PLANILLA DE REGISTRO DE PRESTACIONES Horas Disponibles

Consultorio/Zona Hs. a /17 Hs. d /17 Sbados

1
N de planilla (1) 2
3

Profesional Cod. Prof. Mes Ao

Fecha Grupo N beneficiario Apellido y Nombre Cod. Validacin Copago Firma del beneficiario DSM IV (3) Observ. (2)

1 $

2 $

3 $

4 $

5 $

6 $

7 $

8 $

9 $

10 $

11 $

12 $

13 $

14 $

15 $
Total copago percibido
1) Indicar la cantidad de planillas enviadas. Ej.: 1/1 1/2 y 2/2, etc. $
2) Indicar informacin que pueda ser necesaria sobre el paciente.
3) Indicar el diagnstico del paciente segn el DSM IV. Firma y sello del profesional