Instrucciones de llenado: Se solicita llenar el siguiente formato con letra de molde, legible y con pluma color azul.

Igualmente, es importante que, al firmar la presente, esta coincida con la firma de su credencial de elector. Finalmente, se
debe guardar el documento con la información en formato .PDF (tamaño mínimo para publicación) con un peso de no mayor
a 5 MegaBites (MB).

SOLICITUD DE REGISTRO
PROGRAMA APOYO A NEGOCIOS FAMILIARES
SANTIAGO DE QUERETARO__a___3___de________DICIEMBRE________________de 2021

LIC. MAURICIO KURI GONZÁLEZ

GOBERNADOR CONSTITUCIONAL DEL ESTADO DE QUERÉTARO
PRESENTE

Por este conducto yo, ______HORTENCIA CASTILLO BANDA________________________________________________,

con CURP (18 caracteres) [_C_] [_A_] [_B_] [_H_] [_8_] [_4_] [_1_] [_0_] [_2_] [_7_] [_M_] [_Q_] [_T_] [_S_] [_N_]
[_R_] [_0_] [_8_]
y domicilio en ___NIÑOS HEROES # 37____________________________, solicito el apoyo para fomentar la actividad
económica, generando oportunidades de crecimiento y de recuperación en el dinamismo de la economía, mediante un
apoyo económico para mi negocio de nombre _______________________ANTOJITOS MEXICANOS
AZUCENAS_____________________, con un monto de $ 20,000.00 (veinte mil pesos 00/100 M.N.).

Asimismo, y en caso de ser seleccionado como beneficiario del Programa, manifiesto mi total disposición para cumplir los
compromisos y obligaciones establecidos en las reglas de operación del Programa Social “Apoyo a Negocios Familiares”
obligándome a:
a. Utilizar el apoyo aportado por la Secretaría con estricto apego al objeto del Programa, de acuerdo a lo establecido en
las reglas de operación, la convocatoria respectiva y demás normatividad aplicable, así como participar de manera
coordinada y corresponsable en lo referente al Programa.
b. Entregar a la Secretaría, cuando ésta lo solicite, la información referente a la operación del Programa, así como
brindar a las autoridades competentes las facilidades y la información necesaria.
c. Entregar a la Secretaría copia de la documentación comprobatoria del gasto que acredite la correcta aplicación de los
recursos, así como los originales para su cotejo en los diez días hábiles posteriores a la entrega o transferencia del
recurso asignado.
d. Cumplir en todos sus términos con lo dispuesto en las reglas de operación del programa, la convocatoria respectiva y
demás normatividad aplicable.

Derivado de lo anterior y a través de la Secretaría de Desarrollo Social en el estado y bajo protesta de decir verdad,
manifiesto que la información y documentos que acompañan la presente solicitud son verídicos y para los efectos legales
que haya lugar declaro:

1. No ser beneficiario de algún otro programa similar que otorgue el Gobierno del estado de Querétaro o el Gobierno
Federal o los Gobiernos Municipales en el presente ejercicio fiscal.
2. En caso de contar con documento emitido por autoridad Municipal competente en el que acredite encontrarse inscrito
en el registro o padrón del Municipio, anexarlo en este documento.
3. Que cumplo con los requisitos y que la documentación señalada en las reglas de operación del Programa fue
escaneada en Formato PDF o JPG, es legible y fue subida en los apartados del registro correspondiente.

Número telefónico (a 10 dígitos) _441 115 81 17

Página | 1
Número telefónico de contacto de confianza (a 10 dígitos) 442 613 49 74

Correo electrónico __hali20215@hotmail.com_

En el siguiente recuadro, escriba el concepto y el monto de los bienes o servicios en los que utilizará el apoyo:

No. Concepto Monto

1 Insumos para reactivar la actividad que estaba desarrollando $5,000.00
2 Pago de servicios $4,000.00
3 Pago de rentas atrasada $6,000.00
4 Reparación de mobiliario dañado por falta de uso $5,000.00
5 $
6 $
7 $
8 $
9 $
10 $
11 $
12 $
13 $
14 $
15 $
TOTAL $ 20,000

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FORMATO DE REGISTRO DEL NEGOCIO O PADRÓN DEL
MUNICIPO (EN CASO DE CONTAR CON ÉL)

FOTOGRAFÍA DEL DOMICILIO

CROQUIS DEL DOMICILIO

Página | 3
 FOTOGRAFÍA DEL NEGOCIO

CROQUIS DEL NEGOCIO

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 ATENTAMENTE

__________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE

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