopatas congnitas tienen una frecuencia cercana al 1% en los recin nacidos vivos, frecuencia que se
ha mantenido estable a travs de los aos, sea cual fuere
el ndice de natalidad de un pas determinado ms aun
la distribucin de la frecuencia para las distintas cardio:
patas tambin se ha mantenido ivariable. Si se dejan
evolucionar espontneamente, sin tratamiento, un tercio
d~ todos los nios nacidos vivos con cardiopata congmta muere en el primer mes de vida y la mitad de stos
en la primera semana, y las primeras 48 horas de vida representan el perodo crtico. Ante estas cifras no es de
extr~ar que la atencin de los pediatras cardilogos y
card10cirujanos se haya dirigido al tratamiento de estos
nios pequeos que sin ayuda tienen una alta mortalidad.
Los esfuerzos en este sentido han conseguido mejorar el
pronstico y en la actualidad se puede salvar a alrededor
del 85% de estos pacientes.
Despus de este perodo crtico del recin nacido, la
mortalidad por cardiopata congnita disminuye notoriamente, de modo que cualquier esfuerzo para mejorar la
supervivencia a esta edad es justificado. Adems, es el
p~rodo ms difcil tanto para hacer el diagnstico de cardiOpata como para detem1inar la severidad de la lesin.
Una cardiopata en este perodo puede simular una disfuncin_ pulmonar, y a _su v:z, una disfuncin pulmonar
puede Simular una card10patm. A menudo, ambas coexisten .. Hay que re<:ordar que la presencia de soplos, de cian.os~ ~ aun de d1sn~a pueden ser hec~os transitorios y fiSiologJcos_en las pnmeras horas de VIda como expresin
de Jos feno.menos adapt.ativos del sistema cardiorrespiratono a la VIda extrauterma. Y por otra parte, cardiopatas
graves pueden cursar en las primeras horas de vida sin
soplos y con un electrocardiograma y radiografa del trax normales. Si recordamos que el recin nacido est
adaptando su sistema respiratorio y especialmente su sistema circulatorio a las nuevas condiciones de vida, c.ntcndcremos que estos tiustes llevan a hallazgos cambiantes en los primeros das de vida. Los hechos comentados
en e.l capt~lo sobre circul~cin fetal tienen una importan<:m consderable y explican muchos de los hallazgos
clmcos que simulan cardiopatas en corazones sanos en
esta edad y a la inversa, que pasen inadvertidas cardiopatas congnitas, incluso se\eras. Los ajustes circulatorios
que suceden al nacer estn en estrecha relacin con el
traspaso del intercambio gaseoso desde la placenta a Jos
pulmones. Dos hechos ocurren simultneamente en un
recin nacido nomml: a) la ligadura del cordn y la trombosis de los vasos umbilicnles eliminan el cortocircuito
placentario de baja resistencia, el cual es cambiado por el
lecho arteriolar sistmico de mayor resistencia y b) la ex. pansin pulmonar con la consiguiente entrada de aire en
los pulmones produce un descenso marcado de la resistencia Vascular pulmonar. y su causa directa es el aumento de la p0 2 en la sangre que perfunde los pulmones. El
efecto de estos dos hechos es una disminucin de la presin en la arteria pulmonar con un aumento leve de la
presin en la aorta. El aumento de la p02 en la sangre,
adems d~ producir dilatacin arteriolar pulmonar, tiene
un efecto mverso sobre el ductus, el que se contrae bajo
su accin. En las primeras horas, el ductus an abierto

pero que comienza a contraerse, ofrece un cortocircuito
de izquierda a derecha. As, hastae) tercer da de vida
pueden auscultarse soplos basales por este mecanismo.
Si ellos se prolongan ms all del dcimo da, probablemente son patolgicos ya que las posibilidades de cierre
espontneo disminuyen en forma significativa. El cierre
f~ncional del ductus por contraccin es, como se ve, vanable en su tiempo de produccin; el cierre anatmico
debe ser total a las 6-8 semanas (por proliferacin endotelial, trombosis y fibrosis); slo un 10% de los casos tiene un cierre anatmico ms tardo.
Con el aumento de la perfusin pulmonar tanto con
sangre que viene del ventrculo derecho como por el cortocircuito de izquierda a derecha a travs del ductus con
sangre bien oxigenada, hay un gran aumento del retomo
venoso pulmonar a la aurcula izquierda y su presin se
eleva; la presin entre ambas aurculas, que en el feto era
mayor en la derecha que en la izquierda, comienza a
igualarse y la presin de la aurcula izquierda gradualmente ~e ~ace mayor en _un 12erodo de 8 horas despus
del nacimiento. El cortoctrcuJto de derecha a izquierda a
nivel auricular se reduce en forma grdual y 24 a 48 horas despus del nacimiento, la presin en la aurcula izq~ierda es lo suficientemente alta como para cerrar la
va!vula del foramen oval, de modo que cesa el cortocirCUito.
Este ciene funcional del foramen oval va seguido de
un cierre anatmico, que se produce al final del tercer
mes de vida en el 85% de los nios normales. En el resto puede permanecer permeable incluso toda la vida sin
'
ser patolgico.
Este perodo de semanas de pem1eabilidad potencial
tanto del ductus como del foramen oval es muy importante en la consideracin de diversas patologas que pueden presentarse en este perodo; la hipoxia y la acidosis
son las ms importantes.
Un hecho importante para considerar en el recin nacido es tambi~n lo 9ue sucede con el rbol vascular pulmonar, la res1stencm vascular pulmonar y el tamao del
ventrculo derecho. En el feto,los vasos pulmonares, que
reciben u~a perfusin mnima. presentan una capa muscular medm gruesa con un Iumen pequeo y estn en un
esta~o de contraccin permanente por la baja tensin
pareJa) de 0 2 de la sangre que los irriga. Esto se traduce
en resistencia vascular pulmonar muy elevada {mayor
q~e la sisJ~mica, repres_entada en el feto por la placenta).
h1pertensmn del ventnculo derecho, el cual tiene una
presin igual a la del ventrculo izquierdo al nacer. Por
ello, el anlisis del electrocardiograma del recin nacido
debe considerar la aparente hipertrofia ventricular derecha como fisiolgica y no hacer un diagnstico errneo.
Con las primeras respiraciones se expanden los pulmones, la tensin parcial de 0 1 de la sangre que los ini-
ga aumenta y la resistencia vascular pulmonar cae inmed!a~amcnte: s; ~roduce. un adelgazamiento ~rogresivo y
rap1do de la !unten media muscular en los pnmeros 3 a 4
meses de vida, y entre los 6 y 13 meses ya se ha producido la involucin casi total. que se completa en los 2 a 4
aos siguientes. La resistencia vascular pulmonar total

alcanza los valores del adulto sobre los 4 aos de edad;
tambin se adelgaza el ventrculo derecho y entre el sexto mes y el ao de vida alcanza la proporcin relativa
normal del adulto: 28% del tamao del ventrculo izquierdo.
La existencia de la tnica media muscular gruesa es la
responsable de la gran capacidad de contraerse y dilatarse del rbol vascular pulmonar. La hipoxia y la acidosis
son los factores deletreos ms importantes que modifican la fisiologa nomml: ambas producen contraccin arteriolar pulmonar, con la consiguiente elevacin de la
presin en cavidades derechas, y este hecho, aun como
factor nico, puede producir insuficiencia cardaca; adems, la hipoxia mantiene abierto o reabre el ductus y a
ese nivel se produce un cortocircuito de derecha a izquierda. La presin elevada en la aurcula derecha como
consecuencia de la insuficiencia cardaca tambin produce cortocircuito de derecha a izquierda a nivel auricular.
Ambos hechos acentan la hipoxia y se cierra el crculo
vicioso. Por otra parte, la hipoxia acta sobre la eficiencia miocrdica, disminuyndola: las catecolaminas, que
tienen fuerte accin inotrpica positiva sobre el miocardio y que aumentan en la insuficiencia cardaca, se inhiben parcialmente bajo Ia accin de pH cidos. Todo esto
se suma para producir insuficiencia cardaca, mantenerla
o agravarla, exista una cardiopata asociada o no.
RECONOCIMIENTO DE LA El\'FERMEDAD
CARDIOVASCULAR.
.,
Los hallazgos fsicos cardinales que deben hacer sospechar al pediatra una enfermedad cardiovascular en el
neonato son cianosis, insuficiencia cardaca, ritmos anormales y soplos. Hechos menos frecuentes pero muy importantes son la ausencia de pulsos femorales, hipertensin arterial. alteraciones electrocardiogrficas o radiolgicas, presencia de un sndrome y shock cardiognico.
Conviene insistir en que todo recin nacido con un sndrome de malformacin. especialmente si se trata del sndrome de Down, debe tener una evaluacin cardiolgica
con electrocardiograma y ccocardiog.mma, aunque el examen fsico cardiovascular parezca normal. Esto se basa
sobre la alta frecuenciu de cardiopatas congnitas en estos casos (50-60%) y en que en este perodo de la vida
pueden cursar sin soplos u otra sintomatologa. Tambin
conviene recalcar que el reconocimicilto y la identificacin de una cardiopata en el recin nacido es lo ms importante para salvarlo y. en general. repcscntan un desafo, ya que muchas de ellas son complejas. graves y a menudo constituyen una emergencia cardioquirrgica.
Cianosis
La cianosis generalizada debe hacer sospechar de inmediato la existencia de una cardiopata congnita en especial si persiste m<S all de Jas 6 horas de vida y sin causa aparente. Es el signo ms importante de sospecha de
cardiopata en el recin nacido.
Dado que la cianosis se debe a la presencia de ms de
5 g de hemoglobina reducida-por 100 mL de sangre. la
posibilidad de detectarla clnicamente depende tanto de
la proporcin de hemoglobina insaturada en la sangre arterial como de la cantidd de hemoglobina total. As.
cuando hay policitemia. bastar una insaturacin del
1485
84% para que la cianosis se perciba clnieamente; si el

nio es anmico, la cianosis se manifestar clnicamente
slo con grados de insaturacin mucho mayores.
La cianosis neonatal puede ser producida por enfermedades cardacas, pulmonares, del sistema nervioso central, hematoltgicas y metablicas. Pero las causas m<s
comunes de cianosis en el neo nato son las cardacas y las
pulmonares. Las cardiopatas congnitas que producen
cianosis en este perodo son en general complejas y graves: transposicin de grandes vasos, sndrome de hipoplasia del corazn izquierdo, tetraloga de Fallot, atresia
pulmonar con septum interventricular intacto, ventrculo
nico, atresia tricuspdea, anomala de Ebstein, drenaje
venoso anmalo pulmonar total y tronco arterial comn.
Las causas pulmonares de cianosis son sndrome de
distrs respiratorio, bronconeumona, aspiracin meconial, hernia diafragmtica, hipoplasia pulmonar, neumotrax, obstruccin de las vas areas, derrame pleural y
hemotrax.
La historia clnica es muy importante para el diagnstico diferencial entre una cianosis de origen cardaco y
otra de origen pulmonar: si el nio es prematuro, lo ms
probable es que tenga un sndrome de dificultad respiratoria; si hubo aspiracin de meconio, una neumona. En
general, el recin nacido ciantico por enfermedad pulmonar es ms taquipneico y disneico que el nio con cardiopata, especialmente en las primeras 24 a 48 horas de
vida. La cianosis de origen pulmonar disminuye con el
llanto y con la administracin de 0 2; en cambio, la de
origen cardaco aumenta con el llanto y se modifica poco con el 0 2 Si hay dudas acerca del origen de la cianosis, es necesario hacer el test de hiperoxia: si es negativo,
se trata de una cardiopata congnita ciantica; si es positivo, de una enfermedad pulmonar. En la prctica. se
hace respirar al nio un 100% de 0 2 durante JO minutos:
si la Pa02 no se modifica, prcticamente se excluye una
enfermedad pulmonar y lo ms probable es que se trate
de una cardiopata. Si la Pa02 no sube ms all de 120
mm Hg. sugiere una causa cardaca, pero no se puede excluir una enfermedad pulmonar grave. El ecocardiograma Doppler-color simplifica mucho la distincin entre
una causa cardaca y una pulmonar.
Una vez que se determina que el nio es portador de
una cardiopata ciuntica, el primer paso es clasificarlo
en uno de dos grupos segn tenga oligocmia pulmonar o
circulacin pulmonar aumentada en la radiografa del t6rax. De acuerdo con estas condiciones, el recin nacido
ciantico se presentan clnicamente de una de dos maneras. La primera consiste en cianosis intensa pero sin signos de insuficiencia cardaca ni dificultad respiratoria. o
sea, se tratar de un nio muy ciantico pero tranquilo.
En este caso. se tratar con seguridad de una cardiopata
con acentuada estenosis pulmonar y oligoemia en la radiografa del trax. Aqu. el electrocardiograma es de
gran ayuda: lo habitual es que presente signos de hipertrofia ventricular derecha. Si hay hipertrofia ventricubr
izquierda, entonces el diagnstico probable es de atresia
tricuspdca o de atresia pulmonar con scptum intcrvcntricular intacto.
El segundo caso es el del recin nacido que se presenta con cianosis no tan marcada pero con dificultad respiratoria e insuliciencia cardaca: nio polipncico y angustiado. En este caso se trata de una cardiopata con hiperemia pulmonar, sin estenosis pulmonar, con pulmones hmedos. El electrocardiograma habitualmente
muestra hipertrofia biventricular o hipertrofia ventriculur derecha.
1486
Cardiopatas congnitas en el recin ~acido
Ante este recin nacido ciantico, con insuficiencia

cardaca o sin ella, se debe actuar rpidamente refirindolo a un centro especializado, ya que a un nio ciantico le puede pasar slo una cosa espontnea: agravarse y
morir, generalmente por cierre del ductus compensador.
La posibilidad de salvar a un recin nacido con cardiopata grave radica no slo en la deteccin temprana de la
cardiopata y el traslado rpido a un centro especializado
sino, adems, en la forma de ese traslado. Estos nios
cianticos sufren minuto a minuto un deterioro de su estado general, con compromiso hipxico de diversos rganos, entre ellos tambin el corazn, con dao secundario del msculo cardaco y deteriqro de la funcin ventricular y desequilibrio cido-base e hidrosalino. Se constituye as un crculo vicioso que lleva a la muerte o a un
estado de gravedad que hace ineficaz el acto quirrgico
por falla multiorgnica, aunque se corrija bien el defecto
anatmico. Por eso, las condiciones en que se haga el
traslado de un recin nacido ciantico son importantsimas: mantenimiento de una temperatura adecuada, oxgeno, tratamiento de la insuficiencia cardaca si la hay,
correccin de la acidosis e infusin continua de prostaglandina E 1 en dosis de 0,05-0,1 ~J.g/kg/min para evitar el
cierre del ductus que en la inmensa mayora de los casos
es compensador. La accin de la prostaglandina comienza a los lO a 15 minutos.
El tratamiento final en el centro especializado es quirrgico y depender de la cardiopata. Podr ser una operacin paliativa, como por ejemplo una anastomosis sistmico-pulmonar tipo Blalock-Taussig para Jievar ms
sangre a los pulmones oligomicos; o bien, un "banding"
de la arteria pulmonar para disminuir un flujo pulmonar
aumentado en casos de cardiopatas con hiperemia pulmonar; o bien, una septostoma de Rashking (agrandamiento de una comunicacin interauricular por medio de
una sonda con baln dilatador en su punta y durante el
sondeo cardaco) con el objeto de favorecer la mezcla de
sangre en casos de transposicin arterial. En otros casos
se puede realizar inmediatamente una operacin correctora, por ejemplo, un switch arterial (desinsercin y
reimplantacin correcta de las grandes arterias) en casos
de transposicin completa: o bien, una reparacin del arco artico en casos de coartacin artica acentuada o en
la interrupcin del arco artico.
Los signos mayores de insuficiencia cardaca en un recin nacido son taquipnca. taquicardia, hepatomegalia.
cardiomegalia y colapso vascular (shock cardiognico)
en los casos ms graves. Los signos adicionales son presin venosa aumentada, cianosis, crepitacin pulmonar.
edemas, soplos, sudoraCin profusa, dificultad para alimentarse.
La experiencia de diversos centros cardiolgicos peditricos revela que alrededor del 20% de los lactantes y
nios con cardiopatas congnitas desarrollan insuficiencia cardaca en algn momento de su evolucin. El 90%
de stos lo hacen durante el primer ao de vida. La insuficiencia cardaca tiene en los lactantes pequeos y los
recin nacidos un pronstico serio: una mortalidad de entre un 50 y un 85% en relacin con la gravedad de la cardioP.ata. Las causas ms frecuentes de insuficiencia cardaca a esta edad son las mecnicas: cardiopatas congnitas. Las que producen insuficiencia cardaca temprana.
en la primera semana de Y ida, son: 1) sndrome de hipo-
plasia del corazn izquierdo (atresia artica asociada o

no a atresia mitra! y sndrome de coartacin artica); 2)
fibroelastosis endocrdica (con contraccin); 3) trastornos del ritmo cardaco (taquicardia paroxstica supraventricular o bloqueo auriculoventricular completo); 4} enfermedad isqumica del ventrculo izquierdo; 5) fstulas
arteriovenosas, y 6) ausencia de lavlvula pulmonar.
Despus de la primera semana de vida, las cardiopatas ms frecuentes que producen insuficiencia cardaca
son CIV (edad promedio: 15 das), ductus (20 das), tronco arterioso comn (11 das) y canal atrioventricular comn.
Las causas extracardacas de insuficiencia cardaca a
esta edad pueden ser metablicas (hipoxia, hipogluce.. mia, etc.), infecciosas (miocarditis), diversas (eritroblastosis fetal, malformaciones pulmonares, etc.).
El tratamiento mdico de la insuficiencia cardaca incluye: 1) medidas generales como oxgeno, calor, correccin de la acidosis, administracin de glucosa o de calcio
segn el caso, ventilacin mecnica cuando hay retencin importante de C02; 2) digitlicos: la digoxina es la
droga de eleccin, pero a esta edad hay que usarla con
precaucin y en dosis ms bajas que en nios mayores
pues el riesgo de intoxicacin es alto, especialmente si se
usa la va intravenosa. A menudo es necesario el uso de
dopamina o dobutamina para mantener un dbito adecuado; 3} diurticos: furosemida intravenosa, 1-2 mglkg
una o dos veces por da segn el caso, y 4) restriccin hdrica, que puede ser menos rigurosa si se usan diurticos.
Su uso est indicado especialment~ en prematuros con
ductus y nios con asfixia neonatal (para mayor detalle
vase ef~aptulo 232: Insuficiencia cardaca).
Ritmos anormales
En recin nacidos existen arritmias benignil"s que son
transitorias y sin significado patolgico. La frecuencia
cardaca en el recin nacido normalmente es de alrededor
de 130 latidos por minuto, pero la variacin es muy grande, de 90 a 200 por minuto. No es raro que un recin nacido presente extrasstoles aisladas o episodios de taquicardia o bradicardia sinusal y que se repitan en los primeros das de vida. No se sabe si esto se debe a una disfuncin simpaticovagal o a un dao transitorio del ndulo sin usa!; en general desaparecen despus de la primera semana de vida.
.
La asociacin entre bradicardia y sndrome de muerte
sbita no est comprobada. Aunque tanto la bradicardia
sinusal como In extrasistolia aislada probablemente representen alteraciones funcionales del sistema excitoconductor del recin nacido y sean benignas y se resuelvan solas, es prudente el monitoreo de estos nlos hasta
que se compruebe la desaparicin de estos trastornos. Pero existen arriti11ias de mayor significado clnico; entre
las ms frecuentes. la taquicardia paroxstica supraventricular y los bloqueos completos auriculoventriculares.
La taquicardia paroxstica supraventricular comnmente se presenta en forma brusca en nios sanos desde
el punto de vista cardiovascular y con una frecuencia cardaca de entre 200 y 300 por minuto. Si no se diagnostica y se trata en fonna oportuna. el nio puede caer en insuficiencia cardaca. En algunos casos se asocia con un
sndrome de preexcitacin, como el sndrome de WolfParkinson-White. Estos nios deben ser vistos por el cardilogo para evaluar si existe o no una cardiopata asociada y para determinar el tipo de taquicardia paroxsti-
ca. El tratamiento incluye generalmente digital, propranolol, adenosina o cardioversin elctrica.

Una taquicardia paroxstica in u tero puede llevar al feto a insuficiencia cardaca (hydrops fetalis). Esta situacin es fcilmente detectable con ecocardiografa fetal, y
el tratamiento consiste en administrar a la madre digitlicos propranolol, con muy buenos resultados para el
feto.
El bloqueo auriculoventriyular completo, por su parte,
se sospecha clnicame~te cuando la frecuenc~a cardaca
es menor de 80 por inmuto en forma mantemda. Por lo
comn no se asocia con cardiopata cardaca y en el 70%
de los casos est relacionado con una colagenopata clnica o subclnica de la madre, en especial el lupus eritematoso diseminado. Estos nios pueden evolucionar clnicamente en forma asintomtica, que es lo ms comn,
o sintomtica, con insuficiencia cardaca cuando labradicardia es acentuada, con menos de 50 latidos por minuto. Deben ser evaluados por un cardilogo para excluir
tina cardiopata asociada, en cuyo caso el pronstico es
malo y con frecuencia es necesario implantar un marcapasos. Los casos asi~tomticos tienen . PC:r :egla, ?~e.n
pronstico, pero reqmeren control cardtologtco penodtco. Los casos sintomticos y con frecuencia cardaca menor de 55 por minuto con seguridad necesitarn un marcapasos. Mientras se espera su colocacin, ~e pueden ensayar un tratamiento mdico con isoproterenol, atropina,
dopamina o dobutamina.
El diagnstico antenatal de bloqueo AV completo se
efecta con relativa facilidad con el ecocardiograma. Si
el feto no presenta insuficiencia cardaca, slo se controla y observa. Si tiene insuficiencia cardaca, el pronstico es malo y el tratamiento de la madre no es tan efectivo para el feto; hay que tratar a la madre con isoproterenol y corticosteroides.
Soplos cardacos
Alrededor del 60% de los recin nacidos sanos tienen
soplos inocentes en la primera semana de vida. Se deben
a pequeos cortocircuitos transitorios de izquierda a derecha a travs del ductus, a estenosis relativa de las ramas
pulmonares perifricas o de la arteria pulmonar, etctera.
Muchas cardiopatas congnitas no producen soplos
en el perodo de recin nacido y slo lo hacen despus de
que la presin de la arteria pulmonar ha descendido, con
lo que se establece el cortocircuito de izquierda a derecha. En un estudio realizado en Inglaterra en un grupo de
nios que a los 2 aos de vida tenan un soplo por cardiopata comprobada, slo el 20o/~ de ellos haba presentado
el soplo en la primera semana de vida.
Por ltimo, muchas cardiopatas congnitas complejas
y graves no dan soplos significativos (p. ej., la atresia pulmonar); en estos casos, la auseneia de soplos es un signo
ominoso. A la inversa, cardiopatas benignas pueden presentar soplos intensos, por ejemplo, CIV pequea.
La piedra angular en el tratamiento de una cardiopata
congnita es el diagnstico anatmico y funcional correcto. En general, con la historia clnica, el examen fsico. la telerradiografa del trax y el estudio de gases en
sangre arterial, especialmente de saturacin arterial perifrica, se puede hacer una muy buena aproximacin
diagnstica, pero un diagnstico preciso requiere de un
buen ecocardiograma Doppler color. Este examen ha representado en verdad una revolucin al pem1itir, por una
parte. diferenciar a un recin nacido con cardiopata con-
1487
gnita de otro con problemas pulmonares ~ por otra, decidir su manejo evitando la mayora de las veces (70%)
un estudio invasivo (sondeo cardaco y angiocardiografa) que en estos nios, por lo comn graves y lbiles, tiene un riesgo mayor. El cateterismo se reserva slo para
los casos complejos en tos que con el ecocardiogmma no
se logra obtener todos los detalles o quedan dudas. Se reserva tambin como procedimiento teraputico: septostoma de Rashkind, balonplastia en la estenosis pulmonar
o artica acentuadas y otras.
Por otra parte, el diagnstico antenatal de las cardiopatas por medio de la ecocardiografa fetal ha permitido
tambin salvar a un nmero importante de pacientes al
programar el nacimiento con todos los elementos teraputicos a mano (cirujano, marcapasos, etc.). A partir de
las 16 semanas de embarazo se puede determinar la forma del corazn del feto y saber si tiene alguna malformacin. Si se comprueba que la cardiopata va a necesitar
tratamiento inmediatamente despus del nacimiento, en
especial cuando esa madre vive lejos de un centro especializado, es necesario trasladarla en los ltimos meses
del embarazo a un centro obsttrico conectado con un
centro cardioquirrgico infantil, para evaluar tanto a la
madre en cuanto al riesgo del parto como al feto y planear todo en forma adecuada para recibir a ese nifo en
las mejores condiciones posibles y que permitan efectuar
un tratamiento mdico o quirrgico de urgencia antes de
que se deterioren las condiciones del nio. No hay mejor
"transportadora" de ese nio que la propia madre.
Como conclusin de este captulo podemos decir que
la deteccin temprana de las cardiopatas congnitas
cambia radicalmente su pronstico al permitir un tratamiento mdico o quirrgico oportuno y en la mayora de
los casos, salvador.
.
Si la cobertura de la atencin cardiolgica peditrica,
incluido el tratamiento quirrgico, fuera cercana al 100%
en los distintos pases, con seguridad se lograra un descenso muy significativo de la mortalidad infantil en el
mundo.
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Nacimiento
Estmulo
(acetilcollna, oxl~eno,
estiramiento)
xido ntrico sintetasa
L-arginina~
'S
o.
() L-NA
L-NMMA
No
::;
Q)
In utero
E
.S
ro
'S
o(1)
Vaso
T'"eo
Clula
muscular
lisa
fro
1i
e:
o
Clula
endotelial
1489
Final
~
ae:ro
Q)
ii
'iii
Ql
a:
CAPTULO 241
Fig. 241-1. Esquema de la vfa de vasodilatacin del xido ntrico.
Hipertensin pulmonar
Tiempo
LVARO GONZLZ MORAND

La hipertensin pulmonar (HTP) es una complicacin

grave de varias enfermedades cardiorrespiratorias de la
infancia, que tambin puede ocurrir en forma primada o
idioptica. Para entender la fisiopatologa y el cuadro clnico de esta enfermedad es necesario conocer la fisiologa
de la circulacin pulmonar y los cambios que ocurren en
ella al momento de nacer.
FACTORES QUE REGULAN EL TONO
VASCULAR PULMONAR
El tono vascular pulmonar est regulado tanto en la vida fetal como en la posnatal por un complejo balance entre estmulos vasoconstrictores con estmlos vasodilatadores; entre ellos existen factores mecnicos (p. ej. volumen pulmonar) y varios mediadores endgenos (tabla
241-1 ). Los principales son:
Tabla 241-l. Factores que regulan la resislcncia l'ascular pulmonar

Di.wnimt,r<'llla R\IP
Awmrllmt!aRVP
Mtccmismosmcltigeuo.~
Mttcmi.mws <'llcltg<'IIIIS
QXgl!nO
Oxido ntrico
Hipoxia
Addosis
Endorclinn 1
Lcucorrienos
Tromboxanos
Factor activador de las pltquctas
E~timulacin llfaudrcnrgica
PGI~.
E!. D,
Adcnosina. ATP. nmgnl!sio

Alcalosis
Histmnina
Esrimulacin \'tgal
Acetilcolina
E~tmulos bcratdrenrgicos
Fcwwnsmtccnims
Distensin pulmonar
Cambios cslmcturalcs en la
clula va.~cuh1r
E~timmicnto de las clulas endotclialcs
Aumento en la presin
I'GF~,.
Fat"tore.i
llll't'tilicts
Subredbtensi6n u col:tp"' pulmonar

/\luscularizacin vascular cxccs\a
Trumboembulisrno pulmunur
Disfuncin ventricular. hi~rtcnsin
\'enosa
11ipoplasia pulmonar
1 min
Fig. 241-3. Fases de la cafda de la RVP despus del nacimienro.
xido ntrico. En los ltimos aos, el xido ntrico

(NO) ha sido identificado como uno de los principales
mediadores del tono vascular. Es producido en el endotelio a partir de L-arginina por la enzima xido ntrico
sintetasa (fig. 241-1). El xido ntrico se difunde fcilmente desde el endotelio al msculo liso vascular donde
se une y activa la enzima guanilato dclasa, lo cual produce un aumento del GMP cclico en la clula muscular
lisa y una relajacin consecuente de ella. La vida media
del NO es muy corta in vivo, ya que al entrar en el torrente sanguneo se inactiva por oxidacin a nitrito debida a
una muy alta afinidad con la hemoglobina. Existe.n claras
evidencias de que el NO cumple varios papeles fisiolgicos en el organismo, en especial en la regulacin del tono vascular. Con el empleo del inhibidor de la enzima
xido ntrico sintetasa L-NAME, Abman y col. demostraron que el NO desempea un papel muy importante en
la cada caracterstica de la presin de la arteria pulmonar en la transicin de la circulacin fetal a la neonatal
despus del nacimiento. Por otra parte, tambin se ha demostrado que el NO inhibe la proliferacin de las clulas
musculares lisas vasculares, por lo que deficiencias en su
sntesis pueden determinar una proliferacin muscular
anormal.
Prostaglandinas. Estn entre los factores ms estudiados como reguladores del tono vascular pulmonar. La
mayora de ellas tienen un efecto vasodilatador en la vasculatura pulmonar, con excepcin de PGF2,. Entre ellas,
la ms importante es la PGI 2 o prostaciclina, la cual es
sintetizada por las clulas endoteliales y produce vasodilatacin estimulando la produccin de AMP cclico en la
clula muscular. Estudios en modelos animales a los que
se les adminislra indometacina (inhibidor de la sntesis
de prostaglandinas) previo al nacimiento han mostrado
bloqueo de la cada de la RVP. Se ha identificado aumento de los niveles de esta prostaglandina en los vasos pulmonares al nacimiento. Los mecanismos de este aumento no estn aclarados, pero son independientes de los niveles de oxgeno.
.
Oxgeno. Numerosas observaciones han asociado incrementos en la tensin parcial de oxgeno en la sangre
con vasodilatacin pulmonar. Por otra parte, tambin
existen evidencias de que la hipoxia produce una vaso-
constriccin pulmonar potente tanto en el feto como en

el neonato. Aunque los mecanismos no estn totalmente
aclarados, se ha identificado que el aumento en la P02 al
nacer es un estmulo potente para la produccin de NO.
La hipoxia tambin es un estmulo potente para la secrecin de endotelina /, un vasoconstrictor pulmonar potente.
pH - acidosis. La acidosis aumenta la resistencia vascular pulmonar y la respuesta vasoconstrictora frente a la
hipoxia (fig. 241-2). Por el contrario, aumentos en el pH
disminuyen la R VP, especialmente cuando se acerca a
7 ,6. Los cambios de pH afectan la disponibilidad de calcio para la contraccin de la clula muscular lisa vascular, hecho que disminuye con la alcalosis. Los cambios
en la RVP son directamente proporcionales a la pC02 ,
probablemente secundario a cambios en el pH.
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Estrs. La vasoconstriccin pulmonar se ha relacionado con estmulos que producen dolor o malestar en el nio (punciones venosas, estmulo tctil, fro_. etc.) .. Esto ~n
parte est dado por el aumento de las catecolammas Circulantes, como tambin por estimulacin directa neurnl
alfaadrenrgica de las arterias pulmonares.
Funcionamiento de la circulacin fetal
En la vida fetal slo entre un 5 y un 10% del dbito
cardaco fluye por los pulmones. El retorno venoso sistmico pasa hacia el lado izquierdo del corazn "saltndose" Jos pulmones a travs de dos "cortocircuitos": el foramen oval y el ductus arterioso. Diversos estudios han
demostrado que el nmero de vasos sanguneos por unidad de pulmn aumenta varias veces durante la gestacin. Sin embargo, el nujo sanguneo por unidad de pulmn se man1iene relativamente constante. La explicacin
de esta limitacin al nujo pulmonar sera por asoconstriccin, que mantiene la RVP elevada en el feto. Aunque los mecanismos que mantienen el tono vascular pulmonar elevado en el feto no se han aclarado completamente, existe evidencia de que las bajas conccmracioncs
de oxgeno a las cuales e:;t expues1a la vasculatura pulmonar (20 mm Hg, aproximadamente) producen '-:asoconstriccin de ella.
pH
-------7,1
Transicin de la circulacin pulmonar al nacer
";,9.
Pa02 mm Hg
Fig. 241-2. Efectos de la hipoxia y la acidosis en la rl!sistcncia vascular pulmonar. (Adaptado de Rudolph Al\1, J. Clin. lnvest., 1966;
45:399.)
La transicin de la circulacin fetal a la neonatal est

caracterizada por un rpido y fuerte descenso de la RVP.
que lleva a un incremento del nujo snngunco pulmonar
entre 8 'y 10 veces. Este aumento del nujo pulmonar clt!va la presin de la aurcula izquierda sobre la de la aurcula derecha. cerrando el foramen oval. Por otra parte, la
resistencia vascular sistmica (RVS) aumenta con importancia al nacer, en parte por la' remocin del gran lecho
vascular que constituye la placenta. En la medida en que
la RVP se hace inferior a la sistmica, el nujo a travs del
duC:tus arterioso disminuye y se invierte, para luego cerrarse dentro de las primeras horas posteriores al nacimiento. El cierr~ ductal ocurre por vasoconstriccin en
1490
Hipertensin pu!monnr
respuesta al aumento de la presin de oxgeno y disminucin de determinadas prostaglandinas.

El fuerte descenso en la RVP despus de nacer ocurre
en tres fases (fig. 241-3). Primero lajase inmediata debida a la expansin pulmonar que abre los vasos pulmonares por un etec.:to de "tienda" o traccin de sus paredes al
expandirse los alvolos. Por otra parte, el aumento de la
presin alveolar de oxgeno tambin tem1ina con la vasoconstriccin hipxica. Esta fase es seguida por la jase rdpida, que ocurre dentro de las primeras horas de vida y es
debida a un cambio en el balance de sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras. Entre ellas se ha identificado
un claro aumento del xido ntrico.derivado del endotelio, el cual causa vasodilatacin al estimular la enzima
guanilato ciclasa en las clulas musculares lisas vasculares. Por otra parte, tambin se produce un aumento de la
~rostaglandina 12 (prostaciclina) sintetizada por el endotelio vascular, la cual produce .vasodilatacin aumentando
el AMP cclico muscular. La tercera fase, o fase final,
ocurre por una remodelacin del endotelio vascular de las
pequeas arterias/capilares pulmonares. Al nacimiento,
sus clulas son ms gruesas y estn superpuestas. En esta

fase, a medida que pasan los oas, las clulas se van "estirando" y adelgazando con lo que pierden su superposicin, lo cual permite un aumento importante del dimetro
vascular (fig. 241-4).
Cambios estructurales en la vasculatura pulmonar
Estudios histopatolgicos en nios c;:on HPP que han
fallecido demuestran cambios estruturales en la vasculatura pulmonar caracterizados por hipertrofia e hiperplasia
de las clulas musculares lisas vasculares en las arterias
pulmonares, como tambin depsito de colgeno y elastina en su matriz extiacelular. Actualmente se sabe que diferentes funciones celulares comparten sistemas de receptores de superficie, seales extracelulares y mecanismos
regulatorios intracelulares. En el caso de la vasculatura
pulmonar, muchas de las sustancias vasoactivas estimulan el crecimiento de las clulas musculares lisas vasculares y la secrecin de protenas en la matriz extracelular
adems de estimular la vasoconstriccin. Ejemplos de
ello son la endotelina I, la angiotensina II y los leucotrienos. Cuando existe una hipoxia mantenida, estos cambios
estructurales son ms prominentes cuanto mayor es la duracin de la hipoxia, lo cual hace que la RVP aumente
progresivamente en el tiempo, hacindose cada vez ms
refractaria a los agentes vasodilatadores.
HIPERTENSIN PULMONAR
EN EL RECIN NACIDO
La hipertensin pulmonar persistente (HPP) del recin

nacido, descrita inicialmente por Gersony como circulacin fetal persistente, es un sndrome clnico grav.e caracterizado por una transicin anormal de la circulacin fetal
a la neonatal. en la que persisten la presin y la resistencia vascular pulmonar (RVP) marcadamente elevadas.
Esto detem1ina la persistencia de los cortocircuitos de
sangre poco oxigenada de derecha a izquierda a travs del
ductus arterioso y el foramen oval, de modo que el flujo
vascular pulmonar se mantiene muy bajo. Todo esto lleva a hipoxemia severa y mantenida en el recin nacido.
Este sndrome, si bien puede ocurrir en forma aislada
(idioptica o primaria), por lo general acompaa a varias
enfennedades cardiorrcspiratorias del nconato, entre las
que se destacan aspiracin de meconio, asfixia, bronconeumona, membrana hialina y hernia diafragmtica. sta es una de las principales causas de muerte y morbilidad
en recin nacidos de tm1ino; su incidencia es de aproximadamente 1 por cada 500 nacidos vivos, y su mortalidad
vara entre un 20 y un 50% de los casos en diferentes series publicadas.
manares al comienzo es normal y bsicamente lo que

ocurre es falta de vasodilatacin pulmonar apropiada despus de nacer.
Hipoplasia pulmonar. La persistencia de una resistencia vascular pulmonar elevada se debe a un desarrollo
menor de los vasos pulmonares. Ejemplos de este mecanismo son la hernia diafragmtica congnita y el sndrome de Potter. Morfolgicamente, se aprecia menor dimetro y nmero de vasos. En estos pacientes, el grado de
hipertensin est directamente relacionado con la severidad de la hipoplasia pulmonar.
Mal desarrollo de los vasos pulmonares. En este grupo, los vasos pulmonares tienen una muscularizacin excesiva que se extiende hacia la periferia, y que incluso
puede afectar a las venas. En muchos de estos casos se
puede identificar un factor que probablemente ha determinado vasoconstriccin pulmonar crnica in utero y
cambios estructurales en la vasculatura pulmonar. Ejemplos de ello son algunas cardiopatas congnitas que determinan obstruccin del retomo venoso pulmonar, recin
nacidos que han sufrido hipoxia crnica in utero y uso de
dosis altas de antiprostaglandnicos en la madre. Muchos
casos calificados como "idiopticos" o primarios presentan caractersticas similares pero no se puede identificar
un agente que haya favorecido este mal desarrollo.
manares severas (bronconeumona, aspiradn de meconio y otras) que causan cortocircuitos intrapulmonares e
hipoventilacin que provocan hipoxemia, hipercapnia y
acidosis. Estos factores favorecen la vasoconstriccin
pulmonar que agrava aun ms el cuadro. Por otra parte,
alteraciones en la contractilidad miocrdica, hipovolemia
e hipotensin sistmica observada con frecuencia como
parte o complicacin de estas enfermedades pueden
comprometer aun ms el delicado bahince entre las circulaciones sistmica y pulmonar al determinar aumento
en los cortocircuitos extrapulmonares. Esto lleva a mayor hipoxemia y se entra en un crculo vicioso del cual es
muy difcil salir. Ms aun, como se mencion antes, estos estmulos vasoconstrictores (especialmente la hipoxemia) producen cambios ~tructurales en la vasculatura
pulmonar que se acentan mientras ms tiempo se mantengan, y determinan un aumento mayor en la resistencia
vascular pulmonar y que sta se haga cada vez ms refractaria a los vasodilatadores. La figura 241-5 resume
estas interacciones a las cuales hay que poner especial
atencin para que el tratamiento de este sndrome pueda
ser efectivo.
Cuadro cnico y diagnstico
Historia
Interacciones cardiopubnonares
en la hipertensin pubnmzar persistente
La HPP usualmente es una complicacin inesperada

que afecta a recin nacidos de trmino o postm1ino, muchos de los cuales han sufrido asfixia perinatal con aspiracin de meconio o sin ella. -En otro nmero importante
de ellos existen evidencias de infeccin como fiebre ma-
Adems de los cortocircuitos extrapulmonares debidos a la elevada resistencia vascular pulmonar, este sndrome frecuentemente se asocia con enfermedades pul-
Interacciones cardiopulmonares en la HPP
RVP
~RVS ~
Vasc. pulmonar
Constriccin
Cambios estructurales
tShunt 0-+ 1
x FOy Ouctus
Hipoxia, hipercapnia, acidosis
Fisiopatologa de la hipertensin
pulmonar persistente
Msculo liso
Fig. 241-4. Diagrama de un corte transversal de una pequea 1rtcria

muscular que muestra los cambios en In fonnu v el adelgazamiento de
las clulas endou:liales y musculares. L.lumen.'(Adaptado de Haworth
SG. Vin:hows Arc:h .. 1987: 161:-111.)
Se han descrito tres grandes mecanismos asociados con

HPP:
Adaptacin vascular anormal. En estos casos. la
RVP permanece elevada debido a diversos factores perinatales que producen hipoxemia o vasoconstriccin pulmonar, o ambos, como asfixia, acidosis, sndrome de aspiracin de meconio, diversas causas de falla respiratoria
severa. poliglobulia, etc. La morfologa de los vasos pul-
1491
Co~OO
Sobrecarga der.
- - - - Oisluncin mioc.
Hipotensin
Pulmn
~ Volumen pulm~nar
Oistensibilidad
tShunts
Fig. 241-5. Esquema de las interacciones cardiopulmonares en la !isiopatologfa de In HPP en el recin nacido. FO. fommcn oval.
1492
Hipertensin pul~onar
terna y mptura prolongada de membranas. Como semencion previamente, algunos de estos nios tienen historia
de embarazo de alto riesgo como los sndromes hipertensivos del embarazo, retardo de crecimiento intrauterino,
etc., y en otros existe el diagnstico prenatal de malformaciones que se asocian con este sndrome.
existe insuficiencia tricuspdea y evaluar la funcin ventricular. Esto no slo es til para el diagnstico sino tam~
bin para evaluar objetivamente las maniobras teraputicas utilizadas.
'
Tratamiento de la hipertensin
pulmonar persistente
Examen fsico
El signo clnico ms importante de este cuadro es una
cianosis intensa, que no mejora significativamente con la
administracin de oxgeno. Esto con frecuencia est asociado con signos de dificultad respiratoria como taquipnea, quejido, retraccin subcostal y los propios de la enfermedad pulmonar subyacente, cuando existe. En el
examen cardiovascular puede encontrarse un segundo
ruido aumentado o desdoblado en la auscultacin cardaca, como tambin la presencia de un soplo de insuficiencia tricuspdea. Los pulsos, la perfusin perifrica y la
presin arterial pueden estar disminuidos como consecuencia de disfuncin miocrdica por hipoxia. Otra caracterstica impmtante es la labilidad de estos nios frente a estmulos dolorosos o de malestar mnimos, ante los
cuales reaccionan rpidamente con cianosis difcil de recuperar.
La presencia de hipoxemia severa en los gases en sangre arterial a pesar de la administracin de oxgeno en altas concentraciones (p02 < 100 mm Hg respirando 100%
de oxgeno) es uno de los hechos clsicos. Debido a que
en la mayora de estos nios se producen cortocircuitos
de derecha a izquierda a nivel del ductus arterioso, se
pueden observar claras diferencias en la oxigenacin entre el territorio preductal (regin anterosuperior derecha
del trax) con el territorio posductal (abdomen y extremidades inferiores). Clsicamente se habla de una diferencia en la p0 2 entre ambos territorios mayor de 15 mm
Hg,la cual se puede apreciar tomando muestras simultneas de gases de una arteria preductal (radial derecha) y
posductal (catter arterial umbilical) o midiendo la
TcP02 transcutnea en ambos territorios. Esto se puede
apreciar aun ms fcilmente a travs del monitoreo de la
saturacin de oxgeno por medio de dos oxmetros de
pulsocolocados uno en la regin preductal y el otro en la
posductal. Si la saturacin posductal es 10 o ms puntos
inferior se considera diagnstico de cortocircuito de derecha a izquierda a nivel ducta). La ausencia de diferencia en oxigenacin/saturacin preductal y posductal no
excluye el diagnstico, ya que el cortocircuito puede estar en el foramen oval.
La radiografa del trax es muy importante, ya que
pennitir el d~agnstico de la patologa pulmonar cuando
sta exista; en la forma idioptica o primaria mostrar
campos pulmonares libres y ms oscuros por el hipoflujo pulmonar.
La ecocardiografa con Doppler-color es el recurso
diagnstico m;s importante en la a<;tualidad, ya que permite confirmar el diagnstico y excluir la presencia de
otras cardiopatas congnitas cianticas que pueden pres~ntar;;e de manera .sim!lar. La ecocardiografa permite
VIsualizar los cortocircuitos de derecha a izquierda a travs del ductus o del foramen oval, o de ambos, estimar el
grado de hipertensin pulmonar, especialmente cuando
Como se expuso anteriormente, lo determinante de los

cortocircuitos de derecha a izquierda en la HPP es el balance entre la RVP y la RVS. Mientras la RVP sea mayor que la RVS habr cortocircuito que conducir a hipoxemia y a la perpetuacin de la HPP. Por lo tanto, las medidas teraputicas que. se detallan a continuacin estn
orientadas a disminuir la RVP y aumentar la RVS con el
objetivo de reducir los cortocircuitos.
Corregir y evitar factores
que alteran el balance RV~/RVS
Correccin de la hipoxia e hipercapnia alveolar
La hipoxia es el mecanismo principal de produccin

de HPP, de modo que su correccin lo ms temprano posible con la administracin de oxgeno al 100% ayuda a
disminuir la vasoconstriccin pulmonar secundaria a
ella. El objetivo es mantener la Pa02 sobre 100 mm Hg
para evitar que se produzcan perodos qe hipoxia que son
favorecidos por la labilidad caracterstica de estos nios.
En muchos de ellos, en especial cuando existe patologa
pulmonar subyacente, la hipercapnia acompaa a la hipoxia. Cuando existe falla respiratoria, est indicada la
conexin a ventilacin mecnica. Los parmetros dependern de la patologa pulmonar que la motive, J?ero en
primera instancia deben ser los necesarios para mantener
la oxigenacin, la PaC0 2 y el pH en rango normal. Si
bien algunas patologas pulmonares pueden requerir presiones inspiratorias relativamente altas, en lo posible hay
que tratar de evitarlas intentando conseguir una mejor
ventilacin usando frecuencias respiratorias altas. Esto
es para evitar el dao pulmonar que los volmenes corrientes grandes o las altas presiones diferenciales pueden producir en el pulmn. En los casos con patologa
pulmonar severa, la administracin de surfactante exgeno ha mejorado de manera significativa la oxigenacin y
la supervivencia de estos pacientes.
mina) o, en su defecto, cristaloides. En muchos de estos

nios la hipotensin es secundaria a disfuncin miocrdica por asfixia o sepsis, por lo que es recomendable el uso
inicial de dobutamina, un inotropo betaadrenrgico que
mejorar la contractilidad cardaca y podra tener algn
efecto vasodilat::u.lor pulmonar (no probado). En aquellos
casos de hipotensin ms marcada puede requerirse adems el uso cnjunto de dopamina en dosis moderadas
(10-15 ~Lglkg/min) para aumentar tambin la RVS. En
ocasiones puede ser necesario usar dosis aun mayores e
incluso otras drogas con efecto alfaadrenrgico para n:antener una presin sistmica normal, pero hay que considerar adems que estas drogas en dosis altas tambin producen aumento en la RVP y pueden no beneficiar al paciente. En estos pacientes es indispensable un monitoreo hemodinmico y de la oxigenacin muy estrecho.
Drogas vasodilatadoras
Evitar el estrs/dolor: sedacin
Ventilacin de alta frecuencia
El tratamiento de estos nios muchas veces requiere

de procedimientqs, punciones, etc. que pr-oducen do_lor y
estrs. Estos episodios se han asociado con deter:oros
bruscos en la oxigenacin, probablemente secundanos a
un aumento del tono adrenrgico y las catecolaminas circulantes que producen aumento en la RVP. Por ello es
muy importante evitar en lo posible estos episodios y administrar analgesia o sedacin adecuadas en caso de ser
necesarias. Estas drogas tambin pueden producir hipotensin y depresin respirat~r!a por lo qu~ su uso ?ebe
ser cuida.~oso. En aquellos mnos que reqmeran parametros altos de ventilacin mecnica y su acoplamiento a
ella sea difcil recomendamos su paralizacin.
Un gran nmero de recin nacidos con HPP han sido

tratados exitosamente con ventilacin de alta frecuencia
de tipo oscilatorio o del tipo jet. La ventilacin de alta
frecuencia ventila con volmenes muy pequeos (menores al espacio muerto) a frecuencias suprafisiolgicas.lo
cual permite un intercambio gaseoso adecuado sin someter al pulmn a los elevados cambios ae volumen y
presin en cada ciclo respiratorio que produce el ventilador convencional. Esto se ha asociado con menor dao alveolocapilar. La ventilacin de alt~ frecuenc}a disminuye la PaC02 y en el caso del oscii~dor, meJ~r~ la
oxigenacin en nios con HPP por mediO de la utilizacin de una presin media de la va area ms alta, que
permite tener un mayor reclutamiento alveolar y evita su
colapso. Todava no est claro si la mejo:a en las va:iables fisiolgicas conseguidas con estos tipos de ventilacin se traducen en una evolucin mejor a largo plazo de
estos pacientes.
Medidas que disminuyen/a resistencia

vascular pulmonar
Corregir o e1itar la hipotensin sistmica
La hipotensin sistmica favorece los cortocircuitos

de derecha a izquierda, por lo cual la presin arterial sistmica debe ser normal y es deseable que sea superior a
la pulmonar. Es muy importante mantener una volemia
adecuada por lo que una de las primeras medidas si el nio est hipotenso, es la administracin de coloides (alb-
En la HPP se han utilizado drogas vasodilatadoras en

un intento por contrarrestar la vasoconstriccin pulmonar
anormal de este cuadro. Entre ellas se encuentran la tolazolina, el nitroprusiato ele sodio, el sulfato ele magnesit>
las infusiones de prostaglandinas D2 , E 1 e !2 , y la adenosJna. Sin embargo, estas drooas vasodilatadoras frecuentemente son ineficaces para producir vasodilatacin pulmonar sostenida y, al no tener un efecto selectivo en la vasculatura pulmonar, tambin producen hipotensin sistmica, lo cual favorece la persistencia de los cortocircuitos
fetales y la consiguiente hipoxemia. Entre ellas, la tolazolina es la que se ha usado con ms frecuencia, aunque no
existe ningn estudio clnico controlado que haya demostrado su eficacia en la HPP.
Alcalinizacin
La infusin de bicarbonato para lograr un pH alcalino

(::::7 ,6) ha demostrado que produce vasodilatacin pulmo-
nar en modelos animales y aumenta la p02 en nios con

HPP, y sta es una de las medidas teraputicas usa~as
ms comnmente. Sin embargo, muchas veces se rcqmeren dosis altas que pueden producir sobrecarga de sodio
y favorecer el edema pulmonar: el bicarbonato puede
tambin disociarse en co2 y agua, lo cual favorec~ la
acidosis respiratoria si el paciente no tiene una ventilacin adecuada.
Corregir y el'iar la acidosis
La acidosis aumenta la R VP y puede potenciar la vasoconstriccin pulmonar secundaria a hipoxia, por lo que
su correccin es muy importante. Para ello es recomendable mantener un pH normal con la administracin temprana de bicarbonato de sodio.
1493
Hipenentilacin
La alcalosis respiratoria produce vasodilatacin pulmonar selectiva y con su uso se ha demostrado mejora
en la oxigenacin en pacientes con HPP. Sus efectos al
parecer ocurren ms por el aumento del pH que por la
disminucin de la pC0 2 Desafortunadamente, no se han
realizado estudios clnicos controlados de su uso en la
HPP. La hiperventilacin puede producir un dao pulmonar mayor, por lo que algunos autores promueven que
el uso de soporte ventilatorio sea el menor posible para
prevenir la hipercapnia y la hipoxemia severas. P~r ~t;a
parte, niveles bajos de Co 2 producen vasoconstnccion
cerebral y esta terapia se ha asodado con se~uclas neurolgicas. por lo que su empleo es controversml.
xido ntrico inhalatorio
El xido ntrico exgcno puede ser administrado por

inhalacin, el cual. del mismo .modo que el NO endgeno, se difunde dircctumentc al msculo liso vascular
pulmonar produciendo vasodi!atacin. Debido. a su r;pida inactivacin en presencia de hemoglobma. este
efecto vasodilatador est limitado a los vasos pulmonares expuestos. con efectos mnimos c.n la circulacin
sistmica. Recientemente se ha comunicado que el uso
de xido ntrico inhalatorio (NOi) produce una vasodilatacin selectiva pulmonar en modelos de HPP neonatal en animales. Anlogamente, se ha comunicado el
uso exitoso de NOi en algunos recin nacidos con hipertensin pulmonar severa que no han respondido a
la terapia convencional y cumplen lo~ _criterios para. entrar en la membrana de circulaciOn cxtracorporca
(ECM0).
ltimamente. en el Hospital Clnico de la Universidad Catlica de Chile, se ha utilizado NOi en el tratamiento de 6 recin nacidos con HPP severa que pasistan hipoxmicos a pesar de una terapia convencional
agresiva, habindose obtenido una mejora signi.ficativa
en la oxigenacin en 5 de ellos y una recuperacin sostenida n~4. La figura 241-6 ilustra los cambios en el ndice de oxigenacin en los 5 pacientes que tuvieron una
respuesta inicial.
1494
Variacin del ndice de oxigenacin con xido ntrico en 5

recin nacidos con hipertensin pulmonar
100.-~~---------~~~----~~
e:
80
<U
60
-o
.
e:
<])
;: ~:!~~f:::~ \;. r;.:~{~~-~;:::. .' .. ::: ... .':..;;. ;~
(J)
infartos cerebrales derechos y hemiparesias, que probablemente son secundarias a lo anterior adems de la severidad de la hipoxemia sufrida.
HIPERTENSIN PULMONAR SECUNDARIA

A ENFERMEDADES PULMONARES CRNICAS
(COR PULMONALE)
Cl
:
o
Hipertensin p~lmonar
40
'6
..E
Tiempo (horas)
Fig. 241-6. Cambios en el ndice de oxigenacin (presin media de la
vfa area x fraccin inspirada de oxgeno/PaO,) con el uso de NOi en
5 recin nacidos con HPP severa.
-
En la actualidad, en varios centros de los Estados Unidos y de Europa se estn realizando estudios controlados
multicooperativos para evaluar el uso de NOi en pacientes con HPP severa en los que la terapia convencional ha
fallado, en especial como una alternativa a terapias ms
complejas como la ECMO y la ventilacin de alta fre. cuencia. Informes preliminares revelan una efectividad
cercana al60%. En algunos pacientes con enfermedad parenquimatosa pulmonar severa se ha observado una respuesta menor al NOi, probablemente porque el NO no
puede alcanzar el sitio terminal pulmonar donde la vasoconstriccin pulmonar ocurre. Recientemente, Kinsella y
col. comunicaron que el uso combinado de ventilacin
oscilatoria de alta frecuencia mejoraba de manera significativa la respuesta al NOi en estos pacientes, probablemente por un reclutamiento alveolar mayor.
Membrana de circulacill extracorprea
Como ltimo recurso, cuando los pulmones y el corazn no son capaces de mantener una o.xigenacin y una
ventilacin adecuadas pueden ser "bypasseados" por una
membrana de oxigenacin/circulacin extracorprea
(ECMO). Esta tcnica no es un tratamiento especfico de
ninguna de las enfermedades que llevan a la HPP sino
ms bien un mtodo de soporte mediante el cual el paciente es mantenido con vida mientras los pulmones y su
vasculatura se recuperan. La ECMO se ha utilizado en
miles de nios con HPP de diversas causas. Estudios retrospectivos sugieren que la ECMO es ms efectiva que
la terapia convencional en nios con HPP en general y en
nios con patologas especficas como la hernia diafragmtica y sepsis por estreptococos del grupo B; sin embargo, los controles histricos utilizados en estos anlisis no
son apropiados. Dos pequeos estudios recientes, controlados y randomizados, muestran mejor supervivencia que
la terapia convencional en pacientes con HPP. Sin embargo, esta terapia es muy compleja, de muy alto costo y requiere de un trabajo intensivo por personal altamente especializado. Adems de la supervivencia y el costo, debe
co?siderarse la morbilidad, ya que para la ECMO se requiere la ligadura permanente de la arteria cartida y la
vena yugular interna derechas, como tambin de anticoagulacin. e~ un paciente con mayor susceptibilidad de
hemorragm mtracraneana. La ECMO se ha asociado con
secuelas neurolgicas a largo plazo como convulsiones,
Algunos nios, tanto recin nacidos como nios mayores, que han presentado enfermedales pulmonares severas con hlpoxemia mantenida desarrollan una hipertensin pulmonar secun.daria. Muchos de ellos desarrollan
signos de insuficiencia cardaca derecha secundarios a esta hipertensin pulmonar, caracterizados por cardiomegalia, hepatomegalia y edema. El electrocardiograma muestra signos de hipertrofia y sobrecarga ventricular derecha,
lo cual puede ser confirmado con ecocardiografa. Algunos de estos nios pueden desarrollar anatosmosis entre
las circulaciones sistmica y pulmonar que pueden agravar aun ms su hipertensin pulmonar. La aparicin de
signos clnicos de cor pulmonale en un paciente con una
enfermedad pulmonar crnica es un signo de mal pronstico, ya que se asocia con una mortalidad de alrededor del
30 al 40% a un ao. En el tratamiento de estos nios es
fundamental el mantenimiento de una oxigenacin adecuada para evitar la vasoconstriccinpulmonar. Para ello
es necesario la suplementacin de oxgeno durante largos
perodos. Una nutricin adecuada es muy importante para obtener el crecimiento y la regeneracin del pulmn,lo
cual puede llevar a una mejora en la funcin pulmonar y
la oxigenacin y, secundariamente, de su hipertensin
pulmonar en algunos casos.
IllPERTENSIN PULMONAR SECUNDARIA

A CARDIOPATAS CONGNITAS
.
Un nmero importante de cardiopatas congnitas se
pueden complicar por el desarrollo de hipertensin pulmonar (HTP). Los principales factores asociados con la
aparicin de esta complicacin son la transmisin de presin y flujo elevados como parte de defectos congnitos;
la transmisin de presin es un factor considerablemente
ms importante que el hiperflujo pulmonar aislado.
Hipertensin pulmonar secundaria
a hipertensin venosa pulmonar
En esta situacin hay aumento de la presin en el territorio venoso pulmonar con flujo pulmonar normal o disminuido y resistencia arteriolar pulmonar elevada en forma secundaria. Puede verse en lesiones como estenosis
mitra! severa, cor triatratum u obstruccin al retomo venoso pulmonar; histolgicamente hay hipertrofia de la tnica media y fibrosis de la ntima. Una vez tratada la causa se observa una cada notable de la resistencia arterialar, aunque no siempre a valores normales.
Hipertensin pulmonar secundaria
a hiperflujo pulmonar
Aquellas cardiopatas que producen hiperflujo pulmonar sin transmisin de altas presiones (como es el caso de
las comunicaciones interauriculares, especialmente las
pequeas) tienen un riesgo bajo de desarrollo de HTP.

Cuando el hiperflujo pulmonar es muy importante (defectos interauriculares amplios), algunos pacientes pueden
desarrollar enfermedad vascular pulmonar de tipo oclusiva en forma tarda, generalmente despus de la ~uart_a dcada; el riesgo ue desmTOIIO de HTP en commucaciOlleS
interauriculares es de aproximadamente un 10%. Cuando
existe hipoxemia adems de hiperflujo pulmonar, como
es el caso de pacientes con transposicin simple de los
grandes vasos, el riesgo de desarrollo de enfermedad vascular pulmonar en el primer ao de vida es alto.
Hipertensin pulmonar secundaria .
a hiperflujo pulmonar y transmisin
de altas presiones
Las cardiopatas congnitas que presentan una gran comunicacin entre el ventrculo sistmico o la aorta y el te-rritorio pulmonar se acon;paan de hiperflujo eh~perte~
sin arterial pulmonar (sxempre y cuando la reststenc.Ia
vascular pulmonar sea ms baja que la resistencia vasc~
lar sistmica). Ejemplos de esta situacin son las ~omun~
caciones interventriculares amplias, el canal atnoventncular, el ductus arterioso permeable amplio, el tronco arterioso la doble salida del ventrculo derecho o ventrculo nic~ sin estenosis pulmonar. El riesgo de desarrollo de
dao a nivel de la vasculatura pulmonar depende de varios factores, que incluyen la magnitud de la presin y el
hiperflujo pulmonar transmitidos, el tipo de de!ecto cardaco, la existencia dw factores pulmonares asociados y la
propensin de un individuo determinado. Especial importancia tienen la magnitud de la presin arterial que se
transmite (el riesgo de desarroJlo de dao vascular pulmonar es menor cuando las lesiones son pequeas y "restrictivas") y el tipo de cardiopatas; es mucho mayor la probabilidad de desarroiiar dao vascular pulmonar- en forma
temprana (primer ao de vida) en el caso de un~ transposicin con comunicacin interventricular asocmda o un
tronco arterioso en comparacin con una comunicacin
interventricular aislada. Varios factores podran explicar
el desarrollo precoz y relativamente rpido de lesiones
vasculares pulmonares. que incluyen hipoxemia, poliglobulia fommcin de microtrombos a nivel de la vasculatura pu'lmonar, presin izquierda elevada y dc:iarrollo de
colaterales broncopulmonarcs.
Lesiones patolgicas a nivel del lecho vascular
pulmonar
Los cambios progresivos que ocurren a nivel de la estructura vascular pulmonar en forma secundaria a HTP
por cardiopatas congnitas se describen mediante los distintos grados histopatolgicos de Heath-Edwards.
Grado 1. El cambio ms temprano es la proliferacin
de la ntima, como ocurre en lesiones con hipcrnujo pulmonar y presin nomml de la arteria pulmonar. Cu~ndo
hay transmisin de presiones elevadas, se produce hipertrofia de la tnica media arteriolar y extensin de msculo liso hacia arterias nonualmente no musculares.
Grado 2. Existe mayor grado de hipertrofia de la media y proliferacin de la ntima.
Grado 3. Hay fibrosis de la ntima, en un comienzo en
arterias preacinares. Las re.as ~e o_bstruccin de la nti!lla
gueden generar un grosor d1smmU1do de la pared artenal.
Esta es la fase "predilatacin".
1495
Grado 4. En esta fase, las arterias pres~ntan. adelgazamiento de la media y dilatacin genera!izad~ o areas loc~
lizadas de dilatacin. Las lesiones de dilatacin son del Upo "plexiformes".
Grado 5. Hay lesiones de dilatacin de tipo "ang~oma
toides" y "venulosas" adems de fibrosis ele la mecha.
Grado 6. Hay arteritis necrotizante.
Tratamiento
La nica manera de evitar el desarrollo de enfermedad
vascular pulmonar secundaria a cardiopatas congnitas
es operando a tiempo. El momento preciso para oper~r
depende del tipo especfico de cardiopata y de las condiciones hemodinmicas de cada paciente. En el caso de comunicaciones interauriculares aisladas, dado que los cambios a nivel de la vasculatura pulmonar aparecen en forma tarda, la reparacin se puede efectuar en forma electiva a partir de los dos a cuatro aos de edad. Las comunicaciones interventricuiares no restrictivas aisladas debieran ser operadas idealmente dentro del primer ao de
vida ya que existe un alto riesgo de desarrollo de enfermed~d vascular pulmonar cuando el cierre quirrgico se
pospone ms all de los dos aos de vida. La _indica~in
quirrgica es an ms estricta para canal~s atnoventnculares, especialmente en ni?s portadore~ de sl!drome de
Down, en quienes se recomtenda corregtr la lesin dentro
de los primeros seis meses de vida. Lesiones ms compl~
jas como transposicin de los grandes yasos con comumcacin interventricular o ductus artenoso permeable, o
tronco arterioso, deben ser operados dentro de los primeros tres meses de vida, e idealmente en el perodo neonatal. En el caso de que existan evidencias clnicas de aumento en la resistencia vascular pulmonar (p. ej., paciente con canal atrioventricular sin evidencias de insuficiencia cardaca o con aparicin de cia~osis dentro de los p~i
meros meses de vida), es necesano efectuar un estud1o
hemodinmico para medir la resistencia vascular pulmonar y determinar el grado de ~reactividad" del lecho vascular pulmonar con la administracin de vasodilatadorcs
pulmonares (especialmente 100% de oxl?eno). La idea en
este caso es tratar de separar a los pac1entes con lecho
vascular pulmonar "reactivo" (cuya_RVP_disminuye con
vasodilatadores) de aquellos con res1stencu1 vascular pulmonar elevada '"lija", probablemente dcbid_a u grados m<!s
avanzados de dao histolgico, con alto nesgo de monr
por crisis de HTP luego de reparado el defecto cardaco.
Sndrome de Eiscnmengcr
En este caso se trata de pacientes con cardiopatas congnitas con pre~in de la arteria pulmonar a nivel sistm~
co y resistencia vascular pulmonar elevada (sobre 1O umdades Wood), con cortocircuito intracardaco de det'ccha
a izqqierda o bidireccional. ~a les!n carda<:a es. inoperable y el paciente desarrolla cmnos1s y COil~pllcaciOncs derivadas de la hipoxemia en fonna progres1va. Luego de la
seaunda dcada de la vida es comn la aparicin de disne~. sncope. hipocratismo digital, hemoptis.is, e_ndocarditis bacteriana. muerte sbita u otras comphcactoncs. como accidentes cerebrovasculares y abscesos cerebrales.
La supervivencia es variable, desd~ _muerte dentro de los
primeros aos de vida hasta estab11ldad durante muchos
aos: algunos pacientes pue~en sobr~vivir h'!5ta la ~uarta
o la quinta dcada. El tratanuento es mespectfico e mclu-
1496
Hipertensin pulmonar
ye terapia anticongestiva para algunos pacientes con insuficiencia cardaca, eritrofresis, prevencin y tratamiento
agresivo de las infecciones. En centros avanzados, el trasplante pulmonar junto con la correccin de la cardiopata
es una alternativa que ofrece buenos resultados en el corto plazo.
descompensacin del pacien_te, permite complementar la

!nfo~mcin anatmica del rbol vascular pulmonar,
Identificar embolias pulmonares perifricas y excluir
problemas a nivel de las venas pulmonares.
Tratamiento
IDPERTENSIN PULMONAR PRIMARIA
Esta enfermedad es infrecuente en adultos y aun ms
rara en pediatra. Se trata de pacientes con HTP no asoc~ada a ~ardiopatas congnitas, enfermedad pulmonar,
hipertensin auricular izquierda, hipoventilacin u otras
ca~sas ~onocidas de ~levacin de la presin pulmonar.
Existen mformes de mos pequeos que durante el perodo neo natal tuvieron evidencias de HTP, algunos de ellos
inc!uso. con resistencia vascular pulmonar elevada y cortocirCUito de derecha a izquierda intracardaco, clasificabies dentro del grupo de "circulacin fetaf persistente" lo
que ha sugerido la posibilidad de que exista HPP ~on
HTP d~sde el nacimiento en algunos casos. Ms an, las
alteraciOnes estructurales vasculares propias de la HPP
del recin nacido son similares a las observadas en nios
c?,n H!P primaria (hipertrofia de la tnica media y extenSI.o~ distal de la musculatura lisa). Sin embargo, lo que
d1stmgue a los pacientes con HTP en el perodo neonatal
de aque1Ios nios mayores con HTP, adems de la edad,
es la evolucin corta y rpida (ya sea hacia la resolucin
o hacia la muerte) y la asociacin frecuente con algn estrs perinatal. La historia natural de esta enfermedad revela un muy mal pronstico, ya que alrededor de un 75%
de los P,acientes fallece luego de la aparicin de los primeros smtomas.
Ocasionalmente, la HTP primaria puede estar asociada con otras enfem1edades o ser de tipo familiar. La sinton:atologa incluye disnea, futigabilidad, sncope. palpitacJO~es Y. dolor precordial. Al examen fsico puede haber c:_mnos1s leve y ocasionalmente signos de bajo dbito
cardmco. Por lo gencrul se encuentra un impulso ventricu.Iar derecho aumentado y ocasionalmente un segundo
ruido. palpable. Puede auscultarse un soplo sistlico
eyectJvo suave en el borde paraesternal izquierdo alto o
un soplo diastlico en la base debido a insuficiencia car~aca derecha, co~ ingurgitacin yu~ular y hepatomegaha. El electrocardiOgrama muestra hipertrofia ventricular
derecha y la radiografa del trax, cardiomeoa)ia con
prominencia correspondiente al segmento de la arteria
p~Ilm.on~r; la circulacin pulmonar por lo general est
d1smmmda. El ecocardiograma permite excluir alteraciones estructurales que producen HTP, y revela evidencias
d.e I!P: en ocasio~cs es posible cuantificar la presin
sistohca de la artena pulmonar (en presencia de insuficiencia tricuspdea) o la presin diastlica de la arteria
pulmonar (en presencia de insuficiencia pulmonar). El
cutcterismo cardaco demuestra presiones elevadas de la
arte~i~ pulmonar con presin capilar pulmonar normal: la
prestan venosa central por lo general est elevada. La saturacin arterinl sistmica puede estar disminuida debido
a _un cort?circuito de derecha a izquierda a nivel intracurd!ac~ o .mtrapu!mona~ .. El dbito cardaco puede estnr
d1smmmdo. La mycccton selectiva de medio de contraste en las arterias pulmonares. si bien tiene algn riesgo de
No existe una terapia eficaz para esta enfermedad.

Los medicamentos que se han utilizado son vasodilatadores como hidralazina, nifedipin y captopril. Sin embargo! ning~no de stos es un vaso?ilatador pulmonar
selectivo 7 mcluso en muchos pacientes tienen poco
efecto a mvel de la vasculatura pulmonar. Cualquier intento de tratamiento vasodilatador debiera ser evaluado
mediante cateterismo cardaco, con medicin de presion_es a I~ivel arterial pulmonar, capilar pulmonar, arterial
sistlTilca, venosa central y medicin directa o a travs
del mtodo Fick del ndice cardaco. En pacientes con
in~ufic.iencia c~rdaca derecha ~~fractaria con mltiples
episodios de smcope se han utilizado formas agresivas
de terapia, como la septostoma auricular (mediante el
catter con cuchillo de Park para septostoma), para
mantener o aumentar ei dbito cardaco a expensas de
un. cortoci.rcuito ?e d~recha a izquierda y por consigUiente, hipoxemia. Sm embargo, este procedimiento,
aunque permite disminuir los sntomas, tiene riesgos y
no se ha demostrado una mejora en la supervivencia en
los pacientes intervenidos.
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PARTE XVI
SALUD ORAL
Y AFECCIONES RELACIONADAS
CAPTULO 242
La salud oral en Amrica Latina y el Caribe

SASKIA ESTUPIN-DAY
ANTECEDENTES
Como las afecciones dentales de mayor prevalencia no
suelen ser mortales, no se incluyen en las estadsticas de
mortalidad ni en otras actividades de vigilancia de la Salud Pblica. La carencia de un sistema integral de recopilacin y notific;acin de dichas afecciones, hace que
sean pocos los datos completos sobre la salud bucoc;lental en Amrica Latina y el Caribe (ALC); no obstante,
existe informacin suficiente para realizar una somera
evaluacin del estado actual y las tendencias recientes.
Las caries dental y las periodontopatfas son las enfermedades que ms afectan la salud bucodental de la poblacin. En los nios, la caries es la enfermedad ms comn, mientras que en los adultos predominan las periodontopatas. Los informes actuales indican que la tasa de
prevalencia de caries dental y periodontqpatas sigue
siendo elevada en ALC. Otras afecciones que estn adquiriendo nueva importancia son las manifestaciones bucales de la infeccin por HIV/SIDA, la hepatitis B y el
cncer bucofarngeo. En las dos primeras, adems del
efecto clnico, existe el riesgo de transmisin vertical y
horizontal en el medio de atencin odontolgica.
El estado de salud bucodental vara considerablemente dentro de cada pas y de un pas a otro. La caries y las
periodontopatas, aunque predominan en toda la regin,
revisten suma gravedad en los subgrupos de bajos ingresos y de poca instruccin. Asimismo, la mayora de los
cnceres bucofarngeos estn estrechamente relaciona-
dos con el consumo de tabaco y alcohol, y la infeccin

HIV est asociada a determinados comportamientos sexuales y al uso de drogas va intravenosa.
El programa de Salud Bucodental de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) y su estrategia mundial reconocen a la salud bucodental como un componente integral de la atencin primaria. En toda Amrica,la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) apoya los planes nacionales de salud bucodental basados en metas
cuantificables, que en su mayor parte se lograran mediante la introduccin de mtodos preventivos. Varios
pases de la regin acusan mejoras en los indicadores de
salud bucodental, como resultado de la adopcin de programas preventivos en gran escala, como los de fluoracin del agua y la sal.
Salud bucodental en los nios

La caries dental afecta a ms del 90% de los nios en
edad escolar (5 a 17 aos). Un problema especial lo constituye la alta incidencia de caries del bibern (CDB) o de
la lactancia, forma grave de caries que afecta a la denticin primaria (Kaste, 1994). Se observa comnmente en
comunidades aisladas y de bajos ingresos. Estudios concentrados en grupos especficos de poblacin notificaron
tasas de prevalencia que llegan hasta el 80%. Los nios
que las padecen tienen ms riesgo de sufrir enfermedades
bucodentales durante el resto de su vida. Se han introdu-
1500
La salud oral en Amrica Latina y el ~aribe
Tabla 242-1. Intervalos de gravedad para los ndices

de salud bucodental a los doce mos
l/1/erl'a/os de grmedad
CP0-12
Muy hajo
0.0-1,1
Bujo
1,2-2,6
Moderado
Grave
Muy grave
2,7-4,4
4,5-6,5
+de6,6
Fu~m~: Condidoncs de salud en las Amricns en 1994. OPS,
cido metodologas de prevencin y tratamiento, pero an

no son completamente eficaces, por lo que la epidemiologa de la caries dental infantil en ALC no ha cambiado
mucho en los ltimos aos.
Uno de los indicadores ms comunes empleados para
evaluar la salud bucodental, es el CP0-12, definido co~o la proporcin de dientes permanentes cariados, perdidos y obturados a los doce aos. La Organizacin
Mundial de la Salud ha definido los intervalos de gravedad para los ndices de CPO a los doce aos, como se indica en la tabla 242-1.
La tabla 242-2 ilustra los datos del CPO a los doce
aos en ciertos pases de ALC. Los ndices oscilan entre
1,7 y 8,3, con una media de alrededor de 5,5 (Watson,
1994). Los datos no permiten situar a ningn pas en la
categora de "muy bajo". Dos pases pertenecen a la categora de CPO "bajo". Doce pases tienen un CPO "moderado", otros doce registran n CPO "grave", y ocho
han acusado un CPO "muy grave". Se prev un aumento
en la incidencia y gravedad durante el ltimo decenio de
este siglo, por las condiciones econmicas adversas predominantes en la Regin.
Especial consideracin han llegado a tener los riesgos
de transmisin de infecciones durante la atencin odontolgica. Un resultado de la pandemia del SIDA, es un
mayor inters en los procedimientos para el control de
sta y otras infecciones, como la hepatitis B, cuyo riesgo
de transmisin es cien veces mayor que el riesgo para el
HIV. Los datos epidemiolgicos indican que el proveedor de atencin de salud corre mayor riesgo de infeccin
que el paciente. En consecuencia, se requiere promover
el cumplimiento de las normas establecidas para proteaer
contra la transmisin de enfermedades infecciosas ta~to
a los proveedores como a los nios sometidos a la atencin odontolgica.
RECURSOS HUMANOS Y EDUCATIVOS
Los servicios de salud bucodental incluyen actividades preventivas y curativas. Los servicios de curacin requieren de proveedores sumamente adiestrados (principalmente dentistas, en la mayora de los pases de ALC).
Los servicios de prevencin, tanto individuales (aplicaciones de fluoruro, selladores y profila,is) como comu-
Tabla 242-2. ndice CP0-12, Recursos humanos y po!iicas preventivas en salud bucal
Pas
Argentina
Chile
Pnmguay
Uruguay
Brasil
Bolivia
Colombia
Ecuador
l'cn
Venezuela
Costa Rica
El Salvador
Gumemala
Honduras
Nicaragua
Panam
Bclice
i\lico
Cuba
Rcp. Dominicana
Hnit
Jamaica
Trinidad Tobago
E.~tados Unidos
Dem.por
CP0-12
A1ia
10.000/wb.
Pmgrama Jwcional
de fluoradn de la sal
% pobl. pmtegida
con agua fluorc!la
3,44
6,00
5,90
87
89
83
92
R
81
6.81
3.95
2,16
1050
ninguno
ninguno
ninguno
s
30,0
4.10
6,70
7.60
4,80
4,94
7,00
3.60
4.90
5.10
8,12
834
5,90
4.20
6.00
3.16.
2,90
6.00
2.20
pcnd.
4,90
1.73
6.72
so
2.25
4,J4
88
10.!0
90
86
93
89
3.93
353
1.46
3,19
87
87
88
89
89
84
89
86
94
O~l2
94
89
0.23
0,93
87
1.16
0.47
1.27
3.48
O.RO
3.75
5.94
236
s
ninguno
s
s
proyectado
proyectado
s
ninguno
proyectado
proyeetndo
ninguno
ninguno
ninguno
s
ninguno
ninguno
ninguno
s
10.0
11,0
2.7
41.0
27.2
9,5
52.0 urb. 1.2 mr.

12,0
2.4
16.0
62,1
nitarios (fluoracin de agua y la sal) tambin requieren

personal calificado.
Amrica Latina y el Caribe cuentan actualmente con
ms de 400.000 dentistas, con un promedio de 3,1 dentistas por 10.000 habitantes, oscilando entre 0,2 y 10,5
(vase tabla 242-2). La mayora de los dentistas de ALC
tienen consultorios privados en zonas urbanas, con lo
cual quedan subatendidas grandes zonas. El nmero de
proveedores de atencin odontolgica est relacionado
con el nmero de instituciones que adiestran a profesionales calificados y con el tamao relativo de la poblacin. En ALC, hay 202 escuelas de odontologa, de las
cuales el 65% est en Brasil y Mxico. La proporcin de
nuevos graduados ha aumentado en forma constante en
los ltimos diez aos, un fenmeno opuesto al observado en las escuelas de medicina. La oferta, la distribucin
y el tipo de especializacin dependen adems de otros
factores, como el desarrollo econmico, cuestiones relativas al sexo, el costo de otras disciplinas profesionales,
y 'otras caractersticas.
Los planes de estudio de las escuelas de odontologa
hacen hincapi en las intervenciones curativas y su contenido de salud pblica odontolgica es muy limitado. El
adiestramiento est orientado a fonnar profesionales para la prctica privada. Esto tambin queda ilustrado por
la escasez relativa de programas preventivos organizados
en la regin, a pesar de su demostrada eficacia. En la actualidad, la OPS desempea una funcin mediadora
coordinando las instituciones docentes, los servicios y
las asociaciones profesionales, en la iniciativa de adaptar
la prctica odontolgica a las necesidades de salud bucodental de las comunidades de ALC.
CONCEPTUALIZACIN DE UNA ESTRATEGIA
EN AMRICA LATINA
Para hacer frente a las necesidades de salud bucodental de la poblacin, los pases de Amrica Latina han establecido servicios mixtos de atencin, con participacin
de los sectores pblico y privado. Los servicios pblicos,
sin embargo, con frecuencia no se consideran como un.a
prioridad. De hecho, en muchos pases de ALC los servicios odontolgicos pblicos estn mal organizados, carecen de fondos suficientes y no cuentan con bastante personal. Es posible que los proveedores privados, por otro
lado, sean ms accesibles para los usuarios, pa~tic~lar
mente en las zonas urbanas, pero su enfoque es pnnclpalmente curativo y el costo se abona en forma de honorario por servicio prestado o usando planes institucionales.
En general, el perfil de la salud bucodental, al igual que
los sistemas de prestacin de atencin odontolgica, se
inscriben dentro del marco socioeconmico poltico y
cultural de ALC. Despus de un decenio de muy escaso
crecimiento econmico en Amrica Latina hay indicios
de una recuperacin econmica. No obstante, este progreso econmico no va acompaado por adelantos en el
sector social. Los indicadores apuntan a un aumento de
la pobreza, el desempleo e ~n~stabilidad po!ti~a Y.soci~l
en muchos pases. Los serv1ctos de salud pubhca, mclmda la atencin odontolgica. tambin estn inmersos en
este contexto de crisis. Como resultado, los indicadores
de la cobertura de los servicios ponen de manifiesto deficiencias importantes en todos los niveles,lo cual obstaculiza la capacidad de los pases para alcanzar un progreso considerable.
1501
El Programa Regional de Salud Bucodental de la OPS

asumir una funcin preparatoria para ayudar a los pases a afrontar los grandes problemas de la salud bucodental en el presente y el futuro. Se ha fijado dos objetivos
en este sentido:
l. Promover el mejoramiento de las condiciones de la
salud bucodental en los pases de toda Amrica, haciendo hincapi en aquellos que sobrellevan la carga
ms pesada de enfermedad.
2. Ayudar a los pases a desarrollar servicios de salud
bucodental accesibles, eficaces y sostenibles. De
acuerdo con las orientaciones estratgicas y prioridades programticas de la Organizacin para 19911994, las estrategias para alcanzar los objetivos cita
dos incluyen:
l. Promover programas preventivos nacionales de salud bucodental destinados a reducir la prevalencia
de la caries dental, las periodontopatas y la fluorosis dental, incluidos sistemas eficaces de vigilancia
epidemiolgica.
2. Fortalecer la integracin sostenible de tos servicios
de salud bucodental a los SILOS.
3. Apoyar la formulacin de polticas sobre educacin y programas de comunicacin destinados a
mejorar el proceso decisorio y la concientizacin
de la comunidad respecto de la cari'es dental, las
periodontopatas, el HIV y las afecciones bucales
afines, el cncer de la cavidad bucal y las prcticas
preventivas.
4. Fomentar el adiestramiento de recursos humanos
apropiados para las necesidades y nuevas tendencias en los programas de salud bucodental en la regin.
5. Establecer un sistema regional de informacin sobre salud bucodental y una red de comunicacin
para la educacin en salud bucodental.
Las actividades de apoyo a estas estrategias pueden incluir apoyo a las polticas, asistencia tcnica,. medidas de
informacin, educacin y comunicacin (lEC) y cooperacin tcnica entre los pases. La evaluacin del progreso de la estrategia incluir el examen de va!'iables o los
indicadores del estado de la salud bucodental, el uso y
sostenibilidad de los servicios de salud bucodcntal y la
adopcin y puesta en marcha efectiva de progn~mas preventivos nacionales. Con este fin se eslableccra un banco de datos regional.sobre salud bucodcntal ..
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1502
Conceptos actualizados de odontologa peditrica. Manejo clnico y preventivo de las afecciones de la sal?d oral
CAPTULO 243
Conceptos actualizados de odontologa peditrica.

Manejo clnico y preventivo de las afecciones
de la salud oral
CECILIA SCHELLHORN
ODONTOESTOMATOLOGA EN EL MBITO
DE LA PEDIATRA .
El concepto de que el deterioro bucodental es inherente a la edad y al paso del tiempo, o de que la mala dentadura es hereditaria, ha llevado a pensar que las patologfas
que afectan a dichas estructuras son inevitables. Aunque
desde hace dcadas los investigadores han dado a conocer cul es el origen de ellas y qu se puede hacer para
evitarlas, los nuevos conceptos preventivos no se han socializado adecuadamente entre los profesionales de lasalud. Las estadsticas todava muestran la alta prevalencia
y la severidad de la enfermedad dental en .la poblacin.
Desde el punto de vista biomdico, las caries y las periodontopatas son enfermedades infectocontagiosas.
Los grmenes responsables de la enfermedad dental estn presentes en la bitica bucal de los adultos; por transmisin directa, los grmenes de los padres, especialmente de la madre o de quien lo cuide, colonizarn la boca
del nio en cuanto empiecen a erupcionar los dientes.
Aspectos de orden sociocultural, como el destete precoz,
la introduccin prematura del bibern con azcar y/o harinas refinadas, el abuso del chupete pacificador, la falta
de hbitos de higienizacin bucal y el poco valor que se
le asigna a la denticin temporal se suman a lo anterior y
constituyen los principales factores de riesgo para la salud bucodental infantil.
Las caries y las alteraciones del desarrollo dentomaxilar se pueden iniciar y diagnosticar tan precozmente como en el primer ao de vida. Sin embargo, la derivacin
o consulta directa al especialista odontlogo se hace
cuando la patologa ya est instalada. muchas veces con
consecuencias irreversibles e insospechadas. Ec; el pediatra quien est en una posicin ideal para influir en la salud hucal infantil, dado que est en contacto peridico
con la madre y el nio desde su nacimiento. El examen
bucodental del niiio debiera estar incluido en la evaluacin peditrica de cada control de salud.
Si bien la observacin de una patologa o una situacin
de riesgo para la salud bucal hace necesaria la derivacin
o la intcrconsulla precoz al odontlogo, despus de los
dos aos, todo nio debe ser derivado al odontopediatra
para que, despus de un diagnstico individual del riesgo. sea destinado a un plan integral de prevencin. hasta
los diez o doce ai'ios. edad promedio en que finaliza el recambio dentario. Si esto no es posible, fundamentalmente porque no se cuenta con el recurso odontolgico, los
profesionales del equipo peditrico pueden promover la
salud bucal, dando indicaciones bsicas de prevencin y
de autocuidado en las diferentes etapas del desarrollo infantil. Para ello, se considera necesario revisar algunos
conceptos del desarrollo morfa-funcional de las estructuras bucodentarias y establecer criterios de observacin y
diagnstico. tanto para calificar la nonnalidad y las pato-
logas como para identificar situaciones de riesgo para la

salud bucal.
En este captulo figuran conceptos bsicos de odontoestomatologa infantil, y se hace especial hincapi en el
propsito de fomentar la salud y evitar la enfermedad bucodental.
LA BOCA:
COMPLEJO ANATMICO-FUNCIONAL
La boca forma parte de un complejo morfa-funcional

sumamente especializado, el sistema estomatogntico.
Las estructuras que lo componen tienen una formacin
embriolgica muy temprana. La diferenciacin y el crecimiento de ellas constituye un proceso rpido e intenso,
de modo que a los tres meses de gestacin ya estn esbozados todos los elementos que formarn la boca y la cara del nio: huesos maxilares, con los grmenes dentarios en su interior; paladar duro y blando; labios; mejillas; la lengua con organizacin neuromuscular para las
primeras manifestaciones deglutorias. Poco ms tarde, a
los 4, 5 meses, se inician las actividades funcionales relacionadas con la succin, para lo cual el feto utiliza el
dedo pulgar. De ah en adelante, el crecimiento significa
un aumento de tamao de las estructuras formadas, y el
desarrollo, la maduracin y organizacin de dichas estructuras para realizar la primera y ms compleja funcin
del recin nacido, el amamantamiento.
EL AMAMANTAMIENTO:
PRIMERA FUNCIN INTEGRAL
DEL SISTEMA ESTOMATOGN TICO
Durante el perodo fetal, la deglucin y la succin se
ejercitan en forma independiente. Al nacer, estas funcion~_:; necesitan organi~~rse e incorporar adems la re~pira
CJO~ pulmonar. ~flb1hdades neuromotoras y sensoriales,
cod1ficadas genet1camente en la especie, permiten al recin. nacido integrar estas funciones en un trptico funcional mterdependie}lte, coordinado y armnico. Si despus
de cortar el cordn umbilical se deja al nio sobre el ahdome~ de la madre, ms menos entre 20 y 25 minutos,
se actavan en l una secuencia de reflejos incondicionados que le permiten ir en busca de su alimento, acoplarse al pecho y hacer su primera experiencia de amamantamiento. Paralelamente. como consecuencia de la ocitocina liberada durante el alumbramiento, se produce la
ereccin del pezn-arola en el pecho de la madre, que
facilita la accesibilidad y el acoplamiento de la boca del
nio, y el calostro que fluye en gotas, permite organizar
y coordinar neurolgicamente el trptico funcional, sin
riesgo de aspirar lquido. Despus de practicar unas
cuantas mamadas, el nio normalmente deja el pecho. Si

permanece en contacto piel a piel con su madre. estar
despierto alrededor de dos horas, en un estado de hipersensibilidad sensorial denominado de alerta tranquilo.
En este perodo se produce una comunicacin sensorioemocional intensa, con la que se reconocen mutuamente
y se establece el sentimiento de vnculo, bonding o apego. Si la experiencia es satisfactoria, el nio se duerme
plcidamente, para despertar 1 a 1 112 hora ms tarde.
manifestando con actitudes corporales, y espef;ialmente
bucales, la necesidad de alimentarse nuevamente: bosteza, mueve la lengua; se humidifican las mucosas y acerca las manos a la boca. Al alzarlo en brazos o estar cerca de su madre, se manifiestan los reflejos propios del
amamantamiento: reflejo de bsqueda del pezn, que lo
hace girar la cabeza hacia cualquier contacto en sus Iabioso mejillas; reflejo de apertura de la boca, con la lengua en forma "acucharada" en el piso de la boca, y al
ofrecerle el pecho, los reflejos de coplamiemo y succin.
El acople de la boca al pecho debe ser adecuado para
permitir la organizacin del trptico funcional: la punta
de la lengua, sobrepasando la enca, se apoya en la mucosa del labio inferior, y los labios evertidos se apoyan
en todo el contolllo .d,!!,.l~ zona areolar haciendo un sell_o
hermtico. Esta posici de los labios y la lengua permtte que el pezn y la zona areolar se elonguen hasta el fondo de la boca, donde se derrama la leche desencadenando la deglucin refleja. En el acople del amamantamiento, la lengua no participa como rgano deglutorio: su
posicin adelantada mantiene la amplitud de los espacios
areos de la retrofaringe, permitiendo respirar y deglutir
en forma coordinada. Durante los tres a cuatro das que
dura el perodo calostral de la lactancia, el volumen de
leche producido en cada mamada es escaso. El nio debe mamar con frecuencia, cada 1 l/2 a 2 horas, ejercitando la organizacin del trptico funcional para responder .
a la exigencia deglutoria del aumento brusco del volumen que se producir con la bajada de la leche. De estas
primeras experiencias funcionales depende en gran medida el establecimiento de los patrones funcionales bsicos del amamantamiento y del sistema estomatogntico.
La avidez o necesidad de succin puede ser diferente
en cada nio. En exmenes ecogrticos se observa a nios que lo hacen en forma habitual en los ltimos meses
de gestacin. Los nios de bajo peso o de pretrmino, si
bien tienen poca fuerza para mamar, son capaces de hacerlo organizadamente si no se in.terfiere el patrn original de amamantamiento. Aun el recin nacido con fisura
labiopalatina, unilateral o bilateral, est capacitado para
acoplarse al pecho y succionar con gran habilidad. siempre que no se interfiera la secuencia de reflejos primarios
de bsqueda del pezn y acoplamiento. En casos de hipoxia cerebral o dao neurolgico. se producen dificultades con el amamantamiento por la ruptura del equilibrio
de las praxias y reflejos que controlan la succin y la deglucin.
La disfuncin motora oral (DMO):
introgenia del bibern neonatal .
Durante el perodo de amamantamiento, la boca del
nio y el pecho de la madre constituyen una unidad funcional interdependiente. El nio que ha podido organizar sus funciones de amamantamiento en la etapa calostral. se acopla bien al pecho. succiona adecuadamente y
1503
coordina la respiracin-deglucin, sin rie~go de aspiracin. Cuando .el recin nacido tiene sus primeras experiencias de alimentacin con un bibern, del cual fluye
lquido en mayor volumen que del pecho, modifica la
forma de acoplamiento para evitar la aspiracin. Se puede apreciar que no evierte los labios, sino que los cierra
y aprieta contra la tetina del chupete; no protruye la lengua para abrazar el pezn, sino que con la punta regula
el flujo de lquido y, usando el cuerpo de la lengua como rgano deglutorio, lleva el lquido hacia atrs para
deglutido mientras detiene la respiracin. Se ha producido una adaptacin funcional condicionada .al pezn
corto del chupete, al mayor. volumen de lquido y a la
habilidad individual del nio para reprogramar sus funciones. Un efecto similar produce el chupete "pacificador" o "ejercitador'' que se da al recin nacido, especialmente si el chupete es corto y l escudilla impide l
eversin de los labios y la protrusin de la lengua para
succionar.
Si despus de la experiencia del bibern o del chupete pacificador el nio vuelve a mamar del pecho, se produce la "confusin de pezn". Al mamar como lo hizo
en el bibern, los labios aprietan fuertemente la base del
pezn en lugar de evertirse y accesar la zona areolar; la
lengua se apoya en la punta del pezn en lugar de adelantarse y hacer la traccin del pezn-a_rola hasta el
fondo de la boca. Esta forma alterada de amamantamiento es lo que se denomina disfuncin motora oral
del/actante {fig. 243-1)
La DMO produce serias alteraciones con el amamantamiento, y ~onstituye la principal causa de los problemas clnicol con la lactancia materna. Adems, se ha
postulado que la DMO, al no permitir una adecuada organizacin de los reflejos primarios respiracin-deglucin, podra ser la causa de muerte sbita en el lactante.
EL DESTETE
La necesidad imperiosa de succionar dura naturalmente mientras el nio dependa del amamantamiento para su
nutricin biolgica y afectiva. Si la lactancia ha sido eficiente, alrededor de los 6 meses el nio empieza a dejar
el amamantamiento como nica forma de alimentarse.
Una manifestacin clara de la extincin de la funcin blsica de succin es que el nio ahora lleva sus dedos. manos o juguetes a la boca. no para succionar. sino par.t
morderlos con fuerza. El pnarito de las encas. la activacin de las glndulas salivales y la aparicin de los primeros dientes. son otras manifestaciones visibles de la
nueva etapa de desarrollo en que el nio se alimentar
usando sus estructuras dentarias.
Destete prematuro
CuaQdo por razones de fuerza mayor se decide prematuramente dejar de amanmntar (antes de los 6 meses), para evitar distorsiones del trptico funcional. el nio debe
recibir su alimento mediante un bibern que emule lo
mejor posible al pecho materno (bibern funcionnl). El
bulbo. o parte ancha del chupete. debe permitir adosar
los labios evertidos en todo el contorno para hacer un
cierre hermtico y producir el vaco necesario para el sincronismo succin-deglucin-respiracin. La tetina. que
simula un pezn. debe permitir que el alimento lfquido
llegue a la base de la lengua en forma dosificada cada
1504
Conceptos actualizados de odontologa pedi:trica. Manejo clnico y preventivo de las afecciones de la sal u~ oral
Fig. 243-1. A. Amamantamiento funcional. B. Disfuncin motora oral. C. Confusin de pezn.
vez que el nio succiona; para ello, debe tener el largo

suficiente, un agujero pequeo y/o una vlvula dosificadora que slo deje fluir el lquido en gotas. El nio debe
"trabajar" para obtener el alimento lentamente y, de esa
manera, satisfacer las funciones reflejas asociadas al
amamantamiento. El bibern debe darse teniendo al nio
en brazos, en posicin de amamantamiento, con la cabeza ligeramente ms alta que el cuerpo, permitiendo que
mire a los ojos de la persona que lo alimenta y ofrecerlo
desde ~1 frente, para favorecer la simetra funcional de
los msculos que participan en la succin-deglucin.
LA SUCCIN COMO HBITO

Si el amamantamiento es adecuado y oportuno el nio
satisface plenamente las necesidades orgnicas y afectivo-emocionales relacionadas con la succin. El uso de la
succin para satisfacer engaosamente las necesidades
biolgicas y psicofsicas produce una gratificacin confusa. que se convertir en h<bito despus de que el nio
haya pasado dos a tres veces por la experiencia. La succin entre mamadas mientras el nio est en lactancia
(succin vaca), la prolongacin de la succin como forma de alimentacin ms all del perodo de extincin natural, y la succin digital o de chupete despus que han
erupcionado los incisivos se consideran hbitos disfuncionales o parafunciones que interfieren en el proceso de
maduracin de las praxias bucales y de las estructuras
maxilofaciales.
Succin digital
Cuando un nio nace succionando el pulgar, lo haca
ya in tero frecucmcmente. como una funcin reneja. Si
no se satisface plenamente con el amamantamiento, lo
har despus de la mamada o para quedarse dormido, y
quedar condicionado como hbito. El ni"o adquiere
tambin este hbito cuando se demora la hora de la mamada. La necesidad imperiosa de succin es un reflejo
que obedece a la urgencia orgnica de alimentarse e hidratarse, adems del contacto sensorial y afectivo frecuente. Si no se satisface en el momento oportuno. llevar sus dedos a la boca para succionar en la forma en que
lo haca primitivamente. Si pasa dos a tres veces por la

experiencia, adquiere el hbito.
Succin de la lengua
Con alguna frecuencia, se encuentra a nios que se
maman la lengua cuando estn dormidos. Esto se considera un hbito de succin refleja. Se espera que dejen este hbito cuando empiezan a comer con cuchara; sin embargo, si lo asocia a una forma de gratificarse sensorial o
afectivamente, puede transformarse en hbito disfuncional.
...
Succin de chupete
El chupete, a pesar de ser un elemento poco natural,
tanto en su forma como en su funcin, fue adoptado como un "smbolo" del beb. Ha sido concebido sobre la
base de dos conceptos: como "pacificador". para tranquilizar al nio. y como "ejercitador para estimular el desarrollo oral". A la luz de los conocimientos actuales sobre
la funcin succionadora, no habra justificacin clnica
para su indicacin.
Succin prolongada del bibern
A menudo se piensa que slo es el chupete de entretencin el que puede alterar la posicin de los dientes o
deformar los maxilares. Si el nio contina usando el bibern despus de acabar su conteniqo, tiene el mismo
efecto que el chupete de entretencin. Adems, cuando el
nio lo usa frecuentemente despus que han salido Jos
dientes y mantiene la fonna de deglucin bsica de la
etapa predemaria, produce un efecto de interferencia mecnica entre las arcadas dentarias. alterando la respiracin, la funcin de cierre labial y la mordida anterior.
Efecto de la succin disfuncional
El uso indiscriminado del chupete u otro elemento de
succin produce una distorsin de las funciones y del
desarrollo maxilofacial, al actuar como un elemento de

interferencia entre el paladar y la lengua. En estado normal de reposo, la lengua est adosada ntimamente al
paladar anterior, y acta como una potente fuerza de
traccin y vaco, capaz de mantener suspendido al complejo mandibular en la posicin adecuada para despejar
la va area posterior. Cuando se rompe este vaco -en
un estado alterado de la posicin de reposo o por interposicin de algn elemento, como chupete, dedo, etc.la lengua se apoya en las estructuras dentarias inferiores,
deja caer su peso sobre la mandbula y acta como una
fuerza de presin positiva sobre ellas. Esta fuerza, si
bien es aparentemente ligera, arrastra al complejo linguo-hioideo-mandibular a una posicin alterada, modificando los espacios areos naturales de la zona retrofarngea. Si la lengu~ est con frecuencia o permanentemente en una posicin alterada de reposo (despegada del
paladar), obligar al nio a desarroiiar mecanismos
compensatorios para respirar y deglutir, inicindose de
esta forma las disfunciones ms frecuentes del sistema
estomatogntico: la respiracin bucal y la deglucin
atpica. El grado de compromiso o alteracin de las estructuras depende de la intensidad, el tiempo y la frecuencia con que el nio practica el hbito, de la potencia muscular de la lengua y los msculos peribucales y
de la plasticidad de las estructuras seas. El tratamiento
de un hbito de succin se har segn las circunstancias
que lo han inducido, la edad del nio y la dinmica del
entorno familiar-social, especialmente en lo que se refiere a la afectividad.
Hbito de respiracin bucal
La respiracin bucal en el nio constituye un sndrome. Sus signos y sntomas sern ms evidentes mientras
ms persistente sea el hbito. Los labios estn hipotnicos y entreabiertos; el labio superior corto deja ver permanentemente los incisivos, el labio inferior evertido
deja ver la zona mucosa. Los rasgos faciales estn descendidos por la flaccidez de los msculos buccinadores
y por el peso del complejo linguo-mandibular. La boca
entreabierta deja ver una la lengua "cada" y apoyada
sobre los dientes inferiores. La maxila es estrecha, el
paladar profundo (ojival), la zona anterior protruida, estrecha, con los dientes por lo general.en mala posicin
y sin contactar con los inferiores (mordida abierta). Los
pmulos se aprecian planos por falta de desarrollo de
los senos maxilares,los orificios nasales pequeos y las
aletas de la nariz poco flexibles o rgidas. En el nio
que ya camina,los hombros estn cados, el trax estrecho, las escpulas salientes, el abdomen prominente, el
eje vertical del cuerpo y la postura corporal alterados.
Si el hbito de respiracin bucal persiste, a medida que
el nio crece se comprometen nuevas funciones y estructuras. Es frecuente que el respirador bucal no pueda
lograr una buena masticacin, por la dificultad de la
lengua para ubicar correctamente el alimento entre las
arcadas dentarias (que se han quedado estrechas) y las
dificultades para el cierre labial anterior. De la misma
manera, la disfuncin de la lengua y los labios puede_
dificultar la emisin de fonemas y retardar el lenguaje,
tanto en lo fontico como en lo articulatorio. La congestin crnica de la retrofaringe impide un buen funcionamiento de la trompa de Eustaquio, con la consiguiente alteracin de la audicin (hipoacusia, tinnitus).
En algunos nios se pueden producir mareos y altera-
1505
ciones de la estabilidad corporal o del equhibrio. Puede

existir adinamia y dificultad de concentracin, que suelen conducir a dificultades de aprendizaje y bajo rendimiento escolar.
Hbito de deglucin atpica
En los primeros meses, cuando el nio an no tiene
dientes, la deglucin slo tiene lugar cuando el lquido
llega al fondo de la boca y se desencadenan los reflejos
deglutorios del velo palatino y la faringe; la lengua se
mantiene en posicin anterior entre las encas, sin participar activamente en el acto deglutorio. Es lo que se llama deglucin bsica, deglucin del/actante o deglucin
infantil. Esta forma de deglucin evoluciona y madura
hasta transformarse progresivamente en un acto voluntario en el cual la lengua participa como rgano deglutorio.
Los primeros dientes constituyen el nuevo referente para
la ubicacin lingual retrodentaria para deglutir. En la deglucin posdentaria, deglucin adulta o deglucin somtica,, los labios se juntan para producir el cierre anterior,
formando una banda circular externa, que en condiciones
normales contrarresta la fuerza protrusiva y expansiva
que ejerce la lengua desde el interior en su nueva posicin retrodentaria (fig. 243-2).
.
Si despus que han erupcionado los dientes anteriores
el nio contina deglutiendo con la lengua en posicin
anterior (entre los dientes) y no hace una adecuada funcin de cierre labial, se habla de deglucin atpica.
EVALUACIN BUCOFACIAL
DEL RECIN NACIDO Y EL LACTANTE
Una evaluacin bucofacial objetiva del nio considera
los elementos anatmicos en relacin con el desarrollo
morfofuncional del sistema estomatogntico. Al examen
externo, el rostro del recin nacido muestra la simetra y
las proporciones de los distintos segmentos de la cara,
tanto de frente como de perfil. El tercio inferior es notoriamente ms pequeo, por el menor desarrollo de la
mandbula, especialmente en la regin de la rama y el
cndilo mandibular. En una vista de perfil, es caracterstica la posicin distal de la mandbula y el profundo surco mcntolabial formado por la posicin evertida y horizontal del labio inferior. Aunque se presume que leves
deformaciones o asimetras cfalo-faciales posparto son
temporales, deben ser consignadas y evaluadas clnicamente en los controles de salud. La presencia de hemato
ma o hundimiento en la zona preauricular indica una
compresin exagerada de la articulacin temporomandibular, iatrogenia de gran riesgo para este centro de crecimiento mandibular.
DESARROLLO DENTOMAXILAR
Y FACAL
Hay estmcturas y funciones del sistema estomatogmtico que slo logran manifestar su potencial gentico normal a travs del adecuado estmulo funcional de la lactancia. El equilibrio muscular, tanto de las fuerzas de
presin y de traccin como de las fuerzas compresivas y
expansivas, dan como resultado un desarrollo arn1nico
de las estructuras seas. Del mismo modo. una alteracin
funcional puede repercutir negativamente en el desarro-
1506
Conceptos actualizados de odontologa peditrica. Manejo clnico y preventivo de las afecciones de la sal~d oral
L\
Fig. 243-2. A. Deglucin bsica. B. Deglucin somtica.
llo de aqullas, cuya recuperacin significa costosos tratamientos de especialidades como ortodoncia, kinesioterapia, foniatra, otorrinolaringologa, ciruga, psicologa,
etc. Excluyendo los factores genticos, si el nio es amamantado adecuadamente durante el tiempo suficiente,
tendr mejores posibilidades de alcanzar un desarrollo
armnico de sus estructuras bucodentales. Investigadores
que han estudiado la fisiologa del amamantamiento lograron determinar que el nio debe hacer al menos 60
minutos diarios de ejercicio de succin-deglucin durante 180 das para satisfacer la necesidad de succionar-deglutir-respirar codificada en el programa funcional y estimular suficientemente el desarrollo de las estructuras
seas y dentarias. Esto equivale a 4-6 mamadas diarias
de ms o menos 15 minutos cada una, durante 6 meses.
ERUPCIN DENTARIA Y DENTICIN
Como la mayora de los mamferos, el hombre se clasifica como difiodonte, es decir posee una denticin primaria, temporal, de leche o caduca, y otra definitiva, permanente o adulta. Tambin se clasifica como heterodontc. es deir los dientes tienen diferentes formas y funciones: incisivos para morder y cortar, caninos para desgarrar. molares para triiUrar.
Las estructuras dentarias se forman a partir de la sexta semana de vida embrionaria. La capa basal ectodrmica de la superficie del maxilar y la mandbula prolifera
hacia el mesnquima formando las lminas dentales. A
lo largo de cada lmina, el epitelio se organiza en diez
botone.s o yemas dentales que darn origen a los dientes
temporales de cada maxilar. El proceso de mineralizacin se inicia entre la 14a y la 16" semanas. de manera
que cuando el nio nace. dentro de los huesos maxilares
se encuentran los grmenes de los 20 dientes que componen la frmula dentaria temporal y la matriz orgnica que
dar origen a los 32 die.ntes de la frmula definitiva. La
forma y el tamao de los dientes se definen en la etapa
intrasea y corresponden a caractersticas hereditarias; la
calidad de las estructuras depende de la nutricin de la
gestante y de la nutricin del nio en los primeros seis
aos de vida. Situaciones carenciales, trastornos metablicos agudos, ingesta de medicamentos, como la tetraciclina, durante estos perodos no afectan la forma ni el tamao de los dientes, sino la calidad de sus estructuras
(hipoplasias del esmalte, desmineralizacin, coloraciones intrnsecas).
La edad ms frecuente de inicio de la erupcin es a los
seis meses, pudiendo considerarse como normal algunas
diferencias en ms o en menos tiempo, siempre que no se
retrase ms all de los diecisis meses. Nios con dientes natales o neonatales tienen una erupcin ms precoz
del resto de la frmula tempo!1ll, as como tambin una
precocidad en el recambio dentario. En nios prematuros
habitualmente hay tardanza en la erupcin. Episodios
diarreicos frecuentes en el primer ao de vida o de dficit de algunos nutrientes, como vitaminas A y D. retrasan
la erupcin. A menos que haya sospecha de un proceso
patolgico local, el examen radiogrfico no es necesario.
Las enfermedades sistmicas o los trastornos endocrinos,
pueden acelerar o demorar la erupcin. El hipopituitarismo y el hipotiroidismo se reflejan en un retardo de la
erupcin. Los trastornos endocrinos provocados por tumores ovricos pueden causar un proceso acelerado de
erupcin. En estos casos, la ortopantomografa constituye un buen apoyo diagnstico.
El proceso normal de erupcin sigue una secuencia y
una cronologa ms o menos regular, relacionadas con el
desarrollo funcional del sistema estomatogntico y el de-
sarrollo integral del nio. Los dientes temporales aparecen por pares y e~ forma alte~a~a, dos inferio.res. y ~~s
homlogos supenores, en la sigmente secuencm: InCISIvos centrales, incisivos laterales, primeros molares, caninos. segundos molares.
La edad de aparicin de cada par de dientes es relativamente variable, y depende de las caractersticas hereditarias, nutricionales y funcionales, del desarrollo integral, etc. Coincide con cambios i~portantes, tanto en el
rea psico-biolgica como en la intelectivo-emocional.
La erupcin de los dientes anteriores anuncia la extincin
de la necesidad de succin como funcin bsica y lamodificacin de la deglucin, lo cual indica a su vez que el
nio. tiene madurez funcional para cambiar la alimentacin de lquido a papilla. El aumento de salivacin manifiesta externamente un cambio en las secreciones digestivas, las cuales se preparan para recibir alimentos metablicamente ms complejos. La madurez neuromotora
permite al nio sentarse sin apoyo! m~ntener la c~beza
erguida, el cuello recto, y al compleJO hnguo-mandibular
en la posicin definitiva con respecto al eje vertical del
cuerpo, permitiendo a su vez estabilizar la mandbula a
medida que se articulan los dientes anteriores y luego los
molares en los sectores laterales. El nio ejercita progresivamente sus dientes, percibiendo las nuevas sensaciones espaciales de labios y lengua en relacin con la masticacin y con su nueva forma de deglucin. Entre los 2,5
y los 3 aos se completa la frmula dentaria temporal,
que permanece clnicamente invariable hasta los 5,5 o 6
aos, edad en que se inicia el recambio dentario. Alrededor ile los 4 aos se produce una .activacin del crecimiento de los huesos maxilares, que se manifiesta clnicamente con un espaciamiento fisiolgico de los dientes
(di as temas), localizados en particular entre el incisivo lateral y el canino superior, y el canino y primer molar inferior. Cuando estos espacios fisiolgicos no se presentan antes de iniciar el recambio, los arcos dentarios son
estrechos y los dientes definitivos, que por lo general doblan el tamao de los dientes temporales, no tendrn espacio para alinearse adecuadamente.
Molestias locales de la erupcin
Contrariamente a lo que se cree, no es dolor lo que el

nio siente cuando los dientes estn por aparecer. La presin que stos hacen bajo la enca provoca una sensacin
de comezn, que l necesita aliviar mordiendo con fuerza sus dedos o juguetes. Si hubiera dolor, tendra una actitud antilgica. Las molestias se manifiestan con ms intensidad a la hora de comer y dormir, por el aumento de
la irrigacin local, siendo la razn por la que a veces est irritable a la hora de alimentarse o altera su ritmo normal de sueo. Para aliviarlo, es recomendable frotar sus
encas con el nudillo de los dedos o pasarle algn objeto
apropiado para morder. Los anestsicos locales no tienen
mayor efecto en estas circunstancias. Cuando aparecen
los incisivos superiores, algunos nios realizan amplios
desplazamientos mandibulares y al ponerse en contacto
los dientes los hacen rechinar fuertemente (bruxismo).
Esta actitud persiste hasta que la mandbula reconoce
neurosensorialmente el nuevo contacto y estabiliza su
posicin anterior. Puede suceder que la mandbula se
ubique en una posicin adelantada de contacto, estable. cindose una mordida invertida anterior de ripo funcional. Esta situacin requiere tratamiento de intercepcin
lo ms precoz posible (tres a cuatro aos).
1507
Un traumatismo leve en la zona de erupcin puede

producir extravasacin de 1!9uido tisular o sangre, y ~ar
marse un quiste de erupcron o hematoma, respectivamente. El diente bajo el lquido no puede hacer suficiente presin para romper la enca y queda retenido. Aunque
la mayora se resuelve espontneamente, a veces es necesario hacer una pequea incisin para vaciar el lquido
y permitir la erupcin. La enca de esa zona es poco sensible, por lo que slo se requiere anestesia tpica.
Manifestaciones generales
Durante la erupcin dentaria el nio puede manifestar
irritabilidad, alteraciones del sueo, inapetencia y febrculas. Si bien estas manifestaciones pueden considerarse
normales, en ese perodo son frecuentes las enfermedades infecciosas, que en su etapa inicial presentan los mismos sntomas. Las molestias generales de la erupcin desaparecen cuando el diente causante rompe la enca. Si la
enca est muy firme y las molestias generales se prolongan por varios das, se puede hacer una pequea incisin
de no ms de 2 mm sobre el diente que est presionando
por salir. Fiebre alta, diarrea o decaimiento evidente no
corresponden a la erupcin dentaria.
Recambio dentario. Denticin definitiva
Durante alrededor de doce aos, la dentadura temporal
cumple importantes funciones, entre otras: adquisicin
progresiva de habilidades masticatorias, referente espacial para la lengua en la masticacin, deglucin y fonoarticulacin, apoyo para labios y mejillas en el cierre bucal
y la expresin facial, mantenimiento del espacio y estimulacin del desarrollo maxilar para contener la frmula dentaria definitiva, etc. La dentadura primaria debe
pem1anecer sana y funcional hasta el momento de su recambio natural. Los 20 dientes temporales son reemplazados por los homlogos definitivos en la misma secuencia que erupcionaron, en un perodo que dura alrededor
de seis aos. La frmula dentaria definitiva consta de 32
dientes. 20 de los cuales reemplazan a los de la frmula
temporal y 1~ ~~m moJare~ que no tie~en !lntece~o~ ~n la
primera dcntJCJOn. A partir de los se1s anos se m1cm la
exfoliacin. o cada de los dientes temporales, cuya raz
se reabsorbe totalmente a medida que avanza el desarrollo del diente que lo reemplazar. Simultneamente con
el recambio de los incisivos, por detrs de los molares
temporales erupciona el primer molar definitivo o molar
de los 6 aos. Este molar es el ms importante de la arcada dentaria. Al articular los molares superiores con los
homlogos inferiores, se estabiliza la mordida u oclusin, por lo cual se lo denomina llave de la mordida.
Despus del recambio de los incisivos y de la erupcin
del molar de 6 aos, hay un prolongado perodo de sile~
cio eruptivo en el que clnicamente se observa una denticin mixta. sin variaciones evidentes. Este perodo, que
dura alrededor de dos aos o ms, termina con el recambio de molares y caninos temporales y la erupcin del segundo molar definitivo o molar de los J2 mios. Ms adelante, a partir de los 16 a 18 aos o ms, erupciona el tercer molar definitivo o molar del juicio, con lo cual se
completa la frmula dentaria definitiva o adulta. Dad~s
las variaciones individuales en la edad y en la secuencta
del recambio y las anomalas dentarias que se pueden
presentar en este proceso, la ortopantomografa constitu-
1508
ye un valioso apoyo para complementar el diagnstico y

el pronstico del desarrollo dentario.
Persistencia de los dientes temporales
. Durante el recambio dental puede suceder que los
d~entes temporales no se aflojen oportunamente y que los
dientes que los reemplazan queden retenidos o erupcionen en posicin ectpica. Esta ltima situacin es frecuente en la zona mandibular anterior, en que los dientes
definitivos aparecen por detrs, sin que Jos dientes temporales se hayan cado o aflojado lo suficiente. En estos
casos, la raz del diente temporal no ha sufrido la reabsorcin normal, por lo cual es necesario removerlo quir~rgicamente .con anestesia local. Si hay espacio sufiCiente, la presin de la lengua desplazar a Jos nuevos incisi~os al lugar que corresponda. Si no hay espacio, la situacin se presenta como una discrepancia dentomaxilar,
de pronstico y tratamiento diferente segn sea el caso.
Anomalas dentarias
f:os dientes pueden presentar anomalas de forma, tamano, nmero, posicin y estmctura, algunas congnitas
o hereditarias, o ambas; otras producidas por noxas que
los afectan en diferentes perodos de formacin intrasea. Las anomalas de nmero se presentan como situacin individual o formando parte de algunos sndromes.
Las anomalas individuales ms frecuentes son la agenesia de los incisivos laterales superiores permanentes, de
los segundos premolares inferiores y de los terceros moJares y como diente supernumerario el mesiodens ubicado entre los dos incisivos superiores. La oligodoncia o
agenesia de varios dientes es frecuente en el sndrome de
Down, en la incontinencia pigmenti y en la displasia ectodrmica. En este ltimo caso, los dientes presentan
adems anomalas de forma y de tamao. En el sndrome
de Gardner y en la disostosis deidocraneana se encuentran dientes supcmumerarios mltiples en la zona anterior y posterior. Las anomalas de tamao, microdoncia
y n~acrodoncia, las de ntmero, agenesias y supernumerm.'/Os, las de posicin, ectopias, trasposicin y otras, reqt~te;cn ser cvalua~as precozmente para definir el pronosttco y el tratanuento oportuno. Las anomalas de for~11a y estructura, hipoplasia de esmalte, dentinognesis
111/fJ('Ifecta, malformaciones coronarias, coloraciones,
etc .. se restauran estticamente cuando los dientes terminan su fommcin.
ERUPCIN DENTARIA, DESARROLLO
INTEGRAL Y CAMBIO DE ALIMENTACIN
El. nio puede alimentarse de otra forma que no sea
succtonan?o cuan~o han ma~urado las praxias deglutvas y de Cierre labtal. Los labms, la lengua y los dientes
reconocen y experimentan estas nuevas funciones cuando e! nio lleva sus dedos o juguetes la boca, no para
succionarlos sino para morderlos. La erupcin. de cada
par de dientes significa un hito en la madurez funcional
y en el proceso de discriminacin sensorial. La consistenc~a. la textura y el sabor de la papilla deben cambiar a
med1da que progresa la erupcin y se incrementa la sensorialidad. La primera papilla debe ser licuada. espesa
pero no seca. sin grumos. de sabor neutro. Cuando crup-
Conceptos actualizados de odontologa peditrica. Manejo clnico y preventivo de las afecciones de la sa1u4 oral
cionan los incisivos superiores, entre los ocho y los doce

meses, se puede aumentar progresivamente la consistencia y textura hasta un pur bien molido con tenedor, e incmporar un nuevo alimento y sabor cada dos o tres das
para observar la tolerancia. En esta edad es conveniente
darle algo duro para que muerda, perciba la sensacin de
otra textura y ejercite la funcin de los incisivos. La
erupcin de los primeros molares, entre 1,5 y 2 aos, integra la capacidad funcional de masticar bilateralmente,
lo que permite incorporar alimentos en trozos blandos. Si
se da comida en trozos cuando an no hay molares, los
msculos elevadores y la articulacin tmpora-mandibular se fuerzan excesivamente para presionar el alimento
con las encas, el nio se agota y puede ser la razn por
la que se niega a seguir comiendo. Cuando estn presentes los segundos molares, entre 2,5 y 3 aos, el nio est
capacitado para masticar eficazmente. El cambio progresivo de alimentacin requiere considerar individualmente la. mad~rez morfa-funcional y sensorial del aparato
mast1catono.
El control general del nio debe ser hecho por un grupo de especialistas, en el que cada uno conozca integralmente lo referente al crecimiento y el desarrollo infantil,
sepa reconocer los factores que ponen en peligro la normalidad, dar las indicaciones correspondientes y derivar
oportunamente a tratamiento de especialidad cuando corresponda.
CARIES
(/1
La caries dentaria es la enfem1edad de mayor prevalencia en el nio. Es ms frecuente que el resfro comn,
la diarrea y las enfermedades respiratorias. Las estadsticas muestran que ms del 50% de l-os nios menores de
cuatro aos tienen al menos dos dientes infectados por
caries y que stas aumentan en nmero y severidad a medida que el nio crece.
La caries es consecuencia de un proceso qumico-microbiano, derivado de la actividad metablica de la placa
bacteriana. La placa bacteriana, o placa dental, formada
por saliva, restos de alimentos. bacterias y sus productos
metablicos, es una entidad dinmica en constante formacin que puede ser modificada por la dieta y la higiene bucal. En la cavidad bucal se han identificado unos
doscientos tipos diferentes de grmenes, ubicados en un
habita! determinado: en la superficie lisa de los dientes,
las fisuras de los molares, los espacios interdentarios, el
margen gingival, la cara dorsal de la lengua, la salida de
los conductos salivales, etc. Entre estos grmenes se ha
identificado al Streptococcus mwans como el principal
causante del inicio de la caries. Constituye el 1% de la
flora microbiana normal de los adultos, pero en una boca infectada con caries esta cifra puede ser bastante superior. Los grmenes provenientes de las personas ms
prximas, especialmente la inadre o la cuidadora, colonizarn la boca del nio para integrarse a su propia flora
microbiana cuando erupcionen los dientes. El mecanismo de accin del estreptococo es bien especfico. A partir de la sacarosa y de otros hidratos de carbono fermentables. el estreptococo genera dextnn. un polisacrido
extracelular que le permite adherirse firmemente a las su. per~ici;s. dentarias. cre~ndo ~ su vez el hbitat para productr acidos que desmmerallzan el esmalte. Si la placa
bacteriaf!a no es removida. y adems la in gesta de azcar
y otros h1dratos de carbono es frecuente. la actividad desmineralizante es continua y progresiva hacia las capas
ms profundas del esmalte. Los cristales del esmalte

desestructurados se rompen, se produce la cavilacin, los
grmenes cariognicos invaden la dentina y contina el
proceso destructor. La primera eta~a de desmineralizacin del esmalte es lo que se denomma mancha blanca o
lesin incipiente. Se aprecia clnicmnente como una
mancha blanca y opaca que contrasta con el aspecto vtreo y brillante del esmalte sano. En este momento, la lesin es reversible y se puede lograr una remineralizaci6n
con aplicaciones frecuentes de fhor tpico. La cavitacin o caries es irreversible y progresiva, y avanza ms o
menos rpidamente hacia la dentina, segn la resistencia
del diente, el consumo de alimentos azucarados y la higiene bucal.
La dentina, sin la barrera protectora del esmalte, es
sensible a los estmulos fsicos, trmicos o qumicos. Por
lo general, estas primeras sensaciones dolorosas son leves y pueden pasar inadvertidas en los nios, lo que hace que muchos de ellos tengan gran destiUccin cariosa
sin haber manifestado molestias, Una vez que el proceso
se ha extendido de la dentina a la pulpa, se produce una
reaccin inflamatoria aguda, o pulpitis, con dolor espontneo, punzante e irradiado, exacerbado con el fro y elementos irritantes, para terminar al cabo de uno a dos das
en una necrosis pulpar. El prximo paso es la infeccin
de la pulpa necrosada y su extensin al espacio periiTadicular. La coleccin de pus puede seguir dos caminos:
romper la delgada cortical sea de la zona vestibular y
manifestarse como un microabsceso submucoso ("parolis") frente a la raz del diente causante, o extenderse hacia el plano celular en forma de un proceso jlegmonoso.
Si la infeccin se origina en un molar inferior, el proceso se difunde por debajo de la insercin del msculo milohioideo hacia el piso de la boca, con la elevacin de la
lengua lo que provoca problemas respiratorios. A causa
de la posicin anatmica de los molares temporales, esta
situacin denominada "angina de Ludwig" no se presenta en nios menores de siete aos. En la maxila, la infeccin puede expandirse hacia mTiba y atrs, y alc~nzar el
espacio infraorbitario, eventualmente los espaciOs periorbital y supraorbital, hasta producir el cierre del ojo.
La infeccin de un diente maxilar puede derivar en un
compromiso sinusal, en trombosis del seno cavernoso y
hasta en un absceso cerebral. El proceso flcgmonoso de
la cara se considera una infeccin grave.
La mayora de las veces, las caries comienzan en las
fisuras de la superficie oclusal de los molares o en las
reas de contacto proximal. Las primeras pueden diagnosticarse clnicamente desde el comienzo; las proximales en sus primeras etapas, slo se pueden diagnosticar
mediante radiografa. Un control dental peridico y sistemtico da la oportunidad de un diagnstico precoz de
caries, y as se evita la secuencia de complicaciones cada vez ms graves que pueden derivar de ellas.
Farmacoterapia en la infeccin odontognica
El antibitico de eleccin en la infeccin odontognica
es la penicilina V: 250 mg cada 6 horas (50 mg/kg/da).
En los pacientes alrgicos a la penicilina se puede u;ar
eritrvmicina: 100 a 400 mg cada 6 horas (40 mglkg/dta).
Los problemas respiratorios o la sinusitis cavemosa se
presentan rara vez en los nios. La deshidratacin y la
sepsis pueden ocu1Tir con frecuencia, sobre todo en nios
debilitados o que han sufrido previamente alguna enfermedad ancrgizantc. A causa del rpido progreso de las
1509
complicaciones, los nios con infecciones odontognicas.

particularmente en el caso de celulitis o procesos flegmo. nosos, deben ser hospitalizados para sometet;los a una antibioticoterapia intravenosa y a una vigilancia permanente de los signos de toxicidad o deshidratacin.
CARIES DEL BIBERN
Es la primera manifestacin significativa del proceso
carioso en la dentadura temporal. Afecta a ms del 40%
de los nios menores de cinco aos. Se produce por el
uso frecuente y prolongado del bibern con lquidos o
alimentos azucarados, especialmente en nios que acostumbran a dormirse con el bibern. La desmineralizacin
y la caries comprometen a los dientes a medida que stos
erupcionan, siguiendo un patrn clsico de presentacin:
superficies lisas de los incisivos superiores (palatinas o
vestibulares), superficie oclusal de los primeros molares
superiores e inferiores, superficie oclusal de los segundos molares y luego las reas de contacto o caras proxinales. Lo ms caracterstico de este patrn es la indemnidad de los incisivos y caninos mandibulares, porque la
lengua los cubre y as evitan el contacto con el lquido
azucarado y porque estn baados permanentemente por
la saliva sublingual.
Desmineralizacin de la lnea neonatal
En las ltimas semanas de gestacin, el proceso de mineralizacin seo-dentario es intenso. En este perodo las
alteraciones pueden afectar la estructura del esmalte dentario y manifestarse en la lnea neonatal, punto hasta el
cual estn formadas las coronas dentarias dentro del hueso en el momento del nacimiento. Los nios nacidos de
pretrmino tienen menos oportunidad de lograr una adecuada mineralizacin dentaria intrauterina. Esta situacin deficitaria persiste si no reciben la dosis diaria de
calcio y otros minerales que aporta la leche materna en
Jos seis a ocho meses que preceden a la erupcin. En la
mayora de ellos se aprecia una lnea neonatal desmineralizada en los cuatro incisivos supcriores,manificsta clnicamente como un festn blanco y opaco que cmllornca
las coronas en la parte gingival. Si el nio consume alimentos azucarados en el hibcrn. esta dcsmincrulizaci6n
derivar a corto plazo en una caries circular de los cucl!os dentarios, siendo sta la forma m:s precoz de enries
del bibern. Considerando que los incisivos superiores
e11lpcionan en la boca entre los ocho a doce meses de vida y que la presencia de una lnea nconatal dcsmineralizada es un indicador precoz de mximo riesgo para las
salud dental, los profesionales del rea peditrica deben
reconocer esta situacin y derivarla inmediatamente al
odontlogo para su tratamiento.
La caries del bibern constituye una situacin dramtica para la odontologa. Debido a la envergadura del dao que produce y fundamentalmente a la corta edad del
nio, un tratamiento restaurador adecuado slo es posible bajo anestesia general, y es necesario emplear mtodos de alto costo para reconstituir los dientes destruidos.
Nuestros servicios de salud no cuentan con recursos materiales ni profesionales suficientes para realizar estas terapias, por lo que la mayora de estos nios siguen sufriendo las secuelas destructivas de su dentadura temporal y, ms adelante, probablemente de su dentadura definitiva.
1510
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Conceptos actualizados de odontologa peditrica. Manejo clnico y preventivo de las afecciones de la salu.d oral
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B
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.
Fig._243-3. A. Apiamiento. B. Mordida invertida anterior. C. Mordida abierta. D. Mordida cruzada la;eral. E. Perfil prognico. F. Perfil de distoe1USI6n.
Los.medicamentos en forma de jarabe constituyen otro

factor de riesgo para la dentadura temporal. Por la gran
cantidad de azcar que contienen, se consideran altamente cariognicos, sobre todo si las terapias son prolongadas y frecuentes. Para que estos medicamentos no tengan
contacto directo con los dientes, en particular las dosis
nocturnas, se recomienda administrarlos sobre la base de
la lengua con una jeringa o un dosificador tipo gotario.
ALTERACIONES DENTOMAXILARES
Descontando las alteraciones hereditarias, la mayora
de las alteraciones de desarrollo dentomaxilar son originadas por disfunciones durante el perodo de desarrollo
del sistema estomatogntico.
Se considera normal una dentadum alineada ordenadamente. con un tamao de los dientes proporcionado al tamao seo (relacin dentomaxilar) y una oclusin o mordida correcta (relacin intermaxilar). Las alteraciones de
desarrollo por lo general afectan tanto a la distribucin y
posicin de los dientes como a la relacin de mordida.
Como muchas de estas alteraciones se pueden manifestar
ya en la dentadura temporal, un diagnstico precoz da la
posibilidad de interceptar los factores causales.
El dficit de desarrollo de las bases seas se manifiesta por una falta de espacio para contener a los dientes definitivos. Al iniciar el recambio dentario se cuenta con
suficientes antecedentes clnicos para hacer una evaluacin y un anlisis de la denticin mixta para un pronstico de la proporcin dentomaxilar. Si la deficiencia de espacio es leve. se puede estimular el desarrollo seo con
aparatos ortodnticos. Si la disc;repancia es mayor. puede ser necesaria la reduccin de la frnmla dentaria sobre la base de extraccin de dientes definitivos.
Las omloclusiones o alteraciones de relacin intennaxilnr o de mordida son ms complejas. Pueden manifestarse como una alteracin del crecimiento del hueso basal y/o como una desannona en la erupcin dentaria. La
mayora de ellas son producidas por disfunciones del sistema estomatogntico y por lo tanto, comprometen los
patrones.Jleuromusculares. Las ms evidentes son: mordida abierta: los dientes anteriores no contactan al cerrar
la boca; mordida cruzada anterior, invertida o progenie:
la mandbula se adelanta y los dientes inferiores muerden
por delante de los dientes superiores; mordida en distoposicin o retrogenie: la mandbula no se adelanta lo suficiente, ocluyendo en posicin distal con respecto a la
maxila; mordida cruzada o des1iacin mandibular lateral: la mandbula se desva funcionalmente de su centro
hacia un lado para cerrar y morder. En estas alteraciones,
el compromiso del patrn funcional ser cada vez ms
complejo a medida que avanza el desarrollo. El tratamiento de cada una de ellas es especfico, considera la
causa primaria que desencaden la patologa y debe hacerse preferentemente antes de que se establezca la mordida definitiva con la erupcin del molar de los 6 aos
(clave de la mordida). Las alteraciones no corregidas durante el perodo de la denticin temporal o mixta se manifestarn con mayor complejidad en la dentdura definitiva (fig. 243-3).
TRAUMATISMOS BUCODENTALES
Los traumatismos bucodentales pueden afectar a los
tejidos blandos. a_ los dientes temporales y definitivos. y
a los huesos max1lares. Los traumatismos de los tejidos
blandos (labios. mejillas. lengua) pueden producir lesiones contusas, erosivas, dislasceradas, punzantes, cortantes y transfixiantes. Los traumatismos osteo-dentales
pueden producir: concusin, slo golpe dental, sin movilidad; subluxacin o movilidad dentaria, sin dolor; luxacin o desplazamiento del diente en su alvolo en diferentes sentidos: intrusivo, extrusivo y lateral; exarticulacin o salida del diente de su alvolo:jiactllra coronaria
no complicada (sin exposicin pulpar), vertical, horizontal, de ngulo;ji-crctura coronaria complicada (con expo-
sicin pulpar); fractura coronaria complicada (con exposicin pulpar),ftac!llra radicular en diferentes sectores de la raz (cervical, medio, apical);fractura alveolar
de reborde, de tabla interna o tabla externa, y fractura de
base sea.
Ms del 50% de los nios ha tenido algn traumatismo dental. Las edades ms frecuentes en que se producen son entre los dos a tres aos en la dentadura temporal, y entre los siete a diez, en la dentadura definitiva. En
el nio pequeo, el dao ms frecuente es la luxacin y
la exarticulacin de uno o ms dientes; en el nio mayor,
la fractura coronaria de los incisivos. Los traumatismos
en dientes temporales constituyen mayor riesgo para los
dientes defmitivos que estn en formacin. En los traumatismos que producen desplazamiento de los dientes,
las races pueden daar a los grmenes dentarios intraseos. Las luxaciones intrusivas y pastero-anteriores son
las ms agresivas, y el riesgo es mayor cuanto menor es
el nio. Por el peligro de daar los grmenes dentarios
definitivos, los dientes temporales avulsionados no se
reimplantan.
En la dentadura definitiva, la fractura coronaria no
complicada es la ms frecuente y constituye ms bien
un problema esttico. Con los nuevos materiales de resinas se restauran fcilmente, incluso se ha desarrollado una tcnica para adherir los fragmentos fracturados.
La fractura coronaria con exposicin pul par reviste mayor gravedad, ms aun si el diente es inmaduro y no ha
terminado su formacin. La fractura radicular de un
diente joven tiene una connotacin clnica similar. En
estos casos, el primer objetivo del tratamiento es conservar la vitalidad pulpar. Las luxaciones con desplazamiento requieren reubicar el diente en posicin, inmovilizar y dejar en acinesia o reposo funcional por lo menos durante quince das. En caso de avulsin (exarticulacin), el diente definitivo se debe reimplantar. Si no
existe la posibilidad de acudir al odontlogo antes de
una hora de ocurrido el accidente, el reimplante lo puede hacer cualquier persona que conozca la tcnica: tomar el diente por la corona, lavarlo con agua fra, suero o leche sin tocar ni restregar la raz, visualizar laposicin correcta del diente, colocarlo en el alvolo (que
ya est ocupado con un cogulo) y presionar firme desde el borde, hasta dejarlo en lnea con el resto. Con una
gasa o algodn, retirar la sangre que ha escurrido por el
contorno alveolar y, con los dedos en pinza. comprimir
las tablas seas por palatino y vestibular. Mientras se
acude al dentista para la inmovilizacin, el diente reimplantado debe permanecer en acinesia absoluta. Si este
procedimiento se va a realizar en clinica, el diente debe
ser transportado en agua fra, leche o suero fisiolgico
para evitar la deshidratacin, teniendo cuidado de no
tocar la raz.
Un diagnstico integral incluye el examen clnico y radiogrfico, adems de una historia detallada de las cond~ciones en que se produjo er accidente. En la historia cltuca del traumatismo es necesario consignar el momen!O lugar. cmo, con qu se produjo el accidente, siendo
Importante la direccin del golpe, sobre todo en los dientes temporales. Los antecedentes generales como sangrado, compromiso de la conciencia, traumatismos previos,
morbilidad conocida o tratamiento mdico (alergias, alteraciones de la hemostasia, enfermedad cardaca, diabetes), son indispensables en el caso de farmacoterapia,
hospitalizacin o tratamiento con anestesia general. El
m!ln~jo adecuado de la urgencia asegura un mejor pronostico.
1511
Protectores bucales
Para reducir el efecto de un eventual impacto traumtico, todos los nios que practican deportes de riesgo deberan usar protectores bucales. Hay protectores estndares y otros que se pueden hacer o adaptar individualmente a medida. Aunque por lo general los protectores cubren slo los dientes superiores, hay casos en que es recomendable usarlos tambin para los dientes inferiores.
LESIONES ORALES DE MUCOSAS
Y ANEXOS
Fundamentalmente incluyen las lesiones inflamatorias
y microbianas, las lceras de tipo inmunitario y las manifestaciones orales de enfermedades sistmicas. Las diversas lesiones poseen caractersticas propias que se consideran para el diagnstico diferencial y el enfoque teraputico. La prevencin todava no es posible en muchos
casos, y los tratamientos son ms bien sintomticos que
curativos. A continuacin slo nos referiremos a los cuadros clnicos que no aparecen en otros captulos.
lceras traumticas
Producidas por mordeduras, objetos punzantes, quemaduras, agentes qumicos. Son dolorosas al contacto,
poco profundas, presentan eritema marginal y exudado
fibrinoso grisceo. Por lo general remiten en siete a
diez das, sin dejar cicatriz. La mordedura labial o yugal posanestesia local que alcanza el plano muscular
puede dejar cicatriz.
Queilitis
Es la sequedad de los labios, hasta con agrietamiento.
Producida por deshidratacin, fro intenso, a veces por
contacto con ciertas sustancias, comidas o. juguetes. En
nios es frecue~te la extensin perioral producida por el
hbito de humedecerse frecuentemente los labios, o la
queilitis angular de las comisuras labiales; sta se puede
presentar tambin como manifestacin de arriboflavinosis y de sfilis congnita.
Gingivitis y periodontitis
La gingivitis se refiere a la inflamacin de la enca
ms superficial (festn o margen gingival); la periodontitis, a una inflamacin ms extensa que compromete la
enca ms profunda, el periodonto y el hueso alveolar.
Estas afecciones son ms comunes en los nios de lo que
hasta ahora se haba notificado. Inflamaciones gingivales
leves durante el perodo de erupcin .se pueden considerar nonhales y desaparecen en cuanto el diente rompe la
enca. Despus de la erupcin, la acumulacin de placa
bacteriana en la zona cervical de los dientes puede dar
origen a una forma ms severa de gingivitis. En escoJores se ha encontrado una incidencia de 92% de gingivitis
leves a moderadas, cuyo tratamiento consiste en un adecuado control de los depsitos de placa bacteriana con
medidas de autocuidado en cuanto a la higiene bucal y la
alimentacin; un 3% presenta formas ms severas que requieren tratamiento clnico especfico, que de no cfec-
1512
Conceptos actualizados d1! odontologa peditrica. Manejo clnico y preventivo de las afecciones ele la salu_d oml
Salud oral y afecciones l'elacionadas
tuarse derivan en la periodontitis progresiva e irreversi

ble que afecta a los adultos.
Periodontitis juvenil (PJ)
Es una forma virulenta de infeccin periodontal que se
presenta en jvenes adolescentes, con una incidencia de
hasta el 10%. Investigaciones recientes dan cuenta de
que la enfermedad es hereditaria, transmitida genticamente por la madre, lo que explicara su mayor prevalencia en las nias. Se manifiesta como una inflamacin de
la enca con una rpida prdida del hueso de soporte, especialmente en el rea de los incisivos y molares. A menudo no hay sntomas aparentes en las encas, y slo un
examen radiogrfico manifiesta la destruccin sea. La
presencia de anaerobios como Actinobacillus actinomycetem comitans y Capnaciytophaga, en la mayora de las
lesiones, hace pensar que estos microorganismos son patognomnicas de la enfermedad. El tratamiento incluye
desbridamiento de los tejidos infectados, remocin del
trtaro depositado en la superficie radicular y terapia con
tetraciclina (no afecta la coloracin de los dientes porque
a esta edad estn formadas todas las coronas de los dientes definitivos). Si el joven est en etapa de denticin
mixta, los dientes pueden sufrir rotaciones, malposiciones, migraciones o relaciones de mordida cruzada, lo que
dificulta el tratamiento y las medidas de autocuidado. El
tratamiento para evitar la prdida del hueso de soporte es
urgente, e incluye la remocin de los irritantes locales, de
los dientes temporales que estn induciendo a una mordida cruzada y el reemplazo del tejido perdido con autoinjerto gingival.
fiadas. La hipertrofia de las papilas filiformes, conocida

como dry furry tongue, se manifiesta en estados subfebriles y de deshidratacin leve. La glositis o lengua roja
se observa entre el sexto y sptimo da de la escarlatina.
En casos de arriboflavinosis, se presenta una lengua color rojo prpura, asociada con qucilitis angular, fotofobia
y lagrimeo. En casos de pelagra y de hipotiroidismo, se
presenta una lengua lisa o atrfica, de color rojo intenso.
La atrofia plida o glositis de Hunter, se presenta en la
anemia pemiciosa, hipocroma, y en la aclorhidria. La
lengua negra o pilosa se puede observar despus de una
.
.
antibioticoterapia oral prolongada.
La macroglosia a veces se presenta como una situacin temporal en lactantes, en los que la lengua crece
ms rpidamente que otras estructuras bucales. La falta
de otros signos permite descartar la presencia de un hipotiroidismo. A medida que el nio crece y aparecen los
dientes, la lengua adquiere su tamao relativo mantenindose dentro de la boca. La lengua grande forma parte de cuadros clnicos tales como el sndrome de Down
y el hipotiroidismo; ocasionalmente, se presenta en la
enfermedad de Pompe, en el sndrome de Beckwith y en
el gargolismo. La macroglosia relativa forma parte del
sndrome prognico basal y requiere ciruga reductora,
previamente a la ciruga mandibular. Lenguas realmente voluminosas se deben casi siempre a un linfangioma
difuso o a una hipertrofia muscular congnita, o rabdomioma. A veces alcanza tal tamao que impide la alimentacin y, ms tarde, el habla. La macroglosia linfoangiomatosa requiere ciruga plstica; la forma muscular puede remitir sin operacin. Una seudomicroglosia se puede apreciar en el sndrome de Pierre Robn, en
el cual la micrognatia o falta de desarrollo mandibular
condiciona una glosoptosis hacia la faringe.
Gingivitis lcero-necrtica (GUN)

ODONTOLOGA PREVENTIVA
Llamada tambin gingivitis de Vincent, es una infeccin aguda de las encas, producida por microorganismos
del tipo fuso-cspiroqueal. Se presenta con encas hinchadas, rojas, sangrantes, que progresa a una ulceracin y
necrosis de las papilas interdentarias. El aspecto oscuro y
sucio de las lceras y la halitosis caracterstica definen el
diagnstico. Se presenta en nios desnutridos y debilitados. Aunque no es frecuente en nios normales, debe hacerse el diagnstico diferencial con gingivoestomatitis
herptica aguda (GEHA). Tratamiento antibitico basado en penicilina, de acuerdo con pautas generales.
Afecciones de la lengua
La lengua puede .presentar alteraciones de su aspecto
sin relacin con patologa y otras, como manifestacin
de enfermedades generales. Es frecuente observar en los
nios la llamada lengua geogrfica, que presenta un aspecto caracterstico, con parcelas rojo brillante, rodeadas
a menudo de un borde amarillento blanquecino o grisceo. Las manchas pueden ser nicas, mltiples o confluentes, y tener el aspecto de mapa. Estas manchas se
movilizan en un ciclo que dura de dos a siete das. El proceso es crnico. y no se ha encontrado un significado clnico. La lengua escrotal o cerebriforme. se observa a veces despus de la escarlatina, la sfilis y el tifus. Tambin
se presenta en algunos nios con sndrome de Down. La
lengua saburral blanca se produce por la acumulacin
de placa bacteriana entre las papilas filiformes hipertro-
Si bien en los ltimos aos se han hecho grandes avances en la prevencin de las enfermedades bucales, an
queda mucho por hacer, especialmente en lo relativo a
socializar los nuevos conceptos de la odontologa preventiva. Tanto la caries como la mayora de las alteraciones del desarrollo maxilo-dentario se pueden evitar con
simples medidas de prevencin y de autocuidado. En la
etapa predentaria, la prevencin est enfocada a orientar
a la madre para un adecuado amamantamiento y a evitar
los hbitos disfuncionales de succin. Cuando erupcionan los dientes, los esfuerzos deben ser dirigidos a mantenerlos sanos, fundamentalmente con medidas de autocuidado. Mientras el nio es pequeo, y hasta los 6,5 a 7
aos, el cuidado de los dientes es responsabilidad de los
padres. El nio ser capaz de hacerlo por s mismo en
forma progresiva si se fomentan regularmente los hbitos de autocuidado bcal en la familia. Los pilares en los
que se apoya la prevencin son: ptima higienizacin
bucal - Prudencia en el consumo de alimentos azucarados - Uso racional de flor y sellantes - Consulta odontolgica precoz y peridica.
Higiene bucal
En los nios pequeos, consiste fundm-ilentalmente en
un buen cepillado, el cual se inicia cuando salen los primeros dientes. Al principio, slo se har como si se tratara de un juego, para que d nio se acostumbre a la sen-
sacin del cepillo en la boca. En el perodo de erupcin,

un cepillado suave y oportuno de las encas le produce un
gratificante placer. El cepillado ~eb~ ser hecho_por ?na
persona adulta, entrenada en 1!1 tecmca, para ev.Jtar ne~
gbs de daar o ~ausar mol~s_t1as que hagan la mst~nc1a
uesagrauable. l'vhentras clmno no controle el r~tlejo de
deo-lucin, el cepillado se hace sin pasta. A part1r de los
tre~ aos, se agregarn los buches con una pequea cantidad de agua. Constituyen un excelente ejercicio para lograr una mayor eficiencia funcional de las mejillas, I9s
labios y la lengua y para aprender a controlar el refleJO
de deglucin. Idealmente, los dientes deben ser cepiUados despus de cada comida; si eso no es posible, al menos el cepillado de la noche y de la maana deben ser rigurosos. Despus de los seis aos, el nio tiene habilidad
psicomotora corno para intentar cepillarse solo,,pe~o debe ser supervisado por un adulto. Una buena tecmca de
cepillado es la base de la prevencin y de las medidas de
autocuidado. Cuando se usa pasta, slo un mnimo deltamao de una lenteja es suficiente para obtener el efecto
deseado. Los dentfricos de adultos no estn indicados en
los nios. Un buen cepillo para toda edad es de cabeza
pequea, filamentos nailon suave con puntas redondeadas y mango firme, para manejarlo con seguridad.
El hilo dental, si bien se puede usar en nios pequeos,
en aeneral se indica para nios mayores que puedan manej~ la tcnica. El objetivo del hilo es eliminar la placa
bacteriana de los espacios interdentarios.
Prudencia en el consumo de alimentos azucarad.~s
El consumo frecuente y excesivo de azcar se ha convertido ms en un hbito que en una necesidad alimentaria. Como se conoce su potencial cariognico, las recomendaciones para racionalizar su consumo deben ser categricas. Es necesario revisar las pautas de alimentacin
infantil. especialmente de lo~ lactantes, y buscar en conjunto una alternativa alimentaria de menos riesgo para la
salud dental.
Uso racional de flor y sellantes
FMor
Las investigaciones sealan que la presencia de cantidades adecuadas de flor en la dieta diaria es indispensable para formar y mantener los huesos y los dientes en
buen estado. Es un elemento de amplia distribucin en la
naturaleza: se lo encuentra en la t~erra. en el agua, en las
plantas, en los huesos y dientes de animales, aves y peces. Como cualquier otro nutriente. llega a nuestro organismo a travs del agua y de algunos alimentos. Tod_as
las aguas naturales del planeta, excepto el agua de lluv1a.
contienen flor en distintas concentraciones. segn su
proveniencia. Las provenientes de fuentes subtcnneas
profundas pueden llegar a tener altas c~mcentraci?nes de
flor: las que provienen de fuentes surudas especmlmcnte de lluvias o del derretimiento de nieves, pueden tener
concentraciones mnimas. Por esta razn. la concentracin de tlor natural en el agua es variable en diferentes
regiones del planeta.

. Informes de distintos pases del mundo confirman una
menor prevalencia de caries atribuida al uso de tlor. Eslos trabata evidencia ha signilicado que la mayora
jos relacionados con la prevencin de canes se hayan
?e
1513
abocado a encontrar algn tipo o forma de' usar el flor.

En general, el flor participa fortaleciendo el esmalte
dental en dos formas: va sistmica, integrndose a la estructura ntima del esmalte cuando se estn formando las
coronas dentarias en el interior de los huesos (desde poco antes del nacimiento hasta los seis a siete aos) y posterionnente, cuando los dientes estn en la boca, en forma tpica, remineralizando la superficie del esmalte.
El efecto cariosttfco del flor se atribuy primeramente slo a la mineralizacin y el fm1alecimiento de los
cristales del esmalte. Investigaciones posteriores reconocen que el ion flor presente en la saliva acta como un
inhibidor enzimtico de la placa bacteriana e interfiere en
el proceso metablico que genera cidos a partir del azcar. Es ms, su presencia permanente alrededor de los
dientes puede llegar hasta a inhibir el mecanismo de captacin del azcar por parte de los grmenes de la placa
bacteriana, privndolos as del nutriente esencial para la
produccin de cidos.
Las autoridades de la OMS han recomendado que los
servicios de salud establezcan polticas e implementen
programas para usar el flor como medida preventiva de
la caries dental. De acuerdo con la experiencia de ms de
50 aos, la incorporacin de dosis adecuadas de flor al
agua potable o a la sal de consumo humano es la medida
de mejor costo~benefido para dar cobertura masiva a una
poblacin determinada. Para el caso de poblaciones que
no estn cubiertas con algn programa masivo de fluoracin, existe la posibilidad de indicar individualmente el
uso de flor, por va sistmica o tpica. El uso sistmico
se reserva para la etapa de fom1acin dentaria, de los seis
meses hasta los seis o siete aos. Las dosis se indican sean la edad y el contenido de flor en el agua potable de
ia localidad. Una dosis excesiva, ingerida por tiempo
prolongado durante el perodo de formacin dentaria intrasea. puede provocar la alteracin del esmalte conocida como jluorosis o "esmalte moteado''. que se manifiesta clnicamente como manchas blancas difusas en algunos dientes. muchas veces perceptibles slo por el profesional. Es necesario ser cautelosos con el uso de dentfricos fluorurados en los nios menores de seis aos, ya que
la ingesta frecuente, voluntaria o involuntaria, aun de pequeas cantidades. podra causar una lluorosis.
La Academia Nortcmncricana de Odontopcdiatra ha
hecho conocer en 1994 la siguiente pauta para la suplcmentacin de flor sistmico en la etapa infantil. considerando la edad del nio y la concentracin de flor en
el agua potable local:
CmwcJrtradtin tf, jllor <'11 t/ti~IUI poiCI/1/t
Edad
<de 0.3 p>m
0.3 a 0.6pml
>dc0.6puu
6 n1cses a
3 aos
.la 6 aos
6 ; 16 a~os
0.25 mgfdia
05 mg/dia
0.25 mg/dia
o_'i mg/dia
o
o
1 mg/dia
No se justilicu la suplemcntacin con llor a lu madre

durante el embarazo y en el perodo de lactancia. Se ha
demostrado que la placenta slo transfiere niveles trnza
de flor a la snngre fetal. aun en madres que consumen
agua fluorurada o flor suplementario. De la misma manera. en muestras de leche materna obtenidas en los primeros seis meses de lactancia. slo se han encontrado ni-
1514
Conceptos actualizados de odontologa peditrica. Manejo clnico y preventivo de las afeccion~ de la salud pral
veles mnimos de flor, an en madres que viven en

reas con aguas fluoruradas. Se presume que la glndula
mamaria, al igual que la placenta, posee un mecanismo
de control para la formulacin exacta de este nutriente.
Por la misma razn, durante los primeros seis meses, si
el nio se alimenta ele leche materna, no necesita suplemento.
El uso tpico en forma de colutorios, dentfricos u otra
forma de aplicacin clnica se indica en general a partir
de los seis aos. Todos estos elementos contienen altas
concentraciones de flor, por lo que no deben ser ingeridos. Por esa razn no es recomendable su uso en nios
que no controlan el reflejo de la deglucin. Las aplicaciones clnicas de flor tpico se indican especialmente
en el perodo de recambio para reforzar el esmalte de los
dientes permanentes recin erupcionados. Los dentfricos fluorurados son una forma ideal de autofluoruracin
tpica.
Sellan/es
El sellante es un barniz que se aplica sobre Ja superficie masticatoria de los molares con el objeto de obturar
los puntos y fisuras que normalmente retienen placa bacteriana. El procedimiento clnico es sencillo, rpido e indoloro. Es una medida de proteccin especfica muy eficaz, especialmente para evitar caries en los molares de
los 6 aos.
PAUTA PARA LA EVALUACIN BUCODENTAL
DEL NIO SANO
Al incorporarse la evaluacin bucodental peridica del
nio en el examen peditrico de rutina, es posible comprometer a los padres a un trabajo conjunto para mantener a sus hijos odontolgicamente sanos. Desde el punto
de vista clnico, permite valorar y evaluar la lactancia
materna en relacin con el desarrollo maxilofacial, evitar
los hbitos disfuncionales de succin, impedir las alteraciones morfa-funcionales del sistema estomatogntico,
cambiar los patrones de consumo de alimentos azucarados y usar racionalmente las medidas de prevencin y
proteccin especficas para evitar las caries.
La siguiente pauta resume algunas observaciones e indicaciones que se considerarn de acuerdo con caractersticas especficas del desarrollo maxilodentario en ciertas edades (lig. 243-4):
O a 3 meses
" Los dientes de leche y los definitivos se estn formando en el interior de los huesos maxilares.
El nio est dotado de habilidades sensorio-motoras
especficas para amamantarse (trptico funcional).
El amamantamiento es necesario para estimular el desarrollo bucodental.
El bibern y el chupete alteran los patrones funcionales del amamantamiento (disfuncin motora oral).
4 a 6 meses
El amamantamiento todava es necesario como estmulo para el desarrollo morfa-funcional.
El nio incursionafrecuellfemente su boca con las manos, con lo que incrementa la se~sorialidad bucal.
La sialorrea y la comezn de las encas son signos que
preceden a la erupcin dentaria.

Alrededor de los seis meses empiezan a aparecer los
primeros dientes. Hay madurez funcional para iniciar
el destete e incorporar la alimentacin con cuchara.
7 meses
~lno.Cenlml
Fig. 243-4. A. Cronologa de la erupcin

dentaria temporal. B. Cronologa de la
erupcin dentaria permanente.
l. :
9 meses
lnc. Lateral
- -
.r
_ _ -1----0.::--2 Molar
__
2mos"
18 meses
( i } - - 1 .. Molar
l ~"'"'""
r)
1515
14 meses
() 3 meses
24 meses
() 6 meses
7 a 12 meses
---1.
Se extingue progresivamente la necesidad de succin.

El nio lleva con frecuencia las manos y diversos objetos a la boca; para morderlos y probar sensaciones.
El nio puede estar irritable por la erupcin dentaria.
Le pican las encas. Puede tener febrculas.
Aliviar las molestias de erupcin frotando las encas
con el nudillo del dedo antes de comer y dormir.
Los dientes erupcionan por pares homlogos, en una
secuencia ms o menos regular.
o Indicar alimentos (texturas y sabores), segn erupcin

. y madurez funcional.
A los 12 meses puede beber lquido de un vaso sin derramarlo.
Usar un vaso con boquilla: ayuda al cierre bucal y a
posicionar la lengua para la deglucin somtica ..
Evitar el uso indiscriminado del bibern y el chupete.
o Iniciar el cepillado cuando aparezcan los primeros
dientes. Debe ser una instancia agradable para el nio.
Cuando erupcionan los incisivos superiores, incluir el
cepillado en la rutina de higiene diaria.
Cepillo pequeo, suave, sin pasta.
1
------=-=--2 Molar
1
1
:r
1rMolar
20 meses
(:1:) 6 meses
12 meses
(:1:) 3 meses
Canino
16 meses
lnc. Lteral
7 meses
lnc. Central
6 meses
} (>)2 meoo
8 aos
lnc. Central
lnc. Lateral
11 aos
Canino
1' Premolar
2 Premolar
1erMolar
Mesial
Bucal
Distal
----+'::::.l
10 aos
() 9 meses
11 aos
6 aos
2 Molar
12 aos
3rMolar
17-21 aos
arMolar
17-21 aos
1 a 2 aos
Observar la mineralizacin de los incisivos suptdiores
(lnea neonatal).
Observar erupcin de los primeros molares.
Inicia la masticacin bilateral. Puede masticar alimentos blandos.
Eliminar el uso de bibern y chupete cuando est cerca de los dos aos.
Evitar el consumo frecuente de alimentos o jugos azucarados.
Indicar la tcnica de la pajilla o sonda para medicamentos en jarabe.
Cepillar bien los dientes y molares, al menos una vez
al da, especialmente antes de dormir.
Cepillo pequeo, suave, sin pasta.
A los dos aos, derivar para el primer examen odontopeditrico en el si!In dental.
3 a 5 aos
Observar erupcin de segundos molares.
Alrededor de los tres aos se completa la denticin
temporal.
El nio est en condiciones de comer y masticar alimentos enteros.
Evaluar las estructuras dentarias: calidad del esmalte,
hipoplasias, profundidad de fisuras.
Evaluar funciones: respiracin, deglucin, cierre la.
bial, po~icin Ii.ngual en reposo y lenguaje.
'" Evaluactn general de la mordida (mordida abierta
'
prognica, desviacin lateral, distoposicin).
Lingual---_,.4:~....,.
Distal ---4~
Bucal ---......]~.':!)
2Molar
12 aos
1rMolar
6 aos
2" Premolar
11 aos
1or Premolar
10 aos
Canino
10 aos
lnc. Lateral
71/2 aos
lnc. Central
6 aos
Mesial----'1
Interior
() 9 meses
Indicar cepillado eficaz. hecho por un adulto, al menos

una vez al da.
Ensear a hacer colutorios.
Si el nio est calificado de riesgo. debe estar adscrito
a un plan de prevencin integral.
6 aos
Aparecen los primeros molares definitivos (de -los 6
aos), por detrs de los molares de leche.
Simultneamente empiea el recambio en la zona anterior.
Evaluacin general de funciones y mordida. Enviar a
especialista en caso necesario.
Controlar la ingesta de azcar entre las comidas. Acostumbrar al nio a beber agua pura.
No inducir la preferencia por el sabor dulce.
.
El nio puede cepillarse solo. pero debe ser supervisa_
.
do por !In adulto.
Cepillar en forma espectal los molares de los 6 anos.
de uno en uno.
Cepillo pequeo, suave, con un mnimo de pasta nuorurada.
Recomendar el sellado de lisuras para molares de los 6
aos.
Desde los 6 meses hasta los 6 a 7 aos, indicar el uso
de flor sistmico segn recomendaciones locales Y
regionales.
1516
Fisura labial y p~Jatina
7 a 10 aos
1517
BIBLIOGRAFA
Contina el recambio dentario.

Los molares de leche son reemplazados por los premolares.
Evalu:.1ci6n de las funciones: respiracin, deglu..:ic5n,

cierre labial, postura corporal.
Evaluacin general del tamao seo y dentario (relacin dentomaxilar).
Evaluar mordida (relacin inter-maxilar).

Evaluar hbitos de higiene bucal y de consumo de azcar
Cepillo pequeo, suave, con un mnimo de pasta fluorurada.
Incorporar el uso de seda dental:
Indicar flor tpico adicional (adems de dentfricos
fluorurados) en P.erodos de recambio.
A los 9 a 10 aos se espera que el nio asuma el autocuidado de su salud bucal.
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CAPTULO 244
Fisura labial y palatina
Fig. 244-1. Inciden~ia de fisuras labiales en cl mundo (Tasa 1 por t.OOO RNV) .
. LUIS MONASTERIO
INTRODUCCIN
Las malfonnaciones craneofaciales figuran en el tercer lugar dentro de las malformaciones mayores de ms
frecuencia, y son alteraciones que repercuten seriamente
en el futuro del paciente y de sus familias. stas pueden
agruparse en dos categoras: dismorfias craneofaciales y
fisuras craneofaciales; ambas pueden presentarse combinadas. La tabla 244-1 conesponde a las malformaciones
congnitas ms comunes (ECLAMC): la ms frecuente
~le !as li~uras es. la lisura lab!al (FL) y/o palatina (FP); la
mcrdencta en chfercntes reg10nes del mundo se aprecia
en el planisferio de la lig. 244-1 y en la tabla 244-2. En
Chile. sta se presenta en uno de cada 580 recin nacidos.
Los principales problemas que plantea el paciente fisurado se enumeran a continuacin.
ALTERACIONES PSICOLGICAS
Afectan a los padres, quienes tienen sentimientos de la
ms variada ndole: ansiedad, culpabilidad, rechazo o so-
Tabla 244-1. Malformaciones cong,:niws mds iomunes

(ECLAMC)
Ta.m par 10.000 R.N.
l\lalfurm:u:i<in de c~lrcmiacs inferiores
C:1rdiup:uia cnng<inila
1\lalformacioncs crancnfao:ialcs
Sndromc de Down
l'olid<tctilia
brep_rotecci~, al r.~cin nacido. Es d~ primord_ial importancm la aceran oportuna del neonatologo hacia la familia, para explicar la naturaleza y el futuro de la enfermedad y establecer. la tcnica de alimentacin adecuada: pecho materno o btbern. Se ha detectado que es poca la informacin brindada por los profesionales a las madres de
recin nacidos fisurados. Por otra parte, la grave alteracin esttica puede ocasionar en el paciente un dao en
la e~fera psicosocial y dejar una importante secuela para
su vrda futura.
.
ALIMENTACIN
Es posible amamantar a un beb con labio y paladar fisurados si ste no tiene otros problemas. Sin embargo, se
requerir ms paciencia y modificaciones en la tcnica:
beb sentado, presin sobre la arola mamaria. dumcin
prolongada h~sta 30', et~. Cuando la alimentacin a pecho no es postble. especmlmente en las fisuras palatinas
de amplia separacin. es recomendable administrar leche
materna en un bibern flexible que se pueda exprimir y
con t~tina blanda con corte en forma de cruz, como se
aprecm en la figura 244-2. Por lo general, el recin nacido se adapta en pocos das a la tcnica empleada.
17.85
1.3.15
taria y la armona del rostro. Esta situacin puede agravarse como consecuencia de la ciruga practicada.
:\IALFORMACIONES ASOCIADAS
ALTERACIONES DE LA FONACIN
Una de las funciones principales del velo del paladar
en la fonacin es actuar como un esfnter dinmico en
conjunto con la faringe, regulando el paso de aire hacia
la cavidad bucal y la rinofaringe. El paladar fisurado determina una grave disfuncin al permitir el escape del aire nasal. lo que se manifiesta por una voz nasalizada (rinolalia) y alteraciones de los fonemas (dislalias). Si estas
alteraciones no son tratadas derivan en fijacin de dicha
voz y. ms aun. gestos y mmica compensatorios.
El 6% de los pacientes fisurados presenta sndromes

con fisura, y el 5%, fisuras acompaadas de otros signos malformativos (estudio de la Fundacin Gantz de
3.488 pacientes). Mientras ms grave y profunda sea la
fisura, mayor es la posibilidad de una malformacin
asociada. Se ha observado que sta puede afectar cualquier parte del organismo y ser de la ndole nus variada. pero se localizan con mayor frecuencia en la cabeza y afectan las estructuras vecinas al labio; por ejemplo los ojos. el sistema esqueltico, el SNC o el pabelln auricular.
ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO

Y DESARROLLO DEL ESQUELETO
MAXILOFACIAL
ETJOPATOGENIA
En el complejo maxilofacial se pueden desarrollar

graves anomalas que comprometern la oclusin den-
Una serie de factores determinan la aparicin de esta

malfommcin; entre ellos se puede mencionar con porcentajes aproximados los siguientes: hereditario. 25%:
Tabla 244-2. Incidencia de fisuras en elmw1do

INFECCIONES FRECUENTES
DE LA VA AitREA SUPERIOR
Y OTITIS SEROSA (glue ear)
.3~50
2.3.H:i
2.3.09
son tratadas derivan de otitis media crnica y hasta en colesteatoma del odo medio. Es prctica comn en las fisuras palatinas, y cuando el otorrinolaringlogo lo recomienda, la instalacin de tubos de ventilacin timpnica.
Esta ltima condicin es consecuencia de la disfuncin

de la trompa de Eustaquio, y se observa en pacientes portadores de fisuras palatinas. que pueden detem1inar tin
grave dao auditivo futuro. Segn observaciones de los
otorrinolaringlogos. cerca de un 80% de los nios con lisura palatina presenta otitis serosa reiteradas que. si no
Tasa por /.000 R N i1~.1

Mwulo
r!mrica
Europa: 1.62
Asia: 2,0
tica: 0,90
Amrica: IJ6
Amricn del Norle: 1.61

Celllmamrica: 0.86
Sud:unrica: 1.50
Sutlcmlt'rica
Brasil: l.O!J
Colombi:1: 1.09
Paragu<~y: 1.12
Venezuela: 1.13
Uruguay: 136
Argentina: 1.36
Ecu:1dor: 1~H
Chile: 1.80
Pcni: 2.08
Bolhia: 254
1518
Fisura labial y pal~tina
1519
Fig. 244-3. Desarrollo embriolgico de In cara.
Fig. 244-2: _Cmo alim~ntar a un ~b con paladar hendido. A. Tetina con corte en forma de cruz. B. Bibern exprimible. C. Posicin entre el brazo. D. Pos1c1n a horcaJadas. (199.') ClefPalnte Foundation.
ambiental, 15%; multifactorial, 60%. Los factores ambi_entales comprobados que influyen durante el primer
tnmestre de embarazo son: hipervitaminosis A, antimetabolitos, corticoides, fenotiaznicos, antiinflamatorios
no esteroides, situaciones de estrs y tabaquismo. Sin
embargo, no es posible en la mayora de los casos, emplear medidas preventivas efectivas. Se postula un mecanismo de predisposicin gentica multifactorial en el
que interactan factores ambientales no bien definidos.
Hasta la fecha, se han descrito ms de doscientos cincuenta sndromes diferentes. y cada uno de ellos presenta .un modelo de herencia especfico. La ayuda del
genettsta es de gran valor en estos pacientes. De igual
manera, es recomendable que este especialista examine
aquellos casos de fisurados que se repitan en una misma familia; llegado el caso. se recomendar un estudio
cromosmico completo y dictar el consejo gentico.
que ser de inestimable ayuda para los padres. En parejas con un hijo fisurado hay una probabilidad del 4% de
que se repita la malformacin en un nuevo hijo, porcentaje que aumenta al 9% si hay otro pariente prximo
afectado.
cesos o centros. stos son cinco: dos mandibulares que

se unen en la lnea media y formarn la mandbula y el
labio inferior; dos maxilares, ms uno central o fronton~sal, el cual se subdivide en frontonasal lateral y medtal rodeando la placada nasal (fig. 244-3). La fusin
de estas estructuras que se han puesto en contacto estrecho se realiza por la infiltracin del mesnquima en
un momento determinado del desarrollo (semana 11) Jo
cual da origen al labio superior y al paladar primario.
La falta de unin del proceso frontonasal lateral y maxilar determinar la aparicin de una fisura labial y su
gravedad ser proporcional a la alteracin de la fusin.
El paladar secundario est formado por excrecencias
laminares de la porcin profunda de los procesos maxilares. Estas crestas crecen al principio verticalmente
y luego se hacen horizontales; al mismo tiempo desciende la lengua y finalmente, en la octava semana, las
porciones horizontales crecen hacia la lnea media y se
fusionan entre s, formando el paladar secundario, que
a la altura del foramen incisivo se une al paladar primario.
rio y secundario). Grupo 3: fisura del paladar posterior

(secundario). Grupo 4: fisuras raras. En la tabla 244-3
se muestra la distribucin de los tipos de fisura por
sexo.
cido. Los diferentes tipos de fisura se aprecian en la figura 244-4.
FISURA LABIAL
Dada la complejidad de la malformacin, desde la

dcada de 1940 se postul la necesidad de un equipo de
rehabilitacin multidisciplinario, integrado de este modo: 1) equipo mdico. incluye al cirujano plstico. el
otorrinolaringlogo y el genetista; 2) equipo odontolgico: formado por diferentes. disciplinas. en torno .d~l
odontopediatra y el ortodonc1sta; 3) eqUipo paramedJco: constituido tambin por varios profesionales, entre
los cuales se destaca el fonoaudilogo, el psiclogo, el
asistente social. la enfermera, el kinesilogo, el psicopedagogo e incluso la cosmetloga clnica y la agrupacin de padres. Este equipo debe intervenir desde el tulcimiento del nio y acta en forma interdisciplinaria.
segn cronograma. en hts distintas etapas del crecimiento y desarrollo para permitir una rehabilitacin integral (fsica, psicolgica y social).
La hendidura puede comprometer parcial o totalmente

el labio; puede haber desde casos leves (frustro) hasta fisuras completas del labio, con compromiso de la enca y
reborde alveolar del maxilar superior.
FISURA PALATINA
En el paladar distinguimos dos estructuras: el paladar seo, en la porcin anterior, y el velo del paladar,
en la mitad posterior. y constituido por los msculos
velares. La fisura del velo interrumpe el anillo muscular palatofarngeo. La fisura puede comprometer la totalidad del velo (3/3) o ser parcial (2/3 o 1/3). Especial
atencin merece la fisura submucosa del velo, situacin anatmica en la que no hay prdida de continuidad de la mucosa pero Jos msculos velares presentan
falta de unin en la lnea media. Esta alteracin frecuentemente se asocia a vula bfida y tal vez sea la
causa de la voz nasalizada. Es habitual que esta malformacin no se diagnostique en el perodo de recin na-
Tabla 244-3. Distribucin de tipos de fisuras

CLASIFICACIN INTERNACIONAL
EMBRIOLOGA
En las etapas iniciales de la formacin de la cara, el
centrode las estructuras faciales es una depresin, llamada estomodeo. En la cuarta semana, dicha depresin
se rodea de una serie de elevaciones. denominadas pro-
Las fisuras labiopalatinas, de acuerdo con su embriologa, se clasifican en cuatro grupos. Grupo 1: fisura del paladar anterior (primario) que comprende las fisuras localizadas por delante del foramen incisivo.
Grupo 2: fisura del paladar anterior y posterior (prima-
Labio aislado
Paladar aislado
Labio y paladar
Mujtres
Tmul
Hombres
JO'ir
20'R:
70'k
58%
42%
37%
60%
63%
40%
TRATAMIENTO
Tratamiento quirrgico
Las operaciones primarias son tres: ciruga del labio.
ciruga del velo y ciruga del paladar seo.

1. Opera~in del labio. La ~dad ideal para su realizacin son los tres meses, SI se trata de un lactante en
buenas condiciones generales y en estado nutritivo
satisfactorio. La piel no debe tener lesiones y no
debe haber afecciones de la va respiratoria. Algunos casos con afeccin bilateral deben ser derivados al especialista en !a primera se~ana de ~ida.
para iniciar la ortopedm preoperatona; es postble.
en casos que presentan gran separ~cin de los el_ementos seos, el uso de la ortopedm preoperatona,
mediante aparatos intrabucales fijos que moviliza-
1520
~A.;~;'
;,~.
,.
'
lf '.
.,
-~_/.
.e
Fig. 244-6. Buenos resultados estticos y funcionales luego del lratn

miento quirrgico.
.
E
Fig. 2-t.t-1. Tipos de lisum. A. Fisur.t suhmucosa. B. Fisum de velo. C. Fbura \'clltpalarimt unilateral. D. Fisura labiopalatina bil:ucral. E. Fisura de
labio unil01tcral. F. Fisura de l:tbio bilateml.
Fig. 244-5. T<!cnicas pitra el cierre de la lisura labial unilateral. A y B.

Tcnica de ~lillard. C y D. Tcnica de Tcnnison.
rn. estrechando y alineando, la fisura (aparato de

Latham). Pam el cierre del labio, las tcnicas m;s
usadas son las de rotacin y avance (Millard) y de
colgajos triangulares (Tennison y Nakajima) (fig.
244-5). Las fisuras bilatralcs se operan en un tiempo a los 3 meses de vida (se aconseja la tcnica de
Millard).
2. Operacin del paladar. No hay consenso general en
lo que se refiere a las tcnicas y la edad ideal para
intervenir. Si se decide operar todo el paladar. se
puede realizar la intervencin a partir de Jos doce
mcs~s. Hay escuelas que prefieren opcmr el paladar
en dos tiempos: el velo a Jos seis meses y paladar
duro a los dos o tres uos. Se supone que de esta
manera con la ciruga no se alterar mayormente el
. crecimiento del maxilar superior.
Lasoperaciones secundarias son aquellas que van a corregir los defectos resultantes de las tcnicas primarias.
los retoques del labio o de la nariz a edad preescolar y la
solucin de problemas de fonacin (insuficiencia velofarngea). que se resuelve mediante las faring.oplastias (col-
1522
gajo retrofarngeo) y/o esfinteroplastia, en lo posible antes de los seis aos. Con las tcnicas actuales de tratamiento y la intervencin deJ equipo de rehabilitacin, reunidos en un centro de atencin, se pueden obtener resultados altamente satisfactorios y lograr una completa rehabilitacin esttica y funcional (fig. 244-6 A a C).
El sndrome de Pierre Robin merece una especial mencin por la gravedad que reviste en el recin nacido. Descrito en 1923 por Pierre Robn, comprende una trada clsica: micrognatia, macroglosia y fisura del paladar. Estas
malformaciones determinan una retroposicin de la lengua,
la retraccin inspiratoria, cianosis y una gran dificultad para la alimentacin. Puede producirse J.a muerte por asfiXia
durante el perodo de recin nacido a causa del bloqueo de
la va area por la lengua que queda: atrapada en la fisura,
lo que impide el paso del aire. El tratamiento inicial est basado en los cuidados de enfermera: tratamiento postura!
con posicin dec~ito prono, aspiracin de secreciones y
eventualmente alimentacin por gavage o sonda nasogstrica (SNG) y si a pesar de estas medidas se presentan episodios espontneos de cianosis, se opta como ltimo recurso por l!i ciruga, que. consiste en fijar la lengua al labio inferior. Ultimamente, es prometedor el tratamiento mediante la distraccin sea .con fijador externo de la mandbula.
PARTEXVll
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ENFERMEDADESDELAPARATO
DIGESTIVO
CAPTULO 245
Anatoma y fisiologa del aparato digestivo

OSCAR BRUNSER
MAGDALENA ARA YA
JULIO ESPINOZA
INTRODUCCIN
El aparato digestivo est adaptado para cumplir diversas funciones: la ms obvia es la digestin de los alimentos, que simplifica la estructura de sus macromolculas y
libera nutrientes ms simples que posteriormente son absorbidos. En este proceso los alimentos pierden su identidad antignica, por lo que puede considerarse que la
mucosa digestiva es una barrera frente a la entrada de antgenos provenientes del medio externo. Las bacterias
(patgenas y no patgenas), los parsitos y los virus pueden considerarse como mosaicos complejos de antgenos
a los que el tubo digestivo impide la penetracin al organismo, al tiempo que contribuye a neutralizar sus efectos
locales. Otras funciones del tubo digestivo, igualmente
significativas, son su participacin en el metabolismo del
agua, los electrlitos y molculas endgenas tales como
la seroalbmina. A travs del sistema enteroneuroendocrino, el tubo digestivo participa en la regulacin de las
funciones del organismo. un aspecto que se ha comenzado a estudiar con ms profundidad recientemente.
En este captulo se revisarn algunos aspectos bsicos
de su anatoma y fisiologa que permiten comprender
mejor la fisiopatologa gastrointestinal,la sintomatologa
de las afecciones digestivas y las bases racionales de su
teraputica. La informacin que se presentar se refiere
fundamentalmente al aparato digestivo maduro. Este no
ha completado su desarrollo en el momento de nacer y

dicha inmadurez modula algunas funciones y respuestas
durante los primeros meses de vida.
La arquitcctum del aparato digestivo sigue un esquema analmico general: la superficie luminal esl lapizada por una mucosa ultamente diferenciada, cuya hislologa est relacionada con la funcin especfica de cada
segmento. lnmcdiatamenle por fuera de la mucosa hay
una capa de tejido conectivo laxo por la que transcurren
vasos sanguneos, vasos linfticos y la inervacin. Rodeando por fuera a la capa precedente hay dos capas de
fibras musculares lisas: la interna circular o de espirales
apretados y la externa longitudinal o de espiral con giros
muy amplios. stas forman peridicamente estructuras
funcionales especializadas que son los esfnteres (cricofarngeo, gastroesofgico, pilrico, vlvula ileocecal y
anal). El.tubo digestivo csl fijado a las estructuras circundantes por tejido conectivo laxo, en tanto que en algunos segmentos del intestino delgado y del colon, el peritoneo permite cierta movilidad del rgano dentro de la
cavidad abdominal.
ESFAGO
En el adulto, es un rgano tubular de alrededor de 25
centmetros de longitud que conecta la faringe con el es-
1524
Enfermedades del aparato digestivo
tmago. Su mucosa est formada por un epitelio plano,

pluriestratificado, no cornificado, bastante grueso (cerca
de 300 .tm), que se asienta en un corion vascularizado,
con algunas glndulas mucosas y folculos linfticos, especialmente cerca del cardias. La muscularis mucosae es
gruesa y est formada por tibras longitudinales. La submucosa tambin es gruesa (300 a 700 ~tm) y posee fibras
elsticas que permiten la distensin del rgano durante el
paso del bolo alimenticio y el rpido retorno a su estado
de reposo inmediatamente despus. Las capas musculares se disponen en una circular interna y una longitud externa. En la parte superior del rgano est el esfnter cricofarngeo formado principalmente. por fibras musculares estriadas dispuestas en haces gruesos y oblicuos. La
contraccin enrgica de la musculatura estriada farngea
propele el bolo hacia los segmentos inferiores. Durante
este proceso, el esfnter cricofarngeo y el gastroesofgico estn relajados y su presin es mnima, en tanto que
su cierre es determinado por el retorno de la presin hasta el nivel de reposo, que es de aproximadamente 60 mm
de mercurio en el caso del esfnter cricofarngeo y de 15
mm para el gastroesofgico. En el recin nacido, la presin de este ltimo es baja o inexistente y aumenta con el
correr de las semanas. Desde el punto de vista funcional
el esfago presenta tres tipos de ondas de contraccin: a)
las primarias, desencadenadas durante la deglucin; b)
.las secundarias, estimuladas por la presencia de alimento en el esfago, y e) las terciarias, espontneas, no propulsivas, que rio guardan relacin ni con la deglucin ni
con la presencia de alimento. Estas ltimas predominan
en el tercio inferior del esfago del lactante y se consideran patolgicas despus de esta edad. Durante el primer
semestre de vida, la baja presin del esfnter gastroesofgico y el predominio de la motilidad no propulsiva facilitan el reflujo gastroesofgico. Otros factores que influyen en la aparicin de reflujo en los primeros meses de
vida son el segmento esofgico intraabdominal corto o
inexistente, el paso vertical del esfago a travs del reducido espesor del diafragma, la ausencia del ngulo de
Hiss y por lo tanto de la vlvula de Gumarov, y la debilidad de las membranas frenoesofgicas.
ESTMAGO
El cardias marca el lmite entre el esfago y el estmago. Por el extremo distal el est,mago se abre al intestino
delgado por el ploro. La mucosa gstrica est recubierta
por un epitelio cilndrico monoestratilicado. A nivel del
cardias el epitelio se contina con el estrato basal del epitelio estratificado del esfago.
La superficie mucosa del estmago presenta numerosas pequeas depresiones, las fovolas, en cuyo fondo
desembocan las glndulas gstricas. Hay alrededor de
3.5 millones de fovolas en las qu~ se vacan unos 15 millones de glndulas. Topogrficamente se distinguen tres
tipos de glndulas: a) las cardiales, que se extienden en
forma distal hasta unos cuatro centmetros de la unin
gastroesofgica; b) las pilricas, que se extienden en los
ltimos cuatro centmetros del vestbulo pilrico hasta el
canal pilrico, y e) las gcslricas, mal llamadas fndicas,
distribuida~ en el cuerpo gstrico. Las dos primeras son
fundamentalmente mucosas. Las ttimas. adems de las
clulas secretoras de mucus, incluyen a las que secretan
cido clorhdrico y pepsina.
La mucosa gstrica es ms delgada en la zona cardial
que en el cuerpo gstrico, donde mide hasta 1,5 mm de
Anatoma y fisiologa del aparato di~estivo
espesor. El cmion est muy vascularizado e incluye adems linfocitos y folculos. li~fticos. Alrededor de las
glndulas se disponen algunas fibras musculares lisas,
que pueden contribuir a la progresin de las secreciones
hacia el turnen gstrico. La submucosa tiene bandas colgena:; gruesas, abundantes tibras elsticas, vasos sanguneos, linfticos y plexos nerviosos submucosos. La
capa muscular es triple, con una capa interna oblicua, la
media circular y la externa longitudinal; la capa media se
engrosa en el ploro (esfnter pilrico). Entre las dos capas musculares ms externas estn los plexos rnientricos. Recubriendo por fuera al estmago est el pe1itoneo,
formado por una capa celular pavimentosa que se asienta sobre la capa muscular lisa externa mediante tejido conectivo.
El epitelio gstrico est formado por cuatro tipos de
clulas: mucosas superficiales, del cuello glandular,
oxnticas o parietales y principales o ppticas. Las clulas mucosas superficiales son columnares altas, con ncleo basal y grnulos de mucina en su citoplasma apical;
si se extrae el mucus con tcnicas histolgicas corrientes,
el citoplasma adquiere aspecto espumoso. Las clulas del
cuello glandular estn dispuestas en la parte superior de
las glndulas del fondo gstrico, cardiales y pilricas y
son ms bajas y basfilas que las anteriores. Tambin
son productoras de mucina .
Las clulas parietales, productoras de cido clorhdrico, son grandes, de forma piramidal y acidfilas; sobresalen de la pared de la glndula hacia el corion, lo que
determina su nombre. Se distribuyen .principalmente en
el cuello de las glndulas fndicas y pilricas. Bajo el
microscopio electrnico se caracterizan por una invaginacin de la superficie apical que forma un sistema canalicular anfractuoso cuya superficie est aumentada por
microvellosidades. Su citoplasma contiene numerosas
mitocondrias. Durante la secrecin de cido clorhdrico
los canalculos apicales aumentan, probablemente por
fusin con tbulos citoplasmticos. Su secrecin es el
cido clorhdrico, acerca de cuya formacin existen varias teoras. La disponibilidad de enlaces fosfato ricos en
energa y la gluclisis aerbica seran factores importantes en la secrecin de ion hidrgeno, mientras que los iones cloruro seran transportados activamente desde el
plasma sanguneo. El cido libre se formara en la superficie Juminal de las clulas y su secrecin es estimulada
por mecanismos nerviosos vagnles: por la histamina. la
gastrina, el alcohol, la cafena, la presencia de protena
en ellumen, etc. Cuando se rompe el equilibrio entre los
mecanismos defensivos y la produccin de cido y pepsina y se agregan adems factores agresivos, aparece la
enfem1edad pptica. En este proceso intervienen tambin
bacterias, como H. pylori, capaces de sobrevivir en el
ambiente gstrico.
Las clulas principales fonnan la porcin basal de las
glndulas gstricas y son ms numerosas cerca del cardias. Su secrecin, el pepsingeno aparece en forma de
grnulos que se sintetizan en el aparato de Golgi y en el
retculo endoplasmtico rugoso, que est muy desarrollado; el pepsingeno, se transforma en pepsina por accin
del cido clorhdrico. Es posible que las mismas clulas
secreten tambin renina y factor intrnseco. La digestin
de las protenas en el lumen gstrico se inicia bajo el
efecto de la pepsina y el cido clorhdrico. Las secrecio-
nes gstricas ejercen adems, un poderoso efecto antibacteriano que esteriliza al contenido gstrico y de esta
rorma protege a los segmentos ms distales del tubo digestivo.
Entre las clulas del epitelio gstrico hay un quinto tipo: las clulas del sistema neuroenteroendocrino, cuyos
grnulos precipitan el nitrato de plata amoniacal, por lo
que han sido llamadas argentafines. La disposicin de los
grnulos entre el ncleo y la membrana basal y su morfologa bajo el microscopio electrnico indican que los
pptidos que sintetizan son secretados hacia los tejidos
circundantes y eventualmente a la circulacin local y sistmica. En la secrecin de estas clulas se ha identificado la presencia de gas trina, secretina, serotonina, enteroglucagn y somatostatina, que contribuyen a la regulacin de la actividad gstrica y a su integracin dentro del
funcionamiento del aparato digestivo y del organismo.
Los procesos digestivos en ellumen gstrico revisten
especial importancia durante el perodo de recin nacido,
cuando adems de la degradacin de las protenas se produce all la accin de las lipasas lingual y gstrica y de la
amilasa salival, que actan a pH neutro o moderadamente cido.
Durante las primeras etapas de la digestin gstrica,
las ondas de contraccin del rgano actan contra el ploro parcialmente cerrado, lo que pemlite la mezcla del
contenido y la emulsificacin de las grasas.
El vaciamiento gstrico es un proceso delicadamente
controlado por diferentes mecanismos, algunos de ellos
de tipo neuroendocrino, como la accin de la gastrina y
los estmulos vagales que lo aceleran, y la accin de la
secretina, la colecistoquinina-pancreazimina y otros pptidos hormonales que lo retardan. Otros mecanismos que
tambin intervienen en el vaciamiento son la diferencia
de presin entre el estmago y el duodeno, el dimetro
del canal piliico, el volumen ~el contenido, su osmolaridad y temperatura, la presencia de pptidos liberados
durante la digestin de protenas, la grasa (que acta retardando), el tamao y la consistencia de las partculas de
dicho contenido (se evaca ms rpido la fase lquida
que la slida).
INTESTINO DELGADO
La superficie luminal del intestino se caracteriza por
solevantamientos transversales de 2 a 3 mm de ulto y 10
a 25 mm de largo llamados pliegues semilunares o vlvulas de Kcrkring, cuya linalidad probable es aumentar
la superficie absortiva y crear turbulencia del flujo del
contenido, fnvoreciendo de esta manera la mezcla de los
nutrientes y su absorcin. Estos pliegues son ms desarrollados en el yeyuno que en el leon. Al examen con lupa las vellosidades intestinales aparecen como prolongaciones digitiformes o foliadas formadas por pliegues de
la mucosa que aumentan en varios miles de veces la superficie disponible para la absorcin. La mucosa y la
submucosa estn separadas por una delgada capa muscular. La submucosa est formada por tejido conectivo que
lleva los vasos sanguneos que irrigan a la mucosa, los
linfticos y los nervios del sistema autnomo representa~
do por los ganglios de los plexos de Meissncr. Por fuera
de la submucosa se encuentran dos capas musculares lisas: la interna circular y la externa longitudinal. A excepcin del duodeno que es retroperitoneal. todo el resto del
intestino delgado est revestido por el peritoneo.
La mucosa intestinal mide aproximadamente 1 mm de
espesor. Las vellosidades estn formadas por un eje de
tejido conectivo revestido por el epitelio intestinal que
forma una lmina continua con el epitelio de las criptas
de Lieberkhn. Estas ltimas representan el compart-
1525
miento ger!fii!lal de las clulas absortivas ; las primeras

el cl?~lpartin:Iento madu:o, a cargo de la absorcin y digestmn termmal de nutnentes. En el epitelio intestinal,
adems de las clulas absortivas epiteliales, existen otros
tipos celulares: las clulas caliciformes, las clulus del
aparato enlerocndocrino, las clulas de Pancth, las clulas c~veolad~s y las ~lulas con ribc:_te estriado en copa.
BaJo el microscopio de luz, las celulas absortivas maduras de las vellosidades son prismticas, de unos 25 .tm
de alto y 8 .tm de ancho. Sus ncleos son ovalados y dispuestos ms o menos a la misma altura, lo que da al epitelio un aspecto muy regular; el citoplasma es finamente
granular y acidfilo. El epitelio est separado del corion
por una membrana basal delgada y refringente. Hacia el
lumen intestinal las clulas absortivas se caracterizan por
el repliegue de su membrana pancretica, lo que da origen al ribete estiiado, que bajo el microscopio de luz aparece como una banda de aproximadamente 1 ~tm de espesor.
Bajo el microscopio electrnico el ribete estriado est
formado por microvellosidades de longitud y dimetro
muy uniformes, de forma cilndrica y coronadas por una
semiesfera, que aumentan an ms la superficie intestinal disponible para la absorcin. El espesor de su membrana plasmtica (105 nm) es mayor que el de las dems
membranas plasmticas del organismo (que miden 80
nm). El mayor grosor en las microvellosidaaes probablemente refleja la gran cantidad de enzimas incluidas en su
espesor, las que forman parte del sistema digestivo y de
transporte del epitelio intestinal. Las microvellosidadcs
poseen un eje formado por filamentos de actina, que por
su parte distal se insertan en un espesamiento en la hoja
interna de la membrana plasmtica del pice de la microvellosidad y por su parte proximal, se conectan con una
malla transversal fommda por filamentos de miosina que
se insertan en la zonula adhaerens del complejo de unin
intercelular (vase ms adelante) y en una banda transversal al mismo nivel (malla terminal). El haz de filamentos de actina est conectado por puentes filamentosos (los brazos laterales) con la hoja interna de la membrana plasmtica del costado de las microvellosidades.
La rpida contraccin de los filamentos de actina acorlll
las microvellosidades y produce una acci<n de bombeo
que contribuye a la absorcidn y el transporte de los nutrientes.
El citoplasma supranuclear est ocupado por mitocondrias, vesculas y canalculos de retculo endoplasm:.tko
liso y rugoso. y por el aparato de Golgi, en el que se ohservan partculas lipoproteicas y lipdicas. Hay adcm:;
ribosomas aislados o en polisomas, y filamentos del citoesqueleto aislados y en haces. Por debajo del ncleo. el
citoplasma est ocupado por numerosas mitocondrias redondeadas y por retculo endoplasmtico rugoso. lo que
da a esta regin un aspecto similar al de las clulas que
sintetizan protenas.
En la parte apical, las clulas estn unidas entre s por
un comP.Iejo de unin formado junto al lumen por la ~o
nula ncchulens o unin impermeable en la que las hoJaS
externas de las membranas plasmticas de las clulas
contiguas estn fusionadas en forma lineal. seguida por
debajo por la ::.onu/a adlwerens o unin intcnncdia Y por
ltimo, los desmosomas o maculae adhaacns. Otros
desmosomas estn distribuidos irregularmente en las
membranas laterales de las clulas, y, adems d~ fijar cada clula a sus vecinas, contribuyen a distribu~r fuerzas
mecnicas a lo largo del epitelio. evitando lcsJOncs por
esfuerzo.
1526
Enfermedades del aparato dig~tivo
Las clulas caliciformes se apoyan en la membrana

basal del epitelio por un pie delgado que contiene el ncleo. La zona supranuclear est distendida por grnulos
de mucina, que es sintetizada en el aparato de Golgi. No
se sabe qu mecanismos controlan su vaciamiento, aunque existe evidencia experimental que indica qlic c~te
proceso puede estar relacionado con reacciones antgeno-anticuerpo en las vecindades de la superficie de la
mucosa.
El fondo de cada cripta est ocupado por diez a doce
clulas de Paneth. Son de forma piramidal y se caracterizan por un retculo endoplasmtico rugoso muy desarrollado y grnulos apicales que contienen abundante Iisozima, enzimas proteolticas y cinc. Su funcin en el ser humano se desconoce pero en la rata tienen actividad fagocitaria para bacterias y protozoos.
. . Las clulas caveoladas se caracterizan por mirovelloSidades gruesas, con un eje filamentoso tambin grueso,
que penetra profundamente al citoplasma hasta las cercanas del ncleo. Entre las races de las microvellosidades
existen vesculas, las cavolas, que le dan su nombre. Se
supone que estas clulas pueden servir de receptores para cambios fisicoqumicos en ellumen intestinal. Las clu~as con ribete estriado en copa se distinguen porque las
m1crovellosidades de la zona central del ribete estriado
son ms cortas que las de la periferia_, lo que le da al ri-.
f?ete estriado una superficie cncava; tampoco se conoce
su funcin.
Las criptas de Lieberkhn tienen clulas epiteliales
ms bajas que las vellosidades y sus microvellosidades
son cortas, ralas y con implantacin irregular. El citoplasma tient ribosomas libres y pocas mitocondrias y el
aparato de Golgi est poco desarrollado. Las clulas del
tercio medio de las criptas estn en activa divisin: las
nuevas clulas migran hacia las vellosidades donde
reemplazan a los elementos envejecidos que se descaman
por el pice; en el ser humano el recambio del epitelio se
produce en aproximadamente cinco das. Las clulas que
permanecen en las criptas mantienen constante el tamao del compartimiento germinativo. A diferencia de las
vellosidades, las clulas de las criptas no tienen capacidad absortiva pero secretan en cambio cloruro y agua en
r~s~u:sta a la activacin de su adenilciclasa o de su guamdJicJclasa.
Dispersas tanto entre las clulas del epitelio del intestino delgado y grueso se encuentran clulas aisladas con
los caracteres morfolgicos tpicos de las clulas endocrinas, que sintetizan molculas capaces de ejercer poderosos efectos hormonales y paracrinos. En su conjunto,
estos elementos aislados conforman el aparato entcroendocrino, o enteroneuroendocrino por su asociacin estrecha con el sistema nervioso autnomo, y representan la
glndula de secrecin interna ms voluminosa del organismo. Sus secreciones incluyen pptidos tales como las
h?rmonas que regulan funciones del tubo digestivo (gasLrma, secretina, colecistoquinina-pancreozimina, villiquinina, enteroglucagn, neurotensina, pptido YY. motilina, somatostatina, pptido vasomotor intestinaiiVIP],
pptido inhibidor gstrico {GIPj, etc.) y otras molculas
fisiolgicamente activas tales como serotonina, histamina: noradrcnalina, cte. Este conjunto de clulas, cuyos
granulos se tien con colorantes de plata amoniacal fueron !!amadas enterocromafines, argcntafines o por la sigla mglesa APUD por Amine Producing Uptaking and
Decarboxilating.
_E_I corion dt; !a mucos~ es~ poblado por clulas plasnmtJcas. macrolagos. cosm6hlos y linfocitos en una ma-
Anatoma y fisiologa del aparato digestivo
triz de tejido conjuntivo reticular. Los linfocitos pueden

ser solitarios o agruparse en folculos subepiteliales, que
son ms frecuentes en los segmentos distales del intestino. A nivel del leon estos folculos se agrupan para formar unas 50 placas de Peyer en el recin nacido que aumentan a 250 en el adulto. Entre las clulas epiteliales de
la superficie de estos folculos se encuentran las clulas
M. Stas se caracterizan por un ribete poco desarrollado
y amplias escotaduras en su base, donde entran en con-
tacto ntimo con linfocitos, y por tener capacidad fagocitarla para macromolculas; su ribete estriado es poco desarrollado. Participaran en el procesamiento de las molculas provenientes del lumen intestinal, las que son
presentadas a linfocitos vecinos o alojados en el bolsillo.
La estructura del intestino delgado est adaptada para
una variedad de funciones: propulsin del contenido !uminal, digestin y absorcin de nutrientes, mantenimiento de la inmunidad local, y control y regulacin de la flora bacteriana residente. La propulsin del contenido se
realiza en forma lenta y pendular, lo que favorece su
mezcla con las enzimas secretadas en ellumen, la digestin terminal y la absorcin. La vlvula ileocecal regula
el vaciamiento hacia el colon a la vez que sirve de barrera para la flora residente del ciego. La integridad del aparato digestivo es mantenida por la sobreposicin de mecanismos inespecficos y especficos de proteccin. Estos ltimos actan a travs de respuestas inmunes frente
a antgenos presentes en el lumen. Para entender la dimensin de los factores involucrados, conviene recordar
que por su masa, el tubo digestivo es el rgano linftico
ms grande del organismo.
.
Los procesos inmunitarios a nivel de la mucosa intestinal son mediados por mecanismos humorales, cuyo
efecto son los linfocitos B que se originan en la mdula
sea, y por mecanismos celulares a cargo de los linfocitos T, cuya estirpe proviene del timo. La principal respuesta de tipo humoral es la produccin de inmunoglobulina A (lgA) por las clulas plasmticas. La lgA se sintetiza en forma monomrica y los plasmocitos conjugan
dos de dichos monmeros unindolos mediante el pptido de unin o pptido J. El dmero de lgA as formado es
secretado al corion y difunde hasta llegar al contacto con
la membrana basolateral de los enterocitos, en la que est incorporado el receptor de inmunoglobulinas polimricas o componente secretorio (SC). El SC forma un
complejo con el dmero de lgA "enrollndose" alrededor
de l y permite su internalizacin al citoplasma del enterocito y su trnsito hasta el ribete estriado a travs del
cual difunde a su vez hacia ellumen intestinal. De manera que la superficie luminal del intestino est siempre
barnizada por IgA secretoria (sigA) la que, por tener cuatro sitios activos (dos por cada monmero) posee gran
capacidad para aglutinar bacterias y molculas que son
arrastradas por el peristaltismo. El SC protege al dmero
de las enzimas proteolticas de origen pancretico y bacteriano. La resistencia a la protelisis es la razn por la
que los recin nacidos eliminan por las heces la sigA del
calostro, de la leche materna y. en la medida que comienzan a producirlas ellos mismos, la que sintetizan en respuesta a estmulos inmunolgicos especficos. La cantidad de sigA que difunde allumen digestivo en 24 horas.
expresada por kilogramo de peso corporal, excede la
cantidad de lgG que sintetiza el resto del organismo. La
inmunoglobulina M (IgM) tambin es polimerizada por
las clulas plasmticas que la sintetizan formando un
pentmero en que los elementos constituyentes estn
unidos por pptidos J. Dicho pentmero difunde al co-
rion y es transportado a travs del epitelio intestinal por

un mecanismo igual al de la IgA. La IgG, en cambio, difunde pashamente a travs del epitelio por la va paraceIular. La proporcin de clulas productoras de IgA, JgM
e IgG en el corion del intestino es 20:3.1, respectivamente. Esto quiere decir que en la secrecin intestinal predomina de manera considerable la lgA.
En las respuestas celulares, adems de los linfocitos T
participan otras clulas tales como los macrfagos y los
fibroblastos. Los eosinfilos se encargaran de neutralizar las cantidades excesivas de complejos antgeno-anticuerpos que se puedan formar en el curso de reacciones
inmunes.
Las reacciones de tipo inmunitario defensivo local estn mediadas generalmente por reacciones de tipo humoral, mientras que la activacin de dichos mecanismos defensivos y las respuestas de tipo celular a menudo se asocian con reacciones de tolerancia y con patologas.
INTESTINO GRUESO
El intestino grueso comienza en la vlvula ileocecal y
se extiende hasta la lnea pectinata en el conducto anal.
Est formado por el ciego (con el apndice vermiforme)
y los segmentos ascendente, tr~nsverso y descendente
del colon, el sigmoides y el recto, que termina en el ano.
La mucosa del intestino grueso carece de vellosidades.
Las criptas de la mucosa del intestino grueso son rectas,
sin ramificaciones y miden aproximadamente 0,5 mm
de profundidad. El epitelio de la superficie y las criptas
estn formados por clulas caliciformes y columnares,
con predominio creciente de las primeras en los segmentos ms distales. En la profundidad de las criptas hay clulas. del sistema enteroneuroendocrino (enterocromafines), y en el fondo mismo algunas clulas de Paneth. En
el tercio de las criptas se observan numerosas mitosis,
evidencia de la rpida renovacin del epitelio, que tambin ocurre en unos cinco das. Las clulas columnares
se caracterizan por el ribete estriado poco desarrollado,
ralo y con microvellosidades cortas. El corion es bastante similar al del intestino delgado en cuanto a las clulas
que se observan. Por debajo de la membrana basal del
epitelio hay una acumulacin de macrfagos, distinguibles por su tamao y por las inclusiones que contiene su
citoplasma. Hay asimismo numerosos elementos de tipo
linfoide acumulados en folculos solitarios. Algunos de
stos son muy voluminosos y llegan a penetrar a la submucosa, que est formada por tejido conectivo laxo, con
grandes vasos sanguneos y linfticos. Hay tambin
abundantes elementos ganglionares nerviosos y algunos
adipocitos.
La musculatura del colon y del ciego se caracteriza
porque su capa longitudinal externa no es laminar sino
que se dispone en tres bandas aproximadamente equidistantes entre s. En el espacio entre stas, no existe la capa longitudinal o es muy delgada. Debido al tono de las
tenias, la pared del colon adopta la fom1a de saculacioncs que se denominan haustras. A nivel del lumen, la
mucosa se pliega y forma pliegues semilunares (o plicas). La disposicin de las fibras musculares en capas
longitudinales y circulares permite que las haustras se
contraigan independientemente. La serosa que recubre el
colon es incompleta, ya que los segmentos ascendente y
descendente son retroperitoneales. La acumulacin de teji?o adiposo en la serosa da lugar a la formacin de apndices epiploicos. La estructura histolgica del apndice
1527
es como una miniatura del colon, excepto que la musculatura longitudinal no adopta la disposicin en forma de
tenias y su epitelio es fundamentalmente secretor de mucus. Posee numerosos folculos linfticos que son ms o
menos confluentes. El intestino grueso absorbe agua y
electrlitos. Es adems una cmara de fem1entacin en
donde las bacterias degradan molculas no absorbidas
hasta compuestos ms simples, parte de los cuales es absorbida y utilizada por el organismo (rescate colnico).
La inervacin es simptica y parasimptica, con numerosas conexiones intraparietales que aseguran la coordinacin de la actividad refleja del rgano.
FISIOLOGA DE LA DIGESTIN
Y LA ABSORCIN
La absorcin de los nutrientes ocurre a todo lo largo
del intestino delgado. Sin embargo, existe cierta diferenciacin topogrfica y gradientes orales-aborales: lpidos,
protenas e hidratos de carbono se absorben de preferencia en el duodeno y segmentos proximales del yeyuno,
junto con el agua y los electrlitos. En cambio, el complejo vitamina B 12-factor intrnseco se absorbe slo en el
leon terminal, onde existen receptores especficos; Jos
cidos biliares conjugados. tambin se absorben en el
mismo segmento. Estudios en sujetos con resecciones intestinales han demostrado que los segmentos ms distales del intestino delgado son capaces de asumir compensatoriamente las funciones de los proximales, pero que la
situacin inversa no ocurre.
Digestin y absorcin de lpidos
Los lpidos forman un grupo heterogneo de compuestos cuya nica caracterstica comn es ser solubles en
solventes orgnicos o en mezclas de ellos. Los lpidos
proporcionan 9,3 kcal por gramo comparadas con las
aproximadamente 4 kcal de los hidratos de carbono y las
protenas. El98% de los lpidos de la dieta son triglicridos y el ni.vel de ingesta diaria vara segn el grupo tnico entre el 20 y el 45% de la energa total de la dieta.
El organismo digiere y absorbe de manera eficiente los
lpidos ya que en condiciones nornu1les, un adulto excreta por las heces de 1 a 3 g por da. indepcndicntemcntc
de aportes dietticos entre Oy 250 g al da. Los recin nacidos y los prematuros excretan cantidades mayores, ya
que en ellos la digcstibilidnd de estos compuestos es del
85% o menos, comparada con el 93-97% en lactnntes
mayores de seis meses y en adultos.
En la discusin que sigue nos referiremos en forma casi exclusiva a los triglicridos, por lo que este trmino y
/pidos se usarn indistintamente.
La digestin de los lpidos consiste en la transformacin en el lumen intestinal de compuestos insolubles en
agua en otros hidromiscibles que pueden atravesar en
forma pasiva la membrana plasmtica de las clulns absortivas. En el interior de las clulas, los triglicridos son
resintetizados, conjugados con lipoprotcnas de muy baj~ densidad (VLDL) y secretados como quilomicroncs al
espacio intercelular del epitelio. Desde aqu pasan ni corion y a la circulacin sistmica por la va linftica. con
excepcin de los de cadena mediana que utilizan la va
portal. De manera que se puede distinguir en la diges_tin
de estas sustancias una fase luminal. una fase intracelular y una de transporte_ en la circulacin.
1528
Fase luminal
Los lpidos de la dieta se mezclan en el estmago for-
mando una emulsin gruesa, estabilizada ROr los productos Jiberados por accin de lipasa lingual. sta es una enzima secretada por las glndulas de von Ebncr en la base de la lengua, cuyo pH ptimo es 3,5-6,0 y que acta
con preferencia sobre Jas posiciones externas, 1 y 3, de
los triglicridos con cidos grasos de C6 a Cl8. Como
resultado de su accin se liberan con preferencia diglicridos, cidos grasos libres y glicerol. La enzima es inhibida por las sales biliares en concentraciones superiores
a 2,6 mmol.
El contenido gstrico se vaca razn de unos 2-5 mL
por minuto y sus lpidos modulan la descarga se secretina y de colecstoquinina-pancreozimina. La primera estimula la secrecin pancretica de agua y bicarbonato y la
segunda la de las enzimas, a la vez que induce la contraccin de la vescula biliar, cuyo contenido se vaca en la
segunda porcin del duodeno. Desde el punto de vista de
la absorcin de lpidos, el componente ms importante
ge la secrecin biliar son los cidos biliares conjugados.
Estos son derivados del colesterol que poseen dos o tres
grupos hidroxilos situados en un solo plano de la molcula y cuyo grupo carboxilo est conjugado con taurina
o glicina. Como producto de la disposicin de sus hidroxilos y la consiguiente distribucin de Jas cargas elctricas, estas molculas tienen una porcin que es hidroflica o polar, y otra Iipoflica (molculas anfipticas). En un
medio acuoso, las molculas de cidos biliares conjugados se agregan entre s y al llegar a la concentracin micelar crtica forman micelas. La micela queda constituida de tal manera que su exteriores polar, y por lo tanto
hidrosoluble, y su centro es lipoflico. En este ltimo se
disuelven los productos de la digestin de los triglicridos que son liberados por la lipasa pancretica. Esta en. zima, cuyo peso molecular es 40.000 D, acta solamente
en la superficie de las gotas de emulsin de triglicridos
en agua (no acta sobre los lpidos micelares). Para su
accin requiere la presencia de un cofactor peptdico, la
colipasa, y de calcio. Las sales biliares llevan el pH ptimo de la enzima a 5,8-6,5 que es el dellumen duodenal.
Las sales biliares conjugadas nctivan en ellumen intestinal la lipasa de la leche materna. La lipasa activada por
sales biliares acta sobre las posiciones 1 y 3 de los triglicridos y no es inhibida por los productos liberados
durante la digestin (cidos grasos, monoglicridos o diglicridos). Estos se incorporan a las micelas quedando
la cadena aliftica disuelta en el ncleo lipoflico de dichas partculas, en tanto que los hidroxilos de los 2-monoglictidos o el carboxilo de los cidos grasos permanecen expuestos al medio acuoso. Las micclas en cuyo ncleo lipoflico se encuentran disueltos los productos de
digestin de los lpidos, se denominan micelas expandidas. Otras enzimas pancreticas que intervienen en la digestin de los lpidos son la estcrasa y la fosfolipasa.
Las micelas expandidas atraviesan la capa de agua no
agitada y se ponen en contacto con la membrana plasmtica de las clulas intestinales. All se produce la difusin
pasiva de los productos de digestin de los triglicridos
que penetran al citoplasma. El pnpcl que desempean las
sales biliares conjugadas en este proceso no se conoce.
Se ha postulado que podra inducir un aumento localizado de la penneabilidad de la membrana (formacin de un
poro o canal), unirse a alguna protena de la membrana
para formar un transportador (carrier) especfico, servir
de vehculo hasta el interior de la cluln (posibilidad que
Anatoma y fisiologa del aparato ;digestivo
parece bastante dudosa) o proporcionar una zona con un

gradiente considerable de los productos transportados
hacia el interior de la clula.
Fase celular y de transporte
Dentro de la clula, los productos de la digestin de
los triglicridos son transportados al retculo endoplasmtico liso, por una protena soluble especfica, similar a
la protena Z del hgado. En el retculo endoplasmtico
se produce rpidamente la resntesis de los triglicridos
por accin de la tioquinasa, que requiere ATP y magnesio. El producto final de este proceso es un triglicrido
neutro que aparece en forma de gotas en las cisternas del
retculo endoplasmtico y en el aparato de Golgi. En la
resntesis de los triglicridos participan tambin cidos
grasos y glicerol endgenos. El aparato de Golgi sintetiza Jipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) y las conjuga con los triglicridos para formar quilomicrones, partculas cuyo dimetro es de aproximadamente 0,1 ~tm y
que salen al espacio interepitelial por exocitosis. Desde
aqu atraviesan la lmina basal del epitelio, pasan al corion y penetran a los vasos linfticos.
Digestin y absorcin de protenas
Las protenas estn formadas por cadenas ms o menos largas de aminocidos unidos pqr enlaces peptdicos.
Su digestin tiene dos fases: 11 una fase Juminal, inicial,
a cargo de enzimas gstricas ; pancreticas y 2) la fase
digestiva terminal a cargo de peptidasas del ribete estriado y del citoplasma que las degradan hasta aminocidos.
La digestin es eficiente desde el nacimiento a pesar de
la limitacin relativa de la funcin pancretica...
Fase Iuminal
Se inicia en el estmago por accin de la pepsina, que
es secretada en forma inactiva por las clulas principales
y mucosas del cuello de las glndulas gstricas, y por algunas clulas de las glndulas pilricas y de Brunner. El
pepsingeno tiene un peso molecular de 42.500 D y en
presencia de cido clorhdrico se convierte en In enzima
activa, cuyo peso molecular es 35.000. Esta conversin
es mediada en principio por el cido clorhdrico y contina despus en forma autocataltica. La pepsina no es
una especie molecular nica sino un grupo heterogneo
de ocho isoenzimas que se pueden distinguir por mtodos qumicos e inmunolgicos.
La pepsina es una endopeptidasa y libera pptidos que
al ingresar al duodeno estimulan la secrecin de colecistoquinina. Las enzimas proteolticas pancreticas son
sintetizadas por las clulas acinares; se secretan como
procnzimas inactivas y en circunstancias normales se activan solamente en cllmnen intestinal. El tripsingcno es
activado inicialmente a tripsina por la enteropeptidasa.
llamada tambin enteroquinasa, que slo tiene actividad
para esta procnzima. Por un proceso autocataltico, la
tripsina as formada activa al resto del tripsingcno y a
las dems proenzimas proteolticas. Como resultado, el
quimotripsingeno resulta activado a quimotripsina, la
procarboxipeptidasa A a carboxipeptidasa A. la procarboxipeptidasa B a carboxipeptidasa B y la proelastasa a
elastasa.
En la digestin de una protena, el proceso se inicia

por accin de la pepsina del estmago que acta hacia el
terminal amnico de un aminocido aromtico. En el lumen intestinal el proceso lo continan la tripsina y la quimotripsina: la primera ataca las uniones peptdicas de los
terminales carboxlicos de la lisina y la arginina y estos
aminocidos dibsicos terminales son rpidamente hidrolisados a su vez y liberados por la carboxipeptidasa B.
La quimotripsina acta a partir del terminal carboxlico
de la tirosina y la fenilalanina y estos aminocidos son, a
su vez, separados de la cadena peptdica por la carboxipeptidasa A. La elastasa hidrolisa la cadena peptdica a
nivel de los aminocidos alifticos.
Fase digestiva terminal
El resultado final de esta accin enzimtica es una
mezcla heterognea de aminocidos, dipptidos, tripptidos, tetrapptidos y polipptidos. Los aminocidos son
absorbidos en fonna activa por transportadores especficos que requieren la presencia de sodio. Habra 14 de estos transportadores para distintas mezclas de aminocidos. Para ser transportada activamente, la molcula de
los aminocidos debe cumplir ciertos requisitos: configuracin L del carboxilo, grupo amino unido alcarbono
alfa y un radical, que puede ser hidrgeno, o una cadena
recta, aromtica o ramificada.
R
1
NH 2 -C-H a
1
O=C-OH
Los pptidos fonnados por ms de cuatro aminocidos
son hidrolisados por peptidasas del ribete estriado mientras que los fonnados por dos o tres aminocidos son hidrolisados por enzimas citoslicas. Entre los primeros se
encuentran las aminooligopeptidasas, la aminopeptidasa
A, las dipeptidasas I y III, la dipeptidilaminopeptidasa
IV. la gammaglutamiltranspcptidasa y la folato conjugasa. Entre las segundas se encuentran la dipeptidasa. la
aminotripcptidasa y la prolindipcptidasa. La presencia de
peptidasas en la membrana plasmtica y en el citosol explica por qu en cuadros metablicos como la cistinuria
o la enfenncdnd de Hartnup, en los que existe un defecto del transportador de dichos aminocidos esenciales,
no hay alteraciones globales del metabolismo nitrogenado ya que los aminocidos penetran a la clula epitelial
como pptidos.
Digestin y absorcin de hidratos de carbono
Los hidratos de carbono son la principal fuenlc de
energa de la dieta. Estn constituidos por polisacridos
(almidones y glucgeno), disacridos (sacarosa, maltosa,
lactosa y trahalosa) y monosacridos (glucosa y fructosa). Un grupo de hidratos de carbono no es digerible por
las enzimas del tracto gastrointestinal del hombre y constituye una parte importante de la fibra dietara, aspecto
que no es objeto de esta revisin. En la fibra estn incluidos tambin algunos oligosacridos como la rafinosa y la
estaquiosa y polisacridos que no son de configuracin
alfa, y se incluyen tambin disacridos como la lactulosa, que es un disacrido.
1529
El almidn es el principal componen'te del arroz, del

maz, del trigo y de la papa. Desde el punto de vista qumico es un polmero lineal formado por molculas de
glucosa unidas por enlaces alfa-1-4. La configuracin alfa pennite que sea digerido por el aparato enzimtico del
intestino y el pncreas humanos, a diferencia de los polmeros con enlaces de configuracin beta, como la celulosa, que es indigerible. La amilopectina es una forma de
almidn en la que a su estructura qumica se agr~gan
uniones alfa-1-6, que dan origen a ramificaciones. Estas
ocurren en alrededor del 5% del total de uniones glucosa-glucosa; en el glucgeno, el 8% de las uniones es de
tipo alfa-1-6.
La digestin de los almidones se inicia por accin de la
amilasa salival y posterionnente de la pancretica, que hidrolisan los enlaces alfa-l-4. Estas enzimas no actan sobre los enlaces alfa-1-6. Como productos de esta digestin resultan maltosas (2 molculas de glucosa con unin
alfa-1-4), triosas (tres glucosas con unin alfa-1-4) y dextrinas lmites (dos o ms glucosas alfa-l-4 unidas a una o
ms molculas de glucosa unidas por un enlace alfa-I-6).
En el adulto, la amilasa pancretica es la enzima que
se produce en mayor volumen y que interviene en la digestin de los almidones; en el recin nacido, cuyo pncreas es inmaduro, la amilasa salival adquiere particular
relevancia. Tambin contribuye a la digestin de los almidones la amilasa de la leche materna: El pncreas del
nio alcanza niveles de secrecin enzimtica, de agua,
electrlitos y bicarbonato comparables a los del adulto
despus de los 18 meses de edad. En los primeros meses
de vida el pncreas evidencia considerable capacidad de
adaptacin, que se manifiesta por el aumento de las secreciones enzimticas frente al nutriente correspondiente
(p. ej., incremento de la amilasa frente a la ingestin de
almidones y de la lipasa frente a los lpidos o las protenas). La capacidad del lactante menor para digerir cantidades progresivamente mayores de almidn (muclago .
papillas, etc.) depende de esta respuesta.
La digestin de la maltosa, las maltotriosas y las dextrinas lmites, as como de la sacarosa y lactosa, ocurre
por accin de las disacaridasas que forman parte de la
membrana plasmtica del cnterocito. Ellas son: a) la lactasa que desdobla la lactosa a glucosa y galactosa; b) las
maltnsas (por lo menos tres), que desdoblan la molcula
de maltosa en las correspondientes molculas de glucosa; e) la sacarasa-isonmltasa, un complejo cnzimtico
con dos sitios activos: uno que desdobla a las multosasdcxtrinas a glucosa y otro que hidrolisa la sacarosa a glucosa y fruc!Osa, y d) la trehalasa, que desdobla a la trehalosa de los hongos comestibles hasta glucosa.
Las disacaridasas estn presente en mayor conccmmcin en los segmentos proximales del intestino delgado
y, con excepcin de la lactosa, se adaptan a la concentracin del sustrato (glucosa, maltosa, fructosa y sacarosa,
entre otras) en ellumen intestinal. De esta manera, dictas
ricas en hidratos de carbono aumentan la actividad enzim<tica del enterocito despus. de tres a cinco das. Este
intenalo corresponde al tiempo que demoran las clulas
de la mucosa intestinal en renovarse. El mensaje que estimula esta mayor produccin enzimtica acta en la
cripta. La produccin rmxima de enzimas ocurre cuando
el enterocito alcanza su plena madurez, en la parte media
de las vellosidades intestinales. La sntesis y degradacin
de estas enzimas es un proceso muy activo, ya que su vida media es de pocas horas. La presencia del sustrato y
sus productos parece disininuir a su vez la degradacin
de la sacarasa y las mal tasas (proteccin de la enzima por
1530
el sustrato); por su parte, la presencia de los productos de

hidrlisis inhibe la actividad enzimtica. De esta manera,
la concentracin de estos productos excede la capacidad
del sistema para transportarlos al interior de las clulas.
Las disacaridasas son controladas tambin por los corticoides suprarrenales y la tiroxina. En el yeyuno de la rata lactante, la actividad disacaridsica aparece en forma
temprana (dentro de la primera quincena de vida) al administrar cortisona durante la primera semana. Por lo
tanto, el eje hipotlamo-hipofisario parece controlar la
aparicin de la sacarasa y de las maltasas. En el ser humano la actividad de la sacarasa y las maltasas est presente desde el primer trimestre de vJda embrionaria en
tanto que la lactasa aparece al trmino del embarazo, de
manera que. es posible que haya deficiencia temporal de
esta enzima, con grados variables de intolerancia en los
recin nacidos, especialmente en los prematuros. Algunos frmacos, tales como las drogas antitumorales, disminuyen la produccin de disacaridasas.
Como la actividad de la disacaridasas produce sustrato en concentraciones que exceden la capacidad de transporte hacia el interior de las clulas, los monosacridos
tienden a ser absorbidos en segmentos ms distales. Los
productos finales de la digestin de los hidratos de carbono son la glucosa, la galactosa y la fructosa: la primera es la ms importante en trminos cuantitativos. Para la
absorcin de glucosa y de galactosa existe un transportador especfico acoplado a un proceso activo que requiere
gasto de energa; de acuerdo con la teora de Crane, el
transportador (que sera una protena) necesita la presencia de sodio en ellumen intestinal para incorporar la glucosa y Ja galactosa. Probablemente la unin de la glucosa y el sodio al transportador induce en ste un cambio
alostrico o la formacin de un poro o canal, por el cual
la glucosa y el sodio pasan desde la superficie luminal al
citoplasma. La concentracin citoplasmtica de sodio en
el enterocito se mantiene baja comparada con el medio
interno y el espacio intersticial por accin de la bomba de
sodio, ubicada en la membrana plasmtica basal y lateral. La bomba de sodio extrae el sodio desde el citoplasma al espacio intercelular, para lo que requiere energa
Tecnologa de apoyo y procedimientos diagnsticos en gastroenterologa pediptrica
liberada por la hidrlisis de ATP por la ATPasa Na+-Kdependiente. El sistema de transporte activo en el ribete
estriado tiene capacidad de transportar glucosa y galactosa incluso cuando su concentracin luminal es ms baja
que en el citoplasma (transporte contra gradiente). Como
comparten el mismo mecanismo de transpmte a travs de
la membrana, la glucosa y la galactosa compiten entre s.
La fructosa, en cambio, usa un transportador especfico
distinto, que por no requerir sodio no necesitan gastar
energa {transporte facilitado).
El paso de la glucosa, galactosa y fructosa hacia los
capilares y la circulacin portal es altamente eficiente. Se
efecta por difusin pasiva o mediante transportadores
ubicados en la membrana baso.celular que seran ms eficientes que los de la membrana plasmtica de las microvellosidades. El mecanismo de transporte activo de glucosa ligado al sodio se conserva intacto en la diarrea aguda y constituye la base fisiolgica del tratamiento oral de
esta enfermedad con soluciones que adems de glucosa
incluyen electrlitos. De esta manera, un conocimiento
de fisiologa bsica ha transformado la terapia, evolucin
y pronstico de una de las patologas infecciosas ms frecuentes en el mundo.
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{Supl.):l51-156.
fermedades y la aproximacin a su tratamiento. La variedad y la complejidad de estas tcnicas ha requerido el establecimiento de Unidades de Procedimientos, donde el
foco primario es crear un ambiente en el que las necesidades del nio puedan ser cumplidas en forma segura,
eficiente, custo-efectiva, e individualizada para la edad y
la patologa particular del nio. Los procedimientos bsicos en una Unidad de Procedimientos incluyen endoscopia diagnstica y teraputica del tracto gastrointestinal
superior, sigmoidoscopia flexible, colonoscopia diagnstica y teraputica, biopsia rectal por succin, biopsia heptica percutnea, biopsia intestinal perora!, estudios de
pH, estudios de hidrgeno espirado y estudios manomtricos. La variedad y el nmero de procedimientos que se
realicen en una Unidad de Procedimientos de Gastroenterologfa Peditrica en un hospital terciario dependern
de condiciones locales, como perfil de morbilidad de la
poblacin atendida, volumen de la poblacin asignada y
acceso de pacientes desde otros centros de salud de menor o igual complejidad ..
Este captulo se enfocar en las tcnicas y procedimientos mencionados, con especial atencin a las indicaciones de solicitud de estos exmenes por parte del mdico y del pediatra general, as como de su interpretacin
y sus limitaciones. Es necesario destacar que una parte
significativa del desarrollo de la gastroenterologa peditrica, como subespecialidad, se ha basado sobre el desarrollo paralelo y complementario de mltiples especialidades de apoyo diagnstico. Cabe mencionar especialmente el aporte de la radiologa, con radiografa simple y
de contraste del tubo digestivo, .jl ultrasonqgrafa, la tomografa computarizada, la resonancia magntica, la angiografa, los estudios centellogrficos y ms recientemente, la radiologa intervencionista. Finalmente, las
pruebas de laboratorio, en especial ciertos estudios bioqumicos enfocados en el estudio del hgado y el tracto
gastrointestinal, los estudios hematolgicos y los microbiolgicos constituyen todos un rea en importante expansin, al igual que el desarrollo de las tcnicas histopatolgicas, que son un requisito complementario esencial en el diagnstico de las afecciones del tubo digestivo y el hgado. Una revisin de estas ltimas est fuera
del alcance de este captulo y podr ser encontrada en
textos de la subespecialidad.
CAPTULO 246
ENDOSCOPIA
Tecnologa de apoyo y procedimientos

diagnsticos en gastroenterologa peditrica
De las muchas tcnicas que pueden aportar informacin relevante al clnico, la endoscopia ha llegado a ser
esencial y es hoy una de las herramientas usadas con ms
frecuencia en gastroenterologa peditrica para el diagnstico y el tratamiento de una variedad de enfermedades. En manos de un endoscopista peditrico, estas tcnicas no slo optimizan y amplan el estudio diagnstico
sino que tambin pueden ser efectuadas en forma segura
para el nio. Desde la introduccin del endoscopio nexible en la dcada de 1970. la endoscopia ha llegado a ser
un procedimiento bien establecido para el diagnstico y
el tratamiento de ciertas enfem1edadcs del .tracto gastrointestinal alto y bajo. Los instrumentos se han ido reduciendo en tamao en forma gradual y sus sistemas pticos se han perfeccionado progresivamente, lo que ha
hecho que los endoscopios sean ms accesibles para la
poblacin peditrica. Durante la ltima dcada. los instrumentos diseados especialmente para nios pequeos
han hecho de la endoscopia una tcnica segura y efecti-
PAUL R. HARRIS
En el curso de las dos ltimas dcadas, el campo de la

gastroenterologa pcditrica ha evolucionado desde ser
una subespecialidad relativamente oscura hasta convertirse en un componente esencial de cada programa peditrico acadmico a travs del mundo, as como del diario
rodaje de policlnicos y hospitales. Inicialmente, los pediatras.se entrenaron en programas de adultos y ms tarde des~iTollaron sus propios programas 9e entrenamiento. aplicando al comienzo lo que haban aprendido de los
pacientes adultos, en los nios. y luego enfocndose en
aquello que es nico y caracterstico del tracto gastrointestinal y de los sistema~ hepatobiliar y pancretico en la
salud y la enfennedad. Esta fue la base de la subespecialidad, que en la actualidad ha crecido hasta establecerse
como un campo bien definido en la medicina. Un factor
importante que contribuy a este explosivo desarrollo
fue la introduccin de tcnicas diagnsticas y teraputicas. El desarrollo de instrumentos y tcnicas para evaluar
el tracto gastrointestinal y hepatobiliar en nios ha mejorado considerablemente nuestra comprensin de las en-
1531
.
va, incluso para lactantes menores. En la actualidad exis-
te una gran variedad de instrumentos fl~xibles que han

desplazado en casi todos los campos a los instrumentos
rgidos, especialmente traumticos en los nios y los
adolescentes. Los instrumentos disponibles pueden ser
divididos en dos grupos: endoscopios de fibra ptica o
convencionales y videoendoscopios. En los primeros, la
luz es transmitida por fibra ptica y la imagen es vista directamente en la pieza central del endoscopio por el ojo
del endoscopista. El instrumento requiere de una fuente
de poder para emitir la luz y es posible adaptarlo para
proyectar la imagen en un monitor externo. Los videoendoscopios contienen una minicmara de video en el extremo distal del endoscopio, requieren de un microprocesador para recrear la imagen en un monitor externo y
proporcionan una calidad de imagen superior que los instrumentos convencionales. Ambos tipos de instrumentos
en sus versiones peditricas son igualmente flexibles y
estn disponibles en diferentes longitudes (desde 63 a
170 cm) y en diferentes dimetros (desde5,3 a 13,3 mm).
La mayora de ellos tienen 3 canales: uno para la emisin
de la luz, otro para la aspiracin de lquidos y la insuflacin con aire y un tercero para succin de lquidos y otras
secreciones. Este ltimo canal es de suma importancia y
el que en ltimo trmino determina las posibilidades teraputicas del endoscopio, al permitir la introduccin de
diversos instrumentos, como agujas de escleroterapia,
frceps de biopsia, lazos de polipectomas, pinzas de
captura de cuerpos extraos, etc. Con la aparicin de
nuevas compaas en el rubro, el diseo de los endoscopios constituye un rea de crecimiento explosivo en
constante renovacin; el rea de ms reciente innovacin
es el uso de instrumentos manomtricos o sonogrficos
incorporados a los endoscopios. Otros avances importantes se han extendido al rea de desinfeccin de endoscopios, descripcin y terminologa de los hallazgos macroscpicos y sedacin durante endoscopias en nios.
Endoscopia del tracto gastrointestinal alto
La instrumentacin aislada del esfago (esofagoscopia) se practica en forma limitada en algunos casos de remocin de un cuerpo extrao, seguimiento de lesiones
congnitas o adquiridas del esfago y tratmniento electivo de las vriccs esofgicas. En la enorme mayora de los
casos, el procedimiento que se efecta de rutina es la inspeccin del esfago junto con el estmago y el duodeno
(esofagogastroduodenoscopia o EGD), que permite una
visin satisfactoria hasta la segunda e incluso la tercera
porcin del duodeno en los nios pequeos. Los instrumentos utilizados varan desde 5,3 mm hasta 9,8 mm de
dimetro externo, con dependencia del tamao del nio.
Este procedimiento puede efectuarse en forma ambulatoria, en una Unidad de Procedimientos especialmente
equipada para el manejo de eventuales situaciones de
emergencia. y bajo sedacin consciente, que se logra con
una combinacin intravenosa de una benzodiazepina con
meperidina. En casos seleccionados, cuando es necesario
lograr un control completo del nio o proteger la va
area. incluida la remocin de cuerpos extraos, es necesario realizar el procedimiento bajo anestesia general.
Las indicaciones ms comunes para la ECG en nios
y adolescentes se describen en la tabla 246-1. Las contraindicaciones absolutas son la peritonitis aguda y la
sospecha de una perforacin intestinal. Otras contraindicaciones relativas incluyen las enfermedades de la coa-
--
1532
gulacin, neutropenia y afecciones que determinan un

riesgo mayor de perforaciones (enfermedades del tejido
conectivo, ciruga digestiva alta reciente, estenosis importante). La comprensin de la naturaleza de los cuadros de dolor abdominal crnico o recurrente en nios se
ha expandido con la utilizacin de la EGD en pacientes
seleccionados. En determinados lactantes con vmitos,
irritabilidad excesiva o sangrado digestivo alto ha sido
posible la identificacin de lceras ppticas o lesiones de
esofagitis. previamente no documentadas con estudios
radiolgicos convencionales. Algunas series clnicas ban
mostrado que hasta un 20% de los nios en edad escolar
con dolor abdominal recurrente tienen anormalidades endoscpicas que incluyen esofagitis, gastritis, duodenitis
y lcera pptica. Ms recientemente, Helicobacter pylori ha sido identificado como el patgeno asociado con la
gastritis crnica y la enfermedad ulcerosa en nios. La
diversidad de los endoscopios modernos permiten la toma de mltiples biopsias superficiales (por lo general
mucosa y ocasionalmente parte de la submucosa) para
estudios histolgicos, microbiolgicos o enzimt\ticos.
Tambin es posible aspirar en forma selectiva el contenido gstrico o duodenal para estudios microbiolgicos
(p. ej., Giardia /amblia en lquido duodenal) o de funcin pancretica (p. ej., medicin de enzimas pancreticas en lquido duodenal, antes de la estimulacin con secretina intravenosa y despus de ella). En el pasado, en
muchos lactantes y nios mayores con hemorragia gastrointestinal alta la causa no era identificada y, por ello,
diferentes afecciones fueron sistemticamente subdiagnosticadas. Los instrumentos disponibles en la actualidad
permiten, en la mayora de los casos, no slo la identificacin de la fuente del sangrado sino tambin la posibilidad de intervencin. En el caso de las vrices esofgicas, a la inyeccin con agentes esclerosantes (escleroterapia) se le ha sumado la tcnica de ligadura endoscpica con bandas elsticas de las vrices ("banding"). Otras
fuentes de sangrado pueden ser tratadas exitosamente
con recientes y refinados sistemas de coagulacin. Del
mismo modo, los cuerpos extraos alojados en el tracto
digestivo alto pueden ser extrados en forma segura bajo
la visin endoscpica y al mismo tiempo se puede estudiar la mucosa subyacente en bsqueda de anormalidades estructurales. Las indicaciones para colangiopancreatografa retrgrada en nios estn en etapa de definicin. Si bien su uso en el diagnstico diferencial de colestasis neonatal es.controversial, es claro que en los nios mayores las anormalidades de los conductos pancreticos y biliares pueden ser identificadas con la inyeccin de contraste en los conductos. Instrumentos ms pequeos, la jncorporacin de manmetros y posiblemente
las intervenciones teraputicas son todos aspectos en los
cuales habr avances significativos en el futuro.
Endoscopia del tracto gastrointestinal bajo
La instrumentacin aislada del recto y del sigmoides

(rectosigmoidoscopia flexible) constituye una primera
aproximacin al diagnstico diferencial en casos seleccionados de nios con colitis infecciosa, alrgica o idioptica, as como en el caso de nios con rectorragia. Su
uso es tcnicamente simple, requiere de una preparacin
simple del colon con enemas y dieta lquida el da anterior al examen y es posible realizarla en forma ambulatoria con sed&cin consciente y molestias mnimas p~ra el
nio. Los i~strumentos utilizados varan desde 11 ~ mm
Tccnolo:a de apoyo y procedimientos diagnsticos en gaslroenterologa peditrica
Tabla 246-1. Indicaciones para la endoscopio alta

A. E11doscopia diag11stica
l. Hemorragia gastroimcstinal. Una \"t!Z que la reanimacin con volumen se ha iniciado. la endoscopia puede ser considerada en los
siguientes casos:
a) sangrado activo, persistente o r.:.:urrentc
b) sangrado hemodinmicamcntc significativo
e) identificacin dc vrices CSl)fgi~as sangrantcs
.
2. Disfagia, odinofagia, rechazo persistente para comer. dolor torcico persistente
3. Dolor abdominal alto en las siguientes circunstancias:
a) con signos o sntomas sugerentes de enfermedad orgnica seria
(prdida de peso, anorexia. anemia, etc.)
b) asociado con morbilidad imponantc (hospitalizaciones. limitacin importante de la rutina diaria}
e) sntoma.~ persistentes a pesar de un perodo de terapia por sospecha de cnfenncdad pptica
4. Vmito persistente: de causa desconocida
5. Cuando est indicado obtener biopsias de esfago. estmago o
duodeno
6. Clarificacin o confirmacin de estudios de imgenes del tracto
gastrointestinal alto
7. Ingestin conocida o suspcchada d.: material custico
8. Anemia fcrropriva im:xplictJ
B. Em/oscopia teraputica
l. Reseccin de lesioncs polipoidcs sdcccionadas
2. Esclerotempiu o "banding" de vrkc:s esofgicas durante un sangrado o despus de l
3. Dilatacin
.
4. Colocacin de tubos de alimcntacicin
5. Tratamiento de lesiones sangrantes ~amo lceras, tumores. lesiones vas eulares
6. Remocin de cuerpos extraos
a} esofgicos
.
b} cuerpos extraos agudos o punzantes
e} objetos retenidos en el estmago durante ms de 4 semanas o
asociados con sntomas (vmitos. dolor abdominal)
d} bateras atrapadas en el esfago o cuando no pasan el ploro
despus de 48 horas
hasta 13,3 mm de dimetro externo, con longitudes desde 63 a 170 cm. Sin embargo. en muchos casos, la exploracin del colon en su totalidad, incluido el leon terminal, es el examen de eleccin (colonoscopia). Esta tcnica requiere de una preparacin ms completa, con una
dieta definida, desde 48 horas antes, y el uso de grandes
volmenes de soluciones especializadas de lavado intestinal que se administran por ,a oral (soluciones no absorbibles de polietilenglicol que producen una diarrea
osmtica), lo que en nios pequeos requiere de su admisin en el hospital la noche previa al procedimiento, para la admini~tracin nasogstrica de la solucin. La seguridad y la eficacia de estas soluciones han sido bien documentadas. Es posible realizar una colonoscopia con sedacin consciente en la mayora de los nios. Los instrumentos utilizados tienen el mismo dimetro que los sigmoidoscopios pero su largo llega hasta 170 cm.
Las indicaciones ms comunes de exploracin endoscpiCa baja en nios y adolescentes se describen en la tabla 246-2. Las contraindicaciones absolutas son la peritonitis aguda y la sospecha de una perforacin intestinal.
Las contraindicaciones relatiYas incluyen: enfermedades
de la coagulacin, neutropenia. dilatacin txica del colon, obstruccin intestinal parcial o completa y ciruga
digestiva baja reciente. La endoscopia y biopsia del intestino largo y del leon terminal han permitido la identificacin y 1a caracterizacin de enfermedades inflamatorias intestinales previamente no reconocidas. La inspec-
1533
cin rutinaria del colon en pacientes con colitis ulcerosa

BIOPSIA INTESTINAL, RECTAL Y HEPTICA
de larva evolucin ha llevado a la identificacin temprana de displasia y a una intervencin previa al desarrollo
Biopsia intestinal perora)
del cncer de colon. El examen del leon terminal. aunque tcnicamente complejo en los nios pequeos._es imLa introduccin de la cndoscopia flexible ha desplazaportante en la diferenciacin entre la enfem1edad de
do de un modo significativo a la biopsia perora!. Sin emCrohn y la colitis ulcerosa. Del mismo modo, la docubargo. aunque la EGD permite la obtencin de biopsias
mentacin de la extensin de la enfermedad inflamatoria
intestinales de la primera y la segunda porcin del duoes importante para definir opciones teraputicas. Con el
deno, existen circunst;mcias especficas en las cuales es
aumento de pacientes con inmunodeficiencias, la endosindispensable la obtencin de tejido del duodeno distal o
copia baja ha sido importante en el diagnstico (a travs
del yeyuno proximal. Aqu cabe mencionar aquellas ende biopsias y material para estudios microbiolgicos) y
femledades difusas de la mucosa, con malabsorcin inla caracterizacin de patgenos no habituales. Por ltitestinal, como la enfermedad celiaca y otras enfemledamo, diversas fuentes de sangrado pued~n ser tratadas exides en las que el anlisis de la mucosa intestinal puede
tosamente con sistemas sofisticados de coaaulacin, sidocumentar, por ejemplo. In existencia de una deficienmilar al caso de las endoscopias altas. El desarrollo de
cia enzimtica congnita. Las contraindicaciones incluuna variedad de biopsias y dispositivos que se pueden inyen las enfermedades de la coagulacin y la desnutricin
sertar a travs del endoscopio han permitido que la poligrave con hipoproteinemia o hipopotasemia o con ampectoma endoscpica sea un procedimiento seguro y rubas. El instrumento de biopsia consiste en. una pequea
ti!mrio en nios. teniendo en cuenta que los plipos juvecpsula metlica (cpsula de Crosby-Kugler o cpsula de
ntles son una causa comn de hemorragia digestiva baja
Carey. entre otras) que debe ser deglutida por el pacienen nios. Del mismo modo. In colonoscopia ha permitite. Despus de la progresin nntural (o con la ayuda de
do una mejor caracterizacin de los sndromes de polipomedicamentos procinticos) de la cpsula hasta la posisis familiares con el estudio del caso ndice y de sus facin deseada en el intestino, documentada con fluoroscomiliares, ya que algunas de estas lesiones son claramenpia, se ejerce presin negativa en el tubo o sonda que la
te premalignas.
mantiene conectada a la boca del paciente. Con la preExisten diferencias sustanciales entre los pacientes pesin negativa, las ventanas de la cpsula succionan la
ditricos y los adultos en el espectro de la enfermedad
mucosa y la submucosa e inmediatamente seccionan el
gastrointestinal.la aproximacin a la sedacin y el mantejido por medio de unas guillotinas retadoras en la cptoreo y en la tcnica endoscpica. Estas diferencias de- . sula. Con posterioridad se extrae la cpsula y se recupeterminan un particular enfrentamiento del paciente y deran las muestras de biopsia. El procedimiento es indolocisiones teraputicas especficas cuando se encuentran
ro, la cpsula puede ser reutilizada despus de su desinanormalidades en el examen. La endoscopia debera ser
feccin y por lo general el paciente no requiere sedacin.
slo una de las facetas de una evaluacin mdica juicioSin embargo, se requiere la cooperacin del paciente y la
sa e informada por un mdico que conoce bien al pacienexposicin a fluoroscopia. La calidad y la cantidad del
te y las tcrtrcas gastroenterolgicas del diagnstico. Esmaterial as obtenido es excelente y ofrece al patlogo la
to enfatiza la necesidad de contar con unidades peditrioportunidad de una evaluacin detallada del tejido. Las
cas autnomas, que no pueden ser reemplazadas por unicomplicaciones del procedimiento prcticamente ya no
dades atendidas por mdicos de adultos con acceso a insse observan y en el pasado fueron anecdticas e inciuy~
trumentos ms pequeos.
ron perforacin y sangrado en nios muy pequeos o
muy desnutridos, y especialmente en aquellos en los que
se usaba cpsula de tamao adulto.
Tabla 246-2. Indicaciones para la colonoscopia
Biopsia rectal por succin
A. Co/onoscopia diagnstica
l. Evaluacin de una anormalidad en un enema baritado que con
probabilidad es clnicamente significativa {p. ej., estrechez, defecto de llenado}
2. Anemia ferropriva inexplicada
3. Evaluacin de un sangrado digestivo inexplicado
a} melena de origen desconocido
b} hematoquecia
4. Diarrea crnica clnicamente significativa {de origen desconocido, luego de investigaciones de las causas habituales}
5. Pacientes con riesgo de cncer de colon (p. ej., poliposis, seguimiento de colitis ulcerosa)
6. Evaluacin de enfermedades inflamatorias intestinales en el
momento del diagnstico inicial y cuando las recadas no respondan a la terapia convencional
7. Evaluacin de traumatismo rectal (sigmoidoscopia solamente}
8. ~!~~~~in de tejido colnico o del leon terminal para diag-
B. Colouoscopia teraputica
l. Reseccin de plipos
2. Dilatacin de lesiones estenticas
3. Tratamiento de lesiones sangrantes tales corno lceras, tumores, lesiones vasculares
4. Reduccin de vlvulos del si!!moide
5. Remocin de cuerpos extraos
En el estudio del recto, la obtencin de biopsias a travs de endoscopias permite el estudio de la mucosa y slo ocasionalmente de la submucosa de la pared del tubo
digestivo. Esta caracterstica innata de las biopsias endoscpicas no ofrece una limitacin en la enorme mayora de las patologas. Sin embargo, en el diagnstico histopatolgico de la enfermedad de Hirschsprung, la obtencin de material de la submucosa es esencial. De este
modo, la biopsia rectal por succin ofrece la ventaja de
obtener mltiples biopsias de mucosa y submucosa, a
travs de un dispositivo de succin con presin negativa
controlada por el operador con un manmetro anexo al
instrumento (tubo de Rubin-Quinton y otros). El proce-
dimiento es indoloro, no requiere sedacin alguna, slo
una mnima cooperat:i.6n del nifio. Se introduce el extremo flexible de esta "pistola de succin" hasta la altura indicada (al menos 3 cm sobre el margen anal) y se ejerce
presin negativa a travs de un gatillo externo, succionando y seccionando tejido en forma similar a la cpsula intestinal perora!. Despus de extraer el tejido se puede reintroducir el dispositivo y continuar con la toma de
1534

Tecnologa de apoyo y procedimientos diagnstic,os en gastroenterologa peditrica
b!opsias._E!l general, con dos muestras de tejido en dos

mveles dJstJ~tos ~4 y 5 ~m sobre el margen anal) es posi~
ble _el e~tud1o histolgico e inmunohistoqumico para
ace~llco~mesterasa . neces~rios para el diagnstico de la
presencm o ausencm de celuJas ganglionares.
Cientes que han sido sometidos a trasplante heptico.
Biopsia heptica percutnea
ESTUDIOS DEL PH
hi~to~~tolgico
abs~eso subfrnico y fstula intraheptica arteriovenosa.

~ectent~~nente se ha propuest la realizacin de Ja biops~a hepattca en forma ambulatoria, especialmente en pa-
Ex!ste una variedad de estudios del pH o del contenido ~ctdo en el,esfago, c<:n;o tambin pruebas de estimu..,
l~c1n
del esof~go c~m actdo para tratar de reproducir
guimi~nto d~ la. ~ayora de las enfermedades hepticas
s1!ltomas gastromtestinales altos. Sin embargo, en pediade la t~f~nc1a, por 1? que su realizacin debiera ser un
tna! la prueba que mayor utilidad ha demostrado es el esP~~cediffile.nto. de ~tma en los centros que tratan a estos
tudi? pro~on~ado por 24 h del pH esofgico. Esta prueba
mnos. Las md1cac10nes ms frecuentes se encuentran en
h~ Sido dtsenada para el estudio del reflujo gastroesofla ta~Ia 246-3. Las. enfe~edades de la coagulacin, la
g~co <RqE) y las dos indicaciones ms frecuentes son el
anemia grav~ . una mfec~10n local (piel, pleura o peritodiagnstico de reflujo gastroesofgico en nios en }os
neo) Y la ~S~Itis por t~nsin son contraindicaciones para
cuales los sntomas no son obvios y existe una sospecha
el p~oce?Imiento. Existen mltiples sistemas de agujas
r~onabl7,
Y aquellos casos en los que se desea correlade biO~SI~, y entre .ellas las ms comunes son la agUja de
c~onar Ciertos sntomas o episodios extradigestivos (p.
Menghi~~ y la aguJa de Jamshidi. Todas existen en difeeJ., ~pnea). con fluc!Uaciones del pH. Esta prueba no pro. rentes diametros desde 1.~ a 19 mil? con largos de 70,
porciOna Informacin anatmica o histolgica como
!00 Y ~50 t,nm. La profundidad de ]a msercin de la aguta~1~oc? detennina criterios de tratamiento mdico 0
Ja de b10psm es controlada por el oJerador en forma maqu1rurgco, y menos aun reemplaza el criterio clnico
nual o. con siste~as de s7gu~i?ad y. la muestra de tejido
que
es fu~damental en esta patologa. Cabe recordar qu~
se obtJ,ene a traves ~e~ eJercicio de presin negativa soeste estu?to slo pr?porciona informacin respecto de la
~re el embolo de la Jennga. El material obtenido es un cifrecuencia, ~a dura~1n y la magnitud de los cambios del
lmdro ~~ parnquima heptico de 2 o 3 cm por cada inpH en el esofago dtstal. El uso individualizado y juiciotroducc~on de la aguja. En general, un trozo asf obtenido
so de .esta herramienta diagnstica por parte del mdico
es suficiente para los estudios histolgicos de rutina. Sin
expenmentado ha demostrado ser de suma utilidad.
emba:go, las l}luestras adicionales son necesarias para
~ pesar. de la enorme proliferacin de tecnologa en esestudios especificos tales como anlisis enzimticos (enta are~, el mstrumento consta bsicamente de un electrodo
fermedades metablicas de depsito), contenido de mid; re~tstr? i~traesofgico, en la forma de una sonda nasone:al~s (enfermedad de Wilson), estudios inmunohistogastrica ?~ffilnuta conectada a un sistema de registro exterqUimic~s (enfermedades infecciosas), estudios con mino,yortahl
y de pequeo tamao. El electrodo es capaz de
cr~scopm ,el~ctrni.ca (~~fennedades metablicas), etc.
reg1strar cambi~s mnimc;>s del PJ:I, en fonna co~tinua y
Existen mult1ples dJsposJhvos automticos y desechables
prol?!lgada, env1.a~do la. mfonnacmn al registro externo.
nuevos. que sim~lan una pistola en la cual la aguja est
El mno o su fal!ldm son mstruidos para acudir en ayunas
escond!da Y es disparada a una profundidad previamente
e! electrodo se mtroduce por va nasogstrica hasta el es~
determmad~ en el momento de accionar el gatillo.
t?mago Y lue~<? ,se lo hace retroceder lentamente hasta ve, I_ndependi~ntemente del sistema usado, la biopsia hen.ficar
la posJcJon en el esfago distal mediante los cam~atJca perc~tane~ es u~ J?fOcedi!lliento que puede ser rea~Ios del p~. El electrodo se fija con cinta adhesiva a la mehz~_do COJ~ ;o;edac1n m1!11ma o sm sedacin. despus de la
Jilla del nm?, Y luego la posicin de la sonda se verifica
d~~mfecc1~n y m_1estesm local de la piel, ya queJa duracon una rad!ografa del trax. Finalmente, la sonda se co~Jon de la 1~serc1n y la remocin de la aguja dura slo
necta al ~g1stro !!xtemo y el paciente es enviado a su hosegundos .. Sm.embargo, los pacientes deben permanecer
gar con mst~cc~one~ espec~cas de registrar por escrito
en el h_osp1tal durante un perodo de 24 h de reposo y obtodos ~os ep1sod1?S Sigmficauvos, las comidas, las horas
servac~n,_ ya qtte el procedimiento no est exento de
d~sueno y especialmente los sntomas. Se intenta que el
com~hc~c1ones, de las cuales las ms comunes son dolor
nmo
tenga u!la vida lo ms cercana a lo nonnal durante las
transuono e_n el. sit!o de puncin (5%), sangrado (1%)
24 h del regi~ti;o para repr?ducir los sntomas que ocasiocapsul:u- ~ mtrapentoneal e infecciones (0,1%). Otras
~aron la deciSIn de reahzar este estudio. Por lo tanto
compl_tcacmnes son an ms infrecuentes e incluyen he1~ealmente, el examen se realiza en forma ambulatoria:
mobdta, neumoperitoneo, neumotrax, shock sptico,
Sm embargo. e~ el caso. de los lactantes, con frecuencia
hay 9ue hosp1tal~zar al mo dur-ante el estudio paia evitar
que esJ~ se extra1ga la sonda o para reintroducirla en caso
Tabla 246-3. Indicaciones para la biopsia heptica
necesano. Una .vez tenninado el estudio, se remueve el
electrodo y el sistema de registro externo se conecta a un
l. Evaluacin de colestasis neonalal
computador. ~or me~io de un "software" apropiado se exEHipcrbil_i;rubincmia conjugada prolongada en nios y lacJantes
tr~e Y se ~nahza la mformacin acumulada. El procedi \'~,luacJOn del curso Y la respuesta ullmtamiento en ciertas enfermeuadcs (p. ej., hepalilis crnica)
!lllento e;; mdoloro, produce un mnimo de incomodidad al
4. ~ospccha de una e~fermedad heptica primaria o hepatomegalia
mtroduc'.r.la sonda~ requiere la cooperacin del paciente
li~~ausa de.~conoe1da. una vez excluida.~ lesiones vasculares hepY su f~mi!m P.ara reg1strar los acontecimientos. No existen
c?ntramdica.cJOnes
para el procedimiento y las complica5. SI!SP.echa .~e enfenuedades de depsito
6. H1pertens1on portal
CJO~es son aisladas y menores, en general asociadas a trau7. Sospecha de cnfennedad de Wilson
matismo nasal u oral de la sonda.
8. Seguimiento de pacientes con trasplante heptico

En los la:tantes c_on. simple regurgitacin y en los lactantes que llenen vonutos luego de su alimentacin lcEl .estudio
de las lesiones hepticas
co~sf!tuye el elemento central en el diagnstico y el se-
tea no es necesario realizar un estudio del pH de 24 h, como tampoco es necesario cuando una esofagitis asociada
a RGE ha sido diagnosticada por endoscopia. El estudio
del pH slo es til si conduce a una modificacin importante del diagnstico, el pronstico o el tratamiento. En
general, la prueba tiene poca utilidad en el estudio de disfagia, o en la evaluacin .de dolor abdominal o torcico,
si la presentacin clnica es tpica de RGE. Ciertos sntomas no gastrointestinales causados por RGE, como sntomas larngeos o dolor torcico atpico, pueden presentarse sin otras manifestaciones clnicas de RGE, por lo
cual en estos casos el estudio continuo del pH es til para demostrar una relacin temporal entre sntomas y
RGE. El estudio del pH tambin es til en la neumona
recurrente para detectar RGE oculto en pacientes seleccionados; en el esfago de Barrett; para determinar si la
dosis de los medicamentos bloqueadores de los receptores de la histamina de tipo 2, o los bloqueadores de la
bomba de protones, es la ptima; despus de una ciruga
antirreflujo cuando los sntomas persisten; en el estudio
de la apnea, en conjunto con una evaluacin neumocardiogrfica continua si existe una sospecha fuerte de causalidad, y finalmente, en casos seleccionados de enfermedad reactiva de la va area, que no han respondido a
los tratamientos convencionales bien realizados.
ESTUDIOS DE lllDRGENO ESPIRADO
Este grupo de pruebas fue diseado originalmente para el estudio de pacientes con intolerancia a los carbohidratos (CHO), pero ms tarde su uso se ampli al estudio
del sobrecrecimiento bacteriano e incluso como una modalidad de estudio de la motilidad intestinal. Esta prueba
es simple, no invasiva, fcil de realizar y muy sensible,
por lo cual los resultados deben ser interpretados en el
contexto clnico individual. Las indicaciones ms comunes se enumeran en la tabla 246-4. El principio bsico
subyacente es que en situaciones fisiolgicas el ser humano digiere y absorbe la mayor parte de los CHO de la
dieta en el intest.ino delgado, bajo la accin combinada
de amilasas (pancreticas y salivales) y disacaridasas de
la mucosa intestinal, con lo que prcticamente un mnimo de residuo alcanza el colon. En presencia de una deficiencia congnita de una disacaridasa especfica, el
azcar cuya digestin debera ser catalizada por esa enzima alcanzar el colon sin digestin previa. Aqu, bajo
la accin fermentadora de bacterias colnicas anaerobias, el sustrato no absorbido es fennentado, con la consiguiente produccin de cidos grasos voltiles e hidr-
Tabla 246-4. Indicaciones para esllldios de hidrgeno
espirado
l. Investigacin de intolerancia a la lactosa en individuos con sintomalologfa presuntamente asociada a esta entidad
a} deficiencia racial (adquirida) -tambin llamada de aparicin
!arda- cuando el diagnstico no es obvio en la historia clnica
b) deficiencia secundaria a un dao difuso de la mucosa del intestino delgado en una enfem1edad crnica .:on el propsito de
dctem1inar altematiYas Jeraputicas
e) deficiencia congnita de lactasa (rarsimo)
2. Intolerancia a la sacarosa
a) deficiencia congnita de sacarasa-isomaltasa
. .
b) deficiencia secundaria a un dao difuso de la mucosa del intestino delgado
3. Diagnstico de sobrecrecimiento bacteriano intestinal
1535
geno (H0. El H2 es absorbido en la sangr~ y posteriormente eliminado con el aire espirado, en una relacin estequiomtrica con el CHO no absorbido. Por lo tanto, la
presencia de H2 en el aire espirado, donde normalmente
no se encuentra, constituye una evidencia indirecta de la
malabsorcin del CHO especfico. Los sustratos ms utilizados son la lactosa y la sacarosa para el estudio de las
deficiencias congnitas o adquiridas de lactasa y sacarasa, respectivamente.
El instrumento utilizado es un cromatgrafo de gases,
muy sensible en la determinacin de H2 , cuya concentracin es informada en partes por milln (ppm) en el aire
espirado. La recoleccin-se realiza en bolsas de aluminio
al inicio del estudio y cada 30 minutos, despus de la ingestin del. CHO en estudio (generalmente, en solucin
al lO o 20%), hasta completar 3 horas.El estudio requiere de especial atencin a la dieta en los das previos, para evitar el exceso de CHO complejos de hidrlisis lenta,
as como atencin al ayuno previo al estudio. El procedimiento es totalmente no invasivo y la cooperacin del nio no debiera ser un factor problemtico, ya que debe inflar las bolsas de aluminio a travs de una pieza bucal o
una mscara en el caso de recin nacidos o lactantes menores. No existen contraindicaciones formales y no se
han comunicado problemas, fuera de la reproduccin de
los sntomas que se investigan (dolor abdominal, borborigmos, diarrea, etc.) al ingerir el CHO. La interpretacin
de los resultados debe considerar muchos factores, como
dieta, exposicin a antibiticos en los das previos, trastornos de la motilidad y otros, ya que todos ellos podran
modificar los resultados. En general, se considera que la
p:eba es pos.itiva cuando se detecta una elevacin del
H2 de ms de 20 ppm, aunque para cada sustrato existen
criterios especficos. Slo una proporcin baja de individuos, cuya flora intestinal no es productora de H2 , escapa de la capacidad diagnstica de la prueba mencionada .
Una variante para mencionar es el estudio del sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado. La utilizacin
de glucosa o lactulosa como sustrato deberla producir una
curva plana en la concentracin de H2 espirado. Sin embargo, en presencia de bacterias anaerobias en el intestino delgado, la rpida fermentacin del sustrato traduce en
una rpida elevacin del H2 en el aire espirado.
ESTUDIOS MANOMTRICOS
El estudio de la motilidad del tracto gastrointestinal en
nios es un campo de investigacin activa. Numerosas
tcnicas centellogrlicas y radiolgicas son utilizadas uctualmente en centros especializados. Sin embargo, las tcnicas ms convencionales de manometrfa continan siendo las de eleccin al momento de estudiar nios con trastomos de la motilidad. Si bien este campo ha progresado
enonnemente con la introduccin de sondas y sistemas de
estudio de la motilidad gstrica, del intestino delgado, las
vas biliares,. e incluso con la combinacin de tcnicas endoscpicas, el estudio manomtrico del recto y el del esfago son los que tienen mayor aplicacin clnica actual.
Manometra rectal
Este estudio brinda infommcin sobre diferentes ndices de motilidad rectal; como la presin del esfnter interno, la presencia y la magnitud de las relajaciones involuntarias del mismo esfnter en presencia de la dilatacin de
1536
Sndrome diarrci~o agudo 1537
un baln intrarrectal, la funcin del esfnter externo, etc.
Las indicaciones ms frecuentes son el estudio de la enfermedad de Hirschsprung, la funcin rectal prequirrgica y
posquirrgica de la regin perianal, las lesiones espinales
y la constipacin refractaria al tratamiento mdico. En la
labia 246-5 se detallan las indicaciones ms comunes.
La modalidad de registro usada con ms frecuencia
consiste en un catter de mltiples Imenes de polvinilo,
perfundidos con agua por medio de un sistema de infusin capilar, y ensamblado con orificios laterales, para
apreciar cambios de presin. En el extremo distal se encuentra un baln inflable, Todo este sistema se conecta
con un polgrafo que registra la informacin obtenida al
provocar diferentes maniobras en el paciente o al inflar
el baln con cantidades crecientes de aire que generan
presiones igualmente crecientes en el recto. Debe utilizarse un mnimo de 3 canales de registro, cada uno conectado a un transductor de presin. Finalmente, la informacin obtenida en el polgrafo puede ser registrada en
papel o enviada a un computador que con el uso del
"software" apropiado permite el anlisis de los resultados. El examen es indoloro y no requiere el uso de sedacin. Ocasionalmente se puede administrar un enema
rectal previo al examen si se anticipa una gran cantidad
de deposiciones duras; de lo contrario, no es necesario
preparacin alguna. Se requiere la cooperacin del nio
para evitar artefactos de movimiento y para lograr medir
la presin del esfnter externo voluntario. El procedimiento no tiene contraindicaciones y prcticamente carece de complicaciones. La escasa cantidad de agua perfundida es eliminada de inmediato por el recto.
En una respuesta normal a la dilatacin del baln, la
presin del esfnter interno cae hasta durante unos 15 seg
y el esfnter externo se contrae para mantener la continencia. Repetidas y sucesivas distensiones rectales con el
baln producen una relajacin ms pronunciada del esfnter interno. En la enfern1edad de Hirschsprung, el esfnter interno no se relaja despus de la distensin rectal,
y al contrario, se puede contraer. El esfnter interno siempre est afectado en esta enfermedad y los estudios manomtricos pueden proporcionar la nica manera de hacer el diagnstico, especialmente en casos de enfermedad de Hirschsprung con segmento "ultracorto". El estudio detallado de otros ndices brinda informacin especfica importante para definir el diagnstico o implicaciones teraputicas en otras afecciones.
Manometra esofgica
Es un estudio ms bien limitado en pediatra, en parte

por razones tcnicas y porque exige mayor cooperacin,
lo cual restringe su uso en nios pequeos. Los estudios
manomtricos del esfago son usados en la evaluacin
de sntomas sugerentes de origen esofgico, como disfagia, odinofagia, pirosis y dolor torcico inexplicado. Un
estudio manomtrico tambin est indicado en casos seleccionados para la evaluacin del reflujo gastroesofgico. Adems puede ser til para detenninar el compromiso esofgico en enfermedades ms generalizadas de la
motilidad, como seudoobstruccin crnica intestinal. En
cstos estudios no se utiliza premedicacin ya que podra
modificar los parm<:tros estudiados, lo cual hace que el
examen sea mal tolerado en algunos nios.
Los principios bsicos son los mismos ya delineados
para la manomctra anonectal. al igual que el equipo a
utilizar. El procedimiento requiere de sondas especticas
Tabla 246-5. Indicaciones de la manometra cmorrectal

l. Incontinencia fecal
2. Confirmacin o exclusin de la enfem1edad de Hirschsprung
3. Constipacin crnica refractaria al tralamiento mdico bien cumplido
4. Evaluadn prcopcr.ttoria de ciruga rectoanul
a) anastomosis colorrectal, coloanal o ileoanal
b) prolapso rectal e intususcepcin recurrente en nios mayores
e) fstulas y fisuras perirrcctales que no responden al tratamiento
mdico habitual
para el estudio de la motilidad esofgica de acuerdo con

la edad del nio. Estas sondas consisten en un catter de
poJivinilo de mltiples lmenes, ensamblado con orificios
laterales para medir los cambios de presin y perfundidos
con agua por medio de un sistema de infusin capilar (al
igual que en la manometra rectal sin el baln inflable).
Cada lumen del catter se conecta a un transductor de presin y cada uno de stos a un sistema de registro. El procedimiento es indoloro pero incmodo, ya que el nio debe deglutir durante el examen manteniendo el sistema de
sondas en posicin orogstrica o nasogstrica. El desplazamiento axial del catter podra resultar en cambios
inadvettidos de posicin y en la generacin de artefactos
en los resultados. Enfermedades completamente distintas,
como las que afectan los nervios intramurales y las que
afectan las clulas musculares, podran resultar en una
prdida de la peristalsis esofgica y en ambos casos se podran obtener registros manomtricos idnticos. Una ltima limitacin reside en el estudio del esfnter esofgico
superior, en donde la endoscopia nasofarngea o la cinerradiografa tienen mejor definicin.
Pese a estas limitaciones, el estudio manomtrico esofgico es til en el estudio de alteraciones del cuerpo esofgico y del esfnter esofgico inferior (EEI). Las alteraciones primarias de la motilidad incluyen acalasia, ,~pasmo
esofgico difuso y otras anomalas intem1edias. La acalasia, una entidad que afecta la inervacin del esfago y que
se caracteriza por disfagia progresiva, vmitos recurrentes,
sntomas respiratorios o escaso aumento ponderal, es la
ms comn y se manifiesta manomtricamente por la ausencia de peristalsis en el esfago distal, relajacin incompleta del EEI, hipertensin basal del EEI y elevacin de la
presin intraesofgica. Las alteraciones secundarias de la
motilidad incluyen malformaciones congnitas del esfago, cnfem1edades vasculares del colgeno, cirugu esof<igica previa, seudoobstruccin crnica intestinal, enfernledades metablicas y neuromusculares. Cada una presenta elementos caractersticos o sugerentes del diagnstico en la
evaluacin manomtrica, pero una descripcin detallada de
ellas est fuera del enfoque de este captulo.
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CAPTULO 247
Sndrome diarreico agudo

CAPTULO 247.1
Infecciones entricas bacterianas

VALERIA PRADO
PRINCIPALES BACTERIAS
ENTEROPATGENAS
ASOCIADAS CON DIARREA
En la ltima dcada se han logrado grandes avances .en
el reconocimiento y caracterizacin de nuevas bactenas
enteropatgenas enriqueci~ndo el listado d~ agentes, qu~
actualmente incluye las dtferentes categonas ~e E. co/r
dianeognicos y otros grupos o gneros bactenanos que
se indican a continuacin:
1) E. coli enteropatognicos, EPEC; 2) E. coli enterotoxinnicos, ETEC; 3) E. coli enteroinvasores. EIEC; 4)
E. c~li enterohemorrgicos. EHEC: 5) E. coli en~eroagre
gativos: 6) E. coli de adherencia difusa: _7~ Slugel/a: 8)
Salmonella: 9) Campylobacter; 10) Yersmw: 11) Aeromonas. y 12) Vibrio clw/erae.
.
Diferentes estudios que analizaron los agentes nsocmdos con diarrea en nios menores de 4 aos. mostraron
que bacterias enteropatgenas son responsables del 34 al
63% de los episodios; en UJ~ 1O a un 20%, se observan c:oinfccciones por dos bactenas enteropatogenas o asoctaciones entre bacterias con virus o parsitos. La importancia epidemiolgica y el peso especfico de cada un~ de
estas bacterias vara dependiendo de la ~dad del. pa~ten
te condiciones ambientales como el chma, vanac10nes
estacionales. reservarlos, factores epidemiolgic<;>s com_?
presencia de brotes epidmic?~ saneamiento_b~stco, habitas y creencias de la poblac10n. entn: los mas t~lport~n
tes. La incidencia de diferentes bactcnas en la dmrrea mfantil se observa en la tabla 247.1-1.
CRACTERSTICAS PATOGNICA,S
DE LAS BACTERIAS ENTEROPATOGENAS
Es importante entende~ cmo act~an. Iris ~acterias capaces de producir altemc10nes? dano _mt~stmal. lo cual
se va a traducir ya sea en una dmrrea hqmda. con muco-
sidades o pus y sangre o cualquiera de ellas.

Factores de adherencia o adhesinas, elementos
esenciales para colonizar el intestino. Estas estructuras
pueden ser pili o fimbrias con afinidad especfica por un
Tabla 247.1-1. Frecuencia relatl'a de agentes emeropatgenos en nios con diarrea aguda en pases en desarrollo
%de casos
/Jaclaias
E. coli cntcroputognico
E.mli cntcrotmdgnico
B. coli entcruagrcgativu
f.. coli cnteminvasor
E. coli cntcrnhcmnmgico
Sbi,~rlla
Campylolmr:ll'r
Su/mmu!lla (1m 1yp/u)

Yersinia C'JUemcolilim
V.r:!Jn/l!rae
5-40
12-34
11-25
2-3
2-30"
8-30*
5-20
14
1-2
Vnrinblc
Virus
Rotavirus
Adcnovirus entricos
Calichirus humanos
Astrovirus
10-50
3-S
Desconocido
3-10
Prow:cms
)1llr>sporidim11
Giardia /am/1/ia
Emcmwt!lm IJi.,wf.wicu
A.wt"iacicmes
3-&
10-20
l..a." ,.ariadnnc:\ en (;~!'> fn.~u.:nd~' co In'> ;~scnlc:t Lkpcndrn cl :i~a ~cogr.ifit..o.. c::dall de ltn ni
u... ~'-.:ridatl u~ la tliam:>~ y <:-;tadrin Ud :ui~'
Ci(rns m:is :~ha.., Cltm:spt,ndC'n ;:a diotm."ll 1.'\UI S4111gn:.
Sndrome diarreico ~gudo
1538
receptor en la superficie del enterocito o bien protenas o

glucoprotenas de la superficie bacteriana.
Produccin de toxinas, que se diferencian en su mecanismo de accin. Un tipo de toxinas, las enterotoxinas, producen fundamentalmente un efecto secretorio en
la clula intestinal, mientras que las denominadas citotoxinas causan dao directo celular provocando eventualmente la muerte de la clula afectada.
Capacidad para invadir y multiplicarse dentro de la
clula intestinal. Esto determina la destruccin de sta.
La presencia de estos factores en distintas combinaciones determina la expresin clnica de la infeccin por diferentes agentes. La codificacin gentica de estos factores de virulencia se encuentran en el ONA cromosmico,
en el DNA plasmidial o en fagos, conocimiento que ha
facilitado el desarrollo de nuevas tcnicas de diagnstico
y es la base del desarrollo de vacunas.
E. COU DIARREOGNICOS
En la actualidad se reconocen cinco categoras diferentes de E. coli capaces de producir diarreas, que constituyen entidades bien establecidas considerando aspectos clnicos, patognicos y epidemiolgicos.
E. COL! ENTEROTOXIGNICO, ETEC

Representan un grupo bien definido. Producen un cuadro de diarrea acuosa, profusa y coleriforme.
Poseen los siguientes ~canismos patognicos: a) la
colonizacin intestinal es facilitada por la presencia de
fimbrias, denominadas factores de colonizacin y que se
fijan a receptores intestinales especficos que son molculas de ganglisidos, GMI.
Diferentes cepas de ETEC pueden expresar distintos
tipos antignicos de fimbrias que constituyen tres factores de colonizacin denominados CFA I, CFA II y CFA
IV. Estos factores de colonizacin inducen buena respuesta de anticuerpos que son protectores pero especficos para cada uno de ellos; no existe inmunidad cruzada.
Estos factores de colonizacin estn codificados en plasmidios. b} La caracterstica fundamental de los ETEC es
su capacidad para producir dos tipos de cnterotoxinas: la
termolbil (LT) y la tennoestable (ST); estas toxinas estn codificadas en plasmidios diferentes y una cepa patgena puede liberar una sola o ambas. En las cepas que
producen diarrea en el nio es posible observar diversas
combinaciones determinadas por el acoplamiento de genes que codifican para los factores de colonizacin y las
enterotoxinas. Las cepas con patrn toxignico LT/ST o
slo ST, se asocian a cuadros ms severos y se aslan con
frecuencias significativamente ms elevadas en nios
con diarrea respecto de los controles.
Estudios prospectivos realizados en comunidades de nivel socioeconmico bajo. mediante vigilancia activa de
casos de diarrea. han mostmdo incidencias de ETEC de un
33.6% en nios mexicanos, un 25% en niiios de un rea
periurbana de Lima. Per y un 12.3% en Santiago, Chile.
En cuadros de diarrea ms severa detectados mediante vigilancia pasiva en consultorios u hospitales, la incidencia
puede ser an ms elevada y en estudios realizados en
Santiago de Chile, la frecuencia de ETEC en nios menores de 2 aos ha variado entre un 20, 7 y 31 ;l. por ciento.
En nios chilenos se ha observado, en coincidencia
con infonnes de otros investigadores. que las cepas de
1539
ETEC asociadas a diarrea presentan con frecuencia mucho mayor un patrn toxignico LT/ST o slo ST; en
cambio, cepas LTexclusivas se encuentran con igual frecuencia en nios asintomticos o con diarrea.
Con respecto a la expresin y composicin antignica
de los factores de colonizacin, la informacin disponible indica que existen amplias variaciones. As, Cravioto
en Mxico observ que las cepas de ETEC exhiban en
proporciones similares CFA I o CFA IV con una frecuencia significativamente inferior de CFA II; en cambio
en Chile se observ predominio de cepas que expresan
CFA II. Estudios de Brasil sobre slo CFA I, mostraron
baja prevalencia de CFA I: un 11 ,8%. En Egipto se observ que las cepas de ETEC expresan CFA I (18%),
CFA II (10%) y CFA IV (14%). La informacin disponible todava es limitada y es indispensable tener un panorama ms completo para el diseo ~e vacunas con utilidad universal.
Existe escasa informacin acerca de los serogrupos de
ETEC que circulan en Latinoamrica. En estudios realizados en diferentes latitudes, se observ que no existe
una correlacin estricta entre caractersticas enterotoxignicas y determinados serogrupos de ETEC, pero s se
observa como tendencia que en cada pas circulan un
nmero limitado de serotipos. En Blangladesh, investigaciones realizadas por Black y col. demostraron que las
cepas de ETEC asociadas con diarrea correspondan a
diversos serotipos, con predominio de 06:H16 y
078:Hl2. En Brasil, los serotipos predominantes son:
06:Hl6, 063:H, 0139:H28, 0128ac:H21, 0128ac:H12 y
0128ac:H27. En Chile, los serogrupos- encontrados en
mayor proporcin fueron 06 en cepas LT/ST y 0128 junto con 0153 entre las cepas ST. Dentro de este serogrupo el serotipo 0153:H45, poco frecuente en otras regiones del mundo, persiste a travs del tiempo en Santiago,
ya que en un estudio anterior de Agero y col. result
ser el de mayor prevalencia en nios hospitalizados
por diarrea, por lo que fue considerado un serotipo
autctono.
E.COLIENTEROPATOGNICO,EPEC
En 1945, un pediatra ingls, John Bray, fue el primero en plantear y establecer la asociacin entre algunas
cepas de E. coli y cuadros graves de diarrea especialmente en recin nacidos, sobre la base de evidencias clnicas y epidemiolgicas. Ms tarde se estableci que correspondan a determinados serogrupos, 0111, 055 y
0119, que fueron denominados serogrupos clsicos.
Despus de la dcada de 1950, estos E. coli fueron disminuyendo en frecuencia e importancia en los pases
con mayor desarrollo industrial y mejores condiciones
sanitarias, pero todava constituyen una causa frecuente
de diarrea en los nios de reas menos privilegiadas, entre ellas Latinoamrica, y provocan cuadros severos de
deshidratacin, caracterizados por deposiciones lquidas
y con moco. Tienen alta transmisibilidad en ambientes
hospitalarios y en ocasiones pueden provocar brotes en
servicios de recin nacidos.
A pesar del paso del tiempo, pensamos que an no conocemos por completo todos sus mecanismos patognicos. En la actualidad se definen como ECEP aquellas cepas que se adhieren estrechamente al borde en cepillo del
enterocito en el leon, provocando mediante emisin de
seiiales, lesiones estructurales en estas clulas epiteliales
con polimerizacin de la actina en la zona de fijacin de
la bacteria y formacin de una adher~ncia ~~ copa o p~

destal, lo que finalmente provoca la .disoluc!on de Ia.s mtcrovellosidades. Esta adherencia fntmya esta.d~t~rmmada
por dos tipos de antgenos de superfici~ que m~cian la adherencia a receptores del borde en ceptllo cod~ficada. ~or
un plasmidio de 60 mD,yer? qt1e no es sufictent~ 111 mdispensable para produClf d1arre~. El o.tro factor Importante es una protena de superficie, codtficada en un gen
cromosmico, eae, que sera la re~pon~able de la a~era
cin del citoesqueleto de la clula mt~stmal y del da~o.de
las microvellosidades. Esta adhe_n:ncta tan ca;acte~sttca
produce adems cambios metabohcos en la celula mfectada, como aumento de la concentracin de calcio. Un
gen que tiene gran similitud con ste se encu~ntra tambin presente en el cromosoma de los E. coll enterohemorrgicos.
. .
Las cepas de EPC que poseen el p_I~sm1d1o de la fimbria de adherencia tienen una patogemc1dad mayor Y ms
impacto epidemiolgico y se las denomin de la clase I
ycorresponden a determinados serogrupos (vase. tabla
247.1-2). No se haba demostra?o. que los EPEC h~eya
ran toxinas, aunque las caracten.sticas ?~1 cuadro chn:co
asociado, en ocasiones con deshidratac1~n severa, hacia~
sospechar esta posibilidad; e~ ~e~ha reciente se. observo
que una toxina termo~stable, mici::tmente descnta en los
E. coli enteroagregattvos, denommada EASTI es tambin producida por el22% de cepas de ~PEC. Inocula~
do cepas de EPEC que expresan la fimbna de adherencia
en un sistema de cultivo de clulas HeLa o HEp 2, se observa un patrn de .adherenc~~ l?cali~ad~. Por est~~. caractersticas fenotfptcas se utiliZO el termmo E. colz enteroadherentes" para referirse a e~ta categ?ra, y luego se
hizo extensivo a cepas de E. colz que adhter~n e!! fom~a
difusa o formando ladrillos en este modelo m VItro. Sm
embargo, tienen diferentes caractersticas epidemiol9icas, clnicas y patognicas y correspon~en .a categon~s
distintas, por lo cual creemos que es~e te~mo debe ~h
minarse porque contribuye a confundir mas que a clanficar.
.
d'ti
La frecuencia de E. coli enteropatogemcos en I e~entes estudios latinoamericanos flucta entre 5 a 40%, stendo ms frecuentes en nios menores de 12 meses Y con
diarrea grave. Despus de! ao d~ eda?. no se observan
diferencias en la frecuencm de atslam1ento de cepas de
EPEC en nios con diarrea respecto de los controles~ s~
guramente por la inmunidad adquirida. En nios asJttcos, la frecuencia vara entre un 13% en Nepal Y 10,7%
en Nigeria. Su papel como enteropatgen~s ya no se discute porque ha sido confirmado ~n ~studtos en voluntarios, a lo que se suma el reconoctmtento de nuevos mecanismos patognicos en estas cepas.
E. COL! ENTEROINVASOR, EIEC

Es una causa poco comn de diarrea i~fantil (2 a.3%).
En un estudio reciente realizado en Sant1ago de. Chile se
observ como tendencia una incidencia ms. elevada en
nios mayores de 2 aos. Desde el punto de VISta p~to&
nico son muy similares a Shigella y pueden producir d~a
rrea con sangre aunque lo que se ha observado en la practica preferentemente es diarrea acuosa. .
.
.
. Los EIEC poseen capacidad para colomzar~ 1~vad1r Y
destruir clulas epiteliales del colon, caractensucas dependientes de genes ubic~d~s tanto en el cromosoma
bacteriano como en plasmidtos. Se ha ?emostrado g~e
adems elaboran una enterotoxina que eJerce una acct?n
secretoria en el intestino delgado, que se expresa meJor
en ambientes con bajas concentraciones de hierro. Determinados serogrupos (tabla 247 .l-2) presenta~ esta~ caractersticas~ no se ha observado una predomman~m de
algunos serogrupos respecto de los dems. En la d1.arrea
endmica infantil tienen bajo impacto, pero .en ocasiones
pueden provocar brotes por consumo de ahmentos contaminados.
E. COU ENTEROHEMORRGICO, EHEC
Cobraron gran importancia mundial en la ltima d~a

da por su capacidad de produc!r extensos brotes de dtarrea o diarrea con sangre asoc1ados con el consumo de
alimentos contaminados en pases desarrollados ~ ser los
principales respo~sables, en tod? el. mundo, del sm?rome
urmico hemolt1co (SUH), pnnc1pal causa_ de msuficiencia renal aguda en nios menor~s de 4 ~nos. En Latinoamrica constituyen una endemia en patses d~l cono
sur donde el impacto mdico so.cial del SUH es Importante. Estudios de campo en Chile ~an mo~trado que se
asocian con el 2 a 3% de los episodios d~ dtarrea producidos en la comunidad. pero su frecuencm es n:s elevada en casos de diarrea con sangre; estudios r~ahzado~ en
la Argentina y Chile demostra~~n frecue~cms de at~la
miento de EHEC del 30% en mnos con dmrrca con san-
Tabla 247.1-2. Serogrupos ms frecuentes de las diferelltes categoras de E. coli diarreognicos
EPEC
E. coli entcropatognicos
Clase 1
Clase 11
026,055,086.0111.0119. 0!25. O126.0127. O128ab, 0142

018.044.0112.0114
ETEC
06,08. 015.020, 02.'i. o:!7.063. 07R. 080.085.0115. 0121!ac. 01)9. 0148.0153.0159.0167
EIEC
028nc. 029.0124.0136. 014). 0144.0152 . 0164.0167
E. co/i cntcrotoxignicos
E. coli cnlcroinvnsores
EHEC
E. r:oli cnlcrohemurrgicos
0157.026,055,0111.0119
EAggEC
E. cali cntcroagrcgarivos
015,044,0126.03.0111.0141.051,092,0113
1540
gre, cifras similares al aislamiento de Shigella. (V. Prado, E. Lpez, comunicaciones personales.)
Los EHEC son la nica categora entre los E. coli diarreognicos que constituyen una zoonosis, por lo tanto su
importancia epidemiolgica est ligada al tipo y la magnitud de reservados animales. La mayora de los brotes
se asociaron con el consumo de carne bovina insuficientemente cocida o derivados como leche, embutidos y
verduras cultivadas con fertilizantes naturales.
Sin duda, lo ms relevante desde el punto de vista clnico y epidemiolgico es su asociacin con el SUH, cuadro que se inicia con diarrea con sangre, pocas veces
acuosa, seguida despus de 5 a 6 das de anemia hemoltica microangioptica, insuficiencia renal y trombocitopenia. En difer~ntes regiones del mundo se ha observado
que los EHEC constituyen la principal causa de SUH en
los nios, ya que casi en la totalidad de los casos de SUH
secundario a diarrea o SUH tpico es posible demostrar
una infeccin aguda, si se emplean las herramientas
diagnsticas adecuadas. El SUH tiene una letalidad entre
el 2 al 10% segn el nivel de complejidad y experiencia
de cada centro; de los sobrevivientes, el 30% queda con
una nefropata permanente o secuelas neurolgicas.
Tres caractersticas patognicas definen a esta categora: la presencia de una fimbria especfica de adherencia,
asociada con un plasmidio de virulencia que facilita la
primera etapa de la infeccin; la capacidad de establecer
una adherencia ntima con clulas epiteliales d~l intestino grueso, provocando lesiones estructurales semejantes
a las producidas por los EPEC, adherencia que depende
de la presencia de un gen eae; y lo que definitivamente
distingue y caracteriza a los EHEC es la capacidad de
~roducir en gran cantidad dos tipos de citotoxinas que
tienen alguna homologa desde el punto de vista biolgico con toxina de Shigella dysenteriae 1 o toxina Shiga y
que se denominan toxinas tipo Shiga ("Shiga-Iike toxin
I, [SLTI] y Shiga-like toxin II [SLT II]") las cuales estn
codificadas en fagos. Estas citotoxinas tambin se denominan verotoxinas, VTI y VT2, porque producen efecto
citop<tico en clulas vera y ambos trminos son aceptados.
Se describieron por lo menos 10 serogrupos O y 60 serotipos (O:H) de E. coli con caractersticas de EHEC.
Los serogrupos ms frecuentes son: 0157, 026, 055,
0111 y 01 19. El serotipo 0157:H7 es el prototipo y fue el
primero reconocido como EHEC en un brote asociado
con el consumo de hamburguesas de una cadena de comida rpida en los EE.UU en 1982. Su frecuencia es significativamente superior en pacientes con SUH; sin embargo, los otros serogrupos tambin prevalecen en nios
con diarrea cori sangre o con SUH en los pases del cono
sur. De los datos disponibles hasta el momento se sabe
que uno de los factores predisponentes para SUH es una
infeccin severa manifestada por dianea con sangre causada especialmente por O157: tambin intervienen factores genticos del husped en esta interaccin, pero no se
los ha podido definir bien. pues los datos disponibles son
contradictorios y no concluyentes.
E. COL/ ENTEROAGREATIVO, EAggEC

Representan una categora reconocida como diarreognica en los ltimos aos a raz de estudios en pases en
desarrollo. La incidencia de EAggEC en episodios de
diarrea de nios en la India y Chile oscila entre un 11 y
un 24%. Se asocia con diarrea aguda y algunas investiga-
Sndrome diarreico agudo
ciones muestran frecuencias de aislamiento ms elevadas

en nios que evolucionan con diarrea persistente, es decir episodios que se prolongan ms de 14 das. Estos
E. coli tienen un patrn caracterstico de autoagregacin
cuando se inoculan en cultivo de clulas HEp-2 o HeLa,
dando una imagen de superposicin en ladrillos o empedrado, diferente de los EPEC, que en este modelo in vitro dan una adherencia localizada, u otros E. coli que se
adhieren en forma difusa a toda la superficie celular. Por
esto se los denomin inicialmente como autoagregativos
que luego se cambi por enteroagregativos, lo cual es
ms correcto desde el punto de vista patognico.
Se conocen algunos de los factores de virulencia de esta categora de E. coli: el fenmeno de autoagregacin
est determinado por la presencia de un plasmodio de
55-65 mD, que codifica simultneamente para una fimbria de adherencia, un Iip!)polisacrido y una nueva entero toxina termoestable EAST; adems, se ha demostrado
la produccin de una enterotoxina termo lbil antignicamente relacionada con la hemolisina de E. coli. Producen
alteraciones en la mucosa intestinal con acortamiento de
vellosidades, necrosis de las microvellosidades y respuesta inflamatoria mononuclear.
La sospecha de que este fenotipo corresponda a una
categora diferente de E. coli diarreognico se plante
por primera vez sobre la base de observaciones epidemiolgicas en un grupo de nios chilenos menores de
2 aos. Se observ este patrn de autoagregacin en el
24% de las cepas de E. coli de nios que consultaban
por diarrea severa y slo en el 16% de los controles
(p < 0,03). Estudios chilenos posteriores realizados en la
comunidad no corroboraron las primeras obslr-vaciones,
ya que mostraron incidencias similares en casos y controles con una tendencia a ser ms frecuente en los preescolares. El mismo grupo de investigadores particip en
ambos estudios. Una explicacin para estas parentes
discrepancias podra estar en diferencias entre Jas cepas
en cuanto a factores de virulencia. El uso de sondas genticas para identificar estos factores permitir aclarar algunos aspectos, pero sin duda es necesario recopilar ms
informacin acerca de la epidemiologa de las infecciones por E. coli enteroagregativo. Corresponden a seragrupos determinados, que se sealan en la tabla 247.1-2,
los cuales se observan con prevalencias variables en diferentes reas geogrficas y ninguno de ellos parece tener connotacin clnica ni epidemiolgica particular.
SHIGELLA
La shigelosis constituye un problema importante en el
mundo, dentro de las infecciones intestinales de causa
bacteriana. En los pases desarrollados se mantiene con
frecuencias muy superiores a otros agentes bacterianos a
pesar de que la totalidad de la poblacin dispone de agua
de buena calidad bacteriolgica y adecuada eliminacin
de excretas. Debido a la escasa dosis infectante necesaria
para producir enfermedad (20 a 200 bacterias), el factor
determinante en la transmisin de Shigel/a es la ausencia
de medidas adecuadas de aseo personal y todas aquellas
situaciones en que estas medidas no se cumplen en forma satisfactoria, como puede ocunir en jardines infantiles, asilos de ancianos, tropas en campaas blicas. entre
otras.
En los pases latinoamericanos, las infecciones por
Shigel/a persisten como una endemia, siendo responsables del 8 al 12% de los episodios de diarrea y del 52%
de los casos de sndrome disentrico que requieren hospitalizacin. La transmisin ocurre fundamentalmente
persona a persona, aunque tambin se transmite mediante agua o alimentos contaminados. Es frecuente la difusin intrafamiliar, y la tasa de ataque secundario puede
ser de 20 a 40 por ciento.
El cuadro clnico se inicia con diarrea lquida y fiebre.
En el 25 al 45% de los pacientes en un plazo de horas a
2 das aparecen deposiciones con sangre, moco o pus, o
ambos, sin mal olor. En los casos severos es frecuente
observar tenesmo. Puede haber un prdromo con sntomas respiratorios o neurolgicos con convulsiones
(12%) o compromiso de conciencia (12%). Las infecciones por Shigella producen intensa inflamacin colnica, por lo cual es com!Jn observar (70-80%) la presencia de leucocitos en las deposiciones. La shigelosis es
ms habitual en nios mayores de 2 aos. Las complicaciones son poco frecuentes y se asocian sobre todo con
infecciones por S. dysenteriae 1; entre ellas hay que
mencionar el megacolon txico, el prolapso rectal, la
perforacin del colon, la enteropata perdedora de protenas y el sndrome urmico hemoltico. Los casos de
bacteriemia son raros y se presentan cuando la infeccin
es severa en pacientes desnutridos e inmunocomprornetidos. En nias preescolares, cualquiera de las especies
de Shigella puede producir vulvovaginitis hemorrgica
y en estos casos la etapa de infeccin intestinal suele ser
silenciosa.
Se reconocen por lo menos 39 serotipos diferentes de
Slzigel/a, Jos cuales se incluyen dentro de cuatro especies
o grupos:
- Grupo A, Shigella dysenteriae, comprende ID serotipos.
- Grupo B, S.flexneri, con 13 serotipos.
- Grupo C, S. boydii, con 13 serotipos.
- Grupo D, S. sonnei, que incluye un solo serotipo.
Existen diferencias entre estos grupos. Shigella dysenteriae 1 es el serotipo de mayor virulencia; ha sido la responsable de graves brotes epidmicos y pandmicos, el
ltimo de los cuales se produjo en Centroamrica en
1968, provocando un alta Ietalidad. Le siguen en importancia clnica S.flexneri y S . .wmnei, siendo S. boydii la
de menor incidencia. Tambin existen diferencias en la
distribucin geogrfica de los grupos o especies, relacionadas con factores socioculturales y ambientales. Es as
como S. dyseuteriae prevalece en los pases con menor
desarrollo. S.flexneri predomina en los pases en vas de
desarrollo y S. sonuei es la predominante en pases industrializados. Algunos datos de Latinoamrica muestran que S.flexueri corresponde al 50% de las cepas de
Shigella aisladas en Chile, al 72% en la Argentina y al
72% en zonas de Brasil.
En un estudio prospectivo, de fecha reciente, que incluy vigilancia activa en una cohorte de nios de O a 5
aos en un sector periurbano de Santiago de Chile, se observ que slo tres serotipos: S. sonuei, S.flexneri 2 y
S. flexneri 6. resultaron responsables del 79~1% de las
infecciones. En un estudio efectuado en Tailandia donde
S. cZrsemeriae es responsable del 50% de los casos de
shigelosis. cuatro serotipos, S.flexneri 2a, S.fle;rneri 6,
S. somrei y S. cZvsenteriae son causantes del 95% de los
casos. Estainfom1acin es muy importante, ya que como
se sabe que la inmunidad en la shigelosis es seroespecfica. una vacuna cuatrivalente que incluya los cuatro serotipos podra tener utilidad universal.
1541
En el estudio chileno, Shigella se aisl en el 10% de

l.I37 episodios de diarrea y slo en el 3,2% de l.l26
controles clasificados por edad (p < 0,000001) y cerca
de un tercio (27%) de estos episodios CO!Tespondi a disentera. De los pacientes hospitalizados por diarrea procedentes de la misma comunidad, Shigella se aisl en el
13,7% y el 40,7% de estos episodios fueron disentricos, indicando su tendencia a producir cuadros severos.
El grupo etario ms comprometido fue el de 1 a 4 aos.
En los pases latinos con clima .mediterrneo, las infecciones por Slzigella tienen una marcada incidencia estacional, que se duplica durante los meses de primaveraverano en coincidencia con observaciones de otras regiones.
Su patogenicidad est determinada por la presencia y
concurrencia de varios factores de virulencia, entre ellos
la expresin de antgenos de superficie que facilitan la
adherencia y posterior endocitosis por el enterocito, y
por la capacidad de invadir y multiplicarse en clulas intestinales invadiendo clulas vecinas mediante la polimerizacin de la actina de la clula epitelial. Otro factor
patognico importante es la produccin de citotoxinas.
Estas toxinas ejercen su efecto biolgico en varios niveles: provocan dao en las clulas epiteliales del intestino grueso, adems tienen una accin secretoria en el intestino delgado y tienen efectos sobre el sistema nervioso central.
La base gentica de estas propiedades y su regulacin
radica en genes cromosmicos y plasmidiales. Estos
mecanismos de virulencia son comunes a todas las especies, ya que Shigella es una bacteria fundamentalmente
invasora.
La shigelosis puede constituir una infeccin grave, incluso con compromiso de la vida para algunos pacientes.
en especial en condiciones de desnutricin. Esto, sumado a las dificultades teraputicas, hace imperativo enfocar el problema desde el punto de vista preventivo. Tomando como base toda la informacin epidemiolgica y
de los mecanismos patognkos, se trabaja activamente
en el desarrollo de vacunas.
Se han utilizado diferentes estrategias: algunas vacunas corresponden a vacunas orales con cepas atenuadas o
cepas hbridas (E. coli en la que se ha clonado plasmidio
de S.flexneri) o bien cepas manipuludas genticamente
en las que se ha efectuado delecin de genes de virulencia: otro camino son las vacunas inyectables sobre la base de antgenos conjugados.
SALMON ELLA
Dentro del gnero Salmonella, existen especies que
son patgenos exclusivos del hombre como S. (\1Jhi:
otras especies, en cambio. tienen un amplio reservorio
animal y son transmitidas al hombre y por ltimo algunas especies permanecen como patgenos exclusivos de
animales inferiores. Salmouel/a typlri se asocia con infecciones septicmicas y es el principal agente causal de
la fiebre tifoidea. Las especies zoonticas producen fundamentalmente diarrea aguda: entre los serotipos ms
frecuentes tenemos Salmonella typhimurium. Salmone/la
ellferitidis y, en ocasiones. otros serotipos que tienen como reservorio diferentes animales: aves. vacunos, porcinos y ovinos, siendo el principal vehculo de transmisin
los alim~ntos contaminados. La infeccin por estos seratipos tambin puede manifestarse por dimTea con sangre
y en huspedes inmunocomprometidos puede causar
1542
Infecciones entricas virales
septicemia con focos metastsicos a nivel osteoarticular,

pulmonar o menngeo.
Se han caracterizado algunos mecanismos patognicos
de Salmonel/a, entre ellos su capacidad para adherirse y
penetrar en clulas del epitelio intestinal. Es capaz de sobrevivir y multiplicarse en el citoplasma, lo que es facilitado por su habilidad para inhibir mecanismos de la res~iracin a nivel de los fagocitos e impedir la fusin fagohsosomal. Estos mecanismos estn genticamente regulados. La produccin de enterotoxinas, similares a la toxina LT y ST de E. coli, desde el punto de vista biolgico e inmunolgico, ha sido detectada en algunas salmonelas y tambin ha sido comunicada la liberacin de citotoxinas.
Estudios recientes efectuados en Per y Chile muestran que Salrnonella es poco importante como causa de la
diarrea endmica y la frecuencia de aislamiento vara entre 4 y 0,5%. Tanto en pases industrializados como en
desarrollo, este grupo de salmonelas no typhi puede causar brotes de diarrea asociado con la ingestin de alimentos. Cerca del 50% de estos brotes se asociaron con el
consumo de pollo o huevos como vehculos de transmisin. Se observ que la dosis infectante es alrededor de
105 bacterias y que el perodo de incubacin puede ser de
8 a 18 horas. En ocasiones, salmonelas de origen zoontico pueden provocar brotes de diarrea nosocomiales, lo
cual es un indicador de fallas en los servicios de alimentacin y de control de infecciones.
Dentro de las infecciones transmitidas por alimentos,
Salmonella ocupa un lugar importante en el mundo por
lo que se est trabajando en el desarrollo de vacunas, que
e_stn en etapa de evaluacin en animales y en voluntanos.
Se describen los siguientes factores de patogenicidad

para Y. enterocolitica: capacidad de adherir e invadir clulas intestinales, inhibir la fagocitosis y resistir el efecto bactericida del suero. Estas caractersticas estn determinadas por un plasmidio de virulencia, pYV, de 67-72
mD que codifica la expresin de protenas de membrana
externa y dependencia de calcio, todo lo cual sucede slo a 37C. La capacidad para invadir clulas epiteliales
tambin se asoci con genes cromosmicos denominados, ail e inv. Asimismo se demostr la liberacin de una
enterotoxina termoestable, que se expresa slo a temperaturas menores de 30C y cuyo papel patognico no est bien definido.
En Santiago de Chile, una ciudad de clima templado,
Y. enterocolitica ha sido aislada en ell% de nios menores de 2 aos hospitalizados por diarrea severa; en el nivel comunitario, en un estudio que incluy ms de 1.000
episodios de diarrea aguda, se observ una frecuencia de
1 ,9% en menores de 2 aos y 1,1% en preescolares, significativamente superior que en los respectivos grupos
controles (0,1% y 0,7%, p = 0,005}. Los serotipos de
Yersinia ms frecuentes en estos estudios fueron el 0:3,
biotipo 4; este serotipo junto con el 0:9 son tambin habituales en Europa; en cambio, en los EE.UU. predomina el serotipo 0:8. En Chile, al igual que en otros pases,
los cerdos pa,recen constituir un reservorio importante.
(C. Borie, comunicacin personal.)
Tradicionalmente, las infecciones entricas por Yersinia se describen como diarrea con sangre; sin embargo,
en nuestra experiencia todos los episodios de diarrea asociados con Yersinia en pacientes chilenos se presentaron
con deposiciones lquidas, tendan a tener una duracin
mayor que las diarreas por otros patgenos (9,4 das vs.
7 ;3 das) y el 12% evolucion como diarrea prolongada.
AEROMONAS Y PLESIOMONAS
Dentro de estos grupos bacterianos hay dos especies,
Aeromonas hydrophila y Plesiomonas shigelloides que
pueden provocar diarrea; tienen como hbitat natural las
conientes de agua dulce y salada y desde esas fuentes se
transmiten al hombre principalmente por consumo del
agua o alimentos contaminados. En los pases en vas de
desarrollo es controvertida la participacin de estos enteropatgenos en la diarrea aguda. En nuestras observaciones, en una cohorte de recin nacidos vigilados durante 3
aos la frecuencia de Aeromonas result similar en casos de diarrea, 12,5% y en controles asintomticos,
12,2%. (V. Prado, comunicacin personal.) No aislamos
Plesiomonas en este estudio. Investigaciones realizadas
en Tailandia han mostrado que si bien Aeromonas no es
importante en la diarrea endmica, es uno de los principales agentes de la diarrea del viajero.
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YERSINIA ENTEROCOLITICA
CAMPYLOBACTER
Pertenece a un gnero que incluye tres especies que
producen enfermedad en el hombre: Y. pestis, Y. enterocolitica y Y. pseudotuberculosis, las cuales tienen caractersticas zoonticas.
Y. enterocolitica ha sido reconocida desde principios
de siglo como responsable de diferentes patologas en nios y adultos; el cuadro clnico vara segn las caractersticas del paciente: as. en nios menores de 2 aos se
asocia principalmente con diarrea aguda o sndrome disentrico; en preescolares. en cambio, el cuadro ms frecuente es una linfadenitis mesentrica que puede confundirse clnicamente con seudoapendicitis, mientras que en
pacientes inmunocomprometidos pueden producir septicemia con focos secundarios. En mujeres mayores de 40
aos la infeccin por ellterocolitica, ya sea clnica o
asintomtica, puede provocar fenmenos autoinmunes
como artritis reactiva o eritema nudoso.
Las infom1aciones acerca de su incidencia en los pases en desarrollo son escasas. pero algunos indican que
su frecuencia no supera el 2%, significativamente inferior a otros enteropatgenos bacterianos. Algunos investigadores asignan gran importancia al clima para la prevalencia de Yersinia. ya que su proliferacin se favorece
en condiciones de temperaturas de 24nC o inferiores y
ello explicara su frecuencia mayor en pases fros y muy
baja en los tropicales.
Esta bacteria tiene una alta dependencia del hierro para e~presar su potencial virulento y puede provocar infecciones severas en pacientes con sobrecarga de hierro
como se ve en la hemocromatosis o cirrosis heptica.
r.
Al igual que Yersinia, tambin son bacterias zoonticas y tienen un amplio reservorio animal. Las aves constituyen la principal fuente de infecciones humanas, pero
las mascotas, como perros, bovinos y porcinos tambin
son importantes como reservorios.
Las bacterias del gnero Campylobacter tienen una
forma caracterstica de coma, letra S o semejante a una
gaviota con las alas extendidas. Dentro de este gnero
hay dos especies que producen diarrea en el hombre:
C. jejuni y C. coli. Campylobacter es .un patgeno con
distribucin mundial; desde el punto de vista clnico se
observan diferencias interesantes, ya que en pases europeos y Canad, la diarrea por Campylobacter suele presentarse con deposiciones sanguinolentas; en cambio en
Latinoamrica ~s ms comn observar deposiciones lquidas. En nuestro continente la incidencia de Campylobacter flucta entre un 5 y un 16% en diferentes estudios.
Su importancia relativa es mayor en nios con diarrea
moderada que no requieren hospitalizacin. En comunidades con condiciones sanitarias deficientes, son habituales las infecciones asintomticas con una proporcin
similar entre los casos de diarrea y los controles.
Entre los mecanismos de patogenicidad reconocidos para Campy/obacter son importantes: la capacidad para adherir al epitelio intestinal mediante flagelos polares; capacidad para invadir clulas intestinales; composicin dellipopolisacrido de la pared bacteriana (poder endotxico)
y capacidad para producir enterotoxinas y citotoxinas, entre estas ltimas la CLDT. toxina citoletal distensora.
CAPTULO 247.2
Infecciones entricas virales

MIGUEL O'RYAN
INTRODUCCIN
Durante la dcada de 1930, se reconoci a los virus como posibles causa de la gastroenteritis aguda cuando
qued demostrado que un agente microscpico filtrable
causaba diarrea en los conejos. En la dcada de 1950 se
logr cultivar directamente de materias fecales virus que
causaban fiebre y diarrea, los cuales recibieron el nombre de enterovirus. Con el correr del tiempo, se comprob que estos virus causaban enfermedad preferentemente fuera del intestino. El advenimiento de la microscopia
electrnica (ME) en los aos 1970 y su aplicacin para el
anlisis de deposiciones obtenidas de individuos con diarrea aguda, le dieron gran auge al estudio etiolgico de
las gastroenteritis. En 1972, Kapikian y col. informaron
por primera vez la presencia de partculas virales visibles
mediate ME en individuos con diarrea aguda. El uso de
la ME, junto con el desarrollo de lneas celulares ms
adecuadas para el crecimiento de virus entricos, y el desarrollo de tcnicas inmunolgicas de diagnstico permitieron descubrir diferentes virus que presentaban una
fuerte asociacin epidemiolgica con la diarrea uguda.
Estos virus. denominados en su conjunto virus entricos

{que no es sinnimo de entcrovirus), han ido aumentando en nmero durante los ltimos quince aos, a medida
que en diferentes reas del mundo se han ido estableciendo asociaciones epidemiolgicas significativas entre estos agentes y los episodios de gastroenteritis uguda. A la
fecha en que se escribe este captulo, podemos describir
cuatro familias de virus que tienen una clara asociacin
con la gastroenteritis aguda (tabla 247.2-1 ). Si bien tambin se han descrito otros virus que ocasionalmente han
estado asociados con diarrea aguda (coronavirus. pestivirus, virus Breda, parvovirus, picobimavirus), su hallazgo
ha sido'slo ocasional o relacionado con situaciones o
con ciertas localidades. Se ha detectado coronavirus en
deposiciones de homosexuales con diarrea y en poblaciones hacinadas, en las que el tratamiento de agua potable
es inadecuado. El virus Breda es causante de diarrea en
el ganado vacuno. si bien se ha descrito en contados casos de seres humanos con diarrea. Hasta la fecha, se ha
descrito picobirnavirus en individuos con diarrea en Brasil, pero no en otras localidades. La cali_ticacin final de
estos virus como virus entricos depender de nuevos es-
1544
Infccdones entrica~ virales
Tabla 247.2-1. Virus entricos relevantes en 1996

Virus
Caracterfstica epidemiolgica
Caracterfstica moifolgica
Rotavirus
70-75 nm de dimetro
Apariencia de "rueda de carreta" en la ME
Causa ms frecuente de diarrea aguda grave en la niez (10-50%

de hospitalizaciones por diarrea aguda en menores de 2 nos}
Adenovirus entrico
70-90 nm de dimetro
nico virus DNA; posee proyecciones de tipo antena
Slo incluye algunos serotipos, fundamentalmente tipos 40 y 41.

Se asocia con un 2 a un 10% de las diarreas agudas en nios
Astro virus
20-30 nm de dimetro
A~encia de estrella de cinco puntas en la
Se asocia con un 8 a un 10% de las diarreas agudas en nios;

afecta tambin n ancianos
,
Calicivirus humanos (HuCV)
25-30 nm.de dimetro

Sin caracterstica definida en la ME
Causa frecuente de brotes de diarrea aguda en adultos. Alta seraprevalencia en nios, pero el espectro de la enfem1edad en
ellos an no se conoce con claridad
ME: microscopia electrnica.
tudios que confinnen o descarten su papel como agentes

etiolgicos de importancia en la diarrea aguda. Del mismo modo, es dable esperar que en los prximos aos se
descubran nuevos virus que se asocien con gastroenteritis aguda en nios o en adultos, o en ambos.
Los mecanismos patognicos, las caractersticas clnicas, el diagnstico, el tratamiento y la prevencin son,
por lo general, comunes para los diferentes virus entricos, por lo que se tratarn en conjunto ms adelante. A
continuacin describiremos las caractersticas ms importantes de cada uno de estos cuatro virus entricos, que
deben ser de conocimiento del pediatra general.
ROTAVffiUS
El rotavirus es un virus RNA de doble cadena, cuyo
genoma est naturalmente segmentado en once segmentos, cada uno de los cuales codifica para una protena estructural o no estructural (protenas funcionales) del virus. El virus no tiene manto y posee una cpside externa,
compuesta por protenas fundamentales para la unin y
la penetracin del virus en la clula intestinal, y dos cpsides internas, en cuyo interior se dispone el material gentico. Hasta la techa se conocen seis serogrupos de rotavirus (A-F), de los cuales tres (A-C) infectan al ser humano, aunque solamente uno de ellos, el rotavims del
grupo A, causa m:s del 95% de las infecciones infantiles. Los rotavirus del grupo A son la causa ms frecuente de diarrea aguda severa en nios menores de dos aos.
Los rota virus del grupo B se han asociado con brotes epidmicos de diarrea en Asia y en Europa. Dado que los rota virus del grupo A son por cierto los que tienen un mayor impacto en la poblacin infantil, nos referiremos a
continuacin solamente a este grupo.
Diversos estudios realizados tanto en pases industrializados como en desarrollo demostraron que en los menores de dos aos los rotavirus son responsables de un 10
a un 50% de las hospitalizaciones por diarrea aguda, y su
proporcin relativa aumenta en los meses fros. cuando
disminuyen las gastroenteritis causadas por bacterias. La
incidencia de diarrea por rotavirus en menores de dieciocho meses es de 0.3 a 0.8 episodios/nio/ao, lo cual in. dica que una mayora de nios al llegar a los tres aos ya
se ha visto expuesta a este virus. Se ha estimado que en
el mundo mueren anualmente cerca de 800.000 nios por
esta infeccin. En algunas reas geogrficas. como los
Estados Unidos, Venezuela y Mxico. la circulacin de
rotavirus es notoriamente estacional. tiene lugar en los
meses ms fros y desaparece prcticamente en los meses

de verano. Sin embargo, en otras reas como Brasil y
Chile, la circulacin del virus se detecta durante todo el
ao, y no tiene una clara predisposicin estacional. No
existen explicaciones precisas acerca de este diferente
comportamiento epidemiolgico.
Los primeros estudios que apoyaron el concepto de
que una infeccin primaria por rotavirus tiene como resultado una inmunidad protectora posterior fueron realizados por Bishop y col. en Australia. Estos investigadores, aprovechando un brote de rotavirus en un unidad de
neonatologa, demostraron que los recin nacidos infectados por rotavirus tenan una menor probabilidad de
contraer una nueva infeccin dentro de los dos aos siguientes, en comparacin con aquellos recin nacidos
que no presentaron infeccin neonatal por rotavirus.
Otros investigadores han demostrado que infecciones
por rotavirus causan elevaciones sricas de IgM, IgG e
JgA, as como tambin elevaciones de JgA en 1~ mucosa
intestinal. Estudios recientes correlacionan la preexistencia de anticuerpos sricos IgO, lgA e IgA fecal especficos antirrotavirus con proteccin contra la infeccin. Se
han logrado grandes avances en el entendimiento de la
inmunidad especfica gracias a la caracterizacin antignica del virus mediante el uso de anticuerpos monoclonales. Los antgenos relevantes asociados con inmunidad
protectora se encuentran en la cpside externa del vims,
compuesta por dos protenas, denominadas VP4 y VP7.
En los ltimos quince aos se ha ido definiendo la
existencia de distintos tipos antignicos de rotavims que
infectan al ser humano, sobre la base de las diferencias
en las protenas VP7 y VP4. En la actualidad, se han reconocido por lo menos diez tipos antignicos VP7 (0 1,
G2, G3, G4, G5, G6, OJO, 08,09 y Gl2) y siete tipos
VP4 (P4, P6, P8, P9, PI O, PI 1 y Pl3). Se han concentrado esfuerzos para determinar los patrones de circulacin
de los diferentes tipos antignicos en todo el mundo
(concepto denominado "epidemiologa molecular") as
como para descifrar las implicancias de la diversidad antignica en la respuesta inmune de los individuos. Ha sido difcil demostrar si la respuesta inmune despertada
por un tipo antignico confiere proteccin cruzada contra un tipo antignico distinto (fenmeno denominado
proteccin heterotpica"), o si la inmunidad que deja
una infeccin primaria es fundamentalmente homotpica,
es dei::ir slo contra el mismo tipo antignico del virus infectante. A manera de resumen, podemos sealar que
hasta la fecha se han identiticado cuatro patrones antignicos que corresponden a una gran mayora de los virus
circulantes en el mungo (tipos GIP8, G2P4, 03P8 y

04P8), que representan combinaciones de cuatro tipos
VP7 y dos tipos VP4. La circulacin de estos difer~ntes
tipos antignicos vara de un rea a otra, y en una misma
rea en diferentes lapsos de tiempo. En relacin con la
calitla d~ la respuesta inmune, estudios en animales y en
seres humanos -entre ellos evaluaciones de vacunas con
diferentes candidatos- sugieren que la respuesta inmune
que despierta una infeccin por un tipo antignic~ e:s, ms
eficazmente protectora contra una nueva exposiCion al
mismo tipo antignico (proteccin fundamentalmente
homotpica) que a la exposicin a un tipo distinto, aunque esto todava no ha quedado ~emostrado en for:na fehaciente. Es por ello que se estan desarrollando diferentes estudios de vigilancia de Jos tipos antignicos prevalentes en el mundo, incluso en Amrica latina. Este pensamiento ha derivado tambin en que la vacuna candidata antirrotavirus actualmente en desarrollo sea multivalente, y contenga antgenos de los cuatro tipos VP7 ms
comunes (G 1 a 04). Estas vacunas se encuentran en este
momento en la fase de evaluacin de campo (vase ms
adelante), y del resultado de estas evaluaciones ~epende
r su posible utilizacin en un futuro no muy leJano.
ADENOVIRUS ENTRICOS
Los adenovirus se clasifican en seis grupos (A-F), basado en las diferencias de la hemaglutinina viral, en las
propiedades oncognicas, en el tamao de las protenas
estructurales y en la homologa de su DNA. Los adenovirus entricos corresponden fundamentalmente a los serotipos 40 y 41 , y corresponden a la familia de los adenovirus grupo F.
Otros grupos de adenovirus se relacionaron con diarrea en forma menos frecuente y estuvieron acompaados en su mayora de sntomas respiratorios, lo cual sugiere que, a diferencia de los serotipos 40 y 41, su rgano blanco fundamental no es el intestino. Es por ello que
no se los considera virus entricos, aunque es probable
que en el futuro se describan nuevos serotipos cuya accin patognica fundamenfal se ejerza en la zona gastrointestinal.
Los adenovirus entricos son de 70-90 nm de tamao,
presentan simetra icosadrica con proyecciones polipeptdicas con aspecto de antena que emergen de sus doce
vrtices. El genoma viral est conformado por una doble
hebra de DNA de 33 a 45 kilobascs.
Los adenovirus entricos provocan entre el 2 y el 10%
de las diarreas agudas, y stas son ms frecuentes en nios
que en adultos. Estos vims son causa de dimTea endmica,
aunque tambin se han asociado con brotes en orfanatos,
jardines infantiles y hospitales. Las infecciones por adenovirus entricos parecen ser ms frecuentes en vera~o en
ciertas reas, aunque no es de descartar que causen mfe~
cin durante todo el ao. Estudios llevados a cabo en Chile demostraron la presencia de adenovirus entrico en
2.5% de 120 muestras de diarrea obtenidas de 800 nios
481
de jardines infantiles de .Santiago y en un 2%
muestras de diarrea obtemdas en una cohorte de mnos de
Santiago seguidos durante sus primeros dos aos de vida .
?:
ASTRO VIRUS
Los astrovirus son ms pequeos que los rota virus y los
adenovims. y tienen un tamao de 20 a 30 nm de dime-
I5.t5
tro. Su nombre deriva de su apariencia eri la microscopia

electrnica que asemeja una estrell<: de cinco puntas. ~1
virus fue descubierto en 1975 gracias a la microscopia
electrnica aplicada a deposicio~es de nios con diarrea.
El virus no tiene manto y su genoma est compuesto por
una hebra ele RNA de aproximadamente 7.500 pares de
bases. Hasta la fecha. se han descrito siete tipos antignicos de astrovirus. El genoma de los astrovitus 1 y 2 han
sido secuenciados y se demostr que una hebra difiere lo
suficiente de otros virus RNA como para constituir una
nueva familia, designada Astroviridae.
Los astrovirus se han asociado con gastroenteritis en
nios y ancianos, y se registraron brotes en colegios. salas de hospital y hogares de ancianos. Estudios llevados
a cabo en Amrica Latina indican que los astro virus causan cerca del 5 al 10% de los episodios de diarrea infantil aguda. Se han detectado brotes en jardines de infantes,
en donde el hallazgo de astrovirus en deposiciones de nios con diarrea super el 30%. En esos brotes, los nios
en mayor riesgo de contraer gastroenteritis por astro virus
correspondieron a los menores de un ao. Un estudio reciente demostr que cerca del 8% de nios menores de
tres aos, que consultaron por diarrea aguda no enterocIica en cinco hospitales de Santiago, presentaron astrovirus en sus deposiciones (Gaggero A, comunicacin .Personal). Los adultos rara vez son afectados por este \'Jrus,
y ms del 80% de ellos tiene anticuerpos antiastroviru~,
Jo cual sugiere que, al ~legar a la edad.adult~, la mayona
de las personas seran mrnunes a esta mfecc1n.
FAMILIA DE LOS CALICIVIRUS

HUMANOS (HUCV)
El primer virus identificado como. causal de gao;tro:nteritis aguda fue bautizado como v1rus Norwalk. y fue
descubierto en el ao 1972 mediante el uso de inmunoelectromicroscopia. En dicho ao, Kapikian y col. observaron una aglomeracin de partculas virales en las deposiciones de voluntarios que ingirieron un filtrado de m_aterial fecal obtenido de individuos con diarrea. Esto:> ultimas provenan de un brote de diarrea de causa desconocida que se haba producido en un colegio de la ciudad
de Norwalk, Ohio, en 1968. Con posterioridad al descubrimiento del virus Norwalk, se describi por microscopia electrnica, en diferentes localidades dciJ~Jlll!d~. una
variada gama de vims de tamai'io ~ morfologm sJmJia:~s
a los virus Norwalk. que se asoctaron a gastroenterHJS
aguda. A estos vims se los design en muchs casos con
el nombre de la ciudad o de la localidad en la que fut:ron
descubiertos (virus Sapporo. Osaka, Otofukc. S1~ow
Mountains, Hawaii y Montgomery county). Estos nrus
se conocieron tambin con los nombres de virus .. tipoNrwalk" y "virus redondos pequeos", dado su n:~nor
tamao en comparacin con los rotavirus. La clasitlcacin actual de esta familia de virus ha sido posible gracias a los adelantos en las tcnicas de biologa molecular.
que se basa en las caractersticas morfolgicas. biofisicas, bioqumicas y en la organizacin genmica de los
vims. As. hasta la fecha se describieron tres gmpos genticos diferenciales, lo cual permitira agrupar a la m~
yora de los HuCV descritos hasta ahora, cuyos protottpos seran el virus Norwalk (d(!ntro del llamado geno~ru
po 1), el virus Snow .Mounrains-(genogrupo JI) y el \"~nts
Sappro (genogrupo III). Es de inters seal~r q~~ el \"trus
de la hepatitis E lambin pertenece a la tanuha de los
HuCV.
1546
Infecciones entricas:virales
Los HuCV se caracterizan, en cuanto a su morfologa,

por su tamao pequeo de 27 nm, en comparacin con
otros virus entricos, como Jos rotavirus y adenovirus,
que exceden los 70 nm; por su estructura redonda, y por
la ausencia de caractersticas estructurales destacables
con ME (a diferencia de los astrovirus). Contrariamente
a los otros virus entricos, que pueden ser cultivados en
diversas lneas celulares, no existe hasta la fecha ninguna lnea celular en la que se pueda hacer crecer a estos virus. Esta imposibilidad tuvo como resultado una escasez
del antgeno disponible para ser utilizado en inmunoensayos aplicables en estudios epidemiolgicos en gran escala. Esta barrera fue superada en 19.90, cuando Jiang y
col. clonaron el gen del virus Norwalk, lo cual permiti
el desarrollo de ensayos diagnsticos genticos (reaccin
en cadena de la polimerasa, hibridacin) as como la expresin de las protenas virales para ser utilizadas como
antgeno en inmunoensayos. El genoma del virus est
compuesto por una cadena de RNA de aproximadamente 8.000 pares de bases.
De esta familia de virus el virus Norwalk ha sido el
ms ampliamente estudiado. Diferentes estudios seroepidemiolgicos mostraron que este virus infecta a individuos adultos en diferentes reas del mundo y causa brotes de diarrea aguda relacionada con el consumo de agua
y alimentos contaminados, especialmente mariscos crudos. En este sentido, difiere de los otros virus entricos
que producen infeccin casi exclusivamente en nios,
con lo que se logra inmunidad hacia la edad adulta. Se
han descrito brotes de diarrea aguda asociados con este
vi~s. en colegios, universidades, lugares de esparcimiento, restaurantes, cruceros de placer y en ciudades
con fuentes de agua potable contaminadas. Los estudios
serolgicos indican que en pases en desarrollo la infeccin tiene lugar a ms baja edad, probablemente por una
~xposi<:i!l ms temprana en comparacin con los pases
mdustnahzados. La magnitud de la infeccin en nios y
su expresin clnica no han sido an adecuadamente dil~cidadas. En Chile, un estudio seroepidemiolgico reCiente demostr que, entre los cuatro y cinco aos, cerca
del 80% de los nios ha estado expuesto al virus y, en la
edad adulta, ms del 90% de los individuos posee anticuerpos antivirus Norwalk. La seroprevalencia result
mayor en los individuos de nivel socioeconmico ms
bajos, observacin que coincide con lo descrito para
otros agentes de diseminacin fecal oral, como la hepatitis A.
MECANISMOS PATOGNICOS
DE LOS VIRUS ENTRICOS
El conocimiento acerca de los mecanismos patognicos en la mucosa intestinal de los virus entricos se obtuvo fundamentalmente travs de estudios con animales de experimentacin y en un escaso nmero de muestras bipsias de nios con infeccin severa. En consecuencia, el conocimiento no es an definitivo. y subsisten muchos inte1Togantes acerca del mecanismo patognico real de uno u otro virus. La teora ms aceptada
hasta la fecha es la que afirma que los virus entricos infectan los enterocitos maduros en la vellosidad del intestino detgado. Esta infeccin causa la muerte y el desprendimiento de las clulas infectadas, lo cual produce
una alteracin estructural y funcional transitoria de la
vellosidad intestinal. Durante la etapa de recuperacin,
las clulas menos diferenciadas ubicadas en las bases de
las criptas se reproducirn y ocuparn el rea daada.

Con el transcurso de Jos das, estas clulas irn reconstituyendo la funcin absortiva propia de la clula apical.
La diarrea ser una consecuencia de la alteracin estructural vellositaria que conlleva a una disminucin de la
superficie de absorcin y a la alteracin de la integridad
epitelial, as como a una disminucin del contenido de
disacaridasas de la superficie, lo que favorece la diarrea
osmtica. Dentro de los mecanismos patognicos se
destaca la secrecin de agua y minerales a travs de las
clulas menos diferenciadas que recubren fa vellosidad
daada durante la fase de recuperacin. Una reciente observacin, que tal vez revolucione el conocimiento de
los mecanismos de produccin de diarrea de los virus
entricos, sugiere que una protena no estructural del rotavirus puede actuar como una enterotoxina que produce secrecin de agua, sodio y cloro. No est claro cul
de los mecanismos antes descritos desempea un papel
ms importante en el desarrollo de la diarrea aguda por
uno u otro virus.
DE LA GASTROENTERITIS VIRAL
El perodo de incubacin promedio para los virus entricos es de tres das, aunque para el virus Norwalk puede ser de un da y para los adenovirus entricos se ha descrito una incubacin que puede perdurar hasta 10 das.
Todos los virus entricos pueden causar un espectro de
enfermedad gue va desde la infeccin asintomtica, en la
que solameifte se detecta excrecin viral en deposiciones
en ausencia de sntomas identificables (observacin frecuente en los recin nacidos, en quienes la infeccin por
rotavirus es usualmente asintomtica), hasta una gastroenteritis aguda severa que requiere hospitaliza.~in y
que puede llevar a la muerte, especialmente en lactantes
pequeos que no reciben atencin oportuna.
La gastroenteritis aguda causada por virus entricos
podr presentar uno o rris de los siguientes sntomas y
signos: vmitos que pueden ser frecuentes e intensos y.
en ocasiones, preceder a la aparicin de la diarrea; fiebre
que puede sobrepasar los 39"C; dolor abdominal clico:
malestar_gcneral y sntomas tipo similares a los de la gripe. La dmrrea puede ser leve. con escasos episodios de
deposiciones semilquidas. o severa, con mltiples episodios de diarrea lquida explosiva. No es caracterstico de
las diarreas por virus entricos la presencia de sangre o
de pus en las deposiciones;y el hallazgo de estos elementos debe hacer pensar en otros agentes, especialmente
bacterias invasoras. El hallazgo de estos elementos en un
examen rpido positivo para rotavirus debe hacer sospechar de que se trata de un falso positivo o de una coinfeccin por ms de un agente. lo cual es bastante frecuente
en ~ases en desarrollo. En presencia de diarrea severa, el
pa~1ente puede llegar a la deshidratacin, el riesgo ms
peligroso de esta afeccin. La duracin promedio de la
d~arrea e~ de t~~s das. p~ro puede perdurar hasta por 9
dms (la mfecc10n por v1rus Norwalk perdura generalmente tres das: por rotavirus y astrovirus, cuatro a cinco
das. y por adenovirus puede durar hasta diez das).
La intolerancia transitoria a los hidratos de carbono,
manife~tada por deposiciones cidas con presencia de
susta~c1as reduct?ras, puede. ocurrir en infecciones por
rotav1rus y astrov1rus. Es pos1ble que en diarreas ms severas. con mayor dao intestinal,la recuperacin lenta de
la actividad de la disacaridasa de la superficie produzca
una prolonaacin del cuadro diarreico, especialmente en

lactantes d~snutridos en quienes la experiencia indica
que los cuadros diarreicos son ms severos.
En individuos inmunosuprimidos, la gastroenteritis
viral puede presentar una evolucin prolongada, aunque
ello no ocurre comnmente, a diferencia de lo observado para otros patgenos intestinales. Estas observaciones asociadas con estudios experimentales con animales.' sugieren que las infecciones intestinales por virus
entricos. una vez acaecidas, son autolimitadas y dependen fundamentalmente de la interaccin equilibrada entre la reproduccin viral y el nmero de clulas intestinales susceptibles, independientemente de los mecanismos inmunes locales. La inmunosupresin puede sin
embargo aumentar el riesgo de diseminacin viral hacia
otros rganos, tales como el hgado y bazo, as como favorecer ~una mayor posibilidad de reinfecciones intestinales.
DIAGNSTICO
Existen diferentes herramientas diagnsticas para los
virus entricos, las cuales varan en sensibilidad, especificidad. disponibilidad, costo y facilidad operativa. Estos
mtodos pueden ser clasificados como tcnicas de cultivo celular, microscopia electrnica, tcnicas genticas e
inmunoensayos (tabla 247.2-2).
El cultivo celular y la microscopia electrnica se ven
limitados fundamentalmente a los laboratorios de investigacin, pues son tcnicas laboriosas que requieren de
un equipamiento sofisticado, muy especializado y de alto costo.
La electroforesis fue la herramienta diagnstica de
eleccin para los rotavirus durante muchos aos y se basa en la Yisualizacin de las bandas genticas, caractersticas de los rotavirus. Esta tcnica tambin se ha aplicado a los adenovirus, en cuyo vaso se requiere primero
segmentar el genoma. compuesto por una hebra larga no
segmentada, mediante el uso de enzimas de restriccin.
1547
Uno de los problemas de este mtodo es su relativa baja

sensibilidad, y requiere entre IQ7 y 1011 partculas para
obtener bandas visibles. En los laboratorios con experiencia en esta tcnica, se pueden procesar entre diez a
veinte muestras en forma simultnea y obtener resultados
dentro de 24 a 48 horas. La electroforesis ha resultado de
gran utilidad en la investigacin epide1piolgica, pues
permite establecer si los virus infectantes corresponden o
no a una misma cepa.
La reaccin en cadena de la polimerasa se ha aplicado
al estudio de los diferentes virus entricos. especialmente los rotavirus. La tcnica se caracteriza por su alta sensibilidad y se requieren slo unos pocos virus para dar resultados positivos. Actualmente se est evaluando la utilidad que tendra esta tcnica en el diagnstico clnico,
pues su altsima sensibilidad posibilita que el agente detectado en deposiciones no sea necesariamente el causal
de enfermedad.
Los inmunoensayos han pasado a dominar el diagnstico virolgico de las gastroenteritis agudas en el laboratorio clnico. Hay en la actualidad disponibles en el mercado gran cantidad de kits para rotavirus y, recientemente, tambin para astrovirus y adenovirus entricos. Estos
kits detectan entre 104 a 106 partculas virales y se basan
en la deteccin de antgenos con anticuerpos marcados
con enzimas (denominado enzimoinmunoensayos o
ELISA) o con partculas de ltex, que aglutinan al producirse la unin antgeno-anticuerpo. La sensibilidad entre
los diferentes kits que se encuentran en venta puede variar del 70 al 95% y. si bien son de alta especificidad, es
dable esperar que algunos resultados positivos correspondan a falsos positivos, especialmente cuando se utilizan los kits con partculas de ltex. Es por ello que el clnico debe evaluar con cautela cada examen positivo y
dentro del contexto clnico-epidemiolgico. Es recomendable agregar un paso confirmatorio, que incluye anticuerpos especficos de bloqueo o confirmar con un segundo mtodo en aquellas muestras que resulten positivas cuando los antecedentes clnicos o epidemiolgicos,
o ambos, no sugieren infeccin por rotavirus (p. ej . diarrea con sangre y/o con pus, diarrea en adultos). La in-
Tabla 247.2-2. Tcnicas de diagnstico de virus emricos

Venwjas
Ticnica
Cultimrt"lular
Permite evaluar infectividad y realizar estudios de neutr.llizacin
Microscopia electrnica
Pennite la caracterizacin morfolgica de los virus
Tcnicas gtmiticas
Dt.nemajas
Escasa disponibilidad
Lahorioso
Excluye al virus Norwalk
Esca.~a disponibilidad
Es laborioso y de alto costo
Sensibilidad intenncdia
Electroforesis
Bajo costo, relativamente sencillo de rcali7A1r
Aplicable so a rotavirus y adeno\irus entricos

Elresullado dcmorn dfas
Scnsihilidad bnja
Reaccin en cadena de la poli

mcrnsa
Alta sensibilidad
Escasa disponibilidad
Alto costo y laborioso
El resultado demorn das
El resultado positivo dche evaluarse con cautela
Rcsullado en minutos
Costo intennedio
Disponible comercialmente parn ro.ta\irus. adenovirus
entricos y astrovirus
Sensibilidad, especificidad iincnncdia, variable

entre los distintos kits
fii111J/110t'11Sa\'OS
ELISA y tCnicas de aglutinacin
1548
munofluorescencia requiere de equipo de alto costo y

personal entrenado; su uso se ha restringido a algunos
pocos laboratorios de investigacin.
TRATAMIENTO Y PREVENCIN
El objetivo fundamental del tratamiento de 1~ diarrea
aguda, aun antes de conocerse el agente etiolgico, est
centrado en evitar la deshidratacin. Las frmulas de rehidratacin oral existentes en el mercado son en su mayora apropiadas y contienen electr.litos en un nivel que
evitar la hipematremia o la hiponatremia (30-90 mEq/L
.. de sodio). Dado que la prdida de sodio no es tan severa
en las gastroenteritis virales como en otras infecciones
ent~ricas -tales como el clera-, es aconsejable usar soluciOnes que se acercan a los 60 mEq!L de sodio. La base del xito de esta terapia reside en ofrecer estas frmulas en volmenes pequeos y reiterados, de tal manera
que el lactante tolere la frmula sin vomitar. Si la ocasin
lo requiere, porque el lactante presenta deposiciones muy
frecuentes y vmitos repetidos, puede ser necesario ofrecer la frmula de a pequeas cucharadas, cada cinco a
diez minutos. La necesidad de hospitalizar a los lactantes
se ha reducido notablemente en muchos pases gracias a
la adecuada y generalizada utilizacin de la hidratacin
oral. Sin embargo, en muchas reas del mundo an existe
dificultad para la atencin mdica inmediata lo cual
junto con un bajo nivel de alfabetismo materno,' hace qu~
muchos nios presenten un estado de deshidratacin moderada o severa en el momento de la consulta, por lo que
requerirn tratamiento con hidratacin intravenosa. En
estos casos, ser necesaria la hospitalizacin' y el uso de
suero fisiolgico o hidrosalino, lo que depender del estado hemodinmico y de la concentracin inica srica.
El manejo diettico del nio con gastroenteritis viral
debe centrarse en limitar alimentos p9r el perodo ms
breve posible, y slo ocasionalmente se requerir del
liso de frmulas lcteas sin lactosa, recomendable slo
cuando una dianea por rotavirus o astrovirus se prolongue durante ms de cuatro a cinco das y las deposiciones demuestren la presencia de sustancias reductoras. La
lactancia materna no se debe suspender ni limitarse en
aquellos lactantes que sufran de gastroenteritis viral
aguda.
Las medidas preventivas son importantes para evitar
la aparicin de brotes de gastroenteritis virales y la propagacin del virus en ambientes cen-ados y hacinados.
Los rotavirus son sumamente difusivos, lo cual incluso
ha llevado a plantear un mecanismo respiratorio de transmisin, el cual an no ha sido confirmado. En toda institucin. sobre todo si en ella hay nios, debern adoptarse rigurosas medidas bsicas de higiene ambiental, entre
ellas. mantener las superficies limpias. libres de materia
fecal y fomentar el lavado frecuente de las manos. especialmente en quienes preparan los alimentos. El consumo
de alimentos crudos es un factor de riesgo considerable.
en parti:ular para los virus Norwalk. por Jo que debe desaconseJarse el consumo de verduras y fnllas crudas que
crecen al ras del suelo. as como el consumo de mariscos
crudos. La ingcsta de alimentos correctamente cocidos
reduce significativamente el riesgo de enfermar. El aaua
contaminada con virus~ Norwalk~ tambin ha sido ca~sa
de b~otes de diarrea aguda, por lo que es recomendable
hcn:u el agua que se va a consumir si sta no proviene
de ststcmas de agua potable de calidad certificada.
Diagnstico y tratamiento del sndrome diarreico ngudo
Es posible que el control de estas infecciones virales

en Amrica Latina no consistir solamente en el saneamiento ambiental tan necesario, sino en el desarrollo de
vacunas. Para rotavirus, el desarrollo de vacunas se encuentra bastante avanzado, y en la actualidad se han !le. vado a efecto estudios de fse 3 (pruebas de campo) con
vacunas tetravalentes que incluyen los cuatro serotipos
de mayor prevalencia en el mundo (tipos Gl a G4). Los
resultados de un estudio multicntrico realizado en los
EE.UU. sugieren que la vacuna tetravalente, actualmente en evaluacin, tiene una eficacia protectora cercana al
60% para impedir la diarrea aguda por rota virus y cercana al 80% en la prevencin de la diarrea aguda grave por
rotavirus. Est pendiente en anlisis de los resultados
obtenidos en un estudio simi1ar realizado recientemente
en Venezuela. La decisin de aplicar o no una vacuna
a:ntirrotavirus, que requerir la administracin en dosis
repetidas antes de los seis meses de vida, depender de
un anlisis costo-beneficio serio y acabado, que deber
realizarse para las diferentes reas del mundo, segn el
impa?to que en cada una de ellas tenga la infeccin por
rotavuus. El desarrollo de vacunas para los otros virus
se ve an lejano.
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TimeneL~ky
CAPTULO 247.3
Diagnstico y tratamiento del sndrome

diarreico agudo
GASTN DUFFAU
El sndrome diarreico agudo (SDA) constituye an un -e aguda que es finalmente internado en nuestro medio es
de alrededor del 6% para-consultorios externos y del
serio problema de salud en muchos pases, particularm:~te en nios pequeos. en los que genera elevada morbJll8.5% para unidades de emergencia en perodo estival.
dad, mortalidad y, adems, es el principal responsable del
El sndrome diarreico agudo en el lactante es en nuesciclo desnutricin-infeccin. En ese sentido, la situacin
tro pas, as como en otros. una situacin nosolgica de
origen generalmente infeccioso. La infeccin puede ser
en nuestro pas difiere de la de muchos otros, pues la mortalidad por esta patologa es muy baja, y la morbilidad sientrica, la ms frecuente, o extradigestiva, y la diarrea
gue siendo especialmente significativa en los menores de
es entonces consecuencia de un proceso infeccioso locacinco aos. As, en 1990 se produjeron 15.948 egresos
lizado a distancia, como podra ser la otitis media aguda.
hospitalarios, que representan cerca de 160.000 das/cama
la infeccin urinaria o la bronconeumona. No son bien
de hospital, una gran utilizacin de recursos humanos y
conocidos los mecanismos que daran explicacin a esto.
materiales, adems de un considerable deterioro del estaEn ciertos casos. se podra comprender considerando un
do nutricional de los enfetmos, aun en las internaciones de
solo agente capaz de ser enteropatgeno y adems origirelativa corta duracin. Por otra parte. los episodios de dianar el dao en otro rgano. Tal caso existe; recordemos
rrea anuda estimados por la OMS para Chile en 1992 fueel adenovirus. que puede ser cnteropatgeno y adcmls
ron 2237.000 en menores de cinco aos.
causar neumopata en el lactante. Las causas no infecciosas de diarrea aguda podran ser las transgresiones aliEn los aos recientes ha surgido un cmulo de informacin que ha arrojado nueva luz sobre el problema, lo que
mentarias, las intolerancia~ dietticas u otras.
obliga a un replanteamiento de los aspectos etiolgicos.
Se reconocen actualmente(l995) ms de treinta agenpatognicos, epidemiolgicos y teraputicos. A modo de
tes enteropatgenos diversos (tabla 247.3-1 ).
ejemplo. podemos mencionar el descubrimiento de nuevas
En trn1inos generales. se puede decir que la causa
etiologas, en especial virales, la investigacin en frmanica ms comn de la diarrea aguda en nuestro medio y
en otros es el rotavirus, pero que a menudo el conjunto
cos dirigidos a intervenir en el mecanismo secrecin/absorcin. la renovada terapia de hidratacin oral y las sude bacterias resulta ser la etiologa ms encontrada. A
persolucioncs, as como los recientes adelantos en la premodo de ejemplo y. aun cuando 1~0 se logra investigar la
vencin primaria de las infecciones entricas y el desafo
totalidad de las posibles causas. mostraremos nuestros
que presenta el manejo de estas ltimas en pacientes con
hallazgs en un estudio relativamente reciente sobre 134
sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
nios 'inenorcs de veinte meses internados por SDA.
Los estudios que sern mencionados, incluyendo el
En orden de frccuen:ia ( 1992). stos resultaron: rotaaporte local al COJ10cimiento de los problemas analizavims. Campylobacter sp .. ECEP. Shigella, Salmonella,
Yersinia emeracofitica y Cryptosporidium sp.
dos, han sido realizados principalmente en el grupo de
menores de cinco aos, en particular los lactantes ms
En la mitad de los pacientes no fue posible detectar la
gravemente afectados por el sndrome diarreico, es decir
probable causa de la diarrea aguda. Tal proporcin es allos que han llegado a requerir hospitalizacin. aun cuanta. puesto que en ocasiones la cifra de negativos no es sudo se incluye tambin la informacin generada en el niperior a un 30%. As. en otro estudio de 1994 sobre 155
vel primario. La proporcin de consultantes por diarrea
pacientes internados por SDA. esta cifra fue de 28.3%. y
1550
Diagnstico y tratamiento del sndrome dinncic~ ngudo
Tabla 247.3-1. Enteropatgenos implicados en el sndrome diarreico agudo
producido el trastorno en su hijo. Sin embargo, hay que
tener presente algunos hechos:
Bacterias
l. Algunas madres slo consideran diarreicas aJas heces
Aeromona hydrophila
Bacleroides fragilis
Bacillus cereus
Campylobacter jejuni
Clostridium dij]ic:ile
Clostridium pefringens
Mycobacterium avium
Yersinia ellferocolirica
Plesiomona shigeloides
Sa/monel/a
S!Jige/la
Staphilococcu.r aurcus
Vibrio clwlercte
E. coli (5 variedades)
Mycobacterium bovis
Virus
Astrovirus
Calicivirus
Coronavirus
Citomegalovirus
Adenovirus entricos
Virus Norwalk
Picomavirus
R01avirus
Parsitos
Balantidium coli
Blastocysris hominis
Cryptosporidimn sp.
Dientamoeba fragilis
Microsporidio sp.
Strotigyloides stercolaris
Emerocytozooll B.
Giardia /amblia
lsospora belli
EmamoebaH.
Emamoeba polecki
los agentes ms comnmente encontrados resultaron: rotavi!1J~ ECEP, Shigella, Campylobacter sp. y Cryptospondmm sp.
Es importante aclarar que es muy necesario disponer
. de i~formacin epidefl}iolgica con respecto a la prevalencia de los enteropatogenos y sus caractersticas -como
la sensibilidad a los medicamentos- en el rea geogrfica donde se trabaja. Los agentes varan de un sitio a otro
Y de un perodo a otro, de modo que Jo ideal es mantener
unft adecuada vigilancia e informacin permanentemente actualizada.
La identificacin de los agentes se realiza mediante los
p:ocedimientos bacteriol~gicos, viro lgicos y parasitolgicos, en otra parte descntos.
La bsqueda de leucocitos fecales reviste cierto inters porque: si bien no indica cul es la etiologa, sugiere
un agente mvasor o una enfermedad inflamatoria del intesti~o. Esto adquiere valor especial si se sospecha que
un !ll~ grave con diarrea tiene septicemia, puesto que
sera mas probable pensar en una enterobactericea como
agente causal si se puede sostener el origen invasor de la
diarrea. Es importante sealar que la bsqueda debe
cfectu~t;ie en la parte muc.osa de las deposiciones, pues
es el SitiO donde resulta mas probable detectar los leucocitos fecales.
DEfiNICIONES Y MANIFESTACIONES
CLINICAS
Diarrea
Hay varias definiciones que podrn ser utilizadas segn el fin que se persiga. As. en trminos generales y no
muy precisos. se podra decir que se tmta de un trastorno
en el que se eliminan deposiciones con muyor frecuencia
que lo que ocurre usualmente y con mayor contenido
acuoso (o con menor consistencia que lo habitual). Por
otra parte. podemos expresar que se considerar diarrea
a la eliminacin. en el lactante. de ms de 12 g/kg/24 hor~s de. deposiciones, o bien establecer qu deposiciones
dmrreicas son aquellas que adoptan la forma de la vasija
que las co~ltiene. Sea como fuere. las madres por lo general no tienen problemas para detectar cundo se ha
francamente lquidas.
2. Es conveniente en el interrogatorio durante la consulta plantear la pregunta en el sentido de si ha observado algn cambio en lo que es habitual en el nio.
3. Las madres con poca experiencia suelen consultar
porque sus nios tienen deposiciones que son propias
de los alimentados a pecho.
Diarrea aguda
Es un trastorno digestivo que se caracteriza principalmente por una mal absorcin abrupta de los nutrientes, en
particular agua y electrlitos, que se manifiesta sobre todo por un evidente aumento del volumen de las heces y
de su contenido de agua. La ms comn es de etiologa
infecciosa (bacterias, virus o parsitos) y tambin se presentan cuadros no infecciosos, como intolerancias alimentarias, principalmente a los carbohidratos y las protenas. Algunos casos con infecciones extradigestivas
pueden presentar diarrea como sntoma concomitante
por mecanismos no siempre precisados. stas reciben la
denominacin de "diarreas parenterales". Por ejemplo,
las secundarias a otitis media aguda, a infeccin urinaria
o a infeccin respiratoria baja.
La duracin de un cuadro diarreico agudo es variable,
aunque lo habitual es que est circunscripto al lapso de
siete das.
Shock
Se trata de un estado complejo y agudo de disfuncin
circulatoria que tiene por resultado una falla del"organismo para hacer entrega de una cantidad suficiente de oxgeno y otros nutrientes con el fin de satisfacer los requerimientos celulares.
El sndrome diarreico agudo es una situacin patolgica que afecta en especial al nio menor de un ao. y en
particular menor de seis meses. La existencia previa de
desnutricin as como un ambiente familiar con malas
condiciones higinicas y culturales sern factores de una
mayor gravedad del cuadro.
En una clasificacin clnica se distingue: 1) sfndrome
diarreico agudo sin deshidratacin: 2} sfndrome diarreico agudo con deshidratacin. Los casos con mayor gravedad que pertenecen a esta modalidad suelen estar
acompaados de acidosis metablica intensa, shock hipovolmico e importante compromiso de la conciencia.
Queda claro que determinar adecuadamente la presencia de deshidratacin constituye un elemento crucial del
diagnstico.
La forma en que se manifiesta puede ser abrupta o gradual en el lapso de unas 48 horas. Las manifestaciones
clsica~ son: 1) fiebre; 2) vmitos; 3) anorexia. y 4) diarrea. Sm embargo, lo esencial es la alteracin de las heces y la inapetencia.
Cuando el comienzo de las manifestaciones es brusco,
en general sobreviene una etapa acelerada de decaimiento, anorexia, irritabilidad y. generalmente, fiebre de grado variable. Luego, nuseas y vmitos, que a veces son
muy frecuentes. En forma concomitante, se altera el as-
pecto de las heces mostrando diarrea lquida explosiva o

no, con mucosidades visibles o sin ellas.
Si el comienzo es insidioso, suelen ocurrir cambios no
muy manifiestos en el carcter de las deposiciones junto
con inapetencia, decaimiento, palidez y fiebre. Despus
pueden agregarse vmitos. Es posible que algunos pacientes tengan deposiciones normales en el momento de
la consulta. Sin embargo, el examen abdominal podr sugerir el diagnstico, y la estimulacin rectal por medio
de un termmetro podr permitir la visualizacin de deposiciones recin emitidas.
De los elementos que pueden acompaar a las deposiciones, como sangre, pus o mucosidades, slo estas ltimas son habitual y regularmente bien observadas por las
madres. Con los otros dos se confunden con frecuencia a
menos que se presenten en abundancia.
En el examen fsico, sin considerar los elementos propios de la existencia de deshidratacin, el nio suele encontrarse plido, algo ojeroso, irritable o decado, febril
y con motilidad espontnea reducida. Otros, en cambio,
pueden tener aspecto saludable. En el examen abdominal
se puede encontrar algn grado de meteorismo, ligera
sensibilidad sin resistencia a la palpacin, borborigmos,
ruidos hidroareos aumentados, con bazuqueo o sin l.
La aparicin de deshidratacin -complicacin que requiere la inmediata intervencin- tiene como factores
predisponentes:
l. La edad, en el sentido que cuanto ms pequeo es el
nio, ms probable ser que se deshidrate si presenta
una diarrea aguda. Esto se atribuye a:
1.1. mayor contenido de agua corporal;
1.2. mayor comunicabilidad entre los compartimientos lquidos;
1.3. gran recambio diario de agua;
1.4. importante gasto energtico;
1.5. superficie corporal extensa en relacin con el peso (> prdida por piel-pulmn);
1.6. menor capacidad de ahorro renal de agua, y
1.7. dependencia de terceros para obtener agua.
2. El estado nutricional. de modo que la existencia de
desnutricin significa. entre otros:
2.1. mayor superficie corporal respecto del peso;
2.2. espacio extmcelular mayor. y
2.3. menor capacidad de concentracin renal.
3. La consulta mdica tarda.
4. El incumplimiento de las indicaciones.
5. El clima seco y caluroso.
La valoracin del estado de hidratacin se describe
ms adelante.
La presencia de shock hipovolmico se considerar
ante manifestaciones propias de deshidratacin intensa y
palidez intensa, llenado capilar ungueal lento. hipotensin arterial, pulso blando, filiforme o ausente, ruidos
cardacos apagados con taquicardia o bradicardia y cianosis y enfriamiento distal de las extremidades.
Se consideran evidencias de paro cardiorrespiratorio
inminente: el estado de coma. la presencia de livideces,
las apneas o la respiracin peridica, las frecuencias cardacas extremas y la hipotensin intensa.
EVOLUCIN
En el lapso de una semana se resuelve la gran mayora
de los casos con SDA. Aproximadamente un 6% de quie-
1551
nes consultan por esta patologa en el Jlivel p~imario,

muestran elementos clnicos que aconsejan .una mternacin, sea por la presencia de deshidratacin o por un.a
evolucin dilatada (persistellle o prolongada). Se considera diarrea prolongada o persistente aquella que dura
ms de catorce das en el lactante. Estrictamente, la
OMS define a esta ltima por una duracin de catorce o
ms das, en el nivel ambulatorio. La otra denominacin
es propia del hospitalizado. Sea como fuere, una vez internado el paciente, se lo considera como un caso agudo
salvo excepciones, porque hay escasa relacin entre la
duracin anamnsica de la diarrea y la evolucin que se
guir en el hospital.
Una vez internado, el lactante terminar teniendo un
curso prolongado alrededo~ del 14% de los casos. Ello
puede ser previsto, ya que este grupo procede en su totalidad de aquUos que muestran evidencias de un curso
inhabitual bsicamente por:
l. La persistencia de las depo~i<:i<!nes lquidas ?urante

ms de 72 horas despus de mtctado el tratamtento;
2. La persistencia de la deshidratacin aun a las 48 ho
ras de ingresado.
3. La persistencia de fiebre durante ms de 72 horas posingreso.
4. El agravamiento despus de un breve perodo d~ aparente mejora. Esto se refiere a un nio que se htdrata
apropiadamente, le baja la temperatura si tena ~ebre
y probablemente presenta deposiciones algo meJor en
cuanto al aspecto o a la reduccin del volumen -todo
en un lapso de 24 a 48 horas-, para recaer al d~a siguiente. Obviamente, esto ifb se refiere a un pactente
que estando ya en situacin de "pre-alta" parece enfermarse de nuevo. Esto ltimo probablemente corresponde a una infeccin intrahospitalaria.
Este curso inhabitual tiene una frecuencia de aproximadamente el 34% de los ingresados con SDA. .
Es de inters tener presente la importante evolucin de
los diferentes integrantes clnicos del SDA:
- Shock hipovolmico. En una hora de tratamiento, a lo

sumo. debcnn desaparecer las manifestaciones que le.
.
._
son propias.
- Deshidrataci(I/. La mayor parte de los nmos se hldratan dentro de las primeras seis a ocho horas de !mla:
miento, pero lllgunos tardann nus ticn~po. AqUJ sera
necesario estar alerta por aquellos pacJcnt~s que re;
quieren un manejo algo diferente de !o habitual. As1,
por ejemplo, un nio con deshidrahlctn moderada al
cual se le indica un volumen de 240 mLikg pam las
primeras 24 horas, est recibiendo en promedio
JO mUkg/hora. Si el mdico observa que no logra mejorar su estado de hidratacin, puede establecer un rgimen de aporte de volumen de 20 mUkg/hora, con
control clnico horario y metdica de balance.
- 0/igoanuria. La primera em.isin de or.in.a .se espe~a
entre las primeras cuatro a sc1s horas de nucmda la hidratacin, con caractersticas cornpatibl~s con falla en
la perfusin renal: densidad .elevada (1~ual o mayor
que 1016) y baja conccntmc1n de sod1o (menos de
40 mEq/L y generalmente menos de 20 mEq(L).
- Fiebre. Los nios que ingresan con liebre habitualmente normalizan su temperatura en las prime~ 48 horas.
- Diarrea. Las heces. que eran lquidas al mgreso. se
vuelven disgregadas dentro de las primems 72 horas Y
se norn1alizan dentro de la semana.
1552
- Vmitos. El vmito es comn en la anamnesis pero,

una vez iniciado el tratamiento, es raro y debe hacer
pensar en un error de manejo, en la existencia de otra
patologa o en una complicacin.
- Compromiso de la conciencia. Mejora paralelamente
con la recuperacin del estado normohidratado.
Diagnstico y tratamiento del sndrome diarreico agudo
Tabla 247.3-2. Clasificacin de los nios con dficit de

peso por prdida de agua
Dficit (% de prdida
del peso corporal)
2o<
3-5
6-9
lOo>
Clasijicaci611
Hidratm.lo
Deshidratacin leve(+)
Deshidratacin moderada (i+)
Deshidratacin intensa(+++)
El diagnstico diferencial puede ser enfocado desde

dos puntos de vista:
1. Por una pmte, de acuerdo con l~s etiologas entricas.
Debemos destacar que las manifestaciones clnicas
contribuyen en general muy poo con esta labor. La
presencia de heces con sangre o pus indicarn que se
trata de un agente de tipo invasor, sea bacteriano oparasitario. Podr ser de ayuda considerar apropiadamente el ambiente epidemiolgico intrafamiliar y de
la comunidad. Aqu es importante tener presente que
el aislamiento de un enteropatgeno en las deposiciones no establece una relacin forzosa causa-efecto
con el cuadro diarreico presente. No en pocas ocasiones, el trastorno digestivo se debe a otra causa y el paciente era portador del "hallazgo".
2. Por otra parte, el diagnstico diferencial con otras entidades que pueden tener la apariencia de un cuadro
diarreico agudo con deshidratacin o sin ella: meningitis bacteriana aguda, pielonefritis aguda, sndrome
hemoltico urmico, sndrome de Reye, etctera.
A juzgar por la evaluacin antropomtrica a1 ingreso,
el estado nutricional de los lactantes hospitalizados por
SDA ha mejorado notablemente una vez restaurada la
normohidratacin. As, de ser mayoritariamente catalogados como desnutridos, con una proporcin de compromiso intenso de 25,5% en 1972, se ha encontrado recientemente que la mayora de los casos son ahora eutrficos o con desviacin discreta, con una pequea proporcin de desnutridos intensos del 4,6% en 1992 y del
0,9% en 1996. Esto corresponde a una calificacin esttica, ya que algunos pacientes, aun cuando al ingresar no
muestren un deterioro claro. ste se torna evidente al disponer de la curva de crecimiento preadmisin, en particular referida al peso corporal.
EVALUACIN DEL ESTADO

DE HIDRATACIN Y DE ELECTRLITOS
La investigacin del dficit de agua -el principal nutriente- dispone, como elemento de calificacin instantnea, slo del examen clnico del paciente. En aos recientes se ha agregado, pero slo con fines de investigacin, la
medicin de bioimpedancia por medio de un analizador no
invasivo de la composicin corporal. Puesto que las prdidas agudas de peso (superiores al2% en 24 horas) COITesponden a la deshidratacin del paciente, el estndar considerado ideal hasta el momento para establecer la presencia
y la magnitud de la deshidmtacin ha sido la "ganancia de
peso una vez hidratado el enfermo". de modo que:
(peso hidfil!ado}- (peso deshidrnt:tdo}
%de dcshidrJtacitn
100
peso hidmtado
x
= que tena el cnfcmto
Como es fcil observar,la informacin con respecto al

estado de la hidratacin del enfermo se adquiere a poste-
riori por este procedimiento. Puede constituir una excepcin lo siguiente: cuando se conoce el peso previo a la
enfem1edad y esto no dista de ms de siete das, es posible considerar a aqul como el "peso hidratado". Tal situacin, sin embargo, se da en alrededor del 25% de
nuestros enfermos internados por SDA.
De acuerdo con el dficit de peso por prdida de agua,
se clasifica a los nios como aparece en la tabla 247.3-2.
Es importante tener presente que los nios con deshidratacin intensa pueden presentar evidencias de shock
hipovolmico, lo cual no cabe esperar con grados menores de deshidratacin. De sobrevenir una situacin de este tipo, el mdico considerar la posibilidad de haber
errado en la evaluacin del estado de hidratacin o que el
enfermo tiene otra causa agregada de shock.
Con frecuencia, surge la pregunta relativa de hasta
dnde llega la ltima divisin de la clasificacin: un 10%
de dficit o ms. Es posible considerar que si el dficit
llega al 15%, lo probable es que el enfermo se encuentre
en situacin crtica, en shock hipovolmico.
"
La calificacin clnica del estado de hidratacin debe
contemplar situaciones que dificultan el-buen desempeo
del observador y que hacen ms probablemente errnea
la clasificacin:
l. Nios muy pequeos, especialmente aquellos de bajo
peso al nacer.
2. Escolares, en quienes la utilidad de las manifestaciones clnicas que se buscan en el lactante se reduce
considerablemente.
3. La deshidratacin hipernatrmica, en la cual lo esperable es una subvaloracin de la intensidad del trastorno, aproximadamente en un grado: un nio que parece levemente deshidratado es probable que est moderadamente deshidratado.
4. La desnutricin calrico-proteica, en la que es frecuente errar por sobrevaloracin. Son nios con escaso panculo adiposo, en quienes al efectuar el signo
del pliegue aparecer como intenso o incluso permanente, en especial si se lo realiza en un sitio inapropiado, como la pared abdominal en vez de la regin pectoral.
5. La desnutricin proteica. con su acompaante de hipoproteinemia y de hipoalbuminemia, que pueden
asociarse al clsico edema en bota y manguito, as como a las caractersticas de la piel en otras zonas del
cuerpo. que dificultan a tal punto la calificacin clnica del estado de hidratacin que el observador puede
tener dudas respecto a si el paciente est deshidratado
o sobrehidratado. La hipoalbuminemia se encuentro relacionada con la
desnutricin proteica, pero al parecer es ms frecuente que se desarrolle frente a una infeccin. Sea como
fuere, en lactantes que ingresan al hospital por SDA
hemos detectado este hallazgo en el 14,2%. en ausen-
ca de edema clnico, y es de inters por cuanto crea o

puede crear problemas con respecto a:
- la valoracin del estado de hidratacin, aunque no
presenten edema evidente;
- la cuantificacin de las necesidades del aporte de
volumen. por mostrar una reduccin de la diuresis
con aumento de la densidad u osmolalidad, que no
son reflejo de las necesidades de lquido;
- el desarrollo de aparente sobrehidratacin clnica
con aportes usuales y la necesidad de plantear, investigar y tratar de descartar los diagnsticos de insuficiencia renal aguda y sndrome urmico hemoltic'o;
- establecer una franca restriccin de volumen en un
paciente que parece sobrehidratado.
_
6. La obesidad, que tiende a anular el valor del muy importante signo del pliegue cutneo y, en general, a originar una subvaJoracin del estado de hidratacin.
Las consecuencias de una valoracin errnea del estado de hidratacin pueden ser muy serias y dependen de
en qu sentido se cometi el error. Por ejemplo, si se
considera hidratado a un nio deshidratado, ste no mejorar con el tratamiento hidratante indicado, y es posible que ante la comprobacin de oliguria se considere
una falla renal. Por otro lado, si se considera deshidratado a un nio bien hidratado, llamar mucho la atencin
que no corrija su trastorno aparente al aumentar el aporte de volumen. Al mismo tiempo, se detectar la existencia de poliuria y se pensar que sta es la causa del problema, por lo que se iniciar un estudio. Una situacin
particularmente seria es la de considerar sobrehidratado
a un nio con edema, hipoalbuminemia _y verdaderamente deshidratado. En tal caso, el tratamiento con restriccin de volumen estar acompaado de una agravacin "inexplicable" del paciente.
En el paciente que consulta en forma ambulatoria, una
subestimacin del problema verdadero puede tener consecuencias desastrosas para el enfermo y, a la inversa,
una sobreestimacin conducir a una gran preocupacin
familiar, consultas mdicas potencialmente reiteradas,
eventual saturacin de los servicios de mayor complejidad y hasta la hospitalizacin innecesaria ante la presin
familiar para obtener lo que creen necesario. En nuestro
medio, las madres rara vez subestiman el estado de hidratacin o el nivel de gravedad de sus hijos, y francamente lo sobreestiman.
Se han propuesto diversos mtodos de calificacin del
estado de hidratacin. pero los ms importantes los mencionaremos a continuacin.
1553
A esto se agrega un ajuste que el observador realiza tomando en cuenta la edad y el estado nutricional del nio.
l\Itodo clnico (MC)

Se suele denominar as al mtodo utilizado por el personal tcnico paramdico para calificar el estado de hidratacin en el nio. Tiene elementos del MCT e incluye
presencia y/o caractersticas, de: estado de conciencia;
ojos, llanto con lgrimas o sin ellas; fontanela anterior;
signo del pliegue; emisin de ori:na; carcter de las deposiciones, y finalmente establece el pulso y la presin arterial. Con estos elementos, concluye: enfermo hidratado
o deshidratado en alguno de sus grados y puede adelantar un juicio sobre la existencia de shock.
Esquema propuesto por la Organizacin
Mundial de la Salud (01\IS)
Este procedimiento diagnstico es probablemente el
ms conocido. Se encuentra detallado en la tabla
247.3-3, y es posible ver que la informacin se obtiene
mediante el examen fsico del paciente y una prueba para detectar si tiene sed o no y cmo bebe. La clasificacin
final se establece en tres categoras: enfrmo hidratado,
enfermo con algn grado de deshidratacin y paciente
muy deshidratado, probablemente en estado de shock hipovolmico. Estas decisiones en el diagnstico van asociadas con las respectivas conductas teraputicas de los
planes de tratamiento denominados A, By C.
Nivel de error de los mtodos
En la tabla 247.3-4 es posible observar que el MCT ha
mostrado un error del 19,1 al 25,62% para la calificacin, por mdicos, en dos clases, y del20,5 al 32,4% para tres clases. El esquema de la OMS gener entre nosoc
tros resultados comparables al MCT cuando el evaluador
era un mdico. Sin embargo, el tcnico paramdico, con
un error del 30,2% por el mtodo clnico (MC), mejoraba a un 21.3% empleando el esquema propuesto por la
OMS. hacindose as comparnblc al mdico, desde este
punto de vista.
Electrlitos
La valoracin de los cambios en el contenido corporal

de electrlitos es compleja sobre bases clnicas, pero
existe deplecin de sodio, potasio, cloro, calcio, magneMtodo clnico tradicional (MCT)
sio y otros elementos. En trminos de su concentracin
en la sangre, podemos decir con referencia al sodio que
Es el ms empleado por los mdicos; no utiliza ningn
en los enfcni1os deshidratados es en quienes cabe esperar
sistema de puntaje pero efecta una valoracin de cada
las mayores alteraciones y, sin embargo, la na trema se
signo por separado y una globalizacin, que lo conduce a
encuentra la mayor parte de las veces nomwl. Con medefinir ausencia de deshidratacin o deshidratacin en alnor frecuencia, existe hiponatremia y rarn vez hipcmatregunos de sus gmdos. Una enumeracin de los elementos
mia. Con todo, el dficit corpoml del catin requiere. en
de juicio que considera este mtodo sera: fontanela antefonna respectiva, de un aporte en el primer da de aprorior deprimida: ojos hundidos; sequedad de las mucosas;
ximadamente 14 a 21 mEq/kg y 7 mEq/kg en cllaetansigno del pliegue positivo; llanto sin lgrimas; respiracin
acidtica: compromiso de la conciencia: signos que orien- - te. Las posibles manifestaciones clnicas que cabe esperar de lo anterior son, general, poco especficas, de tal
tan a la presencia de shock~ tales como: cianosis y enfriamanera que se recomienda, en ausencia de la medicin
miento distal de las extremidades: relleno capilar. ungueal
de natremia, inicial el tratamiento suponiendo la existenenlentccido: taquicardia con ruidos cardacos apagados;
cia de un valor dentro de lo normal (130-150 mEq!L).
pulso blando. filiforn1e o ausente. y presin arterial baja.
1554
Diagnstico y tratamiento del sndrome diarreico ~gudo
Tabla 247.3-3. Criterio de la OMS para valorar el estada de hidratacin en niiios
Ojos
Ligrimas
Boca y lengua
Sed
2.'Explore
Signo del pliegue
J. Observe
Condicin
Bien. alerta
Normales
Presentes
Hmedas
Bebe normal, sin sed
.*Intranquilo, *irritable
lluutlitlos
Ausentes
Secas
*Sediento, bebe rpido y vidamente
*Comatoso, *hipotnico
Muy hundidos y secos
Ausentes
Muy secas
*Bebe mal o no es capaz de beber
Desaparece rpidamente
*Desaparece lentamente
*Desaparece muy lentamente (>de 2 seg)
3. Decida
No tiene signos de deshidratacin Si presenta dos o ms signos, incluso

por lo menos uno*, tiene deshidrata..
cin
4. Trate
Use el planA
Use el plan B
Pese al nio si es posible
Si presenta dos o ms signos, incluso por Jo

menos uno*, tiene deshidratacin grave.
El estado comatoso indica shock
. Use el plan C
.Pese al nio
El plan A corresponde al conjunto de medidas que constituyen el manejo del slndmmc diam:ico agudn sin dcshidralllCin. El pllUI B tmtn el cuadro que ya prcscnlllnlg~n gr.ldo de dcshidr:nocin,
pero nu intenso. ste utili:m la hidrnlllCin oral. El plan C cumsponde n niffos con deshidratacin intensa y, cvcntunlmcntc, en estado de shock hipovolmico. Su trntnmiento es p:uenternl de m
ncm exclusiva. (Vc'nc "Trntomi<:ntu.
Dicho de otro modo, el principio general para las alteraciones del sodio es que 1~ presencia de una clnica aparentemente orientadora no constituye argumento suficiente para establecer un tratamiento especfico dirigido
.
a corregir la supuesta alteracin.
Sea como fuere, mencionaremos que en la deshidratacin hiponatrmica (< 130 mEq/L) se considera importante reconocer: Ja evolucin relativamente dilatada del
trastorno dimTeico (por lo general ms de cuatro o cinco
das); fiebre probablemente no elevada ni duradera; los
vmitos poco intensos, de modo que no dificulten en forma considerable la ingesta de agua; la reposicin de lquidos orales en la fornm de agua pura en vez de soluciones electrolticas; el decaimiento; la palidez; la hipotona; la hiporrcflexia, y ocasionalmente, la emisin de orina clara durante el examen fsico, lo cual indica que la hiponmremia ha comprometido la capacidad de concentracin urinaria. El desarrollo del shock hipovolmico es
ms frecuente en estos nios. para determinado grado de
deshidratacin.
Tabla 247.3-4. Emluacicn por distilllos mwdos del

estado de IIiclratacitn t'll lactallfes con SDA
Mt:ltuln ('k dt trrnr)
El'tlluctclor
MMim
1991
OMS
MCT
145
34
32.4(3)
20.5(3)
1992
152
25.6{3)
1995
242
1996
33.05(J)
27.69(2)
.~U.I6(J)
25.62(2)
19.1(2)
225
Trmil'o parnmhlkn
1996
225
A/C
2t.3(2)
30..:!(2)
l...1dfr.~ c~u~,. parntcl'li~ cum:!~pdlld~ :si min11:m Jc: cah:guri:b en que ~.: dhidi,\ d grupn. Al'l.
~ t.":li\,!!Pn:s' u\ll\~f"lltllcn :1 UR3 di,cmin;~dtin cnln: hfdrulndos v dt:"'hidrulndn.~ ~ rntc:e(t-o
..
ria:o.. a hldru1ados )' a :tl,!.!n ~o de dc-.bitlr.tt:u:iu Uen~ o mod~rudnJ e lntensu.
En la deshidratacin hipernatrmica (>150 mEq/L)

vale la pena reconocer: la evolucin del cuadro diarreico
tiende a ser breve (dos o tres das) y de comienzo brusco; se trata habitualmente de menores de seis meses y, en
especial, de menores de tres meses; suele haber fiebre
manifiesta e hiperventilacin; la conconitancia ocasional de cuadros respiratorios que incrementan las prdidas
por piel-pulmn; los vmitos frecuentes, lo que dificulta
la reposicin del agua perdida; a veces, la ingesta de soluciones electrolticas o de leche, o de ambas, concentradas; el desarrollo rpido de la deshidratacin por prdidas importantes a causa de deposiciones asocia.das a
aqullas por vmitos y piel-pulmn; el paciente que no
est plido pero tiene un trastorno alternante del estado
de la conciencia; da la impresin de estar menos deshidratado de lo que realmente est; la hipeJ:.tona; la hiperreflexia; el signo del pliegue cutneo con sensacin de
"empastamiento", hecho que no es especfico porque
puede observarse tambin en Jos hiponatrmicos. El esludo de shock hipovolmico es infrecuente en la deshidralacin hipcrnatrmica porque la hiperosmolalidad del
espacio extracelular atrae agua del espacio intracelular y
la volcmia se mantiene relativamente mejor que en otros
tipos de deshidratacin.
La medicin del potasio en sangre refleja malla situacin general en cuanto al contenido del ion, aunque hay
que destacar que en ausencia del trastorno del equilibrio
cido-base, tal reflejo se aproxima bastante a la situacin
real. Lo difcil es que no exista concomitantemente alguna alteracin cido-base.
En el SDA con algn grado de deshidratacin,lo esperable es que la potasemia sea baja o alta y,lo que es menos comn, nonnal (4-5 mEq/L), aunque por regla general existe una disminucin del contenido corporal tO!al
del cutin. Clnicamente no es posible. en la inmensa mayora de las veces. poder adelantar un juicio acerca de la
potasemia. Desde ya. cuando sta se encuentra muy baju. no se producir leo paraltico en el nio pequeo y, si
est elevada. no ser perceptible sino en situaciones extremas con alteraciones del ritmo cardaco.
El aporte necesario de K+ en la patologa en estudio
flucta generalmente entre 4 y 8 mEq/kg/24 horas. Esto
significa de 0.16 a 0.33 mEq/kg/hora.
El cloro es el principal anin corporal, el cual predomina sobre todo en el espacio extracelular. En este compartimiento, contribuye con alrededor de un tercio de la
tonicidad. La concentracin extracelular es de 95-105
mmoles/L, pero dentro de la clula es bastante escaso y
vara de tan slo 2 mmoles/L en el tejido esqueltico a 90
mmoles/L en el glbulo rojo. En el epitelio se encuentra
por lo general en niveles de 20 mmoles/L.
La prdida de calcio originada por el trastorno digestivo se estima que requerir una reposicin, en las primeras 24 horas de terapia, de aproximadamente 2 mEq/kg.
Desde el punto de vista clnico, no se encuentran evidencias del dficit de este elemento, aunque puede haber tetania despus del manejo de la acidosis metablica que
por regla general se encuentra en el SDA con deshidratacin. Es de destacar que las condiciones de mayor probabilidad de aparicin del llamado "sndrome posacidtico" incluyen: 1) acidosis intensa corregida vigorosamente, por lo general con ms de 10 mEq/kg de bicarbonato
eri el primer da y 2) el empleo de soluciones con exceso
relativo de sodio y sin potasio. Estas condiciones no se
dan con frecuencia, por lo que el trastorno mencionado
no se suele observar. A ello hay que agregar el empleo
preventivo de calcio inico cuando la solucin hidratante y reparadora de la acidosis metablica no lo contiene.
Por otra parte, es muy interesante que en la hidratacin
oral no se ha descrito la aparicin del sndrome posaci
dtico.
El dficit de magnesio no es sugerido por la clnica,
aunque existe y se estima que requiere un aporte de 1
mEq/kg en el primer d~.
La acidosis metablica, desarrollada generalmente
con deshidratacin en el SDA, obedece en su origen a varias causas. aunque la de mayor peso es la prdida de bicarbonato por va digestiva. Hay que considerar tambin
que puede estar presente cierto grado de cetosis de ayuno, as como una retencin de los hidrogeniones procedentes de los cidos sulfrico y fosfrico en caso que el
rin no logre una eliminacin apropiada a causa de la
deshidratacin. Igualmente, en las fases finales, cuando
el paciente est en estado de shock no es de descartar una
acidosis lctica secundaria a la mala oxigenacin celular.
La contribucin de aquellas causas que no corresponden
a la prdida de bicarbonato tal vez origine un incremento del hiato aninico {anin gap) (Ha = Na - JCI +
HCO.ll). ste tiene un \'alor considerado normal de 12 o
14 mEq/L 2, pero en SDA hemos encontrado que. de
acuerdo con el grado de deshidratacin, el valor esperado va cambiando como se indica en la tabla 247.3-5.
Las manifestaciones clnicas de acidosis metablica se
reducen, en la mayora de Jos casos. a la llamada "respi-
Tabla 247.3-5. Valores esperados del hiato cmnico de
acuerdo con el grado de deshidratacin

Snbre esra dfrcr
Grado de
f/iaiiiWIIIIko
tft:sl!itfrtl/ltl"III
t'lll'lllllrmlo
Sl/Sf1tclwr
fllllCifogtl II.WC"IItftl*
14.165,04
14.44553
20.585.95
24.4 mEqiL
275
325
++
+++
Si el hialu OU1il'n1.'U cn&:,,ntradu nu rulc ~r c\pti.:ou.ln pnr d tr.l..lltmlt dig_c,ti\"11, ~de~ ){1lii
pxh:u: e&:tuok.;lL.'lS."i dinh.!tic:~: insurh!icnd:a nmod a;:uJ:s: imufi~.i:tncia n:n:ll miniL."'O; inlu,.ica
dn Stlictlk-n. p..tt ~lano'' r"'r 1111:1:mul: a,:iJ\l)) Jii..:lk.-a pur hl('t\ht. )Cillkcnlia u ulra.
1555
racin acidtica" con aumento de la frecuencia y la profundidad respiratorias. En nios pequeos, habitualmente menores de tres meses, la presencia de acidosis intensa puede producir un aspecto bastante alarmante, puesto
que tienen color terroso y cianosis peribucal, adems de
los signos de deshidratacin. Estos casos son general.
mente interpretados como septicemias.
Los aportes de base, bicarbonato u otra, para correg1r
la acidosis metablica en el SDA con deshidratacin se
pueden calcular a partiJ del exceso de base (bicarbonato
a administrar en 12 horas, en mEq =peso del nio en kg
x 0,30 x EB) o bien con un espacio de distribucin del
bicarbonato de 0,40 o 0,50 para una estimacin de las necesidades de 24 horas, pero generalmente se obtiene una
.
cifra de 5 a 10 mEq/kg para 24 horas. . ,. , .
Cabe destacar que, a partir de las cantidades que hemos sealado como necesarias para las primeras 24 homs de tratamiento en el SDA con deshidratacin, es fcil
comprender la composicin de las soluciones genemlmente utilizadas en la terapia intravenosa para la patologa mencionada. Para un volumen de agua que en su momento se estim apropiado para la mayor parte de Jos enfermos, de 200 mL/kg/24 horas, la inclusin de 14
mEq/kg de sodio, 4 de potasio, 7 de base, 2 de calcio y 1
de magnesio generara una solucin con: Na 70 mEq/L;
K 20 mEq/L; base 35 mEq/L (generalmentt:; lactato); Ca
1OmEq/L, y Mg 5 mEq/L, adicionada de glucosa al 5 por
ciento.
El contenido de cloro es de 90 mEq/L en el entendido
que las sales de calcio y magnesio son, respectivamente,
.
gluconato y sulfato.
Esta solucin es en todo similar a aquella denommada
"poliinica", salvo que esta ltima contiene 2,5 mEq/L
de magnesio en vez de 5.
Es interesante sealar que esta composicin es til no

slo cuando se considera que el aporte de volumen debe
ser de 200 mL/kg/da, puesto que cuando las estimaciones son ms elevadas, paralelamente se necesita un mayor aporte de electrlitos, lo que ocurre ya con el incremento en el volumen de suministro.
La solucin Na-70 no es apropiada para la hidratacin
oral por tener relativo exceso de glucosa y dos iones de
absorcin lenta: Ca y Mg.
TRATAMIENTO
Hidratacin oral
La hidratacin oral, entendida como procedimiento de
alternativa y en cierto sentido opuesta a la hidratacin
parenteral, signitica el empleo del tracto digestivo, sea
por ingestin voluntaria o por medio de una son?a nasogstrica, para introducir en el organismo esencmlmcnte
aoua y electrlisis. Desde este punto de vista, no repr~
s~nta novedad, pero conviene evitar la confusin entre
las formas iniciales de hidratacin oral y aqulla actualmente en uso ya que. uunquc ambas utilizan la misma
forma de administmcin,la diferencia principal reside en
la composicin de Jo suministrodo y en su rendimiento.
A ello se debe agregar un enfoque distinto en ~elacin
con la forma y el momento de establecer una realimentacin.
El inters en la hidratacin oral (entrica) tiene su punto de partida en la definicin de un importante cono~i
miento. a saber. que los transportes de glucosa y sod1o
cstn acoplados en el intestino delgado de tal manem que
1556
Diagnstico y tratamiento del sndrome diarreic~ agudo
Enfermedades del nparato digestivo
la glucosa acelera la absorcin de soluto y de agua. Esto

ha sido considerado potencialmente el avance mdico
ms importante del siglo.
Lo que hemos sealado, asociado con el hallazgo de
que en el SDA, aun en condiciones de grandes prdidas
por heces como en el clera, resultaba posible obtener
una absorcin neta satisfactoria de agua y electrlitos,
estimul en buena medida la investigacin en esta rea y
es as como la Organizacin Mundial de la Salud propuso en el ao 1971 una solucin glucoelectroltica cuya
composicin se detalla en la tabla 247.3-6. Esta solucin
(OMS) ha sido propuesta como de uso universal, para el
manejo del SDA a cualquier edad e independientemente
de la etiologa. Se encuentra indicada para impedir la
aparicin de deshidratacin en el paciente que inicia un
sndrome diarreico, para rehidratar al que alcanz un nivel de deshidratacin leve o moderada y, ocasionalmente, al deshidratado intenso (situacin que constituye una
contraindicacin relativa) sin evidencias de shock, as
como para el mantenimiento del estado normohidratado
recin recuperado.
El mejor rendimiento de la solucin propuesta por la
OMS se encuentra ligado en gran medida al adecuado
equilibrio de las concentraciones de sodio y glucosa. En
este sentido, es importante sealar que la relacin ptima
sodio/glucosa, considerada inicialmente como 1: l y lue. go 2:1, ha sido replanteada y en la actualidad se estima
que idealmente debe estar entre 1:1 y 1:1 ,5.
As, entonces, la funcin primaria de la glucosa en este tipo de solucin no es proporcionar energa, Jo que
crea de inmediato tina diferencia esencial con los-fJreparados iniciales que, al buscar suministrar caloras a un
enfermo que se encontraba en ayuno por perodos de 24
horas y an ms, aportaban el carbohidrato en concentracin francamente ms elevada, lo que poda llegar a determinar un componente osmtico agregado a la diarrea
que se pretenda tratar. La concentracin de glucosa es
entonces muy importante, tanto que la absorcin de sodio aumenta progresivamente hasta que la primera alcanza 1 I 1 a 140 mmoi/L (2-2,5%). En este nivel, el mecanismo acoplado de transporte sodio-glucosa se satura. y
cualquier glucosa adicional tiende a permanecer en la luz
intestinal por ms tiempo, actuando como cuerpo osmticamente activo y ms bien retardando el ingreso de
agua en el organismo.
Otros hidratos de carbono pueden realizar una funcin
similar a la glucosa. y es as que se ha probado sacarosa
en sitios donde la primera es escasa. en el entendido que
al ser hidrolizada en el intestino se producir .una liberacin adecuada de glucosa, ya que la fructosa no participa
Tabla 247.3-6. Solucin para la hidratacin oral en el

sndrome diarreico agudo propuesta por la Organi::.acin Mundial de la Salud (1971) ( 1984)
1971
Composicin (mma/IL)
Nn+
K+
HC03
Cl-
Glucosa
90
:m
30
80
111
1984
DcMk mediados de IYR4. ~ 11:1 n.-cmpl:mulo el bk:arl'l(lnarn pllr citr.liO Uc Mldiu (cilr.llt\ trb&.
dico. dihidr.uadol ~n ig:u:al ct1ru:cn1ral!i6n (en milicquh-.tfentes).lu que confiere: nls e:mabilid:td a la fnnula en lusan:s de clc\"ada tcrnp:r.Uur.l y humt.'tlad.
en el transporte acoplado sodio-carbohidrato. Por tal razn, la proporcin de sacarosa debe ser el doble de la que
se recomienda de glucosa. Sin embargo, este tipo de solucin no es estimado por la OMS, ya que se plante para ser preparada en el hogar y se vio que los errores eran
comunes, aun en el personal entrenado, al emplear elementos caseros.
Tambin han sido sugeridos los polmeros de la glucosa, como los almidones. Otras molculas, susceptibles de
ser absorbidas independientement~ en forma acoplada
con sodio, son Jos aminocidos neutros y los dipptidos
de aminocidos neutros.
En estas condiciones, la Organizacin Mundial de la
Salud promueve, desde 1984, el estudio y el desarrollo
de soluciones an ms efectivas para el tratamiento del
SDA.
Este tipo de "supersoluciones", que recurren a varios
mecanismos independientes y no competitivos de absorcin sodio-sustrato, debera idealmente generar los siguientes efectos:
- Reducir la duracin del trastorno diarreico.
- Corregir la deshidratacin y mantener ms eficazmente la hidratacin, de modo de reducir la frecuencia de
fracasos del tratamiento, sobre todo aquellos con prdidas muy altas por heces.
- Proveer un beneficio nutricional, en vista de los componentes adicionales.
Por otra parte, hasta la fecha ninguna de las variedades
de soluciones probadas ha alcanzado "el punto de desplazar totalmente a la propuesta original, modificada en
I 984. Sin embargo, es necesario destacar que desde hace
ya varios aos se estn ensayando soluciones hipotnicas, con menos de 90 mmoi/L de sodio y menos de 111
mmol!L de glucosa, que daran mejor resultado que la
fonnulacin original OMS en diarreas que no sean consecuencia del clera. La Academia Norteamericana de
Pediatra y la Sociedad Europea de Gastroenterotoga Peditrica y Nutricin han recomendado el uso de soluciones que no contengan ms de 60 mmoi/L de sodio y una
o;molaridad total de 200 a 250 mOsm/L para la prevencin de la deshidratacin o para uso una vez que la deshidratacin ha sido corregida. Composiciones similares
han dado buen resultado entre nosotros y en otros medios
para el manejo completo: prevencin de la deshidratacin y la rchidratacin, y el mantenimiento del estado
normohidratado recin recuperado. En la tabla 247.3-7
figuran algunas de las varias soluciones hipotnicas propuestas.
La concentracin de sodio en la solucin hidratante
propuesta por la OMS ha suscitado una considerable controversia. particularmente en el manejo del menor de dos
aos con SDA no relacionado con el clera. En estos casos, se ha considerado que 90 mmoi/L puede ofrecer riesgos de hipernatrcmia, por lo que. en las recomendaciones
de uso para el grupo ctario mencionado, histricamente se
han establecido cambios que significan dilucin.
En 1982, un gmpo internacional de trabajo sobre la hidratacin oral en el SDA recomend el empleo de la solucin OMS en el proceso de rehidratacin de nios con
diarrea e hipovolemia. independientemente de la etiologa del trastorno digestivo y de la concentracin srica de
sodio. Asimismo, el grupo sugiri. para fines de mantenimiema del estado de hidratacin y para la pre1encin
de la deshidratacin durante el cuadro diarreico, alguna
dilucin a travs del suministro de leche humana ad libi-
Tabla 247.37. Algunas soluciones hipotnicas orales

sugeridas para el tratamiento del s(ndrome diarreico
agudo
mm!L
Na
K20
Cl
Citrato
Glucosa
Na/glucosa
Osmolnlidad
{mOsm!kg)
60
25
60
10
90
11
111
J\1
60
20
45
20
90
60
20
50
JO
60
20
50
10
111
1:1,8
251
1:1,5
1:1,5
84
1:1,4
240
240
224
tum o en la forma de dos partes de la solucin con una

parte de agua pura o jugos ricos en potasio. Como alternativa se propuso, para las regiones donde fuera factible,
una formulacin para el mantenimiento y la prevencin
con la siguiente composicin (mmoi/L): glucosa 111 , sodio 50 a 60, potasio 20 a 30, cloro 30 a 50 y bicarbonato
30 (o citrato 30 mEq!L).
La Organizacin Mundial de la Salud fue an algo
ms especfica que esto en cuanto a la adicin de agua libre, ya que en el ao 1984 plante que en la rehidratacin
de nios alimentados a pecho, despus de las primeras
cuatro horas de suministro de la solucin hidratante {o
incluso antes), deba ofrecerse leche materna ad libitum
y, en los lactantes con alimentacin artificial, no ms all
de las seis horas de comenzada la hidratacin, se proporcionara una cantidad de agua pura equivalente a la mitad del volumen de solucin ingerido hasta ese momento, en un plazo de una a dos horas. En cuanto a la realimentacin, se hara con frnlllla lctea preparada, en partes iguales con agua. En la fase de mantenimiento, la solucin glucoelectroltica deba representar Jos dos tercios
del volumen total a ingerir, aproximadamente, y el resto
sera leche materna o una frmula lctea diluida. Con
posterioridad -en 1987-, se suprimi la recomendacin
de dilucin de la frmula porque muchas madres. una
vez superado el cuadro diarreico. mantenan el esquema,
con el consiguiente dao nutricional.
Los efectos favorables de la aplicacin de los esquemas de tratamiento planteados por la OM~ han sido especialmente intensos en las reas de Asia, Africa y Amrica latina, y es de destacar que en nuestro pas los pocos
pacientes que fallecen por diarrea no es por causa de deshidratacin sino despus de una evolucin prolongada y
de complicaciones variadas. Podemos agregar tambin
que los enfermos con SDA se concentran en las edades
menores, especialmente aquellos que muestran un cuadro clnico ms serio. Adems, la desnutricin proteica
es poco cpmn en nuestro medio.
La desnutricin energtico-proteica en el SDA resulta
ser consecuencia de factores tales como anorexia, mal absorcin, hipermetabolismo. prdida de los nutrientes endgenos, pero tambin de prcticas de manejo del trastomo que ya han sido mayoritariamente abandonadas y
que incluan. entre otros.los siguientes conceptos: 1) "reposo digestivo", con suspensin de la alimentacin durante 24 horas y an ms; 2) realimentacin lenta y con
fmllllas muy diluidas, y 3) desconocimiento del perodo de mayor in gesta que presentan algunos. nios despus del episodio digestivo, lo que les permite recuperar
lo perdido durante ste.
1557
Los beneficios de los esquemas mode~os de hidratacin oral, desde el punto de vista nutricional, se encuentran fundamentados de manera clara y se apoyan, bsicamente, en la rehidratacin rpida, la realimentacin temprana y, concomitantemente, la educacin de la madre.
Sndrome diarreico agudo sin deshidratacin
Una proporcin importante podr requerir solamente
una reduccin del aporte de alimentacin, pero en ciertas
ocasiones ser conveniente establecer una dieta hdrica
de unas cuatro horas de duracin empleando solucin alcalinizante Na-60 oral como las descritas antes. Se administrar por cucharaditas, mamadera o aun por gastroclisis, lo que depender de la intensidad del trastorno. El
volumen diario de lquido ser de 160 a 200 mUkg/da,
lo que representara aproximadamente 2.900 a 3.000
mL!m2 de superficie corporal/da. Por excepcin, y ante
la mala tolerancia oral, la actividad diarreica muy intensa, en particular con gran bazuqueo, podr ser necesario
emplear la va parenteral administrando una solucin
apropiada, como la poliinica que contiene aproximadamente (mEq!L): sodio 70, potasio 20, cloro 57, lactato
35, calcio ID y magnesio 2,5 en glucosa al 5%.
Es importante contemplar la posibilidad de haber evaluado mal el estado de hjdratacin del enfermo, puesto
que la hipovolemia y la acidosis son dos causas muy importantes de intolerancia oral.
Cabe sealar que, en algunos medios en los que el sndrome hemoltico urmico es relativamente frecuente,
ante un nio con diarrea y estras de sangre podr ser
considerado inapropiado el suministro de solucin oral,
en particular Na-90.
Sndrome diarreico agudo con deshidratacin
y sin shock
Hidmtacin oral
Correspondera utilizar la mencionada solucin alcalinizante Na-60. si es posible por ingestin voluntaria con
cucharilla o en mamadera, o bien empleando la va de la
gastroclisis en nios con deshidratacin leve y moderada. Se deber tener siempre presente que la recomendacin para este gmpo es la administracin por medio de la
madre. bajo supervisin y empleando cucharita. Como
gua. se puede utilizar los volmenes que se indican nHll
adelante, proporcionando el 50% en seis horas.
Destacaremos que, ante el hallazgo de hiponatremia
(sodio plasmtico por debajo de 130 mEq/L), se puede
continuar la hidratacin oral con la solucin original de
la OMS que contiene sodio, 90 mEq/L. Si se comprueba
la existencia de hipernatremia (sodio plasmtico por encima de 150 mEq/L), se puede continuar la hidratacin
con soJucin Na-60 y an rebajar la concentracin de sodio a 40 mEq/L. diluyndola en agua a los dos tercios. En
ambas circunstancias, es indispensable asegurarse de que
no hay contraindicaciones para usar la va entrica.
Contraindicaciones para la hidrataci~n oral-entrica:
1. Deshidratacin intensa (relativa).
2. Estado de shock.
3. Presencia de patologa de. significacin en otro sistema que indique la va parenteral.
4. Sospecha fundada de la existencia de leo.
1558
Diagnstico y tratamiento del sndrome diarreico agudo
5. Si se va a utilizar gastroclisis, la existencia de insuficiencia hiatal manifiesta y reflujo gastroesofgico

(riesgo de aspiracin de vmito).
6. Compromiso de la conciencia que haga temer una aspiracin del vmito. Cabe destacar que si se da esta
situacin en un paciente con deshidratacin leve o
moderada, sera conveniente indagar sobre otras causas del compromiso de la conciencia.
7. Intolerancia a la glucosa. Esta contraindicacin se
menciona habitualmente, pero es fcil imaginar que,
cuando se ingresa a un paciente, el mdico no tiene
mucha probabilidad de saber de la existencia de este
problema.
8. Acidosis intensa. Es una contraindicacin que se suele mencionar, pero es muy relativa.
Es importante recordar, en particular si no se dispone
fcilmente del estudio de electrlitos plasmticos, que el
tratamiento de una deshidratacin normonatrmica opera
en forma bastante satisfactoria ante desviaciones no intensas de la concentracin de sodio: aproximadamente
desde 125 hasta 155 mEq/L.
Hidrataci6n parenteral
Se emplear slo ante contraindicacin de la hidratacin oral-entrica. Se recurrir al uso de solucin poliinica en la fleboclisis, a razn de 220 a 260 mL/kg/
da, y se administrarn dosis mayores en los ms intensamente deshidratados, en particular si adems son pequeos y presentan desnutricin. Si se calcula el volumen que se aportar segn la superficie corporal,
corresponder utilizar 3.000 a 4.200 mL!m2 Esto se
aplicar en nios con deshidratacin leve-moderada-intensa sin estado de shock hipovolmico. Como regla, se
proporcionar el 50% del total estimado en las primeras
seis horas si la solucin contiene glucosa al 2%, y en
8 horas, si la contiene al 5%. Esto tiene como objetivo
evitar la aparicin de glucosuria y hasta diuresis osmtica en algunos nios.
E.o; probable que el mdico considere que la situacin
es dudosa en cuanto al nivel de gravedad de la deshidratacin de algunos nios y se vea en el problema de decidir si utiliza solucin sin potasio y con bicarbonato en
vez de lactato o si simplemente recutTe a la solucin poliinica. En tales casos de duda, es preferible tratar segn
la opcin de mayor gravedad probable.
Si se comprueba hipernatremia sin manifestaciones
neurolgicas, se podr emplear una solucin con 35
mEq/L de sodio en goteo parejo, estimar un tiempo de
recuperacin de la deshidratacin mayor que en los normonatrmicos y administrar, la m.ayora de las veces,
7-9 mL/kg/hora de la solucin escogida.
En la hipernatremia es importante considerar algunos
hechos que son aplicables a la mayora de los pacientes
de este grupo:
l. Es usual que el tratamiento hidratante de estos nios
deba comenzar antes de disponer del resultado de
electrlitos plasmticos. En tales circunstancias, y de
acuerdo con lo planteado anteriormente, el manejo ser como si se tratara de un trastorno con nonnonatremia Y por lo !anto se emplear, si la va es intravenosa. una soluct~n con 70 mEq/L de sodio. Ello evitar
problemas denvados de una relativa alta velocidad de
ndministracin. principalmente descenso brusco de la
natremia. Una vez conocida la existencia del trastorno, se cambiar la velocidad de administracin y la
concentracin de Na en la mezcla.
2. Existe una subestimacin del estado de deshidratacin, de aproximadamente un grado. E.-;to significa
que si el paciente parece levemente deshidratado, en
realidad lo est en grado moderado.
3,,.Es muy importante valorar la duracin probable del
trastorno puesto que si es reciente, de uno o dos das,
seguramente el espacio intracelular no ha generado
significativamente osmoles idiognicos que equilibren el extracelular, de modo que una rehidratacin
relativamente rpida ser mejor tolerada, sin desarrollo notorio de edema cerebral.
4. La velocidad de descenso de la natremia debera estar
en el margen 0,5-1,0 mEq/Lihora, y no ms rpido.
5. La osmolalidad plasmtica debera descender de 1-2
mOsmlkg de agua/hora.
6. La restitucin del dficit de agua debera realizarse en
un tiempo equivalente al doble del que se empleara
en una deshidratacin normonatrmica.
7. La administracin de solucin hidratan te debe ser por
goteo parejo en las 24 horas, excepto si hay shock hipovolmico, lo que es raro en la hipematremia.
8. Si los clculos estn bien efectuados, lo ms probable
es que el aporte de lquido se encuentre en el margen
de 7 a 9 mUkg/hora.
9. Si es posible efectuar tratamiento hidratante oral-entrico, es menos probable que se presentan complicaciones, particularmente intoxicacin hdrica.
..
Si durante el tratamiento de reparacin de la hipernatremia y la deshidratacin aparecen evidencias de compromiso de la conciencia, con convulsiones o sin ellas,
se podr pensar en la existencia de una meningitis bacteriana concomitante pero, ms frecuentemente, en una
intoxicacin acuosa. El fundamento de ello ser el hallazgo de un LCR normal, acompaado de descensos
excesivamente rpidos de la natremia y de la osmolalidad plasmtica, como se seal antes. Todo ello es consecuencia muy probable de una velocidad de hidratacin mayor que la conveniente. Aqu hay que tener presente, que para diagnosticar edema cerebral por intoxicacin hdrica, no se requiere que la natremia est en
niveles subnormales o que el nio se encuentre bien hidratado o sobrchidratado. El manejo de tal situacin incluye la aplicacin de la terapia anticonvulsivante si
procede, aumentar la natremia unos 5 mEq/L y volver a
la velocidad de administracin que corresponda. Para
elevar la natremia se utilizar 1 mL/kg de NaCl al 10%
ms 2 mL/kg de solucin glucosada al 5%. Con ello, se
obtienen 3 mL/kg de mezcla, que ser administrada en
unos veinte minutos por va intravenosa. Se espera que
esta medida eleve la natremia en aproximadamente 5
mEq/L.
Si se detecta hiponatremia, se agregar 1O mL de
cloruro de sodio al 10% a cada 500 mL de la solucin
poliinica. con lo que quedar con un nivel de 105
mEq/L de Na. En casos de hiponatremia intensa (sintomtica). generalmente con Na+ plasmtico por debajo de 120 mEq/L, se administrar cloruro de sodio al
10%, 1 mLikg/dosis en inyeccin intravenosa muy lenta (5 a 1O minutos) o, mejor an, se diluir con 2
mL/kg/dosis de solucin glucosada al 5%, y el conjunto se administrar por goteo en unos 15-20 minutos.
Posteriormente. se continunr con la solucin indicada
previamente.
Szdrome diarreico agudo con deshidratacin

y shock hipovolmico
Alimentacin
Sndrome diarreico agudo sill deslzidratacill

En estos casos, slo procede la hidratacin por va parenteral. En general, se recurre a una de estas dos opciones bsicas:
1. Solucin alcalinizante sodio 70, glucosa al 2%.

Bicarbonato de sodio 2/3 M
Cloruro de sodio al 10%
Solucin glucosada al 2% c.s.p.
25mL
lOmL
500 mL
Prescribir 20 a 40 mUkg en 30 minutos.
:2. Solucin fisiolgica, 15 a 20 mUkg en 20 a 30 minutos.

Esta fase del tratamiento se puede repetir si no hay
franca regresin del shock.
Una vez obtenida la desaparicin de los signos de colapso, se continuar con la misma solucin inicial, excepto si sta era soluci6n fisio/6gica. hasta completar el
50% del volumen total estimado para el primer da, en
seis horas. Dada la intensidad del trastorno, el clculo se
efectuar contemplando 250-260 mUkg/24 horas o
4.000-4.200 mLfm2/24 horas.
Una vez descartada la insuficiencia renal, por restablecimiento de la diuresis dentro de las seis horas de iniciada la rehidratacin, con una orina de calidad compatible
con falla de perfusin renal, se puede continuar la hidratacin con:
1) Solucin poliinica.
2) Agregar l ,5 mL de cloruro de potasio al 10% por cada 100 mL de la solucin bicarbonatada que quede
por infundir al nio. En tal caso se contemplar, adems. el suministro de gluconato de calcio al 10%,
1-2 mL/kg/dosis cada ocho horas, en inyeccin intravenosa muy lenta (por vena diferente de la de la fleboclisis) mientras dure el suministro de bicarbonato.
Controlar la frecuencia y el ritmo cardacos durante la
inyeccin.
3) La tercem opcin es continuar. luego de las prime.rns
seis homs de solucin bicarbonatada. con un esquenm
de hidmtacin oral o entrica, si la evolucin ha sido
satisfactoria.
Si la diuresis no se inicia en un plazo de seis horas
(mximo 8 hora-;), considerar que el paciente tiene una
insuficiencia renal aguda.
Si al comienzo del tratamiento se comprueba hiponatremia, agregar 1O mL de cloruro de sodio al 10% a cada
500 mL de la solucin indicada.
Si se constata hipernatremia, cambiar la solucin indi
ada por la siguiente:
Bicarbonato de sodio 213 molar
Cloruro de sodio al 10%
Solucin glucosada al 5%
25 mL
7,5 mL (si no hay
insuf. renal aguda)
500 mL
Esta solucin proporcionar aproximadamente en

mEq/L: sodio 35, bicarbonato 35 y potasio 20.
En los nios alimentados a pecho, se considera inne: ..

cesnrin la suspensin trnnsitoria de la alimcntacil'n. De
hecho, se estima que la leche nmtema va a cumplir satis-
factoriamente las funciones de nutrir y mantener la hidratacin. Por otro lado, se cree que la inapetencia que
acompaa los cuadros de la naturaleza comentada no
da en el caso de la alimentacin natural.
,
La presentacin de estos pacientes ofrece una amplitt
gama que va desde el nio aparentemente sano hasta
aquel, que aunque no J.DUestra evidencias de deshidrata
cin, es causa de cierta alarma P,ara el mdico, quien du
dar de la conveniencia de internarlo. Sea como fuere,
despus de un perodo de dieta hdrica probablemente de
no ms de seis horas, se reiniciar la alimentacin con su
frmula habitual, en los que no toman pecho, a razn de
1/3 a 1/2 del volumen que recibe cuando est sano. La
alimentacin que efectivamente va a recibir el lactante en
las 24 horas deber ser restada del volumen total de lquidos estimados necesarios en ese perodo. De acuerdo con
la apetencia y la tolerancia, se efectuarn incrementos
diarios de 20 a 40 mL/kg de frmula hasta alcanzar el
aporte energtico apropiado para la edad y el estado nutricional del nio. En general, el fraccionamiento de la
alimentacin es cada cuatro horas, cinco veces al da. En
nios desnutridos es posible y probablemente conveniente fraccionar la alimentacin cada tres horas durante sicte veces al da. Como norma general, se procurar alcanzar una alimentacin completa para la edad del nio en
el plazo ms breve posible.
Los nios mayores, que previamente estaban recibiendo alimentacin no lctea, recibirn un rgimen blando
sin residuos en cantidades progresivas. Mientrns persistan las deposiciones lquidas, es conveniente ofrecer en
todos los casos una solucin alcalinizantc de sodio-60
oral a voluntad. fraccionado, durante las 24 horas dt:l da.
se
S11drome diarreico agudo co11 des/lidrataci11 y co11

deshidrataci11 acompaiiada de shock llipOI'lJimico
Cuanto mayor es la gravednd del nio al ingrc:;o, t:llllbin tender a ser mayor el perodo de :tyuno. aunque mra vez es superior a ocho horas en el nio sin patol\1ga
agregada. En los desnutridos intensos se cvit:m un ayuno ms all de seis homs. La frmula hctea se rige pur
los mismos principios esbozados pam el smlromc diarreico sin deshidratacin. Cuando se tmta de alimenta
cin artificial. las cantidades iniciales sern de 40-(111
mUk.g/24 horas con incrementos diarios de 20-lll
mUkg/da. La complementacin del volumen de lquid11
ser como se ha sealado antes.
Como principio general se tratar de llegar a una ali
mcntacin completa para la edad del nitio en el pla"11
ms brvc posible.
Empleo de antimicrobianos
Mencionaremos el tratamiento en el S DA Y en :llJlll'
llos nios infectados con HIV.
La gran mayora de los episodios de diarrea aguda tienen una evolucin breve que depende principalm~ntc del
buen manejo de los aspectos de hidmtncin Y ahm~nt;-
1560
Diarrea;crnica
Tabla 247.3-8. Empleo de antimicrobianos en la diarrea aguda

Agente
Tratamielllo sugerido
No parasitarias
Salmonella
Slligella
Campylobacter
Aero monas
Yersinia
Plesiomonas
ECEP
ECET*
ECEI*
ECEA*
ECEH*
V. cholerae
Clostridium difjicile
Formas no invasivas: clorumfenicol, cotrimoxuzol

Formas invnsivas: cefotazima, ceftriazona
En menores de 1 ao se plantea generalmente tratamiento sistmico
Cloramfenicol, quinolonas a veces y en cepas resistentes al cotrimoxazol: cefixima durante 4-5 dfas
Eritromicina, cloramfenicol, aminoglucsidos
Es probablemente til el cotrimoxazol
Cefalosporinas de 3" generacin, aminoglucsidos, cloramfenicol, cotrimoxazol
Segn antibiograma
Uso discutible de antimicrobianos. En lactantes, si se usan, por su variable sensibilidad, se har segn el antibiograma
Cotrimoxazol
Como para Shigella
No establecido
El tratamiento antimicrobiano podra aumentar o reducir el riesgo de un sndrome urmico heme ltico
Tetraciclina en mayores de 8 aos. En los menores, se recomienda cotrimoxazol
Vancomicina, 25-50 mglkg/da, con un mximo de 500 mg diarios, en 4 dosis durante 10-14 das
Parasitarias
Amebiasis
Balantidiasis
Blastocystis homonis
Criptosporidiosis
Diemamoebafragilis
Entoamoeba polecki
Giardiasis
. lsosporisis
Microsporidios
Metronidazol, paromomicina, yodoquinol. Empleo variable segn la forma clnica

Metronidazol, yodoquinol, tetraciclina
Metronidazol, yodoquinol
Paromomicina, octreotide**
Yodoquinol, paromomicina, tetraciclina
Metronidazol
Metronidazol, furazolidona, quinacrinas
Cotrimoxazol
Albendazol
ECET; E. cali enterotoxignic:~: ECEt: E. r:oli enteroinva.~m; ECEA: E. t'oli cpteroadherente ~gregativa; ECEH: E. roU entc:rohcmomigicn.
No c:s un antimicrobinno. Se trata de un anlogo de nccidn prolongada de la somatostotinn. Tiene nccin nntisccretorn. favorece lo absorcin y reduce 13 motiJidad del intestino. Se lo ha utiJiza..
do en diversas circunstancias p<lloJgicas, tales como diarrea rcfrnctaria. f"tStulns int(stinnlcs.poncrcatitis,diarreas rclacionOOns con tumores que inducen secrecin, cuadros digestivos nsocindos con
el SIDA, etctera.
cin. De hecho, la OMS ha declarado que la indicacin

segura de antimicrobianos slo correspondera a las etiologas:
l.
2.
3.
4.
Finalmente, sealaremos que la diarrea es una complicacin comn en el SIDA. Aunque se encuentren frecuentemente enteropatgenos comunes, existen otros
que parecen concentrarse en este tipo de pacientes:
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V. cholerae.
Shigelosis grave.
Lambliasis aguda.
Amebiasis aguda.
Pese a esto, muchos estudios proponen un planteamiento ms amplio estableciendo las proposiciones de
tratamiento que se detallan en la tabla 274.3-8. La duracin del tratamiento fammcolgico vara, pero para la
mayora de los casos ser cinco a siete das.
Empleo de "antidiarreicos"
Como resultado sobre todo de la preocupacin del
Programa de Control de las Enfermedades Diarreicas
(PCED) de la OMS, se ha planteado firmemente que las
drogas antidiarreicas y antiemticas no debieran ser utilizadas en nios con SDA. De hecho, entre 1990 y !992
un importante grupo de pases adopt la decisin de eliminar los registros de drogas "antidiarreicas.. o prohibir
su uso.
Se han adoptado acciones reglamentarias con !operamida, caoln-pectina combinada con otra droga, mezclas
de antibiticos. hidroxiquinolenas, sulfas no absorbibles, difenoxilato, difenoxina, antiespasmdicos. pipenzolato, soluciones inapropiadas para hidratacin oral y
otros.
Cryptosporidium pan'Wll
Enterocytoz.oon bieneusi (microsporidia}
Mycobacteriumal'illm-intracellulare.
En estudios de cohorte se ha encontrado que si bien los
patgenos entricos usuales tendran una frecuencia similar en los nios HIV(+) y HIV(-),Ios primeros, al desarrollar un sndrome diarreico aparentemente agudo, evolucionaron a la persistencia con una frecuencia seis veces mayor que los nios HIV (-),y presentaron adems, recurrencas 2,3 veces ms frecuentemente; los recin nacidos
HIV(+} mostraron un riesgo de muerte por diarrea once
veces mayor, especialmente por diarrea prolongada. En
este estudio, sobre 429 casos, los enteropatgenos detectados no difiri!;!ron entre los nios HIV(+) y los HIV(-). Por
ltimo, sobre 559 nios de diez a quince meses de vida, se
encontr que los HIV(+) mostraban un mayor nmero de
episodios de diarrea, ms frecuentemente con fiebre y desarrollo de deshidratacin, cuadros persistentes y desnutricin, as como ECEA y. por ltimo, mayor letalidad que
los pacientes HIV(-}.
BIBLIOGRAFA
Bishop RF. Development of candidate roravirus vaccines. Vaccine,
11:2.J7-254:199J.
CAPTULO 248
Diarrea crnica
ERNESTO GUIRALDES
Este problema es uno de los ms frecuentes motivos

de consulta, referidos al gastroenterlogo infantil. y suele ser tambin de presentacin habitual en la prctica del
pediatra general. Se habla de diarrea cuando hay un aumento en la frecuencia. fluidez y volumen de las heces.
en relacin con el hbito nonnal de un determinado individuo. Por ejemplo, los recin nacidos y lactantes menores alimentados con pecho materno suelen presentar deposiciones lquidas o semilquidas, explosivas y cidas.
En este caso, dicha apariencia es completamente nom1al.
En cambio, si un lactante mayor. alimentado con fm1UIas artificiales tuviera deposiciones con tales caractersticas, sera lgico considerarlas como anormales. Es apropiado definir como diarrea crnica a todo cuadro diarrei-
co de duracin superior a un mes. El diagnstico diferencial de la diarrea crnica es a menudo un desafo para el
pediatra. Las causas de la diarrea crnica son numerosas
y varan considerablemente con la edad del paciente. de
modo que un enfoque inicial del problema deber tener
en cuenta esta variable para iniciar una apropiada c~ara
tegia diagnstica. Cuando es obvio para el mdico general que el paciente con diarrea crnica no presenta una
causa evidente que explique el problema, o cuando hny
un claro compromiso del estado nutricional, entonces de~
bera ser prioritario derivar el paciente al especialista.
Por lo general las demoras en hacerlo modifican peligrosamente el pronstico y muy en particular el estado nutricional del paciente. La derivacin oportuna reduce
1562
Diarrea crnica
cundaria a alteraciones de la motilidad intestinal y cursa

sin malabsorcin de nutrientes: Este diagnstico debe
plantearse con razonable seguridad en todo paciente entre 6 y 36 meses de edad, que presente un cuadro continuo o intermitente de heces frecuentes, disgregadas o semilquidas, por lo general con restos vegetales sin digerir, y en el cual no se ha comprobado una alteracin de la
absorcin intestinal ni efectos adversos en el estado general y nutriciona1. Es necesario haber descartado en el
paciente algunas patologas alternativas, de relativa frecuencia, como giardiasis, criptosporidiosis o infeccin
por Clostridium difficile. Los pacientes lucen saludables
y son a menudo muy activos y apetentes. Rara vez tienen
diarrea nocturna, excepto cuando se los alimenta repeti..
damente durante la noche.
CApSASDE DIARREA CRNICA
Una cuidadosa historia clnica es a menudo la clave
para el diagnstico. Los antecedentes que se describen
Existen mltiples causas de diarrea crnica en pediatra, que obedecen a muy diversos orgenes y mecanisms adelante debern ser buscados en forma dirigida en
mos fisiopatolgicos. Un enfoque diagnstico prctico es
la anarnnesis. En la mayora de los casos, el mecanismo
el basado en la edad del nio y en la presencia o no de
de la diarrea est asociado al consumo excesivo de lquimalabsorcin intestinal, manifestada tpicamente como
dos (zumos de frutas, bebidas carbonatadas, etc.) o de
compromiso del estado nutricional. En ocasiones un paproductos "dietticos" que contienen fructosa o sorbitol.
ciente con diarrea crnica "inespecfica". y por ello sin
Este ltimo es un alcohol edulcorante no absorbible que
malabsorcin intestinal, presentar compromiso del estase est usando con creciente frecuencia en productos codo nutricional, secundario a la prescripcin de dietas himerciales. Tambin se ha propuesto una relacin patog.
pocalricas.
nica con la ingestin de dietas pobres en grasa y con trasLa tabla 248-1 enumera las causas de diarrea crnica
tomos intrnsecos de la motilidad intestinal. Es sabido
de acuerdo con su frecuencia. La tabla 248-2 resume las
que los lpidos enlentecen el trnsito intestinal, por lo
causas ms importantes de diarrea crnica de acuerdo
que su carencia relativa en la dieta podra colaborar con
con la edad del paciente en el momento de presentacin
la patogenia del problema. El mecanismo ms probable
de la enfermedad. La tabla 248-3 describe algunas cau- de la diarrea crnica inespecfica pareceser una alterasas comunes de dia~a crnica de acuerdo con la presencin de la motilidad gastrointestinal, secundaria al concia o no de malabsorcin~
sumo de lquidos en excesivo volumen, o de lquidos hiperosmolares, lo que resulta en un trnsito muy rpido
del contenido intestinal. La absorcin intestinal global
Diarrea crnica inespecfica
est razonablemente preservada. Un reflejo ileoclico
muy vivo es responsable de las deposiciones con cierto
Actualmente, sta es una condicin muy frecuente en
exceso de aguay de fibra vegetal visible.
la prctica peditrica, y se ve en particular en nios de esEs frecuente que las familias de estos nios consulten
tratos medios y altos. La entidad parece ser ms bien serepetidamente al mdico y vayan de un pediatra a otro.
tambin los gastos de mltiples consultas, la deambulacin por diferentes mdicos, las innecesarias duplicaciones de exmenes de laboratorio y las mltiples posibilidades de iatrogenia, principalmente por el abuso en la
prescripcin de dietas excluyentes.
Se ha excluido de este captulo el sndrome diarreico
de curso prolongado, refractario, ("intratable"), que presenta una condicin por lo general grave y que -como
complicacin del sndrome diarreico agudo- se ve principalmente en lactantes menores, hospitalizados. En Chile la frecuencia de esta entidad ha ido en pronunciado
descenso.
M.tl'OIIIIIIIC'S
Parasitarias (gianliasis. criptosporidiosis. etc.)

Bacterianas (snlmonclosis, shigdosis.
ele.}
Diarrea crnica inespecfica y diarreas
por excesivo consumo de sustancias
no absorbibles o poco absorbibles
(sorhitol, fructosa. etc.)
Scutlodiarrca por encuprcsis o e5currimiento fecal ..
Enfermedad celiaca
Diarrea posamibiticos
Alergia a protenas dicttic;s
Mt!IWS ('(J//111/I(',f
Fihrosis t(Usticn
Deficiencia congnila de sacarnsa-isomaltasa
Sobrccrccimiento bacteriano intestinal
Enfermedades innamatorias intestinales (cnf. de
Crohn, colitis ulcerosa)
Sndrome de intestino cono
Malfonnacioncs intcslinalcs (malrolacin, ele.)
lntolcrnncin secundaria a lactosa
lnmunudcficicnda.~ (inmunudclicicm:ias prima
rins,SIDA}
Scuduobstruccin intestinal crnica idioptiea
Linfangiccta.~ia intestinal
Sndrome de Shwachman
Abuso de laxantes
Diarrea fucticia (sind. de Mum:hausscn pur proyeccin)
Tabla 248-2. Causas de diarrea cr6nica segn la edad del paciente

6 meses-3 Ulios
<6meses
Diarrea refrnclnria de la infancia
Alergias alimentarias
Fibrosis quistica
Sndrome del intestino corto
Deficiencia congnita de sacarasa-isomaltasn
Diarrea refractaria de la infancia

Diarrea crnica inespecfica
Ginrdiasis
Otras enteroparasitosis
Enfennedad celfaca
Diarrea asociada a antibiticos
Alergias alimentarias
Fibrosis qufstica
Deficiencia congnim de sacarasa-isomaltasa
Con alarmante frecuencia, tales pacientes son sometidos

a dietas excluyentes, hipocalricas, en un intento por
controlar la diarrea. Se les suele prescribir el uso de frmulas sin lactosa, con la idea errnea de que la diarrea es
causada por una "intolerancia a la lactosa". sta es una
de las entidades ms sobrevaloradas en la prctica de la
clnica peditrica y su frecuenCia real es muy baja en pacientes que no estn sufriendo una enteropata especfica
con visible compromiso de su capacidad absortiva. Otros
componentes de las dietas normales de los nios, como
la sacarosa, la protena de la leche, el gluten, etc. suelen
tambin ser excluidos en forma emprica. La institucin
de un rgimen diettico excluyente, con frecuencia afecta el crecimiento del paciente y constituye una clara instancia de iatrogenia.
Es imperativo que estos pacientes cumplan un rgimen alimentario absolutamente normal. Debe recomendarse la supresin o reduccin drstica de los lquidos o
alimentos recreacionales ya mencionados, y tambin debe evitarse la ingestin frecuente de alimentos entre las
comidas principales, con el objeto de no inducir una hipermotilidad intestinal. No hay fundamentos racionales
ni ventajas prcticas en el uso emprico de dietas de eliminacin. de medicamentos "antidiarreicos" o de antibiticos, por lo que dichas prcticas no son recomendables. Es importante que el pediatra apoye y aconseje a la
familia, ya que los padres demuestran confusin y excesiva preocupacin por la incierta naturaleza del sndrome
Tabla 248-3. Ejemplos de causas de diarrea crnica de
Tabla 248-1. Causas de diarrea crnica m la infimda de acuerdo con su frecuencia

Rara.r
Acrodennatitis enteroptica
Malabsorcin de sales biliares
Malabsorcin congnita de azcares (fructosa, glucosa/galactosa}
Malabsorcin congnita de lactosa
Atrofia vellositaria congnila
Gastroenteritis eosinoflica
Tumores funciunale.~ (gaslrinomas, VlP-omas,
cte.)
Errores congnitos del melabolismo (clorurorren
congnita, en f. de Wolman. abctalipoprotcincmia)
Linfoma intestinal
Quimioterapia
Enfermedades endocrinas (insuficiencia adrenal,
hipertiroidismo. etc.)
1563
acuerdo con el compromiso de la absorcin intestilwl

que preseman
Diarrea caumctlabsordcn:
Condiciones que por lo general cursan con malabsorcin acentuada
de la mayora de los nutrientes:
- Enfennedad celaca
- Fibrosis quistica
- Sndrome de Shwachman
- Linfangiectasin intestinal
Condiciones que cur.;an con malabsorcin oca.~ional y gencr.J!mcnte
moderada:
- Giardiasis
- Criptosporidiosis
Condiciones que cursan con malabsorcin especifica de nutrientes:
- Deficiencia primaria de sncnrnsa-isomaltasa
- Deficiencia de trehalosa
Diarrea sinma/absarcin:
- Diarrea crnica inespecficn
>3 atlas
Giardiasis
Otras entcropnrasitosis
Enfermedad celnca
Diarren asociada a antibiticos
Enfermedad innarnatoria intestinal
y la persistencia de la diarrea, y por los repetidos intentos de atacar su causa.

Giardiasis
En la experiencia chilena, esta parasitosis estaba a la
cabeza entre las causas de diarrea crnica infantil, hace
dos y tres dcadas. A pesar de no haber estadsticas actualizadas al respecto, parece tratarse todava de una infeccin muy frecuente. Es causada por el protozoo Giardia lamblia (o Giardia intestinalis) y su espectro clnico
comprende desde los casos asintomticos (portadores sanos) hasta la diarrea crnica con definida malabsorcin
intestinal. En nios que asisten a centros cerrados Gardines infantiles, salas-cuna), la giardiasis es muy frecuente
y suele ser adquirida por contacto de persona a persona.
La giardiasis es ms sintomtica mientras menor es el
husped. Sus repercusiones clnicas, fisiopatolgicas e
histopatolgicas dependen, en general, de la capacidad
defensiva del individuo y de la poblacin de parsitos en
el intestino, siendo probablemente importante adems la
cepa de G.lamblia infectante. En los lactantes y preescolares con G. /amblia se encuentra a menudo diarrea leve
o moderada y un compromiso ms bien subclnico de la
absorcin intestinal con poco impacto sobre el estado nutricional. En nios mayores, los efectos clnicos pueden
no observarse. La giardiasis suele ser autolimitada y dura un perodo variable y relativamente impredecible; sin
embargo son frecuentes las reinfecciones. En individuos
inmunocomprometidos (ya sea por inmunodeficicncias
primarias o con variadas inmunodeficiencias secundarias), el cuadro clnico inducido por el parsito es ms
.
grave y prolongado.
La forma clnica ms frecuente de la giardiasis en nios es la diarrea intermitente del lactante mayor o preescolar, precedida de dolor clico abdominal que se alivia
por la emisin (habitualmente explosiva) de deposiciones diarreicas. Es comn que estos sntomas sean desencadenados por la ingestin de leche u otros alimentos.
Estas manifestaciones clnicas se asemejan en parte a las
de la diarrea crnica inespecfica.
Es proqable que G.lam!Jiia acte a travs de una combinacin de diversos factores patognicos. La patogenia
de la infeccin es todava relativamente oscura, y ninguna de las variadas hiptesis propuestas parece explicar
por s sola Jos efectos clnicos provocados por el parsito. En el-intestino delgado el examen histopatolgico con
microscopio de luz revela cambios ms bien leves e inespecficos y los trofozotos de G.lamb/ia pueden verse en
los espacios intervellositarios. En los individuos con inmunodeficiencias graves, por otra parte, las repercusiones histolgicas son marcadas, con atrofia de las vellosi-
1564
dades, lo que ocasiona disrupcin grave de las actividades enzimticas y de transporte, del ribete estriado.
La forma habitual y ms prctica de investigar giardiasis sigue siendo el examen coproparasitolgico seriado
(mtodos de Teleman y de PAFS). Este procedimiento,
sin embargo, subestima la infeccin en proporciones variables, que llegan hasta un 50% de los casos. El examen
de ELISA en deposiciones parece tener una alta sensibilidad y especificidad, pero no est disponible an en la
mayora de los centros. Por las razones enunciadas, algunos autores han propuesto recurrir el tratamiento emprico cuando se encuentra negatividad del examen coproparasitolgico en un paciente con f!,.1erte sospecha clnica y
epidemiolgica de giardiasis (como los que asisten a centros cerrados o en cuya familia hay otros casos bien documentados). Si el tratamiento "emprico" se realiza con
metronidazol, puede haber mejora, por razones ajenas a
una erradicacin presunta de la G. lamblia puesto que el
frmaco es activo tambin contra el C. difficile, los anaerobios y la E. histolytica, as como otros protozoos. La
furazolidona, otro frmaco activo contra la G. lamblia
puede tambin erradicar cepas patognicas de Escherichia coli.
Criptosporidiosis
El Cryptosporidium parvum, un protozoo que infecta a
los humanos y a varias especies animales, puede producir
diarrea crnica en nios inmunocompetentes, pero es ms
frecuente y produce cuadros ms graves en inmunodeficientes. En Chile su hallazgo en las heces de los nios admitidos en los hospitales pblicos por diarrea, es de alrededor del S%, aunque se desconoce su real incidencia en
pacientes ambulatorios. La forma infectante es el ooquiste, de 3 a 4 micrones de dimetro y la dosis infectan te es
menor a 10 microorganismos. El mecanismo de transmisin de la criptosporidiosis es fecal-oral y su incidencia es
relativamente alta en centros cerrados infantiles, en donde la proporcin de infecciones asintomticas parece ser
importante. El mecanismo patognico de la criptosporidiosis no ha sido todava totalmente dilucidado.
La mayor parte de los casos de diarrea c~nica por este protozoo ocurren en los dos primeros aos de vida y se
caracterizan por deposiciones lquidas ms o menos profusas, adems de fiebre baja, anorexia, nuseas y decaimiento. En algunos casos, la infeccin es asintomtica.
En los nios inmunocompetentes con criptosporidiosis,
sometidos a biopsia duodenal, se ha descrito una enteropata leve a moderada, con adherencia del parsito al ribete estriado. La infeccin es autolimitada en la mayor
parte de los individuos sanos; los sujetos inmunodeficientes, por otra parte, manifiestan una enfermedad muy
grave y prolongada, con complicaciones tales como la
infeccin del tracto biliar por el parsito.
El diagnstico de laboratorio de la criptosporidiosis se
hace generalmente mediante la tincin de Ziehl-Nielsen
en una muestra de heces. Las medidas de prevencin de
la difusin de la infeccin en centros cerrados, tales como la formacin de cohortes o la exclusin de los nios
parasitados asintomticos no han tenido un xito claro.
La erradicacin teraputica del )'ptosporidium es un
problema an sin resolucin definitiva. Se han comunicado resultados favorables con el uso de azitromicina en
nios con cncer, afectados de diarrea asociada con
Cryptosporidium y. en otras series, se ha usado espiromicina con resultados variables.
Diarrea crnica
Enfermedad celaca
Esta condicin se debe a los efectos deletreos del gluten (una protena constituyente de cereales como el trigo,
la cebada, la avena y el centeno) que a travs de una de
sus fracciones, la alfa-gliadina, lleva a una reaccin inmunolgica que induce una caracterstica enteropata
proximal y una malabsorcin intestinal, secundaria a sta. La enfermedad celiaca es de frecuente diagnstico en
Europa y algo menos en Norteamrica y otras regiones.
La incidencia real de la enfermedad en pases de Amrica latina no se conoce, aun cuando su diagnstico es de
relativa frecuencia en la Argentina, Cuba, Chile, Mxico
y Uruguay, entre otros. Dado que se sabe que los casos
abiertamente clnicos constituyen slo la punta del "iceberg", es muy probable que la prevalencia real de la enfermedad celaca en estos pases sea mucho ms alta de
lo que tradicionalmente se ha pensado.
La enfermedad celaca parece ser la primera causa de
malabsorcin grave, cori desnutricin acentuada y retraso
del crecimiento en pacientes peditricos en Chile. Aunque su frecuencia parece estar disminuyendo, es posible
que se est subdiagnosticando una gran cantidad de casos
y que slo sea el nmero de pacientes con manifestaciones inequvocamente clnicas el que est declinando.
Por lo general las manifestaciones clnicas de la enfermedad se evidencian en el 2" o 3er semestre de la vida, al
cabo de algunas semanas o meses despus de la introduccin del gluten en la dieta. De un paciente a otro, hay
considerable variacin en cuanto a.Ia edad de aparicin,
el tipo y la severidad de la sintomatologa preponderante. Las deposiciones son tpicamente esteatorreicas: voluminosas, pastosas y ftidas. En lactantes pequeos y en
ocasiones en nios mayores, son francamente lquidas y
cidas. En esta ltima situacin el paciente presenta el
cuadro conocido como diarrea aguda de evolucin prolongada, o "refractaria". En el paciente ocasional, el cuadro clnico se puede retrasar y el diagnstico se hace con
tardanza o bien el cuadro adopta una forma monosintomtica u oligosintomtica, lo que tambin dificulta el reconocimiento apropiado de la enfermedad.
Al cuadro descrito se suelen agregar otros variados
signos y sntomas como: initabilidad, retraimiento, vmitos recurrentes, anorexia, palidez de la piel y de las
mucosas, distensin y dolor abdominal, atrofia gltea y
de los msculos proximales de las extremidades. Esto
define lo que se conoce como nio celaco tfpico, "de libro". Si el mdico espera dicho aspecto para formular el
diagnstico, entonces estar actuando con tardanza dado
que este tipo de paciente presenta ya un grave deterioro
de su estado general y es muy vulnerable a infecciones y
a un mayor deterioro nutricional, lo que conduce a una
elevada morbimortalidad. Otros pacientes tienen distintos motivos de consulta, tales como: retraso del crecimiento en escolares y adolescentes, pubertad retardada o
manifestaciones psiquitricas semejantes al autismo, etc.
(tabla 248-4).
No es infrecuente que el paciente celaco sea remitido
tardamente al centro especializado para su evaluacin.
An ms, en muchas reas lo habitual es que no se sospeche siquiera que la enfermedad ct;laca est presente entre
los diagnsticos diferenciales de la diarrea crnica y la
desnutricin infantiL En pases en los que la desnutricin
calrico-proteica ocupa la atencin preferencial de los organismos de salud y del personal encargado, se suelen pasar por alto las etiologas del problema, suponindose que
siempre, y en un ciento por ciento, se trata de una canse-
Tabla 248-4. Presentacin clnica de la enfermedad celaca

Tfpica
Diarrea crnica (de tipo esteatorrcico) generalmente de iniciacin insidiosa, en el segundo o tercer semestre dt: vida, con progresi~o
compromiso del peso y ms tarde de la mlla
Vmitos, anorexia, decaimiento, irritabilidad, retraimiento
Hipotrofia muscular (especialmente de glteos y msculos proximales de las extremidades}, abdomen prominente, meteorismo, palidez
de piel y mucosas, edema
Atfpica
Iniciacin tarda o presentacin sin diarrea aparente, con otros sntomas predominantes o nicos: anemia rebelde al tratamiento, baja
estatura, pubertad tarda, infertilidad, problemas psiquitricos, etc.
Iniciacin muy temprana, con sndrome diarreico de evolucin prolongada "refractaria" en lactantes
Crisis celfaca
cuencia de la miseria y la marginalidad. En tales casos, los

esfuerzos se concentran en el tratamiento y la rehabilitacin -a veces en forma mecnica- de los nios desnutridos, en centros especiales. Sin embargo, como ya lo han
comprobado muchos grupos "la pobreza no protege contra la enfermedad celaca" y debe aadirse esta enfermedad entre la lista de diagnsticos a considerar en nios con
los problemas mencionados. El tratamiento tardo de un
paciente celaco es poco efectivo, porque las secuelas an.41 tropomtricas de una desnutricin crnica (talla baja, por
ejemplo) son slo parcialmente reversibles.
Al microscopio de luz, las caractersticas histolgicas
de la mucosa intestinal proximal de un enfermo celaco
tpico son: a) ausencia o atrofia marcada de las vellosidades, con preservacin del grosor total de la mucosa, a expensas de un importante aumento en la profundidad de
las criptas; b) irregularidad en el ordenamiento de las clulas epiteliales, que pierden su caracterstica disposicin
"en empalizada" y adoptan una forma cubo idea, otorgando al epitelio de revestimiento un aspecto seudoestratificado, y e) intensa infiltracin de la lmina propia con linfocitos y clulas plasmticas, y presencia de numerosos
linfocitos intraepiteliales. Las alteraciones descritas van
atenundose hacia el intestino delgado distal.
El diagnstico de la enfermedad celaca requiere por
lo tanto, de la confirmacin ineludible del aspecto histolgico del intestino delgado, lo que se obtiene mediante
la biopsia de la mucosa del duodeno o del yeyuno. Hubo
consenso, durante mucho tiempo, en la necesidad de realizar tres biopsias para documentar inequvocamente la
enfermedad. La Sociedad Europea de Gastroenterologa
Peditrica y Nutricin defini la enfermedad celaca por
las caractersticas siguientes.
l. Alteraciones caractersticas y permanentes de la mucosa del intestino delgado mientras el paciente ingiere gluten (primera biopsia).
2. Mejora clnica, bioqumica e histolgica al tiempo de
haber excluido totalmente el gluten de la dieta (segunda biopsia).
3. Recaqa ante la reintroduccin del gluten, con reaparicin de las lesiones histolgicas intestinales caractersticas (tercera biopsia).
Sin embargo, es claro actualmente que el paciente que
se prest:!nta ms all del primer ao de vida con el cuadro
1565
propio de la enfermedad y con una biopsia caracterstica,

es altamente improbable que el problema sea otro que
una enfermedad celiaca. Por ello, se est invocando cada
vez con ms fuerza que en tales casos es suficiente con
realizar la primera biopsia.
Es frecuente encontrar todava en la prctica mdiLa el
uso de "ensayos clnicos", por Jos cuales se procede a excluir a ciegas el gluten de la dieta como tratamiento emprico de pacientes con variadas formas de diarrea crnica. Las respuestas a la exclusin emprica del gluten son
inconsistentes y siempre generan confusin en los pacientes y sus familiares, as como en los mdicos tratantes. Como en toda enfermedad crnica de consecuencias
potencialmente graves, y cuyo tratamiento dura toda la
vida del sujeto, el diagnstico de la enfermedad celaca
debe ser siempre rigurosamente documentado mediante
la biopsia intestinal. Ciertas pruebas de laboratorio, como la tasa de absorcin horaria de la n-xilosa y la determinacin del caroteno plasmtico, entre otras, han sido
usadas durante dcadas para seleccionar pacientes para la
biopsia duodenal, ya que la simultaneidad de anom1alidad de las dos pruebas habla en favor de una lesin absortiva situada en la mucosa intestinal. Ms recientemente, se ha usado la deteccin de ciertos anticuerpos (antigliadina, antirreticulina y muy especialmente antiendomisio) como pruebas de "rastreo" (screening) de enfermedad celaca. En el caso de los anticuerpos antiendomisio, la sensibilidad es cercana al 100% y la especificidad
es superior al 90%, siendo algo menor la eficacia predictiva de los otros anticuerpos nombrados. Como en todo
estudio de esta naturaleza, los grupos que adopten estas
pruebas debern ser muy rigurosos en validarlas en su
propio medio y no extrapolar automticamente. los resultados extrados de la literatura extranjera.
Una remisin completa de las anormalidades clnicas,
bioqumicas e histolgicas de la enfermedad se logra solamente si el paciente elimina en forma total y pem1anente el gluten de la dieta. Parece ser que la avena produce
menos efectos deletreos que el trigo en individuos celacos. El suministro de minerales (hierro, zinc, potasio en
ciertos casos) y vitaminas (especialmente las Iiposolubles), es necesario en muchos pacientes, en los que estos
micronutrientes estn en franca carencia. La aparente tolerancia clnica que ciertos adolescentes o adultos celacos desarrollan a la ingestin (subrepticia o experimental) de gluten, se limita slo a las manifestaciones clnicas ms visibles de la enfermedad, mantenindose las lesiones histolgicas, un grado variable y generalmente
subclnico de malabsorcin y la predisposicin a complicaciones. Entre estas ltimas son de relativa frecuencia:
el retardo del crecimiento, la anemia refractaria al tratamiento convencional, el retraso de la pubertad, la infertilidad y la propensin a las neoplasias del aparato digestivo, varias dcadas ms tarde. Por lo tanto, la transgresin al rgimen expone al paciente a serias complicaciones. las que deben ser dcbidah1ente informadas a l y a
su familia. Los objetivos teraputicos deseados se consiguen mejor con las acciones mancomunadas de mdicos.
nutricionistas y de voluntarios y grupos de la comunidad,
haciendo de la enfermedad celaca una tpica situacin
que se beneficia con un trabajo interdisciplinario.
Diarrea asociada con antibiticos

La forma ms conocida de diarrea secundaria por el
uso de antibiticos es la relacionada con la accin de las
Diarrea crni~a
1566
1567
toxinas del Clostridiwn difficile.Este microorganismo se

establece en el intestino grueso cuando la flora residente
ha sido erradicada por antibiticos y puede producir una
amplia gama de problemas clnicos que van desde la diarrea leve de curso intemtitente, hasta la gravsimacolitis
seudomembranosa. En niiios mayores de 5 aiios la forma
clni~a ms ~recuente de infeccin por este organismo
cons1ste en dmrrea recurrente acompaada por meteorismo? dol~r abdominal e inclusive, prolapso rectal. En est~ t~po de pacientes, el compromiso endoscpico e histolog!Co de la mucosa del colon es propio ms bien de una
colitis inespecfica poco extensa. Ms raro es el franco
hallazgo de seudomembranas, que corresponden a la forma ms gmve -y tal vez mejor conocida- de la diarrea
~or C. difficile. En nuestra regin no hay estadsticas vhdas sobre la frecuencia de la infeccin clnica por
C. difficile en pacientes peditricos, pero es muy probable que sta sea ms alta de lo que se cree. El C. difficile produ,ce. dos potentes exotoxit:as (A y B). La presencia
~e esta ul~Ima en las heces permite confirmar el diagnstico, medtante un ensayo de citotoxicidad en fibroblas!OS: La sola Pc;>sitividad del cultivo para el patgeno no
mdica necesanamente la produccin de toxina.
Se ha extendido actualmente el uso de metronidazol
pa~ ermdicar este microorganismo. Esta droga puede repetirse una segunda y hasta una tercera vez en caso de recad~s. El empleo de vancomicina se reserva para los casos (musuales) de resistencia comprobada al metronidazol o de mltiples recadas.
Una forma diferente de diarrea, secundaria al uso de
antibiticos se produce al enadicarse la flora intestinal
que normalmente coopera en el "rescate" de hidratos de
carbono no absorbidos, en el Jumen intestinal. El mecanismo de la diarrea, en este caso, corresponde al de una
malabsorcin temporal de hidratos de carbono.
Intolerancia a los carbohidratos
Se denomina malabsorcin de carbohidratos a la incompleta digestin o absorcin, o ambas, de estos azcares e~ el tracto digestivo. Este concepto no conlleva neccsanamente la existencia de imolcmnda clnica. Este
ltimo trmino supone la presencia de manifestaciones
anormales (diarrea, dolor abdominal, meteorismo, ele.).
reproducibles, en un determinado individuo. La inwlerancia depende en cierto modo de la cantidad ingerida, la
~ue ha so~repasado el umbral clnico. Se puede producir
mtolerancm a carbohidratos ante la ingestin de algunos
d~ ellos pum los cualc~ el intestino humano no posee una
ludrolasa natural (p. eJ .. htctulosa) o bien, como producto de una detieiencia enzimtica primaria (congnita) o
secundaria (adquirida) que afecta la digestin o absorcin de los carbohidratos de la dieta. En la prctica clnica la nica deficiencia primaria de cierta frecuencia es la
deficiencia congnita de la disacaridasa sacarasa/isomaltasa (tambin denominada sacurasa-alfadextrinasa}. En
e.s!a enti~ad. la diarrea comienza con la primera ingestJOn de alimentos con sacarosa (azcar de caa). tales como algunas fmmlas lcteas. jugos o postres uzucardos.
Las heces son tpicamente cidas (pH menor o igual a
5~'i), y suelen contener adems. sustancias reductoras.
( ~n algunos casos en que stas no son detectadas, es posb.l~ pm~e~las en evidencia si la prueba se hace con hidrohsis ac1da y en calor.} Esta enfermedad suele ser
diagnosticada, errneamente como una intolerancia secundaria a la lactosa. Por ello. los pacientes que la sufren
son generalmente sometidos a variados cambios empricos de la dieta y derivados demasiado tarde al especialista, ya con desnutricin instituida. La deficiencia congnita de lactasa, en cambio, se reduce a unos escasos y dudosos casos clnicos publicados hace ya varios aos y
puestos en duela por varios autores. Otras deficiencias
primarias que han sido descritas son tambin bastante raras y conesponden a un dficit congnito en el transporte de monosacridos.
Las deficiencias secundarias de disacaridasas ocurren
en ocasiones cuando hay infecciones entricas, inflamacin crnica del intestino delgado o cualquier enfermedad
que altere la estructura normal de las vellosidades y por Jo
tanto, del ribete en cepillo, donde estas enzimas se ubican.
La Iactasa, de ubicacin ms superficial, se daa con mayor facilidad; en cambio, la sacarasa/isomaltasa y la glucoamilasa, que se ubican ms profundamente en la vellosidad, se afectan en casos de dao ms marcado. Enlamayora de los casos de diarrea aguda infantil, la mtolerancia
secundaria a la lactosa es ms bien un epifenmeno que
una real entidad clnica. Por ello, no debiera inducir a
prcticas innecesarias, tales como la suspensin sistemtica o habitual de la leche en la fase de realimentacin de
pacientes peditricos que sufren de diarrea. En lactantes
con desnutricin grave o en pacientes con diarrea prolongada y refractaria, estas consideraciones son diferentes y
en la prctica se considera que la intolerancia a hidratos de
carbono colabora en la prolongacin de la diarrea.
Existe tambin la intolerancia "racial" a la lactosa, de
tarda aparicin o. de "tipo adulto", que cor.responde a la
declinacin fisiolgica de la lactasa durante la niez, y
ocu'!e con frecuencia diversa, pero en general elevada,
en Ciertos grupos tnicos (indoamericanos, negros, asiticos). Estos individuos, ya en la edad escolar o la adolescencia, pueden tener diarrea, dolor y distensin abdominal despus de la ingestin de productos lcteos. E.;ta
entidad no se presenta antes de los 4-5 aos de edad y su
frecuencia no est bien detenninada en nuestro medio.
Fibrosis qustica del pncreas (FQ)
sta es una enfermedad gentica, multisistmica y
progresiva que consiste bsicamente en una tubulopata
o!Jstructiva. Como tal, afecta mltiples rganos, en especml al pncreas, los pulmones, el hgado, el tubo digestivo, el apamto reproductor y las glndulas sudorparas.
Constituye una enfermedad de origen gentico, de curso
letal, ms frecuente en el grupo tnico "caucsico" y es
la causa ms comn de insuficiencia pancretica exocrina en nios. Su transmisin es autosmica recesiva. Re~ientemente s~ han hecho grandes progresos en la gentica y patologm molecular de la FQ. El gen que corresponde se ubica en el cromosoma 7 y su producto es una
protena conocida en ingls con la sigla CFTR ("cystic
fibrosis transmembrane conductance regulator"). Numerosas mutaciones pueden afectar la produccin o la funcin de esta protena: la descrita con ms frecuencia es la
conocida como .6F 508 (delta F 508}, que es responsable
de la FQ en la mayora de los pacientes de Norteamrica
y del norte de Europa. pero de una proporcin sustancialmente menor en el sur de Europa, la cuenca mediterrnea
y Latinoamrica. (Chile da cuenta de menos del 30% de
todas las mutaciones estudiadas.)
Como la protena CFTR se comporta como un canal
de cloro. su disfuncin produce una alleracin del transporte de cloro y agua a travs de las clulas epiteliales de
ras recubiertas que son resistentes al pH gstrico y se difas glndulas exocrinas y del epitelio intestinal. Por esta
suelven en el duodeno. Con el objeto de optimizar la abrazn, en estos pacientes, las secrecic;>nes exocrinas son
sorcin de grasas (ya que las enzimas citadas no con.troexcesivamente viscosas, lo que contnbuye al desarrollo
lan totalmente la esteatorrea), se han u~ad.o dro~as a_dJ.undel dao en el pncreas, los pulmones, el hgado y otros
tas, como los inhibidores del cido gastnco (ctmet.tdma,
rganos. Las lesiones pancreticas iniciales ~onsist~n en
ranitidina, famotidina), la taurina y otras prepar~c!?nes,
obstruccin ductular a causa de estas secrec10nes VIscocon
resultados relativamente favorables. La apanc1on en
sas, lo que determina un estallido y destruccin de los
el
mercado de preparados enzimticos con elevadas co~
duetos y una necrosis de las clulas centroacinares. El
centraciones de enzimas ha significado un aporte prctiprogresivo desarrollo de fibrosis compromete finalmente
co al esquema teraputico, aunque se ha sugerido q~e la
la mayor parte del pncreas exocrina. La insuficiencia
ingestin de concentraciones muy elevadas de enztmas
pancretica exocrina resultante de este dao estructural
pancreticas puede asociarse en ciertos pacientes al desaest presente en el 80-85% de los pacientes con FQ. De
rrollo de necrosis y fibrosis de la pared del colon, comaqullos con ~uficiencia pa.ncretica, ~na p:oporci?n v_aplicacin descrita en los tltimos aos. Es prudente, por
riable evoluc1ona, con el ttempo, hacta la msufic1enc1a.
lo tanto, formular las dosis de enzimas en forma indiviLos mdividuos homocigotos para la mutacin I::J.F 508
dual,
de acuerdo con las necesidades de cada individuo,
presentan casi de manera invariable, una insuficiencia
y no prescribir automticamente dosis muy elevadas de
pancretica. La activida~ de amilas~, triesina y lipasa e?
ellas sin un adecuado fundamento y evaluacin cuidadopacientes con FQ es habitualmente mfenor al 2% del msa de las variables en juego.
ve! normal, comprometin?ose tambin la s~c~eci?~ ductular' de bicarbonato. La madecuada alcalmtzaciOn del
contenido duodenal, resultante de este ltimo fenmeno,
Alergia a protem,ts de la dieta
facilita la inactivacin de la lipasa y favorece la precipitacin de sales biliares, contribuyendo an ms a la patoLa fonna ms conocida de alergia a protenas diettigenia de la esteatorrea, la que a su vez. incrementa las
cas es la vinculada a protena de leche de vaca y corresprdidas de sales y cidos biliares.
ponde a una reaccin inmune, a~OrJ?al, ero~ucida por
Los electrlitos del sudor estn altos en forma anormal
antgenos de la leche de vaca. La mcJdencta real de esta
en FQ (sodio o cloro ~60 mEq/L), lo que permite hacer
afeccin es desconocida, debido a que hay pocos estuel diagnstico prcticamente de certeza de la enfermedios prospectivos, debidamente diseados, que hayan indad, en pacientes con uno o ms de los siguie~tes eletentado averiguar este punto, pero se calcula en un l% de
mentos clnicos: enfermedad pulmonar obstructtva crlos lactantes. Esta entidad es habitualmente sobrediagnica, insuficiencia pancretica exocrina o antecedentes
nosticada, en general porque no se pone en prctica un
familiares de FQ. El diagnstico gen"ftco de FQ ~o es
mtodo oraanizado para documentarla y se recurre, en
siempre prctico o factible ya que hay una gran vanedad
cambio, a ;na suposicin diagnstica sin elementos comde mutaciones que dan cuenta de ella.
probados. Un p~rcentaje variable de. los paci~ntes con
En la desnutricin que sufren los pacientes con FQ, inalergia a la protema de leche de vaca ttene alergm concotervienen varios factores: la malabsorcin de nutrientes,
mitante a la protena de soya. En recin nacidos o lactanlas infecciones respiratorias recurrentes. el aumento del
tes de menos de tres meses de edad, las manifestaciones
gasto energtico, una inadecuada ingesta calrica y la
clnicas preponderantes no incluyen diarrea sino ms
prescripcin (errnea) de dietas pobres en grasas y, por
bien la emisin de sangre fecal en forma intermitente.
ello, en energa. Contrariamente a la creencia generahzaDespus de esta edad se puede encontrar diarrea (en ocada,los pacientes con FQ suelen ser !napetentes.en lo que
siones con m~labsorcin intestinal), deposiciones con
influyen factores como: la tos emetizante.las frecuentes
sangre oculta o visible y tambin urticaria, reacciones de
infecciones respiratorias. el dolor abdominal y ciertos
hiperrcactividad bronq~ial y eden~a de mucosas. t:os. caefectos colaterales de los medicamentos. El compromiso
sos graves. con rea~c10nes ~enumamentc anafilact!cas
nutriconal en FQ ya se hace evidente en los primeros
son raros. pero han s1do descntos. Colaboran con el dwgmeses de vida, comprometiendo la curva de pcso.la que
nstico de la afeccin, la presencia de cosinofilia perifse desva progresivamente de las curvas estndar. Al carica y un nivel disminuido de hemoglobina srica en .las
bo de un tiempo se hace notar tambin el impacto adverdeposiciones, la presencia de sangre ~ccal, una alb~mma
so sobre el crecimiento lineal. En algunos lactantes meplasmtica disminuida y la recurrencm de las mamfestanores de tres meses, una de las fom1as de presentacin de
ciones clnicas en concomitancia con la ingestin de lela FQ es la asociacin de desnutricin proteico-energtiche de vaca. Un anlisis sistemtico del problema, por
ca, edema por hipoalbuminemia y anemia. Con frecuenparte del pediatra, ayudar a reducir la frecuencia del socia se ven tambin carencias de micronutrientes, como
brediagnstico y de la iatrogenia concomitante. El manepor ejemplo, de vitamina E y de cidos grasos esenciales.
jo
de estos cuadros se basa en la suspensin de la proteEstas deficiencias, que son particulam1ente prevalentes.
na causal.
son a menudo subvaloradas.
Las intervenciones teraputicas en FQ se basan en: el
adecuado control de las infecciones pulmonares. la inOtras etiologas de diarrea crnica
gesta de una dicta hipercalrica e hiperproteica (sin restriccin de la grasa), la administracin de enzimas panLos protozoos Dientamoebafragilis y Blastocystis lwt;reticas y de preparados multivitamnicos y minerales,
minis. que han sido objeto de creciente atencin en los
y en casos necesarios. el apoyo n~tr.icional intensivo. ~os
ltimos aos, parecieran ser patgenos en ciertas si~ua
efectos favorables en el rea nutnc10nal de estos pactenciones, aunque-en este punto no se ha llegado todavm a
tes influyen positivamente en su calidad de vida e incluun
acuerdo general.
sive en su supervivencia.
La enteropata autoinmune es una causa inusual de
Actualmente los preparados enzimticos ms populadiarrea crnica que no ha sido an perfectamente caracteres y usados en pacientes con FQ constan de microesfe-
1568
rizada. La repercusin clnica de la enfennedad es variable, aunque a menudo sigue un curso grave y progresivo.
Los sntomas por lo general se inician despus de los seis
meses de edad. Existe una lesin histolgica en el intestino delgado que se asemeja a la de la enfennedad celaca,
por la presencia de acortamiento o ausencia de vellosidades y una intensa infiltracin de clulas polimorfonucleares en la mucosa. La lesin es ms pronunciada en el Jntestino delgado proximal. Estos pacientes exhiben autoanticuerpos contra el epitelio intestinal y en ocasiones
manifiestan adems compromiso autoinmune de otros rganos. El tratamiento se ha enfocado con drogas inmunosupresoras: corticosteroides, azatigprina y ciclosporina;
los resultados son variables con algunos casos en que se
observa una respuesta teraputica apropiada.
Una rara causa de diarrea crnica, que se inicia poco
tiempo despus del nacimiento es la atrofia congnita
de las microvellosidades, que se caracteriza por diarrea
grave y atrofia hipoplsica de las vellosidades intestinales. A menudo este cuadro es letal, y los pocos pacientes
que sobreviven a la primera infancia lo hacen con una
dependencia total de la alimentacin parenteral. La lesin histolgica caracterstica se aprecia en la microscopia electrnica y consiste en acortamiento y reduccin de
las micro vellosidades e inclusiones de estas ltimas dentro de la clula intestinal.
La diarrea facticia, manifestacin del sndrome de
Mnchaussen por proyeccin, es de prevalencia desconocida pero probablemente est subdiagnosticada. En estos pacientes por lo general la diarrea es inducida por la
madre a travs de la administracin de laxantes. En otras
ocasiones, a las deposiciones se les agrega agua para simular una consistencia lquida y un volumen mayor del
habitual, que remede unas heces diarreicas. Debe pensarse en el sndrome mencionado cuando la historia relatada no tiene congruencia interna ni con los hallazgos clnicos ni con los hallazgos de laboratorio del paciente, y
cuando los padres se ven excesivamente preocupados por
el nio, consultando siempre por diferentes razones. Es
tpico que estos pacientes experimenten una mejora al
ser separados de sus padres y recaigan al volver al cuidado de ellos. Sin llegar al extremo del sndrome recin referido, algunas madres consultan en forma reiterada a
muchos mdicos por una supuesta diarrea crnica, que
en realidad se trata de diferentes episodios, breves y autolimitados de diarrea aguda, separados por perodos variables pero prolongados, de normalidad. En estos casos,
las madres suelen ser obsesivas en buscar un alivio a una
enfern1edad que no tiene base real pero no estn voluntariamente induciendo los sntomas en sus hijos.
Ciertos tumores pueden producir diarrea crnica como consecuencia de una anormalidad anatmica (linfoma) o como consecuencia de la excesiva produccin de
un secretagogo (tumores neuroendocrinos: VIPoma, sndrome de Zollinger-Eilison, etc.). Estos tumores se caracterizan por inducir una diarrea constante, por un mecanismo de hipersecrecin. que no mejora al suspender
la alimentacin oral del paciente. La determinacin srica del polipptido inductor de la hipersccrccin (VIP),
as como la deternlinacin urinaria del cido vanillilmandlico. ayudan al diagnstico de los tumores que secretan VIP. La deposicin," caractersticamente, contiene
elevadas concentraciones de electrlitos.
Un grupo variable de pacientes consulta en forma repetida por una presunta diarrea crnica que no es sino un
escurrimiento fecal permanente, inducido por una constipacin crnica con impactacin fecal (fecaloma). Tpi-
Diarrea crnica
camente, estos nios son de edad escolar, de excelentes

condiciones generales y nutricionales y no han respondido a ninguna de las medidas "antidiarreicas" prescriptas.
Inclusive, pueden haber empeorado como consecuencia
de ese tratamiento. La palpacin del abdomen, seguida
p)r un examen digital de la ampolla rectal confirman el
diagnstico. Estos pacientes requieren de una desimpactacin del fecaloma, seguida por un tratamiento diettico
rico en fibra . la creacin de hbitos de defecacin y la administracin de laxantes o lubricantes para favorecer la
evacuacin.
Un grupo variable de pacientes presenta diarrea crnica como principal manifestacin de una enfermedad
metablica, tal como hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, insuficiencia adrenal y otras. Los lactantes y nios
mayores pueden presentar diarrea crnica como manifestacin de una anormalidad anatmica como malrotacin, estenosis o sndrome de intestino corto. En todos
ellos, ciertos factores anatmicos y funcionales se combinan para producir diarrea. El sobrecrecimiento bacteriano se asocia con frecuencia a las lesiones antes mencionadas para producir o agravar la diarrea. La insuficiencia pancretica se manifiesta como diarrea no slo
en la FQ, ya descrita, sino tambin en otras enfennedades menos frecuentes, como el sndrome de ShwachmanDiamond, la deficiencia congnita de lipasa o de tripsingeno. Existen muchas otras entidades en la prctica
clnica que tambin pueden presentarse como diarrea
crnica y que no deben ser olvidadas: inmunodeficiencias primarias o secundarias, acrodennatitis enteroptica,
linfangiectasia intestinal y abetalipoproteinemia.
1:>or ltimo, las enfermedades inflamatorias intestinales se tratan en fonna detallada en otro captulo de esta
obra.
APROXIMACIN AL PACIENTE
CON DIARREA CRNICA
Anamnesis
Una completa historia clnica es la base de la estrategia diagnstica del paciente con diarrea crnica y suele
ser de alto valor predictivo si ha sido bien tomada. Es
muy importante indagar sobre la cronologa detallada de
la historia alimentaria y sobre el crecimiento y desarrollo
del nio. La evolucin del peso y la talla deben ser graficados en curvas estndar para tener una clara idea sobre las alteraciones en estos ndices y a qu edad han
ocurrido, o si. por el contrario, el estado nutricional se ha
mantenido indemne. Las caractersticas de la diarrea son
de importancia, aunque en el pasado se tendi a otorgarles una excesiva especificidad en cuanto a su valor predictivo sobre la etiologa de la diarrea. Las deposiciones
del nio con diarrea crnica inespecfica son intennitentemente diarreicas y contienen restos de vegetales sin digerir. En la giardiasis y la criptosporidiosis las deposiciones pueden parecerse a las recin descritas. En la deficiencia congnita de sacarasa-isomaltasa, son profusas,
lquidas, explosivas, cidas y tienden a irritar la regin
perianal. Las deposiciones de los pacientes con fibrosis
qustica son aceitosas y de olor muy ftido y penetrante,
pero no se aprecia en ellas aumento del contenido lquido. En los nios celacos, las heces tienen caractersticas
parecidas aunque tienden a ser ms lquidas. Si el pacientes es un escolar y mancha reiteradamente su ropa interior con deposiciones pastosas o semilquidas. es proba-
ble que el problema sea una constipacin crnica con escurrimiento fecal y no una diarrea verdadera.
Examen fsico
Cuando se realiza el examen fsico debe ponerse especial atencin en la evaluacin de los ndices antropomtricos del paciente, en las carencias especficas que puedan existir, en la valoracin del tejido adiposo subcutneo y del desarrollo muscular, en la presencia de edema,
distensin abdominal por meteorismo, hipocratismo, signos de enfennedad bronquial obstructiva, cicatrices quirrgicas abdominales, masas patolgicas y hallazgos al
tacto rectal. Es frecuente que los pacientes con malabsorcin intestinal y desnutricin crnica presenten peso y
estatura bajos en relacin con la edad pero que el peso
para la talla aparezca como nonnal. En estos casos, el
compromiso nutricional crnico puede ser subestimado
si el examinador se basa slo en el ndice peso/talla en
los pacientes en edad escolar.
Debido a que el diagnstico diferencial de la diarrea
crnica es extenso y ms bien complicado, idealmente, la
solicitud de exmenes complementarios debe ser individualizada y basada en una hiptesis diagnstica generada en la historia clnica y el examen fsico. Un conocimiento del perfil epidemiolgico local ayudar en fonna
considerable para evitar la fatigosa bsqueda sistemtica
de cada entidad clnica listada en la literatura y poder circunscribirse, en cambio, a las ms comunes para cada
grupo etario.
Algunas pruebas de laboratorio estarn destinadas a
evaluar la presen<;ia de una malabsorcin y del compromiso nutricional resultante; en cambio, otras son ms especficas para determinar diversas alternativas etiolgicas. Ciertas pruebas de "rastreo'' o de "tamizaje", como
el caroteno srico y la o-xilosa srica de 1 hora, han sido
ampliamente usadas en el estudio de la malabsorcin intestinal. El caroteno -una provitamina liposoluble- es un
marcador indirecto de la absorcin de los lpidos, por lo
que estar bajo en el plasma en forma anom1al si hay esteatorrea. Esta prueba, por otra parte, dar falsos positivos si un paciente no ha estado recibiendo una alimentacin con cantidades apropiadas de caroteno, caso en el
cual es probable que los niveles sricos de esta provitamina sean bajos (> 100 pg/dL). Por esta razn no es conveniente realizar esta investigacin en lactantes pequeos que no han recibido una dieta rica en carotenoides,
porque puede errneamente pensarse que existe una
anornmlidad de la absorcin intestinal. Algunos centros
realizan una prueba d~ "sobrecarga" de caroteno, pero
sta no ha sido suficientemente estandarizada, por lo que
est sujeta a una interpretacin arbitraria de los resultados obtenidos. La prueba del caroteno srico es, por otra
parte, exigente desde el punto de vista tcnico, por lo que
debe ser realizada slo en laboratorios especializados. La
prueba de la o-xilosa srica de 1 hora es relativamente
cara y exige tambin un laboratorio especializado. Latasa de absorcin de la o-xilosa es directamente dependiente de la superficie absortiva de la mucosas del intestino delgado, y ajena, por lo tanto, a la accin de sales biliares, enzimas pancreticas y actividad disaearidsica.
Por lo tanto. en condiciones como la enfermedad celaca
1569
y otras enteropatas, tanto el caroteno cmo la o-xiiosa

mostrarn valores bajos en forma anonnal. En cambio, si
la malabsorcin no compromete la mucosa absortiva y es
de origen preparietal (fl.brosis qustica) o posparietal {linfangiectasia intestinal), estar alterado el caroteno pero
no la D-xilosa. El sobrecrecimiento bacteriano intestinal
tiende a reducir la tasa de absorcin de xilosa, aparentemente por consumo excesivo de esta sustancia por parte
de las bacterias. En casos de lentitud del vaciamiento
gstrico se podra demorar la absorcin de la o-xilosa,
producindose valores sricos bajos, que podran interpretarse en fonna errnea como secundarios a mal absorcin. La cuantificacin de la prdida fecal de grasas durante 72 horas, (segn el mtodo de van de Kamer y col.)
es una prueba de valor innegable con fines de investigacin, as como en ciertos pacientes especiales. Sin embargo, al ser estticamente ingrata y tcnicamente tediosa, muchos laboratorios ya no la ejecutan. En la actualidad, en la literatura mdica se ha preconizado el uso de
la prueba denominada "esteatocrito", en la investigacin
de esteatorrea. Sin embargo, ste no ha sido un examen
muy reproducible en la prctica y en algunos centros ha
habido dificultades en su validacin.
La medicin del pH y las sustancias reductoras fecales
se utilizan ampliamente en la investigacin in vitro de la
malabsorcin de hidratos de carbono. Sin embargo, estas
pruebas tienen limitaciones que reducen su valor en la toma de decisiones teraputicas. Es errneo usarlas como
indicadoras de "intolerancia a hidratos de carbono", ya
que ste es un concepto clnico, ms elaborado que lo
que estas pruebas pueden entregar. La medicin de hidrgeno (H2) en aire espirado, luego de una carga oral
del azcar en estudio, es actualmente la fonna ms til de
evaluar la absorcin nonnal y anonnal de hidratos de
carbono. Los falsos negativos de la prueba estn dados
por la ausencia de bacterias productoras del hidrgeno en
el intestino grueso o por la erradicacin temporal de stas luego del uso de antibiticos. Las pruebas de tolerancia a carbohidratos, suministrando una carga del azcar
bajo investigacin y midiendo luego la curva de glucemia producida, se estn usando ahora con menos frecuencia que en el pasado, pero permiten una valiosa
orientacin .diagnstica en algunos casos, como por
ejemplo en la deficiencia congnita de sacarasa-isomaltasa. La documentacin definitiva de una deficiencia enzimtica especfica la constituye la medicin de dicha actividad disacaridsica en la mucosa intestinal, en una
muestra obtenida por biopsia.
Ciertos exmenes generales que pueden ser tiles en la
investigacin etiolgica del paciente con diarrea crnica
son el hemograma, la velocidad de sedimentacin horaria, los niveles de albmina srica y de las otras fracciones de protenas plasmticas (incluyendo las diferentes
clases de inmunoglobulinas), y los niveles de calcio del
suero. En el paciente con sangre en las heces son orientadores: el coprocultivo, la bsqueda de E. hisrolyrica en
heces, el examen microscpico fecal (en el lactante menor en que se sospecha una alergia a la protena lctea),
y en ciertos casos, la bsqueda de la toxina del Closlridium difficile. En la investigacin de todo cuadro diarreico en que hay fundada sospecha de compromiso de la
mucosa del intestino grueso (colitis), la rectosigmoiuoscopia -'0 mejor an,la colonoscopia si es posible- es un
examen til que pennite observar directamente la mucosa y obtener biopsias para estudio histolgico y muestras
de mucus o exudado para investigacin de agentes patgenos y sus toxinas. Por supuesto que en la investigacin
1570
de las enfermedades inflamatorias intestinales crnicas

~enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa) dicho examen es
mdtspensable.
Como las enteroparasitosis constituyen una causa muy
frecuen~e ?e dia~a crn!ca in~~ntil en nuestra regin, es
necesar!o mvest1garlas SJStemattcamente, mediante exn;enes fe~ales se~iad~s. El hallazgo de un parsito fecal,
sm embatgo, no tmphca en forma necesaria que ste sea
!a c.a~sa del problema, ya que una proporcin variable de
!lldlVIduo~ ~e la comunidad son portadores de determinados parasttos y porque es posible que un paciente afectado.por ~tr~ condicin (p. ej., enfermedad celiaca o fibrosts qutsttca) tenga una enteroparasitosis agregada.
Los e~menes parasitolgicos convencionales suelen
subestimar la Giardia lamblia en un porcentaje variable
de casos. Otras pruebas, como el "Enterotest" (una cpsula de gelatina que encierra una larga y delgada cuerda
Y que es deglutida por el paciente) pueden servir para
7onfir!Dar _la presencia del parsito en el duodeno. En la
mv~tgactn. d~l, cripto~poridio, necesariamente debe
realizarse la tmcmn de Ztehl-Nielssen.
_I~n centros especializados; la determinacin de electrohtos ~n sudor mediante la iontoforesis (mtodo clsiC? .de Gtbson & Cooke), constituye la confirmacin defimtJVa ~e la fibrosis qustica del pncreas. Esta prueba debe real.tzarse en tod~ paciente con antecedentes de leo
m~comal,. neumopatms recurrentes o esteatorrea de caus~ me~p~tca~~ o cuando exista cualquier elemento en la
h!~tona, mdlVldual o fam.iliar que justifique su realizaCion (smdrome de anemm, edema y falta de progreso
ponderal ~n. recin nacidos y lactantes menores; prolapso
rec:ta! recdtvante; antecedentes familiares con fibrosis
qmst1ca, etc.).
~1 estudio r.adiolgico del intestino delgado tiene indicact?nes prectsas ante la sospecha de defectos anatmicos mtest~na!es asociados con diarrea crnica a travs del
s~brecrecJmtento ~a.cteri~no o sndrome de "asa ciega".
EJe!Dplos de e~ta ult1ma Situacin son: la malrotacin intestm~r., lo.s dmfragmas intestinales, ciertas anomalas
posqmru_rgJ~as,et.c. En el estudio de las enfennedades intlamatonas mtestmales, de la linfangiectasia intestinal y
El nio vo~ilador 1571

de_Jas alteraciones de la motilidad est tambin indicada
la mvestiga~in radiolgica. El estudio baritado de colon
se ~s~ a~~hamente en la orientacin diagnstica y en la
d.elH~utacJ.on topogrfica de las enfermedades inflamatonas mtestmales, ya sean stas idiopticas: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, o especficas: luberculosis intestinal, amebiasis, etc.
<;uando se sospecha dao de la mucosa intestinal y especialmente ante hechos clnicos y de laboratorio sugerentes de enfennedad celaca, debe efectuarse en forma
tem~rana una biopsia int~tinal, perora! o endoscpica.
J?n esta Y otras enteropatms, los hallazgos histolgicos
t1e~en un valor apreciable y proporcionan la base necesana para la toma de decisiones del clnico que, en el caso de la enfermedad celiaca, tienen vigencia durante toda la vida del sujeto.
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!D.
CAPTULO 249
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llegar al abuso medicamentoso; es as como con frecuencia consultan en los hospitales nios con intoxicaciones
graves producidas por antiemticos y procinticos.
Sin llegar a ser exhaustivos pretendemos en este captulo, tratado en forma cronolgica, dar algunas orientaciones prcticas acerca. de cmo conducir el diagnstico
y la terapia de los nios que devuelven el alimento o el
contenido gastrointestinal por la boca, independientemente de su magnitud y frecuencia.
FISIOPATOLOGA
A pesar de la superposicin clfuica que puede existir
en tomo del vmito (regurgitacin, reflujo), ste se caracteriza por un control complejo neurofisiolgico que se
traduce en eventos autonmicos premonitorios (nusea)
y mecnicos (arcada y emesis) que lo constituyen, a diferencia de la regurgitacin, en un proceso ms simple.
El control de toda la secuencia se encuentra en el sistema nervioso central, en el "centro del vmito", en el
ncleo solitario de la mdula y una porcin de la formacin reticular lateral. Tiene ntima relacin con Jos centros de la respiracin, vasomotores, de la salivacin, vestibulares y los sistemas inhibidores y facilitadores del
bulbo. Recientemente se ha cuestionado la presencia del
centro nico y se ha postulado que el efecto observado
podra ser el resultado de la interaccin de varios ncleos, mediados por factores paracrinos.
Las aferencias al centro provienen de la parte posterior
de la faringe, del abdomen y de otras partes del cerebro.
La nusea puede ser desencadenada por aferencias gstricas o a partir de las vas gustatorias por vecindad anatmica en la mdula. Con frecuencia, las nuseas se inician a partir de sensaciones vagales originadas en el tubo
digestivo superior (estmulos de distensin y de irritacin mucosa).
Existe. adems, un centro gatillo quimiorreceptor, de
localizacin en el rea postrema en el piso del cuarto
ventrculo. Requiere, para inducir el vmito, que el "centro del vmito" se encuentre intacto. Puede ser estimulado por muchas sustancias exgenas. caractersticamente
la apomorfina, as como por algunas endgenas (hormonas y metabolitos).
Las eferencias estn a cargo de los nervios frnicos.
espinales y vago.
El nio vomitador
EL RECIN NACIDO
ERNESTO PLATA-RUEDA
El vm~to puede ser una expresin sintomatolgica a

n~uch~s .n1veJ~s del organismo: por ende, requiere un
dmgnostJc~ dtfer~n~ia.l que ha sido clasificado desde el
P~nto de VIsta etJologJco y fisiopatolgico en otras secctones de esta obra.
Una preocu~aci?n del clnico es la de establecer si se
t~t~ de re~urgttac1ones de connotacin benigna o de autentJcls ~omito~ (aunque en algunos casos lleguen a tener e n11smo ~~g~ificado clnico). Por fortuna, no hay
pro bl~~afi s~n;anttco porque los diccionarios coinciden
en as e lniCJOnes: regurgitar es expeler por la boca sin
Primeras 24 horas
es~uerzo, sustancias slidas o lquidas contenidas en el

esofag? o e~ el. estmago. Vmito es la expulsin del
c~mtemdo gastnco, acompaado de contracciones del
dtafragma y los. msculos abdominales con relajacin
del cardias y contraccin del ploro.
'
Se trata de ~m sntoma que alarma mucho a los padres.
Con frecue~cm. se observa que el mdico se ve obligado
a usar medJcactOnes, la mayora de las veces no indicadas, to.da vez q~e con ellas se suprime una voz de alerta
que onenta hacta el hallazgo de las causas que deben ser
tratadas. Cuando esto ltimo no se hace, el tratamiento
Es frecuente que, en las horas que siguen al nacimiento, el nio expulse cierta cantidad de un material gleroso
constituido por lquido amnitico, secreciones salivales y
gstricas. a lo que tradicionalmente se denomina "flemas". Ante ellas se plantean dos situaciones bien distintas:
l. Se trata de un material escaso de expulsin intermitente, acompaado de cierto grado de sofocacin.
Bastar colocar al nio en posicin de Trendelenburg
durante unas horas para facilitar su expulsin. En el
momento de sta, se le puede ayudar tomndolo por
el tronco entre las dos manos, con la cabeza y la cara
hacia abajo, y limpiar las fosas nasales y la boca. La
persistencia del sntoma, as sea en esc~a cantidad,

merece vigilancia especial. Ocasionalmente se puede
requerir de un lavado gstrico suave con solucin salina isotnica.
2. El material expulsado es abundante, sale continuamente por la boca, el nio respira ruidosamente y no
raras veces con dificultad. Este conjunto sintomtico
debe hacer pensar inmediatamente en atresia esofgica y se impone la exploracin del esfago con una
sonda radioopaca para verificar la permeabilidad del
esfago hasta la cmara gstrica. Si la sonda no pasa
fcilmente, se practica una radiografa simple del trax para localizar la bolsa proximal atrsica. Por lo
general la placa radiogrfica abarca el abdomen y se
puede determinar la existencia de una fstula distal
por la presencia de aire en las vsceras abdominales.
Cuando parezca que la sonda s pasa, es conveniente
verificar su presencia en el estmago por medio de la
inyeccin de aire con jeringa mientras se ausculta el
epigastrio. No tener en cuenta este detalle puede retardar diagnsticos de atresia esofgica en algunos pacientes en quienes la sonda se enrolla sobre s misma
en la bolsa atrsica.
Hecho el diagnstico de atresia esofgica, el nio
debe ser puesto en decbito prono con la cabeza de
medio lado o en decbito supino con la cabecera levantada, establecer una aspiracin contiima de la bolsa atrsica y administrar lquidos parenterales mientras se decide la conducta quirrgica. Es ideal que el
nio reciba atencin en una unidad de cuidados intensivos. La tcnica quirrgica depende del tipo de atresia y de la preferencia y experiencia del cirujano. Muchas de las correcciones requieren proteccin mediante una gastrostoma, la cual tambin es la conducta en aquellos casos en los que el defecto no per~
mi te un afrontamiento directo de los cabos esofgicos
o cuando las condiciones apenas permiten una tcnica mientras el paciente es trasladado a un lugar mejor
equipado.
En otras ocasiones, el material gleroso expulsado
contiene sangre que acta como inductor de la emesis. Dos circunstancias muy diferentes pueden presentarse:
2.1. Se trata de pintas o pequeos hilos de sangre negruzca. La mayora de las veces son restos de
sangre deglutida durante el parto. Para mayor seguridad de que la sangre es de origen matemo, se
puede practicar la prueba de Apt. En caso de que
la sangre se encuentre sobre alguna tela, se ex~
trae la mancha de sangre con agua hasta obtener
una solucin rosada, se centrifuga y se decanta el
sobrenadante. A cinco partes de ste se agrega
una parte de solucin de hidrxido de sodio al
1%. En dos minutos se lee la reaccin; si persiste el color rosado, la hemoglobina es fetal mientras que si se toma amarillo-marrn, se trata de
. hemoglobina de adulto. Establecido que la sangre proviene de la madre, basta con recomendar
la observacin que se aplica para cualquier recin nacido en sus primeras horas de vida.
2.2. La sangre es expulsada en cantidad apreciable,
es rojiza y contiene cogulos. Se debe sospechar
entonces que la hemorragia activa que proviene
del nio. La prueba de Apt permite asegurar que
se trata de sangre con hemoglobina fetal y debe
contemplarse el diagnstico de enfermedad hemorrgica del recin nacido. as como su trata-
1572
miento con vitamina K y transfusin de sangre

fresca, segn su magnitud.
En la medida en que hemos tenido la oportunidad de estudiar endoscpicamente a los neonatos que son sometidos a estrs, hemos conocido que presentan lesiones erosivas del estmago
y del duodeno, las cuales pueden manifestarse
por vmito sanguinolento.
3. El vmito es de color verdoso. Cabe considerar dos
situaciones:
3 .l. Se trata de un lquido verde abundante que el nio vomita reiteradamente. Lo ms probable es
que sea una atresia, estenosis o diafragma del
duodeno por debajo de la ampolla de Vater y la
conducta inmediata debe ser practicar una radiografa simple del abdomen, la cual en lamayora de las ocasiones basta para detectar imge~
nes gaseosas que configuran el diagnstico de
esta manera: imagen de doble burbuja sin gas
por debajo de la segunda burbuja: atresia duodenal; imagen de doble burbuja con gas en cantidad variable por debajo de la obstruccin: estenosis duodenal, bridas, pncreas anular, malrotacin intestinal, como las ms frecuentes.
3.2. El lquido vomitado es ms denso y oscuro, y
tiene apariencia de meconio. Es importante
apreciar si el nio tiene distensin abdominal.
Si el paciente no se encuentra distendido, es
probable que el parto haya sido distcico, con
sufrimiento fetal y evacuacin de meconio en el
lquido amnitico que se vomita despus, acompaado de moco abundante. Los datos clnicos
obsttricos servirn de apoyo junto con el examen general del nio. La informacin obtenida
servir de gua para establecer los cuidados a
que debe ser sometido el recin nacido (observacin estrecha, cristaloides intravenosos, reposo
intestinal de algunos das, drenaje gstrico, alimentacin parenteral, etctera.).
Si el paciente tiene distensin abdominal, lo
ms probable es que se trate de una obstruccin
baja del tubo digestivo. Se debe proceder a la
exploracin cuidadosa de la regin anorrectal
para detectar alguna malformacin a este nivel
que hubiera podido pasar inadvertida y hacer radiografas simples del abdomen (al igual que en
Jos casos anteriores, se deben incluir placas verticales y laterales) para estudiar la distribucin
de los gases. Cuando la radiografa simple no
suministra suficientes datos, se podr practicar
un enema baritado para estudiar el calibre y la
posicin del colon. Con l pueden complementarse diagnsticos como megacolon congnito,
malrotacin intestinal, leo meconial y tapn
meconial.
Cuando la sospecha clnica apunta a una lesin anatmica del intestino medio, el trnsito
contrastado. siempre con la presencia del radilogo, y ojal del pediatra, podra ser la opcin.
No obstante, de preferencia no se administrar
medio de contraste por boca para estudiar a estos pacientes puesto que la obstruccin puede
agravarse y el acto quirrgico verse dificultado.
4. El v.mito es amarillento, desde las primeras posturas
del mo al pecho. Se trata simplemente de que se es
el color d~l calostro normal y el nio puede vomitarlo por vanas causas. La conducta es dar explicaciones
El nio \'0"1itador 1573
a la madre, alimentar el nio al pecho y tenerlo en observacin ambulatoria para aecidir si se estudia alguna de las situaciones que se plantean en los siguientes
prrafos.
Despus de las primeras 24 horas
Puede ocurrir que el vmito producido por las situaciones ya mencionadas no aparezca sino en este perodo
o, lo que es ms frecuente, que por falta de observacin
no haya sido advertido y valorado adecuadamente en las
primeras horas y slo llama la atencin recin en el segundo da de vida. Se aplicarn entonces las consideraciones hechas previamente.
No siendo as, la devolucin del contenido gstrico
despus de las primeras 24 horas requiere para empezar
una gran divisin semiolgica: el nio devuelve el alimento sin esfuerzo, en porciones ms o menos frecuentes, con cogulos de leche o sin ellos, en cuyo caso se habla de regurgitacin. O bien, la devolucin de alimento
se hace con esfuerzo, en pluma o proyectil y en cantidad
importante, situacin a la cual denominamos vmito propiamente dicho.
l. En el caso de la devolucin del alimento sin esfuerzo
(regurgitacin), pueden presentarse tres situaciones:
1.1. La cantidad devuelta es escasa, el nio tiene
buena apariencia, buen apetito y la curva de peso es la normal de exicosis fisiolgica. Probablemente se trata del preludio a las regurgitaciones del lactante, reflujo gastroesofgico fisiol~
gico, del que luego nos ocuparemos y acerca del
cual anticipamos que lo ms que puede hacerse
es tranquilizar a la madre, recomendar tratamiento postura! (cabecera levantada dis~reta
mente en posicin supina) y controlar el peso
del nio. Los frmacos tienen poca cabida en estos casos.
Es importante hacer la distincin de los trastornos de la succin y la deglucin que pueden estar presentes en los nios prematuros o en quienes han sufrido lesiones por hipoxia e isquemia
a nivel del sistema nervioso central. Ms que regurgitar, estos nios dejan escurrir el alimento
de la boca o lo devuelven a travs de la nariz por
efecto de incoordinacin de los movimientos
del paladar y la faringe.
1.2. La regurgitacin es abundante, el nio pierde
peso, aunque conserva el apetito y puede deshidratarse. La mayor posibilidad es que se trata de
reflujo gastroesofgico patolgico. Las radiografas contrastadas de las vas digestivas superiores pondrn de manifiesto el mecanismo de la
deglucin, la motilidad del esfago en la fluoroscopia, la columna del medio que refluye y se
podr excluir en primera instancia la presencia
de anomalas anatmicas. Para esto se requiere
que el examen se realice con la administracin
de medio de contraste por boca y sin utilizar
sonda. L~ solicitud de este examen depender
de la magnitud del cuadro, su repercusin sobre
el estado general del paciente y la sospecha de
lesin orgnica asociada. Para su interpretacin
debe recordarse que un gran nmero de nios
tiene reflujo demostrable en la etapa de recin
nacido en razn de la inmadurez propia del es-
fnter esofgico inferior. Las dems pruebas para el diagnstico de esta entidad tienen diferentes grados de sensibilidad y alcanzan su mayor
utilidad en etapas posteriores, siempre en funcin de la informacin clnica.
1.3. La regurgitacin se produce durante la toma del
alimento y se acompaa de cierto grado de sofocacin. Podra tratarse de una inexcusable demora en descubrir una atresia esofgica, en cuyo caso se proceder como se indic al comienzo de este captulo. Otra posibilidad es que sea
una fstula traqueoesofgica. Para investigarla
vale la pena advertir que el estudio radiolgico
debera practicarse con medio de contraste yodado y que la utilizacin de una sonda en el esfago podra arrojar un resultado negativo en el
caso en que el orificio fistuloso sea sobrepasado. Una tercera posibilidad es que se trate de reflujo gastroesofgico con trastorno de la deglucin o sin l, como se mencion anteriormente.
2. El alimento es devuelto con esfuerzo, en proyectil y
en cantidad apreciable (vmito propiamente dicho);
pueden contemplarse entonces al menos tres circunstancias.
2.1. El vmito es ocasional, una o dos veces en el
da, el nio conserva el apetito y ostenta un buen
estado general. Se trata por lo comn de errores
de tcnica de alimentacin que pasan inadvertidos: al nio se lo mueve mucho despus coiner
en un intento, frecuentemente innecesario, para
que "expulse los gases'.', o se le coloca ropa
apretada, o vomita cuando a continuacin de comer se lo acuesta del lado izquierdo o completamente horizontal y boca arriba. Puede ocurrir
tambin que la madre tenga grietas que sangran
imperceptiblemente en algunas comidas, y pequeas cantidades de sangre en la leche hagan
vomitar al nio. A veces el vmito es a determinada hora, en la comida de las 6 p.m., por ejemplo, y ello coincide con que la madre haya tenido que atender demasiadas visitas y han habido
demasiados estmulos visuales, tctiles y auditivos para el nio. Es necesario averiguar por todos estos factores y controlar de cerca el peso
del beb para poder tranquilizar a la madre acerca de la inocuidad de este sntoma ocasional.
2.2. El vmito es constante, o en casi todas las comidas, con conservacin del apetito pero con repercusin sobre el peso. Se impone realizar una
glucemia basal y una prueba de sustancias reductoras en la orina con el fin de tamizar inicialmente las enfermedades de orden metblico.
La magnitud del cuadro determinar si se recurre a las radiografas contrastadas del tubo digestivo. Aunque rara vez se presenta en forma
tan precoz, la estenosis hipertrfica del ploro
debe considerarse.
2.3. El vmito es constante, con visible alteracin
del estado general y prdida del apetito. Ante
ello caben distintas posibilidades:
mite descubrir un leo hipopotasmico. Mi~ntras se perfecciona el diagnstico, el paciente se beneficiar de drenaje gstrico, cuya necesidad deber evaluar el mdico,
y recibir sostn parenteral.
En otra circunstancia, adems de lo anterior, hay alguna sospecha de que existe un proceso infeccioso no ostensible clnicamente; se impone entonces su exploracin por mtodos paraclnicos. Est indicado el trata~
miento antibacteriano (amplio espectro) que se recomienda para el recin nacido con una infeccin grave por
germen desconocido, as como la reposicin parenteral
de lquidos, electrolitos y nutrientes en caso de que las
condiciones no permitan la administracin por la va
oral.
En el tercer cuadro clnico, el vmito se acompaa de
diarrea, anorexia y tendencia a la deshidratacin. Se trata muy probablemente de la enfermedad diarreica aguda
en el perodo neonatal, que generalmente tiene carcter
epidmico y que se debe investigar como se detalla en el
captulo correspondiente.
Este mismo cuadro en un recin nacido con problemas
de diferenciacin sexual debe hacer pensar de inmediato
en hiperplasia suprarrenal con .efectos virilizantes. Si se
trata de una nia con signos de virilizacin, la sospecha
diagnstica es fcil. En los varones en quienes no se nota ta virilizacin, la sospecha sobreviene cuando el cuadro se muestra rebelde, con gran tendencia la deshidratacin, fiebre, hiponatremia, hiperpotasemia y cloro urinario alto. El tratamiento consiste en hidratacin, reposicin de sales e intervencin con corticosteroides segn el
nivel donde se localice el defecto bioqumico.
El vmito tambin puede acompaarse de sntomas y
signos neurolgicos. Entonces debe medirse la circunferencia craneana para compararla con la del nacimiento
para determinar si hay crecimiento anormal o evidencia
de hipertensin intracraneana (hemorragia, infeccin,
obstruccin), o ambas. La fontanela debe ser evaluada
cuidadosamente y la historia obsttrica bien escudriada
para detectar traumatismo obsttrico o hipoxia. El examen del lquido cefalorraqudeo permitir orientar el
diagnstico hacia hemorragia o infeccin. La transiluminacin puede ser de ayuda para descubrir hematomas
subdurales. La radiografa del crneo permite descubrir
diastasis de suturas, calcilicaciones, etc. El electroencefalograma puede ayudar en el diagnstico de colecciones
subdurales. Sin embargo. estos exmenes han sido reemplazados en aos recientes por la ecografa transfontanclar, la tomografa axial computarizada y la resonancia
nuclear magntica, en especial en lo que respecta a colecciones y lesiones parenquimatosas. Por supuesto, se
deben determinar la glucemia y la calcemia pues, como
se sabe, los. niveles bajos de stas tienen en el recin nacido una expresin neurolgica predominante.
Por ltimo, puede tratarse de una acidosis tubular renal cuya investigacin incluye la pesquisa de la orina alcalina con conentraciones elevadas de potasio y calcio;
se caract~riza por hipcrclorcmia. hipocalcemia y acidosis
metablica.
EL LACTANTE
En un primer caso, hay evidencia de fleo. Se hace necesaria entonces la radiografa simple de abdomen para
detectar la presencia de niveles lquidos, la distribucin
de los gases y aun la prctica de radiografa con medio
de contraste en el colon para investigar malrotacin intestinal o megacolon. El nivel de electrlitos sricos per-
La primera precisin qe es conveniente hacer es si se

trata de un acontecer de reciente (convencionalmente di. gamos, menos de una semana) o si es de larga data. Lo
primero casi siempre corresponde al vmito que acompaa a numerosas enfermedades agudas (sobre lodo infec-
1574
El nio vomitador 1575
ciosas) y del cual no nos ocuparemos ahora, limitndonos a destacar slo que tiene enorme importancia en trminos de atencin primaria de la salud. Pero, si hace ms
de una semana que el nio reiteradamente devuelve los
alimentos, nos enfrentamos al lactante vomitador habitual, situacin completamente dislinta de la primera, tanto por sus causas como por su manejo e implicaciones de
orden pronstico.
Vmitos y regurgitaciones
El pH del material devuelto no permite hacer la distincin entre las dos. En cambio la fuerza s, porque es
evidente que (y con frecuencia el nio lo muestra durante el examen), en las regurgitaciones, la leche sale de la
boca sin ningn impulso, simplemente se escurre por los
labios.
Otro buen criterio para distinguir vmitos de regurgitaciones es la cantidad de alimento que es devuelto en cada episodio, lo que a su vez ayuda a entrever la severidad
del problema. Pero el mdico debe sopesar adecuadamente expresiones de muchas madres como: "el nio vomita todo lo que come"; sin descalificar el comentario,
con un examen juicioso, con la evolucin del peso se
puede decidir hasta dnde cabe que cada nio sea sorne-.
~ido a pruebas paraclnicas de diagnstico. Ante la insistencia de la madre se podra llegar a proponer, si el chico tiene buena apariencia, que se aspire con una jeringa
cada regurgitacin y se mida qu volumen tiene; con frec,uencia se constata que so~ s~ apenas unos pocos centJmetros y que por muy reiterados que sean, apenas representan una pequea proporcin del total ingerido.
Hay que concretar con qu frecuencia el nio tiene vmitos en pluma o proyectil. Se debe recordar tambin
que nios regurgitadores pueden adems tener autnticos
vmitos y, naturalmente, de la frecuencia y abundancia
de stos depende el diagnstico y la importancia del problema que se ha de estudiar.
Reflujo gastrocsofgic;o (RGE) fisiolgico
Cuando las regurgitaciones (manifestacin del reflujo gastroesofgico inicialmente fisiolgico), aun muy
reiteradas, no repercuten sobre el peso del nio, su bienestar (llanto excesivo) ni sobre su aparato respiratorio
(sofocaciones frecuentes, bronquitis, bronconeumonas
a repeticin o altmnente sospechosas de ser secundarias
a aspiracin del contenido refluido). podemos tranquilizar a la madre asegurndole que se trata de un asunto
benigno que mejorar por s solo cuando pasen algunos
meses, cambien las posiciones ms frecuentes del nio
y el tipo de alimentos que reciba sea distinto. El manejo de los trminos regurgitacin y reflujo gastroesofgico, a discrecin del mdico, deber tener una explicacin con el fin de no aumentar la ansiedad de la madre
y no crear falsas ideas en relacin con el tratamiento y
el pronstico.
Podemos recomendar buenas tcnicas de alimentacin. El nio alimentado a pecho podr comer a demanda: en general, el nio se sacia y come en forma espaciada si la madre deja que desocupe uno o los dos senos, extrayen~o la llamada grasa del linal. Los nios alimentados con frmulas lcteas podrn comer en principio cada
tres homs .. p.rocu~ando los volmenes necesarios para el
uporte calonco sm exagerar la replecin del estmago.
Algunos nios comen un poc~ antes o un poco despus.

Aunque mucho se ha recomendado el fraccionamiento de
la dieta, es de recordar que la alimentacin del lactante es
per se fraccionada. El hacer ms cortos los intervalos entre comidas no trae necesariamente bondades teraputicas, por el contrario puede inducir ms sntomas (relacionados con el desorden en el vaciamiento del estmago),
adems de generar hbitos inadecuados de alimentacin
y ms ansiedad. La posicin adoptada por los nios al
administrrseles el bibern deber simular aquella que se
adopta al alimentarlo a pecho. Unavez acabado de comer, se puede colocar al nio en posicin semivertical o
vertical sobre el hombro por un tiempo de 5-10 minutos
para que el nivel del alimento se aleje del cardias. Esta
maniobra no es necesariamente para que eructe, cosa que
puede no ocurrir si el nio no ha deglutido muclo aire,
de donde es intil insistir con palmaditas que a veces son
las que hacen regurgitar. Lo mejor es aprovechar este
momento para estimularlo en forma verbal y tctil, sin
sacudirlo, cosa que en general le resulta saludablemente
.
relajante.
No es necesario el espesamiento de las comidas, puesto que, si bien en algunos nios se observa disminucin
de los vmitos, retarda el vaciamiento del estmago (favoreciendo la oportunidad de refluir) y propicia la obesidad; adems, recientemente se ha sugerido que se asocia
con ms episodios de tos en pacientes con RGE asociado
a sintomatologa respiratoria. Desde luego, con la lactancia materna es impracticable.
Si, como es probable, el nio est regurgitando, se
tranquiliza a la madre sugirindole que se fije bien en las
cantidades devueltas, que si son pequeas no le causar
perjuicio alguno. As, el problema se torna ms de lavandera que de medicina y todo se reduce a admitir que el
nio va a seguir oliendo a leche agria durante algn tiempo. No ser como dicen las abuelas que el nio ,vomita
porque est engordando, sino que engorda a pesar de vomitar.
Tampoco hay que caer en el abuso de inculpar a la madre por mala tcnica de alimentacin, con lo cual algunos
mdicos pretenden desentenderse del problema. Se ven
nios amamantndose en las ms diversas posiciones y
tomando el bibern mientras los mecen en hamacas. los
pasean en coche, viajan en algn medio de transporte o
asisten u fiestas de msica estridente, y nada pasa. La
madre, acusada de mala tcnica, naturalmente se anl!ustia al ver que el nio sigue vomitando y entonces se le dice (como para acabar de descontrolarla) que es su angustia la que hace vomitar al nio.
Otra salida en falso de muchos mdicos frente a regurgitaciones inocentes es echarle la culpa a la leche y proceder a manipulaciones dietticas, de las cuales la ms
iatrognica es la supresin de la lactancia materna, con
todas sus graves consecuencias, y de ellas la menor ser
la persistencia o acentuacin de las regurgitaciones, si tenemos en cuenta que todas las leches distintas de la materna tienen mayores tiempos de retencin gstrica. Por
lo dems, los cambios entre las distintas leches generalmente no influyen sobre la frecuencia e intensidad de los
vmitos y las regurgitaciones que, al mostrarse persistentes, delatan el desconcierto del mdico frente al problema consultado. Vale la pena sealar aqu que los casos
informados de intolerancia a la leche materna son raros.
Adems, aunque es factible, la mayora de los nios que
regurgitan no tienen alergia a la protena de la leche de
vaca que justifique el cambio indiscriminado a una leche
a base de soja.
Otras veces, ante regurgitaciones inocentes y vmitos

espordicos (tambin inocentes) se culpa al espasmo pilrico y se procede a la prescripcin de antiespasmdicos, anticolinrgicos, antiemticos y procinticos. En razn de la tisiopatologa de esta condicin, con mucha
frecuencia la prescripcin no modifica la situacin, se
fracasa con peligrosos aumentos de dosis y con cambios
de droga; la madre se angustia, pierde la confianza en el
mdico y en el mejor de Jos casos recurre a otro que ojal afronte el problema por donde corresponde, o sea, la
instruccin y la tranquilizacin de la fanlilia sobre la naturaleza benigna del problema.
Reflujo gastroesofgico (RGE) patolgico
En los ltimos aos. el diagnstico de reflujo gastroesofgico se ha hecho cada vez con ms frecuencia. El pediatra tratante debe estar en capacidad de ilustrar a la familia
ai respecto, decidir si la clnica que presenta el nio es
compatible con un cuadro que podra considerarse normal,
si se trata de un cuadro patolgico de reflujo o de otra entidad semejante, decidir si se estudia el caso con exmenes
paraclnicos y, dndole la debida importancia a los resultados frente a la historia, prescribir en consecuencia.
El RGE fisiolgico puede evolucionar hacia enfermedad cuando los mecanismos de defensa contra l fracasan. En los lactantes, la falla ms frecuente y que puede
demostrarse es que el esfago sea incapaz de reintroducir de inmediato en el estmago el material refluido; ste, altamente cido, al quedar en contacto prolongado
con la mucosa esofgica, la irrita fcilmente.
De esta esofagitis resultante se derivan muchos de los
problemas que el RGE patolgico es capaz de producir.
Ellos son. por ejemplo. un trastorno mayor de la peristalsis esofS!ica, con aumento de la cantidad de material refluido qe se pierde al exterior y que afecta la nutricin
del paciente en conjunto con la disminucin del apetito
que puede ocasionar la molestia esofgica. El proceso inflamatorio. en especial distal, es responsable de sangrado
microscpico o macroscpico que genera anemia hipocrmica adems de desencadenar por vas reflejas vagales estmulos para sintomatologa respiratoria. particularmente tos y constriccin del rbol traqueobronquial. Por
lo tanto. para la sintomatologa respiratoria asociada al
RGE no se requiere que se aspiren cantidades de material
refluido. El dolor producido por inflamacin origina vmitos autnticos y en estados avanzados, tpicamente el
sndrome de Sandifer. hiperextensin del tronco y el cuello a manera de opisttonos.
El RGE es patolgico cuando se demuestra que es secundario a hernia hiatal, por deslizamiento o paraesofgica. El pediatra deber evaluar la importancia clnica de
esta asociacin en relacin con los sntomas. No todas
las hernias se acompaan de reflujos de gran magnitud;
algunas hernias, aunque paraesofgicas y aunque pequeas, significan un riesgo vital para los lactantes.
El manejo del reflujo constituido en enfermedad se
discute en otra seccin de esta obra.
Estenosis hipertrfica del ploro
Es clsico decir que los vmitos de la estenosis pilrica (no obstante el carcter congnito que se le ha atribuido a sta). se inician entre la segunda y la sexta semana
de vida del nio. aceptndose la explicacin de que el
msculo pilrico necesita ser usado para q~e aumente su

hipertrofia, que existiran mediadores hormonales (p. ej.,
gastrina) que en forma primaria o secundaria participaran en la gnesis del cuadro, como tambin lo que se
acaba de explicar acerca de que es necesario cierto grado
de distensin gstrica para que se produzcan los estmulos aferentes al centro del vmito. Sin embargo, hoy se
acepta que hasta un 20% de los casos demostrados quirrgicamente presentan algunos vmitos desde el nacimiento. Una explicacin podra ser que, simultneamente, exhiben cierto grado de incompetencia del cardias,
como es apenas de esperarse a esta edad. La asociacin
de obstruccin pilrica y reflujo gastroesofgico ha sido
descrita como sndrome de Roviralta.
La estenosis pilrica se presenta como una enfermedad aguda y la piloromiotoma (la tcnica de Ramstedt
sigue siendo la de mejores resultados) se impone con carcter de urgencia diferible hasta que el paciente se haya
estabilizado desde el punto de vista hidroelectroltico y
cido bsico (deshidratacin y alcalosis hipoclormica).
Si bien la radiografa de las vas. digestivas altas puede mostrar los signos de obstruccin pilrica, ha sido
desplazada gradualmente como mtodo comprobatorio
por la ecografa, mediante la cual se puede medir el dimetro del ploro hipertrofiado y la longitud del canal estrecho. Insistimos, sin embargo, en que la ~gudeza clnica es de suma importancia en la sospecha temprana del
cuadro en un nio que ha dejado de ser sano o regurgitadar inocente para convertirse en vomitador de una cantidad grande de alimento (tras lo cual caractersticamente
come de nuevo), que pierde peso, se deshidrata y des- .8
compensa bioqumicamente. Es frecuente que ql examen, a pesar de la afeccin, el nio luzca tranquilo; la
oliva pilrica y las ondas antiperistlticas requieren de
paciencia y habilidad pero siguen siendo elementos fundamentales para el diagnstico.
Rumiacin
Nios abandonados o muy poco atendidos por su propia madre. o por personal de guarderas u hospitales, resuelven autoestimularse y entretenerse, llevando voluntariamente a la boca (al estilo de los rumiantes) los alimentos ingeridos. por medio de contracciones de la musculatura abdominal y movimientos rtmicos de la lengua
y la mandbula e incluso introducindose profundamente
los dedos o toda la mano en la boca. Conseguido esto y
con muestras de evidente satisfaccin, comienzan a masticar los cogulos de leche, algo de lo cual es redeglutido; pero la mayor parte se escurre de manera insensible
al exterior y determina la severa repercusin nutricional
de esta situacin. Los pacientes interrumpen su labor
cuando estn distrados por personas o cosas,lo cual justifica que con alguna frecuencia la desnutricin sea inexplicable, porque los nios comen bien, y no se valora la
magnityd de las prdidas puesto que no regurgitan ni vomitan abiertamente cuando esun acompaados.
El tema de la rumiaci6n huba sido algo abandormdo
en la literatura. pues a raz de las advertencias de Spitz
sobre el hospitalisn~o. se acortaron las estancias hospitalarias, se fomentaron los hogares sustitutos y las adopciones. Se revivi con el auge del RGE, con el cual errneamente se lo confunde a veces, no obstante sus diferencias. Ha surgido un inters adicional con motivo de
observaciones segn las que se lo ve en hogares de parejas vctimas de la drogadiccin y el alcoholismo. por lo
1576
El nio vo~itador
Enfemtedadcs del aparato digestivo
cual se sugiere que se piense en l, frente a desnutriciones graves de nios aparentemente bien alimentados cuyos padres no reconocen el abandono forzoso al que los
tienen sometidos.
Desechados todos los procedimientos mecnicos que
se idearon para impedir la rumiacin y la prdida th:: nutrientes, hoy en da se considera que el mejor tratamiento, factible de dar algunos resultados en este grave trastorno, es la terapia de estmulo temprano intensiva, as
como la psicoterapia del entorno del nio. El soporte nutricional entera! o parenteral, en casos ms graves, es imperativo. En casos particularmente tenaces se ha recurrido a la fundoplicacin para impedir mecnicamente la
rumiacin.
EL PREESCOLAR Y EL ESCOLAR
Traspasada la edad del lactante, los nios dejan de tener regurgitacin como tal; quizs, el sntoma que corresponde a partir de entonces es el de acidez o agruras,
que son relatadas como parte de Jos cuadros de RGE de
otras edades o como parte del complejo sindromtico de
la dispepsia. Aparte de esto, la situacin general es la de
vmito verdadero con mayor o menor esfuerzo; estos ltimos casi por regla corresponden a los originados por hiP.ertensin intracraneana (vmito fcil en proyectil).
Muchas de las situaciones planteadas para el lactante
podran contemplarse tambin en el diagnstico diferencial de la emesis a esta edad, e incluso no raras veces el
vmito del preescolar no es sino la continuacin de un
problema adq~irido previamente y no resuelto. La observacin del peso, que tanta importancia tiene en la edad
del lactante, pierde mucho valor en la edad escolar cuando los incrementos de peso son menores. Ms inters tiene precisar las circunstancias en que se produce el vmito, su historia de periodicidad y los sntomas acompaantes. Con este criterio sealaremos que es innecesario repetir aqu lo que ya se ha descrito en el lactante, a propsito de los vmitos que acompaan a las enfermedades
infecciosas agudas, a la enfermedad diarreica, y a los
procesos expansivos intracraneanos, tumorales o inflamatorios y slo sealaremos peculiaridades de estas situaciones, as como otras propias de la edad que nos ocupa. Para facilidad de anlisis. digamos que a esta edad
pueden presentarse vmitos de comienzo brusco y otros
de comienzo insidioso.
Vmitos de comienzo brusco
l. El preescolar y el escolar pueden vomitar al comienzo de muchas enfermedades infecciosas agudas, al
igual que lo hace el lactante. Con frecuencia, la combinacin de fiebre y vmito es considerada como "indigestin" y manejada errneamente. Ello es producto de la falta de una historia clnica adecuada y de un
examen cuidadoso asociado a error conceptual. Por Jo
general, el nio vomita lo ltimo que ha comido y no
raras veces con evidente retencin gstrica de varias
horas. proceso secundario a la infeccin y no causa de
fiebre per se. La infeccin puede hallarse en cualquier
rgano o sistema y corresponder a cuadros clnicos leves o muy graves (enteritis, gripes, otitis, neumonas,
infecciones de las vas urinarias. etctera).
2. Cuando el nio ha comido en exceso grasa o protena
o cuando ha comido sin masticar adecuadamente o si
ha consumido en exceso ~leinentos que contienen

cscaras o semillas enteras, puede vomitar acompaado de dolor abdominal; sin embargo, no presenta fiebre y se restablece despus de desocupar el estmago.
3. El vmito es sntoma acompaante de entidades que
cursan con dolor abtlomina! agudo con fiebre o sin
ella. A manera de ejemplo, pues sale del alcance de
este captulo, sealaremos la apendicitis, la adenitis
mesentrica, las vasculitis y las neumonas.
4. En el comienzo de las meningoencefalitis, el vmito
se acompaa de cefalea y signos menngeos.
5. La diabetes mellitus puede manifestarse por episodios
de vmito intenso y deshidratacin con cetoacidosis
asociada a polifagia, polidipsia y poliuria, aunque no
necesariamente todas. Cuando un escolar se deshidrata sin mayor explicacin o cuando se deshidrata por
vmito y ste no tiene una causa muy clara, se deben
medir la cetonuria, la glucosuria y la glucemia.
6. En la intoxicacin por alimentos, el paciente vomita
intensamente en las 24 siguientes horas a la ingestin
de un alimento que a su vez ha producido sntomas similares en otras personas. La emesis puede asociarse
a dolor abdominal y deposiciones laxas.
7. Los vmitos peridicos o cclicos, sndrome an mal
definido en su etiologa, se caracteriza porque el nio
de tiempo en tiempo vomita, incluso hasta deshidratarse, sin signos a otros niveles. A pesar de que ha sido tratado por algunos autores como "epilepsia o migraa intestinal", parece tratarse de un trastorno motor en el que parte del tubo digestivo superior se enlentece e incoordina, produciendo una situacin de retencin gstrica, con equivalentes de seudoobstruccin intestinal. Se han descrito diversas alteraciones
mioelctricas, motoras e histolgicas. El manejo de
cada crisis puede ser diferente de acuerdo con su intensidad. Aunque algunas veces se alcanza a espaciar
las crisis, es muy difcil prevenir su recurrencia. Se
dice que aminoran despus de la pubertad; sin embargo, los pacientes se encuentran ert riesgo de problemas nutricionales importantes.
8. Todava se habla mucho en nuestro medio del llamado "rebote de lombrices". Se trata de vmitos de cierta intensidad y de etiologa variable que son atribuidos a ascrides por el hecho de que el nio expulsa
por la boca o por el ano uno o varios-de estos vennes.
Es talla costumbre de atribuir a las lombrices los ms
variados cuadros clnicos que, con frecuencia, aunque
el nio no expulse ascrides. el vmito les es atribuido y se toman las ms variadas medidas contra ellos.
Es innegable que parasitismos intensos por ascrides
pueden dar lugar a vmitos con expulsin de ellos, as
como a los cuadros bien conocidos de oclusin intestinal. Tambin es cierto que un ascride que migre al
estmago es capaz de producir vmito pero, en estas
condiciones, no debe localizarse la atenci{in sobre el
verme como factor etiolgico, sino sobre las causas
que determinaron la migracin. Se trata por lo comn
de fiebre de diversa etiologa que hace migrar a los
parsitos. Por este mecanismo se explica igualmente
la coexistencia de "vmito. fiebre y convulsiones":
stas son atribuidas incluso por algunos mdicos a los
ascrides, cuando lo correcto es pensar que se relacionan con la fiebre.
No es raro que, por otra parte; se practiquen pruebas
de coprologa en busca de parsitos que expliquen cuadros de emesis. Aunque muy probablemente infestado-
nes masivas de parsitos pueden acarrear nuseas y vmito (p. ej., duodenitis giardisica), confiarse en su presencia como factor causal tambin puede desviar y demorar el diagnstico.
Vmitos de comienzo gradual
Cuando el escolar vomita en forma habitual u ocasional no es fcil determinar la causa de este sntoma porque muy a menudo es aislado y desprovisto de signos clnicos al examen fsico. Mencionaremos slo las situaciones ms frecuentes:
1577
do la aireacin. La prescripcin de drogas antiemticas o antivertiginosas se hace imprctica.

7. En la etapa del preescolar y del escolar tambin es
factible, aunque menos, encontrar trastornos metablicos (p. ej., tratornos de aminocidos y carbohidralos).
8. Existen vmitos cuya naturaleza probablemente es
psicosomtica; sin embargo, es claro que ste debe ser
un diagnstico de exclusin, si no despus de exmenes paraclnicos, s de una historia minuciosa y un
examen fsico completo.
MANEJO DEL VMITO AGUDO

l. El vomito matinal que se presenta reiteradamente en
un nio a continuacin y en el curso de un perodo de
anorexia, cambios de carcter y cefalalgia debe hacer
pensar en meningitis tuberculosa y proceder en canse. cuencia a su investigacin.
2. El vomito puede ser una de las primeras manifestaciones de una neoplasia intracraneana, incluso antes de la
cefalalgia, los trastornos visuales o de la marcha. Lo
habitual es que cuando un nio vomita por motivo de
una neoplasia intracraneana, es porque ya hay suficiente hipertensin intracraneana detectable al examen de fondo de ojo. Por ello, una buena recomendacin es que a todo escolar que vomite sin causa aparente se le practique sistemticamente este examen en
busca de papiledema.
3. Con gran frecuencia, vmitos reiterados no son sino
el producto del forcejeo con la alimentacin en nios
inapetentes. Curiosamente, aunque ello sea evidente,
raras veces los padres lo reconocen e insisten en afirmar que el nio debe tener algo, puesto que vomita
(vase el captulo sobre inapetencia infantil). En esta
categora es lcito incluir un tipo de vmito muy frecuente, que es el de los nios que devuelven el desayuno, bien sea en la casa o en el autobs; cuando es
en ste, es frecuente que se atribuya errneamente a
mareo. La realidad es que el nio no quiere desayunar, ya sea porque no lo desea o porque est ansioso.
Las madres se sienten angustiadas porque su hijo se
va al colegio en ayunas y son pocas las que resisten la
tentacin de obligarlo a tomar aunque sea parte de la
comida ofrecida.
4. Otro tipo de vmito matinal es el referido por los pacientes que padecen reflujo gastroesofgico persistente, cuadros de gastritis (incluso la producida por Helicobacter pylori) y lceras ppticas. Es precedido por
nuseas y muchas veces se acompaa de dolor abdominal. Apoya el diagnstico la sospecha o la evidencia de sangrado con el vmito o con las deposiciones,
o con ambos.
5. Los nios que sufren procesos alrgicos o infecciosos
de la rinofaringe vomitan como consecuencia de la.
acumulacin en la hipofaringe de secreciones mucosas, espesadas por la respiracin bucal, o por su deglucin.
6. Distintos son los vmitos que se presentan con motivo del movimiento en vehculos, sobre todo si son cerrados y estn atestados de pasajeros. El nio vomita
en todos Jos viajes, sobre todo cuando va mirando lateralmente por la ventanilla, activando el reflejo optocintico; la madre ingenuamente lo atribuye a enfermedades del hgado y dama por remedios para esto.
Mejoran instruyendo al nio para que mire ms hacia
adelante que hacia los lados y en lo posible adecuan-
El afn por el tratamiento de este sntoma, que aunque

molesto, muchas veces salvador, se refleja en un nmero
considerable de intoxicaciones medicamentosas, no accidentales. La mayora de las veces las prescribe el mdico, pero en nuestro medio es muy fcil que la droga haya sido recomendada por empleados de droguera o por
familiares o amigos que la han usado previamente.
Las razones por las cuales se intoxican los nios incluyen la sobredosificacin individual, la repeticin inmoderada, las alteraciones en los mecanismos de excrecin,
la asociacin con otros frmacos y la susceptibilidad individual.
Por lo anterior, es importante para el mdico prctico
considerar el cuidado primario del nio que se presenta a
la consulta con un vmito agudo, reiterado, de comienzo
reciente, con especial referencia a domi~'lr el molesto y
potencialmente peligroso sntoma, pero tambin a utilizarlo como clave en el diagnstico. A nivel de prctica
privada, es muy frecuente que la consulta por el vmito
se haga por telfono. Lo dicho hasta aqu y lo que se expone a continuacin son fundamento suficiente para afirmar de entrada que el mdico nunca debe recetar antiemticos por telfono, lo cual no quiere decir que se niegue a prestar ayuda ante la consulta telefnica por vmito; sf se puede ayudar, y mucho. pero no precisamente
con la recomendacin de uno de estos frmacos.
El paciente aquejado por vmito agudo se toma plido, sudoroso. saliva en exceso. tiene sensacin de marco
y puede estar bradicrdico e hipotcnso. Esto, junto con
las repercusiones hidroelcctrolticas y metablicas del
sntoma incoercible, es razn suficiente para agilizar su
manejo. Veamos en forma sinttica las principales consecuencias del vmito.
La cetonemia se produce precozmente e induce la reiteracin del vmito. El sujeto que vomita repetidamente
se coloca en un ayuno que obliga al organismo a utilizar
sus reservas energticas de grasa. cuyo metabolismo incompleto (por la concomitante carencia de carbohidratos) pone en circulacin cuerpos cetnicos, conocidos
como potentes estimulantes del centro del vmito.
El vmito reiterado determina tambin privacin de
agua que, por simple hemoconcentracin primero y por
insuficiencia prcrrenal despus. clc\'a la concentracin
de sustancias nitrogenadas ureicas. que tambin son reconocidas como estimulantes del centro del vmito.
Otra consecuencia. un poco ms tarda. de la reiteracin del vmito es la hipocloremia (por la expoliacin
del cido clorhdrico) y la hipopotasemia una de cuyas
manifestaciones es la paresia intestinal, que a su vez fomenta vmito: por eso en la prctica. nio distendido y
facilidad para vomitar son la misma cosa (lase leo hipopotasmico).
1578
Reflujo gastroespfgico 1579

Por lo expuesto anteriormente, el tratamiento ms racional del v?mito agudo es la administracin de agua,
glucosa, sod10, potasio y cloro. Desde luego, si el vmito va acompaado de otros sntomas y signos que orient~n el diagnstico, el tmtamiento, adems del de las prdtdas especticas, es el de la enfermedad de base.
Una recomendacin ya clsica en hidratacin oral es
que, aunque el nio vomite las primeras tomas, a menos
que est distentido, lo indicado es seguir ofreciendo la
solucin hidratante; algo queda para ser absorbido y bastan pequeas cantidades de glucosa en la sangre paro
contro_l~r la cetosis. La ~onocid~ frmula OMS para hidratacJOn en casos de dtarrea strve .para este propsito
con la aclaracin de que no se debe mezclar en forma al~
guna con productos, como refrescos, que alteren su composicin y su osmolaridad por elementos como el azcar
y que pueden agravar los sntomas. Las bebidas gaseosas
pueden agravar el vmito por incremento de la distensin. Adems, en el caso de las bebidas cola, se puede
llegar a enmascarar la emesis "en sedimento de caf" caracterstica de sangrados altos digeridos.
'
Cuando el vmito no se acompaa de diarrea, como en
otras enfermedades infecciosas, la administmcin de la
f?rmula OMS o similares pierde valor, puesto que es facttbl~ que se J?roduzca. hipematremia en un paciente que
no tiene prdtdas tan tmportantes de sodio. El suero gluc_osado al 5% sirve como terapia. Otra alternativa a la administracin de suero oral es el caldo de carne de res o
de pollo ~in. grasa pero con sal. Algunos nios preferirn
y toleraran JUgos de frutas frescas, que permiten la reposicin de agua y glucosa.
Cualquiera que sea la frmula que se administre, es recomendable hacerlo con frecuencia y en pequeas cantidades, y con dependencia de la edad del nio, con cucharita o pajilla. Aunque las bebidas fras se reciben mejor,
lo ms aconsejable por fisiologa del vaciamiento del estmago, es que no se lleven al extremo. Las bebidas tibias inducen nuseas en algunos nios; sin embargo, si
;ecorda~os que habitualmente comemos a temperatura
mtermedta, es muy probable que no haya una razn concreta para ello. Las bebidas con pH algo cido son mejor
toleradas que las alcalinas.
No existe necesidad de administrar de rutina anticidos antes de reanudar la va oral. El sabor de estos preparados a veces induce nuseas por s solos en estas condiciones. Los anti<cidos se indican cuando hay sospecha
fuerte de innanmcin e irritacin a nivel esofagoastrico,
una consecuencia del vmito. caso en el cual et'manejo
no se har tan a corto plazo. Un comentario similar puede hacerse para la administracin de bloqueadores H,.
Si el nio est distendido, no se lo somete a hidratacin oral ni mucho menos se le prescribe dosis alguna de
drogas antiemticas o antiespasmdicas; debe recibir reposicin parenteral de las prdidas.
Ante la asociacin del vmito con fiebre y la imposibil~da~ de la_ administracin de antitrmicos por va oral,
se mdtca baJar la temperatura con medios fsicos, de Jos
cuales el ms apropiado es airear el cuerpo del nio desnudo, abanicndolo durante unos 10-15 rninutos. Ocasionalmente se requiere la inyeccin intramuscular de un
an.titnnico. Estn ingresando en el mercado los antitrmtcos para uso por va rectal y podran constituir un mtodo alterno.
.
.<:;uan.do se suspende la va oral y se instala una venocltsts, el perodo de. manejo inicial podra estar alrededor
de las. sets horas. st no hay leo presente. En ocasiones.
este t1empo es menor porque el nio manifiesta sed o
hambre, momento en que se podra ensayar la toma de

suero o lquidos claros para definir ulteriormente la realimentacin formal, la cual recomendamos que se haga,
segn la edad del paciente, con dieta blanda por un da
para nommlizarla despus.
Pero huy circunstancias que limitan la hidratacin oml
del sndrome de vmito, en las cuales no es posible la va
intravenosa por falta de cama hospitalaria o por problemas
econmicos y adems el nio no est lo suficientemente
enfermo (p. ej., no est clnicamente deshidratado) como
para merecer admisin en una institucin. La segunda
eleccin o alternativa ante esta situacin es la administracin de un antiemtico de accin central, capaz de deprimir el centro del vmito y que permita el suministro de un
mnimo de agua y glucosa para romper el crculo vicioso.
Pero es necesario precisar las condiciones en que este recurso puede adoptarse. La primera es que el paciente no
est ostensiblemente deshidratado porque por experiencia
sabemos que, en esta situacin, el tmstorno metablico es
de tal magnitud que el antiemtico resultar ineficaz por
completo, a ms que, por la oliguria funcional, se configuran las circunstancias en las que la toxicidad es ms factible. Estos nios requieren indispensablemente la va intravenosa, no slo para controlar radicalmente el vmito sino porque es de suponer en sana lgica que deben tener alguna enfermedad de base (al menos un desequilibrio cido bsico y de electrlitos) suficientemente importante
que justifica su ingreso en el hospital.
La segunda condicin es que del antiemtico se prescriba una sola dosis, cualquiera que sea la va elegida.
Cabe insistir en la importancia del dato consignado en la
historia acerca de las drogas que el paciente recibi previamente. Se espera una hora y se inicia la administracin de la solucin glucosada. Si persiste el vmito, nada se gana con repetir el antiemtico y en cambio se cae
directamente en la pendiente de la toxicidad. No-;queda
ms remedio que recurrir a la va venosa.
De preferencia, la droga debe ser administmda personalmente por el mdico o por personal de su confianza.
El no dejarlo escrito en una receta disminuye las posibilidades de que la madre resuelva administrarlo por su
cuenta y riesgo en caso de que persistan los sntomas.
Debe quedar, claro est, el registro del medicamento que
se aplic.
El antiemtico debe ser fundamentalmente de accicin
central y no tanto perifrica. pues la fibra lisa tiene poco
que ver con el vmito agudo no obstructivo. La eficacia
y la potencia de un antiemtico central se mide por su capacida.d para bloquear los quimiorreceptores que han sido esttmulados por la apomorfina, como tambin para
deprimir directamente el centro bulbar del vmito. Los
primeros antiemticos de este tipo que entraron en la
prctica fueron los derivados fenotiazfnicos del tipo de la
clorpromazina, pero han sido abandonados debido a sus
frecuentes efectos secundarios a nivel extrapiramidal, astenia, hipotensin, depresin, entre otros, que se han modificado parcialmente en sus derivados.
Existen varios medicamentos en el mercado actual que
se pueden utilizar en el manejo del vmito. Algunos han
salido con propsitos especficos (p. ej . ondansetrn. para el manejo del vmito inducido por agentes antineoplsicos). algunos tienen accin selectiva a nivel central (p.
ej . alizapride). otros tienen accin a nivel central con
efectos demostrables tambin a nivel del tracto digesti\"o
superior, particularmente en lo que tiene que ver con el
tono del cardias y el vaciamiento del estmago (p. ej ..
metoclopramida).
La metoclopramida es el antiemtico de accin central

que ms se usa en la actualidad en pediatra, especialmente cuando se requiere la va parenteral. Su sobredosificacin se puede traducir en efectos extrapimmidales,
que son menos probables en la medida en que se aplique
en las condiciones ya mencionadas. La dosis mxima recomendada es de 0,5 mglkg/da, de preferencia 0,25-0,30
mg/kg en las dosis nicas.
De la variada serie de efectos secundarios, los que
ms llegan a los servicios de urgencia son los extrapiramidales, que no son graves por s mismos pero que alarman mucho; sobre todo cuando no se tiene el anteceden-
te concreto de administracin de antiemticos y hace
pensar en una patologa grave del sistema nervioso central que inducen a la prctica de procedimientos diagnsticos invasivos y costosos. Lo contrario tambin puede ocurrir: un nio con vmito y fiebre ha recibido un
antiemtico y se presenta con esta sintomatologa neurolgica que equivocadamente puede achacrsele a la droga, cuando en realidad se trata de patploga grave a nivel central y de esa forma deja de recibir el manejo adecuado.
Lo ms frecuente es que el nio se presente hipertnico, en opisttonos o con tortcolis, con trismus o con la
boca desmesuradamente abierta y la lengua protruyendo,
dejando chorrear saliva. Hay crisis oculgiras y todo semeja una convulsin tonicoclnica, pero con el detalle
muy importante de que, a diferencia de la epilepsia, el nio est consciente. Cuando no se dispone en absoluto de
la informacin sobre administracin previa de medicamentos. la cinta Phenistix que se usa para el diaggstico
de fenilcetonuria, introducida en una muestra de orina,
cambia de color cuando sta contiene fenotiazinas y brinda el dato mientras se llevan a cabo las pruebas pertinentes de toxicologa. Aunque las crisis pueden pasar solas,
generalmente en el curso de 24 horas. el dramatismo del
cuadro exige tomar alguna medida.
La droga de eleccin en el caso de la intoxicacin por
fenotiazinas es la difenhidramina. en su defecto otro
antihistamnico con accin anticolinrgica, con el debido soporte y control del estado respiratorio y cardiovascular.
Debe quedar claro, especialmente para l~s familiares,

que estas manifestaciones no siempre son por sobredosis; una buena parte son por idiosincrasia, o sea, que no
se puede inculpar al mdico tratante cuando la indicacin
del antiemtico estaba justificada y la administracin fue
correcta.
Por regla, los nios no deberan recibir sino la medicacin estrictamente indispensable. Es importante aplicar
este principio en el manejo de la emesis, ya sea aguda o
recurrente. En el caso de la primera, con bastante frecuencia es motivo de consulta telefnica. Por lo comn,
se trata del anuncio de una enfermedad infecciosa respiratoria o intestinal. Se debe averiguar preliminarmente
las circunstancias en que se inici el problema, la sintomatologa que lo acompaa, recomendar la reposicin de
lquidos y decidir en qu momento se va a examinar al
nio. El mdico no debe dejarse llevar a la prescripcin
de antiemticos por telfono, sobre todo si el paciente no
ha sido visto recientemente.
BIDLIOGRAFA
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CAPTULO 250
Reflujo gastroesofgico
JULIO ESPINOZA
OSCAR BRUNSER
MAGDALENA ARA YA
DEFINICIN Y FACTORES QUE

MODULAN EL REFLUJO
GASTRO{!:SOF GICO
Se entiende por renujo gastroesofgico alma! funcionamiento del esfago que permite el retomo involuntario
y frecuente del contenido gstrico hacia este rgano. La
base de este proceso est en la falla de. diversos mecanismos que actan en fomm ms o menos simultnea. prin-
cipalmente en el esfato distal y en la unin gastroesofgica. El vmito. en cambio. es la expulsin forzada del
contenido gstrico o intestinal a travs de la boca: este
acto puede asociarse con un esfuerzo consciente en el
que participa el sistema neurovegetativo y que incluye
palidez. sudoracin y a veces, fenmenos hipotensivos
que pueden llevar a la lipotimia. La rumiacin. que tambin es un acto voluntario. corresponde a una regurgitacin de tipo crnico.
1580
Reflujo gastro~ofgico
El aumento de la frecuencia y de la magnitud de los

episodios de reflujo gastroesofgico puede deberse a un
inadecuado soporte periesfinteriano: falta de segmento
esofgico intraabdominal, falta de soporte por parte de
las curas frnicas, alteracin del ngulo frenoesofgico,
conformacin inadecuada de la v<lvula de Gumurov, ligamentos frenoesofgicos poco desarrollados, etc. Otros
mecanismos que tambin intervienen para producir la
continencia gastroesofgica son la presin del esfnter
esofgico inferior y la transitoriedad de su relajacin slo frente al paso del bolo alimenticio.
El aumento del volumen gstrico, ya sea por exceso de
ingesta, retardo del vaciamiento o !1ipersecrecin, as como el aumento de la presin intragstrica, son tambin
causas de reflujo. Esto ltimo debido a factores extrnsecos, a la disminucin de la velocidad de vaciamiento o a
la menor adaptabilidad del rgano a la distensin.
En el reflujo gastroesofgico puede influir tambin la
disminucin del vaciamiento del esfago por alteracin
de su peristaltismo, por degluciones infrecuentes, por
disminucin del volumen de saliva o por falta del efecto
de la gravedad, tal como se observa durante el sueo.
Tambin influye el efecto agresivo del material que refluye: cido clorhdrico y pepsina gstricos, sales biliares
y enzimas provenientes del Jumen duodenal. A esto se
suma la incapacidad de la mucosa para repararse y, una
vez producida la esofagitis, la desorganizacin de los patrones peristlticos propulsivos.
En el lactante menor se han demostrado numerosos
factores que facilitan el reflujo, entre Jos que se destacan
la ausencia de un segmento intraabdominal de longitud
adecuada, el desarrollo precario de los mecanismos de
sostn, la delgadez del diafragma y el paso vertical del
esfago por el hiato, as corno la presencia frecuente de
ondas terciarias o de contracciones que no estn relacionadas con la deglucin ni con la presencia de contenido
en el esfago. Adems, durante los primeros meses de vida el esfnter gastroesofgico an no ha alcanzado ni la
extensin ni los niveles de presin que alcanzar despus
del primer ao.
Por estas razones, el reflujo gastroesofgico afecta a
cerca del 50% de Jos lactantes, cifra que disminuye con
la edad. De los nios con reflujo gastrocsof~gico, por lo
menos en dos tercios de ellos es de carcter leve y de corta duracin. Sin embargo, en un tercio de ellos es lo suficicntcmenre sintomtico como para ser causa de consulta mdicia.
ASPECTOS CLNICOS
Adems del vmito y la regurgitacidn, otras formas
clnicas de presentacin del reflujo gastroesofgico son
el retraso pondoestatural,la aspiracin broncopulmonar.
la enfem1edad reactiva de las vas areas (bronquitis obstmctiva),la anemia fc1Topriva, la hcinatemesis,la esofagitis y sus consecuencias (estrecheces esof~gicas, lceras. esfago de Barrett), sndromes ncuropsiqui<tricos
(sndrome de Sandifer), el hipo y la rumiacin. En algunos nios predomina el rechazo a la ingestin de alimentos. mientras que en otros son frecuentes el llanto o las
manifestaciones de dolor, de causa y localizacin no precisadas.
La forma de presentacin ms frecuente del reflujo es
la regurgitaci1i o los vmitos, o ambos, asociados con
signologa broncopulmonar. Esta asociacin se debe a la
aspiracin del contenido gstrico y al efecto irritativo del
aspirado, a la liberacin en el rbol bronquial de mediadores de la inflamacin y, por ltimo, a aferencias entre
el esfago y la va area. Todos estos mecanismos conducen a la broncoconstriccin, al aumento de la secrecin de mucus y al edema de la mucosa bronquial, que
determinan la intensidad de la signologa respiratoria.
En nuestra experiencia, la edad de presentacin de la
sintomatologa es temprana: 92,2% en los primeros 6
meses de vida. Sin embargo, en el estudio mencionado la
consulta fue tarda ya que slo el 37,8% de los pacientes
consultaron en ese mismo perodo. Poco ms del 70% de
ellos consulta por vmitos y alrededor de un tercio por
sntomas broncopulmonares asociados, en tanto que el
2% lo hace por crisis de asfixia. En el nio mayor es posible obtener una historia de disfagia y pirosis.
.
ESTUDIO Y TCNICAS DE LABORATORIO
El reflujo gastroesofgico puede ser investigado mediante diversas tcnicas: tr~nsito de esfago, estmago y
duodeno, centellografa esofgica con tecnecio-99m
9
( 9mTc) y medicin del pH durante 24 horas con electrodo flexible intraesofgico.
El trnsito de esfago, estmago y duodeno es el mtodo de eleccin para el estudio de esta entidad debido al
fcil acceso a departamentos de radiologa y al hecho de
que permite observar la indemnidad anatmica de estos
segmentos o la presencia de hernias paraesofgicas, estrecheces, ulceraciones, compresiones.extrnsecas y malformaciones congnitas, as como la condicin del pioro. Permite, adems, estudiar las caractersticas de la deglucin. Sin embargo, tiene el inconveniente de que el
perodo de observacin es relativamente corto y que produce hasta un 40% de falsos positivos. Este examen exige que el observador sea experimentado y est c~;mscien
te de las posibilidades y limitaciones de la tcnica. El reflujo gastroesofgico se clasifica de acuerdo con la altura que alcance la columna de bario durante el episodio.
En el Grado I llega slo hasta el tercio distal del esfago,
en el Grado II llega hasta el nivel del cayado de la aorta
y en el Grado lil hasta la laringe o incluso ms arriba.
Hay ocasiones en las que es posible observar la entrada
de bario a la parte alta del tracto respiratorio, al odo medio o incluso su salida a travs de la nariz.
En la centcllografa del esfago es posible detectar el
ascenso del material marcado con 9'JmTc empleando una
cmara gamma que detecta la radiacin del istopo. La
sensibilidad de este mtodo sobrepasa el 60% y para algunos excede el 90%. Si bien permite un tiempo de observacin ms prolongado (alrededor de 60 minutos}, requiere del uso de cmaras gamma que son costosas y no
estn disponibles en todos los departamentos de radiologa o de medicina nuclear. Adems de la observacin del
reflujo gastroesofgico, este procedimiento permite el
estudio del vaciamieilto gstrico. Si se agrega una segunda dosis del marcador, es posible determinar la presencia
de material aspirado en el aparato respiratorio. al repetir
la medicin 12 horas despus.
La medicin del pH durante 24 horas es el "patrn de
oro" (gold standard) actualmente disponible para el diagnstico de esta condicin. El examen consiste en la
dicin del pH esofgico mediante un electrodo llexible
que se introduce en el esfago y se posiciona bajo control fluoroscpico, de manera que la punta est a nivel de
la tercera vrtebra torcica, o bien calculando de acuerdo
con la frmula ele Strobel: distancia desde las aletas de la
me-
nariz al esfnter (en cm)= 5 + 0,252 (talla). Hay que tener la precaucin de suspender los bloqueadores de H 2
15 das antes del examen, los ~-bloqueadores, los procinticos y los anticidos 72 horas, 24 horas y 12 horas antes, respectivamente.
La medicin del pH permite el clculo de los ~iguien
tes parmetros:
- Nmero de episodios de reflujo (normal: 12-20 por
da).
- Nmero de episodios de reflujo mayores de 5 minutos
(normal: 2-3 por da).
- Nmero de episodios por hora.
- Duracin del episodio ms largo en minutos (normal:
menos de 15 minutos).
- Fraccin de tiempo con pH bajo 4 (normal: 2-4%).
- .t).clararniento esofgico (normal: menos del minuto).
- Area bajo la curva (bajo pH 4) que da una idea de la
exposicin de la mucosa del esfago al cido y del
riesgo de desarrollar esofagitis.
- 9orrelacin con la presencia de sntomas.
- Indice oscilatorio, tiempo en que el pH oscil entre
3,75 y 4,25.
- Clculo de puntajes, por ejemplo, ndice de Boix
Ochoa (normal: 12).
Esta metodologa est especialmente indicada en los
siguientes casos:
l. Nios en quienes se sospecha la presencia de reflujo
gastroesofgico pero en los que no ha sido posible demostrarlo mediante otras tciflcas; ste es el caso de
pacientes con bronconeumonas a repeticin; asma o
bronquitis obstmctiva o atelectasias, especialmente
las del lbulo superior derecho, sntomas larngeos
(ronquera, afona, laringitis a repeticin) o rechazo a
alimentarse.
2. Casos en Jos que se desea evaluar si determinados sntomas tienen relacin con la presencia de reflujo. Por
ejemplo en crisis de apnea, o de tos, o de espasmo larngeo, o con la presencia de pirosis o de disfagia, o
de llanto intratable o de irritabilidad.
3. Para evaluar el resultado del tratamiento mdico o
quirrgico.
En algunas oportunidades, cuya frecuencia no ha sido
debidamente documentada. el reflujo gastrocsoftgico es
alcalino, condicin que se debe a que el contenido gstrico tiene esta caracterstica o al hecho de que refluye contenido duodenal. En esta ltima circunstancia, el material
refluido contiene bilis y enzimas pancreticas, lo que lo
hace particularmente; corrosivo para el esfago. En estos
casos el monitoreo simultneo del pH gstrico y esofgico es til ya que la medicin del pH demuestra repetidos
episodios de reflujo con pH alcalino (mayor de 7 ,5).
La esofagitis debe sospecharse cuando hay dolor retroestemal y pirosis o se agrega vmito con sangre. El
diagnstico. si bien se puede sospechar porque la radiologa muestra la pared esofgica "deshilachada"', se debe
confirmar mediante la endoscopia. que mostrar diferentes grados de inflamacin mientras que la biopsia de mucosa esofgica demostrar. ensanchamiento del estrato
basal del epitelio pluriestratificado no comificado (normal: menos de125% de la altura total del epitelio), la proximidad a la superficie de las papilas del corion, que son
las que llevan los vasos sanguneos, nervios y linf<ticos,
al epitelio (normal: no ms all del 50% de la altura de
1581
ste), y finalmente, se ha sugerido que la presencia de eosinfilos o neutrfilos intraepiteliales indicaran la existencia de inflamacin.
La mucosa del esfago puede presentar rnetaplasias,
con presencia de glndulas gstricas o con un revestimiento epite.lial por clulas morfolgicamente semejantes a las de la mucosa intestinal, tal como se observa en
el esfago de Barrett. En esta patologa, el reflujo gastroesofgico de larga evolucin determina la aparicin de
este tipo de lesiones que se asocian con estecheces del
esfago demostradas en el estudio fluoroscpico (trnsito de esfago, estmago y duodeno). En la dcada de
1960, cuando el reflujo gastroesofgico era poco conocido por internistas y pediatras, era posible encontrarlo con
relativa alta frecuencia; hoy constituye una rareza.
En el nio mayor, el test de Bernstein es til para reproducir los sntomas atribuidos al reflujo gastroesofgico. Consiste en la instilacin d~ cido clorhdrico 0,1 N
en el tercio distal del esfago, registrando la aparicin de
sintomatologa.
La manornetra del esfago no es til para el dignstico del reflujo ya que si bien se consider inicialmente
que el esfnter gastroesofgico era el principal mecanismo contra reflujo, no pudimos demostrar tal correlacin
en enfermos con reflujo gastroesofgico radiolgico, en
quienes se hizo un estudio manomtrico asociado con cinerradiologa. En cambio, la manornetra es til para demostrar alteraciones motoras del esfago que se asocian
con reflujo gastroesofgico, corno por ejemplo las que se
observan en la esclerodermia. Este examen tambin es
til para detectar trastornos motores producto de una
atresia esofgica operada. Los estudios de motilidad en
lactantes y en recin nacidos nos pennitieron evaluar aspectos que resultan ser fisiolgicos en estas edades y
que, si se comparan con el adulto, pueden considerarse
patolgicos. Por Jo menos el l 0% de los recin nacidos
no presenta una zona de presin elevada en la unin gastroesofgica; es decir, no tienen esfnter gastroesofgico.
En el transcurso de las semanas y hasta el 6 mes de vida, la mayora de los lactantes, incluso el 10% antes
mencionado, llega a tener altas presiones del esfnter (40
a 60 mm Hg). En el segundo semestre la presin se va
ncercando progresivamente a la que existin en las etapas
posteriores de la vida ( 10 a 15 mm Hg). En el perodo de
recin nacido se agrega la presencia de ondas no peristlticas (simult~neas) en el tercio distal del esfago en nus
del 55% de las degluciones, en comparacidn con el 9%
observado en el tercio proximal. En los primeros seis
meses, las ondas peristlticas del tercio distal tienen tmnbin una duracin nus prolongada que en edades posteriores: 5,7 segundos vs 3 segundos. En relacin con la
succin de un chupete y sin que medie una deglucin. observamos frecuentemente la disminucin de la presin de
reposo del esfnter gastrocsofgico. No pudimos, en cambio, observar ahcracioncs manomtricas de la motilidad
de la faringe ni de la presin de reposo del esfnter cricofarngco (ms de 60 mm Hg). Todos los hallazgos manomtrics del esfnter gastroesofgico y del tercio inferior
del esfago explican, entre otras causas. la frecuente aparicin de reflujo en los primeros meses de vida.
TRATAMIENTO
El tratamiento de esta condicin consiste principalmente en mantener al paciente en una posicin adecuada
y dieta.
1582
La posicin (ms del75% del tiempo) debe ser con la

cabeza elevada con una inclinacin de ms de 30 grados,
con el enfem1o en decbito lateral derecho. Durante muchos aos se aconsej la misma posicin levantada y en
decbito prono (boca abajo), ya que se demostr porradiologa 4ue de e;;ta manera el eje del c;;fago quedaba
desplazado respecto del eje del estmago, con lo que se
haca ms difcil la salida del contenido gstrico. Sin embargo, la presencia de episodios de apnea producida por
la obstruccin nasal o por el desplazamiento de la vula
y del paladar blando, hicieron que se aconsejara el decbito lateral derecho, que, adems, facilita el vaciamiento
gstrico. Respecto del grado de inclinacin de la cama,
en el lactante menor muchas veces es necesario que sea
de 60 grados, o incluso ms cuando el reflujo es intenso.
En consecuencia, es necesario adaptar la inclinacin a las
necesidades de cada caso.
Los volmenes de la alimentacin deben ser reduc::idos
mediante el fraccionamiento de la dieta.
Tambin ha sido empleado con xito el espesamiento
de las mamaderas con adicin de hidratos de carbono o
de sustancias espesantes del tipo de la harina de algarrobo. Desgraciadamente, el rgimen muy espeso retarda el
vaciamiento gstrico, lo que tiene el inconveniente de estimular el reflujo. Si a esto se agrega el aumento de la
frecuencia de las alimentaciones, el problema se agrava.
.Por la misma razn, tambin es conveniente disminuir la
ingesta de lquido antes de acostar al nio. Asimismo, todo aquello que conduce al aumento de la presin intraabdominal, como la obesidad, el uso de ropas o cinturones
apretados, debe ser evitado.
Tambin conviene evitar los alimentos o los medicamentos que disminuyen la presin del esfnter gastroesofgico, entre los que se cuentan las comidas ricas en grasas, el chocolate,las bebidas gaseosas, el caf, el alcohol,
la menta y los cigarrillos o la exposicin al humo de los
cigarrillos, los anticolinrgicos, los adrenrgicos, las
xantinas, incluyendo la teofilina y la cafena, los bloqueadores de canales de calcio y los medicamentos en
base a prostaglandinas, en especial las prostaglandinas
El y E2. Los ctricos y el jugo de tomate causan pirosis
porque su pH es bajo. Hay que tener especial cuidado
con el empleo de isoproterenol, de salbutamol y de dopamina; como algunas de estas drogas se emplean en el manejo de problemas broncopulmonares que son muy frecuentes, es necesario estar alerta a la posibilidad de que
el reflujo gastroesofgico se intensifique tanto por la patologa misma, que cambia el sistema de presiones toracoabdominales, como por las drogas usadas.
Estudios de cohorte han demostrado que el reflujo gastroesofgico disminuye del 100% de la poblacin que
inicia el seguimiento, a 3% en seis meses slo con estas
medidas "conservadoras" de posicin y rgimen.
Respecto del tratamiento farmacolgico, se han usado
diferentes drogas con actividad procintica, definidas como fnnacos capaces de aumentar el peristaltismo gastrointestinal, la presin de los esfnteres y, en el caso que
discutimos, mejorar la calidad propulsiva del tercio distal del esfago. Para estos fines se ha usado la metoclopramida (0,1 mg/kg/dosis), la domperidona (0,2-0.4
mg/kg/dosis) y la cisaprida (0,1-0J mglkg/dosis). Estas
drogas se administran tres a cuatro veces al da unos 30
minutos antes de ingerir alimento. Tambin se ha empleado el betanecol (0,1-0,3 mglkg/dosis), pero su uso ha
sido reemplazado por las anteriormente nombradas debido a sus efectos secundarios. La respuesta a los procinticos es individual. por lo que las dosis deben adecuarse
ConstiP,acin
a cada sujeto. En todo caso, hay que tener precaucin con

las dosis elevadas ya que se han descrito, tanto en adultos como en nios, efectos secundarios adversos tales como fenmenos extrapiramidales, taquicardias paroxsticas ventriculares y torsade de pointes (focos de extrasistolia ventricular migmtorios, que se consideran precursores de la fibrilacin ventricular).
El uso de anticidos es especialmente recomendable
en los casos asociados con esofagitis. Los anticidos con
calcio (principalmente el carbonato) tienen la ventaja de
estimular la secrecin de gastrina, que aumenta la presin del esfnter gastroesofgico pero, por otra parte, estimula la secrecin de cido, por lo que hay que evaluar
cuidadosamente sus posibles ventajas y desventajas. Por
su parte, los anticidos en base a sales de magnesio tienen el inconveniente de ser laxantes y de producir eventualmente lesiones renales; el hidrxido de aluminio es
fuertemente constipante y, aunque casi no se absorbe, es
capaz de alterar la fucin renal y el metabolismo seo.
Las dosis de estos preparados es de 0,5-1 mL/kg/dosis,
repetidas tres a cuatro veces al dfa entre las comidas. En
algunos preparados de aluminio se ha agregado cido algnico o sus sales para que formen una capa densa que
flota por encima del contenido gstrico, como una barrera que dificulta el reflujo;.se usan a razn de 0,5 a 1 g!kg/
dosis tres a cuatro veces al da entre las comidas. El sucralfato es un complejo formado por actasulfato de sacarosa e hidrxido de aluminio; se caracteriza porque se
adhiere a las superficies ulceradas produciendo una capa
protectora. Se administra en dosis de un- gramo cuatro
veces al da. Es un preparado inocuo, que protege del
efecto adverso del cido clorhdrico, las sales bilia1-es y
la tripsina sobre la mucosa esofgica. Su nico efecto negativo es ser constipante.
Los bloqueadores de la secrecin de cido clorhdrico
representan un considerable avance en el maneo de los
casos graves o complicados de reflujo gastroesofgico;
por este motivo, tienen su indicacin principal en el manejo de los pacientes con esofagitis. La cimetidina se usa
a razn de 5 a 10 mglkgldosis cuatro veces al da; la ranitidina a razn de 2 mg/kg/dosis en tres dosis; el omeprazol 0,7-3 mglkglda en dosis nica. En los escolares se
puede usar la famotidina a razn de 20 mg cada 12 horas.
En estudios realizados en Chile en una poblacin de
nivel sociocconmico bajo, se demostr que la aceptacin del tratamiento fue buena en general. El 62,2'k de
los pacientes lo siguieron estrictamente, el26,7% lo hizo
de manera irregul.ar en tanto que fue rechazado por el enfermo-o por su familia en el 11,1% de los casos. Como
se ha manifestado anteriormente, el resultado del tratamiento es bueno, de manera que en los pacientes mencionados la sintomatologa gastrointestinal (vmitos y regurgitaciones) cedi en el 91% de los casos y el sndrome broncopulmonar en dos tercios de ellos. Esto sugiere
que en el tercio restante, la sintomatologa broncopulmonar obedeca a otras causas que deben ser investigadas.
A largo plazo. cerca del 95% de los pacientes mejora
antes de los cuatro aos de edad; queda un grupo pequeo (5 a 10% segn la serie clnica} en quienes la respuesta puede ser considerada insatisfactoria. Es difcil dilucidar si los fracasos del tratamiento mdico se deben a que
el paciente tiene desde el comienzo un cuadro que tendr
una evolucin grave, que necesariamente requerir una
intervencin quirrgica, o si se trata de enfermos con
cuadros que no es posible diferenciar de los de la mayora de los casos, pero que llegan a ciruga por problemas
de manejo o por alguna condicin propia del enfermo.
De acuerdo con lo anterior, las indicaciones quirrgicas quedan restringidas a aquellos enfermos en quienes
fracasa el tratamiento mdico, entendindose por tal la
ausencia de regresin de los sntomas despus de cuatro
a seis semanas de manejo mdico adecuado. La ausencia
de regresin de los sntomas significa que el paciente est igual o peor en su sintomatologa porque si sta hubiera regresado, aunque sea parcialmente, o bien si el reflujo es solamente radiolgico y no clnico, la intervencin
no est indicada. Tambin est indicada la ciruga en
aquellos pacientes (cualquiera sea su edad) que presentan
episodios de apnea o crisis de asfixia graves (near miss).
Asimismo se debera indicar la correccin quirrgica en
los casos de vmito intratable en los que la operacin debe ser temprana por su efecto negativo sobre el estado
nutricional y constituyen indicaciones quirrgicas, a veces muy precozmente en la evolucin del reflujo, la esofagitis o sus complicaciones (ulceracin, sangrado importante, formacin de estenosis). En la experiencia acumulada en el Hospital San Borja-Arriarn, casi un tercio
de los pacientes con reflujo gastroesofgico presentaba
grados variables de desnutricin en la primera consulta.
Tambin se intervienen aquellos casos que tienen un problema neurolgico de base (como parlisis cerebral opatologas con retraso del desarrollo psicomotor) y en el
sndrome de Sandifer. Esta ltima es una patologa caracterizada por reflujo gastroesofgico y fenmenos de
tipo tnico que afectan el cuello y los msculos de la cara y la extremidad superior del mismo lado. Su causa no
se conoce pero se supone que est ligada a la necesidad
del sujeto de aumentar la presin intratorcica para evitar el reflujo.
Las complicaciones broncopulmonares en algunas
oportunidades se manifiestan como neumonas del lbulo superior derecho. Con relativa alta frecuencia se asocian tambin con atelectasias, especialmente si el nio es
desnutrido. Las lesiones pulmonares y la gravedad del
compromiso de la funcin pulmonar pueden confundirse
con la displasia broncopulmonar o el dao causado por
adenovirus. En este caso existe una clara indicacin quirrgica.
Tambin se aconseja la correccin quirrgica del renujo gastroesofgico en aquellos enfermos que viven en
zonas geogrficamente muy apartadas y con difcil co-
1583
municacin, cuyas madres no podrn concurrir a los controles, o para los hijos de madres que se sospecha que no
cumplirn adecuadamente las indicaciones mdicas (casos con indicacin social).
El pronstico de la enfermedad es mejor mientras ms
tempranamente se inicie cllralmniento mdico. Si ste se
inicia antes de los seis meses de edad, al cumplir un ao
el 85% de los casos ya no tiene sntomas y a los dos aos
est sano el 95%. En cambio, si el tratamiento se establece despus de los seis meses, a los cuatro aos slo est
sano el65% de los afectados. Desgraciadamente, en nuestro medio la mayor parte de los pacientes llega al control
con el e_specialista despus de los seis meses de edad. lo
que introduce un factor negativo en el pronstico.
Los resultados obtenidos en el tratamiento quirrgico
del reflujo gastroesofgico en siete grandes instituciones
norteamericanas muestran que hay un 5% de complicaciones, una morbilidad de 0,6%; en el4% de los pacientes requiri una reintervencin, en el5% se demostr la
recurrencia radiolgica, en el 3% recurri la sintomatologa y en el 1% de estas recurrencias fue necesario volver a operar al paciente. Por lo tanto, la decisin de intervenir, as como la tcnica que se emplear deben ser sopesadas cuidadosamente en cada caso con el cirujano y
con los padres.
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CAPTULO 251
Constipacin
FRANCISCO J. LARRAN BARROS
CONCEPTO DE CONSTIPACIN
Y l\IAGNITUD DEL PROBLEMA
La constipacin (o estreimiento) es un problema que
se est presentando con frecuencia creciente en la edad
peditrica. estimndose de acuerdo con distintas publicaciones que constituye el motivo de consulta de un 15259 de los pacientes referidos a las consultas de gastroenterologa infantil.
Durante los dos primeros aos de vida. la familia :mele sobreestimar el problema de la constipacin, efcclmtndo por cuenta propia tratamientos generalmente inadecuados ante variaciones normales de la frecuencia de l;ts
evacuaciones. Por el contrario, en la edad precst:ular o
escolar, el estreimiento es mucha<; veces subestimado, y
es muy frecuente que los pacientes lleguen a la consulta
mdica muy tarde, con diversas complicaciones dcrivdas de la constipacin crnica.
1584
Consti~aci6n
Habitualmente, la constipacin se define como una disminucin de la frecuencia, con incremento del tamao y
la consistencia de las evacuaciones; sin embargo, esta definicin no es muy exacta, debido a que existe una gran
variabilidad de Jos patrones normales de defecacin, y es
difcil establecer lo que constituye un hdhito intestinal
normal. Desde luego, la frecuencia con que distintos
nios evacuan su intestino es muy variable y depende de
varios factores, como la edad, las costumbres sociales y
los hbitos dietticos. En algunos, la defecacin se produce una o ms veces al da, mientras que en otros ocurre
cada dos o ms das. En recin nacidos o lactantes alimentados a pecho materno, en ocasiones pueden pasar varios
das entre. una evacuacin y otra, pero las deposiciones
son blandas o incluso lquidas. Con cierta frecuencia, los
recin nacidos o lactantes menores aparentemente tienen
dificultad al defecar, y en ese momento presentan enrojecimiento facial, contraccin mantenida de los msculos
abdominales y flexin de las extremidades inferiores; sin
~mbargo, sus deposiciones son de consistencia normal.
Este es un fenmeno normal que muchas veces es interpretado en forma errnea como "constipacin".
En relacin con la edad, la frecuencia de las evacuaciones disminuye progresivamente, desde un promedio
de 4 deposiciones al da en la primera semana de vida,
hasta una deposicin cada 24-48 horas en el nio mayor
y en el adulto.
Aunque las deposiciones sean infrecuentes, si su consistencia es normal y la evacuacin fcil y completa, no
se puede hablar de constipacin. Por el contrario, se considera que un nio est constipado aunque tenga deposiciones diarias, pero stas son duras o insuficientes, con
persistencia de materia fecal en el recto. Se puede definir
entonces la constipacin como la retencin anormal de
materias fecales, lo cual se manifiesta clnicamente por
dificultad al evacuar, con eliminacin de deposiciones
aumentadas de consistencia (a veces de dimetro), que
causan molestia o dolor al paciente.
Uno de los factores que influye notablemente en la fre-
cuencia y la consistencia de las deposiciones es la cantidad de fibra de la dieta: las dietas ricas en fibra producen
deposiciones ms frecuentes. ms blandas y un tiempo
de trnsito intcstinalms corto. Por el contrario, las dietas con escaso contenido de fibra tienden a producir deposiciones duras y secas. Otro hecho importante para
considerar en relacin con la innuencia de la dieta en la
caracterstica de las deposiciones es la lactancia materna.
Es frecuente que el nio alimentado a pecho presente deposiciones lquidas, frecuentes e incluso explosivas, y
ello es debido a la presencia de una alta concentracin de
lactosa en la leche humana.
FISIOLOGA DE LA DEFECACIN
Y DE LA CONTINENCIA ANAL
El ciego recibe del leon tern1inal un volumen variable
de comenido intestinal (quimo). cuya cantidad est innuida por la cantidad de fibra de la dieta. Este contenido
progresa lentamente por el colon. a una velocidad tal que
permite la absorcin del exceso de agua. de electrlitos y
de algunos nutrientes. La actividad motriz del colon est
determinada por su inervacin intrnseca (plexos mientricos) y extrnseca (control neural) y por la accin de algunas sustancias peptdicas (control hormonal). De esta
forma se va constituyendo el bolo fecal. cada vez ms espeso. que finalmente queda retenido en el sigmoides.
Una o dos veces al da se vaca materia fecal desde el

sigmoides hacia el recto, el que en condiciones de reposo se encuentra vaco. La consistencia de las deposiciones a nivel rectal es tal que permite su eliminacin controlada. Una vez que las deposiciones han llegado al recto, la continencia anal se logra fundamentalmente por los
siguientes mecanismos: la contraccin mantenida del esfnter anal interno, que est formado por un engrosamiento de la capa circular. de la musculatura lisa del recto; la contraccin del esfnter anal externo, constituido
por musculatura estriada; y por ltimo, la existencia de
un ngulo formado por los ejes del canal anal y del recto. Este ngulo se acenta por la contraccin de algunos
msculos del piso pelviano, entre los cuales el ms importante es el elevador del ano.
.
Al llegar las deposiciones al rectp en cantidad suficiente, la pared de ste se distiende y en ese momento se
adquiere la sensacin de plenitud rectal. Al mismo tiempo, y en forma refleja, se provoca una contraccin de la
musculatura longitudinal del recto, que aumenta la actividad propulsiva rectal y simultneamente se produce
una relajacin del esfnter arial interno; ste es el reflejo
rectoanal o rectoesfinteriano, cuya indemnidad constituye un factor muy importante en el acto de la defecacin.
Como consecuencia de este reflejo, la masa fecal desciende y distiende el canal anal, lo cual genera la sensacin de urgencia defecatoria. En ese momento, la defecacin puede ayudarse en forma voluntaria, mediante la relajacin de la.musculatura del piso pelviano y del esfnter anal externo, y el aumento de la pr~sin abdominal,
por contraccin del diafragma y d~ los msculos de la
pared del abdomen. Por otro lado,lldefecacin tambin
puede impedirse voluntariamente, contrayendo el esfnter anal externo y Jos msculos del piso pelviano, lo cual
ocluye el canal anal; si esto ocurre, las deposiciones ascienden, el recto se relaja, acomodndose a este,nuevo
volumen, y desaparece el deseo de defecar, hasta que se
produzca un nuevo incremento de la masa fecal. Si la defecacin se impide voluntariamente en forma repetida, el
recto se hace ms tolerante al contenido de deposiciones,
disminuye su capacidad propulsiva y aumenta el umbral
que genera el reflejo rectoanal; sta es una causa muy
frecuente de constipacin crnica.
En resumen, podemos decir que, para que se produzcan evacuaciones normales, es necesario que se cumplan
varias condiciones: 1.) debe existir un volumen adecuado
de materia fetal, que estimule la actividad propulsiva del
colon y el recto. Este volumen puede aumentarse incrementando el contenido de fibra en la dieta. 2) Debe existir una nornmlidad anatmica y de la funcin motriz del
colon y el recto que permitan un transporte eficiente del
bolo fecal. 3) Debe producirse un funcionamiento correcto del reflejo rectoanal. 4) Por ltimo, es fundamental la participacin voluntaria, que ayude en el momento
de la expulsin fecal.
De acuerdo con el tiempo de evolucin. la constipacin
puede seguir un curso agudo o crnico. La constipac:n
aguda constituye un trastorno transitorio muy frecuente.
que se presenta en casi todos los individuos norn1ales en
algn momento de la vida. Puede ser secundaria a cambios
dietticos bruscos. con disminucin de la cantidad de fibra
de la dicta: a enfermedades febriles prolongadas o a intervenciones quirrgicas que impliquen reposo en cama y
prdida de lquidos por fiebre o vmitos, o a lesiones anorrectales (fisuras anales y otras). En este ltimo caso se
provoca retencin fecal voluntaria, secundaria al dolor.
Si la constipacin es de corta duracin, no se producen
trastornos a nivel anorrectal, y la defecacin puede reanudarse sin dificultad, ya sea espontneamente o con el
uso de algn medicamento. Sin embargo, si la constipacin se prolonga durante muchos das, como consecuencia de la eliminacin de deposiciones de gran dimetro y
muy aumentadas de consistencia pueden producirse fisuras anales, que provocan dolor intenso al evacuar, con la
consecuente retencin voluntaria, con lo que se puede
iniciar un cuadro de constipacin crnica difcil de tratar
que no mejorar mientras no cicatrice la fisura.
En la constipacin crnica, cualquiera que sea su etiologa, se producen numerosas alteraciones de las funciones del colon, el recto y el ano, afectndose los mecanismos que regulan el acto de la defecacin. Estas alteraciones dan origen a sntomas muy variados (fig. 251-1).
Las evacuaciones dolorosas generan en el paciente una
retencin fecal voluntaria para evitar el dolor. El recto
permanece ocupado y muy distendido en forma permanente; las deposiciones retenidas se van secando y endureciendo por reabsorcin de agua y dan origen a un fecaloma, que va creciendo progresivamente, tanto en dimetro como en longitud. La distensin permanente del recto lleva a una prdida de su capacidad de contraerse en
forma efectiva. Al mismo tiempo, los receptores de presin ubicados en su pared no generan impulsos que inicien el acto de la defecacin, sino ante incrementos progresivos de masa fecal (se produce un aumento del umbral que desencadena el reflejo rectoanal). Estas alteraciones hacen que el hbito de defecacin se pierda, las
evacuaciones se vayan distanciando y aumente la retencin fecal, lo cual cierra un crculo vicioso.
Con cierta frecuencia se hospitalizan nios con diagnstico de "tumor abdominal", sin que se plantee al ingreso el diagnstico de constipacin crnica, ya que muchas
veces este antecedente no aparece en forma espontnea en
la historia clnica y hay que buscarlo en forma dirigida.
Retencin de deposiciones
Las caractersticas a la palpacin de la mruia abdominal,

que deja una fosa o "godet" al deprimirla, y el tacto rectal
-obligatorio en estos casos- aclaran el diagnstico. Simultneamente con el crecimiento del fecaloma se produce
una dilatacin progresiva del recto y el colon, llegando a
constituirse un mcgaJTecto y un megacolon, cuyo tamao
depender del grado y del tiempo de obstruccin. El fecaloma puede palparse con facilidad en el hipogastrio y en el
cuadrante inferior izquierdo del abdomen.
La obstruccin mecnica ocasionada por el fecaloma
puede provocar dolor y distensin abdominal y simular a
veces un cuadro de abdomen agudo o de masa abdominal, que desaparece al vaciar la masa fecal impactada.
Tambin es frecuente que estos pacientes consulten por
dolor abdominal recurrente. La eliminacin de deposiciones grandes y duras provoca fisuras anales, que se
manifiestan clnicamente por dolor y sangrado anal; el
sangrado provocado por las fisuras habitualmente es escaso, en forma de estras o gotas de sangre roja, que se
eliminan con la deposicin o despus de defecar, y se
acompaa de dolor anal.
La distensin rectoesfinteriana progresiva, provocada
por la masa fecal, con frecuencia entreabre el canal anal
y se produce escurrimiento fecal involuntario, que el paciente no percibe. Muchas veces, ste es el motivo de
consulta de estos pacientes. Es frecuente que en estos casos se formule un diagnstico equivocado, interpretndose el cuadro como "diarrea" y tratndolo con antibiticos, o como "encopresis" genuina, derivando al paciente
a psiquiatra. La verdadera encopresis, a diferencia del
escurrimiento fecal, ocurre sin que haya retencin de deposiciones, y se debe a trastornos psicolgicos o neurolgicos que alteran los mecanismos de la defecacin.
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
DE LA CONSTIPACIN CRNICA
En la gran mayora de los casos de constipacin crnica en la infancia (90-95%). no es posible identificar una
~-----------------t------t
t
t Absorcin de agua
t
Oopoffii"""m
Disten!~in
mpacta~ -
r' RCeoclolon
~
Eliminacin
Deposiciones
grandes duras
<
1585
:::::.,,
~
de la pared
Dolor y distensin
abdoninal
Capacidad
propulsiva
Fisura -----------....Dolor
Sangrado
Distensin canal anal _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _____
.t
Escurrimiento fecal
Fig. 251-1. Complicncioncs de la constipacin crnica.
1586
Tabla 251-1. Causas de constipacin crnica

A. Sin alteraciones orglnicliS demostrables
Hbitos inadecuados (alimentacin, defecacin)
Medicamentos: anticolinrgicos, anticonvulsivantcs, opiceos, antidepresivos, etc.
ldiop:tit:a
B. Secundaria a enfermedad orgcnica

Alteraciones anatmicas de la regin anal, rectal y del colon (fisura
anal, ectopia, estenosis anal y acalasia rectal)
Estenosis del colon por enfermedad inflamatoria o secuela de enterocolitis necrotizante
Alteraciones de la inervacin
Intrnseca
Ausencia de plexos ganglionares: enfermedad de Hirschsprung
Disminucin de plexos ganglionares: hipoganglionosis
Plexos ganglionares alterados: displasia neuronal
Extrnseca
Lesiones de la columna vertebral

Parlisis cerebral
Hipotonfa de musculatura abdominal
Alteraciones secundarias a trastornos endocrinos y metablicos: hipotiroidismo, acidosis renal, hipercalcemia, uremia, diabetes mellitus
Alteraciones de In musculatura viscernl: miopaas viscerales, esclerodermia
afeccin orgnica especfica. Sin embargo, se debe tener

presente que aunque los trastornos orgnicos slo se encuentran en una minora de estos nios, es imperativo
que sean reconocidos oportunamente, ya que pueden requerir un tratamiento especfico.
Las causas ms frecuentes de constipad& crnica se
encuentran resumidas en la tabla 251-l.
Constipacin crnica no orgnica
Etiopatogenia
En algunos casos, el comienzo de la constipacin o su

persistencia pueden asociarse a algn factor ambiental
identilicable, como un cambio diettico, con ingestin de
una dicta muy pobre en libra, reposo prolongado en cama. intervencidn quirrgica, lisuras anales, entrenamiento inadecuado del htbito de la defecaci<ln realizado a una
edad muy temprana o en forma coercitiva, dificultad para acceder a servicios higinicos adecuados, cambios de
escuela o nacimiento de un hermano, etc. Todos estos
factores pueden provocar una dificultad en la evacuacin
o una retencin voluntaria por el dolor. Otro de los factores que hay que tomar en cuenta al estudiar un paciente con constipacin crnica es la ingestin de medicamentos. Varios medicamentos, al ser utilizados durante
perodos prolongados. pueden provocar constipacin.
Ellos son los anticidos que contienen calcio y aluminio,
los anticolinrgicos (dcscongestionantes y antiespasmdicos), los anticonvulsivantes. los antideprcsivos. las sales de bismuto, los diurticos, los hematnicos (cspeciulmcntc el hicJTo), los opitceos y algunos tranquilizantes.
El cuadro clnico puede agravarse si se producen lisuras
anales, que aumentan el dolor anal, genenndose un crculo vicioso que lleva 1 la retencin fecal progresiva con
formacin de un fecaloma.
Sin embargo. en la mayora de los casos no es posible
detectar ningn factor ambiental desencadenante. ni el
antecedente de la ingestin prolongada de alguno de los
medicamentos sealados.
Const~pacin
Aproximdamente en la mitad de estos nios existe

una tendencia a la .constipacin desde el primer ao de
vida. Despus del segundo ao, el cuadro habitualmente
se acenta, pues aparece retencin fecal voluntaria; el
paciente aparenta hacer esfuerzos por defecar, pero en
realidad se esfuerla por retener las heces en el recto. Con
el tiempo aparece un fecaloma y escunimiento fecal secundario. Es frecuente que estos nios presenten tambin
trastornos emocionales y, debido a ello, durante muchos
aos esta forma de constipacin se denomin "constipacin psicognica". Suele ser difcil establecer el verdadero significado de los trastornos emocionales, ya que en
algunos casos constituyen la causa de la constipacin,
pero la mayora de las veces no son sino su efecto, ya que
desaparecen al corregir la retencin fecal.
En la constipacin crnica no orgnica tambin parece ser importante la predisposicin gentica. Apoyan este planteamiento la aparicin de la constipacin en muchos de estos pacientes desde el primer ao de vida, antes de que puedan influir factores dietticos o de entrenamiento de hbitos de defecacin. Adems, en ellos suele
haber una historia familiar positiva para constipacin.
Tambin se ha observado una concordancia para constipacin seis veces mayor en gemelos univitelinos que en
bivitelinos. Aparte de esta probable predisposicin gentica, no es posible descartar como factor importante la
existencia de un estilo de vida familiar que favorezca la
constipacin, especialmente en lo que se refiere a los hbitos dietticos.
Diagnstico, prev~ncin y tratamiento
El diagnstic.o se fundamenta en los elementos clnicos positivos, y la exclusin de las causas orgnicas. en
base a la historia y al examen fsico. Los sntOfQaS ms
frecuentemente asociados a constipacin crnica no orgnica son el dolor abdominal intermitente, la inapetencia y la distensin abdominal. En el examen fsico se
puede comprobar un buen estado nutricional, y es frecuente encontrar distensin del abdomen. La palpacin
abdominal es ms fcil de efectuar con el paciente en decbito dorsal y con las rodillas flexionadas, ya que con
eso se relaja la pared abdominal. Deben buscarse masas
fecales especialmente en el hipogastrio y en el cuadrante
inlcrior izquierdo. El examen fsico debe incluir la exploraci6n de la rcgi<ln anorrcctal (localizacin del ano,
lisuras anales, tono del canal anal, ampolla rectal vaca o
llena de deposiciones).
La prewmcirn debe iniciarse con la orientacin de los
padres en relacin con los hbitos de defecacin nonnales y con la importancia de las medidas dietticas, explicndoles la importancia de utilizar una dieta equilibrada
rica en fibra. Las lesiones anales (fisuras) se deben tratar
de manera adecuada para evitar que se establezca el crculo vicioso dolor-retencin-dolor.
Ellratamiento debe estar enfocado principalmente en
los aspectos dietticos y de entrenamiento de los hbitos
de defecacin: adems. debe adaptarse a la severidad de
la constipacin y n la existencia o no de un fecaloma y de
escurrimiento fecal. Se deben discontinuar los medicamentos que podran estar contribuyendo al estreimiento. Los pacientes con una constipacin simple pueden requerir slo medidas dietticas y entrenamiento del hbito intestinal. En cambio, si la constipacin crnica se
acompaa de fecaloma, megarrecto y escurrimiento fecal. el esquema teraputico tiene que ser ms complejo y
debe prolongarse habitualmente durante ms de un ao,

pues el colon y el recto demoran mucho en normalizar su
funcin. Como estos pacientes tienen una alteracin de la
percepcin de la distensin rectal y no sienten deseos de
evacuar sino ante la llegada de un gran volumen de deposkiones al recto, es indispensble mantener el recto vaco, para que se incremente la sensibilidad del recto a la
distensin.
La desimpactaci6n y el vaciamiemo del fecaloma se
pueden lograr utilizando enemas evacuantes diarios de
una solucin de NaCl al 9 /oo, en una cantidad de 20-30
cm3fkg de peso corporal. Cuando el.fecaloma es demasiado voluminoso, puede ser necesaria la hospitalizacin
para practicar una proctoclisis o un sifonaje. Si con estas
medidas no se logra desimpactar eUecaloma, se puede
administrar una solucin de polietilenglicol por va oral
o por sonda nasogstrica, en un volumen de 15-40
mUkg/h, sin exceder la cantidad de 2 Uh, hasta obtener
la salida de un lquido claro por el recto. Esto se logra haoitualmente en 6 a 8 horas.
Las medidas dietticas comprenden el consumo de
una dieta rica en fibras y en lquidos (verduras, frutas,legumbres. cereales y zumos de frutas) suplementada o no
con salvado de trigo. El consumo de fibra aumenta el volumen y la frecuencia de las evacuaciones, debido fundamentalmente al crecimiento de la masa bacteriana fecal,
a la aceleracin del trnsito del colon. a la formacin de
gas debido a la fermentacin de los polisacridos de la fibra y a la adsorcin de agua de la fibra.
En casos de estreimiento prolongado y especialmente
en casos de megarrecto y fecaloma, por lo general es necesario emplear algn medicamento coadyuvante de las
medidas dietticas y de la instauracin de un hbito adecuado de defecacin. Entre los medicamentos que se
pueden utilizar figuran los agentes osmticos, procinticos y lubricantes. No es conveniente utilizar laxantes de
otro tipo o supositorios por perodos prolongados, ya que
habitualmente provocan una rectitis qumica.
Los medicamentos ms utilizados son:
Aceite mineral (vaselina lquida). Est constituido por
una mezcla de hidrocarburos y acta lubricando el contenido intestinal y ablandando las deposiciones. Habitualmente se utilizan entre JO y 20 mL 3-4 veces al da.
No se ha demostmdo que su uso prolongado cause una
reduccin de la absorcin de vitaminas liposolubles. Sin
embargo. no es recomendable utilizar aceite mineral en
lactantes. en pacientes con dao neurolgico ni en pacientes habitualmente vomitadores, por el riesgo de aspiracin pulmonar.
Dioctilsuccitwto sdico. Ayuda a ablandar las deposiciones. al parecer sin provocar irritacin de la mucosa
rectal ni incrementar la motilidad intestinal. Se puede
utilizar en lactantes. Las dosis recomendadas varan con
la edad (<3 aos: 10-40 mg/da; 3-6 aos: 20-60 mg/da;
6-1 ~ aos: 40-120 mg/da; > 12 aos: 50-500 mg/da, en
2 o 3 dosis al da).
Lacwlosa. Es un disacrido sinttico constituido por
galactosa y fructosa, que al no absorberse no pasa a la
circulacin general (tiene una absorcin inferior al 1%).
Puede utilizarse durante perodos prolongados sin inconvenientes. Acta como agente osmtico, aumentando el
contenido acuoso de las deposiciones y la motilidad del
colon. La dosis es de 1-2 mUkg/da, en 2-3 dosis diarias.
E.r:lracto de "sopa de malta" ("malt soup"). Es til en
el tratamiento de los lactantes menores con constipacin.
Se adicionan al bibern en forma fraccionada. en cantidades que pueden variar entre JO y 50 mUda.
1587
Cisaprida. Es un agente procintico q~e aumenta la

peristalsis a nivel de todo el tubo digestivo, especialmente a nivel del colon. Se ha demostrado que diisminuye el
tiempo de trnsito intestinal y aumenta la frecuencia de
las evacuaciones. Se puede utilizar en concomitancia con
las medidas <lietticas, el entrenamiento del hbito intestinal y los ablandadores fecales. No se ha demostrado
efectividad si se usa en forma independiente.
Entreizamiento del hbito intestinal
Es importante ensear a los padres acerca de cmo se

produce la defecacin normal, sealndoles que el escurrimiento ocurre en forma involuntaria y habitualmente
sin que el nio lo perciba.
Debe hacerse un programa de entrenamiento de hbitos de defecacin, estableciendo un horario regular de
evacuaciones para crear el hbito, preferentemente despus de las comidas, de modo de aprovechar el reflejo
gastroclico dedicando un tiempo razonable (5-15 minutos) a los intentos de evacuacin completa. Inicialmente,
el nio deber evacuar sin experimentar el deseo, utilizando la musculatura voluntaria, pues hay que recordar
que, debido a la retencin crnica, se produce una alteracin de la percepcin de la distensin rectal y el paciente slo experimenta el deseo de evacuar slo cuando llega un gran volumen de deposiciones al recto.
Se puede incluir un sistema de refuerzos positivos, con
recompensas ante los buenos resultados teraputicos.
, El tratamiento de las fisuras anales es de gran importancia para que el paciente pierda el temor de defecar a
causa del dolor. Es fundamental ablandar las deposiciones con las medidas teraputicas indicadas y mantener
una buena higiene pcrianal. Deben utilizarse adems,
cremas cicatriz<mtes en la regin anal y pomadas de
anestesia tpica (dimecana).
En aquellos pacientes que no responden a este esquema teraputico en un plazo aproximado de 2-3 meses, y
tambin en los que se sospecha fuertemente la existencia
de una enfermedad orgnica de base, es necesario descartar las causas org:nicas no evidentes en el examen fsico. En estos casos se debe hacer una evaluacin ms
completa, con enema baritado, manometra rectal y una
biopsia rectal por succi6n.
En algunos de estos pacienles se lm observado una
contraccin parad6jica del esfnter anal externo y otros
msculos del piso pelviano en el momento de la evacuacin. En ellos puede ser de utilidad un tratamiento de
modificacin conductual. mediante retroalimentacin
(biofeedback) manomtrico. cuyo objetivo consiste en
ensear al nio a evitar la contraccin paradjica de la
musculatura voluntaria.
Constipacin orgnica
Aunque los trastornos org:nicos slo se encuentran en
una minora de estos nios. es muy importante que ellos
sean reconocidos oportunamente, ya que pueden necesitar un tratamiento cspcclico. Pa(a diferenciar la constipacin no orgnica de la orgnica, es importante hacer
una anamnesis y un examen fsico minuciosos. Este ltimo debe incluir un examen proctolgico, con inspeccin
cuidadosa de la regin perineal. y un tacto rectal que permita evaluar el dimetro y el tono del canal anal y las caractersticas de la ampolla rectal. La aparicin de estrcili-
1588
miento temprano, que se inicia en el primer mes de vida,

y la falta de respuesta al tratamiento, sugieren la posibilidad de un cuadro orgnico. Asimismo, la presencia de
manifestaciones asociadas, como vmitos habituales,
distensin abdominal persistente y compromiso nutriciona!, son indicios de un trastorno orgnico ~erio (del tipo
de la enfermedad de Hirschsprung o la seudoobstruccin
crnica idioptica).
de un megarrecto y por la constatacin de una hipertona

del canal anal en el tacto rectal. Se confirma mediante la
manometra anorrectal que muestra una alteracin del reflejo rectoanal (relajacin incompleta). El tratamiento es
quirrgico y consiste en una esfinteromiomectoma. En
la intervc:m:in se extirpa una franja del msculo, de longitud suficiente para permitir una evacuacin fcil.
Tabla 251-2. Enfermedad de Hirschsprung

Recin nacida
Retardo en In expulsin de meconio
Peritonitis me.:onial
Obstruccin intestinal
Total
Parcial
Lacta/lle y nia mayar

Constipacin
Distensin abdominal
\Jovimicntus pcri5tilticus visibles
Masas abdominales palpables
Subobstruccin intestinal
Enterocolitis recurrente
Desnutricin
Enfermedad de Hirscbsprung
Alteraciones anatmicas de la regin anorrectal
Las anomalas anorrectales tienenen comn que todas
ellas provocan una dificultad en el vaciamiento del recto
en la etapa final de la evacuacin. Como consecuencia de
la retencin fecal progresiva, se produce un fecaloma y
escurrimiento fecal secundario. Las de origen congnito
ms graves presentan sntomas tempranos y se asocian
con sntomas obstructivos acentuados.
Las fisuras anales pueden ser la consecuencia de una

constipacin aguda (debido a la eliminacin de .deposiciones de gran dimetro) o pueden asociarse con cualquier cuadro de constipacin crnica, de etiologa orgnica o funcional. Producen dolor y sangrado anal, que
suele ser escaso y se manifiesta como gotas o estras de
sangre roja que cubren la deposicin o que aparecen despus de evacuar. El diagnstico se hace por la inspeccin
anal y el tratamiento es el mencionado anteriormente para la constipacin crnica no orgnica.
La estenosis anal puede ser congnita o constituir una
secuela de una imperfora&in anal operada. Habitualmente, los nios con la fomm congnita presentan constipacin desde una edad temprana y evacuan deposiciones de un dimetro muy pequeo. El diagnstico se sospecha por las caractersticas de las deposiciones y se confirma con el tacto rectal que demuestra la estrechez del
canal anal. El tratamiento depende de las caractersticas
de cada paciente; puede bastar con dilataciones digitales
progresivas o puede ser necesaria la ciruga.
El ano anterior es una anomala qe ocurre con ms
frecuencia en el sexo femenino y se manifiesta clnicamente, desde los primeros meses de vida, por evacuaciones difciles, que se producen con mucho esfuerzo y se
acompaan de dolor en la regin anal. A veces esta malformacin se asocia a acalasia del esfnter interno. El
diagnstico se hace por la inspeccin anal, que muestra
un desplazamiento anterior del orificio anal, y por el tacto rectal, que demuestra una bolsa rectal posterior, producida por el impacto de la masa fecal al ser empujada
por la contraccin del recto. Esta bolsa rectal posterior
puede ser evidenciada adems por el enema baritado. En
la mayora de los casos es suficiente realizar un tratamiento mdico destinado a ablandar las deposiciones. El
tratamiento quirrgico debe indicarse solamente ante_un
fracaso, luego de un tratamiento mdico prolongado durante un tiempo razonable. Segn el grado de desplazamiento del ano en el perin. puede bastar con la ampliacin del ano hacia atrs. extirpando el tejido fibroso subcutneo que existe en estas anomalas. o bien puede ser
necesaria la reimplantacin del ano en los casos ms severos. En la ac(l/asia rectalmiognica hay falta de relajacin adecuada del esfnter interno al distenderse la pared rectal. Se debe habitualmente a fibrosis del esfnter,
por inflamacin crnica de la regin anorrectal en casos
de retencin fecal prolongada. Este cuadro es la consecuencia de una constipacin crnica que inicialmente pudo haber sido no orgnica. Se sospecha por la existencia
De todas las alteraciones intrnsecas de la inervacin

del intestino, la enfem1edad de Hirschsprung es la mejor
conocida. Constituye una patologa relativamente frecuente y grave, ya que presenta complicaciones tempranas que tienen una alta letalidad si no se efecta el tratamiento oportuno, que siempre es quirrgico.
Hirschsprung describi por primera vez la enfermedad
que lleva su nombre en 1887, destacando en ese entonces
la presencia de un megacolon y de una zona de estenosis
distal. Swenson, en 1948, estableci los conceptos sobre
la etiopatogenia de la enfem1edad, aceptados en la actualidad.
La enfermedad de Hirschsprung es una anomala congnita, caracterizada por obstruccin intestinal parcial o
completa, por ausencia de los plexos ganglionares intrnsecos (submucoso de Meissner y mientrico de Auerbach). La incidencia es aproximadamente 1 en 5.000 nacidos vivos y es .ms frecuente en el sexo masculino
(3:1).
Diversos estudios embriolgicos han demostrado que
los plexos ganglionares intrnsecos se originan a partir de
neuroblastos que migran en sentido cefalocaudal entre la
sexta y la duodcima semana de gestacin. La enfermedad se producira cuando esta migracin se interrumpe
en cualquier etapa, antes que los neuroblastos alcancen el
esfnter interno en la duodcima semana. El sgmento
afectado se extiende proximalmente desde el esfnter
anal intemo, y su longitud depende del momento en que
ocurre esta interrupcin: mientras ms temprano se detiene la migracin, ms extensa es la aganglionosis. Recientemente se ha sugerido que en algunos casos la enfermedad podra producirse por una falla de supervivencia
neuronal en las regiones afectadas y esto explicara los
casos raros de "aganglionosis zonal". La regin afectada
con ms frecuencia es la rcctosigmoidea (75% de los casos). Alrededor del 3 al 5% de los casos tienen aganglionosis total del colon. La frecuencia relativa de la enfermedad de Hirschsprung de "segmento ultracorto" o "acalasia neurognica" (aganglionosis limitada casi exclusivamente al esfnter anal interno) vara, de acuerdo con
distintas publicaciones, entre el 14 y el 20% del total de
enfermos con aganglionosis, y la evaluacin de la frecuencia real es difcil, ya que no todos los grupos usan
criterios comunes de diagnstico y clasificacin.
El segmento estrecho aganglionar est contrado, hipertnico y no tiene actividad propulsiva. El esfnter interno permanece igualmente contrado en forma permanente y no se relaja con la distensin del recto (ausencia
del reflejo rectoanal). El colon proximal mantiene su actividad propulsiva y est dilatado e hipertrfico (megacolon), con materia fecal retenida.
La sintomatologa difiere de acuerdo con la edad del
paciente (tabla 251-2). La mayora de las veces se inicia
en el recin nacido con distensin abdominal y retraso en
la primera evacuacin de meconio. En los das siguientes
puede presentarse una obstruccin intestinal baja (a ve-
ces complicada de peritonitis meconial, por perforacin

del intestino delgado) o una subobstruccin intestinal,
con distensin abdominal y vmitos.
Algunos pacientes tienen manifestaciones leves en el
primer mes, y evolucionan con constipacin progresiva y
crisis de subobstruccin intestinal por impacto fecal, durnte las cuales es posible constatar movimientos peristlticos visibles de asas intestinales y masas fecales en el
abdomen.
La enfermedad puede cambiar de curso bruscamente,
por aparicin de diarrea severa, que indica la presencia
de una enterocolitis. sta es una complicacin grave, con
una mortalidad cercana al 30% y constituye la principal
causa de muerte de estos nios. Se debe, al parecer, al
traumatismo y la isquemia provocados en la mucosa del
colon por la deposicin dura impactada, a lo que habitualmente se agrega una infeccin bacteriana. Aunque
esta complicacin no se ha podido relacionar con la presencia de algn patgeno especfico, ciertas evidencias
sugieren sobreinfeccin por Clostridium difficile y probablemente por otros agentes bacterianos. La anatoma
patolgica muestra cambios inflamatorios agudos y necrosis de la mucosa colnica dilatada, y en algunos casos
perforaciones y septicemia. Esta complicacin se presenta habitualmente en nios menores de 2 aos (la mayora
menores de 3 meses). Aparecen deposiciones lquidas y
explosivas y hemorragia digestiva baja; pronto se agregan vmitos, fiebre, compromiso acentuado del estado
general, deshidratacin y shock hipovolmico. Con frecuencia, la situacin se complica por la aparicin de septicemia. En nios mayores son frecuentes la distensi6n
abdominal,la desnutricin y la malabsorcin intestinal.
Cuando se sospecha enfermedad de Hirschsprung. por
la anamnesis y por el examen fsico, el examen se debe
completar con un tacto rectal, que por Jo general demuestra una ampolla rectal vaca en la forma clsica de aganglionosis rectosigmoidea. En la aganglionosis ultracorta,
en cambio. existe una masa fecal que llega hasta el canal
anal, al igual que en los casos de constipacin no orgnica. Es caracterstico el vaciamiento explosivo de aire o
de materia fecal al practicar el tacto rectal en estos nios,
especialmente en el recin nacido.
El enema baritado muestra la dilatacin del colon proximal, y ms hacia distal, la disminucin de calibre en
forma cnica (cono de transicin) hasta llegar a una zona estrecha que corresponde al segmento aganglinico
(fig. 251-2). Esta imagen radiolgica sugiere el diagnstico y permite determinar la extensin del segmento
aganglionar, estableciendo de este modo el lmite de la
reseccin intestinal. Tiene limitaciones en la aganglionosis ultracorta, pues en ella no hay segmento distal e!)trecho, en la aganglionosis total del colon y en el recin nacido, en el cual el megacolon proximal no ha alcanzado
a formarse por el corto tiempo que lleva la enfermedad.
.
Fig. 251-2. Aspecto radiolgico caracterstico de un paciente con
agnnglionosis rectosigmoidea. En la fQ[ografa se pueden observar la
dilatacin del colon proximal. e! cono de transicin (sealado por las
flechas) y la zona estrecha dista! que correspondo! al segmento aganglinico del sigmoides y el recto (R).
En el recin nacido, sin embargo, hay dos signos radiolgicos que sugieren el diagnstico. Ellos son el retardo
en la eliminacin del bario (que en estos casos ocunc
despus de 48 horas) y la distensin acentuada del colon
transverso. El diagnstico debe confirmarse con el estudio manomtrico (es til desde los 15 das de vida). que
revela ausencia del renejo rectoesfinteriano y con la
biopsia rectal por succin que muestra ausencia de clulas ganglionares. La biopsia rectal por succi6n se puede
efectuar desde el primer da de vida. Se puede obtener
una evidencia adicional mediante el examen histoqumico de la biopsia para demostrar la presencia de ac:ctilcolinesterasa. enzima que se encuentra aumentada en la
mucosa y la submucosa del segmento aganglinico de
los nios con enfermedad de Hirschsprung.
El tratamiento es quirrgico y consiste en resecar el

segmento aganglinico. Si el diagnstico se hace tempranamente, en el primer trimestre de vida. se practica una
coloston,1a de descarga y en una segunda etapa se elimina el segmento aganglionar. reemplazndolo por un segmento proximal con actividad propulsiYa normal. En el
nio mayor de 3 meses con estado nutricional normal se
puede efectuar cJ tratamiento quirrgico definitivo.
Otros trastornos del sistema nervioso entrico

Se han publicado algunos casos de aganglicmosis adquirida en nios prematuros que presentaron una entero-
1590
colitis necrotizante en los primeros das de vida; el dao

neuronal en estos casos podra ser secundario a la hipoxia, ya que en estudios con animales de experimentacin
se ha podido observar que las clulas ganglionares son
muy susceptibles al dao hipxico.
Otra alteracin ele la inervacin que se presenta en algunos pacientes es la hipoganglionosis (reduccin del
nmero de clulas ganglionares); con cierta frecuencia,
esta alteracin se observa en la zona proximal al segmento aganglinico.
La displasia neuronal es otra disganglionosis del sistema nervioso entrico y se caracteriza histolgicamente por
la proliferacin acentuada de neuronas intestinales y de fibras parasimpticas, en asociacin con un aumento de la
actividad de l acetilcolinesterasa. Consiste en una falla de
la maduracin de las clulas ganglionares. Las causas de
esta falta de maduracin seran similares a las que producen detencin del proces<? de migracin que ocurre en la
enfermedad de Hirschsprung, y esto explicara por qu en
algunos casos se ve una asociacin entre ambas entidades.
La displasia neuronal ha sido descrita en forma localizada
limitada al colon, y tambin en forma generalizada, afectando gran parte del tubo digestivo. La displasia neuronal
localizada puede producir un cuadro clnico sugerente de
enfermedad de Hirschsprung; la forma generalizada ha resultado ser fatal en los casos publicados.
. El diagnstico de estas disganglionosis se hace mediante la biopsia rectal con un estudio histolgico e histoqumico de las muestras obtenidas. El tratamiento depender de las caractersticas y de la intensidad del cuadro
clnico; puede ser mdico o quirrgico; en este ltimo caso se practica la reseccin del segmento intestinal afectado. Sin embargo, se han descrito en algunos casos de displasia neuronal, maduraci9n de los neuroblastos hasta los
4-5 aos de edad, por lo cual el enfoque teraputico en este grupo de pacientes en general debera ser conservador,
para dar tiempo a que los plexos ganglionares maduren.
En resumen, podemos decir que, aunque la mayora de

los nios con constipacin crnica no presentan un trastomo orgnico identificable, es neceserio evaluar en forma cuidadosa a todos estos pacientes mediante una historia clnica y un examen fsico completo que incluya la
regin anorrectal y perineal. En muchas ocasiones, el
diagnstico es fcil de comprobar sin necesidad de utilizar procedimientos especiales (esto es lo que ocurre en
algunos pacientes con alteraciones anatmicas de la regin anorrectal).
Por ltimo, slo en aquellos pacientes con constipacin crnica severa, .en los cuales no se ha identificado
ninguna anomala orgnica y que no responden a un tratamiento mdico prolongado o en aquellos con fuerte
sospecha de un trastorno de la inervacin intrnseca o del
esfnter anal, se debe efectuar una evaluacin diagnstica ms completa, con un estudio contrastado del colon,
manometra anorrectal y biopsia rectal por succin.
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636.
.
CAPTULO 252
Dolor abdominal
El dolor abdominal es uno de Jos sntomas ms frecuentes de la prctica peditrica. Puede aparecer como
sntoma banal y pasajero o como algo incapacitante y
persistente. De cualquier manera, a menudo ocasiona
gran ansiedad en el paciente y en su familia y demanda
del mdico astucia para la obtencin de la informacin y
prudencia y oportunidad en el uso de las ayudas diagnsticas y los medios teraputicos.
Este captulo trata el dolor abdominal en forma sucinta, puesto que en otras partes de esta obra existen
secciones que tratan el smoma agudo en asociacin
con patologas diversas, tanto digestivas como extradigesti.va:;, adems de un captulo que trata del dolor abdommal recurrente (cap. 253) como entidad que constituye un reto diagnstico y de manejo en la medicina infantil.
DOLOR ABDOMINAL AGUDO

No es raro que el mdico se vea afrontado a tomar
detern:tinaciones en relacin con el diagnstico del dolor agudo del abdomen en condiciones que le impiden
hacer uso de las tecnologas ms apropiadas. Su misin
inicial cs. sin embargo, la de establecer si el nio requiere tratamiento de emergencia, en especial de orden
quirrgico.
Fisiopatologa
La inflamacin, la obstruccin y la hemorragia son
elementos fisiopatolgicos comunes a los cuadros de dolor agudo. que pueden estar combinados entre s.
Dolor abdominal
La primera obedece, por lo general, a procesos infecciosos (p. ej., enteritis bacterianas), pero tambin puede
ser secundaria a enfennedades inmunolgicas (p. ej.,
prpuras) y a agresiones producidas por radioterapia o
txicos. La obstruccin es producida por lesiones anatmicas congnitas (p. ej., bridas) o adquiridas (p. ej., invaginacin). La hemorragia que se asocia a dolor abdominal agudo casi siempre es una consecuencia de los dos
procesos anteriores y puede variar en magnitud.
Un fenmeno enconrrado en los cuadros abdominales
es, en forma primaria o secundaria, la distensin de las
vsceras huecas y las cpsulas de las slidas, que es, per
se y en razn de la inervacin de los rganos, la causa ltima de dolor de un importante nmero de pacientes. El
peritoneo visceral se encuentra inervado por fibras del
sistema nervioso autnomo, lo que se traduce en dolor
sordo, poco defmido, en el mesogastrio a medida que
proceden la inflamacin de las paredes de los rganos y
la distensin o la traccin de la fibras. La inervacin del
peritoneo parietal y la musculatura de la pared abdominal se encuentran bajo la misma influencia topogrfica
de los dermatomas. Por lo tanto, el dolor se traduce en
reas especficas mientras los procesos permanezcan localizados y se manifiesta en forma difusa en la medida en
que ellos se generalicen.
La regionalizacin de los nervios determina tambin
la posibilidad de que el dolor se manifieste a distancia en
la forma de dolor irradiado y referido (neumonas, neuritis).
Datos de la historia clnica

Son muchos los diagnsticos que pueden estar ocultos
tras el dolor abdominal. Al igual que en la mayora de las
consultas la dedicacin a la obtencin de los datos primordiales y los secundarios que sirvan de apoyo y el examen fsico cuidadoso son la mejor garanta para que el
mdico pueda aproximarse a la patologa causal.
Se requerira una enom1e extensin para plasmar todos
los datos importantes de la historia clnica en relacin
con el dolor abdominal, puesto que prcticamente raya
con la totalidad de la historia peditrica. Cuando el mdico no tiene los elementos para ofrecer una opinin
diagnstica confiable. se imponen el examen repetido
(siempre y cuando las condiciones del nio lo pennitan)
y, si es el caso, la interconsulta con otros profesionales.
Los datos de la historia deben ser obtenidos de las personas que cuidan al nio, del paciente mismo cuando es
factible, previo al examen fsico o simultneamente. De
cualquier manera, nos parece errnea la conducta de examinar al paciente sin haber ganado su confianza, lo cual
con muchsima frecuencia entorpece la relacin con el
nio y disminuye las posibilidades de obtener informacin del examen. La observacin del paciente mientras
se elabora la historia pennite al clnico ganar datos de relevancia.
La historia deber incluir todos los antecedentes de diversos sistemas que pudieron estar relacionados con episodios dolorosos abdominales, entre ellos las afecciones
respiratorias, las urinaria~ y los accidentes txicos. Algunas entidades pueden orientarse por antecedentes familiares (litiasis biliar y urinaria).
Varias de las entidades clnicas que se manifiestan por
dolor abdominal agudo tienen edades de predileccin (p.
ej. apendicitis, invaginacin, colitis disentrica); de ms
est destacar la necesidad de este dato.
1591
La naturaleza del dolor no siempre es f~il de precisar

en los nios, puesto que no existe pu~to de referencia para su descripcin espontnea. Es sab1do que no es del todo necesario tener el detalle del tipo de dolor, sin embargo, el interrogador habilidoso puede, mediante frases familiares ("se te mueven las tripas", "sientes que te pica",
"sientes que te quema"), obtener alguna aproximacin
que Jo oriente hacia la presencia de clico, resultado de
distensin intermitente, o de dolor punzante y sordo, producto de fenmenos inflamatorios localizados. No obstante, es bueno recordar que en el curso de una enfermedad pueden observarse diversos tipos de dolor.
Nos parece de importancia destacar la evolucin del
sntoma. El mdico deber explorar acerca de cuadros similares previos, an~ecedentes de consultas o intervenciones medicoquirrgicas por episodios relacionados y, desde luego, la progresin del dolor dentro del episodio actual y si es posible la duracin precisa. Procesos inflamatorios como la apendicitis o las prpuras tienen comienzo
insidioso y progresan hasta el clmax del dolor. Las obstrucciones, aunque pueden ser insidiosas, con frecuencia
resultan en dolores insoportables de aparicin rpida.
La relacin cronolgica en la presentacin de fiebre,
escalofros, malestar general puede ser de ayuda; el dolor precedido por estos sntomas podra obedecer a una
infeccin, por ejemplo, colitis bacteriana. Tambin interesa la relacin en el tiempo con la aparicin de vmitos,
diarrea, estreimiento, o sangrado por la boca o el ano.
Las caractersticas con que se presenta cada uno deben
ser especificadas. Para ilustrar, puede decirse que lamayora de las apendicitis se inician con dolor sordo que se
lo~aliza, o se hace difuso en la medida en que se controla el proceso, es seguido de nuseas y v1nitos y la fiebre
se arraiga a medida que el proceso inflamatorio e infeccioso avanza, mientras que el dolor en los episodios de
infeccin gastrointestinal es precedido por sintomatologa general y vmitos.
El interrogatorio debe contener, adems, el dato de
eructos repetidos y ftidos, distensin del abdomen y ausencia de flatos, como indicadores de obstruccin en el
tracto digestivo.
Huelga decir que la orientacin m<s apropiada de un
episodio doloroso abdominal est enmarcada dentro de
una revisin de sntomas de todos los sistemas y un examen fsico completo.
Hallazgos fsicos
El mdico. procurar ganar la confianza del pequeo
paciente antes de realizar maniobras que puedan initarlo.
El examen directo deber ser precedido, como se dijo anteriomlente, de la observacin del nio mientras se realiza la historia. Ser diferente la situacin del paciente que
permanece acostado, inmvil, con dolor a los movimientos mnimos, se engatilla o se incorpora sobre las rodillas
de la del que se mueve libremente por la sala de examen.
La observacin del nio una vez sin ropas arrojar como
infonnacin la presencia de lesiones en la pared abdominal que se relacionen con la causa del dolor (heridas) o
con su evolucin (cambios violceos pcriumbilicalcs en
las peritonitis avanzadas) o puedan explicar dolor no originado en la cavidad abdominal (herpes zostcr).
A pesar de que el examen puede hacerse en cualquier
orden, es aconsejable dejar para una ltima parte la palpacin y la percusin de las zonas aparentemente ms
afectadas. As, antes que otras cosas, mientras la edad lo
1592
Dolor abdominal rec~rrente
permita, se puede invitar al paciente a realizar actividades y movimientos que en un momento dado sean capaces de desencadenar dolor pero que a su vez el nio pueda limitar, por ejemplo, saltar en una pierna ("pata de gallo") o saltar de la camilla, que sern dolorosas en caso
d0 irritacin peritoneal.
La palpacin del abdomen, evitando las manos fras en
el examinador, se comienza por la zona aparentemente
menos dolorosa y de la manera ms superficial posible.
Creemos que el dolor de irritacin peritoneal puede hacerse evidente con maniobras suaves, sin recurrir al dolor brusco al rebote que indispone por dems al nio
(muchas veces incluso al retirar la mano suavemente, el
nio se frunce del dolor). Consideramos que el examinador debe buscar, distrayendo al paciente o repitiendo el
examen, qu tan reproducible es el dolor y su localizacin, as como otros hallazgos (masa). La palpacin
practicada simultneamente con l~ ~uscultacin con fonoscopio es un mtodo til para disminuir la ansiedad en
algunos pacientes.
La percusin permite corroborar la distensin del abdomen por la presencia de gas, lquido o masa; puede resultar dolorosa, por lo cual se recomienda realizarla suavemente.
La auscultacin del abdomen en busca de los ruidos
intestinales. permitir la documentacin inicial de leo
o.bstructivo o reflej().
El examen de la regin perianal aporta datos valiosos
en torno de patologa inflamatoria y tumoral. En nuestra
experiencia, el tacto rectal debe ser reservado para aquellos pacientes en que se requiere obtenerinformacin que
complemente la de la historia y el resto del examen fsico acerca de masas, sangrado e impactacin fecal. Consideramos que no debe ser un procedimiento de rutina;
debe ser realizado por un examinador con gran experiencia. Si se opta por efectuarla, debe practicarse una vez se
haya informado al nio y a sus padres y despus de que
se hayan practicado radiografas de abdomen si son necesarias, para no introducir a~e en el recto que pueda entorpecer el diagnstico de obstruccin. En los lactantes,
el clnico deber juzgar cunta informacin obtendr con
un examen limitado por el tamao del paciente y la mano del examinador. En mU<;has ocasiones el examen rectal es practicado en condiciones poco favorables y su
rentabilidad en el diagnstico es muy baja.
Los niveles de electrlitos sricos se documentarn a

medida que la evolucin lo exija. Se presentan, principalmente, trastornos de deplecin del sodio y el potasio
en los casos de vmito persistente o leos, caso ste en
el cual la prdida es causa y efecto.
Las pruebas bioqumicas de otra naturaleza se orientarn tambin de acuerdo con la patologa sospechada
(p, ej., bilirrubinas y fosfatasa alcalina en colecistitis
con colestasis o amilasemia y glucemia en pancreatitis).
La paracentesis se reservar para pacientes en quienes
se sospeche perforacin con lquido libre en la cavidad.
La presencia de clulas inflamatorias en la coloracin de
Gram apoya el diagnstico de peritonitis. En caso de utilizarse, quien la realice debe tener experiencia y recordar que el procedimiento puede dejar aire en la cavidad,
alterando as los hallazgos en las radiografas del abdomen. Adems de la colora;:in directa, la muestra se podr procesar para citologa y cultivo.
La radiografa simple del abdomen debe incluir placas horizontales y verticales, anteroposteriores y laterales. Es primordialmente til en la determinacin de cuadros obstructivos, calcificaciones en los riones y la vescula, fecalitos en la luz apendicular e impactaciones
fecales. La ecografa abdominal ha ganado terreno recientemente en el diagnstico de masas slidas y qusticas en diversos rganos, litiasis y cuadros de intususcepcin.
La radiografa del colon contrastada con aire o con
bario es un mtodo diagnstico y teraputico en muchos
casos de invaginacin intestinal del lactante.
En nuestra opinin, la mayora de nuestras instituciones y de nuestros pacientes no se encuentra~ en la actualidad en condiciones de incluir los exmenes de medicina nuclear, la tomografa conputarizada y la resonancia
nuclear magntica dentro de los estudios iniciales de un
cuadro agudo de dolor abdominal.
,
Bien vale la pena ser reiterativo en que el ejercicio
cuidadoso de la historia clnica y el examen fsico concienzudo facilitan en un buen nmero de pacientes la
orientacin diagnstica y la racionalizacin de costos en
los exmenes practicados (de hecho muchos pacientes
con diagnstico juicioso de apendicitis pueden ser entregados al cirujano sin exmenes paraclnicos) y garantizan la oportunidad con que se brinda el tratamiento.
Tratamiento
Exmenes paraclnicos
Cualquier prueba que se ordene corresponder, en la
medida de lo posible, a la impresin clnica que tenga el
mdico despus de examinar a su paciente. Es muy claro, entonces, que no existe un listado magistral de exmenes que pueda aplicarse indiscriminadamente.
La mayora de los pacientes con episodios abdoninales agudos se beneficiarn de un cuadro hemtico completo, en el que se puedan apreciar, entre otras, las prdidas sanguneas, la elevacin del nmero de leucocitos
con desviacin de la frmula a la izquierda en el caso de
procesos inflamatorios infecciosos bacterianos o a la derecha en el caso de cuadros virales con adenitis mesentrica, as como la velocidad de sedimentacin como marcador de inflamacin.
El examen parcial de orina aportar datos que sern de
relevancia en cuanto tengan correlacin con la clnica de
infeccin de vas urinarias. Se complementar con un
urocultivo si es necesario.
As como se encuentran expuestas in extenso a lo largo de esta obra las entidades causantes del dolor abdominal, para cada una de ellas existir un tratamiento especfico para juzgar.
Consideramos que el uso de antiespasmdicos debe
ser restringido al menos mientras se tiene un diagnstico de impresin o hasta que el paciente haya sido evaluado por los interconsultados, en especial el cirujano,
debido a que se puede enmascarar un di.agnstico, adems de favorecer la distensin y el leo.
Los analgsicos, parenterales, se indican de manera
variable y segn la intensidad del dolor en cada individuo. Alrededor de su prescripcin debemos tener en
cuenta igualmente, el enturbiamiento de la informacin
clnica; no obstante, no podemos negar su beneficio a
aquellos pacientes que sufren dolor intenso.
En un buen nmero de ocasiones, el alivio del dolor se
obtiene, al menos parcialmente, con las medidas generales de reposicin parenteral hidroelectroltica, reposo gas-
trointestinal y drenaje gstrico, todas aplicadas de acuerdo con la historia y las condiciones clnicas del paciente.
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CAPTULO 253
Dolor abdominal recurrente

ERNESTO GUIRALDES
DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
El dolor abdominal recurrente (DAR) es una queja frecuente del escolar y el adolescente, y ~fecta del lO al
18% de los nios en edad escolar. Es por ello una causa
importante de consulta a pediatras y gastroenterlogos
infantiles. Operacionalmente se lo define cowo la presencia de, al menos, tres. episodios de dolor abdominal en
Jos tres meses previos a la consulta, que producen limitacin de las actividades habituales del paciente o preocupacin en la familia, o ambas cosas. La incidencia del
DAR es superior en el sexo femenino, y es la adolescente entre los 11 y los 15 aos el sujeto tpico afectado por
el problema.
CLASIFICACIN Y CONSIDERACIONES
FISIOPATOLGICAS
El debate habitual en los captulos que versan sobre
este tema gira alrededor de las mismas preocupaciones
que enfrenta. el mdico ante un paciente con DAR, es decir, la necesidad de diferenciar entre causas org<nicas y
no orgnicas. En una gran mayora de los nios afectados
por DAR (85 a 95%) no se comprueba ninguna evidencia de trastorno orgnico y, en una proporcin alta, los
episodios de dolor parecen estar vinculados con el estrs,
en particular de tipo escolar. Ello ha detenninado que el
DAR sea considerado universalmente como un trastorno
psicosomtico en la mayora de los casos. Como modelo
de estrategia diagnstica no es conveniente, sin embargo,
separar de manera excluyente las causas del DAR entre
orgnicas y funcionales ya que una distincin tan tajante
podra llevar a una sobresimplificacin del problema. Algunos autores han propuesto una clasificacin diferente
(tabla 253-1) y han acuado el trmino "disfuncional"
para referirse a ciertas entidades que, sin significar una
alteracin orgnica, traducen una disfuncin de ciertos
rganos o sistemas. En esta categora se han incluido entidades como la intolerancia a la lactosa de tipo "adulto",
la constipacin, la dismenorrea y otras.
Se ha sugerido que el DAR resulta de una hiperactividad del sistema nervioso autnomo, la cual lleva a una
alteracin de la motilidad intestinal y a la percepcin dolorosa de esos estmulos. Se presume que~~ dolor se origina de las terminaciones nerviosas de la submucosa, la
musculatura y la serosa de los rganos abdominales. La
perpetuacin de los sntomas puede generarse a causa de
la excesiva ansiedad manifestada por los padres o debido
a ganancias secundarias para el paciente. Algunos modelos familiares seran conducentes a la somatizacin, como por ejemplo en el caso de familias tendientes a transmitir en forma exagerada su percepcin de sensaciones
corporales consideradas normales por la mayora. En forma alternativa, es posible que algunos nios sean excesivamente sensibles a las seales corporales leve o moderadamente dolorosas debido a que tienen un umbral bajo
para el dolor. Esta ltima hiptesis no ha sido sustanciada en forma experimental. Es probable que la percepcin
de los eventos de estrs tenga un significado de mayor
impacto por parte de los nios con DAR que en los nios
sin DAR.
Tabla 253-1. Clasificacin del dolor abdominal

neme
CCIIl.'goria
rC'Cll-
Ejemfllo
Psicgcno
Fobia escolar
Reaccin de adaptacin
Depresin
Orgnico
lcera pptica
Infeccin urinaria
Litiasis hiliar
Litiasis renal
Enf.::nncdad inn:1m:11oria intestinal
Asc:1ridiasis
Porliriu
Malrotacin intestinal
Os funcional
Intolerancia n In lactosa (gentica, de tipo ""adulto"")

Constipacin
Dismenorrea
Dolor posejercicio
1594
1595
DIAGNSTICO
Es esencial que el enfrentamiento del paciente con
DAR y su familia sea organizado cuidadosamente desde
la primera consulta. Un enfoque que revele improvisacin, superficialidad o poca empata puede ser lesivo para las expectativas de xito teraputico, al generar desconfianza en la familia para aceptar la opinin del mdico y sus consecuentes proposiciones teraputicas. La
comprensible aprensin del mdico respecto de pasar por
alto un diagnstico de enfermedad orgnica debe ser balanceada con su versada impresin clnica, respaldada
con una anamnesis y un examen fsico. minuciosos, cuando todo sugiere fuertemente un dolor de origen psicgeno. Adems, la observacin peridica del paciente contribuir a verificar o a modificar la hiptesis diagnstica
inicial.
ffistoria clnica y examen fsico
Una historia clnica, obtenida en detalle, con objetivos
bien definidos y dirigida a obtener ciertos datos de alto
valor predictivo para el diagnstico, es "el elemento individual ms valioso en el enfoque diagnstico del DAR.
La historia debe contener informacin suficientemente
ric.a como para que contribuya a confirmar o excluir una
enfermedad orgnica y pueda reunir evidencia sobre estrs emocional y problemas afectivos en el nio y su grupo familiar. El dolor, sntoma que es motivo de la consulta, debe ser investigado en forma exhaustiva en cuanto a sus caractersticas: frecuencia, ubicacin, tipo, intensidad, irradiacin, horario, estacionalidad, duracin, factores (aparentes) desencadenantes y mitigantes, relacin
(aparente) con la alimentacin, etc. Igualmente importante es indagar sobre la presencia de otros sntomas, tanto gastrointestinales como sistmicos, que suelen correlacionarse con el DAR, como cefalea, dolor en las extremidades inferiores, palpitaciones, nuseas, palidez, constipacin y meteorismo.
En una investigacin descriptiva reciente de pacientes
con DAR validamos el hecho de que la ubicacin del
dolor es periumbilical y vaga en una gran proporcin de
los pacientes, la duracin es breve, la intensidad generalmente es moderada o leve y que el dolor se alivia en
forma espontnea y en ocasiones, con el reposo (de
igual manera que con medicamentos antiespasmdicos,
lo que sugiere ms bien un efecto placebo de stos). El
dolor tiende a desaparecer o a mitigarse y espaciarse
considerablemente durante las vacaciones escolares y
vuelve en el perodo escolar o en vsperas del regreso a
clases, alcanzando sus cotas mximas en los perodos de
mayores exigencias escolares o en situaciones de conflicto familiar. Es muy frecuente que el dolor se haga
presente tan pronto el nio despierta (aunque no le interrumpe el sueo nocturno) y que se vaya repitiendo,
errticamente, a lo largo del da durante perodos breves
y autolimitados. Aunque no es en absoluto comn que el
dolor sea desencadenado por los alimentos, algunas familias por razones culturales entregan su interpretacin
del dolor como secundario a la ingestin de alimentos
gra~os o "pesados". Una proporcin de los pacientes, espe_cmlmente las nias, tienen algn grado de estreimiento pero no debe inferirse que ste sea la causa del
dolor. aunque puede cooperar a intensificarlo en ocasiones, en particular al final del da, cuando el paciente no
ha defecado.
Es importante preguntar, asimismo, sobre el perfil de

personalidad del nio, su rendi~iento escolar, actividades, presencia de conflictos familiares, caractersticas del
ncleo familiar, etc. El nio con DAR de tipo psicognico ha sido definido tpicamente como tmido, responsable
en el colegio y en el hogar, autoex.igente, meticuloso, introvertido, hipersensible, con ciertos rasgos obsesivos,
vulnerable y poco tolerante a las frustraciones y a la crtica. Posee comportamientos de internalizacin que se caracterizan por ansiedad, depresin moderada y baja autoestima, rasgos que se ven reforzados por una estructura
familiar en la que predominan la sobreproteccin, la depresin materna, la rigidez y una clara falta de resolucin
de conflictos. Muy frecuentemente,la historia revela que
en los padres tambin existe dolor abdominal (colon irritable), cefalea o migraa franca y otros conflictos psicosomticos.
Las caractersticas particulares de la anamnesis del paciente con DAR obligan al mdico a estar bien informado
sobre ellas y a inquirir, en forma dirigida y hbil, sobre
los datos que lo ayudarn a perfeccionar su diagnstico.
El examen fsico tambin debe ser completo y comenzar con la observacin global del paciente en actividad.
Lo habitual es que el paciente con DAR de origen no orgnico luzca saludable y activo. En contraste, los pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales (colitis
ulcerosa, enfermedad de Crohn) o con otras enfermedades orgnicas, como lcera pptica, malformaciones, infecciones del tracto urinario, etc. suelen verse con aspecto de enfermos y muchas veces se aprecian enflaquecidos.
Los hallazgos caractersticos de su enfermedad de base
sern, adems, visibles.
Ciertos elementos de la anamnesis y del examen fsico
orientan preferentemente a un DAR de causa orgnica,
ms que psicognica. Ellos son: dolor intenso, de ubicacin definida, generalmente lejos del ombligo; pre~enta
cin nocturna del dolor, que despierta al paciente, manifestaciones asociadas como diarrea crnica, hemorragias,
prdida de peso y fatigabilidad crnica.
EXMENES DE LABORATORIO
Por lo general, una vez completada la historia clnica y
el examen fsico, el mdico tendr una hiptesis diagnstica bastante precisa, lo que le pern1itir individualizar la
toma de decisiones, evitando as tener que someter al paciente a una serie indiscriminada de exmenes diagnsticos, algunos de los cuales son molestos, invasivos y caros. Si la impresin diagnstica apunta fuertemente hacia
una causa psicognica, bastar con hacer unos pocos exmenes generales: hemograma, velocidad de sedimentasin, sedimento urinario y examen coproparasitolgico.
Estos servirn para reforzar la impresin clnica, para excluir algunos problemas comunes en la poblacin infantil
y. sobre todo, para contribuir a tranquilizar al paciente y
a su familia. El hallazgo de ciertos parsitos puede sealar o no un factor causal. Por ejemplo, la presencia de
giardiasis no significa necesariamente que este protozoo
provoque DAR, ya que su prevalencia en la poblacin infantil es alta y en una proporcin de individuos se trata de
una portacin asintomtica.
La realizacin de otras pruebas diagnsticas depender de los hallazgos clnicos. Se aconseja someter a endoscopia gastroduodenal a aquellos nios con antecedentes
de hemorragia digestiva alta o con una historia clnica
muy sugerente de lcera pptica (dolor nocturno. epigas-
tralgia habitual con pirosis, vmitos crnicos, lcera

pptica en los padres o los hermanos). La esofagitis pptica comparte tambin algunas de las manifestaciones
mencionadas. Los estudios radiolgicos baritados de
esfago, estmago y duodeno -de los cuales se suele
abusar en la prctica clnica- son de mucho menos exactitud diagnstica en las condiciones recin sealadas. Estn ms indicados si existe una sospecha fundada de algn tipo de alteracin anatmica del tracto digestivo, como malformaciones: duplicaciones intestinales, diafragmas, malrotacin, etc. En otras situaciones, como cuando se sospecha un quiste del coldoco, hidronefrosis o
clculos vesiculares, ser la ultrasonografa la que prestar una gran ayuda. Este examen, aplicado en forma no
selectiv.a a pacientes con DAR, es de bajo valor diagnstico y puede agregar problemas nuevos, al mostrar ocasionalmente hallazgos incidentales (p. ej., angiomas hepticos, calcificaciones, ciertas variantes anatmicas,
et.c.) que no tienen significado patolgico, pero que contribuyen a acrecentar considerablemente la ansiedad familiar y a poner al mdico en la difcil situacin de tener
que evaluar la necesidad de seguir practicando pruebas
de creciente complejidad.
Otras pruebas de laboratorio sern igualmente realizadas de acuerdo con consideraciones individuales. Si Jos
episodios de DAR se asocian aparentemente con la ingestin de productos lcteos, una prueba de hidrgeno espirado permitir contribuir al estudio de una intolerancia a
la lactosa (de tipo adulto). Tambin podr servir la exclusin total de productos lcteos durante un perodo de dos
a tres semanas.
TRATAMIENTO
No siempre es claro para el mdico tratante que la razn principal de la familia para consultar por un nio con
DAR se origina en la ansiedad y el temor de los padres
con respecto a que el dolor pueda encubrir una enfermedad orgnica y grave. No es, por lo tanto, una preocupacin primordial de la familia buscar alivio al dolor, porque eso ya lo consiguen con simples medidas domsticas. En una investigacin reciente de nuestro grupo se
observ en una proporcin relativamente alta de casos
que la madre tema que el nio sufriera de un cncer digestivo, aunque tan ansiedad no era explicitada al comienzo. El enfoque teraputico inicial del paciente con
DAR debe estar, en consecuencia, enfocado a despejar
las ansiedades del grupo familiar. Con ello ya se habr
avanzado en forma considerable en los objetivos teraputicos. Si la evaluacin del paciente ha apuntado, fundadamente, a una causa psicognica como causal del DAR,
el mdico debe explicar con claridad y empata al paciente y a sus padres que el origen del problema no est en
alguna "enfermedad" del abdomen ni de otro lugar. pero
que el dolor es real. Esto ltima evita que el sntoma sea
interpretado en forma errnea como una simulacin.
Usando analogas, el mdico explicar que, al igual que
como los adultos pueden sufrir jaquecas, tensin muscular u otros sntomas ante situaciones de ansiedad o con~
nieto, el paciente puede responder con dolor en ciertos
sitios del cuerpo frente a estmulos similares. Como objetivos teraputicos, se debe procurar que los padres "bajen el perfil" al dolor del nio y se debe estimular tambin la normalizaciJ! de sus actividades y su regreso inmediato al colegio. Este es otro imperativo del manejo
ambiental. que tiene gmn importancia en la normaliza-
cin del sistema de vida del paciente. Las indicaciones

mencionadas han de ser entregadas con conviccin y
aserto, con lo que el resto del tratamiento debiera ser slo cuestin de tiempo y de seguimiento peridico, en el
que el mdico prestar su apoyo frente a situaciones de.
sencadenantes espectic.as.
De esta manera, una parte importante de la ansiedad
de los padres debera disiparse. La realizacin de algunos
exmenes bsicos de laboratorio podr confirmar la impresin inicial del mdico y reforzar la sensacin de seguridad en la familia. Exmenes ms complejos e invasivos pueden ejercer el efecto opuesto, ya q\le son interpretados por el paciente y su familia como un refuerzo de su
sospecha inicial de que existe, en realidad, una enfermedad seria que se est investigando exhaustivamente y sin
xito.
En ocasiones se prescriben drogas comoansiolticos y
antiespasmdicos, los cuales pueden actuar por sus efectos farmacolgicos especficos o por un efecto placebo.
Algunos de estos medicamentos pueden dar origen a dependencias psicolgicas o fisiolgicas, por lo que, en general, no se aconseja su empleo. Los antiespasmdicos,
junto a no producir un efecto teraputico constante, pueden acentuar una constipacin preexistente.
Cuando los problemas psicolgicos del nio y de la familia exceden las posibilidades de intervencjn teraputica del mdico, es conveniente optar por una psicoterapia
"formal", especialmente del tipo de la terapia familiar.
Esta medida puede ser de gran ayuda, ya que el tratamiento del grupo familiar, enfocado como una unidad es un
factor decisivo en el xito teraputico. Est comprobado
que el enfoque integral ("sistmico") del problema, no slo contribuye a los buenos resultados teraputicos en relacin con el DAR, sino que tambin ayuda, en el mediano y largo plazo, a mejorar la integracin del nio con sus
pares, a mejorar su autoestima y a hacerlo ms asertivo.
En el seguimiento del paciente, los padres estn ms
relajados y demuestran ms confianza frente a la intervencin teraputica. Es esencial que en estas instancias el
mdico reafirme su apoyo inicial y de respuesta a los variados interrogantes que se van presentando. Es conveniente que algunos de estos controles coincidan con el perodo de vacaciones escolares o sean hechos al trmino de
ellas para poder evaluar con claridad si en las vacaciones
el dolor se alivia y si regresa al volver el paciente al colegio. Por otra parte, es necesario tener en cuenta que la
existencia de un dolor abdominal no orgnico en un nio
no protege contra futuros episodios de una enfern1edad
genuinamente orgnica (p. ej., apendicitis o colecistolitia
sis). Por lo tanto, el mdico debe estar disponible para ser
consultado y alerta para revisar sus diagnsticos previos.
Algunas patologas especficas tendrn su enfoque. teraputico propio. A veces,las intervenciones son tan Simples como corregir los hbitos que predisponen a la c<;>nstipacin, o bien, limitar ll} ingesta de leche y sus denvados si hay demostracin de que una intolerancia a la lactosa (de .tipo adulto) est causand~ o acentuando el_dolor.
En otras ocasiones, tanto el estud1o como la terapm tendrn que ser necesariamente complejos, pero afortunadamente, esto ocurre slo en una minora de los pacientes
peditricos con DAR.
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CAPTULO 254
Hemorragia digestiva
JOHNY WENGER
En el nio, la hemorragia digestiva casi siempre provoca gran alarma y los padres rpidamente consultan al
mdico. Su patologa es diferente de la de los adultos y
por lo tanto su manejo es distinto. La mayora de las causas pueden presentarse a cualquier edad, pero algunas
ocurren a una preferente, como por ejemplo la enterocolitis necrotizante que se manifiesta en recin nacidos y en
lactantes menores.
El mdico, en su primer contacto con el paciente, debe contestarse secuencialmente cuatro preguntas:
l. Tiene el paciente efectivamente una -hemorragia

digestiva?
En algunos casos, la situacin puede ser confusa. El
nio puede haber deglutido sangre de una grieta del pecho materno o de una epistaxis o hemoptisis. Tambin
puede haber eliminado deposiciones teidas por alimentos (remolachas, moras, etc.) o medicamentos (sales de
hierro, bismuto, etc.).
2. Est el nio hemodinmicamente estable?

La cantidad y la velocidad de la sangre perdida deben
estar relacionadas con la edad del paciente, los medicamentos recibidos {proprnnolol. etc.) y posibles enfermedades concomitantes {cardiopata congnita, etc.).
Si se efectan precozmente un hematcrito o hemoglobina. se compmeba que durante las primeras horas su
valor puede mantenerse estable y desciende 24 a 48 horas despus. cuando In sangre se diluye con el lquido extravnscular.
La gravedad de una hemorragia se puede evaluar con
la presin arterial, las cifras de hemoglobina y los volmenes de sangre que se requieren para mantener estable al paciente. Tambin, la hemorragia que recidiva
despus de haberse detenido debe ser considerada grave.
Segn la cantidad de sangre perdida. se pueden distinguir varios tipos de hemorragias: las que producen desangramiento que descompensa gravemente la hemodinamia del enfermo; las masivas. con prdida de ms del
20% de la volemia; las moderadas. con _prdida inferior
al 20% de la volemia; las leves, que mantienen el hema-
t~c.rito nomml, '!las microscpicas u ocultas que se mamftestan exclustvamente con anemia ferropriva. Slo las
leves y las ocultas se manejan en forma ambulatoria. Las
restantes deben hospitalizarse y las ms graves requieren

de una unidad de tratamiento intensivo.
La hemorragia con prdida del 20% de la volemia se
manifiesta con taquicardia e hipotensin ortosttica: si
el paciente est en decbito y se sienta bruscamente, se
observa que su pulso aumenta 20 latidos por minuto y su
presin arterial disminuye 10 mm Hg. Si la prdida es
del 25%, se produce mala perfusin perifrica, lo que se
manifiesta con llenado capilar lento. Si es del 30%, se
observa hipotermia, cianosis y oliguria. Los nios normales tienen una diuresis de 2 a 3 mL/kg/hora y.Jienen
oliguria si es inferior a 1 mL. Si la prdida de sangre es
superior al 40%, fallan las compensaciones hemodinmicas con lo que disminuye la irrigacin al cerebro y se
manifiesta clnicamente con somnolencia, acidosis y
shock.
El volumen aproximado de sangre que es necesario
transfundir se puede calcular multiplicando la volemia
(70 mL/kg) por el peso del paciente y por la diferencia
entre el valor de la hemoglobina normal y la del paciente. El resultado se divide por la concentracin de hemoglobina de la sangre que se va a utilizar, por Jo que si se
dispone de glbulos rojos concentrados, se hace por
23 g/dL.
Volumen de sn~1gre 70 mL x eso nio x (Hh normal- Hh paciente~

a transfundir
p
Hh de la sangre a tmnsfund1r
En nios pequeos por cada 5 cm:l de sangre transfundida. el hematcrito sube aproximadamente 3 puntos y la
hemoglobina l. Durante la transfusin se deben evaluar
peridicamente los signos vitales del paciente.
3. Se trata de una hemorragia digestiva alta o baja?

Es alta la que proviene por encima del ngulo de
Treitz. Se manifiesta con hematemesis y melena. La sangre toma color negro por transformacin de la hemoglobina por accin de los jugos gstricos o las bacterias intestinales, o por ambos. Puede conservar su color rojo si
el sangrado es masivo y se acompaa de trnsito intestinal acelerado.
La hemorragia baja, especialmente rectosigmoidea;
generalmente es de escaso o moderado volumen y se presenta con sangre roja. Puede ser de color negro si provi<!ne del colon derecho y se acompaa de trnsito prolongado.
4. Qu procedimientos son necesarios para establecer la causa del sangrado?

Mientras ms intensa es la hemorragia, ms urgente es
encontrar su causa. La de pequea magnitud, frecuentemente se deliene sin tratamiento. En cambio, la masiva,
en particular la de varios das de duracin, se debe diagnosticar con exactitud aunque deban utilizarse mtodos
invasivos. Por ello, como norma general, la intensidad de
la investigacin debe ser proporcional al sangrado ..
Si el paciente tiene hematemesis o melena, generalmente lo primero que se hace es colocar una sonda nasogstrica. Si se aspira sangre roja o negra, se confirma que
se trata de una hemorragia alta. El uso de la sonda en el
paciente que est sangrando permite detectar el trmino
de la hemorragia.
Actualmente nadie duda de que la fibroscopia digestiva es el procedimiento diagnstico ms importante. Tiene alto rendimiento, ya que encuentra el sangrado en el
90% de los casos. Puede hacerse a cualquier edad, incluso neonatal, pero es necesario que el paciente se encuentre hemodinmicamente estable. Si la hemorragia es masiva, primero se deben aspirar los restos de sangre.
La endoscopia identifica el tipo de lesin, su lugar topogrfico (esfago, estmago, duodeno) y permite efectuar maniobras para detener la hemorragia (escleroterapia, electrocoagulacin unipolar o bipolar, etc.). Proporciona informacin valiosa para efectuar los tratamientos,
especialmente si el paciente va a necesitar una intervencin quirrgica.
Si la hemorragia digestiva es baja, el enfermo requiere de una fibrorrectocolonoscopia. Si la causa es un plipo, durante el procedimiento se extirpa sin dificultad. En
algunos casos es posible examinar no slo el recto y el
colon, sino tambin el leon.
Si el diagnstico presuntivo es una obstruccin o perforacin del tubo digestivo, no se debe realizar ningn
estudio endoscpico. Basta una radiografa de abdomen
simple y en algunos casos, enema de aire o bario.
Si se sospecha un posible divertculo de Meckel con
mucosa gstrica ectpica, el examen ms til es la centello grafa con tecnecio.
Algunos casos difciles necesitan estudios ms complicados. En pacientes con hemonagias masivas altas de
causa no precisada, se pueden usar glbulos rojos marcados con istopos radiactivos, angiografa del tronco celaco u otros.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Se denomina hemorragia digestiva alta la que tiene su
origen en el esfago, el estmago o el duodeno. Tiene
dos etiologas fundamentales: la enfermedad cido-pptica y la rotura de vrices (especialmente esofgicas) en
pacientes con hipertensin portal. En ocasiones, ambas
se pueden presentar simultneamente en el mismo paciente. Rara vez puede producirse por otras causas (tumores gstricos, alteraciones de la coagulacin, hemangiomas y malformaciones vasculares, etc.).
La enfermedad cido-pptica es producida por la acidez del jugo gstrico y en los ltimos 1O aos ha sido relacionada con infeccin por Helicobacter pylori. .
El examen endoscpico puede mostrar dos tipos de
lesiones: erosiones y lceras. Ambas suelen presentarse
simultneamente. La erosin es una lesin poco profunda de la mucosa. Puede ser pequea, pero a veces se ex-
1597
tiende por una gran superficie. Es el elem~nto endoscpico esencial de las esofagitis, las gastritis y las duodenitis. Las lceras, en cambio, son mucho ms profundas,
llegan a la submucosa y ocasionalmente hasta la serosa.
Su tamao tiene importancia, ya que las de ms de 2 cm
tienen nus tendencia a sangrar y demoran ms en cicatrizar.
La esojagitis se presenta con erosiones macroscpicas
principalmente en el tercio inferior del esfago, pero
tambin pueden ubicarse proximalmente. Si en el esfago se encuentra en forma aislada un discreto enrojecimiento o hiperemia, sin otras lesiones concomitantes, no
debe considerarse patolgico.
La esofagitis se encuentra especialmente en pacientes
con reflujo gastroesofgico severo que no cumplen con
el tratamiento mdico, sobre todo si tienen dao neurolgico o lesiones cifoescoliticas acentuadas, o ambos.
Su aspecto endoscpico no se correlaciona directamente con la clnica. A veces algunas esofagitis graves
pueden ser asintomticas y otras relativamente pequeas,
pueden molestar mucho. Clinicamente pueden producir
mltiples pequeos sangrados, anemia crnica y en nios
de mayor edad, dolor retrosternal.
Segn su gravedad, se pueden distinguir tres grados de
esofagitis: leves, las que tienen erosiones superficiales
no confluentes~ moderadas, aquellas con ~rosiones o ulceraciones superficiales que no comprometen todas las
paredes del esfago, y graves, las que tienen erosiones,
ulceraciones o fibrosis confluentes y circunferenciales, o
sea que comprometen todas las paredes del esfago. Esta clasificacin tiene valor pronstico, ya que las graves
y algunas moderadas frecuentemente son rebeldes al tratamiento y tienden a recidivar.
Las gastritis por lo general son asintomticas. Slo
sangran las agudas, erosivas, de etiologa cido-pptica
aguda o medicamentosa. Ocasionalmente se presentan en
el curso de una enfermedad grave.
La rilcera pptida se encuentra en particular en nios
mayores, pero puede descubrirse a cualquier edad. Es
mucho ms frecuente en el bulbo duodenal que en el estmago. Slo en casos excepcionales se encuentra en la
segunda o la tercera porcin del duodeno.
La lcera puede ser aguda o crnica. La aguda es secundaria a enfermedades graves (septicemia, cncer,
traumatismo,.quemadura, etc.), o medicamentos (aspirina, etc.). Se forma en pocos das y presenta hemorragia
bmscamente. casi siempre sin dolor abdominal.
La lcera crnica es una enfem1edad familiar. Hoy da
se acepta que tiene dos factores etiopatognicos: la hipcracidez gstrica y la infeccin por Helicobacrer pylori.
Se forma lentamente, en algunas semanas y produce una
endarteritis obliterante en los vasos vecinos, por lo que
tiende a sangrar menos que la aguda. Sus sntomas clnicos varan segn la edad del paciente. En el nio pequeo, el d9lor es de caractersticas atpicas. Slo en el adolescente se manifiesta con el ritmo y la periodicidad del
adulto ..La hemorragia se presenta en el 25 al 30% de los
casos. En los nios, el gastrinoma o sndrome de Zollinger-Eilison es excepcional. L1 lcera crnica, a diferencia de la aguda, tiene gran tendencia a recidivar.
El examen endoscpico evala el riesgo de sangrado.
Forrest clasifica la lcera en tres grados: Grado I es la
que tiene hemorragia activa. Puede ser en forma pulstil
por una arteria (A) o en napa por capilares (B). Grado JI
es la lcera sin sangrado, pero con un vaso visible trombosado o cogulo adherido (rojo o negro). Grado III es la
lcera sin vasos. cogulos ni sangre.
1598
Esta clasificacin tiene valor pronstico inmediato, ya

que en la lcera de grado I el mdico est obligado a realizar algn tratamiento endoscpico para detener la hemorragia. Se puede usar adrenalina en solucin 1: 1O.000,
diversos esclerosantes, electrocoagulacin unipolar o bipolar, lser, etc. Si no es posible detener la hemorragia,
el paciente debe ser operado de urgencia. Si se logra la
hemostasia, el riesgo de resangrado no ha desaparecido
totalmente, ya que puede ocurrir en el 55 al 80% de los
casos, por lo que el paciente debe permanecer hospitalizado y ser controlado endoscpicamente al da siguiente.
Tambin es conveniente efectuar el tratamiento descrito
en los pacientes con lcera de grado II, ya que entre ellO
y el43% de los casos se produce sangrado. Los de grado
mse pueden manejar en forma ambulatoria, ya que sangran entre el5 y ellO por ciento.
La hipertensin portal produce hemorragia principalmente porrotura de vrices esofgicas. En pediatrfa, su
causa ms frecuente es la cavernomatosis de la porta, o
sea la obstruccin del sistema porta, por trombosis o
malformacin congnita (vase el cap. sobre Hipertensin portal). En la mitad de los casos existe el antecedente de una enfern1edad neonatal: onfalitis, sepsis o cateterizacin umbilical, etc. Los grandes avances de la neonatologa han permitido la supervivencia de pacientes cada
vez ms pequeos, por lo que es posible que aumente la
incidencia de trombosis portal en el futuro.
Los pacientes no tienen sntomas, pero bruscamente,
sin motivo aparente, presentan una hemorragia. Suele repetirse muchas veces despus. Todos tienen esplenomegalia. Por ello, si un nio con esplenomegalia presenta ..,
hemorragia digestiva alta, se debe pensar en este diagnstico como la causa ms probable. Sin embargo, hay
que considerar que durante el sangrado el bazo frecuentemente se contrae y disminuye su tamao.
La hemorragia por hipertensin portal habitualmente
es grave, masiva y con tendencia al desequilibrio hemodinmico. En adultos se han descrito signos que predicen
el riesgo de sangrado. Ellos son clnicos y endoscpicos.
La evaluacin clnica se hace con la clasificacin de
Child, que considera la bilirrubinemia, la albuminemia,
la presencia de ascitis, los sntomas neuropsiquitricos y
el estado nutricional del paciente. El examen endoscpico evala el tamao de las vrices y la presencia de manchas rojas ("cherry-red-spot". "red wale markings").
Actualmente se considera que la esclcroterapia o la ligadura endoscpica son los tratamientos principales para
detener la hemorragia, pero si es masiva, estos procedimientos son ms difciles de efectuar. Si no se logra, se
puede usar transitoriamente el taponamiento esofgico
con la sonda de Sengstaken-Biakemore. En manos experimentadas, es un procedimiento eficaz (vase cap. Hipertensin portal).
En los tres das siguientes a una hemorragia existe un
riesgo elevado de que se repita. por lo que el paciente debe quedar en observacin. Luego, el riesgo disminuye en
forma lenta y gradual.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
En l?s nios, la 11emorragia digestiva baja es 4 o 5 veces mas frecuente que la alta. En los adultos ocurre lo
contrario. Casi siempre es de escasa o moderada cuanta.
Por lo general se manifiesta como rectorragia. pero puede presentarse como melena si proviene del colon derecho y tiene trnsito lento.
Hemorragia di~cstiva
Tiene muchas etiologas, por lo que, para buscadas en

forma ordenada, es conveniente considerar tres situaciones clnicas:
l. La hemorragia es el nico signo del paciente y
no existen sntomas generales. Son enfetmedades que
afectan localmente al intestino, sin que se produzcan alteraciones sistmicas. A este grupo corresponden la fisura anal, el plipo juvenil, las poliposis mltiples familiares, el divertculo de Meckel con mucosa gstrica ectpica y la lcera solitaria del recto.
La fisura anal se presenta en pacientes con constipacin aguda o crnica y cede al tratarl. No siempre es fcilmente visible, porque puede ser muy pequea y encontrarse en el fondo de los pliegues o en el recto.
El p6lipo juvenil es la causa ms frecuente de sangrado digestivo en el nio. Recibe su nombre por su histologa hamartomatosa, sin potencial maligno. En su superficie, el epitelio est erosionado y el tejido conectivo
tiene un infiltrado inflamatorio intenso con mltiples
quistes glandulares de retencin. Por lo general es nico,
aunque pueden existir de dos a cuatro. Corrientemente se
lo encuentra en la ampolla rectal y es fcil de palpar aunque puede estar en el sigmoides o en el colon. Es excepcional en lactantes menores de un ao. Afecta con preferencia a nios de entre 4 y 5 aos, pero puede hallarse
hasta la adolescencia. Clnicamente provoca mltiples
pequeos sangrados intermitentes, sin alterar la consistencia de las deposiciones. Si su pedculo es largo, puede prolapsarse hacia el exterior. En algunos casos de larga evolucin, puede haber anemia discreta. En ocasiones
se decapita espontneamente, producindose en estos casos una hemorragia ms intensa. Se extirpa con facilidad
por va endoscpica.
Las poliposis mltiples familiares son varias entidades hereditarias, con mltiples plipos en el tubodigestivo, algunos con histologa adenomatosa y cierto' potencial maligno. El ms frecuente y conocido es el sndrome de Peutz-Jeghers, una enfermedad autosmica dominante, que en la mitad de los casos puede afectar a dos o
ms personas de la misma familia. Clnicamente se presenta con mculas pigmentadas en la boca, en especial
los labios y el resto de la mucosa, pero en ocasiones
tambin en los pulpejos de los dedos de las manos, los
pies y la zona perianal. La pigmentacin puede existir
desde el nacimiento y tiende a disminuir en la pubertad.
Los plipos son hamartomas que no existen en el recin
nacido y van apareciendo progresivamente con la edad.
A veces son tan numerosos que es imposible extirparlos
todos, por lo que slo se eliminan los ms grandes. Clnicamente pueden sangrar y ocasionar clicos abdominales, invaginacin u obstruccin intestinal. Existen
desde el estmago al ano, pero son ms frecuentes en el
intestino delgado. En su interior tienen focos de adenomatosis con potencial maligno en el 2 al 21% de los casos. La carcinomatosis puede ocurrir en el colon, el duodeno. el yeyuno y el leon pero tambin se han publicado algunos casos en testculo. ovario, mamas. pncreas
y va biliar.
La po/iposisfami/iar adenomarosa es una entidad poco frecuente, con cientos y aun miles de plipos, especialmente ubicados en el colon. Los plipos adenomatosos, a diferencia de los juveniles. no tienen signos inflamatorios ni cambios qusticos. En su superficie tienen
epitelio cilndrico con algunas criptas, su tejido conjuntivo es escaso con abundantes tbulos glandulares y algunas mitosis. Estos plipos. en particular los de ms de
1599
medio centmetro de dimetro, tienen tendencia a la

Las enterocolitis bacterianas son especialmente fretransformacin carcinomatosa. Clnicamente, los paciencuentes en los pases con mal saneamiento ambiental,
tes pueden presentar diarrea, hemorragia, anemia y dolor
donde en forma ocasional se pueden observar brotes epiabdominal.
dmicos en relacin con el consumo de alimentos contaEl divertculo de Meckel es un remanente del conducminados, sobre todo carne insuficientemente cocida.
to unt~tlomesentrico que se encuentra en el 1 al 2% de
Las bacterias invaden los enterocitos del colon y en alla poblacin general y es algo ms frecuente en el sexo
gunos casos tambin del intestino delgado. Producen inmasculino. Generalmente es asintomtico. En el 20 al
flamacin, microabscesos o ulceracin de la mucosa, o
50% de los casos tiene mucosa gstrica ectpica secreambos. Los ms frecuentes son Shigella {flexneri, boydii,
tante de cido clorhdrico, que puede ulcerar la mucosa
sonnei), E. coli (enterohemorrgico e invasor), Campyloileal vecina y producir hemorragia. En las deposiciones
bacter jejzmi, Salmonella typhimuriwn, Yersinia enterose encuentra sangre fresca, roja o algo oscura ("como vicolitica, Clostridiztm difficile y Aeromonas hydrophila.
no tinto") y a veces francamente melnica. El sangrado
Se ha comprobado que virus u hongos pueden provocar
es de magnitud variable, pero con frecuencia masivo y el
sntomas similares, especialmente en pacientes con -~n
paciente puede llegar a la anemia aguda. En la mitad de
drome de inmunodeficiencia.
. El cuadro clnico es de comienzo brusco, con fiebre,
los casos hay dolor abdominal. La ulceracin puede profundizarse y llegar a perforarse y producir una peritonidolor abdominal, tenesmo y deposiciones mucopurulentis secundaria. La primera hemorragia puede producirse
tas con sangre. Cuando hay alteraciones de la conciencia
~tes de los 2 aos de edad y repetirse muchas veces si
o convulsiones se debe pensar en Shigella, ya que esta
bacteria posee una neurotoxina potente.
el divertculo no se extirpa quirrgicamente. El diagnstico es fundamentalmente clnico. El nico examen de
En el laboratorio se deben hacer coprocultivos seriautilidad es la prueba de tecnecio-99m que revela la predos, en los que se hace indispensable identificar los seratipos de E. coli y buscar Campylobacter y Yersinia.
sencia de mucosa gstrica ectpica. Adems de hemorraLas enterocolitis parasitarias son producidas princigia, el divertculo de Meckel puede producir obstruccin
intestinal por invaginacin o vlvulo.
palmente por Entamoeba histolytica. Es un protozoo que
La lcera solitaria del recto es una entidad poco freinvade la mucosa produciendo lceras superficiales de
bordes algo levantados y a veces seudoplipos. Se diagcuente, pero que suele verse en adolescentes y adultos jvenes. Recibe ese nombre por ser una lesin localizada
nostica principalmente con el examen endoscpico, duen el recto con indemnidad del colon. Se presenta en parante el cual se toman muestras del exudado para buscar
cientes que tienen una alteracin en la dinmica defecael parsito con el mtodo de Burrows. Tambin se pueden hacer estudios serolgicos.
tona y que slo logran evacuar despus de esfuerzos inLa enterocolitis seudomembranosa es provocada por
tensos, pujo y tenesmo. Sus deposiciones son de consistencia normal, con abundantes mucosidades y escasa o
bacterias anaerobias, especialmente en pacientes que se
encuentran en tratamiento con antibiticos (lincomicina
moderada cantidad de sangre. El estudio radiolgico dey otros). El examen endoscpico revela una seudomemmuestra que durante la defecacin, el msculo puborrectal no se relaja normalmente y en ocasiones presenta una
brana firmemente adherida a una zona necrtica de la
contraccin paradjica. Esto dificulta la evacuacin y mucosa. En nios es muy poco frecuente.
La alergia a la protena de la leche de vaca comienza
obliga al paciente a efectuar esfuerzos intensos. Cuando
en nios pequeos que han dejado recientemente el pela fuerza se transmite principalmente a la pared anterior
cho materno. En nuestro medio es poco frecuente. El
o lateral del recto, se puede producir un prolapso interno
cuadro clnico es muy polimorfo. Puede comprometer al
o externo de la mucosa y sensacin de recto lleno, lo cual
intestino delgado, al producir diarrea crnica o mal absorprovoca un crculo vicioso de mayor esfuerzo defecatocin, o ambas, lo cual perjudica seriamente el estado nurio. pujo y tenesmo.
tricional. Si afecta al colon se produce una colitis alrgiEl examen endoscpico es variable. Las alteraciones
estn exclusivamente en el recto medio. La lcera, que
ca, la que se manifiesta con hemorragia generalmente
con frecuencia se encuentra en el pliegue de Houston a 3
discreta o microscpica. Puede haber sntomas cut<ncos
a 12 cm del ano, puede ser nica, mltiple o no existir y
(eccema, urticaria, etc.), respiratorios (rinitis, estornudos, tos) y rara vez, una reaccin de anafilaxia.
en su lugar haber una lesin elevada. nodular y fibrtica.
Lamentablemente, no existen pruebas de laboratorio
En algunos pacientes, el prolapso interno se puede comprobar durante el examen endoscpico.
para confirmar el diagnstico, por lo que se suspende la
. Para confirmar el diagnstico, se considera que el exaleche de vaca y se espera que los sntomas desaparezcan.
Si se vuelve a administrar en la contraprueba, los sntomen histopatolgico es de gran importancia, porque invariablemente revela fibrosis intensa en la lmina propia,
mas pueden aparecer rpidamente y ser muy violentos.
Por eso es recomendable hacerlo slo en nios mayores
engrosamiento de la muscular de la mucosa y, en los cade dos aos, ya que despus de esa edad la enfermedad
. sos ms severos, proliferacin glandular con formacin
de quistes. Estas alteraciones son la consecuencia del
es menos intensa.
La e/lferocolitis necrotizmue es una enfem1edad que
traumatismo constante de los tejidos durante la defecaocurre de preferencia en recin nacidos, especialmente de
cin.
bajo peso, que han tenido problemas respiratorios o tras2. El paciente tiene diarrea con sangre. En estos catomos hemodinmicos (exanguinotransfusin, cardiopasos, casi siempre existe un sndrome disentrico de durata congn~ta). La enfermedad puede presentarse con diarrea con sangre fcilmente visible o microscopica, pero
cin variable. A este grupo corresponden las enterocolitambin como una seudoobstruccin intestinal, con distis infecciosas (bacterianas y parasitarias), la enterocolitis seudomembranosa, la alergia a la protena de la leche
tensin abdominal y ausencia de deposiciones. La radiode vaca, la enterocolitis necrotizante, el sndrome urmigrafa simple del abdomen muestra gas en las paredes del
intestino o el sistema porta (esto ltimo es un signo de
co hemoltico y las enfermedades inflamatorias (colitis
mal pronstico). En nuestro medio se ha descrito el misulcerosa idioptica y enfem1edad de Crohn).
1600
lcera pptica. G~stritis
mo trastorno en lactantes menores, especialmente desnutridos que no han recibido pecho materno, durante la evolucin de un sndrome diarreico agudo con deshidratacin
grave, acidosis y tendencia al shock hipovolmico. Las
lesiones se ubican con preferencia entre el leon distal y el
colon proximal, encontrndose inflamacin, hemorragia,
necrosis y neumatosis. El tratamiento mdico obliga a la
suspensin total de la alimentacin oral durante 4 a 10
das y su reemplazo por nutricin parenteral. La realimentacin oral slo es posible cuando el enfeimo deja de sangrar y el gas en la pared intestinal ha desaparecido.
El sndrome urmico hemoltico es una vasculitis generalizada con trombosis en los peq\}_eos vasos. Clsicamente se describe como una trada que incluye anemia
aguda (hemoltica extracorpuscular no autoinmune), microangiopata trombtica (en rin, tubo digestivo, sistema nervioso central) y trombocitopenia.
Tiene mltiples formas clnicas y probablemente varias
etiopatogenias. Una de las causas ms importantes es la
infeccin por Escherichia coli enterohemorrgica, productora de toxina (verotoxina) que se une a receptores especficos en el rin, el intestino y los glbulos rojos.
Aunque varias cepas de E. coli tienen esta capacidad, una
de las ms frecuentes es la 0157 (H7) que contamina alimentos de origen animal insuficientemente cocidos.
Esta enfermedad afecta principalmente a lactantes de
buen nivel socioeconmico. Su incidencia parece estar
n aumento, observndose ocasionalmente algunas pequeas epidemias. No es raro que en una familia se produzcan dos o ms casos (algunos pueden ser asintomticos). Casi siempre comienza con diarrea, la cual en la
mitad de los casos es visiblemente saifguinolenta. Los
pacientes presentan vmitos y dolor abdominal de intensidad variable durante 2 a 7 das. Luego aparecen bruscamente oliguria, proteinuria, hematuria, cilindruria y los
enfermos pueden llegar a la insuficiencia renal severa.
La microangiopata puede producir hemorragias masivas
o hematomas en el colon o sntomas neurolgicos (temblores, mioclonas, convulsiones y somnolencia progresiva hasta el coma), o ambos.
Esta enfermedad debe buscarse especialmente en lactantes muy plidos que presentan diarrea, en particular si
es mucosa con estras sanguinolentas. El hemograma
muestra signos de hemlisis con eritrocitos fragmentados, reticulocitosis y trombocitopenia. En estos casos se
debe hospitalizar al paciente y medir su diuresis. Se considera oliguria si orina menos de 1 mUkglh y anuria si es
inferior a 0,25.
La colitis ulcerosa idioptica es la ms frecuente de
las enfermedades inflamatorias del intestino, pero en
nuestro medio su incidencia es relativamente baja. An
no se conoce con exactitud su patogenia, pero se sabe
que influyen factores genticos, inmunolgicos, psicolgicos (estrs) y probablemente otros. Por lo general comienza en adolescentes o adultos jvenes, pero en ocasiones se observa en nios menores, incluso lactantes.
Es una enfermedad crnica. con perodos de actividad
y remisiones peridicas. Casi siempre comienza en el
recto y luego asciende proximalmente hacia el colon.
Durante los perodos de actividad, los pacientes presentan dolor abdominal. deposiciones diarreicas mucosanguinolentas, palidez, fiebre, tcnesmo y en ocasiones edema. A veces el sangrado es importante. Puede encontrarse compromiso de grandes y pequeas articulaciones (artritis), alteraciones cutneas (eritema nodoso, piodenna
gangrenoso) y oculares. Los exmenes complementarios
demuestran anemia hipocrmica. hipoalbuminemia. au-
mento de la velocidad de sedimentacin y protena e

reactiva. Durante las remisiones parciales o totales, se
puede observar retraso pondostatural moderado.
El diagnstico se confirma con la rectosigmoidoscopia. En los casos ms leves se encuentra una mucosa friable, edematosa, hipermica y con prdida del dibujo vascular normaL En los casos moderados se encuentran erosiones, petequias y lceras superficiales. En los graves
con sangrado franco, el compromiso es extenso, con lceras de bordes irregulares a veces confluentes, seudopIipos inflamatorios y prdida de la distensibilidad normal. Sin embargo, las alteraciones endoscpicas pueden
ser similares a las producidas por agentes infecciosos
(shigelosis, amebiasis, etc.), por lo que se debe hacer una
correlacin clinicoendoscpica cuidadosa.
En algunos casos pueden producirse complicaciones
graves, como la distensin aguda del intestino (megacolon txico) con peligro de perforacin y peritonitis, lo
cual obliga a efectuar una proctocolectoma.
Se ha comprobado que los pacientes con ms de 10
aos de evolucin tienen mayor incidencia de cncer de
colon, en particular si la enfermedad comenz tempranamente, por lo que en forma peridica deben ser sometidos a controles endoscpicos con biopsia.
La enfermedad de Crohn es menos frecuente que la
anterior. Se presenta con sntomas similares, pero compromete todas las capas de los intestinos delgado y grueso, lo cual puede producir malabsorcin, estenosis, obstruccin y fstulas. El sangrado rara vez ocurre y si se
presenta, es de menor cuanta que en la colitis ulcerosa.
3. El sangrado forma parte de una enfermedad sistmica. En estos.casos, la hemorragia es uno de los sntomas de la enfermedad general. Esto puede ocurrir en la
fiebre tifoidea, la prpura de Schonlein-Henoch y en Jos
cuadros de obstruccin intestinal.
i
Lajiebre tifoidea es una septicemia cclica producida
por Salmonel/a typhi, que clnicamente se presenta con
fiebre alta y decaimiento intenso. Durante la tercera semana de la enfermedad, especialmente en enfermos no
tratados, puede haber un sangrado de magnitud variable.
La ptqJUra de Schonlein-Henoch es una vasculitis generalizada que se presenta con lesiones cutneas, sntomas digestivos, articulares y renales. Afecta los vasos
sanguneos pequeos, probablemente por un mecanismo
inmunolgico de complejos inmunes circulantes. Se produce a cualquier edad, aunque es ms frecuente en preescolares. En la piel se observan lesiones simtricas, eritematosas, maculopapulosas, palpables, que predominan
en la mitad inferior del cuerpo. En el40% de los nios se
observa un sangrado, generalmente pequeo, como producto de la ulceracin de la mucosa intestinal por vasculitis. En el 10 al 15% de los casos el dolor abdominal o
la hemorragia digestiva preceden a las manifestaciones
cutneas. El compromiso renal se manifiesta con hematuria, albuminuria y a veces insuficiencia renal.
La obstruccin imestinal tiene sntomas que dependen
de la causa desencadenanle,la edad del paciente y del sitio anatmico de la obstruccin. Frecuentemente se presenta con dolor abdominal, palidez, sudor, hipotermia,
vmitos, deshidratacin, prdida de electrlitos y a veces
anemia e incluso shock. Su compromiso vascular se manifiesta con rectorragia de cuanta variable y ms rara
vez, melena. Sus causas ms importantes son invaginacin intestinal, torsin intestinal, estrangulacin herniaria y mucho ms raramente los tumores (linfomas).
La invaginacin intestinal es la causa ms frecuente de

obstruccin. Ocurre en especial en los menores de 2
aos. Se produce en el leo terminal, vecino a la ':'lvula
ileocecal. Su incidencia aumenta levemente en pnmavera y otoo. El paciente tiene clicos intensos, a ve?~s vmitos y despus de algunas homs presenta deposiCiones
con mucosidades sanguinolentas. Al palpar el abdomen
se encuentra una masa slida que corresponde a la invaginacin. Al tacto ~ectal ~ue~e mostrar su conte,nido sanguinolento. La rad10grafta simple y la ecografta del abdomen pueden revelar la aus.enci~ de ~re ~~el colon. _El
enema baritado puede reducir la mvagmac10n, pero solo
debe intentarse en forma temprana antes de que se produzcan lesiones vasculares definitivas.
El vlvulo o torsin intestinal ocurre con ms frecuencia en el yeyuno, vecino al ngu!o d~ Tre~tz, espec:ialmente en pacientes con mal_rotacin mtestina! o bndas
congnitas, o ambas. Tambtn puede producrrse _en el
leon alrededor del divertculo de Meckel. La radiografa si~ple del abdomen y la ecografa muestran distensin duodenal y niveles hidroareos. El tratamiento es
quirrgico de urgencia.
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CAPfULO 255
lcera pptica. Gastritis

MARGARITA ALONSO
PEDRO BEDATE
LCERA PPTICA
Se caracteriza por la presencia de una o ms ulceraciones (prdida de tejido que compromete la mucosa, muscular de la mucosa y submucosa) ubicadas en aquellos
segmentos del tubo digestivo cuya mucosa est expuesta
al cido clorhdrico y a la peptina. De acuerdo con su
ubicacin, etiologa y duracin, pueden clasificarse en
. gstricas o duodenales, primarias o secundarias, y agudas
o crnicas. Las causas ms frecuentes se resumen en la
tabla 255-1.
Cuando la lcera es gstrica, se ubica de preferencia
en el antro y cuando es duodenal, en la regin centrobulbar. Sus paredes son ntidas y la mucosa circundante sobrepasa Jiaeramente el permetro de la lcera mostrando
un ribete =blando, congestivo y edematoso. La mucosa
restante suele ser norn1al en las duodenales y presenta
pliegues radiales en las gstricas.
.
Entre todas las formas de lcera pptica,la lcera duodenal primaria es la que ms se ha estudiado y ha motivado numerosas publicaciones en todo el mundo.
lcera duodenal primaria

La incidencia real de la lcera pplica en la infancia se
desconoce, ya que su diagnstico depende de manifestaciones clnicas variables e inespecficas, as como de los
Tabla 255-1. Causas de 1lcera pptica en/os niios

Primaria
Asociada a Helicobactcr pylori
Asociada n rcnujo duodcnogstrico (?)
Jdioptica
St?.f~::i~(~nfcnncdud sistmica ~r.l\'C (septicemia. shm:k. insufit:icnd;t

cardaca)
Traumatismo encefalocrancano
Quemaduras extensas
.
.
Exceso de cido: sndrome de Zolhnger-Elhson
Fm1acos: antiinflamatorios no esteroidcs
Txicos: etanol, corros\'OS
lcera pptica. Gastritis
1602
1603
mtodos diagnsticos utilizados, que varan segn el

centro que realiza el estudio. En los adultos, la incidencia vara considerablemente de un pas a otro y tambin
e~tre las regiones dent_:o del mismo pas, pero puede decu'Sc que ocurre en el ::> al lO% de la poblacin en el curso de su vida. Los estudios realizados en nios sugieren
que la incidencia en la poblacin peditrica es de
4-5/10.000 y al igual que en los adultos, la lcera duodenal es 2 a 3 veces ms frecuente en el sexo masculino que
en el femenino.
Su patogenia involucra numerosos factores, aunque se
desconoce con exactitud el papel que desempea cada
uno de ellos. Se concibe a la lcera como una consecuencia de un desequilibrio entre factores protectores (turnover celular, inmunidad local, factor de crecimiento epidrmico, cantidad y calidad del moco, secrecin de bicarbonato, sntesis de prostaglandinas) y factores lesivos
que agreden la mucosa gastroduodenal (cido, pepsina,
frmacos y colonizacin de la mucosa por Helicobacter
pylori). La mucosa gastroduodenal toma contacto en forma permanente con el cido, la pepsina, las sales biliares
y los productos ingeridos. Aunque inicialmente se dio
gran importancia a la conjuncin de los dos primeros es
evidente que por s mismos no son los causantes de 'tas
lesiones. En los ltimos aos,los estudios se han centra_do en el papel que desempea el H. pylori, que est presente en la mucosa gstrica de casi todos los pacientes
con lcera duodenal. Su erradicacin disminuye las recid~vas.~n ~orma significativa. El H. pylori tiene una partictpacmn Importante en la patogema de la lcera duodenal, ya que al alterar la barrera mucosa facilitara la accin nociva del cido y la pepsina.
E:t el trabajo original de Marshall y Warren lo ms lla~attvo fue la fuerte as?ciacin de H. pylori y lcera pptica (lOO% de los pactentes con lcera duodenal y 77%
con lcera gstrica). Dooley estudi endoscpicamente a
113 sujetos asintomticos y encontr que el 85% de los
que presentaban gastritis tenan H. pylori, y ninguno de
los histolgicamente nonnales. Otros autores corroboraron ms tarde estos hallazgos, identificando gastritis aunque fuera asintomtica. con presencia de H. py/ori. Pued~ ~ccirse que el H.pylori es un germen que se adapta a
v1v1r en el estmago. donde produce inflamacin por lo
geneml asintomtica y slo excepcionalmente causa sntomas relacionados con la lcera pptica.
Cuadro clllico
En la mayora de los casos, la enfermedad se inicia en
la edad escolar siendo la edad media de presentacin de
11 a 12 aos. Con menor frecuencia (en menos del 15%
de los casos), comienza antes de los 6 aos. Muchas veces los sntomas son inespecficos y se evidencian en forma muy variada, de modo que el diagnstico de lcera
duodenal en el nio sigue siendo difcil. Este hecho suele _trad_u,cirse en ~na den:ora en el diag~stico. En una publtcaclon extranJCra el ttempo promedio transcurrido entre el comienzo de los sntomas y el diagnstico fue de
1,8 aos para el grupo de nios de 11 a i aos.
.Los sntomas ms comunes son: dolor abdominal, vmttos, hemorragia digestiva aguda o crnica, y abdomen
agu~o por obstruccin piloroduodenal o perforacin.
l. Dolor C/bclm!linal. E.-; el sntoma ms frecuente y se
pr~scm~ cas1 en. el 90% de los casos. Se ubica en el
t!plg~tstno o rcgtn umbilical y sus caractersticas e
intensidad son muy variabl~; por lo general se alivia

parcialmente con las comidas y a menudo despierta al
enfermo durante la noche. El dolor nocturno ha sido
sealado como un sntoma caracterstico de la lcera
y aparece en ms del60% de los casos. En el escolar
mayor y en el adolescente puede presentar una sintomatologa similar a la del adulto, con el caracterstico
. dolor urente, que aparece 2 a 3 horas despus de las
comidas, cede con la ingestin de algunos alimentos
y anticidos y ocurre en perodos de semanas, alternados con perodos asintomticos. .
2. Vmitos. Se describieron episodios de vmitos en cerca del40% de las instancias. Habitualmente estn precedidos por dolor abdominal y son ms frecuentes en
los menores de 6 aos. La inapetencia no es un sntoma destacado.
.
3. Hemorragia digestiva. Es el motivo de consulta, de
acuerdo con distintas publicaciones, en el 25 al 50%
de los pacientes. Se manifiesta por hematemesis y
melena. Puede constituir el primer motivo de consulta, aunque en algunos casos est precedido por dolor
abdominal de varios meses de evolucin. La hemorragia suele ser intensa y puede provocar anemia aguda.
La hemorragia oculta es poco frecuente.
4. Abdomen agudo por obstruccin piloroduodenal o
perforacin. Ocurre en menos del lO% de los casos y
es ms comn en los nios menores de 6 aos.
Fig. 255-1. Endoscopia que

muestra una l.::em gstrica.
Diagnstico
Tratamiento
La anamnesis constituye el elemento ms importante

para el diagnstico. Los datos que deben orientar hacia
este cuadro son: dolor abdominal con las caractersticas
descritas del dolor ulceroso: tipo urente, con ritmo horario y periodicidad o bien la presencia de dolor nocturno
h~mo:mgia ~i.gestiva, alta con hematemesis y melena ~
h1stona famthar de ulcero duodenal. El examen fsico
puede ser normal si el paciente no est en una crisis ulcerosa o puede constatarse la presencia de dolor circunscripto a la regin epigstrica, que puede ser moderado o
intenso, segn la actividad de la enfermedad en ese momento.
La.endos~op!a e~ el examen.de eleccin (fig. 255-l).
Permite la v1ston directa de la .ulcera. En ocasiones pueden observarse adems cicatrices y deformaciones del
duodeno provocadas por lceras previas. En alrededor
del 50% de los casos, la lcera duodenal se acompaa de
d~odenitis. Es _aconsejable tomar biopsias del antro gstnco, para reahzar una prueba de ureasa y estudio histolgico por la alta asociacin de lcera duodenal con la
presencia de H. pylori en la mucosa antral. El estudio radiolgico de esfago, estmago y duodeno no es til en
el estudio de la lcera duodenal no complicada, ya que
suele dar falsos positivos y falsos negativos. En cambio,
s es de valor en los casos en que se sospecha una lcera
duodenal complicada (perforacin o sndrome pilrico).
Ante la sospecha de anemia, debe realizarse un hemograma y una investigacin de sangre oculta en deposicioes.
En caso de lceras mltiples y refractarias al tratamiento, debe hacerse determinacin de gastrina plasmtica
para descartar el sndrome de Zollinger-Ellison. La determinacin serolgica de la infeccin por H. pylori puede contribuir a definir si el paciente ha sido infectado o
no por esta bacteria _Y puede servir para reforzar la indicaCin de.e~doscop1~, cuando se so~pec}l~ lcera pptica. Esto ultimo. obv1amente. es mas vahdo en Jugares
lcera no complicada
con baja prevalencia de infeccin por H. pylori en lapoblacin peditrica, que en aquellos donde, debido a la alta tasa de poblacin infectada, la serologa anti-H. pylori
reduce considerablemente su valor predictivo positivo.
La dieta tiene poca influencia en el tratamiento de la

enfermedad ulcerosa. Las comidas blandas y fraccionadas probablemente no provoquen mejora e incluso seran perjudiciales, porque si bien neutralizan la acidez,
slo lo hacen durante 60 minutos. para estimularla an
ms durante las dos horas siguientes. La leche, por su
contenido proteico y clcico, tambin estimula la acidez.
Por ello. las nicas recomendaciones tiles son las de
evitar irritantes como caf, alcohol. especies, colas y ctricos o que retrasan la evacuacin gstrica como las grasas. Juntamente con estas indicaciones dietticas, deben
proscribirse los frmacos reconocidamente ulcerognicos, como los derivados del cido acetilsaliclico y los
antiinflamatorios no esteroides.
Los frmacos utilizados constituyen un amplio arsenal
y actan mediante distintos mecanismos. Los ms tiles
son los siguientes:
l. Antisecretores. Los ms importantes son los antagonistas de los receptores H 2 de la clula parietal y los
inhibidores de la bomba de protones.
1.1. Antagonistas de los receptores H 2 de la clula
parietal. Los ms utilizados son la ranitidina y la
famotidina, en las dosis que se sealan a continuacin:
- Ranitidina: 6 mglkg/da cada 12 horas (hasta
150 mg cada 12 horas) durante 8 semanas.
- Famotidina: 0,6-0,8 mglkg/da cada 8 o 12 horas IV; 1-l ,2 mg!kglda cada 8 o 12 horas oral.
No se describieron efectos colaterales en nios
con el uso de ranitidina, aun por perodos prolongados.
1.2. Inlzibidores de la bomba de protones. Inhiben la
Na+ K+ ATPasa de la clula parietal. El ms uti-
lizado es el omeprazol. La dosis no est bien establecida en el nio, oscilando entre 0,2 y 0,3
mglkg/da. Su uso se restringe habitualmente a
aquellos casos de lcera refractaria.
2. Protectores de la mucosa gastroduodenal. Se unen al
moco y disminuyen su viscosidad formando un complejo que evita la retrodifusin, limita la permeabilidad, inhibe la sntesis de prostaglandinas y tiene accin antipepsina. El ms utilizado es el sucralfato (octosulfato de"sacarosa e hidrxido de aluminio). Se necesitan an ms estudios para probar su eficacia en el
tratamiento de la lcera pptica en los nios. En este
momento no es un frmaco que se preconice para los
esquemas de tratamiento de la lcera pptica.
3. Erradicacin del Helicobacter pylori. Vase Helicobacter pylori y gastritis.
lcera complicada
En casos de perforacin aguda, el tratamiento es siempre quirrgico. En los casos de obstruccin piloroduodenal. debe indicarse la ciruga, cuando no desaparece la
obstruccin despus de un tratamiento mdico estricto
que incluye ayuno, hidratacin parenteral, vaciamiento y
aspiracin gstrica, adems de los bloqueadores H2 por
va intravenosa. Si la lcera se ha manifestado como una
hemorragia digestiva det?e efectuarse el mismo tratamiento detallado en el captulo de hemorragia digestiva
alta. Si el sangrado es masivo y persistente y no logra detenerse mediante la diatermocoagulaciJ1 endoscpica.
debe efectuarse un tratamiento quirrgico.
lcera gstrica
Es poco frecuente en los nios. Suele ubicarse en la
curvatura menor. Ha sido asociada fuertemente a la infeccin por H. pylori. aunque es probable que participen
otros elementos. A diferencia de la lcera duodenal. no
tiene tendencia a recurrir y habitualm.ente no se encuentran antecedentes familiares de lcera pptica. En los nios pequeos el diagnstico puede sospecharse por la
presencia de anorexia. llanto. dolor abdominal y con fre-
1604
cuencia, hemorragia digestiva alta. El tratamiento se

efecta con bloqueadores H2
Una excepcin a la descripcin anterior es la lcera
prepilrica, que si bien se ubica tambin en el estmago,
se comporta como una lcera duodenal, asocindose adems a la presencia de H. pylori.
lceras ppticas secundarias
Son lceras agudas asociadas a menudo con una enfer-
medad grave (lceras de estrs en la sepsis, shock, deshidratacin, insuficiencia cardaca, p.tologa respiratoria
grave, politraumatismos, dao cerebral, etc.), con la presencia de un gastrinoma (sndrome de Zollinger-Ellison),
con la ingestin de custicos o con el uso de algunos frmacos uJcerognicos (en especial antiinflamatorios esteroides o no esteroides). Histolgicamente, puede observarse que el epitelio es reemplazado por exudado polimorfonuclear-, sin cicatriz debajo, con acumulacin moderada de tejido de granulacin y necrosis coagulativa.
Se localizan con preferencia en el estmago (antro y
cuerpo), suelen ser mltiples y pequeas, sin sobrepasar
casi nunca los 5 cm de dimetro.
El antecedente de ingestin de custicos o drogas, estrs o enfermedad grave facilita el diagnstico. El sntoma destacado es la hemorragia digestiva alta.
La terapia debe estar enfocada al tratamiento de la enfermedad de base, siendo necesaria adems la utilizacin
de bloqueadores H 2 En el caso de las lceras secundarias
a medicamentos, la suspensin de stos provoca una rpida mejora del cuadro clnico.
GASTRITIS
La introduccin de la endoscopia flexible como mtodo de diagnstico rutinario ha permitido una redefinicin
y aclaracin del concepto de gastritis. La gaslritis se refiere a aquellas condiciones caracterizadas por la inflamacin de la mucosa gstrica de cualquier tipo. El tm1ino gastropala debiera reservarse para aquellas condiciones en las que hay dao epitelial o endotelial y regeneracin sin inflamacin. De aqu surge un concepto central:
la gastritis es un diagnstico histolgico y su correlato
clnico est sujeto a una amplia variabilidad individual,
geogrfica, tnica y etiolgica.
lcera pptica. G:)stritis

menos orienta marcadamente a un reducido espectro
etiolgico. As ocurre con la gastritis por citomegalovirus, en la enfermedad de Mnetrier, enfermedad de
Crohn, gastritis eosinoflica y en otras enfermedades sistmicas como la sarcoidosis.
Las causas de gastritis fueron divididas tambin en
primarias y secundarias, siendo el H. pylori el agente
causal en las formas supuestamente primarias. Por el
contrario las secundarias estn ligadas con causas conocidas, incluyendo agentes infecciosos (citomegalovirus,
herpes, hongos), toxinas, medicamentos (en especial
antiinflamatorios no esteroides), txicos (etanol, corrosivos) hipoxia-isquemia (lesiones de estrs en la sepsis,
shock, deshidratacin, insuficiencia cardaca, patologa
respiratoria grave, politraumatizados, dao cerebral,
etc.), inflamacin (enfermedad de Crohn), hormonales
(corticoides), reflujo biliar, alergia y autoinmunidad.
H, pylori y gastritis
El H. pylori, implicado eri las formas llamadas primarias, es un germen descrito por primera vez por Warren
y Marshall en 1983 como un bacilo curvo o espiralado
cultivado de la mucosa de pacientes con gastritis y lcera pptica (fig. 255-2), Desde entonces han sido mltiples las publicaciones que establecen la relacin causal
entre H. pylori y gastritis. Podramos resumir que los
factores que fundamentan el papel patognico del H.pylori en la gastritis se relacionan con: 1) su alta prevalencia en sujetos con gastritis crnica; 2) la autoinoculacin
de H. pylori a personas sanas, con endoscopia previamente normal y evidencia de desarrollo ulterior de gastritis; 3) correlacin entre grado de colonizacin y lesiones histolgicas ms graves; 4) curacin de la gastritis al
eliminar el H. pylori; 5) respuesta local y sistmica de
las personas infectadas; 6) alteracin ultraestructural de
las clulas epiteliales en contacto con el H. pylori, y 7)
baja prevalencia del H. pylori en sujetos con otros tipos
de gastritis.
Los mecanismos por los que el H. pylori, un organismo no invasor, lesiona la mucosa, pueden ser varios. Se
Etiologa y clasificacin
La clasificacin que alcanz mayor consenso se basa
sobre hallazgos endoscpicos e histolgicos. Los tres
grupos ms importantes de gastritis son: 1) erosiva y hemorrgica; 2) no erosiva, y 3) distintiva.
Las gas1ri1is erosilas y lzemorrgicas son vistas en pacientes _crticos (las llamadas lesiones de estrs), en los
que toman antiinflamatorios no esteroides, y por trauma
local, como en el caso de tubos nasogstricos y aspiracin vigorosa. Las gaslrilis no erosivas son diagnosticadas en trminos histolgicos; la apariencia endoscpica
no predice si la inflamacin de la mucosa est presente.
La causa ms comn en este grupo es el Helicobacter pylori (H. pylori), que ser discutido ms extensamente en
este captulo. Los tipos dislinlil'os se refieren a formas
nicas o muy distintivas desde el punto de vista histolgico, y si bien no siempre la histologa es diagnstica, al
Fig. 255-2. Helicobactcr pylori, hallazgo por lindn.
ha demostrado que se inactiva en medio cido; sin embargo secreta una ureasa que al catalizar la transformacin de la urea a amonio, alcaliniza el medio local, lo que
le permite una mayor viabilidad en un medio predominantemente cido. A su vez, el exceso de amonio podra
favorecer la retrodifusin de hidrogenioncs, condicionando la lesin. Asimismo se ha demostrado que el
H. pylori es capaz de producir citlisis y se piensa que las
lesiones ms graves, las lceras, podran estar asociadas
con una mayor capacidad citoltica del H. pylori. La adherencia, comprobada por microscopia electrnica en un
porcentaje mnimo de la poblacin de bacterias, produci~
ra alteracin de las microvellosidades y rotura de las
uniones intercelulares. La adherencia se producira por
receptores proteicos especficos asociados a antgenos
BLA-ll capaces de presentar el antgeno al sistema inmune. La concentracin de receptores en la mucosa podra modular en cierto modo la respuesta. En la actualidad se describieron los genes del H. pylori que regulan la
sntesis de ureasa (gen~s ureA y B),la adherencia (fla A)
.
. .
y la citot~xicidad (vac.~ y e~& A). , .
En el mo con gastntis cromca pnmana, la mc1dencm
de H.pylori oscila entre 40-100%, aumentando an ms
si se trata de gastritis crnica activa. Se detect en todas
las poblaciones estudiadas, aunque con mayor frecuencia en clases sociales bajas y pases subdesarrollados. Su
prevalencia aumenta con la edad, de manera que el 50%
de los sujetos de ms de 50 aos estn colonizados. La
mayora abrumadora de individuos colonizados son
asintomticos. Tiene tambin una mayor incidencia familiar, y este agrupamiento sugiere la transmisin persona a persona o una fuente comn de infeccin, ya que
la coexistencia en cnyuges elimina el carcter de gentico. Parece que las vas preferenciales de transmisin
son la oro-oral y oro-fecal dado que el germen ha podido ser cultivado en las heces y en la placa dental de sujetos afectados.
Sintomatologa
El cuadro clnico depende de la etiologa de la gastritis. En las causas secundarias el antecedente de ingestin
de custicos, drogas, estrs o enfermedad grave facilita el
diagnstico. Las gastritis erosivas y hemorrgicas no
suelen producir dolor abdominal y rara vez conducen a
una hemorragia digestiva alta. De hecho estas lesiones
son ms llamativas desde el punto de vista endoscpico
que clnico.
En la gran mayora de los casos la gastritis es asintomtica. Se ha sugerido que en ciertos casos podra causar sintomatologa inespecfica, caracterizada por sntomas digestivos altos agrupados bajo el trmino de dispepsia. Este trmino descriptivo corresponde a la presencia de nuseas, sensacin de plenitud o llenado posprandial excesivo, pirosis, vmitos ocasionales y dolor
epigstrico. Los sntomas referidos en los adultos como
"dispepsia gstrica'' son raros en los nios. Se sugiri
que en los adolescentes, el dolor abdominal puede adquirir las caractersticas del adulto: localizacin .epigstrica, exacerbacin e!l ayunas y a las 2 horas de mgesta,
etc. Sin embargo, puede presentarse como dolor abdominal recidivante de caractersticas inespecficas. La relacin entre colonizacin por H. py/ori y sintomatologa
clnica ha sido bien establecida en los estudios de adultos que ingirieron voluntariamente el bacilo. En dos sujetos con endoscopia y biopsia previamente normales. a
1605
los 7 das en un caso y a los 2 en otro, apareci evidencia clnica de "dispepsia" y dolor epigstrico seguido de
vmitos. Los hallazgos endoscpicos a los 10 das m0straron una gastritis aguda, y tras mejora clnica al 7-10
da el cuadro evolucion hacia una gastritis crnica.
Oderda no encontr en 143 nios coN H. pylari positivo,
ningn signo clnico peculiar, observando desde pacientes asintomticos hasta anorexia. No obstante, la manifestacin ms comn fue tambin el dolor epigstrico
inespecfico. La frecuencia con que Prieto detect patologa gastroduodenal en el dolor recidivante fue del 32%
en nios espaoles. En el estudio prospectivo de Gormally la gastritis por H. pylori cursaba por lo general en
forma asintomtica y si se evidenciaba abdominalgia,
coexista con lcera duodenal; adems, cuando se asoci
con gastritis no se constat su desaparicin con el tratamiento.
Por lo anterior, es difcil sacar conclusiones ya que
ello depende en parte de los criterios utilizados para realizar la endoscopia. La clnica y la radiologa son inespecficas, variadas o incluso pueden faltar en la infancia. La
alta frecuencia de serologa H. pylori positiva en nios
asintomticos,junto con las causas no ulcerosas de dolor
abdominal recidivante hacen que an no haya criterios o
protocolos diagnsticos unitarios. Con respecto a la radiologa, tcnica no inocua, tiene baja sensibilidad y especificidad, por lo que cada da se utiliza menos. Sin duda el diagnstico de seguridad lo dan los hallazgos de la
endoscopia-biopsia. Dicha exploracin se indica en presencia de sntomas orgnicos: hemorragia digestiva alta,
prdida de peso, dolor abdominal nocturno, epigastral-. aias resistentes con pirosis y sintomatologa dispptica
~on antecedentes familiares ulcerosos. Cuando se realiza
la endoscopia deben valorarse el eritema, edema; friabilidad, presencia de exudado, erosiones o ulceraciones,
atrofia, patrn vascular y nodularidad. El hallazgo asociado ms a menudo con H. pylori es la gastritis antral,
que suele correlacionarse con hiperplasia nodular linfoide en el es~udio histolgico.
'
Diagnstico
Histolgicamente la gastritis es la inflamacin microscpica que afecta la mucosa gstrica. Se trata de una lesin de pobre correlacin con la clnica y la radiologa.
No existe unanimidad al enjuiciar los hallazgos histolgicos ni pam cuantificar la imcnsidad: Se habl~1 de gastritis activa en relacin con la prcsencm de pohnuclcarcs;
crnica cuando existen clulas inflamatorias; crnica-activa, cuando coexisten ambos tipos de clulas y atrfica
o auto inmune cuando se asocian anticuerpos contra clulas parietales. Whitehead las clasifica en: 1) gaslritis crnica superficial cuando existe infiltracin de la lmina
propia por linfocitos, clulas plasmticas y algunos eosinfilos, de forma superficial, respetando las zonas profundas; 2) gastritis crnica atrfica cuando afecta zonas
ms profundas. obliterando las glndulas, y 3) atrofia
!!strica cuando hay fibrosis y metaplasia glandular, con
ausencia de clulas parietales o ppticas, estando formado el epitelio superficial por clulas mucosas con ribete
en cepillo, clulas caliciformes y de Paneth pero sin infiltrado de lalmina propia. En esta clasificacin se habla de leve, mderada o grave segn la intensidad de la
actividad o infiltracin de leucocitos polimorfonuclearcs.
Por ltimo, valora la existencia de metaplasia seudopilrica o intestinal.
1606
. Ms recientemente, el llamado sistema Sidney las clasifica de acuerdo con criterios histolgicos y endoscpicos, reconociendo por primera vez la participacin del
H. pylori. Segn los hallazgos, las lesiones tienen carcter agudo o crnico, especfico o inespecfico; considera
la topografa duodenal o gstrica y dentro del estmago
la afectacin de todo ste, el cuerpo o el antro. En cuanto a la intensidad se clasifica en nula, leve, moderada o
severa en dependencia con la cuantificacin de determinadas variables; inflamacin, actividad, atrofia, metaplasia intestinal o colonizacin por H. pylori. En el nio estas clasificaciones tienen menos utilidad ya que no se
adaptan a sus caractersticas por lo general ms benignas
que el? el adulto. Podemos destacar que la gastritis crnica ac~~a es la forma l!ls hallada en la infancia y que su
agresiVIdad se determma por el grado de infiltracin polinuclear. Los folculos linfoides son tpicos de la edad
infantil, mientras que la gastritis atrfica apenas se observa. No suele existir una buena correlacin entre los
hallazgos endoscpicos, por lo que en toda endoscopia la
biopsia es obligatoria.
Diagnstico de infeccin por H. pilory
Diversas tcnicas de tincin histolgica lo pon~n de
manifiesto, de las cuales la ms sencilla y rpida es el
Giem~a modificado, una tcnica sensible y especfica.
Tambtn se puede estudiar la muestra de biopsia mediante cultivo aunque precisa transporte estril en menos de 60 minutos y un largo perodo de incubacin, obtenindose la identificacin en 5-7 das. La prueba de la
ureasa rpida consiste en poner la muestra de biopsia en
contacto con un medio de urea "bufferada" y rojo fenol,
observando el cambio de coloracin al minuto, por acci_n de la ~reasa del H.pylori. Su sensibilidad y especifictdad estan cercanas al 100%. En la actualidad se han
desarrollado mtodos no invasivos como la prueba de
urea en el aliento. Tras ingestin de urea marcada ..si hay
ureasa en el estmago, se escinde aumentando el C02
marcado en las muestras de aire espirado. En adultos se
utiliza urea marcada con 14C, mientras que en nios se
P!efiere _el istopo estable 13C recogiendo muestras de
mre esp1rado basal y cada 10 minutos, durante 90-120
minutos para medir. col marcado en contador de centelleo. La prueba, adems de no invasiva, es sensible
(95%) y especfica (92%) y tiene una alta correlacin
con la endoscopia-biopsia, tambin en el nio. Existen
tambin pruebas serolgicas que detectan, mediante
ELISA, anticuerpos frente a distintos antgenos del
H. pylori, cuya especificidad y sensibilidad oscilan entre un 60-95% (25%), siendo mayor para el tipo IgG que
lgA. No sirve para el diagnstico, pero s para seleccionar los pacientes en quienes va a realizarse endoscopia.
Su negativizacin tras el tratamiento puede demorarse
ms de 6 meses pero los ttulos van descendiendo con
anterioridad, por lo que puede servir para controlar la
eficacia teraputica. Una sonda molecular puede identi-
ficar un fragmento de DNA especfico del H. pylori, el

gen de la ureasa, tras su ampliacin por PCR. Tiene la
ventaja de no depender de la viabilidad de la muestra y
de poder establecer el seguimiento epidemiolgico de la
infeccin. Recientemente se han utilizado tcnicas que
permiten su cultivo en las heces o evidenciar el germen
por PCR en las mismas. Dentro de los mtodos invasivos, el estudio histolgico de la mucosa tiene un gran
valor, al que puede asociarse la tincin del H. pylori. No
suele realizarse cultivo por ser lento y costoso, y adems
porque puede ser sustituido por la prueba comercial de
la ureasa, ms rpida y barata. La determinacin de urea
en el aliento, al igual que las pruebas serolgicas, tiene
inters por no ser invasiva.
Tratamiento
En la actualidad-predomina entre los especialistas la
posicin de no recomendar el tratamiento de erradicacin
del H. pylori en pacientes con gastritis asociada con esta
bacteria, en ausencia de lcera, pensamiento que fue
compartido tambin en la Conferencia de Consenso organizada por el Instituto de Salud de los Estados Unidos.
Las causas secundarias tendrn un tratamiento especfico: antivirales en el caso de la infeccin por citomegalovirus, inmunosupresores en la enfermedad de Crohn,
por slo mencionar algunos ejemplos. La descripcin detallada de cada tratamiento escapa al objetivo de este captulo.
BffiLIOGRAFA
lcera pptica
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CAPTULO 256
Enfermedades inflamatorias intestinales

PAULR. HARRIS
Existen dos formas principales de enfermedades inflamatorias intestinales crnicas: la enfermedad de Crohn
(EC) o enteritis regional y la colitis ulcerosa (CU). La
primera. consiste en una enfermedad crnica que causa
inflamacin transmural y puede afectar cualquier segmento del tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el
ano. La segunda tambin es una inflamacin crnica
idioptica, pero en ella el compromiso de la mucosa rectal y colnica es continuo. En un grado menor puede ser
afectada la submucosa, pero no las capas muscular y serosa. Debido a la naturaleza crnica y la patogenia desconocida de ambas, a lo que se agregan sus presentaciones clnicas similares y enfoques teraputicos comunes,
estas enfermedades han sido analizadas histricamente
en forma conjunta y han sido agrupadas con el nombre
de enfermedades inflamatorias intestinales (Ell).
La presentacin clnica de la EC y la CU tiene algunas

caractersticas comunes, pero tambin hay diferencias
importantes que se describen a continuacin. En la tabla
256-1 se resumen algunos de estos elementos clnicos.
Desafortunadamente, el diagnstico en nios con frecuencia es tardo, en particular en la EC, en la que los
sntomas pueden ser especialmente insidiosos y el ndice
de sospecha es bajo.
EPIDEI\IIOLOGA
Colitis ulcerosa
Aunque los estudios epidemiolgios de EII en nios

son limitados, su incidencia se estima en 1,5 a 2,5 por
100.000 nios menores de 15 aos en estudios europeos
y de Amrica del Norte; no se conocen cifras para Latinoamrica. En todo caso, en nuestra regin el diagnstico de EII es infrecuente en pacientes peditricos. Las
edades ms comunes para la presentacin inicial de los
sntomas en nios estn entre los 10 y los 20 aos de
edad para ambas enfem1edades; slo un 5% de los casos
se presenta antes de los 10 aos de edad. Las Ell ocurren
por igual en nios y nias, y existe una agrupaCin significativa de casos en familias. La prevalencia de CU entre
parientes de primer grado de paciente con CU, y la de EC
entre parientes de primer grado de pacientes con EC, son
de 680 y 531 por 100.000 habitantes, respectivamente,
en pases desarrollados. La probabilidad de encontmr Ell
en un pariente de un individuo afectado es cercano al
20%; los hermanos, los padres y los hijos del caso ndice son los que con mayor probabilidad se encontrarn
afectados por la enfermedad.
La mayor parte de los pacientes peditricos se presentan con diarrea, hematoquecia y dolor abdominal. Otras
manifestaciones incluyen nuseas, vmitos, astenia y
prdida de peso. Frecuentemente, las consideraciones
diagnsticas iniciales en estos pacientes incluyen las colitis infecciosas, y en menor grado, la prpura de Schonlein-Henoch, el sndrome urmico hemoltico, las colitis
alrgicas y la colitis eosinoflica idioptica. El hallazgo
de un patgeno o toxina bacteriana no excluye el diagnstico de CU, porque no es infrecuente que la presentacin inicial de EII pueda estar asociada con un agente infeccioso. La duracin de los sntomas, los antecedentes
previos, la presencia de manifestaciones extraintestinales
y la histologa de la mucosa colnica son elementos tiles para identificar la etiologa subyacente. Inicialmente,
suelen predominar las manifestaciones cxtraintestinales,
las cuales incluso pueden preceder a los sntomas digestivos. Las manifestaciones extraintestinalcs incluyen tic-
ETIOLOGA
La etiologa precisa de las EII sigue siendo desconocida. Ningn agente infeccioso ha podido ser asociado en
forma reproducible con el desarrollo de Ell en nios. La
estimulacin del sistema inmune entrico por antgenos
de la dieta ha sido propuesto como un factor contribuyente potencial en la EC. y la lactancia materna ha sido
propuesta como un factor protector en su desarrollo. Es
probable que ciertos factores genticos establezcan una
susceptibilidad frente a la cual la presencia de factores
exgenos, como ciertas infecciones, la dieta, etc., y de un
sistema inmune alterado, desencadene la enfem1edad. El
sistema inmune tiene un papel importante en la patogenia de la Ell. La evidencia que apoya esta asociacin incluye la histopatologa de las lesiones intestinales con infiltracin mononuclear marcada, la respuesta .de estas en-
fermedades a inmunosupresores, las complicaciones sistmicas de probable etiologa inmune y otras mltiples
observaciones de laboratorio. Ninguna anormalidad inmune ha sido encontrada en particular en los nios.
PRESENTACIN CLNICA
Tabla 256-1. Comparacin ell/re enfermcad de Crolm

y colitis ulcerosa
Caractersrim
Patolnga
Profundidad
Exten:Un
Segmentos
Compromiso rcclal
Clnica
Antropometra
Prdida de peso
Retraso del crecimiento
Sntomas y signos
M:111ifcstnciones c:o~train
testinales
E11Jcrmcdad
deCrolm
Tro~nsmuro~l
Focal
Tuho digestivo
Menos comn
65-75%
20-30%
Dolor nhdominal
Fiebre
Diarrea
Frecuentes
Colitis ulcerosa
1\lucosa
Continua
Colon
Casi siempre
25-50%
5-10%
Diarrea
Hcmatoquccia
Dolor abdominal
Frecuente.~
1608
Enfermedades inflamatorias intesth_mles
bre, artralgia o artritis, sntomas mucocutneos (lceras

orales, eritema nudoso, pioderma gangrenoso), uvetis o
episcleritis y enfermedad heptica, que comnmente corresponde a Ia colangitis esclerosante.
Enfermedad de Crohn
Los sntomas de presentacin en Ia EC son muy variables. Los rasgos ms caractersticos incluyen dolor abdominal, prdida de peso y diarrea. El dolor abdominal
tiende a ser particularmente intenso y con frecuencia despierta al nio en la noche. Alrededor del 60% de los nios tienen iieocolitis y el 20 al 25% tienen enfermedad
aislada del leon terminal. Esta ltima puede presentarse
inicialmente con dolor abdominal vago y recurrente, simulando el dolor abdominal recurrente inespecfico de la
infancia, la intolerancia secundaria a la lactosa y la constipacin crnica o el colon irritable en el adolescente. En
ocasiones se puede presentar como un cuadro de apendicitis y el diagnstico subyacente slo es evidente en el
momento de la laparotoma. La diarrea es un rasgo habitual cuando existe compromiso del colon, y la presentacin clnica puede ser similar a la de la CU, con sangrado rectal, pujo y tenesmo. Por otro lado, el compromiso
difuso del intestino delgado, con frecuencia asociado con
retraso del crecimiento o prdida de peso y con enteropataperdedora de protenas, tambin puede estar asociado
con diarrea. El compromiso del tracto digestivo alto puede afectar !lasta a un 40% de los nios y adolescentes con
EC; sin embargo, rara vez se presenta en forma aislada.
Los sntomas asociados pueden ser similares a los encontrados en la enfermedad pptica, con dolor epigstrico y
vmitos. Ocasionalmente, la disfagia, asociada con EC
del esfago, puede ser una manifestacin adicional. La
enfermedad perianal (fisuras, abscesos, fstulas) se desarrolla en el 30 al 50% de los nios y adolescentes con EC
y suele acompaar al compromiso histolgico del recto.
La prescindencia del examen del rea perirrectal en un
nio con sntomas gastrointestinales crnicos puede retrasar el eventual diagnstico de EC. Hasta en un 50% de
todos los pacientes con EC puede haber desnutricin,
prdida de peso o retraso del crecimiento lineal. Aunque
muchos factores contribuyen a ello. la anorexia y una ingesta energtica y de protenas insuficiente son los ms
importantes. Ciertos trastornos del apetito, especialmente la anorexia nerviosa. se pueden confundir con la EC
porque los pacientes con anorexia nerviosa con frecuencia presentan sntomas gastrointestinales de diversa ndole. La distorsin de la imagen corporal y la presencia
de sntomas psiqui:tricos son ms propios de la anorexia
nerviosa.
estudios hematolgicos y bioqumicos nonnales rara vez

requieren de una evaluacin endoscpica o radiolgica
del tracto digestivo para excluir una EII. Por otro lado, en
la mayora de los nios con fuerte sospecha clnica de EII
se requiere solamente de aquellos estudios necesarios para confirmar el diagnstico y establecer la extensin de
la enfermedad.
Examen fsico
En todos los pacientes se requiere de un examen fsico completo. A los adolescentes se les debe dar la opcin
de tener a un adulto presente durante el examen, y los padres de un nio menor siempre deberan estar presentes.
La inspeccin del rea perianal es importante, pero un
examen digital puede ser diferido temporalmente si el nio est muy asustado. El examen de sangre oculta fecal
puede ser realizado cuando el nio defeque, y el examen
rectal puede ser completado en el momento de la colonoscopia, cuando el nio est sedado. Se deben determinar su peso y su talla y compararlos con los valores previos. Una disminucin en la velocidad de crecimiento,
con una cada en los percentilos de crecimiento previos
es sugerente de El!.
Evaluacin de laboratorio
El clnico que evala a un nio con 1ospecha de EII
debera obtener un conjunto de exmenes hematolgicos
y bioqumicos antes de embarcarse en procedimientos
ms invasivos (tabla 256-2). En los nios con EC, las
anormalidades encontradas en el momento del diagnstico incluyen anemia (70%). elevacin en la velocidad de
eritrosedimentacin (80%), trombocitosis (60%), hipoalbuminemia (60%) y sangre oculta en deposiciones
(35%}. Del mismo modo, los pacientes con CU pueden
presentar inicialmente anemia hipocrmica (50%) y elevacin en la velocidad de eritrosedimentacin (40-50%),
en tanto que la hipoalbuminemia se observa slo en los
casos ms graves. Los estudios microbiolgicos en deposiciones se deben realizar en todos los pacientes para excluir una infeccin por enteropatgenos. Los valores sricos de cinc, magnesio, calcio y fsforo pueden estar bajos en los nios desnutridos. L1s aminotransferasas estn
en un rango anormal en un 10% de los nios en el momento del diagnstico y deben estimular una investigacin dirigida a excluir una enfermedad heptica.
El diagnstico de EII se establece por una combinacin de elementos clnicos. de laboratorio. estudios por
im:genes. endoscdpicos e histolgicos. que al mismo
tiempo pem1iten diferenciar entre la EC y la CU en, al
menos. un 80% de los casos. Muchos adolescentes tienden a negar la gravedad de sus sntomas. por lo que es
til obtener informacin anamnsica adicional de los padres. En esta etHpa. la extensin de la evaluacin de laboratorio debe ser proporcional al problema. Los nios
con dolor :1bdominal crnico. con crecimiento y desarrollo nornml. sin anormalidades en el examen fsico y con
Radiologa
Sigmoidoscopia flexible
En la mayora de los casos de presuncin de. EII,_ la

evaluacin radiolgica se realiza para apoyar el diagnostico y demostrar la extensin de 1~ enfe~1e~~d y es til,
adems, como una ayuda para la dtferencracton entre EC
y CU. Las muestras de deposiciones para e~ tu dios microbiolgicos o bioqumicos deben ser obtemdas antes del
examen con bario del tracto digestivo. En la mayora de
los pacientes, es preferible examinar .el colon medi~nte
sigmoidoscopia flexible ? colono.scop!U antes de re~hzar
estudios contrastados. St se realiza un enema bantado,
los estudios de doble contraste son preferibles ya que incrementan la sensibilidad para el diagnstico de lesiones,
especialmente las ms leves que comprometen slo el espesor de la mucosa, como es el caso de algunos pacientes con CU. Tpicamente, estos pacientes presentan ~Ice
ras superficiales, prdidas de las haus!ras, ac~rtam1ento
intestinal y evidencia de un compro.miSO contm~o de la
mcosa. Sin embargo, aun en este tipo de estudtos pueden no quedar demostrados algunos casos de proctitis.
Con respecto a la EC, como el intestin~_delgado est
comprometido en un 80 a un 90% de los mnos que la sufren una evaluacin radiolgica del yeyuno y del leon
es f~ndamental. Si el paciente se niega a ingerir la cantidad mnima de material de contraste para un examen satisfactorio el uso transitorio de un tubo nasogstrico
puede res~lver el problema. La nodula~~a? del ~e~n te:minal es comn en la EC y puede ser dtf1cd de d1stmglllr
de la hiperplasia nodular linfoide, un hall~zgo re!ativamente comn en nios sanos. En estos ltimos, sm embargo, los ndulos suelen ser menores d~ 3 mm, en co~
traste con los ndulos ms grandes, prop1os de la EC. TIpicamente, el estudio contrastado del intestino delg~do
(tambin llamado "trnsito intestinal") en la EC, exhtbe
lceras serpiginosas, "impresiones- digitales" y alternancia de reas afectadas con otras sanas. El examen contrastado del leon tem1inal tiene una sensibilidad del85%
en comparacin con el examen colonos~pico del leon.
respecto del diagnstico de enfermedad tleal en la EC:
La inspeccin del recto y del sigmoides debiera ser el

procedimiento inicial en los nios c~n so~pecha de EII.
La nornmlidad del recto y del colon stgmmdes, en forma
tanto rna~;rost:pica como rnicros~pica, hacen. que ~1
diagnstico de CU sea en extremo improbable. S! s~ e.vldencia una proctitis limitada, con un margen distmtivo
entre la mucosa involucrada y la mucosa normal, entonces el diagnstico de proctitis ulcerosa o proctosigmoi?itis es ms probable (fig. 256-1). La EC con compromtso
del recto y del sigmoides ocasionalmente puede parecerse a la CU. Las biopsias rectales, incluso en aus~ncia de
cualquier lesin macroscpica, pueden revelar mflamacin o un granuloma propios de la EC.
Colonoscopia
Cuando se requiere infommcin adiional respecto del
colon en el contexto de una EII, entonces el examen de
eleccin es una colonoscopia. Este procedimiento necesita de una preparacin del colon ms exhaustiva, as como de una sedacin amplia (vase cap. Tecnologa de
apoyo y procedimientos diagnsticos en .gastroenterologa peditrica). El hallazgo de compr?~tso__foc~J ? segmentara del colon, con documentaciOn htstol?gtca de
reas intercaladas de mucosa normal, lceras lineales y
granulomas sugiere el diagnstico de EC (fig. 256-2).
Sin embarno los caractersticos granulomas son encontrados sl;e~ una minora de los casos. La visin endoscpica del leon tern1inal debera intentarse siempre durante la colonoscopia, ya que su anom1nlidad ayuda a
confirmar el diagnstico de EC. La exploracin colonoscpica peridica de nios con CU de larga data. en bu~
ca de elementos de displasia de la mucosa. se debe realtzar anualmente a partir de los 8 a los 10 aos despus de
efectuado el diagnstico.
Endoscopia
La evaluacin endoscpica e histolgica a travs de
las biopsias obtenidas dur.ante _es~os procedi.mientos .. ;s
inestimable no slo en el c(agnosttco de Ell smo tambten
en el diagnstico diferencial entre CUy EC.
Esofagogastroduodcnoscopia
Tabla 256-2. Evaluacin de laboratorio
DIAGNSTICO
1609
Pruebas en sangre
Hcmograma con recuento diferencial
Velocidad de critrosedimcntacin
Crcatininn. nitrgeno urcico sanguneo
Albmina. protcn:L~ totales
Pn1cb<1S de la funci<'n heptica
Ami lasa
l'mcbas de deposiciones
Cultivo de cntcropatgenos
Detcrmim1cin de toxina del C. dij]idle
Examen parn.~itolgico seriado
Sangre ot:ulta
Pruebas de orinu
Amilisis de orina
Durante mucho tiempo se crey que el compromiso del

tracto nastrointestinal alto era inusual en nios con EC.
princip~lmente a causa de la falta de sen~ibilidad de los estudios radiol~:!icos para detectar las lesiones de la mucosa. Sin embaruo. los estudios ms recientes sugieren que
hasta el 40% de los pacientes peditricos con EC pueden
tener compromiso del esfago. el estma%o.o el duodeno.
En estos casos es recomendable tomar multtples muestras
para biopsia ya que con cierta frecuencia ~ueden e~con
trarse lesiones histolgicas. aun en ausencm de lc~tones
macroscpicas. Tambin se ha sugerid~ que los p_a~Jentes
con CU crnica debieran tener un estudio endoscop1co alto. previo a una colectoma: para certificar que el ~~~ns
tico de EC no ha sido omtttdo. dada la superposlCIOn de
elementos clnicos entre las dos enfern1eclacles.
Fig. 2561. Apariencia cndoscpica tpica del rc~lu en la col.il!s uk~
rosa. La mucosa lu~c difusamclllc irregular. friable y hcmorr.gca. No

se observan reas de mucosa sanll ni 1umpoco la red vascular nomml
mente \"siblc.
1610
Enfermedades inflamatorias intestinales
cio, magnesio y cinc, stos deben ser suministrados a los

pacientes en dosis farmacolgicas. Algunos nios pueden recuperar sus niveles previos de crecimiento con el
us.o de suplementos dietticos hipercalricos por va oral,
~11entras ~ue otros con compromiso ms difuso del intestmo d~lg~do, requieren al~mentacin noctuma por tubo
nasogastnco, lo cual ha Sido altamente exitoso cuando
estuvo ~~omp~ado por educacin adecuada y apoyo a
las familias. SI. el grad?, de actividad de la EII no permite e~ ~~o de ahmentac10n entera!, entonces se requerir
nutncton parenteral, aun cuando su papel en la historia
natural de la EII en pediatra no ha sido definida con certeza.
Medicamentos
<;uando la enfermed~d est restringida al colon sigmmd~s o. al rec~o es posible usar terapia local (enemas o
s~posttonos). S m embargo, en la gran mayora de los pa-
Fig. 256-2. La lesin endoscpica ms caracterstica de la EC en una

fase temprana, ~s una lcera lineal o de forma estrellada, co{ bordes
Irregulares y entematosos. Como se aprecia en esta fotografa del co~~~~:~;~~~~:~~~~~ que separa lns lesiones ulcerosas aparecen de
cten tes se requiere de terapia sistmica. En estos casos el

uso de protocolos de tratamiento puede ayudar a reducir
lo~ efectos adversos, especialmente el retraso del crecimiento.
senso sobre cul es el mejor protocolo para disminuir los

efectos adversos de los corticosteroides, sin embargo pareciera que la TDA exhibe menos complicaciones y permite un crecimiento normal. No existe informacin sobre
el valor de la TDA en prevenir una reactivacin de la EC
al igual que en la CU. En cuanto a la terapia de mantenimiento, la sulfasalazina y los nuevos compuestos 5-ASA
(mesalamina, etc.) son tiles en la EC que afecta al colon
aunque su eficacia probablemente es ms baja que en la
colitis de la CU, y podran tener algn efecto en la enfermedad del intestino delgado. El metronidazol se considera una droga de eleccin para la enfermedad perianal en
nios aunque su uso prolongado puede estar limitado por
el desarrollo de neuropata perifrica. Otros inmunosupresores como azatioprina y mercaptopurina son usados
con frecuencia si la enfermedad se hace refractaria a los
corticosteroides o cuando la toxicidad de stos es elevada. Si bien estos medicamentos son bien tolerados y eficaces en pacientes peditricos, sus efectos adversos en el
largo plazo se desconocen. No existen estudios disponibles en relacin con el uso de la ciclosporina o el metotrexato en el tratamiento de EC en nios. Cuando la enfermedad est presente y es sintomtica, ya sea en el esfago, el estmago o en el duodeno, se recomienda el tratamiento con anticidos o antagonistas H 2
Colitis ulcerosa
TRATAMIENTO
~1 tratamiento de los pacientes pedii\trieos con EII reqmer~, de un enfoque multidisciplinario, con especial
a~enc10n ~n los ~spectos nutricionales, mdicos, quirrgtcos y pstcolgtcos. Una comprensin de cmo la enferrJ?edad afecta el crecimiento y desarrollo normal es esencial para optimizar la terapia. Al igual que en otras enfermedades crc~~icas! son. mucho~ lo_s pr?blemas que afectan a estos nnos, mcltuda la d1smmucrn de su autoestima. ~a t~lta d~ cumplim.iento con la terapia es un proble~
ma stgntficattvo, especwlmente en adolescentes. Debe
prestarse especial atencin a la educacin del.nio y su
familia en relacin con la enfermedad y con los fundam~nto~ de la terapia, as como con sus eventuales comp~tcactones. Una actitud optimista y de apoyo es esenc.:tal.
Nutricin
El retraso del crecimiento es un rasoo comn en la EII
en nios y adolescentes, especialment~ en la EC. La evaluacin del e~tado nutricional, sobre la base del peso, la
tal}a! la ve~octdad de crecimiento y otros ndices a:ntropo~letncos, JUnto con las determinaciones de protenas sncas, son _una herramienta importante en la evaluacin
d~l. t~atamtento. El uso de terapia nutricional puede estar
dmgrdo como terapia primaria sin tratamiento farmacolgico a~ompaantc. como terapia coadyuvante, con uso
concomttante de fmmcos (especialmente en pacientes
con ~ctra~o de crecimiento) o como preparacin preopc. _mt?na. Sm embargo. el comrol de la actividad inflamatona de 1!1 ~11 es el elemento central para mejorar el cs':.tdo ~utrictonal _los pacientes. Una dicta pobre en rcli_lduos puede ser ulll durante la fase sintomtica, en particular cuando hay inflamacin intensa o estenosis del
c~lon. o ~mbas. Con el objeto de evitar deficiencias de
nm:ronutncntcs. como hierro. folato. vitamina Bl~ cal-
d:
1611
Aproximadamente el 50 al 70% de los ~ios con EC

requieren ciruga dentro de los primeros 10 a 15 aos de
enfermedad. La persistencia de sntomas intratables a pesar de la terapia mdica y la toxicidad por los corticosteroides son las razones primarias para una interyencin
quinrgica. El 80% ele Jos nios con reseccin del leon
terminal o con una reseccin ileocecal estn clnicamente bien 4 aos despus de la cirugfa. Las resecciones colnicas ms extensas en pacientes con ileocolitis o colitis segmentarla van seguidas con frecuencia de una recada en el 70% de Jos casos dentro de los 5 aos. En nios,
la tasa de recurrencia despus de una panproctocolectoma y una ileostoma depende de la presencia de enfermedad ileal en el momento de la ciruga. Los pacientes
con ileocolitis tienen hasta un 70% de recada en 5 a 10
aos, en contraste con un 15% en aquellos que slo padecen colitis. A pesar de una terapia mdica y nutriciona! adecuada, el retardo del crecimiento persiste en algunos nios y adolescentes con EC, aunque en nios prepuberales priede ocurrir una mejora de la velocidad de crecimiento despus de la ciruga. En la medida en que se
optimice la terapia nutricional y Jos corticosteroides pueden ser discontinuados, la velocidad de crecimiento tambin tiende a mejorar.
BIBLIOGRAFA
Ciruga
E! tratamiento de esta enfermedad depende de su extenstn, por lo tanto, es esencial la definicin endoscpica y radiolgica de la CU. Si la enfermedad est localizada en el recto o en el colon descendente, el tratamiento con enemas de corticosteroides o con supositorios o
con enemas de sulfasalazina es frecuentemente exitoso.
La sulfasalazina es el ms representativo de los compuestos con el cido 5-aminosaliclico (5-ASA) .Jnicialmente, los corticosteroides locales se administrn una o
d~s yeces al da despus de la remisin pasan a ser adnumstrados en dms alternos (TDA). Si la CU se extiende
en fonna proximal al ngulo esplnico, entonces se indica el uso oral de 5-ASA (sulfasalazina, mesalamina.
etc.~. En los. casos de enfermedad grave o refractaria, los
cort1costermdes orales son la droga de eleccin y los
compuestos 5-ASA deben ser agregados ms tarde, como terapia de .ma~tcnimiento. El uso de inmunosupresores como. azat1opnna, mercaptopurina o ciclosporina en
cltratanuenlo de CU en nios es controversia!, y existe
prcocupaci_n_ respecto de su toxicidad a largo plazo. En
casos de coht1s fulminante que no respondieron a la terapia convencional, la ciclosporina ha sido beneficiosa al
inducir remisin y evitar una colectoma de urgencia. Sin
e!nbargo, la !asa de recada es muy alta una vez suspendtdo el medtcamento. No existen estudios controlados
respecto de los beneficios a largo plazo de estos medicamentos sobre la historia natural de la CU en nios.
Enfermedad de Cro/111
Los cortico~tcroide~ con~inan. s!:ndo la. piedra angular de la tcrapw para mductr rem1s1on en la EC. La tasa
de ~espue~ta ~aria entre un 70 y un 80%. Idealmente. la
d_osts ~e. d_smmuye en fonna gradual despus de un penad? mtcml de 4 a 6 semanas. Los efectos colaterales
particularmente preocupantes en la poblacin peditrica
mcluyen acn, hirsutismo. cambios de nimo. rasoos
cushingoides"' y retmso del crecimiento. No existe c~n-
Las indicaciones generales para ciruga en la CU son

la presencia de una emergencia quirrgica (colitis fulminante con megacolon txico), enfermedad refractaria al
tratamiento mdico y calidad de vida inaceptable. Dado
que una colectoma es la nica cura para la CU, y que las
tcnicas de ostomas se han perfeccionado. parece haber
una ligera tendencia a una intervencin quirrgica ms
temprana en los nios. Un 10% de los pacientes peditricos tienen una enfermedad relativamente fulminante y
requerirn de una colectoma en los dos primeros aos de
enfermedad. Otro 10 a 20% tiene sntomas crnicos de
intensidad moderada v necesitarn corticosteroides diarios, Jo cual lleva a evidentes efectos colaterales. Estos
pacientes tambin llegarn a una colectoma al cabo de
varios aos. La preocupacin por el desarrollo de una
displasia comienza hacia el final de los aos de la adolescencia cuando el manejo de estos pacientes es transferido a Jos mdicos de adultos. Una anastomosis ileoanal
con musectoma rectal y la creacin de una bolsa ilcal es
el tratamiento quirrgico de eleccin para nios con CU
y suele realizarse en dos etapas. La inflamacin de la bolsa ileal es un problema comn y se trata inicialmente con
mctronidazol. Un vaciamiento inadecuado de la bolsa
durante la defecacin parece ser el principal factor predisponente para el desarrollo de esta complicacin.
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1612
Hipertensin portal
CAPTULO 257
Hepatomegalia
PATRICIO BRINCK MIZN
El aumento de tamao del hgado se observa con frecuencia en pediatra y puede tener su origen en diversas
etiologas no siempre fciles de establecer. Se desarrolla
en la mayora de las enfermedades hepticas y tambin
en muchas enfermedades sistmicas o localizadas en
otros rganos. En trminos generales, se puede originar
por aumento de volumen o de nmero de sus propios
componentes histolgicos, por obstruccin del drenaje
de los lquidos que llegan al hgado o son producidos por
l o por infiltracin de elementos celulares ajenos.
~a inflamacin es la causa principal de la hepatomegaha que se desarrolla en ]as hepatitis de cualquier origen, como tambin en las colestasis de causa intraheptica o extraheptica. Otro mecanismo fisiopatolgico importante es la congestin venosa, con expansin del
enorme espacio sinusoidal y vascular del hgado. As
ocurre en la insuficiencia cardaca congestiva, en la que
la hepatomegalia es un signo diagnstico y de control de
la evolucin importante. La situacin ms extrema se
. presenta en la oclusin de las venas suprahepticas o sndrome de Budd-Chiari, de observacin muy infrecuente.
Las e~fermedades por depsito suelen producir hepatomegahas que aparecen como hallazgo del examen fsico
en nios aparentemente sanos. En estos casos, el aumento de tamao resulta de la acumulacin de sustratos no
degradados dentro de las clulas. Las ms representativas son las glucogenosis y las enfermedades por depsito de lpidos. En estas ltimas hay que diferenciar el hgado graso adquirido, por causao; como desnutricin u
obesidad, de aquellas de origen gentico, especialmente
las lipoidosis como la enfermedad de Gaucher y la de
Nicmann-Pick. Las hepatomegalias por infiltracin celular se desarrollan en cnfermedudes como leuccmias, linfomas, histiocitosis y tumores metllstticos. No es raro
que en esas condiciones sem la primera manifestacin
que estimula la alarma del mdico. En este grupo se puede incluir tambin la infillraci6n por tejido eritropoytic:o o metaplm;ia midoir.lc, que se observa cuando se produce un fuerte estmulo para la rcgenentci6n sangunea,
como en las anemias hcmolticas. La hiperplasia rcticu!(>endotclial con proliferacin de clulas de Kpffer es
otra causa frecuente de hcpatomegalia. Se observa en relacin con enfermedades infecciosas y malignas, cualquiera que sea su localizacin. La fibrosis tambin debe
ser considerada como un mecanismo fisiopatolgico.
Acompaada de formacin nodular difusa. caracteriza a
la cirrosis. La fibrosis heptica congnita o enfermedad
libropoliqustica hcpatorrenal se presenta con hepatomegala por fibrosis e hipertensin portal i111mhcptica presinusoidal. Finalmente, como causa de hepatomcgalia
hay que mencionar a los tumores intrnsecos del hgado.
nwlignos o benignos.
El conocimiento de estos mltiples orgenes constituy~ la base par:t poder llegar finuhnentc a confirmar una
etiologa, utilizando el examen fsico y seleccionando
adec~ad~tment~ los ex:mencs de lahomtorio y las diversas tecn1cas chagnsticas. Los all!ecedentes familiares
pueden ser la clave en algunas enfennedades hereditarias. como las glucogenosis. Tambin son importantes la
historia nutricional, las enfermedades anteriores y laposible adm_inistracin de drogas hepatotxicas, adems de
otros antcedentes.
Los sntomas de un enfermo con hepatomegalia pueden variar en una amplia gama y aparecer en forma brusca o gradual, pero tambin pueden estar completamente
ausentes o inadvertidos. As sucede con algunos casos de
glucogenosis, hgado graso y tumores primitivos o metastticos en etapas tempranas. En otras ocasiones existen sntomas claramente referidos al hgado, de los cuales la ictericia por hiperbilirrubinemia conjugada es uno
de los ms caractersticos. Si as sucede, en primer lugar
se deben considerar las distintas enfermedades inflamatorias agudas o crnicas que afectan difusamente al hgado. Otros casos pueden manifestarse slo por compromiso del estado general y molestias inespeeficas. Lo ms
probable entonces es que se trate de enfermedades infiltrativas o infecciosas. La existencia de antecedentes y
sntomas de origen cardiovascular har fcil de explicar
un~ hepatomegalia por congestin.
La esplenomegalia es uno de los hallazgos fsicos asociados con.ms frecuencia a la hepatomegalia. El origen
de esta asociacin hay que buscarlq en la hipertensin
portal de causa heptica o supraheptica, la hiperplasia
reticuloendotelial, las nfermedades infiltrativas y la lipoidosis. En estos dos ltimos casos, la esplenomegalia
suele ser ms importante que la hepatomegalia, y domina el examen fsico. En cambio, el bazo habitualmente es
de tamao normal en la obstruccin biliar, lmihepatitis
txicas, el hgado graso. las glucogenosis y las neoplasias hepticas.
El examen fsico del hgado se efecta por palpacin y
percusin y debe informar sobre su tamao, forma, consistencia, caractersticas de su superficie y sensibilidad.
En el nio, el borde heptico inferior se palpa nonnalmente hasta 3~'i cm bajo el reborde costal en los menores
ele 6 meses. hasta 3 cm en los nios de hasta 4 aos y hasta 2 cm en los de hasta 12 aos. Adems, hay que efectuar siempre la medicin de la altura o proyeccin del hgado, fijando su lmite superior por percusin. Aunque
los valores normales de sta proyeccin no se encuentran
establecidos claramente en los nios, se puede decir como referencia que es de 5 cm a los 2 meses, de 6 cm al
ao, de 7 cm a los 3 aos. de 8 cm a los 5 aos y de 9 cm
a los 12 aos. Su determinacin es especialmente til para diferenciar los descensos del rgano de los verdaderos
aumentos de su tamao. Falsas hepatomegalias tambin
pueden ser producids por masas retroperitoneales. como
tumores renales o abscesos perihepticos. Hepatomegalas asimtricas o loculizadas. en las que se palpa una masa o se comprueba una deformacin. son producidas por
procesos expansivos. lmnorcs, quistes, abscesos o hematomas. La estimacin de la consistencia del hgado. aunque entregada al criterio subjetivo del examinador. se
puede efectuar en la prctica con bastante certeza. Se encuentra normal e incluso disminuida en las glucogenosis
y en la infiltracin grasa. y aumentada en la cirrosis
avanzada. y puede llegar a ser lc::osa y con una superfi<.:ie incgular y nodular. Por ltimo. la sensibilidad a la
presin sobre la superficie del hgado o su reborde aumenta en las hepatomegalias de instalacin rpida por
congestin o inflamacin.
En la diferenciacin etiolgica de las hepatomegalias,
en ocasiones se puede observar la evolucin sin riesgo
para el enfermo, pero en otros casos hay que iniciar sin
postergacin una evaluacin extensa y rpida. En esta tarea se cuenta con la ayuda de numerosos exmenes de laboratorio, los cuales deben ser seleccionados adecuadamente. Adems de los exmenes generales y los especficos para determinadas etiologas, se han desarrolla.do
mltiples mtodos bioqumicos para evaluar las funciOnes del hgado. Ninguno de ellos entrega una informacin completa o global, por lo que la mayor utilidad se
obtiene cuando son efectuados en forma conjunta. Su
normalidad no implica necesariamente que tambin el hgado est normal. Tienen indicacin especial en aquellas
etiologas que comprometen difusamente el parnquima
heptico, como cuando existe inflamacin, necrosis, co.Iestasis o depsito. Los exmenes ms utilizados de una
laraa lista son los que miden necrosis hepatocelular
(tr:nsaminasas), colestasis (fosfatasa alcalina y gammaglutamil transpeptidasa), sntesis proteica (albmina y
tiempo de protrombina) y transporte de iones .orgnicos
(bilirrubina y bromosulfoftalena). La presencta de alfafetoprotena ms all de los 2 meses de edad indica sntesis celular de escasa diferenciacin o regeneracin heptica activa y es muy importante en el diagnstico del
hepatoblastoma.
La biopsia heptica percutnea es, probablemente, el
procedimiento que ms aporta al diagnstiso de !31s hepatomegalias. Sin embargo, se trata de un metodo mvastvo
que implica ciertos riesgos, aunque sean mnimos, y 9ue
tiene contraindicaciones que se deben respetar, especialmente las referidas a las alteraciones de la hemostasia.
Su mayor dificultad no reside en la tcnica, que es sen~i
lla, sino en la interpretacin de la muestra que se obtiene. Adems de los problemas de representatividad de un
trozo tan pequeo, es necesario poder contar con un patlogo de experiencia y criterio adecuados.
1613
La radiologa tambin representa una ayuda importante. La radiografa simple del abdomen es til pant
establecer el tamao y la forma del hgado, como tambin para demostrar ocasionalmente calcificaciones intraparenquimatosas originadas en tumores, granulomas
o quistes. La tomografa axial computarizada tiene ciertas limitaciones en los nios pequeos, pero es especialmente til para definir la naturaleza de lesiones
extrnsecas del hgado, en especial de masas retroperitoneales, as como para delinear tumores iotrahepticos.
La ecotomografa tiene las ventajas de ser econmica.
segura y fcil de repetir, y con la que se obtienen imgenes en mltiples planos. Adems del estudio de lesiones
circunscriptas del hgado, est especialmente indicada en
el diagnstico diferencial de las ictericias colestsicas y
del dolor abdominal.
Con la centellografa con tecnecio se logra informacin valiosa de la localizacin, la forma y el tamao del
hgado y del bazo, como tambin de eventuales defectos
intraparenquimatosos. Su uso ha disminuido mucho con
el desarrollo de la ecotomografa.
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CAPTULO 258
Hipertensin portal
JOHNY WENGER
CONSIDER<\.CIONES GENERALES
El sistema porta es la red venosa que drena el territorio esplcnico (estmago. intestino delgado, colon. huzo
y pncreas). irriga al hgado y tennina en la circulacin
sistmica. Est fommdo por la vena porta. que nace de la
unin de la mesentrica superior y la e_splnica. penetra
el hgado. se ramifica por los espacios sinusoidales y termina con las. venas hepticas para desembocar en la vena cava inferior (fig. 258-1).

El sistema carece de vlvi.tlas. por lo cual su flujo depende exclusivamente del _gradiente de presio!1es. ~n
condiciones normales. el h1gado ofrece muy baJa res1s-
tencia. por lo que recibe toda 1? ~angrc (circul.acin hep:ltopetal). La vena porta le summtstr~ d~s tercios de~ flUJO
san!!uneo y la tmtad de los rcqucnmtcntos de oxrgcno.
El resto llega por la arteria heptica.
La hipcrtensi6n port:ll es la entidad clnica y fisiopatoloica que se produce por el aumento de la presin en el
si~ema porta. Su principal consecuencia es el camhin th:
direccin del flujo sanguneo (circulacin hcpatofugal).
con fom1acin de colaterales portosistmicas que desvan la san!!re a la circulacin sistmica.
La presin portal se puede m.cdir slo con procc.~i
mientos complejos e invusivos. por lo que su evaluacmn
es excepcional. Normalmente. la presin de la vena por
1614
Hipertensin P,ortal
ticas, hepticas y poshepticas. Se sabe que las colaterales portosistmicas en general son ms tempranas y de
mayor flujo mientras ms proximal en el sistema porta se
encuentra la causa de la hipertensin. .
Hipertensin preheptica
Fig. 258-1. Sistema porta. VP, vena porta. VE, vena esplnica. VMS,
vena me$entrica superior. VMI. vena mesentrica inferior. VH, venas
hepticas. VCI, vena cava inferior.
Fig. 258-2. Colaterales portosistmicas. VA, vena cigos: VE, vena
c.~plnica. VMI. vena mesentrica inferior. VP. vena porta. VMS. vena mesentrica superior. VER, vena esplenorrcnal. VCI, vena cava inrerior.
.
ta es inferior a 8 mm Hg. Si aumenta, se abren colaterales que desvan la sangre del sistema porta a la circulacin sistmica. Las colaterales existen en todos los individuos normales, pero se hacen penneables por el aumento de la presin portal.
de afirmar que la hipertensin portal en el nio se produExisten mltiples colaterales. La ms importante es la
ce principalmente por el aumento de la resistencia al fluformada por las venas gstricas, las esplenogstricas y
jo en el sistema porta. Sin embargo se ha comprobado
los vasos cortos. Drena sangre del hgado y el bazo. paque ambos factores -el flujo sanguneo y la resistencia
sa por el estmago y el esfago y finalmente desemboca
vascular- tienen importancia. El flujo aumenta por mlen la vena cava superior por intcm1edio de la cigos (fig.
tiples factores (cortocircuitos portosistmicos, mayor
258-2).
gasto cardaco, etc.) lo cual produce una circulacin hiLos nios parecen tener mayor capacidad de desarroperdinmica, por la mayor cantidad de sangre que lle(Ta
llo de colaterales que los adultos. Las colaterales existen
desde los intestinos (hiperemia esplcnica). En los cas~s
en la pared abdominal anterior (peritoneoparietales y
de hipertensin preheptica, la resistencia vascular aumuchas otras), pero la esplenorrenal tiene especial immenta por obstruccin total o parcial de la vena porta y
portancia porque en muchos casos logra una compensaen los de causa heptica, puede qcurrir antes del paso por
cin de la hipertensin. Las rectales que comunican la los sinusoides o durante l. En tQdos los tipos de hipervena mesentrica inferior con la hemorroidal superior
tensin, las colaterales portosistmicas aportan una resisson las responsables de las hemorroides en adultos. pero
tencia adicional al flujo sanguneo.
en nios son poco frecuentes.
. At!nque las vrices existen principalmente en el tercio
mfcnor del esfago y el fondo gstrico, en ocasiones
TIPOS DE HIPERTENSIN PORTAL
pu~~en enc<;n!rarse a lo largo de todo el tubo digestivo
(vanees ectoptcas). Todas son susceptibles de fisurarse y
En la hipertensin portal se distinguen dos grupos, seromp~rse y producir hemorragias graves.
gn tengan compromiso de la funcin heptica o no, lo
La ley de Ohm seala que en los sistemas hemodincual tiene importancia durante la evolucin de la enfermic<?s la presin depende del flujo sanguneo y la resismedad. Adems, pueden diferenciarse por su ubicacin
tencta vascular. Desde el punto de vista prctico, se puetopogrfica. as se distinguen las hipertensiones prehep-
Es la ms frecuente en pediatra. En estos casos generalmente existe una obstruccin entre el hilio del hgado
y el bazo. Ello puede ocurrir en un segmento corto de la
vena porta o en todo el sistema.
.
La normalidad ms frecuente es la cavemomatosis de
la vena porta. Es una trombosis, que a pesar de la obstruccin, permite cierto flujo. de sangre por una malla
vascular de venas colaterales, que es may?r que t:,l flujo,
que ocurre a travs de la porta. Los estudtos de Alvarez
y colaboradores demostraron que, en la mayora de los
casos, la obstruccin est en ambas ramas de la porta al
penetrar en el hgado. Cuando existe compromiso de la
vena esplnica, casi siempre tambin hay clusin de la
mesentrica superior. No es una malformacin angiomatosa, sino una neoformacin vascular. Sus causas an no
se conocen bien. Se mencionan los traumatismos abdominales, el cateterismo umbilical y las infecciones durante el perodo neonatal (sepsis u onfalitis). Se ha comprobado que la mayora de los casos ocurren en pacientes que han sido sometidos a cateterismo umbilical, especialmente si la sonda permaneci durante ms de 48 horas o se perfundieron soluciones hiperosmolares, o ambas cosas. Algunos casos pueden deberse tambin a malformacin congnita vascular con vlvulas o segmentos "41
atrsicos.
La obstruccin no produce sntomas clnicos. Los pacientes tienen un hgado normal en su aspecto anatmico
y funcional, comprobable con ecotomografa y pruebas
hepticas. A pesar de que casi todos los pacientes tienen
esplenomegalia, a veces este signo no se descubre hasta
que se produce una hemorragia. Esta complicacin generalmente ocurre en nios de 1 a 5 aos. Algunos tienen
signos de hiperesplenismo.
Es posible que los casos con hipertensin ms severa
se presenten con esplenomegalia de mayor tamao, tengan una hemorragia ms temprana y deban sufrir una
evolucin ms tormentosa. Algunos pacientes, despus
de un sangrado, desarrollan nuevas colaterales que compensan la hipertensin con regresin total o parcial de
sus vrices y evolucionan con perodos asintomticos
prolongados. Otros, en cambio, tienen mltiples hemorragias y exigen diversos tratamientos.
Una causa poco frecuente de hipertensin preheptica
es el bazo flotante (ptosis), que comprime la vena esplnica y produce vrices gstricas va vasos cortos. En estos casos se debe hacer una pexia del bazo y si ello no es
posible, se debe practicar una esplenectoma.
Hipertensin heptica
En este grupo se incluyen todas las enfermedades hepticas que aumentan la resistencia al flujo vascular. La
mayora de los casos son producidos por cirrosis heptica de distintas etiologas. Aunque podemos clasificarlas
en hipertensiones presinusoidales, intrasinusoidales y
postsinusoidales, generalmente no se hacen estudios especiales para distinguirlas. En este grupo se encuentran
las cirrosis por atresia de las vas biliares, hepatitis er-
'
1615
nica viral, deficiencia de a 1-antitripsina, enfermedad de

Wilson, fibrosis qustica y algunas enfermedades metablicas. En los adultos, la cirrosis heptica alcohlica es
la ms frecuente y en ella se han efectuado mltiples investigaciones que, lamentablemente, no se pueden extrapolar a la poblaci6n peditrica.
La cirrosis es una situacin heptica terminal. La histologa muestra fibrosis, necrosis y ndulos de regeneracin, que distorsionan el flujo sanguneo aumentando la
resistencia intraheptica. Clnicamente, los pacientes
pueden estar asintomticos o tener diferentes signos de
compromiso heptico: ictericia, edema, desnutricin,
anemia, telangiectasias, palma heptica, encefalopata
portal y otros que dependen de su etiologa.
Algunas de estas enfermedades son de comienzo brusco y es posible diagnosticarlas con facilidad. Otras son
poco sintomticas, progresan insidiosamente y slo se
reconocen en una etapa tarda, cuando la primera manifestacin clnica se produce por la hipertensin. Despus
tienen una evolucin progresiva cada vez ms grave.
Existen dos enfermedades en las cuales a pesar de estar comprometido el parnquima heptico, los pacientes
conservan su funcin normal. Ellas son la fibrosis heptica congnita y la fibrosis qustica.
Lafibrosis heptica congnita es una enfermedad hereditaria autosmica recesiva poco frecuente. En esta entidad, la enfermedad heptica se acompaa de riones
poliqusticos, en los que se producen dilataciones qusticas en la mdula y la corteza renal.
El examen histolgico del hgado demuestra bandas
fibrosas gruesas en los espacios porta y de distribucin
periportal, formando lbulos sin daar el parnquima heptico. En ellas se pueden observar algunos conductos
biliares dilatados en forma de quistes. Existen escasas
clulas inflamatorias y ausencia de ndulos de regeneracin.
En nios pequeos, de lo 2 aos, se encuentran hepatoesplenomegalia y sntomas hepticos poco notorios,
pero el compromiso renal puede ser severo, progresivo y
en algunos casos llega a la insuficiencia renal. En nios
mayores se encuentra hepatomegalia franca, de consistencia firme, finamente nodular. de borde algo irregular
y los signos renales son menos notorios.
Para el diagnstico de esta cnfcnncdad es preciso
efectuar una ccotomografa heptica y rcnnl y un estudio
histolgico del hgado. La funcin hep:tica y renal generalmente es normal o con alteraciones mnimas. pueden
encontrarse signos de hipcresplcnismo y una discreta
disminucin en la capacidad de concentracin de la orina, sin aumento de la crcatinincmia.
Durante la evolucin pueden observarse hemom1gias
digestivas e infecciones bacterianas por colangitis. En algunos pacientes, la hipertensin es severa y las hemomlgias requieren de escleroterapia o ligadura de las vriccs.
Algunos casos de insuficiencia renal requieren trasplante.
La fibrosis qustica es otra enfermedad. tambin hereditaria autosmica recesiva, que se presenta con sntomas respiratorios y de malabsorcin intestinal por it:suliciencia pancrc1tica exocrina. Muchos enfermos llenen
desnutricin y hepatomegalia por hfgado graso. que remiten con la mejora del estado nutricional.
sta es la nica enfermedad heptica en la que al inicio se comprometen los conductos biliares y secundariamente los hepatocitos. Comienza con obstruccin~ taponamiento y proliferacin de los conductillos biliares.
Ms tarde aparecen alteraciones histolgicas del tejido
heptico, en infiltrado inflamatorio crnico Y fibrosis.
1616
Hipertensin portal
Aunque los pacientes con frecuencia estn asintomticos, existe algn grado de colestasis con prdida excesiva de sales biliares.
.
La enfermedad es progresiva. Algunos adolescentes
presentan al examen histolgico fibrosis focal de los espacios po11a con proliferacin, dilatacin y obstnrccin
biliar (cirrosis focal biliar), pero hacia los 24 aos tienen
cirrosis de tipo multilobular con signos francos de hipertensin portal. Su funcin heptica suele ser relativamente normal, pero algunos llegan a presentar hemorragias
masivas por rotura de vrices esofgicas. .
Hipertensin supraheptica
En este grupo existen varias causas poco frecuentes.
El sndrome de Budd-Chiari se produce por obstruccin
parcial o total de las venas hepticas al desembocar en la
vena cava interior. Clnicamente, los pacientes presentan
hepatoesplenomegalia, ascitis y dolor abdominal. Su
funcin heptica est moderadamente alterada. Desde el
punto de vista histolgico, el hgado presenta un compromiso de predominio centrilobular con dilatacin de los
sinusoides, infiltrado hemorrgico y necrosis. A veces
hay fibrosis y atrofia de los cordones hepticos. La ecotomografa de!Duestra obstruccin de las venas hepticas
o de la vena cava inferior, o de ambas. Aunque la presin
portal est casi siempre elevada, slo algunos tienen vrices esofgicas y la hemorragia es excepcional.
La insuficiencia cardaca derecha, en especial por pericarditis constrictiva, puede producir algunos sntomas
de hipertensin portal posheptica. Los pacientes presentan fatiga, ascitis, hepatoesplenomegalia, ingurgitacin
de la vena yugular y, en forma ocasional, edema.
La hipertensin portal generalmente es asintomtica,
pero un examen fsico minucioso casi siempre detecta esplenomegalia de tamao variable. La presencia de otros
signos, como gruesas venas en la pared abdominal o hemorroides, suele observarse en adultos, pero rara vez en
nios.
La esplenomegalia es un signo constante. Las de mayor tamao en general se observan en las hipertensiones
prehepticas. Tericamente existe una relacin directa
entre hipertensin y tamao del bazo, ya que cuando la
presin baja, como ocurre durante una hemorragia, la esplcnoinegalia disminuye. Cuando la presin vuelve a subir, el bazo nuevamente- crece. Su consistencia por lo general es nomml, pero en las hipertensiones de larga duracin se produce hiperplasia esplnica y el bazo se palpa
algo ms aumentado en consistencia.
Los pacientes con esplenomegalia moderada o severa
con frecuencia presentan signos de hiperesplenismo.
Clsicamente, se caracteriza por pancitopenia perifrica
(anemia, neutropenia, linfopenia y trombocitopenia) con
mdula sea hiperactiva. Los casos incipientes pueden
presentar trombocitopenia con recuento normal de glbulos rojos y blancos.
Muchos pacientes. como manifestacin inicial, sufren
una hemorragia digestiva masiva repentina y deben ser
hospitalizados. La hemorragia se produce por rotura de
vrices esofgicas y se manifiesta con hematemesis. En
IC!s pacientes en los que la esplenomegalia no fue descubierta, o su causa "no fue investigada, la hemorragia sue-
le ser el primer sntoma de hipertensin portal. Si la hemorragia ocune por una causa heptica, frecuentemente
desencadena un deterioro de la funcin hepatocelular
(vase Complicaciones).
Otras complicaciones de la hipertensin portal son la
encefalopata portal y la presencia de ascitis, pero son
menos frecuentes y en general de aparicin ms tarda.
DIAGNSTICO
La existencia de hipertensin portal se plantea en
aquellos pacientes con alguna enfermedad heptica conocida que repentinamente presentan esplenomegalia al
examen fsico. Sin embargo, suele observarse que nios
pequeos, en forma brusca e inesperada, presentan hematemesis de volumen importante. En estos casos, el
diagnstico debe precisarse con algunos exmenes complementarios.
El examen fsico aporta datos valiosos. La esplenomegalia es un signo constante, que puede estar temporalmente ausente durante la contraccin esplnica poshemorrgica. La semiologa heptica vara segn la causa de la
hipertensin: en la cavernomatosis deJa porta, el hgado
tiene un tamao y una consistencia normales; en la fibrosis heptica congnita se encuentra hepatomegalia dura, y
en las cirrosis existe una gran variedad de tamaos y consistencia, segun el grado de compromiso del hgado.
Los pacientes con funcin heptica normal, esplenomegalia y anemia, antes de ser sometidos a los exmenes
correspondientes por una probable hipertensin preheptica, deben ser investigados por una posible anemia hemoltica y se les debe efectuar un hemograma con recuento reticulocitario.
La ecotomografa abdominal no es un examen invasivo y aporta imgenes valiosas especialmente si cuenta
con sistema Doppler. Precisa la direccin del fl1jo sanguneo en el sistema porta, lo cual ha permitido comprobar que muchos pacientes con hipertensin portal tienen
una circulacin cambiante: en ocasiones es hepatopetal y
en otras hepatofugal. Evala la existencia de derivaciones portosistmicas espontneas, de importancia en la
evolucin de los enfermos, ya que pueden compensar la
hipertensin. Aporta infom1acin del calibre de los vasos
sanguneos, lo cual tiene importancia si se planea una
anastomosis portosistmica quirrgica. En pacientes con
ascitis, se puede cuantificar exactamente y evaluar el resultado de los tratamientos.
En nios con probable cavemomatosis, certifica la
obstruccin de la porta y permite comprobar la existencia de colaterales pericoledocianas, pancreaticoduodenales y biliares. En los casos con fibrosis heptica congnita, es posible visualizar las dilataciones qusticas de
los conductos biliares intrahepticos y comprobar si
existen las alteraciones renales propias de los riones
poliqusticos.
La endoscopia es el mejor mtodo para evaluar las vrices esofgicas, su tamao y sus caractersticas morfolgicas. Se ha comprobado que las vrices grandes que
hacen protuberancia hacia ellumen tienen mayor riesgo
de sangrado, especialmente si tienen manchas rojas o estn cubiertas por telangiectasias u otras estructuras vasculares.
En el estmago es posible evaluar la existencia de la
llamada gastropata hipertensiva, con mltiples manchas
eritema tosas, de 2 a 6 mm, estrelladas o rectangulares, en
particular en el fondo gstrico, o encontrar una mucosa
difusamente hipermica que corresponde a lo que se ha

dado en llamar "estmago en sanda".
Con el seguimiento endoscpico se ha demostrado
que, durante la evolucin de los pacientes con hipertensin portal, las vrices experimentan exacerbaciones Y
remisiones, lo cual pemte pronosticar la posibilidad de
un prximo sangrado. La biopsia heptica es necesaria
para visualizar sus alteraciones histolgicas, importante
en los casos de cirrosis y fibrosis heptica congnita. La
angiografa es un examen til para precisar la permeabilidad de los casos, y actualmente slo se utiliza antes de
una anastomosis quirrgica. Se puede hacer una angiografa del sistema porta, de la mesentrica superior y del
tronco celaco con retorno venoso. La radioscopia del trax y la ecocardiografa se utilizan cuando se sospecha
una pericarditis constrictiva.
COMPLICACIONES
Las complicaciones de la hipertensin portal son la h~
morragia digestiva alta, la e~cefalopata _P?rtal y 1~ ~scr
tis. Se producen en determmadas condrcwnes chmcas.
La hemorragia ocurre si hay vrices y la presin es capaz
de romperlas. La encefalopata se prese?ta si _existe in_suficiencia heptica o colaterales portosrstnucas de Importancia o ambas cosas, e~pecialment~.frente a un~ ingestin importante de protemas. La ascttis aparece SI hay
hipoalbuminemia y retencin de sodio y agua.
Hemorragia digestiva
Es la complicacin ms grave ya que suele ser masiva.
Su causa principal es la rotura de vrices esofgic~s y,
con una frecuencia mucho menor, la gastropata hlpertensiva. Existen casos en los que el sangrado es autolimitado, ya que la hipovolemia disminuye la presin portal
y la hemorragia se detiene, pero otras veces puede ser
fatal. La hematemesis es mucho ms frecuente que la
melena.
Los enfermos con dao heptico toleran peor la hemorragia, ya que la hipoxia y la hipovolemia pu~den d~s.en
cadenar la aparicin de signos de insuficiencm hepat1ca.
La mortalidad en las hipertensiones prehepticas es del
5 al 9% y mayor en las intrahepticas.
Se ha comprobado que los pacientes con vrices grandes tienen un riesgo mayor de hemorragia. La ley de Laplace establece que en sistemas hidrodinmicos, pequeos aumentos en el radio producen aumentos importantes
de presin. A medida que las vrices crecen, su pare~ venosa se adeloaza y finalmente se rompe. La hemorragm se
produce cua~do no soportan la presin intravascular.
En adultos se ha establecido que el riesgo de hemorragia se puede predecir con la ~v.aluacin de} ~ompromiso
heptico y el aspecto endoscop1co de las vanees. ~a funcin heptica se estima con la clasificacin de. Cluld qu_e
incluye bilirrubinemia. albuminemia, presencm de ascitis, sntomas neuropsiquitric_o~ y estado n~t~cional d~l
paciente. El paciente endoscop1co de las vanees evalua
su tamao y la presencia de manchas rojas ("cherry-redspot", "red wale markings").
Los pacientes con hemorragia moderada o severa deben ser manejados en una unidad de tratamiento intensivo, ya que es necesario monitorear sus signos vitales y
aseourar su ventilacin pulmonar. La volemia se debe repon~r evitando los volmenes excesivos, ya que, como
1617
se mencion, el descenso de la presin portal ayuda a detener la hemorragia. Por el mismo motivo,los aportes de
suero glucosalino, plasma y transfusiones d~ben restringirse al mnimo y debe elevarse el hematcnto, de preferencia con glbulos rojos concentrados._
.
Para diagnosticar la lesin sangrante, el meJOr procedimiento es la endoscopia de esfago, estmago y duodeno. Los cogulos y los restos de sangre dificultan el
examen, por lo que se recomienda aspirar al mximo el
contenido gstrico.
Tratamiento erzdoscpico
Durante el examen endoscpico se puede realizar escleroterapia o ligadura de las vrices esofgicas. Se hace
en forma gradual y progresiva en un nmero variable de
sesiones que oscilan entre 3 y 10. La escleroterapia puede ser intravaricosa, paravaricosa y mixta. Se utilizan diversas sustancias: etanolamina, aetoxiesclerol, morruato
de sodio, tetradeeilsulfato, etanol, cianoacrilato, etc. Con
ello se logra cohibir la hemorragia en el 80 al 90% de los
casos con una tasa de recidiva inmediata de aproximadamente el 30%. En la mayora de los casos se observa que
las vrices disminuyen progresivamente de tamao y los
episodios de hemorragia son cada vez menos frecuentes.
Sin embargo, los enfermos deben quedar eli control permanente, ya que las vrices pueden reaparecer.
Estudios de anatoma patolgica han demostrado que
la escleroterapia primero produce trombosis intravascuJar y semanas despus, fibrosis. Se observ~ una.oclusin
gradual de I~ venas y aumento de la res1stencra de sus
paredes.
Aunque la escleroterapia puede producir complicacio:

nes, si se usa adecuadamente es bastante segura. No esta
establecido con certeza si algn medicamento es ms
efectivo y menos riesgoso. El uso de escleroterapia preventiva en enfermos que nunca han sangrado an permanece en discusin.
Recientemente se ha descrito la ligadura elstica endoscpica de las vrices esofgicas. A pesar de que en nios an no existe suficiente experiencia, parece ser un
procedimiento relativamente fcil~ ~e escasas complic~1ciones. Se ha propuesto que las vanees de gran tamano
deben ligarse y las pequeas, esclerosarse.
Balones de compresill
Si el sangrado ~s !nasivo y el e~t~mago est~ !l~no d~
sangre, los procedmuentos endoscop1cos s~n d1f1c1lcs. S1
no se logra detener la hemorragia, se puede mtentar un taponamiento con sonda peditrica de Sengstaken-Biakemore. Se trata de un tubo de triple lumen y dos balones,
que pem1ite aspirar el contenido gstrico . comprimir_l~s
vrices del fondo gstrico y si es necesano. las csofagcas. Si se usa en forma adecuada, se logra detener el sangrado eri un 85 a un 90% de los casos. Es indi:~pensable
usar la sonda del tamao adecuado para el paciente. Los
nios que pesan de 25 a 30 kg necesitan un tubo de 15
French, los de 30 a 45 kg. de 18 F y los de mts de 45 kg
requieren un tubo de 21 F. Debe introducirse por la nariz
y antes de ello debe humedecerse con vaselina. Una vez
que el baln gstrico llega -~1 estmago, se infla con 50 .a
!50 cml de agua y se tracc10na suavemente con un peso
aproximado de 250 g comprimiendo la unin gastroe~o
fgica. La posicin del baln debe ser comprobada rad1o-
1618
Hipertensin f>rtal
lgicamente. Luego se conecta el baln esofgico a un

manmetro de mercurio unido con una llave de tres pasos
y se infla con una presin de 30 a SO mm Hg (en adultos,
de SO a 60 mm Hg). La presin se debe controlar constantemente, ya que, si es excesiva, puede daar la mucosa y
si es insuficiente, no detiene la hemorragia. Las secreciones del esfago proximal se deben aspirar peridicamente para evitar su paso a los pulmones, como tambin el
contenido gstrico para comprobar si persiste la hemorragia. En promedio,la sonda se mantiene durante 24 horas,
pero el sistema se descomprime suavemente cada 12 horas y, si es necesario, se deja por otro perodo adicional de
6 a 8 horas. Antes de retirarla definitivamente, suele dejarse desinflada durante unas horas. El taponamiento
siempre debe ser considerado como una medida transitoria previa a la escleroterapia o la ligadura de las vrices.
Durante los tres das siguientes a una hemorragia existe mucho riesgo de que el episodio se repita, por lo que
el paciente debe permanecer en control. Posteriormente,
el riesgo disminuye en forma gradual y si ms tarde se
desarrol1an nuevas colaterales portosistmicas, la presin
portal disminuye y el paciente se mantiene asintomtico.
. Durante el sangrado se ha usado vasopresina intravenosa, ya que produce vasoconstriccin esplcnica y redistribucin de la sangre circulante, con lo cual la presin portal baja y la arterial sube. Tiene mltiples efectos
indeseables, disminuye el gasto cardaco, sube la presin
venosa central y por su accin antidiurtica retiene agua.
Se usa junto con vasodilatadores como la nitroglicerina,
con lo que se ha observado mayor descenso de la presin
portal. Recientemente, su uso se ha discontinuado y se ha
reemplazado por la somatostatina, de accin muy similar
pero con menos efectos indeseables. Se comienza con
dosis de 100-200 .tg y luego se contina con igual cantidad cada hora en fleboclisis.
Para prevenir futuros sangrados, se ha recomendado el
uso de propranolol. Slo se puede hacer algunos das
despus de que la hemorragia ha cesado. Es un bloqueador de los ~ 1 y ~ 2 adrenorreceptores. que disminuye el
gasto cardaco y produce vasoconstriccin esplcnica. Se
debe considerar como un hipotensor de mediana potencia, que baja la presin portal aproximadamente un 15%
en alrededor del 70% de los pacientes. La dosis inicial es
de 1 mg/kg de peso corporal y luego se aumenta en forma gradual hasta lograr una disminucin de la frecuencia
cardaca entre un 20 y un 25%. No se debe utilizar en pacientes con asma bronquial, insuficiencia cardaca odiabticos insulinodependientes. En adultos, el propranolol
tambin se usa en combinacin con nitratos con lo cual
se logra un mayor descenso de la presin portal.
Tratamiento quirzrgico
Se reserva para los casos ms severos. Existen dos tipos de intervenciones: las derivaciones portosistmicas y
las desconexiones acigoportnles.
Las derivaciones son eficaces para prevenir futuras hemorragias, pero disminuyen el flujo sanguneo del hgado, co.n deterioro de la funcin heptica y encefalopata
P~lftal. No hm~ demostrado que aumenta!l la supervivencta de los p~c1entes a largo plazo. En los nios, el riesgo
de trombosis aumenta por el calibre menor de sus vasos
sanguneos. Su tcnica quirrgica es ms difcil que en

los adultos, con lo cual se recmienda reservarla para los
mayores de 8 aos. Existen varios tipos de derivacin,
entre las que la esplenorrenal distal de Warren probablemente sea la ms utilizada. Se debe tratar de evitarlas en
futuros candidatos a trasplante heptico, porque aun1enta
la complejidad quirrgica.
La desvascularizacin de Siugiura, o desconexin acigoportal, interrumpe el flujo venoso hacia el estmago y
el esfago, controlando las hemorragias sin disminuir el
flujo sanguneo portal, por lo que no tiene las complicaciones de las derivaciones. Puede hacerse a cualquier
edad. En algunos casos, despus de la operacin es necesario completar el procedimiento con escleroterapia o ligadura de Jos paquetes varicosos residuales.
Encefalopata portal
Se puede presentar con trastornos emocionales, menor
rendimiento intelectual, dificultad en la orientacin y
cambios en la personalidad. Los casos ms graves se manifiestan con somnolencia, estupor y coma. El compromiso de la conciencia es proporcional a la amonemia circulante. Se produce cuando hay menor perfusin de sangre por los hepatocitos (por dao heptico o aumento de
la circulacin colateral portosistmica, o por ambas cosas), especialmente despus de una ingestin excesiva de
protenas. Es ms frecuente en las hipertensiones con falla hepatocelular, pero puede observarse en todas las hemorragias digestivas masivas por reabsorcin de sangre
en el intestino delgado. Se trata con antibiticos (para
disminuir la flora bacteriana intestinal), enemas salinos y
catrticos (lactulosa).
.
Ascitis
La ascitis se produce si existe hipoalbuminemia, lo
cual disminuye la presin onctica. Su patogenia es compleja ya que influyen muchos otros factores, como la retencin renal de sodio y agua.
Se observa especialmente en las hipertensiones de
causa heptica o posheptica, pero ocurre en casi todos
los sangrados severos, especialmente si el paciente no se
puede alimentar y disminuye la albumincmia o si se sobrehidrata al paciente.
Su tratamiento no mejora la enfermedad heptica ni
prolonga la supervivencia del paciente, por lo que slo se
efecta si provoca sntomas Se debe disminuir la ingesta
de sal. Se administran albmina intravenosa (1 glkg/da)
y diurticos (espironolactona 0,7 mg/kg). Las punciones
evacuatorias slo se realizan en casos excepcionales y
deben hacerse con extrema precaucin, ya que la infeccin provoca peritonitis.
Las peritonitis primarias o espontneas son poco frecuentes, pero auguran un mal pronstico.
RESUMEN
La hipertensin prtal se produce principalmente por
aumento de la resistencia vascular en el sistema porta.
Esto lleva a la formacin de colaterales que desvan la
sangre del hgado a la circulacin sistmica. En pediatra.
la causa ms frecuente es la obstruccin de la vena porta, la cual no presenta alteraciones de la funcin hepti-
ca, pero expone a graves hemorragias digestivas por la

ruptura de vrices esofgicas. Los enfermos deben ser
hospitalizados en una unidad de tratamiento intensivo
para ser manejados adecuadamente. El tratamiento de
eleccin para detener la hemorragia es la escleroterapia o
la ligadura de vrices esofgicas, o ambas. Los medicamentos son moderadamente efectivos. La ciruga tiene
utilidad y se efecta en los pacientes de mayor riesgo.
Las derivaciones portosistmicas provocan encefalopata
portal y se realizan slo en los nios mayores de 8 aos.
Actualmente, la desconexin acigoportal es la operacin
de eleccin.
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PARTEXVITI
ENFERMEDADES
DEL APARATO URINARIO
CAPTULO 259
Embriologa, anatoma y
f~siologa
renal
EDDA LAGOMARSINO
EMBIOLOGA RENAL
El conocimiento de la embriologa renal hace ms fcil comprender la gnesis de las malformaciones congnitas del aparato urinario que son causa de muchas patologas del recin nacido y del nio mayor.
El desarrollo del aparato urinario est estrechamente
relacionado con el del aparato genital: ambos son de origen mesodrmico. Durante la vida intrauterina, tres sistemas urinarios se suceden en el tiempo y en su localizacin de cervical a caudal: son proneftos, mesonefros y
metanefros o rin definitivo. Estos tres riones se forman del cordn nefrognico que surge del mesoderma
intem1edio. (fig. 259-1 ). El pronefros es el rin primitivo y aparece al final de la tercera semana. La regresin
del mesonefro o cuerpo de Wolff ocurre al final del segundo mes. El conducto mesonfrico constituir el conducto deferente del varn.
A medida que regresa el mesonefros aparece el rin
definitivo. compuesto por dos sistemas diferentes: el
conducto metanfrico o urter primitivo. que se forma
como un divertculo en el conducto de Wolff y el tejido
metancfrognico de la parte inferior del mesoderma intermedio.
Alrededor de la octava semana de gestacin surge una
yema embrionaria del conducto mesonfrico. Esta yema .
o divertculo ureteral es una estructura par que aparece a
nivel del cuarto segmento lumbar, se extiende dorso-cranealmente y se hincha en forma de mazo sealando ya la
futura pelvis. sta se ramifica formando clices primarios los que a su vez forman clices secundarios del extremo de cada cliz primario. Se generan tambin los tbulos colectores, los cuales se dividen en forma dicotmica hasta el 15 orden.
El divertculo uretral da origen al sistema excretor del
rin. urter. pelvis y tubos colectores. El parnquima
renal se forma a partir del tejido mctanefrognico. La arborizacin tubular derivada del divertculo uretral se sumerge dentro del blastema metancfrgcno rechazndolo
excntricamente y fragmentndolo.
La evolucin empieza por la formacin de una es frula metancfrgena. finalizando en la formacin de

unidades capaces de funcionar. El nmero de unidades
aumenta en capas concntricas durante los prximos 6
meses de vida intrauterina. La nefrognesis progresa
en forma centrfuga desde la unin :orticomedular hacia la corteza renal. A los 3 meses de formacin ya se
han constituido el 20% de las nefronas: a los 5 meses
el 30% (en un rin de 1.5 g) y al trmino del embarazo cada rin tiene aproximadamente un milln de
nefronas y pesa 14 g. La nefrognesis se completa en
general a las 36 semanas de gestacin. El parto prematuro puede interrumpir este proceso, aunque en los
prematuros la nefrognesis contina posparto por un
tiempo variable. El crecimiento renal subsecuente, durante la niez. consiste en la hipertrofia de nefronas
preexistentes y el crecimiento del intersticio asociado
a stas.
1622
Enfermedades del aparato urinario
Embriologa, anatoma y fiSiologa renal
torneados proximales se hacen ms largos y ms contorneados y su crecimiento, junto con el espacio necesario para acomodarlos, es responsable en parte del
aumento del tamao renal del nacimiento a la edad
adulta.
El crecimiento diferencial de los tbulos produce

dispersin y redistribucin de los glomrulos en la corteza y es tambin responsable de la disminucin del
nmero real de nefronas corticales al producirse el crecimiento de las asas de Henle hacia la mdula. Por ltimo, el crecimiento tubular es un fctor principal en el
aumento de la capacidad metablica y de transporte de
los tbulos.
Vejiga y tramo urinario inferior
Fig. 259-1. Esquema de los tres esbozos embrionarios, pronefros, mesonefros y metanefros, que se suceden en el tiempo.
El rin del recin nacido normal se diferencia anatmicamente del adulto tanto desde el punto de vista
macroscpico como microscpico e histolgico. Las
g~~eraciones finales de nefronas se inducen en .a regron subcapsular de la corteza y en el recin naciao de
trmino se reconocen por su inmadurez. La cantidad de
actividad nefrognica todava presente en la corteza re. nal en el momento de nacer puede servir como un ndice anatmico de edad gestacional. La madurez renal
tambin puede ser evaluada por el aspecto histolgico
de los glomrulos y por el tamao y disposicin de los
t bulos.
Al nacer, las dimensiones anatmicas y caractersticas ?e las nefronas son muy distintas de las del adulto.
El drmetro medio glomerular en el rin del recin nacido es alred~dor de 100 Jtm y aumenta progresivamente hasta medrr 300 JUll en el adulto. Un hallazgo sorprendente en el rin del recin nacido es el subdesarrollo fsico de los tbulos proximales en relacin con
sus glo1~1rulos cor!espondicntes. El di<metro promedio
de los tubulos proxunalcs es de 2 ~un (o 1110 del dimetro de los adultos que es de 20 ~un). Otra caracterstica
es una marcada heterogeneidud nefronal, en el tmnao
de las nefronas de un mismo nivel de la corlcza. El porte glomerular tambin vara en funcin de la localizac!n del glomrulo en la corteza, y refleja las diferencras en la edad nefronal. Los glomrulos de las zonas
p~ofundas de la corteza son ms grandes y de mayor
dtmetro que los de las zonas superficiales. Estas diferencias explican que los glomrulos profundos, de nefronns ms madums. presenten una tasa de filtracin
glomcrular mayor.
A pesar de su heterogeneidad. se mantiene en las nef~onas una eroporcionalidad entre el glomrulo y su
!~bulo correspondiente. Los glomrulos ms superficrales y menos maduros tienen tbulos proximales ms
cortos Y, menos contorneados, mientras que los glomrulos ma~ grandes. ms maduros, tienen tbulos proximales mas largos y contorneados. Despus del parto,
el largo y el Yolumen de los tbulos aumenta: los con-
Se forman con la aparicin de un tabique transverso

que divide la cloaca en un segmento anterior o urogenital, y uno posterior o rectal. Este segmento anterior urinario conforma el seno urogenital. De esta estructura
derivan la vejiga, urter y parte de la vagina, comunicando tambin con el saco alantoideo en el ombligo a
travs del uraco. En la cara posterior del seno urogenital est la desembocadura de los conductos de Wolff.
Alrededor de la quinta semana, un poco por encima
de su abocamiento en la cara posterior del seno urogenital, cada conducto emite el divertculo ureteral que
dar origen a los urteres y pelvis renal. A las 7 semanas de desarrollo se dilata una amplia ampolla o cuerno del seno uro genital en el espacio comprendido entre
el nacimiento del divertculo ureteral y la pared posterior del seno urogenital. Esta ltima engloba los dos
cuernos. A la octava semana la pared posterior del seno urogenital ha continuado su. desarrollo rechazando
hacia arriba y afuera los orificios ureterales, mientras
que el abocamiento de los conductos de Wolff'permanece fijo.
El modelaje del seno urogenital hace abrir los urteres
dentro de la vejiga y los conductos de Wolff en la uretra.
El segmento de pared del seno urogenital comprendido
entre los orificios ureterales y wolffianos adquiere una
forma triangular: el trgono vesical que consecuentemente es de origen wolffiano. El conducto mesonfrico, por
lo tanto, va a constituir el conducto deferente en el varn
y el conduelo uterovaginal en la mujer. La uretra femenina y la porcin inferior de la vagina se forman a partir
del segmento inferior del seno urogenital. La uretra masculina, membranosa y esponjosa, se forma por un proceso de fusin de pliegues laterales de atrs a delante por
encima del canal uretral.
Anomalas del sistema renal
La falla del ascenso del metanefros conduce al rilin
cctpic:o. Un rin ectpico puede estar bajo y sobre el
n~ismo lado (ectopia simple) o en el lado opuesto (ectopm cruzada) con fusin o sin ella. La falla en la rotacin
dumnte el ascenso causa el rilin malrotado.
La fusin de las masas metanfricas pareadas conduce
a varas anomalas -ms frecuentemente el riiin en he-
rradura.
. La yema ureteral del conducto mesonfrico puede

bifurcarse causando el urter bfido a distintos niveles,
dependiendo del tiempo en que se subdividi la yema.
Una yema uretcral accesoria puede desaiTollarse a par-
1623
tir del conducto mesonfrico y formar as un urter duplicado, que habitualmente llega a la misma masa metanfrica. Raramente cada yema tiene una masa metanfriea separada, dando por resultado riones supernu-
merarios.
Si las yemas ureterales dubks est<n muy cerca entre
s en el conducto mesonfrico, se abrirn cerca una de
otra en la vejiga. En este caso, la yema ureteral principal, que es la primera en aparecer y la ms caudal en los
conductos mesonfricos, llegar a la vejiga primeramente. Entonces principiar a moverse hacia arriba y lateralmente y ser seguida por la segunda yema accesoria a
medida que alcanza el seno urogenital. La vena ureteral
principal (ahora ms craneal sobre el seno urogenital)
drenar la porcin baja del rin. Las dos yemas ureterales han invertido sus relaciones a medida que se mueven desde el conducto mesonfrico hacia el seno urogenital. sta es la causa por la cual los urteres dobles habitualmente se cruzan (ley de Weigert-Meyer). Si las
dos yemas ureterales estn ampliamente separadas en el
conducto mesonfrico, la yema accesoria aparece ms
prxima al conducto y termina en la vejiga por un orificio ectpico ms bajo que el normal. Este orificio ectpico puede situarse cerca de la salida de la vejiga, en la
uretra, o aun en el sistema del conducto genital. Una sola yema ureteral que nace ms arriba que lo normal, en
el conducto mesonfrico, puede tambin terminar en un
lugar ectpico.
La falta de desarrollo de una yema ureteral da por resultado un rin solitario y un hemitrgono.
Anomalas de la unidad vesicoureteral
La falla de la cloaca en subdividirse es rara y da por
resultado una cloaca persistente. La subdivisin incompleta es ms frecuente, terminando con fstulas rectovesical, recrouretral o rectovestibular (habitualmente con
ano imperforado o atresia anal).
La falta de descenso o el descenso incompleto de la
vejiga conduce a fstula urinaria umbilical (fstula uretral). quisre uraca/, o diiertculo uracal, dependiendo de
la etapa y grado de la falla en el descenso.
El desarrollo de los primordios genitales en un rea
ms caudal que lo normal puede originar la forn1acin de
cuerpos cavernosos justamente caudales a la salida del
seno urogenital, con la muesca uretral sobre su superficie
dorsal. Este defecto produce epispadias completo o incompleto. segn el gmdo. Un defecto aun ms extenso
resulta en exrrojia vesical. La falta de fusin de los pliegues uretrales conduce a varios grados de hipospadias.
Este defecto, debido a su mecanismo. nunca se extiende
a la proximidad de la uretra bulbosa. Esto contrasta con
el epispadias, que suele afectar toda la uretra hasta el
meato interno.
ANATO~IA RENAL
Los riones estn ubicados en el espacio retroperitoneal, a cada lado de la columna vertebral, algo sobre el
nivel del ombligo con una talla y peso que van de 6 cm
y 24 g aproximados en el recin nacido de trmino a 12
cm o ms y 150 gen el adulto. En el nio existe una buena correlacin entre el tamao renal, la edad y la talla.
Si se corta un rin longitudinalmente se ven dos capas: (fig. 259-2) la externa o corteza que contiene los
Fig. 259-2. Esquema que ilustra la organizacin estructural de las nefronas con asas largas y asas cortas: glomrulo ( 1), parte contorneada
(2) y parte descendente (3) del tbulo proximal, rama descepdente delgada (4), rama ascendente delgada (5) y rama ascendente gruesa (6) del
asa de Henle: mcula densa (7); tbulo contorneado distal {8); sistema
colector cortical (9); parte medular dellllbulo colector {10); tbulo colector de Bellini ( 11); arcada {12).
glomrulos; los tbulos contorneados proximales y distales y los tbulos colectores, y una capa interna o mdula
con la porcin final de los tbulos, el asa de Henle, los
vasa recta y la porcin terminal de los tbulos colectores.
La mdula est dividida en 8 a 18 secciones cnicas estriadas llamadas pirmides renales. El vrtice de cada pirmide se extiende hacia la pelvis renal formado una papila. En la superficie de las papilas hay 10 a 25 pequeas
aberturas que representan los extremos distales de los tbulos colectores.los que forman el rea cribosa de la mdula renal. La corteza, de alrededor de 1 cm de grosor cubre a modo de gorro la base de cada pirmide y se extiende hacia abajo entre una pirmide y otra formando lascolumnas renales de Bertin.El parnquima que surte cada
papila es llamado lbulo-renal, y en el feto stos estn
delineados en la superficie por notorios surcos, los que le
dan al rin un aspecto lobulado que desaparece gradualmente con la edad. Una papila puede puede estar conectada con dos y aun ms pirmides, de tal manera que en
el rin hay ms pirmides que papilas. Las papilas descargan orina hncia los clices menores, que a su vez se
unen para fornmr los clices mayores que se continan
con la pelvis renaL
La irrigacin sangunea se efecta en cada rin por
una arteria renal, rama de la aorta. Puede ramificarse antes de entrar en el hilio renal y pueden observarse dos o
ms arterias renales separadas. En los csos de duplicacin de la pelvis renal y urter,lo comn es que cada segmento tenga su irrigacin propia.
Esta arteria se subdivide en las arterias interlobulares
que ascienden en la columnas de Bertin, entre las pirmides y forman arcos a lo largo de la base de las pirmides:
1624
arterias arcifonnes. De estos vasos pasan a los glomrulos ramas ms pequeas: las arterias aferentes. Del ovillo
glomemlar sale la arteriola eferente a ramificarse alrededor de los tbulos, en el estroma.
El aparato yuxtaglomerular se forma de cuatro elementos b;sicos: la porcin terminal de la arteriola glomemlar aferente cerca del hilio del ovillo glomerular; la
arteriola eferente en el glomrulo: la regin mesangial
extraglomerular (que contiene dos tipos de clulas) y la
mcula dens, un segmento especializado del tbulo contorneado dis~ tambin adyacente al hilio glomerular. El
aparato yuxtaglomerular es un componente estructural
del sistema renina-angiotensina. ijn esta estructura, las
clulas musculares lisas de las arteriolas aferentes y eferentes se modifican para fonnar clulas mioepiteliales
granulosas que contienen renina adems de pigmentos.
Las venas renales estn apareadas con las arterias;
cualquiera de ellas puede drenar el rin completo si las
otras son ligadas.
Son comunes vasos renales accesorios, que pueden
llegar a tener importancia clnica si estn situados de modo de comprimir el urter en cuyo caso pueden ocasionar
hidronefrosis. Los linfticos del rin drenan a los ganglios linfticos lumbares.
Cada rin contiene alrededor de 1 milln de nefronas
(se denomina as a la unidad de glomrulo y tbulo). La
formacin de nefronas est completa al nacer, pero su
moderacin funcional ocurre posteriormente. Como no
se fonnan nuevas nefronas, su prdida progresiva deriva
en insuficiencia renal.
glomrulo se compone de ovillos capilares que se
ramifican y comunican entre s y que estn contenidos en
un estructura esfrica llamada cpsula de Bowman. Las
clulas endoteliales que delinean los capilares glomerulares forman un delgado endotelio que presenta poros o fenestraciones de un dimetro promedio de aproximadamente 70 nm. A travs de estos poros, a su vez, se extienden delgados diafragmas. La membrana basal presenta
desde ellumen capilar al espacio urinario tres capas diferentes: la lmina rara interna, la lmina densa y la lmina
rara externa. Por fuera de la membrana basal estn las clulas, epiteliales viscerales o podocitos, que proyectan
scudopodos que toman contacto permanente con la lmina ram externa de la membmna basal, de una o nus asas
capilares. La delgada regin que queda entre un seudpodo y otro es llamada ranura de filtracin o poro-ranura.
Una delgada membmna (diafragma de la mnura) atraviesa la brecha entre seudpodos adyacentes a una distancia
de aproximadamente 60 nm de la membrana basal. Al parecer, la membrana basal glomemlar constituye el equivalente estmctural de la barrera de tamao y de carga que es
responsable del proceso altamente selectivo de la filtracin del plasma (selectividad a la permeacin).
La cpsula de Bowman es una membrana basal sobre
la que se apoya el epitelio parietal. L"l regin entre el epitelio parietal y el epitelio visceral, que cubre al ovillo
glomerular, es llamada espacio de Bowman. En el polo
opuesto al hilio glomerulur. el espacio de Bowman se
abre al tbulo proximal que se distingue por sus clulas
epiteliales altas con abundantes microvcllosidades. La
porcin inicial del tbulo proximal. el tbulo contorneado, es seguido por la )(us fec:ta. La membrana basal del
t bulo proximal es continua con la de la cpsula de Bowman en el polo urinario y con el segmento descendente
delgado del asa de Henle. Las clulas de la pars contorneada son columnares y poseen un ribete en cepillo bien
desarrollado. Bajo la unin corticomedular.la pars recia
E!
Embriologa, anatoma y fisiolog~ renal
se adelgaza y el epitelio cuboidal cambia a epitelio de tipo escamoso, constituyendo la transicin entre el tbulo
proximal y el asa de Henle. Las asas de Henle de glomrulos superficiales y medio corticales penetran la mdula a profundidades variables (asas cortas), mientras que
las asas de los glomrulos yuxtnmedulares lo hacen profundamente y algunas llegan hasta la punta de las papilas
(asas largas).
En general, se considera que el tbulo distal est formado por tres segmentos distintos: la rama ascendente
gruesa del asa del Henle (pars rei:ta), la mcula densa y
el tbulo contorneado distal, o pars convoluta. En la rama ascendente gruesa del asa de Henle las clulas se hacen progresivamente cuboides. La mcula densa marca
la zona de transicin al tbulo contorneado distal en que
las clulas pasan de cuboideas a columnares y presentan
una superficie luminal convexa cubierta por microvellosidades romas, cortas. En la mayora de las nefronas que
se sitan en la corteza superficial existe un segmento de
unin, o zona de transicin, de largo variable ntre el
segmento contorneado dis.tal y el tbulo colector inicial.
El segmento contorneado distal de muchas nefronas drena a conductos colectores que tienen dos tipos de clulas:
claras, las ms comunes, y oscuras. El espacio intersticial
aumenta de tamao y el nmero de sus clulas a medida
que desciende de la corteza a la papila renal.
FISIOLOGA RENAL
~1 rin acta como regulador principal del medio
inte~no. Adems de su funcin como rgano excretor,
el rin ejerce la de regulador del balance de sodio,
agua, hidrgeno y potasio. En circunstancias normales,
la ingesta de sodio puede variar desde cantidades insignificantes hasta 500 mEq/da sin que se produ:z;can edema ni cambios sustanciales en la hemodinmica sistmica. La osmolalidad urinaria puede oscilar entre 40 y
1.200 mOsm/kg, mientras que la eliminacin de hidrogeniones puede multiplicarse varias veces tras la ingestin de un sobrecarga de cido, lo mismo ocurre con
una sobrecarga de potasio exgeno que en teora podra
causar una hiperpotascmia peligrosa. Estos ejemplos
dan idea de las complejas y variables funciones que realizan las 2 millones de ncfronas humanas para mantener
el medio interno del organismo.
El riiln tiene el SGgundo consumo de oxgeno por gramo de tejido ms alto de todas hts vscerus y es responsable de un 7% del consumo corporal total de oxgeno.
Para su energa. el rin puede utilizar varios sustratos,
pero sus fuentes ms importantes parecen ser los cidos
grasos libres, en particular el palmitato. El lactato es el
segundo sustrato ms usado y da cuenta de un 30% del
consumo renal de oxgeno. En el rin existe glucognesis y neoglucognesis. En condiciones extremas. por
ejemplo en la hambruna, la produccin renal de glucosa
puede contribuir en forma significativa el mantenimiento
de una glucemia normal.
Flujo sanguneo renal

En condiciones normales. el flujo sanguneo renal
(FSR) ocupa cerca de un 25% del gasto cardaco. Es el
parmetro cardiovascular fundamental y la base de la
formacin de orina en el proceso de ultrafiltracin glomerular del plasma. La distribucin del FSR es desigual:
la corteza recibe un 90% y la mdula un 10% del FSR total. El FSR es relativamente constante aun con amplias
variaciones de la presin arterial media. Este fenmeno
de autorregulacin es un mecanismo intrarrenal que permanece intacto en el rin desnervado y en el rin aislado y perfundic.lo.
Filtracin glomerular
La fonnacin de la orina comienza por un proceso de

ultrafiltracin de plasma a travs de la membrana basal
glomerular que acta como filtro altamente selectivo que
restringe el paso molecular de acuerdo con su peso molecular, forn1a y carga elctrica. Las molculas pequeas,
menores de 5.000 dalton (glucosa, electrlitos, fosfato,
urea, creatinina, pptidos, protenas de bajo peso molecular) pasan libremente a travs del glomrulo. A medida que aumenta el tamao hay una mayor restriccin hasta que las molculas del porte de la albmina (68.000
dalton) son, en condiciones nonnales, excluidas del fil
trado glomerular.
El filtrado glomerular se recoge en el espacio de Bowman y pasa al tbulo donde su composicin es modificada de acuerdo con las necesidades corporales antes de salir del rin como orina.
La tasa de filtracin glomerular (TFG) es el volumen
de filtrado fonnado por unidad de tiempo, a menudo expresado en mL/minuto. La razn entre la TFG y el FSR
es llamada la fraccin de filtracin y est cercana a 0,2.
Slo un 1% del ultrafiltrado glomemlar, que es cercano
a 180 Llda, es excretado como orina y el resto se reabsorbe.
La fuerza impulsora neta que afecta la ultrafiltracin
de lquido a travs de la pared del capilar glomerular (Pur)
viene indicada por la diferencia entre la presin hidrosttica transcapilar (M') y el cambio cmTespondiente de la
presin onctica (&}.As, la intensidad de ultrafiltracin
a lo largo de un glomrulo dado tTFG, tasa de filtrado
glomerular) se expresa:
donde Kr es el coeficiente de ultraliltracin (el producto

del coeficiente de penneabilidad hidrulica por la superficie filtrante), Pes igual a la diferencia entre la presin
hidrosttica en el interior del capilar glomerular (Pcc> y la
presin en el espacio de Bowman tPr), y & es la diferencia entre la presin onctica media en el interior del capilar glomerular (rcc) y la del ultrafiltrado glomerular. En
circunstancias fisiolgicas este ltimo tnnino es despreciable y puede ser omitido.
Por ltimo, hay que subrayar que Kr puede tener un
afecto impmtante sobre la filtracin glomerular. Investigaciones recientes han demostrado que la angiotensina II,
la ADH. el adenosinmmiofosfato cclico (AMP) y otros
agentes pueden reducir el Kr. Adems, se ha demostrado
que est disminuido en diversos modelos experimentales
de glomerulonefritis e insuficiencia renal agudas.
A pesar de que la filtracin glomerular se inicia alrededor de la 9" semana de gestacin. la funcin renal no
es necesaria para la homeostasis intrauterina normal.
La placenta ejerce como principal rgano excretor.
Despus del nacimiento la TFG aumenta con elcrecimiento hasta el final de la 2" dcada de la vida. Para facilitar la comparaciil de la TFG de nios con adultos
la tasa se estandariz por rea de superficie corporal
1625
( 1,73 ml) de un adulto de 70 kg. Incluso iuego de la correccin por rea, la TFG de un nio no se aproxima a
los valores del adulto hasta el 3er ao de vida.
La TFG se estima midiendo los niveles de creatinina
plasmtica. La creatinina deriva del metabolismo muscular. Su produccin es relativ:.unente constante y su excrecin es primariamente glomerular, aunque su secrecin tubular puede adquirir importancia en la insuficiencia renal.
La depuracin o aclaramiento (e en ingls por clearance) de una sustancia x equivale al volumen terico de
plasma que queda libre de dicha sustancia en la unidad
de tiempo:
X orina x V min
Cx=-----X plasma
Cx = depuracin, aclaramiento o clearance de la sustancia X

X orina = concentracin de la sustancia X en orina
X plasma = concentracin de la sustancia X en plasma
V min = volumen urinario por minuto
La depuracin de creatinina (Cr) constituye el mtodo
ms usado para la estimacin de la TFG: .
Cr orina x V min
Ccr= -------------Crplasma
Esta frnmla debe corregirse por rea de superficie
corporal ya que est estimada para 1,73 m2
1,73
Cr= - - - - - - - - - - - - - - - - rea superficie del paciente (m2)
Dado los problemas que implica la recoleccin de orina en nios se puede utilizar una frmula simplificada
que requiere conocer la concentracin ele creatinina plasmtica:
K x talla (cm)
Ccr
- - - - - - = mL/min/1,73 m2
Cr plasnutica
=es una constante que es:

= 0,45 en recin nacidos y
= 050 en preescolares y escolares
Existe una estrecha correlacin entre las funciones

glomerular y tubular. El balance glomerulotubular es un
concepto que sugiere que las alteraciones en la TFG tienen su contrapartida en cambios en las funciones tubulares. de tal manera que la excrecin se mantiene relativamente .constante.
Funcin tubular
El ultrafiltrado glomerular se modifica por los procesos de absorcin y de secrecin tubular. Normalmente,
un 99% de! agua y la sal filtrada en el glomrulo son
reabsorbidos: el 70% en el tbulo proximal. La reabsorcin del sodio, potasio, glucosa. aminocidos. c~lcio,
fosfato, bicarbonato y aniones orgnicos por el tubulo
1626
Embriologa, anatoma y fisiolog~ renal
proximal constituye el grueso de las funciones tubulaquidos corporales dentro de limites muy restringidos~
res reabsortivas.
.
que oscilan entre 285 y 295 msm/kg de H20. Esta funEl asa de Henle es responsable de concentrar y diluir
cin reguladora exige la coordinacin de una serie de
la orina. Adems, cerca del 10 al 15% del sodio filtrado
factores. Cuando la osmolalidad plasmtica empieza a
se reabsorbe en la rama gruesa ascendente. La tasa de
elevarse, los mecanismos para evitar aumentos ulteriores
reabsorcin se correlaciona en forma directa con el flujo
comprenden la estimulacin y la percepcin de la sed. la
urinario. Menos del 10% de la carga filtrada de sodio se
liberacin de ADH y la respuesta renal a esta hormona
reabsorbe en el tbulo contorneado distal. Finalmente, el
que permite la concentracin mxima de la orina. A la inconducto colector es responsable de la reabsorcin de un
versa, reducciones de la tonicidad se corrigen mediante
porcentaje no mayor de un 5% de la carga de sodio, pesupresin de la sed e inhibicin de la liberacin de ADH
ro desempea un papel esencial en la excrecin urinaria
con Ja consiguiente elaboracin de una orina diluida.
de sal al hacer los ajustes finos en la excrecin de sal y
Aun cuando los mecanismos de sed y liberacin de ADH
agua. El potasio es casi completamente reabsorbido en el
estn intactos, para que el balance hdrico normal se
tbulo proximal y su transporte al interior de la clula es
mantenga es preciso que el rin sea capaz de producir
de tipo activo. Casi todo el potasio presente en la orina es
dilucin y concentracin mximas de la orina. La capasecretado por el tbulo contorneado distal y por el concidad para concentrar y diluir la orina viene indiCada por
ducto colector. Los siguientes mecanismos producen un
la osmolalidad urinaria (Oosm), mxima y mnima respecaumento en la secrecin de potasio: aumento en el flujo
tivamente. En condiciones de privacin de agua y de libede orina por el t bulo distal; aumento en la entrega distal
racin mxima de ADH, este valor se aproxima a 1.200
de sodio; alcalosis metablica; alta ingesta de potasio; y
msm/kg de H20, mientras que cuando existe diuresis
la presencia de iones no absorbibles, como sulfatos o caracuosa con supresin total de ADH las personas normabenicilina.
les pueden disminuirlo hasta alrededor de 50 mOsm/kg
La reabsorcin activa de aminocidos en el tbulo prode H20. Aunque clnicamente til, Oosm es un trmino
ximal es dependiente del sodio. Hay sistemas de transpuramente cualitativo que no indica siempre una capaciP?rte tanto individual, de baja capacidad y gran especifidad normal para ahorrar agua o eliminar su sobrecarga.
Cidad, como grupos de gran capacidad pero baja especiEsta ltima se determina mediante la medicin del aclaficidad. El transporte de glucosa tambin ocurre primaramiento de agua libre (CH2o), que indica la cantidad de
~iamente en el tbulo proximal y est ligado estrechaagua libre de solutos que el rin puede eliminar por unimente al transporte del sodio. Cuando la glucemia audad de tiempo. CH2o se calcula mediante la frmula simenta en forma progresiva, llega a un nivel crtico (umguiente:
bral) de 180 mg% donde se alcanza la tasa mxima de
reabsorcin de glucosa, sobre )a cual toda la glucosa filtrada es excretada en la orina.
El rin excreta normalmente 0,5 a 2% del calcio fildonde V = volumen de orina y Cosm = aclaramiento ostrado. Cerca del 65% es reabsorbido en el tbulo proximolar, calculado de la siguiente forma:
mal, 20% en el asa ascendente de Henle y el resto, lamayora, en el tbulo distal. El control de la excrecin urionsm
naria de calcio se efecta en el asa ascendente y tbulo
(2) cosm =---X V
colector. La calcitonina y la parathormona (PTH) auposm
mentan la reabsorcin de calcio. El fosfato es un anin
esencial en la mantencin del equilibrio cido-base por
donde
=osmolalidad urinaria y posm = osmolalidad
su accin como amortiguador (buffer) en el t bulo renal,
plasmtica. Combinando (1) y (2).
lo que permite una mayor excrecin de hidrogeniones,
cuando una ingesta de fosfatos es reabsorbida por los t0,,."'
bulos. La PTH produce fosfaturia al inhibir la reabsor(3) Cn,o= V - - - xV
ci<ln de fosfato en los tbulos proximal y distal. El magP,.....
nesio, otro importante catin divalente. es filtrado libremente en el glomrulo y luego reabsorbido a lo largo de
El mantenimiento del balance nomml de agua exige
la nefrona. principalmente en el asa de Henle. La PTH
que el rin sea capaz de responder a los valores extreinhibe la reabsorcin de magnesio de manera similar que
mos
de la ADH. La dilucin mxima de la orina es relala del fsforo.
tivamente sencilla y, requiere la resorcin de solutos sin
En el tbulo contorneado proximal existen tambin
resorcin concomitante de agua en la rama ascendente
procesos de transporte secretorio para cidos y bases ordel asa de Henle, que es impern1eable al agua. En ausengnicas. Los cidos dbiles endgenos, como el paracia de ADH, el resto de la nefrona distal a este segmenamino-hipurato, la creatinina y el cidos dbiles exgeto diluyente es relativamente impermeable el agua y, por
nos de importancia clnica, como la penicilina, pueden
consiguiente, se excreta una orina diluida.
ser activamente secretados por esta va. Las bases orgEl proceso de concentracin urinaria es ms complejo
nicas secretadas incluyen la colina, la guanidina y la his(fig. 259-3}. Aunque pueda resultar paradjico, tambin
tamina as como sustancias de importancia clnica como
depende de la resorcin de solutos sin agua en la rama
la morfina, la procana y varios compuestos de amonio
ascendente del asa de Hcnle. De este modo, para que
cuaternario.
pueda producirse el proceso de concentracin urinaria, es
necesario que el mecanismo de dilucin est intacto.
Cuando el lquido tubular abandona la rama ascendente
Mecanismo renal de concentracin y dilucin
gruesa, entra en los tbulos contorneado distal y colector
cortical,los cuales, en presencia de ADH son pern1eables
El ~rganismo de concentracin y deleccin posee una
al agua pero no a la urea. De esta fom1a, a medida que el
capacidad notable para mantener la tonicidad de los lflquido inicialmente diluido atraviesa estos segmentos.
oosm
Fig. 259-3. Mecanismos de cocentrncin de

la orina. A. El asa de Henle y el tubo colector
sirven como fuente de soluto (CINa y urea) para lograr un intersticio hipertnico (consltese
el texto para una explicacin detallada). B. El
complejo de vasos rectos qu_e entran y s~le~ de
la mdula aporta un mecamsmo para clnnmar
agua y acumular so luto en el interior del intersticio medular.
1627
CINa
1
Mdula
externa
H2 0
Mdula
interna
Urea
" urea H.
Asa de Henle
en los que la tonicidad intersticial es igual a la def plasma, se reabsorbe agua y aumenta la osmolalidad. El lquido tubular penetra luego en el tubo colect?r medular
externo, que es tambin permeable al agua e Jm~erme~
ble a la urea. Al encontrarse este segmento en el mterstJcio hipertnico, la concen~racin de urea y la,osmolal!dad del lquido tubular se mcrementan aun mas a medida que se reabsorbe agua. Por ltimo. el lquido penetra
en el tubo colector medular interno, donde contina la
extraccin de agua. Adems, en la confluencia de la mdula externa e interna el epitelio del tubo colector se hace permeable a la urea, que difunde pasivamente siguien~
do un gradiente de concentracin, suministrando so luto a
la mdula interna. La permeabilidad a la urea de es~e s:gmento es incrementada por la ADH. Cuando el hqUido
procedente del tbulo proximal llega a la mdula, las caractersticas de la rama descendente fina del asa de Henle permiten la difusin al inte:-;ticio hipertni~~ de agua
sin solutos. Como consecuencm, la concentrac10n de cloruro sdico en la curva del asa de Henle es elevada. de
forma que al ir entrando el lquido en la rama ascendente fina, que es permeable al cloruro sdico, pero no al
agua. el gradiente de concentracin desarrollado favorece la extraccin pasiva de estos iones.
Adems del asa de Henle y del tubo colector, los vasos rectos son importantes en el mantenimiento de la capacidad de concentracin urinaria. Como se muestra en
la figura estas asas vasculares capilares desempean una
dobie fu~cin: eliminan el agua que penetra en el intersticio medular desde la rama descendente del asa de Henle y el tubo colector y, en virtud de su permeabilidad al
cloruro sdico y a la urea. actan como intercambiadores
de contracorriente para mantener la hipertonicidad de la
mdula.
Acidificacin renal
En condiciones normales, la ~xcrecin de cido por
el rin equilibra de fornm precisa el ingreso de cido
en el lquido extracelular (LEC). Dicha excrecin permite estabilizar la concentracin de bicarbonato extracelular y facilita el mantenimiento de la homeostasis
cido-base sistmica. Se calcula que el ritmo de pro-
Tubo
colector
Vasos recios
.. B
duccin de cido no voltil en el adulto es de 1 mEq/kg

de peso corporal/da, o 70 mEq por cada 1,73 m2 ~ues
to que cuando el pH urinario es mnimo.slo exis~en
cantidades insignificantes de hidrgeno en forma ~e Ion
libre la excrecin de cido (hidrgeno) en la orma es
tamp~nada por el amonaco u otr.os siste!Ilas amortigu~
dores, especialmente el fosfato moq~mco, que se miden como-a-cidez titulable. La excrectn de ~c1do en ~ar
ma de amonaco responde de unos dos terciOs del c1do
presente en la orina. mientras que el tercio restante aparece en forma de acidez titulable. La magnitud de la excrecin de estas ltimas depende del ritmo de eliminacin de la sustancia amortiguadora, de su pK Y el pH
urinario. La excrecin renal neta de cido puede expresarse como la suma del amonaco y la acidez titulable
menos el urinario.
. Los hidrqgeniones que penetran en el LEC se. forman
principalmente a partir del catabolismo de los a)tmentos
ingeridos. El cido sulfrico se produce al. oxidarse el
azufre neutro de los aminocidos que cm~ti~nen azuf~c
(metionina. cistina y cistcn~). '?~forma snmlar.la OXIdacin incompleta de los prmc1p1os clcm~n~al~s ca~b(~
nados produce cido~ .org~nico~ C~J!l~l el p1ruv1co: ~actl
co ctrico y acetoacct1co. La ludrohsis del ortofosftto Y
el pirofosfato orgnico produ:e cido. fosf?:ico, Yel ~~c
tabolismo de las nuclcoprotemas, cido unco. Al .disociarse todos estos cidos no voltiles, los hidrogellloncs
reaccionan con las sustancias amortiguadoras del organismo (p. ej., bicarbonato, fosfato .dibsi:o, protefn?s)
para producir una sal neutra de sod1o y c1do :~r~omco
(H 2CQ3). El H 2C03 se elimina en forma de dtoxido de
carbono por los pulmones.
Como ya se indic, la contribucin renal a la homeostasis cido-base sistmica consiste en regular 1~ ;onccntracin de bicarbonato plasmtico. Esta re!?ulac10n se logra mediante la resorcin adecuada del btcarbonato filtrado y la regeneracin del bicarbonato descompuesto
por reaccin con cidos no vohtiles. Al acceder las snl!!s
neutras de estos ltimos al rin en el filtrado glon~em
lar, el anin se excreta junto co~ hidrgeno, y ~1 sodio ~s
devuelto al LEC junto con el bicarbonato recin form~
do. La cantidad de hidrgeno excretado en forma de actdez titulable y amonaco equivale a la de bicarbonato regenerado.
1628
Procedimientos diagnsticos. Anlisis de orina, biopsia Y fu?cin
El rin como rgano endocrino

Aunque la funcin primordial del rin es regular la
composicin y volumen de los fluidos corporales, s
tambin un rgano endocrino, y tiene un papel importanre en la regulacin de la presin arterial.
El rin produce el! ,25-dihidroxicolecalciferol que es
un metabolito activo de la vitamina D 3 Estimula la absorcin intestinal y la reabsorcin tubular de calcio y fsforo. stos a su vez regulan por retroalimentacin la produccin de 1,25 (OH)2D3
La hormona intrarrenal eritropoyetina, una gh.coprotena, regula la produccin de glbulos rojos. Su produccin y liberacin parece ser controlada por el aporte de
oxgeno al rin y sera mediada por prostaglandinas. Se
postula que se libera en su forma activa, o bien como eritrogenina activada despus por una protena plasmtica.
Una baja en el FSR se asocia con un aumento en la eritropoyetina y policitemia.
Algunas hormonas renales tienen efectos vasoconstrictores y antinatriurticos (sistemas vasopresores)
mientras otras tienen efectos vasodilatadores y natriurticos (sistemas vasodepresores). La caracterstica de estos sistemas es que adems de actuar en rganos blanco
a distancia, actan sobre el rin (hormonas locales o autocoides). Las prostaglandinas, sintetizadas tambin en
el rin, son natriurticas; antagonizan la accin de la
HAD sobre la absorcin de agua, estimulan la secrecin
de renina, y mediante la vasodilatacin renal tienen un
protagonismo compensador importante en la proteccin
. de FSR y la TFG en diversas condiciones clnicas como
11
la isquemia renal, hipotensin por hemorragia, deplecin
de sal, anestesia, ciruga, gasto cardaco reducido, y en-
fermedad heptica y renal. Se ha visto tambin alteracin

de las prostaglandinas en la HTA esencial.
Esto puede ocurrir en variadas patologas como la estenosis de arteria renal, la hidronefrosis y el rechazo al trasplante. En la insuficiencia renal crnica, el dficit de eritropoyerina desempea un papel sustancial en la produccin de anemia. En estos pacientes,la produccin extrarrenal de eritropoyetina principalmente en el hgado, parece
ser importante en el mantenimiento de la eritropoyesis.
Las calicrenas son proteasas sricas que liberan quininas de sustratos plasmticos llamados quiningenos. Hay
dos tipos de calicrenas, las plasmticas y las glandulares. La calicrena renal es glandular y libera calidina (una
quinina) de un quiningeno de bajo peso molecular. Hay
evidencias que sugieren que el sistema calicrena-quinina est envuelto en la regulacin del transp01te de agua
y electrlitos en la nefrona distal.
Procedimientos diagnsticos.
Anlisis de orina, biopsia y funcin renales
JOS GRUNBERG
NELSON ORTA
MICHAEL FREUNDLICH
El anlisis de orina es uno de los ms valiosos y con

mejor relacin costo-efectividad para el estudio de un
paciente con una enfermedad potencial del aparato urinario. para determinar la funcionalidad renal. el diagnstico. el pronstico y la evolucin de la enfermedad.
Tiene, adems. milidad en el estudio de enfermedades
no renales como las metablicas y las hemopatas. Pued~ ser un apoyo bsico para la atencin mdica. dependiendo de la capacidad que tenga el pediatra de interpretar los resultados en relacin con varios factores (la
edad, la situacin clnica y metablica del paciente), y
de la calidad de la recoleccin y la conservacin de la
muestra de orina.
. El an~lisis de orina es de manejo corriente para el pedmtra general. Las anormalidades en el anlisis de orina
Fig. 260-1. Recoleccin de ona por miccin espontnea en un l~ctan

te. El nio est en brazos de su madre. La enfennera recoge la onna en
mitad del chorro.
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CAPTULO 260
ANLISIS DE ORINA
1629
de rutina -hematuria. proteinuria, aspecto turbio- y de la

diuresis son motivo frecuente de consulta.
La recoleccin de la orina es, en la prctica, uno de los
problemas importantes en pediatra debido a la falta de
posibilidades o de deseo de los nios de orinar "a demanda". El desafo para recolectar una muestra de orina es,
obviamente, mayor en el recin nacido y en el lactante.
El mtodo seleccionado para la recoleccin de orina depende de la disponibilidad, la paciencia y el entrenamiento del personal de enfermera. y de la colaboracin
del nio y de sus acompaantes.
Los requerimientos bsicos para la recoleccin de la
muestra de orina depende de los objetivos del anlisis:
estudio bacteriolgico, la funcionalidad renal, el valor de
un hallazgo como glucosuria y proteinuria, la excrecin
de solutos. Los etTores en la recoleccin de orina inducen
a diagnsticos equivocados y. en consecuencia. a omi-
sin o excesos en la indicacin de procedimientos diag.

.,
nsticos o teraputicos. ,
Se dispone de cuatro metodos de recolecc10n de ;mna
en nios: miccin espontnea (fig. 260-1), catetensmo
vesical,puncin vesical suprapbica,y bolsa.~Istica ~d
herida al perin. En el mtodo de la recolecc~on de or~~a
por miccin espontnea "al acecho'' se sosttene al mno
en brazos de su madre o sentado con los muslos en abduccin, o en un inodoro, con el personal o la madre ~s
pecando la miccin para recoger la muestra .de orma
(figs. 260-2 y 260-3). Es el mtodo.de rutina e? algu~~s
servicios. El consumo excesivo de tiempo y la Imposibilidad de recoger orina por este mtodo en nios sin continencia de orina voluntaria es un prejuicio. El entrenamiento y la actitud del personal de enfem1e~a es el detem1inante mayor para establecerlo como metodo de rutina.
El cateterismo vesical es un procedimiento prctico,
rpido, de bajo riesgo y sencillo en. nias, d!ldo que !a
uretra es corta. En varones el catetensmo vestcal es mas
difcil y con riesgo potencial de lesiones uretrales. En
ambos casos el cateterismo vesical es un procedimiento,
molesto y rechazado por el nio. pero seguro si es realizado en condiciones apropiadas y por personal entrenado. En el varn es ms segura la obtencin de orina por
puncin vesical suprapbica si no se dispone de personal
entrenado en el cateterismo. La recoleccin de orina por
puncin \'esical debe realizarse comprobando que 1~ ;e"jiga urinaria contiene orina, ya sea por el examen clnuco
o ultrasonogrfico.
La recoleccin de orina mediante una bolsa plstica
adhesiva es un procedimiento de baja seguridad por la
frecuencia de contaminacin de la orina con materias fecales. por la baja calidad.d~l adhesiv~ que pued: l.esionar
la piel o por perder efectividad adhestva y condicionar la
prdida de orina.
En sntesis, la eleccin del mtodo de recoleccin de
orina depende de los objetivos del estudio de la muestra
de orina. del entrenamiento y de la actitud del personal.
de las pautas institucionales y de requerimientos puntuales (urgencia en la recoleccin. etc.).
Excepto en las recolecciones de orina para medida d.e
la diuresis es conveniente obtener una muestra de la mitad del chorro que disminuye las probabilidades de contaminacin de la muestra con clulas y bacterias de los
Fig. 260-2. Posicin del lactante en brazos de su padre para rcc.olcccin de orina "al acecho". La nia es hidratada por va oral para mdu
cir la diuresis.
genitales externos. Esta precaucin es vlida para l~s recolecciones por miccin .&spontnea o por catetensmo
vesical.
Aspecto de la orina
La orina normal, recin emitida, tiene un aspecto lmpido, transparente. La turbidez puede.resultar de la precipitacin de fosfat?s o uratos~ especmlmente en _?nnas
concentradas, alcalinas o enfnadas. La causa mas frecuente de orina turbia es la piuria secundaria a infeccin
del aparato urinario.
Fig. 260-3. Recoleccin de orina aJ nc~cho"" en mitad del chorro en

una nia mayor. Posicin scmada en un modoro.
1630
El color normal de la orina es mbar o amarillo plido

en orina muy diluida. Puede haber cambios ostensibles
en la coloracin de la orina debido a la presencia de sustancias o pigmentos provenientes de los alimentos (remolacha, zanahoria), golosinas con colorantes artificiales, medicamentos (como rifampicina, ampicilina, nilrof~z:ntona), la excr~cin urinaria de sales y pigmentos
bdtares, de metabohtos en errores congnitos del metabolismo. El paal rosado secundario a la precipitacin de
uratos en el perodo neonatal es frecuente. Las tonalidades pueden ser muy diversas: rojas, marrones o de otros
colores. La orina roja o marrn oscura se debe a hematuri~, hemoglobinuria o mioglobinuria, pero puede ser siJl!llar al color por las causas no patolgicas antes menCionadas.,
Procedimientos diagnsticos. Anlisis de orina, biopsia y fqncin
mayor a 1.020 en una muestra de orina espontnea es un

indicador de buena funcin renal. La presencia de algunos solutos como albmina, glucosa, manito! y sustancias de contraste radiolgicas pueden "per se" aumentar
la densidad urinaria, perdiendo la densimetra valot como indicador de funcin renal. En estas situaciones, la
osmolalidad urinaria aporta informacin de valor como.
indicador del poder renal de concentracin de solutos ..
Protenas urinarias
.. .,_
La reaccin de la orina es ligeramente cida o neutra

con un pH 5-6; el espectro es de entre 4,5 y 7,5 de acuerdo con la situacin metablica del paciente. Es importante que el pH urinario sea medido en una muestra fresca
de orina, pues la exposicin al aire lo modifica por la prdida por difusin del dixido de carbono. En ocasiones el
pH puede alterarse y tomarse alcalino, como sucede
cu.ando existe infeccin por bacterias que alcalinizan la
orma, o en enfermedades tubulares que cursen con eliminacin excesiva de lcali a travs del rin, como ocurre
en la mayora de las acidosis tubulares.
La presencia de proteinuria frecuentemente constituye

er primer indicio de una enfermedad renal y puede ser
detectada en nios totalmente asintomticos. La proteinuri es de origen glomerular, tubular o mixta. En los nios, la mayora de la protena excretada en la orina es albmina, y el resto es una combinacin. de globulinas y la
protena Tamm-Horsfall, que es una mucoprotena de
origen tubular.
Los nios normales excretan cantidades mnimas de
protenas indosificables con los mtodos habituales de
laboratorio de dosificacin de protenas urinarias.
Existen situaciones de proteinuria sin significacin de
enfermedad renal: fiebre, ortostatismo, ejercicios fsicos,
insuficiencia cardaca. La proteinuria ortosttica es muy
frecuente. Se descarta fcilmente dosificando las protenas en m?estras de orina obtenidas despus de posicin
en decbito dorsal y otra ~n ortostatismo. La proteinuria
febril es muy frecuente. La proteinuria _permanente es un
indicador de enfermedad renal.
Para evaluar una proteinuria es de gran utilidad )a relacin protena/creatinina (mg/dL) en muestra no cronometrada de orina. Los valores normales son menores de
0,2; los valores mayores son patolgicos; la relacin mayor de 1 es de rango nefrtico.
En la prctica debe distinguirse la excrecin eri unidades de tiempo conocidas de la concentracin urinaria de
protenas en una muestra de orina. La concentracin de
protenas en orina varan en el da y en das sucesivos. de
acuerdo con la concentracin urinaria. Es un error muy
frecuente en la prctica peditrica utilizar la concentracin de protenas en orina como un indicador de la evolucin de la cnfennedad. La excrecin de protenas es
til como control evolutivo de una nefropata.
Diuresis
Glucosa
Un nio o un adolescente euvolmico con funcin renal normal excreta entre 1,5 a 3 mL de orina/kglhora.
Una excrecin urinaria menor de 0,8 kg/hora es oligtirica. La oliguria puede ser una respuesta fisiolgica a la
deshidratacin, a prdidas extrarrenales o a una patologa
nefrol!rolgica. La diuresis puede ser normal o estar aumentaaa en nios con insuficiencia renal aguda.
En la orina normal no se detecta ni glucosa ni otrns

sustancias reductoras con los mtodos habituales de laboratorio.
La glucosa es la sustancia reductora en orina ms frecuentemente detectada. Su presericia debe orientar a la
diabetes mellitus. En la prctica la glucosa en orina puede deberse a la administracin de soluciones glucosadas
por va parentcral.
La glucosuria renal es una tubulopata poco frecuente.
Se caracteriza por glucosuria con glucemia normal.
La nefrotoxicidad de diversas drogas puede tener como manifestacin temprana la glucosuria.
Olor
El olor de la orina es "sui generis", amoniacal. Cambios en el olor de la orina van desde aquellos casos en los
cuales puede ser secundario a medicamentos o a alimentos como el ajo. Diversas enfermedades del metabolismo
pueden dar olor muy particular a la orina.
. La fetidez de la orina, el olor fecaloideo o de putrefacctn es una caracterstica de la infeccin del aparato uriIJ~ri?. Constit_u]e un sn~oma d~ ~an valor para el diagnostico. En mnos con ptelonefritts recurrentes los familiares detectan a menudo la infeccin, basndose en la fetidez urinaria.
pH urinario
Densidad y osmoJalidad
En personas normales la densidad y la osmolalidad de
la orina tiene un rango amplio de 1.001 a 1.030 y 40 a
1.200 mOsm/kg, respectivamente. Vara con la edad y
c~m el estado de hidratacin del individuo. Los recin nac!~os en g~ne~al tienen limitada capacidad de concentraClon. La perdda del poder de concentracin urinario es
un indicador de insuficiencia renal. La densidad urinaria
Hemoglobina
La presencia de hemoglobina en la orina es anom1al:
procede de hemates hemolizados. Tiene la misma signi-
ficacin clnica que la hematuria. Debe descartar la contaminacin con sangre. como ocurre en adolescentes por
sangre menstrual, o en lesiones genitales hemorrgicas.
Anlisis microscpico de la orina
El estudio microscpico del sedimento urinario debe
realizarse en orina concentrada, fresca, evitando su conservacin durante lapsos prolongados. Estos requerimientos aminoran la autodegradacin de los elementos
figurados de la orina. Los hemates y los cilindros se
desintegran rpidamente en la orina de baja densidad y
alcalinas.
Los resultados de examen microscpico de la orina
tienen marcados problemas en la prctica. Los resultados
se expresan de diversa manera, ya sea en concentracin
por campo microscpico, por mm3, o en la excrecin por
unidad de tiempo.
La hematuria o piuria "masiva", macroscpica, no
presenta problemas. Sin embargo, patologas importantes se expresan por aumento microscpico de clulas en
la orina.
Glbulos rojos
La expresin de la hematuria en relacin con la excrecin por unidad de tiempo es un mtodo ms tradicional, pero limitado en la prctica por las dificultades
ea la recoleccin de orina del nio en tiempos conocidos. El recuento de Addis en una recoleccin de 12 horas ha tenido poca aplicacin en pediatra por la dificultad para realizar recolecciones de orina en plazos prolongados. Los valores normales son de 240.000 eritrocitos en 12 horas. Hamburger simplific el recuento de
Addis demostrando el valor clnico similar en recolecciones ms breves de 3 horas. en lo que se ha denominado el "Addis-minuto'',expresando la excrecin de clulas por minuto. La aplicacin en nios del Addis-minuto es prctica, simple y til. Los valores mximos
normales son de 1.000 eritrocitos por minuto. En la
prctica deben considerarse patolgicos los recuentos
mayores de 5.000 eritrocitos por minuto. En los nios
sin continencia urinaria el tiempo de recoleccin se realiza de acuerdo con la cronologa de las micciones espontneas, pero con la tendencia a lapsos breves. aproximadamente a las 3 horas. Las micciones intermedias
entre el inicio de la recoleccin y su terminacin deben
ser tambin recolectadas.
Los mtodos que han tenido ms difusin en la prctica son los recuentos de clulas por concentracin. Se
acepta que 5 a 10 eritrocitos en el sedimento por campo
microscpico a gran aumento son significativos y corresponden a una concentracin de 1O a 80 hemates por microlitro de orina.
La evaluacin morfolgica de los eritrocitos con microscopia de contraste de fase es de gran utilidad para determinar la procedencia de la hematuria. Un porcentaje
superior al 20% de eritrocitos dismrficos es diagnstico
de la procedencia glomerular de la hematuria; su configuracin normal en un porcentaje superior a 90% del total de eritrocitos orienta a hematuria del tracto urinario
bajo.
La presencia de hematuria debe orientar a glomerulopatas. hipercalciuria. litiasis. tumores, traumatismos y
malformaciones renales. Los estudios por imgenes y
1631
plasmticos son necesarios para orientar el diagnstico

cuando los sntomas o signos son poco claros.
La hipercalciuria es una caus.a fr~cue?t~ de hem~tur!a,
asociada ocasionalmente con dtsurta, pmna, protemuna,
enuresis nocturna, incontinencia diurna, urgencia miccional, dolores suprapbicos o abdominales e infecciunes recurrentes del tracto urinario. Por lo tanto, es necesaria la detem1inacin de la tasa de excrecin urinaria de
calcio en la evaluacin de nios con hematuria sin etiologa definida. Las tasas de excrecin normales de calcio
en orina son de 4 mg/kg/da. Una relacin calcio/creatinina en la segunda miccin del da mayor de 0,2 es sugestiva de hipercalciuria. Estos valores son los ms aceptados, pero hay marcadas variaciones en estudios de distintos pases.
. ..
Leucocitos
El nmero de glbulos blancos en la orina de nios
normales es de un mximo de 2 por campo microscpico a alto aumento. Valores iguales o superiores a 10 leucocitos o piocitos por microlitro en varones y 50 en nias
es anormal. En el recuento de Addis-minuto los valores
mximos normales son de 2.000 leucocitos por minuto .
Leucocituria y piuria persistente son sugestivas de .infeccin urinaria, pero puede presentarse en otras entidades
como litias.is del aparato urinario, nefrocalcinosis o enfermedad poliqustica. Los nios con vulvovaginiti~, flujo vaginal o balanopostitis pueden presentar leucoc1tos o
piocitos en orina por contaminacin.
Ch~las
epiteliales
Las clulas epiteliales en orina provienen de l~s tbuJos. Son fcilmente diferenciables de los leucocttos por
su mayor tamao, por ser mononucleadas y por la forma
polidrica. El aumento de la excrecin de clulas en forma aislada o adheridas a los cilindros puede observarse
en las lesiones tubulares, aunque pueden estar presentes
en enfermedades parenquimatosas.
Cilindros
Son estructuras cilndricas con un ncleo formado especialmente por la precipitacin y la gclilicacin de protenas, en especial la protena de Tmnm Horsfall. en los
tbulos renales. La presencia de cilindros en personas sin
nefropatas es infrecuente, pero puede comprobarse en
casos de deshidratacin, de esfuerzo fsico intenso o proteinuria ortosttica o febril. Se clasifican de acuerdo con
sus constituyentes principales y tienen significacin distinta de acuerdo con el tipo. Los. cilindros hialinos estn
constituidos casi exclusivamente por protenas, habituulmente albmina, los cuales pueden ser vistos en procesos
febriles y en protcinurias sintomticas de div_cr~as patologas. Los cilindros granulosos estn conslltmdos por
clulas tubulares y son la expresin de una lesin tubular. Los cilindros hemticos son indicadores de hcnmturia glomerular. L?s cilindro~ l<:ucocitarios c~tn COI~s!i
tuidos por Jeucocttos y son mdtcadorcs de pteloncfnus.
Los cilindros grasos tienen en su interior gran cantidad
de partculas lipdicas, como aparecen en el s(ndrome ncfrtico, las hiperlipidemias familiares, las cnfcm:~dadcs
sistmicas. la nefropata diabtica y otras. Los cthndros
1632
creos contienen en su interior clulas envejecidas, degeneradas y se observan en nefropatas crnicas. Los cilindros anchos proceden de tbulos renales dilatados en la
insuficiencia renal crnica.
Bacterias
En muestras de orina recin emitidas y con buena tcnica de recoleccin no se presentan bacterias o se encuentran en conteo bajo. La evaluacin de la bacteriologa urinaria depende de la calidad de la recoleccin y de
la conservacin manteniendo la cadena de fro. Una
muestra de orina mantenida durante lapsos prolongados
a temperatura ambiente facilita la rpida multiplicacin
bacteriana in vitro, induciendo a errores en el diagnstico. La significacin patolgica del recuento bacteriano
depende del mtodo de recoleccin. Con la orina obtenida por puncin vesical la presencia de bacterias, independientemente del nmero, es patolgica.
En muestras obtenidas por miccin espontnea son patolgicas ms de 100.000 unidades formadoras de colonias bacterianas (UFC) por mL de orina. Sin embargo, en
nios pequeos con breve permanencia de la orina en la
vejiga, o en aquellos a quienes hay que administrar lquidos para inducir la diuresis. los recuentos significativos
pueden ser bajos, entre 10.000 y 100.000 UFC por mL,
dada la dilucin de la orina. En la orina obtenida por cateterismo vesical los recuentos de UFC significativos son
ms bajos que los citados anteriormente. La reiteracin
de estudios bacteriolgicos. si se puede diferir el tratamie~to, permite confirmar el resultado si se comprueba
la misma bacteria. Salvo excepciones, los cultivos en nios con bacteriuria verdadera son monomicrobianos. La
flora polimicrobiana sugiere contaminacin bacteriana.
En la prctica, los anlisis bacteriolgicos positivos
procedentes de una muestra de una recoleccin desconocida o de dudosa calidad, con conservacin de la muestra inadecuada, o procedente de una recoleccin con bolsa plstica, deben considerarse sin valor diagnstico a
causa de la alta probabilidad de contaminacin y de multiplicacin bacteriana "in vitro"'.
Cristales
La cristaluria slo tiene Yalor de sospecha sobre la
causa de litiasis o de cnfennedad metablica ya que pueden observarse en condiciones normales cristales de fosfato, oxalato de calcio, de cido rico. cte. Particularmente los recin nacidos y los lactantes menores pueden
eliminar gran cantidad de cristales de cido rico o de su
sal, uratos amorfos. y esto depende de la dieta y del bajo
umbral renal para el cido rico durante esta etapa de la
vida.
BIOPSIA RENAL
La biopsia renal incorporada a la prctica clnica de la
ncfrologa pcdi<tricn hn constituido uno de los mayores
avances en la atencin de los nios con enfem1edades re~ales. Pennite establecer diagqsticos precisos, necesar!os paya basar el pronstico de la nefropata y la teraputica ma~ adc:cuada de acuerdo con cada caso en particular.
La b1opsm renal percullnea se ha incorponido a la
pnctica. La biopsia quinrgica ... a cielo abierto"'. est re-
Procedimientos diagn6sticos. Anlisis de orina, biopsia y ~nci6n
servada para pacientes en quienes exista contraindicacin de biopsia percutnea.

Los requerimientos bsicos para ]a realizacin de una
biopsia renal son: a) indicaciones precisas de la utilidad
de la biopsi.a; b) ausencia de contraindicaciones; e) personal capacitado para realizar el procedimiento; d) aceptacin de los familiares y del nio del procedimiento y de
sus complicaciones potenciales; e) seguridad de manipulacin, procesamiento e informe histopatolgico adecuado de la muestra obtenida (el requerimiento mnimo de la
informacin es de microscopia ptica e inmunofluorescencia, quedando la- microscopia electrnica reservada
para casos especiales o rutinariamente en laborat01ios
con faciHdad de realizarla), y f) disponibilidad de recursos mdicos, quirrgicos e imagenolgicos para el manejo adecuado de las eventuales complicaciones.
Indicaciones
En ciertas entidades nosolgicas no existe consenso
sobre la indicacin de biopsia renal. La indicacin est
basada en que la biopsia debe aportar informacin til y
necesaria para el diagnstico lesional, nosolgico, pronstico, evolutivo, orientacin teraputica y de impacto
de la teraputica instituida.
El mejor conocimiento de las nefropatas ha limitado
las indicaciones de biopsia renal. No aporta ningn elemento de utilidad para el manejo de un sndrome nefrtico que remite con el tratamiento con corticosteroides
("corticosensible"). Sin embargo, en algunos centros se
indica la biopsia en nefrosis "corticosensibles" mayores
de 8 aos o menores de 1 ao, al inicio de la enfermedad,
y en los "corticodependientes".
Los sndromes nefrticos sin remisin bajo corticoterapia, "corticorresistentes", que se presentan ocasionalmente con hipertensin arterial, hematuria macroscpica, insuficiencia renal e hipocomplementemia, tienen una indicacin formal de biopsia, pues los distintos tipos histopatolgicos tienen diferencias en el pronstico, evolucin y
tratamiento de la enfermedad, y de un eventual trasplante
renal. Las lesiones complejas ms comnmente halladas
en los nios son glomerulohialinosis segmentara y focal,
glomerulonefritis membranoproliterativa, glomerulonefritis membranosa y proliferativas mesangiales.
En el sndrome nefrtico agudo, habitualmente posestreptoccico, de evolucin favorable, la biopsia renal no
tiene indicacin. En la nefritis aguda rpidamente progresiva, la biopsia est indicada por la connotacin diagnstica, teraputica y pronstica.
En proteinuria persistente aislada, en nefropatas crnicas idiopticas, hereditarias y secundarias a enfermedades sistmicas -poliarteritis nodosa, en el sfndrome de
Goodpasture, prpura alrgico y lupus eritematoso diseminado-, la biopsia renal est indicada para confirmar el
diagnstico nosolgico o el lesiona! y evolutivo, o ambos. Es controvertida la utilidad de la biopsia en las dos
ltimas entidades citadas en casos sin alteraciones urinarias, o slo con microhematuria. Otra indicacin de biopsia renal en nios es la hematuria recurrente asociada con
proteinuria. La indicacin de biopsia en pacientes- con
hematuria solitaria es controvertida. Una de las patologas m{IS frecuentes asociadas con hematuria recurrente
es la nefropata por depsitos mesangiales delgA (e-nfermedad de Berger). Otra causa de hematuria es el sndrome de Alport que requiere estudio con microscopia electrnica para el diagnstico.
En pacientes con insuficiencia renal aguda persistente

o progresiva sin diagnstico nosolgico la biopsia se indica de acuerdo con cada situacin particular.
La biopsia renal no est indicada en la pielonefritis
aguda o crnica, en la hematuria benigna familiar ni en
la insuticiencia renal crnica en estado terminal, especialmente con atrofia renal; en tales casos el diagnstico
de la enfermedad original a travs de histopatologa es
poco probable.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones mayores a la biopsia son: a)
trastornos hemorrgicos; b) hipertensin arterial grave
no controlada; e) enfermedad poliqustica; d) hidronefrosis; e) rin nico anatmico o funcional (en estos casos,
si la biopsia es imperativa, se sugiere biopsia a cielo
abierto, con el fin de controlar un eventual sangrado durante el procedimiento); f) oposicin del paciente y sus
familiares, y g) imposibilidad de disponer de los requerimientos bsicos descritos antes.
1633
Las complicaciones menores son: a) dolor local, el

cual generalmente cede con un tratamiento analgsico
convencional; b) hematuria macroscpica o microscpica (se observa en el 10-20% de los casos y tiende a autolimitarse en lapsos breves). y e) hematoma perirrenal,
que se resuelve espontneamente en la mayora de los
pacientes.
Las complicaciones mayores comprenden: a) hemorragia grave (pueden ser necesarios controles hematolgicos frecuentes, transfusin de sangre y, ante riesgo vital, puede ser necesaria la hemostasia quirrgica y ocasionalmente, la nefrectoma; b) hematoma retroperitoneal; e) puncin y lesin de vsceras abdominales o torcicas (hgado, intestino, diafragma, pulmn), y d) fstula
arteriovenosa, que es una complicacin grave, expresndose clnicamente por hipertensin, deterioro de la funcionalidad renal y soplo renal sobre el rea de la biopsia.
El diagnstico es arteriogrfico y en algunos casos puede requerir tratamiento quirrgico.
La reprcusin psquica secundaria a los procesos invasivos como la biopsia renal son constantes y ocasionalmente graves. La preparacin psquica adecuada del paciente es frecuentemente omitida.
Tcnica
FUNCIN RENAL
Es necesario que el paciente y sus familiares conozcan
la tcnica, la utilidad y las complicaciones potenciales de
la misma.
La forma de obtencin del tejido renal ms comnmente usada es Jaubiopsia renal percutnea. La aguja para el procedimiento bipsico ms usada es la de Vim-Silverman-Franklyn, con la modificacin de White, la cual
tiene un tope extremo del dispositivo de corte para evitar
la salida del cilindro renal al retirar la aguja. Por otra parte, est tambin muy difundido el uso de agujas descartables con dimetro de 2 mm (True-Cut, Baxter).
Deben confirmarse la topografa y la existencia de dos
riones y coagulacin normal.
El paciente debe estar en ayunas por lo menos durante 12 horas previamente a la biopsia. En la mayora de los
centros se realiza la biopsia bajo sedacin. En nios que
no colaboran con el procedimiento debe realizarse bajo
anestesia general. La sedacin y la analgesia. realizadas
sobre la base de clorpromazina. 0,15 mgfkg, meperidina,
1 a 2 mg/kg, prometazina, 0,5 a 1 mg/kg. administradas
por va intramuscular, 30 a 60 minutos antes de la biopsia renal, son muy tiles.
La orientacin de la biopsia con ultrasonografa es
muy conveniente porque da mayor seguridad de xito en
la obtencin del parnquima renal y en la prevencin de
la lesin de otros parnquimas.
Generalmente la biopsia se practica en el polo inferior
del rin; el ms usado es el izquierdo por razones anatmicas, con el paciente en decbito prono, con almohadilla entre el abdomen y la superficie de descanso del paciente, para permitir el acercamiento del rin a la pared
posterior de la regin lumbar.
El fragmento de rin obtenido debe manipularse y
conservarse de acuerdo con las indicaciones del patlogo.
El rin es el principal rgano regulador de la homeostasis. A pesar de la complejidad de la funcin renal,

puede ser fcilmente evaluada en la prctica peditrica.
Se describirn las pruebas funcionales ms simples y
prcticas de evaluacin de la funcin renal.
La inmadurez renal en el primer ao de vida, la menor
superficie y el peso corporal del nio hacen necesaria la
correccin de los valores que miden la funcin renal
segn esas caractersticas del paciente para compararlos
con pacientes de diferentes grupos etarios.
La recoleccin de orina en tiempos conocidos tiene especiales dificultades en los nios sin continencia urinaria
Yoluntaria. Insume mucho tiempo de enfem1era. A pesar
del cuidado y de la dedicacin, las prdidas de orina que
invalidan la recoleccin en tiempo conocido son muy
frecuentes (incontinencia, falta de colaboracin de nios
mayores. prdida de la adherencia de la bolsa recolectora o prdida de la oril_1a en las recolecciones por cateterismo entre la pared uretral y el catter).
Funcin glomcrular
El estudio ms importante en la evaluacin de la funcin glomerular es la tasa de filtrado glomerular (FG). La
mayora de las pmebas de medicin de la funcin renal
delivan del concepto de depuracin. La depuracin renal
de una sustancia es el volumen virtual de pla~ma que
queda libre de dicha sustancia en la unidad de tiempo.
La frmula para calcular el FG es la siguiente:
OxVm
Depuracin (mUmin)
= -----p
Complicaciones
0: concentracin urinaria (mg/dL): V m: volumen urinario (mL!min): P: concentracin plasmtica (mg/dL).
Las complicaciones consecutivas a la biopsia renal son

frecuentes, pero las graves y la mortalid<id no lo son.
El volumen-minuto de orina puede calcularse en recolecciones de orina de 24 horus o ms breves. lo cual si m-
1634
plifica el estudio. La recoleccin de orina puede realizarse en lapsos de 3 horas o en la orina nocturna.
El resultado de esta frmula es el valor absoluto del
FG. Los valores obtenidos deben ser corregidos a 1,73
m~ ?e superficie .corporal para facilitar comparaciones
el nucas entre pacientes de talla y peso variablcs.
La medicin del FG puede lograrse bien por la administracin parenteral de una sustancia que se filtre libremente por el glomrulo, y que no se reabsorba, secrete o
metabolice por el tejido renal como la inulina, o por la
medicin de la depuracin de una sustancia endgena como la creatinina.
Los valores de FG medidos por depuracin de inulina
o de creatinina endgena guardan una correlacin muy
estrecha en la mayora de los pacientes con FG normal o
le~emente dismin_uido. Cuando el FG desciende por de~
baJO de 40 rnUmm/1 ,73 rn2 de superficie corporal (SC),
la depuracin de creatinina endgena sobrevalora el FG
por la secrecin tubular de creatinina.
Con el fin de eliminar la dificultad logstica de obtener
muestras cronometradas de orina, se han diseado frmulas matemticas basadas en la concentracin plasmtica
de creatinina para la evaluacin del FG. La frmula ms
utilizada es la propuesta por Schwartz y col. para nios:
kg x talla (cm)
FG (rnUmin/I ,73 rn2deSC) = - - - - - - - Creatinina en sangre (mg/dL)
K es una constante que vara con la edad, y su valor es de
0,33, 0,45 y 0,55 para recin nacidos prematuros de O a
l. ao, para recin nacidos a trmino de O.a l ao y para
m~s de 1 a 12 aos, respectivamente. En pacientes desnutndos y obesos los valores K son ms bajos.
El FG del neonato de trmino es de 20 mUmin/1,73
m2de SC. Durante el primer ao con la maduracin de la
funcin renal aumenta, siendo de 60 a 70 mL y de 110
mUmin/1 ,73 m2 de SC a los 3 y 12 meses de edad, respectivamente. En el segundo ao de vida el FG es similar al del adulto.
Funcin tubular
Los componentes ms importantes de la funcin tubuh!r que frecuentemente son evaluados en la prctica cotidHma. son los siguientes: capacidad de concentmcin,
maneJO renal de electrlitos y poder de acidificacin de
la orina.
Poder de concentracin
La prdida de la concentracin urinaria puede ser el
primer signo de dao tubular y se manifiesta clnicamente por poliuria, polidipsia y deshidratacin hipertnica en
casos graves.
La densidad especfica urinaria. en una muestm obtenida al azar, mayor de 1.023. u osmolaridad de 800
mOsm/kg. indica poder de concentracin urinaria normal, excluyendo la necesidad de realizar una prueba de
concentracin. L"l evaluacin ms detallada requiere la
m7dic!~n de la osmolaridad urinaria bajo condiciones de
~n~ac1oo de agua. En pacientes con historia clara de pohuna y/o polidipsia. es necesario evaluar la concentraci~n urinaria ~on monitoreo del peso y de la presin artcnal para cvnar deshidratacin y shock. La prueba de
Procedimientos diagnsticos. Anlisis de orina, biopsia y fu~ci6n
concentracin debe interrumpirse ante una prdida de peso del 3 al 5 por ciento.
La manera ms sencilla de realizar la prueba de concentracin con privacin de agua es con una dieta seca
(cena sin lquidos). Despus del sueo nocturno se recog~n las micciones por separado, midi~ndo la densidad y
la osmolalidad urinaria. Valores de osmolalidad urinaria
de 900 mOsm/k:g o ms indican concentracin urinaria
normal.
Si se comprueba defecto de concentracin, es necesario diferenciar el defecto debido a la insuficiente produccin de hormona antidiurtica -diabetes inspida neurognica- o a causas renales (diabetes inspida nefrognica), para lo cual se procede a la prueba de vasopresina.
Durante la prueba debe limitarse la ingesta de lquidos,
para evitar la intoxicacin hdrica en situacin de antidiuresis. No es necesario restringir los slidos. Se administra por instilacin nasal 10 a 20 .tg de L-arnino-8o-arginina vasopresina (desmopresina, DDAVP), determinndose la osmolalidad urinaria a las 2, 4 y 6 horas posteriores a la instilacin, o en cada miccin espontnea en
nios incontinentes en los que no se desea recolectar la
orina por cateterismo. La osmolalidad urinaria en nios
normales es similar a la obtenida por privacin de agua.
El recin nacido tiene una limitacin del poder de concentracin urinaria, no sobrepasando los 600 a 700
mOsmlk:g; a los 3 meses puede concentrar hasta 800
mOsrnlkg, y llega a 1 .000 mOsm/kg a los 3 aos.
PodQr de dilucin
La prueba de dilucin secundaria a una sobrecarga h. drica no tiene valor prctico en la clnica. El mecanismo
de dilucin urinaria es muy eficaz en el neonato, llegando a 50 mOsm/kg, al igual que en el rin del adulto. La
in!l1adurez se manifiesta en que ante una sobrecarga hdnca no pueden excretar el volumen de agua con la misma eficacia que los nios mayores, debido al bajo FG.
Los valores normales de PENa son menores de l. Valores de FENa superiores a 1 en nios con funcin renal
normal son indicadores de ingestin excesiva de sal. En
la insuficiencia renal tubular los valores son superiores a
2. Como manifestacin de la inmadurez renal del recin
nacido el FENa es ms elevado: 2,5 a 3.
La FENa es un indicador valioso para el diagnstico
diferencial entre la insuficiencia renal aguda funcional
prerrenal, secundaria a deshidratacin, y la orgnica tubular. En la insuficiencia renal aguda secundaria a glomerulonefritis el FENa es normal, dada la indemnidad
tubular.
Potasio
Es el catin intracelular ms abundante y desempea
el papel crucial en una serie de procesos homeostticos
celulares. Las variaciones en la ingesta de potasio llevan
a ajustes en la excrecin. La va de excrecin ms importante es el rin y, en grado mucho menor, el intestino. La concentracin plasmtica de K se mantiene estrechamente entre 3,8 y 5 mEq/L, siendo mayor en el perodo neonatal, con valores promedio de 5,1 mEq/L en
neonatos a trmino y de hasta 5,5 a 7 mEq/L en prematuros.
La medicin de la concentracin urinaria de K es de
valor diagnstico limitado en condiciones de hipopotasemia o hiperpotasemia. La etiologa generalmente
es evidente despus de una evaluacin clnica meticulosa.
A causa de la, importancia de la aldosteromr en la homeostasis del potasio, por su accin sobre el tbulo distal cortical favoreciendo la secrecin de K hacia la luz y
su excrecin urinaria (balance externo), se ha diseado
un test prctico para evaluar la habilidad del tbulo en la
secrecin de potasio. Dicha prueba es el gradiente transtubular de potasio (GTIK), y se calcula de la siguiente
manera:
K orina/0/P osmolaridad
GTIK = - - - - - - - K sangre
Sodio
El sodio constituye el catin ms importante del lquido extracelular (LEC). Su concentracin plasmtica se
mantiene dentro de un rango muy estrecho de 135 a 145
mEq/L, a pesar de grande.~ catnbios en la ingesta de sodio. La concentracin plasmtica de sodio, as como la
de los aniones cloro y bicarbonato, representan en conjunto el factor detem1inante del mantenimiento de la osmolaridad srica. El contenido corporal de sodio est regulado a travs de su reabsorcin tubular. En condiciones normales la reabsorcin tubular de sodio puede ser
superior al 99% del sodio filtrado. La medida de la excrecin renal de sodio es una expresin de funcionalidad
renal tubular.
Una medida de eficiencia del manejo renal del sodio
es la excrecin fracciona! de sodio (FENa). En esta prueba se compara la cantidad de sodio filtrada por el rin
con la cantidad excretada en la orina. La frmula para
calcular la FENa es:
0/P sodio
FENa = - - - - - 0/P crentinina
lOO
0: concentracin en orina: P: concentracin en plasma.
K: concentracin de potasio; 0: orina: P: plasma.

Los valores normales en lactantes son 7,8 (rango 4,915.5), en nios 6,0 (rango 4.1-10.5).
En general, un valor menor de 4.0 sugiere hiperpotasemia debida a defecto tubular-renal.
Esta prueba tiene gran utilidad en condiciones clnicas
de hiperpotasemia para el diagnstico diferencial de un
1635
defecto primario en la produccin de ald~sterona (hipoaldosteronismo), o en aquellas situaciones en las que

la produccin de aldosterona es normal pero su accin
sobre el tbulo renal es deficiente debido a alteraciones
patolgicas de dicho efector. como en las uropa tas obstructivas, el reflujo vesicoureteml y la nefritis tubulointersticial (seudohipoaldosteronismo).
BIDLIOGRAFA
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1636
Sntomas y signos orientadores de enfermedades del nparato uripario
CAPTULO 261
Sntomas y signos orientadores de enfermedades

del aparato urinario
JOS GRUNBERG
MARA CRISTINA VER OCA Y
GERARDO IZQUIERDO
GENERALIDADES
Las enfermedades del aparato urinario (EAU) tienen
un riesgo somtico, social y emocional. Un ncleo central de los sntomas es la incontinencia de orina y sus
consecuencias son: el olor desagradable del paciente, la
ropa mojada con orina durante lapsos prolongados. del
da y la enuresis nocturna. El aislamiento social consecutivo, la burla y el rechazo de los pares del nio y, ocasionalmente, la incomprensin de su familia, condiciona
que las EAU sean uno de los padecimientos emocionales
graves y frecuentes que se presentan en pediatra.
El pediatra general est en las mejores condiciones para orientar en forma temprana el diagnstico y el manejo
s_omtico, social y emocional adecuado de las EAU del
nio, estableciendo medidas eficaces de prevencin. El
pediatra es un actor central para decidir la pertinencia y
la oportunidad de consultas especializadas y en la seleccin crtica y racional de procedimientos diagnsticos y
teraputicos, ocasionalmente invasivos, agresivos y de
alto costo.
PECULIARIDADES DE LA MANIFESTACIN
CLNICA DE LAS ENFERMEDADES
. DEL APARATO URINARIO
Los sntomas y los signos del aparato urinario son poco orientadores y comunes a varias enfermedades, especialmente en el recin nacido y en el lactante. Las EAU
se expresan en el recin nacido y en el lactante por sntomas y signos incspecficos (fiebre, dficit en el crecimiento pondoestutural, dimTea y vmitos, anorexia, convulsiones febriles, deshidratacin e ictericia en el neonato). En consecuencia, la orientacin clnica y el diagnstico temprano de las EAU en el lactante son marcadamente ms difciles que en el nio mayor.
Es muy frecuente que las EAU sean asintomticas durante lapsos prolongados de la edad peditrica y slo
puedan ser diagnosticadas por exmenes de orina, imagenolgicos o clnicos de rutina, como la medida de la
presin arterial. u orientados por la historia familiar y el
carcter hereditario de algunas enfermedades. La ultrasonografa prenatal permite diagnosticar EAU fetales (uropatas obstructivas, poliquistosis renal, agenesia y displasia bilateral). Las malfom1aciones auriculares, cardacas.
genitales y gastrointestinales se asocian frecuentemente
con EAU.
El proceso nom1al de maduracin de las funciones del
aparato urinario condiciona que la evaluacin de un sntoma_o signo debe relacionarse con.la edad del paciente.
FunciOnes an inmaduras para el nio menor, como la
continencia de orina, pueden ser errneamente interpretadas como patolgicas, si se toma como patrn de normalidad el nio mayor o el adulto.
DllnCULTADESPRCTICAS
PARA LA EVALUACIN CLNICA
Y DE LABORATORIO
En la prctica peditrica, en el primer nivel de atencin, se encuentran problemas importantes para realizar
los anlisis de laboratorio y los exmenes clnicos sencillos para confirmar la presuncin clnica de las EAU.
Son paradigmticas las dific11Itades y el tiempo que insume la recoleccin de orina y la medida de la presin arterial en el lactante (descripcin en el apartado "Anlisis
de orina" del captulo anterior).
Otra dificultad, comn a la semiologa general peditrica, pero que tiene un especial impacto en las EAU
dada la inespecificidad de los sntomas, es la evaluacin de la historia clnica basada en la anamnesis realizada a un adulto. La informacin obtenida puede ser
imprecisa, con interpretaciones errneas y, aun, expresamente falsa. Un.;jemplo es una forma de presentacin del sndrome "Munchausen by proxy", en el que
la madre simula hematuria en el nio mediante la adicin de sangre exgena a la orina del nio. El diagnstico es difcil y requiere estudios de grupo de la sangre
de la orina.
Se describen someramente sntomas y signos orientadores a EAU, destacando las peculiaridades peditricas,
con especial referencia al recin nacido y al lactante. La
descdpcin detallada se realiza en los captulos respectivos.
Fiebre
La fiebre sin causa clnica ostensible amerita una
orientacin al diagnstico de piclonefritis, mediante estudio bacteriolgico y citolgico de orina. En el recin
nacido y en el lactante la pielonefritis es una enfermedad
grave. El pronstico depende de la precocidad y de la
adecuacin del tratamiemo antimicrobiano. La fetidez de
la orina, la ictericia en el recin nacido, el llanto por miccin dolorosa,la remisin en crisis de la fiebre con el tra. !amiento antimicrobiano y los antecedentes de eritema
perineoglteo, que no mejora con el tratamiento adecuado, sugieren que existe una infeccin del aparato urinario. La fiebre persistente o recurrente, son muy sugestivas de picloncfritis.
Detencin o lcntificacin del crecimiento
pondocstatural
L'l detencin o la Jentificacin del crecimiento pueden
ser una manifestacin inicial de EAU, en la que la poliuria. la politlipsia o la pielonefritis recurrentes no son ostensibles o no han sido detectadas.
1637
Edema
Hipertensin arterial
El edema puede ser la primera manifestacin de una

enfermedad renal. El diagnstico debe tomar en consideracin las causas ms frecuentes de edema como la alernia o la int1amacin secundaria a infeccin sinusal o et~loidal en el edema de los prpados. El edema secundario a insuficiencia cardaca o desnutricin grave son tardos y se presentan en nios en qienes la enfermedad es
ostensible.
Es un indicador importante de las EAU. Se puede manifestar clnicamente como insuficiencia cardaca y convulsiones, induciendo a errores en el diagnstico nosol<ico
"' L~ medida de la presin arterial en los lactantes y en
los recin nacidos no es rutinaria en la prctica peditrica debido a la falta de equipamiento adecuado, de hbito
y al tiempo que insume.
Orina de color o de transparencia anormal
Enuresis nocturna
. Puede ser la expresin clnica de hematuria, piuria y

cristaluria. En el captulo correspondiente se analizan en
detalle los diagnsticos diferenciales.
"El nio que orina mucho" o "que toma mucho lquido" son motivos de consulta frecuentes. En general estn
relacionados con errores de apreciacin del entorno humano o excesivos aportes hdricos como alimentos o hbitos inducidos por la promocin comercial de bebidas
azucaradas.
Los antecedentes de convulsiones o de deshidratacin
sin causa ostensible, o la interrupcin del sueo para tomar lquidos orientan a poliuria verdadera, secundaria a
enfermedades renales o metablicas (insuficiencia renal,
diabetes inspida o sacarina y tubulopatas).
La enuresis nocturna es uno de los motivos de consulta ms frecuentes en la prctica peditrica. La enuresis se
define como la miccin involuntaria durante el sueo a
una edad en la cual deberan estar maduros los mecanismos fisiolgicos de continencia nocturna de orina. La
enuresis posterior a la edad de 5 a 6 aos es, en la mayora de los nios, debido a un retardo en la maduracin fisiolgica y no a EAU. La enuresis primaria es la que se
presenta en nios que no han tenido continencia durante
un lapso mnimo de 6 meses. La enuresis secundaria es
la que se presenta despus de continencia persistente en
lapsos superiores a los 6 meses. La poliuria .no es, en general, causa de enuresis. Estudios no invasivos como ultrasonografa abdominal y pelviana, anlisis citolgico.
qumico y bacteriolgico de orina penniten descartar
malformaciones mayores del aparato urinario, diabetes
inspida y sacarina, tubulopatas e infecciones del aparato urinario.
Oliguria y anuria
Anormalidades miccionales
La disminucin de la diuresis es una respuesta fisiolgica a la disminucin de los aportes hdricos o al exceso
de las prdidas extrarrenales, cutneas, respiratorias o digestivas. Puede ser un sntoma de insuficiencia renal u
obstruccin del aparato urinario.
La evaluacin general del paciente orienta fcilmente
el diagnstico. evitando errores frecuentes como administracin indiscriminada, riesgosa y acrtica de diurticos y
la puncin vesical como mtodo diagnstico de oliguria.
Es de valor prctico destacar que la insuficiencia renal
aguda puede cursar con diuresis conservada o poliuria.
La incontinencia diurna de orina, la urgencia miccional,la disuria y la poliquiuria son trastornos miccionales
orientadores de mltiples enfermedades. funcionales y
orgnicas, del aparato urinario. La similitud de la presentacin clnica de enfem1edades graves. progresivas, con
riesgo de dao renal irreversible si no se establecen medidas adecuadas y otras, benignas y autolimitadas. condicionan un desafo mayor para el pediatra general.
La mayora de Jos nios tienen control diurno de la
miccin entre los dos aos y medio y los tres aos. L'l incontinencia diurna de orina puede deberse a varias causas: funcionales idiopticas, abocamiento ectpieo del
urter, vejiga neurgena, contracciones no inhibidas del
detrusor o a "micciones" vaginales, consecutiva al renujo de orina a la vagina durante la miccin.
La incontinencia,la disuria y la polaquiuria pueden ser
la expresin clnica de una infeccin del aparato urinario.
La urgencia miccional y la polaquiuria. el esfuerzo para orinar, las actitudes voluntarias de contencin de la
orina (muslos "en tijera". posicin en cuclillas. compresin de la uretra con el taln) e incontinencia de la orina
son sntmas del sndrome de vejiga inestable. descritos
por Jos padres como que el nio ..espera hasta el ltimo
momento y es por eso que se moja", inculpando al nio
injustificadamente. Las contracciones no inhibidas dd
detrusor que est<n en la base fisiopatolgica del sndrome es percibido como deseo miccional imperioso, que
ocasiona urgencia miccional, polaquiuria y presiones
elevadas vesicales que vencen la resistencia del esfnter
y provocan la incontinencia urinaria. Esta entidad es funcional. pudiendo persistir durante lapsos prolongados.
Poliuria y polidipsia

El dolor abdominal recurrente, de localizacin imprecisa y variable, es muy frecuente en la prctica peditrica. Si bien las causas no somticas son ms frecuentes
que las orgnicas. es necesario descartar las EAU como
causa de dolor abdominal recurrente. La hipercalciuria
idioptica,la litiasis renal, las uropatas obstructivas de
la va urinaria superior o baja y la pielonefritis. pueden
ser la causa del dolor abdominal. El mayor desafo diagnstico es el dolor abdominal aislado sin sntomas ni signos orientadores al aparato urinario. Pueden ser necesarios estudios por imgenes, urinarios y plasmticos
orientados al aparato urinario.
Los clicos nefrticos tpicos; dolor lumbar intenso
con irradiacin ureteral. vesical o testicular son la manifestacin clsica de litiasis urinaria o hipercalciuria idioptica.
1638
En casos graves, secundarios a alteraciones psquicas,

emocionales o de conducta, el sndrome de vejiga inestable puede ser un factor de gravedad y persistencia de reflujo vesicoureteral, pielonefritis recurrentes e hipertensin endovesical crnica severa con repercusiones lesionares y funcionales graves nt:frourolgicas. El sndrome
de Hinmam -vejiga neurognica no neurognica- es la
expresin clnica mayor de vejiga inestable. Es una enfermedad adquirida que simula la clnica de la vejiga
n~urgena, relacionada con graves alteraciones psicolgicas y de conducta del nio y de la dinmica familiar.
La evolucin es grave, similar a la de los nios con veji.
ga neurgena.
La hiperreflexia vesical vinculada con patologa neurolgica -mielomeningocele y lesiones traumticas de la
mdula espinal- se presenta con sntomas y signos similares al sndrome de vejiga inestable. La observacin cutnea de la regin lumbosacra puede presentar elementos
sugestivos de disrafia, como hemangiomas, pliegues glteos anonnales,lunares pilosos, lipoma subcutneo y hoyuelos cutneos. El examen neurolgico perineal, pelviano y de los miembros inferiores y la resonancia magntica son bsicos para el diagnstico de agenesia sacra y
disrafia espinal oculta.
La acumulacin de materias fecales, secundaria a
constipacin grave, puede "per se" desencadenar contracciones no inhibidas del detrusor e incontinencia de
orina. Puede ser un factor de persistencia de la inconti
nencia urinaria.
La incontinencia de orina secundaria a esfuerzos como
tos o risotadas es frecuente, sin base orgnica, de tratamiento poco efectivo.
El sndrome de polaquiuria idioptica diurna se presenta sbitamente en nios con diuresis normal, que ya
haban adquirido ritmo y frecuencia miccional normal.
Los nios de 5 a 14 aos tiene normalmente de 4 a 8 micciones diarias. El nmero de micciones puede ser muy
elevado: 20 a 30 diarias. Ocasionalmente, la polaquiuria
se asocia con incontinencia de orina diurna. La duracin
puede ser de varios meses y presentarse con recurrencias.
El sndrome es ms frecuente en los meses fros, hecho
que ha generado la expresin popular de "fro en la vejiga". Es una entidad clnica benigna, autolimitada, sin
respuesta a la medicacin anticolinrgica, que no requiere estudios invasivos o extensivos: ser suficiente anlisis que permitan descartar las causas ms frecuentes de
polaquiuria.
El examen fsico de los genitales externos es de gran
valor para orientar el diagnstico etiolgico de trastornos
miccionales. Puede comprobarse epispadias, hipospadias, balanopostitis, estenosis meatal y meatitis. La visu~lizacin del chorro de orina es orientadora para evaluar clnicamente el calibre meatal o uretral.
Los estudios urodinmicos son un recurso diagnstico
y de orientacin teraputica, indispensables en nios con
enuresis y disfuncin vesical gmve en las siguientes circunstancias: trastornos miccionales diurnos persistentes
despus de los JO aos, encopresis asociada, probabilidad o certeza de enfermedad neurolgica y persistencia
de la enuresis en la adolescencia resistente al tratamiento adecuado, y el sndrome d~ vejiga inestable sin respuesta al tratamiento.
Micciones infrecuentes
(sndrome de "vejiga perezosa")
La mayora de los nios tienen 5 o ms micciones dia-
rias. Algunos adquieren el hbito de evitar las micciones

durante lapsos prolongados, presentando 1 o 2 por da. El
hbito se adquiere por varias causas: imitacin de la frecuencia miccional del adulto, negacin a usar cuartos de
baos pblicos o por el deseo de volver rpidamente a
los juegos y el entrenamiento miccional forzoso y obsesivo al cual es sometido el nio. Las micciones infrecuentes condicionan marcada dilatacin vesical, aumento del volumen residual posmiccional, disminucin de la
contractilidad del detrusor e incontinencia por rebosa.
miento.
Los trastornos miccionaies, funcionales u orgnicos
predisponen a infecciones recurrentes del aparato urinario.
Hipocrecimiento, deformaciones esquelticas,
anemia crnica
Estas manifestaciones cHnicas de tubulopatas o de
uremia crnica avanzada son, ocasionalmente, orientadores iniciales de las enfermedades renales debido a la
omisin del diagnstico correcto durante lapsos prolongados.
Masas abdominales
Frecuentemente, los riones normales se palpan fcilmente en el recin nacido. Las masas lumbares patolgicas corresponden en general a riones poliqusticos, displasia multiqustica o hidronefrosis, tumores slidos,
trombosis de la vena renal. La vejiga urinaria distendida,
palpable en el hipogastrio y en la plvis, puede ser la expresin clnica de obstruccin por valvas uretrales.
HIIU.IOGRAFA
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CAPTULO 262
Diagnstico por imgenes

en nefrourologa peditrica
CRISTIN GARCA BRUCE
sospecha de una uropata obstructiva baja y trastornos

funcionales de la vejiga. Ha habido discusin en cuanto
a la determinacin del tiempo entre el diagnstico de
ITU y el momento en que se efecta la UCG, por el eventual riesgo de agravar una ITU preexistente y, por otro laEl uso de los mtodos de diagnstico por imgenes en
do, por considerar inicialmente la ITU como factor caula patologa nefrourolgica del nio, debe intentar ellosal de RVU. Hoy en da, existe acuerdo en que el procegro de adecuadas imgenes del tracto urinario, de la fordimiento debe efectuarse estando la orina estril, lo que
ma menos invasiva, menos riesgosa y de menor costo.
puede ocurrir durante el tratamiento de una ITU o una
Los mtodos ms utilizados actualmente incluyen ultra-:
vez que ste ha finalizado.
sonografa, uretrocistografa, centellografa renal, cistoLos estudios de medicina nuclear o estudios radioisografa isotpica, uro&rafa excretora~ en me??r grado,
tpicos renales son de mucha utilidad para evaluar divertomografa computanzada y resonancm magnet1ca.
La ultrasonografa (US) es un mtodo no invasivo, sas patologas nefrourol.gicas del ni~o, entr~ l_?s q_u~ se
incluyen la centellografm renal y la c1stografm Jsotop1ca.
inocuo relativamente de bajo costo, que no utiliza radiaSon tcnicas complementarias a Jos otr~s mtodos de
cin io~izante, de alto rendimiento en la evaluacin del
por imgenes. Los radio frmacos que se emdiagnstico
tracto urinario del nio. Aporta excelente informacin
plean pueden ser utilizados con seguridad en toda la poanatmica de los riones, de sus sistemas excretores, de
blacin peditrica, incluso en recin nacidos prematuros
la vejioa. Es recomendada como el principal mtodo de
y en pacientes con severo compromiso de la funcin rediagn~tico por imgenes en patologa renal y, en mu,.
nal.
chos casos, ha reemplazado la urografa excretora y otros
La cente/Lografa renal aporta informacin funcional
mtodos de estudio en el nio. Est indicada en el estuy es de gran utilidad en el estudio del tracto urinar!o en
dio de nios con infeccin del tracto urinario (ITU), de
nios. Est indicada fundamentalmente en el estudio de
nios con mayor incidencia de tumores renales, de nios
la dilatacin del sistema excretor renal, donde permite
con anomalas congnitas frecuentemente asociadas con
diferenciar entre causas obstructivas y no obstructivas.
anomalas renales (anomalas vertebrales, ano imperforaEl centellograma renal esttico (CRE) con Tecneciodo y anomalas de genitales internos), presencia de una
99m DMSA (cido dimercaptosuccnico) entrega informasa abdominal o pelviana, insuficiencia renal de causa
macin acerca de la posicin, la forma y el tamao renal.
no explicada, alteraciones renales demostradas en US
as como tambin caractersticas de la captacin parenobsttrica o fetal. La mayor limitacin.de la US es su baquimatosa del compuesto. Mediante la cuantificacin de
jo rendimiento en la deteccin de reflujo vesicoureteral
la captacin renal es posible obtener un ndice de la fun(RVU). pudiendo ser normal en casos de RVU significacin renal relativa, es decir. determinar el porcentaje de
tivo, cuando an no existe clara repercusin en el parnfuncin de cada rin. Es de especial utilidad en la detecquima renal. Es tambin un examen limitado en el diagcin de lesiones parenquimatosas renales, como puede
nstico de pielonefritis aguda, anomalas de la uretra y
ocurrir en piclonefritis aguda o ncfropatfa de rcnujo, en
en la deteccin de cicatrices renales. Este mtodo tampola cuantificacin de la funcin renal relativa y en la evaco aporta informacin funcional renal.
luacin de anomalas de posicin renal. Los riones norEl uso de US con Doppler-color permite adems obtemales muestran una distribucin homognea del radioner demostracin del flujo vascular renal, lo que adquiefrmaco en el nivel del parnquima.
re un valor relevante en casos de traumatismo renal, sosEl centellograma renal dinmico (CRD) o renograma
pecha de trombosis de vena renal. insuficiencia renal
es un estudio cuantitativo y dinmico. Durante su fase ini.
aguda.
cial se obtiene informacin acerca de la perfusin y la
La uretrocistograJfa (UCG) es un examen que constscaptacin parenquimatosa renal, de la funcin renal relate en la introduccin de medio de contraste en la vejiga,
tiva o global y de 1~ excreci_n a travs del tracto ~r}nar!o.
previa instalacin de u!la ~onda vesical. ~~ esta manera
Esto ltimo es de 1mportancm en casos de retenc1on ptcy mediante fluoroscopm se observa la veJiga durante el
localiciaria o ureteral del radiofrmaco, donde es postble
llenado y durante la miccin, en una o ms oportunidamedir a respuesta frente a la adm~nistra~in de un. estdes. Este examen no implica un riesgo para el nio si se
mulo diurtico y de esta manera dtfercncmr entre dilataefecta en la forma adecuada, con las maniobras de asepciones obstructivas y no obstructivas. En este examen se
sia y con las precauciones necesarias. Presenta un alto
puede utilizar. como radiofnnaco. Tecnecio-99m. DTPA
rendimiento en el diagnstico de reflujo v~sicoureteral.
(cido dietilentriaminapentaactico) o Tccncclo-99m
alteraciones de la pared vesical, defectos de llenado inMAG3 (mercaptoacetilglicilglicina); en la act~alidad se
travesicales, alteraciones de la uretra y una utilidad relativa en la evaluacin del vaciamiento vesical. Est indi- prefiere usar este ltimo, que alcanza en espectal un ma. .
.
yor rendimiento en recin nacidos.
cada en el estudio de nios con infeccin del tracto uriLa cistografia isotpica (Cl) puede ser d1recta o mdJnario (ITU), con hidroureteronefrosis, trastornos de la
a
continua
instilacin
la
en
consiste
directa
CI
La
recta.
miccin en nios varones. especialmente en casos de
LOS MTODOS DE DIAGNSTICO ' ,..

POR IMGENES EN NEFROUROLOGIA
PEDITRICA
1640
Diagnstico por imgenes en nefrourologa pedi?trica
Fig, 262-1. Centellograma renal esttico con 9!lm'fc DMSA en paciente con pielonefritis aguda. Se observa una disminucin difusa de la
captacin en el rin izquierdo, asociada a la presencia de dos defectos de captacin (flechas).
travs de una sonda vesical de suero fisiolgico tibio,

con un compuesto radiactivo. Su principal ventaja radica
en la observacin continua y repetida de la actividad vesical durante la fase de llenado vesical y durante la miccin, con lo que alcanza un alto rendimiento en la deteccin de RVU. Utiliza bajas dosis de radiacin, aproximadamente 1/100 de las dosis utilizadas en la UCG convencional. En ti~ sus desventajas cabe detallar que no permite graduar objetivamente el RVU, queno permite evaluar
la uretra y que posee mala resolucin anatmica. En nios mayores, con control de esfnteres, es posible realizar una CI indirecta, que consiste en que, una vez finalizado un CRD, 30 minutos despus de la inyeccin del radiofrmaco, cuando no existe prcticamente actividad renal y toda la actividad est en la vejiga, se analiza la actividad vesical y ureteral durante la miccin. Este examen es utilizado con mayor frecuencia como control de
RVU conocidos, en aquellos casos en que la UCG ha sido negativa y el nio persiste con infecciones urinarias
repetidas. Tambin ha sido recomendada en nias mayores con infecciones urinarius repetidus y US normal, o en
el estudio de hermanos de nios con RVU conocido.
La pielografa de eliminacin (PE) es el nico mtodo
que permite simultneamente obtener una excelente demostracin de la anatoma del tracto urinario y, udems,
evaluar la funcin renal. Muestra alteraciones caractersticas en la nefropata por reflujo y pennite el diagnstico
de litiasis urinaria. Sus principales limitaciones son el hecho de que requiere el uso de medio de contraste yodado
intravenoso y que utiliza radiacin ionizante, lo que implica un mayor riesgo para el paciente. Sin embargo, las
dosis de radiacin utilizadas son muy bajas y, en general,
consideradas seguras; por otro lado, el riesgo de reacciones adversas al medio de contraste intravenoso disminuye significativamente con la prevencin y la premedicacin en Jos pacientes de riesgo y con el uso de medios de
contraste de tipo no inico. Este mtodo ha sido desplazado por la US y por la centellografa y se reserva actualmente para casos especficos en donde se requiere. de una
buena evaluacin de In anatoma de Jos sistemas excretores renales. Entre las indicaciones que pueden ser consideradas pura este mtodo, se incluyen: nios con RVU u
otra alteracin significativa del tracto urinario demostra-
da por otros mtodos, nios con RVU u otra alteracin

significativa del tracto urinario. demostrada por otros mtodos, nios con goteo urinario donde se sospecha un urterectpico,sospecha de litiasis renal,en traumatismo renal si no se dispone de tomografa computarizada, en nios con ciruga reciente del tracto urinario.
La tomografia computarizada est fundamentalmente
indicada en el estudio de masas slidas o tumores del
tracto urinario, renales o vesicales, para una adecuada
evaluacin de la extensin del compromiso tumoral y, en
especial, para descartar con certeza el compromiso del rin contralateral. Tambin puede estar indicada en procesos inflamatorios renales complicados, con absceso renal o coleccin inflamatoria perirrenal.
La resonancia magntica tambin se utiliza para el estudio de tumores del tracto urinario, donde puede eventualmente reemplazar a la TC. La arteriografa renal es
de uso poco frecuente en pediatra y se reserva fundamentalmente para aquellos casos en que se sospecha una
patologa renovascular, en especial en el estudio de nios
con hipertensin arterial. Es un examen invasivo y debajo riesgo si se realiza con la tcnica adecuada y, en especial, por un mdico entrenado.
Fig. 262-3. Centellograma renal esttico con "''mTc DMSA en un nio

con nefropata de reflujo. El rin izquierdo (ri) es de menor tamao,
y existen mltiples defectos de captacin en ambos riones, compatible con cicatrices.
Utilidad de los mtodos de diagnstico por imgenes

en algunas de las patologas ms frecuentes
en nefrourologa peditrica
Hidronefrosis perinatal
bzfeccin urinaria
La evaluacin de nios con ITU es probablemente la
causa ms comn de uso de las tcnicas por imgenes en
el tracto urinario y debe ser capaz de demostrar si existe
o no reflujo vesicoureteral y en qu grado; si existen anomalas en el nmero, el tamao o la posicin de los riones; si existen anomalas congnitas obstructivas y en
qu nivel o en qu grado y si existe dao del parnquima
renal y en qu extensin. Debe determinar, adems, si
existen anomalas en la vejiga, en su tamao, su forma y
su vaciamiento.
En general se recomienda comenzar el estudio con US
renal-vesical y UCG. Si ambos exmenes son normales,
se aconseja suspender el estudio y controlar clnicamente. Si se demuestra alguna anormalidad, el estudio deben continuarse segn sea el caso, con ccntcllografa renal
y, eventualmente, con PE.
En casos de lTU aguda la US puede mostrar alteracione.s vesicales cuando la infeccin es baja, con engrosatmento de In pared y alteraciones en el vaciamiento vesical. En casos de pielonefritis aguda, la US puede presentar aumento del tamao y alteracin en la estructura intema del rin. Sin embargo, en tales situaciones In CRE
con Tecnecio-99m DMSA presenta una sensibilidad
diagnstica mucho mayor yest indicada c;uando existe
duda clnica del diagnstico o en su seguimiento, para
detectar dao renal cicatriza! secundario. En ausencia de
alteraciones estructurales, el compromiso parenquimatoso renal agudo puede manifestarse como defecto de captacin unifocal, multifocul o difuso y aumento del tamao renal (fig. 262-1 ).
Reflujo Jesicoureteral y nefropata de reflujo

Los nicos mtodos eficientes, seguros y reproducibles para detectar y curacterizar el R VU son la UCG y la
1641
Fig. 2622. Uretrocistografa en un nio con RVU izquierdo acentuado, con dilatacin marcada del urter y del sistema pielocalicial. v: vejiga; u: urter. pe: sistema pielocalicial.
CI. Si bien ambos pueden ser complementarios. In UCG

sigue siendo el mtodo de eleccin en la evaluacin i~i
cial de todo nio con sospecha de RVU, ya que permite
documentar el grado de reflujo, evaluar la uretra y las
malformaciones asociadas. como divertcutos vesicales,
ureterocele, alteraciones en la pared o en la funcin vesical, anomalas obstntctivas de la uretra, cte. (lig. 262-2).
La CI est indicada en el control de nios con RVU conocido, evaluacin de hermanos de nios con RVU y en
pacientes con estudio radiolgico negativo, con alta sos.
pecha clnica de RVU.
En la detecci.n de dao parenquimatoso secundano
a RVU (nefropata de reflujo). el mtodo de eleccin es
el centcllograma renal esttico con 99mTc DMSA. el
cual demuestra dao funcional, con reas de disfuncin
que pueden ser detectadas en forma temprana en la enfermedad. En estos casos. las cicatrices renales se manifiestan por defectos de captacin que alteranel contorno perifrico del rin y pueden variar desde un
adelgazamiento localizado de la corteza. tpicamente en
forma de cua. hasta un rii'in difusamente disminuido
de tamao y de contornos irregulares (fig. 262-3). La
maonitud de estas cicatrices puede ir disminuyendo
proporcionalmente con el tiempo. por. hipertrofia del
parnquima renal circundante. El CRE t.tene mayor ~en
sibilidad que la PE y In US en la deteccin de ctcatnces
renales secundarias a RVU. En la PE la nefropata de
reflujo muestra alteraciones caractersticas. pero ms
tardamente (fig. 262-4).
El uso de la US obsttrica ha permitido la deteccin

cada vez ms frecuente de anomalas del tracto urinario que producen dilatacin difusa o focal del sistema
excretor renal, la cual puede ser secmfdnria a estenosis
de la unin pieloureteral, RVU megaurter primario,
ureterocele ectpico obstructivo, vlvulas de la uretra
posterior o, eventualmente, corresponder a un fenmeno transitorio, sin significado patolgico, en especial
cuando la dHatacin es focal y de grado menor. Cuando existe el antecedente de hidronefrosis antenatal, los
estudios diagnsticos del perodo posnatal estn dirigidos a determinar la naturaleza de la alteracin y el impacto de sta sobre la funcin renal. El estudio debe
Fig. 262-4. Pielografa de eliminacin muestra la dismin~cin del !a

maiio d.:l rin derecho (nechas). el cual es de contornos Irregulares y
presenm disminucin en. el espesor de su pare~quima y ~efom1~:i~Sn .r.lc
algunos clices. compa11ble con una nefropaua d.: reflUJO. El rmon IZquierdo es de tamao y aspectos normales.
1642
Enfermedades del ~parato urinario
Ji.
f;
...
,.
1
1
1
Fig._262-5. U!trasonografa renal en un recin nacido con diagnstico

de htdronefrosts prenatal. Se observa moderada dilatacin pielocalicial
(PC) del rin izquierdo.
Fig. 2629. Ultrasonografa renal en un nio con hematuria; muestra

litiasis renal izquierda (flechas), con hidronefrosis secundaria.
lt"ll 4481 l
comenz!lr con .una US r~nal-vesical, para confirmar la

presencm de hidronefrosis (fig. 262-5), establecer si el
compromiso es unilateral o bilateral determinar si
e~isten dilatacin ureteral o anomala~ vesicales asociadas, o ambas. Este examen debe hacerse despus del
J
Flg. 262-7. La uretrocistografa en fase miccio~l muestra una estrechez de. la uretra posterior.(>), con dilatacin de ia uretra proximal (u),
compatible con la presencta de vlvulas uretrales posteriores.
tercer da de vida, considerando la evolucin normal de

la funcin ~enal del neonato, para as evitar un examen
falso. negativo en los primeros das de vida. Una vez
confirmada la presencia de hidronefrosis, y de acuerdo
con las pautas ms aceptadas actualmente, debe realizarse una UCG para descartar R VU y tambin momalas de la vejiga (fig. 262-6) y de la uretra (fig. 262-7).
y un centellograma renal dinmico con MAG3 para
descartar una causa obstructiva de la hidronefrosis (fig.
~
262-8 A y B).
Fi~. 262-6. La u~ctro:istogmfa en fase miccional muestra un diYenculo paruureteml t7.tlllcrdo (d). Y: Ycjiga; u: uretra.
En e.l estudio de la hipertensin arterial del nio,la US

abdomi.~al debe ser el examen inicial y proporcionar infonuacJOn ace~ca del tamao renal,de la presencia de
masas patolgicas en las regiones suprarrenales y, en
n;enor gra~o. del ret:operitoneo. Cn US-Doppler es postble estudmr ademas la aorta abdominal y el flujo vascu!ar de ~mbos riones. Este ltimo mtodo presenta un
ba.JO renduniento en el diagnstico de hipertensin renovascular, por la dificultad tcnica en la evaluacin de las
arte~ias renales J?rinc~pa_lcs, esp~cialmc~!e en n!os pequenos. Para el diagnostico de lupertenston artcnal renov.ascular, el mtodo diagnstico por excelencia es )a artenograf~ (por s~st~acci?n digital), que P.ermite una demostractn ~natmmca d1:ecta de las artenas renales y de
su.s ramas m~raparenqunnatosas. Adems, durante el
nusmo procedmuento. es posible tomar muestras de sangre de las venas renales pam la medicin de reninas. La
CRD con 99 mTc DTPA o 99"'Tc MAG3 es de utilidad pa-
Cl
1
1
~
,.2816
Renal con laxur 18 min
fUI!
IZO.
DER.
........_ ....... __
---
Fig. 262-8. Centellograma renal dinmico con 99m'fc MAG3 en un nio con hidron.:frosis izquierda. A. El rin izquierdo est aumentado
de tamao, con marcada retencin pielocalicial del mdiofmmco. B.
Las curvas renogrlicas demuestmn ausencia de respuesta al uso del
diurtico. compatible con una obstruccin pieloureteral.
ra seleccionar los pacientes hipertensos que deben ir a arteriografa. En este examen, a diferencia del CRD convencional. se estimula adems el eje renina-angiotensina
con drogas inhibidoras de la enzima convertidora de angiotensina (captopril o enalapril), lo que en casos de patologa renovascular se traduce en una vasodilatacin artcriolar y disminucin de la filtracin glomerular y fraccin de filtracin, fenmenos que pueden ser evidenciados en el CRD como una disminucin de la captacin renal relativa. abolicin o disminucin de la excrecin urinaria o prolongacin de la retencin parenquimatosa del
trazador, o ambos, parmetros que se analizan comparativamente en relacin con el CRD basal y el CRD poscaptopril.
Cuando se sospecha la presencia de un feocromocitoma como causa de la hipertensin arterial y la US abdominal es negativa, debe efectuarse TACo RM abdominal-pelviana. que presentan mayor sensibilidad en la evaluacin de las regiones suprarrenales. y del retroperitoneo. En estos casos. es tambin de mucha utilidad un
centellograma con Yodo-131 MIBG (metayodobenzilguanidina). anlogo de la norepinefrina, de alta sensibilidad en la deteccin de tumores de la cresta neural. incluyendo el feocromocitoma. el cual aparece como una zona de intensa acumulacin anormal del trazador. generalmente en la regin suprarrenal.
Hematuria
A diferencia del adulto, la litiasis urinaria y los tumores del tracto urinario son mucho menos comunes como
causa de hematuria en el nio. Las causas ms comunes
de hematuria en el grupo peditrico incluyen ITU, nefropatfas de tipo medico y traumatismo. La US es parte del
estudio y permite descartar razonablemente litiasis renal
(fig. 262-9), tumores renales y patologas de la vejiga. En
el caso de nefropatas, este examen puede ser normal o
mostrar alteraciones en el tamao y en el parnquima renal y el diagnstico definitivo se hace generalmente por
la biopsia renal. En caso de so'specha clnica de litiasis
renal, puede efectuarse una radiografa simple de abdomen y eventualmente una PE para evaluar la anatoma de
los sistemas excretores renales.
Enfennedades qusticas renales

La US es el mtodo de eleccin y de mayor rendimiento en el diagnstico y en la evaluaci<)n de las enfermedades qusticas renales y muchas veces nq requiere del uso de otras tcnicas de iJmgcncs. Estas
pueden ser unilaterales o bilaterales y pueden ser detectadas al nacimiento, generalmente como una masa
abdominal o diagnosticadas en forma nus tarda. La
disp/asia renal multiqustica o rilin multiqustico es
la segunda causa de masa abdominal en el recin nacido, despus de la hidronefrosis y se presenta en la US
generalmente como un rin aumentado de tamao y
con marcada alteracin en su estructura interna, por la
presencia de mltiples estructuras qusticas 11{) comunicadas entre s (fig. 262-10). En estos casos. laCRE caractersticamente muestra ausencia de captacin por
parte del parnquima renal.
En la enfermedad po/iqustica renal de tipo auwsmico recesil'O o infamil.la US muestra ambos riones aumentados de tamao y con alteracin difusa de su estructura interna, con aumento en su ecogenicidad y mala di
ferenciacin corticomedular, a veces con un halo de menorecogenicidad; Los quistes renales son microscpicos.
no detectables con la US. En estos pacientes la US pue
de tambin demostrar alteraciones en el hgado. por la fi-
1644
El rin del recin pacido
sospecha una obstruccin en el nivel de la anastomosis

ureterovesical o para descartar la existencia de colecciones lquidas perirrenales. La arteriografa renal es de.utiIidad diagnstica cuando se sospechan complicaciones
vasculares del rin trasplantado, incluyendo estenosis
de la arteria renal, trombosis arterial o venosa. En estos
casos este mtodo puede ser, adems, teraputico.
1645
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CAPTULO 263
El rin del recin nacido

FELIPE CA VAGNARO
Fig. 262-10. Ultrasonografn renal en un recin nacido; muestra aumento de tamao del rin izquierdo, con mltiples reas qusticas en
su interior (Q) y disminucin difusa de su parnquima compatible con
una displasia renal multiqustica.
Fig. 262-11. Tomograffa computarizada de abdomen en un nio de

tres aos; muestra una gran masa renal izquierda, de estructura interna
heterognea, compatible con un f!lmor de Wilms (W), que desplaza el
rin remanente (RI). RD: rin derecho.
brosis peroportal que generalmente acompaa a la enfermedad, lo que se hace evidente en forma ms tarda. La
enfermedad poliqustica renal de tipo autosmico dominante o de tipo adulto se presenta tpicamente en adultos.
Sin embargo, puede tambin presentarse en el neonato,
con aumento de tamao difuso de ambos riones, con alteracin de su estructura interna y aumento de la ecoaenicidad en la US, con un aspecto similar a la forma re~e
siva o infantil. En nios mayores, pueden identificarse
quistes renales mltiples de tamao variable. Pueden
tambin existir quistes en el hgado y en el pncreas. Generalmente los antecedentes familiares son de utilidad en
el diagnstico de esta enfermedad.
TACo RM, los que permitirn una mejor.definicin de la

anatoma y extensin del tumor para decidir la conducta
teraputica. En el caso de un tumor renal, estos mtodos
pern1itirn adems confirmar con absoluta certeza la indemnidad del rin contralateral, espe~ialmente considerando que el tumor de Wilms puede ser bilateral en alrededor del 10% de los casos, lo que cambia el enfoque teraputico. El tumor de Wilms es la neoplasia renal ms
comn del nio y tanto en la US como en la TACo RM
puede aparecer como una masa slida, homognea o como una lesin heterognea con reas qusticas por necrosis o hemorragia en su interior, o por ambas (fig ..62-11 ).
Traumatismo de/tracto urinario

En el estudio del nio con traumatismo abdominal y
sospecha de traumatismo renal, el examen de eleccin es
la T AC abdominal y pelviana. Este examen permite evaluar In funcin renal e indirectamente, la indemnidad o el
compromiso del pedculo vascular renal, y adems permite detectar reas de traumatismo renal, colecciones lquidas intmrrcnales o perirrenales y evaluar los urteres
y la vejiga. Adems pennite detectar la presencia de hemoperitoneo y el compromiso de otros rganos intraabdominales. La US es tambin de utilidad para diagnosticar traumatismo renal, especialmente cuando se complementa con Doppler-color,lo que permite evaluar el flujo
vascular renal.
Tumores de/tracto urinario
La USes el mtodo inicial en el estudio de un nio con
sospecha de una ma:<;a abdominal de origen no precisado
y permite determinar si la masa es slida o qustica, su lugar.de origen y su relacin con los rganos vecinos. El estudio Doppler-color pennite adems evaluar el hilio vascular renal y. en especial. descartar compromiso de la vena renal. En. caso de confirmarse el diagnstico de un tumor abdommal o renal. el estudio debe proseguir con
Insuficiencia renal aguda

La US es de utilidad en el estudio de nii'ios con insuficiencia renal aguda. en especial cuando se complementa
con el estudio Doppler-color. con lo que se obtiene adecuada informacin del tamao y de la estmctura intema
de ambos riones y adems de lus caractersticas del flujo vusculur renal tanto arterial como venoso. El patrn de
flujo puede ser orientador de la etiologa.
Trasplante renal
Los procedimientos centellogrficos son de gran utilidad para evaluar a los pacientes con trasplante renal, y es
as como en la actualidad constituye el mtodo de eleccin en la evaluacin posoperatoria inmediata, ya que es
altamente sensible en la deteccin de alteraciones de la
perfusin, funcin y excrecin del rin trasplantado, y
permite la mayoru de las veces, hacer una aproximacin
etiol~ica de la complicacin subyacente, ya sea sta parenquunatosa (enfermedad tubular anuda, rechazo) o
quirrgica (ob~truccin, fstulas). Se miliza un CRD, el
cual debe realizarse durante las primeras 24 horas para
contar con un estudio basal, pues el diacrnstico diferencial entre ETA y rechazo se fundament~ en los cambios
de perfusin y funcin observados y no el estado aislado
de ellos. La US se reserva para aquellos casos en que se
INTRODUCCIN
En asociacin con el extraordinario desarrollo de la
perinatologa, estimulado en gran parte por sorprendentes logros en la supervivencia de recin nacidos (RN)
muy prematuros o gravemente enfermos, o de ambos, ha
sido necesario ir entendiendo los procesos de maduracin, anatmicos y funcionales, propios de esta etapa de
la vida. Entre estos avances, el estudio de la funcin renal fetal y neonatal ha cobrado gran inters debido a su
importancia en el mantenimiento de una adecuada homeostasis posnatal en un perodo muy vulnerable del desarrollo; el rin no slo puetie ser "inmaduro" en su
funcin sino que, adems, puede no haber completado
su maduracin anatmica, como OCUlTe en los nios prematuros nacidos antes de cumplir 34 semanas de gestacin.
La homeostasis fetal depende casi exclusivamente de
la placenta, como lo demuestra indirectamente la ausencia de anormalidades en el balance hidroelectroltico de los nios nacidos con agenesia renal bilateral. Pero al abandonar el ambiente intrauterino con la consecuente separacin de la placenta, obliga al rin del RN
a asumir rpidamente el papel y las demandas de un rgano "maduro". En el presente captulo revisaremos los
distintos aspectos propios del desarrollo y la maduracin de las variadas funciones del rin en la etapa perinatal, teniendo en mente que las diferencias en relacin con el rin de nios mayores no representan necesariamente una inmadurez funcional del rin neonatal para enfrentar las demandas normales propias de este perodo.
Desarrollo embriolgico
El sistema nefrourinario de los humanos pasa a travs de tres etapas de desarrollo morfognico. La primera etapa se caracteriza por la emergenCia de tbulos
pariados para formar el pronefros, un rgano no funcional que aparece alrededor de la tercera semana se
gestacin y sufre completa involucin dentro de las
dos semanas siguientes. La segunda etapa es el desarrollo del mcsonefros, el cual emerge ms caudalmente en relacin con el nefrtomo, y consiste en aproximadariiente.20 pares de glomrulos y tbulos de gruesa pared. Alrededor de la quinta semana de gestacin.
los riones mesonfricos son capaces de producir ori-
na. El mesonefros involuciona entre la undcima a

duodcima semana de gestacin, siguiendo a la formacin del brote ureteral.
La tercera y ltima etapa del desarrollo renal es la aparicin del metanefros, o rin metanfrico maduro. Esta
etapa final es dependiente de la interaccin entre el brote ureteral y un grupo de clulas mesenquimticas indiferenciadas que comprenden el blastema nefrognico. La
funcin tubular renal comienza en el rin metanfrico
humano entre la novena y la duodcima semana de gestacin, y por la decimocuarta semana de gestacin, el asa
de Henle es funcional, establecindose la reabsorcin tubular. Nuevas nefronas son formadas hasta la trigsima
cuarta semana de gestacin en el feto humano "(fig. 2631). La nefrognesis est completa en el momento de nacer en los RN de trmino, en nmero aproximado de
600.000 a 1.000.000 de nefronas por rin, pero la formacin y elongacin de nefronas contina despus de
nacer en los prematuros menores de 36 semanas posconcepcionales.
Los glomrulos se forman en la "zona nefrognica"
-rea de corteza renal adyacente a la cpsula renal- y en
la medida que maduran, migran a zonas ms profundas
de la corteza renal. As, las nefronas ms nuevas, pequeas e inmaduras son halladas en la corteza ms externa.
En el RN humano. el di<metro y el volumen de los glomrulos corticales externos es ms pequeo que en los
glomrulos nus internos, llegando a igualarse aproximadamente a los 18 aos.
Mediante la ultrasonografa prenatal. es posible observar las etapas tempranas del desarrollo renal y del
tracto urinario. Los riones comienzan a visualizarse
desde los inicios del segundo trimestre del embarazo,
pero la anatoma ms detallada, incluyendo las tubulaciones renales, las pirmides medulares y el sistema
colector, puede ser definida alrededor de las 30 semanas de gestacin. El largo renal en milmetros se aproxima a la edad gestacional en semanas. La orina en la
vejiga fetal puede ser visualizada ya a las 13 semanas
y la vejiga debera ser fcilmente identificable a partir
de la semana 16, con un tamao vesical dependiente
del volumen de orina presente. La produccin de orina
tambin aumenta con la edad gestacional. siendo estimada, a travs de la observacin ecogrfica vesical, en
5 mL!hora ( 120 mL!da) a las 20 semanas y alcanzan
do 51 mL!hora (1.224 mL!da) en el RN de trmino.
Ms all de las 20 semanas, la produccin de orina fetal es la principal fuente de lquido amnitico, por lo
1646
El rin del recin racido

Fig. 263-1. Ilustracin esquemtica del desarrollo fetal renal en humanos. Ntese que a
las 34. semanas de gestacin se completa la
nefrognesis.
Nefrognesis c9mpleta
Crecimiento continuo
30
20 :
i
~
l
1/l
:E
10
30
Mesonefros - - - -
40
5 semanas
Edad gestacional
Pronefros--
que anormalidades mayores, ya sean renales como del

tracto urinario, pueden resultar en oligohidramnios.
FLUJO SANGUNEO RENAL
El flujo sanguneo renal (FSR) en el neonato es menor
que en el adulto, incluso cuando el valor se corrige por el
peso corporal, ]a superficie corporal o el peso renal, pero aumenta exponencialmente en los primeros 6 meses
de vida, para luego continuar ms lentamente hasta alcanzar los niveles del adulto alrededor del prit:nero a segundo ao de vida (fig. 263-2). Tomando en cuenta la relacin con el dbito cardaco, el rin fetal recibe entre
un 2 y un 3% de ste, comparado con aproximadamente
un 6% en el RN de trmino, 8 a 10% en la primera semana de vida y alcanzando aproximadamente un 20% en el
rin del adulto. De inters es el hecho de que el rin
1,0
~e
0,9
0,8
0,7
i
e
0,6
o
Q)
e
0,5
Cl
ltl
1/l
'5'
:
0,4
0,3
0,2
0,1
!
2
,.,
6
10 14 18 22 26 30 34 38 42 46
Edad (dlas)
Fig. 263-2. Cambios en el flujo sanguneo renal con la edad.
fetal constituye un mayor porcentaje del peso corporal

que en etapas ms tardas. Cuando se mide el flujo
plasmtico renal (FPR) usando el clearance de paraaminohipurato (PAH); se observa que aumenta de 20
mL/min/1 ,73 m2 en el feto de 30 semanas de edad gestacional, a 45 a las 35 semanas, 83 en el RN de trmino,
300 a los 3 mi!ses, y as subiendo ms lentamente hasta
alcanzar los 650 mL/min/1,73 m2 del adulto promedio.
Al calcular el FSR en lactantes, segn la frmula FSR:
FPR/1- hematcrito, ste aumenta de 250 mL/min/1 ,73
m2 en el RN de 8 das de vida a 770 mUmin/1.,73 m2 a
los 5 meses; el FSR en el adulto es de aproxiiiU1damente
1.200 mUmin/1 ,73 m2. En relacin con la distribucin
intrarrenal del flujo sanguneo, en el adulto un 80% del
FSR est dirigido hacia las zonas ms externas de la corteza renal, el resto irrigando la corteza interna, la mdula y la papila renal. En el neonato, slo alrededor del
60% del FSR est dirigido hacia la zona cortical externa,
con una perfusin relativamente mayor de nefronas yuxtamedulares. El flujo hacia cada regin del rin aumenta con la maduracin, pero un mayor aumento ocurre hacia la zona cortical externa, siguiendo el patrn centrfugo del crecimiento glomerular. El incremento de la velocidad de filtracin glomerular (VFG) por nefrona con la
edad sigue linealmente los cambios de FSR. de modo
que la fraccin de filtracin (FF =VFG/FPR) no es afectada por la maduracin.
Los mecanismos implicados en el aumento y redistribucin del FSR relacionados con la maduracin comprenden factores anatmicos y hemodinmicos. Entre los
factores anatmicos se incluyen la formacin de nuevos
glomrulos, el aumento en la superficie glomerular, el
crecimiento del lecho vascular renal y el aumento del
dimetro de los vasos de resistencia, especialmente las
arteriolas aferentes y eferentes. El hecho de que el FSR
pueda aumentar rpidamente durante el perodo neonatal, incluso en etapas en que la nefrognesis se considera
completa, sugiere la importante participacin de un componente funcional en adicin a los cambios anatmicos
expuestos. Entre los factores hemodinmicos estn los
aumentos del dbito cardaco y de la presin de perfusin
renal y la disminucin de la resistencia vascular renal
(RVR); ya que el ndice cardaco tiende a disminuir con

la edad. Los dos ltimos factores hemodinmicos parecen ser los de mayor importancia. La RVR disminuye 18
veces desde el nacimiento hasta la madurez renal; los dos
tercios de esta reduccin se producen en los primeros 45
das de vida. Esla resistencia elevada puede deberse a un
dticit de factores vasodilatadores o a un aumento de factores vasoconstrictores, o a ambos. Los agentes neurohormonales implicados en la respuesta vaseular renal
(del organismo en desarrollo) son, aparentemente, especie-dependiente. En el RN humano, el principal agente
vasoactivo en la regulacin del FSR an no ha sido determinado. Entre las sustancias vasoactivas que se encuentran elevadas estn las catecolaminas, la renina y la
angiotensina n, el pptido auricular natriurtico,los pptidos digoxina-smil y la endotelina 1; tambin se encuentran elevadas algunas prostaglandinas con accin
vasodilatadora, como la PGE:z. El hecho de que la.RVR
disminuya, incluso cuando la resistencia vascular sistririca aumenta alrededor de 6 veces, en el perodo neona_.
tal, sugiere que algunos de estos factores neurohormonales deben ser producidos en el rin o actuar diferentemente en l. En relacin con las catecolaminas es importante destacar que la inervacin simptica del rin en
desarrollo es incompleta al nacer y muchos de los adrenorreceptores en el rin fetal y neonatal son de tipo alfa, los cuales, al ser estimulados, causan vasoconstriccin renal. El bloqueo alfa-adrenrgico aumenta el FSR
pero no parece redistribuir el flujo intracortical. La gradual aparicin de adrenorreceptores beta en el rin e.n
desarrollo, podra desempear algn papel en la vasodtlatacin de la circulacin renal. En este sentido, el sistema dopaminrgico y su efecto vasodilatador renal est
disminuido en el neonato, pese a un nivel "maduro" de
receptores; lo que podra explicarse por una inadecuada
respuesta pos receptor.
VELOCIDAD DE FILTRACIN
GLOMERULAR
La velocidad de filtracin glomerular (VFG) es baja
durante la vida fetal (alrededor del 30 al 50% del valor
del adulto al ser ajustado por el peso corporal) y aumenta con la edad gestacional. Cuando es corregido por el
peso renal o el peso corporal fetal. la VFG permanece
constante durante la ltima parte de la gestacin. Luego de nacer, la VFG es variable, aumentando en las primeras 2 horas, seguida por una cada a valores inferiores a las 4 horas. La VFG promedio, medida durante las
primeras 24 horas de vida en RN prematuros mayores
de 26 semanas de gestacin, es de alrededor de 6-1 O
mUmin/1,73 ml, Hay un lento aumento en la VFG con
la edad gestacional, hasta cumplir las 34 semanas posconcepcionales, donde en forma i~dependiente de la
edad posnatal ocurre una elevacin exponencial, alcanzando 25 a 30 mUmin/1,73 m~.a las 40 semanas. Este
elemento dinmico tiene gran importancia clnica. especialmente en relacin con la farmacocintica de drogas
en el nio prematuro. Luego de nacer, la VFG en el RN
de trmino se duplica en la segunda semana (fig. 263-3).
se triplica a los tres meses y se cuadriplica entre los 6 y
los 9 meses. Luego de esto, la VFG aumenta lentamente,
alcanzado los niveles del adulto (125 mL/min/1,73 m2)
entre el primer y el segundo ao de vida. El aumento de
la VFG posnatal es bastante menor en el nio prematuro
al ser comparado con el de trmino. especialmente en los
1647
70
'E
60
.........1.0001.500 g
-----1.501-2.000 g
--2.001-2.500 g
50
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C')
......_
X
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e:
40
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o
30
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m
-o
m 20
o
e:
e
l
Q)
10
1-2
8-9
15-16
Edad (das)
Fig. 263-J.Ciearance de la creatinina durante las primeras semanas de

vida.
menores de 32 semanas de edad gestacional; en trminos

absolutos, los nios con muy bajo peso al nacer tienen
una VFG menor al 25% de la observada en el nio de trmino ..
El aumento de la VFG durante la vida fetal es probablemente el resultado de una combinacin de factores
que prmueven o se oponen a la filtracin, destacndose
la nefrognesis activa, los cambios en la RVR, el aumento en la funcin de nefronas superficiales, y las modificaciones de las fuerzas involucradas en el proceso de ultrafiltracin; entre estos cambios se encuentran el au. mento en la diferencia de presin hidrulica transcapilar
glometular, favorecida esericiahnente por el aumento en
la presin arterial media: el aumento en la presin onctica a nivel de la arteriola aferente, la cual acta oponindose a los cambios madurncionales de In VFG. pues aumenta con la edad pero a menor velocidad que In presidn
hidnulica transen pilar: el progresivo aumento de la velocidad de flujo plasmtico glomcrular, que es al~amentc
dependiente de la RVR; el aumento en el coeficiente de
ultrafiltracin del capilar glomerular, que estara relacionado con un aumento del dimetro capilar glomerular
(40% mayor en el adulto) y de la densidad y tamao de
las fenestraciones endoteliales. y a un cambio en la estructura molecular de la barrera glomerular. especialmente, un aumento en el nmero de sitios cargados negativamente.
Diversas sustancias vasoactivas pueden ejercer su accin sobre la arteriola aferente o eferente. disminuyendo
o aumeiuando la presin intracapilar glomerular y desviando el flujo sanguneo en forma ms selectiva dcmro
de la corteza, donde se encuentran glomrulos con dilerente capacidad de filtracin. Como fue previamente expuesto, estas sustancias pueden ser producidas en forn~a
sistmica o intrarrenal, como es el caso de prostaglandtnas vasodilatadores o angiotensina II .o ambas, que parecieran tener una importancia capital en la regulacin de
la presin capilar infraglomerular y, por ende. l!t. VFG.
Adems, la angiotensina II puede causar contraccton me-
1648
El rin del recin n~cido
natal a travs de una adecuada funcin tubular en el masangial, disminuyendo la superficie de filtracin glomerular.
nejo del agua y los solutos fi~trados en el glomrulo, determinando la composicin y el volumen de orina. An
Con respecto a la medicin de la VFG en neonatos, se
es tema de debate la existencia de un desbalance glomemide con el clearance de insulina, pero dada la complerulotubular en el rin neonatal, en el que el tbulo tenjidad en su medicin, no es adecuado para situaciones
clnicas rutinarias. El clcaranct! de creatinina (C!Cr), en
dra un menor tamao y un menor grado de maduracin
cambio, es el mtodo ms usado en el clculo de la VFG
funcional en relacin con su conespondiente glomrulo;
lo que s parece claro es que la funcin tubular es adecuaen neonatos prematuros o de trmino, pero su uso est
sujeto a variables propias de este perodo; en general
da para el volumen de filtrado glomerular que le liega, y
tiende a subestimar la VFG calculada por clearance de
que este "desbalance" parece disminuir en la medida en
inulina, excepto cuando la verdadera VFG es muy baja
que aumenta la VFG.
(< 12,5 mUmin/1,73 m2), en que la sobreestima. Descontando la dificultad en la recole.ccin de orina en los
Sodio
neonatos, la variabilidad del CICr se relaciona con dos
factores: 1) la determinacin de la concentracin plasmtica real de creatinina y 2) el transporte de lacreatinina
En el adulto sano, casi la misma cantidad de sodio que
por el rin prematuro. La concentracin de creatinina es consumida es rpidamente excretada, resultando en un
plasmtica es inestable durante la primera semana de vibalance diario neutro. El crecimiento est asociado con
da en relacin con variaciones importantes del peso corun estado de balance positivo de sodio, de tal modo que
poral, con valores elevados al inicio, probablemente recerca de un tercio del sodio de la dieta es retenido. Sin
flejando la concentracin materna para luego disminuir
embargo, RN prematuros,: menores de 35 semanas de
rpidamente durante la primera semana de vida, estabiliedad gestacional, pueden tener un balance negativo de
zndose en alrededor de 0,40 mg/dL (rango 0,14 a 0,70
sodio durante las primeras 3 semanas de vida posnatal;
mg/dL) en el quinto da de vida posnatal en el RN de tresto se debe en parte a una ineficiente absorcin intestimino o ms tarde en el prematuro. La creatinina plasmnal de sodio, pero tambin a una prdida renal aumentatica puede ser errneamente medida debido a la presenda de este soluto, situaciones que tienden a corregirse rcia de otros cromgenos, especialmente la bilirrubina,
pidamente con la maduracin. Este estado de balance necuando se usa el anlisis calorimtrico de la creatinina
gativo de sodio puede manifestarse como hiponatremia y
(reaccin de Jaffe). Con respecto al manejo de la creatisu frecuencia parecera estar relacionada con la cantidad
nina por el rin, estudios en mamferos recin nacidos
y el tipo de lquidos administrados. Tambin puede verhan sugerido que la creatinina es significativamente
se hiponatremia en circunstan<;jas de retencin hdrica,
reabsorbida, a nivel tubular, por el rin inmaduro, sucomo acune en la displasia broncopulmonar, en la que
bestimando el valor real de la VFG. En el RN humano,
los niveles plasmticos de hormona antidiurtica estn
la baja VFG no permite un rpido descenso de la creati~
muy elevados.
ninemia, que persiste elevada hasta que se completa la
Entre los factores que contribuyen a la elevada excrenefrognesis. La creatinina plasmtica disminuye en un
cin de sodio por el rin inmaduro estn la "inmadurez"
50% en las 35 semanas de gestacin y es del orden de
morfolgica y funcional del tbulo renal (especialmente
0,30 mg/dL un mes despus; en los nacidos pretrmino,
proximal). un gran volumen de lquido extracelular que
antes de dicha edad gestacional, la creatinina srica se
filtrar, la presencia de factores natriurticos circulantes y
mantiene elevada hasta que se cumplen las 34 semanas,
la relativa insensibilidad tubular distal a la elevada conmomento a partir del cual tambin baja en un 50%, igual
centracin de aldosterona circulante.
que en el nacido de trmino. durante la semana.
La habilidad del RN mayor de 36 semanas de edad
Usando la concentracin de creatinina plasmtica cogestacional para excretar una sobrecarga de cloruro de
mo marcador glomerular, Schwartz propuso una f6rmula
sodio es ms limitada que en el adulto; RN menores de
para calcular indirectamente la VFG:kL/Pcr, donde k es
36 semanas de edad gestacional pueden excretar esta :;ouna constante directamente relacionada con el compobrecarga m:s eficientemente que el neonato ms maduro
nente muscular del peso corporal, Les la altura en centpero no en los niveles del nio mayor o del adulto. As,
metros y Pcr es la concentracin plasmtica de creatinien nios prematuros y de trmino. un consumo de cloruna en mg/dL. El valor de k calculado para nios de bajo
ro de sodio mayor a 12 mmol/kg/da puede estar asociapeso al nacer es de O,33, elevndose a O.45 en el RN de
do con hipcrnatrcmia y edema. Los mecanismos respontrmino y hasta los 18 meses de vida. Esta frmula. si
sables de esta limitada respuesta del rin neonatal a una
bien til, no ha sido validada an con el mtodo estndar
sobrecarga de sodio incluyen factores glomerulares.y tude clearance de inulina, adems, su exactitud ha sido
bulares. La elevacin de VFG que sigue a la sobrecarga
cuestionada debido a que el factor k vara marcadamende sal es menor en el neonato que en nios mayores,
te con el estado de hidratacin del nio.
siendo as menor la cantidad de sodio filtrado. Otro facOtros mtodos de medicin de VFG propuestos en RN
tor adicional podran ser las diferencias en la distribucin
son el clearance de iotalamato sdico o el' de DTPA que
de reabsorcin de sodio entre las porciones proximales y
an requieren mayor anlisis.
distales de la nefrona en el rin inmaduro; estudios recientes en fetos de oveja han mostrado que una mayor
proporcin de la carga filtrada de sodio es reabsorbida en
FUNCIN TUBULAR
porciones distales de la ncfrona en comparacin con riones maduros, mientras que la proporcin reabsorbida
Junto con el nacimiento, el RN debe transformarse en
proximalmente es menor. Aun ms: la reabsorcin distal
un organismo funcionalmente independiente al no contar
constituye un mayor porcentaje de la reabsorcin total de
con la placenta para realizar la excrecin de diversos sosodio en la medida que el feto es ms inmaduro. Esta
lutos y mantener una homeostasis metablica. Parte immarcada avidez del tbulo distal por el sodio explicara
portante de esta labor debe ser asumida por el rin neola disminuida habilidad del RN (de trmino y prematuro)
para excretar una sobrecarga de sodio, la cual, inesperadamente, no bloquea la accin aldosternica. Este fenmeno, combinado con el transporte proximal de sodio
disminuido en el prematuro, es el responsable de la paradoja de tener prdidas renales de sodio excesivas en condiciones basales, pero un estado de retencin de sodio
despus de una sobrecarga de sal. La excrecin de sodio
urinario expresada como un porcentaje de la cantidad de
sodio filtrado en el glomrulo es conocida como la excrecin fracciona! o fraccin excretada de sodio (FENa). In
utero, el feto produce grandes cantidades de orina con alto contenido de sodio, con FENa de 12,8%, comparada
con un 3,3% del RN menor de 34 semanas de gestacin,
1,2 entre las 34 a 37 semanas y menor a 1% en el nio de
trmino, similar al del adulto normal (fig. 263'-4). En .el
RN de trmino, la FENa inmediatamente posparto puede
ser mayor al fetal, pero rpidamente disminuye a 1,5%
en las primeras 4 horas de vida y a valores an ms bajos en las siguientes 24 a 48 horas. En muchos casos, la
excrecin urinaria de sodio en los primeros das de vida
excede el consumo de sodio de la dieta (leche materna o
frmula baja en sodio). La excesiva prdida de sodio
crea un estado de balance negativo asociada con prdida
de peso corporal. Como el consumo de lquidos y sodio
aumenta concomitantemente con una disminucin en las
prdidas urinarias de este electrlito (FENa de 0,12 a
0,3%), el peso de nacimiento es recuperado en 5 a 7 das.
Potasio
Los niveles sricos de potasio estn normalmente elevados en el RN (5,3-7,3 mEq/L) en relacin con los nios mayores, con valores an ms altos en el nio pretrmino. Esta tendencia para retener potasio es apropiada y
necesaria para el crecimiento, siendo la retencin de
aproximadamente 0,5 mEq/da en el feto de 24 a 25 semanas de gestacin, 1.3 mEq/da en el de 34 a 35 semanas y 0,6 mEq/da en el RN de trn1ino. Aun en estados
de deficiencia materna de potasio, la concentracin de
potasio plasmtica del feto permanece estable, probablemente en relacin con un activo transporte placentario de
este electrlito hacia el feto. Los nios mayores y los
adultos en adecuado balance de potasio excretan aproximadamente un 15% de la carga tiltrada de potasio y generalmente tienen una tasa de potasio urinario a sodio
urinario mayor a 1; en contraste, los RN excretan un 9%
de la carga filtrada de potasio pero con una tasa de potasio sobre sodio urinario igual a los nios mayores, pese a
tener mayores concentraciones de potasio srico. Esto
demuestra, en forma similar a la situacin que acune con
el sod.io, que la capacidad del RN para excretar una carga de potasio est limitada, comparada con el adulto, a
similares concentraciones en la luz tubular. Los mecanismos renales implicados en esta limitacin no son del ,todo conocidos. siendo explicada, parcialmente, por una
baja VFG. A nivel del tbulo ~istal, va:ios. m~canismos
han sido planteados para exphcar la d1smmu1da secrecin renal de potasio: una menor actividad de la Na-KATPasa. lo cual disminuye el gradiente electroqumico
transepitelial que facilita la secrecin de potasio: un menor nmero de canales apicales (o luminales) selectivos
para potasio: una VFG con un menor flujo tubular,lo que
conlleva a una ms alta concentraCin de potasio en el lquido tubular. disminuyendo el gradiente de concentracin para la secrecin de potasio: estados ocasionales de
concentracin disminuida de sodio luminal necesaria pa-
10,0
FE Na+(%)
1649
-r---------------,
t
5,0
4,0
r=0,755
p:<0,001
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1,0
0,8
0,6
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...
0,2
o~~~-r~--~~~l~
26
28
30
36
32 34
Edad (semanas)
38
40
Fig. 263-4. Excrecin fracciona! de sodio versus edad gcstacional.
ra el intercambio con el potasio, como puede ocurrir en

estados de restriccin o conservacin de sodio; una alta
conductancia hidrulica del conducto colector cortical
inmaduro, lo que crea vas paracelulares para el flujo reverso de potasio, y una inadecuada respuesta a la aldosterona, probablemente a nivel posreceptor en el tbulo
colector. Otras hormonas, como el cortisol y las prostaglandinas vasodilatadoras se correlacionan directamente
con una mayor secrecin de potasio. A diferencia del sodio, tanto prematuros como RN de tm1ino estn en un
estado de balance positivo de potasio evidente alrededor
de los 1O das de vida.
Calcio
En las ltimas semanas de gestacin, el calcio srico
fetal es aproximadamente 2 mg/dL ms alto que los valores maternos. gradiente que puede facilitar la mineralizacin sea del feto. En los RN de trmino, el calcio srico disminuye en los primeros das de vida posnatal.
despus de lo cual aumenta a alrededor de 10 mg/dL. En
el nio de muy bajo peso de nacimiento, los niveles de
calcio disminuyen desde el segundo da y pueden pcnnanecer ms bajos que en el nio de trmino por alrededor
de 12 semanas. La excrecin de calcio en relacin con In
caroa filtrada es elevada en los RN de tnnino y mayor
am~en los prematuros; en la primera semana de vida vara inversamente con la edad gestacional y directamente
con el flujo urinario, con la excrecin urinaria de sodio y
con el cqnsumo de sodio. La elevada excrecin fraccionada de calcio en los nios prematuros se debe aparelllemcnte a una reabsorcin disminuida en el asa de Henle,
algo similar a lo que ocurre con el sodio y el cloro. La
respuesta de In porcin gmcsa ascendente a la hormona
paratiroidea (PTH) y a la calcitonina estn disminuidas
pero aumentan con la edad. Una infusin aguda de calcio
se asocia con una menor excrecin de calcio que en el
adulto. aparentemente debdo a un depsito amentado
en el tejido seo. La respuesta ealciurtica a una infusin
salina aguda es similar en RN y adultos. lo que contrasta
1650
Malformaciones congnitas del aparato ur~ario
con la habilidad disminuida del RN para excretar una

carga de sodio. En el RN prematuro, tanto la 1,25 (OH)
como la 25 (OH) vitamina D parecen estar en niveles satisfactorios. Pese a las prdidas renales aumentadas la
conservacin renal de calcio parece adecuada para mantener un balance positivo y un desarrollo 6seo normal.
En el feto, la regulacin del calcio srico abarca una
compleja interrelacin de hormonas y minerales a nivel
mat~rno, placentario y fetal. Aparentemente, la principal
funcin del rin fetal en la homeostasis del calcio parece ser la produccin de 1,25 (OH) vitamina O, ms que
la regulacin en la excrecin tubular de calcio; esta funcin de la vitamina D ha sido detec.tada ya a las 14 semanas de edad gestacional.
cosa se eleva de aproximadamente 92,5% en RN de menos de 34 semanas de gestacin a 99,2% entre las 34 a 37
semanas y 99,4% en el RN de trmino. Esta maduracin
en la habilidad de reabsorber glucosa puede estar influenciada por la aparicin de nuevas nefronas, el aumento en la superficie de membrana tubular, el cambio
en la expresin y la densidad de la protena transportadom de glucosa, y un aumento en la activ.idad de la bomba
Na/K basolateral. Con respecto a este ltimo factor. la
permeabilidad de membranas al sodio ltimamente afecta el potencial de membrana, el que tiene una importante
fuerza en la reabsorcin de hexosas. La glucosuria es un
problema comn, en especial en el neonato de muy bajo
peso de nacimiento, causando la consiguiente diuresis
osmtica.
Fsforo
Aminocidos
Los valores de fsforo srico del feto fluctan desde

14 mg/dL en el segundo trimestre a 6 mg/dL en el tercer
trimestre de embarazo. Al nacer, los valores son de alrededor de 6,5 mg/dL, alcanzando valores cercanos a 8
mg/dL en el perodo de lactancia. La concentracin de
fsforo inorgnico en el plasma fetal es mayor que en el
plasma materno, tiene relacin inversa a la edad gestacional, ::t es transportado a travs de la placenta, de madre a hiJO, contra un gmdiente de concentracin. Debido
a que el fsforo es un importante constituyente de los
huesos y otros tejidos, un adecuado suministro de fosfato es requerido para un correcto crecimento y desarrollo.
Las demandas metablicas del neonato son satisfechas
con el if1antenimiento de un balance positivo de fosfato
como consecuencia de un consumo relativamente alto
una eficiente absorcin intestinal y prdidas urinarias re~
~ucidas de fosfato .. En este sentido, los riones desempenan un papel muy Importante en el balance de fsforo en
el perodo perinatal, manteniendo una elevada tasa de
reabsorcin tubular de este elemento, mayor que en el rin adulto. La reabsorcin de fsforo aumenta con la
edad gestacional, desde 85% a las 28 semanas. a 98% a
las 40 semanas de edad gestacional. Esta situacin no parece depender de la baja VFG propia del rin inmaduro
ni tendra relacin con los niveles de PTH. Debido a que
el umbral renal para el fosfato es bastante mayor que la
concentracin plasnutica, el RN puede mantener una
vida reabsorcin de fosfato en presencia de altos nivele~ de fsforo plasmtico. L.a;'> posibles razones que explican esta mayor rcabsorcmn de fosfato por el rin
neonatal incluyen una reabsorcin de fosfato aumentada por segmentos de la nefrona distales al tbulo proximal en comparacin con el adulto. una relativa prpond~rancia de nefronas yuxtamedulares (con mayor capacidad para transportar fosfato) en el rin inmaduro,
una mayor velocidad de transporte celular de fosfato,
probablemente debido a un aumento en el nmero de
cotransportadores sodio-fosfato y a bajos niveles de
fosfato intracelular. a una reducida sensibilidad a la
PTH (fosfatrica). y a la presencia de factores que promueven reabsorcin tubular de fosfato como la hormona del crecimiento.
Glucosa
La excrecin renal de glucosa es ms alta en los nios

34 semanas de edad gestacional que en los
mnos mas maduros. La reabsorcin fraccionada de glun~:nores. de
El RN tiene una aminoaciduria "fisiolgica", lo cual

no se debera a un exceso de aminocidos filtrados, sino
a una inmadurez del sistema transportador a nivel Juminal o basolateral, o a ambos.
Ciertos aminocidos contribuyen ms a esta aminoaciduria que otros (taurina, cistina) lo que sugiere que esta
maduracin ocurre en diferentes etapas.
CONCENTRACIN URINARIA
La orina fetal es usualmente hipoosmtica con respecto al plasma fetal, y la habilidad renal para concentrar
orina a niveles del adulto no se alcanza sino hasta despus de los 6-.12 meses de edad. Esta limitada habilidad
del rin fetal resulta de una sensibilidad disminuida del
tbulo colector a los niveles circulantes de hormona antidiurtica, a una inmadurez estructural de la mdula o
del sistema de transporte de urea, o ambos; a una limitada reab~orcin de cloruro de sodio en exceso de agua en
la porcin ascendente de asas de Henle relativamente
cortas; a una baja perfusin renal en relacin con el adulto juntamente con una distribucin preferencial del flujo
sanguneo a la corteza interna, resultando en un alto !lujo hacia los vasos rectos, previniendo el mantenimiento
de un adecuado gradiente medular, y a un escaso desanoiiO. de la pelvis renal, dificultando un mayor contacto
con la orina "concentrada" que pueda aumentar la osmolaridad intersticial medular.
Es claro que la capacidad disminuida del rin fetal
para concentrar orina no se debe a bajos niveles de AVP,
los que estn elevados, sino a una disminuida sensibilidad a la hormona, ya sea por inadecuado nmero de receptores o por una inmadurez a nivel posreceptor. En este aspecto, tambin se ha visto que la elevada produccin
de prostaglandinas por el rin neonataJ puede interferir
con la concentracin de orina; se ha observado que PGE,
inhibe el transporte de cloruro de sodio en la porcin me:
dular ascendente del asa de Henle, antagoniza la accin
antidiurtica de la AVP a nivel del tbulo colector y \"ejiga. y produce vasodilatacin con un aumento del flujo
sanguneo medular. El cortisol parece aumentar la sensibilidad de la nefrona inmadura por la AVP. La capacidad
d~ concentrac~n urinaria del neonato es tambin dependiente de la dteta, pues aquellas que son altas en protena elevan esta capacidad. Como el RN est en un estado
altamente anablico, un eficiente uso de las protenas minimizara la cantidad de urea disponible para incremen-
tar el gradiente medular. La capacidad mxima de concentracin urinaria en el RN es de alrededor de 600

mOsm/kg, siendo menor en el prematuro; en el lactante
de 1 a 2 meses, sta se eleva a valores cercanos a 1.000
mOsm/kg. La capacidad de concentrar la orina, aun disminuida, es adecuada paro las necesidades fisiolgicas
del RN, pero puede volverse insuficiente en condiciones
de elevadas prdidas extrarrenales, en donde el RN, especialmente el prematuro, es altamente vulnerable.
DILUCIN URINARIA
La capacidad de dilucin de la orina es cuantitativamente mayor que la capacidad de concentracin en el rin neonatal, y tiende a madurar a ms temprana edad
gestacional. Prematuros de 35 semanas de gestacin pueden alcanzar osmolaridades urinarias de aproximadamente 70 mOsmlkg, lo que se asemeja bastante a Jos 50
mOsm/kg del RN de trmino y adulto. Debido a la aumentada avidez del tbulo distal por sodio, el clearance
de agua libre es relativamente mayor en RN que en adultos. Sin embargo, la capacidad del neonato para excretar
una sobrecarga de volumen es limitada, siendo la baja
VFG y no la capacidad de dilucin de orina la mayor limitante. La habilidad para excretar un~ sobrecarga de
volumen madura ms rpidamente que para excretar una
sobrecarga de sodio. En promedio, los nios recin nacidos excretan un lO a un 15% de una sobrecarga hdrica
en 2 a 3 horas, comparado con un 100% en el nio de 15
das de vida en las mismas 2 a 3 horas; esta mayor capacidad para eliminar el agua se correlaciona con una mayorVFG.
1651
carbonato, lo que ayuda a explicar la relativa acidosis

con alto pH urinario de los neonatos. En los prematuros, este umbral est en alrededor de 18 mEq/L y aproximadamente en 21 en el nio de trmino, alcanzando
los valores del adulto {24 a 26 mEq!L) durante el primer aiio de vidu. Adems, una permeabilidad aumentada de los canales intracelulares puede permitir flujo retrgrado de bicarbonato, disminuyendo la reabsorcin
neta. Es poco probable que una diferencia en la actividad de la anhidrasa carbnica sea la causa de los cambios maduracionales en la reabsorcin de bicarbonato,
ya que la actividad es similar entre la de. un feto de 26
semanas y al adulto. En segundo lugar, el rin inmaduro posee una capacidad disminuida pam secretar protones. debido a una menor capacidad de produccin de
amonio y a una reducida disponibilidad de cidos titulables, especialmente fosfatos. Finalmente; otro factor
en esta menor capacidad de acidificar la orina es una reducida habilidad para secretar cidos orgnicos, situacin que adquiere gran importancia en la eliminacin
del cido rico y de drogas; y la excrecin de PAH para el clculo de FPR.
La capacidad de excretaruna carga de cido est directamente relacionada con la edad gestacional, alcanzando niveles mximos en el primer mes de vida posnatal, probablemente a travs de la induccin de secreciones de protones por el t bulo distal.
En relacin con la compensacin de alteraciones respiratorias cido-bsicas, el rin neonatal parece generar
una adecuada respuesta, en plazos similares a los del
adulto, a tmvs de variaciones en la reabsorcin de bicarbonato y la excrecin de amonio y <!ldos titulables.
BIDLIOGRAFA
REGULACIN CIDO-BSICA
Dumnte la vida fetal, el ion H+ es removido primariamente a travs de la placenta, por lo que la acidificacin
renal no es importante antes del nacimiento. Los RN tienen una reducida capacidad de acidificar la orina a niveles del adulto. El pH urinario en nios prematuros es comnmente sobre 6, promediando 5.4 al final de la primera semana y 5,0 al final de la segunda semana de vida, indicando que la capacidad de acidificar la orina va aumentando con la maduracin.
Esta disminuida capacidad parece deberse, al menos,
a tres razones. En primer lugar, el RN prematuro y de
trmino tienen un menor umbral de reabsorcin de bi-
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CAPTULO 264
Malformaciones congnitas d~l aparato urinario

FRANCISCO OSSANDN
Las malformaciones del aparato urinario son, despus

de las cardiovasculares y del tubo neural, las de mayor
frecuencia. Son muy asequibles al estudio por ultrasonido, por lo que el diagnstico prenatal es comn en ellas.
En nuestra experiencia, cuando el especialista en ultrasonido trabaja en equipo con el urlogo y el nefrlogo, se
alcanza una alta especiticidad diagnstica en el estudio

prenatal.
Las malformaciones pueden afectar el rin o la va
urinaria. Muchas veces hay asociaciones entre ambas. ya
sea con malformaciones coexistentes o cuando una de
ellas determina la otra. As. por ejemplo. el rin muhi-
1652
Mnlformnciones congnitas del aparato uri~ario
1653
qustico se asocia ~on atresia de la va urinaria ipsilateral

y en otros casos la ~stenosis congnita de la va urinaria
puede determinar una hidronefrosis, con dao renal como consecuencia de ella.
En este captulo hablaremos de diversas malformaciones que son habituales en la prctica peditrica especializada. Dejaremos fuera el ret1ujo vesicoureteral, que es
en parte malformacin y en parte dao adquirido, ya que
el captulo 267 est dedicado a este tema.
DIAGNSTICO PRENATAL
El ultrasonido permite el esti.ldi.del ~parato urinario,
ya desde la duodcima semana de vida intrauterina. En
este momento el rin est formado, como consecuencia de la induccin del brote ureteral en el blastema metanefrognico. Ya se empieza a producir orina, la que
va a tomar cada vez ms importancia en la produccin
del lquido amnitico. Podemos ver si hay uno o dos riones, si hay alteraciones de su estrbctura y finalmente
podemos ver el llenado y el vaciamiento de la vejiga.
Cuando hay dilatacin de la va urinaria (ectasia), podemos sospechar una obstruccin. Sin embargo, un
20% de las e;:tasias mejoran antes de nacer y en el posnatal otro 30% no tendr significado patolgico. Una
vejiga permanentemente llena con ectasia pieloureteral
unilateral o bilateral es casi siempre patolgica, sobre
todo en el varn, en quien se sospechar valvas obstructivas de la uretra posterior. Sin embargo, una ectasia
pieloureteral unilateral o bilateral muchas veces no refleja patologa, mejoraifdo el nio antes de nacer o en
Jos primeros meses de vida.
La produccin de lquido amnitico, a partir de la
segunda mitad del embarazo, depende en ms de un
90% de la orina fetal. El oligoamnios tiene diferentes
significados patolgicos, pero si se asocia con obstruccin de la va urinaria (valvas uretrales y ureterocele
que obstruye el cuello vesical) o con malformaciones
del rin (agenesia renal bilateral, displasia renal bilateral, rin poliqustico infantil),lo habitual es que sta sea la causa. La obstruccin urinaria fetal puede, en
algunos casos, ser corregible in utcro, aunque con resultados inciertos en el posnatal. El oligoamnios severo P.roduce hipoplasia pulmonar, con riesgo para el feto s1 nace prematuramente. De ah que, si no podemos
aliviar la obstruccin in utero, adelantar el parto puede
traer serias consecuencias para el recin nacido desde
el punto de vista pulmonar. Nunca debemos pensar en
adelantar el parto si hay una hidronefrosis unilateral.
con un lado contralateral sano y una vejiga que vaca
bien la orina.
Cuando hay medios para aliviar la obstruccin urinaria in utero, el oligoamnios se recupera rpidamente
permitiendo llevar el embarazo a trmino si no hay
otros incidentes. Los mtodos ms conocidos son el
shunt vesicoamnitico por va percutnea. con un catter de doble cola de. chancho, el cual se coloca bajo visin ecognfica y la operacin de valvas uretrales por
una endoscopia laparoscpica transuterina y transvesical d~l feto. Sin embargo. estas cirugas. an en etapa
cxpcnmenta( y reservadas a pocos centros de investigacin clnica, no han producido resultados muy esperanzadores.
La nica situacin clnica que (de acuerdo con mi
experienc_ia). hace pensar en adelantar el parro es el
ohgoammos de aparicin tarda en el ltimo trimestre
del embarazo, con imgenes de obstruccin urinaria en

el fe~o. en un momento en que uno pueda asegurar con
cierta certeza un desarrollo pulmonar suficiente.
MALFORMACIONES RENALES
Pueden ser de posicin, de nmero, de desarrollo y de
fusin.
l. Las anomalas de posicin se refieren a riones que
no han ascendido o no han rotado, desde su psicin
pelviana inicial. Es as como podemos tener riones
pelvianos, en fosa ilaca o flanco y en casos raros, que
han ascendido al trax. Los defectos de rotacin se refieren generalmente a riones que presentan una pelvis anterior, con clices mediales y laterales a ella y
con un urter que cae por delante del polo inferior del
rin. Habitualmente las anomalas de posicin o de
rotacin, per se, no implican mayor trastorno, salvo
que se asocien con malformaciones de Ja va urinaria.
As, podemos tener rio"nes pelvianos que refluyen o
presentan obstmccin ureterovesical, riones malrotados que se asocian con anomalas de fusin y obstruccin de la va urinaria, etctera.
Hay casos raros en los que el rin se encuentra en
posicin torcica. Puede asociarse con defectos diafragmticos y muchas veces, si no hay obstruccin, el
rin puede dejarse en esa posicin sin problemas.
2. Las anomalas de nmero se refieren habitualmente al
mal llamado rin doble, que en realidad corresponde
a un rin con irrigacin sangunea independiente para cada segmento y una va urinaria propia para cada
uno de ellos. En masa renal representan lo mismo que
el rin nomml y en el aspecto anatmico hay un so. lo rin con, a lo sumo, una escotadura que, sugiere
dnde est el lmite entre ambas mitades. Sin embargo. la va urinaria de uno de los dos hemosistemas
puede presentar obstruccin o reflujo vesicoureteral,
daando el hemirrin que drena, lo que marca una
diferencia macroscpica clara entre las dos mitades,
hidronefrosis o retraccin, segn sea el caso. Hay veces en que existe un tercer rin. Ello se debe a una
anomala del brote ureteral, en que un brote supernumerario induce blastema lejos de la posicin habitual
del blastema metancfrognico. Este rin supernumerario puede ser malformado o displsico, requiriendo
ciruga slo si ocasiona problemas.
3. Cuando hablamos de anomalas del desarrollo nos referimos a la ausencia de uno o de ambos riones (sndrome de Potter) o a un desarrollo anormal de l. Esto puede estar detem1inado genticamente, como se
ve en los riones poliqusticos variedad infantil y
adulta (vase el captulo 265 sobre enfermedades parasitarias) o ser el producto de una falla en la embriognesis, lo que llamamos displasia. En la displasia re:
nal se encuentran elementos del rin embrionario
con detencin del proceso de desarrollo de la nefrona.
Es as como podemos encontrar conductos embrionarios. que representan vestigios del borde ureteral,
reas de glomrulos hialinizados o de poco desarrollo
y tbulos poco desarrollados o transformados en quistes. Tambin puede haber tejidos heterotpicos como
cartlago y diferentes grados de fibrosis. Junto con el
tejido displsico pueden coexistir reas de aspecto
ms normal o ser todo displasia. De ah que la displasia renal puede tener reas funcionantes o no tener
ninguna funcin. La expresin mxima de la displasia

renal es el rin multiqustico, que por definicin es
no funcionante y se acompaa de atresia de la va urinaria ipsilateral. Sin embargo, todos hemos visto algunos riones de aspecto multiqustico que producen
algo de orina, absolutamente ineficientes y que podramos decir son un grado algo menor de displasia,
en que algunas nefronas sobrevivieron. Hay casos de
displasia renal que se manifiestan slo porque el rin
no crece normalmente o tiene una funcin disminuida. Algunas displasias renales se presentan sin ninguna anomala de la va urinaria. Probablemente hubo
una falla en la induccin del metanefros y en los procesos bioqumicos que la acompaan. Sin embargo,
hay otras displasias que tienen su origen en la obs. truccin de la va urinaria, cuando sta es temprana en
la primera mitad del embarazo. Es as como es frecuente ver displasia renal asociada con valvas uretrales obstructivas, con el sndrome de prune belly y con
ureterocele ectpico obstructivo.
4. Finalmente, la anomala de fusin se refiere a diferentes grados de unin del parnquima renal de ambos riones. De ellas comentaremos las dos ms comunes:
El rin en herradura es una anomala en que ambos
riones estn unidos por uno de los dos polos, habitualmente el polo inferior. Esta unin detem1ina una
falta de ascenso del rin, ya que el puente de unin
se atasca en el nacimiento de la arteria mesentrica inferior. Adems, los riones estn malrotados, con pelvis en posicin anterior que cabalgan el puente de
unin. En estos riones hemos visto diferentes problemas. Lo ms frecuente es una ectasia no obstructiva de los clices y en menor grado de la pelvis, lo que
simula una obstruccin. Tambin hemos visto obstruccin a nivel de la unin pieloureteral o por vlvula obstructiva del urter superior. En su evolucin,
cuando hay reas de rmora urinaria (estasia), ya sea
por obstruccin o ectasia calicilar, estos riones tienden a formar clculos. Finalmente, hemos visto tumores renales que nacen de uno de los riones o del
puente que los une y tambin displasia multiqustica
de uno de ellos.
La ectopia renal cruzada ocune cuando uno de los dos
riones cruza la lnea media y se fusiona al otro, en
diferentes formas. Frecuentemente. no hay JJroblema
de drenaje urinario que corregir. Sin embargo. hemos
visto casos en que el urter del rin superior es obstruido por el inferior a nivel de su polo inferior, donde lo comprime, o a nivel del hilio renal si la fusin lo
compromete. Habitualmente los riones fusionados
son palpables y se ubican en posicin baja.
mente frecuente. Las diferentes formas de la urei:ra femenina en la uretrocistografa son otro ejempl~.
.
OBSTRUCCIN uRINARIA
.
Es concida la relacin entre obstrUccin de la va urinaria y dao renal, el cual se.acenta si aparece infeccin
urinaria. Mientras ms temprano se diagnostique y corrija la obstruccin, ms posibilidades tendr el rin de
desarrollarse en forma normal. Es conocido el hecho de
que la operacin temprana en l obstrucCin pieloureteral tiene mejores resultados en la preseryacin de la funci<?n renal; medido por filtracin glom~rular. Operaciones ms tardas; por sobre los. seis meses de edad, no alUI1zan lq~ mismos niveles de~filtra(!n gl9merular. 4
dificultad radica en saber cundo iui sistema dilatado est obstruido y cundo est solamente dil~tado, sin que
ello refleje obstruccin y pOr" con~iguiente dao renal. A
veces la dilatacin, con hipeitrofia de la capa muscular,
es un mecanismo de compensacin cjue logra estabilizar
una obstruccin parcial. Un buen ejemplo es el megaurter primario, en que si no hay repercusin alta sobre pelvis y clices y no hay infeccin urinaria, el enfermo puede manejarse conservadoramente sin ciruga.
Existen tres formas de dao renal en la obstruccin de
la va urinaria, dependiendo del momento en que sta se
presenta, el tiempo de duracin de ella y el grado de estenosis. Si la obstruccin ya est presente en la duodcima semana de vida intrauterina, cuando empieza la produccin de orina fetal, el rin presentar diversos grados de displasia renal, como se coment anteriom1efte.
Desde la segunda mitad del embarazo el dao renal se
asemeja ms a la atrofia cortical de. diverso grado con dilatacin, lo que ocurre tambin en el nio ya nacido. En
estos casos, la alta presin inicial, asociada con una menor irrigacin. determinan .una corteza renal de menor
grosor. Esto corresponde a lo que conocemos como el
daiio hidronefrctico. Una tercera forma de dao renal es
el que aparece cuando se asocia infeccin urinaria (ITU)
con la obstruccin. En este caso, las bacterias invaden el
parnquima renal destruyndolo rpidamente si no son
controladas. Puede verse desde pionefrosis, seudogranulomutosis a solamente cicatrices de las reas ms afectadas. Cuando se: presenta obstruccin asociada con infeccin, debe irse nipidamente a una derivacin temporal de
la orina por encima del segmento estcntico, con cllin de
prevenir mayor dao. Sin embargo, hay excepciones
cuando un tratamiento antibitico temprano produce una
respuesta clnica y bacteriolgica satisfactoria, lo que
permite ir directamente a la cimga correctora, poco
tiempo despus. En general, las obstmcciones bajas tienden a infectarse en forma temprana y las obstrucciones
altas lo hacen con menor frecuencia. De ah que es imANOMALAS DE LA VA URINARIA
prescindible focalizar la atencin en la profilaxis de la
!TU y ser mucho ms temprana en la ciruga de las priLlamaremos va urinaria alta a la que incluye clices,
meras. Asimismo. las obstrucciones bajas, por compropelvis, urteres y va urinaria baja a la que conesponde a
meter anbos riones, llevan npidnmente a la insuficienla vejiga y la uretra. En general, existen dos tipos de malcia renal si no son corregidas.
formaciones patolgicas en la va urinaria. Aquellas que
Las obstrucciones altas, unilaterales, dan mayor tiemproducen una obstruccin al flujo del bolo urinario y
po para el estt~dio y el control de su evolucin. ya que
aquellas que determinan estasia de la orina. es decir reas
hay
un rin contralateral. sano. Adquieren el mismo cadonde hay orina retenida sin que haya obstruccin. .
Ejemplo de lo primero son las obstrucciones mecnicas: rcter de urgencia de las obstrucciones bajas, cuando son
de lo segundo, el reflujo vesicoureteral y el divertculo bilaterales o se dan en monorrenos.
- La obstruccin baja, cuando se asocia con reflujo vevesical. Hay variantes de la va urinaria normal; que no
sicoureteral, npidamente deteriora la unidad renal coimplican patologa. La duplicacin del sistema alto, con
rrespondiente. En estos casos se transmite In alta presin
ausencia de obstruccin o estnsia, es un ejemplo relativa-
1654
Malformaciones congnitas del aparato urJnario
Fig. 264-1. En el examen de ultrasonido, a los 6 dfas se aprecia un urinoma en reabsorcin con parnquima renal comprimido que result tener funcin normal. El enfermo tena valvas uretrales y se descomprimi al nacer con una vesicostoma. El urinoma se aprecia de color negro y el rin se ve en el centro a la derecha, sobre el bazo.
vesical directamente a la pelvis y a los clices renales,

produciendo dao hidronefrtico severo. Ejemplo frecuente de esto es el caso de la vejiga neurognica de alta presin no tratada que, cuando desarrolla reflujo vesicoureteral en forma secundaria, rpidamente lleva a la
exclusin renal en pocos meses si no se trata. En ocasiones, esta situacin daa irreversiblemente un rin pero
protege al otro. Esto ocurre, por ejemplo, en las valvas de
la uretra posterior en que un lado refluye, con un gran
urter, el que acta amortiguando la alta presin vesical
y el rin correspondiente es displsico o tiene un dao
hidronefrtico severo. Sorpresivamente, el rin que no
refluye conserva una funcin bastante satisfactoria y salva la vida del enfermo. Otro mecanismo para bajar la
presin y proteger la funcin renal es la perforacin espontnea de la va urinaria. Ello ocurre in utero, a nivel
de los fmix caliciales. lo que produce un urinoma del
flanco o ms frecuentemente una ascitis urinaria fetal.
Nacido el nio y descomprimida la obstruccin con una
derivacin. el urinoma o la ascitis regresan espontneamente, apareciendo riones con mucha mejor funcin
que la esperada (fig. 264-1). Es interesante comentar cmo el rin en condiciones de obstruccin, especialmente las altas, es capaz de echar mano a mecanismos de
compensacin que bajan la presin del sistema. Para ello,
se disminuye el flujo plasmtico renal y la filtracin glomerular. vasocontrayendo la arteriola aferente al glomrulo. se aumenta la distensibilidad de la pelvis renal. la
que se dilata bajando la presin y finalmente se inician
mecanismos de reabsorcin linftica y venosa de orina.
desde la pelvis renal.
El tbulo renal, en condiciones de obstruccin, pierde
sodio y no acidifica bien. En una muestra aislada de orina. es signo de compromiso renal severo el pH alcalino
con un; prdida alta de sodio mayor de 45 mEq/L.
Una vfa urinaria dilatada. en un examen de ultrasonido o en una pielografa de eliminacin. no necesariamente refleja obstruccin. Hay sistemas hipotnicos. como
en algunos recin nacidos o en el sndrome de prune

belly, que, si bien estn dilatdos, transportan eficientemente el bolo urinario. Para diferenciar lo obstruido de lo
simplemente dilatado se ha diseado una serie de exmenes, ninguno de los cuales por s solo establece la diferencia, sino el cuidadoso amilisis de la evolucin clnica,
de los exmenes de laboratorio y de los diferentes estudios de imgenes. Tienen el mayor rendimiento en este
dilema el ultrasonido, el renograma isotpico y la pieJografa de eliminacin, en ese orden. El ultrasonido nos
informa de )a anatoma, pero con estudios seriados y la
observacin del tipo de dilatacin podemos inferir. el grado de obstruccin. Sin embargo, ello debe ser confirmado por estudios dinmicos son istopos. En el recin nacido, el renograma con MAG3 es el de mayor utilidad.
Despusdel mes de edad se puede usar-como radiofrmaco el DTPA. Sin embargo, dada la baja filtracin glomerular e inmadurez del rin del reciJI nacido, siempre
es bueno demorarse un poco en hacer los estudios centellogrficos hasta despus del mes de edad si no hay una
razn de urgencia. La pielografa, por su alta irradiacin
y necesidad de preparacin previa, se utiliza con menor
frecuencia. Es til, cuando el cirujano necesita una informacin precisa de la anatoma deJa va urinaria (para
ms detalle consultar el captulo 262 sobre diagnstico
por imgenes).
En 1973, Whitaker introdujo un mtodo para diferenciar lo dilatado de lo obstruido, midiendo las presiones
intrapilicas, con un flujo conocido y estandarizado que
se proporciona a travs de un catter percutneo puesto
en la pelvis renal. El aumento de la presin diferencial
entre la pelvis y la vejiga, por sobre 20 cm de agua, es
claro ndice de obstruccin. Este mtodo ha ido cayendo en desuso con la mejora de los estudios imagenolgicos. Sin embargo, ocasionalmente es necesario, en nios mayores ya operados, cuando hay dudas sobre si la
dilatacin es por persistencia de la obstruccin' o simplemente secuela de ella. En estos casos las curvas renogrficas han sido dudosas, lo que obliga a usar este
mtodo, bastante invasivo, en busca de evitar una reintervencin.
Formas anatmicas de obstruccin urinaria
En la tabla 264-1 se enumeran los sitios ms frecuentes de obstruccin y su denominacin ms comn. La
obstruccin puede ser de causa mecnica, ya sea de la luz
Tabla 264-1. Malformaciones congnitas obstructims

nus frecuellles
Sirio de olmrucdtll
Cuello calicial
Unin pielouretcrnl
Unin uretcrovc~ical
Urter terminal intr.l\'esical 1nko
con dilatacin globulosa de l
Urter terminal superior en doble
sistema, con dilatncin globulosa y meato urcter.tl ectpico
Uretra posterior
Uretra anterior
DI!IIOIIIiiiGCII
Hidrocalicosis
Obstruccin picloureteral
Mega urter primario
Uretcroccle simple (tipo adulto)
Ureterocele ectpico obstructivo
(tipo infantil)
Valvas uretrales {sextl masculino)
Dhertculo uretral posterior
Vlvulas anteriores de la uretra
Divertculo uretral anterior
1655
Tabla 264-2. Edad operatoria recomendada en malformaciones urin(lrias obstructivas demostradas

Tipo de ma{riJrmacin
Tipo de operacin
Edad recomendada
Obstruccin pieloureteral
Pieloplastin
DeO a 6 meses
Mcgaurter primario
Ureterostoma baja tenninal

Neoimplante con reseccin del urter distal
con ureteroplastia de reduccin o sin ella
De O a 12 meses
Despus del ao
Ureterocele ectpico obstructiro
Heminerroureterectoma superior o algn tipo de drenaje de ureteroccle

Reconstruccin vesical con ureterocelectoma y neoimplante
De O a 12 meses
Valvas uretr.Ucs
Derivacin por vesicostoma o ureterostoma

alta
R~eccin endoscpica de valvas
(clculo). de la pared (estenosis congnita, tumor, inflamacin) o extrnseca (compresin ureteropilica por vaso polar aberrante, tumores, etc.). La causa puede ser solamente funcional, como se ve en algunos tipos de vejiga neurognica.
Manejo teraputico de la obstruccin
La obstruccin urinaria demostrada debe ser tratada
quirrgicamente en los casos de obstruccin mecnica y
puede hacerse un manejo mdico en las funcionales,
cuando ello es posible (p. ~.: cateterismo intermitente
limpio en vejiga neurognica).
En general existen cinco tipos de intervenciones quirrgicas. las cuales citamos a continuacin.
Despus del ao
De Oa 12 meses
De 6 meses a 2 aos
te apndice como element que conecta el rservorio

vesical a la piel). Actualmente no existe una justificacin para mantener a un nio con una derivacin urinaria definitiva a piel, utilizando bolsas adhesivas como reservorio externo.
4. Operaciones resecthas que eliminan el rin o el hemirrin enfermo, cuando su funcin es nula. En general, se pide que la funcin del rin a pefrectomizar
sea menor del 10% y siempre que el rin contralateral sea capaz de asegurar la funcin renal por s solo.
En Jos casos en que se hace nefrectomfa parcial, a veces se sacrifica parnquima renal sano, como por
ejemplo una heminefrectomfa de polo superior funcionante, pero pequeo, en pacientes en que se requerira mucha ciruga ureteral para preservarlo.
t. Las derimciones temporales deben utilizarse cuando
Pronstico
hay ITU asociada intratable, en recin nacidos y en

lactantes en quienes la ciruga correctora sea de mayor riesgo a esa edad y finalmente en espera de un
mejor momento cuando la correccin quirrgica no
est indicada por falta de elementos tcnicos o porque
su utilidad prctica es poca y tiene alto riesgo. Ejem. plo de ello son Jos nios con insuficiencia renal. en
quienes la terapia m;s que conegir el problema causal se encamina hacia la dilisis o el tmsplante renal.
Las derivaciones ms conocidas son los shunts vcsicoamniticos (in utcro). las ureterostomas altas y bajas y la vesicostoma.
2. Las operaciones correctoras que deben aplicarse en
el momento que tcnicamente sea el ms favorable
para un resultado exitoso. En la tabla 264-2 se detallan algunas operaciones y la mejor edad para realizarlas. en nuestra opinin.
3. Operaciones reconstructi1as que persiguen evitar o
disminuir el dao renal o; en otros casos. dar algn
grado de continencia urinaria que sea socialmente
aceptable con una mejor calidad de vida. Estas operaciones han sido el gran desarrollo de la urologa peditrica en los ltimos diez aos. Entre ellas, podemos
mencionar las cistoplastias. que persiguen aumentar
el reservorio vesical y bajar la presin del sistema. Se
pueden realizar otras cirugas encaminada-; a crear
mecanismos de control esfinteriano tales como el esfnter artificial. la ciruga del cuello vesical para hacerlo cominente o la fabricacin de una va. distinta
de la uretra, para el cateterismo vesical intermitente
(opemdn de Mitrofanoff. que emplea principalmen-
La gran mayora de los nios con obstruccin urinaria

y buen rin se curan con la cirugfa. Para las obstrucciones habituales existen tcnicas probadas y estandarizadas
que en manos de especialistas tienen un xito superior al
95% de los casos. Sin embargo, el pronstico se ensombrece cuando hay dao renal disphsico o hidronefrticn
por obstntcciones muy severas o de diagn6stico tardo.
El antecedente prcoperatorio de infecciones graves puede explicar que un rin vaya a la atrofia en la evolucin
tarda. a pesar de que la cirugfa haya sido perfecta. Por
ello siempre es bueno determinar el estado del parnquima renal antes de la ciruga. En mi opinin, el examen
que mejor contesta esta pregunta es la ccntcllografa renal con DMSA. que es superior a los estudios isotpicos
dinmicos (renognunas) para estudiar la corteza renal.
Tambin existen casos en que la ciruga se hace tcnicamente difcil, como el reimplante ureteral en la vejiga
con musculatura muy hipertrfica y fibrosis. Aqu el xito de la operacin baja a cifras entre el 60 y el80% en diferentes. series. Estos casos deben ser manejados por los
cirujanos de mayor experiencia en el equipo urolgico.
ya que. de fallar la primera ciruga, las reintcrvenciones
estarn plagadas de dificultades y nuevos fracasos. Los
casos graves en particular son aquellos en que se desvasculariza el urter, el cual rpidamente va a la fibrosis y
no queda luego urter suficiente para nuevas reparaciones. Tambin cirugas muy extensas sobre la vejiga pueden dejar como secuela algn grado de vejiga neurognica. como se ve en casos de ureteroceles ectpicos bilate
rales de gran tamao.
1656
Enfermedades hered~tal"ias
En la urologa peditrica, ser cauteloso es extremadamente importante para no causar dao. Por otra parte,
una actitud conservadora en exceso y la observacin prolongada tambin pueden ser perjudiciales para el rin,
sobre todo si aparecen sucesivas infecciones urinarias, o
c?ando hay un menor potencial de recuperacin renal por
Cirugas efectuadas en forma tarda. Buscar el equilibrio
entre el exceso de cautela y la agresividad quirrgica innecesaria es lo que hace apasionante esta especialidad.
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Tabla 265-2. Enfermedades qusticas renales

1 Enfermedades qusticas
l. Enfermedad renal poliqufstica
Enfermedad renal poliqustica autosmica recesiva
- Enfennedad rcnul poliqustica auto~mica dominante
2. Enfermcd<Id renal glomcruloqustica
- Quistes glomerulares no sindromticos
- Asociado con sndrome de malformacin mltiple
3. Quistes renales en sndrome de malformacin hereditarios
- Esclerosis tuberosa
- Sndrome von Hippel-Lindau
- Sndrome cerebrohepatorrenal Zellweger
- Displasia torcica asfixiante de Jeune
-' Sndrome orofacialdigital. tipo 1
- Sndrome bmquimesomeliarrenal
- Microquistes corticales en sndromes de malformaciones mltiples
11 Quistes renales medulares

J. Enfermedad qufstica medular (complejo nefronoptisis juvenil-enfermedad medular qustica)
2. Riiin en esponja
III Quistes renales localizados. segmentara y unilaterales
1657
El hgado en la ecotomografa habituairriente es de tamao normal, con ecogenicidad conservada, pudiendo

observarse la dilatacin de la va biliar i~traheptica y
una menor visualizacin de las venas periportales por la
tibrosis.
El propsito de la terapia es controlar la hipertensin
arterial, la infeccin urinaria y posteriormente el manejo
de la insuficiencia renal. El compromiso heptico se debe evaluar con endoscopia digestiva, para el tratamiento
de las vrices esofgicas con escleroterapia. Los shunt
porto-cava han sido exitosos, pero sin duda la terapia definitiva ser el trasplante heptico.
En cuanto al pronstico, Kaplan, en su estudio encontr una supervivencia, a los 3 meses, de 86%, al ao de
edad, de 79% y a los lO aos disminua a un 51%.EI pronstico vital est determinado por el manejo del compromiso pulmonar en el perodo neonatal, posteriormente
por la insuficiencia renal que puede controlarse con dilisis y trasplante, pasando a ser el compromiso heptico
el determinante de la supervivencia.
IV E~fermedad qustica renal adquirida
Enfermedad poliqustica autosmica domillallle

(EPAD)
CAPTULO 265
Enfermedades hereditarias
ELIZABETH LAGOS
Las enfermedades renales hereditarias comprenden diversos cuadros clnicos que tienen en comn el ser determinados genticamente( tabla 265-1). El desarrollo de la
biologa molecular ha permitido identificar en algunos de
ellos los genes responsables, con un desafo interesante
en relacin al diagnstico y el tratamiento precoz, eventual terapia por manipulacin gentica y un adecundo
consejo gentico.
Se pueden clasificar en 3 grupos: Enfermedades
qusticas hereditarias. Enfermedades glomerulares o
nefritis hereditarias y Enfermedades tubulares (vase

cap. 273).
ENFERMEDADES QUSTICAS HEREDITARIAS

(TABLA 265-2)
Enfermedades caracterizadas por la presencia de quistes en el parnquima renal, de las que analizaremos las
formns hereditnrins por su relevnncia en pediatra: enfermedad renal poliqustica y los quistes medulares renales.
Tabla 265-1. Herencia en enfermedades renales

Enfermedad
Henucic
k~~~nncdadcs qufsticas
Autosmica rcccsiva
Autosmica dominante
Autosmica dominante
Auwsmica domimmtc
Autosmica reccsiva
Autosmica rccesiva
EPAD
Esclerosis tuberosa
S. von Hippci-Landau
S.Zeflwcger
Nefronoptisis
JI Nefritis hereditarias
S.Alport
Dominante ligado a X
Autosmico dominante
Autosmico dominante
S. uiin-rmln
Enfermedad renal poliqustica

Crti/IICJSCI//111
6
16
9
3
8y7
2
Definida como hereditaria, con compromiso qustico

difuso bilateral, sin displasia. La formacin de quistes y
su crecimiento depende de tres procesos bsicos: la hiperplasia de clulas tubulares, la secrecin de lquido tubular y las anormalidades en la estructura y/o funcin de
la mntriz extracelular. Se distinguen dos fom1as segn su
herencia: autosmica dominante o forma adulta y autosmica recesiva o forma infantil.
E11jermedad poliqustica aulosmica recesiJ'a (EPAR)
lli Enfermedades tubulares

S. fnconi:
S.Lowe
Cistinosis
Gnlactoscmin
lntol. fn1ctosn
Tirosinemia
Rcccsivo ligado a X
Autosmicn rcccsivn
Autosmicn rcccsivn
Autosmica rcccsiva
Autosmica rcccsiva
D.l. Nefrognica
S. de Bnrtter
Recesivn ligada a X
Autosmicn rcccsiva
Enfem1edad hereditnria cuya caractersti~a es la dilntacin qustica de los tbulos colectores, acompaado de
un grado variable de disgenesia biliar y fibrosis periportal heptica.
Su incidencia exacta es desconocida, pero se estima de
1 en 10.000 a 1 en 40.000 nacidos vivos, Zerres identific el gen responsable en el cromosoma 6, muy cercano n
los complejos mayores de histocompatibilidad.
En recin nacidos y lactantes los riones estn aumentados de tamao, con forma conservada y con mltiples
microquistes subcapsulares distribuidos irregulam1ente.
En la microscopia se observan microquistes (< 2 mm),
que corresponden a tbulos colectores dilatados, cubiertos por epitelio cilndrico aplanado o cbico, El glomrulo y otros tbulos estn disminuidos de tama'fio, debido a
la ectasia de los tbulos colectores y al edema intersticial. Los quistes con la edad pueden crecer y desnrrollar
un patrn de fibrosis e hiperplasia similar a In fonna dominante.
La presentacin depende de la edad, sospechndose en
la etapa prenatal por la presencia de oligohidroamnios,
grandes masns qusticns en la ecografa obsttrica y falta
de llenado vesical. Posteriom1ente, en el perodo neonatallo ms frecuente es la palpncin de grandes masas abdominales, que pueden dificultar el parto, y las secuelas
del oligohidroamnios como la hipoplasia pulmonar y el
fenotipo de Potter. La mortalidad en este perodo deriva
del compromiso pulmonar, ya que si bien existe cierto
deterioro de la funcin renal, sta mejora en los primeros
das de vida. Una de lns principales complicaciones es la
hipertensin arterial en el60-65% de los casos, con su lisiopntologa no aclarada an. Tambin pueden presentar
infeccin urinaria, hematuria, proteinuria y/o piuria. En
esta edad se observa la progresin de la insuficiencia renal, que cursa con poliuria y polidipsia, por la falla en la
capacidad de concentrar, dado el compromiso de los tbulos colectores.
El compromiso heptico frecuentemenle se presenta
entre los 5 y los JO aos. con insuficiencia heptica y sndrome de hipertensin portal.
El diagnstico se confirma por tcnicas de imgenes.
como In ecotomografa renal que demuestra un aumento
difuso de la ecogenicidad, producto de los quistes en los
t bulos colectores. En nitios mayores pueden llegar a visualizarse los quistes.
En la pielografa intravenosn se observa nefromegalin,
con un renograma lento e imgenes radiadns a nivel de
las papilas. La tomogrnfa axial computarizada (TAC)
tambin demuestra nefromegalia y opacificacin lineal o
rndial.
Es la enfermedad hereditaria autosmica dominante

ms frecuente en USA y en Europa, con tina incidencia
de l en 200 a l en 1.000. Es tambin una de lns causas
ms importantes de insuficiencia renal crnica, la que se
presenta entre los 50 y los 60 aos de edad.

En 1985, Reeders y col. aislaron el gen alterado en el
cromosoma 16,lo que explica ms del85% de los casos;
en los restantes, la alteracin estara en el cromosoma 14
y otros an en estudio, lo que demuestra la gran variabilidad gentica que se traduce en una heterogeneidad fenotpica.
En la anatoma es caracterstica la nefromegalia con
mltiples quistes de variados tamaos, ubicndos en cualquier segmento del nefrn y con parnquima normal entre ellos. En el nconato son comunes los quistes glomerulares. Puede existir compromiso de otros rganos como el hgado. con dilatacin ductal en forma de racimos,
con distribucin focal o irregui<Jr, de menor incidencia
que en la EPAR. Se describe en el 10% de los cnsos en
adultos la presencia de aneurismas en arterias cerebrales,
porcentaje que sera menor en los pacicnles pcdhtricos.
Por ltimo. los quistes en p:ncrcas y ovarios descritos en
adultos son raros en nios.
La clnica en el perodo neonatal puede ser casi indistinguible de la EPAR: en otros casos puede pasar desapercibidn hasta In edad adulta. Los sntomas derivan de
los quistes, los que determinan nefromegalia de hnsta 8
kg o pueden causar dolor en el 60% de los casos. secundario a complicaciones como litiasis, hemorragia e infecciones. Otras mnnifestaciones renales son la hipertensin arterial en el 30% de los nios. hematuria, protcinuria, piuria nsptica, poliuria y polidipsia por el defecto e la cnpacidad de concentrar, y rara vez insuficiencia renal.
El diagnstico se realiza con tcnicas de imgenes como la ecotomografa que demuestra mltiples quistes diseminados en la cortezn. incluso con tamao renal normal. La T AC es ms sensible que la ecografa, pero, por
la irradiacin. se reserva para los casos en que la ecografa es negativa, para el estudio de las complicaciones de
los quistes, o en la evaluacin del compromiso de otros
rganos.
1658
Infeccin del tracto u;rinario
El tratamiento est dirigido al control estricto de la

presin arterial y a la deteccin de la infeccin urinaria
para una terapia precoz.
El pronstico a largo plazo en general es favorable,
pero vara incluso en la misma familia. Factores como la
edad precoz de presentac.:in, el crecimiento renal, la hipertensin, la hematuria, la proteinuria, el sexo masculino, los quistes hepticos en mujeres y la infeccin urinaria en hombres se relacionaran con compromiso ms severo.
Quistes medulares renales.
Agrupa los cuadros cori quistes en el nivel medular, ya
sea en la regin corticomedular, como en la enfermedad
medular qustica o en la zona medular interna, como en
el rin en esponja.
E11/ermedad medular qzstica

Nefropata tubulointersticial esclerosante que incluye
al complejo nefronoptisis-enfermedad medular qustica.
La nefronoptisis juvenil es de herencia autosmica recesi va y el gen implicado se ubica en el cromosoma 2. Se
presenta en los nios y en los adultos jvenes con evolucin a la insuficiencia renal crnica y constituye ell 030% de los casos en Europa y un 5% en USA. Puede
asociarse con compromiso de retina (displasia retinorrenal), fibrosis heptica, ataxia cerebelosa, displasia neurocutnea o alteraciones seas. En la clnica predomina
la poliuria y la polidipsia, secundarios a la faUa en la capacidad de concentrar y a prdida de sal por disfuncin
tubular. Son raras la hematuria, la proteinuria y la hipertensin arterial, que pueden aparecer con la insuficiencia renal.
Rilin en espollja
Enfermedad autosmica dominante en algunos casos
y en otros sin patrn hereditario. Su prevalencia exacta
no est establecida. ya que existe un porcentaje de pacientes asintomticos, por lo que el diagnstico se realiza en los que presentan nefrolitiasis, hematuria o infeccin.
En la zona medular de los tbulos colectores se observa ectasia y formacin de quistes a nivel intrapapilar o intrapiramidal. Su evolucin es benigna si no
se desarrolla nefrolitiasis, la que es favorecida por
la hipercalciuria (40-50%), asociada al defecto en la
capacidad de acidificar y el factor anatmico de ectasia.
El diagnstico se efecta con la pielografa intravenosa. en la que se contrastan los tbulos colectores dilatados. con la tpica imagen en "cepillo".
El tratamiento est dirigido al control de la litiasis y de
la infeccin urinaria.
Sndrome de Alport
Enfem1edad hereditaria caracterizada por hematuria
recurrente, insuficiencia renal progresiva y sordera de tipo neurosensorial, con compromiso ocular variable.
Constituye el 0,6 a 2,3% de las causas d~ IRC en Europa
y en USA. Afecta al sexo masculino en forma ms severa y precoz que al femenino, requiriendo terapia de sustitucin renal antes de los 40 aos.
El patrn de herencia es dominante ligado al X en un
80"85% de los casos: en otros sera autosmico dominante o autosmico recesivo. El gen responsable de la forn1a
dominante ligada a X es el que codifica la cadena a5 del
colgeno tipo IV. En la forma autosmica recesiva la
mutacin se produce en las cadenas a3 y a4 del colgeno tipo IV, cuyos genes estn contiguos en el cromosoma 2. Por ocurrir el defecto en el colgeno de la membrana basal, ni la microscopia de luz ni la inmunofluorescencia (IF) muestran alteraciones especficas y es en la
microscopia electrnica (ME) donde se observan zonas
engrosadas, discontinuas, con desintegracin o duplicacin de la lmina densa que confirman el diagnstico.
La manifestacin clnica ms frecuente es la hematuria, que en nios menores es .intermitente y posteriormente se hace persistente, asocindose a proteinuria, que
a veces constituye un sndrome nefrtico. La insuficiencia renal y la hipertensin se desarrollan gradualmente
con la edad, diferencindose dos grupos: uno con inicio
de la enfermedad a temprana edad y que llega a la insuficiencia renal terminal antes de los 30 aos; otro, con
inicio en la edad adulta, pro&resando a la insuficiencia
renal despus de la tercera dcada. El compromiso auditivo es bilateral, y su evolucin tambin se relaciona con
la edad de inicio del cuadro, ya que presenta sordera casi en el 100% de los casos en que la enfermedad se inicia a edad temprana. En el nivel ocular se describen lesiones de lentes, retina y crnea. Ellenticonus anterior es
especfico del S. de Alport y se observa en el 25% de los
nios y en el 33% de los adultos. Los cambios retinales
son bilaterales y se presentan en el 37% de los casos.
Otro hallazgo frecuente son las cataratas.
Variantes de Alport
Considera al S. de Alport asociado a otras alteraciones
hereditarias, como anomalas plaquetarias. lciomiomatosis esofgica difusa y nefritis hereditaria sin sordera.
Hematuria familiar benigna
Hematuria persistente de tipo familiar, que es heredada en forma autosmica dominante. y que no progresa a
la insuficiencia renal. por lo que se cataloga como benigna. La hematuria es hallazgo en el examen de orina, sin
otras manifestaciones renales. ni extrarrenales. En la
biopsia renal. la microscopia ptica es normal. con depsitos granulares de c3 en el nivel arteriolar en la IF. La
ME demuestra adelgazamiento de la membrana basal en
fomm regular y difusa.
NEFRITIS HEREDITARIAS
Las ~efritis hereditarias incluyen una serie de cuadros
con hematuria recurrente e insuficiencia renal progresiva, excepto la hematuria familiar benigna que no lleva a
la insuticiencia renal.
1659
Sndrome de ua-rtula
Onicoosteodisplasia hereditaria autosmica dominante. con alteracin en el cromosoma 9. en el gen que codi-
fica la cadena al del colgeno tipo V. Se caracteriza por

la asociacin de displasia de uas casi constante, con
anormalidades seas, como anomalas rotulianas en el
95% de los casos, y compromiso renal que se presenta en
un 30-40% de los casos, progresando a la insuficiencia
n:nal en el 25% de ellos. La nefropata se manifiesta
principalmente por proteinuria, pudiendo llegar a constituir un sndrome nefrtico.
En la biopsia renal se observa un engrosamiento irregular de la lmina densa, con fibras de colgeno dentro
de la membrana basal, lo que no se describe en otras glomerulopatas.
El tratamiento est dirigido al manejo ortopdico de la

displasia sea y a la terapia de sustitucin de la insuficiencia renal.
.
'
Finalmente podemos decir que el futuro en todas estas
enfermedades hereditarias est en el desarrollo de labioloaa molecular y en la terapia gnica. Se plantea, por
!!j~mplo, que en la enfermedad poliqustica autos6mica
recesiva (EPAR), al reemplazar el gen mutado, se podra
prevenir la progresin de la enfermedad qustica.
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CAPTULO 266
Infeccin del tracto urinario

EDDA LAGOMARSINO
DEFINICIN
Es la invasin, colonizacin y multiplicacin de grmenes en el tracto urinario. Puede estar asociada con
malformaciones de la va urinaria, por lo que debe es-
tudiarse con cuidado y diagnosticarse lo ms tempranamente posible para evitar el dao irreversible del rin.
Segn la localizacin, la infeccin se denomina cistitis. definida como la infeccin localizada en la vejiga;
pielonefritis aguda (PNA), que es el compromiso bacteriano agudo del parnquima renal: pielonefi"itis crnica,
que suele usarse indistintamente para: a) detern1inadas
lesiones histolgicas renales: b) alteraciones radiolgicas
consistentes en un rin pequeo o que no crece, clices
deformados y retraccin cortical en la zona correspondiente del contorno renal (cicatriz renal), y e) frecuentes
recurrencias de la infeccin o excrecin continua de bacterias por la orina: uretritis o abacteriuria sintonutica en
la cual. aunque existe la sintomatologa de ITU. no es po-
sible demostrar la presencia de bacterias y bacteriurias

asintomcticas: cultivo signilicativo de grmenes en la
orina sin sintoma!Oioga clnica.
EPIDEMIOLOGA
La infeccin del tracto urinario (ITU) es una de las cnfcm1edades bacterianas mls frecuentes en pediatra. Es
secundaria slo a las infecciones del aparato respiratorio
y es causa de hospitalizaciones y morbilidad. Su prevalencia vara significativamente dependiendo del sexo Yla
edad.
Al nacer.el riesgo de tenerdurante_~a infancia u~a ITU
es del 3% en la nia y del 1o/o en el nmo. En el rectn nacido y el lactante menor, representa el 0,8% de todas las
infecciones, siendo algo ms frecuente en hombres que
en mujeres. La relacin es de 1,1 a 1. En mayores de l
ao,la fr-ecuencia se invierte, siendo cinco veces ms comn en las mujeres.
1660
Infeccin del tracto u~inario
Tabla 266-1. Hallazgos bacteriolgicos en niios ambulatorios y hospitalizados con infeccin urinaria
Especies bacterianas
Esdwric:llia c:ali
Proteus mirabilis
Klebsie/la
Enterococo
Enterobacter
Pseudomonas
Proteus (excluyendo mirabilis)
Ambulatarios
/1
= 250(%)
S9,2
Hospitaliwdos
JI=
150(%)
Serrmia
3,2
2,4
2,0
0,8
0,4
0,4
0,(1
Staphylococcus epidermidis.
Staphylococcus aureus
1,6
52,7
12,7
9,3
7,3
4,0
6,0
3,3
3,3
0,7
0,0
0~7
En nios febriles menores de 5 aos, la frecuencia de

ITU es de 1,7%, en los menores de 2 aos de 4,1% y sube a 7,5% en los menores de 3 meses febriles. Entre el
18-50% de las ITU sintomticas tienen reflujo vesicoureteral (RVU) y eii0-15% alguna malformacin congni.
ta del rbol urinario.
Puede evolucionar como bacteriuria asintomtica en
alrededor del 1% de los recin nacidos, en el 0,2% de los
preescolares hombres y en el 0,8% de las mujeres. En los
escolares, en el 0,08% de los nios y 2% de las nias.
. La tas.a de recurrencias en el primer ao, despus de
dtagnosttcada una !TU, es del 30% en nios y del 40%
en nias y cuando se trata de la 2a o 3~ ITU la tasa de recorrencia excede el 60 al 70% y entre un 5 'a un 10% desarrolla cicatrices renales, pudiendo terminar con hipertensin, insuficiencia renal o ambas.
ETIOPATOGENIA
El reconocimiento del agente etiolgico, las vas de
acces.o al ri~n ~ ,tract~ urinario, los ~1ecanismos que
pcnmten la tnvaston, ast como de los factores predisponcntes, son !lechos fund,an~entales para arbitrar program~s preventivos o tcrapeuttcos. La ITU es un desequilibno entre e.l germen y el husped. Se debe estudiar, en
con~ccuencm, las caractersticas m<s importantes de cada factor de esta ecuacin.
Agentes bacterianos
Los agentes etiolgicos aislados en la orina suelen ser
grmen~s g:amnegativos, que habitan en el intestino, sin
se: ord1~armmcnte enteropatgenos. El germen causal

mas comente es el f!schericflia coli de sera tipos O1, 04,
08,025 y 075. Le s1guen en menor frecuencia: Proteus,
Klebsiel/a, Enterobacrer y Pseudomcmas. Grmenes
grampositivos son raros a excepcin del Srreptococcus
fecalis (enterococo). Se presentan habitualmente como
cultivos puros. Slo el 1.5% de los cultivos son mixtos y
por lo general corresponden a infecciones secundarias a
instrumentacin urolgica o posquirroica. En la ITU de
la poblacin de hospitalizados. en especial cuando hay
alte_racipn anatmica o funcional de la va urinaria, patologm subyacente predisponente, se han usado antibiticos de amplio espectro, o se ha sometido a instrumentalizacin. la E. cali sigue dominando pero con menor frecuencia (tabla 266-1 ).
Las cepas de E. coli que producen ITU tienen ms cantidad de antgeno K 1, producen ms hemolisinas, exotoxinas que daan el uroepitelio interfitiendo con la accin
de los leucocitos polimorfonucleares, son ms resistentes
al suero bactericida y al pH cido de la orina, y tienen
n!olilit)ad, dada por los ~lagelos. Hay una correlacin sigmficatlva entre la capactdad de adhesividad del germen a
las clulas epiteliales periuretrales y la severidad de la
ITU. Esta propiedad bacteriana est asociada con los llamados pili o fimbrae, que son finas prolongaciones proteicas de pocos manmetros de dimetro y hasta decenas
de largo que tapizan la bacteria. La E. co/i tiene tres tipos de pili o fimbrae. Los del tipo 1 son importantes en
la colonizacin del introito, uretra y vejiga. Los del tipo
P y posiblemente los tipo X pertenecen a cepas que producen infecciones urinarias altas (pielonefritis) cuando
no existe alteracin anatmica o urodinmica que explica esa predisposicin. Casi el 100% de las pielonefritis
sin alteracin de la va urinaria tienen E. coli con pili P.
y menos del 30% de las pielonefritis con va urinaria alterada son de este tipo. Lo anterior ha abierto la expectativa de un tratamiento preventivo de la ITU, provocando
inmunizacin contra determinados adhesivos o por el
uso de ligantes competitivos que impidan la adherencia
bacteriana al epitelio.
Los microorganismos aislados de bacteriurias asintomticas son menos antignicos, ms sensibles a la actividad bactericida normal del suero y se adhieren ms superficialmente a las clulas epiteliales del tracto urinario
humano.
Vas de infeccin
El agente bacteriano puede llegar a la orina siguiendo
tres vas: ascendente, hematgena o por contigidad. Esta ltima tiene escasa importancia. La va hematgena se
encuentra en la sepsis, especialmente en los recin nacidos. Por lo general, para que se produzca, es necesaria la
concurrencia de otros factores tales como disminucin en
la perfusin sangunea renal, congestin vascular, rraumittismo o disminucin del flujo urinario. Este mecanismo opera slo en un 3% de las ITU. Los agentes infecciosos ms frecuentes son Sraphylococcus, Ps,udomonas
y Salmonella sp, siendo el compromiso renal una consecuencia de un foco infeccioso de otro origen. Esto es
muy claro en la fiebre tifoidea en la que se c;cucntra hasta un 25% de urocultivos positivos.
En gran mecanismo de infeccin es el llamado ascen~ente. en el 9ue la col~nizacin vesical se produce a partir de bactenas que m1gran por la uretra. se multiplican
en la vejiga y desde all colonizan el rin. El punto de
partida es la colonizacin periuretral y del vestbulo vaginal en la mujer. La introduccin de sondas, traumatismo mnimo o simplemente. turbulencias de la orina al
terminar la miccin pueden favorecer el ascenso a la vejiga de los gnnenes.
Esto se ve claramente favorecido por la cortedad de la
uretra femenina.lo que explica por qu la mujer tiene infecciones hasta 9 veces ms frecuentes que el hombre.
El husped
Ya dentro de la vejiga. el microorganismo debe enfrentar tres tipos de mecanismos defensivos: 1) el lavado
vesical que produce cada miccin con reentrada de orina
fresca; 2) la capacidad ltica de la mucosa vesical que es

facilitada por un residuo posmiccional menor de 1 mL
permitiendo el contacto del germen con la pared, y 3) la
actividad inhibitoria de algunos constituyentes de la orina: inmunoglobulinas A y G, alto contenido de amonio y
urea, pH bajo, lisozima y protena de Tmnm-Hosfall o
urosomucoide, glucoprotena secretada por el tbulo renal que impide la adherencia de los grmenes al uroepitelio.
Cuando la agresividad bacteriana es muy grande o los
mecanismos defensivos estn alterados, por ejemplo,
obstruccin al flujo urinario (estenosis, valvas, litiasis),
vaciamiento incompleto (vejiga neurognica, residuo vesical), dficit de sustancias antimicrobianas, instrumentacin (catter vesical) y presencia de oxiuriasis, la colonizacin se efecta duplicndose el nmero bacteriano
cada 50 minutos aproximadamente.
El ascenso de las bacterias al rin se efecta sobre todo por reflujo de orina desde el urter (RVU). Este reflujo puede deberse a alteraciones del desarrollo embriolgico, a patologa adquirida (traumatismo de mdula espinal, tumores vesicales) o puede ser producido, transitoriamente, por la inflamacin de la pared de la vejiga en
el curso de una infeccin. En ausencia de RVU, el ascenso puede explicarse por la atona ureteral inducida por algunas toxinas bacterianas, como tambin por ectasia secundaria a uropatas obstructivas. Estos factores predisponentes deben buscarse en toda ITU .
Para ello se emplea la sonografa renal o la urografa
excretora, la uretrocistografa miccional y eventualmente, la centellografa renal.
La colonizacin renal se produce fundamentalmente
en la mdula. Esta susceptibilidad est condicionada por
varios factores propios de esa zona: menor flujo sanguneo, hipertonicidad que inhibe la accin leucocitaria y
aumento en el contenido de amonio que dificulta la accin del complemento. En animales se ha demostrado
que basta una inoculacin de 10 bacterias en la mdula
para producir un absceso local; en cambio, para lograr lo
mismo en la corteza, se requiere inocular 100.000 bacterias.
Durante la ltima dcada se han estudiado caractersticas genticas del husped como indicadores de susceptibilidad a ITU. Se observa una dbil asociacin con
los grupos sanguneos A y AB, especialmente si son no
secretores. El estado secretor se define como la capacidad de secretar fon11as hidrosolubles de los antgenos
de los grupos sanguneos o los fluidos corporales. Se
postula que la presencia de antgenos libres en la orina
bloqueara los sitios de unin especfica de la bacteria
impidiendo su adherencia a la clula epitelial. Se ha demostrado aumento de la frecuencia de individuos no secretores slo entre pacientes con pielonefritis recurrente complicada de cicatriz renal. Pero una mayor relacin existe con los subtipos P. La poblacin general tiene un 75% de fenotipo PI (antgenos P y PI) y un 25%
de tipo P2 (antgeno P). Las !TU altas sin alteracin
anatomofuncional del tracto urinario son casi exclusivas del fenotipo P l.
La participacin del sistema inmune del husped en la
defensa contra la !TU no se conoce por completo. Las
ITU bajas no producen anticuerpos demostrables en el
suero o en la orina a menos que la cistitis sea de gran
magnitud. Pero en las infecciones altas (pielonefritis) es
frecuente que los gnnenes urinarios se eliminen recubiertos de anticuerpos, hecho que se ha utilizado como
marcador para diferenciar los tipos de !TU.
1661
Las manifestaciones clnicas de la ITU son muy variadas. Los sntomas no son muy especficos y dependen de
la localizacin de la infeccin, edad, asociacin con uropatas obstructivas RVU o con enfermedades sistmicas.
En el recin nacido se caracteriza por el predominio de la
intensidad de los signos generales, como fiebre, trastornos digestivos, deshidratacin, acidosis metablica e ictericia que evidencian un estado sptico. Otras veces, su
nico signo es el aplanamiento de la curva de peso. En el
lactante es frecuente un cuadro infeccioso prolongado,
con fiebre, por lo general de tipo supurativo, acompaado o no de diarrea y vmitos, inapetencia, retardo del
crecimiento y palidez. En el examen fsico no se encuentran signos positivos fuera de las caractersticas del cuadro infeccioso. Es importante sealar que tanto en el recin nacido como en el lactante, los signos clnicos pueden deberse a la infeccin o bien a la malformacin urolgica subyacente. Las anormalidades en la miccin, disuria, polaquiuria, urgencia miccional o presencia de globo vesical, hacen sospechar un proceso obstructivo de las
vas urinarias. Debe enfatizarse que las malformaciones
congnitas del aparato urinario suelen acompaarse de
anormalidades extrarrenales; en la forma o en la implantacin del pabelln auricular, diastasis o agenesia de los
msculos rectos anteriores, anomalas de los genitales
externos, sindactilia, ano imperforado, sndrome de
VACTERL, etc. En el preescolar y el escolar los sntomas se orientan al rbol urinario: disuria, polaquiuria,
enuresis secundaria, fiebre, hematuria y orinas de mal
olor. A veces, estas manifestaciones del rbol urinario se
asocian con dolores lumbares.
La existencia de sntomas que orientan hacia el rbol
urinario, como disuria y polaqui!Jria, no significan necesariamente infeccin urinaria. Estos se presentan tambin en la uretritis o el sndrome uretral agudo y corresponden a inflamaciones de la uretra autolimitadas, glndulas adyacentes, vaginitis, etc. Son causa frecuente de
este sndrome las vulvovaginitis inespecficas, y las secundarias a oxiuriasis, que colonizan la vulva y el introito vaginal adems del ano. La ITU tiene una gran tendencia a la recurrencia: el 40% recurre dentro de los primeros seis meses de diagnosticada la primera infeccin. Se
reconocen dos formas de rccurrcncia: a) recada, es la debida al mismo tipo de germen. Ocurre por lo general
cuando la bacteriuria es renal y se produce habitualmente dentro de la primera semana de suspendido el tratamiento y b) reinfeecin, es la ocasionada por un microorganismo de diferente scrotipo del que caus la infeccin
previa. Suele producirse en las bacteriurias vesicales y se
presenta semanas o meses despus del tratamiento de la
infeccin previa. La gran mayora de recurrencias de infecciones urinarias en pediatra son reinfecciones causadas r.or un microorganismo idntico a los de la llora intestinal,
DIAGNSTICO
Urocultivo
La presencia de ms de 100.000 colonias en forma repetida en un examen bacteriolgico de orina, recogida
por segundo chorro o recolector. o la aparicin de cualquier nmero de colonias en una orina obtenida por puncin vesical o de cifras intermedias en la cateterizacidn
1662
Tabla 266-2. Criterios para el diagnstico de ITU segn el mtodo de recoleccin de la muestra
Mtodo de recoleccin de la muestra
Nrmero de colonias
Probabilidades.de infeccin (%)
Punt:i11 l'esicCil
CCitererizacin
Bacilos gmmnegativos
lOS
lfr'-105
99
95
Infeccin probable
Sospecha, repetir
Infeccin poco probable
(Qq(}l
fOl
Muestra por recolector
En el hombre
En la mujer
lOSo ms
3 muestras JOS
2 muestras JOS
1 muestra JOS
5- lfrl a 10'
1()4 5 - lfrl
Infeccin probable
95
90
80
Sospecha, repetir
Sintomtica, sospechosa, repetir
Asintomtica, infeccin poco probable
Infeccin improbable
JQhS.JQ4
JO
uretral, es la confinuacin de una infeccin urinaria (tabla 266-2). En la interpretacin del urocultivo suele ser
indispensable descartar los resultados falsos positivos y
falsos negativos para lograr un diagnstico acertado. Resultados falsos positivos pueden encontrarse en: a) orinas
contaminadas con deposiciones o secreciones vaginales;
b) recolectores colocados durante ms de 30-40 minutos;
e) demora en el envo de la muestra de orina al laboratorio, falta de refrigeracin o uso de desinfectantes conta.minados, y d) contaminacin en el laboratorio. Resultados falsos negativos pueden observarse en: a) tratamiento antibitico reciente (la muestra debe tomarse por lo
menos 5 das despus de suspendido el antibitico no
profilct!co); b) gnpenes de difcil desarrollo (formas
L); _e) orma muy diluida o de baja densidad; d) el uso de
desmfectantes locales, y e) obstruccin completa deliado infectado.
~1 Bacturcult es un tubo plstico, estril, desechable,
cubterto en su parte interna por un medio de cultivo nutri.tivo indicador. Combina, por lo tanto, un recolector de
orma con un medio de cultivo y proporciona simultneamente la identificacin presuntiva de los organismos. La
correlacin con el urocultivo vara entre 80-90 por ciento.
Si los recursos de (IUe se dispone no permiten .realizar
el recuento de colonias. pueden usarse mtodos de orientacin diagnstica. Entre los ms corrientes contamos
con la tincin de Gram. Se coloca una aota de orina fresca, sin ccntri~ugar. en un portaobjetos, ~e seca y se lija en
la llama. Se t1e con Gramo azul de mctileno (menos especfico) y se mira bajo el microscopio con lente de inmersin. Si aparece uno o m<s grmenes gramnegativos
por campo, conesponde a recuentos superiores a 100.000
colonias por mL.
Sedimento de orina
. Se conside_ra ~iur.ia o lcucocit~ria patolgica la presenCiad~ 5o mas p1oc11os o_Ieucocltos por campo, en orina
ce.mnfugada du~~!c 3 mmutos a J_'iOO revoluciones por
m muto. La apanc1on de dos sedimcnlos alterados en ex':lcnes sucesivos es muy sospechosa de infeccin urinana.
Cuando se usa slo un sedimento urinario, el valor
diagnstico es menor. Kass demostr que slo un 50%
de los baeter!ricos tienen piurias de 5 piocitos por campo. Inc~uso s1. se considera 3 piocitos por campo. el 40%
de las mfccc10nes urinarias no tienen esa cantidad. En
cambio, sobre 10 glbulos de pus porrea, est asociada
con bacteriuria en un 98,3% de los casos.

Frecuentemente se hallan bacterias en el sedimento
urinario, ya que ste no se maneja en forma asptica, por
lo q~e su presencia no corresponde siempre a cultivos
pOSitiVOS.
LOCALIZACIN DE LA INFECCIN
Luego de diagnosticar la ITU, se plantea el problema
de determinar a qu nivel del tracto urinario se localiza
el foco.
La evaluacin de pruebas destinada; a identificar el lugar de la ITU tropieza con la carencia de un marcador capaz de reconocer todos los casos de infecciones altas. La
cicatriz renal se produce en no ms del 10% de los episodios de PNA. Sin embargo, los primeros estudios la
utilizaron como referencia para analizar la utilidad de los
signos clnicos y de laboratorio, como indicadores de
ITU alta, en funcin de la asociacin de aqullos con el
~e~~rrollo de cicatriz renal o como predictores de su apancron. La liebre, el dolor lumbar, los signos clnicos de
compromiso sistmico y las alteraciones de laboratorio
propias de la fase aguda (leucocitosis, neutrofilia, aumentos de la velocidad de eritrosedimentacin y de la
protena C reactiva) son mucho ms frecuentes entre los
pacientes con !TU que desarrollan recurrencias y cicatriz
renal. Estos par.1metros son insuticientes para detectar
todas las ITU altas, inconveniente que adquiere particular relevancia en nios pequeos, en quienes la frecuencia de PNA sera subestimada, debido a las manifestaciones inespecticas de la enfennedad. Por otra parte, la vulnerabilidad renal a la agresin aumenta en fom1a directamente proporcional con la tardanza del tratamiento e inversa con la edad, pues la probabilidad de desarrollar cicatriz renal alcanza su mximo durante el primer ao de
vida y decrece despus de los 7 aos. Adems, la edad es
una determinante crtica en el dao funcional renal secundario a ITU.
El examen de orina completo tampoco es un elemento
til para detem1inar la localizacin, salvo por la presencia de cilindros lcucocitarios en el sedimento, que orientan hacia un compromiso parenquimatoso renal.
La disminucin de la capacidad funcional del rin
expresada por la reduccin en la capacidad de concentrac~n e.s un elemento .til en cuanto al compromiso del parenqUJma. No es excluyente de otras patologas; se encuentra en glomerulopatas. RVU o hipoplasia renal.
La detem1inacin de la actividad de varias enzimas:

catalasa, deshidrogenasa tctica y betaglucuronidasa se
han encontrado aumentadas en orina de pacientes con infeccin urinaria de localizacin renal. Sin embargo, no
son especficas de infeccin urinaria, por lo que su utilidad es limitada.
Existe mucha controversia por los resultados de la titulacin de anticuerpos sricos y urinarios y de la deteccin por inmunofluorescencia de bacterias urinarias cubiertas por anticuerpos. En pediatra los resultados son
contradictorios.
La biopsia renal, tan til en otras nefropatas, no est
indicada. La naturaleza focal de las lesiones limita su utilidad; adems, el cultivo bacteriano de la muestra ordinariamente es negativo, y cuando es positivo, suele cultivarse un germen diferente del que se obtuvo en el urocultivo. La inmunofluorescencia no ha logrado los resultados esperados tratando cortes de biopsia con antisuero
especfico del germen presente en el urocultivo y es un
procedimiento poco prctico. .
La tcnica de Fairley o del lavado vesical es til, pero
inoperante en la clnica debido a su laboriosidad; requiere la toma de tres muestras de orina vesical con intervalos de 10 minutos, despus de lavado continuo con solucin salina, neomicina y fibrinolticos.
Ms recientemente, la centellografa renal esttica
(CRE) con cido dimercaptosuccfnico marcado con tecnecio-99m (99mTc DMSA), basada en la afinidad de este
compuesto con las clulas tubulares, ha sido propuesta
como un examen de alto rendimiento, tanto en el diagnstico de localizacin de la ITU como en la pesquisa de
lesiones cicatrizales. Durante la fase aguda de la enfermedad, es posible observar zonas hipocaptantes en ms
del 85% de los casos de PNA histolgicamente comprobados. La disminucin global de captacin y diferencias
en funcin renal diferencial, superiores a 12% entre ambos riones, reflejan la existencia de reas de isquemia y
estos hallazgos se encuentran fuertemente asociados con
los signos clsicos de PNA. La sensibilidad de la CRE
para detectar lesiones cicatrizales supera a la del estudio
radiolgico convencional, reduciendo, adems, la irradiacin requerida para tal estudio. Como limitaciones del
procedimiento se ha sealado que la recuperacin de las
anormalidades funcionales puede tardar hasta 6 meses y,
por consiguiente, el diagnstico de cicatriz renal no puede fundamentarse en el hallazgo de reas de baja captacin cuando el estudio con CRE ha sido realizado antes
de este plazo. La correlacin con la histopatologa renal
revela que la sensibilidad del centellograma decrece
cuando la magnitud del compromiso de la funcin renal
relativa es inferior al 15 por ciento.
Estudio de factores obstructivos
Como ya se mencion. el verdadero problema que debe resolver el pediatra es determinar la existencia o ausencia de RVU y uropmas obstructivas, y alteraciones
vesicales. sean anatmicas o funcionales. Urge detectar
la asociacin de infeccin en el primer episodio, cualquiera que sea su posible localizacin inicial, con malfornmciones urolgicas o con RVU. Esta circunstancia
pennite definir el pronstico de lTU en cuanto al riesgo
de recurrencia y, ms que nada, que evolucione a insuficiencia renal crnica. La deteccin de la malformacin
urolgica o del reflujo debe realizarse sin demora ya que
la lesin renal no tarda en producirse. Esto queda com-
1663
probado con el estudio efectuado por Net;man y Pryles;

en 1.999 autopsias realizadas en nios desde recin nacidos hasta los 16 aos de edad encontraron 23 pacientes
con pielonefritis aguda y 8 crnicas (1 ,6%). Veintiuno de
ellos eran menores de 2 aos y de stos 11 tenan 6 semanas o menos. El riesgo de tener RVU despus de una
ITU es del 20-50% y de que haya una lesin obstructiva,
de un 10-15%. En muchas oportunidades se asocian lesiones obstructivas y reflujos. La combinacin de obstruccin o reflujo e infeccin lleva a un rpido deterioro
de la funcin renal y lesin anatmica: las cicatrices renales o pielonefritis. En reconocimiento a esta asociacin
se ha establecido el trmino de nefropata del reflujo.
MANEJO Y EVOLUCIN
El manejo de la ITU incluye el diagnstico temprano,
tratamiento antibitico oportuno y efectivo, estudio de
imgenes y, cuando es necesario, ciruga correctora. El
diagnstico temprano requiere un alto grado de sospecha
por parte del pediatra, en especial en lactantes y preescolares, cuyos sntomas y signos clnicos son poco especficos. Esto es particularmente importante en los menores
de 3 aos con ITU febriles, con compromiso del estado
general en quienes, una vez obtenido lo~ exmenes de
orina y los cultivos (orina y sangre), debe iniciarse terapia antimicrobiana para minimizar el riesgo de dao renal (tabla 266-3).
El tratamiento comprende tres etapas que se describen
seguidamente.
-e
Tratamiento de la bacteria causal
Todos los antibiticos se usan durante 7-10 das (tablas 266-4 y 266-5), ya que no hay diferencia en el nmero de recadas con esta terapia comparada con otra
que se prolonga durante 2 semanas a 2 meses. Cinco das
despus de suspendido el tratamiento, se realiza urocultivo de control. El uso de dosis nicas en el tratamiento
de la JTU no ha sido convenientemente evaluado en pediatra. Se usan slo en adolescentes y adultos jvenes.
Cuando el compromiso del estado gcneml es importunte, adems del tratamiento nntimicrobiano se administra terapia sintom:tica. espcclicamente analgsicos y
antipirticos. Es recomendable, tambin, aumentar el suministro hdrico. El reposo en cama slo se aconseja
cuando hay un compromiso importante del estado general. La hospitalizacicn se pl:ullca en los lactantes menores y cuando el diagnstico no est aclarado. ~ratado el
cuadro infeccioso. se debe procurar que el mo tenga
micciones regulares. frecuentes y completas; se evitar fa
constipacin y se combatirn los posibles parsitos intestinales. Los padres deben velar, aunque sm excesos, por
una higiene perineal :mtisfactora. Ante las infecciones
nsinton1ticas. la posib_ilidad de la abstencin teraputica
se plantea cada vez mas.
Control c!nico bacteriolgico
Una vez que la orina del paciente ha sido e~teriliz:~da..
ste debe pennanecer en comrol con uroculu~os. S1 se
mantienen ne!!ativos, se van espaciando en el t1cmpo (:11
mes, 2,-3, 4 y-6 meses). Dicho procedimiento se debe al
alto grado de recurrencias de la lTU. un tercio de las ~.-ua-
1664
Tabla 266-6. Antibiticos para prevenir la recurrencia
Tabla 266-3. Evaluacin y manejo delniiio con infeccin del tracto urinario
de la ITU
El'Clluacin radiolgica
Edad/Clnica
Manejo
< 3 meses
l-lospil;lli7.:1Cin
A !Hs 2-3 as
Antibiticos durante 4-5 das con
buena respuesta clnica
Al!a cuando tolere tratamiento
oral durante 10 das y alimentacin
Dejar trarnmicnto preventivo
Con urocultiVtl
negativo
Hospitalizar
A Jos 2-3 das
Antibiticos IV durante 24-36 horas
hasta que pueda tomar lquidos y
tratamiento oral
Alta con tralllmiento oral durante 10
das
Con urocultivo
negativo
> 3 meses hasta la adolescencia

Pielonefritis aguda pero sin compromiso general, ITU no complicada
Antibitico IM. A las 12-18 horas A los 5-7 dfas

iniciar tratamiento oral segn
tolerancia. Si no responde a las
24 horas, conlllclar al mdico a
las 48 horas para ajustar el tratamiento antibitico e iniciar el esquema de control urinario y estudio de imgenes
Con urocultivo
negativo
Lactantes hasta la adolescencia

Cistitis aguda
Antibitico oral durante 7 das

Urocultivo 5 das despus
Tratamiento sintomtico del dolor
Con urocultivo
negativo
Adolescentes
Cistitis aguda
Tratamiento con dosis nica oral de Con 2 ITU en

1 g dijllcefadroxilo o 3 das de ni12-18 meses
trofutantona
Urocu!tivo control a los 5 dfas
ITU febril
> 3 meses hasta la adolescencia

Febril y pielonefritis aguda o
ITU complicada
Ultrasonido
les son asintomticas. En el manejo de la ITU recurrente

con normalidad radiolgi;a y en aquellos con R VU 1y II,
se aconseja tratamiento profilctico durante 6 o 12 meses
(tabla 266-6). La tendencia actual es el tratamiento cada
vez ms breve del brote infeccioso y una profilaxis cada
vez ms larga de la recidiva. Est< comprobado que manteniendo la orina asptica se evita el dao renal (pielonefritis crnica, nefropata del reflujo); si ste ya existe, se
evita el progreso de las lesiones ya constituidas.
Para descartar malformaciones genticas. obstruccin
o RVU, o ambas. debe efectuarse un estudio por imgenes. que supone ultrasoriogmfa renal (US) y uretrocistografn miccional {UCG) seriada. La US revelar nmero,
forma y tamao de los riones y urteres, tamao comparativo de las pelvis renales y los dlices y caractersticas de la vejiga. La dilatacin. tortuosidad unilateral o bi-
A Jos 5-7 dfas
Uretrocistograjia Seguimiemo
Antibitico
Sin RVU: nmntcner el tratamiento preventivo durante 6 meses

Monitoreo de la orina
Centellografa renal a los 6 meses
y ultrasonografa al ao
Tratamiento preventivo durante

6 meses y urocultivos en los
<de 2 aos
Evaluacin urinaria frente a sntomas o con cuadro febril o
sntomas abdominales no explicados. Centellografa renal a
los 6 meses y ultrasonografa
renal al ao
Igual al anterior
Igual al anterior
Tratamie~to preventivo en JTU

Con ultrasonografa anormal
recurrente o en presencia de
o disfuncin
dao renal
vesical
lateral de los urteres,junto con la dilatacin del sistema

pielocalicial, orientar hacia el diagnstico de obstruccin ureteropelviana o R VU. Las escotaduras o melladuras del contorno renal, disminucin de tamao de ste, o
ambas, particularmente en presencia de las anteriores
imgenes descritas, hacen sospechar una nefropata del
reflujo. Tambin las litiasis, otras malfommciones anatmicas, se detectan como tumores o formaciones qusticas
renales. La pielografa excretora ha sido reemplazada por
la US que es menos especfica pero no invasiva. La UCG
miccional seriada nos informar de residuos posmiccionales de orina, capacidad vesical, obstruccin a nivel
uretral por valvas uretrales, divertculos vesicales, este-
Tabla 266-5. Amibiticos para el tratamiellfo oral de la

/TU
Tabla 266-4. Amibidticos para d Ira/amiento i111ra1'e-
naso de /a !TU
Amibirtim
Do.ris
mglkg
lntcnafo
horario
Ccflriazuna
Cefotaxima
Ccrtmddinm
Genrmnicina*
75
l!iO
150
5-7_-'i
c/12-2-1 h
c/6-8 h
c/6-8 h
c!8 h
En :~J~I}!ia~ a l:t."i t,."C(altl!of'HCirr.t:- u.: J ~cncr.tdtn. Cnnlnll:lr fa rundn rrn:d.
Amibittico
Corrimmwzol
Sulfmnctoxazol
Trimetoprima
Nitrofuranlofna
Amo;dcilina
Ccfadroxilo
Ccfalcxina
Cclixima
Dnsi.r
mglkg
lntenyfo
horario
40
8
5-7
50
50
50
c/12h
c/8 h
c/8 h
c/8 h
c/6 h
c/12 h
Nilrofurantona
Cotr!moxazol
Sulfametoxazo!
Tri~etoprima
Cefadroxilo*
Dosis
mglkg
lmenafo
horario
1-2
c/24 h
5-10
1-2
JO
c/24 h
c/24h
* En menores de 6 semanas.
,
nosis de la uretra en particular la femeni~a, y fu~dan;en

talmente presencia de RVU, para cuyo dmgn6suco tie~e
un alto rendimiento.
.
. .
La centeilografa renal (99mJ'c-DMSA~ est ~~~Jcada

en todo paciente en quien se sospecha ptel_?nefntts; paciente con estudio radiolgico normal que tiene numerosas ITU; nios con recada sintomtica de .I_!U. estando
en tratamiento antibitico preventivo, y mnos mayc;>res
de 6 aos con RVU persistente y moderado en tratamiento profilctico por largo tiempo.
,
Existe controversia en el uso de la centellografia con
Te DMSA en las pielon':f~ti.s agudas. Hay. centros. que la
indican al tercer da de tmcmdo el tratamiento. ~~ ~o se
observa defecto de llenado se reemplaza la terapia m.travenosa por la oral. Este examen tiene un costo r~lati:va
mente elevado y no se dispone en todas partes. S1. ;xiste
consenso, en su indicacin a los 6 m~ses d~ evolu.ciOn. del
cuadro agudo para comprobar la existencia de cicatnces
renales.
Resumiendo, el estudio radio.lgico ~ompl~~o debe
plantearse en todo ITU, ya sea pnmera o mfecc10n recurrente en todo paciente, independientemente de la edad Y
el sexo.
Ofrece una excelente posibilidad de xi~os en el tr~ta
miento del RVU grado IV- V y la uropatra obstf!-lCt!va.
y reduce mucho el riesgo de ncfropata del reflUJO. Los
1665
controles posoperatorios deben re;ali~ll!s~ con urocultivos seriados todos los meses y radiOlogicos anuales. Los
controles tambin pueden realizarse ~on radiois?to~os '!
ultrasonografa renal, mtodos 9ue tenden a d1smmmr
el riesgo de irradiacin. Cualqt!era que sea la f?;ma ?e
tratamiento utilizada se neces1ta una observacwn ptolongada con el objet~ de prevenir e;>iso~ios de lTU, .detectar en forma temprana las cm.nphcac~~nes .de la c.Iruga y controlar el desarrollo de lupertens10n e msuficencia renal.
.
, .
Por ltimo, es importante recordar que el dmgnost1co
y pronstico de la infeccin urinaria surge de una amalgama de factores. El pediatra debe tener presente q_u~ la
infeccin urinaria debe ser: sospechada por la ch~1c~,
comprobada bacteriolgicamente, estudiada urorradrologicamente, tratada con el antibitico indicado Ycontrolada por el tiempo adecuado.
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Reflujo vcsicourcteral y nefropata del re(lujo
1666
1667
CAPTULO 267
Reflujo vesicoureteral y nefropata del reflujo
Fig. 267-1. Diferentes defectos anatmi~os

de la unin ureterovesical que se asocmn
con reflujo \'esicourcteral.
EDDA LAGOMARSINO
PAULINA BAQUEDANO
CRISTIN GARCA BRUCE
FELIPE CA VAGNARO
Primario
L-oivertlculo ___J
REFLUJO VESICOURETERAL
Definicin y patogenia
Se define como reflujo vesicour~teral (RVU) el p,aso
retrgrado de orina desde la vejiga al urter por una
unin ureterovesical deficiente.
En el funcionamiento de la unin ureterovesical intervienen factores pasivos como la longitud del segmento intramural del urter en el tnel submucoso, el
dimetro ureteral, la relacin entre ambos; este factor
es considerado el ms importante dentro de los pasivos, la integridad del detrusor en el trgono y en el piso del tnel submucoso y factores activos como la peristalsis del urter vesical y la contraccin de la musculatura del trgono, los cuales tienen mayor importancia en el mantenimiento de una unin ureterovesical
competente. Toda esta configuracin anatmica provee
un mecanismo. valvular caracterizado por un aumento
de la presin intravesical durante el llenado vesical,
que provoca contraccin del detrusor, lo que a su vez
bloquea el tnel ureteral submucoso y evita el paso retrgrado de orina. Con la edad, el tneo submucoso se
elonga, lo cual mejora su relacin con el dimetro ureteral y hace que el mecanismo valvular sea cada vez
ms competente.
El RVU ocurre generalmente durante la miccin,
cuando el aumento de la presin intravesical se transmite por el reflujo hacia el urter y eventualmente al sistema pielocaliciario del rin, con dilatacin de la va urinaria o sin ella y potencialmente con dao parenquimatoso renal secundario. En casos ms graves puede haber
reflujo intrarrenal (RIR). el cual, asociado con infeccin
del tracto urinario (ITU), permite el paso de bacterias hacia el parnquima renal. De esta manera, tanto el RVU,
la ITU y la presencia de RIR son condiciones que pueden
provocar un dao renal secundario, conocido como nefropata de reflujo (NR).
Clasificacin
El RVU puede ser primario o secundario (tabla 267-1
y fig. 267-1). El RVU primario se puede deber a una deficiencia congnita de la unin ureterovesical por un tnel submucoso corto o ausente (menos de cinco veces el
dimetro ureteral), una implantacin ureteral desplazada,
un orificio ureteral abierto o un trgono pobremente desarrollado. El RVU secundario es aquel asociado con una
anomala del tracto urinario que altera los mecanismos
normales de competencia valvular, siendo ms frecuente
secundario a urter ectpico, ureterocele, megaurter primario refluyente, divertculo vesical o paraureteral (divertculo de Hutch), valvas de la uretra posterior, vejiga
neurognica y litiasis vesical o ureteral.
Segn su grado de severidad en la uretrocistografa
miccional seriada (UCG) el RVU se clasifica en grados I
al V de acuerdo con la clasificacin internacional (fig.
267-2). Esta clasificacin divide el RVU en grado I,
aquel donde el reflujo alcanza slo el urter; grado II,
cuando compromete el urter y el sistema pielocaliciario;
grado III, igual al anterior, pero con dilatacin moderada
y leve tortuosidad ureteral; grado IV, con urter muy dilatado y tortuoso, eversin de los clices y atrofia' parenquimatosa secundaria, y grado V, aquel reflujo masivo
con dilatacin y tortuosidad acentuada. Esta clasificacin
tiene mucha importancia en la decisin teraputica y en
el pronstico. En general, a mayor severidad del RVU
menor es la probabilidad de resolucin espontnea y mayor la probabilidad de dao parenquimatoso renal secun_dario.
Epidemiologa
La prevalencia de RVU en la poblacin normal es
aproximadamente de 0,5-2%. En pacientes con bacteriuria asintomtica el RVU existe en el 43% de los menores
Tabla 267-J. Clasificacin ele/ reflujo wsicouretera/

Tipo
Cau.m
Primario
Primario a5ociado con otrn malfonnacin de la unin \'csicourctcral
Incompetencia congnita del mecanismo valvular de la unin vcsicourctcml

Duplicucin urctcrnl. Urctcrocclc con duplicacin. Ectopia uretcral.
Di\crtculo pamurctcrnl
Secundario al muncnto de la presin inlrn\csicnl
Vejiga ncurognica. Disfuncin vesical no ncurugnica. Obstruccin

del cuello vesical
Sccundarip al proceso inflamatorio
Cistitis bacteriana severa. Ccrpos extraos vesicales. Cistitis clnica
Secundario a la ciruga de In unin urctcrovcsical
Duplicacin
de 2 aos y en el 25% del grupo etario entre Jos 4 Y 18

aos. La frecuencia de RVU aumenta a ms 9~1 209? en
Jos nios con ITU y a los 25-30% en los ;~cten nactdos
con hidronefrosis detectadas en el perodo yren~tal. El
RVU tiene tendencia familiar y se han descnpto d1versos
tipos de transmisin genlica a ~vs ~el cromosoma X,
en forma autosmica, de expres10n vanable. En ~qu_ellos
hermanos de nios con antecedenle de ~VU la t.ncldencia alcanza a un 30%. Esto hace pere~tono estu~tar a los
hermanos de nios con RVU conoctdo, esp~ct~lmen~e
los menors de 5 aos. en quienes es mayor la tnctdencta
de RVU. La incidencia de RVU es mayor en la raza ~la~
ca que en la raza negra. En rela~in con el sexo, la mctdencia de RVU es mayor en muJeres.
Evaluacin diagnstica
El RVU debe sospecharse en todo nio con un primer
episodio de !TU documentada. hidronefrosis antcnat.al.
antecedente de hermano portador de RVU, malfommctones del tracto urinario o malformaciones extrarrcnales,
como la imperforacin anal y el sndrome de V ACTER~.
Los nicos mtodos eficientes. seguro~ y rep~odu:l
bles para detectar el RVU son la uretroctstografta mtc:
cional seriada (UCG) y la cistografa isotpica <<;I). St
bien ambos exmenes pueden ser complementarlOs, la
UCG sigue siendo el mtodo de eleccin en la evaluacin inicial de todo nio con sospecha de R VU. ya que
permite clasificar el grado dC; se~eridad, ~etectar la presencia de malformaciones unnana_s asoctadas y e.valu~r
la anatoma vesical y uretral. Es Importante reahzar .11
menos 9os llenados vesicales durante ~1 examen para dtsminuir la posibilidad de ralsos negattvo~ . Aunque la CI
tiene una mayor sensibilidad en la deteccton de ~VU d~
bido a una observacin continua y tiene la ventaJa de utilizar bajas dosis de radiacin. aproximadame~te el 1%. ~e
la dosis producida por. la lJC<? no e~trega mformac~~n
anatmica del tracto unnano nt cuanttfica el RVU se.,.un
Ureterocele con
Ectopia ureteral
duplicacin
el grado de severidad. Este examen est re;;ervado par~ el

seguimiento de pacientes con RVU conoc1do, evaluactn
de hermanos de nios con RVU o en Jos casos de U<;G
negativa con alta sospecha clnica de R VU o con lesiones parenquimatosas renales presentes.
Historia natural y tratamiento
Es frecuente la resolucin esp~ntnea del RVl! por
maduracin de la unin ureterovestcal. Este potenctal de
resolucin depende de la edad, del grado de ~VU, de J~s
caracterfsticas del orificio ureteral, de la longttud del tu.. .
ncl submucoso y de la dinmica vesi!=al.

Antes de definir e iniciar el tratamtcnto, el anal.tsts cltnico debe considerar los aspectos que se mcnctonan a
continuacin.
Grado del RVU. Para los grados leves (grados 1-II) la
resolucin espontnea ocurre en el 80% ~e los casos: en
los grados moderados (grado lll). en el 40 ~.Y en.los grados severos (grados IV - V) no supera el 1.5 por etcn~o.
Edad y sexo. La posibilidad de resoluctn cspontanea.
independiente del grado de R VU, d~sminuyc e51n la edad
siendo muy baja despus de lo~ 6 anos y es n:t~s frecuen
te en )as nias. En el caso parttcular de las mnas adoles
centes, e1 RVU debe ser corregido quirrgicamente para
Fig. 267-2. Clasificacin intentncional del reflujo vcsicoureternl.
1668

Reflujo vcsicoureteral y nefropata del :reflujo
prevenir un dao renal durante el embarazo. Esto considerando que existe una mayor incidencia de pielonefritis
aguda (30%), bacteriurias (62%), mayor tasa de abortos,
de partos prematuros y de mortalidad infantil perinatal
durante el embarazo en mujeres con RVU.
Malfommcioncs asociadas. La presencia de duplicacin pieloureteral o la asociacin con divertculo paraureteral (divertculo de Hutch) disminuyen la posibilidad
de resolucin espontnea del RVU, en especial cuando el
urter se implanta en el divertculo. En el caso de RVU
secundario a ureterocele, valvas ureterales, vejiga neurognica, urter primario o ectpico, el tratamiento debe
orientarse a corregir el factor causal.
Respuesta al tratamiento mdico. En el tratamiento
debe considerarse la tolerancia y su adhesividad, la respuesta teraputica evaluada con urocultivos mensuales.
Tambin se debe considerar la posibilidad de mantener
un seguimiento con UCG o CI y centeliografa renal esttica (CRE).
.
Presencia de lesiones parenquimatosas cicatrizales.
Es indispensable en la evaluacin inicial de todo paciente con RVU efectuar CRE para investigar la presencia de
lesiones parenquimatosas y cicatrizales renales asociadas. La presencia de NR debe ser considerada en la eleccin de tratamiento quirrgico.
Presencia de disfuncin vesical. Ante la sospecha

clnica de disfuncin vesical asociada con R VU, es indispensable el estudio urodinmico. Si se comprueba la
~xistencia de una vejiga neurognica o de una vejiga
mestable, ser obligatorio su tratamiento especfico, independientemente de la modalidad de tratamiento elegido para el RVU, ya que de otra manera, las posibilidades
de resolver el R VU son escasas.
Caractersticas anatmicas. La cistoscopia en algunos casos permite evaluar la configuracin anatmica de
la unin ureterovesical, factor predictivo de resolucin
espontnea.
El objetivo principal del tratamiento del RVU es evitar la aparicin o la progresin del dao renal. Es indispensable una buena hidratacin, la higiene perineal y un
adecuado trnsito intestinal para el xito de cualquier tratamiento.
Tratamiento mdico
Consiste en la terapia antibactcriana profilctica con nitrofurantona (2 mglkg/da) o cef'adroxilo ( 10 mg/kg/da)

en una dosis nica diaria, durante un perodo no inferior
a 12 meses, que persigue mantener la orina asptica. Es
el tratamiento inicial de eleccin para pacientes con
R':'U leve a moderado (grados 1 - 11). sin lesiones parenqummtosas.
Tratamiento quinrgico
Consiste fundamentalmente en un reimplante del urter dentro de la vejiga. con un trayecto intramural cuya
longitud sea 5 veces el dimetro del urter. En caso de
existir dao renal severo unilateral con funcin renal rel~lliva menor de 10-15% en la CRE se plantea una nelrouretcrectoma. considerando la funcin renal global.
La correccin quirrgica del R VU no evita necesariamente la progresin del dao preexistente ni evita completamente la recmTencia de ITU, aunque disminuye
considerablemente la incidencia de pielonefritis aguda y
la aparicin de nuevas lesiones parenquimatosas. Adems, la correccin quirrgica del RVU en los casos de insuficiencia renal crnica tenninal pennite enfrentar la
posibilidad de un trasplante renal en el futuro. El tratamiento quirrgico est indicado cuando fracasa el tratamiento mdico, cuando hay RVU severo (grado IV- V),
en nios mayores de 6 aos o ante la presencia de un dao parenquimatoso renal o ambos.
En la actualidad existe adems un tratamiento endoscpico para los RVU leves o moderados, que consiste en
la inyeccin de una sustancia (tefln, colgeno o silicona) bajo el urter para reforzar el piso del tnel submucoso. Si bien esta modalidad de tratamiento tiene resultados inferiores al tratamiento quirrgico, su morbilidad es
menor. Los inconvenientes son la fonnacin de granulomas en el sitio de puncin, la migracin de la sustancia
utilizada y su durabilidad. En la actualidiad el hallazgo
de una sustancia ideal para la correccin endoscpica del
RVU est en fase de exp_erimentacin.
Seguimiento
En el caso del tratamiento mdico, el seguimiento debe hacerse con urocultivos mensuales y una UCG o CI y
CRE anual. De no presentarse nuevas infecciones urinarias ni aparicin de lesiones parenquimatosas, con un reflujo de igual o menor grado que el inicial, se puede continuar con el tratamiento mdico durante otro ao. En caso contrario, debe resolverse quirrgicamente.
El tratamiento quirrgico debe seF seguido de antibioticoterapia profilctica durante 4 a 6 meses, realizando
urocultivos mensuales en este perodo. El xito de la resolucin quirrgica se evala con ultrasonografa a los 3
meses y UCG o CI a los 6 meses. Los nios con NR requieren. de un segui?liento nefrourolgico p;,olongado
para ev1tar la progres1n del dao renal y detectar en forma temprana la presencia de complicaciones.
Pronstico
En los nios menores de 6 aos, dependiendo del gmdo de RVU, la resolucin espontnea del RVU en tratamiento mdico es de un 20-30% cada 2 aos.
En caso de requerir ciruga. sta es exitosa en alrededor del95% de Jos casos con un 5-10% de complicaciones segn la tcnica usada, ya sea por la persistencia del
RVU, o la presencia de estenosis en el sitio del neoimplante.
Frente a la persistencia de RVU posoperatorio es indispensable realizar un estudio urodinmico para descartar la presencia de disfuncin vesical asociada, antes de
plantear una nueva correccin quirrgica.
Hay un 15-20% de RVU contralateral posoperatorio
que se resuelve espontneamente al cabo del primer ao.
excepto que exista una condicin basal que predisponga
su persistencia, como lesiones neurovesicales o una vejiga mestable.
NEFROPATA DEL REFLUJO

Definicin
Aunque es un trmino no aceptado ampliamente, la
nefropata del renujo (NR) corresponde a las alteraciones
1669
morfolgicas cicatrizales renales o del crecimiento renal,

o ambas asociadas con reflujo vesicoureteral (RVU).
Pielonef;itis crnica es otro tnnino que ha sido utilizado con este propsito y enfatiza el papel de la infeccin
en la patogenia del dao renal.
Patogenia
La propulsin retrgrada de o~ina hacia el tr~ct? urinario superior, como consecuencm del RVU, mvterte el
gradiente de presin normal entre los t bulos re_n~les y la
pelvis renal, lo que eventualmente ~uede perrmtir <:1 flujo retrgrado de orina desde la pelv1s hacta las papdas Y
tbulos renales, fenmeno conocido como refl~jo intrarrenal (RIR). El RIR no ocurre en todas las papilas renales, sino que depende de las caractersticas morfolgicas
de stas. Existen dos tipos de papilas (fig. 267-3). Las papilas simples o tipo A se ubican preferentem,ente en la regin media del rin, son convexas y los tbulos colectores desembocan en ngulo agudo (30-45) en su extremo. De esta manera, cuando existe un aumento de la presin en el cliz, estas papilas se cierran impidiendo_ el
RIR. Las papilas compuestas o tipo B son planas o concavas se ubican preferentemente en los polos renales Y
los ttmlos colectores desembocan en ngulo recto en su
extremo, de tal manera que cuando existe un aume~to de
la presin en el cliz, los orificios penna~ecen abte!:!os
favoreciendo el RIR. Alrededor de un terc10 de los rmones infantiles posee slo papilas tipo A. Sin embargo, un
RVU mantenido, asociado con una presin vesical alta..
puede aplanar el rea cribosa de una papila inicialmentl
no refluyente, convirtindola en u.~a papila refluyent~.
Los mecanismos de RIR y su relac10n con la morfologm
de las papilas explica la distribucin p:e??mi~ante de las
cicatrices en los polos renales, su pos1c1on dtrectamente
sobre los clices, su forma de cua y su buena demarcacin con respecto al parnquima adyacente san~. La. deformacin de los clices es un hecho comn en crcatnces
renales y es el resultado de la distorsin papilar y la subsecuente retraccin cortical.
Existe controversia en cuanto al significado patognico del RIR en la produccin de la cicatriz renal. Para
algunos autores. la sola presencia del ~IR puede producir cicatriz renal: para otros.la prescncrn de ITU es futJdamental para producir dao ren~l. Este RIR p_:ovee un
mecanismo de ascenso de cualqUier agente patogeno localizado en la vejiga, el cual alcanza el parnquima renal e inicia un proceso infeccioso renal, que lleva al dao parenquimatoso. Experimentalmente se ha demostrado que el RIR asociado con ITU produce d~o.par.e~
quimatoso en forma rpida: 1 a 2 semanas. S1 b1en Inicialmente la produccin de cicatrices en pacientes con
RVU puede asociarse o .no ~on la presen~ia. de I'~U la
formacin de nuevas c1catnces se asocm mvanablemente con la ocurrencia de un episodio de ITU. La terapia antibitica temprana y agresiva tiend~ a disminuir
la formacin de cicatrices renales. Los pactentes portadores de RVU e ITU recurTente tienen una probabilidad
dos veces mayor de desarrollar cicatrices renales con
respecto a los pac;ientes con R VU y NR pero sin ITU en
..
el seguimiento.
.
En los nios con valvas de la uretra postenor,la veJIga neurognica o con disfunciones vesi~ales,los cambios
urodinmicos asociados con altas presiones pueden por
s solos producir un dao parenquimatoso, lo que es aun
ms severo si se asocia con ITU.
B.
Fig. 267-3. Tipos de papilas renales. A. Papila convex~ .. B. Papila cncava.
La mayora de los estudios analizan la NR como una

lesin adquirida en un rin desarrollado normalmente.
El uso masivo del estudio ultrasonogrfico prenatal ha
permitido analizar los efectos del RVU intrauterino sobre el desarrollo y el crecimiento renal. La displasia renal frecuentemente se asocia con otras malformaciones
concrnitas o anomalas funcionales del tracto urinario,
incl~yendo el RVU, lo cual ha llevado a un concepto
ms amplio de displasia del tracto urinario en el c~al la~
malformaciones renales son un componente mas. S1
bien para algunos la displasia renal .Y el. RVU son expresiones separadas de un tracto urmano mal formado,
otros proponen una relacin ms directa en la cual el
RVU in utero, si es lo suficientemente temprano y severo puede por s mis~:o inte:ferir con el .desarrollo renal.
Los riones del rec1en nac1do son part1culannente susceptibles a los efectos del RlR y la presencia de infeccin no es imprescindible para producir un dao renal.
La disminucin del parnquima renal funcionante se ha
observado de manera temprana en neonatos con R VU
severo evaluados dentro de los dos primeros meses de
vida.
Epidemiologa
En nios evaluados durante el primer episodio de ITU.
la presencia de NR es de un 10% en meno:es .de 2 ~tos
y de un 24% en nios entre 4 y 18 aos. La mc~de!1c1a .de
NR en los nios de entre 4 y 18 aos con bactermna asmtomtica es de aproximadamente un 19 por cicnt?.
La posibilidad de desarrollar un dao parenqurmatoso
se asocia con el grado de RVU. Entre el 50 y el 60% d.e
los riones con R VU severo (grados IV - V) presenta CIcatrices renales en el momento del diagnstico, comparado con el 23% de los riones con RVU moderado (grado lll) y el 19% de Jos riones sin RV.U. El da~o renal
progresivo se asocia con RVU severo mdcpend1cnte de
la );esencia o ausencia de ITU. El 43% de los riones
con RVU severo sin cicatrices iniciales desarrolla posteriormente dao renal.
Diagnstico
La deteccin y el seguimiento de las lesiones parenquimatosas renales asociadas con la NR pueden hacerse con centellografa renal esttica (CRE). urografa
1670
Enfermedades del aparato u1inario
pacientes, el balance final de l_os datos publicados sugiere que el sistema renina-angiotensina no siempre es .responsable de la HTA, a menos que exista una hipettensin
acelerada.
excretora (UE) y ultrasonografa (US). Durante muchos aos la UE fue el mtodo de eleccin utilizado en
la deteccin de NR. Permite una excelente demostracin de la anatoma renal y muestra alteraciones caractersticas de la NR. Sin embargo, requiere del uso de
medio de contraste intrave::noso, que no est exento de
riesgos y utiliza, adems, una dosis mayor de radiacin.
La US permite una buena demostracin del tamao renal, pero su sensibilidad en la deteccin de cicatrices
renales es menor. Actualmente el mtodo de eleccin
en la deteccin y la evaluacin del dao parenquimatoso renal es el centellograma renal esttico con 99 mTc
DMSA (CRE). Este mtodo utiliza una baja dosis de
radiacin y tiene una mayor sensibilidad en la deteccin de cicatrices renales, especialmente en su etapa
inicial. A diferencia de la UE y de la US, que muestran
alteraciones morfolgicas, el CRE demuestra dao funcional, ya que la captacin del radiofrmaco depende
de la integridad funcional de la clula tubular y del flujo sanguneo renal. El CRE permite, adems, evaluar la
evolucin de un dao parenquimatoso agudo con eventual desarrollo de cicatriz, as como detectar el dao parenquimatoso renal en RVU antenatal. El CRE ha permitido demostrar que la cicatriz renal puede ocurrir con
la presencia de RVU o sin ella. En los nios con pieJonefritis agudo, el CRE demuestra alteraciones en ms
del 90% de los pacientes. De stos, el 59% persiste con
alteraciones a los dos meses y el 37% a los dos aos,
despus del cuadro infeccioso agudo. Respecto de la
sensibilidad en la deteccin del dao renal, diversos
trabajos muestran una sensibilidad del 96% para el
CRE, del60% para la UE y del30% para la US. En el
CRE las cicatrices renales se pueden manifestar como
defectos de captacin que alteran el contorno renal, a
veces como un defecto focal en cua. En los grados
ms severos de NR el rin afectado puede estar marcadamente disminuido de tamao con deformidad y retraccin de sus contornos. La magnitud de los defectos
corticales puede ir disminuyendo proporcionalmente
con el tiempo debido a la hipertrofia del parnquima
circundante. Adems, el CRE permite cuantificar la
funcin renal relativa. parmetro importante en la evaluacin inicial y en el seguimiento de los pacientes con
alto riesgo de desarrollar NR.
La NR es una de las pocas causas de insuficiencia renal crnica que puede prevenirse. La prevencin se basa
fundamentalmente en una evaluacn y en el manejo adecuado de lactantes y de nios con riesgo de desarrollar un
dao parenquimatoso renal. No slo debe evaluarse y
tratarse en forma adecuada a los nios con lTU. sino
tambin las anomalas del tracto urinario asociadas y el
RVU. Por otra parte, todos Jos hermanos de pacientes
con RVU conocido deben ser investigados por la posibilidad de que presenten RVU. algunos con dao renal parenquimatoso en el momento del diagnstico.
BIIILIOGRAFA
Si bien la ITU no es necesariamente un sntoma de

NR. el diagnstico de NR se hace con frecuencia al estudiar con mtodos de diagnstico por imgenes una ITU
demostrada.
Las manifestaciones clnicac; estn relacionadas con
las complicaciones que se puedan presentar en la evolucin de la NR, entre las que se incluyen las mencionadas
seguidamente.
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La hipertensin arterial (HTA) es una de lao; complicaciones tardas ms graves de la NR. L1 incidencia global
de HTA en nios con NR vara entre cl5 y el30%, siendo sta la causa ms frecuente (30-65%) de HTA en nios. La. HTA secundaria a NR puede aparecer a partir de
los cuatro aps. Aunque algunos autores han demostrado
un aumento de los niveles de renina plasmtica en estos
Proteilmria
La proteinuria persistente es un signo de mal pronstico y refleja la presencia de glomerulopata. La glomeruloesclerosis focal y segmentara con hialinosis de los
segmentos sin cicatrices o del rin contralateral normal
es la alteracin histolgica caracterstica en estos casos.
Al disminuir el nmero de glomrulos funcionantes, stos estn expuestos a mayor flujo sanguneo, lo que produce los daos por hiperfiltracin. En pacientes con NR
y proteinuria sobre 1 g/da el riesgo de desarrollar insuficiencia renal crnica terminal (IRT) es alto.
Insuficiencia renal termimzJ

La instauracin de IRT puede ocurrir cuando hay compromiso renal bilateral o en rin nico. El pronstico en
relacin con la funcin renal en nios con NR depende
de la severidad del dao inicial y de la presencia de proteinuria. Alrededor del 10% de los pacientes con IRT
presenta NR. En Chile, aproximadamente el 13% de las
JRT en nios y adolescentes es secundaria a NR.
Tratamiento y prevencin
Gnn7.:ilcz R. Vesicoureternl rc11ux en Texthook of Pediatrics. Bchrnmn

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CAPTULO 268

SERAFN MLAGA GUERRERO
Aunque la insuficiencia renal aguda (IRA) es u~a s!tuacin clnica bastante infrecuente en la edad pedttnca su todava alta tasa de mortalidad hace que resulte
vital reconocer precozmente su existencia. Suele, tratarse de una situacin reversible, ya que la mayona de
los pacientes sometidos a tratamient? mdico co~s_er
vador se recuperan por completo. Solo algunos mn~s
pueden, en ocasiones, abocar a fra~aso renal progresi~, ..
.:. .:
vo o muerte;
. .''".
DEFINICIN
:1 . f;:
La IRA o fracaso renal agudo (FRA) se caracteriza por

una prdida de la funcin renal que se establece de forma rpida y progresiva (en horas o das), lo que se traduce por una incapacidad de los riones para controlar la
homeostasis hdrica, electroltica y cido-base, as como
por una retencin de productos nitrogenados de de~ec~o
(azoemia). Aunque lo habitual es q~e cur~e con ohguna
o anuria, no son infrecuentes en la mfanc1a los casos de
FRA con diuresis conservada.
Desde un punto de vista fisiopatol?gico la IRA se clasifica en prerrenal, renal o parenqutmato~a Y, p_osrenal.
La IRA prerrenal y posrenal suelen revertir raptdamente una vez desaparecida la ca~sa. No. obstante, cuando
estas dos situaciones no son diagnosticadas con presteza se mantienen durante largo tiempo o son tratadas
in~decuadamente, terminan por provocar falla renal parenquimatosa.
ETIOLOGA
. El FRA prerrenal es el ms frecuente en la edad peditrica (alrededor del 70% de Jos casos). El princip.al proceso invocado en su produccin es la hipoperfustn d~l
rin como consecuencia de una reducctn del flUJO
plasmtico renal o insuficiencia cardaca, si bien la integridad. del .parnquima renal se halla . preserv~da. Las
causas ms comunes de FRA pr~rren~l son la htpovo~e
mia secundaria a prdidas gastromtestmales, las sttuacto.
nes de shqck y los estados posoperatorios.
.. Una granvariedad de enfermedades renales glome.rulares, vasculares o tubulointersticiales pueden conducir a
la instauracin de IRA parenquimatosa (cerca del 25%),
siendo la ms frecuente la necrosis tubular aguda (NTA)
secundaria a situaciones de hipoxia o administracin de
drogas nefrotxicas.
La IRA posrenal, c?tpo consecu.enci3: de .una obstruccin congnita o adqumda de las yms unnanas, s~ obse~
va con mucha menos frecuencm durante la mfancta
.
(<5%).
La tabla 268-1 enumera la causas ms frecuentes de
IRA en la infancia de acuerdo con la edad de presentacin y su mecanismo fisiopatolgico.
FISIOPATOLOGA
En la IRA prerrenal tiene lugar una disminucin importante del flujo plasmtico renal, de la tasa de filtra-
Tabla 268-1. Etiologa de la insuficiencia renal aguda

R~ci11 llacicltl
IRA prerrenal
IRA renal
IRA posrenal
Hcmorrngia materna antcparto

Hemorrngia perinatnl
.
Asfixia nconatal
Deshidratacin. Shock
Sepsis
Distrs respiratorio
Agenesia renal bilatcrnl

Displasia renal
S. ncfrtico congnito
Congulopata de con.o;umo
Trombosis vena renal
Trombosis arteria renal
Agentes ncfrotxicos
Necrosis cortical aguda
Necrosis tubular aguda
E.~tenosis ureternl
Divertculo ureteral
Hipertrofia verumontaaum
Uretera.:elc
Tumor
Vlwln.o; uretra posterior
Ol!shidrJtacin
~kmorrJgi:~~
Sndrome acfrtico
Cimgia card:1ca
Qucnmdur:~~
Ncfrupata pcnlcdum de sal

Shock sptico
Intoxicacin
Pam:rcatilis
Peritonitis
Ascitis
Glomcmlonefritis
Pieloncfritis aguda
S. hemoltico-urmico
Displasia renal
Hipcmriccmia
Mioglohin~ria.
Hcmoglohmuna .
Accntcs nl!fnllXIC05
Necrosis cortical aguda
Necrosis tuhular aguda
Uropata ohstrucliva
Litiasis
RcOujo vcsicouretcral
Traumatismo
Vejiga neurognica
1672
Enfermedades del apal'ato urinario
Insuficiencia rena! aguda
cin glomerular y del volumen urinario. La oliguria resultante puede ser reversible, siempre que se restablezca
tempranamente la perfusin renal. Por el contrario, si la
hipoperfusin persiste, la repercusin funcional se transformar en dao orgnico, con lesiones de necrosis cortical o tubular.
La necrosis tubular aguda (NTA), de origen txico o
isqumico, provoca una obstruccin intratubular que facilita la reabsorcin pasiva del filtrado glomerular. La
puesta en marcha de mecanismos compensadores no slo sistmicos sino tambin propiamente renales intentar
atenuar la prdida de volumen mediante la restauracin
de la perfusin renal. Ello se consigue con un incremento de la actividad del sistema simp"tiCo y del sistema renina-angiotensina-aldosterona, como consecuencia. del
estmulo que representa la llegada del sodio a la mcula
densa. En qu medida contribuyen a la insuficiencia renal la obstruccin intratubular,la reabsorcin pasiva o la
vasoconstriccin va a depender de la etiologa y de la duracin de la agresin renal.
CLNICA
La sintomatologa de un nio en FRA depende fundamentalmente de tres factores: la enfermedad causal, el

dao parenquimatoso renal y los trastornos de la ho. meostasis a que dan lugar. Desde el punto de vista clnico se suceden tres perodos que describiremos seguidamente.
Perodo oligrico
Dominado por la existencia de anuria (falta de produccin de orina) u oliguria que viene definida por la excrecin de volmenes de orina inferiores a 0.5 mL/kg/hora,
12 mL/m2fhora o 400 mL/24 horas/! ,73m2. Alguna vez
la IRA puede cursar con diuresis conservada o incluso
con cierto grado de poliuria. En la situacin de IRA prerrcnalla deshidratacin es el hecho acompaante ms relevante. Las convulsiones pueden deberse a la existencia
de una encefalopata hipertensiva o, ms frecuentemente. traducir un tmstomo metablico.
Desde el punto de vista analtico adenus de la elevacin de los valores plusnHticos de urca. creatinina y
:cido rico. se confirma hiponatremia. hiperpotasemia.
hipocalcemia. hiperfosfatemia e hipermagncsemia. Es
habitual la presencia de anemia hipocroma y hemorragias en relacin con el trastorno asociado de coagulacin.
Teniendo en cuenta que esta fase puede tener una duracin variable. de varios das a 2-3 semanas, hay que
prevenir la sobrecarga de lquidos para no provocar insuficien~ia cardaca y edema agudo de pulmn.
Perodo de poliuria
Una vez superada la fase oligrica, los volmenes diarios de orina se incrementan. pudiendo llegar hasta Jos
5.000 mUl ,73 m~/24 horas (>80 mL/m~/hora). A pesur
de ello las concentmciones plasmticas de urca y creatinina pueden mantenerse elevadas durante algn tiempo
como renejo de la grave afectacin de la funcin renal.
Por otra parte: hay que tener en cuenta que al mejorar lu
funcin glomemlar puede tener lugar una importante fu-
ga urinaria de electrlitos capaz de acentuar el peligro de

deshidratacin, hiponatrem!a ~ hipopotasemia.
Perodo de recuperacin
Urea y creatinina
Nn, K, Ca, Cl, P y cido rico
Equilibrio cido-base
Protenas totales y albmina
Estudio coagulacin
Hemocultivo
Fracciones de complemento e, y C4
ASO, Streptozima
Anticuerpos antinucleares -
DIAGNSTICO
Diagnstico sindrmico
Se basa en la constatacin de valores plasmticos de
creatinina y urea mayores de 1,5 mg/dL y 40-60 mg/dL
respectivamente. En el perodo neonatal es ms seguro
apoyarse en los incrementos de creatinina superiores a
0,2 mg/dL/24 horas o de urea mayores de 9 mg/dL/24
horas.
La constatacin de anuria u oliguria apoya en la mayora de las ocasiones el diagnstico de FRA, si bien
hay situaciones que pueden cursar CQn diuresis conservada e incluso poliuria. La anuria es sugerente de obs- ..
truccin completa, necrosis cortical o glomemlonefritis
grave.
Diagnstico etiolgico
La anamnesis detallada, exploracin fsica minuciosa y juicioso empleo de los exmenes complementarios
orientarn tanto sobre la causa del FRA como sobre el
estado clnico del enfermo en el momento del diagnstico.
La historia clnica debe recabar informacin sobre posibles malformaciones detectadas en el perodo fetal, antecedentes familiares o personales de nefropata, historia
previa de infecciones de las vas urinarias o del rea orofarngea, caractersticas del chorro urinario, existencia de
vmitos y/o diarrea en las horas previas. administracin
de medicamentos o sustancias ncfrotxicas, etc.
El examen fsico del nio permitir objetivar el grado
de hidratacin, tensin arterial (TA), presencia de edemas, tamao de los riones o existencia de masas abdominales. En los casos graves es preciso vigilar una posible descompensacin cardiocirculatoria con aparicin de
signos de insuficiencia cardaca congestiva y edema agudo de pulmn o mnifestaciones neurolgicas propias de
la uremia, como la alteracin del nivel de conciencia o
convulsiones.
La tabla 268-2 propone los exmenes complementarios aconsejables en un paciente con sospecha de IRA.
La bioqumica sangunea y el estudio de la orina pueden
poner de manitiesto fas complicaciones metablicas propias del FRA o relacionadas con su etiologa. Entre los
estudios de imagen, la ecografa Doppler renal permite
visualizar el nmero de riones, su tamao, el nujo renal.
la existencia de signos de obstruccin en las vas urinarias y. eventualmente. el grado de diferenciacin cortico-
Hemoglobina, hematcrito
Hemates, morfologa y Coombs
Frmula Jeucocitaria
Plaqu~tus
Puede prolongarse durante meses. La normalizacin

ms o menos completa de la funcin renal depender
fundamentalmente de la enfermedad causal y su gravedad.
. El diagnstico se establece en varias etapas que deben

ser abordadas simultneamente para un correcto manejo
teraputico del paciente.
dos con cautela, siendo quiz la osmolaliaad !lrinari~ el

de mayor fiabilidad. La presencia de. pa~ologm prevw o
el empleo de diurticos invalida el, s1gmficado de e~ tos
ndices. El hallazgo en la ecograf1a renal de una diferenciacin crtico-medular pobre y un aumento de la
ccogenicidacl cortical apoya el diagnstico de FRA pa
renquimatoso.
Tabla 268-2. Exmenes complementarios ante la sospecha de insuficiencia renal aguda

SANGRE
ORINA
Sistemtico y sedimento
Osmolalidad .
Urea, creatinina.
Na
Cultivo
IMGENES
Rx trax y abdomen
1673
TRATAMIENTO
Las medidas teraputicas encaminadas a tratar 1~ causa que provoc el FRA se aplicar~ al mismo. t!eml?? que
las dirigidas al manejo de la >ropa IRA: ut1hzacto~ de
los antibiticos adecuados temendo en cuenta su po~1ble
toxicidad renal y el correspondiente ajuste de dos1s al
grado de insuficiencia renal si se trata de un ;uadro sptico correccin quirrgica en caso de uropatws obstructiv~, etc. Con independencia de ellas, hay que afrontar

el tratamiento.
Ecografa renal
Centellografn renal
De la insuficiencia renal aguda prerrenal

La sospecha de F~A pre~enal debe ser ~onfin~ada
con maniobras de rehtdrataciOn que son al n~1smo tiempo diagnsticas y teraputicas. Se tr~ta derehdratar ad~
cuadamente al enfermo para normalizar el aporte sanguneo al rin y restablecer la diuresis. Para ello se p_rocede a la administracin intravenosa de una soluc10n de
clomro sdico isotnico a razn de 10-2q ~1~/k~ a p~r
fundir en 2 horas. En caso de que no se 1~tc1e d~~rests,
existan todava dudas sobre el e_stad~ de h1drat~~10n d~l
paciente o se constate hipoprotememm, s;::, admm1.straran
10-20 mUkg de plasma fresco o sol~c1on _colo1~al en
otras 2-3. horas. Si a pesar de estas medtdas s1gue sm obtenerse respuesta diurtica sup_erior a 1-3 mL/kg/ho~a ~n
las 3 horas si(Tuientes, puede mtentarse aun la admmJstracin endov~nosa de un diurtico osmtico com? nmnitol al 20% a dosis de 2,5-5 ml/kg o, de preferencm, }ln
diurtico de asa, la furosemida a dosis de 2-4 mg/kg .. Ultimamente se ha utilizado con xito la perfusin contmua
de furosemidu. aunque se recomienda hacer!? por man~s
expertas y ct?n el nio ingresado en una Un1dad de CUIdados lntenstvos.
En pacientes ol~gricos con so.bre~arga de v.~JI~mJen..o
insuficiencia car(haca. la dopamma Jntravcnos, a_dosts
de 5 ~tg/kg/minuto o dobutamina (5-20 ~tg/k~/mmut~)
pueden mejorar en el plazo de 1-2 horas el _fluJo sang~l
neo renal, el filtrado glomcrula~ y la excrcc!n de sacho.
Si a pesar de todas es~a~ I?amobras el p_actente s~ n~an
tiene oligrico, deben m~cmrse las med1das proptas de
manejo del FRA parenqutmatoso.
medular. La centellografa renal con radioistopos res.~l

ta extremadamente til en la verificacin de la I:erfuswn
y de la funcin renal. No es aconsejable la pr~ctlca de
uro grafa intraven.osa .:>_:a que no. suele aportar mfo~a
cin til y su reahzac10n puede mclus? resu!tar_pehgrosa. El estudio se completa con una rad10graf1a Simple de
trax.
Diagnstico diferencial entre insuficiencia
renal aguda prerrenal y parenquimatosa
El empleo de los "~dices de .f~Jia renal" en ~1 contexto clnico de cada pac1ente y ut1hzados en conJunto permite establecer el diagnstico diferencial entre FRA pre. .
.
rrenal y renal (tabla 268-3).
Los ndices ms fiables son la osmolandad urma_na
y la excrecin fraccionada de sodio (EF Na), defi_nrda
como la proporcin de sodio filtrado por el glomerul_o
que es excretado en la orina. En el ~RA prerrenal. el nn mantiene an intacta su capacidad para conc~ntrar
la orina y retener so~io_. e.n un intento ~e _corregir los
desequilibrios hemodmamtcos a q~e e_sta sJen?o sometido. Por ello, una osmolalidad urman~ su~enor a 50~
mOsm/kg. una relacin osmolalidad unnana/osmolahdad plasmtica mayor de 1.3 y una EF Na menor del
1% son fuertemente sugerentes de FRA pre.rrenal. En
el neonato, los "ndices urinarios" deben ser mterpreta-
Tabla 268-3. ndices diagnsticos en la insuficiencia renal aguda

. LACTtiNTEIESCOL-\R
[NDICES DIAGNSTICOS
U/S Osmolaridm.l
Osm U {mOsmlkgiH~O
FENa('U-)
Na urinario
UIS crcatininn
Respuesta a diurticos
NEONATOS
PRERUENAL
REN.-\L
I'Nl:"RRENAL
REN,!L
>1.3
<I.l
<350
>2
>40
<20
>'-'
<1
<350
>500
<1
<20
>-10
Presente
Ausente
> 350
<2.:i
> 2.'i
>-10
<20
Ausente
Presente
1674
1675
Del fracaso renal agudo parenquimatoso

El objetivo es mantener la homeostasis del organismo
dentro de lmites tolerables y corregir las alteraciones
que se presenten al mismo tiempo que se afronta el tratamiento de la enfermedad causal.
Dunmte la fase inicial del tratamiento es imprescindible el control riguroso del peso, TA, diuresis y estado de
hidratacin, llevando un balance detallado de las prdidas y aportes de lquidos. Los controles sricos de creatinina, urea, electrlitos, hemoglobina, hematcrito y
equilibrio cido-base deben ser, al menos, diarios y preferiblemente cada 6-8 horas durante las primeras etapas
del tratamiento.
:,
Aporte calrico
~
. ..
Las necesidades energticas en la infancia vienen expresadas en las tablas de laRDA (Recomended Dietary
Allowances). De forma aproximada pueden calcularse
segn la siguiente frmula:
Peso (kg)
1-10
10-20
> 20
Necesidades calricas/24 horas

lOO kcallkg
1.000 +50 kcal/kg
l.500 + 20 kcal/kg
Inicialmente no es habitual poder suministrar todas las

necesidades calricas necesarias, puesto que comportara
un aporte excesivo de lquidos. Para minimizar el catabolismo proteico es suficiente aportar el 20% de las necesidades energticas totales a base de suero glucosado al
10%. De esta forma es previsible una prdida ponderal
diaria del 0,2 al 1% del peso corporal total. Si apareciese hiperglucemia podran administrarse de 1 a 5 unidades
de insulina rpida por va intravenosa.
Slo si la situacin de IRA se prolongara estara indicado proporcionar hasta un 8% del total de las necesidades calricas, en forma de protenas de alto valor
biolgico, que seran 2 g de protenas por cada 100
kcal que consuma. Si el paciente no tolera la alimentacin oral, ser necesario plantearse una nutricin parenteral.
Hidratacin
El aporte de lquidos debe limitarse a la sustitucin
de las prdidas insensibles (25 mL/100 kcal metabolizadas) ms las prdidas urinarias y las _que se produzcan por otras vas (vmitos, diarrea, aspiracin nasogstrica, etc). El volumen de las prdidas insensibles se
repone como solucin exenta de electrlitos y el de la
orina y prdidas adicionales segn su composicin
electroltica y teniendo en cuenta el estado metablico
del enfermo. Siempre que sea posible se preferir la va
oral.
Hiperpolasemia
Es necesario vigilar estrechamente los niveles sricos
de potasio y controlar las posibles alteraciones electrocardiogrficas. Debe tenerse en cuenta que la acidosis
metablica puede aumentar la potasemia debido al movimiento transcelular de los iones hidrgeno y potasio.
Ante una hipopotasemia leve (K= 5,5-6,5 mEq/L) con

ECG normal, se utilizarn resinas de intercambio inico,
preferentemente de calcio, por va oral o rectal, a la dosis de 1 g/kg que puede repetirse hasta 4 veces al da. Un
gramo de resina extrae aproximadamente 1 mEq de potasio. En los ltimos aos ha demostrado su utilidad el
empleo de salbutamol intravenoso, oral o inhalado a razn de 0,5 mg/dosis.
Si la hiperpotasemia es moderada (K= 6,5-7,5 mEq!L)
y confirmada por ECG, se emplearn de forma sucesiva
gluconato clcico al 10% va intravenosa a razn de 0.5
mL/kg en infusin lenta (2-4 minutos). El calcio acta
inmediatamente tras su administracin, si bien su efecto
es de corta duracin. Al tiempo que se corrige la acidosis metablica con bicarbonato sdico a dosis de 2-5
mEq/kg se proceder a la administracin combinada de
suero glucosado al 50% a razn de 1 mllkg en perfusin
que contenga adems 1 unidad de insulina rpida por cada 5 g de glucosa, con el fin de favorecer el paso de potasio al interior de la clula. La alcalinizacin y la administracin de glucosa inicia su efecto a los 30 minutos y
su accin dura algunas horas.
La hiperpotasefuia intensa (> 7,5 mEq/L) con graves
alteraciones en el ECG (T picuda, QRS amplio, ST deprimido, intervalo PR prolongado) es indicativa de tratamiento dialtico urgente.
Fig. 268-1. Algoritmo para el diagnstico y tratamiento del nio con

sospecha de insuficiencia renal aguda.
Sospecha FAA (Oiiguria/azoemla)
1
Historia clnica
Examen fsico
Perfil bioqumico sangre/orina
Indicas diagnsticos
J
1
Diarrea/vmitos/hemorragia
Hipotensin/Falla cardiaca
Sistemtico o normal
Urea/creat. > 40
OsmU>500
FENa<1%
Frmacos/Qulmlot.
Afectacin multiorg.
Alteraciones hematol.
Pigmenturia
Sistemtico o anormal
OsmU <350
~~~~~~sorra miccional
All. vesical
FRA no explicado por .
historia clinica
Diuresis
Deber ser tratada si pH < 7,20 y/o bicarbonato < 12

mEq/L. La administracin de bicarbonato sdico se har siempre que haya una mxima compensacin respiratoria (pC0 2 < 25 mm Hg). La acidosis contribuye a
otras anomalas como la hiperpotasemia. La reposicin
del dficit de-bicarbonato se realizar de acuer<t.o con
la frmula:
Dficit bicarbonato (mEq)

(24- bicarbonato real) x 0,5 x kg peso
Estudios de imagen
Biopsia renal
Recuperacin
Oligurla
P""f'"""
l
Cateterizacln
Estudios imagen
Fluidoterapia mantenimiento
Correccin electrolltica
Soporte nutricional
"""Cl
Diurticos
Dopamina
Tratamiento
quirrgico
Sobrecarga liquidas
Edema pulmonar
Acidosis metablica no
controlada
Hiperpotasemia
Oliguria
u..mT~"""'\a"''"m'
Administrar la mitad de lo calculado en 2-4 horas, revaluando posteriormente el equilibrio cido-base.
Hipocalcemia e lliperfosfatemia
Al tratarse de una hiponatremia dilucional por sobrecarga de volumen secundaria a la administracin excesiva de lquidos. es necesaria la restriccin hdrica que,
ocasionalmente, ha de ir acompaada de la administracin de furosemida a razn de 1-4 mglkg. El aporte de
sodio estara indicado slo en caso de sintomatologa
neurolgica atribuible a hiponatremia. La administracin. siempre de una manera muy cautelosa. se llev?r a
Historia !TU
-~
lno~
Hipo11atremia
FENa>
Re hidratacin
Transfusin
Acidosis metablica
Se corrigen medi.ante la administracin de gluconato

clcico al 10% intravenoso a la dosis de 0.5 mL!kg con
monitorizacin ECG. Si la hipocalcemia es leve puede
tratarse con calcio oral a 50 mg/kg/da y/o un quelante
de fsforo asimismo por va oral como el hidrxido de
aluminio (60 mg/kg/da) o mejor carbonato clcico a 1
g/m 2/da de calcio elemento (riqueza 40% de calcio elemento).
Sobrecarga lquidos
HTA
Dilisis
cabo en fonna de cloruro sdico al 20%. L.a cantidad. terica de sodio necesaria para corregir la htponatremm se
calcula segn la fm1ula:
Sodio (mEq) = ( 135 - sodio plasmtico actual en mEq!L) x
0.6 x peso (kg)
Se debe tener presente que el aporte de ~odio en estas

circunstancias puede conllevar u~ agravam1e~to de la sobrecarga hdrica, de la hipertensin y de la smtomatologa neurolgica.
Hipertensi11 arterial (HTA)

La restriccin hdrica y el empleo de furosemida a las
dosis habituales suele ser suficiente para controlar la
HTA. En caso contrario estara indicado un antagoni~t~

del calcio, la nifedipina a 0,25-3 mg/kg/24 ho;c1s. Est.c
mismo preparado a dosis de 0,3-0.5 mglkg/dosts, adnunistrado por va sublingual ha demostrado ser muy eficaz
en el tratamiento de las crisis hipert:nsivas. ~on la vetl~
ja sobreaadida de que puede repet1rse con mtervalos e
3 horas:
A11emia
Si la hemoglobina desciende por debajo de 5 gld~. t
hematcrito es inferior al 25% y el nio pr:sc.~a ~mtfo
matologa es necesario proceder a la translust n . e
mUkg de concentrad? de he:nat~es. con5>~ie1~do e! r~csgo
de hiperpotasemia e msuficlencm cardmca ~.:ongcsttva a
que puede dar lugar.
1676
Convulsiones
Teniendo en cuenta que pueden deberse a diversos

facto:es como hipovolemia, hipocalcemia, hiponatremia
u_remJa, HTA, etc, el trat?miento ir ~iri~ido a corregir ei
t1 ast<:rno causal. Ade mas se trataran smtomticamente
con fenobarbital intravenoso 5-10 mg/kg o diazepam intravenoso o rectal a dosis de 0,3-0,5 mg/kg.
Tratamiento dialtico
Constituy~n indi~aciones de tratamiento dialtico la

s~brecarga h1drosalma responsable le insuficiencia cardl~ca agu<;Ja!.el edema agudo de pulmn o la HTA refract~na; la h1perp'ot.asemia grave con alteraciones ECG reSistentes al tra~amiento conservador; la acidosis severa
(pH ~ 7 .~ Y b1c~rbonato ~]asmtico < 15 mEq/L) y la
ure~J~ smtomt1ca (Jetargta, convulsiones, coma peri~a_r~ItJs, h~m?l!agias . etc). Sin embargo, lo habit~al es
Imc~ar la d1hs1s ante mcrementos rpidos de las concentrac!ones de ~r~a y creatinina, ya que a veces es ms convem.ent~ ant1c1parse en la instauracin del tratamiento
sustitUtivo antes que el FRA parenquimatoso est plenamente establecido.
E~ el momento actual la hemofiltracin arteriovenosa
c?ntmua par!l.controlar la sobrecarga vascular es una tc~Ica muy ut!Jzada en el manejo del recin nacido y ninos con FRA secundario a shock o grave compromiso
v~~u.lar o _ambos. En el resto de las circunstancias, la
dJahsJs. p~~toneal ha desplazado casi por completo a Ia
hemodmhs1s en el manejo de la IRA en la infancia:
De la insuficiencia renal aguda posrenal
Ap_arte d~ la ~e-solucin de la .obs~ruccin por descomp:esJOn o diversJOn del tracto un nano es necesario co1Tegr las anof!Jalas electrolticas secundarias a la poliuria
posob~t:uctJva. De~ ido a la impo11ante prdida de agua y
elec;trohtos es prec1so reemplazarlos de acuerdo con un
estncto segui11!iento del comportamiento del inograma
en sangre Y onna y de los volmenes urinarios excretados.
La figura ~6~-1 sintetiza en un algorilmo el diagnsti~~ }d~t.crapcu!Jca aconsejable unte un nio con sospecha
EVOLUCIN Y PRONSTICO
La IRA representa siempre una situacin clnica grave, con u~a mortalidad global cercana al 20% y aun i"nayor en el .recin nacido. Actualmente, con el manejo de
estos pac1entes en Unidades de Cuidados Intensivos y
~or personal entrenado en tcnicas de dilisis la mortalidad est relacionada ms con la enfermedad ~ausal que
con el propio FRA.
PREVENCIN
Constituye la mejor forma de tratamiento. Teniendo
en cuenta que algunas situ,aciones clnicas predisponen al
desarrollo de FRA, lo mas eficaz es su reconocimiento
~recoz Y 1~ puesta en marcha de algunas medidas preventivas consistentes en:
- Monitorear al paciente de riesgo.
- Perfundi~ dopamina. a do_sjs baj~s (3-5 ~tglkg/rninuto)
a los p~c1entes en. SJtuacJOn de msuficiencia cardaca
c~ngestiva Y con nesgo de perfusin renal deficiente.
- Hidra~ar adecuadamente a aquellos nios que van a ser
sometidos a exmenes radiolgicos con medios de
contra~te o a tratamiento con anfotericina B o arninogiucsidos para rnantenerexpandido el espacio extracelular.
- Administrar 1~. drogas nefrotxicas a las dosis adec~adas y proptcmr la frecuente monitorizacin de sus
mveles plasmticos, intentando no prolongar su empleo. Valorar la ut~lizacin de drogas alternativas.
- ~rnplear co~ prontitud expansores del plasma y diurticos osmticos o de asa para tratar situaciones que
puedan llevar a IRA prerrenal.
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CAPTULO 269
Sndrome urmico hemoltico

RAMN A. EXENI
INTRODUCCIN
Se denomina sndrome urmico hemoltico (SUH) a la
enfermedad caracterizada por insuficiencia renal aguda,
anemia hemoltica microangioptica, plaquetopenia, grados variables de afectacin neurolgica e hipertensin
arterial. A pesar de que la descripcin original corresponde a Gasser, fue Carlos Gianantonio quien jerarquiz
esta enfermedad llamando la atencin mundial sobre su
importancia identificando sus diversos aspectos.
Desde los primeros trabajos de Gianantonio pasaron
casi 30 aos hasta que Karmali, en 1982, describe la asociacin del SUH con la infeccin por E. coli productoras
de verotoxinas.
Durante estos aos se hicieron muchos esfuerzos para
aclarar aspectos de su etiologa y su fisiopatologa, intentndose numerosos tratamientos, pero los logros trascendentales fueron la disminucin de la tasa de mortalidad
en la etapa aguda a partir de la institucin de la dilisis
peritoneal por el grupo de Gianantonio y loshallazgos de
Karmali con relacin a las verotoxinas. Aportes importantes fueron los estudios de coagulacin de J. Snchez
valos y los anatomopatolgicos de G. Gallo y Renee
Habib.
ETIOLOGA
El SUH puede ser consecutivo a las siguientes causas.
1. Infeccin por bacterias con claro asociacin con el
SUH: E. coli productores de verotoxina; Shige!la disenteriae tipo 1, y S.meumoniae, que son agentes etiolgicos categricamente demostrados.
2. Infecciones circunstanciales: Salmonella tiphy, Campy/obacta yeyuni, Yersinia pseudotuberculosa, Bacteroides, virus Portillo, Cock.mkie, rotavirus, HIV y Microtatobiote. Se describieron asociaciones entre el SUH y
estos microorganismos espordicamente.
3. Formas genticas, autosmicas rcccsivas y dominantes.
4. Asociado con drogas, contraceptivos orales, ciclosporina A y mitomicina
5. Embarazo, postrasplante, asociado con glomerulopatas y a procesos malignos.
6. Errores congnitos del metabolismo de la cianocobalamina;
Una divisin trascendente es la de los nios en: Diarrea positivos (D+) y Diarrea negativos (D-), teniendo en
cuenta la presencia o no de deposiciones lquidas, casi
siempre sanguinolentas.
La gran mayora de nuestros pacientes con D+ se presentan en formas endmicas relacionadas con infecciones por grmenes productores de verotoxina.
Las verotoxinas con citotoxinas cuyo mecanismo de
accin consiste en inhibir la sntesis proteica provocando
dao tisular con muerte celular. Se conocen la l (similar
a la toxina de la Shigella) y la 2. La mayora de los co-
nacimientos que se tienen de la accin de las verotoxinas

provienen de los estudios efectuados a partir del serotipo
de E. coli O157:H7 que fue aislado en los primeros casos
de SUH. Las infecciones por estos agentes patgenos
pueden provocar colitis hemorrgica o ser las causantes
del desarrollo del SUH.
Desde el punto de vista sanitario tiene gran importancia la aparicin de casos de SUH por la ingestin de carne contaminada en restaurantes de comida rpida o agua
contaminada en piscinas y aun en lagos. Tambin se informa sobre transmisin de persona a persona en epidemias en guarderas.
Para documentar la presencia de.la verotoxina se deben efectuar estudios que identifiquen la toxina libre en
materia fecal, anticuerpos sricos o aislamiento de cepas
productoras de verotoxina en materia fecal.
EPIDEMIOLOGA
Afecta por igual a ambos sexos. La edad de presentacin est alrededor de los 12 meses; nuestros pacientes
en el Hospital de Nios de San Justo tuvieron un promedio de 11,8 meses con un rango entre los 6 y los 27 meses. La mayor proporcin de estos nios se encuentra
comprendida entre los 6 y los 36 meses ..
La Argentina es el pas con mayor incidencia mundial.
Se registraron ms de 6.000 casos desde 1965 a 1996, estimndose una incidencia de 7 pacientes por 100.000 habitantes. Otros pases con ndices altos son Francia, oeste de los EE.UU., Sudfrica, Australia y Holanda. En
ninguno la incidencia supera los 3 casos por 100.000 habitantes. Predomina en la primavera y el verano , aunque
en menor proporcin, se registran casos todo el ao.
CUADRO CLNICO
Describiremos In forma endmica denominada D+.
Comienza en casi tocios los casos con diarrea sanguinolenta, dolor abdominal, distensin y vmitos. Es muy importante registrar el dato de la diarrea con sangre ya que
tiene implicancias en la evolucin y el pronstico. Las
manifestaciones gastrointestinales son la consecuencia
del compromiso del colon donde se producen los primeros impactos de la microangiopata trombtica (MAT)
que se generalizarn a diversos rganos. El prolapso rectal es frecuente y su presencia debe hacer sospechar la
enfem1edad. aun en sus etapas tempranas. Otras manifestacioneS en el perodo prodrmico son los vmitos y el
catarro de las vas areas superiores.
En este perodo debemos analizar cuidadosamente las
manifestaciones gastrointestinales descartando algunas
posibilidades que requieren intervencin quirrgica, como la invaginacin intestinal y algunas complicaciones
que pueden exigir medidas ms urgentes, como los infartos colnicos, las hemorragias y las necrosis intestinales.
Luego de un lapso variable entre 2 y 5 das, la diarrea
cede. rara vez deshidrata al nio y cuando aparenta ser
1678
Sndrome urmico hemo!tico
una gastroenteritis en remisin, se desarrolla el cuadro

clnico en toda su intensidad con la aparicin de insuficiencia renal aguda, compromiso neurolgico, hipertensin arterial y sntomas extrarrenales que configuran un
complejo sintomatolgico con diferentes grados de severidad.
Estas manifestaciones co~responden al perodo prodrmico en los casos de SUH endmico tpico D+. Los
nios con la variante de SUH denominada D- no tienen
prcticamente prdromos y presentan como manifesta~
cin inicial insuficiencia renal aguda, alteraciones hema~olgicas, hipettensin arterial y compromiso neurolgtco.
.. . .
.
Se presenta, con diversos grados, en el 100% de los
casos. El SUH es la causa ms frecuente de insuficiencia
renal aguda en pediatra. Algunos nios presentan alteraciones mnimas, slo revelables con exmenes de laboratorio. La mayora sufre perodos variables de oligoanuria
qe en nuestros pacientes fue de 4 a 48 das con una media de 9,3 das.
.
Los nios ingresan con retencin hidrosalina que va
desde un edema palpebral ligero hasta severos cuadros
de hipervolemia con repercusin hemodinmica. La fun. cin cardaca debe ser evaluada en estos casos recordando que las alteraciones metablicas (hiperpotasemia, hiponatremia, hipocalcemia, acidosis metablica) tienen
un efecto perjudicial sobre la conductibilidad cardaca.
En esta etapa, el laboratorio muestra hematuria macroscpica en el 30% de los pacientes, y hematuria microscpica y proteinuria de grado variable en todos. El
12% presenta proteinuria de rango nefrtico.
Detectamos tubulopata proximal, glucosuria y aminoaciduria en los primeros das de la enfermedad. El filtrado glomerular sufre un rpido deterioro, con elevacin
de la urea entre 100 y 300 mg% y la creatinina entre 4 y
7 mg%, Jo que refleja la severidad del dao renal.
La disminucin del filtrado glomerular tiene como
consecuencia alteraciones en el metabolismo hidroelectr_oltico. Estos trastornos desempean un pape} protagntco y de su control depende la vida del nio.
Hiperpotasemia
Es la complicacin ms seria y requiere estricto control. Adems de la oligoanuria, concurren a elevar las cifras de potasio otras causas como: 1) aporte proteico excesivo; 2) acidosis metablica (por cada 0,10 de disminucin del pH la potasemia se eleva en 0,4 mEq/L); 3)
convulsiones prolongadas; 4) ayuno; 5) infecciones; 6)
aporte exgeno en forma de sales de hidratacin oral en
la etapa prodrmica; 7) hemorragias digestivas; 8) reab-
sorcin de hematomas; 9) hemlisis: 10) necrosis tisular,
y 11) afectacin suprarrenal.
La hiperpotasemia lleva a anormalidades en el sistema
musculoesqueltico como debilidad muscular. pareste~
sias y parlisis flccida. Las nuseas, los vmitos y el dolor abdominal son las manifestaciones digestivas.
Sus manifestaciones ms peligrosas son sus efectos
s?bre la conductividad cardaca. Las elevaciones supenares a 7 mEq/L deprimen la conductividad cardaca
provocando graves arritmias. El electrocardiograma
muestra elevacin de la onda T, prolongacin del nter-
valo PR, ensanchamiento del QRS y de no corregirse la

hiperpotasemia, fibrilaci9~ y muerte.
Hiponatremia
Es el tpico ejemplo de hiponatremia por dilucin. Sus
manifestaciones clnicas, cuando la natremia desciende a
120 rnEq/L son esencialmente neurolgicas, desde una
irritabilidad ligera, perodos de letargia y sopor hasta severos cuadros convulsivos y coma. No existen alteraciones tpicas en el electroencefalograma ni en el examen
del lquido cefalorraqudeo.
.
Deben evitarse las correcciones bruscas de la natremia

con soluciones hipertnicas de cloruro de sodio ya que
pueden provocar mielinlisis. . _,. .
.
. :,
Hipocalcemia
Puede tener manifestaciones diversas: contracciones
musculares, calambres, hipertona muscular, laringoespasmo, broncoespasmo y convulsiones. El electrocardiograma muestra prolongacin del intervalo QT. No seconoce la causa de la hipocalcemia. Estudiamos un grupo
de pacientes con SUH en la etapa aguda comprobando
hiperfosfatemia, hiperparatiroidismo grave con normalidad en los valores de calcio, osteocalcina, magnesio,
25(0H) y 1,25(0H) metabolitos de la vitamina D. Los
niveles elevados de la hormona partiroidea explican la
normocalcemia en la etapa aguda del SUH. ,
Acidosis metablica
Como todo nio con insuficiencia renal agu:la, estos
pacientes presentan acidosis metablica normoclorrnica
con anin restante elevado. Debemos tener en cuenta alguno de sus efectos. Ya nos referimos a la elevacin del
potasio, a lo que debemos agregar su accin sobre la funcin miocrdica por disminucin de la entrada de calcio
a travs de los canales L. Otros de sus efectos son la vasodilatacin arterial con hipotensin, hipoxia tisular y fibrilacin ventricular.
.
La hiperuricemia debe ser controlada ya que a veces
supera los 10 mg%. Algunos autores le atribuyen un papel protagnico en la gnesis de la insuficiencia renal
aguda.
HIPERTENSIN ARTERIAL
En los primeros das de la enfermedad responde al
mecanismo de sobrecarga de volumen. Gruinfel demostr elevacin de la renina. Su frecuencia vara en las diver~as series entre el 45 y el 55%. Puede ser transitoria,
fcilmente controlable o asumir un papel protagnico,
r~quiriendo medicacin agresiva y procedimientos dialticos.
Manifestaciones neurolgicas
La gran mayora de los nios con SUH presentan algn tipo de manifestacin neurolgica que va desde una
ligera irritabilidad 'hasta cuadros convulsivos graves y
coma. Expresa las alteraciones del medio interno y el da-
o anatmico. por la microangiopata trombtica cerebral. La intoxicacin hdrica, la hiponatremia o hipernatremia,Ja hipocalcemia, la acidosis metablica severa, la
hipertensin arterial, la uremia elevada y la hiperglucemia son causas que agravan el cuadro clnico y deben corregirse antes de efectuar evaluaciones apresuradas.
Las secuelas neurolgicas no guardan relacin con la
gravedad del perodo agudo. Es habitual ver nios con
convulsiones muy severas y recuperacin total. Deben
evaluarse con cuidado los exmenes invasivos como la
puncin lumbar debido a las alteraciones de la coagulacin.
Alteraciones hematolgicas
Los diversos agentes etiolgicos mencionados, por
distintos mecanismos conducen mediante la agresin endotelial a un proceso de accin y reaccin de los pequeos vasos cuya expresin clnica es la microangiopata
trombtica.
El SUH presenta una serie de alteraciones hematolgicas clsicas que conducen rpidamente al diagnstico.
Los hematfes sufren un proceso de intensa destruccin
a partir de una anemia hemoltica caracterizada por anisocitosis, poiquilocitosis, reticulocitosis, eritroblastos
circulantes y la presencia de hemates fragmentados, conocidos como "crenados" y que son la base del diagnstico.
La hemlisis se explica por el traumatismo que sufren
los glbulos rojos al atravesar mallas de fibrina y clu.,.
las endoteliales alteradas en la microcirculacin. Estas
clulas expresan multmeros anom1ales del factor de
von Willebrand para los que tienen receptores Jos hemates
jvenes provocando su adhesin y posterior destmccin.
La membrana eritrocitaria sufre tambin agresiones
por las enzimas bacterianas (verotoxina, neuraminidasa,
fosfolipasa) as como por lipoperoxidacin aumentada y
disminucin de la capacidad antioxidante. Se postula que
la verotoxina se une a membranas celulares por un grupo
glucolipdico presente en los antgenos Pk y PI. Su fiJacin a hemates PI positivos disminuira su accin citotxica, por lo que se afinna que los pacientes con SUH tienen una expresin dbil o ausente del antgeno PI.
Leucocitos
Adquiere importancia su estudio en los ltimos aos.
otorgndose trascendencia a la neutrofilia como signo de
gravedad. sobre todo en los pacientes D+. Otro hallazgo
es la alteracin en la funcin de Jos neutrfilos con aumento de su adhesividad y desgranulacin citoplasmtica. Por otra parte, las toxinas bacterianas activan los neutrfilos con liberacin de citoquinas (interleuquina 1
TNF) lo que agrega otro mecanismo de lesin endotclial.
Plaquetas
La plaquetopenia es la regla. con cifras que oscilan entre 10 y 100.000 en los primeros das. y nommlizacin
entre los 7 y los 15 das. Pueden persistir ms tiempo o
reaparecer luego de normal!zadas. Si persi~te.n baj~ o
descienden una vez normalizadas. el pronostico es mcierto. El tiempo de vida medio de las plaquetas est
acortado con secuestro en el hgado y el bazo. La agrega-
1679
cin plaquetaria est alterada, con normalizacin posterior a la recuperacin de las plaquetas. Adems, se encuentran alteraciones metablicas en la membrana de las
plaquetas, plaquetas hipogranulares, que condicionan
una situacin conocida como plaquetas "exhaustas".
Existe correlacin entre la normalizacin de las plaquetas y la evolucin clnica de Jos nios.
Algunos pacientes muestran signos compatibles con
CID. En ]a mayora de los casos se comprueba aumento
de los factores plasmticos que provocan agregacin plaquetaria y del factor V1II (von Willebrand) que se encuentra aumentado en la fase aguda del SUH, retornando
a valores normales en la convalecencia.
Desde el punto de vista clnico la~ manifestaciones
descritas se expresan por palidez, decaimiento, hematomas en sitios de puncin y con menor frecuencia, petequias.
.

Recientemente se presta atencin a otros rganos afectados en la etapa aguda del SUH.
Alteraciones pancreticas
La incidencia de afectacin pancretica vara entre el
8 y el 10%. Hay discordancia entre las manifestaciones
clnicas y los hallazgos de necropsias, donde siguen en
frecuencia al rin, colon y SNC. Se describen ocll!sin
trombtica de la microvasculatura pancretica con isquemia y disfuncin de los islotes e indemnidad del pncreas
exocrina. Se expresa clnicamente con hiperglucemia y
en casos extremos, coma hiperosmolar. Se publican casos de diabetes consecutiva a casos de SUH.
Manifestaciones cardiovasculares
El msculo cardaco muestra alterucione~ en dos circunstancias. En un grupo de pacientes son el resultado de
trastornos del metabolismo hidroelectroltico. El exceso
de aoua y sodio provoca sobrecarga cardaca por exceso
de v~lumen. La hipocalccmia.la hiperpotasemia y la acidosis metablica cammn trastornos en la conduccin. Por
otra parle el corar.n puede sufrir las consecuencias de la
micrmmgiopata trombtica.
La incidencia vara en las diversas series. Giana111onio
informa un 30% de fcctacin carda!=a en nios con
SUH.
SNDROME URMICO ATPICO O DEs el que no presenta diarrea entre sus sntomas prodrmicos. El cuadro clnico es ms grave. con mayor
cantidad de secuelas y frecuencia en las recurrencias.
Puede ser familiar. Presenta compromiso multisistmico,
hipertensin arterial severa y evoluciona a la insuficiencia rcnal.crnica en mayor nmero que los D+. asemejndose a la prpura trombocitopnica trombti~a (PIT).
Sus caractersticas son: afectacin a cualqlllcr edad,
falta de prdromos. gravedad de la hipertensin. compromiso ncurolgico severo. recuento de polimorfonucleares normal. nnormalidadcs dcl complemento, trastorno
en el metabolismo de las prostaciclinas. predominio del
compromiso arteriolar. recidivas frecuentes, evolucin a
la IRC y mal pronstico en la mayora de los casos. El
trasplante renal debe ser evaluado con cuidado ya que J;
recidiva es habitual en los cnsos de SUH recurrente.
1680
FORMAS FAMILIARES
Se describen formas familiares recurrentes con transmisin autosmica recesiva.

Un_ gr~po de estos pacientes se caracteriza por presentar defic1t de CJ durante las recurrencias. En otros se
comprueba disminucin de la sntesis de prostaciclinas.
Son formas con evolucin trpida, recurrente, con evolucin a la IRC y recidiva en el trasplante renal.
ERRORES CONGNITOS
EN EL METABOLISMO
DE LA CIANCOBALAMINA Y.SUH
Se describe en recin nacidos una compleja asociacin

de s.~H. aci~emia metih~m!ni~a, homo.cistinuri.a, hipert~ns!On ru:tena! grave, h1potoma, letarg1a, panc1topenia,
h~poprotemem1a, defectos en la coagulacin y hemorrag.Ias gastrointestinales. Esteatosis heptica y hemosideroSIS fueron la regla, as como alteraciones pulmonares intersticiales.
Este grave y complejo cuadro responde a trastornos en
e! metabolismo de la ciancobalamina, con acidemia metilmalnica y homocistinuria, disparadores de todos los
trastornos sealados.
Insuficiencia renal cr;nica
mente localizadas en los islotes' de Langherans con necrosis de stos. Con mucha inenor frecuencia se observan microtrombos en el pulmn, el bazo y el hgado.
Es un cuadro clnico muy tpico pero en nios mayores

debe realizarse el diagnstico diferencial con la P1T. Esta
ltima es un cuadro ms grave, con recadas frecuentes y
mayor compromiso neurolgico; sin embargo, en ciertos
pacientes el diagnstico diferencial es imposible.
EVOLUCIN
La evolucin en las formas D+ es coincidente en todas

las series y depende del grado de afectacin renal. En el
perodo agudo la mortalidad est entre el 2 y el 3%. Un
pequeo grupo de nios no salen de la etapa aguda y requieren tratamiento de dilisis crnica.
Del total de pacientes, el70 al 75% se curan sin secuelas. El resto se divide entre aqullos que quedan con funcin renal con diversos grados de afectacin y los que
lentamente van a la IRC terminal.
Cerca de un 10% requerirn procedimientos de dilisis crnica y trasplante renal.
La hipertensin arterial responde a la restriccin de

lquidos o a la dilisis peritoneal cuando su causa es la
sobrecarga de volumen. En caso de no corresponder a este mecanismo se debe indicar nifedipina sublingual. En
casos graves, se debe recurrir al nitroprusiato de sodio.
La anemia debe corregirse cuundo las cifras de hematcrito descienden al 20%. Se indican 10 mL/kg de glbulos rojos desplasmatizados.
Los tratamientos destinados a corregir alteraciones fisiopatolgicas no tienen xito.
Cuando se consideraba a la CID el eje de las alteraciones en el SUH, se utiliz la heparina con resultados inciertos.
Con el fin de evitar la agregacin plaquetaria se administraron combinaciones de antiagregantes plaquetarios,
cido acetilsalicflico y dipiridamol, sin obtener resultados favorables.
La estreptoquinasa y la estreptodornasa, indicados como trombolticos, no fueron eficaces.
Las transfusiones con plasma fresco o la infusin de
prostacic!inas slo tienen indicacin en los casos de SUH
recurrente.
La plasmafresis se utiliza en casos graves recurrentes.
Un grupo de pacientes queda con disminucin del filtrado glomerular y proteinuria. Este grupo se beneficia
1681
con la administracin de enalapril, un regulador de la

presin intraglomerular.
Surgen nuevas medidas teraputicas entre las que aparece ser la ms eficaz la administracin de un compuesto neutralizante de las toxinas durante el perodo prodrmico. Este compuesto, Synsorb, contiene el receptor
GB3. Administrado en forma oral neutralizara el paso
de la verotoxina a la circulacin.
El trasplante renal es exitoso y en la forma endmica
D+ no presentan recurrencias de la enfermedad en el rin injertado.
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FISIOPATOLOGA
La cascada patognica que comienza con la inaestin

de alimentos contaminados con verotoxina y ter~ina en
1~ MAT, es ahora mejor comprendida. La E. coli, medmnte sus verotoxinas y los lipopolisacridos, TNF, factor de von Willebrand, factor activador de plaquetas, alteraciones en la lipoperoxidacin, Jo que lleva a la activacin de los neutrfilos, la coagulacin y la agregacin
plaquetaria provocando la MA T y la falla renal aguda.
ANATOMA PATOLGICA
La descripcin corresponde a la forma chsica. Las lesiones renales muestran riones congestivos, con hemorragias puntiformes corticales. La alteracin 1ms grave
e~ la necrosis cortical bilateral, total o parcial. Microscp~camcnte muc.stra entre la 1~cmbrana basal capilar y las
celulas endotelmles un espac10 claro. Los capilares exhiben trombos fibrinosos y es tpica la mesangilisis. En la
segunda semana aparece aumento de la matriz mesanoial
con hipercelularidad que da a la membrana basal ~na
imagen en "doble contorno". En las arteriolas aferentes
se observan trombos y espacios claros subcndoteliales.
Habib clasific la MAT renal en: predominantemente
glomerular, predominantemente arterial y necrosis cortical. En la forma clsica hay siempre lesiones de MA T
glomerular con algunas lesiones arteriolares. Las fonnas
predominantemente arteriales son de pronstico desfavora?lc. La inmunofluorescencia muestra depsitos de fibrma en los glomrulos. La microscopia electrnica confirma el hallazgo de espacios claros subendoteliales.
Se comprueban en la anatoma patolgica las lesiones
e.rtrarrenales manifestadas en la clnica. El tracto oas~rointestinal muestra trombosis en los pequeos vas~ al
gu.al que el corazn. El encfalo presenta hemorragias y
lcs1ones por la MATa nivel de los vasos del sistema nervioso. El pncreas exhibe lesiones de MA T selectiva-
TRATAMIENTO
Se debe manejar con gran atencin la insuficiencia renal aguda, ya que con manejo correcto, la mortalidad
descendi notablemente.
El aporte de lquidos debe ser de 1 mL/kg/hora, hasta evaluar la diuresis y efectuar un clculo definitivo.
La hiperpotasemia se trata con soluciones de bicarbonato de sodio (2 mEq/kg). gluconato de calcio (2 mL/kg)
en solucin de dextrosa al 10%. sta es la indicacin
para casos de hiperpotasemia mayor de 6,5 mEq/L.
mientras se prepara la dilisis o se deriva al nio a centros de mayor complejidad. Al mismo tiempo se administran resinas de intercambio catinico (de sodio o de
calcio) a 1 g/kg/dosis diluido en solucin glucosada a
razn de 5 mL/g por sonda nasogstrica o de accin
ms npida. por enema a retener.
Las nebulizaciones con ~)-agonistas y salbutamol son
tiles, ya que promueven la entrada de K a la clula. mecanismo mediado por la noradrcnalina. Si la insuficiencia renal aguda se prolonga. debe indicarse rpidamente
la di<lisis peritoneal.
.
La hiponatremia sintomtica, con cifras menores de
1~5 mEq/L requiere dilisis. Por su mecanismo, la diluc!n, las co.rrecciones con soluciones hipertnicas de sodio son pehg~osas.
La acidosis metablica debe corregirse con los clculos habituales, evitando administrar cantidades altas de
sodio, en cuyo caso debe recunirse a la dhlisis.
La uremia elevada slo es indicacin de dilisis cuando
provoca s~t~1;1as como vrnitos. decaimiento y letargia.
La nutr1c1on debe controlarse con sumo cuidado. Se
deben aportar caloras suficientes y protenas de acuerdo
con l~s cifras de urea. indicndose 0.5 a 1 g/kg con cifras
supenores a 100 mg%.
. Si la oliguria se prolonga. aunque no existan indicaClones urgentes de dhlisis. sta debe indicarse para evitar la desnutricin.
CAPTULO 270
Insuficiencia renal crnica

GASTN ZILLERUELO
DEFINICIN
CAUSAS
La insuficiencia renal crnica (IRC) se define usualmente por la disminucin persistente e irreversible de la
funcin renal medida por un filtrado glomcrular por debajo de 75c;t del normal para la edad. En la prctica. esta cifra corresponde a una depuracin de creatinina endgena igual o menor de 80 mL/min/1.73 m2 ya sea calculado en una coleccin de orina medida o bien estimado
usando la frmula de Schwartz. La insuficiencia renal
terminal {IRT) suele definirse por un tiltrado glomerular
< 8-10 mUmin/1 .73m2 y determina la necesidad de terapia de reemplazo renal ya sea con dilisis o mediante
el trasplante renal.
En general, las causas prevalecientes de IRC en el nio las constituye el grupo de las enfermedades congnitas y hereditarias del rin o las vas urinarias. incluyendo las displasias renales con obstruccin o sin ella, ncfropata del reflujo y enfermedades qusticas renales. Estas
causas son m:s destacadas en el nio menor de 6 aos.
comparado con el mayor de 10 aos en quien prevalece
la glomerulonefritis y otras enfcnnedades adquiridas
(drogas nefrotxicas). La experiencia de 4 series de nios con IRC se muestra en la tabla 270-1. Las variaciones estn influidas por los tipos de referencia de pacientes a cada centro.
En nuestra reciente experiencia en Miami. en un perodo de 20 aos se trataron 157 nios menores de 21 aos
con IRT. La edad promedio fue de 12 aos. con un 45o/c
de varones y un 55% de mujeres. El42% fue de raza negra, 30% blancos y 26% hisp:nicos. Las causas de IRT
se dctalln en la tabla 270-2. Es interesante notar el incremento de ciertas patologas desconocidas hace algunos aos. como la ncfropatu del SIDA y.el aumento en
la deteccin prenatal de anomalas congnitas renales y
genitourinarias que constituy tambin a aumentar este
grupo. Con la introduccin de nuevos mtodos de diag-.
nstico, el aumento en la deteccin de nefropata por IgA
y sndrome de Alport hu hecho disminuir la categora de
glomerulonefritis crnica no especfica. El ritmo de pro"
gresin de la enfennedad renal crnica est influido por
INCIDENCIA
Numero5s estudios trataron de establecer la prevalencia real de la IRC en los nios. Sin embargo. la variabilidad en los resultados depende de los mtodos de registro
y de la definicin de lRC. En los EE.UU .. el Sistema de
Registro de Datos Renales (USRPS} comunic una incidencia de 11 nios con JRT por milln de nios de poblacin menor de 19 aos. o bien 3 nuevos casos por ao por
milln de poblacin total. Aproximadamente 85% son
mayores de 5 aos y 55%. adolescentes. Se calcula que
slo en ese pas existe un total de 1.534 nios menores de
19 aos mantenidos en terapia dialtica en 1994.
1682
Insuficiencia renal crnica
1683
ALTERACIONES METABLICAS
Tabla 270-1. Causas de insuficiencia renal crnica en los nios

Ciudad de Mxico
Parfs
Scm Frcmcisco
Miami
(N=21IJ
(N=270)
(N=53}
N=BI)
565
26
19,5
21
5,5
5
22
23
4
4
45
15
10
13
4
13
27
41
15
2
6
8
Diagn6stico
Gfomerulopatas
Umpat:t ob~tructiva
Hipoplasia renal
Nefropntas hereditarias
Nefropat(as vasculares
Otras
0,5
13
la etiologa de la enfermedad renal, siendo ms rpido en

las glomerulonefritis y ms lento en las enfermedades
congnitas.
MECANISMOS DE PROGRESIN
El filtrado glomerular puede disminuir al 50% de lo

normal sin ocurrir cambios detectables en la composicin de la sangre. Cuando este nivel baja de 25%, la concentracin de urea y creatinina se eleva, pero los sntomas pueden estar ausentes. A un 10% de funcin renal el
paciente se hace sintomtico y llega a requerir formas de
reemplazo renal. Existen varios mecanismos homeostticos de adaptacin a la cada en la funcin renal. Entre
. ellos el ms estudiado ha sido la hiptesis de la sobrecarga de las nefronas residuales. De acuerdo con esta hiptesis de los "nefrones intactos", al avanzar la enfermedad
renal ciertos nefrones llegan a ser obsoletos y los otros
funcionan normalmente en cuanto deben compensar con
un aumento en la carga de solutos por unidad funcionante. Esto lleva a una desaparicin de la reserva renal y a
una falta de flexibilidad de funcin en respuesta a exigencias homeostticas. Este aumento en la excrecin por
nefrn se obtiene a expensas de efectos indeseables en
otros sistemas (trade-off hipotesis). como el hiperparatiTabla 270-2. Causas de insuficiencia renallerminal en
niios. Hm11iWl Jack.wm Memorial de la Unirersidad ele
Miami (enero 1976-diciembre 1995)
Eufi:rmrclud original
Enfcnnedudcs gcnitourinari:L~ y renales congnitas
Glomcrulocsclcrosis focal y scgmcntaria
Glomcmloncfritis crnic:"'
Nefritis lpica
Glomcruloncfritis r.pid:m1cnlc progresiva. Vasculitis
Ncfropata del HIV
Gloncruloncfritis membranosa
Ncfropata por JgA!Prpura de Schiinlein-Henoch
Sndrome ncfrtico congnito
Nefropnt:l por clulas falciformes
Sndrome rmico-hemoltico
Glomeruloncfritis mcmbranoprolifcrati\'a
Tumor de \Vil m bilateral
Sfndromc de Alpon
Di:thctes mdlitus
Osalosis
Necrosis conical bilateral
Ncfrotqxicidad p~r yofosfamida
TOTAL
1\'tIIII'fll
54
26
14
JI
10
7
e,
34
17
9
7
6
4
5
5
5
4
23
.3
l.
157
lOO
roidismo que resulta co.mo consecuen~ia de la elevacin

del fsforo srico y que a su vez aumenta la excrecin
urinaria de fsforo a costa de la enfermedad sea ...
Asmismo, la hipertensin puede ser vista como una
compensacin de la expansin crnica de volumen necesaria para mantener el balance de sodio.
Una vez que una lesin o dao inicial destruye un nmero de nefronas, se desencadena una serie de mecanismos que llevan inexorablemente a la destruccin de las
nefronas residuales. Estos mecanismos pueden ser inmunolgicos (antiGBM), factores de crecimiento, entre los
cuales. se destacan TGF 3, hormonales (PTH, Vit D3), o
relacionados con la hiperlipidemia que con frecuencia
acompaa a muchas enfermedades renales crnicas. El
papel de los lpidos en la progresin de la enfermedad renal ha sido extensamente estudiado en los ltimos aos.
Se estableci que la excrecin urinaria de protenas puede acarrear el paso de otras macromoJculas y sustancias
lipdicas a travs de las clulas mesangiales, activan<Jp
una serie de procesos que llevan a la glomeruloesclerosts.
SINTOMATOLOGA
El nio tpico con IRT tiene una combinaci~ de sntomas generales que incluyen palidez, fatigabilidad,
somnolencia, debilidad muscular, falta de apetito, prdida de peso, retraso del crecimiento, dolores seos. edema, dolores de cabeza y a veces, convulsiones generalizadas. Pueden existir sntomas urinarios como disuria, o
bien poliuria, nicturia o enuresis. Las etiologas congnitas de IRC son acompaadas de marcado retraso del crecimiento y enfermedad sea. En cambio, las enfemledadcs adquiridas como la glomcrulonefritis se deslncan por
el edema, la proteinuria masiva y la hipertensin grave.
En los exmenes de laboratorio cabe destacar la presencia de anemia normoctica con baja respuesta reticulocitaria, elevacin de la urea y la creatinina srica, acidosis metablica con hiperpotasemia o sin ella. El fsforo est elevado en etapas ms avanzadas con baja del calcio y elevacin de las fosfatasas alcalinas. El examen de
orina puede ser normal aun cuando la densidad urinaria
es fija e isoosmtica, o bien presentar evidencias de. hematuria. proteinuria, cilindros hialinos, granulosos o celulares. Los pacientes con nefritis lpica suelen presentar
un sedimento muy activo. a diferencia de los nios con
enfermedades congnitas que pueden evolucionar en fornu\ muy silenciosa hasta etapas avanzadas.
En el examen fsico puede encontrarse una talla y peso por debajo del"normal, con signos de desnutricin en
grado variable. La presin arterial sistlica y la diastlica pueden estar elevadas, con signos de retinopata en el
fondo de ojo y de hipertrofia cardaca. La piel suele ser
plida o mostrar erupciones (lupus), y las extremidades
presentan edema o deformaciones seas. o ambas.
Osteodistrofia renal
Existen tres tipos de lesiones seas asociadas con la
uremia crnica: raquitismo/osteomalacia, ostetis. fibrosa
y aplasia sea. La primera se debe en gran medtda a la
falta o resistencia a la vitamina D3 o a ambas, y la segunda al hiperparatiroidismo secundario. El origen de la
aplasia sea es desconocido, aun cuando se cree que est agravado por la yitamina J?~ Estudios reci~ntes describieron que un terc1o .de los nmos con os~eodJ~tro~!l renal
tienen un tipo aplsuco. La falla en la htdroxtlac10n 1 en
el rin del metabolito activo 25-0H Vit D3 lleva a una
disminucin en el metabolito ms activo 1-25. OH2
Vit D 3 Este dficit conlleva a un defecto en la absorcin
intestinal de calcio y desmineralizacin sea. La hipocalcemia y la retencin de fsforo como resultado de la baj~ en el filtrado glomerular lleya a una.ac?':'acin de la
glndula paratiroidea con un htperparattrotdtsmo secundario. El alza de la hormona PTH intacta (iPTH) lleva a
un aumento en la reabsorcin del hueso y al desarrollo de
ostetis fibrosa. Adems, es posible que la hormona paratiroidea funcione como una toxina urmica en otros tejidos como el miocardio.

El aluminio puede acumularse en diversos tejidos de
nios con IRC que han recibido inadvertidamente aluminio en la dieta (leches preparadas con agua de alto
contenido de aluminio), en soluciones parenterales, o
por el uso de anticidos y ligadores de fsforo .que c.ontienen aluminio (hidrxido de aluminio). La mtoxJcacin alumnica en el nio era mucho ms frecuente hace una dcada, asociada a daos en el cerebro llevando
a una encefalopata. demencial, mioclonos, ~emblores.
convulsiones, y a mvel de hueso con osteod1strofia renal grave con hipercalcemia y bajos niveles sricos de
iPTH.
La osteodistrofia renal evidente radiogrficamente es

rara en el primer ao de vida. Al comienzo, las lesiones
tienden a ser de tipo raquitismo y son demostrables en las
radiografas de mueca y rodilla. Ms adelante aparecen
las lesiones tpicas de ostetis fibrosa afectando las falanges distales y los huesos del crneo.
Las alteraciones del potasio son relativamente tardas

en la IRC, excepto en los nios con ~n~er~1edades asociadas a hipoaldosteronismo-hiporremnemtco (nefropata lpica, SIDA, uropata obstructiva, etc.) que pu~den
cursar con hipercaliemia precoz. El ~Iza del. potasto se
produce como consecuencia de la baJa del frltrado glomerular con una respuesta inadecuada del tbulo renal. a
la aldosterona. La falta de deteccin puede llevar a arnt~
mias cardacas y a la muerte. .
Uno de los efectos nocivos ms frecuentes de la uremia crnica es la falta de crecimiento. Este retraso es
probablemente multifactorial, incluyendo el efecto .de la
acidosis metablica, ingesta calrica pobre, osteodtstrofia renal, y la resistencia al efecto de 1~ hormona de~ c.r?cimiento. Las enfermedades congmtas de apanc10n
temprana como las displasias renales tienden a afect~r
ms el crecimiento. Los niveles de hormona del crecimiento son normales, pero el factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1) est disminuido y la protena
transportadora (IGF-BP3) aparece aumentada en el plasma. No es raro observar curvas de crecimiento con 2-3
DE por debajo del promedio normal para la edad y sex?
(Z Score). El crecimiento que se pierde durante los pnmeros meses de la vida aparece como crucial y es muy
difcil de recuperar en la talla final del nio. p~ allf que
la intervencin precoz y agresiva en el crec1m1ento del
nio con IRC es esencial.
HiperJipidemia
Un 30-50% de nios con IRC cursan con grados variables de hiperlipidemia tipo IVb con hipertrigliceridemia
y elevacin de la lipoprotena A. remanentes de VLDL Y
cidos grasos libres. El colesterol suele esta_r no':"~al y ~1
HDL disminuido. La patogn~sis de e~ta ht~erhptde~lta
se ha relacionado con un dfictt de la hpasa hpoprotc1ca.
un aumento en la sntesis de triglicridos hepticos y posible deficiencia relativa de 1.-camitina.
Acidosis metablica
TRATAMIENTO
La disminucin de la funcin tubular renal conlleva a

una acidilicacin limitada de la orina con acumulacin
de cidos fijos (fosfatos. sulfatos) y limitacin en la reneneracin de bicarbonato. El nio con IRC tiende a de~arrollar acidosis hiperclormica inicialmente .con gap
aninico normal y en etapas ms avanzadas el gap aninico se eleva. Algunos pacientes con uropata obstructivas tienden a desarrollar un tipo de acidosis tubular renal
tipo 4 con hiperpotasemia, debido a una pobre respuesta
tubular a la aldosterona.
Terapia conservadora
Retencin hidrosalinalhiperpotasemia
La retencin de agua es tarda en estos nios y cuando
ocurre se manifiesta por edema e hipertensin. El sodio
tambin es normal hasta etapas ms avanzadas en las que
se produce hiponatremia de tipo dilucional aun cuando
algunos pacientes tambin tienen un componente deplecional.
Dieta
Los aspectos dietticos en el manejo del nio con IRC
son fundamentales para el co~trol ~': las. di~~rsas alt7raciones metablicas. Esta mampulac10n dtetet1ca reqUiere
una constante dedicacin y supe~i~in .d.el pacient~ Y, de
la familia. Es fundamental la parttctpacmn de un d1el1sta
para la prescripcin diettica y la peri?dica rev~sin ele la
ingesta calrica-proteica real del pactentc. Extstcn ~rro
rcs frecuentes por restricciones proteicas innccesanas o
falla en reconocer estados de prdida de sal.
La ingesta proteica debe ser rcduci~a de acu~rdo con ~1
nivel de funcin renal residual y el mvel de urca plasmatica. No debe ser menor de 1 g/kg/da en el nio en c~cci
miento y con protenas de alto valor bi<?lgico. El ongen
calrico de las protenas no debe ser mas del 10-15%- d;l
aporte calrico total. aun cuando se deben. recm~ocer SItuaciones de prdida de prot~nas en la onna (smdrome
1684

Insuficiencia renal crpnica
n_efrtco) o en el lquido efluente peritoneal (dilisis pee~ manejo de la anemia de la IRC. Se comienza con dontoneal) y reemp~azar con suplementos adecuados.
SIS de 50 U/kg/dosis 2-3 veces a la semana se o IV cuanEl aporte calnco debe ser como mnimo el recomendo el hema!crito (Hto) est por debajo de 28% y los nidado para 1~ edad y el peso ideal. El aporte de grasas no
veles de h1eno son adecuados. La dosis se ajusta de
debe ser mas del30-35% de las caloras totales y con alacuerdo con 1~ respuesta ?e la Hb/Hto y puede llegar a
ta proporcin de cidos grasos no saturados. En el infan150 Ulkg/dosis. Se recomienda bajar la dosis cuando el
te se recomiendan frmulas de leche con baja caraa de
Hto llega a 34%. Existen algunos efectos indeseables de
solutos para el rin }Similac PM 60/40), concentr~da y
EPO como la hipertensin, hiperpotasemia y tendencia
la
con agregados de azucares complejos (Policose) y aceia. las tr?mbosis de los accesos vasculares. En casos de retes. vegetales para proveer 100 cal/1 00 mL de frmula. Si
s.Is.tenc~a ~la EPO, deben descartarse procesos de hemla mgest~ or~l es insuficiente debido a la anorexia 0 al
hsis, perd1das de sangre ocultas, inflamaciones crnicas
lento vacmmiento gstrico propio del nio urmico se
o procesos malignos.
debe comenza~ un rgimen de aliJtlentacin nasogst;ica
precoz y agrestvo (nocturna o continua)
La ~traduccin precoz del carbonato d~ calcio (CaC03)
Terapia con hormona del crecimiento
en dost~ de l g/m2 de calcio elemental por da, permite ]a
C?rrecctn ?e la acidosis metablica, suplementa el calLa hormona recombinante humana del crecimiento
CIO ne~esano para el hueso y provee ligadura del fsforo
(r~-GH,Nutropi!l) se indica cuando la curva del crecide !~_dieta. E_I u_s<;> de suplementos de CINa se reserva pamiento se estaciona y se llega por debajo del percentilo
ra nmos en dilisis peritoneal con prdidas acentuadas de
5. Se comienza con dosis de 0,05 mg/kg/da SC y se ajus<:;JNa en el efluente peritoneal. Ocasionalmente se neceta de acuerdo con la velocidad del crecimiento. Es imSita agregar bicarbonato de sodio (NaHCO ) en dosis de
portl!-"te seguir las r~diografas de hueso y corregir la os1_-3 mEq/kg/~a para corr~gir la acidosis m~tablica perteo~;strofia renal, e mclus? ~etener la t~rapia si aparece
SJste~te. La hi~erpotasenua se maneja con restriccin de
fus10n de cartlago de crecimiento o deslizamiento de las
potasi<;> en la dieta a 2-4 g/da y el uso de Kayexalate oral
femorales. Los efectos indeseables como aucabezas
en dosts d_e J-2 g/kg/d~a. La cantidad de lquidos y sal smento de la presin intracraneana o la intolerancia a la
. los~ restnnge en los ~~~s con eden:a .hipertensin y oliglucosa son raros. La duracin de este tratamiento con
&una, ya que la !estriCCIn severa limita la ingesta calru-GH no ha sido estable~ido, aun cuando es posible que
nca de estos pacie~tes. El uso de diurticos de tipo asa de
deb~ s~r usado por !argo tiempo hasta obtener el mximo
Henle _puede ser til en las etapas iniciales de la IRC (fucrectmi~nto potencml de cada nio basado en la estatura
rosemida 1-2 mg/kg/da).
promediO de los padres. El uso despus del trasplante reLos suplementos vitamnicos con vitaminas acuosonal no ha sido evaluado.
lubles (complejo B), cid~ flico, 1 mg/da, piridoxina,
25-50 .n~g/dia son. necesanos en estos nios. El uso de
L-carntti_na en dosis de 10-20 mg/ka/d(a es recomendaTerapia autilziperteusiva
ble en nios con debilidad muscula~ severa miocardiopat!a o hi~:rlipidemia. El suplemento de hi~rro es neceEn el nio urmico la hipertensin suele asoci;rse a un
sano ~n nmos con anemia y bajo tratamiento con eritroe~;:eso d; v_olumen extr~~~~~IIar y se corrige con remopoyetJ~~ excepto en casos de hemosiderosis o niveles
de hgmdos co~ la dtahsis. Sin embargo, muchos ni:Ion
de ferntma muy elevados.
nos necesitan terapia con drogas. entre las cuales los bloqu.ead?r~s de los .canales de calcio son los ms usados
(mf~dlpm.a). En mos con activacin del sistema reninaOsteodistrofia renal
angJOtensma u ?lr~s yptidos vasoactivos (endotelinas)
s~ puede~ ~sar ml11bidores de la enzima convertidora o
El fsforo se restringe en la dicta pam mantenerlo en
b1~n c~o~Idma en parches de descarga lenta. El uso de
4,5-6.mg/dl (4.00-500 mg/da). Sin embargo, casi siem~I~lO.xid~l o. la nefrc.c!on!a bilateral son excepcionales en
pre es ncccs?no agregar sustancias ligadoms de fsforo
de hipertension mcontrolable refractaria a otms
c.tso~
con. las comidas, como carbonato o acetato de calcio en
medidas.
dos1s de 1 g/m1 de ~a++. El hidrxido de aluminio no
debe. e~1plearse en n1os. La vitamina D ms activa es el
Calcltnol ( 1-2? OH 2 D_~) y se usa en dosis iniciales de
Dilisis
10-20 ~tg/kg/dm, aumentando de acuerdo a los niveles
de cai~Io y d~ ho.rm?na p~ratiroidea intacta (iPTH). Se
. Cuando la IRC progresa a IRT se recomienda la terarcc01m~nda d1smmu1r la vitamina D en casos de hiperpw .de r~emplazo renal con dilisis o trasplante renal. Las
c?lcemia (Ca >12 mg/dL) o si la iPTH baja de 200 U 0
para comenzar la dilisis crnica se resumdicaciones
s~ sc.. documenta enfermed~d sea tipo aplsica en la
m~n en la tabla 270-3. Es muy importante decidir el cob10psm .de hu~so. La osteod1strofia renal se debe seguir
mJenz? de_ la dil~si.s en fomm precoz para prevenir las
c.o.n .rad10grafms de huesos largos y crneo en forma pecomplicaciones c~1~1cas de la .uremia. preparar psicolginodJ.ca ( 1-2 vece~ a! ao}. Slo de modo excepcional se
camente a la f~~1_1l!a y al paciente. y decidir el tipo ms
reqUJere.la_p:tratlroidectoma subtotal en nios con hiadecuado_d~ dmhsis y acceso vascular o peritoneal. Dupcrparatirotdismo refractario.
r~nte los ult1mos 20 aos ha ocurrido un pronreso sustantivo en el manejo del nio urmico con IRT."como resultado de los avam;:es tecnolgicos, la terapia de reemplaTratamiento de [a anemia
zo renal con vanas modalidades dialticas ha emercrido
como un medio efectivo de mantener estos nios co 1~ viEl. l~so de eritropoyetina humana recombinante
d_a. Todava la dilisis en la mayora de los nios se con(Epotetm Alpha. EPO) ha significado un gran avance en
sidera como un fase transitoria hacia el trasplante ren~l.
1685
Tabla 270-3. Criterios de comienzo de la dilisis crnica enniiios
Tabla 270-4. Ventajas de la dilisis perifonea[ respecto de la hemodiclisis en los nios
Sntomas de uremia: fatiga. anorexia, debilidad

Sobrecarga hdrica persistente
Ms eslabilidad bioqumica
Menor necesidad de transfusiones de sangre
Mejor cunlrnl tlo.: la hipo.:rten$in
Mejora de la osreodistrolia renal
Mejor crecimicnlo
Mejor rehnbilitacin fsica y psicolgica
Hipertensin no contrul:ula
Anommlidades electrolticas: hiperpotasemia. acidosis melablica

Funcin renal s 10% de lo normal
Retraso en In velocidad de crecimiento
Retraso psicomotor
Disminucin de la circunferencia craneana
A pesar de algunas controversias en los aspectos ticos y

socioeconmicos en el uso de la dilisis crnica en infantes pequeos, de acuerdo con las cifras de USRDS en
1994 un total de 1534 nios menores de 19 aos reciban
dilisis crnica. Las cifras de supervivencia con dilisis
y trasplante renal son comparables, con una supervivencia a 5 aos de alrededor de un 90%. Estos resultados son
el efecto de un mejor entendimiento de los requerimientos especiales de las unidades peditricas. El manejo del
nio con IRT y su familia es muy complejo y requiere
una tecnologa adecuada y un enfoque multidisciplinario
de las necesidades individuales de cada nio y familia.
La hemodilisis, en particular, exige centros de dilis-is
separados de las unidades de adultos y con observacin
continua y monitoreo del peso, presin arterial y pulso.
Se requiere una alta proporcin de enfe1mera adiestrada
(~fermera:paciente = 1:1), nefrlogos pediatras, cirujanos vasculares y de trasplante con experiencia en nios,
maestros de enseanza escolar, visitadoras sociales, dietistas y psiclogos. El programa de dilisis debe ofrecer
todas las modalidades incluyendo hemodilisis (HD), hemodiafiltrm;in, dilisis peritoneal continua ambulatoria
(DPCA) y dilisis peritoneal cicladora continua (DPCC).
Se estima que aproximadamente la mitad de los pacientes en un programa de dilisis (segn la edad del nio),
sern manejados mejor con peritoneodilisis (PD).
En el perodo comprendido entre enero 1976 y diciembre de 1995.un total de 157 nios con IRT fueron manejados en nuestra Unidad de dilisis pcditrica. Del total.
55% se manejaron slo con HD, 33% slo con PD y el
resto (12%) cambiaron de una modalidad a otra. La edad
de comienzo fue de 1 mes a 21 aos y la edad promedio
del grupo fue de 14 aos en HD vs. 9 aos en PD. El
tiempo promedio en dilisis fue de 18 meses con un rango de 2 meses a 20 aos. Un total de 87 nios fueron trasplantados y 18 pacientes ( 11 %) murieron en este perodo. La causa ms frecuente de muerte fue la sepsis, seguida por las alteraciones electrolticas (hiperpotasemia) .
Los avances tecnolgicos en los filtros de dilisis de
tipo fibra hueca con membranas muy permeables han hecho posible el acortamiento de las sesiones a 3 horas y la
mejor biocompatibilidad con menos reacciones inmunolgicas ha mejorado el sentido de bienestar de estos nios. El dilema de cmo elegir un dializador adecuado en
el niiio pequeo ha sido reducido siguiendo pautas ms
objetivas. En general. el nmero de horas requeridas en
dilisis y la velocidad de flujo se puede establecer midiendo el KT/V (K: depuracin de urea: T: tiempo en
dilisis: V: volumen de distribucin de urea), siendo el
ideal > 1.2. El KT/V, ya sea estimado por fm1ulas. o
medido durante la dilisis es el mejor criterio para determinar si un nio est bien dializado. La prescripcin de
dilisis debera permitir un balance nitrogenado positivo
y mejorar el estado nutricional (medidas antropomtricas, albmina srica, transferrina, peso, talla}.
La introduccin de mquinas de hemodilisis con control volumtrico de ultrafiltracin (Centry m, COBE,
2008H, Fresenius) permite una remocin de lquido
exacta y predecible con mucha mejor tolerancia hemodinmica. Adems, el uso de buffer de bicarbonato en el
dializado y concentracin variable de sodio ha mejorado
la estabilidad vasomotora de estos pacientes. Los accesos
vasculares ms comunes son la fstula arteriovenosa en
nios mayores de 20 kg y los catteres permanentes subclavios. A pesar de todos los avances, la HD en el nio
menor de 6 aos se asocia a varias complicaciones clnicas. De all que muchos se benefician de programas de
peritoneodilisis sea con DPCC o DPCA: Las ventajas
de la PD sobre la HD se presentan en la tabla 270-4.
El catter ms usado para PD es el de Tenckhoff en espiral y con un solo manguito de dacrn. Se coloca en forma quirrgica con omentectoma simultnea. En los ltimos aos se ha visto que el manejo del infante pequeo
es excelente con el empleo de DPCC. Sin embargo, la
PD no es una panacea y tambin se acompaa de complicaciones clnicas. Los problemas ms comunes se relacionan con la peritonitis, inconvenientes con el catter, y
cansancio familiar o del paciente por la rigurosa tcnica.
Trasplante renal
El trasplante renal, ya sea donante vivo relacionado o
de origen cadavcrico, constituye una de las metas en el
manejo del nio con IRT. Los protocolos de inmunosupresin ms comunes incluyen terapia secuencial con
ALG/ATG o OKT3, con azatioprina o micofcnilato y metilprednisolona. La ciclosporina o FK506 es introducida
una vez que la funcin renal se normaliza. Esta terapia secuencial ha producido mejora significativa en la supervivencia del injerto renal. Actualmente la supervivencia
del injerto a 5 aos de donante vivo relacionado es de y
80% y la-de cadver excede el 60%. Las causas 1ms frecuentes de prdida de trasplantes son: rechazo inmunolgico agudo (23%), rechazo crnico (23%), trombosis vasculares ( 14%). muerte del paciente con un injerto funcionando (9%) y rccurrencia de l<l enfermedades original
(7%). Uno de los factores ms importantes en el rechazo
del injerto es la falta de ingesta de drogas inmunosuprcsoras. especialmente en los adolescentes. La introduccin
de nuevas drogas ms eficaces y con menos efectos colaterales pem1itir mejorar este problema en el futuro.
EL FUTURO
El manejo del nio con IRC ha cambiado drsticamente en los ltimos aos y va a impactar el futuro de
Sndrome nefrtico. Glomerulonefritis aguda posestreptoc~ica
1686
1687
la terapia de reemplazo renal. El tratamiento conservad?r agresivo pue~e prevenir muchas de las complicaClone~ de la uremm y favorecer el uso del trasplante ren~l .d!recto, acortando o elin_linan?o los perodos de
dJ!JsJs pretrasplante. Todav1a ~x1sten muchos retos
para el futuro del nio con lRT. Estos incluyen un mayor. conocimiento de sus requerimientos nutricionales,
meJorar la rehabilitacin fsica y social, establecer crit~rios. objetivos ?e. ?ilisis adecuada, mejorar la efiCiencia y compatJ.bll1dad de las membranas de dializadores,_me~o_rar los accesos vasculares y la prevencin
de pentomt1s.
P?r ltimo, slo solo una mejor prevencin de la progresin de la enfermedad renal permitir mejorar la calidad de vida del nio con IRC, retrasando la necesidad de
la terapia de.reemplazo renal todava Hena de limitaciones e imperfecciones.
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CAPTULO 271
Sndrome nefrtico. .
Glomerulonefritis aguda _posestreptoccica
EDDA LAGOMARSINO
La lesin glomemlar puede ser el resultado de alteraciones inmunolgicas. heredilarias o de la coagulacin.

La cusa ms comn es la inmunolgica y produce una
"glon~emlon~frilis" que es un tnnino genrico. tanto para destgnar dtversas patologas como un tnnino histopatolgico que significll inflamacin de los capilares glomemlares.
La rellccin inllamatoria secundria a la lesin inmunolgica. resulta de la ctivacin de uno o ms sistemas
de mediadores bioqumicos. El ms importante es el sistcnm del complemento que tiene dos secuencias: la va
cl~icu que se activa por complejos inmunes antgenoanticuerpo y la va alterna o de 13 properdina que es 3ctiV3da por polisacridos y endotoxinas. Estas vas convergen en el CJ y se producen anafilactotoxinas que aumentan la pem1eabilidad vascular y los factores quimiotcticos (Cq) que dirigen ncutrfilos y al parecer macrfagos
al sitio de la activacin del complemento donde llls clulas liberan sustancias que daan la clula vasculllr y la
membrana basul.
El sistema de la coagulncin pu!!de ser activado directmncnte iniciando la cascada de la coagulacin o indirecln~n:n.tc sigui:nc~o la acti~acin del con~plcmcnto. Los
dcpos1tos de llbnna se ub1cm1 en los cap1larcs glomeruhtres Y en la cpsulu de Bowmun. Adems el sistema de
1~ :oagulacin puede activar el sistema quinina. que tambtcn produce factores quimiotctkos y factores semejantes a las anafilactotoxinas.
La glomemlonefritis puede evolucionar en forma aguda o crnica.

GLOMERULONEFRITIS AGUDA
En pcdialra. la glomcmlonefritis aguda se caracteriza
por ser un sndrome de comienzo brusco con edema, oliguria, hipertensin arterial y alteraciones del sedimenlo
urinario (proteinuria. hematuria y cilindruria)
La forma ms frecuente y mejor conocida de glomerulopata aguda es la glomerulonefritis aguda posesrreproccica (GNAPE). Es una enfennedad especfica que, con
pocas excepciones, tiene una etiologa bien definida: infeccin estreptoccica, especialmente por el estreptococo 13-hemoltico del grupo A, y con rasgos clnicos caractersticos: edema. hipertensin. oliguria. alteracin del
sedimento urinario, hipocomplementemia. regresin esponttnea y pronstico benigno.
Etiologa
. Es c~nocido el ~echo de que una infeccin estreplocfarmgea o cutanea precede en 1 a 2 semanas (promediO 12 das) el inicio de la glomemlonefritis. Los estrepwcocos nefritgenos son los estreptococos 3-hemolticos
del grupo A {EBHA). No ha llegado a aclararse en qu
c~ca
.
h
1' d 1
A 1 1 d fr ( fi 'ngeo y cutneo de enfermos
Tabla 211-1. Serotipos de estreptococo (3- emo mco e grupo ars ac os e 10 rs an
de glomerulonefritis aguda posestreptoccica
Frotis cuuneos
Froti.r farlngeo
Serotipo
M
14
1
Imp/19
6
3
1
5127/44
11
4
12
8124/Imp/19
NT
Total
o
l
o
o
N"
-~
31
20,6
5
5
4
o
o
o
o
NT
1
1
19,4
16.1
16,1
13,0
6,5
3,2
3.2
3,2
3,2
3,2
3,2
3,2
3,2
o
o
Seroripo
Aislamiento
lmp/19
14
o
11
4
12
5127/44
4
o
o
o
o
Ais/amielllo
'i'o
N"
8
3
2
2
o
o
o
,;:..
42,1
15,8
10.5
10.5
5,3
5,3
5,3
5,3
'-..-
19
63,33
~:!~~f;~:~~~~ nislamic~to con rolllcidn a 150 cnfcrnlOS con rrotis forlngco y 30 con frolis cutnoo.
consiste la propiedad nefritgena. Slo una pequ~~a proporcin de los nios infectados con cepas nefntogenas
desarrollan la enfermedad clnica (1 de c3:da 100).. . ,
En Chile, se ha encontrado con frecuenc~a la asoctac10n
de la glomeiulonefritis con los EBHA del tipo Tl-Ml Yel
TI4-MO en los cultivos farngeos y el Imp 19 en. los cultivos cutneos (tabla 271-1), pe~o ~n. otras ~g~ones se
han identificado como agentes ettologtcos prmc1pales el
.
tipo 12, 4, 25, 49, 53, 55,56 Y. 6~.
La existencia de cepas nefntogenas exphca la escasa
presentacin de recurrencias de la nefritis.ya qu~, en respuesta a la infeccin, se establece una mmunt~!l? que
protege al individuo de un seg~ndo ataque, m~dmnte la
produccin de anticuerpos de ttpo espectfico, stendo baja la probabilidad de una nueva infeccin con. una cepa
distinta, tambin nefritgena. El estreptococo ttene esc~
sa difusibilidad, por ello debe buscarse en el grupo fmmIiar del paciente afectado.
.
En el grupo familiar se encuentran alteraciOnes ~~ la
orina en el 6% de los adultos y en el 33% de los n~no~.
Esta diferente susceptibilidad explicara la mayor mct.,
dcncia de la enfem1edad en estos lti!l~os.
Se ha demostrado glomerulonefnt1s aguda tambten
despus de infecciones por estafil?_coc?s, ne_umoc?cos Y
algunos virus. Hay poca informacton d1spomble; sm embargo, su aspecto parece semejar al de la GNAPE (tabla
271-2).
Fisiopatloga
Los estudios de funcin renal en estos pacientes durante la fase aguda demuestran una disminucin imp~r
tante de la velocidad de filtracin glomerular y una dtsminucin menor del flujo sanguneo renal y de las funciones tubulares. Estos resultados concuerdan con la
imagen histolgica al microscopio. de luz, en que se encuentra capilares glomerulares obhterados po_r el edema
y la proliferacin celular, con m~y escasas.lesto~es _tubulares e intersticiales. En estas ctrcunstanctas, drsmmuye
el filtrado glomerular y se reduce la cantidad de agua Y
sodio que se ofrece a los t bulos para su reabsorcin. Como la funcin tubular est prcticamente intacta se reabsorbe una proporcin de filtrado mayor que 1~ pormal,
favoreciendo la aparicin de u!1 balance positivo que
conduce a una pltora del espacto extracelular. en espe-
Tabla 271-2. Agentes etiolgicos asociados al desarrollo de glomerulonefritis aguda

1.
~g~~~~~~n:.:cciosos
Estreptococo Jlhemoltico del grupo A
Srreptomccus iricms
Diplamccus [1111!111/WIIiae
Swplnlnractus mrre11s
Staplr:\'locnccrr.v t"[Jiermiis
Salmmrt!llaT)JllWsa
Lcptospirosis
bl Virus
Hepatitis B
Citomcgalo\"irus
Entcrovirus
Viru~ del s:munpi!in
Virus de la pamtiditis
Oncomllvirus
Parsitos
e) Plasmmliummalaritle y faldparllm
Toxoplnsmosis
Esquistosominsis
Filariasis
Tripanosomiasis
d) Hongos
Cacdtlioic/es immitis
11. Drogas. toxina.o; y mn.isuc.ros

al Antivcncnos y anmoxmns
b) DPT. dosis excesivas
e} o-pcnicilamina
.
.
d) Mt:rcuriales orgmcos e morg:uucos
e) Sulfonamidas
O Compuestos de oro orgnico
111. Antgenos endgenos
a) Antgenos asociados con tumores
bl Tiroglobulina
e) lnmnoglobulina autloga
1688

Sndrome nefrtico. Glomerulonefritis aguda posestreptoc~cica
Tabla 271-3. Criterios para evidenciar la infeccin estreptoccica previa

Criterios clnicos
- Antecedentes de escarl:nina u odinofagia febril ucompaiiada de adenopata submaxilarcornprobados por un mdico, en el mes previo(
inicio c.le las manifestaciones de glomerulonefritis aguda
- Manifestaciones de piodermitis recientes (en el mes previo al ingreso} o en evolucin
- Combinacin de los dos criterios anteriores
Criterios bacteriolgicos
- Crecimiento de 10 o ms colonias de estreptococo 3-hemolftico en
el cullivo primario de frotis farngeo o cutneo efectuado en el momento d~ ipgreso, que son identificados como cepas del grupo A
Criterios serolgicos
- Ttulos de antiestreptolisinas O (ASO) 2: 333 unidades Todd
- Ttulos de antidesoxirribonucleasa B (anti-DNasa B) 2:480 unidades
ADB
- Ttulos de estreptozima (STZ) 2: 240 unidades STZ

- En cualquiera de las pruebas anteriores, variaciones de dos o ms diluciones en los ttulos de muestras obtenidas en secuencia y estudiadas simultneamente
cial del intravascular y al aumento de la presin venosa

central. Son la causa del edema, la hipertensin y la congestin circulatoria y de las complicaciones ms temibles
y frecuentes en el perodo agudo de la GNAPE: la insuficiencia cardaca y la encefalopata hipertensiva. El mecanismo angiotensina-aldosterona tiene una ingerencia
slo secundaria.
La lesin y la disminucin del filtrado glomerular explican tambin la presencia de albmina, hemates y leucocitos en el sedimento urinario, as como la elevacin
de la tasa de urea en sangre y de creatinina srica.
Al microscopio electrnico, el glomrulo confirma la
impresin histolgica de edema y proliferacin de las clulas endoteliales y mesangiales. La membrana basal no
aparece visiblemente lesionada o engrosada y los podocitos epiteliales nicamente se fusionan en zonas aisladas. A intervalos, a lo largo de la membrana basal, se observan depsitos densos que representan complejos antgeno-anticuerpo y complemento precipitados. Con estudios de inmunonuoresccncia se muestra depsitos granulares de lgG y C3
Epidemiologa
En Chile, la tasa anual de GNAPE por 100.000 habitantes es de 7 en perodos endmicos, pero esta enferme~
dad evoluciona con brotes epidmicos que pueden ms
que duplicar esa cifra, llegando a 18 por 100.000 habitantes.
Es propia de los grupos etarios jvenes: el 95% de los
pacientes son menores de 15 aos. El 50% tiene entre 5
y 9 aos, aunque se presenta desde los 2 aos.
Hay un predominio del sexo masculino (57%). Se presenta durante lodo el ao con alzas estacionales en otoo
(38%) que obedecen a un aumento de la GNAPE de origen cutneo y en primavera (30%) debido a GNAPE de
origen farngeo. En el perodo epidmico la distribucin
es homognea durante todo el ao.
Es ms habitual en grupos familiares con mayor grado
de hacinamiento y promiscuidad.
En Chile, las cifras de mortalidad revelan un descenso

desde 91 muertos en 1970 hasta 21 en 1981. No se registran defunciones en la dcada de 1990 debido a un diagnstico ms oportuno y al tratamiento adecuado de las
complicaciones.
Cuadro clnico
El antecedente de infeccin estreptoccica cutnea
(piodermitis) es cada da ms comn como causa de
nefritis, sobrepasando el 50% del total. El origen respiratorio alto (la amigdalitis pultcea) le sigue en frecuencia. Otro antecedente que es necesario investigar
es la escarlatina, de la cual suele observarse, en el momento del inicio clnico de la nefritis, la descamacin
laminar. En ocasiones, sirven como puerta de entrada
para la infeccin estreptoccica: abscesos dentarios,
incisiones quirrgicas o lesiones de varicela o de dermatitis atpica.
En un grupo de pacientes;, la historia de infeccin estreptoccica (lE) previa no se precisa, pero en la mayora de los casos puede demostrarse en el laboratorio por
medio de cultivos o estudios serolgicos (tabla 271-3).
Alreded9r de 2 semanas despus de la infeccin estreptoccica, la enfermedad comienza a manifestarse por
edema palpebral matutino; posterionnente se extiende al
abdomen y extremidades. La anasarca es excepcional. La
orina es escasa en volumen, turbia y de un color ms caf que rojo. Los padres suelen describirla comparndola
con t cargado, agua de carne lavada o bebida cola. La
hemlturia es total y sin cogulos.
A la exploracin, el nio con nefritis aguda suele estar
plido, aletargado, inapetente y afebril. Si aparece alza
trmica debe investigarse el foco causal, por lo general
otitis o neumonas.
Deben buscarse los signos de lE reciente o activas tales como exudado amigdalina, adenitis cervical, descamacin cutnea laminar en las extremidades, y lesiones o
cicatrices de piodermitis. El pulso suele ser ms lento
que lo normal. Es frecuente una hipertensin arterial ligera o moderada: sobre el percentil 95 correspondiente
para la edad. Es posible la elevacin sbita de la tensin
arterial, que puede llegar a cifras peligrosas y dar sntomas de insuficiencia cardaca o cncefalopata hipertensiva. El fondo de ojo suele ser normal, como todo el resto
de la exploracin, si no se han presentado complicaciones. La urea sangunea puede estar elevada.
El primer signo de mejora es el aumento de la diuresis. con la consiguiente baja de peso. Al cabo de 24-72
horas comienza una poliuria abundante. La hipertensin
se normaliza a medida que desaparece el edema; aunque
puede persistir hasta el fin de la fase poli rica.
agrandamiento cardaco y aumento de ~a tram!l va_scular

pulmonar en la radiografa de t?rax. La msuficiencia car,
daca se encuentra presente al mgreso.
Los sntomas premonitorios de encefalopat1~ son: cefalea. mareos, molestias abdominal~s y vm_It?~ que
pueden seguirse de prdida transitona _de la v~s10n, hemiparesias, desorientacin y convuls1~nes hp? Gran
mal. La presin del lquido cefalorraqmdeo es_ta elevada pero el lquido es normal. No se debe reahz~r puncin lumbar como prueba diagnstica por el peligro de
la compresin bulbar con paro cardaco. La encefalopa~
ta se presenta en el 3% de los GNAPE y su recupera. .,
cin suele ser completa.
La insuficiencia renal aguda es una comphcac10n ra:a
(0,5%). La oliguria extrema habitualmente no dura mas
de 24-48 horas, por lo que no suelen I:resent~se ~asalte
raciones bioqumicas propias de la msufic1encm renal
aguda.
Examen de orina
Durante el perodo de .latencia de la enfennedad, suele ser normal o con hematuria microscpica. En la fase
aguda edematosa, la orina disminuye en volu.me~ Y la
densidad no sobrepasa los 1.020. La_ albumm~na no
suele llegar a 1 g%. No hay glucosuna:, El sed1m7nto
presenta un nmero aumentado de hematies, leucocJt?s,
clulas epiteliales y cilindros. Debe ??servarse la .o~ma
reciente si se quieren encontrar cdmdros _heo;attcos
porque se destruyen con facilidad. La ~l~ummuna Y la
hematuria microscpica pueden persisttr durante un
tiempo.
Hemograma
Hay un descenso moderado de la hemoglobina Y del
hematcrito durante la fase edematosa. Se trata de una
anemia normoctica-nonnocrmica ..se p;nsaba que es~o
se deba exclusivamente a la hemodi!uc10n_ 9u~ prod~cm
la hipervolemia. Ahora ?e sabe que tamb1en m_t~rv1en~
una disminucin de la entropoyetma y de 1~ ferntm~. Es
importante que el mdico reconozca el ca_racter bem~no
y transitorio de esta anemia, pues no rc9UJe;e trat_mmcnto. De hecho, el tratamiento slo com~hca_rm la h;pervolemia, pudiendo precipitar u~a i~sufic1encm c~rdmca. El
recuento y la fnnula leucoc1tana y plaquetana son normales.
Qumica plasmtica
Complicaciones de la fase aguda

Durante la fase aguda pueden presentarse tres tipos de
complicaciones: insuficiencia cardaca, encefalopata hipertensiva e insuficiencia renal aguda.
Los nios con glomcruloncfritis aguda e hipertensin
tienen un pulso bradicrdico. Toda frecuencia cardaca
sobre 100 debe considerarse como insuficiencia carda
ca, por lo menos potencial. Cuando ya se ha producido la
complicacin se advierten: ortopnea, ingurgitacin venosa del cuello, ritmo de galope y hepatomegalia dolorosa.
signos de retencin sdica y congestin circulatoria con
El sodio, potasio, cl~ruro y bicarbo~ato p!asm_tico

son normales, excepto en enfermos con msufic1cn~1a renal an-uda en que se presentan los trastornos prop1os de
dicho"' cuadro. La urea se eleva rara -~ez sobre 1 g%. La
creatinina plasmtica asciende tambten moderadamente.
1689
cultivos de piel la tasa de aislamiento del EBHA fue del

60 por ciento.
Serologa e inmunologa
La prueba serolgica ms empleada es la detern~ina
cin del ttulo de antiestreptolisina O (ASO). Un titulo
elevado significativo o una elevacin del.ttulo ~!1 pruebas
repetidas confirma la existencia de una mfecc10n estr~p
toccica previa. Comienza a elevarse a los 7 das de la mfeccin, llegando a su valor mximo entre 3 _o 5 s~manas
despus. El antibitico dado al inicio d~ la mfe~c~6n estreptoccica puede abortar la respuesta mmunologca.
En nuestra investigacin, se incorpor dentro del estudio serolgico la prueba de la anti-Dr:rasa B. S_aben:?s
que los ttulos varan enormemente segun sea la s1tuacmn
epidemiolgica que se est viviendo. Los ttulos que entrega la American ~eart ~ssoc!ation como normales no
son aplicables a la Situacmn chilena ~n que se encontraron como cifras nonnales para la ant1-DNasa B. 240
Los estudios americanos dan como nonnal 100 U (3 diluciones menor).
En la GNAPE el 50% de las ASO y el 76% de la anti-DNasa B estn elevadas en fo~ma s!gnificativa. El
menor rendimiento de la ASO esta ex~h?a!io P?r la alta frecuencia de localizacin estreptococtca cuta~ea: e_n
que el poder inmunognico del estreptococo es mhl.~t
do por la grasa cutnea y no se estimula la produccton

de anticuerpos.
La presencia de estos anticuerpo~_en la c1rcu 1':c1_on solo sirve para confirmar una infecc10n estreptococ1ca reciente. Carecen de valor para estim~r la gravedad o para
.
,
seguir el curso de la ;t~fritis agu~a.
El complemento senco (O) baJa a los 1~ ~~~s de la mfeccin estreptoccica, coincidien?o con el mielo de la faan-uda edematosa y se normaliza 4 a 6 semanas des~~s~ Los valores normales son de 150 :t: 50 mi:. El estudio de CJ es un elemento til en el dmgn~st1co de la
GNAPE, ya que en pediatra, salvo ellu~us entematoso y
la glomerulonefritis hipocomplementm1ca, ampos debaja frecuencia en la infancia, es la n_ica nefr?patm que cur~
sa con CJ bajo. L1 velocidad de sed1':1cnt_n~JOn g!obular es
inespccfica y su elevacin y normahza~10n no t1cncn una
correlacin directa y, por ende prons.tJ;a. con la cv.aluacin de la enfermedad, como se descnb1 en adultos.
l!
Otros exme11es
En casos de complicaciones se neccs_itan _radiografas
de trax, electrocardiogramas, etc. La b10psm renal, ~o_n
fines diagnsticos, no se requiere en los casos de nef~1t1s
aguda tpica, pues el diagnstico puede ~1acerse aten~Ien
d'O a los datos clnicos y del laboratono. En cambiO, ~s
muy til para confimmr el diagnstic_o en fomlas atiplcas: tambin sirve para descartar la ex1~tencta de un? nefropata crnica. Recomendamos pra~tl~arla d~~pucs de
2 meses de iniciada la enfermedad, s1_ au~ pers1st~ la a!buminuria, en cantidades super!ores a I~diCIOS, o SI la mJcrohematuria contina ms alla de 1 ano.
Bacteriologa
Formas atpicas de presentacin
En general. la presencia del EBHA en cultiv?s. farngeos es de escaso rendimiento. En nu~str~ casmst1ca no
supera el 30% de Jos enfern10s hospitalizados. En los
Algunos casos de GNAPE se inician ~~ manera atpica con sntomas y signos de afectac1on aguda del
Sndrome nefrtico. Glomerulon~fritis aguda posestrepto!cica
1690
sistema cardiovascular o del sistema nervioso central,

que enmascaran las manifestaciones propias de la nefropata, o hay alteraciones mnimas o nulas del sedimento urinario, o hematuria pero sin hipertensin ni
edema. Por lo general, los exmenes de laboratorio y
la evolucin del cuadro aclaran el diagnstico diferencial.
Tratamiento
No hay tratamiento especfico de la nefritis aguda, pero en casi todos Jos casos se produce la evolucin hacia
la curacin espontnea, si se maneJa adecuadamente la
fase hipervolmica edematosa. La restriccin en la dieta
de la ingesta de lfquidos,junto con la utilizacin de frmacos para prevenir y tratar las complicaciones, ha reducido de modo considerable el nmero de muertes que
se producan anteriormente en las fases iniciales de la
enfermedad, acercndose estas cifras a cero en la actualidad.
Medidas generales
Reposo en cama
El grado de restriccin de la actividad debe variar con

la gravedad de las manifestaciones clnicas. En casos
con hipertensin y congestin circulatoria el reposo en
cama es estricto por el peligro de insuficiencia cardaca.
E! reposo se mantiene hasta que el edema desaparezca y
se estabilicen el peso y la presin arterial en sus niveles
normales. El sedimento urinario demora ms tiempo en
normalizarse y sobre l no se ha demostrado efecto del
reposo.
Balance lzdrico
La ingestin de agua en el paeiente no debe exceder la

capacidad excretom del rin. El mejor ndice de control
del balance hdrico es el peso diario durante la fase aguda edematosa. hasta que el peso se estabilice en las cifras
previas a la enfermedad.
Tratamiento especfico
llljeccin estreptoccica.
Tericamente es posible prevenir la aparicin de n~fri

tis aguda ~ratando en forma temprana las infecciones estreptoccicas con penicilina. Sin embargo, muchas veces
las infecciones son tan leves o de tan corta duracin que
los padres no recurren al mdico. Adems, para prevenir
las secuelas, el tratamiento debe instaurarse muy tempranamente. No obstante, conviene tratar todos los casos
con infecciones de faringe o piel producidas por el estreptococo 13-hemoltico, para evitar el contagio de la infeccin a otros miembros de la familia. La penicilina sigue siendo el tratamiento de eleccin.
Penicilina sdica, 1.000.000 U cada 12 horas durante 7
das,o penicilina benzatnica, 1.200.000 U 1 vez. En casos
de alergia a la penicilina usar eritromicina, 30 mglkg/da
(4 dosis) durante 7 das. Azitromicina, 1Omglkg/dfa ( 1 dosis) durante 3 das. Claritromicina, 15 mg/kg/da (2 dosis)
durante 7 das.
Deben tratarse en forma profilctica con penicilina todos los contactos familiares en los que puede estar el
EBHA nefritgeno. Este manejo profilctico es perentorio en los menores de 15 aos por ser el grupo ms proclive a la enfermedad.
Si no hay sntomas de encefalopata hipertensiva, lo

ms prudente es no iniciar el tratamiento hipotensor hasta que el nio est en cama y relajado. Si la hipertensin
es importante y no cede con las medidas generales, se indicarn diurticos de accin rpida (furosemida, 5 mg/kg
por dosis). Lo habitual es que la accin diurtica sea
'
efectiva a los 20 minutos.
En una emergencia hipertensiva se utiliza, adems del
diurtico, un antagonista de calcio (nifedipina, 0,5 mg/kg
sublingual).
Immficiellcia cardaca
Por ser secundaria a la hipervolemia responde al tratamiento con diurticos (furosemicla).
Dieta
lllsuficiellcia renal aguda
Durante la fase edematosa pueden ser necesarias restricciones en el contenido de sodio, potasio y protenas
de la dieta. El sodio debe reducirse en todos los nios nefrticos con edema e hipertensin. Cuando la congestin
circulatoria y el edema son importantes,la dieta debe ser
hiposdica estricta (300" mg NaCI). Con edemas menos
considerables basta con no aadir sal a las "comidas ( 1 a
2 g de NaCI al da). En la actualidad, con el uso de diurticos salurticos de alto poder. no es necesario utilizar
dictas hiposdicas tan estrictas.
El potasio debe ser sistemticamente reducido en
la dieta los primeros das de la hospitalizacin. hasta
que se compruchc que no hay oliguria extrema o anuria.
Las protenas se limitan a 05 g/kg/da cuando hay uremia sobre 100 mg/dL. o el BUN es superior a 40 o 50
mg/dL. Cunndo la diuresis y la uremia llegan a lo normal. deben suspenderse las medidas restrictivas.
Suele ser de corta duracin y su tratamiento se detalla

en otro captulo. Slo mencionaremos las resinas de intercambio inico y la dilisis peritoneal.
Evolucin y"pronstico
El alta est condicionada por la cada de la presin arterial a lmites normales. la fusin de los edemas, comprobada por la estabilizacin del peso durante ms de 3
das, y la desaparicin de la hematuria macroscpica.
La hematuria y la proteinuria no sirven para indicar la
gravedad de la GNDA. pero s son buenos ndices controles, ya que son los ltimos elementos clnicos en normalizrse. La persistencia de una proteinuria ms all de
seis meses o de una hematuria ms all del ao no significan paso a la cronicidad. En nuestra casustica la pro-
teinuria ms prolongada fue de 30 n:eses. Todas las hematurias se normalizaron antes del ano.
Ram vez en la GNAPE se ha demostrado paso a lacronicidad, por ello inter~sa, t~nto c~rtificar co~ todos los
medios clnicos bactenologtcos e mmunolgtc?s _la presencia del estreptococo que estara dando pronosttco benigno a la enfermedad.
GLOMERULO~FRITIS CRNICA
Es un grupo de enf~fl!ledades ~enales que co~1p~r~en
las siguientes caractensttcas, no tienen causa ettologtca
(idioptica), afectan predominantement~ el glomrulo,
las manifestaciones clnicas y las altera_:10n~s de_ l~bora
torio se prolongan en el tiempo; ~1 dano htstologtco es
caracterstico pero no patognomomco Y puede ser producido como parte de patol?gas r7nal7s o extrarr~nales que
tienden aprogresar a la msuficencta renal.
Dos mecanismos inmunolgicos daan crnicamente
el glomrulo.
1. Complejos inmunes formados ~~r~ del rin ~ ?epositados en l o formados en el rmon por la umon del
antgeno renal propio o implantad? ql:!e se une con anticuerpos circulantes. Los comp!eJOS mmun~ son d~
positados en el rin, ya sea baJO el endot~l10, el epitelio, en la membrana basal o en el mesang10. ~!lugar
de depsito depende probabl~~ente del ta"!ano Y de
la carga elctrica del compleJO mmune. Estan fo!"la. dos por inmunoglobulinas (IgG - IgA - Iglvp Y SI s~n
de tamao suficiente pueden verse en la mtcroscopm
electrnica como depsitos densos.
No se conoce bien cmo daa el depsito de complejos inmunes. Probablem~~te activa_ ~1 complemento,
Jos sistemas de coagulae10n, las _qummas Y se producen sustancias que atraen le?~octtos, los 9ue a su vez
entregan productos proteohttcos. Ad;mas, hay productos inflamatorios como anafilotoxmas que alteran
la permeabilidad de la membrana basal.. .
Los complejos inmunes parecen ser ehmmado~ _por
las clulas mesangiales y el progresC? o la estabth~a
cin del dao podran depender de. ctertas caracten~
ticas de Jos complejos o de la relactn entre la vel~~~
dad de depsito de stos y la c~pacidad de_remo~ton
por parte de las clulas mesangtales. El da!lo pro.,.resa si predomina el de~si~o sobre la capactdad de re.
mocin de los compleJOS mmul!es.
2. Enfem1edad glomerular p~r anucuerpos antnnembr~
na basal. No se conoce cual es el anttgen?. En este tipo de enfermedad la inmu~ofluoresce.ncla ~emuestra
positividad lineal; en cambto, en el;>nmer ttpo la P?sitividad es granular, lo que pemute la separac10n
, . .
..
.
diagnstica.
Se reconocen seis ttpos de nefrttls cromcas.
- Glomerulonefritis mesangiocapilar;
- glomerulonefritis focal y segmentara;
.
- olomerulopata extramembranosa;
- glomerulonefritis crescntica (extracaptlar);
- nefropata por JgA, y
- nefrosis lipoidea (vase ~1 cap. 272).
1691
mnico de GN mesangiocapilar id~op~ti~a. pudiendo

verse en relacin con enfermedades ststenucas como lu.
pus, hepatitis B, poliarteritis, etctera.
Es la causa ms importante de GN crmca en adol~s
centes y adultos jvenes. Puede encontrarse a cu_alqmer
edad, pero la gran mayora de los enfermos s?n dt~gno~
ticados antes de los 30 aos. La GN mesang10captlar ttpo I (con depsitos subendoteliales)_ se presenta alrededor de los 24 aos y la tipo II (depsitos mtramen:_branosos) un poco ms precozmente, cerca de 1os 15 anos ..
La presentacin clnica abarca la gama completa de
los sndromes nefrolgicos, pudiendo p~es.ent~e como
proteinuria aislada, hematuria macroscopt~a . smdro111:e
nefrtico, sndrome nefrtico o sndrome uremtco ..La hipertensin es un hallazgo muy frecuente y la functn renal tiene compromiso muy variable en el momento del
. , ; .
diagnstico.
Esta gran varia~ilid_:d. del cuadro chmco dtfic~l~~. ~a
;
.
formulacin del dmgnosuco correcto..
Una de las caractersticas llamativas en el laborat~no
es el hallazgo en ms del 70% de. los casos de d_eprestn
importante y persistente de 1?~ mveles de c~m~lemento
c3 y de complemento hemohttco. El mantemmt~nto durante ms de 8 semanas de un comple~ent<? ~aJO en un
sndrome nefrtico obliga a plantear el dtagnosttco de GN
.
. .
parietoproliferativa.
El curso clnico es lentamente pr?grestv~ ~acta la falla renal. Si bien puede haber remtstone_s chm~as,las 1~
siones histoloicas son siempre progrestvas, stendo la Upo II por lo g:neral ms agresiva. ~e ~nsay!ll'on toda cl_ase de e~quemas teraputicos; corticmdes, mmun?suptesores, anticoagulantes y antiagregantes plaquetano~, pero los resultados hasta el momento no son lo suficientemente convincentes.
Glomerulonefritis focal y segmentara
Llamada tambin hialinosis focal y ~egmentaria, fue
descrita por Rich en 1957 y su frecuencta aparece en a1:1
mento con el mayor uso de la biopsia renal en el estudto
de las nefropatas.
Se ha discutido si constituye una enfen.nedad o una
reaccin del rin frente a causas muy vanadas: Y~ que
se' describieron alteraciones histopatolgicas Sl~Ular~s
asociadas con otras patologas ex~rarremtlcs: reflUJO vesl. . ..
coureteral. sarcoidosis y ncoplasta.
Clnicamente puede presentarse como, protemuna m~lada, pero es mucho ms frecu~n~e con s1~9rome nefrll.
co: 7 a 15% del sndrome neqottco del nmo.
En sus etapas iniciales puede aparecer co~1o un st~
drome nefrtico puro. s_in alteracione~,de sedtment? lu:
pertensin ni compromiso d_e 1~ fl:!ncton renal que mdu
,
cen al diagnstico de nefrosts hpmd;~La enfermedad puede tener remtst~nes espo~tane~s,
pero son poco frecuentes. El curso ~abttual es hacta la msuficien;ia renal sin que los tratanuentos ensayados mo
. .
difiquen esta progresin.
En el rin trasplantado la recJdt~:,es frecuc~te. pero
no contraindica el trasplante ~on nnon _de cadaver que
suple la funcin renal por un uempo variable.
Glomerulonefritis mesangiocapilar
Glomerulopata extramembranosa
Llamada tambin GN parietoprolifer~tiva . GN hipocomplementmica o GN mem~rano_p~ohferattva. C~mo

en otras nefropatas el cuadro lustologtco no es patoeno-
En esta nefropata no hay inflamacin. por lo que. el

trmino de glomerulonefritis extramembranosa no es eo-
1692

Sndrome nefrtico
rrecto. La forma idioptica es la ms comn, alrededor

del 75%. L:a ~o~a secundaria est asociada con enfermedad~s SIS~e!Tilcas (lu~~s, artritis reumatoidea, Sjogren), mfecc:ones (hepat1t1s B), neoplasias (colon, estm~go, puiJ?~n) y drogas (sales de oro, penicilamina).
f-Istopatologlcamente, ambas formas son indistinguibles.
Es ~ara_ e!l el nio. En el comienzo la proteinuria pued~- ser el umco hallazgo, pero es ms frecuente la asociaCion con he~aturia microscpica, hipertensin moderada
Y compromrso variable de la funcin renal. Por lo general e! curso. de l.a enfermedad es de una lenta progresin
a. la msuficJe~Cia renal pero hay hsta un 50% de remiSIOnes espontaneas. La frecuencia de estas remisiones dificulta la evaluacin de las terapias utilizadas.
El trata~i~nto corticoidal con dosis de 1-2 mglkg durante u~ ~m1mo de 2 meses puede preservar la funcin
re~al .sJ bren en muchos casos no logra modificar la protemuna. El tr~tamiento est indicado en las etapas tempranas: Tamb1n se usan tratamientos alternos con bolos
de metllprednosolona, prednisona y clorambucilo durante ~meses, ~o que podra producir remisin de la proteinuna, ademas de preservar la funcin renaL
La glomerulopata extramembranosa puede recidivar
en el trasplant~, pero con muy baja agresividad, lo que da
un buen pronostico.
Glomerulonefritis crescntica (extracapilar)

Llam~da tambin GN r~pidamente progresiva, o GN
ex~racapll~r o con formac10n de semilunas, es la forma
mas agres1va de las glomerulonefritis. Su historia natural

es la progresin rpida hacia la insuficiencia renal terminal. La forma .idioptica se clasifica en tres grupos de
~cuerdo con la mmunofluorescencia: con anticuerpos antunemb:an~ basal (IN lineal), la ms comn en nios, por
c~n~pleJ.OS mmu~es (IN granular) y sin evidencias de deposltos mmunologicos (IN negativa).
_ ~ay fo:mas ~ecundarias asociadas a enfermedades sistenllca~:. mfe~ciOnes (estreptococias, EBSA, hepatitis B)
o mult1s1steJ~liCa~ (lupus, sndrome de Goodpasture, prpura de Schonlem-Henoch, vasculitis, etc.).
D~sde el p~nto de vista clnico su presentacin ms
com~'!! ~s el s1~drome nefrtico con hipertensin arterial
de dll1cllmaneJO y proteinuria que con frecuencia alcanza el rango ncfr~tico. La funcin renal est comprometida desde el com1cnzo y la evolucin es progresiva hacia
la falla_ren~l en el curso de semanas o meses.
La b1opsm renal, adems de proporcionar el diagnstico d~ !a enfermedad, permite visualizar elementos que
condJcJonan su pronstico, como: compromiso de ms
del 80% de la superficie glomerular, atrofia tubular sev~
ra con fibrosi~ intersticial y fibrosis glomerular extensa.
La pre~e~cul de estos hallazgos histolgicos son de
mal pronost1co para la funcin renal.
El tratami.en!o ms usa9? son bolos de metilprednosolona. 1 ~ ~1.ano en 3 dos1s, seguido de prednisona, 1
mg/kg/chano. La mayora de los autores asocian inmunosupresOJ;s ~ antic~agulantes y muchos recomiendan la
P!asJ~mf~r;sJs repet1da. Estos tratamientos requieren hospuahz;~c.IO~ del paciente y el cuidado de un equipo mdico ~am1lmr~~ado con los riesgos en el uso de estas drogas.
La mstalac10n de e~tas medidas debe ser temprana.
.
La enfe1~nedad t1ende a recidivar en el trasplante rem~! ( 1O-JO 1o ), que debe hacerse despus de un tratarmento prolongado con inmunosupresores. La nefrecto-
m[~ bilateral previa al trasplante no ha demostrado clara

ut1hdad.
Nefropata por IgA

. Llamada tambin enfermedad de Berger, se caracten.za por la presencia predominante de IgA en el mesangJO del glomrulo, pero tambin se encuentran cantidades me.nores ~e IgG, IgM, C3 y properdina.
!3-I diagn6stl~~ como nefropata primaria (idioptica)
ex1ge la e~clusr~n de enfermedades sistmicas capaces
de produc1r el mismo cuadro en el estudio con inmunofluore~c.:encia, con:o la prpura de Schonlein-Henoch,
la artritis reum~tmdea seronegativa, la enfermedad de
Crohn y algunas n~oplasias.
Su ~recu.en~ia es varia~l~. En Chile se diagnostic
con mas astdmdad en los ulttmos 10 aos. Afecta sobre
todo a hombres en relacin de 2: l.
Clnicamente se manifiesta en su forma ms corriente como hematuria macroscpica, que comienza muchas veces en relacin con una infeccin respiratoria alta, aco.mpa?ndos~ de malestar general y dolor lumbar
de vanable mt~nstdad (cuadro "gripal o viral"). A veces, la hematuna aparece con el ejercicio fsico.
Suele haber normotensin, la funcin renal est conservada Y C3 normal, lo que hace fcil diferenciarlo de
la GNAPE. La hen:aturia macroscpica dura 2 a 5 das
Y :asa . pero ~edtmento revela persistencia de hematuna m1croscop1ca acompaada o no de proteinuria En
el lO?& d.e los pacientes con enfermedad de Berge.r la
protemuna alcanza rango nefrtico.
La hematuria tiende a repetirse pero la evolucin de
la enfermedad es habitualmente benigna, con la funcin
renal e~table ~ura~te muchos aos. En algunos casos se
llega a m.suficencta .renal en el.curso de pocos aos; est~ J!lodahdad evoluttva se asom con el hallazgo histologlco d~ crescentes en los glomrulos.
No exrste tratamiento conocido. Como la fenitona es
capaz de dis.minuir los niveles de IgA plasmtica, fue
usada per? sm resultados. En los enfermos con sndrome nefr.tJ;o se han administrado corticoides que pueden modtfJCar la proteinuria pero no el curso de la enfermedad. Est en proceso de evaluacin el uso de cidos grasos poliinsaturados omega 3.
En el trasplante, la nefropata por lgA puede recidiv~r. pero como su evolucin es benigna, no lo contraindica.
:1
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CAPTULO 272
Sndrome nefrtico
EDUARDO H. GARIN
DEFINICIN
Llamamos sndrome nefrtico al cuadro clnico caracterizado por proteinuria masiva asociada con una disminucin de la concentracin de albmina srica, edema e
hipercolesterolemia.
El elemento fundamental y precipitante de esta condicin es un aumento de la permeabilidad glomerular a las
protenas plasmticas. La prdida de albmina en la orina es acompaada por un incremento en la sntesis heptica de albmina y otras protenas plasmticas. Cuando el
aumento de la sntesis heptica no compensa las prdidas
urinarias,la concentracin de albmina srica disminuye
alcanzando un nivel crtico que precipita el edema.
La proteinuria es masiva (> 50 mg/kg/da o > 40
mg/m~/hora o > 2 en la relacin protena/creatinina urinaria en una muestra de orina obtenida a la maana) y
lleva a la disminucin de las protenas plasmticas que
normalmente son retenidas en el filtro glomerular. La
disminucin ms marcada es la de la albmina. Sin embargo. tiene importancia clnica la prdida urinaria de
otras protenas tales como: a) inmunoglobulina G y factor B del complemento srico, que tiene como consecuencia un aumento de la susceptibilidad a infecciones
bacterianas; b) transferrina, que causa la anemia frecuentemente observada en estos pacientes en ausencia de insuficiencia renal; e) los factores de crecimiento insulnicos 1 y 2 con posibles repercusiones en el crecimiento;
d) protena transportadora de vitamina D con casos descritos de disminucin del calcio inico y quizs un factor
en la osteopenia observada en nefrticos crnicos, y e)
inhibidores de la coagulacin (antitrombina lll) que explica, en parte, la tendencia a la formacin de trombos intravasculares.
FISIOPATOLOGA.
El edema se debe a una vida reabsorcin de sodio y
agua en la nefrona y est siempre asociado con una dis-
minucin de la albmina srica bajo un cierto nivel (< 25

giL). Pacientes con proteinuria masiva pero albmina srica> 30 giL rara vez presentan edema. El mecanismo de
formacin del edema.Ke desconoce. Clsicamente se ha
atribuido a una disminucin de la presin onctica intravascular debida a la hipoalbuminemia. Sin embargo, la
hipoalbuminemia per se no induce el edema. Pacientes
con analbuminemia (defecto congnito con ausencia de
albmina plasmtica) no lo desarrollan. Aun ms, en el
paciente nefrtico que responde al tratamiento con resolucin de la proteinuria, la diuresis es inmediata con fusin del edema. Al momento de iniciarse la diuresis, la
concentracin de albmina srica es baja y no se normaliza hasta 10 das despus. Los pacientes con sndromes
nefrtico e hipovolemia presentan una estimulacin del
eje renina-angiotensina-aldosterona, aumento de la concentracin plasmtica de hormona antidiurtica, prostaglandinas y factor natriurtico auricular. En los pacientes
normovolmicos o hipcrvolmicos (en general con insuficiencia renal) la concentracin plasmtica de renina es
normal.
Los pacientes presentan edema periorbitario por la
maana y pretibial por la tarde. Es comn que el edema
periorbitario se atribuya a alergias respiratorias. La severidad del edema se relaciona con el nivel de albmina
plasmtica, con el grado de hipovolemia y con la filtracin glomerular.
La alteracin de los lpidos plasmticos es caracterstica del sndrome nefrtico. En la mayora de los casos.
el colt'!sterol srico y los triglicridos estn marcadamente elevados. Colesterol y triglicridos no existen en forma libre pero son transportados por las apoprotenas
plasmticas. La sntesis de estas protenas est aumentada en el sndrome nefrtico y se correlaciona con el grado de hipoalbuminemia. En el hgado, el aumento com. pensatorio de la produccin de albmina est asociado
con un increliiento en la sntesis de apoprotenas,_ pues
ambas protenas comparten unos pasos iniciales en el
proceso de sntesis. El aclaramiento de las apoprotenas
a nivel tisular est disminuido. La combinacin de un a u-
1694
Sndrome nef~6tico
100
Tabla 272-1. Causas del s1drome nefrtico con relacin al tipo de glomerulopata
0NL
.GFS
% 50
~MC
mijNM&O
Glome111lopatfa
Causas
Nefrosis lipoidea
Drogas: piroxicam, arnpicilina, anliinnarnatoos no esteroides; enfer

mcdad tle l-lmlgkin; SIDA; alergias: picudura de abeja. polen
SIDA; IUinor de Wilms; ~ndrome de Alport; uso de herona; malaria
Lupus, artritis reumatoidcu; malaria; hepatitis B; sfilis; captopril; sales
de oro o mercurio; carcinomas;diabctes; trombosis de la vena renal
Lupus, prpura de Schilnlcin-Henoch; hepatitis B; endocarditis bacte .
riana; SIDA; !infamas
Glomerulonefritis posinfccciosa; lupus; prpura de Schonlein-Henoch;
poliarteritis nodosa; endocarditis bacteriana; nefritis del shunt; sndrome de Alport; cardiopatas congnitas cianlicas
Glomeruloesclerosis focal
Nefropatfa membranosa
Glomerulonefritis mesangiocapilar
o~~1~-s~~~e---1o--~--1-1--15~L__
Glomerulopatfas proliferativas
Edad (aos)
Fig. 272--2. Frecuencia de los diferentes tipos de glomerulopatns de
~cu:rdo con la edad de iniciacin del sndrome nefr6tico. NL: nefrosis
hpo1d;~; GFS: gl~me~loesclerosis focal y segmentaria; MC: glomeru!one~nhs mesangJOcapdar, NM & 0: nefropata membranosa y otras
mclu1das glomerulopatas proliferativas.
~ig. ~7~-1. Nefrosis lipoidea. A. En la microscopia ptica de luz los

g omeru os son ~ormales. B. En la microscopia electrnica los ediceios de los podocnos h~n desaparecido. (Cortesfa de Selvi Gunas~kernn
Tampa 0 eneral Hospual.}
1695
~enca en el ~Iomrul~ d<: Ja presencia de depsitos de

!nm.unoglobuJmas que md1quen Ja presencia decompleJOS mmunes. ~e. postula, sin embargo, que la alteracin
d~ la permeab.dxdad glomerular es de origen inmunolgico; Slo recientemente se ha enfocado la atencin en
la busqueda d~ J?s factore~ q~e causan la proteinuria en
lugar de de~cnb1r anomahas Inmunolgicas que son la
~onsecu~ncra del, e_stado nefrtico y no tienen ninguna
mgerenc1a t:atog~mca. En la actualidad se ha demostrad~ 9ue los hnfoc1tos de los pacientes con sndrome nefrotJco s.ecretan una serie de citoquinas incluyendo interleuquma 8 (IL8), factor vascular de la permeabilidad
(VPGF) Yfactor de necrosis tumoral, entre otras. La IL8
Y el YPGF afec!~n la permeabilidad glomerular a las
protemas pla~mat!cas pues su administracin a ratas
produc~ protemurra. If>s mecanismos responsables por
el deterroro ~e la funcin renal en pacientes con glomerulo~sc.ler?sts focal se desconocen. Se discute si Ja nefros!s hpo1de~ Y la glomeruloesclerosis focal son entidades mdependtentes o constituyen slo polos opuestos de
un espectro.
Todas, las. ot':~ glomerulopatas (con excepcin de la
nefropatra d1abe~rca~ son causadas por el depsito glomerular de compleJ~S mmu~tes. Se agrupan, en esta forma,
las gl_?m':rulopatms prohferativas mesangial pura o en
combrn~crn co~ p~oliferacin de clulas glomerulares
end?tehales y epJ!clmles: las glomerulopatas mesangiocaprlare;; y las glomerulopatas membranosas.
Proternas ~e ~eso molecular < 50 kDa pasan el filtro
glom;rutar sm drficultad. Protenas de mayor tamao pas.an ~oJo en cantidades mnimas. En el caso de ta nefrosis
hp01dea Y probablemente glomeruloesclerosis focal el
d~fe~to e_n la permeabilidad glomerular se debe a ~na
d~smmucrn de la carga elctrica negativa de la pared capilar glome"!Jar. Esta disminucin probablemente se deba a alteraciones del metabolismo del heparansulfato
glomerula~. E.n las nefropatfas causadas por el depsito
de compleJOS mmunes,la desorganizacin de la membrana ba~al es ms intensa c~n la formacin de defectos que
PCf!111ten el paso de protemas de mayor tamao incluyendo mmunoglobulinas.
ment? ~e snte~is ~ disminucin del catabolismo, pese a

la~ perdrdas !-lrmanas, lleva al incremento de las Jipoprotemas de baJa densi.dad (LDL, VLDL), y en ciertos casos, la~ de alta densrdad (HDL).
_El smdrome n<;frt!co es la manifestacin clnica de
las glome~ulopahas: E~tas p~cden dividirse en dos grup~s .que drfieren en mcrdencm, patogenia, presentacin
chn1ca, respucst~ a la terapia y evolucin clnica. Un
gn~po s~ caracte.rr~a po_r la ausencia casi total de lcsion.es (l~srone~ mmrmas o nefrosis lipoidea con sus vartntes de drferente grado de proliferacin mesangial)
( rg. 272: 1). En el otro grupo,las lesiones son ms evidentes e mcluyeyacientes con glomeruloesclerosis focal Y segmentana. glomerulopatas proliferativas (incluyendo mesangiocapilar) y glomerulopata membranosa.
La e~a~ de presentacin del sndrome nefrtico es cJ
d.ato mas rmportante para definir el tipo de glomcrulopatta en estos pacientes (fig. 272-2). El 80% de los pacientes c~m ~ndr?me nefrtico presentan entre 1 y 5 aos con
una !ncrdencm de 2-7: 100.000. El90% de estos pacientes trenen nefrosis lipoidea. El 10% restante se distribuye entre glom~rulo~sclerosis (7%), nefropata membrar~~a Y ~nesangrocapilar (3%). Sin embargo. slo 50% de
o pac!entes de JO a 15 aos presentan lesiones mnimas .. mr~n.tras que la incidencia de la glomerulopata meCORRELACIN CLINICOPATOLGICA
sangrocaprlar (25%) y membranosa ( 10%) aumenta.
. En el caso de la ne.frosis lipoidea y sus variantes. y de
. .r:1 20% de los pacientes con nefrosis lipoidea pueden
J, glomeruloesclerosJs focal y segmentara. no hay evimrcmlmente presentar hipertensin arterial. La mayora
'
....: ,:.
:. -:: ::; ...... ~ !
son hipovolmicos y la presin arterial se normaliza

cuando la hipovolemia se corrige con la administracin
j~iciosa de albmina intravenosa, lo que sugiere que la
hipertensin se debe a vasoconstriccin arteriolar producida por los niveles aumentados de angiotensina plasmtica. En todos los otros tipos de sndrome nefrtico la hipertensin arterial puede estar ausente al principio, pero
aparece en el transcurso de la enfermedad. La hematuria
microscpica en pacientes con nefrosis lipoidea puede
estar inicialmente presente en un 20 a un 25% de los pacientes. En las otras glomerulopatas, la hematuria microscpica es la regla. La filtracin glomerular se mantiene normal en los pacientes con nefrosis lipoidea a menos que ocurra una complicacin. Sin embargo, en un
-. gran porcentaje de pacientes con otros tipos de glomerulopatas, la filtracin glomerular disminuye. El tercer
componente del complemento est elevado en la nefrosis
lipoidea mientras que es bajo en uno de los tipos de glomerulopata mesangiocapilar.
El 93% de los pacientes con nefrosis lipoidea responden al tratamiento con corticoides (vase Tratamiento).
Entre las otras glomerulopatas slo el 20% con glomeruloesclerosis focal y segmentara y < 10% con glomerulopata mesangiocapilar responde a los esteroides.
En Jos pacientes con lesiones mnimas, el sndrome
nefrtico cesa de recaer en un perodo imposible de definir y que no tiene ninguna relacin con el desarrollo de
la pubertad. En general, se acepta que si no hay recada
dentro de los 4 aos, el paciente se considera curado.
aunque en nuestra experiencia, el sndrome nefrtico en
estos pacientes reapareci despus de aos de estar en remisin. En todos los otros pacientes con diferentes tipos
de glomerulopatas, el sndrome nefrtico persiste durante muchos aos, pero pueden tener remisiones espontneas. La persistencia por ms de 2 a 3 aos, en especial
si se acompaa de hipertensin, suele asociarse con deterioro progresivo de la funcin renal.
En la mayora de los pacientes el sndrome nefrtico
es idioptico. Las causas ms identificable.~ se presentan
en la tabla 272-1. Se observa que un mismo tipo de glomerulopata puede tener difereutes causas.
COMPLICACIONES
Los pacientes con sndrome nefrtico tienen una predisposicin a desarrollar infecciones con organismos encapsulados, tales como el neumococo. Los tipos de infecciones ms frecuentes son las pulmonares, peritonitis,
urinarias y de la piel. El mecanismo es un defecto en la
opsonizacin debido a la prdida del factor B e inmuno-
globulinas G en la orina con bajos niveles plasmticos de

estas protenas. La susceptibilidad a las infecciones se
exacerba con el uso de drogas inmunosupresivas para
tratar la proteinuria.
La hipovolemia es frecuente y se manifiesta como hipotensin ortosttica, dolores abdominales y vmito, expresiones de isquemia de la vasculatura e.c;plcnica, hemoconcentracin; disminucin de la filtracin glomeruIar e incluso shock. Puede ser precipitada por diarrea
concomitante, uso de diurticos o por la r~pida prdida
de protenas en la orina en algunos pacientes con nefrosis lipoidea. En casos extremos puede causar necrosis tubular aguda.
El tromboembolismo es una complicacin seria debida a numerosos factores que incluyen hemoconcentracin, aumento de las plaquetas, prdida urinaria de inhi-.
bidores de la coagulacin, y aumento de la produccin
heptica de fibringeno y otros factores procoagulantes.
Las arterias ms afectadas son las pulmonares, cerebrales y femorales. Por esto se contraindica puncionar la arteria femoral para obtener una muestra de sangre o empezar una infusin intraarterial. Entre las venas afectadas
se destacan las de las piernas y pelvis con los problemas
de embolizacin pulmonar y el desarrollo de trombosis
de las venas renales. Las complicaciones arteriales son
ms comune.o; en los nios y las venosas en Jos adultos.
La insuficiencia renal aguda se debe por lo general a
hipovolemia y se recupera rpidamente al expandir el volumen intravascular con infusiones de albmina. En casos muy raros. la insuficiencia persiste a pesar de la expansin intravascular y puede deberse a cambios en el
coelicicnte de filtracin glomerular o a dao tubular. La
trombosis de las venas rena!e.<; o las nefropatas intersticiales debidas al uso de diurticos pueden causar insuliciencia renal.
TRATAMIENTO
La terapia est dirigida a controlar la proteinuria. aliviar la ~ntomatologa y tralar las complicaciones.
Es aconsejable hospitalizar al paciente durante el primer episodio de sndrome nefrtico para educar a la familia con relacin a la naturaleza de la enfermedad y a la
dieta: si el edema e.~ masivo. aliviar el sntoma y con ello
la ansiedad familiar.
La seleccin de la terapia inicial para controlar la proteinuria depende de la etiologa del sndrome nefrtico:
antibiticos en el caso de enfermedades infecciosas: medicamentos que alteran In hemodinmica glomerular en
el caso de glomemlopatas de origen metablico o dcge-
1696
nerativo y supresin de la respuesta inmunolgica (corticoides y otras drogas) en el caso de glomerulopatas en

las que se postula una patogenia inmunolgica.
La terapia inicial en la mayora de los sndromes idiopticos son los corticoides. Una prueba de tuberculina se
administra antes de comenzarla. El consenso en cuanto a
la dosificacin inicial de prednisona es 2 mg/kg/da o 60
mg/m2/da con un mximo de 80 mg/da una vez al da a
la maana o dividida en 2 dosis.
La mayora de los pacientes con nefrosis lipoidea responden con resolucin de la proteinuria en la segunda o
tercem semana de tratamiento. Al terminar la cuarta semana, un 95% de pacientes con le.$iones mnimas, pero
slo un 20% con glomeruloesclerosis focal y segmentara y un 7% con glomerulopata mesangiocapilar respondieron a esta forma de terapia. Se define corticorresistencia a la persistencia del sndrome nefrtico despus de 4
semanas de tratamiento. La duracin de la terapia con
prednisona (2 mg/kg/da) despus de inducir la remisin
est sujeta a discusin. El grupo Colabomtivo Internacional trata durante 4 semanas sin tomar en cuenta cundo
el paciente respondi a la terapia. En nuestra prctica,
compartiendo la experiencia con el grupo Colaborativo
Alemn, continuamos con la misma dosis de prednisona
durante 10 das despus que la respuesta al tratamiento
fue documentada. Sin embargo, en el caso del primer
episodio de sndrome nefrtico, dicho grupo sugiere proseguir la dosis de prednisona durante 6 semanas, pues
han observado que el nmero de recadas despus del
episodio inicial disminuye considerablemente. No se encontr el mismo efecto en el nmero de recadas cuando
el tratamiento de 6 semanas fue dado a pacientes en recada. Esta observacin necesita ser confirmada.
Al terminar este perodo de induccin y consolidacin
de la remisin, la dosis de corticoides se disminuye y se
contina durante un tiempo. Existe acuerdo en administrar los esteroides da por medio. El grupo Internacional
disminuye la dosis a 40 mg/m,l y la administran durante
1 mes, pero la mayora de los otros grupos disminuyen los
corticoides gradualmente en un perodo de 2 a 4 meses.
El 25% de los pacientes con nefrosis lipoidea nunca
recaern. En otro 25% .las recadas se presentan con una
frecuencia de menos de 2 por ao. El 50% de los pacientes recaern a menudo. En este ltimo grupo, la mitad
podrn suspender los corticoides, pero en corto plazo
volvenn a recaer, de manem que en 1 ao tienen por Jo
menos cuatro episodios de sndrome nefrtico (recaedorcs frecuentes). La otra mitad de pacientes presentarn
una recada durante el perodo de disminucin gradual de
los corticosteroides (corticodependientes). De aquel bajo
porcentaje de pacientes con otros tipos de glomerulopatas que responden a los corticoides, la mayora son corticodependientes.
Basndose en esta infommcin, cuando se hace el
diagnstico de corticorresistencia o corticodependencia
se recomienda obtener una biopsia renal, pues en un alto
porcentaje de los casos la biopsia demuestra glomerulopatas que no son lesiones mnimas. Sin embargo, slo en
casos de nefrosis lipoidea se aconseja el uso de otros medicamentos para controlar la proteinuria.
En los pacientes corticorresistentes slo aconsejamos
el uso prolongado (3 a 6 meses) de ciclosporina A a dosis bajas (5 mg/kg/da). Un 40% de pacientes responden
a esta terapia. La droga se contina por meses ya que la
terapia slo es eficaz mientras se est administrando.
En los pacientes corticodeP.endientes se recomienda ciclofosfamida (2 mglkg/da) o clorambucilo (0,2 mglkg/da)

durante 12 semanas. Esta terapia permite suspender la
prednisona. Desafortunadamente, la mayora de los pacientes recaen dentro de un ao de administrar la terapia. De
haber recada, el uso de ciclosporina como en el caso de los
pacientes corticorresistentes permite controlar la proteinuria en algunos.
Los pacientes que son resistentes a los corticoides y la
ciclosporina presentan todos los problemas relacionados
con la persistencia del sndrome nefrtico. La dieta, en
todo nefrtico, debe ser restringida en sal (2 g/m2) y contener los requerimientos normales de protena (paradjicamente, una dieta hiperproteica se acompaa con un aumento de la proteinuria y una disminucin de la albmina srica).
El uso de diurticos permite controlar el edema. La
proteinuria puede reducirse con el uso de indometacina o
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
que, por constriccin de la arteriola aferente la primera,
y por relajacin de la arteriola eferente los segundos, disminuyen la presin glomerular de filtracin y por lo tanto la proteinuria. Sin embargo, aunque hay una mejora
en el nivel de albmina srica y el edema es ms fcil de
controlar, el sndrome nefrtico persiste.
La restriccin de lquidos se indica en presencia de insuficiencia renal o durante el tratamiento con albmina.
Restringir los lquidos durante la formacin de edema en
pacientes hipovolmicos slo puede llevar a una exacerbacin de la hipovolemia.
El empleo de diurticos est indicado slo en pacientes con edema moderado o severo. En geneml, la respuesta es menor que la anticipada porque la reabsorcin de sodio en estos pacientes es ms distal al sitio de accin de
los diurticos. Cuando la respuesta es mnima, diurticos
que actan a diferentes niveles de la nefrona pueden ser
combinados. El uso de albmina intravenosa se ]imita a
pacientes con hipovolemia o edema grave, o ambos, que
no respondieron a la combinacin de diurticos. Dependiendo del grado de hipovolemia, hemoconcentracin y
presencia de hipertensin, la infusin (1 g/kg) se administra en un perodo de 30 minutos en pacientes con
shock y en 6 a 8 homs en pacientes hipertensos.
Est contraindicada la administracin de vacunas de
virus atenuados mientras el paciente est bajo tratamiento con corticoides u otras drogas inmunosupresoras. Slo 3 meses despus de finalizar el tratamiento se puede
recomenzar con las vacunas. Como regla, administramos
dosis profilcticas de penicilina en caso de recada.
Nuestros estudios demostraron que aun despus de recibir la vacuna antineumoccica,los niveles sricos de inmunoglobulina G antineumoccica son muy bajos. Sin
embargo, esta recomendacin debe ser ajustada de acuerdo con la frecuencia de resistencia del neumococo a la
penicilina en la localidad especfica.
IJIUUOGRAFA
Garin EH. Effcct of lipoid nephrosis cytokine on glomerular sulfatcd

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CAPTULO 273
Enfermedades tubulares renales

JUAN RODRGUEZ-SORIANO
ALFREDO VALLO BOADO
CONCEPTO Y CLASIFICACIN
GLUCOSURIA RENAL
Las enfermedades del tbulo renal o tubulopqtas se

definen como alteraciones clnicas en las que existe una
disfuncin tubular especfica con afectaci~ ~casa ~~u
la de la funcin glomerular. Esta afirmacmn es vlida
nicamente pam estadios t~mpmnos, ya 9?e en el curso
evolutivo de una tubulopatta puede t~mbien ?esarr?llarse una patologa glomerular secu~dana. L~s disfunciOnes
lqbulares son simples o com~lejas, segl!n se afect~ el
transporte tubular de una o vartas sustancias, res.pectiV~
mente. Pueden tambin representar una anormahdad pnmaria, casi siempre hereditaria, del transpo;te tubular o
ser la consecuencia de un trastorno secun~arm a otras e~
fermedades o a la administracin .de medt~a~entos ~ toxicos. En general, suelen distingUirse ~os SigUientes tipos
patognicos: 1) trastornos de rc:absorctn (por defecto de
captacin en la membrana lummal, escape retrgrado excesivo o utilizacin celular altemda); 2) trastornos de secrecin, y 3) trastornos de transporte hormonodependientes (por unin inapropiada de la hormona con sus :eceptores tubul,res o transmisin inadecuada de la sena!
hormonal) (tabla 273-1).
Es la consecuencia de un defecto hereditario de reabsorcin de glucosa en el tbulo renal, ~ viene definida

por los siguientes criterios: 1) glucosuna co~stante; 2)
glucena normal; 3) utilizacin normal de hidratos de
carbono, y 4) ausencia de otras anomalfas tubulares.
Tabla 273-1. Clasificacin de las enfermedades tubulares renales

Trastornos de/transporte de prmefnas
1 Proteinuria tubular
Trastornos del transporte de glucosa
1. Glucosuria renal hereditaria
Trastornas del transporte de aminocidos
l. Cistinuria
.. .
.
2. Hipercistinuria aislada
3. Hiperaminouciduria dibsica (tipo l,llpo 2. hsmuna)
~: ~n~~:~~~~~~~~~~i~~ina ("onsthousc syudromc")

.. .
6. Histidinuria
7. Iminoglicinuria fumiliar y otras ghcmurms
R Aminoncidurin dicarboxnica
Aminoacidurias renales no c~peclica.~
Trastornos del rrcmsporre de fosfato
1. Hipofosfntcmia familiar
2. Scudohipopamtiroidismo
Trastornos drltransporrr de cido 1irico
1. Hipouricema de origen renal .
.
TrasTornos uultiples de/uibu/o proxmwl
..
1. Sndrome de Fanconi idioptico o secu~~af!O .
Trastomos de /aftmcin reguladora del eqwllbrto andobaslc o
1. Acidosis tubular renal
Trastomos dL'i transporte de caldo
.
.
1. Hipcrcnlciurin de origen renal
Trastarnas ele/ transporte de sodio. pmasw Y magnesw
1. Sc:udohipoaldostcronismo lipo t
2. Scudohipoaldostcronismo tipo 2 (sndrome del "shunt de cloro)
.
1 Sndrome de Borttcr
Hipopotascmia-hipomagnescmia familiar o smdrome de GJtelman
.
.
5. Sndrome de Liddlc
6. Deficiencia de hidroxicstcroidc-1 IP.d~sludr9genasa
7. Hipomagnesemin-hipercalciuria famrhnr
. .
TrtiStcmras dC'l transporte de e1gua
J. Diabetes inspida nefrugnica hercduana
9:
4:
Etiopatogenia
Es la consecuencia de un defe~to hereditario, autosmico dominante, de reabsorcin de g~ucosa en el tbulo
renal. El gen anormal parece estar ubicad~ e_n. el cromosoma 6 cerca de los genes de histocompatibihdad HLA.
El defe~to tubular fundamental se sita en u_na proten.a
transportadora ("carrier") de gluc~sa, esp~~Ifica .del nn, y que permite el paso de la m~sma, um~a al Ion s~
dio, a travs de la membrana lumma~ ,del tubul~ pr~:>XI
mal. La consecuencia de esta alteracmn es la dismmucin del "umbral" de excrecin renal de glu~osa, qu~ por
lo comn se define como el nivel de glucemia a partir del
cual la glucosuria excede l mg/min/1 ,7?. m2 Y es~ por lo
tanto, detectable por los mtodos anahticos ~abituales.
Esto ocurre normalmente cuando la glucemia alcanza
180-200 mg/100 mL (10-ll mmc;l!L), pero en casos de
glucosuria renal sucede aun con mveles nc;rmales de glucemia. Existen diferentes grados de sevendad: en la glucosuria renal tipo A tanto el umbral con:o e~ tr~ns~orte
tubular mximo de glucosa (TmG) estan ?ls~m.uid.os,
mientras que en la de tipo B el umbral esta dtsmiryutdo
pero el TmG es normal. Existe una tercera ca.tegor!a, ~e
gran rareza, la llamada tipo O, en la que no exi~te .nm&~n
transporte tubular de glu~osa, dado que la eltmt~ac10n
urinaria es igual a la cant1dad filtrada por el glomerulo.
Se trata de un proceso benigno, ya que lo~ pacientes
permanecen asintomticos. ~o~ la ra~a .cx~epc10n de m~
la tolerancia al ayuno o poltuna-poltdtpsm como consecuencia de la diuresis osmtica.
Diagnstico
La diferen:iacin entre la glucosuria renal y la diabetes mciitus es esencial para evitar peligrosos erro;es !eraputicos. Hay que descartar tambin otras. mehtunas
(pentosurias. galactosuria, etc.) o la glucosuna presente
durante el embarazo.
Tratamiento
No existe indicacin teraputica. La cantidad de ~)u
cosa presente en la orina es independiente de la cantidad
Enfermedades tubulares r~nales
1698
1699
de carbohidratos ingerida por lo que no debe prescribirse ninguna restriccin diettica.

CISTINURIA
Etiopatogenia
Representa un trastorno hereditario del transporte tubular renal e intestinal de cistina, Iisina, arginina y amitina. Es una enfermedad relativamente comn, con una
incidencia de 1/20.000 nacimientos. Se hereda con carcter ai.Jtosmico recesivo, pero a ni'{!!l de gentica molecular se distinguen al menos tres subtipos (I, I1 y Ill), basados en el hecho de que los homocigotos presenten diferencias en el transporte intestinal de aminocidos y en
que los heterocigotos presenten intensidades variables en
la excrecin de cistina y aminocidos dibsicos. Todos
los casos derivan de mutaciones del gen SLC3Al , situado en 2p16 y codificador de un transportador de aminocidos bsicos de gran afinidad (rBAT).
La importancia clnica deriva de la predisposicin a
formar clculos de cistina que tienen Jos individuos afectados. Los clculos se forman cuando la concentracin
urinaria de cistina es superior a 250 mg de cistina por
gramo de creatinina. La solubilidad de la cistina es mayor en pH alcalino (superior a 7,5) que en pH cido. Los
clculos pueden aparecer en etapas tempranas de la vida
y variar desde arenillas hasta grandes clculos coraliformes que moldean la pelvis renal o la vejiga urinaria. Estos clculos son poco visibles radiolgicamente excepto
cuando contienen tambin sales clcicas.
Diagnstico
El diagnstico puede efectuarse por la demostracin
de la hiperaminoaciduria dibsica caracterfstica, y se lo
debe sospechar ante la aparicin en la orina de abundantes cristales de cistina o ante una reaccin de Brandt positiva. Esta reaccin consiste en el desarrollo de un color
purpreo de la orina. debido a la presencia de cistina.
cuando se le aade cianuro sdico y nitroprusiato potsico. Esta prueba detecta la cistina slo en concentraciones
superiores a 75-125 mg/g de creatinina.
Tratamiento
Debe estar fundamentalmente dirigido a la prevencin
de la litiasis renal. Para ello es til el incremento de la ingesta acuosa.la alcalinizacin constante de In orina manteniendo un pH superior a 7.5 y la disminucin de la cistinuria mediante un rgimen pobre en sodio. Si estas medidas son insuficientes puede tambin aumelllarse la solubilidad urinaria de la cistina administrando D-penicilamina o captopril.
SNDROME DE FANCONI
El sndrome de DeToni-Debr-Fanconi. o simplemente sndrome de Fanconi, designa una disfuncin mltiple
del tbulo proximal, caracter~zada por un trastorno de la

reabsorcin de glucosa, aminocidos, fosfato y con frecuencia tambin de bicarbonato, lo que se expresa clnicamente por glucosuria, aminoaciduria generalizada no
especfica, hiperfosfaturia y acidosis tubular renal proximal. Otras anomalas eventualmente presentes son proteinuria de tipo tubular, hiperuricosuria, conservacin
inadecuada de sodio y potasio, e incapacidad para concentrar la orina, con poliuria y polidipsia. En la actualidad la expresin "sndrome de Fanconi" se utiliza indiscriminadamente para designar cualquier disfuncin tubular proximal compleja, sea completa o parcial, e independientemente de la etiologa responsable.
Etiopatogenia
El sndrome de Fanconi probablemente est causado

por un dao enzimtico no especfico de la clula proximal, que afectara a algn componente de importancia
crtica en al funcin de transporte. Puede aparecer con
carcter idioptico, ser secundario a enfermedades genticas y adquiridas, o estar causado por medicamentos y
txicos (tabla 273-2). El sndrome culo-cerebro-renal
de Lowe asocia una tubulopatfa proximal compleja con
anomalas congnitas oculares (ceguera, catarata, buftalmos) y neurolgicas (retraso mental grave, hipotonfa
muscular, arreflexia tendinosa): Se hereda con carcter
recesivo ligado al sexo por lo que slo se manifiesta clnicamente en varones. El Iocus causal (OCRL) ha sido
localizado en la regin q26 del cromosoma X y represent: mutaciones de un gen codificador de una protena muy
semejante al inositol-fosfato-5-fosfatasa. La cistinosis es
un error congnito del metabolismo, heredado de modo
autosmico recesivo, caracterizado bioqumicamente por
una elevacin del contenido intracelular de cistina libre,
que se acumula especficamente en el interior de los lisosomas. El resultado es la precipitacin de cistina en forma de cristales en todos los tejidos del organismo, con la
posible excepcin del msculo involutario y cardaco. La
acumulacin de cistina acaba provocando la muerte celular a travs de la inhibicin de numerosos sistemas enzimticos. En la fonna infantil o nefroptica, el sndrome
de Fanconi constituye la manifestacin inicial y se sigue
de altemciones oculares, tiroideas, hepticas, pancreticas, cerebrales. musculares, etc. El defecto bsico parece
residir en la membrana de Jos lisosomas, lo que. impide la
salida de la cistina acumulada en su interior. pero ningn
gen candidato preciso ha sido an mencionado como tal.
Sin embargo, estudios de clonacin posicional en familias afectadas han permitido localizar el gen causal en el
brazo corto del cromosoma 17, por lo que cabe esperar
que posibles genes candidatos situados en esa regin cromosmica sern pronto propuestos. La evolucin natural
es hacia la insuficiencia .renal crnica terminal que, por
lo general. aparece al inicio de la segunda dcada de la
vida. EL tratamiento temprano con cisteamina, que depleciona las clulas de cistina, parece enlentecer esta
progresin fatal. Una forma particular de sndrome de
Fanconi hereditario se observa en el curso de mutaciones
o deleciones del genomtt mitor::mulrial que afecta a los
genes que controlan el funcionamiento de la cadena rcspimtoria celular. Este sndrome de Fanconi se observa en
el contexto de otras manifestaciones sistmicas y puede
revelarse tempranamente por su asociacin con mi opa ta
o encefalomioputa y con acidosis lctica. Las fom1as
ms comunes se deben a alteraciones del los genes regu-
Tabla 273-2. Clasificacin etiolgica del sndrome de
Fanconi
Sndrome de Fallcolli primario (idioptico}
~~~~~~~lisitSn hereditaria (autosmica dominante, nutosmica

recesiva, ligada al sexo(?~
.
S11drome de FaiiCOili sectmdarro (smtomat1co)
J. Enfermedades genticas
Cistinosis
Sndrome culo-cerebro-renal de Lowe
Tirosinemia tipo 1
Enfermedad de Wilson
Intolerancia hereditaria a la fructosa
Galactosemia
Glucogenosis
Citopat(as mitocondriales
2. Enfermedades ndquiridas
Mieloma mltiple.
Sndrome nefrtico
Nefritis intersticial guda
Trasplante renal
3. Medicamentos y txicos ..
Tetraciclina degradada, meul-3~romona

Metales pesados (mercurio, uramo, plomo, cadnuo)
cido maleico, lisol, tolueno
cido valproico
.
Cisplatino, ifosfamida, 6-mercaplopunna, estreptozotocma
!adores del complejo III (ubiqu!nol:citocromo.-c-oxidorreductasa) y del complejo IV (cttocromo-c-oxidasa).

Anatoma patolgica
La histologa ren~l puede ser normal o mostrar lesi~
nes poco especficas de afectacin tubular. Se ha d~scn
to como caracterstica la presencia, observada. mediante
tcnicas de microdiseccin, de un tbulo prox1mal corto
y recto (en forma de "cuello de cisne"), aunque ~arece
evidente que esta lesin no representa una anom~ha responsable del sndrome si~o que es }a consecuencta de ~_n
cambio atrfico secundano. Las celulas tubulares prox!males pueden aparecer grandes} polinuclead.as con :vxdencia. en microscopia electr~xca. de plteracxo~es mttocondriales y vacuolizacin e hmchazon del rettculo endoplsmico.
cosuria. El estudio funcional del equilibrio cido-ba~e revela datos tpicos de acidosis t~bu!ar renal.proxJma_l.
Puede existir tambin prdida ~nn~na de S_?d!o, con hxponatremia modera~~ sec~nd~na, h1percalcmna Y un defecto de concentracmn urmana.
Pronstico
Depende de la etiologa particular cau~ante del sndrome. Las disfunciones tubulares secundanas desaparecen,
en general, al suprimir el agente o tratar la e~f~rmedad
causal.
Tratamiento
Las lesiones seas de raquitism~ u osteomalacia deben
tratarse con la administracin combinada de sales de fosfato y metabolitos activos de la vital!lina D, de ~!lanera
semejante a lo recomendado para pac!entes con hiJ?Ofo~
fatemia familiar. Asimismo, el tratamtent~ de la ac1dod~s
metablica se corresponder con el d~~cnto .I:ara la actdosis tubular renal proximal: La admmtstr~cton de sal.es
de potasio es indispensable st se presenta hxpopo.ta~en11a.
Cuando existe poliuria deben elevarse los r~quenm1ent~s
hdricos, en especial durante l?s prim~ros !"eses de la VIda, en los que falta el ~c.ceso hbre a d1cha m~esta. La administracin de L-carrutma puede ser ~eces~a ~n l_?s pacientes que muestran ~iveles pl~sm~tcos dxsmmmdos Y
una miopata secundana a ese defic1t.
ACIDODIS TUBULAR RENAL
La acidosis. tubular renal (ATR) constituye un sndrome clnico de acidosis metablica ca~sada por un defecto de reabsorcin tubular renal de bicarbonato o de excrecin urinaria de ion hidrgeno, o de ambas. En es!~
sndrome, a diferencia de lo que ocurre en la llamada act:
dosis urmica, la funcin glomerular es norm.a_I o esta
comparativamente menos afectada que la funcmn tubular. Si bien desde el punto de vista etiolgico responde a
numerosas causas. endgenas y exgcnas. desde_ el punto de vista clnico y lisiopatolgico se pued~ clastlicar ~n
tres grandes categoras: u) ATR proximal o ttp~J 2; b) A7'R
distal o tipo/, y e) ATR ltiperpotasmico o tipo 4.
El cuadro clnico depende a la vez del grado de a~:c
taein tubular y de la etiologa del sndrome. En elnm'?
la clnica est siempre domina~~ por un ~etraso de crecimiento y por lesiones. de raqmttst;lo r~ststentes al t~at~
miento con dosis habttuales de v~tamma
La pohuna
est tambin presente y. al pasar madveruda durante los
primeros meses de vida, puede .s~r causa de fiebr<: Y deshidratacin explicadas. La debJixdad m~scular o mcluso
las parlisis peridic~s s: obse~v.an ocasmnalmente Y s?n
atribuibles a la defictencm potastca. En el adulto,los sx_ntomas ms habituales son lesiones seas (oste~:nnalac1a,
dolor seo. fracturas). debilidad ~1uscular Y ~atxga.
El estudio bioqumico revela h1pofosfatem1a Y n~rmo:
calcemia, as como elevacin de la f<?sfatasa ~lca~ma SI
existen lesiones activas de osteomalacm. I:a actdosls metablica hiperclormica y la hipopotasemxa su.elen _con;tpletar el perfil bio.qumico ;san~uneo. _El estudto un~ano
muestra glucosuna, protemuna de t1po t_ubula~, htpe:aminoaciduria generalizada. hiperfosfaturta e htpereun-
p.
Acidosis tubular renal proximal
Etiopatoge1lia
La ATR proximal puede ~er obs<:rvad_a. aunque. n~ f~e
cuentemente, como una entidad pnmar!a, es decxr, ldiOptica y no asociada con otra anom.aha. tubular. y qt~e
puede adoptar tanto un carcter prom1son'? como peml~l
nente. Ms frecuentemente la ATR proxxmal se ~socm
con otras anomalas tubulares, en el conlex.to. del s!~ldro
me de Fanconi, o est causada por la admm1strac1on de
drogas o txicos (tabla 273-3).
. . . .
En este tipo de acidosis tubular la actdosts lupcrcl~r~
mica es el resultado de un defecto tubular de reabsorcton
del bicarbonato filtrado. mientras que son normales los
mecanismos distales de acidificacin de la orina. El .n;sultado es una disminucin del umbral renal de excrecton
de bicarbonato. que normalmente oscila entre 22 mmoi/L
1700
Enfermedades tubulares ren~Jes
Tabla 273-3. Clasificacin etiolgica de la acidosis tu-
bular renal
Acidosis tubular renal pro.tima/ (tipo 2)

Primaria (idioptica)
l. Espordica (transitoria}
2. Con r:.~n.smisin !Jereditarin (persisten!!!; autusnJica dominante,
autosonucn recest vn)
Secundaria (simomtica)
l. Asociada con el sndrome de Fanconi
2. <?tras enfermedades (deficiencia de vitamina D, sndrome nefrtco, tetraloga de Fallot, trasplante renal}
Acidosis tubular renal distal (tipo 1)
Primaria (idioptica)
l. Espordica (persistente)
2. Con transmisin hereditaria (autosmicn dominante autosmica
recesiva cuando asocia sordera nerviosa}
'
Secundaria (sintomtica)
l. Enfermedades genticas (osteopetrosis, eliptocitosis hereditaria,
sndrome de Ehlers-Danlos, hiperoxaluria primaria tipo II)
. 2. Enfermedades adquiridas (enfermedades autoinmunes, trasplante
renal, rin en esponja, hipertiroidismo, malnutricin)
3. Medicamentos y txicos (nnfotericina B, sales de litio, amilorida,
tolueno)
Acidosis tubular renal hiperpotasmica (tipo 4)
l. Estados de hipoaldosteronismo primario o secundario
2. Estados de seudohipoaldosteronismo
3. Medic~entos y txicos (sales de potasio, heparina, espironolacto~a, t.namter~no, trimetoprima, indometacina y similares, captopnl, ctclosponna A)
sobrecarga cida, es normal. En la prctica, cuando un

paciente requiere ms de 6 mmol/kg/24 h de bicarbonato o citrato para mantener unas cifras de bicarbonato
plasmtico superior a 22 mmol/L y, sin embargo, es capaz de acidifica~ 1~ orina por debajo de un pH 5,5 tras
una sobrecarga ac~tla, puede afirmarse que padece una
ATR proximal.
Tratamiento
Debe ir dirigido a compensar la prdida urinaria de bicarbonato, por lo que se requiere la administracin de
dosis elevadas de bicarbonato (o citrato) (hasta 10-20
mmol/kg/24 h), repartidas cada 24 horas, durante el da
y la noche. Una solucin de citrato bien tolerada contiene 2 g de. ~ido ctrico, 3 g de citrato sdico y 3,3 g de citrato potastco por 30 mL de agua. Cada mL de esta solucin aporta 2 mmol de base, 1 mmol de sodio y 1" mmol
de P?tasio. La adn;linistracir: de ~idroclorotiacida puede
facthtar la correcctn de la aqzdosis con dosis menores de
lcalis pero agrava el riesgo de hipopotasemia en pacientes afectados por el sndrome de Fanconi.
Acidosis tubular renal distal
en el lactante y 26 mmol/L en el adulto. Cuando se corrige la acidosis metablica mediante la administracin

exgena de lcalis, la cantidad de bicarbonato excretada
en la orina es muy abundante, pudiendo incluso exceder
del 15% de la cantidad filtrada cuando la bicarbonaturia
s~ estudia a niveles normales de bicarbonatemia, es dectr, alrededor de 24 mmoi/L.
Etiopatagenia
En .el n~o, la ATR di~tal tiene casi siempre un carc-
t~r pnmano. La f~rma aislada con frecuencia es espor-
La forma primaria transitoria lie oblierva en lactantes

y presenta un carcter espordico, no hereditario. Se manifiesta po; u~ retraso. del crecimiento, que responde bien
a la terapeuuca alcalina y desaparece espontneamente
en pocos aos. Las formas primarias permanentes suelen
tener un carcter familiar: existe una forma transmitida
con ~~rcter autosmico dominante que e manifiesta
tamb1en con retraso del crecimiento, sin anomalas asociadas, y otra forma transmitida con carcter autosmico
rccesivo, en la que el enanismo se acompaa de retraso
mental y anomalas ocufares diversas. La clnica de las
fom1as secundarias es la descrita en el sndrome de Fanconi.
dica! aunque .en. afgunos. casos parece responder a una herencm autosomtca dommante. La forma asociada a sordera nerviosa presenta un carcter familiar y se transmite por herencia autosmica recesiva. En el adulto, por Jo
general, es una entidad adquirida y a menudo aparece en
el contexto de e!lfermedades autoinmunes (tabla 273-3).
En la ATR ~rstal el pH urinario es inapropiadamente
elevado, es dectr, supenor a 5,5, a pesar de coexistir una
acidosis metablica sistmica. A diferencia de lo que
ocurre en la ATR proximal, la excrecin urinaria de bicarbon~to es de escasa magnitud y no sobrepasa el5% de
la cantidad filtrada, cuando se analiza dicha excrecin a
niveles normales de bicarbonatemia, es decir. alrededor
de 24 m.moi/L. Tras una sobrecarga cida, el pH urinario
se mant1ene elevado y la excrecin retial de acidez titulable y de amonio disminuyen. El defecto celular es desconocido, pero probablemente consiste en una alteracin
en _el func!onamiento de la ATPasa transportadora de hidrogeno srtuada en la membrana Juminal de las clulas
intercaladas del tbulo colector.
Diagnstica
Manijestacioms clnicas
El diagnstico de una ATR proximal debe sospecharse. cuando un cuadro de acidosis metablica hiperclormtca se ac~m1paa de un hiato aninico urinario negativo. es dectr, de una concentracin de cloro en la orina
las concentraciones de sodio y pos.u~erior a I_a st!ma
t~SIO. La dtsmmucton del umbral de excrecin renal de
b!carbonato se demuestra por el estudio de su reabsorcJ.~ durante una sobrecarga intravenosa de bicarbonato
sod1co. Por el contrario, la funcin de acidificacin distal, ~~!orada por el estudio del pH de la orina y de la excrecJOn renal de acidez titulable y amonio durante una
La form.a primaria (o enfermed~d de Butler-Albright)

su~le mam~estarse de !llanera tlortda despus de los dos
prtmeros anos de la v1da aunque con frecuencia la sintomatologa ya est presente desde las primeras seman?s: vmitos, poliuria, deshidratacin y falta de ganancm ponderal. Ms adelante se hace ms evidente el retraso de crecimiento y la poliuria. El raquitismo nunca
se observa en la primera infancia aunque s tras muchos
aos de evolucin sin tratamiento. La nefrocalcinosis.
por el contrario. es un hallazgo temprano y es posible
detectarla por ultrasonografa aun en casos en los que
no es visible radiolgicamente. Debilidad muscular o.
Mallifestaciones clnicas
?;
incluso, episodios de parlisis flccida, pueden aparecer como consecuencia de la hipopotasemia. En el adulto, la sintomatologa ms frecuente es la litiasis renal
que puede asociarse con nefrocalcinosis o aparecer en
forma aislada. Sntomas musculoesquelticos poco definidos son tambin frecuentes en la edad adulta, pero
son raros en el nio. Siempre debe investigarse la posible asociacin con sordera nerviosa. Adems de la forma primaria existen casos en los que la ATR distal se
asocia con otras enfermedades renales o sistmicas, especialmente de tipo autoinmune, o depende de la administracin de drogas o txicos. Una asociacin interesante es la descrita con la osteopetrosis autosmica recesiva. Estos nios presentan tambin calcificaciones
cerebrales y ocasionalmente rtraso mental y el defecto
gentico se sita en el gen codificador de la anhidrasa
carbnica II, situado en 8q22.
Bioqumicamente se observa en sangre acidosis metablica hiperclormica, y normopotasemia o hipopotasemi. La filtracin glomerular es normal al inicio, pero
puede disminuir como consecuencia del dao renal odginado por la nefrocalcinosis. El pH urinario est cractersticamente elevado (superior a 5,5) mientras que las excreciones de acidez titulable y de amonio estn disminuidas. La coexistencia de hipercalciuria e hipocitraturia determina la precipitacin clcica en tejido renal y vas urinarias.
Diagnstico
El diagnstico de una ATR distal debe sospecharse
cuando la acidosis metablica hiperclormica se acompaa de normopotasemia o hipopotasemia y de un hiato aninico urinario positivo, es decir, de una concentracin de cloro en la orina inferior a la suma de las
concentraciones de sodio y potasio. En estas circunstancias, la demostracin conjunta de un pH urinario elevado y de una amoniuria disminuida establece el diagnstico.
Pronstico
1701
Acidosis tubular renal hiperpotasmica
Etiopatogellia
Este tipo de ATR ha sido identificada en pacientes con
hiperpotasemia de diverso origen, incluso en pacientes
con hipoaldosteronismo, tanto primario como asociado
con hiporreninemia, y seudohipoaldosteronismo (tabla
273-3). La patogenia de esta ATR es compleja, pero depende fundamentalmente de un defecto de amoniognesis, causado por el hipoaldosteronismo y la propia hiperpotasemia. Existe una capacidad normal de acidificar la
orina (pH urinario inferior a 5,5) tras estimulacin por
sobrecarga cida.
Guardan relacin con la enfermedad causal. En general, no suele asociarse con nefrocalcinosis o litiasis, y las
lesiones seas sl se aparecen en individuos con uremia
avanzada.
Diagnstico
El diagnstico de una ATR hiperpotasmica, o tipo 4,
se establece con facilidad ante la presencia de acidosis
metablica hiperclor~mica, hiperpotasemia y una capacidad intacta de acidificacin urinaria con amoniuria disminuida.
Tratamiento
Depender estrechamente de la etiologa. En general,
siempre deben suprimirse las drogas que retienen potasio
e intentar normalizar la potasemia mediante la utilizacin
de resinas de intercan1bio inico o diurticos tipo fu rosemida. Si existe hipoaldosteronismo puede ser necesario
administrar fludrocortisona. En algunos casos, sin embargo, deber tambin prcscribirse bicarbonato sdico en
dosis aproximada de 1,5-2 mmol/kg/24 hora.
La ATR distal primaria tiene un carcter permanente,

es decir, el defecto de acidificacin no se modifica a lo
largo de la vida. Sin embargo, el pronlitico es excelente
si el diagnstico y el tratamiento son tempranos y se previene as la aparicin de un grado importante de nefrocalcinosis. Por el contrario, cuando el tratamiento es tardo no es posible evitar la progresin de la insuficiencia
renal.
El sndrome de Bartter define una enfermedad hereditaria, autesmica reccsiva, caracterizada por alcalosis
metablica, hipopotasemia, hiperaldosteronismo con
tensin arterial normal, hiperprostaglandinismo e hipcrplasia del aparato yuxtaglomerular.
Tratamiento
Etiopatogenia
Debe comportar la administracin de bicarbonato (o

citrato) en cantidad suficiente como para compensar la
produccin endgena de ion hidrgeno. Los nios mayores y los adultos suelen requerir alrededor de 1-3
mmol/kg/24 h de bicarbonato o citrato. tanto sdico como potsico. Se ha demostrado que en lactantes y nios
pequeos, estas dosis son insuficientes y se las debe aumentar hasta cifras entre 5-8 mmol/kg/24 h. Una dosis
correcta debe nonnalizar completamente el crecimiento,
mantener una funcin glomerular normal y corregir la hipercalciuria.
La patogenia del sndrome de Bartter no est completamente elucidada pero estudios recientes parecen demostrar que la causa primaria reside en un defecto del
cotransportador Na-K-2Cl situado en la membrana tu minal del asa ascendente de Henle. La llegada masiva de
CINa a niveles ms distales de intercambio con potasio
da origen a una marcada potasiuria con hipopotasemia
secundaria. La hipersecrecin de prostaglandinas sera el
resultado de la deficiencia potsica y contribuira a explicar la falta de respuesta vasoconstrictora al aumento de
renina y angiotensina circulantes.
SNDROME DE HARTTER
1702
Ncfropatas inters~ciales
1703
Enfermedades del aparato urina1io
En el nio, el sndrome de Bartter se manifiesta ya desd~ la primera infancia con un cuadro de poliuria, polidipSia, tendencia a la deshidratacin, vmitos anorexia cons-
tipacin y apetencia por alimentos sellad~s. El retr~o de

crecimien.to es constante. Pueden tambin aparecer sntomas relaciOnados con la hipopotasemia: debilidad muscular, hipotona, tetania, parlisis flccida. Esta ltima sintomatologa se observa con mayor frecuencia en nios mayores y a~ultos. La tensin arterial es siempre normal. En
raras ocasJOnes puede detectarse nefrocalcinosis.
. Bioqt.:micament~, el hallazgo fungamental es la presenCia de h1popotasemta (por lo general, inferior a 2 mmol),
que se acompaa de lcalosis metablica e hipocloremia.
~s datos urinarios ms relevantes son hiperpotasemia e
h1percloruria. La hipercalciuria puede tambin estar present.e. l!na ~ormalidad re_nal constantemente presente es
la dismmuc1on de la capactdad de concentracin. Desde el
punto de vista hormonal es caracterstica la estimulacin
del eje renina-aldosterona y la elevacin de la excrecin
urinaria de prostaglandina ~. En la biopsia renal se demuestra la h1perplasia del aparato yuxtaglomerular.
Diagnstico
Es importante diferenciar el sndrome de Bartter observado en el nio pequeo de un cuadro clnico muy semejante (hipopotasemia~hipomagnesemiafamiliar o sndrome de Gilelman), observado sobre todo en nios maY?res y adultos, caracterizado, clnicamente, por episodtos .repeti~os de tetania y, bioqumicamente, por la presencia de htpopotasemia, alcalosis metablica, hipomagnesemia e hipocalciuria. La causa de este trastorno es
una mutacin del gen codificador del cotransportador
Na-Cl, sensible a las tiacidas. y localizado en 16ql3.
codifica la sntesis de los receptores V2 de la vasopresina, localizado en Xq28. La aomala estructural resultante determina una falta de respuesta de los receptores renales a la hormona antidiurtica, a pesar de los muy elevados niveles plasmticos de esta hormona. Existe una
forma de diabetes inspida nefrognica mucho menos
frecuente, que es heredada de manera autosmica recesiva, y que est causada por mutaciones del gen de la acuoporina-2, localizado en la regin 12q13.
. La enfermedad se inicia poco despus del nacimiento,
con poliuria marcada y polidipsia. Por lo comn la poliuria pasa inadvertida y el lactante presenta un cuadro poespecfico de vmitos, anorexia, constipacin, fiebre
mexplicada y recurrente, y episodios de deshidratacin
de tipo piperosmolar. Es posible que en algunos nios, la
~ed este de hecho ausente durante los primeros meses, o
mcluso aos, de la vida ("diabetes inspida oculta"). Puede asociarse con un grado variable de retraso psicomotor,
detectndose a veces la presencia de calcificaciones cerebrales secundarias. Por lo general, la enfermedad se hace mucho ms tolerable clnicamente a partir de los 3-4
aos de edad, cuando es posible conseguir cierto equilibrio entre ingesta de lquidos y diuresis.
Bioqumicamente, se caracteriza, especialmente en
lactantes, por la hiperelectrolitemia, con elevacin de las
concentraciones plasmticas de sodio~ cloro y urea. La
orina es siempre muy diluida, con densidades entre
1.001-1.005, y osmolaridades entre 40-200 mOsrnlkg.
La administracin de vasopresina o desmopresina no influencia ni el volumen ni la concentracin de la orina. En
algunos casos los estudios radiolgicos o ecogrficos revelan la presencia de una ureterohidronefrosis b,ilateral,
que se ha atribuido al efecto de la propia poliul'ia sobre
el tracto urinario.
:o
Tratamiento
Pronstico
El tratamiento del sndrome de Bartter debe estar diri~ido a corregir la hipopotasemia y debe necesariamente
mcluir la administracin de cloruro potsico, asociada
con un inhibidor de la sntesis de prostaglandinas, talcon:o.la indomctacina (en dosis de 2-5 mg/kg/da). Deben
vtgtlarse los sntomas de intolerancia y toxicidad tales
como cefalea, nuseas, vmitos, dolor abdominal, ulcus
pptico y hepatopata. En ocasiones es necesario asociar
una droga retenedora de potasio como.la espironolactona
( 10-15 m~g/da) o un~ s~l de n~agnesio si existe hipomagnesemta. El beneficto mmedtato de esta teraputica
es espectacular con normalizacin casi completa de todas
las alteraciones bioqumicas. con excepcin del mencionado defecto de transporte tubular de cloro. En el sndrome de Gitelman suele bastar la administracin de cloruro ?e magne.sio: si~ ~ecesidad de administrar sales de potasto o asocmr mhtbtdores de las prostaglandinas.
DIABETES INSPIDA NEFROGNICA
HEREDITARIA
Etiopatogenia
. Es una enfern1edad transmitida por herencia recesiva
ligada la sexo y causada por una alteracin del gen que
En general es favorable, pero hay que considerar la

posibilidad de un retraso mental secundario, si tanto el
diagnstico como el tratamiento no se establecen sin prdida de tiempo.
Tratamiento
En lo esencial, consiste en la administracin de agua
tanto en la cantidad como con la frecuencia necesarias
para compensar completamente la poliuria. En nios maY?;es y adultos, este objetivo se cumple con relativa fa<:tlldad, pero no as en la~tantes y nios pequeos, en parocular cuando la sed es nula o est alterada en su estmulo. La administracin de leche pobre en solutos reduce
los requerimientos acuosos y ayuda, en cierta medida, a
alcanzar el equilibrio. Un requisito fundamental es intentar respetar el reposo nocturno, por lo que es conveniente la instauracin de gastroclisis continua durante la noche, recurso que puede ser necesario prolongar hasta los
2-3 aos de edad. El mantenimiento del balance hdrico
resulta facilitado en gran medida por el uso de la hidroclorotiacid.a ( 1-2 mglkg/da) asociada con una dieta pobre en sodto, ya que reduce el volumen de diuresis en un
25-50%. Se logra prolongar este efecto durante aos, si
se mantiene la restriccin moderada de la ingesta de sodio. Dado el riesgo de hipopotasemia secundaria, la hidroclororiacida puede asociarse al amiloride, sin que ello
merme su eficacia. Tambin es posible potenciar el efectoantidiurtico de las tiacidas asociando un inhibidor de
las prostaglam.linas, como la indomctacina.
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CAPTULO 274
Nefropatas intersticiales
CARLOS SAIEH
DEFINICIN
Referirse a las nefropatas intersticiales significa abarcar un amplio y heterogneo grupo de enfermedades de diferentes etiologas. que primariamente afectan a los tbulos y el intersticio renal; su definicin corresponde ms
bien a un trmino histopatolgico que implica inflamacin
de la zona interglomerular en las reas que rodean a los tbulos. en donde el dao glomerular es muy leve o no existe. De acuerdo con esta definicin y con los conceptos actuales se prefiere hablar de nefropatas tubulointcrsticiales
(NT), expresin que es ms descriptiva. Existen formas
agudas y crnicas segn la naturaleza del infiltrado inflamatorio y la presencia o ausencia de edema y fibrosis.
ETIOPATOGENIA
Cualquiera que sea la caush. el infiltrado est compuesto por linfocitos. clulas plasmticas, eosinlilos y.
en ocasiones. se puede encontrar neutrlilos. Los t bulos
estn separados por edema y muestran alteraciones degenerativas francas. que a veces llegan a la .necrosis. Los
glomrulos son norn1ales, salvo que la enfermedad est
asociada con algn tipo de glomerulonefritis. Los vasos
sanguneos estn siempre indemnes. En los casos crnicos aparece fibrosis periglomerular .
Es dificil establecer con claridad la patogenia. pero es
evidente la participacin del sistema inmune. ya que en
la mayora de los casos de NT se observa un infiltrado de

clulas inmunes y es frecuente la aparicin de NT en cnfernledades inmunolgicas.
Tres antgenos han sido involucrados cnla patogenia de
la NT. En primer lugar, la membrana basal tubular. puesto que se han encontrado anticuerpos en contm de este antgeno en pacientes con NT. y tambin se ha cnco~trado
respuesta inmune anti-membmna tubular en pactcntcs
tmsplantados. En segundo lugar. la protena de Tamm
Horsfall, que normalmente se ubica en el mm de Hcnle )'
en la primera parte del tbulo distal; esta protena se ha encontrado en el intersticio pcritubular en algunos casos de
enfermedad qustica renal. en hidronefrosis y en la ncfropata del reflujo. Finalmente. se han encontrado anticuerpos anti-membrana ribete en cepillo en pacientes con NT
secundaria a trasplante renal, en pacientes con sndrome
de Fanconi y en algunos con NT en quienes ~e han localizado depsitos de inmunoglobulina y C3 pcntubulares.
Los linfocitos desempean un importante papel en la
iniciacin y lu progresin de la NT. y esta dc~nden.ci.a
puede ser mediada por inmunidad celular. por cllotoxactdad o por reacciones de hipersensibilidad. Lo cierto es
que en el intersticio siempre hay presencia de infiltrado
mononuclear, con predominio de linfocitos T.lo que. directa o indirectamente, puede llevar a la produccin de
tibrosis tubulointersticial. La estimulacin directa se realiza a travs del factor de necrosis tumoral (TNF). interleuquina 4 (IL-4) y otros factores estimulantes de la librosis. y la induccin indirecta es mediada por estimula-
1704
Litiasis ;enal
Tabla 274-1. Causas agudas de las nefropatas tubu/ointersticiales

Drogas
Sulfamidas
Cotrimoxazul
Penicilina y sus derivados
Rifampicina
Cefalosporinas
Fenitona
Carbnmazepina
Diurticos
Cimetidina
Paracctamol
Antiinflamatorios no esteroides
Clofibrato
Azatioprina
Captopril
Ciclosporina A
Litio
cin de los macrfagos a travs de interleuquina 2 (IL-2)

e interfern. Tambin los linfocitos pueden interactuar
directamente en las clulas epiteliales disminuyendo la
produccin de colgeno y llevando a los tbulos a la
atrofia.
Con relacin a la respuesta inmune, no se encuentran
en forma habitual depsitos de inmunoglobulinas o
complemento y, cuando se los encontr, su papel en la
produccin del dao tubulointersticial no ha sido aclarado.
Respecto a la relacin entre la respuesta inmune dependiente de anticuerpos y drogas, la mayora de las
que producen NT no estn asociadas a depsitos de anticuerpos. Sin embargo, para Ja penicilina fenitona y
otros frmacos se ha sugerido que hay fracciones de estas drogas que, unindose a la membrana tubular basal,
forman complejos que estimulan la produccin de anticuerpos anti-membrana basal. Estos mismos anticuerpos han sido encontrados en pacientes trasplantados
con NT, apareciendo depsitos lineales de IgG tanto en
la membrana basal tubular como en la membrana glomerular.
Actualmente se investiga el rol de las citoquinas, de
algunas molculas relacionadas con este proceso y la interaccin de estos elementos con la progresin de la enfermedad tubulointersticial: tambin existen evidencias
de la participacin patognica de la proteinuria y de la
antigcnuria en la NT.
CLASIFICACIN
Desde hace muchas dcadas se ha establecido la etiologa bacteriana, cuyo principal exponente es la pielonefritis, tanto aguda como crnica, y en la dcada de 1960
se publicaron algunos casos secundarios a ingestin de
analgsicos, antibiticos, diurticos, hipotensores, y raTabla 274-2. Nefroparas wbuloilltersticiales asociadas a infecciones
Esrreproeoco hclahemolirico
Srrtprncoccu.tmcurrurritrc
Difteria
Bcilo de Koch
Lcgirml!llcz
Brucclosis
Virus de Epsrcin Barr
Sarampidn
Rubula
Ciromcgalo\irus
Herpes simple
Sililis
Lcptospirosis
Toxuplasmosis
/11_\'C'IIJI[CISIIUI ptU!Il/1/llllial.'
Tabla 274-3. Nefropatas tubulointersticia/es crnicas

Drogas
Infecciosas
Analgsicos
Litio
Pielonefritis crnica
TRATAMIENTO
diacin. En la actualidad, se dispone de suficiente informacin al respecto como para tener presente que hay una
infinidad de medicamentos que pueden producir NT. En
consideracin a que usualmente es muy difcil establecer
etiologas causales es que se habla de NT primaria cuando la inflamacin est confirmada en el espacio intertubt,!lar extravascular y NT asociada cuando est vinculada
a otras formas de nefropatas.
Al existir una gran cantidad de causas capaces de
producir NT, es til emplear una clasificacin que permita tener una orientacin diagnstica y etiolgica y
establecer diferencias: por ejemplo, desde el punto de
vista clnico la presentacin puede ser aguda o crnica, segn la causa que la haya ocasionado. En la tabla
27 4-1 se detallan las etiologas agudas, producidas por
medicamentos de uso habitual, tales como antibiticos,
sulfamidas, diurticos, antiinflamatorios no esteroides
y otros.
En la tabla 274-2 podemos observar aquellas NT que
estn asociadas a infecciones producidas por bacterias,
virus y parsitos.
Las NT crnicas, que son menos frl;!cuentes, se agrupan en: producidas por drogas o por infecciones (Vase
tabla 274-3).
Por ltimo, en la tabla 274-4 vemos aquellas NT que
son secundarias a otras patologas fcilmente diagnosticables y que presentan caractersticas que pem1iten catalogarlas como NT asociadas.
_.
DIAGNSTICO
Por lo general el diagnstico es tardo, ya que no se
piensa en NT hasta que aparecen manifestaciones renales
que, de todas maneras, son muy inespecticas. Lo ms
habitual es que exista alguna causa que pueda producir
NT como, por ejemplo, el uso de analgsicos o antibiticos, y que luego de algunos das aparezcan fiebre y/o
rash maculopapular en piel, vmitos, dolor abdominal.
seguidos de prdida de peso, fatiga, anorexia, artralgias.
disminucin de la diuresis, etc. El estudio de laboratorio
puede mostrar alteracin de la funcin renal, tanto glomerular como tubular, hematuria, proteinuria, glucosuria
y algunas alteraciones en el hemograma, como leucocitos, anemia, eosinofilia, etctera.
El diagnstico en los casos agudos se sospecha clnicamente y su confirmacin por lo gene_ral se hace por
Tabla 274-4. Nefropatas wbulointerstic:iales asociadus
Nefrop:ua del reflujo
Urepula obstructiva
Nefrocalcinosis
hlloxic:lcin por metales pesados
Enfermedad qusticn renal
Ncfronoptisis
medio de )a biopsia renal, mientras que en los crnicos

las primeras manifestacio~es qu~ ha.cen sospe~h!lr NT
son aquellas propias de la msuficrencta renal cromca.
Cistinosis
Hiperoxuluria
Hipoporasemia
Radiacin
Enfermedades inmunolgicas
En cuanto al tratamiento, ]a discontinuacin de l~ droga, cuando se asume que est involucr!ld~. es la pnmera
y ms clara indicacin. El us? de c~>Ttt~ordes es controvertido, aunque hay algunas mvesttgactones que muestran una recuperacin ms rpida y completa con ~~ ?s.o.
En algunos casos es necesario el tratamien_to con dmhsts,
si la afectacin de la funcin renal Jo am~nta. E! curso de
Ja enfermedad y su pronstico depen?era del ongen de la
NT, del tiempo que acte ]a ~oxa as1 como de lo oportuno y eficaz que sea el tratamiento empleado.
BiBLIOGRAFA
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CAPTULO 275
Litiasis renal
HELOISA CATTINI PERRONE

NESTOR SCHOR
F.BRUDERSTAPLETON
JEANETTE SOLANO lvlORENO
INTRODUCCIN
La nefrolitiasis es una enfermeda.d t~m.ltifa~torial con
gran porcentaje de factores epidenuologtcos m~olucr~
dos en su gnesis tales como: sexo. edad: raza. ~teta, c~t
ma, herencia gentica. etc. Esta patologm es mas c~mun
en nios que en nias con un aumento de prevalcncta alrededor de los 8 a 9 aos de edad. El ~OfT!pone~te he:editario es de importancia y vara con la mctdencta de ~Js
toria familiar positiva de litiasi~, de ac~e_:do.con las.dferentes casusticas. En un estudio multJcen~nco realizado
en el Brasil, que incluy a 7 centro~ _de dif~r.entes est~
dos verificamos el antecedente fam1lmr positivo en mas
del SO% de los pacientes estudiados.
. . .
Dentro de los diferentes factores que l?arttcrpan de
la gnesis de la nefrolitiasis, podemos ~~t~r: factores
dietticos. genticos. ambienta~es. ~na~o!mcos. met~
blicos. infecciosos. caractersticas rndivtduales. etcetera.
CUADRO CLNICO
Las manifestaciones clnica~ del?~nden en general ~el
tamao del clculo. de su locahzac10n, y de la presenc.ra,
0 no. de infeccin asociada. Debido a que las molestms
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clnicas son poco especfica~. sobre. todo en la infanch~.

muchas veces es difcil de dtagnosttcar. Se. pucd~ _manrfestar de las ms variadas fonnas: ~or;10 mfeccwn d?l
tracto urinario, con dis~ria, polaqUiurm. ~~0. hcmat~~~?
asociada a dolor abdommal poco caractensuco. o hc~~ll
la misma hematuria asintom<tica (tabla 275-1 ). Los smtomas ms comnmente encontrados s'?n: dolor (50%)'!
hematuria (55%) con seales ~e it~fccctn del trdclo ur~
nario 0 sin ellas, tales como d1sur~a y aum~I_lto de ~a u.'~
crencia urinaria (20%) y fiebre ( 15 *'>El colrco ren.tl ca
~acterstico, que es frecuente en la edad ad~lta, es ra:o e~
este crrupo etario, alrededor del 5% Tambrn es. varmblc
la as~ciacin de litiasis urinaria con malformaciOnes del
tracto urogenital. las cuales se observan en menos de un
tercio de ls casos (tabla 275-2).
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
La investigacin de todo nio con litiasis !enal deber
incluir los siguientes exmenes de laboratono:
1. Examen de orina completo y ur?cultivo. .
, .
2. Dos 0 tres exmenes de calcto (Ca), ac!do unco
(AcUr). citmto. oxalato. sodio (Na) magnesro (Mg) Y
creatinina (Cr) en orina de 24 horas.
1706
Litiasis;renal
Tabla ~75-1. Cuadro clnico de 140 nios en Santa Casa de Sao Paulo
Dolor abdominal
Dolor abdominal + hematuria
Hematuria
Clico renal
ITU (Infeccin dellnlcto urinario}
Sin sintomatologfa
Total
(N")
(%)
39
31
28
22
33
46
7
1. Hipercalciurin - CaU mayor de 4 mg/kg/da

2. Hipercalciuria renal- CaU/CrU ayuno mayor de 0,21
3. Hipernbsorc~n intestinal- CaU/CrU sobrecarga/ayuno mayor de 3,0
o ~aiJ/CrU sobrecarga mayor de 0,27 y en ayuno menor de o21
'
4. 1-hperpar.ltiroidismo- AMPc urinario y PTH
5. Hiperexcrecin de cido rico- Pre-escolar: 15 mg/kg!dfa
Escolar: 1I mg/kg!da
Adolescente: 9 mgfkg/da
o :x~re~in un?ri~ de cido rico menor.de 0,57 mg/dLFG
6. Ctstmuna - cuahtatrva (niJroprusiato) y cuantitativa
7. Acidosis tubular renal - indicada por la prueba de la sobrecarga ci
da(NH.CI)
8
9
6
6
140
100
Tabla 275-3. Criterios diaglJsticos
3. Inv~stigaci?~ de ciJ~i~uria inicialmente cualitativa
Y, SI es pos1t1va, anahs1s cuantitativo.

4. Prueba de la sobrecarga oral aguda de calcio, adap~da de Pak y/o prueba de sobrecarga crnica de calCIO.
uri~~rio ~osrestriccin hfdrica y/o prueba de acidificaciOn. St en el examen de orina el pH es igual a

5_,5 o a?n ~enor, se descarta defecto de la acidifica.
CIn urmarta del tipo 1.

6 Exmene~ de. Ca, AcUr, P y Cr plasmticos.
7. AMPc urmano y/o PTH plasmtico
8. Estudi<: por !ma~en: Rx de abdome~, USG de rion_!:!s Y vtas urmanas, urografa excretora, centelloarafm re_nal con DMSA y/o DTPA.
"'
9. J?e_nstt?f!letra sea y marcadores de reabsorcin (pin.dmolmi? ~ desoxipiridinolinio), cuando se detecta
h1percalcmna.
10 Otros exmenes cuando sea necesario.
5.
vamente orina por un perodo de 3 horas y media. Esta

prueba fue adaptada de Pak.
m-butilbromato de escopolamina (BuscopanR o BuscapinaR), el cual puede ser utilizado por va oral. intramuscular o, si es necesario, intravenosa. Sin embargo es conveniente asociar el uso de antiinflamatorios, puesto que el
edema del urotelio, debido a la inflamacin provocada
por el etlculo en el tracto urinario, dificulta la 1i1igracin
del clculo por el efecto bloqueador del tromboxano; la
administracin de antiinflamatorio garantiza, de esta forma, un mejor flujo plasmtico renal con el consiguiente
aumento del flujo urinario. En esta fase, se evita la investigacin radiolgica con urografa excretora, estn indicadas la ecografa y la radiografa simple de abdomen.
Fase de mantenimiento. Luego de la fase aguda se debe proceder a la investigacin metablica, de acuerdo con
el cuadro clnico, y profundizar la investigacin en los casos ms graves y de gran actividad metablica. Despus
de este estudio se propone el tratamiento a largo plazo,
que debe constar de medidas generales y especficas en
relacin con la alteracin metablica detectada.
El tratamiento diettico consiste, principalmente, en

evitar los excesos en la dieta. El consumo de calcio debe ser controlado y adecuarse a las necesidades del nio,
previniendo tanto la fonnacin de nuevos clculos como
la desnutricin y el desarrollo de osteopenia. No se debe indicar ninguna restriccin en la alimentacin sin antes realizar un estudio minucioso de los requerimientos
propios de cada paciente. Es necesario controlar la ingestin de sodio ya que su aumento puede incrementar
la excrecin urinarin de calcio. Por otro lado el exceso
de hidratos de cnrbono. adems de llevar a la obesidad.
tambin produce un aumento en la excrecin de calcio
urinario.
La dosis debe ser ajustada segn la evaluacin de la

calciuria despus del inicio de la medicacin. Los nios
con HCa absortiva (HAint) pueden ser tratados con una
dieta con restriccin de calcio (400 a 500 mg/da).
Otra opcin, es el uso de harina de arroz, un quelante
del cnlcio que a nivel intestinal impide su absorcin pues
forma un complejo de difcil absorcin. La hadna de
arroz, recomendada en dosis de lO a 20 g/da, deber ser
fraccionada en las comidas que contienen alimentos lcteos o de gran contenido de calcio. Resaltamos que, antes de cualquier medida diettica restrictiva, se debe evaluar minuciosamente la dieta del paciente, en cada caso
en particular, evitndose restricciones importantes en pacientes con bajo consumo de alimentos potencialmente
litognicos. De esta forma se intenta no agravar estados
precarios de nutricin y evitar alteraciones seas secundarias a la restriccin de calcio a largo plazo.
El tratamiento de la hiperexcrecin de cido unco
(HEAcUr) puede ser realizado por medio de dietas restrictas en purinas o con medicacin. Despus del estudio
se debe orientar a la familia sobre los alimento-s que debern ser disminuidos y no eliminados de la dieta: Frutos
de mar, peces pequeos (especialmente sardina), leguminosas (frijol, arveja, lenteja, garbanzo), menudencias (hfgado de gallina, corazn, vsceras, etc.) contienen tasas
significativas de purinas a pesar de que la coccin destruye gran parte de ellas. Los nios se pueden oeneficiar con
el uso del citrato de potasio. no slo en el tratamiento
(una vez que se alcaliniza el medio puede inducir In disolucin de los clculos de cido rico), sino tambin como profilctico. pues con el aumento del pH urinario, se
produce un aumento en la excrecin urinaria de citrato.
importante estabilizador de los cristales en la orina. Es
utilizado en la forma de jarabe diluido con grosella. con
dosis iniciales de:
0.5-l.O mEq/kg/da, dividido en dos o tres do.sis Uarabe de grosella 500 mi; citrato de potasio 215 g-5 mi contienen 20 mEq). Se ajusta segn el pH urinario (pH ideal
6.5 a 7,Q).
En los nios con ITU persistente, se debe utilizar antibioticoterapia de eliminacin renal. Sin embargo, en la
mayora de los casos es difcil controlar la infeccin sin
extraer los clculos. Se necesita antibioticotcrapia de
sostn en dosis reducidas (profilcticas). para facilitar el
control clnico de la !TU. hasta tomar la decisin clnica
ms adecuada {tratamiento clnico versus ciruga).
La caracterizacin del tipo de hipercalciuria. renal o

absortiva. tiene particular importancia para la orientacin
de la teraputica especlica. El tratamiento de la HCa renal consiste, bsicamente en diurticos tiazdicos. los
cuales aumentan la reabsorcin de calcio a nivel tubular
y la excrecin de inhibidores de la cristnlizacin: magnesio. cinc. etc .. as como presenlan actividad antiagrcgante 'perse.
Como opcin. o asociacin. podemos utilizar la amilorida, que presenta tambin efecto hipocalcirico y potencia liza la accin distal de las tiazidas. Los principales
diurticos utilizados son:
El tratamiento quirrgico est indicado en los casos en

que hay obstruccin ureteral con hidronefrosis, infeccin
del tracto urinario de difcil control. dolor abdominal de
fuerte intensidad. o electivamcnte en los casos que presenten clculos grandes intrarrenales. potencilmente
obstructivos.
P!f
Prueba de la sobrecarga oral aguda de calcio
S~ la practi~a al nio manteniendo su dieta habitual

prevm suspenstn de medicamentos por lo menos por
sen;anas. En la vspera del examen despus de la cena
(mas o m;nos .a las 20). el paciente debe permanecer en
ayunas e mgenr apenas agua (ms o menos 200 mi a las
20, 24 ":( 6). Con el paciente todavfa en ayunas. se reco~
lecta orma por un rerodo de 2 horas con una muestra de
sangre en este p~n.odo. ~espus de esta primera fnse se
proceden 1~ admmtstracton de calcio oral (calcio Sandoz
~R). en d~sts de 1 g/1,73 m~ SC. El calcio debe ser inger!do con te Y, tostadas a fin de facilitar la nbsorcin intestmal. Dcspues de 20 minutos de reposo, se recolecta nu~-
Tabla 275-2. Mulformaciones renales asociadas en

261435 nbios delmultiped
N"
Estenosis de la unin piclouretcml

Exdusitn renal unilateral
Duplicidnd pidnun:tcral
Hipoplasin rcnalunilntcr:ll
Ectopia renal
Rin en herradura
Dolico-mcga.urrcr
Agenesia renal unilateral
Rin esponja-medular
Prueb~ de la sobrecarga y restriccin crnica

de calciO
Con~iste en la evaluacin permanente de la respuesta

del pactente a la sobrecarga de Ca. Se complementa con
u_n_a observacin adicional, sobre el efecto de una restricct?n prol?n~~da ~e <:;a. para evaluar la eficacia del tratamtento dtetettco mstttutdo en esta situacin teraputica
En la restriccin crnica, despus de obtener el valor ba:
s~l de CaU, al paciente se le indica que mantenga una
dtet~ con 400-?00 mg de Ca al da, con control de la ingestt?n de sodto (d~et~ hiposdica), durante J semana, se
practtc.a_ ~ueva <:alcJUna, y se verifica si hay respuesta hipocalcmnca (htpercalciuria absortiva). La prueba se
complemef!ta con la sobrecarga prolongada de Ca (calcio
Sandoz). St hay re.spuesta ~ipercalcirica, entonces, es
fuertemen.te ~~gesttvo de htpercalciuria dependiente de
factores ~~~tettcos. E~ta prueba fue establecida en nuestros servtctos por Hetlberg y col.
. En _la. tabla 275-3. presentamos los criterios para el
dmgnos~t~o de !as prtncipales etiologas de la litiasis renal en la mfancta.
Recientemente luvimos la oportunidad de verificar a
travs de la dcnsitometra sea duo-energtica. realizad~
en todo el cuerpo.Y en la columna lumbar, que existe un
subgrupo d.e P.acte~!es, entre los hipercalciricos, que
muestran dtsmmucton de la masa sea mineral y/o numento ~e la excrecin urinaria de deoxipiridinolinio, lo
que sugtere aumento de la reabsorcin sea. Por ello rec'?mendaTo~, densitometra sea en todos los nios con
t~tpe~cal<:t~na (HCa). En los nios en que se constate
dtsmmucton de la BMD, tal examen deber ser realizado
~ada 6-12 meses, en la tentativa de disminuir los efectos
oseos de la HCa, en el adulto joven.
TRATAMIENTO
Se debe diferenciar el tratamiento de la enf~rmedad en

la fase aguda y crnica:
. Fase aguda. ~espus de la comprobaci6n
que el
calculo puede mtgrar y eventualmente ser eliminado se
deb~ gara~t!zar un flujo urinario adecuado por medio' de
la ludratac10n oral. o parenteral en el caso de vmitos intensos o falta de ac:ptacin oral. El tratamiento medicamentoso empleado mcluyc antiespasmdicos. en general
de
-'
.26
1707
Medidas generales
Hidmtacin
Se suministra un aporte hdrico de aproximadamente
30 ml/kg/da, y sin excederse de 2 litros en las 2-J. horas~
La finalidad de esta oferta hdrica es diluir la concentracin de las sustancias litognicas en la orina.
Dieta
hidroclorotiazida- 0.5 a 1.0 mglkg/da,

clortalidona - 0.5 a 1.O mg/kg/da, o
amilorida asociada a hidroclorotiazida- 2.5 a 5 mg/kgfda
~ ~
durante un mnimo de dos semanas.
Litotricia extracorprea por ondas de choque

(LEOC}
Este procedimiento tiene como finalidad fragmentar
clculos del tracto urinario por medio del bombardeo de
stos por ondas de choque que generan energa suficiente para atravesar los tejidos blandos. alcanzando al clculo previamente localizado por radioscopia o ecografa.
Est indicado en particular para el tratamiento de la litia-
1708

Hcnu1turia: diagnstico difer~ncial
si~ ~n la infancia P?r s~ carcter no invasivo, con ndices
~ummos de comphcactones y excelente eficacia teraputiCa .. El uso de este. procedimiento es reciente en nios.
Tuvm10s la ~P?rtumdad de realizar LEOC en 22 nios en
nuestro S:_rvtcto, con edades que fluctuaban entre 3 meses a 13 anos.
Realizamos en total 3.000 impulsos/sesin con interv~los de 20 a 60 .das. Hubo completa disolucin de los
c~lculos en a.P~oxtmadamente el70% de los casos. Se registraron rectdtvas en apenas 3/22, 2 a 3 aos despus de
tr~tad<;>s y c~n tratamiento clnico. No constatamos comphca.ctones Importantes, siendo observada hipertensin
artenal pos-LEOC en 1 caso, en un nio obeso con antecedente familiar de hipertensin. Para la comprobacin
de los efect?s de la LEOC a largo plazo, se debe controlar por penodos. ~rolongados particularmente en nios
c~n clculos rectdtvantes que necesitan que el procedimiento sea repetido.
SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO

Despus del estudio metablico, y una vez evaluadas
Y controladas las ~ausas etiolgicas y Jos factores predisponen tes por.mediO de una teraputica especfica, podemos cons~gutr resultados bastante satisfactorios no slo
e~, el senttdo de 1~ pr~filaxis sino tambin en la prevencton. 9e las compbcac10nes que puedan surgir de la formacmn de clculos i~tr~rrenales o extrarrenales. Por ser
una enfermedad multtfactorial es difcil, en la mayor part~ de los casos, la determinacin de un factor etiolgico
mslado como responsable de la formacin declculos renales.
Sin embargo, estudios prospectivos a larcro plazo han
demostrado que, una vez instituida una ter:putica adec~a~a, despus del estudio metablico, tienen buen prono_stico no_s__J~ en ~1 sentid?, de la prevencin de la enfC:t medad httastca smo tambten de las posibles complicaCIOnes por la formacin de clculos intrarrenales o extrarrenales.
Nuest_ra .experiencia nos permite concluir que, con el
e~ta?lecmltento _de un Servicio Especializado en el diagnosttco Y tratamtento de pacientes con litiasis renal (Con-
su.lt.a Ex~e~na por Litiasis), asociado a un buen enlace famllm-~_edtco-paciente, se consiguen resultados realment~ postttvos tanto en el. t.r~t31miento como en la prevenct?n d~ la enfermedad httastca y de sus potenciales comphcaciOnes.
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CAPTULO 276
Hematuria: diagnstico diferencial

ALBERTO BERCOWSKY
LIBIA TORRES
DEFINICIN
H~n~aturia es la presencia de sangre en la orina. Puede

ser Vtst?le (macroscpica) o microscpica. El color rojo
de ~a orma p~ede deberse a la presencia de sangre, de sus
denvados (ptgmentos) o de otras sustancias como colorantes ;ontenidos en alim~ntos. drogas. cromgenos, etc.
(t.~bla -~6-1). La presencta de urntos en la orina del recten nac1~o le confiere un color rojo ladrillo que provoca angustm en la madre. El diagnstico de hematuria se
realiza mediante el uso de las tiras reactivas comerciales.

las cuales son de alta confiabilidad, pero siempre debe
confi~m~rse la pr~sencia de sangre con el examen micros~optco de.l sedtmento urinario. El hallazgo de ms de
2 globulos roJO~ por campo. ~on gran aumento seco, define la _hematur!a La.pres:ncm de una reaccin positiva
en la ttra ~eactva, sm globulos rojos en el sedimento
apunta IHJCla una hemoglobinuria o mionlobulinuria. '
La hematuria puede originarse en cu~lquier parte de
la nefrona o del tracto urinario. Puede ser tambin la ex-
Tabla 276-1. Orinas rojas

Fisiolgica e ingestin
de dragas y afimemas
Uratos
Rodamina B tcolornnte)
Remolacha
Zanahoria
Moras
1709
Tabla 27(,.2, Causas de hematuria

Patolgicas
Hematuria
Hcmoglobinuria
Mioglobinuria
Porfiria
Infeccin por Serratia marcescens
Pyridium
Fenolftalefna
Pirazolonas
Antibiticos (fampicina)
presin de una enfermedad sistmica con repercusin

renal o una coagulopata. Su localizacin depende de la
interpretacin de los hallazgos de la historia clnica y
del examen fsico, del estudio del sedimento urinario y
del resultado de los exmenes de laboratorio y exploraciones complementarias. Esta localizacin es fundamental para un mnejo adecuado del problema y para
evitar, en muchas ocasiones, procedimientos invasivos
innecesarios, costosos y riesgosos para el nio. Asimismo para conocer el momento de realizar una adecuada
y oportuna remisin al especialista nefrlogo o urlogo
pediatra, y por ltimo, aunque no menos importante, llevar tranquilidad a Jos padres ante un evento tan angustioso para ellos como es la presencia de sangre en la orina de su hijo.
CLASIFICACIN
La hematuria puede ser continua o intermitente, macroscpica o microscpica, o ambas alternadas. Puede
aparecer como un hallazgo aislado o estar acompaada
de otros signos y sntomas ms especficos que ayudan a
localizar su origen. Las de origen bajo (tracto urinario)
son generalmente de color rojo brillante. con frecuenCia
acompaadas de cogulos y signos urinarios (dolor, miccin frecuente, etc.). Las de migen alto son de color rojo
oscuro, la mayor parte de las veces no dolorosas y acompaadas muchas veces de proteinuria.
Utilizando el microscopio de fases en el examen de
orina se puede determinar con cierta aproximacin, el
origen de la hematuria. La presencia de ms de un 75%
de eritrocitos dismrficos (posiblemente deformados por
su paso a travs de la membrana glomerular), hace presumir un origen glomerular. Asimismo. un 75% de eritrocitos eumrficos. seran de origen no glomemlar. Aun
cuando muy til. esta diferenciacin debe ser tomada con
precaucin pues hay entidades donde no es muy clara esta separacin.
La conducta ante un nio con hematuria debe ser
orientada en forma sistemtica. por la edad y el conocimiento de las causas ms comunes.las cuales se agrupan
por su origen preglomerular o posglomerular. en la tabla
276-2. Es tambin til conocer la etiologa ms frecuente segn el gmpo de edad y as tenemos que en el recin
nacido son los problemas osmolares. los renovasculares
(infartos v trombosis de los vasos renales}, las infecciones y maiformaCO!JeS congnitas. En el/aclallle, las ulceraciones del meato. las infecciones urinarias. las malformaciones congnitas y la hipercalciuria idioptica. En
el preescolar y el escolar: la glomerulonefritis. la hiper-
G/omerular..1
No glomerulars
Glomcrultllll'fritis pnsinfccciosa
Nefritis hereditaria
Sndrome de Alpcrt
Hematuria fumiliar
Nefropatfa por lgA (enfermedad
de Berger)
Otras nefritis crnicas
Asociadas con enfermedad sistmicas
Lupus eritematmo sistmico
Prpura de Henoch-Schonlcin
Endocarditis bacJcrinna
Sndrome urmico hemoltico
Coagulopatns sistmicas
Hepatitis
l'vlalaria
Toxoplasmosis
Hipercalciuria idioptica
Hipennicosuria
Oxaluria
Infecciones unarias
Altas
Bajas
Litiasis
Nefritis intersticiales (drogas,
alergia)
Coagulopatas vasculares secundarias
Trombosis
Infartos
Falcemia
Ulceracin del meato
Prostatitis - Uretritis
Tumores
Traumatismo
TBC
calciuria idioptica, la infeccin urinaria (alta y baja), los

traumatismos, la litiasis y los tumores. En l adolescente
hay que aadir uretritis, prostatitis, contaminacin por
sangre menstrual, etc. En un hospital de Caracas, Venezuela, con una amplia clientela peditrica, la hematuria
represent el 0,7% del total de consultas en un lapso de
5 aos, siendo la glomerulonefritis aguda posinfecciosa
la primera causa de hematuria macroscpica, seguida de
infeccin urinaria y litiasis. La causa principal de hematuria microscpica fue la hipercalciuria idioptica, seguida de infeccin urinaria.
DIAGNSTICO
Una historia clnica cuidadosamente elaborada aporta 'datos valiosos para el diagnstico. Los antecedentes
familiares y personales de enfermedades renales penniten detectar nefritis hereditarias o de otro tipo. Por
ejemplo. la deteccin de familiares con . hematuria
apunta hacia una hematuria familiar (sndrome de
membrana basal delgada) o un sndrome de Al port. los
cuales. en la primera dcada de la vida. pueden cursar
con microhcmaturia pura. En el sndrome de Alport, la
asociacin de sordera e insuficiencia renal cr6nica en la
familia, aumentan la sospecha del diagnstico. La hematuria macroscpica recunente. asociada con enfermedades respiratorias virales, hace sospechar una enfermedad de Berger (nefritis con depsitos de IgA en el
glomrulo). Una glomerulonefritis posinfecciosa puede
dejar como secuela una microhematuria persistente. solitaria. que perdura durante meses o aos. En los nios
de raza' negra. el rasgo drepanoctico se acompaa con
frecuencia de hematuria microscpica. Otros aspectos
que deben ser considerados son los antecedentes familiares o personales de litiasis. la expulsin de "arenilla"
en la orina y la dieta del nio (en casos sospechosos de
hipercalciuria).
El momento de la hematuria es importante: la que se
presenta slo al inicio de la miccin es de origen uretral.
La hematuria terminal es de origen vesical. La importancia de un interrogatorio cuidadoso es evidente.
1710
Hipcrcal~iuria
Fig. 276-1. Algoritmo en el diagnstico

de In hematuria. GR glbulos rojos;
ASO = nntiestreptolisina "O"; AAN
nnti;ucrpos :mtinuclenres; CR = crentinina: Ac. r. =cido rico.
Sin hemoglobina ni GR
Hemoglobina sin GR
- Hemoglobinuria
- Mioglobinuria
BIBLIOGRAFA
Hemoglobina + GR =
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Hematuria
Historia clnica y examen fsico
Sin proteinuria
. GR eumrficos = no glomeruiar
1
Ca-c. rJCr. urin.
1 1
H"
JI
1nfecc1on
ur nana 1perca ciuna
Hiperuricosuria
Tratar y explorar Tratar y Referir
tongada y constante del nio permite llegar a concl~

siones diagnsticas. Lo importante es no someter al mo a exploraciones innecesarias, las cuales -adems de
costosas y traumticas- no contribuyen a aclarar el panorama.
Otras causas
-Drogas
Alimentos
- Colorantes
etc.
Urocultivo
EcJgraffa
- H1dronefrosis
- Clculo
-Tumor
- Malrrmaciones
Referir
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1
Proteinuria significativa
(+GR dismrficos) glomerular
CAPTULO 277
1
-ASO
Complemento srico
Creatinina srica
AAN, etc.
Hipercalciuria
ALBERTO BERCOWSKY
LIBIA TORRES
Tratar y/o referir
DEFINICIN
Referir
El ion Ca es esencial en mltiples fenmenos biolgi-
El examen fsico es fundamental en el diagnstico.

El hallazgo de edema e hipertensin arterial orientan
hacia una enfermedad glomerular. Los signos clnicos
urinarios como disuria, miccin frecuente. dolor hipogstrico, apuntan a una infeccin urinaria baja, con toda probabilidad una cistitis hemorrgica. El dolor
lumbar con t1ebrc y compromiso del estado general, a
una pieloncfritis. El dolor lumbar. tipo clico. sin fiebre. sugiere unn litiasili. El examen de los gcnitale;
buscando zonas de sangrado o traumatismo y la interpretacin juiciosa de los hallazgos clnicos permiten
una o~ientacin adecuada acerca del origen de la hcmatuna.
. Los exmenes paraclnicos complementan el diagnstico_. El ex~men de orina, adems de la hematuria y de su
pos1ble ongen (por los hallazgos con el microscopio de
fases ya mencionados), nos puede demostrar proteinuria
la cual, si es significativa, rev~la enfermedad glomerular.
El estudio del sedimento urinario, al detectar leucocituria
o piuria. o ambas, orienta hacia una infeccin urinaria
que deber ser confirmada por un urocultivo. La detenninacin de calcio (Ca) y cido rico urinarios para el diaonstico de hipcrcalciuria y de hiperuricosuria: la biom~
tra !lemtica. la eritrosedimcntacin para anemias e infeccmnes; la cuantificacin de urea y creatinina sricas
para la estimacin de la funcin renal: el ttulo de anticuerpo antiestreptolisina (ASO) y de complemento srico en la glomerulonefritis posinfecciosa, son ejemplos de
la ayuda que estos exmenes aportan para la localizacin
de In hematuria.
1711
Los estudios por imgenes, en primer tm1ino la ecografa renal y vesical, procedimiento simple, no invasivo
y que, bien interpretado, aporta datos valiosos para la
ubicacin del problema. La uretrocistografa. la urografa de eliminacin, la tomografa axial computarizada y
la angiografa tienen sus indicaciones precisas, al ioual
que la biopsia renal, cx<menes todos a ser indicadotpor
el especialista. ncfr61ogo pediatra. La cistoscopia. en
cambio, linlvo situaciones muy especficas, ofrece muy
pocas posibilidndc; en el diagnstico de hematuria en el
nio.
u~ algoritmo que ayuda a la orientacin primaria
cons1ste -al confirmarse la hematuria y tratar de ubicarla en relacin con el carcter de los glbulos rojos
(eumrficos o dismrficos). despus de realizada una
cuidadosa historia clnica- en solicitar un urocultivo,
una ecografa renovesical y una determinacin de
Ca/creatinina urinarios, adems de una biometra hemtica. Si hay proteinuria. se debe investigar el ttulo
de ASO. complemento srico. urea y creatina (fig.
276-1 ). De acuerdo con los hallazgos de estos exmenes. corresponde tratar las afecciones pasibles de tratamiento (infeccin urinaria, algunas nefritis e hipercalciuria). La deteccin de alteraciones importantes,
como hidronefrosis. clculos, tumores, malformaciones. proteinuria significativa o alteraciones de la funcin renal implica la remisin al especialista, nefrtogo pediatra para una evaluacin integral y correcta del
problema. Sin embargo, en no pocas ocasiones el diagnstico etiolgico es difcil y slo la observacin pro-
cos los cuales incluyen la preservacin de la integridad

funcional de las membranas celulares y la mediacin en
la biologa intracelular. Interviene en la actividad neuromuscular, en la regulacin de varias actividades secretorias endocrinas y exocrinas, en la coagulacin sangunea,
en la activacin del sistema del complemento y, en especial, en el metabolismo seo.
Su aporte al organismo es con los alimentos. Una gran
parte se pierde por las heces. Su absor~in intesti~al, su
distribucin por la circulacin en los diferentes teJidos y
su eliminacin por el rin est regulada por la accin
combinada de la hormona paratiroidea, la vitamina D y
la calcitonina tiroidea. La excrecin urinaria de Ca es
muy pequea. En el adulto, y para muchos autores, en los
nios, el lmite mximo de esa excrecin es de 4 mg/kg
de pe;o/da. Noliotros creemos que, por tener el nio un
crecimiento ms acelerado y por su estado anablico ms
activo, esta cifra debe reducirse a 2 mg/kg/da. Por encima de esas cifras se considera hipercalciuria.
EPIDEMIOLOGA
La hipercalciuria puede presentarse en mltiples ~itua
ciones clnicas (tabla 277-1). Cuando no puede ser identificada su causa, se habla de hipercalciuria idiopdtica
(HI). Su distribucin geogrfica es variable y parece ser
ms frecuente en nios de raza blanca. Los nios con Hl
tienen, con frecuencia, antecedentes familiares importantes de urolitiasis. No existe predileccin por sexo; puede
cursar asintomtica hasta en un 10% de los nios y es la
causa ms frecuente de litiasis renal y de hematuria microscpica en muchas regiones geogrficas. En un nio
con infecciones urinarias a repeticin se debe, entre otras

cosas, descartar una hipercalciuria.
Las manifestaciones clnicas de la hipercalciuria varan de acuerdo con la causa que las produce. Van desde
las formas asintomticas hasta la aparicin de hematuria
macrosc6pica. Puede ocasionar dolor abdominal difuso,
manifestaciones urinarias (disuria, frecuencia y urgencia
al orinar), enuresis y hasta incontinencia diurna. Es, como dijimos,la causa ms frecuente de hematuria microscpica. Se ha encontrado, en algunos nios con HI, una
alteracin de la densitometra sea (osteopenia), especialmente en la columna lumb3r, lo cual podra explicar
la talla baja que en ocasiones presentan.
DIAGNSTICO
Se hace cuando en una recoleccin de orina de 24 horas se encuentra ms de 2 mg de Ca/kg de peso corporal
Tabla 277-1. Causas de hipercalciuria

Ttliapdrica secwc/arias
Acidosis tubular renal distal

Inmovilizacin
Terapia con diurticos
Terapia csteroidc:1
Rin en esponja
Artritis reumatoiden ju\'Cnil
Hipelpnratiroidismo
Diabetes mellitus
Sndrome de Cushing
E.'tceso de vitamina D
1712
(para algunos autores, sera> 4 mg). Asimismo, realizando una determinacin simultnea de Ca y creatinina en
una muestra de orina matinal recogida en ayunas en el
lactante, o la segunda orina en ayunas en preescolares
que controlan sus esfnteres y escolares, si esa relacin
~a/c;r (mg/mg) es superior a 0,17, se habla ele hipercalcmna. De acuerdo con otros autores, esta relacin es normal hasta 0,20.
Comprobado el diagnstico, debe distinguirse entre
las hipercalciurias secundarias y la HI, mediante una
cuidadosa historia clnica y exmenes complementarios que contribuyan a tal diferenciacin.
CLASIFICACIN
Se puede clasificar la HI en absortiva cuando resulta
de una absorcin intestinal de Ca aumentada y renal
cuando la hipercalciuria se produce por un defecto en el
manejo del Ca a nivel tubulointersticial renal. El diagnstico diferencial se hace determinando la Ca/Cr urinaria matinal, y administrando una sobrecarga de 1 g de
Ca/1 ,73 m2 de superficie corporal (SC) por va oral. Se
realiza una nueva determinacin 4 horas despus. En la
renal, la Ca!Cr en ayunas est incrementada y aumenta
poco despus de la sobrecarga. En la absortiva, la Ca/Cr
_en ayunas est normal y la de poscarga y sobrecarga es >
0,3. Una manera ms sencilla es determinar la Ca/Cr en
ayunas y repetirla cuatro horas despus de ingerir alimentos, sin necesidad de administrar sobrecarga de Ca.
En la prctica, sin embargo, esta diferenciacin no es tan
clara, pues en muchos casos los nios presentan un confponente absortivo y renal en su hipercalciuria. La hipercalciuria renal es ms frecuente en los nios al contrario
del adulto en quien es ms comn la absortiva. Como dato prctico, si se presenta un nio con hematuria microscpica solitaria, sin proteinuria, con una densidad urinaria superior a 1.027. en una orina espontnea, sin privacin de lquidos, se puede sospechar fuertemente una HI.
TRATAMIENTO
El manejo de un nio con hipercalciuria debe ser muy
cuidadoso pues, en muchas ocasiones. las medidas teraputicas pueden revertir en efectos negativos para su crecimiento y desarrollo. Las secundarias deben ser enfocadas en relacin con su etiologa. En el caso de una HI.Io
ms sensato es remitirlo al especialista, nefrlogo pediatra. para una evaluacin metablica completa la cual incluir un estudio del equilibrio cido-base y electroltico,
del Ca, P, cido rico y oxalato: evaluacin de la funcin
tubulointersticial renal, determinaciones hom10nales, especialmente de hom10na paratiroidea. para establecer
una posible causa y, en todo caso, sus consecuencias. as
como un seguimiento adecuado en el tiempo. Una ecografa renal puede revelar una microlitiasis, sin mostrar
un clculo dominante y es posible. de ese modo. identificar a un grupo de nios ms propensos a presentar, en
un futuro. una urolitiasis establecida.
La HI absortiva se trata con medidas dietticas destinadas a disminuir la ingesta de Ca, especialmente leche
y derivados (sobre todo el queso), o con la administracin de sustancias que, por quelacin. disminuyan su absorcin intestinal. como ciertos derivados de arroz. fosfatos y celulosa. Sin embargo," debe recordarse que el nio en su etapa de crecimiento. requiere de un aporte sig-
nificativo de Ca en la dieta y su restriccin puede acarrearle consecuencias indeseables.

En la hipercalciuria renal puede intentarse un tratamiento medicamentoso con hidroclorotiazida, en dosis de
1 a 2 mglkg/da, por corto tiempo, para disminuir la excrecin tle Ca, pero tambin pueden presentarse dectos
secundarios como alcalosis metablica e hipopotasemia.
Es aconsejable aumentar la ingesta de lquidos as como administrar citrato de potasio para incrementar la solubilidad de las sales de Ca en la orina y reducir su precipitacin, para evitar la formacin de un clculo. Se recomienda limitar la in gesta de sodio para disminuir la excrecin renal de Ca.
Es imperativo individualizar cada caso. Indicar tratamiento slo en aquellos en los cuales la sintomatologa
sea muy notoria y molesta, como es la hematuria macroscpica, el dolor abdominal frecuente, el hallazgo de cifras muy altas de Ca en la orina o las posibilidades de
formacin de un clculo. En todo caso, como dijimos anterimmente, la remisin al especialista es la mejor indicacin para resolver el pro~ lema.
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CAPTULO 278
Disfunciones vesicales
NGELA DELUCCHI
INTRODUCCIN
Definicin
Las alteraciones en el mecanismo normal de la miccin, ya sean stas de tipo funcional (sin causa orgnica
demostrable) o neurolgica se denominan disfunciones
vesicales. En el recin nacido se presentan malformaciones congnitas como las mielodisplasias o las anomalas
del seno urogenital, en las que es posible una intervencin temprana. En el nio mayor las anomalas en la miccin se pueden manifestar como retencin urinaria, urgencia miccional, incontinencia y enuresis o infecciones
urinarias recurrentes, o ambas. Los conocimientos sobre
fisiologfa de la miccin normal y sus alteraciones, los
exmenes utilizados en el diagnstico y las alternativas
teraputicas, permitirn al mdico un mejor manejo de
estas patologas.
La continencia es la habilidad para almacenar la orina
en la vejiga hasta que el nio est neurolgica y socialmente preparado para emitir orina en forma voluntaria, este control se aprende gradualmente como la marcha y la Iectoescritura.
Fisiologa
fibras parasimpticas emergen del rea sacra (S2-S4). La

inervacin simptica va nervio hipogstrico afecta a la
funcin del detrusor segn el tipo de receptor predominante de un rea determinada de la vejiga. As, los receptores alfa se encuentran especialmente a nivel del trgono vesical y porciones proximales de la uretra-y los receptores beta, principalmente ell el fondo o cue~o de la
vejiga. Los receptores alfa producen contraccin del trgono y de la uretra, en cambio los receptores beta, relajacin de la vejiga, permitiendo que sta se llene a una
baja presin mientras aumenta la resistencia al tracto de
_salida (fig. 278-l).
El sistema parasimptico va nervio plvico inerva -receptores colinrgicos en el cuerpo de la vejiga. Los nervios somticos, el pudendo que emerge desde S2-S4
inerva el esfnter uretral externo. Durante la miccin el
sistema parasimptico contrae la vejiga y el nervio pu-
dendo no acta, de tal forma que se relaja el esFnter extemo para que se produzca una miccin .sin resistencia.
Las diversas fases de la miccin estn controladas por el
ncleo del detrusor a nivel del tronco encfalo (hipotlamo), el que a su vez es moderado por la corteza cerebral,
la cual integra el deseo miccional con el control voluntario de la miccin (fig. 278-2).
Las lesiones que afectan las races nerviosas de la vejiga (lesiones de motoneurona inferior), producen incapacidad para la miccin voluntaria o refleja; disminuyen la re-
La funcin del sistema urinario inferior se encuentra

pajo el control del sistema nervioso somtico y del autnomo, este ltimo compuesto por fibras simpticas y parasimpticas. Las fibras simpticas emergen desde la regin tomcolumbar de la mdula, a nivel de TIO-LI, y las
Nervio
pudendo
gn a adrenrgico
~ ~ adrenrgico
11]
colinrgipo
Fig. 278-1. Distbucin tic los receptores simpticos alfa y beta de Jos
parasimp:ticoss (colinrgicos) en la unitlad \"esicouretcral.
i''ig. 278-2. Lbulo frontal(~). lbulo pa.rietal_(B).I~iprn:ampo (C),~i

pllamo (D). cerebelo (E)~ Sistema nerv1oso stmpttco (T 10-L 1) SIStema nervioso parasimptico (S2-S4) y el nervio pudendo al csfmh:r
uretral externo. todos intcrnct:m en forma coordinada para mantener
unn adecuada funcin del sistema urinario inferior.
.
1714
Disfunciones vesicales
sistencia uretral y producen escape de orina frente a aumentos de presin abdominal como la tos, maniobras de
Valsalva o Cred. Desde el punto de vista urodinmico
pueden mostrar vejigas hipotnicas o atnicas, con disinergia vesicoesfinteriana o sin ella, con cambios en la distcnsibiliclad vesical o sin ellos. Las lesiones que afectan a
la mdula espinal, tronco enceflico o corteza cerebral (lesiones de motoneurona superior) producen contracciones
no inhibidas en el detrusor, con miccin voluntaria si la lesin es incompleta, o contracciones reflejas, si la lesin es
completa; tambin la incoordinacin detrusor-esfnter es
el resultado de lesiones de la motoneurona superior.
estudios urodinmicos muestran vejigas hiperactivas, hipertnicas, con disinergia vesicoesfinteriana o sin ella.
El esfnter uretral interno, o cuello vesical, es una red
de fibras musculares lisas que se entrelazan como abrazndose y dan apoyo a la vejiga produciendo la continencia en el estado de reposo, tiene control involuntario, su
forma cambia a medida que se vaca la vejiga, es responsable del 80% de la continencia.
El esfnter externo, formado por fibras estriadas, tiene
control voluntario, se relaja al iniciar la miccin y acta
en el 20% de la continencia. Su activacin, cuando existe urgencia miccional o aumento de la presin abdominal, previene el escape de orina hasta el momento socialmente aceptable para que la miccin ocurra.
Los
ENURESIS. INCONTINENCIA
Etapas en el control de la miccin

El control de la miccin se adquiere en forma gradual,
se logra primero en el da y luego en la noche. En el recin nacido y el lactante, la miccin ocurre en forma espontnea a travs del reflejo integrado en la mdula sacra al distenderse la vejiga en relacin con su capacidad,
que aumenta con la edad y se encuentra directamente relacionada con la talla, de tal manera que la capacidad
normal para un detenninado paciente puede calcularse:
talla (cm) x 1,7. A partir del estiramiento del cuerpo de
la vejiga, se gatillan estmulos en la rama aferente del arco rcnejo sacra! que producen. a travs de la rama eferente, contraccin vesical y relajacin del esfnter externo en forma coordinada. adquiriendo la vejiga forma de
embudo; sta es una miccin automtica que no puede
ser iniciada ni inhibida voluntariamente, en ella interviene solamcnlc el sistema nervioso autnomo.
Enln! el primer ao y los 2 aos de edad ocurre un aumento gradual en la capacidad de la vejiga y en la madurucin de los lbulos frontales y parietales. Durante esta
etapa el nio tiene sensacin de vejiga llena y reconoce
que la miccin es inminente pero no puede controlarla;
no puede iniciar la miccin salvo que tenga la vejiga llena. Entre los 2 y los 3 aos de edad aparece el control voluntario del esfnter externo, necesario para el control de
iniciacin y finalizaCin de la miccin y, por ltimo. a la
edad de 3 a 4 aos se adquiere el control cortical directo,
con la capacidad de iniciar e inhibir la miccin a cualquier grado de llenado vesical. Por lo tanto. el control de
la miccin en el nio debera iniciarse a partir de los 1824 meses, para ser completo alrededor de Jos 4-5 aos.
-Alteraciones en el desarrollo nonnal, de tipo psicolgico
u orgnico, pueden impedir que el nio adquiera en forma eonipleta el control de sus esfnteres. De igual forma,
controles de esfnteres apresurados pueden en apariencia
dar resultado. pero ms de una vez el nio lo hace a cam-
1715
ENURESIS
bio de alteraciones psicolgicas que ms tarde pueden

manifestarse entre otras, en prdidas involuntarias de orina, encopresis, frigidez o impotencia.
Complicada
No complicada
- Secundaria
- Miccin disfuncional
Encopresis
-Primaria
- Chorro normal
- Incontinencia
ocasional
- Antecedentes familiares
Definicin
Enuresis es el escape de orina durante el sueo, una,

dos o ms veces a la semana, en nios mayores de 5
aos, e incontinencia es la incapacidad de contener la
orina durante el da en nios mayores de 4 aos. La enuresis se atribuye a un trastorno del desarrollo y la incontinencia generalmente corresponde a una patologa de los
mecanismos involucrados en la miccin. Algunos autores hablan de enuresis diurna y enuresis nocturna segn
el escape de orina se presente de da o de noche. Debido
a la implicancia pronstica, as como para el tratamiento
del paciente que no controla su vejiga durante el da, y en
el cual, la enuresis es p~e de su problema funcional orgnico, es mejor denominar a este estado, incontinencia,
y reservar el tnnino enuresis para aquellos que slo
pierden orina durante el sueo o en estado inconsciente,
- Infeccin urinaria
Urocultivo
Examen neurolgico
(+)
(-)
- Creatininemia
- Ecografla renal
- Uretrocistografia
- Rx columna lumbosacra
IMIPRAMINA
1-3 mglkg/dlas/30 das

o DESMOPRESINA
10-40 pg/noche
Epidemiologa
La frecuencia de la enuresis se estima entre ell5 y el
20% a los 5 aos; es dos veces ms frecuente en el varn; un 20 a un 25% corresponde a enuresis secundaria,
es decir, se trata de pacientes que haban logrado la continencia durante un perodo de, al menos, 6 meses. Se ha
observado una relacin inversa entre peso de nacimiento, talla, edad sea, maduracin sexual y enuresis, de tal
fonna que los pacientes que presentan maduracin atrasada tienen con mayor frecuencia este sntoma. En un
15% se asocia con incontinencia. Remite espon.tneamente entre 1 y 2% por ao hasta los 15 aos, de tal manera que a los 15 aos existe an un 1% de adolescentes
que presenta enuresis. Se describe un patrn gentico,
cuando existe el antecedente de que uno de los padres
present el sntoma, la posibilidad de que un hijo sea
en urtico ocurre en un 44% y, si ambos padres presentaron el sntoma, el riesgo sube a un 77%. Se reduce a un
15% cuando no existen antecedentes.
Etiopatogenia
(-)
Evaluacin urolgica*
Evaluacin neuroquirrgica*
Evaluacin urodinmica*
Por especialista.
Fig. 278-3. Enfoque del paciente con cnurcsis.
trado en cifras que van entre un 50 y un 100%. La hiperactividad vesical (contracciones involuntarias durante la fase de llenado vesical) es la condicin urodinmica ms frecuente.
Se han postulado varios factores en este sntoma, pero

existen actualmente 3 que revisten importancia.
Diagnstico
l. Retardo en la maduracin del sistema nervioso central. El retardo en la maduracin del mecanismo neurofisiolgico para el control vesical es quizs el mecanismo ms lgico y an de causa desconocida, ya
qu el 95% de los pacientes cnurticos cura espontneamente al alcanzar los 10 aos y el 99% lo hace alrededor de los 15 aos.
2. Disfundn del ritmo circadiano de la hom10na antidiurtica. Al respecto han aparecido numerosos trabajos en los que se ha demostrado qu-e los pacientes enurticos no tienen el incremento fisiolgico de dicha
hormona durante el sueo como ocurrira en los nios
continentes.
3. El ~allazgo de alteraciones funcionales de la vejiga,

pacientes con capacidad vesical funcional disminuida, que presentan micciones frecuentes, se han encon-
(+)
El diagnstico se basa en gran medida en una historia

cuidadosa: deber investigarse la severidad del sntoma;
si la enuresis es primaria o secundaria: la presencia de incontinencia o urgencia o ambas; caractersticas del chorro miccional; si existe slo goteo miccional o miccin
involuntaria: asociacin con infeccin urinaria. constipacin o encopresis; antecedentes familiares, y trastornos
del desarrollo o patologa neurolgica. En el examen f-.
sico debe ponerse esp~cial cuidado en el abdomen, buscando globo vesical o cicatriz de ciruga urolgica previa; hacer una observacin cuidadosa de los genitales,
buscando epispadia, grados menores de extrofia vesical
(cltoris btido). criptorquidia asociada con debilidad de
los msculos abdominales, lo que orienta a sndrome de
Prune-Belli. Examen de la regin anal buscando antece-
dentes de imperforacin anal. con rstul_a o sin e! la. Tambin debe hacerse una observacin cu1dadosa Cle la columna lumbosacra buscando la presencia de malformaciones o ciruga previa: mielomcningocclc, lipoma. hemangioma, vello piloso. etc. Es importante observ;!r la
marcha. reflejos y sensibilidad perineal y. en lq pmuhl:.
observar la miccin del paciente, buscando caractersticas especiales del chorro ~licciona_l; Si lo nn~erior est
dentro de la normalidad, la evaluac1on del pac1entc cnurtico deber incluir solamente un examen de 9rina con
urocultivo y un examen neurolgico efectuado por el pediatra general.
Alrededor de un 30% de las causas de enuresis se obtienen de una buena historia clnica y de un examen fsico cuidadoso. Lo nns importante es orientarse a si In
enuresis es complicada o no complicada. lo que e~i.tani
ansiedad de los padres y exmenes costosos !raumauc~ls
y excesivos. En la figur, 278-3 se esquematiza el culoque del paciente con enuresis.
Realizados los estudios especiales, podremos encontramos desde el punto de vista urolgico con: urter cetpico. epispadia o extrofia vesical. divertculos vesicales o uretrales. vejiga gruesa secundaria a obstruccin de
1716
Disfunciones ves,icales
la va urinaria inferior (valvas uretrales) y vejiga neurog~nica. L.a evaluaci.n neurolgica puede demostrar:
m1elomemngocele, lipoma sacro, espina bfida oculta,
mdula anclada, quistes en la regin lumbosacra, teratoma sacro, etc. Una vez descartadas las causas oranicas
el estudio urodinmico est indicado para conoc~r la di~
nmica de la miccin. 'Los objetivos de este estudio son:
definir la naturaleza y causa de los sntomas miccionales
determinar la terapia ms adecuada para cada paciente
ser un parmetro objetivo en el asesoramiento del progreso teraputico. Los parmetros urodinmicos de medicin posible en el nio son: uroflujometra no invasiva
cistometra, electromiografa esfinteriana externa y perfi
u:etral. El registro simultneo de estos parmetros, asoCiado con una cistografa miccional, se denomina la vid~ouro.dinamia, y constituye el examen ms completo
dispombJe para medir la funcin de la va urinruia inferior. El hallazgo urodinmico ms frecuente es la presen-
cia de contracciones no inhibidas en la fase de llenado
vesical, lo que se denomina vejiga inestable o hiperactiya; men?s frecuentes son las vejigas hipertnicas de baJa ~apactdad y pobre distensibilidad, y las vejigas hipotmcas en que la presin vesical se encuentra bajo los parmetros normales. Tambin se obtiene informacin sobr~ la capacidad de la vejiga para mantener una presin
baJa durante el llenado, lo que se llama distensibilidad
ve?.ical, la que ~e .encuentra alterada especialmente en las
VeJigas neurogemcas. El comportamiento de los esfnteres .uretrales ~os ayudar a diagnosticar las disinergias
vesicoesfintenanas, cuando no se produce la relajacin
del esfnter externo durante la miccin, y nos orientar
en la direccin de traumatismos u obstrucciones uretrales, si el esfnter interno es el afectado.
Tratamiento
La enuresis como nico sntoma es un proceso benigno que, en la mayora de los pacientes, cura espontneamente, por lo que lo ms recomendable es darle seguridad al .nio, apoyo! y sobre todo evitar investigaciones y
tratamientos excestvos. El tratamiento de la enuresis no
c~n~plica~a est orientado. generalmente, a cambios de
habllos. farmacos, o ambos, y debe orientarse hacia los 3
factores etiopatolgicos que se postulan en ella.
Tratamie11to farmacolgico
El uso de frmacos se plantea en casos especiales: los

que pueden considerarse superiores a los placebos son
los antidepresivos tricclicos como el clorhidrato de imipramina; su efecto sobre el sistema nervioso central no
est muy claro. Se ha postulado un efecto sobre la etapa
del despertar del sueo, pero se ha visto que los enurticos presentan escape de orina en cualquier etapa del sueo. Su accin estara ms bien a nivel de las terminaciones presimpticas donde se acumularan los ncurotransn~isorcs simpticos (noradrcnalina y adrenalina) manten;endo un mayor estado de alerta: a nivel vesical. actuana pot~nciando el efecto de los receptores betaadrenrgi~o~ ~ mvcl del cuerpo y fondo vesical, produciendo relaJacton del detrusor durante la fase de llenado vesical; pero su mayor efecto ha demostrado ser alfaadrenrgico,
au!11entando e! tono del esfnter uretral interno. actuando
ns1 ~n la ~ontme1.1cia. S~ administra 1 a 3 mglkg/da en
dos1s crec1entc. SI a dosts bajas no hay respuesta. con un
mximo de 75 mg por noche, de tal forma que al mes se

pueda catalogar al pacient~ como sensible o resistente.
Se habla de respuesta positiva si se logra un 80% de noches secas. La efectividad de ese tratamiento es cercana
al 80%, y tiene la ventaja de su bajo costo y de su disponibilidad en la mayor parte de los centros de salud. Si el
medicamento es efectivo, debe administrarse por Jo menos durante 3 meses en la dosis a la cual el paciente respondi, para disminuirla en forma lenta y progresiva hasta suspender el tratamiento en un perodo total de seis
meses; nunca debe ser suspendido en forma brusca porque se presentar el fenmeno de rebote. Si al retirar la
droga existe recada, no se recomienda reiniciar el esquema, ya que los resultados son poco satisfactorios. No debemos olvidar que la imipramina tiene efectos adversos
peligrosos, como son las alteraciones del ritmo cardaco,
lo que la contraindica en pacientes con problemas cardiocirculatorios. Adems, puede producir trastornos visuales como visin borrosa, anorexia (que en algunos pacientes es marcada) y cambios de carcter, como agresividad o letargia. En estos pacientes es preferible el so de
vasopresina (hormona antidiurtica). En pases con mayores recursos econmicos, ste es el medicamento de
primera eleccin despus de haber realizado una cartilla
miccional, en la que es posible reconocer si existe o no
un problema de mayor diuresis nocturna.
Los anticolinrgicos de accin especfica en el msculo detrusor son de gran ayuda cuando se ha demostrado
vejigas de capacidad funcional disminuida que presentan
contracciones no inhibidas del detrusor. El ms usado de
ellos es el cido oxibutinino, el cual no sera til en los
enurticos puros con vejigas cistomanomtricamente
normales. Se usa en dosis de 0,2-0,4 mg/kg/dosis con un
mximo de 15 mg diarios, distribuidos en 2 o 3 tomas.
Debe monitorizarse cuidadosamente el uso de este medica'!len.to por ~u efecto adverso como: rubor, taquicardia,
amtmm cardiaca,.temblores, boca seca, trastornos visuales y otros. Si estos sntomas se presentan, se deber disminuir la dosis del medicamento o, en algunos casos (especialmente en pacientes menores de seis aos), suspender la droga. En caso de xito (80% de control del sntoma), debe ser administrado durante un mnimo de 3 meses y luego en dosis decrecientes hasta suspenderlo en un
perodo de entre 6 y 8 meses. El cido oxibutinino tiene
su mayor efecto en los pacientes en quienes se sospecha
fuertemente una vejiga hiperactiva o inestable: son aquellos que, adems de ser enurticos, tienen incontinencia
y urgencia miccional. Si no es posible contar con un estudio urodinmico, la uretrocistografa funcional con
medicin de capacidad vesical,la presencia de divertculos o la fornmcin de cuello vesical durante la fase de llenado vesical puede orientarnos hacia la presencia de contracciones no inhibidas, signo de hiperactividad vesical.
El porcentaje de recadas en estos casos es mnimo. Existe un grupo de pacientes especialmente nias en edad escolar que, asociadas con la incontinencia, presentan infecciones urinarias recurrentes. All el diagnstico ms
probable es el de disfuncin vesical con hiperactividad
del detrusor; este grupo de pacientes se beneficia enormemente con el uso de este frmaco, que debe asociarse
con profilaxis antibitica con nitrofumntona en dosis de
1 a 2 mglkg/da administrada antes de acostarse, durante
un perodo de 6 a 12 meses. La respuesta ms rpida se
obtiene respecto de la incontinencia: alrededor de los 15
das de iniciado el tratamiento con cido oxibutinino, los
pacientes logran control diurno y. al cabo de 1 a 2 meses,
controlan esfnteres por la noche: es decir, los signos de
inestabilidad vesical mejoran en alrededor de 3 meses

despus de iniciado el tratamiento. Con respecto a las infecciones urinarias, stas no siempre se controlan ya que,
como es sabido, slo alrededor de un 30% se produce por
trastornos funcionales de la vejiga.
La dcsmopresina, un anlogo de la Vlli;Opresina, con
una relacin antidiurtica aproximadamente 2.000-3.000
veces ms potente que la hormona fisiolgica, y menos
accin vasoconstrictora que la vasopresina administrada
en dosis de 10 a 40 (.tg, por va nasal, ha demostrado recientemente ser til en la enuresis primaria y en la enuresis refractaria a la imipramina. Se administra en spray
va nasal antes de acostarse (20.00 h), cuidando que la
solucin penetre en forma vaporizada. Se aconseja aplicarla con el paciente sentado o de pie; su tolerancia es
buena y no se han dmostrado efectos adversos como hipertensin o hiponatremia, si su indicacin es correcta,
para lo cual debe evitarse el exceso de lquidos despus
de su administracin. Se recomienda su uso durante un
mnimo de 3 meses y un mximo de 6 meses. Se ha sealado un porcentaje de xito del30 al 70%, pero con recadas de hasta un 50% una vez sspendido el medicamento. Para asegurar el xito de la terapia con vasopresina, es aconsejable realizar una cartilla miccional durante un perodo de 15 das antes del tratamiento, en la que
se medir el volumen miccional durante el da y durante
la noche. Si el paciente presenta volumen miccional nocturno de 50 a 60 cm3/h similar al diurno, sin que la diuresis disminuya por efecto de la hormona antidiurtica a
15-20 cmlfh, como ocune en nios normales, debe sospecharse dficit de hormona, y en ese caso, el xito de la
terapia ser mayor. El tratamiento se inicia con ID ~tg, es
decir, una inhalacin en un orificio nasal tapando el otro
orificio para asegurar la dosis completa. La respuesta es
rpida; se produce a l~s 2 a 3 das despus d~ administ:a-
do el medicamento; SI la respuesta es negativa, debe Incrementarse la dosis de 10 en 10 ~tg cada semana hasta
llegar a la dosis mxima de 40 .tg por noche. Una vez alcanzada la dosis adecuada para el paciente, se mantendr
durante un mnimo de 3 meses, y se ir suspendiendo en
forma gradual. Se supone que el uso de esta hormona sinttica sensibilizara a los receptores renales a la hormona
fisiolgica los que, una vez suspendida la vasoprcsina,
responderan en forma adecuada a la hormona natural.
Los mejores resultados se han obtenido en pacientes en
edad escolar.
Otros tratamientos
La restriccin de lquidos se recomienda slo en los

pacientes en quienes se sospecha un dficit de h~m1ona
antidiurtica. En aquellos con trastorno madurativo del
sistema nervioso central, y en aquellos con hiperactividad vesical. esta medida no tie.ne razn de ser, provoca
mayor angustia al paciente y a los padres, que ven en ello
una preocupacin ms.
Con respecto a las alarmas. existen dos tipos: las
elctricas y las sonoras. Ambas se gatillan al humedecerse un dispositivo que el paciente coloca en el pantaln del pijama, lo que lo obliga a l~vantarse para ir a
vaciar la vejiga. Estas alarmas conllevan una terapia
conductista, y requieren la participacin de toda la familia (ya que todos sabrn curindo hubo escape); adems, el paciente debe levantarse a silenciar la alarma y,
en el peor de los casos, puede sufrir quemadura~ de la
piel, de all su poca aceptacin. aunque se descnbe un
1717
xito del 60 al 70% y es la terapia que menos recadas

produce.
El uso reciente de acupuntura en pacientes enurticos
en quienes se ha demostrado vejiga hiperactiva: ha log~a
do nonnalizar funcionalmente el trastorno vestcal. Existe tambin el mtodo del bio-feedback, en el cual se ensea al paciente a travs de un tablero luminoso y el estudio urodinmico, el control consciente y voluntario de
sus esfnteres y que es aplicado en las disinergias vesicoesfinterianas.
La antigua prctica de los entrenamientos vesicales, en
que se le deca al paciente que deba aguantar la miccin
para que creciera la vejiga, ya no se indican debido a qu.e
resulta peligroso en los pacientes que an no han finalizado la etapa del control de esfnteres. Existe, durante el
control de la miccin, un perodo en que las contracciones de la vejiga son aceptadas por inmadurez de los centros superiores que controlan la miccin, los que an no
estn totalmente capacitados para inhibir el arco reflejo
sacra!; pero el nio es capaz de no mojarse gracias a la
contraccin del esfnter externo, de tal forma que cada
vez que ocurra una contraccin vesical, este esfnter se
contraer con mayor intensidad, provocando contracciones vesicales de mayor presin hasta vencerlo dando origen a la incontinencia. De esta manera, lo que es el desarrollo normal de la miccin se transforma en una patoJocra.
"' El xito del tratamiento de una disfuncin vesical va a

depender de la confianza y la motivacin del paciente y
de sus padres, debido a que los resultados a menudo ~e
ven despus de varios meses. En un pequeo porcentaJe
se requiere la -~ntervencin del psiquiatra infantil, que
apoyar al paciente y su familia mientras dure el tratamiento. Si bien la enuresis mejora con la edad, el mdico tiene la obligacin de acortar su presencia y, si es posible, evitar las~inseguridades y angustias que produce: si
el paciente es un en urtico complicado deber seguir el
esquema de ~studio y derivar en fo~1U oportun? al ~efr?
logo para evttar una secuela defin!ttva de la vt.a urmana
inferior. Cuando, durante el estudio de un pac1ente enurtico o incontinente, encontramos compromiso urolgico, neuroquirrgico o urodinmico, deber ser derivado
al especialista respectivo.
VEJIGA NEUROGNICA.
Es la consecuencia de una alteracin en la inervacin
perifrica o central del aparato vesicoesfintcriano, que
puede desencadenar una mala funcin de la vejisa o de
sus esfnteres. La vejiga neurognica congnita se sospecha en nios que nacen con una malformacin neurolgica que afecta la ~1dula espinal y que altera ~1 mecan_ismo vesicoesfintenano como en el caso de mtelomemnaocele. Son sugerentes de vejiga neurognica: el comproniiso neurolgico de cxtrem!da.des inferi?res, la laxitud del esfnter anal, el goteo mtcc1onal contmuo, el chorro miccional dbil y la presencia de globo vesical. Es
necesario realizar un examen de orina con urocultivo para descartar la presencia de infeccin urinaria, frecuente
en los nios que tienen vejiga neurognica, y e~tudios radiolgicos que incluyan ecografa renal y ves1cal y urctrocistocrrafa. Este ltimo ex.amen suministra informacin muy valiosa de la anatoma y del funcionamiento d.c
la vejiga. Tan1bin debe realizarse un examen de creat.tnina plasmtica para evaluar la funcin re~al. El estud!.?
urodinmico es indispensable en todo pactente con VCJI-
1718

Traumatismo urogenital en pe~liatra
ga neurognica para establecer en forma precisa el tipo

infeccin urinaria y el riesgo de deterioro es bajo, debide vejiga y, de este modo, indicar el tratamiento ms adedo a una presin de escape menor que 40 cm de agua, o
cuado. Este estudio es difcil de practicar en nios pequevaciamiento vesical espontneo con residuo bajo, el paos y necesita de un nefrourlogo pediatra para la interciente puede ser mantenido en seguimiento, con exmepretacin del examen. En los pacientes menores de un
nes de orina peridicos o ecografas renales y vesicales,
ao de edad con vejiga neurognica, la determinacin de
requiriendo la r<::peticin de e~tudios urodinmicos
la presin de escape (LPP), que mide la presin que alanuales, para observar las variaciones que pueden procanza la vejiga en el momento de escapar la orina a traducirse en el patrn funcional de la unidad vesicoesfinvs del esfnter uretral, es ms factible y representa un
teriana. Los nios que presentan alteraciones de la va
elemento muy valioso al planificar un tratamiento inicial.
urinaria superior y los que presentan algo riesgo de daEl manejo teraputico de la vejiga neurognica tiene
o renal debido al almacenamiento de orina de alta prelos siguientes objetivos: evitar el dao renal, evitar o dissin, deben ser tratados enrgicamente. Este tratamiento
minuir altas presiones en la vejiga y lograr un control vepuede ser con medicamentos que acten sobre la con
sical socialmente adecuado.
tractilidad vesicoesfinteriana, cateterismo vesical inter. La hidroureteronefrosis, consecuencia de la elevada .. mitente o vesicostoma. Una vez definida la condicin
presin vesical, se tratar con la disminucin de dicha
definitiva de la vejiga, se intentar que la mayora de Jos
presin, ya sea mediante cateterismo vesical intermitenpacientes sean integrados a programas de autocuidado
te, con medicamentos que actan relajando el msculo
que logren mantenerlos con almacenamiento de orina a
vesical o con aumento de la capacidad vesical mediante
baja presin y socialmente _secos. Una pequeo mmero
ampliacin vesical utilizando urteres dilatados, intestide pacientes requerir tratamientos ms sofisticados, esno o estmago. Cuando no es posible realizar el catetepecialmente el quirrgico. La ciruga reconstructiva de
rismo vesical intermitente por tratarse de un paciente vala va urinaria en vejiga neurognica es de alta complern y de escasa edad (menor de 1 ao), con infecciones
jidad y requiere experiencia importante, pero ofrece
urinarias repetidas y dilatacin de la va urinaria supebuenos resultados.
rior, ser necesario realizar una vesicostoma, es decir,
conectar la vejiga con el exterior a travs de un orificio
por debajo del ombligo, de esta manera se asegura una
BIBLIOGRAFA
salida fcil de la orina y se evita el dao renal, consecuencia del aumento de la presin intravesical, y la infecBradly WE. Physiology ofthe urinary bladder. Campbell's Urology. 51
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En la contusin abdominal del nio es mucho ms frecuente el compromiso renal que el ureteral o vesic.al. En
graves aplastamiemos pelvianos se puede traumatizar la
uretra posterior o la vejiga y la contusin perineal compromete el escroto en el hombre o el l~bio mayor en la
mujer. El traumatismo de la ure~ra anlenor del h~mbre o
la lesin vulvovaginal de la muJer suelen pr~ductrse P?r
cadas a horcajadas. Menos frecuente es la dislacerac10n
del recto o la vagina, o de ambos.
TRATAMIENTO
.
Las lesiones traumticas del rin: se clasifican en 3

grupos. La mayora son traumatismos menores (85%),
con compromiso de la cpsula, el parnquima y los co
lectores perifricos.
El traumatismo mayor (10%) compromete colectores
centrales o vasos intrarrenales importantes. El crtico
(5%) implica estallido renal con lesin del pedculo vascular.
SNTOMAS
El diagnstico se basa en el antecedente de traumatismo con dolor de flanco, hematuria y masa palpable de
sintomatologa habitualmente vaga que ~e con~nde con
contusin intraabdominal. El dolor es tmpreciso, cambiante y con localizacin tarda. La hematuria aparece en
el 85% de Jos casos y su magnitud y duracin no se relacionan con la severidad del dao. La palpacin de masa
de flanco suele ocultarse por la defensa muscular del dolor, el hemoperitoneo o Jos hematomas de la pared abdominal.
Casos especiales
CAPTULO 279
Traumatismo urogenital.en pediatra
ESTUDIO
El nio tiene su rin menos protegido que el adulto

por estar ms bajo y anterior, y esta vulnerabilidad se hace mayor cuando existe aumento de su masa por hidroneCrosis o tumor.
Por este motivo. el rin se lesiona con ms frecuencia que otros rganos en la contusin abdominal
cerrada.
Como el nio es gcne~lmente un politraumatizado

(atropello), daos de otros sistemas suelen acompaar a
la-lesin urinaria en u 40% de los casos. Las ms graves
como TEC, shock. ruptura de vsceras y fracturas mltiples atraen ms la atencin y dificultan. u ocultan. el
diagnstico de traumatismo urinario especialmeme si la
hematuria no es evidente.
La hematuria con sangrado importante y masa necesita investigacin urolgica especial, en lo posible con
una tomografa axial computarizada (TAC) con contraste, que precise mejor !a ana!oma y funcin .renal
comparativa. Esta evaluactn mas detallada permtte su
t:orrecLa clasificacin. Este estudio puede ser recmpl<lzndo con limitaciones por la pielograffa de eliminacin.
La ECO y la TAC han desplazado casi por completo a
In arteriografa que es de uso excepcional.
TRAUMATISMO RENAL
La hematuria secundaria a traumatismo menor, o dudoso, sugiere una hidronefrosis o un tumor renal preexistente.
El rin ectpico est ms expuesto al traumatismo
debido a su exposicin ms baja y superficial.
Una hematuria que desaparece bmscamente. en pocos
das, es ms propia de una ruptura del urter. especialmente si aparece un urinoma palpable en el naneo.
Los traumatismos por desaceleracin (cada de altura)
suelen elongar los vasos renales con dao de la ntima,
que es menos elstica que la adventicia o tnica media.
El traumatismo penetrante es raro (menos del 10%) y
de resolucin quirrgica.
CSAR IZZO
1719
Todo traummismo abdominal importante aunque no se

acompae de hematuria debe ser estudiado con una ecotomografa abdominal (estudio del hgado, bazo. riones.
masas, extravasaciones, etc.) y una radiografa (Rx) ~b
dominal simple, fracturas, gas intestinal, neumopentoneo, etc.).
La presencia de,signos periton~ales por !?_general sugiere ruptura de vtscera hueca mas que les10n renal. La
Rx de abdomen simple y la puncin peritoneal pued.en
ser tiles para evidenciar la perforacin y el sangrado mtraperitoneal respectivamente.
El traumatismo renal del nio es generalmente benigno y evoluciona hacia la recuperacin espontnea. Slo
en casos muy excepcionales la ciruga es til y las explomciones heroicas suelen terminar en nefrectoma.
La conducta ante un traumatismo abdominal seguido
por hematuria ser de hospitalizacin con tratamiento de
apoyo que estabilice las lesiones mltiples y los sangra.
dos.
Los sangrados renales en su mayora son autolinutados por ocurrir en un espacio limitado (fosa renal), pero
debe controlarse la velocidad de aumento de la masa renal o hematoma y relacionarlas con la estimacin del
sangrado. La extravasacin de orina no tiene indicacin
quirrgica inicial.
La nica circunstancias que justifica la ciruga es la
presencia de un shock hipovolmico que no responde a
la terapia de reposicin, con amenaza _vital. E~ estos ~a
sos est indicada la laparotoma ampha, prevm punctn
abdominal, considerando que las hemorragias descontroladas son ms propias de sangrado de vscera maciza, co.
mo hgado o bazo, que de origen renal.
Estos pacientes con shock persistente, masa. de crecimiento rpido y exclusin renal deben ser denvados de
urgencia a centros especializados.
En resumen: el dao renal menor (el ms frecuente) se
trata con medidas conservadoras al igual que el dao ma.
yor sin sangrado importante (10%).
El dao crtico. con sangrado incontrolado, necestta
una explomcit1n quin:rgica hecha por un equipo mdico
con experiencia.
RUPTURA
1m URihER
Por lo gencrnl_con~iste en una divulsin.quc separa ~1

urter en forma parctnJ O total, de Ja pelVIS remt! en SU
unin. Se diagnostica por hematuria fugaz. o mextstcntc.
y ecografa normal del rin con. apm:icin de extrav.::-;~
cin progresiva causada por la diurests normal del rmon
indemne. Suele formarse una masa qustica palpabl~ despus de un tiempo (p~cudohidronefrosis). ~1 estudio de
imgenes puede l"On~plctnrse ~~n el cateten~mo urcter~l
retrgrado para locnhzar la leston. Su tratanuento esquin:rgico.
TRAUMATISMO PELVIANO
Para que exista una lesin urinaria baja debe exi~tir
tambin un nrave traumatismo con aplastamiento pelvtano. aenerah~ente causado por accidente de trnsito. .
L~ ruptura de la uretra posterior_en el ni.o se asoctu
invariablemente con fractura del amllo pelvtano.
1720
Ruptura del la uretra posterior
s!.n iatr~gn}ca puede ser secundaria a hemioplastias dificdes, cirugm de cadera, endoscopia vesical, etctera.
Es una lesin grave cuyo pronstico depende en gran

parte de un manejo inicial apropiado.
Diagnstico
Diagnstico
Se presenta con uretrorragia, retencin urinaria globo
'
vesical y fractura de pelvis.
El examen es difcil a causa del dolor abdominal bajo
p_or fractura de pubis. Este dolor suele ser difuso y no
Siempre pennite localizar la lesin. ..
En el tacto rectal se puede palpar una masa blanda que

~orresponde al h~matoma infravesical y que eleva la veJiga. El ordeanuento de la uretra puede exteriorizar una
uretrorragia oculta.
No recomendamos el sondeo uretral porque puede
completar una ruptura parcial o introducir infeccin al
hematoma. La colocacin de una sonda slo da salida a
la sangre del hematoma, lo que suele ser malinterpretado
como hematuria vesical.
Tratamiento
_ Consiste en una talla vesical suprapbica de urgencia
con una sonda 14 o 16 Fr. Con esta medida se soluciona
la urgente obstruccin urinaria.
En !as ruptura_s _parciales la s!mda suprapbica es el
tratamtento defimttvo ya que al ctcatrizar la uretra con el
'
tiempo aparece miccin espontnea.
En la ruptura completa se espera la absorcin del hematoma y el descenso de la vejiga desplazada. Despus
de 3 a 4 semanas se efecta una inyeccin de contraste
combinado por una sonda suprapbica y por otra colocada en la uretra distal, en fonna simultnea. para evaluar
con exactitud el defecto.
La reparacin necesaria se hace por va transpubiana
que l?e~1ite una exposicin amplia que reseque las zona~
desvitahzadas y haga una anastomosis satisfactoria. La
c?mpli_cacin ms temible es la estenosis. que requiere
dilataciOnes uretrales y que puede minimizarse evitando
la infeccin inicial.
Hay dolor suprapbico, retencin o hematmia dolorosa, leo paraltico, etc., segn la severidad. Puede palpar~e una masa mal delimitada en el hipogastrio y las fosas
Ila~as con edema, equimosis y disuria. La ruptura intrapentoneal (25%) produce ascitis urinosa con distensin
abdominal, leo y dificultad respiratoria. La Rx simple
muestrl!- fractura de pelvis en un 70% de los casos, y la
uretroc1stografa comprueba la extravasacin vesical con
uretra nonnal.
Tratamiellto .
. El sondaje vesic~l durant~ 10 das y la antibioticoterapia suelen ser suficientes para tratar la ruptura. Las lesio.
nes graves necesitan reparacin quirrgica.
El pro~stico mejora con un diagnstico temprano y
un tratamiento hecho por un equipo mdico experimentado.
TRAUMATISMO PERINEAL Y GENITAL
Traumatismo de la uretra esponjos _Se prod~c~ por cada a horcajadas sobre bicicleta o
reJa que atncwna el tubo uretral contra la snfisis pubiana.
La seccin parcial, o total, puede extravasar orina y
formar un flemn urinoso periuretral o subaponeurtico. En. estos casos aparece edema tenso, doloroso, inflamatorio del pene y perin, con alza febril. El edema y
la extravasacin contenida por la fascia de Buck da ret~~cin o miccin muy dolorosa, con peligro de infec.
cion.
Este cuadro necesita derivacin urinaria suprapbica y
tratamiento antibitico.
BIBLIOGRAFA
CAPTULO 280
Patologa de los genitales externos masculinos

PAULINA BAQUEDANO DROGUETI
FIMOSIS
Es la estrechez prepucial que determina dificultad o
incapacidad para retraer manualmente el prepucio por
detrs del surco balanoprepucial y descubrir completamente el glande. Puede ser completa o filiforme, parcial
o anular (fig. 280-1). Esta condicin es considerada fisiolgica en los menores de 2 a,os (80% en los recin
nacidos): en ese perodo el prepucio se encuentra proteg.iendo el glande y el meato de las ulceraciones amoniacales. Durante los primeros aos el acmulo de smegma
o descamacin celular con secrecin sebcea en el surco coronal, las erecciones y el crecimiento peniano resuelven la fimosis de manera espontnea, en un alto porcentaje de los nios. Al cabo de los tres aos la incidencia de fimosis es slo de un 10% y a los 17 aos de un
1 por ciento.
La mayora de los casos de fimosis en mayores de 3
aos es consecuencia de una retraccin temprana forzada, ~o recomendada, que provoca fisuras radiales del
prepu~io lo que determina una fimosis c~catriza! ~atrog
nica. Existe adems, otra fonna de fimosis adqumda, por
una reaccin dermatolgica del prepucio, de etiologa
desconocida, la balanitis xertica esclerosallfe cuyo tratamiento es quirrgico. La fimosis predispone a infecciones balanoprepuciales o balanopostitis, infecciones del
tracto urinario, obstruccin o miccin dificultosa ("en
globito"") y parafimosis.
. La balanitis o balanopostitis es un aumento de volumen doloroso con secrecin purulenta balanoprepucial,
principalmente en pacientes con fimosis y mala higiene.
El aseo local y la antibioticoterapia local u oral, segn el
origen y la severidad del cuadro clnico, son las bases del
tratamiento.
La parajimosis es una urgencia urolgica en que una
fimosis. por una maniobra de reduccin indebida, se
atasca por detrs del surco balanoprepucial, con estrangulacin progresiva del prepucio y el glande. Es obligatoria una reduccin manual o quirrgica de urgencia.
La circuncisin (fig. 280-2) est reservada para aquellos nios mayores de 3 aos con fimosis o con antecedente de balanopostitis, para fimosis o infeccin urinaria
o por motivos religiosos o raciales. Deben estudiarse previamente otras causales de infeccin urinaria antes de
plantear una circuncisin. sta no se halla exenta de
complicaciones (del 0,1 al 35%). La ms temida es la
meatitis estentica, con su consecuente estenosis meatal
de difcil tratamiento.
Es conocida la baja incidencia de cncer de pene en
pacientes circuncidados, pero en el caso de pacientes no
circuncidados el mayor factor de riesgo es el mal asco.
Adems, en los recin nacidos y lactantes no circuncidados la incidencia de infeccin urinaria es 20 veces mayor
que en los circuncidados. A pesar de las ventajas, la circuncisin tiene sus indicaciones precisas. ya que el prepucio es una estructura anatmica de proteccin y una
zona ergena necesaria.
HIPOSPADIAS
Corresponde a un defecto congnito-del pene, con un
incompleto cierre ventral de la uretra anterior, en el cual
el meato uretral puede estar ubicado en cualquier lugar
desde el perin hasta el glande (fig. 280-3). Generalmente est asociado con una falta de cierre del prepucio ventral ('~capuchn"), a una incurvacin peniana ("cuerda'")
y a una torsin del pene, que da el aspecto de un pene
corto. Todo esto provoca una miccin hacia ventral con
dificultad para orinar de pie, una ereccin incompleta y.
en el futuro. relaciones sexuales inadecuadas. Ra.ra vez
existe estenosis meatal.
Ruptura vesical
Kclalis PP. Clinical Pediatric Umlog.y. W B Snundcrs. Filadclfia,l992:
Ocurre en graves traumatismos abdominopelvianos

con fractura de pelvis, y su diagnstico es difcil. La le-
p. 1353.
Livnc PM, Gon7~lcz ET. Gcnitourinnry trnuma in childrcn. Uro! Clin
North Am. 12:53:1985.
Fig. 280-1. Fi111osis. A. Pene nonnal. B. Fimosis puntifom1c. C. Adhcrencins bahmoprepuciales. D. Fimosis anular. E. Fimosis anular.
1722
..
E
Fig. 280-2. Circuncisin cl.~ica,
La ~tiolo~a es poco conocida. Se cree que es conse

cucncl:t de factores genticos mullifactoriales o del uso
de cstrgcnos durante el embarazo o a la deficiencia de
receptores penianos de la dchidrotestostcrona.
Segn la ubicacin del mento urctrnl se clasifican en:
gland~lar, coronal. pcniana distal o medial (hipospadias
poster_J<?r~s {20% de los ca'ios]).
. La mctde_ncia de hipospadias en la poblacin general
es de aproxunadamente 8.2 por 1.000 nios nacidos vivos, con una tendencia familiar de un 8% en aquellos con
antecedentes del padre y de un 14% con un hermano con

el ante.cedentc de hipo~padias .. El 6% se presenta con
pr~p~c1o completo. Ellupospadms se asocia con criptorqutdJa (7 al 13% de los casos) y persistencia del conducto peritoneovaginal.
El 5!fl- de Jos hipospadias se asocia con una malformacin del tracto urinario o con una malformacin extrarrenal: ano imperforado (46%), mielomeninoocele
(.?3Ck ). utrculo prosttico persistente ( 11% ), inte~sexo,
smdrome de Khnefelter, micropene, etc., especialmen-
Fig. 280-3. Hipospadias penoescrotal, con incurvacin peniana y prepucio incompleto.
Fig. 280-4. Hipospadias anterior. Resultado posope_rotorio.
te las formas posteriores. Si el hipospadias forma parte

de una polimalformacin, su incidencia aumenta proporcionalmente al nmero de sistemas comprometidos;
con uno, dos o tres sistemas la incidencia es de un 7%,
18% o 37%, respectivamente. Es por esto que en todos
los hipospadias se debe evaluar la presencia de gnadas
y realizar una ecotomografa renal, y en las formas posteriores un estudio endocrinolgico, gentico y urolgico inicial.
La severidad del hipospadias y la incurvacin, el aspecto esttico y sus posibles repercusiones funcionales
son los que deciden la correccin quirrgica, siendo el
objetivo de sta obtener un pene recto, adecuado para
una relacin sexual normal, un meato glandular que permita una miccin en posicin de pie y una eyaculacin
efectiva (fig. 280-4). En la actualidad la ciruga se realiza en un solo tiempo en la mayora de los casos, siendo
la edad ideal entre los 6 y los 18 meses de edad, cuando
el efecto emocional del traumatismo quirrgico, la ansiedad por la separacin familiar son mnimas. La correccin quirrgica incluye: 1) una meatoplastia con
glanduloplastia; 2) una correccin de la incurvacin peniana u ortoplastia; 3) una uretroplastia, y 4) una cobertura cutnea con plastia escrotal. Se reconocen, hoy en
da, ms de 200 tcnicas quirrgicas diferentes para la
correccin del hipospadias; la eleccin de la ms adecuada depender del caso y la experiencia del operador.
El uso de testosterona preoperatoria para aumentar el tamao peniano y mejorar la calidad de los tejidos es opcional.
Es obligatorio que la correccin de esta malformacin
peniana compleja est en manos de pediatras urlogos
con experiencia en las tcnicas de uretroplastia, de colgajos e injertos, uso de magnificacin, manejo de los tejidos delicado .)! preciso, ya que el resultado obtenido es
consecuencia directa de la experiencia del operador y de
su tcnica quirrgica.
to durante el examen y permanece en l slo en forma

transitoria y luego asciende, es llamado testfculo retrctil o en ascensor; esta condicin es frecuente en nios entre los 6 meses y los 13 aos (80lk), por un reflejo cremasteriano presente, ms acentuado entre los 2 y
los 7 aos, perodo en el cual los testcl,llos retrctiles
son fcilmente confundidos con una criptorquidia. En
casi todos los nios mayores de 13 aos este reflejo est prcticamente ausente.
La incidencia de criptorquidia en recin nacidos de
trmino es del 30% y en los de trmino. del 3,4%, y durante el primer ao de vida, especialmente los primeros
tres meses, el descenso testicular ocurre en el 95% de los
prematuros y en el 75% de los nios de trmino, por el
elevado nivel de andrgenos plasmticos. A partir del
primer ao de vida y hasta la edad adulta la incidencia de
criptorquidia se mantiene en un 0,8 a un 1%. La incidencia es mayor a menor peso de nacimienro. En menores de
1.800 g la incidencia es del 65% y en menores de 900 g
es de casi el 100%. Los casos bilaterales oscilan entre un
lO y un 20%. Un 20% de las criptorquidias se presenta
como testculos 110 palpables. La incidencia de anorquia
o ausencia testicular unilateral es del 3 al 5% de los tes
tculos no descendidos.
Existe una tendencia familiar de un 1-t% en los nios
con el antecedente de criptorquidia en un miembro de su
familia. La criptorquidia puede formar ptrte de algunos
sndromes como: Klincfclter, Noonan, Prnder Willi. Prune Belly, hipogonadismo hipogonadotrfico y de algunos estados de intersexo.
La migracin testicular comienza al tercer mes de gestacin. Diversos factores participan en sta: la traccin
del gubemaculum testis. la presin intrnabdominal. la
maduracin y desarrollo del epiddimo. los factores hormonales (gonadotrofinas y andrgenos) y la indemnidad
del eje hipotlamo-hipolisario-testicular. La causa de la
criptorquidia es generalmente multifactorial: por persistencia del conducto peritoneovaginal (presente en un 50
a un 90% de los casos). por una mala implantacin del
gubemaculum testis. por vasos espermticos cortos. por
anormalidades epididimotcsticulares (23 u 8~%) o por ulteraciones endocrinas u hormonales del eje hipotlamohipofisario-testicular. Cuando la criptorquidia forma parte de un trastorno cromosmico o gentico, el defecto
causal identificado es especfico.
Durante el perodo de recin nacido el examen testicular es ms fcil. ya que el escroto es grande. el tejido sub-
CRIPTORQUIDIA
La criptorquidia es la falta de descenso permanente
del testculo desde el retroperitoneo al-escroto en su trayecto de descenso normal. Si el testculo se localiza
fuera de este trayecto se le denomina testculo ectpico.
Ambas condiciones se conocen como testculos no descendidos. Si el testculo desciende fcilmente al escro-
1724
Patologa de los genitales externos mascul~os
1725
Fig. 280-7. Torsin testicular. Aspecto clnico.

Fig. 280-6. Testculo ectpico.
Flg. 280:5. Criptorquidin: 1, intrnabdominal; 2 y 3, inguinal; 4, testculo retrctil.
cutneo es escaso y el reflejo cremasteriano es mnima

existi~~do po~~ error diagnstico. Para evaluar la crip~
torqUidta en nmos mayores es importante el antecedente
del examen neonatal.
Los testculos no descendidos (fig. 280-5) se clasifican
segn su localizacin en: intraabdominales (sobre el anillo i_nguinal interno), canaliculares -entre el anillo inguinal mtemo (AII) y el externo (AlE)-, ectpicos y nopalpables. Los testculos ectpicos pueden encontrarse en:
el perin, el canal femoral, el bolsillo inguinal superficial
o de Browne (In mayora), el suprapubiano o escrotal
contralateral (fig. 280-6).
El diagnstico de criptorquidia es clnico. mediante un
examen fsico en adecuadas condiciones de tranquilidad
y temp~ratura. Sin embargo, para los testculos no palpables umlaterales el ultrasonido inguinal pem1ite descartar la presencia de tejido testicular bajo el AII. Otros exmenes como el ultrasonido abdominal, la peritoneografa, la tomografa axial computarizada, la venoarafa o la
arteriografa espermtica, la resonancia nuclea; magntica no son utilizados en la actualidad en la bsqueda de
testculos intraabdominales, por ser exmenes invasivos,
de alto costo, de bajo rendimiento y que requieren el uso
de anestesia. Desde su incorporacin, la laparoscopia se
ha transformado en el examen de eleccin para la ubicacin de testculos no palpables. Es obligatorio descartar
la presencia de tejido testicular intraabdominar, ya que
esta localizacin se asocia con una alta incidencia de
cncer testicular.
En el caso de testculos no palpabfes bilaterales es indispensable. realizar inicialmente un examen cromosmico y
un ~s~udto endocrinolgico, en bsqueda de alteraciones
genetl~as_Pa~ _un di?gnstico diferencial de anorquia.
La md1c':c~on qmr.rgica ~e la criptorquidia se debe a
razones estct1cas y ps1colgtcas por el efecto que causa
un escroto vaco, para evitar una infertilidad futura, como tambin hacer accesible el testculo al autoexamen,
lo que es fundamental en la deteccin temprana de tumores testiculares, ms que disminuir el riesgo de degeneracin maligna.
La fertilidad se altera, especialmente en los testculos
sobre el AIE, ya a partir de los 12 a los 18 meses de vida, por la aparicin de alteraciones histolgicas secundarias como d~qminucin del dimetro de los tbulos seminferos, disminucin del nmero de espermatogonias y
aumento del tejido peritubular. En algunos casos el dao
testicular primario es la causa tanto de la criptorquidia
como de la infertilidad.
La incidencia de tumores testiculares es de 1 por cada
2.000 criptorquidias. En el 10% de Jos tumores testiculares del adulto existe el antecedente de criptorquidia unilateral y en los casos bilaterales esto aumenta a un 25%.
Entonces. la criptorquidia aumenta de 35 a 48 veces el
riesgo de una neoplasia testicular, especialmente en los
. testculos de localizacin intraabdominal. Adems, f de
cada 5 tumores testiculares ocurre en el testculo contralateral a la criptorquidia. Los tumores ms frecuentes son
el semi noma. el tumor de clulas embrionarias y el gonadoblastoma. Este ltimo especialmente en los estados de
interscxo.
La prevalencia de carcinoma in situ en estudios bipsicos en el momento de la orquidopexia es de un 2 a un
3% y aproximadamente el 50% desarrollar un tumor
testicular durante un plazo de 5 aos. Esto plantea la necesidad de una biopsia contempornea a la orquidopexia
y su seguimiento. Adems, la criptorquidia aumenta la.
incidencia de torsin testicular y vuelve al testculo ms
susceptible al traumatismq.
El tratamiento de eleccin es la correccin quirrgica.
con una orquidopexia realizada entre los 6 y los 18~me
ses. La prontitud de la cintga es indispensable para un
buen pronstico de fertilidad. En los casos de criptorquidia en edad pospuberal. atrofia testicular severa y testculos disgenticos en estados de intcrsexo la indicacin es
una orquidectoma.
Para los testculos no palpables, la laparoscopia es una
herramienta diagnstica y teraputica. Sus hallazgos
pueden ser: 1) ausencia de tejido testicular (3 a 5%), sin
recurrir a una exploracin quinrgica que comprendera
desde la fosa renal hasta el canal inguinal: 2) un tejido
testicular remanente intraabdominal (lO%), por torsin

intrauterina, realizando una exresis por laparoscopia o
quirrgica; 3) un testculo intraabdominal (26%), practicando una orquidopexia quirrgica o Iaparoscpica en
uno o dos tiempos, o 4) un cordn espermtico entrando
al AII (60%), realizndose una exploracin inguinal y la
consiguiente orquidopexia.
El tratamiento hormonal con HCG, GnRH o terapia
combinada est reservado para criptorquidias bilaterales,
con fines diagnsticos y teraputicos y ha de realizarse
antes de los 18 meses. El resultado del tratamiento hormonal, si se excluye a los testculos retrctiles, es de un
15 a un 35%, especialmente en nios mayores. Recientes
estudios sugeriran que una terapia hormonal temprana
preoperatoria podra maximizar el potencial de fertilidad.
Los testculos retrctiles no requieren tratamiento, slo
seguimiento.
El pronstico de las criptorquidias depende principalmente de su localizacin, de la presencia de malformaciones epiddimo-testiculares asociadas y de la prontitud
de la correccin quirrgica.
TORSIN TESTICULAR
La torsin testicular se produce por una incompleta fijacin del epiddimo a la pared posterior de la vaginal
testicular o a una fijacin laxa del testculo durante su
descenso. Es una urgencia urolgica que evoluciona rpidamente hacia el infarto testicular y, posteriorn1ente,
hacia la necrosis testicular, segn la severidad delatorsin y el tiempo transcurrido.
Esto puede ocurrir a cualquier edad, siendo ms frecuente en dos perodos: la vida intrauterina (torsin extravaginal, 5% de los casos) y 1~ adolescencia (torsin intravaginal) entre los 8 y los 18 aos. La incidencia es de
1 por cada 4.000 varones menores de 25 aos. Es ms
frecuente la izquierda (2: 1).
Dentro de los factores prcdisponentes est el traumatismo testicular (20%), la criptorquidia sola o asociada
con un tumor testicular (tumores de las clulas germinales), el testculo intraabdominal, la pubertad (por el rpido aumento del tamao testicular) y el antecedente de
rorsin testicular contralateral previa (30% de torsin bilateral asincrnica). La torsin testicular intraurerina
puede ocurrir a partir de la semana 28 de gestacin, por
una inadecuada fijacin testicular.
Fig. 280-8. Necrosis por torsin testicular,
El diagnstico es fundamentalmente clnico (fig.

280-7). La aparicin brusca de dolor testicular asociado
con un aumento de volumen y signos inflamatorios locales, con reflejo cremasteriano abolido, son los principales elementos de diagnstico. Cuando el compromiso
vascular es avanzado y el cuadro clnico es de larga data, el testculo aparece de consistencia dura, firme e indoloro.
Dentro de los diagnsticos diferenciales hay que considerar: la orquiepididimitis aguda, la hernia inguinal
complicada, la torsin de apndices testiculares o epididimales (torsin de hidtide de Morgagni en el 90% de
Jos casos. un resto embrionario de 3 a 5 mm en el polo
superior del testculo), los tumores testiculares, el hidrocele, el hematocele, el edema escrotal idioptico y la prpura de Schonlein-Henoch.
En la actualidad la ecotomografa testicular con Doppler color y los estudios de perfusin nuclear son de utilidad, pero de difcil disponibilidad y sin descartar en un
100% la posibilidad de una torsin testicular. Por las gravsimas consecuencias de un retraso o error en el diagnstico de una torsin testicular es que, frente a la sospecha clnica. es obligatoria la explomcin quinrgica, en
particular si no han transcurrido ms de 6 a 8 homs de
iniciado el cuadro clnico. Esta exploracin consiste en
confirmar el diagnstico, corregir la torsin testicular y
realizar la fijacin del testculo a su vaginal, al igual que
el testculo contralateral. En el caso de dao testicular
irreversible (fig. 280-8), luego de una observacin de 20
minutos. se procede a la orquidectoma y fijacin del testculo sano. En una torsin testicular de muchas horas de
evolucin, la exploracin quirrgica y la orquidectoma
con fijacn testicular contralateral es obligatoria. ya que
evitara la torsin testicular asincrnica. como tambin el
dao testicular contralateral por mecanismos inmunol!!icos. planteable por In presencia de anticuerpos antitcsticulares secundaria a la liberacin de protenas a la circulacin sistmica y las complicaciones infecciosas secundarias a un foco necrtico.
El pronstico de la torsin testicular depende exclusivamente de la rapidez con que se realice la consulta. de
la sospecha clnica y de la correccin quirrgica. El da-
1726

Hipertensin art~rial
Tabla 280-1. Duracin de la torsin y salvara re testicular

~
'J
Duraci11 de la torsi11
(horas)
Edad
Salvataje testicular
<6
86-97
55-85
12-24
20-50
<10
Si no ~a>' anteceden~es urolgicos o quirrgicos y el

cuad~ chmco es de reciente comienzo, es muy difcil diferen~tar de una torsin testicular, en estos casos es obliFig. 280-9. Epididimitis aguda y ecografa.
o y~s~ular testicular aparece despus de las 4 a 6 horas

de m~cmdo el cuadro y su recuperabilidad de ende de la
prontJtud teraputica (tabla 280-1). En la prc~ca clnica
alrede~or del 25% de las torsiones testiculares son trata:
das a tiempo.
gat<!na la exploracin quirrgica. De lo contrario el tratamiento consiste en antibioticoterapia, medidas generales ~~mo reposo, analg~icos, antiinflamatorios y susp~nsiOn escrotai. Lo ms Importante es realizar un estudio.c?mpleto ~uscando un~ malformacin del tracto urinano, ultrasomdo, uretro~Istografa, centeUografa renal
Y en algunos casos, estudio endoscpico.
La orquiepididimitis viral urleana es muy excepcional
antes de ~a _p_ubertad. Se presenta en un 20% de adultos
con parotlditis.
EPIDIDIMITIS
BffiLIOGRAFA
Es un cuadr? mdico de curso lento, caracterizado sofre todo por signos inflamatorios locales (dolor testicua~ Y ~ument? de volumen), signos sistmicos (fiebre) y
u;~nanos. E_s Infrecuente antes de la pubertad, con excepcio~. de paclent~s.con malformaciones del tracto urinario
VeJiga neur~gemc!l, ano Imperforado con fstula recto~retral, _refluJo ves}~Oureteral, valvas de la uretra postenor, utnc~lo prostati~o, urter ectpico con implantacin
en las ~esiculas semmales) o con antecedente de instrumcntaci~ uretral. La va de contaminacin generalmen1~ ,es ~etro~rada, favorecida por la inflamacin o alteraCion cicatn~al de los conductos eyaculadores que permiten el reflUJO de orina. En un 80 a un 90% de 'los casos el
examen. de orina revela signos de infeccin. Aunque el
t~~lrasomdo ~fig. ~80-9), la ecogmfa Doppler color y la
:r=n,~ello~rarm testrcu_Jar son de gran ayuda, en la prctica
t: <ragnostrco es cmmcntementc clnico.
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CAPTULO 281
COLOMBA NORERO
INTRODUCCIN
e ~~sta ~ace un.os trein.ta aos la hipertensin arterial en
1n_mo solo se dmgnostJcaba en presencia de sus compli~~-Iones o cuando los signos de la enfermedad rccono. a c~mo causa de .:na eran tan evidentes que obligaban
, c?nsgnar la presron arterial, como era el caso de los
pacrentes renales crnicos.
p50
PSIPD
PSIPD
Los _n~meroso~ estudios epidemiolgicos efectuados

~n los ultrmos v~1nte a?~ han pem1itido aclarar muchos
.Ispectos de !a hrpertensron en el nio y han abierto nue~~s perspecttvas que plantean el importante papel del pe~atra en la pr~vcncin de la hipertensin esencial del
a. ,ulto. De la pnmitiva concepcin de que toda hipertenSion en el nio obedeca a una causa secundaria se ha
llegado a reconocer actualmente que existe hipert~nsin
lmes
1 ao
5 aos
10 aos
15 aos
16 aos
17 aos
18 aos
80/56
88/57
93/57
98/58
111/63
1_12/66
113/68
tl5/68
101/65
105/69
109/69
tl7n5
129n9
131181
134/83
136/84
Tabla 281-2. Clasificacin de la hipertensin arterial

por edad. Valores aproximados (mm Hg)
p90
(%)
6-12
>24
Tabla 281-1. Distribucin de valores tensionales por edad *
1727
P"'pen:cntilo
PS = l're$i6n sist61icl: PD = Presin diMtlica (en mm Hg)
Tusk Fon:c on blood pn:ssurc control in chi!dmn. NIH 1987.
esencial en ellos y, lo que es ms importante, se postula

que los mecanismos iniciadores de sta actan "in utero"
o en la primera infancia, siendo amplificados ms tarde
por susceptibilidad del individuo ante factores ambientales adversos.
El enfoque del pediatra, ante un paciente hipertenso,
se relaciona con la edad del paciente, la intensidad de la
elevacin de la presin arterial, otros hechos del examen
fsico -destacando entre ellos la obesidad- y los antecedentes personales y familiares. En lneas muy generales
puede plantearse que la hipertensin en recin nacidos y
lactantes es secundaria, posibilidad que es mayor a medida que las cifras tensionales son ms altas.
En preescolares y escolares debe relacionarse la presin arterial con el estado de nutricin del nio: el paciente hipertenso delgado tiene ms posibilidades de tener hipertensin secundaria mientras el obeso, con elevacin moderada de la presin arterial requiere ser controlado antes de efectuar un estudio dirigido. Es en el preescolar o el escolar hipertenso, moderado o no, con antecedentes familiares de hipertensin en quien corresponde
sospechar una hipertensin esencial, pero este diagnstico debe ser siempre de exclusin en Pediatra por la mayor frecuencia del origen secundario a cualquier edad.
CRITERIO DE HIPERTENSIN
La presin arterial basal vara mucho de individuo en
individuo, modificndose segn la hora del da, las condiciones ambientales, el estado emocional, la actividad y
la alimentacin previas a la medicin. La presin arterial
aumenta con la edad, describiendo una curva bifsica de
elevacin: en recin nacidos de trmino la presin sistlica tiene un promedio de 60 mm Hg. sube en el primer
mes a 80 mm Hg y a 90 mm al ao, o sea, 30 mm en el
primer ao. Posteriormente el incremento anual es de 1 a
3 mm de Hg hasta la aciolescencia en que se aprecia otra
importante elevacin de presin, muy variable de una a
otra persona. Es interesante hacer notar en este punto que
en los recin nacidos con bajo peso de nacimiento el alza de presin durante los primeros meses de la vida es
proporcionalmente mayor que la de los nios nacidos
con mayor peso, logrando valores similares al ao de vida aun cuando el peso contine diferente.
La Task Force de los Institutos Nacionales de Salud
(NIH) de los Estados Unidos public en 1987 su lllnforme sobre normas y distribucin por percentilos de la pre-
Etlad
RN
Luctanle
H. signijicati11a
H. severa
tOO
105
120/80
110n0
3-5 aos
115n5
125/85
6-10 aos
120/80
130/85
12-15 aos
130/85
145/95
15-18 aos
140/90
150/100
sin arterial hasta 18 aos de edad. En l se recomend

que las mediciones ambulatorias se hagan con esfigmomanmetro de mercurio bien calibrado, con mango que
abarque dos terci.os del antebrazo derecho, en posicin
sentada, ambiente tibio, reposo previo y considerando
como presin diastlica el IV ruido de Korotkoff hasta
los 13 aos de edad e interpretando los resultados segn
el peso y la estatura del nio. Aunque existen otros m-
todos para medir la presin arterial, como los aparatos de
ultrasonido, stos se usan en condiciones de hospitalizacin, salas de cuidados intensivos o .estudios dirigidos
como el registro continuo durante 24 horas: Los resultados obtenidos con ellos no son extrapolables con los del
esfingomanmetro de mercurio.
Cada individuo se ubica en un determinado canal de
presin en el que tiende a mantenerse a travs del tiempo {tracking). I:!sto hizo pensar que los nios ubicados en
los percentilos altos seran ms propensos a ser hipertensos de adultos. Sin embargo, la correlacin existente es
baja, aunque aumenta desde la adolescencia.
En estudios regionales sudamericanos se han registrado presiones sistlicas ms altas que las obtenidas por la
Task Force de Jos NlH, lo que se atribuye a factores raciales (tabla 281-1 ).
Se considem que un paciente es hipertenso cuando se
comprueba, al menos en tres detenninaciones separadas,
presiones arteriales mayores que las del perccntilo 95 para su misma edad y sexo, aunque las diferencias por sexo solo se aprecian u partir de la adolescencia. La definicin se ha retinado liUn ms introduciendo los tm1inos
de hipertensin significativa e hipertensin severa cuya
importancia es orientar la agresividad con que debe efectuarse el trall1miento. Se considera hipertensin significativa, la de valores entre el percentilo 95 y el 99, e hipertensin severa. si hay cifras superiores al percentilo
99 obtenidas repetidamente (tabla 281-2).
ETIOLOGA Y PREVALENCIA
Hipertensin arterial crnica

Las cusac; son diferentes a distintas edades.
Predominan en el recin nacido, las trombosis vasculares renales. la hipertensin renovascular, coartacin
artica. malfommcioncs del desarrollo del parnquima
renal (especialmente rin poliqustico) y la displao;ia
broncopulmonar.
En el lactante y preescolar la coartacin artica, las
enfermedades del parnquima renal (en especial glomerulonefritis y pielonefritis crnicas) y las patologas renovasculares son las causas ms comunes, presentndo-
1728
Tabla 281-3. Drogas antihipertensil'as habituales en pediatra

Mecanismos de accin
I Diurticos
Hidroclorotiazida
Furosemida
H Vasodilamdores
Hidralazina
Nitroprusiato Na
lli Inhibidor de la enzima convertidora

Caplopril
IV
f3 bloqueadores
Propranolol
V B~oqu_e~dores de los canales del calcio

NJfed1pma
Dosis
Va
1-2 mg/kg/da
1-2 mg/kg/da
oral, IV
c/24h
t:/12 h
1-5 mg/kg/da
0,1-0,2 mglkg/dosis
1-8 nglkg/min
oral
IV,IM
infusi6n continua
Repetir a los 30'Emergencia

Emerg:ncia
0,5-5 mg/kg/da
oral
c/8h
0,5-3 mg/kg/da
oral
c/8 h
2mglkg/dfa
0,25 mglkg/dosis
oral
oral
2 vecc;s {Trat. mamenimiemo)

Repellr a los 30'Emergencia
seh~on me~~r frecue!lcia causas endocri~as. iatrognicas

e 1pertens10n esencml.
En el nio mayor de 6 aos, las nefropatas, las lesiones renov_asculares y la hipertensin esencial son las
causas mas frecuentes, aunque tambin se pueden encont~ar casos de coartacin de aorta no diagnosticados
P;.ey1amente, as como causas iatrognicas y endocrino1ogicas.
Se estima que las alteraciones del parnquima renal
s~m respo!lsables _del 55 al 70% de los casos de hi ertenSI1r, artf':n~l crmca en el conjunto de los nios; 1~ coartacJon aortJca 15 ~ 20%,1~ ,hipertensin esencial entre un
Y un 30%, la htpertensJOn renovascular de 6 a 10% y
<?S de causa end?crinolgica de 1 a 2%. No se cono~
b:e~Ja prevalencta ?e hipertensin arterial mantenida e~
~ mno. Hay datos. arslados en recin nacidos hospitaliza~s e~ ~ala de cuidados intensivos y se sabe, por determm.actones ~asuales de presin arterial, que en escolares
la Cifra fluctua alrededor del 8%. La estimacin global es
de 2 a 3% para la poblacin infantil.
l8
Hipertensin arterial aguda

. ,La cau~a ms frecuenre de elevacin aguda de la re-
f!~n artena_l :n. el lactante es el sndrome urmico he~m
Ittco. que IniCialmente se acompaa de hipertensin en

el 50% de !~s casos. En preescolares y escolares la glom.erulonefn~Js agud.a_ posinfecciosa es la causa ms comcnrc de hi~:rtensJo~ aguda. <:;ausas de elevacin a uda de !a presiOn artenal en el mo son alounos tumo~es
(esp::Jalmente cerebrales y el tumor de whms), y la ex:
pansiOn b~;.ts~a de volumen se~undaria a medicamentos
~omo cort!cotdes, .agentes antunflamatorios no esteroies y ~nttcon_ceptvos. Las quemaduras extensas los
traun~~tismos Importantes y la ciruga urolgica pu~den
tambJcn elevar bruscamente los valores tensionales.
oral
Fraccionamiemo
c/8 h
Debe tomars~ la presin arterial en todo nio con ante:edentes de hJ~ertensin familiar, en aquellos en tratamJen_to con medicamentos que pueden elevar la presin
artenal, en los qu~ tengan compromiso de la funcin renal y ante. determmados hallazgos en el examen fsico
Algunos stgnos son obvios y pareciera dems sealarlos.
COJ_llO ~ncefalopata hipertensiva, edema pulmonar insu~
fic~~ncm ca!daca o par1isis facial. Otros signos so~ ms
s~tl es y exigen un examen detallado como manchas cafe con leche! neurofibromas, rash de lupus o del prpura
de Schoenlem Henoch, aspecto de Cushing o sndrome
de Turner, soplos cardacos o abdominales, palpacin de
grandes masas renales.
~ anamnesis, el examen fsico, la intensidad de la ele~acron .de la presin arterial y la edad del paciente son
etern;mantes p~a el estudio a seguir. Cuanto menor sea
e~yactente y mas alta su presin arterial -sobre todo en
~!no~delgados-:- co~ n;s rapidez debe efectuarse el estu'? omo el dJagnosttco en la mayora de los casos termma en un~ causa secundaria difcil de tratar o re uiere
de una :antJdad de procedimientos diagnsticos no~iem
pre post bies de obte.ner, es preciso derivar a estos pacientes a cen~r?s especi?Iizados. Cuando la anamnesis y el
~xamen _fi~I?O no onentan hacia una causa determinada
se debe '.m.ctar el estudio con sedimento y cultivo de ori:
na, crea!mtna.,Y electrlitos plasmticos, pertil lipdico y
cco:ard!ograf~a,? lo que se agrega en un.a segunda etapa
ecoe:rafm abdommal y renal, pielografa o centellografa
renal.
Estos exmen~s basales se complementan. segn los
re~ultados obtemdos, con determinaciones de catecolamma~, aldost~_;ona, renina plasmtica. Cuando se sospec~m hipertensiO~ ,ren?v~scular s~ ~ebe efectuar angiografta por sustraccton digital, medrctn de renina en ambas
venas renales y arteriografa renal S'egn los casos Al n~s causas de hipertensin secundaria requieren d~ es~~
d~os ?astante complejos. especialmente en lactantes con
a1ecctones cndocrinolgicas.
ESTUDIO DEL NIO HIPERTENSO

tiJ La medicin de_ ~rcsin arterial an est lejos de Ja ru. la del examen ftsico del paciente peditrico ambulato~~i~~i~od lo que det7ct~r ni~os hipertensos en la prctica
arte dcel co_nd~ultono. tmphca un grado de sospecha por
P
me 1co tratante.
Hipertensin esencial en pediatra

En los adult?s, la presencia de hipertensin esencial
aumenta a medida que se avanza en edad, llegando al 60
a 65% de las personas en la sexta dcada en pases desarrollados. lo que tiene relacin con el estilo de vida. .
i
!
Hipertensin ~rterial
Se ha postulado que la hipertensin esencial representa un grupo de alteraciones heterogneas de base gentica en que diferentes genes mayores interactan especficamente con factores ambientales. La manera en que esta interrelacin genes-medio ambiente acta sobre enzimas, receptores y procesos celulares ha sido motivo de
numerosos estudios en nios nom10tensos hijos de hipertensos, con la intencin de descubrir marcadores biolgicos que contribuyan a predecir el desarrollo posterior de
hipertensin. Hay resultados interesantes en relacin con
alteraciones del transporte de electrlitos en los eritrocitos de estos nios, pero nada concluyente al respecto. Un
hecho que apoya la influencia gentica (tambin demostrada en ratas espontneamente hipertensas) es.la comprobacin por ecocardiograma de mayor masa ventricular izquierda en nios normotensos, hijos de hipertensos.
Actualmente se postula que la hipertensin esencial se
origina en la niez como resultado de la hiperactividad
c;le unmecanismo promotor del crecimiento. Este planteamiento se formul inicialmente a partir de observaciones epidemiolgicas hechas en Inglaterra que relacionaron bajo peso de nacimiento (especialmente el asociado
a placentas de mayor peso que lo habitual) con la presencia de hipertensin en etapas posteriores de la vida. Ms
tarde, se relacion desnutricin materna, anemia ferropriva y eclampsia maternas con presiones arteriales ms
altas en los correspondientes hijos a los siete aos de vida y especialmente desde los treinta aos en adelante.
Todas las condiciones sealadas causan hipoxia placentaria, la que servira de estmulo inicial para la liberacin
de un factor promotor del crecimiento somtico general,
que actuara, adems, en el msculo cardaco y el endotelio vascular produciendo en ste proliferacin endotelial, que se amplificara en el curso de la vida. As, esta
hiptesis contribuye a explicar numerosas observaciones
de mayor masa ventricular izquierda en nios con presin normal-alta, es decir, ubicados en el quin ti! superior
de distribucin de la presin arterial, como tambin porque Jos recin nacidos con retardo de crecimiento intrauterino, llegan a igualar su presin a los de mayor peso
de nacimiento en los primeros meses de la vida. La modificacin en la estructura del tejido vascular se efectuara mediante distintos factores (insulina, factor de crecimiento, catecolaminas, angiotensina 11) actuando sobre
sustancias locales promotoras de la proliferacin celular.
Posteriormente el fenmeno se acentuara (dao sobre
dao) potencindose ante factores ambientales de riesgo,
para manifestarse despus con hipertensin establecida.
El papel ms importante que debe cumplir el pediatra
en este campo se refiere a la prevencin de hipertensin
arterial en la comunidad. Entre los factores de riesgo de
enfermedades cardiovasculares se destaca la obesidad, el
consumo de sal, de alcohol y tabaco, el sedentarismo y
los niveles tensionales familiares y personales.
La relacin obesidad-hipertensin est comprobada.
La hiptesis ms interesante para explicar la hipertensin
del obeso, y que tiene apoyo experimental. se relaciona
con la resistencia selectiva a la insulina que se presenta
en esta condicin. La hiperinsulinemia resultante produce cambios en la estructura vascular por accin mitgena directa, alteracin en el flujo de cationes, acti,vacin
del sistema simptico y aumento de la reabsorcin del
sodio. El consumo de sal desde la infancia es otro riesgo
claramente establecido. Grobee demostr en recin nacidos escandinavos sometidos a dietas bajas en sodio hasta los 6 meses de vida, presiones arteriales ms bajas hasta un ao despus. Esto abre el intenogante de si los ac-
1729
tuales valores de distribucin de presin d~ la poblacin

no son sino el resultado de nuestros hbitos alimentarios
y conductuales iniciados en la infancia y podran ser menores al variar estas condiciones. Cada vez hay ms evide_ncias de que el menor aporte de sodio desde el nacimiento, y mantenido durante toda la vida, podra eficazmente disminuir los niveles tensionales de la poblacin,
como lo demuestran determinados grupos tnicos con
bajo consumo de sal. Aunque es difcil obtener resultados mediante las intervenciones masivas de modificacin de conducta en los escolares, individualmente, cada
pediatra debe reforzar en la poblacin a su cargo, la adq':isi:in de. hbitos 't conductas que contribuyan a dismmuxr las cifras tens10nales de la poblacin adulta.
TRATAMIENTO
El tratamiento en la hipertensin peditrica pasa, en
primer lugar, por el diagnstico etiolgico, ya que en varias causas la resolucin es quirrgica como, por ejemplo, el adenoma suprarrenal, el tumor de Wilms, la hipertensin renovascular secundaria a displasia fibromuscular tratada con angioplastia percutnea y la coartacin
artica.
El planteamiento actual incluye la modificacin del
estilo de vida, no slo en los pacientes con hipertensin
significativa sino tambin en los casos con presin normal alta (percentilo 90 a 95) y tambin .como terapia
complementaria en los pacientes con hipertensin severa. Estas medidas consisten. en reduccin de peso, ejercicio, disminucin del estrs~ intervencin diettica. Todas son difciles de mantener a cualquier edad, pero especialmente en la adolescencia en que la adhesin a ellas
es muy pobre por la presin del medio social.
Si bien la disminucin de peso reduce la presin arterial y, de paso, modifica otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular -como el perfil lipdico y la
sensibilidad al sodio- es una medida que tiene que ser
asumida por toda la familia y no slo por el paciente para resultar efectiva.
La disminucin del contenido de sodio y el aumento
del potasio en la dicta, son efectivos para reducir la presin arterial. Sin embargo, la magnitud de la modificacin requerida en la dicta habitual, no la hace aceptable
para la mayora de los pacientes.
El pacieme hipertcnso puede hacer ejercicio controlado cuando sus niveles tensionales se encuenlrcn bajo el
percentilo 90 y siempre que no existan anormalidades en
el electrocardiograma.
El tratamiento con drogas en el nio difiere del empleado en el adulto pues debe ser individualizado, ya que
la hipertensin es secundaria en el 70% de los casos y
obedece a mecanismos fisiopatolgiCos distintos de uno
a otro paciente. Su propsito es obtener presiones bajo el
pcrcentilo 95. en lo posible con un solo medicamento
que ref!uicra baja frecuencia de dosis, para mantener la
adhesividad. Si se usa ms de una droga, debe intentarse
retirar una de ellas despus de un tiempo. En el nio puede ser posible discontinuar el tratamiento sin que se reproduzca la hipertensin. Un ejemplo es la hipertensin
secundaria a trombosis de la arteria renal en el recin nacido. La eleccin del frmaco a utilizar depende de las
condiciones del paciente: si tiene problemas bronquiales
obstructivos. no debern usarse bloqueadores beta ndrcnrgicos; si se sospecha una hipertensin rcnovascular.
no debe iniciarse tratamiento con inhibidores de la cnzi-
1730
ma convertidora por la posibilidad, frecuente en el nio,

de que el problema sea bilateral y se produzca una disminucin brusca de la funcin renaL Si hay una hipopotasemia no deben emplearse diurticos.
El ideal es manejar adecuadamente una droga de cada
tipo {diurtico, beta bloqueador, inhibidor de enzima
convertidora, vasodilatador directo, bloqueador de los
canales del calcio), conocer bien sus efectos secundarios, sus contraindicaciones y las asociaciones ms adecuadas (tabla 281-3). Son problemas prcticos adicionales en el tratamiento la forma de presentacin de los distintos frmacos, adecuada slo a las necesidades del
adulto y el desconocimiento de los efectos a largo plazo
de los medicamentos en etapa de crecimiento y desarrollo. Con todas estas limitaciones se podra, en lneas generales, recomendar iniciar la terapia con un diurtico
en los nefrpatas crnicos, asociado posteriormente a un
beta bloqueador o un inhibidor de enzima convertidora
o un bloqueador de canales del calcio, segn el grado de
respuesta.
En un adolescente con hipertensin y taquicardia, iniciar con beta bloqueadores; en la glomerulonefritis aguda con un diurtico si la hipertensin es moderada, asociado a un bloqueador-de canales de calcio o a un vasodilatador directo si las cifras tensionales son altas.
A pesar de que la literatura peditrica recomienda el
uso de los inhibidores de la enzima convertidora, especialmente en recin nacidos, se debe ser muy cauto con
ellos, porque el grado de respuesta en el nio es tremendamente individual y puede llegar a la insuficiencia renal
aguda en algunos casos.
La hidralazina no parece ser un medicamento til en el
tratamiento sostenido de la hipertensin crnica en pediatra pues, entre otras limitaciones, no es posible usarla aislada ya que, porcausar taquicardia y retencin hdrica, debe asociarse a diurticos y beta bloqueadores,
con lo que se pierde uno de los pilares de la terapia que
es la utilizacin del menor nmero posible de drogas.
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Se define como emergencia hipertensiva la hipertensin que se acompaa de insuficiencia cardaca, enfermedad renal maligna o signos y sntomas ncurolgicos
(cefalea, retinopata hipertcnsiva, obnubilacin o convulsiones). Es importante destacar que en estos casos las cifras de presin pueden no ser extraordinariamente altas.
Las emergencias hipertensivas ms comunes en pediatra
se presentan en la glomerulonefritis aguda, en nefropatas crnicas que pueden debutar de esta manera y en el
feocromocitoma.
Los pacientes deben ser hospitalizados en lo posible
en una unidad de cuidados intensivos, con una va venosa permeable y control del estado de conciencia, reflejo
pupilar y presin arterial cada 15 minutos. El objetivo de
la terapia en estos casos es prevenir las alteraciones ncurolgicas permanentes y controlar la insuficiencia cardaca. Se deben disminuir los valores iniciales de presin
en un 25% en la primera hora, sin Uegar a normalizarla,

pues resulta ms peligroso para los pacientes la instalacin de isquemia cerebral, que puede causar dao visual
permanente.
En nuestro medio se utiliza nifedipina oral 0,25 mg/kg
repetida hasta 2 veces cada 20 a 30 min si no se logra bajar la presin. Otra opcin inicial es la hidralazina 0,10
mg/kg/dosis 1M o IV cada 30 min hasta 2 veces. Si se
produce una baja tensional importante, se debe infundir
un bolo de solucin de NaCl 9%o de 50 mL.
En las horas siguientes, y segn la- respuesta obtenida,
se coloca la mitad de la dosis inicial del medicamento y
se inicia terapia de mantenimiento desde la quinta hora.
No deben emplearse beta bloqueadores en el paciente
con insuficiencia cardaca, y se utiliza furosemida slo
cuando hay retencin de volumen.
Los medicamentos como el nitroprusiato de sodio, que
requieren de monitoreo y de bomba de perfusin, son utilizados en casos excepcionales.
PARTE XIX
ENFERMEDADES DE LA SANGRE
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CAPTULO 282 .
c~ecimiento y desarrollo de los rganos
hematopoyticos
ERNESTO ROS
RGANOS HEMATOPOYTICOS
En el perodo fetal existen varios rganos con funciones hcmatopoyticas:
1. Hcmatopoyesis del saco vitelin?: se ini<:ia en la tercera semana de vida; en lo esenctal se onenta a la produccin de la serie eritroblstica; las clulas son n~
clcadas y de tipo megaloblstico. Esta hematopoy~sts
empieza a involucionar a las 8 semanas de gestacrn
y a las 12 semanas ha tem1inado.
2. Hematopoyesis visceral: se desarrolla sobre t?d.o .en el
hgado y. en menor cantidad, en e} bazo. Se tmcta alrededor de la cuarta semana de vtda; oc~pa un lugar
preponderante entre los 2 y 7 meses d~ vrda feta!, para luego disminuir y termina.r en el penado antenor al
parto. Es una hcmatopoyests extravascular y fundamentalmente de tipo eritroide.
.
3. Hematopoyesis medular: se i~icia al cuarto mes de VIda intrauterina. va en progresrvo aumento, hasta desarrollar su mxima actividad en el momento del parto;
en el noveno mes de gestacin la totalidad de los huesos tienen mdula en hematopoyesis.
En el perodo de lactante y en la infanc_ia la h:matopoyesis fisiolgica siempre ocurre en la medula osea. Con
la edad se producen variaciones. En el lactante. de hecho
todos los huesos tienen mdula funcio.nante. A medida

que transcurre 1~ infunc~a se va p~o?uctendo en los hu~
sos largos una dtsmmuct~ de .actlvtdud en forma cent.npeta. As, a los 4 aos la dtfists de los huesos lar~os tu:;ne tejido graso abundante, y alrededor dc,lo~ 18 anos solo se encuentra mdula ac~iva et~ las eptfists femo~al .Y
humeral. Durante toda la mfancta la hcmatopoyests ~e
mantiene activa en los si~uientes hu7s?s: cr~ne~, pelvts,
vrtebras. esternn y costtllas. La actlvtdad ~tsmmuye en
las costillas despus de los 20 aos, mantemndo~e en el
resto de los huesos nombrados durante toda la vtda. E.n
este contexto anatmico se producir el desa'!ollo de entrocitos.leucocitos y plaquetas que ser analtzado- a continuacin.
DESRROLLO FISIOLGICO DEL ERITRN

El trmino eritrn es un conc:epto ~mplio que engloba los mltiples elementos que mtervtenen en el gl~~
Io rojo; incluye la formacin, mad,urac!n y destrucc1on
de los eritrocitos a la vez que la smtesrs de la hemoglobina y el metabolismo del h!erro. Todos es~os elementos estn ntimamente relaciOnados y son mterdependientes unos de otros; sern analizados cada uno en forma separada.
1732
Crecimiento y desarrollo de Jos rganos hcmatopo!ticos
Hemoglobina
FA
se una actividad enzimtica disminuida, alteraciones

en la constitucin de la me_mbrana celular y prdida de
deformabilidad. En estas condiciones, el eritrocito tiene dificultades para atravesar la microcirculacin y es
fagocitado y destruido en el sistema reticuloendotelial
(SRE). Existen dos sistemas de catabolismo del <>lbuo
lo rojo:
1. Destruccin extravascular: es el mecanismo normal

8
Meses
Feto
Parto
10 12
Lactante
Fig. 282-l. Variaciones del tipo de hemoglobina en el feto y el lactante. (Adaptado de H. A. Pearson.)
Maduracin del glbulo rojo

A partir de una clula pluripotencial se desarrolla una
clula inmadura orientada a la lnea eritroide. Esta clula es estimulada por la eritropoyetina, que es una hormona producida en el rin, con accin especfica sobre la
produccin y maduracin de la serie eritroide en la mdula sea. Los precursores eritroides o eritroblastos bajo
el estmulo de la eritropoyetina van dividindose con un
ciecimiento geomtrico, as la primera clula morfolgica.mente identificable es el proeritroblasto, luego sigue el
entroblasto basfilo. En ese momento se inicia la sntesis de hemoglobina en el citoplasma que se reconoce en
la maduracin celular como el eritroblasto policr'omatfilo. Finalmente se llega al eritroblasto ortocromtico,
c~lula con ncleo picntico, lleno de hemoglobina en su
Citoplasma y que eliminar su ncleo. Antes de llegar al
eritrocito maduro existe una clula intermedia llamada
reticulocito que no tiene capacidad mittica, pero s de
sntesis de hemoglobina; se la reconoce porque tiene restos de cido ribonucleico que se tien en forma de retculo; es un eritrocito joven fcilmente identificable.
Sntesis de hemoglobina
En ella participan varios organelos del eritroblasto. La
mitocondria sintetiza a partir de cido delta aminolevulnico (ALA) 4 anillos pirrlicos de protoporfirina; en
ellos se incorpora el hierro trado por la transferrina plasmtica para formar el heme. En los polirribosomas se
sintetizan cadenas proteicas de globina, que se unen en
forma de tetrmero, una globina por cada heme, para forl~lar la hemoglobina. As, cada molcula de hemoglobina
ttene cuatro cadenas de globina. Las cadenas de polippti?os tienen diferente constitucin y dan origen a 4 globmas que se conocen como a. ~.y y . En las hemoglobinas normales siempre Jiay 2 cadenas a y 2 cadenas no
n que dan el nombre a la hemoglobina: hemoglobina A
(a 2 ~2). hemoglobina fetal (a2 y2) y hemoglobina A 2 (a2
:). Estas hemoglobinas tienen diferentes concentraciones e importancia en el feto y en el perodo posratal, tal
como se observa en la figura 282-1.
Destruccin de glbulos rojos
Los eritrocitos tienen una vida de aproximadamente
100 das; en este plazo la clula envejece observndo-
por excelencia; ocurre fundamentalmente en el bazo,

que posee la constitucin anatmiCa adecuada. El glbulo rojo es fagocitado por una clula del SRE; la hemoglobina es catabolizada incorporndose las globinas al pool de aminocidos. En el heme, el hierro es
reincorporado a la transferrina y los anillos pirrlicos
van a formar la bilirrubina indirecta, que contina su
metabolismo nrmal en el hepatocito.
2. Destruccin intravascular: en ocasiones algunos glbulos rojos se destruyen en circulacin; este mecanismo opera en menos del 10% del catabolismo de los
eritrocitos, pero puede ocupar un lugar importante en
situaciones patolgicas como anemias hemoiticas intravasculares. La hemoglobina libre en la circulacin
se disocia rpidamente a dmeros, que son captados
por una protena circulante,la haptoglobina; esta molcula es incorporada por el hepatocito para continuar
su metabolismo normal. Como la haptoglobina es
captada por el hgado como un complejo, su nivel disminuye en caso de hemlisis intravascular; por otra
parte, los dmeros de hemoglogina an libres en circulacin son filtrados por el rin, reabsorbidos y
convertidos en hemosiderina en las clulas tubulars
hasta 5 g de hemoglobina diaris pueden ser procesa~
dos en esta forma. Si el nivel es mayor, se eliminar
por la orina hemoglobina y metahemoglobina. La hemoglobina libre circulante que no se une a la .flaptoglobina ni se filtra por el rin, se oxida a metahemoglobina. Se liberan entonces los gmpos heme, que son
captados por otra protena transportadora, la hemopexina, que tambin es metabolizada por el hepatocito.
Los grupos heme en exceso se unen a la albmina
plasmtica fonnando la metahemalbmina. Normalmente el nivel de captacin de hemoglobina por la
haptoglobina es de 50 a 200 mg/dL y el de la hemopcxina. de 50 a 100 mg/dL.
Metabolismo del hierro
En el equilibrio entre produccin y destruccin de los
glbulos rojos, el hierro ocupa un lugar preponderante.
En la figura 282-2 se observa el llamado circuito interno
del hierro. Los glbulos rojos, por su contenido de hemoglobina, son el compartimiento mayor de hierro del organismo. Viven 100 das y son destruidos en el bazo y en
el hgado donde el hierro es captado por una clula del
sistema reticuloendotelial. El hierro es entregado a una
protena plasmtica transportadora especfica llamada
transferrina, que es una (3-globulina. En ella hay una capacidad total de transporte de hierro conocida como
TIBC (total iron binding capacity) y solamente ;~ a '/1 de
esta capacidad est efectivamente ocupada por hie.rro,
constituyendo el hierro srico o fenemia. De la relacin
entre .estos dos parmetros se obtiene el porcentaje de saturactn de la transferrina. La transferrina entrega el hierro a los precursores eritroides de la mdula sea que estn sintetizando hemoglobina en su citoplasma, para lo
cual existen receptores especficos en la membrana. ~e

Jos eritroblastos. Una vez que se completa la madurac10n
medular, los glbulos rojos recin formados salen a circulacin completando a su vez el circuito interno de hietTO en el cual el organismo reutiliza indefinidamente el
hie~To. Este sistematiene ademiis entradas y salidas: desde el intestino el hierro absorbido es captado por la transferrina incorporndose al ciclo. Segn la cantidad de hierro existente en un momento dado, la clula SRE puede
formar depsitos de hierro en forma d~ ferriti~a-hemosi
derina. Cada una de estas etapas del ctrcmto mterno del
hierro tiene una medicin de laboratorio, como aparece
sealado en la figura 282-2.
1733
VCM
PEL
Valores fisiolgicos normales en los diferentes

parmetros del eritrn
Desde su nacimiento y durante su desarrollo, el nio
va experimentando continuas variaciones fisiolgicas ..
As, en las etapas de lactante, preescolar, escolar y adolescente hay una continua readecuacin de procesos en
su organismo. Los rganos hematopoyticos no son ajenos a estas variaciones y en la hematologa peditrica
existen diversos valores normales, de acuerdo con la
edad, para cada uno de los parmetros analizad?s; so.n
estos cambios normales del desarrollo los que seran revisados a continuacin.
Valores normales.gnla concentracin de hemoglobina

a menos de 1000 m sobre el nivel del mar
El recin nacido de trmino tiene una elevada concentracin de hemoglobina, que alcanza un promedio de 16,8
g/dL en sangre de cordn; este fenm~no se ~;:be ~ la hipoxemia relativa del feto a causa de su ctrculacJon m1xta. Una
vez que inicia la respi:a;in area y que !a circulacin sangunea se separa defif!lllVamente en a!1en~ Y. venosa _POr el
cierre del ductus artenoso y la comumcac1on mterauncular,
existe un exceso de glbulos rojos y de aporte de oxgeno
a los tejidos. Rpidamente se frena la produccin de eritropoyetina y se inicia un p~ogresiv? descen~o de la ~emoglo
bina motivado por una v1da medta del globulo rOJO acortada y por la expansin del volumen san~uneo que repres_enta el crecimiento nonm1l: se va produciendo una hemodtlucin. El proceso del descenso fisiolgico de la concentracin de hemoolobina llega a su punto ms bajo alrededor
del segundo n~es: en este momento el nmero de glbulos
rojos alcanza el nivel necesario para las necesidades del organismo, reinicindose la produccin de eritropoyetina y.
por lo tanto, la eritropoyesis medular.
Los valores normales de hemoglobina en lactantes de
trmino se encuentran especificados en la tabla 282-1,
aplicando el criterio estadstico de la mediana y delyercentilo 3 como el lmite inferior de Jo nonnal. Estudios a
diferentes edades en la infancia se resean en la tabla
282-2. Se observa un continuo incremento de hemoglobina y se destaca la diferen~ia entr~ el hombre y 1~ mujer a partir de la adolescencta, mottvada por el estimulo
que la testosterona ejerce sobre la eritropoyesis. El l~c
tante de bajo peso al nacer. ;onstituye un grupo espectal;
tiene valores de hcmoglobma en sangre de cordon que
son proporcionalmente menores que l~s d_e Uf!~ ma~or
edad gestacional. En estos lactantes la dtsmmucton fisrolgica de la concentrain de hemoglobina es mayor y en
los primeros 2 meses de vida est en relacin con el pe-
Fig. 282-2. Metabolismo del hierro: esquema del circuito interno y su

medicin por diferentes exmenes de laboratorio.
so de nacimiento. Posteriormente, una vez cumplidos Jos

9 meses, alcanzan los valores de hemoglobina de los lactantes de trmino, como se observa en la tabla 282-3.
Con el criterio anteriom1ente definido como normal, un
paciente tendr anemia cuando su concentracin de hemoglobina se encuentre por debajo del percentilo 3 para
la edad y el peso de nacimiento.
Valores nomzales de ferritina plasmtica

La ferritina es la forma de depsito del hierro del organismo que, al acumularse en ~1 sistem~ reticuloendotelial, puede observarse con el mJcroscopto como grumos
que son llamados hemosiderina. Se ha comprobado que
la ferritina circula en el plasma en una mnima cantidad
y que su concentracin representa la cantidad de hierro
de depsitos. Se cuenta, as, con un examen de .laboratorio cuantitativo para medir los depsitos de hierro. Durante toda la infancia los depsitos de hierro son escasos.
La ferritina plasmtica tiene una mediana de 26 Jtg/L.
siendo el 95% de confiabilidad entre 9 y 95 ~tg!L. Estos
valores son bastante estables durante toda la infancia y
diversos estudios muestrnn pequeiias variaciones.
Valores normales de hierro srico, TIBC
y saturacin de la transferrilla
La medicin de los valores de transporte de hierro en
el plasma son muy importantes, ya que se alteran en la
Tabla 282-1. Valores normales de hemoglobina enlac-
tallle:J de It!rmino
Edad (mtssl
05
f!t'IIWJ{ltJbina (g!ciLJ
Limilt' inji:rior
Mttlitma
16.6
13.9
112
>6
IJ.-1
10.7
9,4
113
95
1:!5
11.0
1734
Tabla 282-2. Valores normales de hemoglobina en di-
fierell!es edades
Hemoglobina (g!c/L}
Mt:diana
Lfmite inferior
At1os
0,5-4
4-8
8-11
11-14
1_2,5
13,0
13,5
Mujer
Hombre
Tabla 282-4. Valores normales a diferelltes edades de

hierro srico - TIBC - Porcentaje de saturacin de
transferrina
Hierro .rrica
(tgldL}
11,0
11,5
12,0
Lactante
Preescolar
13,5
14,0
12,0
12,5
14-18
Mujer
Hombre
14,0
15,0
12,0
13,0
Mujer
Hombre
14,0
16,0
12,0
14,0
18-49
mayora de las anemias y son un aporte diagnstico fundamental. De los tres parmetros analizados, el ms importante. corresponde al porcentaje de satumcin de la
transfemna, que da una relacin entre los otros dos y que
defi~e el aporte de hierro a la mdula sea. Estudios
efectuados en lactantes, preescolares y escolares normal~ se muestran en la tabla 282-4, en donde tambin se registran !os val?res del adulto, para comparar las importantes diferencias con la edad peditrica.
Valores normales del volumen corpuscular medio

Y de !afl_rO!_o!'~rJ!rina eritrocitaria libre
Con el uso ~e contadores electrnicos, el volumen corpuscular medt? (VCM) de cada glbulo rojo ha llegado a
s~r una expresin fisiolgica importante, que tiene varia-
cton~s durant~ la i:1f~ncia y que es un elemento de !aboratono e_n.el dtagnosttco de anemias, El VCM se expresa
en femtol~tros (fl) que es igual a 10115 litros. Los valores
de la medtana y el lmite inferior de lo normal. estn cxprc..o;ados en In tabla 282-5 donde se observa el aumenlo
de volumen fisiolgico con la edad hasta llegar a los vnlores adultos.
En 1~ mitoc~ndria del eritroblasto medular se estn
produ~tendo amllo.s pirrlicos para la sntc..<;is de protoporlirmn Y.luego el heme. Siempre existe un exceso de
protoporlinna eritrocilaria libre (PEL) que puede ser me-
Escolar
Adulto
Mediana:
Valor. crtico:
20
Mediana:
Valor crtico:
75
20
Edad (IIII!SeS)
Htrtwg/abilltl (g!dL)
Lmite illft:riar
Mttluma
O.'i
lJ*
11.7
10.9*
8.7*
8,8*
3
6
9.4*
10.6
S_'i
12.:!
10.6
ll_'i
l2_'i
310
380
23
8
55
90
Escolar
64
100
27
11
Mediana:
Valor crticq:
120
60
300
380
35
20
. En la mdula sea, a partir de una clula pluripotenctal, .se p~oduce el desarrollo de 2 lneas de leucocitos;
los hnfoctt~c; por un lado y los granulocitos-monocitos
por o~r?. En la figura 282-3 se observa el proceso de ma~uracJOn normal de los granulocitos, con un sector mittico d~ a~mento geomtrico de clulas y luego un sector
.. poSJl11tttC()_.d~_Jl1_~~1J~a~j_t_!_~~~t_~!. segmentado. En el
sector p~SmitottCO se encuentra la reserva-meci"iarqe-es, 31pro~tmadamente, 15 a 20 veces superior a los gninulocttos Clrcu~antes y que es usada de inmediato en caso
de emergenctas. ~n la sangre perifrica, Jos granulocitos
pueden ser ~1argmados o adheridos a los bordes de los
vasos sangumeos y circulantes, que ~on los que efectivamente s~ cuentan en un h:mograma: cada uno represenla el. 50*> de los granuloc!tos de la sangre perifrica. El
dcstmo final de los lcucocttos son los tejidos y las secre-
Tabla ~82-5: Va!or~s normales del l'olumen cormscular mecho erurocaarw (VCM)
O_-2
2-4
4-8
8-11
11-l..J
77
Mujer
1-lomhrc
77
Mujer
Homhrc
90
18-49
90
40
120
100
s_;oo u 11.ooo
4.500 a 13.000
Neutrfilos
1.500 a 8.000
30a60
Infancia
Baciliforrnes
< 500
<6
Infancia
Linfocitos
4.000 a
3.000 a
, -2.000 a
1.500a
10.000
9.000
8.000
7.000
Monocitos_ ~ .. : . <: LOOO
ciones. La sangre es usada por ello como vehculo para

llegar a los diferentes rganos, de ah que slo permanecen alrededor de 10 horas en la circulacin:
Los mecanismos de estrs mediados a travs del
ACfH y el cortisol producen salida a la sangre perifrica de la reserva medular de granulocitos, y los mediados
a travs de adrenalina y noradrenalina originan una demarginacin de los neutrfilos. Ambos mecanismos dan
lugar a leucocitosis con neutrofilia y se diferencian uno
de otro en que, al vaciarse la reserva medular, se produce una desviacin a la izquierda en los granuloeitos; _en
cambio, al demarginarse, persiste la relacin habitual .
segmentado-baciliforme. Estos mecanismos pueden ser
importantes en la edad peditrica, dando grandes variaciones en el nmero de leucocitos como en su proporcin. El uso de corticoides, antiasmticos o sencillamente la lucha con un nio en la toma de muestra del examen
puede desencadenar las variaciones. En la tabla 282-7 se
observa una esquematizacin de los valores normales de
-lbs-leucocitos separados por edad;-tipodeclula--y--re-cuentos porcentuales o absolutos. En pediatra, por la
gran variedad de factores que intervienen, es adecuado
familiarizarse con las cifras absolutas de las distintas clulas para una mejor interpretacin del hemograma. Los
valores porcentuales tienen entonces menor validez.
En el momento del nacimiento hay un predominio de
los granulocitos sobre los linfocitos; tienden a aumentar
en las primeras 12 horas de vida para Juego iniciar un
descenso hasta las 72 horas y mantener esa proporcin.
Los linfocitos tienen un recuento inverso y. a partir de los
10 das de vida, son las clulas predominantes en los leu-
O.Sa2
4
S a 16
5.000 11 15.000
75
Eosinfilos
....<500
60
~a
~
35
. fa
4
6a 16
~,
10
..
.. .. Jnf~ncia
la5
. i!Jfancia
cocitos; esta situacin se mantiene hasta los 4 aos de vida en que se equilibra en partes iguales entte los linfocitos y los granulocitos. Desde los 4 aos en adelante hay
un predominio con aumento progresivo de los granulocitos hasta llegar a las cifras del adulto.
DESARROLLO FISIOLGICO
DE LAS PLAQUETAS
En la mdula sea el megacariocito es una clula que
inicia un crecimiento progresivo por divisiones nucleares
pero sin divisin celular; alcanza un gran tamao, al que
debe su nombre, para entrar luego en un proceso de maduracin citoplasmtica. La clula se va haciendo ms
acidfila Y- .granular.hasta_qu~. flnalmen~~e desintegra
dando origen a miles de plaquetas que van a la drcf:-
cin. El promedio del recuento normal de plaquetas c..c;
275.000/.tL con un espectro del 95% de confiabilidad
entre 150.000 y 400.000htL. Estas cifras son estnbles en
toda la edad peditrica.
La funcin de las plaquetas es intervenir en la hemostasia primaria. al formar un tapn de plaquetas en el vaso que sangra y como cofactor de los fnctorcs plasmticos de coagulacin. La funcin plaquctaria se mide in vivo con el tiempo de sangra. Eslc examen de labomtorio
ha pasado por diferentes etapas hasta oblencr una buena
1 - - - - Mdula sea
Mittico -+-Posmiltico
j--Reserva
1
1-------10 das
70
73
1!5
s.
87
86
75
55
Umiteinferiar
76
Mujer
Hombre
Adulto
l"ao
2ao
Edod(aos)
X/111/lJ
Leucocitos
\ICM ({L}
79
81
1!3
14-18
Protoporjiri11a eritrocitaria libre

(.tgldL glb. rojo)
Valor critica
Mediana
Preescolar
340
400
Tabla 282-7. Serie blanca normal a diferentes edades

Clulas
Lactante
91
35
Mrdia11a
Tabla 282-6. Valores normales a diferentes edades de

protopOJfirina eritrocitaria libre
20
9
DESARROLLO FISIOLGICO
DE LOS LEUCOCITOS
"'"'*
s.o..
360
450
dida y en anemias de diversa etiologa tiende~ aumentar

La PEL tambin tiene cambios normales con el desarro:
llo como se observa en la tabla 282-6 y que son diferentes a los valores del adulto.
11.8**
7.1*
60
1735
Crecimiento y desarrollo de Jos rganos hematopoyt.icos
Saturaci6n de
tmusferrina (%)
Mediana:
Valor crtico:
t\tifl.t
Tabla 282-3: Vctlores normales de hemoglobina en lactantes de bao peso al nacer
TIBC
(Jtg!t/L)
75
78
~~~Tejidos
Clula
pluripotencial
Segmenlado y bacililorme
'-L--1-L--+--4...1
Segmentado
Baciliforme
Juvenil
79
78
80
80
;~
Fig. 282-3. Esquema de gnmulopoycsis

nonnal en la mdula sea.
Proporcin celular
1:3: 12: 16: 12: 7
1736
Procedimientos diagnsticos en llemat~loga
reproducibilidad y ayuda diagnstica con el tiempo de

sangra de Ivy (templado), cuyo valor normal es de 5 min
45 seg 2 min (2 DE), con un lmite superior de lo normal de 7 min 45 seg.
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eritrocitos, leucocitos y plaquetas, as c?mo le orienta en

la interpretacin de los resultados obtemdos. Deb.e dest~
carse que la presencia de neutropenia ~ ,tromboclt?penta
pueden deberse a un error en la extensmn del frot1s ~an
guneo; en cualquier duda al respecto se debe repetir el
examen.
RECUENTO DE RETICULOCITOS
El reticulocito es un glbulo rojo joven, reci~ salido
de la mdula sea, que se reconoce por la l?resenc1a de. ~n
retculo (restos de RNA) que seala la rec1ente exi?~lsJOn
del ncleo celular en la etapa normal d~ madurac1?n del
glbulo rojo. El reticulocito como tal tiene un3: vtda ~e
24 horas en la circulacin y despu~s ya.no s~ dtferen~m
de otro glbulo rojo maduro. Los entrocxtos VIVen en Circulacin 100 das, por lo tanto, cada da ~e des!fUye un
1% y se produce un 1%. El rec~ento de ret1cu~oc1.tos n?rmal es de Un 1%; SU importancia es que permite. Identificar la produccin medular diaria de glbulos roJOS.
1737
Tabla 283-1. Relacin emre hematcrito ~ supen'il;encia de los reticulocitos

Htnuucrito
Supervi1encia de reticulacitos
e11 la circulacin
(%)
(dfas}
45
1
1,5
35
25
15
2
2,5
del recuento de reticulocitos consist~ en dividir el va!or

.. obtenido en la correccin anterior por el n~ero_ de _dt~s
en circulacin. Con esta metodologa se obtiene el mdtce de reticulocitos, que indica e.l nr:ter? de veces d~ aumento de produccin de la sen~ ent:mde en !a r:tedula
sea. As, las anemias regen~rattv~s t1enen ~n ~ndtce > 3
y las anemias hiporregenerat1vas tienen un md1ce. < 2.
MIELO GRAMA
CAPTULO 283
Procedimiento
Procedimientos diagnsticos en hematologa
Se usa ~na solucin de azul cresil brillante con la ~ual

se mezcla sangre en partes iguales, incubando 10 mmutos a 37oC. Se hace un frotis en un portaobjeto '!.se observa en el microscopio. Los reticulocitos, son fa~I_lmen
te identificables por la presencia de ~u rettcul.o temdo ~e
azul. En el frotis se cuentan 500 globulos roJOS y el numero de reticulocitos encontrados se expresa en porcentaje.
ERNESTO RfOS
HEMOGRAMA
En pediatra este examen, con sus diferentes componentes, puede ser efectuado en sangre capilar. Se obtiene
del pulpejo del dedo o del taln en el recin nacido y lactante menor, con el uso de una lanceta. El sitio de puncin no debe estar ciantico, ni fro, ni edematoso porque
podran obtenerse resultados ~alseados por mala tcnica.
Procedimiento
Se limpia la piel con alcohol y debe esperarse el tiempo suliciente para que se seque completamente porque si
no, la sangre entrar en contacto con la superficie hmeda y provocar dilucin y hemlisis de glbulos rojos. La
sangre debe fluir espontneamente; se descarta la primera gota limpiando con algodn seco; luego se efectan
los siguientes pasos:
l. Frotis sanguneo en duplicado. Una gota de sangre en
cada portaobjeto que se extiende con un extensor en
un ngulo de 45" sobre el portaobjeto; el movimiento
debe ser continuo, sin detenerse, para obtener un frotis homogneo con una parte delgada, que es donde se
observa en el microscopio luego de la tincic)n.
2. Llenado en duplicado de tubos de microhcmatcrito.
3. Cuando se cuenta con un equipo hematolgico autom<tico, debe aspirarse el volumen de sangre requerido (segn el equipo), diluirse en un volumn prefijado y efectuar las mediciones. Estos equipos miden hematcrito, hemoglobina, recuento de eritrocito, recuento de leucocitos y, segn sea la sofisticacin. hacen recuento de plaquetas y calculan los ndices de
Wintrobe de los eritrocitos.
En el mtodo manual, tradicional, deben hacerse otras

etapas ms:
l. Medicin de hemoglobina. En una pipeta.Sahli,se aspira sangre hasta la marca 0,02 mL, agregando este
volumen a un tubo con 5 mL de solucin Drabkin. La
lectura de la concentracin de hemoglobina se efectuar con el mtodo de la cianmetahemoglobina en un
fotocolormetro.
2. Recuento de leucocitos. En una pipeta para glbulos
blancos se aspira sangre hasta la marca 0,5 y se agrega la solucin diluyente hasta la marca 11. Con esta
solucin se cargar una cmara de Newbauer para el
recuento de los leucocitos en el microscopio.
La ventaja de los equipos electrnicos automticos,
adems de su rapidez y precisin, es que se obtiene el recuento de glbulos rojos con un error del 1 al 3%. El clculo del volumen corpuscular medio (VCM), de la concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM)
y de la hemoglobina corpuscular media (HCM) es de
gran exactitud.
Interpretacin de resultados
En los procedimientos de laboratorio siempre existe la
posibilidad de error en la tcnica. La medicin por separado del hcnmtcrito y de la hemoglobina, adems de la
observacin del frotis sanguneo en el microscopio, deben coincidir en una tcnica correcta. El anlisis del frotis de sangre ocupa un lugar preponderante, tanto con el
mtodo manual como con el uso de equipos automticos,
ya que la observacin por parte de un profesional experimentado le indica la concordancia en los recuentos de
Este examen es un pilar fundamental sobre el cual ~es

cansa cualquier diagnstico de patologa hematolPJca.
La interpretacin debe ser efectuada por un profes10n~l
con formacin y experiencia. La toma de muestra, Sin
embargo, puede ser efectuada por otras personas,_p?ra
luego enviar los portaobjetos a un centro hematolog1co
para su interpretacin.
Procedimiento
Se usa un trocar de calibre N 20 a 22 de 5 cm de longitud. El lugar de la obtencin de 1?-, mues~ depende de
El recuento de reticulocitos se efecta con base al nla edad del nio: en el caso del rec1en naci~~ hasta los 2
mero de glbulos rojos, es decir:
aos se utiliza la metfisis proximal de la tibia por ~eb~
jo d~l punto de insercin del cudriceps o la metafis1s
N de reticulocitos
distal del fmur en la foseta central, por encima. de ~a, rodilla. En el nio mayor de 2 aos, se usa la es~ma Ih~_::a
posterosuperior, ubicada en las fosetas. del cox1s; el nmo
N de eritrocitos
es colocado en decbito ventral. "fambJn se puede hacer
Si existe anemia en el paciente, el denominador dism.i-:
en la apfisis espinosa de las ltimas v_rte?ras do:~al:s
nuye y matemticamente a_u,menta el numerador, pero Sin
o de las primeras lumbares: para esta ubtcacin el nm~ se
sienta con llexin anterior de la :olu~~na. La puncin
que exista mayor produccon. En estos :asos ~ebe efe:tuarse una correccin del recuento de rctJculocJtos multitambin puede efectuarse en .1~ espma Ih~_::a anteros.u~e
plicndolo por:
rior, sta se ubica por palpacion con el nm? en decubJt.o
dorsal. En cualquier sitio la muestra se obt1ene por aspiracin 2 a 3 cm de mdula y sangre, que se colocan en
Hematcrito real
varios portaobjetos con una inclin_::cin de 3Qo, as la s~n
Hematcrito nomml
gre se desliza quedan,do los corp~sculos de m9u1a sea
claramente visibles. Estos se aspiran con una P!Peta fina
y se colocan en pequeas gotas en otro porta'!bJeto. donSe usa el hematcrito de 45% o 5 mill9nes de erit:?c!de se efecta la extensin para hacer el frot1s. En edad
tos x ~tL como el valor normal, in~Juso en edad .P,edmtnca. Al valor obtenido con esta pnmera c~rrecc10n. se le
peditrica no debe efec,tuarse aspira<:in ~e m~dul~ ~sea
debe efectuar otro ajuste en caso de anemm. El retJculoen el nango del esternon. este lugar nnphca Ciertos n;..:~
gos, porque el hueso es muy delga~o o porque el mno
cito, como representa~te de la produccin medular. en
condicin normal, esta presente durante 24 horas en la
. puede moverse, !levando a ~na ~unc1n de la pleura mcdiastinal y a pos1bles complicaciones.
circulacin; sin embargo, en anemias existe un aun!ento
de la eritropoyetina, uno de cuyos efectos e~ la m7dula
sea es hacer salir ms tempranamente los reuculocttos a
hi sangre perifrica. As, ~tos van a circula~ ~urante ms ADENOGRAMA
de 24 horas alterando el clculo de produccto~. En la taEs un examen relativamente sencillo, sin riesgos. que
bla 2S3~ 1 se observa la relacin del hematcnto Y la ~~
pervivencia de Jos reticulocitos. La seg~nda correccton
puede proporcionar una orientacin diagnstica. Con
Interpretacin
1738
Clasificacin y diagnstico de las a~emias
1739
gran frecuencia, en la edad peditrica se observan adenop~tas sin un diagnstico definitivo, cuyo estudio citolgco por puncin puede ser de gran ayuda. Este examen
muestra adenopatas en supuracin, con caseum, con citolo~a tpica diagnstica, con citologa reactiva, que van
a onentar a un diagnstico y tratamiento o a profundizat
el estu~lio con. una bi?psia ganglionar. Tambin se pueden d1agnost1car qu1stes branquiales, hemangiomas,
glndulas salivales obstruidas y citologa maligna de diversos rga.nos. Este examen tambin debe ser interpretado exclusivamente por un profesional con formacin y
experiepcia en citologa. La muestra puede ser tomada y
enviada para su anlisis.
..
hemoglobina de resistencia a la destruccin en un medio

cido. Es el mtodo de Betke y Kleihauer o de elucin
cida.
.
J>occdimicnto
S~ prepara un frotis d_e sangre en un portaobjeto, que
se fiJa con etanol. El frot1s se coloca 5 minutos en una so1~5in de buffer f?~fato-ci~rnto cido a pH 3,3, se lava, se
tme. con hematoxtlma-eosma y se observa en el microscopio.
Interpretacin .
Procedimiento
. '.
Se us~ una aguja de PPD N 24 de ll/2 cm de longitud.

Se punciOna la masa a estudiar, efectuando continuas rotacion~s de la aguja a fin de obtener material citolgico,
se ~sptra, se <:aloca el c?ntenido _en un portaobjeto y se
e~!1ende. Segun el matenal obtemdo, se puede hacer tincton de Gram, baciloscopia, cultivos corrientes de Koch
de hongos.
'
'
En los glbulos rojos con hemoglobina A slo aparecen las membranas sin contenido, ya que la HbA se diluye y elude. En cambio, los glbulos rojos con hemoglobina fetal tienen contenido que se tie. Se cuenta el nmero de eritrocitos teidos e!l lOO a 200 glbulos rojos y
se expresa como porcentaje de hemoglobina fetal.
RECUENTO DE PLAQUETAS
HIERRO SRICO, TffiC Y SATURACIN

DE TRANSFERRINA
La determinacin de estos exmenes es de gr~n utilidad en el diagnstico hematolgico. El procesamiento
~1 examen requiere de equipos, dedicacin y experienCJa, por lo que se suele efectuar slo en algunos centros.
!:a muestra debe tomarse en ayunas y temprano en la maJ~ana, alr~d~dor de_ las ~.00 horas porque el hierro srico
t1ene vanacmnes c1rcadmnas durante el da, siendo su nivel ms alto a esta hora.
Procedimiento
Para obtener el suero. se toma una muestra de 5 a 8 mL
de sangre venosa sin anticoagulante. El detalle fundamental es que todo el material que se use debe estar libre
d? hierro: cualquier aguja,jeiinga o tubo que hubiera tcmdo contacto con sangre tiene hierro libre en su interior
que enseguida ser captado por la tmnsferrina en estudio:
alterando el resultado del estudio. En la extraccin deben
usarse agujas y jeringas desechables. El tubo en que se
coloque la sangre debe quedar libre de hierro. Se centrif~ga y se tmspasa suero con pipeta desechable. libre de
h_1erro. Este suero pu:de guardarse.congclado durante penodos de hasta un ano, hasta analizar los resultados. sin
que se alteren sus valores.
El recuento de plaquetas puede efectuarse en el frotis

de sangre (mtodo indirecto) o en sangre total, con equipo de recuento electrnico (mtodo directo).
Recuento de plaquetas en frotis de sangre
(mtodo indirecto)
En un frotis de sangre teido se ubica un campo microscpico con 200 glbulos rojos. Se cuenta el nmero
d~ plaquetas ?bservadas en 10 campqs similares, moVI~ndo el frot1s al azar. Luego se efecta el clculo sig~Jente: en 2.000 glbulos rojos (JO campos) existen el
numero de plaquetas encontradas; luego en tantos millones de glbulos rojos (el recuento del enfermo) existen
tantas plaquetas x ~tL. En este procedimiento se utiliza el
hematcrito como referencia por ser ms exacto, siendo
cada 9% de hcmatcrito el equivalente a un milln de
eritrocitos x .tL.
Recuento de plaquetas en sangre total
(mtodo directo)
Este proc<:<~~miento se efecta en 1_?~ modernos equipos h~matolog1cos de recuento electromco de clulas; es
un metodo de gran exactitud. con error de 1 a 3%.
I ntcrprctacin
Interpretacin
Hay que referirse al captulo 282 sobre el metabolismo
del hi_erro y a Jos captulos sobre los diferentes tipos de
ancnua.
DETE~l\UNACIN DE HEMOGLOBINA FETAL

Existe una metodologa sencilla semicuantitativa de
determinacin de HbF. basada en la capacidad de esta
Amhos mtodos de recuento tienen que ser siempre

comparados con la observacin de las plaquetas en el microscopio. En el mtodo indirecto.Ia gran fuente de error
~s que las plaquetas se encuentren aglutinadas en el frous, por una tcnica defectuosa de extensin; en esta forma se observan escasas plaquetas, lo que puede informarse como trombocitopenia. Se debe tener cuidado de
recorrer todo el frotis en busca de la posible aolutinacin
de p~aquctas. El mtodo indirecto es un mt;do grueso.
senctllo. que da la orientacin clnica necesaria. ya que
informa si las plaquetas estn aumentadas, normales o leve, moderada o extremadamente disminuidas. Desde el
punto de vista clnico, es de gran utilidad porque se observa correspondencia entre la sintomatologa del enfermo y Jos resultados. En el mtodo directo pueden existir
crrors de recuento por el pequeo tamao de las plaquetas; el equipo, por ejemplo, puede contar partculas contaminantes como plaquetas. La metodologa del recuento directo de plaquetas, debe ser usada obligadamente en
cualquier trabajo de investigacin; en cambio, en la clnica se la usa siempre que exista la disponibilidad de
equipo.
.
El nmero de plaquetas en circulacin es un elemento
importante en la interpretacin de un sndrome hemorrgico. En caso de existir un recuento de plaquetas disminuido, es fundamental hacer un mielogram~ para el diagnstico etiolgico de la trombocitopenia.
TIEMPO DE SANGRA DE IVY (TEMPLADO)
Este examen mide la funcin plaquetaria in vivo, pero
depende tambin del recuento de plaquetas. El tiempo de
sangra se altera y prolonga progresivamente con recue~
tos plaquetarios inferiores a 100.000 x .tL. Es necesarto
que en Jos 7 das previos al examen, el paciente no haya
recibido medicamentos antiagregantes plaquetarios tales
como cido acetilsaliclico, antihistamnicos y furosernida; aun ms, lo ideal es efectuar el examen sin que el paciente reciba ningn medicamento, para tener una correcta interpretacin de Jos resultados.
Procedimiento
Se coloca un manguito de presin en el brazo. a 40
mm Hg durante todo el examen. En el antebrazo se efecta una incisin de 1 cm de largo y de 1 mm de profun-
didad con una hoja de bistur. Hecha la incisin, se inici.a

la medicin del tiempo con un cronmetro, cada 1/ 2 minuto se extrae la sangre acumulada con papel filtro, sin
tocar los bordes de la herida. El tiempo de sangra es el
tiempo transcurrido desde el momento de la incisin hasta que termine lu hemorragia.
Interpretacin
El mtodo de lvy templado es el ms estandarizado y
el que se ha mostrado ms reproducible de un paciente a
otro y en un mismo paciente. Los valores normales estn
analizados en el captulo 282. Es el mtodo inicial para
descartar una posi~~e alteracin de la funcin plaquetara. Si el tiempo de sangra est prolongado, debe asegurarse que el paciente no. recibi med~camentos e inici~
los estudios de agregacin plaquetana y otros procedimientos, para llegar a un diagnstico definitivo. El antiguo tiempo de sangra de Duke en el lbulo de la oreja,
es una metodologa poco estandarizada que da resultados
errneos no interpretables.
BIBLIOGRAFA
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Rojas H. Hierro srico y capacidad total de fijacin de hierro. E~: Hematologia: tcnicas y procedimientos de lnbomtorio. G Osono cd.
Mediterrneo. Santiago. 1996; 79-83.
CAPTULO 284
Clasificacin y diagnstico de las anemias

MIRE Y A BRA YO
. INTRODUCCIN
Se entiende por anemia la disminucin de la concentracin de la hemoglobina (Hb) por debajo del lmite inferior para la edad, sexo y condicin fisiolgica. El lmite inferior nornml corresponde a dos desviaciones estndar (DE) por debajo del valor promedio normal para sexo y edad (labia 284-1 ). Como esta definicin es de consenso. hay que considerar que estadsticamente un 2.5%
de los individuos normales van a ser catalogados como
anmicos. y que puede haber un porcentaje de individuos
con hemoglobina dentro del mngo normal, pero que sta
sea insuficiente para su condicin fisiolgica (p. ej . cardiopatas congnitas cianticas). Esto hace necesario que
la definicin cuantitativa sea complementada con su correlato fisiolgico y bioqumico relativo a la entrega tisular de oxgeno. Adems. en algunas ocasiones. para.una
correcta evaluacin del grado de anemia es preciso considerar la volemia. Normalmente el volumen sanguneo
permanece constante; sin embargo. cuando desciende.
como en la deshidratacin, una baja real de la hemoglobina puede pasar inadvertida. Del mismo modo. el aumento del volumen plasmtico producir una disminucin relativa de la hemoglobina. En este sentido hay que
dcstacr que en la anemia aguda por hemorragia. su vc~
dadcra magnitud se evala slo cuando se ha n::stablccJdo el volumen circulante. En las anemias crnicas en
cambio. puede haber.junto con la disminucin de 1:~ ~lla
sa eritrocitaria. una contraccin del volumen plasmalJCO.
lo que dificulta su correcta interpretacin.
El parmetro que mejor valora la magnitud de la a~~
mia es la determinacin de hemoglobina. Su corrclac10n
con el hematcrito (Hto) suele ser estrecha. exceptuando
las anemias megaloblsticas. En cambio, la correlacin
1740
Clasicacin y diagnstico de las ~ncmias
Tabla 284-1. Concelltracin de hemoglobina por edades

HEMOGLOBINA (gldL)
Promedio
Umite inferior- 2 DE
Recin nm:illo (sangre cordn} 16,5

1-3 das (capilar)
18,5
1 semana
17,5
2 semanas
16,5
!mes
14,0
2 meses
11,5
3-6 meses
11,5
5 meses - 2 aos
12,0
2 a 6aos
12,5
6-12 aos
13,5
12-18 aos
mujer
14,0
hombre
14,5
13,5
14,5
13,5
12,5
10,0
9,0
9,5
10,5
11,5
11.5
12,0
13,0
entre hemoglobina y nmero de glbulos rojos no es tan

buena, pudiendo haber un recuento dentro de valores
normales con hemoglobina disminuida, como ocurre en
las anemias microcticas hipocrmicas. Por esto, el recuento de glbulos rojos no debe ser utilizado como criterio nico de anemia, sino siempre en relacin con el valor de hemoglobina.
Anemia es u~ signo objetivo, clnico y de laboratorio,
que en la mayona de los casos traduce la presencia de en~ermedad. Al~Iiagnosticar una anemia, se requerir anah~~ !os el.ementos morfolgicos y patognicos que permitira~ onentar el estudio, precisar el tipo e indicar el
tratamiento.
CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS
En hematologa peditrica las anemias constituyen el
trastorno ms importante por frecuencia, presentando
una gra~ variedad de aspectos clnicos y hematolgicos
en rela;1n con los mltiples factores etiolgicos que las
dcte.nmnan, y con lns edades en que aparecen. Se han
clas11icado tomando en cuenta diversos puntos de vista
(etiolgico, fisiopatolgico, morfolgico) y como la mayora de las clasilicaciones, cada una satisface algunos
aspectos y deja otros discutibles.
La clasificacin basada en la fase del desarrollo del
gl~~lo r'!j,o en el cual se .~roduce el trastorno (etapa de
prohterac10n, de madurac10n o de glbulo rojo maduro)
es la que permite una mejor comprensin de los fenmenos. La clasificacin morfolgica por otra parte, ha mostrado un valor clnico prctico. Se estima que tanto el criterio fisiopatolgico como morfolgico son importantes
en el diagnstico diferencial y clasificacin de las anemias. Por lo tanto, se analizarn ambos puntos de vista.
Clasificacin fisiopatolgica
El nmero de glbulos rojos presente en la circulacin
en un momento dado depende del equilibrio dinmico
entre la produccin y las prdidas. En ello se basa esta
clasificacin (tabla 284-2). Hay que considerar, sin embar~o. que estas categoras no son excluyentes y para
clasificar se toma en cuenta el mecanismo patognico
Tabla 284-2. Clasificacin fisiopatolgica

1) Anemia causada predominamemellle por disminucin de la produccin de glbulos rojos
A. Alteraciones de la proliferacin y diferenciacin de clulas henmtopoyticns

aj De la clula troncal (stem ce/l)
Anemia aplsica
b) Del progenitor eritroide o clula precursora
Anemia aneritroblstica
Anemia de la insuficiencia renal crnica
Anemia de las enfermedades endoc~inns
B. Alteraciones de la maduracin eritroide
a) Alteraciones de la maduracin nuclear
Carencia de vitamina B12
Carencia de cido flico
Otras ausas (alteraciones congnitas y adquiridas del metabolismo de purinas y pirimidinas)
b) Alteraciones de la maduracin citoplasmtica
Carencia de hierro
Sndromes lnlasmicos
Intoxicacin por plomo
Atransferrinemia congnita y hemosiderosis pulmonar
C. Mecanismos mltiples o de~conocidos
Anemia de enfermedades crnicas
Anemia asociada a infiltracin medular
Anemia asociada a carencia nutricional proteica
Anemia sideroblstica
Anemia diseritropoytica
2) Anemias causadas predominamemellte por destruccin o prdida
de glbulos rojos
A. Anemias hemolticas
n) Anormalidades intrfnsecas
Defectos de la membrana
Deficiencia enzimticas
Anommlidades en la sntesis de la globina
Hemoglobinuria nocturna paroxstica
b) Anormalidades secundarias a factores extrnsecos
De causa mecnica
De causa qumica
De causa fsica
De causa infecciosa
De causa parasitaria
De causa inmunolgica
Por hipernctividad del sistema monocito-mucrofgico
B. Anemias por hemorragias
preponderante, aun cuando desempea algn papel otro

de los mecanismos. En esta clasificacin se distinguen
dos grandes grupos: anemias por alteraciones en la produccin de glbulos rojos, y anemias por excesiva destruccin o prdida de glbulos rojos.
Alteraciones en la produccin de glbulos rojos
En este grupo hay que distinguir las alteraciones en la
proliferacin de los precursores eritroides y las de la maduracin.
l. Alteracin de la proliferacin de progenitores eritroides. Est dada por la ausencia o disminucin de las
clul~s pr?genitoras y de acuerdo con el tipo de clula pnmanamente comprometida se distinguen dos
formas: a) aplsica, en la cual la alteracin est en la
clula troncal (srem ce// pluripotencial), y se acompa~ ade~1~s. de leucop~nia y trombopenia (pancitopema penfenca). b) Entroblastopnica, en la que est
daado el progenitor eritroide. En este caso, hay slo

anemia, con normalidad de las otras series. En estas
anemias la mdula sea se encuentra ms o menos vaca de eritroblastos. En su patogenia intervienen diversos factores (genticos, txicos, inmunolgicos)
que permiten subclasificarlas. Las eritrob_lastopenias
tan'lbin pueden ser causadas por alteraciOnes en la
produccin de eritropoyetina, y se evidencian por no
presentar respuesta eritroide adecuada frente a la disminucin de la concentracin de hemoglobina. Esto
sucede en parte en algunas enfermedades crnicas como las renales y las endocrinas.
2. Alteraciones en la maduracin de la serie eritroide.
Pueden encontrarse alteraciones en la maduracin nuclear (sntesis de protenas nucleares, cido desoxirribonucleico [DNA] o en la maduracin citoplasmtica
(sntesis de hemoglobina).
2.1. Alteraciones en la maduracin nuclear: se producen cuando hay trastornos en la sntesis de
DNA, lo cual se encuentra caractersticamente
en las carencias de vitamina B 12 y cido flico.
En pediatra es ms frecuente esta ltima, sea
por falla en la absorcin (sndrome de malabsorcin intestinal) o por exceso de consumo (recuperacin de crisis hemoltica). Tambin hay alteraciones de la maduracin en pacientes tratados
con quimioterapia antitumoral, hidantonicos,
etc. Otras causas corno las alteraciones congnitas del metabolismo de las purinas son raras, al
icrual que las anemias megaloblsticas que resp"'onden a la tiamina. Las anemias por alteracin
de la maduracin se caracterizan por: hiperplasia
de la serie roja en la mdula sea, con megaloblastosis, eritropoyesis inefectiva, viabilidad disminuida de glbulos rojos, y en sangre perifrica macrocitosis y pancitopenia.
2.2. Alteraciones en la maduracin citoplasmtica.
La constituyen fundamentalmente defectos en la
sntesis de hemoglobina, ya sea del hem o de la
globina.
De las alteraciones del hem, sin duda la ms frecuente
es la secundaria a carencia de hierro.
Las alteraciones de la globina pueden ser cualitativas
o cuantitativas. Se consideran aqu slo las cuantitativas,
en las que hay un desequilibrio en la cantidad de la sntesis de cadenas polipeptdicas de globina (alfa o beta talasemia, segn cul sea la cadena deficitaria). Se ma.nifiestan caractersticamente por hipocroma y se clasifican junto a las otras causas de anemia hipocrmica. En
cambio. las alteraciones cualitativas de la sntesis de la
globina (hemoglobinopatas) se consideran dentro de las
anemias hemolticas por anomalas intrnsecas del glbulo rojo. ya que su caracterstica ms importante es la disminucin de su vida media.
Hay adems un conjunto de anemias que tienen alteraciones de la proliferacin, la maduracin o de ambas,
:causadas por mecanismos nicos o mltiples an no bien
precisados, como las anemias sideroblsticas, diseritropoyticas o de enfern1edades crnicas.
1741
l. Las anemias hemolticas se producen 'por anomalas

intrnsecas (anemias hernolticas intracorpusculares)
o bien por accin de agentes agresores externos (anemias hemolticas extracorpusculares).
1.1. Anemias hemolticas intracorpusculares. Son
causadas por defectos hereditarios de los constituyentes del glbulo rojo. Una excepcin es la
hemoglobinuria paroxstica nocturna. Tales defectos pueden ser debidos a alteraciones de la
membrana (p. ej., esferocitosis, ovalocitosis, alteraciones de la permeabilidad a cationes, alteraciones de la composicin lipdica). Deficiencias
enzimticas (glucosa 6-fosfato deshidrogenasa,
piruvatoquinasa, entre las ms importantes), alteraciones cualitativas de la sntesis de la globina (hemoglobina S,C, etc.).
1.2. Anemias hemolticas extracorpusculares. Pueden
ser el resultado de diversos tipos de agresin:
1.2.1. De causa mecnica: anemia hemoltica
microangioptica, hernoglobinuria de la
marcha, secundarias a coagulacin intravascular, hemlisis por prtesis valvulares, etc. En estas anemias, los glbulos rojos son destruidos al pasar por el territorio
capilar de la planta del pie, o por los capilares con bandas de fibrina o al impactar
con las prtesis valvulares respectivamente.
1.2.2. De causa qumica: se deben a la accin de
diversas sustancias que alteran el metabolismo del glbulo rojo (oxidantes), o la
membrana celular (p. ej:fveneno de Loxoceles Laeta).
1.2.3. De causa fsica: como radiacin, calor en
quemaduras extensas, oxigenacin hiperbrica, entre otras.
1.2.4. De causa infecciosa: secundaria a infecciones por C/ostridium welchi. E. coli,
Srreptococcus, Salmone/la, etc. Hay que
tener presente que los diferentes grmenes producen hemlisis por mecanismos
.
variados.
1.2.5. De causa parasitaria: malaria, bartonclosis o toxoplasmosis.
1.2.6. De causa inmunolgica: por anticuerpos
autoinmuncs o isoinmuncs.
Clasificacin morfoMgica
Esta clasilicacin se resume en la tabla 284-3.
Anemias microcticas lzipocrmicas
En ellas los eritrocitos son de menor tamao y tienen
escaso contenido de hemoglobina.La reduccin del tamao y su contenido de hemoglobina es proporcionalmente
mayor que la disminucin de su nmero. Se encucnrran
cada vez que hay alteracin de la sntesis de hemoglobina y su causa ms frecuente es la carencia de hierro.
Alteraciones del glbulo rojo maduro

Anemias i11acrocticas
La caracterstica de este grupo de anemias es la disminucin de la vida media eritrocitaria ya sea por destruccin (hemlisis) o prdidas (hemorragias).
Pueden compaarse. o no de mdula megaloblstica.

Los glbulos rojos tienen tamao aumentado y un cante-
1742
Clasificacin y diagnstico de las ane!Dias
Tabla 284-3. Clasificacin basada en el tamao y la

11toJfologa
A. Anemias microcticas hipocrmicas (VCM < 78 11..) (CHCM
<31%}
Carencia de hierro
Sndromes talasmicos
Anemias sideroblsticas
Anemias por infecciones crnicas
B. Anemias macrocticas (VCM > 98 fL, CHCM > 32%)
Con mdula megaloblstica
Carencia de vitamina B12
Carencia de cido flico
Alteraciones congnitas o adquiridas de In s(ntesis del DNA
Sin mdula megaloblstica
Anemias diseritropoyticas .
Enfermedad heptica
Hipotiroidismo
Hemlisis activa
C. Anemias normocticas normocrmicas. (VCM: 78 - 98 11..)
(CHCM: 31 - 34%)
Anemias aplsica o hipoplsica
Anemias por infiltracin medular
Anemias hemolticas
Anemias por hemorragias recientes
Anemias por enfermedades crnicas: renales, endocrinas,
hepticas
D. Anemias con anormalidades morfolgicas especficas
. Esferocitosis (congnitas, AHAI)
Ovnlocitosis
Glbulos rojos fragmentados (SHU, CJVD, anemias microangiopticas)
Glbulos rojos falciformes (HbS)
Dinnocitos (target-ce/ls)
DIAGNSTICO DE ANEMIA
El diagnstico de anemia es el resultado de la evaluacin de un paciente tanto del punto de vista clnico como
de laboratorio y puede esquematizarse en tres etapas.
l. Establecer el diagnstico sobre la base de la observacin clnica (historia y examen fsico) y hacer las determinaciones bsicas de laboratorio (hemoglobina,
hematcrito, reticulocitos).
2. Observacin cuidadosa del frotis sanguneo para evaluar los caracteres morfolgicos de los eritrocitos.
Adems se deben analizar los leucocitos (recuento diferencial) y las plaquetas.
3. Con los antecedentes anteriores; se establece en la
mayora de los casos una buena aproximacin diagnstica, que permite orientar un estudio especializado
para precisar el diagnstico e indicar un tratamiento.
Tienen especial relevancia en la histopa, la edad de
comienzo de los sntomas, la alimentacin, las infecciones, la exposicin a toxinas, el desarrollo pondoestatural,
los antecedentes familiares raciales y los antecedentes de
otras enfermedades. En el perodo neonatal hay que agregar antecedentes matemos y obsttricos.
En el examen fsico, adems de los signos propios de
anemia y de la semiologa relativa a la etiologa, debe
buscarse la presencia de enfermedades subyacentes.
Aun cuando en pediatra las causas de anemia son numerosas, el diagnstico se facilita al tener presente la frecuencia relativa en las distintas edades.
ANEMIAS DEL RECIN NACIDO
nido de hemoglobina de acuerdo con ste. Hay mayor reduccin del numero de glbulos rojos que del hematcrito y se asocia a eritropoyesis inefectiva.
Son producidas fundamentalmente por dos m<;canismos: hemorragia y hemlisis: como excepcin ocurren
por falla de la produccin y casi nunca son carenciales.
A11emias 1zormocfticas llormocrmicas
Anemias por hemorragias
En stas los glbulos rojos tiene tamao y contenido

de hemoglobina normal. Se producen por una gran variedad de causas que pueden sepamrse en dos categoras:
secundarias a patologa de mdula sea y secundarias a
enfermedad subyacente.
La prdida de sangre como causa de anemia es comn

en el perodo de recin nacido. Puede presentarse en la
gestacin, durante el parto o despus del nacimiento.
La prdida aguda da lugar a pulidez y shock. requiriendo una expansi<1n rpida de volumen sanguneo y el
restablecimiento de la capacidad transportadora de oxgeno con transfusin de glbulos rojos, aun antes de
completar el estudio de la causa determinante de la prdida sangunea. Su alta asociacin a shock produce alta
morbimortalidad.
La prdida crnica, en cambio, es mejor tolerada por
el feto y el recin nacido, y el pronstico depende de la
duracin, cantidad y causa del sangrado, que puede ser
interno o externo.
En el feto.la hemorragia externa es ms comn que la
interna y ocurre a travs de la placenta a la madre o entre gemelos. La hemorragia placentaria del feto a la madre se evidencia por la presencia de glbulos rojos fetales en la sangre materna y puede producir isoinmunizacin en la madre Rh negativa. Este sangrado puede ser
crnico y dar origen en el feto y el recin nacido a una
anemia bien tolerada, de caracteres hipocromos.
En el momento del parto puede haber prdida externa
aguda por: vasos umbilicales rotos. incisin placentaria.
drenaje postura! (al colocar al nio a un nivel ms alto
Anemias co11 anormalidades morfolgicas

e:.JJecficas
En estos casos. el glbulo rojo tiene anormalidades
observables en el frotis de sangre perifrica que orientan el diagnstico. Entre las altemciones que pueden
encontrarse, las ms frl:cuentes son: a) esferocitos, que
se ven en la esferocitosis hereditaria, incompatibilidad
ABO. anemias inmunohemnlticas. quemaduras severas, septicemias: b) ovalocitos. que orientan a la ovalocitosis hereditaria o a algunas anemias microcticas hi
pocrmicus e) glbulos rojos fragmentados. que se observan en el sndrome hcmoltico urmico. coagulacin
intravascular diseminada y otras anemias hemolticas
microa!lgiopticas; d) glbulos rojos falciformes llamados tambin drepanocitos. en la hemoglobinopata por
hemo~lobina S; e) dianocitos o target cell. se ven en talasenuas. enfermedades hepticas obstructivas. etc.
que la madre), entre otros. Estas causas pueden determinar menor volumen sanguneo y anemia.
Durante el parto o despus, pueden agregarse hemorragias internas aun en ausencia de traumatismo, que son di. fciles de evidenciar. Los cefalohematomas pueden contener 30-60 mL de sangre. Las hemonagias intracraneanas son ms frecuentes en nios menores de 1500 g. Las
hemmTagias abdominales pueden ser: retroperitoneales,
subcapsulares de bazo e hgado, suprarrenales, etc. En
presencia de hemorragia en el recin nacido deber estudiarse siempre la posibilidad de alteraciones de la coagulacin (deficiencia de vitamina K, coagulacin intravascular diseminada, coagulopatas congnitas, septicemia).
Anemias hemolticas
Al igual que en el nio mayor y el adulto, las causas
de hemlisis en el recin nacido son numerosas; sin embargo difieren en frecuencia e importancia relativa. As,
la isoinmunzacin a antgenos del glbulo rojo es caracterstica del recin nacido, determinando la enfermedad
hemoltica neonatal. Tienen especial importancia la incompatibilidad ABO y de grupos menores. La incompatibilidad Rh ha disminuido en frecuencia con el uso profilctico de gammaglobulina anti-D. Aun cuando el 50%
de los recin nacidos tienen anticuerpos detectables en el
suero o eluido de glbulos rojos, slo aproximadamente
el 0,7% hace hemlisis apreciable. Por lo tanto, el trmino enfermedad hemoltica por ABO se aplica a nios con
acortamiento signif~ativo de la vida media del glbulo
rojo debido a anticuerpos y no slo a la presenda de stos. La segunda gran causa de hemlisis en este perodo
la constituyen las infecciones, ya sean bacterianas, virales y aun parasitarias. Los mecanismos son variados e incluyen: accin directa sobre el glbulo rojo (sobre la
membmna, por ejemplo, accin de anticuerpos, fagocitosis, etc.), dao endotelial, aumento de la actividad esplnica entre otros.
Entre las anemias hemolticas congnitas, la microesferocitosis familiar es la ms frecuente en nuestro medio.
Alrededor de un tercio de los pacientes con microesferocitosis tienen algn antecedente durante el perodo de recin nacido. Las anemias hemolticas secundarias a deficiencias enzimticas son raras. Entre ellas, la deficiencia
de glucosa 6-fosfato deshidrogennsa es poco comn, y la
sintomatologa depende del tipo de variante bioqumica.
En general evolucionan en crisis autolimitadas, con relacin a exposicin a agentes oxidantes o a infecciones. La
deficiencia de piruvato quinasa es excepcional en frecuencia, pero puede dar lugar a anemias e hiperbilirrubinemia severas. Las hemoglobinopatas son poco habituales en nuestro medio. La .acidosis e hipoxemia puede producir anemias con caracteres hemolticos, por mecanismos no bien conocidos.
Anemias por fallas de la produccin
Una forma de manifestacin en esta edad, es el sndro~
me de Diamond Blackfan o anemia aneritroblstica congnita. Se caracteriza por anemia norn1ocrmica, a menudo macroctica, sin respuesta reticulocitaria. La mdula sea tiene densidad normal, pero con disminucin o
ausencia de la serie eritroblstica y nommlidad del resto
de las series. Es una anemia poco frecuente, y se hace
evidente entre el primer y tercer mes de vida. Tiene ca-
1743
racteres clnicos especiales y en el 30% de los pacientes

puede encontrarse una variedad de anomalas, aun cuando stas no son especficas.
ANEMIAS DEL LACTANTE MENOR
Anemia fisiolgica
A partir de la primera semana de vida, normalmente
el recin nacido experimenta una cada progresiva de la
hemoglobina que llega a sus valores ms bajos entre el
segundo y tercer mes, constituyendo la as llamada anemia fisiolgica. En el recin nacido de bajo peso, la rapidez e intensidad de esta cada tiene correlacin inversa con la edad gestacional; as, los niveles ms bajos se
encuentran entre el primer y tercer n1es, con valores de
hemoglobina menores que en el nio de trmino. Los
promedios de hemoglobina ms bajos aceptados como
"normales" durante este perodo dependen del peso del
nacimiento y son:
Recin nacido de trmino

Recin nacido 1500-2:000 g
Recin nacido 1.000-1500 g
Promedio
g/dL
11,2
Lmite inferior
g/dL
9,4
8,8
8
7,1
9,4
Se considera esta anemia como una adaptacin fisiolgica del nio, al pasar de un ambiente de baja tensin de
oxgeno in utero a la tensin de oxgeno atmosfrico. Caractersticamente la presentan todos los nios, es asintomtica y no responde a la administracin de hematnicos.
La baja progresiva de hemoglobina as descrita, se explica fundamentalmente por mayor disponibilidad de oxgeno en los tejidos al nacer, menor vida media del glbulo rojo del recin nacido, aumento del volumen circulante producido por el crecimiento.
Disponibilidad de oxgeno. Al nacer e iniciarse la

respiracin pulmonar, aumenta la saturacin arterial de
oxgeno y la entrega de ste a los tejidos. Por otra parte,
el remplazo progresivo de hemoglobina fetal por hemoglobina adulta determina una desviacin a la derecha de
la curva de disociacin de la hemoglobina. es decir. una
mayor entrega tisular de oxgeno. Esto hace que se necesite menos hcmoglohina para suplir las necesidades de
oxgeno, disminuyendo la critropoyetina,la serie eritroide de la mdula sea y los rcticulocitos en sangre perifrica.
Vida media del glbulo rojo del recin nacido. La
mayora de los trabajos muestran que la vida media del
glbulo rojo del recin nacido es inferior a la del adulto.
as aun cuando los diferentes estudios muestran resultados variables, dependiendo de la tcnica usada, el promedio es de 50-70 das en el recin nacido de trmino y menor para Jos de prctrmino. comparado con los 120 das
de los valores controles del adulto.
Aumento del \'olumen circulante producido por el
crecimiento. Ocurre fundamentalmente por aumento del
volumen plasmtico que determina una disminucin relativa de la masa total de glbulos rojos.
En el nio de bajo peso la anemia fisiolgica puede
hacerse sintomtica. dejando de ser fisiolgica. La sintomatologa es sutil e inespecfica y est constituida por:
palidez de piel y mucosas. disminucin de la actividnd
muscular, letargia. crisis de apnea. incremento de peso
1744
Anemia ferfopriva
insuficiente y aumento del consumo de oxgeno en reposo. Se han invocado diversas causas para explicar esta situacin, entre los que deben destacarse:
l. Falta de buena correlacin entre los valores de hematcrito y masa total de glbulos rojos en el nio de
pretrmino. Un paciente determinado puede tener una
capacidad de transporte de oxgeno disminuida, que
no se acompaa de niveles correspondientemente bajos de hematcrito y hemoglobina. Por esto, no siempre la determinacin exclusiva de estos parmetros es
suficiente para evaluar esta anemia.
2. La precocidad con que el nio d.e pretrmino hace la
anemia fisiolgica con relacin al nio de trmino.
Esto determina que la afronte con niveles ms altos de
hemoglobina fetal, explicando la menor entrega tisular de oxgeno, aun teniendo iguales niveles de hemoglobina total.
3. La menor entrega tisular de oxgeno hace necesaria
una mayor extraccin de l, para suplir las demandas.
Con esto baja la presin venosa central de oxgeno,
disminuyendo las reservas de ste y la capacidad de
compensacin, cada vez que aumenta el consumo celular de oxgeno.
4. Produccin inadecuada de eritropoyetina. Aun cuando la baja de hemoglobina determina un aumento de
la produccin de eritropoyetina, sta no es suficiente
en magnitud. Por otra parte, los nios pequeos tendran un patrn fetal de produccin de eritropoyetina
(produccin heptica ms que renal) que la hara menos efectiva en trminos de estimulacin de la eritropoyesis.
La deteccin y diagnstico de anemia fisiolgica en el
nio de pretrmino puede ser difcil; sin embargo, es necesario evaluarla con cuidado, prevenirla y eventualmente tratarla, ya que contribuye a mayor morbimortalidad.
Debe enfatizarse que para la interpretacin y diagnstico
de la anemia fisiolgica hay que tener un criterio funcional y tomar en cuenta la situacin clnica del nio,los valores de hemoglobina con relacin al peso y edad, y la
velocidad con que stos caen desde el perodo de recin
nacido. Adems debe tenerse presente que durante el perodo de "anemia fisiol6gica" se pueden sobreponer otros
procesos patolgicos que la agraven. En estos casos, la
conducta teraputica es distinta y depende de la patologa bsica.
Anemia poshcmorragia
Las hemorragias no tratadas del recin nacido pueden
llevar a una anemia crnica, a veces de consideracin, y
que requieren de tratamiento. Segn la edad y el grado de
anemia, debern tratarse con hierro y/o transfusin.
Anemias aneritroblsticas y hemolticas

Ambas se pueden presentar con caracteres semejantes
a las del recin nacido. Entre las anemias hemolticas
propias de este perodo vale la pena destacar la anemia
por carencia de vitamina E: la relacin entre la carencia
de vitamina E y la produccin de anemia hemoltica es
un hecho reconocido desde los trabajos de Oski, aun
cuando ha sido mirado con escepticismo por algunos autores. Se presenta a partir de la cuarta a sexta semana de
vida como un cuadro autolimitado en el nio de bajo peso de nacimiento (menor de 1500 g), con alimentacin
artificial. Desde el punto-de vista hematolgico, hay anemia con caracteres hemolticos. Los valores de hemoglobina son menores que los aceptables como fisiolgicos
con relacin al peso de nacimiento y edad. Morfolgicamente hay anisocitoss, poiquilocitosis, glbulos rojos
fragmentados, algunos esferocitos y policromatfilos. Es
frecuente encontrar trombocitosis. En la mdula sea hay
hiperplasia eritroide. La vida media del glbulo rojo medida con 5 1Cr, est acortada. La prueba de hemlisis por
perxido de hidrgeno demuestra un aumento del porcentaje d hemlisis (sobre 20%). Como se ha demostrado correlacin entre la carencia de vitamina E y esta forma de anemia hemoltica, se recomienda la administracin preventiva de ella a los nios de bajo peso de nacimiento (menores de 1.500 g). Puede hacerse en forma
oral a dosis de 10-15 UI diarias desde el dcimo da de
vida hasta el tercer mes. Debido a la mala absorcin intestinal de la vitamina E, la respuesta. es variable. Tambin puede administrarse por va intramuscular, siendo
suficiente una dosis total de 125 mg/kg repartida en 2 o
3 inyecciones a partir de los primeros 1O das de vida,
con intervalos de 5-7 das entre una y otra. Para tratar
una carencia conviene aumentar la dosis a 25-50 UI
oral 2 veces al da durante 5 a JO das.
ANEMIAS DEL LACTANTE MAYOR
Desde los 3 meses y hasta los 2 aos, la etiologa carencial adquiere progresivamente mayor importancia
{vanse los captulos correspondientes). En este perodo
una hipocroma casi siempre indica dficit de hierro, que
en la mayora de los casos se debe a una falta de aporte
y no a una prdida exagerada (hemotTagia u otra causa).
Las anemias megaloblsticas por dficit de factores de
maduracin deben tenerse presente en los nios con patologa crnica (infecciones, diarreas, hemlisis). A esta
edad pueden empezar a manifestarse las hemoglobinopatas. Adems son frecuentes las anemias secundarias a
procesos infecciosos de diversa etiologa, que se caracterizan por ser normocticas, normocrmicas y de regular
intensidad.
ANEMIAS DEL PREESCOLAR Y ESCOLAR
Anemia secundaria a enfermedad hemoltica

En su forma ms leve, la enfermedad hemoltica del
recin nacido da lugar a una anemia progresiva en el
primer mes de vida que puede llegar a ser intensa. El
diagnstico etiolgico se hace en forma retrospectiva
investigando la incompatibilidad maternofetal. El antecedente de ictericia en los primeros das de vida puede
pasar inadvertido o ser confundido con ictericia fisiolgica.
Despus de los 2 aos y hasta la pubertad, la presencia de anemia de cierta intensidad traduce por lo general una enfermedad importante. Como causa de anemia
adquieren jerarqua las hemlisis, aplasias y en forma
menos importante, las hemorragias. Las anemias por
carencias alimentarias son menos frecuentes que en el
perodo de lactante (salvo en el sndrome de malabsorcin intestinal). Existe por ltimo un grupo de anemias
que acompaan a diversos cuadros clnicos, cuyo meca-
nismo de produccin y caracteres hematolgicos son

variados (secundarias a infecciones, enfermedades del
colgeno, endocrinas, hepticas, renales). Los tipos de
anemias que se encuentran en este perodo son semejantes a las del adulto.
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CAPTULO 285
Anemia ferropriva
MANUEL OLIVARES
INTRODUCCIN
El hierro, pese a encontrarse en cantidades muy pequeas en nuestro organismo, participa como cofactor en
numerosos procesos biolgicos iqdispensables para la vida, tales como el transporte de oxgeno, la fosforilacin
oxidativa, el metabolismo de neurotransmisores y la sntesis de cido desoxirribonucleico.
La anemia ferropriva tiene una alta prevalencia en los
pases en vas de desarrollo. Los grupos mas afectados
son los nios, particularmente los lactantes, los adolescentes y la mujer en edad frtil. En ellos, la causa principal de esta patologa son Jos mayores requerimientos impuestos por el crecimiento y las prdidas por el sangrado
menstrual. Se ha estimado que en promedio un 34% de
los nios menores de 5 aos presenta anemia en Amrica Latina y el Caribe, siendo este valor de un 29% entre
los 6 y los 12 aos. Los cotTespondientes promedios para Europa son 11 y 10%.
METABOLISMO DEL HIERRO
Alrededor de un 70% del hierro corporal se encuentra
contenido en la hemoglobina. Un segundo compartimiento est constituido por el hierro de depsito. el que
se encuentra almacenado como ferritina o hemosiderina
en el sistema reticuloendotelial y clulas parenquimatosas del hgado. Una menor proporcin del hierro se encuentra formando parte de la mioglobina y de algunos
sistemas enzimticos.
La mayor parte de las necesidades del organismo son
cubiertas por la reutilizacin del hierro proveniente del
catabolismo de la hemoglobina. producto, a su vez. de la
destruccin de los eritrocitos envejecidos. El hierro liberado as en el sistema reticuloend01elial, se une en el
plasma a la transferrina la cual lo transporta hasta los
precursores eritroides en la mdula sea, constituyendo

el circuito interno del hierro.
Las prdidas de hierro son bastante fijas y de pequea
cuanta, ocurren sobre todo a nivel intestinal por microsangrado fisiolgico y descamacin de los enterocitos.
Menos importantes son las prdidas por descamacin de
piel o faneras, sudoracin y eliminacin urinaria. En la
mujer en edad frtil se agrega una prdida importante debida al sangrado menstrual.
El metabolismo del hierro est regulado por su absorcin. Este proceso ocurre en las primeras porciones
del intestino, en particular a nivel del duodeno. El hierro que llega al intestino se encuentra en dos formas:
como hierro inorgnico o no hem, proveniente de sales
de este mineral y de los vegetales, y el hierro hem, el
que se encuentra en las carnes (mioglobina) y sangre
(hemoglobimt). La absorcin del hierro inorgnico es
afectada por sustancias inhibitorias o promotoras prc~
sentes en la dieta o en el lumen intestinal. Entre los
principales inhibidores se encuentran los taninos o po
lifenoles presentes en el t, caf, infusiones de hierbas
y algunos vegetales (espinacas, cereales, legumbres).
Otros inhibidores son: calcio, fosfatos, fibra y yema de
huevo. El principal promotor de la absorcin es el cido ascrbico, tambin poseen un efecto facilitador de
la absorcin del hierro inorgnico las carnes, algunos
amino~cidos. especialmente los azufrados, cidos inorgnicos (ctrico. mlico, tartrico) y azcares. En la
mayora de las dictas de pases en vas de desarrollo
hay un predominio de inhibidores de la absorcin de
hierro. El hierro hem. por el contrario. no es afectado
por los inhibidores o pr.omotores present:s en 1~ dicta,
debido a-que es absorb1do por un mecamsmo dtferente. El hem ingresa intacto al enterocito librndose en su
interior el hierro desde el anillo porfirnico. Por ello la
absorcin del hierro hem es bastante constante en alrededor de un 20%. Por otra parte, la absorcin de hierro
1746
Anemia feropriva
Tabla 285-1. Requerimientos de hierro (FAO/OMS)

Grupo
Edatl (mios)
Requerimiemo
Fe absorbido (mg!dfa}
Baja(5%)
Niiios
Adolescentes
Masculino
Femenino
Adultos
Hombre
Mujer frtil
Posrnenopasica
Nodriza
1
1-2
2-6
0,96
0,61
0,60
21
12
14
6-12
1,17
23
Requerimiemo dietario (mglda)

Biodispo11ibilidad dieta
Aira (15%}
/lltermedia (JO%)
JI
6
7
12
18
20
12
13
CUADRO CLNICO
12-16
1,82
36
2.02
40
1,14
2,38
0,96
1,31
23
48
19
26
11
24
16
13
Incluye varinbilidnd.
no hem y hem es influenciada por la velocidad de la

;:ritropoyesis e, inversamente, por el estado de los depsitos de este mineral. Una vez absorbido, el hierro se
une a la transferrina, integrndose en el circuito interno del hierro.
El feto adquiere el hierro en forma activa. siendo la
cantidad total de hierro en el feto y el recin nacido
bastante constante (75 mg/kg). Por tanto, la cantidad
total de hierro de los recin nacidos de bajo peso de nacimiento es ms baja. Al nacer la masa de hemoglobina es mucho ms alta que en otros perodos de la vida.
Este aumento de la hemoglobina constituye una verdadera reserva de hierro ya que al producirse la detencin
posnatal de la eritropoyesis y la consiguiente mal llamada "anemia fisiolgica" de los primeros meses de la
vida, el hierro proveniente del catabolismo de la hemoglobina pasa a incrementar los depsitos, y vuelve a ser
utilizado una vez reiniciada la eritropoyesis. Estos depsitos permiten que el recin nacido de trmino sea
independiente de un aporte exgeno de hierro durante
los primeros 4 a 6 meses de vida. Sin embargo, el recin nacido de pretrmino, por tener una menor reserva de hierro y una mayor velocidad de crecimiento requiere un aporte externo de hierro antes de Jos 2 a 3
meses de vida.
REQUERIMIENTOS
Los principales condicionantes de los requerimientos
en la infancia son el contenido de hierro al nacer, las
necesidades para el crecimiento y la sustitucin de las
prdidas. Los requerimientos diarios de hierro absorbido durante la infancia (tabla 285-1) van desde 0,96 mg
entre los 3 y los 12 meses de edad hasta 1,17 mg entre
los 6 y los 12 aos. La cantidad de hierro _dietario requerida por da depende de si la dieta es de baja biodisponibilidad (absorcin 5%). biodisponibilidad intermedia (10%) o alta biodisponibilidad (15%). La biodisponibilidad de la dieta depende del contenido de hierro
hem Y del balance entre inhibidores y facilitadores de la
absorcin de hierro no hem.
ms tarde, por una disminucin de la saturacin de la

transferrina y aumento de la protoporfirina libre eritrocitaria. Por ltimo, al persistir el balance negativo, se llega
a la etapa ms severa, caracterizada por una anemia microctica hipocrmica.
ETIOPATOGENIADE LA DEFICIENCIA
DE HIERRO
La deficiencia de hierro se puede originar por diversas
causas: 1) disminucin de los depsitos de hierro al nacer, por bajo peso de ijacimiento, gemelaridad, hemorragias perinatales, y ligadura muy temprana del cordn
umbilical. 2) Aporte dietario inadecuado por una dieta
con bajo contenido en hierro y/o de pobre biodisponibilidad (predominante en inhibidores de la absorcin de
hierro y con un bajo contenido de hierro hem). 3).Absorcin alterada (sndromes de malabsorcin, diarrea crnica o recidivante, giardiasis masiva). 4) Aumento de requerimientos debido al crecimiento. 5) Aumento de las
prdidas por sangrados ocultos o evidentes (los ms frecuentes: intestinal, menstrual), enteroparsitos hematfagos (anquilostomiasis, trichiuriasis masiva), consumo de
leche de vaca fresca (no tratada con calor) antes de los 6
meses de vida, alergia a protenas de leche de vaca._En la
infancia, la causa ms frecuente de carencia de hierro es
nutricional, originada por la dificultad de cubrir Jos mayores requerimientos de este mineral con la dieta habitual. El lactante debido a sus elevadsimos requerimientos, es muy susceptible al dficit de hierro. Esta predisposicin es aun mayor cuando el contenido de hierro al
nacer es bajo (lactante de bajo peso de nacimiento, gemelo). Por otra parte, esta susceptibilidad se incrementa
en el nio con lactancia artificial, a menos que reciba frmulas lcteas fortificadas, ya que el hierro de la leche de
vaca es pobremente absorbido. Por el contrario, el lactante de trmino alimentado slo con leche materna. pese a
su bajo contenido de hierro, est protegido, hasta los 6
meses de vida debido a la excelente biodisponibilidad del
hierro de esta leche (50%).
.
Cuando el ap011e de hierro es insuficiente para cubrir
los requerimientos. se producen etapas sucesivas de deficiencia de hierro. Primero se agotan los depsitos (deficiencia latente), lo que se caracteriza por una disminucin de la ferritina srica. Si el dficit contina, se compromete el aporte de hierro tisular (eritropoyesis deficiente en hierro) que se caracteriza, tempranamente, por
un aumento de los receptores de transferrina s ricos y,
Las manifestaciones son las propias de la anemia. Dado que en la deficiencia de hierro de origen nutricional
la anemia es habitualmente de carcter leve, los sntomas son poco evidentes. Existe palidez de piel y mucosas, disminucin de la capacidad de trabajo fsico y manifestaciones no hematolgicas debidas al mal funcionamiento de enzimas dependientes del hierro. El nio con
deficien~ia de hierro ha sido descrito como irritable, poco interesado en el medio e inapetente, en especial frente a los alimentos slidos. En ocasiones puede existir pica. Asociada a la carencia de hierro se han descrito tambin menor velocidad de incremento ponderal, alteraciones de la inmunidad celular y de la capacidad bactericida de los neutrfilos, una discutible mayor frecuencia de
infecciones, en especial del tracto respiratorio, y disminucin de la terrnognesis. A nivel del sistema digestivo
se encuentran alteraciones funcionales e histolgicas, y
puede existir un cuadro de malabsorcin subclnico. Las
alteraciones de piel y mucosas tales como estomatitis
angular, glositis y coiloniquia son bastante poco fre~
cuentes en la infancia. En los lactantes anmicos se ha
observado una reduccin de los coeficientes de desarrollo motor y mental, que no es rcuperable con la terapia
con hierro, aun ms, en estos nios existe una disminucin leve del coeficiente intelectual a los 5 a 6 aos de
edad a pesar de la recuperacin de la anemia, persistiendo incluso algn grado de dficit en la edad escolar. Sin
embargo, si la anemia aparece despus del perodo de
lactante las alteraciones mentales son reversibles con la
terapia con hierro.
DIAGNSTICO
Es fundamental el examen fsico y una buena anamnesis. Como en la mayora de los casos la anemia ferropriva de origen nutricional no presenta sntomas llamativos.
Se la debe buscar de modo deliberado. en especial en el
lactante alimentado con leche artificial no fortificada con
hierro. en el nacido de pretrmino, el nacido de parto gemelar. y en el adolescente sobre todo el de sexo femenino. La anemia ferropriva en el lactante por lo general es
de origen nutricional, sin embargo en nios mayores aumenta la frecuencia de otras etiologas tales como sangrados, sndromes de malabsorcin, enteroparsitos hematfagos etc. Por otra parte, la constatagin de una anemia severa en el lactante obliga a descartar una etiologa
no nutricional, excepto si ste es prematuro ya que en esta condicin no es infrecuente encontrar una anemia ferropriva severa de origen nutricional. En el lactante nacido de trmino la prevalencia de la deficiencia de hierro
es mayor entre los 9 y los 18 meses de edad. por lo que
es aconsejable realizar una evaluacin de laboratorio del
estado de hierro entre esas edades, en aquellos sujetos
que no estn recibiendo alimentos fortificados con hierro
o una suplementacin con hierro medicinal adecuada. El
prematuro puede experimentar una deficiencia de hierro
temprana por lo que la deteccin debe iniciarse a los 3
1747
meses, controlndose con posterioridad a' intervalos de 3

a 4 meses hasta el ao de edad.
Para el diagnstico de laboratorio de la deficiencia de
hierro se cuenta con una batera de exmenes. Se dispone de un grupo de exmenes de tamizaje, llamados as
por la sencillez de su realizacin y de exmenes confirmatorios de la deficiencia de hierro. Entre los primeros
estn la medicin de la concentracin de hemoglobina,
hematcrito, volumen corpuscular medio y prueba teraputica. En la anemia ferropriva se aprecia reduccin de
la concentracin de hemoglobina, disminucin del hematcrito (menos sensible que la hemoglobina}, reduccin
del volumen corpuscular medio e hipocroma, la que
puede no apreciarse en la anemia inicial, en particular si
sta es muy leve. En los contadores electrnicos de eritrocitos ms modernos se puede cuantificar el ancho de
la distribucin de eritrocitos, que se encuentra aumentado en este tipo de anemia. La prueba teraputica certifica el diagnstico de anemia ferropriva y es muy fcil de
realizar. Consiste en administrar hierro medicinal en una
dosis teraputica durante un mes. Se.considera que la
prueba es positiva cuando el aumento de la concentracin de hemoglobina es igual o superior a 1 g/dL.
Dentro de las pruebas confirmatorias, se cuentan la
mediciones de la saturacin de transferrina, protoporfirina libre eritrocitaria y ferritina srica. Si s~ cuenta con un
hematofluormetro, la protoporfirina libre eritrocitaria se
podra incluir dentro de los exmenes de tamizaje, por la
sencillez de su determinacin con este instrumento. Desde hace poco est disponible, aunque an en etapa experimental la cuantificacin de Jos niveles sricos del receptor de transferrina, parmetro muy sensible para detectar la deficiencia tisular de hierro incipiente. En la deficiencia de hierro, incluso aquella sin anemia, se aprecia
una reduccin de la saturacin de transferrina y ferritina
srica, y un aumento de la protoporfirina libre eritrocitaria y del receptor de transferrina srico. Las pruebas confirmatorias se emplean para el diagnstico de la deficiencia de hierro antes de la aparicin de anemia, para la confirmacin de la etiologfa ferropriva de la anemia en particular a nivel poblacional y, a nivel individual, cuando
no se obtuvo respuesta teraputica satisfactoria o si existen dudas sobre la etiologa ferropriva de la anemia.
Cabe recordar lJUC todos los ex<menes de laboratorio
empleados en el diagnstico de la deficiencia de hierro
experimentan variaciones en sus valores nomu1lcs segn
la edad y pueden alterarse en otros procesos patolgicos.
Por otra parte en los sujetos que viven sobre los 1.000
metros de altitud. se debe hacer una correccin de los valores de hemoglobina y hematcrito de acuerdo a la altura a la que estn viviendo.
Como criterio para el diagnstico de anemia ferropriva se exige una reduccin de la hemoglobina o del hematcrito junto a una prueba teraputica positiva, o una reduccin de la hemoglobina o del hematcrito ms una o
ms de los otros exmenes de laboratorio alterados. Para
el diagnstico de deficiencia de hierro sin anemia se exige hemoglobina o hematcrito normales ms dos o ms
de los otros exmenes de laboratorio alterados.
En el diagnstico diferencial de la anemia fcrropriva
se deben considerar otras condiciones. De particular importancia son los proceso.:<; inflamatorios .o infeccio~os
los que se pueden acampanar de una anenua. nucrodttca
(si es crnico), disminucin de la saturacin de la transferrina. aumento de la protoporfirina libre eritrocitaria y
a diferencia de la deticiencia de hierro. un aumento de la
ferritina srica. En las infecciones agudas estas alterado-
--
1748
Anemias hemo~ticas
nes pueden persistir hasta 3 semanas despus de resuelta

la infeccin. La talasemia menor presenta una anemia
microctica e hipocrmica con ancho de distribucin de
eritrocitos, saturacin de la transferrina, protoporfirina
libre eritrocitaria y fetTitina srica normales. La intoxicacin plmbica, segn su severidad, se asocia a una anemia microctica, con punteado basfilo de los eritrocitos
y protoporfirina libre eritrocitaria muy elevada. Cabe recordar la posibilidad de una falsa anemia, debido a que el
lmite inferior normal de la concentracin de hemoglobina corresponde a -2 desviaciones estndares del promedio encontrado en una poblacin normal y, por esta definicin, es posible encontrar un 2,5% <le sujetos normales
por debajo del lmite usado para definir anemia.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la anemia ferropriva consiste en tratar la causa primaria y reponer el dficit de hierro. Para
la terapia se utilizan sales solubles de hierro, por lo comn sulfato ferroso, administrado en una dosis de 3 a 5
mg/kg de hierro elemental diario fraccionado en 2 a 3 tomas alejadas de las comidas, de modo de evitar la interaccin con los compuestos inhibidores de la absorcin
presentes en la dieta. La terapia se debe mantener hasta 3
meses despus de normalizada la concentracin de hemoglobina con el fin de restablecer los depsitos de hierro. A los pocos das de iniciado el tratamiento se puede
apreciar una mejora de los sntomas conductuales. A los
7 a 1Odas se aprecia un aumento del recuento de reticulocitos, constatndose la normalizacin de la concentracin de hemoglobina entre 1 a 2 meses despus de iniciada la terapia. A diferencia de lo que sucede en el adulto,
en la infancia las manifestaciones de intolerancia a la terapia con hierro, principalmente sntomas gastrointestinales, son infrecuentes. Los preparados de hierro parenlera! son de uso excepcional, ya que su utilizacin puede
dar lugar a reacciones adversas severas. Su prescripcin
debe restringirse slo a los casos de malabsorcin que no
respondan a la terapia oral, de reacciones de intolerancia
severa a los preparados orales o casos en que las prdidas de hierro sean tan altas que no resulte posible cubrirlas con la medicacin por va oral.
PREVENCIN
La forma ideal de prevenir la carencia de hierro es mediante una dieta adecuada, lo que no siempre es posible
de lograr por limitaciones econmicas o hbitos muy
arraigados. Los cambios en la dieta dependen sobre todo
de la educacin y secundariamente del precio y disponibilidad de los alimentos. Tambin en la prevencin son
importantes la eliminacin de las prdidas anormales de
hierro, fortificacin de los alimentos y suplementacin
con hierro medicinal. Todas estas medidas no son excluyentes entre s.
Una dieta ideal es la que tiene un contenido y biodisponibilidad de hierro adecuados. Esta condicin la poseen algunos alimentos de origen animal que poseen hierro hem tales como las carnes (mamferos, aves, pescados} y la sangre. Cabe sealar que la leche de vaca y el
hue~<; pese .a su origen animal, presentan una pobre absorcmn de ~1erro. Por .otra parte, es aconsejable complementar la d1eta con ahmentos ricos en favorecedores de
la absorcin de hierro no he m, especialmente aquellos ri-
cos en cido ascrbico (frutas, jugos). Asimismo debe

evitarse el consumo con las comidas de los inhibidores
de la absorcin de hierro presentes en alimentos tales como yema de huevo, t, caf e infusiones de hierbas. En el
lactante, debido a la excelente biodisponibilidad del hierro de la leche materna, es fundamental propender a la
lactancia natural exclusiva por 6 meses, perodo durante
el cual protege al lactante nacido de trmino de experimentar una carencia de hierro, ofreciendo slo una proteccin parcial despus de esta edad. La iniciacin anticipada de la alimentacin slida podra alterar la biodisponibilidad de la leche humana. En el nio alimentado
con frmulas lcteas de vaca, sera aconsejable la introduccin de una alimentacin slida adecuada antes de los
6 meses de vida.
Las principales prdidas de hierro susceptibles de
controlar son las causadas por enteroparsitos hematfagos, consumo de leche de vaca no tratada con calor, especialmente en el menor de 6 meses, y diarreas a repeticin. La mejora de las condiciones sanitarias en reas
de alta prevalencia de diarrea y de infestacin parasitaria es un factor importante en la prevencin de la carencia de hierro.
La fortificacin de los alimentos con hierro es la forma ms prctica de prevenir la carencia de hierro. Su
principal ventaja es que el consumo de estos productos
no requiere de una conducta activa del sujeto. Para su
implementacin se debe seleccionar un alimento (vehculo) que sea ampliamente consumido y en forma constante por el grupo objetivo. Como fortificante se deben
emplear sales de hierro de bajo cos~ y buena biodisponibilidad. La fortificacin no debe alterar la perecibili. dad y las propiedades organolpticas del producto. En
el lactante se recomienda el uso de alimentos fortificados con hierro durante el primer ao de vida, habindose empleado exitosamente la fortificacin de la leche y
de los cereales. El agregado de cido ascrbico las leches fortificadas con hierro mejora significativamente
la absorcin de este mineral, haciendo de estos productos una herramienta eficaz para la prevencin de la carencia de hierro. A otras edades se ha empleado la fortificacin de la harina de trigo y maz, azcar y sal comn entre otros.
Cuando no est<n disponibles alimentos fortificados o
la prevalencia de la carencia de hierro es muy elevada se
recomienda la suplementacin con hierro medicinal. ya
que este procedimiento produce cambios rpidos en la
nutricin de este mineral. Su efectividad est limitada
por su mayor costo comparado con la fortificacin, el requerimiento de un centro de salud u otro que entregue el
medicamento y la dificultad de .mantener la motivacin
en individuos aparentemente sanos. La Academia de Pediatra de Estados Unidos recomienda suplementar con
hierro a los lactantes durante el primer ao de vida, cuando no estn recibiendo alimentos fortificados con hierro,
comenzando antes de Jos cuatro meses en los lactantes
nacidos de trmino y no despus de los 2 meses en los de
prctrmino. La dosis diaria recomendada es de 1 mglkg
de hierro elemental para el lactante de trmino y 2 mg/kg
para el de pretrmino, con un mximo diario de 15 mg.
En los lactantes prematuros de muy bajo peso de nacimiento se requieren dosis de hierro superiores, que van
de J a 6 mg/kg, segn el peso de nacimiento y el empleo
o no de eritropoyetina recombinante.
Estudios recientes han mostrado que la suplementa-
cin con hierro una vez a la semana podra ser tan efectiva como la suplementacin diaria, con la ventaja de
presentar una menor frecuencia de sntomas de intolerancia gastrointestinal. Sin embargo se requieren mayores
estudios para la implementacin universal de esta estrategia.
BIDLIOGRAFA
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CAPTULO 286
Anemias hemolticas
FRANCISCO LVAREZ-GUISASOLA
INTRODUCCIN
El acortamiento de la vida media de los eritrocitos. inferior a los 120 das, define la enfermedad hemo/tic:a.
En la gnesis de la anemia lzemoltica interviene, por
una parte, la prematura destruccin de los hemates y,
por otra, y no menos importante. la capacidad de respuesta de la mdula sea. De esta forma, se pueden considerar dos situaciones dentro del mismo epgrafe. La
hemlisis compensada que obedece a vidas medias acortadas con buena respuesta medular, sin variaciones ostensibles de la cifra de eritrocitos circulantes y la hemlisis descompensada con una mayor destruccin de hemates o un fallo en la funcin medular, o ambos. Esta
ltima correspondera al concepto de anemia hemoltica.
A la hora de estudiar las situaciones de hemlisis, se ha-
ce necesario considerar, aunque slo sea de forma somera, cuatro aspectos fundamentales:
l. Mecanismos de destruccin. La lesin celular puede
acarrear la destruccin inmediata de la clula o bien

la modificacin de sus caractersticas biolgicas,
produciendo su envejecimiento temprano, siendo
destruidos en rganos fisiolgicamente dotados para
ello.
2. Los hemates lesionados pueden ser destruidos en la
propia circulacin (hcmlisis intravascular) o en rganos especficos. como el hgado, bazo o m~ula
sea (hemlisis extravascular). Tanto en un caso como en otro. el hecho comn es la liberacin de hemoglobina y su posterior metabolizacin, dando lugar al.
incremento patolgico de pigmentos en sangre (bili-
1750
Anemias hemolticas
DEFECTOS CONGNITOS DE LA MEMBRANA

ERITROCITARIA
SRE
G!obina
Hierro
Hemoglobina
rHb + haptoglobina
Bilirrubina
tHemina +albmina
Hemoglobina
c:a:=::Jc:::o:::::J
c:::ii:::J
'P
?t
Hem
-~
Biliverdina
Bilirrubina indirecta
Esferocitosis hel'editaria
Constituye la forma tms frecuente de presentacin
dentro de las anemias hemolticas congnitas por defecto de n'lembrana. Su frecuencia media se sita entre 1 a 3
casos por 10.000 habitantes y su distribucin no se encuentra influenciada por caractersticas raciales, si bien
se cita una mayor incidencia en Europa. La enfermedad
presenta un patrn de herencia autosmica dominante.
Recientes estudios han demostrado que en un 60% el gen
alterado se encuentra ligado allocus Gm-Pi localizado en
el brazo corto del cromosoma 12.
Etiopatogenia
La anomala inicial radica en una mayor permeabilidad de la membrana para el sodio, lo que exige una hiperactividad de la bomba ATP dependiente para mantener concentraciones intracelulares constantes de este ion.
La falta de glucosa al eritrocito que supone el estancamiento circulatorio en los sinusoides del bazo, incrementa el metabolismo de los fosfolpidos de membrana con
prdida de stos y reduccin de la superficie, dando lugar al microesferocito. Esta clula, con una mayor rigidez y menor deformabilidad, obstruye los capilares permitiendo su destruccin.
Cuadro clnico
Fig. 286-1. Lugares de dc.~truccin de los hcmatfes y metabolismo de lu hemoglobina.
rrubina indirecta) y orina {urobilina). En la hemlisis

intravascular y en dependencia con su imcnsidad,
pueden evidenciarse en sangre y orina conjugados de
la hemoglobina con otras molculas, o incluso hemoglobina libre o menos modificada (mctalbmina, hemalina o hemoglobina) (flg. 286-1).
3. En dependencia de su etiologa, los estados hemolticos pueden dividirse en dos grandes grupos (tabla
286-1).
Tabla 286-1. Anemias hemoltict1s. Clasificacin

A. Cormscll/(lrt.~
l. Dcfcctus de la mcmllrnna critrocitarin
2. Eritrncn7.imopatia5
3.
Hemoglubinoputa.~
B. I!XrrttcllrfJIISI"IIIIIrts
l. Lesin por amicucrpos
lsohcmaglutinina.~
Autoanticucrpus
Anticuerpos debidos a frmacos
.2. Lesin mecnica
-' Allcrnconcs en los lipitlos pl~smticos
-4. Agente:.\ inrccciusns y t\>Xina.'i
3.1. Anemicts intrnsecas o corpusculares. El defecto

radica en el propio hemate, afectando a uno de
los tres constituyentes de la clula: hemoglobina.
membrana o metabolish1o glucoltico. La mayo~
ra de las anemias que se encuadran en este grupo son hereditarias y se presentan preferentemente en la infancia, siendo por ello las que ocuparn nuestra atencin.
3.2. Anemias extrnsecas o extracorpusculares. La
alteracin se produce en el medio ambiente del
hemate. En su mayora son adquiridas y secundarias a una enfermedad subyacente.
4. Mecanismos de compensacin medular.La mdula
sea es capaz de compensar la acelerada destruccin de
los hemates incrementando su actividad eritropoytica. Ello se evidencia en sangre perifrica por un aumento del porcentaje de reticulocitos y en mdula sea
por un incremento de la relacin serie eritroide/serie
mieloide. Clnicamente, el engrosamiento de la mdula
con adelgazamiento de la cortical de los huesos, as como la visceromegalia son expresin de la reaccin tisular hematopoytica. Esta hiperactividad medular compensatoria se hace ineficaz en los casos de hemlisis
muy rpidas o en estados de depresin previa, constituyendo las denominadas crisis aplsicas.
La enfermedad suele ser diagnosticada en la in.fancia,

si bien se han descrito casos en la edad adulta e incluso
en la vejez. De forma general, el 49% son diagnosticados
antes de los 15 aos, el 60% antes de los 20 y el 80% antes de los 30 aos. Existe una gran variabilidad en la severidad de las manifestaciones clnic.:as. si bien la mayora de los pacientes presentan en forma aislada o asociada anemia, ictericia y splcnomegalia. La anemia suele
ser moclemda. manilcst:ndose por mu1 ligem palidez. En
ocasiones. y en l(lrn1a secundaria a infecciones o dliciL
de cido lolico (crisis hcmolLicas y aplsicas). se puede
producir una cxacerbncidn de sta con la aparicin de
disnea. museas, vmitos. astenia y fiebre. La ictericia se
presenta en l'ornm leve o intermitente, con crisis de hemdlisis lJlle salpicm)a cvoluci6n clnica y que se relaciona con procesos infecciosos. La csplcnomegalia es un
sntoma casi constante en la infancia tarda y en la adolescencia. no guardando relacin con la severidad de la
anemia. La litiasis biliar. as como las lceras en piernas.
son poco frecuentes en la infancia y mds propias del
adulto. L,s alteraciones seas son menos frecuentes que
en otras anemias hemolticas crnicas (talascmias). si
hien se lum descrito tumores seos en trax con tejido
eritropoytico activo.
Formas clnicas
El 50% de los pacientes presenta sintomatologa en el
perodo neonatal. siendo la ictericia el hecho clnico ms
destacado a veces con riesgo de kernicterus. La anemia
se presenta con menor frecuencia y es prcticamente.inexistentc la esplenomegalia. Debido a las particularidades
1751
morfolgicas y fisiolgicas de los hemates del recin nacido, la identificacin de microesferocitosis a esta edad
presenta dificultades, siendo necesario distinguirla de la
incompatibilidad ABO. El diagnstico diferencial se establecer sobre la base de: grupos de los padres, test de
Coombs, historia familiar positiva de micro( ft:rocitosis
y test de autohemlisis patolgico. Menos del 5% de los
pacientes presenta una evolucin clnica grave con int.ensa anemia y la necesidad de transfusiones repetidas. Del
20 al 30% evoluciona en forma de hemlisis compensada sin anemia y con discreta ictericia y esplenomegalia.
Laboratorio
La presencia de esferocitos, si bien es un hecho caracterstico de la enfermedad, no es patognomnica. Esferacitos de grado variable se pueden detectar en mltiples
anemias, hemolticas o no, de diferente etiologa. Por
otra parte,la no existencia de tales clulas no descarta de
fomm absoluta la enfermedad, ya que la concomitancia
con sideropenia altera su tpica morfologa. La reticulocitosis es constante y el examen de mdula sea muestra
una tpica hiperplasia normoblstica. La prueba de laboratorio ms fiable para el diagnstico es la resistencia osmtica de los hemates ante soluciones hipotnicas. La
sensibilidad del test aumenta cuando se realiza una incubacin previa a 37 durante 24 o 48 horas. La disminucin de la resistencia osmtica permite detectar las formas de enfem1edad con escasas o nulas manifestaciones
clnicas. El test de autohemlisis se encuentra alterado
corrigindose con la adicin de A TP y glfJcosa. En la actualidad las pruebas de deformabilidad eritrocitaria pueden poner en evidencia algunos casos de esferocitosis hereditaria que no son diagnosticados por los mtodos anteriom1ente descritos.
Tratamiellto
La esplenectoma constituye el tmtamicnto de eleccin
en la micmcsfcrocito.';is hereditaria. Tras sta, desaparecen las nmnifcstaciuncs clnicas y hematolt\gicas de la enfcnnedad. siendo normal la vida media dd hemate. El
riesgo que supone la mayor frecuencia de scpsis por estreptm:m;o y ncunHlcocu en nios de corta edad hace recomendable demorar la intervencin hasta los 6-7 aos.
En los casos en que la mala cvuluci6n de la enlcrmedml
aconseje la pnctica de .esplcnectoma tcmpmna, se han
prolilaxis dda inll.'Ccidn con antibi6ticns y vacunas.
Otras anomalas de la membrana
Eliptocito.ds co11guita
Es clnicamente indistinguible de la csferocitosis. La
herencia es autosdmic reccsiva y solamente un 12'k ele
los csos presenta manili.:stnciones clnicas. El hecho
diagnstico es la prc.sencia en sangre perifrica de cliptoL'!tos en tasm; :mperiores al 25 por ciento.
Piropoiquilocitosis co11gllita
Presenta una rara form<~ de anemia hemoltica crnica
cuyos hechos ms destacados son la existencia di! un vo-
1752
Anemias hcmqltlcus
lumen corpuscular medio muy bajo (25 a 55 fL) asociado con un aumento de la destruccin eritrocitaria tras calentamiento.
esplenectoma no haga desaparecer la anemia ni la hem6lisis, pero s atene stas disminuyendo las necesidades
de transfusin.
Hidrocitosis congnita
Dticit de glucosa-6-fosfato-deshidrflgcnasa
Muestra un incremento de estomatocitos en sangre perifrica. En sta se produce un aumento intraeritrocitario

de sodio y agua.
Es la forma de presentacin ms frecuente de los dficit enzimticos. Su incidencia es diferente segn los pases y dentro de cada uno en dependencia de caracteres raciales. La enfermedad se transmite siguiendo un patrn
recesivo al cromosoma X.
ERITROENZIMOPATAS
Las enzimopatfas eritrocitarias causantes de anemia
hemoltica pueden ser clasificadas en tres grandes grupos:
l. Enzimopatas de la va glucoltica. Interfieren con la

utilizacin de glucosa y el aporte de energa suficiente para el transporte inico y otras funciones esenciales del eritrocito. La hemlisis es variable pero en todos los casos se presenta en forma crnica, pudiendo
existir crisis de exacerbacin.
2. Enzimopatas del metabolismo del glutatin. stas
condicionan una produccin limitada de glutatin reducido, con lo que la capacidad de neutralizar los radicales oxidantes se encuentra disminuida. Debido a
la existencia de mecanismos antioxidantes compensatorios, la hemlisis cursa en forma aguda como consecuencia de una sobrecarga oxidativa mediada por
infecciones, drogas u oti't'Js agentes.
3. Enzimopatas del metabolismo de los nucletidos. La
falta de metabolizacin de purinas y pirimidina<; se
supone que son capaces de producir hemlisis inhibiendo la actividad de otras enzimas tales conio la hexoquinasa y fosfofructoquinasa. La imposibilidad de
tratar en forma especfica cada una de las alteraciones
enzimticas, la mayora de ellas de extraordinaria rareza, nos condiciona a que slo hagamos referencia a
los dficit ms frecuemes. el de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa y piruvatoquinasa.
Dficit de piruvaloquinasa
Representa la segunda causa en frecuencia dentro de
las anemias hemolticas enzimonticas. La herencia es
autosmica recesiva siendo los homocigotos los que presentan manifestaciones clnicas. Clnicamente se expresa
como una anemia hemoltica crnica no csferoctica. Su
comienzo suele ser nconatal. con la existencia de una ictericia que puede requerir exanguinotmnsfusin. La anemia e ictericia suelen ser moderadas y persistentes. pudiendo presentar crisis de hcmlisis desencadenudas por
infecciones y nunca por drogas. La csplenomegalia es el
hallazgo ms constante de la explomcin. El cu;tdro hcmatolgico se caructeriza por una unemia normocrmica
y normoctica con anisocitosis y poiquilocitosis acompaada de reticulocitosis. La resistencia osnntica se cncuentru disminuida tras incubacin. El test de autohermlisis es patolgico mostrando un patnn tipo ll (no secorrige con glucosa y s con ATP). La evidencia de bajas
concentraciones de enzima intraeritrocitaria ratifican las
sospechas diagnsticas. La destruccin de los hemates
se realiza en el hgado. si bien en el bazo se lesionan las
clulas jvenes carentes de enzima. Ello explica que lu
Cuadro cl11ico
1 El recin nacido presenta una especial susceptibilidad
a la agresin oxidativa de sus hemates, debido a los
bajos niveles de vitamina E, metahemoglobinreductasa y glutatin peroxidasa. Ello hace que el dficit de
G-6-PDH tenga una mayor incidencia de expresin
clnica a esta edad, entraando una mayor gravedad.
Clnicamente se puede manifestar por palidez, ictericia y orinas oscuras de aparicin entre las 24 y 48 horas de vida.
2. La hemlisis aguda es una modalidad clnica que se
produce tras el contacto con agentes oxidantes (medicamentos, txicos, alimentos. infecciones). Despus de la ingestin del producto podemos diferenciar tres fases. En la fase aguda, en .general,la hemlisis se presenta a las 48 horas de la ingesta, manifestndose por anemia, ictericia y orinas .oscuras, cediendo la crisis entre el8 y 10" da. La fase de.recuperacin. donde la anemia, la coluria y la ictericia
van desapareciendo, alcanzundo la normalidad al
mes del inicio, y finalmente la fase de equilibrio. en
la cual existe una anormalidad clnica y biolgica. La
hemlisis desencadenada por frmacos es la nica
que se produce en el sujeto de mza negra. con un cuadro clnico de mediana intensidad y con lasas de enzinm superiores al IO'Ir. El favismo o hemli:;is por
habas es la forma tpica de la raza blanca. con un cuadro grave y tasas de enzima de alrededor del 1%. La
clopaquinona. producto de oxidacin de la L-dopa de
las habas. es la sustancia responsaole de la enfermedad. Otra modalidad de presentacin es la anemia hemolticu congnita no csferoctica. que se desarrolla
en forma crnica y prulonguda con anemia e ictericia
discretas.
3. Las formas asintormticas son las ms frecuentes y corresponden a variantes moleculares funcionalmente
activas o a dticit enzirmticos discretos.
Tratamiento
La supresin de las drogas potencialmente productoras de hemlisis es el tratamiento de base de esta enfermedad.
ALTERACIONES DE LA SNTESIS
DE HEMOGLOBINA
Las alteraciones en la sntesis de hemoglobina son el
resultado de mutaciones genticas que producen sustitucin o delecin de uno o varios aminocidos de una
cadena falta de sntesis de una cadena normal o crossing ov~r entre dos genes vecinos, dando lugar a una cadena anmala integrada por fragmentos de dos cadenas
normales. Desde un punto de vista fisiopatolgico, la
perturbacin en la sntesis de hemoglobina puede alterp.r el funcionalismo del hemate por diferentes mecanismos.
l. Aalomeracin de molculas de hemoglobina an~
m~la que producen rigidez del hemate hacindolo
ms fcilmente hemolizable.
2. Acumulacin de cadenas normales extra que precipitan y aumentan su rigidez.
.
3. Mayor susceptibilida~ de la hemoglobina a 1~ ~XI
dacin con la formae1n de compuestos precipitabies lesivos.
4. Oxidacin del hierro del hem dando lugar a metahemoglobina que es incapaz de combinarse con el
z.
5. Aumento de la afinidad del hem por el 0 2 que no es

cedido a los tejidos. La variabilidad de expresin
clnica de las hemoglobinopatas es extraordinaria,
pudiendo hacerlo en forma de anemia hemoltica,
estados de hipoxia con cianosis y poliglobulia,
trombosis y. en muchas ocasiones, coexiste con
normalidad clnica y hematolgica.
Sndromes talasmicos
Constituyen un grupo heterogneo de enfennedades
hereditarias cuyo denominador comn es un defecto en
la sntesis de una o ms cadenas polipeptdicas. Este grupo de enfermedades se puede clasificar atendiendo a dos
criterios diferentes:
1. Tipo de cadena que no se sintetiza (alfa. beta. de Ha y

gamma talasemia).
2. Cuanta de sntesis de la cadena afecta (falta total alfa" o beta". sntesis reducida alfa+ o beta+).
Laboratorio
Salvo en la forma crnica. en los perodos de equilibrio las nlterncioncs lermlloldgicas quedan limitadas al
dc.!ficit de la enzima. En la crisis nos encontmremos con
una anemia con macrocitos policromatlilos. intensa retil..ulocitosis y presencia de cuerpos de 1-lcinz. La resistencia osmtica suele ser normal o aumentada. en el test
de autohemlisis es del tipo 1 (correccin con glucosa).
En el suero se observa hemoglobina. metahemoglobina y
mctalbmina y bilirrubina indirecta aumentada. En .In
orina se evidencia la existencia de hemoglobina.metahemoglobina o urobilingcno.
"1753
Cuadro clnico
(mayor, intermedia y minor)
La mavora de las talasemins se heredan en forma

autosmica dominante. existiendo la posibilidad de estados homocigotos y heterocigotos. En la ac!Ualidad.
todos los resultados experimentales indican que el
desequilibrio en la sntesis de cadenas de globina obedece a un defecto en el mRNA de tipo cuantitativo o
cualitativo. Nos concretaremos a describir las alfa y
beta talasemias como representantes ms frecuentes de
este grupo.
Hg. 286-2. Fcnnripu de !:1 hcta talascmia maynr.
Bew tafasemia
Tres son las posibilidades de expresin clnica:
l. Tafasemia maror o mwmia de Cooley. Es la forma
ms arave de enfermedad. correspondiendo a los cstados"'homocigotos. Su inicio es al sexto mes de vida
en forma de anemia grave, ictericia y hcpatoesplenornegalia. Las alteraciones seas son llamativas .. hacindose ms evidentes en los huesos planos (cnmeo
en c,epillo. prominencia fro_ntal y nm}a~ y mu!oclusin
dentaria) (lig. 286-2). La htpoxm cromca. as1 cor~1o la
acumulacin frrica. son responsables de alteracmncs
carducas (hcmosidcrosis miocrdica). endocrinas (hipocrecimicnt_o) e inmunita~ias. ~u ancm!n es ~lip~
crmica y microctica con dmnoctlos y rcuculocrtosts
(li!!.. 286-3). El hierro plasm~tico se encuentra elevado: as como en los depsitos. Existe un incren_1ento
de hemo!!.lobina fetal superior al601k con normalidad
o discreto aumento de la A2. La relacin de sntesis
beta/alfa es inferior a 0.3.
1754
Anemias aplsJcas
1755
3. Rasgo talasmico alfa l. Genticamente la presentan

los heterocigotos alfao. No suele presentar manifestaciones clnicas o, a lo sumo una discreta anemia. Se
detecta de 2 a 9% de beta 4.
4. Rasgo talasmico beta 2. Son los heterocigotos alfa+.
No presentan manifestaciones clnicas ni hematolgicas. El nico hecho a destacar es la presencia en el recin nacido de hemoglobina Bart (la 2%).
cido glutmico por valina en la cadena beta). Los enfermos homocigotos presentan un cuadro de anemia hemoltica grave acompaada de episodios de oclusin vascular. En sangre perifrica se detectan clulas falciformes
que dan lugar a una VSG muy baja. Las tas~s de hemoglobina S se sitan entre el75 y el lOO por ctento.
Hemoglobinas inestables
Tratamiento
Fig. 286-3. Microcitosis con hipocromfn y di.nnoeitos en la beta lnlnsemi~. .:.
2. Talasemia intermedia. Se suele ver en los heterocigo. tos de betao. El cuadro clnico-hematolgico es simiIai' al ya descrito pero de menor intensidad.
3. Talasemia menor. Tpico de los heterocigotos beta+~
No suele presentar manifestaciones clnicas o, a lo su. mo, una discreta anemia. Se manifiesta por una hipocroma y microcitosis con hierro nonnal y eleyacin
de hemoglobina .A2; El diagnstico diferencial se
plantea con la sderopenia (fig. 286-4).
Alfa talsemia
Esta enfennedad es propia de la raza asitica. Tiene
varias modalidades clnicas:
l. Hidrops feta/is. Corresponde al homocigoto0 La madre suele presentar toxemia y el recin nacido muerto
es la regla. La hemoglobina formada es del tipo Bart
(gamma 4).
2. Enfermedad con hemoglobina H. Clnicamente es similar a la talasemia beta mayor. Las hemoglobinas
formadas son en el momento del nacimiento de tipo
Bart y a otras edades de hemoglobina H (beta 4).
Hierro
La transfusin de concentrado de hemates se har necesaria en las fonnas graves para mantener la hemoglobina por encima de 8 g/dL. A ello se asociar la administracin de quelantes del hierro del tipo de desferroxamina por va subcutnea en infusin continua durante la noche en dosis de 20 mg/kg/da. El cido flico evitar las
claudicaciones medulares y la intensificacin de la anemia en dosis de 1 mglkg/da en ciclos de 15 das. La esplenectoma se realizar en acortamientos importantes de
la vida media eritrocitaria y siempre que se demuestre
una destruccin predominante en bazo.
Hemoglobinopatas estructurales
Este amplio grupo de anomalas se encuentra definido

por la existencia de una sntesis de cadenas estructuralmente anmalas. De una fonna didctica. las agruparemos en cuatro grandes grupos.
En todas ellas la alteracin en la secuencia de aminocidos afecta a la zona molecular que forma la cavidad
del hem, lo que la hace muy inestable, precipitand? con
facilidad. Clnicamente se caracteriza por una anemta hemoltica crnica salpicada de crisis hemolticas inducidas por drogas. Los hem~tes tienen tenden~ia a la ~o!
macin de cuerpos de Hemz y las hemoglobmas prectpttan por el calor o por accin del isopropranolol. La ele:troforesis en algunos casos muestra una banda de emigracin anmala.
Hemoglobinas con alta afinidad por el oxgeno

La alteracin radica en el punto de contacto entre las
cadenas alfa y beta o en el C-terminal de la cadena beta,
puntos clave en la estabilizacin de la hemoglobina en la
captacin y liberacin de oxgeno, con lo que la mol~u
la se estabiliza de manera irreversible en la forma ox1 o
desoxi. Clnicamente se caracteriza por la produccin de
hipoxia tisular con cianosis y p<;>ligJobulia. El d!agn?st!co
se basa en estudios electroforettcos, curva de dtsoctacJn
de hemoglobina y dosificacin de 2,3-difosfoglicerato.
Estados drepa11octicos
Se encuentran representados por la hemoglobina S en
fonna aislada o combinada. Es una enfermedad tpi<:!a en
la raza negra de USA. en la que la frecuencia de heterocigotos alcanza el 10%. En stos el nico hecho detectado
es una mayor tendencia a las trombosis, unida a la presencia en elcctroforcsis de la hemoglobina S (sustitucin del
Metahemoglobinemias
La sustitucin ocurre en la unin de la cadena alfa o
beta al hem, cambindose la histidina por la tirosina, lo
que da lugar a que el hierro del hem se oxide f:cihnente
al estado frrico, siendo incapaz de captar oxgeno. La
manifestacin clnica de este grupo de alteraciones es la

cianosis que no mejora mediante tratamiento con azul de
metileno.
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Ferriliha
1ST
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IIQ/dl
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CAPTULO 287
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50
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rRANCISCO LVAREZ-GUISASOLA
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INTRODUCCIN
30
80
so
Anemias aplsicas
10
Fi:. 286-1. l\h:IUhlllismu del hierro en nios normales. $dcropnicos y cun beta tala.~cmi:t minor. 1ST= ndice de s:nur.tci1in de h1tr.msferrim1.
La anemia aplsica se dcline como un sndrome caracterizado por la existencia de una pancitopcnia perif~
rica asociada con una mdula sea hipncclular. La incidencia de la anemia aplsica vara considerablemente de
unos pases a otros. como reflejo de diferencias genticas. raciales. exposicin a txicos. criterios diagntSsticos
seguidos en su catalogacin y nmero de casos comunicados. Por trmino medio. en un ao se presentan cuatro
casos por milln de nios con edad inferior a 14 aos.
La edad desempe1ia un papel importante en la incidencia
de la enfermedad. y as se aprecia un pico mximo entre
los 3 y 5 aos. Un hecho que llama la atencitSn es la de-
mostrada correlacin inversa que existe entre la incidencia de anemia apl:sica y ne.oph~s}as linfoidcs. lo cu~~ se~
rn el resultado de la combmacmn de fac1orcs gcnellct~s.
y constitucionales con factores ambient:~les que condJcionuran una difer~nh! respu~sta de la cdula madn: hematopoytica.
PATOGENIA
Los mecanismos patognicos sugeridos como responsables de aplasia medular. pueden ser incluidos dentro de
tres grandes grupos: :tl defecto intrnseco de las clulas
madres hematopoyticas: b) anormal control celular o
1756
,.
Tabla 287-1. Posibles. mecanismos patognicos en la

anemia aplsica
Tabla 287-2, Clasificacin de las anemias aplsicas
l. Disminucin del nmero de clulas madre

2. Funcin anonnul de la clula madre
a) Disminuddn de la capacidad de aulorregen.::mci1n
b) Desequilibrio entre replicacin y difercnci<tcin
3. Inhibicin de la clula madre nonnal o al!emda
a) Celular
b) Humoml
4. Altemcin del microambiente medular
5. Falta de cofactores hematopoyticos
a) Humomles
b) Celulares
Adquirida.r
humoral de la hematopoyesis (de mecanismos inmunes o

no), y e) alteracin del microambiente (tabla 287-1).
Si bien no disponemos en la actualidad de una informacin que haga incuestionable esa posibilidad, parece
bastante probable que en algunas formas de anemia aplsica la alteracin inmunolgica sea el factor desencadenante, o al menos el responsable de la intensificacin o
mantenimiento del proceso. Sobre la base del desarrollo
de un proceso inmune, ste actuara siguiendo diversas
posibilidades patognicas: 1) alteracin primaria de las
clulas madres por el agente etiolgico y produccin ~e
autoanticuerpos que de fomm secundaria destruiran stas; 2) desequilibrio inmunolgico primario con la consiguiente destruccin o inhibicin de la clula madre mediada por linfocitos, y 3) alteracin primaria de la clula
madre condicionando en fomm secundaria un desequilibrio en los mecanismos inmunolgicos reguladores de la
hematopoyesis.
ETIOLOGA
La anemia aphsica puede ser congnita y adquirida.
Las formas congnitas suponen el 8% del total de las
producidas en la infancia. siendo porcentualmente ms
frecuentes en los primeros aos de vida. Del 40 al 60%
de las adquiridas se consideran idiopnticas; el resto se
consideran como secundarias a agentes ctiol6gicos diversos (sustancias qumicas o medicamentos: radiaciones. infecciones. Icuccmias y tumores) (tublu 2H7-2).
Los.ftrm~IC.:o,\ responsables de la anemia aplsica pueden :;cr cJtstllcados dentro de tres grandes cutcgoras, en
dependencia coil la relacin dosis-efecto (labia 287-3).
Huy medicamentos que producen aplasia medular en relacin dirc~t:! con la dosis y en todos los sujetos a Jos que
se .le~ adn!n~tstra. ~entro ?~ este grupo se incluyen los
qunmotcraptcos antmcoplastcos. Existen otros frmacos
Congniras
ldiop:lticas
;\lcdicmn.:nlus y sustancills quimicus
Radiaciones
Infecciones
y tumores
Leucemia.~
Anemia de Fanconi
Anemia apliisica J:uniliar sin anomalas congnitas asociadas
Anemia aplsica precedida de
trombocitopenia amegacarioctica
Disquemtosis congnita
Sndrome de Shwnchman -Diamond
Anomalas metablicas congnitas
que desarrollan depresin medular en relacin con la dosis, pero solamente en un pequeo porcentaje de las personas predispuestas que los c.onsumen. En stas, el fallo
medular suele ser parcial y desaparece al suprimir la administracin del frmaco. La accin txica suele estar relacionada con alteraciones congnitas o adquiridas del
metabolismo del fmmco, lo cual hace que se acumulen
concentraciones txicas aun con una correcta dosis de
administracin. Como ejemplo cabe citar el cioramfenicol. difenilhidantona, clorpromacina, tiouracilo, meticilina, etc. Un tercer grupo de anemias aplsicas es el que
se produce sin relacin con la dosis administrada ni con
la concentracin orgnica del medicamento, afectando
solamente a un escaso nmero de personas. En stas el
fallo medular es global, grave y precisaun intervalo de
tiempo ms o menos prolongado tras la administracin.
Si bien no se conocen los mecanismos responsables de
este tipo de aplasias, se supone que debe de existir una
predisposicin familiar de hipersensibilidad de las clulas madres al medicamento. El cloramfenicol y la difenilhidantona son Jos frmacos que con ms frecuencia producen aplasias dentro de este grupo.
Ciertos productos qumicos de tipo industrial o ambientales son capaces de desarrollar aplasia medular, generalmente en relacin con el tiempo o dosis de exposici6n. De entre ellos cabe citar al benceno y sus derivados, o ciertos insecticidas como el DDT. La accin aplasiantc de las radiaciones ha sido demostrada tanto en clnica humana como en experimentacin animal. As, se
ha observado un mayor frecuencia de este proceso en
radilogos o enfermos irradiudos por di versus causas. En
seres humunos la irradiaci6n local de 4.000 5.000 rads
produce aplasia medular, que se recupera lentamente y a
veces en forma incompleta. En el curso de mltiples infecciones vricas, bacterianas o parasitarias es frecuente
la aparicin de una hipoplasia medular transitoria, generalmente de buen pronstico. Un comentario especiul
Anemias apl1icas
merece la aplasia poshepatitis, no tanto por su frecuencia, que es baja (0,3 a 0,5%), como por su extraordinaria
gravedad y poco esperanzador pronstico. El fallo medular se suele presentar en el plazo de los dos meses posteriores al padecimiento de la enfermedad.
De los pacientes que se presentan con anemia ap!sica, de un 1 a un 3% desarrollan con posterioridad una
leucemia aguda. En estos casos la evolucin cronolgica
de los hechos se desarrolla como sigue: el cuadro clnico-hematolgico se inicia con una pancitopenia de intensidad media o grave a la que sigue una recuperacin espectacular e inesperada tras un tratamiento corticoideo, o
espontneamente, para abocar en un perodo de tiempo
variable a una leucemia aguda linfoblstica.
trombopenia. La observacin microscpica de la mdula

(cua bipsica) nos mostrar una acusada reduccin de
las series mieloide y megacarioctica, siendo la eritroblstica la menos afectada. Las clulas predominantes
sern linfocitos, clulas plasmticas, reticulares, mastocitos y, en ocasiones, un pequeo nmero de eosinfilos.
Recientemente se han aplicado los estudios de incorporacin medular de tecnecio o indio con la finalidad de valorar la actividad hematopoytica residual y, de ese modo poder establecer el pronstico de la anemia. El estudio del cariotipo, as como de la eliminacin de aminocidos por orina, son exploraciones que permitirn
distinguir en algunos casos las aplasias congnitas de las
adquiridas.
CUADRO CLNICO
TRATAMIENTO Y PRONSTICO
Atendiendo a su intensidad, el Grupo Internacional de

Estudio de la Anemia Aplsica ha diferenciado dos formas: severa y de mediana intensidad. La forma severa
viene definida por los siguientes parmetros: 1) mdula
sea con una celularidad global inferior al 25%, o menor
que el 50% asociada con una disminucin de las clulas
hematopoyticas por debajo del30%. 2) La concomitancia en sangre perifrica de al menos dos de los siguientes
parmetros: cifra de granulocitos inferior a 500/mm3 , cifra de plaquetas menor que 20.000/mm~ o anemia con cifra de reticulocitos inferior al 1%, o ambas. La anemia
aplsica de intensidad media se caracteriza por la existencia de una mdula hipoplsica que no cumpl<slos criterios anteriormente descritos. Los signos clnicos ms
tempranos son los que derivan del dficit plaquetario, lo
que da lugar a un sndrome hemorrgico caracterizado
por petequias, equimosis, epistaxis. gingivorragias y hematomas. La ingestin de sangre procedente de la cavidad bucal produce con frecuencia un cuadro de intolerancia gstrica con abdominalgias y vmitos sanguinolentos. No suele existir correlacin entre la aparicin de manifestaciones clnicas y la cifra de plaquetas, si bien stas son ms frecuentes e intensas cuando el descenso es
inferior a :20.000/mm'. Las infecciones concomitantes
suelen actuar como desencadcnantcs de clnica hcmorn!!ica. La anemia de instauraci6n tms tarda se produce en
forma paulatina. llegando a alcanzar cifras muy bajas de
hemoglobina (3 g/dL). Su forma de expresin es la palidez asociada. en estadios ms evolutivos. a manifestaciones cardiorrespiratorias (taquicardia. sojlo. carcliomcgalia. taquipnea y disnea). La insuficiencia cardaca se presenta en los estadios terminales y en ese momento se hace tambin patente la hepntomcgnlia. La agranulocitosis
da lugar a la aparicin de llceras bucales. fiebre e infecciones bacterianas localizadas o genernlizadas. El riesgo
de infeccin se incrementa cuando la cifra de g.ranulocitos es inferior a 500/mm>.
El tratamiento del fallo medular debe cubrir, por una

parte, los dficit subsidiarios a la alteracin hematopoytica (anemia, infecciones y hemorragias) y, por otra, ata
jar desde la perspectiva etiolgica la alteracin medular.
Ello hace que consideremos dos grandes apartados en las
medidas teraputicas: el tratamiento de sostn y el restablecimiento de la funcin hematopoyti~a.
Tabla 287-3. Frmacos a.wcitulos con anemia aplcsica. Relacitn causal

lkjinicla
l'robobll!
l'ttsible
Amkunvubivamcs
Acc:l:17.t>l:tmid:l
Clnnlliazit.la
Antihistamnicns
Clnro,luina
Fcnotia1.inas
Hipogluccmiantcs ornlcs
Quinidina
Sulfonmnidas
Penicilina
Tctmcidina
cido acctilsaliclico
Tiru~t;itico~
Arscnic:tlcs org:nicos
Clor.unfcnico(
Fcnilimtazmm
l\lccuprinu
Orn
Pcnicilimuninu
1757
Tratamiento de sostn
Comprende las actuaciones encaminadas a restablecer
las funciones deficitarias como consecuencia de la pancitopenia, bien mediante la su;:;titucin celular (transfusiones de eritrocitos, granulocitos y desinfeccin), prevencin de la patologa infecciosa (medidas de aislamiento y desinfeccin) o accin sobre agentes patgenos
(antibioticoterapia). Las transfusiones en estos enfermos
deben atenerse a unas indicaciones precisas y ponderadas. Los eritrocitos sern necesarios cuando la hemoglobina descienda por debajo de 6 g/dL o existan sntomas
de insuficiencia cardaca. Las plaquetas, a razn de 4
unidades por m2, se administrarn en los casos de sndrome hemorrgico que no ceda con la aplicacin de otras
medidas hemosHticas. La transfusin de granulocitos
tendr su indicacin cuando la cifra en sangre perifrica
sea inferior a 200/nun3 , asociada con infeccin bacteriana o mictica que no responda a tratamiento antibitico.
La prevcnci6n de las infecciones debe extremarse en
la fase de neutropenia grave, con medidas de desinfeccin de piel y cavidades, aislamiento en cmaras estriles previa aseptizacin intestinal y el conocimiento de la
nora bacteriana del organismo. La aplicacin de antibiticos se limitar a los casos de aparicin de un sndrome
febril y nunca en forma profilctica. La asociacin gentamicina-cloxacilina se utilizar de fomm empfrica antes
de conocer los resultados del hemocultivo, que ser el
que marcar la pautn definitiva.
LABORATORIO
Restablecimiento de la funcin medular
La anemia en la aplasia medular es normocr6mica y
discretamente macmctica. La cifra de reticulocitos se
encuentra disminuida. La concentracin de hemoglobina
fetal se observa incrementuda en grado variable. El fallo
de la eritropoyesis se reneja por una elevacin del hierro
srico con aumento del ndice de saturacin de l.a transfcrrinu. En todos los casos se constata disminucin ms
o menos acentuada de la cifra de granulocitos. as como
Tres son las formas de actuacin: tratamiento hormonal, inmunoterapia y trasplante de mdula sea. La androgenoterapia contina utilizndose en el tratamiento
de la anemia aplsica leve o moderada, aunque con resultados poco satisfactorios. La dosis de andrgenos no
debe ser inferior a 2 mg/kg/da. La duracin del tmtamiento para poder V<tlorar~ su eficacia no debe ser en
1758
Anemias aplsi~s
Tabla 287-4. Criterios de anemia aplsica severa*

n) Sangre perifrica
Neutrlilos inferior a 550/mml
Plaquetas inferior n 20.000/mml
Reticulocitos corregidos inferior al 1%
b) Mdula ~.:a
Severa hipocelulnridad
Moderada hipocelularidad con menos del 30% de clulas hemntopoyticns residuales
" Dos crilerios de :.a"+ un crilcrio de ..b...
ningn caso inferior a tres meses. Cua~do se obtenga

respuesta favorable, la teraputica se mantendr hasta
l~s 20 meses en l.as ~ormas adquiridas y durante toda la
vtda en las constitucionales. Dos son las acciones a tomar en la aplasia medular severa: trasplante de mdula
s~a Y tratamiento inmunosupresor. El trasplante de
m~dula sea es la soluci.n ms definitiva siempre que
exista un donante compattble en el sistema HLA, obteni~dose supervivencia a largo plazo de ms del 70%.
1\:'IeJor~s resultados se han publicado con trasplantes
~mgmcos .entre gemelos univitelinos. La etiopatogenia
mmunolg1ca de la anemia aplsica ha justificado el desarrollo de vari.os tr~tamientos con inmunosupresores,
que ~an supe~vtvencms de 50 a 60%, stos incluyen el
uso de globuhna antilinfoctica o antitimoctica uso de
cortic~steroi.des como prednisona o metilpred~isolona
~n dosis vanables y el agregado de ciclosporina A por
t1empo prolongado de ms de un ao. Este tratamiento
inmunolgico se asocia con factor estimulante de la .
granulopoyesis (GM-GSF), que h.a reducido los episodios infecciosos.

. ..
En el momento actual, y a pesar de los avances desarrollados en la teraputica, la anemia aplsica debe ser
considerada como una enfennedad grave. La mortalidad
en los 5 primeros aos de evolucin arroja un porcentaje
del 70%, existiendo un 20% de recuperaciones parciales
y un 10% de totales. En el estudio de las curvas de supervivencia se evidencia un importante incremento de la
mortalidad dentro de los cuatro primeros meses de evolucin (65%), debido fundamentalmente a hemorragia e
infeccin. Superado este perodo, el riesgo de muerte decrece significativamente. La supervivencia en la anemia
aplsica se encuentra ntimamente relacionada con su intensidad; por ello, la medida de sta ha de ser de utilidad
para predecir su evolucin. Desafortunadamente no existe en la actualidad ninguna torma eficaz de medirla. El
Grupo de Estudio Internacional de la Anemia Aplsica
ha fijado unos criterios para definir la intensidad y la gravedad de sta, y se ha demostrado que es de tanta utilidad como los ndices pronsticos resultantes del estudio
multivariable (tabla 287-4).
ANEMIAS APLSICAS CONSTITUCIONALES
Se consideran incluibles dentro de este trmino aqueIIos casos de fallo medular de presentacin congnita
con carcter gentico o familiar, as como los que presentan una predisposicin .inherente hacia la insuficiencia medular que puede hacerse patente.or la actuacin
de otros agentes. Su frecuencia se cifra en un 8% del total de las anemias aplsicas. Como cuadros bien definidos se incluyen las siguientes entidades: anemia de Fanconi, anemia aplsica familiar sin anomalas congnitas
asociadas. anemia aplsica precedida de trombocitopenia amegacarioctica. disqueratosis congnita y sndrome de Shwachman-Diamond. S61o se detallar la primera de las mencionadas.
Anemia aplsica de Fanconi
Fi~. 287-1. Hipoplnsia mctm:nrpor.,lngica d~:l primer dedo en un 1.11

so de anemia de Fancuni.
En 1927. Fanconi describe en tres hennanos de una familia una asociacin sindrmica caracterizada por hipocrecimiento. micmcel'nlia. hipoplasia genillll. hiperpinmentacin cutnea y estrabismo convergente. En ellos ~e
desarroll una aplasia medular entre los 4 y 5 aos de
edad. Posteriores estudios demuestran en enfermos con
sndrome de Fanconi la existencia de alteraciones cromosmicas. as como una anmala transformacidn de los fibroblastos cutneos con el virus SV-40. Los hechos clnicos que definen la anemia de Fanconi se pueden concretar ~n maltonnaciones congnitas. anemia aplsica.
alteraciOnes cromosmicas y una especial sensibilidad
de las clulas orgnicas a los mut<gcnos.lo cual hace que
desarrollen con mayor frecuencia procesos malignos. La
herencia es mrtos<mica rcccsiva. Las m:Jifonmu.:ioncs
congnitas se hacen ya evidentes en el momento del naci~nienlo . y :~r:cran pr~fcremcmen.tc al csquclelo (lig.
2.H?-I ). p1el. nnonc~ y srs.t~ma ncrvmso central. Lu aplasm m~d~lar no SL~cle nun11lcstarse en el neonato. y es carac~!lsltco qu~ esta se desarrolle en forma progresiva.
hacJci~dose ev1dente la pancitopenia a edades variables.
pero s1empre antes de los 10 at1os. La elevacin de la hemoglobina fetal en tasas superiores al 10% y un incremento en la eliminacin de aminocidos por la orina son
los hechos ms caractersticos de este tipo de anemia.

Las alteraciones estructurales de los cromosomas son
mltiples, siendo ms frecuentemente constatadas las roturas. zonas acromticas, intercambio de material cromosmico y endorreduplicaciones. En estudios in vitro se
h<l observado en dilcrentes clulas org<nicas alteraciones
en el crecimiento, ciclo mittico y anomalas cromosmicas, tanto en forma espontnea como inducidas por diferentes agentes mutgenos. Ello explicara la mayor incidencia de tumores malignos y Jeucemias constatada en
los enfennos e incluso en sus familiares. Recientes estudios parecen evidenciar que la alteracin patognica fundamental en la anemia de Fanconi radicara en una deficiencia en los sistemas biolgicos encargados de la reparacin del DNA.
El tratamiento se har de acuerdo con las nom1as esbozadas en el acpite anterior.
ER1TROBLASTOPENIAS
Eritroblastopenia de Diamond-Blackman
Fue descrita por primera vez por Josephs en 1936 y
completado su estudio por Diamond y Blackman en
1938. Los criterios diagnsticos exigidos hoy se pueden
concretar en: a) anemia normocrmica a menudo macroctica, con reticulocitopenia que se desarrolla durante los
primeros meses de la vida; 2) mdula sea con celularidad normal y habitual depresin en los precursores de la
serie roja, aunque ocasiona~ mente puede~ ser normales .e
incluso estar elevados: 3} c1 fra de leucocitos normal o ligeramente disminuida, y 4) plaquetas en nmero normal
o elevado.
La enfem1edad presenta un patrn hereditario de tipo
autosmico, siendo en unos casos dominante y en otros
recesivo. En un 25% de los casos se han descrito anomalas congnitas asociadas (esquelticas. renales y cmdueas). Prcticamente la totalidad de los casos se inician
clnicamente antes del m1o de vida. La anemia normocrmica y macroctica. as como la positividad del antgeno y eritrocitario con elevacin de hemoglobina fetal,
son Jos hechos biolgicos ms destacados de la enfermedad. La etiopatogenia es desconocida. si bien se piensa
en la existencia de un fallo en los precursores critroides
(BFU-E) que seran poco sensibles a In eritropoyetina;
Los cortieoides constituyen en la actualidad la teraputica de eleccin. La prcdnisona se administra a mzc)n de
2 mg/kg/da durante dos setmtnas. Si se obtiene respuesta se disminuir. hasta lmites que permitan una cifm de
hemoglobina cercana a In normalidnd. Si no fuera eli-
1759
caz, se aumentar a 4 mg/kg/da durante una dos semanas ms.
Eritroblastopenia transitoria de la infancia

Es un trastomo adquirido y generalmente secundario a
un proceso alrgico, txico o infeccioso que cursa con
anemia, reticulocitopenia y eritroblastopenia en forma
transitoria. No se constata en sta elevacin de hemoglobina fetal ni presencia de antfgeno ni eritrocitario. El pronstico es bueno y la mayora de los enfermos se recuperan en forma espontnea.
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CAPTULO 288
Neutropenias adquiridas y congnitas
i
i
ERNESTO ROS
1760
INTRODUCCIN
Los conceptos de maduracin normal de los neutrfilos en la mdula sea, estn detallados en el captulo 282.
En resumen, la maduracin de granulocitos demora alrededor de 10 das, 1/3 de las clulas forman la llamada reserv~ medular, disponible en forma inmediata en emer~e~c.ms de requerimiento de neutrfilos. En la sangre penfenca lo~ neutrfilos son circulantes (50%) o adheridos
al endo.teho (50%), permanecen en promedio 10 horas, y
son activamente requeridos por los tejidos, donde viven
alrededor de 10 das.
Si te?eJ?OS en cuenta lo expuesto, es comprensible que
las .v~r!acmnes en el nmero de neutrfilos en Ja sangre
penfenca.depe.nde de varios factores, que pueden actuar
en for~la mdJVJdual o como una sumatoria de ellos. Esta
vanac~ depender de !a capacidad de produccin de la
mdu_la osea, de la cant1dad de neutrfilos circulantes o
n~argmados, de la velocidad con que las clulas abandonen la sangre y de la posibilidad de que los neutrfilos
tengan una supervivencia disminuida en la periferia.
DEFINICIN
Neutrop.e~i~ es un recuento absoluto de neutrfilos en

sangre p~~1fenca < 1.~09 x f.lL. Las neutropenias pueden
ser adqumdas o congen1tas.
ETIOPATOGENIA DE LAS NEUTROPENIAS
ADQUIRIDAS
. La caus~ ms frecuente de ncutropenia es la infeccin
v1r~l. Hacm el final del perodo de incubacin y cuando
e;tan empezando los sntomas clnicos, se observa en el
l~c1~10gmma una lcucopenia leve con predominio de JinlocJto~ que l!cva a una ncutropcnia relativa. Es probable
que este fen~mcno ocurra por un aumento de adherencia
de los ncutrofilos a las clulas endoteliales alteradas A
los 4 o 5 das de iniciados los sntomas se produce u'J~ ~u-
mento de los leucocitos, de los linfocitos y una tendencia

a la norm~liza~in en el nmero de neutrfilos. As, las
neutropemas VIrales evolucionan en fonna espontnea en
plazos de hasta 7 das.
.
.Exis~en diferentes mecanismos fisiopatolgicos en la
etiOiog~a de una neutropenia adquirida, que se describen
~n la t~bla 288-1. Los .grupos de g~anulopoyesis hipoprohferativa y ~e alte:actn madura.tiva son de origen central, ~n 1~ m.ed~la osea; en cambio, el grupo de supervivencia dismmUlda es de etiologa perifrica.
.En l.a_ granulopoyesis hipoproliferativa existe una dismm~cmn ~e todas las clulas de la serie granuloctica en
la medula osea, pero el que se encuentra ms afectado es
el compartimiento mittico, con un compromiso variable
de la clula pluripotencial (stem ce/1) o de la clula tronc~! granulopoyti~a, segn la causa e intensidad de la accmn. La causa mas importante que hay que reconocer o
descartar es la infiltracin medular: una leucemia inicial
p~ede dar como nico el~mento una neutropenia mantemda Y, en ese caso, el mielograma revelar el diagnstico; un cu~dro de preleucemia o una infiltracin por otro
tumor (mi~lopti~i~). tambi~n pueden presentarse en esta
forma. La mfeccmn bacter~an~, en el caso de sept~emias
graves, ~ue.de actuar transttonamente por este mecanismo depnmtendo la granulopoyesis. En referencia a las
drogas, stas se~~n tratadas en conjunto ms adelante.
. En la alteracwnmadurativa de mucho menor frecuenCia que .el grupo a~terior, existe en la mdula sea una hip~rplasm de la_s~ne gran~loctica con importantesaJteraCione~ m~nfolo~1ca~ debtdo a una disfuncin metablica
por defictt de vttamma 8 12 o cido flico, que son coFactores fundamentales en la sntesis de tcidos nucleicos. Se
observan retardo y alteraciones madurativas en )as clu~as. En este grupo se produce la llamada gr:mulopoyesis
meficaz, es ~ccJr. huy un aumento de granulocitos alterados en el mtelograma con una neutropenia perifrica.
._En 1:1 IU!IIIn~unia por supelTIcncia acortlula. la accJon etmp~~ogenrca se produce sobre todo en los ncutnfilos ~acJhl(~rmcs y segmentados, en la sangre perifrica.
La medula osea trata d~ _compensar .la ncutropenia. con
un aumento de produccmn_y la constguientc hipcrplasia
Tabla 288-1. Newropenias ac/quiridas

Gmnulopoyesis hipoprolifcrntivn
- lnfiltmcin medular
Altcmcin madur.uha
Supervivencia disminuida
Drogas - lthicos
Infeccin haclcriana sc\er.1
Dlicil de \'imninn B1! o fulalos
Drug:1s
- Exceso de consumo
Dc~ln1ccin
inmunoltigica
Leucemia
Prclcuccmia
Miclopli~is
NEUTROPENIA POR DROGAS
Atuoinnmnc
Al exponer el tema de las neutropenias adquiridas, es

obligatorio reFerirse a la accin de mltiples drogas en la
granulopoyesis. En un largo estudio realizado en Suecia.
entre 1966 y 1975. se comprob que del towl de reucciones adversas a drogas, en un 5% se produjo una citopenia sangunen y una tercera parte de ese porcentaje eran
Sindromc de Fcll\
Droga!\
..
- Cnrcnda de cohrc
del compartimiento mittico de la granulopoyesis. Como

existe una gran demanda perifrica de neutrfilos baciliformes y segmentados, stos no se encuentran en la mdula sea alterando la observacin de la secuencia madurativa normal, a este fenmeno se lo ha descrito como
"detencin madumcional", que no corresponde al concepto etiopatognico. La supervivencia acortada puede
existir como un proceso secundario, en una infeccin importante, a causa del gran consumo de neutrfilos en los
tejidos, agotndose la reserva medular, es decir, no existen baciliformes o segmentados ni en ]a mdula sea. ni
en la sangre perifrica. Este mecanismo tambin opera
en la hiperesplenia, por el atrapamiento de neutrfilos en
el bazo, debido a una esplenomegalia de cualquier etiologa.
La otra causa de supervivencia disminuida es la destruccin inmunolgica, con produccin de anticuerpos
especficos contra antgenos de la membrana del neu. trfilo. La produccin de anticuerpos puede ser un fenmeno exclusivo contra los neutrfilos, como en Jos
procesos autoinmune o aloinmune, o una enfermedad
inmunolgica en que los anticuerpos antineutrfilos son
una parte ms de la enfermedad total, como ocurre en el
lupus eritematoso diseminado o en la artritis reumatoidea con sndrome de Felty. La neutropenia autoinmune
en el perodo de lactante se reconoce cada vez ms y,
aunque no es una enfermedad comn, es la causa ms
frecuente entre las neutropenias a esta edad. Es de iniciacin solapada, despus de un cuadro viral o de una
vacuna, y perdura durante meses y aun aos, remitiendo en forma espontnea. Tiene su equivalente fisiopatolgico en la PTI de la infancia, enfermedad en la que los
anticuerpos actan sobre las plaquetas. La neutropenia
aloinmune tambin es una entidad que se va reconociendo cada vez mejor; en esta enfermedad, al igual que
lo que ocurre en la incompatibilidad por RH de los glbulos rojos, existe un antgeno en la membrana del neutrfilo del feto, del cual carece la madre. De modo que
se produce una inmunizacin materna contra el antgeno y la consiguiente destruccin inmunolgica de tos
ncutrfilos del feto. El recin nacido tiene una neutropenia importante y puede presentar infecciones graves.
la enfermedad remite espontneamente alrededor del
mes y medio de edad. La madre. por estar inmunizada,
no puede ser donante de ;angre y. si ella requiere transfusiones, la sangre debe carecer de granulocitos para
evitar intensas reacciones.
P.or ltimo. entre las neutropenias adquiridas, existe
una poco frecuente, que es la producida por carencia de
cobre. Se desconoce el mecanismo por el cual ocurre y es
de npida recupemcin al administrar cobre. Esta neutro-
penia es una iatrogenia y se observa en pacientes con alimentacin parenteral o malabsorciones severas por resecciones intestinales. Tambin ha sido descrita en lactantes en recuperacin nutricional. a los cuales se les ha
administrado alimentacin exclusiva con leche por largos perodos de tiempo.
lnfccdt\n sobreaguda
1-Iipcrcsplcnia
Aloinmunc
Lupus diseminado
~lccanismo nn precisado
Ncutropenias adquitidas y co~gnitas
1761
neutropenias. La accin de los medicamentos sobre los

granulocitos contina siendo una tema de confuso abordaje. No se sabe por qu una droga puede producir una .
neutropenia en un paciente y no en otros, tampoco se conocen los mecanismos involucrados en la mdula sea
que llevan u la enfermedad. Por ltimo, la accin de las
drogas es difcil de estudiar ya que, si se sospecha toxicidad, debe suspenderse el medicamento en el paciente
sin que por razones ticas, pueda comprobarse el fenmeno, repitiendo su uso.
Existen mltiples drogas que producen un efecto conocido en la mdula sea, por ejemplo, todas las drogas
oncolgicas. Por otra parte, los antibiticos cloramfenicol y rifampicina, que basan su accin en la inhibicin de
la sntesis proteica, producen el mismo efecto.en la mdula sea sobre las clulas de ms activa divisin y que
corresponden a los granulocitos, de tal manera que, al aumentar la dosis o prolongar un tratamiento, llevarn a
neutropenia. Debe sealarse que el cloramfenicol tambin puede producir una reaccin idiosincrsica. Otras
drogas actan a travs de alteracin de los folatos dificultando su absorcin (alcohol. primidona) o inhibiendo sus
acciones metablicas (metotrexato, pirimetamina, darapin). Existe una serie de drogas que comprometen a los
granulocitos.junto con otras series sanguneas, a las cuales no se har referencia puesto que corresponde que
sean tratadas en la aplasia medular.
En esta descripcin slo se har referencia a una neutropenia como reaccin inesperada de idiosincrasia a una
droga. Investigaciones recientes sugieren en la neutropenia por idiosincrasia, al menos 3 posibles mecanismos
patognicos:
l. Diferencias en la fammcocintica de las drogas. entre

un paciente y otro, podran causar acumulacin excesiva y dao txico en elmicroambiente de la mdula
sea (sulfapiridina). Hay factores genticos que tienen importancia en la inactivacin de las drogas. Se
ha demostrado que pacientes con agranulocitosis por
fenilbutazona tienen una depuracidn lenta de la droga.
lo que probablemente facilita el efecto tdxico. Tambin el mecanismo acctilador de drogas en el hgado
est;i condicionado genticamente. Se ha observado
que ciertos pacientes con tendencia inusual a la intoxicaci6n por <.lrogas son "acctiladores lentos ...
2. Sensibilidad anormal de los precursores micloides
con capacidd de mitosis. en concentrucioncs normales de ciertas drogas (fcnotiuzinas). La clorprmnmdna.
en sujetos sensibles. intcrlierc en la prolifcraci6n de
Jos precursores mieloidcs. prolongando el ciclo celular en sus fases G 1 o GO. disminuyendo el cmnpartimiento mit6tico y llevando a ncutropenia.
3. Reacciones inmunolgicas provocadas despus de la
administracin de drogas. Este fenmeno puede obedecer a. por lo menos. 3 mecanismos de accin. En
utio. la droga sirve como haptcno en promover la snt~sis de anticuerpos que son capaces de destruir neutrdlilos madurus. este mecanismo ha sido descrito en
la aminopirinu. la penicilina. el propiltioumcilo y las
sales de oro. Otra acci6n de las drogas es desarrollar
la fonmtcidn de complejos inmunes que se lijan en la
membrana del ncutrdlilo llev:ndolo a su dest01ccin:
se ha descrito en la quinidina. Un tercer mec:mismo
consiste en la supresin de la granulopoycsis. a travs
de la activacin de la respuesta inmune, tanto humoral como celular: se ha descrito con la quinitlina y la
renitona.
!fl
1762
Tabla 288-2. Neutropenia asociada con reacci6n idiosincrsica con drogas

Probable mecauismo
Supresi11
directa
Supresid11
metalulica
Destruccitl!
immme
Analg.~icos
antiinllamatorios
Aminopirina*
lbuprofeno
lndometacina*
Fenilbutazona*
Antibiticos
Cloramfenicol*
Penicilinas*
Sulfonamidas*
X
X
X
Anticonvulsivos
Fenitofna
Carbamazepina
Antitiroideos
Propiltiouracilo*
Agentes cardiovascularcs
Hidralazina
Procainamida
Quinidina
X
X
Agentes hipogluccminntes
Clorpropamida
Tranquilizantes
Clorpromnzinu*
Fcnotiazinas*
Otros
Cimctidinu
R:mitidina
Leva miso!
X
X
X
X
f>m~a.'> in\nfu'-Tolda' tnn m~ (n."CU!."lld:a en ~tmficn: t."Pdcmiufc'iJ:icn'i.

:--Inr:t: J:.,.rn es una Ji.,ra pardal t.~ ,rm;:.a~ t.&Jp;!""L~ d~ pmdur:ir unn rcacd1in idin'iincr.i.,.icn.
En la tabla 288-2 se observa una lista parcial de drogas que, a travs de unn reaccin de idiosincrasia llevan
u 1~ aparicin de neutropcnia: adems. est des~rito el
posrble mecanismo de uccidn.
. El mielogmm.a en la neutropcnia por drogas puede ser
hrpocclular o hrpercelulnr. y los precursores mieloides
pueden estar au~en.tes, normnles o numentados: en general. el compartumcnto madurativo est drsticamente
disminuido. con ausencia de reserva medular. La ncutropcnia por idiosincrasia aguda tiende a recuperarse en pla-
zos co~tos, una vez que se suspeflde la droga involucrada. As1,la mdula empieza a repoblarse en 3 a 4 das y,
en .7 a 14 das, es. nonnal; en fa sangre perifrica la celulandad se nom1ahza con posterioridad a la normalizacin
e~ la mdula sea. Si la idiosincrasia toma un curso crmco, o d dao inicial fue muy profundo, el tiempo de recuperacin es impredecible.
~~iste un grupo d; compuestos txicos llamados plagu1c1das, de uso agncola, que se estn usando cada vez
con ms frecuencia en casas y jardines. Estn clasificados como insecticidas, raticidas, funguicidas y herbicidas. Son mltiples txicos que estn al alcance de las
personas en supermercados y ferreteras, sin que exista
clara conciencia de sus posibles efectos defetreos en el
ser humano. Su uso masivo, como ocurre en fumigaciones a~reas, pued~ llevar a aplasia medular severa y el uso
repetido, en dos1s pequeas, puede llevar a neutropenia
de diversa magnitud.
NEUTROPENIAS CONGNITAS
..~omo su nombre_!~ seala, son enfermedades que se

IniCian desde ~1 nac1m1ento; en general, la mayora tiene
una neutropema severa, que se manifiesta con infecciones graves desde temprana edad. En la tabla 288-3 se obs~r~a un intento de clasificacin de las neutropenias cong~mtas: de acuerdo con la probable alteracin hematoll:!ICa existente.
Cu~ndo la enfermedad es producida por un compromiso a mvel de la stem cel/ existe una alteracin en las 3 lneas celulares. La disgenesia reticular es una enfermedad
descrita en contadas oportunidades, tiene ausencia de
leucocitos y es mortal en los primeros das de vida.
Neutropenia cclica
. Como su ~on.1bre lo seala. en el paciente se producen
Ciclos de varmcrn en el recuento de neutrJilos, que van
desde ausentes hasta normales en ciclos progresivos de
aumento y.luego. de disminucin. Estos ciclos son bastante precisos y se cumplen en general dentro de un csp~ctro de _18 a. 24 das. De modo ininterrumpido. el paCiente esta vanando su nmero de neutrdtilos. en forma
ascendente o descendente. segn la fase del ciclo en que
se encuentre. El recuento de monocitos hace una cvoluci~ inversa, en espejo. al recuento de neutrlilos. Se ha
pod1do demostrar que los ciclos tambin afectan los recuentos de eritrocitos y de plaquetas que. por la mayor
- Di~genc~ia reticular (nlcucocilosis)

- Ncutn>cnia cclica
- Di~qucr.tlosis con!_!nira
Alrcradtn com:omimntc de linfnl'iws Tu 1!
- IJh:,::nnnm:,:lnbulincmia~
- Ag:nnm:!,!lnnulincmi:l tBnnnnJ
Ahcracin n nivel de l:1 cluln !roncal gnumlnptyri<::l
- Agmuulncitnsis ,!entica infantil cl<o~llllann)

- ':l~utrnp1.'nia nn d<;lkkyi:lt!c p:in,rc:s c\ucrinu !Shwadumm)
- Smdromc de Chcdmk-Hg:L~Iu
Alrcro~cin en s:ml!rc perifrica
Altcr:~cin no .precisada
supervivencia de sus clulas, son menos notorios. Los

pacientes pueden presentar infecciones en sus perodos
neutropnicos.
- Scutllmcurrupcni!cncurropcnia r.1miliar benigna)

- l\li,loc:uc~is
- Alrcnu:itnc~ mcraoolic:L~ con ncurwpcnia
1763
se plantea el diagnstico. Lo ms llamativo es la hipoplasia de la serie mieloide con presencia de mieloblastos.

promielocitos y mielocitos. Las manifestaciones ms
constantes y tempnmas de la enfermedad son la neutropenia y la esteatonca.
Disqucratosis congnita
Est~ enfermedad se caracteriza por una alteracin hematolgica severa, que compromete a las tres lneas celulares, y una alteracin del ectodetmo con compromiso
cutneo, con piel hiperqueratsica y cambios de la melanina, alteraciones ungulares, labiales y dentales importantes. En el paciente se producen infecciones graves y
hemorragias repetidas por trombocitopenia; tiene un mal
pronstico.
Sndrome de Chcdiak-Higashi
La neutropenia de estos pacientes se acompaa de alteraciones en las gammaglobulinas. Una variedad de la

agammaglobulinemia congnita, o e~ferme~ad de. Bruton, cursa con neutropenia. Estos pactentes tienen mfecciones severas y deben ser tratados con gammaglobulina
intravenosa en fom1a permanente.
sta es una rara enfermedad congnita que, en general, es clasificada como una alteracin funcional del neutrfilo. Sin embargo, presenta neutropenia y existen
grandes grnulos citoplasmticos en todas las clulas nucleadas hematolgicas, lo que sugiere de inmediato el
diagnstico. Adems, hay tromboeitopata con recuento
plaquetario normal, aunque con tiempo de sangra prolongado. En el mielograma se encuentra una hiperplasia
de la serie mieloide, con las alteraciones morfolgicas
descritas y destruccin intramedular de clulas, lo que
produce una granulopoyesis inefeetiva. Los pacientes
presentan repetidas infecciones y pueden llegar en ualquier perodo de la evolucin a una etapa llnmada acelerada, en que aparece hepato_esplenomegalia por proliferacin linfocitaria descontrolada, lo que seala el perodo
final de la enfermedad.
Agranulocitosis gentica infantil
Seudoneutropenia
Es la enfetmedad descrita por Kostmann. Estos pacientes presentan infecciones desde los primeros meses
de vida: en el hemograma se encuentra: neutropenia importante. monocitosis y eosinofilia leve a moderada. En
el mielograma se observa una celularidad nomml con
disminucin de la serie mieloide; en ella existe una evidente alteracin en la secuencia madurativa con presencia solamente de mieloblastos. promielocitos y mielocitos neutrfilos. Tambin llama la atencin un aumento
proporcional de cosintilos y en ellos s se ve la secuenciu madurativa completa: las otras series sanguneas en el
miclograma son nonna!es. En el examen fsico puede encontrarse csplenomeg.aliu. La seguridad diagnstica es
diiTcil. ya que la enfermedad puede corresponder a cualquiera de las ncutropcnias congnitas y no hay exmenes
cspcclicos m<s all de los elementos descritos. Los pacientes continuamente requieren tratamientos nntibiticos para las repetidas infecciones. siendo la enfermedad
de muy mal pronstico en su evolucin espontnea.
En el hemograma de algunos pacientes se encuentra

neQtropenia, y no existen sntomas ni infecciones m:s
all de lo habitual. Adems, el mielograma es absoltfi'amente nomml. Esta neutropenia puede tener una frecuencia familiar por lo que se la ha denominado "ncutropcnia
familiar benigna". La etiopatogenia es un aumento del
sector marginado de los neutrfilos en la sangre perifrica, situacin que no da manifestaciones ya que, frente a
una infeccin, los neutrfilos aumentan y se denmrgimm
en forma normal. El diagnstico se etccta con la prucha
de de marginacin con adrenalina, que produce un significativo aumento en los neutrfilos circulantes.
Neutropenias con alteracin inmunolgica
Neutropcnia con dcticicncia de pncreas cxocrino
Tabla 288-3. Neurropenias congnillls

Allcr.tdlin a n\I.'J de .~/t'lll ccll
Ncutropcnias ad(JUiridas y cong,nitas
Es la enfcm1edad descrita por Shwachman y eonespende a un sndrome con mltiples manifestaciones. una
de las cuales es la hematolgica. El sndrom~ incluye estatura bajo el percentilo 3. csteatonea por deficiencia del
pncreas exocrina con ausencia de ami lasa y lipasa en el
intestino. alteraciones esquelticas con maduracin retardada, los huesos largos tienen disostosis mctalisarias
(densidades irregulares). en el perodo inicial de la enfermedad existe hcpatomegalia. La manifestacin hematolgica incluye neutropenia de diversa magnitud. que puede acompaarse de compromiso de las otras series sanguneas en el curso avanzado de la enfermedad. con posterior anemia y trombocitopenia moderadas. En el mielograma se encuentra um1 hipoplasia medular global. cuya
intensidad vara segn los pacientes y el momento en que
Mielocatexis
Es tambin una rara enfermedad congnita que produce umt importante ncutropcnia en la s:mgrc pcrifcrica. El
miclogmma sorprende por la existencia de una marcada
hiperplasia mieloide y se muestra repleto de segmentados con alteraciones morfol6gicas como hipcrsegmentacin. vacuolas, ncleos anormales. Se ha postulado que
existira una alteracin para la salida de neutrlilos desde la mdula sea a la sangre.
Alteraciones metablicas con ncutropenia
En ,;arias enferrnedadcs metablicas hay neutropcnia
sin que se conozca la ctiopatogcnia del fendmeno. En la
glucogcnosis tipo 1 B. en la hipcrglicincmia y en la retencin de cido l!ICtilmalnico existe ncutropcnia.
SINTOMATOLOGA
Los sntomas de la ncutropenia se expresan fundan1cntalmente como una tendencia a infecciones. La ncutrop.:-
1764
Adenopatas ep el nio
nia es leve cuando el recuento absoluto es entre 1.500 y

1.000 neutrfilos/J.lL: es moderada con recuentos entre
1.000 y 500, y severa con < 500 neutrfilos/J.lL. El riesgo de infecciones aumenta con recuentos < 1.000 y es alto en la neutropenia < 500htL. Los riesgos de infeccin
aumentan aun ms cuando coe.xiste una baju en los monocitos o una disminucin de las gammaglobulinas.
En un paciente neutropnico. el hallazgo de recuentos
cercanos a O neutrfilos, en la sangre perifrica, debe hacer pensar :n la existencia de una infeccin en curso, ya
que se asoctan los mecanismos de baja produccin con el
de alta demanda en el foco infeccioso.
Es importante recordar que en el paciente neutropnico, ~na infeccin piognica produce poco o nada de pus,
precisamente porque hay escasos neutrfilos y no debe
~sp~rarse este signo o una inflamacin manifiesta para
lllJCJar un tratamiento antibitico. Otra situacin clnica
importante en estos pacientes es lo que ocurre en la neumon!a, ya que la fommcin de la condensacin, que da
los s1gnos en el examen fsico y radiolgico, tambin est retardada por la disminucin de los neutrfilos el conocimiento de estos hechos obliga a iniciar un trat~mien
to temprano ante la menor sospecha.
DIAGNSTICO
P.or lo !?e~~ral, el pacient~ consulta en estado febril y
habiendo tmcmdo un tratamiento. Los medicamentos recibidos deben analizarse como una eventual causa de la
neutropenia; la historia debe efectuarse con todo detalle
en cuan!o a tipo de dro?as, ~osis recib~a. fechas. por
cuanto t1empo. etc. El pnmer mtento de estudio es tratar
de determinar si la neutropenia es adquirida o congnita.
La edad del paciente.la historia clnica y la existencia de
algn hemognuna anterior a la consulta pueden dar una
ori~ntacin. En el examen fsico, la bsqueda de adenopatms. de hepatoesplcnomcgalia, de signos hemomgicos, sugerirn una neutropenia adquirida en caso de estar
presentes.
En el estudio de laboratorio es fundamental efectuar
un mielogr:tma. Este examen nunca puede omitirse en
u~1a ncutropcnin. Los h:tllazgos de celularidad. tipo de
cclulas normales o paH1l6gkns. alteraciones madu.racion:tles. compromiso de una o varias series sanguneas. alteraciones e:;pccficas de un tipo celular. son rodas informaciones fundamcntules para el diugnstico etiolgico.
El resto de los ex:mcncs de laboratorio se \'an orientando a causas especficas de ncutropenia, de acuerdo
C(~n 1~ hipt~sis dia~nstica m:s probable y usando un
cnteno de ln:cuenc~:1. Entre esos exmenes se deben
mencionar:
l. Dcterminacin de amicuc17Jos tmtinewnifilos. Se emplea la tcnica de inmunolluoresccncia indirecta. con
el uso de anticuerpos espccilicos antiinmunodobulina humana. que se Yisualizan por inmunolluorescencia en la membrana de los neutrlilos. Este examen es
diagnstico en las neutropenias autoi1111une v aloin~~.
2. Dc11wrginacin de IU'lllrtfilos. Se admin.istra :tdrcnalina subcutnea v se efectta una cur\'a seriada de ncutrlilos en las 4 1or:t~ siguientes: se realiza en caso de
so~pccha de una scudoncutmpenia.
3. Busquec/a de grasas c'll deposicirn. Se hace una prucb~t de Van de Kamer. en caso de que se sospeche un
smdromc de Shwachman.
4. Determinacin de inmunoglobulinas G, A y M (lgG,

lgA e lgM). Se realiza cuando se sospecha una alteracin concomitante de los linfocitos.
permanente. En el sndrome de Shwachman deben

agregarse, en forma oral, las enzimas de las cuales carece el paciente.
5. Estudio seriado de neutrfilos. Se usa en caso de

sospecha de una neutropenia .cclica. Se deben efectuar recuentos de neutrfilos 2 a 3 veces por semana;en das fijos, durante 3 a 5 semanas. Luego se hace una curva seriada del nmero absoluto de neutrfilos, los que deben variar desde valores cercanos a
O hasta la recuperacin a cifras normales, durante los
ciclos.
6. Medicin de cupremia. Se realiza en caso de un antecede~ te iatrognico que haga sospechar una hipocupremta.
7. Otros esudios. Pueden hacerse estudios metablicos
especficos y determinacin de drogas o txicos en
sangre u otros parnquimas.
. Debe sealarse que en e~ ~iag~stico de una neutropenJa, es fundamental la part1~1pacn de un hematlogo.
TRATAMIENTO
Debe orientarse en dos lneas fundamentales: la infeccin y la causa de la neutropenia. Si el paciente est in'fectado, debe usarse el antibitico que corresponda al foco infeccioso y al germen identificado. Sin embargo, la
mayora de las veces no est definido ninguno de estos
dos elementos; en esta situacin deben. tomarse cultivos
de sangre. orina. deposiciones y secreciones, e iniciar de
inmediato un tratamiento antibitico de amplio espectro,
asociando 2 o 3 antibiticos por va intravenosa. En forma paralela al tratamiento se irn efectuando los otros est~dios, ya sea del foco infeccioso como de la neutropellla.
..
El tratamiento de la causa de la neutropenia es fundamental. En las neutropenias adquiridas. va a ir desde la
suspensin de todo medicamento si se sospecha la participacin de una droga o un txico, al uso intensivo de
drogas en los protocolos actuales de tratamientos de las
neoplasias. En las megaloblastosis o en la carencia de cobre, d.ebcr administrarse el elemento requerido por el
organtsmo. En la destruccin inmunolgica secundaria,
puede tratarse la enfermedad general y la recuperacin
de la ncutropenia depender de los resollados globales
obtenidos. En las ncutropcnias autoinmunc y aloinmune
P?!' lo gene~al se observa la evolucin hasta la rccuperacton espontanca. que puede demorar de meses a aos. Se
tratan las infecciones cuando se presentan: en caso de
una infeccin severa, se administra gammaglobulina intr:~venosa. en dosis de 1 g/kg/da por 2 das. Este tratamiento recup.era los neutrfilos rpidamente, por un probable mecantsmo bloqueador de los macrfagos con la
gammaglobulina empleada pero. una vez terminado su
efecto. reaparece la neutropenia.
En las ncutropenias congnitas el tratamiento es mucho ms complejo y. hasta hace unos pocos aos. no
exista tc:rari.a efectiva alguna. Sin embargo, progresivas pubhcac10ncs han demostrado la eficacia del factor estJmulante de colonias de granulocitos (G-CSF)
e~ vanas de ellas. Este factor est disponible comcrc!ah_11ente. pero su elevado costo y el requerimiento
dtano y sostenido del frmaco dificultan este tratamiento. En las neutropenias asociadas con alteraciones
de los lin~oci~os. debe aadirse un tratamiento de gammaglobulma tntravnosa cada 21 a 28 das. en forma
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CAPTULO 289
Adenopatas en el nio
ERNESTO ROS
INTRODUCCIN
El nio tiene dumnte su infancia un gran desmTollo del
sistema linftico que, incluso, sobrepasa al del sistema
nervioso. Los ganglios estn distribuidos anatmicamente en reas bien determinadas: occipital, prcauricular.
submaxilar, cervical. :mpraclavicular, mcdiastnica, axilar, epitroclcar, abdominal. ilaca, pelviana, inguinal y
popltea. Durante toda la infancia se palpan ganglios con
mucha frecuencia. porque la distribucin anatmica hace
asequible a la mayora de los grupos ganglionares en el
examen fsico habitual, por el escaso panculo adiposo
que tiene el nio en la piel y por el gran desarrollo linftico ya sealado.
Cada ganglio est dividido en una parte cortical. con
sus folculos germinales y una parte medular. El ganglio est: rodeado por una cpsula fibrosa. atravesada
por mltiples vasos linf<ticos aferentes que se vacan en
senos subcapsularcs. la linfa se filtra a travs del tejido
linftico y sale por el hilio del ganglio por un vaso eferente. Desde el punto de vista citolgico est compuesto por linfocitos. linfoblastos e histiocitos. Los linfocitos B se ubican en los folculos germinales y en la mdula, y los linfocitos Ten la parte cortical, entre los folculos. En la mdula tambin se observan numerosas
clulas plasmticas y es el lugar donde se producen los
anticuerpos.
El crecimiento de un ganglio puede ocurrir por proliferacin de sus clulas normales o por invusidn de clulas extrnsecas al ganglio. La proliferacin de linfocitos
y linfoblastos por lo comn ocurre en respuesta a un estmulo antignico. Este hecho fisiolgico es transitorio
siempre qu~ el antgeno sea removido.~cesando la activacin de los linfocitos. Sin embargo, si el antgeno persiste, como podra ser por la presencia de un par:sito intracelular de larga supervivencia. el ganglio se mantendn
crnicamente aumentado de tamao. La prolifcradcn de
histiocitos se observa en las histiocitosis, el linfoma de
Hodgkin y en enfermedades de depsito de lpiclos. El
crecimiento por invasin extrnseca ocurre con leucocitos neutrfilos en las adenitis infecciosas y con clulas
malignas en el caso de leucemia, ncuroblastoma, mbdomiosarcoma y otras metstasis.
I)EFINICIONES
Ganglio normal
Por su estructura todo ganglio ocupa un Jugar fsico:
un ganglio de tamao menor que 5 mm es normal. vale
decir. el tamao de una h~nteja. En la regin cervical e inguinal se acepta como tamao normal un g<mglio menor
que 1 cm. o sea. del tamao de un poroto.
1766
Tabla 289-1. Principales causas de adenopatas

lnfi.cdtmes
Neoplasias
Bacterianas pigcna.~
Micobuctcrias
Vimles, incluido SIDA
Pamsitarias
Sfilis
Ar.uiuzo de gato
Hongos
Leucemia
Linfomns Hndgkin y no Hod!.!kin
Tumores slidos
Tumores metastsieos
Histiocitosis
Sndrome linfoprolifcrativn
Sndrome miclodisplsico
lmmmolgicas - Drngas
Tabla 289-2. Causas infecciosas de adenopatfas

Lomfi::.uduuJiltc/il
Bacteriana:
Vir.tl:
P..msitos:
Lncttli:.ada subagucllt o crnica

Tuberculosis. micobaclcrianas mipicas. amaBacteriana:
zo de gato (Barronel/a, henselae), sflilis primuria, bntcelosis
Generali:ada
Bacteriana:
Otras
Viral:
Masas tw linfiticas
Parsitos:
Ganglio patolgico
StaphiltJt"CJC<"II.~ aunus. Streptococcus I'Ytlgellt'S. cslreptococos grupo B. anncmbios. otros

inosuales
~clcno.virus. hcrpt:s simple. rubola, parutidius, cnlennedad de Kawasaki, otros
Toxoplasmosis, enfermedad de Chagas, pediculosis.
Escnrlutina.leptospirosis, brucelosis, tuberculosis, sffilis secundaria

Mononucleosis, citomegalovirus, rubola. varicela. snrampin,adenovirus. SIDA
Toxoplasmosis
En_ su definicin c~>nfluyen varios elementos. a saber:

taman~ > ~-cm; crecn:niento pr?gresivo o mltiple; signos loc,lles mflamaton?s, adhendos, duros; signos generales, fiebre, compromiso del estado oeneral ubicacin
sup;aclavicula~: mediastnica, abdomi;.'ll; pre~encia en el
penado de recten nacido.
. En 1~ masas no linf<ticas la ubicacin por lo general

es cerv1c_al. Estas masas pueden ser de origen congnito
c~m10 qu1ste;c; ~el conducto tirogloso. quistes branquiales.
htgroma qlllstico. Tambin puede tratarse de hemanrrioma.s pro~undos. lipomas, quistes sebceos y de olndula
s~llv~l dtlatada. por obstruccin del conducto debido a
smlohtos.
ETIOPATOGENIA
DIAGNSTICO
~1 mantenin!icnto de una adenopata en un nio, des. Dada la gran extensin del tejido linf<itico en el ornn~ues de un penado de observacin y tratamiento y cons~Hsmo .Y su participacin fundamental en los proccsosede
tll~yc un. dilema para el pcdiatm. a quien se le plantea
:m~1ll-~mlad, las cuusas de adenopuHas !ion mltiple; y
c~mn profundamente debe elitudiar al paciente o cudo
<1~,1rc,m un J]-rtlll espectro de enfermedades. En la tubla
dtsponcr su eventual derivacin a un hcmatlono
.
289-1 se reunen las principales ctiologns. Un elemento
~UillJUC la nmyoriu de las udcnopnlas tiene-=m; curlio
~rascendc_nte p~m el ~liagnlistico ctiopato&t:nico es si la
h~m&no ~ s~ .resuelve sin complicaciones. la bien cono~dcnopall~ esta localizada en un :rca anatmica o dos
cida_asocmcmn .cl!n enfermedades malignas produce anarc.as conttguns (regional) o si las ad~noput1s son geneen el mcrcu lr.llanlc y en la lirmilia. Esta situag_u;o;tms
mhzadas.
~
clon puede producir una respuesta inadecuada. con un in.. La causa m:!s _impurtantc de adenopata es lu infecciotcnto ugres1vo para lleg;tr a un diagnstico en forma ur~' lo. 4u7 .es lac1l de comprender dada la funcin del tegc!ltc. La aproximacin) nii1o con ndcnopatu debe liCJido hnfattco en la produccin de anticuerpos.
&urr un esqucmn organizado. que llevar a adoptar una
E_n la t~bla 289-2 se detalla la clasilicacidn de ln.s caucondu:ta atlccumla en la invcstigud6n etiolgica y en el
sas mfccc10sas.
tmtamtcnto.
En. las cnlcnncdadcs malignas las udcnopatas son uencrahza.das . hacen ~xccpcin el linfoma de Hodgkil~ y
las n~ctustasts gungltom1rcs del ncurohlastoma y del mbHISTORIA CLNICA
domJosarcon!a ~os cuadros de histiocitosis incluyen tod_as las dcscnpc10ncs de la enfermedad como histiocito. Las circu~stancias de aparidn de cualquier adenopas~s d~ Lang_crhans. el sndrome hemoli1goctico. la histio!m. en~~ p:tc1entc sm_1 fundamentales: la presencia de una
~JtosJ.s mahgna. En el sndrome linfoproliferativo deben
~nl_ecciOn loc~l prevm o la existencia de una enfermedad
mclutrse los que ocurren en el postrasplamc y en el lirmmlcctocontag~sa epidmica. el uso de medicamentos.
~
do al sexo. con el virus de Epstcin-Bnrr.
elementos Importantes para una anamnesis. Tambin
son
En las cnfcrmeuadcs inmunolgicas y en la reuccidn a
son clemcnt~ls indic&~dores: a) la variaci6n del tamao de
l~~og.as s.c.~ro.ducen ~tdcnl!P<I!&I~ gcncraliz~1das. que inclula ad~nop:llm:. en.gcneral un volum~n que fue.mavor y
)~.:_n .tnntJs n.:ummo1dca JUVentl.lupus cntcmato:m discque ~l.endc dt~mmuir correponde una adenitis
rcmmado. ~nfcrmedad del suero y. entre hlo; ocasionndas
gre~l{)~= b) el !lempo ele CY(I)ucin; una adenopata sin
por d:ug<~s. ~ue es una patologa rum.las m:s dtadus sun
van~1cron durante .un ao hace poco prubablc una lcsin
por d1femllud~ntoina y por carbamaz~pina.
maligna: e) los smtomas concomitantes como liebre y
.. ~n~re l~s m~scehncas existe una gran variedad de caudolor. local hacen pc.nsar en una enfermedad aguda; en
~.'1~ la_ n1.1yom1 de ellas inusuales. Pueden mencionarse
camb1o. el c~mpromtso de_l estado general alerta respee.'1?.cn_lenne?.a~cs. de d~psito como la de Gauchcr y la de
de una cnlcn~1cdad maligna o crnica. y d) otros shzIO
Nl~.:nMnn-Pck y m cnl~rmcdad granulomatosa crnica.
nos que evolucionen conjuntamente: deben ser todos
en
Adenopatas en e! nio
evaluados, por ejemplo, presencia de un exantema cutneo, de una flictena.

Los antecedentes de infecciones locales previas
(adenitis), vacunacin BCG (becegetis), contacto con
gato {arm1azo), ingestin de carne vacuna cruda -"trtaros"- (toxoplasmosis), ingestin de leche o quesillos
no pasteuiizados (micobacterias atpicas, brucelosis},
medicamentos recibidos; son todos elementos de importante considerain para plantear una hiptesis
diagnstica.
EXAMEN FSICO
El primer elemento a considerar es si el ganglio que se
palpa es normal o patolgico de acuerdo con la definicin ya sealada. No debe olvidarse que el ganglio, como rgano, ocupa un espacio fsico y puede ser palpable
sin ser por ello patolgico.
Deben examinarse todos los lugares anatmicos accesibles, para determinar si la adenopata es localizada, regional o generalizada. El diagnstico etiolgico de las
adenopatas generalizadas es ms fcil de realizar que el
de la localizada. Otro elemento fundamental del examen
fsico es la determinacin de la. presencia o ausencia de
hepatomegalia o esplenomegalia.
La adenopata misma debe ser analizada en cuanto a
su tamao, consistencia, remisin, adherencia a planos
profundos, presencia de dolor con palpacin, cambios de
temperatura y coloracin en la piel local.
Adenopatas generalizadas
Las causas infecciosas ya fueron detalladas. ser important.e la presencia de exantemas en cualquiera de sus
tipos, ya sea generalizado o regionalizado, y los antecedentes obtenidos en la historia clnica.
En las enfermedades malignas. las leucemias y los tumores que invadan la mdula .sea. las adenopatas, se
acompaarn de anemia, equimosis o hemorragias. El
compromiso del hgado y bazo es habitual en muchas de
estas patologas. Puede haber signos de compromiso toncico o masa abdominal palpable. que oricntann hacia
.
un diagnstico.
Las causas inmunolgicas. por acci6n de drogas o
miscel<neas, van siendo en este mismo orden cada vez
menos frecuentes; signos especficos de estas patologas
o los anlccedentes orientann a cada una de ellas.
Adenopatas localizadas
El sistema linftico tiene reas de drenaje especficas;
por este motivo, una adenopata localizada con cierta regularidad representa la manifestacin clnica de un proceso patolgico local.
La regin cervical ocupa el primer lugar en frecuencia de localizacin y la etiologa infecciosa es la primera a considerar. Por este motivo el examen de la piel.
cuero cabelludo. pabellones y conductos auriculares,
nariz y fosas nasales. mucosa bucal. encas. dentadura.
regin amigdalina y farngea, debe ser cuidadoso buscando un posible foco infeccioso, que estar en relacin
con la ubicacin de la adenopata. As. una masa dolorosa con enrojecimiento y calor local, tendr pocas dificultades diagnsticas. siendo los grmenes habituales
1767
el Staphylococcus aureus y especies de Streptococcus

y, en el caso de compromiso dental, los anaerobios. Sin
embargo, la causa infecciosa ms frecuente es viral.
Debe llamarse la atencin sobre el uso de aros y la presencia de adenopatas cervicales. En efecto, el uso de
metales no nobles produce una reaccin de tipo alrgico en el orificio del lbulo de la oreja, que puede sobreinfectarse. aunque la reaccin cutnea a veces es poco evidente.
La adenopata cervical que produce dificultades
diagnsticas es la que lleva dos o ms meses sin una
modificacin evidente; aqu todos los antecedentes de
la historia clnica son fundamentales. En nuestro medio
es necesario pensar en: tuberculosis, micobacterias atpicas, toxoplasmosis. Tambin puede tratarse de un linfoma, y en especial el Hodgkin puede presentarse como
una adenopata nica, las enfermedades malignas producen adenopatas estables y con tendencia al crecimiento con el transcurso del tiempo.
Las masas cervicales no linfticas pueden ser indistinguibles de una adenopata en el examen fsico; sin
embargo algunos hallazgos semiolgicos ayudan; el
quiste del conducto tirogloso se ubica en la lnea media
por debajo de la mandbula y se desplaza con la deglucin, en oportunidades se infecta, siendo en este caso
doloroso. con aumento de temperatura local, y se asemeja a una adenitis supurada. En ubicacin lateral, por
delante del msculo esternocleidomastoideo y en su mitad superior, se ubican los quistes branquiales, los cuales se sospechan en caso de que exista una pequea fstula cercana a la masa. Los higromas qusticos se ubican en la parte posterior al msculo sealado y, en la
palpacin, tienen un rea blanda no bien definida. Los
hemangiomas profundos se manifiestan bruscamente
despus de algn juego o ejercicio con hiperextensin o
contusin en el rea; son duros, bien delimitados, sin
motilidad. La dilatacin de una glndula salival por siaIolitos, en general se ubica en la regin submaxilar:
ayuda a reconocerla el que se produzca al iniciar una
comida; la funcin de la glndula tiende a desaparecer
en el perodo interalimentario y a reaparecer en la comida siguiente.
La adenopata submaxilar en el ngulo mandibular es
una de las m:s comunes; es tributaria de la amgdala y
su crecimiento se relaciona con patologa amigdalina y
farngea. Si es bilaleral, debe diferenciarse de la parotiditis. Las caries dentales y las lesiones gingivalcs tambin producen adenopatas en la zona submaxilar.
Las adenopntas occipitales se relacionan con infecciones del cuero cabclh.Jdo, con dermatitis scborrcica,
con pediculosis y son manifiestas en la rubola.
La adenopata preauricular se relaciona con patologa
palpebral u ocular. Una causa importante en nuestro
medio es la enfermedad de Chagas. En efecto, la picadura de la vinchuca es frecuente durante la noche en la
regin palpcbral. donde aparecen signos inflamatorios
y luego la adenopata preauricular. El antecedente de
una zmia geogrfica infestada de vinchucas y una casa
de barro con ramas en la techumbre son Jos hechos
orientadores. Los adcnovirus pueden producir una conjuntivitis asociada con adenopata. Se ha descrito esta
patologa relacionada con casas de baos y piscinas durante el verano.
La adenopata axilar. en el perodo de lactante. con alta probabilidad corresponde a una becegetis. Es obvio
que para el diagnstico debe estar presente la cicatriz de
la vacunacin BCG. En algunos casos una BCG coloca-
1768
Adenopatas en ~1 nio
1769
da muy alta en el hombro, puede dar una adenopata

BCG supraclavicular. En el preescolar y el escolar la
adenopata axilar corresponde a una patologa de la extremidad superior, por lo que debe ser examinada con
minuciosidad; se deben buscar espinas, astillas de maderas, una infeccin cutnea local, un rasguo de gato con
presencia del animal en la casa o juegos con gatos en
otras casas, picaduras de insectos. En todas estas condiciones se produce una adenopata inflamatoria. Una causa rara es la tularemia (Francisel/a tularensis), que produce una lesin local, por lo comn una flictena, con
una adenopata regional, la existencia de un conejo, una
ardilla o una mordedura de ratn es el antecedente fundamental. En la pubertad una patologa que puede confundirse es la hidrosadenitis o inflamacin de una glndula sudorpara axilar por el uso de antisudoral local.
Una adenopata axilar tambin puede corresponder a
una metstasis de un rabdomiosarcoma en la extremidad
superior.
Los ganglios inguinales son tributarios de la extremidad inferior, de la zona perineal y genital, reas que deben ser examinadas en caso de un aumento de volumen
local. La adenopata inguinal o popltea puede obedecer
a cualquiera de las causas inflamatorias o metastsicas
analizadas en el grupo precedente y que afecten la extremidad inferior, dando signos similares en el examen fsico. En la zona inguinal un aumento de volumen requiere
diagnstico diferencial entre: adenopata, hernia inguinal
y ectopia testicular. En el perodo de la pubertad, deben
agregarse varias infecciones de transmisin sexual que
producen una adenopata inguinal grande de tipo inflamatorio: debe incluirse la sfilis en su perodo inicial, el
linfogranuloma venreo, el chancroide producido por el
Haemophilus ducreyi.
Las adenopatas supraclaviculares, mediastnicas, abdominales, ilacas y pelvianas siempre representan enfem1edades graves que afectan al organismo en su totalidad. En la regin supraclavicular debe recordarse que
el lado derecho es tributario del pulmn y el mediastino y, por este motivo, la adenopata derecha representa
con mayor frecuencia patologas torcicas. En cambio,
el compromiso de la regin supraclavicular izquierda,
por su proximidad al conducto torcico linftico, se
asocia con patologas abdominales. Como etiologa
preeminente hay que considerar las patologas malignas
en toda su variacin y extensin, en particular los linfamas Hodgkin y no Hodgkin. En la causa infecciosa debe plantearse la posibilidad de tuberculosis y, con mucho menor frecuencia, una etiologa por hongos. Estas
patologas estn ms all del enfoque del presente captulo y deben consultarse en las secciones de oncologa
y de infecciones.
La presencia en las extremidades de una lesin papular o pustulosa, con una adenopata local, debe hacer
pensar en enfermedades transmitidas por animales. Entre los diagnsticos se encuentran el araazo de gato
(Barronel/a hense/ae), la tularemia (Francisel/a tularensis) y la plaga bubnica (Yersinia pestis).
Entre las etiologas no linfticas, con localizacin
en cualquier lugar del organismo, est el ndulo cutneo. ste es bien delimitado. no movible, estable en el
tiempo y con tendencia a lento crecimiento. En algunas oportunidades presenta leves manifestaciones inllamatorias y puede corresponder a un lipoma o a un
quiste sebceo. Se observan ms en la pubertad y a veces plantean serias dificultades para el diagnstico di~
ferencial.
EXMENES DE LABORATORIO
En el momento de la COQSU!ta inicial, el pediatra puede solicitar algunos exmenes de laboratorio complementarios de acuerdo con su hiptesis etiolgica, elaborada a partir de la historia clnica, los antecedentes y el
examen fsico. Ellos deben incluir un hemograma, velocidad de sedimentacin, protena C reactiva y cultivo de
alguna lesin bucal, farngea o cutnea. Si se sospecha la
presencia del virus de Epstein-Barr o de citomegalovirus,
se efectuarn un mnotest, determinacin de IgM especficas, transaminasas. Si el diagnstico se orienta hacia
les o SIDA, se tomara una VDRL o anticuerpos antiHIV, y si se orienta hacia tuberculosis (fBC), se efectuar una PPD y una radiografa de trax. Si se piensa en un
araazo de gato o en una toxoplasmosis, se solicitar la
prueba cutnea o serolgica respectiva. Si la sospecha es
una adenitis por estreptococos, se necesitar una antiestreptolisina (ASO).
Segn el resultado del hemograma, puede ser necesario un rnielograma. Si se sospecha una enfermedad inmunolgica, se solicitarn anticerpos antinucleares, factor
reumatoideo y complemento (C3 y C4).
MANEJO DE LAS ADENOPATAS
Con los elementos que se han analizado y los resultados de los exmenes descritos, en un buen nmero de pacientes la situacin se encontrar bajo. ~ontrol, con un
diagnstico preciso o, al menos, ubicado en alguno de los
grupos etiolgicos fundamentales.
Sin embargo cuando el mdico no ha llegado an a un
diagnstico claro, hay dos conductas a seguir, una rpida
y otra que permite un tiempo de observacin.
La primera se da en un paciente con adenopatas generalizadas, con hepatomegalia o esplenomegalia y en
quien se sospecha una patologa maligna. Este paciente
debe ser derivado a un especialista hematlogo-onclogo
para que contine su estudio y p~ra que se le efecten todos los exmenes (mielograma, ecografas, tomografas.
biopsias, cte.). para llegar as a un diagnstico definitivo
e iniciar el tratamiento que corresponda.
La segunda conducta permite un tiempo de observacin y se presenta ante la dificultad diagnstica de una
adenopata local, que tiene algn tiempo de evolucin.
Aqu se puede aplicar el siguiente esquema progresivo de
seguimiento:
l. Perodo de 3 semanas de observacin o de tratamiento
antibitico inicial. Siempre que existan los antecedentes clnicos de una probable infeccin bacteriana como
causa etiolgica, el paciente se somete a un tratamiento antibitico de prueba. Dada la mayor frecuencia de
estafilococos y estreptococos, se puede usar flucloxaciiina oral durante 7 a JO das. Si la infeccin es una
patologa dentaria, debe agregarse un tratamiento para
anaerobios, como puede ser metronidazol ;si es producto de araazo de gato debe usarse cotrilJloxazol.
2. Control a las 3 semanas, con aumento del tamao
ganglionar. Esta situacin puede darse con tratamiento antibitico o solamente con observacin desde la
primera consulta. La conducta a seguir es el examen
directo del ganglio por puncin o biopsia.
3. Control a las 6 semanas de la consulta inicial, con
adenopata sin disminucin del tamao. La conducta
indicada es examen directo del ganglio.
4. Control a los 3 meses desde la primera consulta, con

un ganglio que ha disminuido de volumen pero que
an no ha vuelto a su tamao normal. La conducta
tambin es examen directo ganglionar.
Biopsia
En la conducta de observaci6n y tratamiento de pruebas antibitico, la responsabilidad mdica [~ndamental

es que elpa~iente sea.segu_i~o er: su. evoluc10n con controles pend1cos. La situac!On mas r!esgosa es que el p~
ciente no concurra a su control y se mterrumpa su segUImiento.
EXAMEN GANGLIONAR DIRECTO
Adenograma
La puncin con aguja fin~ es hoy da un recurso diagnstico importante. Este metodo es un proceso esca~a
mente invasivo, que se hace en f~rma ambul~tona,
exenta de riesgos, y que en la mayona de l_?S paCientes
proporciona una informacin muy til. Exxs~e ~na amplia experiencia en adultos, en que el procedtmte~to ~e
puncin con aguja fina se ha co_ntrolado con. b10ps1a
clsica, y en algunos ca~os, ademas, co~ au~ops1a Y con
evolucin clnica. Al respecto, las publicaciOnes muestran resultados variables de 3,5 a 7% de resultados falsos negativos y de 0,9% de falsos p~sitivos. Debe se~a
larse que en el adulto el 50% o. mas de las patol,og.Jas
son malignas, siendo la mayor dificultad el diagnostiCO
. .11
.
de los linfomas.
En pediatra, en cambio, ~a may9ra de l.os diagnsticos corresponden a patologms ~emgnas, siendo el porcentaje de las enfermedades malignas del 10 al 15%. En
experiencia del autor, en el adenograma se en7uentra.en
alredec;lor del 50% de los casos una hipel)J_la~m rea~tiva
inespecfica; en alrededor del 25%, adentt!S mrec~:I_?SaS
aguds; en un 10%, aumentos de volumen no hnf~t1cos,
y en ell5% restante se incluy~n enfermedade~ mah!?onas,
parasitarias y por micobacter!~s. En un e.stud1o rec1ente
de masas cervicales por punc1on con aguja fi.na . se establece una sensibilidad del 94% y una especificidad del
.
97% para este procedimiento. .
La puncin se efecta <:On aguja N ~3~ ~1 n~a~enal obtenido se extiende en frous para estudio citologJco. P~e
de obtenerse pus si se realiza tincin de .Gram, de Zle!Nilssen para grmenes ci~o-a~cohol res1stcnt~s ~ cultivos~ tambin material muctlagmoso, sangre, hqu1do seroso o saliva que permitirn el diagnstico de la ~1as!l ..La
nica dificultad del mtodo es que el examen cttol_?gJco
debe ser analizado por ~n mdico con e~p;:ie.ncm, ya
que el examen microscpico puede ser de difiCil mterpretacin.
La toma de muestra implica un proc~dimiento quirrgico, con hospitalizacin con anestesia general Y recuperacin. El anlisis histolgico de la IT!~sa es mucho ms acabado que el obtenido por p~ncwn. En un~
revisin retrospeCtiva de biopsias en mno~ se encc:n~ro
hiperplasia reactiva en un 52%, patologm neoplas1ca
en el 13% y enfermedad granulomatosa Y Iinfadenitis
en el 35 por ciento.
.
.
El criterio ms adecuado es combmar los procedimientos de examen ganglionar dir;cto y, ~i ~n el a~e
noarama se encuentra una patolog1a neoplas1ca? ex!ste ~na duda diagnstica, debe efectuarse una b10psm.
Por otra parte, si el resultado de cualquiera d~ l_?s dos
procedimientos no concuerda con el cuadro chmco dt;:l
nio, debe plantearse su repeticin o un nuevo anlisis.
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1770
Prp_uras
1771
CAPTULO 290
Prpuras
TOMS WALTER
INTRODUCCIN
bin puede ser provocada por drogas; el mecanismo es

habitualmente la formacin de haptenos o complejos
La hemostasia es la resultante de un delicado balance
droga-protena que actan como antgeno. Al readminisen!r7la.J?ared vascular, las plaquetas y los factores plastrarse ~l frmaco, el complejo antgeno-anticuerpo o
maticos;que promueven o inhiben la formacin de fibricompleJO mmune se adsorbe a la plaqueta causando su lina. El sndrome purprico es habitualnitmte la resultante
sis -si fija complemento- o su destruccin por macrfad~ t~na_~teracin d~ la v~sculatt:ra o de las plaquetas y
gos esplnicos. Los cuadros de consumo plaquetario
chmcamente es posible diferenciarlo de las alteraciones
agudo no inmune suelen ser disparados por virus, bactede, los facto~es plasmticos. La prpura vascular ms corias o toxinas. Estos agentes pueden causar activacin de
mun en pedmtra es la de SchOnlein-Henoch (vase cap.
la trombina, lesin endotelial, o si actan directamente
189: "Vasculitis"). Aqu nos abocaremos a los sndromes
sob~ las plaquetas, provocan agregacin plaquetaria en
PUIJ?rico~ causa9os ~or ~Iteraciones cuantitativas (tromartenolas y capilares, de tal modo que su nmero circubocttopemas) o cuahtattvas (trombocitopatas) de las
lante desciende como sucede en el sndrome urmico-heplaquetas.
moltico o en la coagulacin intravascular diseminada.
El desarrollo del megacariocito, que se origina de
La agregacin arteriolar puede ser localizada al rin y
una clula troncaJ de la mdula sea, consiste en una recerebro, dando lugar a la prpura trombocitopnica
plicacin nuclear sin divisin citoplasmtica, llegando
trombtica.
a los 8 a 16 ncleos que constituyen normalmente el
La tercera causa de disminucin de las plaquetas cir25% de los megacariocitos medulares. Luego se inicia
culantes.es la esplenomegali~ que, al atrapar plaquetas en
la maduracin citoplasmtica y aparecen los grnulos
forma d~rectamente proporciOnal a su tamao, provoca
caractersticos que le dan la apariencia microscpica de
tromboc1topenia cuando se exceden las posibilidades de
"vidrio esmerilado". Al completarse esa etapa, los pacompensacin medular. Por lo general puede demostrarq~etes ~<; plaqueta~ preformadas son entregados a la
se tambin una supervivencia acortada de las plaqty'!tas
ctrcu_I~cion. Despues de los 4 das que demora su proque contribuye a la trombocitopenia.
ducciOn, la plaqueta sobrevive en la circulacin 8 a 10
d!as. Del total de las plaquetas extramedulares el 80%
circula en el torrente sanguneo a una concentracin de
PRPUIJA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA
I 50.000 a 400 .OOO/mm3 y el 20% permanece secuestraDEL NINO (PTI)
,.
do p_or el bazo. ~l volumen de la plaqueta disminuye a
medida que envejece, de tal forma que las plaquetas jEs una de las alteraciones hematolgicas ms frecuenv~I~es son ms grandes y a la vez ms eficientes que las
tes despus de las anemias carenciales. Se define como
VIejas. La. plaqueta grande o macroplaqueta, producida
una disminucin del recuento de plaquetas por debajo de
por la sahda prematura de la mdula ante un gran au150.000/mm3 , de carcter agudo, habitualmente autolimento del requerimiento, es anloga en su significado
mitado y con evidencia de produccin plaquetaria medual reti~uloc::ito _de estrs o macrocito policromatfilo de
lar normal o aumentada. Debe diferenciarse claramente
la senc entr01de. La esplenomegalia, cualquiera que
de la PTI del adulto. ya que sta siempre es crnica. La
sea su caus~, aumenta el atrapamiento esplnico en formayora de las PTI del nio son posinfecciosas y aparema proporcional al tamao del bazo, de tal modo que
cen de 1 a 6 semanas despus de una infeccin viral, ya
puede llega~ a secuestrar el 80-90% del total de plaquesea especfica (varicela, parotiditis) o una enfermedad
t~s. De .lo VISto se desprende que las causas de tromborespiratoria superior. La PTI suele ser autolimitada, con
Citopem~ pueden ser: falta de produccin, exceso de
una
duracin de 3 semanas hasta 6 meses, despus de Jo
destruccin y secuestro esplnico aumentado.
cual se ~alific~ como PTI crnica. L~ patogenia de la
Las trombocitopenias por falta de produccin se dan
tromboc1topema depende de la presencta de un anticuerpor un nmero disminuido de megacariocitos medulares
po antiplaquetario. Por eso debera llamarse prpura ino por trombopoyesis inefcctiva; en el caso de las anemias
mune ~n vez de idioptica. El mecanismo de su aparicin
megaloblsticas, po~ fa.lta de folat? o vitamina B 12 Si
no .esta aclarado por completo, pero las corrientes prevahay falta de megacanocllos en la medula como nico delecten~es
apoyan la presencia de IgG anti-antgeno plafecto medular, se habla de prpuras amcgacariocticas taquetano com? complejo inmune antgeno-anticuerpo.
les como el sndrome de TRA (tmmbocitopenia con raOt~os a~tores tncluso postulan que una de las funciones
dio ausente). Si adems hay un defecto en las otras liClistolgtcas de las plaquetas sera retirar de la circulacin
rics. podra tratarse de una aplasia o bien de un remplazo
los c~":lplejos inmunes, con el fin de que no se fijen en
medular por leucemia o tumor.
otro Slttos.
La trombocitopenia por aumento de destruccin pcde
deberse a procesos inmunitarios o al consumo dumnte la
tron~b?sis_ ~ntravascular. Las trombocitopenias inmunes
Cuadro clnico
son ldiOp~tJcas o secundarias a enfermedades del colgeno. La purpura trombocitopnica idioptica o inmune
La PTI del nio se define como la que se presenta en
(PTI) es un cuadro frecuente en el nio y se ver ms
el mayor de 4 meses hasta el adolescente. En el nio
adelante con detalle. La trombocitopenia inmune tammenor se habla de prpuras neonatales o connatales.
La edad de mayor frecuencia de presentacin es entre

los 2 y los 5 aos. No hay predileccin por sexo o raza. Hay preferencia estacional condicionada por la mayor frecuencia de enferme~ades _virales en i!lvierno y
primavera, aunque ~~to v~n.a segun la co;numdad estudiada. La presentac10n clas1ca es de caracter agudo en
un nio previamente sano precedido de un cuadro respiratorio vir~lleve. La aparicin. de las c~ract:rsticas
clnicas de piel y mucosa (peteqmas y eqmmosis), ocurre en el 100% de los casos. La hematuria o hemorragia gastrointestinal masiva es poco :comn (meno~ ?;I
10%). La ausencia de esplenomegaha es una condtcton
sine qua non; sin embargo, las grandes series relatan
bazos palpables de consistenc!a normal en ul!yorcentaje variable que correspondena al grupo de mno~ l!or. males con bazo palpable. Ante una esplenomegaiia Importante debera considerarse otra entidad causal de la
prpura. Enfermedades autoinmunes como el lupus diseminado o la artritis reumatoide, pueden debutar como sndrome purprico y deben ser consideradas en el
diagnstico diferencial, sobre todo en los nios mayores de 10 aos. Alteraciones linfoproliferativas sin invasin medular, como el Hodgkin, otros linfomas y las
hipergammaglobulinemias tambin deben tomarse en
cuenta.
Los conceptos presentados a continuacin refer7ntes a
la PTI del nio se basan en gran parte en el reciente y
completo artculo de revisin por un panel de expertos
convocado por la Sociedad Americana de Hematologa.
Este panel se bas tanto en la evidencia cientfica como
en la opinin cuando la primera era insuficiente o no
confiable.
Diagnstico
Pocos estudios clnicos evaluaron la sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnsticas usadas en los n.ios con hiptesis diagnstica de prpur\ por. la ausencta
de un estndar de oro patognomnica. Este est basado
slo en la presencia de trombocitopenia sin otra causa

aparente. Otras etiologas de esta presentacin son poco
comunes. En un estudio de 127 nios consecutivos con
sospecha de prpura sometidos a un mielograma, otras
causas de trombocitopenia fueron identificadas slo en el
4% de los nios, todos con caractersticas atpicas. Por lo
tanto, en ausencia de evidencia cientfica adicional en la
precisin o efectividad de las pruebas de diagnstico de
la prpura, los r~~erentes a los antecedentes . exploraci;'l
fsica, examen fisico, exmenes de laboratono y procedimientos especiales estn basados slo en la opinin del
panel de expertos.
Historia dirigida y examen fsico

Por d~fini~in, el diagnstico de prpura no puede hacerse sin una historia compatible y un examen fsico que
excluya otras causas de trombocitopenia. Las causas alternativas ms comunes varan con la edad del nio. Por
ejemplo, muchas series excluyen a lactantes menores de
4 a 6 meses en parte porque la prpura aloinmune o
isoinmune neonatal es difcil de excluir a esta edad. Los
elementos ms importantes de la anamnesis y el examen
fsico se especifican en la tabla 290-1. La historia materna y del recin nacido son relevantes sobre todo cuando
se evalan lactantes. La presencia de anomalas congnitas en el paciente o miembros familiares puede ser una
clave para diagnosticar trombocitopenia congnita y es
una importante consideracin en nios con trombocitopenia persistente.
Aunque los elementos esenciales del exam~n fsico en
nios y adultos con prpura suelen ser los m1smos, una
diferencia la establecera la presencia de esplenomegalia,
que puede ser algo ms fre~uente en _los ni_?S, en especial lactantes. Datos de vanos estudtos sugteren que el
bazo puede ser palpable en alrededor del 12% de los nios con prpura. Sin embargo, esto puede refleja:~a mayor incidencia de bazo palpable habitual en los mnos estimado en un 10%.
Tabla 290-1. Elementos de los antecedentes y del examen fsico imporwntes para el dia:ll{slico de ptIJlllra
Antedentes
Sntomas de hemorrngia
Snlomas sistmicos
Riesgo de HIV
Presencia de embamzo
Medicamentos
Antecedente trnnsrusional
Historia familiar
Condicione.~ previas
Estilo de vida
Tipo, severidad. duracin. hcmorrngia en intervenciones quirr~ic<ts

Dentro de las 6 semanas previas: prdida de peso, liebre. ccfJc:l, artmlgia o artritis, erupci(Jn cutnea. alopecia y trombosis venosa
Hcpnrinn. alcohol. quinidina o quinina. sulfonnmidus, anticoaguluntes. aspirina Yotros

Trombocitopenia. sangrndo. sntomas o signos de autoinmunidnd
Que aumenten el riesgo de hemorro~gia como lcern duodenal o gstrica. sistema nervioso centrnl. sistema urinario, ele.
Ejecucin de trnbujo o ejercicio violento o potenciahnente traumtico
E.nmu'll fsico
Signos de snngrndo
Severidad
Otros signos
Evidencia de infeccin
Signos de autoinmunidnd
Evidencia de trombosis
Funcin ncurolgica
Signos esquelticos
Tipo de sangrndo incluyendo hcmorrngias retinianas

Hcpntomegalia. esplenomegalia. adenopata.>, ictericia u otros signos tic insuficiencia heptica
Sistmica o HIV
Artritis. artrnlgia. bocio. nefritis. erupcin cutnea o vasculitis
Especialmenre venosa profunda de las piemas
Descartar Fanconi o TAR {lrombocitopenia con rndio ausente)
l'r>uras
1772
1773
Datos de laboratorio
Ms del 80% de Jos casos se presentan con menos de
40.000 plaquetas/mmJ. Inicialmente, las plaquetas suelen
ser de tamao normal, pero muy pronto aparecen las macroplaquetas en el frotis de sangre perifrica que denotan
una produccin medular aumentada. Un hemograma
completo y un examen del frotis perifrico son esenciales en la prpura. Aparte de la trombocitopenia, el recuento de glbulos rojos y blancos en pacientes debe ser
normal o explicado fcilmente por una alteracin consistente, como anemia por hemorragia. La presencia de cmulos de plaquetas sugiere seudotrombocitopenia. La serie blanca en su morfologa debe ser normal aunque algunos nios con prpura pueden tener linfocitos atpicos
(virales) o eosinofilia. Aunque la mayora de los pacientes se presentan con sntomas relacionados con las plaquetas, la condicin puede ser detectada incidentalmente
en un hemograma de rutina.
El tiempo de sangra y la retraccin del cogulo sern
anormales, simplemente reflejando la trombocitopenia
existente, por lo cual estos exmenes no son necesarios
ni aconsejables. Sin embargo, en las semanas siguientes
el tiempo de sangra puede normalizarse a pesar de prevalecer la trombocitopenia a causa de la mayor eficiencia de los megatrombocitos o macroplaquetas. Esto es fcil de evidenciar al tomar los hemogramas por puncin
capilar, lo que en cierta forma remeda un tiempo de sangra.
Otros datos de laboratorio son innecesarios si las condiciones anteriores se cumplen. Sin embargo, la tomografa computarizada o la ecografa fueron consideradas
apropiadas en pacientes con esplenomegalia sospechosa
en el examen fsico. El mielograma fue considerado necesario para establecer el diagnstico en pacientes con
trombocitopenia persistente mas all de 6 a 12 meses y
en pacientes sin respuesta al tratamiento con Ig IV. Aunque el panel estim innecesario el mielograma para establecer el diagnstico inicial, en nuestro medio es considerado valioso en especial cuando el pediatra no es un
hematlogo experimentado y ante circunstancias atpicas
o si se inicia la terapia con corticoides, o antes de una esplencctoma.
Tratamiento
Toda evidencia sobre la eficacia del tratamiento de la
prpura es indirecta y se refiere a un aumento del recuento plaquctario ms que al resultado sobre la salud del pacierlle, como el sangrado o la mortalidad. Sin embargo,
el recuento plaquetario es un resultado til porque en numerosos estudios de trombocitopenia existe una correlacin entre los recuentos plaquetarios y el sangrado clnicamente importante. Un enfoque racional del tratamiento de la PTI debe basarse en un conocimiento cabal de su
historia natural. En una revisin de 1.123 casos realizada
por Stuart y Kelton se describe que entre 70 y 90% de los
nios con PTI se recuperaron completa y permanentemente sin terapia alguna. De hecho, si se excluye del
amlisis a nios con prpura ya establecida como crnica, la tasa de recuperacin completa se aproxima al 95%.
De aquellos que se recuperan, 50 a 75% lo hacen durante el primer mes y el 80 a 90% dentro de los 6 meses. Los
pacientes que pemmnecen con trombocitopenia por ms
de ese lapso a partir del diagnstico tienen mucho meno-.
res probabilidades de recuperacin espontnea. por lo
cual se los designa como PTI crnicos. Sin embargo, se

inform que alrededor de un tercio de estos nios tendrn
una remisin espontnea habitualmente en una fase tarda de su enfermedad, I a 5 aos despus del diagnstico. Ms informacin acerca del curso clnico en nios
con trombocitopenia severa es provisto por el grupo control de protocolos prospectivos distribuidos en forma
aleatoria. En un estudio ilustrativo, 53 pacientes con recuentos menores de 20.000/mm3 y sntomas purpricos
fueron asignados a recibir Ig IV o prednisona oral o ningn tratamiento. Entre los 16 nios que no recibieron tratamiento el recuento plaquetario se elev a 30.000/mm3
en una mediana de 4 das (rango 1 a 130 das) y ms de
50.000/mmJ en una mediana de 16 das (rango 2 a 132
das). La prpura crnica definida como recuento plaquetario inferior a 150.000/mm3 ms all de 6 meses
ocurri en 3 de los 16 pacientes (19% con un intervalo de
confianza del 95% de 4 a 46%).
Una vez que el recuento de plaquetas ha 11egado a niveles normales, el 1 al 5% de los pacientes suelen tener
una breve recada antecedida por un cuadro febril, habitualmente dentro del ao de la remisin. La expetiencia
es que el curso de la PTI suele ser ms corto cuando el
cuadro viral precedente es claramente identificable y que
en casos de exantema clsico (como rubola o varicela)
la cronicidad es excepcional. La mortalidad por PTI es
inferior al I% y se debe con exclusividad a la hemorragia intracraneana o gastrointestinal masiva. Esto demuestra que si bien el perodo de mayor riesgo es el primer mes, esto no impide la aparicin de complicaciones
tardas de gran seriedad. La razn que se aduce para la alta incidencia de hemorragias importantes en la primera
semana del diagnstico es la ausencia de macroplaquetas, ya que stas tardan de 2 a 3 semanas en presentarse.
Observaci11 (sin tratamie11to especfico inicial)

Contempla un manejo general defensivo que incluye
las siguientes medidas: a) restriccin de la actividad fsica con objeto de evitar golpes innecesarios. En un primer
momento es aconsejable el reposo estricto en cama, pero
en nios mayores y con familias confiables, puede aconsejarse reposo "de silln". En pacientes menores de 4
aos esto es difcil y por ello se recomienda el uso de un
casco protector para disminuir la probabilidad de un golpe con consecuencias catastrficas. b) Evitar los agentes
antiplaquetarios enumerados en la tabla 290-2. e) Evitar
las vacunas vivas o inyecciones intramusculares. d) Ante una hemoglobina inferior a 9 g/dL, o una cada progresiva de la hemoglobina, presumimos una hemorragia importante previa o la presencia de una hemorragia activa
oculta que podra repetirse. En estos casos debe considerarse la conducta expectante con la opcin de transfusin
de glbulos rojos o recurrir a las intervenciones enumeradas ms adelante.
Los resultados de no tratar la prpura estn derivados
de los estudios del curso clnico en pacientes sin tratamiento. El 30 a 70% de los nios se recuperan de la PTI
en fom1a espontnea llegando a recuentos . de 50 a
100.000/mm' dentro de las 3 semanas iniciales. Sin embargo, los recuentos plaquetarios se recuperan ms rpidamente ya sea con Ig IV o cortieoides sin tratamiento
pero est en duda si este efecto en el recuento plaquetaro influye sobre la morbimortalidad.
Sera aceptable suspender o evitar el tratamiento en nios asintomticos con recuento plaquetario de 20.000 a
Tabla 290-2. Drogas que alteran la junci6n plaquetaria in 1iro

Antibiticos: nmpicilina. cnrbenicilinn, cefalosporinas, metcilinn, penicilina G ntras dosis
Antihistaminicos*: dorfenirnmina, difenhidrnmina
Antiinflamatorios no esteroides: aspirina, naproxeno, fenilbutazona

Alcohol etlico
Guayncolato de glicerlo (jarabes para la tos)
J.V!acromolculas (dextrn)
Nitrofurnntona
Fenotinznas (clorpromazinn, prometazinn)
Seudoefedrinn*
Compuestos nntidepresiYos tricfclicos: nmitriptilina, imipramina, nortriptilinn
Anticonvulsivantes: cido valproico
Diurticos: furosemida
Frmncos comunes en combin.3-:iones dcscongestivas.
30.000/mmJ y definitivamente no es n.ecesario i~iciarlo

para nios con rec_u.entos plaquetan,os supenores a
30.000/mml asintomattcos o slo con purpura menor. No
tratar sera. inadecuado en los nios que presenten sang:ado significativo de mucosas con r~:_uentos plaquetanos
menores de 50.000/mml. No tratar nmos con sangrad~ severo es inapropiado con cualquier recuento plaquetano.
Glucocorticoides
La eficacia de los corticoides ha sido demostrada con
estudios cl11icos aleatorizados que aumentan el rec~ento
plaquet~rio mas rpidame~te que comparado con nmguna terapm. La medmna de ttempo para llegar a un :ecuento plaquetario superior, a 50.00~/mm 3 fue 4 ?ms co.n
prednisona a 4 mg/kg/dm por 7 dras c~ntr!ll6 dtas. en 111os no tratados. La eficac1a de los corttcmdes ha stdo solamente demostrada en tnninos de la recuperacin plaquetaria y no en tmtinos de morbilidad o mortalidad, En
cuanto a la dosis, estudios recientes han recomendado 4
mg/kg/da por 5 a 7 das en dosis dividid~s (u~ando las
medidas generales de dieta pobre en sal e ml~r.bt.dores de
los receptores H2 histamnicos como. la ramt1dma ~ f~
motidina, o bien omcprazol o sus denvados) con ~lsmr
nucin aradual hasta el da 21. Este esquema es bren tolerado, porque la duracin del ~ratamiento es corta.
Varios estudios usando dos1s muy altas de 1O a 50
mg/kg/da de metilprednisolo~~ intravenosa por 3 a 7
das sugieren que la recuperaciOn de recuento pl~q:ueta
rio es tan rpida como con la lg ~V, pero no tendna ve~
tajas significativas sobre las dos1s orales de 4 mg/kg/dm
por .7 das.
. "d .
Los efectos adversos de la terapia co~ coruc~I e.s Incluyen todos los signos y sntomas de h1pereo:usohsmo
incluyendo edema facial, aumento de peso, hrperglucemia, hipertensin, inmunosupresi?n ':( alteraciones d~ la
conducta. Estos efectos de los cort1C01des son dependre~
tes de la dosis y la duracin, de tal mo~o que altas dos1s
y larga duracin pueden aume.ntar el nesgo del !~tardo
del crecimiento y osteoporos1s. A corta duracton los
efectos son totalmente reversibles.
En pacientes con recuentos plaquetarios menores de
50.000/mm3 es apropiado tratar hemorragias severas co_n
dosis orales altas de prednisona a razn de 4_a 8 mg/kg/d~a
o metilprednisolona parenteral 30 mg/kg/dra. Altas dosrs
de corticoides orales son recomendadas tmbin como terapia inicial para nios con sangrado de mucosas Y recuentos plaquetarios menores de 20.000/mm3 Y para
aquellos con prpura menor con plaquetas< 10.000/mn_;J.
No sera apropiado tratar a nios asintomticos o co~ purpura menor con recuento plaquetario supenor a
30.000/mm3

Es comn que al disminuir las dosis de cort1c01des
reaparezcan Jos sntomas hemorragparos c1;mcordando
con una disminucin del recuento plaquetarto. En esos
casos es aconsejable acudir a las otr!ls medid~s det~II~~as
ms adelante. Siri embargo, es postble tambtn remtcJar
o aumentar los corticoides y luego disminuirlos con lentitud hasta llegar a la dosis mnima que impida la reaparicin de hemorragia sin necesariamente aumentar el recuento de plaquetas, Esta dosis m~nima debe tambin ~er
aceptable para ser continuada a mas largo plazo y en nmgn caso sobre O;2 a 0,3 mgfkg/da, y si es posible en una
sola dosis matinal.
llzmunoglobulina intravenosa (lg IV)

Los nios con prpura aguda no tr'!tados previamente
experimentan una recuperacin mas rpida de las plaqu~
tas con Ig IV que con corticoides o sin te~apia, a~nque SI:
gue habiendo algunos que no responden.~? esta claro~~
este aumento de velocidad de la recup~racron plaquetana
influye sobre el sangrado o la mortahdad o s.t hay algunas circunstancias en las cuales las desventajas de la Ig
IV pueden ser mayores que Jos beneficios. Tratamientos
repetidos con lg IV pueden mantener, r~cuentos pl~que
tarios > 20.000 a 30.000/mm3 y ser uttles para evttar o
postergar la esplenectoma. El primer rgimen adoptado
de Ig IV fue de 0,4 g/kg/da por da por 5 das consec~
tivos. Estudios subsecuentes sugieren que O,8 a. 1 g/kg/dm
puede ser suficiente en, 1~ mayora de los pac1e~te~ que
van a responder. Este regrmen abarata el costo signrficativamente. Los efectos adversos de la Ig IV suelen ser leves e incluyen cefalea, dolor Jun;~ar, nus~as Y fi~b!e.
En fecha reciente, Imbach describ1o un estudro multlcentrico al azar en el que la Ig IV fue comparada con los corticoides orales en la prpura aguda no tratada. ~!rededor
del 80% de los pacientes en cada grupo respondteron a la
terapia, ya sea con corticoides o Ig IV dentro de un .PI~
zo de 9 a 12 das. As, el efecto favorable de Jos cortr.c_oldes y de la lg IV fueron comparables en aquellos !~nos
que respondan al trat~mi?n.to (60% de to~~s los m~?s).
Sin embargo. para los md1vrduos que rcquu:rcro~ mas d.e
un tratamiento hubo una mejor respuesta SI habran recibido Ig IV. En este,en~ayo, 20% d~ _los nios tratados con
1n IV tuvieron algun t1po de reacc1on adversa, aunqu? en
mayora fue de poca importancia. No ha~ que olvrdar
que los tratados con corticoides t~mbin tuvieron efe~tos
adversos asociados al uso de dosrs altas de este medicamento. Una consideracin muy importante e? el tratamiento habitual de la prpura aguda n? complicada e~_el
cost, ya que la terapia con fg IV segun el peso del nrno
puede llegar a 2.000 dlares. mientras que el costo de los
corticoides es muy bajo.
.
.,
No hay duda de que la Ig IV es la pnmera eleccr.on p~
ra tratar el sangrado severo que compromet~ la vtda srn
importar el recuento plaquetario. Esta ~to?~h?ad es ~9e
ms considerada apropia~a como terapta mrctal en nr~os
con recuentos plaquetanos menores de 10.000/.mm- Y
. prpura leve y para nios con recuen~os plaquetanos menores de 20.000/mm3 y sangrado actrvo de mucosas.
1:
1774
Prpurns
La Ig IV es adems considerada terapia inicial apropiada para nios con recuento plaquetario por debajo de
20.000 mm 3 donde hay altas probabilidades de prdida de
control ambulatorio o falta de adherencia de los padres a
otras terapias. Con valores superiores a 30.000/mmJ no se
considera necesaria la Ig IV.
Globulina anti Rll (D)

Comparando la globulina anti Rh (RhoGam) con la
Ig IV y los corticoides como terapia inicial en pacientes
con prpura aguda y recuentos plaquetarios menores de
20.000/mm3 , el tiempo requerido para aumentar las plaquetas a 50 ~000/mml fue algo ms prolongado con anti
Rh que con glucocorticoides o Ig IV. Algunos estudios
sugieren que el anti Rh puede aumentar el recuento plaquetario en alrededor de 80% de los nios con prpura
aguda o crnica y que puede posponer la necesidad de
esplenectoma, pero las respuestas suelen ser transitorias
con una duracin media de 5 semanas. El nico efecto
clnico adverso importante del anti Rh parece ser la hemlisis aloinmune. Todos los pacientes Rh positivos desarrollan una prueba positiva directa antiglobulina despus del tratamiento acompaado con una baja transitoria de la hemoglobina entre 0,5-2 g/dL. Aunque en dos
~studios 4 a 24% de los pacientes tuvieron una baja en la
hemoglobina despus de 7 a 14 das no se requirieron
transfusiones de glbulos rojos.
En resumen, hay evidencias de que el anti Rh aumenta el recuento plaquetario menos rpidamente que el Ig
IV o los corticoides en nios con trom~ocitopenia aguda severa con recuentos plaquetarios menores de
20.000/mm3 Se considera la terapia inicial con anti Rh
inapropiada para nios con recuentos plaquetarios mayores de 30.000/mmJ. El uso del anti Rh en la prpura
crnica no ha sido evaluado.
Hospitalizacin
Ningn estudio evalu la eficacia de hospitalizar nios con prpura; sin embargo, se recomienda la hospilalizacin en un nio con sangrado severo con riesgo de
muerte sin importar el recuento plaquctario o para aquel
con un recuento plaquetario inferior a 20.000/mm' con
sangrado de mucosas u otra hemorragia que pueda requerir intervencin mdica. Las indicaciones para la
hospitalizacin en condiciones intermedias son menos
claras, pero puede ser apropiada para un nio con un recuento plaquetario de menos de 20.000/n11n1 difcil de
controlar en fonna ambulatoria o no adherente a las recomendaciones o cuyos padres solicitan la hospitalizacin.
Hemorragia con riesgo de muerte
Slo hay datos limitados con respecto a la hemorragia
intracrancana. En 30 nios con hemorragia intmcraneana
descritos en un infonne, 40% ocurri dentro de los 12
das del diagnstico incluyendo 2 pacientes con antecedentes de traumatismo encefalocraneano. La hemorragia
intrac(aneana en los otros 18 pacientes ocurri entre el
primer mes y el quinto ao despus del diagnstico una
yez q~1e los corticoides y la esplenectoma fracasaron en
mduc1r una remisin. Por lo menos 24 de estos 30 pa-
dentes fueron evaluados antes que la terapia con Ig IV

fuera descrita (198 1).
Presumiendo que los cuidados crticos convencionales
ya estn instituidos, las intervenciones apropiadas incluyen transfusiones plaquetarias, corticoides parenterales a
altas dosis (30 mg/kg de metilprednisolona diaria por 3
das) e Ig IV ya sea sola o en combinacin con corticoides a razn de 0,8 a 1 g/kg en dosis nica. Las plaquetas
transfundidas al igual que las autlogas, se destruyen en
la primera pasada, pero se justifican, pues basta unas pocas para constituir el tapn plaquetario que. impide o limita .la hemorragia catastrfica.
Esplenectoma
. En los nios es menos comn que se practique la esplenectoma que en los adultos. Hay 16 publicaciones
que describen el resultado de la esplenectoma durante
los ltimos 40 aos. En la mayora de las circunstancias,
se efectu en nios en quienes la trombocitopenia haba
persistido ms de 1 ao y que continuaban con hemorragia clnicamente importante. En algunas series se anticip la esplenectoma en el curso de la enfermedad por hemorragia incontrolable que no responda a la terapia con
corticoides o cuando la dosis de corticoides necesaria era
inaceptablemente alta. La esplenectoma es menos habitual en las series ms recientes, tal vez por la introduccin de la Ig IV. Estos datos muestran que en la mayora
de los nios (72% de los 271 evaluados) sometidos a esplenectoma electiva se produce una remisin completa
de la prpura. Hay escasos datos sobre la esplenectoma
accesoria en nios pero en el caso de que la esplenectoma no cure la prpura es recomendable realizar un estudio isotpico de bsqueda de bazos accesorios. Una
preocupacin importante de la morbimortalidad ~rda de
la esplenectoma es el riesgo a largo plazo de una infeccin bacteriana fatal particularmente en nios menores
de 5 aos en quienes el riesgo podra ser de 1 muerte entre 300 a 1.000 pacientes esplenectomizados. Sin embargo, la mayora de estas observaciones incluyeron esplenectoma por otras causas y antecedieron la prctica actual de la inmunizacin preesplenectoma con vacuna antineumoccica polivalente y la administracin posesplenectoma de penicilina en fomm profilctica como en la
fiebre reumtica.
Aunque toda la evidencia disponible apoya la consistencia de las respuestas a la esplenectoma y observaciones similares en muestras gmndes de pacientes adultos
con prpura sugieren que es una terapia eticaz, hay poca
claridad para establecer el momento ptimo para efectuarla o cuando sus efectos. adversos son mayores que sus
beneficios potenciales. Muchas de las series anteceden el
uso de la lg IV o la Ig anti Rh que pueden proveer el apoyo intermitente para nios con trombocitopenia recurrente y as posponer o aun evitar su realizacin. La OCUITencia de remisiones espontneas completas en algunos nios con prpura crnica puede tambin disminuir la necesidad de este procedimiento. Hay consenso slo en dos
indicaciones para esplenectoma: la persistencia de la enfermedad ms de 12 meses con sntomas hemorragparos
y un recuento plaquetario menor de 10.000/mmJ para
edades de 3 a 12 aos, o 10.000/mml a 30.000/mm.l con
sntomas hemorragparos entre 8 a 12 aos, pero considerando que la terapia primaria con corticoides, Ig IV o
anti Rh fuese exitosa slo en forma transitoria y que no
hubiesen contraindicaciones mdicas a la ciruga. Exis-
ten desacuerdos acerca de la indicacin de la esplenectoma de urgencia en los casos de sangrado que comprometen la vida y en los cuales las medidas convencionales estuviesen ya en marcha.
Para la esplenectoma electiva es recomendable
efectuar profilaxis preoperatoria para reducir el riesgo
de hemorragia con Ig IV, corticoides parenterales y anti Rh para recuentos plaquetarios < IO.OOO/mm3 y slo
Ig IV para recuentos plaquetarios entre 10.000/mmJ y
50.000/mm3. Sobre esta cifra sera innecesaria la profilaxis. Adems se sugiere la administracin al menos 2
semanas antes de la esplenectoma electiva de la vacuna polivalente neumoccica, la vacuna anti hemfilus
influenza tipo B y una vacuna polisacrida cuatrivalente antimeningoccica.
Prpura trombocitopnica idioptica
del recin nacido
Los recin nacidos de madres con prpura pueden tener trombocitopenia durante la primera semana de vida.
Un estudio de 65 recin nacidos de 50 mujeres con prpura mostraron que los recuentos plaquetarios disminuan en 213 partes de los nios llegando al punto ms
bajo entre el primer y el 6 da posnatal. Los recuentos
plaquetarios se estabilizaron o empezaron a subir al 7
da en todos los nios. La trombocitopenia neonatal puede contribuir a la morbilidad neurolgica. Se ha demostrado que la Ig IV aumenta el recuento plaquetario en nios con trombocitopenia nacidos de madres con prpura.
Se recomienda obtener recuentos plaquetarios repetidos en el recin nacido si el correspondiente al nacimiento es< 150.000/mm.l. Aun cuando el recin nacido tenga
un nivel normal de plaquetas deben realizarse recuentos
repetidos cada 3 o 4 das hasta el7 da posparto. La ecografa transfontanela debe practicarse aun en ausencia de
anormalidades neurolgicas con un recuento plaquetario
< 50.000/mmJ. Si existe evidencia por ultrasonido de hemorragia intracraneana debe instaurarse tratamiento
combinado con corticoides e lg IV; si no la hay, se efecta el tratamiento slo con lg IV si el recuento plaquetaro es menor de 20.000/mm.l y es innecesario para recuentos plaquetarios > 20.000/mm'.
Terapia de la prpura trombocitopnica
idioptica crnica
A diferencia de la prpura en los adultos, la trombocitopenia persistente es poco comn en Jos nios. En 9 series se defini como enfem1edad crnica 6 meses de
trombocitopenia y tres estudios la definieron como 12
meses. En las 12 series la prpura se resolvi en 76% de
los nios que fueron seguidos por ese perodo. Las caractersticas de las enfermedades de presentacin asociadas
por un riesgo aumentado de persistencia de prpura crnica incluyeron antecedentes de prpura de ms de 2 a 4
semanas antes del diagnstico, pacientes femeninos.
edad superior a JO aos y un recuento de plaquetas mayor al diagnstico. El curso de los nios con prpura crnica es incierto aunque alrededor de un tercio aparentemente tiene una remisin espontnea varios meses o hasta aos despus del diagnstico. En la PTI que no cura en
6 meses y el recuento de plaquetas est en niveles seguros. es decir mayor de 50.000/mm3 , y las manifestaciones
clnicas son exiguas, se puede considerar una conducta
1775
expectante guardando las precauciones de restriccin de

la actividad para evitar los traumatismos y eludiendo el
uso de medicamentos antiplaquetarios. En estos casos
suelen presentarse episodios hemorragparos con descenso de las plaquetas ante infecciones virales banales. Esto
implica la existencia de un estado tromboltico parcialmente compensado. Si el nivel de plaquetas de 30.000 a
50.000/mml no se logra, debe considerarse seriamente la
esplenectoma. Sin embargo, antes debe intentarse con
gammaglobulina intravenosa, Ig anti Rh o ambas, sobre
todo en el menor de 2 aos. En estos casos ser importante recordar que la terapia con Ig IV eleva el recuento
de plaquetas por perodos transitorios que varan entre
los 2 y 6 meses,. por lo tanto, no puede considerarse como una terapia definitiva, a menos que'durante ese perodo haya una remisin espontnea de la enfermedad, lo
cual es poco frecuente en la PTI crnica. Si falla la esplenectoma y la terapia inmunosupresora habitual o cuando
las dosis de corticosteroides necesarias para mantener un
recuento de plaquetas estable son inaceptables, puede recurrirse a los agentes inmunosupresores como azatioprina, 6-mercaptopurina, ciclofosfamida, alcaloides de la
vinca tales como vincristina y vinblastina, que pueden
usarse en fomm exclusiva o bien asociados a los corticoides para lograr reducir las dosis de estos ltimos a niveles que permitan la desaparicin de efectps adversos inaceptables. Se han intentado enfoques con el danazol, que
es un andrgeno sinttico no virilizante, en forma aislada o asociada a Jos cortieoides (y as disminuyendo sus
efectos antianablicos adversos). En los casos rebeldes
se pueden intentar infusiones de plasma que han sido
consideradas tiles, una de las cuales es la plasmafresis,
terapia que induce remisiones por perodos limitados.
Por ltimo, debe considerarse en todas estas circunstancias suspender las drogas por perodos intermitentes, ya
que se informaron remisiones espontnens hasta varios
aos despus de iniciada la enfermedad.
OTRAS TROMUOCITOPENIAS
Trombocitopcnia inmune nconatal
Un sndrome purprico en un recin nacido de buen
aspecto general en la mayora de Jos casos es de origen
inmune. La tromhocitopcniu por falla medular es r.mt y
en general se acompaa de fenotipos camctersticos. Es
el caso del sndrome TAR (trombocitopenia con radio
ausente) y la anemia hipoplsica constitucional de Fanconi.
El anticuerpo antiplaquetario siempre proviene de la
circulacin materna. Es In trombocitopenia isoinmune
en la cual se produce un fenmeno similar a la eritroblastosis por incompatibilidad Rh. Aqu el antgeno PI
Al, presente en el 98% de la poblacin, est ausente en
la madre que se sensibiliza al antgeno paterno presente en .la plaqueta del feto. En otros casos. los anticuerpos IgG son producto de una prpura trombocitopnica inmune adquirida de la madre con anterioridad al
embarazo y que ha sido tratada con drogas o csplcncctoma. Las principales <;onsideraciones teraputicas
son de dos tipos: obsttricas y neonatales. Es difcil anticipar un proceso isoinmune en el primer embarazo.
pero de presentarse un caso severo, la probabilidad de
recurrencia en los siguientes es del 80-90%. En estos
casos se recomienda~la cesrea, para evitar traumatismo connatal y transfusin inmediata de plaquetas obte-
1776
Enfermedades de In sangre
nidas previamente de la madre. En madres portadoras

de PTI tratad~, si el recuento materno de plaquetas en
el momento del parto es normal, la probabilidad de tener un neonato afectado es escasa; sin embargo, si hay
trombocitopenia, -esplenectomizada o no- tiene de un
50 a un 80% de probabilidades de dar a luz un recin
nacido afectado. Sin embargo, el recuento materno es
poco confiable como predictor del subsecuente recuento neonatal. Incluso hay casos en los que la hemorragia
intracraneana se produce antes del trabajo de parto y
esto precluye el xito total que pudiera tener el parto
por cesrea. Scott y col. recomiendan, teniendo presente la salvedad anterior, que muy precozmenteen el trabajo de parto se proceda a la amniotomfa y a una toma
de sangre capilar del cuero cabelludo del feto para realizar un recuento de plaquetas. De ser ste inferior a
50.000, proceder de inmediato a la cesrea. Desde el
punto de vista del recin nacido, si la trombocitopenia
es isoinmune, la solucin es la transfusin de plaquetas
maternas, que deben ser lavadas y resuspendidas en
plasma AB para retirar el exceso de anticuerpo. Ante la
trombocitopenia por PTI materna, la controversia persiste y se han recomendado los corticoides preparto y
posparto, la exanguinotransfusin seguida de transfusin de plaquetas, etc. Se comunic un caso tratado
posnatalmente con inmunoglobulina humana intravenosa a altas dosis con buen resultado. El tratamiento
prenatal debera tambin ser eficaz y recomendable en
vista de los accidentes preparto. La trombocitopenia
puede persistir 3 a 4 meses, pero en caso de prolongars.e ms all de 6 meses deben investigarse otras causa~
no inmunes.
Prpura por drogas
En toda evaluacin de un sndrome purprico debe
incluirse una cuidadosa anamnesis dirigida hacia la ingestin de medicamentos. Por el mecanismo de formacin de haptenos, las drogas pueden evocar anticuerpos
antiplaquetarios o complejos inmunes que llevan a la
destruccin mediada por completo o por actividad macrofgica. La confirmacin del fenmeno in vitro es
posible, aunque requiere de un laboratorio especializado. La confirmacin in vitro es posible, aunque requiere de un laboratorio especializado. La confirmacin in
vivo por readministracin del frmaco presumiblemente implicado acarrea riesgos y no es recomendable. La
lista de medicamentos implicados es vastsima e incluye analgsicos (aspirina, paracetamol, fenilbutazona).
antibiticos (isoniazida, PAS, estreptomicina, rifmnpicina, ampicilina y otras penicilinas.lincomicina. oxitetraciclina, sulfonamidas como cotrimoxazol, sulfadiazina y sulfisoxazol). Otros derivados de las sulfonamidas como la acetazolamida, clorpropamida. furosemida
y tolbutamida. anticonvulsivantes, sedantes e hipnticos como los barbitricos. carbamazepina. meprohamato. primidona y cido valproico y otros grupos de
drogas de larga enumeracin.
Trombocitopats
Las alteraciones de la funcin plaquetaria se pueden
comprender mejor al analizar la formacin del tapn
hemosttico. El dao endotelial promueve la adherencia plaquetaria y la liberacin de ADP. que a su vez
Coagulacin, hcmostasia y sus alterac;iones
provoca la agregacin plaquetaria y la Jiberacin de

fosfolpido. En cada uno de estos puntos hay alteraciones cualitativas de la funcin plaquetaria, que pueden
darse por separado o en forma combinada. Estos defectos pueden ser primarios. al depender de una deficiencia slu en la plaqueta, o secundarios, al ser consecuencia de otra alteracin sistmica. Las afecciones primarias, a su vez, pueden corresponder a trastornos hereditarios o adquiridos. La sospecha clnica debe plantearse
al existir un sndrome purprico con recuento plaquetado normal. Para diferenciarlo de las alteraciones vasculares debe efectuarse un tiempo de sangra, el cual se
encuentra invariablemente prolongado en las alteraciones cualitativas plaquetarias. Los estudios que definen
a stas ms precisamente se efectan con la agregometra plaquetaria. En forma resumida, esta tcnica consiste en exponer plasma rico en plaquetas (PRP) a agentes agregantes a diferentes concentraciones, con lo que
se observa un aumento de la transparencia del PRP, inicialmente turbio. Este fenmeno se registra por medio
de un fotmetro, con el que se observan curvas tpicas.
Los agentes agregantes ms tiles son la adrenalina, el
colgeno, el ADP y, en el caso de enfermedad de Von
WiiJebrand, la ristocetina.
El sndrome de plaquetas gigantes de Bernard-Soulier
es una alteracin hereditaria primaria de la adhesividad.
Una falla de adherencia plaquetaria secundaria se presenta en la hipergamaglobulinemia, donde esa protena recubre tanto la plaqueta como el endotelio, impidiendo un
contacto adecuado. Tambin impide la liberacin de
ADP. En las enfermedades mieloproliferativas hay un
defecto plaquetario primario. El dficit de liberacin de
ADP se produce en una alteracin hereditaria primaria
aislada (enfermedad del pool de almacenamiento) o ms
comnmente por drogas cuyo prototipo es la sntesis de
endoperxidos a partir del araquidonato con la consiguiente falta de produccin de tromboxano A2 que inicia
la reaccin de liberacin del ADP. Esta reaccin es iniciada por el contacto de la plaqueta con colgeno o adrenalina. En la actualidad existen una multitud de drogas
en el mercado con una accin similar a la aspirina y que
deben evitarse en el paciente con dficit de la coagulacin, sobre todo plaquetario (tabla 290-2).
La falla de agregacin plaquetaria con ADP primaria
es la llamada trombastenia. Fallas secundarias se observan en la insuficiencia renal crnica. la hipcrgammaglobulincmia y los tntstornos mieloproliferativos por un defecto plaquctario primario adquirido. El fosfolpido plaquetario (factor plaquetario 3) se libera al agregarse las
plaquetas y cualquier alteracin de este mecanismo impide su liberacin. Tambin se describieron alteraciones
cualitativas del factor plaquetario 3. En general, las alteraciones plaquetarias son poco comunes y ante la sospecha clnica. el diagnstico debe confirmarse en un laboratorio especializado.
Bliii.IOGRAFA
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CAPTULO 291
Coagulacin, hemostasia y sus alteraciones

MARA MERCEDES MORALES GANA
CONCEPTOS BSICOS
5. Participacin en la coagulacin sangunea a travs del

factor plaquetario III, que interviene de modo directo
en la fom1acin de tromboplastina.
La hemostasia es el sistema de defensa del organismo

que impide, o detiene, la salida de sangre desde los vasos
hacia el exterior, mantiene la integridad de la pared vascular y restablece la circulacin de la sangre cuando se
ha obstruido un vaso. La funcin hemosttica se efecta
a travs de complejos mecanismos que incluyen factores
vasculares. celulares y bioqumicos en su etapa rpida
primaria y otros, de accin ms lenta. que consolidan y
mantienen la hemostasia. Para esto se necesita de la participacin de las protenas plasmticas de la coagulacin.
Por ltimo. gracias al sistema fibrinoltico se restablece
la circulacin.
En la fase de adhesin, las plaquetas cambian su forma

de disco a esfera con emisin de seudpodos que pueden
por s solos llegar a cubrir los desgarros de la pared vascular, como ocurre cuando no hay ruptura de vaso. En esta fase tambin tiene lugar la unin de las plaquetas al colgeno formando puente con el factor Vlii: VW.
La agregacin plaquetaria se produce gracias a la activacin de las plaquetas que secretan tromboxano A2,
ADP y otros, pern1itiendo la formacin del trombo plaquetario caracterstico de la hemostasia primaria.
HEMOSTASIA PRIMARIA. FACTOR

VASCULAR
HEMOST ASIA DEFINITIVA. SISTEMA

DE LA COAGULACIN
La respuesta de la pared vascular al traumatismo es

la contraccin rpida. a expensas de la capa muscular,
por accin directa de los nervios simpticos existentes
en la pared vascular. Esto no ocurre en los capilares,
donde no existe capa muscular de los vasos. En ellos
slo actan otras sustancias vasoactivas como la seratonina y el tromboxano A2 liberados por la plaqueta
activa; al mismo tiempo, en el endotelio vascular se
sintetiza prostaciclina. una sustancia vasodilatadora
que evita la oclusin total del vaso comprometido. La
pared vascular participa tambin en la hemostasia primaria aportando colgeno y la fraccin Willebrand del
factor VIII (fqctor VIII: VW), que se encuentran en el
subendotelio y quedan expuestos al producirse el dao
endotelial.
El colgeno se une a la glucoprotena I de la plaqueta
a travs de la fraccin Willebrand del factor VIII (factor
VIII: VW). Se inicia as la adhesin plaquetaria.
El proceso de coagulaci6n se inicia con la aclivac:i6n

en cadena de los factores plasmticos de la coagulacin
a partir de los factores de contacto (quinindgeno-prckalicrena). y tiene como rcsulrado linal la formacicn de fibrina. Se transforma as la protena soluble que es el libringeno en la protena insoluble que es la lihrina. De
este modo se forma el tapn hemosttico definitivo (fig.
291- 1).
Los factores plasmticos de la coagulacin son protenas de diferentes pesos moleculares que se han agrupado. segn su participacin en el proceso de coagulacin.
de la siguiente manera:
l. Factores de contacto. Factor Fitzgerald-quiningeno (HMWK). Fletcher o prckalicrena. XII y XI.
Son en buena medida estables y estn comprometidos en
la activacin de la coagulacin y del proceso librinolrico. No necesitan Ca para la reaccin y son npidamcntc
absorbidos por superficies de carga negativa. Su dficit
no tiene traduccin clnic.
2. Grupo del fibringeno. Factores I- v- VIII- ''on
Willebrand y XI. Estas protenas se caracrerizan por su
labilidad. Se consumen dumnte la coagulacin y por lo
tanto estn presentes en el plasma y no en el suero. El
factor von Willebrand es una glucoprotcna de estructura
multimrica que. al unirse en el plasma a la protena del
l. Adhesin al endotelio vascular daado, fonnando

puente con la fraccin factor VIII: VW.
2. Secrecin de sustancias vasoactivas.
3. Agregacin y formacin del tapn plaquetario.
4. Transporte de algunos factores de coagulacin y liberacin de ellos en el lugar agredido.
1778
Coagulacin, hernostasia y sus alter~ciones
Fig. 291-2. Reguladores hemostsicos-anticongulantes
Fisiologla de la hemostasis normal
1779
CLULA ENDOTELIAL
Trombomodulina
fisiolgicos.
Trombina
Tromboplastina hfstica
Colgeno vascular
1
Adhesividad
(Serotonina)
Activa
. VIl
XI__,.... Xla
'
!
X
PF,
Factor
(Protrombina)
1---..-
Fibrina insoluble
Fig. 291-1. Resumen de los difcrcnles mecanismos que conducen n la formacin del tapn hemost;ltico definitivo.
factor VIII. le da a ste mayor estabilidad. La trombina

modifica estos factores activndolos o destruyndolos
segn la cantidad de trombina presente. Esto explica los
cambios en los estudios de coagulacin en pacientes en
quienes las extracciones sanguneas han sido difciles,
con liberacin de tromboplastina tisular en diferentes
cantidades.
3. Grupo de la protrombina. Factores 11, VII, IX,
X. Todos tienen en su molcula cido glutmico, que se
transfom1a en el hgado en cido gamma carboxiglutmico en presencia de vitamina K (indispensable para su
funcin), a travs de esta fraccin son capaces de unirse
al Ca.
Estos factores no se consumen durante el proceso de
coagulacin. excepto la protrombina (11) que lo hace slo en forma parcial: por lo tanto. se encuentran en el plasma y en el suero. Se pueden absorber con sales de sulfato de bario e hidrxido de aluminio. Son estables.
4. Rcg!Jiadores hemostticos-anticoagulantes fisiolgicos. Estos son inhibidores de la eoagulacin y de la
fibrinlisis. de tal manera que mantienen un equilibrio de
ambos sistemas (fig. 291-2). La protena C es una glucoprotena dependiente de la vitamina K. de igual modo
VIII~
Bloquea va intrnseca
de coagulacin
1 (Fibringeno)
Tapn ~em<;>sttico 1
Agregacin plaquetaria
pnmano
1---------J!,..... I
irreversible
Proterna c. 1
Inhibe
Factor V.
-T-ro__b-in-a-~~~~~~~---11
Inhibe
Xa
Agregacin plaquetaria
reversible
---lil>--
1Protena
Cofactor
SJ
XII~XIIa
ADP
l Protelna C
que los factores de coagulacin del grupo protrombnico.

Se activa en presencia de trombina y su activacin se ve
reforzada por accin de la trombomodulina de la pared
vascular. Necesita de la protena S como cofactor.
La protena C inhibe los factores Vlii y V limitando la
formacin del cogulo; a su vez inhibe al inhibidor del
activador tisular de la plasmina facilitando la fibrinlisis.
El dficit de protena C es causal de fenmenos trombticos.
Antitrombina III. llamado cofactor de la heparina. Se
pr{lduce en el hgado. Es el principal inhibidor de la
trombina pero tambin inhibe los factores XIIa, Xa, IXa.
kalicrena y plasmina. Accin similar tiene la alfa antitripsina.
5. Fibrinlisis. La fibrinlisis es el proceso responsable de la degradacin enzimtica del cogulo de fibrina.
Elimina los depsitos de fibrina formados en la etapa final de la coagulacin y restaura el proceso sanguneo.
Una proenzima llamada plasmingeno es convertida
en plasmina por accin de activadores liberados de fuentes hsticas o surgidos de un precursor plasmtico. El
plasmingeno se encuentra abundantemente en el plasma
donde su concentracin se estima en 0.1 a 0.2 mg/mL.
_,
lnhibidor de
aclivadores de
plasmingeno
Fibrinlisis
ta de los PDF. Es importante en la fisiologa de la hemosExisten tambin en todos IosIquidos y secreciones del
organismo. Su nivel sube en zonas de exudacin infla- -. tasia el hecho de que exista un balance adecuado entre el
sistema
de coagulacin y el sistema fibrinoltico.
matoria donde guarda relacin con la concentracin de
fibringeno y tiende a coprecipitar junto con l. La activacin del plasmingeno a p1-asmina se produce por va
DIAGNSTICO DE SNDROME
enzimtica en presencia de activadores plasmticos, enHEMORRGICO
doteliales e hsticos.
La degradacin proteoltica de la fibrina por la plasmiLa anamnesis es el elemento principal en el diagnstina se realiza en etapas sucesivas que dan origen a proco de una enfermedad hemorrgica. Debe estar orientada
ductos de degradacin de la fibrina (PDF) de tamao dea
investigar
con detalle los antecedentes familiares de gecreciente (fragmentos X, Y, D, E). Estos fragmntos tieneraciones anteriores y de colaterales; hbitos del nio y
nen accin inhibidora de la coagulacin (fig. 291-3). En
su familia. tipo de actividud del paciente. tipo de maniel laboratorio se pueden detem1inar indirectamente mifestaciones hcmorngicus y su relaci6n con alguna aclividiendo el tiempo de trombina o por cuantifi~acin direcPLASMINGENO
Activa dores
Factor XII
lnhibidores
- lnhibidor tisular de la plasmina
Activacin
- Anliplasmina, alfa 2 globulina, alfa
2 macroglobulina, alfa antitripsina
Quiningeno
Kalicrelna
Estreptoquinasa
Uroquinasa
Protena C
Trombina
1 Plasmlna 1
Fig. 291-3. Sistema libnolitico.
Productos de degradacin
1780
Coagulacin, hemostasia y sus nltera!=iones
Tabla 291-1. Diagnstil;o diferencial de sndromes hemorrgicos

Tras/omos hemorrcgicos
Modo de aparicic11
de las hemorragias
Aspecto dominallle
Sitio preferente
Sndrome v:tscular
Espont;neo
Petequias
Piel
Sndrome plaquetario
Espontneo
Petequins
Equimosis
Gingivorragias
Epistaxis
Hematurias
Piel
Mucosas
Encas
Nariz
Fig. 291-t. Exmenes de laboratorio que informan sobre los

factores plasmticos de coagulacin.
1781
Factor XII
Factor XI
Factor IX
Tiempo de tromboplastin
parcial
Factor VIII
Alteraciones de las protenas plasmticas

a) Hemofilias
Espontneo o provocado
Hematomas
Hemartrosis
Hematurias
Articulaciones
Msculos
Rin
b) Complejo protrombnico
Provocado
Hematurias
Epistaxis
Digestivas
Msculos
Mucosas
Factor VIl
e) von Willebrand
E.~pontneo
Epistaxis
Gingivorragias
Equimosis
Hematuria
Metrorragia
Mucosas
Piel
Msculos
Protrombina
Factor X
o provocado
Factor V
Laboratorio
dad, ingesta de frmacos tipo cido acetilsaliclico u
otros antiinflamatorios, edad del inicio de sntomas, ciruga previa, etc.
Los sntomas que se inician en el primer ao de vida
sugieren un defecto hemosttico congnito grave; los que
se inician tardamente sern defectos congnitos menores o enfermedades adquiridas.
Otro elemento importante en la orientacin diagnstica
es la localizacin preferente de las hemorragias y su forma de presentacin. Las hemorragias que se presentan a
nivel de piel y mucosas estn indicando un defecto de la
hcmostasia primaria. ya sea de plaquetas. vasos sanguneos o tl1ctor von Willcbrand. Los defectos congnitos severos de las protenas plasmiticas de la coagulacin se
manifiestan de preferencia a nivel de articulaciones o
msculos y dan lugar a hemartrosis o grandes hematomas
profundos. que distienden los tejidos y provocan dolor intenso. Se producen en forma tarda con relacin al traumatismo. Los defectos adquiridos de las protenas plaslll:ticas de la coagulacin se relacionan. por lo general,
con enfermedades que comprometen la absorcin inlestinal o la funcin heptica y se originan por falta de activaci6n de los factores plasmticos que intervienen en la segumla y tercera etapa de coagulacin (tabla 291-1).
Epistaxis
Especial inters merece este sntoma en el nio por lo
frecuente de la consulta y la difcil evaluacin. La vista
de la sangre por los padres y el nio provoca alarma y diversas reacciones emocionales que. sumado a una posible rinorrea agregada. puede magnilicnr -o tambin minimizar- la cuanta del sangrJdo. Para tratar de dimensionar lo mejor posible la he~morragia se debe precisar: la
hora de inicio. la dumcin en minutos u horas. y buscar
snngrado activo o restos de cogulos en la zona retrofarngen. Si el sangrado ha sido realmente importante con
deglucin posterior, el nio va a presentar una scudohematcmesis y puede agregarse melena al da siguiente. En
estos casos se acon)paa de anemia de intensidad varia-
ble, que puede llegar hasta anemia aguda, si la causa es

una enfermedad hematolgica.
Las causas ms frecuentes de epistaxis leve a moderada son: raspado de la mucosa nasal, trn\lmatismos, rinitis
alrgica, defectos vasculares de la mucosa nasal, y uso
ocasional o habitual de cido acetilsaliclico.
Las enfermedades hematolgicas pueden ser causa
de epistaxis de diversa magnitud siendo la enfermedad
de von Willebrand la etiologa ms frecuente de epistaxis repetida. Le siguen en frecuencia las trol)1bopatas y la prpura trombocitopnica crnica. Los-pacientes hemoflicos raras veces tienen epistaxis. La prpura trombocitopnica aguda puede manifestarse con
epistaxis severa, que lleva rpidamente a anemia aguda; se ac~mpaa generalmente de otros signos hemorrgicos de piel.
El diagnstico definitivo sobre la etiologa de la epistaxis lo harn el buen examen fsico del pediatra y del
otorrinlogo y el estudio de laboratorio de la coagulacin.
Estudio preoperatorio
El estudio de laboratorio de la coagulacin es otro pilar que ayuda en el diagnstico de enfermedad hemorrgica, cuando existen antecedentes. Adems, debe realizarse en todo paciente que se somete a un procedimiento
quirrgico por primera vez, incluida ciruga dental y procedimientos invasores. pa4i\ descartar alteraciones leves
de coagulacin que podran complicar una ciruga. El estudio de coagulacin bsico incluye: tiempo de sangra
de lvy y recuento de plaquetas, que informan sobre la hemostasia primaria, tiempo de tromboplastina parcial, que
mide la va intrnseca de coagulacin, en especial los factores VIII y IX. La protrombina mide la va extrnseca, y
se altera con las deticiencias de los factores ll y VII. Si
estn prolongados ambos tiempos, deben estudiarse los
factores V y X (fig. 291-4 y tabla 291-2).
Si algunas de estas pruebas da un resultado anormal,
debern efectuarse otros exmenes adicionales que determinar el hematlogo para precisar el problema hemosttico.
Tiempo de protrombina o
Tiempo de Quick
trnsecos de la pared vascular pueden tener importancia patogniea en la etiologa de la hemorragia. Trastomos hereditarios del tejido conectivo,. como el sndrome de Ehlers-Danlos, disminuyen la adaptabilidad
de los tejidos perivasculares y pueden ser causa de hemorragia. Otro trastorno vascular hereditario es la telangiectasia hemorrgica. Se la conoce tambin como
enfermedad de Rendu-Osier-Weber por ser los que
describieron en forma ms completa esta enfermedad.
Es sta una anomala hereditaria del desarrollo estructural de la vasculatura, caracterizada por la dilatacin y
convolucin localizada de vnulas y capilares que inducen telangiectasias definitivas. Las manifestaciones
hemongicas de la enfermedad son el resultado de la
friabilidad de las lesiones. que estn ampliamente diseminadas.
El escorbuto que se observa por enfermedades hepticas o por deficiencias nutritivas afecta la integridad
del tejido conectivo de la pared vascular. La hiperfuncin adrcnocortical y el uso mantenido de glucocorticoides suprarrenales tambin debilitan la pared vascular.
TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA
PRIMARIA. ALTERACIONES VASCULARES
Prpura de Sehonlein-Henoch
Es obligacin de todo mdico realizar al paciente con

indicacin quirrgica una anamnesis dirigida a investigar
antecedentes hemorrgicos personales y familiares. Adems debe solicitar los siguientes exmenes bsicos: hematcrito y hemoglobina, que informan sobre posible
anemia por sangrado previo; recuento de plaquetas, es
normal por encima de 150.000 por mml. Por debajo de
esta cifra se debe programar tratamiento adicional a causa de trombocitopenia. Tiempo de sangra de Ivy, tiempo
de tromboplastina parcial (TIPK) y tiempo de protrombina (TP) completan el estudio. La anomala de cualquiera de estos exmenes exige identificar la causa para indicar tratamiento previo a ciruga.
La prctica de la cimga sin considerar estas indicaciones puede ser fuente de complicaciones hemorrgicas
severas en un paciente con coagulopata leve no diagnosticada.
La pared vascular est estrechamente relacionada

con el proceso normal de la hemostasia. Defectos in-
Tabla 291-2. Orientacin diagnstica segln laboratorio

T. sangra
TP
TTPK
PlaquC'Itls
Hemofilia
von Willcbmnd
Troml:>opatia
Prpura troml:>ocitopt!nica
N
N
Hepatopatia
No A
N.
Otra causa importante de alteracin vascular es la de

tipo inmunolgico, con depsitos de complejos inmunes y reaccin leucocitolstica. Se conoce con el nombre de prpura o enfermedad de Schonlein-Henoch.
porque se forma una erupcin petequial similar al pr- .
pura pero sobre una microppula. Es una vasculitis leucocitoclstica. Se caracteriza por lesiones papulopctequiulcs color rojo viohcco localizadas de preferencia
en glteos y en extremidades inferiores. Se acompaa
adems de dolor abdominal, artritis o artralgia, hemorragias gastrointestinales y. en los casos ms graves.
hay compromiso renal, lo que determina la severidad y
el pronstico de la enfermedad. El cuadro no siempre
est completo. En lo esencial el diagnstico depende de
la clnica, pero debe completarse con estudios de labo
ratorio.
1782
Coagulacin, hemostasia y sus altera~iones
TRASTORNOS DE LOS FACTORES

PLASMTICOS DE LA COAGULACIN
Las deficiencias de los factores plasmticos de la coagulacin pueden ser congnitas o adquiridas. La alteracin congnita de los factores von Willebrand, VIII o IX
son las ms frecuentes y pueden ser tan severas que provocan alteraciones graves en la vida del paciente y en el
entorno familiar. A este grupo pertenecen la enfennedad
de von Willebrand y las hemofilias.
Enfermedad de von Willebrand
necolgica o endocrina, se debe planificar tratamiento

a largo plazo.
.
Las hemorragias intraoperatorias o posquirrgicas a
veces son muy severas, con riesgo vital o complicaciones
mayores. Esto se evita con un buen tratamiento preoperatorio, durante la cimga y en el posoperatorio.
Hay un nmero importante de pacientes portadores de
enfermedades de von Willebrand que son asintomticos
y la primera manifestacin de la enfermedad es la menorragia en las. nias y las hemorragias quirrgicas. Esto
explica la importancia de Jos exmenes de laboratorio de
coagulacin preoperatorios junto a la anamnesis cuidadosa.
Es la afeccin hereditaria ms frecuente de la hemos- .

tasia. Esta alteracin de la hemostasia primaria y definiLaboratorio
tiva fue descubierta por Erich von Willebrand en Finlandia, en 1921, y durante dcadas fue considerada una
Tiempo de sangra de Ivy prolongado o nonnal. Tiemafeccin de baja frecuencia porque se careca de pruebas
po de tromboplastina parcial: prolongado o en el lmite
de laboratorio sensibles y especficas que permitieran el
nonnal. Si existe duda, debe completarse el estudio con
mejor diagnstico. Hoy se sabe que la prevalencia sera
determinacin del factor VIII: C (coagulante). factor
de 0,8 a 1,6%, segn diferentes estudios. El defecto conVID VW: Ag.; cofactor ristocetina y estudio de multmesiste en la disminucin, en cantidad o actividad biolgiros del factor Vill von Willebrand. En los casos graves.
ca, del factor van Willebrand, una glucoprotena que cirel diagnstico es relativamente fcil, no as en las formas
cula unida a la protena factor VIII, tambin disminuida
.leves en que, con frecuencia, el estudio debe repetirse paen este trastorno. El factor von Willebrand parece tener
ra precisar el diagnstico.
un efecto estabilizador del factor VIII coagulante y facilitar su supervivencia en la circulacin. La principal funcin de la glucoprotena von Willebrand es participar en
Tratamiento
la adhesin de las plaquetas a la pared vascular, actuando como puente entre ambas.
.
Vara de acuerdo con la intensidad y localizacin de la
Las posibles alteraciones del factor de von Willebrand
hemorragia y al tipo de enfermedad de von Willebrand.
son muy variables en lo cuantitativo y cualitativo y, segn esto, se describen 5 variantes de la enfermedad : ti1. Lo primero es el tratamiento local; hacer compresin
po 1 - tipo II A - tipo U B, tipo III y tipo plaquetario. La
y colocar fro en la zona afectada en caso de traumaherencia es autosmica dominante, de expresin variable
tismos, heridas, epistaxis y suturas si es necesario.
y afecta por igual a hombres y mujeres. Se transmite de
2. Crioprecipitado o plasma fresco congelado como trauna generacin a otra siempre el mismo tipo, pero con intamiento de sustitucin en dosis que varan segn la
tensidad variable por la diferente penetracin. Los mecals>calizacin y la intensidad de la hemorragia.
nismos patognicos. clnica y laboratorio son heterog3. Acido tranexmico-antifibrinoltico. Se indica en heneos.
morragia de mucosas, en particular de la boca. Dosis:
30-50 mg/kg peso/da, dividido en 3 dosis durante 5 a
7 das.
Cl11ica
4. 8-desaminovasopresina intravenosa: 0,4mg/kg en una
dosis que se puede repetir a las 24 horas y al 5 da.
La expresin clnica habitual de la enfermedad de von
Acta como vasoconstrictor y liberador del complejo
Willebrand es la hemmTagia cutnea. La mayora de Jos
molecular, factor VIII: C. factor de von Willcbrand
pacientes. incluidos Jos de mayor gravedad, pueden padesde el endotelio de los capilares. Est< contraindicasar largos perodos asintomticos.
do en el tipo II B.
Localizacin de las hemorragias en la enfermedad de
von Willebrand: epistaxis, equimosis. hematomas superEn relacin con Jos problemas dentarios se debe dar
ficiales, gingivorragia, alvcolonagia. hemorragia del freinformacin adecuada al odontlogo y coordinar los
nillo labial. hemorragia prolongada por heridas menores,
tratamientos. En las fomms graves y sintomticas se rehemorragia intraoperatoria o posquirrgica, menorragia,
comienda tratamiento profilctico con desmopresina
hemorragia posparto.
(DDA VP) o crioprecipitado antes de realizar extraccioLa epistaxis es por Jo general espontnea. sin lesin
nes de piezas dentarias. En caso de ciruga tambin deanatmica evidente. Este sntoma tiende a desaparecer en
be realizarse tratamiento prolilctico. que se inicia hola pubertad. Las equimosis tienen valor diagnstico
ras antes del acto quirrgico y se prolonga hasta la cicuando son espontneas y en sitios no habituales. Las alcatrizacin de la herida operatoria. Con las transfusioveolorragias posextraccin de piezas dentarias se prolonnes de crioprecipitndo se obtiene elevacin del factor
gan por ms de 6 horas y por lo comn requieren sutura
VIII plasmtico y de von 'Willebrand hasta 48 horas. La
y otros tmtamientos.
desmopresina es el tratamiento de eleccin en las forLa menorragia puede ser el primer sntoma en las
mas leves a moderadas del tipo 1 y est contraindicado
adolescentes con enfennedad de von Willebrand. Se
en el tipo 11 B. porque la liberacin endotelial de los
inicia con 1~ menarquia. Las hemorragias pueden ser
mullmeros anormales del factor de von Willebrand del
de tal magmtud que determinen anemia aguda o crnipaciente puede inducir agregacin plaquetaria y tromca. En estos casos. despus de descartar una causa gibocitopenia.
1783
No existen pautas preestablecidas de terapia para esta

enfermedad. El manejo de cada episodio de hemorragia
debe hacerse segn la gravedad clnica, el subtipo de la
enfermedad y la naturaleza del episodio a tratar.
HEMOFILIA
Enfermedad hemorrgica ligada a una deficiencia

plasmtica de las protenas de coagulacin. Se distinguen
la hemofilia A, ligada al factor VIII y la hemofilia B, ligada al factor IX. Su condicin de enfermedad hereditaria ligada al sexo est referida en el Talmud desde el siglo V de nuestra era.
.
No hay otras referencias hasta 1803, fecha en que el doctor Hohn C. Otto, de F.tladelfia, comunica la transmisin
gentica de este trastorno, afecta a algunos hijos varones de
mujeres sanas. En 1828 se empieza a designar con el nombre de "hemofilia". derivado de su designacin original
"hemorrafilia". La familia ms famosa afectada es la de la
reina Victoria de Inglaterra. El concepto de deficiencia de
los factores VIII y IX, ya bien definidos, aparece en 1947
con los trabajos de Quick, Pavlovsky y Aggeler. Ambas
protenas se sintetizan en el hgado y el factor VIII se sintetiza en las clulas sinusoides y en otras clulas endoteliales. El factor IX es sintetizado en Jos hepatocitos. Los genes responsables de la sntesis de ambos factores de coagulacin fueron identificados en 1984 por diversos grupos de
investigadores. Estn localizados en el brazo largo del ero. mosoma X; son de estructura compleja y pueden tener diferentes tipos de alteraciones que dan origen al defecto del
factor coagulante.
La incidencia de la hemofilia es de aproximadamente
1: 10.000 habitantes. El dficit de factor IX correspondera a un 15% de todas las hemofilias. La forma de herencia es similar en ambas: transmisin gentica de forma
recesiva y ligada al sexo. La presentan los hombres cuyos hijos son normales y sus hijas sern portadoras obligadas. Las portadoras transmiten el trastorno a la mitad
de sus hijos y el estado de portador a la mitad de sus hijas. Puede aparecer hemofilia en mujeres homocigotas,
que son el fruto de un padre hemoflico y una madre portadora. El hallazgo de hemofilia clsica en nios sin historia familiar previa se observa en cl25 al 30% de los pacientes, y ello se debe a que el proceso no ha sido reconocido con anterioridad, o a una mutacin en que aparecen. por primera vez varones hemoflicos o mujeres portadoras.
Cuadro clnico
Es similar en la hemofilia A y B; existe diferencia slo en relacin con la severidad de la hemofilia segn el
personaje de factor VIII o IX que tenga cada paciente.
Hemofilia leve
Los sujetos afectados pueden ser asintomticos. con
vida activa normal. El problema grave se presenta si el
paciente no conoce su enfermedad y tiene un accidente o
debe someterse a cimga sin recibir el aporte preventivo
del factor deficitario. Estos pacientes tienen nivel plasmtico de factores VIII o IX entre 5 y 20% y, en las situaciones descritas. presentan hemorragias severas, con
riesgo de vida. El sangrado se inicia 6 a 12 horas despus
Fig. 291-5. Gran hem~sis de ambas rodillas.
del accidente o ciruga y muchas veces se han diagnosticado en forma errnea las hemorragias profunda~ que
aparecen como infecciones de la zona compro!J!.etida,
perdiendo horas vitales ~n el tratamiento.
Hemofilia moderada
El nivel de factores VIII o IX est entre el 1 y el 5% y
los sntomas hemorrgicos se inician por lo general en la
edad preescolar o escolar. Se manifiesta con hematomas
musculares profundos relacionados con traumatismos
menores, en especial en muslos, msculos gemelos y antebrazos. Tambin pueden presentar hemorragias articulares, hemartrosis de tobillos, rodillas o codos, en forma
similar a las hemofilias graves.
Hemofilia grave
Se trata de pacientes con menos de un 1% de factor
VIII o IX. Su enfermedad se hace evidente desde el perodo de lactante. Es rara la hemorragia de cordn umbilical o cefalohcmatonm en el parto. El lactante puede
presentar hematomas de tronco si lu madre es muy enrgica al vestirlo. Ms frecuentes son Jos hematomas de ro
dillas al iniciar el "gateo" o el hematoma frontal al golpearse con la cadas. La erupcin dentaria puede acompaarse de alveolorragia o de gran hematoma en 1~ zona.
Otra hemorragia frecuente es la que se produce por ruptura del frenillo del labio superior.
Al iniciar la marcha aumentan los hematomas de extremidades y aparecen las primeras hemartrosis de tobillos y rodillas. Las hemorragias articulares corresponden
a ms del 80% de las'consultas. Las hemartrosis se pueden localizar en cualquier articulacin. pero la!_! ms
afectads en orden de frecuencia son las rodillas, los codos, y los tobillos. Clnicamente se caracterizan pr dolor, distensin, impotencia funcional y calor (fig. 291-5).
La repeticin de las hcmartrosis en una misma articulacin acaba por producir la artropata crnica, caract!!rizada por la aparicin de compromiso de la sinovial y las superficies cartilaginosas y seas, cambios destructivos y
deformidades articulares. (fig. 291-6).
Radiolgicamente se distinguen cuatro estadios en la
real artropata hemoflica: en el estadio 1 aparece osteo-
1784
Coagulacin, hemoslas.ia y sus altera~iones
Hemorraoia
del cardan
ILATTEI
, ES LAR ,
Hematomas
Equimosis
Hemartrosis
agudas
1785
'ADr,
Hemartrosis
Sinovi!is
Artropatas
Limitacin fsica
Tu..
'"T"
COMPLICACIONES IATROGNICAS
Denticin
Fig. 291-7. Artropata en etapa Ill, disminucin d~ In interlnea articular e irreguladnd de la superficie articular.
cubital y radial provocando la contractura de Volkmann

(mano en garra). El hem~toma de los gemelos, al comprimir el nervio tibia!, puede dejar como secuela un pie
equino.
Son frecuentes los hematomas de muslo acompaados
de anemia importante por la cantidad de sangre retenida
localmente y que dejan como secuela una atrofia de los
msculos de la zona.
Seudo tumor
Fig. 291-6. Paciente con artropata de unn ror.lilla. Extremidad en flexin y subluxncin posterior.
porosis: en el estadio ll hay irregularidades en la superficie sea; en el estadio IIl aparece exostosis, disminucin de la interlnea articular e hipertrofia epifisaria (fig.
291-7). y en el estadio IV se llega a la destruccin articular y anquilosis. Las henmrtrosis sin tratamiento adecuado tienden a repetirse con frecuencia cada vez mayor.
hasta 3 o 4 veces al mes, lo que condiciona con el tiempo ausentismo escolar y deterioro consiguiente en la educacin del paciente. Las hemartrosis frecuentes causan
artropatas deforman tes y atrofia muscular, que limitan la
actividad del paciente, le impiden la deambulacin normal y , en ocasiones, el paciente puede tem1inar en silla
de ruedas y con grandes dolores. Esta secuela sumada al
problema de educacin determina la casi nula posibilidad
de una actividad laboral. El ambiente familiar se hace cada vez ms tenso y es frecuente la ruptura del ncleo familiar (fig. 291-8).
Hematomas intramusculares
y subcutneos
Representan alrededor del 15% de las complicaciones
hemorrgicas. Los. hematomas intramusculares pueden
producir complicaciones por compresin de vasos o nervios perifricos. Ejemplos de ello son el hemmoma de
los_mscu!os flexores del antebrazo que, si se deja evoluciOnar sm tratamiento. puede comprimir los nervios
Hemorragias (JUe constituyen emergencia

l. Hemorragia cerebral. Es la de mayor riesgo, por
ello siempre hay que tenerla presente en el paciente hemoflico. No existe una clara relacin entre la intensidad
del truumatismo de crneo y la produccin de hemorragias. Los sntomas iniciales son: cefalea creciente, irritabilidad. musl!as y horas despus se puede agregar debilidad de extremidades. alteracin del lenguaje y de la
conducta, somnolencia y. por ltimo, prdida de conciencia. Segn la localizacin se presentarn otros signos
neurolgicos. Con los primeros sntomas debe iniciarse
el tratamiento hospitalizado y solicitar estudio por imgenes para precisar el diagnstico.
2. Hemorragia retroperitoncal o de psoasilaco.
Constituye una potencial amenaza para la vida del paciente debido al gmn volumen de sangre que puede perderse en los tejidos blandos del espacio retroperitoneal.
El primer signo es la deformidad en flexin de la cadera.
acompaado de dolor con el movimiento de extensin de
la extremidad pero no con el de rotacin. Puede producirse una ncuropata femoral por comprensin del nervio
entre el msculo psoasilaco y el ligamento inguinaL .
Cuando la hemmTagia se presenta en el lado derecho, los
signos y sntomas pueden ser similares a los de una apen-
Ausenlismo
laboral
MARGINACIN - DISCRIMINACiN
DESADAPTACION SOCIAL Y FAMILIAR
-~
Es rarsimo y consiste en un hematoma encapsulado.

por lo comn multiloculado y que compromete tejido
seo en la mayora de los casos. La progresin de la lesin es rpida. El tratamiento debe ser conservador: reposo. inmovilizacin y terapia sustitutiva. Si no hay respuesta. debe realizarse terapia de irradiacin de 1.500
rads para evitar amputaciones.
Capacitacin
deficiente
Ausentismo
escolar
Fig. 291-8. Manifestaciones clnicas de la hemofilia en diferentesetapas de la vida.
dicitis aguda. A veces se acompaa de nuseas y vmitos pero los ruidos intestinales son ms bien activos y la
contraccin muscular voluntaria es importante. Si hay
ruptura del hematoma hacia la caYidad peritoneal, los
signos semejan abdomen agudo. La ecografa de pelvis
permite confirmar el diagnstico.
3. Hemorragia orofarngea. El piso de la boca y las
amgdalas son las localizaciones de mayor riesgo de esa
zona. Pueden llevar a anemia aguda y provocar compresin de ,a area. El diagnstico se hace con un buen
examen de la zona, del espacio entre la arcada dental y la
base de la lengua. Debe evitarse el diagnstico en-ado de
amigdalitis.
4. Hematuria. Es otra hemorragia que merece atencin especial porque se trata en fomla diferente: slo con
reposo estricto y esteroides orales. No se indica aporte de
factor plasmtico por el riesgo de taponamiento renal con
cogulos.
A las manifestaciones hemorrgicas propias de la enfermedad deben agregarse las enfem1edades iatrognicas
provocadas por el tratamiento con factores de coagulacin ya sea con plasma. crioprecipitado o liofilizado. Las
ms graws hasta hoy han sido el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y las hepatitis B y C.
Se trata. en resumen. de una enfermedad que se inicia como hemorrgica en el lactante, el nio y el adolescente y que se transforma en enfermedad artrtica
deformante con limitaciones severas en el mbito psicosocial.
Laboratorio
.mpo de sangra de Ivy: normal o ligeramente prolongado; se realiza en nios mayores de 4 aos. Tiempo
de tromboplastina parcial: prolongado. Tiempo de protrombina: normal. Recuento de plaquetas: nomml. Hcmograma: puede informar anemia moderada o de mayor intensidad segn los sntomas hemomgicos previos al estudio. El tiempo de tromboplastina parcial: prolongado, con
el resto de los exmenes nonnalcs permite hacer el diagnstico de hemofilia: para confinnarlo y definir el subti~
po debe hacerse un estudio cuantitativo, con titulacin de
factor VIII y IX. Se logra as definir: hemofilia A grave,
moderada o leve en caso de deficiencia de factor VIII y
hemofilia B grave, moderada o leve, si el informe es deficiencia de factor IX. El porcentaje de factor VIII o IX
que se obtiene en el primer exarnen. si est bien realizado. no cambia con el tiempo, no necesita repetirse; se
mantiene invariable toda la vida y se transmite en igual
nivel plasmtico a todas las generaciones. Est genticamente definido. Slo es til repetirlo las veces que sea occesado cuando se necesita controlar un tmtamicnto y verificar los niveles alcanzados con el tratamiento indicado.
Tratamiento
Actualmente va dirigido a la prevencin de las hcmon-agias usando todos los medios posibles desde el mo- .
mento en que se sospecha el diagnstico.
1786
Coagulacin, hcmostasia y sus altcraci~nes
La prevencin de traumatismos comprende cuna, cama y corral protegidos con acolchados, pantaln con refuerzos en rodillas y asiento, casco de cuero.
Peso
Infusin intravenosa preventiva de factor Vlli o IX liofilizado, segn el tipo de hemofilia en dosis de 10 U/kg
de peso, 2 o 3 veces por semana, desde que el nio afectado da los primeros pasos hasta la adolescencia y cada
vez que va a realizar alguna actividad de riesgo (baile,
excursin). Esta conducta le permitir. una vida ms normal, menor posibilidad de hemorragias espontneas y
por lo tanto el desarrollo psicosocial ser ms cercano a
Jo normal.
La educacin de los padres y el resto de la familia sobre la enfermedad es fundamental en la prevencin y en
el tratamiento temprano de cada traumatismo. Todo ni- .
o tendr inevitablemente ms de alguna cada o accidente menor, lo importante es la atencin inmediata
agregando infusin del factor deficitario antes de las 6
horas de ocurrido el incidente a fin de dar al paciente la
posibilidad de formar un cogulo firme en la zona lesionada. Los padres y nios mayores asesorados en el hospital y autorizados pueden mantener en su casa liofilizado. de factor coagulante y aplicarlo de acuerdo con las
indicaciones del mdico en igual dosis a la usada para
prevencin.
Necesitan terapia de sustitucin, tratamiento local y

otros tratamientos que en algunos casos contribuyen a
detener la hemorragia.
Terapia de sustituci11 e11 hemofilia A
Segn la disponibilidad se puede indicar en orden de

prioridad:
l. Liofilizado de factor Vlii en frascos de 250 y 500 U.
2. Crioprecipitado 100 U de factor Vlll por cada bolsa
que co1Tcspondc a un dador.

3. Plasma fresco congelado: tiene 250 U de factor VIII
.
aproximadamente.
4. 8-dcsaminovasopresina intr;wenosa: 0,3 a 0.4 mg. por
kg. de peso en una dosis. Util en hemofilia A leve y
moderada.
Terapia de suslilucill ell lzemofilia B
Para realizarla se puede recurrir a:

l. Liofilizado de complejo protrombnico a liofilizado de
factor IX en ambos casos existen frascos de 20 U y
500 u.
2. Plasma fresco_ congelado. que tiene 250 U aproximadamente de factor IX. El crioprecipitado no tiene factor IX. por lo tanto no est indicado en hemolilia B.
Para calcular In cantidad de factor VIII o IX.a administrar se puede usar la frmula de Abilgaard:
Tabla 291-3. Necesidad de factor FVIII segn tipo de

hemorragia
La terapia de sustitucin y las restantes fases del tratamiento en las hemorragias difiere segn su localizacin.
llemofili~s graves
Tratamiento de las hemorragias
Unidades a aplicar=% que se desea obtener x - - - -
Hemartrosis
Se aconseja terapia de sustitucin con crioprecipitado,

liofilizado o plasma fresco congelado en cantidad suficiente como para elevar el factor plasmtico al 20%. En
caso necesario, se repite la infusin a las 24 y 72 horas.
Se recomienda dejar en reposo la extremidad afectada
durante 24 horas, agregando fro local tanto como sea
posible tolerar. No se debe colocar yeso cerrado, se puede usar una valva de yeso. Los ejercicios pasivos deben
iniciarse a las 48 horas, al desaparecer el dolor; luego kinesioterapia activa para fortalecer los msculos y evitar
un nuevo episodio.
Sitio
Nivel FVIII
deseado%
20-40
30-50
50
TGI
20-40
Epistaxis
30-50
Mucosaornl
30-100
Hematuria
50-100
SNC
50-100
Retro faringe
Retroperitoneo 50-100
Hemartrosis
Hematoma
Frecllellcia de
administracin(/)
DCIS
24
24
12
24
24
12
8-12
8-12
8-12
1-7
1-7
7-10
mejora
mejora
1-2
7-10 das
o hasta
mejora
mana. No se debe administrar tratamiento de sustitucin

porque se pueden formar cogulos que obstruyan la va
urinaria.
Hematoma muscular profundo de extremidades
Atencin dental
Se debe elevar el factor coagulante para alcanzar un

nivel de 30% a 40%. El resto de las indicaciones es similar a lo recomendado para la hemartrosis. En general el
tratamiento de los hematomas musculares es ms prolongado, siendo necesario mantener las transfusiones durante 6 a 1O das y realizar un plan de refuerzo preventivo
durante 1 mes porque se puede repetir el hematoma si no
ha sido bien tratado.
Debe ser de educacin y prevencin. Se recomienda el

tratamiento temprano de las caries. En caso de extracciones, stas deben programarse y realizarse bajo control e
indicacin del hematlogo.
Hemartrosis crillicas recurre11tes
En estos pacientes se agrega sinovitis. Debe tratarse

con terapia de sustitucin durante un perodo ms prolongado. con esquema posterior de prevencin de recidiva aportando factor coagulante 3 veces por semana. Se
aconseja agregar prednisona oral 1 mgJkgJda en una
nica dosis por la maana durante 7 das.
Los pacientes con hemmTagias localizadas en las zonas descritas como de alto riesgo (intracraneanas, retropcritoneales, orofarngeas) y los politraumatizados necesitan ser hospitalizados y recibir terapia de sustitucin en
medida tal como para alcanzar rpidamente niveles de
factor VIII o IX. segn el caso. de alrededor de 80% y
mantenerlos despus por encima dcl40% con transfusiones cada 8 horas la primera semana y cada 12 o 24 horas
la semana siguiente, segn cada paciente y de acuerdo
con la gravedad y la evolucin del cuadro (tabla 291-3).
En las hemorragias orofarngeas se agrega la primera
semana de tratamiento con cido transexmico, 30 a 50
mglkg peso/da. dividido en 3 dosis. En todas ellas se
agrega adems prednisona. 1 a 2 mg/kg durante la primera semana. Con ello se mejora la permeabilidad vascular
y se prolonga la vida media del factor coagulante aportado.
Hematuria
. Se trata con reposo absoluto durante 1 semana y predmsona en altas dosis. 2 mg a 5 mglkg peso/da. por tiempo variable segtn la evolucin. Aproximadamente 1 se-
Epistaxis
Se coloca al paciente en posicin de semisentado. Se

hace compresin digital que abarque toda la zona comprendida entre el borde inferior de Jos huesos propios de
la nariz y el borde libre de Jos cartlagos. Se aconseja hacer esta compresin durante 15 a 20 minutos por los menos. Si la hemorragia no cede a la compresin, se practica taponamiento por planos con torundas de a.lgodn
cubiertas con un ungento antibitico (ungento oftlmico de cloramfenicol). Conviene mantener el taponamiento por un lapso mnimo de 72 horas y no se debe
cauterizar.
Luego administrar cido transexmico 10 mg x kg endovenoso en 1 dosis y seguir con cido transcxmico
oral. 10 mg/kg/dosis cada 8 horas durante 1 semana.
Terapia de sustitucill
Se administran 10 unidades/kg. en una vez y se repite

a las 24 horas en caso necesario.
La enfermedad y su tratamiento son para toda la vida.
A Jo anterior debe agregarse kinesioterapia permanente y apoyo psicolgico al nio y su familia.
Complicaciones de la terapia de su.~titucin
Las ms frecuentes y de fcil resolucin son las reacciones alrgicas: prurito, urticaria. reaccin febril y cefalea. Se suspende .temporalmente la infusin y se indica
un antihistamnico intravenoso y paracetamol oral. En el
caso de broncoespasmo se suspende la infusin y se aplica aminofilina intravenosa. Los concentrados liofilizados
raras veces provocan reacciones alrgicas.
1787
Las complicaciones serias derivan del tr~paso de algunas enfermedades virales: citomegalovirus, hepatitis B
e,
y y' desde hace algunos aos, el virus del sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA), que caus estragos
en la poblacin de hemoflicos que recibieron productos
liofilizados entre los aos '80 y '84, antes de que se conociera esta enfermedad.
Actualmente, en la preparacin de los liofilizados, se
ha eliminado este riesgo utilizando tcnicas que garantizan la eliminacin de este virus. El problema actual lo
constituye la hepatitis C que puede ser causa de cirrosis
.
en el largo plazo.
Se sabe que aproximadamente el 80% de los pacientes
hemoflicos adultos tienen serologa + para la hepatitis
C. Entre los nios la incidencia es de alrededor del40%.
La determinacin del virus C de dadores de banco de
Sangre es obligatoria en Chile desde enero de 1996; con
esto se espera disminuir la incidencia de portadores hemoflicos de hepatitis C.
Deficiencia de factor XI
Es la menos frecuente de todas con una prevalencia de

1: 1.000.000. Se transmite como rasgo autosmico recesivo. Se presenta por igual en hombres y muj~res. El trastomo es, en general, muy benigno con equimosis, epistaxis y menorragias. Raras veces se observan hemartrosis
o hemorragias musculares. A menudo la primera manifestacin es una hemorragia despus de una extraccin
dentaria, una tonsilectoma u otro proceso quirrgico. El
diagnstico diferencial est basado en el estudio de laboratorio. Los pacientes tienen un tiempo de sangra normal; TTP prolongado, con niveles de factores VIII y IX
nonnales. Tiempo de protrombina normal. El test de generacin est alterado cuando se usa plasma .absorbido y
suero del paciente y se corrige parcialmente con suero y
plasma absorbido normal. En el tratamiento se usa plasma fresco en dosis habituales y por lo general basta con
una transfusin.
Dficit de factor V
Es una enfermedad poco frecuente. Afecta a ambos sexos; el modo de herencia no est claro pero parece ser
autosmico-domimmtc. Los individuos heterocigotos
tienen un dficit parcial. Los sntomas hcmomgicos se
presentan con niveles inferiores al 25%. Los portadores
tienen niveles que oscilan entre el 30 y el 65%. Los sntomas hemorrgjcos son de mediana intcnsidad,localizados con ms frecuenCia en las mucosas. En ocasiones slo se diagnostica despus de traumatismo o intervenciones quirrgicas. La anomala afecta al sistema intrnseco
y extrnseco. por lo que en laboratorio se encuentra prolongado el TIP y el TP. El diagnstico se confinna por
la determinacin cuantit:niva del factor V. El tratamiento se realiza con plasma fresco en dosis de JO a 15 mUkg
de peso. La vida media es de 12 a 16 horas.
Dficit de factor X
Es una coagulopata muy poco frecuente. La transmisin es autosmica recesiva y afecta por igual a hombres
y mujeres. Los heterocigotos presentan niveles entre 35
y 55%. siendo en general asintomticos. La intensidad de
1788
Coagulacin, hemostasia y sus alte~acioncs
los sntomas clnicos est en estrecha relacin con el nivel del factor X. Los casos ms graves presentan hemorragias cutaneomucosas, hemartrosis y hematomas musculares. El diagnstico se hace en el laboratorio por prolongacin de TIP y TP y se confirma con la titulacin
del factor X. El tratamiento se reali2a con plasma fresco
o con liolizado de factores del complejo protrombnico.
Se consigue una buena hemostasia con nivel de 20% y su
vida media es de 20 a 40 horas.
Tabla 291-4. Situaciones clnicas que cursan con dji-
cit de l'itamina K
Enfem1edad hemorrgica del recin nacido
Ictericia obstructiva
Sm.Jromc de malabsorcin
Alimentacin parenteral
Esterilizacin intestinal
Enfennedades hemticas
Anticoagulantes dicumarfnicos
Dficit de factor VII

La enfermedad se hereda en forma autosmica dominante.
Las manifestaciones hemorrgicas por lo comn son
discretas e incluyen epistaxis, gingivorragias y hemorragias posquirrgicas. Como el factor VII slo interviene
en la va extrnseca, el TIP est nmmal y slo est alterado el TP. El diagnstico se realiza utilizando plasma
carente en este factor. El tratamiento se realiza con plasma fresco o concentrados de complejo protrombnico. Su
vida media es de 2 a 6 horas.
ANOMALA~ ADQUIRIDAS DEL COMPLEJO

~ROTROMBINICO
Mayor relevancia clnica tienen las alteraciones adquiridas de los factores del complejo protrombnico que dependen de la vitamina.f.: II y VII, IX y X. Estos cuatro
factores comparten aminocidos similares en algunas
reas de su estructura. La vitamina K no participa en el
ensamblaje de los aminocidos de estos factores, sino
que tiene un papel fundamental en la transformacin
postsinttica en los hepatocitos; transforma las protenas
inertes en formas biolgicamente activas. El trastorno de
absorcin secundario a enfermedades gastrointestinales
o a obstruccin de las vas biliares provoca deplecin de
factores de coagulacin que puede corregirse administrando vitamina K por va parenteral. Los derivados de la
cumarina e idantona antagonizan la sntesis heptica de
la vitamina K por inhibicin competitiva. Se necesitan 6
horas para contrarrestar su efecto con vitamina K. Si se
necesita una correccin ms rpida puede utilizarse plasma fresco o concentrado de los factores dependientes de
la vitamina K. La terapia con vitamina K es ineficaz si la
concentracin baja de estos factores resulta de una enfermedad del hgado que se acompaa adems de insuficiente sntesis de factor V.
Enfermedad hemorrgica del recin

nacido
Se llama as a la hemorragia de los primeros das de
vida causada por deficiencia de vitamina K y caracterizada por deficiencia de la protrombina y de los factores del
complejo protrombinico.
En el recin nacido existe un dficit lisiol<lgico de los
factores dependientes de la vitamina K debido a la escasa
reserva de vitamina K y a la falta de sntesis en el primer
da de vida. El recin nacido tiene valores de 20-70% de
los factores dependientes de la vitamina K. La leche materna es una fuente muy pobre de vitamina K. pero la leche de vaca tiene cantidades importantes (6tg de vitamina K/100 rnl).
sa la barrera placentaria. Puede reinstalarse despus el

tratamiento con cumarnicos, aunque el nio est alimentado con leche materna porque los niveles alcanzados en
ella no son suficientes para producir problemas de coagulacin.
Estudios comparativos en recin nacidos han demostrado que el aporte de 300 ml. de leche da vaca a nios
normales de trmino durante dos das evita la cada de la
protrombina, y que la hipoprotrombinemia slo se demostr en recin nacidos alimentados con leche materna.
El riesgo de hipoprotrombinemia es mayor en prematuros y en pacientes con alimentacin parenteral. Es una
enfermedad autolimitada. Los niveles ms bajos de protrombina con mayor riesgo de hemorragia se alcanzan
entre el segundo y el quinto da de vid.. La administtacin de vitamina K puede prevenir y curar la hipoprotrombinemia.
El nio se presenta como normal al nacer y puede no
mostrar signos de hemorragia durante el primero y segundo da de vida. La hemorragia se inicia lentamente
y aumenta en intensidad, siendo )a hemorragia digestiva el signo ms frecuente. Le siguen en frecuencia la
hemorragia del cordn, piel, nariz, cefalohematoma por
frceps, hemorragias viscerales y hemorragia intracraneana.
La ratificacin del diagnstico se hace por el hallazgo
de un tiempo de protrombina y tiempo de trombaplastina parcial alargados. El recuento de plaquetas y el fibringeno son normales, lo que permite diferenciarlos del
cuadro hemorrgico por coagulacin intravascular diseminada (tabla 291-4). La dosificacin especfica de los
factores dependientes de la vitamina K demostrar su dficit.
Tratamiento
Consiste en la administracin de 1 mg de vitamina K l.
por va intravenosa inmediatamente despus de tomada
la muestra sangunea para su estudio. La respuesta por lo
general es buena y rpida, con cese de la hemorragia y
correccin del dficit factorial en 4 a 8 horas siguientes a
la administracin de vitamina K l. A las 24 horas hay correccin completa. Si la hemorragia es grave o el nio es
prematuro, puede usarse plasma fresco congelado. lO a
20 mL por kg de peso, sangre o concentrado del complejo protrombnico. que elevan rpidamente los niveles
factoriales. Dada la gravedad ocasional de la enfermedad
hcmorrgica. se recomienda el uso profilctico de vitamina K 1 en todos los recin nacidos. Los nios alimentados por va parenteral deben recibir suplemento de vi- .
tamina K 1 una vez por semana en dosis de 0.5 mg. Igual
medida debe adoptarse en los pacientes con atresia de
vas biliares, hepatitis neonatal y diarrea prolongada. Los
frmacos cumarnicos atraviesan la barrera placentaria.
por lo tanto, no deben administrarse a madres embarazatlas. en quienes debe cambiarse el tratamiento por hepa"
rina 3 a 4 semamis antes del parto ya que sta no atra\'ie-
DEFECTOS DEL FIBRINGENO

El fibringeno es la materia prima para producir el
cogulo. Su concentracin normal.es de 200 a 400 mg
por 100 mL. La concentracin plasmtica aumenta rpidamente a consecuencia de muchos estmulos que incluyen embarazo, estados inflamatorios agudos, crnicos y
heridas o ciruga. Todo aumento depende de la sntesis
que tiene lugar en el hgado; Los trastornos hereditarios
son raros. La afibrinogenemia es una deficiencia cuantitativa secundaria a una intensa falta de sntesis. La afibrinogenemia hereditaria es un trastorno recsivo autosmico que slo tiene significado clnico cuando es homocigtico. Para detener una hemorragia por esta causa, debe
administrarse crioprecipitado o plasma en dosis suficiente como para conseguir una concentracin por encima de
60 mg por 100 mi, de plasma.
La disfibrinogenemia hereditaria es un trastorno leve,
incluso asintomtico. La concentracin de fibringeno
medida con mtodos inmunoqumicos es nmmal, pero
los que depei1den del fibringeno coagulable dan valores
bajos.
La hipofibrinogenemia adquirida es frecuente en el nio en casos de sepsis complicadas con coagulacin intravascular diseminada.
TRASTORNOS DE LOS ANTICOAGULANTES

FISIOLGICOS
Deficiencia de protena C
La deficiencia homocigota de protena C se manifiesta por trombosis venosa masiva en el perodo neonatal,
incompatible con la vida.
Los pacientes hetcrocigotos tienen niveles tic protena
C variable. Con SO!k o menos de protenu C existe riesgo de trombosis venosa desde el perodo de lactante hasta la edad adulta. pero es ms frecuente en el adulto. Esto no es absoluto porque depende de la capucitlud individual de activacin de la protena C. Se han descrito varias familias con este defecto.
Deficiencia de. protena S

Se ha comprobado este defecto en varias familias. Al
parecer se hereda en forma autosmica dominante y se
manifiesta por trombosis de venas superficiales o profundas.
1789
Deficiencia de antitrombina III

Es una enfermedad hereditaria que se transmite en forma autosmica dominante. Los primeros accidentes vasculares trombticos generalmente son espontneos y
aparecen despus e los 1S aiios. Rara vez $t: hace evidente _durante los primeros aos. Con posterioridad la
trombosis se asocia a reposo prolongado, traumatismo,
ciruga, uso de anticonceptivos.
Los sntomas aparecen con niveles de antitrombina III
de menos del 50%. Se encuentra este dficit en algunos
casos de sndrome nefrtico.
Los accidentes trombticos causados por algunos de
estos defectos se tratan con heparina de bajo peso molecular y plasma fresco congelado ..
.
BIDLIOGRAFA
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1794
Terapia transrusional
En los bancos de sangre se puede obtener el plasma

fresco congelado (PFC) (vase fig. 292-l). Este plasma
se congela a una temperatura de 18oC o aun menor dentro de las seis horas siguientes a la donacin, pudiendo
almacenarse hasta por un ao. Una unidad de PFC es de
alrededor de 200 mL y contiene tocios los factores de la
coagulacin.
Muchas veces este producto se prescribe en forma incorrecta y tiene una utilizacin exagerada.
Indicaciones de transfusin de plasma
fresco congelado
Tratamiento de las deficiencias mltiples de la coagulacin. Son ejemplos la deficiencia de vitamina K, la
toxicidad por warfarinas, CID o la enfermedad heptica.
Cuando se requiere una correccin inmediata de la deficiencia de vitamina K, adems de la infusin de la vitamina, se transfunde PFC. Esto es importante en la enfermedad hemorrgica del recin nacido o en malabsorcin
de vitamina K como en el caso de obstruccin biliar. Se
recomienda la transfusin de PFC para revertir el efecto
de los anticoagulantes orales cuando este tratamiento se
complica con hemorragia grave o se requiere una rpida
mejora de la coagulacin para una ciruga de urgencia.
En. la CID se utiliza PFC cuando hay hemorragia. Por lo
general se asocia a la transfusin de plaquetas y crioprecipitado.
Tratamiento de las deficiencias congnitas de un factor de 1~ coagulacin. Se utiliza PFC cuando no hay disponibilid~d de concentrados del factor. Es de utilidad clnica en el manejo de deficiencias de los factores II, V, VII,
IX, X y XI. Tambin es til en el manejo de los dficit de
factor VIII, fibringeno, factor XIII y factor von Willebrand, aunque una mejor alternativa es el crioprecipitado.
Tratamiento de las deficiencias hereditarias de los
inhibidores de la coagulacin. Se usa en los casos de
dficit de antitrombina III, protena C y protena S.
Uso condicional. En la transfusMn masira se recomienda transfundir PFC cuando se ha reemplazado ms
de un volumen sanguneo y hay prolongacin del TP y
1TPA a > 1,8 veces el valor normal.
En la c:iruKfa cardfaca con circu/ac:itn extraCOI]Jlrea,
el efecto hemosttico se debe a una alteracin del nmero y funcin plaquetaria. El PFC se debe usar slo si se
comprueba un dficit de factores o si falla el tratamiento
con plaquetas.
El PFC tiene una indicacin especial en pediatra en
caso de sepsis. sobre todo en el RN ya que aporta no slo factores de la coagulacin sino complemento, fibronectina e inhibidores de proteasas, que pueden estar deficientes.
No est indicado el uso de PFC como expandidor de
volumen. En su reemplazo deben transfundin;e cristaloides. coloides sintticos y albtmina humana. Tampoco
est indicado su uso como aporte n.utricional ni en el t~
tamiento de las inmunodeliciencias: en esta situacin se
utilizan inmunoglobulinas.
plasma hasta dumnte un ao. Cada bolsa de crioprecipitado contiene:
- Factor Vlii: 80- J00 U.

- Factor von Willebrand: 40-70% del contenido inicial
de la unidad.
:- Fibringeno: 150-250 mg.
- Factor XIII: 20-30% del contenido inicial de la unidad.
- Fibronectina: 50-60 mg.
Se obtiene por descongelacin a 4"C del PFC y removiendo el plasma sobrenadante. El precipitado obtenido
corresponde al crioprecipitado y se almacena a menos de
18-c. o aun menos. con aproximadamente 20 mL de
de la coagulacin
Indicaciones
El crioprecipitado est indicado en las siguientes deficiencias hereditarias de factores de la coagulacin.
Hemofilia A. Existen concentrados liofilizados de
factor VIII, stos son ms fciles de almacenar y se pueden utilizar en tratamientos ambulatorios. Adems, tienen menor riesgo de transmisin de enfermedades. Su alto costo ha limitado su uso e~ Chile, por lo que el cricprecipitado sigue siendo el tratamiento que se indica con
mayor frecuencia.
.
Deficiencia de fibringeno y deficiencia de factor
XIII. En ambos casos, el crioprecipitado es el tratamiento de eleccin.
Enfermedad de von Willebrand. Aunque los concentrados de factor VIII en su mayora contienen tambin este factor, en esta enfermedad el crioprecipitado sigue siendo la alternativa ms utilizada en Chile.
Este producto est indicado adems en algunas alteraciones adquiridas de la hemostasia como la CID, para
aportar fibrin6geno y factor XIII, y en la uremia.
PRINCIPIOS GENERALES
,
DE LA TERAPIA DE REPOSICION ,
CON FACTORES DE COAGULACION
En un individuo normal, la concentracin de cada factor es muy superior a su nivel hemosttico, por lo que el
objetivo de la terapia en los defectos congnitos de la
coagulacin no es normalizar la concentracin o actividad del factor sino alcanzar un nivel hemosttico adecuado para prevenir los riesgos de una hemorragia o tratar
un accidente hemorrgico.
Para calcular la dosis a administrar, se debe conocer
la concentracin del factor deficiente en el producto que
se va a utilizar. En el crioprecipitado se considera el nivel mnimo (para el factor VIII 80 U). El PFC contiene
1 U/mL de cada factor y .los concentrados de factores
tienen consignado en la etiqueta su concentracin.
Para calcular la primera dosis, se debe tener en cuenta
el nivel inicial del factor en el paciente (Ni). El nivel hemosttico que se quiere obtener, a su ve!-, va a depender
de la condicin clnica del paciente (hemorragia leve,
grave, intracraneana o ciruga). El porcentaje de recuperacin (Fr) y el volumen plasmtico (Vpl). La frmula
para determinar la dosis inicial a transfundir es:
U requeridas= - - - - - - - - Fr
Por ejemplo. si se quiere aumentar el factor IX desde
1% (0.01 UlmL) a 20% (0.2 U/mL) en un nio con un
volumen plasmtico de 1500 mL. la dosis inicial es:
Vida media
en drrulaci11
Recuperacin
postrtmsjitsin
(/
('lo}
Facwr
Fibringeno
Protrombina
V
IX
X
XI
XUI
60
50
75
100
90-100
25-50
50-90
90
50-100
96-120
72-96
12
4-q
VII
Vlll
Vpl (mL) x (Nd- Ni)
CRIOPRECIPITADO
Tabla 292-3. Caracterfsticas cinticas de los factores
8-12
18-24
24-48 .
60
2-l
}500
(0,2- 0,01)
=570.U
0,50
Esta dosis equivale a 570 roL de PFC a transfundir. El

intervalo para la sigu!ente d?_sis depend~ ~e la y~da media del factor en la ctrculaciOn. La admmtstracton de la
mitad de la dosis inicial a intervalos correspondientes a
la vida media del factor permite estabilizar su concentra
cin en el nivel deseado.
En el ejemplo anterior la transfusin de 285 mL cada
24 horas permitira el ;fecto deseado ..En la tabla 29~:3
se observa la vida medta y el porcentaJe de recuperacton
de los factores de la coagulacin.
Si consideramos el mismo ejemplo para un nio con
una hemofilia A, de acuerdo con la misma frmula la dosis inicial sera:
1.500 X (0.2- 0,01) =285 U
Esta dosis equivale a 3-4 bolsas de crioprecipitado. En

esta caso. el intervalo entre dosis es de 12 horas.
Para simplificar el clculo de la dosis inicial y, si consideramos que la transfusin de 1 U/kg de peso aumenta la
concentracin del factor VIII en un 2%. se pueden obtener
las unidades requeridas multiplicando la mitad del peso
por el incremento deseado del factor VIII. En el caso del
factor IX. si consideramos que la infusin de 1 U/kg aumentad nivel del factor en 1%. se puede determinar la dosis inicial multiplicando el peso del paciente por el porcentaje de incremento deseado del factor IX.
1795
COMPLICACIONES GENERALES '

DE LAS TRANSFUSIONES
La transfusin de hemoderivados, siendo en general
un procedimiento seguro, puede tener efectos adversos
variados. El mdico que indica la transfusin debe conocer estos riesgos y evaluarlos frente a sus beneficios teraputicos.
Las complicaciones pueden ser inmunolgicas ~ n_?
inmunolgicas. En la tabla 292-4 se resumen las prmcJpales complicaciones inmunolgicas y su etiopatogenia.
La complicacin no in~unol?gica ~s importante c:s
la transmisin de agentes mfecctosos: vtrales como el VIrus de la hepatitis C, B y ocasionalmente A; retrovirus
VIH-1, VIH-2, HTLV-1 parasitarios como Tripanosonza
cruzi. Toxoplasma gondii, Plasmodium, Babesia; ba~te

rianos como Yersinia enterocolitica, Brucella y espiroqueta (Treponema pallidum).
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Tabla 292-4. Complicaciones immmoltgicas de la lramfusin

l11mediatas
Reaccin hemoltica aguda
Reaccin febril no hcmolitka
Anafiln:\ia
nicaria
Edema pulmonar no cardiog.!nico
Etio/ogta
lncumpatibilidad GR
Gmnulocitos del donante
Anticuerpos antilJ:!A
Anticuerpos a prutdnas plasm;itit:as
Anticuerpos a leucocitos o activacin del complemento
Tt1rdfas
Hemlisis retarda(la
Enfcro1cdad injerto ver5us husped
Prpum postmnsfusional
Aloinmunizacin
Anticuerpos annmsticos a Ag GR
Rechazo de linfocitos transfundidos
Anticuerpos antiplnquetnrios
Exposicin a Ag dd donante
1796
Enfermedades de In sangre
Trasplante dl mdula sea en pediatra
CAPTULO 293
Tabla 293-1. Trasplante ele progmlrores flematopoyc!ticos
Trasplante de mdula sea en pediatra
Tipos:
J. t\fo:t:IICIIS
- Dun:mh: famili:tr
JUAN JOS ORTEGA ARAMBURU
INTRODUCCIN
Los primeros trasplantes de .mdula sea que dieron
lugar a la curacin de enfermedades antes no curables tuvieron lugar en 1968. Los pacientes eran tres nios afectados de inmunodeficiencia combinada grave (IDCG) en
dos casos y de sndrome de Wiskott-Aidrich el tercero.
Los tres son actualmente adultos que llevan una vida normal. Desde entonces y hasta tina les de 1995 figuraba!l en
el Registro Internacional de Trasplantes de Mdula Osea
(IBMTR) los datos completos de rms d~ 45.000 pacientes que han recibido un trasplante de mdula. Se estima
que m.s de 10.000 pacientes viven actualmente sin la enferme<.lad que motiv el trasplante despus de tmnscurridos al menos cinco aos. Por lo tanto. se trata de un procc<.limicnto temputico en el que existe amplia experiencia. No obstante, las distintas modalidades y fuentes de
obtencin de las clulas. progenitoras hematopoyticas
as como las ventajas y las complicaciones derivadas de
cada una de ellas hacen que las indicaciones y las prioridades en cada caso no siempre sean precisas.
Trataremos aqu de modo sucesivo en primer lugar de
generalidades: fuentes de obtencin de los progenitores
hematopoyticos y tipos de trasplante. A continuacin.
de los problemas y complicaciones, los regmenes de
acondicionamiento y los tratamientos de soporte. Por ltimo, nos referiremos a las principales indicaciones y resultados obtenidos y a los objetivos presentes y futuros.
GENERALIDADES
obtiene de mdula sea. Por medio de la administrncin

de factores de crecimiento hcmatopoytico (en particular G-CSF y GM-CSF) se puede conseguir el mismo
efecto movilizador de las clulas progenitoras que el obtenido en la fase de recuperacin posquimioterapia, con
la ventaja de ser un procedimiento controlable. El empleo de CPH obtenidas de sangre perifrica previa movilizacin y leucafresis. da lugar a una recuperacin de
la hematopoyesis ms npida que cuando se infunde material obtenido se la mdula sea. En la actualidad. la
mayora de los trasplantes mitlogos se realizan con este procedimiento.
Una tercera fuent<! de obtencin de CPH es la sangre
de cordn umbilical y placenta (SCU) delneonato. Este
producto contiene CPH en una proporcin aproximada
de 0,7% del total de clulas mononucleares. con la particularidad de que estas CPH tienen mayor potencial de
multiplicacin y formacin de colonias que las procedentes de mdula sea y sangre perifrica. El primer trasplante con SCU se realiz en 1988 en un nio afectado
de anemia de Fanconi; la reconstitucin hematolgica
fue total y el paciente se encontraba en perfecto estado
ocho aos despus. El julio de 1996 se haban realizado
alrededor de 300 trasplantes de este tipo. Nuestro primer
trasplante con SCU lo realizamos en julio de 1994; el paciente era un nio de 13 aos afectado de leucemia mieloide crnica y sin donante familiar y rio familiar de mdula. El trasplante de la sangre de cordn umbilical de un
hermano recin nacido signific la curacin de su enfermedad. Existen en estos momentos bancos de sangre de
cordn umbilical debidamente tipificados y disponibles
para trasplantes.
Fuentes de obtencin de las clulas

de progenitores hematopoyticos
Tipos de trasplante
El nombre de trasplantes de mdula sea debe ser sustituido por el de trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas (TPH) ya que, por una parte, lo que realmente se trasplanta son los elementos celulares responsables de la generacin de un sistema hematopoytico nuevo y, por otra, en la actualidad esas clulas se obtienen
de tres fuentes: la propia mdula sea, la sangre perifrica y el cordn umbilical del recin nacido.
El procedimiento de obtencin habitual hasta hace pocos aos era el de aspirados de mdula por punciones
mltiples en ambos huesos ilacos bajo anestesia.El l ,5%
de las clulas mononucleares del producto obtenido tienen el antgeno CD34, caracterstica que define a las clulas primarias y progenitoras hematopoyticas (CPH).
Estas clulas CD34+ se hallan en proporcin muy baja en las clulas sanguneas circulantes. No"obstante, se
observ en el curso de la dcada de 1980 que en la fase
de recuperacin de la funcidn medular, despus de un
perodo de aplasia inducida por la quimioterapia, la proporcin de clulas CD34+ circulantes aumentaba de modo notable durante unos pocos das. Si durante estos das
se practican varias leucafresis, mediante mquinas separadoras celulares, es posible obtener un nmero de clulas progenit?ras equivalente y aun superior al que se
Los TPH obtenidos de un donante que no sea el propio paciente se denominan alogtzicos, en contraposicin
a los denominados autlogos en los que las CPH del pro:
pio donante, despus de ser extradas y conservadas en
condiciones adecuadas, son reinfundidas como procedimiento de rescate (tabla 293-1). Un caso particular son
los trasplantes singnicos, llamado as cuando el donante es un gemelo monovitelino.
En los trasplantes alognicos es fundamental, independientemente de cul sea la fuente de CPH, la mayor identidad en el sistema HLA. Por ello, los donantes ms adecuados son los hermanos genotpicamente idnticos. stos slo los encontramos en el 20-30% de los pacientes.
En su defecto, pueden utilizarse como donantes familiares fenotpicamente idnticos o con diferencia de un solo
antgeno de clase I o II. Los familiares con diferencias de
2 o 3 antgenos slo deben usarse como donantes en el
contexto de trasplantes en nios con sndrome de inmunodeficiencia combinada grave y despus de someter el producto (m~ula o sangre de leucafresis) a un proceso de
eliminacin de la mayor parte de los linfocitos T con el
fin de disminuir la enfermedad injerto contra husped
(EICH}, derivada de la disparidad en el sistema HLA.
- Dmmntc no famili:1r
11.
gcnolipicamcnh: idntico
fcnmipicamentc idntico
cun diferencia en 1 anlgenu
con diferencia en 2 o 3 antgenos
li:notipicamcntc idntico
con diti:rcnda en 1 :mtgcno
Amlogos
- Sin tmtamiento de la MO ex vivo

- Con tratamiento de la MO ex vivo
- Farmacolgico: ASTA-Z. 4-HC
- Ac. monoclona[es y lisis o separacin de bl:t~tus
- Scleccin positiva de clulas progcniloras
El empleo de donantes voluntarios no emparentados

es obligado cuando el tmsplantc alognico es necesario y
no existe un donante familiar adecuado. Tiene mayores
problemas de ElCH y la mortalidad derivada del trasplante es superior (5.6). Es preciso que donante y receptor tengan idnticos los 6 antgenos mayores del sistema
HLA o, como mximo, diferencias en un solo antgeno.
Existen registrados ms de dos millones de donantes voluntarios de mdula sea en el mundo. Cuando se emplee
un cordn umbilical de donante no emparentado procedente de un banco de sangre de cordn umbilical, es preferible que sean idnticos 6 o al menos, 5 antgenos aunque en estos casos, y dada la menor inmunoneactividad
de los linfocitos del neonato, llegan a admitirse diferencias en dos antgenos.
En los trasplantes aut6logos, a diferencia de los alognicos, no se producen las reacciones inmunolgicas
de rechazo o de EICH. Como consecuencia de ello, la
mortalidad debida al procedimiento es inferior. Sin embargo, existe el riesgo de volver a infundir un producto
que contenga clulas neoplsicas y, por lo tanto, provocar una recidiva de la enfermedad maligna. Para eliminar las clulas leucmicas se ha propuesto tratar ex vivo
la mdula sea o el producto de leu.cafresis, ya sea con
agentes farmacolgicos citotxicos como la mafosfamida o AST A-Z y el 4-HC, o mediante marcacin de las
clulas blsticas con anticuerpos monoclonales y posterior destruccin de aquellos por citlisis mediada por
complemento o inmunotoxinas o separacin por mtodos inmunomagnticos. Otro procedimiento es seleccionar del producto extrado slo las CPH (CD34+) para la
infusin; este mtodo se denomina seleccin positiva de
CD34. Los beneficios de estos sistemas de "purgado" o
seleccin no han sido contrastados de modo inequvoco
y, de hecho, la proporcin de recidivas sigue siendo superior en los trasplantes autlogos en relacin con los
alognicos.
Problemas y complicaciones
Entre los problemas que conllevan los TPH alognicos
figuran:
l. La dificultad de hallar un donante familiar adecuado. El descenso de .la natalidad en muchos pases
ha dado lugar a que cada vez ms deba recurrirse a
donantes no emparentados.
1797
2. Las reacciones inmunolgicas de rechazo y de

EICH. Se hallan relacionadas con diferencias antignicas en el sistema HLA y sistemas menores. La
EICH constituye la mayor causa de morbilidad y mortalidad de los trasplantes alognicos. La falta de implante y el rechazo del implante obedecen a mecanismos inmunolgicos de defensa del receptor del inculo. La frecuencia aumenta en relacin con la disparidad gentica en el sistema HLA. el menor nmero de.
CPH infundidas.la sensibilizacin previa del receptor
por transfusiones y la menor intensidad del efecto inmunosupresor del tratamiento de acondicionamiento
empleado. Por eso. es ms frecuente en los casos de
aplasia en que slo se utiliza ciclofosfamida como rgimen de acondicionamiento y la frecuencia disminuye cuando se aade gammaglobulina antilinfocitaria
{GAL) o irradiacin nodal o total. La deplecin o eliminacin de linfocitos T de la mdula que se infunde
tambin favorece el fallo del implante.
Por otro lado. la EICH se relaciona btsicamente con
la diferencia antignica en el sistema HLA y con el
tratamiento preventivo que se administra. As. se ha
comprobado que la administracin combinada de ciclosporina y metotrexato o de ciclosporina y corticosteroides es rms eticaz pam prevenir la EICH que la
administmcin de un solo agente inmunosupresor. La
EICH se manitiesta sobre todo por lesiones cut<neas,
hepticas y gastrointestinales. aunque produce otros
efectos. La forma aguda se presenta en el curso de los
primeros 100 das del trasplante y afecta, con intensidad variable, a ms del 50% de los pacientes que reciben un trasplante de un hermano HLA-idntico y
casi a la totalidad cuando se usa un donante alternativo. Su influencia en el pronstico vital de los pacientes depende de la intensidad de las manifestaciones
medida en grados de O a 4. Los pacientes afectados de
anemia aplsica que no presentan EICH o sta es slo de grado 1, tienen una probabilidad de supervivencia mucho mayor (80-90%) que los que presentan
EICH de grado~ 2. Un grado moderado (1 o 2) de
EICH en pacientes afectados de procesos malignos
puede ser indicador de menos probabilidad de recidivas, ya que suele ir unido a uil efecto inmunolgico
antineoplsico (efecto injerto versus leucemia). En
los pacientes con EICH aguda de grado 3 y 4, el riesgo de mortalidad por causa no relacionada con la enfermedad primaria es elevado. El tratamiento de la
EICH consiste en el empleo de inmunosupresores:
corticosteroides en dosis elevadas, GAL y anticuerP?s. monoclonales bloqueantes de la reaccin inmunologtca.
.
..
La forma crnica de EICH suele presentarse entre los
100 y 400 das despus del trasplante. Afecta al 20%
de los pacientes e incide especialmente en los que haban padecido la forma aguda en grado ~ 2. Las manifestaciones son ms variadas que en la forma aguda
aunque inciden tambin de modo especial en piel
{discromas, escleredema), mucosa oral (lesiones liquenoides), tracto gastrointestinal e hgado. El empleo continuado de inmunosupresores para tratar estas
complicaciones predispone a padecer infecciones
mltiples por grmenes oportunistas aumentando as
el riesgo de mortalidad por infeccin.
3. Las infecciones bacterianas, micticas y virales.
Son frecuentes durante el perodo de granulocitopenia
intensa y mientras dura el estado de dficit inmunolgico. El uso de catteres centrales, y la administracin
1798
Trasplante de mdula sea en pediatra
de inmunosupresores favorece la aparicin de las infecciones. Son en particular graves las infecciones
micticas sistmicas y las infecciones virales. Ello
obliga a tomar una serie de medidas ms preventivas
y otras de tratamiento temprano como:
3.1. Mantener a los pacientes en reas de ambiellle
protegido en tanto dure la fase de neutropenia severa o de inmunosupresin intensa en caso de
EICH grave. En funcin del tipo de trasplante y
de las disponibilidades hospitalarias, las medidas
de aislamiento pueden ir desde el uso de habitaciones de aislamiento estricto con flujo laminar
de aire hasta el simple aislamiento invertido en
habitaciones de uso individuar:
3.2. En cualquiera de los casos es imprescindible el
empleo de medidas de asepsia: lavado cuidadoso
de las manos, uso de guantes, batas, polainas y
mascarillas, restriccin de las visitas con control
estricto de acompaantes, mximos cuidados en
la manipulacin de los catteres y uso de alimentos pobres en grmenes.
3.3. Es aconsejable el empleo de-antiinfecciosos anti-
bacterianos orales no absorbibles, antimicticos

(anfotericina oral o miconazol) y antivirales (aci-
Tabla 293-2. Regnenes de acondicionamiento previos
al trasplallle ms wilizados en leucemias y otras neoplasias

l. Con irrndincin corporal total (ICJ')
-Ciclo+ ICT
- VP-16+1CT
- VP-16 +Ciclo+ ICT
- ARA-C, AD + ICT
- Melfaln + (Cf
- TAM (ARA-C-AD+ Melfaln ICJ')
11. Sin irradiacin corporaltollll

- Busulfn +Ciclo
- Busulfn + VP-16 +Ciclo
- Busulfn + Melfaln
- Melfaln
- CBV (Ciclo+ BCNU + VP-16)
.- BACT (BCNU + ARA-C +Ciclo+ Tioguanina)
Cido: Ciclofosfnmida, dosis totnl 120 a 200 msJkg.
ICT: lrrJdiacin corpar.>ltollll, dosis to!l119-10Gy en dosis nie~ o 12- 14 Gy en 6-9 rrnc:ciones.
VP.f6: Etopsldo, dosis total 30 a 60 msJkg.
ARA-C (AO): Dosis t01nl36 r/m' ARAC (BACT) 700 mrJm> dosis total.
Mclfnln: dosis totnll40-!80 mglm.
Busulfdn: dosis totnl 16 mglkg (nios <laas: 600 mgfm').

BCNU: Cannuslino, 300 mgfm'.
Tioguaninn: 700 mg/m' dosis lotnl.
clovir). La administracin rutinaria preventiva de

gammaglobulina intravenosa, de ganciclovir en
los casos de que donante o receptor hayan sufrido infeccin por virus citomeglico (CMV) o de
6. Otros efectos txicos secundarios a medicaciones
. empleadas. Cistitis hemorrgicas, hipertensin arteanfotericina B en pequeas dosis, es controvertirial, insuficiencia renal, etctera.
._
da. La administracin de cotrimoxazol es aconsejable antes del tratamiento y debe reanudarse una
vez se compruebe el implante medular.
En la prctica, el TPH alognico comporta un riesgo
3.4. La aparicin de fiebre, durante el perodo de neude mortalidad que;en datos del IBMTR, es del 20%. En
tropenia grave, debe ser considerado como signo
los trasplantes con mdula sea de donante familiar no
de infeccin y exige la bsqueda del foco, la prcidntico o no emparentado el riesgo es aproximadamentica de cultivos para bacterias y hongos y la instaute el doble.
racin inmediata de una antibioticoterapia empri'
ca. La persistencia de fiebre durante 3 o ms das
sin identificacin de gm1enes debe inducir a la
Regmenes de acondicionamiento
administracin de anfotericina por va intravenosa.
3.5. Una serologa positim para CMV en donante y
El rgimen de acondicionamiento depende del tipo de
trasplante y de la enfermedad primaria. En los pacientes
receptor debe inducir a detectar la presencia de
CMV circulantes. preferentemente con controles
con leucemias u otras enfermedades malignas se pretende antigenemia o con el mtodo de PCR. La dede fundamentalmente erradicar la enfermedad mediante
teccin de CMV, aun en ausencia de enfermedad.
dosis supraintensivas de agentes quimiotenpicos, en
es indicacin de tratamiento con ganciclovir o
ocasiones asociados con irradiacin corporal total. En Jos
foscarnet, o ambos, durante un perodo mnimo
trasphmtes alognicos es necesario, adems, inducir en el
de 3 semanas.
receptor una inmunosupresin que permita el implante
4. Las ncumopatas intersticiales agudas de etiologa
de las CPH del donante. Los regmenes de acondicionamiento con irradiacin o sin ella, ms empleados en eninfecciosa o txica, las bronquiolitis oblitcrantes y
las bronquitis obstructivas crnicas. Ante la detecfennedades malignas se muestran en la tabla 293-2. En
cin por las manifestaciones clnicas, funcionales (eslos nios menores de 3 aos y en enfermedades no matudio de gases venosos y arteriales) o de imgenes, o
lignas no se debe emplear la irradiacin corporal total
de ambas, de una neumopata bilateral intersticial o
(ICT). Cuando se la emplee, es mejor hacerlo en dosis
intersticio-alveolar. deben realizarse hemocultivos y
fraccionadas (6 a 9 fracciones) y con una dosis total de
lavado broncoalveolar con el fin de descartar una
12 a 14 Gy, con proteccin pulmonar a partir de 9 Gy.
etiologa infecciosa (bacterias. CMV. hongos y P. caCon ello se disminuye la toxicidad en relacin con el emrinii fundamentalmente). En ocasiones la etiologa no
pleo de dosis nica. En aplasias medulares adquiridas se
es infecciosa y existe edema o hemorr.1gia pulmonar.
aconseja emplear ciclofosfamida (200 mglkg, dosis total)
5. La enfermedad venooclusiva heptica y otras hecon GALo irradiacin nodaltotal (4 a 7 Gy). En la anepatopatas ligadas a la toxicidad de los tratamienmia de Fanconi los mejores resultados se han obtenido
tos previos, a las reacciones inmunolgicas y a las
con el empleo de ciclofosfamida en dosis relativamente
infecciones virales. La enfem1edad venooclusiva hebajas (20-40 mglkg, dosis total) e irradiacin toracoabptica puede prevenirse eficazmente con la adminis- . domina) de 5 Gy. En las enfermedades congnitas, el rtracin de bajas dosis de heparina en infusin contigimen ms empleado es la asociacin de busulfn (14-18
nua, desde el inicio del rgimen de acondicionamienmglkg, dosis total) y ciclofosfamida (200 mg/kg, dosis
to y hasta tres semanas despus del trasplante.
total).
Tratamientos de soporte
Adems de las medidas preventivas y curativas mencionadas al hablar de las complicaciones infecciosas,
pulmonares. hepticas y otras, deben mencionarse las
transfusiones de hemoderivados y otros tratamientos.
Las transfusiones de concentrados de eritrocitos y
plaquetas son necesarias hasta que el implante de las
CPH d como fruto unos valores celulares sanguneos
suficientes. Se aconseja mantener niveles de hemoglobina por encima de 7,5 g/dL y de plaquetas por encima de
20 x 109/L. Los productos que se transfundan deben ser
filtrados para eliminar los leucocitos y disminuir as los
riesgos de transmisin de infecciones virales, e irradiados para disminuir el riesgo de sensibilizaciones.
Entre otros tratamientos de soporte empleados cabe
mencionar el uso de los factores de crecimiento hematopoyticos, principalmente G-CSF, GM-CSF y eritropoyetina con el fin de abreviar el perodo de neutropenia los
primeros y de anemia el tercero. La aparicin, hasta cierto punto frecuente; de complicaciones como insuficiencia renal e hipertensin obliga al uso de terapias especficas. La disponibilidad de una Unidad de Cuidados Intensivos es necesaria para los pacientes que requieran
asistencia ventilatoria. Los problemas psicolgicos, familiares y sociales, frecuentes en estos pacientes y ms
durante el trasplante, aconsejan la colaboracin con psiclogos y asistentes sociales. La disposicin permanente
de los laboratorios de hematologa, bioqumica y microbiologa y de los departamentos de estudios por imgenes son necesarios. Asimismo, los expertos cuidados de
una enfermera preparada 1 motivada son requisitos indispensables para acometer este tipo de tratamientos.
Indicaciones y resultados
Enfermedades malig11as
El fundamento del empleo de las TPH en enfennedades malignas del nio es el siguiente:
l. La mayora de las neoplasias del nio son sensibles a
los agentes citotxicos pero. administrados stos a
1799
dosis tolerables, no son capaces de erradicar la enfermedad en una proporcin variable de casos.
2. Existe una correlacin dosis-efecto antitumoral para diversos agentes citotticos pero la limitacin de
la dosis viene dada por la toxicidad. Si el efecto limitante es la toxicidad medular, puede ser obviado
reconstituyendo el sistema hematopoytico destruido mediante la infusin de CPH alognicas o autlogas.
.
3. Existe, adems, un efecto inmunolgico antitumoral
cuando la enfermedad neoplsica es residual y el implante es alognico.
En la tabla 293-3 se muestran los resultados obtenidos
mediante el TPH en hemopatas malignas del nio.
En /eceinias agudas linfoblsticas est indicado el
TPH en las siguientes situaciones:
l. En pacientes con muy alto riesgo de presentar recidivas, en primera remisin completa. Se incluiran aqu
los pacintes con una de las siguientes caractersticas:
- edad inferior a 12 meses y leucocitosis inicial~ 50
x J09/L o respuesta inicial pobre a los corticoides;
- presencia de t (9;22) o de t (4;1 1);
- leucocitosis inicial ~ 100 x 10 9/L y pobre respuesta inicial a los corticoides;
- pobre respuesta al tratamiento de induccin: ::: 20%
blastos en aspirado medular el 14 da o::: 5% el 30
o 35 da.
En estos casos, incluso con quimioterapias intensivas.
la supervivencia libre de eventos (SLE) -recidivas o
muerte- es inferior al 30-40%. En diversas series se
obtuvieron SLE postrasplante superiores al 60%. El
papel del TPH autlogo en estas situaciones no ha sido an establecido.
2. En la 2" remisin completa despus de la recidiva medular temmma (antes de transcurridos 18 meses desde el diagnstico) o intermedia (intervalo de 18 a 30
meses) o de recidiva extramedular temprana. La SLE
alcanzadu con TPH alognico son en la mayora de
las series de 40 a 52%. Con TPH autlogo los resultados son inferiores (20 a 40%).
Tabla 293-3. Resultados obtenidos con TPH en hemopatfas nwli:nas i'llllitios (''ll% de supen\'('IICCI si11 recitlil'll.~)
TPJ/ mlltltJ:o (%}
Hermano HL.-\-id (%)
Enfirmetlml
Leucemia aguda linfobl:islica

Leucemia aguda
mic!obl.~tica
Leucemia mieloide crnica
RC-1-MAR
RC-2-tempruna
67 1
43 1
52 1
42 1
RC-1
RC-2
80 1
40!
R0 1
40 1
Fase cnnica
Fase acelerada
.o:
7()!
61
;'i-'
Sndromes miclodispl:isicos
Linfomas no Hodgkin
FNioDNE(%}
En RC-1-MAR
RnRC-:!
' l>alO> dclli"P"' ;\lor.:mo lnr..,til V;JI d'llcl>ron

: O.Zl~ dci.Rt:ii"~ fnlt.-m:tC"iC'D:al de Tr:~..p1anh:~ de ~feub ~ot.'OI.
Grui"' de nJo 1'-'<~dlrito <Ump:tl.
Grupo E."'PJt-1 Tr:a.,da.nrcs de ~t!!dula :>t::l en oiiinlll.
, .
1\"re,i:lrur.t.~ R<>l: en R!mt,itn ~"Umph:101: RC-.!: '-"" !' rcmi\il\n cumplc1:1: ~lt\R: muy altu nl!,p.u. f:zr..;l: dtt030IC ramiliozr no idi!ntico: D~E: dun:mte no cmp;lfCntodo.
1800
Tabla 293-4. Indicaciones del trasplante alognic:a ele

progenitores hematopayticos en elnirio
E11fermeclucles cmrgt!lliULf
lnmunodeficiencias
IDCG.IDC. sndrome de Wiskon-Aidrich
Hemopatas graves Anemia de l"anconi

Taht~crnia may11r. drcpan(}Citosis en fomms gmvcs
Anemia d.: Blactond-Dhunoml. corticorrcsistcnte
Agmnulodtosis g.:n.!tica
Enf.:nnedad de Chediak-Higashi
Enfcnncdad granulornatosa cnnica. fomms gr.l\'es
Linfohistiocitosis familiar
Ostcopetrosis maligna
Errores metablicos -
Mucopolisacaridosis tipos 1 y 11
Enfermedad de Gauchcr tipos 1 y 111
Adrcnolcucodistrofia
Leucodistrotia metacromtica
Otras <'trfirm.daclts
Anemias
apl;i.~ic;rs
gr.wcs
11xc.; = JnmunlKit:lid:nda ~.nm,inOJt.f;a };nm:.

lll(. hununl'f.l~lki-l:m:ia nunhimnla.
3. En fases ms avanzadas de la enfermedad (3" remisin, remisiones parciales o pacientes en recidiva). En

estos pacientes la SLE es de 15-20% tras el TPH alognico.
En las leucemias agudas mieloblsticas tratadas exclusivamente con quimioterapia durante los ltimos diez
aos, la supervivencia global a los cinco aos no supera
en general el 40%. Los mejores resultados se alcanzaron
en el estudio AML-BFM-83, en el cual la SLE fue de
45%. Con la aplicacin de una quimioterapia de indlf'ccin y de consolidacin, seguidas de TPH alognico, los
resultados pueden mejorarse notablemente alcanzndose
en diversas series SLE superiores al 60%. Es interesante
constatar que en varios estudios se ha alcanzado el mismo grado de efectividad con el trasphmte autlogo. Aunque existe cierta polmica sobre el uso de TPH en 1" remisin, creemos que actualmente y, exceptuados los pacientes (entre 20 y 25%) de pronstico ms favorable (tipos M3, M5 con eosinofilia y M2 con bastones de Auer
y que tengan buena respuesta temprana al tratamiento de
induccin), el TPH alognico o autlogo es el tratamiento ms eficaz para evitar recidivas. Ello no excluye la necesidad de una buena quimioterapia previa de induccin
y consolidacin. Una indicacin no discutida del TPH
alognico o autlogo es la LAM en 2" remisin. La supervivencia sin recidivas postrasplante en estos casos es
de alrededor del 40 por ciento.
En los /infamas no Hodgkin, la indicacin de TPH en
1" remisin se limita a los casos con infiltracin inicial de
SNC o con falta de respuesta completa al tratamiento de
induccin. Asimismo, est indicado en los casos de recidiva quimiosensible. En la experiencia del Grupo Espaol de Trasplante de Mdula en nios, la SLE fue del
85% para los trasplantados en t remisin y 68% para los
que se hallaban en 2" remisin. En general, se prefiere
practicar TPH autlogos salvo en casos en remisin parcial o con afectacin medular.
En Jos /infamas de Hodgkin el planteamiento es anlogo.
En la leucemia mieloide crnica y en sndromes mielodisplsicos (f>REB, AREBT y LMMC-J) la indicacin
Trnsplanle de mdula se:1 en pediatra
de TPH alognico es clara. Los resultados con donantes

genotpicamente idnticos son muy buenos (SLE del
70% en la experiencia del grupo espaol). Recientemente. hemos obtenido resultados favorables en dos pacientes afectados de leucemia mieloide crnica con trasplante de sangre de cordn umbilical de donante no emparentado.
En tumores slidos el TPH autlogo se practica sobre
todo en tres indicaciones:
l. En neuroblastomas en estadios III y IV de nios de
ms de un ao de edad en 1" y en 2" remisin. Aunque
los resultados iniciales resultan esperanzadores, la relativa frecuencia con que aparecen recidivas tardas
sugiere que la terapia mieloablativa prolonga la supervivencia pero probablemente no produce m\s curaciones. En la actualidad se realizan estudios empleando tratamientos con IL-2 despus del ATMO.
2. En rabdomiosarcomas los tratamientos de megaterapia con TPH autlogo se han realizado como consolidaci6n de una remisin completa o parcial inicial en
asos de cntcm1edad de alto riesgo y en 2" remisin
completa. En el Registro Europeo se han documentado supervivencias de 28% a los 3 aos para los tratados en 1" remisin y 12% para los trasplantados en 2"
remisin.
3. En sarcomc1 de Ell'ing la indicacin sera en 1" remisin completa o parcial en casos de alto riesgo, como
son los de localizacin pelviana y los que presentan
metstasis seas y medulares. La supervivencia para
estos pacientes, segn datos del Registro Europeo, es
de 25% a los 2 aos.
Enfermedades 1w malignas
La finalidad del TPH es aqu reemplazar una mdula
de hecho inexistente o no funcionante (caso de las aplasias medulares) o incapaz de producir en cantidad o calidad suficiente ciertos elementos celulares sanguneos
(hemopatas congnitas graves, inmunodeficiencias y
ciertas enfermedades metablicas) (tabla 293-4).
- Entre las inmunodeficiencias congnitas candidatas a
TPH alognicas figuran la inmunodeficiencia combinada grave (IDCG) en sus diversas variantes, las inmunodeficiencias combinadas (IDC), el sndrome de
Wiskott-Aldrich y la deficiencia de antgenos de clase
II. Cuando estos pacientes tienen un hermano HLAidntico, las probabilidades de xito son superiores al
80%; adems, en el caso de las IDCG no se requiere
tratamiento de acondicionamiento. No obstante, para
la mayora de los casos, debe recurrirse a un donante
HLA-compatible no emparentado o a un fmiliar con
distinto HLA (frecuentemente el padre o la madre) en
cuyo caso es necesario eliminar gran parte de los linfocitos T del producto a infundir. Las posibilidades de
evolucin favorable con donantes familiares haploidnticos son del 50% en tanto que con donantes no
emparentados compatibles llegan al 70 por ciento.
- El TPH es el tratamiento de eleccin para las aplasias
medulares gmves. Cuando el donante es un hermano
HLA-idntico, las probabilidades de curacin son en
torno al 90% en tanto que con donantes no emparentados descienden al 30 por ciento.
- En la anemia de Fanconi, el TPH ofrece la nica oportunidad de curacin de la aplasia medular siendo la su-
pervivencia del 66% segn datos del Registro Internacional y con donantes hem1anos HLA-idnticos. Los
resultados con otro tipo de donantes son muy inferiores.
- En la ralasemia maior los resultados favorables obtenidos estn en tomo al 80% con donantes familiares
HLA-idnticos; el curso clnico se halla en relacin
con el acmulo de hierro en los tejidos y el grado de
afectacin heptica.
- Pacientes afectados de otras hemopatas menos frecuemes como: agranulocitosis gentica, enfermedad
de Blackfand-Diamond corticorresistente, enfeni1edad
de Chediak-Higashi, ciertas formas graves de enfermedad granulomatosa crnica, linfohistiocitosis familiar, osteopetrosis, as' COmO formas gral'eS de drepaIIOCtosis son asimismo candidatas a TPH.
- Las enfermedades metablicas congnitas susceptibles de ser mejoradas mediante el TPH de un hermano
HLA-idntico son las mucopolisncaridosis tipos 1 y 11,
la enfermedad de Gauchcr tipos 1 y 111, la adrenoleucodistrofia y la leucodistrolia metacromtica. Es importante que el trasplante sea realizado tempranamente, cuando no se hayan producido an lesiones hcmatolgicas graves. Los efectos beneficiosos son variables en estas enfermedades.
OBJETIVOS ACTUALES Y FU'fUROS
DE LOS TRASPLANTES DE CELULAS
PRIMARIAS Y ,PROGENITORAS
HEMA:TOPOYETICAS
Uno de los objetivos es reducir la mortalidad debida a
complicaciones del propio procedimiento, en particular
en los TPH alognicos. Las medidas preventivas y el tratamiento temprano de las infecciones antes mencionadas
junto al empleo en algunos casos de citoquinas ha supuesto un notable avance.
La EICH es la mayor causa directa o indirecta de
morbilidad y mortalidad en los TPH alognicos, en especial cuando los donantes son familiares con HLA no
idntico o cuando se trata de donantes no emparentados. La administracin de ciclosporina y esteroides no
siempre es suficiente para controlar la EICH. Entre los
intentos para prevenirlo figura la manipulacin de la
mdula o del producto de leucafresis mediante mtodos de deplecin selectiva de poblaciones de clulas T
o bien separando, con procedimientos de seleccin positiva, las clulas progenitoras, a las que se aade posteriormente el nmero de linfocitos necesario para permitir el implante. Hasta ahora, con estas tcnicas se ha
logrado reducir la frecuencia e intensidad de la EICH
pero, en cambio, se ha observado un mayor nmero de
fracasos de implante y de recidivas. Para el tratamiento
de la EICH resistente a corticoides se vienen utilizando
diversos tipos de anticuerpos monoclonales anticlulas
T e inmunoglobulina antilinfoctica (GAL) o antitimoctica (GAT).
El empleo de la sangre de cordn umbilical como
fuente de CPH est experimentando un auge notable.
Uno de Jos problemas es el nmero limitado de CPH.
Actualmente, se trabaja en procedimientos de expansin
del nmero de clulas progenitoras con el objetivo de
disponer de una reserva para los casos que precisen de un
segundo trasplante y para extender su administracin a
pacientes de cualquier tamao. Otra aplicacin de las
CPH del cordn es la de su utilizacin para la terapia g-
1801
nica, corrigiendo defectos genticos a nivel molecular

mediante la incorporacin del gen vehiculado por un retrovirus. Los primeros ensayos clnicos se han realizado
en nios afectados de sndrome de inmunodeficiencia
por dficit de adenosindesaminasa (ADA).
El principal problema del empleo de mdula sea o
productos de Jeucafresis autlogos es la recidi\'(/ ele la
enfermedcul por el riesgo de reintroducir clulas malignas por un lado y. por otro, por la falta del efecto inmunolgico autitumoral. El primer problema podra resolverse mediante la deteccin de la enfermedad mnima residual con mtodos de PCR y tratamiento ex vivo del
producto a infundir para eliminar los elementos blsticos
residuales. El segundo aspecto ha sido afrontado mediante el empleo de modificadores de la respuesta biolgica
como la interleuquina-2 y, en fecha nus reciente, mediante terapia celular, infundiendo clulas inmunolgicamente activas.
Finalmente, deben tenerse presente los efectos secundarios tardos que pueden presentar los pacientes trasplantados, unos dependienlcs de lu propia enfermedad,
otros, de los tnttumientos previos al trasplante o posteriores al mismo (neoplasius secundarias, disfunciones gonudales e infertilidad, dlicit de homumas de crecimiento y
tiroidea, cataratas y necrosis sea entre otros) y otros derivados de la EICH crnica (escleredema, rigideces articulares, deficiencia inmunitaria).
En la actualidad, el mbito de aplicacin de los TPH
es amplio y, si algunos de los problemas mencionados se
resolvieran, podra aplicarse a otros campos como el de
las hemoglobinopatas. Pero, en cualquier caso, deben
sopesarse cuidadosamente los beneficios frente a los
riesgos y costos del procedimiento.
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PARTE XX
ONCOLOGA
CAPTULO 294
Panorama latinoamericano en cncer infantil

JUAN A. QUINTANA
Desde fines de la dcada de 1960, momento en que

empezaron a aplicarse tratamientos ms efectivos para
la leucemia y el cncer infantil, en diversas ciudades latinoamericanas comenzaron a efectuarse estos tratamientos y a fundarse las primeras unidades de oncologa
o hematooncologa infantil. Es as como en Chile, en el
Hospital L. Calvo Mackenna, en 1968, el Dr. Humberto
del Pozo crea una unidad de este tipo con modernos esquemas que ya incluan el tratamiento con radioterapia
de crneo a los nios con leucemia. En fechas similares
ocurrira lo mismo en el hospital Roberto del Ro y luego en los grandes hospitales de Santiago y las provincias. El mismo fenmeno se daba por ejemplo en el Hospital de Nios de Buenos Aires o en el Hospital Infantil
de Mxico, as como en el resto de los pases latinoamericanos.
~asi treinta aos despus de estos primeros pasos podemos decir que en toda Latinoamrica se diagnostica y
se trata nios con cncer con los distintos matices propios de cada pas. Con una poblacin total de 441 millones y 158 millones de menores de 15 aos (35,9%),la incidencia anual debera ser 20.540 casos nuevos por ao,
2.3 veces ms que los Estados Unidos y Canad con 289
millones de habitantes, 68 millones de menores de 15
aos (23,5%) y 8.884 casos nueYos por ao.
El cncer infantil, indudablemente, ha ido aumentado
como problema de salud pblica en la medida en que se
han ido controlando las otras enfermedades, especialmente las infecciones. En los Estados Unidos en este mo-
mento constituye la principal causa mdica de muerte en

nios de 1 a 14 aos, superado solamente por los accidentes de trnsito, aunque en pocas recientes debido a la
alta supervivencia lograda en las leucemias y Jos tumo
res slidos est pasando a un tercer lugar, siendo alean
zado por las malformaciones congnitas. En Latinoamrica, dadas las diferencias sanitarias entre uno y otro pas,
el cncer ocupa el segundo lugar en los pases con mcjo
res condiciones y el tercero o cuarto en los pases menos
desarrollados. De tal forma que para conocer la magnitud
del problema es necesario revisar anles algunos datos
epidemiolgicos e ndices de salud de nuestros pases.
En la tabla 294-1 podemos ver algunos ndices tales
como poblacin de menores de 15 aos (en millones),
mortalidad infantil ( 1994), esperanza de vida nl nacer, alfabetizacin de Jos mayores de.l5 aos y el pmducto na
cional bruto per cpita (PNB). En la ltima linea se han
puesto los ndices de Jos Estados Unidos para tener una
referencia. Como se puede apreciar, las diferen.cias par
ten desde la poblacin de menores de 15 uo1 con
800.000 en Uruguay hasta pases tan gmndes como Brasil y Mxico con 55 y 35 millones de nios. En la mitad
de los pases la mortalidad infantil es superior al 25%r, lo
que est unido con una menor esperanza de vida al naecr.
una menor alfabetizacin y un algunos casos un mc~or
producto nacional bruto per cpita. Las inmunizucioncs
contra el sarampin son ms parejas, con la sola cxcep
cin de Guatemala con 66%. Estas diferencias ticncn un
impacto en el enfoque del diagnstico y el tmtumiento
1804
Oncologa
l'anurmnn latinoamericano en c;nccr infantil
Tabla 294-1. ndices de salud y poblacin. UNICEF, 1996
l'ais
Argentina
Boli\ia
Br.1sil
Chil.:
Colombia
Costa Rica
Cuha
Ec:uadur
Guar.:mala
Hondums
M.!xico
Nicaragua
Panam
Pe ni
Umgu;~y
Vcnczucl
Esrados Unidos
Mtlmrr:s
tlt /5 Cllit>S
J(l,(,
J.l
55.0
4.0
12.0
Morwliclatl
iufimtil
24
73
51
IJ
8.8
0,8
8,3
l
14
9
45
51
41
27
49
18
41
19
20
(JI.O
1!
2.6
.J..J
4.8
2.6
35.0
2.1
0,\l
Jmmmi:ar:itill
r:mrtra r:l
sarampitiu
Esperau:.a
dr:,icla
TJ.
59
95
86
76
96
87
66
74
6\l
66
75
69
SS
100
66
94
94
74
84
65
67
71
66
73
66
72
72
79
dd cncer, ya que es diferente en un pas con un 73"/{IC de

morlalidad infantil, donde indudablemente an hay problemas de salud mts numerosos y ms importantes que
el dnccr, compamdo con otro con una mor1alidad infantil menor del 20%c, por ejemplo. Por supuesto que el producto nacional bruto y el porcentaje del presupuesto destinado a salud son tambin factores limitantes en el enfrentamiento de una enfermedad compleja y cuyo tratamiento es costoso por los mltiples exmenes y medicamentes utilizados.
Conocer la realidad exacta del panorama latinoamericano es difcil dadas las pocas publicaciones epidemiolgicas y la carencia de registros actualizados de cncer.
Este registro existe slo en algunos lugares, como Costa
Rica, y es parcial en la mayora de los otros pases. Los
registros de mortalidad tienen el defecto del certificado
de defuncin, en el cual en algunas oportunidades la certificacin diagnstica no es exacta, pero de todas formas
son un dato q_ue puede ayudar. Las publicaciones de incidencia relativa de enfermedades habitualmente no son
nacionales y muestran la realidad de una sola institucin,
pero tambin son una ayuda para adentrarnos en el conocimiento del cncer infantil. Por ltimo son de utilidad
las visitas a los distintos hospitales latinoamericanos y el
intercambio de experiencia en las sociedades cientficas
que se ocupan del tema. Tiene especial relevancia en este sentido la Sociedad Latinoamericana de Oncologa Peditrica (SLAOP), fundada en Montevideo el 14 de noviembre de 1979, y que a pesar de tener pocos miembros
(260) incluye a la mayora de los mdicos que estn trabajando en forma activa en cncer infantil, se rene
anualmente, tiene en su seno comisiones encargadas de
fomentar el uso de protocolos cooperativos en diversas
neoplasias y cuenta no slo con mdicos sino tambin
con diversos grupos como el de enfermera, el de qumica y farmacia y actualmente en formacin, el de anatomopatlogos y el de cirujanos infantiles.
Al analizar las publicaciones latinoamericanas de estadsticas en cncer peditrico deben considerarse varios
aspectos.
Como ya dijimos, no son estadsticas nacionales. Han
sido efectuadas en distintos perodos y en diferentes
aos. En algunas de ellas estn expresamente excluidos
los tumores del sistema nervioso central y en otros subregistrados, ya que hay publicaciones con 3,5, 6 o 10% que
estn franca~ente por debajo de cualquier estimacin.
75
so
94
A/fubeti
:adn
PNB
96
79
7.220
760
2.930
3.170
1.400
2.150
1.170
1.200.
1.100
600
3.610
340
2.600
1.490
3.830
2.840
24.740
SI
94
90
94
94
87
53
69
SS
6.J
89
86
97
90
En determinados centros se tratan con preferencia leucemias y linfomas, en otros las leucemias se atienden en
servicios u hospitales diferentes.
Sin embargo, podemos usar como referencia la tabla
294-2, que incluye 8.383 casos recopilados de publicaciones o datos entregados por pediatras onclogos de la
Argentina, Bolivia, Brasil, Chile. Colombia, Mxico, Nicaragua. Paraguay, Per, Uruguay y que corresponden a
instituciones o ciudades de estos pases con la sola excepcin de Chile, que incluye toda la poblacin del sistema pblico de salud y que corresponde aproximadamente al 80% del total de nios del pas. Un buen nmero de
estos datos no han sido publicados, sino que fueron entregados por los onclogos infantiles y patlogos que
asistieron a las "Primeras Jornadas Latinoamericanas de
Onclogos Infantiles y Patlogos", efectuada en Mendoza, Argentina, en abril de 1996. A estas jornadas asistieron 52 mdicos designados por sus respectivos pases
desde Mxico hacia el sur, de tal forma que sus datos son
representativos.
Las cifras corresponden al promedio presentado, por
lo que el total no suma el lOO%. La leucemia es la primera causa, con un 42%. Si pensamos en que el registro
es parcial en tumores del SNC, la incidencia de leucemias podra bajar a un 30 o 35%.1o que estara de acuerdo con las cifras norteamericanas o europeas. Los tumores del SNC estaran subregistrados, ya que en muchos
pases son manejados por neurocirujanos y enviados directamente a radioterapia, por lo que no aparecen en las
estadsticas realizadas por los onclogos. Los linfomas
en todos los grupos estn en segundo lugar con el 24,7%,
incluidos Hodgkin y no Hodgkin, aunque es ms frecuente este ltimo. Les siguen 3 grupos de tumores que
incluyen los sarcomas de partes blandas. los tumores
seos (osteosarcoma y Ewing) y el tumor de Wilms. que
siempre se mantienen en esa zona cambiando de lugar
entre ellos segn los pases pero siempre muy por arriba
del neuroblastoma, que en los Estados Unidos y los pases sajones es ms frecuente. Es muy probable que haya
menos neuroblastomas en nuestros pases latinoamericanos ya que normalmente consultan, al igual que en todo
el mundo, en estadios avanzados o crticos y muchos de
ellos fallecen, por lo que es difcil que lleguen a algn
centro asistencial donde pudiera certiticarse el diagnstico. El tumor de Wilms aparece con una frecuencia un poco menor que en los Estados Unidos. pero podra ocurrir
que sean tratados por urlogos o cirujanos genernles y
que no los reporten a gmpos de trabajo oncolgicos. Los
retinoblastomas aparecen en un alto porcentaje en todos
los centros, pero llama la atencin el Instituto Nacional
de Pediatra de Mxico, con un 12%; La Paz, Bolivia,
con un 10,9%, y Nicaragua con un 8,8%, lo que podra
orientar a una mayor derivacin a centros especializados
o realmente una mayor incidencia, como se ha publicado
en otros pases en desarrollo.
Si analizamos los datos de mortalidad disponibles en
la tabla-294-3, con cifras de la Oficina Panamericana de
la Salutl (OPS) en los aos 1988-1990, podemos ver que
la tasa de mortalidad por cncer por cada 100.000 nios
menores de 15 aos es de entre 4 y 5 con algunas excepciones por encima y otras por debajo que reflejan probablemente un mal registro. Si suponemos que la inciden.;
cia es similar a la de los Estados Unidos o Europa (13 por
cada 100.000) podramos deducir que se curan entre 8 y
9 por cada 100.000, o sea alrededor de un 60% (supervivencia diferencial). Esto sera inferior a los Estados Unidos y Canad, donde la tasa por cada 100.000 sera 3 ,2 y
2,9 con una posibilidad de curacin por sobre el 70 por
ciento.
El otro aspecto rescatable de esta tabla es la proporcin de cncer segn edades, que es ms o menos estable
1805
en todos los pases y similar a la de los Estados Unidos:

9 a 10% en menores de un ao. 30% entre 1 y 5 aos y
60% entre 5 y 15 aos.
En forma bastante somera intentaremos mostrar la realidad de algunos pases por separado. No estn incl_uidos
todos los pases sino solamente algunos elegidos por te
ner mayor nmero de publicaciones o por mejor conocimiento personal del autor.
Argentina. Existen varios hospitales y grupos que tratan a pacientes infantiles con ctncer. Entre ellos debe
destacarse el Hospital Juan Garrahan en Buenos Aires,
que atiende aproximadamente 350 casos nuevos por ao
y que cuenta con toda la infraestructura necesaria, que
incluye mdioterapia y unidad de trasplante de mdula
sea. Tambin podemos mencionar el Hospital de Nios
de Buenos Aires y el Hospital Italiano. En las provincias,
varios hospitales tratan esta patologa (Mendoza, La Plata, TucUlmn. Rosario. etc.). Existe un grupo cooperativo
organizado para pacientes con leucemias. conocido como GATLA. con 25 aos de funcionamiento y que trata
leucemias en Buenos Aires, en algunas provincias y en
Montevideo (Uruguay) con muy buenos resultados.
Bolivia. An existe unn nlta mortalidnd infantil. Los
nios son atendidos por onclogos de adultos con inters
en oncologn infantil, en especial en Santa Cmz y La
Plaz, as como en otras ciudades. El aporte estatal es bajo y hay muchas dificultades en el tratamiento de estos
pacientes.
Brasil. Tiene una gran poblacin infantil, diferentes
centros y distinto tipo de atencin segn la ciudad. Se
destaca San Pablo con el Hospital AC Camargo que
cuenta con un equipo multidisciplinario, radioterapia y
gran.cantidad de pacientes, aproximadamente 350, y mucho inters en grupos cooperativos. La EscoJa Paolista
tambin estf"aumentando rpidamente el nmero de pacientes atendidos y enfatiza la atencin ambulatoria incluso en pacientes que reciben altas dosis de quimioterapia o con neutropenias febriles. Existen Centros de trasplante en Curitiba y Ro de Janeiro. En el norte se desta.:.
ca el grupo de Baha y Recife y en el sur, Porto Alegre.
Chile. Lo ms destacable es el funcionamiento del
grupo cooperativo PINDA (Programa Infantil de Drogas
Antineoplsicas), que funciona desde 1984 y a partir de
Tabla 294-3. Nmero de pacientes menores de 15 aos muertos por cncer segtfn edad y poblacin (OPS, 19881990)
Tabla 294-2. Promedio de distribucin porcentual de

neoplasias en 13 publicaciones latinoamericanas (2 excluyen SNC). Total: 8.383
(%)
LLA
Linfomas
SNC
Sarcomas
seos
Wilms
Rerinoblastomas
Neuroblastomas
Clulas genninales
Histiocirosis
Hepatoblastomas
Otros.
42
24,7
13
7,7
7~'i
7
6,2
4
4,4
1,9
0,7
6,8
> 15 lllios
> 1 ao
1-5 aos
5-14 mios
59
145
690
58
175
17
317
1.263
132
384
29
89
123
31
1.240
896
44
18
140
26
231
521 ...
2.153
203
606
53
154
200
53
1.975
1.544
72
43
221
46
391
4.963
8.235
Argentina
Brasil
Canad
Colombia
Costa Rica
Cuba
Chile
El Salvador
Estados Unidos
Mxico
Nicaragua
Paraguay
Per
Uruguay
Venezuela
12
18
7
163
201
3
19
7
25
59
15
572
447
22
22
62
13
135
Total
787
2.485
200
13
47
53
Total
( e11 nzillo11es)
Tasa
10,6
4,91
3,9
2,9
5,0
4,1
5,9
5,0
2,1
3,2
4,4
3,4
2,0
2,5
5,7
4,7
55
7
12
1.3
2,6
4.0
2,5
61
35
2,1
2,1
8,8
0,8
8,3
1806
Oncologa
1987 recibe el aporte directo del gobierno en cuanto a las

drogas usadas en oncologa. Este grupo trata todas las
patologas.neoplsicas (excluidas las del SNC) con un
protocolo comn para todo el pas y cubre aproximadamente al 80% de la poblacin en situacin de riesgo atendida en 11 centros a lo largo del pas, que estn ubicados
en Santiago, Via del Mar, Valparaso, Concepcin, Talcahuano, Temuco y Valdivia. Se atienden alrededor de
380 pacientes nuevos por ao y los resultados son comparables a los grupos norteamericanos o europeos.
Colombia. Los resultados ms conocidos provienen
del Instituto Nacional de Cancerologa de Bogot, q'ue
tiene el apoyo estatal y donde hay equipos multidisciplinarios.
Costa Rica. Este pas tiene poca poblacin y muy

buenos ndices de salud. Cuenta con un equipo multidisciplinario y Jos resultados son buenos.
Mxico. La poblacin infantil es alta: 35 millones. No
hay grupos cooperativos pero s grandes instituciones
con gran nmero de pacientes. En la ciudad de Mxico se
destacan 3 instituciones con equipos multidisciplinarios,
protocolos internacionales y alto flujo de pacientes: el
Instituto Nacional de Pediatra, el Hospital Infantil de
Mxico Federico Gmez y el Hospital de Pediatra Centro Mdico Siglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro
Social, este ltimo dotado de modernas instalaciones,
con 250 camas y todo tipo de infraestructura que incluye
microscopia electrnica, biologa molecular y radioterapia en hospital anexo. Se destaca la construccin moderna posterior a 1985, con 5 aos de funcionamiento y que
probablemente se diferencie de todo el resto de los hospitales pblicos de ntinoamrica.
Per. Es un pas de poblacin intermedia. Varias ciudades hacen tratamientos oncolgicos y se destaca el Instituto de Enfern1edades Neoplsicas de Lima, que atiende a adultos y a nios y posee una buena infraestructura
peditrica. Participa activamente en SLAOP, donde se
efectuar la reunin 1996, y clabora activamente en la
formacin de grupos cooperativos.
Uruguay. Es un pas con poca poblacin y tiene un
grupo de onclogos infantiles muy activo. All se fund
SLAOP y en 1995 se hizo por primera vez en 27 aos el
Congreso de la lnternational Society of Pediatric Oncology (SIOP). Realizan protocolos con la Argentina
(GATLA) y otros internacionales con buenos resultados.
Sealaremos brevemente algunos aspectos puntuales
dentro de la oncologa pedhtrica y su desarrollo en Latinoamrica.
Diagnstico de leucemias. Es efectuado por hematlogos peditricos. excepcionalmente de adultos, entrenados en su propio pas. en Estados Unidos o en Europa.
Gran parte de los centros cuentan con equipamiento para
inmunofenotipo, no as para citogentica.
Anatoma patolgica. Es llevada a cabo por patlogos peditricos entrenados localmente o en el extranjero
(en casos excepcionales por patlogos de adultos). Muy
pocos centros disponen de inmunohistoqumica completa (la derivan a hospitales privados) y tambin es difcil
el acceso a microscopia electrnica o biologa molecular.
Protocolos cooperathos nacionales. Esta fonna de
tratamiento es reconocida como una excelente arma para
mejorar los resulta~os e~ el di~gnstico_y el tratamiento,

sin embargo est d1spomble solo en Chile.
Protocolos cooperativos internacionales. El hecho
de incluir gran cantidad de pacientes permite progresar
ms rpido en el conocimiento y el tratamiento de estas
enfermedades y a la vez uniformar criterios dentro del
pas. A travs de SLAOP se est intentando formar estos
!rrupos internacionales en retinoblastoma, Ewing, neuroblastoma, sarcomas de parte blandas, tumores ?el SNC y
osteosarcomas. Algunos de ellos estn funcionando y
otros estn en Ja etapa de formacin.
Quimioterapia. El acceso a las drogas no es igual en
todos los pases. La quimioterapia es administrada por
onclogos infantiles formados localmente, en los Estados Unidos o en Europa. La mayora de estos onclogos
asisten a las reuniones de SLAOP, SIOP (International
Society of Pediatric On~o]ogy), y con menor frecuenc~a
a ASCO (American Soctety of Oncology), ASH (Amencan Society of HematoJogy) o ASPHO (American S~
ciety of Pediatric Hemato/Onco)ogy). Hay pocas publicaciones internacionales de estos grupos y s un buen nmero de presentaciones en congresos.
.. .
Radioterapia. Existen pocos centros; son excepciOnales los de uso exclusivo para nios y la mayora se comparten con atencin de adultos brindada por radioterapeutas generales. En algunos casos (Garrahan, AC Camargo) se cuenta con radioterapeuta peditrico.
Terapia de apoyo. Los bancos de sangre frecuentemente son incompletos y tienen sobrecarga de trabajo. Es
difcil acceder a factores de crecimien.to (G-CSF o GMCSF) o antibiticos de elevado costo. '
Trasplante de mdula sea. Aunque se utiliza en pocos casos (no ms del 5% de Jos pacientes), es un recurso que hay que tener en cuenta para el tratamiento de las
recadas de las Jeucemias y excepcionalmente algunas
leucemias en primera remisin. En muchos pases esta
modalidad de tratamiento est disponible slo en.entros
privados y en muy pocos hospitales pblicos.
En resumen. en todos los pases se diagnostica y trata
el cncer infantil usando protocolos internacionales adaptados a la realidad local. La calidad del diagnstico y el
tratamiento vara de un pas a otro e incluso dentro de un
mismo pas (p. ej., Brasil). Los resultados tambin son variables. en algunos casos francamente b<tios y en otros
muy similares u los de las publicaciones de pases industrializados. El tmhajo coopcmlivo internacional es una
muy buena alternativa para mejorar los resultados del tratamiento de las leuccmias y los tumores slidos en nios
y esperamos que se vaya consolidando en Latinoamrica.
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7&:532-11.
CAPTULO 295
Introduccin a la oncologa peditrica

FRANCISCO
BARRIGA
MAGNITUD DEL PROBLEMA, BIOLOGA
Y BASES GENTICAS
El cncer ha surgido en los ltimos aos como una
causa importante de mortalidad en todos Jos grupos etarios de la infancia; a partir del primer ao de vida ocupa
el segundo lugar, detrs de los accidentes. Los progresos
en el tratamiento de este grupo de enfermedades han sido espectaculares en )as dos ltimas dcadas y aproximadamente el 50% de los nios con enfermedades neoplsicas malignas se cura de su enfe.rmedad si recibe un tratamiento adecuado. La combinacin de estos dos hechos
determina la grave responsabiJidad de todo pediatra de
realizar un diagnstico temprano y adecuado de las enfermedades malignas. Aunque el tratamiento siempre debe realizarse en un centro especializado, el pediatra general es parte fundamental del manejo del paciente oncolgico, no slo en el momento del diagnstico sino en el
seguimiento posterior o, en Jos casos de fracaso teraputico, acompaando al paciente y a su familia durante el
desenlace de la enfermedad.
La epidemiologa del cncer infantil es bien distinta a
la del adulto. Aparte de carecer casi totalmente de tumores de origen epitelial, las neoplasias en la infancia se originan. mayoritariamente en clulas indiferenciadas o
blsticas (leucemias agudas, sarcomas) o de origen embrionario (neuroblastoma, retinoblastoma, meduloblastoma). Esto conlleva que los tumores infantiles son en general de crecimiento rpido, altamente invasivos y metastatizan en forma temprana. Por tener este origen temprano en clulas primitivas, son pocos los agentes externos que pueden dar origen al cncer infantil, y Jos mecanismos que conducen al desarrollo de estos tumores son
alteraciones genticas primarias. Adems, los tumores
pcditricos a diferencia de los vistos comnmente en
adultos son altamente sensibles al tratamiento con quimioterpicos y radiacin. resultado atribuible a las caractersticas biolgicas de ellos.
En la actualidad se entiende que la base del fenmeno
tumoral es siempre gentica, si bien rara vez hereditaria;
as el cncer es la expresin de un dao gentico subletal.
El desarrollo reciente de la gentica molecular ha resultado en la identificacin de un grupo creciente de genes cuya alteracin pueden causar la transformacin maligna de
una clula in vitro, se han identificado tres categoras
principales de genes (tabla 295-J): los protooncogenes,

que controlan positivamente la proliferacin celular; los
genes supresores de tumores, que actan como controladores negativos.del ciclo celular, y los genes que controlan el proceso de muerte celular programada o apoptosis.
Son varios los tumores malignos en el hombre que portan
alteraciones de oncogenes conocidos. Estos genes actan
de manera coordinada en la clula normal pero mltiples
lesiones genticas en que pueden incidir agentes externos
alteran su funcin hasta producir la transformacin maligna en ella. Entre estos mecanismos estn la translocacin
cromosmica, la amplificacin gentica y mutaciones
puntuales. La clula una vez transformada adquiere tres
caractersticas biolgicas principales: se hace autnoma,
independizndose de Jos mecanismos de control fisiolgico de su crecimiento; se hace invasiva, al ocupar los espacios vecinos, perder el control de inhibicin por contacto y desarrollar vasculatura que le pern1ite nutrirse, y finalmente se hace metastsica, al diseminarse a travs de
]a circulacin sangunea o linftica y reproducirse a distancia. La invasin local de tejidos sanos es el mecanismo
principal de produccin de sintomatologa y signologa
clnicas (tumor, dolor, disfuncin orgnica). Sin enbargo
por la rapidez con que este proceso ocurre en los tumores
peditricos es frecuente que la enfermedad se encuentre
diseminada tempranamente; determinando sintomatologa sistmica (decaimiento, prdida de peso). Es importante reconocer el fenmeno como un proceso de expansin clonal, en el que toda clula proviene de una misma
original. ya queei control teraputico del clon maligno resultar en la curacin del paciente.
A veces la predisposicin a desarrollar cncer es hereditaria, y en ciertas ocasiones la base de la herencia es
conocida. Tal es el caso del retinoblastoma, tumor embrionario de la retina que puede tener origen familiar
con herencia autosmica dominante. En dicha enfermedad se transmite una mutacin o dcleci<ln en un alelo del
gen del rctinoblastoma en el cromosoma 13, port:1da
constitucionalmente en todas las clulas del individuo
afectado. Un segundo evento de mutacin en el otro alelo tendr como consecuencia la inactivacin completa
de dicho gen que acta en toda clula eucariota como un
importante represor de la proliferacin celular. Este
evento ser iniciador del desarrollo del tumor u nivel retiniano, pero, por estar presente de manera constitucio-
Tabla 295-1. Oncogenes. Ejemplos de genes alterados enrwuores peditlric'as y .ms meclmi.mws
Carrgnra
Protooncogcn
Protooncogcn
Gen supresor de tumores
Gen supresor de tumores
Gen de la apoptosis
Gen de la npoptosis
Gr11
Clll)'C
c-abl
Rb
F1mcitln
Activador de prolireracin
Tirosinquinasa: transductor de seal
Regulador del ciclo celular
\VT-1
bc/-2
p53
Inhibe muerte celular

Activa muerte celular
Tumor
Lnfoma de Burkilt
Leucemia micloidc aguda
Retinoblastoma
Tumor de Wilms
Linfoma
Leucemia (recafda)
Ml'rtllliSIII(J
Tran.~locm:in
Translocacin
Mutacin. delccin
Mutacin, delecin
Tr:mslocacin
Mutacin
1808
Oncologa
Introduccin a la oncologa pcditrica
1809
Tabla 295-3. Ewmenes necesarios en la emluacin de la e.rtemin de twnores malignos
Tabla 295-2. Sndromes de predisposicin hereditaria al desarrollo de ctincer
Tumores hcnmtopoyticos:
Cromo
Sliulrmu
Gtn
.Willtl
Trcmsmisin
Autosmit;
dominante
Retinoblastonm
Rl>
Li-Fraumeni
p5J
Adcnomarosis
poliposa familiar
Ncurolibromatosis
fap
NF-1
17
WiskottAidri~h
\\'AS
Ata:\ia telan_:iectasia
t\T:\1
JI
Anemh1 de funconi
FAI
20
17
Autosmic.l
rcct:siva
Autosmicu
dominante
Autosmica
dominante
Recesivo ligado
al crnnmsonm X
Autustimicu
n:cl!sivn
Autoslmicu
rcc:csivo
Tumores
Rctinoblastoma
Osteosurcoma
Leucemia
Cncer de mama
Sarcoma
Tumor cerebral
Cncer de colon
Sarcoma
Feocmmocitoma
Lcuccntia
Leucemia
Leucemiu
Linfonm
Leucemia munoctka
Carcinoma
L~unmia: Radi~g~afia de rrn.~ (detccci~n de_ masa~ mcdi_:.~tnic~s), cit?lo_:a de lqui_do c_cfalo.-n:qudeo
Li_nfomu !mfi.,blastu;o. TAC del tumor p~mano. rad~ografm de tomx. nuelogmma y b1opsm de m.:du!a sea. citologa de liquido cefalorraqudeo
Unjimwmclifinncuulo. TAC u ecogrnfa de abdomen y pelvis, rJdiogro~fa de tra:\, miclo_:rama y biopsiu d.: mdula sea, citologa de liquido
cefalorraqudeo. cem.:l!ografa con galio
Linjimw de Hoclgkin. TAC, trax, abdomen y pelvis. biopsia de la mdula sea, c.:ntdlografa con galio
Tumores embrionarios:
Retinoblastomu. Segn !u exlt:nsin intraocular. TAC de cr.nco, mie!ograma y biopsia d.: mdula sea. citologa d.: lquido cefalormqud~o. cen
tdlogmfia sea (tccnec;io}
Nturoblastoma. TAC del tumor primario. centel!ogmfa sea, miclogmma y biopsia de mdula sea
Tumor ciLJYilms. TAC: ~bdominal. pielografia intmvenosa (preopcmtorI). ccntcllografa sea. radiogmfa de tr.1.~
Tumor testicular y Ol'arrco. TAC de abdomen y pelvis. centcl!ografa sea. alfafetoproter!~ gonadotrolina corinica
Tumores seos:
Ost<usarronw. TAC del tumor primario. TAC de trax. centel!o_:raf sea
Sarcoma de Ell'ing. TAC deltumor_primario. TAC de trax, centcl!ogrnfia sea, biopsia de la mdula sea
Tumores de purtes blandas:
Rabclomiosarconw. TAC del tumor primario. TAC de trax. ccnlel!ngmfa sea, biopsia de la mdula sea
Tumores del sistema nervioso ccntml:
Tz~:~d":ia':S.:::;:'ecwclrmicos (medu!oblastoma). Resonancia magntica de crneo y columna, citologa del lquido ceflurrJquideo. biopsia de la
Tumores de origc11 glial. Resonancia magntica de crneo
na! en el resto del organismo. muchas veces los pacientes con retinoblastoma hereditario pueden desarrollar
otros tipos de cncer en su infancia y adolescencia. La
tabla 295-2 muestra ejemplos de sndromes de predisposicin hereditaria al cncer.
EVALUACIN Y DIAGNSTICO
Aunque el diagnstico temprano del cncer en el nio
es tan importante como en el adulto, hay diferencias conceptuales importantes entre los dos. La dificultad del
diagnstico .temprano en el cncer infantil se deriva del
hecho que salvo raras excepciones es imposible detectar
tumores infantiles en fases premalignas y que muchos tumores se diseminan desde el comienzo, antes de la deteccin clnica del tumor primario. El diagnstico temprano
es importante en oncologa infantil en _la medida que el
xito teraputico es inversamente proporcional a la masa
tumoral presente al comenzar el tratamiento, en gran parte porque la capacidad de un tumor a de~airollar resistencia a la radioterapia y quimioterapia depende del nmero de clulas en el tumor que sean sometidas a tratamien
to citorreductor.
Por ello la sospecha de una enfermedad maligna en un
nio debe ser considerada siempre como una urgencia relativa por el mdico tratante. Deben darse los pasos estrictos y necesarios para llegar lo antes posible a determinar los dos parmetros ms importantes: la histologa de
la neoplasia y su extensin en el paciente.
Identificar la histologa de la neoplasia. Se debe seleccionar el procedimiento quirrgico ms adecuado para obtener el material suficiente y as poder llegar al
diagnstico anatomopatolgico ms rpido. El xito en
esta etapa es crtico, ya que de l depende que se pueda
comenzar el tratamiento correcto en el menor plazo posible. Es por eso que salvo en el paciente que debe ser operado de urg<'ncia (p. ej., la invaginacin intestinal por linfoma o el sndrome de compresin medular), el nio con
una masa tumoral sospechosa debe ser referido prontamente a una institucin que tenga la infraestructura y la
experiencia adecuadas para realizar el diagnstico y tratamiento del nio.
Determinacin de la extensin del tumor. Salvo en
las leucemias agudas, donde el tumor est diseminado
desde el comienzo, en todo nio con una enfermedad
maligna se debe detenninar la extensin del proceso mediante los mtodos radiolgicos y centellogrficos adecuados. Aqu tmbin ser la histologa del tumor la que
decidir qu estudios son los ms adecuados, basados en
el patrn habitual de diseminacin d~l tumor. La tabla
295-3 muestra los tipos de cncer ms frecuentes y los
estudios de sus etapas que son importantes en cada tumor. Es importante tener imgenes radiolgicas que puedan ser fcilmente medibles (TAC mejor que la ecografa), ya que ellas servirn de base para medir la respuesta a citostticos o radioterapia.
FUNDAMEN~OS DEL TRATAMIENTO

QUIMIOTERAPICO
El pediatra debe estar familiarizado con el uso y complicaciones a corto y largo plazo de las drogas empleadas
con mayor frecuencia en oncologa peditrica. En general estos frmacos actan interfiriendo con la sntesis y la
reparacin del DNA de la clula tumoral, o alterando la
transcripcin del RNA de ella u ocasionalmente interfiriendo con protenas esenciales del citoesqueleto (tabla
1
.
TRATAN.ITENTO:OBJETIVOS
El tratamiento de todo cncer infantil tiene un objetivo concreto: la obtenci,n y el mantenimiento de la remisin clnica completa. Esta se define como el estado en
el cual la enfermedad se hace indetectable por cualquier
medio de examen clnico disponible. El cncer puede
considerarse curado si la remisin se ha mantenido por
un espacio de 3 a 5 aos despus de finalizar el tratamiento, dependiendo del tipo de tumor. Por ello el tratamiento puede dividirse en induccin y consolidacin de
la remisin. La necesidad de esta ltima fase est dada
por la relativa poca sensibilidad de deteccin de la masa
tumoral por los mtodos clnicos habituales. Si el tratamiento no es lo suficientemente prolongado o intenso y
persisten clulas tumorales al terminar ste, o si emergen
clones tumorales resistentes durante la terapia, el tumor
vuelve a crecer hasta llegar a una masa crtica en la que
se hace clnicamente evidente, entonces se produce la recada (fig. 295-1).
Tiempo --------~
Tratamiento
Fig. 295-1. Representacin esquemtica de la evolucin celular de un tumor maligno y su tratamiento. El tumor comienza de una clula trnnsfor-
IT'ad~ (A) y crece rpidamente hnsta alcanzar la masa celular de diagnstico (B). Con el tratamiento de induccin se alcanza la remisin clnica (C),
persistiendo an enfermedad que se sigue tratando con la consolidacin y mantenimiento hnsta su curacin (F}. Si durante el transcurso de este proceso la ci!Jia se hace resistente al tratamiento o ste es insuficiente (D), el tumor vuelve a crecer produciendo la recada (E).
,.
1810
Introduccin a la oncologa ped~trica
Oncologfa
Tabla 295-4. Drogas antineoplsicas conllnmente usadas en oncologfa peditrica

1. Interfieren con la replicacin de DNA o transcripcin de RNA
- Alquilantcs:
lsazofosforinas: ciclofosfamidn, ifosfamida
Derivados del platino: cisplntino, carboplatino
Nitrosoureas: cannustina
- Agentes que se intercalan entre lns hebras de DNA:
Antraciclinns: daunorrubicina, doxorrubicina, nctinomicina
- Agentes que previenen la reparacin de DNA:
lnhibidores de topoisomerasa: etopsido, tenipsido
- Antimetabolitos:
lnhibidores de sntesis de pirimidinas: citarabina

lnhibidores de sntesis de purinas: mercaplopurina. tioguanina
lnhibidores de la dihidrofolato reductasa: metotrexato
2. lnhibidores de sntesis proteica:

- Protenas del huso mittico:
Alcaloides de la vinca: vincristina, vinblastina
Derivados de Ta.ms baccata: taxol
- Aminocidos esenciales:
Asparaginasa
3. Otra accin: Corticoides
295-4). El mecanismo de actuacin no es especfico y

determina el bajo ndice teraputico de estas drogas, como su alta toxicidad sobre los tejidos en proliferacin activa, por ejemplo la mdula sea, el pelo, las gnadas y
el tracto gastrointestinal. El desarrollo de los regmenes
de tratamiento actuales ha sido en su gran mayora emprico, basados en el uso comparativo de drogas utilizadas
en dosis y esquemas de administracin distinta.
El alto xito relativo del tratamiento antitumoral en nios se debi a la organizacin de grupos cooperativos
grandes que permitieron tratar numerosos pacientes con
protocolos similares. pudiendo as evaluar la eficacia de
los esquemas en el tratamiento de enfem1edades poco
frecuentes en un tiempo mnimo. De esta manera se comparan esquemas establecidos con innovaciones teraputicas. mejorando la calidad de los resultados. De este esfuerzo comn han surgido principios bsicos del uso de
la quimioterapia en el tratamiento del cncer infantil, y
son los que siguen.
.haustiva encaminada a encontrar mejores formas de

tratamiento.
Tabla 295-5. Efectos secundarios ms frecuentes de las

drogas empleadas en quimioterapia de los cnceres infantiles
FUNDAMENTOS DE LA RADIOTERAPIA
La radioterapia tiene un importante papel en el tratamiento local de una variedad de tumores infantiles. El
efecto de las distintas fuentes de radiacin empleada es
la muerte celular por interferencia con la sntesis de
DNA mediante la formacin de radicales libres. En este
aspecto comparte con la quimioterapia un ndice teraputico estrecho y alta toxicidad, con secuelas potencialmente importantes a largo plazo si se irradia~ tejidos en
crecimiento. Los sistemas de megavoltaje ms utilizados
en la actualidad son el Cobalto 60 y los aceleradores lineales de partculas. Estos ltimos permiten alcanzar mayor energa y menor toxicidad cutnea, centrando la dosis por debajo de la dermis. Los esquemas de tratamiento dependen de la histologa del tumor, el tamao de la
masa a tratar y el umbral de toxicidad de los tejidos sanos circundantes. El uso de esta modalidad requiere de
un centro especializado y personal competente en el planeamiento de campos (simulacin) y dosis (dosimetra).
La utilizacin conjunta de radioterapia y quimioterapia
potencia los efectos txicos de cada una, necesitando con
frecuencia ajustar las dosis y esquemas de ambas. En este caso la cooperacin estrecha de radioterapeutas y onclogos es fundamental para la buena marcha del tratamiento.
1
1
1. Efectos secundarios comunes a la mayorfa de las drogas:

- Transitorios: nuseas y \"mitos, ntopecia,mucositis, anemia,
neutropenia, trombocitopenia, inmunosupresin, hepatitis
- Permanentes: esterilidad
2. Efectos comunes especficos por frmacos:
- Cardiolgico: miocardiopnta restrictiva (adriamicinn, daunomicina)
- Esclerosis venosa (vincristina, adriamicina, actinomicina)
- Pulmonar: fibrosis pulmonar (metotrexnto, bleomicina)
- Nefrourinario: insuficiencia renal crnica (cisplatino, ciclofosfamida), cistitis hemorrgica (ciclofosfamida)
- Neurolgico: neuropata distal motom (vincristina, vinblastina),

encefalopatfa desmielinizante (metotrexato), ataxia extrapiramidal (citarabina)
EFECTOSSECUNDARIOSDELTRATAN.UENTO
ANTITUMORAL
Tanto la quimioterapia como la radioterapia producen
efectos secundarios a corto plazo, reversibles e irreversibles, con los que todo mdico al cuidado de estos pacientes debera estar familiarizado. La tabla 295-5 muestra
los efectos secundarios globales y especficos de las drogas ms corrientemente utilizados en cncer infantiL
1811
sible y multifactorial e incluye el efecto directo de las

drogas sobre los tejidos en crecimiento as como el efecto de anorexia y anemia prolongadas en el estado nutricional de estos pacientes. El efecto de la radioterapia es
local y puede afectar permanentemente el crecimiento
de los tejidos irradiados. Por olro lado la radioterapia
craneana, utilizada en el tratamiento de tumores del sistema nervioso central o como profilaxis en tumores del
sistema linftico, puede producir dficit hormonales severos.
Efectos neuropsicolgicos
La radioterapia craneana junto con la administracin

intratecal de frmacos antitumorales, utilizadas en el tratamiento de una gran variedad de tumores, poseen efectos reconocidos sobre el sistema nervioso central. La mayora de ellos son transitorios (nuseas y vmitos, cefaleas, anorexia y neuropatas perifricas) y ceden al finalizar el tratamiento, pero en muchos casos ocurren dficit intelectuales y en ocasiones sndromes neurolgicos
degenerativos que pueden ser severos. La misma enfermedad y la intensidad del tratamiento antitumoral tienen
un efecto marcado sobre la psicologa del paciente infantil que se manifiesta principalmente en depresin. Lamayora de los pacientes desarrollan tolerancia a las rutinas
del tratamiento y se recuperan a la normalidad una vez finalizado ste.
Toxicidad hematolgica
~~g~~~~~GA EN ONCOLOGA
La ciruga desempea un papel fundamental enJa oncologa infantil, tanto en la obtencin de la muestra adecuada de tumor para definir su diagnstico como en el
control de la enfem1edad. La extirpacin quirrgica de la
masa tumoral constituye la mejor forma de control local
en los tumores de origen no linftico operables. El uso de
radioterapia y ciruga en el tratamiento local del tumor
debe realizarse tomando en cuenta reflexivamente las
vcnt~tias y desventajas comparativas de ambas. El uso de
1) Intensidad de la dosis. La familiarizacin con los
radioterapia puede conseguir el control de tuniores exefectos secundarios agudos y crnicos de los citost- . tensos y evitar la necesidad de mutilaci6n pero se asocia
ticos y la evidente mejoru en el tratamiento de apoyo
con mayor dao de tejidos normales y en s tiene potendel paciente oncolgico han permitido -una mayor
cial carcinognico. Por otro lado la ciruga debe ser sufiagresividad en el uso de la quimioterapia; las drogas
cientemente amplia para evitar recurrencias locales del
se utilizan en dosis mximas tolerables en esquemas
tumor pero siempre que esto no conlleve un dao funciointensivos de ciclos contiguos. El uso de estos esquenal irreparable. En muchas instancias se opta por un tramas intensivos a corto plazo est reemplazando al de
tamiento combinado aadiendo adems quimioterapia
esquemas prolongados con dosis moderadas. Salvo
para mejorar el control de la enfermedad tanto local copara la leucemia linfoblstica aguda, en la que el tramo sistmico. Esto determina que la interaccin de cirutamiento dura 2 aos, la terapia antitumoral se extienjanos, radioterapeutas y onclogos mdicos sea esencial
de en la actualidad entre 3 y 12 meses, segn el tipo
para el tratamiento coordinado del nio con cncer en
de tumor o su extensin.
bsqueda de la mayor efectividad y la menor secuela. y
2) Tratamiento a medida. El desarrollo emprico de los
la necesidad de realizar estudios comparativos de difeprotocolos de quimioterapia ha llevado a reconocer
rentes estrategias de interaccin para conseguir estos obsituaciones clnicas en que tratamientos ms agresijetivos. Otro aspecto secundario pero no menos imporvos no producen mejores resultados. pennitiendo en
tante del apoyo quirrgico en oncologa es la colocacin
ocasiones disminuir la intensidad de ellos en los cay el manejo de catteres subclavios pennanentes, que se
sos en que los resultados se acercan a la cura total. Esusan cada vez ms para el tratamiento de estas enfemleto ha permitido catalogar a los pacientes de acuerdo
dades, y que permiten el acceso continuo, inmediato e inc?!l el riesgo relativo de alcanzar y mantener la remidoloro a la circulacin del paciente de la administracin
sJon c_ompleta de la enfennedad. Aquellos grupos de
de quimioterapia, otros frmacos, transfusiones, nutrialto nesgo son el foco de:: la investigacin ms excin parenteral y para la toma de muestras de sangre.
Tumores secundarios
Un9 de los efectos reversibles que limitan la agresividad del tratamiento citosttico es aquel sobre la mdula
sea. Todas las series hematolgicas se afectan, determinando anemia, leucopenia y trombocitopenia que si bien
son reversibles pueden producir complicaciones graves.
De ellas la ms severa es la sepsis en el paciente neutropnico, habitualmente causada por grmenes de la flora
del paciente que sin tratamiento evoluciona rpidamente
hacia el shock sptico con alta mortalidad. Todo episodio
febril (temperatura mayor de 38,5C) en un paciente neutropnico (menos de 500 granulocitos/mmJ) debe ser
considerado como una posible sepsis y como tal estudia-.
do y tratado empricamente con antibiticos de amplio
espectro hasta la resolucin de la neutropenia. Por otro
lado la quimioterapia induce inmunosupresin en los pacientes en tratamiento activo, quienes son susceptibles de
sufrir infecciones diseminadas oportunistas por hongos
(Candida albicans), virus (Herpes-varicela) y parsitos
(Pneumocystis carinii).
Una de las secuelas ms temidas del tratamiento tumoral es el desarrollo de una nueva forma de cncer largo
tiempo despus de que el nio se haya curado de su tumor primario. Afortunadamente este evento es muy poco
frecuente, ocurre en menos del 5% de los casos, aunque
esta proporcin deber estar siempre en reevaluacin en
la medida que los tratamientos de algunas enfermedades
se hacen cada vez ms agresivos. Las dos formas patogenticamente mejor reconocidas de cncer secundario son
el producido por la combinacin de alquilantes y radioterapia, con latencia de 4 a 6 aos, y el desarrollo de miclodisplasia y leucemia aguda con alteraciones del cromosoma 7, y aquel secundario a inhibidorcs de la topoisomerasa (etopsido) que determina la aparicin de leucemia no linfoblstica con alteraciones del cromosoma
11 q23 en un perodo de 1 a 2 aos. Finalmente se ha descrito la aparicin de tumores slidos en los campos de
irradiacin como complicacin muy rara.
Crecimiento y desarrollo
BIBLIOGRAFA
Tanto los frmacos antitumorales como la radioterapia afectan profundamente el crecimiento del nio. El
efecto de la quimioterapia es global. casi siempre rever-
Mcndclshon J. Howlcy PM,Israel MA. Liotta LA (eds). Thc Molecular Basis ofCano:er. W B Saunders Company. Filadelfia. 1995.
Pizzo PA. P.oplack DG (eds). Principies and Practice or Pediatric Oncolo!!Y J B Lippincot Company. Filadelfia. 2 ed . 1994.
1812
Oncologa
Leuccmias
Tabla 296-1. Cctracterstic:as clnicas \' de laboratorio
CAPTULO 296
al inicio de zma leucemia
Leucemias
JORGE VILDSOLA
MYRIAM CAMPBELL
Cuadro dricollr<'IIICUolgico
'k
Fiebre
Hcmorr.1gia
Dolor seo
Linfadcnopntia
61
4H
25
50
Esplcnomcgali:~
INTRODUCCIN
La leucemia fue reportada por primera vez por Velpeau en 1827 y Juegp Virchow la describi con el nombre actual en 1847. Esta es la neoplasia ms frecuente en
la infancia, constituyendo un 35 a un 40% de los cnceres en la edad pedi<itrica, con una incidencia anual de 3 a
4 casos por cada 100.000 nios menores de 15 aos. Se
presenta en todas las edades con un pico entre los 4 y los
6 aos (fig. 296-1).
La leucemia es una expansin clona! en una etapa de
la hematopoyesis linfoide o midoide y esto se expresa en
una detencin de la diferenciacin celular con proliferacin y crecimiento descontrolado de las clulas hcmatopoytias. La proliferacin se origina en la mdula sea
y desde all se disemina a sangre perifrica, bazo, ganglios y el resto de los tejidos. Se diferencia as de los linfomas que se originan en los ganglios y posteriormente
pueden invadir la mdula sea.
La etiologa es an desconocida y se comprende poco
la compleja relacin entre los factores genticos, ambientales e inmunolgicos que dan origen a la leucemia.
Sin embargo los hallazgos moleculares recientes indican
que se producen cambios especficos en las clulas progenitoras que llevan a una desregulacin en la proliferacin celular con expansin clona! y finalmente a la leucemia detectable clnicamente. Los eventos responsables
de la inestabilidad gentica en las clulas leucmicas no
han sido identificados. Hay factores clsicamente asociados a la patognesis de la leucemia como la exposicin a
radiacin ionjzante, algunos qumicos (benceno, pesticidas, etc.) o agentes alquilantes, pero excepcionalmente
35
30
se encuentran como antecedente en los nios. Del mismo

modo, hay condiciones genticas que tienen un mayor
riesgo de presentar leucemia como los gemelos idnticos
en los primeros 5 aos de vida (si uno la tiene el otro tiene 20% de riesgo), trisoma 21 (1 cada 95), anemia de
Fanconi (1 cada 12). sndrome de Bloom (1 cada 8),
agammaglobulinemia congnita. enfermedad de Kostman, etc. Estos cuadros son muy poco frecuentes, con
excepcin de la trisoma 21 , y la mayora de los nios
que presentan leucemia son sanos previamente.
Hasta mediados de los aos 60 era una enfermedad fatal con un 80% de los pucientcs fallecidos a los 6 meses
del diagnstico. Desde entonces y gracias a los conceptos modernos de terapia multimodal, incluyendo terapia
de soporte, se han desarrollado efectivos esquemas de
tratamiento que llevan a curar entre el 50 y el 75% de los
casos (d~pendiendo del tipo de leucemia).
CUADRO CLNICO
Los pacientes pueden presentar un cuadro desde casi
asintomtico hasta muy grave, en la mayora la historia
es ms bien de corta evolucin, das o semanas y slo en
algunos llega a meses. Los sntomas estn condicionados
por diferentes factores siendo los ms importantes los dependilittes de la proliferacin no controlada de los biastos y los derivados de los trastornos funcionales del metabolismo patolgico de los elementos leucmicos. La
multiplicacin blstica es la responsabl~ de las div.ersas
infiltraciones en los tejidos y rganos. Estas pueden ser
difusas o bien simular tumores ms o menos circunscritos, dependiendo esto del grado de cohesividad de los
blastos entre s. Especialmente importantes son las infiltraciones a nivel del hgado, bazo y ganglios por su implicancia en el diagnstico clnico. Los sntomas y signos
ms frecuentes (tabla 296-1) pueden agruparse en 4 sndromes: 1) sndrome anmico; 2) sndrome hemorrgic9;
3) sndrome febril, y 4) sndrome tumoral.
1/l
111
25
Q)
"O
20
15
Q)
::J
10
5
7
10
13
15
Edad en aos
Fig. 296-1, Leucemia aguda en la infancia. Distribucin por edades en

100 casos. (To!T\lldo de Meneghcllo J: Lecciones de Pediatra clnica y
social. Santiago~ Chile. Editorial Universitaria, 1965.)
l. Sndrome anmico. La proliferacin de los blastos

en la cavidad medular provoca desplazamiento del tejido normal y un trastorno del microambiente medular. Esto causa una anemia progresiva, sin caracteres
regenerativos, es decir no se observan reticulocitos ni
policromasia. La palidez de piel y mucosas es progresiva. Aparecen posteriormente: fatigabilidad, disnea
de esfuerzo, cefalea, irritabilidad o somnolencia, taquicardia~ soplos e insuficiencia cardaca (muy rar-o).
2. Sndrome hemorrgico. Su patogenia radica principalmente en la acentuada disminucin o virtual desaparicin de las plaquetas, por destruccin y desplazamiento de los megacariocitos. En algunos tipos de
leucemia los blastos contienen tromboplastina y pueden presentar fibrinlisis primaria o coagulacin intravascular. Las hemorragias pueden presentarse en
los sitios ms diversos. Destacan las de piel y mucosas en forma de prpura petequial y equimtica, cuya
Hcpatocsplcnomegalia
63
6S
Leucocitos x 109/L
Menos de 10.000
10.000 a 50.000
Ms de 50.000
53
30
17
Hemoglobina (g/dL)
Mcnos de 7
7 a 11
Ml~ de 11
43
45
12
Phuuctas x 10"/L
Mcnos do: 20.000
20.000 a 99.000
Ms de JOn.noo
2~
-17
25
intensidad vara desde algunas petequias irregularmente distribuidas hasta extensas hemorragias con
antecedentes de traumatismos o sin ellos. La epistaxis
es frecuente y debido a su abundancia y recurrencia
suele. ser el primer sntoma que motiva la consulta.
Como es lgico suponer, hay diversos sitios de hemorragia, entre ellos las retinales y cerebromenngeas; la
hemorragia digestiva, genitourinaria y pulmonar se
ven rara vez al comienzo de la enfermedad.
3. Sndrome febril. La infiltracin de la mdula sea
produce neutropenia perifrica con cifras en general
inferiores a 1.000 granulocitos x 109/L. Esto condiciona .mayor susceptibilidad a infecciones y puede
asociarse a lceras bucales. En un tercio de los pacientes es el cuadro febril de algunos das de evolucin, en general asociado con otros sntomas (tos, odinofagia, dolor abdominal, etc.), lo que motiva l consulta y realizacin de exmenes. En el hemograma se
encuentra anemia o trombopenia o neutropenia, o todas, por lo que se plantea el diagnstico de leucemia.
El sndrome febril prolongado con hemogramas repetidamente normales es muy poco probable que sea
leucemia.
4. Sndrome tumoral. La patogenia est dada por la in-
filtracin blstica de los diferentes rganos. Desde el
punto de vista del diagnstico son importantes las del
hgado, bazo, ganglios y gnadas. La magnitud de la
hepatomegalia es variable, desde palpaciones a nivel
del reborde costal derecho, hasta grandes hepatomegalias que sobrepasan la lnea media transversal a nivel del ombligo. La consistencia es dura, el borde neto y generalmente no es sensible. La esplenomegalia
es tambin de tamao variable llegando a ocupar la
fosa ilaca izquierda. Por lo general conserva la forma
del rgano con sus escotaduras clsicas, y aunque no
suele ser dolorosa, en algunos casos se descubre en la
palpacin algn grado de sensibilidad. La mayora de
las veces se acompaa de hepatomegalia, siendo menos frecuente el crecimiento solitario del bazo. Los
ganglios linfticos tambin participan de los procesos
infiltrativos, aunque n son frecuentes las grandes
adenopatas perifricas; en la mayora no existen o
1813
son pequeas. del tipo de micropoliadenia. En general

no tienen periadenitis y slo son dolorosos cuando
son tributarios de zonas infectadas. Algunos pacientes
tienen ensanchamiento del mediastino generalmente
dado por ganglios infiltrados o por timo. A nivel de
faringe y amgdala, el proceso infiltrativo puede tomar caracteres hipcrplsicos con formaciones poli posas o bien ser del tipo necrtico con presencia de lcerus, hemorragia e infeccin.
COMPROMISO DE SISTEMAS Y RGANOS
Compromiso osteoarticular
Es muy importante por su frecuencia, entre el 25 y el
30% de los nios se quejan de dolores osteoarticularcs en
los inicios del cuadro leucmico. Los analgsicos producen alivio incompleto en estos cusos. El dolor puede eslar originado por infiltracin leucmica del periostio, infrto seo o expansin de la cuvidad medular por las clulas leucmicas. Puede huber compromiso seo sin dolor. Hay diversos tipos de lesiones osteoarticulares: infiltracin y elevacin periostal, neolormacin de hueso
subpcristico. bandas transversales metafisarias radiolcidas o radioopacas; Estas bandas parecen corresponder
a perodos de detencin del crecimiento seo durante las
fases activas de la enfermedad. Lesiones osteolticas se
ven con alguna frecuencia, la mayor parte de las veces
asintomticas.
Compromiso del sistema nervioso central
Ocurre en menos del 5% de los pacientes al diagnstico. Puede estar asintomtico y ser un hallazgo en el estudio del lquido cefalorraqudeo, o bien tener.sntomas
y signos secundarios a hipertensin endocraneana con
vmitos, cefalea, papiledema, parlisis del sexto par.
Tambin puede presentar hemorragia como consecuen-
cia de leucostasia en vasos sanguneos cerebrales lo que
lleva a trombo de blastos, infarto y hemorragia. La trombopenia y la coagulopata pueden contribuir a la hemorragia en el sistema nervioso central. Otros sntomas
menos frecuentes estn dados por la infiltracin del parnquima cerebral: hemiparesia, ataxia, hiptona e.hiperreflexia. Por compromiso de la mdula espinal puede
haber dolor dorsal y en extremidades inferiores con di-
ficultad en la marcha.
Compromiso genitourinario
El compromiso de testculo se presenta en un 10 a un
20% de los pacientes, generalmente como aumento de
volumen unilateral o bilateral, no doloroso. El priapismo en los nios es muy raro y est causado por el compromiso de las races nerviosas o por infiltracin blstica con obstruccin mecnica del cuerpo cavernoso y venas dorsales. El compromiso de ovario es muy poco frecuente. La infiltracin del rin es muy frecuente pero
asintomtica. Con ecotomografa es ms fcil detectarla, pero no todo aumento de volumen se debe a leucemia. Otros procesos son: hemorragia, infeccin e hiperplasia tubular proximal (de causa no precisada). Rara
vez puede haber hipertensin, insuficiencia renal o hematuria.
1814
Oncologa
Compromiso gastrointestinal
La manifestacin ms corriente es la hemorragia, que
vara desde mnima (hemorragia oculta) hasta sangramientas masivos, cuyos factores condicionantes son la infiltracin leucmica de la pared del tracto digestivo, lo
que provoca lceras y la trombocitopenia. Siguiendo un
orden cefalocaudal, podemos enumerar las siguientes
complicaciones: el sndrome de Mikulicz es poco frecuente, ya que las glndulas salivales y lacrimales se
comprometen en menos del 5% de los enfermos. Adems
del compromiso amigdalina ya descrito puede haber proliferacin y tumefaccin de las encas. Un cuadro poco
frecuente en el diagnstico pero de extrema gravedad es
la enteropata necrotizante con perforacin de la pared intestinal, peritonitis y sepsis. El recto y el ano pueden presentar lceras de la mucosa y secundario a la neutropenia
puede haber abscesos perirrectales y perianales, que se
expresan clnicamente por dolor, tenesmo y fiebre.
Compromiso pulmonar
La mayora de las veces se trata de procesos infecciosos condicionados por la neutropenia. Tambin puede
haber hemorragia pulmonar secundaria a la trombocitopenia. Adems de las masas mediastnicas ya descritas
puede haber infiltrado leucmico, con diversas imgenes
radiolgicas: reticulares difusas, lineales y granulares.
La diferenciacin radiolgica entre infeccin, hemorragia e infiltracin leucmica es muy difcil.
Compromiso ocular
La hemorragia rethial es lo ms comn. Se debe a la
trombocitopenia y a la ruptura de vasos retinales ocasionados por la infiltracin leucmica. El edema papilar y
las parlisis oculomotoras indican compromiso menngeo. Puede haber exoftalmo que se debe a infiltracin del
tejido retroorbitario.
Leucemias
la anemia, la leucopenia y la trombocitopnia, sin embargo un 10% tienen hemogram~ normal en el diagnstico
(especialmente los pacientes con dolor seo). La anemia
es normoctica y normocrmica con recuento bajo de reticulocitos por la falla de produccin eritroide. El recuento de plaquetas vara desde normal hasta casi ausentes.
Los leucocitos pueden variar de 100 a ms de 1.000.000
x 109/L (15 a 20% tiene ms de 50.000), generalmente
con granulocitopenia. En la mayora se observan blastos
en porcentaje variable, pero pueden estar ausentes. El
diagnstico definitivo de leucemia se hace con el mielograma. En ste se observa celularidad normal o aumentada, aunque tambin puede ser hipocelular, con muestra
homognea, megacariocitos disminuidos o ausentes y la
celularidad est dada por blastos, generalmente 80 a
100%. Los blastos son clulas inmaduras, con cromatina
nuclear difusa; pueden tener uno o varios nuclolos, citoplasma basfilo con grnulos o sin ellos. En una mdula normal se puede encontrar < 5% de clulas inmaduras
y para diagnosticar leucemia se requiere ms del 25%. Si
bien con la tincin de May-Grunwald-Giemsa o Wright,
en el 95% de Jos casos es posible diagnosticar si la leucemia es de estirpe linfoblstica o mieloblstica, es muy
importante realizar, en la muestra de mdula sea, estudios citoqumicos, inmunolgicos y citogenticos que
permiten una clasificacin ms detallada del tipo de leucemia, lo que es fundamental para realizar un tratamiento adecuado. En ocasiones la aspiracin de mdula sea
puede ser difcil de obtener, genera]mente por la alta
densidad de blastos o fibrosis y en estos casos se requiere biopsia sea. La distincin entre leucemia Iinfoblstica con comprwniso de ganglios y Jinfoma con invasin
medular es arbitraria Jlamndola leucemia cuando tiene
ms del 25% de blastos en mdula sea, y linfoma si el
porcentaje es menor.
Una historia y examen fsico detallado,junto con el hemograma y el mielograma permite hacer el diagnstico de
leucemia en ms del 95% de los casos. Sin embargo, en
los casos difciles se deben analizar otros diagnsticos.
Compromiso cardaco
Clnicamente se detecta en menos del 5% de los pacientes. con hemorragia e infiltracin leucmica del pericardio. La presencia de derrame pericrdico puede llevar
a taponamiento cardaco.
Compromiso cutneo
La infiltracin leucmica de la piel se llama leucemide, vara desde nodular hasta maculopapulosa, de color
rojo-violceo que se blanquea con la presin por estar
constituidas en su mayor parte por capilares dilatados.
Son asintomticas. Las manifestaciones hemorrgicas de
la piel (petequias. equimosis y hematomas) no se considemn leucemides.
HALLAZGOS DE LABORATORIO
EN SANGRE Y MDULA SEA
Los datos del laboratorio a menudo muestran una amplia gama de anommlidades (tabla 296-1). Son comunes
Prpura trombocitopnica inmune (PTI)

sta es la causa nus frecuente de prpur.t petequial en
los nios. Pueden .tener antecedente de infeccin viml
previa. En general los leucocitos son nommles y no hay
evidencia de anemia, a menos que lleve sangrando algn
tiempo y en estos casos es regenerativa con reticulocitosis. No hay visceromegalia. La mdula sea muestra hematopoyesis normal con m~gacariocitos normales o aumentados y en el hemograma se encuentran plaquetas
grandes Gvenes).
Anemia aplsica y sndrome mielodisplsico
Los pacientes con anemia aplsica, adems de la anemia arregenerativa, pueden tener hemorragias por la
trombocitopenia y fiebre e infeccin asociadas a la neutropenia. Rara vez tienen adenopatas y no presentan visceromegalia. El hemograma tiene pancitopenia persistiendo casi exclusivamente los linfocitos, lo que puede
hacer pensar en leucemia. El mielograma es muy hipoce-
luJar y no se observan blastos. El sndrome mielodisplsico puede tener iguales sntomas con pancitopenia perifrica; el mielograma generalmente es normocelular o hipercelular con signos de alteracin de la maduracin celular (displasia) y es poco frecuente encontrar blastos y,
cuando estn presentes, son menos del 25%. Este sndrome comprende 5 cuadros: anemia refractaria, anemia refractaria con exceso de blastos, anemia refractaria con sideroblastos anillados, anemia refractaria con exceso de
blastos en transformacin y leucemia mielomonoctica
crnica. En los nios son ms frecuentes los 2 primeros.
Un 30'k de los pacientes con sndrome mielodisplsico
pueden presentar leucemia algunos meses despus.
Artritis reumatoidea juvenil
Hasta un 30% de los pacientes al inicio de la leucemia
pueden tener dolores osteoarticulares, generalmente artralgias pero a veces hay artritis, y pueden presentar fiebre, palidez, esplenomegalia y leucocitosis. Si no hay algn test claramente positivo para artritis reumatoidea debe realizarse un mielograma para descartar leucemia.
Mononucleosis infecciosa y otras infecciones virales
Los pacientes pueden tener linfoadenopata generalizada, esplenomegalia, rash cutneo, fiebre y linfocitosis.
El diagnstico diferencial se hace ms difcil si est complicado con prpura trombocitopnica o anemia hemoltica. En el hemograma la observacin cuidadosa de los
linfocitos jvenes de la mononucleosis y enfermedades
virales permite diferenciar de Jos blastos. Es til la presencia de un test positivo para deteccin de mononucleosis. En la mayora de los casos se establece el diagnstico con estos elementos pero, ocasionalmente, se requiere mielograma, el que es normonuclear y sin blastos.
Reaccin leucemoide y neutropenia asociada
con sepsis
Algunas infecciones. generalmente bacterianas y severas, pueden asociarse con elevado recuento de granulocitos en sangre perifrica (> 50.000 x 109/L) y en el recuento diferencial presentan clulas inmaduras. pero
siempre acompaado de formas maduras y con signos txicos y degener1,1livos (granulacin patolgica, vacuolas,
cuerpos de Doehle, etc.). En general el diagnstico se hace por una buena evaluacin del hemograma en el que no
hay hiato leucmico (clulas maduras y blastos sin formas intermedias). Muy rara vez se requiere mielograma,
el que muestra hiperplasia mieloide con maduracin normal. La sepsis bacteriana tambin puede provocar neutropenia secundaria al consumo y detencin de produccin. El mielograma muestra una detencin de la maduracin en los precursores de los granulocitos y puede ser
difcil diferenciar de algunos tipos de leucemia mieloide.
Neuroblastoma
El modo de presentacin puede ser muy similar a leucemia y los neuroblastos son muy similares a linfob!astos. Cuando hay infltracin de la mdula generalmente
es en cmulos o rosetas, en cambio en la leucemia es di-
1815
fusa. El diagnstico se facilita con los e~tudios radiolgicos, por la aparicin de tumor mediastnico o supt:arrenal
y con la deteccin de catecolaminas aumentadas.
CLASIFICACIN DE LAS LEUCEMIAS
La leucemia del nio puede ser aguda, crnica o congnita. Antiguamente esto se refera al curso natural de la
enfermedad lo que cambi con el uso de tratamientos
efectivos. Actualmente esta clasificacin se mantiene, ya
que se la relaciona con el tipo de blasto: en la leucemia
aguda predominan los blastos inmaduros y, en la crnica,las clulas son maduras. En el nio, el 97% de las leucemias son agudas y el 3% son crnicas. La leucemia
congnita es la que se presenta en las primeras 4 semanas de vida. Es muy rara, generalmente de estirpe mieloide y se asocia con el sndrome de Down.
Las Ieucemias tambin se clasifican de acuerdo a la
morfologa, segn cul sea la lnea celular comprometida. Un 80% son linfoblsticas, un 15% mieloblsticas y
un 5% indiferenciadas. Un comit de citlogos francoamericano-britnico estableci una clasificacin morfolgica (FAB) para subdividir las Ieucemias. En resumen
se puede decir que el 97% de las leucemias infantiles son
agudas y de ellas: el 75% son linfobl~ticas agudas, el
20% son. mieloblsticas agudas y el 5% son leucemias
agudas indiferenciadas. Las leucemias crnicas se presentan en el 3% y son la leucemia mieloide crnica con
cromosoma Filadelfia positivo (tipo "adulto") y la leucemia mieloide crnica juvenil. En el nio no se presenta la
leucemia linftica crnica.
Las tinciones citoqumicas tales como PAS, fosfatasa
cida y esterasas permiten tambin identificar subtipos
de leucemia linfoblstica y mieloblstica. pero su importancia actual ha sido sobrepasada por las tcnicas inmunolgicas. La tincin de mieloperoxidasa sigue utilizndose para identificar leucemia de estirpe mieloide.
El estudio del inmunofenotipo pemite clasificar las
leucemias segn el origen de la clula y la etapa de diferenciacin y tiene importancia para el pronstico del paciente. Con la tecnologa actual se han desanollado anticuerpos monoclonalcs. que reconocen determinados grupos moleculares de los antgenos intracelulares o de la
membrana superficial ("cluster" de diferenciacin o CD)
y son altamente especficos. Esto ha permitido describir
las vfas nonnalcs de diferenciacin celular, tanto para los
linfocitos como para la serie mieloide. Las lcuccmias linfoblsticas se originan en una proliferacin monoclonal
de estirpe B en el 80-85% de los casos. mientras que el
15 al 20% resulta de una proliferacin monoclonal de
precursores T.
El estudio de las anom1alidades citogenticas de la
leucemia ha pem1itido comprender el significado biolgico de ellas. Actualmente se detectan en el 90% de los
casos de leucemia linfoblstica y en el 75% de las lcucemias micloidcs y. a pesar de los tratamientos actuales. algunas "siguen identificando a los pacientes con mal pronstico. Aunque muchas de estas altemciones pueden ser
al azar, hay varias especficas y recurrentes.lo que hallevado al estudio molecular de los genes involucrados y
sus productos proteicos y esto ha permitido entender varios mecanismos de leucemognesis {tabla 296-2). Las
anormalidades pueden ser: cambio en el nmero de cromosomas (ploida). en la estructura de ellos o en ambos.
La ploida de las clulas leucmicas vaa segn el inn1unofenotipo.
1816
Oncologa
Lcuccmias
Tabla 296-2. Mecanismos de /eucemognesis

Altemcicll cirox,rrt!til'tl
Tmslocacin
Pmbabh sig11ijinulo /Jiolcgiro

Contribuye a Jeucemogncsis activando pmtoom:ogenes o inactivando genes supresores o creando genes de fusin
IJUe producen factores de transcripcin
'
Deleciones
Contribuyen por prdida de genes supresores de tumor
Anormalidades numricas
a) Gmm o pierde genes supresores de tumnr

b) El :lito porcentaje de nios con LLA e hip<Jrdiploidiu tue cumn est relacionado con una mayor sensibilid:1d a
dmgus y una nu1rc:1da tendencia a upoptosis (muerte cdular prognmmda)
diastnica e hiperleucocitosis. En el 7% tienen t (11 :14).

El pronstico es algo inferior que LLA de estirpe B.
Leucemia linfoblstica aguda (LLA)

Como se ha dicho es la ms frecuente en el nio. Segn la clasificacin morfolgica FAB se identifican 3
grupos. siendo "L 1'' el ms frecuente (tabla 296-3). De
acuerdo con la citogentica lo nus frecuente es la scudodiploida (40%) y la alteraci6n estructuraltms frecuente
es la traslocacin (40 a 50%), stus se asocian al inmunofenotipo y al pronstico del paciente. De acuerdo al inmunofenotipo desde la ms primitiva hacia la ms madura en la estirpe B se clasifican en:
l. LLA pro-B (pre-pre B). Tiene positividad slo para

desoxinucleotidil.transferasa terminal (TdT) y CD 19.
Corresponde al8-10% del total, ms frecuente en menores de 1 ao, tiene mal pronstico cuando se asocia
con translocacin (l;I9) o t (4;1 l).
2. LLA comn se agrega CD 10(+). Es la forma ms
frecuente; en el 65 al 70% de los casos se asocia con
hiperdiploida y tiene el mejor pronstico.
3. LLA pre-B. Tiene inmunoglobuliria citoplasmtica
(+),corresponde all5-20% de los casos y en el 25%
de ellos se presenta t (1;19) con regular pronstico.
4. LLA B tiene inmunoglobulina de superficie (+).
Corresponde al l% de los casos. En la mayora la
morfologla es L3 de clasificacin FAB y se asocia
con t (8;14), t (8;22) o t (2;8). En el punto de quiebre
siempre se compromete el gen c-myc del cromosoma
8 y las cadenas de inmunoglobulinas. Estos blastos
tienen la ms alta capacidad de proliferacin, por lo
que requieren un tratamiento diferente (igual al del
linfoma a clulas B o Burkitt).
En la estirpe T se catalogan en: a) pro-T (pre-pre T):
con CD 7(+) y CD 3(+); b) pre-T: se agrega CD 2(+); e)
T intermedia: se agrega CD la(+), y d) T maduro: CD 3
de membrana(+). Las leucemias T corresponden al 1520% de las leucemias agudas, predominan en los varones, la edad media es mayor y se asocian con masa me-
Factores pronstico
A medida que ha aumentado la intensidad de los tratamientos y la posibilidad de curacin es mayor al 75%, ha
cambiado In importancia de los factores pron6stico. Indudablemente hoy la calidad del tratamiento es uno de
los factores ms importantes. Ha mantenido su relevancia el recuento inicial de leucocitos, siendo mejor un recuento bajo 20.000 que sobre 100.000 leucocitos x
109/L. La edad entre 2 y 10 aos es tambin favorable, en
cambio Jos lactantes menores de un ao tienen peor pronstico. Para algunos grupos de estudio, el sexo masculino es desfavorable. En los ltimos aos los investigadores del grupo alemn BFM y otros han demostrado la importancia de la respuesta inicial al tratamiento como una
medida de la sensibilidad a los rredicamentos y que se
relaciona estrechamente con el pronstico. Las anormalidades cromosmicas como t (9;22), t (4;II) y t (1;19)
se relacionan con mal pronstico, en cambio la hiperdiploida es favorable. El fenotipo en cambio se relaciona
de manera ms general, por ejemplo, hace algunos aos
la LLA T era ms desfavorable, pero esto no es independiente del recuento de leucocitos inicial.
Tratamiento
Desde 1970 en adelante gracias al mayor conocimielto de la enfermedad y a mejores esquemas de tratamiento, ms del75% de los pacientes se pueden curar,llegando a ser adultos sanos y ya muchos de ellos tienen hijos
tambin sanos. Por esto se debe tener una aproximacin
optimista al enfrentar a la familia del paciente leucmico. Con esto se logra la mayor cooperacin del nio y del
ncleo familiar en la realizacin del tratamiento. Es fun-
Tabla 296-3. Clasificacin FAB de las /eucemias Wzfoblsticas agudas

Tipo FAB
Freumcia
Caracteres ccfufares
Ll
80-85%
Pequeas, cromatina homognea, ncleo regular, sin nuclolo, escaso citoplasma, moderada basofilia
Gmndes, heterogneas, cromatina irregular, grandes nuclolos, citoplasma n veces abundante y basfilo
Gmndes, homogneas. cromatina fina, nuclolo prominente, citoplasma basfilo abundante y vacuolado
L2
12-15%.
L3
0,5-1%
Obsenaciones
Cuadro clsico. con mejor pronstico y CD 10
positivo
Ms leucocitosis, diferenciar de mieloide con
fenotipo
Tienen inmunoglobulina de superficie positiva
damental que el paciente sea atendido por un equipo

multiprofesional y capacitado, para ofrecerle las mejores
posibilidades de curacin.
En general el tratamiento de la leucemia tiene dos pilares: la quimioterapia, cuyo objetivo es hacer desaparecer el clon leucmico y el tratamiento de soporte que incluye el control de las complicaciones al diagnstico y
durante la quimioterapia.
Tratamiemo de soporte
Los mayores problemas clnicos al diagnstico son los
metablicos y los secundarios a la infiltracin Jeucmica
de los rganos no hematopoyticos. Tambin es imporumte un adecuado control de los trastornos hemorrgicos
y las infecciones, no slo al diagnstico sino tambin durante el tratamiento quimioterpico.
l. Complicaciones metablicas. Se producen en forma
espontnea y tambin secundarios a lisis de blastos
inducida por la quimioterapia: hiperuricemia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia asociada con hipocalcemia y fosfaturia. El aumento de la lisis celular genera
liberacin de DNA con aumento del catabolismo de
las purinas en el hgado. Se produce una hiperuricemia con aumento de la excrecin renal del cido rico, lo que puede precipitar en los tbulos colectores
renales y urteres y producir insuficiencia renal aguda; esto es ms frecuente si la orina es concentrada y
muy cida. Se evita esta complicacin con hidratacin, alcalinizada con bicarbonato, abundante y cuidadosa y con el uso de alopurinol (10 mglkg/da).
Ambos se usan antes de iniciar la quimioterapia y es
de especial importancia en los pacientes con leucocitos sobre 100.000 x 109/L ya que este grupo es el que
tiene mayor riesgo de hiperuricemia.
2. Hiperleucocitosis. En los nios con ms de 100.000
leucocitos x 109/L, con blastos.poco deformables, stos se pueden agrupar o taponar los vasos de microcirculacin impidiendo el flujo sanguneo. Esto produce
hipoxemia local, dao endotelial, infarto y hemorragia. Se puede afectar cualquier rgano pero generalmente los que dan sintomatologa clnica son el sistema nervioso central y el pulmn. El tratamiento de la
hiperleucocitosis consiste en instituir rpidamente la
terapia que lleve a citorreduccin. Si esto no se puede
hacer por las complicaciones asociadas o si el paciente no responde rpido puede hacerse leucofresis (o
exanguinotransfusin) o radioterapia de crneo de inmediato. En el paciente con hiperleucocitosis se debe
tener cautela con la transfusin de concentrados de
glbulos rojos para no aumentar la viscosidad sangunea y agravar los sntomas.
3. Infiltracin de rganos. La ms severa aunque poco
frecuente es la infiltracin de estructuras mediastnicas que puede producir compresin traqueobronquial
o sndrome de vena cava superior y llevar rpidamente a la muette. El tratamiento es iniciar de inmediato
la quimioterapia (generalmente con dosis bajas de
corticoides) y si no responde se usa radioterapia local.
La infiltracin renal puede llevar a insuficiencia renal
y la leucostasia pulmonar puede provocar distrs respiratorio; en ambas situaciones se debe iniciar tratamiento citorreductivo de inmediato.
4. Infiltracin leucmia del sistema nervioso central. Los sntomas clnicos al diagnstico son poco
1817
frecuentes. pero si hay cefalea. vmitos. signos menngeos o compromiso de nervios craneales debe colocarse tratamiento quimioterpico intratecal "npidamente.
5. Trastornos hcmorrgicos. En h1 LLA lo ms frecuente al diagnstico es la trombocitopenia y cuando
se asocia con sangrado. especialmente de las mucosas, debe hacerse trunsfusin de plaquetas (una unidad cada 10 kg de peso). Cuando hay sepsis puede haber coagulacin intravascular. aunque es poco frecuente. Dumnte el tratamiento. en relacin con. el uso
de Asparginasa, puede presentarse una coagulopata
por inhibicin de la sntesis de protenn que intervienen en la coagulacin especialmente antitrombina 111,
protena C y protena S; se asocia con cuadros trombohcmomgicos en sistema nervioso central o perifricos. Cuando se ha instalado el cuadro, eltratmuicnto se realiza con transfusin de plasma fresco. Ha sido muy discutido el uso profiJctico de componentes
plasmticos y ya no se usa.
6. Infeccin. Todo paciente leucmico con menos de
500 neutrlilos x 10'1/L y tiebre debe considerarse sptico. aunque no tenga otros signos o sntomas. Esto es
vlido al diagnstico y durante la quimioterapia. Debe
cultivarse y comenzar de inmediato el tratamiento antibitico de amplio espectro. Esta conducta agresiva ha
evitado la alta mortalidad que se observaba cuando no
se realizaba tratamiento "emprico" y es la que se utiliza en todos los grupos de investigacin. Las drogas
especficas a usar depende de las instituciones y se basa en los patrones de resistencia antibitica local. Generalmente incluye un agente antigramnegativos (betalactmico) + aminoglucsido +/- agente antigrampositivos, todos por va parenteral. Si hay mucositis
severa o esofagitis se puede asociar aciclovir o antifngico; si el pacientl'presenta gingivitis necrotizante
o infeccin perianal o signos de enterocolitis necrotizante debe agregarse metronidazol o clindamicina. Se
espera que el paciente se haga afebril en 72 h y si esto
no ocurre o si se agrava (p. ej., shock sptico) se deoe
adecuar el tratamiento ya sea agregando agente antigrampositivo o cambiando el aminoglucsido. Si a los
7 das el paciente contina febril se debe suponer infectado por hongos, especialmente Candida albicans y
Aspergillus, y debe agregarse un antifngico. El ms
efectivo para la enfermedad invasiva es la anfotericina
B y debe usarse aunque no se asle hongo en los cultivos. La gravedad que pueden tener las infecciones
bacterianas y la alta mortalidad que se asoci con. ellas
en el pasado,llev a desarrollar tratamientos antibiticos profilcticos con antibiticos orales no absorbibles
como gentamicina, colistn y nistatina que son utilizados por la mayora de los grupos.
El riesgo de infeccin por Pneumocystis carimzi en
los nios con LLA es elevado cuando se realiza tratamiento inmunosupresor intensivo y prolongado, como los que se realizan actualmente, produciendo neumonitis intersticial severa y a menudo fatal; esto llev al uso profilctico de trimetoprima-sulfametoxazol
con lo que actualmente este riesgo es mnimo. Adems se demostr que los pacientes que lo reciben tienen una reduccin de la frecuencia de infecciones
comparado con controles no tratados y rara vez tienen
efectos adversos. Por esta razn su uso est muy difundido.
Entre las infecciones virales la varicela puede ser fatal en un nio con LLA, ya que con alta frecuencia se
1818
~eucemias
oncologa
complica con neumoni~is, hepatitis o encefalitis. Todo

nio con LLA que presente varicela se debe tratar con
aciclovir parenteral, con lo que se ha reducido la frecuencia de casos severos.
Tratamiento quimioterpico
El propsito de la terapia es curar a los pacientes, erradicando las clulas leucrnicas y sus progenitores, y preservando la expresin de Jos progenitores nollDales. Tiene cuatro fases con un objetivo especfico para cada una:
induccin de remisin, intensificacin, tratamiento del
sistema nervioso central y terapia de continuacin.
Induccin de remisin. Se logra remisin completa
cuando la celularidad de la mdula sea es normal con
menos de 5% de blastos y el examen fsico y los valores
hematolgicos son normales. Para inducir una remisin
clnica se debe erradicar el 99% de las clulas leucmicas. Esto se logra en el 85% de los casos si se usan 2 drogas (vincristina y prednisona) y es mayor que el 95% si
se agregan 2 drogas ms (asparginasa y antraciclinas). El
3 al 5% de los pacientes no remiten, ya sea porque fallecen antes por infeccin o leucemia o bien porque son resistentes al tratamiento. Los primeros intentos por hacer
ms intensa la induccin se acompaaron de alta morbilidad y mortalidad. Estas complicaciones him disminuido
r.ealizando cambios menores en las dosis o en el esquema
de uso, logrando un equilibrio entre la toxicidad y la eficacia del tratamiento.
Intensificacin. El objetivo es reducir la masa de clulas 1$ucmicas antes que aparezca resistencia a las drogas. Se utiliza inmediatamente despus de obtenida la remisin y en general combina varias drogas algo diferentes a las usadas en la induccin o bien se pueden usar
agentes aislados pero en dosis mximas. Inicialmente se
us slo en pacientes con mal pronstico pero Riehm y
col., del grupo alemn Berln-Frankfurt-Munster (BFM),
demostraron la importancia de esta fase para todos los
pacientes, lo que fue confirmado posteriormente por el
grupo de estudio norteamericano Cancer Children
(CCG) y otros.
Tratamiento del sistema nervioso central. Cuando
se pudo obtener remisiones prolongadas en el tratamiento de los nios con LLA, a comienzo de los aos 70, hasta el 50% recay en SNC. Por esto se desarrollaron diferentes formas de tratamiemo "profilctico" usando quimioterapia intratecal con metotrexato (Mtx) y radioterapia craneoespinal y ms tarde slo craneal. El primer tratamiento efectivo fue con 5 dosis intratecales de Mtx y
cobaltoterapia de crneo 24 Gy, descrito por Aur y colaboradores del Hospital de Investigacin St. Jude
(EE.UU.). La introduccin de esta fase del tratamiento
fue un gran avance teraputico. Actualmente el tratamiento del SNC se inicia en la induccin. con un nmero variable de dosis de Mtx intratecal (a veces asociado
con corticoides y citarabina) y luego se completa en la
intensificacin con dosis altas de quimioterapia sistmica (Mtx +1- citarabina) junto con varias dosis de quimioterapia intratecal, con radioterapia craneal o sin ella. Por
los efectos adversos tardos. asociados con radioterapia,
se ha disminuido progresivamente la dosis desde 24-1812 Gy y actualmente un porcentaje importante de pacientes no se irradia, sin que por esto haya aumentado la frecuencia de recada en SNC (< 5%). Esto ha sido posible
gracias a los intensos tratamientos actuales. El mtodo
ptimo para tratar el SNC an no est claro y debe ser interpretado en el contexto de la intensa quimioterapia sis
tmica en uso.
Terapia de continuacin. En Jos primeros pacientes
que lograron remisin no se us otro tratamiento y todos
recayeron en 2 a 4 meses, por lo que se dise la terapia
de continuacin. Su objetivo es destruir los blastos leucmicos remanentes y sus progenitores, afectando en
menor medida a la mdula sea y preservando la respuesta inmune del paciente. Lo ms usado es Mtx semanal con 6-mercaptopurina diaria, en general por va oral.
Un estudio del Medica! Research Council (MRC) de Inglaterra compar la va oral versus intramuscular sin demostrar ventajas con la ltima. La adicin de pulsos con
vincristina y prednisona ha sido usado por muchos grupos, con algunos datos que sugieren su utilidad, pero an
sin demostrarla objetivamente. Los pacientes con LLA
de estirpe B que logran un mayor nivel de Mtx acumulando una mayor cantidad de poJiglutamatos de Mtx en
los liQfoblastos, tienen mayor posibilidad de curacin.
Esto tambin sucede en los linfoblastos hiperdiploides y
podra ser la causa del mejor pronstico que tienen Jos
nios con esta alteracin cii:ogentica. En los pacientes
con mayor riesgo de recada se ha usado Mtx en dosis
mayores, en infusin o bien el uso repetido de drogas
usadas en la induccin (asparginasa) o pares de drogas
rotadas en follDa semanal o mensual. El tiempo ptimo
que se debe tratar una LLA an na es claro. Se ha usado
hasta 5 aos pero sin mayor ventaja. Un estudio del grupo BFM mostr que 24 meses es mejor que 18, otro
del MRC mostr que 3 aos no es mejor que 2 aos (medidos desde el inicio de la induccin). Lo habitual es
2-2 1/ 2 aos.
Resultados del tratamiento

Actualmente hay varios tratamientos muy efecti~os para LLA y que logran una curacin mayor al 70% de los
pacientes. Permanentemente los grupos tratan de identificar a los pacientes que requieren menos tratamiento y a
aquellos que poseen mayor riesgo de recada, analizando
los factores pronsticos (que a su vez son dependientes
del tratamiento usado) con el objetivo de dar a cada nio
la mejor terapia con la menor toxicidad asociada. Se est
trabajando intensamente en la deteccin de enfem1edades
residual mnima usando la reaccin de polimerasa en cadena que permite detectar protenas de fusin generadas
especialmente en relacin a tra.'ilocaciones, para intentar
detectar recadas antes que haya clnica de tal; pero an
Jos resultados son contradictorios. En la tabla 296-4 se encuentran los resultados de Jos grupos ms reconocidos.
Los protocolos del grupo ~FM han sido los ms ampliamente usados. En los pases en desarrollo tambin se usan
tratamientos intensos en general basados en los grupos ya
descritos.
El grupo nacional chileno (PIND) ha realizado 2
protocolos consecutivos basados en los protocolos LLA
BFM 86 y LLA BFM 90. El protocolo LLA PINDA 87.
con 425 pacientes, tiene una supervivencia libre de even- .
tos (SLE) de 62%. y el LLA PINDA 92 con 400 pacientes tiene SLE de un 75 por ciento.
La leucemia B, con inmunoglobulina de superficie positiva se trata con esquemas muy intensos, tipo linfoma
de Burkitt, con dosis altas de Mtx, citarabina y ciclofosfamida adems de otras drogas, en general de corta duracin (6 meses) coil SLE cercanas al 70 por ciento.
Tabla 296-4. Resultados en el tratamiento de la leucemia linfoblstica aguda. Protocolos realizados entre
1983-1989
N" de
Prouu:oln
Dana Farber 81-01
POG
eco 105
LLABFM83
CCG J-123
St' Jude XI
UkaiiX
LLABFM86
fHIC('II/eS
Aos de
obsenac.
289
902
7
7
1.675
653
707
358
1.614
998
5
7
5
4
7
SuperviJencia
libretfe
eelllos(o/o)
72
54
67
68
60
72
66
72
Complicaciones del tratamiento

I. Infeccin. Es la complicacin ms frecuente y se asocia con neutropenia (ya descrita).
2. Recada. Es la complicacin ms temida y se presenta en el 25 al 30% de los pacientes. Consiste en una
reaparicin de la infiltracin leucrnica (medular o
extramedular). La ms frecuente es en mdula sea,
luego SNC y testculo. La aparicin de sta ensombrece el pronstico. La recada puede ser un hallazgo
en exmenes de rutina o bien presentarse bruscamente con sntomas clnicos (iguales a los descritos en el
diagnstico inicial).
La presencia de sntomas de compromiso de SNC
obliga a realizar de inmediato una puncin lumbar
diagnstica. No hay que temer una hemiacin secundaria al aumento de presin intracraneal ya que aparentemente en el compromiso leucmico hay aumento de la presin distribuido en todo el lquido cefalorraqudeo, ms que una masa ejerciendo presin sobre
el tentorio. Este procedimiento se realiza corrientemente sin complicaciones. Con los protocolos actuales en uso la frecuencia de recada en SNC es del 2 al
5 por ciento.
La recada testicular se evidencia por aumento de
volumen unilateral o bilateral, en general no sensible.
Se requiere biopsia bilateral para su confirmacin.
Los protocolos actuales que usan Mtx, en dosis intermedia o alta, tienen una frecuencia de recada testicular menor del 2 por ciento.
Todos los pacientes que recaen deben recibir quimioterapia sistmica, un nuevo tratamiento de SNC y
en la recada testicular adems se debe hacer radioterapia testicular. Los pacientes que recaen 6 meses
despus de terminado el tratamiento pueden tener
nuevamente remisiones prolongadas con una posibilidad de curar de alrededor del 30%. En cambio, Jos
que recaen intratratamiento, en especial por la mdula sea en el primer ao, aunque remitan recaen de
nuevo y casi no tienen posibilidad de curar con la quimioterapia. En ellos se usa el trasplante de mdula
alogeneico, con un familiar compatible como donante (tambin donante no relacionado, pero es muy difcil encontrar uno adecuado). Se ha usado adems el
trasplante autlogo, pero su mayor problema es el
riesgo de que persistan clulas del clon Ieucmico y
presente una nueva recada.
La indicacin de trasplante de mdula en nios con
LLA es controversia} pero ya hay situaciones en que
1819
es claro que se debe usar: LLA con recada medular

temprana en segunda remisin, pacientes que inicialmente no remiten o lo hacen muy lentamente y pacientes en primera remisin con t (9;22) o t (4;11).
3. Efectos tardos del tratamiento. Con el gran nmero de nios curados de LLA se ha hecho evidente
que hay efectos txicos tardos secundarios a la quimioterapia y radioterapia. El reconocerlos ha sido
muy importante para adecuar los tratamientos en uso
tratando de evitar dicha toxicidad y tambin para
cuidar la calidad de vida de los pacientes que ya la
presentan.
3.1. Secuela en el sistema nervioso central. Los pacientes que recibieron radioterapia de crneo en
dosis de 24 Gy o ms pueden presentar atrofia
cerebral, dilatacin de ventrculos y calcificaciones, demostrado en los eStudios neurorradiolgicos. Sin embargo es muy raro el dficit neurolgico. En cambio tienen una alta incidencia de dficit cognitivo que se traduce en trastornos de
aprendizaje, especialmente si recibieron la radioterapia en los primeros aos de vida. Esto es lo
que ha motivado la disminucin de las dosis en
los protocolos actuales y el uso slo en los pacientes con alto riesgo de recada en SNC. An
no est bien establecido el efecto tardo de la
quimioterapia intratecal ni de las dosis elevadas
de quimioterapia sistmica.
3 .2. Crecimiento. Los nios que recibieron radioterapia de crneo antes de los 4 aos y en dosis de 24
Gy o ms pueden presenW\r talla baja. En ellos se
ha demostrado un dficit de la hom10na del crecimiento. La ganancia de peso en cambio se
mantiene estable y puede ser excesiva, llegando
a la obesidad, en un nmero importante de nios
curados. La obesidad est relacionada con muchos factores como los psicolgicos y la sobreproteccin familiar.
3.3. Cardacos. Las antraciclinas pueden producir
cardiotoxicidad tarda con anonnalidad del llene
de ventrculo izquierdo y disminucin de la contractibilidad. A menos edad del paciente el riesgo aumenta, y se relaciona tambin con la dosis
total usada. Generalmente son asintomticos pero deben ser evaluados porque fren.te a grandes
esfucrt.os hacen insuficiencia cardaca, como por
ejemplo en relacin con el trabajo de parto o con
los deportes intensos.
3.4. Frmcicin gonadal. Si no se ha irradiado gnadas
lo habitual es una pubertad normal con reporte
de numerosos embarazos normales. El riesgo de
enfem1cdades malignas en los descendientes ha
sido igual que en la poblacin general, y tampoco tienen ms anomalas congnitas. La irradiacin de testculos requiere terapia de sustitucin
hormonal en la pubertad y se asocia con esterilic,lad.
4. Segunda mnlignidad. El riesgo es menor que en los
tumores slidos. La mayora presenta tumores cerebrales y se han asociado con la radioterapia de crneo
usada. Tambin puede haber cncer de tiroides secundario a exposicin a dosis bajas de radioterapia.
Se ha observado tambin leucemia mieloide aguda
relacionada con el uso de epipodofilotoxinas y asociildo con nomalas estructurales del cromosoma 11
en regin q23. el riesgo es mayor si se usa en forma
semanal.
1820
Oncologa
Lcuccmias
Leucemia mieloide aguda (LMA)

Corresponde al 15% del total de leucemias del nio. El
cuadro clnico es similar a LLA pero tiene algunas caractersticas distintivas. Tiene mayor tendencia a presentar
infiltmdos tumomles. llamados cloromas: si es en el canal mqudeo puede haber sntomas de compresin medular con dolor y disminucin de fuer;.a en las extremidades inferiores. tambin se presentan cloromns reJroorbitarios y cutneos. Los trastornos de coagulacin son nus
frecuentes que en LLA: pueden presentar coagulacin intravascular y fibrinlisis primaria en cualquiera de los
subgrupos (pero es ms frecuente en la promieloctica).
por esto es ms frecuente la hemorragia de SNC al diagnstico. Tambin es ms frecuente la intiltracin inicial
de SNC.
El diagnstico diferencial y las caractersticas genernles del laboratorio son similares a LLA. El diagnstico se
hace con una mdula sea infiltrada con ms del 25% de
blastos. pero stos tienen caractersticas morfolgicas
muy distintas del linfoblasto. En generul son blm;tos de
mayor tamao con varios nuclolos y abundante citoplasma granular, a veces con bastones de Auer. Tiene
m<s del3% de las clulas positivas con tincin de mieloperoxidasa o Sudn negro. La clasiticacin FAB es muy
importante ya que se relaciona muy directamente con las
altemciones citogenticas y con el pronstico del paciente. En cambio el estudio de inmunofenotipo no ha sido
tan til en este punto y ms bien es muy importante para
identificar aquellas leucemias que siendo de origen mieloide son morfolgicamente parecidas a los linfoblastos.
En la tabla 296-5 se describen los subtipos segn la clasificacin FAB, la citogentica asociada y algunos hallazgos destacados.
La identificacin de factores pronstico es mucho menos clara que en LLA y tambin est en estrecha relacin
con el tratamiento usado. El grupo BFM en sus protocolos identifica a los siguientes grupos como riesgo bajo
(SLE 60%):
l. FAB MI con bastones de Auer.

2. FAB M2 con menos de 20.000 leucocitos x 109/L.
3. FAB M3 (promieloctica).
4. FAB M4 con eosinofilia (> 3% de eosinfilos en mdula sea).
5. FAB M6 (eritroleucemia).
A los dems pacientes se los cataloga como riesgo alto con SLE menor del40%. El tratamiento incluye la terapia de soporte ya descrita en LLA. siendo muy impor-
tante el adecuado control de la infeccin y la hemorragia

que son muy frecuentes en el diagnstico. Es indispensable el estudio del trastorno de la coagulacin, que puede
ser una fibrinlisis o coagulacin intravascular. o ambas,
especialm~nte en la leucemia promieloctica (M3). ya
que al iniciar la quimioterapia ste se puede agravar. En
general es til aportar factores de coagulacin con transfusin de plasma fresco congelado. y muchos grupos
usan hcparina en dosis bajas: para la fibrinlisis ha sido
til el uso del cido tranexmico. El sndrome de lisis tumoral,las complicaciones metablicas y la leucostasia se
manejan igual que en LLA.
El tratamiento quimioterpico tiene las mismas etapas
que en LLA y busca iguales objetivos. La remisin se
obtiene en el 80-85% de los pacientes usando 2 o 3 drogas durante 7 das (citarabina. antraciclinas y epipodofilotoxinas). Se produce una intensa y prolongada aplasia
asociada con una elevada mortalidad por infeccin. Despus de obtenida la remisin algunos grupos hacen intensilicacin y tratamiento de SNC. con fase de continuacin o sin ella. En cambio. otros grupos realizan trasplante de mdula sea. Las posibilidades de curacin
globales son entre el 40 y el 50%. La frecuencia de recada, especialmente medular es an muy elevada. La
leucemia promieloctica recibe un tratamiento diferente
usando en induccin cido todo-transretinoico (ATRA),
con lo que se produce diferenciacin de los promielocitos inmaduros a granulocitos maduros. Luego de obtenida la remisin se usa la quimioterapia de induccin de
LMA (algunos grupos lo usan simultneamente). Con
esto las complicaciones infecciosas son menos severas.
Sin embargo, hay situaciones en que hay complicaciones asociadas o no hay respuesta con ATRA, que hacen
necesario iniciar quimioterapia antes de obtenida la remisin.
Leucemias crnicas
Corresponden al 3% del total de las leucemias infantiles. Es un desorden mieloproliferativo clona! de la clula hematopoytica primitiva. La forma mieloide crnica
tiene dos variedades: tipo adulto con cromosoma Filadelfia positivo (LMCA, igual al adulto) y la forma juvenil
(LMCJ) con caractersticas clnicas. de laboratorio y citogenticas diferentes (tabla 296-6). La variedad linftica crnica no se presenta en el nio. En las primeras fases se asocian con un aumento de clulas maduras en
sangre, manteniendo el orden secuencial; en la forma juvenil hay monocitosis.
Tabla 296-6. Leucemia mieloide crnica de tipo adulto
yjurenil
Signos
J"Silltii/ICIS
Ed:td
Rash facial
Adenoputns
Esplenomcg;tlia
Hcmomtgias
Leucocitos iniciales
Monocitos
Trombocitopenia inicial
Relacin mieloetroide
en mdula sea
Cromosoma Filadelfia
Gen de fusin bcr-abl
Etropoyesis inefectiva
Hemoglobina fetal
Etroblastos en sungre
Crisis blstica
Supervivencia
Tipoadulw
< 2 aos
Ausente
Ocasional
Presente
Frecuentes, supurudas
Variable
Presente
~htreada
> 100.000
< 100.000
Ausente
Raro
Presente
Frecuente
10:1 a 50:1
Positho
Positivo
Ausente
Normal
Raro
Frecuente
2a3ans
2:1 a 5:1
Negativo
Negativo
Presente
Aumentada
Frecuente
Raro
Menos de 1 uo
Leucemia mie/oide crnica tipo adulto (LMCA)

Se ve en nios mayores, con promedio de J3 aos.
Ms del 90% tienen en el diagnstico la t (9;22) llamada
cromosoma Filadelfia (Ph'). con tcnicas moleculares;
en casi todos se detesta el gen que se origina en la traslocaci~n: "bcr-abl". Este codifica una protena tirosinaquinasa anormal que inducira a la proliferacin. En la
fase crnica hay una produccin exagerada de elementos
mieloides maduros. Puede permanecer as durante meses
o algunos aos (2 a 3) y luego evoluciona a leucemia
aguda ("crisis bljstica"). Los mecanismos moleculares
involucrados an :no son claros, La mayora hace la crisis blstica con elementos mieloides, pero hasta un tercio
puede tener blastos linfoides. El tratamiento en la fase
crnica se hace necesario cuando los leucocitos son muy
elevados o por leucostasia. Se debe instalar hidratacin
adecuada con alcalinizacin de orina y uso de alopurinol
antes de iniciar el tratamiento. Las drogas ms usadas
son hidroxiurea y alfa interfern (tambin busulfn) las
que logran normalizar los valores hematolgicos. El alfa
interfern tendra la ventaja de hacer desaparecer el cromosoma (Ph'). El trasplante alogeneico de mdula sea
con donante familiar (y probablemente tambin con no
relacionados) es muy til en este p~rodo y slo con l
habra posibilidad d~ curar. Cuando se presenta la crisis
blstica se usa quimioterapia de acuerdo con el tipo citolgico, pero en general son resistentes y cuando se logra
remisin sta es de corta duracin. En este fase el tmsplante tiene menos dificultad ...
Tabla 296-5. Leucemiamieloide aguda. Morfologa FAB, citogentica y hallazgos destacados

FAB
MO
Descripci11
Citogentica
MI
Sin maduracin
Maduracin mfnima
No descrita alguna especfica

No descrita alguna especffica
1\12
M3
M4
M4eos
M5A
M5B
M6
M7
Mieloidc
Promieloclica
Mielomonocftica
Mielomonocftica con eosinlilos en masa sea
Monobhstica
Monocftica
Eritroleucemiu
Megqcaoblstica
t (8:21)
t (15;17}
Delecin y trans llq23
lnv (16)
l (9;11)
Trisoma 8
Monosoma 7
Cr 21 anormal
Hallazgos destacados
CD 33 positiva, peroxidasa menor a 3% positiva
Poco grnulo, peroxidasa positiva mayor del 3%,
CD33 positivo
Grnulos, bastones de Auer
Coagulopatu
Cloromas
Infiltracin en las encas, piel, SNC
Hiperleucocitosis, infiltracin SNC
Eritroblastos en mdula sea mayor de 50%
Anemia refractan, mielofibrosis
factores estimulantes (GM-CSF) ya sea porque tienen

mayor cantidad de receptores o mayor afinidad con el
GM-CSF.
.
Tipojtmmil
> 2 aos
Auscnte
1821
Leucemia mieloide crnica tipo juvenil (LMCJ)

Se presenta en los primeros aos de vida y es el nico
sndrome mieloproliferativo a esta edad. Los sntomas
ms comunes son fiebre, infecciones a repeticin, visceromegalia, rash cutneo y sangrados. En el hemograma
se encuentran leucocitos entre 15 y 85.000 x 109/L, en el
recuento diferencial hay clulas mieloides y monocitos
inmaduros, plaquetas entre 25 y 100.000 x J09/L y hemoglobina (Hb) 8 a JO g/d.L. La patogenia de este cuadro
an no es clara pero parece ser que las colonias formadoras de granulocitos y macrfagos son hipersensibles a los
Tratamiento
Aunque pueden tener respuesta con quimioterapia intensiva la supervivencia con o sin ella es de 1 a 2 aos.
Fallecen por infeccin o progresin de la enfermedad,
sin hacer crisis blstica. El trasplante de mdula sea con
donante relacionado (o no) sera la nica posibilidad de
curar.
Leucemia congnita
Son muy poco frecuentes, ulrededor de 1 por cada
40.000 nacidos vivos. Se presentan en las primems 4 semanas de vida. con hiperleucocitosis y visccromegulia.
La forma micloblsticu aguda es 9 veces m<s frecuente.
Los nios con sndrome de Down tienen nmyor incidencia de leucemia ( 1 cada 95) y con alta frecuencia sta es
congnita. Se han descrito 2 formas clnicas:
l. Leucemia congnita verdadera. Presentan gran hepatoesplenomegalia, sin adenopatas, en la mitad de

los casos hay ndulos cutneos, de color azul grisceo, movibles sobre el celular subcutneo. Ms del
90% tiene hemorragias con petequias y equimosis. La
anemia es marcada despus de algunos das. La hiperleucocitosis es constante, llegando a cifras mayores
de 500.000 x 109/L. Puede asociarse con anomalas
congnitas como Ellis-van-Creveld, Klippel-Feil, cardiopatas, monosoma 7, trisoma 9, etc. El diagnstico diferencial debe hacerse con el sndrome mieloproIiferativo transitorio, la sepsis, la sfilis congnita, la
eritroblastosis fetal, las infecciones neonatales
(TORCH) y el neuroblastoma. El tratamiento es conservador. A esta edad no se tolera bien la quimiotera~
pia. Fallecen por hemorragia o infeccin antes de los
6 meses.
2. Sndrome mieloproliferativo transitorio. Segn el
aspecto clnico y hematolgico, es muy similar a la
leucemia mieloblstica, pero sin ndulos cutneos. La
evolucin es autolimitada y regresan espontneamente en el curso de semanas o meses. Puede tener una
mortalidad hasta del 40% pr infeccin o cardiopata.
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den detectar aun antes del tratamiento (p. ej., hiperuricemia) y la necesidad de manejarlos en forma adecuada
antes y durante ste. A la vez, la velocidad de crecimiento es un factor importante en la respuesta a la quimioterapia.
1
1
1
CAPTULO 297
Linfom.a.s
JORGE LAS HERAS
If'ITRODUCCIN
Los linfomas,junto con la leucemia, c~nstituyen alrededor del60% de las neoplasias en menores de 15 aos.
En las estadsticas de los pases desarrollados ocupan el
tercer lugar de frecuencia dentro de esta patologa; en los
pases latinoamericanos es difcil conocer su incidenci
real debido a la falta de registros nacionales; sin embargo, con la informacin disponible se puede suponer que
en Chile es el segundo en frecuencia y en nmero a los
tumores del sistema nervioso.
En el grupo de linfomas se incluye la enfermedad de
Hodgki_n, bien caracterizada desde hace muchos aos, y
un conJunto de enfennedades linfoproliferativas que se
reconocen con la denominacin de Iinfoma no Hodgkin.
Estos dos tipos de linfomas tienen grandes diferencias,
tanto en la historia natural como en las complicaciones y
el enfoque teraputico. En el nio, el linfoma no Hodgkin tiene un comportamiento especial, lo que hace que
las consideraciones clnicas y teraputicas vlidas para el
adulto no lo sean para los menores de 15 aos.
LINFOMA NO HODGKIN
El linfoma de Hodgkin (LNH) ocupa el tercer puesto
entre las enfermedades malignas ms comunes de la niez y representa aproximadamente el 6% de los cnceres
en nios y jvenes menores de 20 aos.
La incidencia es de aproxmadamente 1 a J .5 por
100.000. A pesar de que no hay una edad especfica de
mayor ocurrencia, el LNH ocurre ms comnmente en el
segundo decenio de vida y no es comn en nios menores de 3 aos.
Aspe_ct~s inmunolgicQs y genticos
El conocimiento de las caractersticas biolaica~ de

estas neoplasias ha perniitido comprender su ~elacin
con la leucemia linftica y las diferencias que presenta
con la enfermedad del adulto. En el nio, ellinfoma representara la neoplasia de clulas inmaduras, que an no
han tenido contacto con antgenos; la leucemia linftica
aguda se originara en precursores B o :r ms primitivos
que los linfomas; en cambio la mayor parte de los linfamas del adulto se originara de clulas activadas por antgenos. Es ms conflictiva la interpretacin de los tumores llamados indiferenciados o de clulas pequeas no
hendidas -incluido el de Burkitt- que se presentan casi
exclusivamente en el nio y el adolescente y se Jeucemizan en alta proporcin. Los estudios inmunolgicos los
catalogan como originarios de clulas B ms maduras.
Sin embargo, no est claramente demostrado que estas
clulas no hayan sido expuestas a antgenos.
En el nio, los linfomas indiferenciados son de origen
B (clulas pequeas no hendidas y clulas grandes}; el
linfoma linfoblstico, en cambio, es de origen T.
El estudio gentico de las clulas neoplsicas ha permitido identificar alteraciones caractersticas, como la
traslocacin 8:14 en ellinfoma de Burkitt. En las fom1as
T se ha descrito slo un pequeo nmero de traslocaciones diversas en el linfoma y la leucemia, las cuales comprometen regiones cromosmicas de gran relevancia en
la diferenciacin T.
Diferencias con los linfom~s de adultos
En el nio es ms frecuente la presentacin extranodal, que histolgicamente tiene aspecto difuso (no nodular). Se originan en clulas ms inmaduras y su leucemizacin es frecuente; la distincin entre leucemia y linfoma resulta muchas veces arbitraria. Se caracterizan, adems, por ser neoplasias de crecimiento muy rpido, que
pueden duplicar su tamao entre 12 horas y pocos das;
la neoplasia de origen B es la de mayor velocidad de crecimiento. Esta observacin es de gran importancia_ para
el manejo. El diagnstico debe ser temprano para iniciar
el tratamiento lo ms rpidamente posible, ya que el pronstico est en relacin con el volumen de masa tumoral;
adems explica las alteraciones metablicas. que se pue-
Diferencias entre las formas endmicas

y espordicas dellinfoma de Burkitt
En 1958 Burkitt describi la entidad clnica que lleva
su nombre como una enfermedad endmica en Jos nios
africanos, con una distribucin geogrfica especial y caracterizada desde el punto de vista clnico por comprometer principalmente la mandbula. Fue reconocido como linfoma maligno en 1962 y descrito luego en el resto
del mundo en fonna espordica, con localizacin preferente en el abdomen. Identificado histolgicamente por
Lukes y Collins como linfoma de clulas no hendidas,
desde el punto de vista inmunolgico es un tumor de clulas B, con inmunoglobulinas de superficie M (IgM).
Comparando ellinfoma de Burkitt endmico (Africa)
con el espordico {resto del mundo) se aprecia que tienen
muchas diferencias. Este hecho sugiere que podra tratarse de entidades distintas, aunque relacionadas. Adems
de la diferente presentacin clnica, deben considerarse
la relacin con el virus de Epstein-Barr {EB)y las alteraciones genticas.
.
Se advierte la presencia de genoma de virus de EB en
las clulas neoplsicas en el 95% de los casos endmicos
y slo en ~1 10 al 20%.Jle los espordicos, segn datos
norteamencanos.
Hasta el momento no se conoce el papel del virus de
EB en este linfoma, si es un elemento desencadenante o
slo predisponente; en todo caso, en el Jinfoma africano
su presencia no explica la distribucin geogrfica. Tambin algunos estudios de cromosomas demostrarn que
hay diferencias entre las formas espordicas y endmicas
en el preciso punto de ruptura que da origen a la traslocacin 8:14.
presentan sntomas de.disnea, sibilancias: estridor, disfagia o inflamacin de la cabeza y el cuello. Pueden presentar derrames pleurales y compromiso de los ganglios
linfticos, generalmente sobre el diafragma. Tambin
puede haber complicaciones seas, de la piel, la mdula
sea, el sistema nervioso central (SNC), los rganos abdominales (rara vez el intestino) y, ocasionalmente, otros
sitios como el tejido linfoide del anillo de Waldeyer y de
los testculos. La complicacin abdominal en general es
subclnica, y la mayora de los pacientes que se presentan con masa abdominal tendrn linfoma de clulas grandes o de clulas pequeas no hendidas.
La complicacin de la mdula sea puede llevar a confusin en cuanto a si el paciente tiene linfoma con complicacin de la mdula sea o leucemia. Tradicionalmente, se considera que los pacientes que presentan ms del
25% de blastos medulares tienen leucemia y aqullos con
menos del 25% tienen linfoma. An no est claro si estas definiciones arbitrarias son biolgicamente precisas o
tienen relevancia en la determinacin de un tratamiento.
Los Jinfomas linfoblsticos constan de linfoblastos
que son morfolgicamente idnticos a los linfoblastos T
de la leucemia aguda. Por lo general son positivos a la
enzima Tdt (desoxinucleotidil-transferasa tenninal) y
tienen un inmunofenotipo de clula T. Es raro que los
linfomas linfoblsticos ocurran con otras caractersticas
inmunolgicas (p. ej., el fenotipo precurior de clulas B
de CALLA- [antgeno comn de leucemia linfoctica
aguda positivo]) o anomalas cromosmicas. En una minora de pacientes se identifican linfomas de clulas peque!ias no hendidas. -
Lillfoma de clulas peque1ias no lze1zdidas

(Burkitt y 110 Burkitt)
La clasificacin histolgica del linfoma no Hodgkin

(LNH) es menos polmica en nios que en adultos. No
obstante, puede surgir confusin debido al uso de diferentes trminos para referirse al mismo tumor en diferentes esquemas de clasificacin. En contraste con los linfamas de adultos, el LNH infantil casi nunca es folicular y
predomina en el trax y el abdomen, fuera de las reas
ganglionares perifricas.
El LNH infantil se agrupa en tres categoras generales:
linfoma linfoblstico, linfoma de clulas pequeas no
hendidas (Burkitt y no Burkitt) y linfoma de clulas
grandes. Cada una de stas puede ser subdividida adems
sobre la base de la histologa. el inmunofenotipo o ambos.
Esta categora representa el40-50% de los LNH infantiles y exhibe un comportamiento clnico regular. Hasta
el 90% de estos tumores son intraabdominales. Otros sitios de complicacin incluyen los testculos, el ovario, el
tejido linfoide del anillo de Waldayer,los senos nasales,
el hueso, Jos ganglios linfticos perifricos, la piel, la
mdula sea y el SNC. Los linfomas de clulas pequeas
no hendidas casi siempre se originan en clulas B: generalmente poseen inmunoglobulina de superlicic, la gran
mayora contiene lgM de los subtipos de cadena ligera
kappa o lambda. La enzima Tdt es negativa, y en general
estn presentes una variedad de marcadores adicionales
de clulas B generalmente. La mayora de los linfomas
de clulas B infantiles expresan CALLA (CDIO). Cerca
del 25% contiene genomas de virus de Epstein-Barr. Estos tumores tambin expresan una caracterstica de
traslocacin cromosmica, casi siempre 1(8;14) y con
menor frecuencia 1(8;22) o 1(2;8). Cada una de estas
traslocaciones yuxtapone el gen c-myc con los elementos
reguladores dellocus de inmunoglobulina, lo que resulfa
en la expresin inapropiada de c-myc, un gen comprometido en la proliferacin celular.
Lillfoma lillfoblstico
Lill/011la de clulas gra11des (LCG)
Los linfomas linfoblsticos, que constituyen aproximadamente el 30% del LNH infantil, son predominante-
mente tumores que se originan -en el timo (clula T). Casi el 75% de los pacientes con Iinfoma linfoblstico tie:.:
nen una masa mediastnica anterior y ocasionalmente
ste es un grupo heterogneo de tumores que representa aproximadamente del 20-25% de los LNH infantiles. conocidos anteriormente como linfomas histiocticos
en la clasificacin de Rappaport. Hay dos tipos principales de LCG: de lnea B, que parece estar muy relaciona-
Clasificacin histopatolgica y presentacin clnica
1824
Oncologa
do con los !infamas de clulas pequeas no hendidas: y

de lnea T, que es de origen perifrico. Adems, un tercer tipo de LCG reacciona negativamente o ambiguamente con los anticuerpos de clulas B o clulas T (lnea
indetemtinada).
El LCG de lnea B ha sido dividido en tumores de origen centro-gemtinal (de clulas grandes hendidas y de
clulas grandes no hendidas) y linfoma inmunoblstico:
sin embargo, esta distincin es difcil y proba~lemcnte
no tiene ningn significado clnico. Biolgicamente, el
LCG de clulas B es similar a los !infamas de clulas pequeas no hendidas tanto con respecto al inmunofenotipo como a las anomalas cromosmicas (p. ej . la presencia de una traslocacin (8:14)). Tambin se presenta clnicamente como los linfomas de clulas pequeas no
hendidas. con menos frecuencia complica la mdula sea
y el SNC y se asocia con una supervivencia superior.
Los LCG de lnea T se pueden dividir en CD30 (Ki-1)
positivo unaplsico y otros tinfomas perifricos de clulas T. aunque no est claro que stos representen entidades especficas. Mientras el inmunofenotipo predominante de LCG anapltsico es de clula T,los tipos de clula nula y de clula B han sido descritos con menos frecuencia. Existe controversia en cuanto a si la presencia
del marcador de CD30 (Ki-1) es esencial para el diagnstico de LCG anaplsico. La traslocacin no aleatoria
(2;5)(p23;q35) es un hallazgo caracterstico en ellinfoma
CD30 (Ki-1) positivo. Clnicamente, el LCG anaplsico
tiene una escala amplia de presentaciones, que incluye el
compromiso de los ganglios linfticos y una variedad de
sitios extraganglionares, en particular la piel, el hueso y,
con menor frecuencia, el tracto gastrointestinal, el pulmn, la pleura y el msculo. La complicacin del SNC y
la mdula sea no es comn. Estos tumores se caracterizan a menudo por sntomas sistmicos (fiebre, prdida
de peso) y un curso prolongado de deterioro del estado
fsico.
Los linfomas de clulas grandes de lnea indeterminada (no T, no B o nula} son con frecuencia, pero no siempre) CD30 (~i-1) positivo.
Estos son clasificados con bastante frecuencia desde el
punto de vista histolgico como LCL anaplsicos. Como
grupo, los LCG de lnea indeterminada tienen una presentacin clnica similar al de los CLG de clulas T.
Diagnstico y clasificacin en etapas

El diagnstico del LNH se basa en el estudio citolgico, histolgico e inmunolgico de la biopsia, y es importante poder diferenciar los tipos inmunolgicos, ya que el
tratamiento y el pronstico dependern de este criterio.
Aunque existen varios sistemas de clasificacin de las
etapas del LNH, el ms utilizado es el del Hospital Infantil de Investigacin Saint Jude, el cual separa a los pacientes con enfermedad limitada (p. ej., una sola masa
con complicacin del ganglio linftico regional o sin
ella) de aquellos con tumor torcico o intraabdominal extenso (etapa III). Los pacientes a los que se les ha efectuado una extirpacin total de enfem1edad gastrointestinal primaria como nico sitio de complicacin, generalmente son clasificados en etapa li y tienen un pronstico
excelente. Aquellos con enfe1111edad de la mdula sea y
del sistema nervioso central (SNC) tienen el peor pronstico y se clasifican en etapa IV. Las decisiones respecto
del tratamiento se basan tanto en la histologa como en la
etapa clnica.;
Linfomas
La catalogacin de la etapa se realiza a travs del examen clnico, del estudio radiolgico. del ecogrfico y de
la tomografa axial computarizada, juntos o por separado. Este estudio debe hacerse en fonna rpida, por la alta velocidad de crecimiento de estos tumores. lo que explica que el diagnstico se haga en etapas III o IV en ms
del 60% de los casos.
En etapas avanzadas. en presencia de derrame pleural
o ascitis, el estudio citolgico de los lquidos obtenidos
por puncin pe1111itc efectuar el diagnstico y evitar una
intervencin quirrgica que puede agravar al paciente y
retrasar el tratamiento.
Tratamiento
Los nios que padecen de LNH deben ser remitidos a
un equipo multidisciplinario de onclogos pediatras en
una institucin con experiencia en el tratamiento de cncer pedi~trico.
En general, se considera que el LNH infantil se disemina ampliamente desde el comienzo, aun cuando parece estar localizado: como resultado, se recomienda quimioterapia combinada para todos los pacientes. Existen
dos situaciones clnicas que tienen el potencial de poner
en peligro la vida y que se presentan a menudo en nios
con LNH: el sndrome de vena cava superior (o tumor
mediastnico con obstruccin de las vas respiratorias),
que se da ms a menudo en ellinfoma linfoblstico, y el
sndrome de lisis tumoral, ms frecuente en el LNH de
clulas pequeas no hendidas. Estas situaciones emergentes deben anticiparse y atenderse inmediatamente en
nios con LNH.
Los pacientes con masas mediastnicas grandes corren el riesgo de sufrir un paro cardaco o respiratorio
durante la anestesfa general o durante la sedacin fuerte. Debido a que la intubacin y la extubacin pueden
ser difciles, la anestesia y la sedacin deben evitarse,
hasta donde sea posible, y ser efectuadas solamente por
expertos en estos procedimientos. La tomografa computarizada (TC) con contraste del trax puede facilitar
el manejo de los pacientes con tumor:es mediastnicos
grandes.
Por las caractersticas ya descritas, el tratamiento debe
iniciarse rpidamente. La ciruga tiene un papel teraputico cuando hace posible la reseccin de la mayor parte
del tumor y constituye una conducta obligada, siempre
que no signifique aumentar los riesgos del paciente.
La radioterapia no tiene un papel importante para controlar la enfermedad, excepto como prevencin del com
promiso del sistema nervioso central y para reducir grandes masas tumorales.
La quimioterapia es el arma fundamental para el tratamiento del LNH. Los regmenes usados se basan en los
protocolos para leucemia linftica aguda y cumplen los
mismos principios bsicos: una base intensiva con multidrogas, para lograr la remisin,luego una etapa de intensificacin y prevencin del compromiso del sistema nervioso cemral y finalmente un tratamiento de mantenimiento durante J a 2 aos.
Sin embargo, no todos Jos esquemas empleados en los
ltimos aos son igualmente efectivos: el Children 's
Cancer Study Group, en estudio randomizado, compar
el LSA 2~ (Nueva York) con el COMP y demostr que
el primero era til para ellinfoma linfoblstico y las etapas avanzadas, en cambio para ellinfoma B era mejor el
COMP.
Asimismo. en Europa. los protocolos Berln Franckfurt Munster (BFM) no demostraron beneficio en el linfoma no B, por lo que en 1981 este grupo dise un tratamiento diferente para estos enfe1111os.
En la actualidad. para todas las etapas dellinfoma linfoblstico, los protocolos con mejores resultados son el
BFM y el LSA1 L1 que logran una supervivencia libre en
enfermedad por sobre el 90% en etapas localizadas y entre el 70 y el 80% para las avanzadas. No hay dudas de
que debe hacerse un tmtamiento preventivo del compromiso del SNC, aunque an no est claro si en vez de radioterapia se pueden usar. con igual resultado, dosis altas
de metotrexato asociado con un tratamiento intratecal.
En los linfomas B localizados (1 y Il). con casi todos
los esquemas se logra un 90% de curacin, pero en los casos en que existe compromiso de la mdula sea slo alrededor del 40% de los resultados son buenos. La profilaxis del SNC tambin es obligada; en este tipo de !infama
se ha demostrado que dosis intermedias de metotrexato y
tratamiento intmtecal. sin radioterapia. son efectivas. La
duracin del tratamiento es menor. ya que la mayora de
las recadas ocurren antes de transcurrido un ao.
.
El pronstico para el nio con linfoma no-Hodgkin
linfoblstico recurrente o progresivo es malo. La seleccin del tratamiento adicional depende de varios factores, entre ellos el sitio de recurrencia y el tratamiento recibido previamente as como las consideraciones individuales de cada paciente. No existe un enfoque teraputico establecido y se deben considerar regmenes intensivos, .!ocluido el trasplante de mdula sea.
ENFERMEDAD DE HODGKIN
La enfem1edad de Hodgkin es un linfoma maligno caracterizado poruna infiltracin celular pleomrfica con
clulas _gigantesmultinucleadas (clulas de Reed-Stemberg). Estas se consideran las clulas malignas de la enfermedad de Hodgkin, pero no se han podido identificar
definitivamente las clulas normales correspondientes.
Es posible que se originen de linfocitos B o T activados
o de clulas reticulares interdigitales.
Epidemiologa
Su incidencia es mayor en el sexo masculino. Es poco
frecuente en menores de 5 aos y excepcional hasta los 2
.
aos de edad.
A diferencia de los otros linfomas, que tienen una incidencia progresiva con la edad, el linfoma de Hodgkin
tiene una curva bimodal, con una etapa de mayor incidencia en el adulto joven y otra despus de los 60 aos.
Existe relacin entre el nivel socioeconmico de la poblacin y la edad en que se presenta el mayor nmero de
casos en el adulto joven: en los pases desarrollados, ocune mayormente antes de la adolescencia; en las poblaciones de nivel socioeconmico alto aumenta la incidencia a partir de los 20 aos.
1825
Tabla 297-1. Enfermedad de Hodgkin: clasificacin de
Rye
Subtipo
Caractersticas Jrisrolrgims
l. Predominio linfm:- a) lnfiltrJo:in difusa de linfocitos maduros

tico (5-JO'il-)
e histiocitos bcni!!nos
b) Esca!ias clulas de Rced-Stcrnbcrg
e) E.~casa fibrosis y ausencia de necrosis
2. Cdularidad mixla
(601ft)
a) Infiltrado difuso de linfocitos. histiocitos

y clulas plasmlk-as
b) Clula.~ de Rced-St.:rnbcrg clsicas muy
frecu.:ntes
e) Fibrosis y necrosis ocasionales
3. Dcplecin Jinfocl- a) Escasos linfocitos y abundantes i:i!lulas

de Rced-Stcrnbcrg
ca (25%)
b) Fibrusis difusa y reticular
e) reas de necrosis frecuentes
4.
E.~clcrusis
nodular
(2-5%)
a) Infiltrado difuso de linfocitos, histiocitos.

cosinfilos y clulas pla.~mticlts
Bmda.~ de colgeno birrefringtmlcs, con
necrosis ocasional
e) Clulas de Rccd-Stcrnberg tipo lamnar
muy frecuentes
hl
superficie de corte ganglionar. En el ganglio de celularidad mixta o con deplecin linfoctica es ms frecuente el
hallazgo de necrosis, mientras que el ganglio de predominio linfoctico se asemeja al normal, con un aspecto
ms granular de la superficie de corte. La consistencia de
los ganglios es variable y su tamao generalmente excede los 3 o 4 cm.
Histolgicamente los !infamas de Hodgkin se ordenan
de acuerdo con la clasificacin de Rye, que establece
cuatro subtipos: predominio linfoctico, celularidad mixta, deplecin linfoctica y esclerosis nodular. Las caractersticas de cada grupo se resumen en la tabla 297-1.
Es importante destacar que para poder establecer con
certeza el diagnstico de la enfermedad de Hodgfsin es
necesario identificar clulas de Reed-Stemberg. Estas,
con su aspecto binucleado o bilobulado, deben ser diferenciadas de otras variedades de clulas pleomrficas
presentes en este tipo de linfoma, incluida la clula [acunar caracterstica del subtipo esclerosis nodular. La presencia de fibrosis en el ganglio tambin debe ser evaluada de modo adecuado. Las bandas de tejido colgeno que
caracterizan la variedad esclerosis nodular generalmente
son hipocelulares y birrefringentes,lo que las diferencia
de la proliferacin flbroblstica difusa que puede observarse en otras variedades de Hodgkin y que se correlacionan con un pronstico desfavorable.
La incidencia de cada subgrupo histolgico en la infancia vara de acuerdo con las diferentes series clnicas.
En general se acepta que el subgrupo de deplecin linfoctica es menos frecuente en el nio que en el adulto,
mientras que el fenmeno inverso ocurre con la forma de
predominio linfoctico. De las otras variedades, el tipo de
celularidad mixta es ms comn en la primera dcada,
mientras que en la segunda predomina el tipo esclerosis
nodular.
Anatoma patolgica
El examen macroscpico de los ganglios en ocasiones
permite sugerir el subtipo histolgico de la enfem1edad
de Hodgkin. En el tipo de esclerosis nodular suele observarse fibrosis de la cpsula y aspecto multinodular en la
Cuadro clnico
Los pacientes generaimente presenta adenopat indolora, que es comn en el rea supraclavicular o cervical.
1826
Linfomas
Oncologa
Los ganglios agrandados son tpicamente ms firmes que

los ganglios inflamatorios y tienen una textura similar al
caucho. Muchos de los pacientes tienen algn grado de
afeccin mediastnica en el momento de presentacin.
Pueden tener sntomas sistmicos tales como fiebre, sudoraciones nocturnas y prdida de peso, los cuales son
quiz secundarios a las linfoquinas liberadas por las clulas de Hodgkin.
Generalmente el nio no tiene otros sntomas que )as
adenopatas; stas se presentan en forma insidiosa y a
menudo pasan semanas y meses antes de que se establezca el diagnstico.
Se comprueba la presencia de sntomas sistmicos como fieb~, sudoracin, prdida de peso y decaimient~ ~n
tre el 20 y el 30% de los caSos en la etapa de diagnstico. La fiebre puede tener cualquier modalidad: sostenida,
recurrente o intermitente. Hay que recordar que la fiebre
no siempre es atribuible a la enfermedad de Hodgkin y
debe descartarse una patologa intercurrente. El prurito
es excepcional en el nio.
La esplenomegalia generalmente indica un estado
avanzado de la enfermedad; sin embargo, el compromiso de este rgano debe ser demostrado. mediante histologa.
-
La progresin de la enfermedad a rganos extralinf<icos afecta, en orden de frecuencia, el hgado, la mdula
.sea, el pulmn o la pleura, el sistema nervioso y Jos
huesos. En el caso de compromiso heptico, la puerta de
entrada es el bazo; en el pulmn o la pleura son los ganglios del mediastino o del hilio pulmonar. El compromiso de la mdula sea tiende a ser focal, por lo que se requieren varias biopsias seas para descartarlo. El sistema
nervioso se -afecta en forma tarda, por extensin del
compromiso de los ganglios paravertebrales o por diseminacin hematgena. La extensin de la enfermedad al
esqueleto es ocasional y, cuando se produce; tiene un
pronstico ominoso.
Laboratorio
El diagnstico debe ser hecho mediante biopsia; la histologa, adems de confirmarlo, pem1ite establecer el
pronstico, relacionndolo con la clnica.
Las alteraciones hematolgicas son frecuentes, pero
habitualmente poco significativas en las etapas iniciales:
l. Anemia. Puede ser normocrmica y nom10ctica o hipocrmica microctica. En- su etiologa parecen contribuir varios factores.
2. Alteraciones Jeucocitarias. Neutrofilia, en algunos
casos importante. Eosinofilia en el 15 al 20% de los
casos. Linfopenia en etapas avanzadas.
3. Compromiso m,edular. Por lo general focal.
4. Cobre srico. Util para evaluar la magnitud del compromiso inicial, la enfermedad residual o la recurrenca; su valor desciende a cifras normales con la remisin completa.
5. Velocidad de sedimemaci11. Con frecuencia se eleva
en las etapas activas y se normaliza en la remisin.
Sin embargo, hay que recordar que es un examen
ine~I:ecfico, su alteracin no siempre correspode a
actiVIdad de la enfermedad: se han descrito hallazgos
d~ v.alores sobre 30 mnlhora despus de la radioterapm ..
6. Fosfa_rasas alcalinas. Au.mentan en el caso de compromaso heptico u seo.
1827
Clasificacin. en etapas
En general se piensa que la enfermedad de Hodgkin se
disemina contiguamente a un rea ganglionar adyacente
a otra. Es inusitado observar un patrn de "reas saltadas" antes de las etapas finales de la enfermedad avanzada. La clasificacin actual en etapas de Ann Arbor se
apoya en esta suposicin (tabla 297-2).
Las etapas I, II, III y IV de la enfermedad de Hodgkin
infantil pueden subclasificarse en categoras A y B: A
para los pacientes asintomticos y B para aquellos con
cualquiera de los siguientes sntomas especficos:
Prdida inexplicable de ms del lO% del peso corporal
en los 6 meses previos al diagnstico.
Fiebre inexplicable con temperaturas superiores a 38oC
durante ms de 3 das.
.
Sudoracin nocturna.
Ms del 75% de los pacientes recin diagnosticados
con enfermedad de Hodgkin infantil se pueden curar con
radioterapia moderna, regmenes de quimioterapia de
combinacin o con ambos mtodos. Ya que la seleccin
del tratamiento se ve influida por la etapa y los efectos
potenciales a largo plazo, es esencial una clasificacin
clnica y patolgica cuidadosa.
La etapa desempea una funcin crtica en la seleccin
del tratamiento, y est basada en una combinacin de
clasificacin clnica (anamnesis, examen fsico, radiografas, incluidas tomografas computarizadas del trax,
el abdomen y la pelvis, y I'O"tudios de laboratorio). Los
linfangiogramas proporcionan datos ms confiables que
las tomografas computarizadas en cuanto a la naturaleza
de la afeccin de. los ganglios linfticos abdominales en
la enfermedad de Hodgkin; sin embargo, hay ms falsos
positivos en nios que en adultos y los estudios son tcnicamente ms difciles de realizar. Por eso, estos estudios a menudo no se incluyen en la clasificacin de nios
muy pequeos.
La clasificacin patolgica en el nio raramente requiere laparotoma con esplenectoma y biopsias de ganglios linfticos, hgado y mdula sea. La mayora de los
centros y grupos cooperativos peditricos plantean el tratamiento combinado: quimioterapia y radioterapia en dosis bajas; esto hace innecesario practicar la laparotoma
para realizar la clasificacin patolgica en etapas.
La laparotoma con esplenectoma para la clasificacin estara indicada para aquellos pacientes con enfermedad clnicamente localizada si hay mucha probabilidad de que las decisiones posteriores de tratamiento puedan alterarse por la clasificacin patolgica. Esto es par-
Tabla 297-2. Etapas del /infama de Hodgkin
Tratamiento
Los resultados del tratamiento para la enfermedad de
Hodgkin se expresan generalmente en funcin de supervivencia libre de enfermedad y supervivencia general. La
quimioterapia sola o la de modalidad combinada es ms
efectiva que la radiacin sola en el logro de supervivencia libre de enfermedad. Aunque puede haber una mayor
toxicidad y un mayor riesgo de segundas malignidades
asociadas con la terapia de modalidad combinada comparada con cualquiera de los tratamientos administrados
solos. algunas series clnicas de pacientes tratados con
quimioterapia y radiacin del campo afectado con dosis
baja demostraron toxicidad tarda mnima. Por otra par-
te, la quimioterapia puede recuperar efectivamente a pacientes que recaen despus del tratamiento con radioterapia; por lo tanto. la supervivencia general a los JO aos
en etapa 1, por ejemplo. es de hasta un 100%, mientras
que la supervivencia libre de enfermedad a 5 aos es de
40-85% con radioterapia sola.
Debe considerarse, adems, que tanto la radioterapia
como la quimioterapia condicionan secuelas a largo plazo, y que en el tratamiento combinado las complicaciones se multiplican. Estas consideraciones son ms importantes aun en el nio, por tratarse de un organismo en
crecimiento. Es fundamental, por lo tanto, que la decisin teraputica sea tomada por un grupo multidisciplinario de especialistas.
GrCido Je L'ompromiso
EtapCI
Etapa 1
Etapa JI
E1apa 111
Etapa IV
FurJrlt":
ticularmente importante si se planea efectuar radioterapia sola, ya que se necesita informacin completa sobre
la extensin de la enfermedad para planificar correctamente los portales de tratamiento y para disminuir la posibilidad de enfermedad en etapa m. Si se programan
cursos menos intensivos o ms cortos de quimioterapia,
tambin puede ser apropiada una clasificacin patolgica completa. Ciertas caractersticas clnicas, tales como
adenopata hiliar pulmonar detectada en la tomografa
computarizada de trax, son sumamente predictivas de
afeccin esplnica, como lo son los cambios en la superficie del bazo o la afeccin de los ganglios linfticos en
el hilio esplnico/cola pancretica cuando se visualizan
directamente en la laparotoma. La esplenectoma puede
evitarse si la biopsia de los ganglios linfticos es positiva. En el nio menor de 5 aos no es aconsejable la esplenectoma.
.
Los pacientes esplenectomizados son susceptibles de
sepsis con organismos encapsulados. Se les deber administrar Hill y Pneumovax antes de la esplenectoma, si es
posible, y penicilina profilctica diariamente despus.
Tambin, en algunas edades, el riesgo de leucemia secundaria es ms comn en pacientes en quienes se ha
realizado esplen('!ctoma que aquellos que no la han recibido.
Compromiso de una sola regin ganglionar

Compromiso de dos o m.~ regiones ganglionares del
mismo lado del diafragma o compromiso localizado
(por extensin directa) de un rgano cxtr.1heptico
Compromiso de reas ganglionares a ambos lados del
diafragma con compromiso o no del bazo o compromiso localizado (por exlensin directa) de un rgano extralinftico
Compromiso difuso o diseminado de uno o ms rgmos
c:xtralinf:!ticos con compromiso ganglionar o sin l
Ann Arbor. llni\crsidud de Mi~.:hig3n. b;dl.)). Unilfus.
Pronstico
El !infama de Hodgkin se considera una enfermedad
recuperable. si el diagnstico es oportuno y el tratamien-
to adecuado. El tratamiento radioquimfoterpico en nios ofrece una supervivencia que llega casi al 90% a los
cinco aos, y alrededor del 80% a los diez aos. Cuando
la enfermedad no cura, la recada se produce generalmente dentro de los dos primeros aos. En los nios que
se mantienen en remisin completa a los 5 aos, la expectativa de curacin es del 95%. Conviene destacar que,
adems de la iatrogenia atribuible directamente al tratamiento, con el aumento de la supervivencia se hace evidente el riesgo de segundas neoplasias. Se estima que stas aparecen en el 3,5% de los pacientes. Este riesgo aumenta con la duracin y la intensidad del tratamiento.
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1828
Oncologa
Tumores SI!idns de In infancin
1829
CAPTULO 298
Tabla 298-2. lmmmolrisroqumica J' tcnicas especiales en el diagmstico diferencial de los twuores de clulas ndondas peque1ias de la infancia
Thmores slidos de la infancia
Tumor
FRANCISCO BARRIGA
JORGE LAS HERAS
Linfonm
N.:urublaslonm
Sarcoma de Ewing
ENS
ASPECTOS GENERALES DEL DIAGNSTICO

Todos estos tumores pueden presentarse como aislados o con metstasis. La sintomatologa del tumor primario depender obviamente de su localizacin y de la capacidad de infiltrar estructuras sensibles o alterar la funcin de los rganos en los que se origina o que comprime. La aparicin del tumor puede preceder a la sintomatologa local (sarcomas de partes blandas) o aparecer
muy posteri<ftmente (osteosarcoma). Generalmente las
metstasis son ganglionares, representando en ocasiones
la primera seal de tumor, o pueden aparecer enlamdula sea ocasionando anemia. La sintomatologa general del paciente (anorexia, astenia, adelgazamiento, sudoracin) es proporcional a la extensin del tumor. La localizacin del tumor determina en gran medida la rapidez
de su deteccin y se correlaciona en muchos casos con la
facilidad de tratarlos efectivamente: tumores en localizaciones fcilmente detectables (retinoblastoma, sarcoma
del odo medio) son tambin los que mejores resultados
teraputicos tienen, mientras que aquellos en sitios ocultos (sarcoma retroperitoneal, osteosarcoma plvico, tumores mediastnicos u ovricos) suelen presentarse con
masas tumorales grandes y frecuentemente diseminados.
Tal como se explic en el captulo de introduccin la
sospecha de tumor maligno debe ser considerada como
una urgencia relativa. El diagnstico siempre debe hacerse con contirmacin histolgica mediante biopsia intraoperatoria, biopsia por puncin con aguja fina y mediante
extirpacin o biopsia detinitiva del tumor primario o de
una metstasis procurando en cada caso obtener el material suticiente para estudios anatomopatolgicos rutinarios (microscopia de luz) y especiales (inmunohistoqumica, cariotipo y microscopia electrnica). La tinalidad
del diagnstico es establecer las caractersticas histolgicas y la extensin del tumor. Esta extensin se cataloga
en etapas clnicas; cada tipo histolgico de tumor tiene
una clasificacin por etapas cuyo objeto es definir grupos
concretos de pacientes para comparar aspectos del comportamiento clnico de la enfermedad, incluido el resultado del tratamiento. En lneas generales y salvo para tumores muy localizados (como el retinoblastoma), las etapas clnicas toman en consideracin el tamao del tumor,
su extirpabilidad y su extensin local (ganglionar) y a
distancia (metstasis).
El diagnstico diferenciar entre los tumores de la infancia que se reconocen como "tumores de clulas pequeas, redondas y azules" plantea serios problemas para el patlogo. Dentro de este grupo de considera el neuroblastoma, el rabdomiosarcoma, los linfomas, el tumor
de Ewing, el neuroepitelioma maligno y otras variedades
menos frecuentes, incluyendo sarcomas indiferenciados,
el sarcoma sinovial monofsico y las metstasis del meduloblastoma. Con el uso de tcnicas histolgicas de rutina muchas veces es imposible establecer el origen celular de algunos de estos tumores, especialmente cuando
stos se desarrollan en sitios no habituales o cuando se
Tabla 298-1. Tumores slidos de !a infancia, su origen histolgico y sitios ms frecuentes de presentacin, en orden
de frecuencia en la poblacin
.
T11mor
Glioma
Linfoma no Hodgkin
Neuroblastoma
Nefroblastoma
Linfoma Hodgkin
Medulobla~toma
RnbdomioNarcoma
Tu mores germinales
Retinoblaslomn
Osteosarcoma
Sarcoma de Ewing
Hepatoblastoma
Tejido de origen
Glial
Hematopoytico
Neuml embrionario
Renal embrionario
Hemntopoytico
Neural embrionario
Mu~culnr estriado
Gonadnl cmbrionrio
Retina! embrionario
Ostcoblstico
Neuml embrionario
Heptico embrionario
Por 100.000 nios nil!nares de 15 aos al nito {im:idcnci:~ de teuccmire ~QJ)).

Dolos del SEER. en poblacin bloncn nortcomcrit:I!IO.
Localizacin preferencial
Sistema nervioso central
Abdomen, mediastino
Abdomen, mediastino
Renal
Cuello, mediastino
Cabeza y cuello; genilourimuio
Gomulal
Retina
Fmur; tibia
Fmur. tibia
Hgado
Incidencia*
15,9
9,1
8,7
7,7
13
5,5
4~l
4.0
33
2,9
2,8
0,6
PNET
CIJ.I5
M. dt-ctrnica
Rubdomiu~an:nma
Con esta denominacin distinguimos aquellas formas

de cncer infantil que se presentan como masas tumorales, diferencindolas de las leucemias, cuya presentacin
es difusa y se originan en la mdula sea. Aunque utilizada extensamente. esta diferenciacin es arbitraria, ya
que muchos de estos tumores pueden invadir la mdula e
incluso leucemizarse (como es el caso de los !infamas) y
por otra parte las leucemias pueden presentarse con masas tumorales ganglionares y organomegalius. Aunque
los tumores slidos incluyen una variedad de enfermedades de origen y biologa totalmente diferentes, poseen
caractersticas comunes que penniten aproximar parte
del diagnstico y tratamiento de estas enfermedades en
forma similar. La tabla 298-1 muestra los tumores slidos ms comnmente diagnosticados en pediatra.
Vt!smina
plantea la dda sobre si el tumor es primario o metastsico. Este problema se ha visto parcialmente resuelto con
el uso de nuevas tcnicas de laboratorio. especialmente
microscopia electrnica y tcnica<; de inmunodiagnstico. En este ltimo grupo prevalecen las tcnicas de peroxidasa-antiperoxidasa (PAP) usando anticuerpos policlonales y monoclonales, los que se expresan con cierta especiticidad en algunos tipos de tumores. Estos anticuerpos. entre los que se destacan aquellos dirigidos contra la
mioglobina, el factor VIII, la actina, la enolasa neuronoespecfica y los filamentos intermedios (vimentina,
desmina, citoqueratina y neurotilamento), generalmente
se utilizan como "batera" diagnstica, permitiendo caracterizar el origen de algunos de los tumores de partes
blandas. Sin embargo, esta tcnica no es excluyente y los
resultados deben ser interpretados con cautela, en conjunto con el resto de los estudios histopatolgicos (tabla
298-2).
FUNDAMENTOS DEL TRATAMffiNTO

El tratamiento moderno de los tumores slidos malignos de la infancia se basa en el uso multidisciplinario y
simultneo de ciruga, radioterapia y quimioterapia. El
esfuerzo cooperativo de centros oncolgicos evaluando
protocolos de tratamiento consecutivos ha mejorado significativamente los resultados en este grupo de tumores,
sobre todo en el tumor de Wilms y en el rabdomiosarcoma. La finalidad del tratamiento es obtener la remisin
completa continua de la enfermedad. Los principios generales de tratamiento en estos tumores son:
l. Control local de la enfermedad. Realizado mediante ciruga y radioterapia. En los tumores altamente radiosensibles (sarcoma de Ewing, rabdomiosarcoma,
retinoblastoma) se utiliza preferentemente esta modalidad, aunque la reseccin con margen amplio, cuando es posible, sigue siendo el tratamiento de eleccin
para el control local. Muchos tumores difciles de resecar o cuya extirpacin resultara en amputaciones
incapacitantes se. tratan primero con quimioterapia o
radioterapia para obtener una reduccin en la masa tumoral que permita la operacin. Por otra parte, la reseccin parcial de masas tumorales grandes permite
ajustar el campo de radioterapia disminuyendo la toxicidad, a la vez que tericamente disminuyen las posibilidades de desarrollo de resistencia al tratamiento
que es proporcional a la masa tumoral. Los tumores
radiorresistentes (osteosarcoma, teratocarcinomas) se
tratan con ciruga.
.
2. Control sistmico de la enfermedad. Se realiza mediante quimioterapia. La necesidad de utilizar drogas
Grnulos ncuros.:crctnrcs
Glucl!cno
Actimi. miosina
Gr.inulos ncurus.:crciUn:s
CiltJ~t'llt:fCCI
t(S:I.Jl, t(II;I.J)
Dd.:ciin lp. amplificacitin N-myc
t<ll:22)
1(2:13)
Ull;22)
antitumorales en tumores aparentemente "curados"'

con ciruga se deriva del hecho de que la inmensa mayora de los pacientes recae con metstasis a distancia
al poco tiempo de aqulla. demostrando que de hecho
el tumor se hallaba diseminado en el momento del
diagnstico. Los regmenes de trutamiento quimioterpicos modernos son altamente especficos para cada
tumor y etapa clnica en la eleccin de las drogas. dosificacin y tiempo de tratamiento. Por otro lado la
concatenacin de la quimioterapia con el tratamiento
de control local ha sido objeto de intensa investigacin. Habitualmente el control local de la enfennedad
es seguido del uso de quimioterapia adyuvante, pero a
medida que los regmenes quimioterpicos se han hecho ms intensos y eficaces, en muchos casos se ha
elegido comenzar el tratamiento con quimioterapia
neoadyuvante al establecer el diagnstico, y dejar la
ciruga y la radioterapia, o ambas, para ms adelante.
Esta modalidad de tratamiento ofrece la ventaja de
minimizar los efectos secundarios de las operaciones
oncolgicas extensas o de la radioterapia a grandes
campos tumorales y ofrece la posibiTidad de estudiar
la actividad de regmenes teraputicos nuevos en pacientes no tratados previamente.
3. Ajuste de la intensidad. El uso de regmenes comunes de tratamiento en pacientes con distintos grados
de extensin de la enfermedad ha permitido relacionar con certeza Jos resultados del tratamiento con la
extensin del tumor. El resultado de esto ha sido su
intensificacin para aquellos pacientes con pocas probabilidades de sobrevivir (alto riesgo) y la reduccin
del tratamiento en aquellos con excelente pronstico
con el fin de evitar la alta toxicidad.
TUMOR DE WILMS
El tumor de Wilms o nefroblastoma se origina en clulas embrionarias del blastema renal y afecta a nios en
los primeros aos devida (edad media 36 meses). Un 1520% de estos tumores son hereditarios. La mayora de
ellos acarrean una alteracin gentica caracterstica con
delecin de un fragmento del cromosoma 11. Esta enfermedad tambin se asocia con aniridia, hemihipertrofia y
criptorquidismo, y con el sndrome de Beckwith Wiedeman.
Anatoma patolgica
El tumor de Wilms por lo general crece como una masa solitaria en reas diferentes de cualquiera de los dos riones.
1830
Tumores slidos de la infancia
Oncologa
Macroscpicamente tiende a estar encapsulado, de

gran tamao, con reas muy heterogneas que incluyen
necrosis, hemorragia y reas qusticas. El tumor se origina generalmente en el parnquima renal y deforma la regin pielocalicial, comprometiendo urter y vasos renales en menos del lO% de los casos.
Desde el punto de vista histolgico se describe una
forma de pronstico favorable, habitualmente trifsico,
con componentes epiteliales, estromales y del blastema
renal. En un 10% de estos casos se observa anaplasia,
con clulas tres veces el tamao normal, hipercromacia
nuclear y mitosis anormales. El pronstico de este ltimo
grupo es muy desfavorable, ya que corresponde al 60%
de las muertes por este tumor.
..
Adems se han descrito dos variantes de este tumor
con pronstico desfavorable: la variedad rabdoide y el
sarcoma de clulas claras. Ambos son muy malignos y
este ltimo tiende a dar metstasis seas (en el43 al60%
de los casos).
.
Manifestaciones clnicas y diagnstico

La mayora de las veces el tumor se descubre como
una masa abdominal asintomtica. En un 20-30% de los
casos se asocia con malestar general, dolor abdominal,
hematuria e hipertensin arterial. El diagnstico se realiZ!l fcilmente mediante pielogmfa venosa y ecografa
abdominal. Esta ltima es til en evaluar el tamao, la
presencia de tumores bilaterales y de trombos venosos
tumorales si los hubiera. El tumor se disemina principalmente a los pulmones donde se detecta mediante radiografa. convencional~ tambin al hgado y con menor frecuencia a los huesos y al cerebro. La estadificacin de esta enfermedad se realiza durante la ciruga y la nefrectoma. Los estadios clnicos se describen en la tabla 298-3.
Tratamiento
Cerca del 90% de los pacientes con tumor de Wilms
actualmente pueden curarse. El tumor es muy sensible a
la quimioterapia y radioterapia y el xito teraputico se
ha conseguido mediante el uso combinado de las tres
modalidades. Cabe destacar el esfuerzo conjunto de numerosos centros a travs del National Wilms Tumor
Study (NWTS) y de la Socit lnternational de Oncologie Pediatriquc (SIOP) que han conseguido llegar a estos
Tabla 298-4. Sitios de presentacin y diseminacin en
resultados mediante el diseo y ejecucin de ensayos clnicos mndomizados orielltadQS. contestar preguntas
concretas para mejorar la supervivencia y disminuir los
efectos txicos en los nios con este tumor. Los resultados globales por etapa clnica e histologa se aprecian en
la tabla 298-3.
el rabdomiosarcoma
Tumor primario
RABDOMIOSARCOMA
El rabdomiosarcoma es el sarcoma de partes blandas
ms frecuente en el nio. El tumor se origina en el mbdomioblasto y presenta una distribucin bimodal de edad
de aparicin que se correlaciona con el patrn histolgico y la localizacin del tumor primario. La mayor inci- ..
dencia del tumor se da entre los 3 y 5 aos y suele localizarse en la cabeza y el cuello (con preferencia ~n la rbita, la retrofaringe, el odo medio y los senos pamnasales), y en el aparato genitourinario (prstata, vagina, vejiga, paratesticular). En 111 inmensa mayora de estos pacientes el tumor posee histologaembrionaria. El segundo perodo de vida en que el tumor es frecuente es la adolescencia tarda. Estos pacientes presentan tumores fundamentalmente en las extremidades, el tronco y la pelvis
no genitourinaria, y los tumores suelen poseer el patrn
histolgico llamado alveolar. Los sitios de presentacin
relativa y los patrones de siembra pueden apreciarse en
la tabla 298-4.
Anatoma patolgica
El rabdomiosarcoma, cuando compromete partes blandas infiltra los parnquimas vecinos, constituyendo masas de tejido blanquecino, gelatinoso y blando, que rammente presentan una cpsula verdadera. La lesin, que
compromete vsceras huecas (vagina, vejiga, faringe,
vas biliares) tiene un patrn de crecimiento exbftico,
con formacin de masas gelatinosas multilobuladas, que
en el caso del tumor de la vagina se compara con "racimos de uvas" (botrioide). Un 80% de los rabdomiosarcomas corresponden al tipo embrionario, con rabdomioblastos distribuidos en un estroma laxo. El 20% son del
tipo all'eolar con clulas densamente apretadas a veces
con muy poca diferenciacin muscular y formando seudoalvolos. Este ltimo tipo generalmente ocurre en
tronco o extremidades y tiene muy mal pronstico.
Cuando en stos no se observa la histologa cl~sica es
Frecuencia
rclatim (%)
Di.remimtcitn
Pulmn, hueso
Cabeza y cuello
Orbitario
Parnmenngeo*
Otros
40
Tracto genitourinario
Vejiga-prstata
Vagina-tero
Paratesticular
20
Tronco
20
Pulmn, hueso, mdula sea
Extremidades
20
Ganglios, pulmn, hueso, mdula sea
10
20
10
Pulmn, hueso, mdula sea
12
2
Ganglios retroperitonenles
Ganglios retroperitoneales
(40%)
Reuoraringc. oldo medio. senos par.lllasntcs.
i
particularmente difcil distinguirlos de otros tumores de
la infancia de clulas redondas pequeas, necesitando de
tcnicas complementarias para su diagnstico. Con el
uso de microscopia electrnica y tcnicas de inmunohistoqumica ha sido posible reclasificar muchos de estos
tumores, separndolos del grupo de sarcomas indiferenciados. La presencia de bandas- Z en la microscopia electrnica y la positividad de las clulas tumorales para los
marcadores mioglobina, desmina y vimentina permiten
hacer el diagnstico de rabdomiosarcoma con certeza.
Esto ltimo ha permitido incluir a los nios afectados en
los protocolos de tmtamiento adecuados, mejorando a su
vez el pronstico de estos pacientes. El tipo pleomrfico
es poco comn en la infancia y alrededor del 20% no
pueden ser clasificados en forma especfica; se los considera sarcomas indiferenciados.

La deteccin de una masa en partes blandas es casi
siempre el primer indicio del tumor. La sintomatologa
est ntimamente relacionada con las estructuras invadidas por el tumor y por su tamao y grado de diseminacin. Todo tumor sospechoso debe biopsiarse. En caso
de confirmarse el diagnstico se debe estudiar la extensin del tumor con un T AC de la regin del tumor (si la
reseccin no fue completa), centellografa sea, T AC
pulmonar y biopsia de mdula sea. Las etapas clnicas
de la enfem1edad se describen en la tabla 298-5.
Tabla 298-3. Etapas dinicopatolgicas delwmor de Wilms y resultados del tratamiento seginla histologa
Estadio
17<-
Dcjinicit111
43
Tumor limitado al rin. extirpado totalmente con cpsula renal intacta y mrgenes operatorios limpios
Tumor que se extiende al csp:1cio perirrcnal pero que es cxtir)lado sin residuos y
~un mrgenes opcrat11rios limpios. Puede lmher ruptura de la cpsula con siemhra localizada a) naneo 0 trombo tumoral \"CilOSO
Tumor residual despus tic la extirpacin por ruptura capsular. presencia de siemhm pcritoncal o extensin a ganglios abdominales. o tumor irresecablc por infiltrar estructuras vitales
Metstasis a distanci (pulmones. hgado)
Tumor bilateral
JI
23
111
23
IV
V
JO
Fov; l':lvcr.>blc. De>lo'~ Dcsl.-or,blc (:mophil.ico...m:omotosu).

ll<~ll'l). dcll'atinn;d Wilm.\ Tumur S1udy.
Supcrl'il"elicia
Fa1.(o/c)
4 m1os
Dcsja1. ('k}
97
89
94
68
R8
68
82
55
84
16
Tabla 298-5. Estadios clfnicos del rabdomiosarcoma.
1831
Tratamiento
El tratamiento de este tumor mediante ciruga, quimioterapia y radioterapia ha mejorado enormemente el pronstico. Como en el tumor de Wilms, el esfuerzo organizado de grupos oncolgicos (especialmente ellntergroup
Rhubdomyosarcoma Study) fue definiendo esquemas teraputicos para cada estadio de la enfermedad y mejorando los resultados en fonna paulatina.
La ciruga desempea un papel fundamental al' lograr
la extirpacin completa cuando sta no conlleva dao orgnico o esttico significativo, lo que depende en especial de la localizacin del tumor. Los tumores en estadio
1 y 11 en extremidades son extirpables en su totalidad con
mrgenes sanos. Algunos tumores pelvianos (vaginales y
prostticos) y tumores localizados en la cabeza y el cuello, en su mayora se pueden extirpar. Por el contrario, tumores orbitarios y los primarios de vejiga y prstata se
han beneficiado con el tmtamiento asociado de quimioterapia y radiotempia con ciruga muy conservadora. La
reoperacin pam resecar residuos tumorales despus del
intento inicial o del tmtamiento asociado tambin se ha
demostrado beneficiosa.
Todo tuinor parcialmente resecado o con residuo microscpico debe tratarse con radioterapia dirigida al lecho del tumor, en dosis de 4.500-5.500 cGy. Esto es particularmente importante en los sarcomas paramenngeos
dada su tendencia a infiltrar el sistema nervioso central.
Asimismo, todo rabdomiosarcoma debe ser tratado con
un programa de quimioterapia cuya agresividad vendr
dada por el estadio clnico del tumor y por su duracin
Vil
(un ao o dos).
Esquemas que incorporan estos elementos han conseguido una supervivencia excelente en los grupos I, II y
III orbitario (85-95% a 5 aos) y con resultados ms modestos en el resto de los sarcomas grupo 111 (45-65%); los
sarcomas del grupo IV son Jos de peor pronstico a pesar de usar regmenes altamente agresivos. Por ltimo, la
histologa del sarcoma es un factor pronstico Jo suficientemente importante como para justificar un tratamiento mucho ms agresivo en forma independiente del
estadio clnico en aquellos con histologa desfavorable
(sarcoma alveolar).
TUMORES DI~ CLULAS GERMINALES
Este apartado rene una serie de enfermedades malignas que tienen un comn origen en restos de clulas germinales del embrin. La tabla 298-6 da una clasificaci<)n
de dichas enfermedades. Las variedades malignas se originan en diversas clulas del citotrofoblasto o sincitiotrofoblasto. Debido a la migracin activa de estas clulas en
Clasificacin propuesta por el lmergroup Rhabdomyosarcoma Study IV
Tabla 298-6. Clasificacin de los wmores de clulas

Jerminales en elnitio
Estadio 1: Enfem1edad locnli7.ada que involucra la rbita. la cabeza y

el cuello {excluyendo sitios parameningeos) y la regin genitourinaria excluyendo la vejiga y la prstata
Estadio 2: Enfcnncdnd localizado en cualquier sitio excluido en el estadio 1. Los tumores deben ser de menos de 5 cm sin extensin regional ganglionar
Estadio 3: Enfermedad loculiz.1da en sitios excluidos en estadio 1,
mayores de 5 cm o con etcnsin regional.
Estadio 4: Enfem1edad metastsica al diagnstico.
l. Tcratoma
A. Maduro
B. Inmaduro
C. Con componente de tumur genuinalmaligno (tcmttlcan:innma: 11. lli.IV o Vl
1!. Genninoma
111. Carcinoma embrionario
IV. Tumor del seno endodrmico
V. Coriocarcinomn
1832
Oncologa
Osteosarcoma en nios
Tabla 298-7. Disrribucin por edad y frecuencia de los tumores germilwles

Tumor
Edad
Comenwrio
Frecuencia ('lo)
Newlon WA,Soule EH, Hnmoudi AB y col. Histopathology ofchildhood

snrcomas.lntcrgroup Rhabdomyosarcoma Studies J and 11: clinicopalhologic correlnlion. Joumal ofClinical Oncology 6{1):67-75;1988.
Or!ega JA, Krailo MD. Haas JE y col. Effcclive lreatmenl of unrcscc-
1833
lable or memslalic hcpmoblnsloma wilh cisplalin and con!inuous infusion doxorubicin chemolherapy: a reporl from !he Childrens Cancer Study Group. Journal of Clinical Oncology 9(12):21672176:1991.
E:rrrczgcmaclales:
Sacrococcgeo
Mcdiaslinico
Abdominal
lnlracrnncano
Lacmntc
Adolcsccnle
< 2 aos
Escolar
41
b
10-14 aos
Lac!ames
Pospubenad
29
Pn:sacro, JO<:i- maligno

Benigno o maligno
Rclrop.:rilon.:al. benigno o maligno
Pincal o suprasdar
CAPTULO 299
GcmaJczles:
Ovrico
Testicular
Tumor del seno endodrmico

Seminoma
14
JUAN A. QUINTANA
NAHUAFF CHAMAS
el perodo embrionario, restos de ellas pueden causar

posteriormente tumores que pueden aparecer tanto en gnadas como fuera de ellas. La tabla 298-7 da una idea de
la distribucin de edad y frecuencia relativas de Jos tumores de las clulas germinales.
se administran hasta su remisin clnica y bioqumica.

Como en casi todos los tumores slidos,la ciruga es importante y debe intentarse en aquellos que pueden- ser extirpados en su totalidad. En geneml, salvo los germinomas (muy raros en la infancia) los tumores malignos de
clulas germinales son radiorresistentes.
Anatoma patolgica
HEPATOBLASTOMA
Los teratomas constituyen la mayora de los tumores
de clulas germinales en la infancia. La interpretacin
histopatolgica de estos tumores se basa en la caracterizacin de los componentes de diferenciacin somtica,
su grado de maduracin y la presencia o ausencia de carcinoma.
En Jos teratomas sacrococcgeos, que son los ms frecuentes en menores de 3 aos, pueden observarse elementos inmaduros sin que esto tenga mayor significado
en el pronstico. Por otra parte, la presencia de componentes inmaduros en los teratomas de ovario se correlaciona con un pronstico ms desfavorable, al margen de
la edad que tenga el paciente en el momento del diagnstico. En el teratocarcinoma de la infancia slo se describen cuatro formas histolgicas, que incluyen el coriocarcinoma, el germinoma, el carcinoma embrionario y el tumor del seno endodrmico. Este ltimo es ms frecuente
en el ovario, el testculo y en teratomas sacrococcgeos
diagnosticados despus del tercer mes de vida. El pronstico vara, siendo favorable para la ubicacin testicular en menores de 2 aos y muy desfavorable en la ubicacin sacrococcgea. Las otras formas de carcinoma son
menos frecuentes y por lo general de pronstico ms desfavorable.

La presentacin clnica est determinada por la localizacin del tumor, con deteccin de la masa ya sea por
examen clnico, radiografa convencional o ecografa. A
todo paciente en el que se sospeche un tumor germinal se
le debe realizar una determinacin de gonadotrofina corinica o alfafetoprotefna, que se encuentran elevadas en
la mayora de estos tumores, confirmando el diagnstico.
Tratamiento
Casi todos los tumores gemiinales malignos son altamente sensibles[ a combinaciones de quimioterapia que
El hepatoblastoma es un tumor embrionario de origen

heptico que se presenta en los primeros aos de la vida.
Sus caractersticas histolgicas embrionarias lo distinguen del carcinoma hepatocelular, mucho menos frecuente en el nio que en el adulto. Ocasionalmente se asocia,
como el tumor de Wilms, al sndrome de Beckwith
Wiedeman.
El tumor se origina por lo habitual en el lbulo derecho y produce hepatomegalia dura. El diagnstico se hace con TAC abdominal que demuestra un aspecto tpico
infiltrativo difuso heterogneo. Adems, los tumores secretan alfafetoprotena que se detecta en niveles elevados
en el suero y constituye un marcador de actividad tumoral. La mayora de los hepatoblastomas son localizados y
pueden dar metstasis principalmente en los pulmones.
Este tumor se compone de tejido epitelial heptico inmaduro con varios grados de diferenciacin. Se describen
cuatro subtipos histopatolgicos: fetal, embrionario, macrotrabecular y anaplsico. En algunos casos se pueden
observar, adems, elementos mesenquimticos mlti-.
pies, con tejido osteoide, carti1ago, msculo y tejido hematopoytico.
El tratamiento es la reseccin quirrgica seguido del

uso de quimioterapia adyuvante. Ocasionalmente la quimioterapia puede preceder a la ciruga si la infiltracin
compromete ambos lbulos hepticos. Los resultados del
tratamiento combinado son excelentes en tumores localizados incipientes (supervivencia del90% a 5 aos), buenos en tumores irresecables en su inicio (65-70%) y pobres en tumores metastsicos (25-30%).
INTRODUCCIN
El osteosarcoma es el tumor seo ms frecuente en los
nios y una de las formas de cncer que mayor impacto
produce en los pacientes, en su grupo familiar y en el
grupo de personas, amigos o compaeros de colegio que
rodean al nio.
Este mayor impacto se debe a la asociacin con la
muerte, o con suerte, una amputacin en un paciente generalmente adolescente, donde la integridad corporal es
uno de. sus pilares bsicos. Por esta razn era conocido
como .la "doble tragedia" asociando "amputacin y
muerte". Y esto era realmente verdadero hasta hace no
muchos aos, como veremos ms adelante.
Afortunadamente las perspectivas han mejorado. Se
ha avanzado mucho en el diagnstico, tratamiento y pronstico de tal forma que en la actualidad muchos nios
salvan sus vidas y muchos de ellos conservan sus extremidades. Esta mejora de la supervivencia empieza en
los aos 70 con un 25%, que aumenta a 50% en los 80 y
a un 70% en los 90.
EPIDEMIOLOGA Y BIOLOGA
El osteosarcoma en nios ocupa el 7 lugar en orden
de frecuencia con un 5 a un 7% de todas las neoplasias.
Este lugar se adelanta al tercer lugar en los adolescentes
sobrepasando a los tumores cerebrales, de Wilms, neuroblastoma y sarcomas de partes blandas. La incidencia
anual es de 3 a 4 por 1.000.000 de nios menores de 15
aos. Hay un predominio de los varones de 1,6:1. La
edad ms frecuente es entre los 10 y los 15 aos (tabla
299-1) coincidiendo con la etapa de mayor crecimiento;
esto, asociado con la ubicacin ms frecuente dentro del
hueso que es la metfisis de los huesos de mayor crecimiento como los ubicados alrededor de la rodilla, del fmur distal, de la tibia proximal y del hmero proximal,
han planteado la posibilidad de que este tumor derive de
una desviacin del proceso normal de crecimiento del
hueso.
BIBLIOGRAFA
Crist W, Gehan EA, Ragnb AH y col. The Third Intergroup Rhabdmyosarcoma Study. Joumnl of Clinical Oncology, 13(3):610630;1995.
Gershenson DM. Update on malignant ovarian gerrn cell tumors. Cancer 71 (4, Suppl):l581-1590;1993.
Nalional Wilms' Tumor Study Committee; Wilms' tumor: stalus report. 1990. Joumal of Clinicnl Oncology 9(5):877-887: 1991.
prometido un hueso alrededor de la rodilla, fmur distal o

tibia proximal (tabla 299-1) y tambin aproximadamente
el 75% de los nios son adolescentes. Por esta razn el
pediatra general o el traumatlogo, frente a un dolor persistente que no calma con las medidas habituales, debe
solicitar una radiografa (Rx) que mostrar las imgenes
caractersticas de esta enfermedad. Si la radiografa es
normal y el dolor persiste en los sitios sealados y no se
encuentra una causa que lo explique con plena satisfaccin, debe solicitarse una centellografa sea que es mucho ms precisa que la radiografa para mostrar la lesin.
Cualquier otro hueso de la economa puecle estar comprometido (tabla 299-1) y en todos ellos los sntomas cardinales son dolor y aumento de volumen. Alrededor de un
10 a un 15% debutan con metstasis pulmonares iniciales
que son evidentes en la radiografa de trax y en forma
muy ocasional el diagnstico puede derivarse de una placa de trax tomada por otro motivo. Tambin en forma
muy poco frecuente, en ell al 3,2%, el compromiso inicial puede ser mul_tisistmico y compromete varios huesos al mismo tiempo, lo que puede ser clnicamente evi:..
dente o descubrirse con la centellografa sea.
El sntoma cardinal es el dolor y posterior aumento
progresivo de volumen. La orientacin diagnstica deriva
de la localizacin y de la edad del paciente. Aproximadamente en las 3/ 4 partes de los pacien~es se encuentra com-
Tabla 299-1. Osteosarcoma. Comparacin de los protocolos 1987/1992 (Pinda, Chile)

/987
Total
Hombres
Mujeres
3a5aos
6a lO aos
11 a 15 aos
16aosyms
Hueso
Fmur
Tibia
Alrededor de la rodilla
Hmero
Peron
Pelvis
Mandbula
Multicntrico
Riesgo
Riesgo estndar
Riesgo medio
Riesgo alto
Metastsico pulm. inic.
i992
62 pac
55,2 %
44,8%
5,1%
17,2%
51,7%
15,5%
47 pac.
40,4%
59,6%.
4,2%.
25,5%
57,4%
.2.7%
70,6%
22,4%
86,2%
3,4%
3,4%
61,7%
23,4%
76,5%
10,6%
o
o
2,i%
2,1%
1,7%
39
50 %
8.6%
27,6%
40,4%
12,7%
19,1%
1834
Oncologa
1835
IDSTORIA NATURAL
El osteosarcoma es clsicamente reconocido como un
tumor muy agresivo. Antes de 1970 el tratamiento consista en la desarticulacin o amputacin, terapia que incluso era discutida ya que se comentaba que con ciruga
o sin ella, los pacientes fallecan de todos modos. La realidad es que alrededor del 15 al 20% de los nios poda
curar con un tratamiento quirrgico exclusivo. Las metstasis eran en su gran mayora pulmonares y aparecan
antes de los 6 meses o un ao. El papel de la quimioterapia qued claramente establecido despus del Multi-Institutional Study for Osteogenic Sarcoma (MIOS) iniciado en 1982 y suspendido en 1984, al demostrarse una
clara diferencia en la supervivencia libre de recadas a
los dos aos entre los pacientes tratados con quimioterapia o sin ella, como veremos ms adelante.
DISEMINACIN
Al momento del diagnstico un 1Oa un 20% de los nios presentan metstasis pulmonar.
Entre el l al 3% son multicntricos, con compromiso
seo mltiple. En un estudio realizado en el Registro de
Tumores seos de Escocia (Scottish bone tumor Registry), hubo 3 casos entre 301 pacientes registrados en
un perodo de 30 aos.
Durante la evolucin, despus del diagnstico y ciruga del tumor, sin quimioterapia, el 50% present metstasis pulmonares antes de los 6 meses y el 80% antes de
los dos aos.
Las metstasis seas pueden aparecer entre un 15 a un
30% junto o despus de las pulmonares.
Con las largas supervivencias actuales, tambin se ha
publicado la aparicin de metstasis cerebrales, todas
ellas despus de recadas en otros sitios. En el Hospital
Luis Calvo Mackenna, en Santiago, se verificaron dos de
Fig. 299-l. Resonancia magntiC:I de un ostcosarcoma de epfiSis femoral.
estos casos. En el Hospital St. Jude, entre 254 pacientes,

13 presentaron metstasis cerebrles, uno de ellos con
supervivencia de 8 aos. Otro caso similar de larga so- .
brevida posterior a ciruga pulmonar, cerebral y radioterapia enceflica asociada con quimioterapia adyuvante
fue publicado en 1993.
Las "skip" metstasis se presentan en el trayecto de la
mdula sea y su deteccin temprana es muy importante
dado el alto porcentaje de pacientes que son sometidos a
ciruga conservadora. El mejor mtodo para su deteccin
es la resonancia magntica (RM). Esto se demuestra claramente en el estudio de la pieza op-eratoria de 34 pacientes sometidos a ciruga, donde el compromiso tumoral
medular fue establecido categricamente en 23 de 24
RM (96%) versus 24 de 32 tomografas computarizadas
(75%); el centellograma seo tambin fue de menor rendimiento. El pronstico de los pacientes con skip metstasis, segn Wuisman y Eneking, es pobre, ya que fallecieron 22 de 23 pacientes con estas metstasis a diferencia de 224 pacientes sin skip metstasis que tuvieron una
.
supervivencia mucho mejor.
El compromiso epifisario, catalogado como poco frecuente, ya que se deca que el cartt1ago de crecimiento
era una barrera para la diseminacin del osteosarcoma,
tambin parece ser mucho ms frecuente que lo pensado
como se demuestra en el estudio de K. Norton donde entre 65 pacientes se seleccionaron 15 con tumor en huesos
largos y presencia de cartx1ago de crecimiento. El compromiso epifisario estuvo presente en 12 de Jos 15 casos
y fue adecuadamente diagnosticado en el 100% de los
casos con RM y slo en el 60% con radiografa conven:
cional (fig. 299-1).
Adems de esta diseminacin transepifisaria tambin
se ha descrito la diseminacin transarticular detectada en
un caso exclusivamente por RM y no encontrada con radiografa convencional, tomografa axial computarizada
o centellografa sea. En este caso el tumor estaba en el
extremo distal del fmur y se extenda a la tibia proximal.
Un caso exactamente igual se present en nuestro hospital: el de una nia con una recada en la tibia proximal
despus de una ciruga conservadora para un osteosarcoma de fmur distal. Revisada posteriormente la centellografa sea, pareca haber una mayor captacin en el extremo proximal de la tibia, pero esta paciente tena slo
tomografa axial computarizada y no RM.
La diseminacin linftica es bastante menos frecuente
y parece asociarse con enfermedad ms avanzada y de
mal pronstico. Este compromiso ganglionar estuvo presente en el 10.4% de 182 pacientes tratados con ciruga
radical entre 1954 y 1980, en el Instituto de Enfermedades Neoplsicas de Lima.
El osteosarcoma extraesqueltico es una variedad bastante poco frecuente y publicada en casos aislados en varias instituciones, la mayora de ellos en pacientes adultos. La casustica ms importante es la del MD. Anderson con 26 casos diagnosticados entre 1950 y 1987, que
debutaron clnicamente como masas de partes blandas,
11 en el muslo, 3 en extremidad superior y 3 en retroperitoneo. Siete pacientes sobrevivieron entre 30 y 122 meses: el resto falleci con metstasis en el pulmn, huesos
o tejidos blandos.
de sntomas, enfermedades anteriores, exposicin a radiaciones, antecedentes familiares, ocupacin de los padres al momento del diagnstico y durante la concepcin, lugar de residencia y todo tipo de antecedentes que
puedan ser tiles para una investigacin epidemiolgica.
El examen fsico debe ser cuidadoso precisando ubicacin y tamao de la lesin tumoral as como un examen
general buscando metstasis seas, pulmonares o de otra
ndole.
Entre los exmenes de laboratorio la evaluacin local
del tumor es muy importante y como ya hemos detallado
en los prrafos precedentes debe incluir radiografa convencional, tomografa axial computarizada, centellografa sea y eventualmente RM que es indispensable en
aquellos casos que son candidatos a ciruga conservadora para precisar el compromiso de partes blandas, la extensin intramedular del tumor (fig. 299-1),la presencia
de skip metstasis y la diseminacin interarticular. Tambin parecen ser tiles la ultrasonografa y Doppler color
y la espectroscopia MR.
El estudio de diseminacin a distancia debe incluir una
tomografa axial computarizada de trax, ya que una radiografa simple es insuficiente y puede dar un falso negativo en un porcentaje del 10 al20% de los casos.
La centellografa sea es mandataria para precisar el
compromiso local del tumor y para descartar el compromiso seo mltiple existente en el osteosarcoma multicntrico.
Entre los exmenes bioqumicos_ debe estudiarse la
funcin renal, heptica, cardaca y auditiva por la toxicidad que a futuro pudiera producir la quimioterapia. Como ndice de actividad se ha asociaqp la fosfatasa alcalina, por lo que es necesario medirla y monitorearla durante el tratamiento en especial si estaba elevada al momento inicial. La LDH en el largo plazo ha demostrado ser un
ndice pronstico, en el estudio del MIOS (Multi-Institutional Osteosarcoma Study) se encqntr una supervivencia a 6 aos del 41% para aquellos con LDH elevada y
de un 69% para LDH normal.
INVESTIGACIN DIAGNSTICA
TRATAMIENTO
El estudio del paciente con osteosarcoma debe incluir

una muy detallada historia clnica, precisando duracin
El tratamiento convencional del osteosarcoma ha sido inicialmente la ciruga con desarticulacin "dejando
ANATOMA PATOLGICA
La biopsia es el nico medio v<lido para conlinnar ~1
diagnstico de ostcosa~coma.
Toma de la muestra para biopsia
Es un procedimiento muy delicado e importante para
una futura ciruga conservadora, razn por la cual sera
muy recomendable que se efectuara en el centro oncolgico. Se debe preferir biopsia a cielo abierto, con incisin
longitudinal lo ms corta posible para que la cicatriz pueda ser extirpada en block al hacer la ciruga definitiva. Una
vez abierto deben tomarse muestras de partes blandas que
permiten obtener un diagnstico mucho ms rpido. Las
partes duras (seas) pueden ser biopsiadas con trefina y tomadas de la zona ms perifrica para evitar caer en un rea
necrtica. Una vez obtenido el material tapar el orificio de
biopsia con material adecuado. Todo el procedimiento debe hacerse con una hemostasia cuidadosa.
entre el tumor y el cuerpo una articuiacin libre"; con

ello lograban curarse muy pocos pacientes, aproximadamente el 10%, de tal fmma que en muchos textos de
la poca poda leerse que la nica diferencia entre operados o no operados era que los ltimos fallecan con el
tumor y sus 4 extremidades y los operados fallecan desarticulados o amputados. Con el advenimiento de la
quimioterapia el pronstico fue cambiando; se empez
a obtener una mejor supervivencia y fue posible efectuar ms amputaciones que desarticulaciones. Sin embargo, hasta 1982 no haba un consenso pleno de su
efectividad, especialmente porque instituciones como
la Mayo Clinic en Rochester, EE.UU. aseguraba que la
quimioterapia no haba mejorado el pronstico del osteosarcoma. Por esta razn en junio de 1982 se inici un
estudio conocido como MIOS (Multi-Institucional Osteosarcoma Study), con la participacin de hospitales
norteamericanos e ingleses, randomizando dos grupos
de pacientes: uno con ciruga exclusivamente y otro con
el agregado de quimioterapia. En 1984 el estudio debi
suspenderse ya que la supervivencia libre de recadas a
los 2 aos fue significativamente diferente en ambos
grupos: con ciruga exclusiva recayeron 16 de 18 pacientes y slo 7 de los 18 recibieron quimioterapia. La
conclusin del MIOS fue que todo paciente con osteosarcoma debe recibir quimioterapia adyuvante. En
1996, a 14 aos de iniciado el estudio; esta conclusin
se mantiene.
Han sido tratados en forma randomizada 36 pacientes, eligieron rama 77 pacientes (59 QT, 18 ciruga so. la) y 88 pacientes recibieron QT despus que ya estaba
cerrada la randomizacin, lo que totaliza 201 pacientes,
la supervivencia libre de eventos fue del 10% para el
grupo con ciruga y del 59% (p < 0,001) para el grupo
con QT. La LDH elevada fue un elemento de mal pronstico.
En Chile se han usado distintos esquemas de quimioterapia adyuvante (posterior a la ciruga) y neoadyuvante, es decir antes de la ciruga, que incluyen el uso de las
4 drogas ms activas para este tumor que son la adriamicina, el cisplatino, la ifosfamida y el metotrexato en altas dosis (8 g/m 2).
Nuestro tltimo esquema divide a los pacientes en 4
grupos de riesgo (tabla 299-1 ): estndar con tumores pequeos menores de una superficie de 60 cm 2 (producto
de los 2 di<mctrosmayores), un grupo intem1edio entre
60 y 240 cm 2, un grupo de alto riesgo con grandes tumores mayores de 240 cm 2 y un grupo metastsico inicial
que tiene metsrnsis pulmonares al momento del diagnstico. El riesgo estndar se trata con dos drogas (cisplatino y adriamicina): el intermedio con tres agregando
ifosfamida. y el de alto riesgo o metastsico con 4 drogas con el agregado de metotrexato.
La ciruga contina siendo el pilar fundamental del
tratamiento; no hay posibilidad concreta de curacin sin
ella, ya que este tumor no es sensible a la radioterapia en
las dosis que se pueden utilizar. Como decamos antes.
inicialmente el tratamiento consista en desarticulacin
y luego amputacin: en la actualidad se trata con ciruga
conservadora (tabla 299-2). Esta ltima se puede realizar slo en casos muy seleccionados en que es factible
hacer una reseccin completa con mrgenes libres de tumor y reemplazo de este hueso por injerto de huesos
propios del paciente, como el uso de peron vascularizado o de clavcula en el reemplazo de un tumor de extremo superior del hmero. Asimismo se puede recurrir al
injerto de hueso de banco. En nios muy pequeos que
1836
Oncologa
Tabla 299-2. Osteosarcoma. Comparacin. de los protocolos /98711992 (Pinda. Chile)

Tipo eh drug{a
Cons~rvadora
Amputacin
Desarticulacin
Sin ciruga
D.:scon~X:idn
1987
22.-t<:f
5J.4<:f
IH.9<:t3.4%
1.7<:t-
1992
54.2%
22,8%
22.8%
6pac.
6 abandonos
Tipo druga t"CIIIst!rmdom
R<!s: block inj. banco

Res. block autoinjerto
Res. marginal autoinj.
Peron vascularizado
Rotacin de lu tibia
Rotacin de In clavcula
Endoprtl!sis expansible
Hcmipdve~tomia interna
11 pac.
o
1
o
o
o
Tabla 299-3. Distribucin porcelltual de osteosarcomas por regiones. comparado con la distribuci11 porcentual de la poblacin
14 pac.
1
o
o
1
1
1
1
t
2.
3.
4.
5
6.
7
8
9"
11.
12.
t3
Prot. 1987
Prot./992
/968-/995
Poblaci11
.5,1
1.7
1.7
1,7
5,1
1.7
o
2.1
o
2,19
2.19
2,7
2.9
1.5
3,7
10.6
4,9
6,4
12.6
5,9
6,9
0,6
1.2
40,1
05
20,6
10.3
6,8
2.1
8.6
4,3
8.6
19.5
6.5
15,2
2.7
7.1
4.3
9.3
19.1
7,1
8,7
1.7
31.0
32,6
1.6
35
10,3
o
o
Seguimiento
S.:guimicnto (meses)
M.:diana (meses)
45-<J()
7J
1-40
13
Supenil'('llcia
R. estndar
60,8%
R. medio
R. alto
Total no mctastsico
Mctnstsico pulm. inicial
Multicntrico
51.7'il55,7%
20'h- (rcc)
100%
92,8%
100%
96,8%
50%
DISTRIBUCIN POR REGIONES

Como puede verse en la tabla 299-3 donde se comparan los protocolos del ao 1987. 1992 y el registro del
Calvo Mackena de 1968 a 1995.1a distribucin porcentual de los casos por regiones es muy similar a la de la
poblacin, de tal forma que no se detecta ninguna concentracin anormal en ninguna regin particular del pas.
PRONSTICO
van a continuar creciendo esta ciruga tiene una limitacin por la diferencia de longitud que se va a producir
entre ambas extremidades; por esta razn en algunos casos se ha podido conservar el cartlago de crecimiento
del fmur distal o se ha utilizado endoprtesis expansibles que permiten ir alargando la prtesis a medida que
el nio va creCiendo.
MANEJO DE LAS METSTASIS

Las metstasis pulmonares son la causa de muerte de
estos pacientes y el manejo depende del tiempo de aparicin y del nmero de metstasis. Si stas son iniciales
deben recibir varios ciclos de QT y luego decidir en qu
momento se pueden extirpar. Si aparecen durante el tratamiento debe realizarse su extirpacin y cambiar el esquema de quimioterapia. Si aparecen despus de finalizado el tratamiento y son menos de 3 se extirpan y se
asocia quimioterapia, excepto si ha transcurrido ms de
un ao de finalizada la QT en cuyo caso podran tratarse
slo con ciruga. Si las metstasis son ms de 3 o ha
transcurrido menos de un ao de la ciruga deben recibir
QT. Excluidas las metstasis iniciales, la supervivencia
en los otros casos es del 35-50% a 3 aos.
La supervivencia ha aumentado del lO al60-70% en la

actualidad gracias al uso combinado de QT y ciruga.
Los resultados en nuestro pas son similares a los de los
centros internacionales como puede apreciarse en la tabla
299-2.
(1.
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CAPTULO 300
Neurobla~toma
SILVIA B. MARCHEVSKY
Neuroblastoma (NB) es el tumor slido ms comn en

los nios, luego de los tumores del sistema nervioso central. Su incidencia es del 8 al 10% de los cnceres peditricos. La frecuencia de esta enfermedad es del orden de
19. c~sos por ao y por milln de nios de O a 4 aos y,
d1smmuye a 4 casos entre 5 y 9 aos. El 97% de los diaonsticos se hacen antes de los lO aos. Algunos estudi~s
han mostrado una incidencia etaria bifsica con un primer pico en menores de un ao y un segundo pico entre
2 y 4 aos. El NB representa ms de un tercio de los tumores malignos diagnosticados en el primer ao de vida.
La distribucin segn el sexo es de 1,2:1; varn: mujer.
El NB se origina en las clulas embrionarias de la
cresta neural, por lo que las localizaciones primarias corresponden a los rganos del sistema nervioso simptico.
La mayora de los tumores primarios ocurren dentro
del abdomen (65%), siendo la frecuencia de los tumores
supraq:nales ligeramente mayor en nios (40%) que en
lactantes (25%). Los lactantes tienen mayor proporcin
de tumores en trax y regin cervical.
Las metstasis se producen por va linftica y hemtica a ganglios regionales, hgado, hueso, pulmn y mdula sea, principal!Dente.
Desde el punto de vista clnico, el NB se conoce como
el gran simulador:Los sntomas y signos que presenta el
paciente son polimorfos. Reflejan la localizacin del tumor primario o de sus metstasis. Alrededor del60% de
los NB son diagnosticados con enfermedad diseminada
(estadio 4). El cuadro clnico en los estadios avanzados
est dominado por la alteracin del estado general, la
anorexia, el decaimiento, la prdida de peso, la palidez,
los dolores seos localizados o difusos y las alteraciones
en la marcha por dolor o compromiso de la mdula espinal. Exoftalmos y equimosis periorbitaria son el resultado de la infiltracin tumoral retrobulbar y orbitaria. En la
piel, la aparicin de ndulos subcutneos es ms freeuen-
.
te en menores de un ao.
En el abdomen, la Iocalizac~n ms frecuente, pueden
estR! presentes trastornos digestivos como dolor, vmitos
y anorexia con masa palpable o sin ella. En algunas oportunidades se palpa la masa por examen peditrico de rutina con paciente asintomtico. Los lactantes pueden presentar dificultad r~piratoria y distensin abdominal por
hepatomegalia. El aumento brusco del tumor con distensin e incremento del disconfort se debera a hemorragias intratumorales. Los trastornos en el ritmo evacuatorio intestinal y vesical y el edema escrotal son manifestaciones de masa pelviana.
En la cabeza y el cuello Jos sntomas y signos incluyen
masa palpable, sndrome de Horner (miosis, ptosis, enoftalmos) y heterocroma del iris.
Cuando se localiza en la regin torcica, las formas de
presentacin son el reflejo de mecanismos obstructivos o
compresivos: distrs o insuficiencia respiratoria, disfagia
y trastornos circulatorios tipo sndrome de la vena cava

superior.
Los tumores paraespinales pueden extenderse a travs
del fora,men espinal y producir compresin de la mdula
dando signos neurolgicos variados, pudiendo llegar a la
parapleja. Slo el examen sistemtico permitir descubrir los trastornos en la marcha en un infante que est
aprendiendo a caminar.
Los sndromes paraneoplsicos estn asociados con
f<;>rmas localizadas.o metastsicas en un 4% de los pacientes. El sndrome opsoclonus-mioclonus se caracteriza por sacudidas mioclnicas, movimientos oculares desordenados o ataxia cerebelosa o ambos. Estos sntomas
pueden desaparecer o no con la terapia. La diarrea secretoria intratable asociada con hipopotasemia y deshidratacin es manifestacin de la secrecin por parte del tumor
del pptido intestinal vasoactivo (VlP). Esta desaparece
con la erradicacin del tumor.
DIAGNSTICO
La anamnesis y el examen fsico orientan al pediatra
hacia el neuroblastoma. Una exploracin fsica inicial
debe ser detallada.
El hemograma puede presentar un recuento leucocitario y frmula normal, anemia normoctica normocrmica por invasin tumoral de la mdula sea o hipocrmica microctica secundaria a una hemorragia intratumoral.
La velocidad de eritrosedimentacin est muy aumentada en los pacientes metastsicos, siendo normal o levemente incrementada si la enfermedad est localizada. La
funcin heptica y renal suele ser normal an en pacientes con metstasis hepticas. Si bien la LDH srica (lacticodehidrogenasa) no es un marcador especfico de esta
enfermedad, ha sido propuesta como un marcador pronstico para el NB. El aumento demuestra una acelerada
duplicacin celular. Su incremento es ms comn en pacientes co.n enfermedad extendida o en progresin de enfermedad y, valores por encima de 1.500 UI/mL estn
asociados a peor pronstico.
Las catecolaminas y sus derivados en la orina: la noradrenalina (NA), la dopamina, el cido vanillilmandlico
(AVM) y el cido homovanlico (AHV), estn aumentados en un 85-90% de los pacientes; son de inters diagnstico y permiten seguir la evolucin del tumor. Al realizar
estos dosajes es necesario tomar ciertas precauciones alimentarias y no suministrar medicamentos tales como tetraciclinas, clorpromazina, simpaticomirnticos e IMAO.
Laferritina srica se encuentra elevada en algunos pacientes con crecimiento activo del tumor y rara vez en nios con enfermedad localizada. Su aumento es considerado factor de mal pronstico.
La puncin y biopsia de la mdula sea son de rigor.
Deben hacerse en ms de un sitio, dado que la infiltracin tumoral de la misma, excepcionalmente es masiva.
En los estadios avanzados, si est invadida, su estudio
sirve para hacer un diagnstico.
1838
Neuroblastoma
Oncologa
La ecografa es til para medir el tumor, ver su estructura, valorar la invasin ganglionar locorregional y sirve
para realizar tcnicas guiadas por puncin con aguja fina
(PAF).
La tomografa axial computarizada (figs. 300-2 y
300-3) y la resonancia magntica pem1iten observar el
tumor, su relacin topogrfica con otros rganos, compromiso ganglionar, invasin tumoral de rganos vecinos o presencia de metstasis.
La gammagrafa sea con tecnecio-99m demuestra la
presencia de metstasis seas. La gammagrafa con
MIBG (I-131 metayodo-benzilguanidina), tcnica que
tiene una sensibilidad del 90% detecta el tumor primario
y sus metstasis. Este radioistopo es usado con fines teraputicos en algunas instituciones.
DIAGNSTICO ANATOMOPATOLGICO
Fig.300-1. Rx simple de trax que muestra imagen bilobulada parahi. liar izquierda.
Los progresos en las tcnicas. imagenolgicas han modificado el abordaje de este tumor. El papel de la radiologa convencional .es actualmente modesto. La radiografa e{e trax puede mostrar una masa en el mediastino
posterior (fig. 300-1 ), invasin del canal medular dando
imgenes en botn de camisa o reloj de arena, lesiones lticas en costilla o vrtebras y metstasis en el parnquima pulmonar. La radiografa simple de abdomen puede
mostrar la presencia de calcificaciones en la masa tumoral, desplazamiento de asas intestinales, borramiento del
psoas y hepatomegalia.
El NB es un tumor del sistema nervioso simptico originado en una clula primitiva pluripotencial, simpatogenia, que es derivada de la cresta neural. Desde su migracin de la cresta neural se diferencia, generando los tejidos normales del sistema nervioso simptico, ganglio
simptico espinal y clulas cromafines de la suprarrenal.
Macroscpicamente son tumores grandes, friables, limitados, con cpsula o seudocpsula; al corte presentan
zonas con reas de necrosis, hemorragias y calcificaciones.
Bajo elaspecto microscpico, los subtipos histolgicos aparecen correlacionados con los parmetros de diferenciacin y maduracin normal, siendo stos: neuroblastoma, ganglioneuroblastoma y ganglioneuroma (variedad benigna). El NB .tpico est compuesto de clulas
pequeas, de tamao uniforme, ncleo hipercromtico y
escaso citoplasma. Los neuroblastos tienden a formar nidos o rosetas rodeados por un estroma neurofibrilar. En
los ltimos aos se han propuesto numerosas 'clasificaciones pronsticas. Shimada y col. los clasifican de
acuerdo con el grado de diferenciacin, morfologa nuclear, patrn de organizacin del estroma, ndice mittico-cariorrexis (MKI} y la edad del paciente (< 1,5; 1,5-5;
> 5 aos). Joshi y col. definen 3 grados valorando el ndice mittico y la presencia o ausencia de calcificacin.
El NB, en su forma pobremente diferenciada, se encuentra dentro del grupo de tumores de "clulas redondas, azules y pequeas". El diagnstico diferencial debe hacerse con el sarcoma de Ewng, algunos tipos de
sarcomas indiferenciados, tumor neuroectodrmico primitivo (PNET) y el !infama no Hodgkin, tumores que
presentan similares caractersticas, por lo que frecuentemente se requiere el uso de los marcadores nmunohistoqumicos y la microscopia electrnica para distinguirlos.
GENTICA Y BIOLOGA MOLECULAR
El NB se caract~riza citogenticamente por la delecin
o el reordenamiento del material gentico, que resulta en
la prdida del brazo corto del cromosoma l.
El N-myc es uno de los oncogenes que controla el crecimiento celular; se encuentra en forma de copia nica en
el brazo corto del cromosoma 2. La amplificacin del
N-myc est presente en estadios avanzados de la enfermedad y se relaciona con una rpida progresin del mismo y peor pronstico.
El ndice de DNA (DI), correlacin entre el DNA celular total y el nmero de cromosomas medido por citometra de flujo, tendra valor pronstico. Los tumores hiperdiploides (DI>l) tienen mayor posibilidad de ser un
estadio localizado y buenos respondedores a la quimioterapia.
La P-glucoprotena expresa la resistencia mltiple a
drogas; su expresin predice el xito o el fracaso del tratamiento.
Estudios actuales han demostrado que la presencia al
momento diagnstico de otro oncogn regulador del crecimiento celular, el bcl-2, pondra de manifiesto un tumor de gran agresividad y mala pronstico. Su expresin
inhibe la muerte celular programada (apoptosis) y as, el
creimiento tumoral es ili~itado.
ESTADIFICACIN
Parn planificar en fom1a adecuada el tratamiento. es
necesario conocer el origen y determinar la extensin de
la enfem1edad. Tradicionalmente se ha tenido en cuenta
la localizacin del tumor primario. el compromiso ganglionar y la extensin del tumor a otros rganos. Los sistemas ms conocidos de estadificacin son los de Evans
y col., Pediatric Oncology Group (POG) y Children Cancer Study Group (CCSG). En la actualidad la tendencia
es usar el lntemational Neuroblastoma Staging System
(INSS), fommlado con consenso para establecer un mtodo uniforme y comparable para el diagnstico, estadificacin y respuesta teraputica. Tiene en consideracin
la clnica y las evaluaciones por imgenes y quirrgica
(tabla 300-1).
FACTORES PRONSTICO, TRATAMIENTO
Y SUPERVIVENCIA
Fig. 3002. TAC de trax del paciemc antcor evidenciando el tumor

en d mcdi:tstino posterior izquierdo.
Fig. 300-3. TAC de abdomen en donde se observa una musa suprarrenal derecha comprimiendo el rin.
La edad. la localizacin del tumor primario. el estadio

clnico-quirrgico, la LDH.Ia ferritina,la diferenciacin
histopatolgica; el ndice DNA y la amplificacin del
N-myc tienen correlacin con el pronstico del NB.
La ciruga tiene un papel preponderante en el tratamiento del NB. La reseccin completa del tumor sera
1839
Tabla 300-1. Estadios segn el/NSS '

J. Tumor localizado, confinado al rea de origen, completmilente resecado, con residuo microscpico o sin l: ganglios ipsi o contralaterales negativos microscpicamente
2A. Tumor unilateral con reseccin macroscpica incompleta; ganglios ip$i o contralntcr.tles negativos microscpicamente
2B. Tumor unilateml con reseccin macroscpica completa o incompleta; ganglios ipsilaterales positivos y contrnlaterales negativos
microscpicamente
3. Tumor que croza infiltrando la lnea media con compromiso regional linftico o sin l, o tumor unilateral con compromiso linftico
contrnlateral, o tumor de la lnea media con compromiso ganglionar bilateral.
4. Diseminacin del tumor a ganglios linfticos distantes, hueso, mdula sea, hfgado y otros rganos (excepto los definidos para 4S)
4S. Tumor localizado (estadio 1 o 2) con diseminacin limitada a hgado, piel o mdula sea, o ambos, en nios menores de 1 ao ex
clusivamente
INSS: lntertllltonal Ncuroblnstama Stn~lng System.
tratamiento suficiente para los estadios 1, y en el 80% de

los estadios 2, si tienen factores de buen pronstico. En
los estadios 2 con factores de mal pronstico y los estadios 3 con factores de buen pronstico, usando una poliquimioterapia asociada con ciruga extirpativa, la supervivencia libre de enfermedad a 5 aos es de un 60-80%.
En los estadios 3 con factores de mal pronstico y los estadios 4, es de eleccin una poliquimioterapia intensa
consolidada con trasplante aut61ogo de mdula sea
(TAMO). La supervivencia en estos estadios es dell5%
a largo plazo. En el estadio 4S el tratamiento de sostn y
controles son suficientes para el 50% de los pacientes; en
las fomms graves (10%), con hepatomegalia que produce dificultad respiratoria y sndrome de la vena cava inferior por compresin, deben ser tratados con radioterapia o quimioterapia mnima, o ambas, teniendo pronstico intermedio.
Las drogas de primera lnea son vincristina, ciclofosfamida. doxorrubicina, epipoc;lofilotoxinas (etopsido y
tenipsido) y derivados del platino; combinadas de
acuerdo con los diferentes protocolos en vigencia, las curas se hacen cada 3 o 4 semanas.
El NB es considerado radioscnsible. Sin embargo en la
aclualidad. el papel de la radioterapia no est bien definido y no ocupa un lugar predominante en el tratamiento, excepto en circunstancias especiales.
CONSIDERACIONES FUTURAS
Los estudios de deteccin poblacionales en menores
de un ao con dosaje de catecolaminas urinarias para detectar estadios tempranos del NB estn llevndose a ca~
bo en algunos pases. En estas poblaciones testadas, el
NB aparece con una prevalencia mayor. Una explicacin
a este hecho es que en nios menores de 6 meses. nidos
de ncuroblaslos en adrenales involucionan espontneamente. La uplicadn a escala debe ser considerada teniendo en cuenta la relacin costo-beneficio.
Considcr.Jblcs progresos en el conocimiento del NB a
nivel celular y molecular han sido hechos en los ltimos
aos. Estos estudios permitiran modalidades ternputicas ms efectivas y menos txicas que las actualment
utilizadas. Estn en fase de experimentacin los tratamientos con inductores de maduracin de la enfermedad
residual microscpica con anticuerpos monoclonales an-
1840
Tumores testiculares
Oncologa
tiganglisido GD2 (componente de la membrana celular

del neuroblasto), inmunoterapia con interleuquina 2 (IL2) y linfocitos, retinoides para inducir diferenciacin celular, entre otros.
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CAPTULO 301
Tumores testiculares
...
JORGE LAS HERAS

CSARIZZO
y enzimticos como alfafetoprotena y gonadotrofina corinica subunidad beta, especialmente en la orientacin

diagnstica y el seguimiento de algunos tumores como el
carcinoma embrionario.
El diagnstico slo se completa con la obtencin de
una biopsia. Se debe hacer una exploracin inguinal amplia para evitar el compromiso escrotal o linftico y se
extrae el testculo clampeando los vasos. Si existe invasin tumoral evidente del testculo, ste se extirpa; de lo
contrario se puede hacer biopsia rpida para decidir la
ectoma.
so, hueso. etc.). componentes inmaduros y componentes

malignos (seminoma, carcinoma embrionario, coriocarcinoma). La posibilidad de que existan componenies malignos (teratocarcinoma) exige un anlisis ininucioso de
los teratomas, que incluye muestras representativas de
todas las reas comprometidas.
Los seminomas puros son poco frecuentes en el nio y
se presentan por lo general en la etapa puberal. Estos tumores tienen las mismas caractersticas y pronstico que
los seminomas del adulto.
Dentro del grupo de tumores no germinales se destacan
los de clulas de Leydig y Sertoli. Estos tumores se asocian con virilizacin temprana y en un 10% de los casos
tienen cartctersticas malignas. En el grupo de tumores
paratesticulares el rabdomiosarcoma es el ms frecuente.
Este tumor ocurre generalmente en adolescentes y tiene
tendencia a producir metstasis ganglionares tempranas.
Finalmente, entre las causas tumorales testiculares, en
especial si hay compromiso bilateral, hay que considerar
los tumores linfoideos (leucemia y !infamas). En la leucemia. la infiltracin testicular es una manifestacin frecuente de la recada extramedular.
ANATOMA PATOLGICA
La mayora de los tumores testiculares de la infancia
son de origen germinal (fig. 301-1). Dentro de este gntpo el carcinoma embrionario juvenil (saco vitelina) es el
ms frecuente. Macroscpicamente este tumor es de color amarillento. comprometiendo en fomm homognea la
casi totalidad del testculo. Segn el aspecto microscpico se caracteriza por la presencia de reas glomeruloides
o tubulares similares al seno endodermal (cuerpos de
Schiller-Duval), rodeados de un estroma mixoideo. Aunque por lo general estos tumores son puros, ocasionalmente pueden estar acompaados de reas de carcinoma
embrionario tipo adulto o coriocarcinoma.
Los teratomas son los segundos en frecuencia dentro
del grupo de clulas germinales. Estos tumores, que pueden contener estructuras derivadas de dos o tres capas
embrionarias, suelen ser qusticos y producir aumento de
volumen testicular moderado. Microscpicamente pueden presentar componentes maduros (piel, tejido nervio-
TRATAMIENTO
La baja frecuencia de tumores testiculares y paratesticulares en el nio hacen difcil la evaluacin del tratamiento.
En los casos de carcinoma embrionario infantil, el tratamiento de eleccin es la orquiectoma. Si el tumor est
limitado al escroto (Grado 1) se vigilar la normalizacin
de las alfafetoprotenas y se repetir la radiografa (Rx)
.
Saco vitelina normal
Los tumores testiculares son poco frecuentes en los

nios, representando entre ell al2% de todos los tumores slidos el! la infancia. Se pueden originar en clulas
germinales o extragerminales (tabla 301-1). observndose mayor incidencia en lactantes y al comienzo de la

pubertad.
Tabla 301-1. Tumores testiculares de la infancia (609

casos)
CUADRO CLNICO
Originados en clulas germinales (69%}

N" de casos
Tipo celular
Porcemaje ('le}
39,7
26,8
Carcinoma embrionario
Teratoma
Teratocarcinoma
Tumores mixtos de clulas
germinales
Seminoma
167
113
90
21,4
40
11
9,5
2,6
Total
421
ioo,oo
Originados en ctlas 110 germinales (31%)

N" de casos
Tipo celular
Sarcoma
Clulas intersticiales
Linfomas
Clulas de Sertoli
Otros
62
51
38
29
8
188
Total
Gicbnick GS y Ruymnn FB (1974).
Habitualmente estos tumores se presentan como un

hallazgo de los familiares del nio al baarlo o del pediatra que nota una masa slida (piedra de ro) e indolora d~l
testculo. La transiluminacin es por lo general negativa
y constituye un buen mtodo para diferenciar masas tumorales de lesiones qusticas benignas. En raras ocasiones el tumor se acompaa de hidrocele reactivo de crecimiento progresivo, que no se reduce con el reposo y algunos de ellos tienen antecedentes de hernia inguinal. El
diagnstico diferencial, adems del hidrocele, incluye
otras lesiones benignas tales como orquioepididimitis,
torsin o contusiones.
En algunos adolescentes el diagnstico inicial puede
ser la evidencia de metstasis pulmonares y linfticas.
Porcentaje (%)
33,0
17,1
20,2
15,4
4,3
100,00
t
t
Produccin de clulas germinales
Clula germinal primordial
Migracin
Gnadas ....-- Normal
~-----------
Anormal __.,.. Muerte celular
~~
_ -~ Ciia neoplsica
~-
Diferenciacin suprimida
Diferenciacin
...-----.
g?s~1~~~!ma
E~mbrinico
7~
Saco vitelina
DIAGNSTICO
El estudio preoperatorio debe incluir radiografa de trax (para descartar metstasis hematgenas), pielografas, ecografa testicular y tomografa computarizada para evaluar la presencia de enfermedad metastsica. Adems son de gran utilidad algunos exmenes hormonales
Carcinoma
embrionario
Teratoma
184 1
Carcinoma
embrionario
infantil
Trofoblasto
t
Coriocarcinoma
Fig.301-1. Origen de los tumores de clulas germinales. (Picrcc GB, Abeli MR; 1970.)
1842
Oncologa
de trax, sii1 tratamiento adicional al quirrgico. En los

casos de persistencia de alfafetoprotenas elevadas, o
evidencias de metstasis ganglionares o pulmonares, a la
extirpacin del testculo se agrega quimioterapia, con
posterior monitoreo de las alfafetoprotenas. En los terotomas que slo presentan componentes adultos, la orquiectoma es el tratamiento de eleccin. Sin embargo,
en aquellos casos de teratomas donde histolgicamente
se detectan componentes malignos, se requiere un tratamiento ms severo, recomendndose linfadenectoma retroperitoneal, quimioterapia y radioterapia.
El rabdomiosarcoma requiere un tratamiento temprano y agresivo por su tendencia a la metstasis precoz,
tanto por va linftica como hemtica. Sin embargo, el
pronstico de este tumor en esta ubicacin es ms favorable que cuando el mismo compromete a otros parnquimas, debido a que es ms fcil detectarlo al comienzo
y tratarlo adecuadamente.
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CAPTULO 302
Thmores del sistema nervioso central

~UCIANO
T. BASAURI
JORGE LAS HERAS
La incidencia de los tumores cfebrales en los nios es

del 8% en Alemania, del 7% en los Estados Unidos, del
18,8% en la India y del J9% en Japn. El meduloblastoma tiene una mayor representacin en Jos menores y el
astrocitoma se hace ms frecuente en los nios mayores.
Existe predominio del sexo masculino: 53% en los estados Unidos, 55 'k en Alemania. 61% en la India, 52% en
Buenos Aires y 59% en Santiago. En resumen, se puede
decir que la incidencia de tumores cerebrales en los nios es de un 25 x 100.000 x ao y su relacin con todos
los tumores es de 8 a 16,8 por ciento.
MANIFESTACIONI~S CLNICAS DE LOS

TUMORES CEREURALES DE LA INFANCIA
La trada cefalea-vmitos y edema papilar sigue siendo fundamental. pero en los primeros estadios de la vida.
Por la plasticidad del crneo. aquellos pueden faltar y resulta de gran impm1ancia el aumento progresivo del permetro craneano. la separacin de las suturas, e! aumento de la circulacin colateral y la presencia de una parlisis vertical de la mirada (sndrome de Parinaud) tpica
de los sndromes de hipertensin intracraneana, especialmente cuando se asocian a hidrocefalia.
Debe investigarse la presencia de polidipsia y poliuria
que sugieren una diabetes inspida, muy frecuente en lesiones hipoHlamo-hipofisarias.
La presencia de nistagmus en las primeras semanas de
vida no debe hacer pensar en el nistagmus nutans y obliga a realizar una ultrasonografa o una tomografa computa~iz?da para descartar una lesin expansiva en las inmedmcrones de la lmina cuadrigmina, especialmente
en tum~r~s ?el tercer ventrculo posterior o en un tumor
de la vra opttca. La presencia de retardo en la maduracin
cerebral o presencia de dficit neurolgicos que suelen
imputarse a trastornos vasculares intrauterinos o dao de

parto obligan a una certificacin con neuroimagen para
descartar un tumor cerebral en los primeros estadios de
presentacin. Los cambios de la personalidad son frecuentes en los tumores intraxiales.
DIAGNSTICO
Los elementos de diagnstico principales son la ultrasonografa, la TAC de cerebro y la RM. Esta ltima referida especialmente a los tumores de lnea media tanto supratentoriales como infratcntoriales, a los tumores intraxialcs, a los tumores de la regin bulbocervical y a los
quistes y tumores intramedularcs. Si bien la TAC da una
enorme infonnacin que revolucion el campo del manejo diagnstico y teraputico de los tumores cerebrales
tiene limitaciones especialmente por la presencia de densidad sea que oculta informacin y en la definicin de
la lnea media del encfalo. Recientemente se ha comunicado que en el hidrocfalo de presentacin tarda la
TAC puede ser normal, pero la resonancia magntica
(RM) demuestra la presencia de estenosis idioptica del
acueducto de Silvi o secundaria a un glioma periacueductal, en alrededor del 50% de los casos.
La radiografa simple de crcneo a disposicin de los
pediatras de cualquier centro mdico asistencial sigue teniendo plena indicacin como examcn de primera lnea
ya que diagnostica en forma eficaz: a) calcificaciones intracraneanas frecuentes en craneofaringiomas, ependimomas y pinealomas; b) alteraciones de la anatoma de
la fosa posterior, la que se encuentra de mayor tamao,
con el punto de implantacin de la trcula elevado en
procesos expansivos de origen embriolgico (malformacin de Dandy Walker, la variante de Dandy Walker, los
quistes extracerebrales de la fosa posterior) y en los tu-
Tumores del sistema nerl'ioso centrnl en la infancia y la adolescencia
mores de crecimiento intrauterino; e) demuestra abombamiento y erosiones de la calota, especialmente tumores

qusticos y quistes aracnoidales de la fosa temporal; d)
sigue siendo diagnstica en los sndromes de hipertensin intracraneana, demostrando separacin de las suturas y aumento de las impresiones digitiformes, y e) informa sobre el tamao de la silla turca, la que puede ser
grande en casos de tumores de hipfisis e infundibulum,
y de la existencia de la silla en J caractersticas de los
gliomas del nervio ptico.
1843
o infratentoriales aunque la mayora compromete el piso

del IV ventrculo desde donde se proyecta, como masas
papilares, a la cavidad ventricular. Ocasionalmente pueden llegar a comprometer el cerebelo y la porcin cervical de la mdula espinal. Cuando se ubican en un hemisferio cerebral suelen ser parcialmente qusticos y .bien
circunscriptos. Con mucha frecuencia presentan calcificaciones y por lo general son histolgicamente benignos,
con mitosis infrecuentes.
Meduloblastoma
ANATOMA PATOLGICA
Con la incorporacin de nuevas tcnicas de laboratorio, y especialmente de microscopia electrnica e inmunohistoqumica, la clasificacin de los tumores del SNC
ha sufrido numerosos cambios. Recientemente la OMS
(1985) adopt una clasificacin especfica para los tipos
-de tumores que ocurren en la infancia. La descripcin de
cada una de las variedades mencionadas en esa clasificacin excede el propsito de este captulo, por lo que slo nos referimos a las formas ms comunes.
Astrocitoma
Es el tumor del SNC ms frecuente en el nio, pudiendo tener ubicacin infratentorial o supratentorial. Los de
ubicacin infratentorial son ms comunes y tienen mejor
pronstico. Generalmente se ubican en la lnea media del
cerebelo, y desde all se extienden a uno de los hemisferios, siendo en su mayora de tipo qustico y bien circunscriptos. En muchos casos la pared del quiste es muy
delgada y no incluye tejido tumoral.
Microscpicamente este tumor est constituido por astrocitos de tipo protoplsmico. En forma rara presenta
anaplasia celular o actividad mittica. Por su ubicacin
puede producir obstruccin temprana de la circulacin
del lquido cefalorraqudeo.
Los astrocitomas de los hemisferios cerebrales pueden
ser slidos o qusticos. Las fom1as qusticas tienden a ser
menos delimitadas que los casos similares del cerebelo,
con tendencia a la infiltracin difusa y al compromiso de
estructuras ms profundas. Microscpicamente son similares a la variedad cerebelosa, aunque con mucha frecuencia desarrollan fom1as ms indiferenciadas o anaplsicas.
Los gliomas del tronco cerebral se ubican preferentemente en la protuberancia, desde donde se infiltran al
tronco cerebral, sin comprimir el sistema ventricular y
sin causar hipertensin endocraneana.
Los gliomas del nervio ptico son poco frecuentes, pero ocurren ms en la infancia que en cualquier otro perodo etario. Este tumor se asocia con frecuencia con neurofibromatosis o enfermedad de Von Recklinghausen.
La forma ms maligna e indiferenciada del tumor glial
se conoce como glioblastoma multiforme. Este tumor es
raro en nios, y cuando ocurre es por lo general suprntentorial. El 25% de los casos tiene hipertensin endocraneana temprana, y habitualmente son de crecimiento rpido y evolucin fatal.
Este tumor neuroepiteliai de la fosa posterior se origina de la capa granular, sbpial, presente en la corteza cerebral en el nacimiento. La mayora compromete al vermis del cerebelo desde donde invade los hemisferios cerebelosos, al cuarto ventrculo e incluso al espacio subaracnoideo. La tendencia a invadir el espacio ventricular
contribuye a la diseminacin a travs del lquido cerebroespinal. Esta caracterstica, se suma a la frecuencia
con que contribuye a las fallas en el tratamiento. Por otra
parte es uno de los pocos tumores cerebrales capaces de.
dar metstasis fuera del SNC (hueso, ganglios linfticos
y peritoneo).
Microscpicamente las clulas que componen este tumor son similares a las de la capa granular cortical, aunque presentan mayor pleomorfismo nuclear. Estas clulas se disponen en trabculas y con cierta frecuencia forman seudorrosetas. Adems, el tumor se caracteriza por
el hallazgo frecuente de mitosis y reas de necrosis.
Craneofaringioma
Es el tumor supratentorial ms frecuente en la infancia
y se origina en los restos embrionarios de la bolsa farngea de Rathke. Por lo general, se ubica en la regin supraselar, detrs del quiasma ptico, llegando a comprometer la silla turca en un gran nmero de casos. Este tumor es habitualmente qustico y con frecuencia presenta
calcificaciones. Su crecimiento es lento y la histologa,
constituida por epitelio escamoso maduro, con reas
qusticas ricas en colesterol. es benigna. Sin embargo,
tiene una ulta incidencia de recidiva local.
Papiloma del plexo coroidco
Esta lesin tumoral se origina en los plexos coroidcos,
habitualmente del cuarto ventrculo y del ventrculo lateral izquierdo. En respuesta a su crecimiento y actividad
productiva de lquido cefalorraqudeo se asocia con frecuencia a hidrocefalia. Histolgicamente. tiene las caractersticas de los plexos coroideos, con un aumento de la
vascularizacin y un patrn capilar ms acentuado.
Aunque en ocasiones, a partir de la lesin primitiva
ocurre siembras en las leptomeninges. stas no tienen
potencial invasivo, confirmando el carcter benigno de
este tumor.
LOCALIZACIN
Ependimoma
Este tumor se origina en las clulas ependimarias qe
revistan la pared ventricular. Pueden ser supratentoriales
Antes del advenimiento de la neuroimagen -tomografa computarizada (TAC), ultrasonografa cerebral (US}y la resonancia magntica (RM) se afirmaba que la inci-
1844
Oncologa
dencia era mayor en la f9sa posterior que en el compartimiento supratentorial. Actualmente se acepta que la incidencia tiende a ser igual en hemisferios cerebrales y en
el compartimiento infratentorial. Para Carrea hay una
incidencia del 46% para los supratentoriales y del 54%
para los infratcntoriales; la serie del I.N.C. de Santiago
da 42% para los supratentoriales y 58% para la fosa posterior.
En los tumores congnitos, es decir aquellos que se
diagnostican en el perodo intrauterino y hasta el ao de
edad, predominan claramente los del compartimiento
supratentorial de acuerdo con la serie personal del ator
y de otras series de la literatura. Se sabe que son ms
malignos en los pacientes de menor edad y que son ms
frecuentes en las madres jvenes y en el primer hijo de
la pareja. La exposicin a radiacin y los estados disrficos asociados, aumentan la incidencia de los tumores
en la infancia. Los de localizacin infratentorial siguen
siendo m<s frecuentes entre los 4 y los JO aos. Esta frecuencia se invierte por debajo de los 4 aos y especialmente en los congnitos, hacindose nuevamente ms
frecuentes sobre los 10 aos los supratentoriales con
predominio de los tumores de estirpe glial de los hemisferios cerebmles.
Los tumores del sistema nervioso, debido a la presencia de la barrem hematocncef<lica, en forma excepcional dan metstasis fuera del sistema nervioso, hecho posible cuando se altem la indemnidad de la duramadre o
cuando se infiltran los espacios subaracnoideos. Aquellos tumores que se baan en el lquido cefalorraqudeo,
especialmente meduloblastomas, ependimomas, papilomas de plexos coroideos y geminomas, dan con alta frecuencia siembras al espa_cio subaracnoideo (tanto supratentara! como infratentorial) y al canal espinal, lo que
tiene implicancias teraputicas.
TRATAMIENTO
Desde el punto de vista oncolgico no hay duda de
que lo ms importante en el tratamiento de un tumor en
general y de un tumor del sistema nervioso en particular
es el diagnstico temprano, una reseccin quirrgica extensa y una citorreduccin lo ms acabada posible. La
menor poblacin celular har ms eficaces la radioterapia complementaria y la quimioterapia.
El tratamiento neuroquirrgico y su eficacia en lograr
una citorreduccin til depende tanto del tipo de tumor
como de su ubicacin. El astrocitoma qustico del cerebelo es el tumor enceflico en que con ms frecuencia se
logra una curacin por reseccin total. Por el contrario,
cuando se ubica supratentorialmente su reseccin total
es difcil y depende de la localizacin. Con frecuencia se
presenta en su forma anaplsica, la que junto con el glioblastoma multiforme, es de pronstico sombro, recidivan y tienen un promedio de supervivencia de 14 meses.
Pensamos que por debajo de los 4 aos de edad, la radioterapia es cuestionable por sus efectos deletreos en
el encfalo, tejido en crecimiento y columna.
Frente a la recurrencia preferimos la ciruga repetitiva. La neuronavegacin estereotxica guiada por computacin mnimamente invasiva y de alta precisin se
usa rutinariamente para: 1) obtener biopsias con una
morbimortalidad de un 1%; 2) puncin de quistes; 3)
instalacin de catteres; 4) localizacin intraoperatoria
de lesiones profundas; 5) vaciamiento de hematomas, y
6) implante df elementos radiactivos (braquiterapia).
1845
Histiocitosis
El ependimoma supratentorial involucra (en general)

un buen pronstico, crece en las cavidades ventriculares
y su extirpacin radical es posible. En la fosa posterior
es exoftico a partir del piso del 4 ventrculo y debe resecarse la posicin intratroncal.
Elmedulob/asroma es de alta malignidad, la recidiva
es la regla y se siembra por el LCR. Con los nuevos protocolos de citorreduccin quirrgica, radioterapia y quimioterapia la supervivencia a 10 aos, con una calidac;l
de vida aceptable llega al 30 por ciento.
Los gliomas tlel tronco enceflico, antes inoperables,
a partir de la aparicin de la neuroimagen. la microciruga, el lser y el aspirador ultrasnico se estn interviniendo en forma rutinaria en los centros de alto nivel. En
nuestm experiencia y la de otros es til clasificarlos en:
1) infiltrantes difusos, que no se intervienen nunca: 2)
focales: probablemente quirrgicos; 3) qusticos: generalmente quirrgicos, y 4) bulbocervicales: siempre quirrgicos.
El craneofaringioma es histolgicamente benigno, su
remocin total es posible en alrededor del 20% de las series. Biolgicamente tiene una gran tendencia a recidivar, lo que plantea un desafo por la amenaza visual y endocrina que involucra. La bleomicina intraqustica ha demostrado su utilidad para el control de algunos tumores
qusticos.
El glioma de la va 6ptica (comnmente astrocitoma
piloctico) se interviene sin discusin cuando produce
hidrocefalia o proptosis dolorosa. El acceso intracraneano est en discusin, al igual que la utilidad de la radioterapia.
El papiloma del plexo coroideo es benigno. Es el tumor congnito ms frecuente, su remocin total es posible y el manejo de la hidrocefalia y las colecciones subdurales plantea problemas tcnicos de (a veces) difcil
solucin. Desgraciadamente la variedad carcinoma del
plexo es tan frecuente como el papiloma y tiene un psimo pronstico.
La obligacin del pediatra es tener los elementos
anamnsicos y de informacin clnica para sospechar
tempranamente la presencia de un tumor cerebral y recurrir en forma precoz y rutinaria como mtodo de pesquisa a nivel de primera consulta de los procedimientos
de neuroimagen: por debajo del ao y medio de edad la
ultrasonografa y por sobre esta edad la TAC y la imagen por RM. La ultrasonografa cerebral es un mtodo
no invasivo, que no usa radiacin y que da una muy bu~
na localizacin: Se debe preferir en tanto la fontanela
bregmtica y la lambdoidea estn permeables. Debe utilizarse en el seguimiento del perodo intrauterino ya que
es posible, con una ultrasonografa de buena calidad y
definicin, diagnosticar en forma temprana tumores asociados con hidrocefalia o hidrocefalia vera, lo que abre
la posibilidad de una derivativa intrauterina actualmente en desuso o de una puncin ventricular intrauterina
guiada por ultrasonografa para paliar los efectos deletreos sobre el encfalo.
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CAPTULO 303
Histiocitosis
DA VID MIRKIN
INTRODUCCIN
Las histiocitosis representan un grupo de enfermedades diversas caracterizadas por el aumento patolgico de
clulas de linaje monoctico/macrof\gico. Una cuidadosu atencin u los aspectos clnicos e histolgicos debera
permitir una definicin suficiente para guiar el tratamiento y determinar el pronstico en este grupo heterogneo de entidades que varan en un amplio espectro de
presentacin y gravedad que incluyen el granuloma eosinfilo, la. enfermedad de Hand-Schller-Christian, la
enfermedad de Letterer-Siwe, los sndromes hemofagocticos', el linfoma histioctico maligno y la leucemia
monoctica. Las diversas clases de histiocitosis en la infancia han sido enunciadas por la Sociedad del Histiocito (tabla 303-1).
tp.
IDSTIOCITOSIS CLASE 1
Histiocitosis de clulas de Langerhans
Cuadro clnico
La histiocitosis de clulas de Langerhans puede significar en muchos casos un desafo diagnstico debido a la
variedad de formas en que se manifiesta. La presentacin
de esta entidad, previamente llamada histiocitosis X, es
muy variable y aparece a cualquier edad, wn mayor frecuencia entre el primero y los 4 aos. La incidencia estimada es de 2 a 5 por milln, por ao. Ambos sexos son
afectados casi igualmente con una ligera preferencia por
varones. Las lesiones seas son muy frecuentes, y pueden ser solitarias. sin manifestaciones sistmicas asociadas (granuloma eosinfilo), o mltiples (enfermedad de
Hand-Schller-Christian). Cualquier hueso plano o largo
puede estar afectado, pero en ms del 40% de los casos
se encuentran lesiones en el crneo. Generalmente los
pacientes presentan lesiones de la piel, o con menor frecuencia, otorrea y masas en tejidos blandos. La sed excesiva y una manifestacin de diabetes inspida se asocia
con el compromiso intracraneal. El exoftalmos, uno de
los componentes del sndrome de Hand-Schller-Christian, es el resultado de la infiltracin histioctica retrorbitaria. La prdida de dientes es una complicacin frecuente de la enfermedad maxilar o mandibular. En ocasiones,
especialmente en los infantes, la enfermedad puede estar
limitada a la piel y el pronstico es bueno. En la enfermedad de Letterer-Siwe, a las lesiones cutneas se le suman manifestaciones viscerales diseminadas, incluyendo
linfadenopata, hepatoesplenomegalia, anemia, plaquetopenia (estas dos ltimas debidas a la infiltracin extensa
de la mdula sea), lesiones seas y ocasionalmente infiltracin pulmonar.
Signos y sntomas
Piel
Tabla 303-1. Clasificaci6n de las histiocitosis en los
nios*
Clase
1
II
BffiLIOGRAFA
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III
Emidad 11oso/gica
Histiocitosis de clulas de Langerhans

Histiocitosis de fagocitos mononucleares sin grnulos de
Birbeck .
.
Linfohistiocitosis hemofagoctica (familiar y reactiva)
Enfennedad de Chediak-Higashi
Sndrome de Griscelli (albinismo parcial con deficiencia
inmunolgica)
Histiocitosis de los senos linfticos con linfadenopatfa masiva (enfermedad de Ros:1i-Dorfman)
Xantogranu1oma juvenil
Histiocitosis ceflica benigna
Leucemia monoctica aguda (FAB MS)**
Histiocitosis maligna
Modificada de E;elcr y D"An;io. J.l'l:diorr~ 1995.

Leuccnlia n10nocitica pobremente di(crcnciOJda.
Las lesiones cutneas incluyen petequias, ppulas y

ndulos (frecuentemente con un componente hemorrgico). La presencia de costas y ppulas cubriendo el cuero
cabelludo pueden confundirse con eccema seborreico
(fig. 303-1) y cuando la regin perineal est afectada con
dermatitis del paal.
Huesos
Las lesiones seas son destructivas y pueden ser asintomticas al principio, seguidas de dolor y tumefaccin
de los tejidos blandos adyacentes. La apariencia radiolgica es variable pero por lo general se caracteriza por
imgenes puramente osteolticas y bien definidas. Los
huesos craneanos son con frecuencia los ms afectados,
seguidos por los huesos largos de las extremidades supe-
1846
Histiocitosis
Oncologa
Pulmones
Si bien la infiltracin pulmonar por histiocitosis de clulas de Langerhans puede ocurrir a cualquier edad, no es
comn en el grupo peditrico. Signos de dificultad respiratoria como taquipnea y retraccin costal, pueden ser
seguidos de fiebre marcada y prdida de peso. La naturaleza del cuadro respiratorio es sugerida por la apariencia
radiolgica micronodular y Jos hallazgos en el fluido de
lavaje bronquioalveolar.
dad de progresin de las lesiones. Los nios menores de

24 meses tienen peor pronstico que los pacientes de mayor edad. Un nmero de efectos tardos han sido reportados. La insuficiencia respiratoria es la causa de muerte
ms comn en los pacientes que han sobrevivido durante ms largo tiempo. Las neoplasias secundarias han incluido astrocitoma, meduloblastoma, meningioma, osteosarcoma del crneo, carcinoma tiroideo, hepatoma y
leucemia aguda. Un aparente exceso de neoplasias malignas se ha asociado con el uso de agentes alquilantes,
particularmente clorambucil.
Tracto gastrointestinal
Diagnstico
Fig.303-I. Ppulas costrosas en el cuero cabelludo de un paciente con
histiocitosis de clulas de Langerhans.
riores, costillas, pelvis y vrtebras. Lesiones mastoideas

pueden sugerir otitis media y terminar produciendo sordera. Las lesiones maxilares y mandibulares se asocian
con tumefaccin de los tejidos contiguos produciendo
dientes flotantes, tumefaccin gingival y dolor. Las lesiones vertebrales pueden resultar en vrtebra plana debido a la compresin y colapso. La tomografa computarizada es til para definir la extensin a la corteza sea y
para precisar la localizacin en regiones de anatoma
complicada tales como la cadera, la columna vertebral y
la base del crneo. La resonancia magntica es muy til
en casos de lesiones ms agresivas con extensin a los tejidos blandos o compromiso enceflico.
Ganglios linfticos
La linfadenopata puede representar el aspecto inicial
de la enfermedad u ocurrir en la recidiva. Los ganglios
linfticos afectados con mayor frecuencia son los cervicales y pueden alcanzar un gran tamao.
El signo ms comn de compromiso gastrointestinal

es retardo del crecimiento debido a malabsorcin. Vmitos, diarrea y enteropata perdedora de protena pueden
estar presentes. El estudio radiolgico muestra segmentos intestinales dilatados y estenticos alternando, y el
examen endoscpico con biopsias es necesario para con:
firmar el diagnstico.
Sistema endocrino
La diabetes inspida es la endocrinopata ms comn
en pacientes con histiocitosis de clulas de Langerhans.
Se debe a lesiones del crneo que afectan la hipfisis
posterior, el tber cinereum o el hipotlamo. Pueden aparecer antes del desarrollo de lesiones extr~craneales, despus de ste o coincidir con l. Es ms frecuente en pacientes con enfermedad extensa y no confinada a lesin
sea. La prueba de privacin de agua y medicin de vasopresina arginina urinaria se consideran esenciales por
la posibilidad de defectos parciales que pueden remitir
espontneamente. La resonancia magntica contrastada
con gadolinium es el mtodo ms preciso para revelrlas
alteraciones del tallo hipotalmico-hipofisario. El retardo
del crecimiento por lesin de la hipfisis anterior con deficiencia de la hormona de crecimiento afecta un nmero muy pequeo de pacientes pero diversos factores pueden producir fallo de crecimiento incluyendo malabsorcin por infiltracin del intestino y tratamiento con corticoides.
La correlacin clnica, radiolgica e histolgica provee los criterios para el dfagnstico presuntivo. La microscopia de luz muestra tres tipos bsicos de reaccin
histolgica: proliferativo, granulomatoso y xantomatoso,
con superposicin y evolucin de un tipo a otro en una
misma lesin. El tipo proliferativo se caracteriza por un
gran nmero de clulas con ncleos indentados y citoplasma abundante, ocasionalmente con vacuolas lpidas,
sugestivas de histiocitos inmaduros. Los linfocitos y los
eosinfilos forman parte del infiltrado. En algunos casos
la presencia de abundantes mastocitos puede confundir el
diagnstico con mastocitosis. El tipo granulomatoso contiene un gran nmero de eosinfilos y un nmero menor
de neutrfilos, plasmocitos e histiocitos. Clulas gigantes multinucleadas pueden estar presentes y en ocasiones
ser muy numerosas. El tipo xantomatoso es visto us.J!almente en casos de enfermedad de Hand-Schller-Cliristian y en las lesiones. ms raras papulares amarillentas.
Se caracteriza por la abundancia de clulas espumosas.
El diagnstico definitivo requiere la demostracin de clulas que expresan marcadores ultraestructurales (fig.
303-2) o inmunocitoqumicos (antgeno CDla).
Tratamie11to
EJ tratamiento de pacientes con histiocitosis de clulas de Langerhans depende de la extensin de la enfer-
Mdula6sea
Son raros los casos en que se hu descrito infiltracin
de la mdula sea. Cuando la infiltracin medular es extensa,los pacientes presentan pancitopenia y el pronstico es malo.
Hgado y bazo
La hepatoesplenomegalia puede reflejar infiltracin

celular o enfermedad obstructiva secundaria al agrandamiento de los ganglios linfticos del hilio heptico. La
hipoalbumincmia y la ascitis. acompaadas por ictericia
Y tiempo de protrombina prolongado, son signos de disfuncin heptica. La infiltracin portal con dao ductal y
p~gresin a la colangitis esclerosunte representa de un
1.:> a un 20% del total de colangitis esclerosantes en nios .. Si ~ !a colangitis se suman injuria hepatocelular y cirrosts bthar el resultado es insuficiencia heptica terminal.. ~a esplenomegalia. con su secuela de hipersecuestracmn. puede contribuir a la disminucin de eritrocitos
y plaquetas circulantes.
Sistema nenioso central

La hipertensin endocraneana o convulsiones son raras. Diversos dficit de nervios craneanos, ataxia progresiva, disdiadococinesia, hiperreflexia, disartria, nistagmo, visin borrosa y disfagia, a veces pueden desarrollarse despus del diagnstico original de histiocitosis de
clulas de Langerhans. Lesiones del cerebelo y reas para ventriculares de la sustancia blanca del cerebro pueden
revelarse con el uso de resonancia magntica. Otros sitios del sistema nervioso central que pueden estar afectados son las meninges. el cuerpo calloso y los plexos coroideos.
Prollstico
La morbilidad y el pronstico de la histiocitosis de clulas de Langerhans estn directamente relacionados on
el nmero de rganos o sistemas afectados, el grado en
que la funcin de estos sistemas est alterada y la veloci-
Fig. 303-2. Microscopia electrnica de grnulo de Birbeck (centro de

la fotografa). E.~tructurn pentnlamin;r de 33 nanmetros en dimetro
con estriaciones transversles espadadas a 1Onanmetros caracterfsti
en de clula de Langerhnns. X 191.700.
1847
Tabla 303-2. Categora de los pacientes ~on histiocitosis de clulas de Langerhans de acuerdo con la extensin de la enfermedad
l. Histiocitosis de clulas de Langerhans resttipgida
a) Erupcin con biopsia de pid positiva sin otro sitio afectado
b) Lesiones monostticas, con diabetes inspida o sin ella, ganglio
linftico afectado adyacente o erupcin de la piel
e) Lesiones poliostticas. consistentes de lesiones en varios huesos
o ms de dos lesiones en un hueso, con diabetes inspida o sin
ella, ganglio linftico adyacente afectado o erupcin de la piel
2. Histiocitosis de clulas de Langerhans extensa
a) rgano visceral afectado, con lesiones seas o sin ellas, diabetes
inspida, ganglio linftico adyacente afectado o erupcin de la
piel o ambos. pero sin signos de disfuncin de.ninguno de los r
~anos de los sistemas: pulmonar~ heptico o hematopoytico.
b) Organo visceral afectado, con lesiones seas o sin ellas, diabetes inspida, ganglio linftico adyacente afectado o erupcin de
la pief o ambos, pero con signos de disfuncin de los rganos de
los sistemas: pulmonar, heptico o hematopoytico.
Egelcr y D'Angio. J. Pedialt~ 1995.
medad (tabla 303-2). En los casos con en(ermedad restringida el curso es generalmente benigno y las remisio~
nes espontneas son comunes, por lo que no es necesario un tratamiento. Los esteroides tpicos son el primer
paso cuando las lesiones de la piel requieren tratamiento. Si las lesiones no responden, la quimioterapia leve o
moderada deber ser considerada. La mostaza nitrogenada tpica o la irradiacin en dosis bajas (150 cGy/da
durante 4 das) han sido empleadas en formas resistentes a otras formas de terapia, con las reservas del caso
por la posibilidad de eventuales secuelas remotas. Las
lesiones seas solitarias tienden a desaparecer espontneamente en el curso de meses o aos y se ha observado que la biopsia sea con curetaje o sin l, necesaria para confirmar el diagnstico. puede iniciar el proceso de
curacin. La inyeccin de metilprednisolona en una lesin sea con control radiolgico directo ha sido considerada un mtodo seguro. Los criterios para un tratamiento adicional incluyen dolor intenso. riesgo de prdidas de la audicin (cuando el hueso temporal est
afectado). fracturas. prdida de dientes permanentes (lesin maxilar o mandibular). deformidad inaceptable, incapacidad o deterioro del crecimiento. Si solamente los
ganglios linfticos estn afectados el pronstico es favorable, usualmente sin tratamiento. En pacientes con en
fermedad extensa pero sin funcin alterada se han reportado resultados favorables con el uso de prednisolona.
Un estudio internacional patrocinado por la Histiocyte
Society diseado para comparar resultados con la administracin de vinblastina versus etopsido, fue iniciado
en 1991. El empleo de interleuquina-2 fue efectivo en
una nia. de 20 meses de edad con lesiones de piel y hueso despus del fracaso de la terapia combinada que haba incluido alfa-interfern, vincristina, vindesina, ciclofosfamida. etopsido, cisplatino, betametasona.
THP-adriamicina. citarabina y metotrexato. La reduccin de la lesin sea craneana fue paralela al aumento
de clulas CD 16 positivas en sangre perifrica. Es de esperar que los avances recientes en el uso de la terapia inmunosupresiva y el trasplante de mdula sea modifiquen sustancialmente el mal pronstico de los casos severos con enfermedad progresiva.
1848
Histiocitosis
Oncologa
HISTIOCITOSIS CLASE Il
Histiocitosis hemofagocticas
Las histiocitosis hemofngocticas comprenden la gran
mayora de pacientes con histiocitosis sin clulas de Langcrhans e incluyen dos condiciones diferentes que pueden ser difciles de distinguir una de otra: el sndrome hemofagoctico asociado a-infeccin y la linfohistiocitosis
eritrofagoctica familiar.
Sndrome lzemofagocftico asociado con infeccin
Cuadro clnico
Este sndrome puede ser usado por diversos agentes
infecciosos. Virus: citomegtlico, herpes simple, variccIa-zoster, Epstein-Barr, adenovirus y liebre amarilla.
Bacterias: salmonelas, rickcusias. entcrobacterias y Tref1011<'11Ul pallidum. Hongos: Aspagil/us, Candida albiccms e Hiswplasma capsulatum. Pansitos: Leislmumia
dmwwmi, Plasmodium falciparum y Babesia en pacientes esplcncctomizados. Los pacientes se presentan normalmente con fiebre, hepatoesplenomegalia, anemia.
anormalidades de la funcin heptica y defectos de la
coagulacin.
Tratamiento
Debido a su naturaleza benigna, la terapia inmunosupresora y citotxica en el sndrome hemofagoctico asociado con infeccin est contraindicada, por lo que el
diagnstico diferencial con la histiocitosis maligna es de
crucial importancia, ya que en sta la quimioterapia puede salvar la vida del paciente.
Litzfolzistiocitf!Sis eritrofagoctica familiar
El diagnstico de linfohistiocitosis eritrofagoctica familiar debe ser considerado en ausencia de etiologa infecciosa y cuando existe historia familiar positiva, ya que
esta enfermedad es autosmica recesiva. Puede afectar a
los hermanos. Se presenta con irritabilidad, fiebre recurrente, hepatoesplenomegalia y retardo del crecimiento.
Otros hallazgos clnicos incluyen linfadenopata, erupcin de la piel, ictericia y edema. Signos neurolgicos,
tales como convulsiones y ceguera cortical, se asocian
con infiltracin menngea que se revela por protena elevada y pleocitosis del lquido cefalorraqudeo. Se ha
comprobado elevacin de triglicridos y lipoprotenas de
muy baja densidad, disminucin de Jipoprotenas de alta
densidad, coagulopata con disminucin del fibringeno,
transaminasas hepticas elevadas, ferritina elevada y aumento de citoquinas en el suero y el lquido cefalorraqudeo. Los hallazgos anormales de laboratorio son compatibles con la funcin defectuosa de.las clulas matadoras
naturales. El examen histolgico revela acumulacin diseminada de linfocitos y macrfagos maduros con hemofagocitosis prominente en los ganglios linfticos afectados, la mdula sea, el bazo, el hgado y el sistema nervioso central. Estos macrfagos no contienen grnulos
de Birbeck y son negativos al antgeno CDla. El pronstico de la linfohistiocitosis eritrofagoctica familiar es
malo. Despus: de un curso implacablemente progresivo;
las infecciones son con frecuencia la causa de muerte,

ms probablemente debido a los defectos de la inmunidad humoral y a la funcin alterada de los linfocitos T.
Histiocitosis de Jos senos linfticos
con Jinfadenopata masiva (enfermedad
de Rosai-Dorfman)
Es una condicin caracterizada por linfadenopata cervical bilateral muy marcada. Los ganglios linfticos no
son sensibles o dolorosos. En ms del 25% de los casos
se han documentado manifestaciones extralinfticas. En
estos pacientes los sitios ms comnmente afectados son
los ojos y los anexos oculares, la rbita, el tracto respiratorio. la piel y el tejido subcutneo, y el sistema nervioso central. La eritrosedimentacin es elevada y se acompaa de neutrotilia e hipergammaglobulinemia policlonal. La biopsia ganglionar demuestra senos linf\ticos
marcadamente dilatados repletos de histiocitos grandes
con citoplasma abundante vacuolado o finamente granular. Estas clulas son positivas para la protena S-lOO y
con frecuencia contienen linfocitos. El tejido linftico
adyacente cstt con frecuencia intiltrado por plasmocitos.
En gencml el curso de la enfermedad puede ser prolongado y durar aos o ser npido y seguido de !.'egresin espontnea con recuperacin completa, pero en algunos casos una enfem1edad extensa con compromiso de rganos
vitales o complicaciones relacionadas con anormalidades
inmunolgicas han sido causa de muerte.
HISTIOCITOSIS CLASE 111
Leucemia agu~a monoctica-MS (LAM-MS)
La relativa proporcin de monoblastos y promonocitos determina dos subtipos de LAM-M5 con una superposicin sustancial de rasgos clnicos, morfolgicos y
cariotpicos. Cuando los monoblastos exceden el 80% de
las clulas de la mdula sea se establece el diagnstico
de leucemia aguda monoctica-M5a. Esta leucemia afecta a nios menores y a neonatos. Los recin nacidos afectados tienen con frecuencia compromiso extramedular,
especialmente cutneo, y se encuentran alteraciones cromosmicas ms comnmente delllq-23. Un tipo distintivo de leucemia aguda monoctica-M5b se caracteriza
por eritrofagocitosis prominente. y se asocia con
t(8;16)(pll;pl3) defectos cromosmicos. El pronstico
es peor en infantes y en los casos con anormalidades citogenticascomplejas ..:.
Histiocitosis maligna
La distincin morfolgica de histiocitosis maligna con
leucemias agudas monoblsticas puede ser problemtica,
lo que apoya la presuncin de un origen comn. La edad
media de los pacientes es de 9 a 10 aos con un predominio de varones 2/1. La alteracin del estado general
precede semanas o meses al diagnstico: La linfadenopata perifrica o profunda se presenta en un 90% de los casos y es dolorosa; un rasgo no habitual en las hemopatas. Se nota hepatoesplenomegalia en un 30% de los casos. El compromiso extraganglionar incluye infiltracin
de tejidos blandos, osteoarticulares, serosas y pulmonares. La infiltracin de la mdula sea y del sistema ner-
vi oso es menor del 5%. El diagnstico se basa en la biopsia del ganglio linftico. La proliferacin tumoral infiltra
la regin interfolicular y perifolicular de los ganglios linfticos y est constituida por clulas grandes con citoplasma abundante claro no basoflico y con frecuencia
vacuolar. Se observan clulas gigantes, multinucleadas y
un ndice mittico elevado. La inmunohistoqumica permite una caracterizacin ms especfica ya que los antgenos de membrana (EMA). CD30 (Ki-1, Ber H2). y de
receptor a la interleuquina 2. IL2-R (CD25) son frecuentemente positivos. La citogentica pone en evidencia
traslocaciones 2p23;5q35. Los protocolos teraputicos
utilizados se basan en las estrategias de poliquimioterapia secuencial intensiva utilizadas para el tratamiento de
los linfomas no-Hodgkin.
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PARTE XXI
ENFERMEDADES DEL SISTEMA

ENDOCRINO
CAPTULO 304
Caractersticas generales del sistema

endocrino
FRANCISCO BEAS
FUNCIN INTEGRADORA
DEL SISTEMA ENDOCRINO
El sistema endocrino est fonnado por glndulas que

secretan sus productos directamente en la sangre. Por esta razn reciben el nombre de glndulas endocrinas o
glndulas de secrecin interna. Las honnonas, secretadas
en muy pequeas cantidades, son transportadas por la
sangre para ejercer su accin a distancia, en rganos o tejidos blanco. Si bien es cierto que las honnonas llegan a
todas las clulas del organismo, slo algunas de ellas responden al estmulo honnonal porque poseen receptores
especficos (clulas efectoras). Las funciones del sistema
endocrino pueden esquematizarse en cuatro reas fundamentales: 1) mantenimiento del medio interno (milieu interieur); 2) respuesta a las emergencias tales como infecciones, traumatismos, estrs psicolgico, etc.; 3) participacin en los mecanismos que regulan el crecimiento y
el desarrollo. y 4) contribucin al proceso de la reproduccin sexual, como gametognesis, coito, fertilizacin y
nutricin del feto y del recin nacido. Nos abocaremos a
dar una visin general del sistema endocrino, destacando
en especial sus caractersticas integradoras en el organismo, una visin panormica actualizada de las glndulas
y honnonas que participan en el sistema, as como las bases para comprender las pruebas de exploracin funcional que se utilizan en clnica.
Es importante recordar que los otros sistemas del organismo tienen una continuidad anatmica, que es esencial
para su funcionamiento. Es fcil observar esta continuidad en sistemas como el cardiovascular, el respiratorio, el
gastrointestinal o el urinario. Por el contrario, las glndulas endocrinas se encuentran diseminadas a travs de todo el organismo, sin otra conexin que el sistema vascular y en algunas ocasiones la inervacin autonmica.
En un sentido amplio, el sistema endocrino puede considerarse en diferentes niveles: 1) hipotlamo; 2) hipfisis; 3) glndulas perifricas dependientes de la hipfisis
(tiroides, suprarrenales, gnadas); 4) otras glndulas endocrinas, no dependientes de la hipfisis, pero que poseen
tejido especializado slo en secrecin interna (paratiroides, pncreas endocrino); 5) tejidos con secrecin "paraerina" -donde una clula produce una molcula mensajera que atraviesa el espacio intercelular e influye la accin
de una 'clula adyacente- o secrecin "autocrina", en la
cual la clula secreta un principio honnonal que la afecta
a s misma, y 6} otros tejidos no especializados, con capacidad de secrecin interna (rin, tubo digestivo, prstata, cardiovascular). En ausencia de esta continuidad anatmica, veremos cmo el sistema endocrino suple esta deficiencia integrndose con el sistema nervioso autnomo
(regulacin neuroendocrjna) y creando mecanismos que
regulan y coordinan las funciones de cada rgano o tejido
para integrarlas as al conjunto del organismo.
1852
Caraclerslicas generales del sistema endocrino
Enfermedades del sistema endocrino

Fig. 3041. Sistema neurusccretor y vascular
de la hipfisis. N: noradrenalina: D: dopami
na; S: serotonina.
Sistema
nervioso
central
superior
Hipotlamo
Grnulos
.
neurosecretorios
lnfundbolo
Tallo
hipofisario
Plexo capilar
Venas porta cortas
Regulacin hipotalmica de la hipfisis posterior
Vena hipofisaria lateral
INTEGRACIN NEUROENDOCRINA
La mayora de las funciones endocrinas estn controladas por centros altos del sistema nervioso central, a travs de la regulacin hipotalmica de la hipfisis, mediante los neurotransmisores, que son ciertos mensajeros
qumicos. Los ms conocidos son del tipo de las catecolaminas (nora9renalina, adrenalina y dopaminasa), las serotoninas, la acetilcolina, la histamina y el cido gammaaminobutrico. Estos neurotransmisores actan directamente, ya sea a travs del sistema neuronal o mediante los factores liberadores o inhibidores del hipotlamo (fig. 304-1).
Regulacin hipotalmica de la hipfisis anterior
Una de las eas. de la endocrinologa .qu~ ha tenid~

avances ms espectaculares en los ltimos tiempos es la
de las relaciones de la hipfisis con el sistema nervioso
central. En trmin?s generales hoy se acepta que la funJ .
Tabla 304-1.
~.
cin hipofisaria est regulada por factores trficos e inhibidores producidos por neuronas hipotalmicas peptidrgicas hipofisotrficas, las que en su porcin distal son
estructuras secretoras de polipptidos de pequeo peso
molecular, que son liberados directamente en el sistema
portal hipofisario para ser entregados va un plexo capilar secundario a las clulas de la hipfisis anterior. A estos factores trficos hipotalmicos se los denomina hormonas liberadoras hipotalmicas (TRH, GH-RH, LHRH, FSH-RH y PRH). Adems, algunos de ellos ejercen
una importante accin inhibidora sobre la hipfisis anterior. Para la prolactina, por ejemplo, el PIF, y para la hormona de crecimiento, la somatostatina (tabla 304-1).
Contrariamente a lo que se podra esperar, la accin de
cada hormona o factor liberador hipotalmico no est limitada a una sola hormona hipofisaria. Asf por ejemplo,
el TRH, o factor liberador de TSH, es adems un potente liberador de prolactina y en ciertas circunstancias libera tambin ACTH y GH. El LHRH libera tanto LH como
FSH, por lo que se tiende a denominarla "hormona libe-
H~rmonas y factores liberador~;~ inhibidores hlpotalmidos
Hormona liberadora de ACI'H

Hormona liberadora de TSH
Hormona liberadora de HGH
Hom1ona liberadora de LH
Honnomt liberadora de FSH
Hormona liberadora de PRL
Factor inhibidor de PRL
Factor inhibidor de HGH o somatostntina
Factor liberador de MSH
Factor inhibidor de factor liberador de MSH
Corticoprophin releasing hormone

Thyrotrophin releasing hormone
Somatotrophin releasing hermane
Lutienizing releasing hormone .
Follicleslimulaling releasing honnone
Prolactin-stimulating hormone
Prolactin-inhibitory factor
Growth hormone-inhibitory factor or somntostatin
Melano-stimulating-releasing factor
Mclano-stimulating-inhibirory factor
Fro
Hipotlamo
Tiroides
Tejido
Arteria hipofisaria
inferior
Hipfisis
radora de gonadotrofinas (GnRH). La somatostatina inhibe la secrecin de GH. TSH y una gran variedad de
otras hormonas no hipofisarias: gastrina, secretina. insulina y glucagn, entre las ms importantes. El mecanismo de accin de las hormonas o factores liberadores hipotalmicos sigue una pauta general: la unin de la hormona a un receptor especfico situado en la membrana
plasmtica de las clulas adenohipofisarias. que ocasiona
en definitiva una activacin o inhibicin de la secrecin
de las diferentes hormonas adenohipotisarias. Este siste11}<1 bsico es modulado al menos por tres mecanismos
accesorios: 1) efecto de las hormonas perifricas: sexuales, tiroideas, corticosuprarrenales (retroalimentacin o
retrocontrol "largo"); 2) efecto directo de las hom10nas
anterohipofisarias (retrocontrol "corto") sobre el hipotlamo: TSH, LH, FSH.etc .. y 3) efecto de los neurotransmisores: noradrenalina, DOPA y serotoninas. a nivel hipotalt\mico e hipofisario, que cqnstituye un verdadero
mecanismo ncural de la funcin endocrina-hipofisaria.
En la tigura 304-2 se muestra, como ejemplo, la relacin
hipotlamo-hipfisis-tiroides-tejido perifrico.
1853
CRH
TRH
GHRH
LHRH
FSHRH
PRH
PIF
SRIH
MRF
MSHIF
La vasopresina, u hormona antidiurtica, y la oxitocina

son sintetizadas en los ncleos suprapticos y paraventriculares del hipotlamo. Ambas hormonas son transportadas a tra_vs del tracto neurohipofisario hasta la hipfisis
posterior, donde son almacenadas y luego vertidas altorrente'circulatorio, segn los requerimientos, para luego
actuar sobre sus respectivas clulas blanco: la vasopresina en los tbulos distales y colectores del rin y la oxitocina en el msculo uterino, durante el trabajo de parto.
La glndula pirieal y la melatonina
La glndula pineal est situada en la lnea media por

encima del acueducto de Silvia. Es una estructura neuroendocrina que secreta melatonina (un derivado de la
serotonina) especialmente durante la noche, por lo que se
le atribuye un papel en la regulacin del sueo; tambin
puede afectar al sistema endocrino reproductor, ya que
los tumores qusticos de la pineal se asocian con pubertad temprana, mientras que los tumores slidos se acompaan de infantilismo sexual.
REGULACIN DE LA FUNCIN ENDOCRINA
El efecto ltimo de una hormona depende de la interaccin con su receptor en el tejido perifrico, y el mayor determinante de estas accin es el nivel plasmtico
de esta hormona. Analizaremos, pues, cmo se regulan
los niveles de las hormonas en la sangre (estmulos, produccin, almacenamiento, secrecin, circulacin, degradacin y eliminacin) y luego los mecanismos fundamentales hormona-receptor del tejido a nivel perifrico.
Regulacin de los niveles hormonales en la sangre
La regulacin de los ni11eles basales hormonales en la

sangre es fundamentalmente neurohipotalmica (ritmo
diario de ACTH, aumento de la secrecin de HGH y PRL
durante el sueo, etc.). Estos niveles hormonales basales
Fig. 304-2. Rcgulm:i6n hormonal del eje hipotlamn-hiplisis-tiroides-tcjido perifrico.
pueden cambiar bajo la accin de dos estmulos principales: cambios en la concentracin sangunea de algn metabolito y accin de una hormona trfica. Como ejemplos
de cambios de la concentracin plasmtica de un metabolito y de su efecto en la secrecin hormonal se podra mencionar al calcio srico, el cual autorregula la secrecin de
PTH, o a la glucosa, que autorregula la secrecin de insulina. El segundo mecanismo gen@l111 para aumentar la secrecin de una glndula endocrina es el efecto estimulador
de una hormona trfica. En la tabla 304-2 se muestran las
hormonas.que secreta la hipfisis anterior (trofinas), las
cuales estimulan su respectiva glndula o tejido perifrico
(fig. 304-3). Obsrvese la relacin de la hipfisis tanto con
el hipotlamo, a travs de las hormonas liberadoras, y la
corteza cerebral, como con los tejidos o glndulas perifricas (glndula mamaria, tiroides, suprarrenales, gnadas
y hueso), a travs de las trofinas hipofisarias. Tal vez el
ejemplo ms simple es el de la tirotrofina, en el cual sta
(una hormona) acta sobre una glndula (tiroides), para
producir T4 En un segundo orden de complejidad tenemos
el ejemplo en el que una hormona trfica (ACTH) desencadena la respuesta de dos tipos de hormonas (glucocorticoides y andrgenos). Por ltimo, un ejemplo de relacin
inversa donde es necesaria la participacin de dos trofinas
(LH y FSH), para provocar un efecto (ovulacin). Ahora
bien, la esencia de tgdos estos sistemas reguladores es modular respuestas de acuerdo con la informacin que reciben. Siempre existe un doble mecanismo est(mulo-secreci6n: una glndula o tejido endocrino recibe un estmulo
(cambio de concentracin) y responde liberando una hormona, la cual a su vez acta sobre el estmulo inicial modificndolo. Esto es lo que constituye un sistema elemental de servocontrol o retroalimentaci6n (feed-back}, en el
que la secreci6n o respuesta al eslmulo puede actuar de
nuevo sobre ste, inhibindolo (retroalimentacin negativa) o produciendo una mayor estimulcin (retroalimentacin positiva). En la prctica, la mayor parte de Jos mecanismos de retroalimentacin que operan en el sistema endocrino son negativos (relacin TSH-T4 , T3 , ACTH-cortisol, Ca-PTH, etc.). Los mecanismos de retroalimentacin
1854
Caractersticas generales del sistema ~ndocrino
Tabla 304-2. Hormonas tr6ficas clsicas de la hipfisis allferior

Hormona
Abre1iatura
Aminocidos
Peso molecular
(ACTH)
39
4.507
Estimula la secrecin de corticoides, mineralocorticoides,

andrgenos y estrgenos supmrrenales. Estimula la
captacin de glucosa por el msculo esqueltico
Hormona foliculoestimulante
(FSH}
a89
f3115
32.000
Estimula el desarrollo folicular en los ovarios y la gametognesis en el testculo
Hormona lutc;inizante
(LH)
a89
f3115
32.000
Promueve la luteinizacin de los ovarios y estimula las

clulas de Leydig testiculares
Hormona melanocito estimulante
(MSH}
13
1.823
Dispersa las clulas pigmentarias de los melanocitos
Adrenocorticotrofina
Accin
Prolactina
(PRL)
198
23.510
Inicia y mantiene la lactancia
Somatotrofina
(GH)
191
22.650
Promueve el crecimiento esq~eltico global, influye sobre

el tamao de las clulas, rganos internos y mllsculos
Promueve In sntesis proteica
Actlla como movilizador de las grasas
Tirotrofina
(TSH)
a89
f3112
32.000
Aumenta la captacin de yodo, la protelisis y la sntesis

de tiroglobulina, la formacin de yodotirosina y yodotironina, y la liberacin de triyodotironina (T_)y tiroxina (T4 ) por la glndula tiroides
timula una mayor secrecin de la hormona, y as sucesivamente hasta que se produce la expulsin.
Los mecanismos reguladores de la secrecin hormonal
recientemente descritos son slo esquemticos. La verdad es que la mayorfa de las veces l secrecin de una
t t t
S
Hipotlamo
CRH
TRH
LHRH
PRH
t
t
t
t
hGH
ACTH
Hormonas con estructura esferoide
Son derivadas del colesterol. En este grupo estn las

hormonas de origen suprarrenal,las testiculares,las ovricas y los metabolitos activos de la vitamina D.
Hipolisis
TSH
FSH
LH
PRL
Hormonas con estructura de aminas
Derivadas de un aminocido simple. como las hormonas

tiroideas (T4 , T3), las catecolaminas (epinefrina y norepinefrina) y Ia melatonina.
Glndula perifrica
t
Suprarrenal
'
~e~~
Hueso
Sus unidades esenciales son aminocidos. En este grupo

se incluyen las hormonas hipotalmicas, algunas hipofisarias (HGH, PRL), PTH, calcitonina, insulina y glucagn.
Como su nombre lo indica, son estructuras proteicas

asociadas con hidratos de carbono, indispensables para su
accin biolgica. Entre ellas se encuentran las gonadotrofinas (LH y FSH), la TSH y la gonadotrofina corinica o
hCG. Cada hormona glucoproteica est compuesta por dos
cadenas. La cadena a es comn a todas ellas. En contraste,
la cadena ~ es nica en cada una de las cuatro hormonas y
les confiere la especificidad inmunolgica y biolgica.
tt
+
Se conocen ms de 25 hormonas que difieren en su estructura y funcin. Las hay desde protenas de peso molecular bastante elevado y an no bien conocidas, hasta
aminas simples o esteroides bien determinados. Sin embargo, para su estudio se pueden dividir en varios grupos.
Honnonas con estructura glucoproteica
SNC
GHRH
Sntesis, almacenmiento y secrecin

de las hormonas
Hormonas con estructuras proteica y polipeptdica
positiva son menos frecuentes en el organismo y. a diferencia de los negativos, que tienden a volver a la situacin
xistente antes del estmulo, propenden a mantener su
efecto; por ejemplo, durante el parto, la secrecin de oxitocina aumenta la contraccin uterina y sta, a su vez, es-
NA DA
hormona es la consecuencia de un fenmeno multifactorial, en el que participan el sistema hipotlamo-hipofisario, el sistema nervioso autnomo, la interaccin de otras
hormonas, el mecanismo hormona-receptor, etctera.
Por otra parte, el concepto de que una hormona produce
una accin cada da pierde ms vigencia, para dar lugar a
la idea de que muy pocos procesos bajo control hom1onal
son regulados por una sola hormona (p. ej., la regulacin de
la glucemia). A su vez, una hormona generalmente ejerce
diferentes funciones, por ejemplo, la hormona paratiroidea
{PTH) estimula la movilizacin de calcio y fsforo del hueso, promueve la reabsorcin de calcio en el tbulo renal y
favorece la sntesis de vitamina D.
t
t
t
Tiroides
T4-T3
Tejido perifrico
Hormonas con otras estructuras
Gnada
Se incluyen aqu algunas como las prostaglandinas.
E-T
1
1
Mamas
Fig. 304-3. Relacin sistema nervioso

central-hipollamo-hipfisis-glndulalejido.
De acuerdo con esta clasificacin qumica de las hormonas, es fcil comprender que la sntesis de ellas es el resultado de una compleja secuencia de reacciones qumicas, que depende de numerosas enzimas, con la participacin de ciertos sustratos bsicos. As por ejemplo, en el ca-
1855
so de las hormonas proteicas o polipep'tdicas, stos son

los aminocidos; en el caso de las hormonas tiroideas el
yodo y un aminocido, la tirosina. Sintetizada la hormona,
no necesariamente ir en forma inmediata a la circulacin,
sino que se acumula o almacena en la glndula, para as
estar disponible en casos de mayor demanda (reserva hormonal). De tal modo que en clnica, cuando se desea conocer el estado funcional de una glndula u hormona, no
slo es til medir los niveles plasmticos de la hormona en
cuestin, sino investigar cmo se modifican stos frente a
un estmulo especfico, ya que de esta forma se est midiendo la reserva hormonal, por ejemplo, el estmulo con
TRH para investigar la reserva de TSH hipofisaria; prueba de ACfH para explorar la reserva adrenocortical, etc.
Investigaciones ms recientes han demostrado que el almacenamiento o reserva hormonal se realiza bajo diferentes formas moleculares. Esto se ha descrito especialmente
para las hormonas proteicas (insulina, glucagn, HGH)
donde se han observado formas moleculares grandes (big
insulin), y muy grandes (big-big insulin).
Estas formas moleculares de almacenamiento circulan
normalmente en muy baja proporcin, pero pueden ha:
cerse importantes en situaciones patolgicas, de gran estmulo o neoplasias de la glndula. As, se han descrito
aumentos de estas formas moleculares en la circulacin
en insulinomas o tumores productores de glucagn. En
todo caso, desde el punto de vista fisiolgico normal, la
secrecin hormonal es un fenmeno colllinuo en el tiempo, aunque no parejo en intensidad, que permite la existencia en la sangre de niveles hormonales permanentes
aunque 11ariables. Existen secreciones cfc/icas: en algunos casos, un ciclo da-noche o ritmo circadiaifo; en otros
un ciclo que dura 28 das. Una de las primera manifestaciones de enfermedad endocrina es la prdida de este ritmo y de la variabilidad de la secrecin hormonal en respuesta a estmulos o inhibiciones.
Circulacin y transporte de las hormonas en el plasma
La hormona liberada a la sangre es llevada a todos los

territorios del organismo. La mayor parte de ellas circula tanto parcialmente unida a protenas, como en fonmt
libre. La T~. la hGH y el cortisol, entre otras hom1onas,
circulan unidas a protenas transportadoras especficas.
En la circulacin existe una relacin entre la forma lihre,
que es la activa, y la fonna conjugada. que podra considerarse tambin una especie de almacenamiento. El concepto de que estas protenas poseen slo la funcin de
transporte ha ido cambiando, dado que podran regular el
aporte de las honnonas al estado libre y contribuir as a
la accin biolgica de stas.
Accin perifrica hormonal
A travs de la sangre, las hormonas llegan a Jos diferentes- tejidos donde ejercen su funcin o accin biolgica especfica. Esta accin es fundamentalmente de dos tipos: mediante regulacin del medio interno o contribucin a la formacin y mantenimiento de estructums. El
efecto del sistema endocrino sobre la lwmeosrasis del medio interno se manifiesta en la regulacin del metabolismo energtico (hormonas tiroideas), de sustratos energticos como la glucosa (insulina, glu~agn, catecolaminas,
glucocorticoides) y cidos grasos (catecolaminas. hGH).
metabolismo del agua (hom1ona antidiurtica). metabo-
1856
Factores rcguhtdorcs del crecimiento y el desarrollo prenatal y posnatal
hipotiroidismo. Por el contrario. la mejor prueba para

detectar hipotiroidismo primario es el TSH plasmtico,
que se encuentra elevado antes de que haya descendido
el T 4 De esta manera. un valor de T 4 normal no descarta el diagnstico de hipotiroidismo. Hechos similares
ocurren con la exploracin funcional de todas las glndulas.
Todas estas consideraciones nos llevan a pesar que el
pediatra debe estar informado de las camclcrsticas generales de las afecciones endocrinas, saber sospechar el
diagnstico temprano y su pronstico, especialmente de
afecciones en las que corre riesgo la vida del paciente, y
enviar discriminadamente al especialista aquellos casos
que requieren de una compleja exploracin diagnstica y
un tratamiento adecuado.
Glndula
endocrina
Hormona ~(~===)Ll----t
(1 mensajero)
l'i~. 30-1-4.
1857
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191!6: 1-19.
Esquema del mecanismo de accin de una honnona pcpti-
dh::~.
lismo del Na y del K+ (aldostcrona), metabolismo del Ca

y del P (honnona pamtiroidea, tirocalcitonina. vitamina
D). etc. El efecto del sistema endocrino sobre las estmcturus se hace evidente en la regulacin de todos los mecanismos del crecimiento y desarrollo y de los fenmenos
que controlan la reproduccidn. La forma en que las hor~
monas. verdaderos mensajeros qumicos, interactan con
las clulas efectoras ha sido intensamente estudiada en los
ltimos tiempos. A pesar de las grandes variaciones en las
estructuras y en las acciones fisiolgicas, la mayora de
las hom1onas ejercen su accin a travs de dos mecanis~
mos fundamentales que detallamos a continuacin.
Mecanismo de accin de lwrmonas peptdicas,

polipeptdicas y catecolaminas
Este tipo de hormonas se une a receptores especficos en
la superficie de la clula efectora y estimula a la adenilcicla~
sa, enzima unida a la membrana celular y que transforma el
ATP en AMP cclico o segundo mensajero (fig. 304-4).
Mecanismo de accin de las hormonas esferoides

stas pueden atravesar la membrana celular, posible~
mente porque son liposolubles. Dentro de la clula se
unen a receptores especficos de tipo proteico que se en~
cuentran en el citoplasma de las clulas efectoras. Se for~
ma un complejo hormona-receptor (H-R), el cual, des~
pus de viajar por el citoplasma, atraviesa la membrana
nuclear, donde se une a sitios especficos de la cromatina
nuclear. Se inicia as una transcripcin de una secuencia
particular del DNA y como resultado un RNA mensajero
que viaja al ribosoma y estimula la sntesis de una protena especfica, que media la accin hormonal (fig. 304-5).
Inactivacin y excrecin de las hormonas
Despus de un cierto tiempo en circulacin, las hormonas experimentan modificaciones en su estructura y
se eliminan por el rin. Los esteroides, para que sean hidrosolubles, son conjugados en el hgado con cido glucurnico antes de su excrecin renal. El estudio de la
concentracin de una hormona en la orina, o de sus metabolitos, se utiliza ampliamente en clnica como un importante medio de diagnstico (17~cetoesteroides urinarios 17-hidroxicorticosteroides urinarios, etc.).
'
Fi~. 3045. Esquc111:t del nt<!canismo d<! acdtin de una

roide.
honnon:~
<:ste-
ALGUNAS CONSIDERACION~S
,
SOBRE LA ENDOCRINOLOGIA CLINICA
Como se trata de un captulo sobre fisiologa endocri~
na en una obra dedicada a la clnica, es oportuno hacer
algunas consideraciones generales sobre las caractersticas propias de las enfermedades endocrinas, con referencia especial al nio y al adolescente. La mayora de las
enfermedades endocrinas no son ms que una desviacin
cuantitativa de lo normal, en el sentido de un aumento de
la funcin (hiperfuncin) o una disminucin de sta (hipofuncin). Esto dificulta, en muchas oportunidades, el
diagnstico, en especial cuando se desea hacerlo en forma temprana. Los lmites entre lo normal y lo anormal
en ocasiones son difciles de precisar (borderline de la
escuela anglosajona). Es necesario, por lo tanto. desarro~
llar la capacidad de observacin con el paciente, extremar el cuidado en el examen clnico y en la interpretacin de los datos de laboratorio. Ms que en ningn otro
campo, en el de la endocrinologa el mdico deber cui- .
darse de no caer en la trampa intelectual de preguntarse:
cul de mis enfermedades tiene este paciente? En lugar
de ello, ser ms apropiada la pregunta: qu anda mal
en este paciente y qu puedo hacer para llegar a un diagnstico correcto? Esto es especialmente cierto si recordamos que, por las caractersticas del sistema endocrino,
repartido en todo el organismo, la sintomatologa y la semiologa que presentan los pacientes endocrinos. es muy
amplia y variada y no est encasillada en ningn sistema, como podra suceder con _las afecciones del aparato
respiratorio o digestivo. Hablando en general, hay dema~
siadas pruebas de laboratorio para el estudio de las enfermedades endocrinas. Por lo tanto, es muy fcil gastar
dinero y tiempo intilmente. Pero al mismo tiempo, es
necesario tener presente que, salvo en contadas oportunidades, no existe una sola prueba de laboratorio que
pueda medir toda la alteracin de una glndula: as, no
hay una prueba perfecta para investigar la funcin tiroidea. El estudio de los niveles plasmticos de T; es muy
apropiado para detectar el hipertiroidismo, pero no as el
Trastornos del crecimiento y el desarrollo

CAPTULO 305
Factores reguladores del crecimiento

y el desarrollo prenatal y posnatal
FRANCISCO BEAS
El crecimiento es el aumento de tamao de un ser re~
sultante de una multiplicacin o de un agrandamiento de
sus clulas o de ambos. La multiplicacin celular presu~
pone una mayor sntesis de DNA y el agrandamiento celular de RNA. El concepto de desarrollo se relaciona ms
bien con el proceso de diferenciacin y maduracin celu~
lar,lo que conlleva a una especializacin de las clulas y
!
los tejidos.
El estudio del crecimiento de un individuo puede dividirse en prenatal y posnatal. El crecimiento prenatal
comprende el crecimiento y desarrollo del embrin y del
feto. En su primera etapa el crecimiento depende del genoma .y en la gestacin tarda de la participacin materna, placentaria y- ambiental. En contraste con lo que sucede con el crecimiento posnatal, controlado principalmente por el eje hipotlamo-hipfisis-glndulas perifricas, en el perodo prenatal, y acorde con los conocimientos que poseemos hasta el momento, los mecanismos
hormonales que lo regulan estn circunscriptos a la disponibilidad de sustratos y a la accin autocrina-paracrina
de factores de crecimiento, que a nivel local reg~lan seales intracelulares de crecimiento y maduracin celular.
CRECIMIENTO PRENATAL
El crecimiento prenatal sigue una curva exponencial,
luego de una aparente estabilidad. Durante las primeras
20 semanas de gest1cin, el peso del embrin se incrementa muy lentamente, para luego, entre las semanas 20
y 38, aumentar de manera sostenida (fig. 305-1). Aun~

que el feto gana el 95% de su peso entre las semanas 20
y 40, el perodo mximo de multiplicacin celular o sntesis de DNA se produce en la primera parte del embarazo. El aumento rpido de peso entre las semanas 20 y
40 no se debe a una mayor velocidad de mitosis, sino a
un aumento preponderante del tamao celular o sntesis
de RNA (fig. 305-2).
Tradicionalmente se ha aceptado que tanto el fenmeno de la implantacin del huevo como el crecimiento fetal son consecuencia de un fenmeno pasivo, que depende de la capacidad del tero para aceptar el desarrollo
placentario y transferir los nutrientes necesarios al feto, a
travs de la placenta, actuando sta como una simple
membrana. En los ltimos aos, numerosas investigaciones han puesto en evidencia un modelo mucho ms complejo. As, durante la implantacin y el desarrollo placentario existe una activa participacin de las clulas tanto
del concepto como de la madre. La placenta, a su vez,
durante este proceso redirige los sistemas endocrino e inmune matemos y establece las conexiones vasculares entre la madre y el embrin que son crticas para sustentar
el crecimiento fetal. Se han descrito numerosos genes
que controlan la diferenciacin del trofoblasto, la implantacin y el desarrollo de una placenta madura. Tambin se acepta en la actualidad el importante papel que
juegan los sistemas endocrino, paracrino y autocrino de
la madre, el feto y la placenta en la regulacin de la distribucin de los nutrientes entre estos compartimientos,
necesarios. para un adecuado crecimiento fetal. Para una
1858
Factores reguladores del crecimiento y el desarrollo prenatal posnatal
la maduracin de la suprarrenal fetal, la que secreta grandes cantidades de dehidroepiandrosterona (DHEA) y sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S). Los glucocorticoides de la circulacin fetal tienen su origen tanto en la
madre como en la placenta y en el feto. stos tienen un papel pe1misivo general en el crecimiento fetal y en el desarrollo de ciertos sistemas enzimticos, como los relacionados con los surfactantes y la biosntesis de glucgeno.
3.200
2.800
2.400
UJ
~
O>
i
5l
8:.
2.000
1.600
1.200
C/1
CD
:::1
800
ce
Fig. 305-2. Velocidad de mitosis y ganancia de peso durante el creci

miento embriofetal.
En sentido farmacolgico, tanto las dosis altas de insulina circulante como las bajas tienen un profundo efecto en el metabolismo y el crecimiento fetales. En situaciones de dficit importante de esta hormona; como sucede en la agenesia pancretica, el peso de nacimiento se
aproxima a los 1.200-1.500 g,la masa muscular es deficiente y el tejido adiposo est prcticamente ausente. Por
el contrario, en hijos de madres diabticas, la hiperinsulinemia fetal se asocia con un excesivo peso de nacimiento debido sobre todo a un aumento del tejido adiposo. Sin embargo, para algunos autores, estas situaciones
extremas no explicaran cabalmente la participacin de la
insulina en el crecimiento fetal en condiciones fisiolgicas o de normalidad.
Hormona de crecimiento (GH) de orige~tfetal
Factores de crecimiento insulinosmilesfetales

(IGFs fetales)
iil
400
g
8
Semanas de gestacin
Fig. 305-1. Curva de crecimiento del feto y de la placenta.
mejor comprensin, consideraremos un feto que recibe

un ptimo aporte nutritivo, destacaremos fundamentalmente la participaci.n endocrina que controla el proceso
e intentaremos clasificarla de modo esquemtico en fetal,
placentaria y materna (tabla 305-I).
Participacin fetal en el crecimiento prenatal

Las hormonas peptdicas y los factores de crecimiento
fetales, en general no cruzan la placenta, la cual acta como una barrera, con la posible excepcin de una limitada permeabilidad a la tiroxina. Por el contrario, las hormonas con estructura esteroide son sintetizadas, secretadas y metabolizadas por la unidad materno-feto-placentaria. Tanto los pptidos como los esteroides desempean un p~pel importante en el crecimiento fetal y en la
maduracin de los rganos.
Tabla 305-1. Participacinfelcil, placelllaria y materna
Hormona de crecimiento fetal

Eje hiplisis-tiroides en el feto
Eje hipfisis-suprarrenal en el feto
Insulina y crecimiento fetal
Factores insulinosmilcs en el feto (IGF)
Otros factores de crecimiento fetal
2. lA placenta y el crecimiemo fcra/
Alteraciones morfolgicas placentaria.~
Rujo uteroplacentario
Transporte de O~ y nutricmes
Hormonas y factores de crecimiento placentarios
Hormona de crecimiento plaeemario (hGH-V)
L1ctgcno placentario {hPL)
Factor uterotrfico placentario (UTPF)
. Esteroides
3. Ptlrticipacill matema
Desnutricin
Dbito c:irdaco y volumen sanguneo materno
Rujo utcroplncemario
Otro5 factores de crecimiento
el lquido cefalorraqudeo y en la leiche humana. La

IGFBP-2 y la IGFBP-6 se unen preferentemente a la IGF11. Las otras IGFBPs poseen una afinidad similar por
cualquiera de las IGFs y no han sido particularmente estudiadas en el crecimiento prenatal en seres hl1manos.
Oiros factures de crecimiento. El factor de crecimiento epidrmico (EGF), el factor de crecimiento fibroblstico (FGF), el factor de crecimiento plaquetario (PDGF)
y el factor de crecimiento transformador a y ~ (TGF-a y
TGF-~) han sido mencionados como factores participantes en el crecimiento fetaL En seres humanos, el EGF favorece la implantacin del embrin, estimula la diferenciacin del sincitiotrofoblasto in vitro y modula las funciones endocrinas de la placenta. Se ha detectado TGF-(3
eri los tejidos fetales, especialmente rodeando capilares,
en el hgado, el hueso y los vehtrculos. Esta distribucin
sugiere que desempeara un papel en ciertos tejidos. El
TGF-a se expresa en los tejidos fetales y acta va receptor de EGF, por lo que se postula un papel en el crecimiento y desarrollo fetales. En principio se acepta que
estos factores de crecimiento actuaran de una manera
autocrina o paracrina,_en conjunto con las otras hormonas descritas previamente, para favorecer la accin de
nutrientes como glucosa y aminocidos y condicionar un
ambiente estimulador para el anabolismo celular.
La placenta y el crecimiento prenatal
El papel de la GH fetal en el crecimiento del feto es

discutible. La GH aparece en la circulacin fetal desde la
12a semana de gestacin y en la mitad del embarazo las
concentraciones plasmticas son muy altas, alrededor de
100 ng/mL. A pesar. de esta abundancia, parece, que la
GH no es la determmante fundamental que controla el
crecimiento prenatal, como sucede en el perodo posnatal. As, los fetos anenceflicos se caracterizan por una
talla relativamente normal al nacer. Por otra parte, la GH
materna no atraviesa la barrera placentaria y las madres
hipofisectomizadas, que posteriormente se han embarazado tienen nios de talla normal. En apariencia, por lo
tanto, ni la GH materna ni la GH de origen fetal son necesarias para un satisfactorio crecimiento fetal.
en el crecimielllo fetal
l. PurticipacicJII fetal
Insulina y crecimiento prellatal
1S59
El eje hipfisis-tiroides fetal

Este eje opera desde la 10" semana de gestacin y la
funcin tiroidea fetal se caracteriza por la presencia de
triyodotironina reversa (rT3), la que se muestra en concentraciones ms altas que T 3 Esta rT3 no parece participar en el desarrollo fetal. Al trmino de la gestacin, la
T 3 se eleva debido a un efecto del cortisol sobre la deyodinasa heptica, la que es importante para la maduracin
del pulmn fetal y explica el aumento de incidencia de
distrs respiratorio en el hipotiroidismo congnito. Este
hipotiroidismo congnito provoca un retardo en el desarrollo neuronal y seo del feto, pero no afecta la talla.
El eje hipfisis-suprarrenal fetal

La hipfisis fetal secreta fragmentos de ACfH de pesos
moleculares ms bajos que los que se observan despus
del nacimiento y que desempean un papel importante en
Existe un considerable consenso fespecto de que las

IGFs desempean un papel en la regulacin del crecimiento fetal. La mayor fuente de sntesis de IGFs en el
feto se encuentra en el mesnquima y el tejido conectivo.
Se han determinado los niveles plasmticos de IGFs en
el perodo prenatal y posnatal. Estudios ms recientes demuestran una significativa correlacin positiva entre los
niveles de IGF-I y el peso al nacer, pero no as para la
IGF-II. Sin embargo, no se ha demostrado niveles altos
de IGF-1 en casos de macrosoma. Desafortunadamente
no existen datos que correlacionen los niveles de IGFs y
el peso fetal durante las semanas 16" a 18", perodo de
mxima aceleracin del crecimiento en trminos de tamao fetal.
Sin embargo, la mayora de los tejidos fetales as como la placenta. poseen receptores tanto para IGF-1 como
para IGF-11. Esta gran expresin de lGFs y amplia distribucin de sus receptores durante el perodo fetal hace
pensar que la mayora de sus efectos se ejercen localmente mediante una accin autocrina o paracrina.
El transporte de las JGFs en el plasma se realiza a travs de una familia de protenas ligantes. Se han descrito
seis clases de IGFBPs, IGFBP-1 a 6. Todas ellas muestran un alto grado de homologa en su secuencia (alrededor de un 40%). Se ha publicado que la IGFBP-1. la
IGFBP-2 y la IGFBP-3 particip~n en el crecimiento prenatal. La IGFBP-3 es la ms grande: se trata de una molcula cido estable de 39 K.Da, que reacciona con IGF y
una protena no ligaclora acidolbil (ALS) para formar un
complejo de ~50 KDa. La IGFBP-3 es sintetizada princi. palmente en el hgado, bajo el control de la GH, y es la
protena transportadora ms importante del ltimo trimestre del.embarazo. La IGFBP-2 presenta un tamao intermedio, con un peso molecular de 29,6 KDa. Su funcin
es menos conocida. Su concentracin es ms alta en la
circulacin fetal que en la posnatal. Ha sido detectada en
Alteracio11es morfolgicas placentarias

El crecimiento fetal puede afectarse por alteraciones
morfolgicas de la placenta, sean stas macroscpicas
(placentas pequeas, en raqueta, infartos, arteria umbilical nica, etc.) o microscpicas (trombosis, microinfarto,
alteraciones del sincitiotrofoblasto, etc.), que de alguna
manera alteran el flujo sanguneo uterino y el intercambio gaseoso. especialmente de oxgeno, el que se produce por difusin pasiva.
Flujo uleroplace111ario y crecimiellto prenatal

El principal determinante de la perfusin fetoplacentaria es el dbito o flujo cardaco materno, del cual depende el flujo utcroplaccntario y la distribucin de la sangre
en la circulacin fetal. La placenta fetal posee una baja
resistencia vascular y recibe alrededor de la mitad del dbito cardaco. La pared de la arteria umbilical es muscular y es muy sensible a los pptidos vasoactivos. Los vasoconstrictores importantes de la arteria umbilical son la
angiotensina, la vasopresina, las bradiquininas, las serotoninas.los agonistas adrenrgicos y las prostaglandinas.
As, por ejemplo, el aumento de la secrecin renina-an~
giotensina en los casos de hipertensin materna puede reducir el flujo umbilical y producir retardo del crecimiento fetal. La morfina y otros depresores del sistema nervios central causan bmdicardia fetal. La cada en el flujo sanguneo umbilical provocada por el consumo de
drogas puede explicar parcialmente el retardo del crecimiento intrauterino de los hijos de madres drogadictas.
Tra11sporte de oxgeno y IIUirielltes por la placenta

La placenta tambin participa en el crecimiento fetal
regulando el transporte de metabolitos hacia el feto. Ya
1860
Factores reguladores del crecimiento y el desarrollo prenatal y posnutal
se ha dicho que el oxgeno es aportado al feto a travs de

la placenta mediante difusin pasiva. Pero la placenta debe adems satisfacer las demandas metablicas de un feto en crecimiento mediante la entrega de importantes metabolitos. tales como glucosa. aminocidos y cidos grasos. La glucosa es la fuente 1ms importante de carbohidratos para el metabolismo oxidativo del feto. Clsicamente se ha descrito que la glucosa se transfiere de la
madre al feto a travs de un proceso no regulado y.dcterminado solamente por los niveles plasmticos de la glu cosa materna. Sin embargo. se ha demostrado recientemente que el IGF-I y el IGF-11 modulan el consumo de
glucosa y aminocidos por el trofoblasto de manera dosis-"dependiente. La insulina tambin aumenta el consumo de glucosa, pero no participa en el transporte de aminocidos. El transporte de lpidos de la madre al feto es
cuantitativamente pequeo, pero el alto contenido de carbn de las molculas lipdicas hace que su transporte
aparezca desproporcionadamcntc grande para el metabolismo fetal.
Hormonas y factores de crecimiento place11tarios
Hormona de crecimiento placentario (hGH-V)

La placenta sintetiza y secreta a la circulacin materna una variante de hom1ona de crecimiento, hGH-V, que
tambin se denomina GH placentaria. Difiere de la GH
hipofisaria en 13 aminocidos. La hGH-V es producida
por el sincitiotrofoblasto in vivo e in vitro. Se liga a la
protena transportadora para GH y a los receptores para
GH en la placenta. Se la detecta a mitad del embarazo y
aumenta hacia el trmino, pero se desconoce su significado biolgico. No parece ser esencial para el xito de la
gestacin, dado que las mujeres con delecin de los genes hGH-V y Iactgeno placentario (hPL), cursan con un
embarazo y desarrollo fetal normales.
Lactgeno placentario (hPL)

La placenta tambin sintetiza grandes cantidades de
lactgeno placentario o somatotrofina corinica (hPL),
una molcula que presenta similitudes qumicas e inmunolgicas con la hGH. Ms del 99% del hPL es secretado a la circulacin materna, donde acta con caractersticas ti polticas y diabetognicas. El hPL se encuentra en
el feto en concentraciones 100 veces menor. Varios tejidos fetales presentan receptores para hPL, pero su accin
parece ser slo permisiva, dado que las mujeres con delecin de los dos genes para hPI, y que por lo tanto estn
inhabilitadas para sintetizar la hormona, tienen embarazos y nios normales.
Factor uterotr6fico placentario

Beas y col. aislaron de placentas de mamferos y humanas una glucoprotena con caracterfsticas hormonales
que se ha denominado factor uterotrfico placentario
(UTPF), pues la primera accin biolgica descrita para
esta sustancia fue el efecto promotor del crecimiento uterino en ratones prepberes. Este factor es secretado por
la placenta desde los primeros estadios del desarrollo y
favorece la m~c~ltiplicacin celular del embrin y la implantacin. El :UTPF estimula el crecimiento uterino du~
rante el embarazo. en especial por un aumento de la sntesis de DNA. lo que posiblemente favorece el crecimiento fetal. El UTPF ha sido estudiado en plasma de
mujeres embarazadas y vacas preadas. y se observa un
pico mximo entre los das 15-20 de gestacin,lo queparece sugerir que este factor tendra injerencia en el crecimiento temprano de la preez.
Esferoides placentarios
Dado que la placenta une al feto y a la madre mediante un complicado metabolismo esteroideo. es necesario
considerar el efecto de estos esteroides, especialmente
los glucocorticoides. en el crecimiento fetal. La contribucin fetoplacentaria de esteroides comienza a ser cuantitativamente importante desde la s semana de gestacin.
La placenta se convierte en la fuente ms importante de
esteroidcs C 18 y C21, tanto en la circulacin teta! como
en la materna. La corteza suprarrenal fetal. y en particular la zona fetal. que ocupa el soc;t de la glndula. es la
fuente principal de precursores. en particular e 19 (vase
cap. 318). El cortisol innuye sobre la maduracin de numerosas enzimas que estn comprometidas en la preparacin de tejidos y rganos pam la vida extrauterina.
Desde la semana 32" la va de la colinofosfotransferasa
se vuelve muy importante en la produccin del surfactante pulmonar, el que est bajo el control del cortisol, en
asociacin con la tiroxina, la prolactina y los estrgenos.
El cortisol tambin participa en la maduracin de la glucogenosintetasa y permite la acumulacin de glucgeno
_heptico, necesario para el ltimo trimestre del embarazo. La norepinefrina es convertida a epinefrina en la mdula suprarrenal por la feniletanolamina-N-metiltransferasa, la que es inducida por eJ. cortisol (vase cap. 318).
El cortisol es slo un ejemplo de las muchas situaciones
en las cuales los esteroides producidos en la unidad fetoplacentaria pueden actuar en el cre:cimiento fetal.
Participacin de factores maternos

en el crecimiento prenatal
Resulta sorprendente comprobar que la desnutricin
materna debe ser muy grave para que afecte el crecimiento fetal; se observa disminucin del peso de nacimiento de slo 200-300 gen deprivaciones extremas. EL
peso de los recin nacidos de madres que recibieron una
dieta inferior a 1.500 kcaUda durante la guerra slo present una pequea cada. Se ha postulado que este deterioro no se debe a un efecto directo de la deprivacin calrico-proteica, sino a un efecto secundario mediado por
una reduccin del flujo sanguneo placentario, que llevara a una reduccin del tamao de la placenta y por lo
tanto del traspaso de nutrientes. Esta reduccin del flujo
placentario sera consecuencia de una falta de expansin
adecuada del volumen sanguneo materno, que se obser-
va en el embarazo normal, con disminucin del dbito
cardaco y del flujo uteroplacentario. Se ha sugerido recientemente que la reduccin del volumen plasmtico de
la mujer embarazada, que se observa en madres de nios
con retardo del crecimiento intrauterino, se acompaara
de una baja de la aldosterona materna y de sustancias vasodilatadoras como prostaciclinas y calicrenas.
Adems de los factores genticos propiamente dichos,
existen otros factores matemos que influyen en el crecimiento fetal. El tamao corporal de la madre guarda es-
trecha relacin con el del recin nacido. Los pesos de nacimiento de un segundo embarazo y de los posteriores
son mayores que los provenientes del primero. Los recin nacidos de madres muy jvenes o de edad avanzada
son ms pequeos.
La altitud afecta el peso de nacimiento: por lo tanto,
los nios nacidos en los Andes peruanos son ms pequeos que los nacidos en Lima. a nivel del mar. El tabaco,
el alcoholismo y las drogas tambin producen una disminucin del peso al nacer.
En sntesis, parece aceptarse hoy en da que el crecimiento fetal se producira a travs de importantes interrelaciones fetoplacentarias-matemas y la participacin de
numerosos factores de crecimiento, mediante un complejo mecanismo autocrino-paracrino. Sin embargo, es necesario reconocer que, a pesar de las numerosas investigaciones realizadas en este campo. son muchos los interrogantes que quedan por responder. Slo cuando logremos conocer en forma ms acabada los mecanismos que
regulan el crecimiento prenatal seremos capaces de disear con marcadores adecuados la explomcin funcional,
el diagnstico y el tratamiento de muchos cuadros patolgicos que el pediatra actualmente no puede resolver.
CRECIMIENTO POSNATAL
El conocimiento actual sobre los factores que regulan
fisiologa del crecimiento posnatal es ms acabado.
Esta ha derivado de la observacin clnica de las deticiencia:S o excesos de hormonas en los nios y en animales de experimentacin. En estos ltimos tanto la ablacin de una glndula como la administracin de hormonas o extractos para reponer la funcin han sido los modelos clsicos que la endocrinologa ha utilizado para
una mejor comprensin del fenmeno. En la actualidad
nuestra atencin est centrada ms bien en los mecanismos moleculares por los cuales las hormonas son capaces de activar los procesos intracelulares de multiplicacin y diferenciacin celular y en el estudio de la interaccin de las hormonas a nivel de los tejidos blanco y de
sus receptores. Estos receptores son sintetizados por las
clulas en cantidades y momentos diferentes del crecimiento y el desarrollo, a travs de un proceso dinmico
que aparece genticamente predeterminado. Los factores
que regulan el crecimiento- y la diferenciacin tisular
posnatal pueden agruparse de modo esquemtico en genticos, nutricionales, hormonales y ambientales. Un elemento muy importante para la sntesis de nuevas protenas es la informacin gentica, que se transmite de una
clula a otra a travs de los genes, proceso que requiere
energa. Esta energa es obtenida por la clula mediante
la metabolizacin degradativa de los alimentos (glucosa,
aminocidos, cidos grasos). En este proceso, las hormonas favorecen determinadas vas metablicas o inhiben
otras, y condicionan el desarrollo armnico de todas ellas
a travs de su estmulo normal. Analizaremos las hormonas que fundamentalmente participan en el crecimiento
posnatal (tabla 305-2).
1~
Tabla 305-2. Factores lrormona/es en
posnata/
1861
el crecimiemo
Honnona de crecimiento
Glucocorticoidcs
Andrgenos
Estrgenos
Otros factores de nalur.!lc7.a pcptidica
serotonina (S). las que esiimulan el hipotlamo el que, a

su vez, secreta los factores reguladores hipotalmicos: el
factor liberador de hGH o GHRH y el factor inhibidor de
hGH o somatostatina. Estos factores, secretados en grnulos se secrecin, son vertidos al sistema portal hipotalmico-hipofisario. para llegar a las clulas somatotrficas, las que secretan hGH y la vierten a la circulacin general en diferentes formas moleculares. De stas la nus
importante es la que tiene un peso molecular de 22.000
(22K). La hGH es tmnsportada en la sangre por una protena transportadora cspcctica (GH-BP). que tiene una
secuencia de aminocidos similar a la porcin extramcmbmnosa del receptor para hGH en el tejido perifrico. La
hom1ona de crecimiento tiene una accin directa sobre el
metabolismo de las grasas o de los hidratos de carbono.
y provoca liplisis o hiperglucemia respectivamente. Su
accin sobre el crecimiento y la sntesis proteica es indirecta, ya que mediante el acoplamiento a receptores especficos en el hgado, induce la produccin de otra hormona: la IGF-1. Esta, junto con una protena transportadora (IGFBP-I), que tambin es regulada por la hormona
del crecimiento, pasa al torrente circulatorio y acta sobre el cartlago de crecimiento estimulando la condrognesis y provocando as el crecimiento esqueltico y tambin sobre los tejidos en general, estimulando la sntesis
proteica y la multiplicacin celular (vase fig. 305-2).
Aun cuando la hGH est presente desde los primeros
estadios del desarrollo hasta el trmino de la vida, esta
hom10na, ya sea por su accin aislada o por interaccin
. con otras hormonas, lleva a cabo su actividad promotora
del crecimiento con diferentes intensidades, segn el momento del ciclo vital. As, hemos visto que en el perodo
prenatal, aun estando presente, su accin es poco clara y
ampliamente discutida. En el perodo posnatal su accin
tambin es variable. Se sabe que durante el sueo, en especial en las fases III y IV, aproximadamente unas dos horas despus de iniciado, se producen varios picos de secrecin de GH. Esta interaccin entre el sueo y la GH se hace constante slo despus de los dos aos de edad y aumenta durante la pubertad. Tambin se ha demostrado que
la respuesta de secrecin de GH a varios estmulos es mayor durante la pubertad, debido al aumento de produccin,
en este perodo, de las hormonas sexuales, especialmente
durante el "estirn", de tal modo que el incremento de los
esteroides sexuales estimula la secrecin de GH y sta, a
su vez la de IGF-I. En la mujer, en la cual el aumento de
la testosterona durante la pubertad es menor, probablemente los andrgenos suprarrenales desempean un papel
importante para interactuar con la GH y la IGF-1 y condi
cionar el aumento del ritmo del crecimiento.
Hormona del crecimiento (hGH)

La hGH acta prcticamente sobre todos los tejidos.
El control de la secrecin de hGH se inicia en centros
nerviosos centrales superiores que actan sobre neuronas
monoaminrgicas: noradrenalina (NA), dopamina (DA),
Hormonas tiroideas
La importancia de las hormonas tiroideas en el crecimiento somtico posnatal es ejemplificado por el severo
1862
retardo del crecimiento y la maduracin sea que acompaa a los pacientes con insuficiencia tiroidea. La administracin de la hormona tiroidea va seguida de una extraordinaria recuperacin del ritmo de crecimiento. La
accin de la tiroxina sobre el crecimiento esqueltico es
permisivo para la accin de la hGH, ya que sta no promueve el crecimiento en los individuos hipotiroideos. En
apariencia la hormona tiroidea influye tambin a nivel
hipofisario regulando la sntesis y la secrecin de la
hGH. Los pacientes hipotiroideos, por lo general presentan una dbil respuesta frente a las pruebas de reserva de
la hGH, y tal vez por esta razn los niveles de la IGF-1
son habitualmente bajos. Adems, las hormonas tiroideas tienen gran influencia en el desarrollo y la maduracin del sistema nervioso ciltral
Glucocorticoides
Uno de los efectos cardinales de Jos glucocorticoides
en el animal inmaduro es la inhibicin del crecimiento.
Los mismo se observa en la clnica en nios sometidos a
tratamientos prolongados con dosis farmacolgicas de
glucocorticoides. Aunque en los adultos las dosis altas de
estas drogas inhiben la secrecin de hGH, en los nios
este efecto es mnimo. En apariencia los glucocorticoides
no inhiben el crecimiento por supresin de la secrecin
de hGH. Este hecho, unido a los valores sricos normales de IGF-I en pacientes tratados con dosis altas de glucocorticoides, podra indicar que estos compuestos inhibiran el crecimiento por accin directa sobre el receptor
de la GH a nivel del cartlago.
Andrgenos
La testosterona y su metabolito, la dihidrotestosterona,
son agentes anablicos potentes que en el nio prepber
aceleran el crecimiento lineal y el aumento de peso e incrementan la masa muscular. Estudios realizados en seres humanos y en animales demuestran que la presencia
de hGH es esencial para que se manifieste la accin de
los andrgenos. Adems, la testosterona estimula la secrecin de hGH por parte de la hipfisis.
Estrgenos
En apariencia el efecto neto de los estrgenos sobre el
crecimiento es inhibitorio. As, los animales ovariectomizados presentan menor crecimient9 que sus controles.
Sin embargo, el tratamiento con dosis elevadas de estrgenos en nias altas disminuye el crecimiento y los niveles de IGF-1. Esta aparente contradiccin podra explicarse aceptando que las dosis altas de estrgenos inducen
la inhibicin y las dosis bajas estimulan el crecimiento.
Factores de crecimiento de naturaleza peptdica
Aunque las hormonas discutidas previamente desempean u~ ~apel muy importante en lu regulacin general
del crec1~11ento y el desarrollo, no es tan claro su papel
en los teJados especializados. Se han descrito otras sustancias <le naturaleza peptdica que actan a este nivel.
~s,tos pptido~ p~eden agru~;~31rse en: a) aquellos cuya accaon esta restnng1da a un teJido altamente especializado,
como la eritropoyetina, factor estimulante de macrfagos, timopoyetina, factor de crecimiento nervioso, factor
de crecimiento ovrico, etc. y b) aquellos que son capaces de estimular el crecimiento en un espectro ms amplio de clulas o tejidos, como las somatomedinas, el factor.cstimulante de las plaquet::~s, el factor epidrmico. la
urogastrina, etctera.
Los conceptos expuestos demuestran que es prcticamente imposible resumir en un esquema simplificado los
mecanismos fisiolgicos que controlan el crecimiento y
el desarrollo de un nio. En realidad, todas las hormonas
estn de una u otra forma comprometidas en la preservacin de un medio interno estable, y por lo tanto cualquier
deficiencia de una de ellas repercutir sobre el crecimiento. Adems las hormonas, aun estando presentes,
tienen a veces mayor o menor importancia en este proceso, segn l etapa de desarrollo o crecimiento en que se
encuentra el individuo. Sabemos con certeza que en el
perodo prenatal intervienen muchas hormonas y factores, pero an no conocemos el o los mecanismos que
controlan realmente el proceso. En el perodo posnatal
temprano, la hormona del crecimiento, las somatomedinas y probablemente la insulina actan para mantener
una velocidad normal de crecimiento. Sabemos que los
esteroides sexuales son producidos en pequea cantidad
durante la infancia, pero que su influencia sobre el crecimiento la ejercen fundamentalmente durante la pubertad,
y constituyen la base del crecimiento puberal, de los
cambios de composicin corporal, de los caracteres_ se~
xuales primarios y secundarios y de la fusin de las epfisis. En apariencia las hormonas tiroideas y el cortisol
deberan estar siempre en cantidades adec!'uadas, ya que
cualquier alteracin de ellas repercute en una importante
alteracin del crecimiento. Tambin debemos considerar
el papel permisivo que tienen algunas hormonas, como la
aldosterona, la vasopresina y la paratohorn10na en el
mantenimiento de un ambiente inico apropiado para
que se produzca un normal crecimiento y desarrollo celular. Por ltimo, como se mencion en un comienzo,
junto con los factores genticos, nutricionales y hormonales que participan en el proceso del crecimiento y el
desarrollo, no debemos olvidar el factor ambiental, sea
ste fsico propiamente dicho o psicolgico. En ltimo
tnnino. el crecimiento normal de un individuo es consecuencia de un fenmeno multifactorial muy complejo
que dista mucho de ser conocido en su totalidad. El pediatra deber tener presente siempre estos conceptos fisiolgicos que regulan el crecimiento y el desarrollo de
un nio cuando quiera hacer una evaluacin normal de
ste, y en especial cuando desee interpretar adecuadamente una situacin patolgica.
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1986; 119.
CAPTULO 306
Talla baja
HERNN GARCA BRUCE
MANUEL POMBO ARIAS
INTRODUCCIN
El crecimiento constituye un indicador muy sensible
del estado de salud del nio. Las desviaciones de la normalidad pueden alertar sobre un proceso subyacente congnito o adquirido. Mortunadamente, una gran parte de
los nios que consultan porque existe preocupacin alrededor de como evoluciona su crecimiento no presentan
ningn problema, pero si se quiere ofrecer una adecuada
informacin alos padres al respecto, se necesita disponer
de una correcta comprensin del proceso de crecimiento
y de como valorar los diferentes trastornos que pueden
alterarlo (vase cap. 305).
de las curvas de velocidad de crecimiento de Tanner

(fig. 306-1). Las mediciones aisladas de la estatura tienen escaso valor para comprender y predecir el crecimiento de un nio, razn por la cual es de gran importancia disponer para cada paciente de una representacin
seriada, graficada en una curva. Deben estudiarse especialmente aquellos pacientes en los cuales la curva de
crecimiento se deteriora y su velocidad de crecimiento
es menor al percentilo lO.
Otro<; elementos diagnsticos
Hay otros 3 elementos fundamentales a considerar para una correcta evaluacin de la talla baja:
DIAGNSTICO
l. Antropometra: Hasta los 3 aos de edad se mide
la longitud del cuerpo en decbito dorsal; empleando para ello un dispositivo adecuado y en edades superiores,
se determina la talla en posicin erecta empleando un estadimetro. (fig. 306-2). Deben desecharse aquellas mediciones caseras o con aparatos rudimentarios que no garanticen su exactitud. La tcnica es fundamental. El sujeto permanece de pie, de manera que sus tobillos, nalgas
y hombros estn en contacto con la pieza vertical del estadimetro. Los tobillos deben situarse juntos, de tal manera que los malolos internos se toquen o estn muy
prximos. Las manos y los brazos estarn relajados con
las palmas hacia adentro. La cabeza debe situarse con el
plano de Frankfurt (determinado por una lnea imaginaria paralela al suelo, que une el borde superior del CO)lducto auditivo externo con el borde inferior de la rbita).
Al sujeto se le instruye para que haga una inspiracin
profunda y permanezca erguido. La pieza horizontal del
estadimetro se desliza verticalmente hasta que toque la
cabeza del sujeto. y, entonces, se lec la medida.
Otros datos auxiliares que pueden proporcionar informacin complementaria de gran valor son el permetro
ceflico, la circunferencia del brazo, la longitud del tronco respecto a las extremidades, (medicin de segmentos
corporales) y los pliegues cutneos, para todo lo cual
ja en 1111 nilio cuando sta se sit1a por debajo del percentilo 3. Sin embargo, estar por debajo del percentilo 3
existen tablas de sujetos normales para comparar.
de una poblacin, no es sinnimo de una situacin pato~
2. Talla de los padres: Muy til en la evaluacin del
lgica. De llevar esta regla hasta sus ltimas consecuencrecimiento de un individuo es conocer la talla media de
sus padres (TMP), para lo cual se aplica la frmula secias se llegara al absurdo de considerar patolgica al
3% de la poblacin. As pues, parece lgico considerar
alada en la tabla 306-1. Se espera que un hijo est dena estas poblaciones en una zona de riesgo, lo que puede . tro de los mrgenes all indicados, con respecto a sus paimplicar un seguimiento ms cercano de su .crecimiento,
dres. Si esto no se cumple se aconseja realizar un estupero nunca como bsicamente anom1ales o patolgicas.
dio cmplememario. Sin embargo el antecedente de taPor otra parte existen nios con tallas sobre el pcrcentilla baja en Jos padres debe ser evaluado con precaucin,
lo 3 pero con velocidades de crecimiento disminuidas.
ya que en pases en vas de desarrollo como los nuestros.
en los cuales se debe sospechar la existencia de alteraen general la estatura de Jos hijos tiende a ser superior a
ciones que frenan su crecimiento. Por ello, debe incorla de sus padres. Esta aceleracin del crecimiento observada en la poblacin se conoce como secular. Es imporporarse el anlisis de la velocidad de ~recimiento P.ara
una adecuada evaluacin de los casos de talla baja. Esta
tante recalcar que los padres deben ser medidos, no se
debe expresarse en cm/ao, en un perodo no nferior a . aconseja confiar en e.l reporte de uno de ellos, ya que ha~
6 meses, idealmente por el mismo observador. Se consibitualmente sobreestiman su propia estatura y la de su
derar anormal. si se sita por debajo del percentilo lO
cnyuge.
La evaluacin acerca del crecimiento de un nio est
determinada principalmente por tres parmetros: peso,
talla y velocidad de crecimiento. Todos estos indicadores
del crecimiento son variables continuas cuyos valores se
agrupan alrededor de la media, siguiendo una distribucin normal; por lo cual han sido reflejados en curvas de
crecimiento expresadas en percentilos, bien conocidas
como son las del NCHS (National Center of Health Stalisies) en Estados Unidos y la de Tanner y Whitehouse
para la poblacin inglesa. Tambin existen curvas confeccionadas en diferentes pases como Espaa, Mxico,
la Argentina, y Chile. Es importante tener en cuenta cul
es la curva que se va a usar y en qu grupo poblacional
ha sido confeccionada. Lo ms aconsejable es evaluar a
nuestros pacientes en base a curvas de pases desarrollados, en Jos cuales el crecimiento se ha expresado en forma ptima, ya que en Latinoamrica, en donde las diferencias socioeconmicas son mucho ms acentuadas que
en Europa y en EE.UU.,Ios nios de ingresos ms altos
tienen mayor estatura que los de ingresos ms bajos, con
diferencias de talla de 10-15 cm entre ambos grupos.
En general se considera normal si la estatura est entre el percentilo 3 y el 97 ( 2 DE). Se habla de talla ba-
1864
Talla baja
Enfcrmedndl'S del sistcnm endocrino
1865
24
23
Tabla 306-2. Causas de wlla baja
Retraso constitltciona/ del crecimiento (RCC)
22
21
20
19
18
A) Variantes nommles
Retraso constitucional del crecimiento
Talla baja familiar
Esta situacin habitualmente de origen familiar, es

ms frecuente en varones, y se caracteriza por un retraso
del crecimiento que comienza pronto en la infancia, retraso de la maduracin sea y retraso del inicio puberal.
El nio con RCC habitualmente presenta peso y talla
normales al nacer, sin embargo alrededor de los 6-8 meses evidencia una desaceleracin del crecimiento que
perdura hasta aproximadamente los 3 aos. edad en la
cual la velocidad de crecimiento se normaliza y transcurre paralela al percentilo 3, hasta alcanzar la pubertad.
Los eventos puberales ocurren paralelamente con la maduracin sea, ms que con la edad cronolgica. El inicio puberal, entonces, se retrasa:!: 2-4 aos con respecto a lo habitual y en esta etapa la velocidad de crecimiento se hace ms lenta sin superar habitualmente los
4 cm/ao. Probablemente sta es la poca mas crtica para estos pacientes ya que se comparan con sus pares. la
mayora de los cuales estn realizando el estirn pubernl.
Cmmdo finalmente ocurre la pubertad, sta es normal, y
entonces se recupera el percentilo original. alcanzando
una talla final normal para su carga gentica. Sin embargo, aunque la mayora de estos pacientes alcanza una talla adulta suficiente, datos recientes demuestran que algunos de ellos seran ms bajos de lo pronosticado, por
lo que es posible que exista alguna circunstancia que no
les permite desarrollar bien su potencial gentico.
La coincidencia de RCC con talla baja familiar agrava
su presentacin clsica. En estos casos el retraso de crecimiento es ms severo. Slo una parte de la talla baja,
que puede estimarse por el grado de retraso en la maduracin sea, se explica por el retraso constitucional. A
veces resulta difcil ver con claridad esta asociacin, y
establecer la diferencia entre uno de estos nios y aqullos que presentan deficiencia de la hormona ~el crecimiento, constituye un ejercicio diagnstico verdaderamente complicado.
Bl Trastornos precoces o primarios del crecimiento

DispfL~ia esqueltica
Acondroplasia
Hipocondroplasia
Disostosis clcidocrdncamt
Osteogncsis impcrfL"Cta
Discondrostosis
Mucopolisacaridosis {Hurler. Hunter, Sanfilippo, Morquio)
Anomalas cromosmicas
'Tumer
Down
Sndromes genticos sin anomalas cromosmicas
Scckcl
Silver Russcl
Noon:m
Prddcr Willi
Retardo de crecimiento intr.tuh:rino
ldioptico
Drogits (nlcohol. Htbaco)
Infecciones
Patologa materna
17
16
15
Jo'ig. 306-1. Velocithtd d~ crecimiento en varones y mujeres. Fuente:

Tanncr. Whitehouse y Takaishi.
3. Determinacin de la edad sea: El estudio radiolgico de la maduracin sea se efecta con una radiografa de la mueca y de la mano del lado izquierdo.
Existen 2 mtodos para evaluar la edad sea, el mtodo de Greulich y Pyl;. (GP), que compara la radiografa
del paciente con 2 series secuenciales de radiografas
de mueca (Carpo), de varones y mujeres entre 0-18
aos; y el mtodo numrico de Tanner, el cual estudia
en forma individual 20 centros de osificacin diferentes de la mano .Y de la mueca. Ambos mtodos tienen
ventajas e inconvenientes. El ms utilizado por su sencillez es el de GP, pero el mtodo TW2 es ms preciso,
ya que permite ver variaciones inferiores a 0,5 aos,
aunque la determinacin de la edad sea a travs de este mtodo, demanda mayor tiempo. Por otra parte el
Atlas de GP fue confeccionado en Cleveland en 1930
con nios normales de clase econmica alta. En cambio
el de Tanner fue realizado con nios ms pobres, escolares de escuelas pblicas del sudeste de Escocia en la
dcada de 1950, por lo que ambos mtodos muestran
diferencias derivadas de estados nutritivos distintos,
siendo mayores las edades seas de GP en 0,8 aos
como promedio. Por la relevancia que tiene este examen, debe ser sometido a un anlisis cuidadoso por un
observador experimentado.
La determinacin de edad sea permite efectuar una
prediccin de estatura final. Para ello los mtodos ms
usados son: el de Bayley-Pinneau que establece una coTabla 306-1. Talla media de los padres (TMP)
TMP (11ilios} =(talla dd padre)+ (talla de la madre+ 13)/2
TMP (nilias} =(talla dd padre- 13) +(talla de la madre)/2
A este resultado se .aplica una variacin aceptable ( 1,5 DE) de:!: 7,5 cm
en varones y :1: 6. cm en nias.
Fig. 306-2. Tcnica para la medicin de estatura.
rrelacin entre la edad sea y el porcentaje de estatura

adulta alcanzado; y el mtodo de Tanner-Whitehouse
Mark 2 (M-TW2), que toma en cuenta adems de la talla
actual, la velocidad de crecimiento y la progresin de la
edad sea del ltimo ao. La prediccin de talla es compleja e inexacta ya que los mtodos fueron confeccionados con nios normales y por lo tanto no son extrapolables a nios con alguna patologa. Adems, durante la
pubertad la edad sea puede experimentar aceleraciones
bruscas que cambian el pronstico en forma importante.
de un ao a otro lo que significa que se debe tener gran
cautela en la informacin que se brinda a los pacientes y
a sus padres.
ETIOLOGA
Prcticamente toda la patologa peditrica puede ser
causa de retraso del crecimiento. Se han descrito ms de
150 causas de talla baja diferentes. En trminos muy
simples, los nios con talla baja se pueden dividir en tres
grupos: a) aquellos que a pesar de ser bajos son normales (variantes normales de talla baja); b) aquellos en los
cuales alguna falla primaria en su crecimiento o anomala congnita, que generalmente no tiene tratamiento, determina su baja estatura, y por ltimo, e) aquellos en los
que su condicin es secundaria a alguna patologa que
muchas veces es remediable (tabla 306-2). La clasificacin de un nio con talla baja en alguna de estas categoras se realiza fundamentalmente sobre bases clnicas. A
C) Retraso talla secundario a enfermedades y corregible

Desnutricin
Trastornos gastrointestinales
Enfermedades renales
Cardiopatas congnitas
Deprivacin psicosocial
Auemias severas
Enfermedades pulmonares crnicas
Enfermedades endocrinas
Deficiencia de hormona de crecimiento
Hipotiroidismo
Hipercortisolismo (snd. Cushing, trat. con esteroides}
Seudohipoparatiroidismo
Pubertad precoz
Excesos andrognicos (hiperplasia suprarrenal virilizanle)
Diabetes mellitus
continuacin se har una breve descripcin de los diagnsticos ms comunes a considerar.
Errores primarios del crecimiento

o anomalas genticas
Retraso de crecimiento intrauterino

Variantes normales de talla baja
Talla bajafamiliar
Como su nombre lo indica, tiene como criterio diagnstico clave, la talla de los padres, que son asimismo
portadores, uno o ambos, de una talla baja. La talla de
nacimiento en estos nios es menor, pero normal para
los antecedentes familiares. Su crecimiento tiene lugar
siguiendo una lnea prxima al percentilo 3 de la curva
utilizada y su talla final termina usualmente entre -l DE
y -3 DE con respecto a la poblacin general. La edad
sea de los pacientes con talla baja familiar es adecuada
a la edad cronolgica. La pubertad aparece a una edad
normal y el estirn puberal es de menor intensidad. En
definitiva, si un individuo que no tiene signos o sntomas de enfermedad se sita por debajo del tercer percentilo en la grfica de crecimiento, teniendo en cuenta la
oportuna correccin segn la talla de los padres, se considera que es normal pa~a su constitucin gentica y
puede hacerse el diagnstico de talla baja familiar, dictamen muy.frecuente en la prctica clnica.
El diagnstico se basa en el antecedente al nacimiento

de un peso inferior al percentilo 10 para su edad gestadona!. Puede deberse a alteracin del ambiente intrauterino como a infecciones coima tales, drogas, frmacos, alcohol, tabaquismo y radiaciones. Tambin puede ser secundario a alteraciones del flujo sanguneo uterino (patologa placentaria); o a patologa gentica del nio. En un
porcentaje importante su origen es desconocido. El crecimiento posnatal de estos nios es variable. Nuestros
datos, que coinciden con lo publicado por otros autores,
demuestran que aproximadamente en un 60% se produce
una recuperacin del crecimiento ("catch up growth")
que ocurre en la mayora de los casos, antes de los 6 meses. El 40% restante, aunque pueden presentar alguna
discreta recuperacin del crecimiento despus de los 2
aos, en definitiva presentan talla baja y nunca alcanzan
su potencial gentico. El mecanismo por el cual se produce el "catch up growth" es desconocido. En base a
nuestros estudios, hemos postulado que en ello pueden
intervenir factores de crecimiento como IGF-II, a la cual
hasta ahora slo se le atribua un papel en el crecimiento
prenatal.
1866
Talla baja
Tabla 306-3. Sndromes clnicos que producen tallabaja desproporcionada

Extremidades preclominantemente afectadas
Acondroplasia
Hipocondroplasia
Discondrostosis
Condroplasia
Condroplasia Metafisaria
Displasia epifisarin mlitiple
Afetrados tronco y extremidades

Acondrognesis
Displasia condroectodrmica
Displa~ia espodiloepifisaria
Endocondromntosis mltiple
Mucopolisncaridosis
Displasias esquelticas
Este tipo de retardo del crecimiento se puede reconocer por la desproporcin corporal, con compromiso notorio de las extremidades y menor del resto del esqueleto y
a veces se puede confirmar por los hallazgos radiolgicos. Se conocen actualmente ms de 100 tipos diferentes
de displasias esquelticas, la mayora de las cuales pueden acompaarse de talla baja. Va ms all del propsito de este captulo discutir su patologa o sus manifestaciones clnicas. Entre las claves que puede sugerimos este diagnstico estaran las siguientes: talla baja extrema,
historia familiar muy evocadora (muchas displasias son

dominantes), proporciones corporales anormales y alteraciones de las extremidades o del tronco. Su identificacin intrauterina es posible, y aunque habitualmente se
hace al nacer, en ocasiones puede tardarse en reconocerlas (tabla 306-3 y fig. 306-3).
Sndromes genticos (cuadros dismrjicos)

Sin alteracin del cariograma
Se agrupan bajo este nombre una amplia variedad de
trastornos de causa desconocida, que se identifican por
sus peculiaridades clnicas y radiogrficas. La semiologa gentica, y la experiencia del examinador ayudan al
diagnstico. En estos casos la talla al nacer es baja y el
ritmo de crecimiento es lento. La edad sea no est muy
retrasada, o por lo menos no tanto como la estatura. Entre los sndromes ms frecuentes estn los siguientes: Silver-Russell, Noonan, Comelia de Lange, Prader-Willi y
Seckel. El uso de la hormona del crecimiento (Gh) en el
tratamiento de estos cuadros no ha demostrado resultados concluyentes.
1867
calidad biolgica, situacin a la que se encuentra expuesta una amplia mayoa de los nios en Latinoamrica. En
la actualidad, que ya se han solucionado parcialmente los
graves problemas nutricionales, existe consenso en nuestros pases en considerar la talla baja como la forma de
desnutricin ms premlente. Muchas veces las dietas
que ellos reciben son adecuadas en caloras, pero deficientes en protenas de alto valor biolgico, como las de
origen animal, lo cual produce un suministro inadecuado
de oligoelementos como hierro, calcio cinc y otros. En
Chile diversas investigaciones han demostrado en nios
y adolescentes de nivel socioeconmico bajo un -retardo
de crecimiento debido a una deficiencia marginal de
cinc, el cual revierte con la suplementacin.
Tambin se producen cada vez con mayor frecuencia
casos de restricciones alimentarias voluntarias al sentirse
el paciente insatisfecho con su imagen corporal y su peso, lo que resulta en dietas que proporcionan insuficiente energa o protenas de baja calidad, con un dficit en
el aporte de cidos grasos esenciales y oligoelementos,
todos los cuales intervienen en el crecimiento.
Enjennedades sistmicas
Gastroimestinales
Con alteraciones cromosmicas

La mayra de las aberraciones cromosmicas cursan
con retraso del crecimiento. Es de destacar dentro de este grupo por su frecuencia, el sndrome;de Tumer. ste
tiene una incidencia de 1/2.500, y presenta estigmas al
examen fsico que permiten hacer el diagnstico (cuello
corto, trax ancho, nevas, cbito valgo) pero en algunos
casos la talla baja es la nica manifestacin (vase cap.
331). Se han confeccionado curvas_especiales para evaluar la velocidad de crecimiento en alguno de ests sndromes.
Un gran nmero de errores congnitos del metabolismo se asocian con retraso del crecimiento. En la glucogenosis puede presentarse alteracin del crecimiento sin
otm sintomatologa acompaante. La variedad ms frecuente es el tipo 1 o dficit de glucosa-6-fosfatasa. Las
mucopolisacaridosis son distintos sndromes que, en general, producen talla baja, compromiso neurolgico variable, facies tosca, macroglosia, alteraciones visuales.
visceromegalia. escoliosis y alteraciones en los cuerpos
vertebrales. (ejemplos de esta enfermedad son los sndromes de Hurler [fig. 306-4], Hunter, Sanfilippo y Morquo).
Alteraciones del crecimiento secundarias
a otras patologas
Desnutrici11 (enam'smo mtlricio11al)
F!g 3~6-3. ~1adre.e hij:1 ponadoras de acondroplnsia. La menor de 7

anos ll~ne un fc~oupo menos severo que el de su mndrc. (Gcmile7.a de
lll Dra. C. Hcnnquez.l
La disponibilidad subptima de nutrientes en los nios

puede ser causa de un enlentecimiento o interrupcin del
crecimiento normal sin que exista una desnutricin evidente. Las causas ms frecuentes del retraso del crecimiento de origen nutricional, aun en el siglo XX siguen
siendo la falta de disponibilidad de alimentos de buena
Entre las causas que pueden afectar el crecimiento, se

encuentran la enfermedad celaca, la enfermedad de
Crohn y la fibrosis qustica. Aunque el diagnstico, sobre todo de las dos primeras, suele establecerse en base a
los sntomas gastrointestinales, a veces el crecimiento
subnormal constituye la nica manifestacin. Tanto en la
enfermedad celiaca como en la de Crohn,la edad sea se
retrasa y la concentracin plasmtica de IGF-I puede estar baja, lo que podra llevar a pensar errneamente en
una deficiencia de GH. La enfermedad celaca es la ms
comn de las tres en nuestro pas. Se presenta cada vez
con mayor frecuenci;t en su expresin monosintomtica
de retraso estatura! (fig. 306-5). Es aconsejable el estudio
con anticuerpos antigliadina y antiendomisio, ya que se
han descrito en algunos casos niveles normales de carotinemia. En la enfem1cdad de Crohn. se detecta con frecuencia una velocidad de scdimentacitSn elevada. Tambin en la fibrosis qustica de pncreas puede afectarse el
crecimiento antes de que aparezcan manifestaciones significativas de enfermedad intestinal o pulmonar. por lo
que el test del sudor debe ser considemdo en todos los
casos en donde exista un crecimiento inadecuado persistente.
Cardiopulmonares
Aproximadamente el 70% de las cardiopatas congnitas con hipoxemia presentan severo retardo del crecimiento. Es ms intenso en cardiopatas cianticas. y mejora al corregir quirrgicamente el defecto. El grado de
compromiso de la talla que acompaa a las cardiopatas
congnitas est determinado por la gravedad del trastorno cardaco. La reparacin quirrgica de la cardiopata
congnita tiene mayores probabilidades de ir seguida de
. Qn "catc)l up growth" si el paciente no ha sufrido retraso
intrauterino. y no presenta anomalas congnitas asocia~
das.
Las enfennedades respiratorias crnicas que se asocian al retraso del crecimiento incluyen el asma severo y
Fig. 306-4. Pncicntc de 7 aos portadora del sndrome de Hurler. Se

destacan facies losca. cuello corto. trax alterado, manos "en !rideme"
y genu vnlgum. (Gcn!ilc7.a de la Dra. C. Henrqucz.)
la fibrosis qustica. El asma moderado (una crisis al mes

o menos) ejerce poca accin sobre el crecimiento. En este proceso. el trat<tmicnto con glucocorticoides orales o
inhalatorios tmnhin puede afectar al crecimiento.
Renales
El crecimiento de los nios con insuficiencia renal
crnica est siempre alterado. Tiene mucha importancia
pues es la nica que no tiene sntomas propios sino en
etapas tenninales. Las enfennedades que afectan bsicamente al intersticio renal y a las estructuras tubulares tienen mayor tendencia a causar retraso de crecimiento que
las enfem1edades que comprometen principalmente al
glornrulo. La acidosis metablica interfiere con el crecimiento a nivel seo. Por esta razn la deteccin precoz
debe considerar la evaluacin de la funcin renal. as como la medicin de ph de orina fresco y gases sanguneos.
Retraso de crecimiento psicosocial

:Se caracteriza por talla baja o retraso de la pubertad,
en nios y adolescentes. en asociacin con hostigamiento psicolgico o deprivacin emocional. para el cual no
1868
Talla baja
Tabla 306-4. C/(lsijicacin del djicit de hormona de

crecimielllo
Corteza cerebral
Talla
(cm) 190
1869
180
l. Dcjic:iellda ccmKillita ele GH
Dficit idiop;itico
Heredit;trio o lamiliar (vase tabla 306-6)
Asociado a defecto$ embriolgicos de la linea media
Labio leporino y fisura palatina
Displasia septo-ptica
Incisivo sup<!rior ccntml nico
Holoprolocncefalia
Displasia dd iris y dientes (sind. Rieger)
Coloboma coroideo
Aplasia. hipoplasia o ectopia de la hipfisis
170
160
150
140
130
120
110
.:!. Insensibilidad o resistencia a GH

Sndrome de Laron
Formas parciales por mutaciones del receptor de GH
.Pigmeos africanos?
Desnutricin
Diabetes mellitus descomp<!nsada
100
90
80
70
' D.:fidencia crclcuiricla d< Gf/

ldioptica
Defectos ncurosecrctllrius
TumorcsSNC
Trau~~:r:~!aringionm, disgcnninoma. gliuma. hanunartunm
60
;g. 306-6. Eje sonmtotnfico. Fuente: Rimoin y Horton.
50
10 12
14 16
18
Edad cronolgica (aos)
e Edad sea
o Edad cronolgica
Fig. 306-5. Un paciente con enfermedad celiaca nntes y despus de la

dieta sin gluten.
existe otra explicacin. Se distinguen, al menos, dos subtipos. En el primero se incluyen nios de 2-3 aos de
edad o menores, muy inapetentes, los cuales no progresan adecuadamente ni en peso ni en talla. Se lo denomina incapacidad para crecer ("failure to thrive"). No hay
evidencia de que estos nios presenten ningn tipo de
trastorno orgnico y habitualmente se recuperan cuando
se les proporcionan suficientes caloras. Los padres ge-.
neralmente no rechazan de forma tan evidente a sus hijos
como sucede con los que se encuadran en el otro tipo. Lo
caracterstico es que las madres tengan muchos hijos o
responsabilidades. Suelen ser desorganizadas y los nios
no reciben la comida o la atencin que necesitan.
El segundo tipo, denominado sndrome de carencia
afectiva, se da caractersticamente en nios mayores de
tres aos, existe un componente psicolgico importante.
Los padres de estos nios generalmente los rechazan y
maltratan psicolgicamente. Es frecuente que presenten
insomnio. Muchos de ellos tienen dificultades con el
control vesical e intestinal. Estos pacientes pertenecen a
familias rotas y slo mejoran cuando se los separa de su
medio ambiente. Se acompaa de deficiencia transitoria
de la hormona del crecimiento.
Trastomos endocrinolgicos
Deficiencia de la hormona del crecimiento (Gh)
La Gh se produce en la hipfisis, bajo la influencia

del factor liberador de Gh (GRF, efecto estimulador)) y
la somatostatina (efecto inhibitorio). La Qh realiza su
accin biolgica directa e indirectamente. Esta tiene un
receptor, principalmente a nivel del hgado (GHR) cuya
fraccin externa acta como protena transportadora de
Gh (GHBP). J.;.as protenas que se sintetizan en este pro-
ceso son IGF-1 e IGF-11; las que se unen a su protena

transportadora (IGFBP-3) y ejercen a nivel celular su
accin promotora del crecimiento (efecto endocrino).
Adems, estos pptidos tambin son producidos, bajo
influencia de Gh, a nivel de la clula blanco. donde ejercen una accin autocrina y paracrina a nivel local. (fig.
306-6). Cualquier alteracin en algn punto de este eje
somatotrtico trae como resultado una alteracin del
crecimiento.
La deficiencia de la GH puede ser el resultado de una
lesin intracraneana o bien aparecer en ausencia de anomala anatmica subyacente. Puede ser de origen hipotalmico o hipofisiario; tratarse de una deficiencia aislada
o acompaarse de compromiso de otras hormonas hipofisiarias. Las causas son muy variadas (tabla 306-4).
Tambin existen condiciones de resistencia a Gh, con
niveles normales o altos de la hormona, que producen el
mismo cuadro clnico.
La deficiencia de Gh es infrecuente. Su incidencia se
ha calculado en 115.000. La forma ms comn es la deficiencia aislada idioptica, de origen hipotalmico. En
muchos de estos casos sin_ embargo, los pacientes presentan una historia obsttrica patolgica ms o menos
grave, con una elevada frecuencia de partos de presenta7
cin podlica- y los estudios realizados con resonancia
nuclear magntica. En algunos nios, considerados como hipopituitarismo idioptico se ha puesto en evidencia que presentan disminucin o interrupcin del tallo
hipofisiario y ausencia de la habitual seal hiperdensa
intraselar correspondiente a la neurohipfisis. Esta imagen se presenta a nivel de la eminencia media. (neurohipfisis ectpica).
Dentro de las causas condicionantes de deficiencia de
GH, un grupo en el que se han producido avances significativos recientemente es el de los defectos hereditarios.
Se conocen varios tipos (tabla 306-5). El nico criterio
necesario para sospecharlos, es la presencia de un dficit
severo de GH. La consanguinidad de Jos padres aumentar la sospecha de un trastorno recesivo. No es necesaria la existencia de otro hermano afectado para justificar
un estudio de DNA. El dficit aislado de GH tipo IA,
producto de una delecin del gen estructural de la GH. de
herencia recesiva, constituye la forma ms grave. Ellos
presentan, adems de las carectersticas propias de la de-
Pcrinatal (parto podlico. prolongado. hipoxemia. frceps)

TEC. grave y snd. dd nio golpeado
Ciruga del SNC (tumores. malformaciones)
Irradiacin SNC (tumores. leucosis)
lnflamatorius
Infecciones (encefalitis. meningitis)
Granulomato~as (TBC. sarcoidosis)
Hematolgicas
Anemia de clulas falcifonnes
-" Talasemias
Histiocitosis
-!. Deficiencia transitoria de Gfl
Hipotiroidismo
Estrs psicosocial
Snd. Cushing, tratamiento con glucocortk~ides
Obesidad
Fig. 306-7. Paciente de 14 aos portador del sfndrome de Laron. Adems de la talla baja, se destacan obesidad centrpeta, microgenitalismo
y facies infantil. (Gentileza de In Dra. M. Eggers.)
ficiencia de GH, un caracterstico abombamiento ceflico frontal.

Entre los estados de resistencia a GH, se destaca el sndrome de Laron caracterizado por una deficiencia o mutacin del receptor de la GH. Se trata de una forma familiar con un patrn de herencia autosmico recesivo (fig.
306-7). Estos pacientes se caracterizan por presentar ni-
veles plasmticos de GH normales o elevados, mientras

que los niveles de GHBP, IGF-1 e IGFBP-3 son bajos.
Presentan las caractersticas de una deficiencia de GH
muy marcada, ~imilar a lo que ocurre en los dficit aisla-
Tabla 306-5. Clasificacin de las formas hereditarias de deficiencia de GH

Defecto aislado de GH
7ipo
Herencia
lA
A.Recesiva
IB
A. recesiva
11
A. Dominante
lli
Ligada a X
Horm. que faltan

Gh
Gh
Gh
Gh*
Ge11
GH-1
GH-1
GHRH
GHRH-R
Defecto
deleciones 6,7-45 kb
Mutacin Intrn 4
?
Asp 60 Gli en ratn
Horm. quefaltcm
Gh, Tsh, Lh, Fsh**
Gh, Tsh, Prolac
Gen
?
Pit-1
Cambio umino:cido
Pit-1
Arg 271 Trp y otros
Defecto que compromete mrltiplcs llormonos l!ipojisarias

7ipo
Herencia
A. recesiva
11
A. Dominante
Gh. Tsh, Prolac
Ligada al X
Tsh, Lh, Fsh. Acth
GHD 111 se hil encontrado n.o;ociOJdo con dficit de inmunoclobulinas.

Eltl CJte~oria se h:. ~nconrrodo a'iOciadil con agn:mdami;nto de In hipfisis anterior y una silla turca ensanchada.
Defecto
1870
T~la
baja
1871
Tabla 306-6. Anamnesis pacientes con talla baja

- Gestacin y parto. Consignar uso de medicamentos o enfermedades
durante el embarazo (toxoplasmosis. rubola, toxemia o enfermedad renal, tabaquismo, ingesta alcohlica); edad gestacional, peso
y talla
- Reconstituir si es posible la curva de crecimiento
- Drogas en especial corticoides, anfetamina
- Antecedentes familiares, (bocio, enanismo, alt. esquelticas etc.)
- Talla de los padres, abuelos y hermanos
- Edad de inicio puberal en el padre y menarquia en la madre
- Hbito alimentao, diarreas
- Desarrollo psicomotor
dos de GH tipo IA. Esta enfermedad fue descrita por Larn en 1984, en individuos del Medio Oriente. Hasta hace poco tiempo slo haban sido reportados poco ms de
80 casos en el mundo, pero recientemente Guevara A. y
Rosenfeld describieron una poblacin con alta consanguinidad en el interior de Ecuador (la Joya) donde se han
reconocido ms de lOO casos. En ellos se ha establecido
un ancestro comdn del Medio Oriente. Ms recientemente han sido descritas otras muta~iones del receptor de GH
que producen una insensibilidad parcial a GH, con un
cuadro clnico intermedio.
Entre las causas adquiridas es muy importante descarrar procesos expansivos intracraneales siendo el craneofaringioma, el ms comn. La radiografa de silla turca
puede mostrar calcificaciones, pero una TAC es necesario para la mayora de los casos de deficiencia de Gh de
inicio ms tardo.
En toda una serie de situaciones se ha sugerido secrecin deficiente de GH de carcter transitorio: obesidad
extrema, enfermedad de Cushing, tratamiento con corticoides, hipotiroidismo, carencia afectiva, celiaquia y retraso constitucional del crecimiento.
Hipotiroidismo
Algunos nios con formas leves de hipotiroidismo
pueden ser esencialmente normales tanto en apariencia
como en el grado de inteligencia, si bien presentan rctmso del crecimiento y de la maduracin sea. Muchas veces. en estos casos, la talla constituye la nica seal de
alerta. El diagnstico del hipotiroidismo congnito debera establecerse por deteccin precoz neonatal. La forma
ms frecuente del hipotiroidismo adquirido es la tiroiditis crnica autoinmune (vase cap. 309).
Sndrome de Cushing
Aunque se trata de una enfermedad inhabitual en el nio, debe considerarse esta posibilidad ante una velocidad
de crecimiento anormal, con aumento de peso. facies sugerente, estras violceas o hipertensin arterial (vase
cap. 323).
Talla baja idioptica

Este diagnstico slo puede establecerse una vez excluida cualquier otra causa de talla baja. Por definicin
no existir la evidencia de miembros de la familia con talla baja o con retraso en la presentacin de la pubertad as
como tampoco causas sistmicas, endocrinolgicas o

prenatales En nuestra serie, unIO% de los pacientes que
consulta al policlnico de Endocrinologa corresponde a
esta categora.
ENFOQUE CLNICO DEL PACIENTE
CON TALLA BAJA
La historia clnica y la exploracin fsica son los pilares bsicos para establecer el diagnstico. La anamnesis tanto personal como familiar debe ser cuidadosa y
detallada. Se intentar precisar la edad de comienzo del
dficit de crecimiento, as como la presencia de sntomas reveladores de alteraciones de los distintos sistemas orgnicos (tabla 306-6). El examen fsico debe incluir peso, talla, medicin de los segmentos corporales,
nutricin, desarrollo sexual y exploracin sistmica
completa. La existencia o no de posibles anomalas fenotpicas asociadas permitir determinar si se trata de
un sndrome dismrfico (tabla 306-7). La inspeccin
general y la medicin de segmentos ayuda a diferenciar
entre talla baja proporcionada o desproporcionada. Es
indispensable la formacin peditrica del especialista
que atiende los casos de alteraciones del crecimiento.
El paso previo a cualquier estudio de laboratorio es el
anlisis de la curva de crecimiento (fig. 306-8) y la determinacin de la edad sea. Conociendo la velocidad
de crecimiento y la relacin edad talla/edad sea puede
obtenerse una buena orientacin diagnstica. Es importante evaluar la velocidad de crecimiento antes de la
consulta, porque la alteracin que en algn momento
deterior el crecimiento ya puede haber pasado. Aun
ms, algunos autores aconsejan observar al paciente durante 6 meses antes de realizar un estudio, lo que permite una determinacin confiable de la velocidad de
crecimiento y sirve de base para cualquier tratfmiento
que se instaure en el futuro.
Del punto de vista clnico se puede hacer un flujograma para el estudio de talla baja basado en si es proporcionada o desproporcionada (fig. 306-9).
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Exmenes generales
Los exmenes se orientan de acuerdo a los antecedentes obtenidos en la historia y en el examen fsico. El estudio inicial ("screening") que debe realizarse en los casos sin orientacin clara se muestra en la tabla 306-8. La
realizacin de un hemograma completo, estudios de la
funcin renal y heptica, valoracin de la homeostasis
del calcio, estudios de la funcin tiroidea y determinacin de los anticuerpos antigliadina y/o antiendomisio,
constituyen valoraciones destinadas a excluir procesos
ocultos. El resto de la exploracin funcional depender
de la orientacin que se haya obtenido del estudio del paciente, hasta ese momento. Por ejemplo si se trata de una
nia sin antecedentes familiares de talla baja o retraso
puberal. que presenta una curva de crecimiento sugerente, con algunos estigmas menores al examen fsico. y con
un estudio general nonnal, debe solicitarse Cariograma
para excluir sndrome de Tumer. En el caso de un pa.:
ciente con segmentos muy cortos, hacer radiografas de
huesos largos pura descartar displasia esqueltica. Si todos los exmenes son normales y hay deterioro de la cur-
Tabla 306-7. Aspectos orientadores del examen fsico general y segmentario en niJios con crecimiento insuficiente
Facies: confi~uracin nnsoor~itna infantil. Tangulares (snd. Silver, XO): tosCa (hipotiroidismo, mucopolisacnridosis, snd. Morquio); asimtrica (sfnd. Stlver); cara de paJaro (Seckel); redondeada (seudohipoparatiroidismo)
Piel: se~a .<~ipotiroi~ismo, desn.ut~~in);_ edema (nefropatas); mixedema (generalizado: hipotiroidismo; localizado; XO); nevos: (XO, seudohipop~rattr~lldtsmo. e hp.:rcalcemm tdtopt~ca); ma~chn~ caf c~n leche; _(neurolibromatosis,lipidosis, Mncune-Aibright, ataxia, telnngiectasia, snd.
Stlver). lelangtectasms (sfnd. Bloom. smd. Rubmstem, ataxm, tehmg 1ectnsia)
Pelo: hirsutismo (snd. Lange, mucopolisacaridosis,leprechnudismo); implantacin baja del pelo (disgenesia gonndal)
Presin arterial: alta (tumores intracraneanos, alteraciones renales, disgenesia gonadal, nefropatas); baja (hipotiroidismo)
Pulso: bajo (hipotiroidismo, hipertensin intracraneana); ausencia del pulso femoral o disminuido (XO)
Tejido adiposo: aumentado, y distribucin central (snd. de Cushing, hipo tiroidismo adquirido, dficit Gh, glucogenosis, seudohipoparatiroidismo)
Crneo: mic~efalia (snd. I:ange C-~u-Chat, sfnd. rubola congnito); mactocefalia (acondroplasia, Hurler): craneoestenosis (snd. Apert snd.
Carpente~, sm.?. Cruzan, Htpofosfatnsta, sn~ .. Lowe); fontanela abierta (hipotiroidismo, snd. Down. hipofosfatasia, disostosis cleidocranean picnodtsotosts. smd. cerebrohepatorrenal, raqutusmo)
Alteraciones !'culare_s: hipertelorismo (snd. Apert., snd. hi~e~elosmo-hipospadia-hipospadia-hipotiroidismo); estrabismo (snd. Apert, snd. Cdu-Chat, dtsge~esta gonadal); escleras azules (ost~ognests tmperfecta); opacidades corneales (mucopoli.sacadosis, snd. Morquio, s(nd. Rubola), cataratas (smd. oculohepatorrenal galactosemta)
Nariz: sentada (hipotiroidismo, acondroplasia, disostosis cleidocraneana)
Mandfbula: hipoplasia (disgenesia ganada!, acondroplasia, picnodisostosis)
Cuello: corto y ptegin (disgenesia ganada!, sfnd. Turner-Iike)
Trax: arolas mru_narias: pequeas (sfnd. Lange): pequeas y separadas (disgenesia ganada!, trisoma 18): hipoplnsia clavicular (disostosis cleidoc~eana progena): "pectum excavatum" (disgenesia ganada!, sfnd. Morquio, osteognesis imperfecta)
Corazn: descartar cardiopatas congnitas (disgenesia ganada), snd. Down, hipercalcemia idioptica, sfnd. hepntocerebrorrenal)
Abdome11: hernias (hipoliroidismo, mucopolisacadosis): hepatomegalia (mucopolisacaridosis, glucogenosis, galactosemia)
Rbin: anomalas (disgenesia ganada!)
Genitales: ~ipospadia o se.xo ambiguo (hi~rplasi~ ~uprarrenal, vilizante, snd. Silvcr. s(nd. Smith-Lemli-Optiz): pene pequeo (snd. Down, snd.
Turner-hke. adolescencm retardada), Cnptorqutdta (snd. Carpenter, snd. Rubinstein. sfnd. Seckel, alteraciones cromosmicas)
Exm;midades: pi;mas arqueadas (raqu!t!smo): cortas (acondroplasia, hipo tiroidismo enanismo diastrfico, enanismo metatrfico): manos pequeas
(smd. Apert, smd. Lange~; Poh~~ctll~a (smd. Carpen~er, sin~. V~n-Creveld): pulgar grande aumentado, en cachiporra (sfnd. Rubinstein, snd.
Apert, sfnd. ~arpente~); ~~~dactiha (smd. Apert: con smostosts: smd. Carpenter y snd. Lange en 211o y 3er dedo) braquimetapodia (disgenesia ganada!, seudohtpoparatirotdtsmo)
. va de crecimiento deben estudiarse la funcin tiroidea y

el eje somatotrfico.
Estudio del eje somatotrfico

Como la hormona de crecimiento se libera de una forma episdica, no tienen valor las detem1inaciones basales
y hay que recurrir a analizar la respuesta secretora a una
serie de estmulos ya sea fisiolgicos (ejercicio, sueo) o
farmacolgicos (clonidina. L-Dopa, insulina, arginina). Se
considera normal una respuesta de GH mayor a 7 ng/mL.
Lamentablemente hay una gran variacin en los resultados
de estas pruebas, y la posibilidad de reproducirlas es escasa. Aun ms, ha sido demostrado que 30% de los nios
nonnales pueden fallar a 2 pruebas consecutivas. De todas
fomms, hasta que no dispongamos de un mtodo mejor para definir la deficiencia de OH,Ias pruebas de estimulacin
deben seguir realizndose. Las determinaciones de pptidos regulados por la GH, tales como IGF-I e IGFBP-3, paro algunos deberan constituir las primeras pruebas de deteccin precoz de laboratorio. Nuestra experiencia es que
la lGFBP-3 es un examen con alta sensibilidad y especificidad. La IGFI, que tambin es til. sin embargo. puede
se~ n?m1al en 20% de las deficiencias de Gh y est dismmlllda en un 20-40% de nios con talla baja idioptica. Tomadas en conjunto aumenta su efectividad diagnstica. En aquellos pacientes que se enmarcan en un contexto clnico compatible con deficiencia de GH. especialmente, sujetos irradiados en el SNC por tumores o leucemia, y .
que presentan respuesta normal a las pruebas. de estimtilacin farmacolgica, puede realizarse el estudio de la secrecin espontnea de GH durante un perodo de 12 o 24 h.
para descartar la posibilidad de una disfuncin neurosecretora, entidad hoy en da muy discutida.
La determinacin de la protena transportadora de GH
(GHBP), no es til para el diagnstico de deficiencia de
GH, pero sirve para reconocer los estados de resistencia
o insensibilidad a la GH. En estos casos la GHBP se encuentra baja. aunque recientemente han sido descritos
/'
... -
" Talla baja

z"'' familiar
,.,...-"'~EF!CIT
DE INICIACIN POSNATAL
,_:,-- Enfermedades crnicas

Desnutricin
Enanismo emocional
Enfermedades endocrinas
DFICIT DE INICIACIN PRENATAL
Displasias esquelticas
Otros sndromes
Factores matemoplacentarios
Drogas y alcohol
Infecciones intrauterinas
Fig. 306-8. Curvas caractersticas de crecimiento anormalmente bajo

segn grupos de causas.
1872
Talla hnjn
Talla baja (<p3)
Desproporcin esqueltica
Proporcionados
/-----
Peso de nacimiento
normal
Talla padres
Veloc. crecimiento
lng. drogas
Estigmas especficos
Bajo peso de
nacimiertto
- Osteocondrodlstrofias
-An. cromosmicas
Mucopolisacaridosis
Rx huesos
Cariograma
Deteccin
precoz
Mucopoli
sacarldosls
Disgenesias
- - - s/anomalias
Talla baja gonadales
asociadas ~ idioptica
o familiar
-Raquitismo
Cromalina
Cariograma
c/anomalias
Mecke!
asociadas -+-- Corneha
d~ Lange
Retardo ----(especificas)
de crecimiento
S1lver
intrauterino
- Endocrinolgicas
- Metablicas
- Nutricionales
Psicosocial
- En!. crnicas
- Hlpotiroldlsmo
congnito
Relacin peso-talla
adecuada
Calcemiafosfatemia
fosfatasas
alcalinas
Edad sea
Edad sea
/1~
EO<ET
EO=EC
Familiar
Turnar o
mosaico
EO=ET
- Panhipopltuitasmo
- Hipotiroidismo
- Raquitismo
- Constitucional
- Dflclt aislado
GH
Relacin peso-talla
Insuficiente
Desnutricin C-P
- Calidad y cantidad nutrientes
- Aceptacin
- Malabsorcin
- Falla utilizacin
Fig. 306-9. Flujograma diagnstico de talla baJa de acuerdo con compromiso de crecimiento proporcionado o desproporcionado. (EO: ~dad sea,
ET: edad talla, EC: edad cronolgica).
casos de resistencia a Gh con GHBP normal, en los cuales el defecto est a nivel posreceptor.
Para el estudio de localizacin (hipotlamo o hipfisis) de una deficiencia de GH es muy til estudiar la respuesta de Gh al estmulo con factor liberador hipotalmico (GRF). Nosotros, al igual que otros autores, aplicando un estm~lo de GRF en pacientes con dficit aislado
de GH, demostramos que un 70% de ellos presentaban

una adecuada respuesta, lo que confirma que en la gran.
mayora de los casos el dficit aislado de GH es de origen hipotalmico. De all los buenos resultados al tratamiento con GRF, informados por nuestro grupo, y por
otros.
TRATAMIENTO
Tabla 306-8. Evaluaci6n general de laboratorio de los
pacientes con talla baja
Hemograma-VSG
Electrlitos sricos
Examen de orina completo
Parasitolgico seriado de las deposiciones
T4libre, TSH ultrasensible
Carotinemia, anticuerpos antigliadinn
Ph orina, gases sanguneos
IGF-l,IGFBP-3
LH, FSH y cromatina nuclear (mujeres)
El tratamiento de los retrasos de crecimiento debe ser

esencialmente etiolgico en los casos de enfermedades
crnicas y sustitutivo cuando exista un dficit hormonal.
Para muchos pacientes y sus familias, el hecho de saber
que no existe ningn proceso subyacente y la explicacin
de que su potencial de crecimiento es normal, resulta suficientemente tranquilizador. Un seguimiento sistemtico es lo nico que debe hacerse en estos casos.
A todos los pacientes se les deben dar indicaciones generales, como un rgimen alimenticio adecuado, actividad fsica, hbitos de sueo y un ambiente psicolgico lo
ms normal posible. En los pases ms pobres, en los
cuales la talla baja es secundaria a problemas nutricionales, suministrar una adecuada cantidad de alimentos de
alta calidad biolgica es lo ms deseable. El uso de oligoelementos como el cinc ha demostrado ser til especialmente en los varones. Para las variantes normales de
talla baja (retmso constitucional del crecimiento [RCC] y
talla baja familiar) no existe tratamiento demostrado en
la actualidad. por lo que estos casos suelen requerir apoyo psicolgico. El RCC se tmta de una condicin clnica
especial. Se trata de pacientes. en general varones, que
consultan porque adems de su talla baja, presentan ausencia de caracteres sexuales secundarios, situaciones
que sumadas, pueden. causar gran ansiedad en el nio y
en sus padres. Es necesario enfatizar que sta es una condicin en la cual aun sin tratamiento evolucionarn hacia
una pubertad nomml, con una talla final adecuada a sus
padres. Sin embargo para algunos jvenes la situacin se
hace inmanejable y presentan serios problemas psicolgicos relacionados con una autoimagen pobre, cuyas secuelas pueden persistir aun despus de que la talla se ha
normalizado. En estos casos es aconsejable un tratamicnt9 con andrgenos que estimulen el inicio de la pubertad.
Estos, adems de estimular el desarrollo puberal, tienen
un efecto positivo sobre la produccin de GH e IGF-1,
aumentando la velocidad de crecimiento, sin comprometer la talla final (yase cap. 315: "Pubertad retrasada). El
tratamiento con GH, basado en una supuesta deficiencia
transitoria de GH que ocurrira en los RCC, no tiene justificacin alguna en este cuadro. Ms aun, el uso de GH
durante. la pubertad en nios no deficientes tiene el gran
inconveniente de acelerar los eventos puberales, por lo
que el supuesto beneficio sobre talla final se pierde.
En los casos de deficiencia de Gh, el tratamiento con
Gh biosinttica est plenamente indicado. La dosis es de
0,1 U/kg/da, SC y se aplica en la noche, con muy pocos
efectos colaterales. El tratamiento es vlido en cualquier
momento antes del cierre epifisario aunque idealmente
debe ser realizado lo ms tempranamente posible, cuando el potencial de crecimiento es mayor. En la actualidad
se dispone de suficiente hormona de crecimiento para
tratar a todos los pacientes que lo requieran, aunque su
costo es muy alto para la mayora de nuestros pacientes.
Este tratamiento ha sido utilizado tambin en otros cuadros clnicos con resultados poco alentadores. Entre las
indicaciones ms habituales est el sndrome de Tumer,
la insuficiencia renal y el retardo del crecimiento intrauterino, donde se han observado buenos resultados iniciales. Analizando en conjunto estos estudios, su diseo
no es el ms adecuado, no contemplan siempre grupos
placebo/control y carecen de la adecuada informacin
sobre talla final, por lo que no son concluyentes hasta la
actualidad. Los efectos colaterales adversos del tratamiento incluyen: produccin de anticuerpos contra GH,
hipotiroidismo, crecimiento de tumores, diabetes, hiperinsulinismo e hiperlipidemia, crecimiento de nevos y
ms raramente ginecomastia prepuberal.
El uso de Gh biosinttica para el tratamiento de nios
normales bajos ha sido informado por difereiJtes autores.
Con la informacin hoy disponible, podemos concluir
que no existe beneficio alguno, o si lo hay es muy modsto, sobre la estatura final, por lo cual este tipo de tratamiento definitivamente no se justifica.
El uso de anlogos de LHRH para frenar la pubertad
ha sido propuesto sobre la base de que aumentara la talla final. Los estudios disponibles hasta la actualidad no
son concluyentes y carecen de talla final, por lo que hasta el momento este tratamiento se puede considerar expe-
1873
rimental; pero a raz de promisorios informes preliminares, actualmente existen en desarrollo ensayos clnicos
aleatorios en EE.UU. y Europa, cuyos resultados -se conocern en algunos aos ms.
En resumen. hasta la fecha de esta publicacin existen
pocas perspectivas razonables para sostener que la estatura del ser humano pueda ser modificada, por elementos
distintos a una adecuada nutricin y a un ambiente psicolgico estable, por lo cual las expectativas poco ruzonables y desmesuradas de los pacientes o de sus padres con
respecto a su crecimiento deben ser adecuadamente controladas.
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1874
;aun alta
CAPTULO 307
gn el grado de incurvacin deber ser corregida por un

tratamiento ortopdico o quirrgico. El aneurisma de la
aorta, es la principal causa de muerte de estos pacientes, el
que puede presentarse a cualquier edad y por lo tanto se
debe vigilar de por vida. La luxacin del cristalino puede
producir glaucoma, lo que requiere control o~talmolgico.
Talla alta
HERNN GARCfA BRUCE
DEFINICIN Y FRECUENCIA
Aplicando el mismo criterio que hemos utilizado para
definir la talla baja, consideramos con talla alta a todo individuo cuya estatura est 2 DE por sobre la curva normal. Por las caractersticas de esta definicin un 3% de
los individuos normales estn incluidos en esta categora
que no representa necesariamente un cuadro patolgico.
ETIOLOGA
En la tabla 307-1 se mencionan las causas que pueden
producir talla alta en el nio, las que se agrupan en aqueIIas cuya talla final es excesiva y en aquellas causas que
slo producen talla alta en forma transitoria, especialmente en el perodo neonatal. Un nio que en un momento detenninado presenta una estatura excesiva para
la edad, no necesariamente terminar con una talla final
superior al promedio. Incluso sta puede ser baja. La estatura final depender del grado de maduracin sea. Si
sta est adelantada, los eventos puberales se presentarn a una edad ms temprana alcanzando una talla final
menor.
Frente a un paciente con taHa alta, la primera posibilidad es que se trate de una condicin familiar o constitucional.,La diferencia entre ambas se explica a continuacin. Estas constituyen variantes normales del crecimiento y representan alrededor del 95% de los casos. A
continuacin se hace una breve descripcin de las causas
de talla alta que se ven ms frecuentemente en la clnica.
vez que alcanzan el canal de crecimiento de acuerdo a su

potencial gentico. En general siguen el patrn de creci.
miento de uno o ambos padres.
Cuando estos pacientes consultan, generalmente estn
creciendo a un ritmo normal y la preocupacin de sus padres aumenta al comparar la talla de sus hijos con sus
compaeros de colegio. La sobreaceleracin del crecimiento que experimentan estos pacientes, se produce generalmente en los primeros 18 meses de vida y durante la
pubertad. Estos nios tienen proporciones normales de
los segmentos corporales e inician la pubertad a una edad
apropiada.
El diagnstico se efecta por los antecedentes familiares, la curva de crecimiento~ el examen fsico y la edad
sea.
Antes de proponer algn tratamiento debe hacerse un
pronstico de_ talla (vase cap. 306: "Talla baja"). El nivel de corte para decir que una estatura es excesivamente alta y que podra ser necesario considerar un trata-.
miento con la familia del paciente, vara en los diferentes pases. Podra considerarse como talla alta estatura
mayor de 1,83 cm en las mujeres y de J ,95 cm en los varones. La mayora de las consultas son realizadas por
mujeres, ya que los varones toleran bien esta condiciif.
Talla alta constitucional
A esta categora pertenecen los nios con una estatura

alta (>p90) para su edad. con edad sea similar a lacronolgica. Su velocidad de crecimiento es normal/alta una
Tal como existe el retardo constitucional def crecimiento, existe esta otra variante del crecimiento obsenada en un porcentaje de la poblacin, en donde la velocidad de crecimiento est acelerada desde muy temprano.
A diferencia de la anterior, la edad sea se adelanta. as
como tambin los eventos puberales, por lo que su estatura final no es necesariamente ms alta y ms bien corresponde a los antecedentes familiares. Durante el perodo prepuberal estos pacientes son ms altos. pero posteriormente tienden a igualarse con sus pares.
Tabla 307-1. Causas de ralla alta
Sndrome de Marfan
A. Cr<cimhmn c.rn.<il"tl rn11 talla final alta

l. Talla alta familiar
2. Genticas
La etiologa de esta enfermedad es autosmica dominante con variabilidad en su expresin. Es una enfernledad del tejido conectivo que se presenta desde el nacimiento. Se caracteriza por talla alta, extremidades largas
y aracnodactilia (manos con dedos en forma de araa)
(fig. 307-1). y cardiopata en algunos casos. Poseen muy
poca grasa corporal, hipotona muscular y laxitud articular. El 60% de estos pacientes presenta escoliosis. xifosis.
y alteraciones torcicas como pectum escavatum. Su cara
es estrecha y el paladar alto. Con frecuencia presentan subluxacin del cristalino. miopa y escleras azules. La lesin cardaca asociada ms frecuentemente es una dilatacin de la aorta ascendente que a veces puede acompaarse de un aneurisma disecante. No siempre se evidencia a
la auscultacin por lo que siempre debe solicitarse ecografa. Para esta entidad no existe tratamiento especfico.
El tratamiento consiste en vigilar la escoliosis. la que se-
Talla alta familiar
Sndrome de Sotos
Sndrome de Marfan
Sndrome de Wicdcmnnn-Bcckwith
Sndrome de We:tber-Smith
Sndrome de Marshal!
Homocistinuria
Sndrome de Klinefcllcr
3. Adquiridas
Gigantismo hipofisario
B. CrcC"imittJ/tl ''.tC'<'sim Cllllltllltljilltllll(}rmal tl bt1jt1
Pubertad precoz
Talla alta constitucional
Hipcrpla.~ia !>Uprarrcnal no rraradn
Hipcrtiroidismo
Obesidad exgcna
1875
Homocistinuria
Es un trastorno recesivo resultante de la elevacin de
la homocistina y de la falta de glicina. La alteracin del
tejido conectivo es similar al sndrome de Marfan. La luxacin del cristalino ocurre ms frecuentemente. Por lo
general, est presenta una historia de troml?psis venosa
como resultado del efecto txico de la honiocistina en el
endotelio vascular. El tratamiento dietario previene el re-.
traso mental que ocurre en algunos pacientes con unen. fermedad ms severa. La piridoxina es la vitamina_ que
acta como cofactor para la reaccin enzimtica normaL
Aproximadamente un 50% de los pacientes curan con la
administracin de esta vitamina B. Al nacer los pacientes con homocistinuria son fsica e intelectualmente normales.
Sndrome de Klinefelter (47XYY)
Estos nios son nommles al nacer, sin defectos congnitos. La talla promedio de los adultos es de 189 cm. Los
genitales son normales, con los testculos ms pequeos
y los niveles de testosterona estn dentro de un margen
normal/alto. El CI est reducido, y los trastornos emocionales son ms frecuentes pero las conductas violentas
son menos comunes que las otras formas de Klinefelter.
El diagnstico se realiza slo por cariotipo.
Fig. 307-1. Sndrome de Maan. Se destacan el hbito longilneo y la
aracnodactilia. (Gcntilelll de-In Dra. C. Henrqucz.)
Gigantismo cerebral (sndrome de Sotos)

Su etiologa se desconoce. La mayora de los casos
son espordicos aunque han sido documentados casos familiares. Se acompaa de talla alta asociado a prominencia frontal, paladar alto, hipertelorismo y macrocefalia.
En un alto porcentaje existe retardo mental de grado variable. Con frecuencia la edad sea est avanzada. lo que
indica que no siempre terminan con mayor talla final. Estos pacientes tienen talla ms alta al nacer (promedio
54,7 cm) y macrocefalia (promedio 37 cm) y experimentan una velocidad de crecimiento mayor durante los primeros 2 aos de vida. para luego estabilizarse. Los niveles de hormona de crecimiento y IGF-1 son normales. Se
ha descrito un aumento de tamao de los ventrculos cerebrales lo que se puede detectar en un TAC. El pronstico de estos pacientes depende ms bien del grado de retraso mental, el que deber ser manejado apropiadamente. La talla final. es un poco superior a la de sus padres.
visceromegalia, y onfalocele. En el crneo presentan occipucio prominente, prognatismo, y fisuras caractersticas en el lbulo de la oreja. Los riones son gmndes y el
pncreas hipertr<lfico con exceso de islotes de Langherans, lo que explica el hiperinsulinismo (vase captulo
335 Hipoglucemia). Un onfaloccle de gran magnitud
obliga a la ciruga. Se puede usociar a carcinoma adrcmtl,
tumor de Wihns o gonndoblastoma (7%).
Sndrome de Wcavcr
Presenta crecimiento acelerado desde el nacimiento,
con maduracin esqueltica acelerada. Facies con dimetro bifrontal aumentado. occipucio plano. hipertelorismo
ocular, orejas grandes.micrognatia y filtrum largo. Adems presentan campodnctilia. con pulgares anchos y clinodaCilia de los dedos. La etiologa es dcsconocid:t y slo se han descrito casos espordicos.
Sndrome de Wicdemann-Beckwith
Es causa de talla alta al nacer y en Jos primeros aos
de vida. Su presentacin es espordica. Al nacer son
grandes para su edad gestacional, semejantes a los hijos
de madre diabtica. Su macrosoma es por exceso de masa muscular. Pueden presentar hiperinsulinismo e hipoglucemia (30-50% casos). Adems tienen macroglosia.
Sndrome de Marshall
El crneo es ms largo y con prominencia frontal; retraso del d_esarrollo psicomotor. y protrusin ocular, las
escleras son azules y la mandbula es pequea. La morralidad se produce por problemas pulmonares agudos. La
1876
Talla alta
cm~-.-,~.-.-.-r-r-r-r-r-r-~~~~~.-.
Tabla 307-2. Exmenes de laboratorio segtn etiologa

en talla alta
190
Cariogrnm:1
Glucemia
Screcning mctabtilit:o
Gonadotrofinns (FSH. LH)
17-hidro.xiprogcstcrom
Rx de silla turea
Ecografa abdominal
Ecografa carda~
Tomogrnfa computurizada y
resonancia magntica
Edad en aos
50
1 2 3
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1819
Fig. 307-2. Curva de crecimiento de un paciente portador de gigantis

mo debido a un tumor intraselur.
etiologa de este cuadro es desconocida. Recientemente

se ha sugerido que los sndromes de Marshall y de Weaver constituiran una sola entidad ....
Gigantismo hipoftsario o acromegalia

Es muy poca frecuente. Blumberg, en una serie grande, slo encontr 22 casos en nios o adolescentes. Aunque generalmente es producido por un adenoma hipofisario funcionan te; otros tumores que ocupan la regin selar son capaces de producirlo. En la figura 307-2 se observa la curva de crecimiento de un paciente nuestro que
present gigantismo cerebral derivado de un craneofaringioma. Los adenomas podran tener su origen en una estimulacin mantenida de los somatotropos por parte del
GH-RH, producto de mutaciones en la protena G, (estimuladora del mensaje intracelular). Estos pacientes presentan un ritmo acelerado de crecimiento y una talla excesiva. El crecimiento del crneo puede ser el primer signo. Segn la edad del paciente puede acompaarse de
rasgos acromegaloides. El examen del campo visual puede evidenciar una hemianopsia homnima bitemporal.
Para el diagnstico se mide el GH en perodo posprandeal o en un test de tolerancia a la glucosa, lo que normalmente debera frenar su produccin. Un nivel de Gh
superior a 5 ng/mL en estas condiciones orienta fuertemente al diagnstico. La medicin de IGF-1 e IGFBP-3,
es muy til ya que prcticamente no hay sobreposicin
de los valores normales con los de los pacientes, a diferencia de la GH que s la tienen. Suele estar elevada la
pro lactina as como el fsforo. El diagnstico por imgenes (TACo RM) complementa el diagnstico. En la figura 307-3 se aprecia la imagen de nuestro paciente, portador de un extfnso tumor intraselar y extraselar. El tra-
Fig. 3073. Resonancia magntica cerebml: macroadenoma hipofisiario con extensin supraselar del tumor.
tamiento es quirrgico, y la va de abordaje (transesfenoidal o craneotoma) depende del tamao y de la localizacin del tumor. El tratamiento con bromocriptina es de
valor limitado. En el perodo posoperatorio es import,.nte considerar la terapia de remplazo de las otras hormonas hipofisiarias, ya sea por la destruccin producida a
causa del tumor o a consecuencia del tratamiento.
Unos pocos casos de sobrecrecimiento se han descrito
en relacin a neurofibromatosis y gliomas. La etiologa
del crecimiento exagerado en estos casos no est clara.
Sndrome de Klinefelter
Sndrome de Wiedcmnnn-Beckwith
Humucistinuria
Puhertml precoz
Hipcrplasia suprarrenal
Tu mur hipufisurio
Tumor supmrri:nul y pubertad precoz
Sndrome de Marfan
Tumres
mental hace pensar en una homocistinuria. El examen

genital, permite determinar la presencia de un sndrome
virilizantc o de una pubertad precoz. La talla alta acompaada de criptorquidea, ginecomastia y constitucin eunucoidca nos sugiere un sndrome de Klinefelter.
La determinacin de la maduntcin sea (Rx Carpo)
es de gran utilidad en la evaluacil'in de estos casos, pues
permite la prediccin de la talla final del paciente. El sndrome de Sotos, as como Jos cuadros virilizantes y la pubertad adelantada presentan edad sea adelantada, por Jo
que su talla final suele ser normal o baja. La talla alta familiar se acompaa de una edad sea similar a la cronolgica. El resto de Jos exmenes de laboratorio que se solicitan de acuerdo con la evaluacin clnica se muestran
en la tabla 307-2. La pubertad precoz es una causa obvia
de crecimiento excesivo si la gondarca y la adrenarca estn presentes. Sin embargo el estirn puberal precede en
las mujeres a la aparicin de caracteres sexuales secundarios. En estos casos la radiografa de carpo con edad
sea adelantada debe hacer sospechar sobre la posibilidad de una pubertad precoz isosexual o heterosexual.
TRATAMIENTO
DIAGNSTICO
La historia clnica y el examen fsico permiten orientar el diagnstico en la mayora de los casos. El antecedente de padres y/o abuelos hablan del posible origen hereditario de este tipo de crecimiento. La curva de creci-.
miento es de gran importancia, pues permite identificar
perodos de aceleracin del crecimiento o. determinar que
ste se ha mantenido siempre en el mismo canal de crecimiento. Es importante conocer la edad a la que se inici el exceso de talla; si se presenta con el nacimiento
orienta a un origen prenatal como los sndromes genticos de gigantismo cerebral o el sndrome de Beckwith.
Cuando el exceso de talla se presenta despus del nacimiento orienta ms bien a etiologa familiar, a cuadros de
maduracin temprana constitucional. a algunas cromosomopatas como el sndrome de Klinefelter (XXY), al sndrome de Marfan o a la homocistinuria.
Debe sealarse que la obesidad exgena se acompa~
de una talla superior al promedio con discreto aumento
de la maduracin sea, que no representa necesariamente una mayor talla final. La presencia de una facies tosca
orienta al sndrome de Sotos. Un sujeto con extremidades largas, dedos largos (arncnodactilia) y con articulaciones hiperextensibles puede ser portador de un sndrome de Marfan, que si adems se acompaa con retraso
Pocas veces se requiere tratamiento de un exceso estatura}, y cuando esto ocurre es de tipo cosmtico (no etiolgico) principalmente en las mujeres. Se puede utilizar
en pacientes de sexo femenino cuyo pronstico de talla
exceda los 180 cm. El tratamiento est dirigido a reducir
la talla final del individuo provocando en forma artificial, con hormonas sexuales, una pubertad anticipada,
para lograr el cierre de los cartlagos de crecimiento. Este tratamiento est indicado especialmente en las mujeres
que tienen un pronstico de talla final excesivamente alto, lo que podra provocarles trastornos psicolgicos serios. Se usa etinilestradiol 03-0,5 mglda. Recientemente ha sido informado que una dosis de 0,1 mg/da es tan
efectiva como la anterior. La decisin de efectuar un tratamiento la deben tomar los padres y la paciente; el m-
1877
dico solamente debe sugerir el tratamiento en los casos

extremos. El tratamiento consiste en inducir una pubertad precoz incompleta al tratar con estrgenos eri dosis
ms altas a las mujeres hasta que el crecimiento lineal ha
cesado. Debe ser controlado con radiografas seriadas de
carpo para vigilar la maduracin sea y el cierre de Jos
cartlagos de crecimiento. La efectividad del tratamiento
depender del momento en que ste se inicie. Lo ideal es
iniciarlo entre los 9 y 10 aos de edad. Con el trutamiento se consigue avanzar la edad sea en alrededor de 1 1/2
ao por cada ao de edad cronolgica. En el varn, el tra~
tamiento rara vez es necesario; se efecta con dosis altas
de testosterona. Debe evaluarse bien la efectividad del
tratamiento, ya que no est exento de riesgos. Hay que
balancear Jos beneficios con las molestias que frecuentemente causa este tratamiento. En las mujeres puede producir m1useas, exceso de peso, calambres en las piernas,
pigmentacin de arolas, galactorrea y metrorragia. En
los varones puede producir un acn severo, exceso de peso, edema y una disminucin transitoria del volumen testicular.
Los casos de talla alta constitucional no se trutan, ya
que su talla final habitualmente cst~ dentro de los lmites
normales. En la hiperplasia suprarrenal congnita virilizante se deber frenar la secrecin elevada de ACTH hipofisiaria con la administracin de cortisol, con Jo cual
se evitar una virilizacin progresiva (vase cap. 320), o
bien tratar con un antiandrgeno. Si existe un tumor virilizante ste debe ser resecado. En la pubertad precoz
idioptica, el uso del anlogo del LHRH para retrasar el
desarrollo puberal depender de la edad de inicio del tratamiento (vase cap. 314: "Pubertad precoz").
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1878
Hipotiroidismo congnito
Tabla 308-3. Signos de sospecha clfnica de hipotiroidismo congnito
Trastornos tiroideos
NELLY ABODOVSKY
hipotlamo-hipofisarias=hipotiroidismo secundario, y
excepcionalmente existe una insensibilidad de los receptores perifricos a la triyodotironina (T3) y a la tiroxina (T4 ) (tabla 308-2).
Tabla 308-1. Relaci6tz emre el coeficiente intelectual

(Cl) y la edad de iniciaci6tz del tratamiento
CJ
Si11 pmgmma ele derecdtll 1empra11a
- Antes de los 3 meses

- Dc3n6meses
- Ms de 7 meses
xss
no
x 54
Cop progmmu ele eletcr:cintrmpralltl
- Antes del mes

Vulur nortnll in(criCir p:tr.l C!l.lc mtudo =SO.
x>90
>
3 das
>
O,Scm
>
>
40sem
Total
1
1
2
3,5 kg
15*
Otros elememos de sosper:lra clfllica
La incidencia del hipotiroidismo congnito vara entre 1 x 3.000 a 1 x 3.500 recin nacidos vivos.
- Prolongacin del embarazo mayor de 42 semanas

- Poca motilidad fetal in utero
- Tratamiento de la madre con drogas o sustancias antitiroideas durante el embarazo: propiltiouracilo, yodo, etc., o de ingesta de alimentos con propiedades bocigenas
- Residencia en zona de carencia de yodo
- Antecedentes de enfermedad nutoinmune
- Antecedentes de anticuerpos maternos n receptor de TSH
- Antecedentes familiares de HC por dishormognesis (autosmico
recesivo)
El diagnstico clnico es difcil de hacer antes del
primer mes de vida (fig. 308-1), siendo generalmente
ms tardo: 36 meses o a veces aos, ya que la sintomatologa en este perodo es mltiple, pero inespecfica. Esto hizo que diversos autores disearan listados
con puntajes de los signos de sospecha para facilitar dicho diagnstico (tabla 308-3).
diagLa dificultad para establecer clnicamente
nstico temprano, impuls la bsqueda de un sistema
que permitiera detectar la falla en el perodo de recin
nacido y su tratamiento antes de que aparezcan Jo"s primeros sntomas, idealmente entre los 7 y los 15 das de
vida, para evitar las secuelas irreversibles del SNC.
Con el advenimiento de los radioinmunoensayos para
tiroxina y posteriormente de la tirotrofina (TSH) se implementaron programas de deteccin masiva de HC,
un
Tabla 308-2. Etiologq del hipotiroidismo congnito

En el 95% de los casos la falla es de la glndula tiroides o hipotiroidismo primario. En una fnfima proporcin el defecto reside en estructuras supratiroideas:
Hernia umbilical
Sexo femenino
Palidez, enfriamiento, hipotermia
Facies edematosa tpica
Macroglosia
Hipotona
Ictericia prolongada
Piel seca, spera
Fontnnela posterior
Constipacin
Gestacin prolongada
Peso de nacimiento
INCIDENCIA
ETIOPATOGENIA
Edael del 1ratamie111a
"Prmraje
Signo
CAPTULO 308
Es la enfermedad congnita endocrina ms frecuente en pediatra, resultante de la falta de accin de las

hormonas tiroideas antes de los dos primeros aos de
vida, pudiendo iniciarse en la etapa intrauterina y ser
transitorio o permanente.
El lmite de edad se ha fijado en forma artificial basado en la importancia de las hormonas tiroideas. en el
desarrollo del sistema nervioso central (SNC), en el
perodo crtico que abarca los 2 primeros aos de vida,
y muy especialmente, los primeros 6 meses. La ause~
cia de dichas hormonas se traduce en retardo de la mielinizacin, la arborizacin dendrtica; formacin de sinapsis, migracin neuronal y disminucin de la vascularizacin, lo que 1leva a lesiones irreversibles del
SNC, retardo mental y mltiples alteraciones neurolgicas. Entre otras acciones importantes de las hormonas tiroideas cabe destacar el consumo de 0 2 , la pr!)duccin de calor o calorignesis, la intervencin en todos los procesos metablicos y madurativos de organismo y la estimulacin de la maduracin sea y el
crecimiento estatura). Su ausencia produce enanismo
desproporcionado por falta de crecimiento de los huesos largos. El hipotiroidismo congnito (HC) es la
causa ms frecuente de retardo mental previsible, por
lo que debe ser diagnosticado en forma temprana, si es
posible antes de los 15 das de vida y se debe comenzar el tratamiento de inmediato. El anlisis del desarrollo mental y psicomtrico muestra una relacin inversamente proporcional a la edad en que ste se inicia (tabla 308-1 ).
1879
l. Primario: Falla de la glndula tiroide.~ (1 x 4.000 RN)

a) Falla de In embriognesis - Agenesia
- Hipoplnsin
-Ectopia
b) Por secrecin defectuosa:

Falta de 1: hipotiroidismo endmico bocioso
Trastorno de In biosntesis hormonal: dishorn1onognesis
- Defecto de captacin de yodo
- Defecto en la orj!nnificacin
- Defecto de In yodinnsa
- Defecto de tiroglobulina
e)
Insensibilidad de los receptores tiroideos n TSH
11. Secundario: Falla de TSH. alteracin hipotlamo-hipolisarin

(1
100.000 RN)
ldioptico. tumoral, traumtico

111. Perifrico:
a) Insensibilidad de receptores de T, y T.
b) Falla de la protena transponadora TBG (1 x 9.000 nios con
T. bajo)
Puntnje > S: su.sen:nte d~ hipotiroidismo.
practicando una determinacin de hormonas tiroideas,

hipofisarias o de ambas a todos los recin nacidos vivos. Se obtiene una gota de sangre por puncin en el
taln, a las 48 o 72 horas en el RN de trmino y al
quinto da en los prematuros, se la deposita en una tarjeta de papel filtro adecuado diseada con crculos para recibir una gota en cada uno, que traspasen el reverso y sin superponer de gotas; la sangre as obtenida se
deja secar a temperatura ambiente y luego se enva al
laboratorio especializado.
En 1974 estos programas fueron iniciados por Dussault en Canad aplicndose luego en Jos Estados Unidos de Amrica, Europa, Escandinavia, Japn, Israel,
Australia y Nueva Zelandia, y actualmente se examinan en el mundo de lO a 12 millones de nios por ao.
En Chile se implement un programa nacional en marzo de 1992.
La deteccin puede efectuarse con mediciones de T~
y confirmaciones de los casos positivos con TSH, o
bien con TSH como primera aproximacin y una confirmacin con medicin en suero de TSH por lRMA y
T 4 por radioinmunoensayo (RlA). Este sistema da menos falsos positivos. c~n evidentes ventajas econmicas y psicolgicas para los padres.
En Chile se utiliza este ltimo procedimiento. Hay
que considerar. sin embargo, que este mtodo no diagnostica el hipotiroidismo secundario hipotalmo-hipofisario, que presenta TSH bajo, el que deber ser diagnosticado clnicamente en forma ms tarda.
El ideal sera medir TSH y T 4 ,lo que encarece mucho los programas, hacindolos difciles de llevar a la
prctica.
Fig. 308-1. Lactante de 1 mes ponador de hipotiroidismo congnito.

Se destacan hernia inguinal y facies tosca. (Gentileza de la Dra. M.
Eggers.)
La metodologa del Programa Nacional de Chile se

describe en la figura 308-2.
Con la confirmacin hormonal, se efecta simult:neamente una centellografa tiroidea con tccnecio-99m
('1'1mTc). Este examen es de gmn ayuda, especialmente
en los casos con valores hormonales confusos, como
por ejemplo, TSH elevado y T 4 normal, que puede tratarse de una hipcrtirotrofinemia transitoria (HIT), o de
un hipotiroidismo congnito compensado (HCC) que
se har evidente ms adelaille, permitiendo aclarar el
diagnstico en forma rpida. En nuestros casos ( 14 calificados como hipertirotrolinemia), la centellografa
fue anonnal en 6 de ellos: 3 ectopias, 2 bocios y 1 ausencia de concenttacin del radiofrmaco. Fueron considerados HCC y se instituy de inmediato el tratamiento.
En los casos de HC primario, la centellografa permite establecer la etiopatogenia exact de cada uno de
ellos (fig. 308-3).
Como la gran mayora de los HC son de causa primaria (95%) y se caracterizan por presentar un TSH
elevado y un T 4 bajo, no se requieren otros estudios para formular el diagnstico. La edad sea se investiga en
todos los pacientes, por ser un elemento de importancia en el seguimiento y evaluacin del tratamiento y
.............
::;
ii;.;
=I~
._!;_r
1880
gnrcrmedadcs del sistema endocrino
1881
Muestra sangre taln
~~i: l~~~2 h
1
RNPT:5d
~~-
Tabla 308-4. Laborclforio en el diagnstico del/ripvtiroidismo congnito

- Medicin de TSH en sangre desecada (IRlviA)
- ~!edicin de TSH sucm RIA
- ~h!dicin de T. suero RIA y T. Jihrc
- Ccntdlogramn tiroideo con '"'"'Te
- Edad sea: Hastn lo~ 3 m~-sc~ en rodilla
Ms de 3 meses en mano izquierda
- Ecografa tiroidea
- Captacin tiroidea con 11
- Test de descarga con pcrclomto
- Medicin de protena transponudor.l (TBG)
- Medicin de tiroglobulinn
- Medicin de inmunoglobulinas antitiroidcas
- Medicin de anticuerpos pum receptores de THS
- Radiogmfia de crneo: silla turca
- Test de estimul;u:in con TRI-1 (infusin con 7 tglkg. medicin de
TSH a lo~ 30 min)
n= 16
%
50
40
30
n=7
20
10
Ectopia
Examen clnico
Suero: TSH (IRMA)
T4(RIA)
Centellografia (CT)
(!l9Tc)
Jii~.
Tabla 308-5. Protocolo de seguimiento

Comrol clzico
Cada 15 das:
Mensual:
Cada 3 meses:
Cada 3 n 6 meses:
O a 3 meses de edad
3 a 12 meses de edad
12 a 24 meses de edad
Mayor de 24 meses
E:ramen neurolgico
A los 3, 6, 10 y 12 meses. Posterionnente anual
Erame11 psicomtrico (Bayley, Stanford Binet) .

A los 4, 6, 10, 12. 18 y 24 meses. Despus, anual hasta los 6 aos
tambin porque posee un valor pronstico. Una edad

sea atrasada al nacer, indica la existencia de hipotiroidismo en la etapa fetal, lo que constituye un antecedente de mayor riesgo de dao neurolgico.
En nuestra experiencia, la radiografa de rodilla fue
normal en el 85,7% y atrasada en el 14,3% de los casos de HC en que se practic.
En algunas ocasiones se requieren otros estudios para precisar el diagnstico (tabla 308-4).
Los casos diagnosticados como HC son incluidos en
un protocolo de seguimiento, que permite detectar la
evolucin de los distintos parmetros e ir adecuando
las dosis de tr~tamiento (tabla 308-5).
TRATAMIENTO
Debe iniciarse en forma temprana, idealmente antes
de los 15 das de vida. La droga de eleccin es la levotiroxina sdica (Na L-T4) ya que es la mayor fuente de
T 3 cerebral que deriva de la monodeyodinacin local
del T4 La dosis de comienzo debe ser alta: lO a 15
g/kg/da, va oral en una sola toma, con el objeto de
obtener una normalizacin del T~ y TSH en 2 a 3 semanas. En nuestros casos los valores se normalizaron en
un promedio de 22 das. El nivel sanguneo del T4 debe mantenerse en el valor normal alto (10 a 16 ~Lg/dL)
para proteger el SNC (tabla 308-6).
Agenesia
Conc <Te
Normal
3083. Hipotiruidismu congnito. Centdlugr.afia tirnidc:t (''"'1\:).
29 C:lSOS.
En nuestros pacientes, la evaluacin practicada a los

24 meses de haberse implementado el programa muestra una evolucin normal promedio en el percentilo 50
en la talla, el peso y la circunferencia craneana.
El examen neurolgico realizado por especialistas
fue normal en todos los casos en que el tratamiento se
inici Cle manera temprana. La psicometra mediante el
test de Bayley mostr un promedio del coeficiente de
desarrollo mental de 102,5 (normal> 84) y un desarrollo motor de 98,1 (normal> 84).
Fig. 308-2. Metodologfa del Programa Nacional de Chile.
Bocio
PRONSTICO
Es fundamental que los padres estn informados de
las caractersticas de la enfermedad, de la importancia
del tratamiento permanente y constante para conseguir
la adhesin al tratamiento. Estudios a largo plazo han
demostrado que aun con iniciacin temprana del tratamiento, el tener uno o varios valores elevados de TSH
en el ao coincide con secuelas en la esfera intelectual
.
y rnotora.
A pesar de un tratamiento temprano, con dosis adecuadas y constantes, se ha evidenciado en el seguimiento a largo plazo de los programas de pesquisa, que
algunos factores influyen negativamente en el desarrollo del CI y de la esfera motora. As se ha comprobado
en los nios con signos claros de hipotiroidismo fetal y
valores hormonales muy alterado~ al nacer. Generalmente coincide con atireosis y con aquellos que presentan retraso de la edad sea.
De todos modos, el tratamiento temprano es altamente beneficioso.
Los factores antes mencionados y el hecho de que en
algunos casos los valores hormonales son confusos y no
se aclaran con la rapidez necesaria para evitar la falta de
accin de estas hormonas, aconsejan que de haber una
sospecha fundada de que el nio es portador de un HC,
es preferible iniciar el tratamiento en forma temprana,
Lnboratorio (suero)
TSHyT4
15 das, 1, 3, 6, 9 y 12 meses
2" ao, cada 3 meses
3"' ao, cada 6 meses
[
Por encima del 3" ao, anual
Tabla 308-6. Tratamiento del hipotiroidismo congnito

Edad
(meses)
Edad sea
Rodilla:
Carpo:
0-3
Ingreso
3, 6, 12 meses y
> 12 meses, anual
3-6
6-12
12-24
NaLT~
(JfNikglda)
IOn 15
8n 10
8n5
5
Nil'l!l sangu(neo
.tgldL
~lO
~lO
~6,5
1882
mantenerlo durante toda la etapa crtica del desarrollo del

SNC y suspenderlo alrededor de los 3 aos de vida, para
efectuar un estudio que aclare el diagnstico definitivo.
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CAPTULO 309
Hipotiroidismo adquirido del nio

y del adolescente
INTRODUCCIN
El hipotiroidismo, que es la enfermedad endocrinolgica y metablica ms frecuente de la infancia, seproduce como resultado de una alteracin en algn lugar del
eje hipotalmo-hipfiso-tiroideo que conduce a una disminucin en la produccin de honnonas tiroideas. Este
trastorno es provocado con mayor frecuencia por una falla de la glndula tiroides (hipotiroidismo primario) que
por falla de la hipfisis (hipotiroidismo secundario) o del
hipotlamo (hipotiroidismo terciario). El hipotiroidismo
se puede presentar con bocio o sin l.
El diagnstico temprano de esta enfermedad es muy
importante para eviiar las alteraciones perrnanenles que
produce en el sistema nervioso. cuando la deficiencia se
inicia en los dos primeros aos de vida. Por lo tanto, al
parecer la clasificacin ms til del hipotiroidismo consiste en dividirlo en congnito, vale decir el que ya est
presente en el momento del nacimiento, y adquirido, que
es el que se produce ms tardamente en la vida posnatal
(tabla 309-1 ).
FISIOPATOLOGA
La glndula tiroides es una glndula nica de secrecin endocrina que se encuentra localizada en la regin
anterior del cuello y que produce 2 hormonas: la tiroxina
(T4) y la triyodotironina (T3). La T4 se encuentra en ni\'Cics ms elevados en la sangre (5-11 ~tg/dL) que la T3
(90-160 Jtg/dL): sin embargo, la accin de la T3 es ms
potente y rpida.
Estru; horn1onas circulan preferentemente unidas a una
protena y slo un 5% lo hace en forma libre. que es la
forma que ejerce su accin en la clula blanco. Los nive-
les circulantes de estas hormonas, por un mecanismo de

retroalimentacin negativa, mantienen un equilibrio con
el factor liberador de tirotrofina (TRH) hipotalmico y la
hormona tiroestimulante (TSH) hipofisaria.
La glndula tiroides comienza a funcionar al tercer
mes de vida fetal, cuando inicia la captacin de ydo, micronutriente de importancia fundamental para la produccin de las hormonas tiroideas. Se sabe que el feto empieza a secretar hormonas tiroideas desde la mitad del
embarazo, para hacerlo en forma similar a su madre slo
despus del momento del parto. El eje hipot<lamo-hipfiso-tiroideo fetal tiene una maduracin progresiva a lo
largo del embarazo y funciona independientemente de la
madre. pues no existe paso transplacentario de T3 y T4
de la madre al feto. ni del feto a su madre.
Las acciones de las horn10nas tiroideas son nultiples
pero slo me referir a una de ellas, que es su accin sobre el desarrollo del sistema nervioso central. Debido a la
dificultad de estudiar el efecto de las honnonas tiroideas
sobre el desarrollo del sistema nervioso del ser humano,
la mayor parte de la informacin procede de modelos
animales de experimentacin. Se sabe que en patologas
como .la agenesia de la glndula tiroides (atireosis) la reposicin ]lorn1onal efectuada en una fase temprana de la
vida posnatal preserva el coeficiente intelectual. Esto sugiere que las hormonas tiroideas son importantes para el
desarrollo del sistema nervioso desde el nacimiento. Se
ha demostrado que la disminucin de estas hormonas durante el perodo crtico del desarrollo del sistema nervioso central (equivalente a los 2 primeros aos de vida)
produce un dao severo e irrecuperable. Desde el punio
de vista histolgico este dficit produce una disminucin
severa del nmero de clulas, de las sinapsis y de las prolongaciones nerviosas, desde una perspectiva bioqumica
disminuye la mielina,los neurotransmisores y la compar-
...
Hipotiroidismo adquirido del nio y del n?olescente
Tabla 309-1. Etiologa del hipotiroidismo

AJ CONGEN/TO
l. Aplasia tiroidea
2. Hipoplasia tiroidea
3. Ecropia tiroidea
4. Dishormonognesis
a) Defecto del arrapamienro del yodo
b} Defecto de la peroxidasa
e) Defecto del acoplamiento de tirosinas
d) Defecto de la halogenasa (deyodncin)
e) Produccin de protena yodada anormal
ODefecto de utilizacin perifrica de T4
5. Bocigenos o yodo radiactivo durante el embarazo
6. Deficiencia de yodo (bocio y cretinismo endmico)
7. Tiroiditis auroinmune
8. Hipopituitarlsmo
B)ADQUIRIDO
Hipotiroidisrno primario
- Tiroiditis crnica autoinrnune (Hashimoto):
Con bocio
Atrfica
-Inducido por drogas (yodo, litio, PTU, metimazol, carbimazol)
- Bocio endmico
- Irradiacin del tiroides
Irradiacin externa de tumores no tiroideos
Tratamiento con yodo radiactivo
- Tiroidecromfa
Hipotiroidismo familiar
- Dishormonognesis
- Resistencia generalizada a las hormonas tiroideas
Hipotiroidismo central (secundario y terciario)
- Panhipopituitarlsmo:
- ldioptico
-Familiar
Asociado con defectos de la lnea media
- Tratamiento de tumores cerebrales:
- Quirrgico
-Radiacin
- Dficit aislado de TRH
- Qfidt ajs!ado de TSH
timentacin de los aminocidos y funcionalmente lleva a

un retardo mntal que es tanto ms severo cuanto ms
precoz e intenso sea el dficit hormonal. Este retraso
mental no se recupera con la terapia de reposicin hormonal.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y ETIOLOGA
Las caractersticas del hipotiroidismo adquirido del nio varan mucho segn la edad de iniciacin y la velocidad de progresin de la enfern1edad. La tabla 309-2
muestra los sfntomas y signos ms frecuentes de acuerdo
con la edad del paciente. Esta alteracin se detecta muchas veces al estudiar a un paciente con retraso del crecimiento o con un crecimiento de ritmo lento, lo que puede ocurrir en cualquier etapa de la vida del nio o del
adolescente. La sintomatologa que produce el dficit de
horntonas tiroideas es consecuencia de las alteraciones
del metabolismo intermedio. del consumo de oxgeno
por disminucin de la sntesis proteica y del metabolismo celular. La sintomatologa es ms marcada en el hipotiroidismo primario que en el hipotiroidismo central.
La causa mas frecuente de hipotiroidismo en el mundo es el bocio endmico (vase cap. 311). En un pas sin
dficit de yodo Ja.causa habitual es la tiroiditis crnica
autoinmune (TCA) . de la que se describen 6 formas de
TCA,Ia ms frecuente de las cuales es la que se presenla con bocio durante la adolescencia. La forma atrfica
1883
Tabla 309-2. Sntomas y signos del hipotiroidismo ad-
quirido
Iniciacin entre los 6 meses y Jos 3 aos
Velocidad de crecimiento disminuida
Rasgos faciales toscos
Piel seca
Macroglosia
Llanto ronco
Hernia umbilical
Seudohipertrofia muscular
Iniciacin durante la etapa escolar
Retraso de In edad sea
Retraso de In maduracin dental
Seudohipertrofia muscular y miopnta
Constipacin
Piel seca
Mixedema
Desarrollo puberal precoz
Iniciacin durante la adolescencia
Pubertad retrasada
Retraso de crecimiento y de la maduracin sea
Constipacin
Piel seca
Mixedema
Retraso maduracin dental
Galnctorrea
de TCA constituye la causa ms Jrc::cuente de hipotiroidismo adquirido del nio. La TCA puede asociarse con
otras enfermedades autoinmunes, como la diabetes meIlits tipo 1, la enfermedad de Adisson y la anemia perniciosa. En la mitad de los casos existen antecedentes familiares de TCA. Este trastorno se caracteriza por la presencia de un bocio de superficie irregular, y de consistencia aumentada, aveces asimtrico y generalmente no doloroso: se palpan pequeos ndulos similares a semillas;
a veces pueden encontrarse adenopatas cervicales indoJoras. La TCA puede producir una gama de alteraciones
en la funcin del tiroides, siendo la forma de presentacin ms frecuente el bocio simple eutiroideo. Incluso
puede pasar de un tipo de funcin tiroidea a otro. El laboratorio muestra un centellograma irregular y un aumento de los anticuerpos antitiroideos. Estos ltimos se
pueden elevar 4 a 6 meses despus de iniciarse la enfermedad. Por tcnicas de hemaglutinacin se detectan anIicuerpos antitiruglobulina y antimicrosdmicos en el 50
al 90% de los casos de TCA confirmada por biopsia.
La frecuencia del hipotiroidismo inducido por radiacin ha aumentado en relacin con el uso exitoso de la
radiacin en el tratamiento de los tumores del cuello.
tales como ellinfoma. La irradiacin de los tumores cerebrales. incluidos los de la fosa posterior, tambin puede producir hipotiroidismo. El hipotiroidismo secundario al tratamiento con yodo radiactivo o a una tiroidectoma, es muy poco frecuente en el nio ya que el c;ncer de tiroides. patologa en la cual estn indicados estos tratpmientos. es poco comn a esta edad. De la misma manera, el hipoliroidismo por drogas es poco raro
en los nios.
. El hipotiroidismo S\!Cundario o terciario se sospecha
en pacientes que adcm;s presentan dficit de otras trotinas hipofisari.as o de hormona del crecimiento. Esto de. ber ser estudiado por el especialista, quien detemtinar
a qu nivel est la falla (de THR o de TSH) y cul es su
etiologa (tumores. secuelas de infecciones, idiopticas,
entre otras). Es ms frecuente en nios mayores que en el
lactante.
1884
Bocio
A diferencia de lo que ocurre en los pacientes con hipotiroidismo congnito, en quienes los sntomas pueden
observarse ya al primer mes de vida, en los lactantes con
hipotiroidismo adquirido la sintomatologa comienza
despus del sexto mes. En general se trata de hipotiroidismos de rpida instalacin. por lo que pueden asociarse con una edad sea y. una maduracin dental normal.
Los nios cuya sintomatologa se inicia m<s cerca de los
2 aos pueden presentar seudohipcrtrofia musculur. El
compromiso del desarrollo dd sistema nervioso centml
depende de si el hipotiroidismo se instal en los 2 primeros aos de vida, de la rapidez de su produccin y de su
severidad. Se pi~!lsa que los pacientes con hipotiroidismo adquirido antes del segundo ao de vida pueden presentar algn grado de alteracin neuropsicolgica, pero
que sta desaparece con el tiempo.
El hipotiroidismo que se produce despus de los 2
aos en general no compromete el sistema nervioso y
muchas veces se sospecha por la presencia de un bocio,
un retraso estatura!, fatigabilidud y una disminucin del
rendimiento escolar y deportivo. Es posible que se acumule lquido en el sistema nervioso central y que esto
cause hipertensin intracrancnna (seudotumor cerebral).
A esta edad ya se produce un marcado retraso de la maduracin sea y dental e incluso se puede visualizar una
disgenesia epifisaria en las radiografas de cadera de los
pacientes nus jvenes. Algunos pacientes pueden consultar por dolor de cadera o de rodilla debido a deslizamiento epifisario. Ocasionalmente los pacientes pueden
presentar un cuadro de pubertad precoz debido a que la
TSH activara los receptores gonadales de FSH. Se trata
de una pubertad con desarrollo mamario y vaginal pero
sin desarrollo del vello pubiano; en ocasiones slo se
produce la menaren. Puede haber hiperprolactinemia pero sin galactorrea. En los nios se produce un aumento
del tamao testicular pero con muy poca elevacin de los
niveles plasmticos de testosterona.
La sintomatologa del hipotiroidismo que se inicia durante la adolescencia es muy discreta. La mayora de los
pacientes consultan por bocio. Es posible que se observe
un atraso de la pubertad, del crecimiento y dental. Si ya
se ha iniciado la pubertad cuando comienza el hipotiroidismo, se puede producir amenorrea, galactorrea, disminucin del vello sexual e hipertricosis. Dado que la instalacin del cuadro clnico es muy lenta, la sintomatologa puede ser escasa y muchas veces se la confunde con
caractersticas propias del adolescente, como por ejemplo dormir mucho y experimentar una sensacin de cansancio.
Con respecto al hipotiroidismo central, lo ms frecuente es que el dficit de TRH o de TSH ocurra junto
con otras deficiencias hormonales. En el riio lo ms comn es el retraso del crecimiento por deficiencia de TSH
y hGH. Durante la adolescencia al retraso del crecimiento se suma el retraso puberal. El hipotiroidismo generalmente es moderado y los sntomas muchas veces estn
ms relacionados con la causa que desencaden el dficit hormonal, como por ejemplo un craneofaringioma.
DIAGNSTICO
El diagnstico definitivo se efecta por medio de la
determinacin de las hormonas tiroideas (T4 y T3) e hipofisarias (TSH) por radioinmunoanlisis. La disminucin de los niveles de T4 y T4 libre con elevacin de la
TSH indicara que se trata de un hipotiroidismo primario.
Si se detectan anticuerpos antitiroideos positivos el diagnstico es una tiroiditis crnica autoinmune. La obtencin de una radiografa para detectar la edad sea del carpo es de utilidad pues el grado de retraso puede indicar
el tiempo de evolucin de la enfermedad.
Si la T4 plasmtica es baja y la TSH es normal o baja se tratara de un hipotiroidismo central. Sin embargo. a veces los pacientes con hipotiroidismo central
(secundario o terciario) pueden presentar una TSH ligeramente elevada (hasta 20 mUIL) como consecuencia de la secrecin de una TSH bioinac_tiva pero inmunorreactiva. El test de TRH sirve para diferenciar los
distintos tipos de hipotiroidismo; as, en los terciarios
la respuesta de la TSH a la TRH es lenta, de menor
magnitud y con una cada tambin ms lenta, mientras
que en los primarios es ms rpida y alta: en los secundarios, debido a la falla hipofisaria, no hay respuesta
de la TSH a la TRH. Los exmenes especficos para estudiar el sistema nervioso (radiografas, tomografa)
ayudan a diferenciar el nivel donde se origin la hipofuncin tiroidea.
TRATAMIENTO
El tratamiento del hipotiroidismo se efecta con tiroxina en una nica dosis diaria de 5-6 ~tg/kg durante
el primer ao de vida, de 4 ~tg/kg despus de los dos
aos y de 3-4 ~tg/kg en Jos preescolares y los adolescentes. En el hipotiroidismo severo la dosis inicial debe ser el 25% de la dosis de mantenimiento. con aumentos paulatinos debido a que una reabsorcin brusca del mixedema, en caso de estar presente, puede provocar una insuficiencia cardaca. La absorcin del medicamento es mejor si se lo administra media hora an- ,.
tes de las comidas.
Si bien el tratamiento produce un excelente resultado con resolucin de la mayora de los signos y sntomas del hipotiroidismo del nio, sin duda el tratamiento temprano, que se consigue mediante la deteccin
precoz de laboratorio en el recin nacido, es el medio
ms eficiente para evitar el retraso mental que puede
producir un hipotiroidismo. En el hipotiroidismo iniciado durante los 2 primeros aos de vida se puede dar
la dosis completa para conseguir rpidamente los niveles deseados, mientras que cuando se inicia ms tardamente la dosis puede ir incrementndose en 25 ~lg ca-
da 4 a 8 semanas hasta lograr la normalizacin de los
niveles plasmticos de TSH. En caso de que al administrar desde el comienzo una dosis altas se produzca
insomnio o mal rendimiento escolar por falta de atencin, se debe bajar la dosis; si el paciente no responde
a esta medida es posible agregar dosis bajas de antagonistas beta-adrenrgicos.
Se debe evitar el hipertiroidismo iatrognico en estos
pacientes ya que acelera la maduracin sea y el cierre
de las suturas, disminuye el nmero de clulas cerebrales
por finalizacin precoz del perodo crtico de multiplicacin celular, disminuye la mineralizacin sea y altera el
desarrollo neurolgico y conductual. En raras ocasiones
puede haber hipertensin intracraneana al iniciar el tratamiento, que se manifiesta por cefaleas, vmitos y signos
visuales. En estos casos es preciso suspender el tratamiento por algunos das y luego reiniciarlo con dosis inferiores. Se considera que la dosis de T4 es adecuada
cuando suprime los sntomas y normaliza los niveles
plasmticos de TSH. Esto habitualmente se consigue con
niveles de T4 en la parte alta del espectro normal para la

edad.
Una vez conseguida la dosis adecuada de tiroxina basta con controlar cada 6 meses a los nios mayores y cada 3 meses a los lactantes, por la posibilidad de tener que
cambiar la dosis con los incrementos de peso. Un buen
indicador es la velocidad de crecimiento del nio, que si
se altera obliga a solicitar exmenes para evaluar la dosis de T4 que recibe, alguna alteracin de su absorcin o
la falta de cumplimiento de las indicaciones mdicas.
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CAPTt1LO 310
Bocio
PATRICIO MICHAUD
Se denomina bocio a cualquier aumento de tamao de
la glndula tiroides, el que puede abarcar toda la glndula: bocio difuso, o presentarse con uno o ms ndulos:
bocio uninodular y multinodular. Su diagnstico es clnico y se hace por observacin y palpacin del cuello.
El bocio, sobre todo su forma difusa, no es infrecuente en el nio y el adolescente, es ms comn en las mujeres y su prevalencia va aumentado progresivamente
con la edad. En el perodo de la adolescencia se ha observado que el tiroides adquiere su mayor tamao en proporcin al resto del cuerpo y se han descrito los llamados
"bocios de la adolescencia", que slo podran corresponder a un aumento de tamao discreto del tiroides en un
momento del desarrollo que involucra cambios en los requerimientos metablicos.
En personas de cuello delgado se puede palpar el tiroides sin que ellos signifique un bocio. En el adulto, pa-
Tabla 310-1. Grados de bocio endmico indicados por

la Organizacin Mundial de la Salud
Oa:
Ob:
1:
11:
fll:
IV:
Tiroides no palpable o de tamao normal

Tiroides claramente palpable no visible
Tiroides fcilmente palpable y visible con la hipercxtensin
del cuello
Tiroides claramente visible con In cabeza en posicin nonnal.
Bocio visible a distancia
Bocio gigante
ra considerar que el tiroides est aumentando de tamao

se hace una estimacin de su peso. Esto en el nio no es.
posible, ya que el tiroides aumenta su peso en forma
progresiva desde 1,5 0,7 gen el nacimiento a 14,2
5,2 g al trmino del crecimiento. Una forma prctica es
usar el criterio de la Organizacin mundial de la Salud
para el estudio del bocio endmico (tabla 310-1). Para
ello se ha definido como bocio grado 1 a aquel tiroides
que se palpa fcilmente y que es visible al menos al hiperextender el cuello. Otra forma es considerar que el
tamao del lbulo tiroideo no debe ser mayor que el de
la ltima falange del dedo pulgar del sujeto examinado
(fig. 310-1).
ETIOLOGA
El tiroides puede aumentar el tamao como resultado
de una estimulacin, infiltracin o inflamacin de la
glndula. En la tabla 310-2 se resumen las diferentes
etiologas del bocio.
Bocio yodoprivo
En zonas donde el aporte de yodo es insuficiente, el tiroides en una etapa inicial es capaz de producir niveles
adecuados de hormonas tiroideas, lo que lleva a un incremento de TSH y esta sobreestimulacin a un aumento del
tamao tiroideo.
1886
Bocio
Fig. 3.101. Vistas de frenle (A) y perfil (B) de una paciente de 6 aos con bocio grado 3, producido por aumenlo de TSH por resistencia tiroidea.
.
(Gentileza del Dr. H. Garca)
Bocio idioptico, simple o coloideo

Con este nombre se sealan los bocios que aparecen
en zonas con adecuado aporte de yodo y donde se excluye una enfermedad autoinmune. Todava no est clara la
eti(jpatogenia de estos bocios. Se ha sugerido la existencia de factores de crecimiento, algn papel de la TSH,
factores autoinmunes poco conocidos, etc. Hay que tener
presente que el crecimiento del tiroides resulta de la generacin de nuevos folculos, los que pueden ser diferentes tanto en su capacidad funcionar como en su velocidad
de crecimiento, esto porque no todas las clulas tiroideas
son de una misma estirpe celular, son policlonales y pueden originar nuevos folculos a partir de clulas cuya velocidad de crecimiento y capacidad de sntesis hormonal
son variables, originando ndulos de mayor o menor capacidad de sntesis de hormonas. los que dan origen, en
la centellografa. a los llamados "ndulos calientes" y
"ndulos fros".
La diferencia de capacidad de crecimiento de algunos
folculos ms su fusin van a originar ndulos tiroideos,
evolucin habitual en un bocio difuso no tratado.
consecuencia de ella, puede haber una produccin insuficiente de hormonas que provoca como mecanismo
compensador un aumento de la TSH, que si es suficiente
mantiene el eutiroidismo, pero que en la mayora de los
casos va progresando hacia el hipotiroidismo.
Bocio dishormonognico
Poco comn y presente en el nacimiento. Derivado de
trastornos enzimticos, hay una inadecuada produccin
de hormona que provoca aumento de TSH y crecimiento
del tiroides.
Bocios inflamatorios
La tiroiditis subaguda, poco diagnosticada en el nio,

es producto de una inflamacin viral del tiroides y se presenta como un bocio muy doloroso.
Bocios tumorales
Bocios autoinmuncs
En sitios donde no hay carencia de yodo, la tiroiditis
crnica es la principal causa de bocio en nios y adultos.
Esta afeccin puede comprometer la glndula provocando grados variables de infiltracin linfocitaria y de fibrosis. El aumento de tamao del tiroides est condicionado
no slo por esta infiltracin sino que, adems y como
Se presentan como un bocio nodular. habitualmente

ininodular, y pueden ser benignos o malignos. Es importante sealar que ndulos que aparecen en la lnea media
corresponden frecuentemente a un quiste tirogloso, re
manente embrionario de la migracin del germen que
origina el tiroides desde la base de la lengua a superposicin normal en el cuello.
CLNICA
Tabla 310-2. Etiologas del bocio

))
2)
.3)
-1)
5)
Yodoprivo o endmico
ldioptico simple o coloideo
Autoinmuncs:
Tiroiditis crnica
Enrcrmcdad de Gmvcs Bascdow
lnnamatorios:
Tiroiditis subaguda
'I'umornlcs
Adenoma tiroideo
Carcinomas
de con nodularidad. En cuanto a su funcin puede evolucionar hacia el hipotiroidismo, y aquellos que clnicamente son eutiroideos no es infrecuente que tengan una
TSH discretamente elevada.
Ante un lJocio doloroso, se debe plantear una tiroiditis
subaguda. Esta se caracteriza por presentar un cuadro infeccioso (fiebre de grado variable, decaimiento, dolores
osteomusculares) junto a un tiroides muy sensible en la
palpacin. Con frecuencia el paciente refiere el dolor a la
faringe, ya que la deglucin es dolorosa, o a la regin auricular, lo que hace que si no se palpa el cuello se comentan etTores diagnsticos. Adems se acompaa de alteracin funcional con una etapa de hipertiroidismo por el
paso brusco de hormonas a la sangre. Este hipertiroidismo es de carcter transitorio y va seguido de una fase de
hipotiroidismo, mientras se produce la recuperacin del
proceso inflamatorio con normalizacin de la estructura
glandular la que habitualmente es total quedando el paciente eutiroideo. Los perodos de hipertiroidismo e hipotiroidismo son de duracin variable, siendo en promedio de hasta tres meses cada uno.
El bocio nodular en el nio es habitualmente uninodular, slo los de ms larga evolucin pueden ser multinodulares. Ante un bocio nodular siempre debe tenerse presente la posibilidad de un cncer tiroideo.
Desde el punto de vista anatmico, los bocios habitualmente no producen sintomatologa. Slo aquellos de
gran tamao pueden provocar desviacin de trquea, la
mayora de las veces asintomtica. Tanto el bocio yodoprivo como el espordico son de.consistcncia blanda, eutiroideos y sin tratamiento, suelen evolucionar a la multinodularidad, no as el de la tiroiditis crnica en la cual,
como se inencion antes, se produce un infiltrado linfocitario y grados variables de fibrosis, lo que hace que habitualmente no sea de gran tamao, tenga consistencia
firme y superficie abollonada. lo que a veces se confun-
En un paciente con un bocio difuso no son indispensables exmenes de imgenes (centellografa o ecotomograffa), ya que basta con el examen clnico: un tiroides o
un ndulo que no se palpan no tienen significacin clnica. No obstante, la ecotomografa tiroidea es til para valorar el tamao y algunas caractersticas del parnquima
tiroideo.
Slo es necesario determinar su estado funcional y,
para ello. basta con la medicin de la TSH si se dispone
de una tcnica de buena sensibilidad y que permita en Jos
rangos bajos discriminar un normal de un hipertiroideo.
Lo ms habitual es determinar TSH y T4; no es necesario medir T3 ya que ste es mayoritariamente producto
de la conversin de T4 a T3. La T4 es un buen reflejo de
la produccin hormonal. En todo nio con bocio deberan medirse anticuerpos antitiroideos microsomales (o
antiperoxidasa), ya que si son positivos permiten sugerir
el diagnstico de tiroiditis crnica.
En el caso de un bocio nodular, si clnicamente se sospecha un quiste tirogloso, debe realizarse un centellograma tiroideo. ya que la demostracin de que el ndulo no
1887
capta el istopo y est situado fuera del tir~ides confirma

el diagnstico. Esto es importante, ya que un ndulo de
la lnea media puede corresponder a una hiperplasia de
un remanente tiroideo, en una agenesia parcial del tiroides, y ser el nico tejido funcionante. En casos como stos, una conducta quirrgica puede transformar al paciente en un atiritico.
Si el ndulo es tiroideo se plantea siempre la sospecha
de un cncer, por lo cual el paciente debe ser derivado al
especialista, quien habitualmente iniciar el estudio con
una puncin con aguja fina para su anlisis citolgico. Si
quien realiza el procedimiento tiene un adecuado adiestramiento y se dispone de un citlogo experimentado, el
rendimiento de este examen es excelente.
TRATAMIENTO
El bocio por carencia de yodo y el de tiroiditis crnica
se tratan con levotiroxina en dosis habituales de 2-4
mglkg/da. Cuando la TSH est elevada, lo que hace suponer que el paciente tiene una tiroiditis crnica, habitualmente se observa una reduccin del bocio, en cuyo
caso, por tratarse de una patologa crnica, el tratamiento es de por vida. En pacientes con TSH normal no es infrecuente que despus de dos a tres meses de tratamiento no se aprecie reduccin de tamao. En 'estos casos es
ms prudente suspender el tratamiento y slo mantenerlo en observacin.
El bocio de la tiroiditis subaguda regresa solo y el tratamiento es con analgsicos. Si hay sntomas de tirotoxicosis debern usarse betabloqueadores como tratamiento
sintomtico.
Un nio con bocio nodular debe ser derivado al endocrinlogo para su estudio y decidir la conducta teraputica.
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1888
Hncio endmico
Enfcrmcd:1dcs del sislcm:t endocrino
CAPTULO 311
Bocio endmico
INTRODUCCIN
Desde el punto de vista de la salud pblica. la Organizacin Mundial de la Salud define el bocio endmico
(OMS, 1986) como el aumento de tamao de la glndula tiroides (palpable y al menos del tamao de la ltima
falange del pulgar del paciente examinado) que afecta a
rms del 10% de una poblncidn general o u ms del5% de
una poblacin de escolares de educncin b<sica. Se reconoce que el factor causal rms importante es el esc<tso
contenido de yodo de los alimentos. lo que produce una
ingesta insuliciente de este micronutrientc.
Aun cunndo el bocio endmico es la cnrcrmedad nutricional colectiva de ms r.cil prevencin y control. toda-
va constituye un serio problema de salud pblica mundial ya que se estima que alrededor de 650 millones de
individuos tienen bocio, 43 millones padecen cretinismo
endmico y 1.570 millones est<n expuestos al riesgo de
desarrollar esta enfermedad por vivir en reas deticitarias
en yodo. En la actualidad los trastornos por carencia de
yodo representan un problema de snlud pblica en 118
pases.
Los alimentos, que suelen ser la fuente ms importante de yodo, suministran alrededor del 90% de la ingesta
total, mientras que el lO% restante proviene del agua. El
yodo es un micronutriente esencial para el hombre y los
animales, necesario para una sntesis normal~ las hormonas tiroideas. Los requerimientos de yodo difieren
segn la edad y el estado fisiolgico (embarazo y lactancia). Si bien las recomendaciones en cuanto a su ingesta varan de un organismo a otro, la cantidad aconsejada oscila entre 150 y 300 g diarios. El National Research Council (NRC) recomienda una ingesta diaria de
40 a 50 ~tg para el nio menor de un ao, que va subiendo progresivamente hasta llegar a 150 g en el nio de
11 aos; para los adolescentes y los adultos se aconseja
una cantidad igual. El NRC recomienda un aporte adicional de 25 a 50 g diarios para la mujer embarazada y
la nodriza, lo que constituye un importante aporte de la
ingesta diaria de yodo del nio que est lactando. Gran
parte del yodo ingerido se elimina por la orina y esta eliminacin es proporcional a la ingesta. Por este motivo la
excrecin urinaria de yodo se usa como indicador de la
ingesta. Se dice que existe una ingesta insuficiente o dficit de yodo si la excrecin urinaria est por debajo de
los 50 ~tg por da (o ~tg de yodo por gramo de creatinina); el dficit es severo si estos valores estn por debajo
de los 25 g de yodo.
Sin embargo, la prevalencia del bocio endmico no
siempre es proporcional al dficit, lo cual sugiere la presencia de otros factores que estaran produciendo el bocio y el cretinismo endmico. En algunos pases existen
zomL'i con una prevalencia muy diferente de bocio y cretinismo endmico a pesar de presentar un dficit similar
de yodo. Por otra parte, existen respuestas muy diferentes en cuanto a la reduccin de la prevalencia del bocio
en zonas en las que se ha realizado una terapia de adicin
de yodo a la sa.J en proporciones similares, pese a lo cual
en algunas zo~as se observa una menor respuesta (Tas-
mania, Colombia). Todo esto sugiere la presencia de

otros factores etiolgicos en la produccin de bocio endmico.
Se ha sugerido la existencia de bocigenos naturales
tales como rocas sedimentarias. piedras calizas, vegetales como la cassava, el pin y el poroto de soja que contienen tiocianatos con accin antitiroidea, aguas contaminadas por bacterias, aguas dums ricas en calcio, aguas
sulfuradas y aguas ricas en magnesio. Se han postulado
factores genticos especialmente en aquellas zonas con
dticit de yodo en las que slo algunos sujetos presentan
bocio o ste afecta a ciertas familias. Estos factores genticos se han planteado en endt!mias bociosas en Grecia. Australia. Israel y Checoslovaquia. En muchos casos
existe una potenciacin del efecto de los bocigenos naturales, de los factores genticos y del dficit de yodo en
la produccin del bocio.
PREVALENCIA
Aun cuando a juicio de muchos el bocio endmico es
la enfermedad crnica de ms fcil prevencin y control, este trastorno contina siendo frecuente. A pesar de
que la mayora de los pases afectados han legislado respecto de la yodacin de la sal de consumo humano, el
bocio endmico contina siendo un problema. En Latinoamrica, 17 de 26 pases an presentan esta enfermedad. En el ao 1979 se inici un programa de yodacin
de la sal en Chile. Durante 1982, tres aos despus de
iniciada la yodacin de la sal, se observ que el problema del bocio endmico an exista, con prevalencia del
18,8% en 4.100 escolares examinados, siendo mayor en
mujeres que en varones, mayor a mayor edad del escolar y a menor nivel socioeconmico y mayor en las zonas rurales.
En 1986, siete aos despus de iniciada la yodacin
de la sal, la prevalencia del bocio endmico haba descendido al 7,6%. La experiencia mundial recomienda
una vigilancia nutricional continua de esta enfermedad,
para as poder detectar posibles fallas del programa y
corregirlas precozmente. Repetimos este diagnstico
poblacional durante 1992 y en 1994 y encontramos que
la prevalencia de bocio se mantena alrededor del 9%,
mientras que ]a concentracin de yodo de la sal que se
expenda en los locales comerciales de ]as zonas encuestadas en general era adecuada. Esto nos hizo concluir
que el bocio endmico en Chile haba dejado de ser un
problema de salud pblica; sin embargo, se mantiene
una vigilancia continua de los niveles de yodo en ]a nutricin del pas ya que esta enfermedad ha pasado a ser
latente.
CUADRO CLNICO
Muchas veces el paciente con bocio endmico manifiesta slo un crecimiento difuso y a veces nodular del tiroides. Generalmente estos pacientes presentan una fun-
cin tiroidea normal. compensada a expensas de la hipertrofia glandular. Cuando se descompensa, la hipofuncin
puede alterar el desarrollo del sistema nervioso durante
el primer ao de vida. Sin embargo. algunos autores han
demostrado la presencia de ciertos dticit intelectuales y
neurolgicos en sujetos sin cretinismo clnico que habitan en zonas de endemias bociosas.
Adems del bocio endmico. en ciertas regiones con
dticit severo de yodo existe tambin cretinismo endmico, trastorno que se acompaa de manifestaciones clnicas variadas y cuyo sntoma principal e~ el dficit intelectual. Se describen dos tipos clnicos de cretinismo endmico segn la sintomatologa dominante: 1) cretinismo nervioso. en el que predomina la sintomatologa neurolgica con alteraciones de la audicin y el lenguaje de
grado variable hasta llegar a la sordomudez y alteraciones motora<; que van desde defectos motores finos hasta
dipleja espstica y convulsiones en los casos ms severos y 2) cretinismo hipotiroideo o mixedematoso, que es
la forma ms frecuente de presentacin y que se acompaa de retraso del crecimiento y de la maduracin sl?a y
de otras manifestaciones clfnicas de hipofuncin tiroidea
(vase el cap. 308: "Hipotiroidismo congnito").
En la mayora de los pases europeos que presentaron
cretinismo endmico (Suiza, Italia) predomin la forma
neurolgica. En Asia y Oceana existen las dos formas de
cretinismo. En Nepal sucede lo mismo. en tanto que en
Papa, Nueva Guinea, existe slo la forma nerviosa. En
Amrica se ha encontrado cretinismo en varios pases andinos(Ecuador, Per, Bolivia), con predominio de la forma nerviosa, aunque tambin se describe la forma mixedematosa, la cual alcanza una incidencia del 10% en el
Ecuador Andino. En cambio, en frica predomina la forma mixedematosa (islas Idjwi o Uele).
No est claro el porqu de la variedad de presentacin
clnica del cretinismo; lo que s est claro es la correlacin existente entre el cretinismo endmico y la severidad del dficit de yodo. Se sugiere que el hipotiroidismo
fetal es uno de los mecanismos patognicos del cretinismo endmico, pues se ha encontrado que los recin nacidos de madres que tuvieron dficit de yodo durante el
embarazo presentaban valores de T4 significativamente
menores y niveles de TSH significativamente ms elevados que los de los recin nacidos de madres en las que el
dficit de yodo se trat antes del embarazo con inyeccio.
nes de aceite yodado.
Al respecto, Pretell encontr que las mujeres embarazadas que vivan en zonas con dficit de yodo-tenan valores bajos de T3 y T4 , y elevados de TSH que eran proporcionales a la severidad del dficit de yodo. Por otro
lado, en el feto tambin se encontraron niveles bajos de
T4 , pero no tan bajos como los de su madre, lo que sugiere la existencia de mecanismos placentarios protectores
del feto frente al dficit de yodo en la madre. Los altos
niveles de TSH fetal y los bajos niveles de TBG (tiroxine binding globulin) sugieren un aumento relativo de tiroxina libre. Estos cambios podran llevar a un gradiente
de tiroxina libre desde el feto a la madre y la persistencia
de este gradiente podra producir prdidas fetales de hormona tiroidea con efectos deletreos sobre la maduracin
del sistema nervioso central.
La administracin profilctica de yodo a las mujeres
en edad frtil produce una sntesis normal de hormona tiroidea tanto en la madre como en el feto y esto tambin
puede contribuir al mejor coeficiente intelectual que se
encuentra en estos nios al compararlos con los hijos de
madres no tratadas.
1889
PREVENCIN Y TRATAMIENTO
El bocio endmico se manifiesta en zonas donde los
terrenos de cultivo tienen un bajo contenido de yodo. A
medida que mejora el intercambio del transporte de alimentos con otras regiones. la prevalencia de bocio suele
disminuir por una mayor disponibilidad de alimentos
cultivados en terrenos nus ricos en yodo. La prevenci6n
del bocio endmico se basa principalmente en aumentar
la ingesta de yodo en poblaciones de zonas afectadas. Pttm esto se han utilizado algunos de los siguientes mtodos: la incorporacin de yoduro o yodato a la sal. la incorporacin de yoduro o yodato al pan,la distribucin de
tabletas de yoduro potsico o sdico y la administracin
de aceite yodado por va intramuscular u oral. Para cubrir
las necesidades de yodo de la poblacin nn!Jldial sdlo se
requiere el 05% del yodo producido anualmente en el
mundo, por lo que la disponibilidad de este micronutriente no plantea problemas. En casi todo el mundo la
yodacin de la sal es el mejor sistema de lucha contra el
bocio. pues se consume sal diariamente en cantidades
constantes. En general. el yodato pot~sico (Kl0.1) es el
compuesto que se incorpom a In sal y la catidad de yodo administrada de esta forma oscila entre 150 y 400 ~~g
diarios. En Amrica Latina se recomienda no menos de
una parte de yodo en 20.000 de sal y no ms de una parte en 10.000 de sal.
Para las zonas donde no llega la sal yodada se ha propuesto el sistema de inyeccin de aceite yodado, que
constituye una fuente duradera de yodo para la poblacin
expuesta.
Las dosis utilizadas de aceite yodado han sido de 0,2 a

5 mL de acuerdo con la edad. Para evitar el hipertiroidismo por exceso de yodo .se acord usar 0,5 mL de aceite
yodado en los nios menores de 6 meses y 1 mL para el
resto de la poblacin.
PAPEL DEL YODO EN EL COEFICIENTE
INTELECTUAL
Varios autores han estudiado el papel del yodo en el
desarrollo o capacidad intelectual. El hecho de que en algunos pases se haya logrado erradicar el cretinismo a
travs de la aplicacin de inyecciones de aceite yodado a
mujeres en edad frtil sugiere que el yodo desempea un
papel importante en el desarrollo del sistema nervioso
central. En zonas de endemia bociosa en_Eeuador, Fierro-Bentez encontr que muchos sujetos que eran clnicamente normales (incluso sin bocio) tenfan un dficit
intelectual, aunque menos intenso que los sujetos con
evidencias clnicas de cretinismo. Se sugieren dos perodos durante la embriognesis en los que el dficit de yodo podra influir-sobre el desarrollo intelectual: uno en
las primeras ocho semanas de gestacin, cuando se inicia
el desarrollo del sistema nervioso central, y otro en la decimosegunda semana de gestacin, cuando comienza la
sntesis de hormona tiroidea por parte del tiroides fetal.
Con el propsito de investigar las consecuencias del
dficit de yodo durante la vida intrauterina sobre el coeficiente intelectual, Fieno-l3entez estudi nios de dos
zonas similares en dficit de yodo, nivel socioeconmico y costumbres dietticas. Los hijos de las mujeres tratadas con aceite yodado durante la primera mitad del
embarazo tuvieron un coeficiente intelectual significativamente mayor que los hijos de las madres no tratadas.
En cambio, los hijos de las mujeres que fueron tratadas
1890
despus de la mitad de la gestacin, pero antes del parto, no tuvieron un coeficiente intelectual significativamente mejor que el de los hijos de las no tratadas, lo que
indicara que el dficit de yodo en una etapa temprana
de la gestacin produce un dao irreversible del sistema
nervioso central que afecta el coeficit:ntc intelectual del
sujeto.
En Per, Pretell demostr que los hijos de las mujeres
tratadas con aceite yodado antes del embarazo tenan un
coe?ciente de d~arr?llo mayor que el de Jos hijos de las
muJeres que hab1an stdo tratadas con un placebo. En Chile, Blumel y col. estudiaron a escolares de la zona de San
Javier (zona de dficit de yodo) y encontraron un mayor
dao neurolgico en aquellos con mayor dficit de yodo
medido por su excrecin urinaria. Dobbing ha sugerido
que como en el ser humano el perodo de multiplicacin
neuroblstica se prolonga entre las 10 y las 18 semanas
de vida intrauterina un dficit de yodo en esta. etapa impedira una migracin y diferenciacin adecuadas de los
neliroblastos.
En animales de experimentacin sometidos a diferentes grados de severidad de dficit de yodo se han demostrado alteraciones del sistema nervioso central.
Fbrega y col. observaron que en ratas sometidas a un
dficit moderado de yodo haba alteraciones del sistema
nervioso central caracterizadas por una disminucin
transitoria del nmero de clulas del cerebro alteraciones similares a las encontradas por Muzzo y c~l. en ratas
con hipotiroidismo experimental por propiltiouracilo.
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Tabla 312-1. Causas de tirotoxicosis
Tabla 312-2. Hipertiroxinemias sin tirot~xicosis
J. Tirorixicosis co11 hipertiroitfismo*
J. Tiro:rina lota/ tilla con tiro:rina libre normal
- E11Jermedad autoimmme:
Enfermedad de Graves-Bnsedow: neonntal y adquirida.
- Hiperjimci11 allfIIIIII/a del tiroides:
Adenoma txico, bocio multinodular txico.
Sndrome de Me Cune-Aibrigth.
- Hipertiroidismo por a11memo de TSH (secrecin inadecuada ele
TSH):
Adenoma hipofisario productor de TSH.
Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas.
- Hipertiroidismo inducido por drogostl
Yodo.
2. Tirotixicosis sin hiperliroidismo**

- Enfermedad inflama/aria
Tiroiditis silente.
Tiroiditis subaguda.
Tiroiditis infecciosa.
- Fuente e.rtrotiroidea de l10m10nas tiroideas
Hormona exgenn.
C.plllcln de yodo alta.
C.pr:u:idn de ~oda boja.
1 En pocicnrc:s de zonas endmicos donde se implcmcnlnrOil progr.nnns de yodacin.
Tirotoxicosis en el nio y el adolescente

ANDREINA CATTANI
INTRODUCCIN
La tirotoxicosis es un sndrome clnico caracterizado
por hipermetabolismo debido al aumento en la .concentracin plasmtica de las formas libres de tiroxinl) (T.)
y/o. triyodotironina (T3). El trmino hipertiroidismo se
aph;a cuando este exceso de hormonas tiroideas es producido por aumento en. la sntesis y secrecin de ellas por
la glndula tiroides. Esta entidad es poco frecuente en las
dos prim!!ra~ dc~das de la vida. Lavard y col. publicaron una !nctde~cm de~~ cada 100.000 nios por ao.
Sus. mamfestac10nes cltmcas son inespccficas y la mayona de ellas reflejan el estado hiperadrenrgico asociado a~ cuadro. Por otra parte.la frecuencia e intensidad de
los smtomas tienen una gran variabilidad. y no necesariamente guardan relacin con la severidad bioqumica de
la enfermedad. Aunque el diagnstico habitualmente no

ofrece problemas, existe controversia con relacin a la
conducta teraputica en los nios.
CAUSAS DE TIROTOXICOSIS
Existen numerosas etiologas de tirotoxicosis (tabla
312-1 ). Sin embargo, en ms de un 90% en nios y adolescentes, la causa corresponde a un hipertiroidismo de
tipo autoinmune (enfermedad de Graves-Basedow).
Otras causas de hipertiroidismo, aunque menos frecuentes, son los ndulos txicos y el sndrome de McCuneAibright. De las tirotoxicosis sin hipertiroidismo, cabe
destacar la ingestin excesiva de hom10nas tiroides en
medicamentos o alimentos contaminados. conocida tam-
-Aumento de protefnas transportadoras de yodotironinas:*

Aumento de TBG: familiar, embarazo, drogas.
Disalbuminemia familiar.
Aumento d~ prcalbmina o rnmstcritimt.
Anticuerpos antiriroxinn.
2. Tiroxina lota/\' libre alta

- Resistencia generalizada a hormonas tiroideas.**
- Hipertirotoxinemia transitoria por enfermedad no tiroidea.
Cuadros psiquitricos agudos.
Cuadros orgnicos agudos.
Funcionalmente cutiroideos.
Funcionnlmcnte hipotlraidcos.
erinas, tales como lupus eritematoso sistmico, artritis

reumatoidea, miastenia gravis, prpura trombocitopnica
idioptica, vitligo, alopecia.
Patogenia
bin como tirotoxicosis facticia. Otra causa puede ser la

liberacin transitoria de hormonas en etapa temprana de
una tiroiditis subaguda de etiologa viral y, ms raramente, durante una tiroiditis autoinmune de Hashimoto. Otra
entidad excepcional, aunque ms frecuente que en el
adulto, es la resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas.
Hay que tener presente que puede haber aumento en los
niveles plasmticos de hormonas tiroideas (HT) sin tirotoxicosis. Esto ocurre si hay aumento de las protenas
transportadoras de HT.lo que aumenta el nivel plasmtico de hormona total, pero no el de las form_as libres, que
son las biolgicamente activas (tabla 312-2). Esta situacin debe considerarse en adolescentes embarazadas o en
aquellas.que estn recibiendo anticonceptivos orales.
ENFERM~DAD
CAPTULO 312
1891
DE GRAVES-BASEDOW
En la literatura puede encontrarse descrita como enfermedad de Parry, enfem1edad de Graves o enfermedad de
Basedow. En el ao 1825, el mdico ingls Caleb Hillier
Parry public la primera descripcin de 5 pacientes con
un cuadro clnico caracterizado por taquicardia, cardiomegalia. bocio y protrusin ocular. Posteriom1ente, en el
ao 1835. Robert J. Graves y, en 1840, Carl A. von Basedow, describieron un cuadro similar. La trada clsica
de la enfem1edad se caracteriza por bocio difuso hipertiroideo, oftalmopata y dermopatfa, aunque no siempre
estn presentes estos tres componentes.
Incidencia
La enfermedad de Graves es r.ara antes de los 5 aos
de edad. Posteriom1ente aumenta en fomm progresiva,
alcanzando su mxima incidencia entre los 11 y 15 aos
de edad. La prevalencia de la enfermedad es de alrededor
de 0,02%. Afecta preferentemente al sexo femenino, con
una relacin mujer/hombre entre 3:5 y 6:1. Frecuentemente existe el antecedente familiar de enfermedad tiroidea autoinmune. La enfermedad de Graves puede asociarse a otras ertfem1edades autoinmunes endocrinas
(diabetes mellitus o enfermedad de Addison) y no endo-
El mecanismo que desencadena la enfermedad de Graves an no est dilucidado. El inicio o recada de la enfem1edad se asocia generalmente a incremento de los niveles de anticuerpos estimuladores del tiroides o TSAb.
Estos anticuerpos son inmunoglobu1inas G (IgG), subclase 1, dirigidas contra el receptor de TSH, las cuales
activaran la produccin de AMP cclico e induciran el
crecimiento tiroideo y la produccin exagerada y autn'tlma de T4 y T3 Los TSAb forman una poblacin heterognea de anticuerpos, habindose demostrado anticuerpos estimuladores y bloqueadores no slo de la generacin de AMP cclico, sino tambin de la incorporacin
de timidina y de la captacin de yodo, haciendo ms
compleja la comprensin de la enfermedad tiroidea autoinmune. Numerosas evidencias apoyan la existencia de
una susceptibilidad gentica a tener una respuesta inmune anormal. Por otra parte existen reconocidos factores
ambientales asociados a la enfermedad de Graves, tales
como infecciones bacterianas o virales y estrs psquico.
que preceden y posiblemente precipitan el proceso inmunopatolgico. si bien el mecanismo por el cual estos factores actan no est aclarado. Se acepta que la anormalidad inicial en la enfermedad tiroidea autoinmune es un
infiltrado linfocitario, el cual se correlaciona con los ttulos de anticuerpos tiroideos. En personas susceptibles,
mayoritariamente mujeres, sus clulas T especficas tiroideas seran activadas por mecanismos extratiroideos,
va estrs, o bien algunos agentes infecciosos induciran
cambios en las clulas tiroideas, que les conferiran propiedades antignicas. La activacin extratiroidea tambin puede implicar una especificidad cruzada entre un
antgeno tiroideo y el agente infeccioso. Una vez activadas, las clulas T especlicns tiroideas inducen proliferacin d las clulas B y secrecin de anticuerpos amirreceptor de TSH.
El compromiso ocular y de la piel tambin es mediado
por inmunoglobulinas.las que adems de interactuar con
el receptor de TSH lo hacen con receptores en tejido retrobulbar. peribulbar y. particularmente, con los msculos extraoculares. La rbita se infiltra con mucopolisacridos, linfocitos y ~dema. comprometiendo msculos
oculares. glndulas lagrimales y grasa retroorbitaria, todo lo cual originar la oftalmopata de Graves.
1892
Tirutnxicnsis en el niliu y clndulcsccntc
Tabla 312-3. Frecuencia de sntomas}' signos de tirotoxicosis

Silllt>/IIIIS
Bndo
Nerviosismo
T:uuicanli:1
1lipertcnsidn sistlic:1
Exoftalmus
Tcmhlor
Aumento del upetito
Perdida de peso
Hiperhidrosis
Soplo canlacu
Frmitn tirnklcn
l'rnhlcnms escolares
llipcrquincsia
Palpitaciones
lntnlcr.mci:1 alc:1lur
Gan:mda llc pcsn
Tr.1stnmns llcl suc1iu
t::uiga
Diarrea
Scw.na
Barm:s
(n::/00)
(tr:=/00)
J(l()
97
9:!
~o
I}J
!l.J
77
76
71
67
70
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71
43
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41
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..
17
71
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711
711
67
50
50
411
411
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3:1
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:!.5
15
15
IJ
IJ
MANIFEST A ClONES CLNICAS

El inicio de la sintomatologa frecuentemente es insidioso. Durante semanas o meses. los pacientes suelen
presentar nerviosismo, irritabilidad. labilidad emocional,
deterioro del rendimiento escolar con disminucin de la
capacidad de concentracin, lo que motiva una evaluacin mdica por posible dficit atencional. Pueden presentar diversos trastornos del sueo, siendo los ms frecuentes insomnio y sueo intranquilo, aunque tambin se
describe sonambulismo, enuresis y nicturia. En otros pacientes, las manifestaciones cardiovasculares, intolerancia al calor y sudacin excesiva pueden ser Jos sntomas
que motiven la consulta. Con frecuencia hay aumento del
apetito, habitualmente asociado a baja de peso. Otras manifestaciones son la polidefecacin o diarrea; la fatiga y
debilidad muscular suelen ser sntomas relevantes. En el
examen fsico se destacan hiperactividad, taquicardia, hipertensin sistlica, piel suave, caliente, sudorosa, dermografismo. Existe signologa ocular secundaria a la hiperactividad simptica: mirada brillante, retraccin palpebral y lagoftamos, la cual es proporcional a la severidad del hipertiroidismo y mejora con el uso de bloqueadores beta-adrenrgicos; los cambios autoininunes en la
rbita, producen exoftalmos, oftalmopleja, quemosis,
dolor, epfora. En los nios es comn la oftalmopata,
que por lo habitual es leve a moderada; la forma grave es
excepcional. Inicialmente, el exoftalmos puede no estar
presente o ser unilateral y no siempre es paralelo a la
evolucin de la enfermedad tiroidea, por lo que puede
persistir despus de haberse recuperado el hipertiroidismo. Prcticamente en todos los pacientes se detecta bocio, de tamao variable, por lo general simtrico, difuso,
no doloroso, de consistencia normal o firme, auscultndose con frecuencia un soplo tiroideo. La presencia de tirotoxicosis sin bocio.obliga a buscar otras etiologas. El
temblor fino de extremidades y la hiperreflexia son muy
frecuentes (tabla 312-3). La presencia de mixedema pretibial o prerraOial es excepcional en nios. Puede obser-
varse aumento de la velocidad de crecimiento estatura! y

de la madurez sea.
El curso de la enfermedad es variable y es frecuente
que evolucione con perodos de tirotoxicosis recurrentes.
Tambin puede ser autolimitado o incluso evolucionar a
un hipotiroidismo. Jo que implica un seguimiento mdico peridico y prolongado de estos pacientes.
Tabla 312-4. Caractersticas de las drogas cmtitiroideas
Dm.~a
Dosis diaria
lnidcll
Mmlll!llimi<nto
(mglk.~J
tmglkg)
Prupilliourncilo
Metimazol
Carbimazol
4-6
0.4-0.6
0.4-<>.6
ReCicciones rxinrs
1111/Wirt'S
{CH
1-3
0,9
0.1-ll_l
0.1-0_1
o_~
1.4
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Inicialmente debe evaluarse TJ. T 3 y TSH. El hallazgo
de TJ y/o T 3 elevada con TSH bajo el lmite de deteccin
del mtodo, confirma el diagnstico de hipertiroidismo
no dependiente de TSH. Es necesario determinar T. y T 3 ,
por la rara posibilidad de T 3 toxicosis que pueden verse
en zonas endmicas donde se han implementado programas de yodacin. En pacientes con hormonas totales lmites. la medicin de hormonas libres y la respuesta de
TSH a TRH es de utilidad. Esta ltima slo se justifica si
no se cuenta con un inmunoanlisis ultrascnsible para
medir TSH. cuya sensibilidad permita discriminar entre
los niveles bajos de los suprimidos de TSH. Si la TSH
pos-TRH es normal o modemdamente elevada. asociada
a hormonas tiroideas libres alta.~ y clnica de hipertiroidismo. el paciente tiene una secrecin inapropiada de
TSH (vase la tabla 312-l). Ante la so~pecha de una tirotoxicosis facticia o una tiroiditis (viral o linfoctica) en
fase txica, la captacin de Ul] de 24 horas pemtite diferenciarlas de una enfermedad de Graves. En las dos primeras entidades, la captacin es menor de 5'X: en cambio, en el Graves siempre es alta. La nica excepcin es
la exposicin previa al examen a concentraciones elevadas de yodo (drogas, medios de contrastes, etc.), en cuyo
caso la captacin es baja incluso en pacientes con enfermedad de Graves. Frente a esta situacin, es de utilidad
determinar la excrecin urinaria de 24 horas de yodo; un
paciente hipertiroideo con baja captacin de yodo por
yodo exge'no, tiene una excrecin urinaria alta (habitualmente mayor de 1.000 ..g/d). La centellografa tiroidea con 131 1 slo est indicada en tirotoxicosis con bocio
nodular. Los anticuerpos antitiroglobulina o antimicrosomales se encuentran positivO$. tanto en enfermedad de
Graves como en la tiroiditis linfocitaria crnica. La medicin de anticuerpos TSAb es un examen que pocas veces tiene indicacin en clnica. Es til para predecir el
riesgo de hipertiroidismo fetal y/o neonatal cuando la
madre tiene patologa tiroidea autoinmune, y para predecir la recada o remisin de hipertiroidismo al final de
la terapia mdica.
TRATAMIENTO DE LA TIROTOXICOSIS
Una vez establecido el diagnstico clnico y de laboratorio de tirotoxicosis, el tratamiento est orientado a disminuir la produccin de hormonas tiroideas y bloquear sus
efectos perifricos. Para controlar la hiperactividad simptica se usa algn bloqueador beta-adrenrgico como propranolol. Se debe tener presem~ que su uso es potencialmente peligroso en asma, insuticiencia cardaca y anitmias. La dosis recomendada en el neonato es 2 mg/kg/d,
divididas cada 6 horas. En el nio mayor y adolescentes
se usan 10 mg cada 6 a 8 horas. y pueden modit1carse segn respuesta de la frecuencia cardaca. Para disminuir la
sntesis de hormonas tiroideas las alternativas teraputicas son: drogas antitiroideas, tiroidectoma subtotal ora-
1893
Tabla 312-5. Efectos secundarios de las clroxas wititiroicleas

RtaLciotu.'.r III!IJ'C1rL's
hifrrLmlllt
Agr.mulucilosis
Muyitifn,mmt
Hepmitis (especialmente PTU)
lclcriciu cuh:st:isica (especialmente mctinmwll
Trombm:itopenia
Anemia apl:stk-a
Sndrome smil lupus
Rt'tlt'('Oill!S lllC!fi(Jrl.'S
dioyodo. Aunque existe controversia, el tratamiento de

primera eleccin en edad peditrica es el uso prolongado
de drogas antitiroideas. Estudios de seguimiento de Graves en nios sugieren que esta enfern1edad tendra un
curso autolimitado, con un mngo de remisin de 25o/c cada dos aos, lo que avalara una conducta teraputica
conservadora. Las drogas utilizadas son derivados de la
tiourea, propiltioumcilo (PTU). metimazol y carbimazol.
Bloquean In organificacil)n del yodo y la unin de las yodotironinas y. por ende, inhiben la sntesis de las hormonas tiroideas. El PTU tambin bloquea la monodeyodacin perifrica de tiroxina a triyodotironina. Estas droga.-;
tendran, adetmis, una accin inmunosupresora, disminuyendo la concentracin de TSAb. Las dosis e intervalos
de administracin de cada una de ellas son variables (tabla 312-4). La rapidez de la respuesta al tratamiento se
correlaciona con el tamao inicial del tiroides. Con el
tratamiento mdico se logra remisin permanente en un
60 a 90% de los pacientes. Los problemas ms relevantes asociados a esta terapia son los efectos secundarios
(tabla 312-5) y la falta de cumplimiento de ella. Un 0,5 a
l ,4% de los pacientes presenta efectos secundarios graves
que contraindican en forma absoluta continuar la terapia.
La agranulocitosis es una reaccin idiosincrsica y puede
aparecer independientemente de la edad, dosis o duracin
del tratamiento. Debe sospecharse frente a la aparicin de
fiebre y odinofagia. Este cuadro, por lo comn, revierte al
cabo de 2 o 3 semanas de suspendida la droga. Los efectos secundarios menores se presentan en un 2 a 5% de los
pacientes y generalmente se resuelven con el uso de antihistamnicos, a pesar de continuar con la terapia. La falta
de cumplimiento del tratamiento, la imposibilidad de una
evaluacin peridica, la aparicin de efectos secundarios
mayores, al igual que la recada despus del uso prolongado de drogas antitiroideas, obligan a plantear otra alternativa teraputica. En estos casos, especialmente en pacientes con grandes bocios. est indicada la ciruga total o
subtotal. Este procedimiento debe ser realizado slo por
cirujanos expertos, ya que incluso en estas condiciones se
describe, en 1 a 3% de los casos, hip9paratiroidismo o lesin de los nervios recurrentes, o ambas afecciones. Con
el fin de evitar el riesgo de tormenta tiroidea durante el
acto quirrgico o despus de l, el paciente debe llegar
eutiroideo al procedimiento. La tercera alternativa teraputica es la terapia ablativa con radioyodo, que ha llegado a ser el tratamiento de eleccin en adolescentes y adultos en Estados Unidos; en cambio, en Europa, lo indican
slo en caso de recada posciruga.
ENFERMEDAD DE GR.\ VES-BASEDOW
NEONATAL
La tirotoxicosis fetal y neonatal, o una de ellas, se presenta en el 1 a 2% de los hijos de madres con enferme-
Frt'l*tll;'/lli!S
Prurito
Urticaria
Artmlgia
Fiebre
/lifrt't'llt'llft'S
Tmstomus gaslroimeslinales
Hipoglucemia
Scnsaciln anom1alllcl gusto
dad de Graves activa durante la gestacin. La patogenia

es por paso transplacentario de inmunoglobulinas maternos estimuladoras de TSH (TSAb). Aunque habitualmente se asocia a Graves-Basedow matemo activo. tambin puede ocurrir en hijos de madres con enfermedad
tratada, o bien, con tiroiditis de Hashimoto. Los niveles
de TSAb materno entre las 28-30 semanas de gestacin
predicen de riesgo de hipertiroidismo fetal o neonatal o
de ambos. Las manifestaciones clnicas pueden ser muy
variables en relacin con el momento de presentacin,
severidad y duracin de los sntomas. El cuadro puede
presentarse in u tero, al nacer o despus de la primera sem<fna, cuando deja de tener efecto la droga antitiroidea
materna. En forma excepcional se han descrito prsentaciones ms tardas, 4 a 6 semanas posparto, atribuyndose esto a la interaccin entre anticuerpos bloqueadores y
estimuladores de la accin de TSH. La mortalidad asociada al hipertiroidismo fetal y neonatal es cercana al
16%, lo que hace indispensable un diagnstico y tratamiento precoz.
Toda embarazada con antecedente de enfermedad tiroidea auto inmune debe tener un control obsttrico riguroso y evaluacin de su funcin tiroidea en cada trimestre del embarazo. Debe sospecharse hipertiroidismo fetal
si en ecografa se detecta bocio asociado, taquicardia
persistente(> 160/min), hiperactividad, inadecuado crecimiento intrauterino, craneosinostosis, maduracin sea
acelerada. En el perodo neonatal, las manifestaciones
clnicas ms frecuentes son: parto prematuro, bajo peso
de nacimiento, microcefalia con ventriculomegalia, taquicardia, pulsos amplios, arritmias, irritabilidad, exoftalmos y bocio de tamao variable. Otras manifestaciones menos frecuentes son: cardiomegalia, insuficiencia
cardaca, ictericia, hepatoesplenomegalia, trombocitopenia, poliadenia, petequias y ganancia deficiente de peso
con adecuada ingesta calrica. El diagnstico se establece in u tero por una clnica compatible en una madre con
patologa tiroidea autoinmune. Aunque es confinnatorio,
muy pocos centros cuentan con el examen de ttulo alto
de TSAb materno. En el neonato, una TSH baja o no detectable, concomitante con T 4 libre elevada, confirma el
diagnstico. Cabe destacar que los niveles plasmticos
de hormonas tiroideas eh el recin nacido son ms altos
que en edades posteriores. El tratamiento del hipertiroi-
1894
dismo fetal consiste en la administracin de propiltiouracilo (PTU) a la madre. El PTU cruza la barrera placentaria y bloquea la sntesis de hormonas en el tiroides fetal.
Segn la severidad del hipertiroidismo neonatal, adems
del uso de drogas antitiroideas, el tratamiento incluye la
administracin de yodo (solucin de Lugol o ipodato de
sodio), con lo cual se potencia la supresin de la sntesis
y secrecin de hormonas tiroideas. Otro aspecto importante en el manejo de estos neonatos es la sedacin e incluso digitalizacin si presentan insuficiencia cardaca.
SNDROME DE McCUNE-ALBRIGHT
Este cuadro se caracteriza por la trada sintomtica:
manchas de color caf con leche de bordes irregulares en
la piel, displasi: sea fibrosa poliosttica e hiperfuncin
de diversas glndulas endocrinas. Los trastornos hormonales ms frecuentes son pubertad precoz perifrica e hipertiroidismo. Su causa es una alteracin en la protena
G, la cual es un mensajero intracelular de diversas hormonas (LH, ACTH, TSH). Una alteracin en la secuencia aminoacdica de la cadena alfa de esta protena se traduce en una activacin autnoma de la seal que media
la protena G en esa clula. Clnicamente, adems de la
trada caracterstica presentan bocio difuso, T4 alta, TSH
baja con captacin de 131} alta.
.
TIROIDITIS SUBAGUDA
Este cuadro es poco frecuente en nios, tiene m curso
autolimitado, su inicio habitualmente se asocia a una infeccin viral de la va area superior. Generalmente evoluciona en tres fases: hipertiroidea, hipotiroidea y eutiroidea. Debe sospecharse frente a un cuadro de hipertiroidismo moderado, con bocio sensible a la palpacin, asociado a fiebre, dolor del rea tiroidea irradiado a cuello y
mandbula y mialgias. Se caracteriza por T4 y T3 altos.
TSH y captacin de yodo bajos y aumento importante de
la VSG. El tratamiento es sintomtico con aspirina, bloqueadores beta-adrenrgicos y ocasionalmente glucocorticoides. La fase hipertiroidea dura entre 1 y 4 semanas.
La tiroiditis de Hashimoto tambin puede tener una fase transitoria de hipertiroidismo moderado, mediada por
anticuerpos estimuladores de TSH. Existe bocio difuso.
de consistencia firme, no doloroso. Adems de T4 alta
con TSH y captacin de yodo bajas, tienen ttulos elevados de anticuerpos antimicrosomales y antitiroglobulina.
La VSG es normal.
NDULOS AUTNOMOS
Los ndulos funcionantes son raros en el nio y el
adolescente. Por lo habitual, los que se asocian a hipertiroidismo son fcilmente detectados a la palpacin Ja
centellografa tiroidea los muestra hipercaptantes. Histolgicamente son adenomas foliculares. El tratamiento es
quirrgico y slo se emplean drogas antitiroideas para lograr eutiroidismo previo a la ciruga.
HIPERTIROIDISMO l'OR AUMENTO
DETSH
Es una causa muy rara de hipertiroidismo, producida por dos entidades clnicas: los tumores hipofisarios
productores de TSH y la resistencia hipofisaria a hor.monas tiroideas. Se caracterizan por un cuadro clnico
de tirotoxicosis y bocio difuso, con niveles elevados de
T4 y T 3 asociados. a TSH inapropiadamente alta. Loanterior evidencia una secrecin autnoma de TSH enel
caso de los tumores y una alteracin en los mecanismos de retroalimentacin que ejercen las hormonas tiroideas sobre la secrecin de TSH. La respuesta de
TSH a TRH y la medicin de subunidad alfa de TSH
permiten realizar el diagnstico diferencial entre estos
dos cuadros.
l
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Pubertad y sus alteraciones

CAPTULO 313
Pubertad normal
FRANCISCA liGARTE
La pubertad corresponde al perodo de transicin durante el cual el individuo adquiere los caracteres sexuales secundarios y la capacidad reproductiva. Los mecanismos neuroendocrinolgicos involucrados en el comienzo de la pubertad han sido tratados en el captulo
37. El acontecimiento central es el inicio de la secrecin pulstil de GnRH que, al estimular la produccin
de hormona luteinizante (LH) y de hormona foliculoestimulante (FSH), determina un aumento de la secrecin gonadal de esteroides sexuales. Esto conduce a
la aparicin de los caracteres sexuales secundarios, lo
que marca el inicio de la pubertad desde el punto de
vista clnico.
El comienzo de la pubertad se considera normal desde los 8 a los 13 aos en las nias y desde Jos 9 a los
14 en los varones. Estas edades pueden variar de acuerdo con caractersticas nutricionales, tnicas y climticas y segn el grado de desarrollo econmico de las
distintas poblaciones. La pubertad dura en ambos sexos alrededor de 5 aos y e] grado de desarrdllo sexual
se correlaciona mejor con la edad 9sea que con la edad
cronolgica. Su aparicin antes o despu~s de las edades sealadas como normales corresponde a la pubertad precoz y retrasada, respectivamente, las que son
tratadas en otro captulo.
Tanner v Marshall describieron los patrones normales de desrrollo en ambos sexos y clasificaron su progresin en 5 etapas o grados de acuerdo con el desarrollo mamario y del vello pubiano en las nias (figs. 3131 y 313-2 A) y de acuerdo con el desarrollo de los genitales externos y el vello pubiano en el varn (figs.
313-2 B y 313-3), Esta clasificacin es la ms ~sada en
la actualidad.
Otro fenmeno caracterstico de la pubertad es la
aceleracin de la velocidad de crecimiento que se observa en ambos sexos y se denomina estirn puberal.
En el 85% de las nias el primer signo de desarrollo
puberal es la aparicin del botn mamario (telarca), en
tanto que la aparicin de vello pubiano (pubarca) es el
primero en alrededor dei15%.Si bien la menaren se ha
descrito como signo inicial de la pubertad, esto es muy
infrecuente y obliga a descartar una serie de patologas.
La progresin del desarrollo mamario se muestra en
la figura Jl3-l. El desarrollo mamario se inicia con el
botn mamario (grado 2), que suele ser doloroso al tacto, de mayor consistencia que la mama adulla y puede
presentarse inicialmente de un solo lado o ser asimtrico. Generalmente se presenta a una edad promedio de
10.5 aos. 2 aos antes que la menaren. Al aumentar el
tejido mamario sobrepasa la arola (grado 3) y al desarrollarse sta (grado 4) forma una elevacin sobre el
contorno de la mama. En la mama adulta (grado 5) hay
protrusin del pezn y retraccin de la arola. El desarrollo mamario no considera el tamao ni la forma de
la mama, pues stos dependen de factores genticos y

nutricionales.
El vello pubiano y axilar en las nias estn determinados principalmente por la accin de andrgenos su. prarrenales. Antes de la pubertad, el vello pubiano (fig.
313-2 A) no se diferencia del vello abdominal (grado
1); posteriormente aparece un vello ms grueso y ms
pigmentado en los labios mayores (grado 2) que, con el
tiempo, se extiende a la regin prepubiana propiamente dicha (grado 3). En el grado 4 el vello ya es de tipo
adulto, abarca la regin del pubis, se extiende lateralmente hasta las ingles y finalmente aparece en la cara
interna de Jos muslos (grado 5). La pubarca aparece en
promedio 6 meses despus del botn mamario y al poco tiempo aparece el vello axilar.
Durante la pubertad, en los genitales externos femeninos hay crecimiento de los labios mayores y menores, la mucosa vaginal se toma hmeda, brillante y ms
rosada y cerca de la menarca aparece una secrecin
transparente o blanquecina. El estudio del efecto estrognico sobre el epitelio vaginal, a travs del colpocitograma, constituye uno de los elementos tiles para el
diagn6stico de pubertad. Para que ste tenga valor debe ser tomado del tercio superior de la vagina; la aparicin de clulas superficiales es caracterstica de la
pubertad.
Los cambios en los genitales internos se estudian
principalmente a travs de la ecografa. Los ovarios,
que crecen progresivamente bajo el estmulo de la
FSH, adquieren volmenes superiores a los 2 cm~ y
presentan un mayor nmero de folculos que los aislados que pueden encontrarse en los ovarios prepuberales. El tero tambin crece y en la pubertad tarda la
proporcin de tamao cuerpo/cuello cambia de 1: 1 a
2: 1. Debido al efecto de los estrgenos y posteriormente de la progestcrona se produce el desarrollo y la maduracin del endometrio, que se manifiesta por la aparicin de la lnea y la cavidad endometrial.
.
La menarca, que se observa en promedio alrededor
de los 12,5 aos, es ms tarda en los climas fros. en
las nias de raza blanca y en presencia de desnutricin
o enfermedades crnicas. Por otro lado, se ha observado un desplazamiento secular a edades ms tempranas
del momento de la menarca. El comienzo de la menarca no se acompaa necesariamente de capacidad reproductiva. ya que durante los 2 aos que siguen ~ su
aparicin es frecuente observar ciclos anovulatonos.
lo que puede manifestarse por irregularidades menstruales.
En la mujer el estirn pubcral se inicia prcticamente junto con la telarca y llega a una velocidad mxima
de 8 a 9 cm/ao alrededor de los 12 aos (fig. 313-4).
Entre el inicio del estirn y el cese del crecimiento se
produce un incremento promedio de la talla de 25 cm;
sin embargo. distintos autores sealan diferencias de
1896
Pubertad normal
1897
< .~~
J.,,:;;;
Fig. 3131. Desarrollo mamario durante la pubertad.* 1: Prepuberal. 2: Botn mamario que no sobrepasa la arola. 3: Tejido l)lamario que sobre
pasa In arola. 4: Protmsin de la arola sobre el contorno de In mama. 5: Mama adulta. con protmsin del pezn y retraccin de la arola.
*De Marshall W~, Tanner JM. Variations in the pnttem of puberal changes in girls. Arch Dis Child 1969; 44:291-303.
Fig. 313-2. Desarrollo del vello pubiano durante la pubertad. A. en la nia:* 1: Prepubeml (no aparece en la fig.). 2: En los labios mayores.
3: En la regin pubiana. 4: Distribucin en tringulo invertido pequeo. 5: Extensin a la cara interna de muslos. B. en el varn:** 1: Prepuberal (no aparece en la fig.). 2: En la base del pene. 3: En la regin pubiana. 4: Distribucin en tringulo invertido. 5: Extensin a la cam intema de muslos.
*De Marshall WA. Tanner JM. Variations in the pattern of puberal changes in girls. Arch Dis Child 1969; 44:291-303.
**De Marshall WA, Tanner JM. Variations in the pattem of puberal changes in boys. Arch Dis Child 1970; 45:13.
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1899
Pubertadnormal
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9~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Fig. 313-3. Desarrollo genital en el varn. 1: Prepubernl. 2: Escroto laxo y testculos de 4 cml, 3: Mayor crecimiento testicular y crecimiento longitudinal del pene. 4: Mayor crecimiento testicular y crec;imiento del pene en dimetro, con desarrollo del glande. 5: Genitales externos :tdultos, con
lcstculos de 20 a 25 cm;,
hasta 10 cm. Dos aos despus de la menarca prcticamente cesa el crecimiento longitudinal.
Durante la pubertad tambin se producen cambios
en la composicin corporal; el fndice de masa corporal
en las nias aumenta en promedio de 16,8 a 20 entre el
grado 1 y 5 de Tanner, por aumento de la masa grasa
en relacin con la masa muscular y sea.
En los varones, el primer signo de desarrollo puberal es el crecimiento testicular (fig. 313-3). En el nio
los testculos miden de 1 a 3 cmJ y se consideran puberales a partir de los 4 cm3. De all en ms se produce un
aumento anual de 3 a 4 cm\ hasta llegar al tamao
adulto a 20 o 25 cm-'. Con el crecimiento testicular se
produce un aumento de la secrecin de testosterona
que determina el crecimiento peniano, el que ocurre
entre los 12.5 y 14.5 aos.
E! des~rrollo del vello pubiano, de acuerdo con la
clasJficactn de Tanner (fig. 313-2 8), se inicia con la
aparicin de ste en la base del pene (grado 2). extn-
dindose postcriom1ente a la regin prepubiana (grado
3). En el grado 4 el vello es de caractersticas adultas y
forma un tringulo invertido. En el adulto el vello se

extiende por la lnea media hacia el ombligo y adquiere la distribucin romboidea clsica.
En el varn el estirn puberal es ms tardo y de mayor magnitud que en la mujer. Se inicia en promedio a
los 13 aos y llega a una velocidad mxima de 9 a 10
cm/ao a los 14 (fig. 313-~).
Durante el estirn puberal en el hombre, el crecimiento promedio es de 28 cm y el ndice de masa corporal aumenta de 15,0 a 19,0.
La edad promedio de aparicin de espermaturia es
de 13.3 aos y las primeras eyaculaciones conscientes
se describen a una edad sea de 13.5 aos. La capacidad de eyacular y producir espermatozoides no se correlaciona con el tamao testicular ni peniano y se presenta en una fase temprana del desarrollo pubcral. En
el varn el desarrollo puberal se completa con el desarrollo del vello axilar, el vello facial y el cambio en el
tono de voz.
Las ~ariantes normales del desarrollo puberal incluyen el retraso constitucional del crecimiento y el desa-
s~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~oom~
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Fig. 313-4. Velocidad de crecimiento en talla y desarrollo pubcml en los niiias (Tanner JM. Davies P. ClinicallongiiUdinals smndards for American childrcn. J Pcdintr 1985: 107:317-29).
1900
l'ubertad precoz
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rrollo en ambos sexos. la asimetra mamaria en las nias y la ginecomastia puberal en los varones. en tanto
que la teJaren precoz y la adrenarca precoz se consideran formas incompletas de pubertad precoz. Estas entidades requieren estudios de laboratorio y un seguimiento clnico que permitan que el mdico las diferencie de otras entidades patolgicas.
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18
CAPTULO 314
17
Pubertad precoz
FERNANDO CASSORLA
13
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6
INTRODUCCIN
Etiologa
La pubertad precoz se define como la aparicin de

los caracteres sexuales secundarios antes de los 8 aos
en la nia y de los 9 aos en el nio. Estas edades lmites se aplican fundamentalmente en pases desarrollados con poblacin caucsica. La edad de inicio de la
pubertad se ha ido adelantando durante las ltimas dcadas, y puede variar de acuerdo con In composicin
tnica y el grad-de desarrollo socioeconmico de cada pas.
Segn la funcin del eje hipotalmico-hipofisario-gonadal, la pubertad precoz se puede clasificar en pubertad
precoz central o verdadera (cuando el eje est activado),
y pubertad precoz perifrica o seudopubertad precoz
cuando hay elevacin de esteroides sexuales sin que haya activacin del eje. Adems, ambas entidades pueden
coexistir, lo que se observa cuando la accin prolongada
de los esteroides sexuales sensibiliza el eje hipotalmicohipofisario-gonadal y lo activa.
Las causas principales de pubertad precoz central se

sealan en la tabla 314-1, siendo la forma idioptica la
causa ms frecuente en la nia, mientras que en los varones predominan las causas orgnicas.
Existe una variedad de enfermedades que afectan el
sistema nervioso central, las que pueden causar una pubertad precoz central orgnica. Ellas incluyen etiologas
infecciosas, infiltrntivas y tumorales, que parecen desencadenar la pubertad precoz central al interferir con trae-
PUBERTAD PRECOZ CENTRAL
Cuadro clnico
3
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14
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19
Fig. 313-5. Velocidad de crecimiento en talla y desarrollo puberal en Jos nios (Tanner JM, Davies P. Clnica) longitudinals standards for American children.J Pediatr 1985; 107:317-29).
El cuadro clnico de la pubertad precoz central se caracteriza por desarrollo del tejido mamario junto con el
vello pubiano en la. nia y por crecimiento testicular en
el varn. En ambos sexos el desarrollo puberal prematuro se acompaa de un rpido crecimiento pondoestatural
y de avance en la maduracin sea, as como de cambios
en la funcin psicolgica. Generalmente ]a secuencia de
estos eventos puberales en los pacientes con pubertad
precoz central ocurre siguiendo el patrn fisiolgico de
desarrollo.
La progresin del cuadro clnico lleva a la aparicin de
la menarc en la nia, desarrollo muscular en el varn y
el cierre prematuro de los cartlagos de crecimiento en
ambos sexos.
Tabla 314-1. Causas de pubertad precoz central

l. Idioptica
- espordica
familiar
2. Tumores intracraneanos
- hipotalmicos
- cerebro/cerebelo
- glndula pinenl
- hamartomas, disgerminomas, astrocitomas, craneofaringiomas

- astrocitomas
- pinealomas
- corioepiteliomas
3. Malformaciones del SNC

- hidrocefalia
- microcefalia
- craneosinostosis-4. Posinfecciosas
- meningitis
- encefalitis
5. Infiltrativas
- neurofibromatosis (von Recklinghausen)
- esch:rosis tuberosa
6. Traumticas
7. Sensibilizacin secundaria del eje
- Hipcrplasia suprarrenal congnita
- McCune-Aibright
- Exposicin prolongada a esteroides sexuales exgenos
- Tumores gonadnles o suprarrenales
-Pubertad precoz familiar
8. Otros
Hipotiroidismo
1902
Enfermedades del sistema endoc_rino
tos inhibitorios sobre la secrecin de GnRH por el hipotlamo. A diferencia de estas etiologas,los hamartomas
hipotalmicos parecen constituir un foco ectpico de secrecin de GnRH, lo que estimula la secrecin de gonadotrofinas por la hipfisis (fig. 314-1).
Una causa de pubertad precoz central es aquella producida por los esteroides sexuales derivados de una pubertad precoz de origen perifrico, que pueden desencadenar una pubertad precoz central al sensibilizar el eje
hipotalmico-hipofisario-gonadal despus de un perodo
de exposicin prolongado. El hipotiroidismo primario
severo tambin puede desencadenar una pubertad precoz
central, a travs de mecanismos no completamente esclarecidos.
Laboratorio
Los exmenes de laboratorio que apoyan el diagnstico de pubertad precoz central consisten principalmente
en niveles elevados de gonadotrofinas, tanto basaies como en respuesta a la GnRH, asociados con concentraciones aumentadas de estradiol en la nia y testosterona en
el varn. Sin embargo cabe mencionar que los niveles de
estradiol y testosterona plasmticos son muy variables en
el paciente con pubertad incipiente, por lo que estos parmetros pueden prestar poca utilidad para establecer es-
~g. 31-1-1. Paciente de 2 aos y 8 meses con pubertad precoz producida por un hamartoma hipotalmico. (Gentileza Dr. M. Gonia)
Pubertad precoz
te diagnstico. Por ello, puede ser ms til un frotis vaginal para observar signos de accin estrognica (predominio de clulas intermedias y/o aparicin de clulas superficiales) en las nias. En el varn puede ser til medir
la testosterona matinal, ya que ella es mejor reflejo de la
secrecin nocturna aumentada de testosterona que ocurre
cuando la pubertad recin se inicia.
Uno de los exmenes de mayor valor para certificar el
diagnstico de una pubertad precoz central consiste en el
estudio de la secrecin de gonadotrofinas durante el estmulo con GnRH. Esta prueba demuestra que la activacin del eje hipotalmico-hipofisario-gonadal se evidencia por una elevacin en la relacin LH-FSH. Cabe mencionar que debido a la activacin fisiolgica del eje hipotalmico-hipofisario-gonadal que ocurre durante los primeros meses de vida, la interpretacin de los niveles circulantes de gonadotrofinas y de esteroides sexuales puede ser equvoca durante este perodo.
Tratamiento
La decisin de indicar tratamiento farmacolgico en
pacientes con pubertad precoz central depende fundamentalmente de la edad de inicio del cuadro clnico, de
la velocidad de progresin de Jos signos puberales, del
avance de la edad sea, del pronstico de talla final y de
la etiologa del proceso patolgico. En las formas rpidamente progresivas de pubertad precoz central se deber
indicar tratamiento con prontitud, mien~s que en aquellas formas ms insidiosas se podr ten~r una conducta
teraputica ms conservadora. Esta actitud expectante se
podr aplicar en especial en aquellos pacientes de mayor
edad, con un pronstico de talla satisfactorio y cuyo cuadro clnico no est produciendo alteraciones significativas en su funcin psicosocial.
El advenimiento de Jos anlogos de GnRH, que producen una desensibilizacin de la hipfisis, ha permitido un
tratamiento muy efectivo de la pubertad precoz central.
Existen varias modalidades en el uso de estos anlogos
que incluyen el uso diario por va subcutnea, la administracin por va nasal o la administracin mensual de
una fonnulacin de depsito intramuscular.
La decisin de instaurar tratamientos con anlogos
debe tomar en consideracin que ste debe ser mantenido por un tiempo prolongado en la mayora de los pacientes con pubertad precoz central. Esto es necesario
para producir un efecto significativo sobre la velocidad
de maduracin sea y, por consecuencia, sobre la talla
final. Asimismo, debe considerarse que estos medicamentos tienen un alto costo, lo que puede hacer bastante oneroso un tratamiento prolongado. Durante el tratamiento con anlogos se requiere evaluar peridicamente los niveles de gonadotrofinas y de esteroides sexuales, para poder documentar una supresin adecuada en
la secrecin de estas honnonas en respuesta al tratamiento.
Los estudios de seguimiento de los pacientes tratados
con anlogos durante perodos prolongados demuestmn
que esta terapia produce una regresin en los caracteres
sexuales secundarios. Asimismo. la prediccin de talla y
la taiia final mejoran significativamente con respecto al
pronstico de talla al inicio de tratamiento. Tambin se
ha demostrado que la inhibicin del eje hipotalmico-hipofisario-gonadal es reversible, debido a que al suspender la terapia con anlogos las concentraciones de gonadotrofinas y deesteroides sexuales retoman a niveles pu-
1903
berales, y los caracteres sexuales secundarios continan

Tabla 314-2. Causas de pubertad precoz p'erifrica
su progresin.
A. Nias
En general no se han descrito complicaciones signifil. Administracin exgena de estrgenos
cativas durante el tratamiento con anlogos de GnRH.
2. Tumores ovricos
Slo se han descrito algunas reacciones locales de reso-
- de la granulosa
lucin espontnea. Queda an por determinar si el uso
-de la tec.a
-tcratomas
prolongado de estos anlogos .podr tener algn efecto
- disgerminomas
sobre la fertilidad de los pacientes que lo han recibido, o
3. Hiperplnsia suprarrenal (heterosexual)
si se asocia a algn tipo de complicacin tarda.
4. Tumores suprnrrenales
Existe controversia con respecto al momento en que
- feminiznntes (isosexual)
- masculinizantes (heterosexual)
debe suspenderse el tratamiento con anlogos en los pa5. McCune-Aibright (preferentemente afecta a mujeres)
cientes con pubex:tad precoz central. Esta decisin debe
B. Varones
ser estrictamente individual y debe basarse en las caracl. Administracin exgenn de andrgenos
tersticas particulares de cada paciente. Los criterios ms
2. Tumores testiculares {clulas de Leydig)
importantes que se deben utilizar para tomar esta deci3. Hiperplasia s_uprnrrenal (isosexunl)
sin incluyen la edad del nio, su pronstico de talla al
4. Tumores suprnrrenales
. masculiniznntes (isosexual)
momento de la posible suspensin del tratamiento, y el
- feminizantes (heterosexual)
impacto psicosocial que el reinicio del desarrollo puberal
5. Tumores secretores de gonadotrofina corinica
tendr sobre el paciente y su familia.
- hepatoblastomas
.
Por ltimo, no hay que olvidar que en los casos de pu-temtomas

- coriocarcinomas
bertad precoz central de causa orgnica el tratamiento de
6. Pubertad precoz familiar
sta debe ser prioritario, y la decisin de agregar tratamiento con anlogos depender de las caractersticas particulares de cada paciente y de los criterios antes sealados. Una excepcin a esta norma est representada por
tan te y crecimiento pondoestatural acelerado. Debe menlos pacientes con hamartomas hipotalmicos. Estos indicionarse tambin que existen tumores testiculares, entre
viduos generalmente no requieren una reseccin quirrlos que se cuentan los de clulas de Leydig,-que pueden
gica del bamartoma, debido a que estos tumores tienden
producir una pubertad precoz perifrica en el varn.
a ser estacionarios y responden muy bien al tratamiento
Otra causa de pubertad precoz perifrica est consticon anlogos.
tuida por los tumores suprarrenales y la hiperplasia suprarrenal congnita. Estos cuadros clnicos producen una
pubertad precoz isosexual en el varn, debido a la secrePUBERTADPRECOZPERmRICA
cin exagerada de andrgenos suprarrenales. Los varones con este cuadro se presentan en forma clsica con
Cuadro clnico
crecimiento del pene, desarrollo del vello pubiano y aceleracin de la velocidad de crecimiento. Sin embargo, esLa pubertad precoz perifrica se caracteriza por el detos pacientes no exhiben crecimiento testicular, debido a
sarrollo de caracteres sexuales secundarios junto con nique la fuente de produccin de andrgenos no es testicuveles elevados de esteroides sexuales, sin que exista aclar, sino suprarrenal.
tivacin del eje hipotalmico-hipofisario-gonadal. Las
En la nia, tanto los tumores suprarrenales como la hicausas de pubertad precoz perifrica se sealan en la taperplasia suprarrenal congnita producen una pubertad
bla 314-2 y pueden clasificarse en isosexuales o heteroprecoz perifrica heterosexual. Sta se manifiesta por visexuales, segn estn o no asociadas a desarrollo concorrilizacin con desarrollo precoz de vello pubiano, clitoridante con el sexo del paciente.
megalia e hirsutismo. Cabe mencionar que en estos casos
En contraste con lo que ocurre en la pubertad precoz
no se observa desarrollo mamario, a menos que el cuadro
central, en la mayora de los pacientes con pubertad preest asociado con una pubertad precoz central secundacoz perifrica los signos puberales no se suceden en la
ria. Existen tambin algunos casos de tumores suprarresecuencia caracterstica de la pubertad fisiolgica. Por lo
nales feminizantes que son rarsimos, los que pueden
tanto, en la nia con pubertad precoz perifrica, el primer
producir una pubertad precoz isosexual en la nia y hesigno de desarrollo puberal puede consistir en un peroterosexual en el varn. Los tumores suprarrenales se
do menstrual, sin que haya desarrollo mamario previo ni
diagnostican por niveles elevados de andrgenos y estrcrecimiento pondoestatural acelerado. En el caso del vagenos suprarrenales, o de uno de ellos, que no disminurn, puede desarrollarse un cuadro de virilizacin sin que
yen durante la supresin con glucocorticoides y se conexista previamente crecimiento testicular.
firman por tomografa computarizada o resonancia magntica del abdomen. La hiperplasia suprarrenal se diagnostica por aumento basal y/o posterior, a la estimulaEtiologa
cin con ACTH de las concentraciones plasmticas de
varios metabolitos suprarrenale.c;. Estos cuadros clnicos
Entre las causas de pubertad precoz perifrica se puese presentan en mayor detalle en el captulo sobre hiperden mencionar los tumores secretores de gonadotrofina
plasia suprarrenal.
corinica (HCG), como los hepatoblastomas, teratomas,
Los tumores ovricos que pueden producir pubertad
disgerminomas y coriocarcinomas. Estos tumores, proprecoz perifrica son los de la granulosa, de la teca y.
ductores de HCG, inducen pubertad precoz perifrica soocasionalmente, los teratomas y disgerminomas. Debe
lo en el varn, ya que en la nia se requiere el estmulo
mencionarse que estos tumores son relativamente infretanto de LH como de FSH para la esteroidognesis ovcuentes como causa de pubertad precoz en la nia. En esrica. Clnicamente, estos pacientes tienen un crecimiento
tos casos, la laparotoma exploratoria y la biopsia permitesticular modesto, asociado con una virilizacin importen definir la conducta teraputica ms adecuada.
1904
Cabe mencionar que ocasionalmente se puede producir una pubertad precoz perifrica en la nia por exposicin de alimentos o productos de belleza contaminados con estrgenos, o bien debido a la ingesta accidental de medicamentos tales como anticonceptivos
orales. Por lo tanto, siempre debe efectuarse una anamncsis muy cuidadosa en la nia con pubertad precoz,
para evaluar la posibilidad de que el cuadro se deba a
la exposicin a estrgenos exgenos. Asimismo, la administracin de andrgenos o sus derivados (anablicos y otros} en el varn puede producir un cuadro de
pubertad precoz perifrica.
Otro cuadro que puede producir pubertad precoz perifrica en la nia es el sndrome de McCune-Albright,
caracterizado por una trada constituida por "manchas
caf con leche" (<reas de pigmentacin de color caf
claro con bordes irregulares y que no traspasan la lnea
media). displasht sea poliosttica y pubertad precoz
perifrica. Las nias con este sndrome tienen variaciones cclicas en su funcin ovriea desde una temprana
edad, lo cual se evidencia ecognricamente por un aumento asimtrico del volumen ovrico. Esto conduce
la aparicin de perodos menstruales desde una etapa
muy temprana de su enlcrmednd incluso antes de que
la paciente exhiba desarrollo rmunario o crecimiento
pondoestatural acelerado.
La etiopatogenia de este sndrome se debe a una
mutacin de la protena G estimuladora. Esta mutacin conduce a un aumento de la actividad de la protena G con el consiguiente incremento en los niveles
de AMP cclico en diversos tejidos. En el ovario, esta
mutacin se manifiesta por la secrecin aumentada de
estrgenos en ausencia de estimulacin con gonadotrofinas. Como estas pacientes generalmente no tienen
activado el eje hipotalmico-hipofisario-gonadal, ellas
no responden al tratamiento con anlogos, a menos
que hayan desarrollado una pubertad precoz central
secundaria.
Para el tratamiento de estas pacientes se ha utilizado con cierto xito la testolactona, que es un bloqueador de la aromatasa. Esta droga produce una disminucin de la produccin de estrgenos para el ovario, lo
que disminuye la velocidad de crecimiento y de maduracin sea y la frecuencia de los perodos menstruales.
La testotoxicosis o pubertad precoz familiar es una
enfermedad autosmica dominante limitada al sexo
masculino, que causa pubertad precoz perifrica en el
varn. El cuadro clnico se manifiesta desde una edad
temprana y se caracteriza por una virilizacin importante asociada con leve crecimiento testicular. Los exmenes hormonales de estos pacientes revelan niveles
plasmticos bastante elevados de testosterona, asociado con gonadotrofinas basales, y en respuestaal estmulo con GnRH en el rango prepuberal. Cabe mencionar que, debido a la rpida virilizacin de estos pacientes, algunos de ellos pueden desarrollar eventualmente
una pubertad precoz central secundaria.
.
Estudios recientes han demostrado que este cuadro
clnico se debe a la presencia de una mutacin en el receptor de LH. La mutacin conduce a una activacin
constitutiva de este receptor, que est caracterizada por
un aumento en la produccin del AMP cclico sin mediar estmulo con gonadotrofinas, lo que desencadena
la esteroidognesis testicular. Para el tratamiento de
estos pacientes se ha utilizado con cierto xito el ketoconazol, inhib~por de la esteroidognesis.
J>ubcrhrl 1>rccoz
PUBERTAD PRECOZ INCOMPLETA

Tclnrca precoz
El trmino telarca precoz se refiere al desarrollo aislado de tejido mamario en la nia menor de 8 aos. En la
mayora de estas pacientes, el desarrollo mamario comienza durante los 2 primeros aos de vida, y un porcentaje importante de estas nias tiene desarrollo mamario
ya en el nacimiento.
Los estudios de seguimiento en varias series de estas
pacientes demuestran que, en alrededor de la mitad de
ellas, el tamao mamario se mantiene estacionario, que
un 10% presenta aumento progresivo de las mamas y que
en alrededor de un tercio de las pacientes, el desarrollo
mamario desaparece espontneamente. Cabe mencionar
que en la mayor parte de estas pacientes el tamao mamario es fluctuante.
Los ex<mcnes de laboratorio revelan niveles normales
o levemente elevados de estrgenos plasmticos. y concentraciones de LH y FSH tanto basales como en respuesta al estmulo con GnRH dentro del rango prepubeml. Los estudios ecognticos pelvianos en estas pacientes
han demostrado que pueden tener una mayor incidencia
de microquistes ovricos.
Los mecanismos involucrados en el desarrollo de la telarca precoz parecen ser mltiples. Se ha postulado que
estas pacientes podran tener una sensibilidad aumentada
del tejido mamario a los estrgenos, un aumento transitorio de la secrecin estrognica debido al desarrollo de
quistes ovricos, una produccin suprarrenal aumentada
de precursores de estrgenos, una ingesta de alimentos
contaminados con estrgenos, y una activacin transitoria parcial del eje hipotalmico-hipofisario-gonadal, o
no, con secrecin aumentada de FSH.
Esta patologa es bastante frecuente y, en la mayora
de los casos, es benigna. Es necesario, sin embargo, diferenciar este cuadro de las etapas iniciales de la pubertad
precoz idioptica, lo que puede ser difcil en algunos casos. Esta diferenciacin es importante, ya que tanto desde el punto de vista pronstico como teraputico, estas
entidades clnicas son totalmente distintas.
Clsicamente se considera que la telarca precoz no se
acompaa de aceleracin de la velocidad de crecimiento
ni de avances en la maduracin sea. Sin embargo, se
han descrito variantes intermedias entre la telarca y la
pubertad precoces, que estn caracterizadas por desarrollo mamario asociado a leve aceleracin del crecimiento
o de la maduracin sea, o de ambas, pero que no progresan hasta el cuadro de pubertad precoz completa. Estas formas clnicas de telarca precoz se han llamado tambin telarca exagerada.
El tratamiento con anlogos de GnRH en pacientes
con telarca precoz no disminuye el tamao mamario, y
no produce efectos significativos sobre la velocidad de
crecimiento ni sobre la maduracin sea. Por lo tanto, la
mayora de los especialistas no recomienda ningn tratamiento especfico para estas nias debido a la evolucin
benigna de este cuadro clnico. Estas pacientes, sin embargo, deben ser sometidas a un seguimiento peridico
por las razones antes expuestas.
Adrenarca precoz
La adrenarca precoz consiste en la aparicin del vello
pubiano, ocasionalmente asociado al vello axilar, suda-
cin de tipo adulto y acn, o no. an!es de los 8 aos en la

nia y de los 9 aos en el varn. Esta es una forma benigna de pubertad precoz incompleta que generalmente
no progresa ms all de lo descrito, y en la que los signos de desarrollo puberal propiamente tal aparecen a una
edad normal.
Los exmenes hom1onalcs de estos pacientes demuestran una elevacin moderada de varios esteroides sexuales de origen suprarrenal, como la dehidroepiandrosterona, androstenediona y estrona. Estos esteroides pueden
aumentar hasta niveles similares a aquellos observados
en nios con desarrollo puberal inicial. Lo mismo ocurre
con los 17-cetosteroides que constituyen los productos
urinarJ.os de estos esteroides suprarrenales. Cabe mencionar que la edad sea es concordante con la edad cronolgica en la mayora de estos pacientes, aunque algunos
pueden exhibir discretos avances en la maduracin esqueltica.
Este cuadro clnico es nuis frecuente en las nias que
en los varones, y su importancia radica en que debe ser
considerado en el diagnstico diferencial de la pubertad
precoz.- Asimismo, en estos pacientes se debe destucur la
existencia de una hiperplasia suprarrenal o, con menor
frecuencia, de un tumor suprarrenal secretor de andrgenos. Finalmente, se debe mencionar que la adren arca precoz idioptica no requiere un tratamiento especfico. Slo es necesario efectuar un seguimiento clnico peridico
de estos pacientes para documentar el curso benigno del
cuadro.
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1906
Pubertad reifasada
CAPTULO 315
Pubertad retrasada
CSAR BERGAD
INTRODUCCIN
Si bien existe un criterio mdico general que establece
las edades habituales del comienzo de la pubertad y sus
variantes nonnales, frecuentemente son los adolescentes
los que determinan si la edad o la fonna de presentacin
de su desarrollo sexual es normal o anonnal.
Algunas veces el concepto de anonnalidad est bien
fundado, pero en muchos otros casos, ya sea por desconocimiento o por comparacin con otros nios, surgen
serias preocupaciones que el mdico debe conocer y, a
veces, intervenir para calmar la ansiedad propia de un joven o una joven en su etapa puberal. Es por ello que el
retraso puberal es una de las consultas ms frecuentes en
los jvenes adolescentes.
La edad habitual de comienzo de la pubertad es entre
los 9 y los 13 aos en la nia, representada por la aparicin del botn mamario y/o el inicio del vello pubiano, y
en el varn, con el aumento del volumen testicular seguido. del desarrollo del vello pubiano, entre los 12 y los 15
aos (fig. 315-1}. Los estadios puberales y la secuencia
de aparicin de los caracteres sexuales secundarios se establecen universalmente segn los descritos por Tanner.
La aparicin de los caracteres sexuales secundarios luego de los 13 aos en la nia y los 15 aos en el varn determjna el cuadro de retraso puberal o pubertad retrasada. Esta se presenta frecuentemente en adolescentes con
antecedentes hereditarios de este sndrome, lo que constituye el retraso puberal constitucional o familiar. En al-
gunas circunstancias, y especialmente cuando esto ocurre despus de los 16 o 17 aos, debe sospecharse la existencia de una insuficiencia gonadal primaria o secundaria y proceder a su estudio.
Sin embargo, aun en estas edades avanzadas puede
iniciarse una pubertad con caractersticas normales, especialmente cuando existen antecedentes familiares de
ello, dado que es frecuente observar familias con desarrollo puberal tardo durante varias generaciones.
No obstante, en estos casos se debe tener en cuenta la
situacin difcil por la que puede estar pasando un joven.
Ante este cuadro es fundamental conocer el grado de infonnacin que posee el adolescente y especialmente su
inters o preocupacin por su estado, dado que en esta
etapa de la adolescencia es importante que los jvenes se
encuentren bien integrados u adaptados en su medio sin
los problemas que pueden acarrear las alteracines de su
esquema corporal.
Un nio en edad puberal puede consultar por ausencia o por escaso desarrolJo de caracteres sexuales secundarios. El primer signo que debe registrar el mdico
es la talla del nio, pues el retraso pube.ral puede observarse con talla baja, o bien normal o ele:vada. Para e1Jo
es necesario medir al adolescente y extrapolar la medida obtenida con tablas de crecimiento de poblaciones
normales.
Si la estatura se encuentra por debajo del 3cr percentilo o a ms de 2 desvos estndar de la media para su ~dad
es importante solicitar tallas anteriores para e\;'aluar
Comienzo de la pubertad
Excepcionalmenle
familiar
Ocasionalmente
Familiar
familiar
Mujer
Pub. precoz
Hipogonadismo?
01234567
cundo comenz a presentarse el retraso en el crecimiento. Ello puede deducirse con el interrogatorio comparando su evolucin con la que presentan sus compaeros de
colegio.
.
.
El parmetro siguiente a tener en cuenta es la maduracin esqueltica. Se obtendrn radiografas de mano y
mueca izquierda para establecer la edad sea del nio.
sta puede ser 2 o 3 aos ms atrasada respecto a la edad
cronolgica y ms acorde con la estatura, o bien puede
corresp~nder con la edad del joven. Por ejemplo, una nia de 14 aos sin signos de desarrollo puberal puede presentar .una talla correspondiente a 11 ~ aos y edad sea
de esa misma edad. En ese caso ya estara por iniciar la
aparicin del vello y del botn mamario, pues es a esa
eda<J que comienzan los signos puberales. De no ser as,
debe procederse al estudio de la funcin hlp~fisaria. Si a
esa misma edad cronolgica, la nia de talla baja presenta una edad sea nonnal, igual a la cronolgica, y no
existn signos de comienzo o progreso puberal, lo ms
probable es que exista un hlpogonadismo primario, como
se ver ms adelante.
Un varn de 15 aos sin desarrollo de caracteres sexuales secundarios y con volumen testicular de 3 mL,
prepuberal, evaluado con el orquidmetro de Prader
(fig. 315-2) significa que an no ha comenzado su pubertad. El volumen testicular se mantiene sin modificaciones durante la infancia, entre 1 y 3 mL, y recin comienza a aumentar al inicio de la pubertad. Pero si la talla es muy baja, correspondiente a un nio de 11 aos, y
su edad sea es de lO u 11 aos, se deben~ estudiar la
funcin hipofis~ria. Si en cambio psee un volumen testicular de 6 mL y la edad sea es de 12 aos, seguramente estar iniciando su pubertad y en pocos meses continuar con su desarrollo sexual nonnal. Por otro lado, si
un joven de 15 aos con talla nonnal y grado 2 o 3 del
desarrollo del vello pubiano, posee testculos prepuberales de 2 o 3 mL, el diagnstico de hipogonadismo primario o secundario es casi seguro, puesto que el aumento del volumen testicular debe preceder a la aparicin
del vello pubiano.
En la tabla 315-1 se mencionan los posibles diagnsticos del retraso puberal segn la edad sea y en la tabla
315-21os que poseen talla baja o normal. La radiografa
de crneo debe acompaar siempre al pedido de edad
sea por cuanto con ella puede orientarse el diagnstico
de tumores de la regin hipotlamo-hipofisaria si existe
un agrandamiento de la silla turca, o se observan calcificaciones intraselares o extraselares como suelen presentar los craneofaringiomas.
Con respecto a la talla, todos los sndromes que se
acompaan con edad sea retrasada excepto el hipogonadismo hipogonadotrfico poseen retardo de crecimiento (tabla 315-2). Por consiguiente, ante la consulta
de un adolescente con retraso puberal y talla baja, si
Hipogonadismo?
Pub. precoz
Tabla 315-1. Retraso puberal seg1n la edad sea

Edad sea
rctrn.~ada
Varn
Ocasionalmente
familiar
Familiar
Posible
slndrome
familiar
Fig. 315-1. Grfico que muestra las

edades de comienzo de pubertad normal y sus \'arianlcs.
Edad sea
nonnal
Constitucional
Hipogonadismo hipogonndolrfico
Insuficiencia hipofisarin
Hiperprolactinemin
Malnutricin
Enfennedndcs crnica.~
Sndrome de Tuilleren In nia
Otros sndromes genticos con insuficiencia hipolisaria
1907
, .Fig. 315-2. orquidmeiro de P~~;r~\

bien la causa ms frecuente es el retardo de -c~ecimien
to y puberal constitucional, existen algunos signos clnicos y de laboratorio que penniten sospechar y confirmar patologas endocrinas que necesitan tratamientos
especficos y cuya evolucin ser muy distinta a la pubertad retrasada constitucional. Por tal motivo se mencionarn primeramente estos sndromes y su diagnstico diferencial en pacientes con talla baja y con talla
normal.
RETRASO PUBERAL CON TALLA BAJA

nsuficiencia hi~oflsaria
. La insuficiencia congnita o adquirida, en los primeros aos de vida, de la hormona del crecimiento detem1ina siempre una talla baja tambin con marcado retraso
puberal por la lenta maduracin sea de estos pacientes.
El cuadro clnico es,habituahnente, bastante caracterstico y la estatura est significativamente disminuida, con
tallas muy bajas (fig. 315-3), lo que generalmente preocupa mucho ms a los nios y a sus padres que el retraso puberal. Con bastante frecuencia, la insuficiencia somatotrfica se asocia con insuficiencia gonadotr6fica. En
Tabla 315-2. Retraso puberal stgnlawlla

Talla baja
Constitucional
Insuficiencia hipofisaria .
Sndrome de Tumcr
Hipotiroidismo
Hiperprolactinemia
Enfcm1cdadcs crnicas
Talla 11armal t1 elttacln
ConsliiUcional
Hipogonadismo hipognnadotrfico
Hipngnnmlismo hipcrgnn:ulnlnlicn
Hipcrprolactincmia
Disgencsia gnnadal pura
Sndrome del twario resistente
Sndrome de inscnsibilid:td a In~ andrgcnn~
Defcclo de 17-hidroxilasa
Malfonnaciones uterovaginales
Atrolin ovrica
Sndromes genticos con insuficiencia gonadal
Dictas hipocalric:t~
Exceso de actividad fsica
1908
Enfcm1edadcs del sistema endocrino
Pubertad retrasada
Talla
Talla
cmr---~~-------------------------------,
190
1909
Nias
C.G. liroiditis
cm r--.N~i~o~s----------------------------~
190
O.R. Retraso puberal
Prolactonoma
FN 22-8-61
97
170
170
50
3
150
150
130
130
VP1234
Menare~ llllllllll
110
110
&liiiil!l!ilil
levoliroxina
90
70
70
50
11
13
15
17
19
Edad en aos
9
Edad
11
en aos
13
15
17
19
Fig. 315-6. Curva de crecimiento de una paciente con retraso pubcml

por prolactinoma que mejor su cuadro luego de la ciruga y del tmtamiento con testosterona.
Fig. 315-5. Paciente con pubertad retrasada por hipotiroidismo adquirido. El tralamiento con hormona tiroidea aceler el crecimiento y el
desarrollo puberal.

Hipo tiroidismo
Fig. 315-3. Nia de 14 aos con insuficiencia hipofisaria mltiple, con

dficit de somatotrofina y gonadotrofinas.
Fig. 315-4. Nia de 12,5 aos con sndrome de Turner. mosaico cromosmico 45X/46.XX con significativo retraso del crecimiento (130
cm) y ausencia de signos clnicos del sndrome.
ambos casos deber realizarse el estudio endocrinolgico de toda la funcin hipofisaria y posibles causas etiolgicas, luego de lo cual el tratamiento de eleccin inicial
ser con hormonas de crecimiento, ms tiroximi, si est
afectado el sector tirotrfico, y secundariamente se inducir el comienzo del desarrollo sexual con la administracin de esteroides sexuales en pacientes con insuficiencia somatotrfica aislada, o bien en forma permanente en
aquellos con dficit de gonadotrofinas.
Malnutricin
Sndrome de Turner
Las nias que poseen una constitucin cromosmica
45,XO habitualmente presentan un fenotipo clsico,
con marcado retardo de crecimiento, cuyo diagnstico
generalmente se confirma en la edad prepuberal por la
talla baja y los es-tigmas fsicos (vase el cap. 331:
"Disgenesias gonadales") pero lo habitual es que las
pacientes con sndrome de Turner que consultan por
retraso puberal no posean todos los signos clfnicos clsicos, y hasta muy pocos de ellos, por tratarse de mosaicos cromosmicos o anomalas estructurales del
cromosona X :(fig. 315-4).
Los pacientes afe~tados por una desnutricin crnica

por falta de alimentos, por dietas carenciadas o por sn~
dromes de malabsorcin presentan una pubertad retrasada fundamentalmente motivada por el retraso seo que
siempre presentan. De la misma manera que en el retraso puberal constitucional, los nios no inician su desarrollo sexual hasta que no alcanzan una edad sea de 11 o
12 aos. En los cuadros de desnutricin grave se agrega
un factor importante que es el bajo peso para la talla, la
prdida de peso y la desnutricin proteica que altera la
sntesis de hormonas hipofisarias; sin embargo, en casos
de desnutricin crnica el organismo suele adaptarse a
esta situacin y, aunque 1~ pubertad se inicie tardamente, la funcin hipotlamo-hipofisaria-gonadal adquiere
un ritmo normal, como se observa en pases o regiones
de muy escasos recursos econmicos y nutritivos en que
la fertilidad es perfectamente normal.
Pero esta situacin cobra ms inters y preocupacin
en nias adolescentes de clases socioeconmicas medias
o altas, por los regmenes dietticos exagerados, carenciales o vegetarianos, con ayunos o muy escasas ingestas
que ocasionan prdidas de peso importantes o abruptas,
provocando una alteracin del ritmo hipotalmico secretor de las hormonas liberadoras de gonadotrofinas con la
consiguiente detencin del desarrollo puberal, demora en
la aparicin de la menarca y principalmente amenorreas
secundarias cuando el cuadro se presenta en nias mayores. El manejo de estas adolescentes no es nada fcil, y
muchas veces se presentan casos psicopticos que requieren tratamiento especializado. Las nias se enfrentan
repentinamente en un esquema corporal que las aflige,
ya sea obesidad generalizada o localizada, que muchas
veces motiva su aislamiento dentro de su medio social.
Ciertas adolescentes se sienten incapaces de controlar
esa situacin, probando permanentemente distintos regmenes de adelgazamiento que al no tener los resultados
deseados generan un cuadro de angustia, inseguridad y
hasta desesperacin, contribuyendo tambin este estado
a las alteraciones menstruales y amenorrea. Cuando en
estos casos o en otros con mayor fondo psicoptico las
nias acuden al ayuno casi total, se produce la prdida
mucho ms acentuada de peso hasta llegar a cifras muy
por debajo de las normales, instalndose entonces amenorrea persistente que deja como secuela la desmineralizacin sea u osteoporosis. Al temor de aumentar de peso se agrega entonces la preocupacin de la joven adolescente por su hipotrofia mamaria y amenorrea. El nico
tratamiento para salir de esta situacin es el aumento de
la ingesta alimentaria, que generalmente es rechazada
por la paciente por el miedo a engordar. Por eso, estas
pacientes requieren la atencin personalizada de un quipo multidisciplinario en el que se incluya un mdico clnico, un psiquiatra, un endocrinlogo y un nutricionis~a.
La insuficiencia tiroidea adquirida en la edad puberal temprana o prepuberal inmediata, por una tiroiditis
linfocitaria crnica, o por una tiroides ectpica, producir una detencin del crecimiento con una edad sea
retrasada y secundariamente un retraso puberal (vase
el cap. 309: "Hipotiroidismo adquirido del nio y del
adolescente"). El tratamiento con tiroxina soluciona el
problema del crecimiento y del retraso puberal (fig.
315~5).
.
HiperproJactinemia
El adenoma prolactnico, aunque poco frec-uente en la
adolescencia temprana, provoca un cuadro de retraso
puberal con insuficiencia gonadotrfica. El pacienfe
puede presentar talla baja si la edad sea es muy retrasada y el adenomacompromete otras funciones hipofisarias, o talla normal si slo posee insuficiencia gonadal. La radiografa de silla turca puede mostrar agrandamiento uniforme de sta, aunque ello no es imprescindible. _La tomografa axi~l computarizada o la r~onancia
magntica debe realizarse en todos los casos. Los niveles de prolactina plasmticos estn siempre muy elevados, generalmente superiores a los 100 o 200 ng/mL. El
tratamiento de eleccin, especialmente en los microadenomas, es la bromoergocriptina en dosis de 1,25 a 5 mg
por da o ms, sin embargo cuando el cuadro no se puede controlar mdicamente, y en los tumores \le gran ta7
mao, la ciruga transeptoesfenoidal es la teraputica indicada (fig. 315-6).
Enfermedades del ~istema endocrino
1910
Pubertad rctr.asada 1911
f~r-~N~i~o~s______
T_al_la____________________~
G.P. Retraso de
crecimiento
y puberal
170
150
812
4 6 71012
130
50mg/mes
To-
110
9
11
Edad en aos
13
15
17
19
Fig. 315-7. Grfico de un vnrq,con retraso puberal tratado con 50 mg

de testosterona de depsito por mes.
Retraso puberal constitucional
Es la causa ms frecuente de retraso puberal en el nio y generalmente presenta gran j.nfluencia familiar. En
el 75% de los casos, la madre, el padre o ambos han tenido una pubertad retrasada. Con respecto a su crec-
Retraso de crecimiento constitucional

Edad sea
Fig. 315-9. Evolucin de la

edad sea en varones con retra
so puberal con tratamiento con
testosterona o sin l.
16
Anova Trat. p ;= 0,27

Tiem. p = < 0,0001
Aos
14
'il
12
~~
10
8
6
2~~~r-a.------------~~~~------------_,~r~~--------~~--~
o~~UL--------~~~~;~------------~~BL--------~~.W
Inicio
6 meses
15 meses
18 meses
~Testosterona
ses, comparando la respuesta sobre el desarrollo puberal

y el crecimiento con 14 jvenes de igual edad y cuadro
clnico. Los que recibieron tratamiento tuvieron una mayor aceleracin de la velocidad de crecimiento y del vello pubiano durante los primeros 4 y 8 meses que los del
grupo control. La edad sea progres en igual forma en
ambos grupos sin que se modificara la prediccin de talla final (figs. 315-7,315-8,315-9 y 315-10). El volumen
testicular aument eil forma ms lenta en los jvenes tratados. Sin embargo ste alcanz igual tamao que los no
tratados, al final del tratamiento. La estatura final fue la
misma en ambos grupos. Es sabido que los adolescentes
con retraso puberal constitucional alcanzan tallas adultas
ligeramente inferiores a la talla objetivo gentica y generalmente. tambin a la prevista al inicio de la pubertad.

Velocidad de crecimiento
cm/ao
14
miento, el nio comienza a "quedarse" en su talla en relacin con sus compaeros, .en :el momento en que stos
inician el desarrollo de caracteres sexuales secundarios y
experimentan el conocido "estirn" de la pubertad. La
edad sea est siempre retrasada, y es ella la que determinar !a proximidad del comienzo puberal o la progresin de ste. La consulta puede realizarse por. ausencia
total de caracteres sexuales secundarios, por falta o escaso desarrollo de uno de ellos, o por amenorrea primaria
en la nia. Si existen antecedentes de retrasos puberales
en la familia, Iaconducta aconsejable es expli~ar al adolescente su probable evolucin, confirmndolo con entrevistas peridicas cada 3 o 4 meses. Si no hay antecedentes, tambin es recomendable la conducta expectante,
evaluando el ritmo d~J crecimiento y del desarrollo de los
caracteres sexuales para decidir su estudio si no progresa el c~adro. En general, no es aconsejable establecer tratamiento, por cuanto se trata de nios normales con un
proceso madurativo lento. Sin embargo ste puede realizars.e cuando el infantilismo sexual genera serios problemas psicolgicos, especialm~nte en los varones mayores
de 15 o 16 aos. En este sentido es importante que un joven se sienta seguro al atravesar la etapa de su adolescencia, en igualdad de condiciones psicofsicas con sus compaeros de estudios o en las actividades sociodeportivas.
En caso de que el cuadro genere gran preocupacin en el
adolecente, el tratamiento a seguir depender del grapo
de desarrollo puberal alcanzado y de la edad del nio. Este consistir en la administracin de pequeas dosis de
testosterona por va intramuscul!!f u OX!!.ndrolona oral en
el varn, o estrgenos en la nia, durante un perodo corto de 4 o 5 meses, para que luego contine en forma espontpea su prpio mecanismo puberal. Si, en cambio, el
desarrollo sexual no comienza o se encuentra detenido
durante un perodo de 4 a 6 meses, se proceder al estudio de la funcin hipotlamo-hipofisaria-gonadal. ..
En un estudio. realizado por nosotros durante un'perodo ms prolongado se compar el efecto de inyecciones
mensuales de bajas dosis de testosterona de depsito (3350 mg) en 24 varones adolescentes de 14,5 1 aos de
edad con retraso puberal constitucional durante 20 me-
V +DE
.Control
Por ello, es importante recalcar que este tratamiento no

mejorar la talla final y que slo se indica para activar
transitoriamente el crecimiento y el desarrollo puberal.
Otros autores han obtenido resultados similares con testosterona y con la administracin oral de oxandrolon"! en
dosis de 1,25 a 25 mg por da.
El mecanismo de accin de la testosterona sobre la
aceleracin del crecimiento se hara principalmente por
efecto de los estrgenos for.mados perifricamente a partir de ella, que induciran la secrecin de la hormona del
crecimiento (GH) juntamente con aqulla.
Los estrgcnos actuaran estimulando la secrecin de
GH por un lado, y por otro, actuaran sob~e la mineralizacin sea y sobre el cartlago de crecimiento, no a travs de la va GH/IGF-1.
Volumen testicular
20Fm~----------------------------------------------------~
1
r-p-=-N~S~---p-=_<_0~.0~0~0~1---p-=-0-,-00-0-4----p--=-N-S------P-=-N-S______P_=__N~S
p=NS
12-
p =0,03
p=NS
P=NS
151-
01-
"i/
8-
6-
10 -"i/
V
V
214.514.3
[jj
~~
'l'l
i~
1~~
~w
~~
~~
)l:.t
o~~~~--~~------~~aL----~~~----~~----~-L~~
14.814.6
15.115.0
15.715.4
15.915.8
16.315.9
Edad cronolgica
~Testosterona (n = 23)
V +DE
-Control (n
=13)
Fig. 315-8. Evolucin de la velocidad de crecimiento en varones con retraso puberal con tratamiento con testosterona o sin l.
Fig. 315-10. Evolucin del volumen

testicular en \"arones con retraso. pubcral con tratamiento con testosterona
o sin l. En los primeros el crecimiento fue ms lento. alcanzando igual volumen ni linnl del tratamiento.
14.514.3
14.814.6
15.115.0
15.715.4
15.915.8
16.315.9
Aos
~Testosterona (n
=23)
"'i/+DE
-Control (n
=13)
1912
Pubertad retrasada
En las nias el retraso puberal constitucional es menos

frecuente y generalmente no causa mayores problemas
psicolgicos, sin embargo en algunos casos se pueden
administrar pequeas cantidades de estrgenos durante
un corto perodo de tiempo y si se observa desmineralizacin sea la medicacin tendra una accin teraputica
beneficiosa sobre este cuadro.
RETRASO PUB ERAL CON TALLA NORMA.L
O ELEVADA
en la mujer
Disgenesia gotzada/ pura

ste es un sndrome que se caracteriza por presentar
un fenotipo femenino normal con ausencia de mamas y
escaso vello pubiano, amenorrea primaria. con genitales
externos e internos normules. pero con ausencia de ovarios (vase el cap. 331: "Disgcncsias gonadales"}. Eltmtamiento es igual que para el sndrome de Tumer.
cromosmicos. El cuadro ms caracterstico es el desarrollo escaso de vello pubiano con testculos muy pequeos. prepuberales y ginecomastia (vase el cap. 331:
oisgenesias gonadales"}.
Se presenta en mujeres con escaso desarrollo puberal,

amenorrea y gonadotrofinas muy elevadas demostrando
una falla ovrica primaria. La biopsia gonadal, sin embargo, muestra un tejido ovrico compuesto casi exclusivamente por folculos primordiales.
En este cuadro existe un defecto en los receptores de
membrana ovricos para las gonadotrofinas.
Sndrome de feminizacin testicular

o de insensibilidad total a los andrgenos
Se trata de pacientes que consultan en la adolescencia
por amenorreaprimaria. Poseen cromatina negativa, testculos bilaterales y constitucin cromosmica 46,XY,
pero con genitales externos femeninos normales, buen
desarrollo mamario y ausencia de vello pubiano.
Defecto de la enzima 17-hidroxilasa

(Vase el cap. 320: "Hiperplasiasuprarrenal congnita".)
Atrofia ovrica
El tratamiento quimioterpico o radioterpico durante
la infancia o la pubertad puede llevar a la atrofia funcional ovrica con la consiguiente falta de desarrollo puberal. Los niveles elevados de gonadotrofinas y ausencia de
actividad estrognica confirman el diagnstico.
en el varn
Sndrome de Klinefelter
La observacin cromosmica responsable de este sndrome es la 47;.XXY, aunque pueden existir mosaicos
LH
G.L.
Control normal
11 2/ 12 aos
ng/mL
LEA 907
100
La insuficiencia selectiva de gonadotrofinas puede

presentarse en forma aislada o familiar. En esta ltima la
ms frecuente es el sndrome de Kallman, asociado a hiposmia o anosmia por agenesia del bulbo olfatorio y/o
malformaciones de la lnea media. Se trata de una deficiencia hipotalmica en la secrecin de Gn-RH: La expresin del cuadro es variable, falta de desarrollo o desarrollo parcial de caracteres sexuales secundarios. Tambin suele observarse este dficit en cuadros menos frecuentes como el sndrome de Prader-Willi, con tallabaja, facies tp~a. hipotona, obesidad, retardo mental, etc.,
o en el sndrome de Laurence-Moon-Bield, asociado con
obesidad, retinitis pigmentaria. polidactilia y retraso
mental. Sin embargo, en esos pacientes el cuadro clnico
es ya conocido desde la edad prepuberal, predomina el
dficit intelectual y el retraso puberal generalmente no es
mayor motivo de preocupacin.
El diagnstico de insuficiencia gonadotrfica congnita por dficit de Gn-RH es muchas veces difcil de distinguir de un retraso puberal constitucional. En ambos
casos existe una escasa secrecin de gonadotrofinas por
la hipfisis, en el primer caso por insuficiencia congni-.
ta de Gn-RH, y en el segundo porque an no se ha reactivado la secrecin pulstil de gonadotrofinas que marca
el comienzo de la pubertad.
En los varones, la estimulacin testicular con hCG
suele mostrar menor respuesta en pacientes con hipogonadismo hipogonadotrfico que en los retrasos puberales. En las mujeres no se emplea la estimulacin ovrica. La administracin intravenosa de una dosis de 50 a
100 mg de Gn-RH en bolo, midiendo LH y FSH sricas
antes y a los 30, 60 y 90 minutos pos Gn-RH puede mostrar diferencia en algunos casos. y en otros puede ser
normal, no permitiendo hacer el diagnstico: Por ello es
de mayor utilidad la infusin continua de muy pequeas
dosis de Gn-RH por un perodo prolongado. Nosotros
hemos obtenido buenos resultados inyectando Gn-RH
diluida en suero fisiolgico con una bomba de infusin
tipo Harvard Modelo 901 a razn de 0,83 cg de Gn-RH
por minuto durante un perodo de dos horas. Como
muestra la figura 315-ll en el grupo de varones con retraso puberal se observa un rpido ascenso de la LH a
Sueo
:::~
50
1
1
?' :
,6-+ -9-1
______
on=12
1
.S
Hipogo~adis-
J:
-l
mas hrpogonadotrficos
B. F.
12 8/ 12 aos
18
Hora
Sueo
~
14
15 30 45 60
120
Minutos
10
6
Fig. 315-11. Respucsla de LH a la infusin de pequeas dosis de GnRH en pacicnh!s con hipogunadismo hipogunndulrlico y rc1raso pubera! conslitucionnl.
2
:::-
Hipogonadismo hipogonadotrfico
Sndrome del ovario resistente. S11drome de Savage
Secrecin espontnea de LH
150~~~~~~~~~~
Retraso puberal constitucional familiar

Este cuadro se presenta tambin con caractersticas familiares, al igual que el descrito en nios con talla baja.
En este caso los adolescentes generalmente pertenecen a
familias de talla elevada, por ello su preocupacin est
ms relacionada con el escaso desarrollo de caracteres
sexuales secundarios y de amenorrea, que con la estatura. La edad sea, sin embargo, est siempre tambin retrasada, y de su evaluacin, del progreso del crecimiento
y de los camclcres sexuales podr confirmarse el diagnstico y explicar al joven su futura evolucin y la normalidad de este proceso. En algunos casos deber hacerse el diagnstico diferencial con el hipogonadismo hipogonadotrlico.
1913
Hora
los pocos minutos de iniciada la infusin con poca o nu-

Sueo
~
la respuesta de los pacientes con hipogonadismo hipo- :J
gonadotrfico. En los primeros,la hipfisis ha sido esti- .. 10
mulada en forma endgena durante la vida fetal e inme- -J:l 8 *
diatamente despus del nacimiento, por ello responde
6
rpidamente a la nueva estimulacin, en cambio en los
4
2
pacientes con dficit congnito de Gn-RH la hipfisis no
fue previamente estimulada y por ello no responde o lo
15
21
9
3
9
hace de manera muy lenta. Por este motivo, algunos auHora
tores propician una estimulacin peridica de la hipfisis para obtener una mejor respuesta. Smals y col. realiFig. 315-12. Pulsati!idad de LH que se incremenla duranle el sueiio al
zaron una inyeccin en bolo de 100 mg de LH-RH lueinicio de la pubertad.
go de 36 horas de la administracin pulstil de LH-RH,
en dosis de 5 mg cada 90 minutos y observaron que el
aumento de LH fue cinco veces menor en pacientes con
El tratamiento de la insuficiencia gonadotrfica por
hipogonadismo hipogonadotrfico que en retrasos puberales constitucionales. Ghai y col. mencionan que los nidficit de Gn-RH depender del grado de desarrollo pliberal alcanzado y se iniciar con esteroides sexuales. La
veles de LH a las 4 horas de la administracin del agonista Gn-RH, Nafarelin, les permiti diferenciar ambos
administracin de gonadotrofinas o de Gn-RH intramuscular, intravenosa o intranasal no ha dado resultado por
sndromes.
cuanto los receptores hormonales posiblemente no resOtro estudio que permite orientar el diagnstico de inponden por la falta de estmulo crnico desde la vida fesuficiencia gonadotrfica es la evaluacin de la secrecin
espontnea de LH durante 12 o 24 horas. Esta hormona
tal. Al llegar a la adultez luego de haberse obtenido un
desarrollo puberal completo con esteroides sexuales, la
se segrega permanentemente en fohna pulstil, con peadministracin de hCG y FSH y la estimulacin pulstil
queos pulsos durante la infancia, que aumentan su amplitud al inicio de la pubertad (fig. 315-12), hecho no obpermanente con Gn-RH intravenosa o subcutnea con
bomba de infusin durante varios meses puede provocar
servado en los pacientes con hipogonadismo hipogonauna estimulacin hipofisaria adecuada e incluso obtener
dotrfico, en quienes la pulsatilidad puede ser muy escasa o nula.
La insuficiencia gonadotrfica puede ser producida
Tabla 315-3. Tratamiento del hipogonadismo hipogotambin por tumores del hipotlamo o hipfisis. La manadotrfico en la mujer
yora de ellos producen una insuficiencia hipofisaria
mltiple, en cambio algunos tumores slo afectan el secEstrgenos conjugados 1,25 mg/da o etiniGrado I de pubertad
tor gonadotrfico, siendo los ms frecuentes los craneolestradiol 1-2 Jlg/dfa, permanente (hasta
faringiomas. La radiografa simple de crneo puede ser
alcanzar grado III de pubertad)
diagnstica, al observar agrandamiento de la silla turca
Grado Il-IV de pubertad Estrgenos conjugados 1,25 mg/da o etiniy/o calcificaciones intraselares o stipraselares. El adenolesrradiol 1-2 ~tg/da durante 3 semanas.
ma cromfobo es muy poco frecuente en edad puberal
Meroxiprog~~h:ronu JO mg/da durante 7
temprana, produciendo aumento y/o deformacin de la
das (3 semana).
silla turca. Otros adenomas funcionantes pueden acomGrado IV-V de pubertad a) FSH o HMG 75-150 Ul/da durante 8 a
paarse de retraso puberal como el prolactinoma, y me. (para inducir ovulacin)
12 das ms 10.000 Ul de hCG.
nos frecuente el adenoma hipersecretor de ACTH que
b) Bomba de infusin de Gn-RH subcoldetermina la enfermedad de Cushing. En todas las causas
nea 6 ~tg/pulso dl20 min duranle 6 a 10
orgnicas el tratamiento ser quirrgico (tablas 315-3 y
meses.
315-4).
1914
Tabla 315-4. Tratamiento del hipogonadismo hipogonadotrjico en el varn

Grado I de pubertad
Gmdo 11-JV de pubertad
Grado IV-V de pubertad
Testosterona de depsito 100-250 mg

c/15-30 das (hasta alcanzar grado IIIIV de pubertad)
a) hCH 2.500 Uf 2 veces por semana
b) hCG 2.500 UI 2 veces por semana
+ FSH 75-150 UI (hasta alcanzar vol.
testicular mayor de 6 mL durante un perodo mximo de 2 aos}
Bomba de infusin pulstil de Gn-RH subcutnea 6-10 ~1g/pulso c/120 min durante un perod" mximo de 6 meses.
ciclos ovulatorios seguidos de embarazo, y lograr un desarrollo de espermatognesis completa en el varn.

CONCLUSIN
El retraso puberl es un cuadro frecuent~ en la consul.,
ta endocrinolgica, siendo la etiologa ms frecuente la
constitucional o familiar' mayormente observada en el
. sexo masculino. La evaluacin antropomrfic y de la
maduracin esqueltica orientarn el diagnstico y los
estudios a realizar.
Cuando los adolescentes requieran tratamiento para
iniciar o completar su desarrollo puberal se emplearn
esteroides sexuales. En los casos en que se compruebe
una disgenesia gonadal o ausencia de epitelio germinativo responsables de una esterilidad futura, se informar a
los padres evitando dar esa infom1acin a los adolescentes hasta que alcancen un desarrollo sexual completo y
una edad cercana a Jos 20 aos, cuando estn en mejores
condiciones de poder entender su cuadro y manejarlo
mejor desde el punto de vista emocional. No es conveniente mencionar la existencia de una esterilidad futura a
una nia o un varn adolescente, tratando que vivan una
maduracin psicofsica puberal plena, para evitar que esa
informacin pueda producir trastornos psicoemocionales
con seria repercusin e su comportamiento social y educativo. La justificacin del tratamiento hom10nal sustitutivo se har sobre la ba'ie de la existencia de un retraso
puberal prolongado que requiere un desarrollo sexual
adecuado para la edad cronolgica y que seguir hasta el
final de la adolescencia, cuando nuevos estudios demuestren la necesidad de suspenderlo o continuarlo, y
ser a partir de ese momento cuando se dar la infommcin completa y se implementarn las conductas futuras.
RlBLIOGRAFA
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Oral trc:umcnl for constitutional delay of growth and pubcrty in
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CAPTULO 316
Ginecomastia
MARA VERNICA MERICQ GUIL
INTRODUCCIN
Se define como un aumento del tejido de la glndula
mamaria en el hombre. Es un hallazgo frecuente en los
adolescentes durante su pubertad (ginecomastia puberal). Slo en forma ocasional es reflejo de una patologa
subyacente (ginecomastia patol6gica).
Existen 3 perodos de la vida en los que es ms frecuente:
1. Perodo neonatal (60-90%), relacionado con el paso de
estrgenos matemos.
2. Perodo puberal.
3. Adulto mayor de 50 aos, secundario a la disminucin
de produccin andrognica.
La evolucin de la ginecomastia puberal es generalmente benigna, por lo que la conducta ms adecuada

consiste en tranquilizar psicolgicamente al paciente y
controlarlo de cerca. Esto no ocurre as en los casos de
macroginecomastia (dimetro mayor de 5 cm, similar aJ
Tanner IV de desarrollo mamario femenino) o de evolucin mayor de 2 aos en los cuales la ciruga es la nica
opcin. Por otra parte, si la ginecomastia produce gran
ansiedad o altera psicolgicamente al paciente se puede
intentar el tratamiento mdico durante los. primeros 2
aos de evolucin; para ello se usan medicamentos para
mejorar la relacin NE como testosterona, dihidrotestosterona, danazol, citrato de clomifeno entre otros. Los
ms efectivos son los inhibidores de la aromatasa (testoJactona u otros) e inhibidores del receptor de estrgeno
(tamoxifeno), aunque desgraciadamente los estudios
existentes no cuentan con grupo control.
GINECOMASTIA PUBERAL
La incidencia de ginecomastia puberaJ es un hallazgo
frecuente en adolescentes entre 10 y 16 aos. La incidencia vara de acuerdo con los estudios entre un 10-70%,
dependiendo de la precisin en su bsqueda. La mxima
incidencia de este tipo de ginecomastia (65%) ocurre a
los 14 aos o con estadio puberal Tann~ III. Existe una
regresin espontnea a los 2 aos en el 75% de los afectados y en ms del 90% en un perodo de 3 aos.
Su patogenia es debida a un desbalance hormonal transitorio en la relacin de andrgenos/estrgenos {AlE)
propio del inicio del desarrollo puberal. Los andrgenos
inhiben dbilmente el crecimiento de la glndula mamaria; en cambio, los estrgenos estimulan potentemente su
desarrollo.
Los testculos inician la secrecin del principal andrgeno puberal, la testosterona, slo durante la noche, en
cambio Jos estrgenos son producidos en forma constante. principalmente por conversin perifrica va aromatizacin de los mismos andrgenos circulantes,la que ocurre principalmente en el tejido adiposo, hgado, msculo
y piel. Los andrgenos que sirven de sustrato son de origen testicular (testosterona) y suprarrenales (androstenodiona). La elevacin permanente de los estrgenos durante el da produce un equilibrio precario de la relacin
AlE. Tambin se ha planteado que en los pacientes con
ginecomastia existe un aumento de la actividad de la aromatasa perifrica, favoreciendo la formacin de estrgenos. Al avanzar la pubertad, la produccin de testosterona se incrementa durante todo el da, lo que permite una
relacin NE mantenida en favor de los andrgenos, con
lo que la ginecomastia tiende a desaparecer.
El cuadro clnico se caracteriza por el aumento del volumen mamario unilateral o bilateral generalmente menor de 4 cm de dimetro, mvil, sensible, con consistencia de cuerda enroscada. Generalmente se presenta en estadio de Tanner ll o 111 de desarrollo testicular y puede
ser asimtrico, dentro del contexto del desarrollo puberal. No deben existir signos de enfem1edades crnicas ni
consumo de medicamentos o drogas (marihuana, alcohol). Se debe diferenciar del aumento de tejido adiposo o
lipomastia.
GINECOMASTIA FAMILIAR
Los primeros informes de esta entidad datan de la familia del rey egipcio Tutankhamon, 1500 aos a.C. Su
herencia es recesiva legada al sexo o autosmica dominante limitada por el sexo. La etiologa, al menos en algunos casos, aparece explicada por un incremento de la
actividad perifrica de la aromatasa. Sin embargo un grupo de stos, tras un estudio exhaustivo, se han reclasificado como resistencias parciales a.andrgenos.
GINECOMASTIA PATOLGICA
Se refiere a todas las condiciones en las que aparece
ginecomastia secundaria a drogas, enfermedades o fuera
del contexto puberal.
Drogas
El nmero de drogas relucionadas con la gincconmstia
aumenta ao a ao (tabla 316-I). A continuacin se explica el mecanismo por el cual las drogas de uso m:s freTabla 316-1. Drogas que causan ginecomastia
Hom10nas: estrgcnos. gonadotrolina corinica lHCG).
Antagonistas de tcstostcrona: kctoconazol, cspironolactona (9~1}* ,llutamida. bicalutnmida. cimetidina (7 S)*. ranitidina ( 1.'1)*. omcprazolfO.~). fc_nitonn.
. .
.
.
Drogas cnot:'tlca.~: busulfn. vmcnstma. nnrosourca.~. procarhazma.
mctotrexato. cte.
Drogas cardiova.~cul:tres: rc.~crpina, mctildupa, digital, bloqueadores
del canal del calcio. mniodamna, inhibidores de la enzima convertidora. vcrapamil (9,7)*.
Drogas psi coactivas: fenotimdna.~. diazcpam. antidepresi\os tricielicos.
Drogas antituberculosa.~: isoniazida, ctionamida.
Drogas y alcohol: marihuana, herona. anfetamina.~.
Otras: honnona del crecimiento.
u Rios~o reloth"\0 do oporidtln "" :inooom:osll 1 pol>locin quo utilil.:l o:l mcdiCllnll:OIP
comp:~r.~do con
la poblocl6n ~..ct:ll.
1916
Diabetes inspida de origen central
Tabla 316-2. Enfermedades causantes de ginecomastia patolgica

Enducrilrus
Tumores
1-Iipogonadismo
H.:mmfruditismo
Dt:fectus de sntesis
y accin de testosterom
congnitos u adquiridos
Hipcrtiroidismo
Insuficiencia suprarrenal
Hipofisarios
Supmrrcnal.:s
Testiculares
Hepticos (HCGl
Mamarios prinmrios o
scc;undurios (leuccmia.linfoma.
ncuroblastoma. mbdomiosarcoma)
cuente, especialmente en adultos, producen ginecomastia. En primer lugar puede ser inducida por cualquier
producto contaminado con estrgenos: carnes. cremas,
ele. El alcohol inhibe la smesis de andrgenos. disminuye los receptores de LH en las clulas de Leydig y aumenta la actividad de la 5a-rcductasa hep<tica lo que incrementa el clcarance mc1ab6lico de testosterona desde
el plasma. En el caso de la digitoxina. posee homologa
estructural con los eslrgenos. La gonadotrotina corinica (I-ICG) as como la fenitona inducen ginecomastia al
estimular la aromatasa.
Otras drogas actan alterando la sntesis de andrgenos en forma directa, por inhibicin enzimtica (ketoconazol) o por dao a la clula de Leydig (antineoplsicas).
La espironolactona, la cimetidina y la ranitidina inhiben
la accin de los andrgenos. Otro mecanismo para el desarrollo de la ginecomastia es el desplazamiento de la
unin de estrgenos a la protena transportador de hormonas sexuales (SHBG) que posee mayor afinidad por
los andrgenos que por los estrgenos. Este mecanismo
es utilizado por la espironolactona y el ketoconazol.
(1.
Enfermedades endocrinas y genticas

Se observa ginecom~stia asociada a enfermedades endocrinas como hipogonadismo, hipertiroidismo e hiperplasia suprarrenal (tabla 316-2).
Entre los hipogonadsmos es importante destacar el
sndrome de Klinefelter o polisoma X, en el que un 50%
de ellos presentan ginecomastia. Su incidencia es de
l/500 RN vivos y se caracterizan por tener testculos de
volumen menor y disgenesia tubular seminfera.
En el hipertiroidismo, aparentemente es producida por
un aumento en la protena transportadora de hormonas
sexuales (SHBG) lo que disminuye la relacin de AlE,
junto a un incremento de androstenodiona (andrgeno de
origen suprarrenal), que al ser aromatizatlo aumenta los
estrgenos.
La ginecomastia asociada a hiperplasia suprarrenal,
se observa en las deficiencias de 3~-deshidrogenasa y
17-cetosteroide reductasa, bloqueos de la esteroidognesis que disminuyen la secrecin de andrgenos.
Algunas genopatas como el sndrome de Kennedy
(anomala en la afinidad del receptor de andrgenos) y el
POEMS (sndrome descrito en japoneses con hipogonadismo y ginecomastia).
Tumores
Deben buscarse especialmente cuando la ginecomastia
aparece en etapas prepuberales o en el sndrome de Klinefelter, en que las neoplasias de clulas germinales y
Heptica
Renal
Malnutricin
Colitis ulcerosa
Fibrosis qustica
SI D.-\
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mamarias son ms frecuentes. Los tumores pueden ser

gonadales, suprarrenales, hipofisarios, hepticos y mamarios primarios o secundarios. especialmente aqullos
productores de gonadotrofina corinica (HCG).
Enfermedades crnicas:
Trastornos hipofisarios
Las enfermedades hepticas afectan la inactivacin de

los estrgenos y androstenodiona. En la insuficiencia renal
avanzada existe un aumento de gonadotrotinas por baja del
cleamnce y disminucin de la sntesis de testosterona.
CAPTULO 317
EVALUACIN, PRONSTICO
Y TRATAMIENTO
Su evaluacin, seguimiento y tratamientQ depender de

la orientacin etiolgica inicial. Es fundamental distinguir entre ginecomastia puberal y patolgica. Para ello la
historia y el examen fsico cuidadoso sern de gran ayuda. En el caso de ginecomastia puberallo principal es el
manejo conservador, expectante, controlado, reasegurando al paciente su identidad sexual excepto en aquellos casos en que la ginecomastia produzca un gran impacto psicolgico en el paciente, exista macroginecomastia o que
su evolucin sea mayor de 3 aos. Cuando se sospeche
ginecomastia patolgica el paciente debe ser manejado
por un especialista quien solicitar los exmenes de laboratorio que permitan evaluar su funcin heptica, renal, tiroidea, gonadal y suprarrenal, en relacin con el cuadro
clnico. En los casos de historia clara de uso de medicamentos, drogas u alcohol, su suspensin es Jo deseable y
debiera ser evaluada nuevamente en un mes.
El pronstico se relaciona con el tiempo de evolucin.
Cuando ha persistido por ms de 3 aos, el estroma de la
glndula mamaria cambia de un tejido conectivo laxo a
uno ms denso. Con este cambio, aun ante la correccin
del desbalance hormonal, la ginecomastia no remite y
debe intervenirse quirrgicamente.
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Diabetes inspida de origen central

HERNN MNDILAHARZU
MARTA CIACCIO
MARCO A. RIVAROLA
DEFINICIN
FISIOLOGA
(1.
La diabetes inspida (DI) de origen central es una entidad en la qt.ie hay una incapacidad para concentrar adecuadamente la orina, en ausencia de glucosuria y de alteraciones de la funcin renal. La alteracin bsica es la
disminucin o ausencia de secrecin de la honnona antidiurtica (HAD), y se expresa clnicamente por poliuria
y polidipsia.
ANATOMA
Los ncleos supraptico y paraventricular, ubicados
en el hipotlamo anterior, son los principales productores de HAD. Son estructuras bilaterales, cuyos axones forman el tallo neural que terminan en el lbulo
posterior de la neurohipfisis. Los axones cortos de los
ncleos paraventriculares terminan en el piso del tercer ventrculo y en la eminencia media, con lo que adquieren una relevancia clnica que ser discutida posteriormente. Los osmorreceptores, reguladores de la
secrecin de HAD y de la sed, estn ubicados en la regin preptica del hipotlamo anterior. Los receptores
de volumen sanguneo, los barorreceptores, son de dos
tipos: de alta presin, localizados en el seno carotdeo
y en el arco artico, y de baja presin, ubicados en la
aurcula izquierda y en las grandes venas torcicas.
Los nervios vago y glosofarngeo transmiten los impulsos de los barorreceptores y aqullos provocados
por la nusea y el vmito. Las fibras aferentes terminan en los ncleos del tronco cerebral, que a su vez
transmiten la informacin a los ncleos supraptico y
para ventricular.
La arginina-vasopresina (A VP) es la hormona antidiu-
rtica natural de la mayora de los mamferos. Est formada por nueve aminocidos, con un PM de 1.084 daltons. Deriva de una molcula, la prepro AVP de 145_aminocidos, que est compuesta por un pptido seal, AVP,
una neurofisina especfica denominada neurofisina II y
una porcin glucosilada. La forma precursora de AVP es
codificada por un gen ubicado en el cromosoma 20 que
consta de 3 exones (fig. 317-1). La prepro AVP es traslocada hacia la luz del retculo endoplasmtico donde es
convertida en pro AVP por remocin del pptido seal.
La pro AVP es luego almacenada en vesculas y procescda en AVP, neurofisina y glucoprotena durante el
transporte axonal desde los ncleos supraptico y paraventricular hacia la hipfisis posterior. La AVP circula
en el plasma en forma libre ton una vida media de 16,1
4,6 min. Se metaboliza en un 30% en el hgado y en un
70% en el rin excretndose una pequea fraccin por
la orina en forma inalterada.
La secrecin de AVP est regulada por diferentes factores: fisiolgicos, patolgicos y farmacolgicos (tabla
317-1). En el primer grupo, los principales son la osmolalidad y el volumen plasmtico.
En condiciones fisiolgicas la osmolalidad plasmtica
es mantenida dentro de un estrecho margen gracias a la
accin de los osmoTeceplores, que regulan la secrecin
de AVP y estimulan el mecanismo de la sed. Con osmolalidades plasmticas inferiores a 280 mOsm/kg, la secrecin de AVP es suprimida a valores indetectables y
por encima de este umbral la secrecin de AVP aumenta
rpidamente, en proporcin directa con la magnitud del
estmulo osmtico. La sensibilidad de este mecanismo es
1918
22
Precursor de
la vasopreslna
1
;Pptido:
r
1
1
seal
Vasopresina
y neurofisina
: : ..
1
1
l.
1
1
1
1
Vp
1
1
AreS constante
11
:
:
Glucoprotelna :
Fig. 317-1. Gen de la vaso presina y molcula precursora

de la vasopresina (Vp) con su
neurofisina especffica. Tres
exones codifican para la molcula precursora, compuesta
por un pptido seal, la hormona Vp, la neurofisina especfica Vp y uno molcula de
glucoprotefna unidos por aminocidos. (Lama .H., Schtz
G., Schamale H., Richter D.
Nucleotide sequence of cloned cONA encoding for bovine Arginine vasopressin-neurophysin 11 precursor. Na1ure
295:299-303; 1982.)
Fig. 317-2. Relacin entre la osmolaJidad plasmtica y urinaria con los niveles plasmticos de vasopresina. A.
El umbral d~ secrecin de vasopresina
es de alrededor de 280 mOsmlkg, con
un incremento lineal; a medida que aumenta la ,-.;molalidd plasmtica, el
umbral de estmulo de la sed es ms
alto. B. Cambios mnimos de la vasopresina plasmtica son suficientes para alterar significativamente la osmolalidad urinaria. (Robertson Gl.., Athar S., Shelton L. Osmotic control of
vasopressin function. En: Andreoli
T .E. y col- eds. Disturbances in body
fluid osmolality. Bethesda, Maryland:
American Physiological Society,
1977; 125.}
Sed
:::12
.Cl
"C
.g
al
o.
a:!
800
-g
600
400
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200
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o
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o
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o
1/)
al
> o
270
280
290
300
o
o
310
1
1
10
15
Vasopresina plasmtica (pg/mL)
Osmolalidad plasmtica
(mOsmlkg)
1
1
.. 1.000
a:!
; 8
E
m
.2
&~~
1
1.400
FE 1.200
.S:
! Vp - Neurofisina especfica
1
1
1919
Diabetes inspida de origep central
tal, que un cambio menor de 1% en la osmolalidad plasmtica es suficiente para provocar cambios en la liberacin de esta hormona. Esto se traduce en una relacin lineal entre el nivel plasmtico de A VP y la osmolalidad
plasmtica, tal como se aprecia en la figura 317-2 A.
En cuanto a la sed, el umbral para su percepcin es
mayor: aproximadamente 290 mOsm/kg. La mayor respuesta de los osmorreceptores es producida por el sodio
y sus sales. El manitol es igualmente potente, mientras
que la urea y la glucosa no tienen efecto. Esto explica por
qu en determinadas condiciones patolgicas de hiperosmolalidad plasmtica, como en la diabetes mellitus y en
la insuficiencia renal, no hay estmulo de secrecin de
~ VP. En cuanto al sistema barorreceptor es menos senstble que el osmorreceptor. Se requieren cambios del5 al
10% de la volemia para liberar AVP.
El rin normal es capaz de producir una orina cuya
osmolalidad vara entre 50 y 1.200 mOsmlkg. En los tbulos colectores que atraviesan un intersticio medular hiperosmolar, la permeabilidad del agua de la membrana
luminal es regulada por las concentraciones plasmticas
de AVP. En su ausencia la penneabilidad es baja y la orina permanece diluida. A medida que aumenta la concentracin de AVP,Ia permeabilidad de la membrana luminal se incrementa aumentando la concentracin de orina.
Tabla 317-1. Factores que regulan la secrecin de arginina-l'asopresina (AVP)

Fucwres
Estimuladt~res
lnilibidares
Fisiolcfgicos
Hipcrosmolalidad
Hipovolcmia
Posicin de pie
Hil<!rtcrmia central
Hipoosmolalidad
Hipcrvolcmia
Decbito dorsal
Hipotermia central
PtlloM~:ims
Enfermedad cerebral
Enfcnncdad pulmon;1r
Insuficiencia supl'ill"renal
Diabt:tes in.~rpida
central
Ft~mwmltigicos
Carbamazcpina, clofibmto
Nicotina. angiotcnsina JI
Drogas colinrgicas
l\lorlinu, barbitricos
Alcohol
Difenilhidantona
Drogas unticolinrgicas
Cuando la AVP llega a un nivel de 5 pg/mL se alcanza la

mxima capacidad de concentracin urinaria que es de
1200 mOsm!kg de agua (fig. 317-2 B).
La A VP acta a travs de receptores de membrana,
que son de dos tipos: V 1 y V 2 Los receptores V2 son especficos del rin. Su gen se encuentra en la regin q28
del cromosoma X. Se localizan en la superficie contra] uminal de los tbulos colectores y de la rtma ascendente
gruesa del asa de Henle. Los receptores :V2 act~n a travs del sistema de protena G, AMPc y protena quinasa
A. El mensaje estimula la movilizacin de organelas tubulares citoplasmticas que contienen en sus paredes los
canales de agua o acuaporinas (Aqp). Estas organelas se
fusionan con la superficie apical celular llevando a. ella
las Aqp que de esta manera ejercen su accin de aumento de la permeabilidad al agua (fig. 317-3).
Hasta ahora se han descrito cuatro Aqp, siendo la Aqp 2
la efectora de la accin de A VP. El gen de l Aqp 2 se encuentra en el cromosoma 12.
ETIOLOGA
Se han descrito numerosas entidades clnicas capaces
de producir DI. En el trmino de 5 aos, en el Servicio
de Endocrinologa del Hospital de Pediatra Garrahan de
Buenos Aires se evaluaron 60 pacientes con diabetes inspida. Como se ve en la tabla 31 7-2; el 80% corresponde a causas orgnicas y slo un 16,6% es de causa idioptica. El 3,3% restante corresponde a DI familiar. La
causa orgnica ms frecuente (48%) est dada por los tumores de la zona selar o supralesar. Dentro de este grupo, los craneofaringiomas y los tumores derivados de las
clulas neuroepiteliales son los que ms frecuentemente
producen DI, en especial Juego de la ciruga.
En cuanto a los germinomas. la DI puede preceder
hasta 4 aos al diagnstico del tumor por imgenes. Si
estos tumores tienen clulas derivadas del trofoblasto
pueden producir gonadotrofina corinica humana (3hCG) y determinar un cuadro de pubertad temprana en el
varn. Cuando estos tumores tienen clulas derivadas de
la alantoides, el marcador biolgico es la a-fetoprotena.
En nuestra serie le sigue en frecuencia la histiocitosis de
J..angerhans. detem1inante del 23% de los casos de DI.
Esta es debida a la infiltracin del hipotlamo o ,de la
neurohip6fisis, o de ambos, por las clulas de Langerhans. La prevalencia de DI entre los pacientes con histiocitosis vara de un 5 a un 50% segn las series. En una
serie de 52 pacientes se vio que el23% tuvieron DI y que
en todos se desarroll dentro de los primeros 4 aos del
diagnstico de la enfermedad.
En cuanto a la DI idioptica la prevalencia en nuestros
pacientes (16,6%) es menor que la reportada en series
previas.
Una causa poco frecuente es la DI central familiar
(DIF). Se hereda en forma autosmica dominante, se expresa en la lactancia o en la niez temprana y se debe a
una deficiencia en la sntesis de A VP. Por estudios de
biologa molecular se detectaron diferentes alteraciones
de este gen que son responsables de cuadros de DIF. Se
detect una sustitucin de una base en el exn 1 (G -A)
que produce el reemplazo de treonina -por alanina en el
pptido seal. Tambin se describi una delecin de 3
pares de bases (AGG) en el exn 2, lo que produce un
precursor de AVP al que le falta el aminocido glutmico en la molcula de neurofisina. Se describieron adems
otras alteraciones en los exones 1 y 2 del gen. Adems de
estas causas se ha descrito DI en enfermedades granulomatosas. neurohipofisitis autoinmune, malformaciones
vasculares. displasia septoptica y silla turca vaca. El
sndrome de Wolfram asocia DI, diabetes mellitus, atrofia ptica y sordera.
supraselares; puede ser total o pardal de acuerdo con el

grado de lesin. Le sigue en frecuencia la DI transitoria,
que comienza en general en las primeras 24 h luego de la
ciruga y se resuelve en 3 a 5 das. Esto ocurre en lesiones circunscriptas a la hipfisis que se.aborda por va
transeptoesfenoidal producindose un shock de Jos axones sin muerte celular. Finalmente, la forma de presentacin menos frecuente es la respuesta trifsica. La primera fase comienza dentro de las primeras 24 horas posquirrgicas con poliuria. Se cree que sera causada por
shock de los axones, y puede durar horas o das. Luego
ocurre una fase de antidiuresis, que en nuestra experiencia se establece entre el 6 y el 9 da. Podra deberse a
necrosis de la neurohipfisis con la consiguiente liberacin de la A VP en forma inadecuada. Finalmente se establece la DI permanente.
En la mayora de los casos de DI, ya sea orgnica (tumor, histiocitosis) oidioptica, el comienzo de los sntomas es abrupto, con poliuria y polidipsia que despierta al
paciente por la noche, aunque raramente presenta enure-
Basolaleral
olumlo.l
Endocitos~
l\M.NIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas van a depender del nivel
anatmico en el que se haya producido el dao del tallo
hipofisario. Cuanto ms cercana es la lesin al hipotlamo. mayor es la probabilidad que existe de desarrollar DI
por degeneracin retrgrada de las neuronas magnocelulares. Se requiere una prdida de neuronas del 80 al 90%
para que se desarrolle DI completa y permanente. Asimismo. si la seccin del tallo hipofisario est por debajo
de la eminencia media puede haber DI transitoria o parcial. Esto se debera a que no hay lesin de los axones
que terminan en la eminencia media y en el terc;er ventrculo. Estos he.chos explican la fisiopatologa de las 3 formas de prese!ltacin de DI posquirrgica. La DI permanente. que es la variante ms frecuente, ocurre generalmente en resecciones transfrontales de extensas masas
cAMP -
PKA--} Exocitsis
0/
Vescula con acuaporin?S Aqp 2

Fig. 3173. Interaccin con el receptor y mensaje intracelular de la
AVP en los tbulos colectores renales. V1R: receptor de AVP tipo 2;
G: protena Jigadora de GTP: AC: adenilciclasa: PKA: protena quinasa A: Aqp 2: ncuaporinn 2. (Van Lieburg A.F. Knoers N.V., Dccn P.H.
Discovery of aquaporins: a breakthrougb in research on renal water
unnsport. Pediatr. Nephroi.[Genuany] Apr 1995; 9(2):228-23-1.)
I 920
Diabetes inspida de origen centr.ll
Tabla 317-2. Etiologa de 60 casas de diabetes inspida

(Hospital Garrahan, /988-1993)
N" /e ct1sos
PonenWjl! ('k J
l. Lesiones ccnlrales
Tumores
Cmncoraringioma
Tumores ncumcpilclialcs
Tumores gcnninalcs
Absceso hipolisarin
Hisliocilosis
29
48
14
23
1-1
9
5
1
8.3
01r.1s causas
Mcningilis
Tr.tumulismo
SIDA congnilo
Sndrome de Aicardi
Toutl
2. ldiop:licas
48
80
10
16.6
3. Diubc1cs inspida r:uniliur
sis. Estos sntomas limitan la actividad social de los pacientes. En general prefieren el agua fra a otro tipo de
bebidas, y se ponen muy irritables cuando no se les administra lquido. Las orinas son siempre incoloras. Dada
la polidipsia algunos pacientes disminuyen la ingesta alimentaria, por lo que se asocia con prdida de peso, llegando a presentar signos de desnutricin.
Ante una DI idioptica, es indispensable realizar un
seguimiento peridico, con evaluacin del crecimiento,
marcadores tumorales, estudios oftalmolgicos, radiografas de huesos largos y RM cerebral, por lo menos durante 5 aos a partir del comienzo del cuadro clnico de
DI. En lactantes y nios pequeos el cuadro clnico es diferente. Dada la incapacidad de abastecerse de lquidos,
los sntomas ms frecuentes estn relacionados con la
deshidratacin. hipematrmica crnica que produce irritabilidad, cuadros febriles frecuentes no explicados, vmitos, constipacin y retraso en el crecimiento.
DIAGNSTICO
El primer paso en el diagnstico de DI central es documentar la poliuria. Esto se constata realizando un balance estricto de ingreso y egreso de lquidos, teniendo
en cuenta que la diuresis normal es de 1 a 2 mL/kg por
hora. En el caso de un paciente que ha sido sometido a
neurociruga o en los pacientes hipodpsicos, la presencia
de densidad urinaria baja concomitantemente a la hipernatremia (mayor de 145 mEq!L),la osmolalidad urinaria
menor de 300 mOsrnlkg y plasmtica elevada por encima de 285 mOsrnlkg confirma el diagnstico de DI central sin necesidad de realizar otros estudios. Si esto no
ocurre es necesario realizar las pruebas diagnsticas que
se mencionan a continuacin.
Test de deshidratacin
Su utilidad principal es el diagnstico diferencial entre
DI y polidipsia psicgena (potomana).
El objetivo es evaluar indirectamente la secrecin y
accin de A Vl mediante dos estmulos fisiolgicos para
su liberacin: la hipertonicidad plasmtica y la deplecin

de volumen.
El paciente orina, se le extrae sangre y se pesa. Debe
controlarse de que n ingiera lquidos. Se realizan determinaciones horarias de peso. volumen y densidad urinaria. La prueba finaliza cuando el paciente pierde el 3% de
su peso inicial, o a las 6 horas del comienzo obtenindose nuevas muestras de sangre y de orina. En las muestras
iniciales y finales de sangre se determina natremia, osmoralidad y AVP y en las de orina, densidad y osmolalidad. Los pacientes con DI rpidamente pierden el3% del
peso, en general en las primeras 2 horas de la prueba,
manteniendo constantes los volmenes urinarios. La
densidad urinaria permanece por debajo de 1.010 y la natrema supera los 145 mEqiL.
Las osmolalidades urinarias finales en DI completa
oscilan entre 100 y 200 mOsm/kg y en la DI parcial pueden llegar entre 300 y 400, siempre en presencia de osmolalidades plasmticas superiores a 295 mOsm/kg. En
los sujetos normales y e!l aqullos con polidipsia psicgena, para lograr una prdida del 3% del peso se requiere un tiempo ms prolongado. habitualmente m<s de 6
horas, presentando descenso de los volmenes urinarios
y con densidad urinaria tina! mayor de 1.0 18. La osmolalidad plasmtica no supera los 285 mOsm/kg y la osmolalidad urinaria oscila entre 800 y 1.200 mOsm/kg de
agua. Los pacientes con polidipsia psicgena. debido a
un efecto de mdula renal lavada pueden tener valores
de densidad urinaria cercanos a 1.01 O y osmolalidad de
300 hasta 800 mOsrnlkg que pueden hacer difcil la diferenciacin con la DI parcial. En estos pacientes es
aconsejable ir restringiendo la ingesta lquida durante
unos das y repetir la prueba de deshidratacin.
Test de desmopresina
El objetivo de esta prueba diagnstica es evaluar la capacidad de concentracin mxima del rin y diferenciar
los cuadros de DI de causa central de los de origen nefrognico.
Luego de administrarles desmopresina, los pacientes
con DI central muestran un incremento de la osmolalidad
urinaria mientras que los pacientes con DI nefrognica
no modifican la concentracin urinaria.
Diagnsticos diferenciales
Los diagnsticos diferenciales de DI estn resumidos
en la tabla 317-3.
Otros procedimientos diagnsticos
Una vez confirmado el diagnstico de DI central se
deben realizar estudios de imgenes. La radiografa de
crneo puede mostrar agrandamiento y destruccin de
la silla turca. Puede haber diastasis de suturas y aumento de las impresiones digitiformes por hipertensin
endocraneana. El craneofaringioma puede dar Ja imagen caracterstica de calcificacin supraselar o intraselar, o ambas. En la histiocitosis se pueden ver imgenes osteolticas en el crneo, la columna y los huesos
largos. LaTACes un mtodo ms preciso para detectar tumoraciones intracraneanas, calcificaciones y lesiones seas.
La resonancia magntica (RM) es el mtodo que provee mejor definicin de imgenes de la zona hipotlamohipofisaria. Es conveniente realizarla con contraste con
gadolinio. En las imgenes en T 1 el lbulo posterior de
la hipfisis tiene una seal !:aracterstica de mayor intensidad, similar al tejido graso que la distingue del lbulo
anterior. Este punto brillante. que est dado por el alto
contenido Iipdico que tienen las vesculas transportadoras de AVP, permite una clara definicin del lbulo posterior y frecuentemente est ausente en la DI central. Esta imagen se ve en los pacientes normales y con diabetes
inspida nefrognica y en pacientes con polidipsia psicgena. En la histiocitosis y en los germinomas se puede
ver engrosamiento del tallo hipofisario, aun antes de presentar DI u otros signos de la enfermedad.
TRATAMIENTO
~-
La droga de eleccin es la desmopresina (DDA VP)

que es un anlogo sinttico de la AVP, ditiriendo de ella
por la desamina,cin de la cistena en posicin 1 y la sustitucin de la L-arginina en posicin 8 por el o-ismero.
Esta modificacin la hace ms resistente a la accin de
las vasopresinas del suero. El tiempo de accin vara entre 8 y 24 horas. El DDA VP se usa por va intranasal con
una dosis que oscila entre 25 y 1O ~tg una o dos veces
por da y por va oral, en comprimidos de 0,1 a 0,2 mg.
La dosis se debe repetir cuando el paciente presenta poliuria franca con densidad urinaria menor a 1.005. Estos
periodos de poliuria previenen la posible hiponatremia
por intoxicacin hdrica. La provisin de agua debe ser libre, limitada slo por la sed del paciente. Algunos pacientes tienen dao del centro de la sed, presentando adipsia
ms DI central. El tratamiento consiste en aportarles cantidades fijas d~ lquidos y DDAVP suficientes para mantener normonatremia y balances hdricos neutros.
La medicacin excesiva puede ocasionar intoxicacin
hdrica con hiponatremia dilucional, oliguria con natriuresis aumentada, creando un sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIHAD) iatrognico. La
DDAVP tambin est disponible en ampollas de 1 mL con
una concentracin de 4 .tg/mL para aplicacin IV, 1M o
subcutnea. La dosis es de 0,08 .tg/kg de peso (0,02 mL)
por dosis, en nios que pesan hasta 20 kg. En los mayores
la dosis oscila entre l y 4.tg (preferentemente 2 f.'g).
En el paciente posquirrgico la administracin inicial
de lquidos debe ser ~e dos tercios de las necesidades basales. Cuando se confirma la aparicin de DI central, hipematremia con densidad urinaria mayor de 1.005, se debe ajustar el aporte de lquidos parenterales a las prdidas, teniendo en cuenta un balance estricto y un manitoreo de natremia, volumen y densidad urinaria. La
DDAVP se administra preferentemente por va intranasal. Si el estado del paciente no lo permite, se aplica por
va subcutnea o intravenosa (duracin 4- 6 h) o por va
intramuscular (duracin 12-18 h). Cada 3 o 4 horas se
ajusta el aporte de los lquidos segn la diuresis, tratando de mantener la natremia en un rango normal.
SNDROME DE SECRECIN INADECUADA

DE HORMONA ANTIDIURTICA
El sndrome de secrecin inadecuada de hom10na antidiurtica (SIHAD) se debe a una secrecin exagerada
de HAD en relacin con la osmolalidad plasmtica en
1921
Tabla 317-3. Condiciones c//Icas que cursan con poliuria y polidipsia
a) Supresin fisiolgica de la secrecin de vasopresina

- Polidipsia psicgcna
- Pol!d!rs!a ~1rg:in!ca (cnfenncc.lud hipu1ahmil~1)
- Pohc.l1psm mduc1da por drogas (linriduzin:t. lricclicos)
b) Respucsla renal disminuida a la accitin de A \'1'
- Genlica .... Diabetes inspida ncfrugnic:~
- Fannacoldgica - Litio. dcmcclociclina
- Diuresis osmlica - Diabc1cs melli1us
Infusin de munilol o sustanci:l~ de cun
lrasle IV
Mioglobinuria
- Allemciones elcclrolticas
- Hipercalcemia
- Hipocalcemiu
- Enfemtedad renal
- Diuresis posobstrucliva
- Acidosis 1ubular rcnul
- Picloncrlis. necrosis papilur
- Hemodimmicas
- Hipertirtlidismo
ausencia de hipovolemia, hipotensin o insuficiencia de

la funcin cardaca, renal, tiroidea o suprarrenal. Se caracteriza por un cuadro de hiponatremia, retencin hdrica, oliguria e incremento de la natriuresis. En la fisiopatologa del SIHAD interviene siempre un balance positivo de agua, con una ingesta o una administracin intravenosa de lquidos que supere el volumen excretado por
la orina. En estas condiciones y en una fase inicial, existe una expansin del compartimiento intravascular que
tiene como consecuencia un aumento de la filtracin glomerular con disminucin de la reabsorcin proximal de
sodio e inhibicin de la secrecin de aldosterona. La natriuresis concomitante agrava la hiponatremia. El aumento de la volemia en la aurcula izquierda estimula la secrecin del factor natriurtico atrial, que sera el principal responsable de la natriuresis aumentada en este.sndrome. Luego, probablemente en respuesta a la hiponatremia, se incrementa la secrecin de aldosterona, lo que
limita la prdida de sodio y restaura el equilibrio cidobase y la excrecin de potasio. Paralelamente, la oliguria
inicial tiende a disminuir como consecuencia de un aumento de la permeabilidad al agua en el tbulo colector
y a un proceso de lavado medular con la consiguiente
disminucin del gradiente osmtico para la reabsorcin
de agua.
Etiologa
Entre los tumores malignos que producen SIHAD en
forma ectpica
el adulto, el ms frecuente es el carcinoma de clulas cebadas pulmonar. Este tipo de tumor
no ha sido descrito en pacientes peditricos, en los que
las causas ms frecuentes con la patologa pulmonar y
cerebral. El SIHAD ha sido descrito en pacientes con
neumonas virales y bacterianas, especialmente por S.
aureus y el bacilo de Koch. En recin nacidos se presenta en pacientes con distrs respiratorio, neumotrax y
ate] ectasias y en nios sometidos a asistencia respiratoria
mecnica. En pacientes con sndrome bronquiolftico se
ha descrito un aumento de la secrecin de HAD asociado con un incremento de la actividad de renina plasmtica. Esto se expresa clnicamente con retencin de agua y
sodio, edema leve, natremia normal y baja natiuresis. Se
en
1922
tratara, en realidad, de una respuesta a la hipovolemia

relativa en la aurcula izquierda por un aumento de la
presin intratorcica, y no de un SIHAD verdadero. La
sintomatologa cede con la curacin del sndrome bronquioltico, pero requiere un manejo cuidadoso del aporte
de lquidos y sodio en la fase aguda del proceso.
Tambin se ha descrito en la fibrosis qustica cuando
se acompaa de cuadros de infeccin respiratoria, en la
displasia pulmonar y en las crisis asmticas graves.
En cuanto a la patologa neurolgica, se han descrito
cuadros de SIHAD en pacientes con tumores, infecciones
y hemorragias intracraneanas y en el sndrome de Guillain-Barr. En el perodo posoperatorio de intervenciones de tumores de la regin selar y supraselar, el SIHAD
puede formar parte de la respuesta trifsica o bifsica como hemos descrito anteriormente.
Muchos procedimientos de ciruga general, por otro
lado, son seguidos de un perodo de 3 a 5 das de aumento de la secrecin de HAD. Si durante este perodo
se administran al paciente fluidos hipotnicos, puede
producirse un cuadr de retencin hdrica e hiponatremia. Esto no ocurre si se administran soluciones isotnicas. Hay drogas que estimulan la secrecin de HAD
como la carbamazepina, el clofibrato, la morfina, la ciclofosfamida, la vincristina y los barbitricos y otras
que potencian la accin renal de la HAD como la cloropropamida.
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La estrategia teraputica de eleccin se relaciona con

la severidad y la duracin de la hiponatremia. Si es moderada, asintomtica y de corto tiempo de evolucin, se
debe indicar restriccin hddca a dos tercios de las necesidades basales, y eventualmente aumentar la ingesta de
sodio hasta la normalizacin de la diuresis y la natremia.
En los cuadros de hiponatremia severa, con valores de
sodio plasmticos menores de 105 mEq/L, sintomtica y.
con mayor tiempo de evolucin, ante el riesgo de convulsiones y coma, se debe administrar una infusin salina al
3%, a velocidad de 1 a 2 mL/kg/h durante 2 horas. Se deben evitar ca~bios mayores de 10 mEq/L en la natremia
para prevenir complicaciones en el tratamiento. Si se
produce un aumento en el sodio plasmtico mayor de 12
mEq/L por da, se corre el riesgo de que el paciente desarrolle un cuadro de mielinlisis pontina.
Una vez alcanzados valores seguros de natremia (120
mEq/L), se contina la correccin en forma lenta. Generalmente este sndrome cura en forma espontnea en pocos das. Para casos en los que el SIHAD persiste ms de
dos semanas, se ha postulado la utilidad de la indicacin
de demeclociclina. Esta droga acta como antagonista de
la A VP, bloqueando su accin sobre el receptor renal especfico.
Tr.astornos suprarrenales
BffiLIOGRAFA
CAPTULO 318
Las manifestaciones clniCas del SIHAD son onsecuencia de la hiponatremia y de la hipoosmolalidad plasmtica. Inicialmente, el paciente presenta letargo, calambres musculares, hiporexia, nuseas y vmitos. Si la hiponatremia se desarrolla muy rpidamente, o llega a valores muy bajos, el paciente entra en estado de coma y
puede presentar convulsiones. con riesgo de la vida. Las
manifestaciones neurolgicas dependen del movimiento
del agua plasmtica hacia las clulas cerebrales siguiendo un gradiente osmtico, que produce la tumefaccin de
stas.
Cuando la hiponatremia se desarrolla progresivamente, el organismo pone en juego un mecanismo de
adaptacin que consiste en el pasaje de lquido intersticial al LCR. concomitantemcnte con la prdid1 de
solutos celulares (potasio, aminocidos) por inactivacin o salida de la clula, lo que permite a la clula cerebral mantener un equilibrio osmtico con el plasma.
evitando as el edema celular. Por otro lado, estos mecanismos de adaptacin hacen a la clula cerebral ms
sensible a sufrir dao durante el tratamiento. Si la hiponatremia crnica se corrige muy rpido o en forma
excesiva, la clula no tiene tiempo suficiente para recuperar los solutos intracelulares. por lo que se crea un
gradiente osmtico inverso que lleva a la deshidratacin celular. Este proceso se conoce como mielinlisis
c.crebral pontina. est asociado con la prdida de miehna y estructuras de soporte neural en la protuberancia
Y. o~asionalmente, en otras reas cerebrales. El diagn?~llco de SIHAD se confirma cuando en presencia de
h1ponatremia, con osmolulidad plasmtica menor de
280 mOsm/kg, hay una incapacidad para diluir la orina en forna ptima con osmolalidad urinaria mayor de
100 mOsm/kg. La natriuresis est elevada. mayor de
20 mEq/L y la actividad de la renina plasmtica est
inhibida.
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1923
Fisiologa de la glndula suprarrenal

La glndula suprarrenal (SR) est constituida por dos

sistemas endocrinos. la corteza productora de hormonas
esteroides y la mdula que secreta catecolaminas. En la
4" semana de vida intrauterina proliferan las clulas del
mesodermo celmico que migran al mesnquima subyacente cerca de la gnada en desarrollo dando origen a la
zona fetal de la corteza SR. En la 7 semana. las clulas
nerviosas simpticas migran de la cresta neural al interior
de la corteza para formar la mdula SR.
En la 12" semana se distinguen en la corteza 2 zonas:
una gran zona central de clulas grandes, baslilas y gran
contenido de lpidos que constituyen la corteza fetal; en la
periferia hay una delgada capa de clulas pequeas, eosinfilas y con menos Ipidos. que ser la corteza adulta definitiva. Conociendo su origen embrionario se puede explicar la presencia ocasional de corteza SR ectpica en el
trayecto del descenso de las gnadas (zona retroperitoneal. ritin, ligamento redondo y cordn espem1tico). La
SR fetal es proporcionalmente 1O a 20 veces mayor que
la del adulto debido al gran desarrollo de la zona fetal que
tiene actividad esteroidognica desde el primer trimestre.
La SR fetal carece de la enzima 3B-hidroxiestcroide deshidrogenasa (3j3-HSD) los ~-esteroides (pregnenolona y
17-0H-pregnenolona) son entregados por el feto a la placenta para la sntesis de progesterona y 17-0H-progesterona ( 17-0HP) que volvern al feto para la sntesis de aldosterona (Aido) y cortisol (F). Durante el embarazo, la
placenta utiliza la dehidroepiandrosterona (DHEA} fetal
para producir androstenodiona (A) y, luego, estrona y estradiol abundantes en el plasma y en la orina. La presencia de estrgenos es un ndice de funcin plaquetaria y SR
normales, la cada del estro! urinario en el embarazo puede indicar disfuncin placentaria o hipoplasia SR fetal, es
el concepto de "unidad fetoplacentaria". La corteza SR
fetal depende de la ACTH del feto, se atrofia en el feto
con anencefalia y si aumenta la ACTH se toma hiperplsica y produce exceso de andrgenos. Se ha observado
virilizacin de genitales en fetos femeninos con hiperplasia SR congnita (HSRC) de 8 semanas de gestacin.
Al naccr.las SR pesan 8 a 10 gramos y cl80% lo constituye la zona fetal, la que despus del parto involuciona
rpidamente desapareciendo alrededor de los 6 meses de
vida. A los 6 meses, las SR pesan 3,5 g, a Jos 2 m1os, 5,3
g y 10 g en el adulto.
La circulacin SR proviene de 3 arterias (artica, frnica y renal) que penetran desde la cpsula y forman una
red capilar sinusoidal que cruza radialmente la corteza y
termina en grandes vasos venosos en la mdula.
En la corteza suprarrenal definitiva se distinguen 3 zonas. de la periferia al centro: la glomerulosa (15% de la
corteza) produce mineralocorticoides (MC) y es de clulas pe:queas con escaso citoplasma: la fascicular (85%
de la corteza) produce glucocorticoidcs (GC). MC y csteroides sexuales (Est. Scx.). es de clulas grandes que
almacenan colesterol: la zona reticular de clulas compactas y pocos Ipidos prqduce esteroides sexuales y GC.
es reducida en lactantes y nios pequeos y comienza a
crecer alrededor de los 6 a 7 aos (adrenarca), paralelamente al aumento de la secrecin de DHEA.
La corteza SR y tambin la gnada pueden sintetizar
colesterol de novo a partir de acetato y acetii-CoA, pe
ro el 80% proviene del colesterol LDL plasmtico: las
1924
etapas para la conversin de colesterol a hormonas esteroides (vase fig. 1 del cap. 320: '"Hiperplasia suprarrenal congnita") involucran una serie de enzimas, casi todas -excepto la 31-HSD y la 17-RED-, pertenecen
a la familia de protenas del citocromo P-450; algunas
de estas enzimas esl1n presentes en la SR y tambin en
otros tejidos (gnada, placenta, hgado y tejido adiposo). La sntesis del F y de los esteroidcs sexuales depende de la ACTH, la produccin de Aldo por la glomerulosa la regula principalmente el sistema rcnim-angiotensina, el nivel de potasio y en menor cuanta la
ACTH. La secrecin de ACTH la controla el factor liberador hipotalmico corticotrofina mediante 3 mecanismos: 1) el ritmo circadiano hipfisis-suprarrenal, se
establece entre los 4 y 6 meses de vida posnatal con
pulsos 9e secrecin elevados a la madrugada y a la maana y bajos a la tarde; 2) la retroalimentacin negllli\"a del cortisol, cuanto ms alto es el F se secreta menos
ACTH y ante niveles subnormales de F se deva In
ACTH. y 3) la respuesta suprarnnal al estrs, independientemente de la hora del da y del nivel de F. el individuo normal responde con un aumento brusco de
ACTH y de F; el reloj biolgico y la respuesta al estrs
estimulan la ACTHa travs del SNC, el F acta a nivel
de la hipfisis y del SNC.
La renina (PRA) es liberada a la circulacin por el
aparato yuxtaglomerular de lu nefrona cuando disminuye
el flujo sanguneo renal (posicin de pie, hipovolemia.
obstruccin de la arteria renal) y cuando baja el flujo de
sodio (Na) en la mcula densa en el asa ascendente de
Henle. La PRA tiene un ritmo circadiano similar al F, la
A Ido suprime la PRA y la deplecin de potasio (K) la aumenta. La PRA acta sobre el angiotensingeno heptico liberando angiotensina 1 que se hidroliza a angiotensina 11, potente vasoconstrictor que adems estimula la secrecin de Aldo.
{#.
Los GC (F, cortisona y 11-desoxicortisol) son importantes en la respuesta al estrs, tienen efecto catablico
promoviendo la degradacin proteica en el msculo, la
piel, los tejidos conectivo y linftico y son anablicos en
el hgado donde aumentan el contenido proteico y de glucgeno (neoglucognesis). Los pacientes con exceso de
cortisol (Cushing) tienen tendencia a la hiperglucemia y
su deficiencia (Addison) provoca hipoglucemia, tiene accin antiinflamatoria y antialrgica, y regula la ACTH
hipofisaria. El F se mide en plasma por radioinmunoanlisis (RIA) y los GC se excretan en orina como 17-0Hcorticoides.
Los MC (Aido, 11-desoxicorticosterona, 18-hidroxicorticosterona, corticosterona y F en orden decreciente de
potencia) actan a nivel del t bulo renal distal. glndulas

sudorparas e intestino, reteniendo Na y cloro y eliminando K. En ausencia de MC hay prdida de Na y agua con
retencin de K (sndrome de prdida de sal) que puede ser
letal. El exceso produce prdida d~ K y retencin de Na y
agua. aumenta la volemia con edema, hipertensin y supresin de la PRA (hiperaldosteronismo); la Aldo y la
PRA se miden en plasma por RIA y sus resultados se interpretan conociendo el aporte de Na y K de la dieta.
Los andrgenos de origen suprarrenal son DHEA y A,
que se producen en cantidades mnimas antes de los 6
aos. no se unen a los receptores de andrgenos y no tienen actividad biolgica por s mismos. Sin embargo, una
parte de la DHEA y de la A, por la accin de la aromatasa de las gnadas y del tejido adiposo, da origen a testosterona (T) de gran capacidad virilizante. La produccin
'"fisiolgica" de andrgenos SR. debido a un mecanismo
desconocido, comienza a aumentar en la peripubertad
cuando es mayor la actividad enzimtica 17,20 Iiasa del
citocromo P-450c 17 (adrenarca). es responsable del vello pubiano y axilar en las nias y en la mujer adulta,
pero su importancia es menor en el varn puberal por la
grun produccin de andrgenos testiculares. El aumento
"patolgico" de andrgenos SR (por HSRC o tumor) tiene traduccin clnica notoria, provocando virilizacin de
los genitales femeninos a cualquier edad y virilizacin
anormal del varn prepber. Los andrgenos se miden en
plasma por RIA. se excretan por orina como 17-cetosteroides (17 KS, esteroides con 19 carbonos y grupo celona en el C-17), miden metabolitos andrognicos pero no
actividad biolgica, ya que slo 1/ 3 de la T se excreta como 17 KS, y miden produccin andrognica SR en la
mujer y en el varn prepuberal.
La mdula suprarrenal produce catecolaminas: dopamina, noradrenalina y adrenalina, las que se sintetizan
tambin en otros rganos: cerebro, terminaciones nerviosas simpticas y tejido cromafn extraadrenal. Su
principal accin es elevar la presin arterial. Se deter..
minan en orina como cido vainillilmandlico, el que
aumenta en presencia de tumores funcionantes de la
mdula SR.
BffiLIOGRAFA
Migeon C, Donohue P. Adrenal Disorders. En: Wilkins. The diagnosis
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CAPTULO 319
Insuficiencia suprarrenal en el nio

y el adolescente
ISABEL M. TORREALBA
La secrecin insuficiente de la glndula supmrrenal se

debe al compromiso intrnseco de la corteza suprarrenal.
a la insuficiencia suprarrenal primaria (ISP) o al dficit de
las horn1onas liberadoras de corticotrofina hipotalmica
(CRH) o de adrenocorticotrofina hipofisaria (ACTH) y a
la insuficiencia suprarrenal secundaria (ISS). En la ISP se
afecta la sntesis de las tres vas esteroides, los glucocorticoides, los mineralocorticoides y los andrgenos. En la
ISS no hay compromiso de los mineralocorticoides ya
que se regulan por el sistema renina-angiotensinu.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PlUMARIA

Hipopl~sia
suprarrenal congnita
Es una malformacin congnita, poco frecuente, que se

manifiesta en el RN o en el lactante menor con un severo
sndrome de prdida de sal, vmitos, diarrea, hiponatremia, hiperpotasemia, hipoglucemia, hiperpigmentacin
progresiva e hipotensin que puede progresar al shock. Se
trata de un cuadro difcil de diferenciar de la septicemia,
de la hemorragia intracraneana o de la infeccin respiratoria, por lo que frecuentemente se hace el diagnstico
con la autopsia. Existen dos fonnas de presentacin: una
espordica y la otra ligada al cromosoma X.
Resistencia adrenocortical de ACTH
En esta fonna extraa de ISP, el trastorno reside en la
incapacidad de la glndula para producir cortisol en respuesta al estmulo de ACTH, por resistencia de los receptores de ACTH. La secrecin de mineralocorticoides
est conservada ya que son ACTH independientes. Clnicamente se presenta con hipoglucemia, hiperpigmentacin progresiva, hipotensin y sin prdida de sal.
Hiperplasia suprarrenal congnita
El dficit de 21-hidroxilasa (P 450c21), 1 1~-hidroxila
sa (P 450c 11), el dficit de 3(3-0H esteroide deshidrogenasa (3(30HSD) y el dficit de P 450scc (HSRC lipoidea)
producen IS de distintos tipos y sern tratados en otro captulo.
Hemorragia suprarrenal
En el recin nacido se produce por un sangrado subcapsular despus de un parto prolongado o toxemia del
embarazo y puede presentarse IS aguda cuando es bilateral. La ultrasonografa y las radiografas (Rx) son diagnsticas (desplazamiento renal por masas).
Puede producirse hemorragia suprarrenal asociada con
IS aguda por endotoxinas en infecciones bacterianas gra-
ves. De stas,la producida por N.meningilid (nt:umococo) que da lugar al conocido '"sndrome de WaterhouseFriderichsen" es la ms frecuente, pudindose observar
en otras como las causadas por pseuc!<;Jmonas, neumococos y estreptococos.
Insuficiencia suprarrenal crnica
o enfermedad de Addison
Es poco frecuente en pediatra y en la actualidad su
etiologa principul es la destruccin autoinmunc de la
corteza suprarrenal, en forma similar a lo que ocurre en
los sndromes autoinmunes poliglandulares. Su prevalencia es mayor en mujeres al igual que otras enfermedades
autoinmunes, y la presencia de autoanticuerpos circulantes confinna la etiologa autoinmune. La JS autoinmune
se puede presentar asociada con otras endocrinopatas
como en los sndromes poliglandulares autoinmunes tipos 1 y II, formas familiar o espordica.
Actualmente, la TBC como etiologa de ISP es infrecuente (20% ), y las infecciones micticas, an ms raras.
Se ha descrito IS en relacin con infeccin por HIV.
La sintomatologa de la IS crnica es insidiosa, aparecen fatiga muscular, astenia, adinamia, hipotensin, anorexia, prdida de peso, sntomas gastrointestinales como
dolor abdominal, que puede ser muy intenso, nuseas,
vmitos y diarrea. En los nios se aprecia retraso del crecimiento e hipoglucemia. Lo habitual es que transcurran
meses o aos entre el comienzo de la sintomatologay el
diagnstico. El 90% presenta hiperpigmentacin de la
piel y de las mucosas, ms notorias en ciertas reas como
cicatrices, pliegues, surcos palmares, labios y arolas
mamarias.
Adrenoleucodistrofla (ALD)
Tiene una herencia recesiva ligada al cromosoma X y
slo la padecen los varones. Existe un trastorno intracelular de los peroxisomas incapaces de degradar los cidos grasos de cadenas largas, los que se acumulan en tejidos y plasma. Clnicamente aparece una encefalopata
progresiva, producto de la desmielinizacin central con
deterioro mental, ceguera, sordera, deficiencias motoras,
convulsiones y se asocia con IS que puede presentarse
slo con hiperpigmentacin. El diagnstico neurolgico
se confinna con TACo con resonancia magntica. En toda ISP se deben medir estos cidos grasos.
Hipoaldosteronismo congnito
En el dficit de 18-hidroxilasa CMO I y CMO II, se
produce un bloqueo de la conversin de corticosterona a
aldosterona en la zona glomerulosa. Clnicamente se presenta como un cuadro de prdida de sal parcial con hipo-
1926
natremia e hiperpotasemia y detencin del crecimiento;

puede remitir en la adultez. La produccin de cortisol es
normal, la aldosterona est muy disminuida y la activi.;
dad de renina est aumentada.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
SECUNDARIA
Hipopituitarismo
Es la deficiencia de una o varias hormonas hipofisarias. En el caso de la ISS existe compromiso de ACTH o
de CRH, generalmente asociado con deficiencia de otras
hormonas hipofisarias. Los mineralocorticoides . estn
normales; por lo tanto, no hay prdida de sal, ni tampoco presentan hiperpigmentacin. La hipoglucemia es importante as como las manifestaciones clnicas de los
otros dficit hormonales.
Suspensin de la terapia corticoide .
La administracin crnica de glucocorticoides tera~
puticos produce inhibicin del eje CRH/ACTH a travs
del sistema de retroalimentacin.
Si la terapia dura ms de 4 semanas y en dosis supresoras,la inhibicin puede durar hasta 6 meses.
Finalmente existe un hipoadrenocorticismo por falta
de respuesta perifrica: seudohipoaldosteronismo por resistencia renal a la accin de la aldosterona, en el cual se
produce un clsico cuadro de prdida de sal, con aumento de la aldosterona y la renina. Este cuadro no responde
al tratamiento con mineralocorticoides, por Jo que deben
tratarse con sal oral en dosis de 2-8 g/da.
DIAGNSTICO DE INSUFICIENCIA
SUPRARRENAL EN LACTANTES
PEQUEOS
Si se trata de una ISP con dficit de mineralocorticoides, presentar hiponatremia, hiperpotasemia y acidosis metablica. La hipoglucemia es constante y la
neutropenia, la linfocitosis y la eosinolilia son comunes. La elevacin del nitrgeno ureico se debe a la deshidratacin.
Mediciones hormonales
El cortisol matinal es bajo(< 5 .tg/dL) as como los
17-corticosteroides {17-0HCS) (valores< 15 mg x m2
x 24 h). La concentracin de ACTH est elevada en la
ISP (> 200 pg/mL) y baja en la ISS. El test de ACTH
discrimina una ISP de una ISS; se realiza con Synacthen rpido 25 U x ml IV. midiendo la concentracin de
cortisol basal y posACTH a los 60 minutos. Una respt,tcsta de cortisol < 15 mg/mL postSynacthen confirma
una ISP. El test de metopirona o el de insulina evalan
la reserva hipotalmica de CRH e hipofisaria de ACTH
en el diagnstico de lSS. En la ISP la aldosterona est
disminuida y la actividad de la renina plasmtica elevada; en la ISS y en la insensibilidad de ACTH ambas
'
estn normales.
CAPTULO 320
CRffiffiSUPRARRENALAGUDA
Y TRATAMIENTO
La crisis deIS aguda se presenta a raz pe una lesin, infeccin grave, traumatismo o sin causa aparente, e incluso
puede ser el primer episodio de TS. Se presenta con postracin, fiebre, dolor abdominal, hipotensin, deshidratacin,
hipoglucemia y shock. De ah que el tratamiento debe ser
enrgico e inmediato y la reposicin de volumen y glucocorticoides son primordiales. Si el paciente se encuentra
en estado de shock debe aportarse plasma 10-20 mL x kg
o solucin fisiolgica (150 mEq/L) 20 mL x kg en la primera hora. Se mantiene la hidratacin con solucin de glucosa al5% ms NaCllSO mEq/L en dosis de 150 mLikg/da, 1/ 4 de esta solucin debe infundirse en las primeras
dos horas. Paralelamente se inyecta hidrocortisona, 3 a 6
mg/kg IV y luego 5 a 15 mg/kg cada 4 horas el primer da,
para ir disminuyendo en !3 diariamente hasta llegar a las
dosis de sustitucin. Se puede inyectar desoxicorticosterona (DOCA), 1 mg 1M al da vigilando la presin arterial y
la retencin de. sodio, o se le puede suministrar tratamiento oral con 9a-fluorohidrocortisona (Fiorinef), 0,1 mg al
da. Ambos tratamientos son comparables.
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA
SUPRARRENAL CRNICA
. 1
La dosis de sustitucin de cortisol es de 15 a 20 mg/m

en dos dosis diarias, vigilando las variaciones individuales, ya que una sobredosis de cortisol sprime el crecimiento y, al mismo tiempo, un dficit de glucocorticoides
puede desencadenar una crisis suprarrenal. En casos de
estrs o infeccin, la dosis debe triplicarse, y en casos
muy graves, multiplicarla por diez. Los mineralocorticoides se sustituyen con 9a-fluorohidrocortisona (Fioninef)
en dosis de 0,1 mg al da de tal manera que se puedan
mantener los electrlitos y la actividad de la renina plasmtica normales.
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ENFERMEDADES CAUSADAS
POR DEFICffiNCIA HEREDITARIA
EN LA SNTESIS DE CORTffiOL
La disminucin de cortisol (F) produce un aumento

de secrecin de ACTH e hiperplasia de la corteza SR, y
tambin hiperproduccin de todos los esteroides cuya
sntesis no est bloqueada. Se conocen 5 fallas enzimticas (que se heredan en. forma autosmica recesiva)
que producen disminucin de la sntesis de F en los tejidos esteroidognicos; cada una de ellas produce nive. les de precursores y de hormonas esteroides caractersticos, dando origen a 5 cuadros clnicos distintos con
anomalas de los genitales externos, con alteraciones o
no del metabolismo hidroelectroltico, cuyas manifestaciones pueden iniciarse a cualquier edad (desde el feto
.
al adulto).
La mayora de las enzimas esteroidognicas son formas
especficas del citocromo P-450 y se producen en la SR,
las gnadas, el tejido adiposo y otros tejidos (fig. 320-1).
Las deficiencias enzimticas que producen HSRC son:
l.
2.
3.
4.
5.
P-450scc o 20-22 desmolasa.

P-450cl7 o 17a-hidroxilasa (17a-OH).
3~-hidroxiesteroide deshidrogenasa (3~-HSD).
P-450cll u 11(3-hidroxilasa (11(3-0H).
P-450c21 o 21-hidroxilasa (21-0H).
(11
Deficiencia de 20-22 desmolasa, hiperplasia lipoidea

o P-450scc
Enfermedad muy infrecuente, falla la conversin de
colesterol a pregnenolona, hay acumulacin exagerada
de lpidos y colesterol en la corteza SR y ausencia de todas las hormonas esteroides en SR y gnadas, el testculo no produce andrgenos y Jos varones nacen con genitales femeninos. La mayora fallece pronto por la falta de
MC y GC. Hay disminucin o ausencia de 17 KS en orina y debe hacerse diagnstico diferencial con hipoplasia
SR congnita.
Deficiencia de 17a-hidroxilasa (17a-OH) o P-450c17
Enfermedad poco frecuente, con deficiencia en la
produccin de F y de esteroides sexuales en SR y gnadas, e hiperproduccin de desoxicorticosterona
(DOC) y corticosterona que provocan hipermineralocorticismo =alcalosis hipopotasmica. hipernatremia e
hipertensin arterial de intensidad variable. El testculo fetal no sintetiza andrgenos. impidiendo la virilizacin de los genitales externos, y los recin nacidos
(RN) masculinos tienen genitales femeninos o ambiguos co11 testculos inguinales. Las nias nacen con genitales normales, pero no-desarrollan caracteres sexua-.
les secundarios en la edad puberal, porque la deficiencia de 17a-OH ovrica impide la sntesis de DHEA y
A que son precursores de los estrgenos. El diagnsti-
Deficiencia de 3f3-hidroxiesteroide deshidrogenasa

(3(3-HSD)
En las formas graves falla la produccin de F y aldosterona (Aldo), lo que provoca insuficiencia SR aguda y
sntomas de prdida de sal severa y temprana en el RN y
el lactante. La pregnen,la 17-0H-pregnen y la DHEA estn aumentadas; sta es un andrgeno dbil que virilizar
moderadamente al feto femenino, el testculo fetal no produce androstenodiona (A) y testosterona (T), fallando la
masculinizacin del feto masculino as los RN de ambos
sexos tendrn genitales ambiguos. Otros pacientes tienen
prdida de sal mnima y el principal sntoma es la virilizacin en las nias o los genitales ambiguos en el nio;
tambin se describen en la mujer adulta formas atenuadas
con hirsutismo, acn y alteraciones menstruales o algunas.
de estas afecciones. El diagnstico de las formas severas
se hace por valores plasmticos elevados de 17-0H-pregnen basales; en las formas atenuadas, la prueba de ACTH
(Cortrosyn 0,25 mg IV), el aumento de la 17-0H-pregnen
y del cociente 17-0H-pregnen/17-0HP a los 60 minutos
confinuan el diagnstico.
Deficiencia de 11(3-hidroxilasa o P-450c11
Su frecuencia se estima en el 5% de las HSRC. Est
disminuida la sntesis de F y de Aldo, pero la hiperproduccin de desoxicortisol (compuesto S) y de DOC impide los sntomas de prdida de sal y produce hipertensin; el aumento de andrgenos SR viriliza al feto femenino y en el masculino la virilizacin es nus tarda (lactante). Se describen cuadros atenuados en mujeres adultas normotcnsas y con sntomas de hipcrandrogenismo.
El aumento del compuesto S basal en las fonuas scvcms
o despus del estmulo con ACTH en las formas atenuadas fundamenta el diagnstico. Es otra causa de hipertensin con PRA baja.
Las 4 deficiencias enzimticas descritas se tratan con
cortisol en dosis fisiolgica (se agregan MC slo si existe prdida de sal).
Deficiencia de 21-hidroxilasa o P-450c21
Es la causa ms frecuente de HSRC (90%); la falla
enzimtica impide el paso de progesterona y 17-0HP a
DOC y compuesto S. disminuye la sntesis de F y Aldo y hay hiperproduccin de 17-0HP y de andrgenos
SR (DHEA y A) que son responsables de la virilizacin en la mujer y de seudopubertad prematura en el
varn. El conocimiento gentico de la enfermedad ha
tenido enorme avance en los ltimos aos. El gen de la
21-0H (fig. 320-2) se ubica en el brazo corto del ero-
Hipcrplasia supr:urcnnl congniln
Colesterol
Fig. 320-2. Mapa de los genes del
cromosoma 6p. I\IHC = complejo
mayor de histocompatibilidud. cM
cenliMorgan. GLO = gen glucosaoxidusa. HLA =genes de los antgenos de los linfocitos humanos.
CYP21B =gen de la 21-0H. CYseudogn 21-0H. C-lA.
P21A
C.JB = genes de los componentes
direcdd complemento. J'-5'
cin de la transcripcin. TNF = factor de necrosis tumor.!l.
"
HO
Androstenediona
17-hidroxiprogesterona
Clase 111
~------------------~:
1
Clase 1
~~~----~~~--~----~
GLO HLA-DP OQ DA
HLA-A
HLA-C
: HLA"-8
-------------
\
"\
~----------------, \
\
3'
~------5'
:
1
TNF TNF
CYP21B
C48
CYP21A
C4A
Bf
C2
(l
Estrena
CH20H
o~~H
Testosterona
\
1
1
0,8 cM
1Clase 11
l
1
1
P-450c21
11-desoxicortisol
..... '\
11-desoxicorlicosterona
0,8 cM
2cM :
,~1
'
Progesterona
-------------
Oehidroepiandrosterona
17-hidroxipregnenolona
Pregnenolona
~-------------MHC
1
l
1929
Estradiol
P-450c11c
ESTEAOIDES SEXUALES
mosoma 6; es un gen duplicado CYP21B y CYP2IA

(ambos tienen 10 exones y 9 intrones y el 98% de sus
nucletidos son idnticos), slo el gen CYP21 Bes activo. Se han descrito numerosas mutaciones: sustitucin
de uno o ms nucletidos, delecin total o parcial del
gen y conversin del gen (durante la meiosis se produce intercambio de pequeas secuencias de nucletidos
entre el gen CYP21B y el seudogn CYP21A). Para
que un individuo manifieste clnicamente la deficiencia de 21-0H debe ser homocigota con sus 2 genes
CYP21B (materno y paterno) anormales, si la mutacin heredada de cada padre es distinta se denomina
"heterocigota compuesto". La gran variabilidad gentica descrita en estos pacientes explica la diferente intensidad de la deficiencia enzimtica y el amplio espectro de expresiones fenotpicas de la enfermedad.
En la tabla 320-1 se enumeran las formas clnicas que
puede presentar la deficiencia de la 21-0H. Debe aclararse que no hay un genotipo especfico para cada cuadro clnico y existe una continuidad clnica entre la ausencia total de secrecin de cortisol hasta pacientes con
valores levemente subnormales; por lo cual, al clasificar a cada enfermo vemos que "no existe un lmite preciso" entre los perdedores de sal y los no perdedores o
entre stos y las formas atenuadas. A pesar de ello, se
describir separadamente cada forma clnica.
Pacielltes perdedores de sal

La deficiencia de 21-0H es casi total, la gran disminucin de F causa aumento de la ACfH y gran hiperproduccin de andrgenos SR que virilizan al feto femenino
en forma temprana (se ha observado en fetos de 8 semanas). En el sexo femenino al nacer hay genitales ambiguos severos, grado 3 a 5 de Prader (vase el cap. 328 y
la fig. 320-3), con crecimiento variable del cltoris y distintos grados de fusin de los labios menores; la uretra y
la vagina desembocan en un orificio comn llamado "seno urogenitli" que se ubica en el perin o la base del falo hasta su extremo distal, simulando a veces un pene
(errneamente el RN puede ser catalogado como un varn con criptorquidia); los genitales internos y '/3 superior de la vagina (derivan de los conductos de Mllr y
no son afectados por los andrgenos) son normales (fig.
320-4). Los varones al nacer pueden tener macrogenitosoma (crecimiento de pene y escroto) con testculos pequeos (2 mL), pero el 80% de los perdedores de sal nacen con genitales normales, por lo tanto es un signo que
rara vez orienta al diagnstico por s mismo. El exceso de
ACfH provoca hiperpigmentacin de genitales, lnea
media abdominal y arola mamaria, intensa en los nios
morenos y discreta en los blancos. La prdida de sal (por
deficiencia de Aldo) se inicia en la 2" semana de vida en
Corticosterona
:.-
Tabla 320-1. Formas clnicas de hiperplasia suprarrenal congnita por deftc:_iencia dt; la 21-hidroxilasa
I. Formas clsicas
GLUCOCOATICOIOES
CHPH
o~~
Aldosterona
MINERA(.OCOATICOIDES
Fig .'20-1. Prindp:1lcs p:1sus .:n l; hiosi111csis d.: .:sh!roidcs :ulr~nncnrtic:ll.:s

(tila i:tuicrdu) y cxtr:mdrcnnks (u la tlcnc/w). b11.im.1s: P-.JSU.:c = 20-hi
druxiln~:1. 2::!-hidroxiJsa. 20-::!2 dcsmolas: (se expresa en SR. gtinad:~ y pl:~
cenia): P-450d7 cn7.ima con dohlc uctivitlud~al 17ct-hitlroxilasu v o) 17.2()
liasa !SR). Jj"l-HDS = 3~-hidruxicsteruide tleshidrugcna'a (SR. ;ntdu y plac.:ntal: P--150.:21 = 21-hidro\ii:L~a (SR!: P-450cll =enzima con aCI\'idad
mltiple: e) 111\-hidrnxilasa.dl lll-hidroxilusu !Ci\10 ll ~e) IS-d.:,hidrugcnn- _
sa !CMO JI) !SR): 17-RED = 1711-hidmxicsteroide rcductas:l (gtimd:t y pl:~
ccnta): ARO= P-450 aromatasa lgtnad:l. plal"Cnt:l y tejido mlip<Nl).
a) Perdedora de sal
l. RN de selCo masculino: genitales normales (80%) o macrogenitosomfa (20%), ms prdida de sal a partir de la 2" semana de vida
2. RN de selCo femenino: sndrome de virilizacin, ms crisis de prdida de sal
b) No perdedora de sal
1. Sexo femenino: sndrome de virilizacin; se inicia entre el primer ao de vida y la pubertad

2. SelCo masculino: seudopubertad temprana (con testculos infantiles) que se inicia entre el primer ao de
vida y la puberlad
11. Formas no clsicas

a) De comienzo tardo
"late onset"
En ambos sexos se inicia en edad peripuberal o pospuberal con signos clnicos y de laboratorio de hiperan
drogenismo
b) Crptica
Hiperandrogenismo en el laboratorio, sin manifestaciones clnicas {se explica por una menor sensibilidad de
la clula efectora a los andrgenos)
1930
Hiperplasia suprarrenal copgnita
1931
Tabla 320-2. Diagnstico diferencial de hiperplasia suprarrenal (21-0H) no perdedora de sal y mn;or suprarrenal
virilizante
Virilizncin
Signos de Cu~hing
Presin arterial
Plasma (basal}:
17-0HP
DHEAS
Orina (basal}:
17KS
Pregnanetriol
Supresin con dexametasona
(1.25 mglm~ durante S das)
Ecotomografa abdominal
Tomografa
Tratamiento
Fig. 320-3. A y B. Recin nacida, sexo femenino con HSRC perdedora de sal y ambigedad de los genitale.~ grado 4 de Prader.
la siguiente ~ecuencia: el RN detiene el ascenso ponderul. luego baJa de peso, aparecen vmitos aislados, despus ms intensos, deshidrutacin, acidosis metablica
shoc_k hi~ovolmico y fallece entre la 3a y la 5n seman~
de VIda SI no se trata adecuadamente con corticoides. La
ausencia de alteraciones genitales importantes en los varones retarda el inicio del tratamiento, a veces hasta la 5a
semana de vida. Generalmente el nio est grave y en
shock, se cree que algunos fallecen sin diagnstico lo
que ~xplica~a el mayor nmero de nias perdedoras de
sal dmgnost1cadas, en discordancia con el conocimiento
gentico que pennite predecir igual incidencia en ambos
sexos (herencia autosmic.a recesiva).
Laborarario
En plasma a partir dei 7o da de vida se observa prime~
r? hiperpotasemia,luego hiponatremia, acidosis metab-
lica e hipoglucemia muy discretas que se van acentuando a medida que se retarda el diagnstico y el tratamiento: hay poliuria con excrecin de sodio elevado (en discordancm con la deshidratacin hipotnica). los 17 KS y
el prcgnanctriol (PNT) urinarios (metabolitos de los andro~enos y de la 17-0HP respectivamente) no siempre
estan aumentados en el RN. El diagnstico se certifica
con la demostracin del 17~0HP > 150 ng/mL (VN < 2
n!l/ml: ;n el lactante y el nio). El aumento PNT y la dis~mucJOn de la Aldo son tiles en el nio mayor: se utilizan poco en el RN.
Fig. 320-4. Esquema de un corte de los genitales de una paciente con

HSRC y ambigedad grado 4 de Prader. Obsrvese la desembocadura
comn de In uretra y la vagina, con conservacin de la parte superior
de In vagina; el tero es nom1al.
Diagnstico diferencial
En el sexo femenino se debe hacer con todas las causas de "genitales ambiguos"; orientan a HSRC la cromatina de Barr positiva, la presencia de tero en el tacto rectal o la ecografa ginecolgica y la ausencia de antecedente de ingestin de drogas con capacidad andrognica
en la gestacin; en la prctica peditrica un RN con genitales externos de aspecto masculino, sin gnadas palpables en el escroto, sugiere HRSC y deben realizarse urgentemente electrlitos plasmticos. J7-0HP y cariotipo, para confirmarlo o descartarlo rpidamente.
En el sexo masculino debe diferenciarse de: a) la hiperemesis por estenosis hipertrfica pilrica o reflujo
gastroesofgico; si hay hiponatremia, hiperpotasemia y
a~idosis. ~1etabli~a debe pensarse en HRSC, y b) la deshtdratacJon por dmrrea aguda, en ella predomina la diarrea sobre el vmito, hay hiponatremia e hipopotasemia
y oliguria con esaso sodio urinario.
Traramielllo de la crisis de plYiida de sal

Muchas veces es necesario que el pediatra lo inicie ante sospecha fundada en un RN grave (varn o con genitales ambiguos), con vmitos, acidosis, deshidratacin
hipotnica e hiperpotasemia, antes de conocer el resultado de la 17-0HP. Postcrionnente se revaluar el diaonstico con el valor de la 17-0HP y la respuesta a la t~
rapia. El primer da se procede as: a) correccin del
HRSC
Tumor
Lenta y progresiva
No
Normal
Acelerada
Pueden asociarse
Nonnal o elevada
Elevada > 2 nglmL

Normal
Generalmente nomml
Muy elevada
Aumento moderado
Elevado (> 1 mg/24 h)
Normaliza 17 KS, 17-0HP y DHEAS
Muy elevados
Generalmente normal
No normaliza, a veces los modifica
Ambas SR: aumento leve y simtrico .

Aumento simtrico
Cortisol en dosis fisiolgicas
Se ve~ ~u~o~; 1 cm (unilaterales)

Tumor generalmente unilateral
Ciruga
shock, volemia e hipoglucemia: venoclisis con suero glucosado al 5% y solucin de NaCl 0,9% en partes iguales
= 20 ml..lkg en la 1nhora, completando 100 mU24 horas;
b) glucocorticoides (GC): hidrocortisona (HC) inyectable, 25 mg cada 6 u 8 horas IM o IV, y e) mineralocorticoides (MC): fluorohidrocortisona (Flor-F), 0,05 a 0,15
mg/da oral. Deben controlarse cuidadosamente la hidratacin, la presin arterial y los electrlitos plasmticos
para adecuar el volumen de lquidos y la Flor-F. usndose antibiticos slo si se sospecha infeccin bacteriana. Al reiniciar la alimentacin el 2 da, si persiste la hiponatremia, se puede dar NaCl, 1 a 2 gramos fraccionados en las mamaderas. Obtenida la mejora clnica se
desciende la dosis de HC hasta llegar a la dosis de mantenimiento (fisiolgica): HC oral, 12 a 15 mg/m 2 y FlorF. 0,05 a 0.15 mg/da, necesaria para mantener normales
los valores de electrlitos plasmticos y la PRA. En caso
de estrs moderado se aumenta 2 a 3 veces la dosis de
HC oral. Si ste es severo o hay vmitos importantes se
indica HC inyectable, 50 mg/m2 IV en bolo y, a continuacin, 100 mglm2/da en venoclisis; el MC no se modifica
y de acuerdo con la gravedad del cuadro concomitante se
bajar la dosis de HC. Un esquema similar se recomienda ante una ciruga.
Pacie11tes 110 perdedores de sal

La deficiencia de 21-0H es parcial y la hiperproduccin de andrgenos SR es menor, por lo que la virilizacin intrauterina del feto femenino es generalmente menos intensa que en las perdedoras de sal (genitales ambiguos grado 1 a 3 de Prader). La RN puede tener seno urogenital e hipertrofia del cltoris ms o menos discreta que
a veces no se comunica a los padres, pero la virilizacin
va en aumento hasta que se inicia el tratamiento. Los varones al nacer tienen genitales normales y al final del primer ao se observa aumento de volumen genital simulando una pubertad temprana isosexual. pero los testculos pernmnecen infantiles (2 mL) en la HSRC. En ambos
sexos la virilizacin contina si no se tratan, apareciendo
vello pubiano y axilar, acn, aumento de masas musculares. voz ronca. aceleracin del crecimiento estatura! y
avance de la edad 9sea.l!evando a un cierre iemprano de
los cartlagos epifisarios y talla adulta baja. Cuando no
hay antecedente familiar. en el varn el diagnstico se
hace entre los 3 y los 7 aos de edad, en las nias entre 1

y 3 aos. Estos pacientes no tienen los tmstomos electrolticos de los perdedores de sal y el diagnstico se hace
por el aumento de la 17-0HP plasmtica(> 2 ng/mL), de
los 17 KS y el PNT (> J mg/orina 24 h).
Debe hacerse con un tumor SR virilizante (tabla 320-2),
que ocasionalmente se asocia con sntomas de Cushing.
Pueden ser adenomas o carcinomas, son poco frecuentes
y se presentan desde el RN hasta el adulto. Excepcionalmente, en la edad peditrica se ha descrito una serie de
pacientes en Brasil ignorndose si existe un factor ambiental responsable; clnicamente simulan una HSRC no
perdedora de sal, sin embargo el tumor SR no produce
virilizacin intrauterina en las nias (uretra y vagina desembocan separadamente), lo que las diferencia de la
HSRC clsica con seno urogenital.
En la nia, la HSRC debe diferenciarse de la adrenarca prematura, que se caracteriza por la aparicin aislada
de vello pubiano y aumento moderado de la DHEA-sulfato. sin signos de hiperandrogenismo clnico ni de laboratorio. En el nio se debe diferenciar de 1~ pubertad temprana verdadera en la que el testculo produce los andrgenos y. por lo tanto, eshin de tamao puberal (> 4 mL)
o adulto. Tambin debe descartarse un tumor testicular
de las clulas de Leydig productor de andrgenos, lo que
se sospecha por la palpacin, la transiluminacin o In
ecografa testicular; en ellos, la 17-0HP est normal y la
T muy elevada. En los varones (nios o adultos) con
HSRC descompensados. ocasionalmente puede palparse
tejido SR ectpico en uno o ambos testculos; la 17-0HP
elevada y la dismihucin o desaparicin del tumor con
cortisol confirma el diagnstico.
Para comprobar la dependencia de ACTH y confirnHlr
la HSRC se realiza supresin de los andrgenos con Dex:
115 mg/ml, fraccionado cada 6 horas durante 5 das. Si
se normalizan los 17 KS urinarios y los cstcroides plasmticos es una hipcrplasia: si pernmnccen elevados. el
hiperandrogenismo es de otra etiologa (tumor SR o testicular, pubertad temprana enel varn o medicamentos).
El tratamiento de las"fom1as no perdedoras de sallo realiza el endocrinlogo infantil con HC oral. 12 mglm~/da.
Algunos pacientes tienen una prdida de sal inaparente
1932
Enfl!rmcdadcs del sistl!ma endocrino
con aumento de la PRA y deben recibir tambin Flor-F.

A partir de la peripubertad algunas pacientes se hacen difciles de controlar con cortisol y es necesario cambiarlo
por Dex 0,25 a 0,5 mg (< 0,3 mg/ml) nocturna o prednisona, para frenar el hipemndrogenismo. Todas las HSRC
con prdida de sal o sin ella deben tratarse tambin en la
edad adulta con GC y adcms con MC, cuando se ha demostrado prdida de sal: deben aumentar el cortisol ante
un estrs o ciruga y volver a la dosis de mantenimiento
lo antes posible.
Las nias con malformaciones genitales y stts padres
deben ser apoyados permanentemente por el psiclogo
desde el nacimiento. Se debe pmcticar plstica del cltoris y del seno urogenital en las ambigedades severas en
el primer ao de vida. Las formas ms leves se operan a
medida que se hace el diagntSstico: en la adolescencia se
deben revaluar las condiciones del introito vaginal y realizur el tratamiento necesario (ciruga o dilataciones) para permitir actividad sexual normal.lo que es fundamentul dado que las pacientes con un ''introito adecuado" relatan actividad sexual heterosexual en el 75% de los casos, pero las que tienen "introito inadecuado" la relatan
s61o en el 25%. El resto dice no tener actividad sexual,
ser bisexuales u homosexuales.
La fcrtilidud de las mujeres est muy relacionada con
lu buena inhibicin andrognica. Se ha comunicado que
el 60% de las pacientes no perdedoras de sal han tenido
hijos y slo el 7% de las perdedoras han sido madres. En
el hombre la fertilidad est conservada; la mayora tiene
espermograma normal y han tenido hijos aunque nunca
hayan sido tratados.
FORJ.\IIAS NO CLSICAS O ATENUADAS
DE IDP.ERPLASIA SUPRARRENAL
CONGENITA
La actividad 21-0H y la sntesis de F estn levemente
disminuidas, as estos pacientes no pierden sal (los MC
estn norrnale.s) y slo en edad peripuberal o adulta inician signos de hiperandrogenismo: hirsutismo y acn.
Las mujeres tienen amenorrea primaria, secundaria u oligomenorrea e infertilidad, sin hipertrofia de cltoris. El
aumento de los andrgenos. provoca a veces cambios
qusticos ovricos difciles de diferenciar del hiperandrogenismo de origen ovrico (vase el cap. 324: "Hirsutismo"). Es necesario descartar tambin un tumor virilizante (SR, ovrico o testicular). El diagnstico se fundamenta en el aumento de la 17-0HP sobre 10 ng/mL despus
del estmulo con ACTH. Los pacientes se tratan con Dex,
0,5 mg nocturno; si la paciente tiene pocos sntomas y no
desea un embarazo puede usarse ciproterona y un antiandrgeno (flutamida).
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO PRENATAL
DE LA JllPERPLASIA SUPRARRENAL
CONGENITA (P-450c21)
Los avances de la biologra molecular (estudios con
sondas de oligonucletidos y secuenciacin de genes)
permiten hacer el diagnstico prenatal de deficiencia
de la 21-0H en .fetos de madres que ya han tenido un
hijo con HSRC, mediante el estudio gentico de clulas de vellosidad caria! obtenidas por biopsia realizada
entre la 9" y la 1o semana de gestacin. o clulas de lquido amnitico extrado de la 15" a la 17" semana. Para evitar la virilizacin de los genitales externos del feto femenino, que tiene un riesgo estadstico del 25'k de
estar afectado. se ha realizado un tratamiento prenatal
con Dex oral: 20 ~tg/kg peso maternofetal (mximo 1,5
mg/da). Lo ideal es iniciarlo en la 5" semuna de gestacil'n, con el inconveniente de ignorar si su hijo es una
mujer con deficiencia de 21-0H. El tratamiento se suspender posteriormente si el feto es masculino o es una
nia sana. y se mantendr hasta el fin de la gestacin si
el feto es femenino y sus 2 genes CYP2l B son anormales: estadsticamente, se iniciar tratamiento en un total de 8 fetos y slo en uno ser necesario mantenerlo
hasta el nacimiento por tratarse de una mujer afectada.
Este tratamiento se ha realizado en Europa y en los Estados Unidos en centros calificados durante los ltimos
1O aos con resultados variables. Alrededor de 2fl de
las pacientes tratadas tempranamente (antes de la 9~ semana) con dosis ultas de Dex se han beneficiado: nacen con genitales normales o mnima virilizacin que
ha requerido intervenciones plsticas menores; no se
han descrito efectos negativos en los hijos a corto plazo, pero sus madres han tenido sntomas de Cushing
moderados o severos. Sin embargo, aun en un centro
maternoinfantil altamente calificado y con excelente
laboratorio de biologa molecular es necesario ser cautelosos. Los estudios de correlacin gentico-clnicos
tienden a asociar ciertas mutaciones a formas graves de
HSRC y mutaciones distintas a las formas atenuadas,
pero recientemente se ha comunicado que "el genotipo
puede no predecir el fenotipo .. y, al realizar el tratamiento prenatal pensando que un feto femenino afectado tendr una ambigedad genital severa. existe el
riesgo de que sea una forma atenuada sin malformacin genital.
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CAPTULO 321
Hipersecrecin de mineralocorticoides
La hipersecrecin de mineraclocorticoides se caracteriza por la trada de: a) hipertensin arterial; b} hipopotasemia por prdida renal de potasio, con alcalosis metablica, y e) renina suprimida. Por lo general se debe a hiperaldosteronismo primario, pero en ocasiones la trada
se ve ~.n ciertas formas de hiperplasia suprarrenal congnita con hipersecrecin de desoxicorticosterona (DOC),
o en ciertos trastornos renales manifestados como efecto
mineralocorticoide exagerado.
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
El hiperaldosteronismo primario es raro en pediatra.
La edad ms temprana a la que se encontrado es a Jos 3
aos y medio, y parece ser ms frecuente en nias. Se ha
clasificado en varios subtipos, segn criterios anatomopatolgicos y bioqumicos. El adenoma productor de aldosterona representa un extremo de autonoma, ya que la
hipersecrecin de aldosterona produce supresin completa e inestimulable de renina. En el otro extremo est la
hipet:plasia suprarrenal bilateral, en la que hay hipersecrecin de aldosterona, con renina suprimida, pero en la
cual ma.niobras como el mantenerse de pie o el uso de espironolactona demuestran que persiste algn efecto de
renina. Entre estos extremos se han descrito los adenomas sensibles a renina, las hiperplasias primarias y las
hiperplasias micronodulares.
Un tipo espe:ial es el hiperaldosteronismo supresible
con glucocorticoides, en el cual hay una disregulaci de
la aldosterona por la ACTH.
Es un cuadro frecuentemente familiar, de transmisin
autosmica dominan~e. caracterizado porque el efecto
mineralocorticoideo puede desaparecer al administrar un
glucocorticoide capaz de frenar la secrecin de ACTH.
Se ha descrito en paciente entre 2 y 29 aos, diagnosticados a partir de hipertensin de magnitudes muy variables
y que responde mal a los tratamientos convencionales.
Se ha encontrado que existe un gen hbrido que contiene
las secuencias regulatorias del gen CYP11B 1 que codifica para la enzima P450c ll, dependiente de ACTH y responsable de la sntesis de cortisol, junto con secuencias
del gen CYPB11B2, que codifica para la enzima
P450cll-18, o aldosterona-sintetasa, responsable de la
sntesis de aldosterona. Por lo tanto, la ACTH en estos
casos estimula tanto la sntesis de cortisol como de aldosterona, sta en forma independiente del eje renina-angiotensina y, por lo tanto, indiferente a variaciones de lavolernia o del potasio. Esto establece una secrecin de aldosterona inadecuada para las necesidades del organismo y va estableciendo gradualmente un estado de hipervolemia con hipertensin e hipopotasemia, toga lo cual
se corrige al administrar dexametasona.

Los pacientes que tienen DOC elevada generalmente
tienen un Cushing, un hiperaldosteronismo primario o
una hiperplasia suprarrenal congnita por dficit de 11~
o 17-a-hidroxilacin. Sin embargo, se han descrito adenomas y carcinomas cuyo principal producto secretado
es DOC.
CUADRO CLNICO
Los sntomas de la hipersecrecin de mineralocorticoides son muy variables. Muchos pacientes pemmneccn
asintomticos por largo tiempo. La hipertensin arterial
suele ser de moderada a intensa, rebelde a tratamiemos
convencionales y. en ocasiones, se puede. debutar con un
accidente hipertensivo. En el nio, las manifestaciones
de la hipopotasemia suelen ser ms llmn\tivus que las de
la hipertensin, y por eso el diagnstico se hace ms a
menudo a partir de cuadros de enuresis, nicturia o poliuria (debida a dificultad renal para concentrar la orina por
interferencia de la hipopotasemia con la accin de la vasopresina), o bien a dificultades p1ra mantener un peso y
un crecimiento nonnales o a infecciones urinarias repetidas en relacin con orina alcalina e hipotona ureteral. A
veces la hipopotasemia puede manifestarse m<s dramticamente como tetania o como paraparesia o tetraparesia,
especialmente en relacin con ingestas sbitas y excesivas de carbohidratos.
La figura 321-1 muestra un esquema de estudio de un
paciente sospechoso de hipermineralocorticoidismo. En
todo nio hipertenso e hipopotasmico se debe tomar una
muestra de sangre para medir la actividad de la renina en
plasma, aldosterona y cortisol en ausencia de toda droga
o condicin que pueda influirlos (vmitos, diurticos, laxantes, estrs, etc.), y con dieta libre en cuanto a sodio.
A continuacin se recolecta orina de 24 h para medir. sodio, potasio y aldosterona. La natriuresis sirve para interpretar los valores de aldosterona, la po~asiuria certifica
que la prdida es renal y la aldosterona certifica el diagnstico.
En nios se recomienda administrar dexametasona durante unas 2 semanas para diagnosticar el hiperaldosteronismo supresible por glucocorticoides. Luego se justifica
hacer un estudio de imgenes (tomogmfa computarizada o resonancia magntica) de las suprarrenales.
Si la trada caracterstica no se acompa~ de exceso de
aldosterona, es preciso investigar una hipersecrecin de
DOC buscando elementos de Cushing o de hiperplasia
suprarrenal congnita por dficit de 11 ~o de 17-a-hidroxilasa; o bien cuadros ms raros, como el sndrome de
exceso aparente de mineralocorticoides o el sndrome de
Liddle.
Sndrome de exceso aparente de mineralocorticoides
Es un cuadro donde se observa un efecto mineralocorticoideo acentuado sin hipersecrecin de mineralocorticoides. Se ha diagnosticado casi exclusivamente
1934
Excluir vmitos,
diarrea, alcalosis,
diurticos
Hipertensin
+
Potasemia < 3,5
Fig. 321-1. Esquema de estudio para pacientes

con hipertensin e hipopotasemia.
.
CAPTULO 322
Hiperfuncin de la mdula suprarrenal

~
Orina de 24 h para
sodio, potasto,
aldosterona
Sangre a las 9:00

para renina, potasio,
aldosterona, cortisol
La mdula suprarrenal produce epinefrina y norepinefrina. El principal cuadro de hiperfuncin medular

suprarrenal es el feocromocitoma, tumor del tejido cromafnico, secretor de catecolaminas. Otros tumores
ocasionalmente productores de catecolaminas son los
neuro9lastomas, ganglioneuroblastomas y ganglioneuromas.
Hechos adicionales, pero menos sensibles y especficos, que apoyan el diagnstico son un hematcrito alto
por hemoconcentracin, glucosuria y proteinuria.
El diagnstico diferencial debe hacerse con otros
cuadros que causan hipertensin en el nio, como la
hipertensin renovascular o la coartacin artica, el
hlpertiroidismo, el Cushing y la hipertensin idioptica .
....~
Ranina baja + aldosterona alta
FEOCROMOCITOI\1A
Ranina baja +
aldosterona baja
Reninaalta+
aldosterona alta
Buscar exceso DOC

(dficit 11P o 17a
hidroxilasa)
Exceso aparente de
mineralocorticoides
Sndrome de Uddle
Buscar
hipertensin
renovascular
En nios, el feocromocitoma es muy raro. Cerca de

la mitad de las veces se da en la forma de tumores
mltiples y de localizacin extrasuprarrenal (paragangliomas). Otras veces forma parte de cuadros ms generales con hemangioblastomas de la retina o cerebelo, o
de neoplasias endocrinas mltiples tipo II, con neurofibromatosis, cncer medular de tiroides o. hiperparatiroidismo.
Evaluar respuesta a
dexametasona
Estudiar familia
Imgenes suprarrenales
en nios, a partir del ao de edad. La hipertensin puede ser muy grave, y algunos pacientes han fallecido en
la edad escolar por hemorragias cerebrales. El potasio
plasmtico generalmente es inferior a 3 mmol/L, y muchos nios presentan retardo importante del crecimiento. La causa es un defecto de la J 1(:3-hidroxiesteroide
deshidrogenasa renal, que convierte al cortisol en cortisona, impidiendo as que se. una al receptor miner~lo
corticoideo. Como la concentracin normal de cort1sol
es de 1O rdenes de magnitud mayor que la de aldost~
rona y ambos tienen similar afinidad por el receptor mlneralocorticoideo, la deficiencia de esta enzima permite que el cortisol, aun en concentraciones normales. tenga un intenso efecto mineralocorticoideo. Esta deficiencia enzimtica puede ser congnita o adquirida con el
uso de cido glicirretnico, edulcorante contenido en el
regaliz o licorice. El tratamiento con dexametasona permite suprimir la secrecin de cortisol y mejorar el cuadro. ya que la dexametasona tiene baja o nula afinidad
por el receptor mineralocorticoideo. Sin embargo, a veces es preciso agregar espironolactona y suplementos
de potasio sin lograr una correccin total del sndrome.
Sndrome de Liddle
E.'l una tubulopata renal de origen gentico causada

por un defecto en el gen que codifica para una protena
Cuadro clnico
del canal de sodio. Este defecto hace que se reabsorban

cantidades excesivas de sodio, con expansin de volumen, hiporreninemia e hiperten~in arteria~. El fh,tjo tubular aumentado y el intercambiO con sodiO lleva a aumentar la secrecin de potasio y a producir hipopotasemia sin intervencin de la aldosterona, por lo que el tratamiento con espironolactona resulta ineficaz, no as el
amiloride o el triamtereno.
El cuadro clnico deriva del efecto intenso de catecolaminas entregadas a la circulacin. Algunos sntomas
pueden ser constantes; como la hipertensin, o bien
pueden aparecer en paroxismos, hecho que . hace
sospechar feocromocitoma. La triada clsica en nios
es cefalea, hipersudoracin y nuseas, a lo . que se
agrega taquicardia, palidez, vmitos y hasta convulsiones, adems de la hipertensin. En nios son ms
llamativos los sntomas digestivos, el dolor abdominal,
la polidipsia y poliuria, y el dficit pondoestatural. La
hipertensin es muy intensa, con sistlicas sobre 200 y
diastlicas sobre 140. con cardiomegalia y fondo de ojo
alterado.
TRATAMIENTO
La ciruga suele curar el hiperaldosteronismo primario
por adenoma. La hiperplasia se trata con espironolactona. y la prednisona o dexametasona son tiles en. la hiperplasia suprarrenal congnita y cuadros supres1bles por
glucocorticoides.
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Diagnstico
El diagnstico se basa en la sospecha clnica y confirmacin bioqumica de la hipersecrecin de catecolaminas. Esto puede hacerse midiendo catecolaminas
(adrenalina y noradrenalina) en plasma o en orina de 24
horas, o sus metabolitos (metanefrinas o cido vainillilmandlico). Para algunos, el hallar catecolaminas plasmticas sobre 2.000 pg/mL, noradrenalina urinaria sobre
156 J.tg/24 }.1, o cido vainillilmandlico urinario sobre 11
mg/24 h. toma indiscutible el diagnstico. Si bien este
ltimo es el examen de menor sensibilidad, con valores
altos es suficientemente especfico. Con valores menos
sugerentes se pueden hacer pruebas de estmulo con
glucag6n o de supresin con clonidina.
Localizaci6n
La id~ntifica~in del tumo; con imgenes es illiportante, no slo porque apoya el diagnstico bioqumico
sino porque sirve para planear la ciruga. La mejor tcnica para localizarlo es la resonancia magntica, con
100% de sensibilidad y 67% de especificidad. No expone
a radiacin, no necesita medios de contraste y diferencia
el feocromocitoma de otros tumores benignos. La tomografa computmizada tiene sensibilidad y .especificidad
parecidas a la resonancia. La centellografa con metayodo131bencilguanidina (MIBG) tiene menor sensibilidad
(78%) pero una especificidad del 100% y la ventaja de
ubicar lesiones extrasuprarrenales.
Tratamiento
La ciruga cura ms del 90% de los casos. Previamente
es indispensable lograr un buen control de la presin
arterial con bloqueo alfaadrenrgico. Durante la intervencin se suelen producir intensas crisis hipertensivas
que se deben manejar con nitroprusiato de sodio o
nifedipina. La vasodilntacin posterior a la extirpacin
de la fuente de adrenalina puede ser seguida de profunda
hipotensin y shock, por lo cual hay que aportar volumen
generosamente.
La histologa cmiicntc nn puede identificar los fcocromocitomas malignos, por lo que su diagnstico se basa
en el hallazgo de mct:stasis.
Todo paciente con fcm:romocitoma debe ser controlado anualmente con mediciones de catccolaminas urinarias y examinado para detectar otras manifestaciones
de neoplasias endocrinas mltiples.
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1936
Sndrome de Cushing
1937
CAPTULO 323
Sndrome de Cushing
MARA EUGENIA WILLSHA W ZAMORA
El cuadro clnico est caracterizado por sntomas y

signos derivados de un hipercortisolismo endgeno o
ex6gcno.
La causa ms comn es la administracin exgena
de glueocorticoides. El sndrome de Cushing endgeno
es poco Frecuente. Su incidencia en la poblacin general se estima en 1170.000 y aun menos Frecuente es su
presentm:in en edad pedhtrica. Las mayores series
publicadas. la de la Clnica Mayo con 59 casos (entre
1952 y 1992) y la del NIH tamhin de 59 casos (entre
191!2-1992). dan como promedio de edad 14,2 aos (7
mescs-18 aos) Su comienzo es insidioso, demorando
meses o aos en ser diagnosticado. Las causas, as como su localizacin, son variadas (tabla 323-1 ). La forma de presentacin no siempre muestra los signos habituales del adulto (obesidad troncal. estras violceas,
atrofia muscular). En estas grandes series de pacientes
los hechos observados 1ms frecuentemente son el aumento progresivo de peso (80%) y desaceleracin de la
curva de crecimiento (90%). El compromiso de la talla
es mayor en los pacientes prepuberales. La edad sea
es concordante con la cronolgica en el 80% de los casos, retrasada en el 11% y acelerada en el 8%, de
acuerdo con el balance entre el eFecto inhibidor del cortisol y acelerador de los esteroides. Un hecho sospechoso que se observa en los varones es la discordancia
de testculos de tamao prepuberal y vello pbico en
etapa 11-IV de Tanner. Entre las mujeres con Cushing,
60% de los nias haba presentado la menarca y todas
ellas acusaban irregularidades menstruales. La frecuencia de los sntomas y signos en el sndrome de
Cushing se aprecia en la tabla 323-2. Muchas veces resulta de gran utilidad comparar fotografas de diferentes edades, lo que revelar los cambios somticos ocurridos, especialmente en la facies que adquiere el aspecto de luna llena (fig. 323-1).
DIAGNSTICO
Se establece por la confirmacin bioqumica de hipercortisolisrno en concomitancia con el cuadro clnico descrito. El diagnstico se puede dividir en 2 etapas:
1. Confirmatorio de hipercortisolisrno.
2. Etiolgico.
Tabla 323-1. Etiologa del sndrome de Cushing

A. Dependiellfe de ACI'H
- Hipofisnrio
- ACTH ectpico
B.ludepemliellle de ACTH
- Patologa suprarrenal
- Adenoma o carcinoma suprarrenal
- Hiperplasia macronodular
- Hiperplasia micronodular pigmentada
Diagnstico confirmatorio de hipcrcortisolisrno

Debe tenerse presente la sobreposicin de valores de
sujetos normales con portadores del sndrome de Cushing, adems de ciclicidad y periodicidad fisiolgica en
la secrecin de ACTH y cortisol. por lo cual es conveniente realizar varias determinaciones en el mismo individuo. Adems han sido comunicados casos de hipercortisolismo cclico. Los siguentes exmenes son importantes para el diagnstico.
B
Cortisol plasmtico
Habituahnente elevado (VN: 5-25 ~tg/dL) y con prdida del ritmo circadiano. (es normal que el valor delatarde sea menor que el de la maana). Aplicando el criterio
de cortisol matinal alto o prdida del ritmo se logra una
sensibilidad del70%.
Cortisollibre urinario (orina de 24/zoras)
El VN es de 20-70 J.tg/m2 (24 horas). Corno examen

nico es el ms til y con una especificidad mayor a
90%. Un aumento de 4 veces sobre lo normal es prcticamente diagnstico. Alzas de 2 o 3 veces sobre lo
normal p'tieden presentarse en otras condiciones {desnutricin, anorexia, ejercicio exagerado, trastornos
afectivos).
ACTH (corticotropina)
Al medirla por RIA no detecta concentraciones menores de 20 pg/rnL, por lo cual es mejor medicin con
IRMA para confirmar los valores suprimidos que se observan en los sndromes de Cushing no dependientes de
ACTH. Valores menores de 5 pg/rnL se ven en tumores.
Tabla 323-2. Frecuencia de sntomas y signos del sndrome de Cushing

Aumento de peso
Retraso de crecimiento
Hirsutismo
Irregularidades menstruales
Estrfas violceas
Acn
Hipertensin
Fati&ahilidad
Aparicin precoz de caracteres sexuales secundarios
Piel atrfica
Cambios de carcter
Hiperpigmentacin
Acantosis
90%
83%
78%
76%
61%
47%
47%
44%
25%
.25%
19%
14%
12%
Fig. 323-1. Paciente con Enfenncdad de Cushing. Comienzo in~idio~o con progresivo aumento de peso. n:lr.t~o de crecimiento y cnmbios smml
cos principalmente en facies. A, a los 7 aos (nonnal}. 8,11 aos. C, 14 mio~. TAC y RM hipolisaria y supmrn:nal normnlcs. Cirugfatranscsfenoidal. se extirpa microadenoma corticotropo.
suprarrenales productores de cortisol e hiperplasia suprarrenal primaria. Los sndromes de Cushing dependientes de una secrecin aumentada de ACTH (sean hipofisarios o ectpicos)) pueden tener valores basales
normales o elevados.
Prueba de CRH
(lzonnona libe~adora de ACTH)
Se compara el promedio de los basales de ACTH y

cortisol con los valores obtenidos a los 5, 15, 30, 60,90
y 120 minutos despus de inyectar CRH en dosis de 1
~tg/kg intravenoso. Un alza de ACTH > 30% y de cortisol > 20% apoya una etiologa hipofisaria.
Prueba de supresin con dexametasona
(test de Liddle)
Se administra dexarnetasona 30 J.tg/kg/da durante 2

das midiendo 17 hidroxiesteroides en orina de 24 horas
y cortisol plasmtico al segundo da posadrninistracin
de dexarnetasona. Comparando con el promedio de las
basales de los 2 das anteriores, resulta confirmatorio de
Cushing si: el cortisol es mayor de 7 ~tg/dL o 17 hidroxiesteroide~ es mayor a 4 rng/24 h. Puede agregarse a la
prueba la frenacin de cortisollibre urinario, el que normalmente debera aescender a < 20 ~tg en 24 horas. CiFras mayores son compatibles con el diagnstico de hipercortisolisrno.
Diagnstico etiolgico del sndrome de Cushing

(dosis alta 120 ~1glkg/da)
-
En este caso se exige un descenso > 50% para los 17

hidroxiesteroides urinarios de 24 h al segundo da de la
prueba, o un descenso > 60% del cortisol libre urinario,
para considerarlo normal.
(dosis nica de 8 mg a las 23 h)
Se mide cortisol a la maana siguente. Un descenso
> 50% apoya el origen hipofisario.

ESTUDIO POR IMGENES
Radiologa de la suprarrenal
La tomografa axial cornputarizada suprarrenal muestra en los casos de adenoma una masa unilateral de 2 cm
o ms y la suprarrenal contraria se ve de tamao normal
o atrfica. Una hiperplasia nodular unilateral puede confundirse e induciruna adrenalectorna errnea. Los carcinomas son en general masas mayores de 4 cm e invaden
estructuras vecinas. Conviene recordar la existencia de
incidentalornas (tumores no funcionales) que pueden
complicar la interpretacin del examen. La resonancia
magntica no representa una mayor ventaja sobre la TAC.

(dosis nica de 1 mg a las 23 horas)
Radiologa hipofisaria
Se mide cortisol AM a la maana siguiente. Se considera respuesta normal un descenso del cortisol a < 3 J.tg/dL.
Puede falsear la respuesta el uso de medicamentos como
fenitona, fenobarbital o rifampicina.
La T AC presenta una utilidad limitada (< 30%) para

ubicar adenoma. La resonancia magntica ~n un 50%
confirma presencia del tumor, en 26% de los casos es
normal y en 22% es dudosa.
1938
Hirs~tismo
Tomografa axial y computarizada

y RM de trax y abdomen
ney, en cuyo caso su pronstico ~epender de las patologas asociadas.

Como complicacin posquinrgica de adrenalectoma bilateral puede presentarse el sndrome de Nelson,
caracterizado por tumor hipofisario de, crecimiento
progresivo e hiperpigmentacin. Los pacientes sometidos a adrenolectoma bilateral requieren terapia de reposicin de por vida con glucocorticoides y .min.eralocorticoides.
.1
Se utiliza para investigar tumores que secretan

ACTH ectpico. La resonancia magntica de trax permite identificar tumores bronquiales menores de 1 cm.
Exmenes mas sofisticados como la punci6n del seno petroso inferior, para comparar los niveles de
ACTH; en ambos senos petrosos versus los niveles de
sangre prerifrica, tambin son de utilidad cuando el
tumor no es identificado por los otros mtodos.
----.:::..-
Una relacin antes de CRH entre central y perifrica
ACTH ectpico
mayor_ de 2 y despus de CRH mayor de 3 confmna
Cushing hipofisario. Permite adems precisar el lado
Idealmente, se debe resecar el~um.or proc:Iuc~or de
de la hipfisis donde se produce la hipersecrecin de . ACTH, lo que lamentablemente no es realizable en un
AC'J:H;-Io que orientar al cii:Ujano para decidir la ex- alto porcentaje por la dificultad para ubicarlo (carcinoitirpacin.de una hemihipfisis en los casos en que no
des bronquial, tmco, pancretico). Puede recunirse en
_haya sido posible demostrar, por imgenes, la ubicaesos casos a la adrenalectoma quirrgica o mdica
cin exacta del tumor. En este examen la precisin del
(drogas inhibidoras de la est~roidognesis, p.ej: Ketodiagnstico es cercana al lOO%.
conazol) con el fin de reducir los niveles de cortisol.
En cualquiera de estos tratamientos, el criterio de
curacin es el de que al tercer da posoperatorio el corTRATAMIENTO
tisollibre urinario debe ser menor de 10 Jlg en 24 horas, y el cortisol plasmtico matinal menor a 1 J.tg/dL.
Enfermedad de Cushing
Todos los pacientes con enfermedad de Cushing requieren terapia de reemplazo con hidrocortisona por un
El tratamiento de eleccin es la ciruga transesfenoi~
mnimo de 6 meses. A los 12 meses, despus de cirudal mediante una adenomectoma, cuando ha sido poga, la mayora disminuye su peso y aumenta su .talla y
sible localizar el adenoma o hemihipofisectoma y
velocidad de crecimiento. Pese a ello, la tal1a definiticuando slo se ha precisado el lado donde se hiperse,
va en general se compromete.
creta ACTH. Se logra un excelente resultado (98% de
La osteopenia demostrada en la densitometra sea
remisin) en manos de un cirujano experimentado, con
no siempre logra un lOO% de curacin, pese a la coun tumor< 10 mm (microadenoma). Un 5% puede prerreccin del hipercortisolismo, persistiendo el riesgo
sentar recurrencias. En este caso es preferible una sefuturo de osteoporosis. Lo mismo ocurre con la hipergunda ciruga antes que radioterapia. La radioterapia
tensin arterial, cuya mejora definitiva depende prinse reserva para aquellos casos en que existe invasin
cipalmente del tiempo de evolucin.
:
de la duramadre o seno cavernoso comprobada en la
Aunque mucho se ha avanzado desde la primera desprimera intervencin. Tiene como efecto inconveniencripcin hecha en 1912 por Harvey Cushing de esta ente la posibilidad de panhipopituitarismo secundario.
tidad, subsisten los problemas de dificultad diagnstica y etiolgica del sndrome, poniendo a prueba la
perspicacia del clnico a quien corresponde sospecharAdenoma suprarrenal
lo precozmente.
Adenodectoma, si est bien encapsulado, o adrenalcctoma unilateral (en general el proceso es curativo).
Carcinoma suprarrenal
Tratamiento quirrgico insatisfactorio ya que suele
existir invasin a tejidos vecinos o metstasis a distancia. Se agrega radioterapia y quimioterapia (mitotano)
logrando reduccin del tamao tumoral y de la produccin de cortisol. La supervivencia a los 5 aos es menor al 25%. Los mejores resultados se obtienen en pacientes ms pequeos. Es un tumor que se bserva de
preferencia en lactantes. Otras drogas que pueden usar-.
se son: ketoconazol, aminoglutetimida, y RU486.
Hiperplasia primaria nodular pigmentada
La adrenalectoma bilateral es curativa en estos casos. Es~a j!ntidad puede asociarse a otras manifestaciones (m!?Omas cardacos, Jentigines en la piel, lesiones
mamarms. tumores testiculares tumores tiroideos o hepticos). constituyendo el llm~ado complejo de Car-
IU81.10GRAFA
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CAPTULO 324
Hirsutismo
ENZO DEVOTO CANESSA
La consulta por aumento de la vellosidad corporal en

nias es comn a todas las edades, aun en recin nacidos.
Los padres, en especial la madre, se preocupan mucho
por las consecuencias futuras de esta situacin, especialmente si la madre ha vivido experiencias personales negativas. Afortunadamente,la mayora de los casos no corresponde a patologa y se trata de una hipertricosis sim~
pie, por lo comn de origen familiar. Debe hacerse notar
la influencia racial en la vellosidad corporal (mayor en
rabes, hispanos y menor en nrdicos y orientales) El
hirsutismo (Hi) es la aparicin de vello de tipo maduro
en las zonas de la piel andrgeno-dependientes. Llamamos vello maduro al vello grueso y o~uro que aparece
en las zonas de pilosidad masculina.
El aumento del vello no sexual, sin que aparezcan las
caractersticas de distribucin masculina, es llamado hipertricosis, no es andrgeno-dependiente, es un problema cosmtico y no tratable endocrinolgicamente. El hiperandrogenismo (HA) femenino se manifiesta por signos cutneos, hirsutismo. acn, seborrea y alopecia andrognica. al igual que en la esfera reproductiva por anovulacin y trastornos menstruales.
El HA puede generarse por aumento de la secrecin de
andrgenos por alguna de las fuentes: ovrico, suprarrenales, o por ambas (HA mixto); en este caso se generan
niveles elevados de ndrgenos plasmticos o hipcrandrogenemia (H And). La expresin clnica de la accin
andrognica a nivel del folculo pilosebceo depende de
los niveles de H And, pero es importante la respuesta del
efector, ya que existe H And sin HA clnico pilosebceo
y. en otros pacientes, ocurre norn1oandrogenemia con intenso HA clnico, caracterstico del denominado Hi peri-
frico. En este caso, la respuesta aumentada del efector

se debe a transformacin de andrgenos dbiles, en testosterona y androstenediol, y a una intensa actividad de
la enzima 5-alfa-reductasa que convierte la testosterona
en el andrgeno ms potente la dihidrotestosterona (tabla
324-1).
Las fuentes productoras de andrgenos pueden alterarse por procesos benignos o malignos, de origen suprarrenal u ovrico, caso en el cual producen el sndrome de virilizacin (SV), en el que acompaando al Hi hay clitoromegalia, cambio de voz y masculinizacin de la conformacin corporal (tabla 324-2).
HIPERANDROGENISMO OVRICO
El sndrome de ovario poliqustico (SOP) o hiperandrogenismo ovrico funcional. es una de las causas ms
frecuentes de Hi, alteraciones menstruales y anovulacin; se asocia a riesgo oncolgico, cardiovascular y metablico. Su frecuencia es de un 5 a 10% de las mujeres
en edad reproductiva y se observa con frecuencia en adolescentes.
El SOP cbsico se caracteriza histolgicamentc por
ovario polifoliculnr,los folculos menores de 10 mm estn localizados generalmente en la periferia del ovario,
Tabla 324-2. Cm1sas ele hipermulrogenismo femenino
Futllle
Ovario
Tabla 324-1. Metabolismo de la testosterona en el 6rgano blanco

Supmrrcnal
Exrracelultlr
lmracelular (tirgtmo bla11co)

Ci:<l.tlll
T*----T
1
5 alfn-reductasa
+NADPH
T
DHT*----
T+RcA*
DHT+RcA
l. Funcional: SOP
11. Tumor-JI:
Tumor de Scrtoli-Lcydig (arrenoblastoma)
Tumor de clula~ lipfdicas
Tumor de clula~ biliares
1. Funcional:
Hipcrplasia andmgnica benigna supmrrcnal por dficit
(SAG)
I.J:!cntica
a} CCIIIJ:!Cnita o clsica
b) pospuhcml o no clsica
cnzim:itico.~
2. no gentica
P. ej.: nltcrndn en la autorrcgulacin de la sntesis de :mdrgenos por mecanismos intnL~upmrrcna
lcii.
JI.Tumonu:
l. adcno111a.~
2. carcinomas
1940
Tabla 324-3. Evolucin hislrica del hiperandrogenismo suprarrenal funcional

Ewpal
Dt!mdas tfe /950 \" /960:

- Gran impor!am:i dd factor suprarrenal en el hipcrnndro;cnismo
Hirsutismo
Tabla 324-4. Hiptesis que podran explicar el hiperandrogenismo suprarrenal poraumemo de la DHEA -S,
110 debido a defectos enzimticos genticos
1
11
Adrenarca patolgica
Hormona estimolun!e de andrgenos suprarrenales
(CASH Conical androgen - stimulating hormonc)
Pupel de la prolactina
Inhibicin de la cs!eroidogncsis por andrgenos
Disfuncin dd ci!ocromo P-450 C 17
Resistencia a los giucocorticoides
Alteracin del metabolismo del cortisol por disrcgulacin de
la enzima li-bela hidro:ticsteroide deshidrogenasa
J::wmll
Dclmc/tr tic /970:

- Se minimi1.a la impurtam:ia del factor supmrrcnnl
- Se discU!c la existencia del SAG pospub~:rnl
- Gr.m impunancia dd faclllr ovrico en el hipcmndrogc-
Ewpa /JI
Dctulatft1980:
111
IV
V
VI
VIl
Etapa IV
Eu los ri/riuws mios se lmsm cxpficadtJI trllripermulrogcllismo sumzrrl.'mrf no dchido a trcrstcmws l!n:inuticas
gl!llt1tictJS
HIPERANDROGENISMO SUPRARRENAL
SIN DEFECTO ENZIMTICO DEMOSTRABLE
nismo
- Rcva!ori7.acin del hip~:r.mdrogcnismo suprarrenal
- Se dclincn los nspccllls clnicos, laboratorio hormonal y
genrico que carnc!crizan al SAG en sus distinln.~ fomms
- Se n:conocc la e:tistcncia d.:l SAG pospubernl
.
'P:};-7
~
).
son de tipo microqustico revestidos por escasa granulosa y rodeados de teca y cslronm hipcrplsico.
El laboratorio nos demuestra la existencia de LH elevada, relacin LH/FSH mayor a 2/1, testosterona y androstenediona elevadas: en un 40 a 50% elevacin de la
DHEA-S, y en un 30% hipcrprolactinemia.
La etiologa de este cuadro es compleja, y posiblemente existan varias puertas de entrada al crculo de la anovulacin crnica y del HA. La secrecin aumentada Qe
andrgenos es LH e insulinodcpendicnte, en un contexto
de resistencia a la insulina. La insulina estimulara a la
clula tecal a secretar andrgenos potenciando la accin
de la LH.
1/1.
El estudio de los andrgenos elevados en Hi demostr

que la DHEA-S, andrgeno de exclusivo origen suprarrenal, estaba elevada en un 20 a 66% de las pacientes.
En la revisin de nuestra experiencia en 190 hirsutas,
24% presentaron DHEA-S.elevada, 42% alza de testosterona y DHEA-S y un 34% aumento exclusivo de la testosterona.
En este tipo de pacientes no ha podido demostrarse la
existencia de un dficit enzimtico de base gentica, y se
sospecha la existencia de una alteracin funcional de la
reticular,lo que se ha tratado de explicar mediante las hiptesis que se resumen en la tabla 324-4.
1 ::\
Y..:~:
J -: :-.
1+\ /~\ (:f\ 14-\

1
Fig. 324-1. Cmputo o score de Ferrinmn par.t catalogar el hirsutismo de un gmdo mnimo (grado 1) a una frnncu virilizucin (gmdo 4). Se mues1m el cmputo de cada rea, con un puntaje lo!ul mximo de 36. Cmputo supclior a 8 indica hirsutismo.
norrea de 111 pacientes encontramos un 85% de anovulatorias y, de stas, el 47% correspondan a SOP y el
17% aHSA.
ENFOQUE CLNICO DE LA PACIENTE

HIRSUTA
EXAMEN FSICO
HIPERANDROGENISMO FUNCIONAL
ADRENAL
En los ltimos cuarenta aos ha existido una ley del
pndulo, en que se ha pasado desde la preeminencia del
Hiperandrogenismo suprarrenal funcional (HAS), en el
HA, hasta negarle toda importancia; las vivencias prctica y terica de esta evolucin nos llev a sintetizarla en
4 etapas que van desde la dcada de 1950 hasta nuestros
das y que presentamos en la tabla 324-3.
~~I~:tfiA SUPRARRENAL CONGNITA

Es una rara causa de hiperandrogenismo en la poca
puberal y pospuberal, a menos que no hubiese sido diagnosticada (vase cap. 320: "Hiperplasia suprarrenal congnita").
HIPE~PLASIA Sl}PRARRENAL DE E~RESIN

TARDIA, NO CLASICA
El l-ISA se debe a defectos enzimricos ele base gentica, que afectan a las enzimas 21-hidroxilasa, 11-hidroxilasa y 3-beta- ol-dehidrogenasa, tanto en la forma clsica como en la pospuberal. Es frecuente que estos pacientes consulten por presentar pubarca precoz, por lo
que en ell~ debe hacerse el diagnstico diferencial con
pubertad prec?z.
1941
Ante una paciente que consulta por aumento de pilosidad se sugiere: caracterizar el tipo de vello, Es un vello
maduro o no sexual? El primero es grueso, oscuro y tiene distribucin andrognica, el segundo es fino, largo,
ms delgado y se ubica en frente, patillas, cuello, dorso,
extremidades, y la lnea media corporal. El primero es un
hirsutismo, el segundo hipertricosis.
Si la paciente es hirsuta en la anamnesis se interrogar con respecto a:
Fecha de inicio del hirsutismo, (edad), antecedentes
familiares y relacin con la menarca y perodos men!;truales. En una serie de 132 pacientes Hi, el60% lo inici entre los cinco aos que siguen a la menarca y el ao
anterior, lo que indica que el Hi es un fenmeno de inicio perimenrquico. Por esto se vincula con cuadros que
debutan en este perodo erario, como el SOPo la HSA de
inicio tardo. El origen puberal del SOP es de gran importancia teraputica.
Evolucin del hirsutismo. Los HA funcionales son
de evolucin lenta, al contrario de la generalidad de los
cuadros tumorales que son de aparicin brusca y evolucin rpida, acompandose de virilizacin importante.
Relacin con ingesta de frmacos que favorezcan el
hirsutismo (p. ej., andrgenos, anablicos).
Aparicin de otros signos de hiperandrogenismo
clnico.
Trastornos del ciclo menstrual. Cualquier trastorno
del ciclo menstrual puede presentarse en los HA.
En un estudio de 198 amenorreas secundarias encontramos un 29% de SOP y un 6% de HAS. En la oligome-
Estudie la distribucin del Hi y cuantifquelo usando

un puntaje como el de Ferrirnan (fig. 324-1). Es importantsimo examinar el vello pubiano, lo que debera ser
parte de todo examen fsico; en las 132 hirsutas, el 41%
del score de Ferrimen fue dado por el vello pubiano. La
omisin de esta parte de la semiologa del hirsutismo
puede ser causa de error de diagnstico.
Obsrvese la nuca, las axilas, la cara interna de los
muslos y, si se ve la piel oscura, solevantada, rugosa, se
est frente a una acantosis nigricans, que es un marcador
cutneo de resistencia insulnica.
La talla, el peso corporal y la medicin de cintura mnima y cadera mxima, son importantes para definir la
obesidad como androide o tipo manzana (ndice mayor a
0,80), la que se relaciona con RI.
No debe olvidarse controlar la presin arterial, por los
HA que cursan con PA elevada(dficit de 11 hidroxilasay SOP).
En el examen mamario, no debe olvidarse de exprimir
el pezn; si hay galactorrea, debe investigarse hiperpro. lactinemia.
Observe el cltoris y mdalo, si mide ms de 1 cm de
largo por 0,5 de ancho estamos frente a una clitoridomegalia; si hay otros elementos del SV, derive de urgencia
al paciente al endocrinlogo para descartar una causa tumoral. Descarte la existencia de Cushing (vase cap.
323: "Sndrome de Cushing"). Finalmente, si la paciente
est en amenorrea y, especialmente, si hay historia de
metrorragia disfuncional, realice el test de progesterona
inyectando 100 mg de progesterona oleosa IM.: si mens-
tra, la prueba es positiva y concordante con un HA funcional como causa de la amenorrea.

Refiera las pacientes Hi al endocrinlogo, quien estudiar qu cuadro presenta la pacient, para lo cual dispone de los tests funcioales para los HAS de base gentica, y los hormonales pertinentes para el resto de Jos HA.
Al estudiar el SOP se debe recordar que la imagen
ecogrfica del ovario no fundamenta aisladamente el
diagnstico, el que debe basarse tambin en determ.inaciones hormonales.
TRATAMIENTO DEL HIRSUTISMO
Y DEL HIPERANDROGENISMO FUNCIONAL
Un enfoque teraputico integral supone preocuparse
de:
Aspectos metablico nutricionales. Combatir la obesidad especialmente la androide. Mejorar la sensibilidad
a la insulina y combatir la dislipidemia.
Combatir la hipertensin arterial usando frmacos
adecuados ante la presencia de dislipidemia y resistencia
insulnica. Tratar la diabetes cuando se asocie.
Tratamiento del disbalance estrgeno progesterona. Se trata de prevenir la hiperplasia endometrial, causa
de metrorragia disfuncional y de riesgo oncolgico endo
metrial.
Un progestgeno no andrognico, o una mezcla estrgeno progestgeno no .andrognico o antiandrognico,
lograrn el balum:e y la eumenorrea.
Inhibicin de la secrecin de andrgenos. Los HA.
LH dependientes sern frenados por las mezclas estrgeno ciproterona o estrgeno desogestrel.
Los ACTH dependientes lo sern por pequeas dosis
de glucocorticoides administrados a las 23 horas (p. ej.,
dexametasona 0,25-0,5 mg). Este esquema es til tanto
1942
Tabla 324-5. Clasificacin de los amiandrgenos (segtn estructura qufmica y especificidad de accin)
Pltros
Accin competitiva en el receptor de andrgenos.lmpiden

la unin del complejo andrgeno-receptor en la cromatina nuclear
Ej.: llutumida
No puros
Adems de competir en el receptor de andrgenos, se pueden ligar a otro tipo de receptor hormonal, por ejemplo,
el receptor de progesterona, desarrollando accin progestntiva y nntigonadotropa
P.ej.: acetato de ciproteronn
en los de causas genticas como tambin en los HSA

funcionales.
Nuestra experiencia nos demuestra que con glucocorticoides se puede obtener remisin prolo'!gada al suspender la terapia, y que las dosis bajas nocturnas producen
un mnimo de efectos secundarios.
En casos de HA ovrico glucocorticoide no supresible
(existen HA ovrico glucocorticoide supresible), se puede inhibir la sntesis de andrgenos con ketoconazol, lo
que es til en ciertas situaciones clnicas, especialmente
si se desea inducir ovulacin.
.
Antagonizar el efecto perifrico de los andrgenos
a nivel del folculo pilosebceo. Este antagonismo se logra con los antiandrgenos (AA), que se ligan al receptor de andrgenos (tabla 324-5). La ciproterona inhibe
adems la LH y la 5-alfa-reductasa; la espironolactona
inhibe esa enzima y la sntesis andrognica.
Deben individualizarse las pacientes evaluando indicaciones y contraindicaciones y elegir el mejor esquema
teraputico para cada caso. Debe rechazarse la idea de no
tratar pacientes adolescentes por el infundado temor de
producir alteraciones del eje hipotlamo-hipfiso-ovrico, los cuales, justamente deben ser tratados por la profunda alteracin hormonal que presentan. La postergacin por temores a efectos colaterales que son inherentes
a toda terapia, agravar y har.i ms difcil tratar ms adelante el hirsutismo y expondr a las pacientes a aos de
disbalance hormonal.
En resumen. deben ser tratadas todas las pacientes hiperandrognicas con hipernndrogenemia. y en los hiperandrogenismos perifricos con implicancia psicosocialla
terapia debe iniciarse lo ms temprano posible.
El tratamiento antiandrognico debe durar aos y. en
muchos casos de HA con hiperandrogenemia, deben
usarse esquemas teraputicos mientras la paciente no desee fertilidad. y luego realizar terapias inductoras de ovulacin. las que tienen su lugar slo en ese momento.
Debe informarse a la paciente que los resultados teraputicos en acn y seborrea no se harn evidentes antes
de tres a cuatro meses. y en la pilosidad no antes de cuatro a seis meses.
Con espironolactona en dosis de lOO mg al da hemos obtenido curacin del hirsutismo en un 40% y del
acn y seborrea en un 90%, con muy escasos efectos
colaterales, principalmente polimenorrea o ..spotting".
Este inconveniente se soluciona combinndola con una
mezcla estrgeno progestativa no andrognica o antiandrognica.
El uso de antiandrgenos como flutamida nos ofrece
buena potencia antiandrognica y casi nulos efectos
colaterales, debiendo vigilarse la funcin heptica, por
la remota posibilidad de hepatotoxicidad. No hay en la
actualidad suficiente experiencia tabulada del uso de
antiandrgenos en nias premenrquicas.
De acuerdo con la experiencia obtenida, se debe recomendar al mdico que detecte y refiera pacientes con
hiperandrogenismo, y que cambie la antigua visin pesimista y temerosa, por una positiva y optimista frente
a las posibilidades teraputicas hoy existentes.
En los casos de nias con hipertricosis importante,
existe la posibilidad del tratamiento cosmtico, consistente en decolorar los vellos (agua oxigenada) o depilacin. No hay estudios serios que demuestren que .la
depilacin, engruese o aumente la vellosidad corporal,
por lo que no hay contraindicaciones para realizarla a
cualquier edad.
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Trastornos del metabolismo fosfoclcibo

CAPTULO 325
Raquitismo
HUGO PID1ARINO
blandas (cartlago) y su reemplazo p~r tejido seo en

forma de osteones y trabculas a medida que se va elongando.
La continua formacin de hueso y cartlago en el esqueleto infantil est a cargo de los osteoblastos y los condroblastos y su reabsorcin es producida por los osteoclastos, que son estimulados por la hormona paratiroidea
y otros mediadores.
La formacin sea requiere sustratos, sobre todo aminocidos, calcio y fsforo y un sistema regular en el que
intervienen hormonas, y factores locales como factores
de crecimiento y citoquinas. Es importante la concentracin de calcio y fsforo en la sangre ya que el llamado
producto calcio-fsforo es uno de los elementos de la mineralizacin o depsito de sales de calcio en forma de hidroxiapatita (que es la que le confiere la dureza al hueso)
en la matriz.
Vitamina D. El metabolismo de la vitamina D desde
su ingreso al organismo hasta su producto activo terminal 1,25(0H}iD3 o calcitriol se muestra en la figura
325-1. Debe recordarse que esta vitamina acta fundamentalmente en el intestino aumentando la absorcin
de calcio y en el hueso con varios efectos de menor importancia.
Desde el punto de vista de los rganos que participan
en el metabolismo del calcio y del fsforo hay que sealar que el intestino es importante por las posibles variaciones de la absorcin, el rin por la filtracin y reabsorcin de calcio y fosfato y el hueso porque en l se expresan los trastornos. En la figura 325-2 se muestra un
esquema de la estructura histolgica del hueso normal y
raqutico.
INTRODUCCIN
El sndrome de raquitismo-osteomalacia es un trastorno metablico del hueso que se manifiesta por falla de su
mineralizacin y que es producido por un conjunto de
causas entre las que se destacan las alteraciones genticas, nutricionales, digestivas, endocrinolgicas y otras.
El raquitismo es una alteracin en la mineralizacin de
la matriz sea u osteoide en un esqueleto en crecimiento
longitudinal y por lo tanto afecta a los nios. Este trastorno compromete tanto el cartlago de crecimiento (epfisis) como el hueso ya formado, trabecular y cortical.
La osteomalacia tambin es un defecto de la mineralizacin sea pero que ocurre en el esqueleto adulto, que
ya ha dejado de crecer, y que compromete slo el tejido
seo y no el cartlago de crecimiento (que ya ha desaparecido).
Ambos cuadros son secundarios al depsito insuficiente de calcio o fosfato, o de ambos, en la matriz sea, aunque podra haber defectos en sta que alteraran el proceso normal.
BASES FISIOPATOLGICAS
El hueso pasa por distintas etapas, desde la embrionaria, en la que es una estructura cartilaginosa, hasta la del
adulto, en la cual ya no hay cartlago y en la que opera
una remodelacin continua a cargo de los osteoclastos y
de Jos osteoblastos.
El hueso del nio. intermedio entre los dos anteriores. experimenta una progresiva desaparicin de partes
Deficiencia
Sndrome de malabsorcin
Piel
Pro
UV ~
vit.D3 ~~
Fig. 325-1. Metabolismo de

J: vitamina O desde su incorporacin al organismo al calcitriol: se muestran algunas
alteraciones posibles.
,,
1
.,.
'
Depsitos
(adipocitos)
,
' .. ______
..
\
..
'
'
.,. ,
____Ubre
L__ _
: Intestino :
1
Hueso 1
1
Otros
1
, _______ .
Unido
(BP)
19-I..S
Raquitismo
Fig. 325-2. Esquema de lu estrur:

hisrolgica del hueso nomml y
rnqulico (mc::tlisis).
Tabla 325-1. Causas de raquitismo y osteomalacia
Tipos especficos de raquitismo
Fallas primordiales tic la l'iramina D y el calcio (r:afdapcnitr)

Falta de aporte de viramina D (rnquilismo carencial o vitamina D
sensible)
Malabsorcin intesrinal (enfenncdad cclim:a y orrns)
Defecto de la hidro:dlacin hep:itica (:mticon\'ulsivantcs)
Defecto de la hidroxilacin rerml (O-dependencia tipo 1)
Falla de efecto de 1.25(01-IlP (resistencia vcrdadcm o O-dependiente tipo 11)
Raquitismos calciopnicos
IUr.J
Zona de dosificacin
endocondral metalisiaria
Cartlago
seriado
Cartlago
de
Cartila o
conjuncin hipertr~lico {
Cartlago
degenerado
Yemas vas- {
culares
[]]~
NORMAL
Vilamina D
Calcio
RAQUITISMO
Foslalo inorgnico
CLNICA DEL RAQUITISMO
A} Aporte
8)
Historia
En siglos anteriores y hasta la dcada de 1940 de
nuestro siglo el raquitismo asol a la humanidad y dej a muchas personas con secuelas esquelticas, talla
baja, deformaciones y predisposicin a enfermedades
respiratorias y de otros tipos.
La mayor parte de este problema epidemiolgico
desapareci cuando se descubri y se empez a usar
.clnicamente la vitamina D. Sin embargo, no todos los
raquitismos se curaban al ser tratados con vitamina D.
As surgi el concepto de resistencia a la vitamina D,
que era slo un trmino descriptivo.
Ms adelante se comprob que algunos raquitismos
no estaban relacionados con el calcio y la vitamina D
sino con el fsforo y su manejo renal. Son los raquitismos hipofosfatmicos o fosfopnicos.
En una etapa ulterior se identificaron trastornos en
la metabolizacin de la vitamina D y luego en los receptores de calcitriol como causa de algunos raquitismos.
Por ltimo se demostraron formas de raquitismo
que eran producidas por tumores, lo que condujo
al concepto de raquitismo y osteomalacia oncognicos.-
Absorcin
C} Conversin a 25-0H-D
(hgado}
D) Conversin a 1,25
(OH) 2 D
rin)
oo PTH
00
JCD
~~~Acidosis
'-;-------' txicos
etc.
'CD
Fig. 325-3. Posibilidades eliopnrognicas del raquirismo y la osteomalacia. A la izquierda se presentan las causas que producen calciopenia
(1) y que estimulan a las pamliroides (4). A la derecha, la fosfopenia
(2). Ambas pueden reducir el produclo calcio-fsforo (3) y probablemenle actuar adems por orros mecanismos. Tambin se presentan algunas alteraciones sistmicas que pueden actuar directamente sobre el
hueso (5) y los trastornos primarios del hueso (6).
Fallas primorditrles delfosftuo (fosfopeuiu}

Falla aislada del transporte de P en el tbulo renal (RRVD o hipofosfatemia primaria)
Asociada con otros errores congnitos del metabolismo (glucosuriu.
acidosis. aminoaciduriu. en el sndrome de Fanconi)
Intoxicaciones que comprometen eltbulo renal (Hg. Pb, Cd.tetra
ciclinasa \cocidas)
Altemciones inmunitarias
Osteomalacia lumor.d (hemangionms)
Fuflas deluuwbolismo tdclo-busc
Acidosis tubular renal pum
Otras ncidosis
ln.rujicieuda r<'lllll crtinit'a (o.m:mlisrrojia reuaf}
Alteraciones primarias del hueso
Hipofosfatasia
Defectos de la formacin de la matriz
Inhibicin del crecimiento de cristales (Ouoruros. disfosfonatos)
19-15
Raquitismos carenciales. En los lactantes puede existir falta de calcio por dficit de la alimentacin, o alto
contenido de fitato, o por falta de equilibrio en las alimentaciones parenterales. Se trata de afecciones raras.
Ms importante es la falta de vilamina D. que debe ser
suplementada tempranamente en la alimentacin. La prematurez, el crecimiento rpido de los lactantes, el agotamiento de sus reservas, la alimentacin prolongada con
leche materna no suplementada y la falta de exposicin a
la luz solar pueden ser fac_tores que precipiten el raquitismo por carencia de vitamina D.
La hipofosfatemia del prematuro que se debe prevenir
con frmulas adecuadas que aporten calcio y fsforo, es
tratada en otro captulo.
A pesar de que desde el punto de vista epidemiolgico en la poca actual. sta es una enfern1edad controlada
y que se observa rara vez, debido a los programas de suplementacin de vitamina D, vale la pena conocer su secuencia fisiopatolgica. que tiene caractersticas comunes con los otros raquitismos cJciopnicos (fig. 325-4).
Las caractersticas clnicas de este tipo de raquitismo
se analizan en conjunto con las otras formas calciopnicas.
En los nios alimentados con leche materna la suplementacin se efecta con 400-800 UI diarias administra-
Clasificacin
En la figura 325-3 se muestra una primera divisin del
raquitismo segn la alteracin fundamental que divide a
los raquitismos en calciopnicos y fosfopnicos. En los
primeros estn alterados el calcio y la vitamina D, de la
que puede haber carencia, fallas de su activacin o resistencia a su efecto.
Desde un punto de vista general, todos los trastornos
de la vitamina D se reflejan en fallas de la absorcin intcslinal de calcio, tendencia la hipocalccna, estimulacin de la paratiroides e hiperparatiroidismo secundario.
Coexisten as la falta de calcio como sustrato, lo que altera la formacin del hueso, con el aumento de PTH que
aumenta la reabsorcin.
La tabla 325-1 muestra en conjunto los distintos tipos
de raquitismo posibles.
Deformaciones
Fig. 325-4. Esquema de la secuencia etiopalognica del raquitismo por carencia de vitamina D.
Engrosamientos
Vienlre
prominente
Msculos
respiratorios
Infecciones
1946
Raqpitismo
Tabla 325-2. Caracterfsticas del raquitismo vitamina

D-sensible en sus distintas etapas
l"ewpa
2ewpa
Sangre
Calce min
Posfatemia
Producto Ca x P
Fosfatasas alcalinas
pH
Orina
Calcio
Aminocidos
(-)
3"eiCipa
l
t
Nol
(-)o+
++
N=norrnnl.
1947
Falla del efecto del 1,25-dihidroxicolecalciferol.

Raquitismo vitamina O-dependiente tipo II (RVDD
II). En 1978 se describi una forma de raquitismo en la
que hay ausencia de respuesta no slo a la vitamina D o
al 25-0H-D3 sino tambin al metabolito activo
1,25(0H)rD3 o calcitriol, lo que constituye un verdadero tipo de resistencia hormonal primaria por falla del
efector. En estos casos el nmero o la afinidad de los receptores con el 1,25(0H)2D parecen estar disminuidos.
Clnicamente los nios se presentan con raquitismo hipocalcmico y alopecia. El cuadro puede tener incidencia
familiar. Cabe sealar que en la insuficiencia renal crnica tambin hay cierto grado de resistencia al
1,25(0H)2D.
Diagnstico
das por va oral. Existen preparados que contienen vitamina A, C y D en gotas.

El tratamiento de la carencia de vitamina D puede ser
tan simple como la exposicin cuidadosa a la luz solar o
a una lmpara de luz ultravioleta. Sin embargo, se recomienda administrar directamente algn preparado de vitamina D2 o D3 , lo que puede hacerse con una dosis de
1.500-5.000 UI diarias por va oral o un bolo de 10.000
a 50.000 UI mensuales por va oral o intramuscular.
Raquitismo en las enfermedades del tubo digestivo.
Diyersas enfermedades digestivas, pero fundamentalmente el sndrome de malabsorcin que acompaa a la
enfermedad celaca, pueden producir alteraciones en la
absorcin de la vitamina D y el calcio, o bien eliminacin excesiva de calcio en forma d.~ jabones. sta puede
producir un dficit de absorcin intestinal de vitamina D
o calcio, que genera la secuencia patognica que ya se
analiz. A veces Jos sndromes de malabsorcin no se
expresan en fonna completa sino slo por alteraciones
menores en el crecimiento y en la mineralizacin de los
huesos.
Fallas en la activacin de la vitamina D a nivel heptico. Anticomulsivantes. Los anticonvulsivantes, especialmente las hidantonas y el fcnobarbital, pueden
producir alteraciones de la vitamina D por alteraciones
de su !iidroxilacidn en posicin 25, o bien de su metabolismo cntcroheptico.
Falla en la hidroxilncin renal de la vitamina D.
Raquitismo vitamina D-dependiente tipo 1 (RVDD 1).
El cuadro del raquitismo vitamina D-dependientc tipo 1 o
scudodeficientc. descrito por Prader en 1961. se caracteriza clnicamente por su inicio en la lactancia o en la infancia, con acentuada hipocalccmia, fosfatemia nom1al o
poco descendida, mninoaciduria, falta de respuesta a dosis fisiolgicas de vitamina D. o de 25-0H-D y en cambio, respuesta a dosis fisiolgicas del metabolito activo
1.25(0HhD_,. Se debe a una falla de la 1 hidroxilasa a nivel renal. Sus rasgos relevantes pueden observarse en la
tabla 325-2.
El tratamiento de eleccin consiste en la adtriinistraci<ln de 1.25(0HhD., en dosis de 0.015-0.050 ~1g/kg de
r.cso cmporal. Sin cmhilrgo. su elevado costo y su requcnmicnto de por vida a veces lo convierten en prohibitivo. ~n cs.tos casos es posible usar dosis supr.tlisiolgicas
d<: Vllmnma D frente a la cual haya respuesta. Se reco. n~c~dan dosis de aproximadamente 5.000 a 10.000 Ul
dmrtas (300.000 a 600.000 Ul cada 60 das),junto con un
aporte. co9~tante de calcio. Tambin puede usarse el anlogo s~ntettco 1-0H-D~. La dosis de vitamina D requerida vana mucho de un caso a otro.
El diagnstico del raquitismo comprende 4 etapas posibles:
l.
2.
3.
4.
Manifestaciones clnicas.
Signos radiolgicos.
Alteraciones qumicas.
Histologa.
I . Manifestaciones clnicas. Las alteraciones fundamentales se producen en el esqueleto y son consecuencia de la falla de mineralizacin que produce
huesos blandos y de la alteracin en los cartlagos de
crecimiento de la epfisis que se traduce en engrosamientos epifisarios. Ambos trastornos se asocian con
deformaciones y expresiones radiolgicas.
El ablandamiento de los huesos tendr distintas expresiones segn la edad del paciente. En los lactantes
predominar en el crneo y el trax. Cuando los pacientes ya han aprendido a caminar habr incurvacin
de las extremidades inferiores y deformaciones de la
pelvis o la columna.
A continuacin se describen algunas alteraciones.
En el crneo se aprecia un reblandecimiento localizado, preferentemente parietal o parietooccipital, llamado craneotabes, que a la palpacin da la sensacin de
apretar una pelota de carey cuya pared rebota una vez
deprimida. Debe buscarse con ambas manos apoyadas lateralmente en el crneo. con los pulgares sobre
la frente y presionando sobre el rea parietooccipital
con la yema de Jos otros dedos. Se presenta habitualmente entre los tres y los seis meses de edad y desaparece espontneamente durante el segundo semestre
de vida. Es el primer signo raqutico en aparecer, pero no es patognomnica de esta afeccin. Junto con l
aparecen otros signos en el crneo que consisten en
cierre tardo de la fontanela anterior, cuyos bordes se
encuentran blandos, alteraciones de la forma del hueso frontal y de los parietales, lo que origina un aspecto cuadrado de la cabeza que se ha llamado capltl cuadmmm. o aumento en cpula de ambos parietales que
se asemejan a nalgas vistas desde arriba (caput mlliformis); estos dos ltimos signos son propios de un
raquitismo intenso (fig. 325-5).
En el trax la alteracin ms temprana se advierte en
la zona de osificacin, que es la unin condrocostal.
en donde aparece un aumento de volumen en forma
de botn y de superficie lisa que por presentarse en todas las uniones condrocostales ha recibido el nombre
de rosario costal (fig. 325-6}. E:;ta alteracin es visi-
.,
Fig. 325-6. Rosario costal. Surcos de Harrison. Hipotona de la musculatura abdominal.
Fig. 3255. Alteracin de la forma del crneo.
ble durante la inspeccin slo en Jos casos ms avanzados. por lo que debe ser buscado mediante la palpacin, sin olvidar que en el lactante las uniones condrocostales se encuentran en las regiones laterales del trax y no junto al esternn, como lo estn e_n el adulto.
Este signo. que aparece alrededor del sexto mes de -:_ida, puede desaparecer entre el segundo y el tercer ano
o persistir como secuela del raquitismo. En el raquitismo ms avanzado la disminucin de la consistencia
costal lleva a otras alteraciones semi o lgicas. Con los
movimientos el diafragma tracciona las costillas hacia
el interior y durante la inspiracin se crea una presin
intratorcica negativa, lo que conduce a una depresin
de la pared costal por falla en su resistencia. De ah
proviene la formacin de surcos en ambas inserciones
diafragmticas. que se han llamado surcos o canales
de Harrison (fig. 325-6) y que condicionan, adems.
deformidades torcicas: trax en campana o quilla de
pollo.
En las extremidades el signo ms temprano es el ensanchamiento de la epfisis. visible especialmente en
las muecas (fig. 325-7). Aparece alrededor del ao
de edad. Junto con este signo y en raquitismos ms
avanzados, se pueden presentar exostosis en las pefisis. incurvaciones y fracturas en tallo verde..de las difisis, con deformacion~:s y, a veces, con formacin Qe
aparente seudoartrosis. _
Las alteraciones musculoligamentosas son primarias.
es decir. no se deben a las alteraciones esquelticas. y
su patogenia todava se desconoce. Existe una hipotona muscular y una relajacin ligamentosa generalizada. La hipotona muscular es fcilmente visible en la
pared abdominal. ya que estos nios presentan un
vientre abultado y flccido y la relajacin ligamentosa
se puede comprobar por la frecuencia de visceroptosis.
que se traduce en scudohepatoesplenomegalia o por la
palpacin f:cil de los rio~es. La asociacin de amh;~s
alteraciones. muscular y ligamentosa. provoca una CIfosis lumbar cspecinlmcnte ostensible en la posici6n
sentada y una hipermovilidad pasiva articulnr.
Las alteraciones generales del lactante raqutico son
inconstantes e incspeelicas. Hay alteraciones neuropsquicas, con irritabilidad. insomnio. anorexia. diaforesis acentuada. especialmente despus de la ingestin de alimentos. y retardo en el desarrollo psicomotor. Junto con estos trastornos puede haber signos fsicos inespecficos. como la alopecia occipilal.las escleras azules y la ingurgitacin de las venas del cuero
cabelludo.
Para "determinar clnicamente la actividad raqutica es
preciso realizar una evaluacin crtica de algunos signos. Es sabido que In craneotabcs no es un signo patognomnica de raquitismo. Segn los estudios de Billie, se trata de un signo normalmente presente en la
tercera parte de los nios _menores de un ao que no
han tenido nunca raquitismo, especialmente durante
los tres primeros meses de vida. Por <?Ira parl~. ran~o
el rosario costal como el ensanchamiento eptfisano
pueden persistir por largo tiempo despus de mejora-
1948
Enfcrmcdndes del sistema endocrino
Raquitismo
1949
Tabla 325-3. Caractersticas del raquitismo I'tamina

D-dependiellle tipo 1
Falla de la hidroxilusa a nivel renal
Herencia autosmica rccesiva
Hipocalccmia
Fosfatcmia normal. alta o baja
Hipcrparmiroidismo secundario (clcvtciu c: la PTH del plasma)
Disminucin de la absorcin im.:stinal dc calcio y fusfaw
Aminoaciduria (generalmente)
Tendencia u la tetania
Radiologa e histologa similares al mquitismo por dficit de vitamina D

Respuesta normal ni 1,25{0H):D
Nom1alizncin completa de todos los parmetros despus del truta-
miento con 1.25-dihidroxicolecalciferol
Otras alteraciones qumicas pueden incluir el descenso del calcio urinario y del nivel sanguneo de cido ctrico, acidosis metablica y la presencia de aminoaciduria en cantidad discreta o moderada (tabla 325-3).
4. Histologa. El diagnstico histolgico no se usa en
clnica.
Fig. 325-7. Ensanchamiento cpifisurio.
do el raquitismo y aun quedar como secuelas durante

toda la vida, por lo que su presencia no significa raquitismo activo. Junto a esto, el rosario costal raqutico debe diferenciarse del que acompaa al escorbuto,
que se describe caractersticamente como en bayoneta, es decir, con un desnivel agudo entre el cartlago
cpstal y la rodilla. El escorbuto es excepcional en
nuestro medio y por lo tanto este problema no se plantea.
Por ltimo, a una edad ms avanzada el enfermo puede llegar a consultar por problemas ortopdicos como
genu valgus o varu, coxa vara, escoliosis o cifosis,
acompaados de talla baja. En estos casos es necesario precisar si se trata de un raquitismo activo (tardo)
o bien de se.cuelas de un raquitismo curado.
Entre las complicaciones causadas por el raquitismo
sobresalen por su frecuencia las infecciones del rbol
respiratorio, ya sea de las vas areas superiores o del
parnquima mismo. En los casos severos de raquitismo es frecuente la recurrencia de bronconeumonas
acompaadas de atelectasias. Las complicaciones ortopdicas, e incluso las fracturas, tambin son visibles
en los casos avanzados. Por ltimo, en ocasiones, la
hipocalcemia puede conducir al cuadrode tetania raqutica.
2. Signos radiolgicos. Para comprender los signos radiolgicos del raquitismo, es necesario tener presente
las alteraciones anatomopatolgicas que ocurren en
l, recordando que la opacidad de los rayos est dada
por el contenido de calcio del hueso; por lo tanto, los
tejidos osteoide y cartilaginoso son escasamente visibles y la lnea de calcificacin provisoria en el nio
sano se visualiza claramente en las radiografas en
forma de una lnea ntida y recta en la zona condroepifisaria, lo que significa normalidad del proceso de
osificacin.
El estudio radiolgico debe realizarse mediante una
radiografa de la mueca, que es donde con mayor
pre~ocidad y nitidez aparecen los signos raquticos a
parttr ~el cuarto mes de vida. El signo principal es la
alteractn de la lnea de calcificacin provisoria, la
cual pierde $u ni~idez y aparece deshilachada, irregu-
Tmtamiento
Fig. 325-8. Rndiogr,;fa s_e raquitismo florido. Deshilnchnmiento de la

lfnen de calcificacin primaria. Imgenes en copa. Espolones laterales.
Rarefaccin sen.
lar y cncava hacia la epfisis. lo que se ha llamado

imagen en copa o en cliz. Esto se acompaa de ensanchamiento epifisario, desmineralizacin generalizada, adelgazamiento de la cortical diafisaria y, a veces, aumento de la distancia entre los extremos del cbito y el radio y los huesos metacarpianos. Por otra
parte, las proliferaciones osteoides groseramente calcificadas dan origen a imgenes de doble contorno en.
la difisis. En estados muy avanzados no son visibles
las epfisis y aparecen incurvaciones y fracturas en tallo verde (fig. 325-8).
3. Alteraciones qumicas. Respecto del calcio y del
fsforo se describen tres etapas: 1) incipiente, con hipocalcemia, fosfatemia normal y ausencia de aminoaciduria, 2) alteraciones del transporte tubular de fosfato, con hipofosfatemia debida al hiperparatiroidismo secundario, el cual puede llegar la calcemia a lo
normal y 3) raquitismos muy avanzados: hay nuevamente hipocalcemia e hipofosfatemia y se presenta
aminoaciduria y bicarbonaturia. Debe recordarse q!Je
la calcemia nomml es de 8,5-10.5 mg/dL y la fosfatemia normal en cllactante de entre 4 y 6 mg/dL (4-8
mg/dL en el primer mes). El prpducto calcio-fsforo
est caractersticamente descendido por debajo de 30.
Las fosfatasas alcalinas, que se consideran como un
ndice de actividad osteoblstica, estn aumentadas
en forma temprana y constante. En el lactante los valores normales llegan hasta 250 UI.
El tratamiento actual del raquitismo carencial consiste en la administracin diaria de aproximadamente

2.00b UI de vitamina D. El llamado golpe de vitamina
D2 por va oral o inyectable (esta ltima va es necesaria en los pacientes con alteracin del trnsito intestinal), en una dosis nica de 300.000 Ul, suele ser suficiente para corregir el trastorno; se repite a los 12 meses de edad.
Actualmente la existencia de preparados que contienen metabolitos activos de la vitamina D plantea la posibilidad de que su suministro pueda ser ventajoso en trminos de rapidez de accin y evitacin de posibles sobredosis de vitamina D. Sin embargo su elevado costo dificulta su uso, justamente en lactantes que provienen de
medios de extrema pobreza.
Una vez iniciado el tratamiento se asiste a la regresin
de la craneotables, que comienza durante la segunda semana y llega a desaparecer en el curso de un mes. El rosario costal, las deformaciones seas y los engrosamientos epifisarios son ms lentos en su involucin, suelen
persistir por espacio de meses e incluso puede registrrselos pasado el primer ao de vida con carcter residual.
De los signos humorales el que ms rpido se corrige es
el nivel de fsforo sanguneo, que ya en la segunda semana es normal. Las fosfatasas alcalinas, en cambio, se
normalizan con mayor lentitud y a veces se mantienen en
valores algo elevados por espacio de meses. La reparacin radiolgica se inicia durante la segunda semana, con
desaparicin del deshilachamiento, mayor calcificacin
y aparicin de una nueva lnea de calcificacin primitiva
(fig. 325-9). Por el mayor depsito de calcio es posible
que se hagan ostensibles las imgenes en copa o Jos espolones.
En general basta la administracin de una dosis de
300.000 UI de vitamina D para obtener la mejora. En
aquellos casos excepcionales en los que al mes no hay
indicios de recuperacin humoral o radiogrfica puede
recurrirse a la administracin de un segundo golpe vitamnico por va intramuscular, pero siempre debe te-
Fig. 325-9. A. Antes del tratamiento. B. Un mes despus. C. Dos me

ses despus.
nerse presente la posibilidad de la hipervitaminosis D,

por lo que no debe prescribirse el dosaje masivo repetido.
En la hipervitaminosis D puede producirse un depsito dlcico en los tejidos blandos (especialmente nefrocalcinosis). Los sntomas iniciales son los asociados con la
hipercalcemia: debilidad, fatiga, laxitud, somnolencia,
museas y vmitos. M<s tarde se agrega compromiso de
la funcin renal, con poliuria, polidipsia, nicturia y albuminuria leve. Algunos casos presentan hipertensin leve.
Lo caracterstico es la hipercalcemia y la uremia elevada.
Adems del rin, se pueden presentar calcificaciones
ectpicas en otros sitios.
En casos de sobredosis o intoxicacin por vitamina D
sta de~e ser suspendida en fomm inmediata. El nio debe ser hidratado con solucin de cloruro de sodio y la
diuresis se estimular con furosemida (nunca con tiazidas). En Jos casos severos es posible usar calcitonina o
corticoides.
Prel'encin
En las condiciones de vida en que actualmente se desarrolla el nio en las ciudades es responsabilidad del
mdico prevenir el raquitismo. Debe tenerse presente
que la exposicin a los rayos solares generalmente es insuficiente y que la alimentacin no aporta los requerimientos diarios necesarios de vitamina D y, por lo tanto,
todo nio que no reciba profilcticamente una dosis suplementaria adecuada de vitamina D es un raqutico po:tencial. Esto debe realizarse en la prctica mediante la
administracin de preparados concentrados en gotas,
acuosas o aceitosas, en cantidades que suplan los requerimientos diarios de 400 U; recordando que estas cantidades deben ser mayores al usar gotas concentradas,
pues su absorcin es menor, o mediante la administracin oral de un golpe de vitamina de 300.000 U en el primer mes de vida, repetido a los 12 meses, teniendo presente que su eficacia depender de una buena tcnica para que el lactante lo reciba, de una buena tolerancia (ya
que a veces lo vomitar luego de la digestin) y de una
buena absorcin (pues a veces el trnsito intestinal puede estar acelerado en ese momento).
Las dosis nicas de 300.000 UI han sido objeto de
controversias debido a la posibilidad de que produzcan
algn grado de intoxicacin. Sin embargo, hay tres mecanismos protectores: el tamao de los depsitos en los
que se almacena la vitamina D,la hidroxilacin heptica
y la hidroxilacin renal. Todos ellos pueden amortiguar
1950
Tabla 325-4. Caractersticas del raquitismo resisten-
te a la vitamina D o hipofosfatemia ligada al cromoso

ma X
Herencia familiar. Gen del cromosoma
Hifn~f~~f~temia, hiperfosfaturia y disminucin de la reabsorcin tubuNomlocalcemia (genemlmente)
PTHnormal
Absorcin intestinal de Ca y P ligemmente disminuida
Disminucin del crecimiento. Talla baja
Metabolismo de la vitamina D sin altemciones de importancia
El mquitismo y la osteomalacia predominan en las extremidades inferiores
Fa:~~: respuesta a la vitamina D2, D3, 25-0H-D ci 1,25(0H)2D3 nisRespuesta al fosfato
Y r7gular la velocidad con que se general el metabolito

aCtiVO.
Raquitismos fosfopnicos o llipofosjatmicos

El .fos~ato es tan necesario como el calcio para la mineralizacin del hueso. Pueden producirse deficiencias .
de fosfato por falta de aporte, falta ae absorcin intestinal o excesiva prdida renal. Dado que se trata de un elemento abundante en la alimentacin, su carencia es poco
frecuente, pero puede presentarse en casos de ayuno prolongado, en prematuros, en algunos lactantes alimentados con leche materna exclusivamente y en alimentacion~s parent~rales ~o b~lanceadas. Tambin puede produCirse en la msuficencm renal y en la terapia con anticidos por falla en la absorcin intestinal.
Sir; embargo, la mayor parte de los casos de raquitismo hrpofosfatmico se deben a la prdida crnica de fsforo a nivel renal por una falla en su transporte a nivel tub~lar que genera hipofosfatemia. En su patogenia la vitamma D o sus metabolitis no estn activamente involucrad?s, no se prod~ce hipocalcemia y no hay hiperparatiroidrsmo secundano.
R~quitismo
El sitio afectado en esta enfermedad es el tbulo proximal del nefrn, donde hay una falla, nica o asociada,
en el transporte de fosfato que no es reabsorbido en la
cantidad adecuada y es eliminado en exceso en la orina.
No se trata de una fosfaturia masiva que puede ser detectada por una simple medicin de fosfato en la orina. Por
lo tanto, se requieren estudios ms finos para poneda en
evidencia, considerado su relacin con el fsforo sanguneo y la creatinina (depuracin de fosfatos o estudios de
.
reabsorcin tubular de fosfatos).
Cabe sealar que en los llamados raquitismos u osteomalacias oncognicos {secundarios a algunos tumores)
tambin existe esta alteracin, al parecer por el efecto de
un agente producido- por el tumor, que acta sobre el t.
.
bulo proximal.
El defecto tubular para la reabsorcin del fosfato pue- .
de asociarse con trastornos de la reabsorcin de otros elementos como el bicarbonato, que genera acidosis metablica, o los aminocidos {aminoaciduria) o potasio (hipopotasemia).
Se ha postulado que adems existira un defecto en la
funcin de los osteoblastos que disminuira la fonnacin
sea. En la tabla 325-4 se resumen las caractersticas de
este cuadro.
En la hipofosfatemia familiar con el cuadro bien desarrollado hay tres elementos bsicos: a) defonnidades de
las extremidades inferiores; b) baja estatura, y e) hipofosfatemi~. A esto pueden agregarse los dolores seos,
las alteraciOnes de la marcha (marcha de "pato" o bamboleante) y las alteraciones articulares secundarias.
La hlpofosfatemia puede estar presete desde el nacimiento. Para su reconocimiento debe tenerse presente
que la fosfatemia normal en el nio es ms alta que en el
adulto (4-6 mg/dL) y en el lactante aun ms alta.
La deformacin de las extremidades inferiores se hace
presente cuando el nio empieza a caminar y ellas deben
soportar el peso del cuerpo. Generalmente se preseqta como un arqueamiento en fomm biconvexa o de parntesis.
pero puede haber otras alteraciones. El dficit de estatura
se debe en parte a este arqueamiento y en parte a que el
hueso crece ms lentamente y est condicionado por las
extremidades cortas con un tronco de longitud normal.
En la hipofosfatemia familiar no hay hipoplasia dental. como se observa en Jos raquitismos hipocalcmicos.
aunque es posible que haya otras alteraciones dentarias
visibles en el examen fsico.
Pueden exi:;tir portadores sanos de la enfem1edad que
sin embargo tengan grados leves de hipofosfatemia. Esta
alteracin bioqumica es un marcador del trastorno pero
no. indica necesariamente enfern1edad clnica y pone en
evidencia que hay otros factores patognicos de la cada
del fosfato.
Hipofosfatemia primaria de forma familiar o raqu!tismo hipofosfatmico resistente a ra vitamina D.

Ex.I~ten dos f?nnas de .hipofosfatemia: congnita y adqumda. La prrmera fue 1dent1ficada hace ms de 50 aos
por Albright, quien acu el trmino raquitismo hipofosf<:tmico ::sistente a la vitamina D (RRVD), trmino que
aun se utJhza pero que puede ser engaoso pues la vitamina D no participa en este trastorno y por Jo tanto no
hay resistencia verdadera, tal como entendemos el trmino actualm~nte (significara falta de respuesta de Jos reHipofosfatemia pr~ducida por dao tubular. Alguceptores), smo que hay un defecto enteramente distinto
nos metales, como el mercurio, el plomo y el cadmio, y
en el tbulo renal.
ciertas drogas, como las tetraciclinas vencidas, pueden
Ac~almente sabemos que las formas familiares estn
producir tubulopatas, algunas de las cuales pueden altedetennmadas por una alteracin de un gen de 1 parte disrar la absorcin de fosfato y producir raquitismo u osteo~
tal del brazo corto del cromosoma X y por lo tanto sera
malacia.
~n. rasgo dominante. Esto ha condicionado el trmino
lupofosfatemia ligada al cromosoma X" para denomiSndrome de Fanconi. El tm1ino :;ndrome de Fannar al trastorno. El hombre, hemicigoto para el cromosoconi agrupa a un conjunto de trastornos tubulares en Jos
":la presenta el trastorno con mayor frecuencia e intenque, adems de prdida de fosfatos, puede haber tambin
Sidad. En la mujer, en quien un cromosoma X es inactiprdida de bicarbonato, de glucosa, de potasio y de amiv_ado, el gen !llutante ~e la enfermedad tiene una exprenocidos. La enfem1edad esqueltica puede producirse
SIn mu~ varra?le. Exrsten algunos casos raros de hipotanto por la hipofosfatemia como por la acidosis, defecfosfatemm no ligadas al cromosoma X sino autosmicas.
tos que deben ser corregidos.
x.
1951
Hipofosfatemias producidas por tumores. Cierto nmero de tumores benignos (hemangiomas) o malignos
pueden producir raquismo u osteomalacia hipofosfatmica. Su mecanismo no est del todo claro. Se ha postulado
la produccin de una sustancia hipofosfatemiante. Estas
hipofosfatemias mejoran con la extirpacin del tumor.
Tratamiento
La esencia del tratamiento consiste en el suministro
continuo y de por vida de un preparado con fosfato. La
dosificacin vara de 0,25 a 3,0 g de fosfato elemental
por da, divididos en -t. a 5 dosis.
Existen preparados comerciales de fosfato, pero a veces se debe recurrir a frmulas magistrales. Una de ellas
es la siguiente:
Fosfato dibsico
Fosfato monobsico
Jarabe simple
Agua, c.s.p.
126,6 g
6,6g
600 g
lL
Cincuenta mililitros de este jarabe aportan 61,1 mg de

fosfato elemental.
Es convenient comenzar con dosis bajas para probar
la tolerancia digestiva. ya que el exceso de fosfato puede
producir diarrea.
El fosfato en dosis altas puede inducir hipopotasemia
e hiperparatiroidismo secundario. Debido a ello es necesario agregar vitamina D en dosis altas (20-75.000 UI
diarias) o bien calcitriol en una dosis variable que ifuede
consistir en 25 f.lg cada 12 horas (30-70 f.lg/kg/da). Este
producto es muy efectivo pero ms costoso.
En el tratamiento combinado, una vez que se llega a
dosis tiles, debe haber mejora radiolgica y del crecimiento.
Otras formas de raquitismo

Acidosis sistmica. En este trastorno operan varios
mecanismos: a) la acidosis de cualquier tipo produce un
aumento de la liberacin de sales de calcio del hueso a la
:;angre. Estas sales, que son relativamente alcalinas, tienden a amortiguar la acidosis. En otras palabras, el hueso
es sacrificado en su integridad para mantener constante
el pH del organismo. b) La acidosis aumenta la eliminacin Qrinaria de calcio (produce hipercalciuria). e) Disminuye la absorcin intestinal de calcio.
De esta forma se produce un balance negativo de calcio y el hueso se desmineraliza. Todo esto puede provocar raquitismo u osteomalacia. En el nio la causa ms
importante de este trastorno es la acidosis tubular renal,
especialmente de la variedad distal o tipo I.
Insuficiencia renal crnica. Osteodistrofia renal. El
compromiso seo de Jos pacientes con insuficiencia renal
crnica es complejo. El cuadro clnico no es el de un raquitismo corriente sino una combinacin de ste con.hiperparatiroidismo y fibrosis sea. Participan Jos siguientes mecanismos: 1) descenso de la filtracin glomerular
con el consiguiente aumento de los niveles de compuestos nitrogenados y fosfatos en la sangre; i) compromiso
tubular. acidosis metablica. deplecin de calcio: 3) disminucin de la hidroxilacin renal del 25-0H-D (falta de
efecto de la vitamina De hipocalcemia); 4} hiperparati-
Fig. 325-10. Raquitismo resistente. Manifestaciones clnicas intensas

y deformantes.
roidismo secundario: 5) efecto de la acumulacin de

magnesio y oligoelementos, especialmente aluminio; 6}
posible accin directa de la uremia sobre el hueso, y 7)
posible efecto de la terapin, en especial de la hemodilisis crnica.
El tratamiento depende de los elementos patognicos
preponderantes en cada etapa. Puede llegarse a la extirpncin de la:; paratiroidcs y se requerir un sumini:;tro
adecuado de calcio. Dche usarse el 1,25(0H)~D o el an
logo la-OH-D.
Otras formas de ra(uitismo. Existe un grupo de trastomos muy raros, como la hipofo:;fatasia familiar, defectos primarios de la formacin del huc.<io e inhibidore:; de
la mineralizacin (intoxicacin por nuoruros o por bifo:;fonatos), que pueden producir raquitismo y que no sern
analizados.
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Trastornos paratiroideos
cuente. si la hay. es la tetania que aparece entre el tercer

da y fines del segundo mes de vida. Este trastorno es
ms frecuente en nios de trmino, pero puede verse en
prematuros y en recin nacidos que presentaron la fonna
temprana. La etiopatogenia radica en una secrecin inapropiadamente baja de PTH frente a una hipocalcemia.
Si bien en la mayor parte de los casos este hipoparatiroidismo es inexplicable. se puede asociar con el sndrome
de Di George. con la hipomagnesemia primaria o con el
hiperparatiroidismo primario materno. Tambin es transitorio y suele desaparecer espontneamente en algunos
das o semanas. Lo facilitan la acidosis y la hipoxia perinatal y aunque suele ser asintomtico. el dficit de vitamina D o la ingesta alta de fosfato puede aumentar la sintomatologa.
Su tratamiento incluye tres medidas: prevenir la hipocalcemia severa con infusin IV de calcio si el nivel plasmtico es < de 8 mg/dL, tratar el hipoparatiroidismo con aporte
de 1.25 (OH)z vitamina D (0.5 a 1 ~tglda) y usar frnmlas
lcteas enriquecidas con vitamina D y con poco fsforo.
La hipocalcemia secundaria a la hipomagnesernia primaria es una rara enfermedad gentica autosmica recesiva asociada con un defecto aislado en el transporte del
magnesio intestinal. La reversin espontnea de la hipocalcemia slo se consigue con el aporte IV de magnesio.
Existe un hipoparatiroidismo secundario asociado con
una falta de respuesta perifrica a la PTH por la hipomagnesemia. Su tratamiento requiere la administracin
crnica de magnesio oral (0,5 a l ,5 nmol/kg).
CAPTULO 326
IDPOPARATIROIDISMO
Hipoparatiroidismo
y seudohipoparatiroidismo
Este trastorno puede ser congnito o adquirido, completo o incompleto. Hay hipocalcernia, hiperfosfatemia,
niveles plasmticos bajos de PTH y de vitamina D (calcitriol) y actividad normal de las fosfatasas alcalinas. En
casos excepcionales se observa raquitismo y compromiso del crecimiento.
(/1.
RAQUEL BURROWS
Hipoparatiroidismo congnito
La hipofuncin paratiroidea puede deberse a un aporte inadecuado de PTH (hipoparatiroidismo) o a una resistencia a su accin perifrica (seudohipoparatiroidismo) y
se manifiesta como una hipocalcemia sintomtica o asintomtica (tabla 326-1).
Tabla 326-1. Etiologa de las hipocalcemias

l. Hipocalcemia neonatal
Hipocalcemia neonatal temprana
Hipocalcemia neonatal tardfa
Hipomagnesemia primaria
11. Hipoparatiroidismo
Congni!o
t\dquirido
Quirrgico
Por hemosiderosis
Tipo I, autoinmunc poliglandular
111. Pscudohipopamtiroidismo
HIPOCALCE~llANEONATAL
El hipoparatiroidismo puede ser transitorio o permanente y existir desde la etapa del recin nacido. La hipocalcernia neonatal, que es la causa ms frecuente de
hipocalcernia en la infancia, puede ser temprana o tarda. La hipocalcemia neo natal temprana (calce mi a < 7 ,O
rng/dL) es propia del prematuro y resulta de la supresin brusca del calcio materno que mantena en supresin fisiolgica las paratiroides fetales. La hipocalcemia alcanza sus niveles ms bajos aproximadamente a
las 48 horas de vida, en general es asintomtica y desaparece espontneamente entre los 5 y los 10 das posteriores al nacimiento. Si adems se presenta una hiperfosfemia secundaria a la ingesta de frmulas enriquecidas, a un trauma o a un cuadro de afixia la hipocalcemia se agrava. Asimismo, la deficiencia de 1.25 (OH) 2
vitamina D puede agravar la hipocalcemia y retardar su
COITeccin. El tratamiento debe consistir en la prevencin del dficit materno de 1.25 (OH) 2 vitamina D, el
aporte temprano de esta vitamina y la suplementacin
con calcio oral o IV.
La hipocalcernia neonatal tarda es mucho menos comn que la temprana y su manifestacin clnica ms fre-
Una de sus formas suele presentarse corno una hipocalcemia neonatal tarda que recae cada vez que se suspende el tratamiento con calcio IV y que responde apropiadamente a la PTH. El tratamiento con calcio y vitamina D puede ser necesario por varios meses. Hay formas
incompletas que pueden pasar inadvertidas o permanecer
latentes hasta la niez y la adolescencia y tornarse evidentes entonces frente a una descornpensacin de la homesotasis del calcio, por ejemplo por una gastroenteritis.
La mayora de estas formas son prte del sndrome de Di
George. La forma ms completa incluye aplasia de la
glndula paratiroides y del timo, deficiencia de linfocitos
T, malformaciones cardiovasculares y dismorfias faciales tpicas. El diagnstico temprano se establece por la
asociacin de ausencia de timo en las radiografas e hipocalcemia. Si bien se ha descrito una cromosomopata
del par 22, se ha informado una herencia autosmica dominante en varias familias.
Hipotiroidismo adquirido
Este trastorno se ~~racteriza por una hipocalcemia de
presentacin tarda que suele ser secundaria a la resec-
1953
cin iatrognica de las glndulas paratiroides duranle la

ciruga del tiroides. En ese caso la hipocalcemia comienza a las pocas horas de la reseccin. Tarnbie puede resultar de un dao metablico por hemosiderosis (depsito de hierro paratiroideo por transfusiones repetidas). por
depsito de cobre (enfermedad de Wilson) y por causas
autoinmunes como en el sndrome autoinmune poliglan~
dular tipo l. Este ltimo es ms frecuente en las nias. se
presenla en una etapa temprana de la vida (6 a 8 uos) y
se acompau de candidiasis. Varios otros trastornos autoinmunes se asocian con hipocalcemia. tales como la
anemia perniciosa. el vitiligo.la insuficiencia gonadal,la
hepatitis crnica. la tiroiditis. la diabetes e insuficiencia
suprarrenal, entre otros. El hipoparatiroidismo idioptico
adquirido se considera cuando no existe una enfermedad
asociada.
SEUDOHIPOPARATIROIDISMO
(SHP)
Existe una resistencia a la accin perifrica de la PTH
ya sea por un defecto en el receptor de la clula blanco o
por un defecto posreceptor. Por este motivo hay hipoparatiroidismo en presencia de concentraciones elevadas de
PTH.
Durante mucho tiempo este trastorno fue considerado como parte del sndrome de Albright (osteodistrofia
hereditaria con dismorfias faciales y corporales, talla
baja, retardo mental, braquidactilia, metstasis clcicas
cutneas y de ganglios basales, hipoplasia ungular y
falta de respuesta perifrica de la PTH a la hipocalcemia: Gracias a la posibilidad de medir la PTH por radioinmunoensayo hoy se sabe que el SHP es un sndrome heterogneo. El diagnstico _~le establece por la demostracin de elevacin de la PTH asociada con hipocalcemia e hiperfosfatemia. A diferencia de lo que sucede en el hipoparatiroidismo, las fosfatasas alcalinas
estn elevadas. Las alteraciones radiolgicas no son
marcadas y consisten en desmineralizacin moderada y
resorcin subperistica leve, lo que refleja la resistencia sea a la PTH elevada. Algunos autores sugieren
que la resistencia renal es congnita y que la sea es adquirida, al establecerse una disminucin de la expresin
del receptor como un mecanismo de proteccin frente
al exceso de PTH.
La heterogeneidad de la resistencia perifrica ha
permitido identificar dos tipos de SHP: el SHP-1, que
se asocia con el sndrome de Albright y que no presenta elevacin del AMP cclico urinario despues de la inyeccin de extracto de PTH y el SHP-II, que responde
a la PTH exgena elevando el AMP cclico urinario.
En el tipo I se ha sugerido un dficit de la protena G
que, en condiiones normales,, al unirse la PTH al receptor induce AMP cclico. Este puede asociarse con
hipotiroidismo primario, secundario o terciario y se ha
postulado el mismo tipo de defecto (dficit de protena
G) a nivel de los receptores de TRH o TSH. Los pacientes con SHP presentan un dficit en la sntesis renal de 1,25 (OHh vitamina D a causa de la resistencia
a la PTH, por lo que su aporte es necesario para COJTegir la hipocalcemia. La sintomatologa es muy variable
en cuanto a intensidad y tiempo de aparicin. Algunos
pacientes presentan sntomas de hipocalcemia desde
edades tempranas, en otros el problema aparece en la
adolescencia y son varios los casos en los que el defec;.
to se ha detectado en un estud.io familiar. Se ha visto
Hiperparatiroidismo
1954
que la penetrancia de este defecto gentico es variable

dentro de una misma familia y se ha postulado una herencia autpsmica dominante posiblemente ligada al
~romosoma X ya que existe un mayor nmero de muJeres afectadas_. El SHP tipo I tambien se ha observado
en asociacin con diabetes mellitus, por lo que se ha
postulado una etiologa autoinmune. Esta asociacin
con otras .patologas de etiologa multifactorial sugiere
que el SHP tipo I representa un grupo de trastornos heterogneos.
BmLIOGRAFA
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.
CAPTULO 327
Hiperparatiroidismo
RAQUEL BURROWS
E! hiperpai-atiroidismo primario, vale decir la hipercalcemm resultante de una hiperfuncin de las glndulas paratiro~des (~den~ma paratiroideo), es muy poco comn
~n la mfanc:1a: Sm embru:go, el avance del estudio genttco en 1~ ?l~rmas dos d~cad~ ha demostrado que el hiperparatlrOJdtsmo en la mfancm suele asociarse con una
hiperfuncin paratiroidea de origen gentico (familiar).
HIPERPARATIROIDISMO FAMILIAR
Existen tres fomms de hiperparatiroidismo aislado de
gentic;:o: la hiperplasia paratiroidea autosmica
recesrva. la h1percalcemia familiar benigna autosmica
dominante y el hiperparatiroidismo autosmico dominante con hipercalciuria.
orige~
Hipcrplasia paratiroidea autosmica recesiva
. .s7
trata d':.J,Jna forma de hiperparatiroidismo que se

mrcm c_n la VIda .fetal, por lo que se acompaa de hipercalcemra al nacer. Los niveles de calcio plasmtico pueden exceder CO.!lcentraciones de 20 mg/dL en el lactante.
Esta hipercalcemia marcada provoca anorexia severa,
constipacin, vmitos, insuficiencia renal e hipertensin.
La superviyenc~a ~s de pocos meses a no ser que se establezca.el dragnostrco en forma temprana y se instaure un
tratamrento. Hay lesiones esquelticas desde las primeras
semanas de vida, sugestivas del hiperparatiroidismo fetal, con desmineralizacin marcada. alteraciones a nivel
de ~~~cartlagos de crecimiento de los huesos laroos y resorcmn subperistica en las vainas de los hueso; tubular:s. Dada la. severidad de los sntomas y la gravedad la
hJpercalccmJ~, es necesario recurrir a la paratiroidecto~fa, que ~cb1era .~er lota}, ya que sue}e haber una rpida
htpcrplasm delleJJdo resJdual. Las glandulas paratiroides
estn aum~ntadas ~e tamao e histolgicamente exis~e
una gran htperpl~sm celular. Se observa un hiperplasia.
autnoma de las glndulas paratiroides, con una hipersecrecin hormonal no suprimida por la hipercalcemia.
Hipercalcemia familiar benigna autosmica
dominante
Al contrario de lo que sucede en la forma recesiva descrita anteriormente. esta forma familiar benigna suele ser
as~ntomtica y se detecta por la a~aricin de hipercalcemm (entre 11 y 13 mg/dL) con htpofosfemia moderada
en un examen de rutina o por la existencia de antecedentes familiares. Los niveles de hormona paratiroidea
(PTH) sue~en ser normales o estn ligeramente elevados
para el nivel de calcemia. La excrecin urinaria de calcio
es baja y esto explica la ausencia de litiasis renal. La base fisiolgica de esta forma familiar benigna consiste en
un freno inad~c~ad? de la sn~e.sis y e~trega de PTH por
parte del calciO tnrco plar;matrco. Exrste un cambio en
el "set-point" de freno de PTH. por lo que la hipercalccmia suele persistir despus de una paratiroidectoma subtotal. Dado su curso benigno y asintomtico. no se recomienda la paratiroidectoma. Si bien este cuadro no se
acompaa de complicaciones, puede presentarse un hiperparatiroidismo fetal en fetos que heredn el defecto de
su padre pero cuya madre es sana. En este caso. como la
concentracin de calcio plasmtico fetal est determinada por los niveles de calcio materno. al ser stos normales no lograr frenar la paratiroides fetal. lo que produce
hiperplasia. Este cuadro es similar al que presentan los
recin nacidos hijos de madres hipocalcmicas debido a
un hipoparatiroidismo tratado en forma inadecuada. En
algunos casos se han descrito lesiones seas importantes
y se ha requerido una.paratiroidcctoma debido a la marcada sintomatologa y la gran hiperplasia glandular. pero
en general estos nios suelen tener huesos bien miner.tlizados y no presentan dao en los cartflagos de crecimienl? n.i ~esorcin subperistica. A ~~cepcin del hiperparattrodrsmo fetal. esta forma fam!lmr benigna no se trata.
Hiperparatiroidismo autosmico dominante
con hipercalciuria
Al contrario de la forma familiar benigna, este hiperparatiroidismo cursa con excrecin elevada de calcio
urinario y mayor riesgo de litiasis, de calcinosis y de insuficiencia renal. La litiasis renal recidivante suele ser
el sntoma inicial, si no hay antecedente familiar conocido. El origen de la hipercalciuria se ha relacionado
con niveles circulantes de 1,25 (OHh vitamina D mayores que los observados en los hiperparatiroidismos
hipocalciricos. Esto aumenta la absorcin intestinal de
calcio y la hipercalcemia e hipofosfatemia secundarias
ejerceran un efecto inhibitorio sobre la accin de la
PTH a ni\'el renal, de tal modo que se pierde calcio y se
.
retiene fsforo.
La hipercalcemia asociada con hipercalciuria aumenta el riesgo de litiasis y nefrocalcinosis, lo que puede
obligar a realizar una paratiroidectoma. Si la interven.cin subtotal no logra suprimir estas afecciones se
aconseja la reseccin total de la glndula. El desarrollo
de la tcnica de autotrasplante renal ha sido una buena
altematha de tratamiento del hipoparatiroidismo por
reseccin total. En los pacientes con paratiroidectoma
parcial que continan con hipercalcemia e hipercalciuria moderadas esta ltima disminuye con el uso de fosfato orall2 g por da).
HiPERPARATffiOIDISMO NO FAMILIAR
Este trastorno, que suele ser el resultado <;le un adenoma paratiroideo nico (aunque puede existir una hiperplasia). es excepcional en los pacientes menores de
19 aos y la reseccin del adenoma revierte la hipercalcemia. La mayora de estos cuadros de hiperparatiroidismo son asintomticos y se descubren por la presencia de hipercalcemia en un examen de rutina. Algunos
pacientes pueden experimentar sntomas mnimos tales
como laxitud, fatigabilidad, nuseas. constipacin, polidipsia y poliuria. La sintomatologa ms marcada incluye litiasis. osteopenia. osteoporosis, quistes seos.
sntomas gastrointestinales (lcera pptica, pancreatitis). sntomas neurolgicos y psiquitricos leves (letargo) y muy rara vez coma y psicosis. El hallazgo de una
sola glndula aumentada de tamao sugiere un adenoma y el compromiso de las cuatro glndulas, una hiperplasia.
1955
Con respecto al enfoque clnico del ~aciente con hipercalcemia, como sta es multicausal puede asociarse
con una sarcoidosis, con el reposo prolongado en cama.
o con el sndrome leche-lcali y rara vez ser secundaria a
la hipersecrecin de PTH por un tumor. El diagnstico
de hiperpatatiroidismo es confirmado por la elevacin de
la PTH plasmtica (e terminal) en grado variable, medida por RIA. Se debe medir la excrecin de calcio urinario de 24 horas. La confirmacin de una hipocalciuria
permite verificar el diagnstico de .una hipercalcemia familiar benigna autosmica dominante. Los niveles de
fsforo son normales o bajos. Las fosfatasas alcalinas
pueden estar elevadas en los pacientes con alteraciones
seas importantes. Una radiografa simple de abdomen
puede revelar una litiasis renal asintomtica. El AMP cclico urinario est elevado en cerca del 50% de los casos
y la remocin del adenoma normaliza rpidamente sus
niveles. El tratamiento en general consiste en la extirpacin de la glndula hipersecretora si hay sintomatologa.
Si los niveles de calcio plasmtico son inferiores a 11
mg/dL y no hay sntomas, se posterga la ciruga y se reevala al paciente peridicamente. En una serie de la Clnica Mayo slo un 20% de los pacientes requiri ciruga.
En algunos casos es necesario restringir la ingesta de calcio. La administracin de fsforo puede ayudar transitoriamente, pero hay que tener cuidado con. el depsito de
calcioextraseo (tejidos blandos). La ciruga es el ltimo
recurso, dado que no siempre es fcil diferenciar la glndula hipertrofiada de la normal y el hipoparatiroidismo
secundario no es raro.
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1956
Enfermedades del sislenm endocrino
Trastornos de la diferenciacin sexual
Trastornos gonadales
Tabla 328-1. Trastomos de la diferenciacin sexual
CAPTULO 328
Trastornos de la diferenciacin sexual

RONALD YOULTON RIVADENEJRA
En diversas condiciones clnicas el aspecto de los genitales extemos no es normal, es ambiguo o simula ser
del sexo opuesto, lo que dificulta la asignacin del sexo
o induce una asignacin equivocada en el momento del
nacimiento. El p~!diatra debe poseer los conocimientos
bsicos que le permitan enfrentar esta emergencia endocrino-gentica ante los padres e iniciar las investigaciones necesarias par<~ establecer el diagnstico correcto.
Dada la complejidad del problema casi siempre se requiere una interconsulta con el endocrinlogo infantil.
testosterona, y se diferencian las clulas de Sertoli que

producen la sustancia antimlleriana; sta comienza a ser
secretada antes que la testosterona.
En ausencia del gen SRY, alrededor de los 50 das de
gestacin, la gnada inicia su transformacin en el ovario, aparecen cordones sexuales secundarios que rodean
las clulas germinales y se forman Jos folculos primarios. Se requiere la presencia de dos cromosomas X intactos para que se mantengan estas estructuras ovricas.
Diferenciacin de Jos genitales internos
DIFERENCIACIN SEXUAL NORMAL

La base cromosmica del sexo se determina en el momento de la concepcin y depende del cromosoma sexual
X o Y que porte el espermatozoide fecundante. En el cromosoma Y el gen TDF (o SRY [Sex Region of Y]), cuyo locus est en el brazo p muy prximo a la regin seudoautosmica, coditica una protena altamente conservada. El mecanismo exacto mediante el cual acta este gen
no ha sido dilucidado, pero se postula que genera una
cascada de efectos sobre genes del cromosoma X y de los
autosomas que inducen a la gnada primitiva indiferenciada a transformarse en testculo.
Etapa
La testosterona producida por las clulas de Leydig,

unindose al receptor citoslico de andrgenos, estabiliza y estimula el desarrollo de los conductos de Wolff, los
que se transformarn en epiddimo, conductos deferentes
y vesculas seminales. Este proceso se completa a las 14
semanas. Por otra parte, la sustancia antimlleriana provoca la regresin de los conductos de Mller. El efecto
de esta hormona producida por las clulas de Sertoli, como el de la testosterona, a este nivel es lateral, es decir,
no- incide sobre Jas estructuras coiltralaterales.
En ausencia de testculo (de testosterona y de sustancia antimlleriana) los conductos de Mller continan su
desarrollo para llegar a constituidas trompas, el tero y
la parte superior de la vagina.
indifere~ciada
El aparato genital del embrin consta de varias estructuras. La gnada se forma a las cinco semanas de gestacin a partir del mesnquiina y del epitelio del celoma. A
partir de este ltimo se desarrollan los cordones sexuales
que invaden el mesnquima y que se transformarn en
tbulos seminferos o en folfculos ovricos primarios.
Las clulas germinales se originan en el saco de layema y migran a travs del mesenterio dorsal para sembrar
la gnada, donde se constituirn en espermatogonias u
ovogonias. Los conductos de Wolff o mesonfricos se
forman tambin durante la quinta semana; los conductos
de Mller o paramesonfricos se forman algunos das
ms tarde. Ambos pares de conductos se encuentran presentes en fetos de ambos sexos una vez cumplidas las
seis semanas. Los genitales externos estn constituidos
por el tubrculo genital,los pliegues labioescrotales y los
pliegues uretrolabiales.
Diferenciacin de los genitales externos

La diferenciacin masculina requiere la transformacin
de la testosterona en dihidrotestosterona (DHT) mediante
la enzima 5-reductasa. La DHT transforma el tubrculo
genital en_ei glande peniano, a la vez que estimula su ere- .
cimiento en longitud, provoca el cierre de los pliegues
uretrolabiales para formar Ja uretra penianl). y estimula el
desarrollo y fusin de los pliegues labioescrotales para
transformarse en escroto. El desarrollo de los genitales
externos masculinos se completa a las 14 semanas.
En ausencia de testculo (T y su derivado DHT) no
ocurre fusin en la lnea media de las estructuras indiferenciadas. El tubrculo genital pasr a formare! cltoris,
los pliegues uretrolabiales se constituirn en labios menores y los pliegues labioescrotales formarn los labios
mayores. Estas estructuras completan su desarrollo entre
las 14 y las 16 semanas.
Diferenciacin gonadal
Bajo la innuencia del gen SR Y, a las seis semanas, la
gnada primitiva se diferencia en testculo y a partir de
los cordones sexuales se diferencian las estructuras tubulares. A1m recen las clulas de Leydig, que bajo el estmulo de la gonado~rofina corinica inician la secrecin de
ANOMALAS DE LA DIFERENCIACIN
SEXUAL
Las mutaciones gnicas, las aberraciones cromosmicas, los andrgenos y otros teratgenos pueden alterar la
diferenciacin sexual. Estos distintos factores causales
Ancmwlus ele fu c/ifen'IU'iCidn o cll:.rurrullo gomulal

Disgenesia mrica (disgcnesia gonadal o sndrome de Turner)
Disgenesia de los llbulos seminferos (sndrome de Klinefel!er)
Anorquia y sndrome de regresin testicular.
Hermafroditismt> vcnludcro (AR)
Stculolztrmcifrr1llifisnltJ fimeiiIW
l-lipcrplasia suprarrenal virilizantc cong.!nita (ARJ
Andrgenos dcrivudos de la circulncin nmt.:nm
Deficiencia de aronmtnsa p450 (ARJ
Ambigedad genital asociada con otrJs malformaciones
Sc{o/er/llcfroc/itS/1111 lllliSCIIfIIIJ
Defectos del receptor de hCG-LH (AR)

Defectos de la sntesis de testosterona (AR)
Defectos de la sntesis de dihidrotestosterona (AR)
Defectos del receptor de andrgenos (XL)
Defectos de la honnona antimOlleriana (AR)
Ambigiicdad genital asociada con otras mnlfom1uciones
Al~:
autt"mica
rcc~sivn.
1957
mn hay tero uniforne o bicorne y en cerca de la mitad

de los casos aparecen menstruaciones. que en algunos
son interpretadas como hematuria peridica. Durnte la
pubertad es habitual el desurrollo mamario. aun en aquellos con fenotipo ms masculino.
La etiologa del hermafroditismo verdadero es heterognea, Jos mecanismos fisiopatolgicos involucrados son
complejos y su explicacin sobrepasa la intencin de este texto.
Un 60% de los afectados tienen un cariotipo 46.XX.
en el20% el cariotipo es 46.XY y los casos restantes tienen un mosaico 46,XX/47 .XXY o una quimera
46,XX/46.XY. Una proporcin pequea de los hermafroditismos verdaderos son provocados por un gen autos6mico recesivo en estado homocigtico.
El diagnstico debe ser sospechado cuando se palpa una
gnada bilobulada o cuando el cariotipo es XX/X Y. La
confimmcin se efecta mediante biopsia gonadal bilateral.
XL: li!ada nl cmmusuma X.
Auorquia y sbulrome de regresin testicular

pueden inducir un fenotipo muy similar, a la vez que enda uno de ellos es capaz, a veces, de inducir un espectro
de fenotipos.
Las anomalas de la diferenciacin sexual pueden agruparse en tres grandes categoras: los trastornos de la diferenciacin gonadal,los seudohermafroditismos femeninos
y los seudohermafroditismos masculinos (tabla 328-1 ).
Anomalas de la diferenciacin o desarrollo
gonadal
Una parte importante de este grupo de anomalas re;ulta de aberraciones cromosmicas. Los sndromes ms
frecuentes corresponden a la disgenesia de los tbulos
seminferos (Klinefelter), a los varones XX, a las disgenesias ovricas (Tumer) y sus variantes y a las disgenesias gonadales puras en sus formas XX y XY. Con excepcin de algunos casos del sndrome 45X/46,XY (variante del Turner), ninguno de los anteriores produce ambigedad genital. Estos sndromes se describen en otro
captulo de este libro.
Este sndrome representa un espectro fenotpico en individuos 46.XY en quienes los testculos dejaron de funcional o desaparecieron antes de que se completara la diferenciacin masculina total. Es probable que su etiologa sea autosmica recesiva limitada al sexo masculino.
Si el problema ocurre en una etapa muy temprana del desarrollo embrionario, antes de que acten la sustancia antimlleriana y la testosterona, lo esperable es un fenotipo femenino con genitales intemos y externos normales pero sin
gnadas (como en la disgenesia gonadal pura XY).
En aquellos casos en los que la regresin testicular ha
ocurrido despus de completada la diferenciacin el resultado es un varn con criptorquidia en quien no se encuentran testculos en la exploracin por imgenes ni en
la exploracin quirrgica y en el que no se observa una
elevacin de la testosterona plasmtica despus del estmulo con hCG. Se observa ambigedad genital de grado
variable en aquellos casos en Jos que la falla testicular ha
ocurrido en un perodo embrionario intermedio a los antes mencionados.
Seudohermafrodtismo femenino
H ermajroditismo verdadero.
Los hermafroditas verdaderos poseen tanto tejido
testicular como ovrico, sea en forma de una gnada
distinta en cada lado, como ovotestis bilaterales o como un ovotestis unilateral con un ovario o testculo en
el lado contralateral. Estas gnadas pueden encontrarse en la pelvis, en el conducto inguinal o en la regin
labioescrotal. Cuanto mayor sea la proporcin de tejido testicular en un ovotestis mayor ser la posibilidad
de encontrarlo en la regin labipescrotal. El ovario o la
porcin ovrica de un ovotestis puede funcionar como
tal, habindose descrito casos de embarazo, pero el testculo o la porcin testicular es casi siempre disgentico. Si bien los genitales externos pueden tener un aspecto masculino o femenino, a menudo son ambiguos,
con hipospadias y criptorquidia. Aproximadamente
dos tercios de los hermafroditas verdaderos son criados
como varones.
Los conductos genitales se desarrollan de acuerdo con
las caractersticas de la gnada homolateral. Por lo co-
Las pacientes con seudohermafroditismo femenino

son mujeres 46,XX cuyos ovarios y conductos genitales
se han desarrollado normalmente pero en quienes los genitales externos se han virilizado en grado variable por la
accin de andrgenos en el perodo crtico de su diferenciacin. Estos andrgenos pueden ser producidos por el
feto o derivar de la circulacin materna. Ocasionalmente
la anomala de los genitales externos forma parte de un
conjunto de defectos que no tienen una base hormonal.
La causa ms frecuente de seudohermafroditismo femenino es la hiperplasia suprarrenal congnita, conjunto
de defectos enzimticos que impiden la sntesis de cortisol y que afectan a la 3~-ol-deshidrogenasa, la 21-hidroxilasa o la 11-hidroxilasa (vase el captulo 320: "Hiperplasia suprarrenal congnita").
Deficiencia de aromatasa
La aromatasa o estrgeno sintetasa es una enzima de la
familia citocromo P450 que transforma andrgenos (19
1958
Trastornos de la diferenciaci~ sexual
Fig. 328-1. Biosntesis de los ~s

teroides. 1: colesterol desmolasa.
2: 3~ ol deshidrogenasa. 3: 21-hidroxilasa. 4: 11-hidroxilasa. 5:

17-hidroxilnsa. 6: 17-20 liasa. 7:
17-oxidorreductnsa. 8: Sa reduc-
1;
't
Pregn~nolona---5---.- 17~H Pregnenolona
:
'
Proge~terona- -- -5--- .
1
1
Desoxicorticosterona
1
J
1
1
Corticosterona
1
1
1
1959
Colesterol
----6---.- Oehidr~piandrosterona
'
11qH Progesterona
1
la:;a.
----6---.- Androstenediona
f
Desoxicortisol
1
1
1
1
'
Cortisol
'
'
1
1
t
f
1
1
Testosterona - - - - Estradiol
1
1
f
Oihidrotestosterona
180H Corticosterona
1
1
1
1
1
Aldosterona
tomos de carbono) en estrgenos (18 tomos). Se han

descrito unos pocos casos de ambigedad genital en recin
nacidos en los que esta deficiencia (de etiologa autosmica reccsiva) estaba presente tanto en los tejidos fetales como en la placenta. Al estar impedida la aromatizacin. In
concentracin fetal d.: andrgenos e.-; excesiva, lo que induce la virilizacin parcial de los genitales externos.
Ambigiiedad ge11ital asociada con otras

malformaciolles
Esta forma de seudohermafroditismo femenino no es
infrecuente y se caracteriza por la asociacin de genitales
ambiguos y anomalas intestinales (ano imperforado, fstula rectoperineal o rectovaginal) o urolgicas (vesicales,
pieloureterales) o ambas. A diferencia de los otros tipos
de seudohern1afroditismo, en ste puede haber malformacin de los genitales internos. En algunos casos estas malfonnaciones representan una de las manifestaciones de un
sndrome cromosmico. tal como la trisoma 18.
i~suficiente. Ello puede ocurrir porque las clulas de Leydtg no obedecen al estmulo de la gonadotrofina corinica produciendo testosterona en el perodo crtico de la diferenciacin, porque la sntesis de testosterona y su conversin a dihidrotestosterona est impedida por un defecto enzitmtico, porque existe una falla en el receptor de
andrgenos o en la produccin o accin de la hormona
antimlleriana o porque la anomala genital forma parte
de un conjunto de malformaciones congnitas que no
guardan relacin con las hormonas ni con sus receptores.
Resistellcia a llCG-LH
La ausencia o hipoplasia de las clulas de Leydig o la
falta de respuesta de estas clulac; al estmulo de la gonadotrofina corinica en el perodo crtico de la masculinizacin hace que sta no ocurra y los genitales externos son
de aspecto femenino. La produccin de hormona antimlleriana es normal en estos casos. por lo que los genitales
internos son lemeninos. La inyeccin de hCG no provoca
aumento de la concentracin srica de tcstosterona.
Scudohermafroditismo masculino
Los s;udohermafroditas masculinos se caracterizan por
ten~r ganadas 9ue son testculos pero cuyos conductos
genJtales o gemtales externos se han virilizado en grado
Anomalas de la sntesis de la testostero11a

En la tigura 328-1 se muestran las vas de sntesis de
Jos esteroides.
Las enzimas que se mencionarn a continuacin son

compartidas por el testculo y las suprarrenales y las respectivas deficiencias enzimticas generan un fenotipo relativamente caracterstico y forman parte del sndrome
de hiperplasia suprarrenal congnita.
Deficiencia de colestel"Ol desmolasa (P450ssc). Esta
deficiencia provoca la llamada hiperplasia suprarrenal lipoide. En los casos severos prcticamente no hay produccin de glucocorticoides, mineralocorticoides, andrgenos ni estrgenos. Los genitales externos son femeninos o slo muy levemente virilizados. El diagnstico es
confirmado por la casi ausencia o niveles muy bajos de
todos los esteroides. La insuficiencia suprarrenal se instala en pocos das.
. Deficiencia de 3~ ol deshidrogenasa. Este dficit

impide la transformacin de los esteroides 3~ hidroxi
M en 3 ceto-M, por lo que el fenotipo y las complicaciones de los afectados son similares pero menos intensas que en el caso anterior. Algunos pueden tener una
pubertad masculina pero con una pronunciada ginecomastia. El diagnstico se basa en la comprobacin de
niveles elevados de ro pregnenolona, M 170H pregnenolona y dehidroepiandrosterona con niveles bajos de
esteroides M.
Deficiencia de 17-hidroxilasa (P450c17). Este defecto impide la sntesis de cortisol, testosterona y estradiol.
Los genitales externos son femeninos o ambiguos y no
ocurre desarrollo puberal. El exceso compensatorio de
ACTH provoca una sobreproduccin de desoxicorticosterona, la que genera hipertensin arterial. La produccin
de l70H progesterona y 170H pregnenolona est impedida, al igual que la de dehidroepiandrosterona y androstenediona, por ser esta enzima la que tambin cataliza la
transfornmcin de esteroides de 2 J en esteroides de 19
tomos de carbono.
Las deficiencias que mencionaremos a continuacin
no forn1an parte del sndrome de hiperplasia suprarrenal
congnita.
Deficiencia de la 17-20 Iiasa (P4SOc17). El mismo
sistema enzimtico del defecto anterior cataliza la transformacin de 170H pregnenolona y de 170H progesterona en dehidroepiandrosterona y androstencdiona. Segn la intensidad de la deficiencia los varones presentan
genitales ambiguos o femeninos y desarrollo incompleto
o ausencia de pubertad.
Deficiencia de 17~ ol dcshid1ogcnasa (oxidorreductasa). Este defecto impide la formacin de testostcrona a partir de androstenediona y de estradiol a partir
de estrona. La masculinizacin fetal es incompleta o
nula. Durante la pubertad se producen grados variables
de virilizacin (debida a la androstenediona) junto con
ginecomastia (debida a la estrena). La diferencia de este cuadro respecto del de la forma incompleta de feminizacin testicular se basa en la buena respuesta a los
andrgenos y en la relacin aumentada de nndrostenediona respecto de testosterona y de estrona respecto de
estradiol.
'
testculos que estn en los canales inguinales o en los
pliegues labioescrotales. Por ello recibe tambin el
nombre de hipospadias perineoescrotal seudovaginal.
Los dedvados de Wolff son normales y los de Mller
han desaparecido. Durante la p'ubertad la testosterona
provoca crecimiento del pene y del escroto y los testculos descienden, con lo que se logra una virilizacin
satisfactoria. Algunos pacientes que han sido criados
como si fueran del sexo femenino en ese momento manifiestan una identidad masculina y asumen el papel de
varn.
Defectos del receptor de andrgenos

La teststerona y la dihidrotestosterona, para ejercer
su efecto primero deben unirse a su receptor especfico
del citosol. La ausencia de este receptor causa el denominado sndrome de feminizacin testicular, la forma ms
frecuente de seudohermafroditismo masculino. Se han
descrito formas incompletas producidas por una deficiencia parcial, por un receptor que es inestable o porque,
teniendo un receptor normal, el defecto es de tipo transcripcional o postranscripcional. En estos casos el fenotipo es un espectro que va desde el casi femenino al masculino con esterilidad.
La deficiencia total del receptor se caracteriza por genitales externos femeninos con una vagina corta ciega.
Los testculos son intraabdominales o estn en los canales inguinales. Hay una regresin normal de los conductos de Mller. Durante la pubertad no ocurre virilizacin.
El hipotlamo, que tambin comparte esta deficiencia,
induce una secrecin aumentada de LH, la que provoca
hiperplasia de las clulas de Leydig y una secrecin normal o aumentada de testosterona, parte de la cual es
transformada perifricamente en estradiol. ste y la falta
de contrapeso de los andrgenos causan la feminizacin.
Estas pacientes tienen buen desarrollo mamario y escaso
o ausente vello sexual.
Debido al alto riesgo de degeneracin maligna de los
testculos, stos deben ser extirpados una vez completada la pubertad para continuar con el tratamiento de reposicin con estrgcnos.
Defectos de la /wrmo11a alltimiillerialla

Esta rara anomala. que originalmente fue descrita como '"hernia uterina inguinal". se caracteriza por la persistencia de los derivados de Mller (trompas. tero y parte
superior de la vagina) en un hombre normalmente musculinizado pero con criptorquidia unilateral o bilateral.
Los elementos femeninos mencionados son intrapelvianos o se encuentran en un saco herniario del lado en que
el testculo est descendido. La vagina desemboca en el
utrculo prosttico.
L'l causa de este trastorno es la falla en la secrecin de
la hrmona antimllcriana en el momento oportuno o el
defecto en su receptor.
Defecto e11 la sntesis de di/zidrotestostero11a

La enzima 5a reductasa transforma la testosterona
en dihidrotestosterona . necesaria para la masculinizacin de los genitales externos. Su deficiencia se caracteriza por u' pene con aspecto de cltoris hipertrfico
con un seno urogenital que se abre en el perin y por
Ambigiiedad gellital asociada co11 otras

malformaciones
Situaciones similares a las descritas en las formas no
hormonales del seudohernmfroditismo femenino pueden
observarse en hombres con anomala genital. A stas de~
1960
i\licropcnc
J:nrcrmcdndcs del sistema endocrino
ben agregarse los sndromes de displasia camptomilica.

de Opitz y de Smith-Lemli-Opitz.
dadero y en unos pocos casos de seudohermafroditismo

masculino.
1961
Tabla 329-1. Medicin del pene estirado (c:m) en hombres normales

Prometlio + DE
DE LA AMBIGEDAD GENITAL
El diagnstico diferencial y etiolgico se basa en el
cuadro clnico. en el uso de inuccnes y en exmenes de
~
laboratorio.
En la anamnesis se. debe inYestigar la existencia de
consanguinidad en los padres, de virilizacin materna o
de tratamientos hormonales durante el embarazo. de casos similares en la familia. de mujeres con amenorrea
primaria o con virilizacin. de nios con pubertad temprana y de muertes neonatalcs sugestivas de insuticiencia suprarrenal.
En el examen fsico se debe buscar la presencia de
otms anomalas, de hiperpigmentacin y de hipertensin
arterial. A nivel genital debe cuantificarse el tamao del
clftoris/pene. Tambin es preciso identificar los oriticios
urctml y vaginal o la presencia de un seno urogcnitul y
efectuar la palpacin de las gnadas descendidas o en canales inguinales. Por tacto es posible palpar el cuello uterino hasta en un recin nacido.
La ecografa permite explorar las reas supmrrenales y

la regin pelviana para detectar la presencia de tero. a la
vez que es posible determinar las caractersticas de las
gnadas, estn en la pelvis o en los canales inguinales.
El estudio del cariotipo es fundamental. En esa misma
muestm de sangre se puede. medir la 170H progesterona,
marcador de la deficiencia de 21-hidroxilasa que es la
causa ms frecuente de seudohernmfroditismo femenino.
Los electrlitos plasmticos y otros esteroides plasmticos y urinarios, as como la actividad de la renina plasmtica, sern determinados de acuerdo con las circunstandas.
La medicin de la testosterona antes y despus de la
inyeccin de gonadotrofina corinica brinda muy buena
informacin sobt:e la presencia y la funcin de las clulas de Leydig.
La endoscopia y el urograma retrgrado se utilizan en
forma ocasional.
La laparotoma explora9ora y la biopsia ganada! bilateral son necesarias en los casos de hermafroditismo ver-
TRATAMIENTO DE LA AMBIGEDAD
.
GENITAL
El diagnstico y la asignacin del sexo deben ser efectuados en el perodo neonatal,lo que afortunadamente es
posible en la mayora de los casos; sin embargo, algunos
deben esperar semanas o meses.
La asignacin del sexo debe basarse en todos los ante. ceden tes que se han mencionado y en la posibilidad que
tienen las tcnicas quirrgicas para realizar la plstica
que resulte en genitales funcionales. La reparacin quirrgica puede realizarse desde los primeros meses de vida y en todo caso antes de los 18 meses, de manera que
el paciente no tenga conciencia de la magnitud de su defecto. La pl<stica vaginal, cuando es necesaria, debe ser
diferida hasta avanzada la pubertad.
Si el sexo asignado es femenino y hay riesgo de virilizacitn en la pubertad, las gnadas deben ser extirpadas.
Trmino
0-5 meses
6-12 meses
1-2 aos
2-3 aos
3-4 aos
4-5 aos
5-6 aos
6-7 aos
7-8 aos
!l-9 aos
9-10 aiios
10-11 aiios
Adullo
2S +1-0.4
3.0 +/-0,4
3~'i
+1-0.4
1.5
2.0
25-2.4
3.9 +1-0.S
1.9
4~1
2.3
+1- 0.8
4.7 +/-0,8
2.6
5.1 +1-0.9
2.9
5~'i
33
3.5
+1-0.9
5,7 +/-0,9
6.0 +/-0,9
6.1 +1-0.9
6.2+/- 1.0
6~1 +1- 1.0
6~1 +/- 1.0
6.4+/-1.1
13~1 +1- 1.6
3.8
3,9
3.7
3.8
3.8
3.7
9~1
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CAPTULO 329
Micropene
RICARDO SILVA
El tamao del pene de un hombre normal es muy variable, lo mismo que su peso y su talla. El tamao del pene d7he ser el suficiente para permitir que el sujeto orine
de p1c, pueda ejercer una adecuada penetracin durante
el acto sexual y para que desde el punto de vista social no
le resulte embarazoso mostrarse en pblico. El trmino
micropcn~ se _usa para definir un pene extremadamente
pequeo sm h1pospadias; estadsticamente cualquier medich~n que caiga 2 1/ 2 desvos estndar por debajo del promecho comprom~te a menos del 99,4% de la poblacin
Recin nacido 30 semanas

34 semanas
distribuida normalmente; desde este punto de vista el micropene se define como un pene estirado de menos de
2 1/ 2 desvos estndar por debajo de la media para la edad
y el estado puberal del sujeto.
La medicin del pene debe realizarse con el rgano totalmente estirado y no flccido. Se debe apoyar una regla
en el pubis deprimiendo la grasa suprapbica al mximo,
el pene debe ser estirado tomando el glande desde su extremo y la medicin debe ser efectuada por el dorso del
pene, desde el pubis hasta el e~ tremo distal del glande. El
grado de desarrollo del cuerpo peniano debe ser evaluado por un examinador con experiencia usando solamente la palpacin. La longitud del pene estirado se compara con tablas de tamao segn la edad cronolgica. No se
dispone 'tle mediciones acordes con el estado puberal y
los valores observados en las edades correspondientes a
la pubertad son muy variados (tabla 329-1). Con las tcnicas de ultrasonido disponibles actualmente es posible
medir el tamao de los cuerpos cavernosos del pene y
observar una correlacin significativa entre esta tcnica
y el tamao del pene medido de manera convencional, lo
que podra ser til para determinar la longitud de ste en
pacientes obesos con mucha grasa prepbica.
El desarrollo del pene comienza con la aparicin del
tubrculo genital incluso antes de que los testculos se
hayan diferenciado. A la octava semana de gestacin el
sincitio placentario es capaz de producir gonadotrofina
corinica humana, la que inicia el proceso de maseulinizacin. Esta hormona estimula el desarrollo de las clulas de Leydig para secretar testosterona, la que es
convertida en el citoplasma de la clula de los genitales
externos en un andrgeno ms potente,la dihidrotestosterona. La enzima 5a reductasa es la encargada de catalizar esta conversin. A las 14 semanas de gestacin
el tamao del pene es de 4 mm, el rgano est totalmente formado y su tamao no es mayor que el del cltoris;
en esta etapa la produccin de LH puede ser detectada
en la hipfisis fetal y es esta hormona la que desde ese
momento estimula la produccin de testosterona, la que
permite que el crecimiento del pene sea mantenido de
manera que al final de la gestacin mida en promedio
3,5 cm.
La falla en el crecimiento peniano que ocurre despus
de la semana 14a se debe a alteraciones del hipotlamo
fetal para secretar factor liberador de gonadotrofinas hipofisarias, por lo que los niveles sricos de hormona luteinizante son bajos y las clulas de Leydig son subestimuladas. En algunos casos esto se asocia con defectos en
la lnea media que se evidencian clnicamente como hipertelorismo ocular o con alteraciones de naturaleza bioqumica.
Si bien la testosterona es la hormona primaria determinante del crecimiento peniano, no es el nico factor
involucrado. Se sabe que en Jos pacientes con una deficiencia congnita de hormona del crecimiento, as
como en los pacientes portadores de enanismo de Laron (enanismo debido a un defecto en el receptor de la
hormona del crecimiento), a pesar de una produccin
normal de andrgenos y una adecuada formacin del
pene, ste no crece debido a que no se dispone de hormona del crecimiento y de otros factores de crecimiento dependientes de esta hormona, como IGF-1, los cuales son necesarios para un crecimiento peniano adecuado.
De manera alternativa, la falla en el crecimiento del
pene puede ser consecuencia de un testculo alterado por
ser disgentico o porque se reabsorbi durante el segundo o tercer trimestre de la vida intrauterina, probablemente como resultado de una lesin vascular severa, cuadro conocido como testculo evanescente y que se caracteriza por la presencia de micropene, escroto vaco plano
y vasos sanguneos terminales en la laparoscopia.
Dado que el crecimiento peniano ocurre principalmente despus de la semana 15a de gestacin, las anormalidades en el eje placenta-gnada-pene pueden ocasionar
un mal desarrollo de este rgano; las anormalidades en el
eje hipotlamo-hipfisis-gnada-pene pueden dar como
resultado un crecimiento anormal del pene.
El micropene es un signo ms dentro de un grupo de
signos que pueden constituir un sndrome especfico. Estos sndromes se pueden dividir en tres categoras principales: hipogonadismo hipogonadotrfico; hipogonadismo hipergonadotrfico y resistencia andrognica.
El hipogonadismo hipogonadotrfico corresponde a
una entidad en la cual existe un funcionamiento deficiente en el eje hipotlamo-hipofisario con la consiguiente alteracin de la produccin y la liberacin de gonadotrofinas; son ejemplos de este grupo de alteraciones la anencefalia. la anosmia congnita (sndrome de Kallmann),
las gonadotrofinas, la deficiencia de hormona del crecimiento, el panhipopituitarismo, el sndrome de Laurence-Moon-Biedel y el sndrome de Prader-WilH.
1962
. Criptorquidia
Enfermedades del sistemn endocrino
En el caso del hipogonadismo hipergonadotrfico la

alteraci'! wimaria se encuentra a nivel de la gnada, lo
que condiciona un hipergonadotrofismo compensatorio,
como puede verse en el sndrome de Klinefelter y en el
sndrome de Robinow.
La resistencia andrognica comprende un grupo de enfermedades complejas en las que el micropene es el resultado de combinaciones de alteraciones en los receptores de testosterona y defectos enzimticos en los genitales externos. Las formas incompletas de estos sndromes
de asocian con micropene y con diversos grados de ambigedad genital.
Sobre la base de esta clasificacin, el estudio de todo
paciente portador de micropene debe incluir una determinacin de los niveles de andrgenos y de gonadotrofinas
hipofisarias; en los pacientes prepberes (en los cuales
los niveles de gonadotrofinas estn bajos) se deben realizar pruebas estimulatorias con gonadotrofina corinica
humana (HCG) con el objeto de determinar la existencia
de hipogonadismo primario. En todos los pacientes habr
que llevar a cabo un cariograma con tcnicas de bandeo
e incluir un estudio por imgenes, topografa axial computarizada o resonancia magntica del hipotlamo y la
hipfisis, para estudiar la integridad anatmica del eje.
En la prctica diaria el micropene es uno de los trastornos cuyo diagnstico plantea ms desafos al endocrinlogo infantil. Cuando se evala a un nuevo paciente
con micropene siempre surge la cuestin de la asignac~n del sexo y es muy importante determinar si ser poSible lograr un pene de tamao suficiente mediante la estimulacin con andrgenos, para mantener una asigna-
,.
cin de sexo como nio. Para ello se utiliza la estimulacin con enantato de testosterona administrado por va
intramuscular en dosis de 25 mg y en inyecciones mensuales durante 3 o 4 meses, con lo que se logra el crecimiento peniano sin un efecto sobre el crecimiento esqueltico. Cuando sea necesario tambin se deben tratar
las otras deficiencias hormonales existentes, como la deficiencia de hormona del crecimiento aislada o asociada
con panhipopituitarismo.
Es preciso destacar que el estudio y tratamiento de estos pacientes debe ser realizado por un equipo multidisciplinario conformado por un endocdnlogo, un urlogo,
un genetista y un psiclogo, para lograr un enfoque integral del paciente.
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Este trmino se reserva para aquellos testculos que estn localizados en cualquier Jugar del trayecto normal de
la gnada y que no es posible hacer descender a la bolsa.
este enfoque clnico obliga al mdico a considerar la

criptorquidia no slo como un cuadro que requiere una
ciruga reparadora sino tambin como un problema complejo, en gran parte desconocido y que compromete con
frecuencia la futura fertilidad del paciente.
Testculo ectpico
Anatoma patolgica
Es aquel que no ha seguido el camino de descenso normal a travs del canal inguinal y que permanece en una
posicin anormal o ectpica, por ejemplo en el perin, en
el rea femoral o en posicin -lateral al canal inguinal.
El testculo contiene dos tipos de clulas funcionalmente diferentes: las clulas de Leydig, que no parecen
alterarse por la criptorquidia, y las clulas de Sertoli y del
epitelio germinal, que es donde aparecen Jas alteraciones
histopatolgicas. Se ha demostrado que ya desde el primer ao de vida pueden aparecer cambios en la membrana basal y en Jos parmetros de l9s tbulos seminferos
que pueden provocar alteraciones irreversibles de las clulas germinales a partir de Jos 3 aos de edad, lo que ha
hecho que los tratamientos a efectuar deban ser ms tempranos que los realizados hace algunos aos. Adems, en
el 75% de las criptorquidias unilaterales el testculo contralateral aparece afectado por alteraciones similares,
aunque no tan intensas. Asimismo, se ha confirmado que
el riesgo de infertilidad es muy alto en los adultos criptorqudicos no tratados, con cifras de entre un 25 y un
60% en las criptorquidias unilaterales y del. 50 al 60%. en
las bilaterales. Por otra parte, el riesgo de degeneracsn
neoplsica de un testculo criptorqudico es ms alto.
Criptorquidia
El testculo en ascensor no requiere terapia.alguna. El

testculo ectpico exige tratamiento quirrgico. A continuacin nos referiremos a la clnica y el tratamiento de la
criptorquidia.
CRIPTORQUIDIA
Frecuencia y localizacin
Se trata de la alteracin ms frecuente de una glndula endocrina en la infancia. En el momento del nacimiento el testculo se encuentra en situacin escrotal en el
97% de los varones de trmino y en un 70 a un 80% de
los nios prematuros. Al primer ao de vida se observa
criptorquidia en alrededor del 1% de los nios. El testculo que no ha descendido al ao de vida pocas veces lo
hace despus. Aproximadamente el 30% de las cr!ptorquidias son bilaterales y el 70%, unilaterales; la cnptorquidia es derecha en el 70% de los casos e izquierda en
el 30 por ciento.
CAPTULO 330
Etiopatogenia
Criptorquidia
FRANCISCO BEAS
Pocos temas en medicina han sido sometidos a tantas

controversias y diferentes actitudes diagnsticas y teraputicas como el testculo no descendido. hecho que probablemente se deba a que an no conocemos las verdaderas causas y mecanismos que condicionan el fenmeno patolgico de la falta de desarrollo y descenso del testculo a su ubicacin normal. Comentaremos slo algunos conceptos fundamentales de la clnica y el tratamiento. especialmente la actitud prctica que el mdico puede
adoptar frente a este problema. La mayora de las veces
slo nos limitaremos a presentar las ventajas o desventajas que existiran. a la luz de los conocimientos actuales.
en adoptar una u otra actitud.
Simultncamente con el desarrollo de los genitales
internos masculinos el testculo sufre un proceso de
migracin. intraabdominal primero e inguinal despus.
y por ltimo llega al escroto. general ment durante las
semanas previas al nacimiento. Esta migracin es necesaria puesto que la espermmognesis futura requiere
una tem~eratura de por lo menos un grado por debajo
de 1~ !empe!'l~ura intraabdominal. Este proceso de migracton est~ _m fluido por la testosterona y probablemente tambten por tantos otros productos de secrecin
testicular todava no bien conocidos y quiz producidos por las clulas de Scrtoli. adems de por las gonadotrofinas hipofisarias.
DEFINICIONES
Testculo no descendido
Es un trmino muy general. Simplemente es aquel
testculo que durante el examen no se encuentra en ~1 escroto.
Testculo en ascensor, retrctil

o scudocriptorquidia
Es aquel testculo que ha descendido a travs del conducto inguinal hasta el escroto, pero que en ocasiones.
debido a un reflejo cremasteriano exagerado, no se encuentra en l. Mediante un examen cuidadoso y adecudo el testculo en ascensor debera descender siempre al
escroto.
1963
Todava estamos muy lejos de conocer en todos los casos cul es la causa por la que se produce la criptorquidia. Segn algunos autores, entre un 30-40% de las causas podran ser anatmicas. Para otros la alteracin se
producira en algn momento del desarrollo del ej~ hipotlamo-hipofisotesticular; podra tratarse de una talla de
la GnRH. que a su vez se traducira. en una falta de l.a .secrecin de gonadotrofinas. El dfictt de LH conducll'la a
una menor secrecin de testosterona por el testculo. Sabemos que la FSH aumenta el nmero de receptores testiculares para la LH y adems induce la sntesis de la protena ligadora de andrgenos, lo que da lugar a una mayor concentracin local de testosterona, por lo cual~ al
menos hipotticamente, esta hormona puede desempenar
algn papel en el descenso tes_ticular. Por otr~ parte, existe un nmero importante de smdromes genticos ya definidos que se asocian con una alta frecuencia de criptorquidia. Es por esta razn que nosotros hemos propuesto.
hace ya varios aos. que la criptorquidia sea enfocada
como un problema endocrino-gentico en el que sta sera un sntoma o un signo de diferentes entidades patolaicas. muchas de ellas desconocidas hasta el momento.
ste enfoque nos explicara las impot1ailtes diferencias
de xito teraputico entre Jos diversos grupos de investigadores, pues se estaran comparando grupos heterogneos compuestos por diferentes etiolgas, o :H menos. en
. donde el defecto se puede haber producido en diferentes
etapas del mecanismo del descenso testicular. Adems.
Diagnstico
Debe basarse en una historia detenida y cuidadosa que
precise desde cundo se constat que el testculo no estaba en la bolsa. El antecedente de haber observado el
testculo en algunas oportunidades, como con el agua caliente en la tina de bao, es suficiente para efectuar el
diagnstico de testculo en ascensor y confirmarlo con el
examen fsico. Es importante la historia familiar, la existencia de hernias inguinales y la bsqueda de una serie de
condiciones clnicas que se asocian con criptorquidia
(ve:se tabla 330-1). La exploracin fsica es fundamental: las manos del mdico deben estar templadas y la exploracin debe ser bimanual con el enfermo en decbito
y luego en posicin de cuclillas, sin apuro. gamndose la
contianza del nio. A pesar de ello un 20% de los testculos no son palpables durante el examen fsico y deben
detectarse con la ayuda de la ecografa o la resonancia
magntica.
Tratamiento
Antes de recurrir a la intervencin quirrgica siempre
debe intentarse el tratamiento mdico. Existen muchos
esquemas de tratamiento. Nosotros usamos la gonadotrotina corinica en dosis de 3.000 UI. cada tercer da por
tres vces. controlando ~11 pacicme una semana despus
de aplicada la ltima dosis. No sabemos realmente cuntos casos que responden al "tratamiento hormonar son
testculos retrctiles o en ascensor que no pudieron demostrarse mediante el examen fsico. Una nueva alternativa de tratamiento consiste en la utilizacin de LHRH
por va intranasal en dosis de 200 ~~gen cada orificio nasal tres veces. al da durante cuatro semanas. Esta teraputica tiene la ventaja de que puede ser utilizada desde
los doce meses de edad. Como ya se ha dicho, numero-
1964
Tabla

330~1.
Condiciones clnicas que se asocian con
criptcJrquidia
Altemciuues himrcilama-lzipofisaricls
- Sndrome de Kallman
- 1-lipo,:onadismo hipugonadotrtificu
- Panhipopituitarismo
t\mmwlas l<'Sticu/arl!s
- Sndrome d.: Klinefcller
- Disgcnesia lesticul:tr
- Seudohermafroditismos masculinos
Stizdrmms palimulfarmCllil'cJS
- Sndrome de LawrenceMoon-Bicld
- Sndromes de Pmder-Willi, Seckcl. l.uwe, A:tskorg, C:trplener,
Dubowitz, Smilh-Lemli-Opitz. Leopard, Noonmn. Robcrts, Runinstein. hendidura palatina. criptofialnms. imperforacin anal
Smlrmll<'S crcmwscimit'os
- Trisuma I3.trisoma 1S, trisoma 21. trisuma D. trisuma E. deleciones de lns hmzos de los cromoslllll:IS 4, 5. 18. dclccilin del
cmnmsunm D,47 XXY.4H XXXY.49 XXXY.4 p.l3q. 18 q
~-
sas publicaciones parecen demoslrar que el testculo

criptorqudico, por ctecto de la temperatura intmabdominal, sufrira una degeneracin progresiva del epitelio germinal despus de los tres aos de edad. Por otra parte. a
edades ms tempranas el testculo es ms pequeo y frgil y al cimjano le resulta ms difcil respetar su integridad. Parece recomendable usar la gonadotrofina coriniea, y si sta fracasa, intervenir inmediatamente; esta actitud se apoya en el hecho de que la hormona desarrolla
el testculo y las estructuras adyacentes, lo que facilita la
labor del cirujano. En vista de todas estas consideraciones parece que la edad de 3-5 aos sera aconsejable para un tratamiento hormonal y la intervencin quirrgica
ulterior, si ella se estima necesaria. Recientemente algunos autores parecen no haber encontrado una relacin entre la edad de la intervencin y el dao anatomopatolgico. Sin embargo, postergar la ciruga implicar(a el riesgo
de degeneraci11 epitelial, mayor posibilidad de torsin
testicular, degeneracin neoplsica y traumatismos. Todos estos hechos estn suficientemente documentados en
la literatura.
Sntesis
l. La criptorquidia puede considerarse como un sntoma
o signo que puede acompaar a numerosas enfermedades, muchas de las cuales, al parecer, todava desconocemos.
2. Es aconsejable que los pacientes con criptorquidia bilateral sean sometidos siempre a un examen clnico
muy cuidadoso y completo y a una investigacin de
cromatina nuclear y dermatoglifos. Frente a cualquier
duda deber solicitarse un estudio de cariotipo.
3. Si bien es cierto que los pacientes con criptorquidia
unilateral deberan ser estudiados con el mismo criterio. desde un punto de vista prctico a veces esto no
es posible. Sin embargo. estos pacientes por lo menos
deberan ser sometidos a un estudio de cromatina nuclear.
4. Aconsejamos que el tratamiento mdico con gonadotrofina corinica se realice antes de los 5 aos de
edad.
5. Si la pmeba con gonadotrotina corinica es negativa,
aconsejamos la intervencin quirrgica. si es posible
inmediatamente. Algunos autores recomiendan la
biopsia operatoria. especialmente en aquellos pacientes con alteraciones cromosmicas, con el fin de detectar en forma temprana la presencia de clulas tumorales intratubulares.
6. Si existe hernia inguinal o dolor testicular. el tratamiento quirrgico ser la indicacin.
7. Tratamos de explicar a los padres que si bien el problema "plstico" puede estar resuelto, el funcional no
puede predecirse; lo anterior hace necesario un control anual, hasta la pubertad. Al llegar sta habr que
realizar un espermograma para el estudio de la fertilidad.
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CAPTULO 331
Disgenesias gonadales
MEDARDO L. BURGUEO AGUILERA
La reprmluccilin es un ll:ndmeno necesmio pura la p1!rp1!lllaci6n de la especie. En el scr humano se n:qui~.re interaccin equilibrada del sistcma gentico. endocrino v
de rganos cfl!ciOrcs. la que puede ser alcctm.la por faL:torcs ambicnrall!s.y emocionales. Las disgenesim gonadales corresponden a un conjunto de entidades clnicas
derivadas de una diferenciacin y desarrollo gonadul
anormal y muchas de ellas pueden ser tli:tgnosticadas al
nacer. con el consiguiente beneficio de un manejo y tratamiento oportunos.
DESARROLLO Y DIFEHENCIACIN SI~XUAL

NORMAL
El ser humano tient: una dotacin de -1-6 cromosonms.
eslructums portatlonts del nmterial gentico (genes) que
son las encargadas de tmnsmitir la informacitn dc gcncracin en generaci6n. De estos genes 44 correspondcn a
autosomas y dos a cromosomus sexuales X e Y. quc son
los determinantes genticos del sexo. El sexo gentico se
determina en el momento de la fl!rtiliz.aciln {cuarla scmanu). de manera que una dotaei6n XX dan lugar a un
genotipo femenino y una XY a uno masculino. (Para un
mayor detalle vase el captulo 328: ..Tras tomos de la diferenciacin sexual".)
En las mujeres normales uno de los dos cromosomas
X es el ltimo de los cromosonms en completar la sntesis de DNA: esto se visualiza en la interfaz como una
condensacin plano-convexa adosada a la membrana nuclear que recibe el nombre de cromatina-X (cuerpos de
Barr) y que se encuentra presente en el 20o/c o mts de los
ncleos celulares de las mujeres normales: corresponde
al cromosoma X menos funcionante y est presente en
los ncleos de las clulas somticas de los mamferos.las
que tienen mts de un cromosoma X. por lo que se observan tantos corpsculos como cromosomas X sobre 1
existan. El perodo en el cual s inactiva parece ser In implantacin y que sea el cromosoma X de origen materno
o paterno. ocurre al azar. La inactivacin no es completa. ya que aparentemente quedan algunos loci del cromosoma activo.
El cromosoma Y ditiere en tamao de un individuo a
otro a causa del polimorfismo que presenta la porcin
distal del brazo largo, la que fluorece en forma brillante
(cromatina-Y) y puede ser observada en la interfaz de
acuerdo con los cromosoma<; Y existentes. Sin embargo.
la porcin fluorescent; puede estar ausente en individuos .
normales y adems las regiones de fluorescencia autosmica pueden aparecer confundindose con cromatina-Y.
lo que exige que la determinacin gentica se haga a travs de un estudio citogentico completo.
En el embrin humano la gnada se desarrolla como
en. engrosamiento de la cresta genital a lo largo del rea
ventrocraneanu del mesonetio y por la migmcin de las
clulas germinales primordiale~. Antes de la sptima semana de gestacin el feto humano es fenotpicamente indiferenciado; posteriormente el sexo gonadal dirige el
desarrollo de los.genitales externos e internos. Hasta los
diferencia~ histolgicus gonudales.

La dili!rcnciacilin hiswlgica del ovario c~ m;is tarda
que la del testculo y para su fonnaci6n se rl!qttil!rl! la ausencin de cromosoma Y y la existencia de 2 crnmosonms
X intactos. El segundo cromosonm X es nl!cesario pam el
nmntenimicnto del ovario nuis que pam la dili!renciacilin
y SI! han localizado genl!s tanto en el brazo largo como en
e 1 brazo corto del cromosoma X.
-1-5 das de g.cslaciln no h;ry
CLASIFICACIN
Los trastornos de la diferenciacin gonadal se pileden
resumir en cuatro grupos principules:
l. Disgencsia de tbulos seminli!ros (smlroml! de Klinel"elter y sus variantes).
2. Disgenl!sia ovrica (sndrome di! Turner y sus variantes).

J. Formas incompletas de disgcnesia gonadal 46.XX y
46.XY.
4. Hermafroditismo verdadero.
Disgcncsia de tbulos seminferos y sus variantes
Disgenesia 47 ,XXY: sfdrome de Klinefelter tpico

Esta causa frecuente de hipogonadismo primario y de
infertilidad masculina ha sido detectada con una frecuencia de 1 por cada 590 recin nacidos varones y posee una
incidencia de 1 en 1.000 en la poblacin masculina.
La mayora de los casas son diagnosticados en indivi~u.os adult?s que consultan por hipoandrogcnismo. infer.tdrdad o gmecomastia. En la pubertad los pucientes suelen consultar por retraso puberal. Durante la infancia este sndrome puede ser sospechado en nios con criptorquidia y testculos pequeos. sobre todo en aquellos que
adems presentan trastornos de la conducta o del aprendizaje. con extremidades inferiores largas y con una brazada normal..
Caractersticas cbticas
En el paciente pospber las caractersticas cor1stantes
consisten en fenotipo masculino: testculos pequeos
(con un volumen generalmente menor de 3 cm-') y azoospermia. La ginecomastia es frecuente.
En la infancia se observa que estos nios. como grupo. tienen un menor peso de nacimiento. una discreta
disminuci<n de la circunfl.'rcncia cranemw. una mavor
incidencia de malformaciones congnitas. como cli;lodactilia. una relacin talla/edud que va aumentando con
el paso del tiempo y criptorquidia con testculos pequeos: Se observa un coeficiente intelectual verbal disminuido ( 10-20 puntos menos). retraso en el desarrollo
emocional y control motor escaso. El retraso severo es
1966
raro. Durante la adolescencia existe una mayor incidencia de retardo del lenguaje y de trastornos del
aprendizaje y de la adaptacin social que en la poblacin normal. Se ha descrito un aumento de la prevalencia de psicopatas, que incluyen conducta antisocial y
delincuencia.
Estos pacientes tienden a ser ms altos que el promedio debido a la mayor longitud de sus extremidades inferiores. Esto puede observarse antes de que aparezcan los
signos puberales y acompaarse o no de aumento de la
brazada, lo que sugiere que no sera mediado por falta de
andrgenos y cierre epifisario retrasado. Despus de la
pubertad, la falta de andrgenos puede aumentar esta
desproporcin.
En los nios prepberes las concentraciones basales de

LH y FSH, as como la respuesta a la honnona liberadora de gonadotrofina (LHRH), estn dentro de los valores
normales. El comienzo de la pubertad puede estar retrasado; hay cambios histolgicos progresivos en el testculo y se observa una disminucin en la capacidad de las
clulas de Leydig de producir testosterona, lo que se traduce en una disminucin de los niveles plasmticos de
sta con un ascenso marcado de los niveles de gonadotrofinas. Los niveles plasmticos de estradiol tienden a
ser normales o elevados. La ginecomastia y los signos de
deficiencia andrognica, tales como disminucin del vello facial y corporal, proporciones eunucoides, falo pequeo y menor desarrollo muscular, se hacen ms evidentes durante la pubertad o despus de sta. La ginecomastia, que se presenta en alrededor de un 90% de los pacientes, sera secundaria a un aumento de la relacin estradiol/testosterona sricos.
Las anomalas asociadas consisten en cbito valgo, sinostosis radio-cubital, coxa valga y pectum excavatum.
Tambin puede haber clinodactilia, acortamiento del
cuarto metacarpiano, hipertelorismo, paladar ojival, micrognatia, hipospadias, escroto bfido y cardiopatas congnitas como tetraloga de Fallot, enfermedad de Ebstein
yCIV.
Eriologa
La anormalidad cromosmica ms frecuente est representada por el cariotipo 47 .XXY. Existen diversas variantes descritas, con cariotipo normal, 48,XXXY y mosaicos (47 .XXY/46.XY; 47 .XXY/46,XX. poli X).
El mecanismo por el cual se produce el cariotipo
47 .XXY puede resultar de una no disyuncin del cromosoma X durante la primera o la segunda divisin meitica o bien de una no disyuncin mittica en el desarrollo del cigoto. Mediante tcnicas de fragmentacin del
DNA se ha encontrado que en un 53% de los pacientes
el cromosoma X extra proviene de una no disyuncin
paterna durante la primera divisin meitica, en un 34%
se debe a una no disyuncin materna de la ')rimera divisin meitica y en un 9% obedece a alteraciones ocurridas en la segunda divisin mcitica materna. La frecuencia del sndrome aumenta con la edad materna. La
no disyuncin paterna no ,se correlaciona con la edad paterna.
Diagnstico
Se establece sobre la base del cuadro clnico, ms las
caractersticas fsicas; si bien es dificil en el nio menor.
Disgenesias gona1ales
debera realizarse una cromatina X e Y en todo paciente

con criptorquidia (es positiva). El diagnstico debe ser
certificado por cariograma. En la pubertad existir un aumento marcado de los valores de FSH y LH, con cifras
de testosterona bajas e hiperrespuesta al test de LHRH.
La mayora de los pacientes son estriles, pero en algunos se ha observado fertilidad. La histologa de las biopsias testiculares revela ausencia de espermatognesis y
hialinizacin de los tbulos seminferos.
Tratamiento
El tratamiento apunta a la reposicin del dficit de

testosterona. En los pacientes diagnosticados antes de
la pubertad el tratamiento con enantato de testosterona
debe comenzar entre los 11 y los 12 aos con el fin de
iniciar la pubertad y evitar as las complicaciones fsicas y psquicas del hipogonadismo. Se comienza con
una dosis de 50 mg IM una vez al mes hasta alcanzar
una edad sea de 12 aos. J:uego de 6 meses o cuando
la edad sea ha alcanzado los 14 aos, la dosis debe aumentar a 100 mg 1M/mes. Despus de varios aos con
esta dosis se alcanza una estatura acorde con el potencial gentico y un desarrollo puberal nonnal. La dosis
del adulto es de 200-300 mg IM cada 3 semanas.
Disgenesia ovrica
Slldrome de Turner
Es la disgenesia gonadal ms reconocida antes del inicio de la pubertad. El primer caso fue descrito porO. UIIrich en 1930 y posteriorn1ente, en 1938, Henry Tumer
describi el sndrome en 7 pacientes. Finalmente. en
1959, Ford y col. identificaron la anomala del cromosoma X.
Se presenta con una incidencia de 1 por 2.500 a 1
por 10.000 recin nacidos de sexo femenino. Se observa una cantidad considerable de prdida de embriones
y fetos 45,X (alrededor de un 10% d los abortos espontneos).
Etiologa
El sndrome de Turner es producido por una anomala
en el cromosoma X que afecta la expresin o la regulacin, o arribas, de los genes localizados en l. Estos genes son los ms importantes para el desarrollo gonadal y
la diferenciacin o el mantenimiento de la gnada y la
presencia de anormalidad en ellos conduce a la disgenesia gonadal; otros genes estn involucrados en el control
del crecimiento y la talla final y su disfuncin provocar
una talla baja. Otro grupo de genes son detem1inantes en
el desarTollo y la diferenciacin de las clulas ectodrmicas. mesodrmicas y/o mesenquimticas. y su disfuncin
dan como resultado anomalas somticas.
El desarrollo ovrico comienza normalmente en la vida embrionaria y para que se mantenga se requiere la
presencia de dos cromosomas X intactos; empero, si hay
un dficit total o parcial se produce un proceso de atresia.
acelerada de los oocitos y los folculos primarios, de tal
manera que al final del embarazo slo queda el estroma
ovrico en la forn1a de una banda fibrosa no funcional
(gnada en estra).
Tabla 331-1. Distribucin de los cariotipos observa-
Tabla 331-2. Signos c:lfnicos del s(ndrome de Turner
dos con mayor frecuencia en pacientes con sfndrome

de Turner
Cariotipo
45.X
46.X.Xp46,X,Xq46,X,i(Xq)
45,X/46,XX
45,X/46,X,i(Xq)
45,X/46,X.JO{)
Otros mosaicos y formas
menos frecuentes, p. ej.:
46,X,r(X)
45,X/47 .XXX
45,X/46,xxt47 ,XXX
N" de paciellfes
(%)
396
6
5
38
86
41
30
60.9
0.9
0,8
5.9
13,3
6,3
4,6
42
6,5
De: Estndlsticas de Rnnkc, Brook,l..cnl;o. Ptclz, P:uk, Lippc.
La conformacin 45,X, que es la fonna clsica puede

ocurrir como consecuencia de distintos errores cromosmicos y es posible que sea el resultado de una no d!syupcin o prdida cromosmica durante la gametogenests,
en cualquiera de los padres, lo que dar como resultado
un gameto sin cromosoma sexual. Esta prdida ocurre
porque los dos cromosomas X no son .~istribuidos de I?~
nera unifonne entre las dos clulas htJas durante la divisin celular de modo que una de estas.clulas recibe un
nmero tot~l de cromosomas y la otra ninguno (no disyuncin).
Si uno de los padres presenta una parte de un cromosoma X adherido a otro cromosoma, su nmero total estar inalterado (traslocacin balanceada). Sin embargo,
en la divisin celular para la fonnacin del vulo o el espermio dar origen a algunas clulas con una falta de
cromosoma X; en tal caso, los padres pueden tener ms
de un hijo afectado por el sndrome de Tumer. Si es slo una parte del cromosoma X la que est tras locada, entonces depender del punto de adherencia que la descendencia pueda presentar caractersticas de Turner.
Si la prdida del cromoso;n~ X ocurre por una f~l!a. ~n
la distribucin durante las ultamas etapas de la diVIston
celular se producir una mezcla de poblaciones celulares,
con una dotacin cromosmica tanto normal como reducida, que reciben el nombre de mosaicos (cariotipos
46.XX/45,X).
. .
Es posible que ocurran prdidas par<;iales del crom~
soma X, las que pueden deberse a vanas causas: a) davisin transversa que da origen a un isocromosoma.
quedando un cromosoma con dos brazos largos (iXq) o
con dos brazos cortos (iXp); debido a que estas secciones portan diferentes genes. se observa que el cuadro de
Turner es completo en pacientes con cariotipo 46.X.i
(Xq). mientras que la disgenesia es menos severa y la
talla es normal cuando el cariotipo es 46.X.i (xp). b)
Detecciones mayores. en las que hay prdida de todo o
parte de un brazo del cromosoma X; se designan con el
signo"-": 46,X.Xp-. e) Delecciones menores: es posibi que se produzca la prdida de fragmentos pequeos.
slo ubicables por tcnicas de bandeo. d) Cromosomas
en anillo: se producen por fragmentacin de ambos extremos del cromosoma X. los que se vu~lven a unir formando un anillo y el cariotipo se designa 46,X.r(X}. Al
igual que en la prdida total. estas clulas pueden co-
1967
%
Talla baja
Facies disnuSrfica
Hipertelorismo
Epicanto
Ptosis palpebml
Cuello corto, pterigium coll
Implantacin baja del cabello
Micrognatia, paladar ojival
Orejas bajas, rotadas
Trax
Ancho, en escudo
Areolas hipoplsicas y separadas
Extremidades
Linfedema de las manos y los pies (desde RN)
Cbito valgo
Metacarpianos cortos
Hipoplasia ungular
Cardiopatfa congnita (p. ej., coartacin de la aorta)"
Anomalas renales
Neves pigmentados mltiples
100
50
50
50
50
50
80
75
50
80
80
80
70
50
70
20
35
50
existir en el cuerpo con otras nonnales (46,XX) y dar

lugar a mosaicos.
.
Tambin es posible observar caractersticas del sndrome de Tumer en individuos que presentan clulas como las mencionadas anterionnente y otras clulas con
material cromosmico Y (cariotipo 45,xt46,XV), con la
existencia de tejido testicular, por lo que el sndrome no
puede ser catalogado como un Tumer sino que corresponde a una disgenesia gonadal mixta.
Existen evidencias que sealan que en el cariotipo
45,X es el cromosoma X de origen paterno el que se
pierde. Los tipos ms frecuentes se muestran en la tabla 331-1.
Cuadro clnico
Las caractersticas principales del sndrome de Turner
consisten en:
l. Caractersticas fsicas anormales.
2. Malfommcin ovrica (disgenesia gonadal).
3. Talla baja.
Los signos clnicos del sndrome de Turner se encuentran presentes desde el nacimiento (tabla 331-2). El fenotipo es femenino (fig. 331-1).
La baja estatura es de inicio prenatal. En el momento
del nacimiento la talla y el peso estn a -1 DE del promedio normal; en los 2 a 3 aos siguientes la velocidad de
crecimiento es adecuada pero posteriormente va decayendo hasta tomarse crtica durante la pubertad, en la
que no se logra el estirn pu?eral; la estatur~ final promedio es de 140 cm. vale dcctr muy por debaJo de la media de los padres. Este dficit de crecimiento es algo ms
acentuado a nivel de las extremidades que en el tronco.
La edad sea suele estar algo retrasada. Existe una disminucin paulatina en la secrecin de hGH durante el desarrollo y se observa una disminucin significativa de
IGF-1 en las nias de entre 6 y J2 aos al compararlas
con controles de la misma edad sea.
Como resultado del hipogonadisrno la pubertad est
retrasada en estas pacientes y suele haber una escasa pro-
Diabetes en el nio
1968
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Esta disgenesia puede ocurrir en forma familiar y es

posible que sea transmitida como ligada al cromosoma X
o en forma uutosmica dominante limitada al sexo masculino. Sus portadores presentan un fenotipo femenino.
con infantilismo sexual y gnadas en estra. Las gnadas
pueden sufrir una tmnsformacin neoplsica (20 a 30%
de prevalencia). En esta disgenesia las gnadas embrionarias a veces pueden ser testculos u ovarios.
Hermafroditismo verdadero
Debe incluir el sndrome de Noonan en nias que presentan .un fenotipo de Tumer pero con cariotipo 46,XX.
Estas pacientes tienen ovarios normales, se desarrollan
de manera espontnea aunque tarda durante la pubertad,
son frtiles y pueden presentar retraso mental. Se transmite en forma autosmica dominante.
El diagnstico de hermafroditismo verdadero se basa

en el hallazgo de tejido ovrico y testicular en la misma
gnada, as como en gnadas opuestas. El hecho de encontrar el estroma ovrico ordenado en espiral, como en
el ovario. pero con ausencia de ovocitos. no debera considerarse evidencia suficiente para designar a la gnada
rudimentaria como ovario. De la misma forma. cuando
existe tejido testicular en la gnada contralateral, la presencia de unos pocos ovocito$ en una gnada en estra no
es evidencia suficiente para el diagnstico de hermafroditismo verdadero (vase el captulo 328: "Trastornos de
la diferenciacin sexual").
.~
Tratamiento
Es preciso considerar dos aspectos:
Fig. 331-1. Paciente de 14 aos portadora del sfndromc de Tumer (45

XO). Se destacan pterigium colli, trax ancho con arolas separadas,
cbito valgo e infantilismo sexual. (Gentileza de la Dra. C. Henrquez.)
Disgeuesia gonadal en iudMduos 46,XY

(~udrome de Swyer)
sente en un bajo porcentaje (nom1al: 15-40%) o posee un

tamao disminuido o aumentado (en casos de alteracin
estructural), pero no reemplaza al estudio cromosmico.
En nias mayores (con edad sea> JO aos) se obser-
va una elevacin marcada de los niveles de gonadotrofinas (FSH y LH) y estrgenos bajos.
La ecografa pelviana no siempre permite visualizar
las gnadas en estra. La densitometra sea pennite evaluar la densidad mineral del esqueleto, que suele estar
disminuida. La edad sea habitualmente est retrasada o
es normal.
l. El de la insuficiencia ovrica, cuyo tratamiento puede

ser iniciado entre Jos 11 y los 12 aos simulando un
desarrollo puberal. Durante los primeros 6 meses se
utilizan dosis bajas de etinilestradiol (5 IJ.g/da) o estrgenos conjugados (300 ~tg/da), para luego duplicarlas. Posterionnente, cuando se ha alcanzado una
buena impregnacin estrognica, se utiliza un esque~
ma cclico y se puede agregar medroxiprogesterona (5
mg/da) en la segunda mitad del ciclo.
2. Para el tratamiento del retraso de la talla se ha usado
etinilestradiol en dosis bajas (lOO ng/kg/da), pero se
ha observado la aparicin de caracteres sexuales y
una aceleracin de la edad sea.
gresin de Jos caracteres sexuales secundarios; a esta

edad es necesario iniciar un tratamiento hormonal de reposicin.
.Mediante el uso de densitometra sea se ha observado que a nivel del esqueleto hay una falla en la mineralizacin sea, presente desde la edad prepuberal, que al
parecer no es slo atribuible al hipoestrogenismo sino
que ms bien parece ser una caracterstica del sndrome, con una falta de respuesta a la vitaminaDa nivel
renal.
Tambin se ha usado la oxandrolona (andrgeno), la

que en dosis inferiores a 0,1 mg/kg/da produce una aceleracin del crecimiento sin efectos colaterales adversos.
tambin se ha recurrido a la honnona del crecimiento
(0,1 U/kg/da, por va subcutnea) con cierto xito. Se
conseguira un efecto aun mejor con la terapia combina~
da de estas dos ltimas, que pennitira incrementar latalla final entre 5-10 cm.
Diagnstico
Disge1zesia gonadal en individuos 46,XX
Debe ser planteado en recin nacidas que presentan

linfedema de las manos y los pies y piel redundante en el
cuello. Durante la niez el diagnstico debe sospecharse
en pacientes que presenten talla baja, estigmas fsicos o
soplo cardaco.
En la adolescencia el retraso puberal y la amenorrea
primaria sugieren este diagnstico, que en la edad adulta
es posible ante la presencia de amenoiTea secundaria o
infertilidad.
El diagnstico debe ser confinnado con el estudio citogentico (cariograma). La cromatina-X que debe ser considerada como Jn mtodo de screening, est ausente o pre-
Este trastorno se hereda en fonna autosmica recesiva.

Los geni.tales externos y las gnadas en estra no se pueden diferenciar de la disgenesia producida por alteracin
de los cromosomas sexuales. Se ha descrito sordera neurosensorial en un 10% de las pacientes. La estatura es
normal. En algunos casos, al igual que en el sndrome de
Tumer, puede haber desarrollo puberal espontneo seguido de amenorrea secundaria.
Estos casos deben ser distinguidos de aquellos con falla ovrica adquirida debida a autoinmunidad, secundaria
a radioterapia o quimioterapia o resultante de enfenneda.
des sistmicas.
Formas incompletas de disgenesia gonadal
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lf.
Trastornos. del metabolismo de la glucosa

.
CAPTULO 332.
Diabetes en el nio
IRIS MELLA GUERRA
HERNN GARCA BRUCE
DEFINICIN
Se denomina diabetes infantil a ~quella que se inicia
antes de los 15 aos de edad. A pesar de que su frecuencia es baja, esta afeccin ocupa uno de los primeros lugares entre las enfem1edades crnicas de la infancia.
CLASIFICACIN
Aunque ninguna clasificacin es perfecta, al modificar
la del Data Group se pueden distinguir diversos tipos de
diabetes en el"nipo (tabla 332-1).
Diabetes mellitus insulinodependiente (DMID)

o tipo I
Es la ms frecuente en la infancia; posee caractersti~
cas especiales por presentarse en plena etapa de desarrollo y a ella se referir especialmente este captulo.
Diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID)

o tipoll
Esta enfennedad muy comn en los adultos ha adelanta<;Jo su aparicin en relacin con el incremento de la
1970
Tabla 332-1. Tipos de diabetes en los nios

Diabetes mellitus insulinodependiente (DMID} o tipo I
Diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID) o tipo II
MODY (Maturity-onset diabetes ofyoutil}
Diabetes neonatal
Diubetcs trunsitoriu
Diabetes asociada con sfndromes genticos
Diabetes secundaria
Diabetes ~n el nio
Prevalencia
X 1.000
Hombres
0,50
--Mujeres
Fig. 332-2. Etapas en el desarrollo de

la diabetes mellitus insulinodependiente
(hiptesis). (Eisenbarth GS. N Engl J
Med 314:1360, 1986.)
(?) Faclor
precipitante
--Total
0,40
11
Predisposicin gentica
11
Alteraciones
Inmunolgicas
11
Diabetes MODY
(Maturity-Onset Diabetes of Youth)
Se trata d~ un cuadro infrecuente y de presentacin rara antes de Jos 15 aos de edad, cuando aparece lo hace
de preferencia en adolescentes obesos; sus manifestaciones son similares a las de la.DMNID y es considerada un
subtipo de ella. En ocasiones es posible diagnosticarla en
etapa pr7clnica (intolerancia a la glucosa) a solicitud de
l?s propios padres, cuando uno de ellos es diabtico e ins~st7 en d~sc.artar la enfermedad en sus hijos. Su caractenstica prmc1pal es el modo de transmisin autosmico
dominante; deben existir como mnimo 3 generaciones
afectadas, con aparicin de la enfermedad a edades inferiores a los 25 aos. Recientemente, en estudios genticos de familias portadoras de diabetes MODY se han encontrado mutaciones del gen de la glucoquinasa en el
cromosoma 7p, as como tambin en asociacin con marc~dores genticos del _cr?mosoma 20q. En este tipo de
dmbetes el defecto mas Importante est en la secrecin
de insul"ina y no existira la resistencia insulnica propia
de la diabetes tipo 11. El cuadro clnico es lento, sin ten?enci~ a la cetoacidosis, salvo que se complique con una
mfecctn grave. Su tratamiento es diettico o bien con
hipoglucemiantes orales. con lo cual los pacientes logran
un control metablico temporal. pero despus de algunos
aos la mayora requiere insulina. Este tipo de diabetes
ap.arentemente benigna no est exenta de complicaciones
~11croangiopticas y macroangiopticas si su control es
madecuado.
Diabetes neonatal
Este tipo ~e diabeles. que es muy poco frecuente, aparece en la pnmera o la segunda semana de vida: su evolucin es transitoria. no acidtica y se presenla especialn~ente en recin nacidos de bajo peso para la edad gestacJonal. Ha sido atribuida a un retardo de maduraCin de
las clulas beta. Se trata con insulina de accin r.ipida. 2
o 3 veces al da por va SC (0.25 a 0.5 U/kg/da). sin restriccin calrica. Puede durar 1-3 meses.
Diabetes transitoria
Tm~nbin llamada hiperglucemia de estrs, se presenla

espectalmente en lactantes o nios menores en relacin
..-----------;-11--...._ Secrecin de :insulina
0,30
1Prdida
1progresiva
0,20
obesidad observado especialmente en Norteamrica. Un

informe reciente procedente de Cincinatti, Estados Unidos, revela que antes de 1992 la diaf:ietes tipo JI representaba mepos del4% del total de lo~ casos y que en 1994
aumento al16% en el grupo etario de entre 0-19 aos y
al33% en aquellos de entre 10-19 aos.
1971
1.
1Glucosal DiabeteS!
normal
0,10
1C-pep.
13. 14 15
Edad (aos)
(+)
1
1
1
1
1
Cpep
1 (-)
Fig. 332-1. Prevalencia de la diabetes infantil segn la edad y el sexo

( 1987), Santiago, Chile.
1
1
con situaciones de estrs, como infecciones severas o

-quemaduras con deshidratacin intensa; nunca llega a la
cetoacidosis, por lo cual excepcionalmente requiere insulina y remite rpidamente con el tratamiento del cuadro
de ba~e. El seguim~ento de estos nios revela que un porcentaJe no desprecrable de ellos presentan posteriorment~p.MID, motivo por el cual se aconseja su control penodxco.
1>iabetes asociada con sndromes genticos
Diversos grados de intolerancia a la glucosa o diabetes
han sido descritos en relacin con enfermedades genticas.
Entre ellas figuran la atrofia ptica, la ataxia de Friedreich
y los sndromes de Klinefelter, Tumer, Down, Alstrom,
Laurence Moon-8iedl y Prader Willi.
Diabetes secundaria
Este tipo de diabetes, que es excepcional, puede presentarse a raz de una pancreatitis o bien en casos de fibrosis qufstica. Es posible que su manejo sea difcil si el
lrastomo metablico se acenta y se suma el sndrome de
mala absorcin, etapa en la que es necesario administrar
terapia insulnica.
DIABETES MELLITUS
INSULINO-DEPENDffiNTE
Epidemiologa
~ ~rev~Jencia.de la DMID en el nio en general es

baJa, ~m d1~erenc1?s por sexo. Se observa una gran innuencJa racral: as1, en la raza blanca es ms frecuente
q~e en las razas negra y amarilla. En las poblaciones indJgenas de los Estados Unidos y de Latinoamrica casi se
la ?esconoce. Las cifras ms elevadas se observan en Jos
pa1ses anglosajones y las ms bajas en los latinos y orientales. En _Chile, la investiga_cin realizada en la Regin
Metropohtana {1987) revelo una prevalencia de 0,24 x
1.000. mayor en el sexo femenino y en el grupo etario de
enlre 19 Y.l4 aos (fig. 332-1). La incidencia tiene grandes vanac1ones geogrficas. Finlandia y Cerdea mues-
Edad (aos) .
tran las tasas ms elevadas (35,3 y 30,2 x 100.000), a diferencia de Corea, Japn y Mxico, que muestran las ms
bajas (0,6 x 100.000). La estacionalidad (mayor en otoo-invierno) se observa en la mayora de los estudios,
como tambin la mayor incidencia en el grupo etario de
entre 10 y 14 aos. La incidencia anual encontrada en
Santiago, Chile, en el perodo 1990-1993 fue de 2,93 x
100.000 sin diferencias por sexo, mayor en el perodo
puberal y con tendencia a aumentar. Si se la compara con
otros pases de Latinoamrica, es una de las ms bajas.
Etiologa
Gracias a la investigacin realizada en el ser humano
y tambin en animales de experimentacin, a rafz de modelos animales que desarrollan el cuadro en forma espontnea (biobreeding rats y non obese diabetic mice), se
puede postular que la diabetes tipo I es una enfermedad
autoinmune genticamente programada. Si bien las manifeslaciones clnicas se inician rpido, esta descompensacin metablica corresponde a una etapa. final de un
proceso destructivo previo de las clulas beta que abarca
meses o incluso aos. Segn Eisenbarth (fig. 332-2), este tipo de diabetes se desarrolla en seis etapas: 1) susc.e~
tibilidad gentica, ll) factor desencadenante, III) actiVIdad inmunolgica, IV) disminucin progresiva de la secrecin de insulina, V) diabetes reciente y VI) diabetes
total.
de los individuos con DMID tienen HLA-DR3, HLADR4 o ambos. El riesgo de desarrollar la enfermedad es
de 3 veces para los individuos portadores de uno de estos antgenos y aumenta lO veces cuando estn presentes
ambos. Lamentablemente, el 50% de la poblacin general tambin posee uno de estos alelos. Ms recientemente se han identificado importantes asociaciones con las
subregiones HLA DQ (DQAI, DQBI) y en ellas la ausencia de cido asprtico en posicin 57 (non. Asp 57) en
la cadena DQ8 1, as como la presencia del residuo arginina 52 (Arg 52) en la cadena DQA l, determinan un mayor riesgo.
Adems de los aletos de alto riesgo identificados en
esta regin,.se han encontrado alelos protectores como
el DQAl*Ol02 y el DQB1*0602. La investigacin realizada recientemente en Chile (Santiago y Temuco) revel una alta frecuencia de los genes diabetognicos ya
descritos (DR3, DR4 y otros) en nios con DMID. Es
muy interesante sealar la alta frecuencia del alelo protector DQ7 (DQB 1*030 1) en el grupo de Temuco, el
cual estuvo presente slo en nios mapuches. En la poblacin sana este alelo es frecuente. Debido a estos hallazgos es posible que el alelo DQ7 ejerza un efecto proteclor en este grupo autclono, conocido por su extraordinaria baja frecuencia de DMID. Los esludios de otros
genes no HLA, as como del gen de la insulina, no son
concluyentes.
Factor desellcadellatzte
Susceptibilidad gelltica
La predisposicin gentica a la DMID se basa en su
transmisin familiar relativamente elevada. El riesgo de
ser diabtico es de un 6% para los hijos y de un 7% para
los hermanos de un caso ndice. La concordancia de la
enfermedad en gemelos es de un 35-40%, Estos estudios,
sumados a los de modelos animales, indican que la
DMID es polignica. Los marcadores de susceptibilidad
se localizan en el complejo mayor de histocompatibilidad (HLA) especficamente en los genes que codifican
las regiones clase II. En poblaciones caucsicas el 92%
El acontecimiento inicial que lleva a la destruccin

autoinmune y selectiva de la clula B todavfa se desconoc. Entre los factores ambientales que han sido involucrados figuran los virus, las toxinas y los alimentos.
La asociacin con los virus es antigua dado que se remonta a la observacin de una mayor frecuencia de
DMID despus de epidemias de parotidilis y rubola y a
la mayor incidencia estacional (otoo-invierno) de la en- .
fermedad. Se suman otros hechos: el aumento de los ttulos de anticuerpos anticoxsackie B, en especial 8 4 y 86
en diabticos recientes, la produccin de diabetes por
inoculacin de virus coxsackie 8 en la rata y el caso pu-
1972
Diabetes en el nio
blicado de un nio diabtico que falleci en coma cetoacidtico y en cuyo pncreas se encontr un coxsackie B4
que inoculado al animal le provoc tambin diabetes. Se
pens en la accin diabetognica directa del virus; sin
embargo, el estudio anatomopatolgico de los islotes del
nio revel un dao de las clulas beta previo a la infeccin viral.
ltimamente se ha considerado como posible factor
precipitante la exposicin temprana a la protena de la leche de vaca. Por el momento los estudios epidmiolgicos y en animales de experimentacin. en conjunto, no
muestran una asociacin convincente. La experimentacin con animales (en los modelos de roedores) seala
como diabetgenos, adems de la leche de vaca, al trigo
y la soja.
A utoimmmidad
La DMID es sin duda una enfermedad autoinmune reflejada por la presencia de autmmticuerpos reactivos contra la clula B. clulas T, transferencia de la enfermedad
por clulas T y sensibilidad del cuadro a la terapia inmunosupresora. A ello se suma su relacin con los genes
responsables de la respuesta autoinmune, as como su relacin con patologas autoinmunes de otros rganos (tiroides, suprarrenales). Hay 2 marcadores inmunolgicos
bien caracterizados: los anticuerpos anti-islotes (ICA) y
los anticuerpos antiinsulina (IAA). Los ICA estn presentes en aproximadamente un 80% de los diabticos recin diagnosticados, as como en el perodo preclnico, a
diferencia del 0,5% en la poblacin general, el 3,3% en
familiares de primer grado y el 10% en pacientes con
DMNID. Los ICA no son especficos pero se han descrito ICA restrictivos que se unen en forma selectiva a las
clulas beta. Aunque pueden inhibir la secrecin insulnica, los ICA no son determinantes de la destruccin de
las clulas beta. Los IAA estn presentes en alrededor
del 50% de los diabticos recientes y los predi;tbticos.
Ambos anticuerpos se utilizan para predecir el riesgo de
desarrollar diabetes en los pacientes de primer grado (padres, hijos o hermanos) de los individuos con DMID. Los
parientes con ICA+ e IAA+ corren un riesgo mayor que
los parientes con ICA+ solamente. Se han descrito ms
de otros 30 autoanticuerpos, entre ellos los GAD (gluta. mic acid decarboxilasa); estos autoanticuerpos se observan en un 60-70% de los diabticos recientes y su papel
est en discusin.
Los linfocitos T desempean un papel fundamental en

la destruccin de las clulas beta; se produce una infiltracin del islote por clulas mononucleares (insulitis), en
su mayora clulas T y macrfagos,lo que conduce a la
atrofia selectiva de las clulas beta. En cuanto a la transferencia de la DMID, sta ha sido demostrada en anima:
les de experimentacin. En el ser humano esta observacin fue posible en el caso de un trasplante de pncreas
entre gemelos: se produjo una destruccin de las clulas
beta, asociada con una infiltracin masiva de linfocitos T
en los islotes del donante sano, algunas semanas despus
del trasplante.
Otro argumento acerca de la naturaleza autoinmune de
la DMID es el hecho de que la terapia inmunosopresora
iniciada precozmente tanto en animales de experimentacin como en el ser humano disminuye el dao de las clulas beta (vase el captulo 334: "Perspectivas futuras en
el tr~tamiento y la prevencin de la diabetes insulinodependiente").)
Prdida progresiva de la secrecin de insulina

En los grupos de alto riesgo diabtico se ha observado
una disminucin progresiva de la secrecin de insulina
antes de la aparicin de la hiperglucemia. Los estudios
ms demostrativos son los de seguimiento de los hermanos de un trillizo diabtico; el ICA (-)contina sano, sin
alteracin de la secrecin de insulina, a diferencia del
otro. que era ICA (+)y present. antes del desarrollo clnico de diabetes, una falla de la secrecin beta insular.
Entre los exmenes que detectan ms precozmente una
disminucin en la secrecin de insulina se encuentra el
test de tolerancia intravenosa a la glucosa, con medicin
de la respuesta insulnica rpida. el cual es capaz de detectar el problema cuando an existen 35% de la masa
de clulas beta funcionando. El test de tolerancia a la glucosa oral slo detecta el problema cuando queda menos
del 20% de clulas beta y cuando ya se detecta hiperglucemia; es decir, cuando la enfem1edad se est iniciando
hay slo alrededor de un 1Oo/c de las clulas beta funcionando, la cuales despus de algunos aos, en la mayora
de los casos, se destruyen en fomm casi total. Debe sealarse que no todos los hermanos ICA+ desarrollarn un
cuadro de DMID. Se ha visto que cuando existe la asociacin de ICA+ con marcadores HLA de riesgo (ausencia de cido asprtico en posicin 57}, la posibilidad de
desarrollar la enfermedad aumenta casi al doble.
En sntesis, la etiologa de la DMID es compleja, polignica y multifactorial. Es muy probable que el dao de
las clulas beta sea desencadenado y perpetuado por un
proceso autoinmune. La infeccin viral u otros trastornos
actuaran como factores desencadenantes.
,.
Cuadro clnico
La edad de aparicin ms frecuente es entre los 10-14

aos y entre los 6-8 aos. Cada \'ez vemos ms casos antes de los 5 aos, siendo aun excepcional antes del ao de
edad. El cuadro clnico se caracteriza por su iniciacin
aguda y severa, seguida de un perodo de remisin y posteriormente de una intensificacin gradual del trastorno
metablico. En la etapa inicial aguda los sntomas se presentan en forma rpida e intensa, y en un comienzo se
destacan la polidipsia, la poliuria, a veces la enuresis y
una polifagia importante; despus aparecen anorexia,
nuseas, dolor abdominal y vmitos, sntomas que marcan el comienzo de la cetoacidosis. El dolor abdominal a
veces es intenso y suele plantear el diagnstico diferencial con un abdomen agudo. La prdida de peso es rpida y se agregan astenia progresiva, calambres e irritabilidad. La duracin de los sntomas prediagnstico vara
entre 2 y 12 semanas y es ms corta en lactantes y preescolares y ms prolongada en nios mayores. Si bien el
diagnstico de cetoacidosis ha disminuido, sta no es una
situacin general, ya que incluso en pases desarrollados
todava se registran tasas altas de ingreso por cetoacidosis diabtica grave. Esta primera etapa desde la presentacin dura 1-3 meses; el requerimiento insulnico en los
primeros dfas es elevado, por la glucotoxicidad sobre la
clula beta; una vez superada sta las dosis de insulina
disminuyen (0,3-0,7 U/kg/da). Se mantiene cierta estabilidad metablica y es posible un control satisfactorio
con una sola dosis de insulina de accin retardada. Un
30% de los nios presentan remisin, hecho observado
tanto en la casustica de White como en la nacional. En
estos casos el requerimiento insulnico cae lentamente a
1973
Tabla 332-2. Duracin de los perodos de prerremisin y de remisin

Remisitill[lCircial N =40
Remisin wwl N= 25
Espectro
Pcodo prcrrcmisin
Duracin de la remisin
48 das
9 meses y 7 das
Es>t'c/m
15 das- 3 m.:ses y 7 das

15 das - 2 mios y 5 meses
52 das
5 meses y 22 das
1-1 das- -1 m.:s.:s

15 das 3 aos y 6 meses
cuente pesquisar cifras lmites de glucemia en el nio. Se

menos de 0,3 U/kg y se considera que existe una remiplantea frente al antecedente de una hipcrglucemin leve
sin total si el paciente contina controlado sin insulina.
transitoria (durante una infeccin u otra situacin de esLa duracin de este perodo y de la etapa de prerremisin
trs, a raz del hallazgo casual de glucosuria con glucees variable (tabla 332-2). Se han intentado modificaciomia nom1al, o ante sospecha de DMNID en pacientes
nes teraputicas para prolongar este perodo, como el uso
con sobrepeso y marcados antecedentes familiares de
de insulina durante la remisin. incluso con esquemas
diabetes (tabla 332-3).
que contemplan el uso de bomba de infusin o mltiples
En caso de duda para precisar el tipo de diabetes, lo
dosis de insulina; empero, los resultados han sido poco
que ocurre especialmente en adolescentes con algn graconcluyentes. Actualmente. debido a fos malos resultado de obesidad. la determinacin basal del pptido e es
dos, hay consenso en suspender los ensayos con inmunode utilidad ya que sus niveles son muy bajos en la DMID.
supresores (ciclosporina) en el perodo de remisin, como en diabticos recientes. Respecto al uso de la nicoti- Idealmente debe realizarse cuando el paciente est compensado. Asimismo, la presencia de ICA (+)favorece el
namida, este agente se encuentra en etapa de investigadiagnstico de DMID.
cin. La secrecin de insulina, medida a travs de pptido e posestmulo con glucosa o glucagn, no siempre se
normaliza. Este perodo no se repite y si esto ocurre deDiabetes mcllitus insulinodependiente en el nio
be hacer pensar en el desarrollo de otra endocrinopata,
menor de 3 aos
como insuficiencia suprarrenal o ms raramente hipotiroidismo. Una vez terminada la etapa de remisin sobreEn los nios mas pequeos la DMID es infrecuente y
viene un perodo de intensificacin de la diabetes que es
presenta caractersticas especiales. Entre 1922-1954 la
gradual e imprevisible. Los requerimientos de insulina
clnica
Joslin registr slo 13 casos (0.3%}; en las ltiaumentan a O,7-1 ,5 U/kg. La enfermedad se torna inestamas dcadas este porcentaje ha ido aumentando progreble con hiperglucemia nocturna, debido a la insulinopesivamente. En la actualidad el 2-4% de los casos se prenia de esta etapa, por lo que se vuelve indispensable el
sentan a esta edad.
aporte suficiente de insulina, habitualmente al menos 2
El comienzo de la enfermedad vara con respecto a lo
dosis diarias.
observado en nios mayores. Se presenta como una enfermedad aguda con fiebre, decaimiento marcado y habitualmente vmitos y deshidratacin. Los sntomas son
Examen fsico
ms sugestivos de un problema gastrointestinal que de un
trastorno metablico. La poliuria pasa inadvertida, ya
Al comienzo slo se aprecia enflaquecimiento y deshique estos nios usan paales y la sed slo se manifiesta
dratacin de grado variable. A veces hay hepatomegalia
como irritabilidad y se evidencia retrospectivamente. Paleve, y con frecuencia vulvitis o balanitis. El clsico asra dificultar aun ms el diagnstico al principio se obserpecto delgado del paciente con DMID se ve menos en la
va poca glucosuria y no hay cetonuria. Cuando estn preactualidad a medida que el diagnstico es ms oportuno.
sentes estos hallazgos se interpretan como estrs o secunEn general el estado nutritivo de los nios con DMID es
darios
a soluciones intravenosas de glucosa. Por estos
normal e incluso existen algunos casos con grados variamotivos y debido a que el pediatra sospecha menos el
bles de sobrepeso. En el momento de la presentacin dediagnstico a esta edad, el tratamiento por lo general se
ben buscarse signos de infecciones .que pudieran haber
inicia tardamente. Una vez establecido el diagnstico el
contribuido. a desencadenar la enfermedad; el hecho de
curso de .la enfermedad tambin es diferente; el perod
que el paciente no presente fiebre no descarta un cuadro
de remisin (luna de miel) casi nunca se observa y cua~
infeccioso.
do se presenta es de muy corta duracin. Los lactantes
con DMID son ms sensibles a la insulina que los nios
Diagnstico
El diagnstico es fcil, siempre que se piense en l, ya
que el cuadro clnico es caracterstico. Sin embargo, es
frecuente que sea tardo cuando se suman manifestaciones de infeccin y el clnico se centra en ellas subestimando las propias de la diabetes. La glucemia elevada y
la glucosuria confinnan el diagnstico, el que s.iempre
debe considerarse una emergencia. Los valores normales
de glucemia, en ayunas, oscilan entre 70 y 110 mg/dL y
posprandial por debajo de 200 mg/dL. La prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGo), se utiliza rara vez como
mtodo diagnstico de la DMID, ya que es muy infre-
Tabla 332-3. Prueba de tolerancia a la glucosa o~al

(PTGo)
Glucemia {mgldL)*
Basal
Nonnal
Intolerancia a la glucosa
Diabetes
< 140
< 140
;: 140
* mmoUL=m/dl.+ IS.om~/dl.x0!l53.
1.75 glk/pcso (mill. 75 g),solucin 25~ .
Pascarga de gluco.m**
fm hora
2J" llora
<200
<:200
~200
< 140
:?: 140-<200
:?:200
Diabetes en el nio
1974
1975
Tabla 332-4. Tipos de insulina
Accin rpida*
I.Cristnlinn
l. Lys Pro
Accin retardada*
l. Lentn
I.NPH**
l. Ultra1enta
Comienzo(/)
Mximo(h}
Total
30min
15min
2-3
1-2
6-8
4
2-4
8-10
8-10
18-20
18-20
24-26
2-4
6-8
Figuran en e) comcn:io eon diversos nombres (humnnns y convenciollllles).

La 1. NPH conlicne proramina, 0,5 mg x 100 U.
mayores, de manera que habitualmente responden muy

bien con dosis de entre 0,2-0,4 U/k:g/da,las cuales pueden mantenerse por muchos aos. A esta edad los pacientes son muy sensibles a cambios tan pequeos como
1/2 U. Para una correcta indicacin la insulina en estos casos debe diluirse. En general estos pacientes se tratan con
ms de una dosis y una combinacin de insulina lenta
con cristalina. El plan de comidas, as como la actividad
fsica son muy difciles de programar. Las enfermedades
intercurrentes que se presentan a esta edad habitualmente causan una disminucin de la ingesta y vmitos, con
lo que aumentan los riesgos de hipoglucemia y deshidratacin. Estos pacientes tienden a presentar deshidratacin hiperosmolar pura ms que la tpica cetoacidosis del
nio mayor. Esto se debe en parte a una disminucin de
la capacidad de formar cetonas, pero tambin a una mayor capacidad de utilizar las cetonas como fuente de
energa alternativa.
La hipoglucemia considerada un "mal necesario" en
los nios mayores para un buen control metablico no es
aceptable, especialmente en los nios menores de 2 aos,
en quienes cualquier noxa sobre el sistema nervioso central puede dejar secuelas neurolgicas. Por consiguiente,
como la prevencin de episodios de hipoglucemia es el
principal objetivo del tratamiento, se hace difcil en esta
etapa mantener un control metablico ptimo.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento consiste en mantener un
adecuado control metablico que pem1ita un desarrollo
fsico. puberal y mental normal, as como evitar las complicaciones. El manejo incluye cinco puntos fundamentales: administracin de insulina, alimentacin adecuada,
ejercicio programado, apoyo psicolgico y educacin del
nio y de sus padres.
-Admilzistraciu de insuli11a
Se usa de preferencia insulina humana (tabla 332-4).
La dosis se calcula segn el peso y no segn la glucemia.
Si el nio presenta cierto grado de acidosis qumica (cetonuria, sin signos de acidosis clnica) es preferible usar
insulina de accin r.pida (cristalina) por va subcutnea
cada seis horas, cuya dosis diaria flucta entre 0.25-0.75
~/~g/da; con este esquema el rgimen aimentario tambten debe ser fraccionado cada seis horas, ser isocalrico
Ya?ministrars.e 20-30 minutos despus de la dosis de insuhna. La dos1s se ajusta segn la microglucemia con he-
moglucotest (HGT) preprandial. Una vez controlada la

cetonuria, en general a las 24-48 horas, se pasa a insulina de accin retardada. Si al inicio no hay cetonuria se
comienza con insulina de accin retardada, 0,25-0,50
U/k:g/da, que se administra por va subcutnea antes del
desayuno. En los das sucesivos se sigue rotando el lugar
de aplicacin y ajustando la dosis, segn control con
HGT en ayunas y preprandial con el objeto de aplicar un
posible refuerzo de insulina cristalina. Es aconsejable
realizar un control de HGT nocturno semanal. Es indispensable el autocontrol, ya que el requerimiento insulnico, adems de ser individual, va cambiando en relacin
con el perodo evolutivo de la enfermedad; es menor al
comienzo (1 a 2 aos), puede caer a cero en el perodo de
remisin y despus aumenta paulatinamente de acuerdo
con la edad, la duracin de la enfermedad y el peso, llegando a 0,7-1 U/kg/da. Los requerimientos ms elevados se ven en la pubertad (hasta 1,5 U/k:g/da). Adems,
se modifican a raz de infecciones u otras situaciones de
estrs. En el perodo inicial del cuadro es posible un control satisfactorio con una sola dosis de insulina retardada,
o bien una mezcla con insulina de accin rpida, cuya
dosis vara entre un 10 a un 30% de la dosis de accin retardada. En el perodo de diabetes total o intensificacin
de la diabetes hay tendencia a la hiperglucemia nocturna,
por lo que se toma indispensable agregar una segunda inyeccin antes de .cenar, su dosis corresponde a alrededor
de un 25% de la dosis diaria, y puede ser de accin retardada, rpida o ambas, segn el caso. La administracin
de insulina con el sistema cJsico descrito no siempre
permite un ajuste adecuado, sobre todo en los nios durante la pubertad; en estos pacientes debe proponerse el
uso de insulina rpida 3 veces al da (antes del desayuno,
el almuerzo. y la cena), con un intervalo de 6 horas entre cada dosis y una dosis de insulina retardada antes de
acostarse, vale decir el denominado esquema inteu.sificado. El informe del DCCT (Diabetic Control and
Complication Tria!, 1993) ha demostrado que el tratamiento intensificado de la DMID es muy til para reducir y alejar las complicaciones crnicas de la enfermedad tanto en adultos como en nios de entre 13-18 aos.
si bien es cierto que no se ha recomendado su uso en nios menores debido al mayor riesgo de hipoglucemia
que ste implica. Puede realizarse con la jeringa clsica
o con Novo-Pen (lpiz que pennite graduar la dosis de
insulina). Otra forma de administrar la hormona consiste en la infusin subcutnea continua de insulina, que se
realiza con un pequeo aparato extracorpreo que entrega insulina cristalina a una velocidad programada y
dispone de un sistema para agregar bolos preprandiales.
segn previo control con HGT. Se obtiene un buen control metablico, pero su baja aceptabilidad en los nios.
sumada a las complicaciones de su uso, aunque mnimas (infeccin en la zona de puncin, hipoglucemia.
cetoacidosis), hacen que sea poco aplicable en la prctica peditrica.
El empleo de insulinas humanas casi ha permitido eliminar las complicaciones derivadas de la inmunogenicidad de la honnona, como alergia cutnea. resistencia insulnica y forma atrfica de la lipodistrofia, las que se
presentaban en un J5% de los casos. en especial en el sexo femenino, con el uso de las insulinas convencionales
de vacuno. La forma hipertrfica todava se observa y se
debe a la aplicacin repetida en la misma zona (accin lipognica),lo que produce una absorcin errtica de la insulina. El edema insulnico. una complicacin transitoria
y reversible. muy poco frecuente. que se ve slo en dia-
bticos jvenes muy desnutridos, no se ha descrito en nios.

Alimentacin
La alimentacin del nio diabtico debe ser regulada
sobre la base del aporte calrico segn la edad, como en
el nio normal y con la proporcin de nutrient~s que .se
muestra en la tabla 332-5. De est~ forma la,cant~da~ diaria de hidratos de carbono aproximada sera la sigutente:
nios de 1-5 aos 150-200 g, de 6-10 aos 210-300 g Y
de 11-15 aos 310-380 g.

La distribucin de los hidratos de carbono dura~te el
da depende del esquema insulnico planeado. Debt~o al
ritmo de accin de la insulina retardada, son necesanas 2
colaciones (11 y 22 horas), equivalentes a un 10% del total de hidratos de carbono; el resto se reparte en las 4 comidas principales: desayuno 20%, almuerzo 25%,, merienda 20% y cena 25%. Deben efect~arse l~s modificaciones individuales que sean necesanas segun los horarios escolares. La sacarosa, un hidrato de carbono de rpida absorcin debe eliminarse y reemplazarse por edulcorantes, entre'los cuales la sacarina y el ~spartame son
los ms .usados. Son recomendables los h1dr::tos de carbono con alta proporcin de fibra, como por eJemplo pan
integral, verduras, frutas fresca~ y desecadas y .legumbres ya que por su lenta absorcin reducen la hiperglucenrla posprandial. En los ~ios m.ayore~ s.e debe regular
el consumo de grasas de onge.n ammal (ac1d,o~ grasos saturados) y favorecer las de ongen vegetal (ac1dos grasos
poliinsaturados) para prevel!ir la aterognesi~. Duran~e la
pubertad debe aJustarse la mgesta de calonas, :o~s~de
rando la tendencia a la obesidad. Los productos dieteticos
que contienen sorbitol deben limitarse (menos de 15 g
diarios), ya que en exceso producen diarrea. La fructosa
tiene mayor poder edulcorante que la sacarosa Y ~e ~bsor
be lentamente; se aconseja no superar los 30 g dmnos.
Ejercicio
Nadie duda de la importancia del ejercicio en la
DMID. Entre sus beneficios figura el aumento de la sensibilidad a la insulina (incrementa el transporte de glucosa). En los nios pequeos es dif~cil il!lplement~r un plan
especial y se recomienda incentivar JUegos mas a~ttvos
despus de las comidas. En los esc<?l~res, para evitar la
hipoglucemia es indispensable admmtstrar cuot!ls. extra
de hidratos de carbono (20-40 g) antes de las ~ctt~tdades
deportivas. El ejercicio disminuye la glucemt~, siempre
que el nivel previo sea normal; ~r~nte a ,una htp.eq~luce
mia superior a 260 mg% el ej~r~1cto esta contramd1cado
puesto que el trastorno metabohco empeoyn (p~r a!-li?ento de las hormonas contrarreguladoras). SI el eJerctcio va
a ser muy intenso y prolongado (ms de 2 horas), se reducir adems la dosis de insulina (10-20%).
Apoyo psicolgico
El manejo de los padres de los nios diabticos es.~my
importante. Muchos de ellos en general son padres JOVenes que recin estn aprendiendo a serlo y que habitual
mente experimentan un gran .temor respecto del tratamiento de su hijo y una angusua que abarca la pre?c.upacin por la salud de los hermanos y aun de los proxunos
Tabla 332-5. Alimentacin del nilio diabtico

Caloras diarias
0-12aos
12-15 aos
Mujeres
Hombres
1.000 cal!" ao+ 100 cal/ao

1500-2.000 cal+ 100 cal/ao sobre 12
2.000-2500 cal+ 200 cal/ao sobre 12
Nutrientes (% de las caloras)

Hidratos de carbono
55-60%
Protenas
15-20%
Grasas
< 30%*
Ae. gr:w>s poliinsnrurados, 1110nosa1urados y sorurndas 1 : 1 : l.
Colcslerol < 300 mgtdrn.
hijos por nacer. La sensacin de prdid~ del. nio "perfecto" es a veces muy fuerte. Un maneJO cmdadoso lograr que los padres inicie~ el control d~ la enferme~ad
de su hijo en forma progresiVa. La mayona de l~s pa;t~n
tes, as como sus padres, necesitan el apoyo ps~<:ologtco
brindado por un especialista durante la ev?l~c;ton de la
enfermedad, por lo que es recomendablt; mic!arlo precozmente. Esta terapia de apoyo ap~~tara a evttar la dependencia que se produce entre el mno y los padres. No
son raros Jos perodos de depresin y soleda~, o ~ien de
hostilidad y resentimiento, debido a las extgen~tas ~el
manejo de la diabetes, situacin por el momento mevitable.
Educacin
..
La instruccin de los padres y del nio es b~!c~. Al

comienzo la educacin-de los padres es. muy dtftc!l~ ya
que se encierran en una actitud depresiva .. Progresivamente y en trminos adecu~dos al myel soctocultural se
vern Jos siguientes co!lt~ntdo.s; noct?nes .generale~ sobre la diabetes. la adnumstracton de msuhna; los smtomas hipoglucmicos y ~u tratamiento y !os mtodo~ de
autocontrol (cintas reacttvas para_ gluc~mra: glucosuna Y
cetonuria) pura modilicar las dos1s de msuhna. La capt~
cin de Jos contenidos cducutivos ~s len~a y debe realizarse en fornm repetitiva. Nosotros mstrunnos a nuestros
pacientes para que rcali~en pcrsonal~1cnte el autocontrol
de su enfermedad a partir de los 7 anos de edad. .
Es importante sealarles a los padrcs.Y a los pactentes
las grandes posibilidades futums que cxtsten. en cu!lnto. al
tratamiento de esta enfermedad~ ya que las mvesttgactones actualmente en curso permtten augurar que el tmsplante de islotes ser una realidad en un plazo no tan lejano.
Evaluacin
sta incluye control metablico del crecimiento y del
desarrollo pubcral. intcle~!ual y p~i.colgico. Durante el
da y con el tiempo el nm.o dt;tb.ettco pre~enta grand:s
fluctuaciones de la gl~ccmta y_ la glucosuna, por lo cu~l
las determinaciones msladas solo muestran una mstant~
nea. El control metablico real. en ellarg? plazo. s~ mide cada tres meses mediant~ la hemog}obma gluc_?stlada
total (HbAl) o la hemoglobma glucostlada especfica.de
Ja glucosa (HbAlc). Laglucosilacin de la hemoglobma
es un proceso no enzimtico que tiene lugar duraJ:~te la
vda del glbulo rojo (120 das) y depe~de de la c~:>ncen
tracin de glucosa sangunea. Su elevactn sostemda au-
1 97 6
0,6
0.4
Hombres
~Mujeres
...
~ 0,2
Tabla 332-6. Variaciones de talla, hormonales v de hemoglobina en un grupo de prep1beres diabticos de ambos sexos
p 0,03
Vurones
Ccmrrvl
D.\1/D
;. 0,0 -1-'------'-+.---=------t-
111
Edad {aos)
Tnlla(DEl
IGF-1 (ngfmL)
IGFBP-3 (mg/L)
1-
HbAlc(%)
Ql
~ -Q,2
::J
~-Q,4
'ij -Q,6
-o,a
-1,0
1977
Diabetes en el nio
Enrermedades del sistema endocrino
8.63.0
8.3:1:1.9
-0.6 1.3
11358*
1,60,7*
0.20.8
161 -10
2,30,-1
8.5 1.4
5.00.4
Hujeres
D.\/ID
Ccmrml
7.82.9
7~" 1.7
-0.6 0.9 0.20,1
182:1:70
151 72
1,9 0.5* 2.3 0.3
8,8 1.7
5.00,4
P:<0.05.
P0,56
Fi.:. 332-3. Crecimiento en nia1us a:un DMID y conJroles (GC).
menta la glucosilacin (uni6n de hcxosus IHbA 11 o glucosa IHbAlcl ul residuo terminal NH de la cadena 11 de
la hemoglobina). Hay diversas tcnicas y los lmites
normales fluctan entre 5-8.5% para la HbA 1 y entre
4-5.5% para la l-IbA 1c. En los adolescentes se considera
un buen control mantener la HbA 1 por debajo del 9,5%
o la HbA 1e menos del 7 ,5%. En los nios de entre 6 y 13
aos un buen control consiste en mantener la HbA 1 por
debajo del 10% o la HbAic menos del 8%. Para menores de 6 aos, debido al riesgo de hipoglucemia, los lmites aceptables son menos exigentes (HbA 1 por debajo
del 10,5% o HbAlc inferior al 8,5%). Para cada paciente la exigencia es individual, es decir se compara consigo mismo. La evaluacin real en la prctica clnica nos
ha revelado que en la mayora de los nios, especialmente en l&'s ms pequeos, slo se obtienen controles regulares.
Crecimiento
El crecimiento del nio con DMID se relaciona con

su control metablico y con la edad de comienzo de la
enfermedad. Algunos estudios revelan que la talla inicial en el momento del diagnstico de estos nios es
mayor; sin embargo, otros no apoyan este hecho, como
un estudio .que acabamos de realizar en nuestro medio,
donde la talla al comienzo fue normal. Los nios con
DMID bien controlados tienen un desarrollo satisfactorio en cuanto al peso y la estatura; sin embargo, la mayora de los estudios coinciden en que el nio llega a la
edad adulta con algn dficit de la talla, lo que se ha
observado en gemelos homocigticos, cuando uno de
ellos era diabtico. Antes de ta era del autocontrol
nuestra experiencia revel que el mal control produce
un retardo del crecimiento en el sexo masculino durante la pubertad y en el femenino aun antes de ella. El enfoque teraputico actual con mejor control metablico
ha repercutido favorablemente en el crecimiento de los
nios con DMID. La evaluacin reciente de un grupo
de pacientes con DMID y sus controles comparando la
talla final nos demostr que si bien hay una disminucin del crecimiento sta es discreta y no cae en niveles patolgicos (fig. 332-3). La evaluacin del control
metablico con HbAlc seriada muestra que si la elevacin es moderada (menos de 1,3 veces lo normal) no
afectar el crecimiento. El mal control metablico
compromete el crecimiento porque determina cambios

en el eje somatotrfico (hormona del crecimiento
lGHj-efcctor),lo que induce un estado de "resistencia"
a la GH que cursa con niveles de GH elevados pero
IGF-1 e IGFBP-3 disminuidas, debido a que el receptor
de GH a nivel heptico (GHBP) se encuentra disminuido, algo semejante a lo que ocurre en los estados de
desnutricin severa y en el sndrome de Laron. La deficiencia de lGF-1, que es la hormona que ejerce su accin directamente sobre el crecimiento seo, explica el
retraso de crecimiento observado en algunos pacientes
con DMID. Nosotros demostramos en un grupo de diabticos prepberes, una disminucin de la talla junto
con una disminucin de los niveles de IGF-I en los pacientes de sexo masculino y de IGFBP-3 en ambos sexos, en compan1cin con un grupo control sano del
mismo nivel socioeconmico (tabla 332-6). Esta deficiencia se ve agravada por el aumento de una de las
protenas transportadoras de IGF (IGFBP-1), con lo
cual disminuye la biodisponibilidad de IGF-1 libre. Sobre la base de lo anterior diferentes autores han utilizado con singular xito IGF-1 biosinttica como tratamiento de algunos casos de DMID, pero esta aproximacin teraputica todava permanece en etapa experimental. Debe considerarse que el aumento de GH eleva los niveles de glucemia, por lo que dificulta aun ms
el buen control metablico.
Respecto al desarrollo puberal, en los pacientes con
DMID se observa cierto retraso, pero ste slo es importante en los casos con mal manejo metablico. En nuestro medio, en un estudio realizado en 1983, la edad pro~
medio de la menarca fue de 13,5 1,3 aos, lo que entonces corresponda a un atraso de 9 meses respecto de la
poblacin general, atraso que fue mayor cuanto ms temprano se inici la diabetes (fig. 332-4).
Por otra parte, los perodos de oligomenorrea o amenorrea slo se ven en asociacin con un muy mal control,
al que se suma una desnutricin secundaria. Es frecuente observar un aumento de la glucemia en el perodo premenstrual, lo cual implica un mayor requerimiento insulnico.
Desarrollo intelectual
El desarrollo intelectual de los nios diabticos es similar o muchas veces superior al de los no diabticos.
Cuando existe menor rendimiento escolar es producto
del ausentismo ocasionado por la enfermedad y de los
problemas emocionales secundarios a la terapia estricta
que se impone sobre ellos.
Exmenes de laboratorio peridicos

La hemoglobina glucosilada (idealmente HBA 1e). debe ser controlada cada 3 meses o como mnimo 2 veces
al ao desde el inicio de la enfermedad. excepto durante
el perodo de remisin.
Se recomienda medir la T4, la TSH y los anticuerpos
amitiroideos al menos cada 3 uos. yu que se ha observudo que tanto la tiroiditis de Hashimoto como el hipertiroidismo. aunque menos frecuente. se asocian con
D,MlD, especialmente en mujeres. (No hay que olvidarse de buscar la presencia de bocio durante el examen fsico.) Nuestros estudios en 104 nios con DMID demuestran una asociacin con patologa tiroidea en el
24% de los casos. en la mayora de ellos bocio y/o tiroidilis.
Asimismo, en caso de sntomas digestivos o cuando
la curva de crecimiento no es adecuada a pesar de un
buen control, es preciso descartar la presencia de enfermedad celiaca midiendo la carotinemia y los amicuerpos antigliatlina y cmtiendomisio. En nuestra casustica hay un 3.8% de asociacin entre mnbus patologas.
La pesquisa de microalbuminuria debe realizarse al
menos 1 vez por ao despus de los 3 aos de enfermedad.
El examen del fondo de ojo se realiza tan1bin 1 vez
por ao desde el tercer ao de DMID; no obstante, es
recomendable el examen oftalmolgico inicial para
descartar compromiso a nivel del cristalino.
Da"das las recomendaciones actuales de realizar un
perfillipdico en los nios mayores de lO aos, creemos que esta recomendacin debe aplicarse con mayor
razn a los nios diabticos. Si los niveles de colesterol son normales el estudio se repite cada 3 aos.
En presencia de una mala velocidad de crecimiento.
se realizar un 'estudio del eje somatotrfico, con mediciones de GH, IGF-1, IGFBP-3 e IGFBP-1.
Edad de la
menarca
Aos
17
15
r = 0.455
p =<0,001
:
11
10
12
Aos de diabetes premenarca

Fig. 3324. Corrclm:i6n entre la edm.l de la menara:a y los aos de diabetes prememarca. 58 casos ( 1983).
Cetoacidosis diabtica
Se trata en el captulo siguienfe.

Hipoglucemia
Complicaciones agudas
Infecciones
La frecuencia de procesos infecciosos en el nio con

DMID es muy semejante a la observada en la poblacin
general excepto por una mayor incidencia de infecciones micticas genitales como vulvovaginitis y balanitis.
Esta ltima conduce a la fimosis, por lo que debe tratarse oportunamente. Una mayor susceptibilidad a las infecciones se asocia slo con un psimo control metablico previo y se debe a trastornos de los mecanismos celulares de defensa como resultado de la hiperglucemia.
La descompensacin metablica por una infeccin severa puede llevar a la cetoacidosis, situacin que debe
prevenirse con un refuerzo de la insulina segn el monitoreo de la glucemia y la cetonuria. Las localizaciones ms frecuentes son: la piel, los dientes, el tracto urinario y los pulmonares (tuberculosis despus de la pubertad). En los nios bien controlados las enfermedades
infectocontagiosas propias de la infancia, en especial
las de naturaleza bacteriana, slo producen un aumento
moderado del requerimiento insulnico. Los vmitos y
la inapetencia propios de la mayora de la enfermedades
infecciosas. de los nios pueden llevar a la hipoglucemia o a la cetoacidosis, hechos que deben tenerse presentes.
Se trata de la reaccin adversa ms habitual e inherente al tratamiento y es ms frecuente en los casos que no
ajustan la dosis de insulina por falta de autocontrol. La
sensibilidad a la hipoglucemia es de naturaleza individual; los sntomas dependen del descenso de los niveles
de glucemia, con valores inferiores a 50 mg/dL en general hay manifestaciones clnicas, aunque los nios toleran cifras ms bajas. Las causas ms frecuentes incluyen:
retraso en las comidas o colaciones, ejercicios fsicos sin
la cuota extra de hidratos de carbono, medicin inadecuada de la dosis de insulina y trastornos digestivos intercurrentes (diarrea-vmitos). Los sntomas leves ms
comunes comprenden: sensacin de fatiga, palidez, irritabilidad, llanto, alteraciones de la conducta, mareos, visin borrosa, adormecimiento de los labios, hambre, dolor abdominal, transpiracin y temblor de las extremidades. Llama la atencin que exista una predisposicin de
cada paciente a presentar siempre la misma sintomatologa. La recuperacin es inmediata con la administracin
oral de 15 a 20 g de sacarosa; no debe sobretratarse. Los
episodios muy frecuentes pueden corresponder a la fase
inicial del perodo de remisin, por lo que el paciente debe ser advertido acerca de esta posibilidad. Tambin puede tratarse de una simulacin. Las manifestaciones graves consisten en convulsiones y coma hipoglucmico,
que se tratan mediante la administracin de glucagn
(0,25-1 mg por va intramuscular) o suero glucosado. Si
Cetoacidosis diabfica
1978
1979
Enfermedad!!$ del sistema endocrino
se usa glucagn, una vez recuperada la conciencia el paciente debe ingerir 20-30 g de hidratos de carbono. Si se
emplea suero glucosado al 30% se lo administra por va
intravenosa y se inyectan 1,5 mL/kg en bolo. El tratamiento debe incluir adems una anamnesis destinada a
investigar la causa de la hipoglucemia, para indicar medidas preventivas. Si no hay una causa especfica, el paciente debe reducir la dosis de insulina (10-20%), dependiendo de la gravedad del cuadro. En el perodo poshipoglucmico inmediato el nio a veces presenta, en forma
transitoria, cefalea y vmitos. Los episodios de hipoglucemia repetidos y prolongados pueden dejar secuelas
neurolgicas; se han descrito alteraciones electroencefalogrficas, del tipo sufrimiento neuronal difuso inespecfico. La mayor frecuencia de crisis comiciales observada
en estos nios no se relaciona con la hipoglucemia. Llama la atencin la mayor frecuencia de epilepsia que se
observa entre ellos, hecho que debe tenerse presente
frente a manifestaciones convulsivas, sin la espectacular
respuesta a la glucosa. Durante el sueo el nio puede
experimentar una hipoglucemia asintomtica que slo se
manifiesta por hiperglucemia matinal (fenmeno de Somogyi), la cual por error a veces se conige aumentando
la dosis de insulina. Los diabticos de larga evolucin
con frecuencia presentan hipogluceJ:llias severas sin sntomas prodrmicos adrenrgicos, lo que antes se atribua
a una neuropata autonmica; sin embargo, ltimamente
se ha encontrado una respuesta adrenrgica subnormal,
aun en pacientes sin complicaciones neurolgicas.
Complicaciones crnicas
En el largo plazo el nio diabtico puede presentar dos

tipos de complicaciones crnicas: microangiopata (especfica) y macroangiopata (aterosclerosis). Al comienzo la microangiopata presenta alteraciones funcionales
reversibles; despus se producen altcrncioncs morfolgicas cuya estabilizacin o rcgrcsi<ln s61o es posible en las
etapas iniciales, optimizando el control metablico. La
frecuencia y la severidad se relacionan con la duracin y
el gmdo de control. La hiperglucemia desempea un papel fundamental en su patogenia. pero no est claro el
mecanismo por el cual se produce el dao.
Retinopatfa diabtica
Es la primera complicacin que se observa y por lo general aparece despus de los 10 aos de evolucin de la
diabetes; mediante angiogmfa con tluorescena las lesiones se ven mucho antes que con un examen fondoscpico. Al comienzo estas lesiones pueden mantenerse estacionarias o incluso remitir (microaneurismas). pero generahneme son progresivas y pueden comprometer la visin, situacin que-se observa en los pacientes muy mal
:controlados. Gracia<> a la fotocoagulacin oportuna de zonao; de la retina antes de la aparicin de lesiones prolifer:mtcs avanzadas se evita el compromiso visual grave. Por
este motivo es fundamental el control peridico del fondo
del ojo a partir de los 3 aos de iniciada la diabetes.
obtener 2-3 muestras consecutivas de orina nocturna o

una medicin de 24 horas. El riesgo se relaciona con la
duracin de la enfermedad y con el grado de hiperglucemia. Se presenta en pacientes con ms de 5 aos de evolucin y mayores de 12 aos; la pubertad sera un perodo crtico en la iniciacin del dao renal. Se han informado casos que presentaron microalbuminuria antes de Ios
5 aos de diabetes, pero debe advertirse que no siempre
han podido ser atribuidos a esta enfermedad, ya que en
los nios existen otras causas. En relacin con la influencia del control metab1ico en Ia microalbuminuria, se observa un ascenso importante del riesgo de desrumllar nefropata con niveles previos de HbAJc superiores al
8,1 %. Adems la optimizacin del control, como lo demostr el DCCT, disminuye su aparicin. Estudios recientes permiten afirmar que en la ltima dcada la incidencia de nefropata diabtica ha experimentado un descenso importante, desde el30% a menos del 10%, probablemente por el mejor enfoque temputico de la diabetes
y la pesquisa temprana del dao renal. Estas afirmaciones despiertan cierto gmdo de optimismo. Se espera que
en un futuro prximo sea posible modificar el pronstico
de la nefropata diabtica, hoy en da considerada la primera causa de morbimortalidad prematuro del diabtico
insulinodependiente.
Neuropatfa diabtica
Su aparicin es excepcional antes de los 15 aos de

edad. La polineuritis, un cuadro frecuente en el diabtico
adulto no insulinodependiente, es excepcional en los nios. Se la observa slo en el perodo pospuberal en relacin con perodos de gmn descompensacin metablica
con descenso importante del peso. Las manifestaciones
clnicas de compromiso autonmico (gastroenteropata.
vejiga neurognica. hipotensin ortosttica) son ms frecuentes que la polineuritis. pero en geneml se ven despus de.15-20 aos de evolucin de la diabetes.
Catarata aguda
Hoy en da es infrecuente y de aparicin temprana y

desarrollo r..pido (< 6 meses ) en relacin con perodos
prolongados de psimo control metablico. Tiene cafl:\Ctersticas anutmicas especiales (pequeas opacidades
granulares), es bilateral y de evolucin subaguda y la
operacin se asocia con un buen pronstico.
Su ma~ife~tacin ms temprana y reversible es la microalbummurta (30-300 mg en 24 horas). Se recomienda
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CAPTULO 333
Co11tracturas articulares. (Limitacin de la tllOI'ilidad
articular o "signo del rezo")
Se observan despus de los primeros 5 aos de enfermedad y comprometen las articulaciones de los dedos de
las manos por una disminucin de la elasticidad del tejido colgeno sin dao seo ni articular. Una vez producidas parecen no ser progresivas.
RAL CALZADA LEN

AURORA BOJORQUEZ OCHOA
Pronstico actual y futuro de las diabetes

Nefropatfa diabtica
trol metablico adecuado puede minimizar y posponer

las complicaciones. Esto ha sido publicado extensamente a raz del estudio del DCCT; donde se establece 9ue el
tratamiento intensificado que lleve .1~ HBA 1e a mve.l~s
cercanos a lo normal retrasa la apanc1n y l,a p~og~e~10n
de la retinopata, la nefropata y la n~uropatta dtabettcas.
De ello se desprende la importa~c1.a del autocol!trol en
los nios como un medio para opt1m1zar eltratamJento Y
en esa forma retrasar las complicacione.s. El futuro de.Ios
nios con DMID es mejor en la actualidad, ya que dJf;rentes lfneas de investigacin en curso sealan que sena
posible Jleaar a prevenir las complicaciones y aun la enfermedad t'vase el captulo 334: "Pers.Pectiv~ fut~ras en
el tratamiento y la prevencin de la d1abetes msulmodependiente").
No existen datos nacionales sobre la expectativa de vida de los nios con DMID; empero. segn cifras anglosajonas correspondera a un 70% de la supervivencia de
los nios normales. Hay acuerdo en cuanto a que el con-
DEFINICIN
La cetoacidosis diabtica es un estado catablico ag~
do generado por la dcficie~cia de insulina .. y la consiguiente ausencia total o cast !~tal ?~ sus accaonc;s qu7 se
caracteriza por la falta de utahzact_?~ ~e glucosa .a mvel
celular. lo qu~ ocasiona un deseqmhbno metabhco con
predominio de las hormonas c?~trarregula~oras: con ~a
finalidad de preservar la formacton de energ.a a mvel mt-
tocondrial que se acompa~ ~e deshidratacin hipcr?~

molar. altemcioncs clect~ohu~as, exceso de formacton
de cuerpos cetnicos y actdosts.
FISIOPATOLOGA
La cetoacidosis diabtica slo se desarrolla si coex.isten insulinopenia. hipcrglucagonemia. reserva energtica
1980
de grasas y suficiente cantidad de camitina intramitocondri~.

.
La hiperglucagonemia alcanza concentraciones sricas tan elevadas como 80 a 160 pg/mL y se presenta 6 a
10 horas despus de que se instala fa insulnopenia.
Las manifestaciones merablicas del desequilibrio entre la insulina y el glucagn se expresan primordialmente por hiperglucemia acompaada de un aumento desproporcionado en la produccin de cuerpos cctnicos ..
Causas de la hiperglucemia
1.-.La deficiencia de insulina disminuye la cantidad de
transportadores "Giu T-4", lo que dificulta el ingreso
de la glucosa en las clulas y disminuye la accin de
las enzimas insulino-dependientes reguladoras de la
gluc61isis, la glucogncsis y el ciclo de Krebs. El
efecto global es un enlentecimiento significativo del
metabolismo de la glucosa y de su almacenamiento.
con persistencia de sta en la circulacitn.
2. El exceso de glucagn y el hipercortisolismo (producido por la disminucin en la produccin de energa)
aumentan la gluconcognesis y la proteinlisis con la
linalidad de generar energa u partir de las protenas.
Por otro lado, aumenta la cantidad de transportadores
''Glut-2" hepticos, lo que permite la salida de la glucosa a una velocidad aproximada de 4 mg/kg/min con
la tinalidad de preservar el aporte de glcidos al sistema nervioso central, que requiere carbohidratos aun
en condiciones de ayuno prolongado.
3. De manera concomitante, la adrenalina favorece la
glucogenlisis al activar a la fosforilasa de glucgeno
y la hormona del crecimiento disminuye la captacin
de glucosa a nivel perifrico. Adems,Ja accin combinada de estas dos hormonas disminuye la secrecin
residual de insulina.
Causas de la
ce~ognesis
l. El determinante principal de la formacin de cuerpos

cetnicos es la liplisis generada por la adrenalina,
que aumenta la actividad de la lipasa del tejido adiposo a travs de sus receptores p, pero requiere la existencia de las modificaciones metablicas debidas al
desequilibrio entre la insulina y el glucagn, por lo
que no debe considerarse como una respuesta heptica aislada ante un aumento en el aporte de cidos grados libres durante un estado de deficiencia energtica.
2. La hiperglucagonemia y la insulinopenia, junto con
los acil-CoA generados por la liplisis, inhiben a la
acetii-CoA-carboxilasa (reguladora de la Iipognesis)
y aumentan los niveles hepticos de camitina.
3. La inhibicin de la acetii-CoA-carboxilasa ocasiona
un cambio en el flujo de cidos grasos hacia la celognesis porque bloquea el paso de piruvato hacia acetil-CoA y el aumento de piruvato bloquea la accin de
la malonil-CoA, adems de disminuir su sntesis a nivel heptico. Al existir mayor cantidad de piruvato
proveniente de carhohidratos, en ausencia de insulina,
disminuye la accin de la ctrico sintetasa y por lo tanto del ciclo de Krebs, con una produccin significativamente menor de energa y de ATP.
4. A nivel mitocondrial, la disminucin de maloniJ-CoA
permite un aumento en la actividad de la palmitoiltransferasa-1 on incremento en la transferencia de
acil-CoA del citoplasmu hacia el espacio intemlembranoso. en donde el aumento en la concentracin de carnitina Jos transforma en acil-camitina, que por accin
de la palmitoiltransferasa-11 son convertidos en aciiCoa al atravesar la membrana interna y. ya en la matriz.
son degradados por la ~-oxidacin y forman cuerpos
ce tnicos. Adems, en la diabetes, la malonii-CoA tiene menos efecto inhibitorio por aumento del Ki.
Ella figura 333-1 se resumen estas condiciones.
Consecu'encias de la hipergluecmia
y de la cctognesis
l. Al existir glucemias superiores a los 180 o 200 mg/dL
se sobrepasa la cappcidad de reabsorcin tubular renal
y se produce glucosuria, la cual se acompaa de prdida de agua (lOO mUkg). situacin conocida como
''diuresis osmtica". El aumento del volumen urinario
se acompaa de prdidas renales muy elevadas de sodio (7-10 mEq/L). potasio (5-10 mEq/L), cloro (5-7
mEq/L) y fosfato ( 1 mmol/kg).
2. Debido al efecto osmolar de la hiperglucemia. se favorece la salida de agua con aumento de la osmolaridad intracelular. Cuando esta condicin dura ms de
8 horas, las clulas aumentan la sntesis de protena
no metabolizables en el corto plazo (osmoles idiognicos), lo que permite aumentar sus condiciones osmolares y evitar una mayor prdida de lquidos. Estos
osmoles idiognicos son particulam1ente importantes
a nivel neuronal, tanto para preservar la actividad celular como para mantener la funcin tisular.
3. Si bien inicialmente existe expansin y dilucin extracelular, en el largo plazo las prdidas de agua son
mayores que las de sodio y otros compuestos. por lo
que la osmolaridad srica se normaliza y posteriormente aumenta hasta 360 mOsm!L o ms. La prdida
de lquidos intravasculares compromete el flujo visceral y a nivel renal disminuye la presin de filtracin
glomerular y por lo tanto la eliminacin de sustratos,
lo que favorece la persistencia de la hiperglucemia, la
hipercetonemia y la acidosis.
.
4. La excesiva oxidacin de las grasas y la disminucin
del ciclo de Krebs disminuyen la produccin de C0 2
(y por lo tanto de bicarbonato srico) y facilitan la
acumulacin srica de acetato (a pesar de que se elimina por la ventilacin pulmonar), la cual libera un
hidrogenin de manera equimolar, por lo que el pH
srico disminuye una vez sobrepasada la capacidad
buffer del bicarbonato, la hemoglobina y otros sistemas intracelulares y extracelulares. Para disminuir la
produccin excesiva de hidrogeniones, dos molculas
de acetato se unen por una reaccin no enzimtica y
forman aceta-acetato, con lo que la velocidad de acidificacin disminuye en un 50%, pero dado que ste
es inestable a pH bajo, se lleva a cabo una reaccin
enzimtica que utiliza NADH+H para convertirlo en
~-hidroxibutirato, un compuesto con menor capacidad de reaccin.
5. Aunado a Jo anterior existe hipoxia secundaria a la
disminucin del volumen circulatorio y a la menor capacidad de oxigenacin de la hemoglobina (por su
captura de hidrogeniones), Jo que potenciado por la
disminucin del ciclo de Krebs reduce la produccin
de energa en la cadena respiratoria.
Estas correlaciones se ilustran en la figura 333-2.
1981
Q INSULINA
O ADRENALINA
+
+
+
------------------------------------------------------------------------------------------O Glucosa srica
O cidos grasos libres
O Glut-4-+
Membrana celular
O Glucosa intracelular
OGLUCAGN
cidos grasos libres
+
+-
Lipognesis
+
+
O Acetil Co-A carboxilasa
-+
Q Malonil Co-A
cidos Coenzima A
O Acil-carnitina
+-
O Palmitoiltransferasa-1
+-
O Carnitina
O Piruvato 1O Acetil CoA
+
+
O Acetil coenzima A
Membrana mitocondrial externa
O Acetil coenzima A
+
Membrana milocondrial interna
Palmitoil transferasa-2
::::~::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
O Acetil ca enzima A.
O Acil coenzima A
O Ctrico sintetasa -+
O Citrato /0 Oxalacetato
Beta-oxidacin de cidos ~rasos
O CUERPOS CETNICOS
O CICLO DE KREBS
+
O PRODUCCIN HC03
O GENERACIN DE HIDROGENIONES
+
OPH
ACIDOSIS METABLICA
O BICARBONATO SRICO
Fig: 333-1. Modificaciones del metabolismo celular en In cetoacidosis diabtica.
DIAGNSTICO
El diagnstico se establece por las caractersticas bioqumicas del paciente y es preciso que existan las condiciones que se mencionarn a continuacin.
Habitualmente los pacientes con hiperglucemia presentan poliuria, polidipsia, cansancio,fatiga y polifagia,
pero en aquellos en)os que la glucemia es baja pueden
agregarse somnolencia, falla escolar, hipotermia, hipotona y midriasis.
Glucemia superior a 250 mg/dL
Cetonemia y cetonuria que permanecen

positivos a diluciones mayores de 1:2
Sin embargo,la glucosa srica puede ser normal o incluso hallarse baja si el paciente estaba recibiendo insulina, si existe una infeccin que ocasiona anorexia, sobre
todo en pacientes con mal estado nutricional previo, o
bien si la cetoacidosis se asocia con el embarazo. En estos casos se debe realizar .el diagnstico diferencial con
otras causas de cetoacidosis (hipoglucemia cetsica, intoxicacin alcohlica o ayuno prolongado).
Es posible que no haya formacin de cuerpos cetnicos

o que sta sea muy baja si existe hipoxia severa acompaada de sepsis, hipotensin arterial o shock o ambas, pero en estos casos s existe acidosis metablica. El diagnstico diferencial de estos pacientes incluye acidosis lctica, acidosis hiperclormica, salicilismo, uremia e intoxicacin por medicamentos. La contirmacin de la acidosis
1982

Cetoacidosis diab,tica
TEJIDO ADIPOSO
TEJIDO MUSCULAR
O Glucogenlisis y protelisis
Q Glucognesis y slntesis proteica
Q Gluclisis y ciclo da Krebs
Q Entrada de glucosa por i GluT-4
O Liplisis (estfmulo adrenrgico)

Q Lipognesis (esterificacin AGL)
Q Entrada de glucosa por J GluT-4
O CIDOS GRASOS LIBRES

O GLICEROL
O AMINOCIDOS, CETOGNESIS
Y GLUCONEOGNESIS
tenas intracelulares (por cada g de nitrgeno se liberan 3

mEq), disminucin de la entrada de glucosa en las clulas y degradacin de glucgeno (por cada 3 g de glucgeno utilizado se libera 1 mEq), potasuria, falta de aporte por anorexia y vmitos e hiperaldosteronismo secundario.
Recurdese que por cada 0,1 que disminuye el pH el
potasio srico aumenta 0,4 a 1 mEqiL (seudohiperpotasemia). La disminucin en el contenido total de potasio corporal se manifiesta por constipacin, hiporreflexia, dilatacin gstrica y vmitos e incluso leo para[(rico.
Sodio srico
TEJIDO HEPTICO
Su determinacin es importante para calcular l osmolaridad srica. Se puede encontrar "seudohiponatremia"

de~ido a que por cada 100 mg de glucosa por arriba de lo
normal el sodio disminuye (por dilucin) 1,6 mEqiL, y
por cada 28 mg de urea por arriba de lo normal lo hace 5
mEq/L.
Q Glucognesis y lipognesis
O Glucogenlisls
O Gluconeognesis
O Uplisis y CETOGNESIS
O Salida de glucosa por t GluT-2
1983
Osmolaridad srica
En su defecto, calcularla sobre la base de la frmula siguiente.
Osmolariud
=1,86 Na+ glucosa/18 + BUN/2,8 (o urca/5,6) + 9
Existe una relacin directamente proporcional entre el

aumento de la osmolaridad y las alteraciones neurolgi.;
cas. Los valores inferiores a 320 mOsm/L no modifican
el estado de conciencia, en tanto que las cifras superiores
a 330 mOsm!L se asocian con somnolencia, las superiores a 340 mOsm/L con estupor y por arriba de 350
mOsm!L se presenta coma. Si un paciente con osmolari-.
dad inferior a 320 mOsm/L se encuentra comatoso, debern descartarse otras causas de dao neurolgico ..
TRATAMIENTO
Medidas generales
1. Es preciso consignar, cada hora, la frecuencia carda-
ca y respiratoria, la tensin arterial, la temperatura, la

coloracin de la piel, el llenado capilar,la diuresis, el
estado de hidratacin, Jos reflejos osteotendinosos, el
permetro abdominal y el estado de conciencia.
Su determinacin es til para evaluar el grado de des2. Debe buscarse un foco infeccioso (vas respiratorias
hidratacin y de hipovolemia. Habitualmente en una desaltas y bajas, odos, vas urinarias, abdomen y sistema
hidratacin del lO% los valores de stas aumentan 2 a 4
nervioso central). Si no se encuentra la causa de la
veces por arriba de lo normal. Adems, el aumento en la
descompensacin metablica en nios previamente
produccin de urea es un ndice indirecto del grado de
diagnosticados y tratados, o si la respuesta al tratacatabolismo proteico y un elemento que contribuye,jun- .
miento es inadecuada, debe evaluarse la utilidad de
to con la salida celular de potasio, fsforo y magnesio, al
exmenes especficos de laboratorio y gabinete, as
aumento de la osmolaridad srica y urinaria, favoreciencomo cultivos de orina;heces, exudado farngeo, exudo la existencia de diuresis osmtica.
dado vaginal e incluso lquido cefalorraqudeo.
3. Es necesario realizar un electrocardiograma con bsqueda especfica de arritmias.
Fsforo
4. Es indispensable determinar el peso del paciente. Si
no se conoce el que tena antes de la cetoacidosis reLas concentraciones sricas pueden ser normales a pecurdese que, por la deshidratacin, en el momento de
sar de la presencia de una disminucin en la cantidad
iniciar el tratamiento existe por lo menos un 10% de
corporal total, y debe considerarse que existe una hipodficit, que debe agregarse al peso consignado.
fosfatemia que amerita tratamiento si los valores son inferiores a 1.5 mgldL.
Urea y creatinina sricas
HIPERGLUCEMIA
HIPEACETONEMIA
RIN
O Prdida de bicarbonato
O Prdida de Na, K, fosfato
ACIDOSIS METABLICA
O Reabsorcin tubular
t
Q Filtracin glomerular
O Volumen urinario
FluJo vascular
-+
t
cido lctico
t(
...
DESHIDRATACIN
HIPEROSMOLAR
l'ig. J:U-2. Currchu:iuncs fisiopalolgicas c la hipcrgluccmia y la ccrogncsis.
hiperclormico se realiza por una relacin mayor de 4 entre "delta de anion gap" (anion gap- 12) y "delta de bicarbonato" (bicarbonato- 24).
En los pacientes con diabetes y desnutricin severa y
en los que no e~iste. tejido adip?so, asf como en aquellos
en los que la ~~~tes1sde cam1tma est muy disminuida
no hay f~r":la~10n ~e cuel)'os cetnicos ni acidosis a pe:
sar ~e. exiStir msuhnopenm; empero al mejorar el estado
nutncronal .se rest~blece 1~ ~apacidad de generar cetonas.
Las l!lamfestacones chmcas de la cetosis consisten en
anore;na,nuseas y aliemo con olor a frutas.
Acidosis metablica con pH < 7,3
Y bicarbonato < 15 mEq/L
La acidosis puede ser menos intensa que la esperada
pa11_1 el grado de cetosis, o incluso no existir, en aquellos
~aeen.tes con antecedentes de vmitos intensos y repetitivos~ mgesta de lcalis, uso de diurticos y sndrome de
Cushmg. En estos casos la pC02 es menor que la espera-
da para el pH (recurdese que los decimales del pH se

corresponde~ con la pC02 , de tal manera que un pH de
7,34 se asocia con una pC0 2 de 34 mmoi/L), aun considerand~ que el pH venoso es 0,03 inferior al arterial. En
presen~ra de ~na p<;02 baja debe descartarse adems una
alcalosis. resprratona, la cual se confirma al encontrarlo
I:or debaJo de lo esperado con respecto al bicarbonato sneo de acuerdo con la frmula: bicarbonato x 1,5 + 8 =
pC02 2.
.
La acidosis metabl_ic~ se manifiesta por respiracin
d~ Kus~l~la,ul, enle1!tecmuento del relleno capilar, cianosts perifertca, taqmcardia sin hipotensin arterial, l'miros y dolor abdominal.
Biometria llemtica
Rellidratacill y equilibrio electroltico y e11ergtico
Es til para descartar infecciones concomitantes, pero debe considerarse que durante la cetoacidosis es frecuente encontrar leucocitosis con cifras de 15.000 a
20.000 y neutrofilia asociadas con hipertermia. Por
ello, la sospechl,l de infeccin es ms firme en aquellos
pacientes con ms de 25.000 leucocitos que presentan
bandemia y sobre todo si existe hipotermia. En ocasiones es particularmente difcil establecer el diagnstico
diferencial entre apendicitis y cetoacidosis diabtica y
debe recordarse que la identificacin de un foco neumnicopor radiografas no ser fcil si el paciente est
deshidratado.
Estudios complementarios
Potasio srico
Ami/asa srica
H?bi!~almente existe deplecin de potasio debido a la

asocmcron de acidosis metablica, catabolismo de pro-
Dado que hasta el 79% d~ los pacientes pueden presentar dao pancretico por hiperosmolaridad e hipoperfusin visceral.
Aun sin aplicacin de insulina, la rehidratacin del paciente como tratamiento nico (hasta por 17 horas) normaliza el volumen intravascular con mejorfa del estado
cido-base, dis.minuye la concentracin de hom10nas
contrarreguladoras y reduce la glucemia hasta en un
18%, pero no revierte la cetognesis. La reposicin de
volumen con lquidos isotnicos (NaCI al 0.9%) permite
restituir ~1 volumen intravascular pero facilita la acumulacin de lquidos en el espacio intersticial y mantiene
deplecionado el espacio intracelular, en tanto que el uso
de soluciones hipotnicas (NaCI al 0,45%). o de la aso.ciacin de stas con coloides, nom1aliza los tres espacios. Por lo tanto, se recomienda la siguiente secuencia:
l. Reposici11 rpida del mlumen intrliWlSCIIlar, mediante una carga calculada en 30 mUkg o 600 mUm1
para pasar en una hora, utilizando una solucin de

NaCI al 0.9%. y sin potasio (por la posibilidad de pro-
1984
ducir arritmias cardacas). Si el paciente presenta oliguria puede evaluarse una segunda carga. En nuestra
opinin no es necesario aplicar bicarbonato en estas
soluciones; sin embargo, algunos autores consideran
conveniente su uso si el pH srico es inferior a 7 ,0, en
cuyo caso debe considerarse la aplicacin de soluciones de bicarbonato 1/6 molar en dosis de 10 mL/kg,
dentro de los lquidos calculados pam la primera hora
.
d.c manejo.
2. Lquidos de mantenimiento. Nosotros recomendamos
2
3.000 mUm /da, de los cuales la mitad se pasa en las
primeras 8 horas y el 50% restante en las siguientes
16 horas. En otros centros hospitalarios se recomiendan volmenes de hasta 4200 mUm 2/d11 a pasar en
dos tiempos, la mitad en las primeras 6 horas y el resto en las 18 homs siguientes. Debe considerarse que si
la osmolaridad srica se encuentra entre 320 y 340
mOsm/L, la reposicin hdrica debe calcularse para
36 horas, en tanto que si es superior a 340 mOsm/L
debe plantearse por lo menos para 48 horas, con la finalidad de no producir cambios osmolares rpidos
que faciliten la aparicin de complicaciones cardiovascularcs y neurolgicas. La osmolaridad srica debe medirse o calcularse cada 2 horas.
En los lquidos de mantenimiento se agregan 40
mEq/L de cloruro de potasio, pero si las concentraciones reales de este catin, una vez determinado el
efecto de la acidosis, son inferiores a 2,6 mEq/L,
se recomienda un aporte de 60 mEq/L, con manitoreo de la actividad elctrica cardaca.
El uso de fosfato de potasio es controvertido y en
nuestra opinin no es necesrio a menos que el paciente tenga una desnutricin severa, mantenga un
ayuno mayor de 48 horas o presente hipoxia, hemoglobina inferior a 8 giL, bronconeumona con insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardaca congestiva o concentraciones sricas inferiores a l
mg/dL. En este caso se recomienda aplicar 1/ 3 parte
de los requerimientos de potasio en forma de fosfato (recorc:Iando que la concentracin de la solucin
comercial de fosfato de potasio es de 2 mEq/mL, en
tanto que la de cloruro de potasio es de 4 mEq!L).
La utilizacin de soluciones glucosadas en los lquidos de mantenimiento permite aportar una cantidad
de glucosa suficiente para cubrir los requerimientos
del sistema nervioso central, al mismo tiempo que
disminuye la osrnolaridad de la solucin de NaCl al
O,9%. En trminos generales se recomienda comenzar con solucin glucosada en el momento en el que
la glucemia es inferior a 250 rng/dL, y calculando
un aporte de 3 a 5 mg/kg/min, o bien de acuerdo con
el esquema que figura en la tabla 333-1.
Si el paciente no presenta contraindicaciones para la
va oral, sta debe ser iniciada una vez terminadas las soluciones de la primera hora de manejo. En nuestra experiencia los nios toleran adecuadamente los lquidos por
va oral, incluso en presencia de acidosis metablica, y la
utilizacin conjunta de hidratacin entera! y parenteral
permite acortar el tiempo requerido para la rehidratacin.
La glucemia debe evaluarse cada hora mediante determinacin capilar, y sobre la base de sta, decidir la cantidad de glucosa a infundir. No recomendamos la determinacin de la glucemia venosa o srica, a menos que los
resultados estn disponibles en un lapso menor de 15 minutos, ya que de otra manera las decisiones teraputicas
se toman a "ti1mpo pasado".
Cctoacidosis diabtica
Tabla 333-1. .Ui/izacin de soluciones gluco.mdas para mantenimiento

Glun:mia
(mgldLJ
250 o ms
200 a 250
150 a 200
100 a 150
99 o mc:nos
Snluc.NaC/
a/0,9%
So/uc. glucosada
cll5%
Sa/uc. glucosada
al/O%
1/3
1/2
2/3
213
113
3/3
2/3
11.2
1/3
2. Aumenta el riesgo de hipopotasemia al acelerar el ingreso de potasio en la clula.

3. Agrava el estado hiperosrnolar.
4. Puede producir una acidosis paradjica del sistema
nervioso central que facilite el desarrollo de edema
cerebral, ya que necesita disociarse en agua y colpara difundir al lquido cefalorraqudeo y ah reconstituirse como bicarbonato, desincronizando los valores
de pH a nivel srico y enceflico.
5. Facilita la instalacin de una alcalosis metablica
cuando la reversin de la cetognesis y la produccin
de C0 2 en el ciclo de Krebs, por el uso de insulina,
permiten lograr la regeneracin del bicarbonato.
Control de la cetog11esis
Determinacin de la causa
Se recomienda utilizar insulina de accin rpida en dosis de 0,1 U/kg/hora (concentraciones sricas de lOO
~lU/mL), para evitar la hipopotusemia y la hipoglucemia
de desarrollo rpido, si bien no existe diferencia en el
control de la cetognesis y el tiempo requerido para ello
entre esta dosis y 1 U/kg/hom (concentraciones sricas
de 5.000 .tU/mL). Asimismo, el descenso de los niveles
de glucemia es similar si la insulina se aplica por va intravenosa, intramuscular o subcutnea (50-70 mg/hora),
aunque la reversin de la cetognesis es ms rpida c~m
la infusin intravenosa y no parece existir diferencia entre la infusin en bolo o mediante bomba de infusin
continua en relacin con la cantidad total de insulina utilizada (58,8 versus 66,4 U) ni la velocidad de descenso
de la glucemia (50 versus 46 mg/hora, respecthamente).
En algunos centros, al comienzo del tratamiento se aplican tanto 0,1 U/kg intravenosas corno 0,1 U/kg intramusculares, para despus continuar utilizando slo la va intravenosa.
Se recomienda determinar fa cetonernia o la cetonuria
cada 1 a 2 horas, y si durante el tratamiento de la cetoacidosis se presenta hipoglucemia o disminucin rpida
de la glucemia, s: debe agregar glucosa a las soluciones,
pero nunca suspender la administracin de insulina
mientras las cetonas permanezcan elevadas. Adems, es
conveniente recordar que el nitroprusiato de sodio no
detecta ~-hidroxibutirato sino slo acetona y acetoacetato, por lo que un aumento en las concentraciones de
cuerpos cetnicos no significa que la cetognesis est
fuera de control sino que la conversin de stos se realiza de acuerdo con las metas deseables del tratamiento.
Por otro lado, cetonuria negativa no significa ausencia
de cetosis.
Control de la acidosis
La acidosis metablica se coirige mediante la rehidratacin y la reversin de la cetognesis, por lo que el usg
de bicarbonato est restringido a aquellos pacientes que
no muestran una mejora progresiva en las concentraciones sricas de bicarbonato y del pH en las primeras 2 a 4
horas de manejo. Si se va a utilizar bicarbonato debe evitarse su aplicacin en bolos o en dosis elevadas y se recomienda infundir 40 mEq/m 2 para pasar en 2 horas si el
pH es menor de 7 ,0.
Los riesgos de la utilizacin inadecuada de bicarbonato. son:
l. Desva la curva de disociacin de la hemoglobina a la
izquierda y produce hipoxia tisular.
En el 80% de los episodios de cetoacidosis se encuentra un factor precipitante o causal; los principales son:
l. Falta de aplicacin de insulina por no haberse diagnosticado previamente la enfermedad (25%).
2. Infecciones a nivel de las vas respiratorias altas o bajas, sinusitis, otitis, infecciones urinarias, infecciones
enterales, apendicitis, enfermedades exantemticas y
meningoencefalitis (25 a 37%).
3. Suspensin del uso de insulina o mala tcnica de aplicacin (20%).
4. Uso de medicamentos o ingesta de alcohol. Si bien en
los nios el alcohol como bebida es muy poco frecuente, debe recordarse que algunos jarabes antitusgenos y los enjuagues bucales en ocasiones contienen
concentraciones elevadas de alcohol.
5. Pancreatitis, gigantismo, sndrome de Cushing, feocrornocitoma, neuroblastoma, hipertiroidismo, traumatismos severos, alteraciones cardacas, embarazo y
estrs emocional (5-10%).
Complicaciones del tratamiento
l. Trombosis microvascular. Producida porla disminucin del flujo sanguneo durante la deshidratacin,
debido a la hiperreactividad plaquetaria y al aumento
de compuestos endoteliales vasoactivos. Si la reposicin de lquidos se hace en ms de 36 horas con soluciones isohipertnicas y la acidosis se corrige lentamente, se favorece la trombosis, particularmente a nivel del sistema nervioso central.
2. Edema cerebral. Existe desde antes de iniciar el tratamiento y puede producir dao severo o incluso la
muerte por herniacin. Se presenta ms frecuentemente en nios menores de 5 aos, en aquellos con
perodos prolongados de cetoacidosis antes de iniciar
el tratamiento o si la hiponatremia es persistente. Su
etiologa es rnultifactorial y participan tanto los osrnoles idiognicos con entrada de compuestos osrnolares
al iniciar el manejo con insulina corno una regulacin
inapropiada de la hormona antidiurtica, una disfuncin de la bomba de Na-H, la correccin rpida del
pH, de la osmolaridad o de la deshidratacin, y por ltimo, la trombosis rnicrovascular.
Debe sospecharse por la presencia de dificultad respiratoria del adulto, cefalea, letargo, estupor, papiledema, oftalmopleja, anisocoria, midriasis fija y datos
de sobrecarga intravascular que se presentan en las
primeras 4 a 6 horas del manejo.
1985
Su tratamiento incluye evitar cambios rpidos de osmolaridad, manito! ( 1-2 glkg a pasar en 30 minutos) y
dexarnetasona (0,25 a 0,5 mglkg/da administrados
cada 6 horas).
3. Edema pulmonar. Su fisiopatologa es en todo similar a la mencionada con respecto al edema cerebral, si
bien su presentacin se ha asociado ms frecuentemente con el uso prolongado de soluciones cristaloides.
4. Hipoglucemia. Debida a un aporte inadecuado de soluciones glucosadas gurante el manejo de la cetognesis. Puede facilitar el desarrollo de edema cerebral, as
como producir dao neuronal agregado.
5. Mucormicosis. En la actualidad es extremadamente
rara pero debe sospecharse en todo paciente que presente, durante el manejo, dolor facial a nivel de los senos paranasales acompaado de epistaxis, y en su caso, iniciarse el tratamiento temprano con anfotericinaB para disminuir la mortalidad elevada que la caracteriza.
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CAPTULO 334.-
Perspectivas futuras en el tratamiento

Yla prevencin de la diabetes
insulinodependiente
M~NUEL GARCA DE LOS ROS
E!
tra.tamien~o ~nsulnico de la DMID es una terapia de

sustrtuern pahatrva e incapaz de obtener, pese a los actuales ~rogresos (tratamiento intensificado, autocontrol
b?mba mfusora), un perfil glucmico igual al de un indi:
vtdu normal. ~ as como en el estudio del DCCT slo
el 5% de los SUJetos sometidos a terapia intensiva logr
man~en~r la HbA 1e normal durante todo el perodo de
segurmrento.
PERSPECTIVAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA DIABETES MELLITUS
INSULINODEPENDIENTE
En el trmamicn~o futuro de este tipo de diabetes aparec.cn tn~s ~mndes hnc~1s: una d!rigida a optimizar la insuhnotctapm, otra de llpo cumuvo con el empleo de trasplanles .de pncreas o de islotes y una tercera que utili~a
drogas mmunosupresoras.
Insulinoterapia
l. ~bt;~cin de insulinas de mayor efectividad fisrologaca, tanto en su forma de absorcin como
en sus tiempos de accin. El desarrollo de los anlo~os de la insulina pretende cumplir los objetivos
scnalados: ya existen prcpamdos comerciales de
es1a naluraleza. de accin rpida. con escaso perodo de latencia posinyeccin. Se encuentran en invest~gacin anlogos de la insulina de accin ntermedra.
2. Mtodos de entrega de insulina en forma de _pulsos: de ac~e~do con las necesidades de la borneostasas glucem1ca. La bomba infusora de insulina imP!antab.le ha sido diseada con este propsito y, si
bten extsten experiencias en seres humanos con resul-
tados promisorios, an persisten pr~blemas con el

sensor de glucosa.
3. Vas de administracin no inyectables. Se han intentado todas l~s vas posibles: vaginal, rectal, por aerosoles bronquiales y nasal. Slo esta ultima ha demostrado mayc:r efectividad, pero la accin insul-fnica
es co;ta)! los mveles horm<!nales bajos, lo que obliga
a asptracrones nasales repetidas con efectos irritativos
en la mucosa nasal.
Trasplantes
l. Trasplante de pncreas. Hasta la fecha se han realizado ms de seis mil trasplantes de pncreas, en el
~~% de los casos simultneos con un trasplante de rinon, tod~s en etapa de insuficiencia renal. En los Estados Umdos la supervivencia de los pacientes alcanza a _un 90% a.l ao y de ellos, el 80% con pncreas
functonante, crfra que baja al 60% a los tres aos.
:<\unque los casos exitosos quedan libres del uso de
msuhna, deben someterse a inmunosupresin pemmnente ~on todos los riesgos inherentes a esta terapia.
Los SUJet?s tr!-lsplantados presentan grados avanzados
de comphcac10ne.s microangiopticp.s. las que son escasa~ente re':erstbles, pese al logro de la normoglucemm_ Ademas, el compromiso macrovascular existente pr~woca una elevada mortalidad por accidentes
coronanos y cerebrales.
l!na limit~cin importante de este procedimiento consrste en dtsponer de un donante cadavrico compatible. por cuanto el efectuarlo. con un donante vivo, que
cede un segmento de su pancreas, no es ticamente
aceptable por 1~ morbimortalidad de esta ciruga.
En con~ecuencm <:1 trasplante de pncreas. que tendra
un. caracter curatrvo, debe considerarse todava un
melodo experimental ms que una terapia real.
2. Trasplantes de islotes. Estos injertos presentan ventajas tericas significativas respecto del tmsplante de
pncreas. Se trata de una intervencin sin morbimortalidad, que sera posible repetir si fuera necesario y
que podra realizarse en etapas tempranas de la enfermedad. Aclenus, tiene un bajo costo relativo.
Hasta ahora, el resultado de los trasplantes de islotes
en humanos, obtenidos de fetos o cadveres, ha sido
poco exitoso, debido tanto a la escasa masa insular injertada como al rechazo inmunolgico (aloinjertos).
Alrededor del 10% de los pacientes quedan libres de
insulinoterapia por un plazo no mayor de un ao.
Dado que Ja DMID es una enfennedad autoinmune,
es lgico que el alotrasplante sea destruido debido a
su naturaleza antignica, extma al organismo Irosplantado. Se lograr una mayor efectividad con islotes inmunoprotegidos. Para ello se han empleado
mltiples sistemas, sueros antilinfocticos, mdiacin
. previa, criopreservacin, implante en sitios de baja inmunogenicidad y encapsulamiento de los islotes en
membranas semipenneables. Este ltimo mtodo parece ser el ms promisorio; incluso podran utilizarse
masas celulares de otras especies (heteroinjertos).
Los autotrasplantes de islotes en sujetos previamente
no diabticos sometidos a pancreatectoma total por
diversas causas tienen un xito superior al 50%, lo
que aumenta la esperanza de cumr esta patologa con
cultivos de islotes no inmunognicos y con plena funcionalidad.
Inmunosupresin
Desde 1985 se han realizado numerosos estudios en
pacientes con DMID de diagnstico reciente tratados
con drogas inmunosupresoras (azatioprina. corticoides
y especialmente ciclosporina A) con el objeto de frenar
el proceso autoinmune. preservar la masa insular remanente y, de esta forma. aminorar o revertir la enfermedad.
Hasta la fecha los resultados de las investigaciones
han sido poco alentadores; incluso en diabticos todava
asintomticos slo se ha logrado una mayor frecuencia y
prolongacin del perodo de remisin. Esta lnea, que
despert mucho entusiasmo, aparentemente posee pocas
proyecciones: por ello.las autoridades en la materia consideran que este camino. al menos con las actuales drogas inmunosupresoras. ~st agotado.
PERSPECTIVAS EN LA PREVENCIN
DE LA DIABETES MELLITUS
INSULINODEPENDIENTE
Los logros obtenidos con diversas mdidas en la prevencin de la diabetes en las ratas NOD y BB. semejante a la DMID humana. condujeron a intentar acciones similares en individuos con alto riesgo de desarrollar la enfermedad por ser portadores de detenninados marcadores: ICA (+), IAA (+). GAD (+)y aletos HLA clase ll
que confieren susceptibilidad. Los estudios se han efectuado en parientes de primer grado de pacientes con
DMID. con el fin de evitro retardar la aparicin de la
diabetes.
En las ratas el uso de agentes inmunosupresores logra
la prevencin en el 80-100% de los casos. experiencia
imposible de realizar en seres humanos debido a los efec-
1987
tos negativos de estas drogas, las que, adems, deberan

utilizarse en forma pennanente y sin la certeza de que estos individuos vayan a presentar una DMID. El 50% de
los sujetos no diabticos ICA positivos(> 40 U JDF) desarrollan la enfennedad en 5 aos.
A continuacin se presentan slo las medidas preventivas consideradas de mayor proyeccin.
Nicotinamida
La nicotinamida ha demostrado ser un agente capaz de
prevenir la diabetes en Jos animales de experimentacin.
Esta vitamina actuara como un protector de la destruc~
cin autoinmune de Jos islotes mediante diversos mecanismos, entre ellos la captacin de radicales libres y la inhibicin de la activacin de los macrfagos y de las citoquinas (factor de necrosis tumoral, interfern gamma, interleuquina
El estudio de Elliot y col. demostr que 1!1 empleo de
nicotinamida, 1,O a 3,0 g/da, em capaz de prevenir la
aparicin de DMIP en 13 de 14 nios ICA (+)seguidos
entre 6 y 30 meses. Los controles pareados (8 pacientes)
desarrollaron en su totalidad la enfermedad. Estos mismos investigadores, con una casustica mucho mayor,
confirman sus resultados anteriores.
A raz de estos infonnes promisorios se encuentran en
desarrollo dos estudios multicntricos en gran escala en
Europa, llamados ENDIT y DENIS. Tambin en Chile el
grupo de la Universidad Catlica est realizando una investigacin similar.
En diabticos recin diagnosticados la nicotinamida
no ha sido til para recuperar la funcin pancretica.
n.
Insulinoterapin profilctica
El empleo de insulina subcutnea o intraperitoneal ha
demostrado retardar o prevenir la diabetes en modelos
animales: sin embargo, hasta ahora no se han aclarado
Jos mecanismos protectores de la insulina. Se han propuesto mltiples hiptesis, entre ellas "descanso de las
clulas beta" y mayor capacidad de resistencia frente a
las citoquinas. o bien, c1ue la insulina acle inmunolgicamente induciendo inmunizacin e innnmololcrancia.
Esta ltima hipttcsis es reforzada por el hecho de que la
insulina oral en ratas jdvcnes NOD disminuye la insulilis y retarda la aparicin de la diabetes.
En 1993 el grupo de la Joslin public la primera experiencia humana con el uso de insulina profilctica en in-
dividuos con alto riesgo de DMID. Cinco sujetos recibieron diariamente insulinoterapia .subcutnea en dosis bajas (0.13-0,33 U/kg de peso) y, adems, cada 9 meses.
cinco das de tratamiento intensificado con insulina intravenosa. El perodo de observacin vari entre 2.5 y 3.7
aos. En el grupo tmtado slo un individuo present dia-_
betes. 111ientras que los siete casos que sirvieron de control desarrollaron la enfcrmedud.
Hasta los comienzos de 1996 se han efectuado cuatro
estudios piloto similares con iguales resultados. lo que
estimul a investigadores de los Estados Unidos a iniciar
un ensayo clnico aleatorio, multicntrico y controlado
conocido como Diabetes Prevention Trial ofType 1 Diabetes (DPT-1), cuyos resultados se conocern en algunos
aos ms. Este proyecto considero una cohorte con insu- .
linoterapia profilctica subcutnea y perodos intensificados de administracin intravenosa y otro grupo con in-
1988
sulina oral humana recombinante, ambos con sus correspondientes controles sin tratamiento.
CONCLUSIONES
En la DMID todo parece indicar que en el futuro.
cuando se logren marcadores de susceptibilidad de absoluta certeza, existir la posibilidad de prevenir IJ! enfermedad con medidas como las propuestas o tal vez con terupia gnica, actualmente slo en investigacin experimental. Tambin surge la probabilidad de curar la DMID
en los individuos que la padecen, esperanza sujeta a la
obtencin de islotes no inmunognicos.
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Fig. 335-1. Representacin esquemtica del metabolismo de Jos combustibles en el ayuno, que muestra la
fuente de energa, su conversin heptica y su utilizacin en los tejidos
perifricos. (Modificada de Pagliara
AS y col, J Pcd, 82:365-379: 1973.)
Fuente energtica
Conversin
1989
Utilizacin
Corazn
Rin
Msculo
Tejido adiposo
Tri!:Jiicridos
Actdo graso
+glicerol
cidos grasos
Glicerol
Aminocidos
CAPTULO 335
Hipoglucemia
ETHEL CODNER DUJOVNE
. MARA VERNICA MERICQ GUIL
INTRODUCCIN-
La hipoglucemia es una de las alteraciones metablicas ms importantes y frecuentes durante la niez cuyo
diagnstico y. tratamiento tempranos son fundamentales
para la prevencin de secuelas neurolgicas.
Definimos a la hipoglucemia como niveles de glucemia por debajo de 40 mg/dL en sangre total. Esta definicin es controvertida debido a la falencia de estudios
concluyentes que correlacionen los niveles de glucemia
con el desarrollo neurolgico en el largo plazo.
En el recin nacido, cuando su presentacin se limita
a las primeras 48 horas de. vida se denomina hipoglucemia transitoria y cuando se prolonga ms de 48 horas recibe el nombre de hipoglucemia persistente.
La hipoglucemia debe ser certificada con medicin enzimtica (glucosa-6-fosfato deshidrogenasa o glucosa
oxidasa) en sangre total. Las cintas reactivas, muy tiles
en la diabetes mellitus, son poco confiables en el diagnstico de la hipoglucemia por su variabilidad (5-15
mg/dL) y escasa reproducibilidad en niveles bajos de
glucemia. Adems, la muestra debe ser de sangre total ya
que el plasma contiene niveles de glucemia ms bajos
(10-15%).
CONSIDERACIONES FISIOLGICAS
El mantenimiento de la glucemia en un individuo es el
resultado de la produccin y de la utilizacin de la glucosa. Par ello se requieren: a) enzimas funcionantes para
una adecuada glucogenlisis, neoglucognesis y cetog-
nesis; b) un aporte adecuado de sustratos neoglucognicos (alanina,lactato y glicerol), y e) un sistema endocrino normal que integre y module la movilizacin de sustratos, su conversin y su utilizacin.
El organismo tiene requerimientos de energa que son
cubiertos en primer trmino por la glucosa y luego por
otras fuentes de energa (ATP): los cidos grasos y los
cuerpos cetnicos. La glucosa es utilizada de dos maneras: 1) oxidacin y formacin de ATP a partir de ella y
2) almacenamiento en forma de glucgeno en el hgado
y el msculo. Ambos procesos son estimulados por la insulina (fig. 335-1).
La fuente ms importante de glucosa est representada por los carbohidratos de la dieta, pero en Jos perodos
que transcurren entre las comidas y durante el ayuno
nocturno los requerimientos de glucosa del organismo
deben ser cubiertos a travs de la generacin endgena
de glucosa por medio de la glucogenlisis y posterior;
mente la neoglucognesis.
Durante el perodo posprandial, al ir descendiendo los
niveles de glucosa, las demandas son cubiertas por la liberacin de glucosa a partir del glucgeno (glucogenlisis heptica). Esto se desencadena bajo el estmulo de
dos hormonas: catecolaminas y glucagn. Estas dos hormonas estimulan a los hepatocitos aumentando sus niveles de AMPc intracelular y con ello activan al sistema enzimtico fosforilasa responsable de la glucogenlisis.
Al agotarse los depsitos de glucgeno (4-6 horas en
Jos recin nacidos, 6-8 horas en los lactantes y 14-20 horas en el adulto), se inicia la produccin de glucosa a partir de la neoglucognesis heptica. Para efectuar este proceso es necesaria la llegada de sustratos neoglucogni-
cos: aminocidos que provienen del msculo, representados principalmente por alanina y lactato que provienen
del metabolismo anaerbico perifrico de la glucosa y el
glicerol provenientes del desdoblamiento de triglicridos
(cidos grasos+ glicerol) del tejido graso. La efectividad
de la neoglucognesis depender de la disponibilidad de
sustratos para este proceso tanto como de la actividad y
estmulo de sus enzimas. Para ambos factores son claves
la participacin del cortisol y la hormona del crecimiento (GH).
El tejido adiposo contiene el mayor depsito energtico del organismo representado por los triglicridos. Durante el ayuno stos sufren el proceso de liplisis, con la
consiguiente liberacin de glicerol y cidos grasos. Los

cidos grasos pueden actuar como fuente energtica al
entrar en el proceso de f3-oxidacin, proceso que resulta
til en el ahorro de glucosa durante el ayun~.. Por otra
parte, los productos de la oxidacin de cidos grasos en
el hfgado pueden formar cuerpos cetnicos (cido ~-hi
droxibutrico y acetoacetnico), que sirven como fuente
de energa alternativa a la glucosa (combustibles alte~a
tivos), hecho de suma importancia para el sistema nervioso central. Este proceso de cetognesis es estimulado
por el glucagn e inhibido por la insulina. La hipoglucemia se producir cuando alguno de los pasos de este sistema falle y altere la fisiologa de la homeostasis glucdica. El efecto de las hormonas participantes se resume en
la tabla 335-1.
Tabla 335-1. Mod1lacin endocrina de la homeostasis
glucdica
ETIOLOGA
Hormona
Estimula
Inhibe
Insulina
Oxidacin de la glucosa
Sntesis de glucgeno
Lipognesis
Sntesis proteica
Glucogenlisis
Neoglucognesis
Liplisis
Adrenalina
Glucogenlisis
Liplisis
Glucagn
Glucogenlisis
Liplisis
Neoglucognesis
Cortisol
Neoglucognesis
Proteinlisis
Hormonas
del crecimiento
Sntesis proteica
Oxidacin de la glucosa
Ncoglucognesis
Liplisis
La etiologa difiere segn la edad del paciente, como

se detalla en la tabla 335-2 y en la figura 335-2.
Hipoglucemia en el nio menor de 1 ao
Sntesis de glucgeno
Hiperinsulinismo persistente del lactante

(nesidioblastosis)
Se trata de la causa ms frecuente de hipoglucemia
persistente en el nio menor de 1 ao, con una tendencia
a presentarse desde las primeras horas de vida. En general el recin nacido es grande para la edad gestacional, lo
que sugiere que el inicio del hiperinsulinismo ocurre en
la vida intrauterina. El cuadro clnico consiste en hipoglucemias severas y sintomticas (convulsiones, irritabilidad, temblores, etc.) de difcil manejo, ya que el pacien-
1990
Hipoglufemia
Pronstico
Tabla 335-2. Etiologfa segn la edad

Recin nacido
C~sica
fieonataf transiloa
1
1
1
A. Disminucin de la produccin (PEG; prematurez}

B. Hiperinsulinismo, aumento de la utilizacin
l. Hijo de madre diabtica
2. Eritroblastosis fetal
3. Catter umbilical mal ubicado
4. Interrupcin rpida del suero glucosado
C. Disminucin de la produccin con aumento de la utilizacin
l. Estrs fetal (asfixia, toxemia, hipotermia)
.
2. Cardiopata congnita ciantica
'
'
'.
Tabla 335-3. Criterios diagnsticos de hiperinsu/inismo
15 18m
Aos
Fig. 335:2. Esque~a de la incidencia por edad de las diferentes causas. d7 lupoglu~emm. Abreviaturas: RN: recin nacido; HI: hiperinsu!~smo persiStente del lactante; m: meses; DE y H: dficit enzi-
maiJco y ~ormo~ale~. (Modifi~ada de Stanley CA, Baker. Recent

Progress m Pedtatnc Endocrmology. London: Academic Press
1977; 89-100.) .
2. Insuficiencia suprarrenal
3. Hipotiroidismo
te no logra mantener la euglucemia sin la administracin

de suero glucosado, con cargas de glucosa habitualmente mayores de 10-15 mg/kg/min.
El hiperinsulinismo produce hipoglucemia al favorecer la entrada de glucosa al compartimiento intracelular y en segundo lugar inhibe la liplisis disminuyendo
la entre:ga ~e cidos grasos libres ~1 hgado. y por lo
tanto d1smmuyendo los sustratos dtsponibles para la
formacin de cetocidos. La presencia de niveles bajos
de cidos grasos libres en sangre es un elemento que
ayuda en el diagnstico diferencial con otros cuadros
de hi~ogl~cemi~. En ter~:r lugar la insulina bloquea la
cetogcnes1s a mvel hepatlco. Estos dos ltimos mecanis.!ll?s explican Jos bajos niveles de cetocidos caractenstJco~ de la enfer!l1edad, Jo que deja al SNC sin
combustibles. alternativos frente a la hipoglucemia y
CO_!l frecuencm determina secuelas ncurolgicas. Ademas, el a~1~1':nto de la insulina mantiene bloqueada la
glucogcno~JSIS, l~1 que ll!antiene depsitos de glucgeno en e~ h1gado map:opm??s frente al estado de hipoglucemra. Esto pcrnute ut1hzur el test de glucagn como hcrnunienta diagnstica de la enfermedad (tablas
335-3 y 335-4).
. Iniciulmente se sospech (ue la secrecin anmala de
insulina se deba a un aumento del nmero total de clulas f3 del pncreas, o nesidiablasrosis. Posteriormente al
comparar los pncreas de estos enfern1os con un gru'po
control de la misma edad, se observ que no existan diferencias en el nmero o masa de clulas fl, lo que suoiri que estos hallazgos eran ms bien propios de la histologa del pncreas en este grupo etario. El nico elemento llamativo es la hipertrofia nuclear, sugestiva de un estado de activa sntesi:; horn1onal. En 1995 se describi
una mutacin en el receptor de sulfonilurea. Este receptor se ubica en la clula By participa en la regulacin de
In secrecin de insulina. Esta mutacin mantiene a lacl~la enun estado activado en el que la secrecin de insulma. ~e vuelve independ!ente del estmulo habitual (elevacJon de la glucemia),.
El trat~miento !11dico consiste en el uso de suero glucosado Y altmentac1ones frecuentes. En el caso de los nios
mayores de 3 meses se usa la fcula de maz (Maizena),
llljallcia
A. Disminucin de la produccin
l. Enfermedades hepticas (hepatitis fulminante, sndrome de
Reye)
2. Drogas y toxinas
3. Dficit enzimticos de inicio lardo
sustratos necesarios para la ~eoglucognesis
B. r:m~~~1~ d~n
dH
2. Insuficiencia suprlrrenal
3. Hipotiroidismo
C. Aumento en la utilizacin: hiperinsulinismo
l. Insulinomas
2. Agente hipoglucemiante o insulina
Edad de inicio: recin nacido y lactante menor

Rcr.ucrimientos altos de glucosa:> 10 mglkg/min
Frccucme hipoglucemia en las primerdS horas de vida
Grande para la edad gestacional
Ausencia de hepatomega!in al comienzo del cuadro
Puede aparecer hepn!omegalia durante la evolucin
Sfntomas de hipoglucemia (convulsiones, lemblores,irritabilidad,
etc.)
Estudio de laboratorio efer:mado simult11eameme co11 la

ilipoglucemia ( < 40 mgldL)
Hipoglucemia asociada con dficit /zomzonales

L?s dficit de GH y cortisol pueden provocar hipoglucemm en todas las edades. Se debe sospechar un dficit
de GH en el recin nacido que adems presenta un micropene o un defecto de la lnea media. Estos pacientes
crecen normalmente durante algunos meses y slo a edades posteriores se toma ms evidente el deterioro en la
curva de crecimiento. El dficit de cortisol se sospecha
en presencia de alteraciones hidroelectrolticas crisis de
prdida de sal e hiperpigmentacin.
'
f. Glucemia
2. GH
3. Insulinemia
4. Cortisol
5. Cetonemia
6. cido (3-hidroxibutrico
7. cidos grasos libres
8. Lactato
9. Orina: cuerpos cetnicos, sustancias reductoras
Efer:Wartestdeglucagll: - InycccindcO,S-1 mgdeglucagniV

- Glucemia a los 30 minutos
- Test positivo: elevacin de la glucemia en ms de 30 mg/dL con respecto
a In basal
Insulinemia: > 12,1 ~U/mL

Relacin glucemialinsu!inemia: < 2,6
cido P-hidroxibutrico: < 1.1 mM
cidos erasos libres: <0.46 mM
Celone.;:ia: negativa
Test de glucagn positivo {vase tabla 335-4)
Etiologa ms frecuente en el nio mayor de 1 ao
Hipoglucemia cetsica
Se ha comunicado que el dficit de hormonas tiroideas
podra producir hipoglucemia, aunque el mecanismo no
es claro. Los mecanismos por los cuales los dficit hormonales producen hipoglucemia son mltiples: disminucin de la protelisis (cortisol) y de la neoglucognesis
(GH y cortisol), y aumento de la sensibilidad perifrica a
la accin de la insulina, ya que ambas hormonas son antaoonistas de la accin de la insulina a nivel clel receptor.
Eidiagnstico se ~onfi.tna estando el paciente en ~ipo
glucemia y con baJOS mveles hormonales. El tratamiento
de estos casos es sustitutivo.
Dejiciellcias enzimticas
en ~orma ~!ternada con la alimentacin, ya que debido a
su hberac10n lenta sta permite un perfil glucmico ms
estable. Los corticoides no han resultado eficaces en este
cuadro. El diazxido es una tiazida no diurtica que cuando se administra en forma oral o intravenosa lenta disminuye la secrecin de insulina y no produce hipotensin.
S!! administra en d?sis de e.n,tre 14 y 20 mglkg/da fracCIOnado en d?s dos1s. Tamb1en se ha usado el anlogo de
la somatostatma. Como en un porcentaje significativo de
los casos, el tratamiento mdico fracasa en cuanto al logro ~e la euglucemia; la mayora de los pacientes son sometidos a una pancreatectoma subtotal, procedimiento
que tambin puede ser insuficiente para controlar el problema, por lo que en algunos casos 1e debe recurrir nuevamente al manejo mdico o incluso a la pancreatectomfn
radical.
Tabla 335-4. E1a/uaci6n diagtt6srica

Tomar "muestra crftica":
Elementos clnicos:
Lactalltes
A. Aumento de la utilizacin: hiperinsulinismo
l. Hiperinsulinismo persistente del lactante
2. Hiperplasia de clulas jl
3. Sndrome de Beckwith-Wiedemnnn
4. Administracin exgena de insulina
B. Defectos en la produccin o liberacin heptica de glucosa
l. Defectos en la neoglucognesis
2. Glucogenosis
C. Defectos en la produccin de combustibles alternativos
l. Defectos en la oxidacin de cidos grasos
2. Defectos en las cetognesis
D. T~~~~~?tnd~ndH sustratos necesarios para la neoglucognesis
1991
Destacaremos las anomalas del metabolismo de los

hidratos de carbono que producen hipoglucemia ms
severa y frecuente. Las glucogenosis deben ser sospechadas ante la presencia de hepatomegalia, que puede
desarrollarse con el tiempo como resultado de la acumulacin de lpidos o glucgeno, retraso del crecimiento y del desarrollo. Es posible que existan antecedentes
familiares claros de hipoglucemia o de fallecimientos
en nios menores de 1 ao. Los exmenes de hlboratorio muestran acidosis secundaria a la acumulacin de
cido lctico y cuerpos cetnicos, hiperlipidemia e hiperuricemia, alteraciones debidas al incremento sostenido de las hormonas contrarreguladoras. La respuesta
glucmica al test de glucagn y a la administracin de
diversos sustratos (galactosa, fructuosa, etc.) depender
del bloqueo enzimtico. El diagnstico especfico se
realiza con la determinacin de la actividad de la enzima comprometida en los hepatocitos o en Jos linfocitos.
Segn la severidad del problema el tratamiento se basar en alimentaciones frecuentes, uso de fcula de maz
cruda y evitacin del sustrato previo al bloqueo enzimtico hasta el trasplante heptico. Los tipos ms severos
de glucogenosis son el dficit de glucosa-6-fosfatasa
{tipo 1). el dficit de amino-1.6-glucosidasa o enzima
desramificante del glucgeno (tipo Ill) y el dficit ~e
fosforilasa (tipo IV). Otras alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono que producen hipoglucemia sn la galactosenlia (dficit de galactosa-1-fosfatouridiltransferasa) y la intolerancia a la fructosa (dficit
de fructosa- I -fosfato-aldolasa).
sta es la causa ms frecuente de hipoglucemia en la

niez. Se presenta entre el ao y los 5 aos, con una incidencia mxima a los 18 meses. Se asocia con una tendencia a la remisin espontnea despus de Jos 8-9 aos.
El diagnstico se sospecha en aquellos pacientes que presentan una hipoglucemia asociada con cetonemia y cetonuria, frente a un ayuno ms prolongado que lo habitual
(12-15 horas) o ante una disminucin de la ingesta calrica, por lo comn en presencia de cuadros virales. Por lo
comn en presencia de cuadros virales se trata de pacientes delgados con masas musculares disminuidas y que en
ocasiones tienen el antecedente de haber sido recin nacidos pequeos para la edad gestacional con hipoglucemia neonatal transitoria. Las evidencias actuales sugieren que estos pacientes tienen una disminucin en el
aporte de sustratos para la neoglucognesis, especialmente alanina, proveniente del tejido muscular. Tambin
se postula una disminucin en la actividad de las enzimas
involucradas en este proceso. Estos nios suelen tolerar
bastantes horas de ayuno y presentan la hipoglucemia en
el momento de tmnsicin entre la glucogenlisis y la
ncoglucogncsis. debido a las alteraciones de este fenmeno. El diagm)stico se sospecha ante la presencia de Jos
signos clnicos ya descritos asociados con cetoncmiu en
una muestra de sangre coincidente con la hipoglucemia.
Es necesario descartar los dficit hormonales ylas enfermedades hepticas que tambin pueden causar una hipoglucemia cetsica. En caso de contar slo con el antecedente de un cuadro sugestivo se debe someter al paciente a un test de ayuno como el que se describir posteriormente. El tratamiento consiste en una alimentacin frecuente (4-5 comidas al da), con especial cuidado de no
retrasar el desayuno. Durante los perodos de enfermedades agudas la familia debe estar preparada para detectar
cetonas' en la orina. lo cual antecede a la hipoglucemia.
En esta situacin el paciente debe recibir lquidos con alta cantidad de hidratos de carbono, e incluso aporte parenteral de glucosa. si presenta hiperemesis.
Drogas
Las drogas ms frecuentemente asociadas conhipoglucemia son: a) el alcohol, que acta por dos mecanis-
1992
mos: disminucin de la ingesta con los resultantes depsitos bajos de glucgeno y una disminucin de la
neoglucognesis al aumentar el potencial reductor de
la clula (f NADPH/NADP). Esta posibilidad debe ser
considerada en los adolescentes o en nios menores
con fcil acceso al alcohol en su hogar. b) Insulina,
propia de los pacientes diabticos. e) Su/fonilureas,
que estimulan la liberacin de insulina por la clula ().
d) Bloqueantes /)-adrenrgicos. que inhiben la liplisis
y la B-oxidacin. e) Salicilatos, que aumentan la'utilizacin perifrica de glucosa sumado al mecanismo utilizado por los ~-bloqueantes.
lrzsulirwma
Este tipo de tumor es poco frecuente en pediatra y se

observa principalmente en adolescentes. Se presenta como episodios severos de hipoglucemia de ayuno o posprandial. de evolucin progresiva en cuanto a frecuencia
e intensidad. Puede verse en asociacidn con una neoplasia endocrina mlltiple tipo 1 (hiperpanuiroidismo, tumores hipolisarios e hipergastrinemia). El diagnstico del
hipcrinsulinismo se realiza como se describi para el hiperinsulinismo persistente del lactante. La ecografa
preoperatoria e intraoperatoria puede mostrar una lesin
hipoecognica y bien delimitada sugestiva del diagnstico. El tratamiento es quirrgico.
DIAGNSTICO
En la evaluacin diagnstica se deben tomar en cuenta los elementos clnicos ya mencionados: edad, relacin con la alimentacin, visceromegalia, presencia de
cataratas, alteraciones sugestivas de dficit hormonales,
etc. El estudio de laboratorio debe coincidir con el episodio de hipoglucemia (certificado en sangre). En estas
condiciones se toma la denominada "muestra crtica"
(tabla 335-4) ..
Como generalmente el pacieQte slo tiene antecedentes anamnsicqs del episodio, se debe realizar una prueba de ayuno. Esta consiste en someter al paciente a un
ayuno en el que slo puede ingerir agua, hasta consignar
una hipoglucemia o completar entre 6 y 24 horas de ayuno. segn su edad, con control clnico y de glucemias frecuentes. En ambos casos se finaliza la prueba con la toma de los exmenes detallados en la tabla 335-4, incluyendo un test de gh.icagn.
PARTE XXII
FUNDAMENTOS DE GENTICA
CLNICA EN PEDIATRA-
BIBLIOGRAFA
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CAPTULO 336
Enfermedades genticas y defectos congnitos

VCTOR B. PENCHASZADEH
INTRODUCCIN
Las desviaciones del estado de salud se producen por
la interaccin de numerosos factores, en cadenas de causalidad complejas, y raramente por la accin de un solo
factor o agente. Esto es tan cierto para las enfermedades
infecciosas como para la patologa gentica. En algunos
casos la constitucin gentica es claramente determinante de una condicin clnica, como cuando un cromosoma
21 adicional determina sndrome de Down o cuando una
mutacin en el gen del receptor del factor de crecimiento fibroblstico determina acondroplasia. En otros casos,
en cambio, la constitucin gentica slo determina susceptibilidades que, en concurrencia con otros factores,
predisponen el desarrollo de enfermedades, como en la
diabetes y algunas neoplasias.
Se estima que por lo menos el 7% de los nios nacidos
vivos presentan algn defecto congnito o enfermedad
gentica que va a afectar su salud, crecimiento y desarrollo en forma significativa. Este 7% est compuesto por
centenares de trastornos diferentes, la mayora de los
cuales es de baja frecuencia individual, de presentacin
clnica pmticu!ar, y de etiologa y patogenia diversas. La
tabla 336-1 da una idea de la frecuencia poblacional global de estas categoras de defectos congnitos. La frecuencia global de enfermedades genticas y defectos
congnitos en Amrica Latina es similar a la de otras regiones del mundo. Por otra parte, la frecuencia y el tipo
de defectos congnitos prevalentes en una comunidad
particular dependen de factores como el azar, la etnia, Ja

consanguinidad, la distribucin de la edad materna y la
presencia de factores ambientales adversos (radiaciones,
teratgenos, deficiencias vitamnicas, etc.). En forma
ocasional estos factores pueden determinar una concentracin de casos de una enfermedad en un rea geogrfica determinada, por ejemplo la enfermedad de Sandhoff _
en la provincia de Crdoba, Argentina; la corea de Huntington en la zona del lago de Maracaibo, Venezuela; el
hermafroditismo por deficiencia de alfarreductasa en Repblica Dominicana, o una forma de sordera congnita
en el valle de Cartago, en Costa Rica.
En Amrica Latina las enfermedades causadas principalmente por factores ambientales y pobreza son todava
las principales causas de morbimortalidad infantil. Sin
embargo, la patologa congnita y gentica est aumentando su frecuencia relativa, al ser responsable del 10%
al 15% de los ingresos hospitalarios peditricos. Estos
trastornos son en general de diagnstico complejo, multisistmicos, crnicos, estigmatizantes, de tratamiento difcil y de gran impacto psicosocial, en el nio y su familia. Dado que la inmensa mayora de estas enfermedades
y defectos se manifiestan durante la niez, el pediatra tiene la responsabilidad de sospecharlas, guiar el proceso
diagnstico con la ayuda de especialistas, y coordinar la
atencin de las mltiples necesidades del nio afectado y
su familia, a lo largo de su vida.
En los ltimos aos hubo adelantos fenomenales en la
comprensin de las causas, mecanismos patognicos e
1994

Enfermedades genticas y defectos congnitos
Tabla 336-1. Tipos Y frecuencias de enfermedades genticas y defectos congnitos

Categorfa
Frecuencia por 1.000 nacimiemos
Enfennedades mendt:linnas
Autosmicas dominantes
Autosmicas recesivas
Ligadas al X
Autosmicas
Sexuales
Defectos congnitos estructurales
Con componente gentico multifactorial
Sin componente gentico

Otros defectos multifactoriales
Otros defectos genticos

Total de defectos genticos
Total de defectos congnitos
Ejemplos
7,0
Ncurofibromatosis
Esclerosis tuberosa
Acondroplasin
Corea de Huntington
1,7
Fibrosis qustica
Talasemia
Fenilcetonuria
Anemia falcifonne
1.3
Distrofia muscular
Hemofilias
Sndrome X frgil
1,7
Sndrome de Down
Trisomas 18 y 13
Deleciones
1,8
Sndrome de Turner
de Klinefelter
~ndrome
26,6
Malfonnaciones cardacas
Fisura de labio
Estenosis pilrica
Mielomeningocele
26,2
Sndrome de alcohol fetal

Rubola congnita
10,1
Epilepsia
Diabetes
Retardo mental leve
._Estrabismo
1,2
51,3
77,6
Fucnrc: Bninii'A, Andcl'lion TW NC\\"Ct>nlbc HB l.uw RB G

'
ry cncl!c dosordc:B on dnldn:n ond young ndults: opopulnrinn .rudy. Amcric:m Jnumal or Humnn Gen<1CS,42:677-693. 1988.
hi_s~oria natural de un gran nmero de enfem1edades gen~ttcas .Y d.efcctos congnitos. Estos progresos se han de~~~o prrnctpalmente al desarrollo de las tcnicas de anh~ts molcc~lar del material gentico, cuyos principales
luto~ h~t; stdo: a) el descubrimiento de las enzimas de
restnccton, ~uc permiti la diseccin del DNA en fragmentos anahzablcs; b) el desarrollo de la tcnica de Sout~
hern. por la cu:~l se pudo separar y analizar los fragmentos de. D~A dtsecad?s por las enzimas de restriccin;
la tecmca de :m1phficaci6n del DNA por reaccin en
c.tdena de _la poltmerasa (PCR), que permite obtener miles de captas. de_ un solo fragme.nto de DNA, y d) el desarroll~ de tecmcas d_c secucncmmiento del DNA, para
determmar la secuencm de bases e identificar defectos en
su. estructura. La aplicacin sistemtica de estos procedimtentos a la bsqueda, localizacin y caracterizacin de
genes ha llevado a identificar los defectos moleculares en
centenares de enfermedades genticas ya conocidas com~_Ja fibrosis qust}c~. la distrofia muscular progre.~iva.
el smdrome ~e~ frali-tl y la corea de Huntington. Por otra
P~;te. se .e.stan tdenttficando variaciones en la constitu~
c!on genettca que, en interaccin con factores mcdioambtentales, predisponen al desarrollo de enfermedades tales como la diabetes, las neoplasias y muchas otras.
e Los a?~l?ntos !Uen~io_nados han contribuido a perfectonar tecntcas dtagnostrcas que permiten confim1ar las
sospcch~~ clnica'>. Por otra parte, los progresos en la
prevcnc10n Y tratamiento de las enfermedades genticas
e!
estn da~do como resultado un mejor pronstico y calidad de VIda. de los nios_ afec.ta~os, lo que hace que el papel del pedmtra en e! ~tagnosttco, manejo y prevencin
de los defectos congemtos sea cada vez ms definido.
~1 papel del pediatra en el campo de los defectos congcmtos Y l~s en_Fe~mcdades genticas incluye, en primer
lugar, el d~agnostrco nosolgico preciso de la afeccin
en su~ pace~tes: En segundo lugar, la coordinacin del
maneJO l~ngJtudmal del paciente y su familia en todas
sus n~cesrdades: tratamiento, rehabilitacin. gua antici~
patona de problem~s_. ed?cacin, etc. En tercer lugar.
promover la aceptacon e InCOrporacin deJ ilio afectado ~n el seno. ~amiliar. y en la sociedad, procurando la
meJ~I: adaptacton y cahdad de vida posible. Finalmente
m~dtante el asesoramiento gentico, responder a las in:
qut~tudes de los padr~s y otros familiares, con respecto
al nesgo de. recurrencm de la afeccin en hijos futuros y
las. a~temat1vas reproductivas disponibles para afrontar
ese nesgo.
CONCEPTOS Y TERMINOLOGA
. Las enfermedades _genticas son todas aquellas desviacrones del estado de salud en las que intervienen, en ma~or o me?or .medida, anomalas de la constitucin genttca. El ter~m~o congnito, por otra parte, significa presente al nacmuento. independientemente de la causa (que
puede ser gentica, ambiental o mixta) y de la capacidad

de deteccin en el recin nacido. Algunos trastornos congnitos de origen gentico presentan la anormalidad en el
genotipo desde la concepcin, aunque la manifestacin
clnica puede estar presente al nacimiento o no. Por definicin, todas las enfermedades genticas son congnitas,
pero no todo lo congnito es gentico (por ejemplo, rubola congnita). El tm1ino defecto, por otra parte, es
un concepto general de condicin patolgica (sinnimos:
alteracin, anomala, trastorno), sin especificacin de
causa o presentacin clnica. El trmino defecto congnito, por consiguiente, incluye toda condicin patolgica
presente al nacimiento (evidente o no), cualquiera que
sea la causa y el tipo de presentacin clrnica.
Existen varios ejes clasificatorios de las enfermedades
genticas. De acuerdo con el tipo de defecto presente en
el material ge!ltico, las principales categoras son: a)
mutaciones en un gen principal; b) anomalas en el nmero o la estructura de Jos cromosomas; e) trastornos
multifactoriales por interaccin de predisposicin genti~
ca y factores ambientales y d) defectos por teratgenos,
en los que no suele haber dao gentico. Otro eje clasificatorio de los trastornos congnitos y genticos es la presentacin clnica; especficamente, si se trata de un defecto estructural (malformacin), funcional (enfermedad), o mixto.
Defectos congnitos estructurales

Se caracterizan por alteraciones en la estructura o morfologa de uno a ms rganos. Se estima que un 3% de
Jos recin nacidos vivos presenta un defecto congnito
estructural detectable por examen clnico, un tercio de
los cuales es de origen gentico. Si bien por lo general se
engloban bajo el trmino de malformaciones congnitas,
existen trminos precisos para los diferentes mecanismos
patognicos de defectos estructurales.
Las malformaciones son defectos intrnsecos en la
morfognesis (detencin. retardo o direccin errnea del
desarrollo), que llevan a anormalidades en la estructura
de una regin anatmica. de todo un rgano o de varios
rganos. Por su significacin clnica las malformaciones
pueden ser mayores o menores, segn si comprometen la
funcin del rgano y la salud del paciente o no. Ejemplos
de malfom1aciones mayores son la fisura de labio o paladar. o ambas, las cardiopatas, la luxacin congnita de
cadera y los defectos del cierre del tubo neural. Ejemplos
de malfommciones menores (anomalas menores o dismorfias) son la implantacin baja de orejas, el hipertelorismo ocular, la micrognatia, las rositas cutneas, las sindactilias blandas y las clinodactilias. La mayora de las
malformaciones congnitas son de origen multifactorial
y se presentan en forma aislada en un nio que por otra
parte es sano.
En caso de malformaciones mltiples (dos o ms) se

habla de un sndrome malformativo. siempre y cuando
aquellas se encuentren en campos anatmicos diferentes
y tengan una causa nica. Por ejemplo, el sndrome de
Down se debe a una causa nica (trisoma 21) y presenta malformaciones en diferentes rganos independientes
entre s (cardiopata congnita, macroglosia, anomalas
oculares, atresia duodenal, etc). Otros ejemplos son el
sndrome del alcohol fetal y la anemia de Fanconi, co
malformaciones mltiples debidas, respectivamente, al
efecto teratognico del alcohol y a un defecto gentico
recesivo.
1995
No siempre la presencia de varios defectos'congnitos

en un nio constituye un sndrome. En efecto, la presen~
cia de un defecto estructural primario puede determinar
en forma secundaria otros defectos. En estos casos se
habla de secuencias de defectos. Por ejemplo, la agenesia renal cau:m oligohidramnios que, a su vez, determina compresin craneofacial (facies de Potter), artrogriposis e hipoplasia pulmonar. Otro ejemplo es la secuen~
cia de Pierre Robin, en la que la hiploplasia mandibular
es el defecto que en forma secundaria determina fisura
de paladar y glosoptosis. Por otra parte, se conocen asociaciones de malformaciones cuya frecuencia es mayor
que el producto de la frecuencia individual de cada una
de ellas, aunque sin la consistencia o la causa reconocida de un sndrome o una secuencia. En este caso se habla de una asociacin malformativa, y el ejemplo clsico es la asociacin VATER, que incluye anomalas vertebrales, atresia anal, fstula traqueoesofgica, anomalas digitales y renales. Las asociaciones malformativas
son en general espordicas y los pacientes presentan
cualquier combinacin de dos o ms de las malformaciones en cuestin.
Las deformaciones son anomalfas producidas por
fuerzas mecnicas que distorsionan estmcturas que de
otra manera se desarrollaran nom1almente. Los factores
mecnicos pueden ser extrnsecos al feto, como en la
compresin intrauterina por embarazo mltiple, oligohidramnios, malposicin fetal, etc. En otros casos pueden
ser intrnsecos, como en caso de lesiones neurolgicas o
musculares que reducen la movilidad fetal y, consecuentemente, producen deformaciones osteoarticulares. Las
manifestaciones clnicas de las deforn1aciones incluyen
asimetras craneanas, micrognatia, luxacin de cadera,
artrogriposis y metatarso aducto. En general tienen buen
pronstico excepto cuando se deben a lesiones neuromusculares, como en la atrofia muscular espinal o la distrofia miotnica congnita.
La destruccin de tejido previamente normal puede
producirse durante la vida fetal por isquemia o adhesin
de tejidos por bandas amniticas. Las lesiones se caracterizan por necrosis y suelen afectar varios tejidos en
reas anatmicas circunscriptas sin relacin con los planos de desarrollo embrionario. Ejemplos son la microsoma hemifacial. la porcnccfalia, las amputaciones de
miembros y la hipoplasia del msculo pectoral.
El trmino displasia designa una anormalidad en la organizacin o funcin celular dentro de un tejido determinado. Se incluyen las displasias esquelticas, las enfermedades de depsito, los hcmangiomas y otros hamartomas. La caracterstica de las displasias es que la anormalidad es dinmica y continua a lo largo de la vida, a diferencia de los otros mecanismos que cesan una vez que se
completa el desarrollo fetal. Las displasias son casi siempre debidas a defectos genticos.
Si bien la categorizacin de un defecto estructural por
su mecanismo patognico en malformacin, deformacin. destruccin o displasia no define necesariamente la
etiologa. s ayuda al proceso de compresin causal. a la
evaluacin funcional del paciente, al establecimiento del
tratamiento y el pronstico, y a la determinacin del riesgo de recurrencia en futuros hemmnos. Mediante una
buena semiologa y el conocimiento de la embriologa
normal, el pediatra podr definir la cronologa y la patogenia del defecto congnito detectado en el paciente. Las
defommciones y las destrucciones suelen ser extrnsecas
al feto y por lo general de origen ambiental. Las displasias. en cambio. se deben casi siempre a mutaciones ge-
1996
nticas. Las malformaciones pueden ser de causa diversa

(gentica, ambiental o mixta) pero siempre el error de
desarrollo se produce durante la organognesis en las primeras semanas de desarrollo fetal.
Defectos congnitos. funcionales:
enfermedades genticas y multifactoriales
Si bien los defectos congnitos estructurales por lo general se acompaan con trastornos en la funcin de los
rganos afectados. existe una categora de trastornos
congnitos en los que la alteracin es esencialmente funcional, sin anomala estructural morfognica. En esta categora los trastornos se conceptualizan ms como
"enfern1edades" que como "defectos". y comprenden enfermedades debidas a mutaciones en genes mayores
(mendelianas) o a interaccin gentico-ambiental (multifactorial).
En el primer grupo se encuentran las enfermedades
mendelianas debidas a genes cuyos productos, ya sea enzimas o protenas estructurales, no intervienen en la emhriognesis sino en la funcin posnatal de rganos y sistemas. Las enfermedades de esta categora suman centenares, entre las que se encuentran la mayora de los errores congnitos del metabolismo (como la fenilcetonuria,
las mucopolisacaridosis y las acidemias orgnicas), las
hemotilias, las distrofias musculares, las hemoglobinopatas,las ataxias hereditarias, etc. Si bien la mayora tienen manifestaciones clnicas durante la niez, varias son
de presentacin tarda, como las ataxias hereditarias y la
corea de Huntington.
El grupo de las enfermedades multifactoriales por interaccin geneticoambiental se caracteriza por una predisposicin, conferida por mltiples genes, a reaccionar
en forma patolgica a determinados agentes ambientales.
En la diabetes juvenil insulinodependiente, por ejemplo,
la destruccin de las clulas productoras de insulina ocurre por una reaccin autoinmune a agentes ambientales,
probablemente virales, en nios con un genotipo susceptible en el complejo mayor de histocompatibilidad
(HLA). El desarrollo de las tcnicas de gentica molecular est contribuyendo a identificar genes que confieren
susceptibilidad a numerosas enfermedades de presentacin tarda, como los cnceres de colon y de mama, la arteriosclerosis coronaria y la demencia de Alzheimer. En
el futuro el pediatra deber enfrentar la prevencin de estas enfermedades desde la niez.
ETIOLOGAS DE LOS DEFECTOS
CONQNITOS Y LAS ENFERMEDADES

.; .
GENETICAS .
Hasta ahora los defectos congnitos y las enfermedades genticas se han agrupado en categoras-de acuerdo
con sus mecanismos patognicos y formas de presenta-
cin clnica. Como se hizo notar, sin embargo. dentro de

cada una de esas categoras pueden operar etiologas diferentes. Las principales etiologas de los defectos congnitos y su frecuencia son las siguientes:
- Mutacin en un gen nuclear mayor: se heredan en forma mendeliana y comprenden aproximadamente
5.000 trastornos diferentes (funcionales o estructurales), que afectan globalmente al 1% de los nacidos
vivos.
- Mutacin en un gen mitocondrial: las mitocondrias se
heredan por va materna y contienen DNA que codifica varias enzimas de la cadena respiratoria: las enfermedades producidas por mutaciones en genes rnitocondriales se heredan por va materna y pueden afectar a hijos de ambos sexos. Se conocen algunos ejemplos, como la atrofia ptica de Leber y algunas mi opatas congnitas.
- Exceso o deficiencia de material cromosmico: son
por lo general espordicas y afectan al 05~ de los nacidos vivos.
- Microdeleciones cromosmicas que detcm1inan sndromes de genes contiguos, en general espordicos y
de muy baja frecuencia (sndromes de Di George, Rubinstein-Taybi, Prader-Willi).
- Susceptibilidad gentica conferida por mutaciones en
varios genes, la que detem1ina una predisposicin a
desarrollar un defecto estructural (malfommcin) o
funcional (enfermedad) por interaccin con factores
ambientales: dependiendo de qu trastornos se incluyan, 5% al 15% de la poblacin estar afectada en algn momento de la vida.
- Efecto teratognico de agentes ambientales durante la
vida intrauterina.
CAPTULO 337
Etiologa de los defectos congnitos

CATALINA P. KAMINKER
MARA GABRIELA OBREGN
En este captulo se abordarn brevemente las bases

moleculares, estructura y funcin del material hereditario, as como sus posibles. alteraciones como determinantes de las enfermedades genticas.
tidos. Cada nucletdo tiene una base nitrogenada, una

molcula de azcar y una de fosfato. Hay dos tipos de bases nitrogenadas: las purinas, que incluyen la adcnina
(A) y la guanina (G), y las pirimidinas, que incluyen la
citocina (C), la timina (T) y el uracilo (U).
Hay dos tipos diferentes de cidos nucleicos segn el
azcar asociado: el cido desoxirribonucleico (DNA)
que contiene desoxirribosa, y el cido ribonucleico
(RNA) que contiene ribosa.
El DNA se encuentra principalmente en el ncleo celular conformando los cromosomas y el RNA en el citoplasma.
La molcula de DNA est compuesta por dos largas
cadenas de nucletidos que se organizan formando una
estructura de doble hlice (fig. 337-1). Cada cadena tiene una polaridad determinada por el extremo fosfato (5')
y por el extremo oxhidrilo del azcar (3 ').Ambas son antipara! e las de modo que una se orienta de 5' a 3' y la
BASES MOLECULARES
DE LA HERENCIA: TERMINOLOGA
Y CONCEPTOS
.
Composicin y estructura del DNA
Los genes se transmiten de padres a hijos y son considerados la unidad bsica de la herencia. Se calcula que el
genoma humano contiene entre 50.000 a 100.000 genes
codifican tes.
El material hereditario est compuesto por los cidos
nucleicos, conformados por una larga cadena de nucle-
Cadenas viejas
,/
BIDLIOGRAFA
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5'
Fosfato
OH
3'
Puentes
de hidrgeno
5'
Cadenas nuevas
Fig. 337-1. Estructura del DNA. Obsrvese a la derecha el esquema de la replicacin.
Etiologa de los defectos con~nitos
1998
1999
opuesta de 3' a 5'. La unin de estas dos cadenas se realiza a travs del apareamiento entre las bases, unidas dbilmente por puentes de hidrgeno. Siempre una A se
unir a una T y una G a una C. Esta forma especfica de
apareamiento permite, dado el orden o secuencia de los
nucletidos, copiar una cadena complementaria en el
proceso de replicacin. Durante el ciclo celular las dos
cadenas del DNA se separan y cada una construye su
complementaria, con la intervencin de la DNA polimerasa, lo que da origen a dos cadenas idnticas al DNA
original. Cuando la clula se divide, la informacin gentica se transmite sin cambios a cada clula hija.
Tipos de secuencias de DNA
Menos del lO% del genoma codifica para protenas, el
resto no tiene una funcin conocida. Existen distintos tipos de secuencias de DNA, la ms comn es la denominada de copia nica, que est slo una vez en el genoma.
stas representan el 75% del DNA y una pequea proporcin corresponde a los genes codificantes. El 25%
restante consiste en DNA repetitivo, que son pares debases (pb) repetidas una y otra vez de dos clases, el disperso y el satlite. El primero representa unidades solitarias
esparcidas a travs del genoma y el segundo (los satlites) son unidades de repeticin en tndem que pueden ser
de varios tipos. Las ms largas se denominan alfasatlite y las ms cortas, en orden decreciente, minisatlites y
microsatlites respectivamente. Estos ltimos poseen
una longitud de dos a pocos cientos de pb repetidas.
El tamao de ~as secuencias posee gran variabilidad
poblacional y mantiene constancia intrafamiliar (se heredan) por lo que se las utiliza como marcadores de rastreo de DNA especficos en las tcnicas de biologa molecular.
El DNA nuclear no es el nico, tambin existe elmitocondria/, que codifica para enzimas, como la citocromooxidasa, involucradas en los procesos de energa celular.
A lo largo de la molcula de. DNA se encuentran distintos tipos de genes que se clasifican, de acuerdo con sus
funciones, en genes estructurales, cuya secuencia de bases es especfica para formar una protena dada, y otros,
llamados de control, que regulan la actividad de los primeros. Un opern es una unidad de accin compuesta
por un gen es~ructural ms uno operador que controla su
actividad. A su vez, este ltimo es controlado por un gen
regulador por medio de sustancias represoras. Mientras
funciona el regulador, el operador estar reprimido y el
gen estructural "apagado". Hay metabolitos celulares
que inactivan a las sustancias represoras "encendiendo"
la funcin del opern y determinando as el comienzo de
la sntesis de protenas (fig. 337-2).
Un gen estructural posee en su extremo 5' una secuencia llamada promotora, que indica dnde debe comenzarse su lectura para el proceso de sntesis de RNA. Existen otros tipos de secuencias reguladoras, denominadas
enhancers (intensificadores), que interactan con los
promotores.
Los genes contienen secuencias alternantes Hamadas
exones e intrones. La suma de los exones codifica realmente la protena. Los intrones no se traducirn en el
producto final y su funcin es, por el momento, parcialmente desconocida. El complejo sistema de regulacin
gnica es el que determina qu genes deben estar "encendidos" y "apagados" en un momento dado. Se calcula
que menos del 10% est activo al mis~o tiempo.
De genes a protenas
Exn 3
Exn 2
.....
===:=::~!:::::===::~' a
s'='=;::=:::::======c:::::i:=::=:_:~'=====cu:=::::.
lntrn 1
lnlrn 2
Regin
promotora
r
Gen
regulador
Opern
Gen
operador
n,. ,
Gado~~~
U
~
"l
Genes
estructurales
1 1 1 2 1
8
Fig. 337-2. A. Diagmma de un gen estructuml. 8. Funcil1n de genes estructumlcs y de control.
-T-ra_n_s-cr-ip-c-i-n---,
5' CAP
r.-
Spl!cing
>
Transcript~
primario
'
"
transcnpta
~-)-Zt.'.
AAM3'
.. -
:. ~~
. ,~
- -
Ncleo
Tradu;:-_,. ,.._..-
yitoplasma
Aibosomal
.---------,.
5'
~-:
~
CodnAnticodn
A
GAA
mANA
La sntesis de protenas (estructur-ales y enzimticas)

se lleva a cabo en el citoplasma, bajo las directi'!.as del
.
DNA nuclear.
Esto involucra dos procesos: la transcripcin en el ncleo con la forn1aci6n del RNA mensajero (mRNA), y la
traduccin de ste en protenas, en el citoplasma.
Terminacin
de transcripcin
Exn 1
~s==~~~1a...~2--~~~~========~11131111J~5
5'
Iniciacin
de transcripcin
.....
1DI'!AI
Estructura y regulacin gniea
_.
3'
J.
~
~
~5B
AAAA3'
~1
Protena \
, _,....,,.,._ .....~.,.,....:-~~...-oc!'-~""~~_.~~r,;:....w.~v....,.~......,.t.;~
Fig. 337-3. Esquema de la sntesis de protenas.
El RNA difiere del DNA e~ el tipo de azcar (ribosa

en vez de desoxirribosa) y en una de las bases ~itrogena
das (U en vez de T) que se aparea con la A. Habitualmente el RNA es de cadena nica.
El proceso de sntesis comienza con la apertura de, la

doble hlice de DNA que contiene el gen de la protema
a fornmr. as se inicia la transcripcin (fig. 337-3). La cadena de mRNA comienza a sintetizarse por el extremo
3' del DNA, en el lugar que indican la~ secuencias pr<?motoras y con la accin de la RNA pohmerasa se contina a todo lo largo del gen en sentido 3' a 5' hasta alcan.
zar las secuencias de terminacin.
Para evitar su degradacin cuando salga al citoplasma,
el extremo 5' de la cadena del mRNA es "tapado" (cappina) por la adicin de una guanina modificada (extremo
5' ;ap) y en el extremo 3', se aaden entre 100 Y 200
adeninas formando una cola de poli-A. A esta primera
molcula de mRNA se la denomina transcripto primario
y es exactamente complementaria de la secuencia lineal
del DNA nuclear.
A travs de un proceso denominado splicing (empalme) sern cortados y removidos de este mRNA los intrones que contena el gen. Se forma_ as el !11RNA maduro
que abandona el ncleo e ingresa en el Citoplasma celular. tras lo cual se inicia la traduccin.
Las protenas. y polipptidos estn forf!lado~ por las
distintas posibles combinaciones de 20 ammocidos (aa)
diferentes. Cada tres bases consecutivas de la cadena del

mRNA queda conformado un codn, que t~ndr un_a :orrespondencia especfica con un aa detemunado (cod1go
gentico).
Como el RNA tiene 4 buses distintas (A.C,G y .U> s~Jr
oen 4' 64 posihles triplctcs o codoncs. lo lJl!e 1mphca
que existe ms de un codn para cadu aa. Por eJemplo. Jt
fenilalanina se corresponde con los codones UUU Y LJ.UC.
Si bien cada aa es C(ldificado por ms de un codon. a
cada codn slo le corresponder un aa.
.
La cadena de mRNA servir como "plantilla" para smtetizar el pptido e interactuar con el RNA de tran.iferencia (tRNA). ste po~ce, por un lado, una zona d~ tres
bases, denominada anucodon, que se acopla especificamente al codn del mRNA y por otro lado porta el aa especfico para ese complejo codn-anticodn (fig.337-3).
L!l cadena del mRNA se lec en un nico sentido 5'-3.
y de acuerdo con el orden en que se presenten sus codones ser el orden de ensamblado de los aa aportados por
.
eltRNA.
El armado de la protena se lleva a cabo con la mtcrvencin de los ribosamas. stos estn compuestos por
protenas enzimticas y el RNA ribosmico (rRNA), que
facilita el encuentro delmRNA con el tRNA.
El ribosoma se va moviendo "codn por codn" a 1?,
largo del mRNA y en ese orden se van "en~anchando
los aa que porta el tRNA. hasta llegar al codon stop que
2000
Etiologu de Jos defectos con:nitos
indica el final del proceso. En este punto el ribosoma se

separa y libera la protena formada al citoplasma.
Las mutaciones, que son Jos cambios que pueden producirse en el material gentico, implican un riesgo potencial de la formacin de protenas alteradas, deficitarias o
ausentes, lo que determina dhersas enfermedades genticas.
Existen de varios tipos: a) sustitucin de un pb por
otro. Ello puede modificar un codn y determinar un
cambio de aa en la secuencia proteica (mutacin n1issense), o convertir ese codn en stop (mutacin nonsense),
lo que determina el fin prematuro de la lectura del
mRNA. b) Otras pueden originarse por prdida (delecin) o ganancia (duplicacin) de uno o ms pb, lo que
puede originar un corrimiento del marco de lectura del
cdigo (frame-shift). e) Hay mutuciones, denominadas
dinmicas o inestables, que consisten en la repeticin o
expansin de tripletes de pb (amplificacin). (Vase el
cap. "Retardo mental de etiologa gentica").
Estructura de los cromosomas

Los cromosonms son los vehculos que facilitan la reproduccin de una especie y el mantenimiento de sus caractersticas.
La longitud lineal de la molcula de DNA es de aproximadamente dos metros. Para contener una estructura
molecular tan grande en el ncleo celular, el DNA se superenrolla sobre un esqueleto proteico a niveles cada vez
ms complejos. As se fonna en primer lugar la cromatina, que se observa al microscopio en el ncleo de la clula. El mximo grado de condensacin del DNA determina la formacin de los cromosomas, observables durante el proceso de divisin celular. Se calcula que cada
uno posee, segn su tamao, alred!dor de 3.000 genes.
Se observan como bastones con una constriccin ms o
menos central denominada centr6mero. De acuerdo con
la ubicacin del centrmero se describen tres tipos de
cromosomas: metacntricos, submetacntricos y acrocrztricos. La p"osicin del centrmero determina la longitud de Jos "brazos" cromosmicos. Se denomina p a
los brazos cortos y q a los largos. A su vez, las distintas
regiones de los brazos se numeran de acuerdo con su distancia al centrmero (fig. 337-4).
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Mitosis y meiosis
En el ciclo de divisin de una clula somtica (mitosis) cada clula.duplica y r~parte, por partes iguales, su
material gentico en sus dos clulas bijas. Una clula con
46 cromosomas da origen a dos clulas hijas con 46 cromosomas cada una.
El comportamiento de los cromosomas durante el ciclo de divisin celular que origina los gametos maduros
(meiosis) pennite obtener vulos y espennatozoides con
23 cromosomas cada uno (n o haploide). La clula originaria ser de 46 cromosomas pero dar origen a clulas
de 23 cromosomas cada una. (fig. 337-7).
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:S Fig. 3374. Tipos de cromosomas.
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1
1
Satlites
Centrmero
Brazo
largo q
Fig. 3375. Cariotipo masculino. l\lclafase con bandeo
En el cariotipo se agrupa a los cromosomas de acuerdo con su tamao, de mayor a menor, en siete grupos distintos (de la A a laG) (fig. 337-5). En nuestra especie el
nmero de cromosomas en cada clula somtica (no gameto) es de 46 (2n o diploide). Este nmero representa
los 23 paresde cromosomas llamados homlogos. Un
cromosoma del par fue aportado por la madre y el otro
por el padre.
Existen 22 pares de cromosomaS (numerados del 1 al
22) morfolgicamente iguales en el hombre y la mujer denominados twtosomas. Hay un par diferente, es el par de
cromosomas sexuales: XX en la mujer y XY en el varn.
En los seres humanos el cariotipo mas~ulino nonnal es
46.XY y el femenino normal 46.XX. De esta fonna,
46 representa el nmero de cromosomas y XX o XY la
frmula sexual. A veces presentan variaciones normales
en su longitud, a expensas de regiones genticamente
inactivas, que se denominan polimorfismos.
Los cromosomas pueden analizarse en cualquier tejido. Por razones de practicidad se utiliza el tejido sanguneo; los linfocitos son cultivados con tcnicas especiales
para observar sus cromosomas en mctafasc.
Para identificar cada cromosoma y explorar su estructura existen distintas tcnicas de tincin. Las ms utilizadas son las de bandeo, que los tien con un patrn de
bandas especfico para cada par. La tcnica ms usada es
la de bandeo G (por Giemsa), pero existen otras como el
bandeo Q, el Ro el C, que se utilizan de acuerdo eonlas
necesidades.
Tambin existen las denominadas tcnicas de alta resolucin, que consisten en estudiar a los cromosomas
ms "estirados" de prometafase o metafase temprana.
Ello permite discriminar un mayor nmero de bandas por
cromosoma y as detectar pequeas alteraciones que no
se hubieran podido visualizar con las otras tcnicas.
Los avances en gentica molecular han contribuido
notablemente con la citogentica a travs de las denominadas tcnicas de fluorescencia por hibridacin in situ
(FISH). La existencia de fragmentos de DNA (sondas)
que fonnan hbridos (se aparean complementariamente)
con secuencias del DNA que se desea investigar, pennite identificar prdidas o ganancias de material cromosmico con alta especificidad. Con este tipo de tcnica el
cromosoma o la regin cromosmica por estudiar se torna fluorescente (fig. 337-6).
Brazo
corto p
2001
Fig. 337-6. Metafase con.FISH. Ntese la fluorescencia de los tres

cromosomas 18. (Cortesa Dra. M. Drut.)
-1!1-~-
-,-
.
~-.
.:
~l
;:_: '21 :.: .......~ '22 '"
La meiosis tiene una funcin reduccional del nmero

de cromosomas y tambin tiende a aumentar la variabilidad de la especie a travs del intercambio de segmentos
entre cromosomas homlogos (crossing-over) fom1ndose cromosomas que ya no sern idnticos a Jos originales.
ANOMALAS CROMOSMICAS
Las anomalas cromosmicas estn presentes en 1/150
recin nacidos vivos (RNV) y en aproximadamente el
5% de los mortinatos. El desbalance cromosmico por lo
general es incompatible con la vida, por lo que puede observarse en el 50% y 20% de los abortos espontneos del
primer trimestre y prdidas fetales del segundo trimestre,
respectivamente.
Un error en la separacin de los cromosomas o bien su
ruptura accidental, durante la me_iosis, originar gametos
cromosmicamente anonnales. Estos, a su vez, producirn clulas huevo o cigotos cromosmicamente desbalanceados que, al multiplicarse por mitosis, fonnarn individuos en los cuales la anormalidad cromosmica estar presente en todas sus clulas (lfnea pura).
Si el error es poscigtico el individuo portar el desbalance en aquellas lneas celulares derivadas de las clulas
donde se produjo la alteracin. De esta forma pueden
constituirse dos o ms lneas celulares en un solo individuo. A este fenmeno se lo denomina mosaicismo cromosmico y por Jo comn posee expresin clnica ms
leve.
Las alteraciones cromosmicas desbalanceadas por lo
general se expresan clnicamente como abortos espontneos, fenotipos (manifestaciones clnicas observables)
anonnales y casi siempre determinan retardo mental (tabla 337-1).
2002
Etiologa de los defectos cong~itos
Fundamentos de genca clnica en pediatra
2003
Anomalas estructurales
En las anomalas estructurales (que se producen por
lo comn por ruptura cromosmica) la alteracin involucra a un segmento cromosmico. Si la cantidad total
de material cromosmico no se altera, el rearreglo ser
balanceado. Si la falla implica prdida o ganancia de
material, se producir un rearreglo desbalanceado. Las
alteraciones balanceadas no producirn anomalas fenotpicas en el sujeto que las porta, pero ste estar en
riesgo de generar concepciones cromosmicamente
desbalanceadas, Jo cual es corriente que determine
efectos clnicos severos (fenotipos anormales).
Los rearreglos estructurales pueden producirse por
primera vez en un individuo (es decir no ser heredados)
y en este caso se los denomina de novo. Si han sido heredados se los denominafamiliares.
Meiosis 11
Gametos normales
monosmicos
Fig. 337-7. Esquema simplificado de mei~sis I y II.
Las anomalas cromosmicas se clasifican en dos

grandes grupos: 1) de nmero y 2) de estructura. Estas
ltimas a su vez pueden presentarse en forma balanceada o desbalanceada.
Anomalas cromosmicas numricas
Implican la ganancia o prdida de un cromosoma completo, son conocidas como aneuploidas. Son las altera-.
ciones cromosmicas ms frecuentes y se reconocen en
el 4% de las concepciones. Como la mayora son inviables, slo se observan en el 0,4% de los recin nacidos.
Su causa ms comn es la 110 di.~yuncin (falla de separacin) de Jos cromosomas homlogos en meiosis. Los
gametos as formados tendrn un cromosoma de ms o
de menos, y darn lugar a concepciones con trisomfa
(47 cromosomas) o con mmwsm11a (45 cromosomas por
clula). La no disyuncin es un mecanismo favorecido
por la edad materna avanzada (35 aos o ms).
Cuando una clula posee uno o ms dotaciones completas de cromosomas de ms. se origina una mliploitla.
Cuando la ganancia es de una dotacin completa de cromosomas (23) se producir una triploida, con 69 cromosomas por clula (46 + 23), y si hay dos dotaciones completas de ms se producir una rerraploida, con 92 cromosomas (46 + 23 + 23) por clula.
Las poliploidas en su mayora se abortan espontneamente. En las molas hidatiformes suele producirse una
triploida cuya dotacin adicional es de origen paterno.
Tabla 337-1. Indicaciones para solicitar el carimipo
Personas con posible sndrome cromosmico conocido

Presencia de dos o ms malfunnacioncs de origen no aclarado
Genitales ambiguos
Retardo mental
Fami!iares de personas con rcurreglos cromosmicos estructurnles
Mortmatos malfommdos o con causa de muerte desconocida
Hipogcnitillismo
.
Amenorrea pmruia
Parejas con dos o ms abortos espontneos
Inversin
paracntrica
-~ .
Translocacin
reciproca
.
.
...
..
... ..
... - .~
..
'
.'.-...
. D~plicacin .
Insercin
Anillo
1
'
hlil.
Rearreglos cromosmicos balanceados
Translocacin
Es el tipo ms comn y est presente en 1 de cada
500 recin nacidos vivos. Resulta de la rotura y transferencia de material gentico entre cromosomas. Existen
dos formas principales: recprocas y robertsonianas.
En las recprocas se rompen e intercambian segmentos entre cromosomas no homlogos. El nmero de cromosomas no se altera pero. parte de la informacin gentica se redistribuye en sitios cromosmicos diferentes. Dado el comportamiento y segregacin de los cromosomas durante la meiosis, a partir de una translocacin cromosmica balanceada pueden generarse gametos cromosmicamente desbalanceados.
En las translocaciones robertsonianas hay rotwa y
prdida de los brazos cortos de dos cromosomas acrocntricos (13, 14, 15,21 o 22) que se fusionan por sus
centrmeros; se forma as un nico cromosoma constituido por los brazos largos de los cromosomas involucrados. La prdida de los brazos cortos no altera la carga gentica ya que contienen material inactivo. El nmero de cromosomas queda reducido a 45. Las translocaciones robertsonianas ms frecuentes son las que involucran al cromosoma 21, como ocurre en la translocaci6n 14;21. Cerca del 3% de los casos de sndrome
de Down provienen de segregaciones meiticus dcsbalanceadas de esta translocacin (vanse figs. 337-8 y
337-9).
.
isocromosoma
~i: 11 :u'~~~I~H:
Inversin
pecntrica
Delecln
Translocacin
robertsoniana
Fig. 337-8. Alternciones cromos6nlicns estrucrurnles.
Rearreglos cromosmicos deshalanceados

Deleciones
Se producen cuando hay rotura y prdida de un fragmento cromosmico. Esto determina una monosoma
parcial para ese segmento.
Existen deleciones que, por su tamao, pueden observarse por medio del mic.roscopio ptico con las tcnicas
citogenticas comunes, por ejemplo la delecin del brazo corto del cromosoma 4 en el sndrome de Wolf.
El otro nivel corresponde a las microdeleciones, que
slo pueden ser visualizadas con t~nicas de_ band~o p~r
alta resolucin o por FISH. Las mJcrodeleciOnes Jm_phcan la prdida de genes "vecinos" que pueden. determmar
los denominados sndromes por genes cont1guos, cuya
variabilidad en su expresin clnica depender de la cantidad de genes que abarque la microdelecin. Tal es el
Portador
1(14;21)
~nversiones
Ocurren cuando n cromosoma se rompe en dos lugares y el fragmento contenido entre estos dos puntos
rota, con lo que se invierte el orden del material cromo
smico.
.
Si el segmento invertido involucra la regin centromrica ser una inversin pericntrica. Si ocurre en un
brazo cromosmico ser paracntrica_ Por tratarse de
rearreglos balanceados no producen fenotipo anormal
pero pueden generar desequilibrios cromosmicos en
los gametos. Una excepcin a esta regla es la inversin
pericntrica del cromosoma 9, que est presente en. el
1% de la poblacin y a la que no se vinculan riesgos potenciales. Su cariotipo se describe 46.XY, inv (9) .
(pll:q 12).
~~(@)G
Normal
Balanceado
Desbalanceados
Fig. 3379. Segregacin de Jos gametos de u_n portador de una trnnslocacin robcrtsoniana. Ntese que 1 y2 oginarn cigotos normales Yportadores de In tr.mslocacin balanceada. respectivamente.
2004
El 3% presenta trisoma 21 por translocacin (generalmente robertsoniana). Estos casos pueden ser familiares.
El 2% presentan mosaicismo cromosmico con un grado
variable de clulas trismicas y normales.
La regin cromosmica responsable de la aparicin
del sndrome de Down es la parte distal del brazo largo
del cromosoma 21. En el 95% de los casos el cromosoma 21 extra es de origen materno. El 75% de las concepciones con trisoma 21 se abortan espontneamente.
Los varones afectados son casi siempre estriles y las
mujeres presentan una fertilidad disminuida.
0,10
0,09
e
::o 0,08
o
Q)
'O
0,07
Q)
e
.=
0,06
'O
Cl)
-j
0,05
'O
"'e
13
Gua para el manejo clnico del s1drome

de Down
0,04
Q)
2005
La supervivencia por ms de unos pocos meses es rara.

El 95% de las concepciones con trisoma 18. se abortan espontneamente.
Trisom{a 13. Sndrome de Patau (cariotipo:
47,XY +13)
Incidencia
Presenta una incidencia de 1/25.000 recin nacidos
vivos.
Manifestacionesc:/{nic:as
::1
o 0,03
,t
0,02
0,01
Evaluacin cardiolgica.
Examen oftalmolgico antes de los cuatro aos.
Medicin anual de niveles de hormona tiroidea.
Test para explorar audicin ente los seis y ocho meses.
Estimulacin psicomotriz desde el nacimiento.
Orientacin a los padres.
Evaluacin gentica del nio y asesoramiento gentico
familiar.
Fig.337-11. Frecuencia de sndrome de Down segn In edad materna.
Trisoma 18. Sndrome de Edward

(cariotipo 47, XY + 18)
somas del par nmero 15 de .su madre, presentar un sndrome de Prader-Willi; si en cambio son del padre, tendr
un sndrome de Angelman. El mecanismo por el cual uno
expresa en forma diferente el material gentico segn lo
herede del padre o la madre se denomina imprinting.
Fig. 337-10. Sndrome de Down.
Retardo de crecimiento y mental severo. SNC: mrinencefalia y holoprosencefalia. Craneofaciales: microcefalia. Microftalma. Coloboma de iris. Malformacin
auricular. Labio o paladar hendido. Miembros: polidm:tilia.
Frecuentemente presentan cardiopata congnita y defectos urogenitales, como tero bicorne y riones poliqusticos.
La mayora muere antes de cumplir el mes de vida. El
20% de los casos obedecen a rearreglos estructurales
desbalanceados.
lnci~t!ncia
Slldrome de Klbzefelter (cariotipo: 47,XXY)
Tiene una incidencia de 1/6.000 recin nacidos vivos.

Es la trisoma ms comn entre los RN muertos con malformaciones (fig. 337-12).
Incidencia
Aneuploidias ms frecuentes
La incidencia es de .1/l.OOO recin nacidos vivos varones.
caso del sndrome de aniridia/tumor de Wilms (microdelecin del brazo corto del cromosoma ll).
Trisoma 21. Sndrome de Down

(cariotipo* 47, XY + 21) (fig. 337-10)
Incidencia
Otras alteraciones estructurales desbalanceadas

Son la duplicacin de un segmento cromosmico, la
formacin de un cromosoma en anillo (ring) y el isocromosoma que se produce por la prdida de un brazo y la
duplicacin del brazo cromosmico restante (fig. 337-8).
Cabe recordar que el nacimiento de un nio con una
alteracin cromosmica dentro de una familia es, por lo
general un hecho espordico, con bajo riesgo de repeticin en los hermanos, ya que los padres suelen ser cromosmicamente normales. La excepcin a esta regla est dada por los rearreglos estructurales que pueden ser
heredados. Por lo tanto, siempre en estos casos, deber
solicitarse el cariotipo de los padres. El riesgo de recurrencia cuando uno de los progenitores es portador de un
rearreglo balanceado es del5% all5%.
La incidencia es de l/650 recin nacidos vivos (favorecido por la edad materna) (fig. 337-11).
Manifestaciones clfnicas
Retardo de crecimiento intrauterino y posnatal. Retardo madurativo. Microdolicocefalia. Orejas pequeas. Esternn corto. Cardiopata congnita. Onfalocele.
Miembros: son caractersticas las manos con los dedos encimados. Pies con taln procidente. Hipoplasia
ungular.
Son altos y con miembros delgados, fsicamente normales hasta la pubertad, cuando los signos de hipogenitalismo se hacen evidentes. Los testculos permanecen
pequeos y hay poca expresin de los caracteres sexuales secundarios, con distribucin ginecoide del vello pu-
Hipotona. Exceso de piel en la nuca del beb. Craneofaciales: braquicefalia, epicanto, puente nasal deprimido
y ancho, hendiduras palpebrales hacia arriba, protrusin
lingual, perfil facial chato, orejas pequeas, cuello corto.
Miembros: pliegue simiano, falange media pequea en
los quintos dedos de las manos (clinodactilia),separacin
amplia del primer dedo del pie. Cardacas: comunicacin
interventricular o interauricular. Ductus persistente. Canal atrioventricular comn. Otras: atresia anal y/o duodenal. Cataratas. Estatura baja. Hipotiroidismo. Leucemia.
Desarrollo
Disoma uniparcntal (DUP) y fenmeno

de impronta genmica (imprinting)
La DUP es una condicin en la cual los dos cromosomas de un par han sido aportados por el mismo progenitor y ningun~ copia de ese cromosoma fue recibida del
otro. Si, por eJemplo, un individuo hereda sus dos cromo-
Retardo mental con CI entre 25 y 70.

El 95% de los casos ocurren por trisoma 21 libre con
bajo riesgo de recurrencia en la hermandad (alrededor
dell%).
* Se colocar el cnriotipo ms frecuente.
Fig. 337-12. Trisomfn 18. A. Cara de perfil. B. Talones en mecedora. (Cortesa Dra. B. Otero).
2006
biano y de la grasa corporal. Ocasionalmente hay ginecomastia. Presentan trastornos moderados del aprendizaje
en un 65% y algunos demuestran trastornos de conducta.
La esterilidad es la regla. Ell5% presenta un cariotipo en
mosaico 46,XY/47 X.XY. Debe siempre indicarse el control endocrinolgico.
Sndrome de Tllrner. Monosoma del cromosoma X

(cariotipo: 45,X) (fig. 337-13)
Incidencia
Tiene una incidencia de 115.000 recin nacidos vivos
mujeres.
. -..... :. -
.
Puede ser identificado al nacimiento por la talla corta,
cuello corto con ptergium y linfedema de manos y pies.
Las anormalidades tpicas son la talla baja, disgeriesia
gonadal, facies caracterstica, implantacin baja del cabello en la nuca, trax ancho con mamilas separadas y
elevada frecuencia de alteraciones renales y cardacas
(frecuentemente coartacin de la aorta). En ocasiones
puede haber sordera.

La inteligencia generalmente es normal. La esterilidad es la regla si la monosoma del cromosoma X est
en lnea pura. El 25% presenta un mosaicismo cromosmico con cariotipo 46,xx/45,X. EL 10% presenta el
sndrome por la existencia de un isocromosoma de los
brazos largos del cromosoma X. En una minora de casos puede observarse un mosaicismo 46,XY/45,X. En
estos ltimos, debido al riesgo de malignizacin de las
gnadas disgenticas, debe indicarse su extirpacin quirrgica.
Siempre debe efectuarse evaluacin y control endocrinolgico para la terapia hormonal sustitutiva. Se efectuar chequeo cardiolgico, renal y de audicin.
MUTACIONES DE GENES MAYORES

HERENCIA MENDELIANA
Actualmente se conocen :alrededor de 6.000 caractersticas o enfermedades hereditarias debidas a la funcin
anormal de un gen principal. Muchas de ellas son poco
frecuentes, se presentan en un 1% de los recin nacidos
vivos, algunas son de diagnstico clnico al alcance del
pediatra general, mientras que otras necesitan del especialista y estudios complejos.
Recordemos que cada gen ocupa un lugar fijo (locus) dentro de los cromosomas y, como stos, existen
por duplicado: uno se recibe del padre y el otro de la
madre. Este par de genes para una cacterstica dada
se denomina a/elos. Si estn ubicados en los autosomas
mostrarn herencia autosmica; en cambio si la enfermedad o caracterstica est determinada por un gen de
uno de Jos cromosomas sexuales muestra herencia ligada al sexo.
La transmisin mendeliana se objetiva por
rbol
genealgico con smbolos internacionales (vase fig.
337-14).
el
Herencia autosmica dominante
Etiologa de los defectos co~gnitos
JZI
g
-&-O
Varn
Mujer
Sexo desconocido
Afectado/a
Pareja consangunea
D-r-0
Aborto o mortinato
6b
Mellizos
Mellizos idnticos
FaUecldo-
[1
Heleroclgota
(autosinlco recesivo)
Individuo sin hijos
Heterocigota
(ligado al X)
Caso ndice
Pareja
.:1::. 1
Fig. 337-14. Smbolos para confeccionar una genealoga.
transmiten a un mismo hijo. Como cada progenitor tiene

una probabilidad del 50% de transmitir el gen recesivo,
las varias combinaciones posibles son: un 25% (1 en~)
de un hijo homocigota afectado, un 50% (1 en 2) de htjos heterocigotas portadores sanos, un 25% ( 1 en 4) de un
hijo homocigota- no afectado.
En el rbol genealgico (fig. 337-16) se observa: a)
horizontalidad, ya que los afectados estn en una mis-
Un rasgo o condicin dominante es aquella que se expresn clnic1menle en los hctcrocigotas o sea cuando
uno de los dos genes del pur es mutado y el otro normal.
El individuo presenta la enfermedad y puede transmitirla a cada hijo con una probabilidad del 50% ( 1 en 2).
Como esto est sujeto al azar, es posible que todos o ninguno de sus hijos. estn afectados.
En un rbol genealgico de una condicin autosmica dominante (fig. 337-15) podemos observar: a) transmisin vertical, la enfermedad pasa de generacin en
generacin; b) se presenta tanto en varones como en mujeres; e) existen todas las formas de transmisin independientemente del sexo del portador (varn a mujer y
viceversa, varn a varn y mujer a mujer).
Las enfermedades autosmicas dominantes estn presentes en el 0,7% de losrecin nacidos vivos.
D==O
Tres varones no afectados
2007
ma hermandad; b) hombres y mujeres afectados

en igual proporcin; e) interrogando la historia familiar muchas veces se encuentra consanguinidad entre
los padres. La consanguinidad aumenta la probabilidad
de que dos portadores del mismo gen mutado se
unan.
Las enfermedades autosmicas recesivas representan
el 0,25% de los recin nacidos vivos.
Aa
a a
11
a a
a a
a a
Hrencia autosmica rccesiva
Fi~.
337-13. Sndrome ele Tumcr.
Los rasgos o enfermedades autosmicas recesivas se

manifiestan slo cuando el gen mutado est presente en
doble dosis o sea en condicin /wmocigota. Ambos padres son portadores sanos obligados del gen. y ambos Jo
Fig.-337-15. Geneaioga de.

una condicin autosmica '
dominante. La letra A simboliza el gen mutado, la lelrn
a el alelo nonnal.
111
a a
A a
Aa
a a
a a
a a
2008
Fundamentos de gentica clnica en pcdi:1tria
2009
den tener una expresin mnima comprometiendo slo la

piel y otros una forma ms severa que incluye gliomas
pticos, escoliosis o transtornos de aprendizaje.
Pleiotropismo
Es la manifestacin del gen mutado en el nivel de distintos rganos o sistemas como en el sndrome de Marfan,
que afecta el ojo, el esqueleto y el sistema cardiovascular.
11
11
Heterogeneidad gentica
Algunas enfermedades se pueden heredar de distintas

formas. ya que la etiologa est dada por diferentes genes. Esto es lo que ocurre, por ejemplo, en la retinitis pigmentosa, que puede ser heredada de modo dominante, recesivo o ligado al X.
111
Recordamos en la tablu 337-2 algunas enfermedades

hereditarias de manifestacin pedi1trica.
IV
111
IV
Herencia ligada ni sexo

Fi:. 337-16. Genealoga de una condio.:in uutustmic:t n:ccsiva. Los
ufcchtdos estn sombreados. (La doble lnc;t indica consanguinidad).
Los genes ligados al sexo son aquellos que estn localizados en el cromosoma X o en el Y. Nos referiremos a
h1s enfermedades ligadas al cromosoma X. Recordemos
que la constitucin sexual del varn es XY y la de la mujeres XX.
Factores que pueden complicar los patrones

de herencia
Hasta ahora hemos descrito estas enfermedades en forma rgida; sin embargo, las diferencias entre ellas se
vuelven menos estrictas cuando avanzamos en su conocimiento. Por ejemplo, si bien en las enfermedades recesi vas los portadores sanos heterocigotas son clnicamente normales, el efecto del gen puede ser detectado como
un nivel reducido de actividad enzimtica.
Mutaci11 fresca
Si un nio nace con una enfermedad gentica y no

hay historia familiar de ella, es posible que sea producto de una nueva mutacin (en especial si se trata de una
condicin autosmica dominante) ocurrida en la gametognesis de uno de los padres. El riesgo de recurrencia
para los futuros hijos de esa pareja no est elevado con
respecto a la poblacin general ya que el resto de sus gametos son normales. Un ejemplo es la neurofibromatosis, donde el 50% de los casos son mutaciones frescas
(vase fig. 337-17).
Mosaicismo germinal
Ocasionalmente pueden presentarse dos o ms hijos

de una pareja con una enfermedad dominante sin historia
familiar. Esto puede ocurrir cuando uno de los padres es
portador de un mosaicismo germinal, es decir, posee gametos con el g~n mutan te y otras con el gen normal, pero la mutacin no est presente en sus clulas somticas.
Esto ha sido extensamente estudiado en la osteognesis
imp~rfecta tipo :U.
Fig. 337-17. Neurofibromatosis. Obsrvense las manchas "caf con

leche".
Esta.do presintomtico
Algunas enfermedades genticas se manifiestan en la

adultez, como por ejemplo la corea de Huntington y la
poliquistosis renal del adulto cuando frecuentemente el
afectado ya ha tenido hijos.
Herencia ligada al X recesiva

111-
Un gen recesivo en el cromosoma X se expresa ampliamente en el varn por ser hemicigota (tiene un solo
alelo por tener un nico cromosoma X).
El mismo gen recesivo en la mujer (heterocigota) tiene menor o ninguna expresin clnica, porque el alelo
normal en el otro X es dominante.
Cuando una mujer portadora sana de un gen recesivo
ligado al X se casa con un hombre normal, tendr la probabilidad de un 50% (1 en 2) de tener hijos varones afectados ya que el otro 50% heredar el X sano. En cuanto
Pene/rancia
Es la frecuencia con que una enfermedad o rasgo se

presentar o no en individuos que portan el gen mutado:
Un ejemplo clnico es el gen del retinoblastoma, que
muestra una penetrancia del 90%. Esto significa que
90% de los individuos que portan el gen tendrn expresin clnica de la enfermedad y un l 0% no; pero estos ltimos lo mismo transmitirn el gen mutado a su descendencia. En un rbol genealgico se observar "un salto
de generacin" o sea un abuelo y un nieto afectados salteando la generacin intermedia del progenitor.
Esta caracterstica normalmente se observa en rasgos
con transmisin autosmico dominante.
Expresin variable
Los individuos que portan el gen mutado manifiestan

la enfermedad en diferentes grados; un ejemplo clnico
es la neurofibromatosis, en la que algunas personas pue-
Tabla 337-2. Ejemplos de enfermedades autosmicas

en pediatr{a
E11jermedad
Acondroplasia
Distrofia miotnica
Sndrome de Marfan
Sndrome de Noonan
Poliquistosis del adulto
Neurofibromntosis
Esclerosis tuberosa
Fibrosis qustica
Fenilcetonuria
Sndrome de Hurler
Displasia distrfica
Galm:tosemia
Sordera congnita
Poliquistosis renal infantil
AD: OlUiosmico domin.nnte, AR: autosmico reccsivo.
Herencia
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AR
AR
AR
AR
AR
AR
AR
AR
Fig. 337-18. Genealoga de unn condicin ligada al X n:cesivn. X representa el gen mutndo, las portudorJs llcvnn un punto centntl.
a sus hijas 50% sern portadoras del gen y 50% sanas no

portadoras. Un ejemplo clnico sera la distrofia muscular de Duchenne (fig. 337-18).
En conclusin, las enfermedades que se heredan en este modo presentan ciertas caractersticas: son transmitidas por mujeres portadoras sanas a varones que sern
afectados. Asimismo estos varones transmitirn el gen a
todas sus hijas mujeres convirtindolas en portadoras
obligadas y por Jo tanto, parte de sus nietos varones he:..
rectarn el gen. Los varones afectados no podrn transmitir la enfermedad a sus hijos varones ya que transmiten el
cromosoma Y.
Para el asesoramiento familiar debemos considerar algunas particularidades: algunas enfermedades Iigad~s al
X no son compatibles con una sobrevida como para que
el paciente se reproduzca, por lo tanto no existen varones
afectados transmisores.
Cuando el caso es el nico afectdo en la familia, debemos tener en cuenta la posibilidad de una nueva mutacin sin riesgo de recurrencia familiar. Para ello es necesario determinar si la madre es portadora del gen mutado
o no.
Las mujeres portadoras pueden presentar cierto grado
de expresin de una enfermedad recesiva ligada al X.
Ello se debe a un fenmeno llamado "inactivacin
desigual". En las mujeres uno de los cromosomas X se
inactiva temprano en la embriognesis en todas las clulas (teora de Lyon). En una mujer portadora puede ocurrir, por azar, que la mayora de sus clulas mantenga activo el cromosoma con el gen mutado determinando manifestacin clnica variable del defecto.
En casos rarsimos las mujeres pueden manifestar la
enfermedad por ser homocigotas para ese gen, tener un
slo cromosoma X o un rearreglo en uno de los X, como
por ejemplo en el sndrome de Tumer. En estos dos ltimos casos se convierte en hemicigota como el varn.
2010
Etiologa de los defectos co~gnitos
Ocurre cuando un Iocus heterocigota se transforma en

homocigota por mutacin de uno de los dos alelas del
par, o en hemicigota por la prdida de uno de los dos. Este tipo de desbalance es un mecanismo comn en la oncognesis (p. ej.: retinoblastoma).
Por ejemplo, el riesgo de ocurrencia en la poblacin

general de fisura de labio, con paladar hendido o sin l es
de 1 por mil, pero el riesgo de recurrencia para un hermano de un nio afectado es de alrededor del 3%. Este
riesgo es significativamente ms alto que el riesgo de la
poblacin general pero sensiblemente menor que los
riesgos determinados por la herencia mendeliana.
Para poder explicar este patrn de comportamiento se
ha desarrollado, sobre la base de un modelo matemtico,
el modelo de herencia multifactorial, que presume la
existencia de una interaccin entre mltiples factores,
genticos y ambientales, en la produccin de un defecto.
La predisposicin gentica estara dada por el interjuego o efecto aditivo de varios pares de genes (poligenes),
los cuales no seran dominantes ni recesivos entre s, sino que cada uno dara un pequeo aporte al rasgo o defecto en cuestin y la resultante surgira de la accin del
conjunto.
. .
Esto puede ilustrarse si consideramos un rasgo como

la estatura. Para la determinacin de la talla intervienen
muchos pares de genes. Algunas personas (pocas) tendrn muchos genes para ser muy bajos, una mayora de
personas tendrn una cantidad balanceada de genes para
alto y bajo, lo cual determinar en ellos una estatura promedio y otra minora poseer muchos genes para ser al:.
to. Esto determina la curva de distribucin continua normal o gaussiana de la frecuencia de las tallas en una poblacin (fig. 337-21).
.
El extremo izquierdo representa la baja frecuencia de

personas muy bajas, la zona central la mayora de persa-.
nas con talla promedio, y el extremo derecho significa la
baja frecuencia de personas con mayora de genes para
ser altos.
Para la expresin de un defecto congnito se asume
una distribucin gaussiana, semejante a la de la estatura,
que representa la curva de distribucin normal de la predisposicin de los factores genticos y ambientales que
favorecen la aparicin del defecto.
As, en el extremo izquierdo de esta curva estarn
aquellos (pocos) con escasa predisposicin, la zona central representa a la mayora de los individuos que son los
que tienen una predisposicin promedio y en el extremo
derecho (pocos) estarn aquellos con fuerte carga gentica que superarn un umbral propio para la expresin del
defecto y por lo tanto lo manifestarn.
HERENCIA MULTIFACTORIAL
Caractersticas de la herencia multifactorial

l. A mayor severidad del defecto, mayor riesgo de re-
Existen algunas enfermedades producidas por mutaciones en el DNA de las mitocondrias que estn ubicadas
en el citoplasma -celular.
La mayora de los defectos congnitos comunes y numerosas enfermedades del adulto demuestran agregacin
familiar pero no obedecen a causa cromosmica ni presentan el patrn tpico de la herencia monognica o por
genes mayores (tabla 337-4).
Tabla 337-3. Ejemplos de enfermedades ligadas al X
Tabla 337-4. Herencia multifactorial
11
JI
111
111
XX
XY
IV
Fig. 33719. Genealogfa de una condicin ligada al X dominante. X1
~presenta el gen sano, X2 el gen mutado.
Herencia ligada al X dominante
..
En este tipo de herencia todas las mujeres heterocigotas para el gen mutado manifestarn la enfermedad al
igual que los varones. Las mujeres afectadas transmitirn
el gen a sus hijas e hijos con una probabilidad del 50%,
pero los varones afectados slo podrn transmitirlo a sus
hijas mujeres, por lo que en las familias con estas enfermedades hay un exceso de mujeres afectadas, y como en
todas las enfermedades ligadas al X, la transmisin varn-varn no ocurre (fig. 337-19).
Tambin en estos casos se podr observar la manifestacin clnica en mosaico vinculada a la inactivacin
desigual de los X; un ejemplo claro es la pigmentacin
anormal de la piel de las mujeres en la incontinencia pigmenti. Esta enfermedad es letal en varones afectados.
Vanse ejemplos clnicos en la tabla 337-3.
HERENCIA MITOCONDRIAL
Eufermedcd
Distrofia muscular de Duchenne

Hemofilia A
Dahonismo
Sndrome de Lesch-Nyhan
Enfermedad de Menkes
Raquitismo vil. D resisteme
Incontinencia pigmenti
Sndrome de X frgil*
Lig. X rec.
Lig. X rec.
Lig. X rcc.
Lig. X rec.
Lig. X rec.
Lig.Xdom.
Lig.Xdom.
Lig.X dom.
Fig. 337-20. Geneaioga de una enfermedad rnitocondrial.
stas sern heredadas nicamente a travs de la lnea

materna, ya que las clulas espermticas tienen pocas
mitocondrias que no entran al vulo, que es el nico que
las aporta. Las mujeres transmitirn este error a todos sus
hijos (varones y mujeres), mientras que los varones afectados a ninguno de ellos (fig. 337-20).
Las mitocondrias tienen un importante papel en el metabolismo celular y los rganos con gran requerimiento
de ATP son los ms seriamente afectados, como el sistema nervioso central, el msculo esqueltico y el corazn.
Varias enfermedades mitocondriales'han sido identificadas: neuropata ptica hereditaria de Leber, enfermeqad de Keams-Sayre, epilepsia mioc1nica con fibras rojas "rasgadas" {MERRF), miopata mitocondrial, encefalomiopata, lactoacidosis y episodios similares a los del
accidente cerebrovascular (MELAS).
PRDIDA DE HETEROCIGOSIDAD
Defer:ttls congt!nitos aislados
Enfermedades com11nes
Labio/paladar hendido
Luxacin congnila de cadera
Cardiopatas congnitas
Defectos de cierre del tubo neural
Estenosis pilrica
Pie bol
Megncolon congnito
Hidrocefalia
Epilepsia
Enfermedad coronaria
Dinbctcs mellitus
Glaucoma
Ciertas neoplasias
Depresin maniaca
Esquizofrenia
correncia familiar. Esto se ~xplicara porque loscasos ms severos tendran una mayor cantidad de factores predisponen tes que podran transmitirse. Por ejemplo, el riesgo de recurrencia de la fisura de labio es de ,
2% cuando es unilateral y 6% cuando es bilateral.
2. El riesgo de repeticin decrece rpidamente cuanlo menor sea el grado de parentesco con el afectado. Por ejemplo, el riesgo en la espina bfida es del
3% para parientes de primer grado y disminuye all%
para los de segundo grado. Esto se debera a que el
grado de genes compartidos con el afectado disminuye significativamente cuanto ms nos alejamos en el
grado de parentesco.
Recordemos que los genes en com_n con los familiares de primer grado (padres e hijos o hermanos) son
el 50%. Los de segundo grado (p. ej., tos y sobrinos)
comparten un 25%.
2011
Fig. 337-21. Curva de predisposicin con efecto umbral del modelo de

herencia multifactorial.
3. Cuantos ms afectados hay en una familia, mayor

es el riesgo de repeticin del defecto. Si una pareja
posee un solo hijo afectado por una comunicacin interventricular, el riesgo para un hijo subsiguiente es
de alrededor de 3%. Si los nios afectados fueran dos,
el riesgo ascendera al 10%. Esto expresara que esta
pareja estara dentro de la poblacin ubicada ms cerca del extremo derecho (con fuerte carga gentica) de
la curva de predisposicin con respecto a aquellas pa- -.
rejas que solo tuvieron un nio afectado.
4. El riesgo de recurrencia es mayor cuando el afectado es del sexo menos frecuentemente involucra. do. La prevalencia de la estenosis pilrica es aproximadamente 3 por mil y es mucho ms frecuente en los
varones que en las nias. La predileccin por el sexo
implicara que los varones poseen un umbral ms bajo para expresar el defecto, el cual se alcanzar con
menor cantidad de factores predisponentes que las nias. Cuando una nia est afectada, se asume una
fuerte carga gentica que la ubica ms all del umbral
ms alto de su sexo. Esta mujer con fuerte carga predisponente tendr alto riesgo de transmitirla a sus hi
jos, y en Jos de sexo masculino, que tienen un umbral
ms bajo, habr mayor riesgo para que ocurra la expresin de la anomala.
Esto explicara los riesgos empricos, que surgen de
los estudios estadsticos, donde se observa un riesgo de
recurrencif! del 3,5% en parientes de primer grado cuando el afectado es un varn contra un 7% cuando la afectada es una nia. Otro ejemplo de esta caracterstica se
observa en la luxacin congnita de cadera que es ms
frecuente en las nias. En estos casos el mayor riesgo de
recurrencia lo poseen los parientes de primer grado, de
sexo femenino, de un varn afectado. Aproximadamente
el 3% de los recin nacidos vivos presentan malformaciones congnitas. La mayora se presenta en forma aislada, es decir sin la presencia de otras malformaciones, y
responden a etiologa multifactorial. En general poseen
un riesgo de recurrencia que vara entre un 1% y un 15%.
Es importante no olvidar que los defectos congnitos
comunes ocasionalmente pueden formar parte de un cuadro malformativo ms amplio. Por Jo tanto, siempre que
se observe un defecto congnito, deber descartarse la
concurrencia de otras malformaciones que podran modi-
2012
ficar radicalmente el enfoque diagnstico y el asesoramiento familiar.

Existen numerosos rasgos nonnales como el peso, la
presin arterial, el color de la piel y el coCiente intelectual determinados por la interaccin de la carga gentica
innata y fnctores ambientales.
Ejemplos clnicos de defectos congnitos
estructurales de herencia multifactorial
Defectos de cierre del tubo neural (DCTN)

Los DCTN incluyen la ancnccfalia. espina btida y encefaloccle. Nonnalmente el tubo ncural se cierra en la
cuarta semana de embriognesis. Cuando la falla de cierre ocurre en la regin cef<lica du origen a la anencefalia. con ausencia del cerebro anterior. meninges. calota y
piel. Los afectados poseen escasa supervivencia.
La espina blida tiene distintos grados de expresin
clnica y proviene de una falla en la fusin de los arcos
vertebrah:s, gcm::ralmente en la n:gi<in lumbosacra. La
severidad depender de los elementos involucrados pudiendo existir compromiso de meninges. mdula espinal
y trayectos nerviosos, como ocurre en elmie/omeningoc:ele (fig. 337-22). Su atencin requiere un equipo multidisciplinario. Los nios ms afectados a menudo desarrollan hidrocefalia secundaria, trastornos motrices, ausencia de control de esfnteres y pie bot.
La incidencia vara notablemente entre poblaciones
siendo alrededor del 1 al 3 por 1.000 recin nacidos vivos.
Numerosos estudios han sugerido la importancia del
papel preventivo de estos defectos que tiene el aporte nutricional de los folatos. La suplementacin con 4 mg/da
en aquellas mujeres que ya han tenido un nio qfectado y
de 0,4 mg/da en aquellas que no registran antecedentes
familiares cercanos, est indicada en fom1a preconcepcional hasta completar el primer trimestre de la gestacin.
Los riesgos de recurrencia oscilan entre el 2% y 4%.

existiendo mayor predisposicin familiar en la coartacin de la aorta, estenosis pulmonar, defectos auriculares
septales e hipoplasia de ventrculo izquierdo.
TERATGENOS
Un teratgeno es un agente externo que interfiere con
el desarrollo normal del embrin o el feto y causa malfonnaciones estructurales. retraso de crecimiento o altemciones funcionales.
La importancia de reconocer un teratgeno radica en
la posibilidad de trabajar en la prevencin: por ejemplo
las mujeres que padecen diabetes mellitus, fenilcetonuria
o lupus eritematoso sistmico pueden disminuir su riesgo de tener un hijo con un defecto congnito con un buen
manejo preconcepcional. En cuanto a las drogas se sugiere evitar la automcdicacin.
rabia 337-5. Teratgenas cmwcidas en el hombre

Drogas
Alcohol
Aminoptcrimlfmetotn:xato
Andrgenos
Anticonvulsivantcs
Busulfn
Cidofosfamida
Cocana
Dictilcstilbcstrol
Estreptomicina
Herona
Litio
Mercurio
Rctinoidcs
Tetraciclina
Tabaco
Talidomida
Tolueno
Warfarina
AgL"II/es fisicos
Radiucin (nut~ de 10 rads)
Hipertermia
Etrfimudcrcl<s ttwurnas
Diabetes mcllitus
r:cnif<:ctonuria
Lupus eritematoso
!trficdmus imrmutritws
Cilomcgaloviws
Herpes simple
Parvo virus
Rubola
SIDA
Sfilis
Toxoplasmosis
V<~riccl<~ zostcr
Alcohol
Principios bsicos del mecanismo de accin
de los teratgenos
l. Las dos primeras semanas de embriognesis representan el perodo de menor riesgo de efecto teratognico.
2. Los teratgenos muestran un tiempo espectico de accin, por ejemplo la talidomida daa al embrin slo
entre los 21 y 36 das despus de la concepcin.
3. Algunos rganos tales como el sistema nervioso central continan creciendo y diferencindose a travs de
toda la gestacin y an desp1,1s del nacimiento, por lo
tanto el dao teratognico puede ocurrir en cualquier
momento del embarazo e incluso la lactancia.
4. Existen diferencias genticas de susceptibilidad entre
los seres humanos que penniten entender por qu un
mismo teratgeno no daa al 100% de los embarazos.
5. Los teratgenos producen un patrn camcterstico de
malfonnaciones, cuya expresin depende de la dosis
y el resto de los factores ya mencionados.
Defectos cardacos congnitos (DCC)

Las cardiopatas congnitas aisladas son muy comunes y ocurren en el 4 a 8 por mil recin nacidos vivos.
2013
En la tabla 337-5 se enumeran los temtgenos documentados en el hombre. A continuacin desarrollaremos

algunos de ellos.
El consumo materno de alcohol es la causa ms comn,

conocida y prcvcniblc de defectos congnitos. Varios estudios epidemiolgicos sugieren que una de cada 30 embarazadas abusan del alcohol. Es de gran importancia que
el pediatra incorpore esta etiologa dentro del proceso
diagnstico frente a un nio con retraso de crecimiento, retraso mental o dificultades de aprendizaje escolar, realizando una correcta anamnesis en bsqueda de este txico.
Las caractersticas clnicas principales del sndrome
de alcohol fetal incluyen: retraso de crecimiento prenatal
y posnatal, retraso en el desarrollo psicomotor, microcefalia, facies peculiar con hendiduras palpebrales cortas,
epicanto, ptosis, puente nasal plano, nariz corta, filtro liso con labio superior fino, alteraciones dentarias, hipoplasia mediofaial, dismorfias auriculares menores (fig.
337-23). Las malformaciones estructurales afectan a una
minora de los nios, las ms comunes son: microftalma,
paladar hendido, defectos cardacos septales, fusin de
vrtebras cervicales, hemangiomas y defectos renales.
El efecto adverso ms significativo es el que involucra
el s~stema nervioso central con retraso mental, hiperactividad, problemas de comportamiento, poca concentmcin y atencin.
Existe incertidumbre en cuanto al nivel de ingesta de
alcohol que puede ser tolemdo en una embarazada, ya
que la expresin leve del sndrome se ha visto en nios
nacidos de madres que tomaban diariamente 30-60 mL
de alcohol absoluto (equivalente a 112 a 1 litro de cerveza, 1/4-l/2 litro de vino, 60-120 mL de licor) en etapas
tempranas de la gestacin. El sndrome completo se observa con 75 mL de alcohol absoluto diarios o ms. Por
lo tanto se recomienda que la embarazada trate de abstenerse durante toda la gestacin.
Anticonvulsivantes
Fig. 337-22. Mielomeningocele lumbar. (Cortesa

Dr. G. Ajler.)
Existen numerosos estudios sobre la epilepsia materna

y parecera que por s misma no se asocia a defectos congnitos; el tratamiento con anticonvulsivantes en cambio
producira efectos teratognicos.
La difenilhidantona se asocia con retraso de crecimiento prenatal, retraso mental moderad9 a leve, hipertelorismo ocular, puente nasal deprimido, nariz corta con
narinas antevertidas, fisura de labio con paladar hendido
o no e hipoplasia de falanges distales, en un 10% de embarazos expuestos.
Fig. 337-23. Sndrome de alcohol fetal.
La trimetadiona tambin se ha considerado temtognica describindose en los nios expuestos retraso de crecimiento prenatal, retraso mental, hipoplasia mediofacial, sinofris, estrabismo, hendiduras palpebrales con inclinacin hacia arriba, dismorfias auriculares, defectos
cardacos, genitales y paladar hendido.
El valproato ha sido asociado con un riesgo de anencefalia o mielomeningocele del2%, incluyendo tambin
un patrn facial caracterstico.
Los nios afectados con estas drogas tienen una semejanza fenotpica. Esto se explicara porque estos frmacos son metabolizados por va de arenxido, lo cual sugiere la presencia de un intennediario teratgeno .comn.
Es claro que el riesgo teratognico debe contraponerse al de suspender la medicacin y que la madre presente convulsiones durante la gestacin. Si el tratamiento es
esencial se recomienda el uso de una sola droga ya que
las asociaciones de anticonvulsivantes traeran mayor
riesgo fetal. El cido valproico inhibe la induccin de
una enzima que interviene en el metabolismo de epxido
y agrava la teratogenicidad de otros anticonvulsivos que
utilizan esa va metablica.
Se sugiere que las mujeres que consumen anticonvulsivos reciban asesoramiento gentico antes de co_:cebir.
Vitamina A y retinoides
Desde 1986 se han detectado casos de anomalas asociadas a dosis altas de vitamina A (ms de 18.000 UI dia-
2014

Diagnstico de enfermedades genticas y defectos co;gnitos
rias); por lo tanto se sugiere que una embarazada no re ras mayores de 38,9 C entre la 4a y 14 semanas de gesciba ms de 8.000 UI diarias.
tacin, que presentaban defectos del sistema nervioso
La isotretinona y el etretinato (derivados de la vitamicentral (retraso mental, microftalma, microcefalia), dena A) de uso comn en ciertas afecciones dermatolgifectos
del tubo neural y del primer y segundo arco brancas, son potentes teratgenos capaces de producir un paquial. Se sugiere un correcto manejo de la fiebre durante
trn malformativo que incluye: microtia o la falta comel embarazo y evitar la exposicin prolongada a altas
pleta de! pabelln auricular, puente nasal plano, hipertetemperaturas, por ejemplo los baos sauna.
lorismo oculu-, secuencia de Robn, defectos cardacos
Las infecciones intrauterinas tienen importancia en la
principalmente de tipo conotruncales, anomalas del timo
etiologa de los defectos congnitos: SIDA, rubola, ciy de! sistema nervioso. .
.
.
tomegalovirus,
parvovirus, varicela zoster y toxoplasmoAntes de. recetar estas drogas se recomienda realizar
sis (vanse los caps. respectivos).
un test para descartar embarazo y utilizar mtodos de anEs comn que las fami1ias pregunten a sus clnicos o
ticoncepcin seguros que contemplen la vida media de
pediatras de cabecera acerca de Jos riesgos a Jos que pueaqullas.
:
, ...
den estar expuestas en. un embarazo. Una alternativa pa... ,;.
.
..... ..: .
ra el mdico es poder consultar a los servicios de inforEnfe..:ine~ades maternas
macin teratognica que ya existen en Latinoamrica
:..;
(Brasil, Argentina);
Las madres que padecen diabetes mellitus.insulinodependiente, tienen un riesgo aproximado de un 8% de tener hijos con una malformacin mayor, il;lducida probaBmLIOGRAFA
blemente por varios factores serolgicos alterados, entre
ellos la glucemia, cuerpos cetnicos e inhibidores de la
Hall JG. Clnicas Peditricas de Noneamrica. Mxico: Nueva Editosomatomedina. Por ello requieren un estricto control m. rial Interamericana, 1992.
dico previo al embarazo y durante l. Las caractersticas
Jorde LB, Carey JC, White RL. Medica! genetics. Missouri: MosbyYear Book,lnc., 1994.
de la embriopata diabtica incluyen: defectos cardacos,
Me Kusick V A. Mendelian inheritance in man. Baltimore: Jobns Hoprenales, del tubo neural, hipoplasia femoral, asociacin
kins University Press, 1994.
V ACTERL, y secuencia de regresin caudal.
Mueller RF, Young ID. Emery.IEs Elements of medica! genetics. Nueva York: Churchill Livingstone, 1995.
. En cuanto a la hipertermia materna, se ha informado
Thompson MW, Me Innes RR, Willard HF. Genetics in medicine. Fiuna serie de 23 nios que fueron expuestos a temperatu~
~-
ladelfia; WB Saunders Company,l991.
CAPTULO 338
Diagnstico de enfermedades genticas

y defectos congnitos
VfCTOR B. PENCHASZADEH
El diagnstico preciso en un nio con defectos congnitos es de suma importancia por varias razones. En primer lugar, su conocimiento alerta al pediatra sobre laposibilidad de que existan anomalas o problemas asociados no obvios: por ejemplo, malformaciones cardacas o
digestivas en el sndrome de Down, diabetes en pacientes con rubola congnita, hipoglucemia en recin nacidos con sndrome de Beckwith (macroglosia, onfalocele
y visceromegalia), o malformaciones renales en nios
con agenesia de msculos abdominales. En segundo lugar, el diagnstico preciso es la base para establecer un
pronstico realista fundamentado en la experiencia acumulada sobre la historia natural del trastorno en cuestin.
En tercer lugar, un elemento importante en el manejo
longitudinal de las enfermedades genticas es la gua anticipatoria de problemas que se pueden predecir en el desarrollo del nio afectado. El diagnstico correcto permite as anticipar y prevenir complicaciones: por ejemplo,
la tendencia a la .obesidad o la luxacin de columna cervical en el sndrome de Down; las apneas durante el sueo en la acondroplasia, la polifagia en el sndrome de
Prader-Willi, la hidrocefalia, los trastornos del aprendizaje y las neoplasias en la neurofibromatosis, etctera.
En cuarto lugar, el diagnstico certero permite planear
tratamientos especficos, ya sea quirurgicos o medicamentosos, como la extirpacin de las gnadas en nias
con insensibilidad a los andrgenos (testculo feminizante) o la artrodesis de columna cervical en la displasia espondiloepifisaria.
Finalmente, el diagnstico nosolgico correcto permite establecer si el trastorno es heredado o no, y en caso
de serlo determinar el modo de herencia y el riesgo de recurrencia de la afeccin en hermanos subsiguientes al nio afectado. As. cuando se diagnostica una fibrosis qustica se establece una herencia aurosmica recesiva y Jos
riesgos de recurrcncia consiguientes. Cuando se hace un
diagnstico de distrofia muscular progresiva de Duchenne, se sabe que est en juego una herencia recesiva ligada al cromosoma X y que antes de establecer el riesgo de
recurrencia es necesario determinar si la madre del nio
afectado es portadora o no. El diagnstico y el riesgo de
recurrencia en un caso de malformaciones mltiples y re-
tardo mental de causa desconocida son inciertos; en cambio, si el diagnstico de e.s~ ~io es el de. sndrome de
Smith-Lemli-Opitz, se postbthta un pronsttco basado en
la experiencia con nios c~n ese tras~orno, se establ_::ce la
herencia autosmica recestva conoctda para este smdrome y se plantea la posibilidad de diagnstico prenatal en
futuros embarazos, sobre la base de la anomaha de metabolismo del colesterol tpica del sndrome.
, .
El proceso dia~nstico de u~a enfermedad genet1ca
o defecto congmto puede ser stmpl~ e extrema?amente complejo. En muchos casos el pedmtra expenmef!t~
do puede llegar al diagnstico con la sola mspeccton
ocular externa, como en el sndrome de Down o la
acondroplasia ("diagnstico visua!"). En la mayora de
los casos, sin embargo, es necesano pr~c~der 7n ~orma
sistemtica, partiendo de la sospecha chmca, stgutendo
con la presuncin diagnstica y, finalm~nte, confi~
mando el diagnstico con exmenes especJales. I;-a. diversidad heterogeneidad de los trastornos congemtos
hace imposible dar una "receta universal". A con~inua
cin, se propone una secuencia de pasos p~r segUir que
llevar al diagnstico preciso en la mayona de los pacientes.
CRITERIOS DE SOSPECHA
Un sndrome congnito o enfermedad gentica debe
sospecharse en todo nio que presente:
- Malformaciones, deforniaciones u otras anomalas f-. sicas visibles, en particular si existen dos o ms en zonas anatmicas no relacionadas.
,
- Anomalas menores o "dismorfias" en r~as morfogenicamente complejas, como la craneofacml y las manos (tabla 338-1).
. .
.
. .
Vmitos, convulsiones, deshtdratactn o actdos1s metablica en el recin nacido.
- Retardo de crecimiento no explicable por factores ambientales, en particular si hay desproporcin entre los
segmentos corporales.
.
- Retraso en algn rea del desarrollo ps1comotor o retardo mental.
- Trastornos de la diferenciacin sexual.
El nivel de sospecha requiere que el pediatra est f~
miliarizado con el examen fsico. y el proceso de crecimiento y desarrollo normales, adems de saber buscar Y
reconocer sus variaciones anormales.
PRESUNCIN DIAGNSTICA
Una vez que el pediatra sospecha que el ni_?yuede tener un sndrome congnito o enfermedad genet1ca, deber aguzar su capacidad di?gns!i~a. En este punto el conocimiento de la patologm sera mvalorable, pues ~o se
puede diagnosticar lo que no se conoce. La ex1~te_ncm de
centenares de sndromes y enfern1edades co~gemtas ~e
safa la memoria del pediatra para re~ordar Signos Y ~m
tomas de todas ellas. Felizmente, ex1st;m buenos ~atalo
gos de sndromes y sistemas computanzados de busqueda diagnstica, que son altame~te recomend.~dos en centros de atencin peditrica de Cierta complejidad.
La evaluacin concienzuda de los elementos que se
mencionan a continuacin ser de gran ayuda para acercarse al diagnstico.
2015
Tabla 338-1. Algunas anomalas menor~s de importancia en la definicin de sfndromes

Regin cra/leofacia/
Frente prominente
Frente en lobogn
Orejas
Asimtricus
Implantacin baja, apndices preau~c~l~res
Hlix plegado
Antihlix prominente
Ojos
Hipertelorismo ocular
Hipotelorismo ocular
Distopia cantorum
Epicanto interno
Exoftalma, enoftalmfa
Colobomas .
Heterocromfa del iris
Manchas de Brushfield
.
..
Nariz
.
Ancha, angosta
Corta, larga
Puente bajo, alto
Narinas antevenidas
Regi11 oml
.
MacroRtomfa, mtcrostomm
Filtro corto, largo
Labios gruesos, finos
Micrognatia, prognatia
Cuello
Cono
Pterigium, piel redundante
Fstulas, quistes braquiales
Manos y pies
Sindactiliafi, clinodnctilias
Pliegue palmar transverso
Pulgar proximal
Piel
Ncvos pigmentados
Manchas caf con leche
Ncvus va~cularcs
Fosas culincus
Displasi:t Ullgular
Historia familiar
Es preciso tener en cuenta que la mayor~ ~e los d~f~c
tos congnitus se presentan en forma esporadtca. Asmusmo, las enfermedades genticas se pres~ntan C?!l1nmc~
te en un caso ndice sin ninguna lustona fam1h31r prev1a
(esto es caracterstico, por ejemplo de las muta~1o!'es dominantes nuevas y de las enfermedad~s autosomt~as r~
cesivas en familias pequeas). Es dec1r que una h1~to~Ja
familiar negativa no excluye una enfermedad hered1tana.
Una buena historia familiar, sin embargo, da muchas veces la.clave parlJ un diagnstico o para est~b.lecer el_modo de herencia de un traslorno en una fanuha. La hrstoria familiar debe incluir:
- Edad, origen tn.ico y salud de !o~ padres.

- Posible existencia de consangumrdad entre _los padres
(signo de sospecha. de un e~fem;edad recestva). . . .
- Historia reproductiV~ previa: nu~ero y resultado ~e
cada embarazo prev1o, en esi?ecJ~l abort?s espantaneos y muertes perinatales; h1stona mdica de cada
hermano del paciente.
2016
- Registro e historia mdica y reproductiva de los hermanos de ambos padres (tos del paciente) y su descendencia (primos del paciente).
- Registro e historia mdica de los cuatro abuelos del
paciente.
La mejor manera de registrar una historia familiar es
en la forma de un rbol genealgico que contenga la informacin apuntada arriba. De ese modo, un simpJe vistazo permite tener una idea completa de la familia.
Historia gestacional
La documentacin de posibles exposiciones fetales a
medicamentos, infecciones, hipertermia, drogas, alcohol.
radiaciones, etc. es un paso necesario previo a adjudicar
los defectos congnitos de un paciente a la accin de un
temtgeno determinado. Este interrogatorio debe hacerse
en forma cautelosa y desprovista de juicios de valor, para no generar culpa y negacin en la madre. Otros datos
de la gestacin pueden ser tiles para el diagnstico, como la presencia de enfermedades maternas, ologohidramnios o polihidramnios, etctera.
En general, cada teratgeno produce un patrn caracterstico de malformaciones mltiples, menores y mayores, cuya expresin depende de la dosis y del perodo de
exposicin. El perodo crtico para la teratognesis es
durante la organognesis, es decir durante el primer trimestre de gestacin. Adems de malformaciones, los teratgenos suelen causar aborto espontneo, retardo de
crecimiento intrauterino o posnatal, retardo mental o
neoplasias.
Historia mdica del paciente
Los datos de la historia clnica ilustran sobre la evolucin natural de un trastorno y proveen claves diagnsticas de suma uti!idad. Los datos de inters incluyen:
- Edad gestacional y peso, talla y circunferencia craneana al nacer.
- Condicin al nacer, existencia de malformaciones o
deformaciones.
- Alimentacin, crecimiento y desarrollo psicomotor.
- Salud general.
- Problemas mdicos especficos.
Examen fsico
(
El examen fsico dirigido a establecer un diagnstico

sindrmico en un nio en quien se sospecha un trastorno
congnito debe ser minucioso, sistemtico y dcumentado con mediciones antropomtricas pertinentes.
Se tendrn en cuenta los siguientes elementos generales:

- Ex.aminar sistemticamente cada una de la regiones

anatmicas: crneo, cara (general), orejas, regin periocular, ojos, nariz, regin perioral, cavidad bucal,
cuello, trax, abdomen, genitales, regin anal, dorso,
piel y faneras, miembros (general), articulaciones, manos y pies, estado neurolgico y psicomotor.
- Documentar con mediciones: talla, segmento superior
(estatura sentada), segmento inferior, circunferencia
Diagnstico de enfermedades genticas y defectos congnitos
craneana, distancias interpupilar, intercantal, intermamilar, longitud del pene, etc. La comparacin con las
mediciones normales permite objetivar desviaciones
que impliquen dismorfias y que ayuden al diagnstico.
- Documentar con fotografas clnicas: "Una buena fotografa vale mil palabras",
- Dar importancia a las anomalas menores (vase tabla
338-1) como clave para diagnsticos sindrmicos. sobre todo cuando son tres o ms.
Recordar que la presencia de una anomala menor es
muy comn (15% de los recin nacidos) y.no debe
causar inquietud. En cambio, la presencia de. tres o
ms anomalas menores es una situacin de alerta,
pues ello ocurre slo en ell-2% de los recin nacidos,
y el 90% de ellos tienen algn sndrome con malformaciones mayores.
Se debe recordar que no existe ningn signo patognomnica de ningn sndrome, ni tampoco absolutamente necesario para el diagnstico de un sndrome.
- Consultar cat<logos de sndromes nmlfonmllivos o
sistemas computarizados de bLsqucda de sndromes.
CONFIRMACIN DIAGNSTICA
Completados los pasos anteriores, se puede haber llegado a uno o varios diagnsticos presuntivos o a ninguno. En todo caso, existir una orientacin para proseguir
el estudio con anlisis confirmatorios. Dada la amplia diversidad clnica y patolgica de los trastornos congnitos, exis,te una gran gama de estudios confirmatorios posibles. Estos deben indicarse de acuerdo con la presuncin clnica. Se detallan a continuacin algunos estudios
utilizados para el diagnstico gentico y sus indicaciones.
Evaluacin por un especialista
De acuerdo con el caso, puede ser pertinente la consulta especializada. Las especialidades consultadas lgicamente dependern de la sospecha diagnstica y podrn
incluir oftalmologa, audiologa, endocrinologa, dermatologf:t, cardiologa, neurologa, diagnstico por imgenes (radiologa, ecografa), etc. Por ejemplo, si se sospecha sndrome de Marfan, corresponde la consulta oftalmolgica para descartar sub luxacin del cristalino y car- .
dialgica para descartar agrandamiento de la aorta ascendente. Si se sospecha una genodermatosis, la evaluacin
por un dermatlogo experimentado puede establecer el
diagnstico preciso. Los especialistas, con su experiencia y los estudios especiales que manejan (ecocardiografa, electrorretinograma, lmpara de hendidura, audiometra, potenciales evocados, etc.), podrn definir mejor el
problema en los rganos afectados y de esta manera contribuir a completar el cuadro clnico y "armar el rompecabezas".
Consulta gentica clnica
El genetista clnico es un recurso invalorable en el proceso diagnstico, en especial de enfermedades genticas
o defectos congnitos raros, pues concentra una experiencia nica sobre stos. Por ejemplo, mientras un pediatra general raramente ver en su prctica casos de reduccin de miembros o de artrogriposis, un genetista cl-
nico experimentado ve en poco tiempo varios casos de

estos trastornos y est en mejores condiciones de desentraar la heterogeneidad etiolgica y establecer un diagnstico nosolgico preciso. El genetista clnico, por otra
parte, puede guiar al pediatra general en los estt~dios genticos especializados (cromosmicos, bioqumicos. moleculares, etc.) que estn indicados en un caso deternlinado. La consulta de gentica clnica oportuna. por tanto,
puede ahorrar muchos estudios, angustias, tiempo y dinero. Felizmente, en la mayora de las ciudades de Amrica Latina existen servicios de gentica clnica u los que
el pediatra puede recurrir en consulta. Varios de estos
centros tienen programas de consulta a distancia.
Radiologa esqueltica
En todo nio cuya presentacin clnica incluya un retardo de estatura signiticativa con desproporcin de segmentos corporales, se debe indicar un estudio radiolgico esqueltico completo para descartar o confirmar displasias esquelticas, disostosis, enfermedades de atesoramiento y otros sndromes con compromiso esqueltico.
Para muchas de estas enfennedades, como la acondroplasia, las displasias espondiloepifisarias, la displasia
diastrfica, el enanismo tanatofrico, etc., la radiologa
es el 'estudio gentico' que hace el diagnstico.
2017
me) con un alto grado de certeza. Estas son las tcnicas

de hibridacin in situ fluorescente (conocidas por su
acrnimo FISH en ingls).
Estudios bioqumicos especiales

Los errores congnitos del metabolismo se sospechan
por la presencia de determinados signos clnicos y anomalas bioqumicas. Entre los primeros se cuentan los
vmitos. la letargia, las convulsiones y otros signos neurolgicos, la visceromegalia, el retardo mental, caractersticas peculiares de la textura del cabello o del color de
la.orina, etc. Entre las anomalas bioqumicas sospechosas se cuentan la acidosis metablica, la hipoglucemia, la
presencia de metabolitos anormales en la orina, etc. La
confirmacin diagnstica requiere anlisis metablicos y
enzimticos especializados solicitados de acuerdo con la
orientacin clnica. Ejemplos son la cromatograFa de
aminocidos en sangre y orina, la medicin de cidos org<nicos en sangre y orina, la detern1inacin cualitativa o
cuantitativa de mucopolisacridos en orina, ccruloplasmina srica, determinaciones enzimticas. etc. Los estudios bioqumicos deben estar dirigidos por la orientacin
clnica. Los estudios "pantalla", en cambio, son de muy
baja eficiencia diagnstica.
Diagnstico molecular
Estu~lio
cromosmico
El estudio cromosmico, que es una de las herramientas clsicas del diagnstico gentico, consiste en analizar
el nmero y estructura de los 23 pares de cromosomas,
por lo general en sangre perifrica. Las indicaciones para un estudio c~omosmico surgen del conocimiento de
las principales manifestaciones de los desequilibrios cromosmicos: malformaciones congnitas mltiples, retardo de crecimiento de comienzo prenatal, retraso del desarrollo psicomotor y retardo mental, anomalas de la diferenciacin sexual. Por lo tanto, el estudio cromosmico debe indicarse en todo paciente que presente alguna
de estas caractersticas y cuyo diagnstico es dudoso.
Dada la trascendencia mdica, psicolgica y gentica de
un diagnstico de cromosomopata, tambin es conveniente su confirmacin por estudio cromosmico aun en
los casos en que el diagnstico sea aparente por la clnica. En cambio, el estudio cromosmico no suele ser necesario cuando se confirma un diagnstico de enfermedad gentica mendeliana por medios clnicos, bioqumicos o moleculares, ya que aqullas no suelen presentar
anomalas en los cromosomas. El anlisis cromosmico
es una tcnica sumamente especializada, debe estar a
cargo de un citogenetista experimentado y satisfacer criterios mnimos de calidad (visibilidad de por lo menos
400 bandas por cariotipo y recuento de por lo menos
11 clulas en metafase).
En casos en que se sospeche un sndrome de genes
contiguos por microdelecin cromosmica (p. ej. sndromes de Williams, Prader-Will y PiGeorge, can deleciones en 7q23, 15qll 22ql 1, respectivamente) se debe solicitar un anlisis cromosmico de alta resolucin
(800 bandas por cariotipo). Hace poco, se han desarrollado nuevos mtodos de anlisis de citogentica molecular
usando sondas de DNA especficas para determinados
segmentos cromosmicos, lo que permite identificar o
descartar la delecin sospechada (y por ende el sndro-
En los ltimos aos se han descubierto los defectos

moleculares en el nivel del DNA de un gran nmero de
enfermedades mendelianas, lo que ha determinado una
co~prensin ms amplia de las enfermedades genticas
y ~ierto posibilidades de gran precisin diagnstica.
Estos avances han revelado, en primer lugar, una gran
heterogeneidad en el tipo de lesin molecular (mutacin) que pueden presentar los pacientes con una misma
enfermedad. Por ejemplo, se conocen mas de 400 tipos
diferentes de mutaciones en el gen que determina la fibrosis qustica. En otras enfermedades, en cambio, el
defecto molecular es sumamente constante (por ejemplo, la mutacin en el gen de la cadena beta de la hemoglobina que determina anemia falciforme, o la mutacin
en el gen del receptor del factor de crecimiento fibroblstico que determina la acondroplasia). Los defectos
moleculares que pueden llevar a la disfuncin gentica
son en general alteraciones en la secuencia de bases en
el DNA e incluyen las mutaciones de punto (cambios de
una o ms bases por otras), las deleciones, las inversiones y las inserciones.
Recientemente se ha descubierto un nuevo tipo de
anomala del DNA, que consiste en una amplificacin repetitiva en una parte del gen, y que caracteriza trastornos
como la corea de Huntington, la distrofia miotnica y el
sndrome de X frgil, entre otros. El conocimiento de la
patologa del DNA de una enfermedad es esencial para
disear el mtodo de diagnstico molecular adecuado a
esa enfermedad. La ventaja de los anlisis moleculares es
que pueden realizarse en cualquier clula nucleada del
organismo (leucocitos, fibroblastos, clulas epiteliales de
la mucosa bucal, clulas amniticas, etc.), en cualquier
etapa de la vida (embrionaria, fetal, posnatal), en -individuos vivos o muertos, y sin necesidad de conocer el fenotipo, ya que slo dependen del anlisis de la estructura del DNA. El inconveniente de los anlisis moleculares
que se realizan sin conocer el fenotipo (por ejemplo, en
2018
Tabla 338-2. Lista parcial de enfermedades en las que

es posible el diagnstico molecular
Acondroplasia
Adrenoleucodistrofia ligada al X
Amiloidosis familiar
Anemia falciforme por hemoglobina S
Atrofia muscular espinal
Distrofia miotnica
Distrofia muscular tipo Duchenne
Distrofia muscular tipo Becker
Enfermedad de Alport
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth autosmica dominante
Enfermedad de Gaucher
Enfermedad de Lesch-Nyhan
Enfermedad de Hunter
Enfermedad de Huntington
Enfermedad de Hurler
Enfermedad de Niemann-Pick
Enfermedad de Tay-Sachs
Fenilcetonuria
Fibrosis qustica
Galactosemia
Hemofilia A
HemofiliaB
Neurofibromntosis
Poliquistosis renal del adulto
Retinoblastoma
Sndrome de Waardenburg
Sndrome de X frgil
Talasemias
el diagnstico fetal) es que en ocasiones se descubren defectos molec~Jares cuya significacin es dudosa, a menos que se dtsponga del mismo estudio en un individuo
afectado de la familia.
~ lista de enfermedades en las que es posible el diagnsttco molecular crece a diario y la nica manera de estar actualizado sobre anlisis moleculares es consultar
centros de informacin especializada. La tabla 338-2 seala algunas de ellas. De acuerdo con el estado del conocimiento en cada enfermedad, los anlisis de DNA pueden ser directos o indirectos. El anlisis directo slo es
posi~le en enfermedades en las que ya se ha localizado e
tdenttficado el gen responsable y se conocen Jos tipos de
defecto molecular que producen la enfermedad. De Jos
3.700 g~n:-'i que ya ~an sido localizados en segmentos
cromosomtcos espectficos, slo unos 300 responsables
de cnf;r_~eda_?es ~a~ sido caracterizados como para hacer anahsts dtagnosttcos directos. En estos casos se extrae~ DNA de cualquier clula nucleada del paciente, se
amphfica el segmento deseado por la tcnica de reaccin
en cadena de la polimerasa (PCR) y se los analiza usando sondas gnicas que revelan si la secuencia es normal
o mut~te. ~1 ~nlisis directo es relativamente simple y
da un dtagnosttco de certeza cuando la lesin molecular
es nica, como en la anemia falciforme, la acondroplasia
o el sndrome de cromosoma X frgil. En cambio, en enfermedades como la fibrosis qustica y la distrofia muscular progresiva, que se caracterizan por numerosas mutaciones diferentes, slo se pueden estudiar las ms frecuentes, sin llegar nunca al 100% de certeza en casos de
resultado negativo. En ciertas enfermedades, como la
neurofibrornatosis,las mutaciones son virtualmente "privadas'' en cada familia, lo que hace imprcticable el
diagnstico molecular.
En las enfermedades en las que el gen est localizado

pero no caracterizado an, se puede hacer dia_gnstico
n:tolecular in~irecto por anlisis de ligamiento. Este aonstste en e~tudtar segmentos de DNA que estn contiguos
a~.gen de mters y determinar su transmisin de padres a
l~!Jos.; de ello se deduce si el gen afectado se ha transmittdo JUnto con esos segmentos. Las secuencias contiguas
al gen de la enfermedad son marcadores gnicos cuanto
ms cercana sea la posicin de estos marcadores 'en relacin con ~l ge~ de la enfermedad~ ~s probable ser que
se transmttanJuntamente. El anhs1s molecular indirecto
es muy engorroso. y tiene varios requisitos: a) se deben
conocer secuencias polimrficas cercanas al gen de la
enfermedad en cuestin; b) hay que estudiar varios
miembr?s de la familia de un caso ndice, en dos o tres
generactones; e) los marcadores adyacentes al gen deben
ser informativos en esa familia; d) debe haber certeza sobre el estado sano o afectado de cada individuo estudiado en la familia. Estos requisitos son muchas veces difciles de re~ni~. En el mejor de los casos el diagnstico
molecular mdtrecto slo determina una probabilidad de
que el caso ndice sea afectado; esta discriminacin ser
tanto ms certera cuanto ms cercanos estn los marcador~s analizados al gen de la enfermedad, y en general
estan en el orden del 95%. El anlisis molecular indirecto po! ligamiento es generalmente una etapa transitoria
en el mtervalo que media entre la localizacin y la caracterizacin de un gen.
Los mtodos de diagnstico molecular no estn llamados a reemplazar la rutina del diagnstiCo de las enfermedads genticas en Jos pacientes afectados aunque
desempean un papel importante en la confirmacin
diagns~ica en casos de du?~ La aplicacin principal de
estos metodos es la detecc10n de portadores heterocigotas sanos de un gen recesivo autosmico o ligado al X,
cuando existe un afectado en la familia, por ejemplo: Jos
het;n.anos de ambos sexos de un paciente con fibrosis
qmsttca, o la madre y las hermanas mujeres de un varn
con hemofilia A. Esta informacin ser de utilidad para
e! asesora~iento gentico de esos familiares y para defimr la necestdad eventual de un diagnstico prenatal. Otra
aplicacin ~reci.ent.e .del diagn~stico molecular es para
establecer SI un mdtvtduo heredo de un progenitor un gen
domina~te de expresin tarda, como el gen de la corea
de Huntmgton, o un gen que confiere una predisposicin
para enfermedades como la diabetes juvenil o el cncer
de mama familiar.
BIBLIOGRAFA
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CAPTULO 339
El nio con retardo de crecimiento

disarmnico. Displasias seas
HORACIO LEJARRAGA
CRISTINA BARREIRO
NATURALEZA DE LAS DISPLASIAS

Se da el nombre de displasias esquelticas (DE} a un
grupo de enfermedades de los huesos de tipo generalizado, de origen gentico, en las cuales no hay alteraciones
primarias del metabolismo fosfoclcico ni de las hormonas que regulan el crecimiento, y que se asocian con alieraciones en la forma o longitud de los huesos, lo que
produce un acortamiento de la estatura frecuentemente
desproporcionado.
Las displasias esquelticas son enfermedades poco
frecuentes. La acondroplasia, una de las ms frecuentes,
tiene una incidencia de 1 caso por cada 26.000 nacimientos. De esta manera, en un pas como la Argentina, por
ejemplo, con 700.000 nacimientos anuales, casi 27 corresponden a nios con acondroplasia. Se han descrito
aproximadamente 350 displasias seas diferentes, por lo
que en muchos casos es difcil el diagnstico por parte
del pediatra. Aun para el especialista, la acumulacin de
experiencia en formas infrecuentes de DE requiere muchos aos de trabajo. Esto ha llevado a la creacin, en todo el mundo, de grupos de trabajo que concentran pacientes con esta patologa.
En realidad constituyen un grupo heterogneo de enfermedades en cuanto a su patogenia, como la osteognesis imperfecta (en la que hay una alteracin del colgeno
tipo 1} o las displasias espondiloepifisarias, en las cuales
la alteracin tiene lugar en el colgeno tipo 11.
Tambin se observa heterogeneidad en la edad de aparicin as como en la gravedad y diversidad de sus formas clnicas. Hay displasias de aparicin neonatal, como
la acondroplasia o la displasi;t tanatofrica, y otras de reconocimiento ms tardo, como la hipocondroplasia o las
mucopolisacaridosis. Hay displasias en que la repercusin sobre la salud general del nio y su calidad de vida
es relativamente leve, corno la discondrosteosis, y otras
que producen severas perturbaciones en el crecimiento
fsico y deformaciones invalidantes, tal como ocurre en
la displasia espondiloepifisaria congnita o la displasia
diastrfica.
Las displasias esquelticas se encuentran en un estado
tal del conocimiento, que el diagnstico se hace sobre
bases principalmente m.orfolgicas y basndose en fomm
esencial en la apariencia radiogrfica del hueso. La histologa del cartlago de crecimiento no ha sido demasiado til en esta rea, se necesita un gran entrenamiento para identificar algunas lesiones y stas no son patognomnicas. ~in embargo, las biopsias de cartlago o de piel
pueden ser tiles para efectuar estudios moleculares del
.
colgeno.
Son enfermedades que durante largo tiempo estuvieron sujetas a la denominacin un poco anrquica de los
distintos autores que las describan, y cada una describi
varias, lo cual a su vez dificult su identificacin. Por
ejemplo. la forma congnita de osteognesis imperfecta
fue denominada en Francia "de Polak y Durante", mientras que en Inglaterra se denomin "de Vrolik". Algunas
formas dominantes de esta enfermedad tomaron el nombre de enfermedad de Lobstein, osteosatirosis, fragil.itas
oseum, etctera.
DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN
Diagnstico de displasia esqueltica
El diagnstico de una displasia esqueltica se basa
fundamentalmente en la conjuncin de datos clnicos y
radiolgicos, pero es importante enfatizar. que es la presencia de una lesin radiolgica sea la que permite definir una displasia.
El pediatra debe sospechar la existencia de una displasia esqueltica ante los casos que se exponen a continuacin.
Alltecedelltes familiares
J. Teniendo en cuenta que las displasias son de etiologa
gentica, la confeccin adecuada del rbol genealgico puede brindar infonnacin decisiva, tanto como para sospechar una displasia como para ayudar a la
orientacin diagnstica y, fundamentalmente, para
realizar un correcto asesoramiento familiar. Los pediatras deben adquirir destreza en la confeccin de rboles genealgicos, ya que stos permiten reconocer el
modo de transmisin de una DE en una familia dada.
2. Antecedentes de un recin nacido muerto con talla baja o desproporcin en sus segmentos corporales.
Sig11os fsicos
l. Baja estatura o retardo de crecimiento, o estatura muy
alta o hbito marfanoide.
Macrocefalia.
3. Miembros cortos o desproporcin entre el tronco o
miembros.
Estos datos deben ser corroborados con una correcta aptropometra que incluya el peso corporal, la longitud corporal relacionada con la estatura de los padres (relacin vlida despus de los dos aos de
edad), estatura sentado (longitud del tronco}, la relacin segmento superior/segmento inferior, y la m~di
cin del permetro ceflico. La relacin longitud del
tronconongitud de miembros inferiores est aumenta~
da cuando los miembros son cortos y disminuida
cuando el tronco es corto. De esta manera se puede
detectar si hay un acortamiento predominante de tronco o de miembros, o si el acortamiento es armnico.
2020
4.
5.
6.
7.
Cuando el compromiso de la estatura se debe al acortamiento de los miembros, es importante definir cul
es el segmento comprometido. As, se denomina acortamiento ri:.omlico cuando comprende el segmento
proximal (brazo y muslo). mesomlico cuando toma
el segmento medio (antebrazo y pierna) y ac:romlico
cuando abarca las manos y los pies.
En un recin nacido nomml. con los brazos extendidos a lo largo del tronco Jus puntas de los dedos deben llegar casi hasta la mitad del muslo.
lncurvacin de miembros. El genu varum, la incurvacin de las tibias o el antebrazo en tenedor pueden
orientar hacia la existencia de una displasia.
Dolores articulares. Las displasias pueden producir
dolores de miembros o lumbalgias especialmente vespertinos, que se acentan con el uso de las articulaciones o con el aumento de la actividad fsica. La displasia cpilisaria mltiple (DEM) se asocia con dolores en
las distintas urticulaciones. que en ocasiones han llevudo al diagmstico errneo de "reunmtismo". Esta
DEM se transmite en forma dominante. de padres a
hijos, y en ocasiones hemos visto familias con DEM
seguidas durante mucho tiempo como "familias de
reumticos".
En las DE tambin hay dolores articulares por artrosis; aparecen al final del da, luego de haber realizado actividad fsica y mejoran con el reposo.
Limitaciones en la movilidad articular. deformaciones torcicas. Escoliosis.
Malformaciones asociadas. Algunas displasias constituyen verdaderos cuadros malformativos mltiples
que comprometen diversos tejidos o sistemas. La enfermedad de Kniest compromete las estructuras oculares, y la condrodisplasia punctata se asocia con problemas de piel. Fisuras palatinas o vula bfida pueden encontrarSe en la displasia espondiloepifisaria, la
enfermedad de Kniest o en la displasia diastrfica.
Polidactilia en el caso de displasias letales de costillas
cortas y polidactilia. En estos casos, el lmite entre
una displasia con malformaciones asociadas y un sndrome malformativo con compromiso esqueltico es
difcil de precisar.
Signos radiolgicos
Sobre la base de esta informacin, luego de un examen
clnico exhaustivo y ante la sospecha de que exista una
DE, el pediatra debe proceder a hacer un examen radiolgico de todo el esqueleto del nio. Sugerimos pedir las
siguientes radiografas:
- Crneo, frente y perfil.
- Columna dorsolumbar, frente y perfil, y columna cervical, perfil.
- Ambas manos y pies, frente.
- Caderas, rodillas y tobillos, frente.
- Huesos largos de miembros superiores e inferiores.
Sobre estas radiografas el pediatra deber explorar la
existencia de lesiones en la estructura general de Jos !mesos, en el grado de osificacin, en la densidad, en las estructuras de sus difisis, metfisis y epfisis, en la cortical y medular, en el modelaje y en la tabulacin de los
huesos largos.
Para considc;rar la existencia de una displasia esqueltica debern ercontrarse alteraciones morfolgicas ine-
Elniiio con retardo de crechuiento disarnunico. Displasias tscas
Clasijicacill clllica
quvocas. Aun a riesgo de ser esquemticos, diremos que

no jebe pensarse en una displasia esqueltica si no hay
lesiones radiolgicas en el hueso.
A continuacin, brindamos una forma de clasmcar las

DE que puede tener cierta utilidad clnica; dentro del esqt~ema J?~Op~esto. c~n anteri~rida?, y que permite una
onentac10n dmgnosttca aproxtmattva.
Diagnstico del tipo de displasia esqueltica

Habindose sospechado una displasia esqueltica. el
pediatra puede hacer los diagnsticos de enfermedades
ms frecuentes, pero debemos enfatizar que la continua
descripcin o reclasificacin de.displasias con diferente
modo de transmisin hereditaria v evolucin clnica, hace que sea prcticamente imposible para un pediatra llegar a un diagnstico preciso en todos los casos. Para ello
ser necesario, seguramente, hacer una consulta a un grupo especializado.
Para poder orientarse en el diagnstico especfico. es
importante lograr ciertas precisiones:
- La edad del nio en el momento del reconocimiento de
la displasia y la gravedad de su manifestacin clnica.
La localizacin de las lesiones en el sistema esqueltico: si comprometen los huesos largos, la columt)a, el
crneo, etctera.
- El tipo de lesiones presentes: si son fundamentalmente condensantes, de rarefaccin o destruccin seas, si
hay un crecimiento anrquico de las estructuras seas,
etctera.
- La localizacin de las lesiones dentro del hueso: si
comprometen las epfisis, si son predominantemente
metafisarias o diafisarias, con compromiso de la columna o sin l. En muchos casos es posible observar
una combinacin de estas caractersticas, entonces hablaremos de displasia espondiloepifisaria, espondilometafisaria, espondiloepimetafisaria, etc. Debe precisarse si est especficamente comprometido el p_eriostio o la cortical.
2021
Fig.339-l. Displnsia tnnatofrica:obsrvense los fmures incurvados

en "tubo de telfo~o'". Los acetbulos son horizontales y defonnndos.
l. Defectos de los huesos tubulares, del esqueleto

axial o de ambos.
l. l. DE de aparicin neonatal. Son DE reconocidas
en el momento del nacimiento o aun antes (por ecografa, al reconocerse una cabeza fetal relativamente grande.
o fmures relativamente cortos, etc.}.
l.l.l. Letales (incompatibles con la vida).
Aqu se incluyen las acondrognesis, los sndromes de
costillas cortas-polidactilia, las displasias tanatofricas.
cte. Las figuras 339-1 y 339-2 muestran las radiografas
de un nio con displasia tanatofrica.
1.12. Compatibles con la vida.
En este grupo tenemos muchas displasias, que a su vez
pueden agruparse en la forma siguiente:
1.1.2.1. Con miembros cortos.
En este grupo se encuentran la acondroplasia, las displasias diastrfica, metatrpica, etc. Las figuras 339-3 y
339-4 muestran el aspecto clnico y radiolgico de' un nio con acondroplasia.
1.1.2.2. Con proporciones miembros/tronco normales. Sin acortamiento preferencial de tronco o miembros.
Si se encuentran alteraciones esquelticas, el pediatra

debe siempre evaluar la existencia de alteraciones metablicas, en especial cuando las lesiones son metafisarias.
Lo ms importante son las determinaciones de calcio,
fsforo y fosfatasa alcalina en sangre.
Para hacer un diagnstico especfico es muy importante contar con informacin clnica general, sobre la situacin global de salud del nio, de su crecimiento y desarrollo previo, acerca de la existencia de retardo mental,
de otras malformaciones, etctera.
Clasificacin de las diSplasias esquelticas
Clasificacin intenzacional
Las displasias esquelticas, tambin llamadas osteocondrodisplasias, se clasifican actualmente segn la Nomenclatura Internacional de Enfermedades Constitucionales de los Huesos propuesta en 1970 y actualizada en
1992, es uno de Jos siguientes tres grupos:
l. Defectos de los huesos tubulares (y planos) o del esqueleto axial, o de ambos.
2. Desarrollo desorganizado del cartlago y de componentes fibrosos del esqueleto.
3. Ostelisis idiopticas.
Fig. 339-2. Displasia tnnatofrica. Obsrvense las costillas cortas y

una platispondi_lia, con vrtebras "en H'".
Fig. 339-3. Nia con acondroplasia. Acortamiento rizomli~o. macrocefalia.
2022
El nio con retardo de crecimiento disarmnico. Displasias seas
2023
Fig.
339-7. Seudoacondroplasia. Platispondilia, con saliencia sea

de la cara anterior de los cuerpos yertebrales, tpica de seudoacondroplasia.
"ill
~ig. 339-4. Acondroplasia. Obsrvense los acetbulos con deformaCJO~es caractersticas, imgenes ovales hiperclaras en extremidad supenor del fmur, ensanchamiento metafisario distal del fmur.
F~g. 339-6. Se~doacondr~plas!a. ~pfisis hipopl;iicas. Ensancha
m1ent? metafisano, con osificacin Irregular patolg1ca en metfisis y
to clnico y mdiolgico en diferentes formas y tiene

adems diferentes modos de transmisin gentica (heterogeneidad gentica). Hay fonnas letales congnitas,
con fracturas neonatales, y formas de menor expresin
clnica, con fractums ocasionales en la infancia que
tienden a autolimitarse luego de la adolescencia y se
acompaan frecuentemente con esclerticas azules y
dentinognesis imperfecta (figs. 339-8 y 339-9). .
3. Ostelisis. Son entidades en las que hay destruccin localizada o generalizada de un hueso. Por ejemplo,
la acroostelisis es la destruccin de las falanges distales
que puede observarse en la picnodisostosis.
epffists.
En este grupo se encuentran varias entidades, pero el

grupo predommante es el de las displasias espondiloepifisarias congnitas (DEEC) y la enfennedad de Kniest.
~ .1.2.3. Displasias reconocibles por otro tipo de alteraciOnes.
Aqu se agrupan displasias tales como la cleidocranea
na, (q_ue se s.ospecha P.or una gra~ font~nela anterior y
una h1poplasm de clavtculas), la dtsplasia torcica .asfixiante (sndrome de Jeune), que cursa con una marcada
h!poplasia del t~mx y distrs respimtorio neonatal, y el
smdrome de Elbs van Creveld (con cardiopata y polidactilia), entre otros.
1.2. Displasias de aparicin tarda. Son displasias que
no se reconocen en el perodo neonatal sino ms tardamente, a edades muy variables.
E~ este grupo se pueden enumerar algunas displasias
relatiVamente frecuentes pero de moderada o discreta
g.mvedad, como la. hipocondrpplasia y la discondrosteosts. Hay, en cambto, otras displasias de menor frecuencia, pero de severo pronstico respecto de la estatum final adulta, complicaciones ortopdicas, etc., como la
seudoacondroplasia (figs. 339-S, 339-6 y 339-7). que segn nuestra casustica, constituye una de las DE ms 'frecuentes despus de la acondroplasia.
2. Desarrollo desorganizado del cartlago y de Jos
componentes fibrosos del esqueleto.
. Aqu mencionaremos las DE ms importantes:
Fig. 339-5. Dos hermanos con seudoacondroplasia. Las facies son
nonuales. D1scrcto aconnmiemo rizomlico.
- Osteognesis impeifecta. Es una enfermedad que afecta el colgeno de los huesos: se manifiesta en el aspec-
Fig. 339-9. Ostcognesis imperfecta. Huesos anchos y fracturas patolgicas. Alteracin del modelnje.
INTERCONSULTA ESPECIALIZADA
En la mayora de los casos. y por las razones expuestas antes. el pediutm dche hacer una intcrconsulta con un
grupo especializado en displasias esquelticas.
Los objetivos de la consulta pueden ser:
- Hacer un diagnstico cspcclico de la displasia.
- Impartir, a travs de este diagnstico. un asesoramiento gentico correcto para el grupo familiar.
- Recibir del equipo multidisciplinario la orientacin
geneml para su seguimiento. Jos estudios complementarios necesarios y los tratamientos propuestos para
cada etapa.
- Acompaar al pediatra en el seguimiento en el largo
plazo del p~tciente.
En ocasiones. debido a mzones de distancia. de limitaciones en los recur.;os o de muerte del paciente (en el caso de recin nacidos muertos al nacer) es imposible enviar al paciente a la interconsurta. Muchas veces es posible llegar a un diagnstico si se cuenta con 1:~ si!!uicnte
informacin:
Fig. 339-8. Osteogncsis imperfecta. Obsrvense lns esclerticas coloreadas (azuladas) y la incurvacin femoral izquierda por fr.1ctura.
- una fotografa de cuerpo entero y de las partes del

cuerpo tn'i significativas
- radiografas de huesos
2024
En el caso de recin nacidos muertos sin un diagnstico preciso o con sospecha de displasias esquelticas,
siempre se deben sacar fotografas del beb y una radiografa de cuerpo entero. Con esta infonnacin luego es
posible hacer un diagnstico retrospectivo,lo que a su vez
pennite impartir un adecuado asesoramiento gentico.
En nuestro centro hacemos muchas interconsultas por
correo.
tico, los riesgos de repeticin de la enfennedad en futuros hijos de la pareja, la posibilidad de diagnstico prenatal, etc. Debe hacerse en una consulta especfica con
estos fines con la presencia de ambos padres.
CAPTULO 340
Retardo mental de etiologa gentica

MARfA DEL VALLE TORRADO
DEFINICIN
Biologa molecular
NECESIDADES DE ATENCIN MDICA

DE UN NIO CON DISPLASIA ESQUELTICA
Las displasias esquelticas, si bien atacan predominantemente el sistema locomotor, comprometen todo el
organismo del nio, no slo porque en ocasiones hay
malfonnaciones asociadas con otros rganos o sistemas,
sino porque se afectan las proporciones corporales, la
marcha o la arquitectura general del cuerpo. Estas afectaciones comprometen la autoestima del nio, su dcsclil
pco escolar y social, como tambin su futuro personal y
familiar. Los mdicos que atendemos este tipo de pacientes tenemos una responsabilidad en relacin con nuestras
intervenciones mdicas, actitudes y aun nuestras palabras, ya que pueden tener un impacto importante en el futuro del paciente, en la adultez.
El nio con DE demanda de los profesionales que lo
asisten, al igual que cualquier otro paciente con una enfermedad crnica: l) comprensin, 2) idoneidad, 3) compromiso y 4) acompaamiento. Dentro de este contexto,
sera necesario proveerle:
- Un pediatra que se familiarice con los aspectos ms relevantes de la enfermedad y que est dispuesto a contener al paciente y orientarlo en cada momento. Este
pediatra estar en contacto con el equipo multidisciplinario en una relacin pennanente y fluida.
- Un seguimiento especializado que asesore al pediatra
as como al paciente y su familia sobre las complicaciones ms frecuentes, posibilidades de tratamiento
mdico u ortopdico, factibilidad y oportunidad de
elongaciones seas, orientacin laboral futura del nio; actividades fsicas ms convenientes, fonnas adecuadas de integracin social, etc. En ocasiones puede
requerirse la intervencin de un kinesilogo, un neurlogo, un neurocirujano, etc.
- Un control ortopdico realizado por profesionales con
experiencia en este tipo de enfennedades. Los nios con
DE pueden presentar complicaciones en varias etapas
de su evolucin, que es necesario prevenir o detectar
oportunamente o tratar en Jonna correcta. Para lograr un
adecuado seguimiento ortopdico, es necesario contar
con ortopedistas con fonnacin peditrica y experiencia
en displasias esquelticas. Los huesos de las displasias
esquelticas no responden a las intervenciones quirrgicas de la misma fonna que los nonnales.
.
- Existen complicaciones que requieren equipos neuroortopdicos, como por ejemplo la hipoplasia del odontoides que se observa en los nios con displasia espondiloepifisaria congnita o en la enfennedad de Morquio.
ASESORAMIENTO GENTICO
Mediante este asesoramiento la familia recibe informacin acerca de la naturaleza de la enfennedad, prons-
La biologa molecular aplicada a las DE est en etapa de

gran progreso. Ello penniti dilucidar que muchas involucran alteraciones en el colgeno y la matriz proteica. Por
ejemplo, en la displasia metafisaria tipo Schmid, una forma relativamente leve de displasia metafisaria que no debe confundirse con cuadros de raquitismo, en muchos de
los cuales los nios se presentan con miembros incurvados
y marcha tambaleante, ha sido demostrada una mutacin
en el tipo X de colgeno que lleva a la incapacidad de formar un colgeno con triple hlix. Por otra parte, en poca
reciente se ha demostrado que las mutaciones en los receptores de los factores de crecimiento fibroblstico pueden
causar tanto displasias seas como defectos craneofaciales
asociados con anonnalidades de los miembros. En la
acondroplasia, en la cual hay acortamiento de miembros
con una cabeza relativamente grande, fueron descritas mutaciones en el receptor del factor de crecimiento fibroblstico 3 (FGR3) -que mapea en 4pl6.3-, que llevan a la sustitucin de un residuo de arginina por glicina en la posicin 380 del dominio de membrana de la protena madura. La razn de la especificidad de esta mutacin se desconoce. Otra displasia esqueltica, la tanatofrica, es la forma ms comn de las displasias letales, con una inciden,f.ia de l en 20.000. Esta DE es causada por una mutacin
iresca de un gen dominante. Los miembros son extremadamente cortos y el trax angosto; lo que lleva a la muerte en las primeras horas de la vida; el crneo es relativamente grande y puede haber crneo en hoja de trbol. Se
han demostrado mutaciones en el gen FGFR3.
Terapia gnica
Las DE no tienen tratamiento curativo. No hay medicamentos que puedan revertir las alteraciones estructurales del colgeno o de los tejidos afectados. En enfermedades como la osteognesis imperfecta, por ejemplo, se
han probado ms de 50 medicamentos ton psimos resultados.
.
La terapia gnica, en cambio, podra ser en un futro
una posibilidad para este grupo de enfermedad~. En enfennedades condensantes como la osteopetrosis, que
producen cuadros graves de anemia y obliteracin de los
agujeros pticos, el nasplante de mdula sea es un tratamiento de eleccin.
El retardo mental (RM) fue definido por la Asociaciqn

Americana de Deficiencia Mental como zma significativa disminucin de la jimcin intelectual asociada a wr
dficit de la conducta adaptativa, que se manifiesta du
rante el desarrollo.
Se considera retardo mental cuando el cociente intelectual (Cl) est por lo menos 2 desvos estndar debajo
de la media poblacional (cociente intelectual menor de
70). Las conductas adaptativas se refieren a amplias
reas de accin tales como cuidados personales, desenvolvimiento en la vida diaria (uso del telfono, dinero,
transporte pblico, etc.) e interaccin social. El perodo
de desarrollo se considera desde el nacimiento hasta los
18 aos.
INTRODUCCIN
La deteccin temprana del RM en pediatra es de gran
im~ncia tanto para el nio afectado, al permitir em-
plear recursos teraputicos adecuados a sus necesidades,

como para la familia, con el fin de realizar el asesoramiento correspondiente. Al pediatra le tocar la difcil labor de acompaar al grupo familiar en la elaboracin de
la aceptacin de la incapacidad del nio, ayudarlos a superar las dificultades y desarrollar actitudes positivas.
La prevalencia del retardo mental vara segn diversos
autores y depende de la poblacin estudiada y de diferencias metodolgicas. Se acepta que la prevalencia general del RM es de 3 por ciento.
Ante un nio con retardo mental el pediatra debe hacer una precisa evaluacin clnica que incluya en la
anamnesis datos correspondientes a antecedentes familiares, embarazo, perodo perinatolgico y un muy completo examen fsico. En el caso de enfermedades embriopticas, por ejemplo, l mismo debe realizar ese diagnstico, indicando luego el camino por seguir. O bien, sospechar otras patologas neurolgicas, genticas o de otro
tipo que necesitarn ulteriores consultas para llegar al
diagnstico preciso y al tratamiento, sin olvidar que todo
nio con RM y sin diagnstico, aun sin malfonnaciones
evidentes, amerita una consulta con el neurlogo y el genetista.
ETIOLOG .
BIBLIOGRAFA
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Se pueden diferenciar dos grupos de retardos mentales: uno, mayoritario (el90% de todos los RM), leve, detectado por lo general en edad escolar y, con frecuencia,
relacionado con subculturacin de diversas causas; otro,
de baja incidencia (10%), que se detecta tempranamente
con problemas orgnicos casi siempre demostrables y sin
mayores influencias medioambientales.
En el primer grupo, RM leve (CI entre 55 y 70), la
etiologa ms habitual es la multifactorial, que est dada
por la interaccin de poligenes (vase Retardo mental de
etiologa multifactorial) y medio ambiente. En este nivel.

como veremos ms adelante, es clara la influencia del
medio y se pueden realizar intervenciones positivas.
Otras etiologas que suelen hallarse en este grupo son:
patologas perinatales (alrededor del 17%), cromosmicas (del 4 al 8%), asociadas con malformaciones (10%)
y algunos sndromes gnicos.
En el segundo grupo (retardo mental moderado, severo y profundo), la etiologa cromosmica es cercana al
30%, los factores perinatales y posnatales contribuyen
con el 15 al 20%; la.s disgenesias cerebrales con un 10 a
un 15% y las enfennedades neurometablicas con un 3 a
un 5%. Existen adems etiologas gnicas y sndromes
de etiologa an no aclarada.
Los retardos mentales de etiologa gentica son tan numerosos que es imposible abarcarlos en un solo captulo.
Lo que debemos recalcar es: 1) todas las anomalas cromosmicas, sean numricas o estructurales,cursan con
RM con excepcin del sndrome de Turner y del sndrome de Klinefelter, ya que slo un pequeo porcentaje de
los nios con estas enfermedades lo tendrn; 2) una gran
cantidad de enfermedades gnicas, ya sean dominantes,
recesivas o ligadas al X, cursan con RM (algunas de
ellas se describen en otros captulos de este libro). Para
que esta seccin no sea una tediosa enumeracin de sndromes consideramos ms prctico describir algunas pocas entidades que no presentan malfonnaciones evidentes y que tienen ciertos mecanismos etiolgicos particulares.
CONSIDERACIONES CLNICAS
Un prejuicio habitual es creer que los pacientes con
RM de origen gentico presentan un fenotipo particular
o estn asociados con malfonnaciones evidentes (microcefalia, microftalma, malfonnaciones de miembros,
etc.). Sin embargo, muchos nios con RM d etiologa
gentica tienen un aspecto fsico que se diferencia poco
de lo que se puede llamar un fenotipo nonnal. Estos son
los pacientes cuyo diagnstico temprano presenta dificultades. Frente a ellos hay que aguzar el criterio clnico,
para lo cual se requiere conocer entidades como las "que
vamos a describir y pensar en ellas en el momen~o d~ hacer un diagnstico.
.
Trisona 8
Es una anomala cromosniica numrica; lo ms frecuente es que sea en mosaico (85% de los casos). En este trastorno existe una lnea celular con 46 cromosomas
y otra lnea de 47 cromosoma~ con un cromosoma extra
en el par 8.
Frecuencia estimada. Es de 1/25.000 a 1150.000 nios.
Crecimiento. Talla, peso y permetro ceflico en percentilos nonnales al nacer. Posteriormente algunos pueden tener retardo de crecimiento.
Retardo mental de etiologa ?entica
2026
Otras malformaciones. Criptorquidia. Defectos cardacos en un 25% (por lo comn defectos del tabique).
Algunqs ni~s presentan. hidronefrosis y excepcionalmente agenesm de cuerpo calloso.
J?s importante tener en cuenta que el fenotipo es muy
vanable y puede presentar todos los sianos descritos o
slo alguno de ellos. Es hallazgo frecuente en abortos espontneos del primer trimestre, sobre todo los casos de
.
trisoma 8 en lnea celular pura.
Etiologa. No disyuncin cromosmica.
Riesgo de recurrencia en hermanos. Bajo.
Los sndromes que se describen seguidamente son de
feno~ipo sutil en el primer ao de vida pero, con el correr
del tiempo, su diagnstico se hace ms ev.idente.
Smromes de microdelecin
Sllilrome de Prader-Willi
Fi~. ~40-1. J.jfi~ ~;;n~~~ con trisomfa 8 en mosaico. Labio inferior
evert1do.
. Retardo mental. Por lo general es de grado leve a moderado; algunos pocos de los afectados tienen cociente
intelectual normal.
. Di~morfia~ faciales. Frente amplia, cara larga, labio
mfenor evertido (fig. 340-1), orejas largas con hlix plegado. Estrabismo (en el40%).
Anomaas musculoesquelticas. Se suele observar
escoliosis, trax delgado y espina bfida oculta.
~~nos y pies. Algunos pacientes presentan camptod<:ctJha (50?b). Lo ms caracterstico es la presencia de
phegues anomalos muy profundos en manos y pies (fig.
340-2).
Fig. 340-2: Pies del mismo paciente 'con surcos profundos en las
plantas.
Lo~ lactantes afectados tie.~en una serie de signos que
p~n;uten
sospechar temi,>ranamente esta entidad: hipotoma Importante que com1enza en el perodo prenatal (las
madres refieren haber percibido pocos movimientos fetales), hipotem1ia, dificultades en la succin, achatamiento
bifrontal y criptorquidia con escroto hipoplsico en el caso de los varones.
El reflejo de Moro est presente pero los reflejos oste?t~ndin?sos p~eden .es!ar ausentes, por lo que el diagnosti~o d1~erencml _n~as Importante en esta etapa es con
las mwpatias congemtas y con el sndrome de Werdnino
Hoffman. Los lactantes pueden tener dficit en ei
aumento ponderal. Progresivamente se instalarn las
manifestaciones que facilitarn el diagnstico del sndrome.
Crecimi~nto. El peso al nacer por lo general ~s adecuado; despus existe un perodo de faiia de crecimiento
p_ondoestatural y, entre los 2 y los 5 aos, aparece la obeSidad que los acompaar toda la vida. Esta obesidad debida a polifagia de origen an no suficientemente ~sta
blecido, llega a constituir la problemtica ms dramtica
tanlo en nios como en adultos. La estatura es proporcionadamente: c?rta. Las manos y los pies son pequeos.
rasgos cas1 s1empre observables a partir del primer ao
de vida.
Desarrollo. La hipotona es constante en los primeros
meses y es de origen central (el EMG y la biopsia muscular son normales). El CI vara entre 20 y 90. Tienen retraso en la adquisicin del lenguaje .
. Otros hallazgos clnicos. Achatamiento bifrontal.
OJOS ~lmendrados {fig. 340-3), saliva espesa y tendencia
a_canes dentales. E~ los varones: micropene, hipogonadtsmo (fig. 3_4~-4) h1pogonadotrfico. Ambos sexos presentan mfert1hdad aunque algunas mujeres tienen menstruaciones por lo general irreauJares.
Complicaciones. Diabetetmellitus (10%), desarrollo
del sndrome de obesidad-hipovenlilacin.
Etiologa. Si se efecta un estudio cromosmico con
tcnicas de alta resolucin, en alrededor del 50% de los
casos se encuentra una microdelecin (prdida de una
zona determinada) en el brazo largo del cromosoma
15 e~ 1~ reg_in 15ql l-15ql3. Con el empleo de tcnicas
de ~Jbndact?~ !llolecular in situ (FIS~) (fig. 340-5) se
elev.t la posJb1hdad de encontrar la nucrodelecin en el
70% de los pacientes.
Fig. 340-3: Nio de l mes con snd.rme'de Prader-Willi. Se observa

hipotona, achatamiento bifrontal y ojos almendrados.
Es de gran importancia destacar que, por tcnicas de

biologa molecular, se observ que el cromosoma con la
microde/ecin que prol'oca sfndrome de Prader Willi es
siempre de origen paterno, aunque el padre no presente
la delecin en sangre perifrica ya que sta sucedera durante la meiosis paterna. En cambio, cuando el cromosoma que transmite la misma delecin es de origen materno, provoca un sndrome totalmente distinto, el sndrome
de Angelman.
Fig. 340-4. Nio de 14 aos con sndrome de Prader-Willi con obesidad e hipogonadismo.
2027
El imprinting genmico alude .a que ~na misma microdelecin o un mismo gen, ~n determi!ladas enfermedades, producira distinto efecto en: etapas muy tempranas de la embriognesis segn se~ transmitido por la ma..
dre o el padre.
En el 28% de los pacientes CO!l este sndrome no se encontr Ja delecin, pero se observ que los dos cromosomas 15 eran de origen materno (disomfa uniparental). Este dato refuerza aun ms la suposicin de' que la falta de
la contribucin del segmento 15qll-15ql3 paterno es la
causa del fenotipo Prader-Willi. Actualmente existe el
test de meti/aciIZ que permite establecer el origen parentaf de esta regin por la 'presencia de una metilacin diferencial en el Iocus DI5S63(PW71). De esta forma se detecta el 98% <;!~los sndro~es de Prader-Willi originados
por deleciond; disomas o mtaciories de imprinting.
Riesgo de recurrencia en hermanos: cuando la etiologa es una microdelecin o disoma uniparental el riesgo de recurrencia es bajo (2%).
Sf11drome de Angelmall
Este sndrome suele ser de muy difcil diagnstico durante el primer ao de vida pues el lactante tiene retardo
madurativo con fenotipo prcticamente normal (vase fig.
340-6 A); slo se nota boca grande y ms ~arde enlentecimiento del crecimiento ceflico. Esta circunstancia merece un comentario especial: es imprescindible registrar el
tamao de la cabeza al nacer y en cada control peditrico
pues no todas las microcefalias son congnitas. Algunas se
manifiestan posteriormente, como en esta enfermedad, y
este dato es invalorable para la orientacin diagnstica.
Crecimiento. El peso y la talla en los primeros aos
de vida suelen ser normales. El crecimiento ceflico se
detiene por lo general en el primer ao. En los adultos se
registra microcefalia en el 88% de los casos.
Desarrollo y manifestaciones neurolgicas. El retardo madurativo se detecta tempranamente. El rea ms
afectada es la del lenguaje; el 60% de los pacientes an
no lo ha desarrollado a los 3 aos y posteriormente slo
aprenden algunas palabras sueltas. Son lactantes y nios
con permanente sonrisa inmotivada que, junto con la
marcha atxica y los movimientos espasm<?dicos de los
brazos, recuerdan los movimientos de una mueca por lo
que durante mucho tiempo se design a este sndrome
con el poco afortunado nombre de "Happy puppet" (ma-
Flg. 340-5. Metaf.1se con FISH. Se observa slo marcacin en uno de.
los dos cromosoma.~ (sealizados) conlimmndo la delecin en 15 qllql3. (Gentileza de In Dra. Mnica Drut.)
2028
Fig. 340-6. A. Nia de 11 meses con sfndrom~ de Angehnan. B. Nia

d.: nos con s(ndrom~ de Angclmnn. Bocn gr.mdc.
rionclu feliz). El retardo mental severo o profundo es

constante.
Examen ncurolgico. A partir del ao podemos encontrar hipotona o hipertona, trcmor y ataxia. Las convulsiones se presentan en un 84% de los pacientes, despus de los 2 aos. El EEG es tpico y muestra un patrn
de ondas lentas con espigas intercaladas. En la tomografa computarizada se observa atrofia cerebral cortical.
Dismorfias faciales. Microbraquicefalia. Boca grande
(fig. 340-6 B). Prognatismo y protrusin lingual sobre todo en el adulto.
Etiologa. Tal como se mencion en el sndrome de
Prader-Willi, aqu tambin se encuentra la microdelecin
en la regin 15qll-15ql3, detectable con estudios cromosmicos con tcnicas de alta resolucin en alrededor
Retardo mcnlnl de etiologa gentica
Sndrome de
R~tt
Cursa con retardo mental y afecta exclusivamente a nias (tig. 340-7). Se caracteriza por tener fenotipo normal, historia prenatal y neonatal normal y antecedentes
de desarrollo adecuado hasta los 6 o 18 meses. Progresivamente las nias pierden adquisiciones psicomotrices y
el habla. Aparece ataxia; pierden el uso voluntario de las
manos y tienen movimientos estereotipados.
Crecimiento. Es normal hasta un perodo variable de
6 a 18 meses; a partir de esta edad presentan una desaceleracin del crecimiento ceflico y terminan con microcefalia (otro ejemplo de microcefalia no congnita y de
lo importante de la medicin del permetro ceflico en
cada consulta, nico modo de poder sospechar este cuadro en forma temprana). Ms tarde se produce tambin
una detencin pondoestatural.
Manifestaciones neurolgicas. Ataxia, espasticidad,

movimientos estereotipados de las manos como los de lavado de las mismas y aleteo. Presentan tambin episodios de hlperventilacin y convulsiones. Electroencefalograma de sueo: espigas y ondas lentas generalizadas.
Tomografa computarizada de cerebro: normal o bien
atrofia cortical inespecfica. Estudios de laboratorio y
cromosmico: normal.
Evolucion. Hay deterioro progresivo, pero con perodos de detencin, como si ocurriera un estancamiento de
la enfermedad. Llegan en las ltimas etapas a cuadripa7
resia y desnutricin.
.
..
Etiologa. Herencia ligada al X, dominante. Se piensa
que sera letal en el varn afectado.
Incidencia. Uno cada 15.000.
Sndrome de sitio frgil d~l X
Fig. 340-7. Nin de 3 nos con sndrome de Rett.
2029
del 50% de los pacientes. Con estudios. moleculares

(FISH) se pueden detectar deleciones menores en el 70%
. de los casos. En este caso la delecin es de origen materno (imprinting genmino). (Vase Sndrome de Prader-Willi.) Tambin en este cuadro se han descrito un 3
a 5% de casos de disoma uniparental.
En esta enfermedad se usa el test de metilacin ya
mencionado anteriormente para detectar los casos de delecin, disomas uniparentales o mutaciones del imprinting. Este estudio, tan efectivo en la deteccin del sndrome de Prader-Willi, en esta enfermedad slo detecta el
80% de los casos.
Riesgo de recurrencia en hermanos: el riesgo de recurrencia vara segn la etiologa; en los casos debidos a
imprinting mutacional o en los no detectados por el test
de metilacin. el riesgo de recurrencia es del 50%; en los
que la causa es una delecin o una disoma uniparental,
el riesgo de recurrencia es bajo.
El RM afecta un 25 a un 30% ms a varones que a mujeres. Esta circunstancia se explicara por las leyes de
Meridel, y-a que existen numerosas enfermedades ligadas
al X que cursan con retardo mental. De ellas, el sndrome de sitio frgil del X (Fra-X) o sndrome de Martn
Bell es responsable del 50% de t_odos Jos RM ligados al
X. Es la segunda causa de RM de etiologa gentica despus del sndrome de Down, pero es la causa ms comn
de RM heredable. Recordemos que en el sndrome de
Down la etiologa ms frecuente es la accidental por no
disyuncin cromosmica durante la meiosis (vase el
cap. 337: "Etiologa de los defectos congnitos").
Fig. 340-8. Microfotografa parcial de unu metafase con bandas G,

cultivada con Fudr. Se seala el sitio frgil Xq27 3 (x 1.000)_ (Gentileza del~Lic. Jorge Herrern.)
El sndrome de sitio frgil del X debe su nombre a la

observacin, en linfocitos de los afectados, cultivados en
medios deplecionados de cido flico, de una imagen semejante a una ruptura o sitio frgil en la regin distal del
brazo largo (q27.3) del cromosoma X en un nmero variable de clulas (3 a 30%) (fig. 340-8). Este porcentaje
no tiene relacin con el grado de retardo mental. Este hallazgo citogentico, en una enfermedad de transmisin
gnica ligada al x;, permiti inferir que el gen responsable de la mutacin se encontraba en ese lugar exacto del
cromosoma X.
Incidencia. Uno de cada 1.000 varones y 1 de cada
2.500 mujeres.
Signos fsicos. Los varones afectados tienen una serie
de elementos que permitirn.la sospecha. El adulto afectado es f~cilmente reconocible y se debe investigar en todo individuo con retardo mental con cara larga, orejas
grandes y macroorquidismo. En el nio pequeo el fenotipo es ms sutil y no todos los signos se hallan presentes al mismo tiempo, por lo que varios autores sugieren
el uso de puntajes clnicos de seleccin que contemplen
los signos clnicos y conductuales ms frecuentes. En
nuestra experiencia los hallazgos ms significativos son:
Retardo mental distribuido principalmente entre moderados y profundos. Los lactantes pueden tener hipotona leve; es posible que las adquisiciones motoras estn dentro de lmites normales y que Jos padres recin
noten el retraso cuando los afectados demoran en adquirir el lenguaje.
'..
Trastornos del lenguaje como retraso en la adquisicin, ecolalia, anomalas del ritmo, etctera.
Historia familiar de _retardos mentales compatible con
herencia lig~da al X.
Fig. 340-9. Nio de 8 aos con sndrome de sitio frgil del X. Carn larga, orejas largas y prominentes.
Talla y permetro ceflico en percentilos por encima

de la media poblacional. Es un buen dato para el pediatra pues sonscasos los RM de causa gentica que
tienen estos parmetros en valores normales altos.
Cara larga con orejas largas y prominentes (vase fig.
340-9). Paladar alto.
Callos en el dorso de los dedos o manos (signo ostensible de autoagresin que a veces los padres no relatan).
Hiper laxitud articular sobre todo evidente en la articulacin metacarpofalngica y en el pulgar.
Depresin estema!.
o Macroorquidismo con funcin testicular normal, presente en el 80 al 90% de Jos pospberes y slo en el
20% de los prepberes.
o Signos conductuales. Los observados con ms frecuencia son: hiperactividad, sobre todo en la infancia
(88%); pobre contacto visual (85%); estereotipias varias (90%), siendo las ms comunes el aleteo de manos, el balanceo o el girar sobre s mismos; autoagresiores como el morderse los dedos (callos) o las manos, la ropa o golpearse alguna parte del cuerpo. Por
todos estos signos conductuales el 50% de nuestros pacientes fue diagnosticado como autistas o psicticos en
los primeros aos de vida postergando de esa manera
el diagnstico adecuado y la prevencin oportuna.
Etiologa. Este sndrome, de etiologa gnica ligada al
X dominante, presenta una caracterstica inusual en su
transmisin. Un tercio de las portadoras manifiestan RM,
aunque por lo comn de grado menor que el de los varones. Adems se observ, a travs de estudios de la genealoga, que un 20% de los varones portadores obligados
del gen eran asintomticos (varones transmisores normales), siendo todas sus hijas normales (que son Ias que re-
2030
2031
De las mujeres que poseen la mutacin completa slo
un 50% presentar algn grad de RM por Jo general leve o fronrerizo. Los hallazgos clnicos son sumamente
variables, desde muchos a escasos signos (esto se explica por el fenmeno de Lyon o inactivacin al azar del X
en los distintos tejidos). Por eso es muy importante pensar en esta entidad en toda nia con RM leve que tenga
antecedentes familiares de varones afectados.
Diagnstico. En los individuos afectados se puede detectar por estudio citogentico con medios especiales el
sitio frgil del X (fig. 340-8) en un porcentaje variable de
linfocitos. Por estudios moleculares con tcnicas de
Southem blot o PCR se detecta la mutacin completa. En
Jos individuos premutados el nico mtodo de deteccin
es PPJ.' estudios moleculares (fig~ 340-10}.
Riesgo de recurr.encia. La madre de un nio afectado es siempre portadora (premutada o con mutacin
completa}. por lo cual tendr un riesgo de tener varones
o mujeres afectados. El grado de riesgo depende del tamao de la amplificacin de la regin CGC, pero podemos decir que la posibilidad de tener varones afectados
es de un 50% y que alredeaor de un 50% de sus hijas
pueden tener mutacin completa y la mitad de ellas tendrnRM.
Se puede brindar a los portadores la posibilidad de
efectuar diagnstico molecular prenatal en cultivo de clulas amniticas.
ciben su cromosoma X) y un porcentaje de sus nietos

afectados.

Fue recin en el ao 1991, y con el aislamiento del gen

FMR-1 (cuya mutacin provoca este sndrome), que se
pudieron entender estos interrogantes clnicos y genealgicos. Este gen producira normalmente una protena que
se expresara en varios tejidos y en el cerebro. En esta enfermedad se describe una nueva alteracin del ADN, la
expansin de una secuencia repetida de 3 nucletidos
CGG (citosina, guanina, guanina) ubicada en l regin
5'. no traducida, del gen. En las personas normales el nmero de repeticion~s vara de 5 a 50. Una primer expansin de esa regin (de 50 a 200 repeticiones) llamada
premUt(lCi6n, COnfiere el estado de portador que no Se expresa.en el fenotipo ya que la protena se sigue fabrican:.
do. Es el que tienen las mujeres y varones transmisores
normales. Este primer estadio mutacional se comporta
distinto segn el sexo de la persona que lo transmite a su
descendencia: 1) cuando lo transmite un varn preniutado no sufre una nueva expansin (por eso todas sus hijas
sern portadoras); 2) cuando lo transmite una mujer, esa
mutacin se expade a una premutacin mayor o a ms
de 200 x:epeticiones: mutci6n completa, lo que produce
un silenciamiento del gen, que ya no puede producir la
protena y as aparece el individuo afectado (varn o mujer). Este es un ejemplo ms de imprinting gen6mico
(vase antes).
~ig. 340-11. RM leve de origen multif~ctorial. De estos 6 hermanos, el nico con CI normal es el del chaleco a rayas que tiene orejas en asa Una
d1smorfia menor es comn en la poblac16n normal.
'
'
RETARDO MENTAL DE ETIOLOGA

MULTIFACTORIAL
11
111
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Fig. 340-10. Deteccin de las mutaciones Frn-X y su patrn de mctilacin en mucstr.L~ de DNA digerida.~ simultneamente con las enzimas EcoR 1
y Eagl (tcnica de Soulhcm blot). Las nechas sealan los fragmento> que corresponden ni cromosoma X nonnal: activo 2,8 kb e inactho
5.2 kb. Se observa mutacin completa en las muestras 1.3 y 4: prenmtacin en las 2,7 y 8. (Gentileza de In Drn. Lilien Chenkoff.) En la panc superior de la figuro se utili7.aron sfmbolos que describen a los individuos segn los estudios moleculares y su rci;Jcin familiar. Estos signos representan:
e
l\IN
VN
111
mujer/varn no afectados
mujer/varn ponadores premutados
mujer/varn con mutacin completa afectados
mujer normal (control)
varn normal (control)
. Reco~~emos qu~ este tipo de ~erencia se explica por la

mteracc10n de vartos genes (pohgenes, con efectos aditivos, situados en distintos loci), y el medio ambiente (vase el cap. 337: "Etiologa de los defectos congnitos").
Esta es la causa ms frecuente del retardo mental leve
(CI 50-70) y de los cocientes intelectuales nom1ales bajos o fronterizos (CI 70-85), cuando se descartan otros
factores orgnicos. El fenotipo de los nios es normal
(lig. 340-11). A mayor cantidad de individuos afectados
en la familia (hermanos. padres, tos, primos), mayor es
el riesgo de recurrencia, sobre todo si no se pueden modificar los factores medioambientales.
Ejemplos ampliamente conocidos acerca de la influencia del medio ambiente en la determinacin del Cl son
los es.tudios de gemelos monocigticos (que comparten
Jos mtsmos genes). En aquellos criados en el mismo ambiente la correlacin de Jos cocientes es 0,91, mientras
que lacorrelacin de CIen gemelos monocigticos que
fueron separados en la infancia es de 0,67 (estudios realizados en Chicago y Londres).
S~ acepta que el retardo mental leve tiene una prcval~ncta de alre~edor del 2,~% en distintos grupos poblactonales mundtales. En pa~ses con alto nivel socioeconmico y problemas sociales menores, donde se eliminan
los elementos desfavorables del medio ambiente, como
Suecia y Finlandia, la prevalencia de este tipo de RM es
de 0,4 y 0,55%, respectivamente. Se podra inferir quiz
que ste es el efecto real de los componentes gnicos de
la herencia multifactorial.
En los Estados Unidos, Chile y Per se seleccionaron

familias con riesgo de tener hijos con este tipo de RM y
se implementaron programas de estimulacin temprana

de los nios, con participacin de la comunidad, obtenindose excelentes resultados. As, se confirma en la
prctica que el mejoramiento de las condiciones que rodean a los nios trae una mejora significativa de su nivel intelectual.
Los pediatras debemos conocer qu factores medioambientales desempean un papel significativo.
En los pases latinoamericanos, la pobreza, la desocupacin.la falta de cstimulacin, la desigualdad de oportunidades en la escolaridad, la desercin escolar, la desnutricin. las infecciones evitables, el aporte proteico
inadecuado, las carencias en vivienda e higiene, etc., son
elementos del medio ambiente modificables. Los mdicos, la comunidad y los gobernantes deben asumir esta
realidad y aunar esfuerzos para reducir las cifras de este
retardo mental a los niveles esperados slo por In carga
gnica como lo pueden hacer pases altamente desarrollados.
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CAPTULO 341
Manejo del nio con patologa gentica

y su familia
TERESA NEGROTTI
PAPEL DEL PEDIATRA

La patologa gentica es muy variada, a menudo multisistmica y de curso crnico, evoluciona con complicaciones, discapacidades y expectativa e vida variables. y
tiene tratamientos paliativos, correctivos, preventivos y
otros de creciente desarrollo que aspiran a ser "curativos". Produce un gran impacto en la familia y tambin en
!a sociedad. Aun hoy~ las enfermedades hereditarias estn socialmente estigmatizadas y son objeto de prejuicios. Ms an, hasta puede haber prejuicios mdicos en
el sentido de asignar a la causa gentica un determinismo
absoluto y, como consecuencia, muchas veces perderse
la oportunidad de ayudar al paciente y la familia.
Es muy importante tener en cuenta, en primer lugar, el

concepto d.e que en la patologa gentica la unidad de
atencin y cuidado es la familia y no slo el enfermo,
pues esta nocin es bsica para el cumplimiento del papel del pediatra y del mdico en general. En segundo lugar, que la prevalencia de cada entidad es lo suficientemente baja como para que el mdico pueda acumular
gran experiencia propia en los diversos problemas especiales de cada una de ellas.
El pediatra tendr como objetivos propender a la mejor calidad de vida del paciente y de su familia, al desarrollo psicosocial e integracin del nio en la sociedad, y
a la adaptacin de la familia a todas las implicancias de
la enfermedad.
Para ello, luego del diagnstico (vase el cap. 338
"Diagnstico de enfermedades genticas y defectos congnitos") el pediatra elaborar el esquema de tratamiento y establecer el plan de seguimiento para prevenir, o
bien detectar y tratar oportunamente, las complicaciones.
Tambin deber prevenir, pesquisar y tratar de que secorrijan las disfunciones familiares que puedan afectar el
desarrollo y la integracin social del nio.
Es frecuente que intervengan otros profesionales desde la etapa del diagnstico y, luego, durante el tratamiento. En estos casos el pediatra asumir el rol de coordinador entre todos ellos y la familia, en particular para evitar la fragmentacin del nio en las diversas reas afectadas: los padres tienen un hijo, un beb o un nio, y no
una suma ~e partes con problemas.
La construccin de una buena relacin mdico-familia

es bsica y depender en gran medida de cmo se enfoquen y desenvuelvan dos aspectos fundamentales que
son: el acompaamiento a los padres en las situaciones
crticas y la transmisin de la informacin en forma adecuada. No se trata slo de infom1ar ya que ste es un acto unidireccional, sino de ir desarrollando con la familia
un proceso de comunicacin que es esencialmente bidireccional y plstico. Es bidireccional porque la familia
aporta antecedentes y observaciones de gran valor, se
presta a investigaciones y pone en juego sus ms ntimos
sentimientos; y tiene que ser plstico porque se deben
considerar las distintas estructuras individuales y familiares, los aspectos particulares de cada patologa, el contexto de la cultura y tambin el transcurrir del tiempo.
El cumplimiento de su funcin le exige al pediatra un
compromiso profundo y frecuentemente sostenido que
tiene una vertiente cognitiva, referida a su conocimiento
cientfico y tcnico, incluidos los aspectos psicolgicos
que se ponen en juego, y una vertiente afectiva, que se
relaciona con la continencia, la comprensin y el apoyo
que debe brindar. Ambos aspectos pueden resultarle muy
complejos y demandantes por lo que tambin deber estar preparado para reconocer sus lmites y dificultades y,
de ser necesario, buscar asesoramiento especfico.
Es relativamente frecuente que el pediatra no se sienta preparado para afrontar la comunicacin sobre el hijo
con anormalidades y se defienda posponindola o no involucrndose en la media adecuada. Se considerarn las
recomendaciones que surgen de la literatura y tambin de
la experiencia en cuanto a comunicacin y manejo en
tres situaciones comunes que enfrenta el pediatra.
El recin nacido con defectos

Constituye una situacin aguda y habitualmente inesperada que implica un gran desafo para los padres y familiares cercanos y para todo el equipo de salud. En la
etapa neonatalla comunicacin tiene como objetivo fundamental decir la verdad atendiendo especialmente las
primeras vivencias y tratando de lesionar lo menos posi-
ble la autoestima de los padres en su roles parentales y

de pareja, dada la influencia que tiene este primer enfoque en la aceptacin del nio con anormalidades. Se tendrn en cuenta especialmente: a) Las partic:ularidcules de
la siwacirhz delnacimiemo: 1) Contraste brusco entre la
expectativa de un hijo sano y la realidad: 2) Labilidad
psicofsica de la madre propia del posparto. 3) Inmediatez de la toma de decisiones con respecto sobre todo a
medidas teraputicas, por ejemplo, cirugas. 4) Perentoriedad en la comunicacin de la realidad a abuelos y a
otros. 5) Riesgo de rechazo y abandono del beb por no
establecerse el apego. b) El tiempo que se necesita para
emluar la patologa: es ms difcil comunicar a los padres y responder a sus preguntas cuando todava no se
dispone de diagnstico ni de pronstico.
Sin embargo, la recomendacin es que la comunicacin inicial sobre la existencia de los problemas debe hacerse apenas se sospechen sin esperar el final del proceso diagnstico. En situaciones complejas, de anomalas
mltiples, con diagnstico presuntivo o sin l, se requieren estudios e interconsultas inmediatas con otros especialistas. en particular con el mdico genetista. La interconsulta gentica es singular desde el momento en que se
la plantea: los padres siempre estn interesados en saber
por qu ocurrieron as las cosas, pero est<n mucho ms
dispuestos a aceptar una causa adquirida, por ejemplo un
factor teratognico, que la etiologa gentica, que es vivida como una incapacidad de ellos y tiene, adems, connotaciones estigmticas. El pediatra deber tener en
cuenta la ansiedad o el rechazo que puede despertar esta
interconsulta y ser til que adelante a Jos padres que las
respuestas pueden requerir algn tiempo y la realizacin
de estudios. Es conveniente que est presente durante la
primera consulta gentica.
Reacciones .einocionales de los padres
del recin tlacido con defectos: proceso de duelo
Hace ya 36 aos, A. J. Solnit y M. H. Stark observaron estas reacciones y realizaron un anlisis original, que
se constituy en la base para la mayora de los enfoques
teraputicos dirigidos a padres de nios con defectos: estas reacciones conforman un proceso de duelo por la prdida del hijo ideal, que fue soado desde la poca del embarazo, y aun antes, y que representa la suma de las es.Peranzas y expectativas de los padres relacionadas con
sus deseos y sus experiencias de vida. Este duelo es un
proceso psicodinmico que no se cumple de manera
idntica en todos los padres pero que tiende a presentar
una secuencia de etapas:
* La primera etapa es de shock-aturdimiento: suele

ser referida como "un golpe en la cabeza". Hay un estado de embotamiento de la sensibilidad y no se puede
aprehender la. realidad: "todo pareca un sueo", comentan despus los padres. Esta etapa suele ser relativamente corta.
* La segunda etapa es la de negacin: se empieza a
percibir la realidad, pero resulta difcil admitirla. Las frases de esta etapa son: "no puede ser"; "no lo puedo
creer". La negacin es un mecanismo normal que debe
ser respetado pero sin entrar en connivencia con ella. Los
padres deben ver al nio Jo antes posible pues sus fantasas son generalmente peores que la realidad. La presentacin de los problemas del nio ser suave y gradual comenzando por lo visible y destacando al mismo tiempo
2033
los aspectos nom1ales. El lenguaje del mdico debe ser

n:uy cuidadoso pues los padres son particularmente senstbles a las connotaciones peyorativas u ofensivas.
Tampoco se har referencia a caractersticas irrelevantes que no representen problemas estticos ni funcionales. Los padres pueden discutir el diagnstico buscando
parecidos familiares que justifiquen las caractersticas
del beb y no registrar lo que se les dice sobre el nio. La
informacin debe darse a ambos padres juntos, en un mb_ito privado y ~~n in!~rrupciones, con tiempo y, si es poSible, con el 111no frsJcamente presente. El lenguaje no
verbal debe ser tenido muy en cuenta: si el pediatra toca
al nio o lo levanta en sus brazos transmitir a los padres
que es un beb digno de ser aceptado. En el mismo sentido funciona el llamarlo por su nombre. Si bien los padres tambin necesitan de momentos de soledad para comunicarse mutuamente con libertad, el pediatra o alguna
enfermera debern visitarlos seguido. Se deber estar
preparado para responder sin fastidio a las mismas preguntas una y otra vez, lo cual es propio de la negacin.
Cuando los padres deben autorizar 1? realizacin de estudios o cirugas es muy importante darles un marco de
afecto y continencia para nyudarlos a tomar decisiones
racionales. en medio de sus intensas emociones.
* La tercera etapa es la del enojo o ira con semimientos de culpa: las frases emocionales propias de esta etapa son "por qu a mi' o "qu hice yo". El enojo se dirige contra el destino, ellos mismos, el nio y tambin contra los mdicos y enfermeras. El manejo adecuado comienza por reconocer que el enojo es nomml y es un reservorio de energa. Pero el mdico no debe identificarse
con el blanco del enojo ni responder a la agresin. Los
sentimientos de culpa que todos tenemos, basados en
fantasas infantiles, son fuertemente evocados al tener un
hijo con defectos. Los padres preguntan si la causa pudo
ser abortos provocados, hijo no deseado, relaciones sexuales demasiado frecuentes, alcoholismo, enfermedades venreas en el pasado o en los ancestros, etc. Si las
manifestaciones de culpa no aparecieran explicitadas es
conveniente ventilar el tema propiciando que surjan los
motivos aparentes de culpa para poder quitarles peso con
informacin objetiva. Por lo general, es posible decir
que nada que ellos pudieran haber hecho es la causa del
defecto y que tampoco podran haber hecho nada por
evitarlo. Se puede aliviar a la pareja ayudndola a afrontar la comunicacin de los problemas del recin nacido a
sus propios padres.
En esta etapa puede aparecer una profunda tristeza que
puede durar meses. Las profesionales no deben "interpretar" a los padres que el dolor y la depresin se deben
a la prdida del hijo ideal para que el duelo se desarrolle
normalmente y no sea coartado por la intelectualizacin.
Hasta aqu, estas etapas transcurren en medio de una
crisis familiar en la cual se han perdido Jos equilibrios
funcionales previos. De la resolucin de esta crisis depende el restablecimiento de la organizacin familiar con
crecimiento o bien la disfuncin crnica o la ruptura de
la familia.
* La cuarta etapa es de entrada gradual en la aceptacin y el equilibrio: se llega lentamente al reconocimienlo de lo irreparable de la prdida, comienza a ser posible
el encuentro con el hijo real y aparece mayor confianza
en la posibilidad de cuidarlo. Algunos indicadores de la
llegada a esta etapa son la mayor colaboracin con los
profesionales, y la aparicin de otras preocupaciones como por ejemplo, los otros hijos, situaciones laborales,
etctera.
2034
* La quinta etapa es la de reorganizacin: implica la

aceptacin del hijo con sus problemas y una buena adap
tacin a la situacin. Si se ha superado la crisis, la pareja estar unida en una actitud de mutuo apoyo y lograr
recuperar y mantener sus relaciones con el resto de la familia, los amigos, vecinos, etc. Tambin podrn aparecer
proyectos, lo cual se considera un muy buen signo. Estar en mejores condiciones para ayudar al nio.
En algunas ocasiones el pediatra podr registrar una
evolucin anormal del duelo comosera el estancamiento prolongado en alguna etapa, por ejemplo, la negacin
o Ja culpa, o la permanencia en un estado de gran desorganizacin. Una forma de manifestacin de la culpa y del
resentimiento no resueltos, sobre todo de la madre, es la
dedicacin exclusiva al nio descuidando a otros miembros de la familia. A esta situacin puede seguir una actitud sobreprotectora que perjudicar el desarrollo psicosocial del nio. En algunos casos de duelo anormal puede estar indicado el apoyo psicoteraputico.
El conocimiento de estas etapas y el registro de las
reacciones de los padres, y tambin de las suyas propias,
permite el pediatra no obstaculizar el duelo normal, favo
recer la superacin de la crisis y la aceptacin del nio
por una familia reorganizada y fortalecida, que podr
darle el amor y el sostn que todo nio necesita para su
desarrollo como persona.
El mortinato y la muerte neonatal
En general la muerte en el hospital suele tramitarse de
manera rfrda y sin dejar rastros. Cuando hubo muy pocos o ningn tiempo de vida posnatal, las seales son aun
ms exiguas y muchas veces esto mismo se refleja en las
historias clnicas, despobladas de informacin potencial
mente valiosa. Se ha observado que los mortinatos y las
muertes neonatales suscitan en mdicos y enfermeras
sentimientos de culpa que los llevan a evadir y minimizar
la situacin y a ofrecer reparaciones rpidas como "ya
tendr otro nio", moti\'OS por los cuales los padres sue
len quejarse de no ser comprendidos en su dolor. Estos
padres tambin desarrollan un duelo por meses y hacen
preguntas sobre las causas de la muertc,Ios riesgos de que
se repita en futuros cmbamzos y si hay manera de prevenirlos. El pediatm o neonnt<llogo estar capacitado para
intervenir en la investigacin de las causas, responder a
esns preguntas y prestar a los padres apoyo y continencia.
El primer objetivo del manejo positivo de la situacin
es logmr que los padres tengan una noticia real de la
existencia y muerte del hijo para que puedan iniciar un
duelo normal. Pam ello. se favorecer que lo vean y lo
toquen aunque sea despus de muerto. Puede ayudar preguntarles si prefieren darle sepultura. Si el hospital se encarga del cuerpo. tambin puede retardarse el duelo y
quedar todo "como en un sueo".
Hoy se sabe que de los embarazos clnicamente diagnosticados se pierde por lo menos el 15% y que la muerte fetal o fallecimiento del producto de la concepcin
despus de la 20" semana de la gestacin se produce,
nproximadamcnte. en el 1% de los embarazos. Tambin
se sabe que el 25% de los mortinatos tienen malforma
ciones congnitas mltiples y que la mayora de las concepciones humanas, por lo menos dos tercios, se pierden
como abortos y muerte fetal o neonatal.
Las causao; de la muerte fetal pueden establecerse en la
mayor parte de los casos si se realizan estudios sistemticos: en un estudio de 121 fetos de ms de 20 semanas
Manejo del nio con patologa gentien y su familia
los diagnsticos encontrados fueron: causa cromosmica: 15,7%; defectos del tubo neural: 10%; infeccin:
6,6%; causas placentarias: 5,8%; sndromes reconocibles: 5,8%; anomalas del SNC: 5%; secuencia de ruptura del amnios: 5%; problemas del cordn: 5%; anomalas
cardacas: 4%; hemoglobinopatas: 4%; embarazo gemelar: 3,3%; anomalas renales: 3,3%; displasias esquelti
cas: 2,5%; otras: 9%.
El ideal sera que se estudiase a todos los mortinatos y
neonatos muertos. Sin embargo, los aspectos econmicos no pueden dejar de considerarse y en algunos casos
con causas de muerte claras, como accidente de cordn,
desprendimiento placentario, etc., se tendrn que limitar
los estudios segn lo indiquen Jos criterios clnicos. Al
pedir autorizacin para realizar estudios post mortem se
tendr en cuenta que por lo general la necropsia es muy
resistida por los padres y se necesita tiempo para explicarles el objetivo de los estudios, en un clima de comprensin, con cuidado de no considerar a su hijo como
"objeto de estudio", lo cual prvocara estigmatizacin y
una herida en su autoestima. :
Las indicaciones absolutas d los estudios son:
l.
2.
3.
4.
Malformaciones externas o internas o ambas.

Retardo de crecimiento intrauterino.
Hidrops no inmunolgico.
Antecedentes de prdidas fetales o neonatales previas
de los padres.
5. Causa de muerte desconocida.
6. Feto macerado.
Protocolo de estudio del mortinato
y del neonato muerto
l. Historia familiar.
2. Antecedentes de prdidas reproductivas a cpalquier edad gestacional.
3. Antecedentes del embarazo.
4. Examen clnico. Es muy importante aunque puede
ser difcil evaluar defectos morfolgicos en un feto
pequeo, con edema o macerado. Se debe determinar la edad gestacional y realizar la antropometra.
S. Fotografas. Tomas de cuerpo entero (frente), cabe
za y cuello (frente y perfil) y primeros planos de
reas donde se observen anomalas.
6. Radiografas. El mnimo incluye placas de cuerpo
entero anteroposteriores y laterales. Si se sospecha
una displasia esqueltica, se agregarn radiografas
.de reas especficas. Sobre todo en los fetos pequeos se ha visto que la xerorradiografa es superior a
la radiografa.
7. Estudio anatomopatolgico del neonato muerto o
del feto, placenta y cordn. La patologa de la placenta es un indicador confiable en el caso de infecciones. Adems, por permanecer irrigada por la sangre materna aun cuando el feto est autolisado. se
mantiene en condiciones de mostrar sus cambios pa
tolgicos y de proporcionar muestras pum estudios
citogenticos. virolgicos y otros.
8. Examen cromosrnico. Ui frecuencia de anomalas
cromosmicm; en los abortos clnicos del primer trimestre es por lo menos del 50%; en los fetos muertos
del segundo trimestre, del 16%; en la muerte perina
tal, del 56%. El fenotipo del feto o neonato con anomalas cromosmicas puede tener desde malfomm
ciones obvias hasta una morfologa externa prcticamente normal. Es fundamental la esterilidad de las
muestras. La sangre heparinizada (15 mL) se obtiene

por cordocentesis o por puncin cardaca y debe mantenerse a temperatura ambiente si llega al laboratorio
dentro de las 24-48 h despus de su extraccin. Con
mayores demoras conviene refrigerarla pero no congelarla. Muestras de placenta o de piel u rganos del
feto o neonato muerto obtenidos en la autopsia tambin pueden usarse para cultivo. Las muestras de tejido slido se colocan en frascos con medio de cultivo
o en solucin salina. Si no se obtuviera cultivo, en Ja
actualidad, es posible estudiar clulas en interfase mediante las tcnicas de hibridacin in situ con sondas
fluorescentes, siempre que hubiese alguna orientacin
clnica sobre el cromosoma involucrado.
9. Otros estudios. Segn las presunciones: a) lnfeccio
nes: dosaje de anticuerpos en sangre del cordn (y de
la madre); cultivos de agentes especficos a partir de
sangre, LCR, pulmn, hgado o placenta y membranas, y diagnstico molecular de agentes infecciosos.
b) Enfermedad hematolgica (p. ej. talasemia): elec
troforesis de Hb y otros estudios. e) Enfermedad metablica: es til establecer un cultivo de fibroblastos
de piel para estudios enzimticos y moleculares de
DNA. Las enfermedades metablicas causan ms
frecuentemente muerte neonatal que muerte fetal.
10. Asesoramiento a los padres:
Regla de oro. Guardar todo el material posible en
previsin de que ms adelante pueda ser estudiado
para llegar al diagnstico o a la deteccin de porta
dores sanos y aJ. diagnstico prenatal. Es muy til
conservar una gota de sangre en papel de filtro. (En
lo posible, consultar, a un genetista sobre cmo conservar las muestras.)
Quin es responsable de coordinar los estudios post
mortem? En la muerte neonatal el pediatra est ms naturalmente involucrado pero no ocurre lo mismo con las
muertes fetales. Sin embargo, desde el punto de vista de la
necesidad de establecer las causas para poder asesorar a
los padres, ambas situaciones no se diferencian ms all de
las frecuencias relativas de algunas patologas. Idealmente debera existir en el hospital con Servicio de Obstetricia
un equipo interdisciplinario, integrado por gineclogos,
obstetras. patlogos. pediatras o neonatlogos. profesiona
les de laboratorio, y con acceso a un Servicio de Gentica.
De los profesionales del equipo. el pediatra puede ser el
ms indicado para coordinar los estudios, comunicar el
diagnstico a la familia; asesorarla sobre los riesgos fulu
ros o derivarla al genetista en los casos indicados.
2035
necesita recibir asesoramiento sobre todos los aspectos

de la enfermedad para que sea posible su mejor adaptacin a la situacin en su propio beneficio y en el del nio. Cuando no existe un diagnstico de certeza, se hace
ms difcil la tarea del pediatra, y la inseguridad e incertidumbre pueden llevar a los JilUdres a perder confianza
en la medicina y a ser vctimas de personajes inescrupulosos que generan falsas expectativas.
En Jos ltimos aos se ha desarrollado un inters creciente en la Gentica mdica para conocer la sucesin de
fenmenos del proceso patolgico a lo largo del tiempo:
tipo de manifestaciones y complicaciones, edad a las que
aparecen, frecuencias, signos y sntomas,.estudios para
detectarlas tempranamente y..conductas teraputicas. Estos conocimientos permiten establecer guas anticipatorias que ayudan a prevenir y tratar oportunamente los
eventos del proceso de la enfermedad. La frecuencia de
las manifestaciones puede ser exagerada .si est basada
en los pacientes "ndice", que son los ms severamente
afectados. Si se toma a los familiares con expresin ms
leve de la enfermedad, se obtienen, en cambio, frecuen
cias de complicaciones ms bajas. Por lo tanto, se requie
ren estudios epidemiolgicos no sesgados para tener un
pronstico ms riguroso de la evolucin probable y no
correr el riesgo de iatrogenia.
Como ejemplo de gufa anticipatoria tomaremos el de
la neurofibromatosisl o enfermedad de von Reckling
hausen (vase el cap. 367 "Sndromes neurocutneos")
causada por diversos tipos de mutaciones en el gen de la
neurofibromina que mapea en el brazo largo del cromo. soma 17. Este sndrome es multisi~mico, con transmisin autosmica dominante, penetrancia completa pero
expresin muy variable, que va desde manifestaciones
leves hasta la aparicin de tumores malignos, aunque con
frecuencia baja (23%). Las manifestaciones ms importantes en la edad peditrica son los neurofibromas con hi
pertrofia en cara o miembros, que son" estigmatizan tes",
la escoliosis severa, los gliomas de la va ptica*, la seudoartrosis de la tibia, la hipertensin arterial y la discapacidad de aprendizaje.
Gufa a11ticipatoria y supervisin mdica
etztzitios co11 tleurojibromalosis-1
Desde O a 1 ao de edad. a) Neurolihromas plexiformes de cara y miembros(< 5%): requieren derivacin a

ciruga especializada; b) escoliosis(< 5%): requiere derivacin al ortopedista pcditrico; e) tumor de la va ptica
(< 5%): requiere evaluacin oftalmolgica anual: d) encorvamiento de huesos largos ( 1% ): requiere derivacin a
Cronicidad y muerte
ortopedista peditrico; e) hipertensin arterial ( 1%): requiere medicin sistemtica de la presin arterial.
El punto de partida para el mejor manejo del nio y su
Desde 1 a 4 aos. a) Retraso del desarrollo, que refamilia es el diagnstico preciso y el conocimiento del
quiere evaluacin e intervencin temprana; b) tumor de
curso natural de la patologa en cuestin sobre la cual el
va ptica (< 5%): requiere evaluacin oftalmolgica
pediatra tratar, en adelante, de estar siempre actualizaanual: e) hipertensin: requiere medicin sistemtica de
do. Estos conocimientos le permiten tener un pronstico
la presin arterial.
relativo en cuanto al tipo y la probabilidad de que aparezDesde 4 a 12 aos. a) Retrnso del desarrollo/incapacican manifestaciones o complicaciones ulteriores.
dad de aprendizaje (20-40% ): requiere evaluacin sisteEl diagnstico y sus implicancias as como el pronstico evolutivo se comunicarn a la familia. que siempre _ mtica y derivacin a profesionales especializados: b) tumor de la va ptica(< 5%): requiere evaluacin oftal
prefiere saber qu pasar con el nio, si habr discapacidades permanentes, si existen tratamientos, si la expecta-.
ti va de vida est acortada, etc. Puede ser en muchos ca-.
sos abrumador para Jos padres reconocer un pronstico
* Se hn discutido si los glio;nas pticos merecen estudios de n~uruima
severo. pero la experiencia indica que tambin les produgenologia (TAC y RM) en nios asintomticos y. en la actuahd:1d pre
ce cierto alivio saber lo que debern afrontar. La familia
vnlece el criterio de que no est:n justificados.
2036
:\!anejo del nio con patologa gentica y su familia
molgica anual: e) hipertensin: requiere medicin sistemtica de la presin arterial.

Conviene practic(zr por lo menos cada mio anamnesis
y emluacin fsica completa para detectar las manifestaciones expuestas y otras.
Con el tiempo se puede ir tranquilizando a la familia: no
se espera que aparezca la seudoartrosis de la tibia despus
del primer ao: si la escoliosis surgiera despus de los 1O
aos. ser menos severa; los gliomas pticos ya 11,an aparecido casi todos antes de la edad promedio de 20 aos.
La gua anticipatoria para la supervisin mdica de los
nios con sndrome de Down se ha presentado en el captulo 337: "Etiologfa de los defectos congnitos".
Para llevar adelante los estudios y tratamientos que
deben realizar otros especialistas el pediatra ejercen el
rol de coordinador de todos ellos y mantendr la funcin
de comunicar a los padres el objetivo de las indicaciones, y los resultados. El pediatra tiene la responsabilidad
de brindar a los padres el apoyo psicoemocional necesario y debe estar dispuesto a escuchar los prohlemas que
pueden plantearse en la familia. Las visitas de utencin
primaria se prestan para ejercer esta funcin de sostn.
Conocer a otras familias o acercarse a las Asociaciones
de padres de nios con la milima o similar patologa
tambin puede ayudarlos.
Aun las familias que lograron la m:cptacin del nio
con defectos no pueden, a veces, sostener el equilibrio
cuando aqul va creciendo. El paso del tiempo y las complicaciones que aparecen renuevan, de tanto en tanto, los
sentimientos negativos agudos vividos en el pasado. Muchos padres tienen una pena crnica, que persiste como
parte de su vida emocional. Con el crecimiento tambin
surgen necesidades especiales en cuanto a escolaridad,
recreacin, capacitacin laboral, etc. que no estn generalmente previstas en la comunidad. Esta falta de lugar
para su hijo deja a los padres muy solos con la preocupacin de quin se ocupar de l cuando ellos mueran. El
pediatra se ver tambin demandado por pedidos de
orientacin y "solucin" de problemas no mdicos.
En los caso~ de trastornos progresivos o de expectativa de vida acortada, afrontar tambin la difcil tarea de
acompaar a la familia hasta la muerte del hijo.
Ante todas estas situaciones el pediatra puede sentirse
hasta culpable por no poder resolver todos los problemas. La fractura de la omnipotencia puede llevarlo a la
negacin de sus sentimientos con el riesgo de deshumanizacin, lo que daara gravemente a la familia, o bien
a asumir un compromiso excesivo y demaggico, que
tampoco resultara til. No hay recetas fciles para situaciones tan complejas pero el registro de sus sentimientos,
la reflexin compartida con otros colegas que tratan a su
paciente y la bsqueda de asesoramiento pueden ayudar
al pediatra en esta tarea.
El enfoque teraputico requiere constante actualizacin, ya que a los tratamientos ms o menos convencionales se agregan medidas especficas y, en nuestros das,
nuevas estrategias que provienen de los avances en gentica y biologa molecular que abren perspectivas muy
promisorias.
TRATAMIENTO DE LOS DESRDENES
GENTICOS
Muchos desrdenes genticos no pueden an recibir
tratamientos medianamente eficientes, en parte, porque todava no se coroce el gen causante ni su producto y, por
lo tanto. tampoco el mecanismo del defecto a nivel bioqumico o molecular. En los casos en que se conocen total o
parcialmente estas bases de la patologa es posible utilizar
estrategias como: 1) restriccin del sustrato de la dieta
(p. ej. fenilalanina en la fenilcetonuria): 2) reempl~o de
un producto deficiente (p. ej. tiroxina en el hipotiroidismo
congnito: trasplante de tejidos o transfusiones sanguneas
en la inmunodeficiencia severa combinada: trasplante de
mdula sea en la mucopolisacaridosis: concentrados de
factor VIII en la hemotilia A): 3) suplementacin con vitaminas o coenzimas (p. ej. vitamina B 12 en la acidemia
metilmalnica y biotina en la acidemia propinica).
Otras posibilidades son el reemplazo de tejidos afectados (p. ej. el trasplante renal en la poliquistosis del tipo
adulto) o la remocin de tejidos susceptibles de desarrollar malignidad (p. ej. colectoma en la poliposis mltiple del colon).
En otros defectos puede utilizarse la terapia por drogas
ya sea suministnndolas (p. ej. penicilamina en la enfermedad de Wilson) o evitndolas (p. ej. las sulfonamidas
en la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa).
No se pueden dejar de mencionar los recursos quinrgicos de correccin de defectos estructurales (p. ej. cardiopatas congnitas, fisum labio-palatina. mielomeningocele, etc.) y los mtodos de estimulac:in del desarrollo en los nios con retraso madurativo.
Terapia gnica
Consiste en la transferencia de copias funcionales del
gen normal a clulas somticas adecuadas del paciente
que tiene una mutacin de .dicho gen como causa de su
enfermedad. De esta manera puede corregirse la enfermedad al niv~l ms fundamental: el gen.
Por coruenso universal,la.transferenci(l de genes a clulas germinales, que implica sus transmisin a futuras
generaciones, es actualmente considerada inaceptable.
Los avances en biologa molecular han hecho posible
identificar los genes y sus productos en numerosas enfermedades que son potencialmente pasibles de ser corregidas por la terapia gnica. Enfermedades no hereditarias o
no siempre hereditarias o parcialmente genticas tambin son pasibles de ser tratadas por la terapia gnica
(cncer, SIDA, artritis reumatoidea, enfermedad cardiovascular, etc.).
Para transferir el gen normal a las clulas somticas,
stas son tratadas fuera del cuerpo del paciente (terapia
ex vivo) y luego reintroducidas en su organismo, o bien
tratadas dentro del cuerpo del paciente (terapia in vivo).
Algunas clulas somticas son ms aptas que otras para
la terapia gnica: las mejores son las fcilmente accesibles, las que tienen vida ms larga en el organismo, y
-para algunos mtodos de tr.nsferencia- las clulas con
un potencial de proliferacin significativo para que el
efecto biolgico sea lo ms duradero posible. Las clulas
progenitoras de la mdula sea son, por esas razones, las
primeras candidatas para la terapia gnica de enfermedades que afectan a las clulas sanguneas (ADA, talasema, anemia falciforme, etc.) aunque tambin potencialmente podra ser eficiente en otras enfermedades en las
cuales el sustrato llegara por la circulacin de la sangre
a la mdula sea y, as, a la enzima. Otras "clulas blanco" de la terapia gnica pueden ser los linfocitos, hepatocitos, fibroblastos de la piel, etc.
Para que un gen pueda utilizars en la terapia gnica
es necesario que primero se lo haya identificado, aislado
y clonado (es decir deben haberse obtenido numerosas

copias). La enfermedad relacionada debe ser lo bastante
conocida, en cuanto a sus bases bioqumicas o moleculares, como para esperar que el gen normal que se transfiere pueda corregir el mecanismo de la patologa y preve~
nir, mejomr o cumr el fenotipo anormal. La enfermedad
debe ser lo suficientemente importante y no debe haber
otras terapias eficientes.
Hay distintos mtodos posibles para introducir genes
nonuales en las clulas: agentes fsicos y virales. El gen
por transferirse debe contener las secuencias codifican tes
y las regulatoriasde su expresin. Los mtodos ms comnmente usados en la actualidad son los agentes virales y, entre ellos, los retro virus y los adenovirus.
Vectores retrovirales~ Los retrovirus son de RNA
simple y, despus de entrar en la clula husped y transcribir su RNA a DNA son capaces de insertar copias de
su genoma en el DNA de la clula husped. Para usarlos
como vectores se requieren delecionar previamente la
mayor parte de su genoma. para que el virus no se replique e infecte al husped, y reemplazarlo por una copia de
un gen humano normal. Los retrovirus us modificados
por ingeniera gentica, y propagados primero en una lnea de clulas que suple la maquinaria replicativa del virus, est<n disponibles para ser incubados con las clulas
somticas del paciente. Varias copias del DNA viml con
el "inserto" humano se pueden integrar al azar al genoma
de la clula husped y en distintos lugares del mismo.
Todava no se puede reemplazar el gen anormal por el
normal aunque se estn investigando estrategias para
conseguirlo. La integracin al azar implica un riesgo potencial de oncognesis.si se insertara cerca de un protooncogn y lo activara o bien si se integrara en el sitio de
un gen supresor de tumor y lo inactivara. Otro problema
con los retrovirus es que no pueden infectar clulas que
no estn en divisin lo cual excluye a la neuronas como
clulas husped ..
El primer tratamiento con terapia gtzica de una enfermedad gentica se realiz en 1990 en una nia afectada por deficiencia de adenosn deaminasa (ADA), trastorno autosmico recesivo que causa una inmunodeficiencia combinada severa que lleva a 'la muerte alrededor
de los 2 aos. Se transfiri el gen normal a linfocitos T
ex-vivo utilizando como vector un retrovirus de ratn;
los linfocitos fueron inyectados a la paciente en el torreote circulatorio. El efecto fue positivo pero durante pocos
meses, por lo que se requirieron repetidos procedimientos. En la actualidad la tcnica se ha perfeccionado y se
transfiere el gen normal a clulas de la mdula sea cultivadas que luego se reintroducen en la mdula. La primera paciente tiene ahora 8 aos y desarrolla una vida
normal. Con posterioridad se ha tratado a otros pacientes
con esta enfermedad. Por ahora no se ha suspendido la
introduccin concomitante de la protena ADA a los pacientes pero se ha reducido al 50% con idea de suspenderla del todo..
Otra enfermedad hereditaria que se trat con terapia
gnica usando retrovirus fue la hipercolesterolemia familiar en una paciente adulta, con una forma grave de la
enfermedad y refractaria a la medicacin para descender
el colesterol. Las clulas tratadas ex vivo fueron hepalocitos cultivados y se eligi como vector un retro virus que
contena el gen normal del receptor de lipoprotenas de
baja densidad (LDL). Las cl.ulas as tratadas fueron
reinyectadas a la paciente. En dos aos de tratamiento se
observaron resultados positivos por lo cual existen otros
pacientes ~n terapia.
2037
Se han realizado ensayos clnicos en otras enfem1edades como la beta-talasemia. la hemotilia B y la enfermedad de Gaucher con resultados alentadores y s han aprobado otros. A fines de 1995 los oruanismos de control en
Estados Unidos de Norteamric~ (RAC-FDA) haban
aprobndo 106 ensayos clnicos de Fuse 1 (567 pacientes):
la mayora en enfermos de cncer y el 20% con enfermedades genticas. Entre otros pacientes se encontraban enfermos de SIDA.
Vectores adenovirales. Los adenovirus se diferencian
de lo,;; retrovirus por tener DNA de doble cadena y poder
infectar clulas que no se dividen. Aceptan insertos del
mismo tamao que los retrovirus (aproximadamente
7-8 kb) pero tienen el inconveniente de poder desarrollar
respuesta inmunitaria aunque hayan sido previamente
inactivados. Los adenovirus no se incorporan al genoma
del husped por lo cual se requieren repetidos procedimientos en el paciente que empeoran el problema de la
reaccin inmune.
Se han realizado ensayos clnicos en casos de flbrosis
qustica utilizando como vector un adenovirus dirigido a
las clulas del epitelio respiratorio por las cuales el virus
tiene afinidad. La transferencia es in vivo pues se ingresa al vector mediante el uso de un rociador nasal. Los primeros ensayos fueron alentadores y se autorizaron otros
pero an se est<n perfeccionando los mtodos.
La terapia gnica de los desrdenes genticos es muy
promisoria pero todava se debe tener cautela con las expectativas, no slo en el medio mdico sino en lo que
trasciende a toda la sociedad a travs de los medios de
difusin masivos. En la actualidad se est invirtiendo
ms dinero en el desarrollo de vectores que en ensayos
clnicos.
Adems de la preocupacin por el hijo afectado, los
padres siempre manifiestan inquietud por la posible repeticin del problema en futuros hijos. La disciplina conocida como Asesoramiento Gentico es la que se ocupa de
dar las respuestas.
ASESORAMIENTO GENTICO
El asesoramiento gentico es un proceso de comunicacin sobre la patologa y sus implicancias, el pronstico,
los tratamientos posibles, las causas genticas, el modo
de transmisin, los riesgos de ocurrencia o recurrencia en
la familia y las diversas opciones que existen en relacin
con la futura conducta reproductiva de la pareja, que ella
tomar en forma libre y autnoma acorde con sus prioridades y valores.
Dado el conocimiento especfico y la experiencia en la
comunicacin que se requieren, el profesional ms idneo para realizar el asesoramiento gentico es el mdico
genetista. Sin embargo, el pediatra se ver en algunas
instancias ante la necesidad de realizarlo l mismo en cuyo caso se tendrn en cuenta los siguientes lineamientos
bsicos.
Etapas del asesoramiento gentico
l. Diagnstico. Para establecerlo se requie~ una metodologa que ha sido expuesta en el captulo 338 "Diagnstico de enfermedades genticas y defectos congnitos". Es absolutamente imprescindwle, como prerrequisito, haber llegado a un diagnstico (/e certeza, incluida
la causa, para poder ofrecer asesoramiento gentico.
2038
Manejo del nio con patologa gentica y su fanlilia
Mientras transcurre el proceso diagnstico es adecuado sugerir a Jos padres que posterguen temporariamente
un nuevo embarazo.
En el caso de que no se haya podido establecer el diagnstico, es necesario plantear a los padres el seguimiento evolutivo del nio por el pediatra y el gcnetista para,
eventualmente, acceder al diagnstico ms adelante.
2. Establecimiento de la probabilidad de recurrenca. Dependen del tipo de causa (vase el cap. "Etiologa
de los defectos congnitos").
. 2.1. Causa cromosmica: a) Las anomalfas numricas tienen bajo riesgo de repeticin, que no llega a superar el l% si la madre es menor de 35 aos. Este es el caso de las madres jvenes que han tenido un hijo con sndrome de Down por trisomfa 21 libre. Con edads maternas mayores de 35 aos el riesgo est levemente aumentado por encima del riesgo por edad. b) L~ anomalas estructurales "de novo" tienen una muy baja probabilidad de repeticin, que depende slo de la posibilidad, bastante remota, de que pudiera existir un mosaicismo con anomala estructural en las gnadas de los padres. e) Las anomalfas estructurales heredadas a partir
de un reordenamiento cromosmico balanceado en los
padres tienen riesgo de repeticin variable en cada caso
particular, en general entre el 5 y el 15%. Estas parejas
tienen tambin riesgo aumentado de tener abortos espontneos.
2.2. Causa gnica mendeliana: Los riesgos de recurrencia se establecen de acuerdo con las leyes de Mendel. Es imprescindible descartar que en la herencia autosmica dominante, alguno de los padres sea tambin
afectado con expresin leve o que haya no penetrancia,
ya que en estos casos el riesgo de recurrencia pasar de
ser prcticamente nulo a ser del 50% o slo algo inferior
en la medida de la no penetrancia. En la herencia ligada
al X recesiva, la condicin de portadora sana de la madre tambin debe ser investigada dado que el riesgo para hijos varones afectados ser del 50% si la madre es
portadora y prcticamente nulo si la madre no lo es.
Finalmente, se tendr en cuenta la heterogeneidad gentica por la cual patologas similares o no distinguibles
pueden estar causadas por distintos genes con modos de
herencia diferentes, que modifican los riesgos de recunencia en una familia en particular.
Un punto por aclarar es que la consanguinidad entre
los padres aumenta la probabilidad de aparicin de patologa de causa autosmica recesiva entre los hijos, pero
no aumenta el riesgo de repeticin. Es una preocupacin
de los padres la recurrencia en los hijos de los hijos sanos de los cuales dos tercios son portadores: estos riesgos son bajos y dependen de la frecuencia de la mutacin en la poblacin y del azar. Los matrimonios consanguneos de los hijos sanos aumentaran el riesgo de
repeticin. Para el diagnstico de portadores sanos es
conveniente consultar al genetista.
2.3. Causa multifactorial. La recutrencia familiar se
estillia sobre bases empricas que surgen de datos estadsticos y, por lo general, varan entre 1 y JO% para futuros hcmmnos del afectado dependiendo de algunos factores. Se recomienda no extraer riesgos empricos de la
experiencia personal del mdico dado que puede haber
sesgos por el tamao de la muestra, la seleccin de la patologa, etc .. Se aconseja pedir infom1acin al genetista.
2.4. Herencia 110 clsica: En la herencia mitoeondrial, disoma uniparental, impronta genmica.mutaciones por repeticin de tripletes, etc., el asesoramiento debe, por ahora, ser manejado slo por el genetista.
3. Comunicacin de los riesgos de reeurrencia.

Hay que tener particularmente en cuenta: a) El momellfo
en que los padres pueden recibir y procesar el asesoramiento: no conviene realizarlo en las primeras etapas de
gran conmocin y negacin o cuando todava es muy intenso el enojo, que se dirige muchas veces contra el mdico. Se pueden requerir varias entrevistas para manejar
mejor los tiempos de la comunicacin. b) La posibilidad
que tienen los padres de aprehender la probabilidad de
recurrencia: puede existir cierta ~ificultad que los lleve,
a veces, a confundir las cifras de riesgo qu se les dieron.
Este aspecto de la comunicacin debe ser suficientemente trabajado con analogas que puedan comprender. Es
obvio que adems de las cifras de riesgo, la carga por la
patologa y las posibilidades de tratamiento tienen mucho que ver con las decisiones reproductivas que tomarn los padres. Colocar el riesgo particular. que ellos
afrontan en el contexto de los riesgos generales de la poblacin es til en algunos casos. Por ejemplo, las malformaciones congnitas comunes aparecen en el 2 al 3% de
los recin nacidos vivos; agregar a: ese riesgo el de un defecto particular, que podra ser por ejemplo dell al4%
les permite redimensionar ese riesgo. Es adecuado ofrecer tambin asesoramiento escrito.
4. Comunicacin de las opciones reproductivas.
Despus de planteado el diagnstico, sus implicancias y el
riesgo de ocurrencia o recurrencia, el asesor debe comunicar las opciones posibles para que la pareja pueda decidir
su futuro reproductivo. Estas opciones son: abstenerse de
tener ms hijos, tenerlos y correr el riesgo, ev.itar el riesgo mediante fertilizacin asistida con gametos donados o
practicar el diagnstico prenatal. Las dos ltimas alternativas son delicadas de comunicar porque Jos padres pueden tener opiniones adversas y sentir que es desconsiderado que el mdico las plantee. Acerca de todas ellas se darn algunas explicaciones pero sobre todo se considerar~
en especial los procedimientos, alcances .y riesgos del
diagnstico prenatal en el caso de ser factible para la patologa en cuestin. En caso de no ser an factible, se propondr a la pareja comunicarse peridicamente con el genetista ya que se est avanzando rpidamente en las posibilidades de realizarlo para muchas patologas.
Cmo realizar la comunicacin
en el asesoramiento gentico
Este proceso se debe llevar a cabo con habilidad y
comprensin y contemplando los siguientes puntos: ofrecer cominencia; hablar con ambos padres al mismo tiempo; elegir un ambiente de privacidad: tener tiempo disponible; usar un lenguaje claro y adecuado a la capacidad
de compresin de la pareja; conocer las reacciones emocionales de los padres y tener capacidad para registrarlas y recursos para manejarlas.
La culpa, la prdida de la autoestima y el prejuicio del
"estigma gentico'' se pueden aliviar con informacin
objetiva: "todos somos portadores sanos de !'arios genes
recesil'Os capaces de producir enfermedades genticas
sel'eras en nuestros hijos: tenemos tambin poligenes
que causan distilllos grados de predisposicin para defectos congnitos comunes y estamos expuestos por igual
a la mwacin".
Deber tenerse en cuenta que el 50% de la comunicacin es no verbal y adems que, ocasionalmente, se tiene que asesorar a familias pertenecientes de otras culturas que exigen consideraciones especiales por su religin, tradiciones y filosofas de vida diferentes.
Principios tjcos bsicos

del asesoramiento gentico
l. No ser directivo. El asesor no dar indicaciones sobre las decisiones reproductivas que los padres debern tomar ni enjuiciar las decisiones que ellos tomen. El AG no directivo es casi un ideal porque es
inevitable que el asesor tenga sus propios puntos de
vista que, sin embargo, tratar de no manifestar.
2. Tener en consideracin solamente el beneficio exclusivo de los consultantes. No se tendrn en cuenta objetivos poblacionales ni se pretender "el mejoramiento del capital gentico de la especie".
3. Confidencialidad y privacidad. Si otras personas
de la familia estn en riesgo de tener hijos afectados,
se motivar a los consultantes para que se lo comuniquen a sus parientes. Tambin podr hacerlo el mdico a solicitud de los consultantes pero respetando
~iempre la confidencialidad.
Una de las opciones que puede considerar la pareja
para decidir la conducta reproductiva es la prctica del
diagnstico prenatal. El pediatra debe conocer aspectos
generales de su aplicacin y metodologa aunque para
una informacin ms completa deba derivar a profesionales o centros especializados. Estos conocimientos le
permitirn tambin apreciar la necesaria calidad que deben tener los servicios de Diagnstico Prenatal.
DIAGNSTICO PRENAT~L
El diagnstico prenatal (DPN) comprende el uso de
varias metodologas, invasivas y no invasivas, que permiten evaluar el.estado de salud y normalidad fetal. Es
un campo en continuo crecimiento, lo cual obliga a tener informacin actualizada sobre la factibilidad de esta opcin. El pediatra de un nio con patologa gentica
est en situacin ptima para propiciar que los padres
reciban esta informacin e indicar la consulta preferentemellle prec:oncepcional con el genetista.
Objetivos del diagnstico prenatal
En un servicio de DPN slo el 2-3% de Jos resultados
son patolgicos. Es habitu~l suponer que la finalidad del
DPN es interrumpir electivamente el embarazo cuando
se han detectado anormalidades del feto. En cambio, la
experiencia muestra que. con un criterio mucho ms amplio. los objetivos son: 1) Ofrecer a los padres una opcin pertinente para la toma de decisiones reproductivas. 2) Darles un reaseguro y disminuir la ansiedad en el
resto del embarazo. 3) Dar a las parejas con riesgo alto
de tener hijos afectados la oportunidad de que se animen
a iniciar o a continuar un embarazo no buscado contando con que hay estudios para detectar las anomalas prenatal mente.
Las decisiones ulteriores solamente pueden ser tomadas por los padres. Conocer el diagnstico puede ser positivo para estar mejor preparados para afrontar el nacimiento de un nio con defectos y, en muchos casos, para tomar previsiones sobre el tipo de nacimiento (parto
natural o cesrea) o sobre la necesidad de atencin perinatal y neonatal ms compleja. Es fundamental tener en
cuenlll que toda comunicacin referente al DPN debe
sostenerse desde e/110 enjuiciamiento de los argumen-
tos y las decisiones del los padres, (vase

"Aspectos ticos en gentica peditrica").
2039
el cap. 342
Diagnstico prenatal por procedimientos

invasivos
Indicaciones
l. Edad materna avanzada. Es la indicacin mayoritaria en cualquier servicio de DPN. El umbral de indicacin son los 35 aos en la fecha probable de parto, en la gran mayora de los pases.
2. Hijo previo con anomala cromosmica "de novo".
.
.
3. Anomala cromosmica estructural en alguno de
los padres. Salvo casos infrecuentes como la translocacin 2lq; 21q o el isocromosoma 21q que hace
perder todo sentido al DPN pues la repeticin es del
100%.
.
4. Antecedente familiar de algn defecto de causa
gnica diagnosticable por mtodos bioqumicos o
por anlisis de DNA.
S. Historia familiar de un defecto que no tiene diagnstico prenatal posible pero es ligado al X recesivo. El diagnstico temprano del sexo cromosmico
indicar si tendrn una nia sana o un varon con 50%
de riesgo de ser afectado.
6. Defectos de cierre del tubo neural (DCTN). En familiares de primer y segundo grado del afectado est
indicado el dosaje de alfa-fetoprotena en lquido amnitico (o en suero materno) omplementado con
ecografas.
Etapas del diagnstico prenatal
l. Asesoramiento gentico previo. Si la pareja no lo
ha recibido antes de la concepcin, que es jo ideal, el
asesoramiento gentico deber cumplirse en todas
sus etapas en una verdadera carrera contra el tiempo.
2. Informacin sobre los estudios prenatales y su desarrollo. Alcances. limitaciones, riesgos de los procedimientos invasivos, certeza diagnstica de los
mtodos. duracin de los estudios: posibilidad de repeticin o ampliacin del estudio: eventualidad de
resultados no concluyentes.
3. Consentimiento informado. Los padres deben haber recibido la informacin completa sin haber sido
objeto de presiones en ningn sentido por parte del
asesor y decidir la prctica del DPN de acuerdo con
su propia evaluacin de los beneficios y riesgos.
4. Toma de las muestras.
S. Estudios sobre las muestras.
6. Asesoramiento sobre los resultados.
Procedi11ie11tos para obtener
las muestras fetales
* Amniocentesis: Se realiza de rutina a la 15-16 semana de edad gestacional por va trans-parieto-abdominal

baj() control ecogrfico. (Puede realizarse ms tempranamente pero slo en manos muy expertas). Se extrae una
muestra de 15-20 cm3 de lquido amnitico (LA) que
contiene clulas fetales. El riesgo de complicaciones con
prdida del embarazo es de alrededor del 0,5% dentro del
2040
Aspectos ticos en gentica pcdi!irica
cual est incluida la infeccin. cuyo riesgo es muy bajo.

El dao directo al feto es remoto.
* Biopsia-aspiracin de vellosidades carinicas: Se
realiza de preferencia a la edad fetal de 10 semanas, es
decir. a la edad gestacional de 12 semanas, Se utiliza la
va trans-parieto-abdominal bajo control ecogrfico
continuo si bien en algunos centros se contina utilizando la va transcervical. La muestra que se obtiene son
las vellosidades terciarias del corion frondoso. El riesgo de prdida del embarazo por la biopsia es de 0,5 a
1%. Se ha notado un aumento de defectos de reduccin
de miembros en los nacidos despus de este procedimiento los cuales se adjudican a factores vasculares u
otros actualmente en estudio. Si la biopsia se realiza en
la semana 12 cumplida, este riesgo es menor y se ha estimado en uno en varios miles. Esta informacin debe
darse a los padres interesados en el DPN por biopsia cori6nica. quienes debenn realizar el balance entre este
riesgo. el de la patologa a diagnosticar y su inters en
la precocidad del diagnstico.
* Cordocentesis: Consiste en la obtencin de una
muestra de sangre fetal por puncin del cordn. Puede
utilizarse cuando se requiere un resultado ms npido
sobre el cariotipo fetal, por ejemplo. tras la deteccin
de anomalas ecognficas; para realizar diagnsticos
que pueden realizarse slo en plasma o clulas de la
sangre fetal y para dosar anticuerpos o realizar estudios
de DNA ante la sospecha de infeccin Fetal. Se realiza
desde la semana 18 y su riesgo para la prdida fetal es
del4% en manos de expertos.
Estudios de laboratorio sobre las muestras

Estudjos citogenticos
Los resultados se obtienen a las 2-3 semanas, si se
realiza cultivo, y en 2-3 das si se estudian las metafa. ses que aparecen en las vellosidades corinicas sin cultivar (mtodo ~directo"). La calidad de los preparados y
la respuesta a las tcnicas de bandeo cromosmico son
superiores usando clulas cultivadas que sin cultivar.
En casos urgentes, y slo para detectar algunas anomalas, pueden estudiarse clulas en interfase utilizando
las tcnicas de citogentica molecular (FISH).
Se mencionan a continuacin algunos problemas en
el diagnstico citogentico.:
l. Aparicin de mosaicismo. Es el problema ms serio

en la interpretacin de los resultados citogenticos
en el DPN. Con clulas amniticas hay que diferenciar si es un fenmeno in vitro (del cultivo) o representa la constitucin cromosmica fetal. El msaicismo es ms frecuente en vellosidades corinicas
que entre las clulas amniticas. El mosaicismo en
el corion o en la placenta e~ indicacin del examen
cromosmico en clulas amniticas. Es frecuente
encontrar que las clulas fetales tienen un cariotipo
normal y que el mosaicismo est confinado a la placenta. Las discrepancias entre el cariotipo del citotrofoblasto sin cullivar, del estroma cultivado y del
feto se presentan con frecuencias de alrededor del
2%. Estas discrepancias pueden llevar a errores de
falsos positivos y falsos negativos. Se requiere que
el laboratorio tenga experiencia en la interpretacin
de los resultp.dos para disminuir el riesgo del error
diagnstico ;>or esta causa. No obstante la idoneidad
del laboratorio puede faltar certeza diagnstica en

algn caso.
2. Colltaminacin por clulas maternas. Es ms frecuente en cultivos de vellosidades corinicas que de
clulas amniticas. Si no se pudieran diferenciar las
clulas maternas por la presencia de polimorfismos
cromosmicos, se realiza un segundo estudio en clulas amniticas.
3. Fracaso del cu/ti\'0. Si no se cultivan las clulas de
vellosidades corinicas, se est a tiempo de realizar
un cultivo de clulas amniticas. Si no se obtiene cultivo de clulas amniticas, lo habitual es que haya
tiempo para iniciar un segundo cultivo. Se llega a la
cordocentesis en casos muy especiales.
4. Resultados no pre1isib/es de interpretacin dudosa.
En estos casos es urgente estudiar los cromosomas
parentales para aclarar el diagnstico.
Estudios bioqumicos
La concentracin de alfa-fetoprotena (AFP). producida por el hgado fetal. se mide de rutina, por inmunoensayo, en todas las muestras de LA, cualquiera que
haya sido la indicacin de la anmiocentesis. La causa
ms comn de elevacin de AFP/LA son los DCTN
(anencefalia y encefalocele o mielomeningocele del tipo
abierto, es decir, no cubiertos por piel normal). Con el
complemento de la ecografa a la 18"-19" semana, alrededor del 99% de los fetos con espina bfida abierta son
identificados. La AFP/LA elevada puede deberse a otros
defectos menores frecuentes (onfalocele, gastrosquisis,
etc.). En ausencia de defectos, el aumento puede deberse a contaminacin del LA con sangre fetal, a menor
edad gestacional, a embarazo gemelar, etc. Todo laboratorio debe tener sus propios mrgenes de variacin normal para cada semana de gestacin.
Otros estudios bioqumicos: Se realizan sobre clulas
amniticas o de vellosidades corinicas o en LA sin clulas fundamentalmente para diagnosticar enfermedades
metablicas. Tienen la ventaja sobre el anlisis de DNA
de que pueden detectar la presencia de cualquier alelo del
gen, mientras que el anlisis directo de DNA puede detectar solamente las mutaciones conocidas.
* Anlisis de DNA. Siempre que sea posible se prefieren los mtodos directos a los indirectos pues proporcionan una certeza diagnstica casi del lOO% (vase el cap.
"Diagnstico de los defectos congnitos") .. , .
Diagnstico prenatal por mtodos .
no invasivos
UltrasOJzografa
Este procedimiento permite detectar algunas anomalas morfolgicas desde etapas tempranas del segundo
trimestre. Se indica en las patologas que no pueden detectarse por otros mtodos: en algunas displasias esquelticas y cardiopatas congnitas es el mtodo de eleccin; en sndromes que incluyen algunos defectos diagnosticables ecogrticamente es un recurso posible. El hallazgo inesperado de defectos fetales en ecografas de
rutina constituye indicacin de realizar estudios invasivos para examen cromosmico fetal: en estos casos los
diagnsticos ms frecuentes con trisoma 21, 18, 13 y
45, X. Si los defectos son mltiples, alrededor de130%
de los fetos tienen anomalas cromosmicas.
Dosaje de alfa-fetoprotena ell suero matemo

(AFPISM)
En los DCTN del tipo abierto se observa una elevacin de AFP/SM por lo cual su dosaje se indica como un
procedimiento de rutina a la 16" semana para todas las
embarazadas ya que los DCTN ocurren en el 95% de los
casos, sin antecedentes previos y a cualquier edad. La
AFP/SM elevada se relaciona tambin con otros defectos mucho menos frecuentes y con riesgo de prematurez
y muerte fetal. El dosaje elevado es indicacin de continuar la pesquisa del defecto con ecografa en primera
instancia.
Por el contrario, se ha observado que la AFP/SM tiende a estar disminuida cuando el feto tiene sndrome de
Down y otras anomalas cromosmicas. Se vio tambin
que la combinacin en suero materno de AFP disminuida, con disminucicll del estriol no conjugado y
aumento de la gonadotrofina corinica, mejora la deIeccin de los fetos con sndrome de Down (60% de deteccin y 5% de falsos positivos). El dosajc de estos
marcadores ms otras variables, a la 163 semana de edad
gestacional ("triple test") se postula para detectar el sndrome de Down en embarazadas menores de 35 aos sin
indicacin de DPN invasivo. Debe tenerse en cuenta, sin
embargo, que el resultado que se obtiene no es un diagnstico sino slo la probabilidad de que el feto est afectado: si el riesgo fuera significativo, la embarazada dispone de la posibilidad de realizar un DPN por amniocentesis.
Asesoramiento sobre los resultados
del diagnstico prenatal
En Jos casos patolgicos se comunicar a los padres,
en un marco de continencia, todo lo que se conozca sobre la patologa, su pronstico y las posibilidades de tratamiento. En algunos casos se podrn ofrecer medidas
adecuadas para evitr daos mayores como, por ejemplo
el nacimiento antes del trmino, por cesrea o en servicios dotados de mayor complejidad, etc. Se informar
2041
adems la probabilidad de que la patologa provoque

muerte fetal o perinatal. El pediatra de la famili puede
llegar a ser consultado por los padres con resultados patolgicos en el DPN y conviene que se contacte con el
genetista. En los casos en que se hagan interconsultas
con otros especialistas, el pediatra tendr tambin un papel relevante en la comunicacin con los padres.
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Kennell JH y Klaus MH: Asistencia fe los padres del nio que va a
morir. En Marshall H. Klaus y John H. Kennelt: La relacin madre-hijo. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires. pp. 187211, 1978.
Krahn GL. Hnllum A. Kime C: Are there good ways to give bads
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Mueller RF, Young ID: Emery"s Elements of Medicar Genetics, 9th

Edition, Churchill and Liyingstone. UK, 1995.
Solnit AJ. Stark MH: Mouniing and the birth of a defective child.
Psychoanal. Study Child 16:523-537, 1961.
CAPTULO 342
Aspectos ticos en gentica peditrica

VCTOR B. PENCHASZADEH
La consideracin de Jos aspectos ticos debe acompaar siempre a la prctica de la pediatra y, en particular,
en la especialidad de la gentica clnica por la trascendencia individual, fa!"iliar y social que tienen las enfermedades genticas. Estas son dolencias multisistmicas,
complejas y crnicas, que determinan diversos tipos de
discapacidad fsica o mental, son de difcil tratamiento y
representan un impacto importante para la familia desde
el punto de vistapsicosocial y econmico.
Al igual que en la prctica peditrica, un dilema tico

fundamental que se confronta en el campo de la gentica
clnica es la inequidad prevalente en la distribucin de
los servicios, con barreras socioeconmicas, culturales y
lingsticas que se interponen entre la necesidad y el servicio. La responsabilidad tica del mdico es bregar para que los servicios de gentica estn organizados y financiados de manera de maximizar el acceso equitativo
por parte de la poblacin que los necesita. El derecho a
2042
Aspectos ticos en gentica peditfica
la salud debe incluir el acceso a la informacin sobre

riesgos genticos y a las medidas para su prevencin.
Asimismo, los nios con enfermedades genticas deben
tener acceso a los mtod<?S de tratamiento y rehabilitacin disponibles, al margen de su capacidad de pago. Los
pacientes con enfermedades genticas no deben ser discriminados ni estigmatizados socialmente.
La mayora de los adelantos tecnolgicos en gentica
no son an aplicables al tratamiento. En cambio, s permiten detectar un nmero creciente de caractersticas genticas asociadas a enfermedades, posibilitando su prediccin aun antes de que stas se manifiesten clnicamente. La utilizacin de estas pruebas diagnsticas predictivas en ausencia de beneficios preventivos o teraputicos
presenta profundos dilemas ticos. En estos casos debe
primar la preocupacin por no causar dao (no maleficencia), ya que el conocimiento-anticipado de que se desarrollar una enfermedad grave en el futuro para la cual
no existe prevencin ni tratamiento no tiene ningn beneficio mdico y puede generar estigmatizacin social y
consecuencias psicolgicas negativas. Para estos anlisis
se requiere mucha educacin y asesoramiento previo, as
como consentimiento informado y apoyo psicolgico durante todo el proceso.
En la edad peditrica se debe seguir el principio del
mejor inters del nio, poniendo en la balanza los beneficios y perjuicios que pueden derivar de los anlisis. En
principio, los anlisis genticos predictivos slo se justifican si hay evidencias fuertes que redundarn en un claro beneficio mdico para el nio (medidas preventivas o
teraputicas). En caso de incertidumbre con respecto a
beneficios, el pediatra debe discutir con los padres todos
los pros y los contras, y considerar posponer el anlisis
para ms adelante. Sin embargo, esta posicin debe ser
flexible y ajustada a cada caso pues, en ocasiones,los padres tienen razones legtimas para solicitar el anlisis. En
cambio, si los perjuicios potenciales superan a los posibles beneficios, se debe desaconsejar el anlisis.
En toda circunstancia en que se plantee un anlisis gentico en un nio, el objetivo debe ser el beneficio para
ese nio y no para terceros. Es particularmente objetable
desde el punto de vista tico, que se realicen anlisis genticos en nios con vistas a su posible adopcin, pues
esta prctica atenta contra la dignidad humana y lleva a
la cosificacin del nio.
Si bien en general se sostiene que los anlisis genticos deben ser voluntarios y no impuestos, se acepta la
oblig<ttoriedad para el tamizaje ("screening") neonatal de
trastornos graves que son curables solo si el tratamiento
se inicia inmediatamente despus del nacimiento (p. ej.
fenilcetonuria e hipotiroidismo congnito). El beneficio
obvio de estas acciones para los nios afectados supera
con creces los perjuicios tericos sobre la autonoma de
los padres por su obligatoriedad. La tica requiere adems una poltica pblica explcita de asignacin de recursos basada en prioridades de salud decididas democrtica y cientficamente y que incluya la deteccin precoz y
el tratamiento de por vida de estos pacientes. como una
prestacin garantizada y financiada por el Estado y acce.
sible a toda la poblacin.
La informacin sobre las caractersticas genticas de
las personas es privativa de cada individuo. La historia
de los abusos de la gentica en el pasado ensea que se
debe ser muy cuidadoso en proteger la privacidad de los
pacientes. En particular. se debe proteger a los nios paro que no sean estigmatizados por sus caractersticas genticas. La Organizacin Mundial de la Salud sostiene
que, para evitar discriminaciones genticas, la informacin obtenida en las pruebas genticas efectuadas por
cualquier motivo no deben divulgarse a terceros sin el
consentimiento explcito y escrito del interesado, o de los
padres en caso de nios.
El proceso del asesoramiento gentico tambin debe
atenerse a ciertos lineamientos ticos tales como brindar
la infonnacin ms completa y objetiva posible sobre los
riesgos genticos a la pareja o paciente que consulta, de
manera de facilitar decisiones reproductivas propias o
autnomas. El pediatra que brinda asesoramiento gentico no debe influir, y debe estar dispuesto a apoyar las decisiones de las parejas, aun si no coincidieran con lo que
l piensa o con las expectativas implcitas o explcitas de
.
la sociedad.
Pocos actos mdicos estn tan impregnados de dilemas
ticos como el diagnstico prenatal de enfermedades genticas. El objetivo del diagnstico prenatal es proveer a
la pareja de infonnacin sobre la presencia o no en el feto de la enfennedad gentica para la cual esa gestacin est en riesgo aumentado. La de~isin del curso de accin
por tomar, si el resultado es anormal (p. ej. continuar o interrumpir el embarazo), es privativa de la pareja y cualquier interferencia en este derecho por parte del mdico
es contraria a la tica. Las decisiones reproductivas luego
de un diagnstico prenatal anormal son muy difciles y
angustiantes. El papel del mdico no es imponer sus valores morales o religiosos a los consultantes, sino procurar que la pareja llegue a sus propias decisiones sobre la
base del mejor conocimiento posible dela dolencia en
cuestin y de sus valores person&lles y morales.
Entre los lineamientos ticos del diagnstico prenatal
recientemente publicados por la Organizacin Mundial
de la Salud figuran: que los servicios deben ser optativos
y voluntarios y estar disponibles de acuerdo con la necesidad mdica, independientemente de la capacidad de pago; que el asesoramiento gentico no directivo debe preceder al diagnstico prenatal e incluir una discusin exhaustiva de sus riesgos, beneficios y limitaciones; que se
debe tener en cuenta que la mayora de las parejas que recurren al diagnstico prenatal buscan el reaseguro de un
resultado normal, y que afortunadamente as es enlamayora de los casos; que, sin embargo, es ticamente aceptable que, frente a un resultado anormal. una pareja decida interrumpir el embarazo; que tambin es ticamente
aceptable que. frente al mismo resultado anonnal. otra
pareja decida continuar el embarazo.
Dada la diversidad de perspectivas sobre el significado de una discapacidad fsica o mental en un futuro hijo,
y las diferentes posiciones sobre cundo comienza la vida humana y sobre la justificacin moral de interrumpir
un embarazo afectado con un defecto grave, es altamente improbable que alguna vez haya acuerdo universal en
estos temas. Es recomendable, por lo tanto, reconocer y
aceptar las posiciones de los dems. sin establecer juicios
subjetivos y culpgenos. Se debe tener en cuenta que la
interrupcin del embarazo en estos casos nunca es una
decisin "deseada" sino que se toma como mal menor.
en circunstancias de crisis y gran angustia por parte de
los padres. El deber tico del mdico es hacerles saber
que sobre estos temas hay varias posiciones aceptables y
que son ellos los que tienen que encontrar la que mejor
se ajusta a sus valores, creencias y expectativas. Conviene aclarar que el sostener la aceptabilidad tica de que la
decisin sobre el destino de un embarazo afectado est
en manos de la pareja, de manera alguna establece un juicio negativo sobre el valor de la vida de los nios con en-
fermedades genticas y otras discapacidades. Toda persona que nace tiene derecho a ser respetada en su dignidad humana, a ser atendida en sus necesidades mdicas y
a no ser discriminada por sus caractersticas genticas.
Otro aspecto tico particular del diagnstico prenatal
es su uso con objetivos extraos a la salud, como ser el
diagnstico de sexo fetal con el solo propsito de seleccionar el sexo deseado. Este uso es antitico y afecta la
dignidad humana y la igualdad de los gneros. Tambin
es atentatorio de la dignidad humana recurrir a las tecnologas genticas con objetivos tri.viales como la seleccin de caractersticas humanas norm.ales (estatura,
color de la piel, etc). La bsqueda del "hijo perfecto" es
una superchera dado que tal "perfeccin" no existe en
el nivel individual. Lo nico que se acerca a la perfeccin en el ser humano es la variacin que existe entre
2043
los individuos y que constituye el tesoro gentico de la

humanidad.
BIBLIOGRAFA
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Genetics Report. Points to considcr: Ethical, Legal and Psychosocial Implications of Genctic Testing in Children and AdolesceniS.
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PARTE XXIII
ENFERMEDADES METABLICAS
Introduccin
Los errores congnitos del metabolismo (ECM) constituyen un captulo de;,:reciente importancia en el campo
de la medicina~ y en especial de la pediatra. Contribuye
a ello el gran avance de la gentica que ha permitido en
los ltimos aos una mejor caracterizacin bioqumica y
molecular de enfermedades ya conocidas, as como tambin la identificacin de nuevos trastornos. Adems, la
disminucin de los problemas primarios de morbimortalidad infantil {p. ej., desnutricin) ha trado aparejado un
aumento de la importancia relativa que los ECM ocupan
dentro de Jos problemas de la salud pblica. Esto ha determinado, entre otras medidas, la implementacin de
programas de pesquisa neonatal, tendientes a disminuir
el impacto de los ECM ms frecuentes en la familia y en
la sociedad.
Los ECM se deben a un defecto gentico, que produce un bloqueo en una va metablica, y tienen una expresin bioqumica y clnica caractersticas. La alteracin radica en un gen, que afecta la actividad de una enzima directamente (enzima defectuosa o ausente) o indirectamente (defectos en el cofactor o protena activadora). En algunos casos el defecto enzimtico afecta la
va de sntesis de una sustancia importante para el organismo, pero en la mayora de los ECM conocidos los
bloqueos enzimticos afectan vas catablicas. El bloqueo de una va metablica puede llevar a una acumulacin del sustrato y/o a la deficiencia del producto. Los
sustratos acumulados pueden a su vez activar vas metablicas alternativas y/o inhibir secundariamente, otras
enzimas. En la mayora de los casos las manifestaciones clnicas de la enfermedad (fenotipo) se relacionan
con la acumulacin del sustrato, el cual puede ser una
molcula pequea (p. ej., fenilcetonuria), o grande (p.
ej., mucopolisacaridosis). En otros casos. la sintomato-
logia responde a activacion e inhibicin de vas metablicas secundarias (p. ej., tirosinemia tipo 1) o al dficit del producto {p. ej., trastornos de la cadena respiratoria). En algunos ECM, el defecto enzimtico se traduce en una alteracin en el transporte de aminocidos
(AAs) a travs del tbulo renal y el intestino (p. ej., c:istinuria), con prdida secundaria de sts.
La mayora de los ECM tienen un patrn de herencia
autosmica recesiva (AR), pero existen enfermeddes con
herencia autosmica dominante (p. ej., porfiria aguda
intermitente), ligada al cromosoma X (p. ej., deficiencia de ornitinotranscarbamilasa) o mitocondrial (p. ej.,
MELAS).
Debido a su complejidad, los pacientes afectados por
ECM requieren de una atencin integral en centros especializados, donde pueda interactuar un equipo de mdicos, bioqumicos, nutricionistas, asistentes sociales,
k,inesilogos y enfermeras, donde la participacin de los
padres de los pacientes sea activa a travs de grupos de
autoayuda y difusin.
En los siguientes captulos desarrollaremos los aspectos ms importantes de estas enfermedades, haciendo
hincapi en su diagnstico y tratamiento inicial. Para mayores detalles referimos al lector a dos excelentes tratados de la especialidad.
l.lll!LIOGRAFA
Femndez J, Saudubray JM, Van den Berghe G {Editores). Inbom Metabolic Diseases: Diagnosis and Treatment. 2 ed. Berln: SpringerVerlag. 1995.
Scriver CR, Beaudet Al, Sly W, Valle D (Editores). The metabolic and
molecular bases of inherited disease. 7" ed. Nueva York: McGrawHill,l995.
2046
Cundo debemos pensar en enfermedades meta~licas'l
Tabla 343-1. (Cont.)
CAPTULO 343
Cundo debemos pensar en enfermedades

metablicas?
Ofialmolog(a fcollf.)
Rctinitis pigmentosa
Degeneracin/atrolias retinianas
cin subaguda no descartan el diagnstico de un ECM.

Esta variabilidad se presenta aun dentro de una misma
enfermedad, lo que se explica por la existencia de diferentes mutaciones que pueden afectar la actividad de la
enzima de distintas maneras. El conocimiento del defecto gentico (diagnstico molecular) permite predecir la
evolucin de algunas enfermedades (correlacin genotipo-fenotipo), facilitando decisiones teraputicas. Adems, el diagnstico molecular facilita la realizacin del
diagnstico prenatal para futuros embarazos.
Los ECM pueden afectar cualquier rgano o sistema,
por lo que los pediatras generales, as como los especialistas de la pediatra deben estar alertas y considerar Jos
ECM entre Jos diagnsticos diferenciales de patologas
ms frecuentes. La tabla 343-1 muestra una serie de signos y sntomas, agrupados por especialidades, y las enfermedades metablicas en que stos pueden observarse
con mayor frecuencia.
.y
Tabla 343-1. Signos sfntomas de diversas afecciones y su relacin con enfermedades metablicas
Especialidad
Pediatra general
Episodios de sepsis/deshidmtacin
Hiperglucemia/diabetes
Dificultad respiratoria
Inapetencia
Retraso pondocstatural
Dismorfias
Dermatalantl
.
Distrihuci6n anormal del tejido celular suhcut;inco
Hipcrqucmtosis
Lcsion.:s ampollares
Fntnscnsihilidad
Alnpccia-r.L~h
lctiosis
Cabello ensortijado
Tricorrexis nodosa
Angioqucmtomns
Gaslrm.'lltcralagta
Vmitos recurrentes
Diarrea crnica
Alteraciones hepatocclularcs
Ofta/uwltlNrt
Oftulmoplcja
Depsitos comcanos
Lu:o~acin del cristalino
Catamtas
Manch rojo cereza
TFO, TBOX, EP,Iipofuscinosis

DeL ornitina aminotransfemsa, TFO
Nefrologa
Clculos renales
Sndrome de Fanconi
El diagnstico de un error congnito del metabolismo

(ECM) comienza con una detallada anamnesis, la que
debe hacer nfasis en tres puntos. Primero, la historia
familiar, en donde el rbol genealgico puede sugerir la
existencia de una enfermedad gentica y su patrn de
herencia. Segundo, la historia nutricional, que muchas
veces permite asociar la sintomatologa del nio con
cambios en su dieta (p. ej., la aparicin de vmitos coincidiendo con el aumento de aporte proteico), o pesquisar la existencia de preferencias o aversiones alimentarias (p. ej., el rech~o de alimentos ricos en protenas).
En tercer lugar, la evolucin de la enfermedad, en donde es importante diferenciar un cuadro esttico de uno
evolutivo.
Muchos ECM se presentan en forma aguda en el perodo neonatal. Sin embargo, la edad y la forma de presentacin de estos trastornos vara ampliamente, por lo
que, un intervalo libre de meses o aos, o una presenta-
Hcpatomcgalia
Hepatocsplenumcgalia
Enfermedades metab6/icas
Especialidad
JOS E. ABDENUR
Sndrome tipo Reyc

Cirrosis
2047
AO,ECU
AO.TFO
AO,ECU,AL.TFO
AO, ECU, AL. TFO
AO, AL, TFO, EL
EL, EP. AL, TFO, TBOX
Nefropata tbulo-intersticial
SUH
Poliquistosis renal
Cardiologfa
Bloqueo A-V
Arritmias
Cardiomiopara
Derrame pericrdico
TFO
TBOX TFO, glucogenosis, AO, mucopobsacan
.
'dos1s,
d"1stro1as muscu1ares
TBOX,
SDCG
Hematologfa
Anemia me!!aloblstica
Anemia hemoltica
Acantocitosis
Neutropenia!trombocitopenialpancitopenia
Tromboembolismo
Alt. met. cobalamina y cido flico, acdur!a ortica, aciduria mevnlnica, TFO
Defectos de gluclisis, aciduria piroglutm1ca
Abetalipoprotenemia
.
.
.
AO, TFO, Trastornos del metabolismo de la cobalamma y el c1do fhco
Homocistinuria
Sistema osteoarticular
Raquitismo!osteoporosis
Crisis seas
Alteraciones radiolgicas
Contracturas articulares
AO, homocistinurin, lisinuria

Enf. de Gaucher
EP,EL
Mucopolisacaridosi~, enf. de Farber
Neurolog(a
Encefalopatia progresiva
Convulsiones
Ataxia crnica
Distona
Crisis de hiperventilacin
Calcificaciones intracraneales
Neuropatia perifrica
Automutilacin
Agenesia de cuerpo calloso
Sordera nerviosa
Trastornos psiquitricos
Ataxia aguda
Macrocefalia
Hipotona
Mialgia.~/mioglobinuria
Letargo-coma
Muerte sbita
SDCG
Tirosincmia tipo 11
AO
Porlirias
Dcf. de mltiples carhoxilasas
Enf. de Rcfsum (adulto)
En f. de Menkes
cid. argininosuccnica, dcf. arginasa, enf. de Menkes
Enf. de Fabry. de Schin.dler. fucosidosis. sialidosis
Cistinuria, enf. de Lesch-Nyhan, hiperoxaluria

Galactosemia, tirosinemia, sndrome de Lowc, AL, TFO
Def. fructosa aldolasa, en f. de Wilson
AO, glucogenoss 1
Trastornos del metabolismo de la cobnlamina
TBOX,EP
AO, ECU, EL, EP, TFO, AL, aminoacidopatfas, enf. de Wilson

Aminoacidopatias, enf. de Menkes, AL
EP,Iipofuscinosis
.
.
AO, alt. sntesis biopterinas, homocistinuria, enf. de Wllson
Sndrome de Rett, AL. ECU, AO
Tras!. met. c. flico, AL, alt. sntesis biopterinas .
.
.
Porfirias,trosinema tipo 1, AL. TBOX, TFO, abetahpoprotemem1a, en f. de Farber, EL, EP
Sndrome de Lesch-Nyhan, tirosinemia Il
EP,AL
~t~~os del metabolismo de la cobalamina y el cido flico, homocistinuria, fenilcetonuria.

porfirias
Lcucinosis, AO
AO
TBOX,EP
TBOX, glucogcnosis
ECU, AO. TBOX
TllOX,AO
Abrr,iuturus: AO: <Kid~t... nrgnic;a. RCU: .:nfcnnctbdcs del ciclo di:' b un::.n=o: lrn.'l~ de 1a fnsforilncin oddnlivn. Al.: ncidn.o;,i~ t4clicao;.. m.: enfcnnrdndo lisnwnmlcs. nt': l"llfeml~a
do pemxisnmnles. TBOX: 1r.L"ilomoJ de lall o~ldnclln. SDOO: ,.rndmme de dcfidcnchs de r;J'huhitlrntus en f01s gtucnpnttcfn;u,
Tabla 343-2. Anon~lfas bioqufmicas y su re/aci6n con enfermedades metablicas

AO,ECU
Porlirias, tirosinemia tipo 1
TFO.Jisinuria, enf. de Wolman
Galactoscmia. tirosinemia l. TFO
Def. fructosa aldolasa y fructosa 1-6 bifosfatasa, enf. de \Vilson, de Wolman
TBOX. AO. ECU. TFO. AL
Dcf. de arginasa. glucogcnosis tipo IV. tirosinemia l. en f. de Wilson. de Wolman. sndrome de Alper>
~tcngcnusis. TllOX
TFO
Cistinosis, mucopolisacaridosis, enf. de Wilson, de Fabry
Homocistinuria. dcf. sulfitoo:otidasa
Galactoscmia. cnf. de Lowc, TFO
En f. de Tay Sachs. de Sandhoff, de Niemmnn-Pick. gangliosidosis GM 1
Comima
Halla;;go bioqu11ico
Acidosis metablica
(anin restante elevado)
Alcalosis respiratoria
Hipoglucemia
Hipocetosis
Hipergluccmia
Cctonuria
Hiperamoniemia
Hiperlactacidcmia
Hipoc;llccmia
Hipouricemia
Hipcruricemia
Hipcrtrigliceridemia
Hipocolesterolemia
Aburiaturos:\,;.:a..~l:tbl:a343-J.
E11fermedades metablicas
Halla::go bioqufmico
AO. AL, TFO, glucogenosis 1
Orina tic col11r anormal
ECU
TBOX. AO. glucogcnosis 1 y 111
TBOX
AO,TFO
Leucinosis, AO. glucogenosis 111
ECU. AO. TBOX
AL,TFO,AO
AO,ECU
Def. xantnooxidasa
Glucogenosis 1, TB.OX
Glucogenoss 1
Abetalipproteinemia
Rojo
Rojo cerc1.a.
Negro
A1.ul
Orina
l't/JI
Enfermcdade.r 11/('(ablicas
Mioglobinuria
Porlirias
Alcaptonuria
lndicanuria
olor tmormal
Pie sudado
Colinor
Azcar. miel
Pescado
Aciduria isovalrica. dcf. de mltiples acilCoA deshidrogena.~as

Tirosinemia tipo 1
Leucinosis
Trimetilaminuria
2048
Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono
En muchoscasos, los resultados de laboratorio disponibles en la mayora de los hospitales pueden presentar
anomalas sugestivas de un ECM. La tabla 343-2 muestra una serie de anomalas bioqumicas y los ECM en los
que dichas anomalas pueden hallarse presentes.
BIBLIOGRAFA
Femndez J, Saudubray JM, Van den Berghe G (editores).lnbom Metabolic Disease: Diagnosis and Trca!ment. 2 cd. Berln: SpringcrVcrlug. 1995.
dehdo). Si la necropsia se realiza dentro de las primeras

4-6 horas de fallecido el nio se podr adems conservar
material de estos tejidos para estudios enzimticos. ste
deber envolverse en papel de aluminio y guardarse en
hielo seco hasta que sea transportado a un freezer con
temperatura de -?OoC.
2049
BIBLIOGRAFA
Femndez J. Suudubmy JM. Van den Berghe G (editores). hibom Metubolic Discascs: Diagnosis and Trcalmcnt. 2' cd. Berln: SpringcrVerlag. 1995.
Rinaldo P. Laboratory diugnosis of inbom crrors of mclaholism. En:
Suchy FJ. Liver disca.~c in childrcn. St. Louis: Mos by. 199-1: 295-JOS.
CAPTULO 344
El laboratorio en las enfermedades metablicas

JOS E. ABDENUR
En muchos hospitales se hallan disponibles mtpdos

de "screcning" para enfenned:tdcs metablicas. Estos
consisten en una serie de reacciones cualitativas (p. ej., el
test de cloruro frrico, la prueba de la dinitrofenilhidrazina, cte.) que poseen una limitada sensibilidad y especiticidad. Por lo tanto slo deben ser usados como primera
lnea de diagnstico, a sabiendas de que un resultado negativo no ser concluyente y que un resultado positivo
requerir anlisis confirmatorios.
El diagnstico bioqumico de los errores congnitos
del metabolismo (ECM) requiere no slo de una sofisticada tecnologa, sino de una amplia experiencia para una
correcta interpretacin de los resultados. Es importante
que el profesional a cargo de los estudios reciba informacin acerca del cuadro clnico del paciente, de los resultados de otros estudios complementarios (tomografa,
EEG, etc.) y de las circunstancias en que las muestras
fueron obtenidas.
Las muestras requeridas pueden ser muy variadas
(suero, leucocitos, biopsia de piel, etc.) y sus condiciones
de conservacin pueden ser distintas para diferentes anlisis. En algunos.ECM que se presentan con cuadros de
descompensacin aguda (p. ej., los trastornos de la
f3-oxidacin) los metabolitos anornmles desaparecen rpidamente de la orina luego de iniciado el tratamiento.
Por Jo tanto, para aumentar las posibilidades diagnsticas, es importante que la5 muestras sean obtenidas lo
ms cerca posible al cuadro agudo. Sin embargo, en la
mayora de los casos, la sospecha de enfermedad metablica sobreviene luego de haberse descartado enfermedades ms frecuentes (p. ej., sepsis), y cuando el paciente ya se halla compensado. El estudio del paciente en
esas condiciones puede arrojar un resultado falso negativo, lo que obligara a realizar pruebas de sobrecarga o
ayuno, con el consiguiente peligro para el paciente y el
subsecuente encarecimiento de los estudios. Para evitar
esta situacin se recomienda obtener y almacenar muestras de cualquier paciente grave en el momento de su ingreso a la unidad de cuidados intensivos: Las muestras
necesarias y la forma de conservacin de stas se detallan en la tabla 344-1. De acuerdo con la evolucin del
paciente estas muestras podrn descartarse o se enviarn
al laboratorio especializado en ECM para su estudio.
Si ocurriera muerte sbita o en el caso de un paciente
que fallece en la UCI antes de que se puedan tomar las
muestras adecuadas, el diagnstico de ECM debe intentarse aun en forma retrospectiva, para permitir el consejo gentico de la familia:La tabla 344-2 indica cules son
las muestras que deben obtery;rse en estos casos. Adems
es importante realizar la necropsia del paciente. Los rganos ms relevantes varan de acuerdo con las enfermedades buscadas, pero en general son: msculo esqueltico y cardaco, hgado y sistema nerVioso. De cada uno de
estos tejidos se deber guardar material para microscopia
ptica (en formol) y microscopia electrnica (en glutaral-
Tabla 344-2. Muestras titiles en 1m pacieme que fallece

con sospecha de error congnito del metabolismo
Muestra
Sangre:
Temperatura ambiente
Impregnar GSPF (4-6)
Separar 3-5 mL de suero o plas- .Congelar
ma
Tabla 344-1. Muestras necesarias de cualquier paciente grave y su forma de conservacin

Muestras tiles durallle la crisis
Consenacin
Sangre:
Temperatura ambiente
Impregnar GSPF (4-6)
Srpnrar 2-3 mL de suero o plasma Congelar (No congelar sangre entera!!)
Orina (5-10 mL)
Congelar
LCR(I mL)
Congelar
.Jbr~l'ttluraJ: CiSPf: =gotas de: sangre impregnndt~S en papel de nitro (rcnicn similar a la usa
d3 parn ha f)hrc:nch5n de mu~tms en la pcsquisn ncomual).
Conservaci11
Sangre con EDTA (JO mL) (para Temperatura ambiente (no ms

aislamiento de DNA)
de 48 h) o congelar
Orina (puncin vesical, sonda)
De no ser posible obtener orina:
humor vtreo
Congelar
LCR ( 1 mL)
Congelar
Congelar
Bilis (impregnar golas en papel de Tempcratum ambiente

filtro)
Piel (3 mml) (para cultivo de fibroblastos)
Obtener y conservar en forma

estril en medio de cultivo o,
en su defecto, en solucin salina. Puede obtenerse hasta 24 h
despus del fallecimiento
CAPTULO 345
Trastornos del metabolismo

de los hidratos de carbono
JOS E. ABDENUR
GLUCOGENOSiS
El glucgeno se almacena en el hgado y los msculos
para mantener el aporte de glucosa durante perodos de
ayuno. Su sntesis y degradacin estn determinadas por
sucesivos pasos enzimticos, cuyas deficiencias constituyen las distintas glucogenosis. Las principales caractersticas de stas figuran en la tabla 345-1.
Describiremos solamen~e la glucogenosis tipo 1 o enfermedad de Von Gierke. Esta se debe a la deficiencia de
la enzima glucosa-6-fosfatasa (G6Fasa), que cataliza la
conversin de glucosa-6-fosfato en glucosa libre y fsforo inorgnico (ppi). Esta enzima se halla en el interior de
los microsomas: y requiere para su funcionamiento de la
existencia de tres protenas transportadoras (translocasas) denominadas TI, T2 y T3. La TI es la encargada del
transporte del sustrato (glucosa-6-fosfato) al interior del
microsoma, mientras que T2 y T3 son responsables de la
salida de ppi y glucosa respectivamente, fuera del mis
mo. Por lo tanto, la deficiencia en la actividad de la
G6Fasa puede deberse a un trastorno de la enzima pro-
piarnente dicha (glucogenosis !u). o de TI, T2 o T3 (glucogenosis lb. le o Id respectivamente). Todas ellas poseen un patrn de herencia autosmico recesivo.
La G6Fasa es necesaria para la liberacin de la glucosa proveniente tanto de la glucogenlisis como de la gluconeognesis, por lo que los pacientes afectados dependen del aporte exgeno de glucosa para mantener la glucemia. La enfermedad se sospecha en los primeros meses
de vida por el hallazgo de una hepatomegalia creciente o
por sntomas de hipoglucemia (generalmente una convulsin), que se hacen presentes cuando la alimentacin noc-turna es espaciada. El examen fsico muestra un nio eutrfico, con mejillas suculentas (cara de mueca) y abdomen prominente debido a una marcada hepatomegalia~
Los riones se hallan moderadamente aumentados de tamao. Pueden hallarse circulacin colateral abdominal,
xantomas y signos de sangrado debido a alteraciones de
la funcin plaquetaria. Si el tratamiento no se instaura en
forma temprana puede existir retraso del crecimiento.
Las anomalas bioqumicas son dominadas por una hi.:.
poglucemia severa, refractaria al glucagn. Llama la aten-
Tabla 345-1. Tipos de glucogenosis

Tipa
Nombre propia
Tejida afectada
Herencia
la
VonGierke ..
Glucosa-6-fosfatas (G6Fasa)
H,R
AR
II
Pompe (infantil)
G6Fasa - translocasa 1
G6Fnsa - translocasa 2/3
a-glucosidnsa (maltasa cida)
H
H
ME,MC
AR
AR
AR
III
Cori Forbes
Enzima desramificante
H,ME,MC
AR
AR
IV
V
VI
VJJ
Andersen
McArdle
Hers
Tauri
Sistema rnmificante
Fosforilnsa (muscular)
Fosforilnsa (heptica)
Fosfofructoquinasa
H
ME
H
ME
AR
AR
AR
AR
Fosfogliceratoquinasa
Fosfoglicerato mutasa
Fosforilnsa b quinasa
Glucgeno sintetasa
ME
ME
H
H
Lig.X
AR.
AR!Iig.X
AR
lb
le/Id
IX
Enzima deficiente
H: hfgado; R: riitn; ME: msculo esqueltico; MC: md.=lo cordiaco.
Caractersticas pri11cipales
Hepatomegalia, hipoglucemia, acidosis lctica,
hipertrigliceridemia
Similar al tipo la + neutropenia e infecciones
?
Foima infantil; miocardi~patfa, macroglosia.

Muerte en el primer ao
Forma juvenil/adulto: miopatfa
Hepatomegalia, hipoglucemia, cetosis. Variable
miopata y cardiopata
Hepatoesplenomegalia, cirrosis
Intolerancia al ejercicio, mioglobinuria
Hepatomegalia, leve hipoglucemia y cetosis
Intolerancia al ejercicio. Aumento de CK, cido
rico y bilirrubina indirecta
lntolemncia ni ejercicio
Intolerancia ni ejercicio
Hepatomegalia
Hipoglucemia, cctosis. Hiperlactacidemia pos
prandial
2050
ci~n lo~ pocos sntomas que el paciente presenta ante muy

baJos mveles de glucosa. Este fenmeno es debido al concomitante aumento de lactato, que es utilizado como
fuente alternativa de energa por el cerebro. Acompaa a
la hipoglucemia una acidosis lctica, que aumenta con el
ayuno y disminuye con el aporte de glucosa, y un ~umen
to m~rcado de triglicridos y cido rico. En la biopsia
heptJca predomina la infiltracin lipdica, existiendo un
aumento moderado del contenido de glucgeno.
La forma ms frecuente de deficiencia de G6Fasa es la
glucogenosis la. Su diagnstico se sospecha por la presentacin clnica y bioqumica, y puede confirmarse por
~edio de la biologa molecular, ya qu~.unas pocas mutaCIOnes son responsables de la gran mayora de los casos.
La forma lb asocia a las manifestaciones descritas una
severa neutropenia, con tendencia a las infecciones crnicas. Su diagnstico requiere del estudi enzimtico en
biopsia de hgado. Las glucogenosis le y Id son muy poco frecuentes y de difcil caracterizacin.
El tratamiento de la deficiencia de G6Fasa se basa en
el mantenimiento de un adecuado aporte exgeno de glucosa. Durante los primeros meses de vida se indica una
alimentacin con intervalos cortos durante el da, complementada con un aporte continuo por sonda nasogstrica o gastrostoma, durante la noche. Es conveniente utilizar una frmula libre de lactosa y fructosa, ya que stas
no pueden ser convertidas a glucosa libre. Los padres defx:n .s~r ~ntrenados p~ra la adecuada implementacin domJcJhana del tratam1ento. A partir de Jos 6 meses de
edad se puede incorporar almidn crudo a )a dieta como
fuente de hidratos de carbono de liberacin lenta. ste se
administra durante el da, cada 4 horas mezclado con
agua o !~che, en ?antidades que varan entre 0,75 y 2
g/kg/dosis. A medida que el nio crece, se instaura una
dieta rica en hidratos de carbono de absorcin lenta restrin~i~a en fruct,?sa y lactosa y se mantiene el aporte de
alm1don. A partir de los 5 o 6. aos se puede intentar la
suspensin de la alimentacin nocturna continua reemplazndola por una colacin con almidn a mitad de la
no~~e. La pr~vencin de 1~ ~steoporosis requiere del uso
cromco de bicarbonato, SI esta ya est presente deber
agregarse ad~ms calcio y vitamina D. La hiperuricemia
puede requenr del uso de allopurinol.
El tratamiento adecuado pennite que estos nios alcancen un crecimiento y un desarrollo normales. Las
co~1pli~aciones observadas a largo plazo incluyen insulicJen~la renal, adenomas hepticos, gota, pancreatitis,
anenua, osteoporosis y quistes ovricos. No est claro
a.n si stas pueden ser prevenidas mediante el manteninuento de un buen control metablico. El tratamiento de
la glucogenosis lb es similar, con el agregado del factor
estimulante de los granulocitos en perodos de infeccin
asociados a neutropenia severa.
Trastornos del metabolismo de los hidratos de ~arbono
restringida en lactosa puede revertir las manifestaciones

oculares, pero cuando las cataratas son avanzadas deben
ser extirpadas.
La deficiencia de GallFUT provoca la galactosemia
"clsica", enfermedad pantnica que se presenta con una
fr~c~encia de 1:40.000 rec~n nacidos. La falta de diagnostico temprano y tratamiento adecuados pueden provocar la muerte, razn por la cual en muchos pases la
enfermedad es detectada por mtodos de pesquisa neonatal. Los mismos pueden utilizar la medicin de la enzima
(GallFUT), o de la galactosa total. El conocimiento de la
metodologa empleada es importante para el anlisis de
los re~ultados, .los que p~ede~ ser falsamente negativos si
el paciente recJbe una dieta hbre de lactosa (medicin de
galactosa total) o si ha recibido una transfusin de sangre
(medicin de GallFUT).
Los nios afectados de galactosemia clsica se presentan en los primeros dfas de vida con rechazo del aliment? . prdida de p~so, VJ?tos, icte~icia, hepatomegalia, asCJtis y tubulopatia proximal, segutdos de sepsis (preferentemente E. col) y muerte asociada con fallo heptico y renal. Esta secuencia puede interrumpirse en la medida en
que e!_aporte de lact?sa se suspenda en forma temprana.
Los nmos que sobreviVen pueden presentar dao neurolgico ~esidual. Las cataratas se. manifiestan luego de algunos d1as o semanas. En los paises en los que no se realiza
pesquisa neonatal, el diagnstico de galactosemia se basa
en 1~ presuncin clnica, ante la cual debe suspenderse inmediatamente toda mgesta de lactosa. La presencia de
cuerpos reductores, en una muestra de orina obtenida con
anterioridad al inicio de la dieta, sugiereel diagnstico.
La confirmacin debe realizarse por medio de estudios
enzimticos en sangre. Existen pacientes con deficiencias
parciales de la enzima, los cales son generalmente asintomticos y se pesquisan por medio del screening neonatal. La frecuencia de estas "variantes" de la galactosemia
(p. ej., variante Duarte) es an mayor que la de la galactosemia "clsica". El estudio molecular permite confirmar l.a enfe.~edad y en el caso de algunas mutaciones,
perm1te ant1c1par el curso de sta. As, es lgico esperar
un~ .forma severa e~ un paciente homocigota para la mutaciOn Q 188R, la mas frecuente entre las fonuas clsicas,
y una forma leve para un paciente homocigota paro la mutacin N314D, responsable de la variante Duarte.
El tratamiento actual se basa en una dicta libre de galactosa, la cual debe ser instaurada apenas se sospecha la
enfermedad. En los primeros meses de vida la dieta es
muy simple, pero se torna dificultosa a medida que el nio crece. Esto se debe a la presencia de galactosa no slo en los productos lcteos y sus derivados, sino en otras
fuentes "ocultas", como conservantes de alimentos enlatados o vehculos utilizados en la preparacin de medicamentos. Adems,la galactosa se halla presente, de distin-
GALACTOSEMIAS
El aumento de la galactosa en sangre puede producirse como consecuencia del bloqueo de tres enzimas difcre~t~s (lig. 345~1): galactoquinasa, galactosa-1-fosfato
unddtransfcrasa (Gal 1FUT) y UDP-galactosa-epimerasa. las cuales se heredan en forma autosmica recesiva.
La deficiencia de galactoquinasa tiene como nica manifestacin clnica las cataratas, que se deben al aumento de galactitol. Su diagnstico se confirma si se encuentra una actividad enzimtica disminuida. En casos detectados en forma temprana. el tratamiento con una dieta
Galactosa
Galactitol
Galactosa-1-fosfato
Uridina
Difotga;ctosa
T
Uridina difosfoglucosa
tt
Glucosa-1-fosfato
Fig. 3-15-1. M71~bolismo de la galaclosa. 1: Gnlactoqu.inasa. 2: Galaciosa-1-fosfuto undJIIransfcrn.~a. 3: Uridina difosfogalnctosa-+epimcrasa.
tas formas, en vegetales y frutas. En algunos casos, sta

se halla formando parte de compuestos que 1>e hidrolisan
con dificultad en el intestino humano (p. ej., rafinosa),
mientras que en otros casos (galactolpidos o glucoprotenas) se puede liberar y absorber con facilidad, constituyendo una fuente significativa de imoxicacin crnicu.
Los pacientes deben recibir suplementos de calcio/vitaminas para compensar las restricciones dietaras de estos
nutrientes.
A pesar de un diagnstico temprano y de un tratamiento adecuado, los nios con galactosemia presentan complicaciones crnicas, las cuales aparecen en distintos grados y combinaciones. Las ms frecuentes son insuficiencia ovrica, retraso del cre~fmiento y del lenguaje, dispraxia verbal y dificultades en la orientacin visual y espacial. Esto ha dado lugar a una extensa revisin de la fisiopatologa de la enfermedad, tratando de determinar
cul o cules son los metabolitos responsables de la afeccin del SNC. Muchos de estos estudios se hallan en curso y es de esperar progresos en un futuro cercano.
La deficiencia de UDP-,galactosa-epimerasa es poco
frecuente. Existe una forma clnica benigna, asintomtica, y una forma severa que se parece a la de una galactosemia clsica. El diagnstico se sospecha en pacientes
detectados neonatalmente por tener una galactosa elevada, en los que se halla un aumento de Gal- l -fosfato y una
actividad de GallFUT normal. La confirmacin requiere
el dosaje de UDP-galactosa-epimerasa.
TRASTORNOS DEL METABOLIS%{0
DE LA FRUCTOSA
La fructosa que se metaboliza en el organismo posee
dos orgenes: dietario y endgeno. La fructosa proveniente de la dieta se halla en forma libre en numerosas
frutas y vegetales o asociada con la glucosa en el disacrido sacarosa (azcar com~n). La fructosa endgena se
genera en el hgado a partir del sorbitol. el que a su vez
tiene un origen dietario. Los trastornos del metabolismo
de la fmctosa comprenden la fructosuria esencial y la intolerancia hereditaria a la fmctosa (IHF). La deficiencia
de fructosa-I-6-bifosfatusa se describe en los trastornos
de la gluconeogncsis (cap. 346).
La fructosuria esenCial es una enfermedad benigna, y
se debe a la delicicncia de la enzima fructoquinus<t. Su
nica manifestacin es el hallazgo de fructosa en la orina. Este trastorno no requiere tratamiento y el pronstico
es excelente. La herencia es autosmica rccesiva.
La IHF es debida a la deficiencia de la enzima fructosa aldolasa, que cata! iza la conversin de fructosa-1-fosfnto (FIF) en dihidroxiacetona fosfuto y gliceraldehdo.
Como consecuencia de la acumulacin de la FlF se inhi-
2051
ben las vas de gluconeognesis y glucogenlisis y se

produce una marcada disminucin de ATP. Estas alteraciones son responsables de las manifestaciones cardinales de la enfermedad: hipoglucemia con compromiso heptico y renal. La herencia de esta enfermedad es autosmica recesiva y su frecuencia ha sido estimada en
1:20.000 recin nacidos.
La IHF se manifiesta en general a partir de los 3-4 meses de vida, cuando se incorpora fructosa a la dieta en
forma de azcar o jugos de fruta. La respuesta a la ingesta de sta en los nios afectados es variable, pero las manifestaciones ms comunes son dolor abdominal, vmitos e hipoglucemia, la que puede manifestarse por nuseas, palidez, sudoracin, temblores y eventualmente,
convulsiones. Si el diagnstico no se realiza a tiempo y
la ingesta de fructosa contina, aparecen signos de intoxicacin crnica: retraso del crecimiento, compromiso
renal (sndrome de Fanconi) y hepti~o (hepatomegalia
leve, ictericia, aumento de transaminasas, sangrado y ascitis), que pueden llevar a la muerte. En algunos pacientes se desarrolla una aversin especfica a los alimentos
ricos en fructosa.
El diagnstico se basa en la sospecha clnica y bioqumica (hipoglucemia, marcadores de compromiso heptico y tubular renal), ante la cual debe discontinuarse la
dieta con fructosa. El mtodo ms segurp de confirmacin diagnstica es el molecular, ya que unas pocas mutaciones son responsables de la gran mayora de los casos. Si el diagnstico molecular no es posible, se puede
medir la actividad de la enzima en el hgado o, en el ltimo de los casos, intentar un test de sobrecarga intravenosa con fructosa.
El tratamiento consiste en una dieta libre de fructosa,
lo cual produce una rpida mejora del paciente.
BIBLIOGRAFA
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2052
Defectos del metabolismo del piruvnto
2053
CAPTULO 346
Defectos del metabolismo del piruvato
)~
JOS E. ABDENUR
G-SP
El piruvato es el producto principal de una "encrucijada metablica", a partir de la cual puede seguir dos
vns diferentes: oxidacin o gluconeognesis. dependiendo del estado energtico de la clula (fig. 346-1 ).
Pam su oxidacin. el piruvuto proveniente de la gluclisis se convierte en acdii-CoA. el que producir energa a travs del ciclo de los cidos tricarboxlicos
(CAT) y la fosforilacin oxidativa (FO). Por otro lado,
durnnte los perodos de ayuno, el piruvato proveniente
de la alanina. se convierte en oxaloacctato. ingresando
en ht va de la gluconeognesis. Dado que el piruvato se
halla en equilibrio con htctato y alanina, cualquier trastorno en su metabolismo producin un aumento de estos
ltimos.
ALTERAClONES EN LA OXIDACIN
DEL PIRUVATO
i.
Comprenden la deficiencia del complejo enzimtico

piruvato deshidrogenasa (CPDH), las anomalas del
CAT y los trastornos de la FO (TFO).
Las deficiencias del CPDH constituyen el trastorno de
la oxidacin del piruvato ms frecuente. Este complejo,
que cataliza la conversin de piruvato en acetil-CoA (fig.
346-1), est formado por 4 componentes, (denominados
E1, E2 , E3 y protena d() y una enzima reguladora: piruvato deshidrogenasa fosfatasa. El complejo E1 tiene como
cofactor a la tiamina y es el ms frecuentemente afectado. Las manifestaciones clnicas son variadas. Algunos
nios presentan facies sugestivas, caracterizadas por
frente prominente, puente nasal ancho y deprimido, nariz
antevertida y filtrum largo. Los casos ms severos se presentan en recin nacidos con una lacticoacidosis de difcil correccin, que lleva a la muerte en pocos das. Muchos de estos pacientes presentan alteraciones estructurales del SNC, como agenesia del cuerpo calloso o quistes
localizados en la corteza, ganglios de la base o el tronco.
En otros casos la acidosis tctica es moderada y la expresin clnica es una encefalopata progresiva, con compromiso de los ganglios basales y del tronco cerebral,
que lleva a la muerte en la infancia. Estudios anatomopatolgicos en estos nios han hallado alteraciones caractersticas del sndrome de Leigh (vase el cap. 347: "Trastomos de la fosforilacin oxidativa"). Una tercera forma,
menos frecuente, ha sido descrita slo en varones y se caracteriza por retraso mental moderado y episodios de ataxia desencadenados por la ingesta de hidratos de carbono. El gen que codifica para el componente E 1 se halla
localizado en el cromosoma X (E 1-a). Sin embargo, las
manifestaciones de la enfermedad en nias son ms fre~ucntes y severas que lo esperado para una enfermedad
hguda al cromosoma X. Esto ltimo revela no slo fen!llenos desfavorables de Lyonizacin, sino tambin la
Importancia de la actividad del CPDH para el metabolismo energtico del SNC.
Las anomalas en la unidad Ez y de la protena X son
raras Y producen cuadros de severo retraso neurolgico,
con poca acidosis Ictica. Los defectos de la subunidad
E3 (lipoamida deshidrogenasa) sern analizados dentro

de los trastornos del CAT. La deficiencia de la enzima
reguladora, piruvato deshidrogenasa fosfatasa, ha sido
documentada en pocos pacientes cuyo cuadro clnico/pa- .
tolgico fue de sndrome de Leigh. Estos trastornos se
transmiten en forma autosmicn recesiva.
El diagnstico de la deficiencia de CPDH se establece
en base a la presentacin clnica, asociada a acidosis lctica (en sangre o LCR o en ambos). Este cuadro clnico y
bioqumico puede hallarse tambin en los TFO (vase el
cap. 347). Sin embargo. algunos pacientes de este ltimo
grupo presentan compromiso de otros rganos (p. ej., corazn) o.una miopata con presencia de fibras rasgadas o
infiltracin lipdica o de ambas, los cuales son caractersticos y permiten descartar una deficiencia de CPDH.
Adems, en la deficiencia de CPDH la relacin lactato/piruvato es normal. mientras que en los TFO esta relacin se halla aumentada. La confirmacin diagnstica
debe realizarse mediante la medicin de la actividad del
CPDH en fibroblastos o msculo o por medio de estudios
moleculares.
El tratamiento de la enfermedad vara con su presentacin clnica. En las formas severas neonatales la glucosa
intravenosa puede agravar dramticamente la acidosis
metablica, por lo que se debe administrar la menor cantidad posible. La correccin de la acidosis es dificultosa,
requiriendo de altas dosis de bicarbonato y muchas veces, de dilisis peritoneal. Esta ltima debe prepararse
con bicarbonato y contener la mnima concentracin posible de glucosa. El uso de tiamina (200-300 mg/da) y
dicloroacetato (DCA) (que estimula la actividad del
CPDH) estn indicados en todas las formas clnicas. Algunos pacientes con formas crnicas responden a dietas
pobres en carbohidratos y ricas en grasas, las cuales aumentaran el pool de acetil-CoA mitocm;tdrial. A pesar de
los distintos tratamientos la supervivencia de estos pacientes es limitada y el dao neurolgico es en general
severo.
Slo dos enfermedades debidas a trastornos del CAT
han sido claramente identificadas: la deficiencia de a-cetoglutarat deshidrogenasa y de fumarasa, ambas con herencia autosmica recesiva (fig. 346-1). La deficiencia
de la primera es poco frecuente y se manifiesta en lactantes o nios pequeos con retraso madurativo que evqluciona hacia una encefalopata progresiva. Una de las subunidades de esta enzima (subunidad E:J= lipoamida deshidrogenasa), es comn a otros dos complejos enzimticos: CPDH y a-cetocido deshidrogenasa de aminocidos ramificados. La deficiencia de esta subunidad altera
el funcionamiento de los tres complejos enzimticos y se
presenta con un cuadro clnico similar al de deficiencia
de la subunidad E 1 del CPDH. Desde el punto de vista
bioqumico, la deficiencia de la subunidad E3 se caracteriza por una combinacin de acidosis lctica con aumento de aminocidos ramificados en sangre y de cido
a-cetoglutrico en orina. El tratamiento consiste en la
correccin de la acidosis, una dieta limitada en valina,
leucina e isoleucina y el aporte del cofactor de esta unidad: cido Iipoico, en dosis de 10 a 50 mg/kg/da.
Glucosa
t~
.()
Citoplasma
F 1,6, bi F
Fructosa
f--JF
t
Aminocidos
Oxalacetato
~t
Alfa gliceroi-F
2c
/1
Piruvato
Malato
Triglicridos
Lactato
Piruvato
Fosfoenolpiruvato
Mitocondrla
J::
gt
'2m~
-y--Acelii-CoA
Oxalacetato
Cftffito
C~T
Alfa Cetoglutarato
Fumarato
\___ S"octoato- S"ocloll

CoA
'
~r---'---..,
...
r~-------,
.
~.
Aminocidos
Fig. 346-1. Va de oxidacin del piruvato y gluconeognesis. 1: Piruvnto carboxilasa. 2m: Fosfoenolpiruvato carboxiquinasa mitocondrial. 2c: Fosfoenilopiruvato carboxiquinasa citoslica. 3: Fructosa-1,6-bifosfatasa. 4: Glucosa-6-fosfatasa. 5: Hexoquinnsa. 6: Fosfofructoquinasa. 7: Complejo piruvatodeshidrogenasa. 8: Complejo a-cetoglutarato deshidrogenasa. 9: Fumarasa. CAT: Ciclo de los cidos tricnrboxlicos.
La deficiencia de fumarasa posee un cuadro clnico similar al descrito para la deficiencia de la subunidad E 1
del CPDH, incluyendo la presencia de hidrocefalia o de
agenesia del cuerpo ca!Joso o de ambas afecciones. Las
caractersticas bioqumicas son acidosis lctica y un mar-
cado aumento en la excrecin urinaria de fumarato. El

diagnstico se basa en la medicin de la actividad enzimtica en fibroblastos y en la biologa molecular. Los
TFO se describen en el captulo 347: "Trastornos de la
fosforilacin oxidativa".
2054
TRASTORNOS DE LA GLUCONEOGNESIS
Existen cuatro enzimas fundamentales en el proceso
de generacin de glucosa: piruvato carboxilasa (PC),
fos~oenolpiruvatocarboxiquinasa (PEPCK), fructosa-16-blfosfatasa (FBFasa) y glucosa-6 ..fosfatasa (G-6-Fasa)
(vase la fig~ 346-J). La. deficiencia de cada una de ellas
ha sido descrita. El patrn de herencia es autosmico recesivo y las caractersticas ms importantes son acidosis
lctica, hipoglucemia y hepatomegalia. Estas dos ltimas manifestaciones son ms marcadas en las deficiencias ms cercanas a la sntesis de glucosa (G-6-Fasa y
FBFasa).
La PC es una enzima biotinodependiente que cataliza
la conversin de piruvato a oxaloacetato. La deficiencia
de esta enzima ha sido descrita en varios pacientes, existiendo dos formas clnicas caractersticas. En su presentacin neonatal, la enfermedad se manifiesta con un cuadro similar al de deficiencia del CPDH: convulsiones,
coma e hipotonalhipertona asociados con una acidosis
tctica severa. La misma no empeora con la utilizacin
de altos flujos de glucosa, y se acompaa de cetosis y una
relacin lactato/piruvato aumentada. Esta. forma clnica
presenta adems anomalas bioqumicas caractersticas:
hiperamoniemia y aumento de citrulina, prolina y lisina
(adems del aumento de alanina, comn a todos los trastomos del metabolismo del piruvato). En su forma menos severa, la deficiencia de PC se presentaen lactantes,
con un cuadro progresivo de deterioro neurolgico que
puede incluir convulsiones. La acidosis lctica es leve
pero puede exacerbarse durante perodos de hipercataboIismo o por la existencia de una acidosis tubular proxi~
mal. Estos nios no presentan hiperamoniemia y los aminocidos plasmticos slo muestran aumento de prolina
y alanina. Algunos casos han presentado alteraciones caractersticas del sndrome de Leigh o lesiones qusticas,
o ambas. En las dos fom1as clnicas pueden existir hipoglucemia y leve hepatomegalia. El diagnstico se confirma m_idiendo la actividad enzimtica en leucocitos o,
prefenblemente, en fibroblastos. El gen de la PC ha sido
clonado recientemente. El tratamiento consiste en la correccin de la hipoglucemia y de la acidosis metablica,
la administracin de biotina (10-40 mglda} y una dieta
rica en hidratos de carbono, evilando perodos prolongados de ayuno. En nios mayores de 6 meses puede administrarse almidn crudo en dosis de 1 a l,.'i g/kg cada 68 horas, como fuente de liberacin lenta de carbohidratos. Los nios que presentan la fonna nconatal fallecen
dentro de los 3 primeros meses, mientras que los afectados con la forma crnica sobreviven hasta los 5-6 aos
de edad.
La deficiencia de PEPCK es poco frecuente. Los casos
descritos se manifestaron por retraso del crecimiento, hi-
potona y hepatomegalia. Algunos pacientes presentan

compromiso multisistmico, con acidosis tubular renal,
cardiomiopata y falla heptica, simulando un TFO. Las
manifestaciones bioqumicas son acidosis lctica e hipoglucemia. La enzima se halla presente en dos isoformas,
citoslica y mitocondrial. Ambas deficiencias han sido
descritas, y el anlisis enzimtico requiere biopsia de hgado. El tratamiento de las descompensaciones incluye
un alto flujo de glucosa y correccin de la acidosis. El
tratamiento a largo plazo sigue los mismos principios
dietticos enunciados para la deficiencia de PC.
La deficiencia de FBFasa produce un bloqueo de la
gluconeognesis proveniente del lactato, alanina, fructosa y glicerol (vase la fig. 3461), por ello el mantenimiento de la glucemia depende exclusivamente de la glucogenlisis o de la ingesta de glucosa, o de ambas. La enfermedad puede presentarse en el perodo neonatal o ms
tardamente, con un episodio de acidosis tctica e hipoglucemia severa. Las manifestaciones clnicas incluyen
hiperventilacin, letargo, hipotona y eventualmente
convulsiones con dao cerebral subsecuente. La hepatomegalia es moderada. Los episodios pueden repetirse,
desencadenados por ayuno, hipercatabolismo o por la ingesta de fructosa. Entre episodios el estado cido-base
puede ser normal, o mostrar una acidosis metablica persistente. El diagnstico se sospecha por la presencia de
hipoglucemia con acidosis lctica, acompaados de aumento de alanina, cuerpos cetnicos, cidos grasos libres
y cido rico. Los cidos orgnicos urinarios pueden
mostrar aumento de glicerol. El diagnstico enzimtico
requiere de biopsia heptica. Los principio~ de tratamiento son similares a los d la deficiencia d~ PEPCK,
agregndose la restriccin dietara de fructosa (sacarosa)
y sorbitol. El tratamiento adecuado permite un desarrollo
fsico e intelectual normales. El gen de la FBFasa ha si.do clonado.
La deficiencia de G6Fasa ha sido tratada en el captulo 345: "Trastornos del metabolismo de los hidratos de
carbono".
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CAPTULO 347
Trastornos de la fosforilacin oxidativa

JOS E. ABDENUR
Se denomina fosforilacin oxidativa (FO) al proceso

de generacin de ATP mediante el transporte de electrones, desde radicales reducidos a oxgeno molecular. Este
proceso es realizado por la cadena respiratoria, situada
en el espacio intermembranoso de la mitocondria. La cadena respiratoria se halla dividida en 5 complejos, que se
identifican con los nmeros romanos del 1 al V. Cada
uno de estos complejos est compuesto de varias protenas (subunidades), algunas de las cuales se hallan codificadas por DNA nuclear (DNAn) y otras por DNA mitocondrial (DNAmt), con la nica excepcin del complejo
11, que posee solamente protenas codificadas por DNA
nuclear (tabla 347-1).
El DNAmt est constituido por una pequea molcula
circular (16,5 kilobases) que posee la informacin gentica para la sntesis de 13 protenaS de la cadena respiratoria, as como del RNA ribosmico (RNAr) y los 22
RNA de transferencia (RNAt) necesarios para la expresin del RNA mensajero. Durante la fecundacin la clula germinal femenina aporta prcticamente el 100% de
las mitocondrias del embrin, por lo que el DNAmt se
transmite por lnea materna. Cada clula contiene cientos
de mitocondrias y, a su vez, cada mitocondria posee numerosas copias de DNAmt. En los pacientes afectados
por un trastorno de la fosforilacin oxidativa (TFO), una
misma clula puede tener copias normales y anormales
de heteroplasma. Durante la divisin celular, las mitocondrias se duplican y Juego se distribuyen en forma
aleatoria en las nuevas clulas (segregacin replicativa).
As, a medida que las clulas se dividen, la proporcin de
DNAmt anormal presente puede variar en los distintos
tejidos originados (fig. 347-1). La produccin de energa
de los tejidos/rganos y su manifestacin clnica, depender de las proporciones relativas de DNAmt afectado y
de DNAmt sano presente en sus clulas. Sin embargo, a
medida que las clultts de dicho tejido se dividen, el porcentaje de DNAmt alterado puede aumentar, alcanzando
el "umbral" necesario para la expresin fenotpica. Estas
caractersticas del DNAmt permiten entender algunas de
las expresiones clnicas de los pacientes con TFO: en un
mismo paciente los diferentes tejidos/rganos pueden estar afectados o no estarlo dependiendo de la proporcin
de DNAmt anormal de ese tejido/rgano. A su vez, el
mismo defecto molecular puede presentarse en miembros de una misma familia con distintas manifestaciones
clnicas, las cuales a su vez pueden modificarse con el
curso del tiempo.
La sospecha de un TFO se basa en la presentacin clnica, bioqumica, neurorradiolgica y anatomopatolgica. Durante muchos aos, los TFO han sido asociados
con enfermedades "neuromusculares". Sin embargo, si
tenemos en cuenta que la FO se realiza en todos los tejidos, entenderemos que la sintomatologa de los TFO
puede.deberse a la claudicacin de cualquier: rgano que
posea un alto consumo de energa: SNC, msculo (esqueltico y cardaco), rin, sistema hematopoytico,
pncreas endocrino, etc. Por lo tanto es importante considerar el diagnstico de un TFO en cualquier paciente
con una enfermedad progresiva, en que se encuentren
sntomas correspondientes a rganos o tejidos que aparentemente no se relacionan entre s (p. ej., sordera y diabetes). Los signos y sntomas ms frecuentemente hallados en pacientes con TFO se detallan en la tabla 347-2.
A algunos de los TFO se les ha dado la categora de sndromes, aunque existe una significativa variacin y superposicin entre stos. Los ms frecuentes son:
MELAS (mitochondrial encephalomyopathy with
lactic acidosis and strokelike episodes). Las siglas corresponden a la asociacin de encefalomiopa&a mitocondrial, acidosis lctica y episodios que simulan un ascendente cerebrovascular. Este sndromese presenta generalmente en nios con cuadros de migraa intermitente,
vmitos, debilidad muscular y episodios recurrentes que
simulan una apopleja (hemiparesia, hemianopsia o ceguera cortical}. La tomografa computarizada muestra
reas de baja densidad, generalmente posteriores, que no
siempre se correlacionan con los sntomas clnicos o los
territorios vasculares.
MERRF (myoclonus epilepsy, ragged red jibers).
Este cuadro clnico combina una encefalopata progresi-
Tabla 347-2. Signos y .v111m1ws frecuentes en pacientes
con trastornos ele la fmifori/aci6n oxidmiva

Episodios de coma u apnea
Hiplllonn, debilidad muscular
Retraso madura1hu
Enccfalop:ua progresiva/demencia
Alaxia
Anomalas estructurales del SNC (p. ej., ausencia de cuerpo callo.~o)
Convulsione.~. mioclonra.~
Episodios que semejan un accidente cerebrova.~cular

Sordera neurognica
Ceguera cortical
Ofmlmopl~jia
Tabla 347-1. Subunidades de la cadena respiratoria

Nlmern dt> .mhwriclades
Ctlmpltojo
DNA11
DNAml
Toral
>33
4
JO
>40
4
11
13
12
11
111
IV
V
10
JO
o
1
3
2
Degeneracin de In rc1ina
Rclinitis pigmcmosa
Re1111so pondocsltural
Diarrea crnica
Vmitos episdicos
Fulln heptica
Miocardiopnta
Bloqueos AV
Anemia sideroblslica severa
Tubulopata proximal
Muerte sbita
2056
Enfermedades mctuhlicas
Trastornos de la oxidaciln milocondrial de los :leidos grasos

Clula progenitora
con heteroplasma
e::::> Mitocondria con DNA normal
Milocondria con DNA anormal

Fig. 347-1. Segregacin rcplicmiva mitocondrial. (Modificado de Shoffner y Wallace. 1995.}
va con epilepsia mioclnica. La anatoma patolgica del

msculo muestra las caractersticas "fibras rasgadas".
Los pacientes pueden presentar adems, ataxia, prdida
de la audicin,, debilidad muscular y convulsiones generalizadas.
LHON (Leber /zereditary optic lleuroretinopathy).
Esta enfermedad se presenta con prdida bilateral, rpidamente progresiva, de la visin central, debida a una
afeccin del nervio ptico. La enfermedad puede manifestarse en la adolescencia, si bien en la mayora de los
casos afecta a adultos jvenes.
NARP (murogenic muscle weakness, ataxia and retinitis pigmentosa). Los pacientes con esta. enfermedad
presentan debilidad muscular, ataxia y retinitis pigmentosa que se asocian, en distintos grados, con neuropata
perifrica, convulsiones o retraso mental.
PEO (progressive esternal ophthalmoplegia). La
presencia de una oftalmopleja externa progresiva puede
darse en forma aislada o en conjunto CO]l.otros sntomas,
como en el sndrome de Kearn-Sayre. Este es un cuadro
clnico que comienza antes de los 20 aos de edad y que
se manifiesta fundamentalmente por PEO y retinitis pigmentosa, a los cuales pueden asociarse bloqueo auriculoventricular, ataxia cerebelosa o anomalas endocrinas, o
ambas.
Sndrome de Pearson. El cuadro se presenta en recin nacidos o lactantes pequeos con una severa anemia
sideroblstica. Progresivamente se agrega disfuncin
pancretica exocrina. Algunos de los pacientes que han
sobrevivido han desarrollado luego el cuadro clnico del
sndrome de Kearn-Sayre.
Sndrome de Wolfram. Se presenta en nios pequeos con diabetes mellitus, diabetes inspida, atrofia ptica y sordera.
Sndrome de Leigh. Es un cuadro severo que se caracteriza por una encefalopata progresiva, con episodios re:.
curren tes de regresin a los que se agregan signos piramidales, extrapiramidales y compromiso del tronco (alteraciones respiratorias). La anatoma patolgica de esta enfermedad es caracterstica, mostrando lesiones necrticas
focales y simtricas en el tlamo, el tronco y los cordones
posteriores de la mdula espinal. Microscpicamente, es:tas lesiones muestras desmielinizacin con proliferacin
vascular y astrocitosis. Si bien la enfermedad de Leigh ha
sido descrita en TFO, el mismo cuadro puede producirse
debido a otras deficiencias enzimticas (p. ej., alteraciones de la enzima piruvato deshidrogenasa).
Desde el punto de vista bioqumico, los hallazgos ms
importantes en pacientes con TFO son acidosis metablica (con cetosis o sin ella), aumento del cido lctico y
de la alanina. El anlisis de los cidos orgnicos urinarios frecuentemente muestra aumento de lactato, piruvato y de los intermediarios del ciclo de Krebs (isocitrato,
2-cetoglutarato, fumarato y malato). Sin embargo, todas
cslas anomalus bioqumicas pueden hallarse ausentes
cuando el paciente se halla compensado. En algunoscasos el cido lctico que es normal en ayunas, aumenta
anormalmente Juego de la ingesta. Cuando la hiperlactacidemia no puede detectarse en sangre y el paciente posee compromiso clnico del SNC, est indicada la medicin del cido lctico en el lquido cefalorraqudeo.
Las anomalas neurorradiolgicas de los TFO se observan mejor en una resonancia magntica. Los hallazgos ms frecuentes son las alteraciones de la sustancia
blanca (desmielinizacin) y el compromiso de los ncleos de la base.
El estudio anatomopatolgico es otro elemento importante en el diagnstico de los TFO. Idealmente, el tejido
utilizado para los estudios debiera ser aquel que se encuentra clnicamente afectado. Sin embargo. por ruzoncs
de accesibilidad, el ms frecuentemente estudiado es el
msculo. Es importante que el material obtenido por medio de la biopsia sea suficiente para pern1itir estudios de
microscopia ptica (MO), microscopia electrnica (ME),
inmunohistoqumica y anlisis enzimticos. En los TFO,
la MO permite reconocer la presencia de "fibras rasgadas". que son caractersticas, mientras que en la ME se hallan mitocondrias anormales en su tamao y aspecto.
Los estudios confirmatorios de los TFO comprenden
fundamentalmente la actividad enzinutica de la cadena
respiratoria y Jos estudios moleculares. Los estudios enzimticos son diticultosos y en general se realizan en
msculo esqueltico. Las deficiencias nus frecuentes corresponden a los complejos J (NADH-CoQ reductasa) y
IV (citocromo-c-oxidasa), aunque tambin han sido descritas deficiencias de los complejos Ili y V. La correlacin entre los estudios enzimticos y Jos diferentes cuadros clnicos es dificultosa.
Desde el punto de vista molecular, son mucho ms
frecuentes los TFO debidos a alteraciones del DNAmt
que aquellos debidos a trastornos en el DNAn. U mi de las
razones de esta diferencia es el an escaso conocimiento
que existe sobre los genes que determinan la sntesis,
transporte intramitocondrial y ensambfe de las subunidades de la .cade~a respiratoria de origen nuclear.
Esta diferenciacin tiene gran importancia para un
adecuado consejo gentico, ya que,..mientras las alteraciones del DNAint se trasmiten por va materna, las alteraciones del DNAn siguen patrones de herencia mendelianos.
Los estudios moleculares han permitido clasificar a
los TFO en distintas categoras de acuerdo con la anomala detectada. Las alteraciones ms frecuentes son las
mutaciones, las cuales poseen, por lo general, una herencia materna. Los cuadros clnicos ms frecuentemente
asociados a mutaciones son: MELAS, MERRF, NARP y
LHON. Adems, existen cuadros debidos a deleciones
.~
2057
Tabla 347-3. Tratamiema de los trastornas de lafasfori/m:itll oxidatim

Fmwto
Rihoflavina
Ubituinuna
ldebenonu
VimminaC
Vitamina K,
Diclurmtl!ctillo
Dosis
50-300 mg/dia
180-J({) mg/da
30-90 mg/dia
500-3.000 mgldia
50-500 mg!dia
100-300 mg/dia
del DNAmt. Estos casos son en general espordicos y se

han hallado, entre otros, en los sndromes de PEO/KearnSayre, Pearson y Wolfram. Menos frecuentemente se han
hallado cuadros debidos a duplicaciones y a depleciones
del DNAmt.
Los TFO tienen, en general, un curso progresivo, con
una alta morbimortalidad. Los tratamientos recomendados tienden u aumentar la actividad de la cadena respiratoria mediante el uso de cofactores involucrados en dicha
va (tabla 347-3). Unn excepcin la constituye el uso de
diclorom:ctato, cuya accin fisiolgica se locnlizara u nivel de la enzima piruvato deshidrogenasa, pero que ha
mostrado su utilidad en el tratamiento de algunos pacientes con TFO. En todos estos pacientes es importante el
apoyo nutricional, que muchas veces requiere una gastrotoma. La acidosis metablica requiere muchas veces
tratamiento crnico con bicarbonato por va oral. Las intercurrencias pueden desencadenar crisis de descompensacin, por lo que deben ser detectadas y tratadas en forma temprana.
BIBLIOGRAFA
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...
CAPTULO 348
Trastornos de la oxidacin mitocoiidrial

de los cidos grasos (~-oxidacin)
JOS E. ABDENUR
Los trastornos de la (3-oxidacin constituyen un grupo

relativamente nuevo y de creciente importancia en el
campo de los ECM. La importancia de esta va metablica debe ser analizada en funcin de su papel durante los
perodos de ayuno. Cuando se ingiere una comida balan-
ceada, el organismo recibe hidratos de carbono, protenas

y lpidos, los cuales pasan a la circulacin luego de ser
convertidos en sus constituyentes primarios: monosacridos, aminocidos y . cidos grasos, respectivamente.
Durante el perodo posabsortivo la energa celular es pro-
2058
Enfermedades metab6llcas
vista fundamentalmente por la oxidacin de la glucosa,

mientras que el exceso de energa se almacena en forma
de glucgeno en el hgado y msculo, y en forma de triglicridos en el tejido adiposo (fig. 348-1 A). Por el contrario, durante un perodo de ayuno la energa es provista inicialmente por la destruccin del glucgeno heptico, pero a medida que las reservas de ste se consumen,
comienza a producirse el catabolismo proteico y graso,
lo que provee aminocidos gluconeognicos y cidos
grasos libres (AGL), respectivamente. Los aminocidos,
junto con el cido lctico, proveen sustrato para la gluconeognesis heptica, que mantiene Jos niveles sricos de
glucosa. Por su parte, los AGL ingresan. a la (:}-oxidacin,
la cual desempea tres papeles fundamentales: a) provisin de energa para el funcionamiento del msculo esqueltico y cardaco; b) provisin de energa y acetilCoA al hgado para el mantenimiento de sus funciones,
en especial la gluconeognesis, y e) generacin de cuerpos cetnicos, que son utilizados por el cerebro como
fuente de energa alternativa (fig. 348-IB). De acuerdo
con estos conceptos es fcil predecir que las consecuencias de un trastorno en la (:}-oxidacin se harn evidentes
durante perodos de ayuno o de hipercatabolismo o de
ambos, y que las manifestaciones fundamentales sern:
compromiso del msculo esqueltico y cardaco, insuficiencia heptica con hipoglucemia e hipocetosis y encefalopata.
El proceso de la f3-oxidacin es complejo (vase fig.
348-2)~ con fines didcticos se lo puede dividir en cuatro
etapas:
l. Ciclo de la carnitina. Los cidos grasos provenientes

de la liplisis se activan en el citoplasma reaccionando con una molcula de CoASH para fonnar aciiCoA. Las molculas de acil-CoA de cadena corta (4 y
6 carbonos) y de cadena media (6-10 carbonos) atraviesan la membrana mitocondrial directamente, mientras que los acil-CoA de cadena larga (12-16) y muy
larga {16-22) requieren un complejo mecanismo para
ingresar en la matriz mitocondrial. Estos acil-CoA se
conjugan con camitina para formar ~cilcamitinas. Este paso es catalizado por la enzima carnitina palmitoil
transferasa-I, que se encuentra en la parte externa de
la membrana mitocondrial. Las acilcarnitinas son luego transportadas, por medio de la enzima translocasa,
hacia la membrana interna de la mitocondria. All acta la enzima camitina palmitoil transferasa-ll, que libera las molculas de acii-CoA de cadena larga y muy
larga en la matriz rnitocondrial, separndolos de la
carnitina. Es importante tener en cuenta que para que
todo este proceso funcione es necesario que la camitina ingrese a las clulas, para lo cual se requiere de
un transportador de carnitina, el cual se localiza en la
membrana plasmtica.
2. (:}-oxidacin propiamente dicha. Una vez en la matriz mitocondrial, las molculas de acii-CoA de distinta longitud comienzan un proceso cclico de oxidacin
cuyo resultado es la produccin, por cada ciclo, de una
molcula de acil-CoA 2 carbonos ms corta que la original y una molcula de acetil-CoA. El primer paso de
cada !uno de estos ciclos requiere unadeshidrogeria-
,...
Espacio
intermembranoso
mitocondrial
Matriz
mitocondrial
+
+
Cuerpos
celmcos
SNC
A. Posingesta
B. Ayuno
Fig. J.IS-1. lmponnncia de la oxidacin de cidos gm~ns durante el ayuno. (Vase la explicacin en el texto.)
Trastornos de la oxidacin mitocondrial de los cidos gr~os
Co~~ \...
2059
J!o Acil-~oAs
Acii-CoA sinlelasa
..
--'
..
( .....
1!e . _
Acii-CoA
'
1
'
1
1
'
FTE ... DHFTE
3-0H-buliralo
10t
3-0H-acii-CoA
i
\
FAD)
FADH
Enoil CoA
6'!c"AD)
Aceloacelalo
~~..
>C:DH
~ Acelii-CoA ____..,..
Acii-CoA
de n-2 carbonos
7'
3-0H-3 metil
glularil CoA
Fig. 3482. Oxidacin mitocondrinl de cidos gras~s~ l. Acii-C~A- deshidrogenasa de cadena corta. 2. ~cilCoA.deshidrogenasa de ~adena med~~~
3 Acil-CoA deshidrogenasa de cadena larga. 4. Acd-CoA desh1drogenasa de cadena .muy la~ga. 5. E?oJ!CoA h1dratas~. 6. 3-0H_-acJI-CoA des J.
~genasa 7 Ceto acii-CoA tiolasa. 8. 3-0H-3 metil glutaril sintetasa. 9. 3-0H-3 metd glutanl-CoA basa. 1.0. 3-0H. buti!Jto des~Jdrogenasa. fl'~
Aavo rot~fn~ transportadora de electrones. DH-FfE: Deshidrogenasa de la FrE. e.: Electrones. FAD:. ~lnvma nde!lma.dmucle.udo. N~D: NJcotJnamida adenina dinucletido. AGL: cidos grasos libres. * Para acii-CoA de cadena larga. con las actJvJdades enzJmtJcas estan contemdas en una
. sola protena trifuncional.
cin, que se lleva a cabo por enzimas difer~ntes depel~

diendo de la longitud de la cadena de ac!I-CoA. As1,
existen una acil-CoA deshidrogenasa de cadena muy
larga (ADML), una de cadena larga (ADCL), una de
cadena media (ADCM) y una de cadena corta
(ADCC). que utilizan co":lo sustratos los acii-Co~ r!!~
pectivos. aunque existe cierto grado de s~pc~oslclo.n
en su especificidad. Los tres pasos enzmaticos siguientes en la (3-oxidacin.son llevad?s a cabo por una
hidratasa. una hidroxiacii-CoA desh1drogenasa y _una
acii-CoA cetotiolasa. Sin embargo, para los ac1dos
grasos de cadena larga estas tres reacciones. meta~li
cas son catalizadas por una sola y compleJa enzma,
denominada trifuncional.
3. Transferencia de electrones. Durante la primera
reaccin de la (3-oxidacin (deshidrogenacin) se liberan electrones, los cuales son transferidos a la cadena respiratoria pa~ producir e~;rga. Esta transfer~n
cia se realiza mediante la acc1on de la flavoprotema
transportadora de electrones (FfE) y la deshidrogenasa de la flavoprotena transportadora de electrones
(DHFfE). las cuales utilizan FAD.
-1-. Sntesis de cuerpos cetnicos. El acetil-CoA producido en cada ciclo de la (3-oxidacin se convierte en cuerpos cetnicos. Para ello existen slo dos pasos meta~
licos, de los cuales el ms importante es el que convterte hidroximetilglutariiCoA (HMGCoA) e~ acetoacetato, por la accin de la enzima HMGCoA hasa.
Actualmente se conocen numerosas enfermedades debidas a defectos en la va de la (:\-oxidacin. Lns manifes-
taciones de las mismas incluyen, en distintas combinaciones, trastornos hepticos (leve hepaton;egalia, hipoglucemia, hipocetosis, aumento de transammasas y amonio) cardacos (cardiomiopata, arritmias); musculares
(hip~tona, debilidad, episodios de rabdo~1!lisis con
mioglobinuria y aumento de CPK) y neurolog1cos (encefalopata, retinitis pigmcnt?sa, ne~r?pat~a perifric?). En
muchos casos el compromiso hepat1co s1mula un smdrome tipo Reyc. La tabla 348-1 presenta una lista de l~s
defectos enzimticos conocidos y sus principales manifestaciones clnicas.
Dentro de Jos trastornos de la (3-oxidacin sobresale la
deficiencia de acii-CoA deshidrogcnasa de cadena media
(DADCM), enfermedad cuya frecuencia se ha establecido en 1:7.500 a 1:14.000, lo que la convierte en uno de
los ECM ms frecuentes. La enfern1edad es autosmica
recesiva y existen numerosas mutaciones descritas, una
de las cuales (A985G) es sumamente frecuente en poblaciones del norte de Europa.
Clsicamente la DADCM se presenta en lactantes. entre los 6 meses y los 2 aos de edad, pero el rango de edades reportadas abarca desde el perodo nc:onatal hasta
adultos asintomticos. La enfermedad se mamfiesta por un
episodio de vmitos. seguido de letargo (que puede progresar al coma), hipotona y leve hepatomegalia. En lamayora de los casos existe e1 antecedente de un ayuno prolongado o una enfern1edad intercurrente. En un 18% de los
casos la DADCM se manifiesta por primera vez con muerte sbita y la mortalidad total es de un 24 por ciento.
La presentacin bioqumica tpica incluye hipoglucemia con hipocetosis y aumento moderado de las transa-
2060
CAPTULO 349
Tabla 348-1. Trastornos de la oxidacin mitoccmdrial de los cidos grasos

de los aminocidos
Signos
Signos
lrtpciricos*
/llllSCll
Sigws
lares**
mrcltacosf
S
S
Si.
S
No
Si
Si
No
Si
Se\cm deficiencia de camitina por prdida urinaria

Carnitina plasnHitica nunnal o :JUmentada
Casos neonatales con arritmias
JOS E. ABDENUR
Si
No
S
S
Si
No
Casos ncona!aks con anumalias renales y cerebrales

Episodios de calambres y mioglobinuria
Deficienci:~ de acii-CuA-Dl-1 de cadena muy larga

Deficienci:t de ucii-CuA-Dl-1 de c:tdena larga'
Deficiencia de acii-CoA-Dl-1 de ~-;ulcna media
Si
Si
S
S
S
No
S
Si
No
Deficiencia de adl-CuA-Dl-1 de cadena curta

Deficiencia de enzima tri funcional~
Deficiencia de 3-hidmxi-m:il-CuA-DII <k cadena
curt:t
Si
S
No
Si
S
Si
No
Si
No
Casos nconatales con arritmias y acidosis mct:tblicn

Miocardiopata crnica cnn debilidad muscular
Una de las mctabolopalas ms frccucnlcs. (V;L~c el
texto.)
Acidosis mctabdlica intennitcnlc, rctntso madumtivo
Rt:linitis pig.mcnlaria, ncuropatia perifrica
Puede prcscnlar miogluhinuria
Se describieron numerosos cuadros que afectan la sntesis o degradacin de aminocidos. Aqu nos referiremos a los de mayor importancia desde el punto de vista
clnico-peditrico. Las alteraciones en.el metabolismo de
histidina. prolina, hidroxiprolina, lisina, sarcosina y
B-aminocidos. cuya relevancia es fundamentalmente
bioqumica, escapan al alcance de este captulo.
Pur clicenda de la flavopmlcmt transpormtlora de

electrones (FTE) o de la dcshirog.emL~ de la l;'fE
(DI-IrTE). Forma nconatal suvcm que puede prescntnrse con quistes rcnalt:s y dismorfias faciales
Fonna t;~rda du cu;~dro clnico vuriablc (aciduria ctilnmlnica-adpicn)
S
S
No
No
No
No
Un solo paciente infonnado

Hipoglucemia con hipoc<!tosis y acidosis ml!tablica
Dc.1rcttJ t!n:.iuuitico
Cidt~tlt
Otras
la ccmrilimr
Der. del lmnspurtaor de camitina

Der. de cilrnitina-palmituiltmnsfentsil-1 tCI7 1"-I)
Deficiem:ht de lr:mslucasa
Der. de camitina pahnitoilu.msfemsa 11 (CI'T-11)
Fumm infantil
Forma dJ comienzo en adultus
floxitladtr propiamt:lll<' clidw
Trrm.iftrcucia
tft
ENFERMEDADES DEL CICLO DE LA UREA
tlcctrtmts
IJcliciencia de mltiples ucii-CuA deshidrngermsus

(tambin conocida cumn nciduria glut;lric:~ tipu JI)
Stll/tsis tlt C"ltc'f(IOS ntcinicos
Deficiencia de hidroximctilglutnrii-CoA-sintehL~a
Dcficiem:ia de hidro:timctilglutarii-CoA-Iiasa-'
L:v.: hcpalmncgalio. uuntenln de trunsamin~u.s y omuniu. hipt.l~Juc.:mia. hipilL'C(USis. srmlromc: ~ Re:ye.

lliptlltmra. tluhilidad. episodios de: ndx.lomilisis con mioglohinuu...
t Miucanliupulfa:t. arrilntbs.
Algunos cusus n:purtntht'i ptu.-dcn ser def. de acii..CnADll de cndc1ta muy larga.
'Algunn C'J.<Os ru~mn inronnndo5 como d~fidcnd~ de 3-hidmxi-~cil-CoA-011 de cadena lnrgn CLCHAD).
'Enzima cnnuln :1 la vC:t de oxidacin de tu Jcucinn y a la va de sntesis de cuerpos cctnicos.
D~:f.: deficiencia~
DH: dcshidrDgl!nusil.
1
minasas, amonio y cido rico, con leve acidosis metablica. Ec;te cuadro clnico y bioqumico puede simular
un sndrome de Reye. Sin embargo la edad de presentacin, el momento de aparicin de los prodromos y la microscopia electrnica del hgado los diferencian. El laboratorio especializado muestra una relacin ~-OH-butira
to/AGL anormalmente baja y una carnitina libre generalmente disminuida. El anlisis de cidos orgnicos urinarios puede mostrar un aumento de cidos dicarboxlicos
y de conjugados glicnicos, si la muestra ha sido obtenida durante el episodio agudo. Sin embargo, estas anomalas pueden no hallarse presentes en una muestra obtenida luego que el paciente ha comenzado su tratamiento.
En contraste, el anlisis de acilcarnitinas plasmticas
permite el diagnstico de la enfermedad aun cuando el
paciente se halle asintomtico.
El tratamiento de la DADCM es sencillo, comparado
con el de otras metabolopatas. ste se basa en el aporte
de una dieta fraccionada, rica en hidratos de carbono,
evitando suplementos que contengan triglicridos de cadena media y largos perodos de ayuno. Algunos centros
utilizan camitina en dosis de 50-100 mg/kg/da por va
oral. Durante perodos de hipercatabolismo (p. ej., infecciones), si la tolerancia oral no es buena, puede ser necesaria la colocacin de una sonda nasogstrica o la admi-
nistracin de fluidos por va intravenosa con un alto flujo de glucosa. En caso de detectarse hipoglucemia, el uso
de adrenalina o glucagn estn contraindicados. Las secuelas reportadas, en su mayora relacionadas con el episodio de descompensacin inicial incluyen trastornos
neurolgicos y musculares. Es de esperar que este panorama desalentador vare en un futuro prximo con la in7
corporacin de la DADCM a los programas de pesquisa
neonatal (vase el cap. 358: ..Pesquisa neonatal de enfermedades metablicas"), la cual ya ha sido implementada
en distintas regiones del mundo.
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Las funciones del ciclo de la urca son convertir el nitrgeno que no ha sido tUilizado para sntesis proteica en
urea y sintetizar arginina. Las anormalidades en dicho ciclo se traducen en un aumento de amonio y glutamina,
cuya acumulacin es responsable del edema cerebral y
encefalopara que caracterizan a estos trastornos.
Existen cinco enzimas que participan directamente de
este ciclo (fig. 349-1): carbamilfosrato sintctasa (CPS),
omitina transcarbamilasa (OTC), argininosuccinato sinretasa '(ASS), argininosuccinato l_iasa (AL) y arginasa.
Adems, la enzima N-acetilglutamato sintetasa (NAOS)
participa indirectamente ya que su producto, N-acetilglutamato, estimula la actividad de la CPS,
Las enfermedades del ciclo de la urea (ECU) pueden
producirse por deficiencia de cualquiera de las seis enzimas mencionadas y sus manifestaciones clnicas pueden
aparecer en cualquier momento, desde el nacimiento hasta la vida adulta. Esta heterogeneidad clnica se debe a
distintos grados de actividad residual en la enzima afectada.
Deficiencias enzimticas
El dficit completo de NAGS, CPS, OTC, ASS o AL

produce un cuadro clnico similar y caracterstico: estos
nios son por lo general recin nacidos (RN) de trmino,
con peso adecuado para la edad gestacional y con examen fsico normal, que presentan en las primeras 48-72
horas de vida rechazo del alimento, vmitos y letargo
que progresa rpidamente al coma, con una fontanela
"tensa" debido al edema cerebral. Existe en general hipotona, pero en pacientes con deficiencia de ASS se describieron hipertona y trismo. Se comprueba adems hiperventilacin y hepatomegalia leve. Los datos de laboratorio iniciales revelan alcalosis respiratoria, expresin
de la estimulacin del centro respiratorio por el amonio/glutamina. Sin embargo, este resultado suele ser poco
valorado y a medida que el paciente empeora, el agregado de convulsiones, deshidratacin e infecciones altera
este estado cido-base inicial caracterstico. Si no se realiza un dosaje de amonio que oriente el diagnstico, estos nios mueren en pocos das, con diagnsticos errneos de sepsis o hemorragia intracraneana. La hiperamoniemia es severa (> 500 ttM) y se acompaa de aumento
leve de las t~nsaminasas y disminucin de la uremia. La
confirmacin bioqumica requiere la medicin de aminocidos en el plasma. y de cido ortico, aminocidos y

cidos orgnicos en la orina. Si los niveles de citmlina
plasmtica estn bajos o ausentes, la deficiencia enzimtica se halla entre: NAGS. CPS y OTC (fig. 349-1). Los
niveles de cido ortico, producto del catabolismo del
carbamilfosfato en la va de las pirimidinas, pcm1itcn diferenciar las dos primeras (NAGS y CPS) que cursan con
lcido ortico bajo de la deficiencia de OTC. la ms frecuente que cursa con niveles de cido ortico aumentados. Si la citrulimt csll aumentada el diagnstico diferencial entre las deficiencias de ASS y ALL se realiza de
acuerdo con los niveles de argininosuccinato en la orina,
el que se encontrnn ausente en la primera y marcadamente aumentado en la segunda.
Si bien existen muchas causas de hiperamoniemia
neonatal (tabla 349-1 ), los diagnsticos diferenciales de
las ECU ms importantes son las acidosis orgnicas y la
hiperamoniemia transitoria del recin nacido (HTRN).
Las acidosis orgnicas pueden presentar hiperamoniemia
severa; sin embargo, se acompaan de acidosis metablica y cetosis y se diagnostican mediante el anlisis de los
cidos orgnicos urinarios y de acilcarnitinas en sangre
(vase el cap. 350: "Acidosis orgnicas"). A diferencia
de las ECU, la HTRN se presenta en las primeras 24 horas de vida en un RN de pretrmino con dificultad respiratoria a la que se agregan rechazo del alimento, letargo
y coma. La amoniemia es muy elevada(> 1500 .tM). La
causa de la HTRN no es clara y si bien el pronstico a
largo plazo es bueno, los pacientes pueden fallecer o tener complicaciones durante los primeros das de vida,
con secuelas neurolgicas permanentes.
Tabla 349-1. Causas de hiperamoniemia en el recin
nacido
Aumellfo de la produccin de amo11io
Hiperactividad muscular
- Convulsiones
- Dificultad respirutoria
. Infecciones con bacterias ureasa +
Tratamiento con L-aspamginasn
Desto.rijimcin insufliente
Enfermedades del ciclo de la urea
Acidosis orgnicas
Hipemmoniemia transitoria del recin nacido
Intolerancia a las protenas con lisinuria
Sndrome de hiperamoniemia-hiperornitinemia y homocitrulinuria
Trastornos de la oxidacin mitocondrial de cidos grosos
Trastornos de la oxidacin del piruvato
Trastornos de In fosforilncin oxidativa
Dclicicncia dictara de arginina
Insuficiencia heptica
- Infecciones
- Intoxicaciones
Bypass heptico
- Cirrosis
- Malfornmcioncs vasculares
2062
Trastornos del metabolismo de los aminocidos
Alanina
Aspartato
Glicina
Glutamina
Glutamato + Acetil CoA
NAGS
N-Acetil glutamato
!+
C0
+ CPS
Carbamil
fosfato
Cmbarn;Tro
1
1
1
Omitina
...
OTC
Citrulina
MITOCONDRIA
CITOSOL
Citrulina
Omitlna
Urea
-1 ~""'
ASS
"''""1aro
Ac. argihino succnico
Arginina
'
Orotidina
cido ortico
(orina)
El tratamiento de las ECU a largo plazo consiste en

dieta (restriccin proteica suplementada con mezclas de
aminocidos esenciales). benzoato o fenilacetato y arginina. La arginina puede ser reemplazada por citrulina en
las deficiencias de CPS y OTC. La dieta debe ser readecuada con frecuencia de acuerdo con la edad, la tolerancia y el crecimiento del paciente.
El pronstico de las ECU depende en parte de la enzima involucrada y su actividad residual, pero sobre todo
de la precocidad y eficacia en el tratamiento de la hiperamoniemia neonatal. En las deficiencias severas de CPS
y OTC estara indicado el trasplante heptico, dado su
pronstico infausto, aun en casos de diagnstico prenatal
y tratamiento prospectivo.
Las presentaciones tardas de his ECU pueden deberse
a deficiencias enzimticas parciales. La aparicin de sntomas se asocia con perodos de hipercatabolismo (infecciones, ciruga y terapia con esteroides). Un ejemplo clsico lo constituyen las cefaleas y los vmitos que se presentan en las mujeres portadoras de OTC. Estos cuadros
pueden progresar al coma con hiperamoniemia severa; El
tratamiento sigue los mismos principios ya enunciados.
Con excepcin de la deficiencia de OTC, de herencia
ligada al sexo, las ECU se heredan en f~rma autosmica
recesiva. Los genes de todas las enzimas (excepto
NAGS) han sido clonados y el diagnstico prenatal es
posible por medio de: anlisis de aniinocidos en el lquido amnitico, medicin de actividad enzimtica en los
aminocitos y biologa molecular.
ASL
Deficiencia de arginasa
Fumarato
Fig. 349-1. Ciclo de In urea.+: Activacin. NAOS: N-acetil glutamato sintetasa. CPS: Carbamil fosfmo sintctnsn. OTC: Omitina trnnscnrbamilasa.
ASS: Argininosuccinnto sintelasn. ASL: Argininosuccinato lia.~a.
El tratamiento de las ECU de presentacin neonatal

constituye una emergencia y debe ser realizado en centros de alta complejidad. Puede dividirse en tres aspectos: terapia de sostn, anabolismo y destoxificacin.
La tempia de sostn exige la colocacin de una va venosa central, que permita la infusin de altos flujos de
glucosa y de una va arterial que permita el monitoreo de
la presin arterial y la obtencin de muestras frecuentes.
Los pacientes requieren, en general, asistencia respiratoria mecnica y puede ser necesaria la utilizacin de inotrpicos. El tratamiento del edema cerebral se basa en
mantener una pC0 2 cercana a < 30 mm Hg y una restriccin de lquidos moderada. Puede utilizarse manito!. pero los corticoides estn contraindicados. Los niveles de
electrlitos y calcio deben ser monitoreados con frecuencia (cada 4-6 horas). Los requerimientos de. potasio suelen ser elevados debido al uso de un alto flujo de glucosa. Al calcular el aporte de sodio debe restarse el' aporte
de ste a travs del benzoato de sodio, droga que se utiliza para el tratamiento de destoxificacin (vase m~s
adelante). La hipocalcemia es frecuente y debe ser detectada y corregida adecuadamente.
La terapia anablica se basa en el aporte de altos flujos
de glucosa (> 10 mglkg/min). usando dextrosa en altas
concentraciones (12.5-20%). Una vez descartados Jos
trastor.nos de la f3-oxidacin y cuando las alteraciones hidroelectrolticas lo permiten, pueden agregarse lpidos intravenosos. En casos menos severos pueden administrarse leches especiales aproteicas por sonda nasogstrica.
La terapia de destoxificacin se basa en la utilizacin

del benzoato y fenilacetato de sodio. El primero se une a
la glicina para formar cido hiprico y el segundo se une
a la glutamina para formar fenilacetilglutamina. Estos
dos compuestos se excretan por la orina. eliminando nitrgeno antes que ste se incorpore al ciclo de la urca. La
dosis para cada uno de ellos es de 250 mg/kg/dosis en
forma inicial (dosis de carga) seguida de 250 mg/kg/da.
En algunos pases estas drogas no se hallan disponibles
en forma intravenosa. por lo que debe utilizarse la va nasogstricaloral, en cuyo caso las dosis pueden ser mayores. El tratamiento debe completarse con clorhidrato de
arginina (aminocido que se convierte en esencial en las
ECU), cuya dosis es de 200 mglkg en las deficiencias de
OTC y CPS y de 600 mglkg en los dficit de ASS o AL.
En ambos casos seadministra una dosis inicial de carga
en 1 hora, seguida de la dosis diaria. Los efectos colaterales de esta medicacin son la acidosis metablica y la
hipercloremia, que puede requerir el uso de bicarbonato.
Cuando los niveles de amonio no disminuyen luego de
las primeras 8 horas de tratamiento, debe plantearse la
necesidad de hemodilisis. Si sta no se halla disponible
pueden intentarse hemofiltmcin, exanguinotransfusin
o dilisis peritoneal, pero su eficacia es menor.
Cuando los niveles de amonio se hallan cercanos a la
normalidad, se comienza el aporte de protenas a 0,5 g/kgl
da, el cual se aumentar en f01ma paulatina, monitoreando los niveles de amonio, hasta definir la tolerancia proteica del paciente (en general 1.5 a 2 glkg/da en RN).
A diferencia de las ECU que producen hiperamoniemia severa, la deficiencia de arginasa se presenta en nios mayores, con un cuadro progresivo de deterioro neurolgico que lleva a la tetrapleja espstica y al retraso
mentaL Pueden existir hepatomegalia y dao heptico ..
La enfermedad se diagnostica por los niveles aumentados de arginina, con hiperamoniemia moderada y aciduria ortica. El tratamiento se basa en dieta hipoproteica
pudiendo utilizarse adem~s, benzoato o fenilacetato de
sodio.
HIPERFENILALANINEMIAS
La fenilalanina (FA) proveniente de la dieta se convierte en el hgado en tirosina por accin de la enzima fenilalanina hidroxilasa. Esta reaccin requiere de la conversin simultnea de tetrahidrobiopterina en dihidrobiopterina (fig. 349-2). Las hiperfenilalaninemias son un
grupo de enfermedades que pueden deberse a distintas
deficiencias enzimticas, caracterizadas bioqumicamente por un aumento de FA, sus derivados (cidos fenilpirvico, fenil lctico y fenilactico) y por la disminucin
de Jos niveles de tirosina.
Deficiencia de fenilalanina hidroxilasa

La deficiencia de esta enzima es la causa de la fenilcetonuria {PKU), que afecta a 1:10.000 a 1:15.000 de re.cin nacidos. El cuadro clnico de los nios detectados
tardamente vara mucho de acuerdo con el.grado de deficiencia enzimtica. Los casos ms severos se manifiestan en los primeros meses de vida por retraso madurati-
2063
va, convulsiones y microcefalia. En generai el color de la

piel, el cabello y los ojos es claro, en comparacin con el
de los padres. Puede existir eccema y un olor de difcil
descripcin. En los nios ms grandes son caractersticos
los trastornos psiquitricos, con hiperactividad, autoagresin e impulsos destmctivos. Pueden adems hallarse
signos piramidales, temblores y trastomos de la marcha.
Cuando la enfern1edad es detectada por medio de programas de pesquisa neonatal y. su tratamiento se inicia en
forma temprana, pueden evitarse todas estas anomalas.
Desde el punto de vista bioqumico, la deficiencia de
FA hidroxilasa se presenta tambin con grandes variaciones, que van desde cuadros de hiperfenilalaninemia "benigna" con niveles de FA que en general no sobrepasan
de 360 !-1M (sin restriccin dietara), hasta los cuadros de
PKU "clsica" con FA que supera ampliamente los 1.000
A.M. Los niveles de tirosina, en general disminuidos,
tambin varan. El diagnstico enzimtieo requiere biopsia heptica y no es necesario para la confirmacin de la
enfermedad. El diagnstico molecular se dificulta por el
gran nmero de mutaciones descritas (ms de 100), por
lo que se utilizan como ayuda una serie de polimorfismos. Las indicaciones de tratamiento varan para distintos centros, pero en general se recomienda tratar a los nios con niveles de FA mayores de 360 !J.M y monitorear
durante el primer ao de vida a los pacientes con niveles
menores. El tratamiento consiste en una dieta baja en FA,
la cual se logra mediante el uso de leches y otros alimentos especiales, con bajo o nulo contenido de aqulla. El
monitoreo frecuente de los niveles.<W'A y tirosina son
fundamentales para adecuar la dieta.!nte variaciones debidas al crecimiento, intercurrencias infecciosas, etc. Si
bien suele aceptarse que valores de FA< 360 ~1M son sinnimo de buen control, el objetivo del tratamiento debe
ser mantener Jos niveles de FA lo ms cercano posible a
la nom1alidad (120 !J.M) durante el mayor tiempo posible. El tratamiento 'con tirosina debe adecuarse a sus niveles plasmticos. La dosis habitual vara entre 1 y 4
g/da.
El pronstico de los nios detectados en programas de
pesquisa y que mantuvieron un buen control metablico
es bueno. Sin embargo, se han comprobado signos de alteraciones ncurolgicas menores, que aparecen a lo largo
de los aos: hiperactividad. trastornos del lenguaje y de
la capacidad de concentracin. Estas alteraciones estaran relacionadas con el grado de cqntrol metablico logrado en los primeros aos de vida. Este depende en gran
medida del nivel de tolerancia a la FA. que a su vez expresa la tctividad cnzimtica residual.
En Jos nios o adultos con diagnstico tardo. el tratamiento puede lograr una atenuacin significativa de los
trastomos psiquitricos.
Fcnilcetonuria materna
Con la llegada de Jos programas de pesquisa y el tratamiento temprano. muchas pacientes con PKU han alcanzado edad reproductivn. Los recin nacidos de madres con fenilcctonuria. aun sin padecer la enfermedad.
'pueden tener una serie de trastornos: bajo peso al nacer,
microcefalia, retraso madurativo y pondocstatural, malformaciones cardacas y f~tula traqueoesofgica, ~ntrc
otros. La severidad de estas anomalas se relaciona directamente con los niveles de FA alcanzados durante el embarazo, en especial durante el primer trimestre. La prevencin puede lograrse mediante un control metablico
2064
Trnstnrnus dclmctnbolismo de los aminocidos
estricto, que debe comenzar aun antes del embarazo. La

difusin de estos conceptos en las jvenes con PKU es de
fundamental importancia.
Trastornos del metabolismo de las bioptcrinas

Las alteraciones en esta va metublica son mucho
menos frecuentes que la deliciencia de la fenilalanina
hidroxilasa. Se describieron deficiencias en los pasos
enzimticos de sntesis (guanosina-trifosfato-ciclohidrolasa y 6-piruvoil-tetrahidropterina-rcductasa) como en
los de reciclado de biopterinas (tetmhidropterina-carbinolamina-reductasa y dihidropteridina-reductasa, DHPR)
(tig. 349-2). El cuadro clnico de este grupo de trastornos
se camcteriza por un deterioro neurolgico progresivo,
con retraso madurativo, microcefalia y convulsiones.
Puede existir parkinsonismo, distona y corea. Estudios
ncurorradio16gicos pueden mostrar desmiclinizacin y
microcalcilicacioncs en la sustancia blanca y ganglios
de la base. Las anomalas descritas se deben principalmente a una dcliciencia en la sntesis de neurotransmisores (lig. 349-2).
Los trastornos del metabolismo de las biopterinas pueden sospecharse por el cuadro clnico, o por una hiperfenilalaninemia hallada en un programa de pesquisa de
PKU. La confirmacin bioqumica depende de la medicin de Jos niveles de biopterinas y neopterinas urinarias
(que debe realizarse en todo paciente con hiperfenilalaninemia). En algunos casos puede ser necesaria la utilizacin de pruebas de sobrecarga con tetrahidrobiopterina.
Pam la medicin de la actividad enzimtica se requiere
biopsia heptica, con excepcin de DHPR. que puede
medirse en Jos glbulos rojos.
El tratamiento se basa en el control dietario de la hiperfenilalaninemia, la administracin de L-dopa, carbidopa y 5-0H-triptfano y en Jos casos de DHPR la suplementacin con cido flico. El tratamiento evita la
progresin de la enfermedad y mejora las manifestaciones existentes, pero el pronstico en el largo plazo es incierto.
Los trastornos en el metabolismo de las biopterinas se
heredan en forma autosmica recesiva; los genes correspondientes a las cuatro enzimas fueron identiticados y se
describieron varias mutaciones y polimorfismos, lo que
permitira un diagnstico prenatal certero.
- . - - - - - - - - - - - - - - - - Guanosina trifosfato
Dihidroneopterina trifosfato
_____.,... Ac. fenil actico - s . . Fenil acetil glutamina

Ac. fenil .pirvico
4t
Tetrahfdro-J
biopterina
4
(BH4)
[
a~:~:~~~~e
Dihidroneopterina
Fenilalanina
BH4J
Ac. fenillctico
7
- -----il... Feniletilamina
[1
Tirosina
biopterina
(QDB)
~~
~;~~t~;i-
::;;;:==~
Ac. 4-0Hfenil pirvico
-,...
!"
!
11
Ac. 4-0H-fenil actico
Ac. homogentrsico ~ Ac. 4-0H-fenillctico

QDB
. . . 86
9. .
/DT~
Noradrenafina
Ac. Homovainillico
16
13
L-DOPA
Ac.' maleil.aceto actico
14
'"""'" aoeto "'"oo
):..
~'""';" aoeto aotico
Succinll acetona
Ac. lumrico + Ac: aceto actico

Fig. 349-2. Metabolismo de la fenilalanina y la tirosina. l. Guanosina-trifosfato-ciclohidrolasa. 2. 6-piruvoil-tetrahidropterina-reductasa. 3. Dihidropteridinn-reductasn. 4. Tetrnhidropterina-carbinolamina-reductasa. 5. Fenilalanina-hidroxilasa. 6. Fenilalanina-trnnsaminasa. 7. Fenilalaninade.~carboxilasa. 8. Tirosina-hidroxilasa. 9. L-aminocido descarboxilasa. 10. Monoaminooxidasa:B. JI. Tirosina-aminotrnnsferasa. 12. 4-hidroxifenilpirvico-dioxigenasa. 13. cido homogentsico-oxidnsa. 14. cido maleil-aceto-actico-isomerasa. 15. Fumaril-aceto-ncetato-hidrolasa. 16. Lctico-deshidrogenar. B6: Piridoxinn.
TRASTORNOS DEL METABOLISMO

DE LA TIROSINA
Varias enfermedades han sido descritas debidas a deficiencias enzimticas en la va catablica de la tirosina
(fig. 349-2). Se detallarn las tirosinemias tipo 1 y II. La
alcaptonuria (deficiencia de lcido homogentsico oxidasu) es un trastorno raro, caracterizado por artritis con pigmentacin oscura de las articulaciones afectadas (oocronosis) y aciduria homogentsica. que tie la orina de color azul. Los otros trastornos de esta va metablica son
el albinismo oculocutneo primario (deficiencia de tirosinasa) y la deficiencia de la descarboxilasa de aminocidos aromticos.
..
La tirosi11emia tipo 1 (hepatorrenal) es una enfermedad
autosmica recesiva debida a la deficiencia de fumarilacctoacetato-hidrolasa (fig. 349-2). El bloqueo de sta
produce la acumulacin de algunos de sus precursores.
tirosina, 4-0H-fcnilpirvico. as como de sus derivados:
4-0H-fenilactico. 4-0H-fcnil hctico y succinilacetona
(SA). Esta ltima es la principal responsable de las manifestaciones clnicas.
Los sntomas son vari<tbles y pueden aparecer a cualquier edad, desde el nacimiento hasta la vida adulta. Las
formas ms severas se presentan en las primeras semanas
de vida con falla heptica: ictericia, edema, ascitis, hipoglucemia, hemonagias. etc . en general sin compromiso
tubular renal. En los nios mayores el cuadro clnico
puede presentarse con signos de raquitismo y retraso del
crecimiento, con mayor o menor grado de compromiso
heptico. Puede haber crisis de dolor abdominal, neuropata perifrica y debilidad muscular, semejantes a los
sntomas de una porfiria aguda intermitente. Estas manifestaciones se deben a la inhibicin que laSA produce en
la enzima .1.-aminolevulinato-deshidratasa. Las formas
menos severas. pueden manifestarse por" hepatomegalia
leve y retraso del crecimiento.
La aparicin de carcinoma hepatocelular es la complicacin ms importante de la tirosinemia tipo I; el ultrasonido o las mediciones seriadas de a-fetoprotena, pueden
no ser suficientes para su deteccin temprana.
Desde el punto de vista bioqumico, los trastornos hepticos se expresan por un aumento de bilirrubina, transaminasas y alteraciones de las pruebas de coagulacin.
La tubulopata se expresa por un sndrome de Fanconi renal, con hipofosfatemia y acidosis metablica hiperclormica y una prdida urinaria anormal de fosfatos, calcio,
bicarbonato, aminocidos y glucosa. Los niveles de tirosina y FA pueden hallarse aumentados slo en forma moderada. El anlisis de cidos orgnicos urinarios muestra
un aumento de los 4-0H-derivados mencionados, pero la
confirmacin bioqumica requiere la medicin de succinilacetona en sangre u orina. La actividad de la enzima
puede medirse en sangre o fibroblastos. El gen de la misma fue caracterizado y se describieron varias mutaciones. El diagnstico prenatal es posible por medicin de
SA en el lquido amnitico, la evaluacin de la actividad
enzimtica en las clulas corinicas o amniocitos y la
biologa molecular.
Clsicamente, el tratamiento de la tirosinemia tipo I se
basaba en la dieta (restriccin de FA y tirosina) y terapia
del trastorno renal. Sin embargo, demostr ser insuficiente para prevenir la formacin de hepatocarcinomas,
por lo que el trasplante heptico temprano fue aplicado
como tratamiento de eleccin. En los ltimos aos, se ha
comenzado a tratar .la enfermedad con 2-(2-nitro-4-trifluoro-metiJbenzoil)- I ,3-ciclohezanediona (NTBC). Esta
2065
droga inhibe la enzima 4-hidroxifenilpirvicodioxigenasa (fig. 349-2), disminuyendo as la fornmcin de SA.

principal metabolito txico de la enfermedad. Si bien su
uso es an experimental. los resultados iniciales demostraron gran eficacia en disminuir los niveles de SA. y
subsecuentemente nornmlizar la funcin heptica y renal, y la actividad de la t.-ALA-deshidratasa. El tratamiento con NTBC produce un mayor aumento de los niveles de tirosina, por lo que la dieta de estos pacientes
debe adecuarse a su nueva situacin metablica.
La tirosinemia tipo JI se produce por un bloqueo en la
enzima tirosina-aminotransfernsa (fig. 349-2) y se caracteriza por manifestaciones cutneas (lesiones ampollares
e hiperqueratosis palmoplantar) y oculares (fotofobia. ulceraciones y cicatrices corneanas bilaterales y glaucoma). Un 60% de los pacientes presenta trastornos neurolgicos (alteraciones del lenguaje, retraso mental y automutilacin). Los sntomas iniciales suelen ser oculares y
pueden presentarse a cualquier edad, desde la infancia a
la vida adulta.
El diagnstico bioqumico se basa en la deteccin de
una hipertirosinemia severa. La conlirmacin enzim<tica, que requiere biopsia heptica, no es indispensable.
El tratamiento se basa en uha dieta restringida en FA
y tirosina, suplementada con frmulas especiales derivadas de dichos aminocidos. La respuesta de las manifestaciones oculares y cutneas al tratamiento es buena,
mientras que el pronstico debe ser cauteloso en cuanto a la aparicin y reversin de las anomalas neurolgicas.
La enfermedad se hereda en forma autosmica recesiva, su gen ha sido localizado (16q) y se descubrieron varias mutaciones.
HOMOCISTINURIA (HCU)
Enfermedad causada por la deficiencia de una enzima

que utiliza piridoxina como cofactor: cistationina-(3-sintetasa. sta cataliza la conversin de homocistena en
cistationina (vase la fig. 35.1-l del cap. 351) y su bloqueo produce un aumento de la primera asociado con hipermetioninemia, lo que diferencia a este trastorno de las
homocistinurias con hipometioninemia debidas a alteraciones en el metabolismo de la vitamina B 12 y de los falatos (vase cap. 351: "Trastornos del metabolismo de
las vitaminas").
La HCU se caracteriza por alteraciones visuales, esquelticas, vasculares y del sistema nervioso central. La
alteracin visual ms comn es la dislocacin del cristalino, con miopa y glaucoma asociados, que se evidencia
en la primera dcada de la vida. Pueden aparecer complicaciones ms severas como desprendimiento de retina y
atrofia ptica. Las anomalas esquelticas se caracterizan
por osteoporosis severa con sus consecuencias de escoliosis y fracturas espontneas. Los pacientes tienen un
hbito marfanoide: son altos, debido a una elongacin de
los huesos largos, y poseen aracnodactilia. Pueden existir genu valgo y pectus excavatum. A diferencia del sndrome de Marfan, no existe laxitud ligamentosa. Las manifestaciones vasculares de la enfermedad son los tromboembolismos, que pueden ocurrir en cualquier territorio
vascular, arterial o venoso. El 50% de los pacientes presentan retraso mental de grado leve a moderado, y secomunicaron trastornos psiquitricos y convulsiones. Pueden existir signos de compromiso neurolgico focal debido a accidentes cerebrovasculares.
2066
Acidosis org~nicas
El diagnstico se sospecha con la presentacin clnica y las anomalas bioqumicas caractersticas, aumento de metionina y homocistina, la cual se forma al condensarse dos molculas de homocistena. La cistationina y cistina se hallan descendidas. El estudio de la actividad enzimticn puede hacerse en fibroblastos, aunque
no es indispensable para el diagnstico de la enfermedad.
El 50% de los pacientes con HCU responden al tratamiento con dosis farmacolgicas de piridoxina (300500 mg/da) lo que se evidencia por una franca disminucin de homocistina y metionina luego de 7 a 10 dfas
de tratamiento. La dosis de mantenimiento ser la menor posible que asegure los efectos teraputicos. Se
asocia adems tratamiento con cido flico (10 mg/da). Los pacientes que no responden a la piridoxina
manifiestan en general la enfermedad en forma ms
temprana y requieren una dieta restringida en metionina, suplementada con frmulas especiales deprivadas
de dicho aminocido y ricas en cistina. Se ha utilizado
adems, betana (4-6 g/da), la cual estimula la remetilacin de homocistena en metionina, disminuyendo los
niveles de la primera. El pronstico de la enfermedad es
excelente cuando se la detecta y trata en forma tempra~
na. Debido a ello, este trastorno ha sido incorporado a
programas de pesquisa neonatal en muchas partes del
mundo.
La HCU se hereda en forma autosmica recesiva; su
gen, localizado en el cromosoma 21 q, ha sido secuenciado recientemente y las primeras mutaciones han sido
descritas. El diagnstico prenatal es posible midiendo la
actividad enzimtica en cultivo de clulas amniticas y
por medio de la biologa molecular.
HIPERGLICINEMIA NO CETSICA (HNC)
Es una enfern1edad severa debida a defectos en el
complejo enzimtico que cataboliza a la glicina. ste se
compone de cuatro protenas denominadas P, H, T y L.
Anomalas -en el funcionamiento de este complejo producen una acumulacin de glicina en sangre y LCR. La sintomatologa de la enfermedad estara relacionada con las
propiedades excitatorias de este aminocido sobre los receptores glutaminrgicos N-metil-o-aspartato (NMDA)
en el SNC.
Se conocen dos formas clnicas de HNC. La ms comn es la neonatal, que se presenta en las primeras 2448 horas de vida con convulsiones severas, que no responden a los tratamientos habituales. El examen clnico
revela adem:s hipotona. letargo, hipo y apnea. El EEG
tpicamente muestra un patrn de paroxismo-supresin,
que progresivamente cambia a hipsarritmia. La mayora
de Jos pacientes mueren en los primeros aos de vida.
La forma de comienzo tardo puede aparecer durante
la infancia o la adolescencia y se manifiesta fundamentalmente por retraso mental.
El diagnstico depende del anlisis de aminocidos en
el LCR y plasma. hallndose que la relacin de la glicina en LCR/plasma se halla muy aumentada (> de 0,09)
con respecto al valor nornml (< 0.04). El anlisis de cidos orgnicos urinarios es importante para descartar
otras causas de hiperglicinemia, como las acidosis orgnicas, a~nque estas ltimas se presentan clsicamente
con cetosis. El diagnstico enzimtico puede realizarse
con la biopsia de hgado o, ms recientemente, con el
cultivo de linfocitos.
La enfermedad se hereda en forma autosmica recesiva y es pantnica. El diagnstico prenatal enzimtico es

posible en la vellosidad corinica (no en el cultivo de
amniocitos). Los genes correspondientes a las protenas
P y T han sido clonados y los primeros estudios muestran
que la mayora de las mutaciones afectan la primera de
estas protenas.
Durante muchos aos el tratamiento estuvo dirigido a
disminuir los niveles de glicina, para lo que se utilizaron,
entre otros, dieta y benzoato de sodio. Este ltimo se une
. a la glicina para formar cido hiprico, el que se excreta
por orina. La respuesta clnica a estos tratamientos no ha
sido satisfactoria. En poca reciente se ha utilizado dextrometorfano, droga antagonista del receptor NMDA, en
dosis de 7-15 mg/kg/da, en combinacin con benzoato
de sodio (500-750 mg/kg/da). Si bien la respuesta a este
tratamiento parece buena, los resultados a largo plazo requieren mayores estudios.
en la excrecin urinaria de homocitrulina. La enfermedad se debera a alteraciones en el transporte intramitocondrial de ornitina.

El tratamiento se basa en los mismos principios enunciados para las enfermedades del ciclo de la urea.
Hiperornitinemia asociada con deficiencia
de creatina
Es un trastorno recientemente descrito que se presenta
con retraso pondoestatural, hipotona y movimientos extrapirarnidales. La causa es una deficiencia de la enzima
guanidinoacetato metiltransferasa, que interviene en la
conversin de guanidinoacetato en creatina.
El diagnstico bioqumico se basa en una disminucin
de creatina en plasma y orina que se asocia con hiperamoniemia moderada e hiperornitinemia. El tratamiento
con creatina parece ser beneficioso.
2067
BffiLIOGRAFA
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F-IDPERORNITINEMIAS ~
Existen tres enfermedades asociadas con la hiperornitinemia: atrofia girada de la retina, sndrome de hiperornitinemia, hiperarnoniemia y homocitrulinuria, y la hiperornitinemia asociada con deficiencia de creatina.
CAPTULO 350
Atrofia girada de la retina (AGR)
JOS E. ABDENUR
Es una enfermedad producida por la deficiencia de la -.

enzima ornitina aminotransferasa (OAT), que cataliza la
transformacin de ornitina a 11-1-pirrolina-5-carboxilato,
el cual participa en la sntesis de prolina.
La enfermedad se manifiesta inicialmente en la infancia o adolescencia con prdida de la visin nocturna. disminucin de los campos visuales y miopa progresiva. El
electrorretinograma es anormal y el fondo de ojo muestra cataratas posteriores subcapsulares e imgenes de
atrofia coriorretiniana caractersticas. Algunos pacientes
presentan debilidad muscular.
El diagnstico bioqumico se realiza mediante el dosaje de ornitina, la que se halla marcadamente elevada. La
confirn1acin enzimtica y molecular es posible.
Un pequeo porcentaje de pacientes responden al tmtamicnto con altas dosis de piridoxina (300-500 mg/da).
El tratamiento se completa con una dieta restringida en
arginina, precursora de ornitina, suplementada con frmulas que contengan aminocidos esenciales. Existen
evidencias de que el tratamiento puede impedir la progresin de la enfermedad.
La-herencia es autosmica recesiva y si bien es pantnica, su incidencia es alta en Finlandia. El gen se halla en el
cromosoma 10 y se describieron numerosas mutaciones.
Sndrome de hiperornitincmia, hiperamoniemia
y homocitrulinuria (HHH)
Es una enfermedad poco frecuente que se presenta con

un cuadro clnico heterogneo c.on signos de intolerancia
proteica (p. ej., vmi"los) al que se asocian retraso mental, convulsiones y retraso pondoestatural. Algunos pacientes presentaron hipotona y letargo desde el nacimiento~ El cuadro progresa hacia la parapleja espstica.
El diagnstico bioqumico se basa en la elevaCin
plasmtica de ornitina y amonio, junto con un aumento
Acidosis orgnicas
Comprenden un grupo de trastornos en el metabolis-
rno de los cidos orgnicos. Con fines didcticos podemos dividirlas en dos grupos: las orgnicas {AO) "clsicas", cuya principal manifestacin es un cuadro de "intoxicacin", dominado por la acidosis metablica, y las orgnicas cuyo cuadro est caracterizado por el compromiso del SNC.
ACIDOSIS ORGNICAS CLSICAS
La mayora de estos cuadros se deben a trastornos en
el metabolismo de los aminocidos ramificados (fig.
350-1 ). Las manifestaciones clnicas de este grupo son
semejantes, siendo los trastornos ms frecuentes la leucinosis y las acidosis metilmalnica (AMM), propinica
(AP) e isovalrica (AIV A). La deficiencia de biotinidasa
y los trastornos del metabolismo de la cobalamina, se tratan en el captulo siguiente y la deficiencia de la subunidad E3, correspondiente a la deshidrogenasa de los a-cetocidos de aminocidos ramificados, se detalla en el captulo 346, "Defectos del metabolismo del piruvato".
La sospecha de una AO comienza con el interrogatorio, que puede revelar antecedentes familiares de consanguinidad, cuadros clnicos similares (frecuentemente catalogados como sepsis) o muerte sbita. Adems, es importante pesquisar si la aparicin de los sntomas est relacionada con cambios dietarios (p. ej., aumento de la ingesta proteica). La presentacin clnica puede subdividirse con fines didcticos en tres formas: severa neonatal,
intern1itente tarda y crnica progresiva. La forma severa neonatal es la ms frecuente. Se presenta durante las
primeras 2 semanas de vida con un cuadro agudo caracterizado por succin dbil, vmitos e hiperventilacin.
Puede existir una deshidratacin leve. La manifestacin
neurolgica ms llamativa es una hipotona de lnea media o la presencia de distona, a veces acompaadas por
mioclonas. Existe adems letargo que puede progresar
al coma con convulsiones.
La forma intern1itente tarda suele presentarse despus

del primer ao de vida con crisis recurrentes de letargo/coma o ataxia, y distona. En algunos casos pueden hallarse signos neurolgicos focales; en otros se manifiesta
un cuadro de encefalopata e insuficiencia heptica que
semeja un sndrome de Reye. Las crisis se desencadenan
por un aumento del catabolismo (p. ej., infecciones) o de
la ingcsta proteica. Entre las mismas el paciente se halla
asintomtico.
La forma crnica progresiva se caracteriza por retraso
del crecimiento. anorexia persistente y vmitos. Pueden
existir hipotona, debilidad muscular, retardo mental y
convulsiones.
Las tres forn1as clnicas representan la manifestacin
fenotpica de distintas mutaciones que afectan la actividad enzimtica en distintos grados. Dentro de este espectro existen tambin fornms asintomticas, pesquisadas
por medio de programas de screening o al realizarse estudios en familiares de nios afectados.
Las anomalas bioqumicas son caractersticas en las
formas de presentacin neonatal y durante las crisis en
las fom1as intern1itentes. El dato ms relevante es una
acidosis metablica con anin restante elevado, el cual
permite diferenciarla de cuadros de acidosis debidas a
diarrea o acidosis tubular renal, que se presentan con hipercloremia y anin restante normal. Acompaa a la acidosis una hiperamoniemia moderada (400-800 ~tmol) y
cetonuria. Esta ltima, que debe llamar especialmente, la
atencin en los recin nacidos, es muy acentuada en la
Ieucinosis. En la mayora de Jos casos existe un leve aumento del cido lctico e hipoglucemia, aunque tambin
2068
Acidosis orgnicas
1 Leucina 1
cidos
grasos
Ac. 2-ceto
isocaproico
Beta
oxidacin
~3
3-melil
glutaconil
CoA
AciiCoA
2-melil
buliril CoA
lsobutiril
CoA
Metacrilil
CoA
Tiglil
CoA
2-metil
3hidroxi
buliril CoA
br~ ):_"'CoA X
3-hidroxiisobutiril
CoA
Fig. 350-1. Catabolismo de los aminocidos

rnmilkados. l. 2-cctocidu deshidrogcnusa
{leucinosis). 2. Isovaleril-CoA deshidrogeml
sa (acidcmia isovalrica). 3. 3-mctil crotonil
CoA carboxilasa (deficiencia de 3-metil crolonii-CoA carbo~iht~a). 4. 3-mctil glutaconilCoA hidmtt~sa (uciduria 3-mctil glutacnica
tipo 1). 5. 3-hidro:d-3-mctil glutaril-CoA liasa {aciduria 3-hidroxi-3-mctil glutricu) .
6. 2mctil ncetoacetii-CoA tiula~a {dclicien
da de 3-cetotiulasa). 7. cido 3-hidroxi-iso
butrico deshidrogenasa (m:iduria 3-hitlroxiisobutrica). S. Propionii-CoA carboxilasa
(acidemia prtpinica). 9. Mctilmalonii-CoA
mutasa (acidcmia mctilmalnica). 10. Succi
nii-CoA: 3-cetmcido-CoA tmnsferasa (deficiencia de succinil CoA: 3-cetocido-CoA
tr.msferasu). 11. Acetoacetii~CoA tiolasa extrnhcp;tica. 12. 3-hidroxibutiruto deshidrogena~a. 13. 3-hidroxi-3-mctil-glutaril-CoA sintasa (delicienciu de 3-hitlro:d-3-metil-gluttl
riiCoA sinlasa). Mudilicadu de St~udubmy y
cnL (1995).
c. 3-hidroxiisobutirico
2-melil acato
3-metil
.,
\Ideo)' )
3-hidroxi
c. 2-ceto
isovalrico
Ac. 2-ceto-3
melil valrico
2
3-melil
crotonil CoA
1 Valina 1
lsovaleril
CoA
1 lsoleucina 1
Melil malnico
semialdehfdo
)
Propi,:l CoA
Acetoacetato
~ Succinil CoA
f ~ Succinato
Aceto acelil CoA
11
f
Melil Malonii CoA
Acetii-CoA
se ha constatai:lo hiperglucemia aun antes que el paciente reciba suero glucosado intravenoso. La hiperglucemia
es especialmente frecuente en los trastornos que comprometen el catabolismo de los cuerpos cetnicos (cetlisis),
como la deficiencia de (3-cetotiolasa o de succinil-acetoacetato-CoA-transferasa (fig. 350-l), los cuales pueden
confundirse con una cetoacidosis diabtica. Son frecuentes adems,la hipocalcemia y manifestaciones hematolgicas como anemia, neutropenia o pancitopenia. Esos hallazgos confunden muchas veces el cuadro con una sepsis. El olor de la orina a caramelo- o miel, caracterstico
de la leucinosis, o a pie sudado, tpico de la ANA, puede ayudar al diagnstico. sta se confirma mediante el
anlisis de cidos orgnicos en orina o de acilcarnitinas
en sangre. Estas ltimas permiten el diagnstico aun fuera de episodios de descompensacin. La carnitina total y
libre se hallan marcadamente disminuidas. Los aminocidos plasmticos no son diagnsticos ya que muestran
una hiperglicinemia inespecfica, con excepcin de la
Ieucinosis en la cual se halla un marcado aumento de leucina, y en menor grado de valina y alloisoleucina.
El diagnstico bioqumico suele ser concluyente, por
lo que la medicin de la actividad enzimtica no es indis,.
pensable. Los estudios de complementacin, en cultivos
de fibroblastos, son necesarios para el diagnstico diferencial de las distintas formas de AMM (vase el cap.
351: "Trastoms del metabolismo de las vitaminas''). En
algunos cuadros el diagnstico molecular permite establecer una correlacin genotipo-fenotipo.

Todas las acidosis orgnicas se heredan en forma autosmica recesiva. El diagnstico prenatal es posible en
la mayora de ellas y puede realizarse por medio del anlisis de cidos orgnicos o acilcamitinas en lquido amnitico; de estudios enzimticos (vellosidad corinica q
clulas amniticas), o por medio de biologa molecular.
El tratamiento de las AO clsicas se basa en tres principios: terapia de sostn, anabolismo y destoxificacin.
La primera comprende todos los principios de manejo de
terapia intensiva: asistencia respiratoi:ia, mantenimiento
de la presin arterial, etc. Es necesario tener una va venosa central que permita el aporte de altos flujos de glucosa, y una va arterial para la vigilancia de la presin arterial y la obtencin frecuente de muestras. Aunque en la
mayora de los casos los pacientes se hallan moderadamente deshidratados, la rehidratacin debe ser cautelosa,
en especial si se sospecha una leucinosis, ya que estos
pacientes pueden presentar edema cerebral aun antes del
inicio del tratamiento. Los disbalances del medio interno, como hipopotasemia, hipocalcemia y acidosis, deben
ser monitoreados con frecuencia y corregidos. En general son necesarias varias correcciones con bicarbonato
para lograr un pH > 7 ,3. No debe olvidarse el tratamiento de infecciones concomitantes que pueden haber desencadenado el episodio de descompensacin.
- La induccin de anabolismo es otro de los pilares del

tratamiento. La suspensin de la ingesta proteica debe
ser seguida de un aporte calrico adecuado que permita
disminuir el catabolismo endgeno. Para ello se debe
aportar un flujo de glucosa intravenosa (EV) igual o
mayor a 8 mg/kg/minuto. Esto producir un aumento en
la liberacin de insulina endgena que favorecer la sntesis proteica. Sin embargo, es frecuente que ante el
aporte intravenoso de glucosa el paciente responda con
hiperglucemia seguidas de glucosuria y poliuria. En esos.
casos es necesario aportar insulina exgena. La dosis va-.
ra de acuerdo con el grado de hiperglucemia y acidosis,
entre 0,025 y 0,1 U/kg!hora y debe ajustarse dinmicamente segn los controles de glucemia horarios. En los
casos en los que la alimentacin por va oral no pueda ser
reiniciada dentro de las 48 horas, debe considerarse suplementar el aporte de glucosa con lpidos yaminocidos
intravenosos, siempre y cuando la hiperamoniemia se haya normalizado y no existan indicios de pancreatitis. En
la leucinosis los lpidos deben ser aportados en fomm
temprana, mientms que el aporte de AA slo debe hacerse si es posible ajustar las dosis de AA ramificados a sus
niveles plasnuticos. En otras AO, en general pueden administrarse las mezclas comerciales de aminocidos IV,
comenzando con dosis de 0,5 g/kg, y aumentando de
acuerdo con los controles de AA plasmticos y amonio.
El primer elemento por tener en cuenta para la destoxificacin es el mantenimiento de una buena diuresis.
Sin embargo. no todos los cidos orgnicos son depurados eon la misma eficacia por el rin. As, la va renal
es mucho ms efectiva en la AMM que en la AP o en la
leucinosis. En los casos de acidosis e hiperamoniemia
muy severos, con pobre respuesta al tratamiento en las
primeras 6-8 horas, deben utilizarse otras formas de depuracin: hemodilisis, hemofiltracin, exanguinotransfusin o dilisis peritoneal. Si bien la hemodilisis es la
ms eficaz, el procedimiento por elegir depender de las
facilidades existentes en cada centro. Estas formas de depuracin deben ser instauradas en forma temprana en la
leucinosis o AP, en especial en sus formas neonatales.
En todas las acidosis orgnicas, con excepcin de la
leucinosis, est indicada la administracin de camitina
IV. La dosis inicial (de carga) es de 50 mg/kg/dosis,
manteniendo luego 50-100 mg/kg/da, dividido en 4 dosis. La carnitina se une a los sustratos que se acumulan
en niveles txicos en la mitocondria (p. ej., propionilCoA en la acidemia propinica) para formar acilcamitinas (p. ej., propionilcamitina) que se eliminan por la orina. De esta manera no slo se eliminan compuestos txicos, sino que se libera CoA, el cual es indispensable
para mantener el potencial redox mitocondrial. Con el
mismo principio, en la acidemia isovalrica se utiliza
glicina (200-400 mg/kg/da por SNG), la cual se une a
isovaleril-Co~ para formar isovalerilglicina, compuesto
no txico que se elimina por orina. En casos de hiperamoniemia severa, se puede utilizar benzoato de sodio
(250 mg/kg/da, IV o 250-500 mg/kg/da por SNG). Cabe aclarar que el uso de esta droga en las AO es controvertido.
Algunas acidosis orgnicas responden a la administracin de cofactorcs, que en dosis farmacolgicas, estimulan la actividad de la enzima afectada. As, se puede utilizar biotina en la acidemia propinica (10 a 30 mg/da
por VO) o hidroxicobalamina en las acidemias metilmalnicas (l g/da!IM, 1 a 7 veces por semana).
Las complicaciones agudas de las AO se detallan en la
tabla 350-1. Entre ellas se destacan la predominancia en
2069
Tabla 350-1. Complicaciones agudas de las .acidosis

orgnicas
- Pancreatitis
- Necrosis de los ganglios basales
- Edema cerebral {lcucinosis)
- Infecciones
-Alopecia
la afectacin del globo plido de las AMM y AP, y la

pancreatitis que en algunos casos ha sido la forma de presentacin de una AO.
. El tratamiento de las AO se basa en una restriccin del
aminocido o de los aminocidos involucrados en la va
bloqueada (p. ej., leucina en la AIV A). Para asegurar un
aporte proteico que permita el crecimiento normal, la
dieta debe suplementarse con leches especiales, deprivadas del aminocido ofensivo para el paciente. El aporte
calrico se completa con suplementos de leches aproteicas, el agregado de azcar, aceite o ambos. La dieta debe ajustarse con frecuencia para adecuarse a la edad y peso del paciente y a los niveles de aminocidos y cidos
orgnicos plasmticos. El tratamiento se completa con
camitina por va oral, cuya dosis debe ajustarse de acuerdo con los niveles de camitina libre plasmtica. En los
pacientes que reciben dosis altas ( 150-300 mg/kg/da)
deben tenerse en cuenta los efectos colaterales de su uso:
diarrea y olor "a pe~cado". No existe total acuerdo sobre
el uso exclusivo o combinado de carnirina y glicina en la
acidemia isovalrica.
En las acidemias propinica y metilmalnica puede
utilizarse metronidazol en una dosis de 10-30 mg/kg/da,
que puede aumentarse hasta 50 mg/kg/da durante las crisis. Este medicamento reduce los niveles de cido propinico al disminuir la flora anaerbica intestinal. El
aporte de biotina/hidroxicobalamina debe continuarse en
los casos con respuesta favorable.
Las complicaciones crnicas de las AO se detallan en
la tabla 350-2. El pronstico vara segn la enfermedad,
la precocidad de su deteccin y la rigurosidad del tratamiento. La pesquisa neonatal de AO es posible y probablemente modifique lo que hoy conocemos como curso
natural de Ja enfermedad (vase el cap. 358: "Pesquisa
neonatal de enfermedades metablicas").
Acidosis orgnicas con compromiso
predominante en el SNC
En este grupo se ubican las acidurias glutrica tipo I
(AGI), L-2-hidroxiglutrica, mevalnica y N~acetiJ-~s-
Tabla 350-2. Complicaciones crnicas de las acidosis

orgnicas
De la enfermedad:
- Tubulopntfa
- Insuficiencia renal crnica
- Miocardiopala
Del tratamiento:
- Dficit de oligoelementos
- Retraso del crecimiento
- Desnutricin
- Osteoporosis
- Epidermlisis estafiloccica
2070
Enfennedades metablicas
Fig. 350-2. Tomograffa computarizda de un caso de aciduria glutricn. Se observa marcada atrofia
frontal y temporal.
CAPTULO 351
Trastornos del metabolismo de las vitaminas

JOS E. ABDENUR

DE LA BIOTINA
prtica. Estas AO se caracterizan por un deterioro neurolgico severo (clnico y neurorradiolgico) con pocas
. manifestaciones bioqumicas. tanto inespecficas (acidosis, hipoglucemia) o especficas (anomalas en los cidos orgnicos). Por esta razn, su diagnstico es ~ificul
toso. Describiremos la ms frecuente: la aciduria glutrica tipo I (AGI). Esta enfermedad se produce por una
deficiencia de glutaril-CoA-deshidrogenasa. enzima que
interviene en el metabolismo de la Jisina, la hidroxilisina y el triptfano. El curso natural de la enfermedad es
caracterstico. Se trata de lactantes aparentemente sanos
en quienes se instala bruscamente, entre los 4 y los 15
meses, un cuadro de distona y movimientos anormales
(atetosis). La crisis aparece en muchos casos precedida
por una enfermedad intercurrente. Es caracterstica la
presencia de macrocefalia, la cual se halla presente muchas veces desde el nacimiento. Los estudios bioqumicos habituales suelen ser normales, aunque en casos de
hipercatabolismo severo puede presentarse un sndrome
tipo Reyc. Los cidos org<nicos urinarios permiten. en
general, el diagnstico, pero pueden ser normales en
algunos p<~cientes. Esto obliga a la utilizacin de mtodos ms sensibles. como el dosaje de cido glutrico en
plasma por medio de tcnicas de dilucin isotpica o la
medicin de acilcamitinas plasmticas. Los estudios
neurorradiolgicos muestran un aumento de LCR en los
espacios subaracnoideos con marcada atrofia frontal y

temporal y compromiso del putamen y el caudado (va.
se fig. 350-2).
Los principios teraputicos son los mismos que los de
de las AO clsicas, a la que se agrega el cofactor de la enzima, riboflavina (100-200 mg/da). El tratamiento de la
distona suele ser poco exitoso, habindose intentado distintas drogas (baclofeno, vigabatrina, clomizepam, dantroleno, etc.).
La AGI se hereda en forma autosmica recesjva, el
diagnstico prenatal y la deteccin por mtodos de pesquisa neonatal son posibles. Cabe destacar que existen
formas asintomticas y que las manifestaciones de distona podran prevenirse si el tratamiento se inicia antes
que ocurra el episodio encefaltico inicial.
IUHLIOGRAFA
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La biotina es una vitamina hidrosoluble que interviene

como cofactor enzimtico de cuatro carboxilasas: piruvato carboxilasa, propionii-CoA-carboxilasa, {3-metilcrotonii-CoA-carboxilasa y acetil-CoA-carboxilasa. Cada una de estas enzimas se sintetiza como apoenzima
(inactiva) y es luego biotinilada para convertirse en holoenzima (activa). Esta reaccin es catalizada por la enzima holocarboxilasa sintetasa. Una vez cumplida su
funcin, las carboxilasas son degradadas parcialmente en
los lisosomas y sus productos de degradacin, que contienen biotina, son atacados por la biotinidasa, enzima
que libera esta vitamina para su reutilizacin. La accin
de esta ltima permite que prute de la biotina liberada sea
reutilizada, agregndose a la aportada por la dieta y en
. menor grado, por la sntesis endgena a travs de la flora intestinal. La enfermedad conocida como deficiencia
de mltiples carboxilasas (DMC), puede deberse por lo
tanto, a dos trastornos: deficiencia de holocarboxilasa
sintetasa y deficiencia de biotinidasa.
Deficiencia de holocarboxilasa sintetasa (HCS)

Este trastorno en la biotinilacin de las carboxilasas se
presenta en lactantes pequeos y se manifiesta por alteraciones neurolgicas severas: hipotona, retraso madurativo, letargo, convulsiones y en algunos casos, coma.
Algunos pacientes presentan alopecia y erupcin cutnea. Estudios de laboratorio revelan acidosis lctica con
moderada hiperamoniemia y cidos orgnicos caractersticos: aumento de cidos lctico, 3-hidroxiisovalrico,
3-metilcrotonilglicina, 3-hidroxipropinico, metilcitrato
. y tiglilglicina. lo que expresa la deficiencia de las cuatro
carboxilasas involucradas. La enfcnnedad se confirma
hallando deficiencia de ms de una carboxilasa en linfocitos, linfoblastos o fibroblastos, en los que la actividad
de la biotinidasa es normal. Estudios de la HCS demuestran, en general, una disminucin de la afinidad de la enzima por la biotina.
El tratamiento se basa en la administracin de biotina
por va oral y se asocia con una franca mejora de los sntomas. La dosis usual es de 10 mg/da, pero se informaron pacientes con mayores requerimientos. El diagnstico prenatal es posible por medio de anlisis de cidos orgnicos. acilcamitinas o ambos en el lquido amnitico
por la medicin de la actividad enzimtica en cultivo de
clulas amniticas. La reciente identificacin del gen
{cromosoma 21q) y de las primeras mutaciones responsables de la enfem1edad abren la puerta para la posibilidad de diagnstico molecular en las familias afectadas.
Deficiencia de biotinidasa
Es una enfermedad frecuente, que se presenta en general entre los 3 y los 6 meses de edad, aunque se describie-
ron formas tardas (hasta 10 aos) y neonatales. Las manifestaciones neurolgicas incluyen retraso madurativo, hipotona, convulsiones, ataxia, apnea, atrofia ptica y prdida de la audicin. Son caractersticos la alopecia y erupcin cutnea, pudiendo presentarse conjuntivitis e infecciones micticas. La mayora de los pacientes exhiben alteraciones bioqumicas: acidosis metablica y cetosis. Las
anomalas de los cidos orgnicos urinarios suelen ser menos caractersticas que las halladas en la deficiencia de
HCS, encontrndose algunas veces slo una elevacin de
cido 3-hidroxiisovalrico. La enfermedad se confirma
midiendo la actividad de la biotinidasa en suero.
La deteccin de deficiencia de biotinidasa es parte de
programas de pesquisa neonatal en muchas partes del
mundo, midiendo la actividad de la enzima en gotas de
sangre en papel de filtro.
El tratamiento consiste en la administracin de biotina
(10-30 mg/da) y produce una mejora clnica y bioqumica en los pacientes sintomticos, pero el dao neurolgico puede no revertirse. Por el contrario, el tratamiento de los recin nacidos detectados en programas de pesquisa previene todas las manifestaciones clnicas de la
enfermedad.
La enfermedad es autosmica recesiva, pantnica y
posee una incidencia aproximada de 1:80.000 recin nacidos. El gen de la biotinidasa ha sido mapeado en el cromosoma 3p. Las primeras anqmalas moleculares identificadas fueron comunicadas recientemente.
TRASTORNOS EN EL METABOLISMO
DE LA COBALAMINA
La cobalamina (Cbl, vitamina Bd es una vit<~mina hidrosoluble, que requiere de un complejo sistema de absorcin, tmnsporte y metabolismo intracelular para actuar como cofactor a travs de sus productos, metilcobalamina
(MetCbl) y adcnosilcobalamina (AdoCbl). La MctCbl acta en el citoplac;ma,junto con la enzima metionina sintetasa, catalizando la remetilacin de homocistcna en metionina. La AdoCbl, por su parte, acta en la mitocondria
como cofactor de la metilmalonii-CoA-mutasa, que convierte el metilmalonil-CoA en succinil-CoA (fig. 351-1 ).
Los defectos de absorcin y transporte de Cbl se manifiestan fundamentalmente por alteraciones hematolgicas y digestivas, mientras que los defectos de su metabolismo intracelular dan origen a cuadros de compromiso
neurolgico, acompaados de homocistinuria y acidemia
metilmalnica. En este captulo nos referiremos a ese ltimo grupo de trastornos.
El metabolismo intracelular de la Cbl comprende la
transformacin de hidroxicobalamina en MetCbl y
AdoCbl. Debido a que los pasos iniciales de esta va metablica son comunes, los defectos en ellos traern aparejados deficiencias en la formacin de ambos productos,
con el consecuente cuadro bioqumico de homocistinuria
(con hipometioninemia) y acidemia metilmalnica. En
su parte final, la va metablica se divide, existiendo
2072
Trastornos del mclahnlismn de purinns y pirimidinas
j
Homocisteina
~!'
Cistalionina
Tabla 351-l. Trastornos del metabolismo intracelular de la cobalamina
Folato
Melionina
Tetrahidrofolalo
Dihidrofolato
-s.-y
Clusifi-
Cofacwr clt:jidt!lllc' Cuudru bicuuimico
tacicill
t\cloCbl Ml'tCbl
AMM
HCU
Eclaclclt!
ctJIIlhu:..o
Telrahidrofolato
Me Cbl
5,1 0-metilentetrahidrofolalo
5-meliltetrahidrof9lalo
....,.-----------'
Cuadro clnico y bioqumico similar a acic.lemia metilmalonicil: Rivl,

RPE. tra.~tomns alimentarios, acidosis mctab!ilica. hipemmonicmia.
cetosis. anemia, pancitopenia. etc. Respuesta pusitiva f tnnmnienln
con vitamimt B1:
RN- 12 meses
Elm:is frecuente (> 75 c:L~os pubJit.:cJos). RM, tmsturnos alimcntaos. RPE. hiputona, convulsion.:s. microcefalia. retinopata. ccgue~a~m~
Formas tardas con midopata. ataxia y tr.1stornos psiqui:itricos
Adolescencia
RM leve a nt!Jc.lerac.lo. trastornos psiqui:tricos. lro!nbocmbolismos.

Slo 2 casos publicados
RN- 12 meses
Tr.tstomos alimcntaritls, glositis. estomatitis, v6mitos. ancmia, RPE.

RM. hipotona, hepatmncgalia
Lnctmues
Trdstornos alimcntaos. vmitos. RPE. RM. hiptJton:tfhill!l1mta.

utaxia. convulsiones, nistagmu. ccgucm
Furnms tardas cun trasturnus ncurnpsituhitricus
CbiC
CbiD
Cbl F
t._____ CbJ2 ..,._ _ _ QH-CbJ3

C,D
.
J
Hidroxicobalamina
(OH-Cbl)
MITOCONDRIA
Col E y G
Cbl2 - - - - - ! l o - Cbl
.r\tlnl"hl: at.fC"mr..iknhalamina.l\kt(l: mctikuhalamirm. 1\MM: ncidcmia nn:liJmahinh::. IICU: hum"'-htinurioa. K.M: n:trn.", madur.ttivn.lti'E: n:tr.t."'t punt.Iu~.-:,tntur.d. HN: n.-ciCn nadtfu.
Cislena
Ado Cbl
Metilmalonii-CoA --------ll>-- Succinii-CoA
Fig.351-1. Metabolismo de In metionina,la vitamina B1: y el cido flico. 1: Cistationinn-~-sintetasa. 2: 5,10-metilentetrnhidrofolnto reductnsa. 3:
Mctionina-sintetasa. 4: OH-Cbl reductnsa citoplusrmitica. 5: OH-Cbl reductasa mitocondrial. 6: cobalamina-adenisil-trnnsfernsa. B6 : Piridoxina.
A: cbl A. B: cbl B. C: cbl C. D: cbl D. E: cbl E. F: cbl F. G: cbl G. (:\lodificado de Andria y Sebastiao, 1995, y Rosenblatt y Shewell, 1995.)
ts-
tudios tlt! complt!IIU!lltctcill.
alteraciones enzimticas que provocan una deficiencia

selectiva en la formacin de MetCbl o de AdoCbl, con su
respectiva presentacin bioqumica. Dado que no todas
las enzimas involucradas en el metabolismo intracelular
de la Cbl se conocen, la categorizacin de los distintos
defectos se \la realizado en base a estudios de complementacin. Estos fueron clasificados con letras, desde la
A a laG. Sus caractersticas clnicas y-bioqumicas ms
salientes se detallan en la tabla 351-1.
El diagnstico de estos defectos metablicos se basa
en la presentacin clnica y las alteraciones en los niveles de cido metilmalnico,-homocistina (en sangre u orina) y metionina (en sangre). Su confinnacin se realiza
mediante estudios enzimticos y de complementacin,
para los que se utiliza cultivo de fibroblastos.
El tratamiento vara de acuerdo con el defecto hallado.
En los casos de Cbl A y B, se utiliza el tratamiento diettico combinado con la administracin de vitamina B 12 (hidroxicobalamina), en dosis que pueden variar desde 1
mg/da IM hasta 1 mg 2 veces por semana IM. La respuesta al tratamiento y el pronstico son 111ejores en los
pacientes con deficiencia de Cbl A. En los casos de Cbl
C, al tratamiento con vitamina Bt 2 y dieta, puede asociarse betana (250 mglkg/da), la cual estimula la remetilacin de la homocistina en metionina utilizando una va alternativa en hgado (betana metiltransferasa). La -respuesta al tratamfento, clnica y bioqumica, suele ser par-
Cwulro t'l11icu
RN- 12m.:ses
Cbl Ay B
Cbl2
2073
cial y no impide la progresin de la retinopata. En algunos de estos pacientes se ha utilizado vitamina B 12 por va
oral. El pronstico vara de acuerdo con la edad de diagnstico. El mismo tratamiento puede utilizarse en los casos de Cbl D, E, G y F. En los pacientes con Cbl E y G
existe una buena respuesta clnica y bioqumica. Sin embargo, el deterioro neurolgico existente no se revierte. .
La herencia es autosrnica recesiva en los casos de Cbl
A, B, C, F, E y G, no pudindose descartar una herencia
ligada al cromosoma X en la deficiencia de Cbl D. El
diagnstico prenatal ha sido informado para la deficienciadeCbl C,
TRASJ'ORNOS,DEL METABOLISMO
DEL ACIDO FOLICO
Esta vitamina acta como cofactor en numerosas reacciones enzimticas involucradas en la sntesis de purinas,
pirimidinas, serina y metionina y en la degradacin de
purinas e histidina. Tres defectos han sido descritos en el
transporte y metabolismo de folatos. Dos de ellos, lamalabsorcin hereditaria de folatos y la deficiencia de glutamato formimino transferasa, son poco frecuentes y se
caracterizan fundamentalmente por una anemia megaloblstica severa asociada en mayor o menor grado con deterioro neurolgico. El tercero, la deficiencia de metile-
netetrahidrofolato reductasa (MTHFR) es un trastorno de

importancia creciente en el canipo de los errores congnitos del metabolismo. La deficiencia de esta enzima
produce un bloqueo en la conversin de 5,10,metilenetetrahidrofolato a 5,metiltetrahidrofolato. Este ltimo metabollto es el donante del grupo metilo en la reaccin de
remetilacin de homocistena a metionina, por lo que dicha reaccin se ve secundariamente alterada.
La enfermedad se presenta en la mayora de los pacientes en los primeros meses de vida con retraso madurativo, acompaado de microcefalia, cuadros de apnea y
convulsiones. Eit nios mayores y adultos, se manifiesta
con ataxia y trastornos neuropsiquitricos a los que pueden asociarse accidentes cerebrovasculares. No existe
anemia megaloblstica.
El diagnstico se sospecha por el cuadro clnico y los
hallazgos de una moderada homocistinuria e hipometioninemia y se confirma midiendo la actividad de la enzima en leucocitos, fibroblastos u otros tejidos.
El tratamiento se basa en la administracin de betana

(250 mg/kg/da). pero la respuesta es limitada y el pronstico de la enfermedad es malo. La herencia es autosmica recesiva y el diagnstico prenatal es posible.
Se describi una variante de la deficiencia de MTHFR
en la que se comprueba una enzima termolbil y con su
actividad disminuida en un 50%. Esta variante ha sido
implicada como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular.
BIBLIOGRAFA
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CAPTULO 352

de purinas y pirimidinas
CRISTINA A. CAMPOY
TRASTORNOS DE LA SNTESIS
DEPURINAS
Todos los organismos vivos son capaces de sintetizar
nucletidos que participan luego en la fonnacin de
DNA y RNA. Estos nucletidos estn fonnados por bases pricas y pirimdicas, las cuales pueden originarse
por tres vas metablicas: 1) por la va de sntesis a partir de molculas simples (sntesis "de novo"); 2) por la
va catablica, y 3) pueden ser recicladas a partir de nucletidos aportados por el catabolismo o la dieta. Estos
mecanismos se regulan entre s.
La tabla 352-1 enumera las patologas causadas por
los trastornos del metabolismo de las purinas y sus prin-
,....
2074
Defectos del metabolismo de los ~etales
Enfermedades metablicns
Tabla 352-1. Trastornos del metabolismo de purinas y pirimidinas

Enzima afectada
Principales caractersticas
Aciduria ortica hereditaria
El tratamiento se basa en la administracin de uridina

(100 a 150 mglkg/da) que produce franca remisin de la
anemia, mejora la aciduria ortica y el estado general del
paciente. El efecto de estos medicamentos sobre las manifestaciones renales y neurolgicas requiere todava
mayores evaluudones.
Es una enfermedad de herencia autosmica recesiva.

Dado el escaso nmero de casos documentados, slo
unos pocos sntomas pueden citarse como caractersticos. stos aparecen en las primeras semanas de vida e incluyen anemia megaloblstica que no responde al tratamiento con cido flico y vitamina B 12 , retraso pondoestatural, retardo menta1 y regular conexin con el medio.
En todos los casos la orina muestra un marcado aumento
en la excrecin de cido ortico, lo que produce cristaluria, causando uropatas obstructivas. El diagnstico se
establece por la deteccin del aumento de cido ortico
en la orina y la confinnacin de la deficiencia enzimtica en los eritrocitos.
Rossiter B, Thomas Caskey C. Hypoxanthine-guanine phosphoribosyllransfernse deficiency: Lesch-Nyhan syndrome and gout. En: The
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La tabla 352-1 enumera las patologas causadas por

los trastornos del metabolismo de las pirimidinas y los
principales sntomas clnicos.
Trastcmws de la sntesis de purinas

Hipcmctividad de fosforrihn~ilpirofosfatu sintetasa
Deficiencia de adenilsuccinasa
Artritis golosa, clculos renales, hiperuriccmia e hipt:ruricosuria

Retraso pondoestaturnl, retraso psicomotor, epilepsia, autismo, fatiga
muscular
Trastornos del catabolismo de purinas

Deficiencia de AMP desaminnsa
Deficiencia de ndenosinndesaminnsa
Deficiencia de purn nuclesido fosforilasa
Deficiencia de xantinooxidasa
Deficiencia de xantinooxidasa y sulfitooxidasa (vase el cap. 353:
"Molibdeno")
Debilidad muscular, fatiga, calambres

Dficit severo de inmunidad celular, retraso pondoestaturnl, diarrea,
trastornos neurolgicos
Anemia, ataxia,tetrnplejfa espstica, dficit de inmunidad celular, hipouricemia
Clculos renales, xantinuria, hipouricemia
Convulsiones neonatales severas, mioclonfas, hipotona, retraso madumtivo, luxacin del cristalino, hipouricemia, sulfituria
Trastomos de la reutiliwcin de purinas

Deficiencia de hipoxantina-gunninafosforribosiltransferasa
Deficiencia de adeninnfosforribosiltrnnsferasa
Relf<lso psicomotor, ataxia, coreoatetosis, automutilncin, nefrolitiasis,

hiperuricemia, hiperuricosuria
Nefrolitiasis, hematuria, insuficiencia renal
2075
BIBLIOGRAFA
Trastomos delme1abo/ismo de pirimidinas

Deficiencia de uridinmonofosfosintetasa
Deficiencia de dihidropirimidina deshidrogenasn
Deficiencia de dihidropirimidinn.'lll
Deficiencia de pirimidina-5-nucleotidasa
Retraso pondoestatural, trastornos psicomotores, anemia megalobhstica, aciduria orlica

Convulsiones, hipertona, retraso mentid, autismo
Convulsiones, acidosis metablica
Anemia hemoltica crnica
CAPTULO 353
Defectos del metabolismo de los metales

CRISTINA A. CAMPOY
cipales sntomas clnicos. A continuacin se describe la

enfermedad ms frecuente de este grupo.
Deficiencia de hipoxantina-guanina
fosforribosiltransfcrasa (HPRT}
Esta enfermedad es de herencia ligada al cromosoma
X. El gen se halla ubicado en el brazo largo (Xq26-q27)
y se describieron varias mutaciones. L1 deficiencia de
HPRT aumenta la sntesis "de novo" de purinas y produce la acumulacin de hipoxantina, que al no ser reutilizada. se traduce en una hipenrricemia. La deficiencia completa da lugar a la enfermed(Jd de Lesch Nylum que se presenta a partir de los primeros meses de vida con irritabilidad. dificultad para alimentarse e hipotona, a los cuales
se agrega espasticidad. movimientos atetoide.'i y un lento
deterioro ncurolgico. El 50% de los pacientes desarrollan convulsiones. A partir del segundo ao de vida se
manifiestan los sntomas de auromutilacin de manos, labios. mucosa bucal.crc. que son tpicos de esta patologa.
Los impulsos autodestructivos son de intensidad variable
y muchas veces el paciente tiende a golpearse la cabeza,
se provoca quemaduras y se daa con objetos peligrosos.
Esta automutilacin no es provocada por falta de sensibilidad al dolor. Por el contrario, el paciente es consciente del dao pero no puede evitarlo. Se agregan luego
movimientos coreomctoides. opisttonos y disartria,
mientras que el deterioro intelectual es variable. Las manifestaciones renales son secundarias a la acumulacin
de cido rico y pueden llevar a la nefrolitiasis con nefropata obstructiva. Existen adems plteraciones hematolgicas manifestadas por anemia megaloblstica y. alteraciones "de la funcin linfocitaria, por lo que estos pacientes son ms susceptibles a las infecciones que son la
causa ms frecuente de muerte.
En los casos de deficiencia parcial de HPRT las manifestaciones clnicas varan desde la normalidad hasta
cuadros moderados de ataxia cerebelosa, espasticidad y
retraso mental sin signos de automutilacin pero con signos de artritis gotosa. Las portadoras son asintomticas.
Bioqumicamente la enfermedad se caracteriza por hiperuricemia con hiperuricosuria lo cual se pone de manifiesto midiendo la relacin entre el cido rico y la creatinina urinarios, que varan con la edad. La confirmacin
se realiza dosando la enzima en eritrocitos, bulbos pilosos o en ambos. El mismo estudio permite la identificac.in de portadoras, lo cual es de fundamental importancia para el consejo gentico dado que se ha calculado un
porcentaje importante de mutaciones e.c;pordicas en este
gen. El diagnstico prenatal es posible.
El tratamiento se basa en el control de la hiperuricemia por accin del alopurinol. previnindose las complicaciones nefrolgicas, no as Jos sntomas neurolgicos.
Adems del tratamiento de la coreoatetosis deben implementarse medidas para evitar la automutilacin, como la
extraccin de dientes y el USQ de frulas fijas en los brazos. El tratamiento de la enfermedad por medio del trasP)~nte de mdula sea est lodava en etapa de discuSion.
TRASTORNO DE LA SNTESIS
DE PIRIMIDINAS
El organismo es capaz de sintetizar pirimidinas a partir de ATP, glutamina y bicarbonato, ~ando como producto final la uridina-5-moofosfato. Los dos ltimos
pasos de este metabolismo estn regulados por una protena bifuncional: la uridil-5-monofosfato sintetasa cuya
deficiencia pr.oduce la acumulacin de cido ortico en
la sangre y la ?rina. adems del dficit de uridina.
ENFERMEDADES POR DEFECTO

DEL TRANSPORTE DEL COBRE
El cobre es un elemento esencial en el organismo ya
que forma parte de enzimas como citocromooxidasa, tirosinasa o superxido dismutasas, entre otras. Sin embargo, en forma libre es un potente txico celular. El
transporte de cobre desde la luz intestinal hasta su ubicacin en un compartimiento intracelular, est perfectamenle regulado. Una vez dentro de la clula intestinal, el
cobre se pone en contacto con una protena, la metalotionena, para luego pasar a la sangre. All, ligado a la albmina llega al hgado, principal rgano de reserva. Sin
embargo, ms del 90% del cobre circulante est ligado a
la ceruloplasmina, protena cuya participacin en el
transporte del cobre heptico a otros tejidos todava no
est muy clara. El balance homeosttico est mantenido
entre la absorcin intestinal y la excrecin biliar, la que
vara con relacin al cmulo de cobre heptico, impidiendo intoxicaciones crnicas.
Enfermedad de Wilson o degeneracin

hepatolenticular
La disminucin en el ritmo de incorporacin del cobre
a la ceruloplasmina y la exc.recin biliar muy reducida
producen la acumulacin progresiva de cobre en el hgado. Este proceso es el causante de los primeros sntomas,
que aparecen caractersticamente a partir de los 8 aos de
edad como una hepatitis aguda, con ictericia, vmitos,
cansancio y anorexia. Hay pacientes que empeoran su
cuadro heptico con ascitis. edema, graves trastornos de
coagulacin, insuficiencia renal y encefalopata que los

lleva a la muerte. Durante estos episodios pueden produ
cirse cuadros de hemlisis causados por la liberacin .de
cobre a la circulacin. Otra forma de presentacin de la
fase heptica puede confundirse con una cirrosis y tener
un curso lentamente progresivo. Una vez saturado el hgado de cobre, ste se deposita en otros tejidos por los que
tiene afinidad, como tejido nervioso, crnea y rin. Comienzan as los sntomas neurolgicos, que se presentan
con disartria, deterioro de la coordinacin, con movi
mientos involunlnrios, corciformes y distnicos, rrastor
nos posturalcs, marcha inestable y rigidez muscular. La
evolucin es progresiva y lleva a la rigidez de los msculos faciales, la retraccin de los labios. con protrusin de
los dientes dando un aspecto caracterstico de risa sardnica. Se agregan trastornos deglutorios, babeo y dificultad
en la alimentacin. Otra forma de comienzo menos fre
cuente es la presentacin de signos psiquitricos que
combina elementos de demencia, ideas paranoides, cuadros ciclotmicos, esquizofrnicos y manaco depresivos.
Otro signo muy caracterstico, pero no siempre presenle
en el comienzo de la enfem1cdad, es el aniJio de Kayser
Fleischer (puntillado marrn amarillento, granular, que se
deposita en el limbo, desde donde se extiende al centro de
la crnea). Debe buscarse con lmpam de h!!ndidura y representa la salida del cobre hacia los tejidos extraheplticos. Otros sntomas son: ostcoartropatas. acidosis tubular
renal, clculos renales, cardiomiopata. anemia, catamtas
e hipoparatiroidismo. El intelecto est preservado.
El diagnstico se basa en el dosje de cobre en suero,
orina y tejido heptico, en el dosaje de ceruloplasmina
srica y eil el estudio de la incorporacin de cobre radiactivo en la ceruloplasmina del suero.
111
2076
Los niveles elevados de cobre en el tejido heptico y

en la orina son tpicos de esta enfermedad. pero tambin
comparte este signo patolgico la hepatitis crnica activa. la cirrosis biliar primaria y los sndromes colestsicos
prolongados. La ceruloplasmina. francamente disminuida en la enfermedad de Wilson, puede estar baja en otros
trastomos. como la deprivacin proteica. las deficiencias
de cobre. las hepatitis fulminames. ctcl!tera.
El tratamiento se realiza con la administracin oral de
D-penicilamina, agente quclante del cobre. en dosis de
500 mg a 1 g diario para nios mcnon:s de 1O aos y de
1 a 3 g diarios en adultos. La mejora neurolgica es m<s
npida que la heptica que suele demorar varios meses.
Algunos pacientes desarrollan efectos secundarios a este tratmniento: depresin medular, dao renal, erupciones cutneas y artritis aguda. lo que obliga a discontinuar el tratamiento. Otro agente quelante. ms potente
que el nnterior, es el tetratiomolibdato de amonio y ha
sido usado en casos con sintomatologa muy severa. Se
pueden administrar sales de cinc que disminuyen la absorcitin de cohre a nivel intestinal, por tener mds alinidad que ste por la metalotioncna. El trasplante hentico sed planteado sdlo en pacientes sin manifestaciones
neurol6gicas.
Enfermedad de Menkcs
Esta patologa, de herencia ligada al cromosoma X es
de comienzo muy temprano. El neonato puede mostrar
hiperbilirrubinemia, hipotona e hipotermia, a lo que se
agrega un fenotipo caracterizado por cabello muy fino,
que se quiebra cerca de la raz, falto de pigmentacin,
con las alteraciones tpicas de la tricorrexis nudosn. La
forma de los prpados y las mejillas suculent~s completan el cuadro. Ms tarde se agregan convulsioiles, de difcil manejo y retraso madurativo. Estudios complementarios revelan hematomas subdurales, osteoporosis marcada y atrofia cerebral severa. La arteriografa cerebral
exhibe la caracterstica vasculopata con elongaciones,
tortuosidades, 'zonas de dilatacin y estrechamiento de
las grandes arterias. El deterioro neurolgico es progresivo y la muerte se produce antes de los 3 aos. Existen
formas en las que la anormalidad de los cabellos es mnima o inexistente. Otros enfermos pueden tener una forma de comienzo ms tardo, con retraso mental y ataxia
cerebelosa que se instalan lentamente.
La enfermedad de Menkes est determinada por un defecto en el transporte del cobre a travs de las membranas, que afecta tanto la absorcin intestinal como su posterior distribucin dentro de la clula. La mucosa intestinal y el rin tienen concentraciones elevadas de este
ion. que se excreta por orina. mientras el nivel en otros

rganos es muy bajo. Esto determina que las enzimas
que poseen cobre en su molcula tengan una actividad
deficiente. explicndose as los hnllazgos clnicos y bioqumicos.
.
El diagnstico se basa en la deteccin de bajos niveles
de cemloplasmina, cobre en el suero y en el tejido heptico. as como el aumento en la orina y en las clulas de
la mucosa intestinal. El diagnstico prenatal es posible.
El tratamiento tiende a restablecer los niveles normales de cobre en el suero. con lo que se favorece la sntesis de ceruloplasmina. La administracin de cobre debe
ser inyectable y diaria. El tratamiento es ineficaz para
revertir las anom1alidades neurolgicas.
CAPTULO 354
Enfermedades del transporte

JOS E. ABDENUR
En este captulo se agrupan aquellos trastornos producidos por una alteracin en el transporte de molculas a
travs de membranas de distintos tejidos (p. ej., tbulo
proximal renal) u organelas (p. ej., Iisosomas).
CISTINOSIS
DEFICIENCIA DEL COFACTOR

QUE CONTIENE MOLIBDENO
Este ca factor acta como grupo prosttico de tres enzimas: la sulfitooxidasa, la xantina deshidrogcnasa y la aldehidooxidasa. Su deficiencia se manifiesta por un cuadro clnico nconatal caracterizado por dilicultades en la
alimentacin, vmitos, convulsiones tonicoclnicas y
mioclonas de muy difcil tratamiento. Es frecuente hallar
luxacin del cristalino, nistagmo y un fenotipo particulr.
Los pacientes evolucionan hacia un retraso psicomotor
severo, con tetrapleja espstica. Exmenes complementarios revelan una severa atrofia cerebral y cerebelosa, lesiones focales multiqusticas en la sustancia blanca y desmielinizacin. La herencia es autosmica recesiva.
El diagnstico debe plantearse entre los diagnsticos
diferenciales de convulsiones intratables en el recin nacido (RN). La enfermedad puede sospecharse con el hallazgo de niveles muy bajos de cido rico en la sangre y
de niveles aumentados de sulfitos y tiosulfatos urinarios.
La confirmacin bioqumica se basa en la deteccin de
S-sulfocistena en la orina. El diagnstico prenatal es posible.
El tratamiento con aporte de molibdeno y la restriccin proteica no demostraron ser eficaces.
BIDLIOGRAFA
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Es una enfermedad autosmica recesiva originada por

un defecto en el transporte de cistina hacia el exterior del
lisosoma, lo que produce una ncumuluci6n de este ami.
nocido en el interior de aqul.
La forma m<is frecuente es la infantil, que se manifiesta durante el primer ao de vida con anorexia, vmitos y
retraso pondoestatural. A menudo, un anlisis de orina
con glucosuria y hematuria orienta a pensar en un trastorno tubular; que se confirma al hallar un sndrome de Fanconi clsico, con aumento de la prdida renal de protenas tubulares, aminocidos, glucosa, bicarbonato, calcio,
fsforo, electrlitos y camitina. Los estudios en sangre
revejan acidosis metablica hiperclormica, hipofosfatemia, hipopotasemia e hipocamitinemia. Existe adems
un defecto en la capacidad de concentracin urinaria que
puede nevar a poliuria y deshidratacin, con hipertermia.
Si el tratamiento no se inicia tempranamente pueden
agregarse signos de raquitismo.
El otro sntoma dominante es la fotofobia, que suele
manifestarse a los 2-3 aos de edad. Estudios oftalmolgicos con lmpara de hendidura revelan la presencia de
cristales de cistina, con mayor o menor retinopata y alteraciones en el electrorretinograma.
El diagnstico de cistinuria se confirma midiendo el
contenido de cistina libre en Jos leucocitos (u otros tejidos). Este dosaje permite tambin la identificacin de
portadores.
La enfermedad evoluciona hacia la insuficiencia renal
crnica, que se instala entre los 6 y los 12 aos de edad,
requiriendo tratamiento con hemodilisis/dilisis peritoneal y trasplante renal. Este ltimo permite que desaparezcan las manifestaciones renales y aumenta la supervivencia de los pacientes, poniendo de manifiesto el compromiso rnultisistmico que se establece con los aos.
Aparecen as alteraciones visuales (aumento de los depsitos comeanos y retinianos de cistina), hipotiroidismo,
diabetes, hipogonadismo hipergonadotrfico (slo en varones), compromiso heptico con hipertensin portal y
esplenomegalia y miopata proximal y distal severa. Existe adems un compromiso progresivo del SNC que se caracteriza por hipotona, dificultades en el habla y deglucin, signos piramidales y cerebelosos y deterioro intelectual. Algunos pacientes presentan convulsiones, y cuadros de isquemia aguda con hemipleja o afasia. Los esludios neurorradiolgicos evidencian atrofia y calcificaciones cerebrales y anormalidades de la sustancia blanca.
El tratamiento es de dos tipos: sintomtico y especfico. El primero se basa .en la reposicin de las sustancias
que se pierden debido a la falla tubular renal, e incluye el
aporte adecuado de agua, bicarbonato, sodio, potasio,
f6sforo. calcio, vitamina D (o 1.25-dihidroxi-0~). magnesio, camitina. etc. En algunos centros se utiliza indometacina con la finalidad de disminuir la prdida renal de
agua, sodio y potasio. A medida que se instala el compromiso glomerular "mejora" el sndrome de Fanconi.
disminuyendo los requerimientos de las distintas medicaciones.
El tratamiento especfico se basa en el uso de una nueva droga. cisteamina, la cual incrementa el tmnsporte de
cistina fuera dellisosoma. La droga se administm en dosis
crecientes hasta alcanzar 50 mg/kg/da dividido en cuatro
tomas por va oml. Si bien la experiencia en su uso es an
limitada. es evidente que su administracin retrasa la progresin de la insuficiencia renal y mejom el crecimiento.
Tambin se han utilizado prepamdos de gotas oftlmicas
con cisteamina, con mejora del cuadro ocular. La elicacia
del tratamiento con esta droga en la prevencin de otras
mnnifestaciones crnicas todava debe evaluarse.
La enfermedad se hereda en forma autosmica recesiva
y el diagnstico prenatal es posible mediante el estudio de
vellosidad corinica o clulas amniticas. El gen de la enfemledad ha sido recientemente localizado, por estudios
de ligamiento, en el brazo corto del cromosoma 17.
Existe una fomm tarda de cistinosis que se presenta
en la adolescencia con manifestaciones clnicas ms leves y complicaciones ms tardas. Tambin se describi
una forma benigna asintomtica.
ENFERMEDAD DE LOWE (SNDROME
CULO-CEREBRO-RENAL: SOCR)
El SOCR se expresa como un trastorno multisistmico
con especial compromiso de la vista, del SNC y del rin. Las manifestaciones oculares incluyen cataratas
congnitas, microftalma, glaucoma y en algunos casos,
formacin de queloides, con dficit visual severo. Existe
hipotona y arreflexia, que se hacen evidentes desde el
nacimiento o en los primeros meses de vida, a los qu~ se
agrega retraso mental, de grado variable, y convulsiones.
El compromiso renal se expresa por un sndrome de Fanconi, en el que predomina la proteinuria sobre las otras
anormalidades (aminoaciduria, bicarbonaturia, etc.). La
edad de aparicin y la gravedad del cuadro.renal son variables, evolucionando, en general hacia la insuficiencia
renal crnica en la 2" a 4" dcadas de la vida. Pueden aparecer raquitismo, fracturas y dislocaciones articulares.
El SOCR se hereda ligado al cromosoma X. El gen
responsable ha sido localizado (0CRL-l-Xq25-26) pero
la fisiopatologfa de la enfermedad, que comprometera el
metabolismo del inositol, requiere mayores investigaciones. Ls mujeres hemicigotas presentan en su mayora,
opacidades radiadas caractersticas en el cristalino, que
se detectan por lmpara de hendidura.
El diagnstico se basa en la presentacin clnica, bioqumica y patrn de herencia. Su confirmacin por medio de biologa molecular debe intentarse para permitir el
diagnstico prenatal.
2078
El tratamiento se limita a corregir las manifestaciones

oculares (extraccin del cristalino y correccin del glaucoma), renales (terapia del sndrome de Fanconi) y del
SNC (estimulacin temprana, etc.).
DEFECTOS DEL TRANSPORTE
DE AMINOCIDOS DffiSICOS
. Los defectos en el transporte de lisina, arginina y ornitma se observan en cuatro enfermedades diferentes: cistinuria, intolerancia a las protenas con lisinuria, aminoaciduria dibsica tipo-1 y el sndrome de malabsorcin de
lisina. Describiremos las dos primeras por ser los ms
frecuentes.
.: ..
Cistinuria
Enfermedades liso~omales
y crisis psicticas. Un 60% de los pacientes desarrolla

compromiso pulmonar intersticial que puede llevar a la
insuficiencia respiratoria. Algunos pacientes desarrollan
compromiso renal. Se describieron trastornos hematolgicos severos durante el embarazo (anemia, plaquetopenia y hemorragias).
Bioqumicamente, la enfermedad se caracteriza por
una disminucin plasmtica de los niveles de lisina, arginina y ornitina, con aumento de glutamina, alanina, serina, prolina, citrulina y glicina. Los niveles de amonio en
sangre y cido ortico en orina son normales en ayunas,
pero aumentan luego de la ingesta proteica. Los aminocidos urinarios muestran una lisinuria masiva.
La enfermedad es autosmica recesiva y si bien la mayorfa de los casos se describieron en Finlandia, parece
ser pantnica. Un gen candidato ha sido mapeado en el
cromosoma 13q.
- Desde el punto de vista fisiopatolgico se considera
que las manifestaciones clnicas se deben a una deficiencia crnica de lisina, mientras que Ja hiperamonemia y
aciduria ortica se explicaran por los trastornos que ocasiona en el ciclo de la urea la deplecin crnica de are:inina y ornitina.
~
El tratamiento comprende una restriccin proteica moderada y la suplementacin con citrulina (3-8 g/da). Se
ha utilizado con xito prednisona en el tratamiento de los
trastornos pulmonares.
CAPTULO 355
ENFERMEDAD DE HARTNUP
Enfermedades Iisosomales
Es el ms comn de este grupo de trastornos. La enfermedad compromete el transporte tubular renal e intestinal de cistina, Iisina, arginina y ornitina y se manifiesta
en la primera dcada de vida por la aparicin de clculos
renales. stos se detectan accidentalmente, por radiologa, o debido a sus manifestaciones clnicas (clico renal
obstruccin o infeccin urinarias). El estudio microsc:
pico de la orina muestra los cristales de cistina caractersticos y la prueba de nitroprusiato es francamente positiva. El estudio de aminoaciduria es confirmatorio al hallar una excrecin aumentada de los cuatro aminocidos
mencionados (1.000 a 10.000 J.lmol/g de creatinina).
El tratamiento se basa en la prevencin de la formacin de clculos renales, incrementando la solubilidad de
la cistina mediante una generosa ingesta hdrica y alcalinizacin de la orina. Para esto ltimo es preferible el uso
de citrato al de bicarbonato. La dosis y la forma de administracin deben ser ajustados hasta lograr un pH de orina alcalino durante la mayora del dfa. En caso de formacin de clculos debe intentarse Htotricia con ultrasonido
o ciruga. En los pacientes en quienes la formacin de
clcul<;>~ recidiva a pesar de la terapia mencionada, pueden utilizarse agentes quelantes como la o-penicilamina,
la cual, si bien es eficaz en el tratamiento de la enfermedad, presenta serios efectos colaterales. El uso de otros
agentes como el captoprilo no demostr resultados satisfactorios a largo plazo.
La enfermedad se hereda en fomm autosmica rccesiva y su incidenc}a vara en distintas poblaciones (p. ej.,
1:100.000 en Smza a 1:2500 en Israel). Estudios de absorcin intestinal permiten clasificarla en tres tipos diferentes, de acuerdo con el patrn de absorcin de cada
aminocido.
El gen ha sido recientemente mapeado en el cromosoma 2p y diferentes mutaciones allicas justificaran la heterogeneidad bioqumica de la enfermedad.
Es un trastorno que afecta el transporte intestinal y tubular renal de los aminocidos neutros: alanina, serina.
treonina-, valina, Jeucina, isoleucina, fenilalanina, tirosina, triptfano, histidina, glutamina y asparagina, los cuales se excretan en la orina en cantidad 5 a 20 veces mayor que la normal. Este patrn de aminoaciduria selectiva diferencia esta entidad de la aminoaciduria generalizada del sndrome de Fanconi. Las alteraciones en la absorcin intestinal se evidencian por un aumento en la excrecin urinaria de derivados indlicos, producto de la
metabolizacin en el lumen intestinal del triptfano no
absorbido. El trastorno en la absorcin de triptfano y su
prdida renal disminuyen su disponibilidad para la sntesis de niacina.
En la gran mayora de los casos la enfermedad es asintomtica. Cuando existen manifestaciones clnicas, stas
semejan una deficiencia de niacina (pelagra), con erupcin cutnea, fotosensibilidad, ataxia intennitente, distona, trastornos psiquitricos y retraso mental, en cuyo caso est indicado el.tratamiento con nicotinamida (50-300
mg/da), habindose comunicado respuestas positivas.
La enfermedad se hereda en forma autosmica recesiva, es pantnica y relativamente frecuente (J :23.000 a
1:54.000):
.
Intolerancia a las protenas con lisinuria
IMINOGLICINURIA
Se presenta en los primeros meses de vida con vmitos y retraso pondoestatural. Suele ponerse de manifiesto un rechazo a la alimentacin proteica, la que puede desencadenar episodios de descompensacin, con trastornos de la conciencia, Progresivamente se agregan hipotena, hepatoesplenomegalia, osteoporosis y fracturas.
La funcin intelectual se halla preservada en la mayora
de los casos, aunque se describieron retraso mental leve
Es un trastorno debido a un defecto en el transporte tubular renal de los aminocidos prolina, hidroxiprolina y
glicina y se caracteriza por una aininoaciduria selectiva
de estos aminocidos no esenciales. Es asintomtico y no
requiere tratamiento, pero su conocimiento es importante en el diagnstico diferencial de la iminoglicinuria fisiolgica (presente en el recin nacido hasta los 3-6 meses de vida) y de los cuadros de hiperprolinemia e hiper-
2079
hidroxiprolinemia (vase cap. 349: "Trastornos del metabolismo de aminocidos").

El defecto se hereda en forma autosmica recesiva y
su incidencia ha sido calculada en 1:15.000 recin nacidos.
(Glut-1) y se confirma midiendo su actividad en los eritrocitos.

El tratamiento con una dieta cetognica mejora francamente el cuadro, al proveer al SNC de un sustrato alternativo a la glucosa como fuente de energa.
DEFICIENCIA DEL TRANSPORTADOR

DE GLUCOSA
BIDLIOGRAFA
Esta enfermedad, descrita en poca reciente, comienza

en la infancia con convulsiones de difcil control. Progresivamente se agregan, en grados variables, retraso mental y microcefalia. Los hallazgos electroencefalogrficos
y neurorradiolgicos no son especficos. La caracterstica bioqumica ms importante es una disminucin de la
glucosa en el LCR, con una relacin glucosa LCR/sangre
disminuida (0,19-0,47).
La enfermedad se debe a un defecto en el transportaClor de glucosa presente en la barrera hematoenceflica
Broyer M. Cystinosis. En: J Femndez, JM Saudubmy, G Van den

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- CRISTINA A. CAMPO Y
INTRODUCCIN
MUCOPOLISACARIDOSIS
Los lisosomas son organelas citoplasmticas que estn

encargadas de los procesos catablicos de sustancias que
entran en la clula por endocitosis (a travs de receptores
de membrana), por pinocitosis (sin receptores de membrana) y por autofagia.
Dentro del lisosoma estas sustancias, complejas son
degradadas por las enzimas lisosomales. Estas son glucoprotenas sintetizadas en el ribosoma, que acoplan al pasar por el aparato de Golgi. una molcula marcadora de
manosa-6-fosfato, que ser la responsable de su vehiculizacin al interior dellisosoma.
La membrana lisosomal slo deja pasar molculas
simples. que la atravi_esan por difusin, mientras que el
cido silico y el colesterol, entre otros, necesitan un
transportador.
Las enzimas lisosomales tienen especificidad de uniones qumicas ms que de sustrato: por ello, cuando existe una deficiencia de una enzima lisosomal no se acumula un sustrato nico. sino todos aquellos que contengan.
en su composicin. la unin qumica en cuestin. Asf se
atesora un material heterogneo y complejo con una estructura identificable al estudiar el tejido con microscopia electrnica.
Las enfermedades lisosomales son un grupo de patologas en las cuales una enzima lisosomal no cumple su
funcin cataltica por estar cuantitativamente inactiva.
por dficit del activadpr proteico no enzimtico o por
ineficacia de los transportadores intralisosomales. Se clasifican de acuerdo con el sustrato afectado y acumulado
de manera predominante.
Es un grupo de enfermedades causadas por deficiencias enzimticas que impiden la degradacin de uno o
varios mucopolisacridos (MPS) o glucosaminoglucanos: dermatn sulfato (DS), heparn sulfato (HS). queratn sulfato (KS} y condroitn sulfato (CS). Dado que el
tejido conectivo es muy rico en MPS. es ste el ms afectado y de ellos resulta un fenotipo que le es comn no slo a las mucopolisacaridosis sino tambin n las oligosacaridosis. muculipidosis y sinlidosis. con algunas vari:mtcs particulares en cada enfermedad. Este fenotipo se denomina lwrlerimw.
Sus principales caractersticas son (lig. 355-1 A y B):
Crneo. Macrocefalia, desproporcin crancofacial.
engrosamiento del calvario y silla turca en "J".
Cabello. Grueso, spero, quebradizo y de implantacin baja.
Cara. Frente prominente, cejas abundantes, mejillas
suculentas, prpados abotagados, hipertelorismo, opacidad corneana. orejas de implantacin baja, sordera. nariz
ancha. ]larinas antcvcrtidas. rinitis persistente, lengua y
boca grandes. labios gruesos, hipertrofia gingival. nu1la
implantacin dentaria y voz ronca.
Tronco y cuello. Corto, deformidad torcica.
Corazn. Valvulopata especialmente mitral y artica.
Aparato respiratorio. Procesos obstructivos a repeticin con infecciones frecuentes.
Raquis y cadera. Platiespondilia y defectos de la osi-
ficacin del ncleo anterosuperior de vrtebras dorsolumbares, cifoescoliosis. hipoplasia de acetbulo y zona
adyacente del ilaco y coxa valga.
2080
Enfermedades lisosomalcs
2081
Tabla 355-1. Clasificacin de las mucopolisacaridosis

Nombre
E11~ima
MPS urinarios
Mucopolis:u:aridosis 1 H
E. Hurlcr
Disosrosis nulliple. opacidad corncana.or;anumcg.alia. hernias.

facies toscas. cardiopati:t. rigidez articular. rctardomenml
a-1.-idurunidasa
DS-HS
Mucopolbacaridosis 1 S
E. Sdteie
Fenotipo tmis lt:vc que el anterior. upacidml cnrncana. artropatas. intcligem:i:~ nnnn:~l
u-t.-idurunid:L~a
DS-HS
Mucopolisacaridosis 1 HJS
Fenotipo intcnncdio entn: IH e IS
ltI.-idunmid:L~a
DS-lIS
Mucopolisncaridosis 11
E. Hunter severo
Ligada a X
Disostosis mltiple. no opacidud corneuna. nrganomegalia. hernias, rig.idez articular, retardo mental, sordem
lnduronato-sulfatasa
DS-HS
Mucopolisacaridosis 11
E. Humcr h:vc
Ligadu a X
Estatur.J buju. inteligencia nornml
lmlumn:tto-su(fttasa
DS-HS
Mucopolisacaridosis JI! A
E. Sanlilippn A
Disnswsis nniltiple leve. n:l:~rdu mcntnl profundo. convulsiuncs.

hipcnu:tivid:td
Hep:mn-N-sulfatus:1
HS
dem ;mteriur
ct-N-nectil-glucusmninid:L~a
HS
Mucopolisacaridosis 111 e
E. Sanfilippo e
dem anterior
Acctil-euA-u-glucusmnina-
HS
Mucopblisacaridosis IIl D
E. Sanfitippo D
dem anterior
N-acctil-glucosumina-6-sulfatasa
HS
Mucopolisncaridosis IV A
E.MorquioA
Disostosis mltiple muy marcada, opacidad comeana. facies levemente. toscas, inteligencia normal
Galactosn-6-sulfatnsn
KS
Mucopolisacaridosis. rv B
E.MorquioB
fdem anterior, fenotipo menos pronunciado
~-gnlactosidnsn
KS
Mucopolisacaridosis VI
E. Maroteaux-Lamy
Disostosis mltiple, opacidad corneana, inteligencia normal
Arilsulfatnsa B
DS
Mucopolisacaridosis VIl
E.Sly
Disostosis mltiple, opacidad comeana, organomegalia
~-glucuronidnsa
DS-HS-eS
AR
AR
E. Hurlcr/Schcic
AR
AR
liJ:. -~55-1. A y 8. Fenotipo hurleriann.
Mucopolisaearidosis 1I1
E. Sunfilippo n
AR
acetil-tr.msfcr.L~:t
AR
AR
AR
Abdomen. Globoso por hepatoesplenomegalia, hernias umbilicales, escrotales e inguinoescrotales.

Miembros. Cortos, en serniflexin, por rigidez articular del codo y la rodilla, mano en garra, con falanges cortas y anchas, con dedos en semiflexin.
Piel. Engrosamiento subcutneo, hipertricosis y manchas hipercrmicas.
Sistema nervioso. Deterioro neurolgico progresivo,

ceguera, hipoacusia, hidrocefalia, convulsiones, etctera.
La tabla 355-1 resume la clasificacin, las manifestaciones clnicas, la forma de herencia y las anormalidades
bioqumicas de las mucopolisacaridosis.
El diagnstico se sospecha con el cuadro clnico. La
identificacin de los mucopolisacridos urinarios excretados en exceso orienta a la bsqueda de la enzima lisosoma! involucrada en leucocitos, fibroblastos o suero. El
diagnstico prenatal es posible en todas las mucopolisacaridosis.
El tratamiento tiende a evitar las complicaciones y slo est indicado el trasplante de mdula sea en aquellos
casos detectados en forma temprana, que no tienen compromiso del sistema nervioso central.
OLIGOSACARIDOSIS O GLUCOPROTEINOSIS
Las glucoprotenas son macromolculas formadas por
pptidos que contienen serina, asparagina, cido asprtico y molculas de monosacridos constituidos por manosa, fucosa, galactosa, N-acetilglucosarnina y cido
f
silico.
Las anormalidades de su catabolismo, llamadas oligosacaridosis, se presentan con un cuadro clnico con algunas de las caractersticas del fenotipo hurleriano. La forma de herencia es autosmica recesiva en todas ellas.
Incluimos en este grupo a la gangliosidosis GMl, por
presentar oligosacridos urinarios anormales y desarrollar un fenotipo comn a las anteriores.
El diagnstico se realiza identificando los oligosacridos urinarios excretados en exceso y demostrando el dficit enzimtico en leucocitos o fibroblastos. El diagnstico prenatal es posible en todas ellas.
La tabla 355-2 resume la clasificacin, las manifesta-.
ciones clnicas y las anormalidades bioqumicas de las
oligosacaridosis.
No hay tratamiento especfico.
Reunimos aqu este grupo heterogneo de patologas

por estar relacionadas con el metabolismo del cido silico, aunque la fisiopatologa de algunas de e.~las sea poco comparable. En la sialidosis.tipo I la enzima deficitaria es la a-neuraminidasa, mientras que en la sialidosis
tipo JI se detecta una deficiencia combinada de a-neuraminidasa y 3-galactosidasa. La causa de esta doble deficiencia se debe a la ausencia de una protena protectora,
que en condiciones normales, estabiliza el complejo formado por las dos enzimas mencionadas. Las sialurias son
causadas por defectos del transporte intralisosomal del
cido silico.
AR
AR
AR
MPS: Mucopolisnc;lrido. AR: Autosmico recosivo. E: Enfcnncdnd. OS: Dcnnatin sulfoto. HS: Hcp.lr.!n sulfoto. KS: Kcr:ll:!n sulfln. CS: Condroitfn <ulfoto.
El primer paso para llegar al diagnstico es detectar la

excrecin de cido silico libre o conjugado a glucoprotenas, en concentraciones urinarias mayores que lo normal. Este hallazgo debe ser confirmado con el dosaje
enzimtico de a-neuraminidasa y f3-galactosidasa en
leucocitos y fibroblastos. El diagnstico prenatal no
siempre es exitoso dada la inestabilidad de la neuraminidasa.
La tabla 355-3 resume la clasificacin, las manifestaciones clnicas y el defecto enzimtico de las sialidosis y
sialurias.
No se conoce tratamiento especfico.
MUCOLIPIDOSIS II Y III
Una vez sintetizadas, las enzimas lisosornales reciben una molcula marcadora que les permite ser reco-
nocidas y transportadas al interior del lisosoma. Este

proceso se lleva a cabo por dos enzimas: una fosfotransferasa y una fosfodiesterasa. Un defecto en la primera motjva que el receptor de membrana no reconozca los precursores enzimticos, que al no alcanzar su localizacin intralisosomal, permanecen en el medio extracelular;
Este defecto enzimtico se expresa en dos enfermedades, de herencia autosmica recesiva, que desarrollan un
fenotipo hurleriano.
La mucolipidosis II, de comienzo temprano, se presenta con un retraso madurativo severo. Son caractersticas la hipertrofia gingival, la fom1a de la boca y de los labios, as corno las anormalidades seas.
En la mucolipidosis ITI el signo de comienzo es la rigidez articular en dedos, hombro, cadera y rodilla. El nivel intelectual puede ser normal o estar levemente comprometido.
2082
Enfermedades lispsomales
Tabla 355-4. Estudio orientador de un paciente con fenotipo hurleriano
Tabla 355-2. Clasificacin de las oligosacaridosis

Nombre
Manifestaciones c:ltir:as
a-manosidosis
Fonna severa
0/igosacridos urinarios
Enzima
Disostosis mltiple, opacidad corneana, cataratas, hernias,

orgnnomegalia, facies toscas, retardo mental, rinitis.
a-manosns
a-manosidasa
MPS.orina
0/igos. orina
Signos menos graves, retardo mental, sordera
~-manosidosis
Fenotipo nonnal, retardo mental, sordera, trastornos del lenguaje, disostosis leve o ausente
~-manosidasa
3-rnanosa
a-fucosidosis
Fonna severa
Fenotipo moderado, retardo mental, disostosis mltiple, organomegali_a. convulsiones, vasos conjuntivales tortuosos
a-fucosidasa
a-fucosa
Fenotipo leve, retardo mental, angioqueratoma, vasos conjuntivales tortuosos
Gangliosid~sis GM 1
Fonna infantil
Fonna juvenil
Fonna adulta
Fenotipo tosco, opacidad de cristalino, disostosis mltiple

moderada, hernias, organomegalia, deterioro neurolgico
Aspartilglucosaminidasa
Aspartilglucosamina
Fenotipo tosco, disostosis mltiple, organomegalia, hernia,

hipotonfa, deterioro neurolgico, mancha rojo cereza, ceguera, sordera, convulsiones
.
Signos neurolgicos y radiolgicos de aparicin tarda, ataxia, debilidad muscular, trastornos del lenguaje
Disartria, ataxia progresiva, trastornos intelectuales
jl-galactosidasa
3-galactosa
El diagnstico se basa en la deteccin de la hiperactividad de las enzimas lisosomales en suero, y se confirma

desando en fibroblastos la fosfotransferasa.
La microscopia electrnica pemiite observar abundantes vacuolas limitadas por una membrana y que contiene
un material fibrilogranular en clulas de Schwann, histiocitos y fibroblastos de piel y axones de nervios perifricos. El diagnstico prenatal es posible.
No hay .tratamiento eficaz.
composicin una molcula de ceramida a la que se unen

monosacridos, lpidos complejos y steres sulfato.
La fio-ura 355-2 muestra las vas de degradacin, las
enzimU:responsables en cada paso metablico y el nombre de la enfermedad producida por su deficiencia.
. Hay patologas que tienen mayor incidencia en los
judos Ashkenazi, entre las que podemos nombrar la enfermedad de Gaucher tipo 1, el Niemann Pick tipo A y
. la gangliosidosis GM2 infantil.
Lipidosis que afectan la esfingomielina
Deficiencia de esfingomielillasa
La deficiencia de esfingomielinasa d~termina la enfermedad de Niemann Pick tipos A y B. Estas se caracterizan por el depsito de esfingomielina en los tejidos y poseen una expresin clnica muy variada .
deficiencia enzimtica todava no se ha.caracterizado. La

herencia es autosmica recesiva y el diagnstico slo es
posible por el estudio de las clulas epiteliales con microscopia electrnica, donde aparecen inclusiones citoplasmticas membranosas con material granulofibrilar.
La tabla 355-4 resume la orientacin diagnstica de un
paciente con fenotipo hurleriano de acuerdo con los hallazgos bioqumicos.
Cer-Gic-Gai-Gai-GaiNAc
Globsido
fl-hexosaminidasa A y B
E. da Sandhoff
LIPIDOSIS
Llamamos genricamente lipidosis al grupo de patologa en la cual estn alteradas las vas de degradacin de
l_ps ganglisidos, globsidos. sulftidos y esfingomielina.
Estas son macromolculas complejas que tienen en su
u-galactosidasa A
E. de Fabry
Cer-Glc-Gai-Gal
Trihexosilceramida
Tabla 353-3. Clasificacin de las sialidosis y sialurias

Nombre
Manife,ttacinnes clnicas
D!!fecro bioqumico
Sialidosis Tipo 1
(~ndromc de mioclona y mancha
rojo cereza)
Fenotipo normal, inteligencia nonnal, mioclonas,

prdida de la visin, mancha rojo cereza
a-N-ncetil-neuraminidasa
Sialidosis Tipo 11 - infantil
Retardo mental, facie~ toscas. amxia. sordera,

mioclonias. diso~tosis mltiple .nrganomcgalia,
mancha rojo cereza.
.
dem anterior de comicmm ms tardo y sin organomcgalia
a-N-acetil-neuraminidasa. deficiencia secundaria de
Deptsitu de cido silico y sialuria
Retanlo menlal. facies tosca.~. diarrea, emcas

claras. anemia, organomegalia. hipopigmcnlllcin
Defecto cnzimalico desconocido. cido silico toml y

libre muy aumentado. sialidasa en libroblastos aumentada
Sialuria Tipo Salla
Retardo mental. facies toscas. atmda. cmeas claras, organumegalia
Defeclo del transportador intmlisosomal, cido silico total y libre en orina aumentados, sialidasa en
librohlastos nomtal
juvenil
Mucopolisacaridosis
Oligosacaridosis
Sialidosis
Mucolipidosis
y los steres del colesterol
MUCOLIPIDOSIS IV
Los signos ms importantes son el retraso psicomotor
y la opacidad corneana, sin fenotipo tosco. Tampoco se
dcsarrolla_organomegalia ni alteraciones esquelticas. La
Patologfa
Enzimas suero
+++
:!:
Forma juvenil
Aspartil glucosaminuria
c. si/ico orina
Fonna leve
2083
p-galactosidasa
E. de Krabbe
P-galacto~idasa
Fig. 355-2. Vas de degradacin de g:mglisidos. globsidos. sulrtidos y esfingomielina.
2084
El Niemann Pick tipo A se presenta en nios pequeos

con un cuadro de vmitos, dimTea, hepatoesplenomegalia, acompaada de un deterioro neurolgico, hipotona y
prdida de las adquisiciones madurativas, tanto motrices
como intelectuales. La organomegalia y la infiltracin
pulmonar por macrfagos cargados de esfingomielina
condicionan la frecuente patologa respiratoria. En un
50% de los casos se observa una mancha rojo cereza en
.
el fondo de ojo.
La enfermedad Niemann Pick tipo Bes una forma crnica, no neuronoptica, que se presenta slo con sntomas viscerales. La concentracin de esfingomielina en la
corteza cerebral es normal pero la esfingomielinasa se
encuentra deficiente.
Estos sntomas pueden aparecer en la edad adulta y
manifestarse slo como un hiperesplenismo.
La herencia de ambns formas es autosmica recesiva.
El diagndstico se sospecha por el estudio microscpico
de una biopsia de mdula sea.la que muestra clulas espumosas. cargadas de un material refringente, tpicas por
su abundancia en el tipo A. La deficiencia de eslingomielinasa en leucocitos y fibroblastos confirma el diagnstico. No existe tratamiento especfico ..
l~nfcrmcdaclcs
Gaucher tipo 3 es la formajuvenil.subaguda, donde la

mayora de los casos descritos provienen de una regin
del norte de Suecia: Norrbottnia. El primer signo es la
distensin abdominal producida por la hepatoesplenomegalia a la que se agregan los signos de deterioro neurolgico. con ataxia. paraparesia espstica. convulsiones y
demencia.
La herencia de todas las formas de Gaucher es autosmica rcccsiva. El diagnstico se puede sospechar al encontrar clulas tpicas de atesoramiento.las que se hallan
fcilmente en una biopsia de mdula sea. Otro hallazgo
significativo es la elevacin de los niveles sricos de fosfatasa cida. La deficiencia ade (3-glucorebrosidasa se
busca en leucocitos y en fibroblastos. El diagnstico prenatal es posible.
El tratamiento enzimtico de la enfermedad de Gaucher representa un hito en la historia de las enfermedades
lisosomales y ha permitido modificar su curso natural.
La enzima se administra por va intravenosa en dosis que
varan entre 30 a 130 U/kg/mes, con una frecuencia de 3
veces por semana a 2 veces por mes, segn los distintos
protocolos. La respuesta hemttol6gica y la disminucin
de la hepatoesplenomegalia se observan entre los 3 a 6
meses de iniciado el tratamiento. La respuesta de las lesiones seas se evidencia a ms largo plazo.
Esta ltima puede presentarse con un perodo libre de

sntomas con maduracin normal y luego instalarse un
dficit visual. que lleva a la ceguera por lesin cortical o
atrofia ptica, deterioro de las funciones intelectuales,
demencia y trastornos de la marcha. Este grave cuadro
neurolgico se debe a que la mielina es muy rica en galactocerebrsidos, que al no poderse degradar. se acun~u
la formando las clulas globoides en la sustancia blanca.
tpicas de esta enfermedad.
El diagnstico se basa en el cuadro clnico y en los
exmenes neurorradiolgieos que muestran signos progresivos de desmielinizacin. El diagnstico de certeza
se tendr al demostrar el dficit de galactosilceramidasa
en los leucocitos o los fibroblastos de la piel. El'diagnstico prenatal es posible.
No se conoce tratamiento espectico.
Lipidosis que afect~n los sulftidos
Los sulftidos son macromolculas constitutivas del
sistema nervioso central y perifrico. razn por la cual
estas enfermedades presentan sntomas neurolgicos
muy marcados.
Trastornos de la eslerificacin del colesterol

Leucodistrofia me/acromtica
Existen varios pasos enzimticos que pueden estar alterados dando origen a la enfermedad de Niemann Pick
tipo en la cual los sntomas se inician en la edad escolar con trastornos de aprendizaje, a los que se agrega una
marcha atxica, perturbacin en la coordinacin de la
motilidad fina, movimientos distnicos, oftalmopleja
vertical supninuclear, convulsiones y regresin intelectual. Es frecuente la esplenomegalia con hepatomegalia o
sin ella. Algunos pacientes tienen como antecedente el
desarrollo en el perodo neonatal de una ictericia con manifestaciones colestticas que retrocedi espontneamente. Ms tarde aparecen hipotona, detencin de las adquisiciones madurativas y esplenomegalia moderada.
La forma de herencia es autosmica recesiva.
En el Niemann Pick tipo tambin pueden observarse
clulas espumosas en una biopsia de mdula sea o
hgado. El diagnstico se confirn1n dosando la capacidad
de esterificacin del colesterol exgeno en cultivos de fibroblastos. El diagnstico prenatal es posible. No hay un
tratamiento especfico pero la disminucin de la sntesis
de colesterol podra mejorar el pronstico.
Lipidosis que afectan la glucosilceramida
EJZfermedad de Gaucher
Es la enfermedad lisosomal ms frecuente y se caracteriza por la acumulacin de glucocerebrsidos en el sistema reticuloendotelial, causado por la deficiencia de
fl-glucocerebrosidasa. Se pueden describir tres formas
clnicas. Gaucher tipo 1 es la ms frecuente, no neuronoptica, que puede comenzar a cualquier edad. Los sntomas cardinales son la csplenomegalia con hepatomegalia
o sin ella, pancitopenia y degeneracin osteoltica.
Gaucher tipo 2 es la forma infantil neuronoptica, que
combina la hepatoesplenomegalia y el deterioro neurolgico, acompaados por disfagia, posturas hipertnicas,
espasticidad, trismo, estrabismo, hiperreflexia y convulsiones. En este ~rupo el ataque esqueltico es mnimo.
Deficiencia de ceramidasa
Esta anormalidad es la causa de la enfermedad de Farber que presenta un cuadro muy tpico con tumefaccin
dolorosa de las articulaciones grandes y pequeas a las
que se asocian dificultad respiratoria y de la alimentacin, con pobre .ganancia ponderal, ronquera y afona.
Hay formas de supervivencia ms lga, con inteligencia
normal y menor compromiso heptico y pulmonar.
El estudio microscpico de estas tumefacciones muestra un infiltrado granulomatoso en el tejido subcutneo
formado por clulas espumosas, macrfagos e histiocitos, acumulando ceramida e inclusiones lipdicas en el
citoplasma. La herencia es autosmica recesiva.
El diagnstico se basa en el estudio microscpico de
las tumefacciones y en el dosaje de ceramidasa en fibroblastos.
No hay tratamiento especfico.
Lipidosis que afectan los galactocerebrsidos
Enfermedad de Krabbe o leucodistrofuz

coJZ clulas globoides
Se trata de una enfermedad de comienzo temprano,
que presenta en los primeros meses de vida irritabilidad
o hipersensibilidad a estmulos externos, hiperestesia,
llanto inmotivado, hipertona e hipertermia recurrente sin
signos de infeccin. Luego el cuadro evoluciona hacia
una hipertona tan marcada que el paciente est permanentemente en opisttonos, con flexin hipertnica de
miembros y ausencia de reflejos osteotendinosos. Tambin se agregan mioclonas, convulsiones y ceguera causadt,l por la atrofia ptica. Se describi una variante infantil hipotnica que presenta una polineuropata con hipotona extrema, debilidad muscular generalizada y arreflexia. Dado el curso ms lento y prolongado de esta forma clnica podra pensarse que son formas intermedias
con el Krabbe de comienzo tardo.
La forma infantil tarda es una patologa que comienza con.'sntomas motores caracterizados por trastornos de
la marcha, tropiezos y tendencia a caminar en puntas de
pie, acompaados de hipotona e hiporreflexia osteotendinosa con presencia de genu recurvatum. Luego se instala un deterioro neurolgico con disartria, atrofia ptica
y nistagmo. La sintomatologa progresa hasta la decorticacin y la descrebracin, con posturas distnicas, que
llevan a la postraCin y desconexin total.
La forma juvenil comienza en la edad escolar con disminucin del rendimiento y trastornos conductuales que
pueden confundirse con rasgos psicticos. Se agregan
posturas distnieas, trastornos de la marcha, temblor e
hipertona rgida, con palabra arrastrada y deterioro neurolgico lento.
La forma del adulto puede comenzar con trastornos
psiquitricos y la instalacin, lentamente progresiva de
signos que evocan el dao del sistema nervioso perifrico.
Se ha demostrado una forma de leucodistrofia metacromtica por deficiencia del factor activador enzimtico
no proteico, en la que el cuadro clnico se asemeja a la
forma juvenil.
El diagnstico puede ser evocado mediante estudios
neurofisiolgicos que muestran signos de desmielinizacin. La bsqueda de sulftidos urinarios y el dficit de
arilsulfatasa A en los leucocitos permite el diagnstico
de certeza.
El .diagnstico prenatal es posible pero hay que tener

en cuenta la existencia de seudodeficiencias.
No se conocen tratamientos eficaces.
Lipidosis que afectan Jos ganglisidos GM2
Gangliosidosis GM2
La forma infantil tarda o enfermedad de Tay-Sachs es

un proceso mrbido que comienza durante el primer ao
lisosonmlcs
2085
d~. vida con un cuadro de deterioro neurolgico y detenCIOn del desarrollo psicomotriz. hipotona muscitlar profunda y respuesta exag~rada a los ruidos. La mayora
prese.nta una mancha roJO cereza en el fondo de ojo. El
detenoro motor lle.va a la panl!sis. a la que se agregan
tnL<;tornos dcglutorms. de In aud1cin y de la Yisidn. adems de convulsiones y cspasticidad. con rigidez de dcsccrebmcin.
La gangliosidosis GM2 juvenil comienza con ataxia
progresiva. disartria. deterioro intelectual. posturas atctoid~s de miembros y ~spasticidad. luego se agregan convulsiOnes. ceguera y ng1dez de descerebracin.
La forma del adulto es de inicio lentamente pronresivo y debutan con cuadros psicticos. a los que se ~gre
gan anormalidades cerebelosas con agresin de la neurona motora perifrica.
En este grupo de gangliosidosis se ha demostrado la
deficiencia de hexosaminidasa A en suero, leucocitos y
fibroblastos. La bsqueda de portadores as como el
diagn6stico prenatal esttn disponibles.
Ga11gliosidosis GM2 infantil o enfermedad
de Sall(/lzoff
En esta patologa las manifestaciones clnicas y la
edad de ~omi~n~o son idnticas a la enfermedad de TaySachs. BJOqum11camente se ha demostrado la deficiencia
de hexosaminidasa A y B.
Gangliosidosis GM2 tipo AB

Los ganglisidos GM2 necesitan de la hexosaminida- .
sa A y B para su degradacin, pero estas enzimas requieren un factor ctivador proteico. Esta enfermedad se produce por la deficiencia del factor y presenta manifestaciones clnicas semejantes a la anterior, aunque pueden
ser de comienzo ms tardo. con signos de disfuncin cerebelosa.
ENFERMEDAD DE FABRY
Se produce por deficiencia de a-galactosidasa, lo que
causa el depsito de trihexosidoceramida en el endotelio
peritelio y msculo liso de la pared vascular, clulas gan~
glionares, corazn, rin, ojos y otros tejidos. La sintomatologa se caracteriza por opacidad corneana y lenticular, trastornos renales severos, dolores quemantes en
las palmas de las manos y las plantas de los pies. Las manifestaciones cutneas son: mculas, ppulas o telengiectasias de color rojooscuro, algunas con hiperqueratosis
que se distribuyen en las zonas: sacra, periumbilical, escroto, codos, muslos, dedos, labios y mucosa bucal. Se
acompaa tambin por dolores anginosos, insuficiencia
cardaca y arritmia, entre otros. La forma de herencia es
ligada al cromosoma X. Las mujeres heterocigotas pueden desarrollar sntomas de intensidad variable, siendo
los ms frecuentes la distrofia comeana y la patologa
vascular renal.
El diagnstico se confirnm demostrando la deficiencia
de a-galactosidasa A en suero y leucocitos. El diaanstico prenatal es posible.
"'
No hay tratamiento especfico, slo sintomtico. El
trasplante de rin est indicado en casos de insuficiencia renal.
2086
DEFICIENCIA DE LIPASA CIDA

Esta deficiencia, que produce el cmulo masivo de
steres del colesterol y triglicridos en todos los tejidos
del cuerpo, se manifiesta en la enfennedad de Wolman
y en la enfermedad por depsito de steres del colesterol.
Laenfennedad de Wolman es de presentacin infantil,

con hepatoesplenomegalia, esteatorrea, distensin abdominal, con un deterioro rpido y progresivo. El estudio
radiolgico de las adrenales muestra calcificaciones.
La enfennedad por depsito de steres del colesterol
es de comienzo mucho ms tardo y lento. La hepatomegalia puede ser el primer signo, al que se agregan estenosis artica y coronaria y arteriosclerosis. La herencia es
autosmica recesiva.
El diagnstico se realiza demostrando la deficiencia de
lipasa cida en leucocitos y fibroblastos.
No hay tratamiento especfico pero la supresin de la
sntesis de colesterol y de apolipoprotena B puede ser
til.
DEFICIENCIA
DE a-N-ACETILGALACTOSAMINIDASA
Esta deficiencia enzimtica se expresa en dos cuadros
clnicos diferentes. La fonna infantil se presenta como
una distrotia neuroaxonal, instalndose un deterioro neurolgico con mioclonas, espasticidad, posturas distnicas y ceguera.
La forma de presentacin tarda se caracteriza por angioqueratomas difusos y trastornos i11:telectuales. La forma de herencia es autosmica recesiva .
El diagnstico se detennina analizando los oligosacridos urinarios y se confirma con el dosaje enzimtico en
!~ucocitos de sangre perifrica.
No se conoce tratamiento especfico.
BffiUOGRAFA
Lisosomal stomge diseases: En: Scriver CR, Benudet Al, SIy W, Valle
D (editores). The metabolic nnd molecuhir bases of inherited disease. 7" ed. Nuevo York, McGmw-Hill, 1995; 2427-2839.
CAPTULO 356
Enfermedades peroxisomales
CRISTINA A. CAMPOY
Los peroxisomas son organelas citoplasmticas que

contienen una importante cantidad de enzimas, como la
catalasa, que son sintetizadas en el ribosoma y entran en
el peroxisoma sin modificacin previa. Dentro de sus
funciones estn la oxidacin de cidos grasos de cadena
muy larga (AGCML de 22 o ms tomos de carbono), de
cidos dicarboxlicos de cadena larga, de los cidos titnico y pipcclico. Tambin participan en la biosntcsis
del colesterol y de plasmalgenos (fosfolpidos del tejido
cerebral. renal, heptico, cardaco y muscular).
Las enfennedades pcroxisomales pueden clasificarse
en tres grupos que detallamos a continuacin.
GRUPO 1
Est formado por aquellas patologas en las que est
comprometida la biognesis del peroxisoma, lo que lleva
a manifestar la deficiencia de mltiples enzimas peroxi~
somales. Es caracterstico de este grupo el hallazgo de un
nmero muy reducido de peroxisomas, en especial en el
hgado y el rin, adems de los trastornos de la migracin neuronal a nivel del cerebro y cerebelo causando
microgiria y paquigiria.
El sndrome de Zellweger,la adrenoleucodistrofia neonatal y la enfermedad de Refsum infantil son las patologas
ms representativas. la-; cuales se heredan en forn1a autosmica recesiva. La diferencia entre ellas est dada por la severidad .de los sntomas neurolgicos,la gravedad del fenotipo. la edad de comienzo "y la supervivencia.
La t'lifermedad ele Zel/weger es la patologa que presenta el fenotipo ms grave. Desde el nacimiento se evi-
Enfermedades peroxis~males
1
i
mal, en cuyo caso el diagnstico se basa en el aumento

del cido pipeclico en suero y orina.
Bioqumicamente este primer grupo presenta aumento
de AGCML, cido pipeclico, cido fitnico, acumulacin de intennediarios de cidos biliares, hipocolesterolemia y aumento de transmninasas. Hay que tener en
cuenta que el cido pipeclico y el cido fitnico pueden
ser nornmles en los nios pequeos.
GRUP02
Caracterizado por presentar peroxisomas disminuidos

en nmero, con anonnalidades estructurales y ms de
una deficiencia enzimtica. La herencia es autosmica
..
recesiva.
. La condrodisplasia rizomilica punctata caracteriza a
este grupo y se presenta con un acortamiento rizomilico, dismorfias faciales ms leves que las del grupo anterior, cataratas y retraso psicomotor.
Bajo el punto de vista radiolgico, son tpicos los focos
de calcificacin de las epfisis de los huesos largos. Bioqumicamente se han evidenciado trastornos de la biosntesis de plasmalgenos, trastornos de la oxidacin del cido fitnico y deficiencia de la maduracin de las tiolasas
peroxisomales, pero sin acumulacin de AGCML. En estos pacientes se describieron dos deficiencias enzimticas
diferentes: dihidroxiacetona fosfatoacil transferasa y alquildihidroxi-acetona fosfosintetasa.
GRUP03
dencian dismorfias craneofaciales, caracterizadas por

frente prominente, occipital plano, fontanela amplia, epicanto, paladar ojival y micrognatia. En los ojos pueden
desarrollarse cataratas, opacidad corneana, glaucoma y
retinitis pigmentaria. Son caractersticas una severa hipotena, hiporreflexia o arreflexia, succin dbil, convulsiones y retardo psicomotor, pudiendo adems hallarse
hepatomegalia y quistes renales. La mayora de los pacientes fallecen dentro de los 6 meses de vida.
La adrenoleucodistrofia nemuital presenta un cuadro
un poco menos grave, con fenotipo menos marcado y
una sobrevida algo mayor que en la enfermedad de Zellweger. Se acompaa tambin de hipotona severa y convulsiones. La desmielinizacin de la sustancia blanca es
un sgno dominante.
La e11jermedad de Refsum injalllil tiene un comienzo
ms tardo, con dismorfias menos marcadas, que pueden
evocar en su estadio inicial las anomalas del sndrome
de Down. Se desarrollan sordera sensorioneural, de~ene
racin pigmentaria de 1~ retina, anosmia y hepatomegalia. La sobrevida es mayor que en las patologas antes
mencionadas.
Se describi un .~ndrome "''udo-Zellll'eger con manifestaciones clnicas y bioqumicas semejantes a la forma
clsica, pero los peroxisomas hepticos son morfolgicamente nornmles.
La acidemia lziperpipeclica es una enfermedad que
debuta con un cuadro de hipotona, heparomegalia, retardo mental severo y degeneracin pigmentaria de la retina. aunque el fenotipo puede ser escaso. En la acidemia
hperpipeelica, a diferencia del resto de las patologas
de este grupo, el estudio de los AGCML puede ser nor-
Comprende las enfermedades que tienen peroxisomas

nonnales en nmero y morfologa, habiendo slo una en
zima peroxisomal deficiente.
En este grupo quedan encuadradas: la adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X, seudoadrenoleucodistrofia
neonatal. deficiencia de la enzima bifuncional, acidemia
trihidroxicolestanoica, acidemia pipeclica, enfermedad
de Refsum clsica, acatalasemia, acidemia glutrica tipo
111 e hiperoxaluria tipo J.
La adrenoleucodistrojia ligada al cromosoma X es
una enfermedad pcroxisomal que comienza en los varones durante la edad escolar, con trastornos del comportamiento. labilidad emocional. prdida del inters por el
medio y deterioro intelectual progresivo. Luego aparecen signos de hemianopsia. ceguera. sordera y disfasia.
que llevan al aislamiento y la demencia, con desconexin total y rigidez de descerebracin. El90% de los casos presentan un grado variable de insuficiencia suprarrenal caracterizada por anormalidades en la pigmentacin de la piel, astenia, dolores de cabeza y de abdomen.
Pueden aparecer episodios agudos de descompensacin
suprarrenal.
Bioqumicamente se hallan signos de insuficiencia suprarrenal primaria e hipogonadismo. La desmielinizacin de la sustancia blanca del SNC compromete el centro oval de los hemisferios, dando una imagen en alas de
mariposa. La anatoma patolgica revela desmielinizacin con gliosis reacciona! en SNC y perifrico. El defecto enzimtico preciso no se conoce, si bien en estos
pacientes se ha demostrado un trastorno en la degradacin de los AGCML. El gen responsable se encuentra en
el brazo largo del cromosoma X. Se ha demostrado que
este gen no codifica la enzima responsable de la degradacin de los AGCML. sino a una protena involucrada
2087
en el transporte de la AGCML-CoA sinteta~a. a travs de

la membrana peroxisomal. Esta anorn1alidad de los
AGCML, que perturba la esteroideognesis, sera la responsable de la insuficiencia suprarrenal. Es importante
destacar que aun en pacientes sin manifestaciones endocrinas, el uos~e de AGCML en suero demuestra las
anonnalidades caractersticas.
Algunas mujeres (heterocigotas) pueden presentar manifestaciones clnicas, siendo la ms frecuente una sintomatologa de agresin espinal, por lo general tarda. En
estos casos los AGCML son tambin anormales.
Otra forma de adrenoleucodistrofia se inicia con adrenomieloneuropata y se presenta en .la edad juvenil con
prdida de fuerza, hiperpigmentacin, nuseas y vmitos, p;,evios a la aparicin de la sintomatologa neurolgica. Esta progresa lentamente y aparecen trastornos urinarios, paraparesia espstica, labilidad emocional, impo.
tencia sexual e insuficiencia suprarrenal.
En el nivel bioqumico muestran las mismas anonnalidades que la patologa ya descrita.
El tratamiento de las distintas formas de adrenoleucodistrofia ligada a X apunta a mejorar la insuficiencia suprarrenal con el aporte de estcroides, pero los mayores
esfuerzos se orientan a detener el dao neurolgico. Con
ese fin se plantea un tratamiento diettico con restriccin
de AGCML, suplementado con cido ercico (C 22: 1) y
el cido behnico (C 22:0),1os cuales son 'catabolizados
por el mismo sistema enzimtico que los AGCML saturados (C 26:0); por ello, altas concentraciones de los dos
primeros, junto con el aporte de glicerol trioleato disminuyen la concentra.cin de AGCML del plasma. La eficacia del tratamien~ diettico en el largo plazo es cuestionable. Tambin se ha propuesto el trasplante de mdula sea como fuente de clulas con capacidad nonnal de
degradacin, que estara fundamentalmente indicado en
los casos de diagnstico temprano. Terapias con plasmafresis e inmunosupresores han sido intentadas con escasos resultados.
La enfermedad de Refsum es una pntologa que se produce por la deficiencia de la a-fitnico oxidasa; es de herencia autosmica recesiva y se caracteriza por sntomas
ncurolgicos, oftalmolgicos y cut\neos. La edad de comienzo puede ser muy variable. Los sntomas suelen debutar con ceguera nocturna, debilidad de miembros e
inestabilidad en la marcha. a los cuales se agrega lentamente una neuropata perifrica scnsitivomotora. constriccin del campo visual por retinitis pigmentaria y ataxia ccrcbelosa. Otros signos son: sordera, anosmia, anormalidades pupilares, ictiosis e hipcrqueratosis palmar y
plantar. La inteligencia es normal.
Bioqumicamente se caracteriza por la acumulacin de
cido fitnico en sangre y tejidos.
El tratamiento con una dieta pobre en cido fitnico y
sus precursores previene su acumulacin. Alimentos ricos en cido fitnico como carnes (excepto pollo y pavo). pescados grasos (p. ej., atn), leche y sus derivados.
etc. dcb.cn ser eliminados. Las frutas y verduras en general estn permitidas. dado que el litanato proveniente de
los vegetales verdes se absorbe escasamente. La disminucin del cido litnico del plasma ha mejorado la neuropata perifrica en algunos casos, al igual que la velocidad de conduccin nerviosa y los reflejos en otros. No
slo se ha detenido la.desmiclinizacin sino que se han
comnicado casos de remielinizacin.
La hiperoxaluria tipo 1 es una patologa de herencia
autosmica recesva. producida por la deficiencia de
alaninaglioxalato aminotransferasa. que se caracteriza
2088
Pescuisa nconalal de enfermedades metablicas
Tabla 356-1. Correlacin bioqumica .fenotpica y neurolcgica de las enfermedades peroxisomales nusfrecuentes
Grupa
Enjmcdacl
1
1
Enr. de Zcllwcgcr
ALD m!lllliliJ
Enf. de Rcfsum inf.
cido hipcrpipcc.
CDRP
Scudo-Zcllwcgcr
ALD ligada a X
Enf. de Rcfsum
1
1
Pero:ri.wma
hepct.yretral
Fttwtipo
Hl
Hl
lU
'
lA
N
N
N
Migracin
neurmwl
+++
++
++
A
A
+IN
N
A
N
N
N
N
Plasmalcgenas
tt
uH
tt
tt
fiN
++
+++
AGC/HL
tt
ft
N
cida
jitcIICCI
cido
pipe,lica
tt
tf
tt
t
f
tft
uN
tft
N
N
N
N
N
ftt
r\: anumtal. N: nonnn1 . .c\LO: :uln:nuii!Ut."nclistntria. CDRP: condnlllisplasi3. rb:umil!liL..J pu111.1:ua.
Tabla 356-2. Estudios bioqumicos, medios biolgicos

)' tejidos usados
/.:11 p{asma:
t).ddus gmsus de cadena muy larga
Acidus hili:1rcs
dulit:nic:u
~ddu pristnicu
t).ciu pipcclicu
Acidos gmsus puliinslllumdus
Colesterol
Etr :lcbulos rojas:

Plasmalgcnos
En orina:
cido oxlico
cido pipeclico
Enjibrob/astos:
Biosntesis de plasmalgenos
.
Dihidrox iacetona fosfatoacil transferasa
Alqui!dihidroxiacetonn fosfosintetnsa
B-oxidncin de cidos grasos de cadena muy larga
Oxidacin del cido fitnico ~>
Oxidacin del cido pipeclico
por desarrollar nefrolitiasis y nefrocalcinosis. Estos sntomas pueden aparecer durante la infancia provocando
un cuadro de acidosis tubular renal secundaria, artropatas Y. cardiopatas. Se diagnostica analizando los cidos
orgnicos urinarios, que ponen de manifiesto la excrecin anormal de cido oxlico, cido glioxlico y cido
gliclico.
El diagnstico prenatal de las enfermedades peroxisomalcs es posible en todas ellas. mediante el estudio de
AGCML o la sntesis de plasmalgenos en las vellosidades coriales o en los amniocitos.
La tabla 356-1 resume la correlacin bioqumica, la
gravedad del fenotipo y los trastornos de la migracin
neuronal en las enfermedades peroxisomales ms frecuentes.
La tabla 356-2 menciona los estudios bioqumicos
ms habituales en el diagnstico de las enfermedades peroxisomales, los medios biolgicos y los tejidos usados.
BIBLIOGRAFA
Lazarow PB, Moser HW. Discirders ofperoxisome biogenesis. En: The
metabolic and molecular bases of inherited disease. Scriver C,
Beaudet AL, Sly WS y Valle D (editores). 5" ed. Nueva York:
McGraw-Hill, 1995; 2287-2324.
Moser H. Peroxisomnl Disorders. Chllin Biochem. 24:343-351;
.
1991.
Mosser J, Douar AM, Sarde COy col. Pulative X-linked adrenoleu
kodystrophy gene shares unexpected homology with ABC transporters. Nature, 361:726-730;1993.
Moser H, Smith KD, Moser AB. X-linked adrenoleukodystrophy. En:
The metabolic and molecular bases of inherited disease. Scriver C,
Beaudet AL, Sly WS y Valle D (editores). 5" ed. Nueva York: Me
Graw-Hill, 1995; 2325-2350.
CAPTULO 357
Alteraciones del metabolismo

de las glucoprotenas
Los defectos en la glucosilm;in de estas protenas

producen un grupo de enfermedades conocidas como
sndrome de deficiencia de carbohidralos de las glucoprorefnas (SDCG). el que se expresa por un cuadro de
compromiso rnultisstmico con tres variantes.
SDCGTIPO I
Es el ms frecuente. con una incidencia estimada en
Suecia de 1/50.000. La enfermedad se maniliesta en
lactantes pequeos en un cuadro multisistmico. Llaman la atencin el mal progreso de peso, el severo retraso madurativo, la hipotona marcada y la hiporreflexia.
El fenotipo es sugestivo. describindose mandbula
prominente, orejas grandes. puente nasal alto y esotropa
alternante. Pueden hallarse cataratas. Son llamativos los
pezones invertidos y una distribucin anormal de los pa~
nculos adiposos. Puede existir hepatomegalia leve y microcefalia. Se informaron pacientes con demune pcricrdico, cardiomiopata o ambos, que pueden coexistir con
un cuadro de hepatitis y trastornos de la coagulacin. En
nios mayores se evidencian alteraciones en la motricidad gruesa y ataxia cerebelosa. Los estudios neurorradiolgicos muestran una atrofia olivopontocerebelosa caracterstica y en menor grado, cerebral.
.
Un 20% de los pacientes mueren durante el primer ao
de vida, en general debido a infecciones respiratorias. En
los que sobreviven, el cuadro clnico est dominado por
ataxia cerebelosa y compromiso intelectual severo, sin
signos de regresin. Progresivamente se agregan neuropata perifrica y retinitis pigmentosa.
Durante las intercurrencias infecciosas, los pacientes
con SDCG pueden presentar cuadros de descompensacin caracterizados por estupor, coma, convulsiones, he-.
mipleja y ceguera, de los cuales se recuperan lenta y parcialmente. Las anomalas bioqumicas que pueden hallarse durante los episodios incluyen hipoglucemia, aumento de transaminasas e hipoalbuminemia.
En la adolescencia muchos pacientes presentan hipogonadismo hipergonadotrfico. Adems, se evidencian
deformidades esquelticas y atrofia de los miembros inferiores en un cuadro que semeja el compromiso de la
neurona motora inferior, persistiendo la ataxia cerebelo-
2089
sa. En la edad adulta. los pacientes presentan un cuadro

.
progeroide.
La enfermedad se sospecha por su presentacin clnica y neurorradiolgica y el diagnstico de contirmucin
se realiza hallando anormalidades en una o ms glucoprotenas. en general transferrinu. por medio de tcnicas
de isoelectrofocalizacitr. El defecto enzitmtico del
SDCG tipo 1 es la dclicicncia de fosfomanomutasa. La
herencia parece ser autos6mica recesiva. aunque existen
algunas pautas que sugieren herencia autosmica dominante. Si bien la mayora de los pacientes han sido comunicados en Europa.la enfern1edad es panetnica. No existe tratamiento ni diagnstico prenatal.
SDCGTIPO 11
Se describieron dos pacientes con esta variante. que se
diferencia del tipo 1 en la falta de hipoplasia cerebclosa y
neuropata perifrica. El defecto cnzimtico lm sido localizado en una enzima del aparato de Golgi: N-acctilglucosaminiltransfemsa ll.localizadu en el cromosoma 14q21.
SDCGTIPOIII
Cuadro similar al tipo l. que se asocia a espasmos infantiles e hiperpigmentacin cutnea. No se localiz su
defecto enzimtico.
SDCGTIPOIV
Recientemente descrito. Se presenta en nios pequeos con convulsiones de difcil tratamiento. EvoluciQ!la
hacia la tetraparesia espstica.
BIBLIOGRAFA
Hngberg.BA, Blcnnow G, Kristiansson B, Stibler H. Carbohydmte-deficient-glycoprotein-syndron\es: peculiar group of new disorders.
Pediatric Neurology, 9:255-262:1993.
Jaeken J, Hagberg B. Slromme P. Clinical presentation and natural
course of the carbohydrate-deficient-glycoprolein-syndrome. Acta
Paediatr Scand Suppl, 375:6-13;1991.
CAPTULO 358
Pesquisa neonatal de -enfermedades metablicas

JOS E. ABDENUR.
JOS E. ABDENUR
Las glucoprotenas son protenas c~mplejas que contienen molculas de carbohidratos umdas a su esqueleto
aminoacdico.
El proceso de glucosilacin se lleva .a cabo en el retculo endoplsmico y el aparato de GolgJ,Iuego de lo cual
la mayorfa de la glucoprotenas salell de la clula para
cumplir su funcin ya sea como protenas de transporte

(transferrina, tiroglobulina y transcortina), hormonas
(FSH, LH, TSH, IGF-I y eritropoyetina), factores del
complemento (C2, C3A, etc.), factores de la coagulacin, inhibidores enzimticos (a-1-antitripsina, etc.) o
enzimas (enzimas lisosomales).
Los ECM constituyen una de las causas prevalecientes

de retraso mental severo y reprc~~entan un problema creciente para la salud pblica en todo el mundo. Debido a
ello, la mayora de los pases han implementado programas de pesquisa neonatal tendientes a disminuir el impacto que estas enfermedades t:epresentan para la familia y la
sociedad. Ejemplo de ello es la fenilcetonuria (PKU), enfermedad que librada a su curso natural provoca retardo
mental severo, mientras que detectada y tratada en forma

temprana permite un desarrollo fsico e intelectual normales. La pesquisa neonatal (rastreo o screening) de enfermedades congnita<> constituye uno de los grandes avances de la medicina. Su historia comenz en la dcada de
1960 con los primeros programas para la deteccin de
PKU y se han expandido en la actualidad a numerosas enfermedades que incluyen. entre otros, trastornos del me-
2090
tabolismo de los aminocidos, de los cidos orgnicos y

de la (3-oxidacin, hipotiroidismo e hiperplasia suprarrenal congnitas, fibrosis qustica y neuroblastoma.
Ante esta variedad de posibilidades, es fundamental
que, no slo el sanitarista, sino tambin el mdico pediatra conozcan cules son las premisas que una enfermedad
debe cumplir para ser parte de un programa de rastreo.
Las ms importantes son:

l. Debe ser una enfermedad frecuente en la poblacin en
la cual se aplica.
2. Su curso natural debe ser conocido, poniendo en riesg? la vida y el desarrollo fsico o neurolgico del paCiente.
3. Debe tener ll:l.l perodo inicial asintomtico o latente.
4. El diagnstico bioqumico debe ser posible en los primeros das de vida.
5. Los mtodos de diagnstico deben ser rpidos, econmicos y deben utilizar una muestra pequea. El nmero de resultados falsos positivos debe ser bajo. 6. El tratamiento temprano debe alterar el curso natural
de la enfermedad, evitando la muerte y el deterioro f
sico e intelectual del nio..
7. El tratamiento debe ser accesible y, en lo posible, de
bajo costo.
Como se desprende de lo antedicho, la pesquisa de enfermedades en recin nacidos excede ampliamente la determinacin bioqumica. Esta ltima es slo una parte de
un engranaje que debe funcionar en forma coordinada
mediante un programa que comienza con la educacin
d~ la poblacin y finaliza con el tratamiento de los pacientes detectados en centros especializados.
Existen distintos tipos de programas de pesquisa. Los
programas obligatorios responden a una planificacin de
salud pblica, y se adecuan en cada pas a los recursos
d!~ponible~ y. a las necesidades priori taas de la poblaCion. En dichos casos el Estado debe determinar cul o
cules en.fermedades sern obligatorias para la pesquisa,
y supervisar todos los pasos del programa, asegurando
que el rastreo alcance a toda la poblacin. Los programas
. obligatorios varan de un pas a otro y, en general, incluyen la pesquisa de PKU e hipotiroidismo congnito, cuyas incidencias son 1: 10.000 y 1:3.500. respectivamente.
Sin embargo, la lista de enfermedades congnitas del
metabolismo (ECM) pasibles de ser pesquisadas en los
neonatos excede ampliamente a las dos enfermedades
mencionadas. Esto ha dado lugar al desarrollo de programas "complementarios": que abarcan una amplia gama
de enfermedades no cubterlas por el screening obligatorio ofreciendo la posibilidad de una medicina de avanzada que, por razones de costo y prioridades, escapa a los
programas de salud pblica. Clsicamcnte,los ECM ms
comunes detectados por programas "complementarios"

han sido galactosemia, leucinosis (enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce) y deficiencia de biotinidasa.
En los ltimos aos se ha producido un gran avance en
esta rea debido a la aparicin de nueva tecnologa,la espectrometa de masa en tndem (EMT), que permite la
bsqueda simultnea de 20 ECM en una sola gota de sangre. Esta metodologa ha comenzado a ser incorporada
como mtodo de pesquisa en distintos pases. Las enfermedades que pueden ser detectadas mediante EMT se
detallan a continuacin.
PARTE XXIV
ENFERMEDADES DEL SISTEMA

NERVIOSO
Aminoacldopatas. Fenilcetonuria, tirosinosis, citrulinemia, hipermetioninemias (homocistinuria, etc.), Ieucinosis, argininemia, hiperglicinemia no cetsica e hipe.
romitinemia.
Acidurias orgnicas. Acidemia glutrica tipo I, acidemia propinica, acidemia isovalrica, acidemias metilmalnicas y deficiencia de crotonil-CoA-carboxilasa.
Trastornos de la oxidacin de los cidos grasos. Deficiencia de acil-CoA-deshi.drogenasa de cadena media
(DADCM), deficienCi,t de acil-CoA-deshidrogenasa de
cadena Jarga, deficie.ncia de mltiples acil-CoA-deshidrogenasas, deficient;,i!l de 3-HO-acil-CoA-deshidrogenasa de cdena corta;-.deficiencia de 3-HO-acil-CoA-deshidrogenasa de cade~~larga, deficiencia de camitina palmitoil transferasa llWdeficiencia de 3-H0-3-metil glutaril-CoA-liasa. . . lf.:,
.
-~
Co~o se puede apreciar, la EMT p~rmite introducir a

las acidurias orgpjcas y a los trastomc;s de la oxidacin
de los Cidos grasos en el rea de la deteccin neonatal.
Este ltimo grupo de patologas tiene una presentacin
clnica heterognea (muerte sbita, sndrome de Reye,
acidosis metablica, etc.), y suele ser subdiagnosticada o
identificada tardamente.
Algunas de estas enfermedades son frecuente!\'(p. ej.,
PKU o DADCM), mientras que otras son excepcionales.
Sin embargo, la frecuencia combinada de estas 20 patologas se aproxima a 1 caso cada 3.600 recin nacidos
(RN), lo que anticipa la importancia que esta tecnologa
tendr en todos los programas de pesquisa en el futuro.
IUULIOGRAFA
lafolla AK. Thompson RJ, Roe CR. Mcdium chain acyl-CoA-dchydrogcnasc dclicicncy: clinicnl coursc in 120 affct:tcd childn:n. J Pcdiatr,
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unexpccled mutation frequencis. Pedialr Res, 37:675-678, 1995.
..
Introduccin a la neurologa
infantil
Los descubrimientos de la medicina del fin de este siglo conllevan la aparicin de una serie de consecuencias tcnicas, sociules e intelectuales difciles de predecir pero que representan un desafo constante para el
mdico.
La neuropediatra es una especialidad peditrica que ha
experimentado un desarrollo creciente y paralelo a los
avances mencionados. El campo de la neurologa ha dedicado un espacio importante a los trastornos del desarrollo debido al incremento de la morbilidad peditrica secundaria a la mayor supervivencia de los pacientes peditricos afectados por enfem1edades que hace dos dcadas eran fatales (prematurez extrema, cncer, cardiopatas congnitas, etc.). Esto ha trado aparejado el progreso del rea de la neurologa del desarrollo emparentada con los avances logrados en el entendimiento de las
bases neurobiolgicas de la conducta.
En el terreno de las enfennedades neurodegenerativas,
el descubrimiento creciente de las bases etiolgicas metablicas de muchas de ellas (p. ej.,leucodistrofia metacromtica, enfermedad de Krabbe, etc.) nos ha permitido
realizar estudios enzimticos menos invasivos. El rpido
crecimiento de la neurogentica y de las tcnicas de
DNA ha permitido el desarrollo del diagnstico prenatal,
un mejor consejo gentico y la perspectiva futura de un

abordaje teraputico gnico de estas enfermedades.
Hasta 1972 el estudio morfolgico-estructural del cerebro era limitado, pero el advenimiento de la tomografa computazada y la resonancia magntica cercbmlcs
ha revolucionado y potenciado el proceso diagnstico de
las enfermedades que afectan el parnquima cerebral en
sus distintos componentes. Estos avances fueron notorios
en el estudio de las malformaciones del cerebro y en el
manejo de las epilepsias refractarias con base estructural.
A pesar de estos avances tecnolgicos, muchas enfermedades infantiles que comprometen el sistema nervioso central todava carecen de una teraputica especfica.
En consecuencia, ste es un desafo que el neuropediatra debe enfrentar en la bsqueda de orientacin y ayuda a la familia del nio con una discapacidad neurolgica (mental, emocional o motora). A pesar de estas contradicciones, el objetivo es mejorar la calidad de vida de
estos nios. Se requiere pues un conocimiento apropiado del diagnstico neurolgico. su evolucin a lo largo
de las distintas etapas del desarrollo y el pronstico.
HCTOR
A. WAJSBURG
2092
Ncurobiolo~a
Enfermed:tdes del sistema ncnioso
CAPTULO 359
Neurobiologa del desarrollo infantil

normal y anormal: conceptos generales
HCTOR A. WAISBURG
INTERACCIN ENTRE EL PROGRAMA

GENTICO Y LOS FACTORES DE RIESGO
PERINATALES
A pesar de los estudios de neuroimgenes y de una
evaluacin neurolgica detallada. todava no es posible
entender por qu ante una constelacin de determinados
fnctorcs de riesgo un embarazo puede determinar un problema neurolgico neonatal serio y otro no. Algo an
mis difcil de entender es por qu ante un determinado
problema neurol(>gicn tue se presente en el perodo neonatal el pron<'istico no siempre es el mismo.
Estos intem>g.anlcs pueden orientar las explicm:iones
hacia diferentes modelos de vnculo madre-hijo o decircunstancias psicosociales adversas. as como tambin
hacia diferencias genticas subyacentes tanto en el recin
nacido como en sus padres.
Un ejemplo tpico de una condicin gentica materna
que aumenta el riesgo de asfixia perinatal es una enfermedad neuromuscular como la enfern1edad de Steinert.
Los recin nacidos afectados tienen una mayor incidencia de dificultad respiratoria perinatal y posnatal, por lo
que ante una depresin respiratoria que no tenga una explicacin clara es importante evaluar las caractersticas
neuromusculares y clnicas maternas.
La interaccin entre el programa gentico prenatal, los
factores de riesgo perinatales y las condiciones socioeconmicas fue evaluada en un interesante estudio realizado
por Largo y col. ( 1989). Este grupo de Zurich estudi estos factores en relacin con el desarrollo de recin nacidos de pretrmino a la edad de 5 a 7 aos en dos grupos
independientes: el estudio longitudJnal consisti en 97
pacientes y el estudio transversal en 249 prematuros con
un peso de nacimiento apropiado para la edad gestacional. Los pacientes fueron estudiados madurativamente
con una evaluacin neurolgica sistematizada, tests de
inteligencia y tests de maduracin psicolingstica. Se
. prest atencin no slo a los factores clsicos prenatales,
perinatales y posnatales, sino tambin a las anomalas
congnitas menores y a las deformidades o dismorfias
prenatales. La presencia de anomalas congnitas menores estuvo inversamente relacionada con los resultados
de la evaluacin neurolgica (P <0,001) pero no con el
desarrollo lingstico-intelectual.
En un estudio reciente que incluy a recin nacidos
con un peso de nacimiento inferior a Jos 1.500 g la incidencia de anomalas congnitas fue del 10,9%; de este
porcer:ttaje, el9,3% correspondi a anomalfas severas en
el grupo de muy bajo peso (Verloove Van Hordick &
Verwey, 1988).
.
.
Por lo tanto, para una mejor evaluacin es importante
tratar de efectuar un estudio longitudinal que relacione
los indicadores perinatales y los genticos (en especial de
las anomalas cromosmicas). En la actualidad este abordaje adquiere mayor envergadura porque los factores perinatales como tules han reducido su importancia debido
al mejor cuida~lo perinatal.
Muchos estudios de se~uimiento continan mostrando

la relacin que existe entre los factores socioeconmicos
del medio y el desarrollo posterior de la inteligencia y de
la conducta.
En las situaciones de enfermedad neonatal la interaccin o vnculo precoz madre-hijo puede ser alterada por
la ansiedad materna respecto de la posibilidad de la
muerte posnatal o la probabilidad de una secuela neurolgica alejada. Por lo tanto. es importante tranquilizar a
los padres plantendoles que se efectuar una cuidadosa
evaluacin cuando el recin nacido supere la etapa aguda de su evoluci6n y as pennitir un mejor acercamiento
materno al RN enfermo.
RELACIN ENTRE EVENTOS PERINATALES
Y DIFICULTADES DE APRENDIZAJE
Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA.
EN LA INFANCIA
Aunque hay pocas dudas acerca de que determinadas
lesiones perinatales pueden determinar una secuela en el
nio, existen intetmgantes respecto de cules son los
acontecimientos que pueden producirlas y de qu manera las influencias perinatales interactan con otros factores externos.
Existen cuatro grupos de recin nacidos en quienes los
eventos perinatales pueden influir adversamente en la
maduracin posterior:
l.
2.
3.
4.
Aquellos que han padecido una asfixia perinatal.

Los de bajo peso de nacimiento (menos de 2.500 g).
Los que presentan retraso de crecimiento intrauterino.
Los recin nacidos de pretnnino de menos de 33 semanas de gestacin o los de muy bajo peso de nacimiento (menos de 1.500 g).
Los estudios sobre el pronstico en relacin con distintos grados de asfixia perinatal indican que los recin nacidos con encefalopatas leves, acordes con la clasificacin
de Samat y Sarnat de 1976, corren poco riesgo de desarrollar trastornos o disfunciones mayores. Los que han padecido una encefalopata severa habitualmente fallecen durante el perodo agudo o desarrollan secuelas importantes.
Hay un grupo intermedio con una encefalopata moderada
que comprende una porcin significativa de los nios que
van a desarrollar posteriormente dificultades mayores.
En un estudio reciente realizado por Robertson en Canad ( 1989), los recin nacidos con evidencias clnicas
de asfixia perinatal fueron examinados a los 8 aos de
edad. Veintiocho nios con una encefalopata severa murieron o tuvieron secuelas mayores. En contraste, ninguno de los 56 nios con encefalopata moderada tuvo secuelas importantes, si bien el cociente intelectual promedio y los niveles de rendimiento en matemtica y en lectoescritura mostraron resultados significativamente menores que los observados en su grupo control o en aque-
del desarrollo infantil nol'lltal y anormal: conceptos generales
llos con alguna enfermedad perinatal leve. Estas observaciones sugieren que existe un ..continua de la lesin
cerebral en la asfixia, ms que el concepto de todo o nada que prevaleca anterionnente. Por lo tanto, para poder
relacionar los eventos pcrinmales con el rendimiento en
la edad peditrica el seguimiento debe ser prolongado.
Los recin nacidos de muy bajo peso (menos de 1.500 g)
presentan marcadores biolgicos que podran correlacio-
nurse (p. ej., leucomalacia periventricular) con el desarrollo de trastornos de la escoluridad. motores-neurolgicos y disfunciones conductuales en la edad escolar.
Sin embargo, la naturaleza de esta correlacin todava
no est del todo clara. Los nios con bajo peso representaran el punto final de una serie de influencias preconcepcionales, prenatales y perinatales. Es posible que en
cada individuo acten estas diferentes influencias y que
el resultado madurativo en un nio fuera la representacin de esta interaccin compleja entre. factores sociales,
ambientales y genticos que determinann la capacidad
de funcionamiento del individuo.
La may9ra de los niilos con un peso de nacimiento de
entre 1.500 y 2.500 g tienen con1plicucioncs posnatalcs
aisladas, una baja frecuencia de lesiones cerebrales detectadas por las tcnicas de neuroimgenes y una baja incidencia de secuelas severas cuando se los compara con
los nios con un peso de nacimiento menor.
Se han realizado muchos estudios prospectivos longitudi_nales en este grupo de nios de bajo peso y las observaciOnes comunes a la mayora de ellos indican que hay
grand7s diferencias cuando se los compara con los controles: Estos nios tienen un cociente intelectual promedio menor y una mayor frecuencia tanto de dificultades
motoras como de signos neurolgicos menores ("signos
neurolgicos blandos"), adems de problemas de conducta. En todos estos estudios el funcionaniento o el
rendimiento posterior era menor y ms notable en los nios con pesos de nacimiento ms bajos.
. Los estud~os epidemiolgicos indican que la prematundad y el bllJO peso son problemas comunes en condiciones sociales y ambientales adversas.
En estudios con un seguimiento de casi 10 aos realizados en nios de bajo peso, Illsley y Mitchell (1984) demost_raron que las desventajas del bajo peso pueden ser
modificadas por un ambiente social estimulante y positivo, en comparacin con un grupo control en un medio
menos estimulante. Esto significa que adems de los fenmenos biolgicos, las influencias psicoambientales influyen en la determinacin del pronstico.
En la valoracin de los factores prenatales varias investigaciones han llamado la atencin sobre el incremento de la frecuencia de rasgos dismrficos menores observado entre los nios de bajo peso al nacer y su asociacin
con un pronstico madurativo adverso, especialmente en
el grupo de bajo peso para la edad gestacional. Con los
datos actuales no queda claro si los cuadros dismrficos
menores son el resultado de una lesin gentica o de una
lesin adquirida precozmente a partir de causas especficas como el alcoholismo, el uso de drogas o medicamentos o el desarrollo de una infeccin.
El crecimiento intrauterino ha sido descrito en muchos
estudios como la expresin final de muchas influencias
sobre el embarazo, tanto biolgicas (p. ej., preeclampsia)
como am.bientales (p. ej., abuso de sustancias). Los recin nacidos de trmino pero con bajo peso para la edad
gestacional tienen un rendimiento pobre en comparacin
con sus controles. El lento crecimiento del permetro ceflico en este grupo puede ser un indicador de un cocien-
2093
te intelectual ms bajo o de un riesgo mayor de trastornos del desarrollo.
TRASTORNOS DEL DESARROLLO

ASOCIADOS CON ALTERACIONES
EN EL DESARROLLO ESTRUCTURAL
DEL CEREBRO
El trmino '"trastornos del desarrollo" debe ser utilizado para referirse al grupo de problemas de comienzo
temprano que afecta el desarrollo normal. Es posible que
se alteren tanto el ritmo como el patrn de maduracin de
una o ms funciones que tienen que ver con .la actividad
social del nio. Se incluyen los trastornos del lenguaje,
de la coordinacin y de las habilidades acadmicas. as
como ciertos trastornos de la personalidad tales como el
autismo. Siguiendo el DSM 111 R y IV, tambin se incluyen retardos madurativos globales del tipo del retardo
mental. En la expresin .. trastornos del desarrollo" es necesario incorporar en un sentido amplio la hiperactividad
lllle, asociada con los trastornos de la atencin, vamos a
def'inir como hipcn.uinesili.
Los diferentes trastornos del desarrollo con frecuencia
se observan simultneamente y afectan a un mismo individuo o a distintas personas dentro de un grupo familiar;
por ejemplo, la hiperactividad importante y sevem suele
acompaarse de trastornos del lenguaje o del desmTOIIo
motor y e~ ~!~UY comn _que los trastornos del lenguaje
sean estad1St1camente mas frecuentes en los parientes de
los individuos autistas.
Existen distintos elementos que indican que los trastornos del desarrollo son condicionados por factores biolgicos:
l. Muchos de ellos estn presentes en nios que padecen
lesiones cerebrales inequvocas.
2. Los. estudios de familias o de adopcin de gemelos

sug1eren que los genes desempean un papel importante en muchos de estos trastornos.
3. Lo~ varones son ms vulnerables que las mujeres a
cas1 todos ellos, con una relacin varn:mujer de 4 a
1 que es incluso mayor para algunas patologas. Esta
mayor vulnerabilidad de los varones puede reflejar un
amplio grado de trastornos del desarrollo biolgico,
aunque los factores psicosociales, como por ejemplo
las diferentes expectativas entre varones y mujeres,
tambin podran desempear algn papel.
4. Los nios con una variedad de trastornos del desarrollo han experimentado ms complicaciones prenatales
y perinatales que los grupos control.
5. El alto grado de zurdera podra considerarse una evidencia presuntiv:a de la contribucin de los factores
biolgicos.
Los factores psicosociales parecen tener menos importancia que los biolgicos en la etiologa de algunos trastornos del desarrollo. En el autismo, por ejemplo, no hay
evidencias claras de que las tcnicas de educacin del nio o Jos factores socioeconmicos desempeen un papel
causal especfico en su desarrollo. Este hecho puede no
darse en otros casos. La hiperactividad est ligada con
factores psicosociales tales como un medio de bajo nivel
socioeconmico o la institucionalizacin temprana, as
como tambin con factores biolgicos como la carga gentica o el dao cerebral adquirido. La poca importancia
de los factores psicosociales en los trastornos especficos
2094
Neurobiologa del desarrollo infantil normal y anormal: conceptos gen~rales
Enfermedades del sistema nervioso
del desarrollo contrasta con la gran importancia que tienen la familia y los factores sociales en los trastornos de
conducta del nio.
Los trastornos del desarrollo se definen en trminos de
anormalidades en el ritmo o en el modelo del desarrollo.
Muchos autores hacen una distincin entre "retraso" y
"desvo". Esta distincin en principio es bastante simple:
el individuo que madura con un retraso est haciendo un
progreso lento a lo largo de una va de desarrollo normal,
mientras que el individuo que tiene un desvo en su proceso madurativo lo est haciendo a travs de una lnea de
desarrollo anormal.
Se ha planteado si esta distinci<;?n entre "retraso" y
"desvo" permitira obtener alguna conClusin acerca de
la naturaleza de la lesin cerebral. Muchos autores han
sugerido que los retrasos del desarrollo reflejaran un retraso madurativo en los sistemas neuronales del cerebro
que mediatizan las funciones corticales superiores. Otros
autores han propuesto que los "desvos" reflejaran un
cerebro "anormalmente conectado" desde un punto de
vista cualitativo. A pesar de que estas explicaciones son
posibles, deben tomarse con bastante cautela.
La distincin entre retraso y desvo a veces no es satisfactoria porque muchos trastornos parecen expresarse
clnicamente como una mezcla de ambos. Esta posibilidad est bien demostrada en el efecto que produce la lesin en la regin rbito-medial-frontal en el aprendizaje
de respuestas tardas en el mono. En un experimento tpico el mono observa la comida que ha sido escondida en
una de dos vasijas. Luego ambas vasijas son escondidas
por una pantalla. La respuesta de aprendizaje tardo es
juzgada por el xito posterior que tien'! el mono al reconocer la comida en la vasija correcta. La porcin rbitamedial de la corteza prefrontal desempea un papel importante en el aprendizaje de estas respuestas tardas en
los monos jvenes pero no en los monos adultos. La porcin dorso-lateral de la corteza prefrontal es importante
para el aprendizaje de estas respuestas tardas en el mono adulto pero no en el mono joven. Es as que el sustrato neural del aprendizaje de respuesta tarda se modifica
de la corteza rbito-medial a la dorso-lateral mientras el
mono madura. Cuando la corteza rbita-medial del mono es destruida precozmente, ste presenta un aprendizaje de respuesta tarda pobre cuando es joven pero que se
normaliza en la etapa de adulto, puesto que la corteza
dorso-lateral que va a asumir esta funcin en ese perodo
de la vida ha pemmnecido intacta. Desde el punto de vista conductual, sta es una instancia de retraso en la que a
posteriori se produce una compensacin con normalizacin de la funcin. Neurolgicamente ste es un caso de
lesin lija (Goldman & Rakic. 1983).
NEUROBIOLOGA
DE LAS ENCEFALOPATAS ESTTICAS
Los trastornos de la funcin cerebral que se originan
en el perodo prenatal y perinatal y que permanecen relativamente estables a lo largo de la vida son producidos
por diversos mecanismos. Las etiologas ms frecuemes
estn relacionadas con la infeccin viral, la hipoxia-isquemia. la exposicin a agentes txi_9os (p. ej., drogas),
las aberraciones cromosmicas. etc. Estas representan un
grupo de situaciones confusas desde el punto de vista
acadmico. Los mtodos diagnsticos actuales a menudo
son inadecuados para demostrar la etiologa. y muchos
trastornos con un cuadro clnico similar pueden tener la
misma etiopatogenia. Incluso en aquellas situaciones en

las que la causa puede ser establecida, el conocimiento y
la comprensin de por qu se afectan las funciones cognitivas, motoras o conductuales se encuentra fuera de
nuestro alcance.
Es posible describir las encefalopatas estticas de origen precoz a travs de la neurobiologa del desarrollo. La
vulnerabilidad de Jos circuitos neuronales est relacionada con las alteraciones en la organizacin y la funcin a
travs de los distintos ciclos de su desarrollo. Las caractersticas de estas disfunciones dependern del "momento y la naturale~a del agente responsable".
Los circuitos neuronales se construyen en el cerebro en
desarrollo en perodos determinados del ciclo fetal y posnatal. Este programa gentico para la creacin de distintos tipos de neuronas abre "ventanas de vulnerabilidad"
durante las cuales los circuitos neuronales pueden ser lesionados con la consiguiente alteracin de su fncin.
El desarrollo fetal comprende dos procesos bsicos:
l. Produ~cin y proliferacin de neuronas.
2. Migracin de las neuronas desde la matriz gernlinal
hacia distintas partes de la corteza cerebral, donde tomarn su ubicacin definitiva.
En el perodo posnatal los procesos son:
1. Formacin de conexiones dendrticas y axonales entre
las neuronas.
.
2. Desarrollo de la glia.
3. Mielinizacin de los procesos neuronales.
Los trastornos genticos y/o adquiridos que afectan
estas etapas fundamentales del desarrollo {produccin
neuronal, migracin neuronal, sinaptognesis y mielinizacin) conducen a modelos distintos de disfuncin y pa.~
tologa cerebral.
Por eso, al abordar la patologa disfuncional cerebral
resulta til tener en cuenta que las lesiones que actan en
el perodo fetal afectan la produccin y el nmero de
neuronas y su migracin hacia la corteza, y que los trastornos del perodo perinatal y posnatal hacen su impacto
en el proceso de las interconexiones neuronales (sinaptognesis) y en la mielinizacin.
Un fenmeno madurativo muy peculiar del cerebro en
desarrollo que ha adquirido significado en aos r~cientes
es la "sobreproduccin" de conexiones neuronales en los
estadios iniciales que a Jo largo del crecimiento cerebral
se reducirn.
Los estudios experimentales avalan este concepto de
"muerte celular programada" con el fin de estabilizar y
sintonizar la funcin cortical definitiva (apoptosis). Es
as que Huttenlocher y col. (1982) han demostrado que a
nivel de la corteza cerebral visual la densidad de sinapsis
a los 2 aos es el doble que la que existe en el adulto.
El proceso de reduccin ocurre siempre despus del
fenmeno de adicin. En muchos sistemas neuronales
casi la mitad de las neuronas iniciales morirn en un perodo definido que es caracterstico para cada poblacin
neuronal. Asimismo, muchos axones colaterales de las
neuronas sobrevivientes son eliminados en el curso del
desarrollo. Esta muerte o retraccin selectiva de neuronas y conexiones ocurre debid<? a la competencia por factores trficos y est determinada genticamente.
Esto significa que en los primeros aos existe un "fenmeno de adicin" de interconexiones neuronales para
afinar la funcin cortical definitiva, pero luego se produ-
ce "una reduccin selectiva de sinapsis" hasta la edad

aproximada de 12 aos. Durante el desarrollo cerebral
los procesos "aditivos" determinan el encuadre general
de la organizacin neuronal, siendo los procesos de reduccin neuronal y sinptica una forma de !'sintona fina
de funciones corticales a travs de circuitos neuronales
definitivos y estables" (Cowan y col., 1984).
As como hay sinapsis que desaparecen fsicamente,
otras permanecen pero estn funcionalmente desconectadas; se trata de las llamadas "sinapsis latentes" (Wall,
1977).
Estos procesos de reorganizacin funcional, con puesta a punto de los circuitos neuronales a lo largo del perodo posnatal, seran los mecanismos de ajuste o acomodacin de la organizacin cerebral de acuerdo con las experiencias posnatales del individuo.
As como los diferentes tipos de neuronas siguen un

programa secuencial en su especializacin y diferenciacin funcional a travs de un cdigo gentico determinado, de la misma manera lo hacen en su desarrollo los
neurotransmisores y los receptores celulares. Las neuronas portadoras de aminas biognicas (serotonina, dopa-
mina y noradrenalina) cuyas conexiones se dirigen desde
el tronco enceflico hacia la corteza cerebral se desarrollan precozmente en la vida fetal y posnatal inmediata, en
tanto que aquellas neuronas que utilizan como mecanismo de neurotransmisin el inhibidor GABA (cido
gammaaminobutrico) o la acetilcolina tienen un desarrollo mas tardo (Sidman y col., 1973).
Uno de los sistemas de neurotransmisin ms interesante desde el punto de vista del desarrollo cerebral y su
respuesta a la lesin est dado por las vas que liberan
aminocidos excitatorios (EAA), en especial elglutamato. Estos sistemas se hallan distribuidos especialmente
en la corteza auditiva, visual y motora y estn vinculados con los circuitos relacionados con la memoria y el
aprendizaje. En la literatura existen claras evidencias
(McDonald y col., 1990) de que en los animales y en
cierta manera en el ser humano los receptores para el
glutamato son ms numerosos en el cerebro en crecimiento que en el cerebro adulto. Es decir, habra una
"sobreexpresin" de este transmisor y de su accin en
los estadios iniciales del desarrollo, para luego disminuir y reducirse en la madurez.
Este modelo de desarrollo diferencial del sistema de
neurotransmisin plantea niveles diferentes de vulnerabilidad del SNC ante distintas lesiones, con manifestaciones disfuncionales y patolgicas variables. El mejor
conocimiento futuro de estas "ventanas de vulnerabilidad" permitir comprender mejor los mecanismos de la
disfuncin cerebral y los mecanismos biolgicos espontneos de compensacin. Las acciones de prevencin y
tratamiento sern entonces ms adecuadas y efectivas.
Es posible describir tres modelos patolgicos como
respuesta a la lesin cerebral.
1. Alteracin del proceso mittico neuronal del cerebro fetal. En los cerebros de los animales y del ser
humano hay una secuencia temporal del proceso de
proliferacin neuronal en sentido caudo-ceflico o
rostral, por lo que los grupos neuronales del tronco
enceflico completan el proceso mittico antes que
las neuronas que adoptarn una residencia definitiva
en la corteza cerebral. Por Jo tanto, los efectos de toda lesin que perturbe la mitosis neuronal dependern
del perodo del desarrollo fetal en que acten y de la
intensidad y la duracin de la lesin.
2095
Una noxa que acte sobre la matriz ger!ninal en este

momento producir una "disminucin" del nmero de
neuronas y por ende del tamao cerebral (Ross y col.,
1984). Los trastornos que pueden ingresar dentro de
este modelo seran las infecciones virales intrauterinas, la rara exposicin de la madre a la r;tdiacin y
ciertas alteraciones cromosmicas.
2. Lesin directa del proceso de sinaptognesis. Los

agentes que afectan la sinaptognesis, lo hacen a travs de la accin sobre receptores neuronales especficos y dependen del desarrollo a nivel sinptico de
cambios bioqumicos especficos durante la fase final
del perodo fetal o posnatal. La sobreestimulacin de
ciertos receptores de determinados neurotransmisores
puede inducir el dao neuronal (Olney y col., 1990).
Un ejemplo de ello es el sistema de receptores de neurotransmisores del tipo de los aminocidos excitatorios (EAA) (Choi y col., 1990). Esta expresin exagerada de los EAA parece estar involucrada en la plasticidad y el desarrollo neuronales, pero asimismo estara relacionada con la mayor vulnerabilidad del cerebro inmaduro a la lesin ..
Las situaciones clnicas que coinciden con los cambios patolgicos descritos a nivel de las conexiones
sinpticas seran la hipoxia-isquemia, la hipoglucemia neonatal y la hiperbilirrubinemia. .
3. Alteracin del proceso de mielinizacin.
Si transferimos los conceptos modernos de la computacin al cerebro y a la conducta se dira que la organizacin neuronal est ligada al desarrollo del "hardWare"
(mecanismos) y que la experiencia aprendida se acumulara en el "software" (programas). Mientras que el hardware de una computadora moderna no se "altera o modifica" con la informacin que procesa, el hardware del cerebro s lo hace. Existen evidencias experimentales claras acerca de que las experiencias tempranas del individuo tienen efectos tanto inmediatos como alejados sobre
la organizacin neuronal.
El ejemplo ms conocido es e_l efecto que produce la
privacin monocular en un mono joven durante el perodo "crtico" del desarrollo de la dominanci~ visual y en
las caractersticas discriminativas de la corteza cerebral
que recibe la informacin del ojo privado del estmulo
visual. Estos cambios son irreversibles si ocurren durante el perodo sensitivo del desarrollo de la sinaptognesis
cortical (Wiesel, 1982).
El trmino "perodo crtico o sensitivo" se refiere al
estadio del desarrollo durante el cual la organizacin sinptica cerebral se ve afectada con mayor facilidad por
la naturaleza de las experiencias ambientales del individuo. Habra diferentes perodos crticos acordes con las
caractersticas de las funcienes. por ejemplo, las funciones visuales o de discriminacin auditiva (Harwerth y
col.,l986; Birch & Stager. 1988: Werker& Tecs 1984).
En los estudios realizados respecto del efecto que la
"adversidad ambiental" puede tener sobre el desarrollo
intelectual y Jos mecanismos de la atencin, Hodges &
Tizard (1989) han co"ncentrado sus investigaciones en Jos
nios adoptados a distintas edades. Las conclusiones son
optimistas: aquellos nios adoptados antes de los 45
2096
Enfcmtedades del sistema nervioso
aos de edad tuvieron un incremento del cociente intelectual de ms de 20 puntos. En edades posteriores los
cambios cognitivos fueron poco significativos. De acuerdo con esta orientacin neurobiolgica, el perodo crtico
sera hasta los 5 aos. Si antes de esta edad el nio es expuesto a un ambiente estimulante y positivo se pueden
prevenir o revertir algunos de los cambios neuronales inducidos por la privacin temprana.
RECUPERACIN DEL DAO

CEREBRAL TEMPRANO
Aunque la recuperacin de un dao cerebral temprano
puede ser muy buena, la alta incidencia de secuelas en el
proceso del desarrollo nos indica que la recuperacin
funcional es incompleta o retrasada.
Uno de los factores de mayor importancia en cuanto a
su innuencia sobre la posibilidad de recuperacin funcional luego de un dao cerebral es la '"precocidad" con que
se produjo este dao. El concepto de ..dao precoz" est
referido en este contexto a si la lesi6n fue unilateral o bilateral. Una lesin hemisfrica bilateral tiene un pronstico limitado en cuanto a las posibilidades de recuperacin, tanto en nios como en adultos. Esta situacin no
se aplica al dao unilateral, en especial cuando una funcin est latemlizada normalmente en un hemisferio
(aunque sea ste el afectado} pues el hemisferio intacto
puede asumir el "comando" de las funciones alteradas.
En varios grupos de vertebrados se han documentado
especializaciones funcionales asimtricas en diferentes
niveles del sistema nervioso (Geschwind & Galaburda,
1985).
De lo publicado sobre las asimetras cerebrales (Goodman, 1987) es posible extraer algunos hechos interesantes:
l. Ambos hemisferios estn especializados. Por ejemplo, en los adultos diestros el lenguaje motor depende
del hemisferio izquierdo, en tanto que el reconocimiento de rostros est dominado por el hemisferio derecho.
2. Una funcin mayor puede tener subfunciones que se
especializan en direcciones opuestas. As, en los procesos de comunicacin el hemisferio izquierdo se encarga de monitorear las funciones gramaticales y semnticas del lenguaje en tanto que las funciones de la
comunicacin no verbal, como el tono de la voz, la
expresin facial y los gestos, estn especializadas en
el hemisferio derecho.
3. La lateralizacin funcional no es un fenmeno de todo o nada, sino que hay grados; as, aunque el hemisferio izquierdo controla las funciones gramaticales y
semnticas <lel lenguaje, el hemisferio derecho presenta capacidad de hacerlo en menor grado y en situaciones de normalidad.
4. El grado de lateralizacin es variable entre funciones
corticales superiores y entre los individuos.
En sntesis. la capacidad de recuperacin funcional

luego de una lesin cerebral depende de:
1. La edad en que se produjo la lesin cerebral.

2. Si el dao es unilateral o bilateral.
Esta sntesis abreviada de las bases neurobiolgicas de
la disfuncin cerebral trata de poner de manifiesto que la
lesin del SNC en muchas ocasiones interacta con un
programa gentico adverso que condicion la lesin. Por
ende, es preciso ser muy cauteloso en la determinacin
etiolgica de una encefalopata neonatal y por lo tanto de
su pronstico y en ms del 80% de las disfunciones del
nio se deben sospechar causas prenatales. en lugar de
actuar con el clsico facilismo que conduce a atribuir toda desviacin o retraso del proceso madurativo a situaciones adversas en el perodo perinatal que, las ms de
las veces, son epifenmenos que se originan durante el
desarrollo fetal y se consolidan en el perodo posnatal inmediato.
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CAPTULO 360
Semiologa y examen neurolgico

GRACIELA ROMANO
El examen debe comenzar con la observacin del recin nacido y tener en cuenta la hora de la ltima ingesta, dado que el nivel d alerta y. por lo tanto, el tono estn relacionados con ella.
Observaremos el estado nutricional. el color de la piel
(algunas alteraciones se asocian a sndromes neurocutncos} y si hay tendencia a la cianosis. angiomas o marcas
de nacimiento. Constataremos la regulacin de la temperatura, la movilidad general, temblores, llanto y ritmo de
la actividad durante las 24 horas.
En los prematuros de 28 semanas de gestacin es difcil poder identiticar los perodos de vigilia. El nio nacido a las 32 semanas permanece ms tiempo con los ojos
abiertos y el tiempo de alerta aumenta hacia las 37 semanas.
4. Postura. Debe evaluarse con el paciente en posici1

horizontal supina o prona; el tone flexor domina e1
los cuatro miembros; la cabeza debe colocarse en l;
lnea media.
5. Funciones motrices.
Tono pasivo
Tono activo
Es la resistencia a los movimientos pasivos. Este tom

depende de la consistencia muscular. que evaluaremo!
mediante la palpacin y la extensibilidad del msculo
que se deja elongar. Con estas maniobras determinare
mos ngulos cuya medida nos dcmostmr la calidad de J
extensibilidad, por ejemplo: hipotona en el sndrome de
Down, sepsis, hemorragia, anormalidades. metablicas
atrofia muscular, miastenia gravis neonatal, miopatm
congnitas.
Si el ngulo se encuentra reducido se diagnosticar hipertona, por ejemplo:encefalopata hipxica isqumica.
hemorragia intraventricular, infeccin intrauterina.
Para apreciar el tono pasivo utilizaremos las maniobras que se explican a continuacin.
l. Motilidad. Para estudiarla, la observaremos globalmente: movimientos de la cabeza, motilidad general

provocada por la respuesta al dolor y tipo de reacciones. Los movimientos espontneos, que tambin deben ser observados, son los que ocurren sin la intervencin de un estmulo externo reconocido.
2. Reaccin. Se distingue del reflejo por la gran comple-jidad y la respuesta inconstante.
3. Actitud. Observaremos los cuatro miembros: flexora
en el recin nacido de trmino, "de batracio" propia
del prematuro de 35 semanas de gestacin. Recordemos que debe haber una simetra casi perfecta entre
los miembros inferiores entre s o los superiores (fig.
360-1).
l. Signo de la bufanda. Aproximamos la mano del re~

cin nacido al hombro opuesto y as verificamos el tono de los msculos proximales (fig. 360-2 A y B}.
2. ngulo mueca-mano. Se aproxima la palma de la
mano del paciente a la cara anterior de la mueca. En
el recin nacido de trmino este ngulo es de 30 (fig.
360-3 A y B).
3. ngulo poplteo. Se extiende la pierna sobre el muslo con el neonato en decbito dorsal manteniendo los
glteos sobre la cuna. En el recin nacido de tm1ino
el ngulo poplteo es inferior a 90. A las 30 semanas
de edad fetal este ngulo es de 160 a 150, a las 32 semanas es de 140 y a partir de las 35 semanas es igual
al del recin nacido de trmino (fig. 360-4).
'fono muscular
...
. -.t.
Fig. 360-1. Actitud de batracio del prematuro.
2098
Semiologa y examen neuroJ6gico
2099
Fig. 360-6. Maniobro del pie sobre la pierna.
Fig. 360-2. A y B. Signo de la bufanda.
4. Signo taln-oreja. Se realiza con los miembros infe. riores extendidos paralelos al tronco. A las 30 semanas es siempre muy amplio pero ofrece cierta resistencia. En cambio, a la 35 semanas no pasa la vertical
con los miembros inferiores extendidos y llevndolos
hacia la oreja. Se comporta como un recin nacido de
trmino a las 37 semanas (fig. 360-5). .
5. Pie sobre pierna. Se trata de flexionar el pie sobre la
pierna, lo cual no puede lograrse. A las 28 semanas,
en cambio, este ngulo es de 40. evolucionar a los
30 hacia las 35 semanas y a las 37 semanas se encontrar en l()o (fig. 360-6).
l'ig. 360-3. A .Y B. Evaluacin del ngulo mueca-mano. (Gentileza del Servicio de Neonntologn e Internacin Peditricn, SENIP, Hospital Fmncs. Buenos A1rcs.)
Fig. 360-1. E\aluacin dd ngulo poplteo.
Fig. 360-5. Signo taln-oreja.
Al inspeccionar al recin nacido tambin constatare-

mos la conformacin craneana. Los nios nacidos por
parto vaginal presentan alguna deformidad de la cabeza
debido al edema subcutneo o caput. En cambio, los nacidos por cesrea tienen la cabeza redonda.
El permetro ceflico se obtiene midiendo el permetro
occipitofrontal ms grande en centmetros, el cual debe
relacionarse con la talla ya que esta relacin es ms fiel
que su relacin con el peso. Es posible que se detecten
microcefalias (p. ej., infecciones intrauterinas, anormalidades genticas) o macrocefalias (p. ej., hidrocefalia).
Para palpar la fontanela es necesario poner al recin
nacido en la posicin de sentado, teniendo en cuenta que
la presin aumenta si el nio llora. La anterior es de 1 a
3 cm y la posterior es puntiforme. En los nios prematuros ambas son ms amplias.
En el recin nacido de trmino las sutums sagital,
lambdoidea, metpica y escamosa son francamente palpables.
No se debe olvidar la auscultacin craneana sobre la
fontanela anterior y los vasos del cuello (de ese modo es
posible evaluar malformaciones arteriovenosas, las cuales no son muy frecuentes).
Detallaremos asimetras craneanas y evaluaremos los
pares craneanos (vase Examen neurolgico del nio a
partir de los dos aos). Luego dirigiremos un haz de luz
hacia los ojos del nio, que los cerrar intensamente: :tsi
se detecta el reflejo a la luz.
El fenmeno de ojos de mueca se obtendr cuando el
nio tenga espont~neamente los ojos abiertos. Se rotar.
bruscamente la cabeza y entonces se observar una rpi. da. desviacin lateral de los globos oculares en sentido inve~so. respecto de la rotacin impuesta a la cabeza, volviendo lentamente a la posicin de lnea media de los
prpados. Es difcil de obtener. ya que el recin nacido
permanece poco tiempo con los prpados abiertos.
Fig. 360-7. A, B, C y D. Reflejo de los puntos cardinales.
Reflejos primarios
Tambin denominados arcaicos, son automatismos o

reacciones motrices.
Plllllos cardillales
Se obtienen con ligeros estmulos peribucales (derecha, izquierda, zona media del labio superior e inferior).
La respuesta es clara si el recin nacido recibi la irrgesta lejos de esta prueba.
El movimiento de la cabeza se hace hacia el mismo lado del estmulo: se provoca con flexin, extensin y rotacin fateral del cuello (lig. 360-7 A. B, C y D).
Reflejo de prensill palmar
Se obtiene estimulando. la palma de los dedos, provocando en el nio la flexiil y prensin del objeto. A las
28 semanas se produce solo un reflejo tnico de los flexorcs palmares. En cambio, a las 30 semanas se produce
flexin de los dedos (fig. 360-8).
2100
Enfermedades del sistema ncr\'ioso
Scmiolugn y cx:mJcn ncurnlgicn
21 Ol
Reflejo de Moro
Se toma al recin nacido por las manos y se lo levanta hacia arriba, desplazando el occipital del plano de la
cuna. Al soltar las manos y volver rpidamente a la posicin inicial se provoca la apertura de las manos y la abduccin de los miembros superiores. Algunos autores
consideran el grito como el tercer tiempo de este reflejo.
A las 28 semanas de gestacin slo est presente la extensin de los dedos. Alrededor de las 30 semanas de
gestacin se provoca extensin de los miembros superiores y la extensin de los dedos. A partir de las 32 semanas el reflejo de Moro es completo (fig. 360-9).
Reflejo de alargamiento cruzado
!o'ig. 360-8. R.:ncjn d.: prcnsitin.
Reflejo de prensin plantar

Con una mano se toma el pie del nio y con el mango
del martillo o el pulgar del examinador se estimula la
planta de los dedos .. Los dedos se doblan sobre el mango.
Se lo" busca con el nio despierto en decbito dorsal:

se denomina cruzado porque el estmulo se aplica en la
planta del pie de una pierna y la reaccin se observa en
la otra, que se encuentra libre. Se realiza flexin, extensin y aduccitn del pie libre, que se acerca al pie estimulado. A las 28 semanas de edad gestacional es un movimiento de defensa desorganizado. A las 30 semanas se
produce un movimiento de retraccin por defensa aislado y localizado. A las 32 semanas aparece flexin y
aduccin. A las 35 semanas observaremos un breve alargamiento cruzado con abduccin menos amplia que en el
recin nacido de tm1ino (fig. 360-10 A y B).
Reflejo de marcha automtica

Fig. 360-11. Reflejo de marcha automtica.
Se.apoya la planta de los pies del recin nacido, el cual

. se endereza y realiza movimientos de flexin y extensin
de los miembros inferiores, efect~ando la marcha. Este
reflejo aparece alrededor de las 35 semanas y es breve.
El recin nacido de trmino apoya el taln, a diferencia
del prematuro (fig. 360-11).
Reflejo del escaln

Se toma al recin nacido por el trax, cara anterior, y
se coloca el dorso del pie del nio contra el borde de la
cuna. El nio extiende el pie y luego lo flexiona para evitar el obstculo.
'
.
Fig. 360-12. Reflejo de incurvacin del tronco (Gentileza del Servicio

de Neonatologa e Internacin Peditrica, SENIP, Hospital Francs,
Buens Aires.)
Reflejo cutneo plantar

No es el verdadero reflejo de Babinsky. Se trata de una
respuesta con extensin de los dedos del pie o con flexin (fig. 360-13).
Reflejos osteotendinosos profundos
Los reflejos que deben ser investigados son los siguientes:
Reflejo de incurvacin del tronco

'
Fig. 360-9. Reflejo de Moro. (Gcntile~ del Servicio de Neonatologa

e Internacin Peditrica SENIP, Hosp1tal Francs, Buenos Aires.)
Fig. 360-10. A y B. Reflejo de alargamiento cruzado.
Se levanta al paciente por el abdomen con la palma de

la mano. Se estimula paravertebralmente en sentido cefalocaudal y se provoca la curvatura lateral del tronco, a
derecha y a izquierda de la regin paravertebral estimulada (fig. 360-12).
Bicipital.
Braqiliorradial.
Tricipital.
Patelar.
Aquiliano.
Pasaje del brazo
EXAMEN NEUROLGICO DEL NIO

HASTA LOS DOS AOS
Se coloca al recin nacido en decbito ventral, con la

cara sobre la cuna, poniendo los miembros superiores extendidos a lo largo del tronco. El nio inclina1a cabeza y
la orienta lateralmente para inspirar mejor. En una segunda etapa, se produce la flexin del miembro superior
del lado donde orient la cara y el nio coloca la mano
delante de la boca.
No siempre podremos seguir el mismo orden en el

examen debido a la poca colaboracin del nio a esta
edad. En la mayora de las consultas deberemos examinarlo sobre las rodillas de los padres o jugar con l para
poder evaluar el tono o la fuerza muscular. Dejaremos
para el final las maniobras que molesten al nio y evitaremos repetirlas si el resultado es franco. En muchos ca-
2102
Semiologa y examen neurolgico
'~-.
~-...
_ ...
...
Fig. 360-13. Reflejo c_utneo plan~r.
2103
Reflejo de prensin plantar. Se encontrar presente

hasta los 10 meses.
Incurvacin de tronco. De5aparece al segundo mes.
Paraaidista. Es til para de~ectar anormalidades en
los miembros superiores. Se sostiene al nio en posicin
prona y se lo mueve rpidamente con la cabeza hacia la
camilla, por lo que se obtiene la extensin de los miembros superiores con la apertura de ambas manos, para detener la cada. Aparece alrededor de los 7 meses y puede
persistir por un ao (fig. 360:.14). .
Desarrollaremos algunos parmetros de maduracin
que deberemos tener en cuenta desde los 2 meses hasta
los 2 aos;

~
--.,-: .....
Dos meses
sos deberemos comenzar'~ examen sin retirar tod~ la
Vocaliza algunos sonidos.
vestimenta y cuando el nio lo desee tenninaremos de
Sigue con los ojos y la cabeza en 90 grados.
Sonre.
desvestirlo. La actitud positiva de Icis padres hacia nosotros ser facilitadora en nuestro acercamiento al pequeo
paciente.
En esta etapa evaluaremos la maduracin de los proceTres meses

sos fisiolgicos, las estructuras anatmicas centrales y el
sistema nervioso perifrico.
Fija la mirada sobre un objeto y lo sigue.
Al igual que en el nio ms grande, observaremos la
Sonre y vocaliza cuando se le habla.
cabeza, tomaremos el permetro ceflico y evaluaremos
Se mira las manos.
los pares craneanos. Constataremos malformaciones tan Sostn ceflico apropiado.
to en la cabeza como en otras regiones del cuerpo, ya que
stas podran orientamos hacia alguna enfermedad gentica. Estudiaremos la piel y el estado muscular.
Cuatro meses
Tomaremos los reflejos osteotendinosos que se mencionan en el examen del nio de ms de 2 aos de edad,
Dirige la cabeza en direccin al sonido; sonre espona los cuales agregaremos:
tneamente.
Reflejo de Moro. Estar presente hasta aproximada Se extiende hacia un objeto y lo toma.
mente los 6 meses.
.
Reflejo de prensin palmar. Desaparece al sexto
mes.
Cinco y seis meses
Trece a quince meses

Camina solo.
Usa varias palabras.
Seala objetos.
Rota de prono a supino.

Transfiere objetos de mano en mano (fig. 360-15).
Se sienta con soporte.
Dieciocho meses
Siete y ocho meses
Realiza trpode sin soporte (fig. 360-16).

Se lleva objetos a la boca.
Se angustia ante los extraos.
Golpea dos cubos.
Inicia pinza (fig. 360-17).
Corre.
Sube y baja la escalera solo.
Usa "vos" y "yo".
Hace torres de sei-s cubos.
Realiza juegos cooperativos.
Toma de un vaso.
Se para con ayuda.
Gatea.
EXAMEN NEUROLGICO DEL NIO

A PARTIR DE LOS DOS AOS
Once y doce meses
Fig. 360-14. Reflejo de paracaidista.
Se saca prendas.
Conoce algunas partes del cuerpo.
Construye torre de dos a cuatro cubos.
Sube escaleras con ayuda.
Veinticuatro meses
Nueve y diez meses
Camina con ayuda.

. Ay~da a vestirse.
Juega con la pelota.
Discrimina mam, pap.
Usa de dos a tres palabras.
Fig. 360-17. Realizacin de la pinza.
Fig. 360-15. Transferencia de objetos de una mano a la otra.
Fig. 360-16. Trpode sin soporte.
El examen fsico del nio inteligente y cooperativo de

edad escolar se realiza del mismo modo que el del adulto.
En los nios de edad preescolar y en los nios de todas las edades que no cooperan (retardos mentales trastomos de conducta), se necesita la experiencia peditrica.
2104
El examen de rutina se basa en la observacin de todo

el nio, seguida por el examen fsico por regiones. Muchas veces es difcil realizar el examen clnico completo
sin resistencia por parte del paciente o con su completa
cooperacin.
Recordemos que algunos procedimientos evocan recuerdos de experiencias similares desagradables previas.
Debemos dedicar tiempo a establecer una buena relacin con la madre, ya que esto nos ayudan a obtener la
confianza del nio.
Observaremos el comportamiento de nuestro pequeo
paciente desvestido y lo examinaremos en la posicin en
la que se encuentre ms feliz y confortable.
El silencio molesta a algunos nios; por lo tanto, mantendremos una conversacin amistosa y as los mantendremos interesados en el examen.
Muchos ex<menes son poco satisfactorios porque el
examinador tiene las manos o los instrumentos fros.
Si el nio camina debe ser observado vestido, con actividad espontnea; se evaluan la precisin y la coordinacin de los movimientos. Cuando se encuentra sentado se evaluar la cantidad de movimientos espont<neos.
muecas o movimientos involunturios. Se observan la
configuracin de la cara, y si hay tics u otros movimientos. Se investigar la presencia de atetosis. corea, distona, mioclonus.
Tambin se evaluar el nio pam observar impulsividad, tiempo de atencin y dependencia, as como la interaccin padre-nio.
La respuesta a desvestirse mostrar el desarrollo y el
grado de dependencia respecto de la madre, adems de la
habilidad para desa):>rocharse los botones y los cordones
de los zapatos, mediante la cual se comprobar la coordinacin de los movimientos finos.
En el caso de un nio agudamente enfermo, el mdico
evaluar junto a la cuna el estado de conciencia, la postura, la posicin y los movimientos espontneos de los
miembros, as como el estado de nutricin, la hidratacin, la coloracin de la piel y la expresin facial.
La funcin motora gruesa podr ser evaluada a partir
de los cuatro aos en nios con inteligencia normal. Se
les solicitar que realicen la prueba de Romberg,la prueba de nariz-dedo y la de dedo-dedo y que caminen en
puntillas y sobre los talones.
Se obtendrn los reflejos osteotendinosos: bicipital,
tricipital, braquiorradial, patelar y aquiliano. Si el reflejo
es hiperactivo o hay una respuesta clnica estaremos ante la presencia de una disfuncin corticoespinal. Si se encuentra hiporreflexia se la asoCiar con alteracin de la
unidad motora o con enfe1medad de la clula del asta anterior (neuropata o miopatfa). La hiporreflexia se puede
encontrar con depresin central (hipotona central) o con
compromiso de la raz posterior (intramedular o extramedular). La alteracin sensorial perifrica orienta hacia el
diagnstico de la neuropata.
Si se trata de una enfermedad que compromete el cerebelo el tono estar disminuido, al igual que los reflejos
osteotendinosos.
Otro~
o
o
reflejos que tomaremos sern:
Plantar (flexor). Normal en los nios.

Babinsky. Se tomar con un objeto firme sobre el borde lateral de posterior a anterior. La respuesta positiva
plantar es lenta, con hiperextensin tnica del dedo
grande. Los otros cuatro dedos se separan lentamente y
se extienden. La falta de respuesta es lo normal. La res-
Semiologa y eXllmcn ncurohgico
puesta asimtrica ocmTe en presencia de alteraciones

del tracto corticoespinal.
Abdominales. Se obtienen extendiendo el extremo
agudo del martillo del lateral al medio a la altura del
ombligo. justo por encima y justo por debajo. La ausencia unilateral del reflejo se asocia con disfuncin
corticoespinal adquirida.
Crcmasteriano. Est presente slo en varones: se lo
toma con un objeto fino que se desliza en direccin
caudal a rostral y se observa la contraccin del escroto. Es normal encontrarlo simtrico; su ausencia o asimetra nos hablar de una alteracin del tracto corticoespinal.
Se le debe pedir al nio que reconozca su lado derecho
e izquierdo (lo que podn hacer a partir de los seis aos)
y el lado derecho e izquierdo del examinador (posible a
partir de Jos ocho aos).
2105
y el crculo plido del tronco del nervio ptico. Si slo se

visualizan los vasos sanguneos se los seguin hacia donde convergen los ngulos de las venas y entonces el disco aparecer en la visual (fig. 360-18).
El papiledema se asocia con elevacin del disco ptico y ausencia de las pulsaciones venosas: es posible que
haya hemorragias alrededor del disco.
Se observarn las pupilas teniendo en cuenta el di:mctro. el contorno y la reaccin a la luz. La presencia o la
ausencia del refiejo pupilar a la luz nos dar.. la diferencia
entre ceguera perifrica o cortical.
Tercer par
La lesin completa produce parlisis total del prpado
y diplopa cuando ste se encuentra elevado. Si el prpado est elevado. el ojo se hallar desviado hacia afuera
(por el recto latcml) y hacia abajo (por accin depresora
del oblicuo superior). La diplopa desaparece en la mirada lateral del lado de la lesin.
Arteria
ciliorrelinal
Cerebelo
Se lo evaluan con el nio pamdo o caminando. La disfuncin del cerebelo se asocia con hipotona y temblor de
intencin, disdiadococinesia. Se le pide que alterne pronacin y supinacin de las manos con cada una separadamente, de modo de evaluar los movimientos en espejo. Si cuando realiza las pruebas dedo-dedo o dedo-nariz
los movimientos no sonfluidos ni rtmicos, pensaremos
en una alteracin del cerebelo.
Nervios craneanos
Cuarto par
El paciente inclina la cabeza hacia afuera del lado del
ojo afectado para alinear el objeto en relacin con el ojo
normal. Este nervio inerva al msculo oblicuo superior.
Quinto par: trigmi11o
Transmite la sensibilidad desde la ca~a y proporciona
la inervacin motora a los msculos de la masticacin.
alterando la respuesta corneana si este nervio se encuentra afectado (se toma con un copo de algodn sobre la
crnea).
Nervio olfatorio
Se valora dando a oler chocolate, aceite de rosas o chicles. A veces slo el cambio de la expresin nos da la
idea de que el nio huele. La prueba se realiza tapando
una fosa nasal por vez.
La anosmia, aunque sea unilateral, puede deberse a sinusitis, alergia, rinitis, fractura de la placa cribiforme, hidrocefalia o tumores del lbulo frontal anterior.
Nervio ptico
Es difcil de examinar en los nios ms pequeos. La
visin grosera puede interpretarse en los nios de tres o
cuatro aos, ya que reconocen tamaos y colores en figuras familiares. Despus de los cuatro aos puede utilizarse el test con la letra E, pidindole al nio que indique la
direccin de las patitas de la E.
El campo. visual se evala moviendo un objeto (un juguete) del rea temporal al rea nasal. Cada ojo. debe ser
investigado individualmente. El investigador tapa con su
mano el otro ojo y asegura con este procedimiento la distancia entre l y el examinado.
El conteo de dedos tambin puede utilizarse.
El fondo de ojo se realizar en una habitacin en penumbras. Es preferible no dilatar las pupilas ya que eso
puede confundir en el diagnstico.
Se le pide al nio que fije la mirada en un objeto distante y adelante, aunque la cabeza del examinador se interponga en la visual. El examinador estar separado del
paciente aproximadamente unos 30 centmetros. La papila aparecer en tono rosado brillante dentro de la visual
Fig. 360-18. lmgen del disco ptico.
{#.
Sexto par
Inerva al msculo recto lateral. El ojo es tironeado hacia el medio por el msculo recto interno. El paciente
compensa el defecto volviendo la cabeza hacia el msculo dbil.
Sptimo par: facial
Es motor aunque lleva la cuerda del tmpano y transporta la sensacin del gusto de los dos tercios anteriores
de la lengua. El sptimo par no incluye la inervacin del
prpado superior y la ptosis no es caracterstica de la paresia de este par. Se observa debilidad en el cierre del ojo
ya que el prpado inferior est paralizado.
Octavo par: nervio acstico
Se divide en rama coclear y vestibular. El sentido del
odo puede evaluarse de diferentes maneras: groseramente cuando se establece un dilogo con el nio o impartindole rdenes en voz baja. Las pruebas calricas
son fciles de realizar con la cabeza del paciente flexionada lateralmente e inyectando en el conducto auditivo
externo agua fra o caliente. Aparece nistagmus hacia la
oreja ipsolalcral.
Noveno par: glosofarngeo
Se prueba tocando el paladar con un palillo en ambos
lados.
Dcimo par: vago

Es el nervio motor para el paladar y las cuerdas vocales:~ hipotona ~el paladar puede provocar la regurgitaciOn nasal del ah mento y el habla nasal. El lado paralizado del paladar no se mueve y es tironeado hacia el lado normal cuando el paciente dice "A".
Undcimo par
Inerva al esternocleidomastoideo y al trapecio. Se evala pidindole al paciente que eleve los hombros y ofrecindole resistencia. La atrofia o la cada de los hombros
nos dar inforrriacin acerca del trapecio. El esternocleidomastoideo se ~vala ejerciendo resistencia sobre la cabeza del nio, mientras ste realiza la rotacin hacia el
otro lado. La masa del esterncicleidomastoideo es palpable y visible cuando ste se encuentra atrofiado. Las alteraciones en el rea del foramen magnum lesionan el
undcimo par craneano.
Duodcimo par: hipogloso
El msculo de la lengua es responsabilidad de este
par. Puede aparecer atrofia y fasciculacin de la lengua
cuando el ncleo ipsolateral del hipogloso est afectado.
El lenguaje es disrtrico. Si el compromiso es bilateral
la incapacidad ser severa. La lengua se hallar atrofia-
2106
Lquido cefalorraqudeo y radiografa simple d~ crneo
da y la fasciculaciones sern importantes. La masticacin y la deglucin sern afectadas por la parlisis de la

lengua. Los sntomas y signos se parecern a los de la alteracin del hipogloso pero sin fasciculaciones ni atrofia.
Sensibilidad
Para evaluarla es preciso contar con la colaboracin
del paciente. La estimulacin ser realizada en los cuatro
miembros, la cara y el tronco.
Para realizar un examen neurolgico correcto no hay
que olvidar ninguno de los pasos que se mencionan a..
continuacin: .
1. Estado mental
Conciencia.
Orientacin en tiempo espacio.
Inteligencia.
Estado emocional.
Repeticin de dgitos.
2. Funciones del lenguaje
Habla.
Comprensin de consignas.
Lectoescritura.
Gestos.
3. Cabeza
4. Cuello y columna
5. Nervios craneanos
6. Posturas estticas y de deambulacin

7. Funciones motoras
Masa muscular.
Tono y fuerza musculares.
Coordinacin.
Movimientos asociados.
Movimientos involuntarios.
8. Reflejos osteotendinosos
9. Sensibilidad
Dolor.
Temperatura.
Grafiestesia.
Discriminacin de dos puntos.
Vibracin.
10. Puncin autonmica.
BmLIOGRAFA
Andr-Thomas, Yves Chesni y S. Saint-Anne Dargassies. The Neurogical Examinaton in the Infant. Edited by Mac Keith, Polani, and
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Spastics Society Medica! Education, Inglaterra, 1966.
Saint-Anne Dargassies. Desarrollo Neurolgico del Recin Nacido de
Trmino y Pretrmino. Editorial Panamericana, Argentina, 1977.
Swaiman, KF. Pediatric Neurology. Principies and Practice, 2 ed.,
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Vol pe JJ. Neurology of the newbom. Saunders Company, United Sta
tes of America, 1981.
Procedimientos neurodiagnsticos
CAPTULO 361
Lquido cefalorraqudeo
y radiografa simple de crneo
HCTOR A. WAJSBURG
INTRODUCCIN
Una vez efectuado el examen neurolgico. que debe
incluir la obtencin de la anamnesis. el mdico realiza
los diagnsticos diferenciales posibles y elabora un
plan de estudios neurodiagnsticos que conducirn a
confirmar la etiologa sospechada del trastorno neuro_lgico.
.A.l~unos de estos procedimientos diagnsticos se descnbJran brevemente.
.
LQUIDO CEFALORRAQUDEO
En la mayor parte de los casos la muestra de lquido
cefalorraqudeo (LCR) se obtiene a travs de la puncin
lumbar. Para este fin, el nio es colocado en decbito lateral con la columna vertebral en mxima flexin. En los
lactantes pequeos, la puncin puede realizarse manteniendo al nio en posicin de sentado con una almohada
colocada contra el abdomen para maximizar la flexin de
la columna, con la cabeza alineada en posicin antera-
posterior. En general se recomienda que luego de la esterilizacin de la piel, la puncin se realice sin anestesia local pues esto evita un doble pinchazo. En los nios la
aguja se inserta en el espacio intervertebral L3-L4, y en
los recin nacidos se la introduce en el espacio L4-L5,
pues la mdula espinal finaliza en un nivel ms bajo que
en los nios mayores. La aguja se empuja suave y lentamente y al atravesar la duramadre e ingresar en el espacio subaracnoideo se percibe un resalto caracterstico.
La puncin lumbar puede ser traumtica y hemorrgica cuando la aguja ingresa en forma profunda y lesiona
el plexo venoso epidural dorsal que yace sobre los cuerpos vertebrales o bien se traumatizan los vasos sanguneos a la altura de la cauda equina.
Si es necesario determinar la presin inicial del LCR,
se retira el estilete y se conecta un manmetro para su lectura. Dado que la determinacin de la celularidad es el dato ms importante, se recomienda retirar algunas gotas de
.LCR para este fin. En pediatra es difcil la lectura correcta de la presin inicial, pues el nio en general no coopera. El paciente debe estar relajado para que sea posible
observar cmo la columna del lquido sube y baja con las
respiraciones. La presin normal del LCR en pediata es
inferior a 180 mm de H20, en general de entre 11 Oy 150
mm de H20. En el recin nacido la presin es de aproximadamente 100 mm de Hp. La clsica prueba de Queckenstedt, que evala la presencia de un bloqueo del espacio subaracnoideo espinal a travs de la compresin de
las venas yugulares, ha perdido su utilidad prctica.
El LCR normal es cristal de roca. La presencia de un
LCR opalescente o turbio en general indica aumento de
la celularidad. Una muestra de LCR que contenga ms de
500 glbulos rojos/.tL es groseramente hemorrgica. El
volumen de la muestra depender de los estudios planeados, que habitualmente incluyen: a) la determinacin
cuantitativa y cualitativa de la proteinorraquia (1,0 mL);
b) el anlisis cuantitativo y cualitativo de la celularidad
(1,0 mL}; e) el nivel de glucorraquia (0,5 mL) y d) una
muestra para cultivos bacteriolgicos (0,5 mL). En general es necesario extraer por lo menos 5 mL para completar los estudios convencionales.
La posibilidad de que la puncin lumbar provoque
hemiacin del tronco enceflico en casos de tumores cerebrales o de meningitis purulentas es una complicacin
que siempre debe ser evaluada, al indicar el procedimiento. A veces la puncin lumbar est indicada a pesar
de existir hipertensin intracraneana, la cual puede ser
sospechada por la presencia de papiledema, la ausencia
de pulsaciones venosas en el fondo de ojo, la falta de visualizacin de las circunvoluciones corticales por tomografa computarizada y resonancia magntica cerebral y
en presencia de rigidez de nuca por hemiacin precoz de
las amgdalas cerebelosas. La necesidad de descartar una
meningitis bacteriana exige la obtencin de LCR. La presencia de .una masa ocupante a nivel intracraneano contraindica la realizacin de una puncin lumbar pues la informacin obtenida por los procedimientos de neuroimgenes supera a la brindada por el anlisis del LCR.
La complicacin clnica ms frecuente de la puncin
lumbar es la cefalea posprocedimiento, que puede comenzar de 15 minutos a 4 das pospuncin y puede durar hasta 2 semanas; esta cefalea se agrava en la posicin sedente y mejora con el reposo en decbito dorsal y es posible
que se acompae de nuseas, vmitos y, con menor frecuencia, de vrtigo. En general se acepta que la cefalea es
producto de una hipotensin intracmneana con estiramiento de las estructuras sensibles al dolor por prdida de
2107
LCR a travs del orificio dura! de la puncin. El dimetro

del orificio dura! producido por la aguja de puncin sera
el factor determinante de las cefaleas pospuncin. Por
ello se recomienda usar agujas de pequeo grosor. El mejor tratamiento de las cefaleas pospuncin lumbar consiste en reposo y administracin de analgsicos.
El dolor lumbar posterior a este tipo de puncin es frecuente. Otras complicaciones poco habituales incluyen:
a) diplopa debida a paresia unilateral o bilateral del VI
par; b) hematoma subdural, epidural o subaracnoideo espinal por traumatismo del plexo venoso en la base del
cuerpo vertebral; e) infeccin adquirida por asepsia Qeficiente de la piel, y d) implantacin de un tumor epidermoide por punciones lumbares reiteradas, en especial en
el tratamiento medicamentoso intratecal.

Si la puncin no ha sido traumtica, el LCR de Jos nios y los adultos estar exento de glbulos rojos. Se ha
descrito que en el recin nacido de trmino el LCR puede contener un promedio de 120 glbulos rojos/mm3 El
recuento de glbulos blancos presenta algunas variaciones de acuerdo con la edad: recin naCidos de trmino:
promedio, 7,5 clulas x mm 3; hasta el ao de edad: 10 clulas x mmJ; entre el ao y los 4 aos: hasta 8 clulas x
mm3 ; segunda infancia hasta la adultez: 2,6 +/-1,7 clulas xmmJ.
La presencia de glbulos rojos en el LCR puede indicar una hemorragia o bien una puncin traumtica. Es
necesario aclarar que incluso una puncin lumbar tcnicamente bien realizada puede ser traumtica. La centrifugacin del LCR con la posterior observacin de un
sobrenadante xantocrmico indicativa de hemorragia
previa. Un sobrenadan te claro cristal de roca es compatible con una puncin lumbar traumtica. Se observa una reaccin polimorfonuclear en las meningitis
bacterianas, en los estadios tempranos de las meningoencefalitis virales y en las meningitis neoplsicas y
qumicas.
En general es conveniente efectuar una detem1inacin
simultnea del contenido de glucosa en LCR y en sangre
perifrica. La glucorraquia suele ser 213 de la concentracin srica de la glucemia. Es obvio que en toda situacin de hipoglucemia la concentracin de glucosa en el
LCR disminuye.
Tfpicamenle la glucorraquia disminuye en forma independiente en las meningitis bacterianas, pero esto tambin suele observarse en las meningitis por hongos. e:;piroquetas. etc. A veces hay hipoglucorraquia en las hemorragias subaracnoideas, en las carcinomutosis, en la sarcoidosis, en las meningitis qumicas y en las reacciones
inflamatorias linfocticas menngeas producidas por virus (p. ej., coriomeningitis linfocitarias, infeccin por
herpes simple, parotiditis).
La protena presente en mayor proporcin en el LCR
es la albmina queno se produce en el sistema nervioso
central y deriva del plasma. El nivel de proteinorraquia
promedio despus del primer ao de vida es de 17 mgldL
+1- 2,7. mg. En el perodo neonatal se describe un rango
de protcinorraquia normal de entre 30 y 120 mg/dL. con
un promedio de 80 mg/dL.
Adems de la edad, el otro factor que determina variaciones de la concentracin proteica en el LCR es el nivel
topogrfico de donde se obtuvo la muestra (el LCR ventricular tiene una concentracin de protenas de menos de
5 mg/dL; el LCR obtenido de la cisterna magna mucstm
un nivel de protenas de 25 mg/dL; en la segunda infmcia y en la adultez el LCR espinal muestra un nivel de
proteinorraquia de 15 a 45 mg/dL).
2108
Elcctromiogrnfn
Enfermedades del sistema nenioso
El contenido de protenas del LCR aumenta por debajo de una obstruccin espinal. As, se han descrito proteinorraquias de ms de 500 mg/dL en obstrucciones tumorales del cuna! espinal.
La proteinorraquia aumenta en los procesos inflamatorios dd SNC. como las mcninuitis bacterianas. tambin
en las meningoencefalitis virales y en los procesos dcsmielinizantes. degcnemtivos y neoplsicos. El contenido
de protenas del LCR se incrementa en algunas ncl!ropa
tru; perifricas.
La inmunoelectroforesis del LCR permite identiticar

los distintos componentes existentes en el LCR normal:
prcalbmina, albmina. alfa-1-globulina. alfa-2-globulina. glucoprotenas. alfa-1-antitripsina. haptoglobinas. ceruloplasmina. hcmopcxina. tmnsfenina. beta-1-globulina y las inmunoglobulinas lgA.IgM e lgG. El estudio de
las distintas protenas del LCR ha sido detenninado como medid del funcionamiento de la barrera hematoenceflica. La concentracin de lgG en el LCR es de 0.7 a
1.7 mg/dL (corresponde ni 3~'i-S% de la protena total).
Asimismo. en ciertas circunstancias el estudio del
LCR incluye la investigaci6n de lus bandas de lgG o ligoclona! (marcador biolgico de respuesta humoral inmune
alterada del SNC: infecciones. cncefulomielitis. migraa.
convulsiones, esclerosis mltiple). de la protena bsica

de la mielina (marcador inespecffico de un proceso desmielinizante en los estadios agudos). etctera.
RADIOGRAFA SIMPLE DE CRNEO
La radiografa de crneo ha dejado de ser un estudio
valioso desde el advenimiento de la tomografa computarizada y la resonancia magntica.
Actualmente las i_ndicaciones ms importantes son: a)
estudio de lesiones lticas como las que se observ:m en la
histiocitosis X. b) el estudio de la forma y las alteraciones de la silla turca. e) evaluacin de las malformaciones
seas faciales y de las suturas craneanas. como en lacraneoestenosis (hiperostosis) y d) evaluacin de la presencia de fracturas lineales postraumticas.
IUBLIOGRAFA
Mcmkt!s JH. Tc11tbouk uf Child Ncurulogy. 5' cu . Williams &. Wilkins. 1995.
Swaim:m KF. Pcdiutric Ncurulogy. Principies mul l'mctit:c, 2, cd.,
Musby. 1994.
CAPTULO 362
Electromiografa
INTRODUCCIN
La electro miografa consiste en el registro de la actividad elctrica muscular.
En este captulo hemos de desarrollar una sntesis de
sus fundamentos, usos y aplicaciones. Es preciso recordar que la electromiografa es un estudio complementario y como tal no reemplaza al examen clnico sino que
ms bien representa una extensin de l.

La electromiografa permite obtener informacin cualitativa y cuantitativa acerca del estado funcional de la
unidad motora (UM).
El examen electromiogrfico debe ser practicado por
un mdico especializado y dado que se apoya fuertemente en el conocimiento de la clnica neurolgica, el mdico que lo lleva a cabo debe poseer slidos conocimientos
de la especialidad y en particular de la clnica del sistema nervioso perifrico. El American Board of Electrodiagnostic Medicine se refiere al examen como una
"consulta especializada en el rea de las enfermedades
neuromusculares" y propone una serie de requisitos que
debe reunir el mdico que practica el estudio. stos incluyen conocimientos de clnica, neurofisiologa, anatoma del sistema nervioso, fisiologa, histologa y patologa neuromuseular y del nervio perifrico, as como de
mtodos de cuantificacin y computacin para anlisis
de ondas.
La secuencia de exploracin electromigrfica es decidida por q"uien llevar adelante el estudio y depende de
la evaluacin clnica que se realice en el momento del

examen.
Las observaciones de los fenmenos electrofisiolgicos deben ser interpretadas en el contexto clnico de modo que el estudio sea til para quien lo solicita. Asimismo, el infom1e que se emita deber traducir e integrar estos aspectos.
FUNDAMENTOS
La electromiografa estudia las patologas de la UM, la
cual est compuesta.por: a) la motoneurona ubicada en el
asta anterior o ncleo de los pares craneanos; b) su axn;
e) las placas neuromusculares, y d) las fibras musculares
inervadas por ella.
El nmero de fibras musculares inervadas por una nica motoneurona, esto es la densidad de la UM, vara segn el msculo en cuestin entre unas pocas det>enas y
varios centenares.
.
Para desarrollar fuerza el msculo utiliza dos mecanismos: el primero consiste en poner en funcionamiento en
forma progresiva un nmero creciente de UM y el segundo, cuando ya la totalidad de las UM intervienen en latarea, es incrementar su frecuencia de descarga.
Cuando la motoneurona enva su impulso a las fibras
a travs del axn, la onda de despolarizacin llega al terminal presinptico de cada fibra y se pone en marcha el
mecanismo de transmisin neuromuscular mediado por
la acetilcolina. sta, una vez liberada al espacio intersinptico, se pone en contacto con los receptores postsinpticos ubicados en la regin muscular de la placa, lo
que produce la apertura de los canales inicos. y el cambio de permeabilidad de la membrana que se propaga por
ella desencadena la contraccin muscular.
En el electromiograma (EMG) se capta la actividad
elctrica de las fibras musculares durante el reposo o durante la activacin y la seal amplificada se puede registrar en un osciloscopio y adicionalmente en otros sistemas de registro. Tanto la amplificacin de la seal como
la base de tiempo de observacin pueden ser ajustadas
por el examinador. La seal elctrica se acompaa adems de una seal de audio.
El registro electromiogrfico se realiza con electrodos
de aguja que se introducen en la masa muscular y de los
cuales existen diversos tipos (monopolares, concntricos, macroelectrodos. cte.).
Al contraerse. cada fibra muscular genera un potencial
de accin que es captado por el electrodo insertado en su
cercana. En condiciones nonnales las fibras pertenecientes a una misma UM se contraen simultneamente y
la suma de los potenciales individuales de cada tibra genera un potencial de accin de mayor amplitud que se denomina potencial de unidad motora o PUM. A ste contribuyen las fibras de otras unidades, que se hallan cercanas al ~rea de registro ( 1 mm alrededor de la punta del
electrodo para el electrodo de tipo concntrico. que es el
utilizado habitualmente).
Durante un EMG la actividad debe registrarse en dos
situaciones: a) durante el reposo muscular, que en condiciones normales no muestra variaciones en la lnea de base y b) durante el esfuerzo voluntario, en el que se analizan la forma, la amplitud y la duracin de los PUM as como el rgimen de acople de stos en la unidad de tiempo.
ELECTROMIOGRAMA NORMAL
Y PATOLGICO: PROCESOS
NEUROGNICOS Y MIOPTICOS
Las variaciones en los parmetros son producto de los
cambios anatmicos y funcionales de la UM. En los procesos neurognicos en los que existe denervacin muscular, sta se evidencia durante el reposo por la presencia de fibrilaciones y ondas agudas positivas. Ambas
constituyen una actividad de bajo voltaje (lOO a 300 J.!.V)
resultante de la inestabilidad del potencial de membrana
de las fibras denervadas. Esta actividad es de gran valor
como marcadora de lesin neurognica, aunque tambin
puede vrsela en procesos miopticos como resultado de
la lesin muscular que "desconecta" una parte de la fibra
de su inervacin. En el siguiente paso, durante el esfuerzo muscular moderado se analizan las variaciones en la
forma y la duracin de los PUM. Estas variaciones dependen de la sincronizacin en la contraccin de las fibras correspondientes a la misma UM y existen varios
factores entre los cuales podemos mencionar la conduccin a nivel de las terminales axnicas, el dimetro de las
fibras, el retardo sinptico, etctera.
En condiciones normales Jos PUM son bifsicos o trifsicos pero el nmero de fases puede aumentar (potenciales polifsicos) en situaciones patolgicas.
La amplitud y la duracin de los PUM depender especialmente de la cantidad de fibras que contribuyen a su
integracin. Habitualmente alcanzan entre 8 y 15 mseg
de duracin y 500 a 1.500 ~tV de amplitud. En los proce-
21 09
sos neurognicos en los que existe denervacin y rcinervacin por colateralizacin axnica. los PUM sern ms
amplios y de mayor duracin ya que la reinervacin determina un mayor nmero de fibras musculares abastecidas por la misma motoneurona.
Durante el esfuerzo voluntario mximo se puede analizar el ritmo de acople y el nmero de PUM que contribuyen durante el esfuerzo. En condiciones normales, ante el esfuerzo mximo los PUM configuran un patrn llamado de interferencia completa que se convierte en intermedio o simple segn la prdida de UM que haya sufrido el msculo estudiado como consecuencia de las lesiones de su aporte nervioso.
En los procesos mioptticos este patrn de interferencia es particularmente.intenso como resultado de la desincronizacin en la contraccin de las fibras musculares
de las diferentes UM.
En la tabla 362-1 se esquematizan las principales caractersticas electromiogrficas en los dos grandes procesos patolgicos que afectan a la UM.
Durante el reposo muscular el EMG tambin puede
detectar otms formas de actividad anormal tales como las
descargas miot6nicas que a veces se observan en la distrotia miotnica. la parmiotona y las miotonas congnitas. etctera.
Las descargas de alta frecuencia se pueden reconocer
en algunos procesos denervatorios antiguos y otras patologas musculares primarias tambin se registran durante
el reposo muscular.
LOS ESTUDIOS DE CONDUCCIN NERVIOSA
Los estudios de conduccin nerviosa constituyen una
parte integral del estudio electromiogrfico. A travs de
ellos es posible evaluar la funcin de los nervios perifricos y por ende determinar qu parte de su estructura es
la que se encuentra daada: mielina o axn.
Adems, los estudios de cnduccin nerviosa permiten la localizacin segmentara de las lesiones nerviosas
perifricas.
La tcnica utilizada para evaluar la conduccin nerviosa consiste en la aplicacin de pequeos pulsos de corriente sobre el trayecto de un nervio perifrico. Los parmetros de estos pulsos (intensidad, duracin, frecuencia, etc.) son variables y se adecuan a las necesidades de
cada caso.
Para el estudio de la conduccin motora habitualmente se aplican dos pulsos a lo largo del trayecto nervioso:
uno proximal y otro distal cerca del rea de registro. El
Tabla 362-1. Caractersticas del electromiograma en

los procesos neurognicos y miopticos
EMG neurognico
EMG mioptico
Reposo
Fibrilaciones. ondas
agudas positivas
Silencio
Contraccin
voluntaria
Potenciulcs polif;sico~
de duracin y ;unplitud aumentadas
Potencinles polifsicos de
dur.tcin y mnplitud disminuidas
Contraccin
Patrn intermedio o
Patrn de interferencia de
rpida aparicin con m. nimo esfuerzo
voluntaria
mxima
simple
2110
registro de la respuesta se efecta sobre un msculo (generalmente distal) que es inervado por el nervio en cuestin.
El estmulo cuya intensidad se aumenta progresivamente hasta excitar a la totalidad de los axones existentes se transmite por stos y al llegar al msculo mencionado evoca una contraccin que es la sumatoria total de
todas las fibras de las distintas UM estimuladas reflejndose en la "amplitud" de la respuesta. Esta respuesta se
denomina "potencial compuesto evocado de accin" o
"potencial evocado".
El otro parmetro importante a considerar es la "latencia", que es el tiempo que demora el estmulo en recorrer
el trayecto desde que es aplicado hasta la aparicin del
potencial evocado. Este tiempo depende de la velocidad
con que cada uno de los axones del nervio conduce el impulso. As, para calcular la velocidad de conduccin motora de un nervio pe:ifrico en un determinado trayecto
s~ aplican dos pulsos de corriente, uno proximal y otro
distal, y se mide en milisegundos el tiempo que tarda en
aparecer la respuesta o potencial evocado en cada caso.
Mi?ie.ndo la ~istanci~ entre ambos puntos (en mm) y obtemendo la diferencia entre ambas latencias (en mseg),
con la divisin de la distancia por la diferencia de latencia obtendremos el valor de velocidad en metros/segundos en la que el impulso se transmiti a travs de ese segmento de nervio.
sabemos que los impulsos a lo largo del axn se conducen en forma saltatoria a travs de los ndulos de Ranvier de la mielina y esta funcin depende entonces de la
integridad de esta sustancia.
.
Las alteraciones en la velocidad de conduccin derivan de las alteraciones en la mielinizacin. As, la desmielinizacin se traduce en una reduccin de los valores
de la conduccin nerviosa y en la prolongacin de los valor~s en las latencias. Toniando un valor promedio, la velocidad de conduccin de un nervio perifrico normal es
de 50 m/seg.
Cuando existe una desmielinizacin segmentaria importante a lo largo de un segmento axonal, es posible detectar bloqueos en la conduccin nerviosa y en los casos
de desmielinizacin segmentara parcial el potencial
evocado puede ser polifsico como resultado de la desincronizacin temporal en el arribo de los impulsos axonale.s al msculo en cuestin; cada fase representa un componente axonal distinto.
Tambin es posible estudiar la conduccin nerviosa en
los axones .sensitivos de un nervio mixto o de un nervio
sensitivo puro. Existen tcnicas de registro ortodrmico
(en el sentido de la direccin de las fibras) y antidrmico (en el sentido opuesto).
Dado que las respuestas sen_1;itivas son de muy baja

amplitud, con frecuencia es preciso utilizar tcnicas de
computacin basadas en el promedio de ondas que permiten separar Jos componentes sensitivos del ruido de
base del registro.
CAPTULO 363
Electroencefalografa
CARLOS MEDINA
UTILIDAD DE LA ELECTROMIOGRAFA
La electromiografa es un complemento importante en
el estudio de las enfermedades del sistema nervioso perifrico, que puede proporcionar datos acerca de la estirpe
de los procesos {neurognico o mioptico) y que adems
tiene valor para localizar el nivel lesional con el fin de
discriminar entre afecciones de la neurona motora ,la raz
nerviosa. o el axn, precisando qu segmento de ste se
halla afectado.
En las afecciones musculares primarias ayuda a documentar la existencia de patologa muscular y a menudo
es el primer estudio complementario en la secuencia
diagnstica.
.
Una buena exploracin electromiogrfica permitir
establecer si existe una afeccin generalizada o localizada del sistema nervioso perifrico y junto con los estudios de conduccin nerviosa posibilita discriminar las
patologas axonales de las desmielinizantes y cuantificar
el dao.
.
La distribucin de las alteraciones electromiogrficas
pennite establecer el diagnstico topogrfico diferenciando el compromiso del tronco nervioso perifrico del plexual o radicular. Tambin puede establecer la existencia
de una afeccin difusa o localizada de la motoneurona.
Las tcl)icas de estimulacin repetitiva permiten evaluar enfermedades de la placa neuromuscular como la
miastenia gravis o el botulismo y existen pruebas diagnsticas regladas en cada caso.
.-
INTRODUCCIN
El electroencefalograma (EEG) es, en esencia, el registro de la actividad elctrica que se genera en las den-
dritas apicales de la corteza cerebral.
En la actualidad, dado el avance tecnolgico logrado
particularmente en el campo de las neuroimgenes, el valor diagnstico del EEG en las lesiones estructurales del
encfalo ha declinado y sus principales indicaciones se
centran en la evaluacin de los distintos cuadros convulsivos.
.
Estudiaremos en primer lugar las caractersticas fundamentales del registro normal, luego las alteraciones
que producen los cuadros comiciales en el trazado y finalmente algunos procedimientos especiales que actualmente se emplean para incrementar la precisin diagnstica en los diferentes sndromes epilpticos.
EL EEG NORMAL
En vigilia con los ojos cerrados y en "reposo psquico"
el trazado electroencefalogrfico muestra una actividad
basal con ritmo alfa (8-12 Hz) en los cuadrantes posterio-
res y ritmo beta (ms de 13 Hz) en los anteriores (fig.

363-1 ). En los nios pequeos las ondas lentas theta y
delta son normales hasta aproximadamente los 3-4 aos.
Las frecuencias dentro de la banda theta pueden observarse incluso hasta la adolescencia.
Adems de la distribucin espacial de las frecuencias
que se acaban de describir, el EEG normal presenta otros
elementos caractersticos, tales como la morfologa fusiforme de su actividad, la simetra (timto en amplitud como en frecuencia) entre reas interhemisfricas homlogas y la reactividad a estmulos.
Durante el sueo los parmetros basales del registro
varan en funcin de las distintas etapas de ste. Al inicio del sueo comienza a desaparecer progresivamente la
actividad alfa occipital y se registran ritmos ms lentos
dentro de la banda theta.
En esta primera etapa del "sueo lento" suelen prod~
cirse salvas paroxsmicas de ondas lentas que predOimnan en las regiones sagitales. Dichas "salvas sincrnicas
hipnag6gicas" son normales al comienzo del sueo y no
deben ser confundidas con paroxismos de naturaleza comicial.
Al pro~ndizarse el sueo el registro se torna ms lento y aparecen dos elementos que son caractersticos de
Vigilia
Fp1-F7
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T3-01
01-02
02-T4
F8-Fp2
~.;~v,._..,...,.~..../\rw-~..M/I..A~~-~
somvL__
1 seg
Fp2-Fp1
~,_,--~----..---~......,....._....,..,-.....,_,__.
. 8 aos
Fig. 363-1. EEG normul en vigilia. Nio de 8 aos en vigilia con los ojos cerrados. El EEG muestra el ritmo alfa occipital en las regiones poste"
ores (canales 3, 4" y 5") y la actividad beta en las regiones anteriores (canales t. 7" Y8").
2112
Enfermedudes del sistema nervioso
Elcclrocncefalografiu
2113
CZ-F7
8
F7-F8
F8-CZ
CZ-T3
T3-T4
T4-CZ
F7-T3
F8-T4
/11.
Fig. 363-2. EEG normal bajo sueo. Nia de 4 aos dormida en segunda fase de sueo lento. El EEG muestra en A la espiga del \'rtex y en B
los husos rpidos de sueo o actividad sigma.
esta segunda etapa de sueo. lento: los "hsos de sueo"

y la espiga del vrtex (fig. 363-2).
Los husos de sueo (o actividad sigma) son actividades fusiformes de ritmos rpidos beta de 1-3 segundos de
duracin que predominan en reas sagitales y son simtricos en ambos hemisferios.
La espiga del vrtex tiene una moologa similar a las
puntas epileptiformes que luego describiremos, pero se
trata de un potencial fisiolgico que se presenta exclusivamente durante el sueo lento en la regin del vrtex.
La importancia de su reconocimiento radica en la posibilidad de que sea interpretada errneamente como un grafoelemento epileptiforme.
Finalmente se describen dos etapas ms dentro del
sueo lento: la tercera, durante la cual se acenta la Ientificacin del registro con incremento de las ondas delta
y progresiva disminucin de la actividad sigma y la cuarta etapa de ondas aun ms lentas con ritmos de 1-2Hz de
elevada amplitud y ausencia de los husos de sueo.
En cualquiera de las etapas l.!n estmulo endgeno o
exgeno puede producir una "reaccin del despertar'' que
electroencefalogrficamente se expresa con una salva
breve de ondas lentas seguida habitualmente de husos rpidos denominada "complejo K".
Adems de estas cuatro etapas de sueo lento, a lo largo de la noche se produce una serie de perodos (generalmente cuatr4 a seis) esencialmente distintos y en varios
aspectos opuestos a las etapas descritas. Se trata del denominado sueo rpido o REM ("rapid eyes movements").
Tambin se denomina "sueo paradjico" pues siendo
la fase ms profunda se quiebra la tendencia de mayor
profundidad, mayor lentificacin y el registro electroencefa!ogrfico muestra un trazado desincronizado de menor amplitud y mayor frecuencia que el observado en las
etapas tercera y cuarta del sueo lento.
La forma ms adecuada y precisa de analizar las distintas fases del sueo lento y REM, sus porcentajes relativos y la secuencia a lo largo de la noche consiste en
efectuar un estudio polisomnogrfico, denominado "hipnograma" o "histograma de sueo", que incluye, adems
del trazado e!ectroencefalogrfico, el registro de los movimientos oculares, el electromiograma submentoniano,
el electrocardiograma y el registro de los movimientos y
el flujo respiratorio. En ocasiones, de acuerdo con lapatologa en juego, se agregan otras determinaciones tales
como la oximetra, la medicin del pH o el electromiograma de los miembros (fig. 363-3).
EL EEG ANORMAL
Las anormalidades electroencefalogrficas clnicamente significativas son esencialmente de dos tipos: las
Fig. 363-3. Registro polis?mnogrfico. En los 12 primeros .ca_nnles se rei~tra el EE.G, en. los 2 siguientes el elect.rooculogrnma . luego el ele~tro
cardiogrnma y el electrom1ogmmn y finalmente, en los dos ult1mos,ln act1v1dad resp1mtona sobre la base del ternustor nasal (flUJO) y de un cmturn torncoabdominal (movimientos respiratorios).
alteraciones permanentes de la actividad basal y las actividades paroxsticas transitorias.

Las alteraciones basales persistentes pueden ser bilaterales o difusas como se observan en algunas encefalopatas (epileptgenas o no) o en cuadros comatosos y en estos casos el EEG puede aportar datos significativos tanto
diagnsticos como pronsticos.

Empero, sin duda es en el registro de las actividades
paroxsticas epileptiformes de los diferentes cuadros comiciales donde el EEG tiene su aplicacin clnica ms
trascendente.
Las actividades epileptiformes registrables en el EEG
interictal son fundamentalmente la punta o -espiga y las
descargas paroxsticas intercrticas.
La punta o espiga epilptica

Como se observa en la figura 363-4 la espiga epileptiforme intercrtica (EEI) es una onda aguda (dura menos
de 70 mseg) que se destaca por su morfologa y la amplitud del ritmo de fondo sobre el cual asienta. Experimentalmente se demuestra que se corresponde -al igual que
las descargas paroxsticas que Juego analizaremos- con
la actividad intercrtica del foco epileptgeno.
Las EEI se registran muy a menudo en los EEG de los
nios con. cuadros convulsivos y adems su localizacin
(detem1inada por la inversin de fase del potencial) y

morfologa pueden sugerir el tipo de sndrome comicial
en juego.
As, por ejemplo, las espigas centrotemporales (en especial si son de "tipo lento" y se activan con el sueo) son
las que habitualmente se presentan en la epilepsia benigna de la infancia con foco rolndico. Las espigas occipitales suelen asociarse con episodios con auras visuales.
Las que se registran sobre las regiones temporales anteriores generalmente reflejan la actividad epileptgena intercrtica de la epilepsia temporolmbica, entre otras.
Las espigas benignas, por su parte, que son edad-dependientes, suelen desaparecer espontneamente, en fun
cin de la maduracin, antes de la edad adulta.
El caso sera diferente si la morfologa de la espiga
fuera breve o polifsica o de ambas formas y el paciente
presentara lesiones cerebrales o una ence~alopata potencialmente epileptgena.
Descargas paroxsticas
Se da el nombre de descargas o actividades paroxsticas (AP) a los ritmos electroencefalogrficos que irrumpen bruscamente en el registro y desaparecen de igual
modo.
2114
Electroencefalo~rafa
2115
Sueo
Fp1-F7
~~~-----.,._~..-----------J'v--~
T3-01
01-02
02-T4
T4-F8
Fp2-Fp1
~~-----4~----~~--~~~~~~--~~~~~~~----~~~~~------'~
7 aos
Fig. 363-4. E.~pigns en las rcgione.'i temporales medias. Nio de 7 aos con una epilepsia benigna de la infancia con foco de espigas en las regiones rolndi,cas o ccntrotcmpornle.'i bilaterales. Obsrve.o;c la inversin de fase de la espiga en las rea.o; temporal media izquierda (T3) y derechil (f4).
Fig!363-S. Paroxismo punta-onda a 3Hz. Nio de 8 aos con petit mal tfp!co. E~ EEG '!luest!'ll las tfpic: d~ca_rg:s.paroxsticas
(aunque dominantes en reas anteriores) de complejos punta-onda a 3 c/seg smcrmcas y stmtricas en am os emts enes. .
F1-F7
F7-T3
Las AP tienen el mismo carcter de "ndice comicial

intercrtico" que las espigas .comentadas antes, salvo obviamente cuando ::;e acompaan de sntomas o signos clnicos o de ambos, en cuyo caso se convierten en descargas "crticas" y su valor diagnstico se incrementa significativamente.
Adems de crticas e intercrticas, las AP se pueden
clasificar:
a) Segn su distribucin: en generalizadas, hemigeneraIizadas, focales y focales secundariamente generalizadas.
b) Segn los elementos que las confonnen: en AP de ondas lentas, de ritmos rpidos. de puntas, de polipuntas
o de punta-onda, etctera.
L1 ms caracterstica de las AP crticas es la descarga
paroxstica generalizada sincrnica y simtrica de complejos punta-onda a 3 ciclos por segundo asociada con la
ausencia tpica del denominado --petit mal" (fig. 363-5).
Se desencadena siempre que el paciente hiperventila, por
Jo que es fcilmente producida en el consultorio durante
el registr~ electroencefalogrfico. Dura generalmente entre cinco y veinticinco segundos. Los episodios muy breves (uno a cinco segundos) suelen no asociarse con episodios clnicos detectables.
Otras AP que pueden ser crticas o intercrticas segn

su duracin son las descargas de ritmos rpidos, dentro
de la banda beta, que se asocian habitualmente con crisis
tnicas (fig. 363-6). Por lo comn, se producen durante
el registro bajo sueo y son generalizadas.
Las salvas paroxsticas generalizadas de polipuntas
(seguidas o no de ondas lentas) son paroxismos intercrticos que se observan en el EEG de los pacientes con crisis mioclnico-atnicas (fig. 363-7).
En las AP desencadenadas por estmulos especficos,
como las observadas en la "epilepsia de la televisin" y
otros cuadros fotosensibles ante la luz intennitente, se
detectan contracciones musculares sincrnicas con el paroxismo.
Las ausencias atpicas del "sndrome de Lennox"
muestran en el EEG paroxismos de complejos punta-onda que, a diferencia de los que se observan en el petit
mal, tienen una frecuencia de menos de 3 c/seg, menor
grado de sincronismo y simetra y no se desencadenan
con la hiperventilacin. La activacin ms eficaz en el
sndrome de Lennox es el sueo y su privacin.
Adems, es tambin durante el sueo que se observan habitualmente las descargas de ritmos rpidos asociadas con crisis tnicas ya comentadas que constituyen
otro de los elementos caractersticos del sndrome de
Lennox.
T3-01
01-02
generalizada.~
~~~M~IJN~.w/~
~~~~~i\{~~\lv~~~\l~l~wJ~
~
~
~\~
02-T4
T4-F8
F8-F2
.F2F1
~~
yN~\;)fh~~
~~~&~~
50mV
L__
1 seg
Fig
.6. Paroxismo de lmos rpidos. Nia de 7 aos con sndrome de Lenno~. EI_E~G mueslra bajo sueo las descargas paroxfslicas genera363
lizadas de ritmos rpidos beta que cuando re.~ullan crticas se asocian con convuls1n tomca.
2116
Enfermedades del sistema ncniusn
Elcctrncnccfalogrnfa
2117
Fig. 363-8. Registro de hipsarritmia. Nio de 5 meses con espasmos infantiles o sndrome de Wcst. El EEG muestm el tpico registro de hipsnrritmia bajo sueo con desorganizacin global de los ritmos basales, puntas y polipuntas bilaterales y atenuaciones del voltaje.
Fig. 363-7. Salvas breves de polipuntas. Nio de 5 aos con crisis mioclnico-atnicas ("drops attacks"). El EEG muestra las tpicas salvas breves
gcnernlizudas de polipunta.~ seguidas de ondn lenta.
Otra encefalopata epileptgena que presenta un modelo electroencefalogrfico muy caracterstico es el

"sndrome de West" o de espasmos infantiles (vase fig.
363-8).
El registro se denomina "hipsarritmia" en alusin a
las ondas lentas delta de elevado voltaje y a los diversos
paroxismos de puntas y polipuntas que presenta. La actividad basal se encuentra acentuada y globalmente alterada, lo que completa el cuadro de "caos elctrico" caracterstico del sndrome.
. El registro de hipsarritmia tambin presenta, en especial cuando se toma durante el sueo, perodos de trazado inactivo o atenuaciones paroxsticas del voltaje. Este
signo, adems de ser caracterstico, posee el valor diagnstico adicional de que en muchos casos permite diferenciar los sndromes de West primarios (con posibilidades de mejora o recuperacin tras el tratamiento adecuado basad9 en ACTH o corticoides) de los secundarios a una lesin o malformacin cerebral de mal pronstico en la mayora de los casos.
En las hipsarritmias esenciales .las atenuaciones paroxsticas del registro son generalizadas, en tanto que en
los casos secundarios el trazado puede mostrar las atenuaciones sobre un solo hemisferio (hemihipsarritmia) o
bien alternando de un hemisferio al otro (hipsarritmia alternante). Esta ltima eventualidad ha sido observada
por nosotros con mayor frecuencia en el "sndrome de
Aicardi".
TCNICAS DE ACTIVACIN DEL EEG

Adems del registro en condiciones basales tal como
se ha descrito, se emplean diversos procedimientos de
activacin electroencefalogrfica que condicionan la
aparicin o la exacerbacin de las alteraciones epileptiformes. Los ms usados son la hiperventilacin y la fotoestimulacin.
EL SUEO COMO ACTIVADOR DEL EEG
Desde hace dcadas se sabe que algunos cuadros epilpticos se desencadenan de manera predominante o exclusivamente durante el sueo. De igual modo, algunos
paroxismos epil.eptiformes se presentan o exacerban sobre todo durante los registros bajo sueo.
Si sumramos las crisis epilpticas nocturnas y las que
se producen en el despertar o cerca de l encontraramos ""
que ms de la mitad de los ataques epilpticos tiene relacin con los ciclos sueo-vigilia.
De acuerdo con nuestra experiencia la mejor forma de
obtener un registro electroencefalogrfico del sueo en
un nio consiste en privarlo parcialmente de sueo la noche anterior y disponer el tiempo suficiente para obtener
un trazado bajo sueo espontneo.
Procediendo de este modo no slo evitamos los fastidiosos ritmos rpidos inducidos por los sedantes (que di-
ficultan la visualizacin de alteraciones comiciales en el

trazado) sino que adems aprovechamos la capacidad activadora que la privacin tiene en s misma.
Un buen ejemplo de lo expuesto est representado por
las espigas rolndicas o centrotemporales de la epilepsia
benigna de la infancia que, como vimos, se activan durante el sueo lento y en aproximadamente el 20-30% de
los casos slo se observan durante el transcurso de ste.
Hemos observado adems que muchos nios cuyo primer EEG efectuado en vigilia no mostraba la espiga,
cuando eran privados del sueo la presentaban aunque no
lograran conciliarlo o en la vigilia previa a l.
Entre los restantes cuadros epilpticos cuyos paroxismos intercrticos y crticos se exacerban durante el sueo
cabe destacar: a) la espiga temporal anterior en las epilepsias temporolmbicas; b) las descargas de ritmos rpidos de las crisis tnicas; e) las espigas occipitales de la
epilepsia occipital benigna de Panayotopulus; d) las salvas paroxsticas y las espigas en la epilepsia benigna atpica de Aicardii e) en la afasia epilptica adquirida de
Landau-Kleffner, y f) en el sndrome descrito por Patri y
Tassinari con punta-onda continua en el sueo lento.
i\'lONITOREO ELECTROENCEFALOGRFICO
Al\IIBULATORIO
Consiste en registrar el EEG en un pequeo grabador
que el paciente porta durante las veinticuatro horas. Al
mismo tiempo, el paciente lleva una agenda horaria en la
que apuntalos eventuales sntomas sufridos en dicho lap-
so. El registro es finalmente reproducido en el laboratorio

en un equipo que exhibe el trazado en un monitor de TV
y los segmentos ms significativos se derivan a un ~lec
troenc~falgrafo convencional y se inscriben en papel.
Este procedimiento est indicado en los casos en que
el paciente sufre ataques y el EEG de rutina no muestra
signos comiciales. El monitoreo ambulatorio, al efectuar
el registro en forma continua durante las 24 horas.-incluido el perodo total de sueo- tiene mayores posibilidades de detectar los paroxismos intercrticos e incluso,
si los ataques son diarios, tambin los crticos.
VIDEOELECTROENCEFALOGRAFA
La forma ms adecuada de efectuar los diagnstico~
diferenciales entre las distintas crisis epilpticas y "seudocrisis" se logra cuando el epileptlogo tiene la oportunidad de observar el ataque y al mismo tiempo efectuar
su registro electroencefalogrfico.
El procedimiento ms usado actualmente con este fin
es la videopoligrafa telemtrica digital que consiste precisamente en obtener en forma sincronizada el video y el
EEG del paciente que se exhiben al mismo tiempo en un
monitor de TV (fig. 363-9).
Este tcnica no slo posibilita el anlisis pormenorizado tanto de los aspectos clnicos como electroencefalogrficos de la crisis sino que adems, dado que ambos sucesos se encuentran sincronizados, permite determinar
con precisin el comienzo de cada uno en relacin con el
otro.
2118
Electroencefalo~rafia
que estimula en este caso es la alternancia de color de los

cuadrados blancos en negros y viceversa. Esta tcnica es
ms precisa -dada la constancia en las latencias- que la
alcanzada P.Or el flash, pero no siempre es posible practicarla en nios de corta edad o con trastornos de la conducta.
Los PEV se registran por medio de un electrodo activo fijado en las regiones occipitales. La onda principal es
la PIOO (las ondas se denominan con una Po una N segn sean positivas o negativ.as y el nmero que sigue indica su espectro de latencia). Se acepta que la PIOO refleja la respuesta elctrica de la corteza occipital inducida
por la presentacin del estmulo.
Al mismo tiempo que obtenemos el PEV-F podemos
registrar el electrorretinograma (ERO) con tcnica extracorneana fijando un electrodo activo periorbitario. De este modo, estamos en condiciones de analizar la va ptica desde bi retina hasta la corteza occipital.
. Las principales aplicaciones clnicas de los PEV son:
Fig. 363:~ Video-_~E.G. Se regist:nn en forma simult.,ncn y sincronizada el video del pnciente y el EEG con ellin de annlizar con precisin los su.
cesos e nucos Ye1ectncos y adema.~ observar la relacton temporal entre ambos.
Dicha relacin temporal es de la mayor importancia.

Cuando el paroxismo electroencefalogrfico no precede
a las manifestaciones clnicas. lo ms probable es que la
d_escarga obtenida no sea la responsable de la convulsin
sm~ slo la propagacin a partir de un foco primario no
cubtcrto por nuestros electrodos. Por el contrario, las
descargas electroencefalogrficas que preceden a los ataques aportan los mejores signos topocrrficos de la denominada "rea epileptgena primaria~. entendiendo por
tal la zona do_nde .s,e genera ':1 proceso epileptgeno.
_La ~eternunacton topografica del rea epileptgena
pnmana es de fundamental importancia en la "evaluacin prequirrgica" de las epilepsias refractarias. La "ciruga ?e la epilepsia" constituye en la actualidad una alternativa teraputica en un nmero significativo de cuadros epilpticos farmacorresistentes.
POTENCIALES EVOCADOS
Se denomina potenciales ev.ocados (PE) al recristro de
los cambios elctricos inducidos en el sistema ~ervioso
c_entral por estmulos aplicados en los rganos de los sentidos o en nervios perifricos.
Dado. que la_ seal provocada por un estmulo es de
muy baJO voltU.Je en relacin con el EEO de fondo. para
obtener una respuesta evocada bien definida y mensura-
ble es necesario promediar un nmero suficiente de est

mulos.
Con esta tcnica el voltaje del EEO -cuyas ondas son
de polaridad aleatoria- tiende a disminuir, en tanto que el
PE que tiene una relacin temporal fija con el estmulo y
una polaridad constante se incrementa ante cada estmulo nuevo.
La determinacin de los PE tiene como objetivo fundamental la evaluacin del estado funcional de la vfa estimulada. La ausencia de respuesta indica obviamente un
bloqueo de dicha va. Si se obtiene el PE se analizan los
siguientes parmetros: a) la latencia, esto es el tiempo
qu: tarda en aparec~r la respu~sta tras la aplicacin del
esttmulo; b) el voltaje, y e) la stmetra entre la estimulacin de un lado respecto del contralateral.
En la prctica neuropeditrica, los PE ms usados son
los que evalan el estado conductor de las vas visuales
auditivas y somatosensitivas.
'
Potenciales evocados visuales
. Los estmulos ms usados para la obtencin de lcis PE
vtsuales (PEV) son el flash (PEV-F) y el "pattern" o da-
me;o.con in~ersin de ~ase (PEV-P) (fig. 363-10 A). Este ulumo esttmulo constste en la presentacin en un monitor de TV de una imagen en "tablero de damas". Lo
a) Evaluacin de la visin en nios pequeos. La ausencia combinada de PE y ERO sugiere "ceguera perifrica", en tanto que la conservacin de este ltimo in.
dica patologa retrobulbar.
b) Lesiones prequiasmticas. En el perodo agudo de la
neuropata ptica retrobulbar, el PE es de muy bajo
voltaje o est ausente. En los procesos desmielinizantes, una vez pasado el episodio agudo el PE presenta
voltaje conservado pero latencias prolongadas, lo que
constituye un signo de valor en el diagnstico diferencial con otras lesiones (tumores por ejemplo) en
las que ocurre lo inverso.
e) Lesiones posquiasmticas. En los casos de alteraciones que afectan la va ptica posterior o la corteza occipital o ambas, el PE presenta la mayora de las veces asimetras de voltaje y de latencia, o alguna de
ellas, entre las respuestas occipitales izquierda y derecha.
d) Las epilepsias fotosensibles presentan en muchos casos PE visuales con estmulo flash de voltaje anormalmente incrementado, el cual vara segn el estado
clnico electroencefalogrfico del paciente.
Potenciales evocados auditivos
de tronco
El potencial evocado auditivo de tronco (PEA es el

ms empleado entre los potenciales auditivos por la estabilidad en la latencia de sus componentes.
El estmulo auditivo aplicado es muy breve (clic) y
produce una respuesta de latencia corta consistente en
siete ondas consecutivas que se registran dentro de los 10
segundos posestmulo (fig. 363-10 B). El registro se obtiene con electrodo activo en el vrtex y referencias auri
culares.
Las ondas se denominan con nmeros romanos del 1 al
VII y se originan en diferentes estructura<; nerviosas escalonadas a lo largo de la va.
La onda 1 corresponde a la activacin del nervio auditivo y la onda 11 a las fibras intrapontinas del nervio y ncleos cocleares, la onda III se origina en el complejo olivar superior,la onda IV en el ncleo del lemnisco lateral
(y posiblemente en parte en el cuerpo trapezoide), la onda. V en el colfculo infet:ior, la onda VI en el geniculado
talmico y la onda VII, menos constante, corresponde a
las radiaciones auditivas.
2119
Los principales usos clnicos de los PEAT consisten en:

a) Evaluacin de la agudeza auditiva en nios pequeos
o en pacientes que no colaboran. El PEAT es especiahnente til en estos casos no slo por la estabilidad
de sus latencias sino tambin por el hecho de que stas no resultan alteradas por el sueo o por las drogas
.
usadas para inducirlo.
b) Las lesiones del tronco que afectan la va en general
producen bloqueo de la seal o disminucin en su amplitud. En los gliomas del tronco habitualmente se observa que las ondas 1 y U (y en ocasiones la III dependiendo de la topografa lesiona!) .se encuentran conservadas, en tanto que las siguientes estn abolidas.
e) Los procesos desmielinizantes que 'afectan la va generalmente producen un aumento en el tiempo de
conduccin central entre las ondas 1 y V (normalmente menor de 4 0,2 mseg),lo que traduce la lentificacin en la conduccin de la seal producida por la
desmielinizacin. Si el proceso es muy severo puede
llegarse a la ausencia de respuesta por desincronizacin del potencial.
d) En los pacientes en coma las caractersticas del PEAT
dependen de que los factores determinantes del estado comatoso afecten o no la va. En los comas de causa txica, por ejemplo~ en Jos que la disfuncin es
crtico-subcortical, el PEAT est consetvado, en tanto que en los comas con compromiso del tronco el
PEAT habitualmente se encuentra alterado y puede
sealar el nivel topogrfico de la lesin. En los ltimos aos el PEAT ha comenzado a formar parte del
arsenal diagnstico en los casos de determinacin de
muerte cerebral.
Potencial evocado auditivo cortical
El potencial evocado auditivo cortical (PEAC) se usa
menos que el de tronco debido a la variabilidad de sus latencias y al hecho de que se modifica y resulta difcil de
evaluar en los estados de sueo. No obstante, tiene la
propiedad de informar acerca del arribo cortical de la seal. Adems. en virtud de su larga latencia de presentacin. permite el empleo de tonos puros de frecuencia.
La onda principal es el denominado "potencial del vrtex". que consiste en una denexin de latencia tarda (entre los 100 y los 200 mseg) en ocasiones precedida por
ondas inestables de latencia intennedia.
Potenciales evocados somatosensitivos
Los potenciales evocados somatosensitivos (PESS) se
obtienen por estimulacin elctrica de nervios perifricos.
En la prctica se emplea el estmulo en el nervio mediano
para los miembros superiores y en el tibia! posterior o el
citico poplteo externo para los inferiores (fig. 363-10 C).
El PESS porestimulacin del mediano se registra con
electrodo activo en la regin parietal contralateral y consiste en una onda N20 seguida de la P22 que reflejan el
arribo cortical de la seal.
Con electrodo activo a nivel de la columna cervical-se
puede obtener la onda N 14 que resultara de la activacin
de los cordones posteriores o de sus ncleos. Si adems
disponemos un nuevo electrodo a nivel clavicular medio
(punto de Er) podremos registrar la N9 que refleja la ac-
tivacin del plexo braquial. Con estos datos estamos en
2110
Enfermedades del sistema ncn-ioso
Neuroinugencs del sistema ncnioso central
e) El uso intraoperatorio de los PESS se ha incrementado considerablemente en los ltimos aos.
En algunas intervenciones neuroortopdicas y neuroquirrgicas es de suma utilidad el monitoreo de determinadas vas de conduccin con el fin de evitar aheraciones
funcionales.
.
As. por ejemplo, el monitoreo sobre la base de los
PESS con estmulo en los miembros inferiores en las
operaciones correctoras de escoliosis es actualmente un
procedimiento de rutina.
De igual modo, en determinadas intervenciones neuroquirrgicas se emplean los PESS con est~ulo en el nervio mediano contralateml y registro con electrodos subdurales para delimitar el rea motora de la mano.
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CAPTULO 364
POTENCIALES COGNITIVOS
Jlig. 363-10. Putem:jtlcs cvoc;tos. A. Putcndal cvm:adu visual con

estmulo ''paltcm en dumero. Observamos In ondu principnl PIOO
(nunnal. 1!0 mscg). Calibrudo: 5 ~tV- 50 mscg. U. Potencial evocado
auditivo de trunco. Observamos hL~ cinco ondas princip;tles. La 1 corresponde al nervio uuditivo, la 11 a lus libnL~ intmtrum:ulcs y los ncleos coclcurcs,la lllul complejo olivar, la IV ni md.:o dd lemnisco
latcml, y la V al colfculo. (Tiempo de conducci<ln ccntml intmtroncal
normal: 4 0.2 mseg.) Calibmdo: 0_12 ~~V - 1 mscg. C. Potencial evocado somatoscnsitivo. A In izquierthl observamos el potcndal evocado
por el estmulo en el nervio mediano: la onda principal es la N20 (normal < 22 mseg). Calibmdo: 5 ~~V-1 O mseg. A la d.:rcch vcmos el potencial evocado por el estfmulo en eltibial posterior: la onda principal
es la P40 (nonnal < 44 mseg). Calibrado 5 ~LV - 20 mscg.
condiciones de determinar los diferentes tiempos de conduccin central entre el plexo, los cordones posteriores y
la corteza parietal.
Estimulando en miembros inferiores se obtienen con
electrodo parietal las ondas N30/P40 que reflejan la activacin cortical y con un electrodo fijado en la columna
lumbar la actividad inducida a ese nivel. .
Las principales aplicaciones clnicas de los PESS son
las siguientes:
a) Amplan la informacin aportada por e EMG en .lesiones de nervios perifricos, races o plexo, en especial cuando los potenciales de accin del nervio son
de bajo voltaje.
b) En las lesiones medulares traumticas o tumorales el
PESS suele ser valioso en la evaluacin de la conduccin medular.
e) Al igual que en las restantes modalidades de respuestas evocadas, en los procesos desmielinizantes que
afectan la va. el PESS muestra latencias prolongadas
y auml.!nto en. los tiempos de conduccin central a nivel de los sectores comprometidos. .
d) En algunas epilepsias mioclnicas el PESS muestra
un voltaje anormalmente elevado. Hemos observado
el mismo fenmeno en algunos casos de epilepsia
parcial conti~ua.
Las respuestas evocadas que se han descrito tienen en

comn que el estmulo desencadenante es exgeno.
Tambin es posible obtener potenciales evocados a partir de estmulos endgenos. En este caso la respuesta
evocada dependen de la actividad mental que el paciente efecta ante la presentacin del estmulo, as como
tambin de su estado psicolgico y del contexto en que
se desarrolla el test.
El potencial evocado cognitivo ms usado es el
"P300", que se obtiene ante la presentacin de estmulos
impredecibles aplicados al paciente en forma aleatoria
sobre una base montona de un estmulo diferente. Por
ejemplo, un tono auditivo de 1.000 Hz aplicado al azar
entre estmulos frecuentes de 2.000 Hz. El paciente debe
efectuar un acto motor -por ejemplo, apretar un botncada vez que escucha el tono aleatorio.
El potencial "P300" refleja en su latencia el tiempo
que tarda el paciente en reconocer y categorizar el estmulo, lo que a su vez traduce ciertos aspectos del proceso cognitivo.
Hasta el presente las aplicaciones prcticas de estos
potenciales cognitivos en neuropediatra han sido limitadas. Los hemos empleado en algunos casos de afasia epilptica adquirida y nos han resultado tiles en el seguimiento evolutivo. El P300 se encuentra ausente o muy
alterado en el momento agudo de la enfermedad y su recuperacin guarda un paralelo con la mejora clnica y
electroencefalogrfica del cuadro.
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Neuroimgenes del sistema nervioso central

HCTOR A. WAISBURG
La resonancia magntica (RM) ha adquirido un papel

muy efectivo, juntamente con la tomografa axial computarizada (TAC) y la ecografa cerebral, en el estudio de
imgenes del sistema nervioso central en la edad peditrica (vase tabla 364-1). El mayor impacto inicial de la
RM en la neurorradiologa pedi<trica ha consistido en el
reemplazo de tcnicas invasivas y costosas como la angiograffa, la mielografa, la cisternografa y la ventriculografa. La ecografa cerebral sigue siendo un procedimiento de screening para observar alteraciones del SNC
en el perodo fetal y en el lactante, en tanto que la T AC
todava es uria tcnica de screening cerebral muy efecti-fa, despus de que la ecografa cerebral ha perdido las
ventanas de aplicacin por el crecimiento del crneo. En
la actualidad la RM es la modalidad ms definitiva y til
para evaluar el neuroeje espinal, despus de la radiografa simple de columna.
La RM, que es considerada la tecnologa definitiva para evaluar los tumores del SNC, las lesiones hemorrgicas y vasculares y los traumatismos no hemorrgicos,
puede ayudar a evaluar la mielinizacin cerebral, el proceso inflamatorio cerebral de las enfermedades neurodegenerativas y las malformaciones neurogenticas prolife-
mtivas y de la migracin neuronal. Este procedimiento es

el mejor examen para detem1inar las causas c.lc convulsiones focales de etiologa no clara, dc.la hic.lrocefalia y
de los trastornos neuroendocrinos que parten de la lnea
media del cerebro.
La sensibilidad superior de la RM respecto de la T AC
y la ecografa cerebral est basada en su capacidad primaria de detectar agua como imgenes de alta densidad
en la versin T2 (tabla 364-2). Sin embargo, la especificidad a veces se pierde debido a que muchas anomalas
exhiben un contenido acuoso elevado. Es posible obtener
medidas de mayor precisin: no obstante, las altas intensidades son presentadas en las imgenes T 1 o las bajas
intensidades son demostradas con las imgenes T2. Las
imgenes de densidad protnica pueden ser importantes
para distinguir las estructuras o las anormalidades que
contienen LCR (baja intensidad) de aquellas lesiones que
tienen un contenido de lquido acuoso anormal (alta intensidad).
Las lesiones que en Tl poseen alta intensidad incluyen
la grasa (p. ej., lipoma, teratoma, dermoide), las colecciones proteicas (p. ej., tumor qustico, un absceso), las
hemorragiassubagudas y crnicas, las lesiones que con-
Tabla 364-1. Indicaciones de la ecografa cerebral, la tomografa axial computarizacfa y la resonancia magntica de
cerebro
: . ....

Ecografa cerebral
Screening del feto y el lactante

Estados disrnficos
Hemorragia neonatal
Malformaciones groseras o atrofia
Ventriculomegalia
. Quistes
Gua intraoperatoria
Tomografia axial c~mpuirl~da
Truumatismo agudo o hemorragia .

Macrocefalia
Encefalopnta esttica
Malformaciones groseras
Atrofia
Hidrocefalia no tumoral
Infarto
Cefaleas - screening
Sndrome conl'ulsiv'o
Calcificaciones (p. ej., esclerosis tuberosa)
Absceso - empiema
Secuela de ciruga
Monitoreo estereotxico
. ~esonancia magn~tica de cerebro
Diagnstico de tumor, respuesta al tratamiento y efectos

Columna y neuroeje

Encefalitis
Enfermedad neurodegenerativa
Hemorragia
.
Malformacin vascular
Traumatismo no hemorrgico
Trastornos de la mielinizncin
Infarto
Anomalas migracionales
Sndromes neurocutneos
Convulsin focal
Hidrocefalia
Halluzgos no especficos de la ecografa y/o In TAC
Cirugn y rndiote:npia (programacin)
2122
Neuroimgencs del sistema nervioso ce~tral
Tabla 364-2. Eco Spin. Escala de intensidad de la resonancia magntica {iel SNC
Brillame
Oscuro
TI: Grasa> SB > SG >Disco> Msculo> LCR* > M.ineral*"' >Vascular

P: Gra~a >SO> Di$CO > SB >Msculo> LCR"' >Mineral"'"'> Vascular
T2: Disco> LCR >SO> SB > Grasa> Msculo> Mineml"'* > Vascular
Ln intensidad dcp.:ndc do factores de Dujo.
Ln intensidad dcpedc de cfCl:tos parnmngn~ticos (incluye calcio, hierro, hueso, ligDJrn:olos, durnmndn:).
58: sustnncin blanca.
SG: suslnncin gris.
P: densidad proteica.
(Adoptado de Wolpcn S, Dnmcs P. MRI in Pcdiute Neurorndio!ogy, Mosby Yeor 8ook, Si. Louis, 1992.)
tienen melanina (p. ej., hamartomas, neoplasias) y las le-

siones que se refuerzan con la sustancia paramagntica
gadolinio. A veces, la_enfermedad oclusiva vascular y la
mi~eralizacin pueden producir .hiperintensidad en TI.
Las anormalidades tienden a producir una lesin hipointensa en T2, irt::luyen la hemorragia aguda y subaguda, la
mineralizacin (calcio, hierro) y los trastornos vasculares
de alto flujo (fstulas arteriovenosas, siringomielia, hidrocefalia). Los elementos fibrosos y los tumores hipercelulares (p. ej., meduloblastoma, germinomas) pueden
aparecer como una lesin hipointensa en T2.
Comparada con las otras tcnicas de neuroimgenes,
cqmo por ejemplo la TAC y la ecografa cerebral, la RM
es un procedimiento no ionizante y que no requiere vas
especiales. Las seales de la RM derivan de mltiples
parmetros (p, TI, T2), en tanto que la TAC (atenuacin
de haz radiante) y la ecografa cerebral (impedancia
acstica) tienen seales que derivan en forma lineal de
parmetros simples. Las densidades de la T AC estn directamente relacionadas con el coeficiente de atenuacin
(absorcin relativa del haz radiante) de los tejidos, como
una funcin que depende de la densidad de electrones
(nmero atmico) de los componentes tisulares. Es asf
que los elementos tisulares con un alto nmero atmico
(p. ej., calcio en el hueso cortical o componente vascular
o el refuerzo del LCR) tienen una densidad alta, en tanto
que aquellos componentes tisulares con nmero atmico

bajo (p. ej.,la grasa, la sustancia blanca, la sustancia gris)
tienen una densidad ms baja. Por lo tanto, la TAC es
considerada una modalidad de imagen de buena especificidad para los tejidos slid9s, con una resolucin moderada para los tejidos bland<;>s. Sin embargo, al mismo
tiempo su utilizacin est limitada por los artefactos
seos a nivel de las interfaces columna vertebral-mdula
y cerebro-crneo en reas tales como la fosa posterior,la
fosa media y la unin craneocervical.
La ecografa cerebral representa seales hiperecognicos (p. ej., plexos coroideos, hemorragia) que deben distinguirse de las hipoecognicos (p. ej., LCR ventricular,
quistes) como variacin de la reflexin acstica de los
distintos componentes tisulares.
La ecografa cerebral brinda una resolucin moderadamente buena de los tejidos blandos, pero requiere una
ventana sea para las imgenes medulares y craneanas y
por lo tanto est limitada a la infancia y por los defectos
displsicos.
Debido a que las diferencias magnticas entre los distintos componentes de los tejidos blandos son mucho mayores que las diferencias acsticas y de atenuacin radiolgica obtenidas a travs de la ecografa cerebral y la T AC,
respectivamente, la RM se considera una excelente modalidad resolutiva para la evaluacin de tejidos blandos.
Fig. 364-1: A. RM de cerebro (TI)

que raucstra reas hipcrintensas pe
rivcntricularcs y cavilacin correlacionable con las secuelas de una
lcucomalacia pcrivcntriculnr. B.
RM de cerebro (T2) en un nio con
parlisis cerebral que mue.~tra prdida de volumen de la sustancia blanca en reas posteriores con dilatacin ventricular dismrfica y compatible con la secuela de una lencomalacia pcrivcntricular.
2123
Fig. 364-2. A. Resonancia magntica axial ponderada en T2 que muestra una clsica imagen de hiperintensidad simtrica alrededor de la zona
del trgono y las regiones occipitales.
Se observa adems una intensidad
aumentada de ambos ncleos lenticulares. B. De un paciente diferellte,.
resonancia magntica ponderada en
T2 que muestra un incremento de la
intensidad en ambas cpsulas inter
nas. Cuadro radiolgico compatible
con una adrenoleucodistrofia.
Desde su temprana implementacin, la RM ha encontrado una aplicacin creciente en la evaluacin de los

trastornos del SNC a nivel peditrico y podramos resumir de la siguiente manera las indicaciones ms importantes para este estudio:
l. Enfermedades degenerativas, incluyendo la hipo~?-i~
linizacin {en un retraso del desarrollo), la desmtehnizacin (leucomalacia periventricular [fig. 364-1 A y
B], encefalomielitis diseminada aguda), la desmielinizacin patolgica (leucodistrofia [fig. 364-2 A y B y
364-3 A y B) y los trastornos extrapiramidales (p. ej.,
sndrome de Leigh).
2. Procesos reactivos e inflamatorios dentro del parnquima cerebral (fig. 364-4) (encefalitis, cerebritis,
vasculitis, gliosis).
Fig. 364-3. Leucodistrofia metacromtica. A. Tomografia axial

computarizada que muestra una
hipodensidad difusa de la sustancia blanca. sin compromiso de la
. regin subcortical. B. Resonancia
magntica axial ponderada en T2
que muestra las hiperintensidades
de la sustancia blanca perivent.ri-
cu lar sin compromiso de las fibras
U subcorticales.
3. Procesos neoplsicos (p. ej.,linfoma) e infecciosos (toxoplasmosis, encefalitis por HIV), complicaciones y
secuelas de los estados de inmunodeficiencia (SIDA).
4. Colecciones leptomenngeas supurativas pequeas
(sufusin subdural, empiemas, abscesos) que podran
estar alteradas en su visualizacin por los artefactos
seos de la TAC.
"~~
5. Lesin cerebral no hemorrgica, que incluye compromiso de la sustancia blanca, infarto del tronco encef.
lico y contusin cortical.
6. Malformaciones proliferativas y de la migracin de
tejidos neurales y gliales (p. ej., heterotopias, esquizocefalias, facomatosis) (vanse figs. 364-5 A y B y
364-6 Ay B).
7. Focos convulsivos pequeos (p. ej., esclerosis hipocmpica, hamartomas).
2124
Ncuroim:gcncs del sistema nervioso central

Fig. 364-4. A. Resonancia magn
lica axial en una encefalitis herptica de tipo 1que muestra una hiperintensidad en la nsula derecha y en la
porcin mcsial del lbulo temporal.
B. Tomografia computarizada cerebral, obtenida un:1 se1imna despus
en el mismo pacient.:. que mucstm
la transformacin hcmorrgica de la
lesin.
8. Focos neoplsicos ocultos (p. ej., el glioma periacueductal o el glioina cervicomedular), especialmente en
regiones donde existe una distorsin sea en la resolucin que puede brindar la T AC, tales como las reas
basales y mediales temporales o la porcin baja de la
fosa posterior (fig. 364-7) y en la regin periselar.
A pesar de que la sensibilidad es menor para la T AC y
la ecografa cerebral, estos procedimientos han demostrado ser beneficiosos en la infancia para el screening y
en el contexto de aquellas situaciones en las que el acceso a la RM es limitado y en especial para el traumatismo
agudo (fig. 364-8), la hemorragia aguda (fig. 364-9), las
infecciones supuradas (fig. 364-10), las atrofias regionales o difusas, las masas tumorales, las malformaciones
groseras del desarrollo y en el estudio de las macrocefalias o los cuadros de hipertensin intracraneana. Tambin han sido tiles en el seguimiento de las hidrocefalias despus del avenamiento_ ve~tricular.
La RM es el procedimiento d elec~in. sobre la base

de las posibilidades de poder realizarlo, para la evaluacin de las siguientes condiciones:
l. Incremento de la presin intracraneana en pacientes
de edad peditrica (p. ej., ante la presencia de tumores).
2. Convulsiones idiopticas, especialmente las parciales
complejas o simples (p. ej., cuando se desea descartar
un trastorno orgnico asociado).
-.f: Trastornos neuroendocrinos (p. ej., hipopituitarismo,
pubertad precoz, diabetes inspida, sndrome dienceflico, etc.).
4. Tumores, cuando estn o no asociados con signos o
sntomas neurolgicos de localizacin e implican un
rea especfica, tal como la fosa posterior (signos y
sntomas de pares craneanos y tronco enceflico o cerebelosos), lesiones alrededor del tercer ventrculo,
especialmente en las regiones selar y pineal (sntomas
-~--:
Fig. 364-5. A. Resonancia magntica axial ponderada en T2 que

muestra mltiples heterotopias nodulares (f/ec/w) a lo largo de los
bordes de los cuernos occipitales de
Jos ventrculos laterales. B. Resonancia magntica axial que muestra
imgenes de bandas de sustancia
gris (g) interpuestas entre la sustancia blanca subconical y periventricular (W).
2125
Fig. 364-6. A. Resonancia magntica

axial que muestra una hendidura abierta
izquierda, compatible con una esquizocefalia (pequetias flechas). Obsrvese la
sustancia gris que bordea las paredes de
esta hendidura y la presencia de heterotopias nodulares pcrivcntriculares (flechas largas). D. Resonancia magntica
axial en una esquizoccfalia con hendidum cerrada que muestra una banda de
sustancia gris tmnscerebral que hace
protrusin en el ventrculo (flec/ws).
y signos visuales o endocrinos) o en los hemisferios

cerebrales (convulsiones, hemiparesias, panlisis facial central).
La RM puede ofrecer mayor informacin respecto de

la etiologa de una hidrocefalia obstructiva, especialmente cuando la T AC o la ecografa cerebral demuestran slo una ventriculomegalia no especfica o una aparente estenosis acueductal. Asimismo, la RM arroja mayor informacin anatmica en el manejo de hidrocefalias complejas o tabicadas antes o despus del avenamiento ventricular.
La RM brinda informacin importante en cuanto al delineamiento topogrfico y la extensin de una lesin que
requiere la programacin quirrgica, especialmente en la
fosa posterior (anatoma de los pares craneanos y del
tronco enceflico en relacin con la lesin en estudio), en
la regin selar (va ptica, los lmites y las relaciones entre el hipotlamo y la hipfisis, etc.) y el lbulo temporal
(ciruga de la epilepsia), as como para planificar la quimioterapia y la radioterapia y el seguimiento de un tumor
cerebral. La RM proporciona una caracterizacin ms es--.::.:.:,
Flg. 364-7. A. Resonancia magntica axial ponderada en Tl y despus del contraste que muestra una
imagen anular con refuer1.0 corri!Spondiente a un astrocitoma en la
unin pontomedular (flechas).
Resonancia magntica axial de den~
sidad protnica que muestra una
imagen pontina correspondiente a
un astrocitoma (A). Obsrvese la
compresin del cuarto ventrculo.
n.
pccfica de los componentes patolgicos que incluye. por

ejemplo, sutiles etcctos de masa, origen extrnseco versus intrnseco, invasin versus desplazamie11to o los elementos Jipdicos, hemorrgicos. o proteinceos de un
quiste.
Aunque la RM brinda una informacin ms clara en la
resolucin de los componentes del tejido blando, la T AC
contina siendo el procedimiento de eleccin para el estudio del hueso petroso temporal, de la rbita y de los senos paranasales en la regin holomastoidea debido a las
interfaces de alto contraste que proveen la grasa, el hueso y el aire.
La RM es considerada la modalidad ideal para la evaluacin inicial y definitiva del neuroeje espinal, especialmente en nios con sospecha de mielodisplasia (disrafia,
escoliosis congnita) o mielopata .adquirida (neoplasia,
mielitis) cuando se asocia con anormalidades radiogrficas o ecogrficas. Las radiografas simples de columna
siguen siendo el estudio preliminar ms importante debido a que ofrecen una indicacin del tipo y las caractersticas de la patologa subyacente (p. ej., disrafias, neurofibromatos_is, displasia esqueltica).
2126
Ncuroimgencs del sislema nervioso ~entra!
2127
Fig. 364-11. A. Resonancia magntica vertebral, cort~sagital, que muestra las amgdalas cerebelosns desplazadas inferior~~nte''en el foramen mngnum y una lesin qufstica multitabicada intraespinal. B. Resonancia magntica sagital que muestra un desplazamiento inferior marcado de las amg..- .~,::-,~
.'.
dalas cerebelosas (flecha) compatible con una malformacin de Amold-Chiari l.
.Fig. 364-8. Tomografa computarizuda cerebral que muestra una tpica lesin hiperdensa biconvexa, correspondiente a un hematoma subdura) de la regin frontotemporal derecha (flechas), en un nio luego
de un traumatismo de crneo. Obsrvese el efecto de masa de la lnea
media hacia la izquierda.
Actualmente la RM es el procedimiento de eleccin

respecto de la mielografa y de la T AC para la evaluacin
neuroanatmica de la regin craneocervical y cervical (p.
ej . occipitalizacin del atlas, sndrome de Klippel-Feil,
malformacin de Chiari 1 o 11 [fig. 364-1 1], inestabilidad
atlanto-axial), as como tambin para las anormalidades
a nivel torcico, las lesiones intramedulares con expan-
Fig. 364-9. Tomografa axial computarizuda cerebral que muestra una

tpica lesin hiperdensa biconvexa en la regijt tmpora-occipital iz.
quierda correspondiente a un hematoma extradural agudo en un nio
que padeci un accidente automovilfstico. Obsrvese la compresin
del atrio occipital izquierdo.
sin o sin ella (astrocitoma, ependinoma [fig. 364-12],

siringomielia, mielitis, malformacin vascular [fig. 36413]) y las masas extrnsecas que comprometen la mdu-
la espinal, sean stas intradurales (p. ej., neuroma, quiste, lesin dermoide, lipoma, meningocele dural) o extraduraies (p. ej., un tumor seo o de los tejidos blandos, osteomielitis, abscesos).
Por su parte, la ecografa es una modalidad efectiva
para el screening del feto y del lactante o de cualquier paciente que presente una ventana sea espinal (disrafia, laminectoma). ..,
Las ventajas del uso de la ecografa cerebral de tiempo real son las siguientes:
3. La hemorragia subaracnoidea es poco observable con

la ecografa cerebral de tiempo real.
4. Existen reas parenquimatosas que no muestran cambios especficos.
l. La ecografa cerebral es un estudio no invasivo que

no requiere la utilizacin de fuentes radiantes.
2. Se trata de un procedimiento que puede ser realizado
en la incubadora o en la sala de terapia intensiva en un
lactante o un recin nacido crticamente enfermo.
3. Es un procedimiento seguro, en el sentido de que puede ser repetido en muchas oportunidades en un cerebro en crecimiento.
4. Es una tcnica de neuroimgenes segura para evaluar
la mayor parte de las enfermedades neurolgicas de la
infancia que podran involucrar un cambio estructural
(evaluacin de macrocefalia, de un retraso madurativo, de las convulsiones en la infancia, de la hemipleja infantil, de la microcefalia, de los traumatismos, de
las complicaciones del SNC de la prematurez) (fig.
.
364-14).
5. Es un procedimiento que se puede repetir para realizar un seguimiento seriado del paciente.
6. Es particularmente sensible y especfica en la evaluacin de la hemorragia intracraneana y de la ventriculomegalia.
7. No requiere sedacin ni la inyeccin de sustancias de
contraste.
Las limitaciones y restricciones de este estudio por
imgenes son:
Flg. 3~:10: Sufusin y empiema subdural. A. Tomografa axial computar~dn cer~bral, con contraste, que m~estra Uf! demtme subdural tmporo-occlpUa! 1zquu~rdo (flechas), con efecto de mn.~a y desplnzumiento de la !mea medm. B. Tomografa computanzada mal con refuerzo que muestra un cmprcma dural frontal izquierdo {E} con marcado refuerzo de la membrana.
l. Este procedimiento tiene un acceso limitado en la resolucin de las reas superficiales del cerebro.
2. Existe una restriccin condicionada por la edad, debido a que este procedimiento se realiza solamente en
lactantes que tienen patente la fontanela anterior.
Flg.. 364-12. R~sonancia magntica de la olumna vertebral, corte medio sagilal. despus de la admii!islracin de sustancia de conlraste y supresin de las imgenes grasas. que muestra una tpica lesin alargada
ubicada en el filum terminale (e) comparible con un cpendimoma.
2128
Enrermedadcs del sistema nervioso
Trastornos neurolgicos
CAPTULO 365
Malformaciones estructurales
del sistema nervioso central
MARIO T. RODRGUEZ
HCTOR A. WAISBURG
INTRODUCCIN
l'ig. 364-13. A. Resonancia magntica mtial ponderada en T2 que muestra una malfonnacin arteriovenosa precentral parietal izquierda. B. Resonancia nmgntica angiogr.lica que mucstm una malfommcin:trtcriovcnos:t que se alimenta fundamentalmente de mmas de la arteria cerebral media homolateral.
Fig. 364-14. Ecografa ~rebrnl co~~~l oblicua qu~ffiu~~~ u~ incremento de la ecogenicidad y cavilaciones en las re~iones periventriculares en
un nio prematuro, compatible c<;m la secu~la d~ una leucon~~aci~ periventricular.
5. Este procedimiento es altamente dependiente delconocimiento y de la familiaridad que el operador tenga

respecto de l.
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Bame.~
El maravilloso fenmeno de lu creacin embriolgica

del SNC u partir de un escueto fragmento de tejido ha
motivado que muchos bilogos intentunm descifrar los
posibles mecanismos que lo producen, adems de seguir
su evolucin para comprender sus etapas, diagnosticar
sus desviaciones y eventualmente anticiparse a ellas y,
de ser posible, desarrollar estrategias de tratamiento. La
ontogenia del SNC es la pintura r-upestre a descifrar. Es
una muestra acelerada de la filogenia de los seres vivos
que 'se nos presenta y nos desafa con sus insondables
enigmas, frente a los cuales slo podemos "oponer", como sujeto que descifra, un perplejo cerebro que pretende
escudriar a un semejante.
Este desarrollo ontognico del SNC fetal se caracteriza por el hecho de que los "sucesos" ocurren secuencial
y simultneamente. Varias situaciones se producen al
mismo tiempo y en forma encadenada, por lo que su conocimiento ha llevado a la elaboracin del concepto de
estadios de mxima vulnerabilidad.
Si se acepta que cerca del 75% de las muertes fetales
y el 40% de las muertes ocurridas dentro del primer ao
de vida se deben a algn tipo de malformacin del SNC
y que estas malformaciones representan la tercera parte
de todas las malformaciones congnitas, se comprender
la importancia que posee la dilucidacin de estas patologas.
En esta primera parte del captulo describiremos las
etapas embriolgicas y los aspectos normales de la maduracin del SNC para luego dedicamos a las circunstancias de "desviacin" de esa lnea normal y a cmo se expresan las anomalas tanto desde lo morfolgico como en
sus aspectos clnicos. .
Para concluir esta introduccin es necesario remarcar
que aqu no tiene tanto valor patognico el conocimiento
de los presuntos _agentes etiolgicos sino que es ms importante poder identificar el momento preciso de la evolucin del SNC en el cual ellos actan para alterar el curso normal determinado genticamente.
Tambin es importante destacar que gracias al aporte
de las modernas tcnicas de neuroimgenes (tomografa
computarzada, resonancia magntica, SPECT, etc.) hoy
podemos acercarnos a malformaciones estructurales que
por presentar signos y/o sntomas clnicos "blandos"
quedaban atrapadas en fa maraa de la etiologa desconocida ya que los mtods tradicionales poco podan aportar.
Hoy los tmstornos de la sinuptogncsis, de la migracin celulur, etc .. abren un captulo interesante para el
diagnstico y el tratamiento de patologas tules como la
epilepsia, los dlicit motores finos, las dilicultades de
aprendizaje y de la conducta, el autismo, etctera.
Las malformaciones cerebrales de todos los tipos se
observan en alrededor de 3 a 8 por mil nacimientos, incluyendo tanto a los nacidos vivos como a los fallecidos.
Aquellos pacientes que sobreviven generalmente se presentan con una discapacidad expresada como retardo
mental, espasticidad, convulsiones y otros sntomas neurolgicos. Por lo tanto, se trata de un grupo importante de
malformaciones que afecta el proceso madurativo del nio y que evoluciona como una encefalopata esttica.
Existen diferentes tipos de malformaciones cerebrales
que han sido descritas como resultado de una variedad de
trastornos en el pro<!eso de la organognesis.
EMBRIOGNESIS
Con el fin de ubicar claramente el problema, diremos
que existen dos fenmenos claros que se suceden secuencialmente y que la semana 20 del desarrollo fetal es
la bisagra de estos fenmenos; el primero de ellos ocurre antes de esa fecha y corresponde a la citognesis y
migracin celular, en tanto que el segundo, que es posterior a ella, consiste en el crecimiento y la diferencia.
cin celulares.
Durante la segunda semana de vida feti y estando
constituidas las 3 capas germinales se produce un fenmeno de induccin sobre el ectodermo (notocorda) por
parte del mesodermo subyacente (cordamesodermo) que
da origen a la placa neural. Los bordes de esta placa comienzan a invaginarse hasta tocarse en la lnea media y
entonces se produce un cierre en la regin dorsal que da
origen al tubo neural. Cabe destacar que este cierre, que
se asemeja a una "cremallera", se dirige en ambos sentidos a la vez, comienza a la altura de lo que en el futuro
ser el bulbo raqudeo y se dirige hacia el polo ceflico y
hacia el polo caudal. La ltima zona en cerrarse es la correspondiente a la regin lumbar. Las clulas que constituyen la cresta neural a su vez dan origen a los ganglios
de las races dorsales, a los ganglios sensitivos deJos pares craneanos, a los ganglios autonmicos, a las clulas
de Schwann y de la piaracnoides, a los melanocitos, a las
clulas de la mdula suprarren1l y a algunos elementos
del esqueleto de la cabeza y de la cara.
2130
Otro fenmeno de induccin entre el tubo neural y el

mesodermo da origen a la duramadre, esqueleto que conforma el crneo y las vrtebras. Al final de la tercera semana embrionaria la notocorda, que est casi formada, se
extiende desde el nodo caudal primitivo hasta la membrana rostral bucofarngea. All se produce tripsina, una
molcula difusible capaz de repeler a las clulas migratorias de la cresta nemal.
La induccin n~ural nace de un epifenmeno que lle:va al cordamesodenno a cumplir una funcin de "seali-
zacin de cambio" al ectodermo dorsal que de la forma .
epidrmica pasa a la'~eural. Este cambio es la expresin
..
de un gen homeobox especfico.
El homeobox es una secuencia restringida de DNA cuyo papel consiste en codificar protenas particulares y
que es parte fundamental de la estructura gentica de todas las clulas del cueTo y puede expresarse tanto en la
vida embrionaria como en la adultez (dependiendo del ti1
po de clula) (Ruiz Altaba, 1990; Kessel y Gruss,l990).
Estudios recientes h~n verificado algunos mecanismos
que originan el cierre de la placa neural; stos son los filamentos int~rcelular~s que interdigitan a las clulas de
ambos lados de los labios de la placa neural y que producen un velo sobre la lnea media de los puntos de cierre
Yde los neuroporos:" El tejido de la cresta neural supera
bilateralmente a los labios de fusin y da forma a los elementos del sistema nervioso perifrico. Las crestas celulares neurales surgen de contribuciones hechas por la
epidermis, tanto como por el neuroectodermo.
El estado final de'la induccin neural es la diferenciacin regional del epndimo, un proceso ntimamente relacionado con la detencin de la neurognesis. El epndimo se diferencia regionalmente en una secuencia precisa y predecible, en un comienzo como una columna
epitelial seudoestratificada casi como su progenitor primitivo; posteriormente se convierte en un epitelio cbico
simple y ciliada. La especializacin de las clulas ependimarias se lleva a cabo por la sntesis de los filamentos
intermedios y de molculas difusibles tales como la glucanglucosamina y por la protena S-1 00 que asiste como
gua del crecimiento de los conos axonales. La primera
regin ependimaria inducida es la que corresponde al piso de la placa cpendimaria y forma una lnea media ventral en el canal central espinal y se extiende rostralmente
hasta la lnea media del piso del cuarto ventrculo y del
acueducto de Silvia, detenindose en la unin mediodienceflica. En el piso del tercer ventrculo las clulas
de la placa son reemplazadas por la formacin del infundbulo y por una regin celular que se identifica en los
ventrculos laterales. Puede verse una placa transitoria en
la superficie ventral de la vescula prosenceflica, antes
de producirse el clivaje y la formacin de los hemisferios, y se tratara de un derivado de la placa tern1inal. La
notocorda y la placa del piso regulan a su vez el patrn
de diferenciacin neural a lo largo del eje dorsoventral
del tubo neuml.
Luego de este proceso de induccin que algunos autores han dividido en primero dorsal {3 a 4 semanas) y segundo (segundo mes de gestacin) se produce otro fenmeno que intriga aun ms a los embrilogos. Se trata de
la segmentacin del SNC. La segmentacin del tubo neural es un proceso secundario de las somitas mesodrmicas y a la propia induccin neural. Se ha demostrado que
la dife~nciacin regional del tubo neural en prosencfalo, mesencfalo, rombencfalo y mdula es el resultado
de seales transmitidas al neuroectodermo desde el mesodermo axial subyacente.
Malformaciones estructurales del sistema nervioso ~entra!
El prosencfalo se desarrolla alrededor de la lmina

terminal; las paredes del diencfalo y las vesculas de la
parte ms rostral del cerebro anterior se "funden" prefe- .
rentemente con el epndimo en lugar de hacerlo con la
superficie pial. Una parte delgada del tubo neural en este sitio crea una forma de segmentacin regulada y debida a la alteracin local en el balance entre proliferacin
celular y muerte celular programada de las clulas neuroepiteliales. La induccin neural anormal en la placa
terminal es una de las hiptesis propuestas para explicar
ciertas disgenesias de la lnea media del cerebro anterior
tales como la holopro~encefalia y las displa:sias septopticas, aunque la participacin de la segmentacin anormal en la patogenia de estas enfermedades todava no se
conoce.
Establecidos los mecanismos descritos anteriormente,

cabe preguntarse: cules sern las expresiones patolgicas de desajustes de estos procesos?
Los denominados estados disrficos varan en gravedad desde aquellos que pasan prcticamente inadvertidos
{disrafias ocultas) hasta la agenesia sacra, pasando por
mltiples malformaciones pequeas tales como defectos
de arcos vertebrales, hemangiomas, fositas y/o fstulas
cutneas, presencia de exceso de vello, lipomas subcutneos, quiste dermoide, etc. Los defectos.menores del raquis lumbosacro son hendiduras asimtricas de los arcos
que abarcan varios ~egmentos. Las lesiones algo ms importantes y que se acompaan de alteracin espinal son
defectos del cono terminal, del fi1um, mdula sujeta por
bridas, diastematomielia, etc. Se describe que el 5 al259'c
de la poblacin adulta presenta defectos menores ~n los
.
arcos neurales L5-S l.
Los trastornos del cierre del tubo neural son malformaciones cerebrales comunes en las cuales parte del
SNC est expuesto a la superficie. Son el resultado de un
defecto en el cierre del tubo neural, entre la tercera y la
cuarta semana de gestacin.

Los defectos abiertos que involUcran al cerebro y a la
mdula espinal o al cerebro solo reciben el nombre de
craneorraquisquisis y anencefalia, respectivamente. Ambas situaciones provocan un aborto o una muerte fetal
precoz, por lo que contribuyen muy poco a la poblacin
de nios que presentan encefalopatas estticas. Los defectos abiertos que presenta la mdula espinal se denominan meningomieloceles. La prevalencia aproximada. a
nivel mundial, es de 1 por cada mil nacimientos, tanto
paro la anencefalia como para el meningomielocele. Empero, existe una variacin geogrfica amplia.
Agenesia sacra
Es un defecto seo que consiste en la ausencia del
cccix y de por lo menos 2 o 3 vrtebras sacros, alteracin
del cuerpo de varios segmentos suprasacrales (hipoplasia)
y ausencia de alteraciones en niveles ms rostrales. En algunos casos se acompaa de defectos musculares y menngeos graves, as como de meningocele,los que ocurren
si los defectos seos son de proporciones. Lo ms comn
es la asociacin de compromiso medular severo en su regin ventral y en el canal central. La regin dorsal, los
ganglios dorsales. etc . se encuentran indemnes.
Clnicamente se observa un severo dficit motor, tanto de Jos msculos estriados como de los lisos que reciben inervacin de las porciones afectadas y tambin alteraciones sensitivas y autonmicas. Se describen alteraciones viscerales, no slo de la vejiga sino tambin del
intestino, los genitales, etc. En los casos ms severos podramos hablar de un sndrome de "regresin caudal".
La diabetes materna es un antecedente en la mayora
de estos nios y se postula que ciertos niveles de insulina podran interferir en la diferenciacin caudal del cordamesodernio, pues la insulina materna no entra en la
circulacin placentaria y el feto comienza a producirla
luego de pasado el perodo crtico teratognico.
Mielomeningocele
Para muchos autores, el defecto bsico que produce
esta alteracin es la insuficiencia restringida del cierre
posterior del tubo neural y easi el 80% de los casos afectan la regin lumbar. La lesin neural afecta ms la regin dorsal medular que la ventral, que est representada
por una estructura semejante al tubo neural.
Se acompaa de un defecto del esqueleto axial y de los
revestimientos drmicos. Aunque no hay acuerdo total,
se cree que la lesin se produce no ms all del 2610 da
de gestacin, mide aproximadamente de 3 a 5 mm y el
nmero de somitas es de 21 a 29 pares. Aunque no es
constante, puede aparecer acompaando a severos defectos seos y/o en la aplasia sacra {Sarnat).
Los meningomieloceles, que pueden observarse en
cualquier localizacin a lo largo de la columna pero son
ms comunes en la regin lumbar, consisten en una placa neural abierta que contiene una mdula espinal alterada. Estas malformaciones habitualmente son acompaadas por una malformacin de Chiari ll y se caracterizan
por una fosa posterior pequea con un desplazamiento
caudal de la parte inferior del tronco enceflico y del cerebelo. Las malformaciones de otras estructuras que se
desarrollan en un perodo embrionario posterior son comunes e incl\lyen la aplasia de pares craneanos,la displasia cerebelosa, la agenesia del cuerpo calloso, los defectos de la migracin neuronal y la obstruccin del lquido
cefalorraqudeo (hidrocefalia).
Los problemas clnicos ms tempranos en los nios
con meningomielocele estn relacionados con la infeccin del defecto abierto y la hidrocefalia. Los estudios
han demostrado que el cociente intelectual medio de los
pacientes con meningomielocele, con hidrocefalia o sin
ella, no difiere mayormente de la curva nonnal. Sin embargo, es posible que aquellos nios en quienes se ha realizado una derivacin ventricular y que ulteriormente
pueden padecer infecciones del SNC y disfunciones peridicas de la vlvula tengan un cociente intelectual promedio menor. Con posterioridad pueqen presentarse los
trastornos sensitivos y parlisis por debajo del nivel de la
lesin, con el resultado, asimismo, de la incontinencia
urinaria {vejiga neurognica) e infecciones frecuentes
del tracto urinario. La malformacin de Chiari II puede
ocasionar apneas progresivas, parlisis de las cuerdas vocales y otros signos de disfuncin del tronco enceflico y
es una de las principales causas de muerte en nios con
meningomielocele. Las causas que motivan el defecto
del tubo neuml son complejas y todava no han sido definitivamente esclarecidas. Sin embargo, se supone que
existen factores genticos y ambientales que parecen ser
importantes.
2131
Una rpida hidrocefalia progresiva es la complicacin

ms comn debida a la obstruccin de la circulacin del
LCR. Raramente se observa microcefalia. Los dficit
neurolgicos son variados y a menudo muy severos. Las
convulsiones, cuando se presentan, pueden estar indican~
do adems disgenesia cortical y/o alteraciones de los circuitos sinpticos. Establecer el pronstico de los dficit
intelectuales y motores del nio es bastante difcil y requiere seguimientos evolutivos.
El tratanento apunta a corregir rpidamente, en la
medida de las posibilidades, el defecto y las complicaciones, tales como la hidrocefalia, la infeccin y las convulsiones. Los estudios electrofisiolgicos y por imgenes tambin son valiosos a la hora de tomar una decisin
. . . .
.
quirrgica.
Respecto de la exposicin periconcepcional al cido
flico y al riesgo de aparicin de defectos del tubo neural existen numerosos trabajos clnicos que demuestran
una disminucin notable no slo en la aparicin de los
defectos del tubo neural sino tambin en la prevencin de
stos hasta en un 60% suplementando la dieta con cido
flico en dosis tan bajas como.de 0,4 mg en todas las mu:
jeres en edad frtil.
Cefaloceles
Los cefaloceles son malformaciones congnitas que
consisten en un defecto del crneo y de la duramadre con
la herniacin extracraneana de estructuras intracranea-
nas. El trmino comprende tanto los encefaloceles que
contienen tejido cerebral como los meningoceles craneanos que no lo contienen. Ellos pueden ocurrir sobre las
regiones enceflicas anterior o posterior. Se presume que
la mayora se producen entre la cuarta y la quinta semana de gestacin, poco tiempo despus de haberse cerrado
el tubo neural.
La incidencia de los cefaloceles occipitales es de 0,1 a
0,5 por mil nacidos vivos. En la mayora de las poblaciones, Jos cefaloceles posteriores son mucho ms comunes
que los anteriores {85%).
Los cefaloceles posteriores pueden ocurrir sobre la regin occipital o parietal, aunque la occipital es mucho
ms comn. En los pacientes con meningoceles craneanos posteriores, el tejido subyacente cerebral puede parecer normal. En los pacientes con cncefaloccles, el tejido
cerebral herniado habitualmente es asimuico y consiste
en uno o ambos lbulos occipitales en los cuernos posteriores de los ventrculos laterales; n veces, tambin est
incluido el cerebelo. La microcefalia es comn en los encefaloceles amplios.
Las malformaciones asociadas pueden incluir hidrocefalia, ausencia de la comisura anterior y del septum pellucidum, anormalidad de los nervios pticos, anomalas
del tronco enceflico e hipoplasia cerebelosa. Los cefaloceles occipitales constituyen la malformacin observada con JT!ayor frecuencia en el sndrome de Meckel. En
otros pacientes, los ccfaloccles pueden ocurrir cuando
existen estructuras qusticas intracraneanas, especialmente sQcos dorsales y la malformacin de Dandy-Walker; en dichas situaciones parte del saco o del quiste protruye a travs del defecto craneano.
Los encefaloceles anteriores pueden ocurrir como un
defecto entre d hueso frontal y el etmoidal y habitualmente se los observa alrededor de la rbita o de la nariz.
En otras situaciones los encefalceles anteriores pueden
progresar entre los huesos de la base del crneo, cspe-
2132
cialmente el hueso esfenoida!, y por la nasofaringe o las

rbitas. El tejido cerebral herniado puede incluir a Jos lbulos frontales, a los cuernos anteriores de los ventrculos laterales y al hipotlamo. Las malformaciones asociadas consisten en microcefalia, hidrocefalia (que puede
ser unilateral). anormalidad de los nervios pticos y olfatorios. anormalidades del tronco enceflico y agenesia
del cuerpo calloso.
El pronstico de los nios con cefalocele vara de
acuerdo con varios factores. Los defectos pequeos, especialmente del tipo de los meningoceles, pueden ser.
asintomticos. El pronstico es desfavorable cuando el
saco que protruye es de un tamao importante, cuando
existe tejido cerebral dentro del saco, especialmente tejido cerebeloso, y cuando se asocia con microcefalia e
hidrocefalia. Para los meningoceles posteriores la mortalidad es de alrededor del 30% si se asocian con hidrocefalia y slo del 2% si no hay hidrocefalia asociada.
Para los encefalocelcs posteriores la mortalidad es de alrededor del 60% si existe hidrocefalia asociada y slo
del 30% si no se asocian con trastornos obstructivos del
LCR.
Las manifestaciones clnicas de los nios con ccfaloceles posteriores incluyen retardo mental, que se observa
en aproximadamente el 50% de los sobrevivientes, ceguera, oftalmopleja, estridor larngeo, espasticidad y
trastornos motores asociados, ataxia y convulsiones. Muchos pacientes tienen otras anomalas congnitas, tales
como defectos de la lnea media facial, microsoma hemifacial y la secuencia del sndrome de Klippei-Feil.
Los sntomas asociados con cefaloceles anteriores difieren sobre todo de acuerdo con la localizacin en la cara, por cuanto ellos pueden interferir sobre la visin, la
alimentacin y la respiracin. Los cefaloceles anteriores
pueden asociarse con varios tipos de anomalas congnitas, como hipertelorismo, exoftalma, displasia del nervio ptico, colobomas, microftalma, nariz bfida, hendidura del paladar y sindactilia.
La mayora de los cefaloceles se deben a causas des.:
conocidas. Casi siempre se trata de casos espordicos pero se ha descrito alguna recurrencia familiar aislada.
Tanto los cefaloceles anteriores como tos posteriores
ocurren muy raramente en pacientes con meningomieloceles.
ESPECTRO DE LAS HOLOPROSENCEFALIAS

La holoprosencefalia es una malformacin cerebral
severa, que consiste en una divisin incompleta del desarrollo del cerebro anterior en hemisferio izquierdo y
derecho. Se asocia con anencefalia y con anormalidades
faciales en In variedad de pacientes cclopes. El mecanismo es una falla en la evaginacin de los hemisferios,
desde la pared lateral del cerebro anterior alrededor de
la quinta a la sexta semana de gestacin. Su prevalencia
se estimada en alrededor de 0,05 a 0,15 por mil nacidos
vivos.
El espectro de la malformacin se extiende desde un
completo cerebro holoesfrico con ciclopa a travs de
formas mnimas e intermedias.
Algunos autores describen estas malformaciones como expresin de la alteracin de la induccin dorsal, que
ocurre en el 33"" da de gestacin, con un embrin de 7 a
9 mm. Los trastornos de la formacin del prosencfalo
pueden ser muy graves y acompaarse de malformaciones faciales (p~r defectos inductivos del cordamesoder-
i\Iulformncinncs estructurales del sistema nervioso central
mo), aunque hasta en un 30% de los casos pueden no ser

notables.
Si bien la causa del defecto primario notocordal sigue siendo desconocida, se debera a la supresin de la
expresin gnica en el cromosoma 13 (tal la alta incidencia de holoprosencefalia en la trisoma 13). Se lo
describe, asimismo. en alteraciones del cromosoma 18.
Anatmicamente puede ser clasificada en:
a. AJobar, que es el tipo ms severo con una cavidad
ventricular nica, graves defectos en los ncleos de la
base, ncleos hipotalmicos indiferenciados y displasia cerebral (defectos del vermis y alteraciones de la
arquitectura del cerebro). Es frecuente observar anormalidades de las circunvoluciones (paquigiria. lisencefalia) con sinaptognesis defectuosas y trastornos
vasculares con focos necrticos y gliales.
El crneo !acunar. el encefalocele frontal y la indemnidad craneana pueden coexistir, aunque excepcionalmente, en este defecto.
Hay ausencia de los bulbos olfatorios e hipoplasia de
los nervios pticos. Si hay defectos de la lnea media
facial se puede encontrar ciclopa. Las estructuras de
la fosa posterior pueden estar seriamente comprometidas. Si bien existe corteza rinenceflica y lmbica.
hay ausencia de la supralmbica (dato inexcusable
del cerebro humano).
b. Semilobar: el defecto se evidencia en la porcin anterior, ya que los lbulos occipitales y los cuernos
ventriculares posteriores tienen una configuracin
normal (es la anttesis anatmica de la colpocefalia).
No existe cuerpo calloso ni septum pellucidum.
c. Lobar: los hemisferios estn bien formados pero
existen alteraciones del crtex en la lnea media y defectos histolgicos del cuerpo calloso (hipoplsico).
El septum pellucidum ausente o displsico representa una de las caractersticas.
Ms del 90% de estos pacientes presentan malformaciones faciales, algunas de las cuales consisten en hipotelorismo ocular, nariz plana, fosa nasal nica. labio leporino, etc. Es posible que coexistan mltiples malformaciones musculoesquelticas, genitourinarias y cardiovasculares, entre otras.
El severo retardo mental y las convulsiones de todo tipo (aunque a veces prevalecen los espasmos infantiles)
que pueden tornarse incontrolables son las caracterfsti-
cas neurolgicas ms patentes.
Es posible que haya hidrocefalia y compromisos endocrinos, por disfuncin hipofisaria .
. Las malformaciones faciales pueden tener un variado
espectro. de presentacin que va desde el cclope, la cebocefalia y los labios leporinos bilaterales con rudimentos premaxilares hasta el hipotelorismo y aspecto facial
normal.
La holoprosencefalia tiene una heterogeneidad gentica etiolgica. Se han enumerado aproximadamente 66
causas separadas o sndromes que incluyen esta malformacin. Los factores teratognicos comprenden la diabetes materna, el alcohol,la infeccin por citomegalovirus y la rubola, entre otros. Existen ciertas anomalas
cromosmicas compatibles que incluyen la trisoma 13,
la duplicacin 3p, 13q y 18q y la delecin en 2p. 7q, 13q
y 18p.
Cuando no existe un diagnstico especfico sindrmico, la recurrencia emprica de esta malformacin es de
alrededor del 6%.
ESPECTRO DE LA AGENESIA DEL CUERPO

CALLOSO
La ausencia completa y la ausencia parcial constituyen
alteraciones frecuentes del desarrollo cerebral. con expresiones clnicas que vnn desde cuadros severos hasta
cuadros con aspectos clnicos sutiles. L'l prevalencia de
esta malfom1acin. revelada por estudios por inugencs.
va desde e12.3% en los Estados Unidos hasta el 0}9 y el
0.74% en Japn y Francia. respectivamente.
Su etiopatogenia estara vinculada con defectos de la
"lnea media" (lmina terminal) y/o con alteraciones de
la "programacin de la muerte celular" (glia de la hmina terminal) que dificultaran o acaso impediran el pasaje de los axones neurales. As lo demuestran numerosos
tra~ajos realizados en modelos animales de experimentacin.
El cuerpo calloso humano tiene un crecimiento con una
progresin rostrocaudal y se estima que contiene cerca de
ciento ochenta millones de axones. de los cuales esttn
mielinizados al~edcdor del cuarenta por ciento. Las primeras fibras ya son observables en el feto de 54 das. La
ausencia del cuerpo calloso produce distorsin de los ventrculos laterales, los que se encuentran desplazados lateralmente y son de mayor tamao, pero sin un incremento
demostrable de la presin del LCR (fig. 365-1 A y B).
Lo ms comn es que se asocie con otras malfonnaciones del SNC; as, los pacientes con la malfommcin de
Chiari tipo 11 o la de Dandy-Walker pueden presentar ausenci~del cuerpo calloso. Tambin se asocian la arrinencefalia, la hipoplasia de las estructuras olfatorias, etc., el
coloboma retiniano, algunas formas de holoprosencefalia
y las displasias corticales. Por ltimo, no debe dejar de
observarse que la hipoplasia callosa podra deberse a un
nmero redu~ido de neuronas corticales, que son las que
originan los axo~es caliosos (lesin hipxica fetal, dao
vascular, traumatismos o hidrocefalia perinatales).
Clnicamente los sntomas pueden pasar inadvertidos
y es posible que el nio tenga una inteligencia normal,
aunque lo ms comn es el retardo mental.
Las pruebas neuropsicolgicas de discriminacin tctil, de percepcin de habilidad motora, etc. que evidencian la transferencia de informacin, por ejemplo de una
mano a los hemisferios derecho y/o izquierdo, demuestran la incapacidad de lograr esa transferencia, causada
por la ausencia de fibras comisurales.
Fig. 365-l. A. Resonancia magntica sagital de lnea media que

muestra una agenesia completa
del cuerpo calloso. B. Tomogrnfa axial computarizada sin contraste que muestra una amplia
separncin de los ventrculos laterales con un seudoquiste in terhemisfrico en otro caso de agenesia del cuerpo .calloso.
2133
La epilepsia. el hipertelorismo. la exotropa, la hiperglicinemia no cetsica. el sndrome de Schapiro, ~te., son

algunas de las asociaciones ms frecuentes de la hipoplasia y/o agenesia del cuerpo calloso.
Algunas malformaciones de origen gentico tambin
presentan esta malformacin callosa, tales como la esclerosis tuberosa. la enfermedad de Crouzon y el sndrome
de Apert.
Huy un sndrome que se asocia con malformaciones
coriorretiniunas en "sacabocados". anomalas vertebrales, retardo mental, epilepsia mioclnica (con EEG de tipo hipsarrtmico) y espasmos infantiles. Se trata del sndrome de Aicardi. que se presenta en nias con transmisin dominante ligada al cromosoma X (probable trans--locacin gnica Xp22).
Otros sndromes cromosmicos con patologa callosa
son los sndromes de trisoma 8. JI y 13-15.
Para terminar. haremos una somera descripcin de un
trastorno de la mitad posterior del cerebro conocido como colpocefalia. Se trata del agrandamiento desproporcionado pero sin1trico de las prolongaciones occipitales
ventriculares. Se describen por lo menos tres afecciones
que seran las causantes del cuadro: 1) malformacin primaria del desarrollo cerebral, 2) expresin secundaria de
malformacin callosa y 3) lesin perinatal adquirida.
Los trastornos de la proliferacin de la migracin neuronal tambin han sido reconocidos como productores de
este cuadro.
Clnicamente se observa retardo mental, dipleja, epilepsia, dificultades visuales asociadas con hipoplasia ptica, hipertelorismo, ventriculomegalia sin hipertensin,
etctera.
La colpocefalia ha sido asociada con diversas malformaciones cromosmicas (trisomas 8 y 9, mosaicismos,
etc.). Su prevalencia se ha estimado e~ un 0,4%.
ESPECTRO DE LAS ANOMALAS

DEL SEPTUM PELLUCIDUM
La ausencia del septum pellucidum ocurre en la mayora de los pacientes con holoprosencefalia y/o agenesia
del cuerpo calloso. Est presente .en dos sndromes superpuestos: a) la displasia septoptica (DSO) y b) la ausencia del septum pellucidum con sndrome porenceflico asociado (ASPSP).
2134
Malformaciones estructurales del sistema nervioso c~J#I'~I
Enrermedades del sistema nervioso
En la ASPSP las lesiones porenceflicas son bilaterales. Se asocian displasias corticales (p. ej., polimicrogiria), atrofia ptica y heterotopas. Las manifestaciones
clnicas incluyen retardo mental, hemipleja o cuadriparesia espstica, parlisis facial, disfagia, convulsiones,
ceguera, ortalmopleja y nistagmo. La incidencia de la
ASPSP es espordica y rara.
La DSO consiste en la ausencia del septum pellucidum, hipoplasia del nervio ptico y disfuncin hipotlamo-hipofisaria. La mayora de los pacientes no presentan
otras malformaciones asociadas, pero cuando stas se encuentran presentes incluyen agenesia del cuerpo calloso,
hidrocefalia y disgenesias corticales. ..
Las manifestaciones clnicas de la DSO tienen un amplio espectro de presentacin. En muchos pacientes slo
se observa un m(\derado retraso madurativo y/o convulsiones, mientras que otros se presentan con retardo mental, ceguera, cuadriparesia espstica, convulsiones y una
severa disfuncin hipotlamo-hipofisaria.
La etiologa de estos sndromes se desconoce.
\
~LFORMACIN
ESPECTRO DE LA
DEDANDY-WALKER (MDW)
La MDW es una malformacin compleja de la lnea

media del cerebelo. Aunque no existen datos precisos en
relacin con su incidencia, se considera que esta malformacin est presente en el 4% de las hidrocefalias congnitas ..
El especto de la patologa de la MDW es amplio. La
forma clsica consiste en ausencia o hipoplasia del vermis cerebeloso, asociado con un quiste retrocerebeloso
continuo con el cuarto ventrculo, elevacin de la trcula por el quiste e hidrocefalia. Es raro que se acompae
.
de un cefalocele posterior.
Las variantes de la MDW son ms frecuentes. En algunos casos el vennis cerebeloso puede ser normal o hallarse ligeramente disminuido de tamao pero rotado hacia arriba, lo que pennite una amplia conexin entre el
quiste retrocerebeloso y el cuarto ventrculo. En otros, la
hipoplasia del vermis cerebeloso puede ser la nica alteracin.
Las malfonnaciones asociadas incluyen agenesia del
cuerpo calloso ( 10-40%). estenosis del acueducto de Silvio, malformaciones del tronco cnccfiilico, displasia cerebelosa y hetcrotopas, lisencefalia (agiria-paquigiria),
hidrocefalia y microcefalia.
.
Las manifestaciones clnicas son variadas. Las anormalidades ms frecuentes consisten en retardo mental,
espasticidad, convulsiones y ataxia.
La aparicin de la MDW ha sido asociada con lesiones
ambientales (rubola, infeccin por citomegalovirus,
diabetes materna, etc.), con trastornos cromosmicos
(trisoma 9, 13 y 18; delecin Sp y duplicacin 3q, Sp y
8p) o bien, ms frecuentemente, con casos espordicos.
El riesgo de recurrencia de la MDW clsica no sindrmica se aproxima al 5%.
NEUROGNESIS
Proliferacin neuronal y muerte neuronal

program~da
Este crtico proceso ocurre entre el segundo y el cuarto mes de gestacin exclusivamente en la regin ventri-
cular. Es un proceso .crtico que guarda relacin con la integridad definitiva de todo el sistema nervioso. La actividad mittica sucede en la margen ventricular y del canal
central medular. Las clulas neuroepiteliales indiferenciadas pueden tomar dos caminos: persisten indiferenciadas y mantienen la capacidad de futuras mitosis, o se diferencian, se especializan y renuncian a nuevas proliferaciones. Este potencial de neurognesis es muy corto, est limitado a un nmero de generaciones celulares que
debern proveer la cantidad adecuada para todo el resto
de la vida.
.
El tubo neural queda constituido por cuatro capas, a
saber: zona ventricular (con clulas en mitosis y ncleos
con movimiento dentro ~el citoplasma); zona marginal
(contiene las prolongaciones celulares: futuros axones);
zona intermedia (clulas sin mitosis que comienzan a
producir prolongaciones) y zona subventricular (con ncleos fijos, con actividad proliferativa, da origen a la glia
excepto a la microglia).
.
Estos procesos mitticos del SNC determinan una sobreproduccin de neuronas con un 30 a un 50% de los
neuroblastos necesarios. Este exceso se reduce por "procesos fisiolgicos programados" para llegar al nmero
definitivo de clulas desechando las sobrantes.
A este proceso fisiolgico se lo conoce como "muerte
celular programada", ocurre en casi todos los animales
(mamferos, aves, insectos, etc.) incluso no slo en el
SNC, si no en otros sistemas del cuerpo. La muerte celular programada no est an bien dilucidada, pero no es
aventurado asegurar que algunas enferm~dades humanas
estn relacionadas con desrdenes en el. proceso fisiolgico de muerte celular en el embrin.
La glia tampoco escapa a este proceso, aunque con algunas caractersticas que le son propias. Los factores genticos probablemente son cruciales en determinar la detencin de la "muerte celular programada". A nivel molecular debe haber una detencin de la transcripcin del
RNA, por lo que las protenas citoesquelticas,los neurotransmisores y las enzimas esenciales del metabolismo
no son sintetizados a partir de cierto momento y la neurona muere por inanicin. La aceleracin de este proceso fisiolgico, o la prolongacin en el tiempo cuando ya
debera haber cesado. pueden ser causa de prdida continua y excesiva de neuronas.
Los trastornos relacionados con esta etapa de embriogncsis del SNC son la microcefalia vera y la macroencefalia, ambos sern materia de otro captulo, por lo que
se sugiere su consulta all.
Migracin neuronal
Es el proceso por virtud del cual, millones de clulas
"emigran" desde su lugar de origen en las zonas ventricular y subventricular, para ocupar un espacio (muchas
veces lejano a su origen) en el SNC para el resto de la
vida.
Los trastornos de la "migracin temprana" suceden
entre la 8"" y 20"' semana de vida embrionaria, con produccin de severas displasias cerebrales con un sustrato
gentico de gran importancia etiolgica.
Los producidos luego de la 20""' semana ("migracin
tarda") no tienen origen gentico y son por lo general
adquiridos, por lo comn focales, de presentacin sutil, a
veces evidenciados por estudios de neuroimgenes y responsables del empeoramiento de las funciones cerebrales
en la niez.
Los procesos adquiridos pueden ser prevenidos a travs del manejo adecuado prenatal y perinataJ.
Desde el punto de vista anatmico, estas alteraciones
de la migracin dan lugar a lisencefalia, paquigiria, heterotopias mltiples del tallo cerebral y del cerebro y desorganizacin de la arquitectura cerebral y cerebelosa.
Es importante destacar que a travs de estudios con
marcadores celulares se ha determinado que la migracin
neuroblstica se produce en "oleadas" y que los neuroblastos que migran tempranamente van a ocupar lugares
profundos de la corteza, en tanto que Jos ms tardos ocupan las capas ms superficiales.
.
Para la 24lll semana la corteza humana tiene su complemento total de neuronas, aunque en los primeros meses de vida extrauterina puede existir.un "potencial de
migracin" que i~tervendra en los procesos migratorios
de las lesiones estructurales adquiridas o causadas por
estrs metablico, y que sera el responsable de la patogenia de muchas displasias focales pequeas.
.
. Para Jlevar a cabo este proceso de migracin, los neuroblastos son "guiados" a sus sitios predeterminados en
el cerebro desde la zona ventricular, por fibras radiadas
de clulas embrionarias gliales especializadas, las que
pueden ser demostradas por mtodos inmunolgicos,
desde )a 1"' a la 12m semana de vida embrionaria. El tubo neural embrionario y la pared de los hemisferios cerebrales fetales son extendidos, por procesos de elongacin
del epndimo y de las clulas gliales subependimarias
que terminan como pies sobre la superficie pial.
Durante el proceso migratorio, los neuroblastos sufren
una serie de cambios bioqumicos que conducen a una
"citodiferenciacin neuronal" con transformaciones funcionales que )es permitirn la realizacin de "tareas" especficas, segn la poblacin neuronal a la que pertenezcan. Tambin se produce la diferenciacin funcional de
los conos axonales tanto en su distribucin anatmica,
como en su futura polaridad espacial. El desarrollo de la
polaridad de la membrana celular y de la sinaptognesis
son procesos acompaantes en este estadio y marcarn
las caractersticas propias para ese individuo.
ESPECTRO DE LA LISENCEFALIA TIPO 1
La lisencefalia se presenta como una malformacin
que consiste en una superficie cerebral lisa. La clsica
forma de lisencefalia tipo 1 es el resultado de una detencin de la migracin neuronal entre la JOn.. y la 141 semana de gestacin. Aunque an no existe una prevalencia conocida, la experiencia anecdtica personal indicara que es una de las malformaciones (formas parciales)
ms frecuentes.
El espectro patolgico incluye la agiria. la combinacin de agiria-paquigiria y/o la paquigiria aislada. El
examen microscpico muestra una corteza cerebral anormal de "cuatro capas", con la presencia de numerosas
neuronas atpicas y heterot6picas.
Todos los pacientes padecen un severo retraso mental e
hipotona precoz que evoluciona a la espasticidad. La mayora tienen convulsiones, frecuentemente del tipo de los
espasmos infantiles. Evolucionan hacia la microcefalia.
La lisencefalia puede presentarse como un trastorno
aislado sin otras anomalas asociadas o bien fonnar parte del sndrome de Miller-Diecker (SMD), que tiene Uil
fenotipo facial caracterstico.
. Se han descrito algunas causas no genticas en la etiologa de la lisencefalia tipo 1 (trastornos circulatorios in-
2135
trauterinos e infecciones, en especial. cit~egalovirus).

En la gran mayora de los casos de SMD y en el 15% de
los pacientes con la forma aislada de lisenccfalia se observan pequeas deleciones del DNA del cromosoma
17p13.3.
.
.
El riesgo de recurrencia de la forma simple de lisencefalia sin evidencia de causas no genticas (p. ej, la presencia de calcificaciones cerebrales) o de deleciones cromosmicas es del 7%.
:
.. . . . .
Algunas formas parciales de Iisencefalia han sido descritas en el sndrome de Zellwerger, la' adrenoleucodistrofia neonatal, la hiperglicinemia no cetsica, y defi
'
ciencia de la piruvato-deshidrogenasa.
En todQ paciente con evidencias de lesin lisencefli~
ca es nece.ario descartar la presencia de delecin cromo. :,;.
smica o .~tiologa mt~b~lica congnita; '_-.
la
ESPECTRO DE LA LISENCEFALIA TIPO 11 .
..
La lisencefaiia tipo 11 es una malformacin cerebral

poco frecuente que se observa en un pequeo grupo de
sndromes con una superposicin de los cmidros clnicos
y patolgicos que incluye: la distrofia muscular congnita de Fukuyama (DMCF), el sndrome de Walker~War
burg (SWW) y la vasculopata proliferativa con hidranencefalia y/o hidrocefalia (VPHH).
.
Desde el punto de vista anatomopatolgico, la malformacin consiste en agiria, paquigiria. polimicrogiria o
cualquier combinacin de las tres, o hidranencefalia. La
mayora de los pacientes con VPHH y con el SWW tienen hidrocefalia. Microscpicamen(f:, la corteza est
muy desorganizada con bandas gliovasculares anormales
y prdida de la distribucin arquitectnica de las capas
de la sustancia gris. El espacio subaracnoideo est parcialmente obstruido por tejido fibrogl_ial. La sustancia
blanca es edematosa y a veces presenta caractersticas
qusticas. Las malformaciones asociadas frecuentes son:
aninencefalia, agenesia del cuerpo calloso, ausencia clcl
septum pellucidum, aplasia de los pares craneanos. hipoplasia del vermis y cefalocele occipital.
Todos los pacientes con SWW tienen defectos congnitos oculares tales como malformaciones retinianas y de
la cmara anterior. microflalma, glaucoma congnito y
desprendimiento de retina. Estos pacientes presentan retardo mental profundo. convulsiones y trastornos motores (hipotona y/o cspasticidad). Los tres sndromes cst:n
asociados con la distrolia muscular congnita, que puede
ser detectada por el hallazgo de altos nivele.-; sricos de
creatinfosfoquinasa.
Estas condiciones sindrmicas tienen herencia autosmica recesiva.
ESPECTRO DE LA POLIMICROGIRIA
La polimicrogiria es otro trastomo o interferencia de la
migracin neuronal que ocurre entre la 141 y 18'"' semanas de gestacin. ConsLo;tc en la presencia de pequeas y
mltiples circunvoluciones o giros (lig. 365-2). Su incidencia y prevalencia es desconocida.
En el examen anatomopatolgico. la polimicrogiria se
caracteriza por la presencia de una corteza levemente engrosada e irregular con circunvoluciones pequci'ias y desorganizadas sin surcos que las separen o bien lo:; surcos
estn fusionados a nivel de la capa molecular. transformndose en una corteza de "cuatro capas".
2136
l\lacrocefalia y microcefalia
Fig ~65-2. Displasia cortical.
Polimicrogiria. ,\. Resonancia
magntica axial que muestra un;
imagen extensa de eorte7.a displsicil (flt!dws) con un drenaje
venoso anmalo. n. Resonancia
magn.!tica md01l p<Jm.lcr.ltla en T2
que mucstm una corteza displ
sica frontoh!mporal derecha con
aerandamicmo del ventrculo lateral derecho. Lcsionc:s compatibles con una polimkmg.iria ({lt:
dws).
Las manifestaciones clnicas dependen de la extensin de la lesin. En las formas difusas el cuadro clnico
est< dominado por severo retardo mental, espasticidad y
convulsiones. Las formas localizadas pueden ser asintom<ticas y slo manifestar convulsiones parciales complejas, a menudo refractarias a la medicacin antiepilptica.
Esta malformacin estara causada por disturbios circulatorios intrauterinos. La polimicrogiria ha sido producida experimentalmente por coagulacin de la capa superior de la neocorteza con lesin de las clulas gliales
"guiadoras". Las neuronas, al arribar a la zona lesionada,
se ubican y distribuyen en forma desorganizada por la
ausencia de dichas clulas gliales.
La otra causa de polimicrogiria son las infecciones intrauterinas, en especial las causadas por citomegalovirus,
que actan a travs de una falla generalizada de perfusin vascular.
Rara vez est relacionada con factores genticos, pero
se la ha descrito asociada a dos trastornos autosmicos
recesivos peroxisomales: sndrome de Zellwerger y adrenoleucodistrofia neonatal.
ESPECTRO DE LAS ESQUIZENCEFALIAS

O PORENCEFALIAS DISGENTICAS
La esquizencefalia es un trastorno de la migracin
neuronal que consiste en una hendidura cerebral congnita bordeada por una corteza displsica polimicrogrica.
Es el resultado de un dao precoz en conformacin de la
corteza cerebral, que coincide con el momento en que la
polimicrogiria se constituye.
Desde el punto de vista anatomopatolgico, la esquizencefalia consiste en una hendidura hemisfrica en la
regin de las fisuras cerebrales primarias, que habitualmente son bi.laterales y simtricas.
Los bordes de la hendidura pueden estar cerrados o
abiertos rodeados de tejido cerebral con polimicrogiria y
se extienden hasta el ventrculo lateral. Los ventrculos
estn dilatados y presentan heterotopias periventriculares. Algunos pacientes presentan asociacin con agenesia del cuerp~ calloso y/o del septum pellucidum.
Las manifestaciones clnicas. en general, muestran retardo mental severo. signos disfuncionales motores variados y convulsiones.
La etiologa de esta malfonnacin es desconocida.
Algunas otras alteraciones como la hidrocefalia, infecciones intrauterinas (toxoplasmosis, por citomegalovirus, etc.), los trastornos metablicos adquiridos, la exposicin a toxinas, entre otms. han sido imputadas de provocar focos heterotpicos de neuronas.
Estas anormalidades se presentan como lesiones focales microscpicas en lu profundidad de la sustancia blanca; los ganglios de la base, en general, no estn comprometidos pues el proceso migratorio en estas estructuras
es ms temprano.
La expresin clnica de estas malformaciones cerebrales vara de las formas asintomticas a aquellas que se
manifiestan por la alteracin funcional del segmento cortical afectado. El desarrollo de dislexia ha sido atribuido
a displasias corticales. Trastornos perceptivos, motores,
de coordinacin, dificultades en la adquisicin de la lectura, retardos madurativos, conductas autistas. trastornos
de la conducta. de la utencin. etc., se ntribuyen a este tipo de displasia con heterotopias neuronales.
La cpilepsin es la expresin nus signiticativa de estas
anormalidades, que puede presentarse con crisis cnsi
siempre focnlcs, simples o complejas, y/o secundariamente generalizadas.
Hay quienes postulan la posibilidad de que la presencia de anormalidades focales en un EEG sin expresin
clnica de epilepsia podra deberse a estas heterotopias
neuronales que hemos descrito.
El advenimiento de las tcnicas de neuroimgenes, no
invasivas y de alto poder de resolucin ptica, permit-
2137
ran en la actualidad el diagnstico de estos nidos de heterotopias (resonancia magntica) en pacientes con sionologa neurolgica "blanda".
"'
Este campo promete un crecimiento explosivo para
poder efectuar estos diagnsticos y. como todos los nuevos logros en la medicina, deber pasar por el tamiz del
tiempo y la cordura.
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ESPECTRQ DE LAS HET~ROTOPIAS

MIGRACION NEUROBLASTICA TARDIA
Es una alteracin no tan grave de la migracin celular
y son acmulos de neuronas que quedan detenidas en su
trayectoria haci~ la corteza por factores diversos. Es un
acompaante casi seguro en las malformaciones ms graves, como ya lo hemos visto con anterioridad. Se describen por lo menos tres sitios en el cerebro fetal en los que
pueden producirse lesiones que terminan deteniendo a
los neuroblastos en su trnsito.
Macrocefalia y microcefalia
a) La hemorragia de la matriz germinal subependimaria

(tpica del prematuro) puede interferir en la configuracin de las prolongaCiones gliales, que son cortas o se
retraen y no pueden "trasladar" de manera adecuada al
neuroblasto, por lo que stos quedan detenidos a mitad
de camino, formndose ndulos heterotpicos subcorticales que maduran en forma aislada sin lograr ubicarse
en el rea de la sustancia gris cortical que su "destino"
topogrfico y funcional le asign y que, por ende, no estn en condiciones d!< desarrollar sinapsis maduras.
b) Los trastornos capilares de la regin semioval, que
producen infartos focal~s. alteran las prolongaciones
de la neuroglia por lo cual el proceso radial se retrae
y los neuroblastos que ya comenzaron a migrar se detienen, y los que an no lo han hecho pemmnecen en
la profundidad de la sustancia blanca formando nidos
de neuronas subependimarias y de astrocitos que maduran in situ.
e) Por ltimo, la corteza y la superficie pial cerebral
pueden ser asiento de procesos mrbidos que causan
defectos en la migracin. Contusiones, traumatismo
de parto, hemorragia subaracnoidea, meningitis neonatal, sndrome de hipoxia-isquemia, pueden provocar lesiones cicatrizales en la superficie cerebral y daar las prolongaciones gliales que terminan all.
Durante la infancia el tamao del crneo est determinado por el volumen de su contenido: cerebro, lquido
cefalorraqudeo (LCR) y sangre. Estos tres compartimientos llenan el interior del crneo. La extensin de un
compartimiento se hace a expensas de otro de manera
que el volumen y la presin intracraneana deben permanecer constantes. Los espacios extracerebrales (epidural,
subdural y subaracnoideo) pueden expandirse con sangre
y afectar de manera significativa el volumen intracraneano. La contribucin del grosor de los huesos del crneo y
su ritmo de fusin no es menos importante en cuanto a la
modificacin del tamao de la cabeza (tabla 366-1).
En el recin nacido de trmino la medida promedio del
permetro ceflico es de alrededor de 35 cm, el cerebro
pesa aproximadamente 350 g y el lactante tiene un peso
corporal de 3 500 g. El peso del cerebro y el peso corporal se duplican en 6 meses y se triplican hacia el ao de
edad, cuando el cerebro alcanza un peso de 950 g de los
1.350 g que representarn su peso final. A Jos 3 aos y
medio de edad el permetro ceflico mide en promedio
alrededor de 50 cm. La expansin del crneo debido al
cerebro en crecimiento <:s lo que normalmente produce la
curva de crecimiento-del permetro ceflico. Durante el
primer ao el permetro occipitofrontal se incrementa a
CAPTULO 366
HCTOR A. WAISBURG
razn de un centmetro por mes, con un crecimiento ms

rpido durante los primeros 6 meses. En los primeros
meses posnatales el permetro occipitofrontal habitualmente se incrementa alrededor de O,4 cm por semana. En
la megalencefalia el permetro ceflico se incrementa a
un ritmo aproximado de 0,6 cm por semana y en la hidrocefalia obstructiva esta expansin es mucho ms rpida.
El permetro ceflico de los prematuros o de los lactantes desnutridos que luego reciben una dieta adecuada
presenta un creci~iento ms rpido que el normal. En
T~bla 366-1. Trastornos asociados con engrosamiento

seo del crneo causante de macrocefalia
l.
2.
J.
4.
5.
6.
7.
8.
Anemia
Disostosis cleidocraneana, epifisari, etctera
HiperfosfatemiaLeontiasis sea
Disostosis orodigitofacial
Osteognesis imperfecta
Osteopetrosis
Raquitismo, etctera
2138
general el tamao del cerebro es reflejado por el permetro ceflico y se correlaciona con los ndices de inteligencia; sin embargo, tanto en nios con cerebros grandes omo pequeos la funcin intelectual puede estar comprometida. Aunque algunos individuos microceflicos pueden ser intelectualmente nommles, el grado de compromiso intelectual en general es paralelo a la pequeez de
la cabeza. Slo ell4% de los individuos con un permetro ceflico con dos desvos estndar por debajo de la
media tienen un cociente intelectual por encima de 100,
en tanto que ningn individuo con un permetro ceflico
con tres desvos estndar por debajo de la media posee
un cociente intelectual superior a IQO. En el estudio colaborativo perinatal del Instituto de la Salud de los Estados Unidos los lactantes con un permetro ceflico discretamente mayor tambin demostraron cocientes intelectuales ms altos a los 4 aos de edad.
Dado que los desvos del permetro ceflico constituyen un motivo de alarma debido a ]a posible presencia de
una anormalidad en el cerebro, la medicin del permetro occipitofrontal debe ser realizada en todos los lactantes en forma regular. Lo ideal es que esta medicin se
efecte mensualmente durante el primer ao de vida, cada 3 meses durante el segundo ao, cada 6 meses durante el perodo que va de los 3 a los 5 aos y una vez por
ao a partir de entonces. Estadsticamente ~e considera
que una medida del permetro ceflico anom1al es aquella que presenta ms de dos desvos estndar por encima
o por debajo de la media.
Macrocefalia y micr,ocefalia
den experimentar diastasis y la macrocefalia no ocurrir.

En el examen neurolgico completo es importante realizar el fondo de ojo y buscar en forma cuidadosa estigmas
neurocutneos, en especial manchas de color caf con leche u otras pigmentaciones, hemiangiomas y lesiones
lanceoladas acrmicas de esclerosis tuberosa. La observacin correcta del fenotipo permitir una aproximacin
diagnstica precisa, como por ejemplo en el caso de los
enanos acondroplsicos, los pacientes con enfermedad
de Hurler o aquellos que presentan sndromes displsicos
seos.
Hidrocefalia comunicante
La hidrocefalia comunicante habitualmente es causada
por un trastorno de la reabsorcin del LCR a nivel subaracnoideo que en muchos casos es secundario a una meningitis o a una hemorragia subaracnoidea. La neoplasia
menngea, por lo comn resultante de una metstasis leucmica o de un tumor cerebral primario, es una causa
mucho menos comn. La produccin excesiva de LCR
por un papiloma de los plexos coroideos puede provocar
una hidrocefalia comunicante porque el ritmo potencial
de reabsorcin del lquido est excedido por la capacidad
productiva de los plexos coroideos. Este tipo de tumor
habitualmente produce hidrocefalia obstructiva por compresin del sistema ventricular (tabla 366-2).
Acondroplasia
MACROCEFALIA
El trmino macrocefalia indica un permetro ceflico
que excede la media por dos o ms desvos estndar de
acuerdo con la edad. A veces el permetro ceflico puede estar ya excedido por dos desvos estndar en el momento del nacer o bien el lactante tiene un permetro normal al nacer y ste se acelera en el perodo posnatal. La
macrocefalia debe ser considerada como una descripcin, desde el punto de vista estadstico, pero no es un
diagnstico por s misma.
Las cinco causas ms comunes de macrocefalia consisten en: 1) hidrocef<tlia comunicante o no comunicante.
2) mcgalencefalia, 3) coleccin subdural, 4) edema cerebral (toxicometablico) y 5) engrosamiento del crneo
(displasia sea).
Un dato clnico importante prov.iene de determinar, en
las sucesivas mediciones del permetro occipitofrontal, si
ste es paralelo a la curva normal o si bien existe una
aceleracin inadecuada. Asimismo, el pediatra debe detem1inar si el paciente tiene un desarrollo "madurativo
normal" o si existe una "detencin o una regresin" de
ste. La detencin o regresin indicara un proceso patolgico activo en curso que est causando el deterioro y
por lo tanto diferenciara a estos' pacientes de aquellos
con causas estticas no progresivas de macrocefalia. Los
problemas alimentarios. los vmitos. la irritabilidad y los
trastornos del sueo pueden sugerir hipertensin intracraneana. Es importante investigar la presencia de macrocefalia en otros miembros de la familia. En el examen
fsico tambin es importante determinar el contorno y el
tamao de la fontanela y palpar las suturas. En caso de
hipert~nsin intracraneana la fontanela anterior es convexa y alargada y existe dia~tasis de las suturas. Si la hidrocefalia o el incremento de la presin intracraneana se
producen despus de los 10-12 aos, las suturas no pue-
La acondroplasia es un trastorno gentico con una herencia autosmica dominante que produce deformidades
esquelticas que generan enanismo.
Las caractersticas principales de la acondr,pplasia
consisten en macrocefalia y en el acortamiento de los
miembros, cuya porcin proximal es ms corta que la
distal. La formacin sea a nivel endocondral, en la base
del crneo y en la cara est detenida, lo que provoca la tpica apariencia facial de estos pacientes.
Los recin nacidos afectados tienen megalencefalia pero no hidrocefalia. Las cavidades ventriculares comienzan a dilatarse durante la infancia porque existe un impedimento en la reabsorcin de LCR como resultado del incremento de la presin venosa. Es probable que el retorno venoso del cerebro est obstruido por el estrechamiento de los senos venosos en la pequea fosa posterior.
Tabla 366-2.
Cat~sas
de hidrocefalia
A. Comunicante:
l. Acondroplasia
2. Impresin basilar
3. Ensanchamiento benigno del espacio subnrncnoidco
4. Papiloma de plexos coroideos
5. Neopla.~ia menngea
6. Meningitis
7. Poshemomgicn
B. No comunicante:
l. Estenosis ncueductal
2. Malfom1aci6n de Amold-Chiari
3. Malfom1aci6n de Dandy-Wnlker
. 4. Sndrome de KlippetFeil
5. f.Asioncs expansivas (absceso, hemntoma, tumores y sfndromcs ncurocutncos), malfom!Dcin de la vena de Galeno
6. Sndrome de Warburg
A pesar del alarmante y considerable aumento del permetro ceflico los enanos acondroplsicos raras veces
muestran evidencias clnicas de hipertensin intracraneana o de demencia progresiva. Los trastornos respiratorios
ocurren en el 85% de estos pacientes. En el 5% de ellos
las dificultades son causadas por una compresin cervicornedular, pero la mayora resulta de problemas pulmonares primarios, tales corno los efectos de una caja torcica pequea o de la obstruccin de la va area. Otros
signos de la compresin cervicomedular incluyen hiperreflexia, espasticidad y anormalidades sensitivas de los
miembros.
El diagnstico de acondroplasia se establece por el
examen clnico. La tomografa computarizada revela una
fosa posterior pequea y un agrandamiento de los senos
esfenoidales. La impresin basilar a veces est presente.
El tamao ventricular vara desde normal, en el perodo
neonatal y en la primera infancia, hasta una dilatacin
moderada o severa en edades posteriores.
Despus de lograr un determinado grado de dilatacin,
el tamao ventricular permanece estable y rara vez es necesario recurrir a una derivacin. ventricular. A veces es
preciso practicar una ciruga descompresiva en aquellos
nios con signos de compromiso cervicomedular progresivo.
2139
Neoplasia metz~tgea
Los tumores que infiltran las meninges y el espacio
subaracnoideo impiden la reabsorcin del LCR y pueden
producir una hidrocefalia comunicante que a veces puede ser el cuadro clnico inicial de una gliomatosis menngea difusa. Los tumores que infiltran las meninges habitualmente son agresivos y causan una rpida progresin
de los sntomas. El cuadro inicial suele caracterizarse por
cefaleas y vmitos, que son seguidos por letargo y cambios de la personalidad. El examen fsico revela meningismo y papilederna, lo que que puede llegar a sugerir
una meningitis bacteriana. Es posible que haya dficit
neurolgicos multifocales.
La tomografa computarizada cerebral muestra una dilatacin de todo .el sistema ventricular pero no del espacio subaracnoideo, que parece estar obliterado. El examen del LCR revela un incremento de la presin y de la
proteinprraquia. La glucorraquia puede estar disminuida
o ser normal. La identificacin de las clulas tumorales
en el LCR es esencial para el diagnstico temprano. En
estos casos es necesario realizar una biopsia menngea
para establecer el diagnstico histolgico.
Hidrocefalia no comunicante
Agrandamie1tto benig1to del espacio subaracnoideo
El agrandamiento benigno del espacio subaracnoideo
ha sido descrito en la liter~ura con distintos nombres,
entre ellos hidrocefalia externa, hidrocefalia extraventricular, sufusiones subdurales benignas o coleccin de lquido extracerebral benigno. Se trata de una causa relativamente comn de macrocefalia en lactantes (16%) y
este diagnstico comenz a apreciarse a partir del uso de
la tornografa en pacientes con macrocefalia. Esta afeccin ocurre con mayor frecuencia en varones que en mujeres y a veces la macrocefalia es el nico signo clnico
en un lactante en el que todo lo dems es normal y que
llega a la atencin mdica debido a un 'permetro ceflico por encima de Jos percentilos normales, con tendencia a seguir aumentando, en especial durante los dos primeros aos. El permetro ceflico est por encima del
percentilo 90 en el momento del nacimiento. excede rpidamente el percentilo 98 y luego el ritmo de crecimiento es paralelo a la curva normal. Los hallazgos del
.examen neurolgico y del proceso madurativo son normales.
La tomografa computarizada cerebral muestra un
agrandamiento del espacio subaracnoideo frontal, un ensanchamiento de las cisuras silvianas y un tamao ventricular normal o mnimamente agrandado. Este tamao
ventricular normal distingue a esta enfennedad de la
atrofia cerebral.
En los lactantes el lmite superior de normalidad en el
tamao del espacio subaracnoideo frontal es 5,7 mm y
para la cisura silviana, 7.6 mm.
La mayora de los lactantes afectados se desarrollan
normalmente y no requieren un avenamiento ventricular.
El permetro ceflico debe ser monitoreado por lo menos
durante un lapso de 6 meses con posterioridad al diagnstico, para asegurarse de que el ritmo de crecimiento
es paralelo a la curva normal. No es necesario realizar tomografas seriadas a menos que el permetro ceflico se
desve de la curva normal o aparezcan signos neurolgicos anormales.
La obstruccin completa de la dinmica del LCR desde los ventrculos al espacio subaracnoideo produce un
incremento de la presin intracraneana y dilatacin de todo el sistema ventricular proximal a la obstruccin. La
hidrocefalia no comunicante es la forma ms comn
de hidrocefalia fetal; la estenosis del acueducto es la causa del 20% de las hidrocefalias congnitas sin otras malfornlaciones asociadas.
En el momento de nacer, el largo promedio y el dimetro promedio d la luz del acueducto cerebral son de
12,8 mm y de 0,5 mm respectivamente. Estas dimensiones desproporcionadas entre el largo y la luz del acueducto lo hacen especialmente vulnerable a las infecciones, las hemorragias y las compresiones externas por tumores o malfonnaciones venosas.
La atresia congnita o estenosis del acueducto cerebral
puede ocurrir como una malformacin solitaria y existe
una forma familiar ligada a la herencia del cromosoma X
que constituye el 2% de todos los casos de hidrocefalia
congnita.
La hidrocefalia est presente desde el nacimiento. El
permetro ceflico vara entre 40 y 50 cm, lo cual puede
causar una desproporcin pelviano-ceflica y dificultades en el proceso del parto. La frente es prominente, las
venas del cuero cabelludo estn dilatadas, existe diastasis de las suturas y la fontanela es an1plia y tensa. Estos
signos son exagerados cuando el nio llora pero tambin
estn presentes en los perodos de quietud. Los globos
oculares estn desviados hacia abajo, lo que da la aparienci!l del famoso signo de sol naciente, y puede haber
parlisis bilateral del VI par. La abduccin y flexin de
los pulgares es observable en el 20% de los recin nacidos con la forma congnila de estenosis del acueducto.
Este fenmeno puede ser una malformacin asociada.
pero probablemente represente un signo no especfico de
compresin del tracto corticoespinal por los ventrculos
bilaterales dilatados.
El diagnstico prenatal es posible a travs de la ecografa cerebral. Cuando la macrocefalia est presente en
el feto se recomienda realizar una determinacin de alfa-
2140
Enfermedades del sistema nen-ioso
fetoprotena en lquido amnitico para detectar defectos

del tubo neural y efectuar un anlisis cromosmico. El
diagnstico posparto de estenosis del acueducto se realiza ticilmente con la tomografa computarizada. El tercer
ventrculo y los ventrculos laterales estn marcadamente dilatados. as como tambin la porcin ceflica del
acueducto. El resto del acueducto cerebral y el cuarto
ventrculo no pueden ser visualizados.
Debido a la severidad de la dilatacin ventri<;ular y a
su progresin, el avenamiento ventricular es indispensable. El manejo de la hidrocefalia fetal depende de la presencia de otras malformaciones. Entre el 70 y el 80% de
los pacientes presentan otras malformaciones, en especial la espina bfida. La derivacin ventriculoperitoneal
generalmente es considerada el procedimiento de eleccin parJ los recin nacidos y los lactantes pequeos con
estenosis del acueducto. El manejo temprano y adecuado
de la hidrocefalia aumenta la potencialidad de un desarrollo normal incluso cuando el manto cerebral en las tomografas iniciales parece ser muy delgado.
MalformacitJn de Dandy-Walker
La malformacin de Dandy-Walker consiste en una
agenesia completa o parcial del vermis cerebeloso, en la
dilatacin qustica de la fosa posterior comunicada con el
cuarto ventrculo y en hidrocefalia. La hidrocefalia puede no estar presente en el momento de nacer pero a menudo se desarrolla durante la segunda infancia.
El tamao de los ventrculos laterales no se correlaciona con el tamao del quiste del cuarto ventrculo. En el
68% de los pacientes existen otras malformaciones asociadas. La malformacin asociada ms comn es la agenesia de1.cuerpo calloso. Otras anormalidades estructurales relacionadas incluyen las heterotopias de la sustancia
gris, la displasia de las circunvoluciones, los estados displsicos, la estenosis del acueducto y los tumores congnitos.
El diagnstico se establece en el momento de nacer slo en el 25% de los casos, pero para el ao de edad el
75% de los pacientes ya han presentado la sintomatologa completa. La macrocefalia suele ser el signo inicial.
La prominencia del crneo, cuando est presente, es ms
obvia en la regin occipital que en la frontal. La velocidad de crecimiento del permetro ceflico es considerablemente ms lenta que en los pacientes con estenosis del
acueducto. La compresin de la fosa posterior conduce a
ciertas disfunciones neurolgicas, como por ejemplo crisis apneicas, nistagmo, ataxia troncal, parlisis de pares
craneanos e hiperreflexia de los miembros inferiores.
Habitualmente se indica una tomografa computarizada cerebral debido a la macrocefalia o a la ataxia; la dilatacin qufstica de la fosa posterior y la agenesia completa del vermis cerebeloso son fciles de visualizar.
Como se ha mencionado anteriormente, la resonancia
magntica es til para identificar otras anormalidades
cerebrales. Una agenesia vermiana incompleta o parcial
puede ser difcil de diferenciar de una cisterna magna
grande.
La descomprcnsin del quiste brinda una mejora inmediata de los sntomas. Sin embargo, la hidrocefalia
tiende a recidivar y el avenamiento ventricular es necesario en los dos tercios de los pacientes afectados. El avenamiento de los ventrculos laterales permite lograr una
mejora de la hidrocefalia pero no sirve para mejorar los
signos de cotpresin del tronco enceflico. El proced-
Mucroccfalia y microccfaliu
miento de eleccin consiste en un doble avenamiento de

los ventrculos laterales y del quiste de fosa posterio~.
Sndrome de Klippel-Feil
El sndrome de Klippei-Feil es una malfommcin craneocervical que puede estar asociada con la malformacin de Amold-Chiari y la impresin basilar. La hidrocefalia es producida por la obstruccin de la dinmica
del LCR del cuarto ventrculo al espacio subaracnoideo.
Esta malformacin se clasifica en tres tipos: 1) una extensa fusin de las vrtebras cervicales y torcicas. 2)
fusin de uno o dos espacios intervertebrales con hemivrtebra y fusin atlantooccipital y 3) una fusin cervical y torcica o lumbar. El tipo 2 es la forma ms comn.
Los signos clnicos esenciales del sndrome de Klippei-Feil consisten en una insercin baja posterior del
cuero cabelludo. cuello corto v limitacin de los movimientos del cuello. Es comn bservar asimetra craneana y faciul y escoliosis. El fracaso en la migracin caudal de la esctpula o deformidad de Sprcngel est presente en el 25-35% de los pacientes. la mayora de los cuales presentan movimientos en espejo de las manos. Las
malformaciones asociadas incluyen las que afectan el
sistema urogenital y la sordera. La hidrocefalia compromete primero el cuarto ventrculo y luego los ventrculos
laterales. Esto provoca una compresin de la fosa posterior expresada por ataxia. crisis de apnea y dficit de pares craneanos.
Tumores congnitos cerebrales

Hay una considerable asociacin entre tumores congnitos cerebrales y malformaciones. Ambos son trastornos
de la proliferacin cerebral y un agente agresor activo
durante la embriognesis temprana puede estimular alguno de ambos procesos. Esto significa que la relativa oncogenicidad o teratogenicidad dependen de la virulencia
del agente, del momento en que se produce la lesin de
la duracin de la exposicin y del sustrato gentico del
feto. Los tumores ms comunes en la infancia son el astrocitoma, el meduloblastoma, el teratoma y el papiloma
de plexos coroideos.
Los tumores congnitos son ms frecuentemente supratentorialesque infratentoriales y es habitual que se localicen en la lnea media. Los recin nacidos con gliomas
hemisfricos y teratomas pueden desarrollar una hidrocefalia intrauterina o bien la hidrocefalia puede desarrollarse en los primeros das o semanas de vida. El punto
de obstruccin ms frecuente es el acueducto cerebral. El
papiloma de plexos coroideos habitualmente se encuentra localizado en uno de los ventrculos laterales y es ms
frecuente que se manifieste durante la lactancia que en el
perodo perinatal. Estos tumores producen hidrocefalia
por obstruccin del foramen de Monro o bien por un exceso de produccin de LCR. En la mayora de los tumores congnitos el cuadro clnico se relaciona con un incremento de la presin intruc.:raneana: macrocefalia, diastasis de las suturas, letargo, irritabilidad, trastornos alimentarios y vmitos. Las convulsiones son poco frecuentes. Debido a su ubicacin en la fosa posterior el
neuroblastoma tambin puede producir nistagmo, desviacin hacia abajo de los globos oculares, opisttonos y
apneas.
Megalencefalia
El trmino megalencefalia describe un cerebro que tiene un tamao mayor que el normal y un peso que excede la media por dos o ms desvos estndar para la edad
(tabla 366-3).
La megalencefalia requiere un abordaje clnico similar
al descrito pura la macrocefalia.
Hay dos tipos de megalencefalia: una llamada anatmica y otra metablica.
.La expresin megalencef~lia anatmica describe un
cerebro agrandado por un aumento en el nmero o en el
tamao de las clulas pero sin que exista un trastorno
metablico espectico. La megalencefalia metablica se
retiere a un agrandamiento cerebral debido a la acumulacin de algn producto metabli~o anormal en tipo o en
cantidad pero sin un incremento en el nmero de las clulas.
Algunos autores sugieren la utilizacin de un tercer
grupo patognico que llaman megalencel"alia hidrodimmica, que estara relacionada con el incremento de la
presin venosa o una disminucin de la reabsorcin de
LCR.
La forma ms comn de megalencefalia ocurre en pacientes con un cerebro normal. que azarosamente presentan una medida de permetro cef<lico que se ubica dos
desvos estndar por encima de la media. No est< bien
determinado si estos cerebros contienen un incremento
en el nmero o en el tamao de las neuronas debido a la
pro~lemtica metodolgica en el recuento celular. En las
fonil'as de megalencefalia anatmica sintomtica las lesiones pueden consistir en clulas distorsionadas, una lami nacin cortical alterada y heterotopia de la sustancia
gris en hi superficie ventricular o en la sustancia blanca;
en estas situaciones se han descrito polimicrogiria y paquigiria.
:
Los cerebros de algunos pacientes megalenceflicos
desarrollan una tendencia a los hamartomas, a la neoplasia y al crecimiento exagerado de todo el cerebro.
Las neoplasias del sistema nervioso central y del sistema nervioso perifrico son comunes en la neurofibromatosis y ep la esclerosis tuberosa. En la enfermedad de
Alexander el sobrepeso cerebral resulta de un crecimiento exagerado de las fibras gliales y ha sido clasificado en
forma variable como una.leucodistrofia o como una neoplasia o un hamartoma.
Tabla 366-3. Causas de megalencefalia

Megalenc:efalia anatmica
l. Megalencefalia gentica
2. Megalencefalia con acondroplasia
3. Megalencefalia con gigantismo (sndrome de Sotos)

4. Megalencefalia con dficit neurolgico
Megalencefalia metablica
l. Enfem1edad de Alexander
2. Enfermedad de Canuvan
3.
4.
.5.
6.
7.
8.
Galaclosemia
Gangliosidosis
Leucodistrofia globoide
Acidurin glutrica tipo I
Enfermedad del jarabe 9e arce
Leucodistrolia melacromtica
9. Mucopolisacaridosis
2141
lt/egalencefalia gentica
El trmino megalencefalia gentica describ~ un trastomo familiar en el cual la funcin mental y neurolgica
es normal pero el permetro cef:lico esll por encima del
percentilo 98. Es posible que el permetro celilico no esl agrandado ul nacer y se incremente luego durante el
primer .ao de .~i.da. El fenotipo es normal y no existen
dcfornudades ftstcas. El agrandamiento no es distinguible por el examen .de lo que lla!namos el agrandamiento
bemgno del espacto subaracn01dco pero se diferencia a
travs de la tomogral"a computarizada, que es normal en
esta forma ~e megalencefalia.
Los criterios diagnsticos clnicos para esta forma de
megalencefalia anatmica familiar benigna yasinlmmtica son los siguientes:
l. Que el permetro occipitofrontal est ms de dos desvos estndar por encima de la media o por encima del
pcrccntilo 98.
2. Ausencia de evidencias clnicas de hipertensin in Iracraneana. sea a travs de la clnica o a travs de la presencia de una fontanela pulslil o la palpacin de diatasis de las suturas.
3. Desarrollo madurativo y ncurolgico normal.
4. Ausencia de evidencias de signos de enfermedad neurocut<nea o de anomalas so~mticas o craneofaciales
que pudieran indicar algn sndrome especfico.
5. Que uno o ms miembros de la familia (padres o hermanos) tengan un permetro ceflico grande pero sean
neurolgicamente normales.
6. Que el seguimiento peditrico establezca la nornwlidad del desarrollo madurativo del paciente y una nivelacin del permetro ceflico paralelo al ritmo normal.
7. Que el estudio con tomograff#. computarizada revele
normalidad o bien un discreto agrandamiento ventricular y por ende haya que descartar que no se trate de
una hidrocefalia detenida.
8. Que los estudios neuroqumicos sean negativos y descarten trastornos metablicos que puedan confundirse
con este cuadro clnico.
Megalencefalia
COIZ
trastonzos lleurolgicos asociados
El trmino megalencefalia con trastornos neuroigicos

asociados se usa para englobar todos los trastornos que
no sean sndromes neurocutneos, que se manifiestan por
megalencefalia y evidencias de disfuncin cerebral.
El permetro ceflico puede estar agranda9o al nacer y
acelerar su crecimiento durante el primer ao de vida.
Empero, estos nios desarrollan trastornos del aprendizaje, convulsiones o retardo mental.
Para el diagnstico es importante evaluar la piel del
paciente y de otros miembros de la familia a fin de excluir la posibilidad de un trastorno neurocutneo.
La tomograffa computarizada y la resonancia magntica pueden ser normales o revelar uha discreta dilatacin
del sistema ventricular. La agenesia del cuerpo calloso es
la nica anormalidad encontrada en algunas familias con
macrocrneo e inteligencia fronteriza.
Megalencefalia con gigautismo

La megalencefalia con gigantismo. que tambin se denomina gigantismo cerebral o sndrome de Sotos, proba-
2142
Macrocefalia y mic~occfalia
blemente represente varios trastornos, algunos de ellos

espordicos y algunos claramente genticos y transmitidos por una herencia autosmica recesiva dominante.
Los estudios cromosmicos son normales.
Los nios afectados por este trastorno son grandes al
nacer y demuestran un crecimiento excesivo con aumento paralelo del peso, de la talla y del permetro ceflico.
Se observan algunas caractersticas fenotpicas, como
por ejemplo prominencia de la frente, una cara alargada
y triangular, paladar hendido e hipertelorismo en prcticamente todos los casos; el 80% de los pacientes presentan algn grado de retardo mental. La tomografa computarizada cerebral puede ser normal o mostrar un discreto
agrandamiento del tamao ventricular. Extensos estudios
endocrinos han fracasado en revelar una anormalidad
constante aparte de cierta intolerancia a la glucosa.
to patolgico de los niveles de vitamina A o de plomo en

la sangre se debe considerar la posibilidad de un seudotumor cerebral.
MICROCEFALIA
El trmino microcefalia alude a un permetro ceflico

occipitofrontal que est dos desvos estndar o ms por
debajo de la media. La presencia de microcefalia indica
la presencia de un "cerebro pequeo". La microcefalia
conlleva una alta posibilidad de que el individuo padezca un dficit neurolgico. Sin embargo, el permetro ceflico del ~,5% de la poblacin normal est dos desvos
estndar por debajo de la media.
Desde el punto de vista patognico el cerebro de la microcefalia primaria o microcefalia vera suele presentar
caractersticas macroscpicas nonnales, en especial en
Hemimegalencefalia y megalencefaliafocal
sus contornos y en el modelo de sus circunvoluciones, y
no se asocia con una lesin destructiva, lo cual implica
Algunos pacientes tienen slo una hemimegalencefauna causa prenatal, habitualmente gentica o idioptica.
Iia sin anormalidades extraceflicas o cutneas, en tanto
La microcefalia malformativa presenta anonnalidades
que otros se presentan con sndromes neurocutneos tams extensas tales como macrogiria, microgiria o trastorles como el sndrome de Klippel-Trenaunay-Weber o el
nos migratorios o bien desviaciones groseras del contorno, como la holoprosencefalia y la lisencefalia. La causa
sndrome de Jadassohn o nevo lineal sebceo. Muchos
tienen una hemihipertrofia de la cara o del cuerpo. La hepuede ser gentica, teratognica o infecciosa.
mihipertrofia de un lado del cuerpo puede ser homolateLa microcefalia destructiva o secundaria indica que
ral o contralateral al hemisferio cerebral agrandado. Las
un cerebro potencial y genticamente nonnal ha sufrido
convulsiones intratables son muy comunes en la hemiuna lesin prenatal o perinatal, habitualmente de tipo inmegalencefalia y a veces slo responden a una hemisfeflamatoria o anxica o por accin teratpgenica exgena.
rectoma temprana. Los cambios anatomopatolgicos en
Las lesiones tpicas consisten en una porencefalia simel hemisferio hipertrofiado incluyen una prolif~acin
ple o mltiple, engrosamiento de las meninges, ventricuc~ntinua de neuronas inmaduras, paquigiria, heterotopias
litis, calcificaciones periventriculares y necrosis laminar
ghoneuronales, leptomenngeas o subcorticales y clulas
cortical. Las calcificaciones pueden sugerir una esclerogigantes. La presencia de neuronas gigantes en el tronco
sis tuberosa, una enfermedad por citomegalovirus, una
enceflico homolateral y la hipertrofia somtica homolatoxoplasmosis, un sndrome de Cockayne, SIDA. hipertcral pueden indicar un incremento temprano en los fac- tiroidismo, rubola, varicela y tambin algunas formas
lores de crecimiento de un lado del embrin.
de calcificacin de los ganglios de la base de origen
familiar.
La presencia de un permetro ceflico pequeo no pueMegalellcefa/ia metablica
de predecir qu tipo de anormalidades del desarrollo van
a producirse en el futuro, sea en la forma de retardo menEn lus megalcnccfalias metablicas hay una acumulatal, convulsiones o algn dficit conductual o del aprencin de sustancias metab61icas que distienden las clulas.
dizaje. Despus de una evaluacin apropiada y del seguiComo ejemplo pueden mencionarse las gangliosidosis,
miento por un perodo determinado, el pediatra puede
las mucopolisacaridosis y la Jeucodistrofia metacromtidescubrir si el paciente microceflico es neurolgcaca. Las aminoacidurias y las acidurias orgnicas que puemcnte nomml o anormal (microcel'alia sintom~tica o
den causar una megalcncefalia se diagnostican por los
asintomtica).
estudios bioqumicos correspondientes. En algunas meLos pacientes asintomticos con un permetro ceflico
galencefalias metablicas el cerebro puede ser-normal en
con dos desvos estndar por debajo de la media, que no
cuanto al tamao e irse agrandando a medida que se va
presentan anomalas sindrmicas y que pem1anecen neuacumulando la sustancia metablica patolgica; einpero.
rolgicamente normales en sucesivos controles finalfi~1ai!J1ente el cerebro sufre un proceso de atrofia y de
mente sern diagnosticados como portadores de una miperd1da de peso que es normal. En otras megalencefalias
crocefalia benigna asintomtica. Empero, si el paciente
metablicas. tales como las endocrinopatas, el cerebro
presenta un dficit neurolgico u otras anonnalidades el
puede estar edematoso por un perodo prolongado.
pediatra est obligado a considerar etiologas patogniA .di~erencia de lo que ocurre en las megalenccfalias
cas especficas.
anatom1cas. los pacientes con megalencefalia metablica
Las causas de una microcefalia patolgica pueden ser
se caracterizan por una regresin madurativa ms que
genticas o adquiridas. El agente etiolgico puede actuar
por una progresin lenta y a menudo muestran un increcomo una agresin tcratognica simple en un momento o
a travs de todo el embamzo o solamente en el perodo
n~cnto transitorio de la presin intracraneana. En algunas
perinatal o posnatal inmediato. Los factores matemos
c1r~~nstm~c~as ciertos hallazgos fsicos. como la dcgencrnc~on rctuuana de la cnfem1cdad de Tuy-Sachs o el feque predisponen a la microcefalia pueden incluir la prenotipo anomml en pacientes con sndrome de Hurler.
sencia de una infeccin viral. la exposicin a radiaciones,
pueden sugerir el diagnstico.
diabetes. uremia, fenilcetonuria, desnutricin, intoxicaCuando se evala la etiologa de un edema cerebrJ
cin por monxido de carbono, ingestin de diversas
lJUe no se debe a una causa metablica ni a un incremendrogas o bien eJ abuso de alcohol o nicotina. A travs del
Tabla 366-4. Trastomos causalltes de microcefalia

Microcefalia primaria
l.
2.
3.
4.
5.
6.
Microcefalia vera (gentica)

Trastornos cromosmicos
Anencefalia- encefnlocele
Agenesia del cuerpo calloso
Holoprosencefalia -lisencefalia
Trastornos de la migracin neuronal
Microcefalia sec1111daria
2143
Tabla 366-5. Trastornos asociados co~ craneoestenosis

l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Ataxia-telangiectasia
Hipofosfntemia familiar
Hipertiroidismo
Hiperculccmia idioptica
Mucopolisacaridosis
Policitemia vera
Raquitismo
Talasemia
J Infecciones intrauterinas
2. Lesin cerebral perinatal
3. Lesin cerebral posnatal
4. Drogas: alcohol, tabaco, marihuana, cocana, herona, quimioterapia, drogas anliepilpticas, etctera
diagnstico diferencial planteado en la tabla 366-4 se solicitarn los estudios complementarios para la confinna.cin de cada una de estas entidades.
Craneoestenosis
Craneoestenosis y craneosinostosis son trminos que
indican el cierre precoz de una o ms de las suturas craneanas, que se expresar como una alteracin de la forma nonnal del crneo. Estos trminos se aplican solamente a lactantes en quienes las suturas cierran mientras
el cerebro est creciendo. En los lactantes con microcefalia el cierre precoz de las suturas no es un suceso prematuro puesto que la presin intracraneana que mantiene
las suturas abiertas est ausente (tabla 366-5).
Por lo tanto, el primer signo y habitualmente el nico
es una forma anormal de la cabeza. El crecimiento .seo
normal est alterado en el plano perpendicular a la sutura fusionada pero puede crecer en el plano paralelo. La
escafocefalia es causada por el cierre prematuro de la sutura sagital, la braquicefalia por la fusin de ambas suturas coronales, la plagiocefalia por la fusin de una sutura coronal o de una sutura lambdoidea, la trigonocefalia por la fusin de la sutura metpica y la oxicefalia por
la fusin de todas las suturas.
Cuando varias suturas cierran prematuramente, el cerebro en crecimiento est restringido y pueden aparecer
sntomas de hipertensin intracraneana. La hidrocefalia
ocurre con mayor frecuencia en nios con craneoestenosis que en nios normales.
La sinostosis sagital aparece en casi el 60% de los casos de craneoestenosis y es ms frecuente en varones. La
sinostosis coronal corresponde al 20% de los casos y se

observa con mayor. frecuenCia en mujeres.
El diagnstico se realiza por la simple visin del crneo y la palpacin de las suturas. La radiografa del
crneo demuestra una banda de densidad aumentada en
el sitio de la sutura cerrada prematuramente. La tomografa computarizada est indicada en todos los nios con
craneoestenosis de varias suturas y en aquellos pacientes
con craneoestenosis de una sola sutura si se sospecha hidrocefalia.
El tratamiento tiene tres indicaciones: 1) corregir la
craneoestenosis para mejorar la apariencia esttica de la
cabeza, 2) aliviar el aumento de la presin intracraneana
y 3) evitar la lesin cerebral durante el proceso de desarrollo.
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2144
Sndromes ncurocuhncos
CAPTULO 367
1-ICTOR A. WAISBURG
Los sndromes neurocut;neos son tmstomos coqgnitos que afectan en fonna asociada tu piel y el sistema nervioso.
ESCLEROSIS TUBEROSA
La esclerosis tuberosa (ET) es un trnstorno autosmico dominante que afecta la proliferacin y la diferenciacin celular y que puede comprometer el cerebro. la piel.
el comzn. los riones y otros rganos. Muchas de las
maniti!staciones clnicas de la ET rcsulwn de la presencia de hamartomas en los rganos ali:ctatlos: asimismo.
los fenmenos de migracin neuronal n.:lacionados constituyen una causa importante de la disfunci6n neurolgica asociada. La expresi6n clnica de esta enli!rmedml es
variable, incluso entre los distintos miembros de una
misma familia. Se trata de una enfermedad proteiforme
cuyos trastornos principales consisten en retardo mental.
epilepsia y lesiones cutneas. Su frecuencia es de 1 en
6.000-15.400. El uso de nuevas tcnicas diagn6sticas de
ncuroimgenes ha permitido establecer el diagnstico en
pacientes con manifestaciones clnicas mts leves o "formas frustras de ET".
Los estudios genticos han demostrado que la ET es
causada por una mutacin gentica que ha sido descrita
en dos localizaciones: l) en la porcin distal del brazo
largo del cromosoma 9 (9q34) y 2) en el cromosoma 16
(16pl3.3).
Manifestacione;s clnicas
Las manifestaciones clnicas de la ET varan considerablemente en relacin con la edad de comienzo,la severidad y el ritmo de progresin de la enfermedad. Los 4
signos y sntomas principales consisten en retardo mental, convulsiones, lesiones cutneas y tumores en distintos rganos incluido el cerebro.
El retardo mental y las convulsiones epilpticas sin lugar a dudas representan el problema neurolgico ms comn en los pacientes con ET, aunque la hemipleja y
otros signos neurolgicos estn presentes con cierta frecuencia. Las convulsiones se observan en un 80 a un
90% de los pacientes portadores de esta enfermedad. Los
espasmos infantiles son muy frecuentes; Jos pacientes
peditricos mayores y los pacientes adultos a menudo desarrollan convulsiones parciales complejas u otras formas de convulsiones focales o bien una combinacin de
convulsiones tnico-clnicas generalizadas, aquinticas,
tnicas, mioclnicas o ausencias atpicas. Como regla,
los pacientes con ET que evolucionan con retardo mental tienen epilepsia. En contraste, muchos pacientes que
presentan convulsiones epilpticas pueden ser intelectualmente normales.
El grado de retardo mental vara en forma considerable y por razones desconocidas existe un porcentaje elevado de pacientes que desanollan sntomas autistas. Alrededor de un tercio de los pacientes diagnosticados co-
mo portadores de ET sobre la base de otras manifestaciones clnicas conservan una inteligencia nornml. En otros
el dcsarrqllo de las habilidades perceptuales y lingsticas es lento.
En un estudio realizado en pacientes con retardo se
describe que el 15% se desarrolla normalmente durante
los primeros aos de la vida. para mostrar los primeros
signos de deterioro o regresin intelectual entre los 8 y
los 14 aos. Aproximadamente el 609'c de los pacientes
con ET tienen retardo mental. Empero. la severidad del
trastorno intelectual es muy variable. con un espectro
que va desde la disfuncin profunda hasta niveles fronterizos.
Los astrocitonms de clulas gigames ocurren en el 6 al
14% de los pacientes con esta enfermedad y es nus frecuente que se desarrollen dumnte las primeras dos dcadas de la vida.
La tomografa computarizada (TC) con sustancia de
contraste o la resonancia magntica (RM) de cerebro
ayudan a distinguir un astrocitoma de clulas gigantes de
otras lesiones cerebrales de la ET.
El crecimiento del tumor puede ser indicado por la
aparicin de un dficit neurolgico focal nuevo. por el
desarrollo de hipertensin intracraneana, por un cambio
del modelo conductual o por la aparicin de convulsiones refractarias al tratamiento mdico. El deterioro agudo puede ser resultado de una obstruccin brusca del sistema ventricular o de una hemorragia intratumoral. La
reseccin de estas lesiones es aconsejable si el tumor est creciendo o es sintomtico. Cuanto ms temprano sea
el comienzo de las convulsiones, ms probable ser que
el lactante evolucione con un retardo mental.
El adenoma sebceo o angiofibroma facial es una lesin cutnea caracterstica de la ET. Estas lesiones consisten en una erupcin vascular rojiza que se extiende sobre la nariz, la mejilla y la r~gin malar y que tiende a
aparecer entre el primero y el quinto ao de vida. La presencia sobre el tronco y las extremidades de nevos despigmentados que simulan un vitiligo, de forma oval y
con mrgenes irregulares es igualmente comn. pero estas lesiones tienen la caracterstica de ser diagnosticadas
de manera mucho ms temprana que el adenoma sebceo
facial. Esta lesin acrmica, que puede ser observada en
el momento de nacer y que habitualmente es descubierta
antes de Jos 2 aos de edad en ms de la mitad de los pacientes con ET, es fcil de visualizar cuando la piel es
iluminada con radiacin ultravioleta (lmpara de Wood).
Otra de las anormalidades cutneas observadas consiste en los fibromas planos, Jos que aparecen en una diversidad de reas que incluyen el tronco,Ia mucosa yugal y
las regiones periinguinales.
Las manchas de color caf con leche se observan en el
7 al 16% de estos pacientes. Un mmero importante de
estos sujetos tienen reas de cabello blanco o gris. Su
presencia puede preceder a la aparicin de los nevos despigmentados y puede considerarse como la primera manifestacin temprana de la ET.
Alrededor del 87% de los pacientes con ET tienen
anormalidades retinianas consistentes en astrociwma re-
tiniano. hamartomas y reas acrmicus. Otros sitios ele

localizacin neoplsica incluyen la piel. los pulmones.
los riones o el hgado y el bazo. Las principales causas
de muerte en estos pacientes incluyen el estado epilptico. la enfcnncdad renal. los tumores eerebrales y la linfangiomatosis del pulmn.
El diagnstico de ET se basa en In presencia de las lesiones cuttneas caractersticas. convulsiones y el deterioro o el retraso intelectual.
En los lactantes la combinacin de reas cuHneas despigmentadas. espasmos infnntiles y retardo madurativo
es diagnstico.
La TC invariablemente contirnm el diagnstico al demostrar mltiples calcificaciones de tamao variable localizadas cerca de la pared de los ventrculos laterales y
del tercer ventrculo en la vecindad del foramen de Monro. Se considera que s<ilo el 5% de los pacientes con ET
presentann una TC normal.
Menos a menudo huy musas calcificadas en la corteza
\"en la sustancia blanca. as cmo rcas de desmielinizacidn. atrofia cortit'al y dilataci6n ventricular. Aun cuando la RM es inferior a la tomograftrpara determinnr la
presencia d~ l~siones cakilicudas. constituye el procedimiento de eleccin para la visualizacin de tuber corticales. reas de hetcrotopias de la sustancia gris y hamartomas.
La RM tambin es til para demostrar bloques de clulas gigantes y heterotpicos que se extienden radialmente desde el epndimo hacia la corteza y que son
parti~ularmente frecuentes en los lbulos frontales y en
el cerebelo. Por consiguiente. tanto la TC como la RM
son estudios necesarios para la evaluacin completa de
un nio con ET, sobre todo para la deteccin de las heterotopias que corresponderan a los focos epileptgenos productores de conl'.ulsiones refractarias al trata
miento.
NEUROFIBROMATOSIS
Neurofibrornatosis es un trmino que se aplica a un espectro de trastornos que presentan cuadros clnicos similares. La neurofibromatosis tipo I, formalmente conocida
como neurofibromatosis perifrica o enfermedad de von
Recklinghausen, y la neurofibrornatosis tipo II, tambin
conocida como neurofibromatosis central o acstica bilateral, son entidades con un. cuadro clnico distintivo y un
origen gentico en diferentes cromosomas.
Neurofibromatosis tipo I (NFl)

La NF 1, que es la forma ms comn de neurofibromatosis, explica el 90% de todos los casos de esta enfermedad y es uno de los trastornos autosmicos dominantes ms frecuentes en el ser humano, con una incidencia
estimada en 1:3.000 nacidos vivos. Tiene manifestaciones variadas y afecta tejidos que, aunque no en forma exelusiva, se originan principalmente en la cresta neural.
Los marcadores tpicos clnicos son los neurofibromas
de la piel, las manchas de color caf con leche y los ndulos de Lisch. ~ambin se asocia con una tendencia al
desarrollo de ciertos tipos de tumores del sistema nervioso central (SNC) y perifrico.
Como ya se ha dicho,la NFl es na enfermedad gentica autosmica dominante y el gen involucrado est ubicado en el cromosoma 17; empero, todava se ignora de
2145
qu manera las mutaciones de este gen conducen especficamente a las manifestaciones clnicas de esta enfermedad.
Considerando que las manchas de color caf con leche, los neurofibromas perifricos y los ndulos de Lisch
son las manifestaciones clnicas de la NFI observadas de
manera m<s constante en la mnyora de los pacientes
afectados. el Instituto Nacional de la Salud de los Estados Unidos ha publicado una lista de criterios diagnsticos:
l. Seis o ms manchas de color caf con leche de m<s de
5 mm de dimetro en el perodo prepuberal o de ms
de 15 mm en su dimetro mayor en los individuos
pospbcres.
2. Dos o ms neurotibromas de cualquier tipo o un neurofibroma plexiforme.
3. Pecas en las regiones inguinal y axilar.
4. Glioma del nervio 6ptico.
5. Dos o ms mdulos d~ Lisch (hamartoma del iris).
6. Una lesin sea caracterstica como la displasia del
ala del esfenoides del hueso tcmpoml o el adelgazamiento de la cortical de los huesos lare:os con artrosis
de estos huesos o sin ella.
~
7. Un pariente directo, como un padre. un hermano o un
hijo, con una NFI por los mismos criterios que se acaban de describir.
Este criterio diagnstico se aplica a un individuo que
presenta uno o ms de los cuadros clnicos descritos. Algunos de estos rasgos clnicos son dependientes de la
edad; por Jo tanto, a veces el diagnstico definitivo puede estar retrasado en los pacientes muy jvenes.
Lesiones cutneas
l. Las manchas de color caf con leche por lo comn
son reas cutneas levemente pigmentadas y similares
a mculas, que a menudo constituyen el cuadro nis
temprano en la NFJ. Estas mculas, que pueden estar
presentes al nacer o desarrollarse dentro de los primeros S aos de vida, aparecen con mayor frecuencia durante el primer ao. No existe una relacin entre la localizacin o el nmero de manchas de color caf con
leche y el desarro11o de otras lesiones o la severidad
de esta enfermedad. Las manchas de color caf con
leche pueden estar presentes en personas no afectadas
por una NFl y no son diferentes de las que se observan en los pacientes portadores de esta enfermedad.
Sin embargo, de acuerdo con la experiencia de aquellos que han examinado a un gran nmero de pacientes, la presencia de ms de 6 mancbas de color caf
con leche de tin dimetro significativo ha sido considerada corno un indicador de la presencia de NFI. Es
as que en una serie reciente descrita por Huson
en 1994 cerca del 100% de los pacientes con NFl tenan manchas de color caf con leche hacia los 4 aos
de edad.
2. Las pecas de los pliegues de la piel representan otra
pigmentacin curacterstica que tiende a aparecer ms
tarde en la infancia que lo que lo hacen las manchas
de color caf con leche. stas son lesiones virtualmente nicas en la NFI y.estn localizadas fundamentalmente en las regiones submamarias. inguinal y
axilar. Ms del 65% de los pacientes con NFl presentan estas lesiones pigmentarias.
2146
Sndromes neurocut,ucus
3. Los neurofibromas cutneos o drmicos son ndulos

cuencia en esta enfermedad. Los gliomas de la va pticircunscriptos con un color violceo caracterstico y
ca son los tumores del SNC ms comnmente observaun tejido gelatinoso de consistencia blanda cuyo tados en la NFI. El 15% de los pacientes con NFl en quiemao vara de un centmetro a varios centmetros y
nes se realizan cortes finos tomogrficos de alta resoluque estn ubicados dentro de la dermis o la epidermis.
cin presentan pequeos tumores que comprometen uno
Los neurofibromas drmicos estn presentes en la
_o ambos nervios pticos, incluyendo el quiasma, pero smayora de los adultos con NFI, pero habitualmente
lo un tercio de ellos son sintomticos. El ritmo de prevase desarrollan despus de la aparicin de las manchas
lencia de gliomas pticos sintomticos en este grupo de
de color caf con leche en el perodo de la adolescenpacientes es del 1,5%. La mayora de estos tumores son
cia. Aparecen principalmente en el tronco, con prediastrocitomas benignos.
leccin por la zona de la arola en las mujeres, y pueEn apariencia el perodo de mayor riesgo para el desaden evolu!=ionar hacia lesiones ms papilomatosas y
rrollo de tumores rapidamente progresivos corresponde a
muy ocasiOnalmente aparecen en la cabeza o en el
los primeros 5 aos de la vida. Los sntomas de presencuello en aquellos pacientes que desarrollan numerot~cin ms comunes consisten en trastorno de la agudeza
sas lesiones. La pubertad se asocia con un incremenvtsual y del campo visual, distorsiones de la fijacin bito del nmero y del tamao de estas lesiones. Es raro
nocular y movimientos oculares desconjugados. La exque estos ndulos evolucionen hacia una degeneratensin hacia el hipotlamo es poco frecuente pero puecin sarcomatosa pero es posible que sea necesario
de producir deficiencias endocrinas o trastornos del crer~currir a su reseccin cuando producen dolor o procimiento con la aparicin de un sndrome dienceflico.
nto.
Existen neurofibromas nodulares que se desarrollan
en los troncos de los nervios perifricos; estas lesioLesiones esquelticas
nes son ms duras y tienen bordes ms definidos que
los neurofibromas drmicos. Su frecuencia se estima
La lesin esqueltica caracterstica de la NFI es uno
en un 5% en los pacientes con NFI y cuando estn
de los criterios diagnsticos. Su presencia se describe en
~resentes pueden provocar sntomas motores, sensocasi el lO% de los pacientes con esta enfermedad. La lenales o dolor.
sin craneofacial ms compatible es una displasia sea
4. tos neurofibromas plexiformes son, en el aspecto clque 90mpromete el ala del esfenoides del hueso temponico y patolgico, distintos de los otros neurofibroral. Esta es una lesin habitualmente unilateral y esttica
mas. Se trata de masas blandas con bordes mal definique de manera excepcional puede crecer y alterar la intedos que pueden variar desde algunos centmetros hasgri~ad de la rbita o distorsionar la base del crneo, prota lesiones que se extienden por largas reas del cuerductendo una compresin de la mdula espinal cervical.
po y estn asociadas con anormalidades en la piel que
El adelgazamiento de la cortical de los huesos largos
las cubre. Estas lesiones tienden a aparecer a una edad
con desarrollo de seudoartrosis o sin l es otro cuadro cams temprana que los neurofibromas drmicos y los
racterstico de la NFl que tpicamente involucra un huems grandes habitualmente ya son detectados entre el
so, especialmente la tibia, con una deformidad medial de
primero y el segundo ao de vida. La localizacin
~te. Tie.nde a o~m:rir c~n frecue!lcia dentro del primer
ms frecuente es el tronco, seguido por las extremidaano de vtda y la mctdencta de pactentes con fibromatosis
d~s, la cabeza y el cuello, y se estima que su incidenque P.adecen esta lesin es del orden del 50 por ciento.
cm es del 25 al 30% en los pacientes con NFl a la
Extsten dos hallazgos que son considerados como criedad de 18 aos. En general estas lesiones son asintoterios menores ~n el diagnstico de la NFI debido a que,
mticas pero pueden causar problemas estticos de
a p~ar de ocu~nr con una alta frecuencia, no constituyen
importancia.
lestones espectficas. Nos refenmos a la macrocefalia y a
la baja estatura. La macrocefalia aparece en el 35% de
los pacientes con NFI. La baja estatura ha sido descrita
Ndulos de Liscll
en el 30% de estos pacientes.
Otras manifestaciones clnicas, aunque inespecficas.
Los ndulos de Lisch son cmulos nodulares de cluocurren con alta frecuencia en la NF 1 y producen una
las pi~mentarias en el iris del ojo y se conesponden hismorbimort~lidad .signifi~ativa en este tipo de pacientes.
tologtcamente con los hamartomas del iris. Tienden a
Estas mamfestac10nes mcluyen los tumores malignos,
aparecer ms tardamente en la infancia, despus de las
los tumores de los nervios perifricos, tales como los
manchas de color caf con leche pero antes que los neuschwannomas y los neurofibrosarcomas, y los tumores
rofibromas, po: lo qu~ constituyen un ~ndicador til para
no neurales, tales como el feocromocitoma, el carcinoide
confirmar el dtagnosttco de NFI en mos con manchas
y el adenocarcinoma del duodeno.
de color caf con leche que adems presentan antecedenMientras que. el 50% de los pacientes con NFl tienen
tes familiares negativos y ausencia de otras lesiones. Se
solamente manifestaciones cutneas o ndulos de Lisch,
estima que la frecuencia de esta lesin en la NFl es de
el 30 al ~0% va a desarrollar una o ms de las complicacasi el 90% de los pacientes. Es posible que se requiera
ciones serias durante su vida.
u~ examen con lmpara de hendidura para detectarla y
dtferenciarla de otros tipos de lesiones del iris.
Pronstico y complicacioues
G/iomas de la va ptica
. La. pres.n.cia de un glioma de la va ptica es un criteno dmgnosttco de NFI porque ste es uno de los tumores del SNC que presenta un aumento marcado de su fre-
Adems de las ~anifestaciones definidas y especficas

tomadas como cnterios para su diagnstico, los pacientes afectados por NFI pueden desarrollar una larga serie
de otras manifestaciones clnicas o complicaciones capaces de afectar prcticamente cualquier sistema del orga-
nismo. Estas complicaciones ocurren con un ritmo aumentado en los individuos con NFI. Si se los compara
con la poblacin general, pero no son suficientemente
caractersticas como para ser diagnsticas. Sin embargo,
estas complicaciones son las que causan la mayor parte
de la morbimortalidad de la NFI. Estas manifestaciones
aparecen slo en una determinada poblacin de los individuos afectados y su desarrollo no es predecible incluso
dentro de una misma familia, lo que convierte a la NFI
en una enfermedad sumamente difcil de manejar.
Los tumores malignos de distintas localizaciones son
los que causan el mayor porcentaje de morbimortalidad
en esta enfermedad.
En estudios realizados en varios grupos poblacionales,
la posibilidad de que un paciente con NFI desarrolle algn tipo de neoplasia ha sido estimada en alrededor del
3 por ciento.
Los tumores neurales de distintos tipos, incluidos los
tumores de la va ptica, tienen una alta frecuencia en la
NFl y ocurren tanto en el sistema nervioso perifrico como en el central.
Los tumores malignos del sistema nervioso perifrico
incluyen el neurofibrosarcoma, el schwannoma maligno
y los angiosarcomas con una frecuencia estimada en el
1 ,5 por ciento.
Los datos relacionados con tumores gliales, que no

sean de la va ptica, dan una incidencia global de probablemente no ms del 2% de los pacientes con NFI. A
partir de descripciones anecdticas se considera que los
tumores cerebelosos de la lnea glial seran los que siguen en frecuencia a los gliomas del nervio ptico y en
algunas series se informa un porcentaje mayor de formas
anaplsicas que de los astrocitomas cerebelosos benignos vistos en la poblacin general.
Con el advenimiento de la RM de cerebro se han observado lesiones hiperintensas en las imgenes ponderadas en T2,las que han sido detectadas en ms del30% de
los individuos asintomticos con NFI. Estas lesiones,
que han sido descritas con frecuencia en los ganglios de
la base, en el tronco enceflico y en el cerebelo y que son
ms comunes .en los nios que en los adultos, se comportan con1o lesiones no progresivas benignas de etiologa
poco clara.
.
El trastomo intelectual, que actualmente es leve o moderado, ha sido reconocido durante mucho tiempo como
una complicacin de la NFI. En una investigacin reciente con estudios conductuales y psicomtricos fue posible detern1inar que los pacientes pueden tener una inteligencia ms baja, trastornos especficos del aprendizaje
o una combinacin de ellos. Se estima que el retardo
mental, con un cociente intelectual de 70, se observa en
un 8 a un 10% de los pacientes con NFl,comparado con
el 3% de la poblacin general. Las dificultades especficas del aprendizaje fueron observadas en un 40 a un 60%
de los casos en comparacin con el 6 al 10% de la poblacin general. Estos trastornos comprenden problemas visuoespaciales, dificultades en el desarrollo del lenguaje,
disfuncin de la memoria y dficit de la atencin.
A partir del anlisis realizado en pacientes con NFI,
que incluy poblaciones hospitalarias y casos con lesin
estructural cerebral comprobada causante de convulsiones, se considera que esta enfeimedad conlleva un ligero
aumento del riesgo de desarrollar epilepsia.
Debido al gran nmero de complicaciones potenciales
y a la extrema impredecibilidad de stas, la NFI es una
enfermedad difcil de sobrellevar para los pacientes y difcil de manejar por parte del mdico.
2147
La atencin debe apuntar en un principi~ u establecer

el diagnstico apropiado y luego a un monitoreo mdico
para detectar las complicaciones lo ms tempranamente
posible con el objeto de permitir su manejo ptimo. Al
mdico que asume la responsabilidad de tratar a un paciente con NFl le corresponde la difcil tarea de intentar
encontrar un equilibrio entre proveer un monitoreo clnico adecuado de la enfermedad y no crear ansiedades y temores innecesarios en el paciente.
Algunos grupos de profesionales que estn a cargo del
seguimiento clnico de pacientes con esta enfermedad estn a favor de un monitoreo agresivo del paciente, con la
realizacin de procedimientos extensos para el diagnstico, entre ellos neuroimgenes, audiometra, exmenes
por lmpara.de hendidura, un screening seo y anlisis
de catecolaminas.
,
Otros han utilizado este abordaje y han llegado a la
conclusin de que los pacientes con NFl requieren un
control clnico regular, por lo menos_anual, que se concentre en la anamnesis y en el examen de Jos problemas
con mayores posibilidades de aparecer, pero que las
pruebas de laboratorio y los estudios de neuroimgencs
deben ser reservados para investigar los sntomas y los
signos clnicos especficos cundo stos aparezcan.
Las recomendaciones para el cuidado de los individuos con NFI pueden resumirse de la sigu~ente manera:
1. Anamnesis. Es necesario observar al paciente para de.

2.
3.
4.
5.
tectar dficit psicomotores y cognitivos, presencia de

dolor, problemas visuales, dficit neurolgico progresivo -~ constipacin.
Examen fsico. Debe hacer hincapi en la deteccin de
hipertensin arterial, escoliosis, anomalas esquelticas, macrocefalia, dficit neurolgico focal, trastornos del desarrollo, proptosis, ndulos de Lisch, alteraciones en el ritmo de crecimiento (baja estatura), pubertad anormal, manchas de color caf con leche y
neurofibromas.
Estudios de investigacin. Se realizarn de acuerdo
con los sntomas y los signos hallados en el examen
clnico.
Orientacin. Incluir pronstico, consejo gentico,
ajuste psicosocial, historia familiar. etctera.
Seguimiellfo. Consistir en visitas anuales o bien, si
existen elementos clnicos para que sean m<s frecuentes. en consultas con un clnico que est familiarizado
con este trastorno.
Neurofibromatosis tipo 11 (NF2)

La NF2. que tambin se denomina neurofibromatosis
acstica o central debido a su compromiso caracterfstico
del SNC por tumores, especialmente meningiomas y
neurinomas del nervio acstico, actualmente llamados
schwannomas vestibulares. es mucho menos comn que
la NFI '!se considera responsable del5 al 10% de todos
los casos de neurofibromatosis.
En la actualidad la NF2 est bien caracterizada clnicamente como una enfermedad gentica autosmica dominante cuyo gen inductor se encuentra localizado en el
brazo largo del cromosoma 22 y es bien distinto del determinante. gentico de la NFI. Esto significa que esta
enfermedad se caracteriza por una predisposicin heredada al desarrollo de tumores en el SNC. Aproximadamente la mitad de los casos de NF2 parecen ser espordicos y se presume que son el resultado de una mutacin
2148
Enfcrmcdacles del sistema nervioso
gnica nueva. Los estudios moleculares de tumores realizados en familias grandes sugieren que el gen de la NF2
es un gen tumoral supresor.
Los criterios diagnsticos de la NF2 son los siguientes:
l. Tumores bilaterales del Vlll nervio craneano. determinados por tcnicas apropiadas de neurilmgenes
(TC v RM del cerebelo).
2. Un fiuniliar directo que presente una NF2 o: 'a) un tumor unilateral del Vlll nervio cnmeano o b) uno de
los siguientes: neurofibroma, meningioma, glioma.
schwannoma u opacidad lenticular subcapsular posterior juvenil.
En la actualidad los neurinomas dd acstico se denominan schwmmomas vestibulares porque histolgicamente emergen de lu porcin vestibular del octavo par
cmneano. Este es el trastorno rms constunte en la NF2 y
es responsuble de los sntomas iniciales en la mayora de
los casos.
En los pacientes con NF2 el schwannomu vestibular
bilaterul ocurre con una frecuencia del ~5% y el unilateral con una frccu..:ncia del 6%. El sntoma inicial nus comn relacionudo con estos tumores es lll prdida de la
audicin unilateral o bilateral, en algunas oportunidades
precedida por tinnitus. Otros sntomas asociudos incluyen vrtigo, inestabilidad en la marcha, parlisis facial.
dticit sensorial y cefaleas.
Los schwannomas pueden crecer en otros pares craneanos y en las races dorsales de los nervios espinales.
El nervio trigmino es el que sigue en frecuencia en compromiso tumoral despus del nervio vestibular. Los neurofibromas de las races nerviosas espinales pueden ocunir en la NF2, pero son infrecuentes si se los compara
con los observados en la NF l. De la misma manera, los
schwannomas son infrecuentes en la NFI.
Los meningiomas, que despus del schwannoma vestibular son los tumores ms frecuentes del SNC, han sido descritos en el 45% de los pacientes con NF2.
Los tumores cutneos son menos frecuentes y menos
constantes en la neurofibromatosis tipo Il que en la neurofibromatosis tipo l. Estos tumores son schwannomas y
habitualmente comprometen un nervio perifrico. En el
48% de los pacientes es posible observar unas lesiones
cutneas circunscriptas similares a mculas y pigmentadas que han sido denominadas placas de la neurofibromatosis tipo n.
Las lesiones de color caf con leche se observan ms
frecuentemente en la neurofibromatosis tipo II que en la
poblacin general, pero son mucho menos comunes y
aparecen en menor nmero que en la neurofibromatosis
tipo I. En algunas descripciones se ha comunicado que
en el 43% de los pacientes pueden tener manchas de color caf con leche pero que solamente el 40% tena ms
de 2 y ninguno tena ms de 4 lesiones.
Una lesin tpica de la neurofibromatosis tipo II est
representada por las opacidades subcapsulares posteriores del cristalino o cataratas, que se han descrito en casi
el 82% de los casos. Esta lesin en el cristalino es un
marcador biolgico ttil en pacientes de riesgo y puede
.
ser usada para screening en la infancia.
Algunos de los cuadros clnicos frecuentes en l neurofibromatosis tipo 1, como los trastornos del aprendizaje y cognitivos,Ja baja estatura,la macrocefalia y las displasias esquelticas, no se observan en esta forma de
neurofibroma;tosis. -
Retardo mental
SNDROME DE STURGE-WEBER
En esta enfennedad las estructuras principalmente
afectadas son la piel y los tejidos subyacentes. el SNC y
los ojos. Es caracterstica la presncia de un angioma tipo eus flanuueus localizada en la mejilla correspondiente al territorio sensorial de la primem rama del nervio trigmino. Este angioma puede extenderse a lo largo
de toda la distribucin de la rama oftlmica dd trigmino o afecta slo algunas porciones de sta. Las lesiones
intracraneanas no necesariamente siguen la distribucin
de la lesin cutnea ni estn proporcionalmente relacionadas con su extensin. El 75'Yc de los pacienres con sndrome de Sturge-Weber presentan un angioma que afecta solamente un lado de la cara y en alrededor del 25%
de los casos este IU'I'llsj7tmm~eus se encuentra en el territorio de las 3 ramas dd nervio trigmino de ambos lados.
Empero. la bilatemlidad de la lesin cutnea no indica
nccesariamentc bilateralidad de la lesin cercbml. Elneus jlammeus puede estar presente en otras zonas cut<neas en el mismo paciente y no es raro encontmr lesiones
angiomatosas en el cuello. el tronco, las extremidades. la
lengua. la mucosa gingival. la faringe. la laringe. la mucosa nasal y los senos paranasales. Esta lesin angiomatosa. que ya es evidente en el momento del nacimiento,
puede tener una intensidad variable en el color pero
siempre se incrementa con el transcurso de la edad. Los
huesos largos y los huesos faciales, adyacentes a los angiomas, pueden mostrar un incremento en su crecimiento a medida que va transcurriendo la edad.
Las principales manifestaciones neurolgicas consisten en epilepsia, retardo mental. trastornos sensodales y
motores y los hallazgos neurorradiolgicos. Las convulsiones suelen constituir el primer sntoma neurolgico y
se observan en el 75% de los pacientes. Si bien casi todas las convulsiones son m~toras parciales o parciales
complejas, es posible que se presenten convulsiones tnico-clnicas generalizadas y, con menor frecuencia, espasmos infantiles y convulsiones tnicas, atnicas y mioclnicas. Estas convulsiones se relacionan con la severidad de la lesin cerebral desde una edad temprana y en
ms del 30% de los casos pueden empezar en asociacin
con episodios febriles.
La severidad de la epilepsia y la refractariedad a la
medicacin anticonvulsivante se relacionan en forma directa con la extensin de la lesin cerebral. el grado de
atrofia cortical del hemisferio correspondiente y la bil~
teralidad de la lesin cerebral.
La hemiatrofia progresiva del cerebro, del mismo lado
del angioma facial, conduce a la aparicin de una hemipleja espstica o hemiparesia con hipoalgesia en el hemicuerpo contralateral. Estos dficit son progresivos y
continan su desarrollo en relacin directa con la progresin de la atrofia cerebral.
Alrededor del 60% de los pacientes con sndrome de
Sturge-Weber se presentan con un retardo psicomotor de
grado variable y el retardo mental es profundo en el
32,5% de los casos. Los factores que contribuyen a )a
presencia de un retardo psicornotor y al grado de su severidad se relacionan con la bilateralidad de la lesin
cortical, el grado de atrofia cerebral, la refractarieclad al
tratamiento mdico del trastorno convulsivo. el comienzo temprano de las convulsiones y la presencia de mltiples tipos convulsivos.
La lesin ocular ms constante y caracterstica consiste en la presencia de un glaucoma que tiende a ocurrir en
el ojo situado del mismo lado que la lesin angiomatosa
facial y cuando :.;ta se extiende al prpado superior. La

severidad del trastorno visual depender del grado de
tensin intraocular y si no se lo trata quirrgicamentc
puede progresar a una ceguera completa.
Desde el punto de vista diagnstico. la TC y la RM del
cerebro son los estudios ms tiles para confirmar el
diagnstico clnico.
La TC demuestra las calcificaciones intracraneanas
mejor que la RM. con su camcterstica descripcin de
doble contorno. En la mayor parte de los casos, las
lesiones calcificadas estn ubicadas en el lbulo occipital.
Aunque la RM no es una buena tcnica para demostrar
las calcificaciones intracerebrales, cuando se la realiza
con refuerzo mediante la inyeccin de gadolinio aparecen claramente los angiomas leptomenngeos tpicos, la
disminucin del calibre de las arterias. especialmente de
la arteria cerebral media, el engrosamiento de las venas
profundas internas, el incremento del tamao de los plexos coroideos y la ausencia de venas hemisfricas superficiales del lado afectado.
En aquellos pacientes con una epilepsia rel'mctaria al
tratamiento mdico, y en e:.;pecial :.;i ya han desarrollado
una hemipleja importante y hay evidencias de retardo
mental progresivo, se debe considerar la posibilidad del
abordaje quirrgico a travs de una hemisferectoma. Este abordaje quirrgico parece tener mejor pronstico mediato cuando se lo realiza durante el primer ao de vida
y no se dilata la decisin de la intervencin.
En la actualidad el tratamiento de eleccin del nevus
flalnmeus es el lser pulsado de colorantes de 585 nm.
2149
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CAPTULO 368
Retardo mental
HCTOR A. WAISBURG
Las caractersticas cl~icas del retardo mental (RM) en

los nios estn determinadas por la presencia de una inteligencia comprometida y por dificultades en el proceso del
aprendizaje. Se estima que la incidencia de RM severo en
la poblacin general es del 0,3% y casi el 3% de los individuos tienen un cociente intelectual inferior a 70. El 0,1%
de los nios afectados requieren un cuidado continuo debido a una discapacidad intelectual severa. El RM es un
problema difundido mundialmente pero cuya incidencia e
implicancias son mayores en los pases en desarrollo.
El RM no es una enfermedad per se, sino un sndrome
o la designacin de una serie de trastornos mdicos agrupados. As como es difcil su lineamiento, tambin lo es
su descripcin en trminos de la inteligencia. En 1992 la
Asociacin Norteamericana de Retardo Mental public
la siguiente definicin: "El retardo mental se refiere a
una limitacin sustancial en el funcionamiento presente
que se caracteriza por un funcionamiento intelectual subnornml significativo que coexiste con limitaciones relacionadas con una o ms de las siguientes reas socialesadaptativas: comunicacin, cuidado personal, hbitos de
vida en el hogar, habilidades sociales, uso de la comunidad, seguridad personal, funcionamiento acadmico e independencia laboral. El retardo mental se manifiesta antes de los 18 aos de edad".
La Asociacin define la existencia de funcionamiento
intelectual subnormal cuando el cociente intelectual est
aproximadamente entre 70 y 75. Sin embargo, esta definicin ha sido concebida para evitar utilizar solamente el
cociente intelectual como proceso diagnstico y, en cambio, asignar mayor valor a los niveles de discapacidad
social.
Por ende, cuando utilizamos el diagnstico de RM estamos aceptando que el paciente presenta los criterios
diagnsticos antes mencionados y que el cuadro no est
relacionado con un proc.eso demencial o psiquitrico; esto implicara que no existe una lesin neuropatolgica
progresiva como podra ocurrir con un error congnito
del metabolismo o con una enfermedad neurodegenerativa y que un trastorno psiquitrico como la esquizofrenia
o la depresin no es la causa primaria del funcionamiento maladaptativo.
2150
Retard9 mental
Muchos individuos con RM tienen anmalas congLa definicin operacional del funcionamiento intelecnitas mltiples. En muchos de ellos el modelo fenotpico
tual est basada en el rendimiento que un individuo tiene
o el estudio crornosmico permiten un diagnstico espeen tests de inteligencia apropiadamente estandarizados.
cfico, como por ejemplo la trisoma del cromosoma 21
Estos tests evalan un amplio espectro de habilidades
o sndrome de Down. Es as que ciertas caractersticas fque conducen a un puntaje intelectual cuya media en la
sicas tales corno el ancho de los pabellones auriculares,
poblacin general es de 100. En la mayora de Jos proceel volumen testicular, el dimetro bicigorntico, la andimientos diagnsticos el puntaje deriva de dividir la
chura de las manos y la hiperlaxitud ligamentosa pueden
edad a la cual el nio funciona, : -travs del test, a la que
ayudar a reconocer a varones con sndrome de fragilidad
llamaramos edad mental, por la edad cronolgica, y de
del cromosoma X.
los niveles de funcionamiento intelectual en trminos de
El diagnstico temprano del RM ;equiere un conocidesvos estndar (DE) a lo largo de una curva distribuida
miento adecuado de las etapas del desarrollo de la infannormalmente. Un DE es equivalente a 15 puntos para la
cia y de las caractersticas del examen neurolgico del
mayora de los tests instrumentales. El RM leve ocurre
nio pequeo. Se debe plantear la sospecha si hay signos
cuando .existen dos DE por debajo de la media y el RM
que hacen pensar en una parlisis cerebral temprana, taes moderado, severo o profundo cuando los pontajes estnpordebajode3,4 y 5 DE por debajo de la media, res- les como retraso motor, persistencia de reflejos primitivos, respuestas oromotoras anormales, hemiparesia, es
pectivamente. Las mediciones no son puntajes precisos
pasticidad y otros signos positivos o negativos de disfunpero representan un espectro de 3 a 5 puntos por encima
cin de la neurona motora superior. Asimismo, la presen
o por debajo del puntaje obtenido.
cia de rasgos dismrficos, un tamao anonnal de la cabeOtra clasificacin categoriza el RM en educable (coza (microcefalia o macrocefalia) y los trastornos del creciente intelectual de 50 a 75), entrenable (cociente intecimiento somtico pueden ser seales tempranas para el
lectual de 30 a 50) y severo o retardo profundo (cociente intelectual inferior a 30). Es necesario insistir en que
diagnstico. Si existe alguna evidencia o sospecha de parlisis cerebral los signos conductuales anonnales que
los rtulos relacionados con el cociente intelectual no depueden asociarse incluyen indiferencia o irritabilidad
ben reemplazar a las evaluaciones educacionales y de
con retraso motor e hipotona desproporcionada con resrendimiento reiteradas. Un cociente intelectual estimado
en forma apropiada en un determinado momento puede
pecto al grado de debilidad muscular, una atencin y
conducta visual inadecuadas y retraso en la adquisicin
modificarse en evaluaciones ulteriores. De todos modos,
un individuocon un cociente intelectual subnormal puede pautas importantes del desarrollo. En ausencia de trastornos sensoriales auditivos o visuales la presencia de un
de funcionar ms adecuadamente cuando se realiza un
retraso en la conducta social adaptativa :y en el desarroentrenamiento vocacional y una rehabilitacin apropiallo del lenguaje puede ser un indicador sensible de un poda. La estabilidad del cociente intelectual puede ser afectada por la edad en la cual se realiz la evaluacin. Las
sibleRM.
evaluaciones tempranas pueden estarinfluidas, por ejemplo, por un pobre funcionamiento visuomotor en oposicin a los dficit de procesamiento de la informacin y
ETIOLOGA
del lenguaje que pueden tener un impacto mayor en edades ms tardas.
Aunque la existencia de una lesin perinatal h sido
Las evaluaciones adecuadas requieren la realizacin
mencionada con frecuencia como un factor predominande tests repetidos y un abordaje multidisciplinario que tote en el retardo intelectual, slo alrededor del 2% de los
me en cuenta las habilidades individuales y los mltiples
nios con RM tienen antecedentes claros de una lesin
aspectos por los cuales el funcionamiento social incide
de este tipo. Es as que en un estudio el 61% de los pacientes tenan antecedentes de lesin prenatal, el 10% de
en estos rendimientos. Los nios con discapacidades
mltiples pueden requerir una evaluacin menos formal
lesin perinatal y el 8% de lesin posnatal, en tanto que
y especial para poder conocer sus reales posibilidades de
en el resto no se pudo evaluar apropiadamente el mo
funcionamiento intelectual.
mento de iniciacin del trastorno neurolgico. En esta
Una gr.m proporcin de los individuos con RM tienen
muestra fue posible demostrar que el 40% de los nios
trastornos asociados. Alrededor del 50% de la poblacin
tenan una causa gentica explicable de su trastorno; en
con par.lisis cerebral presenta RM y en este grupo de pael 20% haba una causa ambiental y el resto no pudo ser
cientes con RM es ms frecuente observar trastornos psiclasificado.
quitricos, emocionales o conductuales. La etiologa es
Aunque la disfuncin cerebral es la causa del RM, escompleja debido a la combinacin de trastornos neuropsita disfuncin puede ser provocada por una variedad de
etiologas. Toda lesin permanente del cerebro en desaquitricos primarios. corno el autismo, la labilidad emocional, la hiperactividad y los trastornos de la atencin y
rrollo puede conducir a su aparicin; su severidad y el esde la vigilancia, y por Jos efectos secundarios de la depenpectro de presentacin estn determinados por el modencia, la frustracin y la pobre estima personal. En algumento, la duracin y la intensidad de la lesin que se sunos pacientes, la conducta adaptativa social est notableperpone con las capacidades individuales preexistentes y
mente comprometida por episodios de descontrol, agrelas influencias ambientales posteriores. Aunque la etiolosin, conductas autoagresivas y estereotipias. En los nios
ga especfica es desconocida en muchos casos, las tcnicon RM existe una frecuencia aumentada de convulsiones,
cas de investigacin en las reas de neuroirngenes y de
en especial, de origen biolgico. En cuanto a los pacientes
la gentica molecular han permitido una mejor comprencon parlisis cerebral. alrededor de un tercio desarrolla
sin de Jos mecanismos etiolgicos. Estas nuevas tcniuna epilepsia que en general comienza antes de los 2 aos
cas han demostrado el origen biolgico de muchos casos
de vida, aunque puede iniciarse ms tardamente. La preque previamente eran considerados de origen sociocultural. Sin embargo, continan las controversias con respecv~lencia es mayor en la cuadripleja espstica y en las hermp!ejfas adquiridas y mucho menor en la dipleja espstito a de qu manera estos factores pueden crear un RM.
ca srmtrica y en la parlisis cerebral atetoide.
El riesgo relativo de RM se incrementa con un estatus so-
cioeconrnico disminuido. Sin embargo, muchos casos

parecen tener un origen biolgico y si se los examina cuidadosamente demostrarn hallazgos fenotpicos anonnales, dispraxias y falta de coordinacin que pueden reflejar la disfuncin orgnica cerebral.
En la tabla 368-1 se presenta una lista de causas en las
cuales se debe pensar como etiologa del RM.
Es objeto de controversias si las influencias socioculturales por s mismas pueden conducir al RM. Sin embargo, en la edad temprana el estmulo ambiental pued.e
incidir en el desarrollo dendrtico y en el nmero de ~~
napsis y conexiones. La privacin extrema, que puede mcluir tambin la nutricional, se asocia con retrasos del
neurodesarrollo que pueden ser de tipo irreversible.
Las malformaciones primarias del SNC son el resultado de un grupo diverso de lesiones prenatales. Los defectos del tubo neural, la hidranencefalia, la microcefalia y
la hidrocefalia ocurren en alrededor del 10 al15% de los
casos de RM severo.
Las lesiones no genticas incluyen los trastornos vasculares, las bandas amniticas y la exposicin a distintos
agentes txicos de difcil r~cono,ci!Uento. Hay nume~o
sos sndromes con anomal1as rnuluples menores asociadas con RM y disgenesias cerebrales en los cuales an no
existe un detenninante gentico o cromosmico.
Las aberraciones cromosmicas han sido descritas en
el 7 al22% de los individuos con RM moderado a severo que se encuentran institucionalizados y en el 5 al 7%
en todos los niveles de trastornos madurativos de la poblacin ambulatoria. La incidencia del RM en los varo-
Tabla 368~1. Causas etiolgicas de retardo mental

Causas ambientales y socioculturales
Privacin ambiental y emocional
Trastornos del desarrollo cerebral: disgenesias
Causas genticns-cromosmicas
Sfndrome.~ con anomalas mltiples menores
Sndromes genticos -Causas metablicas (congnitas o adquiridas)
Errores congnitos del metabolismo
Encefalopata hipxicoisqumica de origen perinaral o posnatal
Hipoglucemia
Hipertermia severa
Prematurez
Hemorragia intro~cranean;
Hidrocefalia
leucomalacia periventriculnr
Infarto hemorrgico periventricular
lesiones traumticas cerebrales
Causas endocrinas
Hipotiroidismo
Hipopnratiroidismo
Causas nutricionales
Desnutricin proteica prennlal y posnatal severa
Deficiencia de cido flico durante el perodo gestncional
Deficiencia vilamnica
Causas infecciosas
Causas neuromusculares
Distrofia miotnica
Distrofia muscular congnira asociada a trastornos cerebrales
Distrofia cerebm-culo-muscular
Causas txicas
lnroxicac:in por metnles pesados
Trastornos dismrficos. relacionados con la ingesta de alcohol
Radiacin
Embriopatas y teratogcnicidad farmacolgica
Causas cerebrovasculares
Hemorragia
Infartos mltiples
Trombosis venosas y de los senos
2151
nes supera el 20% y refleja trastornos que estn Iigudos

al cromosoma X, de los cuales el sndrome de fragilidnd
del cromosoma X es el ms comn. Estos datos se han
incrementado debido al advenimiento de tcnicas citogenticas modernas. La trisoma 21 es el trastorno cromosmico ms comn relacionado con RM. El sndroml! de
fragilidad del cromosoma X representa del 30 al 50% de
los casos de RM en familias en las que existe un RM ligado a este cromosoma y es el segundo trastorno gnico
despus de la trisoma 21 entre aquellos individuos que
presentan RM. Se asocia con un sitio frgil en la ubicacin Xq27.3, el cual a veces puede ser demostrado por
cultivo de cromosomas en un medio deficiente en cido
flico y tiamina. Las mujeres tambin pueden estar afectadas. Entre las nias con estudios citogenticos positi. vos, el 25% padece retardo y un 25% tiene un funciona~
miento fronterizo.
. Existen otros ejemplos de descubrimientos surgidos
de los avances logrados en la tecnolog(a citogentica, como son los defectos gnicos de los sndromes de Wi
lliams y de Miller-Diecker. En el s(ndrome de Williams
hay compromiso del tejido conectivo y vascular y del
SNC. El cuadro clnico que lo caracteriza consiste en estenosis artica supravalvular, hipertensin, piel con envejecimiento prematuro, rasgos faciales disrn~rficos.
percalcemia infantil y RM. Este sndrome.ha Sido descnto como causado por deleciones submicroscpicas dentro del cromosoma 7ql1.23. El sndrome de Miller-Diecker se caracteriza por un severo RM, paquigiria o agiria
generalizada, ausencia o hipoplasia del cuerpo calloso Y
microcefalia. Los rasgos craneofaciales incluyen una
frente prominente con angostamiento del dimetro bitemporal una nariz pequea con narinas antevertidas, un
labio superior prominente y micrognatia. La alteracin
gnica es una delecin en el cromosoma 17dl3.3.
Las tcnicas genticas sofisticadas han permitido demostrar que existen sndromes con anomalas menores
mltiples que son causados por el compromiso de genes
contiguos.
Estos avances tambin han permitido comprender cmo dos sndromes de RM distintos, como el sndrome de
Prader-Willi y el sndrome de Angelman, pueden resultar de la delecin del mismo cromosoma J5. En el sndrome de Prader-Willi el cromosoma comprometido tiene un origen paterno, en tanto que en el sndrome de Angehnan es de origen muterno.
En recin nucidos de trmino la encefaloputa hipxico-isqumica perinatal y el trauma de nacimiento son
causas poco comunes de RM e invariablemente ocurren
en asociacin con parlisis cerebral. La incidencia de
RM secundario a prematurez es mayor y se incrementa
con la disminucin de la edad gestacional. En este grupo
las causas asociadas que probablemente condicionen un
RM consisten en hemorragia intracraneana, hidrocefalia,
infarto hernorrgico y leucoma!acia periventricular.
La hormona tiroidea afecta el crecimiento neuronal y
parece ser necesaria para la organizacin y el ajuste de
los mic"rotbulos intracelulares que se requieren para el
crecimiento celular y la funcin normal. El hipotiroidismo puede ocasionar cre~inisr:to el que puede s7r ~ecun
dario a defectos en la smtes1s de la hormona trrmdea Y
su utilizacin o a una deficiencia de yodo. Aunque el hipotiroidismo no tratado es raro en los pases desarrollados debido al screening neonatal. todava sigue siendo
un problema en alg~n~s reas de! mundo en .des~rr?l!o.
El cretinismo esporadrco se asocia con un hrpotiroJdrsmo neonatal que incluye una ictericia prolongada. letm-
h!
2152
Enrenmd:~des del sistema nenioso
go. hipotona, trastornos de la alimentacin y un llanto

anormal. Estos lactantes mejoran si son tratados precozmente.
Una nutricin adecuada que incluya vitaminas y oligoelcmcntos esenciales es vital para el desarrollo cerebral. La indicacin de <cido flico cerca del perodo de
la concepcin puede disminuir la incidencia de los defectos del tubo neural. Existen estudios realizados en seres humanos y en animales que;: han demostrado f!Ue la
desnutricin proteica severa prenatal y posnatal se asocia con el desarrollo posterior de distintos grados de
RM. En las ratas la desnutricin proteica prenatal produce cambios significativos en las respuestas conductuales
y en la funcin cerebral de sus descendientes no relacionados con las caractersticas de estimulacin ambiental
posnatal.
Muchas formas de infeccin que ocurren en los perodos prenatal. perinatal y posnatal son causas importantes de RM en todo el mundo. El problema es mayor en
los pases en desarrollo. aunque la infeccin congnita
por HIV tambin ha comenzado a ser una causa significativa en los pases desarrollados y se puede presentar
como una encefalopata esttica. as como con caractersticas evolutivas. Las intccciones prenatales. tales como la toxoplasmosis, la sfilis, la rubola, las causadas
por citomegalovirus, virus herpes (el grupo TORCH) o
la varicela, se asocian con manifestaciones cutneas, hepatoesplenomegalia, ictericia, microcefalia, retardo del
crecimiento somtico, cataratas, compromiso de la visin y de. la audicin, calcificaciones intracerebrales y
convulsiones. Estas manifestaciones pueden ser obvias
en el momento de nacer si la infeccin ha ocurrido durante el primero o el segundo trimestre. Estas infecciones producen citlisis, necrosis focal, atrofia cerebral y
microcefalia.
~
Las meningitis bacterianas agudas y crnicas y las
distintas formas de encefalitis, en particular la relacionada con el virus herpes simple, contribuyen al desarrollo
de RM.
La exposicip prenatal a diversos agentes teratognicos, entre ellos el mercurio, puede causar RM. Algunas
medicaciones tambin pueden ser teratognicas y afectar
el desarrollo del SNC in utero. Por ejemplo, las mujeres
que han ingerido cido valproico durante los perodos
iniciales del embarazo tienen una posibilidad veinte veces mayor de tener un nio con espina bfida.
Aunque no existen evidencias concluyentes de que la
hipertermia sea teratognica en los seres humanos, los
estudios realizados en animales han demostrado que el
incremento de la temperatura mayor de 3C es teratognico y se asocia con una reduccin del peso del cerebro
y microcefalia. Se han descrito algunos casos y los estudios epidemiolgicos han sugerido que la hipertermia
materna durante el primer trimestre podra relacionarse
. .
con malformaciones del SNC.
Se ha establecido que una ingesta importante de alcohol durante la gestacin tiene efectos adversos sobre el
desan-ollo del cerebro fetal y puede inducir RM. Los criterios para el diagnstico del sndrome alcohlico fetal
incluyen el antecedente de abuso de alcohol durante el
embarazo, un retardo del crecimiento somtico en el perodo prenatal. y posnatal, anomalas en el neurodesarrollo y rasgos dismrficos que comprenden dos o tres de
los siguientes signos: microcefalia, pequeez de las hendiduras palpebrales o filtrum pobremente desarrollado,
labio superior fino y el achatamiento del rea maxilar.
Todava se sigu~ investigando respecto de los efectos tar-
Trastornos del desarrollo del lenguaje
dos adversos cognitivos y teratognicos que puede tener

la exposicin a la marihuana. al tabaco, a la cocana y a
los opiceos.
BASES BIOLGICAS DEL RETARDO
MENTAL
No hay un correlato neuropatolgico espectico con el
RM. Los cambios pueden ser mnimos o importantes segn el tipo o el momento en que se produjo la agresin
etiolgica. Estos cambios incluyen sndromes de malformacin grosera del cerebro que resultan de una falla en
la induccin del mesodermo y del neuroectodern1o. trastomos en la diferenciacin. proliferacin y migracin
neuronal. defectos en la formacin de circunvoluciones,
en el crecimiento axonal, en la sinaptognesis, en la arborizacin dendrtica y en los procesos de la muerte neuronul programada y los cambios destructivos posnatales
que pueden darse en forma secundaria a lesiones metablicas. vasculares. infecciosas o traum<iticas. Las lesiones
cerebrales intensas ocurridas durante el primer trimestre
pueden determinar la muerte fetal o una malformacin
sevem. Debido a que los marcadores biolgicos que indican reparacin, tales como los macrfagos,los astrocitos hipertrficos y las fibrillas.gliales. no estn presentes
durante la primera mitad del embarazo, es difcil distinguir entre un trastorno que se exprese como una atrofia.
una malformacin o una falla en el desarrollo de los distintos componentes del SNC. El RM severo se acompaa de malformaciones obvias tales como la microcefalia,
la lisencefalia, la holoprosencefalia, la esquizencefalia y
los defectos groseros que afectan la lnea media. como la
agenesia del cuerpo calloso.
Tabla 368-2. Posibles medidas para pre1enir el retar-
2153
PREVENCIN
do mental
Consejo gentico y diagnstico prenatal
Cuidado prenatal apropiado y reduccin d.:: la frecuencia de la premature7.
Incremento del estndar sociocconmico general
Planes ad.::cuados de inmunizaci6n
Educacin para disminuir la frecuencia d.:: la lcsit1n trmnmitica del cerebro
Screc11ing. prenatal y neonatal adecuado
Nutricin materna suficiente
Administracin de ddo flico durante el perodo de la concepdn
Manejo de la fenilcetonuria materna
Supervisin de los nios en las piscinas o en las reas aledaas
Reduccin de la incidencia de infecciones com:nillL~. tales como la
sfilis y la infeccin por HIV
~
Educacin para disminuir el alcoholismo materno
cin heptica. lactato, piruvato, amonio y aminocidos y

cidos org<nicos. Las evidencias clnicas de un trastorno
neurodegenerativo por depsito indican la necesidad de
investigar las enzimas lisosmicas o los cidos grasos de
cadena larga o de efectuar el examen histolgico de una
biopsia de piel para determinar los cambios caractersticos de una lipofuscinosis ceroidea neuronal y/o una distrofia neuroaxonal. Si se sospecha una encefalopata
esttica, los estudios cromosmicos son igualmente necesarjos. Los anlisis de DNA y las tcnicas citogenticas moleculares deben ser utilizadas cuando existan motivos relevantes como para sospechar una enfermedad de
este tipo.
Se ha estimado que el costo pam mantener ua mejor

calidad de vida de un individuo con una discapacidad intelectual durante toda su vida. en una sociedad organizada y con reglamentaciones que subsidien a estos pacientes (controles clnicos, tratamientos mdicos. rehabilitacin, integrucin laboral, etc.) sera de aproximadamente
1 milln de dlares. En la tabla 368-2 se resumen las posibles medidas para prevenir el retardo mental.
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EVALUACIN DIAGNSTICA
El diagnstico comienza con una anamnesis completa

que incluya detalles del desarrollo psicomotor, de las circunstancias sociales, de la historia familiar, de las posibles exposiciones prenatal y posnatal a toxinas como el
alcohol y otras drogas y una detallada historia del embarazo, el parto y el perodo perinatal. La anamnesis debe
describir el comienzo y/o la presencia en progresin de
los sntomas, para poder diferenciar entre una encefalopata esttica y una progresiva. Asimismo, se debe reali- .
zar el examen neurolgico general y del desarrollo; es
preciso buscar anomalas congnitas menores somticas
y de los rasgos neurocutneos. La visin y la audicin
deben ser evaluadas y se realizar un examen exhaustivo
de los ojos y del fondo de ojo en busca de anomalas de
la crnea, la retina y el nervio ptico que puedan evidenciar u orientar hacia malformaciones cerebrales, infeccionescongnitas u errores congnitos del metabolismo.
La resonancia magntica del cerebro revelar malformaciones congnitas groseras o cambios patolgicos de la
sustancia blanca de tipo congnito, adquirido o degenerativo, evidencias de hemorragia, encefalomalacia.o presuntos signos de sndromes neurocutneos o de acidosis
lctica. La tomografa demostrar con claridad la presencia de calcificaciones, como por ejemplo la de los ganglios de la base .que puede observarse en ciertas afecciones metablicas o las que se encuentran en las infecciones congnitas o bien en la esclerosis tuberosa. Si se sospecha un error congnito del metabolismo, se realizarn
investigaciones que incluirn electrlitos, tiroxina, fun-
CAPTULO 369

WLIO CASTAOS
=:
Los retrasos o dficit del desarrollo del lenguaje en el

nio reciben el nombre de disfasias; el trmino afasia se
reserva para describir la prdida del lenguaje previamente adquirido como consecuencia de lesiones cerebrales
focales.
El retraso del lenguaje es un acompaante frecuente de
cuadros de dficit globales, como ocurre en los casos de
retardo mental (RM) de causas diversas, o est asociado
con patologas ms extensas o severas del sistema nervioso, como son las parlisis cerebrales y el autismo.
Adems, la ausencia de lenguaje puede ser consecuencia
de sordera o hipoacusias bilaterales severas.
Sin embargo, estas afecciones estn explcitamente
excluidas en la definicin de disfasia, ya que su enunciado se refiere a una alteracin en la expresin o la comprensin del lenguaje que no puede ser justificada por la
presencia de sordera, dficit motor, retardo mental (RM),
dao cerebral, trastornos emocionales o exposicin insuficiente al lenguaje.
Aun dentro de esta definicin hay margen para diferentes criterios de inclusin, lo que se ve reflejado en una
falta de homogeneidad en las poblaciones estudiadas por
diferentes autores, lo que en cierta forma depende de la
edad de los nios evaluados (las manifestaciones disfsicas no son iguales en un nio de 3 aos que en uno de
edad escolar) y de los niveles intelectuales requeridos para descartar el dficit mental. En este ltimo aspecto, es
importante tener en cuenta que aun en nios sin RM la
falta de desarrollo del lenguaje incide en un descenso de
los puntajes no slo de los tests verbales sino tambin de
los tests no verbales que requieren la comprensin de
consignas expresadas a travs del lenguaje.
Por otra parte, los dficit significativos en el desarrollo del lenguaje conllevan en su evolucin por un lado un
elevado porcentaje de trastornos en la lectoescritura y
por el otro una limitacin en el desarrollo del pensamiento formal y por ende del CI verbal en etapas ulteriores de
la escolaridad.
2154
En nuestra experiencia son escasos los nios disfsicos cuyos CI medidos por tests convencionales no estn
descendidos en algn grado. Esta dificultad para seleccionar especficamente los casos de disfasia excluyendo
los retrasos del lenguaje debidos a RM ha sido resuelta
por distintos investigadores tomando criterios relativos
de inclusin tales como:
CI no verbal mayor de 80 por ciento.
CIV de 20 o ms puntos por debajo del CI total.
Marcada discrepancia entre CIV y CIE en el WISC.
Por otra parte, es evidente que hay nios con dficit
mental cuyo lenguaje est ~uy por debajo del resto de
sus habilidades cognitivas y que por Jo tanto pueden ser
considerados dentro de ambas categoras.
Dadas estas diferencias en la constitucin de las poblaciones de disfsicos estudiados, es dable esperar ndices
de prevalencia variables. Los estudios ms conocidos en
este sentido han sido realizados en poblaciones de habla
inglesa. En Londres, en 1977, Stevenson y Richman ~n
centraron retraso del lenguaje en el 3% de los nios de 3
aos. El retraso era severo en el2% de los casos, la mitad de los cuales tenan RM. Otro trabajo ilustrativo sobre prevalencia es el realizado en Nueva Zelanda por Silva, McGee y Williams en 1983-1987. EI7;1% de Jos nios de 3 aos tenan dficit en el desarrollo del lenguaje,
el que era exclusivamente expresivo en el 2,3%, de la
comprensin en el 2,6% y mixto en el 2,3%. E~ nuestro
medio merece mencionarse el trabajo de Julio Bemaldo
de Quirs realizado en el ao 1962 .en tres escuelas de
Rosario de Santa Fe. Entre 1.278 nios de 6 aos de edad
seguidos durante 6 aos, el 18% tena trastornos del lenguaje o dislexia o ambas afecciones.
Ante la observacin de que el nio no habla o no comprende el lenguaje, los padres consultan habitualmente al
pediatra. La etapa de mayor consulta es entre los 18 meses y los 3 aos de edad. Posteriormente, entre Jos 3 y los
5 aos la consulta suele deberse a que el nio no entiende o no atiende, habla poco, habla mal y slo lo entienden los familiares cercanos, usa neologismos o no puede
relatar hechos.
Desde los 5 aos en adelante las consultas en general
son derivadas por la escuela: el nio habla mal o est callado, no atiende, no obedece consignas verbales, su expresin es muy pobre y tiene dificultades en la adquisicin de la lectoescritura.
Una anamnesis cuidadosamente dirigida con frecuencia permite recoger datos de la historia evolutiva del nio que ya indicaban alteraciones en pautas precursoras
del lenguaje. sea en la recepcin o en la emisin. En este sentido es importante que el pediatra conozca los jalones madurativos de la comunicacin, especialmente en
las etapas iniciales del desarrollo, con el fin de realizar la
deteccin temprana y por ende una intervencin teraputica precoz.
La tabla 369-1 muestra las caractersticas evolutivas
de la comunicacin y el lenguaje en la recepcin y la
emisin desde el nacimiento hasta los 6 aos de edad.
Ante la presencia de un dficit en el lenguaje debe descartarse en primer lugar la hipoacusia, especiahnente
cuando tanto la comprensin como la emisin estn comprometidas.
El nio hipoacsico tiende a comunicarse gestualmente y con interjecciones y su desarrollo en otras reas es
normal. En el nio con RM, en cambio, hay un retraso
global que compromete tambin las esferas motora.
adaptativa y social. La falta de inters en la comunicacin en un nio con conductas estereotipadas y desniveles en la maduracin orienta hacia el diagnstico de autismp.
Una vez efectuado el diagnstico diferencial y excluidas estas afecciones. debemos tratar de ubicar el trastorno disfsico en la esfera de la recepcin o de la emisin,
aunque tambin puede ser mixto.
Cuando el dficit est exclusivamente en la emisin
(elocucin). el nio muestra una buena comprensin. En
cambio, en las alteraciones de la recepcin, adems de
comprometerse la comprensin de la palabra hablada, si
el defecto es lo suficientemente importante puede incidir
en fallas de la elocucin.
Ailen y Rapin han definido cinco tipos de disfasia que
permiten una ubicacin sindrmica ms especfica dentro de las dos esferas (recepcin y emisin) que hemos
sealado.
. .
:
En la esfera de la emisin, con caractersticas de habla
poco fluida y mejor comprensin que elocucin, se encuentran:
El sndrome de dficit fonolgico sintctico.
El sndrome deficitario de la programacin fonolgica.
El sndrome de dfi9it sintctico-lexical.
En la esfera de la recepcin, con mayor compromiso
de la 'tomprensin que de la elocucin, estn:
La agnosia auditiva verbal.
El sndrome semntico pragmtico.
Si bien el trabajo de Allen y Rapin fue llevado a a~bo
con una poblacin de nios de habla inglesa, esta clasificacin ha demostrado su aplicabilidad en el idioma castellano.
Sndrome de dficit fonolgico sintctico

Es el ms comn en la prctica clnica. Se trata de nios con vocabulario reducido, discurso no fluido y sintaxis rudimentaria o anormal. Hay alteraciones de la produccin fonolgica con omisiones, sustituciones y distorsiones o con alguna de ellas. La comprensin puede
ser normal o estar disminuida pero siempre es mejor que
la elocucin. El nio trata de comunicarse ayudndose
con gestos. A menudo se observan alteraciones en las
praxias oromotoras y algunos nios pueden presentar
signos motores asociados con dificultades grafomotoras
y de la coordinacin. El pronstico en general s favorable salvo en los casos severos y la mayor parte de los nios afectados alcanzan a hablar antes de llegar a la edad
escolar. aunque pueden persistir dificultades articulatorias, de evocacin de la palabra y en la lectoescritura.
Sndrome deficitario de la programacin fonolgica

Al igual que en el sfndrome anterior la elocuci!l est
comprometida y la comprensin es buena, pero la diferencia es mucho ms marcada, hasta tal punto que algunos nios presentan una verdadera anartria o mutismo
2155
Tabla 369-1. Etapas del desarrollo de la comunicacin y el lenguaje

Edades
Expresin (emisin} (orrtput}
Comprensin (recepcin) (inplll}
Primer trimestre Llanto que se va haciendo progresivamente ms diferenciado (hambre, dolor, displacer)
Bsqueda del pezn materno y succin iniciahncntc
refleja que Juego se hace voluntaria
Fijacin de la mirada
Sonrisa en un principio refleja, que se transforma
en sonrisa social
Detencin del llanto o de la succin, o de ambos, al
escuchar la voz materna
Expresi1i(/ad del rostro (placer, displacer, contacto
visual)
Gorjeos
Percibe el contacto corporal y se calma con l

Reacciona ante sonidos fuertes inespemdos (reflejos codenpa/Jebral y de Moro)
Se contagia con el llanto de otros nios
Se calma con la voz de la madre: posteriormente se muestra alerta
ante voces familiares
Audicin. Vuelve la cabeza hacia lafirente sonora (entre 80 y 60
dB)
Segundo trimes- Expresa francamente placer y displacer' con voc;llitre
zaciones
Risa
Se acompaa con ~uegos voclicos"
Turnos en el "dilogo" con la madre
Segundo semes- Comienza a inhibir sonidos que no son de la lengua

tre
materna y a reforzar los de sta con la produccin
de fonemas, vocales, slabas y cadenas. Se acompaa con sus vocalizaciones
Respeta turnos de dilogo (conversacin)
Se expresa con el cuerpo y seala Jo que quiere
(lenguaje detico)
Utiliza un monosflabo con illlencin
Primeras palabras (como etiquetas)
Diferencia francamente entonaciones (enojo, juego, rdenes, llamados)

Responde a su nombre
Identifica por su nombre a mam, pap y familiares cercanos

Entrega un pedido
Responde a seriales verbales: "llac tortitas", "decf chnu", "qu linda manito", "vamos"
Identifica In msica y se mueve acompnndoln
Tercer semestre Utiliza ms palabras conocidas (mnm, pap, tutti,

agua, etc.)
Se acompaa con gestos y entonaciones significativas
Dice NO con la cabeza
.
Imita producciones vocales
Empieza a utilizar la entonacin para dar sentido a
In frase
Yuxtapone dos palabras
Comprende situaciones de la vida diaria: "te voy a baar", "vamos

a pasear". "quers galletitas?", "escuch, viene pap"
Identifica por el nombre objetos de uso comn: zapato, peine, vaso,
.
cuchara, etctera
Detiene la accin ante el NO
Obedece consignas simples: "dale a pap", "dame la pelota", "busc el auto"
Comienza a entender relaciones l'erbales sobre objetos y personas
no presentes
Audicin. Responde a In voz cuchicheada
Cuarto semestre Sus producciones fonticas son cada vez ms aproximadas

Utiliza et NO y organiza su elocucin en frnses por
yuxtaposicin o con una palabra eje y entonaciones
diferentes: '"Noni nene", "No quede", ""Etc NO",
"tut pap?"
Se acompaa con gestos y acciones para hacerse
entender
Rpida adquisicin de vocabulario
Etapa de la representacin
Comienza a entender referencias a personas y objetos que estn
fuera de su vista
Reconoce por su nombre objetos y ncciones comunes representadas
en imgenes
Ejecuta consignas simples
De los 2 n los 3
aos
Aumenta su vocabulario y organiza frases simple,

utiliza verbos: se cay - se rompi - dame ms
Utili7.n posesivos: mi - m(o
Se llamn por su nombre
Responde n preguntas sobre relaciones espaciales
diciendo "ac"
Hnbln en media lengua pero cada vez se le entiende
mejor
Tres aos
Usa la primera persona: Yo. Indica: tuyo

Expresa relaciones de tamao, color, posiciones de
objetos; responde a preguntas tales como: "cmo
es ...T', "de qu color es?", "adnde est?"
Formula preguntas: "por qu?" y oraciones negati. vas: "no puedo abrir", "yo no s"; aprende cantitos
de memoria
Mejora su produccin fonolgica
Comprende consignas con do.~ premisas y selecciona objetos dadas

sus caractersticas ms notables
Disfruta con los cuentos. entiende situaciones simple.~ verbalmente
Puede esperar porque entiende qu significa "despus"
Comprende y relaciona imgenes de causa y efecto (se cay, se lns
tim)
Identifica objetos por el uso
Cuatro aos
Puede contar experiencias propias sin exactitud

temporal
Utiliza el plum!
Usa verbos en pasado
Comienza el monlogo del juego (interiorizacin
pnulatinn del lenguaje)
Anticipa verbalmente sus acciones: voy a ir"
Define por el uso
Ha logrado todos los fonemas de la lengua
Comienza a comprender relaciones temporales (antes, dc.~pus, maana, hace mucho, cuando era chiquito) rclncionadas con expcrien
cas propias
Relaciones de tamao: ms grnnde - ms chico
Obedece hasta cuatro rdenes consecutiva.~
Franca comprensin de causa y efecto
Anticipa la llegada por audicin

Reconoce voces familiares
Busca fuente sonora con la cabeza o con los ojos o con ambos
Audicin: atiende a 40-50 dB
Comprende consignas simpl!!s de seleccin y accin

Comprende adjetivo.~ referidos n tamao: gmndc chico
Nociones espaciales: arriba, abajo. adentro
.
Empie7.n a separarse del contexto situacionnl; puede comprcndl!r
referencias n situaciones pasadas: "te acords de cuando fuimos al
zoolgico ... qu \'imos?"
Contina
2156
Trustornos del dcsnrrollu del lenguaje
Tabla 369-1. Etapas ele! desarrollo de la comunicacin y e/ lenguaje (cont.)

F.datles
Cinco aos
Seis aos
Cnmm:nsitn (reccpdtll) (i11pu1)
Exprrsitll (rmi.riti11) (cmtprtl)
Logr.t todos los fon.:nms d.: la lengua. Agiliza su :lrticulacin

Puede: cxpres:1r sus experi.:ndas pasadas, verbalizar
deseos e illlenciunes. hacer pmpucstas. fonnular
cuestiomunicntus simples
Rclata en sccuem:ia una historia simpl.;, que ha escuchado
Su gmmtica es ms cumpleja: utiliza nexos: y. pam. porque:, cuando. etc.!tl!rn
Utiliza palabras l!n su discurso cuyo signi ticado no
puede precisar
Comienza a incorpomr el cdigo es<:rito. asociando
con fon.:nm y gmria
An regulariza algunos verbos irregu/Cires
Desaparece el monlogo dunmte el juego, ha int.:riorizado su lenguuje
Habla con claridad: la riqul!za dd lxico depende
del elllorno sociocultural
Explica signilicadus de paluhras
que contrasta con una comprensin indemne y habilidades cognitivas cercanas a lo normal. Lo habitual es que
estos nios puedan producir fonemas en forma aislada
pero sin poder combinarlos en palabras y que su discurso sea difcilmente comprensible debido a defectos en la
produccin fonolgica y errores de secuenciacin. No es
habitual encontrar alteraciones oromotoras importantes.
Cuando la dificultad para expresarse verbalmente es severa, estos nios pueden beneficiarse con medios
no verbales de comunicacin, como el gestual utilizado
por los sordos o a travs del sistema Blitz y mtodos
similares.
Lo cierto es que aquellos que no presentan dficit cognitivos llegan a la lectoescritura y a travs de ella alcanzan una mejor comunicacin.
Comprende comparaciones de tamao,t.:xtur.t, etctem

Comienza la clasificacin (unimules. frutas. etc.) y dclinl! por cla-
ses
Comprende muchos -pocos - algunos todos. y cantidades: l. 2. 3.
4.5
Puedo! l!jl!cutar secuencias de rdene.~ H o 5)
Comprende absurdos simples presentados verbalmente:
Comprende consign:ts complc:jas

Puede completar frases con referencia a lugar. tiempo. cuulidudes
d.: objetos
Entiende: ni. e111re, awuue
Puedo! entender relatos y dif.:rcnciar realidad de funrusa
Disfruta con los chiste.~ y los juegos de palabra.~
de seales acsticas breves (como son las secuencias

consonante-vocal) sealadas por Talla! y Piercy.
Estos nios muestran inters por comunicarse y su juego puede ser normal e indicar una adecuada simbolizacin. Por otro lado, suelen presentar berrinches y otros
trastornos de la conducta que seguramente se originan en
un sentimiento de frustracin secundario al hecho de no
sentirse comprendidos por pares y adultos.
Aqu tambin puede resultar til la comunicacin a
travs del lenguaje gestual o con el sistema Blitz. Si bien
el rendimiento escolar de estos nios habitualmente est
disminuido, algunos alcanzan buen desarrollo en matemtica e incluso en la lectura.
Sndrome semntico pragmtico

Sndrome de dficit sintctico-lexical
Como en los anteriores, la comprensin es mejor que
la expresin y sta tarda en aparecer. Cuando lo hace es
inteligible y se caracteriza porque la nominacin de objetos y per-sonas es adquirida en forma ms adecuada y
rpida que las palabras funcionales y de accin, lo que da
como resultado un vocabulario expresivo,empobrecido.
Estos nios tambin tienen problemas "para evocar palabras ya aprendidas en una conversacin. Su sintaxis es
inmadura y pueden pres~ntarparafasias semnticas:
Agnosia auditiva verbal

Los nios con este sndrome tienen dificuitad en la
descodificacin fonolgica. A diferencia de la forma adquirida -por ejemplo, el sndrome de Landau-Kleffner-,
en la que puede haber preservacin del habla previamente desarrollada, en la forma congnita el dficit es global
y afecta no slo la comprensin sino tambin la elocucin, ya que la descodificacin de los sonidos de la lengua es un paso necesario no slo para entender el mensaje verbal sino tambin para reproducirlo y generarlo. Por
lo tanto, las consecuencias de este dficit habitualmente
son severas. Existen formas no tan marcadas en las que
el trastorno r9side en el procesamiento secuencial rpido
Los pacientes pertenecientes a este grupo tienen un lenguaje hablado fluido que incluso puede llegar a ser desinhibido, aunque vaco de contenido. La comprensin del
lenguaje es deficiente y en general se limita a frases simples y concretas pero con gran dificultad para interpretar
tiempos condicionales y formas gramaticales ms complejas. La repeticin y la memoria auditiva de estos nios
son buenas, lo que les permite hablar con "clichs" o empleando mensajes publicitarios que han observado en la
televisin. En el habla espontnea presentan anomias y su
discurso puede tener caractersticas tangenciales o estar
desprovisto de propiedad. Como adems es posible que
presenten trastornos de conducta (hiperquinesia, dficit
atencional, rasgos de desconexin) puede plantearse el
diagnstico diferencial con psicosis y autismo.
Estos nios pueden llegar a leer pero presentan dificultad para entender lo que leen.
BASES BIOLGICAS
El modelo anatomofuncional del lenguaje que aportan
las afasias adquiridas en el nio no sirve para dilucidar la
fisiopatologa de las disfasias. En las afasias los nios recuperan el lenguaje en un tiempo relativamente breve,
tanto ms cuanto menor es su edad, y supuestamente lo
hacen empleando el hemisferio no dominante. No suce-
de lo mismo en las disfasias. Cul es la explicacin? En

contados casos esto puede ser explicado por el compromiso de ambos hemisferios. como ocurre en el sndrome
biopercular. en el que por un tmstorno de la migracin
ambas reas operculares (con significacin en el desarrollo del lenguaje) son atrficas. Sin embargo. muchos nios disfsicos tienen inugenes cerebrales normales en la
TACo en la RM.
Es posible, sobre l base de las experiencias de Goldman y Galkin, que lesiones producidas en una etapa temprana del desarrollo fetal sean reparadas con neuronas
provenientes de reas destinadas a otras funciones, con
desplazamiento de las cluls "blanco", de tal manera
que al nacer no se observen rastros de la lesin original.
pero que su funcin no sea la genticamente predeterminada para esa ;rca (p. ej .. que en el ;rea dellenguuje hayan migrado neuronas con funciones visuoespaciales).
Por otra parte, como sostiene Yeni Komshiam. "es
probable que la dominancia izquierda para la recepcin
auditiva verbal sea tan fuerte que an rija en casos de lesiones focales del hemisferio izquierdo inhibiendo al derecho para tomar el comando del lenguaje".
Los trabajos de Galaburda y Geschwin sobre el planum temporal en disfsicos y dislxicos muestran que la
asimetra de tamao a favor del hemisferio izquierdo que
se observa en los individuos normales no est respetada
en aqullos. Dado que al planum temporal corresponde
fundamentalmente al rea de Wernicke, este hallazgo cobra significacin en la patogenia de la disfasia.
Otro hallazgo altamente significativo es el que se desprei'lde de los trabajos de Talla! y Piercy, que han demostrado en los disfsicos estudiados por ellos un dficit en
el procesamiento fonolgico rpido y en secuencia de
duplas consonante-vocal.
Obviamente, al ser el lenguaje una de las funciones
ms elevadas del cerebro y que involu~ra mltiples subfunciones y circuitos que van desde el arribo del estmulo auditivo verbal hasta la expresin de ideas y pensamientos complejos, podemos comprender que el compromiso de diferentes componentes de ese complicado
circuito dar cuadros diversos con caractersticas diferentes. Es as que en la prctica clnica es comn ver casos variados que no siempre se ajustan a los cinco sndromes descritos aqu. Por ello es importante que el especialista evale a cada paciente con un anlisis completo de
las diversas funciones involucradas en el lenguaje receptivo y expresivo.
TRATAMIENTO
El tratamiento de las disfasias se realiza fundamentalmente a travs de la terapia fonoaudiolgica, cuya metodologa depender de la forma clnica sindrmica y de
las funciones comprometidas.
No obstante,-eli las formas severas del sndrome deficitario de la programacin fonolgica (llamadas anartrias
o afemias) debern emplearse mtodos de comunicacin
2157
no verbal, evitando que el nio se frustre con tratamientos largos e inelicaces y tern1inc aislndose o estancndose.
En los dficit del procesamiento fonolgico secuencial

rpido, Talla! y _col. han ideado un mtodo de ejercitacin a travs de computadoras en la forma de juegos
electrnicos para mejorar ese dticit. Los resultados informados por los autores son alentadores.
PRONSTICO
Salvo en casos severos como las anartrias dentro de la
esfera de la emisin o las agnosias audi.tivas verbales
profundas dentro de la recepcin, el resto de las disfasias
tienen una evolucin generalmente favorable. As,lo habitual es que en caso de ser tratados de manem adecuada
a partir de un diagnstico temprano estos nios lleguen
a la edad escolar habiendo alcanzado ya el lenguaje hablado. De todos modos, un porcentaje significativo de
ellos presenta dilicultadcs en la lectocscritura o dticit
lingsticos, o ambos, en relacin con la poblacin escolar normal.
BIULIOGRAFA
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2158
Parlisis c~rebral
CAPTULO 370
Parlisis cerebral
HCfOR A. WAJSBURG
cintura pelviana, con trastornos sensitivos y vaso motores

de origen central. Estos cambios sensoriales son frecuentes en los sndromes espsticos que. a veces se asocian
Desde que en 1862 Little describiera la influencia de
con flexin, abduccin y rotacin interna de las caderas
la asfixia perinatal sobre el desarrollo de discapacidades
y flexin a nivel de las rodillas-y de los codos.
en el nio, muchos clnicos y proft:~ionales no mdicos
La mayora de las hemiplejas espsticas de los recin
le han atribuido un papel causal en la parlisis cerebral.
En 1897 Freud describi que en los perodos prenatal,
nacidos de trmino estn determinadas por causas prenaperinatal y posnatal existiran factores que podran contales relacionadas con trastornos circulatorios y/o displtribuir a la produccin de la discapacidad motora. Empesicos cerebrales (Uvebrant, 1988; Wiklund y Uvebrant,
ro, en estudios recientes la postura es que la causa habi1991). En general la discapacidad motora es leve o motual de la parlisis cerebral es de origen prenatal (Nelson ' derada y los pacientes con una tomografa computarizay Ellemberg,l986).
da normal estn mucho menos comprometidos. En los
lactantes de trmino con una hemipleja de origen posna. La parlisis cerebral consiste en un grupo de trastornos
tal es mucho ms frecuente observar las discapacidades
que afectan el movimiento y la postura debido a una leasociadas, como por ejemplo trastornos del nivel cognisin no progresiva del cerebro humano en desarrollo
(Bax, 1964). No existen entidades etiolgicas ni neurotivo, hemianopsias y convulsiones. En los pacientes con
patolgicas especficas que configuren este sndrome.
convulsiones los trastornos cognitivos son ms intensos
(Vargha-Khadem, 1992).
Ms bien se trata de una coleccin de cuadros clnicos
complejos que se clasifican de acuerdo con el tipo y la
Hay un grupo heterogneo de lactantes nacidos a trdistribucin del trastorno motor.
mino que permanecen hipotnicos durante muchos meses. En algunos casos el desarrollo madurativo es tan lenHabitualmente este cuadro coexiste con otras manifestaciones de disfuncin cerebral no progresiva.
to que algunos de estos nios n.unca se paran ni caminan.
La parlisis cerebral puede ser dividida en: espstica,
Estos pacientes presentan microcefalia, retardo mental
disquintica, atxica, asttica-absica y formas mixtas.
profundo y trastornos variables del tono y !on frecuencia
El reconocimiento de variaciones en el grado de comse asocian con disgenesias cerebrales severas. Este grupromiso espstico puede ser importante en trminos de
po asttico-absico ha sido reconocido durante muchos
etiologa, trastornos asociados y pronstico.
aos pero en general no est apropiadamente menciona~
do en las descripciones actuales.
Los pacientes con parlisis cerebral espstica muestran signos de lesin de motoneurona superior que estn
Las parlisis cerebrales caracterizadas por su disfunconstituidos por signos positivos y negativos. Los signos
cin motora casi siempre van acompaadas por otros
positivos incluyen hipertona espstica, hiperreflexia, retrastornos de la funcin cerebral. Esto incluye anormalidades en la funcin cognitiva, en la visin, en la audiflejo plantar extensor y clonus. Los signos negativos incluyen los movimientos voluntarios lentos, una funcin
cin, en el lenguaje, en los procesos atencionales y de vimotora fina comprometida, dificultad para aislar los mogilancia y en los modelos conductuales.
vimientos indivipuales y fatigabilidad fcil.
La epilepsia suele ser un trastorno asociado, al igual
La diplcja se define como un compromiso mayor de
que los trastornos de la funcin gastrointestinal y del crelos miembros inferiores que de los superiores. La cuadricimiento.
pleja es un trastorno simtrico de los cuatro miembros,
Alrededor del 65% del total de los pacientes con paraunque puede ser ms notable en los superiores, y la helisis cerebral presentan un retardo mental (Murphy,
mipleja es el compromiso de un hemicuerpo. En todos
1993). Aunque hay un correlato con la severidad de la
los sndromes espsticos hay leves signos disquinticos
disfuncin motora, existen variaciones individuales y en
,
asociados.
algunos casos el trastorno del desarrollo cognitivo es poLos sndromes disquinticos se caracterizan por movico evidente. En los pacientes sin retardo mental franco
mientos involuntarios anormales que se expresan en forlos trastornos de aprendizaje son ms notorios (Dorman,
ma de atetosis, corea o distona.
1984). Estos nios estn ms predispuestos a desarrollar
Los sndromes atxicos se manifiestan como una falta
trastornos emocionales y de la conducta. Las causas que
de coordinacin de los movimientos y un trastorno en el
motivan esta predisposicin son complejas pero pueden
equilibrio.
asociarse con la sintomatologa neurolgica primaria,
En la mayora de las diplejas espsticas la causa es
que incluye la labilidad emocional y la alteracin del
poco clara pero el riesgo se incrementa con la prematuproceso atencional y de la vigilancia, o bien ser secundarcz. Los lactantes de pretrmino con una leucomalacia
rias a efectos que tienen que ver con la dependencia, la
periventricular leve en general tienen una buena funcin
frustracin y la baja estima personal.
de los miembros superiores y pocas discapacidades asoAlrededor de un tercio de los pacientes desarrollan
ciadas o ninguna. Empero. en otros la funcin de los
convulsiones que tienden a presentarse por primera vez
miembros superiores puede variar, lo que depende del
dentro de los dos primeros aos de la vida. La incidencia
grado de espasticidad, de la presencia de contracturas, de
de las convulsiones es mayor en las cuadriplejas espsla prdida sensitiva. de los movimientos involuntarios
ticas y en las hemiplejfas adquiridas y menor en las diasociados y del nivel cognitivo. En general existe una
plejas espsticas simtricas leves y en las formas de padisminucin del crecimiento somtico por debajo de la
rlisis cerebral atetoide. La forma ms comn consiste en
DEFINICIN
convulsiones de tipo focal o parcial con generalizacin

secundaria. Los espasmos infantiles pueden ocurrir, en
especial en las cuadriplejas espsticas severas asociadas
con microcefalia que se presentan como secuelas de una
encefalopata hipxico-isqumica neonatal grave (Aicardi, 1990). El retardo mental es ms frecuente cuando
existen convulsiones. En los nios con convulsiones frecuentes o de mltiples tipos es ms factible que el retardo mental sea severo.
Las anormalidades oculares y visuales son comunes
en estos pacientes. Se describen cuadros de estrabismo,
anormalidades de los movimientos sacdicos, vicios de
refraccin, defectos estructurales congnitos, nistagmus,
alteracin de los campos visuales, ambliopa y trastornos
de la discriminacin visual cortical (Schenk-Rootlieb,
1992).
En estos pacientes es posible observar todos los tipos
de trastornos del desarrollo del lenguaje. Estos trastornos
suelen ser complejos y pueden asociarse ~on trastornos
de la audicin, un nivel cognitivo descendido, falta de
experiencia corporal y pobre integracin de los mecanismos motores de la orofaringe y de la coordinacin de los
modelos respiratorios.
Muchos de estos pacientes presentan fallas de crecimiento pondoestatural, especialmente aquellos con disquinesias y cuadripleja espstica. Estos trastornos estn
relacionados con un ingreso calrico insuficiente, vmitos recurrentes con aspiracin secundaria a reflujo gastroesofgico y parlisis seudovulvar. Los trastornos dentarios son comunes, como la maloclusin y las caries.
Los trastornos respiratorios crnicos son frecuentes en
los pacient.es ms afectados y ello puede deberse a reflujo gastroesofgico, falta de coordinacin palatofarngea,
deformidad torcica y pobre coordinacin de la musculatura respiratoria.
A veces es difcil establecer un diagnstico temprano.
Aunque la lesin de estos pacientes no es progresiva, los
signos clnicos pueden ir modificndose a lo largo del
tiempo debido a la maduracin de un sistema nervioso
central daado. El diagnstico definitivo de la parlisis
cerebral puede retrasarse durante la primera infancia, en
particular en los lactantes de pretrmino, y es por este
motivo que los controles seriados son indispensables. En
algunos pacientes la espasticidad puede evidenciarse recin a los 6-9 meses y los patrones disquinticos a veces
no son obvios hasta casi los 18 meses de edad.
Los elementos clnicos que pueden ayudar a establecer un diagnstico temprano consisten en: 1) una sospecha surgida a partir de la historia obsttrica y perinatal,
2) una conducta anormal, 3) retraso psicomotor, 4) persistencia o asimetra de los reflejos primitivos, 5) una hipotona desproporcionada con respecto al grado de fuerza muscular, 6) presencia de signos piramidales (hiperreflexia, clonus), 7) patrones anormales de los movimientos orofaciales, 8) anormalidades en los movimientos oculomotores y 9) reacciones pasturaJes retrasadas o
anormales.
Los signos neuroconductuales que deben plantear la
sospecha de este trastorno consisten en una irritabilidad
excesiva o una exagerada pasividad en los movimientos.
Una historia frecuente es la de aquel lactante que tiene
dificultades con la alimentacin durante el perodo neonatal, luego evoluciona con irritabilidad, trastornos del
sueo y vmitos frecuentes y, fundamentalm~nte, presenta. una conducta visual anormal. Los signos motores
incipientes incluyen un control ceflico inadecuado con
un incremento del tono de los miembros. Los signos que
2159
deben incrementar particularmente la sospecha acerca de

un trastorno motor, por ejemplo a los 4 meses de edad,
son: 1) dificultad o fracaso para mantener su peso sobre
los antebrazos en posicin prona, 2) imposibilidad de
mantenerse sentado con ayuda y con la cabeza erecta, 3)
demostrar poco inters social o indiferencia a los estmulos, 4) un incremento del tono extensor a nivel del cuello
y 5) retraso en la desaparicin de los r~flejos primitivos
neonatales, como por ejemplo una respuesta laberntica
tnica excesiva, que puede manifestarse como posturas
opistotnicas o la descripcin materna temprana de un
beb que tiene facilidad para rodar sobre su eje vertical.
ETIOLOGA
En la mayora de los casos de parlisis cerebral no
existe una causa etiolgica definida y, cuando es posible
identificarla, con frecuencia es de origen prenatal (Nelson y Ellemberg, 1986).
Los acontecimientos intraparto desempearan un papel limitado y ms bien podran ser influidos por anomalas preexistentes (Freeman y Nelson, 1988).
El porcentaje de casos de parlisis cerebral asociada
con asfixia intraparto ha sido estimado en alrededor del
10%. Sin embargo, el examen cuidadoso de estos nios
puede revelar evidencias que hagan sospechar un acontecimiento adverso precoz de origen prenatal (Torfs,
1990). Estas evidencias incluyen un exceso de anomalas
congnitas menores, un cordn umbilical corto o eviden-
cias en los estudios de neuroimgenes que .demuestren
disgenesias cerebrales o accidentes cerebrovasculares.
Alrededor del 10 al 18% de los casos de parlisis cerebral son de tipo espstico y adquiridos despus del perodo neonatal (Pharaoh, 1989). Estas causas incluyen
infecciones del sistema nervioso central, traumatismos,
accidentes cerebrovasculares y episodios txicos severos
como por ejemplo la asfixia por inmersin.
Entre el 10 y ell5% de los casos de parlisis cerebral
ocurren en lactantes de pretrmino y el riesgo es 20 veces mayor en aquellos cuyo peso de nacimiento es inferior a los 1.500 gramos.
Las principales lesiones asociadas con el desarrollo
posterior de parlisis cerebral en lactantes de pretrmino
son la leucomalacia pcrivcntricular, la hemorragia intracraneana, la hidrocefalia poshemorrgica y la necrosis
pontohipotalmica. La displasia broncopulmonar afecta
a muchos lactantes de pretrmino; de estos nios, que
han requerido asistencia mecnica respiratoria y que han
estado expuestos a perodos prolongados de hipoxia, entre el 15 y 25% puede sufrir una parlisis cerebral y del
17 al 35% desarrolla un trastorno importante del desarrollo (Skidmore, 1990). Algunos bebs con displasia broncopulmonar desarrollan un trastorno disquintico caracterizado por movimientos coreiformes de los miembros.
con mayor tendencia a localizarse distalmente y posturas
extensoras del cuello con disquinesia buco-oro-lingual
(Berlman y Volpe. 1989). Se observa un cuadro similar
en aquellos lactantes sometidos a la correccin de una
cardiopata congnita compleja y que requirieron bypass
cardiopulmonar con hipotermia profunda (Wical y Tomasi, 1990).
La asfixia severa del recin nacido de trn1ino causa
una lesin cortical difusa e infarto del tronco enceflico
y de los ganglios de la base, que posteriormente se socian con el desarrollo de una cuadriparesia espstica. Es
posible que se produzca una necrosis isqumica canco-
2160
mi tan te en la sustancia gris de la mdula espinal que puede contribuir a la flaccidez, la hipoquinesia y la arreflexia que suele presentar el recin nacido asfixiado. Cuando una asfixia intraparto ha alcanzado la suficiente intensidad como para evolucionar hacia una parlisis cerebral
en general est asociada con una importante encefalopata neonatal (expresada por estupor, flaccidez, succin
pobre y ausencia del reflejo de Moro), signos de lesin
hipxica de otros rganos, persistencia de signos neurolgicos a los 7 das de vida y la presencia frecuente de
convulsion~s de difcil control (Freeman y Nelson,
1988). Aunque un puntaje de Apgar de 3 o menos a los
1O minutos se asocia con un alto riesgo de desarrollo
posterior de parlisis cerebral en ms del 50% de los casos, hay que considerar que ms del 40% de los sobrevivientes no desarrollan esta afeccin. Un puntaje de Apgar bajo puede ser producido por muchos factores que incluyen la asfixia,la prematurez, los trastornos neuromusculares,la disgencsia cerebral, el abuso de drogas duranle el embarazo,la presencia de convulsiones o un trastorno metablico severo,la lesin mecnica, las lesiones isqumicas prenatales, la presencia de toxinas ambientales
a las que la madre pudo estur expuesta en el perodo prenatal, infecciones congnitas del tipo de las causadas por
citomegalovirus, sfilis, varicela o toxoplasmosis y la
presentacin pelviana.
La hemorragia intraventricular es poco frecuente en el
recin nacido de trmino, pero puede causar parlisis cerebral (Roland, 1990). La localizacin ms probable de
la hemorragia es en el tlamo y en la matriz germinal residual. Se presume que la hemorragia puede originarse
en los plexos coroideos. Este trastorno tiene un comienzo dramtico y sbito con vmitos, convulsiones, apnea,
letargo, irritabilidad, fontanela bomb y movimientos
anormales. Muchos de estos lactantes, que han padecido
una hemorragia talmica, pueden tener una historia de
nacimiento normal y presentarse entre los 3 y los 28 das
de edad con esta sintomatologa. Los factores que pueden predisponer a la trombosis venosa cerebral, como la
sepsis, la cardiopata congnita, una coagulopata y trastornos hidroelectrolticos, han sido identificados en el
50% de los nios de este grupo. El seguimiento a los 18
meses revela una combinacin de hidrocefalia, convulsiones y parlisis cerebral, especialmente en la forma hemipljica.
BASs BIOLGICAS
Cerca deiS all5% de los recin nacidos de bajo peso
que sobreviven desarrollan una parlisis cerebral (Volpe,
1992), que en la mayora de estos casos est relacionada
con la presencia de leucomalacia periventricular, que es
el mejor factor predictivo biolgico de parlisis cerebral
que las formas leves de hemorragia intraventricular. La
leucomalacia periventricular se refiere a un infarto isqumico con necrosis de la .sustancia blanca de ubicacin
dorsolateral situado en el ngulo externo de los ventrculos laterales, en especial en el rea del trgono y de la sustancia blanca frontal cerca del formen de Monro. Este infarto isqumico ocasiona disLinlos grados de dao celular y necrosis que se asocia con cambios qusticos y una
reduccin de la sustancia blanca que conduce a la ventriculomegalia. El dficit motor tpico de la leucomalacia
periventricular es la dipleja espstica, dado que las fibras que controlan el funcionamiento de los miembros
inferiores ertn ubicadas ms medialmente y por lo tan-
Parlisis cerebral
to tienen mayores posibilidades de verse afectadas por el

infarto isqumico. En lesiones ms extensas resultarn
comprometidas las fibras que estn ubicadas ms lateralmente.
Los distintos grados de trastorno intelectual que ocurren en esta forma de dipleja espstica estaran relacionados con el compromiso de fibras de asociacin que
pueden desempear un papel importante en los trastornos del aprendizaje que se observan con frecuencia en
los nios nacidos prematuramente durante los perodos
cercanos a la edad escolar. La vasculatura periventricular
es especialmente vulnerable a las fallas de los mecanismos de autorregulacin.
En el recin nacido de trmino la necrosis neuronal es
ms evidente en la profundidad de los surcos y en las
reas parasagitales de la corteza cerebral, en particular en
la regin CA 1 del hipocampo. Estos patrones de lesin
estn relacionados con una peculiar distribucin de las
sinapsis de aminocidos excitatorios tales como el glutamato. Estos aminocidos, al acumularse. producen la lesin y un mayor flujo intracelular de calcio que conduce
a fenmenos destructivos tales como la generacin de radicales libres txicos, la liberacin de enzimas proteolticas, la activacin de la lipasa, la liberacin de cidos
grasos libres y la activacin de la proteinquinasa C.
Durante el perodo neonatal la leucomalacia periventricular puede ser visualizada por la ecografa cerebral,la
tomografa computarizada y la resonancia magntica. De
estos tres procedimientos el ultrasonido es el ms barato
y el ms conveniente, puesto que no requiere el traslado
del lactante. Las ecodensidades se observan en las adyacencias de los ngulos externos de las ventrculos laterales en las proyecciones coronales y estn distribuidas a lo
largo de la regin periventricular o a nivel del foramen
de Monro o del trgono de los ventrculos lterales en las
proyecciones parasagitales (Volpe, 1992). Luego de 2 o
3 semanas estas ecodensidades se transforman en qusticas y finalmente desaparecen en 1 a 3 meses (Dubowitz,
1985). Los lactantes prematuros que han sido sometidos
a ecografas repetidas durante el perodo neonatal y que
no muestran evidencias de anomalas cerebrales y tienen
un examen neurolgico normal a trmino corren un riesgo bajo de desarrollar trastornos del neurodesarrollo (Levine, 1990).
Las ecodensidades anormales confinadas en las regiones de la matriz germinal tienen un buen correlato patolgico con hemorragia en esas reas. Empero, no significan un aumento de riesgo en el pronstico neurolgico.
L.a ventriculomegalia persistente implica un alto riesgo
de desarrollar una parlisis cerebral a lo largo de la evolucin. El principal factor determinante del pronstico de
largo plazo es el grado de lesin parenquimatosa identificada por la ecografa como upa o ms .ecodensidades
anonnales intrace:re~rales. Volpe ha informado que entre
37 lactantes que mostraron ecodensidades intraparenquimatosas extensas ubicadas en regiones fronto-parieto-ocipitales el81% falleci, en tanto que todos los sobrevivientes sufrieron dficit motores y slo 1 tuvo un cociente intelectual mayor de 80. De 38 lactantes con ecodensidades intraparenquimatosas localizadas confinadas a
las regiones occipital, parietal o frontal el 37% falleci y
slo el 10% de 29 lactantes con un seguimiento conocido han tenido una funcin cognitiva y motora normal. La
tomografa computarizada cerebral del recin nacido de
pretrmino con leucomalacia periventricular muestra hipodensidades periventriculares que pueden ser difciles
de diferenciar de las reas hipodensas que se observan en
situaciones normales. Aunque la resonancia magntica

revela los cambios tempranos de la leucomalacia periventricular, este procedimiento rara vez se utiliza debido
a las dificultades que implica trasladar y monitorear al
neonatq durante su realizacin. La resonancia magntica
puede detectar la extensin de las lesiones, particularmente en los ganglios de la base y en el tronco enceflico, es superior tanto a la tomogmfa computarizada como
al ultrasonido y representa un marcador biolgico sensible en relacin con el pronstico neurolgico. La resonancia magntica realizada ms tardamente muestra a la
leucomalacia periventricular como intensidades aumentadas en T2 periventricular y una ventriculomegalia con
una configuracin ependimaria irregular de los ventrculos laterales. Se piensa que estos.hallazgos se deben a cicatrizacin glial y a mielinizacin inadecuada de los axones periventriculares (Krageloh-Mann, 1992). En generalla resonancia magntica es muy sensible para demostrar anormalidades estructurales cerebrales en nios con
parlisis cerebral. En los nios de trmino estas anomalas incluyen retraccin cortical parasagital, status marmoratus de los ganglios de la base, infartos del tronco
enceflico, defectos de la migracin neuronal e hipoplasia de la sustancia blanca cerebral (Truwit, 1992).
Una situacin bastante frecuente en los recin nacidos
de pretrmino que presentan compromiso de la sustancia
blanca periventricular consiste en la asociacin de una hemorragia intraventricular homolateral debida a un infarto
venoso que se origina en el rea donde las venas medulares drenan en la vena terminal en la regin subependimariii. Luego se produce la evplucin a una lesin qustica
nica que no desaparece y que se torna confluyen te con el
ventrculo lateral. El cuadro clnico asociado es una hemiparesia en la que la pierna est mucho ms comprometida que el miembro superior. Esto contrasta con la hemiparesia congnita, en la que en general el miembro superior est ms' comprometido que el miembro inferior.
Las parlisis cerebrales hemipljicas espsticas congnitas son ms frecuentes en recin nacidos de trmino
con un peso adecuado para la edad gestacional y habitualmente tienen un origen prenatal. Es comn observar
lesiones en el territorio de la arteria cerebral media. Las
causas incluyen anomalas del desarrollo de las arterias,
estados de hipercoagulabilidad, vasculopatas y embolias
secundarias a trastornos que afectan a la placenta y al feto. Los accidentes cerebrovasculares posnatales pueden
ser secundarios a trombosis de los senos, a coagulacin
intravascular diseminada, a sepsis o a una embolia asociada con una cardiopata congnita. Otros hallazgos observados en la parlisis cerebral hemipljica incluyen
displasias cerebrales y atrofia periventricular. En algunos
pacientes, los estudios de neuroimgenes son normales,
lo que sugiere trastornos del desarrollo a nivel microscpico (Kuban y Levitan, 1994).
Las formas disquinticas de parlisis cerebral, en especial aqueilas.de tipo atetoide, tienden a ocurrir con ms
frecuencia en recin nacidos de trmino y habitualmente
se' asocian con una asfixia perinatal aguda y severa que
conduce a lesiones de los ganglios de la base y del tlamo, los que luego muestran una apariencia marmolada
que se ha denominado status marmoratus. Esto puede ser
observado como reas de alta intensidad en T2 a travs
de la resonancia magntica.
Los sndromes de tipo atxico son ms frecuentes en
recin nacidos de trmino con una etiologa prenatal precoz. Se trata de un grupo heterogneo, tanto desde el
punto de .vista clnico como etiolgico. Algunos tienen
2161
una herencia gentica simple. Hay afecciones con una

herencia autosmica recesiva que incluyen la hipoplasia
cerebelosa, la deficiencia de clulas granulares y el sndrome de Joubert (Miller, 1992).
Existe una asociacin entre el dao cerebral prenatal y

los embarazos mltiples. La prevalencia de parlisis cerebral se describe como seis veces mayor en los partos
gemelares. Las causas asociadas consisten en bajo peso,
anomalas congnitas, alteraciones estructurales del cordn umbilical, shunts vasculares entre ambos mellizos y
conexiones vasculares anormales (Btjar, 1990).
El diagnstico de parlisis cerebral no puede basarse
solamente en la presencia de signos anormales aislados
sino que debe tomar en cuenta una combinacin de hallazgos que incluyen el retraso motor, los signos neurolgicos positivos. la actividad refleja primitiva y las reacciones pasturaJes anormales. Cierto grado de hipertona
o de hiperrcflexia en un lactante cuyo desarrollo conductual y madurativo es normal es un dato que debe ser observado y controlado. Si este cuadro se mantiene aislado
en sucesivos exmenes, lo ms probable es que sea transitorio y que desaparezca progresivamente despus de
los 9 meses. Sin embargo, puede ser un indicio de anormalidades posteriores del desarrollo del lenguaje y de la
atencin (Nelson y Ellemberg, 1986). El diagnstico de
parlisis cerebral implica que no existe una enfermedad
activa en ese momento y que el trastorno est ubicado en
el cerebro. Se trata de un diagnstico de exclusin y no
puede ser establecido con una sola evaluacin, en especial en los nios menores de 18 meses. Los diagnsticos
diferenciales incluyen trastornos neurodegenerativos,
errores congnitos del metabolismo, tumores, hidrocefalia evolutiva y hematomas subdurales. Las evaluaciones
neurolgicas seriadas son necesarias para detectar cambios que pueqan ser compatibles con trastornos d~ tipo
ms bien progresivo. Algunos errores congnitos del metabolismo pueden ser interpretados errneamente como
un diagnstico de parlisis cerebral. La aciduria glutrica tipo I puede presentarse durante la primera infancia,
especialmente despus de un proceso infeccioso, como
un cuadro de parlisis cerebral distnica. De la misma
manera, la deficiencia de arginasa puede presentarse con
ataxia y espasticidad y dar un patrn de tipo motor dipljico. Esto significa que en aquellas formas de parlisis
cerebral que no tiene!} una explicacin etiolgica clara,
debe realizarse el anlisis cuantitativo de los aminocidos sricos y de los cidos orgnicos. Otros trastornos
que pueden considerarse dentro del diagnstico diferencial son la paraparesia espstica progresiva, la distona
que responde a la administracin de L-dopa y el sndrome
de Lesch-Nyhan. Sin embargo, en los nios con parlisis
cerebral a veces se observa un deterioro en el funcionamiento que puede deberse al incrementp de las retracciones y contracturas osteotendinosas, a la toxicidad de la
medicacin anticonvulsivante o a la presencia de una
epilepsia refractaria no diagnosticada. La observacin de
signos evolutivos, en particular una hiperlona que evoluciona rpidamente a la hipotona, debe sugerir una enfermedad neurodegenerativa; de la misma manera, la
presencia de signos extrapiramidales en la primera infancia o tin marcado empeoramiento de stos durante los perodos catablicos infecciosos debe sugerir la posibilidad
de un trastorno evolutivo.
2162
. El nio bipptnico
En lo que se refiere a los estudios complementarios

para efectuar el diagnstico, no existen pruebas especficas. El diagnstico diferencial debe ser complementado
por un examen fsico adecuado en busca de signos neurocutneos o dismrficos, organomegalia asociada con
trastornos por depsito e infeccin, anormalidades del
fondo de ojo, etc. La presencia de signos dismrficos o
de una aiscapacidad severa que no tiene una explicacin
clara es una indicacin para realizar estudios cromosmicos. La resonancia magntica de cerebro es capaz de detectar anormalidades en el 93% de los pacientes con parlisis cerebral (Truwit, 1992). Es importante evaluar al
nio para detectar anomalas endocrinolgicas y realizar
.
pruebas de funcin tiroidea, renal y heptica.
PRONSTICO
El pronstico est relacionado con el tipo de parlisis
cerebral, el grado y la intensidad del trastorno del desarroUo motor, la evolucin de los reflejos primarios infantiles, el grado de dficit intelectual, la intensidad del trastorno sensitivo y los desajustes socioafectivos que pue
den darse en el nio y su familia.
Es posible que los nios que caminan antes de los 2
aos tengan una inteligencia normal o fronteriza; en gef!eral se dice que cuanto mayor sea el dficit motor ms
importante ser el compromiso intelectual; aunque sta
no siempre es la regla. Aquellos pacientes que se mantienen sentados y se sientan hacia los 2 aos de edad son
deambuladores comunitarios, co!Do puede ocurrir con
muchos que se sientan hacia los 4 aos. Sin embargo, la
mayora de los nios con parlisis cerebral que se sientan
entre los 3 y los 4 aos de edad desarrollan una marcha
con ayuda y presentan restricciones funcionales para la
deambulacin. Si hay persistencia de reflejos primitivos
obligatorios a los 18 meses de edad la posibilidad de independencia de la marcha es poco probable. Prcticamente todos los nios con una hemipleja aprenden a caminar como lo hacen muchos de los que tienen una parlisis cerebral atetsica o atxica. En la actualidad ms del
90% de los nios con parlisis cerebral sobreviven hasta
el perodo de la adultez. Los logros individuales estn relacionados con muchos factores, tales como la inteligencia, la funcin fsica, la habilidad para comunicarse y los
atributos de personalidad y conducta.
En un nio con parlisis cerebral, ausencia de movilidad espontnea y un severo retardo mental que requiera
alimentacin por sonda nasogstrica, la supervivencia en
general es inferior a 5 aos (Eynan, 1993).
TRATAMIENTO Y MANEJO
El manejo adecuado de estos pacientes y de su familia
requiere un equipo interdisciplinario. cuyos miembros
deben tener objetivos orientados a instruir y contener las
necesidades de los padres y del nio. Los objetivos del
abordaje funcional de estos nios deben tener un encuadre realista y ser revaluados en forma peridica, adems
de estar basados en una evaluacin adecuada y en un conocimiento concreto del pronstico. La meta consiste en
alcanzar y maximizar.el potencial en todas las reas del .
desarro.IIo y en estimular la independencia del nio que
ha experimentado un recorte de su capacidad de obtener
experiencias a travs de su cuerpo. La concentracin teraputica exclusiva en las discapacidades del nio a ve-
ces puede ser perjudicial puesto que en todo momento es

ncesario tener en cuenta las necesidades emocionales de
los padres y las recreacionales del nio.
Existen pocas evidencias de que los distintos tipos de
terapia puedan producir una mejora importante en el
funcionamiento inotor de estos nios con parlisis cerebral o de aquellos que estn expuestos al riesgo de desarrollar esta afeccin (Turbull, 1993). Los objetivos de las
terapias deben estar dirigidos a ayudar a los padres y a
los que interactan con el nio para que puedan manejarlo de una manera funcional, es decir, aprender cmo comunicarse mejor con el nio, cmo vestirlo, cmo sentarlo y cmo alimentarlo. .
El rol del ortopedista consiste en aliviar y prevenir las
deformidades y maximizar la funcin. '
El cuidado y el manejo tambin incluyen la evolucin
social y afectiva y de la lingstica psicomtrica longitudinal para obtener informacin que provea una base racional para la comunicaci~ de las actividades de independencia de la vida diaria y lograr el mximo d beneficios de la educacin formal.
Muchos nios con parlisis cerebral, en especial si padecen un dficit intelectual importante, tienen trastornos
alimentarios. Esto puede implicar un problema significativo en el manejo. En algunos de ellos la indicacin de una
gastrostoma puede significar un alivio en ese terreno. Este procedimiento mejora la nutricin, favorece el aumento
de peso, reduce la frecuencia de las microaspiraciones y
proporciona una va adecuada para la medicacin. Antes
de realizar la gastrostoma o concomitantemente con ella,
el estudio de los tiempos de la deglucin puede ser usado
para entrenar a los padres con el objeto de que puedan alimentar al nio de un modo ms eficiente.
Otro aspecto en el manejo de estos nios se relaciona
con la disfuncin de la musculatura orofarngea, con la
consiguiente aparicin de babeo. Se han utilizado..distintos mtodos para el entrenamiento motor, como los abordajes conductuales, el tratamiento farmacolgico (drogas
anticolinrgicas, etc.) y algunos procedimientos quirrgicos.
Existen medicaciones que pueden ayudar a reducir los
efectos discapacitantes de los signos positivos de lesin
de motoneurona superior, como la hiperreflexia, la espasticidad y el clonus, pero su efecto es mucho ms pobre en los signos negativos, tales como la debilidad muscular y la falta de coordinacin. El dantroleno sdico inhibe la liberacin de calcio desde el retculo sarcoplasmtico, lo que reduce la contraccin muscular y puede
mejorar la amplitud de movimiento y disminuir el tono
muscular, la hiperreflexia y la tendencia a la postura cruzada, en tijera, de los miembros inferiores. El diazepam
es la benzodiazepina que se utiliza con mayor frecuencia
en la parlisis cerebral. Se piensa que este agente ejerce
su efecto antiespstico incrementando el efecto presinptico del neurotransmisor inhibitorio gamma-aminobutrico. Algunos de sus efectos beneficiosos tambin se deben a su accin tranquilizante, que lo hace ms til en las
parlisis cerebrales disquinticas.
El baclofeno, un anlogo del cido gamma-aminobutrico que se combina con el receptor D de ste, inhibe el
ingreso del calcio dentro de los terminales presinpticos
suprimiendo la liberacin de neurotransmisores excitatorios. Los reflejos polisinpticos y monosinpticos. y la
actividad eferente gamma se reducen. Se han utilizado
inyecciones de fenal y alcohol en distintos puntos musculares con un efecto temporario en cuanto a la mejora
de la espasticidad. Con el mismo criterio, recientemente
2163
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se ha experimentado con el uso de la inyeccin local

muscular de toxina botulnica y se ha demostrado cierta
utilidad en la reduccin de la espasticidad y la hipotona.
En los ltimos aos se ha incorporado la rizotoma posterior, que en situaciones bien indicadas produce una reduccin de la espasticidad; empero, todava no se sabe si
las mejoras funcionales de este procedimiento son permanentes (Bieck, 1993).
CAPTULO 371
El nio hipotnico
MARIO E. L. MASSARO
En los ltimos aos se ha incluido bajo el tftulo de

"lactante hipotnico" a un grupo de pacientes que impresionan flccidos, blandos, hipoactivos. En esta clasificacin slo se consideran aquellas causas crnicas de hipotena.
En la prctica uno se encuentra con frecuencia con pacientes que en forma aguda o subaguda presentan hipotena como signo relevante. En este captulo abordaremos la hipotona en todos los aspectos.
Tono. El tono muscular puede ser definido funcionalmente como la resistencia del msculo al movimiento
pasivo. Es una situacin dinmica, mantenida por la actividad de arcos reflejos medulares y modulada por mecanismos supraespinales a travs de las clulas del asta
anterior de la mdula. Las alteraciones del tono se expresan por una disfuncin a nivel muscular, pero sta slo
representa el resultado final de un sistema mltiple en el
que interactan diferentes niveles: unidad motora superior (corteza motora, haz corticoespinal), unidad motora
inferior (neuronas del asta anterior de la mdula, nervio
perifrico, msculo) y tejidos de sostn (fig. ~71-1).
Hipotona. Es un signo inespecfico que puede ser
consecuencia de enfermedades sistmicas, alteraciones
del sistema nervioso central o perifrico, afectacin del
msculo o del tejido conectivo. Se expresa por una serie
de caractersticas objetivas y constituye una sensacin
subje.tiva que se percibe al examinar al paciente. En estos pacientes hay una disminucin de la resistencia al
movimiento pasivo de los miembros; la comparacin
ms ilustrativa es que el lactante o el nio se comportan
como una mueca de trapo.
CARACTERSTICAS CLNICAS.
DE LA HIPOTONA
Aumento de la pasividad. Se expresa como una disminucin al movimiento pasivo de las articulaciones ..
Aumento de la extensibilidad. Se traduce en un mcremento del rango de movimiento de las articulaciones.
Estas caractersticas llevan al paciente a adoptar posturas inusuales -postura de rana- (lig. 371-2 A y B) Y a
un retardo en la adquisicin de pautas motoras.
Las siguientes maniobras son pruebas que pueden ser
de utilidad para determinar la hipotona:
Traccin de las manos en posicin sppina. Normalmente despus de las 34 semanas de gestacin _hay un
grado de flexin ceflica y de miembros supeno_res al
traccionar de ellos (fig. 371-3 A). En el lactante hipotnico los miembros se mantienen extendidos y la cabeza
cae hacia atrs (fig. 371-3 B).
Suspensin ventral. Al suspender ventralmente a un
lactante normal con la mano debajo del trax, ste controla el tronco y la cabeza y mantiene cierto grado de.flexin eJ) los miembros (fig. 371-4 A). En el lactante hpotnico el tronco se incurva por el vienlrc y la cabeza y los
miembros caen en fon11a de pndulo (lig. 371-4 B).
Suspensin vertical. Si se alza verticaln:cnte a ~n l~c
tante sostenindolo con las manos en las axlas y sm asirlo del trax, el lactante hipotnico parece "escurrirs~" de
entre las manos (fig.371-5 Ay B),y al rotarlo, los mcmbros se balancean libremente.
Signo de la bufanda. Al.envolver el trax del nio
con su miembro superior, en el lactante hipotnico el codo cruza la lnea media.
2164
El nio hipotnico
2165
Unidad
motora
superior
A
Fig. 371-4. A. Suspcnsitn vcntml pum determinar hipntunia. U. En el lactanh: hipotlinicn lus micmhrus caen p<!ndulos.
Cada uno de los grupos tiene camctcrsticas en la historia o en el examen que permitirn una orientacin clnica (fig. 371-6).
Fig. 371-2. A. Postura normal. B. Postura de rana.
Hipotona cerebral o suprasegmentaria
Unidad
motora
inferior
E'ste grupo incluye las entidades en las que se encuentra afectada la unidad motora superior: corteza cerebral
precentral o haz corticoespinal.
Agudas
La hipotona es una camcterstica constante de las encefalopatas agudas, en todos los grupos etarios. Como en
ellas hay una disfuncin cerebral generalizada, se acompaa de alteraciones de la conciencia, convulsiones y otros
signos neurolgicos. Pueden obedecer a causas infecciosas, txicas. metablicas, errores innatos del metabolismo,
traumticas, por asfixia, hemorrgicas, etc. El diagnstico
y el pronstico estn ligados a la enfermedad de base.
(1.
Tejido
de
sostn
Fig. 371-1. Niveles que intervienen en el tono muscular.
Prueba pie-oreja. En el lactante hipotnico, el pie

puede alcanzar la oreja del lado opuesto.
Cuando el nio puede mantenerse de pie, se evidenciar pie plano, pronacin de los tobillos y genu recurvatum.
Todas estas pruebas son de gran valor para objetivar la
hipotona, pero no contribuyen al diagnstico etiolgico.
La hipotona es una caracterstica del recin nacido de
pretrmino; por. tal razn, al evaluar el tono muscular se
debe tener en cuenta su edad gestacional.
CLASIFICACIN DE LA HrPOTONA
Si se toma en cuenta que en la regulacin del tono participan distintas estructuras y diferentes niveles funcionales, se puede delinear una clasificacin anatmico-funcional. Segn el timpo de evolucin se establecer si la
hipotona es ~guda o crnica.
B
Fig. 371-3. A. Maniobra de traccin para determinar hipotonfa. B. En
el lactante hipotnico la cabeza cae hacia atrs.
.
B
Fi~. 371-5. . Suspensin vertical pam determinar hipotona. B. Ellactant hipotnico parece escurrirse de entre las manos.
2166
El nio hipt)tnico
HIPOTONIA: ORIENTACIN DIAGNSTICA
f---
dos grupos de acuerdo con la progresin o no de la enfermedad: encefalopatas crnicas no evolutivas y encefalopatas crnicas evolutivas.
Hipotonla aguda
Causa primaria exlraneurolgica?
f-lipotona cun encefalopata crnica

no evolutiva
SI
j.
Alteracin exclusivament~ motriz
Alteracin global
del neurodesarrollo
Signos neurol.
asociados
1 ..
Ataxia
Convulsiones
Coreoatelosis
Dismorfias
No
1
genticas
cromosmicas
Fuerza muscular disminuida

Hipotonla perifrica
1
lnfecc. intrauterinas
malformac. SNC
antecedentes de
patol. perlnalal,
encefalopalla aguda
Fuerza muscular conservada
1
- hipotona
-debilidad
- refl. normales
o disminuidos
- mmica facial
comprometida
- hipotonla
- debilidad distal
- refl. +1- deformidad
en pies
...___ _ __.1 ._1_ _ ___.1

Sospecha de enf.
m~ro~:i~f~rfor
tomografla computarizada
estudio cromosmico
estudio metablico
resonancia magntica
l.____ __;
Sospecha de enf. Sospecha de

muscular
neuropatia
Evaluar necesidad de:
Evaluar necesidad de:

hipotonla
debilidad con
ritmo horario
con ptosis
palpebral
o sin ella
SosP.echa de
alteracin de placa
neuromuscular
enzimas musculares
estudios neurofisiolgicos
biopsia de msculo
gentica molecular
Fig. 371-6. Orientacin diagnstica en la lipotonfa.
Crnicas
Este grup? ab~rca un gran segment9 de los ~ios que
P.n:s;ntan pnmanamenle hipotona o retardo en la adquistcton de pautas motoras con hipoton(a.
- Infecciones intrauterinas.
- Txicas (intoxicacin materna accidental, ingestin de
drogas, alcohol o medicamentos durante el embarazo).
- Malformaciones cerebrales (son relativamente frecuentes; han sido halladas en el 3-4% de los abortos
espontneos, en el 0,6% de los recin nacidos vivos y
en el 20-30% de las autopsias de aquellos con retardo
mental).
- Alteraciones cromosmicas (sndrome de Down y tna
variedad de aberraciones cromosmicas que deben
sospecharse cuando se asocian retardo del crecimiento
intrauterino, hipotona y anormalidades de la cara y las
manos).
- Defectos genticos (p. ej., sndrome de Prader-Willi,
Riley-Day, etc.).
Hipotonla cerebral
- hipotona
-debilidad
- arref!exia
- fasciculacones
- mmica facial
respetada
Es una condicin con mltiples etiologas que pueden

afectar el cerebro inmaduro, durante el perodo de desarrollo prenatal o en la vida posnatal temprana (antes de
los 3 o 4 aos).
La sospecha diagnstica se basa en los antecedentes y
en las caractersticas clnicas asociadas: hiperreflexia
tendinosa, trastornos de la postura o del movimiento
(atetosis, ataxia), dismorfias, alteraciones de otros rganos o sistemas.
Las etiologas prenatales son las ms frecuentes, aunque muchas veces se desconoce la causa exacta. Pueden
ser clasificadas de acuerdo con la causa fisiopatolgicaen:
No
Hiperlaxitud ligamentosa:
enf. del tej. conectivo
* Enf. de otros rganos o sistemas:
hipotiroidismo
desnutricin
sndr. de malabsorcln
enf. renal
216.1
En general no tienen debilidad muscular o la hipotona

es marcadamente desproporcionada con una leve debilidad. Adems, por lo comn manifiestan retardo en otras
reas del neurodesarrollo.
La historia evolutiva es importante para diferenciar
Las etiologas perinatales, como encefalopata hipxico-isqumica, hemorragias y traumatismos, han sido histricamente consideradas como el origen ms frecuente
de la parlisis cerebral. A partir de los trabajos de Nelson
y Ellemberg se demostr que slo una minora de los casos proviene de tales factores.
Las etiologas posnatales habitualmente son secuelas
de encefalopatas agudas.
Hipotona por afectacin de la unidad

motora inferior (perifrica)
...
Se manifiesta en algunos de sus componentes: cilus

del asta anterior de la mdula, nervio perifrico, unin
neurqmuscular y fibra muscular.
A diferencia de lo que ocurre en la hipotona cerebral
en este grupo la debilidad muscular es habitualmente u~
signo importante y proporcional a la hipotona. Si un paciente es capaz de mover sus miembros contra la fuerza
de gravedad o si puede mantener la postura de un miembro pasivamente elevado, no tiene una debilidad significativa.
,..
E1zjermedades que afectan las clulas

del asta anterior de la mdula
Genticamente determinadas
La ms trascendente es la atrofia espinal. Existen diversas formas de clasificarla; de acuerdo con la habilidad
para sentarse o pararse se reconocen tres fornms (V. Dubowitz):
a) Severa (enfermedad de Werdnig-Hoffmann). Estos
nios nunca adquieren sedestacin. En un tercio de
ellos las manifestaciones comienzan intratero, en la
mitad antes del primer mes de vida y en todos antes
de los 5 meses. Presentan marcada hipotona, debilidad y arreflexia y el cuadro es simtrico. Por el contrario, la mmica facial est respetada y tienen una expresin alerta. Raramente sobreviven al ao de edad.
b) Intermedia. Pueden llegar a sentarse sin apoyo pero
no pueden pararse o caminar sin ayuda. El comienzo
es ms insidioso. Habitualmente la maduracin es
normal en el primer semestre y luego aparece retardo
en la adquisicin de pautas motoras.
e) Moderada (sndrome de Kugelberg-Welander). Comienza habitualmente.despus de los 3 aos y adquieren marcha independiente.
Dentro de cada grupo existe un amplio abanico ele severidad.
En aquellos casos en los que .se sospecha atrofia muscular espinal debe descartarse el cuadro provocado por
deficiencia de hexosaminidasa A.
Hipotona con encefalopata crnica

evolutiva
Adquiridas
La mayora corresponden a errores congnitos del metabolismo. ste es un grupo de trastornos genticos en
los cuales hay un bloqueo clnicamente significativo en
las vas metablicas. El fenotipo es variable. Pueden presentarse con un colapso catastrfico en el perodo neonatal o tener un perodo libre de enfermedad de meses o
aos. Dentro de este grupo se pueden incluir:
La etiologa infecciosa es la ms importante y entre

ellas, la poliomielitis. Afortunadamente esta entidad ha
sido erradicada de muchos pases mediante la vacunacin, aunque ocurren casos espordicos. Otros virus, como el Coxsackie, Echo virus y enterovirus, pueden producir cuadros semejantes, aunque ms leves. Las formas paralticas se expresan en una parlisis flccida asimtricn.
Acidurias orgnicas.
Acidemias tcticas primarias.
Defectos de la oxidacin de los cidos grasos.
Trastornos de los aminocidos.
Enfermedades peroxismicas (sndrome de Zell.we-
ger).
- Esfingolipidosis (Tay-Sachs, Sandhoff).
- Enfermedad de Menkes.
Neuropatas
Son el resultado de la alteracin o prdida de la funcin del nervio perifrico. Se clasifican:
- De acuerdo con la fonna de comienzo, en agudas o
crnicas.
.i"
2168
Enfermedades neuromuscu1ures
Enfermedades del sistema nerYioso
- Segn la afectacin, en sensitivas, motoras, autonmicas o mixtas.

- Tomando en cuenta la etiologa. en inllamatorias. txicas. hereditarias o metablicas. Clnicamente se expresan por hipotona, hipotrotia y debilidad muscular
con predominio distal. con hiporreflexia o arrellexia.
neuromuscular. Tienen como caracterstica comn la debilidad y la fatigabilidad. En muchos pacientes se puede
registrar un "ritmo diario". esto quiere decir que luego del
reposo nocturno o de la siesta tienen mayor fuerza aunque
se van deterionmdo con el transcurso del da.
AtttoiltlllltJles
Neumparas inflammorias
Agudas. El cuadro ms representativo de este grupo
es el sndrome de Guillain-Barr, caracterizado por debilidad y arrenexia simtricas y de instalacin aguda, con
disociacin albuminocitolgica en el LCR. En la actualidad se reconocen tres patrones: desmielinizante agudo
(AIDP). uxonal motor agudo (AMAN) y axonal sensitivomotor agudo (ASMAN).
Crnicas. La polincuropata inllamatoria desmiclinizante cr6nica (CIDP) es un cuadro con caractersticus clnicas y del LCR semejantes a la AIDP pero con un comienzo ms insidioso y una progresi6n rms prolongada
(6 meses o nus). Es rara en la edad pediltrica.
Miastcnia gravis neonatal transitoria (se manitiesta en

el 10-15% de los hijos de madresmiastnicas, en las
. primeras 71 horas de vida).
- Neonatal persistente.
-Juvenil.
Sndrome de Lambcrt-Eaton.
Congnitas
Miastenia gmvis familiar infantil.

Delit:iencia de acctilcolinestcrasa en la placa terminal.
Sndrome de canal lento.
Del'icicncia de receptores de acctilcolina en la placa
terminal.
muscular se presenta con retardo mental y convulsiones. secundarios a trastornos de la migracin neuronal.
- Distrofia muscular progresiva. Tipo Duchenne (por
dficit de distrofina). Tipo Becker (por alteracin de la
estructura de la distrofina).
- Distrofia miotnica. Se presenta en el perodo neonatal o ms tardamente. Las manifestaciones en el recin nacido son debilidad. hipotona. trastornos en la
succin/deglucin y dipleja facial. El fenmeno miotnico no se evidencia en esta poca y debe buscrselo sistemticamente en la madre.
- Distrofia muscular de las cinturas.
- Distrofia muscular fascioescapufolwmeraf.
- Sndrome escapuloperoneo.
- Distrofia muscular distal.
En los ltimos aos se ha avanzado en el reconocimiento de alteraciones de distintas protenas estmctura- .
les musculares. tales como distrotina. adhalina, a-sarcoglucanos. B-sarcoglucanos. il-sarcoglucanos y merosina.
Tambin se registraron progresos en el hallazgo de los
defectos genticos responsables de tales alteraciones.
Todo esto seguramente llevar a cambios en las clasificaciones.
2169
Miopatas metablicas
Hay trastornos metablicos que interfieren con la funcin muscular y pueden ser responsables de sntomas
musculares permanentes. intermitentes o slo ante el esfuerzo.
Las miopatas metablicas son enfermedades poco
frecuentes causadas por deficiencias enzimticas. que
pueden afectar tres vas metablica'i: a) va glucoltica y
glucogenoltica: b) transporte y oxidacin de los lpidos.
y e) fosforilacin oxidativa. En estas miopatm; se incluyen entre otras: glucogenosis; deficiencias de carnitina
(primarias o secundarias): deficiencias de carnitina-palmitoiltransferasa, ycitopatas mitocondriales.
Miopatas inflamatorias
Son un grupo heterogneo de enfermedades musculares adquiridas, debidas a agentes especficos, agentes
desconocidos o mecanismos no inmunes. Entre ellas podemos mencionar la polimiositis infecciosa, la dernmtomiositis. la polimiositis idioptica.
Neuropatas herediwrias
HIBLIOGRAFA
En esta forma de neuropatas hay afectacin progresiva de los nervios sensitivos (NHS) o sensitivos y motores (NHSM), generalmente con herencia espectica. Se
caracterizan por debilidad en las extremidades, con hiporreflexia y arreflexia y defonnidades en los pies.
Neuropat(as metablicas
Hay enfermedades sistmicas que presentan manifestaciones neurolgicas y entre stas puede haber neuropatas.
Las ms importantes son: diabetes, uremia, porfiria,
dcliciencia devitaminas B 1 y B 12 (anemia perniciosa),
abetalipoproteinemia, leucodistrofia metacromtica, enfermedad de Refsum, etctera.
Neuropatas txicas
Distintos agentes txicos ambientales, medicamentosos, toxinas bacterianas, pueden ocasionar neuropatas.
Entre ellos podemos mencionar: difteria, antibiticos
(cloramfenicol-nitrofurantonas, tuberculostticos (isoniazida), quimioterpicos (arabinsido de citosina, vin. cristina, cisplatino); piridoxina, xido nitroso, metales
pesados (plomo; talio, ars~~ico, mercurio).
Txicas
Miopatas congnitas
Botulismo.
Botulismo infantil (toxiinfeccin).
Insecticidas organofosforads (paratin, malatin, te.traetilpirofosfato).
Medicamentos:
- Magnesio; antibiticos (estreptomicina, neomicina,
kanamicina, polimicina, lincomicina, bacitricina.
tetraciclina, colistina, gentamicina); betabloqueantes adrenrgicos; fenotiazinas.
Son un conjunto de entidades que se manifiestan en la

infancia temprana con hipotona y debilidad (particularmente proximal). Son no progresivas o lentamente progresivas. La evaluacin histoqumica y con microscopia
electrnica permiti la subdivisin en diferentes enfermedades, de acuerdo con las caractersticas patolgicas.
,.
Entre ellas se reconocen:
Los sntomas relacionados con los antibiticos son

ms frecuentes en el perodo posoperatorio. Debe tenerse la precaucin de no usarlos en pacientes miastnicos o
con botulismo.
Desproporcin congnita del tipo de fibras.

Central core.
Miopata nemalnica.
Miopata miotubular.
Minicore (multicore).
Aicardi J. Discnscs of thc NcrvoLL~ Systcm in ehildhood (elinics in Dcvelopmental Medicine 115-118). Mac Keith Press, 1992.
Dubowitz V. The floppy infant (elinics in Devclopmental Medicine
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Swaiman KF, Wright FS. Pedialric Neuromuscular Disease. The e V
Mosby eompany, 1979.
Miopatas
Son enfermedades que involucran primariamente al
msculo estriado. La hipotona y debilidad son generalizadas con predominio proximal. La debilidad involucra
los msculos de la mmica confiriendo al paciente una
facies mioptiea.
CAPTULO 372
Enfermedades neuromusculares
Distrofias musculares
Neuropatas congnitas.
La hipomielinizacincongnita es una rara entidad en
la que se observa ausencia total o parcial de la mielina en
el nervio perifrico. Se comporta clnicamente como una
atrolia espinal infantil severa.
Patologa de la unin neuromuscular

Son entidades generalmente adquiridas y algunas veces
genticamente ;determinadas, con disfuncin de la unin
Son miopptas genticamente determinadas que presentan una continua degeneracin muscular y debilidad.
Dentro de esta clasificacin se incluyen mltiples entidades clnicas con defectos bioqumicos, estructurales o fisiolgicos, muchos de los cuales permanecen desconocidos.
Se las puede agrupar de la siguiente forma:
- Distrofia muscular congnita. Tipo 1 clsica u occidental: presenta debilidad muscular desde las primeras semanas de vida; puede acompaarse de artrogriposis
mltiple. Tipo 2 o de Fukuyama: adems de la debilidad
En este captulo se researn algunos de los aspectos

ms importantes en el rea, la que ha registrado formidables avances en los ltimos aos de la mano de la biologa molecular y la gentica. Los nuevos descubrimientos
en estas disciplinas facilitan la comprensin de Jos mecanismos fisiopatolgicos que subyacen en las alteraciones
patolgicas y clnicas de muchas de ellas.
Con estos nuevos conocimientos la clasificacin y
correcta ubicacin de estas afecciones est en plena revisin.
Las enfermedades neuromusculares (ENM) son aquellas que asientan en el territorio de la unidad motora, en-
tendindose por talla conformada por: a) la motoneurona ubicada en el asta anterior medular o en los ncleos de
Jos pares craneanos; b) el axn respectivo con sus ramas;
e) las placas neuromusculares, y d) cada una de las fibras
musculares inervada por esa motoneurona.
En el caso de las poJineuropatas se deben incluir como elementos afectados las neuronas sensitivas con su
soma en el ganglio de la raz dorsal y en algunos casos
las fibras autonmicas.
Para darle al captulo un ordenamiento prctico, se
describirn primeramente los signos y sntomas de las
enfermedades neuromusculares (ENM), luego pasare-
2170
Enfermedades ncu~on~usculares
mos a los mtodos diagnsticos y por ltimo, haremos

una breve resea sobre las patologas ms relevantes.
PRESENTACIN CLNICA.
SIGNOS Y Si'ITOi\IIAS
Anamnesis
El sntoma cardinal en las ENM es la debilidad o disminucin de.la fuerza muscular. La forma y secuencia de
aparicin de la sintomatologa debe ser interrogada as
como el tipo de progresin.
En el nio de la primera infancia el interrogatorio a los
padres debe ser cuidadosamente dirigido para conocer la
secuencia en la adquisicin de pautas motoras, como saber
cundo sostuvo la cabeza, se sent, camin, subi escalones y corri (3, 6, 12 a 15 y 18 meses, respectivamente, en
condiciones normales y con cierto margen de tolerancia).
El llanto dbil y la disminucin en los movimie~tos
espontneos de los miembros son signos habituales que
acompaan a la hipotona de origen muscular; los padres
suelen reconocer estas caractersticas en el beb al ser
comparado con otros hermanos o nios normales.
Tambin debe interrogarse acerca de las funciones de
succin y deglucin, frecuentemente comprometidas en
las enfermedades neuromusculares congnitas.
Es importante reconocer la existencia o no de progresin de la sintomatologa. El nio ha dejado de hacer
cosas que antes poda realizar? (subir escaleras, andar en
triciclo, etc.). Cmo ha variado su forma de caminar o
correr?
En el nio de la primera o segunda infancia, el tipo de
actividad que desarrolla permite inferir si la debilidad es
ms proximal o distal, si tiene un curso horario o si es
episdica.
Debe interrogarse a los padres si han notado cambios
en las masas musculares en el nio, tanto atrofias como
hipertrofias. Los calambres pueden ser la expresin de
enfermedad metablica, sobre todo si van asociados a
ejercicio o a condiciones de ayuno y se acompaan de
mioglobinuria.
Examen fsico
Debe inspeccionarse al paciente en bsqueda de la
existencia de atrofias musculares, seudohipertrofias, escoliosis, hiperlordosis, pie cavo, varo, etctera.
En el lactante, son indicadores importantes Ja forma
del trax tipo embudo, as como el tipo de respiracin.
La fuerza muscular debe ser evaluada por grupos musculares funcionales como la dorsiflexin de pie, flexin
plantar, extensin y flexin de pierna, abduccin de brazos, etc. Cada uno de estos movimientos es asistido por
un msculo principal, por ejemplo, en la dorsiflexin del
pie interviene fundamentalmente el tibia! anterior, en la
extensin de la pierna el cudriceps. en la abduccin del
miembro superior el deltoides. Existe una escala de 1 a 5
para evaluar la fuerza segmentara en la que 5 implica
fuerza normal, 4: fuerza que puede ser vencida por el
examinador o la resistencia activa, 3: movimiento activo
que vence la gravedad pero no la resistencia, 2: contraccin-que desplaza un segmento del miembro si se elimina el factor gravitatorio, 1: contraccin visible pero que
no desplaza segmento de miembro, 0: ausencia de contraccin visible.
Evidentemente este examen segmentario detallado

puede 11evarse a cabo slo con la colaboracin del paciente y es posible en nios mayores; sin embargo, en los
nios ms pequeos se requiere una dosis de experiencia
y se debe recurrir a otro tipo de maniobras o pruebas funcionales.
As, la observacin de la marcha permite obtener informacin respecto de la distribucin de la afectacin muscular. La marcha en "stepagge" indicar mayor afectacin
distal por debilidad en la dorsiflexin de pies, y la marcha
basculante -comnmente denominada "mioptica"- sugerir participacin de los msculos de la cintura pelviana.
La forma en que el paciente lleva a cabo determinadas
rdenes impartidas por el examinador es de gran valor en
la apreciacin de su equilibrio muscular. Si adems se las
cronometra, es posible convertirlas en un parmetro de
seguimiento. Ejemplo de esto puede ser: subirse a una
camilla, pararse sobre una silla o un taburete, etctera.
El signo de Gowers, presente en muchas enfermedades musculares, particulannente las que involucran musculatura proximal (cintura pelviana y escapular}, consiste en el "autoescalamiento" que debe realizar el paciente
para ponerse de pie desde el suelo, esto es debido a que
primero debe apoyar sus cuatro miembros en el piso,luego apoyar sus manos en los muslos, para finalmente poder tomar la posicin de pie produciendo as un caracterstico "autotrepamiento" sobre sus piernas.
.
Caminar sobre Jos talones o en puntas de pie pondr de
manifiesto la existencia de debilidad en los dorsiflexores
del pie (tibiales anteriores) en el primer caso, o de los flexores plantares (gemelos, sleos) en el segundo.
-.
Siempre deber tenerse en cuenta la edad del nio en
relacin con sus habilidades motoras, slo de este modo
se podr tener una evaluacin adecuada de los signos y
sntomas que presenta.
Los reflejos miostticos suelen estar disminuidos o
abolidos aunque existen excepciones a esta regla.
La fuerza muscular es muy difcil de evaluar en el lactante y la debilidad se traduce en hipotona.
Existen diversas causas de hipotona y no todas son de
origen perifrico, es decir neuromuscular. En el captulo
sobre el "nio hipotnico" se podr encontrar una amplia
referencia a las causas y signologa. Para diferenciar la
hipotona de origen central de la de origen perifrico se
debe tener en cuenta la fuerza muscular. La hipotona
central transcurre con fuerza muscular conservada, mientras que no ocurre lo mismo con la perifrica. Una diferencia fundamental entre la hipotona de causa central y
la de causa perifrica es la presencia de reflejos miotticos en la primera. La hipotona con reflejos presentes y
ms aun cuando son vivos, debe hacer sospechar su origen central. El mismo valor tienen otros elementos como
el all:aso madurativo en el rea psicosocial.
Algunas maniobras son tiles para poner de manifiesto la hipotona en el lactante. Una de ellas consiste en
sostener con una mano en el abdomen al lactante en decbito ventral. Mientras que el nio sano, aun de pocos
das, intentar enderezar su columna dorsal y flexionar
sus miembros, el hipotnico dejar caer la cabeza y
miembros en actitud pasiva.
Otra maniobra. consiste en colocar al nio en decbito
dorsal e incorporarlo tirando de sus brazos. El hipotnico dejar caer pndula la cabeza hacia atrs; al mismo
tiempo el examinador podr percibir la fue~+a de traccin
que desarrolla o no el nio para incorporarse.
La inspeccin del nio revelar la existencia delordo-
sis y escoliosis, escpulas aladas, facies hipommica, de-
formaciones esquelticas o articulares tales como pies en

equino, varo, etc., frecuente expresin de ENM.
La palpacin de las masas musculares puede ser muy
caracterstica, como la consistencia gomosa en la distrofia de Duchenne.
2171
Las neuropatas desmielinizantes llevan al descenso

de los valores de conduccin mientras que aquellas de tipo axonal Jos mantienen. Debe considerarse que los valores de conduccin se hallan reducidos aproximadamente en un 50% hasta los 2 aos de celad; existen tablas
de valores normales segn la edad.
Historia familiar
La presencia de otros miembros de la familia afectados en el pasado o presente es un dato a veces relevante
para el diagnstico y como orientacin respecto del tipo
de herencia (ligada al sexo, recesiva o dominante). En
muchos casos, el examen de familiares presumiblemente
asintomticos puede revelar signos de la enfermedad en
cuestin y orientar aun ms el diagnstico.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Exmenes de laboratorio. Enzimas sricas
La enzima ms til en el diagnstico de las enferme~
dades musculares es la creatinfosfoquinasa (CPK), tambin denominada creatinquinasa (CK). Los procesos en
Jos que existe destruccin de tejido muscular se acompaan por una elevacin de la concentracin de esta enzima; en ocasiones, llega hasta 100 o ms veces su valor
normal, como en la polimiositis o en la distrofia de Duchenne. No obstante, la normalidad en la CK no excluye
en absoluto el diagnstico de enfennedad muscular.
Otras determinaciones, como el dosaje de cido lctico en condiciones basales o isqumicas, son tiles en la
deteccin de metabolopatas musculares.
Electro miografa
La electromiografa (EMG) y el estudio de conduccin
nerviosa son de gran importancia en la secuencia de la
investigacin de una enfermedad neuromuscular. La
EMG ser til para determinar en un gran nmero de casos si estamos ante la presencia de una enfermedad primaria muscular o si sta es de origen neurognico.
En algunos casos la EMG puede ser adems especfica para determinado tipo de miopata pero ser de valor
limitado en la identificacin del diagnstico en la mayora de las miopatas y depender de la conjuncin de la
clnica y el resto de los exmenes.
El electromiografista deber tener en cuenta que debe
conservar sin explorar un msculo apto para ser biopsiado, pues la introduccin del electrodo de aguja provoca
en el tejido muscular alteraciones y fenmenos inflamatorios que luego impiden el diagnstico patolgico. Tambin se debe recordar que los dosajes de CK deben ser
efectuados antes de la EMG, ya que luego de sta las cifras suelen estar elevadas debido a la destruccin muscular provocada por la aguja.
En el captulo correspondiente a la EMG se podr encontrar una referencia ms amplia sobre el tema as como el tipo de patrones de trazados.
Biopsia muscular
La biopsia muscular es un paso ineludible y de fundamental importancia en el estudio de las enfermedades
neuromusculares. Aunque debido a lo limitado de la extensin del captulo no podemos desarrollar el tema que
hoy en da es capital en el diagnstico; sin einb"argo men-
donaremos algun~s aspectos.
El msculo a biopsiar no debe estar demasiado comprometido ya que en estadios finales el reemplazo adiposo o conectivo dificulta el.diagnstico. Los msculos de
eleccin son: el bceps braquial, el deltoides o el cudriceps.
La biopsia muscular debe ser efectuada con tcnicas
histoqumicas y de inmunomarcacin. El diagnstico, en
una serie de entidades, depende de la deteccin de dficit parciales o totales de determinadas protenas celulares
(p. ej., distrofina en la distrofia muscular de Duchenne).
La histoqumica muscular permite la diferenciacin
del tejido muscular en dos tipos de fibra (tipos I y Il). Esta diferenciacin es fundamental en el diagnstico. Los
procesos neurognicos con fenmeno de reinervacin se
expresan en la biopsia por agrupamiento histoqumico de
tipos de fibra. Adems, una gran cantidad de patologas
neuromusculares se caracterizan por presentar compromiso selectivo de un determinado tipo de fibra como suele verse en las miopatas congnita:s.
En los procesos distrficos las caractersticas patolgicas de la biopsia involucran ambos tipos de fibra; se puede observar variacin en el dimetro de las fibras en el
mismo fascculo, aumento del tejido conectivo periendomisial y endomisial, fenmenos de necrosis de fibras, degeneracin y regeneracin celular e infiltracin macrofgica.
Biopsia de nervio
La biopsia de nervio es un importante elemento diagnstico en las neuropatas perifricas de la infancia.
El nervio para biopsiar es el safena externo o sural, para lo cual se efecta una toma fascicular o troncal por detrs del malolo externo. Este procedimiento permite reconocer las caractersticas axonales o desmielinizantes
distinguiendo los procesos agudos de los crnicos y es un
complemento fundamental en la identificacin de aquellas entidadea de origen metablico en las que se pueden
observar inclusiones en las clulas de Schwann como por
ejemplo en la enfermedad de Krabbe, en la leucodislrolia riletacromtica y en la adrenoleucodistrofia.
Estudio gentico
Estudios de conduccin nerviosa

El estudio de la velocidad de conduccin tanto motora
como sensitiva .es trascendente en el diagnstico de las
neuropatas.
. En la actualidad, con el avance de la gentica, es posible establecer el diagnstico mediante tcnicas de anlisis de DNA (como PCR, SSCP, etc.) e identificar las mutaciones genticas causantes de diversas enfermedades.
Estos mtodos tambin permiten la identificacin de por-
2172
Enfcrmcdndcs neuronmscularcs
!adores y hasta la prediccin sobre la exteriorizacin futura de enfemtedades determinadas genticamente an

sin expresin o con expresin clnica mnima.
Bioqumica
La bioqumica muscular ha aportado dutos cluve en la
individualizaci6n de defectos en el metabolismo lipdico
e hidrocarbonado. Cuando la histoqumica muscular lo
sugiere se impone el anlis-is bioqumico para determinar
el origen de la enfem1edad.
I~NFERMEDADES
DE LA MOTONEURONA
trofia muscular ya que sus manifestaciones son debilidad

progresiva que entorpece la marcha y se extiende tambin a los miembros superiores, progresa como las distrofias musculares en los nios. La progresin es tambin
variable y de ella dependen la posibilidad de mantener
una dcambulacin independiente.
Laboratorio. La CK es nonnal en las AEI tipos l y 2
pero puede estar elevada en la AEI tipo 3.
Electromiograma. Es un elemento diagnstico de
gran valor ya que demuestra un patrn neurognico con
signos difusos de compromiso de motoneurona. La conduccin nerviosa es normal.
Biopsia muscular. Muestra signos de reinervacin
con agrupamiento histoqumico y en la AEI tipo 1 el patrn caracterstico revela hipcrtrotia selectiva de fibras tipo 1 con atrofia de ambos tipos de !lbra.
Ms recientemente se identific un gmpo de glucoprotenas asociadas a la distrofina que son codificadas en genes en distintos cromosomas y que en fom1a conjunta
con la distrofina cumplen la funcin de anclar el citoesqueleto de la libra ah\ matriz extracelular. donde a su vez
la laminina desempea un importante papel.
En los ltimos aos han sido demostradas deficiencias
parciales o totales en algunas de estas protenas en varias
formas de distrofia muscular incluidus dentro del grupo
de las distrofius "de las cintums'' y otras fonnas severas
de distrofia muscular en la infancia.
Seguramente cuando se publique este captulo otms
nuevas protenas y sndromes ligados a su dficit se habrn identificado. Mientras tanto, en la tabla 372-2 se resumen las protenas identificadas. su localizacin y los
sndromes a los que se hallan ligadas.
DISTROFIAS MUSCULARES
Distrofia muscular de Duchenne (DMD)
Incluyen un grupo de enfermedades primarias de lac~

lula muscular de carcter progresivo que se caracterizan
por debilidad con predominio proximal y que pueden
aparecer clnicamente en cuulguier momento de la vida,
tanto desde el nacimiento (formas congnitas) durante la
primera y segunda infancia (formas de Duchenne,
Becker, cinturas fascioescapulares) o ms adelante, en
la adolescencia o adultez (Becker, cinturas fascioescapulares).
Con los extraordinarios avances en el conocimiento de
la patogenia de estos cuadros, como resultado de la investigacin gentica, en la actualidad se est procediendo a una reclasificacin de las distintas entidades.
En la tabla 372-l se resumen las formas de herencia y
localizaciones genticas de algunas formas de distrofia fP.
muscular.
Es transmitida en fonna recesiva ligada al cromosoma

X. Afecta uno de cada 3.000 nacidos varones.
La enfermedad comienza con debilidad en los miembros inferiores y trastornos en la marcha entre los 2 y 4
aos de edad. Las cadas son frecuentes y con dificultad
para ponerse de pie, hacindolo con el signo de Gowers.
La marcha se hace basculante, con balanceo de caderas
progresivamente ms notable. Tambin hay debilidad en
los miembros superiores con predominio proximal y progr~siva. En los primeros aos slo es detectable en el
examen clnico aunque en etapas finales el paciente conserva slo movilidad en las manos. Lentamente se desarrolla una hiperlordosis lumbar que desplaza el centro de
gravedad del tronco, y que es necesaria para mantener la
estabilidad. La seudohipertrofia muscular, en particular
en Jos msc~Ios de la pantorrilla, es un hecho singular y
caracterstico de la enfermedad. La prdida de los reflejos miotticos es habitual, el ltimo en desaparecer es el
aquiliano. La marcha cesa entre los 9 y 12 aos. La debilidad en los msculos respiratorios lleva a una insuficiencia respiratoria restrictiva que progresa con la enfermedad y favorece la aparicin de graves infecciones respiratorias, causa frecuente de bito, el cual se produce en
general antes de la segunda dcada. Algunos pacientes
presentan compromiso cardaco y en ocasiones el ECG
muestra ondas R hipervoltadas en derivaciones derechas
y Q profundas a la izquierda; a veces hay inversin de
ondas Ten derivaciones precordiales. Es comn la existencia de un discreto descenso del cociente intelectual,
por lo que no es infrecuente un bajo rendimiento escolar
aun en etapas tempranas de la enfermedad, no atribuible
a la discapacidad motora.
Atrofias espinales
Son. en la infancia, las fom1as nus comunes de las enfermedades que asientan en la motoneurona inferior.
Chsicamente se lus puede dividir en tres grupos o formas
evolutivas: a) atro!la espinal infantil tipo 1 (AEI 1) o enfermedad de Wcrdnig-Hoffmann, b) atrolia espinal intermedia (AEI 2), e) atrofia espinal inlimtojuvenil (AEI 3)
o e!lfermedad de Kugelberg-Wclander.
Estas son enfermedades autosmicas recesivas y resultan de una mutacin en el gen que codifica una protena inhibidora de la apoptosis (muerte celular programada) denominada NAIP. Dicho gen se halla ubicado en
5qll-ql3 (Rodrguez y col., 1995).
La enfermedad consiste en la progresiva degeneracin
de las motoneuronas espinales. La compensacin por el
fenmeno de reinervacin es parcial e incompleta y la
evolucin del proceso depende del balance entre los procesos de desnervacin y reinervacin.
Clnica. La AEI tipo 1 se manifiesta desde el nacimiento con hipotona, debilidad proximal, llanto dbil,
dificultad en la succin y trastornos deglutorios. Existe
arreflexia y pueden verse fibrilaciones en la lengua. La
enfermedad progresa y la muerte por insuficiencia respiratoria se produce antes de los dos aos de edad. La forma intermedia (AEI tipo 2) comienza ms tarde con hipotona y debilidad aproximadamente luego del sexto
mes de vida. Es de lenta evolucin y las atrofias as como la prdida de fuerza son con predominio proximal.
Aunque nunca logran caminar, los pacientes pueden sobrevivir hasta la adultez. La escoliosis es la complicacin
a largo plazo y debe ser combatida con medidas ortopdicas que no excluyen la ciruga.
La AEI tipo 3 o enfermedad de Kugelberg-Welander
aparece en la primera infancia. con apariencia de una dis-
Protenas de membrana y distrofia muscular

Hacia finales de la dcada de 1970 y durante la de
1980 se registraron trascendentes avances en el conocimiento del origen de la distrofia muscular de Duchenne
y Becker con el descubrimiento del gen responsable. Localizado en la regin Xp21 (cromosoma X) este gen de
gran tamao codifica una protena denominada distrofina cuyo dficit parcial o total segn el tipo de mutacin
da origen a las formas de Becker y Duchenne en uno y
otro caso respectivamente.
.
La distrofina se halla ligada a la membrana de la clula muscular cumpliendo funciones de sostn.
Tabla 3.72-1. Herencia y localizacin gentica de las distrofias musculares

E11Jermedad
Distrofia muscular de Duchenne
Distrofia muscular de Becker
Distrolia muscular de las cintur.Is
Distrofia rasciocscpulohumeral
Distrofia muscular de Emery-Dreyfus
Distrofia muscular congnita (merosina negativa)
Distrofia muscular congnita
(Fukuyama)
Distrofia miotnica
Herencia
Ligada al X
Ligada al X
Vase ht tabla siguiente
Autosmica dominante
Ligada al X recesiva
Autosmica recesiva
Autosmica recesiva
Autosmica dominante
Exmenes complementarios. La CK se halla elevada

hasta varios miles de unidades aun en etapas tempranas
o preclnicas de la enfemtedad. El electrdmiograma
muestra un patrn miop~tico con conducciones nerviosas
normales.
Biopsia muscular. Histoqumica. Presenta caractersticas "mionticas". fibras de contornos redondeados
con variaciones de dimetro. particin anormal de ellas.
pequeos grupos de libras en degenemcin y regeneracin. as como tambin aisladas con necrosis e inliltracin por macrt'agos. Se destacan algunas !1bras lJipertrficas. hipcrcontradas, positivas para calcio.
El diagnstico definitivo se efecta con la inmunomarcacin de la distrofina utilizando anticuerpos policlonales o monoclonales contra las distintas porciones de la
protena en la biopsia muscular.
En la DMD la distro!lna est< ausente o extremadamen~
te atenuada en la mayora de las !1bras musculares y puede observarse alrededor de un 1% de libras revertidas
(positivas) por una mutacin somtica secundaria.
Diagnstico gentico. Puede realizarse por PCR en
aquellos casos en Jos que hay delecioncs del gen (60%).
Gentica-etiopatogeuia
La enfermedad es debida a la deticiencia de una protena del sarcolema denominada distrolina. El gen que la
codifica se halla localizado en el cromosoma X regin
Xp21 y su localizacin fue un gran triunfo de la gentica
molecular. La ausencia de la distrofina da lugar a la
DMD, mientras que su dficit parcial origina la forma
ms benigna de Becker.
Las deleciones dan cuenta del 65% de los casos de
DMD, mientras que el 30% y el 5% restante se deben a
mutaciones puntuales y duplicaciones.
Deteccin de portadoras
Siendo una enfermedad ligada al cromosoma X, la deteccin de portadoras debe intentarse con los mtodos
disponibles. Ellos incluyen el dosaje de CK, que puede
mostrar ligero aumento; la biopsia muscular, con evidencias aisladas de fibras carentes de distrofina, y los mtodos genticos en los casos de deleciones identificables en
el paciente.
Complicacioues y tratamiento
Debe ponerse nfasis en la prevencin de defor~acio
nes y contracturas mediante la kinesioterapia precoz ..Son
Tabla 372-2. Transmisin, localizacin y protena deficiente en las LGMD
I.acali4tlcin gentica
E11Jermedad
Tra11smisin
Xp212
Xp21.2
9q31-q33
LGMD lA
LGMD lB
LGMD2A
LGMD2B
LGMD2C"'
LGMD2D*
LGMD 2E*
LGMD 2F
Dominante
Dominante
Recesivn
Reccsiva
Recesiva
Recesiva
Recesiva
Recesivn
'9q21.23
LGMD: Dislrolin muscular ..de las clnturns" (del in;les ~Limb Girdle Muscular Dystrophy")
: Tnmbi<n don. formas ms severos en In infnn.,;a similares a la de Ducbcnne (SCARMD o DMARSI)
4q35
Xq28
6q2
217 3
Prote11a deficiellle
Localizaci11
5q
?
t5ql5q21
2pl3
13ql2
17q
4q
?
?
?
Calpana 3
?
y-sarcoglucnno (35 kD)

CL-sarcoglucano (50 kD)
f3-sarcoglucano (43 kD)
?
2174
frecuentes la tendencia al equinovaro de los pies y luego

retraccin de los isquiotibiales. Tambin se puede recurrir a la ciruga neuroortopdica pam corregir las deformaciones (pie equino, escoliosis, etc.). Se pueden utilizar
ortesis en miembros inferiores que pueden prolongar en
1 o 2 aos la marcha. El apoyo psicolgico del nio y del
grupo familiar es importante.
En los ltimos aos se ha demostrado la utilidad de los
corticosteroides (Mendell; Mesa y col.} en la disminucin de la progresin de la enfermedad.
Para el. fut~r~, sin duda la gmn espemnza est dirigida
a la tempm gemca o al reemplazo gentico.
Distrofia muscular de Becker (DMB)
- Es una forma ms benigna que la -DMD y por 1~ g~ne
mlla sintomatologa se inicia algo ms tarde manteniendo las caractersticas clnicas en cuanto a la distribucin
de la debilidad, la seudohipertrofia gemelar, etc. La marcha se mantiene hasta la adolescencia o aun la adultez
segn el nivel de distrofina producido por las fibras mus~
culares, por lo que la evolucin clnica de la enfermedad
es muy variable.
El causante de la enfermedad es el mismo gen en la regin Xp21. En este caso la cantidad de distrofina se halla disminuida y en general es de menor peso molecular.
Esto debe investigarse con inmunomarcacin para distrofina en la biopsia y la utilizacin de Westem blot para determinar su peso molecular.
Distrofia muscular de las cinturas
. Comprende un grupo de sndromes que comparten
Ciertas caractersticas de debilidad en segmentos proxim~les de los mie':lbros superiores e infer~ores y en los
musculos de las cmturas escapular y pelviana. Sin embargo su origen gentico es heterogneo (vase la tabla
372-2). El grado de severidad es variable, puede presenta~se y seguir su curs~ en forma rpida tipo DMD (denommadas hoy con las s1glas SCARMD en ingls, DMARSI en espaol: Distrofia Muscular Autosmica Recesiva
Severa de la Infancia) o bien ser de lenta evolucin y permitir una deambulacin independiente hasta la adultez.
Las ~ormas DMARSI tambin se pueden presentar con
seudoh1pertrofia gemelar y con retracciones del tendn
de Aquiles.
La CK est siempre ms elevada en los casos recesivos (20 a 50 veces) y es menor en los dominantes (hasta
1O veces). Su rango es muy variable y en las formas
DMARSI pueden presentar los niveles observados en la
DMD. La clasificacin actual se basa en la deficiencia de
protenas especficas de la fibra muscular como puede
observarse en la tabla 372-2.
El EMG comparte las caractersticas sealadas para
las otras formas de compromiso muscular, es decir, un
patrn de abundantes potenciales polifsicos de fases
breves. La biopsia presenta signos "miopticos" pero stos son. en general, de menor intensidad que en la DMD.
Actualmente estos cuadros deben ser diferenciados en la
biopsia muscular por medio de la inmunomarcacin para
las protenas en cuestin.
Desde el punto de vista teraputico deben vigilrse las
deformaci~n~s. torcic~s, de.bidas a escoliosis y asegurar
el apoyo kmestco o qmrurg1co pam las deformaciones en
tobillos. en general, equinovaros.
Enfcrmedudes neuromuscu~res
Si bien no existe tratamiento curativo, el avance actual

el! el conocimiento de la patogenia de estos cuadros permtte albergar fundadas esperanzas sobre su concrecin.
Distrofia muscular congnita (DMC)
Su comienzo ocurre durante el perodo neonatal asociado con cambios distrficos en la biopsia muscular. Se
presenta con hipotona congnita, debilidad en miembros, reflejos hipoactivos o abolidos y en algunos casos
la presencia de contracturas y deformaciones.
La evolucin puede ser relativamente ms benigna con
posibilidad de deambulacin tarda, pero existen casos
de mala evolucin con empeommiento progresivo de la
afeccin y pronstico fatal.
La CK puede ser normal, aunque puede estar elevada
y el EMG revela caractersticas comunes al resto de las
distrofias.
En las formas de evolucin' clnica ms severas, la CK
se halla ms elevada y se asocia con desmielinizacin en
el centro oval detectable por toinografa computarizada o
por resonancia magntica. En estos casos se ha demostrado un dficit de merosina, protena de la matriz extracelular cuyo gen se localiza en el cromosoma 6q2. El tipo de herencia es autosmico recesivo. Esta forma comprende aproximadamente un 40% del total de casos de
DMC y el diagnstico se corrobora con la inmunomarcacin de la protena en la biopsia muscular.
Otros tipos de distrofia muscular congnita como el
sndrome de Fukuyama asociado a trastornos del desarro~lo. cere?~al con altera~iones d_el . tipo paquigiria y
pohmtcrogma es de herencta autosom1ca recesiva. El fallecimiento se produce alrededor de los 1O aos y el
gen responsable se baila localizado en el cromosoma
9q31-33 (Toda y col.).
.;
El sndrome de Walker-Warburg y el de Santavuori se
asocian a hidrocefalia, retardo mental y malformaciones
oculares y eyc::ntualmente, falla visual y macrocef.alia; estas dos condiCiones pertenecen a la misma entidad (distinta severidad de expresin), cuyas diferencias, interfamiliares e intrafamiliares, son compatibles con heterogeneidad
gentica y la posible existencia de mutaciones allicas.
Distrofia fascioescapulohumeral
Es. de herencia dominante. El gen responsable ha sido
localizado en el cromosoma 4q35. Su penetrancia es variable (Wijmenga y col.}, pueden encontrarse afectados
varios miembros de la familia y en ocasiones algunos de
ellos presentan sntomas evidentes, mientras que en otros
casos slo un cuidadoso examen puede revelar signos de
esta enfermedad (leve debilidad facial o en dorsiflexores
de los pies).
Los primeros sntomas se presentan en la adolescencia
y ms raramente en la niez. La debilidad facial precede
a la del tronco o los miembros, que se localiza fundamentalmente en la cintura escapular y, en ocasiones, es asim
trica. El paciente pierde progresivamente la mmica faci~l. ~n l?s m!embros supe_riores hay debilidad y atrofias
mas Slgmficattvas de los b1ceps, con preservacin de los
deltoides. La abduccin de los brazos es dificultosa por la
falla de adhesin de las escpulas a la pared torcica, que
s.e hace_n al.a?as. La biopsia muscular presenta caractersticas m?paucas, y en muchos casos se puede observar infiltrado mflamatorio focal, intersticial y perivascular.
2175
Se debe poner especial cuidado en el desarrollo de las

escoliosis. En ocasiones, la fijacin quirrgica de las escpulas y la correccin quirrgica en tobillos mejoran
considerablemente la capacidad de desenvolvimiento del
paciente.
La CK se halla elevada en forma variable, aunque no

llega a los niveles observados en la DMD. Usuahriente
no se eleva ms all de 5 o 6 veces sobre el valor normal.
El pronstico est ligado a la edad de. comienzo de los
sntomas, que sern peores, cuanto ms precoces sean.
La electromiografa en los sndromes miotniccis presenta, en situacin de reposo, descargas de alta frecuencia con cada (descargas miotnicas) asocindose, durante el esfuerzo, a potenciales miopticos.
La biopsia muscular presenta como caractersticas
esenciales atrofia selectiva de fibras tipo 1, migracin nuclear y fibras aisladas en anillo. La CK puede estar dentro de valores normales o ligeramente elevada.
SNDROMES MIOTNICOS
Tratamiento
. Son afecciones que tienen como comn denominador

la miotona, definida como la dificultad o retardo en la
relajacin del msculo luego de su contmccin. Dentro
de este grupo, podemos incluir a la distrofia miotnica
(enfermedad de Steiner), y las miotonas no distrficas:
la iniotona congnita dominante (enfermedad de Thomsen), la miotona recesiva generalizada (enfermedad de
Becker),la paramiotona congnita (enfermedad de Eulenburg) y la parlisis peridica hiperpotasmica.
La miotona puede ser aliviada con sulfato de quinina,

fenitona y acetazolamida entre otras, junto con el tratamiento kinsico habitual.
Distrofia miotnica (enfermedad

de Steiner)
Es de herencia dominante, pero con expresividad muy
variable debida a un excesivo nmero de repeticiones de
un trinucletido (CTG) ubicado en el cromosoma 19q13
(Harley y col.).
Adems de los sntomas musculares, en el adulto se
acompaa de otros signos como calvicie, catamtas, trastomos en la conduccin auriculoventricular, atrofia gonadal y bajo cociente intelectual.
La enfermedad se presenta habitualmente en la adolescencia o adultez y cuanto ms precoz es el comienzo ms
invalidante es su evolucin. La miotona es el sntoma
caracterstico y puede manifestarse en forma espontnea
luego de una vigorosa contraccin. (habitualmente cerrando el puo), se advierte entonces su relajacin dificultosa, o tambin luego de percutir la masa muscular de
la eminencia tenar, hipotenar o de los extensores de los
dedos se observa una prolongada y lenta contraccin de
los msculos involucrados.
La debilidad muscular es, al comienzo, distal. La facies es caracterstica, se la denomina "facies de tapir" y
la miotonfa puede ser muy evidente. En esta enfermedad
existe una gran variacin en la expresin clnica entre los
miembros de una misma familia afectada, en ocasiones
slo el examen fsico o electromiogrfico permite detectarlos.
,
Los trastornos cardiolgicos en la enfermedad de Steiner son frecuentes y habitualmente son alteraciones en la
conduccion auriculoventricular.
Exmenes complementarios
MIOTONAS NO DISTRFICAS
Y PARLISIS PERIDICAS
Actualmente los genes de los sndromes miotnicos

no distrficos as como sus productos son conocidos. Esto permite agrupar a estas entidades en forma conjunta.
La miotonfa es el sntoma dominante en todos los cuadros y ella deriva de la alteracin de los canales inicos
("canalopatas") debido a las mutaciones en los mencionados genes.
Las alteraciones en el canal del Cl originadas por
mutaciones en el gen localizado en el cromosoma 7q35
(George y col.) producen la miotona congnita dominante (enfermedad de Thomsen) y la miotonfa generalizada recesiva (enfermedad de Becker):Las alteraciones en el canal del Na dan origen a las parlisis peridicas (normopotasmica e hiperpotasmica) y la paramiotonfa de Eulenburg, causadas por mutaciones genticas localizadas en el cromosoma 17ql3.1. (Rdel y
col.).
Miotona congnita dominante (enfermedad
deThomsen)
Es heredada en fom1a dominante y el sfntoma cardinal
es la miotona que, por lo comn, aparece en la infancia
y se manifiesta con poca debilidad. Muchas veces se
acompaa de hipertrofia muscular otorgando a los pacientes un peculiar aspecto atltico.
La miotona mejora con el ejercicio aliviando la rigidez que sta le impone al comenzar el ejercicio o marcha.
La CK suele ser normal. El EMG muestra las descargas
miotnicas tpicas.
La biopsia muscular presenta pocas caractersticas especficas, que incluyen dficit de fibras lb.
Distrofia miotnica congnita
Miotonia rccesiva generalizada

(enfermedad de Becker)
Se presenta en hijos de madres afectadas con profunda hipotona generalizada y debilidad facial. La mi oto na
clnica y electromiogrfica est ausente. En ocasiones se..
presentan trastornos deglutorios y respiratorios que pueden ser fatales. Existe retardo mental .importante. El
diagnstico lo da el examen de la madre, que casi invariablemente presenta estigmas de la enfermedad.
Enfermedad autosmica recesiva. En este cuadro el

sntoma y signo dominante tambin es la miotona. Suele existir discreta debilidad que es ms manifiesta en los
miembros superiores. Los primeros sntomas se presentan en la niez, muchas veces antes de los 10 aos. La
debilidad suele ser ms evidente luego del descanso y
mejora, como la miotona congnita, con el ejercicio.
2176
Paramiotona congnita
(enfermedad de Eulenburg)
sta es una afeccin dominante con un lOO% de penetrancia, que se manifiesta desde el nacimiento.
La miotona se presenta con el ejercicio y en muchos
casos se incrementa notablemente con el fro, al igual
que la debilidad que la acompaa cuya rccuperacidn a
veces demora horas.
Parlisis peridica hiperpotasmica
(adinamia episdica hereditaria)
La enfermedad es transmitida en fomm autosmica rccesiva. Se observa con nuis frecuencia en nios y los ataques. en general, sobrevienen durante el reposo que sigue
a ejercicios intensos. Los ataques o crisis de debilidad
comienzan. por lo comn. en miembros inferiores y luego se extienden a los superiores, muy excepcionalmente
comprometen la dinmica respiratoria.
No se observa miotona clnica aunque puede ser detcctmla con clectromiografa.
La acetazolmnida puede utilizarse en la prevencidn de
los ataques; tambin la mexiletina.
Parlisis peridica normopotasmica
Existen muy pocas familias descritas. Los ataques
pueden durar varios das. En general no aparece antes de
los 20 aos de edad.
Parlisis p~ridica tirotxica

Similar a la forma hipopotasmica. Aparece en asociacin con tirotoxicosis. Su ocurrencia es ms frecuente en
las razas orientales. El tratamiento corresponde al de la
disfuncin tiro.idea.
MIOPATAS MITOCONDRIALES
Incluyen un nmero de enfermedades con debilidad
muscular esqueltica acompaadas en muchos casos por
ptosis y oftalmopleja. Forman parte de un grupo de dolencias extensamente investigadas en la ltima dcada,
muchas de ellas tienen manifestaciones rnultisistrnicas
y sern comentadas en captulo aparte.
MIPATAs xNFLAMATORIAS
1
Enfermedades neuromusculares
Enrermedndes del sistema nervioso
Constituyen un grupo heterogneo de afecciones que

incluyen las infecciosas e idioptiCas cuya etiologa se
ignora pero su patogenia es inmunolgica.
Respecto de las miopatas infecciosas virales y otras
menos frecuentes, se encontrar referencias en la bibliografa (Engel A. y Franzini-Amstrong).
decaimiento; no obstante, a veces la fonna de comienzo

puede ser aguda con rabdomilisis.
La debilidad, siempre presente, es fundamentalmente
proximal y comienza en los miembros inferiores. Muchas veces hay debilidad en. el cuello, pueden presentarse trastomos deglutorios y ms raramente respiratorios.
El dolor muscular no es una constante. En ocasiones
se observan edemas superficiales.
Cuando se asocian manifestaciones cutneas debe hacerse el diagnstico de dermatomiositis. Ellas aparecen
en cara, trax y extremidades. Asimismo se puede observar una coloracin violcea en la zona de las articulaciones, dorso de rodillas, codos y articulaciones metacarpofahngicas. El eritema violceo o prpura puede aparecer
en la cara, en alas de mariposa, en bordes de prpados y
pabellones auriculares.
El grado de severidad de la afeccin es variable, puede ser de leve a extrema. En los casos crnicos y refractarios al tratamiento aparecen las atrofias musculares y
contracturas. En el curso de la evolucin son frecuentes
las recadas con reagmv~imicnto de la afeccin y con aumento de las enzimas (no siempre en nios).
En los nios, las calciticaciones del tejido muscular
o celular subcut<neo constituyen una complicacin muy
seria, que puede llegar a calcinosis sevem. La supresin de la terapia esteroide puede precipitar esta complicacin.
Laboratorio. No hay laboratorio espectico. La CK es
el examen de mayor utilidad y puede estar elevada hasta
50 veces; sin embargo, ocasionalmente en los nios puede estar en valores normales aun en la etapa aguda.
Electromiografa. En esta afeccin tiene un patrn
bastante caracterstico. Se observan signos de denervacin en reposo y durante el esfuerzo, aparecen los potenciales polifsicos de corta duracin que caracterizan las
afecciones rniopticas.
Biopsia muscular. Se destaca-el infiltrado inflamatorio linfocitario que puede ser perivascular, perimisial y
endomisial; se observan adems fibras aisladas necrticas, fagocitosis y regeneracin. No se observa hipertrofia evidente de las fibras. En la dermatorniositis aparece
fundamentalmente atrofia perifascicular por compromiso
capilar.
Tratamiento. Los corticosteroides, en particular la
prednisona es el ms utilizado, con dosis diarias nicas
entre l y 3 mg/kg/da o en dosis alternadas. La reduccin
debe ser gradual y los cambios deben efectuarse cada 10,
15 o ms das. La clnica es el mejor parmetro de seguimiento mientras que la CK en los nios no es tan confiable. Deben controlarse los efectos colaterales ya que el
tratamiento no debe ser inferior a un ao.
Frente al fracaso de los corticosteroides, deben contemplarse otras opciones teraputicas, corno la azatioprina o la ciclofosfamida aislada o asociada con corticosteroides. Estas drogas tambin tienen efectos secundarios
que deben ser vigilados.
La inrnunoglobulina intravenosa puede intentarse en
la dermatomiositis, con pocos efectos colaterales.
Las siguientes citas bibliogrficas revisan el tema con

mayor profundidad (Di Mauro, Di Mauro y col.; Di Mauro y Miranda; Morgan-Hughes y col.: Hilton Jones y
col.). Adems, se podni encontrar aqu las referencias
vinculadas al metabolismo muscular de los hidratos de
carbono, lpidos y fuentes energticas de la biomecnica
muscular ...
Presentacin clnica
Puede ser: a) aguda, reversible y recurrente con mioglobinuria o sin ella; como en el caso de las deficiencias de
fosforilasa, fosfofructoquiQasa, fosfogliceratoquinasa y
mutasa en las alteraciones de los hidratos de carbono y dficit de carnitina palmitoil transterasa en las alteraciones
lipdicas; b) debilidad progresiva, como en el dficit de
maltasa cida, de enzima desramifieante y ramiticante en
las alteraciones de los hidmtos de carbono y tambin en el
dticit de camitina y otras por atesoramiento lipdico.
El interrogatorio puede revelar la existencia de fatiga
muscular, mialgias relacionadas <;on el ejercicio y calambres. Cuando los sntomas aparecen luego de un ejercicio
prolongado son generalmente debidos a alteraciones del
metabolismo lipdico mientras que los que aparecen al
comienzo son dependientes de alteraciones del metabolismo hidrocarbonado.
Las crisis de rnioglobinuria se acompaan o estn precedidas, en horas, por dolor muscular, calambres, edema
y de1,lilidad de presentacin ms o menos aguda que pue~
de estar limitada a determinados grupos musculares o generalizarse.
El color de la orina suele cambiar y el paciente lo compara con bebida cola. La CK puede elevarse en varios
miles de unidades. Para los episodios agudos existen, por
lo general, fac~ores precipitantes como el ejercicio o el
ayuno. En perodos intercrticos, puede observarse un
moderado grado de debilidad fija, excepto en pacientes
con deficiencia de CPT.
Se trata de una afeccin de patogenia inmunolgica.

La forma de presentacin clnica es, en general, insidiosa o subaguda con frecuencia con mal estado general y
El msculo esqueltico posee dos fuentes de energa para su funcionamiento, los Ipidos y los hidratos de carbono. Los cuadros derivados de las alteraciones metablicas
con la consecuente deplecin energtica de la fibra se
agrupan bajo la denominacin de miopatas metablicas.
La biopsia muscular puede mostrar acumulacin de

glucgeno subsarcolmico y dficit de FFK.
Deficiencia de maltasa cida
(glucogenosis tipo 11)
Es autosmica recesiva. Hav dos formas: 1) Infantil
generalizada (enfermedad de Pornpe): se presenta con
profunda hipotona, rnacroglosia, hepatomegalia y grave
cardiomegalia. La muerte, en general. sobreviene antes
del ao. 2) Juvenil, limitada a los msculos esquelticos,
con debilidad moderada y progresiva que compromete
particularmente, en forma ms intensa, los msculos respiratorios.
La CK se halla elevada y el EMG suele mostrar descargas miotnicas y de alta frecuencia.
La biopsia muscular muestra una miopata .vacuolar
con acmulo de glucgeno.
Dticit de enzima desramificante
(glucogenosis tipo 111, enfermedad
de Cori o Forbes)
Es autosrnica recesiva. En los nios causa trastornos
hep<iticos, retardo del crecimiento, hipoglucemia y convulsiones.
Dficit de enzima ramiticante
(glucogenosis tipo IV, enfermedad
de Andersen)
Autosrnica recesiva. Causa trastornos hepticos y hepatoesplenomegalia con cirrosis.
Dficit de fosfogliceratQmutasa
y fosfogliceratoquinasa
Laboratorio
Se han descrito casos aislados y nicos. El diagnstico se efecta con bioqumica muscular.
En las crisis la CK est elevada, pero en perodos intercrticos suele estar ms. baja.
El test del ejercicio isqumico, en alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, puede mostrar curvas planas de lactato.
Dficit de carnitina palmitoil transferasa
Dficit de fosforilasa (enfermedad

de McArdle, glucogenosis tipo V)
Autosmica recesiva. Los sntomas aparecen en la adolescencia con calambres y contracturas luego del ejercicio.
Evitando ejercicios intensos estos pacientes llevan una vida normal. El diagnstico puede efectuarse con la prueba
del ejercicio isqumico, la ausencia de fosforilasa en la
histoqumica muscular y el dosaje bioqumico.
MIOPATAS METABLICAS
Polimiositis. Detmatomiositis
2177
Dficit de fosfofructoquinasa (glucogcnosis

tipo VII, enfermedad de Tarui)
Es autosmica recesiva. Tambin se presenta con calambres luego del ejercicio y eventual rnioglobinuria. El
test de ejercicio isqurnico y la CK son anormales.
Autosrnica recesiva. Se presenta con ataques de mioglobinuria, generalmente Juego de ejercicio prolongado o
ayuno. Los pacientes son asintomticos y signolgicos
en los perodos intercrticos.
La biopsia muscular puede ser normal o mostrar cierto aumento de lp~qos en perodos intercrticos, en las crisis puede observarse rabdornilisis. Muchos pacientes
mejoran con dietas ricas en hidratos de carbono y pobres
en grasas.
Dficit de carnitina
Autosmica recesiva. Existen dm formas: la forma
muscular y la sistmica.
La forma rnioptica se caracteriza por debilidad muscular progresiva aunque puede agravarse abruptamente.
El dosaje de carnitina en suero es normal mientras que
se halla disminuido en msculo. La CK se halla generalmente elevada y la biopsia muscular evidencia au-
2178
Enrcrmcdades neuromu:culares
mento de gotas lipdicas predominantemente en fibras

tipo l.
La forma sistmica se presenta en nios, con episodios
recurrentes de encefalopata heptica similar a las crisis
observadas en el sndrome de Reye, que aparecen generalmente luego de ayuno prolongado.
La carnitina srica se halla descendida, la CK elevada y en los ataques se comprueba hipoglucemia, cetoacidosis y aumento del cido lctico en sangre. En las
formas sistmicas el dficit puede ser secundario a otras
enfermedades como las miopatas mitocondriales. La
administracin oral de carnitina es capaz, en algunos
casos, de revertir totalmente el cuadro sistmico y muscular.
~C>I~ATAS CONGNITAS
Son un grupo de enfermedades hereditarias que presen~a,!l como caracterstica comn hipotona congnita y
deblltdad muscular. Se presentan con dificultades en la
succin, llanto dbil y retraso del desarrollo motor, con
posible debilidad facial y compromiso de msculos extraoculares, ptosis palpebral y paladar ojivaL Hay hiporreflexia o arreflexia y la CK en general es normal. El
electromiograma presenta un patrn mioptico.
Este grupo de afecciones son, en general, no progresivas o lentamente progresivas, con alteraciones morfolgicas estructurales en la biopsia muscular muy caractersticas. Muchas de eUas presentan predominio de fibras
de tipo 1 y/o hipotrofia de stas. La biopsia muscular es
esencial para discriminar entre las distintas entidades y
definir el diagnstico.
N~ exis~en caractersticas clnicas particulares que
permitan diferenciar las diferentes miopatas congnitas
entre s, aunque hay algunos elementos que pueden verse ms frecuentemente en algunas de ellas. Por ejemplo,
Jos trastornos respiratorios tienen mayor incidencia en la
miopata nemalnica,Ja luxacin congnita de caderas en
el central core y la ptosis palpebral en la miopata miotubular.
En la mayora de los casos el pronstico de estas afecciones es benigno, y pueden ser compatibles con una vida normal aunque con ciertas limitaciones, pero existe
heterogeneidad fenotpica, incluso en el seno de una misma familia afectada.
En la actualidad se ha progresado en la localizacin
gentica de estas entidades. En la tabla 372-3 se mencionan algunas de ellas.
TRASTORNOS DE LA TRANSMISIN
NEUROMUSCULAR
Miastenia gravis (MG)
Pueden enumerarse la miasteniagravisjuvenil,la neonatal transitoria y las formas congnitas no inmunolgicas.
Miastenia gravis juvenil
Diagnstico inmunolgico
Es similar a la del adulto. Puede comenzar con ptosis

y diplopa. La sintomatologa suele acentuarse en el
transcurso de las horas del da, mejorando con el reposo;
existen formas generalizadas y formas oculares puras. En
las primeras puede haber debilidad facial en tronco, en
miembros, y trastornos deglutorios. Los pacientes que
presentan dificultades en la masticacin, en la deglucin
o en ambas, son particularmente propensos a desarrollar
insuficiencia respiratoria. Las formas oculares puras son
menos frecuentes y la debilidad permanece limitada a los
msculos extraoculares.
:
La enfermedad puede presentar perodos de mayor estabilidad o mejora y episodios de profundizacin de la
sintomatologa o agravamientos repentinos.
El diagnstico de MG se efecta a travs de un cuidadoso interrogatorio que revelar fatigabilidad y debilidad
muscular acentuada por la actividad. El examen mostrar ptosis y/o paresias extraoculares, debilidad facial y en
miembros. Los reflejos se hallan generalmente presentes
y viyos.
.
El curso evolutivo puede llevar a severos cuadros de
insuficienci respiratoria que debe ser asistida en forma
mecnica hasta ser superada en forma espontnea o con
la medicacin apropiada.
La deteccin del anticuerpo especfico contra el receptor de la acetilcolina es virtualmente diagnstico en el

adulto. Estos anticuerpos son detectables en un 90% de
los pacientes; en los nios el porcentaje de positividad es
. ..
considerablemente menor (50%).

Las formas oculares puras son las de menor positividad.
Pruebas farmacolgicas
Es un mtodo diagnstico rJpido y efectivo. Consiste
en la respuesta clnica a la inyeccin, preferentemente
por va intravenosa, de cloruro de edrofonio ("Tensilon"), anticolinestersico de gran potencia que revierte
los signos y sntomas de debilidad en fom1a transitoria.
Diagnstico electromiogrfico
La prueba de estimulacin repetitiva sobre un tronco
nervioso revelar en un alto porcentaje de casos una res-
Tabla 372-3. Herencia y localizacin gentica de algunas miopatas congnitas

Mioltltia congnita
- Desproporcin congnila en ripos de libros
- Miopatia ccnlmnuclear. hipotrolia de libra.~ tipo 1
con ncleos centrales: miopata miolubular
- Miopatia miotubulur ligada al X
- Centro~! corc o miopata del eje ccntr.ll
- Prdida focal de estriacin transversal
-Mullicare
- Minicore
- MiopatCa ncmal~ica
puesta disminuida. Los exmenes de velocidad de conduccin son normales.

La electromiografa de fibra aislada consiste en un ~e
gistro de la actividad de un par de fibras musculares msladas para poner en evidencia, en forma ms sensible, las
alteraciones en la transmisin neuromuscular.
Herencicr
l.ocali:;;acin genrica
AR
AD/ARIESP
XR
AD
Xq28
19ql3.1
AR
AD
lq21-q23
Ot:;'t!n::;::i:.:~ctur.Jtcs ron!!nil:l!O menos (ruucntc.s incluyen bfin&~r prinr o en tmp~idn di~iral.la SMrnlubuf6!r.la de cuerpos zc:bm. t:. de cuerpos rcdul:'ton:s y t:a de: cuerpos cilopla.!'m-
AR: OIUior.mi~.~ rc..-o.i\a: AD: onuosmiQ dominnnh:: XR: tiguda ~ X m.~i\01; ESP: er.ponid.~ tNc:uromlbeul:ar Di)unfcrs: Gene: Loc:uion Vo16J
Fisiopatologa
La ~nfermedad es causada por un autoanticuerpo contra el receptor colinrgico de la placa neuromuscular. Dicho anticuerpo acta aumentando la degradacin del re-
ceptor (Reiness y col., Stanley y Drachmn) y, en combinacin con el complemento, produce lisis de la membrana postsinptica (Engel y col.; Sahashi y col.); por ltimo, el mecanismo de bloqueo directo es el de menor
importancia.
Tratamiento
La teraputica debe estar orientada en forma particular
en cada paciente, conside~ndo s? forma clnica, ~r~do
de severidad, edad, etc. Existen dtversos frmacos uttles
entre los que podemos citar:

Anticolinestersicos. La piridostigmina (Mestinon)
se emplea en el tratamiento sintomtico para mejorar la
transmisin neuromuscular; se administra cada cuatro
horas y la dosis puede variar entre 15 y 120 mg o ms por
dosis dependiendo de la .edad y respuesta. Un exceso en
la m~dicacin puede llevar a una crisis colinrgica con
dolores abdominales, diarrea, aumento en las secreciones, etc. Esto se acompaa de debilidad muscular, que
puede confundirse con la que ocasiona la propia enfermedad.
Corticoesteroidcs. La prednisona y mas recientemente el deflazacort son las drogas de eleccin. Actan por
un mecanismo de inmunosupresin y aumento de la sntesis del receptor colinrgico. Son muy efectivas en el
control de la sintomatologa aunque a largo plazo los
efectos colaterales pueden ser una seria limitacin. En
Jos primeros das del tratamiento pueden producir peora
para luego mejorar.
Otras drogas inmunosupresoras. Otras drogas inmunosupresor~s como la azatio~rina (1 ; 3 mg~kg/da) '!
la dclofosfanuda, solas o combmadas con cortJcosteroJdes, pueden ser utilizadas.
Inmunoglobulinas. La inmunoglobulina intravenosa
ha demostrado ser exitosa en el tratamiento de las crisis
miastnicas.
Plasmafrcsis. Consiste en la remocin de los anticuerpos del plasma. Este procedimiento produce una cada del ttulo de anticuerpos en forma temporaria. Es particularmente til en situaciones de crisis por la rapidez
con que es capaz de revertir la sintomatologa.
2179
Timectoma
La presencia de timoma es reconocido en un 9 a JO%
de pacientes con MG y otro 60 a 70% presenta timos hiperplsicos. Pese a las controversias, distintas revisiones
efectuadas en diferentes pocas coinciden en otorgar a la
timectomfa un alto porcentaje de beneficios en el tr!ltamiento de la MG. El seguimiento prolongado de pactentes timectomizados portadores de MG juvenil parece
confirmar estos resultados.
Los primeros indicios de mejora son la menor necesidad de medicacin para obtener el mismo efecto. clnico
y la mayor estabilidad del paciente.
Miastenia gravis neonatal transitoria
Un 8 a 18% de hijos de madre miastnica desanollan
una forma neonatal, con debilidad generalizada, dificultades en la succin y trastornos deglutorios que pueden
llegar a insuficiencia respiratoria y requerir asistencia
respiratoria mecnica. Este sndrome est vinculado a la
transferencia de anticuerpos matemos al feto por va
transplacentaria. Los pacientes deben ser tratados con
dosis adecuadas de anticolinestersicos en forma parenteral, hasta la desaparicin espontnea de .la enfermedad,
que ocurre entre los 15 y 20 dfas.
Miastenia gravis congnita
Coifstituyen un grupo de trastornos de la transmisin
neuromuscular genticamente determinados, en los que
no existe alteracin inmunolgica. Son cuadros poco frecuentes pero algunos de ellos potencialmente muy graves.
Para su correcta individualizacin es necesario el estudio electrofisiolgico "in vitro" de la transmisin neuromuscular mediante biopsia de msculo intercostal.
Podemos citar algunos de estos sndromes:
- Miastenia infantil familiar.
- Deficiencia de vesculas sinpticas y reduccin de
la liberacin cuntica.
- Deficiencia de acetilcolinesterasa.
- Sndrome del canal lento.
- Deficiencia de receptor colinrgico, prolongado
tiempo de apertura, baja conductancia, mutacin de
la subunidad "psilon".
- Deficiencia de receptor colinrgico con corto tiempo de apertura del canal.
- Interaccin anormal entre acetilcolina y receptor.
- Deficiencia de receptor colinrgico con disminucin de hendiduras secundarias.
- Miastenia familiar "de las cinturas".
Para una lectura ms completa remitimos.allector a la
bibliografa relacionada con el tema.
Botulismo
El botulismo en nios mayores y adultos es producido
por la ingestin de alimentos contaminados por toxina
botulnica elaborada por el Clostridium borulimm1 ..
La toxina botulnica produce un bloqueo de la hberacin de acetilcolina tanto en el sistema nervioso perifrico como en el sistema nervioso autnomo.
2180
Enfermedades ncuromuscuh1rcs
El cuadro es progresivo y en los nios comienza con

hipotona, debilidad, trastornos en la succin y llanto dbil. Puede progresar hasta requerir asistencia respiratoria
mecnica en pocos das. Es frecuente la debilidad facial
con ptosis palpebral. oftalmoparesias y trastornos pupilares. La identificacin de Clostridium se puede efectuar
en materia fecal.
El clcctromiognuna muestra en la estimulacin repetitiva a altas frecuencias (50 c/seg) un aumento de voltaje
en la respuesta evocada.
El tratamiento consiste en la implementacin de medidas de apoyo general (alimentacin por sonda y el manejo de la insuficiencia respiratoria con m~todos mecnicos).
NIWROPATAS
Las neuropatfas en la infancia constituyen un gmpo
numeroso de afecciones que presentan diticultades diagn6sticas importantes. Rammcnte las ncuropatfas se presentan con un cuadro eJe hipotona.
El llamado sndrome de hipomielinizacin congnita
constituye el nico cuadro en el que la hipotona aparece
precozmente, y las manifestaciones electromiogrficas
de dcsmielinizacin que la diferencian de la atrofia espinal tipo 1, tienen ausencia de respuesta sensitiva y unidades motoras de duracin normal.
Haremos una breve revisin de los cuadros ms significativos.
Neuropatas hereditarias
Neuropatzs hereditarias sensoriomotoras

(HMSN)
Comienzan en la infancia o adolescencia y son de carcter autosmico dominante.
La HMSN 1aCharcot-Marie-Tooth tipo 1 segn la antigua clasificacin, es una neuropata desmielinizante cuyas caractersticas son: atrofia tibioperonea con arreflexia en miembros inferiores y atrofias distales en miembros superiores de muy lenta progresin. En su evolucin
es muy frecuente la aparicin de escoliosis. El pie cavo
tambin es una de sus caractersticas. Existe muy poca
.
prdida sensitiva;
Los estudios de conduccin revelan desmielinizacin
con ca(da de los valores de conduccin motora que pueden ser muy bajos y reduccin o ausencia de respuestas
evocadas sensitivas. La biopsia de nervio sural muestra
desmielinizaci6n segmentara y remielinizacin con la
presencia de formaciones tipo "onion bulbs". - .
Este tipo de neuropata es compatible con una vida
normal en cuanto a su duracin aunque la debilidad en
los dorsiflexores de pie puede dar origen a un "stepagge"
con dificultades en la marcha. Este trastorno as como el
pie cavo pueden corregirse quirrgicamente con muy
buenos resultados.
Recientemente se ha _localizado el gen en el cromosoma 17p 11.2 cuyo producto, la protena PMP .22, es constituyente de la mielina (Valentijn L, Bohlius P, Zorn Y y
col.). Otras mutaciones del mismo gen dan origen a otras
neuropatas como la neuropata con predisposicin a las
parlisis compr~sivas (Nic~ol_son GA, Cherryson AK y
col.), y el sndrpme de Djerme-Sottas (Roa BB, Dyck
PJ, Marks HG~col.).
La sintomatologa es rpidamente progresiva y en pocas horas se instala una cuadriparesia de intensidad variable y con predominio motor. Por lo general es simtrica y habitualmente reversible. La debilidad suele comenzar en los miembros inferiores v ascender lueuo a los superiores. La arreflexia es comn. Puede afectar el nervio
facial o aun los motores oculares. En ocasiones puede
comprometer la deglucin y tambin llevar a la insuficiencia respiratoria que requiere asistencia respiratoria
mecnica. Es frecuente la disfuncin autonmica.
Los sntomas sensitivos son ms leves que los motores
y en el examen se pueden objetivar trastornos de la sensibilidad distal en sus diversas formas.
La debilidad llega a su mximo a los 7 das en el 50%
de los casos. aunque en algunos de ellos puede seguir
progresando hasta tres o cuatro semanas. La recuperacin suele comenzar 1 a 3 semanas ms tarde y puede ser
completa: en un 50% de los casos deja secuelas motrices
de los cuales un 15% son funcionalmente signiticativos
y un 5% severamente discapacitantes. La mortalidad global oscila en un 5%.
Exmenes complementarios. Los estudios de conduccin muestran en el perodo de estado un patrn de
desmielinizacin con descenso en las velocidades de
conduccin motoras y aumento de las latencias. Es comn el hallazgo de bloqueos de conduccin. En el EMG
no se observa desnervacin que acompae el grado de
paresia y esto apoya el diagnstico de desmielinizacin.
Las ondas F se hallan prolongadas.
Al,comienzo del cuadro y tambin ms adelante, las
respuestas sensitivas pueden estar preservadas.
En el examen de lquido cefalorraqudeo es tpico el
aumento de protenas con celularidad baja que no supera
los 10 elementos. En los primeros das esta disociacin
puede estar ausente. Las protenas pueden llegar hasta
300 mg o ms.:
Tratamiento: La plasmafresis ha demostrado su eficacia en reducir las secuelas y acortar el tiempo de evolucin de la enfermedad. La inmunoglobulina intravenosa ha sido planteada como otra alternativa teraputica.
Es necesario vigilar la capacidad vital durante el curso
de la enfermedad ya que puede precipitarse una insuficiencia respiratoria la cual debe ser asistida.
Existe una forma de la HMSN 1 de transmisin ligada

al sexo cuyo gen se localiza en el cromosoma X q3~
La HMSN JI o Charcot-Marie-Tooth tipo Il de la antigua clasificacin, tambin de carcter dominante, tiene
caractersticas similares a la fornm tipo 1 pero los trastornos sensitivos son inexistentes y el dao es fundamentalmente axonal. El EMG muestra elementos de compromiso de la motoncurona inferior. la conduccin nerviosa es
normal o muy levemente alterada. En la biopsia sural no
hay signos de desmielinizacin o ellos son muy escasos.
El gen de esta enfermedad ha sido localizado en e~ cromosoma 13ql3-q22 (Kwon JM).
La HMSN Ill o Djerine-Sottas es rara y presenta un
cuadro mixto de prdidas motora y sensitiva progresiva
con ataxia, escoliosis y pie cavo. La conduccin motora
se halla muy disminuida y no se registra respuesta sensitiva. La biopsia sural revela signos importantes de desmielinizacin. El gen afectado es el mismo que codifica
la PMP 22 con otro tipo de mutacin.
Neuropatas hereditarias se11sitivas (HSAN)

HSAN tipo 1 o neuropata sensitiva de Denny-Brown
raramente aparece antes de la 2tb dcada de la vida.
La HSAN tipo JI o neuropat(a sensitiva congnita es
autosmica recesiva de rara ocurrencia. Son tpicas las
mutilaciones en dedos de manos y pies, as como tambin
las fracturas patolgicas. Lri conduccin motora es normal. El trastorno sensitivo puede extenderse al tronco.
La HSAN tipo III tambin conocida como disautonoma familiar o sndrome de Riley-Dale es un cuadro autosmico recesivo de muy baja frecuencia, que se observa con preferencia en familias de origen judo oriental.
La disfuncin autonmica es predominante, destacndose la disminucin de las lgrimas, sudacin y labilidad en
la presin arterial, tambin hay una disminucin de la
percepcin trmica y dolorosa. Aparece en la infancia y
suele acompaarse de otros signos como baja estatura y
escoliosis. El pronstico de la afeccin es malo. Luego
de los 3 aos de edad son frecuentes las crisis autonmicas con vmitos recurrentes, hipertensin y sudacin.
Tambin es frecuente la asociacin con crisis convulsivas. En la biopsia sural se observa casi ausencia de fibras
amielnicas.
El tratamiento es sintomtico, deben cuidarse los sistemas respiratorio y gastrointestinal. Las convulsiones deben ser tratadas convenientemente.El gen responsable de este sndrome se halla localizado en 9q31-q33 (Blumenfeld A, Slaugenhaupt SA, Axelrod FB y col.). - .
BIBLIOGRAFA
1
1
1
Polineuropata desmielinizante inflamatoria aguda
Sndrome de Guillain~Barr
Las polineuropatas desmielinizantes inflamatorias
agudas y crnicas componen un grupo de afecciones que
comparten probablemente una misma etiopatogenia.
La forma aguda o sndrome de Guillain-Barr es la
ms frecuente en la infancia. Se caracteriza por su aparicin estacional y es habitual que se presente 1 o 2 semanas despus de un cuadro infeccioso de vas areas superiores o gastrointestinal. En este ltimo caso se identific a Campylobacterjejuni como agente etiolgico en un
gran nmero de pacientes con posterior Guillain-Barr.
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2182
Sndrome convulsivo en p~diatra
CAPTULO 373
Sndrome convulsivo en pediatra

HCTOR A. WAISBURG
EPIDEMIOLOGA, PREVALENCIA
E INCIDENCIA
~on~, Bedwel y Stein describen una prevalencia de la
epdeps1a de 6,2/1.000 de poblacin con una incidencia
anual de 0,7/1.000 de nuevos casos. Las estimaciones de
la incidencia de la epilepsia dependen de qu modo se inc!uyen una convulsin aislada o episodios seudoconvulstvos y las convulsiones febriles. Estimaciones recientes
revelan que la prevalencia de convulsiones recurrentes
no febriles en nios menores de 1Oaos vara entre el 5 ;1.
a 8,111.000 y para la edad de 40 aos el ndice acumula
do es de 1,7 a 1,9 por ciento.
Las convulsiones son el problema ms comn en la
neurologa peditrica. Se ha estimado que el 90% de
aquellos que desarrollan sntomas de epilepsia lo hacen .
a!ltes de.!os 20 aos. La tasa de prevalencia de la epilepSia en mnos de 8 a 9 aos es de 18,80/1.000. En la Argen.tina, un estudio efecruado en 845 nios cuyas edades
oscdaban entre 3 meses y 5 aos demostr una tasa de
prevalencia de 13/1.000. Si a estos datos se agrega que la
prevalencia de convulsiones febriles en menores de
5 aos es de 3211.000, la de espasmos del sollozo del
~0/1 .~00 y se adicionan los casos de migraa y sncopes
mfantiles, se llega a la conclusin de que cerca del 10%
de l?s nios. sufren en,al~n moment9 de su infancia episodios de t1po parox1s1Ico que requieren un cuidadoso
diagnstico diferencial.
~os fact~res de edad. crecimiento y desarrollo ejercen
su. mfl~en.cm e1~ forma constante en los problemas de la
eprlepsm mfant1l. En 1971 Ounstead escribi que "para
todas las formas de epilepsia el proceso madurativo es
~na varia~le c:tica" y en 1960, Lennox asever que "el
tipo de epilepsia que ocurre en un nio representa la confluencia de la edad, la herencia y la anormalidad estructural del cerebro".
As, las convulsiones son raras en los bebs prematuros, ms habituales en el recin nacido de trmino o entre los 6 meses y los 4 aos; su frecuencia declina hacia
la pubertad.
El sndrome convulsi\o en la infancia ofrece proble~as e~~ecficos por varias razones que se exponen a contmuaciOn.
l. ~es.de el ~unto de v~s~ clnico, !a presentacin de los

d1stmtos t1pos de cnss convulsivas en la Jactancia y
la temprana infancia tiende a ser atpica. Estas crisis
sqn difciles de clasificar debido a la inmadurez en la
bioelectrognesis cortical y a las dificultades para categorizar el fenmeno ictal.
2. En el nio menor de 2 aos las convulsiones ocurren
con ms frecuencia como un sntoma de alguna alteracin transitoria de tipo metablico estructural, que
como un trastomo crnico (epilepsia).
3. Las causas de los trastomos crnicos cerebrales sondiferentes de las del adulto; las lesiones perinatales y
las prenatales son las ms comunes.
4. Los defectos de las convulsiones en el cerebro en desanollo pueden ser ms serios que en el adulto.
ASPECTOS GENTICOS
s7 piensa que la ten.dencia ~ecurrente a padecer convulsiOnes resulta de la mteracctn de una predisposicin
gentica, asociada a cambios neuropatolgicos y alteracion_es bioqufmicas de las unidades neuronales y sus co.. . .
.
.
nexwnes.. . ..
. Muchas investigaciones epidemiolgicas indican que
e~tos factores genticos ~tn distribuidos en la poblactn general, pero se reqUiere superar un determinado nivel de excitabilidad cortical para que el trastorno epilptico tenga expresin clnica;
El c?sic? esf?dio de Len~o.x y Lennox encontr para
las epdeps1as sm base orgamca una concordancia del
7~% en~7 m7llizos monocigticos y del 5,6% para mellizos dic1gticos. Metrakos y Metrakos describen una
incidencia de convulsiones del 12% entre padres y hermanos de pacientes con petit mal y el 45% de hermanos
poseen un EEG anormal; proponen que esta alteracin
electro~ncefalogrfica es expresin de un gen autosmico dommante. Otros consideran que la herencia es de tip~ polignico con heterogeneidad neur.qfisiolgica y ge.
netica.
Los factores genticos son prominent~ en las distintas
f~rmas de epilepsia prim~a (epilepsia mioclnicajuveml, convulsiones fotosensibles, etc.). En cambio, en las
convulsion.es con generalizacin secundaria, aunque la
base g~ntH:a ha sido demostrad~ en estudios realizados
a mellizos, esta no es tan predommante como en las epilepsias primarias generalizadas.
. Sin embargo, en las formas clnicas de petit mal, el
nesgo de desarrollar convulsiones en los hermanos de los
pacientes afectados es del 8%; la descendencia de los sujetos que padecen ausencias tpicas tiene una posibilidad
del 64% de poseer un EEG anormal y del 6,7% de desarrollar convulsiones.
As, se ha localizado el gen responsable en la epilepsia mioclnica juvenil en el cromosoma 6 y para las convulsiones benignas del recin nacido (RN) en el cromosoma 20.
ASPECTOS NEUROPATOLGICOS
Hay que considerar dos tipos de anomalas patolgicas: las que son responsables de la produccin de convulsiones recurrentes y las que son consecuencia de las con.
vulsiones repetidas.
En las primeras hay una gran diversidad de alteraciones patolgicas, cuyo espectro comienza con las malformaciones groseras del SNC (p. ej., agenesia de cuerpo
calloso, lisencefalia, etc.) y ciertas lesiones disgenticas
menores, tales como la sustancia gris heterotpica o los
trastomos neuropatolgicos posasfixia. Aunque clsica~e~te, s.e c~nsidera~a que las epilepsias primarias o
1d10patcas no teman sustrato orgnico lesiona!, en el
estudio de 8 casos de epilepsia primaria generalizada se
describi la existencia de anomalas menores del desarrollo de la capa molecular de la corteza cerebral y cere-
belosa que fueron consideradas como un "trastorno de la

migracin neuronal de origen prenatal".
Convulsiones con una duracin mayor de 30 minutos
pueden causar dao neuronal; ste puede resultar de la
combinacin de un excesivo incremento de las demandas
metablicas y energticas que acompaan al aumento de
la actividad neuronal del foco epilptico y de una disminucin de la perfusin cerebral y del aporte de los sustratos bsicos (02 y glucosa) y que resultan de la combinacin de la hipertermia, la hipoglucemia, la hipotensin y la hipoxia. La muerte neuronal ocurre en estas circunstancias mediante un proceso similar al efecto necrtico inducido por la asfixia que condiciona la liberacin
de excitotoxinas que producen un aumento del calcio intracelular durante las convulsiones prolongadas. Aunque el sustrato bioqunico de la lesin neuronal en las
convulsiones prolongadas es similar al observado en la
isquemia y la hipoglucemia, hay notables diferencias en
la cronologa temporal y la distribucin topogrfica de
las lesiones.
De estos estudios surge que las reas del SNC ms
vulnerables para las convulsiones recurrentes son el hipocampo, la corteza cerebelosa y las capas 3 y 4 de la
corteza cerebral. La lesin del hipocampo se presenta
como una prdida neuronal del sector de Sommer, con
atrofia y cicatriz glial. En el cerebelo se produce una destruccin ms o menos masiva de las clulas de Purkinje
acompaadas de proliferacin glial y atrofia.
Se considera que el incremento de la actividad elctrica de las clulas de Purkinje limita la duracin de una
convulsin, por ello el dao de este sistema neuronal ha ce desaparecer su actividad inhibitoria sobre el ataque
epilptico, agravando la condicin convulsiva preexistente. Se especula que la excesiva liberacin de glutamato o de otros aminocidos excitatorios a nivel de la sinapsis neuronal podra ser la responsable del dao neuronal
en circunstancias clnicas de convulsiones recurrentes.
El estudio sistemtico neuropatolgico del foco epilptico ha sido realizado en especmenes obtenidos de lobectomas quirrgicas temporales. La lesin descrita con
ms frecuencia ha sido la esclerosis mesial del lbulo
temporal, la cual consiste en una lesin atrfica que
compromete el hipocampo y las estructuras profundas
del lbulo temporal, que se considera el resultado de
convulsiones prolongadas febriles o de tipo gran mal afebriles o de dao asfctico perinatal. En la serie infonnada por Falconer de lobectomas temporales, esta lesin
fue hallada en el 47% de los casos y luego Engella des~
cribe en el 64% de los pacientes operados.
De todos modos, la significacin etiolgica de esta lesin no est aclarada por completo, pues en un nme_ro
significativo de pacientes con una larga historia de convulsiones recurrentes, el SNC no presenta alteraciones
groseras ni microscpicas, evidencindose las limitaciones de los estudios morfolgicos aplicados al estudio de
las epilepsias crnicas.
ASPECTOS NEUROFISIOLGICOS
Desde el punto de vista neurofisiolgico, el fenmeno
de epileptognesis requiere la presencia de una poblacin
de neuronas epilpticas en la sustancia gris de la corteza
o del tronco cerebral, la existencia de desinhibicin, circuitos que permitan _la sincronizacin multisinptica y
capacidad de propagar las descargas epilpticas para inducir una convulsin clnica por reclutamiento de miles
2183
de neuronas q~e disparan sincrnicament~ por perodos

.
prolongados.
La neurona epilptica tiene, entre otras, dos propiedades esenciales: a) aumento de la excitabilidad elctrica y
b) capacidad de mantener una descarga paroxstica en
forma autnoma.
La despolarizacin prolongada de un nmero importante de neuronas est asociada a un potencial de accin;
la sumacin temporal de estos potenciales de accin se
registra como una espiga en el registro electroencefalogrfico (clnicamente se correlaciona con el componente
tnico de una convulsin). Este potencial de despolariza. cin est seguido por un potencial de hiperpolarizacin e
inhibicin neuronal expresado en el EEG como una onda lenta (clnicamente correlacionable con el componen~
.
..
..
te clnico).
Durante estos acontecimientos celulares se producen
cambios en el equilibrio inico. El potasio extracelular y
el calcio intracelular aumentan. El proceso de despolarizacin parece ser ion-calcio dependiente. En las epilepsias crnicas, las modificaciones en la concentracin del
Ca intracelular y extracelular, ms que los desvos en la
concentracin del K, seran significativas en generar y
mantener la actividad epilptica.
No estn aclarados Jos mecanismos ntimos por los
cuales un grupo de neuronas epilpticas propagan la actividad elctrica anormal (por disminucin progresiva
del fenmeno de hiperpolarizacin e inhibicin neuronal
y su reemplazo por despolarizacin) con lo cual se puede expresar en una convulsin clnica. De la misma manera, los fenmenos que llevan a limitar la actividad epilptica y por ende la terminacin del proceso convulsivo
clnico, tampoco estn debidamente comprendidos;
Existen evidencias considerables de que un desequilibrio entre la actividad inhibitoria y excitatoria de los neurotransmisores, asr como modificaciones del equilibrio
inico intracelular y extracelular y la disfuncin glial que
acompaa a las variaciones de la concentracin del K,
pueden estar desempeando un papel importante en el
proceso de epileptognesis.
La conceptualizacin de los mecanismos de la propagacin de las descargas elctricas corticales ha sufrido
grandes variantes en los ltimos aos, a partir de la informacin obtenida por los registros prolongados, con electrodos de cuero cabelludo especiales (esfcnoidalcs. etc.)
subdurales y profundos, y los datos recientes que proporcionan los estudios de tomografa computarizada por
emisin de positrones (PET) realizados en los perodos
ictales e interictales. Estos estudios han revitalizado la
importancia que tiene la corteza cerebral en la produccin tanto de las convulsiones primarias como secundariamente generalizadas. Adems, han demostrado en casi un tercio de los pacientes con epilepsia refractaria al
tratamiento mdico, una gran discrepancia entre el foco
epilptico registrado por el EEG convencional de cuero
cabelludo en el perodo interidal y el verdadero foco epiIeptognico registrado clnicamente en el perodo ictal
por eletrodos especiales y profundos.
En la actualidad se interpreta la aparicin de una convulsin tnico-clnica generalizada en forma secundaria
a partir de un foco epilptico cortical de la siguiente manera: la descarga elctrica que se origina del foco epilcptognico tiene una propagacin axonal a la corteza contralateral y a las estructuras subcorticales a travs de las
vas de asociacin intrahemisfricas e interhemisfricas.
Una vez que el tronco cerebral, en especial el mesencfalo y la formacin reticular, ha sido reclutado por la ac-
2184
Enrermedndcs del sistcmn nervioso
tividad neuronal excitatoria cortical, casi en forma inmediata se produce una convulsin generalizada.
Estas reas subcorticales son las responsables directas
de la diseminacin de los potenciales epilpticos y estaran evidenciando una predisposicin gentica.
Cuando las estructums subcorticalcs estn involucradas en la descarga epilptica se crea un circuito excitatorio positivo entre la corteza y las neuronas troncales. que
inducen descargas a una frecuencia de 10-40 Hz;. Este
circuito es responsable de la fase tnica de la convulsin
focal motora. A medida que se reclutan ne~tronas inhibitorias, se va creando un circuito negativo inhibitorio que
peridicamente interrumpe la actividad excitatoria y produce la fase clnica de la convulsin. Cuando esta actividad inhibitoria predomina, la convulsin cede y la
membrana neuronal queda en un estado de hiperpolarizacin mayor que el que tena al iniciar la convulsin. Hay
evidencias de que la parlisis posictal de Todd, frecuente en las convulsiones motoras focales, se debe a este activo estado inhibitorio o de hiperpolarizacin ms que al
agotamiento metablico de las neuronas epilpticas.
La potencialidad de propagar la actividad epilptica
es diferente en las distintas reas corticales. As, la corteza temporal, frontal y prefrontal tienen abundantes conexiones con los centros subcorticales (centroenceflicos) y cualquier lesin o proceso irritativo de estas reas
tiene una alta posibilidad de expresarse con convulsiones tnico-clnicas generalizadas a travs del mecanismo descrito.
El conocimiento del mecanismo de propagacin en las
epilepsias primarias es menos conocido, y los datos parten de la epileptognesis experimental. Cabe mencionar
el trabajo de Gloor y Fariello, quienes postulan que la
corteza cerebral est en un estado constante de hiperexcitabilidad difusa debido a las descargas de un grupo numeroso de neuronas excitatorias.
. ENFOQUE CLNIC DEL EPISODIO
CONVULSIV9 INFANTIL
Las convulsiones pueden tener variadas formas clnicas de presentacin y pueden estar originadas por distintas causas. Algunas son recurrentes y representan las diversas formas de epilepsia en tanto que otras son sucesos
aislados.
Las convulsiones representan un sndrome de disfuncin del sistema nervioso central y a veces de un sndrome epilptico. Es necesario poseer una terminologa uni.ficada en la descripcin de los episodios ictales con el
propsito de facilitar el diagnstico clnico y las decisiones teraputicas y de investigacin. Durante mucho tiempo la clasificacin de las convulsiones se realizaba desde
un punto de vista clnico, pero en 1969; los sucesos clnicos se correlacionaron con los hallazgos electroencefalogrficos ictales e interictales, y esto se incorpor a la
clasificacin internacional. sta fue ampliada en 1989 al
reunirse mayor informacin proveniente de los estudios
de monitoreo electroencefalogrfico prolongados con video (tabla 373-1).
Los accesos convulsivos se categorizan primariamente como parciales, focales o generalizados. Los episodios
parciales se originan de reas especficas de la corteza
cerebral que actan como focos epileptognicos primarios y su sintomatologfa clnica ser muy variada de
acuerdo con la zona cortical comprometida. Las convulsiones parcia/e~ simples son aquellas en las que el esta-
Tabla 373-1. Clasificacin illtemacional de las convulsiones epilpticas (l'ersin resumida)

l. Colll'lllsiolles parciales (fomles)
A. Convulsiones parci:lles simples (sin altemcin de la
conciencia)
Con sntomas motores
Con sntomas somatosensoriales y sntomas sensoriales
especiales
Con sntomas autonmicos
Con sntomas psquicos
B. Convulsiones parciales complejas (con tmstomos del sensorio)

Comienzo como parcial simple pero progresando a la prdida
de conocimiemo
Episodio aislado sin otros sntomas
Sntomas similares a una convulsin parcial simple
Con automatismos
Con prdida de conocimiento inicial
Episodio aislado sin otros sntomas
Sntomas similares a una convulsin parcial simple
Con automatismos
C. Convulsiones parciales que cvolucion:m a coovulsionc:s secundariamente generalizau:L~ (CSG}
Convulsiones parciales simples que evolucionan a CSG
Convulsiones parciales complejas que progresan a CSG
Convulsiones parciales simples que progresan n convulsiones
purcialcs complejas y luego a CSG
2. Cmmtlsitmt:s genemli:atfas (cmmtlsim.f y 110 comulsims}

A. Ausencias, tfpicas y atpicas
B. Convulsiones mioclnicas
C. Convulsiones clnicas
D. Convulsiones tnicas
E. Convulsiones tnico-clnicas
F. Convulsiones atnicas (asiticas. aquinticas)
3. Convulsio11es epilpticas 110 clasificczb/es
Tabla 373-2. Esquema para evaluar los cuadros convulshos

ComzllsioiiC'S gC'IIeralizatfas
Comu/simzes parciales
Epilepsia idioptica primaria, sin lesin cstructuml. gentica. benigna
Petit mal (ausencia)

Epilepsia juvenil. Ausencia
Convulsiones genemlizadas tnico-clnicas
Epilepsia mioclnica juvenil
Convulsiones benignas neonatales
Epilepsia benigna focal con espina centrorrolndica o con paroxismos bioccipitalt:s
Epilepsia sintomtica secundaria, con lesin estructural o bioqumica
Sndrome de \Ves!
Sfndrome de Lennox-Gastaut
Epilepsia dd lbulo tempoml

Epilepsias causadas por dismorfias cerebmles
(sust. gris heterotpica, etc.)
Epilepsias secundarias a gliosis focal
Convulsiones reactivas de un cerebro normal

expuesto a estrs fisiolgico o lesin epileptognicn transitoria
Convulsiones febriles
La mayora de las causas txicas o metablicas que inducen convulsiones
Convulsiones postraumticas tempmnas
Los elementos que surgen del interrogatorio constituyen el tltctor ms importante para el diagnstico. Losantecedentes hereditarios, en relacin con la incidencia de
convulsiones en el grupo familiar cercano, tienen un papel interpretativo de acuerdo con la forma clnica. Casi el
50% de los nios con convulsiones febriles tienen antecedentes familiares de convulsiones y alrededor de un
tercio tienen antecedentes comiciales en sus parientes
cercanos. En las formas ms severas de encefalopatas
epilpticas (sndromes de West y de Lennox) no se obtienen d~tos que sugieran una historia familiar comicial.
La semiologa del proceso convulsivo adquiere extrema relevancia en el diagnstico. El fenmeno convulsivo puede descomponerse en los siguientes estados clnicos con claro correlato bioelctrico.
l. Aura. Es breve y con una clara expresin electroen-
do de conciencia est preservado . en tanto que en las

convulsiones parciales complejas el sensorio est perturbado. Las convulsiones parciales simples pueden transformarse en complejas pues la actividad epileptognica
puede propagars a zonas adyacentes y a estructuras profundas incluyendo el sistema lmbico. Ambas formas de
convulsiones parciales pueden propagarse y comprometer ambos. hemisferios, producindose prdida de conocimiento y las tpicas manifestaciones de las convulsiones
tnico-clnicas generalizadas.
Las convulsiones generalizadas tienden a iniciarse.
desde reas cerebrales ms extensas y sus manifestaciones son ms tpicamente bilaterales, incluyendo prdida
de conocimiento temprana. Las convulsiones generalizadas tienen un espectro de presentacin clnica, desde episodios de mirada fija, denominadas habitualmente ausencias a convulsiones tnico-clnicas generalizadas. Para
mayores detalles con relacin a la clasificacin de las
convulsiones se orienta al lector a la bibliografa correspondiente. (Comisin de Clasificacin y Terminologa
de la Sociedad Internacional de Lucha contra la Epilepsia, 1985.)
Una forma de categorizar las epilepsias desde el punto de vista clnico es considerarlas primarias (idiopticas), secundarias (sintomticas) o reactivas. El trmino
"primario" significa que, segn el conocimiento actual,
no puede determinarse una base estructural o bioqumica que cause las convulsiones recurrentes; la mayora
son de origen gentico y tienen un mejor pronstico en
lo que se refiere al control de las convulsiones (vase tabla 373~2).
2185
cefalogrfica.tipo espigas u ondas agudas, que indica

el inicio cortical del acceso y es la manifestacin ms
fidedigna de "epileptognesis primaria". Clnicamente, tiene sntomas variables: motores (movimientos
clnicos de los msculos faciales de una hemicara, o
hemicuerpo, giro adversivo oculoceflico, marcha
jacksoniana), sensoriales, psicomotores, neurovegetativos, de acuerdo con la localizacin cortical del foco
epilptico primario.
La presentacin clnica del acceso epilptico puede
slo manifestarse con el aura con componente posictal o sin l, o bien la propagacin de la actividad elctrica anormal cortical propagarse a zonas adyacentes
o profundas y condicionar la aparicin de los elementos que se describen a continuacin.
2. Prdida de conocimiento. La alteracin del sensorio
puede seguir al aura o presentarse como el fenmeno
ictal inicial. Tiene tambin un correlato electroencefalogrfico que puede expresarse como complejo
punta-onda a 3 cps. Esta fase indica el compromiso
primario o secundario de la formacin reticular y de
sus conexiones talamocorticales.
3. Componente tnico-clnico. Esta es la manifestacin ms frecuente, en s inespecfica en cuanto a la
localizacin cortical, que indica compromiso global
cortical primario o secundario por activacin de estructuras subcorticales. Tiene un correlato elctrico
con espigas difusas, ritmos lentos asociados o ambos.
4. Perodo posictal. V<!riable en duracin (minutos u
horas), cuya presencia hace sospechar firmemente
que el nio ha padecido un episodio convulsivo. Se
puede manifestar con sueo. somnolencia, vmitos,

cefaleas, cambio de carcter, etc.; bajo el aspecto
electroencefalogrtico se registran ritmos lentos difusos o focales acordes con el tipo de convulsin.
Se debe insistir en la importancia que tiene confeccionar una descripcin adecuada del acto comicial, siguiendo estos estadios. No siempre es fcil, ya sea por la dificultad parental en describirlos cuando se estuvo emocionalmente involucrado en un episodio de naturaleza desconocida o porque el paciente es pequeo y no puede detallar las sensaciones iniciales.
No obstante es importante indagar la frecuencia de las
crisis, si ocurren durante la vigilia o" el sueo, -en ayunas
o posprandiales, si hubo alteracin del sensorio, si las
manifestaciones son focales o generalizadas y su duracin, secuencia de los sntomas motores, si se repiten en
salvas, si el nio se cae o realiza movimientos estereotipados o automticos, si hay signos neurovegetativos, si
hay factores desencadenantes (p. ej.: fotosensibildad),
etctera..
El proceso diagnstico en un paciente con convulsiones epilpticas tiene dos objetivos: 1) determinar y delinear el tipo de convulsin; 2) poder lateralizar y localizar
el foco epileptognico cortical, si existe, y 3) determinar
la causa o la etiologa de los ataques.
Es necesario considerar una serie importante y frecuente de sucesos paroxsticos como diagnsticos diferenciales, que pueden confundirse con episodios convulsivos o equivalentes (vase tabla 373-3).
El examen fsico-neurolgico convencional puede ser

anormal en un paciente que presenta un sndrome convulsivo recurrente, con na lesin orgnica .cerebral. Una
pequea fraccin de pacientes peditricos con epilepsia
crnica y examen iieurolgico normal son portadores de
un tumor cerebral.
Los datos clnicos recopilados como sospechosos de
tumor cerebral en un paciente epilptico crnico son:
Deterioro conductual y del rendimiento escolar.
Un foco de ondas lentas (theta o delta) en el EEG interictal.
Cambio en el modelo de las convulsiones.
Franco aumento de la frecuencia de stas.
Progresiva refractariedad al tratamiento mdico.
Signos neurolgicos especficos o focales.
Signos directos o indirectos de hipertensin endocraneana.
1.
2186
Sndrome convulsivo en pedi~tra
Tabla 373-3. Episodios paroxfsticos que simulan convulsiones

Mioclonfas neonatales benignas del sueo
Actividad motora normal pero excesiva durante el sueo activo REM
en lactantes
Espasmos .del sollozo
Reflujo gastroesofgico (sndrome de Sandifer)
Mioclon(as benignas de la infancia (vigilia)
Spasmus nutans
Apraxia oculomotriz congnita de Cagan
Trastornos del sueo:
Terrores nocturnos
Mioclonas fisiolgicas del sueo
Narcolepsia, etctera
Mioclono esencial familiar
Distona hipnognica paroxstica familiar
Disquinesia paroxstica benigna familiar.
Jaquecas y migraas complicadas
Sncope y distona neurovegetativa
Vrtigo paroxstico benigno de la infancia
. ".,
Seudoconvulsiones de origen histrico
Tics, sndrome de Gilles de la Tourette
. ..
E~ EEG puede ser til en determinar el tipo de convulsin, corno ser diferenciar la ausencia tpica de la atpica
como manifestacin de una epilepsia parcial compleja.
El EEG puede ayudar a establecer un diagnstico cuando la historia no es clara y debe ser interpretado juntamente con la historia clnica. La presencia de un EEG interictal normal, como se observa en casi la mitad de los
pacientes epilpticos, no excluye el diagnstico de epilepsia, pero de la misma manera un EEG anormal no certifica la presencia de una epilepsia.
Aunque la puncin lumbar no es un estudio complementario de rutina en un paciente convulsivo, puede indicarse en todo aquel que experimenta por primera vez
una convulsin febril y en los lactantes con un primer
episodio convulsivo febril o afebril.
Est indicado realizar una tomografa axial computarizada (TAC) cerebral en los pacientes peditricos con
convulsiones recurrentes y ante las siguientes circunstancias: rasgos dismrficos o lesiones cutneas sugestivas
de facomatosis (64% de positividad): presencia de anormalidades focales en el EEG, en especial"lentificacin"
focal (63% de positividad); antecedentes de convulsion~s nconatales ( 100% de positividad); convulsiones parcmles simples o complejas (52 y 30% de positividad respectivamente).
. La indicacin de realizar estudios tomogrficos en paCientes que no cumplen estos requisitos es obviamente
una decisin que depende del criterio del profesional. Es
as, que en pacientes con epilepsia primaria generalizada
1~ incidencia de anormalidades en laTACes del 8 por
c1ento.
Se han realizado varios estudios que comparan Jos beneficios de la tomografa axial computarizada y la resollancia magntica cerebral en pacientes epilpticos.
Aunque los dos procedimientos se complementan, se
considera a la resonancia magntica el mtodo de preferencia en el screening inicial, pues tiene mejor capacidad
de detecta(, por ejemplo, dismorfias corticales o pequeas malformaciones arteriovenosas. Por otro lado. la
T AC tiene mayor capacidad de detectar pequeos focos
de calciticacin.
EPILEPSIAS CARACTERIZADAS
POR CONVULSIONES TNICO
CLNICAS GENERALIZADAS (GRAN MAL)
Los episodios tnico-clnicos generalizados o ataques
de gran mal son la manifestacin epilptica ms frecuente en la infancia. De las formas puras de gran mal, el 11%
comienza antes de los 3 aos, el23% entre los 3 y Jos 11
aos y el 65% despus de esa edad. En la forma de gran
mal asociado a ausencias, el 9% comienza antes de los 3
taraos, el 40% entre Jos 3 y los 11 aos y" el 50%
de. En general, las formas puras de gran mal con historia
familiar positiva, sin compromiso neurolgico primario
o secundario y con cociente intelectual normal tienen un
excelente pronstico.
El gran mal puede ser la expresin de una epilepsia generalizada primaria (el paciente no tiene aura) o bien de
una convulsin secundariamente generalizada a partir de
una epilepsia parcial (compleja. o simple); en esta ltima
situacin el paciente puede referir un aura que adquiere
gran valor localizador del foco epilptico cortical.
El ataque mayor motor puede tener muchas formas de
presentacin. En ciertas ocasiones, y por efecto parcial
de la medicacin, el paciente puede slo padecer el aura
y no continuarse con una convulsin generalizada. En
otros pacientes, sea el componente tnico o clnico, son
breves y pueden no ser apreciados clnicamente. Los episodios pueden ocurrir en cualquier momento del da o de
la noche, aunque la frecuencia es mayor al conciliar el
sueo o al despertar. Alrededor de un 25% de los pacientes ti~nen episodios durante el sueo y el resto lo padecen en vigilia o bien en forma mixta. Si un paciente present durante ms de 1 ao slo episodios nocturnos es
poco probable que los ataques se precipiten en otros momentos del da. En las nias que alcanzan el perodo puberal los episodios pueden concntrarse en el perodo
premenstrual inmediato o durante su transcurso.
Los episodios pueden ser precipitados por infeccin,

fiebre, fatiga y deprivacin del sueo, disturbios emocionales, hiperventilacin y alcalosis, drogas asociadas (psicotrpicos, isoniazida, teofilina, penicilina, etc.), supresin brusca de la medicacin anticonvulsivante y consumo excesivo de alcohol.
Las drogas de eleccin son el valproato, la fenitona,
la carbamazepina y el fenobarbital a las dosis habituales.
El tiempo de tratamiento es un tema polmico. Clsicamente se trata de mantener al paciente asintomtico durante 4 aos y si existen dos. estudios electroencefalogrficos nommles (con preferencia registros obtenidos du.rante el sueo) con diferencia de 1 ao, se sugiere la suspensin progresiva de la medicacin anticonvulsivante.
Algunos autores puntualizan los siguientes datos significativos para contraindicar la suspensin de la medicacin luego de un perodo de 4 aos de mantener al paciente asintomtico:
ms
l. Cuando las convulsiones se iniciaron en la infancia

tarda (despus de los 9 aos de edad).
2. Cuando inicialmente el control de las convulsiones
fue difcil, en especial en los primeros aos de vida.
3. Cuando hay dficit neurolgico o psicolgico asociado:
4. Cuando el EEG sigue demostrando alteraciones paroxsticas o ha experimentado pocos cambios durante
los 4 aos de observacin.
Sera apropiado plantear la conducta que debe seguirse
ante un episodio aislado. simple u ocasional, es decir la
convulsin tnico-clnica generalizada que ocurre una

sola vez. Estos casos no deben ser considerados epilpticos en el sentido estricto de ta palabra si no se comprueba una tendencia a repetir episodios. Hay quienes sugieren que ante una convulsin tnico-clnica generalizada
aislada, manifestada en un nio en pleno estado Je s~ud,
en especial si es en las primeras etapas del sueo o al despertar, autolimitada, con exmenes neurolgicos, fsico y
complementarlos normales, incluido el EEG (vigilia y
sueo), no se debe iniciar tratamiento anticonvulsivante
en espera de un segundo episodio. En cambio, deben evaluarse aquellos factores precipitantes inmediatos .(fiebre,
fatiga, etc.). Otros autores consideran ineludible iniciar el
tratamiento ante el primer episodio convulsivo por el peligro de que se produzcan futuros episodios prolongados
y se establezca un mecanismo de "aprendizaje cortical".
EPILEPSIAS CON AUSENCIAS
TPICAS (PETIT MAL)
Esta forma de epilepsia es bastante poco frecuente; se
instala en el nio previamente normal, por lo habitual antes de la pubertad, con un pico de incidencia entre los
6 y 7 aos. La ausencia es el tipo dominante de acceso
paroxstico. La incidencia anual de ausencia ha sido estimada en 1/10.000. Probablemente representa el 8% de
las epilepsias de nios en edad escolar y es ms frecuente en las nias. Entre el15 al 44% de los pacientes presentan antecedentes familiares con ausencias y convulsiones tnico-clnicas febriles o afebriles.
Se sugiri la probabilidad de herencia autosmica con
distinta penetrancia de acuerdo con la edad, o bien factores po1ignicos, pero es ms probable que exista una
combinacin de factores gnicos y ambientales.
Las ausencias se caracterizan por ser de corta duracin, de comienzo y finalizacin abrupta asociadas con
una breve alteracin del estado de conciencia y con alta
frecuencia repetitiva. La clasificacin internacional de la
epilep~ia (1981) describe seis tipos de ausencias de
acuerdo con los signos y sntomas asociados:
l.
2.
3.
4.
5.
Ausencia simple.
Ausencia con leve componente clnico (facial).
Ausencia con componente atnico.
Ausencia con componente tnico.
Ausencia con automatismos (perseveracin y automatismos de mano).
6. Ausencia con componente autonmico.
La presencia de automatismos u otros componentes

conduce al diagnstico diferencial con las convulsiones
parciales complejas (tabla 373-4) pero los automatismos

son un sntoma asociado en casi el 60% de los ataques y .
estn en relacin con la duracin de la ausencia. A veces,
estos movimientos menores consisten en chupeteo labial
o parpadeos o bien temblores faciales. La incontinencia
..
urinaria es rara.
Tienden inicialmente a repetirse numerosas veces en
el da, pero su frecuencia est muy influida por factores
ambientales tales como las emociones (temor, sorpresa,
tensin); intelectuales (falta de inters, relajacin de la
tensin, horas escolares) y metablicos (hipoglucemia e
hiperventilacin). Las ausencias tpicas suelen ocurrir en
nios normales desde el punto de vista neurolgico e intelectual. Los mecanismos de adaptacin social de estos
nios son a veces inadecuados y presentan variados tipos
de trastornos de conducta (consecuencia de los episodios
frecuentes, de la actitud parental y de la accin de las
:. . .:
: '
drogas anticonvulsivantes). .
Cuando los ataques de ausencias son frecuentes se
produce una 1entificacin del pensamiento y a menudo el
primer indicio que conduce a la consulta mdica es el deterioro en el rendimiento escolar y conductual. En estudios de extrapolacin de las descargas paroxsticas de
punta/onda lenta en las epilepsias focales, se ha demostrado que la onda lenta del complejo espiga/onda se correlaciona con la funcin cognitiva alterada ..
El trazado electroencefalogrfico es tpico por la presencia de descargas paroxsticas y sincrnicas de complejos regulares o irregulares de espiga/onda a 3 ciclos
por segundo con una actividad de fondo normal.
La evolucin de las ausencias en la infancia puede ser
categorizada en tres grupos, los cuales detal1amos a continuacin.
l. Pacientes que evolucionan a un control total de los

episodios en un 100% (33 al 79% de Jos enfermos).
Cuanto ms prolongado es el seguimiento menor es el
porcentaje de curacin, pues pueden desarrollarse
convulsiones generalizadas tardas. .
2. Ausencias resistentes al tratamiento adecuado; est
evolucin se observa en el 6% de los pacientes.
3. Asociacin con convulsiones tnico-clnicas generalizadas: las estadsticas indican que el desarrollo de este tipo de convulsiones despus de la iniciacin de las
ausencias es de un 40%. Su presencia no agrava el pronstico, son de fcil control y tienden a aparecer entre
los 10 y Jos 15 aos. Son factores prcdisponcntes:
3.1. Ausencias que comienzan despus de los 8 aos.
3.2. Los varones estn ms afectados que las mujeres .
3.3. Respuesta inadecuada inicial al tratamiento anticonvulsivante.
Tabla 373-4. Ausencia ersus comulsiones parciales complejas

Caracrcr:rrica:r
Edad
Prcdispo:ricicll
Aura
Comicn~o
Aurnnwti:rmos
Duraci11
Recuperaci11 po.rktal
Hipimcmi/acin
Forocsrimulacin
EEG
2187
Ausencias
Segunda infancia
Gentica
No
Abrupto e instantneo
En ausencias prolongadas
10 segundos o menos
Inmediata. reasume la actividad previa
Precipitante habitual
Precipitante frecuente
Espigllfondn generalizada
Epilepsia parcial compleja

Cualquier edad
Frecuente
Precedida por el :mm
Frecuente
Ms prolongadas
Recuperacin lenta, confusin
Precipitanle ocasional
Precipitunte ocasional
Espiga focal
2188
3.4. Tipo de tratamiento: si se utilizan nicamente

drogas antiausencia (etosuximida), las convulsiones generalizadas aparecen en un 86% de los
casos, pero si se asocia con una droga anticonvulsivante mayor (fenobarbital). las convulsiones slo se observan en un 36% de los casos. En
pacientes tratados en forma temprana y correcta. las convulsiones generalizadas se presentan
en el 30% y si son manejadas en forma insorrecta, en el 68%. En la actualidad la droga de eleccin es al valproato con excelente respuesta en
ms del 80% de los pacientes, y en menos del
20% de la totalidad es necesario asociar etosuximida.
EPILEPSIAS CON CONVULSIONES .
PARCIALES COMPLEJAS Y SIMPLES
Las convulsiones parciales complejas son aquellas que
se generan en un rea localizada de un hemisferio cerebral y que se acompaan por un disturbio variable del estado de conciencia.
Las experiencias obtenidas en los liimos aos con
monitoreos electroencefalogrficos prolongados con registro concomitante del episodio clnico a travs del video en pacientes con "epilepsia parcial compleja" como
parte de evaluaciones prequirrgicas, han permitido
comprender mejor la localizacin y la topografa del
rea cerebral involucrada en la epileptognesis primaria.
En este sentido es til incorporar una terminologa que
nos permita comprender la definicin de la zona epileptognica y el significado funcional de la corteza vecina
que se superpone o ro<;lea a esta zona. As, definiremos
cinco reas corticales que tienen significado en la comprensin y el manejo de pacientes con esta forma de epi.
lepsia focal:
l. Zona irritativa. Se refiere al rea cortical que genera
las espigas interictales en el EEG (obtenido por mtodos invasivs y no invasivos).
La espiga del EEG ha sido considerada como uno de
los ndices de epileptognesis ms especficos desde
la descripcin original de Gibbs, Lennox y Gibbs. Pero se sabe que no todas las espigas interictales son un
ndice adecuado de generacin potencial de convulsiones y en otras ocasiones no se detectan espigas interictales, pero aun as, la corteza cerebral tiene el potencial de producir convulsiones.
2. Zona ictal de comienzo. Es el rea del cerebro que
genera las convulsiones clnicas. Esta zona puede ser
definida por la sintomatologa clnica y. su correlato
con un registro electroencefalogrfico ictal (con mtodos invasivos o no invasivos). En otros centros, se utiliza el- PET y el SPECf ictal. La "zona ictal de comienzo" es un excelente ndice de la "zona epilptica".
3. Lesin epileptognica. Esta rea est definida como
la regin del cerebro qe contiene la patologa que po-
dra estar relacionada con la condicin epilptica. En
un alto porcentaje de casos esta lesin epileptognica
puede ser visualizada con las tcnicas modemas de
neuroimgenes, o bien hacerse evidente luego de un estudio neuropatolgico. El hallazgo de una lesin estructural cerebral en un paciente con epilepsia focal
suele implicar que esta lesin es epileptognica. Sin
embargo, hay situaciones especiales en las cuales la lesin no tiene 'relacin causal con el proceso epilptico.
Sndrome convulsho en pediatra
Debido a estas excepciones, es importante realizar

en todos los pacientes con una epilepsia focal y lesin
focal un registro prolongado de EEG/video y demostrar que la zona irritativa, la zona icral de comienzo y
la lesin estruclllral tienen una relacin espacial cercana sugiriendo que tienen que ver con el origen del
proceso epilptico. Es importante enfatizar que la zona epileptognica puede no superponerse con la "lesin epileptognica" y puede por ende persistir despus de la reseccin de la lesin.
4. Zona del dficit funcional. Es el rea de la corteza
relacionada con el origen de las convulsiones focales
comprometida con alteracin concomitante de la funcin. Los mecanismos de produccin de esta disfuncin pueden estar relacionados con:
4.1. Efectos destructivos o irritativos de la epilepsia
y de estructuras no epilpticas (gliosis. edema,

etc.).
4.2. Efecto local o remoto de las espigas illferictales.
4.3. Efectos posictales (p. ej., parlisis de Todd).
El examen neurolgico y las pruebas neuropsicolgicas sirven para delimitar la presencia y la disfuncin
de las llamadas "reas elocuentes" de signiticacin
clnica. Muchas veces la extensin de la "zona de dficit funcional" excede la superficie de la zona epileptognica; por ello, estas pruebas tienen una significacin limitada cuando se las quiere aplicar como "localizadores del proceso epilptico" como ndice del
tamao de la zona de reseccin quirrgica.
5. Zona sintomatolgiea. Es el rea que genera los sntomas clnicos iniciales de la convulsin. La extensa
experiencia con el uso de electrodos profundos y subdurales ha demostrado que la "zona sintomatolgica"
rara vez se superpone con la zona ictal de comienzo.
1; decir que la sintomatologa de la convulsin no es
producto total de la descarga epilptica de la zona ictal de comienzo sino que es la expresin de la propagacin de la convulsin, involucrando reas cortica-
les que habitualmente estn en la vecindad inmediata

de la zona ictal.
La alteracin patolgica m~ comn observada en la
epilepsia temporal es la esclerosis mesial temporal (hipocampo) habitualmente unilateral. No es infrecuente
hallar signos de atrofia cerebelosa, del tlamo o ambas.
La etiologa de esta lesin es objeto de controversias.
Cuando las convulsiones se originan fuera del hipocam- .
po, se propagan hacia l y la estructura neuronal de lazona mesial del lbulo temporal es normal, por lo cual se
infiere que la esclerosis mesial es el origen de las convulsiones del lbulo temporal y no su consecuencia.
Los estudios morfolgicos y neurofisiolgicos de la
zona hipocmpica sugieren que las convulsiones se originan en esta zona, cuando se forman sinapsis excitatorias recurrentes como consecuencia del dao inferido a
las sinapsis intrahipocmpicas. En este grupo de pacientes hay mayor incidencia familiar de convulsiones febriles atpicas (20%) que en la poblacin general (2-3%), de
traumatismo craneano, de convulsiones neonatales y de
convulsiones maternas. En un grupo pequeo se descubren una variedad de tumores: hamartomas, hemangiomas, gliomas y lesiones que pueden sugerir esclerosis tuberosa.
Clnicamente las manifestaciones pueden ser difciles
de distinguir en el nio pequeo, pero en aquellos pacientes que desarrollan a posteriori episodios tpicos de
epilepsia parcial compleja los antecedentes revelan con-
2189
vulsiones generalizadas o focales motoras con movil. Auras olfatorias.

mientos masticatorios, chupeteo y otros automatismos
2. Fenmenos de "deja vu.
orales y una variedad de trastornos de conducta, enure3. Fenmenos visuales o auditivos.
sis, terrores nocturnos y sonambulismo.
4. Ansiedad y terror.
En el nio de segunda infancia el aura puede presentar
una variedad de sntomas subjetivos~ ansiedad y sensaLa mayora de las convulsiones parciales de origen
ciones visc~rales (malestar epigstrico). alucinaciones
frontal son simples, es decir sin compromiso del estado
olfatorias y visuales, estados paroxsticos conductuales:
de conciencia. El ataque focal que nus se observa en los
terror y angustia sin causa aparente, entre otros.
nios es la crisis adversiva o versiva. En la fomm tpica
Sobre la base de la manifestacin convulsiva inicial se
de presentacin, el paciente. sin perder la conexin con
describieron dos tipos de convulsiones parciales comple- el medio, hace una desviacin versiva de los ojos o de los
jas con origen temporal:
ojos y la cabeza en sentido opuesto al foco frontal epilptico, coloca su miembro superior contralateral en abduc Tipo I. Es la ms comn y en ella el paciente detiene
cin y extensin, y con los ojos desviados mira su mano
la accin y el movimiento luego de padecer el aura; se
extendida.
queda parado tranquilo, con la mirada fija, est ausenEn el monitoreo del EEG ictal en estos casos se ha
te o plido o presenta ambos sntomas. Luego pueden
observado que la zona epileptognica puede detectarse
aparecer convulsiones motoras menores.
tanto en el lbulo temporal contralateral como en el l Tipo U. Los automatismos inician el ataque: movibulo frontal contralateral. En estos grupos se vio que
mientos masticatorios, chupeteo. tocarse o palparse la
los pacientes que inician el episodio con un ataque verropa, etc. Luego puede aparecer actividad motora m~s
sivo como el descrito sin compromiso del sensorio,
compleja: correr sin rumbo, realizar giro corporal, destienden a tener un foco epileptognico frontal y en
vestirse, emitir sonidos o frases incoherentes. La duraaquellos que inician el cuadro con una ausencia y micin de los automatismos puede llegar a 5 minutos. La
rada fija con automatismos el foco epilptico est en el
frecuencia de estos episodios puede ser variable, pero
lbulo temporal.
a diferencia de las ausencias tpicas, el nmero de ataLas convulsiones motoras focales son frecuentes en
ques no supera los 3 a 4 por da.
nios con hemiplejas congnitas o adquiridas y son
esencialmente clnicas. En alrededor del 50% se puede
Las convulsiones parciales complejas de origen frondelinear una lesin estructural de base: sustancia gris, hetal s01yen muchas oportunidades de difcil reconocimienterotpica, paquigiria localizada, gliosis secundaria a leto clico. Se distinguen dos tipos:
sin hipxica perinatal, etctera.

Dentro del grupo de epilepsias parciales simples sin
l. Las que se originan en el rea motora primaria: stas
base orgnica es importante mencionar las epilepsias fose expresan como movimientos clnicos de los msca/es benignas de la infancia. Este grupo merece especial
culos contralaterales de la cara y la mano y puede haatencin por su elevada frecuencia y su excelente prober una marcha jacksoniana con compromiso del henstico. Se describen dos grupos:
micuerpo o prdida de conocimiento o ambas manifestaciones, y generalizacin.
2. Este segundo tipo de convulsiones se origina del
Epilepsia parcial benigna con espigas
centrorrolndicas
rea suplementaria motora y se expresa como una
postura tnica de uno o ambos miembros superiores
que, a veces, se extiende a los miembros inferiores,
Esta es la forma ms comn; corresponde al 15-20%
de comienzo abrupto, corta duracin y ms frecuende las epilepsias infantiles, con edad de comienzo entre
te en el sueo. Estos episodios pueden ser de difcil
los 3 a 13 aos. La frecuencia de los episodios es baja; se
control mdico y pueden simular un origen psicogconsidera que alrededor del 20% de los casos pueden tenico.
ner episodios frecuentes, incluso diarios; a veces ocurre
en brotes con perodos de normalidad.
Es importante distinguir las convulsiones parciales
En general, no hay correlacin entre las anormalidacomplejas de origen frontal de aquellas generadas en el
des electroencefalogrficas, la frecuencia de los episolbulo temporal. Las siguientes caractersticas clnicas_
dios, la resistencia a la terapia medicamentosa y el proson sugestivas de la epilepsia focal de origen frontal.
nstico final. La mayora de los episodios se presentan
en el sueo.
l. Convulsiones frecuentes diarias.
Se considera que estos pacientes tienen mayor inci2. Convulsiones de breve duracin.
dencia de convulsiones febriles (7-9%) que la poblacin
general.
3. Comienzo abrupto con un perodo posictal corto.
4. Automatismos complejos motores (bicicleta, pedaleo,
Las caractersticas clnicas de estos episodios pueden
etc.).
ser de tres tipos:
5. Automatismos sexuales.
l. Convulsiones clnicas hemifaciales breves asocia6. Vocalizaciones complejas.
7. Auras inespecficas.
das con detencin del lenguaje y disartria transitoria,
S. Estado epilptico parcial complejo.
salivacin, sin prdida de conocimiento ni alteracin
del' sensorio; los pacientes pueden describir clara9. Las convulsiones pueden tener una apariencia histmente lo que les sucede. Estos ataques ocurren en
rica.
general en vigilia; pueden estar precedidos por
Al mismo tiempo hay .que considerar una serie de snun aura somatosensorial (parestesias de mejilla, lengua, etc.), que cuando ocurre en el sueo los destomas ictales que no.se observan en las convulsiones de
origen frontal, a saber:
pierta.
2190
2. Episodios similares a los descritos pero asociados con

prdidas de conocimiento y vmitos; pueden ocurrir
en vigilia y ms frecuentemente en el sueo.
3. Convulsin tnico-clnica generalizada con un comienzo focal; estos ataques ocurren al dormirse o al
despertar pero son excepcionales en la vigilia.
En el perodo interictal, los trazados electroencefalogrficos muestran espigas centt'otemporales, reflejos de
descargas_" generadas en la corteza rolndica. En un pequeo grupo; el foco de espigas es espordico y se hace
prominente en el registro de sueo. En un 60% de los pacientes el foco es unilateral; en el40% restante es bilateral o migra en los distintos trazados de un hemisferio a
otro o bien descargan como focos independientes. En un
30% de los casos el foco de espigas slo se registra en el
trazado de sueo, por lo cual en todo nio en quien se
sospeche el diagnstico de epilepsia benigna focal con
foco centrorrolndico por la semiologa de la convulsin
y con EEG de vigilia normal, se debe efectuar un EEG
desueo.
Cerca del 40% de los parientes cercanos de estos pacientes tienen antecedentes de convulsiones febriles,
convulsiones focales o generalizadas o descargas comiciales (focales o paroxsticas) en el EEG sin expresin
clnica.
El pronstico de esta forma de epilepsia benigna es excelente, con curacin total. La respuesta teraputica es
ptima en el 80% de los casos; la droga de eleccin es la
carbamazepina en las dosis habituales. Cabe aclarar que
este pronstico excelente no vara con las caractersticas
de la respuesta teraputica inicial.
En un estudio en el cual se evaluaron dos poblaciones
de pacientes portadores de este tipo de epilepsia benigna,
a uno de los grupos estudiados no se le ofreci un diagnstico benigno inicial (por error o desconocimiento), y
en el otro el planteo fue el de una epilepsia benigna. Este abordaje pronstico diferente determin en el primer
grupo mayores trastornos de personalidad y del equilibrio emocional.
Epilepsia benigna de la infancia con paroxismos
.
occipitales
Esta forma de epilepsia se caracteriza semiolgicamente con:
a) Sntomas visuales iniciales (amaurosis transitoria,
etc.).
b) Los sntomas visuales se continan con otras manifestaciones tales como convulsiones hemiclnicas,
convulsiones parciales complejas (que a veces no se
pueden distinguir de la tpica epilepsia temporal) y
convulsiones tnico-clnicas generalizadas.
e) Sntomas posictales que pueden presentarse como
cuadros seudomigraosos (cefaleas y vmitos) en un
25% de los pacientes.
El EEG revela una actividad de fondo normal con paroxismos de espiga/onda (80%) u ondas agudas y espigas
(20%) en las regiones bioccipitales o posterotemporales
o en ambas regiones, rtmicas a 1-3 Hz que se atenan o
desaparecen con la apertura ocular y sin modificaciones
significativas con la hiperventilacin y fotoestimulacin.
El 90% de los pacientes tienen un funcionamiento cognitivo nonnal pero el 10% tiene un cierto grado de retardo.
El pronstico indica que la evolucin no es tan benigna como la forma clnica descrita anteriormente, pues slo el 60% de los casos alcanzan un control completo con
las drogas anticonvulsivantes habituales y se considera
que un 5% recidiva en la adultez.
Se deben considerar cuatro diagnsticos diferenciales
de la epilepsia benigna con paroxismos occipitales:
a) Epilepsias secundariamente generalizadas que sugieren un sndrome de Lennox-Gastaut con espiga/onda
occipital observable con ojos abiertos-cerrados.
b) Epilepsias parciales simples secundarias a lesiones
occipitales.
e) Epilepsias parciales complejas secundarias a lesin
del lbulo temporal; en las cuales los episodios estn
precedidos por sntomas visuales (alucinaciones, etc.)
pero el EEG muestra un foco de espigas temporal anterior.
d) Migraa_basilar, sin signos epileptiformes en el EEG.
ESPASMOS INFANTii,ES. SNDROME DE WEST
En los primeros 6 meses de vida las convulsiones son
poco frecuentes debido al gran desarrollo neurobiolgico
en curso del SNC y, en particular, de las conexiones sinpticas que se encuentran en pleno perodo de maduracin, manteniendo un alto umbral de excitabilidad cortical. Por ello, cuando las convulsiones ocurren en este perodo, su pronstico en general no es bueno.
Cuando un neuropediatra se enfrenta con un beb con
sndrome de West o hipsarritmia sabe que es una de las
tareas que puede transformarse en una experiencia teraputica frustrante.
El sndrome de West consiste en una trada caracterizada por espasmos en flexin, retardo psicomotQr y alteraciones electroencefalogrficas caractersticas -llamadas
hipsarritmia. En 1958, se describe por primera vez la respuesta teraputica exitosa al ACTH.
La edad de comienzo habitual es entre los 3 y 7 meses.
El 80-95% de los casos se inician antes de cumplir el ao
con un pico de incidencia mayor a los 5 meses; los varones se ven ms afectados que las mujeres ( 1,5:1 ).
Clnicamente, los espasmos infantiles se dividen en
flexores, mixtos, extensores y aquinticos en ese orden
de frecuencia. Tienden a ser repetitivos y hasta pueden
ocurrir treinta espasmos en rpida sucesin. Se observan
en el sueo y en vigilia y son ms frecuentes en las primeras etapas del sueo o al despertar. La regresin psicomotora puede estar presente inicialmente en el 95% de
los casos.
El tipo de espasmo en flexin consiste en la flexin del
cuello, hombros, miembros superiores, caderas y rodillas. Si el nio est sentado, la flexin brusca impulsa la
parte superior del troncQ hacia adelante y al suelo, simulando un saludo rabe tipo salaam. La contraccin muscular es rpida y breve y puede continuarse con una fase
tnica de pocos segundos de duracin en la cual la postura en flexin se mantiene.
Los espasmos en exlensin consisten tambin en una
breve y rpida contraccin de los msculos extensores.
Se presentan como una actitud opistotnica del tronco y
extensin de los miembros y pueden ser confundidos con
crisis o posturas tnicas.
Las formas mixlas se presentan con flexin de los
miembros superiores y extensin de los inferiores, son
bilaterales y simtricas.
La cuarta forma de espasmos infantiles, aquinticas,

consiste en una cesacin brusca de la actividad motora y
se reconocieron con el uso del ntonitoreo prolongado
electroencefalogrfico con video, y representaran slo el
3,1% de Jos casos.
Otras formas de convulsiones (generalizadas o parciales) se observan en especial en el grupo sintomtico.
Pueden preceder o acompaar a los espasmos en flexin
en el20 al30% de los casos, pero casi el 50% de los portadores del sndrome de West desarrollan convulsiones
tnico-clnicas generalizadas despus que las crisis mio
clnicas en flexin han desaparecido.
La hipsarritmia se define como una mezcla catica de
ondas lentas de muy alta amplitud con ondas agudas y es~
pigas que vaiian en amplitud, morfologa, duracin y localizacin. Este patrn electroencefalogrfico se observa
en el66% de los casos de sndrome de West. Es un modelo bioelctrico anormal nico que tiende a hacerse evidente a los 3-4 meses de vida. En el 34% restante se observan en cambio descargas paroxsticas de ondas lentas
y espigas. J;n algunos nios esta alteracin es ms evidente en el perodo no REM. Durante el sueo REM y en el
perodo inmedi.ato del despertar (sea del sueo REMo no
REM) el EEG puede ser normal por unos minutos. Las
descargas tienden a predominar en las reas posteriores
del cerebro y esto contrasta con lo observado en el sndrome de Lennox en el cual los paroxismos son dominantes
en las reas anteriores. En los lactantes pequeos (menores de 5 meses) es frecuente observar en los EEG interictales perodos breves de supresin de la actividad bioelctrica cortical (supression-burst activity). Los trazados ictales obtenidos por registros simultneos de video-EEG
muestran una atenuacin o supresin del voltaje en el
.
70% de los espasmos infantileS capturados.
Podemos clasificar el sndrome de West en: 1) criptogentico o idioptico y 2) sintomtico. El primero se caracteriza porque el paciente ha sido normal hasta el comienzo de los espasmos infantiles y correspondera a casi el 40% de todos los casos. Esta categora parece tener
un pronstico ms favorable en lo que se refiere a la funcin cognitiva. En el grupo sintomtico los episodios se
instalan en nios que ya padecen alteraciones neurolgicas, retraso madurativo o ambos.
Se puede considerar que virtualmente cada lesin que
afecta la funcin del SNC en desarrollo tiene la posibilidad de evolucionar con espasmos mioclnicos infantiles.
Es probable que las causas prenatales sean las ms frecuentes en desarrollar este sndrome, tales como las infecciones intrauterinas, las dismorfias cerebrales (paquigiria, lisencefalia, sustancia gris heterotpica, etc.),
condiciones genticas (p. ej., sclerosis tuberosas trastomos cromosmicos, sndrome de Aicardi) o retardo de
crecimiento intralllerino. La evidencia de la tendencia
gentica est dada por la descripcin de sndrome de
West en gemelos monocigticos y en. hermanos. Los
trastornos metablicos tales como la acidosis lctica, la
enfermedad de Leigh, lafenilcetonuria, la dependencia
de piridoxina, la enfermedad de jarabe de arce, la acidemia arginbzosuccnica y las hiperamoniemias se han visto asociados al sndrome de West.
En el perodo neonatal debemos considerar como cau~
sas importantes la encefalopata anxica-isqumica, la
meningitis neonatal con sepsis o sin ella,el.kernicterus y.
las hemorragias intraventricular y periventricular del
.
prematuro..
En el perodo posnatUJ se ha discutido el papel patognico de las inmunizaciones, en especi~l. la vacunacin
2191
antipeitussis. Existe consenso en que esta klacin sera

circunstancial.
~ pronstico de los espasmos infantiles suele estar relaciOnado con la anormalidad que subyace en el SNC.
Las formas idiopticas demuestran que entre el 59 al
85% evolucionan con desaparicin completa de todas las
formas convulsivas y desarrollo intelectual normal o cer
cano a ste.
Los factores que inciden, adems de la presencia de un
trastornos orgnico cerebral, en un pronstico desfavorable son:
Presencia de un examen neurolgico o madurativo
.
., .
anormal en la evaluacin inicial.
Aparicin de otras formas convulsivas., . .. .
Duracin prolongada de los episodios una vez iniciado
,_. .,
el tratamiento.
Comienzo temprano de la hipsarritmia antes de los
3 meses de edad.
Inicio tardo del tratamiento.
Es necesario considerar que el 55-60% de los pacien~
tes con espasmos infantiles desarrollan otras formas convulsivas una vez que el sndrome est instalado clnicamente y en particular un promedio del 30% de casos evolucionan a padecer convulsiones motoras menores como
se observa en el sndrome de Lennox-Gastaut.
El tratamiento ms eficaz desde un punto de vista clnico y estadstico sigue siendo el ACTH. Su mecanismo de accin se desconoce. Como el ACTH ha demostrado ser un mejor anticonvulsivante que la prednisona
y sus efectos son ind'pendientes de los niveles sricos
de cortisol, se considera que su accin estara relacionada con un efecto neuronal directo de alguno de sus
componentes.
Al iniciar el tratamiento con ACTH se recomienda
efectuar el control peridico arterial, restringir el sodio
de la dieta y dar suplemento diario de potasio. Se aconseja utilizar el ACTH gel, en una inyeccin diaria intramuscular segn el siguiente esquema:
l. Fase inicial. ACTH gel, 100 Ulm 2/da, corresponde
a 4,5 U/kg/da, por el lapso de 4 semanas, intramuscular.
Si al cabo de ese perodo no existe respuesta adecuada, suspender el ACTH en el lapso de 3-4 semanas y
comenzar el tratamiento con una combinacin de valpronto, 30-40 mg/kg/qa y nitrazcpam, 0,3 a 1 mg/kg/
da, segn la .tolerancia clnica.
2. Fase de mantenimiento. Si al cabo de las 4 semanas
iniciales hay buena respuesta clnica y electrocncefa~
logrfica, se contina durante 2 semanas con la misma dosis diaria hasta completar 6 semanas, al cabo de
las cuales se indica la misma dosis da por medio durante 3 semanas, luego cada 2 das por el mismo perodo y por ltimo cada 3 das por las ltimas 3 semanas y se suspende. El tiempo total de tratamiento con
ACTH en casos de buena respuesta inicial se extiende durante 15 semanas.
No est claro si el paciente que ha tenido una adecuada y rpida respuesta al ACTH, con desaparicin de los
. espasmos infantiles y de las alteraciones hipsarrtmicas
en el EEG debe continuar el tratamiento con valproato o
nitrazepam o con ambos. Segn mi experiencia personal,
las formas sintomticas deben iniciar un tratamiento
combinado hormonal asociado con valproato o nitraze-
2192
pam -o ambos- o clobazam y luego de suspendido el

ACTH, deben continuar con esta medicacin anticonvulsivantc. En las formas idiopticas se debera- iniciar el
tratamiento con ACTH como monoterapia y slo asociar
la medicacin anticonvulsivantc -mencionada en las situaciones de resistencia clnica, elcctroencefalogntica. o
ambas.
Un dato concomitante y asociudo con la terapia con
ACTH es el hallazgo de un agnmdmnicnto de las.cavid~
des ventriculares detectadas por tomografa computanzuda cerebral, que aunque transitorio. se considera n:lacionado con la disminucin del contenido acuoso debtdo
a absorcin alterada del LCR.
El diagnstico diferencial que plantea este sndro~1e
incluye: 1} mioclonas fisiolgicas o benignas de_ la t~
fancia: 2) epilepsia mioclnica benigna: 3) ept!eps~a
mioclnica-asttica. aquintica: 4) cnccfalopata mtoclonica temprana. y 5) sndrome de LcnnoK-Gastaut.
SNDROME DE LENNOX-GASTAUT
(EI'ILEPSIA CARACTERIZADA
POR CONVULSIONES MOTORAS MENORES)
En 1950 LennoK describi esta entidad a la que llam
"variante de pequeo mal". en pacientes que presentaban
un electroencefalograma con descargas paroxsticas.
Gastaut, en 1966, lo define como un sndrome caracterizado por la siguiente trada:
(!1.
l. Convulsiones motoras menores: convulsiones tnicas

altiales, convulsiones tnicas y mioclnicas y ausencias atpicas.
2. Anormalidades electroencefalogrficas con espiga/onda lenta difusa a 1,5-2,5 cps y brotes de ritmos
rpidos en los lO cps durante el sueo.
3. Retardo mental con alteraciones psicolgicas asociadas.
Recientemente las convulsiones motoras menores han

sido estudiadas con la tomografa por emisi6n de positrones. Observando el consumo local cerebral de 0 2 se obtuvieron las siguientes variantes: hipometabolismo focal,
hipometabolismo difuso bilateral, hipometabolismo difuso unilateral, y normal. Estas anormalidades funcionales no se correlacionaron en forma especfica con las alteraciones tomogrficas o electroencefalogrficas ..
En un 60% de los casos se presenta en nios que padecen una encefalopata previa (20% de los cuales tienen
el antecedente de sndrome de West), y en el40% restante impresiona como un sndrome epilptico primario.
Cuando se instala en un nio normal, se manifiesta
con su cuadro clnico dominante, pero en algunos casos
las primeras convulsiones son focales. En ciertas situaciones se desarrolla como un estado epilptico con hemiconvulsiones y, con ms frecuencia, estupor con convulsiones tnicas.
Suele comenzar antes de los 8 aos, con un pico entre
los 3 y los 5 aos. Es poco habitual que se inicie antes de
los 2 aos y despus de los JO_.
El tratamiento mdico anticonvulsivante es difcil y
habitualmente ineficaz. La eleccin reside, en general, en
la prescripcin de nitrazepam o clobazam o valproato, o
ambos, la utilizacin de la dieta cetognica, de ACTH y
en los casos muy resistentes con frecuentes crisis mioclnicas con cabeceos y cadas en vigilia, la consideracin
de una callo~otoma como medida paliativa.
El valproato es la droga inicial de uso habitual. De

32 pacientes tratados con cido valproico, 16 tuvieron un
50% de mejora en la frecuencia de los episodios y 8 control total de los accesos.
Asimismo se sugiere asociarlo al nitrazepam o al clobazam en Jos casos resistentes. aunque esta combinacin
produce sedacin importante. La dosis de valproato utilizada puede ser de has m 50 mg/kg/da; se deben controlar los efectos tKicos a nivel heptico, la depresin plaquctaria y la hiperamoniemia secundaria por interferencia en la metabolizacin de la acetilcoenzima A en su ingreso al ciclo de Krebs. El nitrazepam se administra en
una dosis de 0.5-1 mg/kg/da, distribuida en 2 a 3 tomas.
El clonazepam se inicia con 0.25-0,50 mg/kg/da y se incrementa cada 3 a 7 das en O.25 mg hasta obtener el control de los episodios o hasta que la somnolencia limite
su uso.
Levingston ha preconizado la dieta cetognica. pues la
considera extremadamente til en las epilepsias mioclnicus de la infancia: este autor ha logrado un completo
control de los episodios en el 54% de los casos entre los
2-5 aos de edad. Su aplicacin debe ser estricta, con una
alta concentracin de grasas (se utiliza un aceite sinttico de cidos grasos de cadena mediana}, normal de protenas y muy baja de hidmtos de carbono. La orina del
paciente debe aalizarse 2 veces por da para detectar la
presencia de cuerpos cetnicos. Las convulsiones pueden
reaparecer bruscamente si se suspende la dieta o bien el
paciente recibe una infusin intravenosa de glucosa.
El uso del ACTH gel con un esquema similar al del
sndrome de West ha demostrado ser til en una proporcin de pacientes con convulsiones motoras menores.
CONVULSIONES FEBRILES
Las convulsiones febriles son la forma ms frecuente
en la infancia, con una prevalencia de 3-5% de la poblacin peditrica en riesgo (6 meses a 6 aos).
Deben distinguirse de la epilepsia, la cual se caracteriza por convulsiones repetidas no febriles, aunque cualquier nio que la padece est predispuesto a tener una
convulsin durante el curso de un proceso febril en cualquier edad, pero ms frecuentemente antes de los 6 aos.
Alrededor del lO% de los pacientes con convulsiones
febriles tienen antecedentes familiares de convulsiones
febriles o de epilepsia. Se sugiere un modelo de herencia
autosmica dominante con penetrancia incompleta pero
tambin estaran comprometidos mecanismos polignicos, y por ello la herencia puede variar de una familia a
otra.
Existen conexiones genticas con la epilepsia generalizada primaria del tipo del pequeo mal y con la epilepsia parcial benigna de la infancia.
. Datos experimentales indican que esta susceptibilidad
de responder con una convulsin al ascenso brusco de la
temperatura corporal y en una edad determinada estara
relacionada con alteraciones neuroqumicas y de neurotransmisin, asociadas con alteraciones enzimticas genticamente determinadas en el nivel cerebral.
El sexo sera otro factor de importancia para implicar
un condicionante gentico: las nias menores de 18 meses son ms susceptibles de padecer convulsiones febriles y en forma ms severa que los varones.
Tradicionalmente las convulsiones febriles se subdividen en: 1) simples y no complicadas y 2) atpicas, complejas o complicadas (tabla 373-5).
La incidencia de convulsiones febriles complicadas

oscila en alrededor del 30% de los lactantes menores de
1 ao que padecieron accesos convulsivos asociados a
ascenso brusco de la temperatura.
Alrededor del 75% de las formas atpicas ocurren como primer episodio en un nio en quien no se haba detectado temperatura previa a la convulsin.
El ritmo de recurrencia de convulsiones febriles es de
25-50% con un promedio del 33%. Cuanto ms joven es
el paciente en el momento del primer episodio, mayor es
el riesgo de repeticin, en especial en mujeres con antecedentes familiares de convulsiones febriles en quienes
el riesgo de recurrencia se duplica.
. El 50% de los segundos episodios aparecen dentro de
los 6 meses de haberse producido el primero. El 75%
ocurre dentro del primer ao, y el 90% en los primeros
2 aos posteriores al primer episodio.
El EEG tiene un valor "limitado" para el diagnstico,
manejo y decisin teraputica en las convulsiones febriles.
Existe en la literatura controversia con respecto al riesgo de desarrollar una epilepsia tarda, subsecuente a convulsiones febriles. Se ha sugerido que esta incidencia sera del 2-4% de los nios que han experimentado convulsiones febriles, en contraste con la incidencia de epilepsia en la poblacin general que es de O.S por ciento.
Se asocia con mayor predisposicin al desarrollo de la
epilepsia tarda los siguientes factores:
l. Convulsiones febriles prolongadas, lateralizadas o focales.
2. Comienzo en el primer ao de vida.
3. Antecedentes de lesin cerebral.
4. Retardo previo neuromadurativo.
5. Sexo femenino.
6. Historia fam!liar de epilepsia.
En un estudio prospectivo se identificaron tres factores de riesgo estadsticamente significativos en el desarrollo de la epilepsia:
l. Antecedente familiar de epilepsia en un progenitor,
hermanos o en ambos.
2. Convulsiones febriles iniciales atpicas o complicadas.
3. Presencia de anormalidades neuromadurativas previas al primer episodio convulsivo febril.
El 60% de los pacientes no presentaron estos factores

de riesgo y la incidencia de la epilepsia a los 7 aos estaba slo algo incrementada cuando se compar con un
grupo similar sin convulsiones febriles ( 1 versus 0.5%).
De aquellos nios con un solo factor de riesgo (34%)
desarroll epilepsia un porcentaje cuatro veces mayor
que el grupo control. Los pacientes en quienes se detectaron dos o ms factores de riesgo (6% de la muestra en
estudio) demostraron 10% ms de probabilidad de padecer epilepsia tarda.
El tratamiento profilctico para prevenir futuras convulsiones ha sido tema de largas controversias en los ltimos aos: No hay duda de que esta profilaxis con una
medicacin anticonvulsivante continua o permanente
(fenobarbital) previene la recurrencia. pero no hay evidencias que sealen que este esquema teraputico disminuya la susceptibilidad de desarrollar una epilepsia
tarda.
De acuerdo con el Consensus Developmental Panel
( 1980} se recomienda tratamiento profilctico continuo
anticonvulsivantc diario en las siguientes situaciones:
l. Convulsiones febriles complicadas.
2. Presencia de trastornos neuromadurativos.
3. Historia familiar de epilepsia de origen gentico en un
progenitor o hermano.
4. Cuando hay mucha- ansiedad paterna hacia futuros

episodios.
5. Cuando el primer episodio ocurre en un nio menor
de l ao y ms an si es del sexo femenino.
Con este esquema, dos tercios de los nios con convulsiones febriles no requieren tratamiento continuo. Es
prudente orientar a los padres en el manejo del cuadro febril. Se ha demostr~do la eficacia del diazepam oral. y
rectal como medida profilctica intermitente durante el
episodio febril.
Es necesario hacer hincapi en que el primer episodio
convulsivo febril en un lactante menor de 18 meses puede requerir internacin para efectuar la puncin lumbar y
descartar meningoencefalitis; en las convulsiones febriles subsiguientes el paciente puede ser monitoreado en
forma ambulatoria con un buen margen de seguridad.
El pediatra en contacto con un beb que padece una
convulsin febril debe estar seguro de descartar otras
condiciones serias como meningitis, encefalitis y sndrome de Reye, entre otras.
Tabla 373-5. Cot;vulsiones febriles en la infancia

Benignas o .t(picas
Edad
Tipo de convulsin
Duracin
Frecuencia
Secuela
Cuadro infeccioso
Maduracin neuropslquica
Antecedente de lesin
neurolgica pre1ia
Alllecedentes familiares
EEG
6 meses-6 aos
Tnico-clnica, tnica, clnica
o atnica generalizada
Breve o < 10 minutos
nica en el da
Ausente
Claro
Normal
No
o negativas
Normal
2193
Complicadas o atpicas
Cualquier edad
fdemo focal
Prolongada
Repetidas en el dfa
Ausente o signos transitorios
o permanentes focales
Claro o dudoso
Normal o anormal
S/No
Epilepsia
Normal/Anormal
2194
Sndrome convulsivo en p~diatra
SNDROMES EPILPTICOS
As como hemos descrito los cuadros convulsivos sobre la base de las camctersticas clnicas y electroencefalogrficas, los sndromes epilpticos en la infancia permiten ieconocer un grupo de entidades epilpticas definidas por una serie de signos y sntomas que tienden a
presentarse en forma asociada y cuyo reconocimiento y
diagnstico en pediatra adquieren suma importancia.
En 1985 se realiz una Clasificacin Internacional de
Sndromes Epilpticos que considera la predominancia del
tipo convulsivo, edad de comienzo, historia natural, EEG
ictal e interictal, las respuestas a las drogas antiepilpticas,
etiologa, historia familiar y pron~.tico (tabla 373-6).
Algunos sndromes ya se describieron en las pginas
precedentes, pero mencionaremos otros de menor incidencia.
.
En la segunda infancia, se describe un sndrome de
afasia epilptica adquirida. Esta entidad slo se observa
en este periodo de la vida y se caracteriza por la presentacin de una afasia adquirida del tipo de una agnosia
verbal auditiva con franca disminucin del lengnaje espontneo. Se asocian en el 75% de los casos convulsiones generalizadas o parciales motoras y disturbios psicomotores que tienden a remitir antes de los 15 aos. Todos ellos tienen un EEG anormal con espigas multifocales o bitemporales y descargas de complejos de espiga/onda. En general la respuesta a las medicaciones anticonvulsivantes es pobre.
En la adolescencia es importante considerar una serie
de sndromes que tienen su comienzo casi exclusivo en
el perodo puberal~ a saber:
Petit mal juvenil o epilepsia-ausencia juvenil. Este
sndrome est emparentado con el clsico petit mal como
una forma de epilepsia idioptica generalizada de co-
Tabla 373-6. Sndromes epilpticos relacionados con

la edad de comienzo
Neonalal
Convulsiones neonalales
Convulsiones neonalales benignas familiares
Convulsiones nconalales benignas {o del 5n da de vida)
Encefalopala mioclnica temprana
Primera infancia
Sndrome de West o hipsanilmia
Epilepsia mioclnica benigna de la infancia
Epilepsia mioclnica severa de la infancia
Epilepsia con convulsiones mioclnicas-asltieas o aquinticas
Sndrome de Lennox-Gaslaut
Segunda infancia
Epilepsia-ausencia' de la infancia o pelit mal
Epilepsia con ausencias mioclnicas
Epilepsia benigna focal con espiga.~ cenlrorrolndicas
Epilepsia benigna focal con paroxismos occipitales
Afasia epilptica adquirida (sndrome de Londau-Kieffner)
Epilepsia con espiga/onda conlinua duranle el sueo lenlo
Adolescencia
Epilepsia-ausencia ju\'enil
Epilepsia mioclnicajuvenil
Epilepsia con convulsiones lnicoclnicas generalizadas al
despertar
Sndrome de Kojewnikow
Epilepsia mioclnica. progresiva
mienzo puberal, de pronstico ms benigno y excelente

respuesta a la medicacin antiepilptica.
La frecuencia de las ausencias en esta entidad es menor que en el petit mal clsico y la incidencia en ambos
sexos es similar. La asociacin con convulsiones tnicoclnicas generalizadas (CTCG) es mucho ms alta que
en el petit mal clsico, en el orden del 80%, e incluso
pueden preceder a la aparicin de las ausencias como
ocurre en el petit mal de comienzo en la segunda infancia. Las CTCG suelen ocurrir al despertar. Es frecuente
la presencia de mioclonas.
:
',
El EEG muestra tpicamente descargas paroxsticas de
complejos de punta o polipunta/onda a U!Ja frecuencia
mayor de 3 ciclos por segundo. La tempia con valproato
tiene en general una excelente respuesta y previene las
ausencias y las CTCG.
.
..
.
La epilepsia-ausencia juvenil aparece como un sndrome intermedio entre el petit mal clsico y la epilepsia
mioclnica juvenil. .
:
Epilepsia mioclnica juvenil. Este sndrome, tambin llamado petit mal impt!lsivo o sndrome de Janz se
presenta tpicamente en la pubertad con sacudidas mioclnicas y convulsiones tnico-clnicas generalizadas o
cualquiera de ellas, en el perodo del despertar. El diagnstico suele surgir del interrogatorio, pues el paciente y
los familiares no identifican correctamente como convulsiones a los episodios de sacudidas mioclnicas, bruscas,
bilaterales, que afectan los bmzos y hacen que el paciente arroje o tire un objeto, asociados con una ausencia breve. A veces se asocian con cadas bruscas. Los movimientos mioclnicos no se acompaan :por prdida de conocimiento. Es comn que los episodios estn precipitados por derivacin del sueo o ingestin de alcohol.
El registro electroencefalogrfico muestra descargas
paroxsticas de complejos irregulares y rpidos de punta
y polipuntalonda lenta y casi siempre las anorm~Iidades
son fotosensibles.
.
Este trastorno parece tener un detem1inante gentico
expresado en el brozo corto del cromosoma 6.
En la mayora de los casos la respuesta temputica es
muy buena, y el valproato es la droga de eleccin.
Aunque la epilepsia mioclnica juvenil ha sido considemda un sndrome benigno, se debe calificar como una
forma de epilepsia de evolucin crnica por su alta incidencia de recidivar al suspender la medicacin.
ENFOQUE TERAPUTICO GENERAL
El mdico enfrentado con el diagnstico de epilepsia
debe tener presente inicialmente que toda convulsin es
un sntoma por s mismo y no una enfennedad. Por ello
debe investigar aquellas enfermedades que pueden ser
relevantes para este sntoma, lo que incluir la bsqueda
de una malformacin congnita cerebml, dao cerebral
adquirido, infecciones del sistema nervioso central, neoplasias y factores genticos.
Se conocen las dificultades psicolgicas y sociales que
debe soportar el paciente y su familia, como resultado de
esta enfermedad crnica cuya aceptacin y limitaciones
pueden ser complejas. Ello depende no slo de factores
tales como la severidad de la enfermedad y el gmdo de
incapacidad que genera en el paciente, sino de las camctersticas primarias de la personalidad de aqul y de la
comprensin de la familia y de l mismo del carcter de
su afeccin, ya que ambos deben adaptarse al diagnstico como la reaccin adversa e inadecuada de la sociedad.
La palabro epilepsia debe utilizarse cuando corresponda

para elaborar el diagnstico y no se recomienda su reemplazo por otras de significado confuso (disritmia, etc.).
La primera reaccin de los padres es de horror, culpa
personal de estar en presencia de una enfl:!rmedad que
implica un estigma social vergonzoso por lo cual el mdico con tacto y comprensin debe enfatizar que:
1) la epilepsia no tiene una forma especfica de herencia;
2) no existen rozones en la actualidad para suponer que
este diagnstico signifique un estigma social, y
3) en la epilepsia prepuberal los datos estadsticos indican una alta incidencia de curacin.
Los padres se plantean con frecuencia cmo y cundo

brindar informacin a sus hijos. Esto vara segn los casos, la severidad de la enfermedad, la edad del paciente
y su capacidad intelectual para comprenderla.
Se aconseja que primero los progenitores tengan claro
el diagnstico, que el paciente desee ser informado y,
adems, evitar dar explicaciones inadecuadas y confusas.
La natumleza discapacitante que puede tener la epilepsia en algunas situaciones no debe ser minimizada, puesto que para el nio y el adolescente ello est relacionado
con ciertas restricciones en su vida diaria. As, a los pacientes en quienes las crisis no estn apropiadamente
controladas. se recomienda no trepar alturas, no practicar
natacin sin supervisin o no andar en bicicleta por zonas de mucho trnsito; fuero de estas limitaciones, el resto de su actividad social, deportiva y acadmica debe ser
normal.
La identificacin de los factores precipitantes o condicionantes de una convulsin es una tarea obligada para
su mejor manejo temputico. Se puede mencionar:
l. Sueo.
2. Perodo menstrual.
3. Hipel"l'entilacin (en especial como inductora de la
ausencia tpica del petit mal), pero curiosamente la
actividad fsica deportiva mm vez induce episodios.
4. Fotoesrimulacin.
5. Trastomos emocionales (temores, frustracin, ansiedad, etc.).
6. Hipertermia.
7. La combinacin de falta de suc1io, exceso de cajefna
e ingestin de alcohol y fatiga muscular constituye
una asociacin de factores ms dable de encontrar en
el adolescente.
8. Suspensin brusca de la medicacin anticonvulsivante.
2195
En sntesis, el tmtamiento de la epilepsia infantil se

fundamente en tres pilares:
Diagnstico clnico y etiolgico correcto.
Abordaje global psicoemocional del paciente y la familia.
." Tratamiento farmacolgico.
Una vez que se ha decidido iniciar un tmtamiento anticonvulsivante es necesario tener en cuenta dos principios bsicos:
l. La seleccin de la droga preferida est determinada

por el tipo de convulsin (vase tabla 373-7) y el potencial de toxicidad de la droga.
2. El tratamiento debe comenzar con una sola droga, su

dosaje srico debe fncrementarse hasta lograr el control de las convulsiones o hasta que el nio desarrolle
signos adversos txicos.
.
Si la droga no logro el control de las convulsiones debe suspenderse gmdualmente e instituir una nueva
medicacin.
Este concepto de monoterapia est sustentado por varios estudios clnicos. En la politempia~ se ha observado que los efectos txicos de las drogas se potencia, y
en muchas ocasiones, pueden agmvar la frecuencia de
los episodios; no es infrecuente que la conversin de
la politerapia en monotempia en pacientes con epilepsias de difcil manejo logre mejora en el control de
las convulsiones y en el rendimiento cognitivo.
3. Las modificaciones en las dosis deben realizarse en
forma gradual cada 5 a 7 das.
4. Una vez logrado el control clnico de los episodios
convulsivos la medicacin debe ser mantenida en forma continua, diaria y por un/argo perodo . .
5. Las indicaciones del dosaje srico de las drogas anticonvulsivantes son las siguientes:
.~:
5.1. Cuando hay variaciones interindividuales en el
ritmo metablico, como en la infancia.
5.2. Cuando surgen fenmenos de "saturacin enzimtica" como en la fenitona.
53. Cuando el nivel temputico puede estar cercano
al txico. Por ejemplo: fenitona.
5.4. Cuando los signos de toxicidad son difciles de
identificar clnicamente, como ocurre en lactantes o en nios con retardo mental.
Tabla 373-7. Drogas allfiepilpticas usadas en el control de las convulsiones (orden de preferencia personal segtn
el tipo de conl'lllsin)
CTCG
FB*
CBZ**
Valproato
DFH'l'
PrA
Pl!tilmal
Valproalo
Etosuximida
Clonazepam
Parcial
("OIIIpll!ja
Mmoras
IIIC'IIOrf!S
Parcial
.riml'i<
Esm.mms
CBZ**
Valproalo
DFH'I'
PrA
Valproalo
Clonazepam
Elosmd mida
ACTH
Lorazepam
PrA
Diazepam
Dicta
celognica
cnzu
ACfH
Nitrazcpam
Valproalo
FB*
CTCG: Cum"Ub1Lln tl;nii:Ll-<h5niCOJ ~cncrnliz:ub. f-enub;ubilal. Cnrbamnzcpin<l. 'l' Ft:niroina. 4 Primidona.
FB*
Valproalo
DFHI!'
PrA
illjalllilf!s
2196
5.5. Cuando el paciente est en un rgimen de politerapia.

5.6. Cuando existen otras enfermedades que pueden
interferir con la absorcin y la eliminacin de las
drogas.
5.7. Cuando la confiabilidad de que el paciente tome
la medicacin en fom1a apropiada sea dudosa.
5.8. Cuando la epilepsia sea refractaria o resistente al
tratamiento.
Fenobarbital
Sndrome conmlsiYo en pediatra
6. Interferencia con el metabolismo de la vitamina D

(hipocalcemia, raquitismo clnico y subclnico) ..
7. Pacientes con terapia prolongada con fenitona pueden desarrollar anemia megaloblstica y concentraciones sricas bajas de cido flico.
Dosis: 5 mglkg/da. Tiene una absorcin errtica por
va oral. La va muscular no se utiliza. Se aconseja que
las dosis orales sean alejadas de las comidas.
Vida media (horas): Adultos: 10-40. Nios: 5-15. Neonatos de trmino: 10-30. Neonatos prematuros: 10-40.
Nivel teraputico: 10-20 ~tg/mL.
cido valproico
Las indicaciones de eleccin son las siguientes:
Ausencias. en especial las complicadas con otros tipos
de accesos convulsivos y con trazados electroencefalogrficos que demuestren paroxismos de punta/onda.
Epilepsias mioclnicas del nio (en especial las que
asocian anonnalidad neurolgica y mental).
Epilepsias fotosensibles y mioclnicas del adolescente.
Epilepsias parciales simples o complejas.
Efectos adversos:
Sus indicaciones en pediatra son:

Control de las convulsiones neonatales (droga de eleccin).
Profilaxis de las convulsiones febriles cuando est indicada.
Convulsiones tnico-clnicas generalizadas primarias
o secundarias.
Convulsiones focales o parciale~ simples.
Los efectos adversos estn relacionados con:
l. Somnolencia inicial pero que tiende a desaparecer a

los das de lograda la dosis final.
2. Se describen reacciones alrgicas cutdtzeas.
3. Alrededor del 25-30% de los nios desarrollan ltipe-
ractividad, trasromos atem:ionales, dispersin, trastomos del suetio y dificultades escolares. En estudios
realizados con tomografas con emisin de positrones
antes y despus de la administracin de fenobarbital,
se ha observado que durante la inyeccin del fenobarbital se produce un descenso del consumo local de la
glucosa cerebral.
4. Se describen espordicamente aumentos de las transami nasas, producidas por estimulacin enzimtica a
nivel del hepatocito.
Dosis: 5 mg/kg/da, hasta los 5 aos de edad; luego las
dosis son menores.
Vida media (horas): 40-140 (neonatos, 6-170).
Fenitona
Sus indicaciones ms frecuentes son:
Convulsiones tnico-clnicas generalizadas.
Epilepsia focal, psicomotoras o parcial compleja.
Componente tnico de las convulsiones motoras menores (s.ndrome de Lennox).
No se recomienda en los pacientes con ausencias tpicas.
Primidmza
Es una droga que se metaboliza a fenobarbital, comparte las mismas indicaciones que ste, pero dado que no
existe preparacin inyectable, no se utiliza en el perodo
nconatal.
Los efectos adversos son:
l. Somnolencia inicial y ataxia.
2. Trastornos conductuales (similares al fcnobarbital).
3. Rara vez anemia megalobhstica y deficiencia de cido flico.
4. Reacciones alrgicas cutneas.
Dosis: 10-20 mg/kg/da; comienzo lento con incrementos progresivos.
Vida media (horas): Adultos: 6-18. Nios: 5-11.
Nivel teraputico: 4-12 ~g/mL.
Carbamazepina
Sus indicaciones son:
Convulsiones tnico-clnicas generalizadas.
Epilepsias parciales complejas, psicomotoras, simples
benignas de la infancia.
Su uso est restringido en las ausencias del petit mal y
en las convulsiones motoras menores del lactante (sndrome de West y Lennox) pues puede agravar el cuadro
clnico, inducir crisis aquinticas y hasta se describen
estados de ausencia generados por esta droga. Asimismo
no se utiliza en la profilaxis de las convulsiones febriles.
Es un componente tricclico que est estructuralment~

relacionado con la imipramina. Es una de las drogas anticonvulsivantes de utilizacin ms difundida en las epilepsias focales o parciales complejas.
La carbamazepina posee un efecto psicotrpico positivo al mejorar la atencin y la concentracin, dado que
tiene muy pocos efectos depresores.
Los efectos adversos son:
Los efectos adversos incluyen:

l. Hipertrofia gingival.
2. Hirsutismo y dermatitis acneiforme facial.
3. Reaccin alrgica cutnea en el da 10-15 de tratamiento. Puede desarrollarse un sndrome de StevensJohnson.
4. Nistagmo, ataxia y temblores con niveles sricos mayores de 20 ~tg/mL y cuadro seudodemencial con ni
veles superiores a 40 ~g/mL.
5. Eritema multiforme, dermatitis exfoliativa y sndrome lupoide .o linfob1stico.
l. Reaccin alrgica cutnea.

2. Somnolencia inicial.
3. Signos de sobredosis: mareos, ataxia, visin borrosa,
diplopa, cefaleas y sedacin. Algunos pacientes son
muy sensibles a la droga y slo requieren ingerir bajas dosis.
4. Leucopenias y trombocitopenias transitorias.
5. Hepatotoxicidad.
Dosis: 10-45 mglkg/da.
Vida media (horas): 10-30.
2197
aquinticas, petit mal atpico. etc.). Puede indicarse en la

epilepsia generalizada que se expresa como ausencia o
convulsin tnico-clnica generalizada. o ambas, que no
responde a las drogas habituales.
Es importante tener en cuenta que aunque la respuesta
inicial demuestre un excelente control, este efecto puede
desaparecer en semanas o meses; esto ocurre en un 30 a
un 50% de los casos.
Etectos adversos:
l. Seducin importante. La iniciacin del tratm~1icnto
debe ser lenta.
2. Ataxia y torpeza motriz. Disartria. Aumento de peso.
3 . Cambios de conducta y personalidad. Los trastornos
emocionales que habitualmente ocurren con esta droga se agravan cuando se asocia a los barbitricos o a
oWL~ benzodiazepina.s.
4. Hipersecrecin bronquial e intensa salivacin (pueden ser complicaciones que indiquen _la necesidad de
disniinuir o suspender la mcdicaci.n).
l. Sedacin (en menor grado que el fenobarbital y la fenitona).

2. Sntomas gastrointestinales: transitorios y frecuentes.
3. Alopecia.
4. Trombocitopenia o depresin de la mdula sea o
ambas.
5. Temblores.
6. Hiperamoniemia e hiperglicinemia.
7. Estupor (cuando se lo asocia con otras drogas anticonvulsivantes).
8. Se describi "status de ausencia", cuando se lo asocia
con las benzodiazepinas.
Dosis: 15-50 mg/kg/da.
Dosis: 0,05 mg/kg/da y lentamente se incrementa a

razn de 0,02 mg cada 2 o 3 dus. Es necesario aclarar
que la dosis se determina por la toleranci-a clnica del paciente y su efecto teraputico.
Dosis diaria: 0,5-1 mg en lactantes; 1-3 mg en la primera infancia, y 3-6 mg en la edad escolar.
Etosuximida
Nitrazepam
Hasta 1972 era la droga de eleccin en el tratamiento

de la ausencia cuando no estaba complicada con otros tipos de convulsiones, como las tnico-clnicas generalizadas. Aproximadamente el 70% de los pacientes con
ausencias simples o no complicadas responden bien; del
30% restante, ellO% se controlan si se reemplaza la etosuximida por valproato y el 20% restante responde a la
asociacin de la etosuximida con valproato.
En la actualidad la droga de eleccin en el tratamiento
de las ausencias, especialmente las asociadas a automatismos, es el valproato, con una excelente respuesta en el
80% de los pacientes y en los casos resistentes se asocia
la etosuximida.
Efectos adversos:
Esta droga tiene las mismas indicaciones que el clonazepam, pero es til adems en los espasmos infantiles.
Cabe mencionar que el nitrazepam fue asociado con casos de muerte sbita debido a aspiracin con dosis mayores de 0,8 mglkg/da.
l. Reacciones de idiosincrasia, incluidos el eritema polimorfo y el sndrome de Stevens-Johnson.

.
2. Lupus eritematoso, sndrome nefrtico, esclerodermia.
3. Aplasia medular.
4. Intolerancia gstrica (vmitos, nuseas).
Dosis: 20-30 mg/kg/da.
Nivel teraputico: 40-100 ~Lg/mL.
Diazepam y /orazepam
Son utilizados en el manejo agudo de las convulsiones
subintrantes, prolongadas y en el estado epilptico. El
diazepam oral y rectal se indica en las convulsiones febriles.
Acetazolamida
.Este diurtico se utiliza como una droga anticonvulsivante en ciertas situaciones especiales. de epilepsia refractaria en la infancia, como ausencias, convulsiones
generalizadas quese relacionan con el perodo menstrual
y en las convulsiones parciales complejas.
Dosis: 125 a 250 mg, 2 a 3 veces por da.
Dieta cetognica
Benzodiazepbzas
Clonazepam
En mi experiencia y la de otros, esta droga es la benzodiazepina ms til en el tratamiento de las convulsiones motoras menores del nio (crisis mioclnicas, crisis
Los beneficios del ayuno en la atenuacin y control de

la frecuencia de las convulsiones se describieron desde los
tiempos bblicos. La dieta cetognica pretende reproducir
los efectos bioqumicos del ayuno: acidosis y cetosis.
Es una dieta restricta en hidratos de carbono, requerimientos mnimos de protena y el 80% del aporte calrico se realiza a travs de las grasas.
r-
2198
Flsiologfa y patologfas del sueo
El mecanismo por el cual esta dieta logra controlar las

convulsiones es desconocido. El ayuno induce la actividad de la deshidrogenasa o-3-hidroxibutirato y facilita
que el cerebro metabolice los cuerpos cetnicos. Esto
conduce a disminuir el consumo de glucosa intracelular y
aumentara la concentracin de GABA en las neuronas
con el consiguiente incremento de la actividad inhibitoria.
La indicacin clnica de esta dieta es en los nios que
padecen convulsiones motoras menores refractarias al
tratamiento medicamentoso. La respuesta es ms eficaz
en los pacientes entre 2 a 5 aos de edad.
En los ltimos cinco aos se han incorporado nuevas
drogas antiepilpticas, las cuales se-han utilizado como
drogas de agregado a la medicacin de base en las epilepsias refractarias. Ellas son: vigabatrina, felbamato, lamotrigina, oxcarbazepina y gabapentina.
El objetivo del tratamiento de la epilepsia es la supresin completa de las convulsiones sin el desarrollo de
efectos adversos relacionados con la medicacin.
En trminos generales, se dice que el 70% de los pacientes epilpticos tienen un control apropiado de sus
convulsiones con el tratamiento farmacolgico y por lo
menos en un 20-30% de Jos casos, las convulsiones son
refractarias al tratamiento mdico.
La presencia de convulsiones recurrentes tiene un
efecto nocivo en el sistema nervioso entral en desarrollo, en las funciones cognitivas, lingsticas, motoras,
psiosociales y de calidad de vida.
Un paciente es portador de una epilepsia refractaria
cuando a pesar de haber intentado en forma apropiada el
uso de diferentes drogas anticonvulsivantes a dosis y niveles adecuados, no se logra el control de las convulsiones.
En pediatra, las epilepsias refractarias al tratamiento
mdico se agrupan en su mayora en pacientes que padecen: espasmos infallliles, convulsiones mioclnicas y
convulsiones parciales complejas. La asociacin de retardo mental y comienzo temprano de las convulsiones
aumenta las posibilidades de refractariedad al tratamiento farmacolgico.
No est claramente establecido el tiempo mnimo necesario para considerar que un paciente que no responde
adecuadamente al plan teraputico mdico debe ser rotuh~do com? r,ortador de una "epilepsia refractaria, de difCil maneJo y comenzar a considerar que su epilepsia
puede requerir un abordaje quirrgico. Planteada la situacin en estos trminos, el paciente debe ser evaluado
en forma interdisciplinaria por un equipo especializado
que inoluy~ n~urlogos, neur<;>~silogos, neuropsiclogos, neurociruJanos. neurorrad10logos, etc. Es decir, este
paciente ya no puede mantener un seguimiento neprolgico individual, sino que las decisiones teraputicas deben ser evaluadas en conjunto. En nuestro medio, hemos
comenzado a afrontar a estos pacientes con una metodologa de anlisis clnico y neurofisiolgico que apunta a
los siguientes objetivos fundamentales:
l. Establecer un diagnstico clnico adecuado al tipo de
epilepsia.
2. Revaluar la eficacia de los distintos intentos farmacolgicos.
3. Poder realizar un correlato clfnico-elctrico apropiado
que nos permita localizar el "foco de epileptognesis
primaria" (monitoreo, EEG-video prolongado, uso de

electrodos especiales, p. ej. esfenoidales, utilizacin
de grillas subdurales para monitoreo prolongado,
etc.).
4. Decidir si el paciente se beneficiara con una ciruga
deJa epilepsia y el tipo de procedimiento ms conveniente (corticotoma selectiva, lobectoma temporal
con amigdalohipocampectoma o sin ella, callosotoma o hemisferectoma).
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CAPTULO 374 .
-Fisiologa y pt.ologas del su~o

RICARDO MEISCHENGUISER
El dormir, una actividad fisiolgica imprescindible para el individuo durante toda su vida, es un proceso rtmico
y activo con alteracin peridica y recurrente de la conciencia en el que el sujeto despierta en cualquier momento. Su importancia reside en que prcticamente la tercera
parte de nuestra vida est constituida por este-fjerodo.
Loomis, en 1937, Aserinski y Kleitman, en 1953 y Dement y Kleitman, en 1957, fueron los principales investigadores que pautaron jalones importantes en los estudios neurofisiolgicos sobre el sueo.
Antes de comentar varias anomalas del sueo es. imprescindible analizar los patrones normales y la maduracin etaria. Sabemos que esencialmente hay dt?s tipos de
sueo, diferenciados por 1~ existencia o no de movimientos. oculares rpidos (sueo REM o NREM), este ltimo
con 4 fases (tabla 374-1).

Adems, en el sueo NREM desciende la temperatura
durante el mximo adormecimiento y se aprecian modificaciones de las hormonas hipofisarias: incremento de la
prolactina, especialmente despus del adom1ecimiento, y
aumento de la hormona del crecimiento, ms marcado en
las fases del sueo profundo (estadios 3 y 4) (fase anabolizante), mientras que el cortisol se incrementa al final
del sueo, antes del despertar, cuando los REM son ms
numerosos.
Desde el punto de vista electroencefalogrfico, ya a
partir del tercer mes de vida intrauterina es posible observar ondas de bajo voltaje, al sexto mes hay ac~ividad dis-
continua y asimetras interhemisfricas. !)]rededor de las

28 semanas se observan brotes de ondas lentas hipervoltadas predominantemente occipitales y depresiones, y ya
a las 36 semanas hay ondas lentas hipervoltadas y ondas
agudas de bajo voltaje similares a las del recin nacido.
El recin nacido de trmino (RNT) ya esboza los estados REM y NREM poligrficamente y las diferencias
etarias se explican sucintamente en la tabla 374-2.
El sueo REM se va modificando con perodos de
igual duracin al principio y al final del sueo, hasta ms
o menos la sexta semana. que presenta fases ms prolongadas al final. Lo mismo se aprecia en el sueo REM,
que en forma paulatina llega a definir perfectamente sus
4 fases alrededor de los 2 aos; despus del sexto mes es
posible distinguir las fases 2 y las ondas lentas del perodo 3 y 4 y los husos de sueo y complejos K consolidados antes de los 24 meses.
As como varan las secuencias bioelctricas tambin
lo hacen la duracin y los ciclos sueo/vigilia.
El RNT duerme de 16 a 18 horas con despertares cada
3-4 horas sin relacin con los perodos de luz/oscuridad,
que s aparece alrededor del segundo mes, con adecuacin cada vez mayor al ritmo circadiano, y el sexto mes
el dormir nocturno oscila alrededor de las 6 horas con intervalo alimentario y otro perodo similar posterior.
Entre el ao y los 2 aos la cantidad de sueo es de alrededor de 12 horas con pequeas siestas diurnas (1 o 2
por da) que prcticamente desaparecen en el perodo
Tabla 374~1. Tipos de sueiio

Tipo
EEG
Temo muscular
REM
Baja amplitud
Frecuencias rpidas
Inhibido
NREM
Alta amplitud
Ondas lentas
sincrnicas
Incrementado
Aclil'idad
cardiorresf1iratoria
Irregular
. Regular
Ojos
Movimientos rpidos
(actividad fsica)
Ausencia de movimientos
rpidos
2200
Enrermedadcs d~l sistema nervioso
Tabla 374-2. Diferencias erarias en las caraclersth:as
Fisiologa y patologas del sueo
OBJETOS TRANSICIONALES (WINNICOTT)
del sueiio
llifanrt!s
Niiios IIICl)'OrL'S
Sueo REM
Cada 50-60 min
Cada 90 min
Proporcin
REI'vi/NREM
50%-50%
20'1f--SO%
Comi.:nzo
del sueo
En REM (hasta tos .
NREM
Organizacin
tcmpoml
Cielos (=REM/NREM) NREM (est. 3-4

primer tercio
de la noche)
REM (ltimo tercio
de la noche)
predominantemente
2 meses)
preescolar. en el que raramente se concreta una siesta

breve.
Estudios de video y monitoreo actignlico revelan que
durante el sueo nocturno normalmente hay breves despertares, en nmero mayor que lo que refieren los padres,
sobre todo en aquellos nios que se autosedan (no llorones) contra los llorones o nios sealadores. Estudios
acerca de las conductas del sueo han revelado que en
los primeros meses de vida el 90% de los nios necesitan
respuesta familiar para volver a dormirse, cifra que desciende a la mitad despus del primer ao. Ello es consecuencia de la pobreza y fragilidad del sueo en los primeros aos, con bniscas transiciones entre sueo y des-
pertar y REM y NREM. Aos despus el sueo es ms
profundo naturalmente, con dificultades para despertar y
predisposicin a trastornos del sueo.
,.
Las evaluaciones realizadas en el perodo escolar han
demostrado que el sueo habitualmente se concreta alrededor de 20 minutos despus de acostarse, siendo su total de ms o menos 9 horas, el 95% de las cuales corresponde al dormir. y el resto a despertares breves (2 o 3 por
noche); el sueo profundo disminuye del 18 al 14%, con
incremento de la fase 2, a mayor edad del nio. En pocas prepuberales y puberales hay menor tiempo total de
sueo, con disminucin de fases 3 y 4 y mayor cantidad
de ciclos y perodos 1 y 2.
Este breve anlisis de algunos aspectos fisiolgicos
permite diferenciar anomalas del sueo (conductas y alteraciones) que son causa frecuente de consulta y preocupaciones por sus implicancias para el nio y su familia.
Como ejemplo de ellas se transcribirn sintticamente
los trastornos ms comunes.
Son elementos inanimados (trapos, muecos. chupetes, etc.) que los nios utilizan como instrumentos de seguridad o sustitucin maternal y que constituyen otro tpico de consulta. Un trabajo realizado en Suecia sobre
212 nios revel que el 90% de ellos utilizaba estos objetos y todava a los 14 aos el 7% persista con esa necesidad.
CLICO DEL ATARDECER
sta es otra perturbacin relevante en los primeros
meses, que descontrola el sueo y lo desorganiza con paroxismos de llanto que duran varias horas y cuya causa
es inexplicable; esta perturbacin perdura varios meses
(3 a 4) y ha sido bautizada como "clicos de los 90 dfas".
Esta dificultad para dorn1ir afecta a un porcentaje importante de nios y sera consecuencia de un desequilibrio o
de Fallas del mecanismo de control del ciclo sueo/vigilia, con escasa respuesta a maniobras tranquilizadoras o
a ftrmacos, o a ambos. en el 79% de los casos.
INTERRELACIN PADRES/NIOS
Las desavenencias de pareja, la depresin materna en
muchos casos y las tensiones de cualquier causa influyen
negativamente en el dormir normal del nio. Si ste es
emocionalmente frgil o inestable, los cambios nocturnos, la separacin,la oscuridad y las fantasas gatillan esta problemtica y distorsionan este perodo; esta situacin empeora con las anenazas y los castigos o inversamente con la falta de lmites y el cohecho.
Las estadsticas revelan que cerca del 20% de los lactantes presentan 3 o 4 despertares. nocturnos y que de
ellos el 30% tarda ms de una hora en volver a dormirse.
A los 3 aos, la tercera parte de estos nios siguen padeciendo ese trastorno.
En los nios de edad escolar las ansiedades, los problemas de escolaridad, los enojos y en ocasiones,las depresiones no constatadas favorecen los trastornos y despertares parciales,lo que lleva a problematizar su actividad escolar con desatencin, inquietud e irritabilidad que
alteran su rendimiento y conducta, al igual que en los
adolescentes, que frecuentemente tienen somnolencia .
diurna (tabla 374-3).
Es importante recalcar que estas dificultades pueden
incrementarse en pocas posvacacionales, por la distorsin horaria previa que repercutir al comenzar la actividad anual y ante la necesidad de volver al ritmo cir-
ACTIVIDAD MOTORA REPETITIVA

Comprende el rocking (oscilaciones), el headbanging
(cabeceos), el headturning (vueltas) y la succin del pulgar, coincidentes con etapas transicionales del sueo y
que por mecanismos poco conocidos operan aquietando
al nio.
Su aparicin se da en los ltimos meses del primer ao
y el 58% de los nios la presentan al noveno mes, con decrecimiento progresivo al 22% a los 24 meses. Si setoma como referencia la succin del pulgar, ya existe intratero y cerca del 21% de los nios menores de 4 aos
residentes en reas urbanas y de diferentes culturas la
manifiestan.
cadiano normal. La obligacin del despertar temprano

(hora O de los israeles) y la falta de hbito de acostarse antes producen un sueo errtico e insuficiente que
se corregir con la adecuacin progresiva de los horarios.
Un gran interrogante que no es f<cil de responder en
nios normales es cundo. en ausencia de problemas fsicos o psicolgicos, un sueo es rotulado como anormal.
Como ejemplos se expondrn los siguientes:
l. Nios de 1 a 2 aos que duermen 7 u 8 ~oras y no hacen siesta.
2. Breves despertares en nios sealadores con exagerada respuesta inmediata de los padres y luego dificultad de stos para dormirse de nuevo.
3. Hbitos de acostarse y levantarse muy temprano o al
revs, o largas siestas y poco sueo nocturno.
4. La falta de conocimiento acerca de la normalidad de
ciertos despertares confusos en los nios que induce a
pensar en una patologa inexistente.
Estas consultas no son raras y la respuesta consiste en
tratar de ordenar el ritmo del nio y su familia, con ajustes progresivos en las costumbres y poca indicacin farmacolgica.
Otros aspectos del sueo incluyen las patologas de ste o sea trastornos de mayor importancia y gravedad.
La clasificacin internacional de las alteraciones del
sueo divide a stas en 4 grandes gn.1pos cuyo comentario to~al se encuentra ms all del objetivo de este captulo. Mencionaremos parte de ellas con ampliacin de algunos tem.
l. Disomnias. a) Alteraciones para iniciar el sueo; b)
alteraciones para mantenerlo o e) excesiva somnolencia patolgica: insomnios, narcolepsia, sndrome de
apnea obstructiva o central durante el sueo, irregularidades del ciclo sueo/vigilia, sndrome de KleineLevin, etctera.
2. Parasomnias. Alteraciones que suelen intetrumplr el
sueo normal, vale decir: a) alteraciones del despertar: despertar confusional, sonambulismo, terrores
nocturnos; b) transicin sueo/vigilia: somniloquia,
calambres nocturnos; e) ligadas al sueo REM: pesadillas, parlisis del sue~o. y d) otras: bruxismo, enuresis, ronquido esencial; apneas del sueo y sndrome
de muerte sbita.
3. Alteraciones de origen mdico-psiquitrico. Depresiones, pnico, insomni~ familiar progresivo, epilepsia nocturna; psicosis, retardo mental, trastornos sensoriales.
4. Otras alteraciones. Fenmenos no bien definidos:
poco dormidores, grandes dormidores, hiperhidrosis
del sueo, alteraciones relacionadas con la menstruacin, etctera.
Tabla 374-3. Causas de somnolencia en el adolescente

Camidad
insuficieme
de sueo 1/0i:tumo
Alteraciones ..
del sueo
l/OCillrl/0
Mayores
.requerimientos
de sueo
Acostar tardo
Apneas obstructivas
Esquemas emlticos
Despertares
Dificultad en la
conciliacin
Problemas orgnicos
Hipersomnolencia
idioptica SNC
Despertar temprano
Drogas: alcohol, etc.
Depresin
Sndrome de KleincLevin
Narco!epsia
De estos trastornos del sueo se comentarn los ms

frecuentes y otros que obligan a diagnsticos diferenciales.
Entre los insomnios del lactante pueden considerarse
las posibles alteraciones o anormalidades de la alimentacin, o alergia alimentaria (a la leche de vaca) y la asociada con enfermedades.
En los nios mayores es posible mencionar los trastornos por fallas de conduccin -familiar, como por ejemplo,
el cuento obligatorio de historias, luces encendidas, reiterados pedidos de agua o alimentos, miedos, escenas de
2201
TV. etc. El adolescente muchas veces refleja en el dormir sus problemas psquicos, sus angustias y sus ansieda~es y en ocasiones se debe descartar el insomnio idiopttco.
Entre las hipersomnias, que representan el 1,3% del
total. hallamos:
l. Sndrome de apneas obstructivas durante el sueo
(AOS). Son episodios de oclusin de las vas areas
superiores con menor flujo y asfixia progresiva, hipoxia e hipercapnia que pueden dar lugar a severas alteraciones (incluso muerte sbita).
Las causas anatmicas relacionadas con AOS consisten en hipertrofia adenoidea, amigdalina, estenosis de
coanas, macroglosin. dismorfias faciales, tabique nasal desviado, etctera.
Los sllfomas habituales son:
nocturnos: pausas respiratorias. ronquidos, cianosis
y parasomnias:
en igilia: somnolencia, inquietud y conducta alterada.
El tratamiento puede ser quirrgico (adenoamigdalectoma, reseccin parcial de la vula o de aritcnoides) o consistir en la colocacin de una placa obturadora maxilar superior de acuerdo con la magnitud de
los defectos anatmicos.
2. Narcolepsia. Se sugiere una prevalencia (Dement) de
1/2.000 y representa el 1,3% de las consultas peditricas; su fisiopatologa es poco conocida y muchas veces comienza en la adolescencia. Presenta un halotipo
particular (HLA Dr2). Se caracteriza por crisis de sueo irresistible y el inicio del sueo en fase REM.
Puede acompaarse de un cortejo sintomtico, constituyendo una trada no siempre presente de entrada, al
observarse las parlisis del sueo, las alucinaciones
hipnaggicas y la cataplexia.
3. Hipersomnia idioptica. Con historia familiar de
mayores necesidades de sueo.
4. Hipersomnia peridica asociada con la menstruacin.
5. Otras causas. Tumores intraventriculares, encefalitis, sndromes postraumatismos craneanos y de fatiga

crnica, etctera.
6. Kleine-Levin. Sndrome de causa desconocida, con
ciclos variables de aparicin de somnolencia excesiva, hipersexualidad, hiperfagia y trastornos emocionales en general con resolucin espontnea.
PARASOMNIAS
Las parasomnias constituyen alrededor del 3 al7% de
las consultas pedi~tricas.
l. Dentro de las que producen alteraciones del despertar
las ms frecuentes consisten en despertares confusionales o incompletos, sonambulismo y los terrores
nocturnos que aparecen en el primer tercio de la noche durante el sueo lento profundo y expresan manifestaciones de activacin del sistema nervioso con
causas funcionales o genticas (fuerte patrn familiar)
y factores predisponentes evidentes en muchos casos
(estrs, privacin de sueo, factores sociales, fiebre,
etctera).
2. Entre las que aparecen en el perodo transicional sueo/vigilia la sornniloquia y los calambres nocturnos
son las ms destacadas.
2202
Sndrome de hipertensin endoc~neana
3. Entre las patologas ligadas al sueo REM, que Guilleminault describe como una etapa con un cerebro
despierto en un cuerpo paralizado, las anomalas ms
comunes son las pesadillas, que al revs del terror
nocturno, tienen conservacin de la memoria de lo
ocurrido con menos trastornos neurovegetativos y
aparicin en el tercio final de la noche. Recientemente se ha descrito un sndrome de sueo paradjico sin
atona que es raro en los nios pero que puede ser severo por los movimientos bruscos y violentos que resultan de una actividad onrica que no concuerda con
la inhibicin fisiolgica muscular tpica del sueo
REM, con posibilidad de lesiones y con buena respuesta teraput!ca al clonazepam (Mahowald y
. .
. Thorphy, 1995). .
Otras parasomnias, como el bruxisrno, que habitualmente tiene poca importancia pero es molesto por el entrechocar dentario, afecta a cerca del 10% de la poblacin y
en los casos severos puede deteriorar la dentadura.
La enuresis, incontinencia uriniuia nocturna sin causa
comprobable en nios mayores de 5 aos, es un automatismo de miccin hpnica con predominancia en varones y de
las etapas 3-4 del sueo NREM al prinCipio de la noche.
Las dificultades del sueo son frecuentes en nios con
daos neurolgicos varios. As, entre los ciegos cerca del
70% tiene afectada su arquitectura por la falta de ritmo circadiano, con severos trastornos que pueden ser corregidos
con la administracin de melatonina.
En el retardo mental severo, sobre todo si hay lesiones
de tronco, existen trastornos con dificultades para caer en
el sueo y despertares frecuentes.
.
En el sndrome de Down sucede lo mismo, agravado
en ocasiones por factores anatmicos (apneas obstructivas).
El sndrome de Prader-Willi se asocia con excesiva
somnolencia diurna e hipoventilacin, apneas y desaturaciones durante el sueo.
En el 70% de los casos de sndrome de Rett se observan despertares frecuentes y disfuncin respiratoria (apneas, pausas o respiraciones peridicas y crisis de hiperventilacin).
Los nios con trastorno por dficit de atencin tambin expresan dificultades para conciliar el sueo, con
despertres y poco tiempo total de sueo, agravado por la
medicacin estimulante.
Las enfermedades neuromusculares, tambin a travs
de su defectuosa actividad muscular, producen hipoxia e
hipercapnia en su evolucin.
Un diagnstico diferencial de importancia es con las
crisis convulsivas parciales nocturnas, sobre todo en caso de conductas inusuales reiteradas tales como sueos
recurrentes, miedos o terrores nocturnos (aura?), sonambulismo, as como despertares excesivos, con posibilidad de crisis por focos profundos, que fragmentan el
sueo. Lo mismo si hay sntomas poco habituales (apnea,
estridor o neurovegetativos, etc.) (Shoux, 1987).
Toda conducta relacionada con el sueo, repetitiva, estereotipada o inapropiada, debe diferenciarse de la epilepsia. Ello no siempre es fcil de diagnosticar, por fallas
en el EEG o por focos profundos, pero nos obliga a pensar en una posible epilepsia frontal o temporal, sobre todo con crisis al comienzo o al final del sueo, y amnesia
o confusin posterior.
El anlisis de los trastornos del sueo debe incluir en
primer trmino un registro diario del nio y su familia en
el cual conste lo que sigue a continuacin.
1. Hora a la que despert por la maana.

Hora y duracin de los perodos de sueo diurno.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Hora a la que se Jo Hev a dormir por la noche.

Hora a la que se durmi.
Qu hizo usted si hubo problemas?
Hora a la que despert durante la noche.
Qu hizo usted?
Hora a la que se durmi.
Hora a )a que usted se acost.
De acuerdo con este registro y la valoracin clnica, se

contemplan las siguientes posibilidades de estudio: 1) video nocturno sonoro o con oximetta o ambos y 2) polisomnografa con exmenes respiratorios (flujo, oximetra, capnimetra) o sin ellos, investigando posibles paroxismos de tipo comicial, prctica que puede ser institu. cional o ambulatoria.
La teraputica depender del factor causal o hallado. En
los insomnios la causa- subyacente -ansiedad, depresin,
trastorno por dficit de atenCin- se tratar con consejos
acerca del manejo ambiental; familiar y escolar y farmcolgicamente con perodos breves de medicacin tipo difenhidramina o benzodiazepinas o hipnticos de accin corta.
En los cuadros de hipersomnolencia diurna, sobre todo narcolepsia, se indicar imipramina en dosis de 25-50
mg/da, rnetilfenidato en dosis de 0,3 a 1 mglkg/da o pemalina en dosis de hasta 100 mg diarios. Lo mismo es
vlido para el sndrome de Kleine-Levin.
En casos de desajustes del ciclo vigilia/sueo, sobre
todo en escolares o adolescentes, se prqceder a la regulacin y el ordenamiento, o sea cronoterapia racioljal.
En las parasomnias es preciso tratar de disminuir el
sueo profundo con benzodiazepinas o tricclicos, por
perodos cortos, para no provocar los efectos hormonales
ya comentados.
Estadsticamente el sueo alterado afecta a alr~dedor
del 30% d~ los nios, cifra que en 1983, Guilleminault y
col. por medio de un protocolo telefnico, elevaron al
58% entre los nios de 6 y 14 aos y al 56% entre los de
15 y J9 aos. De estos casos slo una minora requiri
atencin mdica. De ah la necesidad, anterior a toda teraputica farmacolgica, de asesorar a los padres sobre
cmo prevenir dichas anomalas.
INFORMACIN SOBRE LA PREVENCIN
DE LOS TRASTORNOS DEL SUEO
l. Los. nios suelen despertarse durante los perodos
REM (sueo ligero), que ocurren aproximadamente
cada hora.
2. El total de horas de sueo vara con Ja edad y de un
nio a otro.
3. Los nios prefieren estar con sus padres en lugar de ir
a dormir.
4. Los padres pueden tener sentimientos ambivalentes
respecto de la separacin que implica el sueo. Estos
sentimientos pueden impedir que adopten una actitud
firme para fijar lmites coherentes.
5. Los padres, sin saberlo, pueden reforzar patrones de
sueo no deseados.
El posterior enfoque c/ico de esos trastornos no patolgicos del sueo comprende las siguientes pautas:
l. Indagar acerca de:
Preocupacin y expectativas de los padres.
Patrn de sueo (historia o diario del sueo).

Respuestas y actitudes de los padres.
2. Identificar:
Expectativas inadecuadas de los padres.
Conocimientos insuficientes.
Ansiedad y preocupaciones de los padres y tensiones
familiares.
Comportamientos de los padres que pueden reforzar
patrones de sueo no deseados.
3. Tratamiento:
Evaluar y analizar preocupaciones y tensiones.
Suministrar la informacin indicada.
Ayudar a los padres a ajustar sus comportamientos de
.. modo de promover los patrones de sueo deseados.
Farmacoterapia mnima en caso de necesidad.
: ~- Indudablemente, las anomalas del sueo en el nio Y
en el adolescente son motivo de controversias y dificultades en cuanto a su resolucin. Con este trabajo se ha
pretendido compilar algunos asp~?tos bibliogrfic?s y de
experiencia que puedan ser de utilidad para :I mdico pediatra que es consultado por esta problemtica.
2203
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CAPTULO 375
Sndrome de hipertensin endocraneana

LIDIA CCERES
Los signos y los sntomas de hipertensin endocraneana (HEC) varan segn la velocidad de su i~stala;in! la
edad del nio su nivel de desarrollo y la etJOlogJa. S1 la
HEC se instal~ lentamente se presentar irritabilidad, letargo, vmitos, anorexia, cefaleas y cambios de con?ucta y personalidad. Los signos y sntomas focales no steff!pre indican lesin focal. E! VI par craneano pued~ ~u.fnr
compresin en una HEC d1fu~a, por lo q?e su para.hsls Y
la diplopa resultante no constituyen un .s1gno loc~h~dor
confiable, al igual que la cefalea locahza?a, ~a ataxm o
los cambios de conducta. El edema de papila s1empre sugiere la presencia de HEC. En los nios pequeos se ve
aumento del perimetro ceflico y diastasis de suturas. La
atrofia ptica es el efecto tardo de una HEC prolongada
y en Jos lactantes es rara debido a su crneo distensible.
Un signo temprano del edema de papila consiste en el aumento de la mancha ciega en el campo visual. Adems de
una cefalea leve,la HEC crnica produce pocos sntomas
hasta que la presin se eleva tanto como par:'- alterar la
circulacin cerebral. La HEC aguda, en cambiO. produce
alteraciones dinmicas dentro del crneo que pueden llevar a la herniacin. Los vmitos pueden ser cclicos e inlerpretarse como una variante migraosa. Los vmitos
asociados con HEC habitualmente no son "en chorro".
Ocurren diariamente, por la maana, y remiten por ciertos perodos, quiz debido a la separacin de las suturas
craneanas. La hipertensin de la fontanela .anterior, que
pierde su pulsatilidad normal y se vuelve abombada, y la
congestin de las venas pericraneanas, puede.n ser los
nicos signos en los lactantes. junto con el signo de los
'"ojos en sol poniente". Los signos ms especficos apa-
recen muchas veces entre los 4 a 6 meses posteriores al

comienzo de la enfermedad, por lo que la sospecha acerca de la presencia de un tumor ser alta en un nio con
cefalea de inicio reciente. Si bien la localizacin de la cefalea no es patognomnica, si es l~c!llizada y persistc;nte
orienta hacia una enfermedad orgamca. En la HEC tiende a aparecer por la maana, al despertar, es leve y desaparece con el correr de las horas y se int~~sifica con_ la~
maniobras de Valsalva. Esto es raro en mnos pequcnos.
Las alteraciones del humor. en el nivel de activida~. la
motivacin o la conducta se ven a menudo en los mnos.
Un signo temprano es qu: d~jan de jugar. El apetito exagerado o ausente, las vanac1ones del peso, la somnolencia el retraso del crecimiento, la pubertad temprana y los
sniomas autonmicos pueden ser inespecficos o sugerir
disfuncin hipotalmica o hipofisaria.
BASES BIOLGICAS
El contenido craneano est formado por tres compartimientos: cerebro, vasos sanguneos y lquido cefalorraqudeo (LCR). Est constituido por agua en su mayor
parte (75% de la composicin del cerebro y casi 100% de
la sangre y el LCR) y es incompresible. El aumento del
volumen de alguJ.lo de ellos debe ser compensado por l~s
otros para mantener la PIC dentro del espc;ctro fistolgJco cuyo mximo normal es. en decbtto lateral, de
150 mm de agua. Esto pem1itir mantener una presin de
perfusin cerebral (PPC) adecuada. El aumento del volumen del cerebro puede estar dado por una masa ocupan-
2204
Cefaleas en pediatra
te. o ser global por la presencia de edema intracelular o

cilotxico, dado por alteraciones agudas inflamatorias.
metablicas o txicas que modifican la permeabilidad de
la membrana neuronal. o por edema intersticial o vasognico, dado por alteracin de la barrera hematoenceflica
(BHE). El LCR se produce fundamentalmente en los pie. xos coro ideos de los ventrculos cerebrales. La acetazolamida y la furosemida disminuyen su produccin en un
50%, y su uso simultneo, en el 75%. La renbsarcin del
LCR tiene lugar en las vellosidades aracnoideas, cuya
mayora se ubica en el seno sagital. La presin de apertura del sistema es de 25 mm H 20. La BHE impide el pasaje de lquidos, electrlitos y otras sustancias de la sangre al LCR y al cerebro por difusin. asla al sistema nervioso central (SNC) de las respuestas inmunes sistmicas. Es un sistema activo que transporta diversas sustancias, produce citoquinas en respuesta a la infeccin y
puede captar antgenos. Las sustancias Iiposolubles del
plasma difunden por el epitelio coroidco o el endotelio
vascular al LCR y al cerebro. Los lquidos y sustancius
polares requieren transporte activo o difusi6n facilitada.
Cuando se altera el drenaje del LCR o aumenta su producci6n (como en el papiloma de plexos coroidcos), aumenta el volumen cerebral por masa ocupante o edema o
se incrementa el contenido de sangre por disminucin del
retorno venoso, el contenido de los compartimientos
puede compensarse antes de que aumente la presin intracraneana (PIC), por la relacin entre los cambios de
volumen y los cambios de presin: dV/dP. Esto depende
de la velocidad de reabsorcin del LCR, del desplazamiento del LCR hacia el saco dura) espinal, de la reduccin del volumen de sangre intracrnneano por compresin de las venas y los senos venosos y de la plasticidad
del cerebro.
La capacidad est muy limitada cuando el aumento de
la PIC es rpido. En cambio. cuando es paulatino, puede
incrementarse mucho el volumen sin un aumento notable
'de la PIC. Cuando la HEC es sostenida, su monitoreo
puede mostrar variaciones menores con la respiracin y
aumentos sostenidos (ondas en meseta) en los que la presin puede llegar a 600-1.300 mm H20, con riesgo de
herniacin y compresin del tronco y disminucin de la
PPC a cifras inferiores a los 30 mm Hg. Los vasos cerebrales normales pueden mantener un flujo sanguneo
constante frente a las variaciones de la tensin arterial
(TA). El mecanismo probablemente sea miognico y se
denomina autorregulacin: cuando se reduce la T A, se
produce una vasodilatacin y cuando laTA aumenta, hay
vasoconstriccin. Esto mantiene el flujo de sangre relativamente constante mientras laTA media llegue a los 60
mm Hg; por debajo de este valor, aunque aumente la vasodilatacin, disminuye el flujo sanguneo cerebral
(FSC). Durante los incrementos agudos de laTA por encima de los 160 mm Hg la vasoconstriccin cede y el
FSC aumenta, lo que puede alterar la BHE y producir
.
edema cerebral.
La autorregulacin parece ser bastante independiente
del sistema nervioso autnomo. Muchos factores pueden
afectarla en forma local o general. La interaccin entre la
PIC y el FSC es compleja. Las variaciones de la PIC pueden quedar compensadas por la resistencia vascular cerebral, de la misma forma que los vasos cerebrales se modifican por laTA. Cuando laPICes 40 mm Hg menor que
la T A se alcanza el punto crtico por debajo del cual el
FSC disminuye a medida que se reduce ms la PPC.
Cuando aumenta la PIC, tambin lo hace laTA sistmica
para mantener el FSC. Si la autorregulacin est afectada,
el aumento de la PIC provoca la disminucin del FSC y

muchas veces se traduce en ~na mala perfusin cerebral,
lo cual conduce a una lesin cerebral isqumica.
La PIC puede aumentar por la obstruccin en la circulacin o reabsorcin del LCR y provocar dilatacin ventricular e hidrocefalia. La interrupcin de la reabsorcin
del LCR ocasionar una hidrocefalia comunicante. La
trombosis del seno sagital tambin puede bloquear la
reabsorcin del LCR y cuando es extensa se produce un
cuadro de HEC catastrfica, con infarto cerebral hcmorrgico. Cuando es del tercio anterior del seno, puede
producir hidrocefalia.
La hidrocefalia obstructiva resulta de la interrupcin
de la circulacin del LCR dentro del sistema ventricular
o en su salida al espacio subaracnoideo (agujeros de Magendie y Luschka) en el techo del cuarto ventrculo.
Cuando se obstruye uno de los agujeros de Monro la dilatacin ventricular unilateral puede provocar deterioro
por hemiacin transtentorial.
Las lesiones expansivas producen gradientes de presin dentro de los compartimientos intracraneanos y dan
origen a tres sndromes de herniadn: uncal, transtentorial y de la hoz del cerebro. La hcrniacin uncal ocurre
cuando una masa en el lbulo frontal o temporal provoca un desvo de las estructuras a travs del tcntorio hacia
el mesencfalo. Se ve miosis inicial seguida de midriasis
por compresin del III par entre el uncus herniado y el
borde libre de la tienda. La compresin de la arteria cerebral posterior dar sntomas visuales, en tanto que la
compresin del pednculo cerebral ocasionar hemiparesia contralateral. Si el pednculo cerebral opuesto es
comprimido contra el borde libre del tentorio, habr hemiparesia homolateral. Posteriormente podr presentarse
una isquemia de tronco. Esto puede ser seguido rpidamente por "signos de tronco" asociados con un sndrome
de herniacin central, que ocurre de manera ms insidiosa y se ve en los pacientes con compromiso progresivo
bilateral de los hemisferios o del diencfalo. Comenzar
con agitacin, ansiedad o delirio, seguidos de torpeza,
obnubilacin y coma y despus una secuencia caracterstica de signos oculomotores, oculoceflicos, oculovestibulares y respiratorios. El patrn de respuestas depende
del nivel, sea dienceflico, mesenceflico o bulbar.
Cuando llega a nivel bulbar, la muerte es inevitable.
La herniacin del cngulo sucede.cuando un hemisferio en expansin hace protruir la circunvolucin del cngulo por debajo de la hoz del cerebro, con peligro de
compromiso de la circulacin de la arteria cerebral anterior. Las lesiones de la fosa posterior pueden llevar al coma por hemiacin hacia. arriba del vermis cerebeloso a
travs del tentorio, con compresin del mesencfalo y el
diencfalo. Ms raramente pueden provocar desplazamiento caudal con compresin del bulbo raqudeo. Se
afecta la formacin reticular, lo' que altera el nivel de
conciencia. La hemiacin hacia abajo proyecta las amgdalas cerebelosas por debajo del agujero occipital, con
compromiso bulbar y colapso circulatorio y respiratorio.
Los signos tempranos, que consisten en rigidez de nuca
e inclinacin de la cabeza, son provocados por la irritacin de las races cervicales.
Se realizarn segn la presuncin diagnstica. La
TACo la RM cerebral nos mostrarn si se trata de un
proceso expansivo, y probablemente su etiologa y tam-
bin si hay edema cerebral o hidrocefalia. El Doppler

transcraneano de las arterias cerebrales permite medir su
ndice de pulsatilidad y de resistencia, como un mtodo
incruento para evaluar la efectividad del FSC. Se le critica que sea la expresin de un instante en un proceso dinmico con grandes fluctuaciones.
La puncin lumbar slo podr efectuarse despus de
haber descartado la presencia de una masa ocupante. porque puede provocar una hemiacin cerebral cuando hay
HEC. Si se ha descartado una lesin expansiva es posible que nos hallemos ante la presencia de una HEC benigna o seudo tumor cerebral. Sus sntomas clsicos consisten en vmitos y cefaleas matinales y edema de papila, sin signos de dficit neurolgico excepto la posible
paresia del VI par. Ocurre ms a menudo en nias pberes y adolescentes en asociacin con obesidad reciente,
otitis media (probablemente con trombosis parcial del
seno lateral), hipervitaminosis A. exposicin a tetraciclinas, al cido nalidxico o a un tratamiento prolongado
con corticoides o supresin de estos ltimos. Los mecanismos de produccin seran distintos segn los casos:
aumento de la presin venosa en las trombosis de senos,
reduccin de la reabsorcin del LCR por aumento de la
presin de apertura de las vellosidades aracnoideas. En la
hipervitaminosis A podra haber hiperproduccin de
LCR en los plexos coroideos. Algunos txicos provocaran la inhibicin de la ATPasa de la bomba de Na-K en
las vellosidades aracnoideas. Las tetraciclinas y el cido
nalidxico afectaran el AMP cclico en las vellosidades
arf!:noideas. Si bien el cuadro es benigno, su tratamiento
es necesario porque el edema de papila puede dejar secuelas visuales permanentes (reduccin de la agudeza del
campo visual).
TRATAMIENTO
El tratamiento depender de la causa que la provoque.
En la hidrocefalia se colocar una derivacin del LCR
2205
ventriculoperitoneal o ventriculoatrial. En un proceso expansivo el tratamiento ser quirrgico. Tambin el tratamiento complementario depender de la etiologa. En la
HEC aguda de rpida evolucin debida a una encefalopata como el sndrome de Reye, a traumatismos de crneo. a hipoxia-isquemia o a una meningoencefalitis, el
monitoreo de la PIC mediante fibra ptica o catteres inIra ventriculares permitir actuar con drenaje de pequeos volmenes de LCR, diurticos osmticos y disminucin de la paC0 2 hasta 30 mm Hg con el tin de reducir
los distintos compartimientos intracraneanos e intentar
mantener un FSC efectivo. Se discute la efectividad de la
craneotoma amplia descompresiva. En la HEC benigna
se realizan punciones lumbares evacuadoras seriadas. La
acetazolamida y la furosemida son tiles, adems de la
suspensin de la exposicin al factor etiolgico, cuando
ste se identifie.
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CAPTULO 376
cefaleas en pediatra
LIDIA CCERJis.
DEFINiciN Y EPlllEMIOLOGA
Las cefaleas constituyen uno de los malestares ms comunes del ser humano. Los adultos las aceptan como habituales. En los nios este padecimiento no es frecuente
y los padres lo consideran un sntoma algo ms preocupante y por eso consultan al mdico.
Habitualmente la cefalea se presenta en el contexto
de una enfermedad aguda febril que es la que se enfoca
para su diagnstico. Cuando las cefaleas se vuelven recurrentes y crnicas ser necesario efectuar su diagnstico diferencial para definir si son de naturaleza "orgnica" (relacionadas con infecciones sistmicas, una en-
fermedad txica o metablica) o trastornos extracraneanos -por ejemplo, sinusitis- o intracraneanos, especialmente malformaciones arteriovenosas, tumores y otros
procesos expansivos, hidrocefalia y seudotumor cerebral.
En un clsico estudio realizado por Bille (1962) en
Uppsala se estudi a 9.059 nios de edad escolar. El
47% de estos nios haban tenido cefaleas infrecuentes
no migraosas, el 6,8% tena "cefaleas frecuentes no
migraosas" y el 39% padeca migraas. La frecuencia
de las cefaleas por debajo de los 5 aos es baja y debe
sospecharse una enfermedad intracraneana como
causa.
Cefaleas en pediatra
2206
2207
Frente a las cefaleas aisladas o asociadas con otros sntomas el mdico tendr dos objetivos, El primero de ellos
apuntar a establecer un diagnstico preciso mediante la
historia clnica, el examen fsico y los exmenes complementarios. La meta consistir en detectar una enfermedad remediable, aunque sea poco frecuente, para un tratamiento especfico. El segundo objetivo ser analizar la
patogenia para instituir una teraputica sintomtica racional. A diferencia de otros sntomas, la cefalea es benigna con mucha frecuencia y podemos subestimarla o
sobreestimarla o apreciarla de las dos maneras, y preocupar al nio y a sus padres; por otra parte, solicitar estudios complementarios excesivos tampoco es adecuado.
' Las cefaleas, tanto en los nios como en los adultos,
pueden clasificarse en: a) migraa, b) tensional y e) secundarias a enfermedad orgnica. A veces no se logra
arribar inicialmente a un diagnstico preciso sobre el tipo de cefaleas y las revaluaciones posteriores pueden
clarificar el cuadro.
PRESENTACIN
Las migraas o cefaleas vasculares son peridicas y
~sta caracterstica, junto con la naturaleza pulstil del dolor (aunque. no siempre es asf) y los sntomas asociados,
son sus rasgos principales. En cambio, las cefaleas tensionales son continuas. Pueden aumentar y disminuir,
pero persiste algn grado de malestar, CGn sensacin de
presin o tensin frontal u occipital.
SNTOMAS ASOCIADOS
Los sntomas asociados son muy importantes para caracterizar el tipo de cefalea. La migraa se asocia a menudo con anorexia y nuseas y a veces con vmitos y dolor abdominal. Los sntomas visuales como el escotoma
centelleante no son habituales en los nios pero son distintivos. La fotofobia es la regla, junto con la palidez, y
los mareos y vrtigos son frecuentes. La cefalea tensional se asocia con sntomas psicolgicos de ansiedad o depresin y con sntomas inespecficos como irritabilidad,
apata y arrebatos tempemmentales. Su diferencia con la
migraa no es fcil en los nios.
CRITERIOS DIAGNSTICOS EN LAS CEFALEAS
En 1888 la Sociedad Internacional de Cefaleas (lnternational Headache Society-lHS) estableci los criterios
que se resean en la tabla 376-1 para el diagnstico de
las migraas.
Para diagnosticar migraa no debe haber antecedentes
de afecciones neurolgicas, el examen fsico debe ser
normal y se habr descartado una cefalea orgnica. En
los nios la migraa a menudo es bifrontal o bitemporal
y gravativa. Aparece en cualquier momento y aumenta
con. la actividad fsica. Se acompaa de trastornos autonmicos (vase tabla 376-1 ), la intensidad es variable y
a veces los nios afectados interrumpen su actividad y
buscan un lugar oscuro. Su frecuencia tambin es variable y los principales factores precipitantes incluyen el estrs, la fatiga. los esfuerzos fsicos, el ayuno, la menstruacin, los traumatismos de crneo leves. ciertos medi-
Tabla 376-1. Criterios de la.Sociedad Internacional de

Cefaleas para el diagnstico de las migraas
Migraa sin aura (anteriormente denominada migraa comn)
Cinco crisis
Duracitn: 4 a 72 horas
Camcterfsticas (dos de las cuatro que siguen):
a) unilateral
b) pulstil
e) moderada o severa
..
d) agravada por la actividad fsica
.
Caractersticas concomitantes (una de las dos siguientes}:
a) nuseas y/o vmitos ,
b) fotofobia y/o fono.fobia
Migraas con aura (antes llamada clsica)
Dos crisis
'
Caracterfsticas (tres de las cuatro que siguen):
.
a) aura indicadora de .trastorno cerebral focal o <!e tronco cere. bral
.
b) aura de desarrollo gradual a lo largo de 4 minutos o varias
sucesivas
e) aura de menos de 60 minutos de duracin

d) cefalea que aparece antes del aura, junto con ella o despus
de 60 minutos del aura
camentos y conservadores de alimentos, la exposicin al

calor intenso e incluso el dormir en exc.eso. Si un individuo tiene preoisposicin a sufrir migraa cualquier proceso patgeno que cause cefalea la provocar, sea una sinusitis, un cuadro gripal o un tumor cerebral.
La migraa sin aur es la ms comn en los nios.
Puede habe~ prdromos pocos definid<?s horas o das antes, con cambios del humor, fatiga o irritabilidad. La migraa con aura o "clsica" se presenta en un tercio de los
pacientes. Se inicia con un aura seguida de cefalea unilateral pulstil. El aura es exclusivamente visual. Puede
consistir en escotoma, visin borrosa, luces centellantes,
espectros de fortificacin (raros) o hemianopsias.:La migraa con aura que compromete otras funciones cerebrales se llamar complicada y obligar a descartar patologas intracraneanas orgnicas frente al primer episodio.
La hemipljica comienza repentinamente con una hemiparesia o hemianestesia seguida de cefalea pulstil contralateral. La hemiparesia puede persistir durante unos
das. Hay casos familiares en los que se ha demostrado
una ligazn cromosmica con la regin 19p. La oftalmop/jica se inicia con dolor ocular severo unilateral y cefalea y una parlisis completa del 11 par con ptosis palpebral, diplopa y midriasis que remite en das o semanas o
es permanente despus de varios episodios.
La migraa de la arteria basilar, o de Bickerstaff, es
la ms comn de las complicadas. Sus sntomas, que probablemente se deban a isquemia del territorio del tronco
basilar, son muy diversos: trastornos visuales bilaterales,
disminucin de la agudeza visual hasta llegar a la amaurosis, vrtigo, ataxia, disartria, prdida del conocimiento
y cuadriparesia. Son frecuentes las parestesias periorales
y en los miembros. En menos de una hora desaparecen
estos signos y sntomas y comienza la cefalea occipital
pulstil. Cuando el nio se hace mayor estos episodios
son reemplazados por migraa sin aura.
BASES BIOLGICAS DE LA MIGRAA
S causa se desconoce, aunque hay una predisposicin
gentica. La frecuencia de antecedentes familiares, segn
Barlow, es del 90%. Se trata de un sndrome neurovascular con compromiso doloroso de la vasculatura extracra-
cuencia han aumentado en los ltimos tiempos .. Apareneana y dura!. Otros sntomas de la migraa tiene~ relacen signos neurolgicos anormales, macrocefalia o recin con una inestabiJida~ vasomotora ms &eneralizada.
duccin de la agudeza visual y snt?n:as generales sugesDesde los estudios de Mdner (1958) se const.dera que en
tivos como disminucin del rendimiento escolar, camla patogenia de la migraa interviene el fenol!lell:o d~ }a
bios de conducta (apata, anorexia). y cada de ~a cu.rva de
"depresin propagada" de Leao (1_94:4), una dtsmmucton
crecimiento. Tambin son sugestivos los eptsodtos de
de la actividad elctrica que ocuma ~n el cen:bro del c~
amaurosis o escotoma en el acm de la. cefa!ea, o e~ donejo poco despus de una estimulactn fardtca o mecalor breve provocado por la tos. La hemtcrama que stemnica dbil. Esta depresin se prop~gaba le~tamente en topre se repite del mismo lado hace pensar en una malfordas direcciones y en tres a sets mmutos ~barcab~ tod? un
macin arteriovenosa cerebral subyacente.
hemisferio. Su recuperacin demoraba cmco a diez mmutos mientras segua extendindose a otras reas de la_corte~ una onda de vasodilatacin visible que acampanaba
el frente de depresin electrofisiolgi7a.
. _
btros autores comprobaron en pactentes co~ mtgranas
Se efectuar~ segn la orientacin clnica (figs. 376-1
una hiperemia transitoria durante el aura, seguida d~ una
y 376-2). Si se sospecha una sinusitis. se obtendr una raoligohemia persistente durante la fase dolorosa. S t. esta
diografa de los senos paf8!1asales. SI 1~ ~efale~s apareteora es correcta, an no se sabe cul es el m~can:smo
cen despus de esfuerzos vtsuales debera mvest1gars.e U}l
que la pone en marcha. La fase doloras~ de la mt~n~ se ' vicio de refraccin. Si existen dudas acerca de la bemgn~
considera debida a la activacin del s1~tema tngemm~. . dad de una cefalea crnica se indicar una re~ona~c1a
vascular. La vasodilatacin de las artenas durales ce~e
magntica de cerebro que permita una buena vtsuahzabrales, la activacin neuronal directa o ambos ~~ca~Is
ci6n de la fosa posterior y de la regin sup~selar, que no
mos causan despolarizacin de los.axon~ del ~gemtno,
se aprecia bien en la tomografa comput~zada .. El el;::~
transmisin de la seal do!orosa, .hberact~~ penvascular
troencefalograma no ayuda a mejorar el dtagn~ttc? chmde neuropptidos vasoacuvos e mflamac10n neurgena
co en los nios con cefaleas y su uso slo se JUStt~c:ufa
en la duramadre. La serotonina disminuye en el plasm!l_Y
en las migraas complicadas con p~did~ d~l co~octmt~n
las plaquetas durante la migraa y aul!lent~.la excre~IOn
to 0 convulsiones, en las que el dJagnostiCO dtfer~n;t~l
urinaria de su metabolito, el cido 5-htdroxundolacuco.
con la epilepsia benigna occipital muchas veces es dJfJctl.
CEFALEAS QUE PLANTEAN LA SOSPECHA
DE PATOLOGAS INTRACRANEANAS
PREVENCIN Y TRATAMIENTO
Dado que las migraas de los nios son fre~~entes en
el perodo escolar y hay una alta tasa de remisiones es-
Estas cefaleas son matinales, con mayor intensidad al

despertar, o interrumpen el sueo. Su intensidad Y fre-
. r
~
Febril
. Ar-------------Tffi""~~
(T
/
" "'" '~'"
.
Determinar origen
enfermedad febril
.
Examen
Nr
Conducta
expectante
Persistente
neurolg~co
./
"""''"""""""
extracraneanas
normal o anormal
Enfermedades:
Sistmicas
Metablicas
Oftalmolgicas
Sinusitis
Disfuncin
temporomandibular
A"r
TACJRM.
Fig. 3761. Enfoque de la cefalea aguda en el nio.
TAC/RM
2208
Ataxia en
Cefalea crnica
~~
Recurrente
Persistente
Tensional
Psicodiagnstico
Comn y clsica
Complicada
/~
Frecuencia
estable
TAC/RM
Convulsiones
TRATAMIENTO EN LA EMERGENCIA
A veces llega un nio al servicio de emergencia con

una crisis migrnosa severa que no respondi a los analgsicos comunes o a la medicacin profilctica. En tales
casos se administra dihidroergotamina parenteral (IM o
2109
IV), en dosis de 0.25 a 1 mg sola o combinada con metoclopramida como antiemtico. Otra opcin consiste en
las fenotiazinas (clorpromazina o proclorpromazina).
que tambin son antiemticas. El sumatriptn, un agonista potente y selectivo de los receptores 5HTID, tambin
es muy efectivo en la migraa aguda pero su uso en nios an no ha sido lo suticientemente probado.
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Aumento
de frecuencia
reciente
j
Deteccin
de factores
precipitantes
/~
agudo. o en casos de migraas complicada. La duracin

es controversia!. Puede administrarse durante 6 meses y
suspenderse al final del ciclo lectivo. Es frecuente que se
logren remisiones de varios aos. El propranolol, un
agente bloqueante ~-adrenrgico .. es efectivo y bien tolerado en la mayora de los casos. Se debe comenzar con
dosis bajas e ir buscando la mnima dosis efectiva. La dosis aconsejada en nios es de 1-2 mg/kg/da. La suspensin debe ser gradual para evitar la recurrencia. Este
agente est contraindicado en caso de asma, alteraciones
de la conduccin auriculoventricular, diabetes o hipoglucemia. Su administracin puede producir somnolencia,
mareos, hipotensin ortosttica, nuseas y diarrea. Otras
alternativas son la amitriptilina, los bloqueantes de los
canales del calcio, como la flunarizina, los anticonvulsivantes, como el fenobarbital y la difenilhidantona, o la
ciproheptadina.
In infancia
CAPTULO 377
Ataxia en la infancia
TAC/RM
"""'i----- Normal~
~normal
Prevencin
Tratamiento segn
patologia
J~
Higinico-diettica
Farmacolgica
~~~oque _._de la cefalea crnica en el nio.
., ' Flg. 376-2.

. . t ...!_;_::
...:
pontneas, el tratamiento debe tener en cuent.a estos da:

tos. En primer trmino debe llegarse a la. seguridad en
cuanto a la naturaleza benigna de la cefale e inforinar al
nio y a su familia sobre ello, lo que ya puede mejorar el
cuadro. Luego se aconsejar sobre la conveniencia de
evitar los factores precipitantes identificados en cada caso (ayuno, agotamiento, sol). El tratamiento de los episodios debe efectuarse de acuerdo con su severidad y frecuencia. Si son aislados se tratar el ataque con reposo en
un lugar tranquilo y paos fros en la frente. La aspirina
administrada inicialmente puede ser efectiva, lo mismo
que otros analgsicos: paracetamol, ibuprofeno, naproxeno. La cafena potencia el efecto de los analgsicos. La
ergotamina y.}a dihidroergotamina se usan en el episodio
agudo de migraa. Su accin se basa en su unin a los receptores vasculares y cerebrales de 5 HT. Se aconseja
cuando los analgsicos comunes no resultan efectivos.
En nios menores de 14 aos la dosis es de.l mg y no debe exceder los 3 mg por episodio. Las tcnicas de relajacin y de biorretroalimentacin han demostrado ser efectivas para reducir la frecuencia y la intensidad de las cefaleas de Jos nios.
PROFILAXIS MEDICAMENTOSA
Se la utiliza cuando las cefaleas son discapacitantes,
frecuentes y no responden al tratamiento sintomtico
MARIO E. L. ~ASSARO
El trmino ataxia se refiere a los trastornos no paralticos que se expresan por alteraciones del equilibrio, la
postura y el movimiento voluntario.
Durante el acto motor el cerebelo acta en la coordinacin y modulacin de las contracciones musculares e
interviene sobre cada msculo participante, de tal manera que se contraiga en el tiempo correcto y en el momento apropiado, esto es cronomtricamente.
Empero, el cerebelo no .acta aisladamente. Es la estructura suprasegmentaria que participa en este sutil mecanismo de regulacin y est sujeto a influencias aferentes perifricas que le llegan particularmente por va de
los tractos espinocerebelosos y vestibulocerebeloso y a
influencias aferentes centrales que recibe por va del haz
corticopontocerebeloso.
MANIFEST.CIONES CLNICAS (tabla 377-1)
El modelo ms prctico para comprender este sndrome es el.estado de ebriedad. El alcohol es un importante
txico vestibulocerebeloso. El ebrio se desequilibra
cuando contrae alguno de sus msculos. As, se balancea
cuando est de pie, se tambalea cuando camina, tiene una
palabra trmula, presenta movimientos oculares espasmdicos y siente sus miembros perdidos y flojos; como
dice De Myer, slo queda utilizar nombres tcnicos para
denominar estos hechos.
Trastornos de la posicin de pie

y de la deambulacin
- Se le pide al paciente que se mantenga de pie con los

pies juntos: se balancea.
- Se le solicita al paciente que cami.ne sobre una lnea:
aumenta la base de sustentacin, tiene marcha tambaleante, zigzagueante.
Tab 377-1. At~fa ~~~~b~losa: manifestaciones- clnicas

Nistagmo
Trastornos de la posicin de pie: balanceo .

Trastornos de la deambulacin:
Aumento de la base de sustentacin
Marcha tambaleante
Trastornos de la palabra:
Bradilalia
Palabra escandida
"Trastornos en la coordinacin del movimiento que se expresan en
errores de rapidez, amplitud, direccin y fuerza:
Temblor de accin
Dismetra
Descomposicin del movimiento
Adiadococinesia
Hipotonfa
Reflejos pendulares
Rebote
2210
2211
Enfennedades del sistema nervioso
- No es modificada por la visin: signo de Ro,mberg negativo.

El compromiso del cordn posterior de la mdula
tiene caractersticas particulares:
.
- La posicin de pie es modificada por la visin (empeora al cerrar los ojos): signo de Romberg positivo.
- La marcha tiene movimientos ms bruscos y pasos taloneantes.
te con compromiso del cerebelo el brazo oscila varias veces (rebota) hasta alcanzar la posicin inicial.
Tambin es posible observar el rebote si se le pide al
paciente que flexione el miembro superior y, simultneamente, el examinador se opone a dicha flexin. Cuando
la oposicin cesa sbitamente el paciente falla en evitar
el desplazamiento de su antebrazo (rebote).
Nistagmo
Trastornos de la palabra
El lenguaje es lento (bradilalia) y hay irregularidades
y sacudidas o espasmos en la fonacin:.lengu~e staccato o palabra escandida.
' .
Trastornos.en la funcin de los miembros superiores
Los trastornos en la coordinacin del movimiento se
traducen en errores de rapidez, amplitud, direccin y
fuerza. El movimiento puede iniciarse lentamente. Su
amplitud y la fuerza aplicada pueden ser excesivas. Los
diferentes componentes del movimiento se ponen en accin despus de tiempo. Los intentos para compensar se
convierten en movimientos correctivos sbitos, lo que
produce un patrn de sacudidas irregulares que a menudo sobrepasan el punto a alcanzar.
En la prueba ndice-nariz el movimiento comienza
normal o ms lentamente, pero pronto aparece temblor:
temblor de accin o intencin. El temblor se incrementa
al acercarse a la nariz y el dedo no alcanza el punto fijado: dismetra. Hay intentos compensatorios y correctivos: descomposicin del movimiento.
En el examen de los movimientos alternantes rpidos
de pronosupinacin de las manos, falla: adiadococinesia.
Trastornos en la funcin de los miembros
inferiores (MMII)
Adems de en el examen de la deambulacin, la alteracin cerebelosa se pone de manifiesto en la prueba taln-rodilla: distaxia de MMII.
Hipotona
- Disminucin de la resistencia de los msculos al estiramiento pasivo.
- Disminucin de la limitacin de la excursin articular
o movimientos amplios y con aspecto de flojedad (mueca de trapo).
Alteracin de Jos reflejos miotticos
Los reflejos estn presentes pero no tienen la limitain nom1al lograda por el tono muscular y se traducen
en reflejos pendulares.
En el compromiso del cordn posterior de la mdula
los reflejos miotticos estn ausentes.
Rebote y contencin muscular
Luego de un desplazamiento rpido y fuerte aplicado
sobre los miembros superiores extendidos. en el pacien-
Se trata de un movimiento rtmico, oscilatorio e involuntario que ocurre en uno o ambos ojos, en alguno o todos los campos de la mirada. Puede ser el resultado de lesiones oculares, cerebelosas, vestibulares o de las vas
del tronco enceflico. Representa un desequilibrio entre
fuerzas excitatorias (labernticas) e inhibitorias (cerebelosas).
El nistagmo de origen cerebeloso habitualmente es horizontal, pero puede ser vertical, rotatorio o combinado.
Ocurre al fijar la mirada en alguna direccin, con movimiento lento hacia la posicin de reposo (10-30 grados
desde el punto de fijacin) y movimiento rpido alejndose de la posicin de reposo; existen sacudidas rpidas
.y rtmicas en la direccin de la mirada. Al cubrir los ojos
se incrementa.
En las lesiones unilaterales del cerebelo el nistagmo es
ms lento y grosero cuando los ojos se dirigen hacia la
lesin que cuando lo hacen hacia el lado opuesto. El nistagmo cerebeloso habitualmente desap!lrece en pocas semanas, salvo cuando hay invasin o presin del ncleo
vestibular.
El opsoclonus es un tipo particular de nistagmo rpido
y anrquico, con movimientos en varios planos simultneamente y que a menudo se relaciona con el sndrome
:
de Kinsbourne.
DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN
El primer punto por establecer es si se trata de una ataxia verdadera o de situaciones que semejan una ataxia,
tales como:
Ataxia aguda de instalacin rpid~ (tabhf377-2)
Postrallmticas
Existe el antecedente de un traumatismo y se, asocia
con cefalea, vmitos e irritabilidad. La. tomogr~fta computarizada (TC) ayudar a establece.r s1 la.ataxta s~ asocia con un hematoma de fosa postenor o SI es un smdrome posconcusional. ~ pre~enci.a de un hep1atoma puede
requerir su evacuac10n qmrrgtca! ademas de toda~ las
medidas vinculadas con el tratanuento del traumatismo
de crneo.
Txicas
En los nios menores de 4 aos son frecuentes las intoxicaciones accidentales.
El segundo pico de frecuencia ocurre en los adolescentes. y se debe a i?toxicac}ones intencionales. En algunos
casos puede ser 1atrogmca.
Las drogas ms frecuentemente relacionadas con ataxia incluyen:
Benzodiazepinas
.
Fenitona, barbitricos, carbamazepma
Antihistamnicos
Metotrexato
Citrato de piperacina.
Entre las causas txicas debe consider!lfse ~1 alcohol.

La anamnesis y algunas veces el dosaJe snco ayudarn a establecer el diagnstico. . . . ,
, .
El tratamiento se basa en la ehmmac10n del toxtco.
sarampin, el de la paroti~itis, el virus. herpes sim~le, el

virus de Epstein-Barr, el vtrus coxsack.ie, los echovrrus Y
el poliovirus.
. ..
Las infecciones bacterianas, tales como la m~~mg1t1s
bacteriana aguda y un absceso cerebeloso, tambten pueden ocasionar ataxia.
. .
,
En las infecciones bacterianas se admtmstrara un tratamiento especfico c~m antibiticos. , .
,
El sndrome infecctoso, el cuadro chmco espectfico Y
el LCR ayudan a establecer el diagnstico.
.
La ataxia aguda posinfecciosa p~ede ser secundana,a
muchas infecciones virales; la vancela es la causa mas
comn. El mecanismo fisiopatolgico probablemente sea
inmunoalrgico; la enfermedad cursa sin fiebre ~i alteraciones de la conciencia y el LCR es normal.. , ,
Se han descrito raros casos de ataxia varicelosa preeruptiva, que tambin o~urre por i~~ec~in viral direc~a.
En la ataxia intravancelosa est mdtcado el tratamiento con aciclovir.
Vascular
La ataxia se asocia con cefalea, vmitos ~ signos de
compresin del tronco. _Puede ~~r hemorrgtc~ Ssecundaria a coagulopata, htpertenslOn, malformac10n art7riovenosa y tumor) o por infarto isqumi~~ (s~cund~no
a coagulopata, hemoglobinopata, va~cubtts, mfecctn,
traumatismos o emblico por alterac10nes cardacas o
shunt cardaco o pulmonar). Est indicado real!zar u~a
TC una resonancia magntica (RM) y una angmgrafta,
._ ade~s de los exmenes destinados a determin.ar la causa especfica.
El tratamiento especfico depende de la causa ettolgica.
=
Infecciosas
Ataxia aguda criptog11ica
En algunos casos puede ser por infeccin viral di.recta.

Varios virus han sido aislados del LCR en pac1entes
con ataxia aguda, entre ellos el virus de la varicela, el del
Es posible que sea secundaria a infecciones que han

pasado inadvertidas.
.
- Vrtigo: hay sntomas de rotacin o movimiento.

- Neuropatas o miopatas: se acompaan de debilidad.
- Ocasionalmente un estado epilptico no convulsivo o
perodos de actividad descontrolada en la epilepsia
mioclnica y en el sndrome de Lennox-Gastault pueden dar una seudoataxia.
- Tambin se debe distinguir la torpeza normal que se
observa durante el desarrollo.
Tabla 377-2. Arcu:ia aguda de instalacin rpida
El segundo paso consiste en determinar el tiempo de

evolucin, la forma de instalacin, si se trata del primer
episodio y las caractersticas de la evolucin. Sobre la
base de estos datos las ataxias pueden ser clasificadas en:
Aguda:
Infecciosas
Infeccin viral di~cta

. r
d por los virus herpes simple. de Epstein-Barr. coxsackie, echovirus,
{varicela. sarampin, paperas, m.ecc1ones causa a.5
.
poliovirus)
Infeccin bacteriana
.
(meningis bacteriana. absceso de fosa postenor)
Posinfecciosa
De instalacin rpida.
De instalacin lenta -progresiva (o subaguda).
Intermitente o recurrente.
Vascular
Hemorrgic~
.
.
(coagulopata, hipertensin anerial. malformac16n arter10venosa, tumor)
Infarto isqumico
.. .
.
. .
b r )
(coagulopata. hemoglobinopatfa, vascuhus, mfecc10n. traumausmos. em o ms
Crnica
Esttica.
Progresiva.
Postrnumticas
Txicas
Accidentales
Intencionales
Iatrognicas
Metablicas
.
Sndrome de opsoclonus-mioclonus (Sndrome de Kmsbourne)
Sndrome de Miller-Fisher
Criptognica
Bcnzodia7.cpinns
Barbitricos fcnitona
Carbamazcpina
Antihistanunicos
Mctolrexnto
Piperncina
Alcohol
2212
Enfcrmcdndcs del sistema nenioso
Sndrome de opsoclomzs-mioc/onus
(slldrome de Killsboume)
Tabla 377-3. Ataxias agudas de inslalacin /enta-progresi\'(/ (o subaguda)
Se presenta en nios menores de 3 aos y se caracteriza por movimientos oculares caticos, rpidos, irregulares y en todas direcciones. A esto se suman mioclonas
de los miembros, ataxia e irritabilidad.
En el 50% de los casos se asocia con un neuroblastoma torcico y, menos frecuentemente. pelviano.
resto
son posinfecciosos, probablemente autoinmunes. En raras ocasiones han sido descritos en asociacin con hidrocefalia o intoxicaciones.
Toda vez que se presente este sndrome debe investigarse exhaustivamente la presencia de un neuroblastoma
por medio de una TC de tmx. abdomen y pelvis, Tambin se requieren determinaciones seriadas de cido vainillilmandlico y cido homovainllico en orina.
Si la investigacin inicial sobre la presencia de un tumor fuem negativa, habr que repetirla con un intervalo
de 6 meses.
Los neuroblastomas asociados con el sndrome de
Kinsbourne tienen mejor promstico que los ncuroblastomas en gcncr!ll.
El curso de las manifestaciones neurolgieas no estt
relacionado con la evolucin del tumor.
Los sntomas mejoran con el uso de corticoesteroides
o ACTH. El tratamiento se suspende lentamente y si
al interrumpir la medicacin hay recada, debe reinicirsela.
El pronstico es reservado y muchos pacientes con
sndrome de Kinsbourne, independientemente de la cau-sa, tienen secuelas neurolgicas: retardo mental, ataxia,
trastornos motores.
Ncophsicus:
Estos tumores pueden ser infecciosos, parasitarios o

vasculares, tales como tuberculomas, cisticercomas,
quiste hidatdico, abscesos o hematomas.
El tratamiento consiste en el tratamiento especfico de
la enfermedad de base y muchas veces en la remocin de
la lesin.
Sindrome de Miller-Fislzer
izomalas estructurales de la fosa posterior
Este sndrome es una fonna de polineuritis aguda que

se expresa por la trada consistente en oftalmopleja, ataxia y arreflexi~. Es una variante del sndrome de GillainBarr. En muchos casos hay disociacin albmino-citolgica en el LCR. En algunos hay alteraciones neurofisiolgicas en el nervio perifrico.
Entre ellas, cabe mencionar el sndrome de ArnoldChiari tipo I.
;:1
Ataxia aguda de instalacin lenta-progresiva

o subaguda (tabla 377-3)
l\lcdulobhL~Imna
Aslrod!oma
Glioma de !ronco
Hcmunginblas!omu
Tumores no ncupl;sicos:
Tuhcrculnnms
Cisticercomas
Quiste hida!dico
Absceso
Hcmulonm
Anomalas cstruclumlcs de la fosa posterior
Tratamien/0
Toda vez que se pueda se efcctuan la remocin quirrgica y, de acuerdo con las caractersticas histolgicas,
en ocasiones ser necesario recurrir a la quimioterapia, n
la radioterapia o a ambas.
Tumores
IZO
11eoplsicos
Ataxias agudas intermitentes o recurrentes

(tabla 377-4)
El cuadro atxico es agudo pero se repite con intervalos variables.
Neoplasias
La fosa posterior es la ubicacin ms frecuente de los
tumores intracraneanos en los nios; las dos terceras partes de los tumores intracraneanos peditricos son de fosa
posterior y la mayora son de tronco o cerebelosos.
Los ms frecuentes consisten en:
Meduloblastomas
o Astrocitomas
Glioma de tronco
Hemangioblastoma (usualmente en la enfermedad de
von Hippel-Lindau)
o
Clnicamente se expresan por ataxia, incremento de la

presin intracraneana y compromiso de los pares craneanos.
La TC cerebral y la RM confirman el diagnstico.
Tabla 377-4. Ataxias agudas interm!tentes o recurrentes

Migraa basilar
Vrtigo paroxstico benigno de la infancia
Enfermedades metablicas:
Trastornos del ciclo de la ure
Deficiencia de OTC
Acidurias orgnicas
Forma intennilenle de comienzo tardo
Defectos de la oxidacin de los cidos grasos _
Deficiencia de camitina aciltransferasa
Acidemias lcticas primarias:
Enrermedad de Lcigh
Deficiencia de piru vato carboxilasa
Deficiencia ml!iple de carboxilasa
Aminoacidopatas
Leucinosis (orina en jarabe de arce)
Esclerosis mltiple
Lesiones no accidentales (Munchausen by proxy)
Hereditarias
Migrmia de la arteria basilar

Esta es una forma de migraa complicada atribuible a
trastornos de la circulacin en el territorio de la arteria
basilar y de las arterias cerebrales posteriores. Es una
causa de ataxia intermitente y sta se puede acompaar
de sntomas visuales y trastornos de los pares craneanos,
cocleovestibulares y corticobulbares.
Vrtigo paroxstico benigno

de la infancia
Este cuadro se caracteriza por episodios recurrentes de
vrtigo y puede afectar a nios de entre 1 y 5 aos. Se lo
ha descrito como consecuencia de alteraciones de la funcin laberntica.
Comienza bruscamente, sin causa aparente, y dura segundos o minutos. El paciente presenta un trastorno del
equilibrio que lo lleva a asirse de los muebles y de las
personas y a veces cae al piso y comienza a gatear o rehsa moverse.
Cuando ha adquirido el lenguaje puede expresar lo que
le ocurre. El nio se encuentra asustado y plido y a veces tiene nuseas o vmitos y nistagmos.
La frecuencia de los ataques es variable y una vez que
ceden, el nio est normal.
Ataxiq_s metablicas
Varias alteraciones metablicas que se presentan en la
infancia pueden expresarse con ataxia intermitente, dependiendo de la magnitud del defecto enzimtico.
Los trastornos del ciclo de la urea, en particular los debidos a deficiencia de ornitintranscarbamilasa (OTC),
pueden expresarse como episodios de vmitos, ataxia,
irritabilidad y/o letargo. Estas crisis pueden ser facilitadas por la ingesta proteica o por el incremento del catabolismo proteico en situaciones de estrs. Los nios suelen presentar retraso pondoestatural y rechazo selectivo a
las protenas.
Los hallazgos bioqumicos muestran hiperamoniemia,
incremento de las transaminasas hepticas, descenso de
la urea plasmtica, alcalosi~ respiratori e incremento de
cido ortico en la orina. Para establecer el diagnstico
diferencial deben determinarse los aminocidos plasmticos y los cidos orgnicos en orina.
El tratamiento se basa en el manejo de la hiperamoniemia en la emergencia, en reducir el catabolismo proteico
endgeno y en evitar el uso de corticoides, que incrementan el catabolismo proteico. A veces es necesario utilizar benzoato de sodio para eliminar el amonio.
En el manejo de largo plazo debe restringirse la ingesta proteica y es posible que sea necesario utilizar benzoa ...
to de sodio..
Las formas intermitentes de comienzo tardo de las
acidurias orgnicas pueden expresarse con episodios recurrentes de ataxia, distona-, letargo o coma. El primer
ataque puede presentarse en los primeros meses o aos
de edad Y. aun en la adolescencia. La in gesta proteica o el
catabolismo endgeno pueden actuar como desencadenantes.
Las anormalidades metablicas ms caractersticas
consisten en acidosis metablica (con anin restante.elevado), hiperamoniemia y cetosis. Puede haber hipoglucemia, hiperlactacidemia e hipocalcemia.
2213
El estudio diagnstico ms importante es la detern1inacin de cidos orgnicos urinarios en orina recolectada durante el episodio agudo.
El manejo depende de la condicin clnica del paciente. Deben instmmentarse medidas de sostn,la correccin
del estado cido-base y un aporte calrico apropiado para
favorecer el anabolismo. Es posible que sea necesario recurrir a la hemodilisis, la dilisis pcritoneal o una exanguinotransfusin para detoxificacin de los cidos orgnicos. Es preciso suministrar camitina intravenosa (50200 mg/kg/da) y se pueden administrar ca-factores: biotina (lO mg/da) e hidroxicobalamina (1 mg/da).
En el manejo crnico estos pacientes requieren dietas
especiales con bajo contenido de protenas, alto aporte
calrico y suplementacin oral de carnitina. El mantenimiento vitamnico slo debe llevarse a cabo si la respuesta inicial fue positiva.
Entre los trastornos de los aminocidos existe una forma. leve de la enfermedad de jarabe de arce que puede
expresarse en nios o adultos con ataxia intermitente y
cetoacidosis desencadenada por infecciones o por una
elevada ingesta proteica. En estos pacientes los niveles
de leucina en plasma estn aumentados. Los principios
generales del manejo son semejantes a los descritos para
las acidurias orgnicas, excepto en el uso de carnitina.
Las acidemias lcticas primarias, que constituyen un
grupo ae errores congnitos del metabolismo con expresin clnica variable, se asocian con anormalidades en el
metabolismo del pimvato e hiperlactacidemia y Jos sntomas reflejan una deficiencia energtica. Las formas de
curso subagudo o crnico pueden tener diferentes combinaciones de signos y sntomas, tales como retraso del neurodesarrollo, vmitos episdicos, retraso pondoestatural,
hipotona, debilidad, ataxia recurrente, un cuadro similar a
un accidente cerebrovascular, convulsiones y mioclonas.
En el estudio inicial se deben determinar los niveles sanguneos de lactato, piruvato, 3 OH butirato, acetoacetato y
aminocidos y cic}os orgnicos en orina. El diagnstico.
enzimtico puede hacerse en sangre o en cultivo de fibr<?blastos. El diagnstico molecular es posible.
En el tratamiento es posible utilizar un cctel de cofactores (tabla 377-5) y suplementacin de camitina (50lOO mg/kg/da).
Esclerosis mltiple
Es una entidad rara en la infancia que se caracteriza
por la aparicin sucesiva de focos de desmielinizacin
que afectan distintas reas de sustancia blanca del sistema nervioso central.
La forma clnica ms frecuente es la recurrente, con
exacerbaciones y remisiones. El compromiso cerebeloso
como primera manifestacin representa slo el5% de los
casos.
Tabla 377-5. Vitaminoterapia en las acidemias fcticas

primarias
Ti umina
cido lipoico
Biotina
Riboflavina
Co-enzimaQ
Vitamina e
Vi!aminaK 3
Dicloroacetato
200 - 300 mg/da

10-50 mglkgldfa
5- 10
mglda
50 - 300 mglda
180 - 360 mglda
500 - 3.000 raglda
50 - 500 mglda
100 - 300 mglkglda
''
2214
El diagnstico se basa en la presencia de bandas oligoclonales en el LCR, alteracin en los potenciales evocados e imgenes desmielinizantes en la RM.
Sndrome de Mzmchausen
. Se aplica a aquellos individuos que adrede e innecesa-
n~ente acuden a un hospital por potenciales padeci-
mientos y se someten a estudios y tratamientos.

Munchausen by proxy (sndrome de Meadow). Es una
f<;>rma de. abuso sob~ nios por fabricacin o provocaCIn de stgnos "tlo smtomas que hacen que el nio perI!lan~zca largo tiempo en el hospital y sea sujeto a inves. ?&a~mnes} procedimientos diagnsticos. La forma de
mictar el sm~rome puede ser por intoxicacin, traumatismo, sofocactn,, etc. La recurrencia vara entre el s y el
25% Y la mortaltdad puede ser alta. El diagnstico se basa en ,la sospecha planteada por la discrepancia entre la
magmtud de la lesin y la historia.
Ataxias crnicas
De ~?uerdo con la evolucin es posible subdividirlas
en esttJcas y progresivas.
..
Ataxias crnicas estticas .(tabla 377-6)
Esta denominacin slo debe utili~se cu~do los signos y los sntomas cerebelosos sean notables. Si bien las
manifestaciones clnicas pueden ser tempranas, habitualmente se hacen ms ostensibles luego del ao o los dos
aos de edad, coincidiendo con el inicio de la deambulaci~. L?s primeros signos pueden consistir en hipotona;
oscilaciones d~l ~onco en la posicin sentada, asinergia
e.ntre los moviJ?liento.s del tronco y los miembros supenares, temblor IntenciOnal y retardo en la adquisicin de
la marcha.
Algnos cuadros son congnitos y estn asociados con
malformaciones de la fosa posterior (malformacin de
Amold-Chia_ri 1, malformacin de Dandy-Walker) y
otras alteractones tales como midriasis fija (autosmica
dominante), aniridia o hipoplasia del iris ms atrofia vermiana (sndrome de Guillespie), apneas ms retardo
mental ms retinopata ms coloboma del disco ptico
ms agenesia del vermis (sndrome de Joubert).
~.tras formas de ~tn:cia crnica esttica pueden ser adqutrtdas con postenondad a una agresin cerebelosa hipxico-isqumica o hemomgica de diferentes etiologas.
Tabla 377-6. Ataxias crnicas estticas
Congniras:
Aplasia o hipoplasia ccrebelosa
Aplasia del vennis
Sndrome de Joubert
S(ndrome de Guillespie
Ataxia con midriasis fija
Malformacin de ArnoldChial
Malformacin de Dandy-Walkcr
Enccfalocele
Hiporiroidismo congniro
Adquiridas:
Poshipxicn
Poshemomlgica
Poshipoglucnlica
Tabla 377-7. Ataxias crnil;as progresivas

Merablicas:
Defecto del DNA mitocondrial
Muraciones
MELAS
MERFF
NARP
Deleciones
KeamSayre
DIDMOAD
Leucodistrofias
Adrenomieloneuropala
Meracromtica
Deficiencia de Vitamina E
Abetalipoproteinemia
Enfermedad de Refsum
Sialidosis
Lipofuscinosis
.
Gangliosidosis. (GMJ - GM2)
Defectos en la reparacin del DNA
Ataxia-telangiectasia
Sndrome, de Cockayne .
Xerodermia pigmentosa
Etiologa desconocida
Autosmicas recesivas:
Ataxia de Friedreich
Ataxia cerebelosa de comienzo temprano
con reflejos presentes .
.
con hipogona_?ismo
con mtoclonus (sndrome de Ramsay-Hunt)
con sordera en la infancia
con sordera congnita

con atrofia ptica y retardo menlal
con catarata y rerardo mental
(s(ndrome de Marinesco-Sj<lgren)
con retinopatfa pigmentaria
Alaxia autosmtca recesiva de comienzo rardfo
Araxia espinocerebelosa recesiva ligndaa1 cromosoma X
Ataxias cerebelosas autosmicas dominantes de comienzo tardo
(ACAD)
I. Oftalmoplejfa 1 atrofia ptica 1 demencia 1 signos extrapiramidales
Il. Ma;:ulopata pigmenlaa 1 atrofia ptica 1 signos extrapiramidales
III. Araxia cerebelosa autosmica dominante ''pura"
.
Orras: Arrofia denlorrubropalidoluysana
Ataxia cerebelosa aurosmica dominanre peridica
Ataxias cr11icas progresivas (tabla 377-7)

. La mayora de estas ataxias son hereditarias. Los pactentes presentan un grado variable de disfuncin cerebelosa aislada o combinada con otras manifestaciones tales
como disfuncin del tronco enceflico, anormalidades
medulares, signos extrapiramidales, neuropata retinopatn y demencia.
'
La edad de comienzo y Jas manifestaciones clnicas
varan de una familia a otra y aun dentro de la misma familia.
El avance en la neurogentica molecular ha llevado a
un incremento en el conocimiento de la etiologa y ha
contribuido a desarrollar mejores clasificaciones de este
grup~ de enferm~dades: Tambin ha. demostrado superposiCIn de fenotipos chmcos entre diferentes genotipos.
Las ataxias metablicas incluyen un grupo de errores
congnitos del metabolismo tales como trastornos del ciclo de la urea, aminoacidurias y trastornos del metabolismo del lactato y el piruvato que pueden ocasionar forn1as
intermitentes de at~xia (vase antes) o formas progresivas,
generalmente asocmdas con trastornos del desarrollo.
La forma progresiva de ataxia puede ocurrir como un
componente menor de enfermedades de depsito (sialidosis, formas infantil tarda y juvenil de lipofuscinosis).
2215
La ataxia progresiva es una caracterstica de las citoTabla 377-8. Signos y sntomas de la ataxia de Friepatas mitocondriales.
dreich
Una variante fenotpica de la adrenoleucodistrofia, la
Comienzo antes c:ie los 20 aos
100%
adrenoleucomieloneuropata, puede presentarse como un
Ataxia progresiva
100%
sndrome espinocerebeloso en Jos varones entre los 10 y
Di~artria :
100%
los 35 aos.
Reflejos miotticos ausentes
100%
Una severa y prolongada deficiencia de vitamina E,
Respuesra plantar extensora
>90%
Dficit en la sensibilidad profunda
>90%
hereditaria o adquirida, lleva a la degeneracin espinoce60-90%
Miocardiopatfa
rebelosa. La teraputica con vitamina E puede detener la
50-80%
Debilidad y amiotrofia MMU
progresin de los signos neurolgicos.
Deformidades esquelticas (pie cavo-escoliosis)
90%
La abetalipoprotenemia (enfermedad de Bassen15-30%
Atrofia ptica
20-50%
Nisragmo
Komzweig) se asocia con bajos niveles de lpidos circuVelocidad de conduccin motora disminuida
Muchos
lantes, especialmente colesterol, severo dfici~ ab~ortivo
Velocidad de conduccin sensitiva disminuida
Muchos
de vitaminas liposolubles (A-D-E-K), acantocitosts y reCasi siempre
Potenciales evocados sensoriales ausenles
tinopata pigmentaria. Puede haber o no signos de malabPotenciales evocados visuales retardados
60%
10-25%
Diabetes mellitus
sorcin de grasas. En el curso de la enfermedad aparecen
ataxia, arrefl.exia y prdida de la sensibilidad propioceptiva. El tratamiento con altas dosis de vitamina E puede
prevenir el desarrollo de los signos neurolgicos.
La ataxia-telangiectasia es el sndrome atxico asociado

No existe un tratamiento especfico. Es importante
con defectos en la reparacin del DNA ms frecuente.
Las manifestaciones neurolgicas mayores son la atamantener un alto grado de actividad. Las pruebas teraputicas realizadas con amantadina y dieta cetognica no
xia y la apraxia ocular, que estn presentes en todos los
casos desde el inicio de la marcha. Con menor frecuenhan sido concluyentes.
Las ataxias cerebelosas autosrnicas recesivas de cocia se asocian coreoatetosis, temblor y mioclonas. El
mienzo temprano son muy raras, excepto la ataxia cere30% de los pacientes presentan retardo mental leve.
Las telangiectasias aparecen luego de los 3 aos, son
belosa con reflejos presentes.
Su frecuencia es aproximadamente un cuarto de la ataparticularmente conjuntivales y pueden verse en los prpados,las orejas, la fosa cubital y el hueco poplteo. En
xia de Friedreich (AF) y a menudo se las confunde.
ocasiones estos pacientes presentan manchas "caf con
La edad de comienzo es entre los 2 y los 20 aos. Los
leche" y cambios progricos de la piel.
reflejos miotticos son normales o estn aumentados.

Los individuos afectados no presentan atrofia ptica, deDado que este sndrome se asocia con trll:Stornos de la
formidades esquelticas ni miocardiopata. La atrofia ceinmunidad humoral y celular, muchos pactentes sufren
rebelosa se detecta con mayor frecuencia en la TC o en
infecciones cutneas y respiratorias recurrentes. Los individuos afectados presentan una incidencia aumentada
la RM que en la AF.
de enfermedades malignas (60-300 veces ms que en la

La ataxia espinocerebelosa recesiva ligada al cromopoblacin general).
soma X comienza en la infancia o la adolescencia con
paraparesia espstica seguida de ataxia de los miembros
Los marcadores diagnsticos de laboratorio incluyen:
superiores y disartria. Se han descrito algunos casos asoinCremento de la alfa-fetoprotena, defectos de la inmunidad humoral y celular yanormalidad cromosmica (inciados con demencia.
versiones y traslocaciones que involucran a los cromosoLas ataxias cerebelosas autosmicas dominantes
(ACAD) constituyen un grupo hetrogneo de ataxias de
mas 7 y 14 pero que no estn presentes en todos los cacomienzo tardo (despus de los 20 aos). En estos pasos). En algunas familiane ha logrado ubicar el gen en
cientes se asocian caractersticas clnicas tales como deel cromosoma llq 22-23. La mayora de estos pacientes
mencia, oftalmopleja. atroli~ ptica, rctinopata pigmendejan de caminar entre los JO y los 15 aos y fallecen entaria y trastornos extrapimrntdalcs.
tre la tercera y la cuarta dcada de la vida. La primera
causa de muerte son las infecciones respiratorias y la segunda las enfermedades malignas.
Entre las ataxias autosmicas recesivas de comienzo
BIBLIOGRAFA
temprano la ataxia de Friedreich es la ms frecuente y la
mejor descrita. Corresponde al 50% de las ataxias hereAbdcnur J. Pcdiatric Endocrinology (cd. by Fima Lif~hirz), Mnrccl
ditarias y tiene una prevalencia de 2/100.000.
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mosoma 9.
2216
Enrermcdades del sistema nervioso
Trastornos l'isuales en la infancia desde el punto de \'istu neurolgico
CAPTULO 378
Trastornos visuales en la infancia

desde el punto de vista neurolgico
HCTOR A. WAISBURG
No existe una definicin universal para los trstornos

visuales o la ceguera. En 1980 la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) public la terminologa para los trastomos visuales, incluyendo el grado de trastorno y de agudeza visual. La ceguera legal est definida como una agudeza de 20/200 o menos, en el mejor ojo, con la mejor correccin o un campo visual de 20 o menos. Impedimentos
visuales es una expresin utilizada para describir a nios
con una agudeza visual que se cncucntm entre los 20n0 de
visin hasta la ausencia de la percepci6n de la luz. El trmino cegucm se utiliza solamente cuando no existe percepcin de la luz.
El impedimento visual no siempre es un proceso estltico. En los impedimentos visuales de origen cortical causados por una enccfalopata hip6xico-isqumica, traumatismos, o una meningitis la visin puede mejorar a lo largo
del tiempo. Por el contrario. la visin puede deteriorarse
gradualmente en trastomos tales como la retinitis pigmentosa o en forma aguda en el desprendimiento retiniano secundario a una alta miopa.
La miopa ha sido definida como un descenso de la agudeza visual unilateral o bilateral, causado por una privacin de la visin y/o una anormalidad de la interaccin binocular, para lo cual no existen causas orgnicas detectables por el examen fsico del ojo y que, en los casos apropiados, puede ser reversible por medidas teraputicas. La
ambliopa, que afecta al l-3% de los nios en edad escolar, puede ser resultado del estrabismo o de una privacin
del estmulo temprano. La ambliopa de origen estrbico
habitualmente es unilateral y resulta de la inhibicin en la
va retinocortical desde la fvea del ojo desviado. e
En relacin ton la prevalencia de los trastornos visuales, se ha estimado que hay ms de un milln de nios ciegos a nivel mundial y muchos otros con trastornos visuales menos severos.
En los Estados Unidos el ndice de prevalencia de la ceguera legal ha sido estimado en 1 cada 1.000 nios. Del 30
al 70% de los nios con trastornos visuales severos tienen
otras discapacidades asociadas. En un estudio realizado
por Kirchner en 1989 en 1.067 nios que eran ciegos o tenan un impedimiento visual importante, el 62% padeca
otros trastornos del desarrollo que impedan el proceso
...
educativo normal.

Hay diferencias significativas en relacin con la etiologa, sea que se trate de pases en desarrollo o de pases desarrollados. En frica la cicatriz comeana bilateral es responsable de ms de la mitad de los casos de trastornos visuales en la infancia. En cambio, esta causa explica menos
del 1% de los casos en Europa y los Estados Unidos. Por
el contrario, las causas genticas son responsables de menos del 10% de los casos en frica pero explican el 50%
en los Estados Unidos.
CONSIDERACIONES SOBRE
CARACTERSTICAS DE LAS VAS VISUALES
Las caractersticas mayores del proceso visual son la
visin de los ~olores, la visin binocular (percepcin
profunda) y la discriminacin de los bordes. La visin de

los colores est presente desde el nacimiento. La binocularidad se desarrolla durante la primera semana de vida. La discriminacin de los bordes es la base de la agudeza visual y se desarrolla durante la infancia.
En la retina los conos y bastones son los fotorreceptores responsables de la recepcin de los fotones emitidos
por la luz. La mcula es una pequea rea de la retina
temporal que contiene predominantemente los conos que
van a proveer las caractersticas de la agudeza visual. La
retina integra la informacin desde los fotorreceptores y
stos la proyectan, a travs de sus axones, al nervio ptico, transmitiendo un anlisis preliminar de la forma, el
movimiento y el color de la imagen visual. El glutamato
ha sido identificado como un neurotransmisor importante en la funcin de las clulas ganglionares y bipolares.
Los axones de las clulas ganglionares se proyectan al
ncleo geniculado lateral en el diencfalo y al ncleo del
mesencfalo, incluyendo el tubrculo cuadrign'lino superior. El ncleo geniculado lateral recibe una extensa
informacin desde la corteza de los centros oculomotores y desde la formacin reticular.
En el sistema visual primario, conocido como gencuIo estriado, las fibras del ncleo geniculado lateral estn
dirigidas a la corteza visual primaria, que es el rea 17 de
Brodmann. De un tercio a la mitad de estas fibras van a
proveer la representacin macular responsable de la agudeza visual. Si no existe ninguna alteracin de la va visual, el cerebro es capaz de procesar la informacin visual en una imagen simple, unida y tridimensional. Los
trastornos que resultan en una ambliopa temprana pueden daar el proceso fusiona) en forma irreversible, aunque la agudeza del ojo afectado puede mejorar con el tratamiento.
La corteza visual tiene proyecciones hacia varias reas
del cerebro. Las conexiones al sistema lmbico proveen
el contenido emocional de la percepcin visual recibida.
Las proyecciones a la corteza temporal estn involucra-.
das en el reconocimiento del objeto. Aquellas que van a
la corteza parietal proveen la localizacin parcial de los
objetos y la percepcin del movimiento.
Hay evidencias de un sistema visual secundario con fibras ganglinicas que se proyectan al tubrculo cuadrigmino superior y de ah a travs del ncleo pulvinar a la
corteza paraestriada que corresponde a las reas 18 y 19.
Este sistema estara involucrado en la deteccin del movimiento, en la ubicacin del objeto en el espacio y en la
orientacin de las respuestas.
. El desarrollo de la visin comienza antes del nacimiento y tiene una rpida maduracin durante la infancia.
El nistagmo optoquintico aparece entre las 29 y las
30 semanas de edad posconcepcional y es un elemento
til y simple que puede ser empleado para evaluar la integridad de la va visual. Se utiliza un cilindro con lneas
alternantes blancas y negras, que se coloca delante del
beb, con ambos ojos abiertos o uno de ellos cubierto.
Una respuesta positiva es un nistagmo horizontal, con el
componente rpido en direccin opuesta a la del cilindro
en rotacin. El nistagmo optoquintico sera generado

tanto por sistemas corticales como subcorticales. Aunque
la ausencia de nistagmo optoquintico es una seal de
preocupacin, una respuesta positiva no garantiza que la
va visual cortical est intacta.
Se han estudiado otros aspectos de la va visual en nios prematuros. Las respuestas subcorticales, incluyendo
el parpadeo en respuesta a la luz, se desarrollan aproximadamente a las 25 semanas de edad gestacional. La
constriccin pupilar a la luz comienza entre la semana
29 y 31. Se ha demostrado la presencia de funcin visual
discriminativa desde las semanas 31 a 32 de edad posconcepcional.
En los nios prematuros la experiencia visual puede
estar contaminada por factores de riesgo como la hemorragia intraventricular. la hipoxia y la hipotensin, que
pueden afectar el desarrollo y la funcin de las vas visuales.
Los recin nacidos de trmino pueden demostrar que
hay una preferencia para el patrn a la fijacin y al seguimiento del estmulo visual y muestran nistagmo optoquintico.
El desarrollo posnatal de las estructuras anatmicas y
de la funcin visual progresa muy rpidamente. La maduracin macular comienza en la mitad de la gestacin y
contina durante los 4 meses posteriores al nacimiento.
La funcin de los conos est presente al nacer y estara
desarrollada hacia los 6 meses. Los niveles de acomodacin del adulto son alcanzados hacia los 4-5 meses. El
alineamiento binocular se desarrolla en las primeras 3 a
4 semanas de vida, correspondientes al desarrollo de la
mcula y al aumento de la capacidad de acomodacin.
La percepcin en profundidad est bien desarrollada a
los 4 meses de edad.
Para evaluar la funcin visual de los lactantes de trmino se han utilizado el nistagmo optoquintico, la habilidad de fijar y de seguir un estmulo visual y el paradigma de mirada preferencial, los potenciales evocados visuales, las respuestas pupilares y los movimientos aculomotores.
En la evaluacin clnica de la visin los datos obtenidos por el interrogatorio y la observacin de los padres y
los nios pueden brindar una orientacin adecuada con
respecto a la sospecha de un trastorno visual.
En el examen, hay una serie de signos, entre ellos la
desatencin visual, el nistagmo, el estrabismo y las asimetras anatmicas oculares, que deben alertar al clnico
para que examine los ojos en forma cuidadosa. Los globos: oculares deben ser examinados para descartar microoftalma, exoftalma o megalocrnea. El iris puede estar ausente (aniridia) o mostrar un coloboma. Puede haber una respuesta pupilar lenta que debe sugerir enfermedad del nervio ptico o de la retina. La motilidad extraocular debe ser observada, as como la presencia o la ausencia de nistagmo. El reflejo pupilar a la luz o test de
Hirshberg debe ser utilizado para evaluar el estrabismo.
En todo nio con estrabismo la evaluacin debe incluir
el tipo de desviacin, si existe o no ambliopa y si hay alguna patologa sistmica u ocular asociada. El manejo
del estrabismo puede variar por la etiologa pero el tratamiento debe incluir la coneccin de cualquier error visual de tipo vicio de refraccin o la ambliopa antes de la
intervencin quirrgica. En todo nio que se presente
con una esotropa en los primeros meses de la vida debe
realizarse cuanto antes la consulta oftalmolgica, puesto
que la esotropa temprana puede ser el signo de presentacin de una catarata o un retinoblastoma.
2217
La presencia de nistagmo en los primeros meses de la

vida siempre se asocia con una dificultad visual. Tradicionalmente el nistagmo ha sido dividido en dos tipos:
nistagmo sensorial y nistagmo motor; el sensorial es el
ms comn. La presencia de un nistagmo sensorial signi-_
fica que hay un defecto aferente en el control neural de
la fijacin ocular y puede deberse a opacidad de la crnea o del cristalino, a cicatrices maculares o hipoplasia
de la mcula, como se ve en el albinismo o en la aniridia.
a la hipoplasia del nervio ptico o a anorn1alidades retinianas tales como la amaurosis congnita de Leber. El
nistagmo motor debe considerarse secundario a un defecto en el control eferente de los movimientos oculares.
Los defectos oculares asociados con nistagmo motor incluyen los vicios de refraccin.
Cualquier evaluacin oftalmolgica mnima debe incluir la determinacin del "reflejo rojo" y el examen del
polo posterior del ojo, incluyendo el nervio ptico, el vaso retiniano y la mcula. La ausencia del "reflejo rojo"
(leucocorrea) significa opacidad vitreorretiniana lenticular cornean a. Las causas comunes de lcucocorrea consisten en cataratas. desprendimiento retiniano, coloboma y
retinoblastoma. Los colobomas y la hipoplasia del nervio
ptico han sido asociados con lesiones de la lnea media
del SNC, incluidas aquellas que conducen a una disfuncin endocrina. Todo nio que presenta leucocorrea requiere una consulta oftalmolgica urgente.
El oftalmlogo dispone de una serie de instrumentos
para establecer el diagnstico de las enfermedades oculares. Adems de la evaluacin de la agudeza visual, el
examen oftalmolgico de rutina pueden incluir la medida de la presin intraocular, retinoscopia, el examen con
lmpara de hendidura y una oftalmoscopia indirecta.
Las patologas que afectan la va visual pueden ser clasificadas desde el ~unto de vista anatmico o etiolgico.
Las anormalidades de la porcin anterior de la va visual,
es decir las que se encuentran antes del cuerpo geniculado lateral, incluyen los vicios de refraccin, as como los
trastornos que afectan la cmara anterior de la retina y
del nervio ptic9. Las respuestas pupilares pueden ser
lentas o no reactivas. Los trastornos retinianos del tipo de
la amaurosis congnita de Lever puede conducir al nio
a una manipulacin digital de los ojos. Las lesione$ de la
porcin anterior de la va visual que ocurren durante el
primer ao de vida, con agudeza visual reducida, a menudo conducen a un nistagmo sensorial de fijacin.
Aquellos nios que presentan una patologa poscuerpo
geniculado pueden tener una ausencia completa de la
funcin visual, como ocurre en la ceguera cortical, o ms
comnmente una prdida visual denominada impedimento visual cortical, que es ms Iev~. Este ltimo grupo de nios pueden presentarse con una desatencin visual, aunque no actan como nios ciegos, es decir que
cuando se les muestran distintos. objetos para que los
identifiquen pueden reconocerlos correctamente si les
son presentados en forma individual, objeto por objeto,
pero no cuando tienen que hacer una discriminacin. en
un grupo.
La clasificacin etiolgica reconoce: 1) causas genticas, 2) causas prenatales, 3) causas perinatales y 4) causas posnatales. Las agresiones ambientales, que incluyen
infeccin, hipoxia-isquemia, traumatismos, toxinas y el
aumento de la presin intracraneana, pueden daar la va
visual durante varios estadios del desarrollo y la severidad de la prdida visual estar relacionada con la intensidad, la localizacin y el momento en que se produce la
lesin.
2218
Sndromes meningoencefalticos de etiologa infecciosa
2219
En los Estados Unidos las causas ms frecuentes de

trastorno visual son la atrofia ptica, la microftlamfa, la
retinopata del prematuro, la ceguera cortical, el nistagmo, la retinopata hereditaria y las cataratas congnitas.
ETIOLOGAS PRENATALES
Las causas prenatales ms frecuentes que condicionan
impedimento visual son las infecciones intrauterinas, la
ms comn de las cuales es la infeccin por citomegalovirus.
ETIOLOGAS GENTICAS
Las causas genticas de trastorno visual incluyen los
trastornos gnicos, vale decir las deleciones cromosmicas, las anormalidades del DNA mitocondrial, etc. En
casi el 50% de los nios ciegos la causa puede ser gentica.
..
Siempre debe considerarse la posibilidad de una consulta gentica formal para reconocer trastornos oculares
hereditarias tales como la aniridia o para averiguar si
existen rasgos dismrficos o malformaciones mayores,
adems de la patologa ocular~

Los adelantos en biologa molecular han permitido
obtener la localizacin gnica de una serie de trastornos
oculares. Es as que se sabe que la localizacin cromosmi~a para el retinoblastoma es ell3ql4, para la aniridia elllpl3,para la ceguera de los colores el xq28, etctera.
La aniridia es una malformacin ocu.Iar compleja con
hipoplasia o ausencia del iris, cataratas, hipoplasia de la
fvea y glaucoma. Puede ser heredada como una enfermedad autosmica dominante, con alta penetrancia, o ser
hallada con una delecin intersticial en el cromosoma 11
asociada con retardo mental y tumor de Wilms.
El albinismo incluye una serie de trastornos que af~
tan el metabolismo de la melanina e incluye el albinismo
oculocutneo, el albinismo ocular y los sndromes asociados con albinismo, algunos de los cuales tienen anormalidades en el gen P.
.
.
Las anormalidades oculares incluyen hipoplasia de la
mcula y del nervio ptico, nistagmo y disminucin de la
agudeza visual; como tambin es comn la asociacin de
vicios de refraccin y estrabismo, el seguimiento oftalmolgico es muy importante. En el albinismo ocular los
trastornos pigmentarios estn limitados al ojo y pueden
ser heredados como una entidad autosmica recesiva o
ligada al cromosoma X. En todos los tipos la inteligencia
es normal.
El trmino retinitis pigmentosa incluye un amplio nmero de distrofias retinianas que se presentan como un
modelo de herencia que compromete a los fotorreceptores y al epitelio pigmentario. En casos de retinitis pigmentosa con herencia autosmica dominante se han
identificado mutaciones en el gen de la rodoxina, ubicado en el brazo largo del cromosoma 3. Hay numerosos
sndromes y enfermedades sistmicas asociados tanto a
una distrofia retiniana pigmentaria como a trastornos del
desarrollo, como se observan en las enfermedades peroxisomales, la mucolipidosis, la lipofuscinosis neuronal
ceroide,la esfingolipidosis, etctera.
En un lactante con signos severos de impedimento visual. reflejos pupilares lentos o ausentes y nistagmo se
debe considerar la posibilidad de una amaurosis congnita de Lever. Esta designacin alude a un grupo de trastornos con una herencia reccsiva autosmica que puede
estar asociada con retardo mental. sordera, convulsiones
y deterioro neurolgico. La retina puede ser normal o
mostrar un cuadro compatible con una retinitis pigmeotosa. La prdida visual es severa pero no progresiva. El
marcador biolgico es la presencia de un electrorretinograma ausente o muy anornml.
ETIOLOGAS PERINATALES
Los factores de riesgo etiolgicos ms comunes que
conducen a un impedimento visual adquirido estn relacionados con dos afecciones: la encefalopata hipxicoisqumica, tanto en prematuros como en recin nacidos
de trmino, y la hiperoxia en el lactante prematuro. La lesin hipxico-isqumica puede resultar en una lesin isqumica de las radiaciones pticas y/o de la corteza visual. Depende de la extensin de la lesin que el paciente pueda desarrollar un impedimento visual cortical o una
ceguera cor~cal completa.
tambin impedimentos visuales de ?r!gen cortical. ~os

trastornos mas frecuente.s son los vtc}os de ~efi!lccton,
estrabismo, nistagmo y ctertas ~nomahas anato~!cas como las cataratas, la atrofia pttca, ~a de&e~~rac10n tap~
to-retiniana, el microftalmos, la conorretm1~1s y la ptosts.
La prevalencia de ceguera o de trastorn~s vtsuales en estos pacientes vara entre el S y el 1~%, stendo los trastornos visuales ms severos los asoc1ados con mayor compromiso cognitivo.
Parlisis cerebral
La incidencia de trastornos visuales en este grupo de
pacientes es alta y de caractersticas similares ,a las observadas en nios con retardo mental; _es ast que del
15 al 62% de estos nios padecen estrabismo y en el 50
al92% de ellos se observan anormalidades oculares ta-
les como ambliopa, atrofia ptica, nistagm, vicios de

refraccin, etc.
BIBLIOGRAFA
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ETIOLOGAS POSNATALES
Las causas mas importantes de origen no gentico que
provocan trastornos visuales en el perodo posnatal son
los accidentes, las infecciones y los tumores; la manifestacin clnica ms frecuente es la atrofia ptica.
En una revisin clnica de 218 nios con atrofia ptica evaluados en un centro de neurooftalmologa de referencia, las etiologas se distribuyeron de la siguiente manera: 29%, tumores, 17%, procesos inflamatorios, 11%,
traumatismos, 9%, causas hereditarias, 9%, lesin perinatal, 6%, hidrocefalia sin tumor, 5%, enfermedades
neurodegenerativas y 11%, causas desconocidas.
CAPTULO 379
Sndromes meningoencefalticos
de etiologa infecciosa
HCTOR A. WAISBURG
GENERALIDADES
I~~.J?A~~SE~~~~~~JtsSOCIADOS
DEL DESARROLLO
Maduracin visual retrasada
Esta expresin se utiliza para describir a un lactante
con una dificultad visual que posteriormente demuestra
mejora en su funcin visual. Se la considero en un lactante mayor de 8 semanas deedad que a pesar de tener respuestas pupilares y movimientos oculomotores nonnales
no muestra evidencias de funcin visual adecuada. Aunque este trastorno debe inducir al pediatra a sospechar una
disfuncin temprana del sistema nervioso central, muchos
de estos nios se desarrollan luego como lactantes normales, sin evidencias de trastorno visual, retardo mental u
otros trastornos del desarrollo. Se ha considemdo que este cuadro de retraso de la conducta visual puede significar
tres posibilidades: 1) que se trate de un fenmeno transitorio aislado, 2) que se asocie con trastorno persistente del
neurodesarrollo y 3) que indique la presencia de anormalidades oculares, incluyendo el nistagmo.
En todo lactante con una conducta visual anormal es
urgente realizar una evaluacin neuromadurativa detallada y un control oftalmolgico.
Retado mental
El paciente con retardo mental tiene una incidencia aumentada de patologa de la va visual anterior. as como
A pesar de los avances teraputicos y de_Io,s m~odos

diagnsticos las infecciones del SNC contmuan s1endo
procesos que hacen peligr~r la i~demnidad futura del
cerebro afectado; en estas mfecc10nes la edad t~mpra
na y el diagnstico precoz son elementos pronosttcos.
importantes: Las infecciones ~el SNC se pueden presentar en d1versas formas (vease tabla 379-1}, pero
las meningitis bacterianas son las ms frecuentes de
,
(fi
ellas.
Las evidencias de innamadn !ePt?mem~ge!-1 lebrc, cefaleas. rigidez de nuca, pleocltOSIS _del.hqUJdo cefalorraqudeo) no son especficas por st ~msmas ~ues
indican una infeccin intracraneana devanada locahzacin y etiologa, tal como u~ ~bs~eso ce~ebral o un e!"piema subdural, una encefahtts v1~l o bte~ u.n~ me~m
gitis primaria (de etiologtas bactenana, m1cottca, vtral
Tabla 379-1. Tipos de infecciones del sistema nerrioso
Meningitis aguda
Encefalitis
Cerebritis (vasculitis .trombtica. emblica)
Absceso (cerebro!, ccrebe1oso)
TromboOebitis introcroilenna
Mielitis
Neuritis
0 parasitaria); asimismo~ estos sntomas pueden implicar un proceso no infecc10~o como una enfer~1edad del
colgeno, irritacin qu~1!ca (metrotrexato mtratecal,
etc.) o infiltracin neoplas1c_a.
, .
Desde el punto de vista smtomatolog1co la presentacin clnica puede variar y ~epende de la e~ad del paciente y del tiempo transcumdo en.tre e! c?menzo de la
enfermedad y el momento. de su dmgno~uco ..
Los nios con innam:tct6n subaracnmdca llplcamet~
te tienen fiebre alta y rigidez de n~ca. la q~e se manlicsta por una resistencia en la nex1n a~t~nor del c.ucllo. Esto debe ser diferenciado ~<: un~ ngtdez ccrv1cl~l
en la que la resistencia a la movthzact~ ?el cuello _est presente en todo movimiento. La ngtdez ccr~tcal
puede ser causada por fracturas de la column~ cerv1ca!,
artritis cervical, abscesos de !a colum~a. cerv1cal, torucolis. distona y neumo~~ aptcal. La rtg!dez de nuca es
causada por la inflamac10n o la. presencta de .sangre en
el espacio subaracnoideo. Los s_g!'os de Kermg Y Brudzinski estn presentes con. la ng1dez de nuca p~ro ausentes con la rigidez cerv1cal. La ce~alea, las nauseas,
los vmitos. la fotofobia. las convulsto~es y~~~ alteraciones del estado mental obedecen a d1sfunc1on cere
. .
. ..
bral.
En Jos lactantes Jos signos y smtomas e1astcos lllJCJaIes de disfuncin del SNC puc~cn ser escasos. Lo~ lactantes sintomticos con infecciOnes del SN~ habtt~~l
mente se presentan con dificultades en. la ahmentnct?~
irritabilidad, vmitos, apnea y convulsiones. Los recten
nacidos y Jos lactantes pueden tener fiebre pero por lo
general estn hipotrmicos.
2210
Sndromes mcningoenccfalticos de etiologa infecciosa
CAPTULO 379.1
Meningitis bacterianas y otros focos

supurativos del encfalo
HCTOR
A. WAISBURG
Uno de los captulos de mayor inters en las infecciones del SNC es la meningitis bacteriana (vase cap. '95:
''Meningitis bacteriana"). Por lo tanto. en ste slo nos
referiremos a otros procesos de menor frecuencia que tienen relacin con la infeccin menngea.
MENINGITIS RECURRENTE
Su existencia es un signo de alamm que indica la prescnda de una comunicacin del espacio subamcnoideo
con los senos paranasalcs, la nasofaringe. el odo medio
o la piel. Las comunicaciones con la piel habitualmente
se asocian cori defectos cong<!nitos de la dura o del crneo. tales como senos dermoideos, quistes dermoides o
mielomcningoceles: las infecciones que resultan de tales
lesiones suelen ser causadas por bacilos gramnegativos.
L1s comunicaciones con los senos paranasales, la nasofaringe y el odo medio se deben a fracturas de los senos, las placas cribiformes y el hueso petroso, respectivamente, y el neumococo es el agente infeccioso causal
en el 80% de estos casos.
MENINGITIS ASOCIADA CON VLVULAS

DE DERIVACIN VENTRICULAR
Del 10 al 30% de los pacientes con una vlvula ventriculoatrial o ventriculoperitoneal desarrollan meningitis.
La presentacin clnica puede variar desde una colonizacin asintomtica de la vlvula hasta un cuadro fulminante de ventriculitis y sepsis; Staphylococcus epidermidis coagulasa-negativo origina el 50% de las infecciones
valvulares, seguido por el estafilococo coagulasa-positivo, los bacilos gramnegativos y el enterococo.
La terapia antimicrobiana sistmica no es til como
nico tratamiento para erradicar la infeccin valvular. A
pesar de que la remocin total de la vlvula infectada bajo la cobertura antimicrobiana parece ser el abordaje teraputico ms seguro, los antibiticos sistmicos e intraventriculares curan la meningitis en un 30 a un 40% de
los pacientes sin que se requiera la manipulacin quirrgica de la vlvula. Esta frecuencia de curacin con la va
mixta de terapia antibitica puede ser xplicada por la
falta de llegada del antibitico al rea lumbar si la vlvula est funcionando apropiadamente: por lo tanto. puede
ser necesario ocluir la vlvula durante 2 a 3 horas despus de la aplicacin intravcntricular del antibitico o
bien inyectar el antibitico por va lumbar en forma concomitante.
La terapia antibitica ptima para las infecciones valvulares causadas por estafilococos es la cefalotina intravenosa e intraventricular. La persistencia de cultivos positivos despus de 10 das de terapia es una indicacin
para la remocin de la vlvula.
FOCO SUPURATIVO PARAMENNGEO
a) virulencia del microorganismo: b} el tiempo de exposicin al microorganismo, y e) la resistencia inmunolgica del husped.
Ciertos hongos. como Coccidioides immitis, pueden
producir una enfermedad primaria en individuos previamente sanos, en tanto que otros (Alle.w:heria) slo producen infeccin en pacientes comprometidos inmunolgicamentc con anterioridad.
Las infecciones micticas del SNC en general se asocian con otras localizaciones sistmicas primarias: cara,
rbitas, senos paranasales, pulmn (aspergilosis. coccidioidomicosis e histoplasmosis) y el proceso se disemina
por va hematgena (pulmn), por extensin directa desde infecciones faciales primarias o. por mecanismo emblico a partir de las vegetaciones cardacas.
La respuesta del parnquima cerebral a la invasin mictica puede ser variable, a saber: a) meningitis y meningoencefalitis (aguda, subaguda y crnica), b) microabscesos mltiples, e) absceso solitario, d) formaciones granulomatosas (nicas, mltiples o microgranuloma) y e)
lesiones isqumicas por trombosis arterial. Es posible
observar una combinacin de estas lesiones por un mismo agente mictico. As, las infecciones por mucorales y
Aspergillus demuestran una predisposicin al compromiso vascular con infarto isquemicohemorrgico.
Meningitis micticas
de la vida en pacientes con enfermedades metablicas y

neoplsicas, los trasplantes de rganos, el mayor uso de
drogas citostticas y corticoides y la presencia de leucopenias prolongadas por estos tratamientos han modificado la significacin clnica de estas infecciones.
Las infecciones por hongos pueden ocurrir debido a
cierto nmero de factores asociados, como por ejemplo:
Epidemiologa
Sistmico
Nerrrolgico
Diagmstica
Enfermedad
Agellle
Coccidioides immitis
Inhalacin de las esporas Subclnico o asintom- Meningitis subaguda (cefaleas, convultico: 60%
Afecta a individuos sanos
siones) y crnica
EE.UU., Mxico, Argen- A) Eritema nudoso o
(hidrocefalia secuemultiforme
tina
lar)
B) Enfermedad respira". Clima rido: zona end Lesiones granulotoria aguda
mica
matosas (signos foC) Forma diseiJ1inada
cales)
Actinomicosis
Actinomyces israelii,
Forma parte de la flora

oral normal
Tipo cervicofacial
Tipo torcico
Tipo abdominal
Cultivo anaerobio (gr Absceso cerebral

(ms frecuente)
nulos amarillentos)
Meningoencefalitis
(raro)
Forma granulomatosa (raro)
Husped habitual de la
cavidad oral, del tracto
gastroint. y de la vagin;
Infeccin oportunista en
el husped inmunocomprometido
Candidiasis sistmica
(eodoftalmitis, artritis)
Meningitis primari Cpltivo y aislamiento

Microabscesos o
de cndidas
absceso solitario
Lesiones granulomatosas
grampositivo,
anaerobio
Candida a/bicans
Criptococosis
Cryptococcus neo~
formans
Histoplasmosis
Histoplosma cap.mlatwn
A. WAISBURG
Excepto la criptococosis y la coccidioidomicosis, anteriomlente las infecciones micticas del SNC raras veces se diagnosticaban y eran consideradas curiosidades
mdicas. El ava~ce de la neuropatologa, la prolongacin
Las fon11aciones abscesadas o granulomatosas son

ms comunes en asociacin con Ccmdida, Nocardia. Attinomyces y Aspergil/us (tabla 379.2-1 ).
La metodologa diagnstica en estas enfermedades
depende de: 1) la inclusin de las infecciones micticas
corno diagnstico diferencial de las infecciones del
SNC. incluyendo meningitis y abscesos, 2) examen del
LCR (cultivo, clulas, coloraciones especiales). 3) tests
cutneos. 4) tests serolgicos, 5) aislamiento por cultivo en el medio de Sabouraud (aspiracin del tejido
comprometido, sangre, exudados, lavado gstrico.
LCR, esputo y orina) y 6) examen histolgico del tejido afectado.
El tratamiento del paciente con infeccin mictica del
SNC en general es prolongado y requiere controles seriados de laboratorio por los efectos txicos de la droga. El
LCR debe ser examinado peridicamente porque es un
indicador biolgico importante de la progresin de la enfermedad.
Los agentes antimicticos habitualmente empleados
incluyen anfotericina B, 5-t1uorocitosina y miconazol.
Coccidioidor!licosis
:;
CONSIDERACIONES GENERALES
CLINICOTERAPUTICAS
Histoplasma capsularum.
Cuadro clnico
Un foco supurativo adyacente a las meninges puede

causar signos de irritacin y trastornos del LCR que pueden ser indistinguibles de los descritos en el "sndrome
de meningitis asptica" causada por virus.
La mayora de los pacientes con meningitis requieren
radiografas de mastoides y senos paranasales (en especial aquellos con antecedentes de sinusitis, mastoiditis o
infecciones del odo- medio). La confirmacin de anormalidades en estos estudios, as como la presencia de
trastornos del sensorio, de dficit focales de pares craneanos (excluyendo las oftalmoplejas) o de enfermedades que predispongan al absceso cerebral (tales como
endocarditis o abscesos pulmonares) o de ambos, son indicaciones para efectuar un estudio tomogrfico cerebral.
(ms frecuente)
HCfOR
La meningitis subaguda o crnica suele observarse

con mayor frecuencia en las infecciones intracraneanas
por Criptoc:occus neoformcms, Coccidioides immitis e
Tabla,379.2-1. Infecciones micticas del SNC (ms frecuentes)
Candidiasis
CAPTULO 379.2
2221
Enfermedad respiratoria Franca predileccin

Va inhalatoria
porelSNC
En el 30 al 50% de los ca- leve.
sos: husped compromet- Excepcionalmente otras Meningoencefalitis
subaguda y crnica
localizaciones
do
Contacto con palomas
Infrecuente en la infancia
V(n inhalatoria
Primoinfeccin asintom- Enfermedad respimtoria Meningitis aguda(+
frecuente)
primari: leve.
tica, frecuente
Meningitis subaguExcepcionalmente es
da (raro}
grave
Lesiones granulomatosas (signos focales neurolgicos]
LCR: pleocitosis linfocitara

Test cutneo
Test serolgico
Aislamiento del hongo
LCR: perfillinfoctico
Diagnstico diferencial: meningitis tuberculosa
Demostracin del
microorganismo con
tinta china
Test cutneo
LCR anormal
Cultivos
Fijacin de complemento y determinacin de precipitinas
r
2222
2223
un paciellle con sospecha de meningoencefa/ms vtral

aguda*
Encefalitis virales y meningoencefalitis

HCTOR A. WAISBURG
La encefalitis es un sndrome clnico que resulta de la

invasin del SNC por un agente infeccioso que generalmente es un virus. En situaciones excepcionales han estado implicados otros microorganismos (p. ej.: toxoplasmosis cerebral, meningoencefalitis causada por Naegleria fowleri, microorganismos ameboides, encefalitis
causada por Listeria monocytogenes). Es UI proceso inflamatorio agudo que se expresa por hipertermia y otros
signos de infeccin y diversos grados de compromiso
menngeo (meningoencefalitis)..
..
Es importante distinguir entre los sndromes de encefalitis y meningitis asptica. Esta ltima puede estar
acompaada de somnolencia o confusin, pero estos sntomas no son especficos y no hay ~videncias de proceso
inflamatorio del parnquima cerebral propiamente dicho.
El diagnstico clnico de encefalitis viral se basa en el
hallazgo de anormalidades neurolgicas focales (cerebrales, del tronco enceflico o cerebelosas o ambas) y en
la presencia de fiebre y pleocitosis Iinfocitaria leve o mo.derada del LCR. Asimismo, el diagnstico diferencial
entre meningitis asptica y encefalitis tiene implicancias
etiolgicas; por ejemplo, el virus de la parotiditis, el virus Coxsackie y los echovirus son causas comunes de
meningitis asptica y en menor escala afectan principalmente el parnquima cerebral; el herpesvirus, los arbovirus y el virus de la rubola son ms preponderantes en los
cuadros encefalticos graves.
Si bien hasta hace poco la encefalitis viral era considerada como la expresin de una infeccin aguda del
SNC, actualmente es claro que ciertas enfermedades subagudas y crnicas del SNC (enfermedad de CreutzfeldJakob, panencefalitis subaguda esclerosante, kuru y leucoencefalopatfa progresiva multifocal) representan infecciones "virales lentas". Asimismo, los virus pueden
causar encefalitis por invasin del SNC y comprometer
el tejido cerebral "sin replicarse" en el parnquima afectado; una enfermedad desmielinizante o una encefalomielitis diseminada aguda (posinfecciosa) se consideran
una respuesta "alrgica" que se produce durante una serie de enfermedades virales sistmicas o despus de
ellas o que puede seguir a inmunizaciones (p. ej., ence-.
falomielitis posvacuna).
.
han utilizado antibiticos y la coloracin de Gram es negativa es posible mantener al paciente sin tratamiento
antimicrobiano y repetir la puncin lumbar a las 12 horas, y si el LCR muestra un viraje del recuento diferencial a mononucleares, la glucorraquia se mantiene estable o aumenta y la coloracin de Gram sigue siendo negativa, entonces se conf'xrmara la sospecha de enfermedad viral.

La meningitis tuberculosa y la causada por criptococos pueden tener una presentacin clnica que simule
una meningoencefalitis viral, pero en general son de
evolucin ms trpida con glucorraquia baja y niveles
de protenas en el LCR ms elevadas que en los cuadros
virales.
En casos seleccionados el absceso cerebral puede ingresar como duda diagnstica, en especial en los cuadros encefalticos producidos por el virus herpes simple.
En los nios este ltimo se presenta con un cuadro encefaltico, con signos focales (frontotemporal), con hipertensin intracraneana y con pleocitosis linfocitaria, pero
las caractersticas del electroencefalograma, del centellograma cerebral y de la tomo grafa computarizada permiten diferenciar esta encefalitis necrotizante de una supuracin focal.
Otros trastornos neurolgicos de comienzo agudo que
pueden confundirse con una encefalitis viral incluyen:
a) la convulsin generalizada inicial de un nio epilptico; b) una encefalopata aguda complicante de enfermedades sistmicas; e) el sndrome de Reye; d) la leucoencefalitis hemorrgica aguda; e) las encefalopatas txicas; f) los tumores, y g) los trastornos metablicos (hipoglucemia, insuficiencia suprarrenal, hiponatremia,
etc:).
El diagnstico etiolgico puede postularse por las caractersticas del cuadro clnico, la edad del paciente, la
epidemiologa y los sntomas no neurolgicos asociados
(vase tabla 379.3-1).
A. Estudios de rutina
Recuento perifrico de glbulos blancos
Recuento de plaquetas
Sedimento urinario
Reaccin de Mantoux
Electrlitos sricos
Glucemia
Transaminasas sricas hepticas
Uremia
Hemocultivo
Test de aglutinacin heterfilo
Detenninacin de anticuerpos sncos
(perodo agudo versus convalecencia)
Estudio del LCR
.
.
1
Muestras (materia fecal, LCR, etc.) parn aJslam1ento v1ra
Radiografa de crneo y trax
EEG
B. Estudios a considerar
Amoniemia
Niveles de salicilemia
ECG
Tomografa computarlzada cerebral
Meningitis asptica
lcs.
Por lo tanto, el di~gnstico clnico de encefalitis v}r~l

aguda debe basarse en antecedentes! un cuadro neurologco y alteraciones del LCR compa~bles y se .establecer
despus de haber efectuado una sene ~e estudtos complementarios que descarten otras patologas (tabla 379.3-2).
Es la manifestacin ms frecuente causada por ent~ro

virus, en especial por los subtipos d~ virus Coxsackie Y
los echovirus, incluyendo el enterovtrus 71. Aun c~31ndo
en el pasado este sndrome se consideraba una vers1~n n,o
paraltica de la poliomielitis, es prob~ble que la !fiayona
de los casos se debieran a los enterov1rus no poho (tabla
379.3-3).
d"d
Los sntomas menngeos pueden se~ prece 1 .os por
fiebre, cansancio, cefaleas. vmitos y ~!alTea ~ b1en por
sntomas ms especficos, como erupcin. cutanea, h7;pangina, pleurodini~ o pericarditis o ambas; tamb1en
puede haber un comtenzo agudo.
E11cejalitis ..
sta es una encefalitis viral primaria debida a la invasin directa del SNC por los enterovirus.
ENTEROVIRUS
El perodo de incubacin entre la infeccin enteral Y la
aparicin de Jos sntomas neurolgicos vara de 7 a 21
das, con un espectro de 3 a 35 dfas.
,
.
Adems de las motoneuronas de la medula espmal
pueden resultar afectadas las neuronas motoras prece~
trales, del tlamo y del hipotlamo~ en ,el tronco en~efa
lico pueden estar comprometidos los nucleos ~ensonales
(vestiqular y trigmin?) Y. ~~tores, compromiSO que expresar como una pohom1eht1s bulbar.
Enfermedat! paraltica
. Desde la introduccin de la vacunacin la enfermeda~
paraltica es una complicacin rara. En los ~stados Umdos durante el perodo 1976-1979 se denuncta~on 57 casos' del sndrome paraltico; de estos ~asos, 30 fu~ron
causados por poliovirus. ~ 8 por echov1rus, 7 por v1rus
Coxsackie y 2 por enterov1rus 71.
Tabla 379.3-3. Abordaje diagnstico y reraplllico del sndrome ele meningitis asplica
1
cas en la meningoencefalitis 1iral

En algunos casos puede ser claro desde un punto de
vista sintomatolgico. pero este diagnstico slo debe
ser aceptado cuando se han descartado otras entidades
neurolgicas (txicas. infecciosas, metablicas, etc.)
que pueden simular un cuadro enccfaltico.
El primer diagnstico diferencial consiste en separar
las infecciones bacterianas del SNC. Los estudios del
LCR sern comentados en los captulos sobre meningitis bacteriana aguda y sobre meningitis tuberculosa (coloracin de Gram, cultivo bacteriano, determinacin de.
cido lctico, protena C reactiva, etc.). Si el cuadro clnico tiene altas probabilidades de ser de origen viral.los
hallazgos del LCR no son especficos, y si todava no se
Incluye estudios p:un descartar cuodros no Infecciosos que simul:m mcningocncefnlitis vir.l-
Evidencias de otitis
o sinusitis. o de ambas
Conlr.linmunoclectroforesis
+ test de aglutinacin
+ nivel de cido lctico
t (LCR)
Verano-otoo
Enfcrinedad febril
Signos menngeos o
encefalticos, o ambos
Epidemiologa +
Tabla 379.3-1. Algunas correlaciones clnico-etiolgiDIAGNSTICO DIFERENCIAL
Espordicamente se observa meningitis asptica Y encefalitis.
La patogenia de las infecc~ones I:or otros. enterovi~~

es similar, pero con algunas dxferenctas. El VIrus Coxs .
kie y Jos echovirus habitualmente producen una menmgitis asptica y slo cxcepcionalment~enfennedad paraltica o encefalitis; estos virus pueden mgresar en el LCR
a travs de los plexos coroideos y aparentemente se multiplicaran en las clulas menngeas.
Tabla 379.3-2. Lista de estudios complement?~ios. en
CAPTULO 379.3
Signos y sf/1/omas
Prediccin etiolgica
Parotiditis + meningitis asptica
Virus de la parotiditis
Diarrea + verano + meningitis asptica
Enterovirus
Faringitis + csplenomegalin
Transnminasas hepticas t
Encefalitis viral
Virus de Epstein-Barr
Comienzo agudo
Mycoplasma pneumoniae
Signos encefaHticos
Virus de Epstein-Barr
Respuesta celular del LCR: mfnima o nula
Rpida recuperacin
Signos ncurolgicos focales
Hipertensin endocrnneana
Virus herpes simple
Obtener rndiografa
de masloidcs,
radiograffa de crneo
y TAC (absceso
cerebral?)
..
Tratamieino
antibitico
Seguimiento
de meningitis virnl
Posibilidad
clnica y
epidemiolgica
de tuberculosis
Trntamiento
especifico
antituberculoso
Evidencia clnica
de enfennedad
mictica
Paciente comatoso
y en evoluthidad
Manejo de
meningocnccfalitis
mictica
Obten.:rTAC.
EEG. cultivo parn
hongos,
tubcrcullt~is. etc ..
trntamicnto
anrimicrobiano
y antiruberculoso
combinado
2224
F,:nfermedacles del sistema nervioso
El sndrome paraltico causado por el vints Coxsackie

y los echovirus habitualmente es leve. en contraste con la
severidad de los producidos por los poliovims.
Los enterovims 70 y 71 pueden causar enfermedad paraltica. El enterovims 70 produce epidemias de conjuntivitis hemorngica aguda y con una frecuencia de
1/10.000 a 1115.000 casos se complican con sntomas paralticos. en especial en adultos jvenes.
Ataxia cerebelosa aguda
Esta entidad ha sido descrita como una forma de encefalitis localizada en nios infectados por poliovims. virus
Coxsackie y echovims (Weiner. 1978}. Asimismo. se
describen parlisis faciales perifricas. mielitis transversa y hemipleja aguda infantil causadas por este grupo virnl. El virus Coxsackie B 3 ha sido aislado en 2 nios con
sndrome de mioclona-opsoclona.
Infeccin cr11ica (persistente}
Los estudios experimentales han revelado la existencia de infecciones persistentes del SNC por enterovirus
cuando un virus de baja vimlencia infecta a un husped
inmunosuprimido. Los virus que causan estas infecciones son poliovirus atenuados, de baja virulencia. que no
invaden el parnquima. En la mayora de los casos existe un dficit inmunolgico del tipo de la hipogammaglobulinemia o agammaglobulinemia con indemnidad de la
inmunidad celular. Estos pacientes presentan una enfermedad neurolgica crnica con intermitencias. Algunos
casos comienzan con parlisis flccida de los miembros
inferiores del tipo lesin de la motoneurona inferior; en
otros domina inicialmente un cuadro de disfuncin cerebral y en una fase tarda se produce el compromiso de la
motoneurona inferior.
Diagnstico
El mecanismo especfico del diagnstico es el aislamiento viral. Los enterovirus pueden ser aislados de la
nasofaringe 1 a 2 semanas despus del comienzo de la infeccin y de la materia fecal a las 3 o 4 semanas. En casos excepcionales se los asla en el LCR. Los estudios serolgicos en el perodo agudo y en la convalecencia (2 a
4 semanas despus de iniciada la sintomato1oga) so.n
esenciales; un incremento de ms de 4 veces del ttulo de
anticuerpos confirma la infeccin.
VIRUS DE LA PAROTIDITIS
Los estudios experimentales han demostrado que el virus de la parotiditis (VP) invade el SNC a travs de los plexos coroideos, y que se disemina a lo largo del LCR para
alcanzar las clulas ependimarias e invadir ocasionalmente el parnquima cerebral; en seres humanos el VP ha sido
aislado en clulas ependimarias. La infeccin experimental del epndimo en el perodo prenatal y neonatal a menudo produce estenosis del acueducto e hidrocefalia.
Debido a la baja mortalidad asociada con la meningitis y la encefalitis por VP las descripciones anatomopatolgicas son aisladas. Hay infiltrados linfocitarios del
epndimo, las l!leninges y los plexos coroideos. El VP
puede infectar las neuronas y tiene muy poco efecto citoltico.

Es muy probable que la alta incidencia de encefalitis y
meningitis por VP disminuya por el efecto de la vacunacin: el compromiso del SNC ocurre en el O~'i al 10% de
los casos: esta incidencia podra ser mayor puesto que
hay casos sin manifestaciones obvias de meningitis pero
que presentan pleocitosis del LCR.
La meningitis asptica por VP representa el 5 al 25%
de las presentaciones con etiologa conocida.
Tanto la meningitis asptica como la meningoencefalitis por VP presentan un cuadro clnico indistinguible de
otras entidades de etiologa viral. en especial por enterovirus.
Se han descrito varias complicaciones poco frecuentes
por VP: mielitis transversa, ataxia ccrebelosa aguda. sndrome de Guillain-Barr y parlisis facial.
La sordera es una complicacin importante de la parotiditis y puede ocurrir sin compromiso clnico del SNC:
su incidencia es del 1 al 5% de los casos y tiende a ser
unilateral y permanente.
En los seres humanos se han descrito casos aislados de
hidrocefalia etiolgicamente relacionados con el VP.
El VP puede ser aislado del LCR en casi el 50% de los
casos.
los temporales, la porcin orbital de los lbulos frontales y las estructuras que constituyen el sistema lmbico.
e) Cuerpos de inclusin. Los cuerpos de inclusin tipo
Crowdy A se encuentran en el ncleo de las neuronas.
en los astrocitos y en la oligodendroglia. No son especficos. puesto que pueden ser hallados en otras entidades virales.
Se ha sugerido que la lesin cerebral selectiva de esta
enfermedad reflejara la va de ingreso del virus herptico al SNC. As. se ha postulado que durante la infeccin
primaria el virus podra infectar la mucosa olfatoria y penetrar en el SNC por las vas olfatorias y luego propagarse por la base del cerebro: por el contrario: a) casi nunca
se asla el virus herptico en el LCR o en la nasofaringe
de los pacientes con encefalitis y b) en el material autpsico los bulbos olfatorios tienen escaso compromiso inflamatorio.
Actualmente se considera tms probable que duran!~ la
infeccin orofarngea primaria el virus se propague al
ganglio trigeminal por las ramas del nervio trigmino.
produciendo una infeccin latente de las neuronas sensoriales, desde donde puede extenderse a la fosa anteriory
media del SNC. o bien centrpetamente hacia la piel o la
mucosa orofarngea, induciendo infecciones recurrentes.
Ambos seran ejemplos de reinfecciones endgenas.
Cua~ro
MENINGOENCEFALITIS HERPTICA
La meningoencefalitis por herpes simple tipo l es la
causa ms frecuente de los casos fatales y espordicos de
encefalitis viraf. De acuerdo con el anlisis de las series
descritas en la literatura, del 16 al 31% de los pacientes
eran menores de 15 a 20 aos; asimismo, el mejor pronstico se correlacionaba con edades menores de 30 aos
y con el estado neurolgico en el momento de iniciar el
tratamiento antiviral.
La meningitis asptica por herpes simple generalmente ocurre en pacientes jvenes sexualmente activos y se
asocia con el herpes genital. Siempre est relacionada
con el tipo 2; su curso clnico es ms breve y benigno que
el de la encefalitis herptica, aunque se la ha descrito en
asociacin con polirradiculitis y ms raramente con mie-.
litis ascendente.
Anatoma patolgica
Adems de los hallazgos tpicos de las inflamaciones
virales del SNC (es decir, infiltracin linfocitaria de ias
meninges, agregados de clulas plasmticas, linfocitos e
histiocitos perivasculares en la corteza y la sustancia
blanca subyacente y proliferacin glial), la encefalitis
herptica presenta ciertas caractersticas histopatolgicas
que sirven para identificarla, a saber:
<1) Severidad del proceso. Las lesiones no son uniformes
en su distribucin y severidad, pero en cada caso el
grado de necrosis tisular es importante y hay reas focales con gran destruccin, hemorragia y extensa prdida neuronal y glial.
b) Topografa de las lesiones. Aunque las lesiones son
difusas, el mayor compromiso se observa en los lbu-
clnico
Definiremos como probable pmtador de una encefalitis herptica a un paciente que presente los siguientes
elementos orientadores:
a) Encefalopatfa febril aguda (fiebre, cefaleas, signos
de irritacin menngea, nuseas, vmitos, confusin,
convulsiones generalizadas y alteraciones del sensorio).
b) Signos de disfuncin del lbulo temporal, orbitofrontal y sistema lfmbico que incluira anosmia, prdida
de la memoria, conduct peculiar, afasia expresiva,
etc. En algunas situaciones la presentacin es esencialmente psiquitrica.
e) Evidencias de signos clnicos o por estudios complementarios de enfermedad neurolgicafocal.
d) Alteraciones del LCR compatibles con encefalitis viral.
El curso clnico de la enfermedad es variable, pero en
los pacientes no tratados o con diagnstico tardo la mortalidad global es del70 al75 por ciento.
El diagnstico debe ser realizado con la mayor rapidez
posible para obtener efectos beneficiosos con el tratamiento mdico. La encefalitis herptica debe ser sospechada en todo nio que se presente con fiebre, cefaleas,
deterioro mental progresivo y signos neurolgicos focales como hemiparesia, convulsiones focales y afasia. El
examen del LCR confirma la presencia de un proceso inflamatorio. ste contiene de 50 a 500 clulas por mm3 ,
que son predominantemente linfocitos. La proteinorraquia est levemente elevada. El virus se asla raras veces
en el LCR. Aunque el diagnstico slo puede ser confirmado por la biopsia del cerebro, los estudios de neuroimgenes y no invasivos.como el electroencefalograma y
la resonancia magntica tienen un inmenso valor en
cuanto a la formulacin del diagnstico presuntivo.
2225
El electroencefalograma muestra una anormalidad camcterstica consistente en la presencia de complejos trifsicos que se observan en un fondo de actividad difusamente lenta. Estos complejos, que son recurrentes cada 1
a 5 segundos. estn presentes entre el segundo y el decimoquinto da de la enfermedad y se localizan en las regiones frontales o frontotemporalcs. A menudo son unilaterales en los estadios iniciales de la enfermedad pero
pueden transformarse en bilaterales en forma concomitante con el deterioro clnico.
La resc.mancia magntica es el estudio no invasivo ms
sensible para el diagnstico inicial de la encefalitis herptica. Comparada con la tomografa computarizada, la
resonancia magntica permite una deteccin temprana y
una mejor localizacin anatmica de la enfermedad. Con
la tomografa computarizada la localizacin de la lesin
de b<~a densidad en la base del lbulo temporal a veces
es difcil debido a los extensos artiticios seos que perturban la visualizacin de esta imagen y, en este sentido.
la resonancia magntica provee la visualizacin apropiada de esta regin sin estos artefactos seos.
En un nio que presenta signos neurolgicos focales
de encefalitis la resonancia magntica y el clectroencefalognuna son procedimientos que deben realizarse de inmediato. Si la resonancia magntica y el electroencefalograma demuestran anormalidades compatibles con una
encefalitis herptica el paciente debe ser tratado con aciclovir. La dosis consiste en 750 mg/m'/da o en 30
mg/kg/da. Si el electroencefalograma y la resonancia
magntica no li1uestran cambios especficos pero el cuadro clnico sigue siendo altamente sospechoso, el aciclovir puede ser iniciado de todos modos y los estudios
complementarios deben ser repetidos. Si el paciente mejora rpidamente y los estudios continan siendo normales o no especficos, el diagnstico de encefalitis herptica es altamente improbable y el aciclovir debe ser suspendido luego de 5 das de tratamiento.
Debe realizarse una biopsia de cerebro en un paciente con presunta encefalitis herptica? Este tpico es c~n
trovertido; la biopsia de cerebro es til, no slo para confirmar el diagnstico de encefalitis herptica sino tambin para excluir tumores, vasculitis y otras infecciones
virales, bacterianas o micticas. Sin embargo, la biopsia
de cerebro sistemtica no es un procedimiento benigno.
Adems, no todos los centros mdicos estn equipados y
tienen la experiencia necesaria para proceder a realizar
con rapidez una biopsia de cerebro. Este procedimiento
debe ser reservado para algunas formas atpicas y tiene
que ser realizado en un centro especializado. No es un requisito previo para iniciar el tratamiento con aciclovir,
agente que sin lugar a dudas ha demostrado ser seguro.
Diagnstico
Aunque la encefalitis herptica es poco comn, tiene
caractersticas peculiares entre las encefalitis virales por
su susceptibilidad al tratamiento antiviral especfico. La
terapia es til cuando es instituida en forma temprana en
Jos inicios de la enfermedad, antes de que el paciente entre en coma.
El LCR orienta hacia un proceso encefaltico inflamatorio viral, aunque la presencia de eritrocitos crenados en
un 40 a un 50% de los casos puede orientar hacia esta enfermedad, reflejando la naturaleza necrtico-hemorrgica del proceso patolgico. Del 10 al 15% de los pacientes puede tener un LCR normal en el estudio inicial y
r.
2226
2227
otros pueden presentar una respuesta predominantemente polimorfonuclear en los estadios tempranos.
El virus herpes simple casi nunca puede ser aislado del
LCR de los pacientes.
Los tests serolgicos no tienen valor como diagnstico temprano de la encefalitis herptica pues para su interpretacin se requiere suero de pacientes convalecientes y el aumento de Jos ttulos de anticuerpos puede reflejar slo la reactivacin de una infeccin latente por
herpes simple no relacionada con la encefalitis.
Los anticuerpos contra el virus herpes simple aparecen
en el LCR de los pacientes dentro de los 5 a 14 das posteriores al comienzo de la enfermedad y la presencia de
una relacin alterada de ttulos de anticuerpos suero/LCR ha sido considerada indicativa de "produccin
local de anticuerpos".
Se sugiere que ante un nio con fiebre, co~J.vulsiones,
pleocitosis linfocitaria en el LCR y signos neurolgicos
focales por criterio clnico o por estudios complementarios (EEG, TC) o por ambos, se inicie el tratamiento emprico con aciclovir en una dosis de 500 mglm2 cada 8
horas, mientras se aguardan los resultados de los estudios
virolgicos en suero y LCR, dado que este agente es de
baja toxicidad y estos pacientes pueden desarrollar, a pesar del tratamiento, una respuesta inmun.e apropiada en el
SNC. Este abordaje ha eliminado la necesidad de efec~uar una biopsia de cerebro como procedimiento determinante del diagnstico virolgico y de la decisin teraputica y un mayor nmero de pacientes reciben tratamiento
inmediato con la consiguiente disminucin de la morbimortalidad.
SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA
.
ADQUIRIDA (SIDA)
Este sndrome fue descrito por primera vez en varones
homosexuales (Gotlieb, 1981) pero progresivamente el
grupo de alto riesgo se ampli para incluir adictos adrogas intravenosas, haitianos, receptores de transfusiones
sanguneas, en especial hemoflicos, y mujeres quemantienen actividad sexual con varones portadores de SIDA.
En los adultos con SIDA se registra una incidencia de
complicaciones neurolgicas del 30% (Beedese, 1983),
pero su incidencia en la infancia todava no se conoce.
Desde 1983 la descripcin de casos peditricos de
SIDA con complicaciones neurolgicas se ha incrementado y an se .encuentran en seguimiento longitudinal.
Desde el punto de vista epidemiolgico este grupo de nios con SIDA proviene de madres portadoras de SIDA o
bien corresponde al grupo social de alto riesgo.
Manifestaciones cliniconeurolgicas
Las nianifestaciones neurolgicas descritas en nios
con SIDA incluyen microcefalia adquirida, retraso madurativo, encefalopata esttica o progresiva. signos piramidales y ataxia. La atrofia cerebral es comn. Los estudios tomogrficos con mucha frecuencia revelan calcificaciones bilaterales y simtricas de los ganglios de la
base.
Las infecciones o las degeneraciones malignas, o ambas, que ocurren en los pacientes con SIDA pueden ser
producidas por una deficiencia inmune que tiene las mismas caractersticas que en los pacientes trasplantados e
inmunosuprimidos.
La encefalopata progresiva puede presentarse como

la evolucin subaguda y deteriorante de un 11io con
SIDA y retraso madurativo o bien iniciarse neurolgicamente como una encefalopata subaguda con demencia,
signos piramidales y microcefalia; se describen ndulos
gliales y degeneracin de la sustancia blanca; en las encefalopatas progresivas se observan los hallazgos anatomopatolgicos del adulto con SIDA. En otros casos peditricos fatales los hallazgos anatomopatolgicos corresponden a los de una infeccin por citomegalovirus.
En los pacientes con calcificaciones de los ganglios de
la base por estudio tomogrfico el estudio neuropatolgico revela calcificaciones vasculares, con mayor compromiso del putamen y del segmento externo del globo plido y que se pueden extender al tlamo y a la sustancia
blanca de los lbulos frontales. La topografa de estas
calcificaciones no se corresponde con la de las descritas
en la toxoplasmosis y adems las formas subagudas de
encefalopatas debidas al citomegalovirus en nios con
SIDA no se asocian con calcificaciones intracerebrales.
Esta v.asculopata clcica es similar a la descrita en la panencefalitis progresiva rubelica y en la rubola congnita, lo cual sugiere la posibilidad de una lesin temprana del endotelio vascular por un agente infeccioso, por
ejemplo, el HTLV-III.
En esencia la patogenia de la encefalopata progresiva
del SIDA no ha sido clasificada, pero se sugiere una infeccin viral latente. Asimismo, se describen similitudes
entre el HTLV-III y el virus visna, el cual produce una
encefalopata subaguda en ovejas caracterizada por de
generacin de la sustancia blanca.
En Jos adultos se describen meningitis asptica, parlisis reversible del VII par, meningitis micticas (criptococosis), mielitis, polineuropatas que simulan un sndrome de Guillain-Barr y sndromes paraneoplsicos.
ENCEFALITIS PO~INFECCIOSAS
Y POSVACUNACION
Encefalomielitis diseminada aguda (EDA)
y encefalomielitis hemorrgica aguda (EHA)
La EDA y la EHA. que probablemente representen variantes de un mismo proceso patolgico y cuadro clnico.
pueden ocurrir luego de infecciones tales como sarampin, varicela, rubola, mononucleosis infecciosas, infeccin por herpes zoster, parotiditis e influenza.
La mayora de estas encefalitis tienen un cuadro clnico similar. El comienzo es agudo, con convulsiones y rpida evolucin al coma. Los signos clnicos suelen ser
muy polimorfos: hemipleja, cuadripleja, ataxia, compromiso de pares craneanos y neuropata ptica. La mayor
mortalidad suele observarse en la primera semana y los
pacientes que sobreviven presentan una incidencia elevada de secuelas variables. La mayora de los casos tienen
una evolucin monofsica que dura entre 2 y 4 semanas.
Los estudios del LCR revelan un perfil linfoctico similar al de una meningitis asptica.
Hay cuadros neurolgicos focales que comparten cierta similitud con la EDA. La mielitis transversa ha sido
descrita como parte de una EDA u ocasionalmente como
la nica complicacin neurolgica posviral o pos vacunacin; la mielitis puede constituir el 3% de las infecciones
.
postsarampionosas.
El perodo de latencia entre el comienzo de la enfermedad viral y la mielopata es ms prolongado que en los
casos de encefalitis. Se describe un sndrome cere?eloso

agudo como manifestacin posinfecciosa relacionada
con la varicela (30%}, que puede presentarse de 5-6 a 21
das despus de desaparec!do el exantem~.. , .
Asimismo, hay casos mslados de neuntts opt1ca aso, .
ciada con enfermedades exantemticas. .
Aunque el diagnstico de EDA es esenctalmente chmco, la tomograffa computarizada cerebral puede demo~
trar lesiones que sugieren enfermedad de la sustancia
blanca (edema mesenceflico, refuerzo poscontraste p~
tolgico cortical y lesiones hipodensas de la s?s~a~c1a
blanca, que representan reas de ede:na y de_s~nebmza
cin}; no hay correlacin entre los s1gnos chmcos y las
parece tener ul!a
anormalidades tomogrficas. La
mejor resolucin para demostrar lesiones de la sustanCia
.
blanca (Perdue, 1985}.

Los esteroides han sido utilizados con frecuencia en. el
manejo de la EDA, con la observaci?n d~ notables mejorfas y recidivas al suspender la medtcactn.
R!'1
SNDROMES POSINFECCIOSOS
EXANTEMTICOS
Los cuadros neurolgicos encefalticos relacionados
con el sarampin, la rubola y la v~ric~la ti~nen una presentacin clnica similar, con una mc1dencta de 1:1.000
para el sarampin, 1:400 para la vat!_cela y 1:6;000 para
la rubola. Los nios mayores de 3 anos son mas. susceptibles a las complicaciones po~virales. La. seve~1dad del
cuadio neurolgico no se relac10na con la mt~nstdad y !a
duracin del perodo exantemtico. La l~tencta promed1.o
entre la iniciacin del exantema y los smtomas neurologicos oscila entre 5 y 13 das y es menor en la rubola (24
horas} y mayor en la varicela (20 das~. ~unque no .se ~an
descrito signos o sntomas patognomomcos ?e algun. t1p_o
de infeccin exantemtica, la ataxia ha temdo una mcl, .
.
dencia mayor en la varicela (34%).
El virus de la parotiditis, que es el vtrus neurotroptcp
ms comn del ser humano y que produce un!l, menmgttis asptica intrainfecciosa fre~uente. t.a.mb1en parec;,e
producir, a los 7 a 1O d~~ de la m.fl~mac.IOn de las parotidas. un cuadro encefahuco no dJstmgUible de las otras
etiologas exantemticas.
Neuropatologa
Las caractersticas lesiones descritas en la e~cefalo
mielitis posinfecciosa se localizan en la sustancia ~Jan
ca cerebral, el tronco enceflico y la mdula espmal.
Se trata de lesiones simtricas que comprometen las
pequeas venas" de la sustancia blanca, que demuestran
un infiltrado linfocitario perivascular, con fr~gme~t~
cin de la mielina, preservacin axonal y prohferac10n
.
glial.
La encefalitis hemorrgica aguda probablemente represente una reaccin inflamatoria hiperaguda . a un
proceso patgeno similar. En estos casos pre~omma la
necrosis fibrinoide de los vasos de la sustancia blanca,
exudacin granuloctica en Jos estadi~s iniciales Y hemorragias anulares alrededor de las venulas tr?mbosadas. Dada la rapidez del desarrollo de estas Jes10nes .no
hay fenmenos de desmieliniz.acin. Se observan Ies.t?nes similares en las formas hiperagudas de encefahhs
.
alrgicas experimentales.
En contraste con estos hallazgos anatomopatolgtcos especficos los pacientes que fallecen por una encefalitis aguda viral muestran trastornos anatomopatolgicos no especficos que consist~n en ede~m Y vacuolizacin neuronal sin proceso mflamatono o desmielinizante.
Patogenja
La EDA podra representar una respu~st!l autoinmune
a antgenos propios. El sndrome neurologJco fue ?b~e~
vado en pacientes im_nunizados con una v~cuna antmat;>1:
ca obtenida por cult1vo en la md~~a espm~l de coneJ,o.
asimismo se describe una encefaht1s expenmental alergica (EEA) aguda, tanto en conejos como en mono~, despus de )a inyeccin repetida de cerebro homogeneizado.
La enfermedad clnica es monofsica y l~na vez q.ue los
animales se recuperan muestran resistencia a la ~emduc
cin del sndrome. La EEA se originara en 1~ ~persen
sibilidad de los linfocitos T a la protena bas1ca. de la
~ielina (Johnson, 1981 ). Las similitud~s y _Ja~ diferencias entre la EDA.la EEA y la esclerosis muluple se resumen en la tubla 379.3--4.
exp(rilll('llfal
d d (EDA) la encel(z/itis

J'
Tabla 3793-4. Mecanismos patogmcos en/a encefalmme/ms ttsemma a agu a
alrgica (EEA} y la esclerosis mrilriple (EM)
Cuadro clillic-o
Enfennedad monofsica aguda con alta mortalidad

Enfem1edad crnica con recidivas y remisiones
Edad predominante
EDA
EEA
+
+
Raro por
debajo de
los 5 ao.~
Anatoma patolgica
Lesiones agudas con infiltrados pcrivasculan:s linfocitarios
Clula T ("helper") en el inliltrndo linfocirario
Bandas oligoclonares en el LCR
+
?
Adulto
joven
+1-
+
+
+
+
lnmunologfa
.
Ligado a una respuesta gentica Jnmu_n~
Clulas autorre:~clivas n la protem; bastea de In mteltna
Enfenncdad mediada por la~ clulas T
EM
'!
1
'!
2228
Sndromes mcnin~ocncefalticos de etiologa infecciosa
SNDROME POSINMUNIZACIN
Los programas de inmunizacin otorgan seguridad al
reducir signilicativamente la incidencia de determinadas
cnfcnncdades infecciosas. Sin embargo, en el husped
inmunosuprimido pueden ocurrir complicaciones neurolgicas posvacunacin: estas complicaciones tienen una
incidencia muy baja y se deben a una respuesta autoinmune o a la infeccin directa por virus vivos.
La incidencia de la cncefalopata sintomtit posvacunacin antisarampionosa con virus vivos es de
1: 1.000.000 vacunados y por la vacuna oral antipolio. de
1:3.000.000.
La vacunacin anticoqueluchosa puede producir complicaciones consistentes en convulsiones y un estado de
profundo letargo que comienza a las 48 horas de aplicada la vacuna. En un estudio efectuado en 34 nios normales en el momento de la vacunacin 14 de ellos padecieron convulsiones prolongadas y 10 presentaron una
cnccfalopata aguda: el riesgo global de secuelas ncurolgicas en relacin con el grupo estudiado fue de
1/310.000. No hubo una relacin estadstica como para
sugerir una nsociaci()n causal entre la vacunacin anticoqucluchosa y el sndrome de Reye o los espasmos infantiles.
SNDROME DE REYE
El sndrome de Reye es una afeccin sistmica que
compromete la funcin mitocondrial y se presenta durante una infeccin viral o despus de ella. Este trastorno fue
descrito con mayor frecuencia luego de la administracin
de salicilatos para atenuar los sntomas de la afeccin viral: dicha asociacin ha determinado una disminucin en
etempleo de esta droga en nios menores de 5 aos con
una clara reduccin de la incidencia de esta enfermedad.
Los casos espordicos se han asociado a varicela o a
infecciones inespecficas de las vas areas respiratorias.
Cuando la infeccin precipitante es la varicela, los estadios iniciales de la enfermedad se instalan 3 a 6 das despus de la aparicin de la erupcin cutnea.
Ch\sicamente, el cuadro clnico del sndrome de Reye
ha sido dividido en 5 estadios: estadio 0: caracterizado
por vmitos, sin sntomas de disfuncin cerebral; estadio
l: vmitos, confusin y letargia; estadio 2: excitacin,
delirio, posturas de decorticacin o hiperventilacin; estadio 3: coma y postura de descerebracin, y estadio 4:
flaccidez, apnea y pupilas fijas, dilatadas y no reactivas a
la luz.
La presentacin Clnica de la enfermedad del estadio 1
al estadio 4 puede ser rpidamente evolutiva en el lapso
de menos de 24 horas.
frecuente que el perodo de vmitos recurrenEs
tes dure un da o ms. En la mayora de los nios con vmitos y datos de laboratorio que evidencian una disfuncin heptica precedida por un cuadro de varicela o de
infeccin de las vas areas superiores, la biopsia heptica ha demostrado los signos histopatolgicos caractersticos del sndrome de Reye; a pesar de no presentar signos de disfuncin cerebral, se correspondera con el estadio O. Los estadios 1 y 2 indican grados crecientes de encefalopata, con disturbios metablicos y edema cerebral. Los estadios 3 y 4 implican la presencia de signos
de hipertensin intracraneana y hernia~in y, en general,
se asocian con un alto ndice de mortahdad y de morbilidad neurol9gica. Los signos neurolgicos focales y la
ms
presencia de signos menngeos no son caractersticos de

la enfermedad. En general la hipertermia no es significativa y la hepatomegalia puede ocurrir en el 50% de los
casos, pero en fases ms tardas del sndrome.
Tabla 379.3-5. Infecciones del sistema nenioso cemral

por l'ims lentos
cida
Enfermedad
Diagnstico
Las tpicas anormalidades bioqumicas son: hipoglucemia. hiperamoniemia y el aumento de las transaminasas hep<ticas. En geneml, la bilirrubinemia es normal y
la ictericia est ausente. El cuadro puede complicarse
con signos de pancreatitis aguda (incremento de la amilasa srica). El LCR es normal. excepto por evidencias
de hipertensin intracraneana. El EEG muestra signos
inespecficos de una encefalopata difusa.
La biopsia heptica es caracterstica: acumulacin de
pequeas gotas lipdicas intracelulares en forma difusa
con ausencia de la succinodeshidrogenasa cida sin que
existan otras anormalidades. La microscopia electrnica
muestra tpicas anormalidades mitocondriales con proliferacin y edema peroxismico, proliferacin de retculo
endoplasmtico y ausencia de glucgeno.
Es importante tener en cuenta aquellas condiciones clnicas que pueden simular un sndrome de Reye, como por
ejemplo: trastornos de la oxidacin de los cidos grasos,
deficiencia de la ornitintranscarbamilasa y hepatotoxicidad por el cido valproico (Coates, 1994). Se debe pensar
y sospechar un etTor congnito del metabolismo en todo
paciente que presenta cuadros de encefalopata recurrente que se asemejan a un sndrome de Reye o cuando existen antecedentes familiares con sntomas similares.
El tratamiento de los pacientes en el estadio Oy 1 consiste en el monitoreo cuidadoso en una unidad de terapia
intensiva y el tratamiento con solucin glucosada hipertnica al IO-l5% a las dosis habituales de mantenimiento. Los estadios 3 y 4 requieren el tratamiento especfico
de la hipertensin intracraneana (manito!, hiperventilacin mecnica asistida, monitoreo de la presin intracraneana, coma barbitrico, tcnicas descomprensivas,
etc.). Los corticoides parecen ser de poca utilidad y no se
emplean de rutina.
ENFERMEDADES POR VIRUS LENTOS

El concepto de "infecciones atpicas lentas" fue introducido en 1954 por Sigurdsson; su criterio adaptado describe una infeccin lenta como un proceso patolgico
progresivo causado por un agente transmisible que permanece clnicamente silencioso durante un perodo prolongado de incubacin (meses o aos), despus de lo
cual hacen su aparicin las manifestaciones clnicas (tabla 379.3-5).
Panencefalitis esclerosante subaguda (PES)
La primera descripcin de un caso tpico de PES corresponde a Schilder en 1924. Este diagnstico fue hecho retrospectivamente, pues para Schilder este caso
constitua el tercer ejemplo de un proceso desmielinizante descrito por l bajo el nombre de encefalitis periaxialis difusa.
En 1934 Dawson describi casos de encefalitis en los
cuales encontr cuerpos de inclusin intranucleares que
le sugirieron una etiologa virsica.
Vir11s
Enccf;lomiditis congnita proVims de la rubola

gresiva rubclica
Pancnccfalitis mbclica cnnica
Virus de la rubola
progresiva
Em:efalopata r:bica
Virus Ul! la r.tbia
Pancncefalitis esclerosantc subaVirus del s;mtmpin
guda
Leucoenccfalopata multifocal
JC Y SV40-PML
progresiva
Enfem1edad por inclusin citome- Citomegalovirus
glica congnita
E~~~!~~~~;~~ espongifonnes
No detenninado
nudeico
RNA
RNA
RNA
RNA
2229
Anatoma patolgica
La PES es una encefalitis subaguda que compromete
la sustancia blanca y gris de ambos hemisferios y el
tronco enceflico con infiltrados perivasculares linfocitarios asociados con destruccin celular. En las formas
crnicas hay fenmenos de gliosis y desmielinizacin.
Se observan cuerpos de inclusin eosindlilos intranucleares (Crowdy tipo A) en todos los componentes celulares.
DNA
DNA
Kuru (humanos)
Creutzfcld-Jakob (humanos)
Scr.tpic (ovejas)
Esclerosis mhiplc
En 1939 Pette y Dooring estudiaron a tres pacientes

nuevos e introdujeron el trmino panencefalitis bas<ndose en los hallazgos anatomopatolgicos: el compromiso
simultneo de la sustancia blanca y gris. El mismo ao
Van Bogaert y De Bouscher publicaron la primera de las
observaciones de las que se ocupara luego con especial
atencin la escuela belga de neuropatologa.
En 1965 la microscopia electrnica revel cuerpos de
inclusin en las clulas cerebrales que se identificaron
como paramixovirus y estas observaciones se asociaron
con el hallazgo de altos niveles de anticuerpos contra el
virus del sarampin en sangre y LCR en pacientes con
PES. En 1969 se logr aislar de los cultivos de clulas
cerebrales un virus que simulaba el sarampionoso, pero
"modificad'-' y con un comportamiento diferente en la
observacin in vitro.
Las caractersticas ''deficientes" del virus son reflejadas por las dificultades para aislarlo del tejido infectado,
por las evidencias a travs de la microscopia electrnica
de maduracin viral incompleta en las clulas infectadas
y por la disminucin en la produccin de la protena M,
esencial para la fijacin del virus en la superficie interna
de la membrana celular.
Las bandas oligoclonales densas de lgG halladas en el
suero, el LCR y muestras de tejido cerebral de pacientes
con PES han demostrado contener anticuerpos y antgenos del virus del sarampin, lo cual sugiere inmunizacin persistente del husped por u"n virus incompletamente estructurado e inmaduro.
Este virus est presente en altas concentraciones en el
cerebro de los pacientes con PES, con una respuesta humoral inmune muy alta. Se detectan ttulos elevados de
anticuerpos en suero y en LCR. La mitad del total de lgG
del LCR es especfica del virus del sarampin y la IgG
del suero y el LCR estn elevadas como indicadores de
infeccin activa persistente. Estos anticuerpos son sintetizados en el SNC.
Es probable que la respuesta inmune al husped sea
ms importante como causa de la PES que el virus propiamente dicho. Los altos niveles de anticuerpos contra
el virus del sarampin no tendran una funcin protectora sino perjudicial para el SNC. Los cultivos de clulas
cerebrales de un paciente con PES pueden ser ligados in
vitro por el suero o el LCR de un portador de PES en presencia de complemento.
Epidemiologa
La PES es una enfermedad rara. La incidencia registrada en diferentes lugares vara entre 0,12 y 1,4 por milln. aunque se encuentra en franco descenso desde que
se generaliz el uso de la vacuna antisarampionosa. Es
ms frecuente en regiones no urbanas. con predominancia en el sexo masculino (3: 1) y en clases de nivel socioeconmico bajo. Es interesante mencionar la observacin de que el sarampin ocurre temprano en la vida
de los pacientes con PES. con un promedio de 15 meses versus 48 meses en el grupo control.
Cuadro clnico
La PES se comporta como una enfermedad degenerativa difusa del cerebro: el comienzo casi siernpre es
insidioso, con deterioro progresivo rpido o lento, aunque en menos del 6% de Jos pacientes se han descrito
casos excepcionales de remisiones y estabilizacin del
cuadro clnico.
La PES es una enfermecY.td casi exclusiva de la infancia que se manifiesta antes de los 11 aos en el 70% de
todos los casos y antes de los 17 en el 99 por ciento.
Jabbour ha descrito la evolucin clnica de esta enfermedad en 4 estadios. El estadio 1 es sutil en sus manifestaciones y a veces es difcil determinar el comienzo; hay alteraciones del rea psicoafectiva y de las funciones corticales superiores, como indiferencia, irritabilidad, deterioro cognitivo, trastornos de los mecanismos de la atencin, dislalias, regresin lingstica y deterioro escolar. Otra forma de presentacin clnica consiste en convulsiones, temblor intencional, coriorretinitis y movimientos involuntarios. En semanas o meses el
nio ingresa al estadio 2 con evidencias de deterioro
psicointelectual, pero se hacen prominentes los signos
motores y convulsivos: el paciente presenta ataxia, disquinesias e hiperquinesias y puede tener movimientos
anormales de tipo distnico o coreoatetsico o ambos.
Son caractersticas las sacudidas mioclnicas, que se
producen 4 a w veces por minuto, con una rpida flexin de las extremidades y un componente lento de relajacin, y que son sincrnicas con los complejos R
punta/onda lenta del EEG. Se observa hipertona y espasticidad. En el 20% de los pacientes se detectan trastornos visuales debidos a maculopata.
La enfermedad progresa hasta los estadios 3 y 4 y para entonces el paciente est demente, en coma permanente con opisttonos. Se observa rigidez de descere
bracin, trastornos autonmicos y la muerte.
La supervivencia promedio es de l a 3 aos, aunque
se han descrito casos de supervivencia de hasta 11 aos.
En la tabla 379.3-6 se sintetizan los estadios de progresin de la enfermedad (Freeman, 1969).
2230
Sndromes meningoencefalticos de etiologa infe;ciosa
Tabl~ 379.3-6. Pan_encefalitis esclerosante subaguda.

Estad1os de progreszn clnica .
l. a. Deterio~ intele~tual i~sidioso y leves cambios de personalidad
b. Convulstones m10clmcas
c. ;J~~i~~~etcrioro intelectual e incremento de las sacudidas 111 0
JI. a. D~t~rioro neurolgico e intelectual profundo

b. R1g1dez, espaslicidad, disfagia
c. Ceguera cortical
ni. a. Rigidez de descerebracin. Demencia extrema

b. Disfuncin hipotalmica
c. Muerte
Diagnstico
Asociada con e! cuadro clnico, la presencia de un elevado ttulo de anticuerpos contra el virus del sarampin
en el LCR '! e_I suero d.el paciente hace sospechar la enfermedad. f'.stmtsmo, extste una gammapata oligoclonal en
el estudio electrofortico del LCR en el 100% de los casos Y en el suero en alrededor del 70% de Jos pacientes
El EEG presenta alteraciones caractersticas de la e~
fermedad 11amadas complejos R, denominados as en honor a !3-adermecker! que los describi en 1949; estos
compleJOS, que consisten en brotes paroxsticos de ondas
lentas de alta amplitud que ocurren con intervalos de 5 a
6 segundos! c~n depresin de la actividad bioelctrica
cerebr311, COI!lclden con los episodios clnicos de sacudidas mJOclmcas y representan una disfuncin difusa de
las estruct:Ir~~ subcorticales; su intensidad y el momento
de su apancton no se correlacionan con el pronstico de
la enfermedad.
Los intentos teraputicos realizados con diversos fr~ac~s, entre .ellos esteroides, clorhidrato de amantadina,
Citosm~. arabmsido e interfern, no han modificado la
evolucJOn fatal de este proceso mrbido.
Encefalitis sarampionosa aguda de tipo retardado
Se h~ ~e~lado la existencia de una forma particular de
encefalitis .l~gada al sarampin que tiene analogas con
las ~ncefaht1s postsarampionosas observadas en pacien~es mmunosuprimidos. En realidad esta encefalitis podra
~~~erpretarse co~o una forma intermedia entre la encefalitis postsaramp1onosa y la panencefalitis esclerosante
subaguda pues comienza alrededor de tres meses despus
del .saramp!n con manifestaciones neurolgicas severas

de mstalact~~ brusca, empero tiene una evolucin que
lleva a los nmos a la muerte entre el ao y los dos aos
posteriores a su inicio.
Panencefalitis rubelica progresiva
En 1974 Leb?n y Lyon publicarol!- la descripcin de
u~a encef~lopatJa lentamente progresiVa en un.nio de 8
anos previamente normal.
. La enfermed~d se caracterizaba por demencia progreSIV~ y .fran~os ~Ignos cerebelosos y un LCR con pleocit<;>sts hnfocttan~ y proteinorraquia elevada, con elevaCI~ del <:_O!ltentdo de gammaglobulina. Los anticuerpos
antirrubeolicos en suero y LCR estaban muy elevados y
se arrib a la conclusin de que esta encefalopata crnica se deba al virus de la rubola.
r:osteriormente es~a rara enfermedad fue descrita en
pacientes con los estigmas de la rubola congnita y en
otros que haban padecido una rubola pos natal. La enfermedad se presenta con trastornos del aprendizaje, signos cer:belosos, convulsiones, espasticidad y demencia
progresiVa.
If>s datos de laboratorio revelan hiperproteinorraquia
Y mveles .elevados de gammaglobulina en el LCR con
b~das c;>h~oclonales que representan IgG de heterogenetdad h~tada y son especficas para el virus de la rubola: El VIrus de la rubola ha sido aislado con tcnicas
espec~ales e~ el cerebro de ~n pacient:pero los antgenos no laan Sido detectados directamente en las muestras
cerebrales de biopsia o autopsia usando mtodos de inmunofluorescencia.
Desde el punto de vista anatomopatolgico el cerebro
puede presentar. atro~a de la protuberancia, el bulbo y el
cereb~l<? ~on. ~IIatactn ventricular. Hay fenmeoos de
desmtehm~acJOn, fragmentacin axonal, gliosis y prdida
ne~ronal d1fus~. Se _observan signos claros de inflamacin
penvascular (hnfocttos y clulas plasmticas) y depsitos
e~ la pare~ vascular de una sustancia amorfa y densa en la
m1croscopta c;J~ctrnic~ que sugeriran dao vascular.
Estos de~os1tos penvasculares pareceran estar compue;;tos por mmu_!loglobulina G y seran especficos para
el v1rus de 1~ rubeola; todava no se sabe si este anticuerpo se. deposita en la~ regiones perivasculares proveniente de ~nmunocompleJos sricos o es producido localmente a mvel de la vasculatura cerebral.
~unqu: esta enfermedad es similar a la PES, la patologw :S ~hferente y los complejos peridicos del EEG caractensttcos de la PES no se ven en esta entidad.
CAPTULO 379.4
Meningoencefalitis por parsitos

HCTOR A. WAISBURG
MENINGOENCEFALITIS AMEBISICA
PRIMARIA
.
La dise~tea ~mebiana producida por un protozoo. Enrm~welm. lzrstolyrzca, afecta en forma primaria el tracto gastromtestmal y secundariamente los pulmones y el hgado.
La amebiasis cerebral es mra y generalmente se asocia con

un s:vero co~promiso s!s.tmico. El cuadro neurolgico es
de t1po menmgoencefaht170. La anatoma. patolgica del
cerebro ~a ~~mostrado m1croabscesos. lesiOnes petequiales. me~mg1t1s purulenta y lesiones necrticas. en especial
en los lobulos frontales y en los ganglios de la base.
Se ha reconocido una forma de meningoencefalitis amebisica primaria producida por la ameba Naegleria fowleri, aunque han sido implicadas otras especies. Estos agentes patgenos ingresan en el SNC a travs de la mucosa olfatoria, invaden plexos nerviosos submucosos y atraviesan
la placa cribiforme, produciendo una meningitis pu11.1lentohemorrgica, con necrosis de la sustancia gris; la ameba
puede ser fcilmente aislada por cultivo del LCR.
Esta meningoencefalits amebisica primaria suele ser
una enfermedad aguda y progresiva. Es frecuente el antecedente de haber concurrido a una piscina o de haber
estado en contacto con aguas estancadas. El comienzo de
los sntomas es abrupto y se asocia con fiebre, cefaleas,
faringitis y obstruccin nasal. En las etapas iniciales suele haber distorsin del gusto y de las sensaciones olfatori.as; pronto se desarrollan sntomas encefalticos sin signos focales, convulsiones, coma y muerte.
El LCR muestra un perfil purulento con eritrocitos que
inicialmente puede plantear el diagnstico diferencial
con una encefalitis herptica.
Aunque en la mayora de los casos descritos la evolucin ha sido fatal, la anfotericina B sera el frmaco de
eleccin para el tratamiento de las infecciones por Naegleria y podra ser valiosa si se la utilizara en forma temprana.
EQUINOCOCOSIS (QUISTE IDDATDICO)
Entre los pacientes con equinococosis slo el 1 al2%
presenta compromiso cerebral y la mayora de ellos corresponden a la edad peditrica. Los quistes cerebrales,
que tienden a ser nicos, grandes, de ubicacin subcorti.cal, con predominio parietooccipital, esfricos y de bordes ntidos, producen un compromiso lento y progresivo
del parnquima cerebral sin caractersticas invasivas y
con escasa reaccin inflamatoria perilesional, lo cual
permite que la lesin se agrande con el tiempo.
Debido a estas caractersticas anatomopatolgicas el
cuadro clnico tiende a presentarse como una lesin expansiva intracerebral de crecimiento lento; es frecuente
observar convulsiones, signos neurolgicos focales crnicos (motores o sensoriales) e hipertensin intracraneana.
El diagnstico se sospecha por los datos epidemiolgicos y por la existencia de un sndrome cerebral crnico
focal (convulsiones o hemiparesia o ambas) con hipertensin intracraneana o sin ella.
La tomografa computarizada cerebral demuestra una
lesin qustica nica o mltiple, con distorsin anatmica del contenido cerebral por desplazamientos secunda- .
rios, cuya densidad tomogrfica es igual a la del LCR.
sin componente slido y con escaso o ningn refuerzo
poscontraste de la zona perilesional.
Existen tests inmunolgicos para el diagnstico preo
peratorio y el seguimiento posoperatorio.
La tcnica quirrgica, que ha sido descrita en nuestro
pas por Carrea en 1975. destaca la importancia de evitar
la ruptura del quiste y el peligro de su diseminacin.
CISTICERCOSIS
Cando la enfermedad compromete el SNC se describen cuatro formas: menngea, ventricular. parenquimato-
2231
sa y mixta. Se observan vesculas blanquecinas clara.s de

cpsula fina en las cavidades ventriculares, las cisternas
y Jos espacios subaracnoideos. Si estas vesculas se rompen y producen una reaccin inflamatoria se puede desarrollar una meningitis de tipo purulento. La aracnoiditis
puede producir hidrocefalia obstructiva o comunicante.
Las vesculas tambin pueden tener. una locaUzaci!~ parenquimatosa, con preferencia por la sustancia gris hemisfrica. Puede haber compromiso ocular debido a formacin qustica en los msculos extraoculares o en la rbita propiamente dicha (retina y humor vtreo).
Los sntomas y los signos de compromiso.ne.ii~lgico
no se expresii clnicamente hasta que los quistes intracraneanos se rompen y evocan una respuesta inflamatoria; es por ello que la latencia en la aparicin"de los signos neurolgicos puede ser de 5 a 20 aos. .
Los sntomas neurolgicos dependen del tamao, del
nmero y de la topografa de las lesiones. El sntoma ms
frecuente est constituido por convulsiones recurrentes,
generalizadas o focales, o ambas, con paresia posictal
transitoria. Se describen descargas peridicas lateralizadas en el estudio electroencefalogrfico. El cuadro clnico puede ser ms complejo y asociarse con signos de hipertensin intracraneana, en especial por obstruccin del
acueducto de Silvia o del IV ventrculo, con exacerbaciones intermitentes (ataxia, vrtigo paroxstico y cefaleas intensas), demencia progresiva, trastornos visuales y
signos neurolgicos focales variables.
En la mayora de los casos el estudio del LCR muestra un perfillinfocitario con lquido claro, con proteinorraquia elevada (en ocasiones puede estar disminuida) y
posible asociacin con una caracterstica pleocitosis eosinfila.
El diagnstico se puede sospechar sobre la base de los
siguientes datos: 1) el paciente proviene de un rea endmica; 2) hay ndulos subcutneos (el diagnstico se puede certificar con el examen histolgico); 3) el cuadro clnico es proteiforme, con convulsiones recurrentes como
sntoma dominante; 4) el LCR presenta una pleocitosis
linfocitaria crnica (y ms an si hay predominancia de
eosinlilos); 5) las pruebas inmunolgicas son positivas;
adems, la tomografa computarizada cerebral es un mtodo importante en la vilmalizacin de las lesiones qusticas parenquimatosas, y 6) la presencia de mltiples lesiones calcificadas en la radiografa de partes blandas.
Para el tratamiento y la prevencin de esta enfermedad
vase cisticercosis (cap. 146: "Teniasis y otras cestodiasis").
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CAPTULO 380
Enfermedades cerebrovasculares
HCfOR A. WAISBURG
INTRODUCCIN
Los trastornos cerebrovasculares no son tan raros en
nios y adolescentes como se supona antes. La causa
ms importante del mayor reconocimiento del accidente
cerebrovascular (CACV) en nios consiste en el empleo
de tcnicas de neuroimgenes no invasivas (resonancia
magntica, angiorresonancia. tomografa computarizada
cerebral y en el neonato la ecografa cerebral), que permiten la confirmacin diagnstica de estos trastornos que
en aos anteriores no hubieran podido ser reconocidos
como una lesin vascular. Adems, el nmero de pacientes con lesiones cerebrovasculares secundarias ha aumentado debido a la mayor efectividad de los tratamientos de algunas afecciones que provocan trastornos vasculares (p. ej., leucemia); la mayor supervivencia permite
as su demostracin.
Existen algunas diferencias importantes entre las enfermedades cerebrovasculares de los nios y de los adultos. La diferencia ms significativa reside en que en los
nios las cardiopatas congnitas y las talasemias son las
etiologas ms comunes de los ACV, en tanto que el
cambio arterioesclertico tpico observado en los adultos
es raro en pediatra. En un 30-35% de los pacientes con
ACV la etiologa no puede ser identificada, a pesar de lo
cual estos nios tienen un.a mejor evolucin que aquellos
en los que se detecta la causa etiolgica.
.
El brusco comienzo de una hemipleja aguda que a
menudo es acompaado de convulsiones y alteracin de
la conciencia, en un nio previamente sano debe ser el
indicador clnico de la posibilidad de un ACV.
Si bien las manifestaciones clnicas de la hemipleja
adquirida aguda ya haban sido documentadas por Sigmund Freud en 1897, la causa vascular y los efectos exteriores sobre el SNC en desarrollo fueron mejor delineados en dcadas recientes. Gastaut y col. usaron el trmino HHE para describir un sndrome caracterizado por
convulsiones, hemipleja y epilepsia observado en estos
nios. El clnico debe estar alerta ante la posibilidad de
un diagnstico de ACV, tanto en nios debilitados como
en nios sanos, para tratar a estos pacientes y evitar las
secuelas devastadoras producidas por este trastorno.
Aun cuand~ en general los signos y los sntomas de los
trastornos ccrebrovascularcs de los nios se asemejan a los

que se observan en los adultos, en los lactantes los hallazgos tienden a ser mts sutiles y variables. Como en los
adultos, el tamao y la localizacin de la lesin son las
principales causas responsables de la presentacin clnica,
aunque en algunos pacientes la naturaleza de los factores
de riesgo desempea un papel impor1ante en ese sentido.
La incidencia exacta del ACV en pediatra ha sido difcil de establecer. En el ~nstituto Neurolgico del Centro Mdico de la Columbia-Presbyterian de Nueva York
se describi una incidencia de ACV en las internaciones
del servicio de pediatra del orden del5%, excluyendo a
los pacientes con leucemia o con trastornos hematolgicos. En el hospital de S t. Louis, durante el perodo comprendido entre 1960 y 1976, la incidencia de ACV en nios fue del orden del 0,12% de todas las admisiones hospitalarias, excluyendo a los recin nacidos y a los pacientes con traumatismos. En las series de autopsias descritas
por Banker la incidencia de enfermedad cerebrovascular
correspondi al 8,7% de los nios. Entre 592 lactantes
que fueron examinados desde el punto de vista anatomopatolgico en un perodo de 4 aos 32 (5,4%) tenan infartos cerebrales documentados. Esta descripcin exclu{a
la hemorragia traumtica, la leucomalacia periventricular, las lesiones venosas y todo tipo de masa expansiva
que pudiera producir un infarto. Los cambios histolgicos sugeran que algunos de estos infartos haban ocumdo en el perodo prenatal. La mayora de los infartos se
asociaron con sepsis y una coagulopata intravascular diseminada.
La historia natural del ACV en pediatra difiere de la
observada en los adultos por tres motivos, a saber, los
factores pre~isponentes, el curso clnico y la localizacin
de la oclusin vascular.
FACTORES PREDISPONENTES
Enfermedad cardaca
En la mayora de las series descritas la cardiopata
congnita ciantica es el factor predisponente ms frecuente que conduce a un ACV en nios. La tetraloga de
Fallot y la transposicin de los grandes vasos constituyen

aproximadamente el 80% de las anomalas y la tetraloga
mencionada es la ms comn. En una serie de 1855 pacientes con cardiopata congnita ciantica la incidencia
de ACV fue del 3.8% y el 75% de estos nios eran menores de 20 meses. El aumento de la viscosidad sangunea, con un recuento de glbulos rojos por encima de 8
millones o un contenido de oxgeno arterial por debajo
de JO vol.% se correlaciona con trombosis. Si esta situacin estli asociada con una deficiencia de hierro, el riesgo es mayor. Se postula que el mecanismo es una comunicacin de derecha a izquierda que pennite que un mbolo ingrese al territorio cerebral. para producir una oclusin vascular.y como consecuencia un infarto.
Otras causas descritas como inductoras de embolizacin cerebral consisten en la cardiopata reumtica, la endocarditis bacteriana aguda y subagudn. las anitmias y
las complicaciones de la ciruga cardiotoncica.
..
El mixoma auricular es una causa rara de embolia en
nios cuyo diagmstico corresponde a una enfermedad de
la vtlvula mitral. Asimismo.los rabdomiomas cardacos
que aparecen en los nios con esclerosis tuberosa representan una causa poco frecuente de embolia cerebral.
El prolapso de la vtlvula mitra! ha sido descrito como
una afeccin que predispone a la embolizacin cerebral
y es as que. en los estudios realizados por Barnett, la incidencia de prolapso de la vlvula mitra! es elevada en
pacientes jvenes con ACV.
La insuticiencia cardaca congestiva en un neonato o
en un lctante pequeo que adems presenta una macrocefai1a y un soplo intracraneano constituye la presentacin caracterstica de una malformacin arteriovenosa
profunda que drena en el territorio de la vena de Galeno.
Enfermedad infeccicfsa
Las infecciones constituyen un factor predisponente
frecuente para el ACV. Es habitual que existan antecedentes de una infeccin de la va rea superior en las dos
semanas previas al comienzo del ACV. Un mecanismo
que se postula es que la infeccin de la nariz, de la garganta, de los senos o de los ganglios linfticos cervicales
puede producir una arteritis inflamatoria de la arteria cartida y esto conducir a la embolizacin.
.
. En los lactantes la diarrea y la deshidratacin predisponen a la trombosis del s~no venoso con hemorragias e
infartos del cerebro. Las infecciones pigenas de los odos, los mastoides, la nariz o los senos paranasales pueden conducir a trombosis del seno lateral, o del seno cavernoso o de las venas corticales.
La meningitis bacteriana, la meningitis tuberculosa, el
granuloma no especfico y las infecciones micticas pueden facilitar la oclusin arterial a travs de una arteritis o
de una oclusin de las venas que proviene de una tromboflebitis venosa. En los recin nacidos fallecidos la causa ms comn de la presencia de un infarto cerebral en Ja
autopsia es la oclusin arterial por embolizacin, sepsis
y coagulopata intravascular diseminada.
Las encefalitis virales pueden afectar un solo hemisferio. El virus cox~ackie A9 puede producir una vasculitis que provoque la oclusin de la arteria cerebral media o bien una encefalitis focal sin evidencias de vasculitis. El virus herpes simple puede causar una necrosis
hemorrgica con predileccin por el lbulo temporal
que se presenta como una hemipleja aguda con convulsiones focales.
2233
El SIDA o las infecciones por HlV pueden producir

complicaciones cerebrovasculares hemorrgicas y ACV
no hcmorrgicos.
Las hemorragias intracercbrales habitualmente se ven
en relacin con la presencia de trombocitopenia.
La presentacin clnica tpica de un ACV en un niiio
con SlDA consiste en la aparicin reciente de una hcmiparesia. a menudo asociada con convulsionl!s.
Trastornos hematolgicos
La talasemia puede producir sntomas neurolgicos
que incluyen ACV, convulsiones y cefaleas en alrededor
del 25% de todos los pacientes con esta enfermedad. La
frecuencia de ACV en la enfermedad talasmica mayor
se encuentra entre el4 y el6%. La mayora de los pacientes que se presentan con un ACV y son portadores de una
talasemia tienen una edad menor de 20 aos en el mo-
mento de padecer el cuadro vascular. El ndice de rccurrencia es de alrededor del 67%. El 80% de las recurrencas de estos ACV ocurren dentro de los 36 meses posteriores al episodio inicial.
La hemorragia. intrucraneana puede ocurrir en pacientes con trastornos especficos de la coagulacin de cancter hereditario o secundarios a una enfermedad heptica,
a una deficiencia de vitamina C o vitamina K o a una
trombocitopenia. como ocurre en la leucemia, o debidos
a la accin de frmacos anticoagulantes. Los traumatismos a menudo constituyen un factor precipitante en estos pacientes que presentan una susceptibilidad de base
para sangrar. Las hemorragias intracraneanas ocurren en
un 6 a un 14% de todos Jos episodios hemorrgicos observados en pacientes con hemofilia clsica y el 40% de
las muertes de los pacientes hemoflicos se deben a una
hemorragia intracraneana.
En el caso de la leucemia las hemorragias del sistema
nervioso central son observadas en un 15 a un 50% de los
cerebros en el momento de la autopsia. En el 6,9% de _los
pacientes leucmicos la muerte resulta directamente de
una hemorragia intracraneana, sea sta por trombocitopenia o por un marcado incremento del recuento de glbulos blancos.
En las vasculitis relacionadas con enfermedades del
colgeno, como el lupus eritematoso sistmico, la periateritis nudosa puede causar ACV como complicacin de
una arteritis generalizada.
Otras causas que se han asociado con un ACV en pediatra incluyen la encefalopata hipertensiva, ciertos
trastornos metablicos como la homocistinuria o las
miopatas mitocondriales. Esta ltima se expresa como
una encefalopatfa asociada a acidosis lctica y episodios
que simulan ACV (MELAS). El cuadro clnico caracterstico incluye: un desarrollo madurativo normal inicial,
baja estatura, convulsiones, hemiparesia, hemianopsia o
ceguera cortical y la presencia de fibras rasgadas rojas
"ragged red fibers" en el msculo esqueltico. Los estudios post mortem revelaron una encefalomalacia focal y
la tomografa computarizada cerebral reas hipodensas
corticosubcorticales y/o infartos, pero que, a veces, no se
corresponden con una distribucin vascular especfica.
Otras causas menos frecuentes que aumentan el riesgo
de ACV en nios incluyen la presencia de colitis ulcerosa, nefrosis, tratamiento prolongado con esteroides y ciertos sndromes neurocutneos (neurofibromatosis, enfermedad de Sturge-Weber y esclerosis tuberosa); los traumatismos predisponen a los pacientes a la oclusin de los
2234
Enfermedades ccrebrovasculares en la infancia y la adolescencia
senos venosos durales y de la arteria cartida interna y a

la obstruccin y oclusin de la arteria cerebral media.
Patologa del accidente cerebrovascular
Trombosis arterial
La instalacin aguda de una hemipleja a menudo asociada con convulsiones, alta temperatura y coma en un
nio de menos de dos aos de edad puede ser la presentacin clsica de una trombosis arterial; en cambio en el
nio mayor puede haber una hemipleja aguda sin los
sntomas sistmicos descritos. Se observa una debilidad
flccida que habitualmente dum dos semanas y que luego evoluciona hacia una hemi paresia espstica, con hiperreflexia y signo de Babinsky positivo. Es frecuente que
adems haya hemianopsia, dficit hemisensorial y una
parlisis facial centml. Si el nio es mayor de 4 aos de
. edad y el ACV afecta el hemisferio dominante puede
ap~recer una afasia. Es menos frecuente que la hemiparesm se presente como ataques intermitentes de debilidad
transitoria que finalmente conduce a una hemiparesia
completa. Los episodios repetidos de una hemipleja alternante, de un lado y del otro, sugieren ms bien una enfermedad vascular difusa tal como se ha observado en
.pacientes con enfermedad vascular basal o enfermedad
de Moya-Moya o en la periarteritis nudosa difusa.
Los hallazgos anatmicos y mdiogrficos de la trombosis vascular intracmneana se han asociado cori ulcem., ciones de la ntima, calcificaciones de la capa media de
.los pequeos vasos o aneurismas disecantes a travs de
algn defecto en la capa ntima.
Las arteritis, ya sea localizadas o como parte de un
cuadro de vasculitis genemlizada, se han asociado con
infartos. Cuando el tejido cerebml es privado de oxgeno
debido a una disminucin del flujo de perfusin se desarrolla un patrn de infarto similar al observado en un infarto isqumico del adulto. En los nios las oclusiones
cerebrovasculares estn anatmicamente localizadas en
la porcin spraclinoidea de la arteria cartida interna o
en la~ rama~ inmediatas de las arterias cerebral media y
antcnor a mvcl de la base del cerebro. La oclusin de la
regin supraclinoidea ha recibido el nombre de "enfermedad oclusiva vascular basal". Esta enrermedad oclusiva vascular basal es progresiva y bilateral, con el desarrollo de colaterales prominentes de tipo telangiectsico
en la regin de los ganglios de la base, y ste es justamente el modelo arteriogrfico que caracteriza a la enfer-
medad ?e Moya-Moya. En algunos pacientes el proceso
se asoc1a con una enfermedad inflamatoria previa tal como la meningitis tuberculosa o la meningitis por Haemophilus in.fluenzae as como con una neurofibromatosis; tambin se lo puede observar en nios con olioma
ptico que han recibido mdioterapia. en nios con talasema y en paCientes peditricos con sndrome de Down. El
reconocimiento de un patrn de tipo Moya-Moya es import~nte porq~e. ~csde el punto de vista del pronstico
mphca la posJbJhdad de ACV repetidos.
Un_a segunda forma que se ha descrito consiste en las
o~lus1ones extracraneales que ocurren en la porcin cerVIcal d!! la cartida interna y que generalmente son secundanas a un traumatismo en la zona de la nasofaringe.
Una t~rce~ forma de imagen arteri!)grfica en nios
c~m hem1pleJ~ aguda es la oclusin arterial basal pero
s~n la p;~sen~m de telangiectasia. Por lo general la artena carotJda mtema est estenosada o completamente
ocluida en su segmento supraclinoideo. Se cree que la

oclusin es causada por una arteritis que puede provenir
de una infeccin del odo, de la garganta o sinusal. Se
piensa que este patrn angiogrfico puede representar los
estadios iniciales de una enfermedad de Moya Moya.
Hay una forma mucho menos comn de estenosis en
el origen de la arteria cartida interna u oclusin de una
o ms ramas distales de la porcin distal de la arteria cerebral media.
Existe un grupo de nios con hemipleja aguda en
quienes la arteriografa es normal. En la mayora de estos nios la hemiparesia es una secuela de mltiples convulsiones genemlizadas o focales.
Son. varias las situaciones clnicas que pueden producir una hemipleja aguda en un nio. Adems de las causas obstructivas arteriales que se acaban de comentar, la
hemipleja de comienzo agudo puede ser resultado de
una periarteritis nudosa, una infeccin viml o bacteriana,
el sndrome de inmunodeficiencia adquirida, traumatismos, anomalas cardacas, talasemia y otras hemoglobinopatas, malformaciones arteriovenosas y enfermedades
desmielinizantes y homocistinuria.
La evaluacin del nio que ha sufrido un episodio de
trombosis cerebral debe incluir un screening para detectar la presencia de anticuerpo antifosfolpidos, incluidos
los anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lpico,
as como la determinacin de los niveles de antitrombina
3 y de las protenas C y S. Asimismo, debe realizarse el
screening srico para hiperlipidemias y una evaluacin
cardaca que incluya una ecocardiog~fa.
Embolismo arterial
El cuadro clnico del embolismo arterial es similar al
de la trombosis. El comienzo es sbito y muy a menudo
se asocia con convulsiones. Algunos pacientes que presentan empalias pequeas se pueden recuperar muy rpidamente. A menudo las embolias mltiples pueden afectar ms de un rea de infarto. Casi siempre existe una en-
fermedad de base . en especial una cardiopata con un
shunt de izquierda a derecha, arritmia, endocarditis o
complicaciones de la ciruga cardaca. Menos frecuentemente un mbolo graso de una fractura de hueso largo
puede producir mltiples embolias cerebrales. El cuadro
anatomopatolgico corresponde al de un infarto que puede ser isqumico o hemorrgico. Es importante documentar si el infarto es hemorrgico porque en algunos casos puede considerarse la terapia de anticoagulacin y el
hallazgo de un infarto hemorrgico modifica la decisin
temputica.
.
Trombosis venosa
~a. oclusin venosa puede ser observada en un nio ya
deb1htado por una enfermedad de base, con frecuencia
una cardiopata congnita ciantica. Se la ha asociado
con cuadros malignos. leucemia, coagulopata intravascular diseminada e infeccin. La trombo flebitis cortical y
la trombosis de la vena sagital se presentan con signos
neurolgicos focales, hemipleja, convulsiones e incremento de la presin intracraneaoa.
Los sntomas de las oclusiones de los senos dependen
de cul de ellos est obstruido. La trombosis del seno sagital se presenta con signos bilaterales: edema palpebral,
venas del cuero cabelludo distendidas. convulsiones. he-
mucho menos comunes. El hematoma cerebeloso es

y habitualmente resulta de la ruptura de una malforma~
cin arteriovenosa. Las telangiectasias pontinns se pre~
sentan como episodios recurrentes de dficit de pares
cmneanos, signos piramidales y Elficit cereteloso con
recuperacin incompleta despus de cada episodio. Las
telangiectasias son difciles de diagnosticar, incluso con
angiografa y tomografa computarizada. La resonancia
magntica las puede demostmr.
,
. .
Si hay una hemorragia subaracnoidea y no se pudo encontmr una etiologa supratentorial clam se debe sospechar una malformacin arteriovenosa espinal. Las malformaciones arteriovenosas espinales ocurren co~ mayor
frecuencia en la columna torcica alta y lumbar alta y habitualmente se tornan sintomticas durante la infancia. El
50% de todos los pacientes con malformaciones arteriavenosas espinales tienen menos de 14 aos, con cierta
predominancia del sexo masculino. Una importante
orientacin
clnica surge del hecho de que en muchos de
HEMORRAGIA.INTRAPARENQlnMATOSA
estos pacientes se puede observar un angioma cutneo
segmentario por encima del rea espinal en donde se enEn los ~ios mayores la hemOinlgi~ cerebral se asemecuentra la malformacin arteriovenosa.
ja al cuadro observado en los adultos, con una cefalea inAunque la radiografa simple de crneo puede revelar
tensa y de comienzo agudo, vmitos y rpido deterioro
calcificaciones intmcerebrales, en casi el 100% de Jos nide la funcin neurolgica. Los factores de riesgo asociaos con malformaciones arteriovenosas el procedimiento
dos con una hemorragia intraparenquimatosa incluyen:
de eleccin en caso de hemorragia aguda intracerebral es
traumatismos, coagulopata, infarto bemorrgico, malla tomogmfa computarizada, que cuando se. asocia co.n
formacin arteriovenosa y un aneurisma. En los nios la
la utilizacin de sustancia de contraste identifica prctihemorragia intracerebral causada por la hipertensin arcamente todas las lesiones vasculares que tengan un taterial sistmica es muy poco frecuente a diferencia de lo
mao mayor de 1~ mm. La resonancia magntica y la
que ocurre en los adultos.
angiorresonancia sern tils para esclarecer las caracteLa causa ms frecuente de hemorragia primaria del
rsticas topogrfica que puede presentar la malform~
sistema nervioso centml, en lactantes y nios est reprecin.
La angiografa cerebral sigue siendo ~1 procedisentada por las anomalas vasculares, entre las cuales las
miento diagnstico definitivo y se la d_e~~ real!~r ~n for
ms importantes son los angiomas, que pueden ser clasima invariable antes de tomar una decJSJon qmrurg1ca.
ficados como arteriovenosos, venosos, cavernosos o caLos aneurismas arteriales son una mra condicin en los
pilares. En los nios los angiomas son aproximadamente
nios dado que en su inmensa mayora son ad_quiridos du1Oveces ms frecuentes que el aneurisma sintomtico inrante la vida y no son de naturaleza cong~mta. En est.utracraneano o las anomalas del Polgono de Willis. El
dios patolgicos post mortem, la incide~cm de aneun~
75% de las lesiones angiomatosas se encuentran situadas
mas asintomticos hallados en la poblac1n adulta sena
en el cerebro y se manifiestan como malformaciones arcercana al 7% de los individuos. El aneurisma cerebr.tl en
teriovenosas, que constituyen el 56% de todas las malpediatra es un dcimo de frecuente con relacin a la mal
formaciones vasculares observadas en el cerebro.
rormacin arteriovenosa y adems tiene una alta tendenLa presentacin de una malfonnacin arteriovenosa
cia a romperse. En un estudio re:tlizado en paciente~ mevara con la edad. En Jos recin nacidos sintomticos hanores de 20 aos. que experimentaron una hemo.rragJU ~~
bitualmente se presentan con una insuficiencia cardaca
baracnoidca espont:\nea, el 40% tena una mallormm:JOll
inexplicable. Algunos neomitos surren una hemormgia o
arteriovenosa, un 27% una lesin aneurismtica y en el
desarrollan hidrocefalia en un perodo ms tardo de la
33% restante. la hemomtgia tuvo una etiologa desconoinfancia, en particular aquellos lactantes con una malforcida; solamente 8 a 10% de los pacientes desarrollaron los
macin arteriovenosa de fosa posterior con dilatacin
sntomas antes de Jos 10 aos de edad. De estos datos suraneurismtica de la vena de Galeno. Por otro lado, la prege como obvio que cua~d~ un paciente preado!escente
sentacin de una malformacin arteriovenosa en un nio
desarrolla una hemormgta mtracraneana espontanea es.
o un adolescente se parece a la del adulto o se asocia con
por lejos, mucho ms probable que se deba a una malrorconvulsiones o con una hemorragia intmparenquimatosa
macin arteriovenosa que a un aneurisma.
o subaracnoidea.
.
Probablemente la diferencia principal entre los aneuCuando el pediatra se enfrenta con la evidencia clnirismas saculares en la edad peditrica y los del adulto es
ca de una hemorragia intmcerebml sbita, es decir, el pala dirercncia en su localizacin anatmica. En la edad pcciente presenta cefaleas severas, vmitos y rigidez de nuditriea el aneurisma est preferentemente localizn?o en
ca, debe considerar el diagnstico diferencial de una
la circulacin posterior y en el territorio de la nrtcrm ~o::l
malformacin arteriovenosa versus un aneurisma.
rtida interna en su porcin intracranenna: los a~cuns
La auscultacin de un soplo intracraneano es frecuenmas de las arterias comunicante anterior y poste~or ~nn
te en Jos pacientes con una malformacin arterio:venosa.
mucho menos frecuentes. Esta diferencia de locahzacJl)n
Es importante aclarar que es habitual auscultar soplos in.
se
expresa en variaciones en los hallazg~s radiolgic~1s Y
tmcmneanos en un elevado nmero de nios nol"males y
clnicos
pero, de todos.modos. en un pac1ente det~r~unn
especiahnente en aqellos con afecciones que se caracterizan por un incremento del.flujo sanguneo cerebral, codo los signos siguen siendo Jos de una hemorragm mtrn
cerebral o subaracnoidea o de compresin de estructums
rno la anemia, la meningitis, la hidrocefalia, etctem.
vecinas.
Las malfonnaciones vasculares de fosa posterior son
mipleja alternante y papiledema. Es posible que la oclusin lenta del seno sagital que puede ocurrir en ciertos
cuadros neoplsicos sea secundaria a un cuadro menos
fulminante que el que est asociado con una infeccin
aguda.
La oclusin del seno lateral habitualmente es secundaria a una otitis media o a una mastoiditis. El paciente se
presenta con cefaleas, edema y una paresia del sexto par
que puede hacer sospechar un seudotumor cerebral.
La trombosis del seno cavernoso, por infecciones localizadas de la nariz, la cara y los senos paranasales,
produce dficit en los pares craneanos ITI, IV, VI y V
(divisiones uno y dos), sin hemiparesia. Hay una pupila dilatada homolateral fija, con limitacin de los movimientos extraoculares y disminucin de la sensibilidad
facial.
2236
Contrariamente a los temores de muchas familias. los

aneurismas en general no condicionan cefaleas crnicas.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
La hemorragia subamcnoidca se caracteriza por su
prcsentacitSn y comienzo sbito con cefaleas importanh!s. vmitos, signos menngeos y altcraci6n de la conciencia. Este cuadro clnico es menos distintivo en lactantes y puede presentarse con una irritabilidad de origen
incierto, vmitos. fotofobia y convulsiones. La localizacin de la cefalea no predice el sitio de la hemorragia.
Empero. en las hemorragias severas tiende a producirse
un trastorno importante de la conciencia. Las convulsiones generalizadas o focales ocurren en el 20% de los pacientes. Los signos de hipertensi6n intmcnmeana son frecuentes y el papiledcma puede ser encontrado dentro de
las primerns 5 o 6 horas de haberse producido el episodio paroxstico.
En los nios los truumatismos represent;m lt1 causa
m:s frecuente de la hcmom1gia subaracnoidea. Siempre
debe considemrsc cl"sndrome del nio golpeado" como
posible causa de una hemorragia de este tipo. excepto
que haya una explicacin alternativa evidente. Las causas no traumticas de la hemorragia subaracnoidea incluyen un aneurisma arterial. una malformacin arteriovenosa, hemoglobinopatas y coagulopatas.
INFARTO NEONATAL
El cuadro clnico del infarto neonatal en el recin nacido de trmino es lo bastante caracterstico como para merecer un comentario aparte y probablemente ocurra con
mayor frecuencia de lo que cabra esperar. La lesin se
encuentra tpicamente en nios de trmino nacidos despus de un embarazo y un parto sin complicaciones. Los
puntajes de Apgar suelen ser normales y los signos de sufrimiento fetal estn ausentes. El infarto se descubre en
una tomografa despus de la presentacin clnica de una
convulsin focal en un paciente con hallazgos leves de letargo y disminucin de la vitalidad. Las convulsiones focales afectan ms frecuentemente el hemicuerpo derecho,
porque el 75% de estos infartos ocurren en el hemisferio
izquierdo; el resto de las lesiones estn ubicadas en el territorio de la circulacin posterior o son mltiples. La
apariencia tomogrfica inicial corresponde a una lesin
que sugiere un infarto probablemente ocurrido antes del
nacimiento. Es probable que en algunos recin nacidos
con infarto cerebral ste no se diagnostique porque los hallazgos a veces son sutiles y el nio puede no haber desarrollado convulsiones. A veces se descubren lesiones similares de larga data en nios mayores que son evaluados
por convulsiones epilpticas u otros trastornos.
Es probable que estas lesiones sean secundarias a un
proceso emblico. Las embolias isqumicas finalmente
pueden ser demostradas en estos recin nacidos y la predominancia del hemisferio izquierdo es mejor explicada
por un infarto emblico que por uno trombtico. La intenupcin del tlujo laminar artico por sangre proveniente de un conducto arterioso permeable probablemente explique el hecho de que estos mbolos se dirijan preferencial mente al hemisferio izquierdo. Si bien la fuente de
esta embolia no es clara, se especula sobre la posibilidad
de vasos placentarios en proceso de generacin coincidente con la activacin de la vasculatura pulmonar fetal.
Enfermedades cerehromsculnres en h1 infancia y In ndolcsccnciu
ABORDAJE DIAGNSTICO
A partir de la anamnesis. el examen fsico y las investigaciones de laboratorio el clnico debe tener la seguri- .
dad de que el cuadro clnico es compatible con un ACV
y con ningun~ otra afeccin que pueda simularlo. Los
tumores y los abscesos cerebrales, el hematoma subdural, las encel"alitis. la migraa complicada. las convulsiones parciales complejas y la pan\lisis de Todd pueden
asociarse con un cuadro similar. En el paciente con un
tumor cerebral el curso de la enfermedad suele ser ms
lento. En los pacientes con un absceso cerebral habitualmente hay una enfermedad de base. por lo general cardaca. que' tiene un curso lentamente progresivo. En el
hematoma subdural es frecuente encontrar antecedentes
o signos de un traumatismo. aunque el traumatismo pudo haberse omitido, lo que diticultar el diagnstico diferencial. En las encefalitis habitualmente hay signos difusos cerebrales con variaci6n en el estado del sensorio
y liebre. La migraa complicada es una forma de cefalea con signos y sntomas reversibles focales de tipo visual. motor o sensorial. El primer ataque puede ocurrir
antes de los 25 aos. Habitualmente hay una historia fhmiliar de migraa. En la migraa hemipljica hay un dficit motor unilateral que cJsicamente se asocia con una
intensa cefalea contralateral. museas. vmitos y malestar general.
En los lactantes la hemipleja alterna es otro sndrome
que puede confundirse con un ACV. Estos pacientes comienzan a presentar sntomas antes de los 18 meses de
edad. Se producen episodios reiterados de hemipleja. En
algunos nios se observan convulsiones tnicas; posturas
distnicas o movimientos coreoatetsicos. as como
anommlidades oculomotoras, nistagmus y trastornos autonmicos durante las crj.sis de hemipleja o entre ellas.
Asimismo, hay evidencias de cierto dficit neurolgico
mental progresivo. Este cuadro proteiforme todava no
reconoce una causa etiolgica definida.
Las convulsiones parciales con fenmenos motores inhibitorios o convulsiones hemiparticas son raras y pueden ser confundidas con un ACV.
A veces la causa etiolgica es muy obvia desde el comienzo, como lo es en un paciente portador de una talasemia o de una cardiopata congnita.
La evaluacin debe comenzar por las pruebas no invasivas simples, que tienen bajo costo y aportan mucha informacin. Un hemograma completo brindar evidencias
acerca de una gran variedad de afecciones, tales como la
policitemia, las hemoglobinopatas, las infecciones o la
prpura trombocitopnica autoinmune. La electroforesis
de la hemoglobina debe ser realizada en los pacientes
con riesgo de padecer una hemoglobinopata. Es importante solicitar una eritrosedimentacin, un tiempo de protrombina y un tiempo parcial de protrombina.
La tomografa computarizada o la resonancia magntica deben indicarse en una etapa temprana del curso de
la enfermedad pero no es necesario realizarlas a las pocas horas si el paciente se encuentra estable. Ambos procedimientos a menudo confirman una lesin cerebral y
descartan otros diagnsticos, al mismo tiempo que en
muchas situaciones revelan la causa del trastomo.
Se prefiere la resonancia magntica a la tomografa
computarizada porque demuestra con mayor claridad infartos recientes y pequeos y lesiones que afectan el
tronco enceflico.
Como alternativa, la ecografa del crneo a veces es
til en nios que tienen la fontanela anterior abierta.
Si la causa del ACV no es evidente a partir de la anamnesis y del examen fsico, la etiologa ms probable es
una presunta cardiopata con embolismo secundario. razn por la cual el estudio electrocardiogrfico.la ecografa cardaca y la ecografa de trax se toman imprescindibles.
Es probable que la puncin lumbar sea menos utilizada de lo que corresponde en los ACV no hemomgicos
de los nios. La puncin lumbar debe ser considerada en
todo nio con un dficit focal agudo que no presenta signos de hipertensin intracraneana ni efectos de masa significativos y cuando la evaluacin inicial ha fracasado en
establecer la causa. Algunos trastornos no vasculares. tales como la encefalitis herptica, pueden simular una lesin vascular y en estos casos el diagnstico puede ser
obtenido a travs de la puncin lumbar. El anlisis del lquido cefalorraqudeo es obligatorio en todo paciente
con ACV que presente fiebre y/o signos de infeccin del
sistema nervioso central. La meningitis cn)nica o los estadios iniciales de la meningitis tuberculosa pueden presentarse como un trastorno vascular. Las meningitis bacterianas producen cuadros vasculticos pero ste no suele ser un signo de presentacin. En todo adolescente con
un cuadro de infarto cerebral se debe realiz<tr una serologa para stilis y HIV, dado que en esta ltima entidad se
han descrito cuadros de disfuncin cerebrovascular.
Si la evaluacin no ha podido revelar ninguna de las
causas comunes y ms frecuentes de ACV en pediatra. se
la ampliar para incluir estudios de otros factores de riesgo,tnenos frecuentes como por ejemplo homocistinuria,
deficiencia de las protenas C y S y de antitrombina 3.
Por ltimo, la arteriografa debe ser realizada en todo
paciente en quien la lesin cerebrovascular todava no ha
demostrado una etiologa clara. Esta recomendacin puede ser objeto de controversias en algunos centros mdicos, pero el ~ajo riesgo de una angiografa es superado
por el valor de este estudio que nos ofrece la posibilidad
de contar con un diagnstico ms apropiado desde el
punto de vista etiolgico.
TRATAMIENTO
Los pacientes con un ACV agudo tienen edema cerebral y los lquidos de mantenimiento deben ser bajos tanto en la trombosis como en la hemorragia. El edema cerebral, que probablemente se localice alrededor de los infartos cerebrales, tiende a alcanzar su mxima expresin
en las primeras 24-72 horas.
El edema cerebral puede ser de dos tipos: 1) vasognico y 2) citotxico. Los corticosteroides son efectivos en
el edema vasognico y los agentes diurticos lo son en el
edema citotxico. Si bien el edema asociado con la trombosis cerebral es fundamentalmente citotxico, despus
de 2 o 3 das puede aparecer un componente vasognico
debido a la alteracin de la barrera enceflica que se produce como resultado del trastorno vascular.
Aunque el valor clnico de los esteroides en la reduccin del edema cerebral asociado con el A VC no ha sido
bien documentado, estos agentes parecen ser beneficiosos para las oclusiones agudas provenientes de la trombosis del seno sagital superior y en algunos pacientes con
oclusin arterial masiva. Se puede decir que Jos esteroides no estn indicados en la mayora de los A VC agudos.
No obstante, la experiencia sugiere que aquellos pacientes que muestran signos clnicos de edema cerebral y no
presentan un cuadro hemoiTgico deben ser tratados con
2237
manitol intmvenoso en forma aguda para detener el proceso de enclavamiento en evolucin. Simultneamente
se iniciarn los corticosteroides para evitar el curso fulminante del edema ccrcbml. Empero. en el paciente promedio con un A VC agudo los csteroidcs no estn indicados en forma regular debido a sus efectos adversos y a la
falta de un efecto definitivo probado sobre la historia natural de la enfermedad. La hiperventilacin destinada a
disminuir la Pea~ a 25 mm Hg puede estar indicada en
aquellos casos en los que existen signos neurolgicos
progresivos.
.
Los lquidos intravenosos y los electrlitos deben ser
monitoreados en forn1a especial porque los pacientes con
AVC agudo o hemorragia intracerebral pueden tener una
secrecin inapropiada de horn1ona antidiurtica que podra contribuir a incrementar el edema cerebral.
Los pacientes con talasemia. hemoconcentracin o fiebre requieren ms lquidos para evita: la hiperviscosidad
de la sangre.
El episodio emblico puede ser tratado con anticoagulantes, agentes que deben ser evitados en la hipertensin,
las di<tcsis hcmorngkas o el infarto hemomgico. Se sugiere un rgimen de anticoagulacin,cn el paciente apropiado, con una infusin continua de heparina, generalmente de 10 a 15 unidades por kilo y por hora.
La ciruga es el tratamiento de eleccin en los pacientes con una enfermedad vascular de la cartida cervical.
en las malformaciones arteriovenosas o en caso de ruptura del aneurisma. La embolizacin de las arterias aferentes de las malformaciones arteriovenosas se realiza con
frecuencia antes de la ciruga para disminuir su tamao.
Algunas de estas malformaciones arteriovenosas grandes
han sido tratadas exclusivamente con embolizacin.
PRONSTICO
El pronstico depende de la condicin mdica de base
del paciente, de la causa del A VC y de la ubicacin y el
tamao del infarto. La mayora de los pacientes presentan dficit secuelares. Las discapacidades incluyen hemiparesia, convulsiones, trastornos del aprendizaje, retardo
mental, dficit lingstico, anomalas del campo visual y
movimientos anormales. Si. la enfermedad comenz en
un paciente menor de 2 aos, con convulsiones mltiples
o coma prolongado el pronstico por lo general es reservado.
Segn la descripcin del Hospital de Nios de St.
Louis, en el que 116 pacientes con ACV fueron seguidos
durante un perodo de 15,5 aos, la tasa de mortalidad
fue del 28%. El 40% de las muertes se debieron a hemorragias, el 19% en el grupo con oclusin arterial. Otras
muertes ocurrieron en nios con enfermedad neoplsica
o hematolgicaque fueron incluidos en el estudio porque
haban padecido un AVC. En otro studio de 41 nios
con hemiparesias adquiridas en 16 de los cuales se prob
un A VC, las conclusiones al comienzo de la enfermedad,
en especial en el grupo menor de 2 aos, indicaron un
pronstico pobre. La mayora de los nios que se presentaron con convulsiones y hemiparesia tuvieron dficit
motores residuales y casi todos padecieron una epilepsia
secuelar. Entre los pacientes que se presentaron sin convulsiones en el momento de la hemiparesia y cuya edad
em mayor de 2 aos solamente el 20% desarroll epilepsia pero el 50% tuvo dficit motor.
La localizacin del ACV tambin fue un factor importante en cuanto a la determinacin de las secuelas.
2238
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CAPTULO 381
Deterioro intelectual ymotor:

enfermedades neurodegenerativas
HCTOR A. WAISBURG
El deterioro fsico y mental progresivo en un nio es

afortunadamente un problema raro y de muchas de estas
condiciones no se conoce adecuadamente su frecuencia.
El proceso de establecer un diagnstico definitivo es a
veces dificultoso. Las investigaciones tratan de descartar
la posibilidad de un trastorno tratable como, por ejemplo,
infecciones, una masa ocupante o ciertas enfermedades
metablicas, las cuales son identificadas a travs de estudios de screening, tales como la cromatografa de aminocidos. Cuando estos estudios preliminares son negativos y el deterioro psicomotor sigue un curso progresivo
hay una serie de trastornos que deben ser considerados
dentro de 3 grupos principales:
l. Las enfermedades de "depsito neuronal" en las cuales las sustancias se acumulan en las neuronas y las
destruyen.
2. Las enfem1edades en las cuales el trastorno principal
compromete a la ..mielina".
3. Encefalopatac; progresivas, cuya etiologa an es desconocida.
Los detalles de la historia clnica pueden sugerir el
diagnstico, por ejemplo: la presencia de frecuentes convulsiones, en especial de tipo mioclnico, orienta la sospecha hacia una enfermedad de depsito; el desarrollo
gradual de espasticiqad y demencia que afecta los mecanismos perceptivos. auditivos y visuales, y la funcin lingstica en particular. es a veces el cuadro "lnico de presentacin de las leucodistrofias, en tanto que ciertas encefalopatas, tales como la leucocncefalitis esclerosante
subaguda, pueden comenzar con sntomas psiquitricos.
Tambin el examen fsico sugiere alguna orientacin.
Por ejemplo, el fenotipo del nio puede indicar un posible trastorno que afecta el metabolismo de los mucopolisacridos o bien una anormalidad de la retina en una gangliosidosis .o la presencia de hepatoesplenomegalia en alguna forma de enfermedad de Niemann Pick o de Gaucher.
Deterioro intelectual y motor: enfermedades neurodegenerativas
Tabla 381-2. Encefalopatfas progresivas

Muchas enfermedades irreversibles serias y progre~ivas del sistema nervioso central son causa de un detenoComienzo despr~s de los 2 mios de edad
ro intelectual y motor. El deterioro intelectual se caracte1. Trastornos infecciosos
riza por la disminucin de la h~bilidad par~ apren~er, la
disminucin del procesamien.t~ mtelec~ual ststem~tco,la
Panencefnlitis csclerosante subaguda
d
d
ame11te la mesta
2. Enfermedades lisosomales
.
Trastornos por degradacin de las glucoprotcmas
prdida de informacmn a qum a prevl
'bilidad de la personalidad Y los tras!omos del.pensanuenManosidosis tipo U, etc.

to lgico. Debido a que estas functones corticales supeMucopolisacaridosis tipo 11 y VII
riores compleias estn me~iatizadas por. mu:has reas
Esfingolipidosis
~
1d
t
1
tual
Enfennedad de Gnucher tipo III
del cerebro que actan al umsono, e etenoro 111 e ec .
Gangliosidosis GM2 (Tay-Sacbs juvnil)
rara vez es el resultado de un trastorno focal. El deter!oLeucodistrofia de clulas globoide; {Enfermedad de Krnbbe
ro motor se presenta como. ~na dificu~tad o una prdtda
tarda)
.
.
de las pautas motoras adqumdas prevt~mente y a menu- .
Leocodistrofia metacromtica tardfa . ..
' 'nh b'l'tad
corporar nuevas .
Niemann-Pick tipo C:
. _.
do el paciente esta 1 a 1 1 O para m
3 Otras enfennedades genucas de la sustanc1a gns

habilidades motoras. La corteza motora del lobulo fron Lipofuscinosis ceroide (juvenil e infantil tardfa)
tal contiene las neuronas motoras en las que parten los
Sfndrome de Heller
impulsos que, eventualmente, van a al<_;anzar a lo~ efec. Enfermedad de Huntington
es,
sin
embargo,
los
lobulos
pan~tales.
,
..
Enfermedades
mitocondriales (MERRF, etc.)
tores muscular
Xeroderma pigmentosum
.temporales y frontales estn inv?lucrados en 1a ~~~t~SIS

4. Otras enfermedades genticas de la sustancia blanca
de los datos sensoriales necesanos para poder dmgrr y
Adrenoleucodistrofia, etc.
modular la actividad motora especfica... .
.. .
.
.....,.._..::::.:.::.:..:.---------------El retardo psicomotor o retraso en la adqu~~ICl': de
pautas del desarrollo es diferente de l~ ~e~resmn psico- . rea especfica del desarrollo o es global? 2) Existes?motora. Una evolucin lenta en la adqUisicin de las paulamente un retraso madurativo o, en realidad, se produJO
tas del desarrollo puede ser el resultado o de una enc_ef~
una regresin madurativa?
.;.
lopata esttica o bien progresiva. Por otro lad<;~.:Ia perd1:
El segundo interrogante es a veces dificil
cont~star
da de pautas madurativas. previamente adqumdas cast
en casos de lactantes. Incluso las encefalopat~as .estt1c~s,
siempre sugiere la pr~senc1a de un~ enfe~eda~ pro~e
la presencia de nuevos sntomas, como movimientos !nsiva del sistema nervioso. En el diagnsuco d1ferencml
voluntarios o convulsiones, pueden ser un factor ~laCIO
de las enfermedades progres_ivas ~el sistema f!ervioso,
nado con la edad. Muchas enfermedades progres1vas del
)as que comienzan durante la mfancm son algo dife~entes
sistema nervioso suelen manifestarse por un retraso en la
a las que tienen su inicio durante la segunda mfancm (taadquisicin de pautas madurativas sin que exista un d.
blas 381-1 y 2).
ficit neurolgico especfico. Sin e!llbargo, u.n~ vez que.es
La adquisicin lenta de las pautas madurativas es una
claro que ciertas pautas madurativas adq~mdas preym
de las causas ms frecuentes de consulta para el neuropemente se han perdido o que ap~ecen dfictt neu~olgicOs
diatra. Ante esta situacin hay dos interroga~te~ que defocales, siempre se debe cons1derar la presencta de una
ben ser respondidos: 1) Es el. retraso restnngido a un
enfermedad progresiva.
.
El test de desarrollo de Bender es un mt.odo e~~~~nte
para controlar el desarrollo en el consultan? pedmtnco.
Con rapidez evala cuatro componen~e~ ?tferentes d~l
desarrollo: el social personal, las adqmsiclo~es motor.ts
Tabla 381-1. Encefalopatas progresivczs
finas, el lenguaje y el desarrollo motor. P?r c1erto que e~
tos resultados pueden y deben ser amphficados por vaComh!ll:.ll cmti'S tle la.~ 2 e~a.f ele !'ciad
rios test psicomtricos especffi~os. Pero el t~st de Bcm~cr
l. Encefalopatfa por SIDA
en combinacin con la evaluac1n neurol6g1~a proycc !n2. Aminoacidurias:
formacin suficiente como para iniciar las mvcsugacloHomocistinurin
nes especficas.
Enferntedad de orina en Jarabe de Arce
Cuando el mdico se enfrenta a una probable enccfa(Fonna intermedia y tiamina dependiente)
Fenilcetonurin
lopata progresiva de la infancia, exist~n t~es preguntas
3. Hipotiroidismo
que deben ser evaluadas a travs de la htstona, el.examen
4. Enfem1edades lisosomat:s
.
fsico antes de efectuar Jos estudios de laboratono:
Trastornos por degradac1n d~ las glucoprotemas
Manosidosis tipo l, fucosido~1s Tipo 2 y 3. cte.
Mucolipidosis
t. Estn las manifestaciones clnicas relacio_nadas ~ola
Mucopolisacaridosis
mente con el sistema nervioso central o extst~ evidenEsfingolipidosis
cia de compromiso sistmico, como puede ser la he
Enfermedad de Gaucher
Gangliosidosis GMI.GM2
.
patoesplenomegalia (figs. 381-1 y 2)..
Enfennedad de Krabbe, etc.
2. Si la enfem1edad est limitad!! _a! s1stema .~emoso
5. Enfenncdades rnitocondriales
central, estn los nervios penfencos tambt,en c~m
. .
prometidos? Un signo temprano de neuro~atm penf7. Otras enfern1cdadc.~ genticas de la sustanc1a gns
rica en la lactancia es la ausencia del refleJO osteotcnLipofuscinosis infantil ceroide
Distrofia neuroaxonal infantil
dinoso aquiliano. En una neuropata m.s avan:ada s~
Enfemtedad de Lcsch-Nyhan
.
manifiesta por una debilidad d1stal e hipoto~m Y las
neuropatas subclnicas se demuestran a traves de los
8. fJr':!':re~~~~cs genticas de la sustancia bl~nca . .
Enfcmu:dnd de Alexander
estudios electrofisiolgicos.
. .
Galactosemia. adrenoleucodistrofia nconatal
3. La enfermedad afecta primariamente a la sustancia
Enfennedad de Pelizaeus Merzbacher, etc.
~riso
a
la
sustancia
blanca?
~s
sntomas
tempmnos
9. Hidrocefalia progresiva
?e
El electroencefalograma (EEG) tambin suele ser de

ayuda; hay una relacin defmitiva entre la presencia de
descargas sincrnicas bilaterales y enfermedad difusa
cortical y subcortical de sustancia gris. En enfermedades
en que est comprometida la su.stancia blanca, el (EEG)
puede mostrar una actividad lenta no paroxstica y continua y, cuando ambas sustancias -gris y blanca- estn
afectadas, es probable que existan paroxismos:sincrnicos bilaterales as como un marcado incremento de la actividad lenta difusa.
Asimismo lo son ciertos estudios simples, por ejemplo, un nivel elevado de fosfatasa cida hace sospechar la
forma neurolgica de la enfermedad de Gaucher y la observacin de linfocitos vacuolados remite a la posibilidad
de una gangliosidosis.
En la actualidad es posible identificar la ausencia de
un nmero importante de enzimas en leucocitos y cultivos de fibroblastos de pacientes con enfermedades progresivas cerebrales como ser la betagalactosidasa (GM 1
gangliosidosis), hexosaminidasa (GM2 gangliosidosis);
la glucocerebrosidasa (enfermedad de Gaucher); la esfingomielinasa (enfermedad de Niemann Pick); arilsulfatasa A (leucodistrofia metacromtica) y galacto-cerebrsido-~galactosidasa (enfermedad de Krabbe). Tambin
una deficiencia de estas enzimas en el lquido amnitico
hace posible un diagnstico prenatal. Este test no debe
ser realizado antes de la 14a a 16" semana de gestacin
pero con el uso de la biopsia de vellosidades corinicas
esta informacin puede ser obtenida entre la 8" y 12" semana.
En muchas ocasiones se logra el diagnstico exacto por
el examen de una biopsia sea de piel, msculo o mucosa
rectal que puede permitir el reconocimiento de una serie
de enfermedades degnerativas que incluyen los varios tipos de lipofuscinosis ceroide neuronal,la distrofia neuroaxonal infantil, la enfermedad de Lafora, el sndrome
Keams-Sayre y la enfermedad de Canavan. En los ltimos
tiempos se ha prestado atencin a las biopsias de la mucosa conjuntiva!, que tiene un contenido rico en nervios.
2239
2240
lleterioro intelectual y motor: enfermedades ncurodegenerativas
Enf.
d~,i:;~~7tn-Pick
Alexander
Adrenoleucodistrofia
Pelizaeus
Merzbacher
de compromiso de sustancia gris son cambios de personalidad, convulsiones y demencia. La enfennedad

de la sustancia blanca se caracteriza por dficit neurolgicos focales y ceguera. Tanto si el proceso comienza en la sustancia gris como si lo hace en la sustancia
blanca. eventualmente el cuadro clnico de disfuncin
se desarrolla en ambas. En las etapas tempranas del
desarrollo de las enfcnnedades primarias de la sustancia gris el electrocncefalogmma. por lo comn. muestra anomalas que son caractersticas. La atrofia cortical puede lier demostrada por la tomografa computarizada y. si el tronco cerebral est comprometido, los
potenciales evocados auditivos de tronco suelen ser
anormales. La resonanci!! magntica (RM) demuestra
con claridad el compromiso de la sustancia blanca.
Los potenciales evocados visuales y las velocidades de
conducci6n motora son tiles para documentar el proceso de desmielinizacin. incluso subclnica. en el nervio ptico y en el nervio perifrico respectivamente.
En raras ocasiones el deterioro puede ocurrir en forma localizada en un solo lbulo frontal.
No
Enf.de
l.,esch-Nyham
Canavan
Enf. de
Rett
Fig. 3811. Evaluacin de lactantes con deterioro mental y motor progresivo.
No
Nieman-Pick
Wilson
Porencefalltis
esclerosan te
subaguda (PES)
Huntington
S. de Heller
Lipofuscinosis
ceroide
Fig. 381-2. Evaluacin de nios con deterioro mental.
Gaucher
El polo anterior del lbulo frontal tiene una accin estabilizadora de los mecanismos emocionales y de la personalidad, implementa las actividades en forma sistemtica a travs del tiempo permitiendo una planificacin
motora adecuada, provee una transicin suave de una actividad a la otra. controla las reacciones afectivas en forma apropiada. forma parte de la matriz atencional con relacig a la atencin selectiva, iniciativa, motivacin y
controla la memoria reciente. Es decir que controla y
modula la actividad cognitiva global; por eso. una disfuncin extrema de los lbulos frontales puede presentarse con un deterioro exclusivamente intelectual.
Cuando se compromete la corteza motora, ubicada en
la porcin post~rior del lbulo frontal, aparecen signos
de lesin de motoneurona superior expresados por espasticidad. La disfuncin de las reas premotoras causan la
aparicin de apraxia, ataxia y el restablecimiento de reflejos primitivos. En la regin anterior a la porcin de la
corteza motora que controla los movimientos de la cara
y los ojos existe un rea que modula la rotacin contralateral sincronizada de cabeza y ojos. El compromiso
funcional de esta rea produce una falla en la ejecucin
contralteral y en la ejecucin de los movimientos cabeza-ojos.
El compromiso irritativo del lbulo temporal-puede
ocasionar una serie de manifestaciones convulsivas poco
frecuentes, por ejemplo, alucinaciones en la olfacin y el
gusto, sueos terrorficos inusuales oepisodios de terror,
etc. Estos episodios pueden evolucionar hacia la prdida
de conocimiento y son clasificados como convulsiones
parciales o simples con sntomas especiales somatosen~
seriales. El compromiso del lbulo temporal tambin
puede dar origen a trastornos groseros de la personalidad
y a veces son indistinguibles de los que se asocian con
disfuncin del lbulo frontal. Las funciones lingsticas
estn concentradas en el lbulo temporal del hemisferio
dominante: El deterioro o la lesin de esta rea es causa
de un compromiso lingstico mayor tanto en la funciones visuales como auditivas que estn asociadas con la
recepcin,la codificacin y la construccin del lenguaje.
El compromiso de la circunvolucin media y superior del
lbulo temporal en el hemisferio dominante produce una
afasia de Wernicke. Asimismo, hay distintas combinaciones y grados de trastorno en la habilidad para escribir,
leer y comprender la palabra hablada. Cuando la funcin
2241
del lbulo temporal del hemisferio no dominante est

comprometida. se manifiesta con traswrnos en la percepcin de la interrelacin espacial y alteraciones en la interpretacin de las variaciones de los tonos musicales. La
disfuncin del lbulo pariet_al se manifiesta en la forma
de un trastorno sensorial. Este puede expresarse como
una grafestesia, trastorno de la discriminacin de dos
puntos. trastornos en la apreciacin de las formas, tamao y textura de los objetos y dificultades para distinguir
entre dos estmulos simultneos cutneos bilaterales de
partes del cuerpo homlogas. El disturbio en el lbulo
parietal. durante los 2 o 3 primeros aos de vida. produce un retardo de crecimiento del hemicuerpo contralateral, y afecta el volumen y el largo predominantemente
distal de la extremidad comprometida.
La disfuncin del lbulo parietal dominante desencadena trastorno del lenguaje y apmxia. Es interesante destacar que el sndrome de Gershman -que incluye acalculia. agrafia. desorientacin de izquierda-derecha, dificultad para reconocer las partes del cuerpo- es tambin secuela de la disfuncin del lt>hulo parietal dominante. La
disfuncin del lbulo parietal no dominante presenta
trastornos camctcrizados por dilicultades o distorsi6n de
la percepcin profunda y superficial. incluido el dolor
del hemicuerpo contralateral. El paciente est inhabilitado para reconocer las partes del cuerpo contmlateml y
puede tener dificultades en el reconocimiento visual de
objetos en el campo visual del lado contmrio.
Los defectos visuales son el resultado de una lesin
del lbulo occipitaL La disfuncin puede conducir a una
distorsin en el reconocimiento visual de los objetos. Si
ambos lbulos occipitales estn comprometidos, puede
manifestarse una ceguera cortical. Se dice que los pacientes que tienen agudeza visual normal y no pueden
identificar objetos en el campo visual tienen jlna agnosia
visual; el examen net1rolgico revela que los reflejos pupilares estn intactos. Si un lbulo occipital est afectado aparece un defecto en el campo visual homnimo.
Como la funcin intelectual est modulada por rt:as
extensas del cerebro, es poco probable que una lesin focal pequea produzca un impedimento en la funcin cerebral, excepto 1) que est asociado con obstruccin o
disminucin del flujo sanguneo de una arteria o vena
mayor; 2) que haya una obstruccin del pasaje del lquido cefalorraqudeo o 3) que el foco lesiona! acte como
un foco epileptognico. Por lo tanto, las causas ms frecuentes que van a producir un trastorno del desarrollo intelectual y motor, son condiciones biolgicas crnicas
difusas y progresivas.
La mayora de los lactantes con un trastorno global del
desarrollo tienen una encefalopata de tipo esttica, por
lo comn como resultado de un disturbio prenatal o perinatal. Sin embargo, un pequeo porcentaje de lactantes
con retraso del desarrollo, sin evidencias de regresin,
pueden tener una enfermedad gentica de base. Los factores que incrementan la posibilidad de hallar una enfermedad progresiva estn sintetizados en la figura 381-3.
Cul es la manera ms eficiente por la cual el pediatra o el neuropediatra puede arribar a un correcto diagnstico y, por ende, ofrecer un consejo adecuado a la familia? Los principios bsicos adecuados para orientar
al mdico en el diagnstico de un nio con una posible
enfennedad neurodegenerativa se desarrollan a continuacin.
1. Tiempo de aparicin de los primeros signos o sntomas. En cada perodo, ciertas enfermedades son de
2242
Deterioro intelectual y motor: enfermedades neurodegeneratlvas
Enfermedades del sistema nervio~o

Deterioro progresivo
psicolnleleclual
Piel
o
ANM
Evaluacin
- Esclerosis
serolgica
tuberosa
- Neurolibromatosis
- Chediak
Higashi
_ls1bA
Fenotipo
hurlerlano
Enf. de Alexander
Enf. de Canavan
Enf.de . Fenilcetonuria
Sanfillipo
Hislidinemla
etc.
Enf. de orina en jarabe
de arce
Homocistinurla
Fig. 381-3. Evaluacin de lactantes _con deterioro psicoinlelectual progresivo ("demencia").
aparicin ms frecuente. Por ejemplo, en el perodo

ne~nat~l_los defectos cerebrales, los trastornos de los
ammoac!dos y de los cidos orgnicos del ciclo de la
urea Y ctertas encefalopatas mitocondriales son los
trastornos que se hallan con ms frecuencia. Las encefalopatas metablicas progresivas en la infancia
temprana incluyen por ejemplo las esfingolipidosis,
el smdrome de Menkes, el sndrome de Alpers y la
e~fermed.ad d~ Leigh. En el comienzo del segundo
ano de v1da ttende a considerarse la posibilidad de
enfermed~des de depsitos lisosomales, tales como
la leuco~tstrofia metacromtica, la enfermedad de
Jansky-B1elschowsky y los que se asocian con dismorfismo, ataxia telangiecta-;ia y la distrofia neuroaxo!lal. ~n la ~egun~a infancia hacen su aparicin las
ep1lepsJas m.JOC:Imcas progresivas, algunos trastornos del mov1m1ento.y las polineuropatas familiares.
En algunas oportumdades la aparicin inicial puede
estar retrasa~a hasta la,adolescencia como, por ejemplo, el comtenzo tard1o de la GM2 gangliosidosis
la xantomatosis cerebrotendinosa o el sndrome d~
Kearns-Sayre.
Se ?e~en incluir los aspectos prenatales,la historia de
nacu;uento (prematurez, puntaje de Apgar, permetro
cefhco~ talla y peso~ Y. la evalua.cin de las pautas
madumt1vas como. asm11smo. la htstoria de enfenued~des J?ldica~ .no neurolgicas.
2. HJstorm f~miimr. La historia de consanguinidad patema pe~mte sospechar la posibilidad de enfermedad

autosom1ca reces1va. Una historia de sntomas similaf:s en una generacin previa puede damos la seal a
avor de una condicin dominante autosmica y si
dfl lado materno existen antecedentes similares 'se
~ ~~tea la posibilidad de una enfermedad mitoc'onna o de una enfermedad ligada al cromosoma X.
Por lo general, si hay suficientes seales como para

sospechar un determinado tipo de trastorno, en particular.
si es metablico, se puede continuar con:
h) Anlisis nzimticos y de sustratos.
i) Estudios moleculares de DNA.
Anlisis de orina
(screening)
Galactosemia
e) En sangre, la evaluacin de la funcin tiroidea,la biotinidasa, los aminocidos sricos, niveles de amonio,
cido lctico, cido pirvico, cidos grasos de cadena
larga, vitamina E, colesterol, colestanol, cobre, ceruloplasmina.
d) Estudio del lquido cefalorraqudeo.
e) Estudios cromosmicos.
f) Estudios neurofisiolgicos: electromiogmffa, conduccin nerviosa, potenciales evocados.
g) Biopsias: de la piel, de la conjuntiva, del msculo; en
algunas situaciones especiales la biopsia de mdula
sea.
. 3. Examen ISico general. En el examen fsico general

se de~en observar algunos rasgos puntuales como: el
tama~o de Ja cabeza y su forma (microcefalia, macrocefalia o _normocefa!ia ~~mo, asimismo, la presencia
de un craneo bmqmcefahco o escafoceflico) anorn~alidades de la piel, tales como las que se ven' en los
smdromes neurocutneos, la existencia de dismorfisn;o~ faciales o esquelticos (lo que puede ser caractensttco de algunas enfc:rmeda~es lisosom~les o peroxiso~ales), y la presencta de vtsceromegaha (cardiomegaha, esplenomegal~a, hepatomegalia) (fig. 381-1 ).
4. El examen neuroJogico. La evaluacin neurolgica
d;be enfoc~~se en la ~elit~icin de cul es la topografm de la les1on, es dec1r, s1 el sistema anatmico invol~crado e~ la sustancia gris o la sustancia blanca o el
.. ststema p1n:midal o el extrapiramidal o el cerebeloso
o 1~ afectac16~ es de la mdula espinal, el nervio perifnco o el musculo, o ambos.
A~n9ue esta e.valuacin puede ser muy evidente para el
med1co exp.enmentado, !lo siempre se pueden obtener
datos fidedtgnos a traves del examen neurolgico y
I:or en~e, es necesario realizar estudios complementa~
no:. ~m embargo, cuando se constatan los signos neurologlcos, a~nque !1? so~ p~tognom~icos, se puede recon~cer la d1s[~nc10n pnnctpal; por eJemplo, hipotona.
ataxm, espa~ttcida~. core?atetosis, demencia y, entonces~ las considernctones dtagnsticas se acotan aun ms.
5. Exame';J~S de laboratorio. Existen varios niveles de
evaluac1on. En general, el screening incluye:
a) La. evaluacin de neuroimgenes: tomografa computanza~a y res~nancia magntica.
b) Estudto ~n oyt!la de a~ninocidos, cidos orgnicos,
mu~opohsa~~ndos, ohgosacridos, N-acetil-aspartato. ac1dos b1hares, cobre.
La eleccin de cul o de cuntos estudios de laboratorio deben ser realizados, suele estar influenciada por diversas situaciones: la posibilidad de que el dao sea irreversible o bien que la condicin sea tratable y no se la haya detectado tempranamente o la urgencia de ofrecer un
consejo gentico a la madre o a la embarazada en un estadio temprano para hacer un diagnstico prenatal. En
general se prefiere hacer un abordaje paso por paso,
manteniendo un diagnstico diferencial e ir descartando,
si corresponde, las posibilidades diagnsticas que se juzgaron ms probables inicialmente (vanse figs. 381-1,
2 y 3).
La resonancia nuclear magntica revela malformaciones congnitas y provee la informacin de la alteracin

de la sustancia gris, de las anormalidades en el proceso
de mielinizacin y en las enfermedades que solamente se
diagnostican. hasta el momento actual, sobre una base
clnico-anatmica tales como la enfermedad de Hallervorden-Spatz y la enfermedad de Alexander. Las calcificaciones resultan mejor definidas por la tomografa computarizada. como en los casos de esclerosis tuberosa, sndrome de Cockayne, enfermedad de Sturge-Weber y enfermedad de Fahr.
La biopsia de piel ofrece la oportunidad de un anlisis
histolgico y ultraestructural como a veces se requiere en
la lipofuscionosis neuronal seroide y en la enfermedad de
los cuerpos de Lafora. Este estudio es particulam1ente
til en el screening de las enfermedades de depsito de
origen lisosomal. La biopsia de piel tambin permite realizar los cultivos de fibroblastos para realizar los estudios
bioqumicos siguientes, tanto enzimticos como moleculares. Las clulas pueden ser congeladas y recultivadas
2243
ms tarde, y enviadas a otros labomtorios p~ra anlisis

ms especializados. En caso de una enfermedad no diagnosticada, de etiologa desconocida, las clulas pueden
ser luego reutilizadas si se descubre una nueva entidad
metablica que se asemeja al trastorno que est en estudio. Si se sospecha una cnfe1medad mitocondrial, o en el
caso de la presencia de algn elemento clnico neurofisiolgico compatible con una miopata, la biopsia de
msculo puede ser de particular importancia. La presen.:.
cia de fibras msgadas rojas (ragged redfibers) o la usencia de distrofina provee una ayuda esencial que no se
obtiene con ningn otro tipo de muestra. Asimismo, el
msculo es muy rico en enzimas mitocondriales, por lo
tanto da la oportunidad de hacer una medida ms realista de la actividad de ellas, que la que se puede obtener
con la evaluacin de un cultivo de geoblastos o de plaquetas.
Para sintetizar, en el estudio de las enfermedades neurodegenerativas del sistema nervioso los pasos diagnsticos comprenden:
1. Definir la enfermedad a partir del momento de aparicin de los sntomas y signos acorde a la edad.
2. Evaluar la historia familiar por seales para determinar el modelo de herencia.
3. Identificar el cuadro clnico del paciente .a travs del
examen general por la presencia de signos fenotpicos
que pueden ayudar en el diagnstico diferencial.
4. Elaborar, a travs del examen neurolgico, cul es la
distribucin topogrfica del compromiso neurolgico
y el tipo de disfuncin asociada.
5. Seleccionar los estudios complementarios que sean
apropiados, de acuerdo a las categoras diagnsticas
consideradas, por ejemplo: resonancia magntica pam las malformaciones cerebrales; biopsia de piel para
una enfermedad de depsito; estudio de aminocidos,
cidos orgnicos, lactato, piruvato y amonio para Jos
trastornos de origen neonatal, etctera.
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22.:.:
Traumatismo encefalocrnncano y \'ertebromedulnr
Enrermcdadcs del sistema nervioso
3.2.
CAPTULO 382
Traumatismo encefalocraneano
y vertebromedular
HUGO B. POMATA
PEDRO 11. PICCO

CARLOS A. TELLO
TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO
Introduccin. lncidcncin
El trauma craneano debe ser definido como la peor endemia padedd:t por la humanidad como producto de su
evoltu.:ilin tccnnldgica h:tcia fines del siglo XX. no control:tda y sin perspectiva de que lo sea en un futuro cercano. Este concepto es suficiente para fundamentar la necesidad de que. el mdico gcneml. clnico o pediatra, tenga un adecuado manejo de esta entidad, basado en conocimientos claros v actualizados.
Estadsticas de-la dcada de 1970 mostraban que ya en
esa poca en los Estados Unidos esta causa de muerte superaba anualmente a las producidas por las neoplasias en
la infancia.
En Canad, en los mismos aos. cerca del 40% de los
nios internados en el Servicio de Neurociruga del Hospital de Nios de Toronto lo fueron por traumas craneanos o politmumatismos.
En la Repblica Argentina. en la dcada de 1980, el
promedio de consultas anuales efectuadas por este motivo en el Servicio de Guardia del Hospital de Nios "Ricardo Gutirrez", fue de aproximadamente 10.000. De
ellos. unos 300 (3%) requirieron control o internacin de
ms de 24 hras. La mitad de estos ltimos (150 casos)
fueron traumati;m1os moderados o graves, de los cuales
56 (0,56%/10.000) requiri tratamiento quirrgico.
En el Hospital Nacional de Pediatra "Juan P. Garrahan" de 65.000 consultas efectuadas por ao en el Departamento de Emergencias, 730 (l ,l%) fueron traumatismos encefalocraneanos (TEC) que incluyen tambin a
pacientes ingresados por politraumatismos. En el Servicio de Neurociruga de la misma institucin, de 1009 cirugas efectuadas en un ao, 86 (8,5%) fueron en TEC.
De ellas, 37 (43%) fueron lesiones hemorrgicas intracraneanas diversas (hematomas extradurales, subdurales
e intraparenquimatosos).
Revisiones efectuadas de series de la literatura nacional e internacional revelan: a) que la incidencia del tmuma decrece <;on la edad, b) una franca predominancia en
los varones, e) significativo crecimiento en poca de vacaciones, d) como causa predominante (60%) las cadas
y en segundo lugar (20%), los accidentes en la va pblica relacionados con vehculos.
Clasificaciones. Manifestaciones clnicas
Una forma de clasificar los traumatismos de crneo se
basa en el modo en que se producen:
l. Lesin crneo-cerebral por contusin contra superficie roma.
La cabeza es impactada por un objeto romo. En este

caso la superficie afectada del cnneo es amplia. De
acuerdo a la velocidad del proyectil o del cuerpo del
nio pueden producirse lesiones. por brusca desaceleracin que puede ser lineal, angular o rotatoria segn
describe cllsicamcnte la accidentologa. Esto da lugar
a diferentes formas de lesin del encfalo.
Con frecuencia este tipo de tmuma se asocia a traumatismo de columna.
2. Lesin crneo-cerebral producida por un objeto agudo.
Produce una menor lesin en la superficie craneana.
pero con rms posibilidades de que esta herida penetrante atraviese la proteccin sea que es la ca lota craneana. Puede ocasionar diversos tipos de lesin cerebral.
3. Lesin crneo-cerebml por compresin.
Este mecanismo puede generarse desde afuera (hundimiento de la caja craneana), o dentro de la misma
como sucede en las diversas colecciones hemticas
intracraneanas.(hematomas extradurales, subdurales e
intraparenqui mato sos).
Estas tres formas de traumatismo craneano pueden ir
acompaadas de los siguientes efectos:
l. Lesin simple de los tegumentos (piel y galea) o asociada a las diversas formas de fracturas de la caja craneana.
Esta asociacin define al TEC abierto, cuyo -tratamiento es siempre quirrgico, al igual que todo hundimiento de la calota craneana que supere el espesor
de la tabla interna del hueso hundido.
2. Salida de lquido cefalorraqudeo (LCR) por los orificios fisiolgicos de la cabeza (narinas y odos) produ- .
ciendo las rinorraquias y otorraquias. Son de resolucin
espontnea en la mayora de los casos dentro de la primera semana de sufrido el traumatismo. De no ser as,
suele ser necesario su tratamiento quirrgico. No es
aconsejable en estos casos la antibioticoterapia profilctica, dado que la misma puede propiciar la seleccin
de la flom infectante de una eventual meningitis. Tampoco debe usarse la acetazolamida dado que no est demostrada su utilidad si no es en presencia de hipertensin endocraneana. Sugerimos como til la posicin semisentada del paciente para ayudar al cierre espontneo de la brecha menngea (a nivel de la lmina cribosa del etmoides o del tegmen timpani del temporal).
3. Diversas expresiones de repercusin del trauma en
encfalo:
3 .l. Conmocin: Prdida fugaz de la conciencia consecutiva al TEC, frecuentemente asociada a vmitos con recuperacin en pocas horas. Puede
haber amnesia transitoria del episodio. No tiene
expresin tomogrfica.
Contusin: Se agregan a los signos conmocionales, convulsiones y evidencia de lesin neurolgica focal. Su expresin toniogrfica es el edema
localizado o difuso, que es el sustrato anatomopatolgico de los signos descritos. El edema es la
forma que tiene el rgano cerebro de reaccionar
ante cualquier noxa agresora. Diremos solamente que su diagnstico. hoy posible por TC o RM.
implica pronstico reservado en la evolucin clnica del enfermo. Debe ser tratado en forma inmediata con medidas simples como es un decbito adecuado (semisentado) que favorece el retomo venoso, o ms agresivas como la intubacin endotraqueal para ARM (pacientes con
Glasgow menos de 7), para garantizar una ptima oxigenacin cerebral. Sigue vigente el uso de
corticoidcs en dosis de 0.3-0.5 mg/kg/da. No es
aconsejable, salvo en circunstancias excepcionales, el uso de sustancias hiperosmolares.
33. Laceracin: Es el desgarro/rotura del contenido
de la caja craneana (meninges, tejido cerebral,
vasos). La expresin de esta entidad es lo descrito para el cuadro conmociona!, pero agravado. El
nio se encuentra en grave estado neurolgico.
Debe ser rpidamente derivado del Servicio de
Emergencia al de Imgenes, para efectuar una TC
con la que el neurocirujano fijar una conducta
teraputica, usualmente la exresis del tejido lacerado, evacuacin de colecciones hemticas y
. colocacin de un catter de drenaje continuo ven tricular (ventriculostoma) til para el adecuado
manejo de la presin intracianeana.
El grado de extensin del edema lleva con frecuencia a efectuar maniobras descompresivas,
n;edida heroica que puede sal~ar la vida del paciente.
3.4. Lesin directa del tronco cerebral que, clsicamente se atribuye a golpe o contragolpe del mismo contra el borde libre de la tienda del cerebelo. Es un cuadro neurolgico crtico (descerebracin) en el que el futuro del paciente est severamente comprometido aunque sea sometido a las
medidas de hiperterapia habituales (tratamiento
del dolor, de la retencin urinaria, de la confusin mental, colocacin del paciente en hiperventilacin con asistencia respiratoria mecnica
[ARM]) y administracin de barbitricos y terapia corticosteroidea).
La contusin primaria del tronco cerebral es con
frecq~ncia producto fle un TEC contra una su~
perficie roma.
I.,.as tres formas descritas de TEC pueden producir
compresiones cerebrales que podemos subclasificar en:
Estticas, producidas por hundimiento de la caja craneana.
Dinmicas, producidas por hematomas jntracraneanos
que pueden ser extradurales o subdurales.
Hematomas extradurales: En Jos nios dependiendo
del sangrado de un trazo de fractura de la calota craneana (origen venoso, intervalo lcido prolongado). La seccin de la arteria menngea media tambin se observa en
nios mayores.
Pasado el intervalo lcido, se instala una progresiva
obnubilacin y aparicin de un foco neurolgico, aniso-
2245
coria y hemiparesia, signos de enclavamiento del uncus

contra el tentorio.
Hematomas subdurales: Se asocian con frecuencia a
los cuadros descritos de contusin y/o laceracin cerebral. En estos casos los signos y sntomas se combinan y
el diagnstico, aunque se lo sospeche, es esencialmente
tomogrfico.
En el lactante. el hematoma subdural tiene una incidencia ms alta que en los nios mayores. La elasticidad
del cnineo con suturas libres hace que la calota del lactante se movilice asinrgicamente respecto del encfalo
(recordemos que la duramadre esH adherida al hueso a
nivel de las suturas), lo que lleva a la mptura de las venas corticodurales dando origen a la coleccin herntica
subdural. Una fontanela anterior llena y un nio irritable
pueden ser los nicos sntomas de un hematoma subdural en los neonatos o lactantes.
Algunas consideraciones especiales
en los TEC en In infancia
En los lactantes tiene importancia el cefalohematoma.
Puede producir descompcnsacin hemodimmica en cuyo caso el nio necesita ser transfundido.
El nio sacudido (variante del nio golpeado) es causa de un alto porcentaje de los hematomas subdurales
que se diagnostican.
Acerca de la fosa posterior: Las fracturas localizadas
en la escama del occipital requieren un cuidado especial.
Las que llegan al agujero magno requieren un control
con internacin de varios das. Sugerimos efectuar una
TC al tercer o cuarto da posterior al trauma que de ser
normal (sin colecciones hemticas en la fosa posterior)
.
autoriza al alta del paciente.
Acerca de los TEC rbita-frontales: Es un trauma
caracterstico de la infancia en la que el nio, habitualmente de menos de 5 aos de edad, cae hacia adelante
golpeando su ojo contra el eje de metal de un juguete pe:
queo con ruedas al que le falta una. Ese eje se introduce atravesando la conjuntiva tarsal rompiendo en su camino el techo de la rbita y la duramadre, hasta el lbulo frontal homolateral o contralateral a la rbita daada.
Esto produce una contusin/hematoma del lbulo frontal, a veces con tarda expresin clnica. La forma ms
frecuente de presentacin clnica de esta eventualidad es
la de meni~gitis complicada con un absceso frontal, que
se diagnostiCa en las TC que se le efectan al paciente.
Fracturas expandidas o quistes leptomenngeos pos
~C: Es una complicacin que se presenta en los nios
de alrededor de 3 aos de edad, como un cefalohematoma
("chichn") que no desaparece con el correr de Ia11 semanas, sino qu~ se hae fluctuante adquiriendo a la palp~
cin las camctersticas de lquido. La patogenia aceptada
es que la fractura ha producido un desgarro en la duramadre sin apertura de la aracnoides subyacente. !-a pulsacin
del I.,.CR transmitida por el plexo coroideo sincrnica con
la frecuencia cardaca del nio hace que dicha aracnoides
se vaya introduciendo a tmvs de la brecha dural, separando no slo los bordes de la duramadre sino tambin los
de la brecha sea. A veces la TC muestra una dilatacin
hidroceflica del ventrculo homolateral. Su tratamiento
es quirrgico ni bien se la diagnostica.
No se aconseja el uso de midriticos en la evaluacin
del fondo de ojo del nio, porque se anula un signo importante en la evaluacin: la aparicin de anisocoria.
2246
Manifestaciones neurolgicas de las enfermedades sistmicas
Enfermedades de) sistema nervioso
Escala de Glasgow
Es la forma universalmente aceptada para evaluar a un
paciente que ~a pade7ido un TEC. Debe formar parte,
JUnto con los signos VItales, del control a veces minuto a
minuto de la evaluacin de estos pacientes en el momento de su ingreso a los servicios de emergencias o unidades de terapia intensiva donde son recibidos. Sirve para
eva_luar la ~volucin del nivel de conciencia del paciente
y diagnosticar precozmente su eventual deterioro.
Hay un puntaje de Glasgow para adultos y nios mayores y otro para nios menores, que se describen en la
tabla 382-l.
Un valor en la escala de Glasgo~ entre 13 y IS define
al trauma de crneo leve (cuadro conmocionalleve).
La escal~ de Glasgow en un valor de 7 o menos implic~ que el mo debe ser puesto en protocolo de hiperterapm en la unidad de cuidados intensivos donde est internado.
Asimismo debe tener cap~cidad de adaptarse a los diferentes tipos de shocks (agresiones) a los que el mismo
est sometido durante la vida.
Los secundarios se deben a la reaccin del tejido nervioso a la agresin sufrida. Los mismos son edema, necrosis, alteracin de la microcirculacin medular;licuefaccin y fibrosis secuelar.
Incidencia
Hallazgos patolgicos (quirrgicos o por imgenes)
Tratamiento quirrgico de los TEC
Vara segn los distintos pases. .

Considerado en millones de habitantes por ao, en
Suiza se producen 15, en Australia 19 y en Estados Unidos 50, lo que implica en este caso 10.000 nuevos pacientes que padecen este tipo de trauma por ao.
En la Argentina, en el Servicio de Neurociruga de un
hospital de nios, como es el "Ricardo Gutirrez", donde se opera un promedio de 600 pacientes anuales, el
0,2% corresponde a cirugas por traumatismo vertebromedulares.
~ .
En e'l Hospital Nacional de Pediatra "Juan P. Garrahan" de un total de 1.009 procedimientos quirrgicos
efectuados en un ao en el Servicio de Neurociruga, 2
(0,19%) fueron por traumatismo vertebro medular.
Las indicaciones para el tratamiento quirrgico de los

TECson:
,
Patogenia,
En agudo: TEC abiertos

Hundimientos
Colecciones hemticas intracraneanas
Contusiones/laceraciones
Subagudos~Hidrocefalias
Tardos:
pos TEC
Fracturas expandidas (quistes leptomenngeos)

Exresis de focos epileptognicos (series con
seguimientos de hasta 5 aos pos TEC dan
ndices de hasta un 11 %) pos TEC.
TRAUMATISMO VERTEBROMEDULAR
La funcin especfica de la columna es la estabilidad
del cuerpo humano.
Tabla 382-1. Escala de Glasgow

Puntos
4
3
2
A. Apertura ocular
6
5
4
3
2
1
Confusa
Palabra.~ inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Ninguna
C. Mejor respuesta malora
Obedece
Localiza
Retira
Decortica
Descerebra
Ninguna
Examen fsico
Debe presuponerse dao raquimedular en todo paciente.con traumatismo de crneo hasta que se compruebe lo
contrario.
El examen debe efectuarse muy cuidadosamente dado
que en el 1O% de los pacientes la lesin que puede provocar es ms grave que la que primitivamente padeca
el enfermo. Debe constar que entre el 10 y el 15% de
los casos hay posibilidad de una segunda lesin raquimedular.
Los hallazgos a la inspeccin son: edema, equimosis y
deformidades que frecuentemente se encuentran al efe:tuar la palpacin cuidadosa del raquis. No debemos olvidar la posible asociacin en e.l poli traumatizad<? con rupturas de vsceras huecas o sl1das por Jo que es Importante completar el examen con una adecuada palpacin abdominal.
Alrededor del 80% de los pacientes con lesiones claviculares o supraclaviculares pueden padecer trauma de la
columna cervical.
De acuerdo con el nivel de la lesin se observar:
1. Nivel Cl-C2: Las fracturas o fracturas-estallidos imponen su desc?mpresin q!-lirrgica; Si el paciente sobrevive al acctdente la cahdad de vtda puede ser buena. sin secuelas.
2. Nivel C2-C3: Semiolgicame~t~ ~e enc~ent~ fla~ci

dez completa, arreflexia y parahs1s respiratona. St el
. .
paciente no es asistido fallece.
3. Nivel C5-C6: La semiologa muestra una cuadnpleJa
con parlisis intercostal. Las funciones del deltoides,
pectoral y bceps estn conservadas .. ,
.
4. Nivel Tl-Tl2: Encontramos parapleJia, arreflex1a de
miembros inferiores, ausencia del reflejocremasteriano, compromiso esfinteriano y anestesia.
5. Nivel Ll-L5: parapleja flccida parcial.
Complicaciones
o;
Las complicaciones ms frecuentes de los traumatismos vertebromedulares son la xifoescoliosis por disbalance muscular, Ja contractura en flexin y la vejiga neurognica.
BffiLIOGRAFA
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CAPTULO 383
E~pontnea
Clasificacin
A la orden
Al dolor
Ninguna
B. Respuesta verbal (adullo)
Orientada
3
2
Son tres mecanismos bsicos: presin, hiperflexin e

hiperextensin.
.
..
Por presin se produce fractura de los platillos articulares y hundimientos de los cuerpos vertebrales. Si la
presin es en direccin oblicua se pueden producir fracturas laterales o desplazamientos.
~
Por hiperflexin se producen subluxacin, fractura y
fractura-luxacin.
Por hiperextensin, fracturas y hundimientos de lminas.
Hay diferencias significativas entre la poblacin de
adultos y nios analizando: frecuencia de lesin' medular
completa, shock medular, hallazgos radiogrficos, recuperacin de funcin esfinteriana y localizaciones, como
se seala en la tabla 382-2.
La recuperacin de la funcin esfinteriana es tomada
como un indicador de la evolucin clnica-neurolgica
del paciente.
Los hallazgos radiolgicos son fracturas simples,

compresiones y diversas formas de luxaciones. Debe
constar que con frecuencia no hay correlacin entre la severidad del cuadro clnico y los hallazgos radiolgicos.
En las meninges se pueden encontrar laceraciones, hemorragias y hematomas extradurales o subdurales. .

En las races los hallazgos ms frecuentes son secciones y laceraciones.
En la mdula se encuentran laceraciones, infartos, he. morragias, congestiones y mielomlacias, esto ltimo en
los pacientes o~erados tardamente. .
. .
2247
(Peditrico) !< 4 aos]

Palabras apropiadas
(sonrisa social,lijacin ocular y seguimiento)
Llora. pero se consuela
Persisrentcmcnrc irritable
Excitacin
Ninguna
Los traumas vertebromedulares pueden ser primarios

si los cambios producidos son por accin directa del trauma. Los mismos pueden ser conmocin, contusin, compresin y laceracin y/o sangrado de la mdula espinal.
Tabla 382-2. Diferencias elllos traumatismos vertebromedulares emre la poblacin de adulto.<; y nitios
Le.~in medular completa

Shock medular
Hallazgos Rx positivos
Recuperacin esfinteriana
Localizacin
Adulws
NitiCIS
SO%
semanas
85%
tarda
crvico-traco-lumbar
75%
horas
50%
temprana
crvico-torcica
Manifestaciones neurolgicas
de las enfermedades sistmicas
HCTOR A. WAISBURG
ENCEFALOPATA METABLICA
Las enfennedades extracerebrales pueden interferir en
la funcin cerebral normal a travs de un impedimento
en el suministro de las cantidades adecuadas de glucosa
y oxgeno o bien alterando la concentracin inica de_ las
neuronas, de la gla y de los procesos celulares.
En la mayora de las ~nstanCia~. _el diagnstico dif<:rencial de una encefalopatta metal:lohca se basa en la h1sto-
ria clnica y en los datos del laboratorio. Tanto el ~uadro

clnico como el electroencefalogrlico tienden a no ser
especficos y casi siempre reflejan alteraciones ~el estado de conciencia y la presencia de un trastorno dtfuso cerebral. El mdico deber determinar si la prdida de conocimiento ocurri sin ningn prdromo previo o estuvo.
precedida por algn sntoma tal como infeccin de vas
areas superiores, trastom~ gastro~ntestinal, cefalea~, o
alteraciones de la marcha. S1 el comtenzo de la alterac1on
2248
de la conciencia fue sbito se debe considerar la posibilidad de una intoxicacin aguda, trauma, estupor posictal
o, con menos probabilidad, de una hemorragia subaracnoidea o intracraneana. El trauma y la hemorragia subdural. o exfradural secundaria es poco probable si hay ausencia de lesiones externas o de hemorragia retiniana y.
ante la presencia de una tomografa computarizadu normal como asimismo de un LCR normal, se excluira la
posibilidad de una hemorragia subarucnoidea. Los signos
neurolgicos focales se presentan con alta frecuncia en
la hemorragia intracerebral.
En la prdida de conocimiento precedida por una enfcnnedad, se debe considerar el diagnstico-de encefalopata metablica, meningitis aguda. encefalitis o aumento de lu presin endocraneana. El examen de fondo de
ojo para descartar papiledema.los estudios de neuroimgcnes y los anlisis de sangre,como asimismo la puncin
lumbar, permitirn distinguir entre las entidades descritas.
Sin dudu,la encefuloputa tdxica aguda y el sndrome de
Rcye son dos entidades pum ser tenidas en cuenta (vase
cap. 379-3: "Encefalitis virales y mcningocncefalitis").
ANORMALIDADES DEL BALANCE
CIDO-BASE
Tanto el pH como la concentracin inica dentro del
sistema nervioso central est controlada por la barrera
hematoenceflica, que protege al cerebro de alteraciones
de su composicin hidroelectroltica. En los trastornos
del equilibrio cido base, el pH sanguneo se correlaciona pobremente con la presencia o severidad de los sntomas neurolgicos. Esto se debe a que el pH del LCR tiende a fluctuar menos que el pH arterial, incluso cuando
hay desvos amplios en la concentracin del ion de hidrgeno srico. La resistencia a estas variaciones del pH sistmico es ms pronunciada en la acidosis metablica, es
menos evidente en la alcalosis respiratoria y metablica
y mucho menos an en la acidosis respiratoria.
El cuadro rieurolgico observado en los trastornos de
equilibrio cido base es inespecfico. Los pacientes pueden evolucionar progresivamente a un estado de somnolencia, delirio y coma. Las convulsiones son, en general,
raras. A menudo las condiciones clnicas del paciente no
se correlacionan bien ni con los cambios del pH sanguneo ni con los del LCR, aunque en pacientes con acidosis respiratoria, los sntomas neurolgicos estn invariablemente presentes cuando el pH del LCR est por debajo de 7,25.
.
HIDRO ELECTROLTICO
Hiponatremia
La hiponatremia puede resultar de una prdida excesiva de sodio o de un ingreso excesivo de agua o de su retencin y esto condiciona un pasaje de agua de las clulas al espacio extracelular o un movimiento de sodio del
espacio extracelular hacia las clulas. Con frecuencia, los
mecanismos que la producen son combinados. En edad
peditrica, la hiponatremia por lo comn ocurre como resultado de prdida de sodio o retencin de agua.
A medida que la hiponatremia se desarrolla, hay una
reduccin aso~iada de la osmolaridad plasmtica y un r-
i\lanifcstacinnes ncurolgicas de las enfermedades sistmicas
pido desvo de agua dentro del cerebro. Los mecanismos

homeostticos siguientes, que incluyen el pasaje de agua
dentro del LCR y el movimiento de potasio intracelular
y cationes orgnicos en el espacio cerebral intersticial,
protegen de un edema cerebral fulminante.
Los efectos neurolgicos de la hiponatremia crnica
reflejan la depresin electroltica de las clulas cerebrales y puede ser secundaria una inhibicin de liberacin
de neurotransmisores o anormalidades en el metabolismo energtico.
La hiponatremia sintom<tica se desarrolla en fonna invariable. solamente despus de la concentracin de sodio

plasmtico ha descendido por debajo de 120 mEq/L.
La severidad de los sntomas clnicos no slo depende
del grado de hiponatremia sino tambin de la rapidez con
la cual la concentracin de sodio ha disminuido.
Los sntomas leves son relativamente inespec.:ticos.
pueden incluir: malestar general, fatiga. debilidad y contracturas musculares. La aparicin brusca de una severa
hiponatremia puede conducir a confusin. desorientacin, delirio, debilidad muscular, ataxia y convulsiones,
cuadro con frecuencia seguido de un coma prolongado.
El tratamiento de la hiponatremia sintormtica consiste
en la correccin de la osmolaridad srica por la administracin intravenosa de una solucin salina hipertnica. El
ritmo ptimo de correccin es an tema controvertido.
La correccin rpida y excesiva puede producir una retraccin del volumen de las clulas cerebrales, pudiendo
ser el mecanismo en la patognesis de la mielinlisis
pontina central, que es un trastorno desmielinizante agudo que afecta a la protuberancia y clnicamente caracterizado por cuadriparesia, parlisis seudobulbar y un estado de coma vigil. Parece, sin embargo, que la mielolisis
pontina central, tiende a desatTollarse cuando el sodio
inicial es menor de 105 mEq/L o cuando la hiponatremia
se desarrolla en forma no aguda, o bien"cuando los niveles de sodio son corregidos muy rpidamente a ms de
0,7 mEqiL/hora.
convulsiones. tienden a aparecer a las 24-48 horas despus de haberse iniciado la terapia correctora. Estos sntomas han sido adscriptos al edema cerebral y a un descenso del umbral de excitabilidad cerebral en relacin
con la rehidratacin del cerebro. La mortalidad en nios
que desarrollan sntomas neurolgicos por hipernatremia
se lo ha descrito en el orden del 1O al 20%. Alrededor de
un tercio de los sobrevivientes puede presentar secuelas
permanentes. en especial convulsiones, espasticidad y
retardo merita!.
Hipocloremia
La hipocloremia est asociada con la alcalosis metablica y puede presentarse como consecuencia de una prdida excesiva de cloro o de su deficiente incorporacin.
Una prdida excesiva de cloro puede producirse por trastornos de la va gastrointestinal alta. como vdmitos o estenosis pilrica o bien por trustornos de la piel. por ejemplo. librosis qustica, o por prdida a travs de la orina.
por ejemplo, la administrucin de diurticos, etc. La depresin de cloro tambin ha sido resultado de una frmula ltctea deficiente en cloro. Los lactantes afectados desarrollan debilidad muscular, retraso motor, anorexia y
constipacin asociada con una acidosis metablica hipoclormica, hiponatremia, hipocalemia, hipoaldosteronuria, hematuria microscpica. En la mayora de los lactantes estos sntomas y signos est\n asociados con una falla
en el crecimiento y con el desarrollo de microcefalia. Las
anorm~alidades de laboratorio y los trastornos clnicos se
revierten con rapidez no bien se normaliza la ingestin
de cloro, y los estudios de seguimiento, realizados en estos chicos evaluados a los 4-5 aos de edad fueron normales, excepto por la persistencia de trastornos de conducta.
Anormalidades en la concentracin de calcio

Hipernatremia
La concentracin elevada de sodio en los lquidos cor~
porales determina un incremento de la osmolaridad y
condiciona la aparicin de manifestaciones cerebrales
que pueden ser severas. El cuadro clnico neurolgico se
asocia a veces a la presencia de hematoma subdural, con:gestin capilar y venosa y hemorragia producida por una
retraccin brusca del cerebro durante la deshidratacin.
Los sntomas neurolgicos pueden, asimismo, ocurrir t;n
la ausencia de alteraciones estructurales y es probable
que estn relacionados con el efecto directo de la hiperosmolaridad. Se ha sugerido que la hiperosrnolaridad llegara a inhibir la actividad del ciclo de' Krebs e inducir
una utilizacin aumentada del cido gamma aminoqutrico; por lo comn los sntomas se deben a edema cerebral,
especialmente relacionado con una rpida rehidratacin
que produce un aumento del contenido de cloro y de potasio en el cerebro. La hipernatremia se sule ver en lactantes, menores de 6 meses de edad, quienes tienen clara<> evidencias de deshidratacin. Los pacientes se presentan con distintos grados d~ trastornos de la conciencia
e hipertermia y, alrededor de un tercio de ellos experimentan convulsiones y signos de espasticidad. Un 10%
de los pacientes pueden presentar signos neurolgicos
focales, sobre todo hemiparesia transitoria. En algunas
situaciones, los sntomas neurolgicos, en particular las
El calcio es un elemento abundante en el organismo,

alrededor del 99% del calcio corporal est contenido en
el hueso. A pesar de las grandes reservas de calcio en el
hueso, la concentracin de calcio extracelular est mantenido en forma constante, en unos 5 mEq/L en condiciones normales. El40% del calcio extracelular est unido a
la protena, predominantemente la albmina. El 10% es
difusible pero est acoplado a aniones con mulcitrato de
fosfato, el 50% restante est libremente difundido como
iones c41cicos. Esta fraccin libre es la responsable de
los efectos fisiolgicos del calcio como un agente que acta en el proceso de excitacin del sistema nervioso central y en la excitacin/contraccin del msculo.
2249
asociacin con condiciones que daan el sistema nervioso central del recin nacido y pueden desarrollar una encefalopata perinatal.
Una forma ms persistente de hipocalcemia puede
tambin ser la consecuencia de hipoparatiroidismo materno o la manifestacin de una agenesia de las glndulas
paratiroides (sndrome de Di Giorge).
En edades posteriores la hipocalcemia puede uparecer
en el raquitismo nutricional. en los estados de mala absorcin crnica. durante el tmtamiento de la deshidratacin como una manifestacin de .hipoparatiroidismo o
seudohipoparatiroidismo y. rara vez, como consecuencia
de la accin antiepilptica crnica.
En el recin nacido la convulsin es la manifestacin
clnica ms caracterstica de tetania. Pueden aparecer
tambin laringoespasmos con cianosis y episodios de apnea. El estado de letargia. los vmitos, los tmstornos alimentarios son frecuentes aunque se trata de manifestaciones asociadas no especficas.
El tratamiento de la tetania sintOimtica nconatal consiste en la administracin lenta intruvcnosa de gluconato
de calcio al 10% en una dosis de 2 mg por kilo. Es importante el monitoreo concomitante del ritmo cardaco
para prevenir una excesiva bradicardia. En nios mayores, las manifestaciones clnicas de la hipocalcemia sintonutica incluye parestesias, hipertona, calambres de
los msculos de los miembros;estridor y convulsiones.
Hipercalcemia
La hipercalcemia puede resultar de hiperparatiroidismo, de una intoxicacin por vitamina D, de hipertiroidismo, de la inmovilizacin prolongada, de ciertos estados
neoplsicos, sobre todo tumores del hueso, sarcoidosis,
sndrome de Williams y el uso de diurticos. Las manifestacions clnicas incluyen anorexia, nuseas, vmitos,
polidipsia, poliuria y debilidad muscular. La hipercalcemia crnica puede conducir a nefrocarcinosis y al dao
re~.
.
Trastornos de la concentracin de magnesio

El magnesio es el cuarto catin ms abundante en el
organismo y cumple un importante rol en mecanismos de
excitabilidad neuronal y muscular. Es tambin un factor
esencial en la actividad normal de varios sistemas enzimticos, incluidos aquellos que requieren adenosina trifosfato. La mayor parte. del magnesio est localizado a
nivel intracelular, predominantemente en el hueso, el
msculo y el hgado y solamente el l% del magnesio total corporal est distribuido en el espacio extracelular. En
condiciones normales, la concentracin de magnesio
plasmtico vara entre 1,5 y 2,2 mEq/L.
Hipocalcemia
Aunque la hipocalcemia puede aparecer a cualquier
edad se la observa con ms frecuencia en el perodo neonatal. Es poco frecuente en lactantes alimentados a pecho
pero puede ocurrir, sin embargo, en recin nacidos sanos
como consecuencia de un hipoparatiroidismo transitorio
fisiolgico y despus de la ingestin con alimentacin de
leche de vaca que tenga una alta carga de fosfatos. La hipocalcemia neonatal puede presentarse en las primeras
36 horas de vida, especialmente en los recin nacidos
prematuros de madres que han padecido diabetes o en
Hipomagnesemia
Aunque la depresin celular puede presentarse sin que
se haga manifiesta una hipomagnesemia, las evidencias
clnicas de la depresin de magnesio estn por lo general
asociadas con una nivel srico de magnesio de menos de
1,3 mEq/L. La hipomagnesemia puede desarrollarse en
caso de vmitos o diarrea crnica, enfermedad celaca,
terapia nutricional parenteral e hipoaldosteronismo. La
tetania que es indistinguible de la producida por la hipo-
2250
calcemi~ es el sntoma ms frecuente en la depresin por

magnesto, pero pueden observarse, adems, temblores
musculares, fasciculaciones, debilidad muscular coreoatetosis, disfagia, ataxia, vrtigo, nistagmus y ~ambios
mentales.
Hipermaguesemia
Aunque es rara, la hipermagnesemia sintomtica puede presentarse en pacientes con fallo renal, con enfermedad de Adisson, despus de una administracin parenteral ~xcesiva o por intoxicacin iatrognica. Se ha descrito htpermagnesemia en recin nacidos, despus del tratamiento de las toxemias de sus madres con sulfato de
ma~esio. Las manifestaciones clnicas de hipermagnes~mta ocurren c~ando la concentracin de magnesio sneo est por t?nctma de 4 mEq/L. Predominan Jos signos
Y sntomas cardacos y neuromusculares. La hiporreflexia o arreflexia puede ser observada cuando la concentracin de ma.gnesio srico est por encima de 4 mEq/L, la
somnolencta aparece con una concentracin de entre 4 y
7 mEq/L y la parlisis, con una concentracin de ms de
10 mEqiL. Un paro cardaco en distole puede producirse con un~ c~mce~~ra~in mayor que 15 mEq/L.
La admtmstracton mtravenosa de gluconato de calcio
revierte los sntomas clnicos de magnesemia con rapidez.
COMPLICACIONES NEUROLGICAS
DE LA ENFERMEDAD HEPTICA
~~ando el hgado est daado por una enfermedad
crom~a
o aguda se desarrolla un cuadro neurolgico que

constituye 1~ llamada encefalopata heptica. La misma
puede ocumr en dos formas: un fallo heptico fulminante y agudo, y una forma de encefalopatfa progresiva de
<:voluci~n m~s .crnica. En l.os nios, el fallo agudo hep. !tco esta cast stempre relac10nado con un cuadro clnico
Importante de encefalopata. Las causas ms comunes
que predisponen a esta situacin son la hepatitis infeccio-
sa aguda, la ingestin de drpgas (p. ej., cido valproico)

o toxinas, o la enfermedad de Wilson.
En la primera infancia la galactosemia, la fluctosemia
o la tirosinemia se pueden presentar como un fallo heptico fulminante. Es importante tambin tener en cuenta el
sndrome de Reye y el shock hemomgico agudo.
. El comienzo de una encefalopata habitualmente coinCide con un deterioro del estado clnico general .
. Los signos y .sntomas ms relevantes del coma heptico estn relacionados con trastornos de la conciencia.
Los estadios de la encefalopata heptica estn analizados en la tabla 383-1.
El edema cerebral es un elemento prominente del cuadro c!ni~o de la encefalopata heptica aguda y es la causa pnnctpal de muerte con hallazgos de disfuncin del
tronco enceflico en ms del 80% de los pacientes que
fallecen con un fallo heptico fulminante. No se conoce
la causa del edema cerebral, pero obedece a razones vasognicas o citotxicas, o ambas.
En la mayora de los pacientes el electroencefalograma muestra paroxismos difusos de actividad lenta de alto voltaje que, aunque no es una alteracin especfica para una encefalopata heptica, es altamente sugestiva de
un trastorno o de una encefalopata metablica. Las ondas trifsicas, caractersticas de la encefalopata heptica, son frecuentes en el adulto pero raras en los nios.
Con el advenimiento del trasplante heptico se ha reV?~ucionado su manejo, su tratamiento y el pronstico en
mnos con fallo heptico y encefalopata heptica. En la
actualidad, el trasplante heptico ofrecera un xito eiltre
el 55 y el casi 90%. Por lo tanto, elpaciente peditrico,
con una encefalopata heptica requiere un manejo mdico meticuloso hasta que el hgado reasume una adecuada
~uncin o se plantea la realizacin de un trasplante heptico.
Cuando se est comprometido en el tratamiento de un
nio con una encefalopata heptica, es necesario considerar que los sntomas neurolgicos pueden resultar de las
siguiente~ c?mplicaciones: 1) hipoglucemia; 2) sepsis; 3)
hemorragm mtracraneana. como consecuencia de una coagulopata; 4) insuficiencia renal, que se observa en casi la
mitad de los pacientes con fallo heptico: 5) trastornos hi-
Tabla 383-1. Signos y slllomas de la eucefalopata hepclic:a

Cmu/u,ta y swws mema/
Refhjas y a.~pectos mtllorcs
E.~tadio
1
Leve eonfu:;in
Ansiedad, initnbilidad
Alteraciones del sueo
Depresin
Capacidad atencionnl reducida
Temblor fino postura!

Coordinacin lenta
E.~tadio
2
Lctargia. somnolencia
Cambios de personalidad
Desorientacin en tiempo y c~pm:io
Conducta.~ innpmpindas
Astcrillis
Disanria, par.Itonia
Ataxia
Altcmcin de los renejos de prensi6n ("gra.~ping")
E.~tadio
3
Delirio, conrusin. paranoia
Lenguaje incomprensible
Signos piramidales
Convulsiones. mioclonfa.~
Incontinencia. hipotennia
Hipcrventilaci6n
E.~tadio4
Coma
Postum de dc~cerebracin
Manifestaciones neurlgicas de las enfermedades sistmicas
2251
aunque no muy comunes pueden ser sumamente serios

droelectrolticos, en espeCial hiponatremia, hipopotasemia
desde el punto de vista pronstico.
e hipocalcemia, y 6) edema cerebral. Debido a que el edeLos nios que son sobrevivientes de un trasplante hema cerebral, fundamentalmente es de origen citotxico, el
ptico, debido a una falla heptica crnica estn en mauso de los esteroides es poco til. La mejor manera de ~!la
yor riesgo de padecer dficit rieuropsicolgicos e intelecnejo es a travs de la restriccin hidroelectroltica y de la
tuales que aquellos con oLras patologas crnicas. Si esto
hiperventilacin asistida. La mortalidad de pacientes en el
es el efecto sobre el fncionamiento cognitivo de la enestadio 4 de encefalopata heptica es del orden del 63 al
fermedad heptica, en el perodo pretrasplante, o los
80%. Los potenciales evocados somatosensitivos dan inefectos de la terapia inmunosupresora, en el perodo )?OSformacin pronstica superior al electroencefalograma, y
trasplante, permanece an como un hecho controvertido.
la ausencia de un potencial tlamo cortical es el presagio
.
de un pronstico reservado.
Las complicaciones neurolgicas del trasplante de hCOMPLICACIONES NEUROLGICAS
gado pueden ser categorizadas en: los problemas que surDE LA ENFERMEDAD RENAL
gen a partir de la enfermedad de base, los relacionados
con el procedimiento del trasplante, los de los efectos adUremia
versos de las drogas inmunosupresoras y las complicaciones neurolgicas que parten del tratamiento inmuneLa patognesis de los sntomas cerebrales en la uremia
supresor propiamente dicho. .
no son conocidos en su totalidad. Su severidad tiene una
. En la edad peditrica las complicaciones neurolgicas
pobre correlacin con los niveles de urea srica, y a veque parten del tratamiento inmunosupresor son las ms
ces la hemodilisis revierte estos sntomas sin disminuir
comunes. stas pueden tomar la forma de una meningiel nivel de uremia.
tis aauda o una meningitis crnica o subaguda, una meLos estudios de flujo sanguneo cerebral han demosnina~encefalitis o un absceso de cerebro. Las infecciones
trado que hay un defecto en la utilizacin del oxgeno. En
op;rtunistas del sistema nervioso central, durante los priparte este defecto podra deberse al incremento no espemeros meses despus del trasplante, son raras. El mayor
cfico de la permeabilidad cerebral y a trastornos de funriesao de infeccin del sistema nervioso central se precionamiento de membrana, lo que podra permitir a ciersent de 1 a 6 meses despus de haberse realizado el trastos productos txicos, especialmente de la variedad de
plante. Los microorganismos ms comunes detectados
los cidos orgnicos, ingresar al sistema nervioso central.
en meningitis aguda, en el nio inmunosuprimid<?, son
Estos cidos pueden alterar la funcin de la bomba soLysreria monocitogenes, el Cryptococcus y el bacilo de
dio-potasio. Es posible que los trastornos hidroeh;c~ol
la tuberculosis. Por lo comn.Jos abscesos son causados
ticos, en sangre y en LCR, agraven el cuadro chmco y
por Aspergil/us, Nocardia o Toxoplasma.
expliquen tambin los brotes de encefalopata hipertensiLos sntomas neurolgicos pueden ser el resultado del
va aguda.
uso de las drogas inmunosupresoras. La ciclosporina inLos sntomas neurolgicos principales de la uremia
duce sntomas neurolgicos en alrededor del 1O al25% de
estn relacionados con anormalidades en el estado menlos pacientes, siendo el sntoma ms comn el temblor.
tal, temblores, mioclonus, convulsiones y calambres
Con menos frecuencia se han observado convulsiones,
musculares. La neuropata perifrica es comn en pasntomas cerebelosos. confusin mental, polineuropat,
cientes con uremia, puede ser subclnica y solamente deun sndrome motor espinal, fenmenos tromboemblicos,
tectada por estudios de conduccin nerviosa. Se describe
alucinaciones visuales y ceguem cortical transitoria.
que el 76% de los nios urmicos tienen una reduccin
Las dosis necesarias para el tratamiento inmunosupresignificativa de la velocidad de conduccin nerviosa mosor con corticosteroides pueden inducir cambios mentatora, sin ninguna evidencia clnica de neuropata; y ~uan
les. una miopata por esteroides, cambios ccrebrovascudo sta aparece en gcncml se presentu con alteractm~cs
Jares debido a hipertensin y pseudotumor cerebral que
sensitivas en miembros inferiores que pueden evoluciOpuede desarrollarse despus de la suspensin del tmtanar Jentmnente hasta una cuadripleja n~ccida. E.'> menos
miento esteroide.
frecuente que los pacientes desarrollen panlisis de los
El cuadro clnico de todas estas complicaciones toma
pares craneanos y coreoaletosis. En la cnccfalopata hila forma de una encefalopata y est caracterizado esenpertensiva, tal como ocurre en pacientes con glomerulocialmente por cambios en el estado mental. Las causas
nefritis aguda, aparecen sntomas y signos de hipertenms importantes han sido infecciones, hemorragias intrasin endocraneana con cefaleas, vmitos, trastornos en la
craneanas y trastornos metablicos. Las convulsiones
visin y papiledema bilateral, observndose con cierta
fueron observadas con menos frecuencia en el 33% de
frecuencia la presencia de convulsiones, sndromes focalos pacientes y los dficit neurolgicos focales ocurrieles transitorios cerebrales que incluyen hemiparesia y ceron en el 13% de los nios.
guera cortical.
.
.
En estas mismas series descritas, el trastorno patolgiLos estudios de neur01mgenes cerebrales reahzados
co ms com_n observado en nios que fallecieron desen pa~ientes con uremia tern1inal revelan una alta incipus de habrseles realizado un trasplante heptico fuedencia de atrofia cerebral. y sugieren un efecto adverso
ron el edema cerebral. una variedad de lesiones vasculade la uremia en el desarrollo neurobiolgico del cerebro.
res hemorrgicas e isqumicas. e infecciones, sobre todo
Como regla, los niveles madurativos en nios que desacitomegalovirosis. aspergilosis y candidiasis.
rrollaron una insuficiencia renal crnica antes del ao de
Asimismo, Jos sntomas neurolgicos secundarios al
edad, son ms intensamente afectados que los que preprocedimiento de trasplante estn relaciona?os con los
sentaron uremia despus de los 3 aos de edad. El.trascambios hidroelectrolticos que pueden ocurrtr durante el
plante renal se asocia con una aceleracin del crecim!encurso de la operacin. La precipitacin de edema cereto cerebral y un incremento del funcionamiento intelecbral. ms frecuentemente fallo heptico fulminante. las
tual. Estas mejoras pueden continuar por hasta ms de
hemorragias intracraneanas secundarias a coagulopata y
un ao despus del trasplante.
Jos trastornos isqumicos secundarios a hiperperfusin.
2252
l\Ianifcstm:ioncs ncurolgicas de las enfermedades sistmicas
Enfermcd:1des del sistema ncnioso
Las complicaciones ncurolgicas en general se observan con ms frecuencia despus de la hemodilisis

que de la dilisis peritoneal. Irritabilidad. cefaleas.. nuseas y vmitos son de cierta frecuencia despus de los
ajustes extremos de los ni\'clcs de urca y de acidosis.
Las convulsiones asociadas a trustornos de la conciencia posteriores a la dhlisis se wn ahora con menos frecuencia. Estos sntomas han sido mrihuidos a variaciones del gradiente osmtico a travs de la barrcn.1 hematocnceflica. siendo la urca removida con rms rapidez
desde la sangre que desde el cerebro. Las hemorragias
cerebrales y la oclusin de la vena central de la retina
son complicaciones menos frecuentes inducidas por la
hemodilisis.
Se han descrito una variedad de sndromes con la dilisis repetida y han sido mrihuidos a deficiencias de vitaminas o a otros factores nutricionalcs. Son un ejemplo la
neuroputa sensitivomotriz perifrica. que a veces responde a la suplementaci6n con vitmninas. la mielinlisis
central pontina y la cnccfalopata de Wernicke.
La dcmcnda por dilisis est; cmacterizada por la aparicitn progresiva de trastomos de lenguaje. mioclonas.
convulsiones y cambios de personalidad. que finalizan
en la muerte despus de varios aos. El rol que tiene el
uluminio corno causa de estos trastornos demenciales a
lo largo de la di;lisis ha sido bien estahlccido en la clnica y en la experimentacin.
Hay una cncel"alopata progresiva. semejante a una demencia por dhlisis, que se ha observado en nios que desarrollan una insuticiencia renal crnica antes del primer
ao de edad y que no han sido dialisados. Est; caracterizada por el desarrollo de un retraso madurativo, la aparicin de la microcefalia, convulsiones, hipotona y movimientos involuntarios que incluyen corea y temblor. Se
han sugerido varias causas como productoras del cuadro
clnico, que incluyen la ingestG oral de aluminio, en forma de hidrxido de aluminio, la desnutricin crnica y
los efectos neurotxicos de la falla renal crnica durante
un perodo vulnerable del crecimiento cerebral.
Las complicaciones neurolgicas asociadas con trasplantes renales, estn especialmente relacionados con la
terapia inmunosupresora tal cual se describi en la seccin de trastornos hepticos.
Enfermedad cardaca congnita

Slzwzt de izquierda a derecha
En ausencia de enfermedad cardaca congestiva, las

complicaciones neurolgicas de los shunt de izquierda a
derecha son poco frecuentes. Es probable que la entidad
que se encuentra ms a menudo sea la embolizacin cerebral como consecuencia de una endocarditis bacteriana. En la actualidad, la mayora de los casos de endocarditis bacteriana son debidas a enfermedad cardaca congnita, pero por el uso difundido de los antibiticos profilcticos en la ci-ruga dental y para el tratamiento de las
infecciones bacterianas, y con la correccin quirrgica
temprana de las malformaciones cardacas, la endocarditis bacteriana se ha transformado en un fenmeno poco
frecuente. La evidencia de una embolizacin cerebral
puede ser un disturbio sbito en la conciencia, hemiparesia, convulsion~s o afasia.
Coartacin de aorta
La asociacin de coartacin de aorta con aneurismas

arteriales intracraneanos ha sido bien documentada.
Aunque. los aneurismas arteriales intracraneanos se asocian en una pequea proporcin a pacientes con coartacin. ellos representan un cuarto de los aneurismas observados en edad peditrica. Como ocurre en la mayora
de los aneurismas arteriales. stos estn localizados cerca del polgono de Willis y sus colaterales principales en
particular la arteria comunicante anterior.
Una complicacin poco frecuente de la ciruga de la
coartacin es el dao de la mdula espinal. Este ocasiona una debilidad o en una completa parapleja con transeccin a la altura de la regin torcica.
Cardiopata congnita ciantica
Las tres complicaciones principales de la cardiopata

congnita ciandtica son: el dao hipoxmico. el absceso
cerebral y el accidente cerebrovascular. Asimismo, hay
una variedad de anomalas cmu!nitas dismrlicas del
sistema nervioso central que acori'1paan a varios tipos de
anomalas de enfermedad cardaca congnita.
Las crisis de hipoxia se producen con ms frecuencia
entre los 6 meses y los 3 aos de edad y esHn precipitados por el llanto, la deshidratacin y la tiebre. El 50 1ft de
los nios con ataques cianticos severos se asocian con
convulsiones generalizadas.
Los abscesos cerebrales se encuentran en nios mayores de 2 aos de edad. Como la mayora de las cardiopatas congnitas cianticas tienen una resolucin quirrgica temprana, se ha reducido notablemente la incidencia del absceso cerebral. Sin embargo, en los pacientes con un shunt de derecha a izquierda residual, se mantiene con un alto riesgo de esta complicacin. El riesgo
de ab~ceso cerebral est en relacin proporcional al grado de cianosis.
Los accidentes cerebrovasculares se ven con mayor
frecuencia en las formas de cardiopatas congnitas cianticas en las que la hipoxia es muy importante, por
ejemplo, la Tetraloga de Falop y la transposicin de los
grandes vasos. La deshidratacin. la fiebre y la deficiencia de hierro desempean un rol importante en la evolucin y aparicin de los accidentes cerebrovasculares en
los pacientes no quirrgicos.
Se ha descrito que las malformaciones del sistema nervioso central se observan en el 7Cfc de nios con cardiopatas congnitas, siendo la mayor incidencia en los que
padecen un ductus arterioso patente, defectos septales
auriculares o hipoplasia del ventrculo izquierdo. Una
significativa proporcin de lactantes con una cardiopata
congnita y una malformacin del sistema nervioso central son portadores de anomalas cromosmicas, como el
sndrome de Down o de un sndrome bien establecido como la rubola congnita, el sndrome de Cornelia de
Lange o el de Rubinstein-Taybi.
Enfermedad cardaca adquirida

Las complicaciones neurolgicas principales de la fiebre reumtica aguda y de la enfermedad cardaca reumtica son: la corea de Sydenham y la embolizacin cerebral secundaria a endocarditis bacteriana o a arritmia cardaca.
La prevalencia de hipertensin arterial en la poblacin

peditrica es difcil de establecer como regla general ya
que existen diferencias de acuerdo a los grupos raciales,
a los niveles socioeconmicos. Las prevalencias registradas varan entre 0.7% hasta 2.3%. La causa ms frecuente de asociacin de la hipertensin en pediatra es la enfermedad renal. Tambin se lo ha asociado con el sndrome de Guillain Barre, con el fcocromocitoma y la neurofibromatosis y con la parlisis facial perifrica. Dado que
los episodios hipertensivos agudos son infrecuentes en
pediatra. la encefalopata. hipertensiva es tambin rara.
Las manifestaciones clnicas de la encefalopata hipcrtensiva estn asociadas a sntomas y signos del rea visual tales como dficit visuales bruscos, visin borrosa,
hemianopsias. ceguera cortical, alucinaciones visuales,
hemorragia retiniana, etc. Asimismo, hay sntomas y signos que est<n asociados a patologa que se observa fuera
de la va visual como: alucinaciones auditivas. parestesias. cefaleas. vmitos. convulsiones, hemiparesia. afasia. panlisis facial perifrica.
Conviene enfatizar que el control de la prcsi6n arterial
debe ser planteada en todo nio que padece cefaleas agudas o crnicas. alteraciones de la conciencia o dficit
sensoriales agudos, signos o sntomas de hipertensin
intracraneana. paresias agudas de origen supuestamente
cerebral, polineuropatas del tipo del sndrome de Guillain Barre y afecciones con otros signos de distona neurovegetati va.
2253
En el perodo posoperatorio, los trastornos neurolgicos ms importantes incluyen alteraciones de la conciencia. cambios conductuales y defectos en la funcin intelectual, en particular en relacin a la memoria reciente y
a las modalidades vinculadas con la percepcitSn y la sntesis de los modelos visuales.
Se ha observado en algunos pacientes una discincsia
particular, que est; especialmente localizada en la regin
orofacial y que se acompaa con un trastorno del desarrollo. Por lo general. estos movimientos involuntarios
tienden a mejorar en el curso de varios das o de semanas
y, finalmente, el trastorno mejora en forma sustancial.
Complicaciones crnicas
Existe evidencia de que una prolongada hipoxia dmia
el sistema nervioso central en desarrollo. La hipoxia crnica en nirios con cardiopata congnita ciantica est
asociada con disfunci6n motora. trastornos de la atenci6n
y dilicultadcs de aprendizaje. Estas anormalidades apar.:cen con menos frecuencia en nios que fueron operados
antes de los 14 meses de edad, que en aquellos en quienes la ciruga se ha realizado en forma nus tarda. Por
eso se considera que la edad en que se practica la ciruga
cardaca se relaciona en forma inversamente proporcional con el desarrollo de la funcin cognitiva. Estos datos
sugieren que el retraso en reparar la cardiopata congnita ciantica est asociado con trastornos progresivos de
las habilidades cognitivas.
Complicaciones neurolgicas de la ciruga cardaca

En las ltimas dcadas se ha observado una intensificacin en el abordaje quirrgico del nio con cardiopata
congnita debido a avances notables en el proceso diagnstico y en las t~cnicas quirrgicas. Como consecuencia, la incidencia de las complicaciones neurolgicas relacionadas con la ciruga cardaca ha podido ser mejor
definida y, en la actualidad, se considera que la incidencia estara en el rango del5 al25%.
Las secuelas neurolgicas ms importantes incluyen
dficit motores generalizados focales, convulsiones, movimientos anormales crnicos o agudos y trastornos de
tipo cognitivo. En las formas agudas de complicaciones
en la edad peditrica, las manifestaciones ms frecuentes
son las convulsiones generalizadas o focales, la hemorragia intracraneana y el infarto de la mdula espinal. Los
cambios neuropat<>lgicos, cuando estn presentes, han
sido atribuidos a trastornos en el flujo sanguneo cerebral, hipoxia o hipotensin; perfusin microvascular reducida, por embolizacin plaquetaria o por micropartculas; flujo sanguneo no pulstil y alteraciones de los bypass cardiopulmonares, y a la hipotermia.
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PARTE XXV
SALUD MENTAL Y PROBLEMAS

PSICOSOCIALES Y PSIQUIATRICOS
~
..
~:
......
CAPTULO 384
Introduccin a la psiquiatra del nio

y del adolescente
ARTURO GRAU MARTNEZ
Bandido. ladrn, granuja, bribn!

Es la jaura de las personas decentes la que persigue
alniiio.
Con este lapidario epgrafe J. P. Sartre comienza su
obra "San Genet", quiz la historia clnica ms completa
y exhaustiva con que cuentan la Psicologa evolutiva y la
Psiquiatra clnica, que plantea de paso la influencia de
los factores sociales en la estructuracin de la personalidad. Esto ilustra el hecho de que la Psiquiatra del nio
se origina de varias vertientes: psicolgicas, filosfico-literarias, pedaggicas y mdico-peditricas las cuales, fusionadas por el genio de algunos hombres, la magia y el
azar, confluyen en una disciplina de caractersticas propias, que no es posible abordar con un criterio lineal desde la Psiquiatra del adulto ni la Medicina del nio.
El primer quehacer psiquitrico referido a la infancia
se remonta al siglo XVI con el padre benedictino Ponce
de Len, que escribe en Espaa "Ensayos sobre la educacin de nios sordomudos". Pereira en Francia disea,
en el siglo XVIII, un alfabeto de signos para ellos: nace
as la dactilologa.
En 1762 J. J. Rousseau escribe "Emilio" y "El Contrato Social". y sobreviene con esto un gran vuelco pedaggico-psicolgico: el autor propugna por vez primera en la
historia, que la educacin de un nio debe fundamentarse en forma sistemtica en las etapas de su desarrollo psicolgico. Un condicionante autobiogrfico determin su
suerte como fundador de la Psicologa del nio: su padre

Isaac haba sido un castigador brutal, que envi a su otro
hijo a un reformatorio y nunca ms supo de l.
En 1770 Itard, mdico francs, publica el primer trabajo de Psiquiatra Infantil: "El salvaje de Aveyron". All
describe los 5 aos de rehabilitacin y psicoterapia de un
nio hallado en estado salvaje en los bosques de Laucame.
Pestalozzi y Froebel. inspirados en la compasin de su
propia niez precaria, revolucionan los mtodos pedaggicos: proponen erradicar lo dogmtico en pro de la asimilacin del nio a su medio natural.
Seguin y Esquirol, en un pionero .trabajo de colaboracin mdico-pedaggica, publican su "Tratamiento moral
de los idiotas y otros nios retrasados". De su inspiracin
nacen en los Estados Unidos 19 escuelas especiales.
El inters y conocimiento acumulados hasta entonces
respecto de la educacin y la rehabilitacin, posibilitan el
surgimiento, en el siglo XIX, de una nueva era pedaggica. El filsofo norteamericano John Dewey promueve
una idea educativa y de formacin social en un marco democrtico; la doctora Montessori, una pedagoga italiana,
asume tambin la libertad esencial del hombre y desarrolla un mtodo autoeducativo. Los mdicos franceses Binet y Simon dan origen a la psicologa objetiva y cieiitffica creando la primera escala mtrica de inteligencia. .
Poco antes del fin de siglo la literatura aporta tambin
lo suyo: Jules Renard publica "Pelo de zanahoria" ("Poi!
de carotte"). donde describe autobiogrficamente el cruel
2256
Salud menlnl y problemas psicosocinlcs y psiquitricos
trato que le dio su madre -Madame Lepic"- por ser un

nio impulsivo e hiperactivo. Ahorra todo comentario la
dedicatoria que escribi a su mujer en uno de sus libros:
"a la madre que hubiese querido tener".
La primera nosologa aparece con Decroly en 1900 al
establecer una clasificacin de nios anormales. Se completan de ese modo en poco nus de un siglo las bases para una Psiquiatra de la Infancia. De all en addante dedican su talento a completar una cknda que ya posee
fundamento sabios como l'vloreuu: "La locuru en el nio"; ~lannheimer: "Trastomos mentales de la infancia";
Henry Wallon. con una pionem y maciza obra terit:opnctica que abarca un perodo de 50 aos. A ellos se suman Claparede. Pieron y Jean Piaget. quien establece la
primera teora de Psicologa evolutiva de inspiracin bioltigica. En 1910 surge en USA el mmimiento de "Higiene mental" con Bcers. innugunndose en 1920 la primera
Child Guidance. En los aos '30 Erikson describe las inquietudes fundamentllles de la especialidad: las relaciones interpersonales.la salud mental y d desarrollo humano en el contexto de una nueva cultura v sociedad. Aos
ms tarde. Leo Kmmer publica su "Trat:do de Psiquiatra
dt!l Nio". Con l se forma como especialista quien es reconocido como uno de los padres de la Psiquiatra de la
Infancia en Amrica Latina: el profesor emrito uruguayo Luis Enrique Prego Silva.
El primer Congreso Internacional de Psiquiatra de la
Infancia se realiza en Pars en el ao 1937. bajo la presidencia del profesor Heuyer. Como contemporneos insignes de la especialidad. aparecen junto a Heuyer y
Kanner: S. Krynski, en Brasil; Telma Reca. en Argentina; Ajuriaguerra, Lebovici. Ana Freud, Melanie Klein y
Bowlby, en Europa.
Gracias a estos investigadores es posible hablar hoy de
una Psiquiatra cientfica y social de la infancia y adolescencia. Paulatinamente sus reas temticas, concepciones
psicopatolgicas, entidades clnicas y lneas de accin
son incorporadas en los Progmmas Acadmicos de formacin peditrica, psiquitrica general y en los planes de
Salud Pblic-a. Sin embargo, grandes temas como el maltrato, el abuso y violencia intrafamiliar, las adicciones y
la excesiva medicacin con psicoestimulahtes (verdadera
forma de maltrato psquico), an no estn resueltos.
Preocupa sobremanera que los Programas de Educacin
bsica y secundaria como los de fornmcin de pedagogos
-todos ellos insuficientes cuando no obsoletos- sean en
este momento susceptibles de generar en el nio ms problemas que soluciones. Ser tambin labor de la Psiquiatra Infantil colaborar en la creacin de condiciones para
que surga un tipo de escuela o colegio que promueva en el
nio el desarrollo de conceptos y conductas tales como
lealtad, compaerismo, solidaridad y valores humanistas
en general, tanto como su conocimiento o aceptacin de
realidades que son .constantes existenciales para algunos
nios de la regin, como pobreza, hambre, imposiblidad
de acceso a la escuela por falta de recursos etc.
Metas de esa nueva pedagoga ser tambin lograr una
ubicacin jerrquica destacada en la familia de los valores descritos y una adhesin del nio y sus padres por su
enseanza junto con disciplinas cientficas, artsticas y
humansticas.
En un mundo que demanda cada vez ms fuertemente
"soluciones al instante" no hay que olvidar que hogar y
escuela responden a una ideologa global que orienta el
macrosistema social y es all donde se ubican las causalidades. Por ello no es concebible la ausencia de psiquiatras infantiles en el diseo de los programas de Pedago-
ga y Salud pblica. Las bases ideolgicas y las estrategias desplegadas por una sociedad latinoamericana, inspirada la mayora de las veces en modelos definidos como "reificadores.. , imprimen y fomentan en sus nios y
adolescentes una expectativa de competencia en lugar de
emulacin. de xito objetivablc en lugar de satisfacciones subjetivas de realizacin que estn sustentadas en valores que persigan una superacin del gnero humano.
El lugar comn repetido hasta el hartazgo del privilegio de "tener" por sobre ser... parecera ser el emblema
que el siglo XXI tiene resen;ado para este gmpo etario.
El psiquiatra infantil deber participar en el anlisis y la
solucin del verdadero drama de Salud Mental que genera ese marco global de e:dtismo y competividad que est
lanzando al mundo. desde las escuelas. adolescentes sin
real formaci6n para la vida. slo preparados para la ideologa de la obtencin de puntajcs para lograr felicidad'!
Las repercusiones sobre los nios considerados "fracasados" por no obtener ese ..xito" predefinido por el sistema son indudabh:s. La frustracin. la desvalorizacin y
el deterioro de la autoimagen que este mal de lin de siglo
(con clara tendencia a perpetuarse en el prximo) condiciona en el adolescente son causalidades de la progresin
casi geomtrica de la psicopatologa de los jvenes. Depresin. suicidio y adicciones son una expresin lamentable de ese fenmeno.
Afortunadamente, en el ltimo tiempo la tendencia a investigar sobre prevencin de los grandes problemas de la
infancia, ha prevalecido por sobre la ilusoria y casi estril
aspiracin de pri\'ilegiar el desarrollo en Amrica Latina
de investigacin tecnolgica 'de punta". Por ello el concepto de "resilencia" ha cobrado inters en cuanto revierte la tendencia usual de estudiar In patologa y se centra en
conceptos de salud y prevencin de posibles trastornos del
desarrollo infantil. investigando el "porqu" y el "cmo"
de ese desarrollo de personas y mentalidades sanas en circunstancias ambientales adversas e insanas, en una visin
dialctica como propugnaba Henry Wallon. Asimismo, la
terapetica y psicofarmacologa han experimentado constante revisin y renovacin. Grandes cambios han surgido
de las aproximaciones terapeticas sistmicas, cognoscitivo-conductuales v ltimamente integrativas. Los nuevos
psicofrmacos y ias tcnicas de neurospect y resonancia
nuclear magntica han proporcionado una ayuda que hace
algunos aos no se hubiese imaginado.

Con todo es necesario recordar que el acercamiento al
nio con fines teraputicos lo realiza un psiquiatra que. es
una persona y, de acuerdo a esa definicin, es que cabe
la historia relatada por David Cooper sobre Basho, el
poeta japons Haiku. El poeta haca una larga peregrinacin ("un largo camino hacia el norte profundo") en busca de s mismo, cuando en la ribera de un ro vio a un nio llorando. Nada le hubiese costado tomarlo y dejarlo
en la aldea cercana. Su compasin por ese nio la resolvi poticamente. pero continu su camino. Decidi que
no podra siquiera intentar hacer algo por los dems
mientras no supiera qu hacer con su propia vida.
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CAPTULO 385
Problemas psicosociales de la niez

HERNN MONTENEGRO
La perspectiva desde la cul se aborden estos problemas debera responder idealmente a un enfoque ecosistmico del desarrollo humano que, entre otras cosas. pone
atencin a las interconexiones. las relaciones y los contextos en que se dan los distintos fenmenos. De all surge la necesidad de una coordinacin intersectorial para el
amlisis y la solucin de tales problemas.
Otro principio doctrinario que informa este trabajo se
deriva de la evidencia emprica de que disponemos hoy
da que nos pennite identilicar factores de riesgo y factores protectores ("rcsilience" en la literatum especializada
anglosajona). que intluinn de modo significativo en el
desarrollo psicosocial del nio. De all surgen las medidas que permiten en la actualidad disear progmmas de
fomento, promocin y prevencin primaria en salud
mental infantojuvenil. particularmente en la edad preescolar.
Desde la perspectiva ecosistmica ya mencionada resulta lcito decir que gran parte de los problemas psicosociales que en nuestra poca afectan a la niez, son retlejo de los grandes problemas que afectan tambin al
mac.rosistema social, o estn muy relacionados con ellos.
Lrgo fue el camino, en especial durante el presente siglo, hasta que la comunidad internacional lleg a reconocer la importancia de privilegiar la atencin y proteccin
de la niez en sus polticas gubernamentales. Hitos significativos lo constituyen la Declaracin de los Derechos del
Nio, en 1959; la Convencin sobre los Derech~s del Nio, en 1989. y la ratificacin de sus acuerdos un ao despus, en la cumbre a favor de la infancia.
No cabe duda de que los nios gozan actualmente no
slo de un mejor estatus en la sociedad, sino tambin de
mejor nutricin y salud fsica que la generacin precedente. Por otro lado, sobreviven ahora ms nios que antes. En nuestro pas, por ejemplo, se redujo la mortalidad
infantil de un 70%c al comenzar la dcada de 1970 a un
I4%o en la actual. La desnutricin grave se redujo en
igual perodo de un 5 a un O.S por mil.
Una constante que se viene observando en los distintos pases es el hecho de que, en la medida en que se resuelven los problemas de salud fsica asociados con la
pobreza (tales corno la desnutricin y las enfermedades
transmisibles, ligadas por lo general a un deficiente saneamiento ambiental), comienza la preocupacin por los
problemas psicosociales y de salud mental de la poblacin. Al respecto podemos firmar que, basados en estudios epidemiolgicos nacionales, nuestra niez, no obstante los progresos mencionados, se ve afectada todava
por serios problemas.
A continuacin, y de acuerdo con los criterios expuestos, nos referiremos a algunos problem$1S psicosociales
ms relevantes que afectan a nuestra niez.
DIFERENCIAS Y DESVENTAJAS
SOCIOCULTURALES
Como es sabido, una proporcin importante de estos
problemas castigan ms severament~ a los nios que se
cr~an ~~la
po?reza. Tal es el caso. por ejemplo. de la depnvacton sociocultural que es capuz de frenar siunilicativamcnte el potencial de desarrollo psicomotor d~l nio.
en especial en los cmciales primeros aos de su vida.
Nadie cuestiona en la actualidad que el medio ambiente que rodee al nio, en particular en su etapa de lactante y preescolar temprana. debe proveerle los estmulos y
las experiencias enmarcadas en un contexto de calidez
afectiva, proteccitSn y estabilidad. Los adultos a cargo.
sobre todo la madre. deben ser lo suficientemente sensibles y capaces de responder a las claves y los requerimientos del recin nacido desde los primeros minutos de
vida. Por esto. entre otras cosas. es que ya hace varios
aos hemos desarrollado e impulsado en nuestro pas los
Programas de estimulacin psicosocial temprana. Conocedores de la plasticidad de los primeros aos de vida y
de que las caractersticas ambientales de los nios que se
cran en la pobreza son diferentes a las de aquellos que
crecen y se desarrollan en ambientes no pobres y de que
estas diferencias se transfonnan en desventajas cuando
tratan de incorporarse a la cultura dominante. es que desarrollamos estos Prograinas.
Los datos de un estudio efectuado en Chile por el Centro de Estudios de Desarrollo y Estimulacin Psicosocial
(1989), con el patrocinio de UNICEF, revelan que entre
los preescolares de nivel socioeconmico bajo, beneficiarios del Sistema Nacional de Servicios de Salud, un
16% presentaba algn dficit en su desarrollo psicomotor en el grupo etario menor de 2 aos. En el grupo-comprendido entre los 2 y los 5 aos este porcentaje de dficit se elevaba a un 40 por ciento.
Fcil resulta imaginar el hndicap en contra acumulado de estos nios para integrarse al sistema educacional.
Entre las mltiples consecuencias negativas que esta desventaja sociocultural conlleva, est el alto riesgo de la
desercin escolar temprana, con el consiguiente mayor
riesgo de facilitar a su vez la vagancia, la delincuencia,
la prostitucin infanta-juvenil y la drogadiccin. Una
proporcin importante de los que logran permanecer en
el sistema lo hacen a costa de repitencias y del consecuente p~ligro de generar una baja autoestima o bien presentar trastornos conductuales reactivos a las sanciones y
los castigos, del sistema escolar y de sus padres, derivados de su bajo rendimiento. A la luz de los antecedentes
expuestos, no resulta difcil imaginarnos cul ser el destino laboral de estos miles de nios que reciben una educacin formal incompleta.
Este tema del llamado "retraso mental sociocultuml"
constituye un verdadero paradigma de prevencin primaria en salud mental infantil, ya que tanto nuestros propios
estudios nacionales como la abundante evidencia empri.ca acumulada en el extranjero comprueban que los nios
de NSEB no difieren significativamente en sus curvas de
desanollo psicomotor hasta alrededor de los 18 meses de
vida, si se los compara con los de NSEA. Pero, que a partir de esa edad, el medio ambiente de la pobreza comienza a limitar el desarrollo de ciertas habilidades cognitivas
que son esenciales para adaptarse a las exigencias del sistema educacional. Por lo tanto, adems de mejorar la ca-
2258
Problemas psicosoeiales de la niez
Salud mental y problemas psieosoeiales y psiquitricos
Jidad y equidad del sistema educacional, que son tareas

de mxima prioridad, resulta fundamental tambin aumentar la cobertura y los recursos de los programas de
estimulacin psicosocial temprana.
pio societales y la realidad, mencionaremos algunos hechos que nos parecen ms. relevantes:
La crianza de los hijos no se considera como una responsabilidad social o colectiva. Se da por supuesto que
los padres tienen todos los elementos para hacerlo solos.
LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
Tal vez el hecho ms trascendente del siglo respecto de
Y EL MALTRATO INFANTIL
este tema es la incorporacin de la mujer al campo laboral remunerado fuera del hogar. Este fenmeno geEl estudio efectuado por SERNAM en 1993 revel
nera un sinnmero de problemas. Entre otros, est la
que el 25% de las mujeres encuestadas era vctima de
insuficiencia en cantidad y, sobre todo, en calidad de
violencia fsica por parte de su cnyuge o pareja. La inlos cuidados alternativos del nio durante el crtico pevestigacin dada a conocer recientemente por UNICEF
rodo de lactante que ya mencionramos.
nos informa que ms del60% de los menores es castiga Todo Jo que da prestigio, estatus y dinero en la socie
do fsicamente por sus padres. .
dad actual ocurre fuera del hogar, ya sea en el mundo
La violencia intrafamiliar es un sntoma ms de un fede los negocios, la vida pblica, etctera.
nmeno que tambin se ha observado en los pases desa La crianza de los hijos es una tarea casi exclusivamenrrollados: el aumento del bienestar material de una societe femenina. En la sociedad patriarcal la estereotipia de
dad no garantiza que mejoren sus indicadores de salud
roles en definitiva ha variado muy poco. El rol del
mental. Por el contrario, la evidencia emprica muestra
hombre sigue siendo el de proveedor y al de la mujer
que se elevan varios de estos indicadores: por ejemplo, la
se le asigna el trabajo domstico.
depresin, el suicidio, las drogadicciones, el alcoholis La incorporacin de la mujer al campo laboral por lo
mo, la criminalidad, etc. Por otra parte, lo mismo ocurre
tanto no significa que haya cambiado su rol tradicional
con los problemas familiares que, si bien no constituyen
por otro, sino que representa la agregacin de uno nuepatologas psiquitricas, son fuente de intensos sufrivo. La sociedad no ha provisto los elementos de apoyo
.
mientos emocionales para sus miembros.

para que la familia cumpla su papel y, sobre todo, pa Tal es el caso de las discordias matrimoniales y de los
ra que la crianza de los hijos no sufra un deterioro.
problemas de relaciones padres-hijos. Las separaciones
El lugar que ocupan los nios y los ancianos en la son;atrimoniales y el divorcio han ido en aumento progreciedad es otro ejemplo que constatamos a diario de la
SIVO en todos los pases. En Chile, el 28% de los nios vi. distancia entre las declaraciones de principios y la reave en hogares monopareRtales, vale decir, con uno solo
lidad.
de sus padres, generalmente la madre. Si bien es cierto
que no existe el divorcio en nuestro pas, las separacioFinalmente, y sin pretender agotar el tema de las connes matrimoniales afectan a alrededor del 20% de las fatradicciones entre el macrosistema social y el microsistemilias. A esto debe sumarse el hecho de que un tercio de
ma familiar, quisiera mencionar la contribucin que al
los nios que nacen en Chile son hijos de madres solterespecto hacen los medios de comunicacin sacia!, en
ras y alcanzan al 60% de los nacidos de madres adolesparticular la televisin.
centes menores de 20 aos.
Interesa a nuestro juicio por varios motivos. En primer
Es interesante destacar este hecho -por cuanto el hijo
trmino, porque llega masivamente a nios y adolescenilegtimo es un nio con mayor riesgo de desproteccin,
tes, que estn an en un proceso de socializacin. En seespecialmente en los hijos de jvenes menores de 25
gundo lugar, porque en la mayora de los pases, entre Is
aos- de que hay ms muertes fetales, mayor mortalidad
que se encuentra el nuestro, slo existe la TV comercial,
antes del ao de vida, menos afecto. cuando no, un rechalo que redunda en que son los fines de lucro del avisador
zo encubierto o abierto, y ms desnutricin.
los que determinan nuestra dieta televisiva. Por ltimo,
porque la evidencia emprica acumulada en los ltimos
20 aos comprueba que toda TV ''educa", independienFAMILIA Y SOCIEDAD:
temente de que ste sea o no su propsito especfico.
UNA RELACIN EN CRISIS
Agrguese a ello que el tiempo promedio que los nios
ven TV, segn diversos estudios, flucta entre 3 y 4 hoLa tesis que sustentamos al respecto es que, contrariaras diarias, lo que supera con mucho al tiempo que asismente a la opinin generalizada que afirma que "la famiten al sistema educacional formal.
lia est en crisis", i que yo sostengo es que sta es una
Todo esto no tendra mayor importancia si este nuevo
gruesa sobresimplificacin de un problema mucho ms
agente socializador compartiera con la familia, la escuecomplejo. Opino que detrs de esta afirmacin es posible
y. eventualmente, la religin -que son Jos agentes trala
que haya una ideologa que pretende sindicar a la familia
dicionales de socializacin- los valores que ellos comcomo el chivo expiatorio. de tal manera que otras estrucparten. Vale decir, el amor, la solidaridad, la afiliacin,
turas del macrosistema social no vayan a ser cuestionala justicia, la verdad, la dignidad de la persona humana.
das, en circunstancias que tienen mucho que ver con la
los derechos humanos, la familia como ncleo fundadesproteccin y desintegracin familiar. As, entonces,
mental de la sociedad. Pues bien, si hacemos un breve redesde la perspectiva ecosistmica ya mencionada, lo nicuento de los "valores" que exalta la TV comercial veco lcito es afirmar que lo que est en crisis es la relacin
mos que stos son: la violencia, la anomala de la relaentre el microsistema familiar y el macrosistema social.
cin de pareja, la infidelidad, el engao, la sexualidad
El ot.ro postulado que sostengo es que, en una sociedad
desprovista de compromiso emocional, el hedonismo. el
donde tmpera el ethos mercantilista casi sin contrapeso.
consumismo inherente al mantenimiento mismo del sise_l ncleo fundamental de la sociedad dej de ser la famitema comercial de TV ,la dependencia cultural, el culto a
lia y pas a ser el indiliduo. Slo como ejemplos de la
la gente linda y a la gente joven, el clasismo (al ignorar
flagrante contradiccin entre las declaraciones de princi-
el mundo de los obreros y campesinos, que representan,

entre otras cosas, a la mitad de nuestra poblacin).
QU PODEMQS HACER FRENTE
A LA SITUACION PLANTEADA?
Creo que lo ms importante es la toma de conciencia

de esta visin crtica con respecto a: 1) dnde reside la
crisis y 2} la desproteccin y las actitudes antagnicas
hacia la familia que coexisten en la sociedad actual.
Derivada de esta toma de conciencia existe una responsabilidad individual y social para modificar este estado de cosas. A nivel individual, en la medida en que cada persona miembro de una familia se atreva a desafiar
ciertos estilos de vida que nos son impuestos, podr comenzar la gran revolucin que es la revolucin individual. Esto significa, adems, transformamos cada uno de
~osotros, en agentes de denuncia y de cambio hasta que
se constituya una masa crtica que socialice esta nueva
idea.
Una responsabilidad especialsima nos cabe a Jos profesionales que trabajamos en el rea de la salud mental,
ya que a diario podemos contribuir a aliviar culpas injustificadas, que son muchas veces causa del sufrimiento
emocional, si incorporamos en nuestro quehacer teraputico cotidiano este enfoque ecosistmico.
Entre las posibles acciones que podran desarrollar por
otros sistemas sociales podramos mencionar:
Acciones legislativas
Flexibilizar la jornada laboral, de tal manera que cuando ambos padres trabajan, puedan elegir horarios diferentes. De esta forma cada uno de ellos podr disponer
del tiempo necesario para interactuar con sus hijos.
Con la misma finalidad anterior, permitir el trabajo por
media jornada en varias labores en las que en la actualidad no es posible. Secundariamente, esto permitira
aumentar la tasa de ocupacin de la poblacin.
Otorgar a ambos padres un permiso posnatal durante el
primer ao de vida del hijo, dada la fundamental importancia que tiene este perodo del desarrollo infantil,
para que durante l se produzca el apego o el vnculo
afectivo.
Legislar sobre las uniones de hecho.
Tem1inar con las diferencias existentes entre hijos legtimos e ilegtimos.
Contrarrestar la violencia intrafamiliar y el maltrato a
menores.
Eliminar la discriminacin laboral por sexo.
Legislar sobre la disolucin del matrimonio.
Crear los Tribunales de Familia.
Disear una poltica de gobierno que aborde el problema del alcoholismo (nico indicador en el sector salud
que no ha variado en Jos ltimos 25 aos).
2259
Combatir el desempleo por todos los medios

.
que sea posible
Es prioritario ya que los problemas econmicos y laborales figuran como la principal causa de las crisis matrimoniales.
Acciones del sistema educacional
Incorporar a los currculos educacionales la preparacin para la vida familiar. Se pretende que desde el inicio de la enseanza bsica hasta el trmino de la media se incorporen, en forma sistemtica, gradual y continua, contenidos que enseen a convivir y, en especial, que preparen al futuro padre y esposo para desempear esos roles. Junto a.esto, disear programas
educativos para la prevencin del embarazo de la adolescente.
..
Acciones de los medios de comunicacin,
en particular de la TV
Asumiendo su responsabilidad tica, regular el contenido de ciertos programas, supuestamente de entretenimiento, en los que el erotismo se distorsiona y se exalta
la anomala de la relacin de pareja y la falta de compromiso emocional en estas relaciones.
Acciones que pueden implementar Jos sistemas
de salud pblicos y privados
.
Multiplicar la creacin de centros de atencin para familias en conflicto.
Y~~
Acciones susceptibles de ser implementadas
por diversos sistemas de Bienestar Social
Aumentar la cantidad y calidad de los centros de cuidado diario para nios y ancianos. Aumentar los centros
de esparcimiento y recreacin familiar.
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2260
Salud mental y problemas psicosocialcs y psiquitricos
Salud mental inf:mlil
CAPTULO 386
ves (Cl entre 50 y 70). Sin embargo. en los nios de nivel socioeconmico bajo, la prevalencia del retardo leve
se eleva a tasas del 10 al 20 por ciento.
Salud mental infantil

HERNN fviONTENEGRO
Epilepsia
INTRODUCCIN
No obstante el cr~ciente reconocimiento de la influencia que tienen los aspectos conductuales en salud.
tanto en los pases desarrollados como en los en vas de
desarrollo. las polticas, los planes y los programas, en
especial estos ltimos, continan estando orientados slo a la supervivencia del individuo. Tal situacin hace
muy difcil dar cumplimiento al segundo objetivo de salud para todos de la OMS. que dice: para el ao 2000
la poblacin debera tener la oportunidad b<sica para
desarrollar y usar su potencial de salud de tal manera
que le permita vivir social y econmicamente una vida
plena". De allJ la importancia de los programas educati\'os dirigidos a la niez que fomenten y protejan lasalud fsica y InentaL
En cuanto a la patologa psiquitrica infantil, sabemos en la actualidad que es la resultante de una combinacin de factores biolgicos y ambientales. Dos nios
pueden crecer en el seno de una misma familia y, sin
embargo. tener enormes diferencias en su desempeo
escolar, en su vida matrimonial y en las condiciones de
vida que tengan en.generaL Es lgico, entonces, asumir
que ellos difieren biolgicamente. Por el contrario, dos
nios pueden nacer con similares desventajas y, siendo
criados en distintas familias, desarrollarse en forma
muy diferente.
As, si bien es cierto que en la actualidad es poco lo
que podemos hacer para alterar los componentes genticos del desarrollo, es mucho ms lo que podemos hacer para modificar su medio ambiente. De all la importancia de desarrollar pautas de evaluacin de crecimiento y desarrollo simples, que sean factibles de ser utilizadas en el nivel primario de atencin e, idealmente,
por la madre en el hogar.
ALGUNAS CARACTERSTICAS
DE LA REGIN
Amrica Latina tena en 1950 una poblacin de
159,350 millones de habitantes, lo qe representaba un
48% de la poblacin total de las Amricas. En la actualidad tiene 437,951 millones de habitantes, y esto representa el 60% de la poblacin total del continente. A pesar del sostenido decrecimiento de la natalidad en toda la
regin, sigue siendo una poblacin predominantemente
joven, ya que algo ms del40% de sus habitantes son individuos menores de 15 aos.
El proceso de urbanizacin ha sido acelerado, invirtindose la proporcin de poblacin urbano-rural en Jos
ltimos 50 aos, existiendo en 1990 un 72% de poblacin urbana.
Un fenmeno relativamente nuevo, generador de alto
riesgo para la salud mental de nios y adultos, lo constituyen las migraciones forzadas y abruptas que han debido sufrir muchas familias, producto de represin poltica
y de gueiTas. .
Un fenmeno interesante en la regin es la disminucin de la mortalidad infantil. no obstante la precaria situacin econmica de la mayora de los pases, Amrica
Latina. como conjunto. ha experimentado una disminucin del 55% en sus tasas de mortalidad infantil. Al respecto, conviene sealar que "las cifras de mortalidad infantil, a pesar de sus limitaciones y del hecho de estar
disponible en la gran mayora de los pases. han mostrado en algunos casos su falta de correlacin con otros indicadores del desarrollo. por lo que debiera ser todava
ms prudente su uso, sobre todo cuando se les asigna un
significado poltico y se emplean como indicador de calidad de vida" (OPS).
La epilepsia tiene una prevalencia de 3 a 5%c en los

pases industrializados. pero en algunas reas del mundo
en desarrollo alcanza tasas del 15 al 20. y aun del 50%c.
Esta diferencia diez veces mayor indica claramente lo
que podra hacerse con programas preventivos en los pases pobres.
Parlisis cerebral
La prevalencia de este trastorno neurolgico aun cuando es baja relativamente, 1 a 3'loo en la edad media de la
niez. es de un alto costo econmico. Con todo,la prevalencia de la parlisis cerebral contina siendo al menos el
doble en los pases en desarrollo, compamdos con los desarrollados.
MAGNITUD DEL PROBLEMA
Abuso de drogas
Trastornos emocionales, conductuales

y del aprendizaje
Este problema de salud mental ha experimentado un

fuerte aumento no slo en la regin, sino en la mayora de los pases de otras regiones. Se estima que existen 48'millones de drogadictos en el mundo. que incluyen 30 millones de consumidores de cannabis, 1,6 millones de masticadores de hoja de coca, 1,7 millones de
dependientes de opio y 0,7 millones de dependientes
de la herona. Estas cifras sin duda subestiman la magnitud del problema. Se sabe que el consumo excesivo
de cocana est cada vez ms difundido y ha experimentado un aumento, aun cuando no existen cifras
confiables.
Paralelo a lo anterior est el consumo excesivo de anfetaminas, barbitricos, sedantes y tranquilizantes, como
asimismo el acceso mltiple a estas drogas, muchas veces en combinacin con el alcohol.
Un hecho de particular relevancia lo constituye la in~
halacin de solventes voltiles y de otros inhalantes, en
especial por parte de nios-en edad escolar y de adolescentes de edades tempranas pertenecientes a sectores
marginales urbanos.
Aun cuando el consumo excesivo de alcohol comienza por lo general en la adolescencia tarda, en varios pases de la regin se constata un rpido aumento de su consumo en edades cada vez ms tempranas.
A pesar de la escasez de datos epidemiolgicos en la

regin, existe cierta concordancia en estimar la prevalencia de trastornos emocionales, conductuales y de aprendizaje, en un 1O al 20% de la poblacin menor de 18
aos. En un estudio de prevalencia de trastornos psiquitricos infantiles en la poblacin escolar de 6 a 11 aos"en
Santiago de Chile, utilizando el Inventario de T. Achenbach, previamente estandarizado, se encontr un 14,4%
de prevalencia para los varones y un 16,5% para las mujeres. Estudios efectuados por la OMS, en su proyecto
para Extensin del Cuidado en Salud Mental, indican
que entre un 15 a un 25% de los nios que consultan en
los Centros de Salud general no especializados tiene problemas psicosociales.
Desercin escolar
De acu~rdo con datos de la UNESCO, Amrica Latina
tiene la ms alta tasa de desercin escolar en el mundo.
Prcticamente ningn pas de la regin logra retener en
la enseanza bsica a ms del 50% de los que ingresan al
sistema. Entre los varios factores que explican la desercin escolar temprana estn los trastornos del aprendizaje, que afectan de un 5 a un 10% de la poblacin en edad
escolar, y el llamado retardo mental de origen sociocul-.
tural, que ms propiamente corresponde al nio con desventajas socioculturales.
Retardo mental
Diversos estudios efectuados en la regin revelan que
las tasas de retardo mental en los nios de nivel socioeconmico alto no difieren de las encontradas en los pases desarrollados: 3 a 4%c en sus grados severos (CI menor a 50) y de 20 a 30%o en sus grados moderados y le-
SITUACIN ASISTENPAL.
PARA LA PREVENCION Y EL TRATAMIENTO
DE LOS PROBLEMAS DE SALUD :MENTAL
INFANTIL
Tanto los recursos humanos como los materiales para
la atencin de los problemas de salud mental del nio en
la regin son extraordinariamente precarios. En los pases donde hay especialistas, ellos representan alrededor
de un 10%, cuando ms, del total de mdicos psiquiatras
existentes. La mayora de las veces estn concentrados
en la capital y destinan el grueso de su tiempo a la prctica privada. Su quehacer profe_sional est centrado en el
2261
tratamiento del caso individual, siendo prcticamente

desconocido el enfoque de salud mental comunitario y el
enfoque sistmico familiar.
Una situacin muy similar se da en el caso de los psiclogos. Sin embargo. a diferencia de los mdicos psiquiatras de nios, los psiclogos han tenido una importante y creciente partic;ipacin en el sistema educacional,
no as en el sector salud. donde por lo general no existen
en sus plantas esquenuticas.
Agrava esta escasez de recursos humanos la casi absoluta ausencia de contenidos de salud mental en la fornlacin de pregrado del mdico general, del pedlatra, del
obstetra y de los diversos profesionales de colaboracin
mdica. Situacin semejante se da en las carreras de pe.
dagoga.
Producto de lo anterior es que no resulte sorprendente
la inexistencia en 1<1 regin de programas de salud mental del nio que tengan estructuras detinidas,y acciones
sistematizadas.
No obstante. en algunos pases se ha logrado integrar a los programas matcrnoinfantiles acciones y elementos programticos aislados que -tienen que ver con
la salud mental. Ellos se han incorporado al control
prenatal, a la atencin del parto y al control de salud.
En este ltimo caso se han incorporado la eyaluacin
del desarrollo psicomotor y la estimulacin psicosocial
temprana.
En un estudio de prevalencia de trastornos psquicos
infantiles realizado en la poblacin escolar de Santiago
de Chile, slo un 13% de los nios encontrados con patologa haba sido atendido por especialistas en el curso
del ltimo ao.
Esto revela que aun en aquellas poblaciones donde
existen psiquiatras y psiclogos infantiles, tal cosa no garantiza necesariamente una mejor salud mental infantil.
La consulta psiquitrica an representa para algunas personas un estigma, por lo que suele ser ms resistida cuando se trata de un hijo.
ALGUNAS PROPUESTAS
PARA LA ACCIN
En concordancia con las estrategias del Programa de
Salud Materno-Infantil y del Programa de Salud Mental
de la OPS/OMS, los planes de salud mental del nio que
se diseen deberan enmarcarse en los principios bsicos
del enfoque de riesgo, la participacin comunitaria y la
coordinacin intersectorial.
Acciones pasibles de ser implementadas
por el sector salud

P~ternidad responsable
Existe una relacin comprobada entre la capacidad

que tengan los padres para regular el tamao de su familia y la salud fsica y mental de los nios. Junto con
el suministro de la informacin a los padres respecto
de los mtodos anticonceptivos existentes, deber existir la posibilidad de brindarles ese apoyo a quienes lo
soliciten.
El drama del hijo no deseado abarca desde abandono
total en el perodo de recin nacido hasta diversos grados
de rechazo afectivo, abierto o encubierto, que favorecer
el creciente problema del maltrato infantil.
2262
Salud mental infantil
Cuidados prenatales y perinatales
Perodo de lactante
Programas de
Prenatales
Inmunizaciones
Junto con la evaluacin del desarrollo psicomotor debe estar en poder del trabajador de salud del nivel primario de atencin, alguno de los mltiples currculos de estimulacin del desarrollo que se han hecho en la regin.
Es necesario que las reas de desarrollo que se estimulan correspondan a las que se evalan a travs de los test
y que la estimulacin sea efectuada en el hogar y mediatizada por los familiares.
Un programa integral de cuidados de salud de la

madre embarazada debe estar disponible para dar una
base adecuada para el <:recimiento y desarrollo del feto Y del recin nacido. Este debe incluir no slo el control de patolo~as tales como la hipertensin arterial,
e~tre otro_s, smo que sobre todo debe promover una
ahmentactn adecuada y prevenir los efectos de la
desnutricin en la madre y el feto.
~1 consejo dirigido a evitar eJconsumo de tabaco,

alcohol y otras drogas resulta indispensable a la luz
del conocimiento existente, del bajo peso al nacer en
el primer cas, del sndrome fetal alcohlico y de diversos daos al sistema nervioso del oraanismo en
gestacin, que producen tambin otras sustancias qumicas o drogas ingeridas o administradas durante el
embarazo.
Existen regiones de Amrica Latina donde el dficit

de yodo es an endmico, con las consecuencias conocidas del hipotiroidismo congnito o adquirido y
su repercusin negativa en el desarrollo intelectual,
ms las otras alteraciones neurolgicas que Jo acompaan.
Otra deficiencia nutricional especfica que puede y

debe prevenirse durante el embarazo es el dficit de
hierro, que tiene repercusiones funcionales sobre la
capacidad mental, endocrina, inmunolgica y de trabajo fsico. La anemia ferropriva durante el embarazo
se relaciona adems con el bajo peso al nacer.
Deber otorgarse especial atencin al embarazo de
la adolescente, ya que constituye un problema de alto
~iesgo fsico y psicolgico para la madre y para el nino.
La promocin de la lactancia materna debe iniciarse tambin durante el embarazo y continuar fomentndose durante el perodo del lactante, en vista de los beneficios fisiolgicos y psicolgicos que conlleva.
Perbzatales
El parto es el momento del ciclo vital en que ocurren

los cambios ms radicales y ms importantes en el ser
humano y en donde, por consecuencia, se concentran
un mayor nmero de riesgos que pueden operar tanto
por dficit de intervenciones mdicas como por exceso
de las mismas.
Sin embargo, hay algunas medidas administrativas
que es probable que tengan un efecto favorecedor directo o indirecto en la salud mental infantil. Desde los trabajos de Klauss y Kennel, hace alrededor de 20 aos
se rec;?noce !a importancia de fomentar el apego ma:
dre~hlJO m~dmnte el contacto piel a piel y ojo a ojo del
rc:ctn nactdo con su. madre, durante la primera hora de
vtda (ya que postenormente el nio se duerme). Tal
prctica entra en colisin con la tradicional de separar
a! nio de su mad_re durante las primeras horas de su
vtda y, en muchos casos aun, mantenerlo as durante la
estada en la maternidad, permitindole slo leves contactos para alimentarlo. El fomento del apego mediante esta prctica correlaciona con diversos indicadores
positivos del desarrollo psicomotor y emocional futuros.
. En.este perodo del desarrollo, el programa de inmumzaciones debe ser fuertemente reforzado, tanto en los
contenidos educacionales dirigidos a la madre como en
su mxima extensin de cobertura. La vacunacin contra el sarampin, la rubola, la difteria, la parotiditis, la
poliomielitis y el ttanos puede significar una importante contribucin a la prevencin de distintas formas
de dao cerebral causado por estas enfermedades infantiles.
Nutricin
Junto con las medidas de prevencin de la desnutricin en el embarazo y de las deficiencias de yodo y hierro ya mencionadas, el perodo de lactante es el ms indicado para prevenir la desnutricin en cualquiera de sus
grados, ya que sta constituye, sobre todo la desnutricin
grave, un riesgo biolgico de retardo mental y de trastornos de aprendizaje.
Conviene puntualizar al respecto que el dficit psicomotor secundario a la desnutricin grave no revierte despus de una recuperacin nutricional de peso y talla si sta no va acompaada de una estimulacin psicosocial
(Cravioto, Winnick, Richardson y col.).
valuacin del desarrollo psicomotor
En un programa integral de salud infantil, el desarrollo psicosocial es un componente tan importante como el
crec_imiento fsico.
En el Taller Regional s.obre investigacin en desarrollo psicosocial del nio, convocado por la OPS/OMS en
1990, se recomenp introducir instrumentos de medicin del desarrollo psicosocial dentro del contexto de los
programas existentes vinculados con acciones preventivas, educativas y curativas en el nivel primario de atencin.
La mayora de los llamados "baby test" o escalas de
evaluacin del desarrollo psicomotor del lactante, evalan el desarrollo del rea motora, del lenguaje, ~e la
coordinacin de funciones y el rea socioemocional. En
la regin se han desarrollado algunos instrumentos que
cumplen con los requisitos antes enunciados y que han
sido incorporados oficialmente en los programas infantiles del Ministerio de Salud: Escala de evaluacin del desarrollo psicomotor (EEDP) para el perodo 0-2 aos y el
Test de desarrollo psicomotor del preescolar de 2 a 5
aos, TEPSI (Chile).
La experiencia recogida hasta la fecha hace recomendable, al menos, una primera evaluacin del desarrollo a
los 2 meses de vida, sobre todo para pesquisar tempranamente daos orgnico-cerebrales. retardos profundos
y hndicaps sensoriales. Una segunda evaluacin a los
18 meses, que es el perodo en que se ha comprobado
que comienza a manifestarse el retraso de origen sociocultural, es importante por el peso que comienza a tener
el desarrollo del lenguaje en el segundo ao de vida.
Adems, una tercera evaluacin, alrededor de los 4 aos
de edad permite, entre otras cosas, detectar el grado de.
desarrollo de las funciones bsicas para el aprendizaje
escolar.
e~timulacin
psicosocial temprana
Acciones pasibles de ser implementadas

por otros sectores
En un plan integral de salud mental infantil, la coordinacin con otros sectores tales como educacin, justicia,
bienestar social, etc., resulta indispensable. Largo sera
~numerar las acciones que han probado su eficacia al respecto. Al igual que aquellas mencionadas en relacin con
el sector salud, slo sealaremos por razones de espacio
las ms relevantes.
Escuela para padres
Una queja demasiado frecuente de los padres es que en

la sociedad contempornea, en los umbrales del siglo
XXI, nadie nos ensea a ser padres. Esta declaracin por
lo general est cargada de culpas por no haber sabido antes cmo manejar determinadas situaciones.o conductas
con sus hijos.
Existen diversas experiencias de escuelas para padres
que funcionan normalmente en el sistema escolar, en las
iglesias o en otras organizaciones comunitarias. Sumado
a ello, el consultorio de salud podra ser otra instancia de
entrega de esta informacin, que podra difundirse a travs de charlas, folletos. videos, etc., aprovechando los
largos perodos de espera que las madres deben hacer para ser atendidas cuando traen a un hijoa control o por
morbilidad.
Salas-ctma,jardirzes infantiles y centros de cuidado
diumo
Estos centros cumplen tradicionalmente dos funciones. Una. asistencial para la madre que trabaja fuera del
hogar y otra de educacin preescolar y de estimulacin
psicosocial, de especial importancia para los nios debajo nivel socioeconmico y cultural.
La educacin preescolar es todava inexistente, o incipiente, en algunos pases de la regin. Su cobertura alcanza aproximadamente a un 20% de los nios de O a 6 aos
y su distribucin privilegia a los nios de nivel socioeconmico alto. As. una contribucin a un plan intersectorial
de salud mental del nio sera la ampliacin de su cobertura. privilegiando a los nios que se cran en la pobreza.
Sector educacin
La escue_la es, sin duda. el aliado natural ms importante del secior salud en la promocin de acciones que protejan o prevengan la salud mental del nio en edad escolar.
En el campo de la salud mental que nos ocupa. un
aporte invaluable que debiera hacer el sector educacin
2263
sera el incorporar a los currculos de la enseanza bsica y media la "Educacin para la ;vida familiar". Se trata
de ensear al nio, en forma sistemtica, gradual y continua, contenidos tales como psicologa del desarrollo,
comunicacin y relaciones interpers<;males, p~icologa
masculina y femenina, igualdad de derechos entre los sexos, educacin sexual, etc. En definitiva, se trata de que
la escuela abandone la tendencia actual de atiborramos
de conocimientos, que en su mayora se olvidarn despus de las evaluaciones, y se ocupe de preparamos para
convivir y relacionamos como seres humanos, fundamentalmente en los roles que la inmensa mayora de la
gente va a desempear: ser padres y ser pareja Q esposos.
Pedagoga de medios
''--
El advenimiento de la TV ha modificado en forma significativa la ecologa del nio. El promedio de horas que
los nios en diversos pases del mundo ven TV, flucta
entre 3 y 4 horas diarias. Si se consideran los fines de semana y los meses de vacaciones, resulta ser mayor que el
tiempo de asistencia a la escuela ( 1500 horas al ao
versus 1.300). Si a esto se agrega que este medio de comunicacin, por su naturaleza misma, tiene que distorsionar la realidad (p.ej., condensar los hechos en el tiempo y el espacio y hacer fuerte uso de la fantasa), ello implica un gran desafo de comprensin a veces muy difcil
para los nios, especialmente en edad preescolar o escolar temprana. De all la importancia de ensear al nio
cmo decodificar este nuevo lenguaje electrnico y desarrollar un espritu crtico sobre los contenidos de la programacin.
Educacin especial y diferencial
Un alto porcentaje de nios que presentan retardo mental, trastornos especficos del aprendizaje y otros trastornos del desarrollo, ven afectada en grado variable su
adaptacin al sistema escolar regular. Debido a la dramtica insuficiencia de recursos especializados que existen
en la regin para atender a estos miles de nios, es imperiosa la necesidad de aumentarlos. De lo contrario, esta situacin continuar siendo un reconocido factor de trastornos emocionales y conductuales reaclivos en el nio y
una fuente inagotable de desercin escolar.
BIBLIOGRAFA
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2264
El desarrollo psicoltgicu del nio. Eriksun :r Pingct
CAPTULO 387
El desarrollo psicolgico del nio.

Erikson y Piaget
PATRICIA EISSMAN VALENZUELA
Se ha elegido la teora psicosocial de E. Erikson y la

teora cognitiva de J. Piaget, por considerarlas relevantes
en el desarrollo infantojuvenil. Ambas teoras tienen
gran importancia en .el mbito clnico y educacional.
TEORA DEL DESARROLLO PSICOSOCIAL
DE E. ERIKSON
E. Erikson ( 1902), se forma como psicoanalista con
S. Freud. En 1933 emigr a los Estados Unidos, donde
se desempe como docente en las universidades de
Harward y Yale.
Erikson formula su propia teora de la personalidad,
enfatizando la importancia del desarrollo a travs de la
vida y del rol de la sociedad y la cultura. La personalidad
se desarrolla de acuerdo con pasos predeterminados, que
impulsan al organismo humano a ser consciente de lo
que le rodea y a interactuar con una gama cada vez ms
amplia de individuos e instituciones significativas (Erikson, 1971 ). Para entender el desarrollo socioafectivo propone el ''principio epigentico del desarrollo", el cual
plantea que cada etapa del desarrollo humano se halla
guiada por un orden natural interno, que acta como una
preprogramacin biolgica que interacta <;l)n el medio
ambiente (Florenzano, 1993). Un individuo pasa de una
etapa a la siguiente tan pronto como est preparado en
forma biolgica, psicolgica y social, producindose una
coincidencia entre su preparacin individual y social.
Erikson asocia a este proceso dos conceptos fundamentales:
l. Estadio: "es la poca en que una capacidad particular
aparece por primera vez; es ese perodo en que varios
factores relacionados estn tan bien establecidos e integrados que el prximo paso del desarrollo puede
iniciarse sin peligro alguno" (Erikson, 1971).
2. Crisis: "se usa en un sentido evolutivo para connotar
no una amenaza o catstrofe, sino un momento decisivo, un perodo crucial de vulnerabilidad incrementada y potencial y, por lo tanto, fuente ontogentica de
fuerza y desajuste generacional" (Erikson, 1971).
En la denominacin de cada una de las crisis del desarrollo, 'Erikson utiliza el trmino VERSUS para indicar la
lucha vital entre dos polos o fuerzas contrarias en la adquisicin o no de la tarea, lo que genera crisis continuas
del yo (Erikson, 1959).
A la primera crisis del desarrollo, Erikson la denomina Confianza bsica versus Desconfianza bsica.
Abarca desde el nacimiento hasta los 12 o 18 meses. Es
un estadio incorporativo en el cual el nio es receptivo a
todo lo que se le ofrece, aunque tambin es sensible y
vulnerable. El lactante debe aprender si el mundo es, o
no, un lugar en el que ptieda confiar en las personas y las
cosas. Segn Erikson, "confianza es una esencial seguridad plena eri los otros y tambin un sentimiento funda-
mental de la propia confiabilidad"' (Erikson, 1959). El nio debe lograr un equilibrio apropiado de confianza sobre la desconfianza, que le permita la intimidad y favorezca la autoproteccin.
La segunda crisis se denomina Autonoma versus
Vergenza y Duda. Va desde los 12 o 18 meses a los 3
aos. El impulso hacia la autonoma, independencia o
autodeterminacin, se relaciona con la maduracin. El
desarrollo fsico y psicomotor le permite al nio intentar
hacer todo por s mismo. Durante esta etapa surgir el deseo creciente de tomar sus propias decisiones, de asignarse ciertas tareas y de utilizar la autorrestriccin. Un
sentido de vergenza le ayuda a aprender a vivir mediante reglas razonables.
La tercera crisis de desarrollo, Iniciativa versus Culpa, se encuentra entre Jos 3 y los 6 aos. Es un conflicto
entre el impulso de formar y llevar a cabo metas, y los
juicios morales de lo que se quiere hacer.
Erikson ve una facultad moral que se hace visible como resultado de la identificacin con los padres. Ocurre
un rompimiento entre la parte de la personalidad que
queda de un nio ansioso por ensayar cosas nuevas y
probar poderes nuevos, y la parte que se est volviendo
adulta, que examina constantemente la correccin de sus
motivos y acciones y castiga sus fantasas y su "mala"
conducta.
Si la crisis se resuelve bien, los nios adquieren el valor para enfrentar y perseguir las metas valiosas, sobreponindose a la culpa, la frustracin y el miedo al castigo.
Entre los 6 y los 12 aos se desarrolla la cuarta crisis,
denominada Industria versus Inferioridad. Lo central de
esta etapa es dominar las tareas con xito. Existe un constante movimiento de energa para centrar todo el esfuerzo
en la produccin. Para resolver con xito esta crisis, el nio debe luchar contra sus sentimientos de inferioridad y
esforzarse en aprovechar las oportunidades de aprendizaje
que entrega su cultura y experimentar con ellas.
.
La quinta crisis de desarrollo, Identidad versus Confusin de Identidad, ocurre en la adolescencia. La principal tarea es resolver el conflicto de identidad versus
confusin de identidad. Se espera encontrar el sentido de
uno mismo como ser humano nico, con un papel significativo para ejercer en la sociedad.
Para la formacin de su identidad los jvenes deben
integrar lo que ellos son para los dems en comparacin
con lo que ellos sienten que son, preocupndose por
unir los roles y capacidades logradas en la etapa anterior.
.
Erikson visualiza el principal riesgo de esta etapa en la
confusin de identidad o rol, el que puede expresarse por
s mismo al tomar un tiempo excesivamente largo para
alcanzar la edad adulta. Los adolescentes tambi~ pueden expresar su confusin regresando a la infancia, para
evitar as resolver conflictos, o embarcndose impulsivamente en actos socialmente no aceptados.
Erikson ve el enamoramiento entre adolescentes como
el camino hacia la identidad.
La crisis de Intimidad versus Aislamiento se desarrolla durante la adultez joven (20 a 40 aos). Los adultos jvenes necesitan y desean intimidad, es decir, requieren tener profundos compromisos personales con
otros. Si no son capaces de hacerlo, o temen hacerlo,
pueden tomarse aislados o retrados.
Esta etapa slo se supera cuando la identidad est bien
encaminada. Solamente cuando el individuo est listo pura la intimidad puede ocurrir una verdadera genitalidad.
A medida que los adultos jvenes resuelven las demandas -a menudo conflictivas- de inimidad, competitividad y reserva, desarroJian un sentido tico que Erikson considera como el sello del adulto.
En la madurez, alrededor de los 40 aos, se desarrolla
la sptima crisis propuesta por Erikson, Generatividad
versus Estancamiento. La generatividad es la preocupacin de los adultos maduros por conducir a la generacin
siguiente. Se siente la necesidad de participar en la continuacin de la vida. Si sta no se satisface, la persona se
estanca y se vuelve inactiva.
La ltima crisis planteada por Erikson se denomina Integridad versus Desesperacin. Los ancianos se ven enfrentados a la necesidad de aceptar el modo de vida que llevaron con el fin de admitir la cercana de la muerte. Ellos
luchan por alcanzar un sentido de integridad y de coherencia en sus vidas, antes que dar paso a la desesperacin al
verse incapaces de volver a vivir de manera diferente.
Quien no logra esta aceptacin se ve abrumado por la
desesperacin. La integridad pesa ms que la desesperacin para resolver con xito esta crisis, pero algo de desesperacin es inevitable.
2265
Adaptacin. Es la necesidad de permanecer vivos y

sobrevivir al entorno. Se divide en dos componentes interrelacionados: 1) asimilacin y 2) acomodacin. La
asimilacin es el proceso por el cual se alternan los elementos del ambiente en forma tal que puedan ser incorporados en la estructura del organismo. Todo acto inteligente, aun el ms ntdimentario, supone la asimilaci6n de
ese algo o algn tipo de sistema de significado existente
en la organizacin cognoscitiva del sujeto.
El proceso de acomodacin consiste en "adaptarse a
las variables. demandas o requerimientos que el mundo
de los objetos impone al sujeto'' (Fiavell, J 1982).
La asimilacin y la acomodacin estn en un equilibrio
relativo o complementario de una con respecto a la otra.
Para Piaget la equilibracin es un proceso continuo
que da lugar a estados de equilibrio sucesivos.
Estructuras variables
"Sern las formas de organizuc10n de la actividad
mental bajo su doble aspecto. motor o intelectual, por
una parte, y afectivo, por otra. as como segn sus dos dimensiones: individual y social" (Piaget, J., 1986).
Las estructuras variables corresponden a lo que Piugct
denomina Estadios de desarrollo. Cada estadio se caracteriza por:
Un orden de sucesin constante.

Presentan una cronologa, que puede ser variable.
Cada etapa se caracteriza por una estmctura de conjunto.
Todo estadio tiene un perodo inicial o de preparacin
y otro final o de logro.
TEORA DEL DESARROLLO COGNITIVO

SEGN J. PIAGET
Etapas del desarrollo cognitivo
Jean Piaget (1896-1980), bilogo y psiclogo suizo, se
preocup por estudiar el desarrollo cognitivo de los nios
y de elaborar su propia teora acerca de ste.
La teora de Jean Piaget puede dividirse en dos grandes partes. Una de ellas se refiere a los conceptos generales y la otra a las caractersticas de las etapas del desarrollo cognitivo humano.
Piaget distingue los siguientes perodos en el desarrollo cognitivo (las edades cronolgicas deben ser tomadas
como lmites relativos para cada perodo).
l. Perodo de la inteligencia sensoriomotora (O a 2 aos).

2. Perodo de preparacin y organizacin de las operaciqnes concretas (2 a ll aos).
3. Perodo de las operaciones formales (12 a 15 aos).
Conceptos generales
Piaget defini como su objeto de estudio el desarrollo
de la inteligencia infantil. Para l el desarrollo 'es "una
progresiva equilibracin, un perpetuo pasar de un estado
de menor equilibrio a un estado de equilibrio superior"
(Piaget, J., 1984).
En el desarrollo de la inteligencia hay aspectos que no
varan y que Piaget denomina invariantes funcionales y
otros que estn en constante modificacin a los que denomina estructuras variables.
Invariantes funcionales
Son "caractersticas amplias de la actividad inteligente
que se aplican a todas las edades y que virtualmente definen la esencia misma de la conducta inteligente" (Flavell,
1982). Piaget distingue dos invariantes funcionales:
Organizacin. Es I necesidad de tener una estructura interna ordenada y bien organizada.
Perodo de la inteligellcia sensoriomotora

(O a 2 aos)
Durante este perodo "el infante pasa del nivel reflejo
de completa indiferenciacin entre el yo y el mundo propio del recin nacido a una organizacin relativamente
coherente de las ..acciones sensoriomotoras ante su ambiente inmediato" (Flavell, J., 1982).
La inteligencia es fundamentalmente prctica, una inteligencia ligada a la accin (piaget, J., 1986).
Durante este perodo distingue 6 subestadios:
Estadio I: Uso de los reflejos (0-1 mes).
Estadio II: Reacciones circulares primarias (l-4 meses).
Estadio III: La reaccin circular secundaria y los procedimientos para prolongar espectculos interesantes
(4-8 meses).
Estadio IV: La coordinacin de esquemas secundados
y su aplicacin a situaciones nuevas (8-12 meses).
r
2266
'
.Estadio V: La reaccin circular terciaria y el descubrimiento de nuevos medios a travs de la experimentacin

activa (12-18 meses).
Estadio VI: Invencin de nuevos medios a travs de
combinaciones mentales (18-24 meses).
Subperodo preoperatorio o preoperacional

(2-7 aos)
. ~a inteligencia preoperatoria se ca~acterizapor la apanctn de la funcin simblica, el lenguaje, la imitacin
diferida y la imagen mental.
A travs de los smbolos y los signs se puede evocar
algo que no est pr~ente y anticipar el futuro inmediato.
Su pensamiento posee las siguientes caractersticas:
- Egocntrico. El nio cree que todos ven y experimentan lo mismo que l.
.
.
- Centrado. Se centra en.una sola caracterstica de la situacin u objeto.
.
: .
- Estados y transformaciones. No puede tomaren cuenta las transformaciones de una situacin u objeto.
- Ausencia de equilibrio. Entre asimilacin y acomodacin.
- Accin. Su representacin de la realidad es a travs de

las acciones.
- !r~e~ersibilidad. Incapacidad para volver a la premisa
m1ctal.
.
.
- Conceptos y razonamiento. Piaget denomina preconceptos a los primeros conceptos; stos son concretos,
dominados por la accin, y estn compuestos por imgenes. Su razonamiento es transductivo; ste no es induccin ni deduccin, va de lo particular a lo particular, est centrado en un aspecto relevante de una situacin y el nio saca como conclusin algn hecho que
se impone a su percepcin.
Dentro de este subperodo se distinguen 3 estadios:

Estadio 1: Comienzo del pensamiento representacional
(2-4 aos).
Estadio 11: Representaciones o intuiciones simples
(4-5 aos).
Estadio III: Representaciones o intuiciones articuladas
(5-7 aos).
Subperodo de las represelltacio11es co11cretas

propiame11te dichas (8 a 11 mios)
~n este. estadio la lgica del nio se centra sobre los
obJetos mtsmos. Puede comenzar a reunirlos, clasificar-
los y relacionarlos, organizando as sistemas de operaciones reversibles. La reversibilidad es " ...la posibilidad
permanente de regresar al punto de partida de la operacin dada'~ (Maier, 1969). Esto posibilita que el nio
ponga en juego los primeros grupos operatorios como seriacin, clasificacin y conservacin.
El pensamiento del nio pasa a ser lgico slo por la
organizacin de sistemas de operaciones que obedecen a
leyes de conjunto comunes, que le permiten pensar antes
de actuar.
.
.
La adquisicin de las estructuras lgico-matemticas
de clasificacin, seriacin y conservacin junto con la
posibilidad de interactuar con los dems, lo hacen salir
de s mismo y asimilar perspectivas distintas de las suyas.
Perodo de ias operaciones formales

(12 a 15 aos)
,
El estadio final del desarrollo cognitivo, que se da en
la adolescencia, llevar a la persona a la adultez. En este
estadio se dan cambios fundamentales tanto a nivel fsico como psicolgico.
Alrededor de los doce aos, se inicia el pensamiento
hipottico deductivo, que le permite al adolescente establecer relaciones y sacar conclusiones a partir de hiptesis y no necesariamente de observaciones presentes. Las
operaciones formales permiten manejar ideas generales y
realizar construcciones abstractas, surgiendo la capacidad de teorizacin, de reflexin libre y desligada de lo
real (Piaget, 1986). Ellas aportan al pensamiento un poder completamente nuevo, que equivale a desligarlo y liberarlo de lo real para permitirle elaborar a voluntad reflexiones y teoras.
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CAPTULO 388
Los trastornos psiquitricos del nio ..

Conceptos actuales
ELBA OUVARES
Todo pediatra enfrenta problemas psicolgicos en sus

pacientes y los enfrentar cada vez con ms frecuencia
por cuanto la prevalencia de estos desrdenes tiene una
tendencia creciente.
Las causas de este aumento progresivo de las alteraciones psicopatolgicas de los nios son mltiples. Entre
las dos ms importantes se sealan:
la estrecha relacin de estos cuadros con circunstan. cias ambientales adversas, en especial en lo que se refiere a estructura y dinmica de las familias. Nuestra
sociedad plantea a la familia exigencias que no son fciles de resolver y que ponen en riesgo el cuidado de
los nios.
la influencia del factor gentico en la aparicin de muchos de estos desrdenes hace que se multipliquen de
generacin en generacin.
ANTECEDENTES HISTRICOS
Hasta hace 20 aos la mayora de las definiciones conceptuales de los trastornos psiquitricos del nio se basaban en modelos tericos, algunos de extraordinaria validez corno d psicoanlisis, la teora de la conducta, entre
muchos otros pero que, como todas las teoras, dieron
cuenta slo de algunos aspectos de la compleja realidad
de los fenmenos clnicos observados en los nios y de
la aun ms compleja realidad que es el desarrollo de la
mente humana. proceso central que le da el sello a la psicopatologa en sus diferentes formas de expresin a lo
largo de la infancia y la adolescencia.
Esto signific que los psiquiatras se adscribieran, de
manera ms o menos rgida, a escuelas o corrientes tericas. lo que gener una gran diversidad de conoc.imientos entre los clnicos. Esto tuvo como consecuencia una
gran dificultad para lograr acuerdos sobre bases de criterios comunes de clasificacin clnica, lo que signific un
retraso importante en la especialidad con respecto a otras
especialidades mdicas. para llevar a cabo investigaciones confiables que aceleraran su desarrollo.
A mediados de la dcada de 1970 se comienzan a lograr importantes acuerdos en la definicin de criterios
diagnsticos y se introducen en las clasificaciones internacionales las nosologas hoy en uso en psiquiatra infantil. Desde entonces. estos criterios diagnsticos han sufrido una serie de rpidos cambios. dada la inmensa cantidad de investigaciones desarrolladas a partir de esa fecha.
La psiquiatra infantil como especialidad mdica ha
sufrido as profundas transformaciones sobre la base de
los conocimientos surgidos de estas comprobaciones empricas. que han sido numerosas desde la introduccin de
procedimientos de diagnstico por neuroimgenes, investigaciones neurobiolgicas. estudios epidemiolgicos
'
masivos, y del aporte de otras ciencias humanas relacionadas con la psiquiatra tales como la antropologa, la ciberntica, la sociologa, la etologa, entre otras.
En la actualidad el clnico no ha abandonad los antiguos enfoques, pero es capaz de integrarlos en uno ms
global, eclctico y pragmtico. Esto lo libera de las tradicionales ataduras a modelos tericos rgidos hacindolo
mas capaz de resolver con xito los problemas terapeticos.
.
Dos importantes hechos han contribuido a este proceso:
La introducCin del paradigma sistmico, que pone nfasis en la concepcin de los sntomas como parte del
funcionamiento global del sistema o los. sistemas relacionale.s en los que el nio est inserto, que da mayor
profundidad a la descripcin de las influencias ambientales que antes eran conceptualizadas como algo
vago y confuso. Por otra parte, permite hacer diagnsticos funcionales de los sistemas perturbados y aporta
herramientas psicoteraputicas que han resultado mucho ms eficaces que las aportadas por los antiguos
modelos tericos. (Terapia familiar sistmica.)
La aceptacin universal de Jos aportes de la biologa
molecular, la gentica y otras neurociencias, que ha
permitido establecer con mayor claridad el sustrato
biolgico de estos trastornos al aportar nuevos conocimientos sobre el curso, pronstico y continuidad en la
vida adulta de la patologa del nio. Por otra parte, ha
dado tambin un gran impulso a Jos tratamientos psicofarmacolgicos de las patologas.
Ambos aportes se complementan entre s y se suman a
los conocimientos preexistentes aportados por los modelos tericos tradicionales permitiendo ahora mm concepcin multidimensional de la psicopatologa que se ha traducido en:
- sistemas de clasificacin mas tiles y completos
- mtodos de tratamiento multidisciplinarios de mayor
eficacia
- mtodos de prevencin algo ms exactos
- y sistemas de diagnstico temprano que facilitan el
mapejo de estos cuadros
La psiquiatra infantil actual tiene an un largo camino por recorrer pues, a pesar de estos avances significativos. quedan por resolver grandes problemas clnicos en
especial en el mbito de la teraputica. A modo de ejemplo el porcentaje de respuesta teraputica de la depresin
con frmacos antidepresivos es de alrededor de un 30%,
las psicoterapias actualmente en uso, tienen una buena
respuesta en el 70% de los casos. Hay cuadros psicopatol~icos severos, como el trastorno de conducta social.
la adiccin a drogas del nio y del adolescente, que tienen un pronstico sombro en la mayora de los casos.
2268
CONDUCTA NORMAL Y PATOLGICA

Uno de los principales problemas en este campo, tanto para el pediatra como para el psiquiatra, es establecer
CU[ndo se est frente a una conducta o sntoma que signijique pato logia dada la enorme complejidad de la conducta humana aun en las primeras etapas de la vida. Este reconocimiento se complica, pues el factor evolutivo,
es decir, por los npidos cmubios que se suceden en las
esferas cognitiva y afectiva de un ser en desarrollo.
La definicin de una conducta patolgica se establece
por varios criterios:
- definicin evolutiva
- definicin contextua!
- definicin clnica, que puede ser:
categorial: conducta o sntoma que no se presenta
como conducta habitual del nio normal
dimensional: conducta o sntoma tue puede presentarse como conducta tpica del nio. pero que es patolgica si se presenta en intensidad y frecuencia tales como para producir serias perturbaciones del proceso de desarrollo normal o de la actividad social.
De acuerdo con estos criterios, se define trastorno
mentcrl como uno o varios sntomas psicolgicos, o patrn de conductas clnicamente significativos, que producen perturbacin (distrs) o incapacidad en algunas de
las reas de funcionamiento o un grave riesgo de sufrir
dolor, incapacidad, prdida de libertad o muerte.
A pesar de los esfuerzos realizados hasta la fecha para
delimitar normalidad de patologa, la frontera es tenue e
imprecisa y muchas veces el diagnstico exacto lo da la
evolucin de los sntomas.
Una vez definida una conducta como patolgica, se
utilizan criterios, especificados en clasificaciones en uso,
para ubicarla en el grupo de trastornos que corresponda
y poder as tener un panorama claro sobre su gravedad,
pronstico y evolucin.
Se puede definir tal sistema clasificatorio como el conjunto de constructos tericos destinados a organizar y
sistemati.zar los fenmenos psicopatolgicos.
De estas clasificaciones se espera que:
-
tengan validez y confiabilidad

que establezcan definiciones operacionales tiles
que favorezcan la comunicacin ent~ los usuarios
que pennitan hacer predicciones y pronsticos.
Actualmente an existen en uso varios sistemas clasificatorios pero en la mayora de los pases se aceptan los
dos sistemas ms completos:
.
DSMIV
Sistema propuesto por la Asociacin Norteamericana
de Psiquiatra en el Manual de diagnstico y estadstica
de los Desrdenes Mentales. Es fundamentalmente descriptivo y en cada trastorno incluye aspectos como sfntomas principales, factores predisponentes, factores asociados, etiologa, edad de inicio, prevalencia, curso,
complicaciones y diagnstico diferencial.
Es multidimensional, es decir, el diagnstico se realiza en 5 dimensiones o ejes, a fin de establecer un diagns,tico biopsicosocial.
Estos son:
Los trastornos psiquitricos del nio. Conceptos actuales
eje 3: problemas mdicos asociados

eje 4: factores psicosociales, intensidad del estrs psicosocial
eje 5: ndice de adaptacin general del sujeto.
Mixto expresivo y receptivo

Trastorno fonolgico del lenguaje
Tartamudez
Trastorno de la comunicacin no especificado
Los ejes l. 2. 3 usan un modelo categorial y los ejes 4

y 5 usan un modelo dimensional.
Trastornos profulldos del desarrollo
ICD 10 oCIE JO
Corresponde a la clasificacin internacional de enfermedades que incluye una seccin de trastornqs mentales
y, en ella, una seccin infantojuvenil.
Como depende de la OMS. en su elaboracin participa un gran nmero de autores por lo que resulta ms heterognea, de mayor flexibilidad y ms amplia al considerar factores culturales pero los criterios clnicos son
muy similares en ambas clasificaciones y es tambin
multidimensional.
En nuestra unidad utilizamos de preferen.cia el DSM
IV por razones pncticas ya que la mayor parte de la litemtura a disposicin es americana y por lo tanto utiliza dicha clasiticacin. Por otm parte. la versin DSM IV, recin aparecida este ao, ha logrado incorporar los conceptos actuales de los cuadros ms prevalcntcs en cuanto a etiologa, pronstico y factores asociados.
TRASTORNOS PSIQUITRICOS DEL NIO
Y DEL ADOLESCENTE. DSM IV
Se dividen en cuadros de inicio en:
Delirium o estados confusionales

Demencias
Amnesias
2-5/10.000
Trastornos relacionados con el uso de sustancias

psicoactivas
Trastornos por uso de sustancias psicoactivas
Dependencia
Abuso
Trastornos inducidos por el uso de sustancias
Trastornos por dficit de ate11cin
y trastornos disruptivos
Sndrome de dficit atencional
5%
De tipo mixto
De tipo predominantemente distrctil
hiperactivo impulsivo
Trastorno de conducta social
6-16%
Negativismo desafiante
2-16%
Trastornos de la alimentacin y de la conducta

alimentaria dellacta11te y del preescolar
l) la infancia o la adolescencia
2) en cualquier etapa de la vida.
Trastornos psiquitricos de inicio en la infancia
y su prevalencia
Trastornos psiquitricos de inicio en cualquier

etapa de la vida
Trastornos mentales orgnicos
de inicio en la infancia
en la adolescencia
Pica
Rumiacin
Trastorno de la alimentacin del lactante
y preescolar
Esquizofrenia y otros trastornos psicticos

Esquizofrenia
De tipo paranoideo
Desorganizado
Catatnica
Indiferenciada
Estado residual
Psicosis esquizomorfa
Psicosis esquizoafectiva
Sndrome delirante
Episodio psictico breve
Psicosis secundaria a enfermedades fsicas
0,2-2%
T&~tornos afectivos
2,5%
Trastornos bipolares
Bipolar
Ciclotimia
Depresin mayor
Distimia
Trastornos depresivos
Retardo mental (1%)
Trastornos por tics
Leve
Moderado
Severo
Profundo
Sndrome de Gilles de la Tourette

4-5/10.000
Trastornos por tics motores o vocales de
tipo crnico
Tics benignos o transitorios (nico o recurrente)
Trastorno esquizoafectivo
Desorden de ajuste con nimo depresivo o manaco
Trastornos afectivos debidos a patologas fsicas
Trastornos por ansiedad

Trastornos del aprendizaje especficos (5-10%)
Trastorno del aprendizaje de:
Lectu.ra o dislexia
Escritura o disgrafa
Clculo matemtico o discalculia
Encopresis
1%
Retentiva o con constipacin y soiling

No retentiva o sin constipacin
4%
Enuresis
1%
1-2%
Desorden de pnico
Trastornos de la eliminacin
3-5%
Nocturna
Diurna
Mixta
Trastornos del desarrollo de habilidades motoras

(6%)
Con agorafobia
Sin agorafobia
9%
Fobias especficas
Agorafobia
3%
Fobia social o desorden de evitacin
1,5-2% .
Trastorno obsesivo compulsivo
9%
Desorden de estrs postraumtico
Desorden de estrs agudo
Trastorno por ansiedad genralizada
3-5%
Trastornos ansiosos secundarios a patologas fsicas
Otros trastornos psiquitricos propios de la infancia
y de la adolescencia
Trastorno de la coordinacin o Dispraxia
Trastornos somatoformcs
Trastomos de la comunicacin
Trastorno del lenguaje:
eje 1: sindromtico
eje 2: CI y trastornos de la personalidad
Autismo infantil
Sndrome de Rett
Trastorno desintegrativo de la infancia o
psicosis desintegrativa
Sndrome de Asperger
Trastornos pervasivos no especificados
3%
2-3%
1%
2269
Predominantemente expresivo
3-5%
Ansiedad de separacin
4%
Mutismo selectivo
Trastorno reactivo de la vinculacin del lactante y del
preescolar
.
Trastornos por movimientos estereotipados con conducta autodestructiva o sin ella
Sugieren una alteracin somtica sin alteraciones fsicas demostrables.

Trastorno por somatizacin
Trastorno de conversin neurosis HI de tipo conversivo
2270
Salud mental y problemas psicosocinles y psiquitricos
Dolor sol)latoforme Asoc!ado con factores psicolgicos

Asoc1ad~ .con factores psicolgicos y flSlCOS
Hipocondriasis
.
Trastorno dismrfico o dismorfofobia
Trastornos disociativos
Amnesia disociativa
Fugas disociativas
Trastorno de identidad de tipo disociativo
Desorden de despersonalizacin ..
Faftores psicolgicos que afectan a patologas

fszcas de base
Trastornos de identidad sexual

En: Nios
Adolescentes y adultos
Trastornos mentales
Sntomas psicolgicos
Ras~os de personalidad o estilos de Coping

Hbttos desadaptativos del cuidado de la salud
Respuestas fisiolgicas relacionadas con estrs
Trastornos de la conducta alimentaria

Anorexia nerviosa
Bulimia nerviosa
Trastornos relacionales
Problemas relacionales asociados con trastornos mentales o patologas fsicas
Trastornos vinculares padre-hijo, madre hijo, hermanos
Trastornos del sueo

Primarios
Disomnias
Insomnio
Hipersomnia
Narcolepsia .
Sndrome de apnea del sueo
Trastorno del ritmo circadiano o del ritmo
sueo-vigilia
Parasomnias Pesadillas
10-50%
Terror nocturno
1-6%
10-30%
Sonambulismo
Secundarios
Trastornos relacionados con abuso ~altrato

o negligencia
'
Maltrato
Abuso sexual
Negligencia, abandono
Otros t~astomos que sin ser desrdenes mentales

'
son obeto de tratamiento especializado
por las incapacidades que causan
Fallas en la adhesin a tratamientos mdicos
Simulacin
Conducta antisocial espordica
Funcionamiento intelectual limtrofe
Problemas de rendimiento acadmico
Duelo
A otros trastornos mentales

A patologas fsicas
Trastomos del control de impztlsos

Trastorno explosivo intermitente o sndrome
de descontrol episdico
Cleptomana
Piromana
Juego patolgico
Tricotilomana
Trastornos de la personalidad
Paranoide
Esquizoide
Esquizotpico
Antisocial
Borderline
Histrinica
Narcisista
Con inhibicin o evitativo
Dependiente
Obsesivo-compulsivo
BIBLIOGRAFfA
1-2%
Desrdenes de ajuste o trastomos adaptativos

(10-20% de la poblacin consultante)
. Re.accin de desadaptacin ante un estrs psicosocial
1de~tificable; puede presentarse con sintomatologa
anSIOSa
"
depresiva
.
alteracin de la conducta
sntomas fsicos
American P~yquiatric Ass<?Ciation. Diagnostic and Statistical Manual of

.:=:a~l~~~t ~;t' edttion. Wnshinglon DC, American Psyquiatric
Lewis M. Overvi~w of infant, child and adolesccnt devclopmcnl. In:

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Jerry W1ener, American Psyquiatric Press lnc 23-37. 1997.
CAPTULO 389
Entrevista clnica y examen mental del nio

ELBA OLIVARES
La entrevista y el examen mentai del nio constituyen

la va para acceder a su realidad interna del nio abriendo la posibilidad de un diagnstico seguro y una terapia
efectiva.
:
El mdico debe saber cmo seguir al nio y a la familia para ingresar a ese mundo de experiencias que tiene
carcter y contenido nicos. ste debe ser descifrado segn el ritmo del nio y en sus propios trminos.
. La capacidad de observar en varias dimensiones y a

un mismo tiempo la conducta del nio es la destreza clnica ms importante. Los nios y las personas a cargo
de l se comunican a travs de varios canales simultneamente, el clnico debe estar alerta para recibir la informacin de todos estos canales y comprender las sutilezas de los significados. Debe por lo tanto ser un observador bien entrenado y poseer el requisito bsico de
todo buen observador: resistir la tentacin de sacar conclusiones antes de tiempo sobre la base de evidencias
escasas que lo llevaran a proponer una formulacin
diagnstica prematura.
Los nios y Jos adultos comunican muchos de los principales problemas a travs de la manera de contactarse o
evitar el contacto con el clnico; son relevantes el estilo
y Ja profundidad del contacto, los gestos, el tono afectivo, la variedad de emociones expresadas, la manera como negocian el espacio de la entrevista y los temas del
dilogo y del juego. La organizacin, la profundidad, la
adecuacin a la etapa del desarrollo. la secuencia de los
temas y afectos expresados son todos vehculos para
apreciar la estructura, el carcter y los contenidos del
mundo interno infantil.
MLTIPLES PLANOS DEL DESARROLLO

Hay acuerdo entre los clnicos en considerar que la
personalidad se desarrolla en varias lneas evolutivas sincrnicas, que se relacionan estrechamente y que contribuyen a crear y organizar una experiencia de vida nica
e individual: El desarrollo fsico, neurolgico, cognitivo,
afectivo motivacional, la consolidacin y evolucin de
los vnculos afectivos, las estrategias de coping, estilos
generales de organizacin de pensamientos, deseos. sentimientos. etc .
Las diferencias estn en los marcos de referencia
usados para conceptualizar el funcionamiento psquico. As, algunos enfatizan el marco de las relaciones
del individuo con su medio explicndose las conductas
sobre la base de los fenmenos interaccionales. Algunos ponen nfasis en el mundo de experiencias intrapsquicas. otros en el proceso cognitivo o en los procesos afectivos. Ninguno niega que todas estas reas participan en un todo y que todas demandan consideracin .
Para acceder al conocimiento de estos planos del desa-
rrollo. la entrevista clnica y el examen mental deben tener en consideracin varios marcos conceptuales tiles
para entender las diferentes dimensiones del funcionamiento psquico.

'
Entre los ms utilizados en la actualidad se destacan:
El marco sistmico, que ayuda a je~arquizar las influencias del ambiente y alerta sobre los mltiples determinantes de las conductas humanas. Su incorporacin al
bagaje semiolgico es relativamente reciente pero ha sido amplia y rpidamente utilizado. Su principal contribucin ha sido el reemplazo de la visin causalista lineal de
la conducta por una visin de determinismo circular, requisito indispensable para entender al nio en su contexto. Otro de sus aportes es la definicin de las premisas
que rigen la comunicacin humana Jo que facilita el proceso de registro de informacin en diversos planos del
desarrollo.
.
El marco psicoanaltico sigue entregando mltiples
herramientas valiosas. Son de especial utilidad los aportes de Anna Freud y Margaret Mahler para establecer patrones de normalidad de los procesos de individuacin
del yo y el rol de las relaciones objetables tempranas.
Ningn clnico desconoce los importantes trabajos de
Piaget y los neopiagetianos, que delinean las etapas del
desarrollo cognitivo de particular utilidad en la evaluacin cognitiva.
En la ltima dcada son de gran relevancia los resultados de investigaciones empricas neurobiolgicas y
epidemiolgicas focalizadas en las etapas tempranas de
la infancia, que describen con gran detalle los cambios
que ocurren en ellas y explican cmo interactan los
factores constitucionales/madurativos y los ambientales.
En este mbito cabe destacar los estudios sobre temperamento, las investigaciones sobre los cambios evolutivos neurolisiolgicos. que son expresin de los cambios
que ocurren a nivel de densidad simptica en las diferentes etapas del desurrollo y la descripcin de su relacin
con la evolucin de Jos procesos cognitivos y afectivos,
la incorporacin de los conceptos de apego, entre muchos otros.
Otro enfoque til es el modelo esrructuralisra de
Greespan, que permite evaluar la organizacin de las experiencias a la luz de los conceptos piagetianos y dinmicos en forma integrada.
HISTORIA CLNICA
Existen mltiples variantes en la manera de realizar la
anamnesis. Hay clnicos que realizan la primera entrevista con Jos padres y el nio o incluso, con toda la familia
a fin de evaluar simultneumente la interaccin y plantear el problema que lleva a la consulta desde las perspectivas de cada miembro de la familia, lo que en s
constituye una poderosa intervencin terapetica en muchos casos. La mayora prefiere una primera sesin con
los padres a fin de obtener la informacin en forma sistematizada. realizar el examen mental del nio en form<~
-._
2272
Entrc,isla clnica y examen menhll del nio
separada y, en otras entrevistas, evaluar la interaccin familiar. Este mtodo tiene mltiples ventajas:
Facilita el desarrollo organizado de la entrevista de los
padres para registrar en forma clara y precisa los sntomas y conductas que motivaron la consulta, su relacin
con sucesos estresantes o con estresores crnicos o su
relacin con la salud fsica del nio.
Hace que sea posible registrar todos los datoJi relevantes de la historia del nio adems de los sntomas que
motivaron la consulta.
.
Permite realizar el examen mental del nio en forma
individual lo que entrega una informacin extraordinariamente til para realizar el diagnstico y que no se
obtiene con otros mtodos.
Toda entrevista comienza por registrar los datos generales:
Nombre, fecha de nacimiento, edad, composicin de

la familia, lugar que ocupa el nio entre los hermanos.
con quin vive el nio, persona a cargo. Es necesario registrar no slo los contenidos sino el tono y el afecto de
los padres al comunicarlos.
Es conveniente dividir la entrevista en 2 etapas:
La primera etapa se realiza en forma no estructurada
dejando que los padres expliquen con sus propios trminos el motivo de la consulta. El registro de esta informacin sobre el problema y de otros aspectos de la vida del
nio que los padres informan de modo espontneo determina la importancia otorgada al o a los problemas del nio en sus diferentes aspectos, el conocimiento de los padres acerca del sufrimiento del nio y de las limitaciones
que le produce,las atribuciones causales y las soluciones
intentadas.
La segunda etapa se realiza siguiendo una pauta que
precisa:
Motivo de ~onsulta
Los problemas que motivaron la consulta.
La intensidad, frecuencia y duracin de los sntomas.
Su relacin con sucesos desencadenantes.
Su relacin con problemticas anteriores o con patologas fsicas.
El grado de limitacin que produce en las diferentes
reas de funcionamiento del nio.
Las soluciones intentadas por el nio y por la familia
para resolver el problema.
- Descripcin de aspectos socioafectivos en especial

vnculos famil_iares, vnculos con pares, con otros
adultos significativos.
- Acatamiento de normas, capacidad de autocontrol y
tolerancia a fntstraciones.
- Autoestima y autoconfianza.
- Adquisicin de hbitos. grado de independencia y autonoma.
- Pesquisa de sntomas o conductas especficas tales como sntomas depresivos, ansiosos, obsesivos, orgnicos, etc.
Historia evolutiva
Debe incluir datos sobre el desarrollo cognitivo. afectivo social, tico moral y psicosexual, antecedentes mrbidos, antecedentes perinatales. antecedentes de patologas familiares.
Tambin debe obtenerse informacin sobre los cambios evolutivos tanto de los vnculos significativos del
nio como de los del sistema familiar.
Historia escolar
Es muy importante precisar antecedentes del rendimiento, antecedentes de adaptacin al ingresar al sistema
escolar, conducta, integracin social.
Si el motivo de consulta tiene relacin con dificultades
de -rendimiento escolar se registran las dificultades especficas en relacin con el aprendizaje de la lectoescritura,
dificultades presentes en las distintas asignaturas, inicio
y evolucin de las dificultades, datos sobre los sistemas
pedaggicos y exigencias escolares, calidad de las estrategias de planificacin y organizacin del trabajo acadmico, motivacin de logros y, muy en especial reacciones del nio ante el fracaso acadmico: evitacin, negacin, ansiedad manifiesta, rechazo a situaciones de estudio,etc.
Anamnesis familiar
Debe recoger datos sobre la historia familiar, los patrones relacionales de comunicacin, de expresin de
afecto, la jerarqua, el sistema normativo y la capacidad
de resolucin de conflictos.
Adems es relevante una historia cuidadosa sobre los
eventos vitales estresantes (separaciones, duelos, prdidas, accidentes, etc.) y su repercusin tanto en los nios
como en los dems miembros de la familia.
Descripcin del nio
Trastornos psicofisiolglcos
Reacciones de ajuste a eventos traumticos o estrs
ambiental crnico
- Pensamiento, que tiene 3 dimensiones clnicas importantes: los contenidos, la velocidad del pensar y el flujo asociativo.
Muchos datos emergen espontneamente. otros requieren una bsqueda sistemtica y son solicitados a travs de variadas estrategias diagnsticas.
Un esquema til para organizar la informacin es el
propuesto por M. Lewis que incluye:
Observacin de las reacciones ante la separacin
de los padres en el momento de la entrevista. En nios
preescolares es necesario realizar el examen en presencia
de los padres ya que es nommlla ansiedad de separacin
hasta los 4 aos. En nios escolares es preferible realizar
el examen en forma individual.
Calidad del contacto con el entrevistador. Es el aspecto que aporta mayores datos tiles en la etapa inicial
del examen. Los nios se relacionan en forma muy cau:
te losa al inicio de la entrevista, la calidad de este contacto. la contianza. la facilidad para comunicar cte. depender en gran medida de las habilidades del entrevistador
para relacionarse con el nio. Algunos autores son enfticos en atinnar que. en el contacto inicial, el clnico debe ser c<llido y acogedor pero no exageradamente afectuoso o protector para poder facilitar la correcta impresin diagnstica. Los nios ansiosos o inhibidos. en un
ambiente demasiado protector al comienzo del examen,
pueden enmascarar sntomas importantes. A medida que
la entrevista requiere mayor colaboracin del nio se
pue~e facilitar la comunicacin si l persiste en una actitud ae retraimiento o pasividad. Esto requiere de algunas
actividades ldicas interesantes. Es ms fcil iniciar el
dilogo durante un juego sencillo pero entretenido con el
nio. que adems aporte datos sobre otros aspectos del
examen. Las preguntas iniciales deben ser amplias y de
fcil respuesta pero no inducida. Segn el estado emocional del nio, surgirn las condiciones que permitan
evaluar planos afectivos ms profundos.
En este momento del examen se logran 2 objetivos simultneos: el inicio del proceso diagnstico y el establecimiento del vnculo teraputico con el paciente, ya que
la primera impresin del nio determinar en gran medida su conducta posterior hacia el terapeuta. Es muy difcil para un nio cambiar una mala impresin sobre un
adulto extrao.
Es conveniente proseguir con la evaluacin cognitiva
y el examen neurolgico, que lo libera de hablar de s
mismo sobre temas preocupan tes con un adulto desconocido y le permite conocer el terreno del terapeuta. Con
nios muy disruptivos el clnico debe ser capaz de manejar la conducta sin recurrir a medidas disciplinarias explcitas pero imponiendo con claridad algunas normas mnimas.
La evaluacin cognitiva incluye:.
El examen neurolcgico abarca orientacin temporoespacial, coordinacin motora gruesa, coordinacin motora fina, signos neurolgicos blandos, organizacin visoperceptivo motora. lateralidad. discriminacin derechaizquierda. pares craneanos. tono muscular, atencin concentracin, reflejos.
La evaluacin afectim. Es el rea que exige las mayores habilidades clnicas ya que la capacidad de interpretacin de los datos es una de las destrezas clnicas ms
difcil de adquirir porque involucra la experiencia y no
slo los conocimientos. En esta etapa del examen son especialmente tiles: la observacin del juego y el dibujo
espontneos. el dibujo de la figura humana, el dibujo de
la familia. Tambin preguntas directas sobre sus experiencias, deseos, fantasas, proyecciones al futuro, temores. actividades gratificantes y figuras signiticativas.
Toda evaluacin del rea afectiva debe incluir:
EXAMEN MENTAL
Se pide a los padres que describan al nio espontneamente lo que permite conocer su grado de conocimiento
y en qu medida estn involucrados en la crianza; adems aporta datos muy valiosos sobre la calidad del vnculo.
Segn la amplitud y profundidad de la descripcin espontnea se precisa:
- Descripcin de habilidades cognitivas y del lenguaje.
- Descripcin de la conducta habitual del nio en el hogar y en los diferentes contextos extrafamiliares en
que se desenvuelve, por ejemplo, el colegio, etc.
La forma de hablar, actuar, jugar y dibujar del nio

constituyen los pilares fundamentales de todo examen
mental.
Se debe tener en mente las principales categoras psicopatolgicas que se requiere evaluar:
Retrasos del desarrollo

Cuadros orgnicos cerebrales
Psicosis
Trastornos del nimo
Trastornos ansiosos
2273
- Evaluacin de la calidad del lenguaje expresivo y

comprensivo
- Evaluacin clnica del nivel intelectual

- Discriminacin perceptiva y pesquisa de fenmenos
perceptivos anormales (seudopercepciones, alucinaciones)
- Memoria inmediata y remota
La descripcin de sntomas ansiosos observados en referentes fsicos. en la conducta del nio, en los contenidos del dilogo, dibujos y juegos.
La evaluacin del nimo que se realiza desde la observacin del aspecto del nio, su expresin facial, el tono del discurso, la conducta. la velocidad del pensamiento, los contenidos del pensamiento (juegos, dibujos) su autoestima, sus motivaciones, y la propositividad vital.
La evaluacin de las fantasas, sentimientos y conflictos.
La evaluacin de la calidad de las relaciones significativas que debe incluir sus vnculos primarios con los
padres o figuras a cargo, su relacin con pares y su relacin con adultos significativos fuera del ncleo familiar.
La descripcin de la organizacin defensiva.
.
Tambin es muy importante la descripcin de las reas
de fortaleza del yo o atributos positivos.
Escapa a esta presentacin una descripcin de las posibilidades diagnsticas a partir de hallazgos semiolgicos especficos, ya que son mltiples y muy variados y
deben ser interpretados en un todo coherente.
BffiLIOGRAFA
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2274
CAPTULO 390
Psiquiatra de la primera infancia
MIGUEL HOFFMANN*
INTRODUCCIN, DEFINICIN DEL CAMPO

. ~~~ante vie~e del latn infans, el que no.habla. La AsoctacJOn Mundtal de Salud Mental de la Primera Infancia
(WAIMH) delimita su campo desde la concepcin hasta
el tercer ao cumplido. Elegimos esta ltima definicin
pues comprende un total.de 45 meses, que incluyen un importante perodo:el embarazo desde la concepcin. Esto
tiene implicancias mltiples: la incidencia de conductas
maternas, parentales en general (influencia del alcoholismo paterno en las alteraciones de la concepcin, por ejemplo; o drogadicciones, trastornos emocionales, tabaquismo y tras~ornos metablicos matemos), impactos ambientales (toxmas, contaminaciones, dficit nutricionales).
Ms qu_e de Psiquiatra, con su nfasis en lo patolgico, prefenmos hablar de Salud Mental con su estudio de
los ~rocesos normales. Esta redefinicin pmite adems
una tmportante articulacin con el campo de lo social de
lo comunitario y con la cultura, ya que el concepto' de
"salud" est ms integrado en lo contextual que el de enfermedad, con el aislamiento y la segregacin asociados.
La pediatra lleva cierta ventaja, al menos en pases
avanzados, donde la prevencin, el control de los procesos normales del desarrollo, la consulta de "nio sano"
tiende a predominar francamente por sobre la atencin
secundaria y terciaria de la salud.
NORMALIDAD Y DESARROLLO TEMPRANO
el desarrollo psquico, especi~Imente sus races en la primera infancia. Esto tiene que ver con la falta de estndares claros para el campo de la salud mental. Si bien con~am~s co~ tablas de desarrollo P.onderal, talla, lenguaje,
mteltgencta, no sabemos muy bten a qu llamar "salud
psicolgica". Hay una tendencia a eeuacionar "psquico"
con "mental"; se suele limitar la evaluacin .a slo la me.,
dicin cuantitativa de la inteligencia. Pero no. hay una
conceptualizacin operativa de complejos fenmenos
humanos tales como felicidad, logros, adecuacin, realizacin, integracin, creatividad. Cmo se construyen y
de dnde vienen las caractersticas que ms valoramos en
!a persona que elegimos como compaa, en nuestros hiJOS, en nosotros mismos, en nuestras amistades: cuidar de
s y de otros, querer con respeto por los lmites de cada
uno, comprender, aceptar tolerantemente, tener propuestas y lograr sus concreciones, contribuir al bien colectivo, tener valores y respetarlos en la conducta? Es adecuado entonces formularnos la pregunta: qu esperamos
de un sujeto humano adulto en cuanto a salud psquica?
Y accesoriamente la pregunta sobre el desarrollo: c!110 se ven Jos orgenes tempranos de esas condiciones
Ideales de salud psicolgica? El padre del psicoanlisis,
S. Freud, interrogado sobre la definicin de salud mental respondi con una frmula de alto grado de condensacin: amar y trabajar.
PRINCIPALES CONTRIBUCIONES
AL CONOCIMIENTO DEL DESARROLLO
enfermedad y la patologa existen en la primera inNORMAL Y PATOLGICO
fancia y forman parte de su campo clnico. Hay bebs
que sufren alteraciones severas, que pueden ser causales
El ~rito tal vez corresponda a Ren Spitz con sus observaciones filmadas y analizadas cientficamente. desde
d7 !nuerte~ originadas en situaciones psiquitrico-psicologlco-socta.les: desde la anorexia infantil, pasando por
la dcada de 1940. Describe la depresin anacltica por
trastornos vmcularcs seversimos. hasta la extrema vioa~andono arectivo en chicos de Orfanatorio,la importanlencia ambiental con maltrato y filicidio.
qa del prin~cra?_en la const!tucin del psiquismo norDe esta manera estamos incluyendo el estudio del demal. la s1gmficacmn de Jos cu1dados ambtcntales.
sarrollo temprano dentro del campo de la salud mental de
" ...En 1938 se advirti por primera vez a las autoridala primera infancia. Hay pocas reas en donde se d una
des inglesas que la mitad de la pediatra era en realidad
psiquiatra de nios ...", dice Donald Winnicott, un psiinter;~Jacin ta~ es.trecha e inseparable entre los aspectos
somat1cos y pstqUJcos como durante el desarrollo temcoanalista dedicado al trabajo clnico con madres y beprano. Los estudios de Piaget sobre el desarrono de la inbs; Es~e auto~ ,c~mbin ms que ninguno el inters por
!eligenc!~ comienzan con la descripcin de la progresiva
el ambtto pedmtnco con los desarrollos del psicoanlimtegrac1on de los aferentes sensoriales con los eferentes
sis; estudi tanto la formacin del psiquismo como los
motores, la integracin sensorio-motriz, a partir de la
cuidados matemos, vinculando estrechamente ambos fec?al se desarrollar~ progresivamente el complejo meca- nmenos.
msmo del pensamiento abstracto y racional del adulto.
~proximadamente en la misma poca hace sus contriLa incidencia nutricional en el desarrollo psicofsico es
buciones John Bowlby. un psicoanalista britnico que recibe el pedido de Naciones Unidas de efectuar un relevacono~ida y. aceptada, per? no tanto los componentes
afccttvos, vmculares y soc~ales del fenmeno de la alimiento de la situacin de crianza en el frica. A sus inmentacin.
vestigaciones debemos el concepto de apego y sus desaTambin es sabido que son ms conocidas las conserrollos. Dos pediatras. John Kennell y Marshal Klaus tocuencias de la altemcin en los desarrollos fsicos que en
man estas ideas y las combinan con sus observaciones
clnicas en recin nacidos nom1ales y patolgicos. Sus
investigaciones permiten distinguir el apego como algo
que se desarrolla en el recin nacido progresivamente- y
El a~1111r agr.1dc~c al Grupo de ln,cligacioncs Bihliogr.lfica de la Fumlacin
la liga_dura (bmuling} como el vnculo que los adultos. en
h~fanc1:1 Y D~s:molln Humano la colahorndon pre<ta<la \' lo. comentario< de la
l.11:. \;mm.m .\r:mjn.
especmlla madre. genera con el beb.

L~
Psiquiatra de la primera infancia
f"
En Jos ltimos 30 aos surge la concepcin de un

"beb protagonista" de su propio desarrollo, un beb
activo, participativo en las interacciones tempranas, un
beb capaz de ser un par en las transacciones. Estos estudios son liderados por investigadores, como Richard
Bell, que descubren por ejemplo el concepto de reciprocidad. Esta capacidad del beb para intervenir y determinar la comunicacin y los estmulos ambientales
es posteriormente estudiada y descrita con ms detalle
por el grupo de Brazelton y los investigadores de Boston, como E. Tronick y J. Dunn, entre otros. Da lugar a
la descripcin del sistema de regulacin mutua donde
tanto el ambiente influye sobre el beb como el beb
sobre el ambiente.
Llegamos as a la ltima etapa en el desarrollo de esta especialidad que es la Primera Infancia, con los descubrimientos sobre el proceso de constitucin del psiquismo temprano y la influencia del intercambio con el
ambiente, sobre bases empricas. Dos investigadores se
destacan en estas contribuciones, Lois Sander y Daniel
Stern. Sander toma modelos ecolgicos de la interaccin
entre medio ambiente y desarrollo de individuos en la
constitucin de procesos de integracin de biorritmos
organizativos de la vida del recin nacido (pautas de alimentacin. sueo-vigilia, ritmos circadianos). Sus ltimas investigaciones empricas, utilizando una cuna que
permite registros computarizados de la actividad, llanto,
movimientos, y gritos del beb, muestran cmo las primeras 72 horas de vida y, en segundo lugar, los primeros 10 das de vida, son fundantes de los biorritmos y de
la integracin beb-madre en cuanto a sus horarios de..
encuentro. demandas y satisfaccin. En estos estudios se
confirma una vez ms la importancia del vnculo madrebeb en el buen desarrollo, al compararse los cuidados
brindados por la madre y los de una nursery en todo sentido perfecta desde el punto de vista tcnico y de entrenamiento de su personal. Los bebs de rooming-in, que
estn acompaando a su madre durante la internacin
posparto. obtienen resultados mucho ms favorables de
adaptacin que Jos criados en nursery durante el mismo
perodo. Los primeros tienen un ritmo sueo-vigilia y de
alimentacin ms conveniente para la madre: duermen
ms horas de noche. se alimentan menos veces dentro de
ese perodo y tempranamente tienen largos perodos
nocturnos de descanso sin sobresaltos. Durante el da estn ms dispuestos a la interaccin y la estimulacin. y
muestran perodos de alerta ms frecuentes y prolongados que Jos bebs de la muestra comparativa criados en
nursery.
PROPUESTA DE UNA ECUACIN BSICA
El desarrollo de la primera infancia se produce a partir de tres elementos confluentes que se describen a continuacin.
Potencial individual-personal
El recin nacido llega al mundo con un potencial determinado por su carga gentica y una dotacin de capacidades inherentes que pondr en juego desde el primer
momento. La idea de reciprocidad y de sistema de regulacin mutua ilustra estos conceptos. La escala NBAS de
Brazelton fue cambiando de instrumento de investigacin a demostracin de aptitudes del beb a sus padres.
2275
Es notable la capacidad de maravillarse de los padres ante el despliegQe de capacidades del recin nacido. Tanto
es as que lentamente se ha ido produciendo una modificacin en la percepcin parental del infante ~omo. hacia
un ser ms dotado y menos indefenso que lo tmagmado.
Queremos destacar las capacidades del infante de expresar su espontaneidad mediante iniciativas que lo llevan a acciones con significacin personal y que se sostiene frente a obstculos con una cuota de voluntad propia
capaz de llegar a conflictos importantes con las figuras
cuidadoras, si no prima la negociacin de ambas partes
por sobre el deseo de imponerse unilateralmente. La iniciativa es de importancia clnica ya que es el origen de
los sntomas de inadaptacin al medio y de los conflictos
interaccionales entre el beb y el medio cuidador. Se trata en esencia de la cantidad de espacio que el beb reclama y que le es finalmente asignada en la disputa con el
medio cuidador, donde el beb es un "recin llegado" al
cual, en las palabras de Sander " ... el sistema (medio) le
tiene que hacer un lugar..". Esta necesidad de un lugar
para la instalacin del proyecto del beb, dentro del espacio psicosocial en el cual nace, es la expresin del despliegue de la individualidad del nuevo ser a travs de sus
espontneas iniciativas. Nos referimos a su importancia
clnica y terica en dos trabajos recientes.
Entre los elementos detern1inantes, por parte de! b~b~.
est lo que se llama su temperamento, una forma mdtvtdual de respuesta al medio y los estmulos, relativamente constante a lo largo de la vida y de cuyo origen se discute si es esencialmente biolgico, constitucional o dependiente de experiencias tempranas de interaccin con
el medio.
Desarrollo dentro de una situacin
de sostn ambiental
Mucho se ha hablado del "embarazo extrauterino" de
los primeros meses, significando de este modo la gran
dependtmcia del infante humano de su ambiente cuidador. Los desarrollos de la individualidad a la que nos hemos referido se hacen dentro de un ambiente de satisfaccin de las necesidades bsicas de cuidado y afecto. La
contribucidn infantil J de:mrrollo depende de un mnimo
de cuidados, sin los cuales la supervivencia psquica pasa a ocupar la prioridad de toda actividad. En este sentido. Jos garantes del proceso son par~1 algunos autores de
naturaleza biolgica. raz de las concepciones sobre apego y matemaje. Volviendo a la propuesta de Freud de
amar y rrabCljar. veramos el beneficio pasivo de esa funcin de normalidad (parental): el beb despliega su ser y
su individualidad en un ambiente que est determinado
por el amar-activo de la madre. El prirt1er espacio entonces le es cedido por la generosidad propia del amar materno y parental. Dentro de ese espacio se inst~la la creciente individualidad del recin llegado. A part1r de ahora s. n)ovido por el motor de las propias iniciativas y negociando permanentemente la dimensir del espacio
asignado.
Esta funcin del medio ha sido llamada de sostn y es
tan grfica que requiere poca elaboracin. Esa re/acicn
del beb con su cuidador recibe diferentes nombres segn el aspecto conceptual que se quiere destacar: vnculo. relacin interpersonal: relacin de objeto, sern algunos de los nombres que el lector encontrar en textos psicolgicos. Lo esencial es conocer y aceptar la importancia del concepto de sostn.
.227(,
Salud mental y problemas psicusocialcs y psiquhlricos
Extensin de la idea de sostn a lo contextua!

El modelo de las muecas rusas o de las capas de la
cebolla ha sido utilizado para explicar metafricamente
la correlacin entre el beb y su medio inmediato, la madre, y las dems situaciones de sostn sucesivas: el padre
sosteniendo a la madre, la familia sosteniendo a la pareja parental, la comunidad sosteniendo a la familia, que
tambin se apoya. eventualmente. en los lazos culturales
con sus comunidades tnicas o religiosas y. pr ltimo.
la organizacin social con su tejido de solidaridad y proteccin de un estado-comunidad. Podramos destacar ad
que hay sostn cultural en ausencia de sostn comunitario dentro de una misma organizacin social: por ejemplo minorus tnicas que se sostienen por sus lazos culturales dentro de un medio social y comunitario indiferente y aun hostil. En todo caso lus J"uer.r.as de la madre se
apoyan y nutren en otras que le son brindadas en esta tarea que es una combinacin de eleccin individual y carga cultural: la procreacin entendida como crianza m<S
que como simple rc-producci6n.
Cuando esto no es as. cuando no se da la cadena de
contenciones, la sucesin de sostenes. las consecuencias
son dramticas para el individuo en desarrollo y para su
medio cuidador inmediato. El ejemplo a la vista lo tenemos cotidianamente en las madres solteras. adolescentes,
muchas veces castigadas con la expulsin de sus hogares
o la huida; las consecuencias de la marginacin econmica, social y educativa, con sus secuelas de ignorancia, indefensin, desabastecimiento esencial en las madres y
ncleos familiares primarios. A esto llamamos psiquiatra (o psicoanlisis) contextua!, que brinda una comprensin sociocultural del desarrollo humano, en cualquiera de sus etapas. El fracaso en diferentes capas contextuales da origen a seis diferentes formas de pobreza,
en la descripcin de Max Neef y sus colaboradores. a.
Complementariamente, la creciente esperanza media de
vida y la progresiva mejora en el estado de salud poblacional a lo largo de los ltimos dos siglos, ha sido atribuida por un epidemilogo al crecimiento de la solidaridad colectiva y al mejoramiento de las condiciones afectivas y psicolgicas del desarrollo humano.
BREVE ORIENTACIN PSICOPATOLGICA
Con el ttulo del captulo no podemos dejar de hacer
una mencin de los principales campos de psicopatologa dentro de la primera infancia. Hay un Manual de Clasificacin Diagnstica 0-3. A modo de sntesis proponemos considerar:
l. El ca.mpo perinatolgico, con la atencin de problemas durante el embarazo, adems de la participacin
en los grupos de psicoprofilaxis. Las internaciones en
unidades de cuidados intensivos requieren la presen. cia de un agente de salud mental, para trabajar con los
padres, los profesionales (en todos los niveles) con los
mismos prematuros o malformados, mediante intervenciones en los modelos atencionales y con accin
directa sobre el beb (estimulacin, sedacin, presencia).
2. Durante el primer ao son frecuentes los trastornos de
homeostasis, o sincronas, con alteraciones en los ritmos de sueo, vigilia, alimentacin e interaccin. Los
trastornos de la alimentacin y del sueo son los principales m<;>tivos de consulta, junto con el caso del be-
Psiquiatra de In primera infancia
b que llora inconsolablemente. Menos frecuentes

son los trastornos en la vinculacin del tipo autismo o
trastorno madurativo profundo, falta de mirada, de
respuesta con sonrisas. apartamientos en el contacto
tronco a tronco ("beb-palo. dl!ro. poco amoldado).
3. Deambuladores: son trados a menudo la consulta por
agravamiento de trastornos menores de las reas mencionadas en el punto anterior. Tambin por dificultades en la adquisicin del habla o trastornos motores y
coordinativos (deambulacin. uso de utensilios). Es
en este perodo que se suele observar la "lnea quebrada'' de un desarrollo interrumpido con detenciones y
aun regresiones de logros (autismos. trastornos profundos del desarrollo).
Es tal vez nus til recordar la frmula de los tres elementos coincidentes para un desarrollo normal ya que
pennite la deteccin de problemas cuyo nombre despus
se puede buscar en un cat1ilogo. Lo importante es detectarlos.
CONCLUSIONES: CURSOS DE ACCIN
POSIBLES
Objetivo del captulo ha sido ms que infonnar (meter
ms cosas dentro de la cabeza) al profesional. cambiarle
la mirada, mostrarle la relacin entre lo profesional mdico tcnico y las particularidades de la relacin mdicopaciente con la ""persona-en-potencia" que es el beb.
Entendemos al pediatra como un agente de salud que estar capacitado para una visin integradora del ser humano: una combinacin de un "interior" psquico y una capacidad de manifestacin y expresin a travs de la mediatizacin somatopsquica, tanto en la enfermedad como en la salud. En salud, a tra\"s de stis expresiones de
espontaneidad mediante sus iniciativas que llevarn al
nuevo ser hacia su personal destino, una combinacin de
eventos biolgicos, determinantes ambientales y elecciones personales. Esto implica para el pediatra el ejercicio
de una capacidad humana difcil de destruir, aun en los
casos ms extremos de formacin concretista, la interpretacin de smbolos y significados de eventos que tienen, como la meloda musical. un componente fsico de
ondas sonoras y un factor inasible, no medible, de composicin esttica, resonancia afectiva y evocacin de fenmenos mentales.
Veo al pediatra con una funcin social de auditor de
procesos humanos mediatizados por determinadas necesidades de sostn en el contexto. La sociedad, a la
cual pertenecen tanto el pediatra como sus pequeos
pacientes y sus madres (para algunos, entidades inseparables), tiene compromisos y obligaciones que slo
pueden ser interpretadas y denunciadas por quienes tenemos contacto con el tema y conocemos las implicancas del incumplimiento de ciertas pautas. El pediatra
en el Consultorio de Nio Sano es testigo de los descalabros socioeconmicos y de la marginacin, tanto como del incumplimiento de campaas de vacunacin o
de estndares nutricionales elementales. En otra publicacin nos referimos a los frentes de asesoramiento legislativo y educacin pblica del especialista. Pero
tambin a las obligaciones de las organizaciones intermedias que nos agrupan profesionalmente, las asociaciones profesionales.
La funcin social del profesional, el pediatra o especialista en salud mental, no se agota en esta auditora
de la realidad comunitaria. Dentro del campo clnico
tiene tambin la funcin de detectar las cada vez ms

claras transacciones de los padres en cuanto a la falta
de un espacio para sus hijos, que expresarn en el
abandono y el maltrato infantil. Es sta la forma ms
dramtica en que se expresa el fracaso del sostn y del
espacio que el sistema (ambiente cuidador) debe brindar al recin llegado. Son restricciones que van ms
all del lmite de Jo psicolgico y afectan el espacio
puramente fsico, en sus expresiones extremas. Es as
como en algunos casos se le niega el aire asfixiando al
nio pequeo, el espacio para la existencia fsica iLwadindolo mediante golpes, fracturas, laceraciones, quemaduras y hasta descuartizamiento. Adems de negarle la alimentacin, la hidratacin y los cuidados mnimos de subsistencia.
Ya no se trata ac de la imposibilidad de expresar
iniciativas que harn a la construccin de experiencias
personales especficas fundantes de un ser. Es la imposibilidad de sobrevivir fsicamente. Los casos de maltrato psquico son menos dramticos en cuanto al aspecto periodstico, por ser ms sutiles, pero no menos
destructivos ya que la supervivencia no es un hecho slo
fsico. La vida sin valores surgidos del cuidado, sin
respeto por no haberlo conocido, sin un sentido determinado por el florecimiento de tendencias personales
hacia determinados campos de la experiencia humana
producto del juego y la exploracin al amparo del medio proveedor, vigilante y protector, se transforma en
una experiencia mecnica. El sujeto es reemplazado
por una organizacin robtica-refleja. Las actitudes
antisociales y delictivas sin el menor remordimiento o
compasin son su consecuencia en la accin, reemplazando la vida creativa de amar y trabajar por reivindicaciones retaliativas de daos, expresiones de vaco, de
falta de comprensin, de sin-sentido, de incapacidad de
cuidar de s o de otros.
Proponemos; entonces, al pediatra la ampliacin del
horizonte de problemas de modo de incluir el desarrollo de los aspectos psicolgicos dentro de la matriz interactiva y de sostenes contextuales. Esto implica una
complicacin adicional, no slo por la ampliacin informativa que requiere sino por la multiplicacin paradigmtica al tener que incluir una dimensin de interioridad. Esta dimensin tiene, sin embargo, reflejos
cada vez ms claros y conocidos dentro de la realidad
del intercambio interpersonal y social de los seres humanos, a cuyo desarrollo tenemos el privilegio de asistir con todo el inters que estos procesos despiertan y
que son a la vez un importante campo de accin pre-
2277
ventiva, de educadn y de formacin. Contamos, adems, con las ventajas de las modernas tcnicas de interaccin interdisciplinaria o de la fonnacin de equipos
transdisciplinarios en los centros de atencin hospitalaria pblicos y privados.
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2278
CAPTULO 391
Problemas de consulta frecuente

que no constituyen patologa.
Variaciones normaJe.s y hbitos desadaptativos
Problemas de consulta frecuente que no constituyen patologa. Variaciones normales Y ltbltos desadapta~vos
HBITOS DESADAPTATIVOS
1
1
1
Estos trastornos no constituyen en s una pat<?loga

propiamente dicha, pero son motivo de preocupacin Y.
de no ser enfrentados en forma adecuada, pueden desencadenar trastornos o persistencia del sfntom~. En ge~eral
se consideran conductas del desarrollo debtdas a situaciones transitorias de angustia, manifestadas para "desahogar" las emociones.
MARA SOLEDAD TAGLE VARGAS
Succin del pulgar
Prevencin de patologas en familias desavenidas o hijos que viven con un. solo padre. En Chile cerca del
40% de los nios viven constantemente con uno de los
progenitores y un porcentaje no determinado vive en
familias "desavenidas". Estas situaciones de por s no
constituyen una patologa ni necesariamente se acompaarn con trastornos, pero pueden constituir un factor de riesgo, en especial si se agregan otros factores
adversos a la salud mental o el nio carece de factores
protectores. Es importante que la disciplina y los mtodos de educacin y crianza sean adecuados, que no
haya agresiones y que las desavenencias entre los padres no se traduzcan en menos amor a Jos hijos o inseguridad de Jos roles paternos.
Prevencin del hbito de fumar, del alcoholismo y de
la drogadiccin.
Prevencin de la desercin escolar. Comunicacin con
los profesores y profesionales del colegio para evitar
que el abandono escolar sea una respuesta a los conPREVENCIN PRIMARIA
flictos. Reforzar en los padres la idea de la importancia
de la continuidad de la escolaridad y la adquisicin de
Consiste en aprovechar los controles sanos durante el
un oficio calificado. Detectar, por lo tanto, los tritstorembarazo, lactancia, perodo de lactante y preescolar, y las
nos de aprendizaje para derivacin oportuna a un cendiferentes consultas por morbilidad para prevenir y dismitro de diagnstico y tratamiento. Evaluar y fomentar
nuir los problemas de salud organizados, por lo que es imlos hbitos de estudio. Una buena orientacin se obtieportante realizar prevencin en estas etapas previas. Es rene al preguntar siempre -en todas las consultas de sacomendable entrevistar a la familia con el paciente y, en
lud-la edad, el curso en que va, el rendimiento y conotras sesiones o en otro momento de la consulta, al pacienducta escolar y, segn la edad, las motivaciones o dete solo, para lograr una relacin de confianza e intimidad.
El examen fsico se puede aprovechar para discutir aspecseos de oficio despus de terminar la escolaridad.
Desincentivar la televisin.
tos del desarrollo o de la imagen corporal.
Fomentar la recreacin, la participacin en grupos soAlgunos aspectos de la prevencin primaria son:
ciales como scouts, coros, utilizacin adecuada del
tiempo libre. deportes, hobbies y centros juveniles.
Prevencin de los trastornos mentales. por ejemplo. repromover las amistades sanas. Conversar al respecto
tardo mental, cuando tienen una etiologa conocida como infecciones prenatales y posnatales, traumatismos
con los padres: saben los padres quines son los amidel parto, deteccin temprana de enfermedades, como
gos de sus hijos?. qu actividades realizan sus hijos?.
hipotiroidismo, fenilcetonuria, uso de sal yodada, etc. sabe cules son sus intereses?
Considerar de alto riesgo a los nios con padres alcoh Fomentar la educacin y responder a las inquietudes
licos o con retardo mental; aquellos que padecen enferde educacin sexual. La prevencin del embarazo
medades crnicas, discapacidad fsica o intelectual, hostemprano debe comenzar a11tes del establecimiento de
pitalizaciones repetidas o prolongadas; los que viven en
la pareja, y la del abuso sexual en la edad preescolar.
Incentivar a los padres para que instruyan a sus hijos.
extrema pobreza. familias disfuncionales o los hijos de
madre adolescente. Planificar con ellos controles ms
tanto hombres como mujeres y ya en la edad preescoseguidos y actividades de promocin en salud, atendienlar, sobre su desarrollo sexual, a que tengan confianza
do a los sntomas y signos que puedan revelar con nietos
mutua para preguntar y responder a sus inquietudes de
y favorecer el estmulo del desarrollo adecuado.
la esfera sexual mientras avanzan en su desarrollo y
Prevencin de accidentes. recordando que los preescoluego en la formacin de pareja, de modo que conozIMes son inquietos y curiosos, que los escolares son
can las manifestaciones de afectividad nonnal y aceparriesgados, no miden Jos peligros y los adolescentes
tadas. y las diferencien de actitudes homosexuales o
se siemcn todopoderosos y no consideran que a ellos
abusivas.
Fortalecer las redes de apoyo para la familia cono cenles pueden ocurrir accidentes como a otros. Los accidentes van acompaados de trastornos fsicos y psquitros de madres, juntas de vecinos. familia o amigos. El
aislamiento familiar se asocia con trastornos de la sacos pernmnentes. secu.elas, muertes. duelos. situaciones que indudablemente afectan 1~ salud mental indivilud mental, como tambin la disfuncin familiar y el
dual y familiar.
maltrato.
Un sistema de salud integral requiere atender a las necesidades de salud mental de la poblacin. Para ello se
necesita formacin e inters por parte de los profesionales y planificacin de las atenciones, con el fin de destinar el tiempo adecuado para abarcar estos problemas.
En la prctica peditric_a nos encontramos con que casi todos los pacientes tienen algn tip de queja o consulta del rea de la salud mental, o problema de la crianza
que si bien no constituye una patologa afecta el desarrollo de un nio sano; por ello los profesionales que en su
quehacer profesional atienden nios y sus familias, deben abarcar las consultas de salud mental. Una de las alternativas es la prevencin primaria de esos trastornos y
posteriormente el enfoque adecuadoen los denominados
hbitos desadaptativos, y en el diagnstico y el tratamiento de los problemas inherentes.
.
Muchas madres que acuden con sus hijos ~1 control

peditrico o por otra patologa refieren la succi~n del
pulgar. Todos los lactantes, al llegar como mruCI~O a
los 7 meses, tienen una necesidad natural ~e succ10~ar
(en alemn se denomina al lactante saeuglmg _que .significa succionador), que en esta etapa del~ vida ttene
como finalidad la ingestin de alimentos. Sm embargo,
esta actividad se ha aprovechado para el ~~o de elementos de succin con la finalidad de tranquili~ar allac;ta~
te (pacifier),lo cual ~ebe usarse e~ menor ~tempo dian_?
posible y no ms alla de los dos anos. de VIda, pru:a.evttar deformaciones dentales y maxilares defin.ttivas.
Tambin se le atribuy, posteriormente, un motivo de
satisfaccin compensatoria, por ejemplo I?or hamb;e.
sueo o dficit de estimulacin o de atencin emocional. Pasada la edad de lactante es un hbi~o difcil de
extinguir, no hay mtodos :ealmente efectiy_os, por lo
que es necesario intentar evttar la prolon~aCIOJ!.,buscal!
do las posibles causas influyentes en la sttuacton familiar y los estilos de crianza.
.
.
La succin del pulgar es una d~ 1!15 m~mfestac1ones
reactivas considerada como patologica solo cuando es
practicad~ en forma excesiva, durante varias horas del
da y despus de Jos 5 aos.
2279
Ties
Pueden presentarse en forma normal Y transitoria, Y
desaparecen en forma espontnea, por lo que no se rec?mienda acentuar la atencin en ello, pues de lo co?trano
facilita su perturbacin. Si se prolonga, es necesa~to av~
riguar factores emocionales, como el nivel de exigencta
al que est sometido el nio.
TRASTORNOSDE~SUEO
O DEL CICLO SUENO-VIGILIA
A menudo los padres se quejan de que un ni<? tiene un

sueo inquieto y se mueve c?ns~ntemente ,durante la noche lo cual es normal y no mdica patologta. Los lactantes :Uenores que reciben alimentacin durante 1~ ?<:Jche se
habitan a despertares nocturno.s! a veces dificdes de
erradicar. Deben aprender a concthar ~olos el sueo n~~
vamente lo cual se favorece con actitudes de tranqUihdad,de a~eptar los despertares sin ofreeerl~s alt~rnativas,
sin proporcionar alim~ntps, para eyitar la mgestt~ excesiva de leche y carbolnc,iratos que tiene ~onsecu~ncJ~s. n.efastas sobre Ja dentadura, la sincronizacin sueno-vtgdia,
la enuresis y el desarrollo de nios obes~s:
.
.
Los preescolares hijos de padres pennistV9S tienen dificultad para conciliar el sueo ~ las h~r~s adecuadas,
pues hbitos de crianza (secundarios a multiples razon:s.
como preferir que el nio duerma hasta tarde en la manana) han favorecido el hbito de _ver TV has.ta altas horas
de la noche y alimentarlos vanas veces d~ficultando _el
trnsito relajado hacia el sueo. Es!os h~bitos de suen_?
son tan importantes porque se relaciOnaran con la apancin de insomnio en la edad adulta.
Las pesadillas pueden ser causa de despertar no:t~rno
y entre sus causas se deben buscar confhct~s fami~mres
y los programas violentos de TV. Hay que dtf:rencmrlos
del terror nocturno y de los trastornos del sueno como el
sonambulismo.
Onicofagia
El trasfondo es similar al de la succin del pulgar. pero el curso natural de la onicofagia es ms p_ern1ane~t~:
se observa agregacin familiar y prolongac10n del ha~t
to hasta la adolescencia o la vida adulta: pa~a su extmcin se requiere una concentrada colaboractn del paciente.
Golpearse la cabeza
Es un hbito alarmante y se lo ha relac~~nado con ~i
persensibilidad 3: estmulos sonoro~, habihdad e_spectal
por la msica, dificultad en el sueno y te~_?enc.a a l~s
"pataletas". Se recomienda confortar al n~no e_n la cnsis, distraer su atencin y observa~ las Situacton:s en
que esto ocurre de modo de p~evemr, la recurre~c1a. El
castigo o la excesiva referencia al smtoma estan contraindicados.
Movimientos de balanceo del cuerpo
El )actante y el preescolar en ocasiones efectan movimientos de balanceo, en especial al conciliar el sueo,

lo cual no constituye un trastorno y tiende a desaparecer
en fonna espontnea.
TRASTORNOS DEL APETITO

Las consultas respecto del apetito e ingestin ali':lenticia son muy frecuentes y requieren una detallada h_Istoria clnica y de Jos hbitos de c~mida, normas, horanos Y
creencias. La anorexia es un smtoma frec~ente d~ consulta que angustia a Jos padres, com? ~~mbtn motiVO de
maltrato. Los pediatras tienen la pos1biltd~d de evaluar el
progreso ponderal y as medir la repercusin d_e la ano~e
xia. Si el paciente sube de peso, las expe~tativas de mgestin de alimentos son desmesuradas. SI hay un peso
estacionario en un tiempo prolongado o detenoro de !a
curva ponderal, se debe distinguir entre una a_norexta
transitoria, secundari!l a una en~ermed~d . o psicgena
por conflicto emocional o anorexia nerviosa. La de!llostracin d~ un buen ascenso de peso y de la ausenc~~ de
enfermedades parasitarias o anemia pueden tranqmhzar
a la familia.
Otra queja, principalmente en preesco~ares, es la neofobia en que el nio rechaza todos lo~ ahmentos.o sa~o
res nuevos. A medida que se resta_ans1edad a 1~ ~1tuac1n
y que el nio crece y comparte con pares y fanuhares, comienza a ampliar su abanico de sabOf!!S
Actualmente el sobrepeso y la obesidad ~o~ un p~oble
ma de salud importante, dete':lllinad? por hab1tos .al_Imenticios, sedentarismo y creenctas erroneas de nutncin.
llSO
l'rohlcmns dt
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
Agresividad
Cercu del ao de edad los nios agreden, por ejemplo,
mordiendo. Se les debe ensear claramente que esa conducta no es adecuada. En los nios agresivos despus de
esa edad hay que pesquisar conflictos subyacentes, reforzar el rol de padres como modelos y educadores. pues los
nios que crecen observando que los contlictos se resuelven con violencia, la incorporarn fcilmente en su forma de actuar. Reforzar las conductas positivas, pedir que
se describa la situacin y las actitudes de cada miembro
de la familia orientndose respecto de la funcionalidad
del sntoma. Quiz podamos as disminuir los ndices de
violencia y maltrato intrafamiliar.
Pataletas
Entre el ao y los 4 aos de edad los nios se manitiestan resistentes y negativistas. Algunos irrumpen en llanto
fuerte despus de una frustracin. cayendo al suelo. pateando o destruyendo objetos de valor y gritando dunmte
un tiempo a veces bastante prolongado. Se observa que algunos nios inician estas conductas ya antes del ao de
edad, al parecer midiendo los lmites de la crianza. Al percibir que no son atendidos o satisfechas sus demandas,
tienden a no repetirlas. Por ello se recomienda no prestar
atencin, ignorar el hecho, sin intentar el dilogo en el momento de la crisis pues de lo contrario se refuerza y perpeta. Evitar tambin que sea pblico llevndolo a su pieza
hasta que se calme. Es importante aclarar a los padres que
el llanto no ser nocivo para el nio, pues existe la creencia de que "es malo que el nio llore". Algunos vomitan o
presentan apnea emocional, lo cual asusta ms a los padres, pero hay que recalcar que todo ello expresa una conducta de manejo por parte del nio, para probar fuerzas en
una lucha de poderes en la que los padres no deben participar satisfaciendo las demandas de los hijos, en pos de un
mejor enfrentamiento de los conflictos y frustraciones.
Nio inquieto
Los nios inquietos, exploradores y activos, son muchas veces un problema para algunos padres y cuidadores, lo que motiva la consulta especialmente por el temor
al conocido diagnstico de "nio hiperactivo". Sin embargo, un sntoma de desarrollo psicomotor sano y adecuado en la edad preescolar es la exploracin del medio
ambiente y la actividad motora durante la mayor parte
del da. Por ello se ;equiere averiguar exactamente respecto de la actividad del nio, aclarar que es una etapa
normal, saludable y transitoria, serenar a los padres en el
sentido de que faciliten el desarrollo sin pretender que un
preescolar permanezca inmvil ms que algunos minutos, y orientar respecto de las actividades apropiadas para cada nio y los cuidados que requieren los ms inquietos para evitar accidentes. Por otra parte, todos los nios
son diferentes y algunos demandan mayor custodia.
las personas significativas, lo que se traduce con inquietud, miedos, llantos o rechazo escolar. Los temores son generalmente irracionales. pero se debe investigar si existe
algn motivo real como maltrato, experiencias previas de
abandono. miedo a la separacin de los padres. conflictos
en el colegio, etc. Se sugiere una entrevista familiar para
analizar la historia psiquitrica y las formas de crianza,
una anamnesis detallada del paciente y una entrevista con
l. que puede aclamr y apoyar la extincin del sntoma al
ir disipando los miedos. Destacar la importancia de diferenciar de la depresin y del inicio de una psicosis.
Otros hbitos conductuales desadaptativos
Dentro de los trastornos de conducta que pueden ser
transitorios se incluyen las mentiras, el robo, las escapadas de la casa o la violacin de las normas escolares o familiares. Estos conflictos requieren una pronta correccin para evitar que se cronifiquen o que el paciente sea
catalogado definitivamente como "mentiroso, ladrn o
flojo". Al igual que en las situaciones anteriores, estas
conductas pueden presentarse en algunas etapas por inmadurez o desconocimiento de que se trata de una actitud desaprobada por la sociedad (p. ej .. nio de dos aos
que se lleva juguetes ajenos). deseo de atraer atencin de
los cuidadores o de recibir aprobacin de los pares.
Los padres o los cuidadores deben tener claro que
ellos son los responsables de la crianza y de ensear las
normas aceptadas moralmente.
rnrt~ulta
frccucute que no constituyen patologa. Variaciones normales y h:ihitos desadnptnlivn~
asiste. pues es un ndice de aprendizaje. El retardo mental

leve puede manifestarse como mal rendimiento escolar y
se requiere averiguar antecedentes perinatales. familiares,
mrbidos, realizar un buen examen fsico y neurolgico
(puede necesitar ms de una consulta), solicitar evaluacin
oftalmolgica y audiomtrica, un infonne escolar. evaluar
mtodos de estudio. hbitos de alimentacin y de sueo,
horarios. motivaciones e intereses y descartar factores
emocionales perturbadores del buen rendimiento. En algunos cao;os se justifica una evaluacin psicomtrica para la
evaluacin del coeficiente intelectual o el diagnstico de
trastorno especfico del aprendizaje y orientacin escolar o
vocacional, con la finalidad de evitar el abandono escolar,
el ocio, la vagancia y la delincuencia.
TRASTORNOS EMOCIONALES
Aspectos de la personalidad de los nios pueden constituir un problema pam los padres o parientes. ya sea en
forma transitoria. como parte del desarrollo o permanente. Por ejemplo, la timidez o falta de repertorio social es
un problema de los adolescentes. Es importante elevar su
autoimagen. fomentar la participacin en grupos de pares
y Citarlos peridicamente para establecer una relacin
mdico-paciente de confianza. Algunos padres se quejan
del retraimiento de los hijos adolescentes, situacin que
es normal pues en esta etapa los hijos comienzan a distanciarse de los padres y requieren respeto de su intimidad.
MASTURBACIN
VARIACIN EN EL PROGRESO
DEL DESARROLLO PSICOMOTOR
El pediatra se ver con frecuencia enfrentado a las diferencias en el desarrollo psicomotor, dependiendo de
mltiples factores como "nio pasivo y tranquilo" o "nio activo inquieto y demandante"; mtodos de crianza,
estimulacin, presencia de obesidad, etc. Por ello, al evaluar el desarrollo psicomotor es importante atenerse a
ciertos parmetros, considerar el factor personal y recomendar estimulacin dirigida. antes que plantear un retraso psicomotor cuyo diagnstico y pronstico asusta,
con razn, a los padres y profesionales.
En el nio pequeo (preescolar y lactante) es un hbito

sin connotacin sexual, no debe ser sancionado ni ironizado en pblico. Se presenta ms en nios que permanecen muchas hciras sin atencin durante el da. La mejor
forma de extinguirlo es proveer actividades ldicas o de
inters. En el adolescente tambin es una fase normal, que
requiere respeto de su intimidad y aclarar a los padres que
definitivamente no se relaciona con los temidos trastornos
de homosexualidad, esterilidad, retardo mental, etc. Si se
le atribuye y manifiesta al adolescente que es un acto reprobable, se le crea un sentimiento de culpa nocivo para
el desarrollo psicolgico sano. Si un adolescente se masturba varias veces al da o sin condiciones de intimidad se
lo debe estudiar para descartar problemas psicolgicos.
TARTAMUDEZ FISIOLGICA
Es la falta de fluidez en el lenguaje que aparece entre
los 3 y los 6 aos de edad. En esta etapa existe una asincrona entre la velocidad del pensamiento y la capacidad
de verbalizarlo. Insistir en las exigencias de correccin
nuevamente favorece la perpetuacin del sntoma, por lo
que es importante que los padres conozcan su carcter
normal y transitorio, para disipar preocupaciones y favo- .
recer la prevencin otorgndole el tiempo requerido al
dilogo padres-hijos. Los padres no deben terminar la
frase por el nio ni interrumpirlo, sino mantener una actitud de aceptacin respetando las dificultades que presenta en su desarrollo.
Ansiedad de separacin
MAL RENDIMIENTO ESCOLAR
Algunos nios pueden presentar, en algn momento de

su desarrollo, una preocupacin exces.iva al estar lejos de
El pediatra debe preocuparse del rendimiento escolar de

los pacientes y preguntar el curso y tjpo de colegio al que
CONFLICTOS DERIVADOS DE ENFERMEDADES

CRNICAS
..
Las enfermedades crnicas, como la diabetes, pueden
producir trastornos emocionales en los escolares y ado-
2281
lescemes. en especial si se acompaan con restriccin en

la adquisicin de independencia o alteracin de la imagen personal. Los adolescentes no quieren ser diferentes. se avergenzan y retraen fcilmente y tienden a
abandonar tratamientos, por lo que requieren explicaciones claras respecto de su futuro personal, social y sexual
y recibir paulatinamente mayor independencia y autocuidado.
DERIVACIN A SALUD MENTAL

Es muy importante la forma de derivar a un nio o a
una familia a un psiquiatra o psiclogo, para que realmente acuda y luego mantenga una adhesin a la terapia. Muchos pacientes son derivados pero no asisten, o
slo acuden a una o pocas e insuficientes atenciones.
Se requiere que la proposicin de intcrconsulta sea cuidadosa. atinada en el tiempo y espacio, dando la posibilidad. y manifestarlo. de que la familia pueda requerir tiempo para hacerse la idea de usistir. Mostrar cmo
ha intluido en el nio y en el resto de la familia el problema, en lo posible sin hablar de enfermedad, pues en
muchas personas an es difcil aceptar la necesidad de
un tratamiento psicolgico o psiquitrico. Es importante manifestar la confianza en que la familia es capaz de
salir del problema y solucionarlo con ayuda especializada. Aprovechar el momento de crisis o de tensin para proponer la derivacin. Afirmar que pueden requerir
tiempo para decidirse u asistir y entretanto citarlos
nuevamente, para que no se sientan abandonados ni se
pierda el contacto. Evitar llamar enfermedad o_patologa, sino ms bien hablar de un problema o de necesidad de ayuda.
Es recomentlable para los pediatras derivar los casos
de maltrato, sospecha de psicosis, ideacin suicida o
intentos de suicidio, anorexia nerviosa o sospecha de
ella, disfuncin familiar grave, depresin, duelo (patolgico o cuando no pueda ser tratado adecuadamente
por el pediatra), fracaso en el tratamiento de otras patologas, y cuando el pediatra sienta que no puede tratar como corresponde a un paciente o su familia.
BIBLIOGRAFA
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2282
CAPTULO 392
El fracaso e~c~lar y los trastornos

del aprendizaje
LUIS BRAVO VALDIVIESO
Las dificultades del aprendizaje, repeticiones de cursos, deserciones prematuras de la escuela, alteraciones de
la conducta o desadaptacin escolar, constituyen motivos
de consulta muy frecuentes para los pediatras. En algunos casos es posible determinar una patologa o una alte-.
racin del desarrollo, en otros aparecen caractersticas de
un desarrollo atpico o de un nivel de maduracin insuficiente en el lenguaje, la percepcin o la psicomotricidad,
que sirven para explicar en parte el problema. Hay otros
casos en que las condiciones familiares, escolares y socioculturales originan su aparicin o determinan su gravedad, shi que sea posible una intervencin clnica con
efectos claramente favorables. En este captulo trataremos de establecer algunos criterios neuropsicolgicos y
cognitivos para su diagnstico.
. ENFOQUECLfiaCODELASDDITCULTADES
DEL APRENDIZAJE ESCOLAR
Los trastornos del aprendizaje son alteraciones.el desarrollo infantil que se manifiestan principalmente en dificultades para aprender; por lo tanto son inseparables
del contexto escolar, sociocultural y familiar en el que se
presentan. Su diagnstico debe, en primer lugar, tratar de
qu tipo de dificultad para aprender se trata, como tambin diferenciarla de otras alteraciones del desarrollo que
merman el rendimiento escolar, como el retardo mental y
los trastornos del lenguaje o emocionales.
.
Por lo general los nios que llegan a los servicios clnicos o a las consultas privadas por dificultades del
aprendizaje han tenido un historial de fracaso escolar, y
stos son los. que presentan mayor severidad. Con frecuencia son nios que tambin tienen mayores problemas conductualcs. en especial cuando presentan rasgos
hiperquinticos o agresivos. lo cual implica poner especial atencin a los factores emocionales y familiares concurrentes.
Por otra parte, un enfoque clnico de las dificultades
del aprendizaje puede considerarse complementario a la
accin pedaggica y familiar. pero hay que evitar que los
maestros o los padres transfieran a los mdicos o a los
psiclogos la responsabilidad de educar a estos nios.
Muchas veces una accin clnica adecuada pierde su
efectividad si no se hace en coordinacin con ellos, pues
algunos maestros y padres consideran que los nios con
dificultades escolares son casos clnicos que deben tratarse en consultas o en centros psicopedaggicos. y se
desentienden de ellos una vez que estn en tratamiento.
Estiman que el tratamiento neurolgico o la ayuda psicopedaggica, reemplazan la accin escolar. Esta situacin.
junto con colocar de facto en los psiclogos y en los mdicos la responsabilidad educacional origina en los nios
una segregacin invisible de sus compaeros sin problemas, lo que aumenta el impacto emocional o social producido por sus problemas para aprender. Para evitar esta
situacin. el trabajo clnico debe efectuarse en interne-
cin con Jos maestros de aula y con las familias de los nios.
En segundo lugar, en el diagnstico de las dificultades
de aprendizaje hay que tomar en consideracin que el
eventual fracaso escolar se relaciona con los niveles de
expectativas y exigencias de las escuelas y padres, los
que varan segn el origen socioeconmico y cultural de
los alumnos. Muchas veces aparecen como fracasados en
la escuela nios con un aprendizaje lento que no responden a las altas expectativas de sus padres o que estn en
colegios con muy altas exigencias de rendimiento.
En consecuencia, el enfoque clnico de las dificultades
de aprendizaje y del fracaso escolar no slo requiere un
diagnstico de las caractersticas cognitivas, emocionales y escolares de los nios, sino tambin de las caractersticas de su ambiente escolar y familiar.
DDITCULTADES DE APRENDIZAJE
EN EL CONTEXTO SOCIAL
Las dificultades de aprendizaje escolar son un problema generalizado en diversos pases americanos y europeos. Algunos investigadores norteamericanos consideran que tienen dimensiones epidmicas y sealan que en
los Estados Unidos los nios que las presentan se han duplicado en los ltimos aos.
En los pases latinoamericanos sus consecuencias se

agravan en los sectores ms pobres, pues se potencian
con deprivaciones socioculturales, familiares y poblacionales, y con una baja calidad educativa. En este medio
son el punto de partida de reiteradas repeticiones de cursos, que culminan con frecuencia en desercin escolar
prematura y analfabetismo. Las investigaciones de seguimiento muestran que en algunos nios las dificultades
iniciales para aprender a leer son un lastre que se mantiene durante toda la escolaridad bsica.
DEFINICIN Y TIPOS DE DIFICULTADES
Una conferencia efectuada en los Estados Unidos, en
1988, defini las dificultades -o "dishabilidades"- del
aprendizaje (learning disabilities). como un grupo heterogneo de alteraciones que se manifiestan como dificultades significativas para escuchar. hablar, leer, .escribir.
razonar. usar habilidades matemticas o en las destrezas
sociales. Estas alteraciones son intrnsecas al individuo y
presumiblemente se originan en una disfuncin del sistema nervioso central. Agrega que pueden ser concurrentes con otros factores adversos para el desarrollo, como
las alteraciones emocionales y las deficiencias socioculturales o intelectuales. que tambin originan problemas
para aprender (Kavanagh y Truss. 1988).
Esta definicin presupone que los nios con dificultades de aprendizaje tienen una inteligencia dentro de ran-
El fracaso escolar y los trastornos del aprendizaje
gos normales, lo que descarta el. r~tardo me~tal. Adems

descarta en su etiologa las cond1ctones ambiental~~ o e~
colares desfavorables, pero agrega que ellas tambien on.
.
ginan problemas para apren~er. .
Desde nuestro punto de VIsta latmoa.me.ncano, estad~finicin tiene varias limitaciones qu~ u1c1den en. los cnterios para el diagnstico y el tratamiento. En pnmer lugar, slo presenta el aspect<? clnico ~e las dific~l~ades
del aprendizaje, a las que atnbuye ca~1 co,n ~xclusmd~~
a alteraciones del desarrollo neuropstcologtco Y ~ogmtJ.
vo, con prescindencia del contexto escolar y soc;al ~n el
cual los nios aprenden. L<;~s separa de l?s defictt de
aprendizaje producidos por sttuact~me~ amb1e!ltales o escolares adversas y descarta la depn~acin sociOcultural Y
las condiciones de pobreza como ongen de ellas. ~tono
se ajusta con nuestra realidad, en .la cual m':chas dificultades estn originadas en interacciC~n~s crmc~ entre los
dficit en el desarrollo, y las condic10nes ambientales Y
escolares desfavorables.
, Por otra parte, la defmicin mencion~da supo!le _qu_e
las escuelas y las familias ejerceran u~~ mfluenc1a opttma y pareja sobre el desarr<;~llo de l~s n!nos, por lo que la
explicacin de sus diferencias es atribmbl~ solo a _lo~ factores de orden neuropsicolgico. Es dec1r! no dtsttngue
entre las dificultades para aprender provementes de trastomos neuropsicolgicos,. intrnsec_?S ~1 desarrollo, de
otras que son consecuencia de deficiencms escol.ares, socioeconmicas, culturales o de p:o~Ie~as emoc10nales .
Como consecuencia de estas _l!InltaclO.nes, ~e~os propuesto otra distincin que fac1hte el d1agnost1co entre
ambos tipos de dificultades.
CLASIFICACIN DE LAS DIFICULTADES
Es posible distinguir entre los trastornos especficos
de aprendi:.aje (TEA) y los problemas generales para
aprender (Bravo, 1980~.
.
.
Los TEA son alteraciOnes neurops1colg1cas del desarrollo que interfieren el aprendizaje .escolar y lo afectan
directamente. As como hay alteraciOnes del desa~ollo.
como el retardo mental o las disfasias. cuyas mamfestaciones clnicas sobrepasan el amb~ente escolar, los. trastornos del aprendizaje apare~e~ d1rectam:nte. relac10~a:
dos con dificultades del rend1m1ento y estan circun~cn~
tos a alteraciones especficas y pe!'Sistentes en este al!lbito. Con frecuencia se pueden mamfestar desde los pnmeros aos.
Los problemas aenerales para aprender son perturbaciones globales dei aprendizaje escolar que pueden ~c:ner
diversos orgenes, algunos de ellos.exgenos a l.os mnos.
Esta distincin no descarta las dificultades !lll~tas, qu.e
implican la presencia de tra~tornos de apn:~diz.aJe de ongen neuropsicolgico en mos que tamb1en tienen otro
tipo de problemas para aprender. com? P~<;den s_er un
rendimiento intelectual lento o una depnvac10n sociOcultural.
2283
materias o actividades, como ser entre la lectura Yla matemtica.

Por lo general son de inicio temprano; ap~recen en el
jardn de infantes, como un retardo maduratiVO en alg~
nas reas, y su pronstico es dudoso, pues depen?e del tipo de trastornos, de 1~ precocida~ de la ayuda pslcopeda.
.
ggica y de las condiCiones ambientales.
Los TEA se caracterizan por un desarro!l.? msufice.nte de los procesos de recepcin, comprenston, II!en;ona,
expresin y creatividad del nio para el aprendizaJe escolar en relacin con su edad mental y curso. Se pueden
dife~nciar entre trastornos de tipo verbal y no verbal. En
la educacin bsica los ms frecuentes de tipo verbal son
las disfasias y las dislexias; en la e~ucacin preesco!~r,
las disfasias y los retardos del lenguaJe, y en _la educac10n
secundaria las deficiencias en la comprensin lectora Y
en la expresin escrita.
Trastornos no verbales del aprendizaje
Constituyen un grupo de alteraciones en el desarrollo

que aparece durante la etapa escolar y preescol~r; se manifiestan distintos dficit especficos, acampanados con
un desempeo normal en aprendizajes verba.les: Estos
trastornos inciden negativamente en el apr~ndi~Je de la
escritura, el clculo y el razonamie~t_? matemtico. En la
lectura est disminuida la comprens1on de textos, pero no
el aprendizaje de la decodific?c.in.
.
Entre sus caractersticas chmcas ~sta? los defic1t perceptivotctiles bilaterales, las deficenctas en la per<:epcin y discriminacin visual de ?eta~les y_en la orgamzacin visuoespacial, y las defic1encms .b1l~terales de. la
coordinacin psicomo~~ra. ~nt~ l?s defict se.cundarl~S
se encuentra una atenc10n d1smmui~a a l~s e~t1mulos VIsuales y tctiles, y cierto grado de h1poq~me~ta. Entre los
terciarios hay deficiencias en la memona. ~Isual -lo que
no se advierte en la memoria verbal repetJtJv~- tamb1n
en la formacin de conceptos, en las.e~trat~g1as para resolver problemas y para plantearse h1pote~Is ..una caracterstica de estos nios es que su lenguaJe tiende a ser
verboso y repetitivo (Rourke, Del Dotto, Rourke Y Casey, 1990).
Otra caracterstica importante de los trastornos no verbales del aprendizaje son sus factores concurr~ntes emocionales y sociales. Entre ellos se sealan las d1fi~ultadcs
de adaptacin y de percepcin de las _claves s~cmles, en
especial las visuales. como l~s expresiones facmles o los
aestos con significado emocional de otras personas. ~1gunos autores sealan que los adolescente~ ~o~ este.smdrome presentan mayores riesgos de suicidio (Llttle,
1993).
d' .
d
Los trastornos no verbales de ap~en ~ZaJe ten nan su
origen en una disfuncin en el hem1sfeno cerebral derecho.
Trasto;IIOS Jerbales del aprelldizaje escolar
El que tiene mayor incidencia en las consultas es la
Trastornos especficos del aprendizaje escolar

Los TEA son dificultades reiteradas y crnicas delimitadas a al!?.unas reas. contenidos o destrezas. del proceso
de aprendizaje. Los nios presentan un desmvel :nt:e su
capacidad o potencial para ap~e~der y su ren~lmiento
efectivo: tambin entre el rend1m1ento en las diferentes
dislexia. que hay que distinguir del atra~o para aprender

a leer.
d
Las dislexias estn.-estrechamente re 1ac1ona. ~s con
las disfasias y consisten en un desorden espe7~f1co en
la recepcin, en la comprensin o :n la expresi?n d~ la
comunicacin escrita. que se mamfiesta con dificultades reiteradas y persistentes para aprender a leer. Se
2284
Trastornos por dficit de atencin con hi>eractividad (TDAHl: aspectos clnicos
caracterizan por un rendimiento inferior al esperado

para la edad mental, el nivel socioeconmico y el grado escolar, tanto en los procesos de decodificacin. de
comprensin lectora y en su expresin escrita (Bravo,
1995).
En el diagnstico de las dislexias hay que distinguir
entre los trastornos en la decodificacin (dislexia de decodificacin) y las deficiencias en la comprensin lecto.
ra (dislexia de comprensin).
Desde un punto de vista operutivo. un criterio general
para efectuar el diagnstico es que los nios teJJgan un
rendimiento inferior al percentilo 30 en los test de lectura, y que este rendimiento se mantenga despus del segundo ao bsico. No es adecuado hacer este diagnstico antes de la edad en que los nios de aprendizaje normal. en su mismo medio escolar.Iogmn leer. Es conveniente un umbral de edad entre Jos 7 y 8 aos -segn sea
el nivel cultural de la familia y de la escuela- para efectuar este diagnstico.
En seguida habra que considerar dislxicos slo a
los njos que se mantengan en los rangos inferiores del
aprendizaje de la lectura durante un perodo superior a
un ao, Juego de recibir algn tipo de ayuda pedaggica especial. Al respecto, alrededor de un 10% de Jos nios con atraso en el aprendizaje inicial logran un rendimiento normal luego de una ayuda psicopedaggica
temprana.
El el diagnstico de la dislexia de decodificacin es
fundamental evaluar el grado de dificulwd para efectuar
el procesamiento .fonolgico y ortogrfico del cdigo escrito, y la meinoria semntica.
Respecto de la inteligencia de Jos nios, el diagnstico de las dislexias debe efectuarse en ausencia de retardo mental. En los sujetos de nivel socioeconmico bajo
es conveniente tomar como lmite inferior el Cl 75, considerando que en estos grupos el promedio del CI es de
alrededor de 90.
Relaci6n entre las dislexias y el desarrollo

del lenguaje
Las relaciones entre las dislexias y las alteraciones en
el desarrollo del lenguaje son estrechas. Algunos .investigadores consideran que las dislexias y las disfasias de desarrollo constituyen dos caras de la misma moneda con
una base biolgica comn, cuyas manifestaciones clnicas varan segn la edad (Njiokikjien, 1993) o hay entre
ellas una continuidad que tiene diferentes manifestaciones.
Las primeras de este trastorno se pueden diagnosticar
en el jardn de infantes en nios con retardo del lenguaje
oral. Ellas son agramatismos, disnomias, dficit en la
memoria y en la comprensin verbal, o en la discriminacin auditiva, que pueden estar combinadas o no, con alteraciones motoras. Posteriormente esas deficiencias se
manifiestan en la lectura.
El dficit ms importante para el aprendizaje lector est en lograr el procesamiento fonolgico, lo que para numerosos investigadores constituye el ncleo de las dislexias, alrededor del cual pueden agruparse otras ~moma
las del desarrollo cognitivo.
Las dislexias requieren un diagnstico psicolgico especializado en el anlisis de los procesos cognitivos y
verbales involucrados en la decodificacin, y un tratamiento que conduzca a lograr una adecuada comprensin
de lo ledo . .
Problemas generales del aprendizaje

Se caracterizan por una insuficiencia global en el
rendimiento escolar. Entre las causas ms frecuentes
estn el nivel intelectual limtrofe o el retardo mental
leve. el dficit atencional sin trastornos cspecticos. el
aprendizaje lento. la inmadurez escolar. el retardo sociocultural del lenguaje y Jos factores emocionales, angustiosos. depresivos o la falta de motivacin e inters
por aprender.
El aprendizaje lelllo caracteriza a un grupo numeroso
de nios cuyo ritmo de avance escolar es insuticiente y
continuamente quedan rezagados de sus compaeros.
Muchas veces es resultado de la combinacin de una inteligencia limtrofe, un nivel sociocultural bajo y una
motivacin escolar insuficiente. Los nios con este tipo
de problemas de aprendizaje se caracterizan por no haber
desarrollado en forma adecuada las estrategias verbales
superiores y de pensamiento. pam elaborar con xito y
retener la informacin escolar. No constituyen un cuadro
clnico. sino un grupo que requiere atencin escolar y pedaggica especial. dentro del contexto de una escuela comn.
Los problemas generales para aprender deben solucionarse en el marco de la escolaridad corriente. despus de
un diagnstico de las dificultades que presentan los nios
y de su ambiente.
Entre Jos factores externos al proceso de aprender, que
inciden en el pronstico de las dificultades del aprendizaje. hay que considerar la mala salud crnica y algunas
enfermedades neurolgicas, como la epilepsia, que son
factores adversos para superar las dificultades, aunque
haya una predisposicin favorable por parte de los nios
o de sus familiares. Desde el punto de vista ambiental,
los problemas para aprender pueden estar agravados por
deficiencias de las escuelas o Jos maestros. como tambin por un clima emocional familiar conflictivo, agresivo o no estimulante culturalmente.
DIAGNSTICO Y MANEJO CLNICO

DE LAS DIFICULTADES DEL APRENDIZAJE
El abordaje clnico de las dificultades del aprendizaje
requiere un diagnstico previo. En l se deben describir
en forma sistemtica las dificultades que tiene un nio
para aprender, sus reas de desarrollo atpicas, sus limitaciones intelectuales, cognitivas y verbales, as como
sus posibilidades de desarrollo y aprendizaje. No basta
con det~rminar que tiene necesidades educativas especiales. Este es un trmino vago, que no permite un enfoque operativo de las dificultades ni determinar en qu aspectos se requiere una ayuda educativa especial.
El diagnstico diferencial entre problemas generales y
trastornos especficos es un proceso interdisciplinario y
complejo que presenta obstculos bastante serios cuando
se hace con escolares de sectores populares. En primer
lugar, porque las alteraciones del rendimiento escolar se
manifiestan en un contexto desfavorable. No es fcil evaluar las deficiencias en el desarrollo psquico o biolgico
temprano sobre el rendimiento escolm: cuando las concliciof!es ambientales han sido muy desfavorables. Adems
hay bastante dificultad para determinar si un nio presenta dificultades de aprendizaje cuando es muy alto el porcentaje de alumnos con rendimiento deficiente. El concepto de rendimiento normal es relativo al logro obtenido en determinadas escuelas y vara de un medio socio-
cultural a otro. A veces el rendimiento general de una escuela es tan bajo, que no es posible saber quines son los
nios que tienen verdaderamente dificultades para aprender. Tampoco en estos casos es fcil diferenciar a los que
presentan un atraso del desarrollo cognitivo o.emocional
que sea superable mediante una ayuda pedaggica, de Jos
que tienen trastornos especficos, de mayor severidad y
persistencia, que necesitan una educacin especial.
Muchas veces la especificidad de los trastomos est
oculta en una variedad de insuficiencias de orden social
y familiar. En estos casos se puede establecer una estrategia de diagnstico dinmico evaluando sucesivamente
a los nios varias veces,lo que permite determinar mejor
la posible especificidad y severidad de sus dificultades,
as como su pronstico escolar, en la medida en que
aqullas se tratan. Teniendo en consideracin la complejidad social, psicolgica y neurolgica, muchas de estas
diticultades es necesario abordarlas con un criterio nter- disciplinario.
Su pronstico es muy variable, desde una evolucin
npida hasta cuadros dislxicos que persisten hasta la vida adulta. El pronstico de los TEA depende, principalmente, de un tratamiento psicopedaggico adecuado. El
2285
pronstico de los problemas generales de aprendizaje est muy condicionado a la situacin ambiental -familiar y
escolar- de los nios.
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CAPTULO 393
Thastornos por dficit de atencin

con hiperactividad (TDAH): aspectos clnicos
ARTURO GRAU MARTNEZ
El TDAH ocupa en el campo peditrico actual, una

posicin de inters relevante por su alta frecuencia, argumento de por s controversial, pues conlleva la sospecha
de sobrediagnstico y por ende de tratamientos farmacolgicos innecesarios. Todo esto en un medio latinoamericano cada vez ms contaminado por presiones competitivas y exitistas ejercidas sobre sus nios y adolescentes.
Los pacientes con estas dificultades integran un grupo
abigarrado y heterogneo, de modo que es una puerilidad
afirmar que se trata de una pato(psico)loga fcil de abordar. Es habitual encontrar un verdadero cajn de sastre
por la multiplicidad de comorbilidades involucradas y
las habituales confusiones diagnsticas.
cin imperante. Los ms arraigados han sido disfimci6n

cerebral mnima e hiperquinesia.
CURSO
Se manifiesta a lo largo de toda la niez y un 40 a un
60% contina con algunos signos en la vida adulta (sndrome residual). Puede derivar en oposicionismo desafiante o trastorno de conducta.
Un curso tortuoso es favorecido por ambientes desorganizados y ausencia de criterios educativos claros, como tambin por algunos "estilos familiares" inconsistentes en el manejo, arbitrarios en los lmites, incoherentes
o castigadores y colegios con excesivo nmero de alumnos o metodologa inapropiada.
HISTORIA
Quiz la contribucin semiolgica y clnica ms importante (curiosamente nunca citada) sobre el tema sea la
del escritor francs Jules Renard, quienes a fines del siglo XIX, en su obra Poil de carotte (pelo de zanahoria),
hace una magistral descripcin -autobiogrfica, por cierto- de todos los elementos personales, ambientales, escolares, familiares y evolutivos que implica el genuino
TDAH.
En el mbito de la medicina, desde la definicin de
Still, en 1902, el cuadro ha pasado por mltiples denominaciones y planteamientos etiolgicos, segn la orienta-
FRECUENCIA
Es 4-5 veces ms frecuente en varones que en nias.
Su prevalencia es de un 3-5% de la poblacin escolar, cifra que aumenta hasta un 10% en algunos trabajos (las
diferentes metodologas son elementos de causalidad: en
algunos probablemente se incluye comorbilidad y en
otros se focaliza el estudio en segmentos etarios de nios
menores donde lo situacional es imperante). Un 60% de
los adultos que presentaron TDAH de nios conservan
algunas car-actersticas sintomticas residuales.
2286
ETIOLOGA
Gentica
Varios estudios demuestran que los hermanos de nios
con TDAH tienen el doble de probabilidad de presentarJo que la poblacin generaL Existe concordancia en gemelos monocigticos y los antecedentes de TDAH en padres biolgicos son ms consistentes que en los adoptivos.
.
Es ms frecuente entre los familiares de primer grado
de los afectados. La transmisin puede no ser "punto por
punto": el padre distrado puede tener un hijo inquieto e
impulsiv.o o viceversa.
Mecanismos biolgicos
Han sido i~volucrados en los procesos atencionales
(Posner) diferentes elementos jerarquizados as:
l. Alerta: estar "siempre listo" para procesamiento de
informacin.
(Implica al hemisferio derecho y el lbulo frontal: pacientes con lesin derecha presentan el "sndrome negligente" muy similar al de algunos nios con
TDAH).
2. Deteccin y seleccin de estmulos relevantes (funcin parietal).
3. Capacidad de vigilancia como esfuerzo mental consciente y limitado: ste es el aspecto central de la atencin, que involucra la capacidad de planificar y resolver problemas, organizarse para ello, incorporar selectivamente en la memoria, motivarse y perseverar
en la tarea (funcin de lbulo frontal). Estudios recientes implican tambin en ello la participacin de
lbulo temporal, cuerpo estriado y putamen.
Neurofisiologa
Algunos estudios neurofisiolgicos con potenciales
evocados han demostrado que el procesamiento cognoscitivo estaba allcrado en nios a los que se les requiri
ejecutar tareas que les demandaban atencin continua.
Sin embargo, esos trabajos no son concluyentes.
Neuroqumica
Asume las hiptesis que intentan una explicacin integrativa y global de los sistemas involucrados. Se basa en
el supuesto de una neurotransmisin comn en los circuitos neurofisiolgicos de las reas relacionadas con el
TOA y en los efectos farmacolgicos, compatibles con
esa neurotransmisin, de las molculas empleadas con
xito en el tratamiento (McCracken).
Se plantea la responsabilidad en el TDAH de elementos noradrenrgicos, dipaminrgicos y serotoninrgicos.
Noradre11rgicos
Se postula un incremento en la transmisin noradrenrgica, posiblemente difundida desde ellocus coeruleus
por mayor sensibilidad del receptor postsinptico o in-
Trastornos por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH): aspectos c~fnicos
2287
cremento de la produccin y liberacin presinptica de

noradrenalina.
El papel del lbulo frontal sera decisivo, pues gracias

a la mediacin noradrenrgica sera capaz de ejercer las
funciones inhibitorias sobre las regiones estriatales bajas
(mediadas por dopamina). La corteza orbitofrontal es
asociada con expresiones agresivas e impulsivas.
La accin de los psicoestimulantes produce una disminucin urinaria del 3-metoxi-4-hidroximetilfenilglicol,
metabolito de la noradrenalina, lo que afirmara tal postulado.
Dopami11rgicos
La teora hipodopaminrgica (que aduce niveles anormalmente bajos de dopamina) se ha empleado para avalar etiolgicamente el TDAH, basndose en el estudio de
Shaywitz quien por deplecin de dopamina en el cerebro
de las ratas induca dficit de atencin, impulsividad e
hiperactividad.
Esta teora como elemento nico no puede explicar
por qu algunos nios responden con neurolpticos (los
cuales al bloquear el receptor postsinptico disminuyen
la transmisin dopaminrgica y deberan por ello aumentar el problema) o empeoran con un agonista como levodopa (que al aumentar la dopamina debiera mejorar la
sintomatologa).
Serotoninrgicos
Esta hiptesis est avalada por el efecto positivo algo
inconsistente de los inhibidores MAO y de los antidepresivos tricclicos (de accin algo mejor que los anteriores)
en el TDAH y los estudios en animales que se vuelven
hiperactivos ante la deplecin de serotonina.
Estos postulados han sido resumidos por McCracken,
quien expresa que las molculas empleadas con eficacia
en el TDAH tienen propiedades comunes en trminos de
aumentar la produccin de dopamina e incrementar la inhibicin noradrenrgica sobre el locus coereuleus (verdadero centro de la vigilancia). Las proyecciones de clulas dopaminrgicas delmesocrtex hacia las reas prefrontales y los circuitos talmicos que filtran los impul-
sos, se relacionan con el complejo atencin-distraccin,
control de la locomocin y reforzamiento positivo y negativo. Todo ello involucrara una interconexin compleja de sistemas neurotransmisores con un sistema modulador comn.
PET Y NEUROSPECT
Los aportes de las tcnicas de obtencin de imgenes
funcionales del cerebro como PET (medicin de metabo. lismo de glucosa cerebral) y SPECT (medicin del flujo
sanguneo cerebral) han sido decisivos en trminos de
avalar o desmentir las hiptesis biolgicas.
Zamelkin ( 1990) mediante estudios PET en nios con
TDAH encontr una reduccin metablica en la corteza
premotora y el rea prefrontal superior. Los trabajos de
Lou con SPECT demuestran hipoperfusin cerebral en
reas frontales, ncleo caudado, cuerpo estriado e hiperperfusin occipital. Con la administracin de metilfenidato observa aumento de perfusin en regiones centrales,
estriado y disminucin en la corteza sensoriomotora.
Fig. 393-1. SPECT en un paciente con TDAH.
Mena (1996) mediant~ SPECT. desc_ribi un ~~mento

de la perfusin en el cngulo antenor, htpoperfuston temporal y del lbulo frontal (fig. 393-1 A, BY C).
La mayora de las veces estas tcnica~ -o~e.rosas por
cierto- slo confirman lo que ya se sabta chmcamente.
En todo caso son una herramienta extraordinaria para la
investigacin' y en la prctic!l _contribuiran a aclarar
diagnsticos y reafirmar al medico ante algunos padres
negadores o escpticos.
DIAGNSTICO CLNICO
Se centra en el relato de los padres sobre la dificultad
del nio para concentrarse y prestar atencin sostenida;
su implsividad e hiperactivi~ad son i_nadecuad.as para
la edad e interfieren en su vda afectiya, relaciOnes Y
desempeos. Tienen una dificultad enorme l?ara acat~r
reglas seauir instrucciones y su conducta es lmpredect. ble de'un da a otro. Tienen mucha dificultad para adaptarse a cualquier cambio ambiental.
Los padres relatan a men~do qu~ la c~n~ucta_dc sus

nios -sobre todo en prcsencm de htperactiVld~d sevcra:los ha sobrepasado y manifiestan su intolerancm con gr!tos y golpes. Tambin puede ser que la consulta haya .sido motivada por una queja :scol.ar y s~a el profesor q~ten
ya no tolera al nio y lo esta est1gmat1zando con cast1gos
y censuras.
Las caractersticas conductuales se pue~en prese~~ar
en todas o algunas de las situaciones de Vtda del mno.
Empeoran ante demandas de aten~in sostenida. Pu<:de
ser de mnima expresin ante esttmulos novedosos, mtensos ydirectos: vdeos, TV, Jugares nuevos, clases par~
ticulares, etctera.
,... En la escuela es donde habitualmente ms se manifi~s
ta: est "en la luna". ~alta de c;mtinuidad y _de.pcrst~
tencia en tareas, trabaJOS descuidados y suc1os~ p~.:rdi
das, olvidos, desorganizacin y desestructuracton !?eneral de la conducta: habla, salta, corre torpemente! m-.
terrumpe, re a carcajadas, no escucha rde~es, rut~o
so y manipula objetos sin finalidad. EstudiOS cons1s-
2288
Salud mental y problemas psicosoci:lles y psiquitricos
tentes demuestran que los nios con TOA tienen peores rendimientos, ms repeticiones, ms clases especiales y tutoras que los grupos control.
- En la casa no es capaz de seguir instrucciones, "picotea" actividades, majadero, molesta a sus hennanos,
anda a tropezones con los muebles, se cae y accidenta
con facilidad, es incapaz de mantener hbitos pasivos:
en la mesa se levanta, juguetea con los cubiertos, se
balancea eh la silla, tira el vaso. Su horario de hacer tareas se prolonga hasta muy tarde, lo que exaspera y
agota a los padres.
- Con otros nios: no sigue reglas de juego, no escucha ni
respeta tumos, arrebata juguetes, los rompe (sin querer),
es osado, intrpido y temerario: busca actividades peligrosas, trepa a techos y rboles (algunos dicen parafraseando un personaje de la TV: "yo amo el peligro!" Por
todo ello no es aceptado f\cilmente en los grupos ..
La expresividad vara segn la edad y la situacin
en que estn inmersos (influyen estrs, aburrimiento,
dcsmotivacin, ambiente catico o sobreestimulado).
Por ello los criterios de inclusin en el diagnstico fallan
en lijar esos elementos diferenciales de edad, desarrollo
y situaciomiles. Es c~mveniente considerar el grado de
disfuncin, desadaptacin e inadecuacin con respecto al
entorno, aunque no tengan expresiones conductuales
muy generalizadas o intensas.
- En preescolares: carreras, trepar a partes peligrosas.
"Nio a motor". Torpeza, choca con objetos, siempre
estn llenos de hematomas.
- En escolares y adolescentes: ms agitacin, inquietud
e impaciencia que hiperactividad. Privilegian diversin sobre deberes. Desprolijos, caticos, oposicionistas, negativistas.
Las caractersticas del entorno, lo estructurado del ambiente, lo numeroso del grupo, el nivel de exigencia son
consideraciones dignas de tener en cuenta, puesto que
determinan 1~ variedad de las expresiones.
Trastornos por dficit de atencin con hipcraclividad l'fDAH): aspectos clnicos
equivocadamente que la dislexia puede mejorar con psicofnnacos.

INSTRUlVIENTOS DIAGNSTICOS
Estn al alcance del pediatra dos elementos de uso
simple: Criterios DMS VI (American Psychiatric Association) (tabla 393-1 y test de Conners abreviado [10
tem]) con registro de problemas de aprendizaje y evolucin conductual (fig. 393-2).
En el paciente que consulta por dificultades de conducta o rendimiento es necesario tener presente que puede
existir distraccin, hiperactividad, impulsividad y fallas en
el ritmo de aprendizaje no slo en el TDAH sino tambin:
" Como expresin de desarrollo normal (variacin normal del desarrollo): nios en etapa oposicionista (2-4
aos, prepbcrcs, preadolescentes).
Como reaccin ante dificultades ambientales (situacional): colegio inadecuado, nonnas disciplinarias inapropiadas, dificultades con grupos de pares, conflicto o separacin de los padres, cambios en el entorno.
Derivada de otra patologa mental o del desarrollo
(trastornos depresivos, ansiosos, fbicos; trastornos especficos del aprendizaje; trast()rno por oposicionismo
desafiante; trastorno de conducta).
La intensidad y persistencia de la conducta del nio, a
la vez que el compromiso .de los rendimientos en otras
reas de su vida (como su relacin social y familiar) permiten esta~lecer la diferencia entre patologa y manifestacin (variacin) normal de la etapa del desarrollo por la
que atraviesa.
Hay diferencias claras en la clnica y el pronstico en

cuanto haya o no hiperactividad e impulsividad. En las
familias de hiperactivos hay mayor agresividad y consumo de sustancias psicoactivas, el nivel de ansiedad es
ms bajo y los problemas de aprendizaje menos frecuentes que en las familias de nios sin hiperactividad. Los
primeros son ms dispersos, irresponsables, desordenados, perturbadores y con mayores problemas de relacin.
Los segll;ndos aprenden con lentitud, son ms apticos y
tienden ms a deprimirse o ser ansiosos.
Los hiperactivos son diagnosticados en fonna ms
temprana. Los otros pasan por flojos y recin son diagnosticados cuando fracasan en algn curso (habitualmente el 5 bsico).
Se ha diferenciado los subtipos "cognoscitivo" (20%)
y "conductual (80%). Ello tiene gran implicacin en el
tratamiento, puesto que la dosis de psicoestimulante elevada mejora la conducta pero empeora los rendimientos
y viceversa. Los nios del subtipo cognoscitivo tienen,
obviamente, mayor dificultad escolar y de procesamiento de informacin junto con el dficit de atencin, impulsividad e hiperactividad. Por ello muchas veces se confunde este grppo con los dislxicos y se ha concluido
Tabla 393-1. Criterios DMS IV para trastom os por dficit de atencin con hiperactividad
Sres. padres y prolesores:

A fin de poder diagnosticar y luego controlar el tratamiento de:
A) Cumplimiento de cualquiero de los dos criterios (A 1 o A2):
Es necesario que respondan este cuestionario ~aspecto de la

conducta habitualmente observada en el hogar o sala de clases.
l. Falta de arendtr. Al menos 6 de los siguientes sntomas que persistan un mnimo de 6 meses con la cualidad de ser desadaptativos
e incompatibles respecto del nivel de desarrollo.
a) A menudo fracasa en prestar atencin a detalles o demuestra ser
poco cuidadoso y err.itico en tareas escolares.trobajos u otms actividades.
.
b) Tiene dificultad paro concemrarse en tareas o juegos.
e) Pareciero no escuchar lo que se le dice.
d) Incapaz de seguir instrucciones y frocasa en tenuinar tareas escolares, quehaceres o deberes (sin que se deba a umt conducta
oposicionista o falla en entender las indicaciones).
e) Dificultad frecuente paro organizar tareas y actividades.
f) Evita o rechaza con disgusto las obligaciones (como tareas escolares u hogareas) que le demanden esfuerzo mental sostenido.
g) Pierde cosas necesarias paro sus tareas o actividades (tiles escolares. libros, mochilas, parkas, cotonas,juguetes).
h) Se distroe con facilidad ante estmulos extrnsecos.
i) Olvidadizo en el cumplimiento de lus actividades cotidianas.
Se han planteado diversas explicaciones de la presencia de comorbilidad del TDA con patologa depresiva,
ansiosa, disruptiva (trastorno de conducta y trastorno por
oposicionismo desafiante) y de aprendizaje.
.
Se especula respecto de si se trata de diversas expresiones del mismo trastorno, si son entidades clnicas diferentes, si constituyen subtipos del TDA o si en l evolucin del TDA estn incluidos perodos de mayor vulnerabilidad para otros trastornos.
La asociacin de TDA con algn tipo de trastorno de
aprendizaje es hasta de un 60'k. Debe considerarse, eso
s, que muchos nios presentan incialmente dificultades
de aprendizaje derivadas de la incapacidad de concentrarse y no especficas, por lo tanto mejoran notablemente al instaurarse el tratamiento con psicofnnacos.
Los estudios de Biederman revelan que el TDA presenta comorbilidad con:
Depresin mayor:
Trastornos ansiosos:
Trastorno de conducta:
Trastorno por oposicionismo desafiante
20%
30%
25%
40%
Un 50% de los nios con diagnstico de TOA no tendran comorbilidad asociada.
Nada Un poco Bastante Mucho
1)-;;q-~;~~~d;;;;;~;ci~""a""cti;~.--------------------------------
~I~~~~~~I~~P~I~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
3) Molesta a otros nios.
----------------------------------------------------------4) No termina lo que comienza.
----------------------------------------------------------5) Se mueve constantemente en la
silla.
6) Se distrae con facilidad.
----------------------------------------------------------7) Hay que satisfacerle de inmedia-
to. No tolera frustracin.

2. Hipcractiridadfmpulsiliclcul. Al menos 6 de los siguientes sntomas que persistan un mnimo de 6 meses con la cualidad de ser
desadaptativos e incompatibles con el nivel de desarrollo.
Hipercu:tMclucl:
a) Inquietud de manos y pies o se retueree en la silla.
b) Abandona su puesto en clases u otras situaciones en que requiere pemmnecer sentado.
e) Trepa y corretea excesivamente de un lado a otro en situaCiones
inapropiadas (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de impaciencia).
d) Dificultad paro jugar o entretenerse en actividades reposadas o
momentos de ocio.
e))iabla excesivamente y si necesidad.
f) Acta como impulsado por un motor y no se puede detener.
lmpulsMdad:
g) Respuestas abruptas o precipitadas antes que las preguntas hayan sido completamente fom1Uiadas.
h) Tiene dificultad para permanecer en la fila o aguardar su tumo
en juegos o si.tuaciones grupales.
i) Interrumpe o se entromete en las actividades de otros nios.
B~
Llora fcilamente.
9) Cambia de humor bruscamente.

1O) Pataletas, conducta explosiva.
Respecto de su aprendizaje (seale S o No)

- Su lectura es poco fluida o silabeante?:
- Le cuesta comprender lo que ha ledo?:
-Le cuesta escribir al dictado?:
-Tiene dificultades para copiar a tiempo lo escrito en el
pizarrn?:
-Cornete muchas faltas de ortografia?:
- Le cuesta demasiado el clculo matemtico?
Por favor, indquenos: Recibe medicacin en la escuela? S No
B) Comienzo antes de los 7 aos.
SUBTIPOS CLNICOS
2189
Ha notado mejora en su conducta? SI
C) Sntomas presentes en 2 o ms situaciones (escuela, trabajo, hogar).
Ponga nota de 1 a 7: Conducta........
D) La perturbacin provoca angustia clnicamente significativa o deterioro en el desempeo escolar, laboral o social.
nota de 1 a 7: A la relacin con profesores
E) No ocurre exclusivamente en el curso de un trastorno profundo del

desarrollo, esquizofrenia u otra psicosis, ni es explicable slo por
un trastorno ansioso, depresivo, disociativo o de personalidad.
Esto permite diagnosticar: .
- Trastorno por dficit de atencinlhiperoctivo, tipo predominante
distrado: criterio Al sin criterio A2 en los ltimos {j meses.
- Trastorno por dficit de atencinlhipernctivo, tipo predominante
hiperoctivo-impulsivo: criterio A2 sin criterio A 1 durante 6 me. ses.
- Trastorno por dficit de atencinlhiperactivo, tipo mixto: criterios Al y A2 presentes ambos en los ltimos 6 meses.
- Trostomos por dficit de atencin/hiperactivo, tipo inespecfico:
se reserva para los trastornos con sntomas prominentes de dificultad de atencin o hiperactivo-impulsivos que no cumplen los
criterios para el. trastorno por dficit ~e atencin/hiperactivo.
Estas conclusiones coinciden con cifras chilenas

(Grau, 1995), que sealan en un estudio de lOO tratamientos por TOA fallidos:
- 51% correspondan a un TDA y mejoraron ccin ajuste
farmacolgico (32% con modificacin de dosis y 19%
con cambio de sustancia psicoestimulante).
- 9% no correspondan a TDA (4% con trastorno de
aprendizaje y conducta);
No Poca A veces
Rendimiento ........ Ponga

...... .
compaeros ....... .
Fig. 393-2. Test de Conners.
- 40% comorbilidad: 15% con trastorno conductual

. y oposicionista; 12% con trastorno depresivo mayor;
10% con trastorno ansioso; 2% con trastorno obsesivo-compulsivo, y 1% con trastorno afectivo bipolar.
Debe destacarse que muchos de estos nios desarrollan trastornos emocionales del tipo depresivo-ansioso de
diversa cualidad e intensidad, por el enfrentamiento crnico con un ambiente (escolar y familiar) que se les plantea holtil y les resulta difcil de sobrellevar, corroe su autoestima y motivacin y deriva en la patologa comrbida descrita.
RESUMEN
Las principales caractersticas del nio con trastorno
por dficit de atencin son (fig. 393-3):
2290
Aspectos teraputicos del trastorno por dficit de atencin
,-~~,.==:.:..:.~~~~~~~;~~~(;!~1ti~
~::'1\c~dct~ ~vHatlvas
- Que la conducta del nio es involuntaria y que no lo

hace por molestar (insistir en que lo ms probable es
que adems sea parecido en ello a alguno de los padres).
- Que la crtica, la irona y el desdn frente a sus conductas no ayudan a que stas disminuyan.
- Que el reto o el castigo fsico slo empeoran la conducta.
- Que se trata de un nio sano y normal, pero disarm.
nico.
- Que lo deben estimular y apoyar cuando acta bien,
porque si eso se hace en forma sistemtica y consistente las posibilidades de mejora son enormes.
- Que no son adecuados los sermones ni promesas de
, premios. ya que es mejor esperar que aparezca una
conducta deseable para entonces felicitarlo y premiarlo.
- Que hay que evitar la persecusin y "presin verbal"
. constante para corregir su conducta. Eso slo lo pone
ms ansioso e irritable.
- Que es preferible obviar aquella conducta que no sobrepase un lmite soportable ("time out"), eso contribuye a atenuarla.
Con respecto a los profesores:
.,> Desmotlvacln
. ~;~~':~. s~~~tizaciqnes ;;~:,;;~:~~~~~\-~;,r;),:-:::1~:;:s:]T.;;t;!,..,,.r::~ l
r~~:Jt\~{~:~:~;rh{!?-~!~:~.
.;;r
Fig. 393-3. Pncipales caractersticas del nio con TDA.
1. El "centro operativo cerebral" est programado con

los valores, modelo y demandas del medio ambiente,
lo que seala el nivel de exigencia y requerimiento de
respuesta conductual hacia ese entorno.
2. El "centro operativo" elabora una respuesta y la enva
al terminal ejecutivo a travs de neurotransmisores
dopaminrgicos y noradrenrgicos que son gentica
y biolgicamente disfuncionales.
3. El tenninal (escenario) donde se exhiben y actan las
conductas del nio tiene como principales espectadores a padres y profesores. La actuacin es deficiente
(conductas desadaptativas) y recibe, en lugar de
aplausos, frutas de la estacin e improperios, condensados en un enonne dedo acusador.
4. El nio se percata de lo errtico de su conducta (que
le resulta incomprensible, puesto que el no quera actuar as) y va cargando su mochila emocional con
errores, que van derivando en una autoimaoen y valoracin deficitarias.
"'
5" El feedback que recibe el centro operativo es negativo, por tanto concluye en que la conducta fue errtica
y hay.que enmendarla. La voluntad ejercida es para el
camb1o. pero el sustrato neurotransmisor es disfuncional y se vuelve a repetir el circuito con conducta final errtica.
Al final tern1ina elaborando defensas protectoras ante
esas emociones desadaptativas.
6. La bajada del subte (que constituye, la calle sin salida
para las emociones) es una de las posibilidades de derivacin de la problemtica del nio, representada en:
Conductas evitativas (asistencia a clases, tareas reu'
niones. etc.).
Desmotivacin: se apagan las decisioneS y hr capacidad de lucha.
Somatizaciones: cefaleas, gastralgias, vmitos, crisis
.
bronquiales.
Esto constituye el asomo embrionario de una posible camorbilidad futura con trastornos depresivos y ansiosos.
Como corolario del proceso diagnstico el pediatra debe
actuar siguiendo las pautas mencionadas a continuacin:
Con respecto al nio:

- Explicar su problema de concentracin o conducta
errtica de modo que diluy~ su sensacin de ser tonto.
malo o enfermo.
- Aclarar que el fm1aco es una especie de vitamina y
.
no calmante.
- Interesarle en otras reas que le puedan reportar xito
y valoracin, sugerir el desarrollo de actividad fsica
que "elimine" energas (muchas veces estos nios son
apartados por sus profesores de las actividades deportivas, como castigo por sus conductas disruptivas, con
lo que slo se consigue desmotivarlo an ms para el
resto de las situaciones acadmicas).
Es beneficioso apoyarle en todo lo que sea ocurrencia
espontnea o estrategia que l propqnga y que atene
las dificultades o fracasos (deporte, baile. teatro, msica) ..
Con respecto a los padres:

Solicitar su apoyo explicndoles:
Los profesores tienen una sensibilidad especial para

ayudar a los alumnos y su seguridad para actuar aumenta cuando reciben apoyo del profesional a cargo del tratamiento.
Se acepta que la causa ms frecuente de distraccin de
un escolar es la fatiga y el aburrimiento. Una clase larga
y montona contribuye a generarla. Un estilo pedaggico ameno que ocupe todos los canales sensoriales del nio y la gratificacin obtenida por el logro generan lamotivacin escolar.
2291
Si el ambiente escolar no rene esas cualidades, no

hay tratamiento que pueda ayudar a concentrarse a un nio distrado.
El pediatra debe contactarse con el profesor a cargo,
con el fin de sugerirle:
- Necesidad de no dejar en ridculo al nio ante su grupo de pares, mofndose o censurndole. Ser firme, pero comprensivo y justo.
- Prevenir la llegada a la situacin lmite ofreciendo al
nio alternativas o salidas lcitas para su inquietud.
- Obviar los fracasos ante pruebas, dando nuevas oportunidades de evaluacin o cambiando la modalidad de
. .
sta (oral/escrita). .
- Evitar un descenso injusto de sus notas en reas en que
evidencie inhabilidad especfica, torpeza o limitaciones, y aceptar sin reticencias evaluarlo en forma diferente de los dems alumnos en idiomas, reas artsticas o manualidades y educacin fsica.
- Si los fracasos hacen muy ostensible el rechazo del nio ante pruebas, darle trabajos alternativos cumplibles.
- No mencionar la ingestin de medicamentos como hecho estigmatizante.
- Evitar la sensacin de minusvala o "nota regalada"
por la aplicacin de estas medidas .
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CAPTULO 394
Aspectos teraputicos del trastorno

por dficit de atencin
EDGARD J. BELFORT
En este captulo se tratar de hacer referencia a los enfoques multimodales existentes a la luz de los datos y las
experiencias clnicas disponibles.
CONSIDERACIONES PARA EL ENFOQUE
FAMILli-\.R
Qu debemos tener presente?
Como prioridad, la familia debe incluirse en el plan de
trabajo integral. En el mismo momento en que el trastorno del nio es diagnosticado habrn de considerarse
estrategias de ayuda para el grupo familiar en paralelo.
Considerar algunas herramientas que nos permitan responder con facilidad algunas inquietudes del grupo familiar expuestas con frecuencia por sus miembros.
Cmo manejarse u organizarse?

Cmo responder a las demanda'> de la casa y la escuela?
Cmo integrar la casa y la escuela?
Cmo utilizar las tcnicas, medios psicolgicos, sociales o redes de apoyo existentes?
- Cmo manejar las dificultndes, confusiones o controversias entre ellos?
- ,Cmo entender las consecuentes frustraciones y
.
.
.
preocupacion~s?
- Cmo maneJar las relacrones mterpersonales y la disciplina de los nios y del grupo familiar?
Cmo establecer parmetros de disciplina?

En relacin con este aspecto han de proporcionarse algunas sugerencias pam tener en consideracin:
2292
Las normas de disciplina deben estar presentes y ser

constantes. El feedback tiene que ser inmediato, as como la evaluacin de sus consecuencias.
Es inoperante el castigo aislado sin el feedback positivo.
Evaluar incentivos para corregir las conductas en detrimento del castigo.
El castigo sin justificacin refuerza conductas negativas e invita a conseguir vas m<s retaliativas y hostiles.
Invitar a los padres a seguir un rol positivo.
.
Entender que estos nios reciben ms represalias del
entamo que otros.
El castigo debe estar centrado en perder privilegios o
actividades centrales durante un perodo, en proporcin con las conductas expresadas. Debe ser consistente y selectivo.
Responder a los cambios de conducta en forma natural.
Utilizar la misma metodologa por parte de ambos padres o de la figura responsable.
Evaluar el programa luego de dos semanas de su implementacin.
La llave para el programa es hacer entender a los padres que el nio con un trastomo por dlicit de atencin
con hiperactividad (TDAH) no ha perdido la inteligencia, habilidades o razonamiento, y, desde luego, que la
participacin y constancia de ellos proporciona resultados ptimos.
Los padres y la medicacin: qu hacer?
Cuando la medicacin forma parte del tratamiento, debe suministrarse informacin adecuada sobre ste. Los
siguientes aspectos son interrogantes que observamos
con.Jrecuencia en nuestra prctica y que son de inters
para los familiares.
Nombre del medicamento.

Ventajas conocidas y su efectividad en otros nios.
Tiempo esperado de respuesta.
Cmo trabaja el frmaco.
Cules son sus efectos colaterales.
Qu puede ocurrir. Por ejemplo, causa adiccin?
Cul es el tiempo y nmero de veces que debe tomarlo.
Si existen limitaciones o interacciones con otros medicamentos o alimentos.
Todas estas reas en el enfoque familiar sern de gran

ayuda para el abordaje de estos grupos y, por ende, del
nia.
EDUCACIONAL
:Qu debemos tener presente?
Uno de los problemas ms frecuentes que el nio expresa es el concemiente al desarrollo de sus actividades
acadmicas, segn lo evidencian los informes escolares.
Un alto porcentaje de estos nios presenta alteraciones
en su rea emocional (autoestima, cuadros de ansiedad,
depresin, etc.), agudizados en la medida en que los
maestros slo sealan sus dificultades.
Estas dificultades para cumplir con los objetivos (no
atiende, problemas para organizarse, hiperactividad,
impulsividad, dificultades de comunicacin, etc.), generan en los maestros inquietudes y frustraciones, al no

encontrar respuestas para ayudar a estos nios en su
proceso de socializacin. Esta situacin justifica plenamente la inclusin de los educadores en el plan de trabajo propuesto. Visto as, es necesario ilustrar a los
maestros a entender el desorden y capacitarlos para su
manejo colaborando con el tratamiento, en especial psicofarmacoteraputico y familiar. Es decir, adaptar al
maestro y sus actitudes a las necesidades reales de estos nios.
Otro aspecto a considerar se relaciona con las fallas o
los problemas especficos de aprendizaje, en los que
pueden estar comprometidas las habilidades o la adquisicin de destrezas en la lectura, el clculo y la escritura. Esto se fundamenta en la existencia de problemas especficos de aprendizaje en un 25% de los nios con
trastorno por dficit de atencin (TDA) con hipcractividad o sin ella. Visto as, debe sugerirse la implementacin de programas educativos, farmacolgicos o tcnicas de reforzamiento positivo, para incluirlos en el ambiente escolar.
Algunas sugerencias a considerar para los
profesores de estudiantes con TDA, qu hacer?
Mantener la estructura y rutina escolar establecida,
vinculada con el educando de manera consistente.
Generar un ambiente escolar propicio para el xito y el
reforzamiento positivo.
Organizarse para el sostn y ayuda en la presentacin
de sus trabajos con actitud positiva, ajustada a las expectativ?s y nivel del estudiante, donde ste pueda en
algn momento tener xito. Es decir, tratar de buscar
pequeos signos de mejora que permitan su refuerzo
como punto de partida de la accin.
Asumir nuevos paradigmas en la presentacin de las
asignaciones o lecciones de estos nios. El profesor
debe hacer un esfuerzo adicional para modificar su
estilo e identificar las necesidades de sus estudiantes.
Promover la motivacin como elemento primordial en
el saln de clase y en la mente del profesor, estimulan. do las ideas y la creatividad.
.
Seleccionar una ubicacin adecuada en el saln, preferiblemente prxima al profesor, evitndose su cercana
a las ventanas o reas de mayor distraccin en el saln.
Identificar puntos de posibles alianzas con el estudiante, de modo que se facilite el aprendizaje y desarrollo de una adecuada autoestima; tales relaciones
pueden contener ingredientes de entendimiento, ayuda, respeto, etc., que en el estudiante podran traducirse en un esfuerzo adicional para satisfacer al maestro
y as mismo.
Ensear al nio a monitorear sus conductas o dificultades como observadores de stas. En la actualidad se
dispone de herramientas para tal fin; por ejemplo, el
Programa ADAPT (Parker, 1992), que contiene un nmero de tem de automonitoreo y es utilizado por estudiantes de educacin bsica.
Enfatizar la importancia de la participacin del profesor en el plan de tratamiento con frmacos, solicitndole sus observaciones y comentarios. Podran
ayudar a monitorear el tratamiento, sealndole la
repercusin que aqullos generan en el alumno, en su
predisposicin para aprender, e informndole acerca
de los efectos, beneficios y cualidades del tratamiento indicado.
No empeoran los tics.

A: MI!TII.I~ii.I='ATO (RITAl.l!':"~)
El.llCCIN

COMUNITARIO
Por qu?
Visin estratgica
La comunidad, como soporte de Jos procesos de socia. lizacin en estos nios, debe estar presente. Por ello es
importante tener algunos elementos como punto de partida de nuestras acciones para incluirlos en los programas
propuestos. Por ejemplo:
l. Ajustar la educacin de estos nios a la Constitucin
Nacional, como un derecho pblico a ser educados a
pesar de sus limitaciones.

2. Estimar la importancia de la educacin preescolar en
el abordaje preventivo de las dificultades presentes.
3. Promover una alimentacin adecuada y una calidad
de vida ms ajustada a las necesidades de los procesos de desarrollo.
4. Promover una visin global en la gnesis de esta problemtica.
5. Establecer grupos de cooperacin. de autoayuda o
instituciones no gubemamentales para tal fin.
2293
Ms estudios. ms accesible.
Menos potenciador que la dextroanfetamina.
M&s efectivo, pocos efectos. colaterales .
M&s fcil de manejar que la pemolina.
Podra ser m<s efectivo para reducir la actividad motora.
Dosificacin
l. Gran amplitud de variacin en el patrn drogas-respuesta.
2. Dosis inicial 0,5 mg/kg una -o dos veces al da.
3. Incrementos diarios o semanales. Depender de la severidad de los sntomas.
4. Dosis m;xima diaria. 60 mg.
5. Eficacia inmediata aparente. Inicio de accin: 30-60
min. Vida media de 2 a 4 horas.
6. Evaluar a las dos semanas; adecuacin de la dosis.
7. Rango ptimo: entre 0,7-0,8 mg/kg/dosis. Administrada dos o tres veces al da.
8. Los prepberes pueden necesitar incrementos peridicos de la dosis.
9. Monitorear las quejas.
CONSIDERACIONE$ PARA EL ENFOQUE

PSICOFARMACOLOGICO
ELECCIN
8:
DllXTROA:>;FETAMINA (DilXIlORINA)
Qu debemos hacer?
l. Considerar su uso. Si con Rita! in se observan:
Prepararse para la medicacin

l. Educarse acerca del TDAH.
2. Informarse acerca de la medicacin y sus mitos. Por
ejemplo:
2.1. La respuesta a los estimulantes no es un diagnstico.
2.2. No interfiere en el proceso evolutivo de la pubertad.

2.3. No causan adiccin.
2.4. No desencadenan convulsiones.
3. Informarse acerca de las quejas tanto de la casa como
de la escuela.
Monitorear el proceso
l.
2.
3.
4.
Efectos colaterales.
Efectos sobre la conducta.
Aprendizaje y progresos acadmicos.
Interacciones sociales a travs de:
4.1. Informes de los maestros.
4.2. Observaciones de los padres.
Eleccin de la droga
Excesivos efectos colaterals.

Respuesta inadecuada.
Corta duracin de accin de cada dosis.
o Difcil tolerancia.
Ventajas
Puede tener mayor duracin en la accin.
o Menor costo.
Puede tener mayor efecto sobre la conducta agresfva
que el metilfenidato.
El 75% de aquellas que respondieron poco a Ritalin:
pueden tener respuestas positivas a Dexedrina y viceversa (Elia y col., 1991).
Flexibilidad en grandes dosis (5, 10, 15 mg) ms que
el Rita! in.
Accin ms predecible que el metilfenidato.

Desventajas
Mayor dificultad en obtenerla.

Mayor estigma.
Elevado riesgo de abuso de la droga.
Mayores efectos colaterales: disminucin del apetito, alteraciones del crecimiento, conductas compulsivas, otros.
Estimulames, por qu?

Dosificacin
Mejores estudios.
Mayor eficacia.
Medianos efectos colaterales y reversibilidad.
Rpido inicio de accin.
Bajas dosis producen menos efectos colaterales.
Dosis inicial: 2,5 mg/da.

Incrementos semanales: 2,5 mg/da.
Rango: dosis 0,1-0,5 mg/kg/da.
Dosis mxima diaria: 40 mg.
o
2294
EsTRATEGIAS PARA LOS EFECTOS COLATERALES DE RrrAUN

O DEXEDRINA
Algunas consideraciones:
1. Los efectos colaterales por lo general incrementan en
forma lineal con la dosis.
2. Comnmente los efectos colaterales pueden desaparecer en dos o tres semanas, al reducir la dosis. Por
ejemplo:
Irritabilidad inicial.
Cefalea.
.
Dolores abdominales.
" Prdida de peso.
Efecto rebote.
3. En el caso de inhibicin del apetito:
.
Dar la medicacin despus del desayuno o almuerzo.
Dar un complemento vitqnnico.
~educir dosis durante los fines de semana y vacaClOnes.
4. En el caso de insomnio:
" Evaluar causas:
.
.
Sntomas de TDAH o conducta oposicionista.
Efecto directo del estimulante.
Efecto rebote.
Acciones:
Modificacin de la conducta.
Menor dosis antes de dormir, ubicarla en las maanas.
Clonidina antes de dormir.
1.3. En respuesta parciall\.los estimulantes.

1.4. En efectos colaterales producidos por los estimulantes.
2. En sustitucin de los estimulantes. Si hay tics presentes o si se han desarrollado.
Imposibilidad de dar el medicamento en la escuela,

Recomendado en internados. por su vida media.
Conveniencia en perodos de vacaciones.
No
0: AGONISTAS a 2 -ADRENERGICOS
Indicaciones
l. En combinacin con estimulantes por:
1.1. Insomnio.
1.2. En TDA con hiperactividad, labilidad, irritabilidad, conducta desafiante, explosiva, baja tolerancia a la frustracin.
Otros diagnsticos y
tratamiento
de acuerdo con la entidad
f
+
t
+
. tt
------------- sr ---..
Precisar esquema
de tratamiento dependiendo
de la sintomatologla
Precisar historia familiar

de sndrome de Gilles
.____d_e....,ra_T_o_u_re_tt_e_ __j ____ ---SI--. . '----.-----..----...J
No
f
t
Precisar esquema
de medicacin
paraTDAH
Con respecto a la dosificacin:

l. Inicial: 112 tableta de 1 mg en las noches. Incrementar
1/ tableta cada tres das hasta 4 veces/da, de acuerdo
2
con la clnica y efectos colaterales.
2. Dosis peditrica usual: 1 a 4 mg/da.
3. Efectos colaterales:
3.1. Cefaleas.
3.2. Dolores abdominales.
3.3. Agitacin.
3.4. Sedacin transitoria.
ELECCIN E: ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS (A TC)
ELECCIN
. ~ :. : i 11
sr
l. Iniciar: 0,025 mg (1 cuarto de tableta) 4 veces/da, in-
Poa infmmacin sobre su eficacia.

Puede ser usado slo o en combinacin con estimulantes.
. Potencial ventaja sobre la clonidina:
Menos dosis requerida.
Menos efectos sobre el sueo y sedacin.
Ms efectiva en la atencin.
Conside.rar:
---No------------. .
TOAH
Comorbilidad?
o Dosis inicial: 37,5 mg/da.

Incrementos: 18,75 mg/da o semanales, de acuerdo
con la respuesta.
Dosi~ mxima: 112,5 mg/da.
Eficacia en trastornos conductuales (Shah, 1994).

Predecible.
B. Escalas (CBCL- TRF - CAP)
Otro esquema:
Guanfacina (Tenexe)
Ventajas
A. Evaluacin psiquitrica
l. Bajas dosis para evitar sedacin." .

2. Requerimientos de dos o tres tomas. .
3. Iniciar: 0,05 mg/da.
3.1. En las noches, si hay problemas de insomnio.
3.2. En las maanas, si hay problemas de conducta.
3 3. Si se mantiene la tensin arterial adecuada sin
sedaciones, incrementar dosis en 1/2 tableta
(0,05 mg) cada tres das hasta 4 veces/da.
Dosificacin
Hepatitis.
" Movimientos adventicios.
o Efectos inmediatos o tardos.
Precisar el diagnstico:
ELECCIN C: PEMOLINA (CYLER~)
Desventajas
Fig. 394-1. Esquema del proceso de

decisin en ellr.ltamiento fnnnacolgico de
los trastornos :or dficit _de atencin.
Clonidina (Catapresan)
crementos graduales de cada dosis a 0,05 mg.

2. Rango teraputico 3-6 J.tg/kg/da; 0,15-0,4 mg/da.
3. Nios preescolares pueden necesitar baja dosis inicial.
4. Respuestas teraputicas: habitualmente se espera entre 2 y 4 semanas. Mximos efectos entre 2 y 4 meses.
5. No suspender la clonidina bruscamente.
6. Efectos colaterales:
.. .
6.1. Sedacin (pueden disminuir d 2 a 4 semanas)
6.2. Hiperglucemia.
6.3. Hipotensin.
2295
Indicaciones
Si los estimulantes estn contraindicados.
Inefectividad de los estimulantes.
Inaceptables efectos colaterales, como tics, disforia.
prdida de peso, otros.
Considerar comorbilidad o historia "familiar de ansiedad o depresin.
Eleccin de los ATC

l. La imipramina es menos costosa pero ms anticolinrgica.
.
2. La desipramina es ms eficaz, pero hay datos controversiales de muertes sbitas.
3. No usar amitriptilina.
4. Precauciones antes de iniciar con ATC:
4.1. Electrocardiograma.
4.2. Presin sangunea.
4.3. Evaluar la historia familiar de enfermedades cardiovasculares, arritmias o muertes sbitas.
4.4. Considerar EEG si hay riesgo de convulsiones.
Dosificacin: imipnimina y desipramina
Iniciar: lO a 25 mg/da (0,5 a 1 mg/kg/da).
Dosis divididas cada 8 horas en prepbercs.

Cada 12 horas en nios y adolescentes.
Rango teraputico: dosis desde 2 mglkg/da a 5
mglkg/da.
Incrementos semanales: 1 mglkg/da. Dosis mxima
de 5 mglkg/da.
No relacin entre los niveles plasmticos y la eficacia.
.
Respuesta por encima de dos semanas.
COMBINACIN DE ES11MULANTES Y ATC
Pocos datos e infonnacin que fundamente su uso.

El Ritalin incrementa los niveles de ATC.
Pueden conducir a labilidad afectiva, confusin.
agresin marcada y severa agitacin (Grob y Coyle,
1986).
2296
OTRAS DROGAS
Brupropin (WelbutrinJP)
En relacin con la eficacia:
l. Modesta eficacia.
2. Estudio que muestra resultado compatible al metilfenidato (Barrickman y otros, 1995).
3. Puede ser til en los trastornos de conducta,

l. Dos o tres dosis diariamente.

2. Iniciar con 50 mg/da o 3 mglkg/da.
3. Respuesta sobre las dos semanas, mxima 250 mg/da
o 6 mg/kg/da.
Fluoxetina
Datos anecdticos.
Ms usada para trastornos de conducta o emocionales
que para la atencin.
El Ritalin incrementa los niveles sanguneos de lluoxetina.
Trastorno dcl)resi\'o en el nio y el a<.lolcsccnlc

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Wender PH. All!!nlion Deficit Hiperactivity Disorder in Adull~. Oxford
University Prcss. N Y, 1995.
shani informa una concordancia de 76% en gemelares

monocigticos: aun criados aparte mantenan un 67%. Se
enfatiza el maltrato. abuso, inapropiada respuesta parental, desaparicin del rol parental o prdida de padre con
factores de riesgo.
Posee gran importancia el componente endgeno de
estas depresiones y el papel desempeado por los factores hereditarios, por lo que es importante el estudio familiar, incluido el rbol genealgico.
La depresin es una forma de conducta que siempre se
manifiesta en las 3 reas: cuerpo, mente y mundo externo. Esta manifestacin predominar en una de las reas
en un momento dado, pero siempre juntamente con las
otras. Es siempre un mensaje que se revela como una accin o una reaccin (interacciones) y est directamente
ligado al contexto donde el nio est inserto.
Se han descrito rasgos que permiten sospechar el sndrome depresivo, los que fueron incorporados en el llamado ndice de Hampstead:
CAPTULO 395
l. Nios que parecen deprimidos y desgraciados, sin

que sea precismnente necesario que se quejen o tengan conciencia de ello.
2. Nios que muestran cierto retraimiento, poco inters
con las cosas en forma momentnea o duradera, y dan
la impresin de estar aburridos.
3. Nios descritos como descontentos, raramente satisfechs y con escasa capacidad para experimentar placer.
4. Nios que dan la impresin de sentirse rechazados o
no amados.
5. Nios que no aceptan ayuda o consuelo.
6. Una tendencia general a regresar a una pasividad oral.
7. Insomnio y otros trastornos del sueo.
8. Actividades auteerticas y otras actividades repetitivas.
9. Dificultad de mantener contacto con el nio en la terapia.
Trastorno depresivo en el nio y el adolescente
En el nio existen 3 dificultades diagnsticas fundamentales para reconocer esta patologa:
Venlafaxina
No hay informacin.
Finalmente,la visin integral en el tratamiento de este trastorno debe de estar siempre presente (jig. 394-1 ).
El trabajo en equipo y la sinergia que podamos establecer constituyen signos cial'e para el posible xito en beneficio de nuestros pacie11tes.
ROBERTO FERNNDEZ LABRIOLA
INTRODUCCIN
En el siglo IV a.C. Hipcrates de Cos inaugura la palabra/smbolo "melancola". Areteo de Capadocia, en el
siglo ll d.C. agrega: "Los enfermos estn irrazonablemente apticos, tristes, sombqos y abatidos, sin alguna
causa manifiesta".
Abraham en 1912, postula para el nio un mecanismo
psicodinmico de la depresin, en relacin con prdidas
del objeto amado.
Freud y Melanie Klein tambin aportan lo suyo. En
1921 Kraepelin seala que un 0,4% de sus manaco-depresivos tuvieron su primer episodio antes de los lO
aos. Leo Kanner, 20 aos despus expresa sobre ello su
duda.
Luego Anna Freud postula la relacin de depresin
y separacin materna en nios, y Spitz, hacindose
cargo de la idea, acua en 1946 su Depresin anacltica. Glaser y Cytryn describen la "depresin enmascarada", asociando con ella desde la encopresis hasta
la hiperactividad. En 1971, el Congreso de Estocolmo
no resiste el.peso de la evidencia y concluye que la
" Variable desarrollo.

Limitaciones del nio para describir estados afectivos.
Subjetividad de adultos significativos para evaluarlos.
depresin en el nio existe como entidad de alta frecuencia.
Tras el mito de la univocidad aparecen criterios diagnsticos compartidos con el adulto a partir del DSM m.
ETIOLOGjA, FACTORES DE RIESGO

Y DIAGNOSTICO
Universalmente se acepta que las prdidas afectivas o
vinculares estn en la base de estados depresivos. El conductismo postula que la depresin surge por insuficiente
calidad y cantidad de refuerzos positivos. La teora cognitiva condicional de Back ve en la depresin una actitud
negativa hacia s mismo, el mundo y el futuro. Ello determina respuestas afectivas negativas que equivalen a
una desesperanza aprendida. Weisz postula la "falta de
control" (capacidad de controlar el curso y resultado de
conducta voluntaria) como rasgo distintivo de la depresin infantil.
Gentica: se seala (Me New y Cytryn) una alta incidencia de depresin en hijos de padres depresivos, Ka-
Distintas etapas de desarrollo emocional y cognoscitivo hacen que la comprensin de hechos actuales, planificacin del futuro y compromiso emocional involucrado
sean variables (autoimagen, elaboracin, desesperanza,
concepto de muerte).
Existen reacciones depresivas consideradas como una
fase normal del desarrollo y otras que tienden a ser graves y entran dentro de lo considerado patolgico. As,
por ejemplo, la posicin depresiva que aparece entre el 3
y 4 mes de vida (M. Klein), y la denominada angustia
del go mes, que aparece como una reaccin ante la persona extraa (Spitz), son consideradas etapas normales del
desarrollo del nio.
La identificacin con un padre devaluado facilitar
una personalidad similaren el nio, o bien padres que
con frecuencia maltratan a sus hijos tratndoles de intiles, tontos o haraganes, posibilitan la formacin de una
autoimagen desvalorizada que los lleva a sentirse inferiores a los dems, feos, malos o torpes.
En preadolescentes clnicamente normales la respuesta a cuestionarios de adultos da elevados puntajes, proba-
2297
blemente por una valorizacin o interpretacin diferente

de la realidad, como por ejemplo: autoinculpacin y autorreproche en separacin.
Segn Rutter (Isla de Wight), en el 10% de escolares
clnicamente depresivos los cuestionarios de padres y
profesores eran normales.
El mismo proceso de crecimiento e individualizuci6n
supone prdidas. y el nio debe renunciar a diferentes
modos de satisfacc_in. adaptarse a lu realidad e ir separndose de sus objetivos ms infantiles.
La incapacidad del nio de reaccionar ante circunstancias frustrantes y la imposibilidad de descargar su a<>resin hacen que sta se vuelva contra s mismo. co~ el
consiguiente autodesprecio y autocastigo,junto con sentimientos de inutilidad de impotencia.
Los trastornos del estado de nimo: episodios y trastornos afectivos, han sido clasificados en el DSM-IV de
la siguiente forma:
-
Trastorno depresivo mayor.

Trastorno depresivo no especfico.
Trastorno por enfcrmedud/sustancius.
Trastorno distmico.
Trastornos bipolares.
Trastorno ciclotmico.
Los instrumentos ms utilizados para el diagnstico

son: entrevistas estructuradas (SEMI) para nios (y adolescentes) y sus padres. Tal vez las ms completas y confiables sean K-SADS (6-17 aos), que abarca todos los
trastornos del nimo y esquizofrenia, y DISC (8-17). Sin
embargo, todas tienen el problema de su complejidad y
sobrediagnstico. (Kovacs 94: madres depresivas sobrediagnostican a sus hijos).
Las escalas: CDI {27 tem, 7/17 aos) CDRS (17 tem,
6/12 aos) pretenden identificar nios con sntomas clnicos depresivos significativos, colaborar en el diagnstico psiquitrico y medir el cambio clnico del tratamiento. Algunos autores consideran que son intiles en crnicos (Canning).
DIFICULTADES DIAGNSTICAS
El problema subsiste pese a la intencin de reducir el
sndrome "Torre de Babel": no se conoce exactamente
cmo el nio conceptualiza, experimenta y manifiesta
sus estados afectivos en las diferentes etapas del desarrollo.
Un factor importante considerado dentro de las depresiones del nio es la relacin madre-hijo, la que a travs
de cuidados y carios, y de la dosis necesaria de frustracin, posibilita que el nio se vaya independizando y adquiera una identidad basada en la relacin y en las caractersticas de los padres. El tipo de identificacin que haga determinar una mayor o menor propensin a cuadros
depresivos.
Por otra parte, cuando la relacin afectiva en los primeros aos de vida es interrumpida, ya sea por motivos
de muerte, separacin o abandono de la madre, y no existe un sustituto adecuado, aparecen en el nio sntomas tpicos, como ser: desinters progresivo por el ambiente,
inapetencia, irritabilidad, insomnio, llanto fcil, problemas del desarrollo postura! y general (prdida de peso),
etc. Si esta carencia afectiva se prolonga por ms de 3
meses, el nio entra en un empeoramiento progresivo de
consecuencias imprevisibles. El lloriqueo es reemplaza-
2298
do por una especie de rigidez en la expresin; permanece inmvil, con facies inexpresiva y una mirada distante,
como desconectado del ambiente; llega incluso a la
muerte si el estado de carencia afectiva se prolonga por
mucho tiempo (depresin anacltica de Spitz).
Los sntomas encontrados cofl ms frecuencia son:
l. Cansancio matinal.
2. Bajo rendimiento escolar.
3. Trastornos del sueo.
4. Inhibicin.
5. Dificultad de atencin.
6. Insatisfaccin.
7. Aumento de la sensibilidad (humor).
8. Llanto fcil.
9. Nerviosismo.
10. Sentimiento de rechazo.
11. Ideas mrbidas.
12. Suicidio.
13. Cefalea.
14. Nuseas.
15. Enuresis-encopresis.
16. Ansiedad-hipocondra.
Herzog y Rathburn, de la Universidad de Harvard, elaboraron un cuadro del sistema evolutivo del diagnstico
de depresin en el nio, que se observa en la tabla 395-1.
Para el adolescente, Femndez Labriola propuso en el
Congreso Mundial de Psiquiatra (Madrid, 1996) una
clasificacin que tiene en cuenta, adems, los principales
trastornos neuroqumicos involucrados y pone el nfasis,
tambin, en las-depresiones por abuso o adiccin adrogas (vase tabla 395-2).
Algunos autores prefieren clasificar los sntomas segn la semiologa del nio, de la siguiente forma:
l. Sntomas vinculados con la depresin. No son
los ms frecuentes, cuando se los encuentra indican respuestas depresivas.
-
Aislamiento.
Retraimiento.
Dificullad para jugar.
Pem1anente fatiga.
Sentimiento de ser poco querido.
Falta de concentracin y memoria.
Sntomas fsicos: anorexia, insomnio, pesadillas, cefaleas.
2. Sntomas asociados al sufrimiento depresivo.

Son los ms frecuentes: el fracaso escolar, la conducta
fbica, como ser la fobia escolar. Pueden expresar temor
al alejamiento de la familia o el abandono. Presentan actitud de dejadez, abandono, etc. Existen tambin tentativas de suicidio.
3. Sntomas que aparecen como defensa contra la
posicin depresiva. Estos sntomas son de naturaleza
mltiple.
. M. Klein describe diversas maneras que conducen a
negar o a triunfar sobre ella. as corno la turbulencia que
p~ede conducir a una gran inestabilidad psquica o mo-,
tnz: o s.e puede presentar el otro extremo, que es el comport:u~uento de oposicin. protesta. clera. rabia. manifestactones agresivas o autoagresivas, trastornos de conduela. robos. fugas. conductas delictivas.
Tambin se han descrito los llamados equivalentes depresivos:

- Enuresis.
- Encopresis.
-Eccema.
-Asma.
- Anorexia aislada.
A esto deben agregarse los llamados "Equivalentes
conductuales", que bsicamente son Jos siguientes:
- Hipersensibilidad (llantos, prdida de atencin constante, caprichos, etc.)
- Aislamiento.
:..:. Temor por la muerte .personal o de familiares.
- Dificultad de adaptacin escolar.
- Prdida de apetito.
-Abulia.
- Hiperquinesia.
- Actitudes de agresin y autoagresiones.
En el nio de edad escolar es frecuente la presencia de
trastornos psicosornticos (enuresis, onicofagia, manipulacin genital, miedos nocturnos, etc.). En los nios mayores pueden verse: sentimientos de ser malos, feos, inaceptables e inferiores a los dems; rumiacin, ideas e
impulsos suicidas; la cefalea es el sntoma psicosorntico predominante.
A partir de la adolescencia Jos cuadros depresivos van
asemejndose a los del adulto,y tantms cuanto mayor
sea la maduracin biolgica y psicolgica.
..,
Tabla 395-1. Sistema el'olutivo del diagnstico de depresin en el nio de Herzog y Rathburn
Humor disfrico (siempre presente)
Conducta c/isfimcioncll (4 ctlme/IOS)
Oa3
Camtriste o inexpresiva
Evitacin de mirada
Mirada lejana
Afectividad pobre o aptica
Irritabilidad
Trastornos somticos
Falta de juego social
Irritabilidnd,letargo
Problemas de separacin/apego
Incapacidad de separarse
1/3 aos
Separacin sin reaccin 9 a 36 meses
Dificultades conductuales
Retraso desarrollo: motor, lenguaje
Dificultades de alimentacin/sueo
Trastornos del sueo
3a5
Cara triste
Mirada de afliccin
Irritabilidad
Afectividad sombra o lbil
Trastornos somticos: encopresis-enuresis

Aislamiento social
Exceso de actividad o letargo
Problemas de separacin: fobia escolar
Conducta agresiva
Autoagresin (accidentes, rocking)
Dificultad de alimentacin y sueo
6a8
Infelicidad prolongada
Irritabilidad
Afectividad sombra
Tras!. somticos: quejas vagas, dolor

Exceso de actividad o letargo
Conductas fbicas!problemas de separacin
Agresividad, mentira, robo
Temeridad o preocupaciones mrbidas
Cambios de apetito o peso
Trastornos del sueo
Disminucin de la capacidad de concentracin
Culpa o autodepreciacin
9 a 12
Trastornos somticos
Anhedonia
Inquietud o letargo
Fobias/problemas de separacin
Conducta antisocial
Temeridad o preocupacin mrbidas
Cambios de apetito o de peso
Trastornos del sueo
Disminucin capacidad concentracin
Culpa o autodepreciacin
. . ..
.
. .
Apariencia triste
Apata, sentimiento de incompetencia, mcapac1dad o 1mtab1hdad
Fundamentalmente con trastornos de ansiedacl, ansiedad de separacin, sndrome fbico, trastorno "obsesivo
compulsivo (TOC) y sndrome de estrs postraurntico.
Angold propone distinguir entre trn1inos no excluyentes pero que permiten separar estados de nimo normales de los patolgicos (con alteraciones biolgicas,
cognoscitivas y conductales).
Depresin en lenguaje popular (punto ms bajo de
fluctuaciones del estado de nimo nonnal).
Depresin como reaccin ante prdidas o fracasos.
Depresin corno rasgo de personalidad.
Depresin como sntoma (estado patolgico de tristeza
que distingue: variaciones cuantitativas -intensidad,
duracin- y cualitativas del humor).
Depresin corno sndrome.
Depresin como trastorno.
Depresin corno enfermedad (base gentica, patologa
fsica, respuesta especfica a fm1acos aunque esto ltimo es discutible debido a Jos conocimientos actuales
de neuroqurnica).
CORRELACIONES NEUROBIOLGICAS
Disfuncin de sueo (registro poligrfico)

.Latencia prolongada antes de dormir, sueo superficial, fragmentado, con despertares frecuentes y umbral
disminuido para stos.
Latencia REM breve (primer REM de aparicin precoz). marcador biolgico de aceptacin casi universal.
2299
13 a 18
Apariencia triste
Apatfn
Sentimientos de incapacidad o irritabilidad
Disfuncin neuroendocrina
Prdida de fluctuaciones circadianas normales de secrecin hipotlamo-hipfisis. La dosis de 1 mg de dexarnetasona a las 23.00 horas normalmente suprime por 24
horas la secrecin de cortisol. En un 66% de depresivos,
45% de adolescentes con trastorno depresivo mayor y
25% de distfrnicos no se suprime la secrecin matinal.
Dorr seal que un 80% de las anorexias y bulimias son
no supresoras, un 70% disminuye secrecin de hormona
del crecimiento, un 40% presenta baja secrecin factor
liberador (TRH) y tirotrofin(TSH).

n depresivos adolescentes se investig, tambin, un
aumento de la actividad de la interleuquina 1 y 6 (IL-1 ,
IL-6) con incremento de CRH hipotalrnico, aumento de
ACTH y del nivel de cortisol plasmtico.
Trastornos somticos: anorexia, colitis

Anhcdonia
Inquietud o letargo
Conducta antisocial
Pensamiento dclctrco recurrente
Cambio de apetito o peso
Trastornos del sueo
Disminucin de In capacidad de concentmcin
Culpa o autodcpreciacin
NEUROBIOLOGA, DIAGNSTICO
DIFERENCIAL Y ABORDAJE
NEUROPSICOFARMACOLOGICO
Existen. varios mtodos para complementar el diagnstico clnico de la depresin, efectuar el diagnstico
diferencial, hacc:r el correspondie.nte seguimiento del
trastorno biolgico a tratar, p:e~cctr .~na respuest? te~.t
putica aceptable tras la adrnm1~trac1on ~: un p~tcofu~
maco y evaluar el momento de mterrupcton o discontinuacin del frmaco.
. En primer lugar, conviene sealar que la resp~csta a
cualquier tratainiento con frmacos ser tanto meJor. en
general. cuanto mayores sean los componentes de endogenicidad de la enfermedad. Particu.la~zando. p~e~c decirse que una primera pista la constitUir la rncdJctn de
2300
Salud mental y problemas psicosocinles y psiquitricos
Tabla 395-2. Clasificacin de depresin en la adoles-
cencia tle Ferncndez Labriola

D<.wirtf<'III!S primarios
De:rrdeues semm/arius
D.:pn:siln nmyor
Distimia
D.:pr.:sidn doble
u) cocana: DA-5-IIT
:1)5-HT
b)NA
el DA
Bipolar
.:) por marihuana: 5-HT-DA
La prescripcin en funcin de la tasa de MHPG podra

ser la siguiente:
DESRDENES DEPRESIVOS ATPICOS
MHPG bajo: (menor o igual a 1,4 mg/24 horas): imipramina, desipramina. nortriptilina, maprotilina.
Tricclicos estimulantes. Terminacin amnica secundaria.
MHPG normal o aumentado: (mayor o igual a 3.3
mg/24 horas) amitriptilina, clorimipramina.
Tricclicos sedantes, terminacin amnica terciaria.
ISRS: citalopram. sertralina. paroxetina. fluvoxamina,
fluoxetina.
1) En personalidades borderline
DA - 5-HT- 0-MBu - NNDMT- 3.4 DMPca
Prueba de la dcxtroanfetamina
b)
por anf.:taminas: NA-DA-5-HT
d) por dcillo lisrgico: 5-HT-NA-DA
2) En el cursi> de esquizqfn:nias
DA- 5-I-IT- Bu
3) En interfases: TOC
5-IIT - NA - NNDMT
()A: t1uuuninot.51rf: !t.ctulunin~l. Ot\lllu: (J.un:lil hufnlt:nitt:~.; NNIJMT:
NNtlintt:tiltritmuuina: J.>~ UMI'cil: l.-1 inl\!lnAift'n~rilmnna~ Hu: huftHcnina: Nt\: nur.ulrc
nalin>~: TOC: Crulumn ulbC!'!i\u cumpuhi\'11.
AlllU~Vt,\TUH,\S:
la excrecin de las monoaminas y sus cidos de desecho

en orina, estudio que se conoce como aminograma y acidograma.
El principal metabolito central de la noradrenalina -el
3-metoxi-4-hidroxi-fenil-etil-glicol (MHPG)- cuya eliminacin se efecta por la orina y del cual el 50% al 70%
es de procedencia cerebral se encuentra reducido en algunos pacientes deprimidos. Algo similar ocurre en el
plasma con el 3-4-hidroxi-etil-glicol al estado de sulfato
(DOPEG), el cual tiene ms especficamente origen central.
Schildkraut y otros autores sealan la existencia de categoras de depresin de acuerdo con el valor de MHPG,
que si es bajo podra indicar deficiencias noradrenrgicas
y si es normal o alto conducira a sospechar defectos de
los sistemas serotoninrgicos.
Maas, en 1972, propuso distinguir dos grupos de depresiones que llam (tipo A), con baja eliminacin de
MHPG y respuesta positiva a la dextroanfetamina, y tipo
B, con valores normales de MHPG y respuesta del humor negativa a la dextroanfetamina.
Los deprimidos que presentan niveles ms bajos de
MHPG urinario, (tipo A) responderan mejor a los antidepresivos noradrenrgicos, como la imipramina; la desipramina, la maprotilina y la nortriptilina.
Adems, este grupo de deprimidos responde a la administracin de dextroanfetamina con una mejora tmica
transitoria. Esta prueba podra reflejar indirectamente la
excrecin del MHPG, en caso de no ser posible su medicin directa, o bien complementar esta determinacin.
Los deprimidos con tasas normales o elevadas de
MHPG urinario (tipo B) responderan mejor a la amitriptilina, seran ms bien resistentes a la imipramina y no
presentaran mejora transitoria con anfetamina. Los trabajos parecen bastante concordantes para tasas de
MHPG y respuesta a los antidepresivos tricclicos segn
su eventual mecanismo de accin monoaminrgico.
Beckmann y Goodwin muestran que los bipolares tienen
un descenso significativo del MHPG respecto de los controles, resultados que fueron confirmados por otros investigadores, mientras que en los unipolares la excrecin
de MHPG es variable respecto de los controles.
Es una pnteba que habitualmente se realiza en relacin

con la actividad noradrenrgica y la determinacin de
MHPG pero que tiene. empero. una connotacin estrictamente clnica y en adolescentes. Los pacientes que responden a este test con un alivio de los sntomas depresivos, durante la administmcin de JO mg dos veces al da
-durante tres das- de dextroanfetamina, muestran ulteriormente una mejor respuesta teraputica al tratamiento
con desipramina, maprotilina. amineptino. bupropin o
imipramina, que aquellos otros pacientes que no presentan una moditicacin del humor depresivo con una amina estimulante. Adems. se comprob que los pacientes
con respuesta positiva a la dextroanfetamina tienen tasas
urinarias basales de MHPG significativamente menores
que los deprimidos que no mostraron un cambio favorable con la anfetamina. Efectivamente, siguiendo a Maas,
con la prueba de la dextroanfetamina las depresiones se
clasificaron en dos tipos fundamentales: el tipo A, con
baja excrecin urinaria sJe MHPG, que consigue una activacin de la conducta en respuesta a la anfetamina y
buen resultado teraputico con la desipramina u otros antidepresivos que incrementan la disponibilidad de noradrenalina y de dopamina, y un tipo de depresin B, que
cursa con una excrecin urinaria de MHPG alta o normal, que no responde positivamente a la dextroanfetamina, la desipramina da un pobre resultado teraputico y,
en cambio, dan buen resultado la amitriptilina, la clorimipramina y los antidepresivos, preferentemente serotoninrgicos en general.
Relacin triptfano y resto de los aminocidos
Algunas veces se ha utilizado la relacin plasmtica entre el triptfano y todos los aminocidos restantes que compiten con l durante el transporte a travs de la barrera hematoenceflica. Se hall que los depresivos con una relacin del triptfano por debajo de los valores considerados
normales mejoraron significativamente ms que aquellos
con una relacin del triptfano por encima de lo normal.
Asimismo hubo una tendencia clara hacia la mejora superior con la asociaciqn de litio y L-triptfano en los pacientes con coeficientes triptfano-resto de los aminocidos por
debajo de lo normal, tal como lo seala Boullosa y col. en
una de sus actualizaciones sobre 5-hidroxitriptamina.
PERFILES BIOLGICOS DE LA DEPRESIN
Beckmann y Goodwin, en 1975, propusieron distinguir las depresiones en "respondedoras" y ';no responde-
doras" a la imipramina, confirmando Jos trabajos de

Maas de 1972.
En 1977 Schildkraut y col., tomando en cuenta los valores de MHPG y otros catabolitos. as como la actividad simultnea de la MAO plaquetaria. concluyeron que
existen pacientes deprimidos con baja excrecin de
MHPG y actividad MAO plaquetaria relativamente alta,
que constituiran un subgrupo bioqumicamente identificable, que desde el punto de vista clnico presentaran
alteraciones de las conductas sociales, propensos a la
desorganizacin psictica cuando son tratados con tricclicos; y otro grupo, tambin con baja excrecin de
MHPG pero con actividad MAO plaquetaria relativamente baja. que constituiran un subgrupo que incluira
formas bipolares.
En el aporte de MHPG existen algunas restricciones.
Ciertos factores podran influir en la excrecin de
MHPG, el cual no sera, en este sentido, un reflejo fiel de las perturbaciones noradrenrgicas centrales de las depresiones. Estos factores de variacin de la excrecin del
MHPG seran la ansiedad, la actividad muscular, el sueo y el rgimen.
Adems, la excrecin del MHPG presenta grandes variaciones interindividuale.'l; pueden variaren el tiempo en
un mismo sujeto, independientemente de toda modificacin del estado de nimo, aunque esto est discutido. Sin
embargo, numerosos autores niegan la influencia de tales
factores: el MHPG sera un reflejo bastante fiel del estado tmico, tanto que no se objetiva, segn algunos, ningun"' diferencia de la excrecin urinaria del MHPG entre
deprmidos agitados y deprimidos inhibidos, y que los
cambios tmicos pueden ser precedidos por modificaciones de la excrecin del MHPG.
Segn los datos de la literatura, la medicin del
MHPG es seguramente la que proporciona los resultados
ms concordantes, a pesar de las diferentes tcnicas de
determinacin y de la poca confiabilidad de algunos mtodos utilizados.
Serotonina (5-HT, 5-Hidroxitriptamina)
El sistema serotoninrgico puede ser explorado en el
_proceso de sntesis en el nivel de su precursor, el triptfano, o de su catabolito, el cido 5-hidroxiindolactico
(5-IDAA). En algunos pacientes deprimidos endgenos
puede apreciarse reduccin del triptfano libre plasmtico y de la relacin triptfano libre sobre otros cidos
aminados, as como, segn Coppen y col., anomalas infradianas y circanuales de las tasas circulantes, asociando el triptfano a la medicacin antidepresiva. . . .
Segn Asberg y col., luego de administrar probenecid
puede demostrar un grupo de deprimidos con valores bajos, en contraste con otro grupo que ofrece valores normales. Los pacientes con MHPG normal o alto suelen
presentar 5-HIAA bajo, como haba sido supuesto por
Goodwin y Potter. Se sealaron valores bajos de 5-HIAA
en personas sin enfermedad depresiva pero con antecedentes familiares, investigados al efectuar el test de ndice de endogenicidad de Fischer, Fernndez Labriola y
Rodrguez Casanova.
Segn algunos autores se encuentra una reparticin bimodal del 5-HIAA en el LCR de los deprimidos: los sujetos que tienen una tasa normal tienden a responder mejor a Ja desipramina, a la nortriptilina y a la maprotilina,
que actan esencialmente sobre la va noradrenrgica.
Los sujetos con tasas disminuidas de 5-HIAA, que obje-
2301
tivaran una deficiencia de 5HT, responderan mejor a la

amitriptilina,la clorimipramina,los precursores de la serotonina y los ISRS, como sertralina, fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina y, sobre todo, citalopram.
La prescripcin de los antidepresivos en funcin de la
tasa de 5- HIAA puede esquematizarse as:
5-HlAA disminuido: (en orina: menos o igual a 2
mg/24 horas), triptfano, 5HTP. tricclicos con temlinacin amnic~ terc!aria (amitriptilin~.;;..Clorimipramina},
ISRS (sertrahna, c1talopram, paroxetma, fluvoxamina y
fluoxetina, etc.). .
5-HIAA normal o levemente alto: (en orina: mayor o
igual a 9 mg/24 horas), tricclicos con terminacin amnica secundaria (desipramina).
Restriccio11es que se imponen a este marcador

La prctica de la puncin lumbar (PL) en el deprimido
plantea un problema tico;
Las tasas de 5-HlAA tal vez no reflejen fielmente el
metabolismo de la serotpnina cerebral; y ciertos factores no especficos, como el rgimen, el estado de ansiedad, la actividad fsica y hasta la tasa de probenecid,
podran influenciarlo.
Esta va de investigacin est siendo complementada
por nosotros con la utilizacin de antidepresivos especficos de la serotonina, como la fluvoxamina, la fluoxetina y la sertralina, paroxetina y citalopram, esta ltima,
sin duda la molcula ms selectiva en la inhibicin de la
recaptura de la 5-HT.
Asberg y col. notan que en el grupo de deprimidos con
baja tasa de 5-HIAA las tasas ms bajas pueden relacionarse con las propensiones suicidas ms intensas; "bip"
de alerta roja.
Colonna y col. han establecido mejor las posibles correlaciones bioqumico-clnicas, basndose en la analoga de sntomas depresivos con los de enfermedades cuya patogenia parece deberse a una perturbacin monoaminrgica. Las correlaciones bioqumico-clnicas pueden esquematizarse como sigue segn Colonna y col. y
Fernndez Labriola y col.:
l. Los sujetos con baja tasa de 5-HIAA seran impulsivos, ms fcilmente ansiosos y con tendencias suicidas: siguiendo a Holander lo fundamental sera la impulsividad y la hipofrontalidad.
2. Los deprimidos con un dficit adrenrgico presentaran fatigabilidad y una prdida de la iniciativa psicomotriz marcada.
3. Los deprimidos con deficiencia dopaminrgica seran
particularmente inhibidos, hipocinticos, con una semiologa que puede tomar un aspecto seudoparkinsoniano y con sntomas ligados a trastornos del sexo,
deseo y potencia: inicio depresivo con sntomas del
rea de la sexualidad.
4. Los deprimidos con deficiencia de PEA seran muy
similares a los de dficit adrenrgico.
DE LA CLNICA
Existe una variedad de pruebas complementarias que
pueden realizarse para establecer con ms seguridad el
diagnstico de depresin o bien que informan acerca de
2302
2303
la capacidad o predictibilidad para responder a la farmacoteraputica antidepresiva.

Prueba de la fisostigmina
Esta prueba de la fisostigmina se basa en que es sabido que una de las hiptesis de los trastornos afectivos est b~ada en la ~elacin co]inrgico-adrenrgica alterada;
segun esta"iteona, un determinado estado afectivo podra
representar un equilibrio entre la actividad adrenrgica y
colinrgica en las reas del cerebro que regulan el afecto; la aparicin de actividad colinrgica aumentada dara
lug.at: a la depresin, mientras que los incrementos de la
ac!tvtdad adrenrgica originaran la mana. La fisostigmma es una anticolinesterasa; al ser administrada al depresivo, ste empeora ya que se incrementa la actividad
colinrgica ~ incluso, se inducen sntomas depresivos en
personas normales. La fisostigmina, adems, incrementa
1~ concentracin de betaendorfina en el plasma de los pa~tentes deprimidos. La fisostigmina tambin produce un
m~remento de l.os niveles de cortisol plasmtico y puede .
ey1t!lf 1~ supresin de dexametasona del eje hipotlamohtpofisJs-suprarrenal en sujetos normales, mimetizando
la prueba en el resultado que aparece en pacientes con hipersecrecin adrenocortical, o bien en depresivos endgenos.
COMT
Davidson y col. han publicado la exist:ncia de una correlacin inversa entre los niveles previos al tratamiento
~e la COMT basada ~n eritrocitos y la respuesta terapu-
tica. Los autores sugieren que los niveles bajos de actividad de la COMT en los glbulos rojos promovera un
bu~~ re~ultado teraputico del medicamento, ya que se
factl!tana la produccin de concentraciones sinptcas
relativamente altas de los neurotransmisores en los individ.uos en quienes el proceso de degradacin es menos
act1vo. La confirmacin de estos estudios indicara que la
determinacin del nivel de actividad de COMT en eritrocitos como un signo para evaluar la dosis de antidepresivos y su posible xito al medicarlos.
En ~uanto a la catecol-0-metil-transferasa (COMT)
determmada al nivel del glbulo rojo, se seala que
cuanto ms baja es su actividad en deprimidos inhibidos,
mayor sera la respuesta a la imipramina. Se informa
adems que los deprimidos agitads con alta actividad1Ie
la COMT responden mejor a la amitriptilina.
Monoaminooxidasa (MAO)
No ocurre lo mismo con la determinacin de la actividad .de la MAO pl~quetaria ya que ei nivel previo al trataml~nto de la actiVIdad de la MAO plaquetaria no est
asocmdo con la respuesta al tratamiento mediante inhibdores, vale decir que no es predictor.
De f!!Odo tal que Jos niveles bajos de COMT permiten
predec1r buen resultado teraputico con los frmacos, en
tanto.que los niv~IC? de MAO previos al tratamiento no
~rmtten tal prediCCIn. Recordando que el nivel de actiVIdad de la COMT se mide en eritrocitos y el de la MAO
en plaquetas.
Lo que s es posible mediante la determinacin del nivel de actividad de la MAO plaquetaria es determinar
cundo el IMAO administrado es realmente eficaz, ya

que para que esto ocurra el frmaco debe inhibir no menos del 80% de la actividad de la MAO. Este umbral del
80% ha sido confirmado por distintos autores. Cuando la
inhibicin es inferior al80% de la actividad de la MAO,
el porcentaje de respuesta favorable disminuye notablemente, segn los trabajos clsicos de Robinson y col. en
Lipton, Dimascio y Killiam: Psychopharmacology: A
generation of Progress, 1978.
La monoaminooxidasa (MAO), determinada en el nivel de plaquetas sangufueas, parece ser menor en deprimidos unipolares que en bipolares.
Cortisol
En el nivel del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal se
observa, segn Carral, que en las depresiones endgenas
existe aumento de cortisol plasmtico, de la excrecin
urinaria de la fraccin cortislica libre en 24 horas y alteraciones del ritmo circadiano del cortisol del ACTH.
Tambin se produce ausencia de la supresin habitual
que la administracin de un glucocorticoide sinttico, la
d~xametasona, ejerce sobre la produccin de cortisol, o
b1en escape precoz de esa supresin. Adems, una mayor
produccin del factor liberador de corticotrofina (CRF)
s~ ha comprobado en la depresin. Esto parece estar asoctado con un aumento de la actividad de las interleuquinas 1 y 6. El test de supresin con dexametasona informa acerca de la endogenicidad def paciente y, por lo tanto, de la respuesta favorable que producir la administracin de antidepresivos. El TSD sirve para saber cunto
tie~po se debe administrar el frmaco antidepresivo postenormente a la regulacin de los sntomas clnicos; aunque se haya yugulado el cuadro clnico, en tanto el TSD
d como resultado "no supresor", ser conveniente continuar con la medicacin para evitar la refase".
El TSD informa tambin acerca del carcter potencialme~t~ bi~?lar, ya que en esta variedad el compromiso y
patiCJpacion de Jos componentes endgenos es ms marcado que en las variedades monopolares, en principio
condicionadas por factores ambientales.
Sin embargo, estudios estadsticos serios permiten inferir que no hay grandes diferencias del TSD en relacin
con la polaridad y que el eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal es~ igualmente afectado en bipolares y en monopolares. Este es un estudio que realiz Gurpegui en 1986.
Test de supresin por dexametasona. ImpJicancia
del eje H-H-A
El TSD, introducido en psiquiatra y estandarizado por
Carral, es efectivamente una de las pruebas ms aplicadas. Se present como primera exploracin biolgica til
en el diagnstico diferencial de la depresin melanclica
y ~e le asign una sensibilidad (capacidad para pesquisar
sujetos con la enfermedad) del 67% y una especificidad
(capacidad para identificar sujetos sin la enfermedad) del
96%.
El porcentaje de anormalidad en el TSD puede modificarse por caractersticas clnicas (mayor con sntomas
psicticos), por la edad (mayor a mayor edad), por la severidad del cuadro (mayor en endogenicidad), por el peso (mayor a menor peso), por la deprivacin del sueo y
por el consumo de alcohol, drogas o frmacos antes o durante la evaluacin endocrina.
En pacientes bipolares se ha encontrado un TSD anormal o no supresor en una proporcin mayor, menor o sin
diferencia respecto de los unipolares.
Durante las fases maQacas el TSD tampoco se diferencia de manera significativa de las fases depresivas.
En un estudio realizado en el Instituto Max. Planck se
aplic TSD, test de tolerancia a la insulina y medicin de
GH por hipoglucemia inducida por insulina. Se concluy
que estas pruebas neuroendocrinas no tienen valor como
marcadores de subtipos depresivos. En la actualidad est
ampliamente aceptado que el TSD no tiene utilidad en el
diagnstico diferencial de subtipos depresivos.
Un TSD anormal orienta a una mayor repercusin biolgica de la depresin.
Se ha encontrado que pacientes depresivos con un

TSD normal responden mejor a placebo; con TSD anormal no se ha podido establecer una correlacin significativa con el empleo de antidepresivos especficos (seroto. ninrgicos o noradrenrgicos).
.
Cuando existe una mala evolucin o en intentos de
suicidio, se encuentra un mayor porcentaje de pacientes
con TSD anormal.
La depresin psictica con TSD anormal tendr una
mejor respuesta si se adicionan neurolpticos a los antidepresivos. Una buena respuesta al tratamiento biolgico
se acompaar con una normalizacin del TSD; esto se
obtiene en una proporcin cercana a los 2/3 de los pacientes. Es ms seguro suspender la terapia antidepresiva
en aquellos pacientes con TSD normalizado.
Un 'fSD anormal revela una repercusin biolgica en
el nivel del eje H-H-A que requiere mayor investigacin, en especial en aquellos pacientes en quienes no
existe normalizacin del TSD aunque exista mejora
clnica.
Test de TSH por TRH. Implicancia
del eje H-H-T
. El TSH por TRH se utiliza desde que en 1972 Prange
describi una respuesta disminuida de la TSH hipofisaria
tras la estimulacin con TRH hipotalmico en enfermos
deprimidos.
Se intent muchas veces precisar la utilidad e indicacin de este test neuroendocrino en los trastornos afectivos. En este sentido. se estudi el valor de la prueba desde varios puntos de vista: prediccin de la respuesta teraputica del TRH utilizado como antdepresivo, prediccin de la respuesta teraputica a los antidepresivos tricclicos y prediccin de las recadas tempranas despus del
tratamiento farmacolgico. Parece haber unanimidad en
el sentido de las hiptesis que dicen que si hay una respuesta disminuida de TSH (o sea un incremento igual o
menor a 5 microunidades/mililitro despus de la estimulacin hipofisaria con la hormona hipotalmica TRH), se
podra predecir una respuesta favorable al tratamiento
coQ antidepresivos.
Los cuadros depresivos tienden a asociarse con hipotiroidismo y en ocasiones hasta la sustitucin hormonal se
ha usado para revertir la depresin. La medicin de tirotrofina (TSH) ha permitido un mayor conocimiento del
eje H-H-T.
El hipotiroidismo tiene gradaciones. El grado l presenta disminucin de T 3 y T 4 con TSH aumentada; el grado 2 tiene T 3 y T4 normales y TSH aumentada, y el grado 3 slo se detecta por aumento de TSH por estimulacin con TRH (hiperrespuesta).
En pacientes depresivos se ha encontrado hipotiroid!smo subclnico (grados 2 y 3) en un 8%, test de TRH disminuido en alrededor del 25%.
Un test de TRH anormal no es exclusivo de depresin:
se lo ha encontrado alterado en alcoholismo, en mana Y
en trastomos limtrofes de la personalidad, como lo sealara Carvajal (Rev. Chil. Neuro. Psiquiat., 1992) y Dorfman Lemer (El paciente limftrofe, captulo 1, Lugar Editorial, Bs. As., 1992).
,
La utilidad del marcador diagnstico para las depresiones unipolares, propuesto por Gold en relacin con los
bipolares, no ha sido corroborada; .
En cuanto a su utilidad para poder predecir la evolucin y la respuesta al tratamiento farmacolgico, se ha
sugerido que una diferencia entre dos test realizados con
cuatro semanas de diferencia superior a 2 .tU/mL orien-
- .
tara a un pronstico favorable.
La probable utilidad como marcador del riesgo suicida es discutida .
En alrededor de un 16% de los pacientes depresivos no
existe normalizacin del test de TRH una vez obtenida la
mejora clnica, lo que ha llevado a postular que pudiera
ser considerado un marcador de rasgo.
La principal aplicacin de este test parece residir en el
monitoreo del tratamiento y en la prediccin de las recadas tempranas de la enfermedad depresiya. En este sentido, esto es muy parecido a monitorear al paciente con
el TSD, precisamente para evitar recadas tempranas
cuando se retiran los psicofrmacos debido a una remisin del cuadro clnico, pero sin la normalizacin del
test. Al mismo tiempo, se observ ver que pacientes con
trastornos depresivos mayores que mostraron normalizacin de la respuesta insuficiente del TSH durante el tratamiento con clorhnipramina se recuperaron completamente y, por el contrario, otros en los cuales la respuesta de TSH permaneca normal a pesar del tratamiento farmacolgico se mostraron resistentes a los tratamientos.
Prueba de la clonidina
La disminucin de la respuesta de GH a la clonidina
parece ser tpica en Jos depresivos, y es ~1s importante
en los depresivos mayores. Esa disminucin de GH se
da, en esa patologa, la respuesta a la clonidina pero no
ul GRF, que parece indicar una subsensibilidad de los receptores alfa 2 presinpticos y no una disfuncin hipotahmica.
Si los receptores noradrenrgicos alfa2 presinpticos,
reconocidos por su papel inhibidor de la sntesis de NA
(Svensson, 1984) son estimulados por un agonista especfico como la clonidina, se produce, como lo seala
Chamey (1982} una disminucin de Jos niveles plasmticos de MHPG (metoxi-hidroxifenil-etil-glicol) metabolito desaminado 0-metilado y desaminado de la noradrenalina.
Luminoterapia
Wetterberg en Suecia ha in~istido en la existencia de
alteraciones detectables del ritmo circadiano de la melatonina en el curso de las depresiones endgenas.
En Estocolmo el equipo del Hospital St. Gordan '.s est investigando acerca utilizacin de melatonina y sus
variaciones cclicas en el curso de las depresiones mayores. como un marcador biolgico de estado o posible-
2304
mente de rasgo. Estas investigaciones apoyan la utilizacin de la luminoterapia en las depresiones estacionales.
Opioidcs endgenos, potenciales evocados

Se ha determinado la concentracin de beta endorfinas
en el plasma de pacientes deprimidos que, como es sabido. es signiticativamente ms al!a que en los controles y
en otms enfermedades psiqui<tricas. Tambin hay parmetros fisiolgicos: se ha utilizado, por ejemplo, la respuesta ante los potenciales evocados. El estudio de las
respuestas corticales evocadas constituye, al parecer, el
predictor biolgico ms prometedor.
l'olisomnografa
Se utiliz para diagnstico y seguimiento de la depresin a la polisonmografia (EEG. EOG y EMG del
sueo). En este sentido, se han encontrado cambios en
el sueo REM. disminucin en el porcentaje, acortamiento de la latencia; y esto predeca una buena respuesta clnica a los antidepresivos. Los principales parmetros que contribuyeron a la ecuacin predictiva
fueron la disminucin de la latencia REM y la reduccin del perodo de conciliacin del sueo. Algunos autores utilizan el sistema de la privacin del sueo para
la eleccin del frmaco; por ejemplo, utilizan la agripnia como predictor de la respuesta a la clorimipramina
o a la maprotilina. Los pacientes con reaccin positiva
a la supresin del sueo responden mejor a la clorimipramina. Los depresivos que no muestran cambios significativos con la privacin del sueo obtienen mayores
resultados con la maprotilina.
Acidogramas centrales
Muchos autores trabajaron con el cido 5-hidroxi-indolactico (5-HIAA). Algunos autores lo hicieron con el
nivel del cido homovanlico en LCR tras la aplicacin
de probenecid, otros con el HVA en orina de 24 horas.
El metabolismo central de la dopamina a partir de la determinacin del principal metabolito (el cido homovanflico) en relacin con la eficacia relativa de los antidepresivos dopaminrgicos es importante. Muchos estudios muestran una correlacin inversa entre la acumulacin del cido homovanflico despus de la administracin de probenecid y los distintos tratamientos agonistas
dopaminrgicos: levodopa nomifencn, amineptino, etc.
Tambin se utiliz la metodologa del probenecid para
la determinacin del cido 5-hidroxi-indolactico en lquido cefalorraqudeo. El probenecid inhibe el transporte de 5-hidroxi-indolactico y otros cidos desde el SNC
a la corriente sangunea. Por consiguiente, la acumulacin resultante constituye un indicador de la serotonina
central. De esta manera, se ha descrito que los pacientes
depresivos con acumulacin disminuida de 5-hidroxiindolactico en lquido cefalorraqudeo responden al
5-hidroxi-triptfano y la L-triptfano mucho mejor que
los pacientes con acumulacin normal o alta de aqul.
Tambin se ha encontrado que los pacientes con acumulacin escasa de 5-hidroxi-indolactico tienen una buena respuesta teraputica a la clorimipramina y una ptima respuesta a la asociacin de la clorimipramina y 5hidroxi-triptfano.
Estos hallazgos son coherentes con hiptesis del dficit serotoninrgico. expresado por los bajos valores de
5-hidroxi-indolactico, que pueden ser anormalizados
mediante la administracin. de precursores de la serotonina o de drogas que poseen accin bloqueante de la recaptacin de serotonina (fluoxetina. sertralina, fluvoxamina,
paroxetina y citalopram).
Se ha trabajado tambin con la determinacin de 5HIAA
en orina de 24 horas administrando previamente carbidopa,
que inhibe la produccin de 5-HIAA perifrico.
ANTIDEPRESIVOS NORADRENRGICOS
Y SEROTONINRGICOS
Goodwin parte de una doble constatacin: las depresiones con tasas nommles de 5-hidroxi-indolactico respondern mejor a los antidepresivos noradrenrgicos,
vale decir que estaran asociadas con una deficiencia de
noradrenalina, mientras que las depresiones con tasas
normales de MHPG responderan mejor a los antidepresivos serotoninrgicos, lo que sugiere una deficiencia de
5-hidroxi-triptamina. El autor citado y los aportes de
Fernndez Labriola y col.. procuran entrever si existe en
los deprimidos una correlacin entre sus tasas de cido
5-hidroxi-indolactico y el MHPG; midiendo los dos catabolitos en los mismos deprimidos, ms la tasa de homovanlico, se concluye que existen tres subgrupos de
deprimidos, as definidos: tipo A (alta tasa de cido
5-hidroxi-indolactico/baja tasa de MHPG); tipo B (baja tasa de 5-hidroxi-indolactico/alta tasa de MHPG), tipo C (baja tasa de HVA/normal MHPG y 5-HIAA).
Tipo A: el descenso de la eliminacin urinaria de
MHPG (3-metoxi-hidroxifenil-glicol), catabolito de la
noradrenalina (NA) que parece reflejar el metabolismo
de la NA de origen cerebral, predice una mejor respuesta a los tricclicos que actan preferentemente sobre la
va noradrenrgica: desipramina, nortriptilina, protriptilina.
Tipo B: el descenso de 5-HIAA (cido 5-hidroxi-indolactico) ert LCR de pacientes con sndrome depresivo
podra predecir una mejor respuesta a los antidepresivos
tricclicos, cuya accin se ejerce preferentemente inhibiendo la recaptacin de serotonina: clorimipramina,
amitriptilina e ISRS.
.
Tipo C: el descenso del cido homovanlico (HVA),
catabolito de la dopamina en LCR;no parece guardar relacin con los diversos tratamientos antidepresivos, segn algunos autores (Loo); otros (Ciprin y col.; Femndez Labriola y col.) sealan la respuesta positiva al amineptino en depresivos con HVA urinario disminuido.
IMPLICANCIA DE LA DOPAl.\flNA
Los procesos de neurotransmisin dopaminrgica pueden describirse en forma esquemtica de la siguiente manera: la dopamina es sintetizada en los cuerpos celulares
y es almacenada inmediatamente en las vesculas, donde
es transportada y protegida de la degradacin. Las vesculas de dopamina migran a lo largo del axn hacia el extremo membranoso de la neurona, donde la amina es liberada dentro de la hendidura sinptica por exocitosis.
Esta liberacin es activada por la anfetamina. Poco
despus de su liberacin, puede producirse una recaptacin de parte de la dopamina liberada dentro del extremo
nervioso presinptico. Esta recaptacin es inhibida por la
cocana. Otra parte de la dopamina liberada sen destruida por la catecol-0-metil-transferasa y la monoaminooxidasa; por ltimo una tercera parte alcanzar o ~stimular
los receptores postsinpticos de la dopamina. Estos estn
bloqueados por los neurolpticos y estimulados por la
apomortina. De esta manera, la apomorfina se asemeja directamente a la neurotransmisin dopaminrgica. La adenilciclasa sensible a la dopamina es una enzima de unin
a la membrana y puede considerarse una segunda clase de
receptor, en el sentido de que es activada por agonistas e
inhibida por antagonistas. Esta enzima transforma el trifosfato de adenosina (ATP) en mono fosfato de adenosina
cclico (AMP-cclico). La degradacin de este ltimo es
realizada por otra enzima, la fosfodiesterasa, que est inhibida por la cafena y por el rolipram. Por lo tanto, la antetamina, la cocana. la apomorfina y la cafena, de diferentes maneras y en distintos niveles, pueden ejercer su
actividad agonista sobre el sistema dopaminrgico en el
cerebro. Se determina en orina y en sangre.
Un cierto nmero de argumentos esttn a favor del papel eventual de la dopamina en determinadas depresiones: la frecuencia de las depresiones en la enFermedad de
Parkinson, las modificaciones circadianas de la tirosina
plasmtica en deprimidos, el descenso de la acumulacin
del cido homovanlico bajo probenecid en el LCR de
ciertos deprimidos inhibidos, la mejora transitoria de
ciertos deprimidos bajo anfetaminas, la eficacia antidepresiva de la levodopa, de la bromocriptina en algunos
deprimidos y, sobre todo, la de los antidepresivos de mecanlsmo de accin dopaminrgica prevalente, como la
nomifensina y el amineptino.
Para Goodwin la Jevodopa es eficaz exclusivamente
en Jos unipolares inhibidos. El espectro psicotnico de la
nomifensina y del amineptino parece ser el ms adaptado en los deprimidos inhibidos y es en ellos donde Van
Praag y col. h~n objetivado un descenso de la acumulacin de cido homovanlico en el LCR bajo probenecid.
Hay pocos estudios en los que se haya tratado de utilizar el cido homovanlico como factor biolgico de prediccin de la respuesta a los antidepresivos, en especial
los dopaminrgicos, con excepcin de los de Ciprin y
col., Femndez Labriola y col., Van Praag y col. y algunos otros.
Pichot y Hakin sealan que entre el ciclo (tumover)
del cido homovanlico bajo probenecid y los sntomas
de agitacin y de lentificacin no hay vnculo alguno.
Para Loeb y col. no pueden establecerse modificaciones entre el cido homovanlico y la evolucin clnica bajo la influencia de diversos tratamientos antidepresivos,
entre ellos la TEC; a la inversa, en el estudio de Takahashi y col. se observa un aumento del cido homovanlico
en deprimidos tratados por el 5-hidroxi-triptfano, pero
exclusivamente en los que responden favorablemente al
tmtamiento, sin que haya correlacin entre las variaciones
de cido 5-hidroxi-indolactico y la mejora clnica.
IMPLICANCIA DE LA FENETILAMINA
Fischer y col., en 1965, consideraron a la fenetilamina
un agente neurohumoral normal al servicio de la regulacin tmica. Esta hiptesis est basada en la presencia de
feetilamina en el cerebro y en sus efectos estimulantes
sobre el comportamiento. De hecho,la"fenetilamina es la
nica amina estimulante natural conocida.
Se postulaba, en consecuencia, que en condiciones normales la fenetilamina era almacenada en depsitos del ce-
2305
rebro. desde donde se liberaba de acuerdo con la necesidad de mantener una homeostasis tmica por un mecanismo de retroalimentacin. En concordancia, la disminucin del nivel de fenetilamina en la orina de pacientes depresivos se explicara por la ausencia de fenetilamina en
sus depsitos, como consecuencia de una deficiente produccin o una destruccin acelerada. Esta carencia podra
originar el estado disfrico de los pacientes. lo que hace
imposible una correcta regulacin de la homeostasis tmica. opinin que encuentra sustento tambin en el efecto
incrementador de la fenetilamina cerebral atribuible a los
derivados antidepresivos de la imipramina.
Los agentes antidepresivos tambin normalizan la eliminacin urinaria de la fenetilamina en pacientes depresivos; ello permitira atribuir los efectos antidepresivos
de los inhibidores de la monoaminooxidasa y los derivados de la imipramina a su accin incrementadora de fenetilamina.
Esta sustancia es un sustrato preferencial de la monoaminooxidasa B. La replecin de sus depsitos permitira
el restablecimiento de la homeostasis tinicu por su mecanismo de retroalimentacin.
El mecanismo de accin de la anfetamina es diferente.
En geneml, se supona que sta actuaba como agente
adrenrgico indirecto, principalmente por medio de la liberacin de catecolaminas. Tal mecanismo puede admitirse en relacin con sus efectos perifricos antagonizados por un vaciamiento de catecolaminas por la reserpina, pero no en cuanto a sus efectos centrales que no son
inhibidos por este medio. Asimismo, Key y Marley
(1962), Dewhurst (1968) y Fisher y col. ( 1964, 1976) demostraron que la anfetamina y las catecolaminas poseen
efectos antagnicos sobre el comportamiento.
Se supuso, en consecuencia, que la anfetamina actuara centralmente, liberando fenetilutJ!-ina o estimulando sus receptores activos. La suposicin de que hay
una liberacin de fenetilamina por efecto de la anfetamina es corroborada por el casi agotamiento de la fenetilamina cerebral luego de una administracin prolongada de anfetamina. La FEA urinaria se encuentra
disminuida en los deprimidos endgenos, as lo han informado varios autores (entre otros, Fischer y col.,
1969; Heiler y col., 1971; Fernndez Labriola y col.,
1972; Sabelli y col., 1973; Ciprian y col., 1981; Lpez
Mato, Boullosa y Cetckovich Bakmas, 1985); esta sustancia est elevada en los episodios manacos.
NEUROIMGENES
Hipoperfusin frontal, temporal, parietal, ncleo caudado, amgdala y gyrus cingulus.
PREVALENCIA
Es de 1.8 a 2.5%. Diversos estudios indican dependencia del instrumento usado. En preescolares la cifra es aun
ms dudosa.
Poblacin no consultante: 1,9% (Kashani y Simonds).
En adolescentes (4:1 mujeres) 4.7%; trastorno depresivo mayor 3,3%. Distimias Kovacs, seguimiento de di~
tmicos de 6 a 13 aos: 70% tenan un episodio de trastorno depresivo mayor antes de 7 aos. Achembach:
34% de trastorno depresivo mayor en adolescentes
hospitalizados por diversas causas psiquitricas.
2306
'1;'rastorno depresivo en el nio y el adolescente
Tabla 395-3. Antidepresivos

Nombre genrico
Presentacin
Dosis
Tricdicos:
Tmipmmina
Clomipmmina
ro y2.'i mg
10,25 y 75 mg
0,5 a 3 mglkg/da
0,5 a 3 mg/kgldia
ISRS:
Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
20 mg (compr.)
50 a lOO mg (cps.)
20 mg (compr.)
0,3 a 1 mglkg/dfa
1 a 2 mglkg/dfa
0,1-0,5 mglkg/da
Bipolar: 0,2 a ?.4% en prepberes; 1% en adolescentes.

.Anlisis factorial: Quay no logr e~contrar un factor
mayor o nuclear.
En adolescentes, Achenbach encontr lO% a 15% de
factores depresivos.
COMORBILIDAD
Con trastorno por dficit de atencin hiperacti~o .
.En un estudio de lOO casos de tratamientos neuropside TDAH fallidos, un 41% presentaba
. comorbthdad con otros trastornos y satisfacan criterios
DSM 3-R para ambos:
De los trastornos depresivos de escolares, un 40% han

presentado angustia de separacin en etapas anteriores
y, de ellos, un 25% acompaado con trastorno obsesivo.
Estudios con SPECT revelan en ambos trastornos hipoperfusin en ncleo caudado.
Con sndrome de fatiga crnica
Es el SFC una manifestacin d~ depresin?
Un 60% a 80% de los nios con SFC describen snto. .
mas depresivos.
Un 33% a 42% de ellos satisfacen criterios de trastor
..
no depresivo (Smith; Waldorf).
En ambos trastornos, el SPECT muestra hipoperfusin
en lbulo temporal y regin orbitofrontal.
Al comparar el SPECT en el trastorno depresivo se encuentro mayor hipoperfusin temporal izquierda que
..
en SFC.
En SFC se encuentra mayor hipoperfusin en la regin dorsofrontal derecha.
No hay diferencias de SPECT entre SFC con depresin
o sin ella.
cofarm~c~lgicos
a) 9% con otro trastorno disruptivo (6% TOO y 3% TC);

b) 12% con tmstorno depresivo;
e) 15% con trastornos ansiosos;
d) 3% con trastorno obsesivo-compulsivo;
e) 1% con trastorno afectivo bipolar;
f) 1% con sndrome de Gilles de la Tourette.
SPECT muestro hipoperfusin temporal en reas de hiP?campo orbitofrontales, e hiperperfusin en gyrus

cmgulus.
Con trastorno obsesivo compulsivo
Slo un 26% de los TOC tienen un solo diagnstico.
Un 39% llevan asociado un trastorno depresivo.
Muchas veces no se hace el diagnstico inicial asociad.o y luego de instaurado el tratamiento con antideprestvos queda oculto.
Muchos aos consultan por sintomatologa ansiostr
(s~paracin) y en la anamnesis se descubren pensa
mientos obsesivos y trastornos depresivos.
Tabla 395-4.. Escala VI x 6 ele Femndez Lab~iola
(eleccin de la molcula a administrar)
1) Por su ~ccin:
1) Sobre 5-HT
2) Sobre NA
3)S<Jhre DA
4) Sobre 5-HT y NA
5) Sobre em:ima.'i (MAO COMT- PDE)
6) Sobre el ~umcnto de la recaptum
11) Por los efectos secundarios
111) Por su ssurid~d
IV) Por su dosificacin
V) Por su perfil de accin clnica
VIl Por su facilidad a.~ociativa
NEUROPSICOFARMACOLOGA
Existe una controversia sobre los resultados clnicos en
depresin mayor debido al elevado efecto placebo.
Una respues~a clnica adecuada se ha visto en:
- No supresores en el test de la dexametasona.
- Niveles plasmticos imipramina y desimipramina
entre 125 y 180 ng/mL a los 10 das (Preskorm).
Los sistemas serotoninrgicos del SNC maduran antes
que los noradrenrgicos, de ah lo promisorio del uso
de inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS)
en el nio.
Los tricclicos bloquean la recaptacin selectiva de no!11d~e~alina y serotonina. La clomipramina tiene accin
mh1b1dora de la recaptum de setonina aunque no es selectiva.
En el nio y adolescente la biotransforn1acin heptica es npida y, pese a usar similar proporcin dosis/kg
peso qu: el adulto, logran niveles plasmticos ms baJOS que estos.
Existe gran variacin interindividual en el metabolismo y la eliminacin de los tricclicos. por lo que su administracin debe ser cuidadosa (tabla 395-3).
Los antidepresivos en el nio tienen una vida media
larga (lO a 15 homs los tricelicos, y 24 horas y ms los
lSRS) y gmn variacin individual pam lograr nivel estable de concentracin.
lSRS: fluoxetina, mayor estimulacin: paroxetina, mayor sedacin; sertmlina. intermedia: citalopmm, intermedia.
La fluoxetina aumenta los niveles de frmacos metabalizados por el sistema citocromo P 450.
Uso en mayores de 6 aos.
En el Congre~o Mundial de Psiquiatra (Madrid, 1996)
Femndez Labnola propuso un modelo de eleccin de a
molcula a utilizar de acuerdo con 6 tem: "Escala VI x 6"
del autor mencionado (tabla 395-4).
Seal. tambin,las molculas preferenciales para ser
utilizadas en la adolescencia (tabla 395-5).
Tabla 395-5. Neuropsicofrmacos de e/ecci6n segn

Fernndez Labriola
A)ISRS
1) Citalopram
2) FJuoxdina
3) Paroxetina
4) Sertralina
5) Flu\'oxamina
B)IRMA
1) Moclobemida
2) Toloxatona
3) Brofaromina
C) Biselectivos
1) Venlafaxina
D) Favorecedores de la recaptura
1) Tianeptina
Efectos secundarios
Se recomienda iniciar con dosis mnimas y progresin
gradual. En los ATC la cardiotoxicidad (casos de muerte
sbita) es lo ms peligroso. Se requiere control electrocardiogrfico si las dosis superan los 2 mg/kg/da. Es
aceptable un ECG con PR mximo 0,20 seg (0,18 en menores de 10 aos); Ritmo 120/min; QRS hasta 0,12 seg
(30% de basal).
En los ATC el bloqueo de receptores colinrgicos produce sequedad de boca, visin borrosa, taquicardia,
constipacin. Nuseas y vmitos si se suspenden en forma brusca. En nios pequeos, dolor abdominal matinal
(smil fobia) con dosis nica nocturna. Tambin bloquean los receptores histamnicos H 1 y H2: sedacin, aumento de apetito y peso. Segn el perfil de inhibicin de
la recaptura se podran ordenar los sntomas secundarios
de la siguiente forma:
Bloqueo de la recaptacin de nomdrenalina: diaforesis,
temblor. taquicardia. Bloqueo alfaadrenrgico: hipotensin ortosttica.
Bloqueo de la recaptacin de serotonina: anorexia,
nuseas. vmitos y diarrea, sensacin de ansiedad e insomnio.
Bloqueo dopaminrgico: sndrome extrapiramidal (infrecuente).
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CAPTULO 396

EDITH M. SERFATY
Entre los adolescentes y jvenes de Amrica Latina el

intento y el suicidio son causas de numerosas muertes,
as como de incapacidades fsicas y emocionales. Las
muertes por esta causa ocupan el tercer o cuarto lugar entre los motivos ms frecuentes de deceso entre los adolescentes y jvenes de 15 a 24 aos en los pases latinomaericanos. En la figura 396-1 se detallan las tasas para
varones y mujeres. En Amrica Latina la frecuencia de
suicidios en los varones duplica la de las mujeres.
Hay que tener en cuenta que existe un subregistro de
los suicidios. F. Dolto calculaba que por cada muerte que
se anota como suicidio, en siete se registran otras causas.
La sociedad an rechaza este tipo de muerte y presiona
para ocultarla.
El suicidio es el acto. voluntario mediante el cual se
termina con la propia vida; es la accin de matarse. El intento de suicidio es el acto que lleva la intencin de quitarse la vida, pero que no se concreta por alguna circunstancia; en general porque es descubierto a tiempo por algn familiar.
En una conducta suicida lo primero que aparece es la

idea de matarse. Esta idea, si persiste en el tiempo y se
organiza, constituye un "plan de suicidio" (fig. 396-2).
Estudios efectuados en la Argentina han detectado que
un 15%, en promedio, de jvenes varones tenan en el
momento de la inyestigacin, ideas persistentes de suicidio.
Las conductas suicidas son aquellas cuya consecuencia es una agresin fsica inflingida hacia s mismo que
produce riesgo de muerte. Los adolescentes y jvenes
que llegan a una determinacin tan drstica se encuentran ante un gran sufrimiento. La adolescencia es una
etapa de profundos cambios biolgicos, psquicos y sociales. La gran mayora atraviesa este tiempo adaptndose a los cambios de su cuerpo, de su sentir y pensar; dejan progresivamente su familia de origen para formar una
propia y se entrenan para enfrentar el mundo de los adultos. Otros no pueden adaptarse tan fcilmente, ya sea
porque son ms vulnerables o porque les ha tocado vivir
en forma simultnea situaciones difciles y conflictivas.
2310
14
2311
Tabla 396-1. Factores de riesgo de la conducta suicida

T~mperamento triste en la infancia
Depresiones previas a la adolescencia
Depresin grave en la adolescencia
Fugas del hogar durante ms de 24 homs
10
Alteraciones de la personalidad. Aquellos adolescentes inestables emocionalmente, con escasa capacidad de

frustracin, irritables e impulsivos, son ms vulnerables
ante situaciones de. prdidas. Si stas son significativas,
ocasionan crisis de desesperacin e intentos de suicidio.
Esquizofrenia. Los adolescentes con esta enfermedad
pueden llegar al suicidio inducidos por aluci'?aciones auditivas o visuales, o dentro de un cuadro delirante persec_utorio.
.6
o
Brasil.
Costa Rica.
Chile
Mxico
Paraguay
Venezuela
Uruguay
Fig. 396-1. Tasas de suicidios en adolescentes y jvenes de 15 a 24 aos en Amrica Latina. Fuente: OMS, Anuario Estadstico, 1994.
El ingreso a un mundo universitario o laboral cada vez

m~s especializado y competitivo los obliga a capacitarse
mas y madurar en su capacidad de reflexin y de socializacin "rpidamente". Esta capacidad se adquiere en forma progresiva durante la etapa de maduracin de la adolescencia. Es caracterstico del adolescente la tendenci~ a
~a actuacin; si se agrega una crisis de desesperacin,
puede caer en un intento de suicidio mediante una conducta impulsiva. Estas conductas son un llamado de
atencin del adolescente hacia su familia, los amigos, la
escuela, el trabajo, etc. Significan que l se siente incapaz de sobrellevar o enfrentar determinada situacin. Expresan, a tmv~ de un acto o una conducta, aquello que
no pueden mamfestar con palabras.
El suicidio es una situacin multicausal. Entre los padecimientos detectados frecuentemente en la adolescencia se encuentran Jos que se mencionan a continuacin.
Sndrome depresivo. El pesimismo, las ideas de culpabilidad, .1~ incapacidad transitoria para poder pensar y
resolver rap1damente los problemas, y la angustia, pueden hacer pensar a un adolescente deprimido en el suicidio como una salida de sus problemas.
. ~uanto ms grave es la depresin, mayor es la proba-.

b1hdad de que se produzcan intentos o suicidios.
Consumo de sustancias txicas en forma habitual.

Los adolescentes que consumen alcohol o drogas tienen
un riesgo inmediato: los accidentes en el colegio, en el
trabajo, en la calle y, los ms riesgosos, los de trnsito.
Se ha detectado una asociacin entre el consumo de alcohol y drogas con los accidentes de trnsito. El consumo de esas sustancias produce trastornos en el nivel de
conciencia, as como disminucin de la autocrtica y de
la coordinacin psicomotriz. Ello entorpece la capacidad
de reaccin ante un obstculo y favorece la presentacin
de situaciones ms riesgosas.
Entre los jvenes que consuman marihuana o alcohol
tambin se ha registrado mayor frecuencia de ideas de
suicidio.
Anorexia nerviosa. A pesar de conocerse las consecuencias del adelgazamiento pronunciado,las adolescentes con esta enfermedad no pueden evitar seguir alimentndose escasamente y agredir a su cuerpo de esta forma
hasta hacerlo desaparecer. Este padecimiento puede llegar a tener un 20% de mortalidad y la mitad de esas
muertes son por suicidio.
Fig. 3962. Conducta suicida.
Los adolescentes con riesgo de desarrollar conductas

suicidas son aquellos que tienen una autoestima muy disminuida, tanto debido a una predisposicin familiar (antecedentes de enfermedades mentales, depresiones y suicidios) como por haber sufrido durante aos situaciones desfavorables que los hicieron vulnerables: violencia familiar, maltrato continuo, abuso sexual, consumo de alcohol
por alguno de los padres o drogas por algn hermano.
Desde un enfoque biolgico diversos estudios han demostrado la existencia de una disfuncin de la serotonina en el nivel del sistema nervioso central, lo que estara
relacionada con una prdida del control de los impulsos.
Detectar y predecir una conducta suicida es un desafo
para todos los profesionales de la salud, ya que muchas
veces pasan desapercibidas.
Los signos de alarma que pueden alertar sobre la presencia de una conducta suicida en un adolescente son,
entre otros (tabla 396-1 ):
- Las ausencias reiteradas de la casa, durante ms de 14
horas. sin avisar a los familiares dnde van.
- Los sntomas depresivos persistentes: tristeza, irritabilidad. aburrimiento. aislamiento en su habitacin, falta de comunicacin y de ganas de divertirse.
La disminucin en el rendimiento escolar o laboral en
aquellos adolescentes cuyo rendimiento era normal.
El consumo frecuente de alcohol o marihuana, frmacos sin prescripcin mdica o cocana.
Detectar y orientar en forma temprana a aquellos adolescentes con riesgo suicida hacia una atencin especializada, es una forma de evitar un dao irreparable: la
muerte.
El tratamiento del riesgo suicida es siempre una urgencia y se aborda en forma interdisciplinaria, integral
Conflictos sentimentales
Conflictos con amigos
Violencia familiar
Consumo de alcohol diario,1mtrihuanu, cocana y medicamentos no recetados
(clnica, farmacolgica y psicoteraputica) y con la participacin de la familia.
PREVENCIN
Mejor que curar es prevenir. Si el mdico refuerza su
papel por medio del conocimiento, de tener una clara
conciencia de que esta problemtica pertenece al rea de
la salud, y disipa sus propios temores de enfrentar el tema, estara en condiciones de ayudar a los adolescentes
con este problema.

Otra forma de prevenir es estimulando desde la niez
los factores protect(,lres:
Fomento de una adecuada autoestima mediante el de
sarrollo de habilidades.
Preparacin para enfrentar las adversidades de la vida
mediante tcnicas de anticipacin y de toma de deci
siones.
Estmulo de la expresin de los sentimientos y la comunicacin de los problemas.
Entrenamiento en la bsqueda de oportunidades, tanto
escolares como laborales.
Prevencin del consumo de sustancias txicas.
Prevenir es dar afecto, comprensin y respaldo a las
decisiones positivas de los jvenes, facilitndoles una
participacin activa en las decisiones familiares y de la
comunidad.
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nn. Voll72, 233244;1994
2312
Trastornos de ansiedad en el nio y el adolescente
CAPTULO 397

BORIS BIRMAHER BAUM
LUIS F. VI LLAR L VAREZ*
INTRODUCCIN
Trastorno por ansiedad generalizada
Los trastronos de ansiedad en nios y adolescentes

constituyen un grupo de problemas psiquitricos frecuentes que tienden a continuar en la vida adulta y a
menudo dejan secuelas psicolgicas. sociales, familiares y acadmicas (Anderson y col.. 1987; Bernstein y
Borchurdt, 1991; Clark y col., 1994; Kashani y Orvashcl, 1988; Kelin. 1995; Lust y col., 1992; Tennant y
col.. 1982). Estos trastornos con frecuencia pasan inadvertidos por las siguientes razones: 1) los nios con ansiedad no presentan problemas severos de conducta; 2)
u menudo van acompaados por otros trastornos psiquhitricos (por ejemplo depresin) que pueden "ocultar" los trastornos de ansiedad; 3) habitualmente se
manifiestan con sntomas som;ticos (dolor abdominal,
etc.) que inducen a los mdicos a pensar en otras enfermedades que a menudo requieren mltiples exmenes
de laboratorio y a veces intervenciones mdico-quirrgicas innecesarias, y 4) en ocasiones Jos sntomas (como las obsesiones y las compulsiones) se ocultan o se
niegan.
En este captulo se resumen las caractersticas clnicas
y epidemiolgicas, las complicaciones, la etiologa y el
tratamiento de varios trastornos de ansiedad, entre ellos
Jos de ansiedad generalizada, ansiedad de separacin, fobia social, trastorno de pnico, fobias simples (incluida la
fobia al colegio), el trastorno obsesivo-compulsivo y el
trastorno de estrs postraumtico.
Los nios y los adolescentes que sufren este trastorno

se preocupan en exceso por hechos o acciones del pasado. el presente y el futuro. Estos nios necesitan asegurarse de que todo lo que hacen est bien y preguntan
constantemente a familiares, profesores y amigos sobre
su funcionamiento. A estos pacientes les resulta muy difcil controlar sus preocupaciones y a menudo presentan
irritabilidad. fatiga, tensin muscular, agitaci6n, dificultad de concentracin e insomnio. Estos sntomas son similares a los de la depresin, lo que suele dificultar la separacin de ambos diagnsticos. Sin embargo. en estudios longitudinales se ha hallado que la ansiedad generalizada y otros trastornos de ansiedad tienden a preceder a
la depresin.
Para poder diagnosticar la ansiedad generalizada es
preciso tener en cuenta que los sntomas: a) deben haber
estado presentes al menos durante 6 meses; b) haber causado problemas en el funcionamiento del nio o el adolescente; e) no ser secundarios a otros trastornos psiquitricos o mdicos (hipertiroidismo, etc.), y d) no ser causados por abuso de drogas o alcohol (A.P.A.. 1994; Bowen y col., 1990; Brown y col., 1991; Brown y col. 1994;
Clark y col., 1994; Klein, 1994; Last y,.col., 1987a; Last
y col., 1992; March, 1995; Staruss y col., 1988a).
Tal como se describe en la tabla 397-l, los trastornos
de ansiedad en general se manifiestan con sntomas motores, somticos y cognticos que tienden a aparecer y
desaparecer por temporadas y cuya aparicin o empeoramiento suelen relacionarse con acontecimientos estresantes. Para poder diagnosticar estos trastornos los sntomas de ansiedad tienen que ser lo suficientemente severos, interferir sobre el funcionamiento del nio y no
guardar relacin con su edad mental (p. ej., se espera que
un nio de 1O aos no tenga la misma ansiedad de separacin o ansiedad ante un extrao que la que experimenta un lactante). Finalmente, los trastornos de ansiedad
con frecuencia van acompaados por otros trastornos
psiquitricos, en particular depresin (Bell-Dollan y Brazeal, 1933; Bemstein y Borchardt, 1991; Klein, 1994;
Kendall y col., 1992; Last y col., 1992; Silverman y
Ginsburg, 1995).
Si bien los trastornos de ansiedad comparten los sntomas enumerados anteriormente, cada trastorno se asocia
con caractersticas especficas.
Los nUlores agradecen la colaboracin de Sarn Kremer Birmaher en la correccin y edicin de es.le manuscriro.
Trastorno de ansiedad por separacin

Los nios con este trastorno muestran sntomas de ansiedad cuando se los separa de personas a las cuales estn apegados (padres, abuelos, hermanos, etc.) o cuando
estn solos, con sntomas cognitivos y somticos concomitantes, y algunas veces llegan a reaccionar con una
agresin verbal o fsica que conduce a errores de interpretacin, y a que con frecuencia se los diagnostique como nios oposicionistas. Este trastorno tambin se manifiesta con algunos de los siguientes sntomas: preocupacin excesiva porque algo malo le va a pasar a un fami-
liar del nio o a l mismo, pesadillas sobre temas de separacin, sntomas somticos (dolor de garganta. de cabeza o abdominal, etc.) y miedo a quedarse solo (e incluso a dormir solo).
Estos nios pueden rehusarse a donnir en otras casas
o a ir al colegio y a menudo buscan excusas (como por
ejemplo que se sienten enfem10s o que los tratan mal). El
diagnstico de este trastorno se basa en los sntomas anteriores y es preciso tener en cuenta que estos sntomas
deben: a) haber durado por lo menos un mes; b) haber
aparecido antes de los 18 aos de edad; e) haber causado
problemas en el funcionamiento del nio, y d) no haber
sido causados exclusivamente por otros trastornos psiquitricos (depresin, psicosis, autismo, estrs postraumtico, etc.) (A.P.A., 1994; Berstein y Borchardt. 1991;
Bowen y col., 1990; Klein, 1994; Last y col., 1987a).
Fobia social
Este trastorno se caracteriza por la presencia de ansiedad persistente ante situaciones que puedan avergonzar o
humillar a la persona que lo sufre como ir a fiestas donde no conoce a casi nadie.hablaro actuaren pblico.leer
frente a la clase, comer frente a los amigos o utilizar un
bao pblico. Aunque en general el paciente reconoce
que su ansiedad es excesiva, evita exponerse a todas o a
algunas de estas situaciones y, cuando lo hace, experimenta mucha ansiedad con los correspondientes cambios
somticos simpticos (taquicardia, etc.) y a veces parasimpticos (desmayo, diarrea, etc.).
.
La fobia social puede ser discreta, como por ejemplo,
sentir ansiedad slo al hablar frente a la clase, o ser generalizada y extenderse a muchas personas y. situaciones.
Para diagnosticar este trastorno en el nio o en el adolescente es preciso tener en cuenta que los sntomas: a) deben haber durado al menos 6 meses; b) deben haber afectado el funcionamiento, y e) no deben haber sido producidos por otros trastornos psiquitricos (p. ej., nios que
evitan estar con amigos porque se sienten deprimidos),
mdicos (p. ej., el paciente siente miedo a hablar en pblico porque es tartamudo) o por abuso de drogas o alcohol. La fobia social es ms comn en los adolescentes pero puede suceder en los nios. Estos pacientes en general
son tmidos, inhibidos, rehyen el contacto visual directo y son serios. En nios pequeos este trastorno tambin
puede manifestarse en forma de mutismo selectivo (BellDollan y Brazeal, 1993: Bemey y col.; 1981; Klein,
1994; Silverman y Guinsburg, 1995).
Trastorno de pnico con agorafobia o sin ella

Tabla 397-1. Caractersticas generales de los trasiornos de ansiedad
Son ms exagerados de los que se espera en uo nio normal
Afectan el funcionamiento del nio (familiar, interpersonal, escolar,
etc.)
Incluyen sntomas cognitiros (preocupacin excesiva. etc.), somticos (taquicardia, dolor de cabeza, sntomas gastrointestinales) y motares (evitar personas, situaciones y objetos fbicos)
Aparecen y desaparecen por temporadas
Aparecen o empeoran ante el estrs (separaciones, cambio de colegio, cambio de ciudad, enfermedades, conflictos familiares, etc.)
Con frecuencia varios trastornos de ansiedad coexisten con otros
trastornos de ansiedad y van acompaados de otros trastornos psiquitricos (en particular depresin)
Este trastorno se caracteriza por episodios cortos de

ansiedad aguda (ansiedad paroxstica episdica) con algunos de los siguientes sntomas: palpitaciones, hiperventilacin, dificultad para respirar, sensacin de ahogo,
opresin en el pecho, mareos, molestias abdominales,
nuseas, vmitos, sudoracin, temblor, parestesias, despersonalizacin y desrealizacin. Tpicamente la persona
siente que "algo malo le va a pasar" (p. ej., morirse de un
ataque al corazn o enloquecer).
Con el tiempo los pacientes tienden a desarrollar miedo a experimentar ms ataques de pnico (ansiedad anticipatoria) y entre los episodios de pnico pueden sufrir
ansiedad generalizada. Despus de un tiempo algunos
pacientes tambin pueden desarrollar lo que se denomi-
2313
na agorafobia. Les da miedo sufrir un ataque de pnico y

que no haya nadie conocido alrededor para ayudarlos, razn por la cual no les gusta salir solos o quedarse solos
en la casa. Tambin es posible que eviten aquellos lugares en los cuales los ataques de p<nico puedan tener peores ..consecuencias", como ascensores y lugares llenos
de gente (supermercados, salas de teatro. etc.), o situaciones en las que no puedan recibir atencin inmediata.
Estos ataques tienden a repetirse espontneamente o a
veces son estimulados por ciertas situaciones. Muchos de
estos pacientes suelen preocuparse por cualquier sntoma
somtico, aun de escasa intensidad, que al ser percibido
aumenta la ansiedad y puede llegar a estimular la aparicin de un ataque de pnico. El ataque de pnico, a su
vez. hace que los pacientes se preocupen ms por cualquier sntoma somtico ("algo me va a pasar, tengo una
enfern1edad grave, me va a dar un ataque al corazn,
etc.), lo que crea un crculo vicioso entre la preocupacin
exagerada por sntomas corporales y el desarrollo de ataques de p<nico.
Para el tratamiento y la prevencin de recurrencias de
este trastorno es necesario interrumpir el crculo vicioso
con la ayuda de terapia de conducta y cognitiva.
Adems de los sntomas anteriores, para diagnosticar
este trastorno es necesario que: a) los pacientes hayan sufrido ataques de pnico frecuentes; b) hayan desarrollado
ansiedad anticipatoria persistente, se preocupen por las
consecuencias de los ataques de pnico o que como resultado de este trastorno haya habido un cambio en la
conducta del paciente; e) el trastorno haya causado problemas en el funcionamiento; d) no se deba exclusivamente a otros trastornos psiquitricos (aparicin de un
ataque de pnico en un paciente fbico expuesto al estmulo aversivo, ansiedad de separacin) o a enfermedades mdicas (hipertiroidismo, feocromocitoma, etc.), y
e) no sea secundario al uso o a la interrupcin abrupta de
drogas o alcohol.
Es interesante sealar que aproximadamente el 50%
de los adultos con trastorno de pnico han referido haber
sufrido ansiedad de separacin durante la niez. Aunque
es controvertido, se ha sugerido que los pacientes con
trastorno de pnico comparados con personas sin este
trastorno tienen con mayor frecuencia la vlvula mitral
prolapsada o enfermedades de la glndula tiroides. Sin
embargo, estas enfermedades no excluyen que los pacientes con trastorno de pnico reciban el tratamiento
adecuado.
Es importante considerar que debido a los 'sntomas
somticos muchos pacientes con trastorno de pnico (y
otros trastornos de ansiedad) no son derivados en primer
trmino a un psiquiatra sino que son tratados por otros
especialistas mdicos. Es el deber de los trabajadores de
la salud mental educar a sus colegas de otras especialidades sobre la existencia de este trastorno para evitar que
estos pacientes sean sometidos a tratamientos y exmenes de laboratorio innecesarios. Estos exmenes generalmente arrojan resultados negativos o se asocian con hallazgos inespecficos, lo que hace que estos pacientes
sean errneamente diagnosticados como "histricos" o
"hipocondracos". Debido a la falta de un tratamiento
adecuado estos pacientes muchas veces terminan acudiendo a las salas de emergencia, consultando a diferentes especialistas y tomando una gran variedad de frmacos que pueden causar efectos secundarios, confundir el
cuadro clnico y no mejorar su estado emocional (A.P.A.,
1994; Clark y col., 1994; Gittelman y Klein, 1984; Klein,
1994; Lipsitz y col., 1994; Pollak y col., 1990).
2314
Fobias simples
Estas fobias son muy frec1,1entes en los nios y slo se
las cataloga como trastornos psiquitricos cuando son
exageradas, causan problemas en el funcionamiento diario Y.no son secundarias a otros trastornos psiquitricos.
Un eJemplo de una fobia simple que requiere tratamient~_es la fob~a al colegio, pues este problema hace que los
m~os no as1~tan. a clase.f-!o todos los nios que rehsan
a Ir al colegio tienen fobm; tal como se describe en la
prxima seccin, hay muchas otras causas de "rechazo al
colegio" (A.P.A., 1994; Kashani y Orvashel 1990
Klein, 1994).
'
'
los amigos (A.P.A., 1994; March y col., 1995; Rapoport

. ......
y col., 1994).
Trastorno por estrs postraumtico
Se calcula que ell% de la pobl~cin inf~til de los Estados Unidos presenta este problema. Aunque el "rechazo al colegio" puede ser uno de los sntomas de cualquier
trastorno de ansiedad y en particular de ansiedad de separacin, fobia social, agorafobia y fobia simple otros
trastornos psiq~_itricos (problemas de conducta, ~so de
d~~gas, depres10n, enferme~ad bipolar) y mdicos tamb!en.pueden causarlo. Los mos con problemas de aprendiZa.Je, problemas del lenguaje, retardo mental subclnico
.o probl~mas visu~les o auditivos tambin pueden rehusarse a Ir .al colegio porque les resulta muy difcil aprend~r y se s1enten frustrados o avergonzados de sus incapacidades. O~s enf~rmedades (p. ej., la anemia, etc.) pueden pasar madvemd.as y causar problemas en el funcio"e
namiento escolar. Fmalmente, el nio o el adolescente
pueden rehusarse a ir al colegio por hechos reales tales
como rechazo, abuso (verbal, fsico o sexual) o burla por
parte de otras personas (Beli-Dollan y Brazeal 1993
'
'
Bemstein y Borchardt, 199 I; Klein, I 994}.
Como su nombre lo indica, en este trastorno los sntomas de ansiedad aparecen despus de que el nio ha
sido expuesto a un trauma agudo o crnico que puso en
peligro su vida o la de otros a su alrededor y produjo una
intensa reaccin de miedo e impotencia (p. ej.: abuso fsico o sexual, violencia, catstrofes, enfermedades). El
paciente suele experimentar recuerdos involuntarios del
trauma por medio de ideas, imgenes {fantasas, ilusiones, alucinaciones), emociones o pesadillas y tiende a
evitar estmulos que se lo recuerden, como no ir a los lugares donde ocurri el trauma, no hablar de lo ocurrido
e inhibir actividades, emociones y pensamientos hasta el
punto de sufrir perodos de disociacin. La exposicin o .
el recuerdo del trauma puede causar agitacin, agresividad o pnico. Los pacientes con este trastorno tambin
pueden presentar uno o ms de los siguientes sntomas:
!n~om!l~o, dificultad para concentrarse, hipervigilancia,
Imtabthdad y respuesta exagerada a estmulos imprevistos. Para poder diagnosticar este trastorno los sntomas
descritos anteriormente deben haber durado por lo menos un mes y haber afectado el funcionamiento del nio
o del adolescente.
Los sntomas del trastorno de estrs postraumtico se
relacionan directamente con la proxirilldad, la duracin y
la .s,e~eridad d~l trauma. Asimismo, los trastornos psiqmatncos previOs al trauma, el(los) trauma(s) anterior(es) . I~ psicolopat?!oga familiar, el grado de apoyo y la
reaccton de la famdm frente al trauma pueden modificar
el desarrollo de este trastorno (Amaya-Jackson y March,
1995, 1993; Yule, 1994).
Trastorno obsesivo-compulsivo
COMORBILIDAD
Rechazo al colegio {school refusaJ)
Este trastorno se manifiesta por ideas (obsesiones) o

actos repetitivos {compulsiones) o por la combinacin de
ambos. Las obsesiones ms frecuentes en Jos nios incluyen las de miedo a contaminarse y las de miedo a hacer
da~o a otras personas o a s mismo. Las compulsiones
mas c<_>mu.nes comprenden las de lavarse con frecuencia,
estar hmp1o, comprobar, contar, repetir, tocar, ordenar y
acumular objetos (Swedo y col., 1992).
En general, tanto las obsesiones como las compulsio-nes .tienen un carcter repetitivo y son reconocidas por el
paciente como absurdas y carentes de sentido o finalidad.
o a veces van acompaadas de la sensacin de que a travs de su realizacin puede evitarse un mal mayor; empero, s~m casi im~osibles de controlar y cualquier intento destinado a evttarlas aumenta la ansiedad del individuo: Si bien es infrecuente, en algunas ocasiones la intensda~ de ~~s pen~amientos obsesivos puede asemejarse a la Ideac10n dehrante y slo a travs del seguimiento
Y la observacin del paciente ser posible establecer el
diagn~tico diferencial. Las compulsiones suelen ser secundanas a las obsf!siones. Por ejemplo. los pensamientos acerca ~e estar contaminado por bacterias pueden llevar al paciente a lavarse las manos con demasiada frecuencia.
r::tuchos pacientes saben que estos sntomas son "raro? . se avergenzan de tener estas actividades o pensaJlllentos Y a veces los ocultan tanto a los padres como a
En general los trastornos de ansiedad coexisten y

aproximadamente el 60% de los pacientes tienen al
mismo tiempo dos trastornos y el 30% sufren tres. Alrededor del 40 al 70% de Jos pacientes con ansiedad
tambin sufren trastornos afectivos, en particular depresiones mayores y distimia. Asimismo,los pacientes con
estos trastornos pueden tener comorbilidad con abuso
de drogas y alcohol y a veces con problemas de atencin (Bernstein y Borchardt, I 991; Birmaher y col.,
1996 (en prensa); Clark y col., 1994; Kashani y Orvashel, 1990; Kendall y col., 1992; Kovacs y col., 1989;
Strauss y col., 1988b).
.
El trastorno obsesivo-compulsivo tambin tiende a
asociarse con otros trastornos de ansiedad, depresin y,
en un 30 a un 40% de los casos con la enfermedad de Gilles de la Toureue (March y col., 1995; Swedo y Leonard, 1994).
EPIDEMIOLOGA
De manera similar a las investigaciones epidemioleicas realizadas en poblaciones adultas (Kessler y coL
1994). varios estudios efectuados en nios y adolcscen-.
tes han informado que los trastornos de ansiedad son ms
frecuentes de lo que se pensaba y afectan al 10-15% de
la poblacin infantojuvenil de los Estados Unidos. Estos
r
1
trastornos, como grupo. son tan prevalentes como los

trastornos de conducta y ms prevalentes que los trastornos afectivos.
Los trastornos de ansiedad ms comnmente diagnosticados son la ansiedad generalizada, la ansiedad de separacin y la fobia simple, que afectan a alrededor del
5% de la poblacin infantojuvenil. La fobia social, agorafobia, y el trastorno de pnico ocurren en aproximadamente el2% de esta poblacin. Los trastornos de ansiedad generalizada, fobia social y pnico son ms frecuentes en adolescentes, mientras que la ansiedad de separacin y las fobias simples ocurren ms en los nios. Todos estos trastornos parecen manifestarse por igual en
ambos sexos (Bell-Dollan y Brazeal, 1993, Kashan y Orvashel, 1988, 1990; Klein, 1994).
Es importante resaltar que hasta hace unos pocos aos

se pensaba que el trastorno obsesivo-compulsivo era
muy raro en nios y adolescentes. Sin embargo, estudi~s
epidemiolgicos recientes han demostrado que aproximadamente el 2-3% de la poblacin infantil sufre este
trastorno. Asimismo, estudios retrospectivos realizados
en adultos con trastorno obsesivo-compulsivo han demostrado que un 60% de los pacientes haban desarrollado este trastorno antes de los 25 aos de edad (March y
col., 1995).
COMPLICACIONES
A pesar de la suposicin de que estos trastornos son
transitorios y no afectan el funcionamiento, en realidad
puede causar muchos problemas en las relaciones nterpersonales y el funcionamiento escolar y familiar. Estos
trastornos llevan a que los nios y los adolescentes eviten situaciones y actividades que son importantes para su
desarrollo personal, social y acadmico. Por ejemplo, los
pacientes con trastornos de ansiedad no pueden separarse de sus padres, lo que implica que no desarrollen relaciones interpersonales fuera del mbito familiar y ~e rehsen a ir al colegio. Los trastornos de ansiedad de asocian con baja autoestima. quejas somticas y predisposi-
cin al desarrollo de depresin, intentos de suicidio y
abuso de drogas. Adems. en los pacientes con depresin
la comorbilidad con ansiedad (40-70% de los pacientes
deprimidos) parece predisponer a una pobre respuesta al
tratamiento. Aunque todava no se ha estudiado bien.los
resultados preliminares de investigaciones longitudinales
y estudios retrospecti\'oS realizados en adultos parecen
sealar que los trastornos de ansiedad en nios tienden a
continuar en el adulto v suelen causar complicaciones
. mdicas. psiquitricas. sociales, econmicas y laborales
(Binnaher y col.. 1996: Beii-Dollan y Brazeal, 1993;
Brent y col.. 1986, Clark y col.. 1994: Clark y col., 1995;
Klein, 1994; Klein, 1995; March y col., 1995; March,
1995).
.
Adems de las complicaciones descritas anteriormente, el trastorno obsesivo-compulsivo puede interferir severamente en las actividades del nio. pues estos pacientes pueden pasar mucho tiempo lavndose, comprobando
las cerraduras de las puertas. escribiendo y borrando las
respuestas de un examen o vistindose. Tambin hay que
destacar que compulsiones tales como lavarse en forma
repetitiva pueden causar excoriaciones y ulceraciones en
la piel.
El trastorno por estrs postraumtico tambin se
acompaa de una o ms de las complicaciones mencionadas anteriormente y ha sido asociado con el desarro-
2315
llo de personalidad mltiple (Amaya-Jackson y March,

1995; March, 1995).
ETIOLOGA
Aunque la etiologa de los trastorns de ansiedad no se
han dilucidado, factores genticos, cognitivos y ambientales, o la combinacin de stos, han sido asociados con
un incremento en el riesgo de padecer estos trastornos.
Los trastornos de ansiedad tienden a prevalecer en varios miembros de una misma familia.
En estudios realizados en padres de nios co}l ansiedad generalizada o ansiedad de separacin se ha demostrado que estos padres tienen ms trastornos de ansiedad
que los familiares de primer grado de nios con dficit de
atencin e hiperactividad o de nios sin enfermedades
psiquitricas. Estos estudios informaron que el 40% de
las madres de los nios con ansiedad generalizada tambin haban sufrido ansiedad generalizada durante su niez (Last y col., 1987b; Last y col., 1991; Last, 1993; Livingstone y col., 1985). Asimismo, los estudios realizados .en nios cuyos padres padecan trastornos de ansiedad demostraron que el 40% de esos nios tambin presentaban trastornos de ansiedad, mientras que si los padres tenan depresin el porcentaje de los hijos con trastomos de ansiedad era del 25% y del 10% si no existan
antecedentes de enfermedad psiquitrica en familiares de
primer grado (Biederman y col., 1991; Last y col., 1993;
Mufson y col., 1992; Weissman y col., 1984; Weissman
y col., 1993; Thyer, 1993; Tood y col., 1993).
El hecho de que Jos trastornos de ansiedad prevalezcan
en varios miembros de una misma familia no significa
que dichos trastornos sean hereditarios dado que factores
ambientales (tales como problemas familiares crnicos,
imitar el hbito de uno o ambos padres de preocuparse
demasiado) pueden ex~licar la. alta prevalencia fa!fli}iar.
Sin embargo, los estudios realizados en gemelos ldenticos han demostrado que los factores genticos desempean un papel definitivo en la transmisin de estos trastornos. Aparentemente ciertas personas pueden nacer con
una susceptibilidad constitucional a desarrollar tanto ansiedad como depresin y las circunstancias o el estrs a
los que estn sometidos (familiares, sociales. escolares.
etc.) pueden estimular la manifestacin de estos trastornos. Adems, una persona puede ser completamente normal y la exposicin a acontecimientos traumticos (agudos o crnicos) puede inducir la aparicin de estos trastornos. .
Una de las posibles manifestaciones tempranas de estas susceptibilidad es la timidez o la conducta inhibida
que aparece desde la infancia. En algunos estudios se ha
documentado que del lO al 15% de los nios nacen con
tendencia a ser tmidos. miedosos, serios, introvertidos y
callados y que reaccionan ante personas, situaciones y
objetos. no familiares con ansiedad e hiperactividad del
sistema simptico (este "temperamento" se ha observado
incluso en nios de 4 meses de edad). Los nios con timidez o inhibicin persistente tienen predisposicin a
desarrollar trastornos de ansiedad. Los padres de estos
nios tambin han sufrido trastornos de ansiedad en la
niez y en la edad adulta tienden a presentar ms trastornos de ansiedad (especialmente fobia social y ansiedad
generalizada) que Jos padres de los nios sin inhibicin.
En estudios realizados en animales de varias especies
(monos. perros. gatos, etc.) tambin se ha encontrado que
del 10 al20% de ellos muestran timidez o inhibicin des-
2316
Salud mental y pi"Oblcmas psicosociales y psiquitricos
Tabla 397-2. Estudios farmacolgicos doble-ciego ennilios y adolescentes con trastornos de ansiedad
Alllur
GiHchnan-Kl.:in y KJ.:in (1971)

B~mcy y cul. (19!11)
Sim.:on y Fcrgusun ( 1987)
Dcrnstl!in y cul. ( 1990)
Kl<:in y col. ( 199:!)
Black y Uhd.: {1993)
Ryun y col. {199-1)
J:i
;il
1:!
:!-1
:!1
15
3!1
DiaNJIsth-o
Rl!sulwdos
Fobia al colegio*
Fobia al colegio*
Ansio:dud generalizada
Fobia al colegio*
Ansiedad de scpumcin
Mutismo selectivo
Fobia :ti col.:gio*
lmiprnmina > placebo

Clomiprnmina == placebo
Alprazolam == plac.:bo
lmiprnmina ::: alprazolam:: placebo
lmipramina ==placebo
Fluo:~.:tina > placebo
lmiprnmina + terapia conductista
eogniti\a == placebo +
terapia conductista cognitiva
Tabla 397-3. lmerl'enciones psicoterapwicas

A. Tratamiemo conductisra
Tc!cnicas basadas en la exposicin gradual al estimulo fbico
con inhihicin de la respuesta fbica o compulsiva
Tcnicas basadas en la limitacin de conductas adaptatint~ (modelajc)
Estimulacin de conductas que no refuerzan la ansiedad e inhibicin de conductas qu.: la refucr.mn
B. Terapia cognitil'a
Enseanza de tcnk'as parn manejar o "distraer" los sntomas de
ansiedad (p. ej.: repetid.s.in de pensamientos positivos, dedicarse
a otras actividades)
Apreciacin realista de la situacin
~~toinstn1ccin y ejercicio frecuente de conductas de adaptnCJOn
las padcntL""' c'ounimulus en t:s1tl5 e~tudius p>tdedan varinsJ,r.JSI\tmu:s de ;,n~icdm.J y tlcprc.silln.
C. Terapia de rdajadn
de una ednd rcmpnma. Estos animales generalmente presentan hiperactividad del sistema simptico y pueden
mostrar altos niveles de monoaminas y cortisol en sangre,tensi6n arterial ;lita y hajo umhral de cstinmlacin en
el sistema lmbico y en particular en la amgdala (Biederman y col., 1993; Kagan y col., 198S).
Todava no se han comunicado estudios biolgicos en
nios con ansiedad. En los adultos se han hallado cambios en varios neurotransmisores del sistema nervioso
central, en particular el sistema noradrcnrgico. serotoninrgico y gammaminrgico. Tambin se ha observado
que la infusin de lactato o el respirar aire con co2 pueden estimular ataques de pnico en una gran mayora de
los pacientes con trastorno de pnico pero no en pacientes con otros trastornos psiquitricos (Cmig y col., 1995;
March y col., 1995; Price y col., 1995).
En cuanto al trastorno obsesivo-compulsivo, la hiptesis ms aceptada es que exisJen anormalidades en algunos de los circuitos frontoestriados del cerebro. Esta hiptesis ha sido avalada por los siguientes estudios: 1) estudios funcionales de la actividad cerebral han demostrado un incremento de la actividad metablica en el ncleo
caudado y 1? corteza prefrontal que se correlaciona con
la severidad del trastorno obsesivo-compulsivo tanto en
los nios como en Jos adultos; 2) el tratamiento exitoso
con terapia de conducta y cognitiva ha disminuido la actividad metablica en los ncleos basales; 3) las intervenciones quirrgicas en las cuales se seccionan selectivamente circuitos neuronales que conectan Jos ncleos
basales y la corteza tambin han demostrado ser eficaces para el tratamiento de la enfermedad obsesivo-compulsiva que no responde al tratamiento farmacolgico, y
4) ciertas enfermedades de los ncleos basales (p. ej., la
corea de Syndenham, la enfermedad de Gilles de la Tourette) suelen acompaarse de sntomas obsesivo-compulsivos.
Recientemente se document que un subgrupo de nios haba desarrollado el trastorno obsesivo-compulsivo
. 3 a 6 meses despus de haber contrado una faringitis estreptoccica. Estos nios tenan altas concentraciones de
anticuerpos antiestreptococo y aparentemente desarrollaron inmunidad cruzada contra ciertas neuronas de los
ganglios basales. Los sntomas obsesivo-compulsivos de
estos pacientes desaparecieron despus de eliminar los
anticuerpos de la sangre (Kiessling y col., 1994). Talcomo se describe en la seccin sobre tratamiento, el hecho
de que el trastorno obsesivo-compulsivo haya respondido especficamente a medicaciones que inhiben la recaptacin de serotonina a nivel de la sin11psis nerviosa ha sugerido que e$ta enfermedad estara relacionada en parte
con una alteracin en la va serotoninrgica del sistema

nervioso central (Briley y Chopin, 1991; Chamey y col.,
1990; Copian y col., 1995; Kahn y col., 1991).
D. Terapit1 de las padres 11 mrosfamiliares {puede ser individual o familiar

Incluye ensear a los padres l:t~ tcnic:t~ coJ!ductist:t~ y cognitivas citadas :mtcrionneme
2317
los pacientes tienen buena respuesta a estos frmacos.
~ar~ ~llo algunos pacientes requieren dosis altas de los

I~hib1dores de la recaptacin de scrotonina (p. ej., do-
SIS ?e 60 mg/da de fluoxctina o de 200 mg/da de sertrahna). Aunque actualmente es motivo de controversias, la combinacin de varios agentes, como por ejemplo la clomipramina con otros inhibidorcs selectivos de
la serotonina (t~niendo en cuenta que stos pueden incrementa.r los m veles. sanguneos .de la clomipramina).
clonazepma, ha.lopendol o busptrona tambin puede
ayuda~. Es preciso ten~r _en. cuenta que la clomipramina, al Igual que otros tnc1chcos, puede causar taquicardia, hipertensin arterial, hipotensin postura! y alteraciones electrocardiogrficas parecidas a las provocadas
por la quinidina (alargamiento del intervalo PR. QRS.
QT y QTe> lo cual requiere controles de la tensin arterial y electrocardiogrficos antes y durante el tratamiento con esta medicacin (Kutcher y col., 1995;
Leonard y col., 1989, Pigott y col., 1990; Riddle y col.,
1990, 1991, 1992: Tollefson y col., 1994).
E. Terapia clt stlslt!ll y educacirin s(lbre los trastornos t/, ansi<dtul
TRATAMIENTO
Intervenciones farmacolgicas
Con excepcin del trastorno obsesivo-compulsivo,
hay muy pocas investigaciones sobre el efecto de los frmacos en trastornos de ansiedad en nios. La mayora de
Jos estudios farmacolgicos existentes fueron concebidos para nios que por varios motivos se rehusaban a ir
al colegio y no especficamente para el tratamiento de los
trastornos de ansiedad. La tabla 397-2 muestra los estudios doble ciego publicados hasta ahora. Inicialmente, en
un estudio realizado en nios con fobia al colegio se encontr que la imipramina era ms eficaz que el placebo
(Gittelman-Kelin y Klein, 1971). Sin embargo, en un estudio ulterior no se observaron estos hallazgos (Klein y
col., 1992). En otros estudios que incluyeron a pacientes
con rechazo al colegio se hallaron diferencias entre las
medicaciones y el placebo o entre la imipramina y la terapia de conducta combinada en terapia cognitiva (Berney y col., 1981; Bernstein y col., 1990). Recientemente,
en un estudio doble ciego y en un estudio abierto realizado en nios con mutismo selectivo (la mayora de ]os
cuales tambin tenan fobia social) se encontr que el tratamiento con fluoxetina mejoraba tanto los sntomas del
mutismo como los de la fobia (Black y Uhde, 1994; Steven-Dummit y col., 1996). Estudios realizados en adultos con fobia social tambin han informado que los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina son
efectivos para el tratamiento de este trastorno (Birmaher
y col., 1994; Black y col., 1992; Price y col., 1995, Ringold, 1993; Ryan y col., 1995; Schneier y col., 1992).
Otros informes derivados de estudios abiertos han sugerido que la fluoxetina (u otros inhibidores de la recaptacin de serotonina) sera til para el tratamiento de los
nios con ansiedad de separacin, ansiedad generalizada
y fobia social.
Es importante enfatizar que Jos estudios de nios y
adolescentes que se presentan en la tabla 397-2 no son
concluyentes puesto que no hay mucha investigacin en
este campo (Waterman y Ryan, 1993). Adems, Jos po~
cos estudios publicados han tenido problemas metodolgicos tales como la inclusin de muy pocos pacientes, la
falta de homogeneidad en los diagnsticos (muchos pacientes presentaban depresin, la cual puede responder al
Intervenciones psicotcraputicas (tabla 397-3)

tratamiento con medicaciones), la falta de control del uso
de otros tratamientos activos (por ejemplo terapia cognitiva) y el uso de medicaciones en dosis inadecuadas o
usadas durante cortos perodos.
Aunque slo hay estudios de casos en nios y adolescent~s, los estudios controlados doble ciego realizados
en adultos han demostrado que los tricciicos, los inhibdores especficos de la recaptacin de serotonina y las
benzodiazepinas de alta potencia (alaprazolam, clonazepam) son eficaces para el tratamiento de los trastornos de
pnico. Se ha observado que las benzodiazepinas parecen ayudar a lo.s nios con trastornos de ansiedad, pero
debido al riesgo de abuso y a los posibles efectos cognitivos es preferible evitarlas o al menos usarlas junto con
otros frmacos por perodos cortos (Gorman y col., 1987,
Rickels y col., 1982, 1993, 1994; Schneier y col., 1990;
Shader y Greeblatt, 1995; Simeon y col., 1987).
No hay estudios farmacolgicos en nios sobre el tratamiento del trastorno de estrs postraumtico. La utilizacin de frmacos como la fluoxetina parece mejorar
algunos de los sntomas, como las conductas de evitacin de estmulos que hagan recordar el trauma o la depresin (Biederman, 1987; Kutcher y col., 1988; Nagy y
coi., 1993; Simeon y col., 1992).
Finalmente, es importante recordar que los trastornos
de ansiedad a menudo se acompaan de otros trastornos
psiquitricos que pueden requerir tratamints farmacolgicos diferentes.
.
Al contrario de lo que sucede con los trastornos de
ansiedad descritos anteriormente, hay buenos estudios
farmacolgicos sobre el trastorno obsesivo-compulsivo. Los estudios doble ciego han demostrado que la
clomipramina (antidepresivo tricclico, potente inhibdar de la recaptacin de serotonina a nivel de la sinapsis nerviosa) es mucho ms eficaz para reducir los sntomas obsesivo-compulsivos que la desipramina (antidepresivo tricclico que inhibe preferentemente la recaptacin de noradrenalina). Aunque menos estudiados, los inhibidores de la recaptacin de serotonina como la fluoxetina, la fluvoxamina, la sertralina y otros
tambin son eficaces para el tratamiento de este trastorno, con la ventaja de que producen menos efectos
colaterales que la clomipramina. En general (40-60%)
Hay muy pocos estudios controlados sobre Jos efectos

de la psicoterapia en nios y adolescentes con trastornos
de ansiedad. En los adultos la terapia cognitiva combinada con terapia conductista ha demostrado ser el tratamiento psicoteraputico ms efectivo para el manejo de
los pacientes con ansiedad, en particular en los trastornos
de pnico y fobia social. En los nios estos tratamientos
tambin parecen ser eficaces. En general, como se describe en la tabla 397-3, estas terapias usan tcnicas de relajacin, desensibilizacin progresiva (p. ej., los nios
con fobia social se exponen progresivamente a los est!
mulos sociales que producen la fobia, Jos nios con fobia
al colegio se exponen progresivamente al colegio, Is nios con ansiedad por separacin se separan progresivamente de los padres, etc.), tcnicas de reestructuracin
cognitiva (p. ej., en los pacientes con pnico o ansiedad
generalizada, se intenta disminuir la tendencia a so matizar y a pensar que va a suceder lo peor, en los pacientes
con pnico se trata de suprimir el "miedo al miedo", etc.)
y tcnicas destinadas a que el paciente aprenda a pensar
positivamente y a disminuir la tendencia a la preocupacin excesiva.
Las terapias de sostn individuales o en grupo y las
terapias conductista-cognitivas (basadas en la exposicin gradual y en la inhibicin de las respuestas fbicas, en el cambio de la forma negativa de ver el futuro,
etc.) parecen ser tiles para ayudar.a los nis que padecen el trastorno de estrs postraumtiCo. La terapia
"de primeros auxilios" implementada inmediatamente
despus del trauma parece prevenir desrrollo de este trastorno. Estas terapias consisten en facilitar a las
personas expuestas (directa o indirectamente) al trauma
la expresin de sus experiencias, ya sea de manera individual o en grupo (tambin es posible usar juegos o dibujos) (Boiton, 1994; Francis y Beidel, 1995; Keith
1995; Klein, 1994).
'
Es importante ensear a. los padres a estimular positivamente las conductas y pensamientos que ayuden a mejorar los sntomas de ansiedad de sus hijos y a evitar estimular (de manera consciente o inconsciente) estos sntomas. Como los trastornos de ansiedad prevalecen en
una misma familia, tambin es importante evaluar a los
padres y, en el caso de que se les diagnostique algn tras-
er
2318
t~rno de ansiedad, depresin u otros problemas psiquit~Icos, se l~s. debe ofrecer tratamiento individual o terapia de ~a~tha; de otra manera ser muy difcil obtener
una me~ona en los nios. Tambin hay que considerar la
presen?m,de.otros ~astorno~ ~siquitricos que pudieron
requenr tecmcas ps1coterapeutlcas diferentes.
~n cuanto al trastm:no obsesivo-compulsivo, varios es~ud!o~ ~!ln demostrado la eficacia de la exposicin con
mhibicton gr~dual de las resp~estas compulsivas (March,
1995). Por eJemplo, a un paciente que tenga obsesiones
de contaminacin y lavado frecuente de las manos se le
"contaminan: las manos (de forma imaginaria o real).y
no se le permite que se las lavf:.por perodos progresivan;ente prolongados, hasta que el paciente no sienta neceSidad de lavrselas ms. Este tratamiento requiere la colab~racin tar:to del ~aciente como de Jos padfes, debiendo estos segUir practtcando la terapia de conducta en el
hogar. Durante ~te perodo de desensibilizacin tambin
se ~yuda a~ pactente con tcnicas de relajacin y con terapia cogmtiva y se estimulan las actividades de esparcimiento. Hace poco se ha recomendado la combinacin
de estas modalidades teraputicas con el tratamiento farmac~lgico especfico (Wells, 1995).
F!~almente, es importante educar a los pacientes, a sus
famll~ares, !1 los maestros y al resto de la poblacin sobre
la existencia, la fenomenologa y el tratamiento de Jos
trastornos de ansiedad. Esto facilita la implementacin
de programas preventivos y el tratamiento temprano de
est?s trastornos antes de que el problema se vuelva ms
seno y cause otras complicaciones, como abuso de drogas, depresin, suicidio y bajo rendimiento acadmico.
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CAPTULO 398
Manejo psicolgico de Ja ansiedad por separacin,

el rechazo escolar y el mutismo electivo
CECILIA ARA Y A
SOFA LECAROS
ANSIEDAD POR SEPARACIN

El trasto~o de ansie~ad por separacin se caracteriza
P?_f una an~tedad exces!va y desproporcionada cuando el
~mo es aleJado del hogar o de las personas ms significativas para l. generalmente uno de sus padres los dos
Du.r?nte las primeras etnpl!s del desarrollo normal la
reacc10n de ansiedad del nio es esperable cuando se lp
separa del hogar o ~e UIJ ambiente conocido, sin las figu~as protec!oras habituales. Empero. el nio poco a poco
1r aprend1e~do a se~ararse a medida que los alejamient?s vayan s1endo mas frecuentes y l compruebe que
s1en:pre recupera su ambiente y sus figuras vinculares v
perciba que s!as se mantienen tranquilas y seguras frete a la separac1n y frente a su ansiedad. Tambin influir en su aprendizaje el lugar en donde se lo deje y si s-
te es protegido y seguro, como el jardn de infantes o la

casa de un familiar o de personas conocidas.
En el perodo preescolar cabe esperar que el nio reaccione con ansiedad los primeros das, llorando o aferrndose a los padres cuando es dejado en el jardn de infantes o en orro lugar, pero frente a la acogida y la presencia
tranquilizadoras se ir adecuando y equilibrando progresivamente.
En la edad escolar las separaciones habituales deberan ser enfrentadas con tranquilidad, aunque puede esperarse alguna reaccin de ansiedad en situaciones de separacin infrecuentes o prolongadas tales como viajes,
hospitalizaciones u otros alejamientos.
Cuando la ansiedad del nio frente a la separacin supera lo esperado en esa etapa del desarrollo o se prolonga en el tiempo y provoca un malestar significativo que
interfiere en su actividad escolar,.ldica o social se puede hablar de un "trastorno de ansiedad por separacin".
. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes incluyen
la resistencia o negativa persistente del nio a ir a la escuela o a otros sitios que impliquen una separacin, la resistencia a quedarse solo en su habitacin o en su casa sin
las figuras significativas (a menudo el nio expresa temores a ser daado, a ser asesinado, a ser raptado, a perderse, a ser abandonado o tambin a que sus padres sufran algn accidente), la negativa o resistencia a ir a dormir solo o a hacerlo fuera de la casa, la necesidad de estar en contacto permanente con los padres cuando no est con ellos, pesadillas repetidas con temtica de separacin y quejas reiteradas sobre sntomas fsicos como cefaleas, dolores abdominales, nuseas y vmitos ante una
separacin inminente o la anticipacin de sta.
Con frecuencia estos. nios provienen de familias en
las que uno o ambos padres tienen dificultad para separarse o son excesivamente ansiosos ante la separacin, lo
que dificulta la evolucin normal del nio en este aspecto. Asimismo, la aparicin de este trastorno puede ser favorecida por experiencias tempranas de prdida o separacin o el trastorno puede iniciarse tras una enfermedad
del nio o de sus figuras significativas, despus de una
mudanza. de un cambio de colegio, de ciudad, etc. La
vulnerabilidad del nio a la ansiedad tambi~n puede ser
un factor predisponente.
En cuanto a la prevalencia, no se trata de un trastorno
raro y se estima que aproximadamente el 4% de la poblacin de nios y adolescentes jvenes lo padece, en proporciones similares en los dos sexos, si bien la mujer
tiende a reconocerlo ms fcilmente.
Este trastorno se puede iniciar en la edad preescolar
pero tambin es posible que comience en cualquier momento antes de los 18 aos. Aparecen perodos de exacerbacin y de remisin que pueden persistir durante varios aos.
Se lo debe distinguir del trastorno de ansiedad generalizado y tambin de la ansiedad por separacin que se da
en cuadros ms severos. como los trastornos generalizados del desarrollo, la esquizofrenia u otros trastornos psicticos. Tambin puede darse en asociacin con trastornos depresivos o distmicos.
2319
En los nios preescolares y escolares menores el tratamiento incluye al nio y a la familia y la coordinacin
co~ el sistema escolar. El trabajo con el paciente est
encaminado a que ste logre una identidad propia, separada e independiente de las figuras vinculares, lo que
constituye un aspecto central del desarrollo normal de
la personalidad. Esto se trabaja en forma individual, estableciendo una relacin sana, vale decir clara, diferenciada y protectora, y promoviendo la separacin de las
figuras significativas en forma gradual y progresiva de
modo que le sirvan de sostn para el establecimiento y
la ampliacin de relaciones independientes, seguras y
estables. Posteriormente se integra al nio a una psicoterapia de grupo para que a travs de la relacin con nios de su misma edad, en un ambiente protegido y afectivamente seguro, con lmites claros, logre reafirmar su
individualidad, marcando. sus propias fronteras, exigiendo sus derechos y compartiendo cooperativamente,
lo que le dar seguridad en la relacin y reducir la ansiedad.
. Desde el comienzo y paralelamente con la psicoterapia del nio se trabaja con los padres, en primer trmino
en cuanto a la informacin relativa al desarrollo afectivo-social sano, mostrndoles aquellos aspectos del desarrollo que el nio no ha logrado y hacindoles ver cules seran las metas hacia las que deben dirigirlo, que se
refieren al logro de la autonoma y de la interaccin sana. Para ello se realiza un manejo en el que se les dan indicaciones concretas a los padres para que vayan cortando progresivamente la dependencia en los hbitos de su
vida diaria y eJ.-nio se vaya haciendo cargo de s mismo, segn su edad.
En cuanto a la relacin del nio con sus padres, se interviene para suprimir las interacciones cargadas de ansiedad, reasegurando al nio y a los padres y estimulando la comunicacin sana.
Por otra parte, se toma contacto con el sistema escolar con el fin de que el nio sea acogido y reafirmado,
y para que la escuela apoye el trabajo que se lleva a cabo y evite las actitudes sobreprotectoras de los profesores y los compaeros. Para ello se parte de la base de
que el nio debe seguir asistiendo al colegio y, si ha
dejado de hacerlo, debe reincorporarse lo. antes posible.
En casos de sintomatologa muy severa se puede realizar una interconsulta psiquitrica con el fin de considerar la posibilidad de usar fnnacos que reduzcan la ansiedad y faciliten el tratamiento.
En nios mayores, preadolescentes y adolescentes habitualmente el cuadro reviste gravedad, por lo que es importante llevar a cabo una evaluacin de la personalidad
y de la interaccin con las figuras significativas. Por lo
general se trabaja en psicoterapia individual y familiar en
co0rdinacin con el sistema escolar y frecuentemente
con ayuda farmacolgica, puesto que la personalidad y
especficamente el desarrollo de la identidad se encuentran comprometidos.
RECHAZO ESCOLAR
Manejo y tratamiento
El abordaje del tritst9mo de ansiedad por separacin
incluye distintas modalidades teraputicas que van a .va-'
riar segn la edad y la persistencia de la sintomatologa a
travs del tiempo.
En el rechazo escolar el nio presenta temor, resistencia o negativa a asistir a la escuela. Este temor puede presentarse como sntoma de distintos cuadros clnicos. Entre stos habra que distinguir aquellos que corresponden ms propiamente al llamado rechazo escolar, como la ansiedad por separacin y la fobia escolar.
2320
En los otros el temor puede estar presente pero junto

con otros elementos de tipo depresivo, psictico o incluso agresivo, a la manera de las cimarras (dejar de
asistir a clase} de Jos nios que inician un trastorno conductual.
Actualmente se ha constatado que el rechazo escolar
en nios menores corresponde en su mayor parte a trastornos de ansiedad por separacin y un pequeo grupo
presentara una fobia escolar propiamente dicha.
En los nios mayores y en los adolescentes el rechazo escolar correspondera a cuadros clnicos de mayor
complejidad que requieren un diagnstico urgente de la
sintomatologa y del desarrollo de la personalidad. En
estos casos se reg"i'stra tambin una proporcin significativa de trastornos por ansiedad de separacin, otros de
fobias escolmes y otros que asientan en trastornos severos de la personalidad, trastornos del nimo y trastornos
psicticos.
El reclmzo escolar debido al trastorno de ansiedad por
separacin se ha descrito en el apartado ..Ansiedad por
separac.:in", por lo que no nos referiremos especficamente a l.
La fobia escolar se caracteriza por un temor irracional,
exagerado y persistente desencadenado por el enfrentamiento o la anticipacin de la situacin escolar en general o de algunos aspectos particulares de ella, como por
ejemplo las clases de educacin fsica, la asistencia a
asambleas escolares, al comedor de la escuela o a otros
sitios parecidos. La exposicin a la situacin escolar provoca una respuesta inmediata de ansiedad que puede traducirse en llantos, rabietas o en un aferrarse al adulto en
forma desesperada. Es frecuente que la anticipacin de la
situacin escolar provoque en estos nios sntomas fsicos como cefaleas, dolores abdominales, nuseas y vmitos. Estos sntomas se presentan por la maana, antes
de salir hacia la escuela, o la noche anterior, al preparar
el equipo escolar, y suelen tornarse ms agudos despus
de un fin de semana, de las vacaciones o de una enfermedad, dado que c;:uanto ms se prolonga la inasistencia tanto ms difcil resulta la vuelta a clase. Para resolver esto
se debe contar con la colaboracin de la familia y del sistema escolar.
.
En cuanto a la familia, los padres deben ser firmes en

la determinacin de reincorporar al nio a la escuela. Para ello deben acordar en forma concreta y urgente el da
de la vuelta a clase y los pasos a seguir para que ella se
produzca sin desencuentros ni ambigedades, habiendo
previsto los recursos de contencin y las posibilidades
con que se cuenta en la escuela. Es necesario plantear la
posibilidad de que si el nio es incapaz de .ingresar a la
sala de clases se le asigne un lugar de permanencia transitorio mientras se resuelve el problema en su totalidad y
que se le permita abstenerse de aquellas situaciones ms
temidas, como podra ser una asamblea, una. clase de
educacin fsica u otra.
..
Para enfrentar esta situacin se puede plantear la conveniencia de utilizar frn1acos que reduzcan la ansiedad.
Paralelamente se tmbaja con el nio y la familia en
psicoterapia, a menudo en forma separada. Con el nio
se utilizan de preferencia tcnicas de relajaCin, imaginera y desensibilizacin. Con la familia se trabaja en la deteccin y el manejo de situaciones conflictivas que agudicen o mantengan la ansiedad.
En los casos ms graves podra ser necesario recurrir a
la hospitalizacin. En los pases que cuentan con colegios especiales para nios con problemas emocionales
stos constituyen una alternativa transitoria.
Enurcsis
Pronstico
En los nios menores con un cuadro simple de fobia
escolar tratado a tiempo el pronstico es favorable.
En los nios mayores. y especialmente en aquellos con
alteraciones en el desarrollo de la personalidad, el pronstico es menos favorable. En estos casos se han constatado en la edad adulta diversos trastornos neurticos y
en las mujeres agorafbicas suele haber antecedentes de
rechazo escolar.
MUTISMO ELECTIVO
El mutismo electivo es un cuadro caracterizado por incapacidad, dificultad o rechazo del nio a hablar en situaciones sociales especficas que se da con mayor frecuencia en el contexto escolar.
La sintomatologa vara de un nio a otro. En algunos
casos el sntoma es ms generalizado y el nio no habla
ms que con uno o ambos padres, en tanto que en otros,
el rechazo puede circunscribirse a las personas adultas, a
los extraos, a los profesores o a toda la situacin escolar.
Desde el punto de vista clnico habitualmente se observa un nio inhibido, ansioso, apegado a los padres y
con cierta dificultad para separarse de ellos y establecer
una relacin independiente. La inhibicin no se da slo
en la comunicacin verbal sino tambin en la postura, la
gestualidad y la comunicacin motora, abarcando toda la
comunicacin no verbal. La postura es rgida, el movimiento es escaso y la gestualidad es pobre y limitada. La
comunicacin verbal con el terapeuta puede ser escasa o
nula y es posible que el nio parezca tmido o temeroso.
Sin embargo, con frecuencia se advierte un componente
opositor y manipulatorio que traduce el rechazo activo
del nio a comunicarse.
En la mayora de estos nios se constata un desarrollo
pisocolingstico normal. Ocasionalmente algunos de
ellos presentan un trastorno del desarrollo del lenguaje
expresivo o mixto o problemas articulatorios que de ninguna manera explican el mutismo.
En general parecen interesados en la comunicacin y

pueden utilizar gestos, susurros, monoslabos, dibujos y
movimientos de cabeza en contextos restringidos. En
aquellos lugares en los que hablan lo hacen en forma normal e incluso pueden parecer locuaces.
El mutismo electivo es un trastorno poco frecuente
que constituye alrededor del 1% de las consultas en los
centros de salud mental. Se inicia entre los 3 y los 8 aos
de edad, pero la consulta suele ser ms tarda y coincidir
con el inicio de la escolaridad bsica; el trastorno puede
prolongarse por varios aos.
Habra que distinguirlo de los trastornos especficos
del desarrollo del lenguaje, de los trastornos auditivos, de
los trastornos profundos del desarrollo, del retardo mental, de la esquizofrenia infantil y de otros trastornos psic6ticos.
Manejo y t.-atamiento
Deben abarcar al nio y su contexto familiar y escolar.
El paciente requiere una aproximacin psicoteraputica centrada en la relacin, la que se inicia desde el momento que el nio concurre a la consulta. La finalidad
consiste en brindarle una relacin segura, estable, defin-
da y protectora que, posteriormente, le pern1ita ampliar

sus redes de relacin.
En este trabajo individual se utilizan diversas tcnicas
psicoteraputicas de comunicacin, de manejo conductual y de expresin emocional.
Una vez establecido el vnculo psicoteraputico se trabaja paralelamente en psicoterapia grupal. cuyo objetivo
central es la interaccin del nio con sus pares en n ambiente estructurado y protegido que reduzca su ansiedad
y le proporcione modelos de interaccin a~.:ordcs con su
edad.
En el mbito familiar habra dos aspectos a trabajar. el
primero de los cuales sera el logro de una comunicacin
sana y equilibrada dentro del sistema familiar. Esto implica la diferenciacin de los roles parentales y filiales.
un adecuado manejo de la autoridad y una comunicacin
clara, directa y congruente que respete los espacios personales y promueva la interaccin verbal.
En segundo trmino, se debe trabajar con los padres
para promover el desarrollo del nio en cuanto a las metas propias de la edad, vale decir la autonoma, la superacin del egocentrismo y la socializacin en general. ya
que es frecuente que estos nios mantengan conductas y
actitudes propias de etapas anteriores, como por ejemplo
la dependencia excesiva, dificultad en la separacin. baja tolerancia a la frustacin y tendencias opositoras, las
cuales estn en la base de los componentes inhibitorios,
ansiosos, y opositores caractersticos de este cuadro.
En el mbito escolar, se debe trabajar en coordinacin
con los educadores a cargo del nio en relacin con dos
aspectos: por una parte, la relacin de los adultos con el
nio y por otra, la del nio con sus pares.
La relacin profesor-nio debera caracterizarse por
ser afectuosa, estimulante y protectora, evitando la sobreproteccin, el abandono y la estigmatizacin frente al
grupo. As, es preciso que el educador le d siemf>re al
nio el espacio necesario para comunicarse y la posibilidad de hacerlo sin presiones ni exigencias y que adems
lo estimule a comunicarse de cualquier forma, ya sea
gestualmente o a travs de susurros, dndole la protec-
2321
ci~~ necesaria ante el grupo y deteniendo toda agresin.
cntc~- burla o ?escu~ificacin por parte de los pares.

Ta:nb1en es p_rec1so ev1tar 1~ sobreproteccin de los cam-
paneros hac1endoles .ver a estos que el nio es capaz de

hablar, que no necestta "traductores" y que puede manifestar sus necesidades sin ayuda.
En cuanto a la integracin social, el educador debe estimular la incorporacin del nio al grupo en todas las
actividades acadmicas y ldicas aun cuando el nio no
participe verbalmente.
Para finalizar, nos parece importante recalcar qul.! el
mutismo electivo es un cuadro de tratamiento complejo
y prolongado cuyo xito depende, en parte, de las caractersticas de personalidad del nio pero tambin de las
posibilidades de cambio en la interaccin dentro del medio familiar y en el contexto escolar.
BIIJLlOGRAFA
Ansiedad por scparacitn

Kuplan Hurold 1, S;1dock Bcnjmnin J ...Comprchcnsivc Tcxt Book or
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CAPTULO 399
Enu.resis
AMANDA CSPEDES CALDERN
. :
El trmino enuresis se refiere a la emisin involuntaria de orina que ocurre en un nio mayor de 5 aos
de edad cronolgica o edad de desarrollo (si existe retraso mental), en ausencia de enfermedades mdicas o
del efecto de sustancias (por ejemplo, diurticos), en
forma habitual u ocasional; si la emisin se produce
durante la vigilia se la denomina enuresis diurna,
mientras que si ocurre durante el sueo se la conoce
como enuresis nocturna, trmino inapropiado por
cuanto la emisin involuntaria de orina se da tambin
durante la siesta, por lo que debera denominarse enuresis del dormir. Cuando los episodios enurticos ocurren despus de un perodo temporal suficiente durante el cual el nio era continente se habla de enuresis secwzdaria; el trmino primaria se reserva para la enure-
sis que ocurre en un nio que no desarrolla un control

miccional adecuado.
ONTOGNESIS DE LA CONTINENCIA
VESICAL
Durante los primeros 12 meses de vida la miccin es
un fenmeno reflejo; entre los 12 y los 36 meses el nio
comienza a percibir las sensaciones que acompaan al
lleno vesical y progresivamente va siendo capaz de retener la orina a travs del control voluntario de la musculatura perineal. A los 4 aos el nio ya puede iniciar voluntariamente la miccin y a los 6 aos puede vaciar a
voluntad su vejiga independientemente de cun llena se
2322
encuentre. Este proceso madurativo depende de numerosos factores, entre los cuales cabe destacar el nivel de
maduracin general, el sexo, la raza y las condiciones
psicosociales. Es as que los nios de bajo peso de nacimiento y aquellos que presentan un trastorno del desarrollo muestran un retraso significativo en la adquisicin
de la continencia vesical diurna y nocturna; ls varones
y los nios de ambos sexos de raza negra son ms lentos
en cuanto al logro de la continencia, mientras que en algunos grupos tnicos, como los digo del frica occidental, existe un 90% de nios continentes a los 12 meses
de vida.
El logro del control voluntario spbre el vaciado vesical requiere un proceso madurativo complejo sobre el
cual actan las pautas sociales de crianza, que apuntan a
otorgar al nio una independencia gradual en el uso adecuado del cuarto de bao para orinar; este entrenamiento
incluye la costumbre de vaciar la vejiga antes de irse a
dormir, de modo que el nio pueda permanecer varias
horas dormido sin mojar la cama; el nmero de horas vara de 1 a 2 horas de siesta hasta 10 a 12 horas de sueo
nocturno; El entrenamiento vesical se considera logrado
cuando el nio aprende a ser independiente en el uso del
cuarto de bao y ya no requiere la ayuda del adulto para
recordarle que debe vaciar la vejiga ni para asistirle en la
manipulacin de sus ropas. Por lo tanto, existe una maduracin neurolgica y una maduracin social que van
dar cuenta del logro de una independencia definitiva en
el control miccional y, por ende, de una continencia vesical.
MADURACIN NEUROLGICA
El creciente crecimiento fsico trae consigo un aumen-.
to gradual de la capacidad vesical; la vejiga es un rgano
muscular que posee un esfnter externo y un esfnter intemo. El externo est bajo control cortical y medular, es
voluntario y pern1ite iniciar la miccin e inhibirla independientemente del lleno. El sistema nervioso central enva impulsos inhibitorios hacia al vejiga que actan sobre
los impulsos reflejos de contraccin y vaciamiento vesical. Cuanto mayor sea el nivel de madurez central mayor
ser la capacidad de inhibir las contracciones de la vejiga y mayor tambin el control voluntario sobre el esfnter externo.
MADURACIN SOCIAL
El entrenamiento en el uso independiente del cuarto de
bao requiere cierto nivel de desarrollo cognitivo en el
nio que le permita comprender los conceptos relacionados con dicha destreza, as como cierto nivel de desarrollo socioemocional que favorezca la incorporacin de
normas. Los nios que presentan trastornos severos de la
comunicacin no llegan a entender el significado de las
palabras relacionadas con el entrenamiento, ni tampoco
logran descodificar las seales no verbales provenientes
del adulto y que estn destinadas a establecer la conducta. Por otra parte, los nios de temperamento inmaduro
suelen ser obstinados, negativos y desafiantes y se muestran renuentes a permanecer sentados en el retrete a pesar de los esfuerzos del adulto. Tambin es posible que el
e~trenamiento resulte difcil o imposible por motivos
aJenos al nio,los que se pueden atribuir al adulto encargado del entrenamiento o a factores propios del contex-
to; por ejemplo, las madres e]l:cesivamente ansiosas, hostiles, rgidas o castigadoras suelen retardar el logro de
una continencia total en sus hijos, mientras que la presencia anrquica de muchos adultos, cada uno con su
propio estilo de condicionamiento, o la total ausencia de
adultos que asuman con cario y paciencia la tarea, suelen ser causas de retraso en la adquisicin del control
miccional y de un comportamiento de vaciamiento vesi..:
cal socialmente aceptable.
ENURESIS DIURNA
Es preciso distinguir entre los nios mayores de 5 aos
que presentan incontinencia vesical diurna y los nios
que .haban desarrollado una vejiga continente y un adecuado comportamiento social de vaciamiento de su vejiga y luego desarrollan incontinencia diurna durante un
perodo limitado; en estos nios se habla de enuresis
diurna, pero slo una vez que se han descartado mediante una investigacin exhaustiva todos los posibles factores patognicos. tales como infeccin urinaria, reflujo
vesicoufeteral, etctera.
La incontinencia vesical diurna es de causa orgnica y
de resorte nefrourolgico; la patologa puede residir en la
mdula (mielomeningocele, mdula anclada, disrafias),
en bi regin sacra (lipomas), en la va urinaria (ureterocele, valva de uretra posterior), en las vas nerviosas (vejiga neurognica), etctera, y todas ellas requieren un
abordaje especializado.
La enuresis diurna, que se presenta en el 2 al 4% de

los nios entre los 5 y los 12 aos de edad, adopta la
forma de urgencia miccional y se asocia con un aumento de la frecuencia miccional durante el da con vaciamiento de pequeas cantidades de orina sin esperar el
lleno total de la vejiga. Este trastorno predomin~ levemente en varones (52% versus 48% en nias) y se da
con la mxima frecuencia entre los 5 y los 7 aos de
edad. El mdico debe buscar 2 posibles factores precipitantes:
a) Tensin situacional en Ull nio ansioso: las dificultades acadmicas o adaptativas escolares, la enfermedad de uno de los progenitores o la presencia de
cambios en la rutina de vida pueden desencadenar
enuresis diurna. Cuando el episodio ocurre en el interior de la sala de clases el mdico debe sospechar
que el nio experimente niveles extremos de ansiedad, los que pueden ser provocados por una maestra
que lo atemoriza o por experiencias de intimidacin
por parte de los pares. Se ha observado un aumento
significativo de casos de enuresis diurna en situaciones de guerra (conflicto del Golfo Prsico, guerra en
Bosnia) y de cataclismos (terremoto de 1985 en Santiago de Chile), y en nuestra experiencia la enuresis
diurna es frecuente en nios menores de 8 aos- que
presentan trastornos de la comunicacin (disfasias y
sndrome de Asperger) y cuya severa ansiedad les
provoca fobia social aguda, especialmente en la escuela.
b) Sndrome de los videojuegos: algunos -nios, particularmente vidos de tecnodiversin, contienen el deseo
de orinar para no interrumpir el videojuego o los juegos de computadora; el lleno vesical extremo intensifica las contracciones vesicales hasta culminar con un
vaciamiento involuntario. A medida que se mantiene
la continencia forzosa aumenta la incontinencia y
Enuresis
tambin el riesgo de patologa urolgica por reflujo

vesicoureteral.
El diagnstico de enuresis diurna es un di~gnstico de
exclusin. Si se han descartado todas las postbles causas
orgnicas de incontinencia diurna se debe proceder a
abor-dar el problema en forma oportuna. En ~mbos c~~os
(enuresis como expresi? de un ~torno psxcos<?matlco
0 por resistencia a vactar _Ia V~Jtga) el abordaJe de~e
apuntar a la causa, la cual, mvanablemente, es _la an~ze
dad. Investigar cmo ve el nio a su maestra, st. se ste~
te intimidado por sus compaeros de clase o s1 experimenta temor al separarse de su m~dre puede .aportar la
solucin; en el caso de los videoad;ctos, sugenr a 1~ madre que favorezca un desperfecto mesperado del. vdeojuego o de la computadora, haciendo ,aparecer Sl!ll~lt
neamente una bicicleta o juegos de salon, puede ehnunar
de raz la enuresis.
ENURESIS DEL DORMIR
La enuresis del dormir consiste en la emisi?n involuntaria de orina durante el sueo en fo~a habttual <,to;Jru:
las noches y durante las siestas), ocasional o esporadica,
por lo general ocurre un episodio por noche, ~unque. no
es infrecuente que se produzcan 2 o ms episodiO~, el
60% de los enurticos mojan la cama durante el pnmer
tercio de la noche, mientras que el resto lo hace de madrugada. La continencia vesical nocturna .es una co~se
cuencia ntttural de la maduracin neurolgica y del sistema urinario: un nio continente durante la noche p~see
una vejiga capaz de contener algo n:'~ d~ .1/4 L de ~mna,
la que por accin de la hormona antldiuretic~ expenmenta un proceso de concentraci?n y de r~d~cci~n de~ volumen en relacin con la canttdad de lquido mgendo en
las horas previas. Cualquier factor q'!e perturbe est~ proceso de lleno gradual puede conducir a una enuresis del
dormir.
Epidemiologa de enuresis del dormir
Un 15% de los varones son enurticos a los 7 a~os. de
edad, mientras que el 3,3% de las nias de e~ad stmdar
mojan la cama mientras duermen. A los JO ano.s el 75%
de los enurticos de ambos s;~os ya s?n ,cont!nentes Y
slo un S% de los nios enurettcos contm~an stndo~o a
los 12 aos 0 ms. Si ambos padres han sido enurticos
cuando nios 3 de cada 4 de sus hijo~ tendrn ese problema; del mismo modo, la concordancia entre geme!os mo:
nocigticos es muy alta. Si el universo a e~tudtar esta
constituido por nios con trastornos madurativos _la frecuencia de enuresis del dormir alcanza el 30%, mtentras
que si se estudia la poblacin infan!il con reta~do mental
0 en situacin irregular (nios huerfanos, residentes en
hogares de menores, reformatorios~. entre el 50 y el 60%
presentar enuresis habitual u ocasional.
Factores etiolgicos
No existe consenso respecto de la o las causas de enuresis del dormir. Hasta fines de la dcada de ~980 se admita como vlida la teora de Brough.ton, qu~en plante
que mojar la cama era una Pl!rasomma relac:_tonada C?n
alteraciones sutiles de la arquttectura del sueno, del mts-
2323
mo modo que el sonambulismo o los terrores nocturnos.

Segn Broughton. un despertar sbito ("arousal") des.de
la etapa IV NoREM conducira al nio a _un es~~do htpnoide o de seudovigilia durante el cual, s1 1~ veJiga c~n
tena cierta cantidad de orina, se vaciara mvolunta~a
mente. Broughton susten~aba esta hiptesis en la ~xts
tencia de una total amnesia del episodio~e en~rests al
da siguiente, lo que a su vez avalaba la extstencta de un
estado alterado de conciencia. La teora de Brough~on
pareci dar la razn a los viejos pediatras, qui~nes soban
recomendar la amigdalectoma cmo remedio para los
enurticos nocturnos; en efecto, si se planteaba que un
estmulo sbito poda trasladar al nio desde f~se IV
NoREM hacia un estado hipnoide, no caba duda de que
un estmulo lo suficientemente abrupto era la obstruccin de la va area por las ~gdalas hipe~ficas.
No obstante, la incorporacin .de las tcmcas mo~er
nas de polisomnografa han t~nd1do a de~cai"!ar la hiptesis de Broughton: la mayona de los episodtos de_ enuresis ocurren sin relacin con alguna fase del sueno en
1
particular. .
.
La elevada frecuencia de enurests del dorm~r en a poblacin de nios con trastornos neuromadurattvos par~5e
indicar la pista etiolgica correcta. El probable que el nmo
enurtico posea un conjunto de caractersti~a~ que, S_!Jn:adas, provocaran la enuresis; estas caractenstic.as senan.
Una vejiga altamente reactiva a la ~cci?~ de. impul.sos
reflejos (arco medular), por control mhtbttono cortical
insuficiente.
. ..
, .
Uri estado permanente de exct~abthd~d. autononuca
(por inmadurez de los sistemas hipotalamtc:os).
Ausencia de cronorritmicidad en la secrec1~n de hormona antidiurtica. lo cual implicara ausenc1~ d~.cam
bios en la osmolaridad y el volumen de la onna secretada por el rin durante la noche.
.
Un patrn de su~~o in.estable! con cambtos fre;uentes
en su organizac10n bJOelctrtca y en los fenomenos
asociados.
Asf, un nio inmaduro que se va a la cama en ~stado
de gran ansiedad sobrecarga su siste!lla aut?nmtco. lo
que favorece los episodios de enures1s ~cas~onal: mientras que otro en quien la curva de secrec1n ctrcadmna de
ADH no muestra el alza esperada a las 20 h~ras no consigue reducir la cantidad de orina.que producir cada noche, por lo que presentar enures1s habttual.
Tratamiento de la enuresis del dormir
Se discute si un fenmeno autolimitado en el tiempo
debera ser abordado como si se tratara d~ una enfet;nedad. En la prctica el pedia~ra d~ber~ analizar en conJunto con ta familia la convemencta de mtent~ algunas medidas que condujeran a eliminar la enur~sts en \Jn :~rto
plazo, ver.sus aguardar a que se pro;JuJera Ja. rem1s1n
completa y espontnea. Sin e'?bar&o, mdependien:~men
te del criterio elegido, el ped1atra Jams debe omtttr. una
tarea fundamental: analizar exhaustivamen!e la cah~~d
de las medidas de higiene del sueo que aphca la fam1ha
del nio en cuestin. Aspectos tales como la hora en que
ese nio se va a la cama. el tipo de ce_na que acostumbra
tomar (en especial, si se abusa de comtdas gras~s o ~e gaseosas), si concilia el ~ue.o con la TV encendida, S! suele entretenerse con vtdeojuegos en las horas previas ~1
sueo, etc., son datos valiosos que pueden ayudar al eh-
2324
nico a conseguir resultados ptimos con el mnimo de

medidas.
Si los episodios de enuresis no desaparecen. el pediatra debe analizar ciertas condiciones situacionales que
podran hacer aconsejable alguna medida teraputica:
Ccmdiciones ambiemales: si el nio comparte la cama
con un hermano o con algn adulto: si la situacin econmica de la familia es precaria y no dispone de recursos
para cambiar los colchones y ropas de cama deteriorados: si el nio pertenece a algn grupo con el cual suele
ir de campamento; si la. familia est< viviendo en una casa ajena, etctera.
Condiciones psicolgicas: algunos nios presentan
rasgos de personalidad en la lnea de la introversin que
los tornan ms vulnerables a la humillacin de despertar
sobre s;banas mojadas; son nios inseguros. altamente
sensibles a la crtica, vergonzosos y con una autoestima
precaria.
Presencia de adultos castigadores v hostiles : muchos
son los mtodos empleados por padres y cuidadores para
"sanar" al nio enurtico: dichos mtodos incluyen desde hacerles beber una infusin de vscems de gallina hasta sentarlos desnudos sobre ladrillos calentados al rojo.
Si bien estas medidas rayanas en la barbarie suelen ser
empleadas con mayor frecuencia en las regiones rurales,
en las clases ms acomodadas no son raras las humillaciones, las amenazas y las burlas. Tanto las terapias populares como los vejmenes representan una expresin
de ignorancia acerca de la naturaleza de la enuresis infantil y el mdico debe estar particularmente atento para
descubrirlos y eliminarlos, por cuanto el nio enurtico
suele ser extremadamente inseguro y sensible a la burla
y/o a la amenaza.
Cuando la situacin lo amerite, el pediaha debe optar
por abordar la enuresis del dormir con algn mtodo teraputico, el cual puede ser farmacolgico o conductual.
Terapias farmacolgicas
En las ltim~s dos dcadas se han empleado mtodos
farmacolgicos basados en:

a) modificacin de la estructura hpnica,
b) modificacin de la reactividad vesical y/o de la actividad del esfnter vesical,
e) modificacin de la diuresis ..
Modificacin de la estructura hfpnica

Sobre .la base de la teora del "arousal disorder" de
Broughton en la dcada de 1970 se empleaba diazepam
como supresor.-de la etapa IVNoREM, con lo cual se
pretenda evitar la ocurrencia de .uno o ms episodios de
enuresi~. Sin embargo, los resultados fueron desalentadores; la mayora de los nios menores de 10 aos toleran muy mallas benzodiazepinas, frente a cuya administracin reaccionan con insomnio e irritabilidad. Los nios mayores duermen tan profundamente que los episodios de enuresis tienden a empeorar.
Los tricclicos administrados a la hora de ir a la cama
son ms efectivos; de ellos, el ms utilizado ha sido la
imipramina, agente que tendra tantos efectos anticolinrgicos, beneficiosos para la reactividad muscular vesical, como efectos sobre la estructura hpnica, lo que aumentara la duracin de las etapas superficiales del sue-
Encopresis
o NoMOR. lo cual facilitara el despertar y el consiguiente vaciamiento consciente de la vejiga. Lamentablemente. el clnico no siempre conoce cabalmente los
efectos indeseados de la imipramina, por lo que suelen
emplearse dosis excesivamente altas. Una dosis teraputica no debe sobrepasar el 0.5 a 1,O mg/kg, administrada
antes de dom1ir. Se recomienda mantener el tratamiento
por espacio de 2 meses. para reducir la probabilidad de
recidiva. Los efectos colaterales aparecen con dosis su~
periorcs a 1 mg/kg y van desde alteraciones conductuales (especialmente irritabilidad) hasta diplopa y arritmias cardacas. Se debe tener particular cuidado con los
nios propensos a presentar convulsiones. por cuanto los
tricclicos disminuyen el umbral convulsivante.
Modificacin de-la reactilidad \'esical

de la acti1idad del esfnter l'esical
y/o
Se han empleado agentes parasimpaticolticos, bloqueadores del calcio, inhibidorcs de las prostaglandinas
y estimulantes de los alfa-adrcnorreceptores. De todos
ellos. el m<s usado es la oxibutinina, un anticolinrgico
que reduce las contmcciones no inhibidas de la vejiga y
que resulta especialmente til en aquellos nios enurticos que presentan tambin un aumento de la frecuencia
miccional diurna y/o urgencia miccional. Se recomienda
una dosis de 5 mg 2 veces al da: las dosis mayores provocan sequedad bucal, rubor facial y diplopa. En todo
caso, su uso en pacientes con enuresis del dorn1ir sin sin-
tomatologa diurna suele ser de efectividad nula.
Modificacin de la diliresis
La alta frec~encia de enuresis del dormir en nios c~n
trastornos del desarrollo apoya la teora de un patrn inmaduro de secrecin de ADH como etiologa de la enuresis. En consecuencia, el empleo de anlogos de la ADH
parece ser el tratamiento ms adecuado de la enuresis del
dormir.
En el mercado existe el acetato de desmopresina, de
aplicacin intranasal, que aporta 10 mg de droga activa
por cada dosis de 0,1 mL. Este anlogo de la ADH aumenta la reabsorcin renal de agua, reduce el volumen
urinario e incrementa su osmolaridad. Su tolerancia es
excelente en nios mayores de 6 aos, aunque espordi-.
camente . produce cefaleas matinales, nuseas o rinitis.
Para lograr una eliminacin total de la enuresis la desmopresina debe emplearse por perodos no inferiores a 3
meses, insistiendo en su empleo correcto (1 a 2 inhalaciones en cada fosa nasal, a las 20 horas, y manteniendo
refrigerado el frmaco).
Otra medida ampliamente utilizada por los padres consiste en despertar varias veces al nio durante la noche
para que vace su vejiga, de modo de establecer un hbito que le pem1ita, tarde o temprano, pasar la noche seco.
En nuestra opinin,_el nio enurtico no aprende a despertar sin ayuda con este mtodo. mientras que sus padres s logran perturbar su propio sueo con las consecuencias que mencionaremos luego.
El mtodo no fannacolgico de mayor efectividad es
el basado en el condicionamiento clsico; se trata de un
sistema de alarma que es activado electrolticamente
mientras el nio orina; al principio el nio despierta
mientras su vejiga se est vaciando, pero gradualmente
se va estableciendo. una respuesta condicionada de despertar e inhibir la miccin antes de que sta ocurra. Se ha
informado un 70% de xito despus de 3 a 4 meses de
uso adecuado de la alarma. No obstante, ese mtodo no
est< exento de riesgos: lceras drmicas. fallas de la alarnul po_r posicin inadecuada del nio sobre el colchn,
cte. En nuestra opinin,la ruptura de la organizacin hpnica normal no es inocente: el sueo. y muy especialmente la fase IV NoREM. posee una enorme importancia metablica y neuropsicolgica; durante esta fase se
produce la consolidacin de los engramas de la memoria
y el aprendizaje y se llevan a cabo sutiles acciones neurohormonales fundamentales para el desanollo de los
sistemas fisiolgicos. En consecuencia, la ruptura artificial provocada por los despertares frecuentes a lo largo
de la noche altera estos delicados procesos, alteracin
que al qa siguiente se manifiesta como cansancio, irritabilidad; disminucin de la capacidad de concentracin,
etc., fenmenos que no slo se aprecian en el nio sino
tambin en sus padres, que pasean cada noche entre su
habitacin y la del pequeo enurtico.
Finalmente debemos mencionar los ejercicios de Kegel
y los mtodos de condicionamiento operante que utilizan
el registro diario de noches "secas" con su consiguiente
premio. Los ejercicios de Kegel apuntan a modificar latonicidad del msculo detrusor a travs del fortalecimiento
de la musculatura del piso pelviano. Su efectividad es
ms bien modesta y algunos especialistas los consideran
contraindicados cuando existe una vejiga hiperreactiva.
La medida ms utilizada es la reduccin forzada de la

ingesta de lquidos durante las horas previas al sueo noctumo. Esta medida, que parece muy razonable si se piensa que el enurtico posee una vejiga pequea e hiperactiva y un efecto muy pobre de la ADH sobre el rin, suele fracasar simplemente porque los nios no estn dispuestos a acatar una ms de las innumerables normas que
rigen sus vidas y porque los grifos de agua o las gaseosas
que les deslumbran desde el refrigerador son tentaciones
imposibles de resistir.
En sntesis, el pediatra debe tener presente que la enuresis infantil es un fenmeno complejo. La enuresis diurna obliga a ser riguroso en el estudio de una incontinencia diurna. reservando el trmino "enuresis" slo para
aquellos nios continentes en quienes aparece una incontinencia claramente relacionada con factores ambientales
generadores de ansiedad: este tipo de enuresis obliga a
centrarse en la ansiedad y no en el sntoma, vale decir,la
enuresis. Cuando la cnuresis es del dormir, el pediatra
debe evaluar los siguientes aspectos:
Higiene del sueo.
Presencia de un trastorno del desarrollo.
Necesidad de instaurar medidas de control de la enuresis versus considerarla un fenmeno nonnal del desarrollo que no requiere ninguna medida especfica.
Una vez decidido este ltimo punto, y habiendo estudiado previamente los dos anteriores, el pediatra deber
proceder a elegir una medida teraputica apropiada sin
dejar de tener presente que la frecuencia de recadas antes de los 8 aos de edad se acerca al 70% independientemente del sistema empleado, con un descenso al 30%
entre los 8 y los 12 aos. Sin embargo, despus de los 12
aos de edad slo el 1 al 2% de los nios mojan la cama
mientras duermen, lo cual es la prueba ms fehaciente de
un simple fenmeno madurativo.
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CAPTULO 400
Encopresis
LILIAN E. GMEZ PEA.
INTRODUCCIN
Terapias no farmacolgicas
2325
Las encopresis y las enuresis constituyen el grupo

de trastornos de la eliminacin. En general la encopresis, dada la naturaleza del sntoma, tiene mayor repercusin en la vida diaria del nio y en las interacciones
que ste establece con las personas de su entorno sociofamiliar. No obstante, pese a que la encopresis se
presenta en alrededor del l ,5% de la poblacin de 7 a
8 aos de edad, es frecuente que se la oculte y que no
sea motivo directo de consulta sino que aparezca despus de una evaluacin con preguntas dirigidas a pesquisar el sntoma. En un estudio efectuado por psiquia-
tras la demora en consultar desde el inicio de la sintomatologa se asocia con un perodo promedio de 2
aos y 1 mes. En el mbito mdico la encopresis ha si
do motivo de menor nmero de estudios que la enures~.
En la patogenia de este trastorno participan mltiples

factores que van manifestndose conforme con las sucesivas etapas del desarrollo y que actan como predisponentes, gatillantes o mantenedores y determinan las formas de presentacin que se ven en el contexto clnico.
Actualmente los cuadros de encopresis se conciben
como entidades multifactoriales con participacin tanto
de factores biolgicos como psicolgicos y del aprend-
2326
zaje que se interrelacionan para producir el surgimiento

de este tipo de cuadros.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
En 1926 Weissenberg utiliz el tnnino encopresis para describir el equivalente fecal de la enuresis y lo aplic
a nios mayores de 2 aos que presentaban defecacin
involuntaria sin una afeccin orgnica subyacente. Desde entonces han existido distintas acepciones del trmino
en la literatura mdica.
. .
.
El DSMIV incluye la encopresis en los trastornos de
eliminacin que aparecen en la seccin sobre trastornos
usualmente diagnosticados en la infancia y la adolescencia. En sus criterios diagnsticos se establece que para
formular el diagnstico se requiere que el nio tenga una
edad cronolgica o mental superior a los cuatro aos. El
trastorno se define como la evacuacin repetida y normalmente involuntaria de heces en la ropa o en lugares
inapropiados desde el punto de vista cultural. Se establece arbitrapamente una frecuencia de aparicin del sntoma de al menos un episodio al mes durante 3 meses consecutivos. Adems, es necesario que el sntoma no sea
consecuencia de efectos farmacolgicos, ni de patologas
orgnicas, gastrointestinales, neurolgicas o sistmicas.
La encopresis puede ser primaria (si el nio nunca ha alcanzado un buen control de la defecacin) y secundaria
(cuando el nio ha mantenido la continencia fecal previamente por lo menos 1 ao y la ha perdido con posterioridad). Se definen dos subtipos, la encopresis retentiva y la
no retentiva.
ETIOPATOGENIA
El proceso por medio del cual finalmente se alcanza la
continencia fecal involucra una serie de eventos en los
que intervienen factores propios del nio de tipo madurativo, intestinal, neurolgico, fisiolgico y psicolgico
en interaccin dinmica con factores ambientales y del
aprendizaje. Se requiere una indemnidad anatomofuncional del sistema digestivo, con normalidad de las ondas
peristlticas del colon, una adecuada coordinacin y funcionamiento adecuados de los esfnteres anales interno y
externo y un desarrollo neurolgico, sensoriomotor y
cognitivo que permita al nio la iniciacin y la evitacin
voluntaria de la defecacin en diferentes situaciones y de
acuerdo con las demandas sociales. Si adems el vnculo
afectivo del nio con su madre es apropiado, al igual que
el sistema de enseanza que sta utilice, la motivacin y
la predisposicin del nio sern favorables y la continencia se alcanzar sin mayores dificultades. En nuestra cultura la mayora de los nios comienzan su entrenamiento en el control de esfnteres alrededor de los 2 aos. A
los 36 meses aproximadamente el 60% de los nios habrn logrado un buen control diurno y npcturno y a los
42 a 48 meses lo habr hecho casi el 100%.
La comprensin de Jos mecanismos fisiopatolgicos
presentes en la encopresis pasa por entender previamente la fisiologa intestinal normal. A medida que el bolo
fecal va descendiendo desde l colon hacia el recto provoca diste.nsin de las paredes rectales, lo que estimula
los receptores sensoriales intramurales de la pared intestinal y del piso plvico que pern:liten darse cuenta, conscientemente, de que la ampolla rectal est llena. Esto
provoca una contraccin transitoria de la musculatura es-
triada del esfnter anal ext!rno y del fascculo puborrectal del elevador del ano, lo que recibe el nombre de reflejo de inflacin", que ayudara a la continencia; luego hay
una inhibicin refleja de la musculatura lisa del esfnter
anal interno ("reflejo de relajacin rectoesfinteriano"), a
lo que sigue una relajacin del esfnter anal externo que
involucra reflejos y pasos corticales facilitadores. La relajacin puborrectal ampla el ngulo anorrectal; a esto
se suman el aumento de presin intraabdominal y el peristaltismo rectal que finalmente permiten la expulsin
de las heces. Todo este complejo proceso en el que participan sincronizadamente tanto mecanismos involuntarios como voluntarios puede hallarse comprometido en
varios niveles en los nios encoprticos.
En las encopresis retentivas el nio, por diferentes
etiologas, comienza a presentar una constipacin que finalmente pasa a ser crnica y se asocia con una retencin
de heces persistente. Se establece un crculo vicioso en el
que los intervalos entre los movimientos intestinales van
aumentando y se produce un megarrecto y un megacolon
funcional con impactacin y retencin de las deposiciones. Este cuadro se caracteriza por un ciclo recurrente de
varios das de retencin seguidos por una defecacin dolorosa y angustiante para el nio. Durante los das de retencin se produce el escurrimiento o "soiling", hecho
del cual el nio no se da cuenta o si lo hace no es capaz
de controlarlo debido a que en presencia de una distensin rectal significativa se sobrepasan los mecanismos de
control de la defecacin, entre ellos el esfnter anal interno, de musculatura lisa, que al mantener cerrado el canal
anal pwcmite la continencia para gases y lquidos. La defecacin cada vez ms traumtica lleva al nio a establecer una conducta evitativa que agrava la constipacin.
Esta evitacin es muy intensa y frecuente en los nios
pequeos. En las encopresis retentivas la ansiedad y
otros problemas emocionales se relacionan con la aparicin, el mantenimiento o el empeoramiento de la constipacin, lo que facilita el surgimiento de la encopresis.
Estudios realizados sobre la base de distintos mtodos
de laboratorio, como manometra anorrectal, electromiografa perianal, defecografa y otros, en nios constipados y encoprticos, han revelado la existencia de determinados problemas fisiopatolgicos. Entre ellos se mencionan variaciones en la presin del canal anal, con contraccin paradjica del esfnter anal externo durante la
defecacin, incapacidad del esfnter anal externo y del
piso pelviano para relajarse durante los intentos de defecacin, fallas en la expulsin del baln rectal, capacidad
de distensin rectal aumentada y motilidad disminuida,
elevacin del umbral para darse cuenta de la distensin
rectal y disminucin de la capacidad de relajacin del esfnter anal interno con compromiso del reflejo de relajacin rectoesfinteriano, fenmeno que algunos autores
han denominado "acalasia anal". El seguimiento despus
de tres aos de terapia revela que muchos nios continan presentando algunas de estas anomalas de la funcin intestinal, lo que se relaciona con la respuesta al tratamiento y los expone al riesgo de recurrencia de la sintomatologfa encopretica en la infancia y la adolescencia
o de persistencia de la constipacin en la adultez.
Se presume que en los mecanismos subyacentes a la
encopresis no retentiva tambin interactuaran factores
fisiopatolgicos, psicolgicos y ambientales. Algunos
pediatras ponen en duda su existencia y argumentan que
siempre hay cierto grado de constipacin mal documentada por una anamnesis vaga y una evaluacin incompleta y que se manifiesta por una mnima acumulacin de
[
1
1
Encopresis
heces sin dilatacin rectal. En el momento de la p~mera

entrevista slo la mitad de los padres habrn re~endo el
antecedente de constipacin y pocos padres relacionan el
"soiling" a la constipacin; algunos incluso confunden el
sntoma con diarrea.
.
. Hersov describe cuatro grupos de nios encoprttcos:
a) Nios que poseen un buen control e.sfinteriano y que
ocasionalmente presentan encopres~s cu!lnd~ ~e hallan expuestos a condiciones de estrs pstcolog~co.
b) Nios que no han alcanzado el control esfintenano Y
que cuando presentan el episodio no se ~~n ~ue~ta, ya
que carecen de la sensacin de defecacxon mmmen~e
y si la presentan no pueden controlarla. Las depos~
ciones son normales y es frecuente observar enures1s
y trastornos de conducta; pu~~e ha~er antecedentes
de entrenamiento precoz, pumtxvo o mconstant~.
e) Nios en los que la e~copresis se .debe a un fluJO excesivo de heces por diarrea o a~st~da~ o P?r una encopresis crnica retentiva;_ esta ult1ma exphca el 75%
de los casos en este grupo.
d) Nios con sntomas fbicos en relacin con la defecacin.

EPIDEMIOLOGA
La encopresis se presenta en alrededor del 1,5% d~ }a
poblacin entre los 7 y los 8 aos de e~ad. La relac10n
entre nios y nias vara, segn los estudxos, en un eJ?pectro entre 2,5:1 a 6:1. La constipacin y la encopresxs representaran el 3% de las consultas peditricas generales
ambulatorias y ell0-25% de las cC!nsultas_gastroenter~
lgicas. En un estudio del diagnstico realizado por .I?.siquiatras infantiles en la primera consulta de 3.793_ mnos
se encontr que la encopresis entre los 6 y los 10 anos representaba un 3,38% del total de diagn_?sticos .Y entre los
11 a 15 aos un 1,ll %. La encopres1s coexiste con. !a
enuresis en un 25 a un 30% de los casos. L~ ev?luc!~n
espontnea de la encopresis consiste en una d1smmucton
paulatina durante la infancia, hasta llegar a desaparecer
en la adolescencia tarda.
EVALUACIN CLNICA
La forma de presentacin de las encopresis habitualmente es episdica y recurrente, lo que debe tenerse ~n
cuenta en el momento de la evaluacin '! en el trabaJO
educativo o psicoteraputico que s~ !~ahce c5>n los padres y el nio. El momento de apanc10n del smtoma ~e
neralmente es por la tarde y en el hogar o en el cammo
de regreso a casa; cuando aparece durante ~a noch; o en
otros mbitos, como el escolar, el pron~stJCO sena menos favorable. La frecuencia pu~de van~ ~esde una o
varias veces en el da y casi contmua o diana hasta u':a
frecuencia ms aislada semanal o mensual. La mayona
de Jos nios presentan sntomas Ouctuant~s a lo largo
del tiempo. con ':ariacio~es de !~ frecuencia Y el grad~
de la incontinencia. El mtsmo nmo puede evac!-lar ~om
pletamente el intestino o slo manchar su ~opa mtenor Y
tener deposiciones lquidas, du.ras ~ relat!~amente n?rmales~ Despus de sufrir un ep1sod1o el mno pu~~e ~~-~
larse, esconderse u ocultar su ropa. E~ !a evaluac1o~ mtcial el pediatra descartar causas orgamcas que :sten relacionadas con la constipacin y/o la encopresJs. Entre
ellas se encuentran la enfennedad de Hirschprung, el
2327
mielomeningocele, lesiones traumticas ~nales otras.

La evaluacin definir tambin la pres~n?m d<: smtomas
psicopatolgicos en el nio y su ~a~uha, asx c?mo la
magnitud de stos; para ambos objetiVO~ el pediatra _se
apoyar en u!la anamnesis cm~pleta que 1~cluya una h_ls:
toria y el reg1stro de la cvolucton de lo_s _smtomas, ~! s1g
nificado de stos para el nio y su fam~ha,la .reacc10n de
los padres ante cada episodio y el funcu~naQ:uent~ t?lobal
del nio en distintas reas. Durante el ~.xamen ftstco es
importante palpar el abdomen y efectu~r mt~actC! rectal.
En cuanto a los exmenes de l_aborat~n<? .~e_s~gtere ordenar una radiografa de abdomen. ~tmple p~ra contar
con una definicin ms precisa de la acumulacin de heces. Otros exmenes se solic!tarn de acuerdo con la
presuncin diagnstica. Los mos.menores con. una encopresis de poco tiempo de evolu~tn que s~n vtstos por
pediatras en general pres~ntan psico~atologi~ ]eve Y relacionada con la encoprests. En cambio, los mnos mayores con varios aos de evolucin,~ en los q?e confluyen
factores predictores de una evoluctn ne~ati.':_a ; que generalmente son vistos en consu~tas psiqUt~trxcas, so~
ms susceptibles a padecer una pstcopatologia concomitante ms compleja. De esta forma .los res~ltados ~e las
evaluaciones efectuadas por los pedtatras tienen ox:en~a
ciones algo diferentes de las efectuadas por los pslqut~
tras. Los primeros ponen el acento en qu~ la encopres1s
es involuntaria, que la reaccin de los p~re~ generalmente es muy rgida y punitiva y que el nmo stemp:e se
siente culpable y puede tener fundamentalmente smtomas emocionales genera~os por el rechazo d~ su entorno. Dado que la encoprests genera .muchas ma~ ~espues
tas negativas que la enuresis, lo~ mos encopret1cos son
objeto de burla, rechazo y castigo y del uso de sobrenombres peyorativos por parte de los pares y los ad'-!Itos
Como consecuencia, el nio puede most~arse ans1os~,
avergonzado y culpable en respuesta a su smtoma~olog1.a
y es posible que desarrolle problemas de a~toe_s!Jma directamente relacionados con la conceptuahzacmn de su
problema; estos nios mu~h~~ veces se au~ode~nen en
forma desvalorizada descnb1endose _como_. sUCIOS, !~n
tos 0 malos". Para los psiquiatras m.fan.tlles lC!s mnos
pueden presentar desde una aparente md1fe~enc1a a una
culpabilidad extrema, pasando por una a~t1tud de ~on
formidad o satisfaccin con su sntoma, el que ,n~ sJcmpre es involunta~io. Las re~ccioncs de las fam1l!as, qu~
tambin son varmbles, osctlan desd.c 1~ tolerancia al re
chazo y fluctan en el tiempo. El ps1qumtra ve que ~~~m
copresis puede darse en diferen~es contex!os en mnos
con trastornos de conducta, agresivos! opositores ~ a veces con conductas delictivas; otros mos son pas1vos Y
sufren importantes car~ncias afectivas, abandono :
comportamientos regres1vos. Pue~e haber rechazo pa
terno, y a veces maltrato. La relac1n con 1~ madre I?~e
de ser norn1al o disfuncional. En la PC!blact!l de mnos
cuya evolucin y respuesta a los tratamtentos Implementados es peor sera ms frecuente enco~t.rar un.trastomo
de hiperactividad con dficit de atencJOn,.~l 1gual que
nios con locus externo de control. Est?s mnos tc!ld~1an
dificultades para cumplir c?n las med1~~s terapeuucas
por sus caractersticas proptas y requcnnan programas
de tratamiento con medidas conductuales y de refuerzo
claramente definidas y estructuradas. E1.1 alg~n~s casos
se ve que el comienzo de la enc?prests comc!~c con
acontecimientos que provocan ansiedad en el nmo, como muertes en la familia, nacimiento de un hermano, ~e
paraciones, traumatismo anal, i~gres? a la escuela o mcapacidad de cumplir con las exagencms escolares. Tam-
2328
El autismo infantil
Tabla 400-1. Factores que predicen una eolucin desfavorable
b) Adquirir la conducta de uso habitual del bao cada

vez que el nio lo necesite.
Encopresis nocturna
Encopresis en varios mbitos sociales
Mnima acumulacilin de heces en la primcm c\aluacilin
Trastorno de conducta
Dficit de arendn con hiperactividad
Disfuncin familiar crnica severa
Locus externo de control
Trastorno de aprendizaje
Deficiente adhesin al tratamiento
Dificultades de adaptacin escolar
Para cumplir el primer objetivo el mdico indicar

enemas, supositorios o laxantes suavizantes segn la
magnitud de la constipacin~ igualmente ver si est indicado realizar el tratamiento inicial hospitalizando al
paciente o en fomm ambulatoria.
En el aspecto psicoteraputico general el pediatra debe incluir un trabajo educativo sobre la enfermedad en
el que intervengan los padres y el nio; puede usar dibujos para ayudar a la comprensin de la gnesis del
problema y tiene que contribuir a aliviar al nio de sentimientos de culpa y vergenza. adems de trabaja~ la
alianza teraputica que ser fundamental en cuanto a la
adhesin al tratamiento. Al presentar el programa teraputico el pediatra debe informar a los padres y el nio
acerca de la posibilidad de eventuales recadas de la
sintomatologa, a pesar del tratamiento. y trabajar las
expectativas que ellos tienen en un plano real y atinente, dado que esto disminuir la sensacin de derrota y
desaliento durunte las recadas. Con respecto a la adquisicin del uso habitual del bao, sta es una medida
prioritaria especialmente en los nios que no han adquirido un buen control intestinal. Se recomienda que el nio vaya adquiriendo la costumbre de sentarse en el retrete de 5 a 15 minutos, dos veces al da, despus de las
comidas o al levantarse. En algunos casos tambin ayuda entrenar al nio sobre qu hacer y qu decir para tener acceso al bao en distintos mbitos sociales; si es
necesario se puede enviar una nota a la maestra para que
otorgue permiso al nio si ste lo necesita en las horas
de clase. Es til usar en primera instancia medidas de
refuerzo positivo; el reforzamiento puede estar a cargo
de los padres, a los que se puede instruir para que tengan un repertorio adecuado de reforzamientos verbales,
haciendo hincapi en que primero los apliquen en forma
constante cada vez que el nio use e~ retrete y que despus, una vez adquirida la conducta deseada respecto
del uso del bao, los administren en forma intermitente.
Los nios mayores llevarn un registro personal de su
tratamiento, que incluya tanto el nmero de episodios
encoprticos como el uso del bao. En el caso de los ni-
bin pueden encontrarse factores ambientales adversos

que contribuyen a mantener el sntoma mies como disfuncin familiar o conyugal severa. psicopatologa de
los progenitores o disfuncin en la relaci6n madre-hijo.
En el momento de la evaluacin es til revisar la posible
presencia de las caractersticas que tendran relacin con
una evolucin trpida o insatisfactoria (tahla 400-1).
MANEJO TERAPUTICO
El tratamiento de la encopresis debe estar a cargo del
pediatra, que ser quien determine la deriva~in a otros
especialistas; aun en aquellos casos en los que exista psicopatologa severa el nio deber ser evaluado mdicamente con la finalidad de descartar causas orgnicas
agregadas e implementar las medidas de tratamiento mdico que sean necesarias. Existen dos aspectos importantes que deben precisarse para decidir las medidas teraputicas a utilizar y los especialistas que parti.iparn en
el manejo del caso. Estos aspectos consisten en la retencin de heces y la psicopatologa concomitante, sea sta
individual o familiar. Los pasos a seguir se grafican en la
tabla 400-2. En forma sinttica, las medidas a indicar sern todas aquell~s destinadas a:
a) Mejorar la constipacin y favorecer la evacuacin intestinal.
Tabla 400-2. Evaluacin inicial. Encopresis funcional

Psicopatologfa concomitante
Retencin de /reces
Negativa o mfnima
Moderada a severa
Negativa o mnima derivada

de la encopresis
Moderada a severa individu~l y/o
familiar
Manejo peditrico
a) Medidas dietticas:
f fibra f lfquidos
b) Mejorar la evacuacin:
vaselina lquida
e) Manejo psicoteraputico
Trabajo educativo
Manejo conductual, uso del
bao
Manejo gastroenterolgico
a) Medidas dietticas:
t fibra f lquidos
b) Mejorar la evacuacin:
de5impactacin, enemas, supositorios, laxantes, suavizantes
e) Manejo psicoteraputico
Trabajo educativo
Manejo conductual, uso del
bao
.
Manejo peditrico
a) Manejo psicoteraputico
Trabajo educativo, individual y
familiar. Programa conductual
Manejo psiquitrico
a) Psicoterapia individual
b) Evaluacin familiar terapia familiar?
e) Otras medidas segn hallazgos
(psicopedngogo, terapia de grupo, psicofnnacos etc.)
Etolucill
Fatorable
Desfiworable
Tratamiento de mantenimiento
Revisar cumplimiento de la terapia

Posible derivacin a psiquiatrfa
os pequeos los padres pueden cooperar con el nio en

el registro usando lminas adhesivas de figuras atractivas para el nio en cada casillero o simplemente dibujando juntos. Tambin es posible establecer contratos
semanales padres-hijo en los que se acuerde que el nio
intentar disminuir los episodios encoprticos a la mitad
respecto de los de la semana anterior; el reforzamicnto
se negociar. entre el nio y los padres en presencia del
terapeuta. A todo lo anterior pueden agregarse medidas
conductuales de sobrecorreccin cons,istentes en que
despus de cada episodio el nio se bae, lave su ropa
sucia, la cuelgue y, una vez seca, la doble y la guarde.
Si hay psicopatologa concomitante moderada o severa
en el nio o en su familia se derivar al nio para tratamiento conjunto con el psiquiatra. Este especialista.
despus de evaluar el caso. propondr las medidas a seguir, que pueden consistir en psicoterapia individual.
sistmica o grupal. Si es necesario se agregar tratamiento psicofannacolgico con imipramina en dosis habituales en los nios con sintomatologa depresiva importante, siendo cauto en su uso en los nios con encopresis retentiva debido al riesgo de potenciar la constipacin. Si hay un trastorno de hiperactividad con dticit
atencional, trastornos especficos del aprendizaje, dit1cultades escolares u otros problemas asociados habn
que usar las medidas correspondientes a estos casos. Si
2329
existe un compromiso de la dinmica relacional familiar

deber indicarse terapia familiar.
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CAPTULO 401
El autismo infantil
LUIS PREGO SIL~A
BREVE RESEA IDSTRICA

Bleuler (191 I), en su revisin del concepto de demencia precoz, imprante desde Kraepelin, cre dos trminos: esquizofrenia, neologismo perteneciente al idiolecto de la psiquiatra de Alemania, y autismo, que tom de
autos que en griego significa s mismo.
De ese modo qued denominada y redefinida una grave enfermedad mental en la que este autor describi signos primarios (que son los que emergen directamente del
proceso que la origina), en la cual la Spaltung, vale decir
la fisura, la escisin y la dislocacin de la asociacin de
ideas, es una de las representantes, al tiempo que, dentro
de los signos secundarios, ubic al autismo, que alude a
una situacin o a un estado caracterizado por "desprendimiento de la realidad, acompaado de un predominio de
la vida interior".
Sin embargo, para otros autores este trmino no siempre signific una manifestacin de un proceso patolgico.
Freud (1911) escribi: "Un buen ejemplo de sistema
psquico separado de los estmulos del mundo exterior y
que an puede satisfacer sus necesidades de nutricin, de
una manera autista, nos lo proporciona el pichn, encerrado dentro de la cscara del huevo, con acopio de alimento, al que el cuidado materno se limita a aportarle calor".
Frances Tustin (1972),.Margaret Mahler (1975) y Donald Meltzer (1975) tambin recurrieron a este trmino
para describir una .etapa normal del desarrollo psquico
del nio en la cual para ellos hay una ausencia de relacin con el mundo exterior.
Tal concepcin se apoy en el concepto de barrera
contra estmulos planteada por Freud (1920) o en una
tendencia natural del individuo humano a preservar un
equilibrio homeosttico que para Greenspan (1981) es la
primera tarea del recin nacido.
En principio nunca hemos considerado adecuado denominar situaciones normales con trminos que se emplean para definir manifestaciones de la patologa. Por
eso coincidimos con Peterfreund (1987) cuando dijo que
muchos de los problemas de la caracterizacin de la infancia provienen de dificultades en la meta psicologa corriente y de algunas falacias conceptuales, una de las
cuales consiste en caracterizar estados normales del desarrollo en trminos de hiptesis acerca de ulteriores situaciones psicopatolgicas.
Nuestra objecin encontr su respaldo, al menos en lo
que se refiere al concepto de autismo normal, desde que
Tustin (1991 y 1994) reconoci su error en sostener la
existencia de tal autismo normal. Lo mismo parece haberle sucedido a M. Mahler, ya que segn Stern, en un
encuentro con ella (1983), le dijo que en realidad hubiera sido preferible hablar de una etapa de despertar en vez
de fase autista normal.
Por otra parte, el concepto de barrera contra estmulos
en el que se apoyaron aquellos autores qued seriamente
cuestionado desde que Wolff (1966) describiera el estado de inactividad alerta.
El autismo infantil
2330
2331
Recurrimos finalmente a una cita de Stem (1985), con

quien coincidimos totalmente cuando dice que el beb
nunca fue autista y no puede volverse menos autista ya
que el proceso de desarrollo consiste en el despliegue
continuo de una naturaleza social, intrnsecamente
detem1inada.
Precisamente en este punto es donde cabe introducir a
Kanner dentro de esta historia, dado que l fue el primero que denomin autistas a un grupo de nios portadores de un severo trastorno del desarrollo social.
Fue en el ao 1943 cuando este autor public en la revista The Nervous Child su artculo principal titulado
Autistic Disturbances of Affective Contact, basado en
la observacin de once nios de entre dos y once aos de
edad que se caracterizaban por presentar una sintomatologa comn que dio origen al conocimiento de u~ sndrome que ms tarde se denomin autisrno precoz infantil.
Transcribiremos lo esencial de esa comunicacin, por
su valor histrico y porque constituye un modelo de observacin y de descripcin an no superado en los 50
aos transcurridos desde su aparicin, y por su utilidad
para orientar el diagnstico.
En primer trmino Kanner destac el carcter fascinante de un trastorno en el que encontr:
I. Una incapacidad para establecer relaciones con otros
y reaccionar normalmente ante situaciones habituales desde el comienzo de sus 1idas (el texto destacado es nuestro).
. 2. La impresin de una silenciosa sabidura. Hay una
soledad autstica inicial. Esto distingue este trastorno de la esquizofrenia en la infancia porque ella
siempre es precedida por un desarrollo psquico normal.
3. El contacto fsico, los ruidos y algunos movimientos

en el ambiente son sentidos como amenazantes.
4. Hay ausencia de movimientos anticipatorios cuando
estos nios van a ser levantados en brazos. Estos
movimientos nparecen normalmente alrededor de
los cuatro meses.
5. Ausencia de lenguaje o lenguaje defectuoso cuando
aparece. en cuyo caso nunca muestra un propsito de
comunicacin. Es como si hubiera una autosuficiencia sin valor semntico. Kanner se pregunta si la memorizacin de cantidades de nombres (que es una de
las aptitudes que Jos caracteriza) no contribuir a interrumpir profundamente el desarrollo del lenguaje,
como instrumento de recepcin y de emisin efe
mensajes significativos.
6. Ecolalia actual o diferida.
1. Cada estmulo que provenga del exterior, cada situacin que cambie su ambiente externo, es vivida como una intrusin atemorizante.
8. Si la alimentacin es la primera intrusin aportada al
nio desde afuera. no es extrao que se observen
desde el comienzo diversas alteraciones de la conducta en el rea alimentaria.
9. Ciertos ruidos fuertes. as como algunos movimientos en el ambiente y aun los ruidos familiares, como
el del agua, la aspiradora. los ascensores. etc . pueden generar reacciones de terror.
10. Estos nios exigen una inmutabilidad en todo. sea
hacia objetos personales o del ambiente. Cualquier
tipo de cambio los angustia.
11. Tendencia a hacer girar objetos. Estos les sirven como juego. como elementos para expresar su clera.
as como tambin para ciertos ordenamientos. Es como si les dieran un sentimiento de poder sobre esos
objetos.
.
12. Son frecuentes los movimientos corporales rtmicos

y reiterados. Al igual que lo hacen con los objetos,
as usan su cuerpo. Se valen de l para ejercitar una
aptitud que puede depurarles un placer orgsmico.
13. No se relacionan con personas totales, pero s con
partes de stas, aunque desde luego mucho ms con
objetos que no tengan movimientos propios (p. ej.,
objetos autopropulsados).
14. No miran a la cara de otros.

. 15. Los angustia o perturba cualquier tipo de intrusin.
16. Son indiferentes ante la reaparicin del padre o de la
madre, luego de una ausencia larga o breve.
17. En un principio muestran resistencia a las rdenes, a
las que luego pueden someterse rutinariamente.
18. Tienen tendencia a deambular, sin objeto ni propsitos definidos.
19. No establecen contacto fsico, gestual ni verbal con
otros.
20. No compiten.
21. Pueden reconocer a alguien por detalles, por ejemplo, el colpr del cabello, pero no a la persona como
tal. Esto contribuye a que su conocimiento del mundo sea fragmentado.
22. Son inteligentes y.habitualmente tienen un aspecto y
una expresin agradables.
23. Cuando estn solos, manipul~ndo algn objeto o
abstrados en movimientos estereotipados de su
cuerpo, puede vrseles una expresin de beatitud,
acompaada muchas veces de un canturreo montono o de verb.alizaciones ininteligibles.
24. Habitualmente son normales fsicamente. En algunos de los 11 nios observados hubo retardo en la
adquisicin de la marcha, pero en general;'son hbi-.
les en la coordinacin motriz fina.
25. Los que adquieren el lenguaje se refieren a s mismos en tercera persona. No usan el yo. Es posible
que en ello influya la ecolalia, puesto que repiten la
pregunta o la orden que estn recibiendo.
Kanner destac que son elementos patognomnicas de
este sndrome el autismo, los rituales obsesivos, las estereotipias y la ecolalia.
Con el tiempo se observan algunos cambios, par ejemplo: entre Jos 5 y los 6 aos abandonan la ecolalia, aprenden a usar adecuadamente los pronombres y logran que
su lenguaje tenga cierto carcter comunicacional (puede
haber preguntas y respuestas).
Entre los 6 y los 8 aos comienzan n aceptar su inclusin en grupos, pero sin jugar con los que los integran.
Pueden aprender a leer. Lo hacen mecnicamente, sin

comprender su contenido. Del mismo modo pueden
aprender a recitar poemas y a reconocer ciertas composiciones musicales; sin embargo, no pueden hacer uso de
tales conocimientos.
En esa primera comunicacin Kanner se refiri al
buen nivel intelectual de estos pacientes. (Ms adelante veremos que ste es un tema que ha creado muchos
desacuerdos entre diferentes investigadores.)
Como en una sntesis, dice: "Lo excepcional,lo patognomnico, el trastorno fundamental, es la inaptitud de estos nios para establecer relaciones nom1ales con las personas y para reaccionar normalmente ante las situaciones
que se les presenten".
Tabla 401-1. Caractersticas distintivas de los nios autistas*

Sintamos
Edad
Sexo
2
6
/11
3
m
JO
/J
4
5
5
8
6
11
8
3
9
4
2,4
111
/11
111
111
111
Actos compulsivos
Aislamiento
Aficin por la msica
grupar objetos por forma y color
*.
Aprender a escribir y a leer

Atender a ruidos producidos por l
Canturrear
Clera ante la intrusin
Conductas patolgicas
Ecolalia
...
*.
Evitar ser tocado

Evolucin aceptable
Estereotipias
Hacer algo que antes haba rechazado
Hacer girar objetos
Horror ante ciertas cosas
Imitacin
Indiferencia autista
Ignorar personas y falta de contacto
afectivo con otros
Mala lateralizacin
-Manejo inadecuado del ambiente
Manierismos
Masturbacin
*Basada en la descripcin de los once nios estudiados por Kanner.
La lectura de esta breve y magistral exposicin nos sigue sorprendiendo porque aparentemente no h~~o un re~
gistro sistemtico de Jos sntomas en los 11 mnos estudiados como puede verse en el cuadro que hemos confeccio~ado sobre la base de la descripcin que Kanncr
hizo de cada uno de ellos. No obstante, pudo damos una
descripcin precisa de Jo que es ms caracterstico de los
nios autistas.
. .
En la tabla 40 1-1 vemos que el aislamiento, la mdtf~
rencia autista y la no comunicacin, as como la ausenct.a
de lenguaje dirigido a otros y la falta de contact.~ afecttvo con otros, fueron encontrados en los 11 mnos. En
cambio las estereotipias, los manierismos. el hecho de
evitar s~r tocados o la no iniciativa, entre otros, figuran
solamenle en algunos.
.
. ..
A pesar de la mencionada falta de sts~ematzacton en
el registro de los snt~mas de los 1.1 P~C:ent;s que Kanner describe en su prunera comumcac10n, esta pone en
evidencia. como ya lo dijimos, la agudeza clnica de su
autor.
.
b
Entre 1943 y 1972 Kanner e:scribto 14 trabaJ.OS so re
el autismo. Ellos permiten s~gutrlo en sus reflextones, en
la bsqueda de u!la. meJor cempre~sin de un snd.rome
que an hoy contmun stendo un emgma.
.
En 1943 (loe cit} se refiri a un ''trastorno autsttco de
contacto afectivo.
Empero, cuando en 1944 introdujo el concepto de Sf!

drome psicopatolgico hizo el primer cafT!bi?: en .Prtmer lugar pas a denominar autismo pr~~oz mfanttl. al
trastorno presente en todos aquellos 11. mnos que teman
en comn una incapacidad para comumcarsc con su ambiente y en segundo trmino introduJo u~a p~stura que
comenzaba a dar cabida a factores pstcod!nnucos ..
Ms adelante ( 1949) pas a enfatizar la ~mp?rtancta d~
las relaciones parentofiliale.s en la determtnactn de esta
perturbacin.
.
Sin embargo, ese modo de pensar v~ .dando .lugar a
otro en el que va ganando terreno la noc1on de smdrome
clni~o a la concepcin psicopatolgi~a.
Es el perodo en el que Kanner se mtereso en el estu:

dio de la combinacin de sntomas c?nfia~do en que ~st
podra encontrar las bases para una tdcnudad en el smdromc.
.
Poco a poco se fue acercando a una conccp~t~m organicista en la que lo innato tendra un v:~lor dcc1~tvo.
Recordemos la frase con la que termma su pnmer t~a
bajo: we must assume that these children have come !nto the world, with innate inability to fo_nn the usull;l, btologically provided affective contact \~tth .reople, JUS~ ~s
other children come into the world wtth t_!lnate physt_c~l
or intelectual handicaps (debemos presunur que estos mos llegan al mundo con una incapacidad innata para es-
2332
tablecer el habitual contacto afectivo provisto biolgicamente. Estos nios son como otros que tambin llegan al
mundo con hndicaps fsicos o intelectuales igualmente
innatos).
En suma, ~anner pas primero por una postura psicolgica desde In que vio que en este sndrome participun, por un lado, las perturbuciones propias del nio y
por otro, lus de los padres. De stos lleg a decir que
"quizs en la personalidad de ellos existan mani{estaciones latentes de un autismo que se manifestara ms tarde
en sus hijos" (Early lnfantile Autism. Pcdiatric Clinics of
Nm1h Amcrica 1958. 711-730). El segundo lugar lo ocupa una postura funcional segn la cual habra una perturbacin de la capacidad de utilizar la estructura biolgica relacional, por lo que se originaran respuestas errneas. y en tercer lugar adopt una postura biolgica, argumentando que as como existe una funcin visual o auditiva, puede admitirse que haya otm pam relacionarse
con el mundo.
De ser as, la falla que caracteriza al :mtismo precoz
infantil sera de natumleza gentica u constitucional y
eso explicara la razn por la cual este trastorno existe
desde el comienzo de la vida.
Sin conocer el hallazgo de Kanner, Hans Asperger public en 1944, una monografa que es clsica dentro de la
litcrntura de la psiquiatra de la infancia, titulada Die Autistischen Psyclwpathen im Kindesalter, que apareci en
el Archiv fiir Psychiatrie und Nervenkrankenheite 117,
76-136.
Hay una traduccin al ingls realizada por Uta Frith
(1991).
Los nios d~scritos por Asperger constituan un grupo
con diversos grados de aislamiento social, con un lenguaje pedante, con incapacidad de escuchar a otros, con
cierta excentricidad en sus conductas y con intereses in usuales que ocupaban gran parte de su tiempo.
Esa publicacin no recibi el reconocimiento que se le
prest a la del autismo precoz infantil y es probable que
ello se haya debido a la influencia de dos factores, uno de
ellos el idiom~. ya que la monografa de Asperger fue escrita en alemn y, el otro el aislamiento en que estuvo
Viena durante un largo perodo de guerra.
Quiz por esto este sndrome fue poco conocido en
un principio, luego se lo consider controvertible
(Volkmar, 1996) y posteriormente logr un lugar dentro de los trastornos que en el DSM IV se agrupan bajo la denominacin de Pervasive Developmental Disorders (PDD).
.
Para algunos autores (Szatmari, 1995; Klin, 1994 y
otros) el sndrome se caracteriza porque los pacientes,
casi todos varones, presentan problemas en la interaccin
social y alteraciones en la habilidad motriz dentro de un
contexto relativamente intacto de funciones cognitivas y
de comunicacin.
Wing (1~81 ), citada por Volkmar, destaca importantes
diferencias con el autismo: la relativa preservacin del
lenguaje y de la capacidad cognitiva, as como el aparente comienzo tardo.
DEFINICIN DEL AUTISMO Y SU UBICACIN
DENTRO DE LOS LLAMADOS SNDROMES
AUTISTAS
El autismo precoz infantil que describi Kanner
(1943) hace 50 aos, todava hoy es considerado un cuadro clnico gr~ve.
El autismo infantil
Y lo es por muchos motivos: 1) porque afecta al nio

desde su nacimienlo (y quiz desde antes) comprometiendo el desarrollo y las funciones de distintas reas necesarias para la construccin de un individuo humano);
2) por su cronicidad; a lo largo del curso de sus vidas estos nios nunca llegarn a niveles mnimos de nomlalidad (al menos con los recursos teraputicos de que disponemos actualmente); 3) porque su etiologa sigue siendo desconocida (nada nos ayuda el decir que es un trastomo multifactorial), y 4) porque de todas las funciones
alteradas en estos pacientes la ms afectada es la de la
comunicacin con otros y consigo mismos y ste es el
hecho ms trascendental.
A decir de Golse ( 1995) el autismo no se reduce a ser
un hndicap de origen cognitivo. Sea que se lo conciba
como una enfermedad mental que altera relaciones y
afectos, o que se lo considere resultante de una alteracin
neurolgica, lesiona! o biolgica, lo que importa es que
daa al individuo al impedir que las aptitudes humanizantes continen una marcha que seguramente se inicia
desde poco tiempo despus de la gestacin.
Mediante la comunicacin (cualesquiera sean sus formas) el nio va a socializarse, a ingresar en la comunidad humana. Por ello es grave el autismo (o las patologas "autistizantes", si se nos permite el neologismo),
porque es ah donde su presencia se caracteriza por la ausencia de desarrollo o por el trastorno de ste y quiz, como consecuencia de ello, determine la alteracin de mltiples fu.nciones.
La preocupacin del hombre por los trastornos de la comunicacin ha existido siempre. Son los ejemplos del inters por descubrir sus causas y sus orgenes los que han hecho famosos a algunos de Jos llamados nios salvajes.
Ellos han puesto en la mesa de las discusiones sobre
etiopatogenia el peso de argumentos en favor de una causalidad psicolgica (falla o ausencia de un ambiente estimulador), como en el conocido caso de Kaspar Hauser,
quien aparentemente pudo ser educado y socializado a
travs de un tratamiento adecuado (fue asesinado cuando
estaba escribiendo su biografa) (Entonces l no sera un
autista?).
A l se opone el caso del nio salvaje de Aveyron (Lane, 1984), al cual los esfuerzos de Itard no pudieron modificar.
Por ello y por otras alteraciones en su conducta, podra haber sido considerado como un autista, como un
psictico o como una profunda subdotacin intelectual
que pudo haber conducido a una psicotizacin?
De cualquier manera, unos y otros han servido para alimentar posturas extremas que dividieron a los que investigaron sobre este tema en organicistas y psicologistas.
Encontramos un ejemplo de estas posturas en un viejo
trabajo de Bettelheim (1959) en el que niega valor a las
descripciones de nios llamados salvajes porque han sido criados por lobos. .
Dice este autor que por su experiencia esos nios, como otros autistas que tuvo oportunidad de estudiar en su
Escuela Ontognica, lo son por su extremo aislamiento
emocional y por la accin de experiencias amenazantes.
No son Jos Jobos actuando como madres quienes los
crean, sino madres humanas actuando como lobos las
responsables.
Tal postura, tan extremadamente psicologista, se ha
atemperado. En el momento actual se avisara un cercamiento cada vez mayor entre las diversas teoras en las
que se apoyan los diagnsticos del autismo, as como su
tratamiento.
Sin embargo, subsisten las dificultades en Jo que respecto al diagnstico.

Para Rutter (1970) el trmino, como diagnstico, ha
sido empleado indiscriminadamente en muchos casos,
dado que segn l. por un lado, no hay un sntoma que
sea patognomnica y, por el otro, porque sntomas que se
consideran especficos estn presentes en una gran variedad de otras perturbaciones de la infancia.
O'Gorman (1967) tambin se refiere a las dificultades
que se presentan cuando se desea formular el diagnstico de autismo. Sera conveniente, dice, que se lo pudiera
definir en pocas palabras. Desafortunadamente, esto no
es posible en el estado actual de nuestros conocimientos.
Muchos psiquiatras de nios estarn de acuerdo en la
mayora de los casos, pero existe un nmero con~idera
ble de pacientes en los que no se lograrn acuerdos porque no todos coinciden en la apreciacin de lo que es especfico del autismo.
Sin embargo Rutter, apoy:ndose en lo que se ha acumulado en la literatura sobre este tema, dir que cuando hay una falla de tipo autstico en las relaciones interpersonales, demora en el desarrollo del lenguaje y
fenmenos ritualsticos y compulsivos, y cuando en la
temprana infancia el nio no abraza, no mira al otro y
transmite una sensacin de soledad y de distancia, puede formularse el diagnstico de autismo infantil. con
ms posibilidades de acierto aun si adems ms tarde
esos nios, una vez adquirido el lenguaje, muestran inversin pronominal, ecolalias y movimientos estereotipados.
A pesar de sus reservas sobre la factibilidad del diagnstico, finalmente Rutter nos da una descripcin bastante precisa de los sntomas que integran el sndrome de
autismo infantil.
Pero con esto basta para dar una definicin de autismo?
:
Aqu debemos precisar el significado de definicin en
relacin con el de descripcin.
Definir tiene que ver con la accin de delimitar o determinar la comprensin de un concepto, mientras que
describir es delinear, dibujar, representar una cosa de una
forma que d cabal idea de ella.
Nos encontramos pues con que es ms fcil describir
que definir al autismo y por lo tanto cabe mencionar los
sntomas que permiten homologar a un grupo de pacientes que comparten las siguientes caractersticas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
ll.
12.
13.
14.
15.
16.
Crisis de angustia.
Percepciones anormales.
Crisis de clera.
Falta de relaciones sociales.
Estereotipias.
Desarrollo irregular.
Precocidad de aparicin.
Lenguaje no comunicacional.
Capacidad de pensamiento abstracto limitada.
Hiperactividad (deambulacin)~
Inmutabilidad.
Falta de imaginacin.
1.enguaje tardo.
Inversin pronominal.
Ecolalia.
Apariencia normal.
No todos estos sntomas existen en todos los autistas,

ni todos tienen el mismo significado. Todo depende de la
perspectiva de quien lo proponga.
2333
Y aqu nos encontramos con que el acto" de diagnosticar no puede desprenderse de lo que le aporte el conocimiento de la etiologa del trastorno en cuestin, o de las
hiptesis creadas cuando ese conocimiento no se ha alcanzado an.
Entonces no nos sorprende que la sintomatologa presente en un nio sea vista por unos como la propia de un
autismo infantil. mientras que otros podrn interpretarla
como la expresin de algn trastorno en el que se renen
las manifestaciones atribuidas al autismo.
Esto nos obliga a tener en cuenta las dificultades que
an subsisten porque todava no hay un consenso sobre
la ubicacin del autismo infantil: Es una enfermedad
con una etiologa, con una sintomato!oga, con una evolucin y con una propuesta (o propuestas) teraputica
bien precisa o es un conjunto de sntomas (sndrome) que
recibe una denominacin para distinguirlo?
Todava nos encontramos con que el autismo que describi Kanner es considerado una variante de In esquizofrenia infantil o una forma diferente de psicosis infantil.
Por estos motivos consideramos que debemos planteamos algunas ret1exiones. En primer trmino, hemos
de distinguir: 1) lo que significa el trmino autismo, 2) lo
que es propio del sndrome descrito por Kanner y 3) las
caractersticas que permiten agrupar, bajo una denominacin comn, diversos cuadros clnicos con algunos sntomas semejantes y otros que por su especificidad permiten diferenciarlos.
l. El autismo no es una entidad patolgica simple (Coleman y Gillberg,1989); ms bien alude a un diagnstico global.
Como ya dijimos, ese trmino fue creado por Bleuler
( 1911) para designar a uno de los sntomas de la es9 quizofrenia.
De all lo tom Kanner, porque en un principio pens
que habra cierta relacin entre los trastornos de contacto afectivo y la esquizofrenia.
Luego separ ambas entidades y entonces autismose
hizo sinnimo de extrema soledad, que se hallara en
la raz etiolgica del sndrome.
2. Lo propio del sndrome autista es: 1) su inicio temprano; 2) los graves trastornos con el mbito social; 3) las anomalas en el desarrollo del lenguaje
y, finalmente, 4) las rutinas repetitivas.
En esto coincidieron Rutter (1978), el DSM m (1980)
y el DSM IV (1996).
Nuevamente volvemos a hablar de las dificultades para formular el diagnstico de autismo de la infancia.
Como ya lo hemos dicho, ello no slo se debe a que
muchos de los sntomas que se le asignan no sn especficos sino que, adems, es preciso tener en cuenta otros factores, entre los que Richer (1983) menciona los siguientes:
a) Aunque el autismo precoz infantil comienza antes

de los 2 aos y medio, raramente es diagnosticado
entonces. Si bien los padres suelen estar preocupados por Io que observan en sus nios ya a los 14
meses, las consultas se concretan bastante ms tarde: segn este autor, alrededor de los 3 aos.
b) La posibilidad de reconstruir una historia retrospectiva habitualmente es difcil y la obtenida est
llena de omisiones y de alteraciones de detalles del
desarrollo de ese nio.
e) La mayora de los padres sienten culpa ante el hndicap de sus hijos, particularmente cuando se duda
2334
de la organicidad del cuadro clnico. Los ms ifectados. son aquellos que por lecturas de artculos
que vmculan el autismo con la accin traumtica
q~e las discordias y las desavenencias en el hogar
eJercen sobre sus nios se sienten responsables de
la situacin de ese hijo.
.
d) Si la prop_?rcin de au~istas es de 3 a 5 por cada
10.000 nmos, se necesitan 70.000 para reilir un
. grupo de 20 portadores de este sndrome cantidad
~e permitira evaluar y procesar los dat~s prove.:.
mentes de una casustica casi mnima. .
e) Si todava no se dispone de una informacin uni. versalmente aceptada sobre-las causas que lo originan, no es fcil dar a cada sntoma el valor que
. . r~almente le corresponde. . ,
. .
. f) Fmalmente Richer menciona la imprecisin de las
descripciones, imprecisin que dificulta el logro de
una distincin entre lo que l llama conducta de
aproximacin social y conducta de evitacin social.
L~ primera se caracteriza por un ir hacia, por un ~i
rar a, por un sealar a, por sonrer y por un descenso
del tono de voz al final de cada frase.
En la segunda se da lo contrario: alejarse de evitar
mirar a(? mirar hacia la pared, no a las person~s), por
la adopctn de actitudes defensivas cubrindose la
cara o mediante otros recursos y, a ve~es. elevar el tono de voz al final de cada frase.
Los nios con autismo muestran ms conductas de
evitacin social que los no autistas. En estos ltimos
p~edomina la conducta de aproximacin social.
s.m e~bargo en !llgunos pacientes, y especialmente en
situactones parttculares, es posible observar simultne~m~~te ambas conductas: de aproximacin y de
evttacton.
~iche~ tamb!n .considera que son propias del autismo
mfantd las sigutentes manifestaciones:
a) El desplazamiento de actividades que funcionalmente equivalen a estereotipias. Tambin
hay desplazamiento cuando, por ejemplo, un
adulto se le acerca y el nio comienza a hamacarse o a rechinar sus dientes o a saltar, antes de
alejarse.
b) Analizando el concepto de comunicacin se apoya
en la definicin que de ella da Cullen ( 1972): un
individuo se comunica cuando la conducta de uno
influye sobre la conducta del otro.
Esta ~_:finicin lo !leva a objetar la afirmacin de quelos n.1~0s con auttsmo no se comunican ya que en
ell?s .s1empre hay algo de conducta social y las caractensticas de sta no son fortuitas.
Richer Jlama la atencin sobre un hecho al que siempre le hemos dado valor:
Consideramos que g~an parte de la conducta de los nios con autismo tiene el significado de respuestas a la
forma y a los contenidos emocionales de- los adultos
que se les aproximan.

E.s!as c~nductas no nos autorizan a afirmar que el
mno aut1sta carece totalmente de sensibilidad y que
por consiguiente no hay posibilidades de que se
p~oduzcan fenmenos de intersubjetividad, entend!endo por tal el acto y el proceso de compartir sigmficados.
ste es un tema polmico dado que las conclusiones a
las que se arribe dependern de las perspectivas desde la que se interprete la etiologa del autismo.
DIAGNSTICO
r
1
El diagnstico del autismo infantil no es fcil de establecer por tres motivos:
Primero porque requiere que quienes se propongan hacerlo tengan conocimientos y experiencia con este tipo
de patologa. .
. Segundo porque aun stos han de adecuarse a cada situacin particular, dado que no hay un autismo sino una
diversidad de nios con autismo y cada uno de ellos for~a parte d~ una famil~a que .tiene una estructura psicolgica y un tipo de functonanuento que les es propio, o sea
..
una identidad caracterstica de cada grupo.
Tercero porque la naturaleza misma de este sndrome
sigue siendo una incgnita, por lo cual el tcnico, ante
cada demanda de su intervencin, debe prepararse para
sobrellevar el desafo a que lo expone su participacin en
un proceso complejo.
A nuestro modo de ver, constituye una experiencia relacional siempre singular. ,

.
. .
,
Sabemos de la angustia de los padres cuando observan
que en un hijo no se cumplen las etapas del desarrollo
normal.
S!lbemos. tambin cun intensa es la negacin de u~a
realidad que se les impone y cmo esta negacin se deshace, cediendo el paso a la afliccin, cada vez que se enfrentan a la imposibilidad de cambiar conductas, encaminar reacciones y fortalecer sus recursos para tolerar las
tensiones que generan esos nios. Po~ eso oscilan permanentemente entre el deseo de consultar a un especialista
y el miedo a hacerlo, porque temen encontrarse ante una
verdad muchas veces intuida.
. Cuando esos padres se deciden a consultar, el especialista que los rec1be desde el momento en que comienza a
escucharlos y a observarlos, siente que est ant una situacin clnica grave y ante un problema emocional no
menos grave.
Por eso los actos que han de realizarse para establecer
el dia~nstico deben llevarse a cabo con gran cautela,
cumpliendo las etapas requeridas, metdica y ordenadamente, y evitando en lo posible anticipar juicios que pued~n entorpecer, entre otras etapas del proceso, la realizaCIn de la anamnesis, por las ansiedades que stos pueden exacerbar.
Segn nuestra casufstica, es frecuente que los nios
que nos traen tengan tres o cuatro aos de edad, hecho
que dificulta la elaboracin de la historia del nio y la de
su familia, por olvido, por mala observacin y por las deformaciones de la memoria debidas a la ansiedad.
Tambin hay que considerar otras dificultades.
Debido que se desconoce la etiopatogenia de este sndrome se han desarrollado diversas teoras, organicistas
unas, psicologistas otras. que procuran aportar bases eficaces para interpretar las causas que dan origen a este severo trastorno.
En la mayor parte de los casos el examinador no pued? s~1straerse .a la influencia de dichas teoras y por conSigUiente realizar su semiologa y se comportar duranle ese largo proceso desde la perspectiva terica que haya adoptado.
En .~n trabajo anterior (Prego, 1974) me refer a los
tr~s mnos que estn presentes en cada consulta psiquitnca. Uno de ellos es el creado por las proyecciones de
los padres, el otro es el que crea el entrevistador con su
visin determinada por el marco terico con el cual trabaja y. finalmente. el tercero, es el desconocido.
El autismo infantil
Para conocerlo habr que rescatarlo de las deformaciones que los padres y los tcnicos le imponen en forn1a involuntaria o inconsciente.
Con frecuencia leemos con reparos algunos trabajos
sobre este tema, porque ms que enfem1os nos muestran
construcciones. desarrolladas segn lo dete1minado por
las hiptesis escogidas.
No creemos oportuno abocamos ahora a examinar las
mltiples motivaciones que hacen que un individuo ad~
hiera a tal o cual esquema referencial para conducirse en
su trabajo.
.
.
No obstante, debe tenerse presente esta crrcunstancm
para evitar o atemperar discusiones sobre las interpretaciones que se hacen del fenmeno en estudio y que pueden entorpecer el logro del objetivo buscado.
: A partir de lo expuesto puede comprenderse que son
muchos los factores que contribuyen a. que el diagnstico de autismo (o de autismos) sea una tarea difcil.
. Por ello es absolutamente necesaria una ductilidad
en la seleccin de recursos para recoger informacin,
para utilizarla y para incorporarla a las hiptesis de trabajo.

Cada recurso empleado ha de ser objeto de una confrontacin con otras perspectivas de una misma doctrina,
as como con las que provengan de disciplinas.
A partir de lo dicho cabe suponer que no hay lugar para una proposicin de esquemas para conducir un proceso destinado a formular un diagnstico.
Sin embargo, a pesar de tales limitaciones consideramos que hay etapas en el proceso del diagnstico que no
pueden omitirse.
Para nosotros los pasos a dar son los siguientes:

1. Observacin.
2. Anamnesis.
3. Empleo de tcnicas:
3.1. Psicodiagnsticas
3.2. Semiologa mdica peditrica, con particular
atencin sobre:
3.2.1. el rea neurolgica.
3.22. el rea endocrinolgica.
Observacin
E.l proceso diagnstico comienza en la primera entrevista con los padres.
A esa primera entrevista .ellos concurrirn solos o
acompaando a su hijo.
Si una u otra opcin ha sido elegida libremente por
ellos, podr dar lugar a que se interprete esa conduc;ta segn sea el esquema referencial con el que se traba.Je.
En la primera situacin los padres dan un motivo de
consulta y con l vamos construyendo a ese nio, al tiempo que evaluamos la cantidad y cualidad de la angustia
que acompaa al relato que se nos est narrando.
En la segunda tenemos adems ante nosotros al nio.
Lo ms frecuente en nuestra casustica es que el nio
por el que se realiza la consulta tenga entre 2 y 4 aos de
edad.
De ste podemos saber algo sobre la base de lo que
percibimos mientras el grupo est en la sala de espera.
Desde el momento en que entran al consultorio todo lo
que sucede debe observarse minuciosamente.
En el nio impeirtim su aspecto fsico, su actitud ante
el encuentro con el entrevistador y su comportamiento en
el espacio de que dispone.
2335
Es habitual que tan pronto lo veamos sintamos la falta

de contacto afectivo y que no est totalmente en el ambiente.
Hay como un quedar "suspendido" fuera del tiempo Y
del espacio, hasta que inicia su habitar un lugar, en el que
no parece que hubiera personas sino objetos.
Qu conducta tiene ante sus padres, ante el entrevistador y ante los objetos del ambiente y los que se han
puesto a su disposicin? Y, particularmente, si va hacia
ellos o si se aleja, deambula o permanece aislado?
Importa registrar si su actuar est acompaado de lenguaje o no.
. '
De ste, si existe, ha de prestarse atencin a los aspectos.gramaticales, fonolgicos, sintcticos, semnticos
y pragmticos, as como a cualquier particularidad con
valor sintomtico.
.. . ::
La inquietud o la inmovilidad pueden ser fo~as de
expresar ansiedad y tambin de la soledad autista.
Si el nio manipula objetos (del ambiente o de la caja
de juego) interesa observar el modo en que lo hace: si
simplemente los toca y los deja, si se los lleva a la boca para chuparlos, lamerlos o morderlos, si los explora o intenta destruirlos.
Ha de observarse la forma de prensi~ de los objetos. Las manos o los dedos del nio habitualmente ex..
presan una gran delicadeza.
Cundo el que se nos trae es un nio pequeo y est en
brazos, se parece ms a un mueco que a un nio por la
falta de amoldamiento al cuerpo de quien lo porta, por
una ausencia de sincronizacin gestual.
Si el nio es ms grande y ya camina, la marcha muchas veces es algo inestable. En su desplazamiento no es
claro el objetivo que lo determina. Sin embargo, de pronto "descubre" un objeto que toma y que no permite que
le quiten. Si eso sucede, el nio ir una y otra vez al mismo lugar para tomar ese objeto. Si alguien se lo impide,
lo habitual es la aparicin de una rabieta intensa.
Con 6 aos o ms y si no son cuadros autistas muy severos, estos nios pueden mostrar cierta capacidad de comunicacin verbal, por ejemplo hacer alguna pregunta
as como responder a rdenes simples.
Cada una de estas actividades sirve tambin para demostrar el humor que las acompaa.
.
Estos nios son muy inestables, ya que cambian de humor muy rpidamente y sin que puedan descubrirse las
causas que motivan ese cambio.
Muchas veces, ante gestos o actitudes del entrevistador o de Jos padres, pueden reaccionar con una rabieta.
Nos interesa mencionar aqu lo que para Richer ( 1992)
puede ser la expresin de un conflicto motivacional entre una tendencia de apego y otra de evitacin, porque
implica aceptar que en el nio autista existen reacciones
emocionales ante conductas del ambiente.
Algo semejante nos sugiere la existencia de una invariancia. o sea la intolerancia del nio a cualquier cambio
(sea de ropa o de la posicin de objetos que le son familiares).
Planteamos esto en ste lugar porque nuestra observacin ha de permitimos inferir si hay o no hay percepcin
de la realidad que circunda al nio.
Se admite que en este ti~o de pacientes hay una aus~n
cia de contacto con la reahdad o un defecto en la noc1n
de ella.
Coincidimos con Miss ( 1966) cuando dice que debe-
ramos precisar qu es esa realidad y cmo se establece
el contacto con ella, ya que es el fundamento de la vida
psquica.
2336
S:1lud mental y problemas psicosocialcs y psiquitricos
En un trabajo sobre psicosis nos plantebamos (Prego,

1969) si el trmino realidad designa un concepto filosfico o si es un dato, ms vivo, aunque enteramente relativo.
All citbamos a Bonhomme y Pritchard (1969) porque para ellos es importante conocer el resultado de la
oposicin entre la metafsica delirante alucinatoria que se
forja el paciente y nuestra propia reaccin. por la que intentamos suplir los sentimientos de incertidumbre que
experimentamos ante la infinita diversidad de la realidad.
Es decir, frente a un nio con un trastorno de contacto
con la realidad importa saber cml es la realidad desde la
que evaluamos sus conductas y cul es la realidad del paciente, realidad con la que no podemos contactamos ni ..
podemos entender.
La observacin no debe limitarse al nio en el consultorio o en la sala de juego o en ambos sitios. Debe observrscle tambin en su casa, en la escuela y en los lugares
donde realice otras actividades (clubes, por ejemplo).
Durante mi permanencia en el lnstitute for Juvenilc
Research de Chicago ( 1950) se utilizaban fichas en lns
que se registraba la informacin acerca de lo que observaban los habitantes del barrio donde viva esa familia,
as como lo que los compaeros del nio podan decir de
l y particularmente lo que ste les haca sentir.
A estas observaciones es preciso agregar la que se realiza sobre los padres: aptitudes para comunicarse con su
hijo y la forma en que lo hacen con l y con el entrevistador.
Es muy importante registrar las expresiones afectivas
de cada uno, as como la actitud ante la situacin creada
por la enfermedad, en ellos y en otros miembros de la familia (hermanos).
Anamnesis
Sea que los padres hayan llegado solos o acompaando a su hijo, habitualmente comienzan diciendo que les
llama la atencin que el nio an no hable o que su vocabulario sea muy limitado.
Tambin les preocupa que no responda cuando se le
llama o cuando se les dan rdenes. Por esta razn con
frecuencia ya lo han hecho estudiar para saber si es sordo o si tiene algn grado de hipoacusia.
Empleo de tcnicas
Comienzo del interrogatorio

Ante nuestro pedido de que se noll diga algo ms
acerca de ese nio van apareciendo otros signos importantes: su escasa o nula disposicin a comunicarse con
las personas, su incapacidad para jugar y su tendencia a
aislarse.
Hasta aqu, sea por lo que se nos dijo y como por lo
que observamos, estamos ante tres signos importantes: 1)
ausencia de lenguaje, 2) si lo hay, es defectuoso y 3) escasa o nula comunicacin con el ambiente.
Estos hallazgos determinan la puesta en marcha de un
plan semiolgico que comprende lo siguiente:
Investigacin de los antecedentes prenatales, perin_atales y posnatales.
En cuanto a los padres, es importante explorar sus aptitudes para comunicarse con su hijo, la forma en que lo
hacen,las expectativas para cada etapa del curso del de-
Trastornos generalizados del desarrollo: comorbiliclad y diagnstico diferencial
sarrollo y su capacidad de tolerar desviaciones de la normalidad.

Deben conocerse las caractersticas intelectuales y
emocionales de ambos padres. sus actividades y la cantidad y calidad del tiempo que le dedican a ese hijo.
Nos estamos refiriendo a las posibilidades de una comunicacin intersubjetiva.
El desarrollo del nio nos permitir evaluar la normalidad o las desviaciones de ste, interrogando sobre los
procesos de maduracin. Empleamos este tnnino con el
significado que le da Spitz, o sea,los cambios que se producen de acuerdo con leyes genticas propias de cada especie, a diferencia del concepto de desarrollo que implica maduracin ms experiencia. Si le damos este significado al concepto de desarrollo la observacin de ste nos
permitir obtener informacin sobre las capacidades de
maduracin del nio y acerca de la accin estimuladora
y facilitadora del ambiente mediante una experiencia relacional bien pautada.
A medida que ese nio crezca ir humanizndose cada vez ms, de acuerdo con el desarrollo de aptitudes para comunicarse consigo mismo y con el mundo en que
habita. Su capacidad intelectual. su dotacin para la incorporacin de nuevas acciones y su buena organizacin
de su psiquismo le permitirn una buena utilizacin de
sus afectos y un armonioso aprovechamiento de sus experiencias instintivas.
Este recorrido a travs del tiempo en el que maduracin y experiencia se van integrando para permitir la
construccin de un ser humano nos va a mostrar el momento en el que han hecho su aparicin las lentificaciones, las detenciones o las desviaciones en un proceso
muy complejo, ya que en l intervienen: a) las capacidades con las que viene dotado ese individuo, b) las circunstancias que dentro de l mismo fa,s obstaculizan (enfermedades, en particular aquellas que afectan sistemas u
rganos con funciones integradoras, as como las determinadas por factores genticos) y e) los mltiples estmulos que le llegan desde afuera y que favorecen o entorpecen dicho desarrollo.
El interrogatorio de los padres habr de extenderse al
de los familiares ms prximos. Y en cuanto a la observacin del nio en nuestro consultorio, debe agregarse la
que se realice en su hogar, en la escuela y en aquellas instituciones a las que concurre.
Con el recorrido del camino expuesto podremos ubicar al nio dentro del grupo de los pacientes con sndromes autistas, caracterizados por presentar un conjunto de sntomas con los que distinguimos una entidad
clnica.
As realizamos el esfuerzo de arribar a un diagnstico
descriptivo mediante una semiologa relativamente estereotipada y montona (Golse, 1995) que remitira a un
sndrome con una etiopatogenia especfica.
Si queremos pasar de lo descriptivo a lo fenomenolgico tendremos que integrar al proceso diagnstico esa
concepcin multifactorial con que se distinguen estos
trastornos.
Entonces, en el diagnstico debe quedar expresada la
integracin de las diferentes perspectivas que se utilicen
en el abordaje de esto pacientes.

Seguramente sta es la mayor dificultad con la que nos
encontraremos dado que, en cierto modo, ha de darse como muy posible la participacin de diversos factores que
han de ser integrados y porque quiz muchas de las hiptesis etiopatognicas tengan una cuota de verdad que las
haga vlidas.
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2337
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CAPTULO 402
Trastornos generalizados del desarrollo:

comorbilidad y diagnstico diferencial
MIGUEL A. GARCA COTO
TRAS,TORNOS GENERALIZADOS
DEL DESARROLLO
Trastornos generalizados del desarrollo (TGD) es una
denominacin cuyo uso comenz a generalizarse en
1980 con la aparicin del DSM-Ill para referirse a todos
aquellos trastorn<;>s, diagnosticados a travs de la conducta, fundamentalmente cualitativos de la reciprocidad socioemocional, de la comunicacin y del desempeo cotidiano, de aparicin en los tres primeros aos de vida, cuyos indicadores nucleares no se debieran a retraso mental (RM) o a situaciones interactivas familiares y con un
perfil bsico que se mantuviera a travs del tiempo.
A partir del DSM-IV en Jos TGD se identifican los siguientes subtipos clnicos:
l. Trastorno autista. El clsico autismo infantil (Al).

2. Sfndrome de Rett (SR). Un trastorno demasiado atpico dentro de los TGD pues en las nias que lo padecen slo inicialmente se manifiestan signos de desconexin que evocan el Al y que hacen que, si no estamos prevenidos, confundamos el diagnstico hasta
que el cuadro se manifiesta con ms claridad y podamos advertir un verdadero fenotipo conductual: disquinesia manual de la lnea sola (hand-washing), mirada dirigida e insistente haoia las personas, disminucin del crecimiento ceflico, trastornos motores progresivos de intensidad variable y evolucin por etapas, entre otras. El perfil de las nias con SR instalado nos lleva a considerar el diagnstico de retraso
mental grave (RMG) o severo (RMS) en el eje JI.
Cuando hablemos de patrones cognitivos y conductuales autsticos tengamos el cuidado de aclarar que
no estamos generalizndolos al SR (ni tampoco al
trastorno degenerativo infantil [TDI] progresivo).
3. Trastorno desiiztegraTI'O infantil (TDI). Antiguamente llamado demencia de Heller, encefalopata autstica, etc. es el que con ms frecuencia ha sido asociado
causalmente en el pasado con trastornos ambientales.

En nuestra experiencia reconocemos al menos dos lneas evolutivas marcadas: 1) evolucin progresiva:
tras la prdida inicial de funciones, la evolucin posteriores Ja misma que la de un nio con un RMS, y 2)
esttica: tras la prdida puede haber reas de lenta recuperacin y manifestaciones discordantes con el funcionamiento general. Nuestra pregunta obligada es la
siguiente: estos trastornos pertenecen a una misma
categora con diferentes subtipos o son dos procesos
totalmente distintos? En principio, al menos por su
evolucin, pareciera ser cierto lo segundo.
4. Sndrome de Asperger (SA). Es la psicopata autstica
descrita por Asperger en 1944 y olvidada durante mucho
tiempo. En este momento su estudio est permitiendo
los mayores avances en el desarrollo de hiptesis acerca
de los sustratos neurocognitivos del autismo. En varios
nios y pberes en quienes diagnosticamos esquizofrenia infantil (El) entre los siete y los 11 aos hemos podido encontrar, mediante estudios retrospectivos, un posible diagnstico de SA, previo a la aparicin de la El.
5. Trastorno generalizado del desarrollo sin especificar
(TGDse), que incluye el autismo atpico (AA). Es una
categora en la __que se advierten los signos de los
TGD, pero no en forma completa.
Autismo infantil (Al) segn Leo Kanner
Kanner (The Nervotts Child, 1943) hizo la descripcin
original del AI que, insistimos, consideraremos como el pamdigma de los TGD y tomaremos como base para la presente exposicin; los nios que rstudi Kanner presentaban:
Incapacidad para relacionarse normalmente con la
gente y con las situaciones desde el comienzo de la vida. No era como (nios y adultos) una ruptura de relaciones previamente establecidas. Aqu desde el princi-
2338
Trastornos generalizados del desarrollo: comorbilidad y diagnstico dif~rencial
pio se observaba una soledad autista extrema que se

cerraba a todo lo que proviniera del exterior. (Gessell
considera que alrededor de los 4 meses el nio normal
tiene una postura anticipatoria que consiste en tensin
facial y encogimiento de hombros en el momento de
ser tomado en brazos.) En el relato de los padres de estos nios Kannet encontr que hab9:
- Incapacidad del nio para adoptar en cualquier momento una postura anticipatoria del hecho de ser levantado en brazos por sus padres u otros.
- Incapacidad para ajustar su cuerpo al de la persona
que lo tomaba en brazos.
En el momento en que -los observ Kanner encontr

que:
"No miran a las personas de frente. Lo mismo les da

tocar alguna parte del cuerpo que la pared o una silla.
Son indiferentes a la presencia o la ausencia de los padres.
Ante un grupo de nios, los observan desde afuera sin
intervenir.
:'
.
.
Se relacionan mejor con los retratos de las personas
que con las personas mismas.. . .- - .- . .
Algunos no hablan.
Otros no utilizan el lenguaje para comunicarse con los

dems.
No necesariamente presentan trastornos articulatorios.
No tienen dificultad para nombrar objetos, pero quedan fijados en eso.
" Poseen una asombrosa memoria para repetir interminables listas de palabras sin valor semntico ni de comunicacin.
Los que no hablaban, en algunos momentos pronunciaron algunas palabras acorde con una situacin especial.
Ecolalia diferida, a nivel de frases odas y repetidas incesantemente.
Fijacin rgida al significado de una palabra en relacin con un hecho concreto del cual no pueden apartarse.
Los pronombres personales son repetidos tal como los
oyen -fijacin o inversin pronominal extendida en el
tiempo-.
Cualquier cosa que se les tmiga desde afuera, cualquier
situacin que cambie su entorno, representa umt intrusin espantosa, terrible.
La comida es la primera intrusin que el nio recibe
desde afuera, lo que se manifiesta por rechazo y vmitos constantes, aun desde el primer ao.
-" Otra intrusin proviene de los ruidos fuertes o de los

objetos en movimiento, que son recibidos con terror
cuando irrumpen invadiendo la soledad del nio; l podra hacer cosas tales como mover un objeto a su antojo; interminables y montonas series (igual que sus
verbalizaciones).
La conducta del nio est marcada por un ansioso y
obsesivo deseo de mantener todas las cosas iguales.
con actividades repetidas. Nadie que no sea l mismo
puede interrumpir (samencss) el orden de los objetos,
las rutinas, las frases, los recorridos, las rupturas. etctera.
.
El miedo a los cambios y la no integridad (incompletness) parecieran ser factores de importancia en la explicacin de la repeticin montona y la resultante limitacin en la variedad de actividades espontneas.
lncap.a:idad para experimentar el todo sin prestar una
atencton completa a alguna de sus partes constitutivas.
Buena relacin con los objetos: pueden pasarse horas

hacindolos girar o saltando a su alrededor. Tambin
poseen una buena relacin con su propio cuerpo, rodando o movindolo.
Todos estn incuestionablemente dotados de potencialidades cognitivas muy buenas.
Sus caras tienen expresin seria y a veces de tensin en
presencia de otros.
Es sorprendente el vocabulario de los que hablan.
Poseen una excelente memoria para recordar sucesos
ocurridos aos atrs, nombres, poemas, secuencias, etc.
Actividades ritualistas o repetitivas
El test de Binet y otros tests no pudieron realizarse debido a la inaccesibilidad de estos nios.
Los nios son:
Si. bien en la prctica diaria no podemos evitar referirnos

a "rasgos autistas" o similares cuando encontramos algunos signos de desconexin, sera importante que pudiramos precisar qu condiciones deberan reunir esos rasgos
puesto que como veremos ms adelante, la ~ola conducta
de retraccin no es exactamente un signo auttsta.
Fsicamente normales.
Algunos son torpes en la marcha; todos son hbiles en
cuan~o a la motricidad fina.
Los electroencefalogramas fueron normales en todos .

los casos.
.
Todos provienen d familias con un alto nivel de inteligencia (casi todos profesionales de xito) y por lo
menos tres de las familias estn representadas en
Who's Who in America o en American of Sciences o
en ambas.
Dentro de todas las caractersticas comunes enunciadas la muestra evidenci ciertas diferencias en:
l.
2.
l.
l.
El grado de alteli!lcin.
La manifestacin de sus principales caractersticas.
La constelacin familiar.
Su gradual desarrollo a lo largo de losaos_"
Autismo infantil segn Wing

La lista de Wing nos resulta de suma utilidad para detectar la presencia de conductas autistas y orientar la exploracin diagnstica.
l. Estereotipias motoras.
2. Conductas sensoriales o motoras anormales.

3. Preocupaciones con ciertos objetos o partes de ellos.
4. Necesidad de mantener la inmutabilidad en el ambiente.
5. Rutinas fijas, muy rgidas y difciles de modificar.

6. Intereses restringidos o perseverativos o ambos.
7. Ausencia de inters espontneo en actividades comunes al medio.
Exploracin del nio autista

La exploracin debe incluir:
l. La entrevista con los padres y la obtencin de la historia clnica.
2. Entrevistas con el nio, que pueden tener modalidades diferentes que \'an desde la observacin en su medio natural hasta las entrevistas estructuradas y no estructuradas del consultorio.
3. Fotos y videos que la familia pueda aportar acere~ de .la
vida del nio desde su nacimiento hasta la actualidad.
Es posible usar difere~tes !n~tru":lentos (qu~ au~ilia!l
pero no reemplazan al "oJO chmco m a la expenencta Y!vencial de la interaccin con el nio"); algunos se utthzan slo para fines de investigacin. una vez focalizado
el problema dentro de los TGD. Estos instrumentos consisten en:
1. C.A.R.S. (Childhood Autism Rating Scale). para

evaluar la gravedad del cuadro autista.
2. ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule);
Trastomos sociales
l. Marcada falta de reconocimiento o de atencin a los
dems.
2. Ausencia de atencin conjunta o de intereses compartidos.
3. Anomalas en las conductas de saludo.
4. Anomalas en la bsqueda de consuelo.
5. Dificultades para poder onsolar a otros.
6. Dificultades en la imitacin social.
7. Dificultades en la habilidad para hacer amigos.
8. Dificultades para desarrollar juegos dramticos.
9. Falta de reconocimiento o de atencin a reglas sociales.
Trastor11os e11 la comullicacill

l.
2.
3.
4.
Anorntalidades pragmticas.
Trastornos en la comprensin.
Patrones bizarros de lenguaje.
Trastornos de la velocidad. acentuacin, ritmo, volumen, tono y valor comunicativo del lenguaje.
5. Trastornos en la habilidad de expresar ideas abstractas.
un algoritmo de observacin activa con el nio que inel uve momentos libres y estructurados. con puntaje.
3. AI (Autism Diagnostic lnterview), un modelo de
toma de datos.
4. PL-ADOS (Prc-Linguistic Autism Diagnostic Observations Schedule), dem ADOS, para nios pequeos que todava no han adquirido el lenguaje.
5. C.B.C.I., que permite un paneo de otras conductas y
orienta reas de exploracin. Es un instrumento inicial til.
6. VINELAND (escala de conductas adaptativas), para
invest erar el nivel de adecuacin de c-onductas en las
reas de comunicacin. vida cotidiana, socializacin. habilidades motrices y tambin la presencia de
conductas inadecuadas.
7. La tarea clsica de investigacin de teora de la mente (las muecas\' la falsa creencia) o las cajas de caramelos o ambas. as conlo algunos juegos dramticos. segn las caractersticas y posibilidades del nio. para busca~ indicios ?e !Uentalismo.
..
.
8. Torre de Hanm y otros st~tlares de con~plejtdad d1~
ferente, para in,estigar distintos aspectos ejecutivos.
9. DURAND. escala para investigar motivacin de la
conducta.
2339
lO. CONNERS, para hiperactividad y dficit de atencin.

11. Escala de connictos con pares, etctera. .
.
12. De nivel madurativo, observacionales y/o de_ eJeCucin; BCP, Terman, Weschler, Raven, PEP-R (perfil
psicoeducacional revisado de Schopler), etctera.
La configuracin cndu~tual que surge de las entrevistas con el nio y su familia de acuerdo con lo expuesto
nos lleva a construir ordenamientos clnicos que, al ser
comparados con las descripciones del D.S.M-IV, nos
permiten su inclusin en las categoras y subtipos clnicos correspondientes. Investigamos: 1) nivel cognitivo
(verbal y no-verbal); 2) habilidades lingsticas; 3) ~de
cuacin de la conducta del nio a su edad cronolgtca,
mental y lingstica); 4) tr~stOJ!lOS en las habil~dades sociales, el juego y la comumcactn y la presencta de otras
conductas; 5) cualquier situacin mdica (eje III); 6) factores estresantes psicosociales relevantes (eje IV), y 7) el
nivel de desempeo social.
TRASTORNS ASOCIADOS (COMORBILIDAD)
Aparentemente, por lo visto hasta el mom~nto, la clasificacin de Wing-Gould estara ms relacionada con
los signos nucleares de los TGD. Sin emb~rgo, por lo que
se ve en cnica, la variedad de presentacin es mucho
mayor. Cmo se explica esto? Con esta pregunta llegamos al otro aspecto que debemos tomar en cuenta: lo que
en principio llamamos muy cautelosamente trastornos
asociados o comorbilidad, es decir trastornos que:
Se pres-entan tanto en nios con autismo como en la
poblacin general.
No guardan una relacin necesaria ni excluyente con
losTGD.
Su diagnstico permite:.
.
Un tratamiento espectfico para el trastorno asoctado.
Delimitacin del ncleo autista.
Orientacin de las investigaciones.
En muchas ocasiones nos encontramos con nios que
presentan conductas lht~lativnmcntc parecidas a~ autismo o conductas no habtttmles que nos resultan mcomprcnsiblcs y a las que muy apresuradamente intentamos
agrupar (para eliminar nuestra propia incertidumbre)
dentro de Jo "autista" o lo "psictico", dotando a estos
cuadros clnicos de una peligrosa polisemia que dar. como resultado errores importantes en el tratamiento o en
el pronstico o en ambos.
..
.
En pediatra es frecuente observar la coextstencm de
sucesos vitales (trastornos vinculares, situaciones estrcsantes. etc.) y esas reacciones de repliegue que aparentemente no seran autismo.
La i-nnucncia de factores externos en muchas "reaccio

nes de aislamiento" es innegable. En esos casos. ante un
estrcsgcno muy intenso. muchas personas pueden tener
una reaccin de este tipo que ser transitoria, no invasiva. dependiente del estmulo. no com~rom;ter ~a est~c
tura cognitiva de base y no se llamara auttsmo mfanttl.
Algunos ejemplos de esto consistiran en la falta de
cuidados en la patologa parental o vincular o ambas, las
que pueden daar muy severamente a los nios y desencadenar en ellos trastornos depresivos. ansiosos, de conducta, somticos. etctera.
2340
Tr:1stornns generali7~"1dos del desarrollo: comorbilidad y diagnstico dircrcncial
Trastornos por estrs agudo

Existen otros cuadros. aparentemente tambin relacionados con situaciones externas. que se presentan en
la primera y segunda infancia en nios que han sido sometidos internaciones. intervenciones quirrgicas repetidas u otra situacin capaz de causar estrs crnico.
En algunos casos observamos una reaccin de retraccin con pasividad y ausencia de respuestas. mientras
que en otros vemos hiperaclividad y rechazo activo al
contacto.
Estos trastornos que aparecen luego de situaciones
traumticas repetidas tambin podran estar relacionados
con depresin infamil.
Por otro ldo. existe un trastorno neurolgico que no es
awismo y que debemos diferenciar de l pero que puede
aparecer a esta edad (o un poco ms tarde) y que tambin
nos induce como modelo (prdida espectica de una funcit>n) a que pensemos en al menos algunos tipos de autismo probable.
Puede tratarse de un nio que. en forma insidiosa o
brusca. ha comenzado a reemplazar Lodo el lenguaje adquirido por una jerga que conserva los elementos prosdicos pero es incomprensible ya que no se puede identificar en ella ninguna palabra significativa; el nio presenta evidencias de no entender cuando se le habla, se lo
llama o se le pide algo en forma solamente verbal. Adem<s. puede mantener el juego simblico y sus funciones
autnomas; puede presentar algunos trastornos de conducta (incluida la retraccin). En algn momento (en el
70% de los casos) tambin podr tener convulsiones.
La prdida del lenguaje no incluye la funcin pragmtica ni la prdida de la habilidad y la intencin de comunicar (que constituyen el trastorno bsico del autismo).
Aqu debemos estudiar el pl.lbblema en torno a la Afasia
adquirida con epilepsia (sndrome de Landau-Kleffner)
(Soprano, Fejerman Garca, 1992).
Tambin de "manifestacin tarda" encontramos, entre
otros, algunos ejemplos que, aun cuando pertenezcan a la
categora de trastornos generalizados del desarrollo, deben diferenciarse del autismo infantil.
7. Aislamiento social transitorio.

8. Diagnstico provisorio entre los 2 y 5 aos.
Trastorno desintegrativo infantil
Prdida significativa y permanente de habilidades
previamente adquiridas. antes de los diez aos por
lo menos. En nuestra experiencia esto ocurre alrededor de los tres aos (seis meses en ms o en menos).
Hay un desarrollo previo claramellte normal al menos en los dos o tres primeros aos.
Los indicadores conductuales en general son los
mismos que en el Al una vez que el cuadro se manifiesta en su totalidad.
Comienza con un perodo de irritabilidad. hiperactividad. ansiedad y temores excesivos. trastornos de
conducta inespecficos, etctera.
Luego, en pocos meses se produce una prdida casi
total de las funciones adquiridas: lenguaje. hbit.os.
conductas adaptativas, juego. autonoma. control
esfinteriano. habilidades motoras y sociales. etctera.
Desarrollo posterior: en la forma esttica puede haber recuperacin parcial de algunas funciones; en la
progresiva se presenta como un RMS. Otra vez. no
estaremos hablando de trastornos diferentes?
Es notable. sin que podamos adscribirle un valor patognico claro. la presencia en varios nios diagnosticados por nosotros y en otros informes (Rutter,
1985) de situaciones estresgenas intensas en los
perodos previos a la aparicin del trastorno.
o En la biografa de Jos nios que manifiestan Al en el
segundo ao de vida se encuentran signos de trastornos en la reciprocidad socioemocional; esto no es
as en los pacientes con TDI.
o La comorbilidad neurolgica no difiere de la que se
encuentran en el Al.
Tambin est incluido como subtipo de los TGD.
Sndrome de Rett (SR)
Ya hemos dicho que los trastornos del lenguaje de los

nios con autismo son bastante especficos, y por otro lado que un nio con autismo puede presentarlos como camorbilidad. Cmo pueden diferenciarse entonces de los
trastornos del lenguaje puros?
Una de las ms claras descripciones (Tsai, 1992) del

SR es la basada en los criterios de Viena.
Lenguaje
Criterios necesarios
l. Perodos prenatal y perinatal y desarrollo psicomotor (al
menos hasta a los 6-18 meses) aparentemente normales.
2. Permetro ceflico normal al nacer, con posterior
desaceleracin del crecimiento entre los 5 meses y
.
los 4 aos.
3. Prdida de las habilidades manuales y del uso productivo de las manos entre los 6 y los 30 meses, con desarrollo posterior ele movimientos estereotipados de
retorcer/apretar (lo ms tpico), aplaudir/golpetear,
llevarlas a la boca y lavar/restregar.
4. Desarrollo de trastornos severos en la comprensin y
expresin del lenguaje.
5. Severo retardo en el desarrollo psicomotor.
6. Trastornos en la marcha y apraxia!ataxia troncal entre
las edades de 1 a 4 aos.
En los trastornos del lenguaje, tanto expresivos como

receptivos o mixtos, sin otra patologa acompaante, las
pautas de comunicacin y reciprocidad social no verbales estn presentes en su mayora mientras no haya perturbaciones muy severas en el desarrollo.
Estos nios presentan deseos manifiestos y objetivos
de comunicarse, por lo tanto utilizan recursos no verbales vicarios: seas, mirada, jerga, gestos, etctera.
Nivel cognitivo
Una de las mayores dificultades que encontramos habitualmente es la diferenciacin con el retraso mental
(RM) que se define por:
l. El rendimiento intelectual.
2. El nivel de adaptacin social.
Sabemos que el segundo tem puede estar relacionado

con mltiples factores:
Como obsuculos: el nivel socioeconmico. los trastomos asociados. el cocient{! intelectual y el cociente
verbal bajos, entre otros.
Como enwjas: una adecuada educacin. estabilidad y
apoyo familiar y oportunidades adecuadas. etc .. adems
del CL y CV de mejor rendimiento. entre otros.
En el RM hay un aplanamiento funcional generalizado
que se manifiesta durante el desarrollo del nio y antes
de los 18 aos en generttl.
En el Al. emergiendo de un fondo de muy bajo desempeo aparecen conductas y/o habilidades, de nivel
superior al habitual: frases en nios que habitualmente
no hablan. memoria notable para reproducir melodas.
etctera.
No obstante. tambin hay nios con RM que pueden
ejecutar instrumentos musicales tales como el piano. la
guitmTa. etc. y stas son habilidades especiales. Esos nios tienen un RM leve (CI50-70) y en muchos casos tal
,ez podra inclurselos en el grupo de "RM de 4 horas"
muestran el RM mientras estn en la escuela y tienen que
responder a exigencias puramente intelectuales con buena adaptacin social. Esa habilidad no aparece como discordante con su desempeo general. aun cuando sean rutinarios y tengan dificultades para aceptar cambios.
De todos modos hay conductas que Jos diferencian:
La intencin de comunicarse, ms all de la existencia
o no de limitaciones verbales.
La intciacin espontnea de situaciones comunicacionales (dilogos, juegos, etc.).
La reciprocidad social y emocional.
El uso de la mirada en la interaccin con los dems, como referente social.
La capacidad de discriminar emociones, deseos e intenciones de losdems cuando son diferentes de los
propios.
La presencia en un nio de la trada consistente en
trastornos de la reciprocidad socioemocional, trastornos
en la comunicacin y trastornos en la ejecucin en presencia de un desarrollo cognitivo importante, lenguaje
desarrollado y desempeo cotidiano aceptable nos obliga
a considerar el sndrome de Asperger (SA), tomando
tambin, como en el caso del AI, la descripcin inicial de
Asperger (1944):
"l. Su trastorno fundamental radica en una limitacin

personal para con las cosas y las personas ...
2. Vive slo para s, no forma parte de un organismo
mayor en el cual influya y por el cual sea influido a
su vez de una manera constante.~.
3. Tales nios no estn perturbados en el ncleo mismo
de su personalidad, razn por la cual, aunque con dificultades, son influenciables y educables ...
4. El rostro parece haber sido dibujado con trazos agudos ...
5. No es raro que el rostro y el cuerpo aparezcan extraamente deformes y feos, prefiguracin de la sorprendente torpeza motrica y de su comportamiento
general ...
6. Nunca se puede decir con seguridad si la mirada se
pierde en la lejana o se concentra en el mundillo in.
terior...
1. Parece como si percibieran de soslayo lo que se ofrece a su campo visual.
23-tl
8. Su cuerpo es pobre en ademanes. y tambin su rostro ...
9. La diccin provoca una sensacin de falt de naturalidad. de algo que no es nomml.
1O. A causa de la torpeza y falta de inters no son capaces de dominar la mayora de los problemas pncticos de la vida cotidiana ...
11. Con pasmoso acierto advierten qu es lo ms desagradable e hiriente para cada uno.
12. Sus ocupaciones a menudo se reducen a manipulaciones estereotipadas.
13. Los mayores problemas se presentan en la escuela:
se levantan de sus asientos con el mayor desparpajo e:
a) intem1mpen al profesor. sobre todo charlando
.
acerca de sus propios problemas:
b) no hacen caso a reprimendas o a exhortaciones
que se les dirigen:
e) nunca estn atentos a Jo que se dice a no ser que
el tema est relacionado con sus intereses cspont<neos:
d) por su carcter son objeto de burlas por parte de
sus compaeros:
e) slo pueden mantenerlos a rayan partir de una inteligencia notable o de una especial virulencia de
sus ataques:
f) estos nios. particularmente los mejor dotados intelectuahnente. gozan de un talento verdaderamente original y creador para el idioma;
g) en general la atencin activa est muy afectada.
lo que impide un mejor rendimiento en el estudio
grupal.
14. Una muy singular, nada influenciable y fija respues~a sensitiva, tacto, gusto, olfato, odo y vista.
.
15. Egocentrismo en grado sumo. Slo se interesan en
conseguir sus propios objetivos sin respetar rden~s
ni prohibiciones.
16. Conducta variable frente a los objetos: nada de atencin o bien una preocupacin obsesiva por alguno o
sus .partes, o bien coleccionismo...

17. No poseen un esquema somtico, pues no se mueven
en su propio cuerpo como Pedro por su casa ...
18. Falta de humor, no entienden de bromas ..."
TRATAMIENTO
En este momento estamos desarrollando tcnicas de
modificacin de la conducta basadas en el condicionamiento operante con estructura d~ ensayo discreto (Lovaas, 1993; Lpez, 1994) y otras menos rgidas dirigidas
a las distintas reas del desarrollo (Schopler, 1990),junto con programas especficos orientados al probable desarrollo de funciones cognitivas alteradas dentro de un
Programa Cognitivo-Conductual (Garca Coto, 1992).
Reorganizacin de la vida familiar
Descentralizacin del nio en el universo familiar. El diseo de marcos temporales y espaciales previsibles: la organizacin de la vida cotidiana en el hogar. Tomamos como hitos las situaciones rutinarias bsicas en la vida de
cualquier nio: despertar, higiene y evacuacin, vestimenta, comidas (desayuno, almuerzo, merienda y cena), tiempo libre, otros momentos compartidos con otras personas,
autonoma, acostarse, sueo, situaciones especiales.
2342
Salud mental y problemas psicosoclales y psiquitricos
En tomo a ellas organizamos:

l. El autovalimiento: enseanza de pautas de autonoma
en la satisfaccin de necesidades bsicas.
2. I:-a interaccin familiar (desarrollo de procesos empttcos):
.
Estmulo y refuerzo de las conductas adecuadas al
nivel madurativo del nio;
Actividades de reciprocidad social y emocional: aspecto fundamental del trastorno, se trata de estimular las actividades espontneas que se dan entre padres e hijos y disear, si es necesario, programas
que enseen cmo desarrollarlas en forma variada y
divertida.
El juego: considerado como una actividad recproca ~ partir de las situaciones que surjan entre ellos,
o bien creando programas de aprendizaje que los
habiliten.
.
El Ie~g~aje y ~a comunicacin: se intenta pasar de
los cod1gos pnvados a los convencionales.
Las actividades de generalizacin de lo aprendido
en el tratamiento.
.
3. Actividades recreativas y de tiempo libre, siempre girando en tomo al desarrollo de habilidades e interaccin social y emocional.
4. Actividades pedaggicas, teraputicas y sociales.
Tratamil;!nto del trastorno del desarroilo
En la prhera etapa de nuestro Prog~a CognitivoConductual trabajamos con equipos de terapeutas entrenados en el mismo domicilio de los nios, y con los padres, l?s que~ pesar de estar entrenados tambin y de
cumplir un rol Importante en la coordinacin (no en la direccin).~el tratamiento, no s<:n estimulados a trabajar
con su htJO como terapeutas y SI a manejar sus conductas
de acuerdo con la metodologa general del tratamiento.
Creacilt de vnculos seguros, confiables y firmes
Es imposible trabajar con nios con TGD sin crear vnculos em?c}?nalcs intensos puesto que sin ellos no hay ninguna postbthdad de desarrollar procesos empticos.
a) Tomar como juego las propias producciones del nio.

b) Ensear habilidades que son componentes de lo que
en ~lgn momento podr ser juego y entrar en el nivel a).
~e cr:a.u~ espacio conu:olado en el que se desarrolla el
penodo 1mcml de aprestanucnto, que tiene como objetivos:

Lograr que el nio preste atencin a un estmulo espe. cfico.
Lograr su respuesta a dicho estmulo.
Reforzar las respuestas previamente establecidas.
Reforzar el xito.
Evitar la frustracin.
.
Crear un clima de trabajo placentero.
Mantener el control de la situacin.
Lograr el aprendizaje de conductas bsicas.
Abolir conductas inadecuadas.
Juego
Existen dos niveles:
.Tics y
~ndrome
de Gilles de la Tourette
JOS MUOZ YUNTA
Comullicacin y lenguaje
Los trastornos especficos del lenguaje tienen un~ alta

incidencia en los nios con TGD. En muchos casos la intervencin del fonoaudilogo es prioritaria.
Recip~ocidad emocional
En primer trmino como mencionamos en 1, le damos

lugar a los procesos empticos a nivel vivencial a travs
del vnculo.
En segundo lugar trabajamos lo mis~1o en otro nivel
:ognitivo, como por medio de vdeos, fotos, figuras, munecos, cuentos, etc., a travs de los cuales vamos pasando del nivel descriptivo al argumental, prestando atencin. a !'- los est~d?s e~ocionales, sus po~ibles causas,
prediCCiones ant1c1patonas de consecuencias, variaciones, etctera.
Funcin ejecutiva
Frente a la rigidez cognitiva que se manifiesta a travs

de las conductas fijas y repetitivas, las dificultades en la
generalizacin, para aceptar informacin nueva y para
modular las conductas al ambiente, diseamos programas progresivos que apunten a la ejecucin autnoma.
El autismo infantil y los trastornos generalizados del
desarrollo son problemas demasiado complejos para una
sola disciplina. Se requieren los conocimientos de muy
diversos profesionales para poder abordarlos. Nos hallamos en una etapa en la que la integracin de hiptesis es
~s un collage que un todo homogneo. La sola creatiVIdad no alcanza; perseguimos el sueo de saber ms para ayudar mejor.
IUBI.IOGRAFA
Adecuacin illicial aljullciollamiellto del11iiio.
CAPTULO 403
Los tics en la infancia constituyen una manifestacin

patolgica muy frecuente. Son unos movimientos o contracciones involuntarias de grupos musculares de una o
varias partes del cuerpo, en forma estereotipada, bruscos
y breves, sin finalidad concreta, que se caracterizan por
ser repetitivos pero sin guardar ritmicidad. Por lo tanto,
se presentan a intervalos irregulares, favorecidos por factores emocionales y que pueden disminuir si se somete al
nio a tareas o mecanismos de atencin y relajacin.
Por la voluntad y por el esfuerzo, en algunas ocasiones
lps nios son capaces de suprimirlos durante perodos
moderados de tiempo.
.
'.
Pueden estar localizados en toda la anatoma del cuerpo, pero suelen predominar en el polo ceflico y en extremidades. Su morfologa es de muy variada ndole.
Consisten en movimientos de las cejas, los prpados, la
elevacin del hombro, muecas faciales, espiraciones forzadas, carraspeos, y aun otros. Puede manifestarse uno
solo o varios de ellos combinados dando un aspecto de
acto estereotipado. En ocasiones pueden acabar en .un
grito o tres o cuatro flexiones de extremidades, lo que
confiere a todo el cortejo sintomtico un aspecto de tic
crnico nuiltiple y repetitivo que por lo general suele ser
de mal pronstico.
Existen los tics transitorios, los rics motores crnicos

y los crnicos mltiples.
Los tics trallSitorios de los nios son los ms frecuentes;
los pediatras los han definido clsicamente muy bien. Son
un hbito,dicen, y advierten a los padres que no hagan mucho caso, que los ignoren, ya que suelen desaparecer con el
tiempo. Es una afeccin frecuente que afecta al 5% de la
poblacin infantil; el tic es nico y casi nunca estereotipado, sin observarse la aparicin larngea. Corrientemente se
solucionan en un tiempo de dos meses a un ao. El movimiento ms frecuente es el del cierrepalpebral.
Con respecto a los tics motores crnicos, la edad de
comienzo corresponde a la segunda infancia, aunque en
determinadas circunstancias pueden aparecer despus de
los 40 aos. Algunos autores manifiestan que cuando comienzan en la edad adulta, los tics tienden a limitarse a
un solo grupo muscular.
Los tics vocales, forma especial de los motores crnicos, son raros, y si se presentan no son muy ruidosos e
intensos, a menudo producidos por contracciones torcicas, abdominales o diafragmticas. Tienen la caracterstica en cuanto a la intensidad de los sntomas de ser constantes durante la evolucin de la enfermedad, cosa que
los distingue de los res crnicos.mzltiples o sndrome de
Gilles de la Tourette, ya que estos ltimos son fluctuantes en su morfologa y en el tiempo. A veces los tics crnicos mt/tiples pueden ocupar toda la vida del paciente.
El ltimo grupo, el tic crnico mtltiple representan el
sndrome de Gilles de la Tourette.
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El sndrome de los tics crnicos mltipes se definen

por la presencia de los tics motores crnicos mltiples o
.U
vocalizaciones crnicas asociadas con frecuencia a coprolalia, copropraxia, ecolalia, ecopraxia, palilalia y sntomas de autoagresin.
Los criterios diagnsticos para el sndrome de Gilles
de la Tourette son los siguientes:
a) Esenciales
- edad de comienzo entre los 2 y 5 aos
- tics musculares y verbales mltiples e involuntarios
- curso clnico fluctuante
- la enfermedad tiene una evolucin crnica.
b) Confirmados, aunque no esenciales para su diagnstico.
- coprolalia
- copropraxia
-ecolalia
- ecopraxia
- palilalia
En la actualidad, estudios clnicos, farmacolgicos y

bioqumicos, as como neurorradiolgicos de alta tecnologa abogan en favor de la causa orgnic~del sndrome;
sugiriendo la existencia de una hiperactividad de los sistemas dopaminrgicos cerebrales.
El sndrome de Gilles de la Tourette no es una afeccin rara aunque s algo desconocida. En los Estados
Unidos se ha calculado que existen ms de 50.000 casos
diagnosticados. En un 33% de los pacientes existe una
historia familiar positiva de tics. Se ha descrito en grupos
tnicos diferentes, pero se sabe que predomina en el grupo judo ashkenazi, con una incidencia del 19 al60%. No
predomina en ningn grupo social ni est relacionado
claramente a la hipoxia cerebral perinatal, infecciones o
traumatismos. Es ms frecuente en el sexo masculino
(3/1). La edad de comienzo oscila entre 2 y 5 aos. Los
tics motores constituyen el sndrome inicial en la mayora de los casos y suelen ser interpretados por familiares,
maestros y mdicos de cabecera como tics nerviosos. Estos movimientos involuntarios consisten en contracciones bruscas, rpidas de breve duracin y variable intensidad que siempre carecen de intencionalidad. Tales contracciones afectan a grupos musculares aislados y se catalogan como tics motores simples, suelen afectar en ms
de un 9.0% de los casos a la musculatura facial, del cuello y de los hombros, pero pueden extenderse a los msculos del tronco y extremidades al evolucionar la enfermedad.
En un 50%, en el momento de la evolucin de la enfermedad aparecen los movimientos complejos y estereotipados. Otros tics, los verbales o vocalizaciones,
constituyen otro sntoma caracterstico de la enfermedad
que tarde o temprano afecta a casi todos los pacientes.
No es raro que forme parte de los sntomas iniciales junto a algunos tics motores simples. Nosotros hemos obser-
23-I.J
Salud mcnlal y problemas psicosocialcs y psiqui:lricos
Tics y sndrome de Gillcs de la Tourcltc
Tabla 403-1. Diagnstico diferencial de los sndromes que cursan con tics
Smlroml!
Edad de C'omiem:o
Morfologa
EI'OliiC'iII
lics tr.msiturios
5-12 aos
Uno o \urios grupos musculares
Remisin csponrnca
Ti.:s nmrnres .:rdnkns
10-15 aos
Uno o varios grupos musculares

Tics vocales ocasionales
Los tics persisten durante toda la

vida con pocas manifestaciones
Tics motores cninicos mltiples
2-15 aiins
Tics simples complejos y mltiples DurJdn roda la vida

curso lluctuanr.::
Tics verhalcs
Coprolalia en un 60% ncleo obse~
sivo-campulsivo
Antecedentes familiares
vado algunos casos excepcionales. que los encuadramos

como formas numosintomcticas dd sndrome. y aunque
todava no han sido publicados, s han sido comuniqtdos
en congresos intemacionales. Los denominamos formas
monosintomticas porque el inicio y continuacin durante toda la enfermedad ha sido un tic fonatorio. brusco.
ruidoso y CO!ltinuo que stlo se vea interferido por la inspiracin y cspiracilin y durante el sueo con muy buena
respuesta a las butirofenonas. Los rics verbales consisten
en una emisin de forma incontrolada de sonidos diversos, como ladridos, gruidos, aullidos. as como ruidos
de aclararse la garganta, a veces en forma de relincho de
los caballos; otras veces, a modo de un leve carraspeo larngeo sin emisin fontica labial.
Otras vocalizaciones ms estructuradas consisten en
ecolalia y coprolalia. sta no es un signo necesario para
el diagnstico del sndrome y aparece aproximadamente
en un 60% de los casos.
En otros, existe coprolalia mental, sin coprolalia verbal concomitante, forma clnica que traduce una situacin incapacitante para la vida social del nio.
Adems, algunas manifestaciones como copropraxia,
ecopraxia, palilalia y sntomas de autoagresin.
Pero lo ms caracterstico de este sndrome es que los
signos motors y verbales descritos aparecen de forma
inesperada, abruptamente y pueden interrumpir la actividad en curso del paciente. Tpicamente tienen un carcter compulsivo y esto es para nosotros lo ms importante, ya que para que exista compulsin, previamente debe
de existir la obsesin; por lo tanto, la obsesin-compulsin sera el motor generador de todo el cuadro florido y
fluctuante del sndrome y, por consiguiente, los criterios
diagnsticos clsicos establecidos por Shappiro deberan
de modificars~ sustituyndolos por los nuevos criterios
diagnsticos del sndrome de Gilles de la Tourette; propuestos por nosotros y que son los siguientes:: ... ,,:
! :.
: .. :
. .
1. Ncleo patolgico obsesin-compulsin.
2. Antecedente familiar obsesivo u obsesivo-compulsivo.
3. Manifestaciones clnicas de ties motores o verbales
crnicos mltiples y en ocasiones monosintomticos.
En todos los casos estudiados por nosotros, un 98%
manifestaron antecedentes familiares de obsesiones y el
ncleo patolgico obsesin-compulsin se manifestaba
en el 100% de los casos. Las fmmas monosintomticas
cumplen Jos criterios 1 y 2 y se caracterizan por presen
tar un solo tic verbal crnico y no mltiple.
Es de destacar que los sntomas disminuyen en situaciones que requieren concentracin del paciente y cuando ste est t~anquilo, para desaparecer completamente
durante el sueo. La ansiedad. el silencio y la tensin

emocional prolongada agravan los sntomas.
Las obsesiones (impulsos, pensamientos o ideas recurrentes y persistentes que se experimentan al menos inicialmente como de carcter intrusista y carentes de sentido) y las compulsiones (comportamientos repetitivos e
intencionados. percibidos como innecesarios, acometido
como respuesta a una obsesin de acuerdo con ciertas reglas o de una forma estereotipada), constituyen el ncleo
principal de la patogenia primaria del sndrome de Gilles
de la Tourette.
En favor de la etiologa orgnica del sndrome debe de
destacarse, en primer lugar, el frecuente carcter familiar
del ncleo patolgico obsesin-compulsin. Numerosos
estudios indican que aproximadamente en un 40% de los
casos existe una historia familiar de rics. El modelo de
transmisin gentica no est bien establecido, aun cuando estudios genticos recientes sugieren que los tics familiares se heredan con carcter autosmico dominante,
pero su expresin clnica puede modificarse por influen
cias de tipo ambientaL
Los datos que apuntan a una etiologa orgnica son los
siguientes:
- Predominio de sexo masculino (3/l).
- Frecuencia elevada de estigmas orgnicos.
- Ausencia de un potencial premotor, revelado en el registro electroencefalogrfico que precede a los tics
motores en el sndrome de Gilles de la Tourette, potencial premotor normalmente observable en toda actividad motora voluntaria de los individuos normales.
- Respuesta favorable de la sintomatologa (en un 90%
de los casos) al frmaco antidopaminrgico butirofenona. Esta hiptesis est respaldada por la observacin
de pacientes tratados con fnnacos como la anfetamina metil-fenidato, pemolina y levodopa, los cuales activan la transmisin dopaminrgica central y pueden
inducir o agravar los sntomas de estos nios.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS TICS
Las diferencias clnicas entre los diversos sndromes
que cursan con ties, pueden sintetizarse en la tabla 403-l.
En cuanto al sndrome de Gilles de la Tourette, en sus formas floridas, el diagnstico es sencillo. Sin embargo, en
ocasiones es difcil de distinguir entre este sndrome y
otros que cursan con tics.
Raramente se plantea el diagnstico diferencial con
otras enfermedades neurolgicas que cursan con movimientos anormales, tales como la encefalitis letrgica, la
2345
enfermedad de Huntington. la corea de Syndenham, el

sndrome de Lesch-Nyhan (cursa con actos compulsivos
y automutilaciones), la enfermedad de HallervordenSpatz y las intoxicaciones por manganeso, monxido de
carbono. neurolpticos y otros f:rmacos.
TRATAMIENTO DE LOS TICS
Estos tratamientos son los m<s referidos en la literatura. Nosotros slo tenemos experiencia con butirofenonas
y pimozida que son los que ms xito registmn en las publicaciones especializadas.
Como resumen. queremos decir que el tratamiento de
los tics crnicos mltiples, deben centrarse exclusivamente en el haloperidol, en administracin prolongada
aun a sabiendas de que pueden producir efectos indeseables. Por eso creemos que slo debe usarse en aquellos
res que interfieran la buena actividad de la vida escolar,
social, familiar o laboral del paciente. La dositicacin
debe ajustarse a la respuesta clnica obtenida.
En cuanto al tratamiento psicolgico creemos que no
es muy recomendable en pacientes afectados por el sndrome de Gillcs de la Tourette, a no ser que exista un
trastorno emocional concomitante o subsecuente a la enfermedad. En cambio, es muy importante la readaptacin
social del nio, tanto para l como para sus familiares.
En algunos lugares, como en Catalua. ya existen sociedades para la lucha contra los ties.
Durante el siglo XX se han utilizado tcnicas psicolgicas y psiquitricas, como el psicoanlisis y las tcnicas
conductistas. Finalmente, en 1961. se han introducido las
butirofenonas para el tratamiento de esta enfermedad,
con xito. L!\ literatura sobre el tratamiento ha sido ampliamente revisada por Abuzzahab y Anderson ( 1973),
quienes describen 430 pacientes. que haban recibido
568 tratamientos de varios tipos, siendo el porcentaje de
mejora con butirofenonas de un 66,7% y contrasta con
el 9.2% pam todos los tratamientos psicolgicos.
Nosotros. en cuanto a los ties motores transitorios. que
aunque son poco frecuentes provocan ansiedad familiar,
realizamos una infom1acin clariticanle del proceso, explicando la benignidad del pronstico en el nio, en la familia y en la escuela. Si el cuadro interfiere la actividad
escolar, aconsejamos haloperidol a dosis de 0,25 mg/da.
Si no interfiere la actividad escolar, generalmente solucionamos el problema con unas gotas de diazepam sin
pasar de 6 mg/da.
En cuanto a los tics crnicos y el sndrome de Gilles de
la Tol._!rette, nosotros hemos tratado a ms de 200 pacientes de edades comprendidas entre 2 y 18 aos. El rgimen teraputico habitual ha sido de dosis altas hasta llegar a veces a dosis de 600 mg diarios, hasta hacer desaparecer los sntomas, siguiendo despus con una estabilizacin de la dosis segn la evolucin de la Chlfermedad.
Hay que conseguir los mximos beneficios con los mnimos efectos secundarios, ya que pueden producirse efectos adversos durante el curso del tratamiento. Estos efectos secundarios precoces incluyen distona aguda, aquinesia, acatisia. A dosis elevadas pueden aparecer sntomas secundarios como midriasis, prdida de la acomodacin para la visin cercana, estreimiento, bulimia, aumento de peso y sntomas extrapiramidales. La disquinesia tarda puede aparecer tambin en los tratamientos
prolongados y en dosis altas, aunque nosotros no la hemos observado,
Cuando se manejan estos tratamientos es conveniente
determinar niveles plasmticos. En nuestro hospital no
disponemos de esta tcnica, por lo cual carecemos de datos personales. Diversos autores encuentran niveles hemticos promedios de 3,8 ng/mL, con coeficientes de correlacin entre mglk de haloperidol y nivel plasmtico de
0,81. El nivel de eficacia mnimo con haloperidol se sita alrededor de 2 ng/mL, para otros autores.
Se pueden utilizar otros frmacos, cuando el haloperidol no consigue los efectos deseados. Son los siguientes:
Pimozida
Penfluridol
Clorpromazina
Tetrabezina
Clozapina
Clonidina
4-60 mg/da
60 mg 2 veces/semana
200-900 mg/da
70-100 mglda
8-10 mg/da
0,05-0.6 mg/da
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2346
Alteraciones de la conducta alimentaria: anorexia y bulimia nerviosa
2347
CAPTULO 404
Se destaca con frecuencia la distorsin perceptiva de estos pacientes, entendindose como talla sobrestimacin del
tamao corporal o bien la distorsin de las formas. Si la
distorsin de la imagen corporal corresponde por lo menos
en parte a una alteracin de la percepcin externa, existen
datos que parecen hablar en favor de una alteracin de la
percepcin interna. La paciente con anorexia nerviosa acta como si los estmulos internos relacionados con el hambre, la saciedad, y otras sensaciones corpreas no fueran
percibidos o lo fueran de modo anmalo.
Estas pacientes se hallan preocupadas sobre todo por
algunas partes de su cuerpo (especialmente el abdomen,
las nalgas y los muslos) que las perciben aumentadas de
tamao. Esto las lleva a una queja permanente en su discurso, a una disminucin de su autoestima, ya que sta se
encuentra relacionada con la forma y el peso de su cuerpo. Muchas de ellas construyen un cuerpo ideal a partir
de imgenes fragmentarias que atribuyen a una personalidad pblica (modelos, actrices, etc.), la cual sera exitosa socialmente debido a esta imagen idealizada. Si aumentan de peso sienten que fracasan en el autoco~trol y
se angustian producindose conductas autopunitivas.
Algunas jvenes son conscientes de su delgadez pero
niegan que sta pueda tener implicancias clnicas graves.
Por eso es importante el acuerdo en el equipo interdisciplinario para implementar la internacin de la paciente
cuando se encuentre en alto riesgo, ya que muchas de
ellas corren peligro de muerte.
Una de las caractesticas de los pacientes con anorexia es la inflexibilidad en el curso del pensamiento (se
asemeja a la irreductibilidad de la~ ideas delirantes).
Otros de los sntomas que se presentan en las jvenes
con anorexia es la amenorrea, que generalmente es consecuencia de la prdida de peso y la mayoa de las veces
es el sntoma que aparece ms tempranamente y muchas
veces es el que ms tarda en reaparecer. Por eso es importante trabajar en equipo con el gineclogo para que no
induzca la menstruacin hasta qne la paciente no est estabilizada emocionalmente, ya que esto puede llegar a
producir una crisis importante en la evolucin de todo el
cuadro por una induccin a destiempo, sin considerar los
parmetros de mejora emocional.
Se debe hacer un buen diagnstico diferencial con
otros cuadros que tambin presentan amenorrea:
Alteraciones de la conducta alimentari~:

anorexia y bulimia nerviosa
ROBERTO A. YUNES
ANTECEDENTES IDSTRICOS
Tanto la anorexia nerviosa como la bulimia nerviosa
son trastornos qu~ se car~cter~~n por alteraciones graves
d~ la conducta ~entara. St bten parece haber descrir.
ctones J?UY antiguas de este pad~cimiento, hay acuerdo
en constdc:rar que la primera descripcin detallada aparece en el ano 1689, y se debe a Richard Morton.
. stos ~nstituyen otros de los tntos hitos de la tragedta anorxtca. El drama de estos pacientes es que su meta d~ alcan~ar la perfeccin corporal se convierte en su
propto asesmato.
.
.
. .. . :. ,
. Se observa que la prevalencia en los varones es 10
ve~es. men<_>r. Los estudios de Agras (1994) hablan de
la u~ct.d~ncta de los factores genticos en mellizos mon?~lgo~tcos en un 70%, y en un 20% en los mellizos
dtctgticos; :
..
.
:
PREVALENCIA
Cons~t~ye .uno de los cuadros que se presentan con

ms C<_>ttdtanetdad en la consulta de los pediatras clnicos, gm~clogos, psiquiatras, psiclogos y nutri~ionis
t~s. Segun el DSM-IV, la prevalencia de la anorexia nerVIosa es del 0,5 al 1% de la poblacin y se presenta en
adolescent~ e?. edades cada vez ms tempranas. En el
m_?mento. histonco actual los trastornos de la conducta
ahment~a en g~n~ral y dentro de ellos, en primer lugar,
la anorexm nervtosa, estn aumentando en forma alarmante.
INCIDENCIA
De cada 100.00~ jven~s entre los 15 y 24 aos, de 30
a 40 sufren anorexta nerviOsa cada ao. Existe un riesgo
m~yor de padecer este trastorno entre los parientes de
pnmer grado.
CURSO
t;fos referimos a un trastorno que lleva a la muerte a
c~st un 1O % de los pacientes afectados, que se hace crm~o hasta en un 35% de los restantes y que en los dems
deJa secuelas que afectan su comportamiento adaptativo

en e! rea _la_b<_>ral, social, familiar y sexual. La edad pro-_
med1o de mtc1o ~e la AN es de 17 aos, y se extiende de
los 14 a los 18 anos. Es raro que aparezca en mujeres mayores de 40 aos.
Ent~e los factores predisponentes se discuten la influencia de factores individuales, familiares, y culturales.
Es mayor el ndice de mujeres; muchas comienzan en
eda_? temprana, en la pubertad o en la adolescencia, con
u~ mgenuo rgimen para adelgazar que despus se conVIerte :n el de_sencadenante de la enfermedad. Por eso la
~n~~~.m nerv1osa no puede entenderse sin la existencia
e a .tos Y valores socioculturales que determinan en la
~cFahdad estereo~~pos estticos concernientes al ideal
e cuerpo, en las Jovenes especialmente.
CLASIFICACIN
Anorexia nerviosa
La anorexia nerviosa se caracteriza por el rechazo a
mantener el peso corporal en los valores mnimos normales. E_:cist~ cierta di~cusin en!fe los autores por el
uso.~el termtn? anor~xta: ste denva del griego an (priv~cton) y 6re~ts (apetito), pero en realidad no existe prd~da del apetito, smo que el paciente con anorexia nerVt?sa se mega a comer porque tiene un intenso temor a
ahmen!arse y aumentar de peso. En los casos de jvenes
anorxte~s, stas padecen amenorrea (ausencia al menos
de tres ctcl?s menstruales consecutivos). Se considera
q~e una muJer presenta amenorrea cuando sus menstruaCiones aparecen nicamente con tratamientos hormonales (p. ej.: con la administracin de estrgenos).
Para el DSM-IV, se considera que el individuo no alcanza el. pes<_> normal para su edad y su talla cuando su
peso es mfenor al 85% del peso considerado normal para su edad y su talla.
. Genera~ mente la prdida de peso se debe a la no ingestin ?e ahmentos, sobre todo aquellos de alto contenido
calnco.
. Ot.ras formas por las que logran perder peso es la utilizacin de purgas, los vmitos provocados, el uso inadecuado de laxantes. y diurticos y el ejercicio excesivo.
Muchos de los pacientes con anorexia esconden estos dalos al interrogatorio.
El miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obesos son aspectos que tien toda la experiencia psicolgica de estos pacientes. Comienzan a ser expertos acerca
del VV:l?r calri!=o de los alimentos, presentan una preocupacJOn ob~es1va por lo que tienen que comer, conductas compulsivas como querer, -para hablar de las mujeres-, q~e el resto de ~a familia ingiera lo que ellas cocinan, mrentras ~e .restnngen cada vez ms en su ingesta.
Se vu.elven 1rntables, ansiosos, presentan dificultad en
la a:enc1n ~ cC!ncentracin, introversin social, preocupac!.n_ por SI miSt;JOS. depresin, labilidad del humor, indectston, pc:nsamtento obsesivo, conductas compulsivas
y perturbactones en el sueo.
Las caractesticas especficas de la anorexia nerviosa
se refieren al intens~ temo~ ~specto a_ la comida, y el aumentar de peso,la h1peract1VIdad, la dtstorsin de la imagen corporal y la capacidad para controlar el hambre.
l. La mala nutricin: ste es uno de los cuadros que se

presenta con amenorrea.
2. La dietas inapropiadas: los estudios de laboratorio nos
muestran las gonadotrofinas y estrgenos casi normales.
3. La amenorrea inducida por el estrs fsico: aparece en
jvenes deportistas por el exceso de ejercicio y el
consumo rpido de grasas en el organismo.
4. La enfermedad de Crohn: se presenta por mala absorcin de los alimentos y uno de los sntomas es la amenorrea que se acompaa con diarrea crnica.
5. Los tumores hipotalmicos: afectan el rea ventrolateral, pueden provocar afasia, adems de producir
amenorrea y otras alteraciones de la funcin hipotlamo-hipofisiaria, que remedan la clnica de la anorexia
nerviosa.
Subtipos
Pueden usarse los siguientes s.ubtipos para especificar

la presencia o la ausencia de atracones o purgas durante
los perodos de anorexia:
Tipo restrictivo: Se describe el cuadro clnico en donde la prdida de peso se consigue haciendo dieta, ayunando o realizando ejercicio intenso. Durante los episodios de anorexia nerviosa, estos individuos no recurren a
atracones ni al uso de purgas.
Tipo compulsivo-purgativo: es cuando la persona recurre regularmente a atracones o purgas (o ambos). La
mayoa de las que pasan por los episodios de atracones
tambin recurren a purgas, provocndose el vmito o utilizando diurticos, laxantes o enemas de una manera excesiva.
Indudablemente, aquellas jvenes con personalidad lbil pueden llegar inclusive a intentos de suicidio, por eso
es importante diferenciar sobre qu base de personalidad
se asienta el paciente con anorexia para prever el pronstico de la enfermedad.
Sntomas fsicos
La mayora de los sntomas fsicos estn relacionados
con la prdida de peso. En el interrogatorio se quejan de
dolor abdominal, estreimiento, intolerancia al fro, etc.
Durante el examen fsico se observa la sequedad de la
piel, a veces como agrietada. Lanugo, que se localiza especialmente en mejilla, el cuello,la espalda, el antebrazo
y el muslo. Esta caracterstica produce angustia en las
pacientes con anorexia y son frecuentes las consultas con
el dermatlogo. El color amarillento de la piel se relaciona con la hipercarotinemia. Las manos y los pies de estos pacientes estn fros y presentan a veces una cierta
cianosis, probablemente por vasoconstriccin generalizada, ms manifiesta en aquellas zonas en que la piel es
ms delgada y vascularizada, tales como la nariz y la oreja. Las uas se vuelven quebradizas y no es raro que se
produzca cada del cabello; contrariamente, el pelo pubiano y axilar suele conservarse.
Algunas pacientes presentan bradicardia e hipotensin. A veces se observan edemas perifricos (especialmente al recuperar el peso o al dejar de tomar laxantes y
diurticos). Excepcionalmente se observan petequias, en
general en las extremidades, indicadoras de ditesis hemorrgicas.
Puede haber hipertrofia de las glndulas salivales, especialmente las glndulas partidas. Las personas que se
producen el vmito muestran erosiones dentales, y algunas presentan cicatrices o callos en el dorso de la mano
como consecuencia del contacto con los dientes al inducirse el vmito.
A veces podemos encontrar una anemia normoctica
normocroma; funcin renal alterada (asociada con deshidratacin crnica e hipopotacemia); trastornos cardiovasculares (por disminucin de la ingesta y absorcin de
calcio, secrecin reducida de estrgenos y secrecin aumentada de cortisol).
Hal/azg~s de laboratorio
Podemos encontrar en el hemograma de .algunas pacientes leucopenia y anemia leve, rara vez se observa
trombocitopenia. A veces se detectan niveles altos de
urea en sangre por la deshidratacin. Se registra a menudo hipercolesterolemia.
Las pruebas de la funcin heptica se hallan a menudo
aumentadas. A veces se encuentra disminucin de magnesio, fsforo e hipermilasemia.
2348
Alleracioncs de la conducta :1limenturia: anorexia y bulimia neniosa
Salud mental y problemas psicosocialcs y psiquihicos
Los vmitos inducidos pueden provocar alcalosis metablica (bicarbonato srico aumentado), hipercloremia e
hipopotacemia: las diarreas que aparecen por el uso excesivo de laxantes producen acidosis metablica.
Las mujeres presentan niveles sricos bajos en estrgenos y los varones niveles bajos de testosterona. Se produce una regresin del eje hipoulmo-hipofiso-gonadal
en ambos sexos.
En el examen de tiroides, los niveles sricos de tiroxina (T~) suelen estar en ellinitc normal-bajo y"los de triyodotironina (T,), disminuidos, lo que podra confundirse con hipotiroidismo, pero esta disminucin se produce
.
a expensas de un aumento de T 3 reversa.
Cuando debemos realizar un diagnstico diferencial se
utilizan tcnicas de imagen. Debido a la desnutricin podemos observar un aumento del cociente ventrculo/cerebro.
Hulimiu ncrviosll
La bulimia nerviosa se caracteriza por episodios rccun-cntcs de voracidad seguidos por conductas compensatorias inar.ropiadas como el vmito provocado, el abuso
de frmacos. laxantes y diurticos u otros medicamentos,
el ayuno o el ejercicio excesivo. Para poder realizar el
diagnstico, los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas deben producirse al menos en un promedio de 2 veces a la semana durante un perodo de 3
meses. Tanto en la anorexia nerviosa como en la bulimia
nerviosa una de las caractersticas esenciales es la alteracin de la percepcin de la fornm y del peso corporal.
Las caractersticas esenciales que se presentan en la
bulimia nerviosa se manifiestan en atracones y en mtodos compensatorios inapropiados para evitar la ganancia
de peso, como por ejemplo: provocarse vmitos, uso de
laxantes, diurticos, enemas u otro frn1acos, ayuno y
ejercicio excesivo.
La autoevaluacin est exageradamente influida por el
peso y la silueta corporal.
Subtipos
Se las puede clasificar en BN de tipo purgativo y de tipo no purgativo. En la de tipo purgativo, el enfermo se
provoca el vmito y hace uso de laxantes, diurticos y
enemas durante el episodio. En la de tipo no purgativo no
usa las tcnicas compensatorias inapropiadas antes mencionadas, pero s utiliza el ayuno y el ejercicio intenso.
Generalmente las bulmicas se sienten avergonzadas
por su conducta e intentan ocultar sus sntomas. Los atracones se realizan a escondidas o lo ms disimuladamen
te posible.
Los episqdios pueden o no haberse planeado con anterioridad y se caracterizan por una rpida ingesta de alimentos. Estos alimentos son de alto contenido calrico
(son grandes copsumidores de dulces).
Los atracones pueden durar hasta que el individuo no
pueda ms, inclusive puede llegar a sentir dolor por la
plenitud.
Generalmente, en las bulmicas existe una falta de
control y as se desencadena el atracn que luego les pro~
duce angustia y se avergenzan, por lo que pasan largos
perodos de tiempo sin ingerir alimentos. Esto es perjudicial, por lo que se aconseja en el tratamiento de las bulmicas una dieta nutricional balanceada y distribuida durante el da .en p~rodos cortos.
Presentan estado de nimo disfrico, o situaciones interpersonales estresantes: el hambre intensa secundaria a
una dieta severa o los sentimientos relacionados con el
peso, la silueta y los alimentos pueden desencadenar este tipo de conducta.
Comorbilidad
Los trastornos del estado de nimo tienen como caracterstica principal una alteracin del humor. En las personas con bulimia nerviosa es frecuente la aparicin de sntomas depresivos.
En muchas personas los cambios del estado de nimo comienzan al mismo tiempo que la bulimia nerviosa o durante el curso de ella misma, algunos pacientes
manifiestan que el trastorno de nimo es debido a
la bulimia nerviosa. Sin embargo, en ocasiones el trastorno del estado de nimo precede a la bulimia nerviosa.
Hay una elevada incidencia de sntomas de ansiedad
(p. ej., miedo alas situaciones sociales) o de trastornos
de ansiedad. Los sntomas de ansiedad y de depresin
disminuyen, y es notable observar el cambio cu.ando pueden establecer proyectos de vida que les aumentan su autoestima y favorecen su autocontrol.
En l/3 de los sujetos se ha observado dependencia,
muchas veces el uso de estimulantes suele comenzar en
un intento de controlar el apetito y el peso. Entre el 25 y
el 50% de las bulmicas, su base de personalidad responde a los criterios diagnsticos del trastorno lmite de la
personalidad.
Los sntomas depresivos son mayores en el caso de
bulimia nerviosa del tipo purgativo, as como tambin su
preocupacin por el peso y la silueta corporal es mayor
que en el tipo ro purgativo.
Prevalencia
Generalmente se inicia al final de la adolescencia o al
principio de la vida adulta: El 90% son mujeres; se presenta ms en personas que viven en pases desarrollados
y se tiene poca informacin sobre la prevalencia de este
trastorno en otras culturas. La prevalencia de la bulimia
nerviosa entre las adolescentes y las jvenes adultas es
aproximadamente dell-3%. Entre los varones, la prevalencia es 10 veces menor.
Las purgas conducen a alteraciones del equilibrio hidroelectroltico (hipopotasemia, hiponatremia, hipocloremia). El vmito por la prdida de cido clorhdrico
puede determinar una alcalosis metablica (bicarbonato
srico elevado) y las diarreas por el uso excesivo de laxantes producen acidosis metablica, como habamos
explicado anteriormente.
El juicio clnico y los datos precisos del interrogatorio

que conforman la historia clnica nos permitirn establecer si se trata de una anorexia nerviosa del tipo compulsivo-purgativo o de una bulimia nerviosa. Uno de los datos importaQtes es el peso del individuo: si est descendido en la proporcin establecida anterionnente nos har
pensar ms en una anorexia y no en una bulimia, porque
el peso en las pacientes con BN es normal o est dentro
de los lmites normales. La existencia o no de menstruaciones nos indicar el diagnstico de amenotTeil en las
jvenes con anorexia nerviosa y las perturbaciones
menstruales (menstruaciones irregulares) se observan
con ms frecuencia en las bulmicas. No obstante, como
dije anteriormente, el profesional decidir el diagnstico
de uno u otro cuadro: por ello debemos realizar un diagnstico diferencial acerca de si nos encontramos frente a
un cuadro de ANdel tipo compulsivo-purgativo en remisin parcial o frente a un cuadro de BN.
-
Trastorno por atracn (binge-cating)

El ltimo tem que se refiere al trastorno por atracn
(binge-eating) es el trastorno de la conducta alimentaria
no especificado considerado un sndrome que se encuentra en estudio actualmente y que se caracteriza por:
- Episodios recurrentes de atracones que tienen lugar al
menos 2 das a la semana durante 6 meses y que se
presentan con una ingesta en un corto perodo de tiempo (p. ej: en 2 horas), de gran cantidad de comida muy
superior a lo que la mayora de la gente podra consumir en el mismo tiempo y bajo circunstancias similares. Presenta sensacin de prdida de control sobre lo
que ingiere durante el episodio. Es decir: presenta todas las caractersticas del atracn que habamos descrito en la BN pero el paciente no utiliza estrategias
compensatorias inapropiadas (p. ej.: purgas, ayuno,
ejercicio fsico excesivo) y puede aparecer por s solo
sin estar dentro de los cuadros de AN y BN. Agras
(1995) los denomina trastornos por atracn no bulmicos. Adems, seala que lo que desencadena el atracn
son los factores emocionales.
Algunos pacientes obesos padecen el trastorno por
atracn, que se caracteriza por:
Comer rpidamente hasta sentirse mal.

Comer mucho a pesar de no tener hambre.
Comer generalmente cuando se esta solo.
Sentirse mal por comer en forma excesiva.
Dificultad para lograr un control en la ingesta.
TRATAMIENTO
Dado lo multifactorial de esta enfermedad en la cual
convergen a su vez factores sociales, culturales, familia~
res, del desarrollo, individuales y biolgicos, el abordaje
y el tratamiento debe contemplar todas estas reas para
poder ser efectivo.
Tratamiento nutricional
Cmi.ndo existe el cuadro de anorexia nerviosa del tipo
compulsivo-purgativo, que se caracteriza tambin por
atracones, no se debe establecer el diagnstico adicional
de bulimia nerviosa.
El primer paso es abordar las complicaciones mdicas

causadas por la alimentacin deficitaria. La paciente con
AN recibir una dieta con la inclusin de alimentos en
2349
forma progresiva evitando que se vuelvan obesas. Actualmente las terapias cognitivas-comportamentales recurren con xito a la diversificacin alimentaria. Simultneamente con la restauracin de la salud nutricional,
los pacientes necesitan rever sus estrechas y distorsionadas ideas acerca de su imagen corporal.
Las pacientes con BN recibinn una diera normocalrica fraccionada para evitar perodos de restriccin alimentaria porque favoreceran la aparicin de atracones.
Tratamiento psicolgico
Existen criterios diferentes de abordaje de acuerdo con
la escuela psicolgica en que se apoye la observacin del
paciente.
Se debe trabajar en equipo multidisciplinario. tomando en cuenta aspectos clnicos de diagnstico, nutricionales y psicolgicos. El equipo multidisciplinario debe
ser coherente en cada una de sus <reas, ya que el cuadro
de la anorexia nerviosa se caracteriza por una disociacin
mente-cuerpo muy marcad: que suele reproducirse como
en espejo en el equipo tratante, y se producen conllictos
en la interrelacin profesional como lo hace la anorxica
con su familia.
No hay que olvidar que los pacientes con anorexia nerviosa se caracterizan por no ingerir alimentos, es decir
que no se alimentan de comida pero s devoran a los profesionales tratantes y emergen triunfantes. Contnltransferencialmente los profesionales vivencian sentimientos de
fracaso como ellas; (las enfermas anorxicas) sienten la
imposibilidad de controlar la enfem1edad.
Debe existir una comunicacin fluida entre los miembros del equipo tratante, hasta llegar a tener un mismo
criterio, evitando las tisuras entre ellos.
Han sido un gran avance los estudios de Gerald Russell en Inglaterra que compararon el tratamiento familiar
e individual en pacientes con trastornos de la conducta
alimentaria al ao y a los cinco aos de tratamiento. Encontraron que para los pacientes con anorexia nerviosa,
la terapia familiar resulta ms efectiva que la terapia individual; para la bulimia, en cambio, lo es la terapia individual.
Se utiliza terapia cognitiva con xito en Europa y en
Estados Unidos, sobre todo en aquellos pacientes que se
hallan internados en hospitalizacin total o parcial en
hospital de da. La terapia familiar es considerada un re.
curso teraputico excelente.
Se ha utilizado mucho la terapia familiar sistmica,
en la cual se considera a la joven anorxica como parte integrante en una familia psicosomtica (Minuchin,
1970). Estas familias tienen la caracterstica de ser
aglutinadas, evit~doras de conflictos, sobreprotectoras
y rgidas. Creo que la forma ms efectiva de trabajar
sobre Jos sntomas de la AN es modificando los modelos que Jos mantienen.
El sentido de la terapia familiar es llegar a generar un
sistema familiar funcional que pueda solventar todas las
necesidades de sus miembros, favoreciendo la autonoma
y la individuacin ele Jos mismos.
Adems, debemos citar la Escuela de Miln: los trabajos de Mara Selvini Palazzoli dan cuenta de que estas familias presentan fallas en cuanto a la resolucin de conflictos, no presentan liderazgos claros, operan por coaliciones ocultas y con un espritu de autosacrificio. Lapaciente toma ese rol y el sntoma es mantenido por procesos circulares causales.
la
2350
Salud mental y problemas psicosoclales y psiquitricos
El Centro de Terapias Breves del MRI (Mental Research Institute), Palo Alto, California, plantea que el tratrup.iento est dado por su objetivo,la resolucin del sntoma, que es el que trajo al paciente a consulta. Desde este
punto de vista, saber si ]a patologa es a nivel individual o
familiar es irrelevante. El foco esta puesto en un problema
especfico: el mantenimiento del ciclo debido a lo que los
otros significativos dicen o hacen. As, la tarea clnica consiste en identificar estos procesos interaccionales e interrumpirlos. De este modo, nuevos patrones pueden autogenerarse, en el caso que surjan del sistema mismo, o ser
implementados si es el terapeuta quien los sugiere. .
Es necesario implementar un espacio propio de terapia
~ndividual para mejorar: .
.
. . . .
La autoestima.
La aceptacin de su esquema corporal.
Los vnculos interpersonales y afectivos.
La consolidacin de metas a corto, mediano y largo
plazo.
.
Existe consenso en que la terapia cognitiva-comportamental es ms efectiva que la terapia interpersonal, que
la terapia de apoyo y que la terapia conductual, para el
tratamiento de este tipo de trastornos (Fairburn M.D.,
1991-1993), porque modifica actitudes distorsionadas
. con respecto al peso, a la percepcin de la forma del
cuerpo, de las dietas y de los vmitos.
. Agras (1995) not que el60% de los pacientes con BN
tratados con terapia cognitiva-comportamental no presentaban sus sntomas despus de 5 aos, el 20% continu con los criterios de BN y un pequeo porcentaje desarroll AN. Por lo tanto, Agras dice que un 60% de cura no es un mal resultado.
Tratamiento biolgico
La evidencia es todava incompleta. Walsh MD. observ que hay 17 estudios a doble ciego en BN utilizando
tricclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO),
inhibidores de la recaptacin presinptica de serotonina
(IRPS), entre otros. Walsh observ que los estudios son a
corto plazo de 6 a 8 semanas y que los pacientes que tomaron antidepresivos obtuvieron mejores resultados que
los que tomaron placebos. Los atracones declinan en un
70% en la BN tratados con amitriptilina versus un 50%
tratados con placebos (Walsh, 1992). Agras MD seal
que los antidepresivos tricclicos disminuyen el apetito e
la BN y en los pacientes con atracones.
Walsh estudi a 800 pacientes tratados con fluoxetina:
1o grupo: fluoxetina 20 mg por da.
2 grupo: fluoxetina 60 mg por da, demostr una clara
mejora.
3 grupo: placebo.
Como conclusin, Walsh.dice que el tratamiento en

los pacientes con BN que fueron tratados con fluoxetina 60 mg por da result exitoso. Golstein M.D. (1995)
dice que las mejoras comienzan despus de la primera
semana, y en la segunda semana se observan mejoras
claras. Agras M.D. (1995) dice que la medicacin tiene un papel limitado en el tratamiento de la AN. Existen estudios sobre el tratamiento del trastorno por atracn (binge-eating), en el que se utiliza la fluoxetina
con xito.
Tratamiento combinado
Tanto el tratamiento nutricional como el biolgico y el
psicolgico, abordados en forma individual, no dan el resultado que demuestran los estudios con la utilizacin de
un tratamiento combinado: nutricional, psicofarmacolgico y psicoteraputico.
Cuando la opinin del profesional o de los equipos
multidisciplinarios lo indiquen, se utilizarn los diversos
recursos anteriormente descritos, porque, como ya dije,
tanto la AN como la BN y el trastorno por atracn obedecen a numerosas causas, por lo tanto se debera utilizar
un enfoque multimodal en el tratamiento de este tipo de
trastornos.
BIDLIOGRAFA
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CAPTULO 405 .
Trastornos del sueo en el nio y el adolescente

BERTA B. BENTEZ DE NALE
El Dr. Amold Gessell fue uno de los primeros observadores del sueo en los nios; pero slo desde 1970, la
funcin del sueo ha sido objeto de estudios sistematiza~L
El sistema vigilia-sueo es el primer ritmo biolgico y

el ms importante.
. _, . .
La organizacin del sueo en el adulto resulta de un
proceso de maduracin prolongado que se va desarrollando por etapas.
.

El sueo es considerado en la actualidad un fenmeno
activo, peridico y procesal, fcilmente reversible y cuya caracterstica ms importante es la desconexin perceptiva del ambiente. El sueo fisiolgico tiene la funcin de reglar la adaptacin basal de las exigencias biolgicas internas, endocrinas y metblicas y a su vez las
exteriores o del entorno. Con la investigacin respecto
del sueo, sigue en aumento la lista de funciones que se
producen durante l. Por ejemplo, la hormona de crecimiento se secreta slo durante el sueo lento.
;
Se dice que en su arquitectura el sueo es polifsico;
esto quiere decir que consta de dos fases: el sueo lento
(NoREM), sin movimientos rpidos de los ojos,llamado
tambin sueo tranquilo u ortodoxo, y el sueo con movimientos oculares rpidos de los ojos (REM) o paradjico, activo o rpido.
Durante las primeras semanas de vida, el sueo se produce en fases cortas de 1 a 2 horas, que se reparten por
.igual de da y de noche. Las fases se van alargando progresivamente, hasta que el sueo se logra organizar y el
beb duerme ms de noche. En esa semana un beb duerme de 18 a 19 hs y el 50% del sueo es tipo REM. Esto
es de importancia fundamental para el desarrollo cerebral
de los nios pequeos. Est demostrado que cuando se
suprime farmacolgicamente el sueo REM, se provoca
un dficit en el proceso de aprendizaje.
A partir de los 3 meses, las horas de sueo disminuyen
a 16 o 18; a los 4 meses y hasta los 9, un beb duerme
entre 14 y 16 horas, distribuidas en 12 horas a la noche y
3 o 4 horas durante el da. Desde los 4 meses, la latencia
REM es cada vez ms prolongada.
A los 12 meses, si la evolucin es normal, el nio
duem1e aproximadamente 9 a lO horas por la noche. y 2
o 3 durante el da. Entre los 3 y los 5 aos, el sueo REM
ocupa el 20% o el 25% del dormir, como ocurre en el
adulto.
Comer bien y dormir bien es sinnimo de un buen desarrollo. La madurez neurofisiolgica y la relacin ma-
dre-hijo colaboran estrechamente en la estabilizacin
adecuada de las funciones, entre ellas el sueo.
Durante la primera mitad de la noche, predomina el
sueo lemo, profundo; en la segunda parte, predomina el
sueo REM, dato que veremos luego importa para el
diagnstico de algunos trastornos.
De manera normal el sueo suele estar interrumpido
por movimientos del cuerpo y despertares de breve duracin (30 segundos), en los cuales el nio no debe ser molestado, ya que recuperar espontneamente el sueo.
Se carece de una clasificacin propia de los trastornos
del sueo en la niez y en la adolescencia. Pero la Clasi-
ficacin Internacional de Problemas del Seo (ICSD,

1990), fundada en el trpode de criterios clnicos, epidemiolgicos y electroencefalogrficos, integrados en una
perspectiva de crecimiento, maduracin y desarrollo del
sistema nervioso central, es ttil para localizar categoras
diagnsticas en nios y adolescentes.. . ... .
Sobre la base de esta clasificacin, ubicaremos los
trastornos del sueo; presenta cuatro categoras iniciales:
disomnias, parasomnias, alteraciones de origen mdico
y/o psiquitrico y otras alteraciones propuestas.
Entre las ms frecuente de las disomnias, figuran el insomnio y la hipersomnia. Ambas estn basadas en el relato del paciente de una falta o de un exceso de sueo;
pero debemos considerar que en el caso de los nios ms
pequeos, este planteo est a cargo de los padres y puede ser subjetivo. Una cuidadosa historia clnica ayuda
mucho.
Entre las disomnias, se distinguen tres grupos de alteraciones: las intrnsecas,las extrnsecas y las circadianas .
Nos ocuparemos aqu slo de aquellas que tienen expresin en la infancia y en la adolescencia. Las disomnias mencionadas como intrnsecas son aqullas debidas
a una disfuncionalidad primaria de los centros de control
que regulan la vigilia-sueo; las extrnsecas son las provocadas por factores externos generalmente del medio
ambiente familiar. Abordaremos primero al insomnio del
lactante y del nio pequeo.
El insomnio idioptico o insomnio de aparicin en la
infancia o "child onset insomnia", es la primera causa de
insomnio intrnseco en estas edades. Se manifiesta desde
el nacimiento o desde los 30 das. Estos nios tienen problemas en el adormecimiento y se despiertan luego varias veces durante la noche. La hiptesis ms aceptada es
que el trastorno se debera a una anomala neurolgica
del sistema que controla la vigilia-sueo. el cual, de manera disfuncional, producira una hiperactividad del despertar y una hipoactividad de la regulacin del sueo.
Este trastorno en su rom1a pura es raro. pero cuando se
presenta persiste durante toda la vida.
Las disomnias extrnsecas del lactante y del nio pequeo, es decir aquellas vinculadas con los factores del
medio ambiente. son realmente frecuentes: por supuesto
son reversibles rpidamente siempre y cuando se modifique la higiene del sueo. Los registros polisomnogrficos son totalmente normales.
Pueden presentarse dificultades en el adom1ecimiento,
asociado con despertares de noche, de forma normal en
el 25% de los nios entre 6 meses y 3 aos, pudiendo deberse a un manejo inadecuado por parte de los padres del
momento en que se inicia el sueo o de una dificultad
funcional en el perodo de transicin de la vigilia al sueo. Tratndose de bebs con algn trastorno del dormir,
es importante tener en cuenta el rgimen alimenticio, la
existencia de traumatismo perinatal y el estado psquico
de la madre (este ltimo es muy importante).
Otro trastorno del lactante y del nio pequeo es el
sndrome de urgencia alimentaria. Este cuadro se caracteriza por reiterados despertares nocturnos, en los cmiles
el nio necesita alimentarse o tomar lquidos y no puede
2352
Salud mental y problcm:1s psicosocialcs y psiquitricos
retomar el sueo si esta necesidad no es satisfecha. La

respuesta de los padres adquiere aqu gran importancia:
por lo general tienden a darle agua o jugos o un bibern.
Algunos padres manifiestan molestia por estos despertares. se muestran enojados; necesitan que se los oriente.
para poder manejarse adecuadamente y no estabilizar un
trastorno.
La insuficiencia de lmites o las normas educativas
inapropiadas son. en estos momentos. un problema frecuente, que provoca trastornos del sueo. Los nios pequeos necesitan ordenar sus horarios y tener sus rutinas
para ir a dormir. Cuando las normas educativas no son
claras y los inconvenientes de horario de los padres impiden un orden adecuado, el nio puede negarse a ir a
donnir.
Sabemos que el adormecimiento es un momento especial y que la transicin al sueo necesita un clima afectivo y seguro. que se crea y se recrea a travs de la relaci6n madre-hijo. Es imprescindible la creacin de un espado transicional. que permita al ni1io separarse de la
madre y abandonarse al suciio. Este espacio, en oportunidades, se llena con algn objeto al que el nio tiene especial apego, un osito, una almohadita. la frazadita (el
objeto transicional, segn Bion). Muchos padres desconocen que el nio necesita de conductas repetitivas, que
lo ayudan a ir creando el ambiente para que irse a dormir
sea un hecho grato; acomodar sus cosas, ponerse el pijama. lavarse los dientes, etc. Cuando todo esto no de da.
aparece una estimulacin que puede ir en aumento y no
permite el sueo.
Aqu podemos mencionar el discutido tema de que los
nios pequeos compartan la cama con los padres. A su
vez est la pregunta habitual: hasta qu edad pueden
compartir la habitacin con los padres?
La sugerencia es que cuando el nio -4!:Stabiliza un perodo prolongado de sueo a la noche, es decir entre los
3 y 4 meses, pueda tener su lugar para dormir o un lugar
en la habitacin de sus hermanos.
Los autores que estudian el sueo afirman que compartir la cama con los adultos provoca una hipervigilancia, y que estos nios en general tienen ms trastornos.
Al desconocer totalmente el efecto de las medicaciones usuales sobre la maduracin del cerebro, es preferible no medicar y manejar las posibilidades de cambio
con los padres y en el ambiente familiar.
Entre los insomnios intrnsecos de aparicin en la edad
escolar y en la adolescencia, figura el insomnio psicofisiolgico, en el que se presenta una actitud voluntaria de
evitare! sueo. En muchos casos, el surgimiento de la rebelda habitual del adolescente provoca estas situaciones.
Querer quedarse a ver televisin hasta muy tarde, el permanecer solo, el tomar alcohol o fumar sin control, el hablar por telfono, etc. En este tipo de insomnio tambin
existen alteraciones de orden somtico, como vasoconstriccin, tensin muscular, agitacin, que a veces son
producidos por la prctica deportiva intensa. Por lo general evoluciona bien.
Si el mdico desprevenido indica hipnticos, este tipo
de insomnio puede agravarse por modificacin de la estructura del sueo. Es conveniente investigar otros factores que pueden crear disfuncionalidad, tales como conflictos familiares, crisis de angustia, estrs escolar, enfermedades intercurrentes.
Entre los insomnios extrnsecos, de aparicin en la
edad escolar y en la adolescencia, el ms destacado es el
que resulta de malos hbitos. Es ms frecuente durante la
adolescencia; Acostarse tarde y levantarse temprano aso-
Trastornos del sueo en elniiio y el adolcscenlc
ciados provocan una privacin crnica de sueo, con

somnolencia diurna y con los inconvenientes consiguientes. Se afirn1a que si las dificultades son duraderas pueden provocar insuficiencia crnica del sueo y dificultades de adormecimiento. Infornmr a los jovencitos y
orientar a los padres son medidas tiles.
Con respecto a las hipersomnias, la mayora de la patologa responsable del aumento del sueo se presenta en
la adolescencia, y est asociada con una disminucin importante de la vigilancia. En el pber el exceso de sueo
es difcil de constatar, pudiendo tener como parmetro
peditrico el total de sueo que corresponde a la edad.
Otra alteracin intrnseca del sueo ubicada entre las
disomnias es el sndrome de apnea obstruetiva del sueo.
Se caracteriza por episodios recurrentes de obstruccin
parcial o completa de las vas areas superiores. con disminucin de la saturacin de oxgeno en la sangre. En los
nios es frecuentemente debida a hipertrofia de las vegetaciones o a aumento de tamao de las amgdalas. Las
manifestaciones sintomatolgicas nocturnas son muchas:
ronquido, respiracin bucal, posturas raras para dorn1ir.
De da traen consecuencias en el rendimiento escolar,
falta de atencin y poca capacidad de concentracin. Lo:;
despertares frecuentes provocados por la apnea provocan
una fragmentacin del sueo. El tratamiento es la eliminacin quirrgica, previa psicoprofilaxis, con lo cual se
soluciona el trastorno. Se presenta alrededor de los 7
aos; es ms frecuente en los varones. Algunos nios
obesos tambin la presentan.
La narcolepsia asociada a la catapleja se manifiesta
por la asociacin de somnolencia diurna excesiva (SDE),
con episodios de sueo difciles de controlar y prdidas
bruscas del tono muscular, sin prdida de conciencia y
con excitacin emocional, a la que pueden agregarse alucinaciones visuales o auditivas intensas y exageradas en
el momento en que se comienza a dormir. Es un trastorno muy raro, pero conocerlo para diferenciar diagnsticos es importante. No ha sido descrito en nios pequeos, pero s se observa alrededor de los 14 aos. Cuando
la sintomatologa perjudica mucho la escolaridad, pueden usarse los psicoestimulantes, en dosis bajas, con perodos de interrupcin. El acomodar el sueo es una accin integrada de medicacin, medio familiar y escolar.
En los adolescentes tardos que manejan vehculos debe ser tenido en cuenta el riesgo que este diagnstico implica, ya que los accesos de sueo son imprevistos y no
controlables.
Entre las alteraciones circadianas, figura el sndrome
de retardo de la fase del sueo (SRFS), que resulta de una
incompatibilidad del ritmo vigilia-sueo de un sujeto con
los horarios impuestos por la vida en sociedad; se observa principalmente en la adolescencia y en adultos jvenes y ha sido tambin descrito en el nio. El sueo es
normal en cantidad y calidad, pero imposible de conciliarse en los horarios convencionales. Habitualmente est retrasado entre 2 o 3 horas con respecto a otros sujetos
de la misma edad. Se presenta, adems, una incapacidad
para levantarse en los horarios requeridos y una somnolencia esencialmente matinal, que compromete la escolaridad y otras actividades.
Entraremos ahora a considerar las parasomnias, el otro
gran captulo de las alteraciones del sueo, pero de las
cuales no se guarda recuerdo al despertar.
El concepto de trastornos del despertar corresponde a
la aparicin de una activacin, que se produce en un despertar parcial, durante un sueo de ondas lentas. Se incluyen en estos trastornos: el despertar confusional, el
2353
sonambulismo y los terrores nocturnos, un grupo ste de

dica.n las benzodiazepinas, en dosis bajas, por perodos
aparicin frecuente en la infancia.
de t1empo corto, e investigando la relacin madre-hijoEl despertar confusional es un perodo de desubicaambiente.
cin que ocurre inmediatamente despus del despertar y
Los somniloquios son las palabras o sonidos emitidos
que es tpico de los nios. cuando en la primera parte de
durante el sueo y son considcmdos expresin de conla noche son despertados, por ejemplo para salir de vianietos. El nio debe ser estudiado por el especialista.
je, para volver a sus casas o para ir a sus camitas. Es tranLas alteraciones del sueiio ligadas a la fase REM. y
sitorio.
que aparecen en nios y adolescentes. son las pesadillas.
Los terrores nocturnos se caracterizan por un despertar
los sueos angustiosos y los trastornos de conducta dubrusco, durante un sueo de ondas lentas, que se expresa
rante el dormir.
P?r un &rito angustioso o Il~nto y que. se acompaa de maLas pesadillas, a diferencia de los terrores nocturnos.
nifestaciOnes neurovegetat1vas y de conducta de intenso
aparecen durante el sueo paradjico, conservando la
miedo. Aparecen a las 2 o 3 horas de haberse dormido. Es
memoria al despertar. El contenido de los sueos se relade aparicin frecuente en varones prepberes y suele esciona con ataques o amenazas a la vida. Se ve en el 1O al
tar presente en ambos sexos, luego de una experiencia
50% de los nios entre 3 a 6 aos.
traumtica grave. Casi todos los nios entre 3 a 6 aos la
Los problemas de conducta REM o Sleep Behavior
han sufrido en algn momento. A menudo hay agitacin,
Disorder son estados variados que aparecen en el curso
sudoracin, temblor, taquicardia; es difcil tranquilizarlos - del sueo REM y que se pueden traducir por comportay en oportunidades se agrega confusin y desorientacin.
mientos de riesgo, a veces con mucha violencia. Lo ms
Paciencia y afecto ayudan a solucionarlos.
aconsejable es la realizacin de un estudio psiquit1trico
El sonambulismo se produce, al igual que los terrores
completo, ya que estaran expresando altos niveles de
nocturnos, durante el perodo de sueiio de ondas lentas;
conflictos.
consiste en una serie de conductas previamente aprendiEntre las otras disomnias de las edades que nos ocudas en vigilia y repetidas durante el sueo. El nio puepan, las que podemos observar son: el bruxismo y el snde estar tranquilo, caminar por su habitacin o por la cadrome de muerte sbita.
sa, o intentar salir o ser encontrado orinando en lugares
El bruxismo es un movimiento con caractersticas de
como la cocina. La amnesia del episodio es clsica. La
estereotipia, que se produce por el chocar de los dientes.
evolucin es favorable de manera espontnea. En el 10 o
chirriar los dientes, durante el sueo. En casos graves
15% de los casos, hay antecedentes familiares; se habla
provoca inconvenientes en la dentadura o dao en las ende un factor de susceptibilidad gentica.
cas. Se acompaa de contractura de los msculos mastiEntre los nios de 5 a 12 aos, un 15% presenta un
catorios. Es el producto de tensiones, por lo tanto se reepisodio y slo un 3% ms de un episodio. Es ms frepite la indicacin de estudiar al nio y a su entorno.
cuente en varones. Es raro que persista hasta la adolesEl sndrome de muerte sbita del lactante es conocido,
cencia. El diagnstico se hace con el registro polisomnoinexplicable, sin causa concreta y d mucha drarnaticigrfico, ya que en algunos casos debe ser diferenciado de
dad para todo el grupo familiar. Los padres necesitan en
una epilepsia. El tratamiento con psicofrmacos queda
estos casos ayuda especializada.
reservado a las formas muy severas por su frecuencia e
Las alteraciones del sueo debidas a trastornos mentaintensidad.
les exceden este captulo, pero algunas enfermedades de
Informacin adecuada a los padres, con indicaciones
orden mdico, inclusive las comunes de la infancia y los
comportamentales para el nio, suelen ser la terapia de
medicamentos usados, pueden interferir el sueo y proeleccin.
vocar trastornos.
Entre las alteraciones de la vigilia-sueo tenemos: la
Con respecto a los adolescentes, siempre es de buen
alteracin por movimientos rtmicos, las contracciones
criterio clnico investigar el uso de alcohol y/o de drogas.
mioclnicas del comienzo del sueiio y los somniloquios.
El primero de los trastornos mencionados, consiste en la
aparicin de movimientos .estereotipados, con una freBffiLIOGRAFA
cuencia de 0,5 a 2 por segundo, producidos en la somnolencia inicial y que pueden persistir durante el sueo lenAmerican Psychiatric Association. Manual diagnstico y estadstico de
to. Los movimientos aparecen en la cabeza, como balanlos trastornos mentales. (DSM-IV). Mason, S.A. 1995.
ceo o rotacin, pero pueden aparecer en el cuerpo en su
Averbuch MA. El sueo nonnal. Vertex. Revista Argentina de Psiquiatra. Vol. VI- Nr. 20- 1995.
.
conjunto o en un miembro.
Dingnostic Classification Steering Commite, Thorpy MJ, Chainnan.
Se presentan durante el primer ao de vida; existen de
Intemational Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and comanera normal en algunos nios de entre los 9 y los 10
ding manual. Rochester, Minnesotn; American Sleep Disorders Asmeses. Los movimientos estereotipados pueden persistir
.
socintion, 1990.
Guilleminault C Sleep and Its Disorders in Children. New York Press.
hasta la adolescencia y son ms frecuentes en los varones.
1987.
Las complicaciones, extremadamente graves, pueden
Kales A, Soldatos C y col, Sleep Disorders: lnsomnin walking, Night
producirse y son lesiones cutneas por frotamiento o heteriurs, Nigthmares and Enuresis. Anof Intem Med, 1987.
matomas o microtraumatismos. Slo en esos casos se inMonti JM. Sueo nonnnl y patolgico, estudio monogrfico Somit.
2354
Crisis social y dificultades en la adolescencia
CAPTULO 406
Crisis social y dificultades en la .adolescencia

DINA KRAUSKOPF
INTRODUCCIN
ADOLESCENCIA Y CRISIS
La adolescencia es un perodo del ciclo vital durante el

cual los individuos toman una nueva direccin en su desarrollo, requieren elaborar la identidad y se plantean el
sentido de su vida, de su pertenencia, su responsabilidad
social y las metas orientadoras. Los cambios biolgicos,
sociales y psicolgicos llevan una segunda individuacin
que moviliza procesos de exploracin, diferenciacin del
me~io familiar para resignificar la definicin personal y
s?cial. Tales procesos se acompaan de ansiedad transiClOnal y hacen emerger vulnerabilidades y fortalezas
(fig. 406-1). La posadolescencia demanda el abandono
paulatino de las identidades fantaseadas, la bsqueda de
una consolidacin personal y social autnoma, el encuentro con la intimidad emocional en las relaciones de
pareja y amistad.
Se ha supuesto que la fase juvenil corresponde a una
crisis normativa del desarrollo humano, cuya dinmica
personal es altamente problemtica, con un predominio
de comportamientos perturbados y perturbadores. Sin
embargo, se ve afectada por procesos sociales e nterpersonales que adquierfdl} una relevancia semejante a
los procesos biopsicolgicos tradicionalmente considerados.
Es nuestro propsito contribuir a clarificar la asociacin entre adolescencia, crisis y patologa, incluyendo el
reconocimiento de una crisis social, cuyas expresiones
sociales e_ interactivas impactan el desarrollo adolescente: Para su comprensin, partimos de un concepto dinnuco de la salud, resultante de un balance relativo, donde salud y enfermedad son aspectos funcionales de un
proceso de cambio y crecimiento, en cuyo equilibrio influyen tanto aspectos biopsicolgicos como las condiciones de existencia que se le ofrecen al individuo.
Talbott y col. consideran que u~a crisis es un estado de

desequilibrio psicolgico o un punto decisivo en la vida
de una persona. Comnmente, este trmino se refiere a la
situacin de un sistema que no puede responder a las exigencias requeridas para su equilibrio y avance.
. Desde los primeros trabajos sobre la adolescencia, que
enfatizaban sus manifestaciones tumultuosas, hasta nuestros das, se ha recorrido un constructivo camino de despatologizacin del perodo. Erikson utiliz el trmino
crisis para todas las fas~ del ciclo vital en que observ
un cambio crucial y, por lo tanto, no les adscribi perturbacin o patologa. Consider la exploracin y difusin
de la identidad como problemas transitorios de la adolescencia, que no hacan parte de la nocin de enfermedad.
Ms definitivas fueron las conclusiones de las investigaciones de Offer y Offer. Los adolescentes que estudiaron no presentaban una proporcin de manifestaciones
patolgicas mayor que el resto de la poblacin de otras
edades. Cl~ificaron las caractersticas del desarrollo
adolescente en: crecimiento contino, crecimiento ondulante y crecimiento tumultuoso. En este ltimo grupo se
encontraba slo el 21% de los adolescentes.
El hito marcado por estas investigaciones fue enriquecido por estudios que ampliaron las muestras y consolidaron la renovacin conceptual en las clasificaciones,
abandonando el predominio de marcos patolgicos. Con
estos criterios podemos dejar de considerar coino un sndrome la adolescencia propiamente tal.
FACTORES INTERACTIVOS CRUCIALES
EN LA ADOLESCENCIA
El entorno socioeconmico
Individuacin
Ansiedad transicional
Exploracin
Diferenciacin del medio familiar
Bsqueda de pertenencia
Bsqueda de sentido de vida
Identidad
Fig. 406-1. Pr01:cso de individuacin en la adolescencia.
Los diferentes grupos sociales impulsan la construccin de un sentido y de un proyecto de vida adolescente
con caractersticas diversas. Inclusive, la dimensin de
gnero conlleva realidades biolgicas y culturales distintas para las muchachas y los muchachos, impacta la elaboracin del rol sexual y la elaboracin de la identidad.
La pobreza a mendo va asociada con falta de oportunidades de desarrollo de las destrezas y las opciones para
la integracin social.
La modernizacin ha trado la rpida obsolescencia
tecnolgica, la prolongacin de la esperanza de vida, la
g~obalizac.in del ~undo. Esta ltima fayorece las migraCl?nes. _la mteracc1on cultural de las soc1edades y la disemmacJon, tanlo de Jos avances como de las tendencias
destructivas de la civilizacin.
Para muchos adolescentes de diversas capas sociales.
no existen actualmente requisitos claros en la sociedad
que contemplen su incorporacin y su reconocimiento
como miembros valiosos. Esta ausencia de una programacin social que integre constructivamente la fase juvenil puede ser considerada parte de una crisis social. Ha
sido la no inclusin de los factores sociales y econmi-
cos Jo que ha contribuido a crear mitos, generalizaciones

y estigmatizaciones del perodo adolescente.
Los cambios sociales modifican la perspectiva que enfatizaba la adolescencia como un perodo transicional y
preparatorio de un futuro que era pronosticable. Por ello,
la elaboracin de la identidad que se inicia en la adolescencia se reelaborar, tambin, en diversos momentos de
la adultez.
Los cambios socioculturales, adems, crean brechas
que conducen a Jo que hemos denominado una crisis intergeneracional y que forma parte de la crisis social.
Las relaciones generacionales

El conflicto generacional ya no es la lucha por el poder adulto, sino que se debe a las diferencias en los cdigos y metas de las generaciones. El adultocentrismo lleva a una interaccin insatisfactoria con el sector juvenil.
Hace poco o a una joven plantearle a un grupo de especialistas en salud del adolescente que los adultos los evaluaban y juzgaban, sin asumir que haban trado el SIDA
y un sinfn de problemas con los que tenan que lidiar los
y las adolescentes, adems de resolver las vicisitudes
propias de las transformaciones correspondientes al perodo del ciclo vital en que se encontraban.
La familia ha sufrido importantes modificaciones que

no han sido encauzadas ni reconocidas suficientemente.
La relacin entre desarrollo adolescente y familia es, en
nuestros tiempos, parte del cruce de tres procesos de
cambio: los cambios que experimentan los y las adolescentes, las modificaciones en los roles, funciones y nmero de los miembros de las familfas y las rpidas transformaciones de las sociedades actuales.
No son pocas las veces que nos enfrentamos a consultas sobre seudocrisis de adolescentes que reflejan,
ms bien, las reacciones parentales de perplejidad y dificultad para reconocer aspectos saludables de construccin de la identidad y de un locus de control interno. Cuando la conducta valorada como un riesgo o una
desviacin se dirige a la exploracin de nuevas posibilidades desde la perspectiva de un compromiso .con el
futuro personal y de su sociedad, puede ser parte del en. cuentro con la potencialidad y la experiencia enriquecedora (fig. 406-2).
Las necesidades de la familia estn centradas en el mantenimiento de la homeostasis que apoya la identidad de este grupo. Esto conduce a una identidad predeterminada
que se contrapone a las necesidades adolescentes de reelaborar la socializacin recibida sobre la base de las premisas familiares para ampliar su campo de experiencias y poder incorporarse a las culturas actuales (tabla 406-1 ).
De riesgo
2355
Riesgosas
Comprometen
desarrollo,
supervivencia
personal
y de otros
Cuotas de riesgo implcitas

en la exploracin, el avance
y enriquecimiento del desarrollo.
locus de control interno
Estilo de vida basado

en el riesgo. Csis
Estilo de vida comprometido

con la individuacin plena
y la integracin social
transformadora . Seudocrisls
Fig. 406-2. El riesgo en las conductas tmnsicionnles.
Las familias que procuran mantener el apego a travs de

la indiferenciacin de la identidad familiar -esto es, ms
nfasis en la lealtad a los cdigos y las relaciones en el interior de la familia que atencin al enriquecimiento de las
posibilidades de desarrollo- generan mayor conflictividad.
aislamiento o ruptura en las relaciones familiares.
La afirmacin intrageneracional contribuye a crear
particulares tensiones intergeneracionales. El antagonismo entre aspectos de las culturas actuales y los patrones
familiares establecidos lleva a dificultades intergenerQr
cionales, no slo entre padres e hijos, sino tambin e~t;e
stos y sus propios pares. Para avanzar en su resoluc10n
es necesario proponerse captar las situaciones desde la
realidad del otro, resignificar las situaciones y replantearse aspectos de la identi~ad adulta y juvenil para romper los monlogos y exclusiOnes y pasar a una mterlocucin constructiva.
Bowen seala que las familias que permiten el logro
de una gradual y saludable diferenciacin desde la niez
ofrecen mejores condiciones para. alcanza.r una identidad
integradora, salud mental y capa~~ad ~ocml. Los adolescentes que crecen en estas fanuhas tienen las .mayores
posibilidades de desarroll~r un locus d~ c?ntrol 1~tcrn? .Y
presentar un proceso contmuo de crccmucnto. sm cnsts
ni anormalidades (fig. 406-3). .
Aspectos personales del desarrollo adolescente

Las modificaciones sexuales.la culminacin del crecimiento fsico y de importantes capacidades intelectuales
Tabla 406-1. Influencia de los cambios sociales sobre las estrategias familiares para el desarrollo adolescente
De
Apego.
Proteccin asimtrica
Los mayores poseen el conocimiento
L.ocus de control externo
Evitacin del riesgo
Predominio de prepamcin pnm el futuro
Identidad predeterminada
Hada
Diferenciacin
Proteccin intcr;cncmcional
Conocimiento y dudas compartidos
Locus de control interno
Exposicin gradual n In adversidad
Predominio de la calidad del presente del joven
Identidad que integro sfntesis personal
2356
Crisis social y dificultades en la adolescencia
Emegencia de la sexualidad y nuevas

destrezas cognitivas
Autonoma
Nuevas relaciones
inlergeneracionales
Estimulacin de la urgencia por la
diferenciacin familiar
Intimidad
afectiva
Importantes relaciones
inlrageneracionales
Desarrollo de un locus de control
interno y la identidad
Rol social
valorado
Conformacin de desafos
con responsabilidades
sociales
Krauskopf, D. 1996
Fig. 406-3. Proceso adolescente.
implican la reestructuracin de pautas de comportamiento y de los vnculos. La identidad adolescente se plantea

con nuevas metas de desarrollo. Ya no se orientan necesariamente a objetivos preestablecidos, pues se irn articulando y modificando.
El presente adolescente se toma ms importante como
fuente de gratificaciones. Lo cotidiano es un reto, dado el
rpido ritmo de las innovaciones, la mayor informacin,
el impacto -a veces distorsionador y devaluante- de la
multiculturalidad propia de la globalizacin.
El futuro se desdibuja cuando no hay acciones queparecen garantizarlo y aun en los casos en que las opciones
de fom1acin e insercin parecen abiertas, es vivido con
mayor incertidumbre. Ms que la postergacin de la participacin para prepararse, son la graduacin y la dignificacin de la insercin y las metas juveniles las que contribuyen a la consolidacin de un desarrollo positivamente orientado.
CUNDO SE TRATA DE UNA CRISIS?

Podemos hablar de crisis de adolescencia cuando la
organizacin interna no ha podido responder a las situaciones que enfrenta. Estos adolescentes muestran quiebres evidentes en la salud mental (somatizaciones, alteraciones emocionales, etc.) y caractersticas en su comportamiento que comprometen aspectos del desarrollo
psicosocial o la supervivencia.
Es necesario diferenciar la crisis de: a) patologas que
emergen durante la adolescencia, como los trastornos
afectivos y esquizofrenias, y b) compmtamientos derivados de la seleccin de metas, valores, creencias y caminos alternativos para la implementacin de aspectos particulares de la identidad.
La crisis de la adolescencia no se da en el vaco. Quizs nunca como en la adolescencia el individuo confronta de modo tan apremiante Jos recursos vitales que
le brind su pasado, las demandas que debe abordar en
su presente, las perspectivas de su futuro, la interaccin
entre las metas y las opciones disponibles en el mbito
social.
Las conductas de riesgo
Cuando la. identidad se construye de modo confuso,
incompleto, parcial, con sentimientos de desvalorizacin
personal y exclusin social, la vulnerabilidad ser mayor
y ser ms probable la propensin a adoptar conductas
riesgosas a cualquier costo para satisfacer la deprivacin.
Las opciones reducidas o devaluantes contribuyen a la
vulnerabilidad y al aprendizaje de la desesperanza.
Tales condiciones favorecen la bsqueda de gratificaciones a travs de conductas indiscriminadas,de corto alcance, inmediatas, accesibles. Para afirmar la frgil autoestima se pueden buscar sensaciones de xito efmero
en el riesgo mismo, en lugar de logros. Para no sentir la
frustracin aplastante o la impotencia, anestesiarse en actividades masivas, drogas. Para huir de la sensacin de
desamparo y soledad, ingresar en grupos transgresores
que dan acompaamiento emocional.
Estos comportamientos se han denominado como fuera de control o conductas de riesgo; amenazan la supervivencia o daan el desarrollo. Los comportamientos
fuera de control expresan dificultades en el desarrollo
emocional y social de Jos y las adolescentes, cuyos antecedentes frecuentemente se encontrarn en la historia de
sus aos previos de vida y en las circunstancias que enfrentan en su presente. Tambin pueden ser manifesta-
ciones de quiebres psicopatolgicos causados por vulnerabilidades endgenas.

Weinstein seala que existe un mayor riesgo psicosocial entre los hombres que entre las mujeres, vulnerabilidad que es el resultado de su dificultad de acceso a la escolaridad y al empleo, su relacin ms riesgosa con las
adicciones, la sexualidad, el sistema penal y la carencia
de redes de apoyo. Agrega que existen circuitos de riesgo y que el joven que ha ingresado en uno de ellos va adicionando vulnerabilidades de distinto origen.
Por otro lado, Silber destaca la diferencia de gnero
reflejada en el hecho de que los varones adolescentes se
ven ms seriamente afectados en las estadsticas de accidentes, homicidios y suicidios. Es un hecho bastante generalizado de que son mayores los intentos de suicidios
en las mujeres y que los suicidios efectivos son ms frecuentes en los hombres.
2357
po confom1ista simulan adaptacin. La transgresin es

una solucin disocia!. El desarrollo de un estilo de vida
parasitario diluye el compromiso con un proyecto, a travs de una aparente exploracin de posibilidades sin reales intentos de implementacin de n~etas.
CONSIDERACIONES FINALES
La deficiente o conflictiva asuncin de las posibilidades constructivas de desarrollo se encuentra frecuentemente en adolescentes a quienes no se les ha facilitado
un ejercicio social real y cuyo impulso a la produccin
no encuentra satisfaccin, ya sea porque sus genuinos talentos e intereses no han sido valorados o porque han sufrido demandas y presiones, como ocurre en el ingreso
precoz al trabajo. con experiencias devaluantes y abrumadoras.
La crisis se puede manifestar en un debilitamiento o en
Las actuaciones
un bloqueo paru la bsquedu de soluciones que requiemn
un esfuerzo productivo. La escasa tolerancia a la frustraLas actuaciones, conocidas como "acting outs" requiecin o un contexto abrumador facilita un ajuste a la rea~
lidad poco transformador y la bsqueda de compensacioren una diferenciacin importante durante la adolescencia. En su acepcin original, los "acting out" corresponnes frente a recursos deficientes (internos o externos) paden a expresiones de conflictos emocionales o sentimienra responder a las exigencias de desarrollo personal y sotos inconscientes que se traducen en acciones en lugar de
cial. En estos casos la afirmacin adolescente se establece carente de un compromiso estructurante, que busque
palabras. Blos ha sealado que las actuaciones adolesevitar peligros para poder preservar los logros presentes
centes -fugas, amenazas de suicidio, accidentes, comy futuros.
portamiento oposicionista, etc.- frecuentemente no tienen las mismas implicaciones psicopatolgicas que en la
El papel de la familia es crucial como antecedente del
adultez y suelen estar al servicio del desarrollo del yo.
perodo y en la transformacin que requiere realizar durante ste, para ser un trampoln confiable hacia las nueLas dificultades, obstculos o carencias encontradas
vas relaciones con el mundo. La autoestima y la motivaen los procesos de diferenciacin-individuacin pueden
dar lugar a actuaciones de comportamiento que expresan
cin de logro se construyen integralmente con la particisimblicamente los deseos y bsquedas de independizapacin y la responsabilizacin juvenil en la toma de decin, afirmacin de identidad o develamiento de vacos cisiones. La capacidad de responder a.las dificultades se
desarrolla a travs de la exposicin gradual a la adversien la formacin psicosocial previa. No son infrecuentes
dad.
los casos en que los trastornos denuncian conflictos o seLa dependencia continua se hace intolerable al llegar
cretos de familia y son un intento de comunicacin, solilos hijos e hijas a la fase adolescente. La rebelda desacitud de ayuda o intento de sostener la unidad familiar en
fiante, la simulacin de autonoma son indicadores emotorno de la preocupacin por el hijo o la hija adolescente. Blos plantea que los "acting out" derivan de la nececionales de conexiones emocionales f!O resueltas. La rupsidad de restaurar un sentido de realidad, reafirmando,
tura no termina con el apego, sino que lo mantiene latente; afecta la elaboracin de vnculos y relaciones. Las cri. mediante la accin, aquellos aspectos que no se resolvieron durante la niez.
. .
.
sis se promueven.
Los y las adolescentes se benefician de la intervencin
especializada para salir del quiebre o estancamiento y
poder
alcanzar un equilibrio acorde con un sentido de vi:
Otros trastornos
da satisfactorio. Para el diagnstico e intervencin en la
adolescencia es necesario considerar tanto los antecedenCabe destacar que, si bien, los comportamientos fuetes psicopatolgicos como analizar las alternativas reales
ra de control y las actuaciones son los de mayor visibilidad y perturbacin para el entorno, las crisis en la
que se ofrecen al desarrollo.
,
Las intervenciones (clnicas o programticas) requieadolescencia tambin pueden manifestarse, por las
ren implementar nuevos cdigos de interaccin entre las
causales ya dichas, a travs de una sintomatologa silenciosa latente.
generaciones y entre los sexos, promover mbitos con
capacidad
de contencin y conduccin que faciliten la
Ante la prdida de las gratificaciones de la niez o la
adquisicin de las destrezas emocionales, intelectuales,
insuficiencia de los recursos adquiridos en ese perodo,
creativas y sociales requeridas para el sentido de su preen un terreno personal frgil o un entorno que no propisente, la resignificacin de los afectos cercanos, la elabocia la resolucin de esta problemtica, los trastornos
racin del rol sexual, el establecimiento de nuevos vncuemergen con mayor facilidad. La autoconciencia corpolos, la construccin de metas de expresin personal e inral y personal se agudiza. Los pares y los nuevos desafos
sexuales, cognitivos, emocionales y sociales pasan a ser
sercin socioeconmica.
Es importante que el medio social ofrezca metas y pofuente de reafirmacin o dolorosa inseguridad.
sibilidades ante las cuales los y las adolescentes experiAnsiedades, fobias, masturbacin compulsiva, confumenten un autorreconocimiento positivo de su presente,
sin acerca de la identid~d sexual, depresiones, descenso
que los lleve a cuidar el sentido de su vida en su posible
en el rendimiento escolar, retraimiento social y consumo
futuro.
de drogas son algunas manifestaciones. Las salidas de ti-
2358
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.
CAPTULO_ 407
Diagnstico deiabuso y de la dependencia

de sustancias en el nio y el adolescente
JOS A. ARIAS
INTRODUCCIN
El diagnstico del abuso, la dependencia y otros trastomos relacionados con el uso indebido o inducidos por
sustancias psicoactivas es una de las reas que ms progresos ha experimentado en la ltima dcada.
Este avance importante es el resultado de los desarrollos producidos en varios mbitos del trabajo de investigacin aplicados a la clnica, como por ejemplo los cambios que llevaron a la aplicacin ms generalizada en los
ltimos aos de categoras compartidas como las de la serie de los DSM (Diagnostic and Statistical Manual's) de
la American Psychiatric Association (APA) y las de ICD
(lntemational Classilication of Diseases) de la OMS (Organizacin Mundial de la Salud), el reconocimiento de la
especificidad relativa del abordaje de estos trastornos en
lo referente al tipo de entrevistas, contratos y evaluacion~s 'f la utili~ci?n de medios complementarios de diagnostico y seguimiento como los laboratoriales y los de rf:=.
gistro de la actividad funcional cerebral. Se han producido asimismo progresos muy significativos en cuanto a los
instrumentos estandarizados para la evaluacin de nios y
adolescentes con trastornos afectivos, de angustia y con
abuso de sustancias psicoactivas. Y se ha comprendido
mejor la importancia de indagar ms directamente acerca
de estos problemas en las entrevistas con los nios, adolescentes y sus padres o responsables siempre que algn
sntoma o modificaciones del comportamiento sugieran la
posibilidad de que el nio o el adolescente est intoxicado o se encuentre abusando de sustancias psicoactivas.
SNTOMAS Y SIGNOS QUE TRAEN
A LA CONSULTA CON MS FRECUENCIA
En algunas ocasiones los padres traen a los nios o a
los adolescentes menores porqui! alguien, algn amigo
u otro familiar miembros del vecindario o de las instituciones educativas a las que concurren, les han advertido que ellos estn abusando de ciertas sustancias psicoactivas. En otros casos, lo cual ocurre ms frecuentemente, con nios que estn en los inicios de la adolescencia o en la adolescencia media, la advertenqia inicial
proviene de la polica que pudo haberlos demorado por
haber estado participando de actos de vandalismo o cometiendo actos de violencia contra terceros o contra la
propiedad.
En algunos casos los padres descubren cambios en la
actitud de los hijos que les resultan preocupantes con1o
un creciente desinters por actividades que hasta haca
un tiempo les resultaban muy atractivas, una despreocupacin por el cuidado personal asociado con un cambio
en las amistades y un descenso en el rendimiento acadmico. Tambin sucede que, en otras ocasiones, los padres descubren, ms o menos "accidentalmente", algunas evidencias del consumo de drogas por parte de sus
hijas/os. Ponemos estas comillas porque este descubrimiento no suele ser un resultado exclusivo del azar sino
tambin producido porque estos padres estn ms atentos
a lo que les pasa a sus hijos y stos dejan ms o menos
inconsciente o conscientemente algunas de estas seales
porque buscan ser objeto de la intervencin protectora de
sus padres.
Lamentablemente, tal como vamos a desarrollar de
manera un poco ms extensa ms adelante en este artculo, se da poco, en la mayora de Jos pases, aunque
ocurre que son los pediatras los que detectan en los estadios iniciales el abuso de las sustancias psicoactivas.
Esta falta de deteccin temprana de estos trastornos por
parte de los pediatras, que deberan ser los consultantes
privilegiados para los padres en esta etapa evolutiva, se
produce en parte porque falta an una mayor formacin
acerca de estos problemas por parte de muchos pediatras
y tambin porque muchos nios preadolescentes y en la
adolescencia temprana se resisten a participar de una

consulta con el pediatra, a quien rechazan por asociarlo
con la imagen de la infancia de la que quieren tomar distancia, como mecanismo psicolgico de autoafinnacin
de la imagen de joven o adulto hacia la que quieren proyectarse.
Si tomamos como referencia Jos trastornos por el
uso, el abuso y la dependencia de sustancias en los
adultos, al considerar los problemas de los nios/as y
adolescentes es muy importante empero tener en cuenta las diferencias debidas al momento evolutivo en
cuanto al tipo de efectos ms comnmente reconocible.
A diferencia de los cuadros que se presentan en los adultos, muy raramente vamos a encontrar en los nios/as y
adolescentes manifestaciones de alteraciones estructurales en el sistema nervioso central causadas por las
drogas, aunque s pueden ser advertidas algunas manifestaciones de alteraciones funcionales biolgicas como consecuencia de las intoxicaciones ms o menos
severas y repetidas.
Como lo seala J. Halikas (1990), se pueden reconocer varias reas de expresin de las consecue~cias
adversas del uso indebido de drogas, como por eJemplo:
l. Complicaciones biomdicas.
2. La prdida de control en relacin con el uso de las
sustancias adictivas.
.
3. Complicaciones psicosociales.
4. El deterioro de las relaciones interpersonales, lo cual

puede ser explorado no solamente a travs tlel dilogo con el paciente, sino tambin, mediante las opiniones que expresan los otros sigriificativos en relacin
con las conductas y el funcionamiento global del nio
y el adolescente.
Si bien, como dijimos antes, muy raramente vamos
a poder detectar en los nios o adolescentes que vemos
en la consulta peditrica signos de deterioro biomdico grave, como puede verse en adictos al alcoh<?l u
otras drogas que tienen un proceso de ms de vemte
aos de uso intensivo, se puede no obstante reconocer
signos de gastritis y trastornos de la memoria en abusadores de alcohol, de marihuana, de inhalantes o de
cocana, as como es conveniente indagar acerca de los
"accidentes" que ha experimentado el nio o adolescente porque muchos de ellos pueden estar causados o
facilitados por las intoxicaciones.
Los signos ms detectables, si se aprende a indagar

y a escuchar acerca de ellos, son los que se manifiestan en los aspectos del comportamiento y de las funciones relacionadas con la capacidad de estudiar, de
trabajar y de sostener adecuadas relacion~s con s~s,pa
res y los adultos. Se debe prestar especml atenc10n y
realizar una adec~ada evaluacin de los descensos en
el rendimiento acadmico o laboral, as como explorar
las caractersticas del grupo de amigos de los nios y
l0s adolescentes. Un indicador de riesgo y un factor de
complicacin sera que quien nos consulta, o por quien
nos consultan, no tiene amigos que no estn abusando
de alcohol u otras drogas. Es decir. el nio o el adolescente no tiene amigos ms sanos. Llevar un seguimiento de la asistencia a la escuela o el colegio es tambin
muy importante, porque muchos chicos faltan a sus actividades escolares o acadmicas para abusar de sustancias o como consecuencia de haber abusado de las
mismas.
2359
DESRDENES MS FRECUENTEMENTE
ASOCIADOS CON EL ABUSO DE ALCOHOL
Y OTRAS DROGAS
.
La distribucin de la frecuencia de estos distintos tipos
de desrdenes relacionados con el uso de sustancias psicoactivas o inducidos por ellas depende de muchos factores, entre ellos el momento o subperodo de la niez Y
de la adolescencia en que se encuentra el chico ;- y las caractersticas de la sociedad o cultura en la que se desarrolla. En algunas sociedades la sustancia de inicio puede
ser el alcohol, aunque en otras es cada vez ms frecuente que sean el tabaco, los inhalantes y la ma;ihuana. ~n
los nios y en los preadolescentes las sustanctas ms disponibles pueden ser los inhalantes, pero en ciertos lugares, el tabaco,la marihuana y el alcohol pueden ser tambin muy accesibles.
Las intoxicaciones son el trastorno ms frecuente.
Luego se encuentran, en el orden siguiente, el abuso de
sustancias y, con menor frecuencia en estos momentos
evolutivos, la dependencia de las sustancias. Como la
dependencia se instala en el curso de un proceso, lo habitual es que los nios preadolescentes y los adolescentes se encuentren en las fases de entrada o media de ese
proceso (1, 11 o m de D. McDonald).
Es menos frecuente, aunque va en marcado aumento
en la mayor parte de los pases, encontrar adolescentes
con trastornos por dependencia de alguna sustancia. E~ta
situacin va en aumento porque si un adolescente empieza a abusar de la marihuana o del alcohol ms tempranamente tambin tiene ms chance de volverse dependiente ms joven. Por ejemplo, el tiempo de la instalacin de
la dependencia, que tiende a variar de acuerdo no solamente con las predisposiciones personales sino tambin
con las distintas sustancias, es en promedio de cinco aos
de abuso continuado, y si un joven empieza a los doce
puede se~ dep~ndiente a los 16 o a lo~ 17 a.?~
El inicio mas temprano, la mayor dtspombihdad de las
sustancias, la mayor autonoma fsica, sin la c.orrespondiente estabilidad emocional, y el menor. momtoreo parental de los nios y jvenes se potencian o adicionan para producir el incremento significativo de jvenes que
presentan no solamente intoxicaciones y abuso de sustancias sino tambin dependencia de las mismas.
.
La intoxicacin ser parte del proceso por el cual elmo y el adolescente van aprendiendo a reconocer las cualidades de las distintas sustancias. Generalmente este
aprendizaje no se hace en solitario y, casi siempre, el nio o el adolescente es "iniciado" por alguno mayor o por
un compaero de grado que ya pas por la experiencia y
le invita a repetirla despus de haberle comentado lo que
debe o puede esperar de ella. El papel d~l g11!po en es~a
iniciacin y las expectativas que puede mduc1r en el mo o en el adolescente son muy importantes en la introduccin de ste en la experiencia del abuso y, eventualmente. en el camino de la posible dependencia. Adem~s.
si la primera experiencia es ms decepciona~te que satisfactoria. pero el nio o el adolesce,nte ~trav1esan. un perodo depresivo o tienen una orgamzactn depres1va Importante y cuentan con escaso soporte f~n~iliar, y al mismo tiempo padecen de una dependencia Importante ~el
grupo de amigos. y stos estn ab.us;md~ ~e sustanctas
psicoactivas, el nesgo de que contm~e ut.I!Izndolas por
iniciativa de los.otros es mayor que SI el nmo o el adolescente tienen-un adecuado balance emocional.
Las intoxicaciones por sustancias psicoactivas son definidas por el DSM IV como "un sndrome reversible es-
2360
Salud mental y problemns psicoso~inles y psiquitricos
pecfico de una sustancia debido a su ingestin reciente

y que "producen cambios psicolgicos o de comportamiento desadaptativos clnicamente significativos" que
"no se deben a una enfem1cdad mdica y no se explican
mejor por la presencia de otro trastorno mental". La CIE
10 de la OMS, en tanto, las define como "una condicin
transitoria que sigue a la administracin de alcohol u otra
sustancia psicoactiva, y que resulta en perturbaciones de
la conciencia, cognicin, percepcin, afecto o comportamiento u otras funciones fisiolgicas.
El abuso de sustancias pam ul DSM IV se caracteriza
por "un patrn desadaptativo de consumo de sustancias
que conllevan un deterioro o malestar clnicamente significativos, expresados por alguno de los doce tem especficamente enumerados y que deben persistir por lo menos dumnte doce meses". La CIE JO de la OMS, sin embargo, lo denomina como "uso nocivo" y lo define como
"un patrn de uso de las sustancias psicoactivas que cst
causando dao a la salud. El dao puede ser fsico (como
en los casos de hepatitis por autoadministracin de drogas inyectables) o mental (como en los casos de trastornos depresivos que siguen al consumo excesivo de alcohol)".
La dependencia o adiccin para el DSM IV se define
por "un patrn desadaptativo de consumo de sustancias
que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos, expresados por tres o ms de doce tem (que
son consignados en la clasificacin) en algn momento y
por un perodo de por lo menos doce meses". Para la CIE
10 de la OMS, sin embargo, el sndrome de dependencia
"es un conjunto de fenmenos fisiolgicos, de comportamiento y cognitivos en el cual el uso de mm sustancia o
una clase de sustancias alcanza una prioridad mucho mayor para un determinado individuo que otros comportamientos que antes. tenan mayor valor. Una caracterstica
descriptiva central del sndrome de dependencia es el deseo (frecuentemente fuerte, algunas veces irresistible) de
consumir drogas psicoactivas (las cuales pueden o no haber sido prescriptas por el mdico), alcohol o tabaco".
SIGNIFICACIN DE LA COMORBILIDAD
EN LA CLNICA DE LOS TRASTORNOS .
POR ABUSO DE ALCOHOL Y OTRAS DROGAS
El de comorbilidad es un concepto que ha ganado terreno de una forma extraordinariamente rpida en la psiquiatra contempornea, a partir de haber surgido en el
de otras especialidades mdicas. Tiene algunos beneficios en su aplicacin actual al diagnstico y la _evaluacin para el tratamiento de los trastornos psiquitricos
pero tambin plantea, a esta altura de nuestros conocimientos, dificultades tericas y prcticas.
La comorbilidad se define bsicamente como la presencia simultnea de ms de un desorden en la misma
persona durante un cierto perodo de tiempo. Como lo indica Angold (1992),las siguientes son algunas de las dificultades ante la presencia de estas comorbilidades:
1. En cuanto a determinar la causa de un proceso.

Por ejemplo, cuando tenemos un trastorno por uso o abuso de sustancias y trastorno depresivo, es el primero causal mente dependiente del segundo o viceversa, o ninguno de los dos depende del otro en cuanto a su etiologa.
2. En cuanto al curso de un trastorno. La presencia
de un trastorno depresivo puede y generalmente lo hace,
sostener y agravar los trastornos por uso o abuso de sus-
Diagnstico dclnbuso y de la dependencia de sustancins en el nio y el adolescente
tancias. Pero si los diagnsticos no son adecuadamente

realizados, estas relaciones pueden ser pasadas por alto.
3. En la evaluacin de los tratamientos. Para la consideracin de las respuestas a los tratamientos. la homogeneidad "preteraputica" es una consideracin necesaria. Tendremos dificultades si analizamos la respuesta al
tratamiento de un proceso por abuso de sustancias y no
incluimos las comorbilidades que posiblemente estn alterando la evaluacin de resultados. en un sentido u otro.
La falta de respuesta de un adolescente puede estar causada por las comorbilidades, a pesar de presentar un cuadro relativamente similar a otros en cuanto al abuso o dependencia de sustancias.
Como tambin lo sealan varios autores, un problema
importante es la falta de definiciones operacionales claras de los tmstomos habitualmente diagnosticados en In
infancia y la adolescencia. lo cual tambin ocurre. en
gran medida, en muchos .trastornos de la psiquiatra general.
Todava hay una gran variabilidad de criterios entre el
DSM IV, que modifica en ciertos aspectos a DSM III-R
en cuanto a los trastornos por el uso de sustancias. y el
cdigo clasificatorio de enfermedades de la OMS. el
ICD-10. Angold seala cmo aplicando los criterios del
DSM-R III los chicos de una poblacin presentaban camorbilidad de depresin y trastornos de conducta en el
orden del 58%, en tanto que con los criterios del DSM
III-R esto llegaba apenas al 19 por ciento.
Para enfrentar con sentido prctico algunas de estas dificultades, Angold propone algunas soluciones, por
ejemplo:
l. Recordar que cualquier poblacin epidemiolgica de
pacientes psiquitricos contiene sujetos de relativamente moderados sntomas, pero que las de las internaciones se refieren a personas con trastornos ms
graves. Por ello, con esta idea de variables continuas
en juego, es importante tener en cuenta que el proceso diagnstico no es ligar directamente el cuadro que
presenta el paciente a un "ejemplar" sino el de considerar, por la va de alternativas, una sumatoria de presencias o ausencias de sntomas, como se esquematiza en los algoritmos.
2. Conviene, sin embargo, a pesar de las dificultades
tericas, no adoptar un agnosticismo diagnstico radical e intentar utilizar en la mayor medida posible los
aportes que provienen de la nosologa de adultos, como en el caso de los trastornos por uso y abuso de sustancias y los trastornos depresivos. Al mismo tiempo
es muy importante recordar que las personas no sufren de un diagnstico, de varios desrdenes ms o
menos diferenciables, sino de distintos grados de
malestar, disfuncin o falta de adaptacin.
3. Para despejar algunas de las dudas diagnsticas que
pudieran persistir despus de un cuidadoso proceso de
deteccin y evaluacin es importante poder recurrir a
la consideracin de los sntomas o desrdenes detectados en relacin con los factores etiolgicos,los marcadores biolgicos y psicolgicos y Jos resultados de
las intervenciones efectuadas; Una cuidadosa recoleccin de estos antecedentes y la posterior inclusin en
el trabajo del diagnstico es para ello imprescindible.
A pesar de la validez y la confiabilidad relativas de
los marcadores biolgicos en la infancia y en la adolescencia, as como ocurre con los psicolgicos, sern
sin embargo indicios que pueden aportar para confi-
gurar un cuadro que nos oriente en relacin con el

curso probable del trastorno y, fundamentalmente,
respecto del plan de tratamiento que propondremos al
nio/a o adolescente y a su familia.
En relacin con la comorbilidad y la posible causalidad comn de estos trastornos o sndromes, Dreyfoos
( 1990) seala que las llamadas conductas de riesgo en nios y adolescentes (tales como abuso de sustancias,
abandono de la escuela. embarazo tempmno y conductas
antisociales o delincuencia) aparecen en algunas investigaciones asociadas con los mismos factores, tales como:
l. La edad. La iniciacin precoz o la ocurrencia a

edad temprana de cualquiera de estas conductas de riesgo tiene un valor predictivo negativo en cuanto a un
compromiso futuro ms importante de los nios y supone consecuencias ms negativas desde el punto de vista
de la salud y del crecimiento.
2. Las conductas generales negativas. Por ejemplo,
la tendencia a la actuacin de los conflictos como modalidad predominante, el faltar con frecuencia a clases y las
conductas antisociales.
3. La baja resistencia a la influencia negativa de
los pares. Es comn a todas estas conductas de riesgo
que las chicas/os que incurren en ellas tienen escasa resistencia a las influencias negativas del grupo y tienen
amigos que los introducen en ellas a travs de seducciones o de presiones.
4 .4as influencias parentales negativas. El tener un
vnculo insuficientemente intenso con los padres, o padres que no monitorean o supervisan adecuadamente, o
no ofrecen sugerencias o instrucciones a sus hijos, as como, la presencia de padres que son o excesivamente permisivos o muy autoritarios, est fuertemente asociado
con las investiga<;iones a las conductas de riesgo sealadas, entre ellas el buso del alcohol y de las dems drogas.
5. Las expectativas en relacin con la educacin.
Los chicos que tienen una baja expectativa en cuanto al
nivel de educacin y que muestran un bajo desempeo
escolar o acadmico muestran ms alta asociacin con
las conductas de riesgo arriba sealadas y los sndromes
o trastornos que se les vinculan.
6. La calidad del barrio. La distribucin de frecuencia del abuso de drogas y los dems trastornos y conductas de riesgo mencionados tiene una estrecha asociacin
con las caractersticas del vecindario en el que se desarrolla el nio. El barrio o la comunidad se asocia con el
grado de disponibilidad de drogas, y con las caractersticas familiares en cuanto a la presencia relativa de los padres para cumplir sus funciones, y el nivel de estrs asociado con el grado de contaminacin, violencia y oferta
de servicios de recreacin saludables, entre otras cuestiones. Estos mismos estudios han puesto de manifiesto que
cuanto mayor cultura consume la familia (en forma de
acceso a bibliotecas, computadoras, libros; revistas, msica, enciclopedias, etc.) el grado de incidencia del abuso del alcohol y otras drogas y las dems conductas de
riesgo es menor.
En cuanto a los aspectos negativos de la concepcin
de comorbilidad estn centrados en que tienden a ocultar lo que no sabemos. Y, como seala N. Sartorios
(1994), se necesita de una dosis considerable de humildad en la psiquiatra para estar abiertos a la produccin
de conocimientos. Y muchos resultados de investiga-
2361
ciones (entre ellos algunos de los citados anteriormente y otros) muestran que no existe suficiente evidencia
que permita decir si estos procesos son trastornos independientes por s mismos o si son sntomas de un cuadro ms complejo relacionado con los trastornos afectivos.
A. Angold seala tambi6n que las condiciones ms
comunes encontradas en la clnica psiquitrica de nios y adolescentes presentan considerable comorbilidad, y que esta presencia de mltiples sntomas o trastornos tiene una importante implicancia para el tratamiento que se debe escoger y para el pronstico de la
condicin evaluada. Es por ello que insiste en que la
evaluacin que conduce al diagnstico debe ser lo ms
exhaustiva posible.
El mismo autor indica asimismo que las comorbilidades ms frecuelltes son las de depresin, abuso de susrancias y dest}rdenes del comportamiemo o {lllfisociales
ennitios y adolescewes. Enfatiza asimismo que, a no ser
que estos ltimos sean objeto de preguntas especficamente orientadas a detectarlos, pueden pasar desapercibidos y el nio es tratado solamente por la depresin y
se deja de lado el imprescindible tratamiento del abuso
o dependencia de sustancias y los trastornos del comportamiento que sostienen, producen o acompaan el estado depresivo y no son solamente una consecuencia del
mismo.
Algunas de las posibilidades que se pueden formular a
partir de la concepcin de comorbilidad son:
1. No existe una asociacin causal entre los desrdenes
considerados, y la ca-ocurrencia de los mismos es puramente producida por una asociacin resultado del
azar y de la alta presencia de los mismos en la poblacin estudiada. Esta situacin requiere, por ejemplo,
comparar la ca-ocurrencia en muestras diferentes de
las de la clnica, por ejemplo, las obtenidas en estudios de prevalencia en la comunidad. La mayora de
estos estudios en la comunidad muestran tambin que
las depresiones en la infancia y la adolescencia estn
acompaadas de otros desrdenes, entre ellos el abuso y la dependencia de sustancias psicqactivas.
2. No existe una conexin etiolgica o patogentica entre los desrdenes estudiados, pero en las presentaciones individuales las personas exhiben algunos sntomas en comn que los hacen ms fcilmente detectables, porque la presencia de un desorden reduce el
nmero de sntomas necesarios para que el segundo
desorden alcance el umbral necesario para ser diagnosticado.
3. No existe una condicin etiolgica o patogentica entre los desrdenes antes citados, pero la presencia de
uno de los desrdenes aumenta la vigilancia de los
clnicos en relacin con la presencia del segundo o los
dems desrdenes, o reduce la severidad requerida
por los clnicos para que stos sean detectados.
4. No existe una condicin etiolgico o patogentica comn entre, por ejemplo, depresiones, abuso de sustancias, trastornos de ansiedad y trastornos de conducta,
pero la presencia de cualquiera de stos aumenta significati'-:amente la posibilidad de que el otro sea detectado. Por ejemplo, un nio referido para ser evaluado por trastornos de conducta, tiene ms posibilidades de que le sean diagnosticados el estado depresivo y el abuso de dependencia de sustancias que
aquellos que no son referidos para una evaluacin de
esta ndole.
2362
Y PARTICIPANTES EN EL INICIQ, EL CURSO
Y EL PRONOSTICO DE LOS DESORDENES
POR ABUSO DE ALCOHOL Y OTRAS DROGAS
Los distintos trastornos o desrdenes relacionados con
el abuso de sustancias o inducidos por el uso de sustancias estn producidos por estos distintos factores actuando a~ociadamente. Pero en cada caso particular el peso
relativo de cada uno de estos factores de riesgo es diferente, as como lo es el de los factores actuales desencadenantes.. .
:
.
Numerosos autores, entre ellos los ya citados Dreyfoos, Angold y otros, indican que la mayora de los trastomos psiquitricos de la infancia y de la adolescencia
estn producidos por procesos patogenticos similares.
No est suficientemente dilucidado por qu se produce
una variacin en la expresin individual de estos factores
de riesgo, ms all de esta diferentes combinatoria relativa.
Diagnstico del abuso y de la dependencia de sustancias en el nio y el adolescente
sino tambin, para poder proporcionarles las adecuadas

referencias y orientaciones, estar suficientemente informados de las diferentes posibilidades teraputicas existentes en su comunidad para cada categora diagnstica,
a edad de los pacientes y el nivel de severidad que presentan. Otro nivel de prestacin de servicios y de compromiso con el bienestar de los pacientes es ir ms all
de la adecuada referencia a centros especializados de
evaluacin y tratamiento realizando, luego de esta derivacin, el seguimiento de los pacientes para corroborar si
han com;urrido a los servicios recomendados y si estn
recibiendo las prestaciones correspondientes. En los mejores casos, se pueden establecer verdaderas relaciones
de trabajo (es decir un trabajo de equipo interdisciplinario continuado) con los servicios especializados a los
cuales se enva a estos nios y adolescentes para la evaluacin y el tratamiento de sus problemas por el uso de
..
drogas o inducidos por ellas.
La evaluacin debe incluir:
1. El tipo y la extensin del problema por el abuso de
NECESIDAD DE REDUCIR LA DEMORA

ENTRE EL TIEMPO DE INICIO.
Y EL DE LA CONDUCTA A PROFESIONALES
POR EL ABUSO DE ALCOHOL
Y OTRAS DROGAS
ste es el gran desafo que se pres~nta para los prxim?s a~s en direccin a poder alcanzar unas polticas de
astst~ncta en salud mental con una orientacin ms preventiva. Se debe buscar poder diagnosticar estos problemas ms tempranamente, en los estadios iniciales. Para
ello debemos mejorar no solamente nuestra capacidad de
hacer una evaluacin comprehensiva de estos nios y
ado~escentes que generalm~nte vienen al pediatra por
mot1vos que no son necesarmmente el abuso de sustancias sino, ms bien, y especialmente, nuestra capacidad
. de deteccin de estos casos.
Es importante hacer una distincin conceptual clara
entre algunos trminos que en ocasiones son usados como sinnimos o de una manera confusa:
1) Deteccin: se trata de la identificacin de presuntos
casos que van a requerir una evaluacin ms profunda en la mayora de los casos.
2) Evaluacin: se trata de un estudio del funcionamiento de los aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales
del presunto "caso", utilizando diversos recursos. 3) Diagnstico: se trata de ubicar al presunto "caso" en
una categ~ra diagnstica determinada, lo cual implica, hasta c1erto punto, un conjunto de presunciones en
el sentido etiolgico del curso del trastorno y del posible pronstico del/la nio/a o adolescente previamente evaluado.
La evaluacin ms profunda que mencionbamos antes la puede hacer el mismo pediatra si est interesado en
estudiar mejor y, eventualmente, tratar los problemas rclacion~~os con el ab~so y dependencia de drogas o puede solicitar que la m1sma sea efectuada por un profesional o por un equipo de profesionales, que tiene una maY_or familiaridad o especializacin en cuanto al diagnstJ_co y, eventualmente, al tratamiento de esta clase de paCientes.
Los pediatras deben en este sentido, mejorar no solamente la capacidad de reconocer estos presuntos casos
sustancias.
2. Un estudio de la crisis situacional actual que precede

o es desencadenada por el abuso de drogas.
3. El estudio del nivel de funcionamiento del nio o del

adolescente, incluyendo no solamente Jos aspectos
daados o comprometidos, sino tambin las reas de
buen funcionamiento y las fortalezas que presentan.
4. La posible elegibilidad para un eventual tratamiento.
5. La motivacin para el posible tratamiento del nio,
del adolescente y sus familias. .
6. La presencia de enfermedades fsicas o de trastornos

psicolgicos o psiquitricos o de ambos.
7. El reconocimiento d la capacidad de los programas
de tratamiento existentes en la comunidad para atender al tipo de problemas presentado por el presunto
caso y la posible capacidad de ste para incluirse o
adaptarse a las modalidades de tratamiento existentes o accesibles para l o ella. La accesibilidad puede ser entendic;la como el resultado de complejos factores no solamente fsicos (como la distancia), s-ino
tambin econmicos y aun psicosociales como los
v~lores o la educacin de un sujeto que van a determmar que una persona acepte una institucin, modalidad de tratamiento o institucin, o que sea aceptada por stos.
Importantes progresos se han producido, especialmente a partir de la dcada de 1980 con la sistematizacin de
instrumentos estructurados tanto para la deteccin como
para la evaluacin y el diagnstico de los nios y adolescentes con problemas de abuso de sustancias. Estos instrumentos estructurados de evaluacin y de diagnstico
pueden ser u~ilizados P?r los pediatras que deseen trabaJar con este t1po de pac1entes, pero, en general, requieren
de algn entrenamiento para su uso adecuado. El beneficio de los instrumentos estandarizados es que contienen
un conjunto de preguntas que sirven a los fines de la deteccin, de la evaluacin y del diagnstico que han sido
ela~oradas por equipos altamente especializados y cuya
validez y confiabilidad est previamente probada. El uso
de estos inst~mentos diagnsticos pern1ite, al no dispo. ner en el eqUipo de profesionales altamente especializados, ahorrar dinero, tiempo y esfuerzo. Un beneficio adicional, especialmente para aquellos interesados en investigacin, es que la comunicabilidad de los hallazgos es
mucho mayor cuando se utilizan instrumentos compart-
dos por la comu

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MARCELO T. DE ALVEAR 2145 BUENOS AlRES

Con gratitud y cario

Queda hecho el depsito que dispone la ley 11.723.

FELIPE HEUSSER RISOPATRN

Profesor de Anatoma Patolgica, Facultad de Medicina,

Odontloga, con especialidad en Odontopediatra. Encargada

CLAUDIO ARRETZ VERGARA

MARA LUISA VlLA AGERO

BORIS BIRMAHER BAUM

MARA ANTONffiTA BLANCO

.JllAN .J. BF.ST:\RD

J(>.~O HEZERRA AL VES

i\1. CECILIA CAMPOS

MARA ESA CASTILLO NIO

ENZO DEVOTO CAJ\i'ESSA

Molestias Infecciosas, Facultad de Medicina le Marilia- SP,

JOS L. DAZ ROSELLO

HELOISA CATTINI PERRONE

nAMN CRnOBA PALACIO

JOS M. CERIANI CERNADAS

AMANDA CORTNEZ ROSSEL

PAUL ESTOL HA YWARD

MARA PILAR GAMBRA

CRISTIN GARCA BRUCE

Pediatra, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad

LVARO GONZLEZ MORAND

MARA ISABEL HERANE

MARTA HERMOSILLA VALENCIA

FELIPE HEUSSER RISOPATRN

TAMARA HIRSCH BIRN

MARA ISABEL HODGSON

Jefe, Unidad Docente Asociada de Dermatologa, Pontificia

:\NA l\1. KAE:'\IPFFER

Aires. Jefe, Seccin Ginecologa Infantojuvenil, Primera

JOS MARC DEL PONT

GLORIA MAUREIRA LAGOS

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IRIS MELLA GUERRA

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TERESA DEL MORAL

MARA GABR1ELA OBREGN

CARLA M. ODIO PREZ

PILAR ORELLANA BRIONES

MARA DE LA LUZ OROZCO-COVARRUBIAS

Universidad de Santiago de Compostela. Jefe, Unidad

MANUEL PO!VIBO ARIAS

Medicina, Universidad de Chile. Hospital Luis Calvo

Scientifique, Francia. Profesor y Director de Investigacin,

GUSTAVO ROS RODRGUEZ

RAMN RUIZ MALDONADO

de Centro Amrica. Unidad de Dennatologa, Hospital

PATRICIA SALTIGERAL SIMENTAL

Ji'_ BRUDER STAPLETON

EDUARDO TALESNll( GUENDELMAN

CLAUDIA E. SOTOI\IA YOR

MARA SOLEDAD TAGLE VARGAS

Confederacin Argentina de Sordos. Asesora Pedaggica,

Universidad de Chile Dr. Jos Joaqun Aguirre, Santiago,

EULOGIO VELSQUEZ ALCANO

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Algunos prrafos del Prlogo a la 1" edicin de 1972