Evaluacin de la acupuntura

Evaluacin de la acupuntura
en reumatologa: un salto
hacia adelante
Olivier Goret y Johan Nguyen

Las revisiones metdicas y los meta-anlisis constituyen el
ms alto nivel de prueba en una teraputica dada (cuadro I).
A continuacin de Legget [1] y en dos artculos precedentes
[2,3], Jean-Luc Gerlier y Johan Nguyen redactan un cuadro
de sntesis de estas revisiones estructuradas en acupuntura.
de las pruebas controladas randomizadas (RCT); 3) Anlisis
de la calidad de estos RCT.
Resultados
En la publicacin de 2004 [2], once revisiones concernan a
la reumatologa en ocho patologas. Hemos identificado en

Objetivos 2007 30 publicaciones que conciernen a diez patologas.

Diecinueve revisiones suplementarias actualizan pues los
Proponemos una actualizacin en el dominio de la
temas de 2004 o constituyen una primera sntesis (hombro,
reumatologa incluyendo todas las revisiones metdicas o
citico). Basndose en cada tema sobre las sntesis que
meta-anlisis (nota b del cuadro I) con los tres criterios
renen la mayor cantidad de pruebas, los datos de 2004 se
siguientes: 1) Descripcin de la bsqueda bibliogrfica
basaban en 55 RCT, y los de 2007 en 104 RCT (es decir,
efectuada; 2) nica toma en consideracin

Cuadro I. Jerarqua de los niveles de prueba (adaptado por Jean-Luc Gerlier segn el HAS [3]).

Grados Niveles de prueba Tipo de estudios

Grado A estudios de fuerte nivel de - RCTW de gran potencia y sin sesgo mayor
(prueba cientfica prueba - revisiones estructuradas<b): sntesis metdicas y meta-anlisis de
establecida) RCT
Grado B estudios de nivel de prueba - RCT de potencia dbil
(presuncin cientfica) intermedio - estudios comparativos no randomizados bien llevados
- estudios de cohorte
Grado C estudios de menor nivel de - estudios de casos testigo
prueba
- series de casos
Ausencia de grado ausencia de nivel de prueba (*) - acuerdo profesional u opinin de expertos

(a) Prueba controlada randomizada (RCT): estudio clnico comparando un grupo de tratamiento testado con un grupo control,
con la atribucin por sorteo de cada paciente a los diferentes grupos (randomizacin).
(b) Revisin estructurada: revisin de la literatura que anuncia claramente sus objetivos, tiles o mtodos y que procede segn
una metodologa explcita y reproductible. Existen dos tipos: la sntesis metdica y el meta-anlisis (que conlleva el anlisis
cuantitativo estadstico de los datos de las pruebas incluidas).
(*) La ausencia de prueba no significa ausencia de pertinencia o inutilidad; la ausencia de prueba debe incitar a la realizacin de
estudios complementarios.
Cuadro II. Conclusiones actualizadas de las revistas estructuradas en reumatologa. En gris, las nuevas no incluidas en [3].
* Impact Factor IF (Factor de Impacto) es una medida de la importancia de una revista cientfica. Representa, para un ao dado,
la relacin entre el nmero de citas y el nmero de artculos publicados por una revista, en un periodo de referencia de dos aos.
Las grandes revistas de referencia tienen un IF > 3. Por ejemplo Lancet tiene un IF de 25,8 en 2006. El CNRS clasifica las
revistas en: de rango A (IF > 0.5) y de rango B (IF < 0.5 o no indexadas). Las que no llevan 'IF son revistas no indexadas. **
escalas de Jadad y de Cochrane Collaboration: ver cuadro IV.

Patologa Factor (*) (nmero de RCT) Nmero Escala de Nmero Conclusiones de los autores
/Autores de RCT calidad de pacientes
% alta calidad

(***)
Fibromialgia
Berman BM Journal of Falsa acupuntura (2) 3 Jadad (**) 149 Basndose en un estudio de buena calidad, los datos
[4] 1999 Family Practice Ausencia de 33% cientficos indican una mejora sintomtica significativa
1,33 tratamiento (1) comparada a un falso tratamiento, pero se desconoce la
duracin del efecto.
SimJ [5] 2002 Clinical Jounal Falsa acupuntura (1) 1 Escala interna 70 Los resultados en una prueba de buena calidad son
of Pain 2,71 con l00 pts alentadores, pero necesitan otros estudios.
100%
Mayhew E [6] Rheumatology Falsa acupuntura (3) 5 Jadad 316 Las pruebas clnicas rigurosas no permiten confirmar la
2006 4,22 Otra intervencin (1) 60% eficacia sintomtica de la acupuntura en la fibromialgia.
Ausencia de
tratamiento(1)
Poliartritis reumatoide
Casimoro L [7] Cochrane Falsa acupuntura (2) 2 Jadad 84 La acupuntura no afecta a los criterios de evaluacin
2002 100% estudiados, pero las conclusiones estn limitadas por
consideraciones metodolgicas tales como el tipo de
acupuntura
(acupuntura o electro-acupuntura), el lugar de la
intervencin, el escaso el nmero de estudios clnicos y los
escasos efectivos de los estudios incluidos.
Artrosis
Ernst E [8] Scandinavian Falsa acupuntura (7) 13 497 La nocin de que la acupuntura es superior a una falsa
1997 Journal of Ausencia de acupuntura en el dolor asociado a la artrosis no se
Rheumatology tratamiento (2) confirma en los datos publicados de los estudios controlados.
1,69 Otro tratamiento (4) Los dos mtodos parecen tener efectos positivos similares.
Kwon YD Rheumatology falsa acupuntura(8) 18 89% 1891 Las pruebas sugieren un efecto especfico de la acupuntura en el
[9] 2006 4,22 otra falsa intervencin (2) dolor de la artrosis perifrica. Por su inocuidad, la acupuntura es
Mta- otra intervencin (9) muy recomendable, particularmente para la gonartrosis.
analyse lista de espera(2)
Epicondialgia
Green S [10] Cochrane Library falsa acupuntura (3) 4 Criterios de la 239 Las pruebas son insuficientes para aconsejar o no el empleo de la
2002 ausencia de Cochrane acupuntura (agujas o lser) para tratar la epicondialgia .
tratamiento(1) Collaboration
(**) 50%
Trinh KV Rheumatology falsa acupuntura(4) 6 Jadad 282 Hay un alto nivel de prueba que sugiere que la acupuntura es
[11] 2004 4 ,22 otra intervencin (2) 100% eficaz en el tratamiento a corto plazo del dolor en la
epicondialgia.
Bisset L [12] British Journal of falsa acupuntura (3) 4 Escala interna 155 a favor de la acupuntura versus placebo en la epicondialgia.
2005 Sports Medicine con 15 criterios
1,85 100%
Hombro doloroso
Green S [13] Cochrane Library falsa acupuntura (3) 8 33% 525 Las pruebas son insuficientes para recomendar la acupuntura en
2005 otras intervenciones (5) el hombro doloroso, aunque parece que hay un efecto beneficioso
Mta- otra acupuntura (2) para el dolor y la funcin articular.
analyse
Coiffe des rotateurs
Johansson British Journal falsa acupuntura (1) escala de 1 a 5 52 La acupuntura es un tratamiento fiable a corto plazo y su nivel
K [14] 2002 of General 100% de prueba es moderado en el sndrome subacromial.
Practice 1,63
GrantHJ Journal falsa acupuntura (1) 1 100% 52 Los mejores datos disponibles son a favor de la acupuntura.
[15] 2004 of Hand Thrapy

Michener Journal falsa acupuntura (1) 2 escala de 23 73 Los resultados de las pruebas en acupuntura son equvocos.
LA [16] of Hand Therapy falsa intervencin (1) tems
2004 otra intervencin (1) (69 puntos)
100%

Hombro congelado
Peng WN World Journal of Falsa acupuntura (3) 6 Equivalente de Jadad 668 Hay una prueba moderada de que la acupuntura
[17] 2007 Acupuncture- 100% reduce el dolor, mejora la funcin articular y su
Mta-analyse Moxibustion amplitud as como la calidad de vida.
Cervicalgias y lumbalgias
Smith LA Pain 4,3 Falsa acupuntura (8) 13 Escala interna 537 Los datos cientficos de los estudios fiables indican la
[18] 2000 Ausencia de intervencin (1) con 16 items ausencia de prueba a favor de la acupuntura para las
Lista de espera (3) 38% cervicalgias y lumbalgias.
Cervicalgias
Kjellman GV Scandinavian Otra falsa intervencin (2) 4 Escala interna 130 La acupuntura no es superior a una falsa
[19] 1999 Journal of Ausencia de intervencin (1) con 100 puntos intervencin en una prueba de alta calidad.
Rehabilitation 25%
Medicine 0,51
White AR Rheumatology Falsa acupuntura (11) 14 Jadad 722 Los datos disponibles no permiten confirmar la
[20] 1999 4,226 Otra intervencin (4) 57% eficacia de la acupuntura en las cervicalgias.
Lista de espera (1)
Trinh K [21] Spine 2,18 Falsa acupuntura (3) 10 Jadad 661 Hay una prueba moderada a favor de un efecto
2007 Otra falsa intervencin (3) 40% antlgico de la acupuntura comparada con los falsos
Mta-analyse Lista de espera (1) tratamientos.
Lumbalgias
Ernst E [22] Archives of Falsa acupuntura (7) 12 Jadad 629 Los resultados combinados indican que la
1998 Internai Otra intervencin (3) 88% acupuntura es superior a las intervenciones
Mta-analyse Medicine 8,02 Lista de espera (2) controladas pero no a las intervenciones falsas.
Strauss AJ Chiropractie Falsa acupuntura (2) 4 Escala interna non La eficacia en las lumbalgias crnicas no se ha
[23] 1999 Journal of Lista de espera (2) con 100 pts report demostrado en estudios clnicos de buena calidad.
Australia 0%
Van Tulder Spine 2,19 Falsa acupuntura (4) 11 18% 544 No se puede confirmar claramente la eficacia de la
MW [24] Ausencia de tratamiento (2) acupuntura en las lumbalgias.
1999 Ausencia de tratamiento (4)
Ernst E [25] Schmerz 0,66 Falsa acupuntura (7) 12 Jadad 90% 629 Globalmente, la acupuntura es superior a las
2002 Lista de espera (2) diversas intervenciones controladas. Sin embargo
Mta-analyse las pruebas son insuficientes para determinar si la
acupuntura es superior al placebo.
Manheimer E Annals of Falsa acupuntura (5) 331 62% 2300 La acupuntura es eficaz en las lumbalgias
[26] 2005 Internai Medicine Otra falsa + criterios de crnicas. No hay prueba que sugiera una eficacia
Mta-analyse 10,09 intervencin (3) la superior de la acupuntura comparada con otras
Ausencia de Cochrane teraputicas.
tratamiento (9) Collaboration
42%
Furlan A [27] Spine 2,19 Falsa acupuntura (10) 35 Criterios de la 2861 La acupuntura es superior a la falsa acupuntura,
2005 Otra falsa Cochrane a la ausencia de tratamiento y a un nico
Mta-analyse intervencin ( 12) Collaboration tratamiento convencional para el dolor y la mejora
Otra intervencin 42% funcional a corto plazo en las lumbalgias
(12) crnicas.

Luijsterburg European Falsa acupuntura 1 Jadad 30 No hay pruebas de la eficacia de la acupuntura

PA [28] 2007 Spine Journal 100% en la lomboscitica.
1,76

EzzoJ [29]Arthrkis Falsa acupuntura (3), 7 Jadad 393 Los datos disponibles sugieren que la acupuntura
2001 and Rheumatism Lista de espera (2) 57% puede desempear un papel en el tratamiento de la
7,42 gonartrosis.
Fernandez Atencion Falsa acupuntura (2), 4 Criterios de la 230 El nivel de prueba de la eficacia de la acupuntura
[30] 2002 Primaria Ausencia de Cochrane en la gonartrosis no es concluyente.
tratamiento (1) Collaboration
25%
White AR Rheumatology Falsa acupuntura (9), 13 Escala de 9 pts 1334 La acupuntura es superior a la falsa acupuntura
[31] 2007 4,22 Otra intervencin (3), 46% y a la ausencia de tratamiento adicional para el
Mta-analyse Ausencia de dolor y la funcin articular en la rodilla con dolor
tratamiento (1) crnico.
Lista de espera (2)
Manheimer E Annals Internai Falsa acupuntura (5), 11 Criterios de la 2821 La acupuntura es ms eficaz que el tratamiento
[32] 2007 of Medicine Otra falsa Cochrane habitual a corto y largo plazo y que la ausencia de
Mta-analyse 10,09 intervencin (3) Collaboration tratamiento a corto plazo para el dolor y la funcin
Otra intervencin (2), 73% articular. No es ms eficaz que la falsa
lista de espera (4) acupuntura.
Bjordal [33] BMC Falsa acupuntura (7) 7 91% 933 La electroacupuntura en tratamiento intensivo de
2007 Musculoskeletal 2 a 4 semanas parece tener un efecto antlgico a
Mta-analyse Disorders 1,46 corto plazo en la gonartrosis.
 Olivier Goret et Johan Nguyen

Cuadro III. Evolucin de los datos de las revisiones metdicas y meta-

casi una duplicacin de las pruebas incluidas). Se puede
clasificar la eficacia aadida de la acupuntura para cada
patologa en 4 niveles: de la ausencia de prueba a pruebas
convergentes a favor de la acupuntura (cuadro III). En las
anlisis concerniente a la acupuntura.
0: ausencia de prueba
+: pruebas limitadas a favor de la acupuntura
++: pruebas a favor de la acupuntura en una sntesis
+++: pruebas convergentes a favor de la acupuntura

dos nuevas patologas (lomboscitica, hombro), el nivel de

Patologa 2004 2007
prueba aportada es dbil. En dos de los campos (poliartritis Fibromialgia + +

reumatoide y fibromialgia), los resultados aparecen como no Poliartritis reumatoide 0 -

modificados con ausencia de prueba. Sin embargo, en los Artrosis 0 ++

Epicondilitis 0 +++
otros cinco campos observamos una elevacin del nivel de
Hombro -
+
prueba, tres de ellos al ms alto nivel (rodilla, codo y
Cervicalgia 0 +
lumbalgia). Los datos relativos a cada sntesis se recogen en Lumbalgia + +++

el cuadro II. Lomboscitica -

0
Rodilla + +++

Comentarios
El elemento determinante respecto a 2004 es la aparicin de
sntesis y meta-anlisis que establecen la eficacia de la
acupuntura al ms alto nivel de prueba, especialmente en las
comparaciones acupuntura versus falsa acupuntura (cuadro
III). Estos resultados son convergentes, crebles y slidos.
1) Estos resultados son convergentes, o sea, han sido
observados por, al menos, dos equipos diferentes.
2) Estos resultados son crebles porque se publican en
revistas de referencia reumatolgicas o de medicina
interna. Esto puede ser clsicamente determinado por el
Impacto Factor: Annals of Internai Medicine con un
IF de 10,09, y Rheumatology con 4,22, son revistas
importantes en esos campos (ver "Impact Factor" en la
leyenda del cuadro II).

Cuadro IV. Escalas de calidad metodolgica de las pruebas controladas randomizadas ms utilizadas

Criterios de la Cochrane Collaboration Back Review Group en Escala de Jadad [34]

10 tems (Van Tulder, citado por [24])

1. El mtodo de randomizacin es adecuado? 1. Estudio descrito como randomizado?

2. Se oculta la asignacin del tratamiento? 2. Mtodo de randomizacin descrito y adecuado?
3. El facultativo es ciego en el tratamiento? 3. Pacientes descritos como "ciego" ?
4. Se tienen en cuenta las co-intervenciones? 4. Evaluador descrito como "ciego" ?
5. Las co-intervenciones se realizan separadamente a cada 5. Descripcin de los perdidos de vista y cancelacin del estudio?
grupo?
L6. El paciente es ciego en el tratamiento?
L7. El evaluador es ciego en el tratamiento?
L8. Son quienes se retiran y los perdidos de vista < 20 % para una evaluacin a corto plazo o < 30 % para una a largo plazo con
ausencia de sesgo mayor?

9. El momento de la evaluacin es similar para cada grupo?

10. Se ha efectuado el anlisis con intencin de tratar?

Alta calidad: > 6 Alta calidad: > 3
3) Estos resultados son slidos porque se basan en un nmero significativo de estudios (33 RCT por ejemplo para la
ltima revisin sobre las lumbalgias [26]) incluyendo un nmero importante de pacientes (en total 2300 pacientes en
la misma revisin). Estos resultados son slidos igualmente porque se basan en un porcentaje significativo de estudios
de alta calidad: 100% en la epicondialgia, de 42 a 62% en las lumbalgias y de 46 a 91% en la gonartrosis. En el
extremo opuesto, el cuadro III aporta un nmero que puede parecer importante de patologas en las que la
acupuntura no se ha demostrado eficaz (ausencia de prueba o prueba limitada), siendo las conclusiones aportadas las
de los autores. Varios problemas pueden intervenir: - La problemtica de la interpretacin de los datos que llegan a
conclusiones [35];
- La no exhaustividad de los datos publicados (por ejemplo la sntesis de Casimoro [7] en la poliartritis reumatoide
solo se basa en 2 RCT mientras que 20 RCT han sido publicadas [36]);
- El nivel de prueba demandado a la acupuntura no es equivalente al demandado en otras teraputicas. Pero es
posible igualmente que ciertas indicaciones reumatolgicas no dependan de la acupuntura. En los aos 1990, muy a
menudo el teorema de Ter Riet era avanzado a propsito de la acupuntura: cuantos ms estudios y de mejor calidad,
ms datos hay en contra de la acupuntura [37]. La evolucin de los datos estos ltimos aos nos muestra que en
realidad es al revs: cuanto ms disponemos de estudios de alta calidad, ms datos hay a favor de la acupuntura.

Dr Johan Nguyen,
D' Olivier Goret, 27, bd d'Athnes - 13001
30, Avenue Gabriel Pri - Marsella
83130 La Garde. "S S 04.96.17.00.30 S
04.94.75.48.32 El 04.96.17.00.31
goret.olivier@wanadoo.fr S johan.nguyen@wanadoo.fr

Referencias
1. Leggett Tait P, Brooks L, Harstal C. Acupuncture: evidence from systematic reviews. Alberta Hritage
Foundation, Sris a Health Tech Assessment for Mdical Research, 2002.
2. Gerlier JL et Nguyen J. Revues mthodiques et mta-analy- ses : tat des lieux. Acupuncture & Moxibustion.
2003;2(3): 170-3.
3. Gerlier JL. L'valuation est en dcalage sur l'tat des pratiques. Acupuncture & Moxibustion. 2004;3(2): 128-33.
4. Berman BM, Ezzo J, Hadhazy V, Swyers JP. Is acupuncture effective in the treatment of fibromyalgia ? J Fam
Pract 1999;48(3):213-8.
5. Sim J, Adams N. Systematic review of randomised controlled trials of nonpharmacological interventions for
fibromyalgia. Clin J Pain. 2002;18(5):324-36.
6. Mayhew E, Ernst E. Acupuncture for fibromyalgie ; a systematic review of randomised clinical trials.
Rheumatology. 2006;46(5):801-804.
7. Casimoro L, Barnsley L, Brosseau L, Milne S, Robinson VA, Tuqwell P, Wells G. Acupuncture and
electroacupuncture for the treatment of rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD003788.
8. Ernst E. Acupuncture as a symptomatic treatment of os- teoarthritis. A systematic review. Scand J Rheumatol.
1997;26(6):444-447.
9. Kwon YD, Pittler MH, Ernst E. Acupuncture for peripheral joint osteoarthritis : a systematic review and meta-
analysis. Rheumatology (Oxford). 2006;45(11) :1331-7.
10. Grenn S, Buchbinder R, Barnsley L, Hall S, White M, Schmidt N, Assendelft W. Acupuncture for latral elbow
pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2006. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ldt.
11. Trinh KV, Phillips SD, Ho E et al. Acupuncture for the alle- viation of latral epicondyle pain : a systematic
review. Rheumatology (Oxford). 2004;43:1085-90.
12. Bisset L, Paungmali A, Vicenzino B, Beller E. A systematic review and meta-analyse of clinical trials on physical
interventions for latral epicondylalgia. Br J Sports Med. 2005;39(7):4l 1-22.
13. Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Acupuncture for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev.
2005;(2):CD005319.
14. Johannsson K et al. A combination of systematic review and clinicians' beliefs in interventions for subacromial
pain. Br J Gen Pract. 2002;52(475):45-52.
15. Grant HJ, Arthur A, Pichora DR. Evaluation of interventions for rotator cuff pathology: a systematic review. J
Hand
Ther. 2004;17(2):274-99.
16. Michener LA, Walsworth MK, Burnet EN. Effectiveness of rheabilitation for patients with subacromial
impingement syndrome: a systematic review. J Han Ther. 2004; 17(2): 152- 164.
17. Peng WN et al. Review of acupuncture for frozen shoulder. World J Acu-mox. 2007; 17(2): 1-15.
18. Smith LA, Oldman AD, McQuay HJ, Moore RA. Teasing apart quality and validity in systematic reviews: an
example from acupuncture trials in chronic neck and back pain. Pain. 2000;86(1-2):119-32.
19. Kjellman GV et al. A critical analysis of randomised clinical trials on neck pain and treatment efficacy. A
review of the literature. ScandJ Rheabil Med. 1999;31 (3): 139-52.
20. White AR, Ernst E. A systematic review of randomized con- trolled trials of acupuncture for neck pain.
Rheumatology. 1999;38:143-7.
21. Trinh K et al. Acupuncture for neck disorders. Spine. 2007;32(2):236-43.
22. Ernst E, White AR. Acupuncture for back pain: a meta- analysis of randomized controlled trials. Arch Intern
Med 1998; 158(20):2235-41.
23. Strauss AJ. Acupuncture and the treatment of chronic low- back pain: a review of the literature. Chiropractie
Journal of Australia 1999;29(3):112-8.
24. Van Tulder MW, Cherkin DC, Berman B, Lao L, Koes BW. The effectiveness of the acupuncture in the
managment of acute and chronic law back pain. A systematic review within the framework of the Cochrane
Collaboration Back Review Group. Spine. 1999;24( 11 ) : 1113-1123.
25. Ernst E et al. Acupuncture for back pain meta-analysis of randomised controlled trials and an update with data
from the most recent studies. Schmerz. 2002; 16(2): 129-39.
26. Manheimer E, White A, Berman B et al. Mta-analysis: acupuncture for low back pain. Ann Intern Med. 2005;
142:651- 63.
27. Furlan AD, van Tulder M, Cherkin D, Tsukayama H, Lao L, Koes B, Berman B. Acupuncture and dry-
needling for low back pain: an updated systematic review within the framework of the Cochrane
Collaboration. Spine. 2005;30(8): 944-63.
28. Liujterbrug PA et al. Effectiveness of conservative treatments for the lumbosacral radical syndrome; a
systematic review. Eur Spine J. 2007; 16(7):881 -899.
29. Ezzo J et al. Acupuncture for osteoarthritif of the knee: a systematic review. Arthritis & Rheumatism.
2001;44(4):819- 25.
30. Fernandez A et al. Effectiveness of acupuncture in the treatment of pain from osteoarthritis of the knee. Aten
Primaria. 2002;30( 10):602-610.
31. White A, Forster NE, Cummings M, Barlas P Acupuncture treatment for chronic knee pain: a systematic
review. Rheumatology. 2007;46(3):384-90.
32. Manheimer E, Linde K, Lao L, Bouter LM, Berman BM. Meta-analysis: acupuncture for osteoarthritis of the
knee. Ann Intern Med. 2007;146(12):868-877.
33. Bjordal JM, Johnson MI, Lopes-Martins RA, Bogen B, Chow R, Ljunggren AF. Short-term efficacy of physical
intervention in osteoarthritis knee pain. A systematic review and meta-analysis of randomised placebo-
controlled trials. BMC Musculoskelet Disord. 2007;8(1):51.
34. Gerlier JL. L'chelle de Jadad pour approcher la qualit d'un essai contrl randomis. Acupuncture &
Moxibustion. 2002;l(l-2):66-67.
35. Nguyen J. Le problme des revues mthodiques, propos de deux revues sur l'acupuncture dans la
gonarthrose. Acupuncture & Moxibustion. 2004;3(3):216.
36. Goret O. Acupuncture et Polyarthrite Rhumatode : revue systmatique. Acupuncture & Moxibustion. 2007.
In press.
37. Ter Riet G et al. Acupuncture and chronic pain : a criteria- based meta-analysis. J Clin Epidemiol.l990;43(l
1):1191-9.