Fecha

Hora

Dr. X (Asistente - Residente)

Interno (IU) - Estudiante (EU)

NOTA DE INGRESO A ____________

Ficha de Identificacin
1. Iniciales
2. Sexo
3. Edad
4. Fecha de nacimiento
5. Lugar de nacimiento
6. Nacionalidad
7. Estado civil
8. Residencia
9. Con quienes vive
10.Telfonos
11.Ocupacin (si es pensionado especificar cul era la profesin)
12.Religin
13.Dominancia
14.Escolaridad
15.Etnia

Fuente
Confiable?
Directa o indirecta?

MC
En palabras del paciente, explicar brevemente el motivo por el cual el paciente o sus
familiares buscaron valoracin mdica.

APP
Tabaquismo
Etilismo
Toxicomanas
Para cada una:
Desde cuando usa.
Cuantos por da.
Si suspendi alguno, cuanto tiempo de inactividad.
Enfermedades de la infancia: sarampin, rubeola, paperas, fiebre reumtica,
enfermedades congnitas, hepatitis, varicela, polio, tosferina.
o Si alguna positiva, edad del padecimiento y secuelas.
Trasfusiones (cuntas y por qu motivo)
Alergias (incluyendo alergias a medicamentos, resaltar)
 HTA
DM2
Dislipidemia
Cardiopatas
Enfermedad cerebrovascular (ECV)
Cncer
Tiroides
Asma
Autoinmunes
Enfermedades de transmisin sexual
o Para cada una:
Tiempo de evolucin
Lugar donde lleva control
Tratamiento
Ultima descompensacin u hospitalizacin (en hospitalizacin indicar ao y
tratamiento)

APNP
Dieta: # comidas al da, porciones (ensalada, carbohidratos, protenas, grasa, sal)
Vivienda: material de construccin, servicios bsicos (agua potable, recoleccin de
basura, manejo de excretas ya sea caera, letrina, tanque sptico, zanja-,
electricidad)
Animales: mascotas y animales de granja, especificar si entran a la casa
Inmunizaciones: esquema bsico completo/ incompleto, influenza, neumococo
Actividad fsica: tipo y frecuencia
Patrn de sueo: calidad y cantidad, uso de frmacos.
Trabajo: caractersticas
Viajes recientes: ltimos 6 meses (si es de inters para el caso especificar visita a
cuevas, ros, pozas, ingesta de alimentos de fuente desconocida)
Hbitos intestinales: Frecuencia y consistencia de deposiciones. Diarrea,
estreimiento.
Patrn miccional: frecuencia diaria, cambios en el patrn, color, olor, molestias
Actividad sexual: actualmente activo?, uso de proteccin y que usa, trastornos
sexuales.
Si es hombre falta documentar: IRS, #CS.
Estado de nimo

AHF

HTA E n f e r m e d a d Asma
DM2 cerebrovascular Autoinmunes
Dislipidemia Cncer
Cardiopatas Tiroides
o Describir el grado de parentesco.

AQx/ATraumticos
Cirugas
Fracturas
Traumas
Para cada evento:
Cuando ocurri.
Donde se manej.
Causa
Secuelas/complicaciones
Control o tratamiento subsecuente

AGO
Menarca
Telarca
Pubarca
Ciclo menstrual
Regularidad
Duracin
Dismenorrea
FUR
Ultimo citologa crvix (FU PAP)
Ultima mamografa (FU MMG)
Planificacin: desde cundo, con qu mtodo.
Inicio de relacin sexual (IRS)
Numero de compaeros sexuales (#CS)
Dispareunia
Menopausia: cuando, que sntomas present, uso de TRH

PA
Detallar cronolgicamente, utilizando terminologa mdica, todo lo acontecido con el
paciente desde el momento en que inician los sntomas hasta el momento en que se
est haciendo el ingreso. Aqu se incluye el motivo de referencia o de internamiento,
la valoracin inicial en emergencias, las valoraciones posteriores (diagnsticos,
exmenes que se han realizado, acontecimientos: paro, ciruga, biopsias). Si durante
la entrevista mdica se encuentran situaciones clnicas que no son el motivo de
consulta, pero que son relevantes para el caso clnico, deben incluirse y detallarse
(por ejemplo el paciente que viene por una semana de fiebre pero que
posteriormente alguien anota que tiene prdida de peso de 3 meses de evolucin y
estreimiento).

Para cada sntoma hacer FALICIA

F: Frecuencia
A: Aparicin
L: Localizacin
I: Intensidad (Escala Numrica Anloga) (1-10)
 C: Caractersticas
I: Irradiacin
A: Alivio y/o exacerbacin

REVISIN POR APARATOS Y SISTEMAS

General:
Prdida de peso
Astenia
Adinamia
Fiebre
Edemas

Cabeza:
Lesines recientes
Traumas recientes
Cefalea

Piel y anexos:
Xerosis
Cambios de pigmentacin
Prurito
Fotosensibilidad
Lesiones
Onicodistrofia/onicomicosis (ojo con onicomicosis y pie diabtico)
Cada de cabello
reas de alopecia
Color del cabello

Ojos:
Agudeza visual
Conjuntivitis
Uso de lentes
Escotomas
Diplopa
Fotofobia
Inyeccin conjuntival
Cataratas
Secreciones
Epifora (lagrimeo)

Odos:
Disminucin de agudeza auditiva
Otalgia
Prurito
Otorragia / otorrea
Acfenos
 Mareos
Trastorno del equilibrio

Garganta y boca:
Deterioro o prdida de piezas dentales
Faringits
Uso de prtesis dentales
Gingivorragia
Odinofagia
Disfagia
Halitosis
Disfona
Lesiones en mucosa oral
Aftas
lceras

Senos paranasales:
Sinusitis
Dolor en senos paranasales

Nariz:
Desviacin del tabique
Epistaxis
Congestin
Rinorrea
Prurito
Estornudos
Obstruccin
Capacidad olfatoria

Linftico:
Masas
Adenopatas

Mamas:
Autoexamen
Mastodinia
Masas
Areola
Pezn
Secreciones

Respiratorio:
Tos
Productiva o no
Hemoptisis
 Esputo
Caractersticas (color, cantidad)
Disnea
Dificultad respiratoria

Cardaco:
Angor
Palpitaciones
Ortopnea
DPN
Cianosis
Soplos

Gastrointestinal:
Apetito
Dolor
Sangrado alto o bajo
Nauseas
Vmitos
Ictericia
Pirosis
Clicos
Pujo
Tenesmo
Incontinencia

Genital Femenino:
Secreciones
Dolor
Prurito

Genital Masculino:
Hernias
Prurito
Ardor
Secreciones o lceras en pene
Dolor o masas testiculares

Urinario:
Disuria
Hematuiria
Piurua
Poliuria
Oliguria
Nicturia
Dificultada para iniciar la miccin
 Goteo terminal
Incontinencia
Clico renal

Neurolgico:
Tremor
Tics
Convulsiones
Prdida de memoria
Sensibilidad
Parestesias

Musculoesqueltico:
Mialgias
Artralgias
Fuerza muscular
Tono muscular
Debilidad
Marcha
Rigidez
Edema en extremidades

Vascular perifrico:
lceras
Vrices
Claudicacin intermitente
Trombosis

Endocrino:
Intolerancia al fro o al calor
Sudoracin
Polidipsia
Polifagia

Hematologa:
Anemia
Sangrados
Hematomas
Equimosis
Petequias
Prpura

Examen Fsico
Pte masc/fem de XX aos que aparenta su edad cronolgica.
Alerta, orientado en las tres esferas, cooperador.
Mucosa oral bien hidratada, afebril al tacto, eupneico, respirando aire ambiente sin
datos de dificultad respiratoria.
Sin IY a 45
Cianosis, ictericia, palidez.

Peso:
Talla:
IMC:

PA:
PAM:
FC:
FR:
T:
SO2:

Piel:
Lesiones (describir localizacin, morfologa, color, bordes, cantidad, sntomas
asociados), datos de inflamacin, cicatrices, xerosis. Acantosis nigricans.

Cabeza:
Normocfalo, alopecia/patrn de prdida/lnea de implantacin. Exostosis o
hundimientos. Existencia de ectoparsitos.

Ojos:
Simtricos, ptosis palpebral, lesiones en prpado, escelra blanquecina, MEOs
conservados, PICNRs de 3 mm de dimetro, normoimplantacin de cejas y pestaas,
agudeza visual por confrontacin, campimetra por confrontacin. Fondo de ojo.

Nariz:
Desviacin del tabique nasal, permeabilidad de fosas nasales, dolor a la palpacin de
senos paranasales, lesiones en mucosa nasal, secreciones, obstrucciones.

Odos:
Pabelln auricular normoimplantado, audicin por confrontacin. Conductos auditivos
externos. Membranas timpnicas: integra, abombada, opaca, triangulo luminoso.

Boca y garganta:
Labios (lesiones, simetra, cambios de pigmentacin), mucosa oral sin lesiones, estado
de hidratacin, vula central, sensibilidad y movimientos de la lengua, prtesis
dentales, deterioro y/o prdida de piezas dentales.

Cuello:
Simtrico, sin adenopatas ni masas palpables, tiroides no palpable, sin soplos
carotdeos auscultables.

Axilas:
Masas, dolor o adenopatas a la palpacin, lesiones evidentes en piel.

Mamas:
Simtricas, sin lesiones evidentes, sin dolor ni masas a la palpacin, sin secreciones
por el pezn, sin retracciones, con areolas normales.

Trax:
Simtrico. Movimientos respiratorios normales. RsCsRsSs. Frmito no se percibe.
Choque de punta normokintico sin desviacin. CsPsLs sin ruidos agregados con MV
conservado simtrico. FVT con un patrn normal y simtrico. Percusin: CsPs con
patrn normal, matidez cardaca adecuada.

Abdomen:
Sin circulacin colateral. Peristalsis presente y adecuada. No hay soplos femorales,
renales ni articos. Percusin con un patrn normal, con adecuada matidez heptica y
esplnica. Sin adenopatas inguinales palpables. Es blando, depresible y no dolorosol,
sin masas ni visceromegalias. Sin datos de irritacin peritoneal ni de distensin
abdominal. TR: (si se omite indicar el motivo ej. Rechazo del paciente, lugar
inadecuado para la exploracin)

Genitales: (si se omite exploracin anotar el motivo)

Apariencia, ausencia de masas o lesiones (lceras, condilomas), distribucin del vello,
secrecin uretral/vaginal.

Musculoesqueltico:
Marcha sin alteraciones. Arcos de movilidad conservados. Sin dolor a la palpacin de
las articulaciones. Sin datos de artritis. Edemas. Deformidades, traumas, asimetra en
extremidades. Dedos hipocrticos.

Neurolgico:
Lenguaje, memoria y juicio conservados.
Sensibilidad sin alteraciones.
Tono muscular conservado.
Sin datos de focalizacin.

Fuerza muscular:
5/5 5/5

5/5 5/5

Reflejos:
Reflejos msculo-esquelticos (siempre) (0 5)
Reflejos cutneos (segn el caso)
Reflejos primitivos (segn el caso)

Pares craneales:
I: capacidad olfatoria por confrontacin conservada
II: agudeza visual, campos visuales, fondo de ojo
III: Pupila, fotomotor, consensual, acomodacin, parpados,
IV: movilidad
VI: movilidad
V: sensibilidad facial conservada, reflejo corneal
VII: movimientos faciales conservados (especificar central o perifrico si est
afectado)
VIII: audicin por confrontacin conservada
IX: gusto en 1/3 posterior, retraccin del paladar al decir aaaaa
X: reflejo nauseoso conservado y respuesta a maniobras vagales
XI: movimientos de y fuerza de ECM y trapecio
XII:movimientos, fasciculaciones y trofismo de la lengua

Pulsos (O / + / ++):
Izquierdo Derecho
Cartideo
Radial
Braquial
Femoral
Poplteo
Tibial posterior
Pedio

Laboratorios y Gabinete

Anlisis

IDx.