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Captulo 6

Pancreatitis Aguda
6.1 Introduccin
El factor de riesgo ms relevante en los adultos son los clculos
biliares y el excesivon consumo del alcohol. La incidencia de
pancreatitis del clculo biliar se incrementa entre las mujeres
blancas por encima de los 60 aos de edad y es ms mayor entre
los pacientes con clculos biliares pequeos (menos de 5 mm en
el dimetro) o microlitiasis.

El consumo excesivo de alcohol como una causa de pancreatitis


es ms propio del grupo de hombres que en las mujeres.

Entre otras causas tenemos: Las alteraciones metablicas (por


ejemplo, hypertrigliceridemia), la obstruccin del conducto
pancretico (por ejemplo, asociado a un tumor del pncreas),
medicaciones (ejm; azatioprina, thiazidas, y estrgenos), y
trauma.

Cabe sealar que en los nios, la distribucin de causas se


diferencia de los adultos, excepto en relacin con las enfermedades
sistmicas y el trauma. Cerca de 20% de casos en los adultos
siguen siendo de causa idioptica.

6.2 Diagnstico
El diagnstico clnico de pancreatitis aguda se fundamenta en el
dolor abdominal caracterstico y nusea, combinado con niveles
de suero elevados de enzimas pancreticas.

En la pancreatitis biliar, el dolor es comnmente sbito, epigstrico,


como una cuchillada y puede irradiarse a la parte de atrs. Por
cuanto, en los casos hereditarios o metablicos o en aquellos
relacionados con el abuso del alcohol, el ataque puede ser menos
abrupto y el dolor ser menos ubicado. De tal modo que los niveles
de amilasa son ms de tres veces el lmite superior normal, y
relacionado a dolor abdominal comn, casi siempre es provocado
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por pancreatitis aguda.


El factor de riesgo ms relevante en
los adultos son los clculos biliares Los niveles de Lipasa adems estn aumentados paralelamente
y el excesivo consumo del alcohol.
a las elevaciones en los niveles de amilasa.
La incidencia de pancreatitis del
clculo biliar se incrementa entre las
mujeres blancas por encima de los Es as que los niveles de ambas enzimas permanecen elevados
60 aos de edad y es ms mayor con la inflamacin pancretica, siendo los niveles de amilasa los
entre los pacientes con clculos
biliares pequeos (menos de 5 mm que se normalizan, antes que los niveles de lipasa en la fase de
en el dimetro) o microlitiasis. resolucin.
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Otras pruebas que son ms precisas para el diagnstico de pancreatitis aguda, pero que no estn
muy disponibles son los niveles del pptido de activacin del tripsingeno, y trypsinogen-2.

Por otro lado, el estudio por imgenes del abdomen por tomografa computarizada, (TAC), la
resonancia magntica (RM), o ecografa abdominal, son tiles corroborando el diagnstico de
pancreatitis o demostrando otra condicin intraabdominal como origen del dolor o anormalidades
laboratoriales.

Adems, puede identificar la causa de pancreatitis o las complicaciones asociadas.

6.3 Manejo de la Pancreatitis Aguda


El establecimiento de la causa es esencial para orientar la direccin inmediata y prevencin de
recadas. Presentar un nivel de TGO elevado en un paciente sin alcoholismo que tiene pancreatitis
es solamente predictor laboratorial de pancreatitis biliar. En tal sentido, los estudios laboratoriales
pueden revelar hipertrigliceridemia o hipercalcemia como las posibles causas de pancreatitis,
aunque las pancreatitis tambin pueden causar niveles de triglicridos ligeramente elevados.

Estudio de Imgenes

La radiografa de abdomen simple excluye otras patologas como perforacin de vscera hueca.
Pueden Verse los siguientes signos: Asa centinela, signo del colon cortado, leo paraltico,
calcificaciones pancreticas.

La TAC o RM pueden reconocer un clculo biliar o tumor (causa poco usual de pancreatitis), as
como complicaciones locales. La RM adicionalmente puede identificar la ruptura del conducto
que no se ve en la TAC.

La ecografa transabdominal es ms susceptible que la TAC o RM para identificar clculo biliar,


barro biliar y para la dilatacin del conducto biliar, pero es insensible para localizar las piedras
en el conducto biliar distal.

Por tanto, la ultrasonografa endoscpica pueden ser la prueba ms exacta para diagnosticar las
causas biliares de pancreatitis agudo y adems de guiar el uso de una colangiopancreatografa
endoscpica retrograda (ERCP) de emergencia.

Clasificacin Tomogrfica de Balthazar

A Pncreas normal
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B Agrandamiento focal o difuso, lmites grandulares irregulares,


aspecto heterogneo, dilatacin del conducto de Wirsung,
pequeas colecciones intrapancreticas

C Grado B asociado a un aspecto heterogneo de la grasa


peripancretica que implica compromiso de ella.

D Coleccin lquido aislada


E Dos o ms colecciones lquidas poco definidas o la presencia de
gas intra o peripancretico.
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Hospitalizacin

Aquellos enfermos que presentan dolor permanente o severo, vmitos, deshidratacin, o sndrome
de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS), deben hospitalizarse de inmediato. Siendo que los
pacientes no deben recibir nada por la boca, deben recibir hidratacin endovenosa agresiva, y
analgesia. Debiendo conseguirse la estabilizacin hemodinmica con bolo de fluidos, continuado
por 250 a 500 ml de soluciones de cristaloides por hora, en un paciente promedio clasificado
de acuerdo a su tamao, funcin renal o patologa cardiaca asociada. Debe monitorizarse con
oximetra de pulso, sobre todo cuando se emplean analgsicos narcticos.

6.4 Pancreatitis Aguda Severa


La dureza de la pancreatitis aguda se define por la presencia o carencia de falla orgnica, las
complicaciones locales, o ambos. Es relevante identificar a pacientes que estn en alto riesgo
de enfermedad severa, demandando monitorizacin permanente o posibles intervenciones.

Los marcadores reconocidos del riesgo de pancreatitis aguda severo incluyen valores especficos
de laboratorio que miden la respuesta inflamatoria sistmica (como la protena C-reactiva),
escalas que examinan la inflamacin o falla orgnica (como la escala de Ranson), APACHE y los
resultados de los estudios de imgenes. Siendo que se deben considerar otros marcadores que
no han sido incluidos.

La obesidad (ndice de masa corporal de ms de 30) es relacionada con un aumento en el riesgo


de un cuadro clnico severo por un factor de 2 a 3 veces ms.

Un hematocrito anteriormente 44 % es un factor de riesgo claro para la necrosis pancretica, a


pesar de que es un predictor pobre para la severidad de la enfermedad. Muchos datos clnicos:
Sed, bajo gasto urinario, taquicardia progresiva, taquipnea, hipoxemia, agitacin, confusin,
niveles de hematocrito creciente, y una falta de mejora en los sntomas dentro de las primeras
48 horas son signos de enfermedad severa, y se debe tomar en cuenta su admisin a una
unidad cuidados crticos.

Por tanto, el cuidado crtico tambin puede ser considerado para aquellos que presentan un
rpido deterioro en su condicin, incluyendo a los mayores de 55 aos de edad, los enfermos
que necesitan fluidoterapia continuas o procedimientos invasivos como presin venosa central,
fracaso renal o compromiso respiratorio.
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Criterios de Ranson

6.5 Complicaciones
De los enfermos que son hospitalizados con casos de pancreatitis aguda, el 57 %, presenta
colecciones lquidas, 39 % tiene dos reas involucradas y 33 % tiene tres o ms. Si las colecciones
lquidas siguen incrementando en tamao, con presencia de dolor, se sospecha de infeccin,
(presencia de fiebre inexplicable, leucocitosis, gas en la coleccin fluida), o compresin a
los rganos adyacentes, siendo requerida la intervencin mdica, endoscpica, o quirrgica.
En consecuencia, las colecciones lquidas con niveles muy altos de enzimas pancreticas
son vinculadas con las rupturas del conducto pancretico y puede constituir en el futuro
pseudoquistes normalmente por encima de un perodo de varias semanas, ascitis, o efusin
pleural. Los pseudoquistes asintomticos pueden manejarse conservadoramente, teniendo en
cuenta que los pseudoquistes sintomticos pueden tratarse endoscpicamente con ERCP.

Una necrosis pancretica, difusa o focal, de las reas no viables del parnquima pancretico
constituye una complicacin importante que se puede observar los primeros das de la
pancreatitis; esta condicin se relaciona a complicaciones tardas y muerte si el tejido necrtico
se infecta. De modo tal, que el desarrollo de necrosis es vinculado con inflamacin, hipovolemia,
e hipotensin, por el secuestro de sangre de otros rganos, el espasmo vascular, y adems la
hemoconcentracin.
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La necrosis pancretica puede evidenciar prdida de perfusin tisular en la TAC. Contrastada.


Se piensa que hay infeccin de tejido necrtico cuando hay fiebre, leucocitosis, y deterioro del
estado general, despus de la primera semana de enfermedad.

La visualizacin de burbujas de gas dentro del tejido necrtico en TAC es prueba de infeccin.
Por cuanto, si la condicin de un enfermo no mejora dentro de dos o tres das, debe considerarse
la identificacin del fluido de las colecciones, necrosis pancretica, u otras complicaciones, lo
cual puede demandar una intervencin.
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El antibitico, terapia y el apoyo nutricional tambin se deben asegurar en pacientes cuya
condicin no mejora rpidamente o en quienes se observan complicaciones.

El uso de Antibiticos

El uso apropiado de los antibiticos en pancreatitis aguda es polmico. Ningn antibitico se indica
en los casos leves. Sin embargo, la complicacin infecciosa es una preocupacin importante en
los casos severos, sobre todo los casos de necrosis pancretica.

Un potencial papel de la antibioticoprofilaxis en la pancreatitis severa se dio inicialmente por un


ensayo aleatorizado que demuestra que la administracin de imipenem redujo las complicaciones
infecciosas, incluyendo sepsis por catter central, infeccin pulmonar, infeccin del tracto
urinario, e infeccin de la necrosis pancretica. Sin embargo, un reciente el ensayo aleatorizado
no demostr diferencias en el resultado entre los pacientes tratados con ciprofloxacino ms
metronidazol, comparado con placebo, llevando a algunos expertos a no recomendar el uso
rutinario de antibiticoprofilaxis.

El Apoyo Nutritivo

Es relevante garantizar la nutricin apropiada en los pacientes con pancreatitis severa o complicado,
los ltimos metaanlisis de seis ensayos aleatorizados que implican un total de 263 pacientes
han presentado los mejores resultados con nutricin enteral, incluyendo reduccin de infecciones,
intervenciones quirrgicas, disminucin de la estancia hospitalaria y reduccin de costos (20%
de los costos totales se relacionaron con la nutricin parenteral).

La alimentacin enteral habitualmente es bien tolerado en los pacientes con leo, sin embargo, la
nutricin parenteral total puede ser necesaria para pacientes que no pueden obtener las caloras
suficientes mediante la nutricin enteral o en quienes el acceso enteral no puede ser sostenido.

La Ciruga

La intervencin quirrgica se recomienda en los enfermos con necrosis pancretica infectada. La


ciruga dentro de los primeros das despus del inicio de pancreatitis aguda severa es relacionada
con tazas de muerte del 65% ya que no hay ninguna demarcacin clara entre el tejido viable
y no viable. Por cuanto, los datos observacionales amparan que el desbridamiento quirrgico
del tejido necrtico debe ser por lo menos despus de dos semanas, si es posible entretanto la
condicin mdica del paciente sea estabilizada y el tejido pancretico viable se vuelva evidente.
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Este acercamiento parece mejorar la supervivencia e incrementa al mximo la preservacin del


rgano.

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