INTERRELACIN ENTRE LA POSTURA Y LA DISFUNCIN TEMPOROMANDIBULAR

19 Julio, 2016 en Artculos

Cristian Justrib Manion

Fisioterapeuta col. 7529 / Ostepata MROE DO 530
MODELOS TEORICOS

Existen diferentes modelos, que intentan relacionar las interacciones entre la postura y las disfunciones mandibulares. Las 3 grades
teoras son:

TEORA PSICOSOMATICA (Teora Psico-Neuro-Oclusal)

TEORIA NEUROFISIOLGICA (Posturologa Neuro Sensorial)
TEORIA BIOMECNICA (Modelo Tensegridad)
Los 3 modelos muestran unas influencias descendentes y otras ascendentes.

La TEORA PSICOSOMATICA explica como las emociones, el estrs, la ansiedad y otros hbitos txicos excitan el eje hipotlamo-
pituitario-adrenal aumentando la actividad del sistema nervioso vegetativo lo que provoca la contraccin de los tejidos - siendo los
msculos de la boca puntos de gran somatizacin. Esto sera una influencia descendente.
Por otra parte los tejidos envan una seal ascendente gracias a los nocioceptores. La despolarizacin de las terminaciones libres
excita las vas ascendentes y puede llegar a estresar el sistema.

TEORIA NEUROFISIOLGICA explica como los receptores sensoriales nos relacionan con el entorno. En la influencia
descendente el ms importante es el sistema vestibular, que enva ms seales i que est ayudado por la vista. Si estos receptores
fallan, automticamente sern compensados y adaptados por los msculos occipitales y los flexores del pie. Esto modificar la
posicin crneo-mandibular afectando su funcin, y adems puede enviar una seal excitadora al ncleo del trigmino.
La propia boca tambin es un receptor sensorial descendente porque en ella se encuentran los receptores alveolares, los
propioceptores de la lengua y los de la articulacin temporomandibular (ATM).

Los propioceptores ascendentes estn situados bsicamente en el tarso del pie, pero tambin en las inserciones musculares a lo
largo de la postura (pilares). El pilar ms importante es el cervical porque se encarga de la modulacin fina de los sentidos. Tambin
existen los propioceptores situados en los ligamentos suspensorios de las vsceras, que tambin tendrn una influencia en el
sistema.

Finalmente TEORIA BIOMECNICA intenta explicar la relacin entre la postura y la ATM basndose en modelo de tensegridad,
que ser analizada ms adelante en este trabajo.
Aunque este trabajo basa la explicacin de la relacin entre la postura y la ATM desde el punto de vista de la teora biomecnica, es
importante abordar al paciente desde el punto de vista global, teniendo en cuenta todas las teoras y las diferentes influencias.

EVIDENCIA ACTUAL

A nivel de la evidencia actual existe una cierta controversia sobre la relacin entre la postura y la ATM. Las ltimas revisiones
sistemticas concluyen resultados opuestos (2012 no existe relacin; 2014 existe relacin) (2,3). Pero coinciden en que los
estudios son pobres y la mayora no estn bien abordados.

A nivel mdico se suele relacionar mala postura con una asimetra y esto es incompleto. Una asimetra en dos personas
exactamente igual puede dar clnica o no. Una cifosis que se mueve, no dar ningn problema funcional. En cambio una cifosis que
no se mueve, con fibrosis en los tejidos y que despolariza a los receptores tendr una repercusin clnica. Adems 95% de
pacientes presentan asimetras.

Es por eso, que los estudios que no se centran en las asimetras obtienen resultados ms reales. El estudio del Valentino y Aldi (5),
que realiza una induccin de un pie plano, observa que aumenta la contraccin de los maseteros a nivel del electromiograma.

Otro estudio muy interesante del Dr. Atillio The influence of an experimentally-induced maloclusion on vertebral alignement in rats
(6), donde se coloca unas ortesis de silicona a 15 ratas y todas hacen una escoliosis adaptativa. Por lo tanto se observa que existe
relacin entre la postura y la ATM, sin embargo todava hacen falta ms estudios.
T. BIOMECNICA MODELO DE TENSEGRIDAD
Tenemos que dejar de pensar que el cuerpo humano es el esqueleto con
msculos que cuelgan y unas vsceras al interior que hacen su funcin
pero que no tienen nada que ver con la postura. Esto no es as. El cuerpo
humano es una CONTINUIDAD. Decimos, que somosPIEZAS
TENSGRILES.
Las piezas tensgriles son estructuras arquitectnicas con
elementos sueltos, que soportan fuerzas de compresin, unidos por una
cuerda que tensa todo el sistema y le da la forma. Los 3 ejemplos (Imagen
1): palos unidos por una cuerda, la tienda de campaa y el baln son
ejemplos de elementos tensgriles.

Esta arquitectura la podemos ver en el cuerpo humano. En el modelo de la Dra.

Stone (Imagen 2) vemos los huesos - elementos discontinuos - unidos con un
sistema contino de las partes blandas. En su interior las cavidades (orofaringia,
torcica, abdominal, plvica y la bveda plantar) mantienen su presin interna. Si
una de las cavidades (o diafragmas) pierde su presin interna har claudicar al
resto de los diafragmas porque el cuerpo humano es una unidad.

Cmo consigue el cuerpo humano este fenmeno de la tensegridad? Lo hace

gracias a laFASCIA. La fascia es un tejido conectivo que une todas las estructuras
del cuerpo, las mantiene en su sitio y permite su correcta homestasis. La fascia
est formada por las clulas que provienen del MESODERMO junto con las clulas seas,
cartilaginosas, musculares y vasculares. Todas estas clulas estn unidas por un nico MATRIX
EXTRACELULAR. Por lo tanto, el msculo no cuelga del hueso sino que es envuelto y penetrado por
fascia, y gracias a esta fascia penetra el periostio. No solo esto, sino que se continua con las trabculas
y canales de Havers. Por lo tanto hay una continuidad anatmica y funcional.
El matrix extracelular es el que da las
caractersticas mecnicas al sistema. Lo
consigue gracias a los filamentos de
colgeno, elastina y actina (9,10,11,12).
La actina del matrix extracelular se
contrae cuando recibe un corte, una
inflamacin, una infeccin, cuando hay
una cicatriz o persiste una traccin
mecnica. Esta contraccin de los filamentos de actina es independiente de la contraccin muscular.

La traccin mecnica o las fuerzas provenientes de la postura contraen el matrix extracelular. La

contraccin del matrix contrae las clulas del mesodermo. El estudio del Dr. Inberg muestra como la
traccin o contraccin mantenida provoca proliferacin y desarrollo celular. A nivel de la artroscopia
(Imagen. 3) se observa como el tejido subcutneo responde a la traccin mecnica, cambiando las
fibras de actina que terminan alinendose y engrosndose.
 Si esta traccin, tensin o inflamacin se mantiene en el tiempo, se
producir una FIBROSIS. sta fibrosis no solo estar en los tejidos,
sino que tambin afectar al matrix extracelular de los vasos. La
imagen de la aorta (Imagen 4) proviene de un estudio que
relaciona la proliferacin de estas clulas con los problemas
vasculares de aporte y de drenaje. La fibrosis vascular dificultar el
intercambio de los nutrientes con el sistema nervioso vegetativo
dando clnica neuroptica de atrapamiento neural y de dolor.

Pongamos un ejemplo aplicado:

Un paciente, de profesin administrativo, con oclusin cntrica, bruxista, con mucho dolor de cabeza
acude a la consulta. Como primer tratamiento se le coloca una frula de descarga. Al mes el paciente
ha roto la frula y no mejora. Se deriva al paciente al fisioterapeuta para un tratamiento de dolor de la
zona muscular, pero tampoco mejora. Adems comienza a tener problemas de respiracin, ronquidos,
etc. Se le deriva al logopeda para los ejercicios de la boca y lengua, pero sigue sin presentar mejora.
Nos preguntamos Qu ms le puede pasar a este paciente?

Lo que puede suceder, es que el paciente este muchas horas sentado en su trabajo y la hiperpresin
de la cadena visceral mantenida le est produciendo una fibrosis. La fibrosis de la cadena anterior
arrastra la lengua hacia atrs y obliga al paciente a apretar los dientes para no ahogarse. Este
fenmeno no solo se debe a la afectacin postural, podra ser tambin una gastritis crnica, que
producir fibrosis. Por lo tanto es importante tener en cuenta este mecanismo de las clulas.

Este sera un caso de influencia ascendente. Pero podra tambin ser al revs. Podramos tener una
fuerza externa lo suficientemente alta para deformar el hueso, como una ortodoncia, que mantenida
en el tiempo producir una fijacin y un impacto sobre el sistema postural. Cuando se retire la
ortodoncia, el tejido tender a volver a su estado original. Por eso es importante, a la vez que se hace
un tratamiento mdico, combinarlo con tratamientos para liberar las tensiones y as evitar recidivas en
ortodoncias.

CADENAS MUSCULARES
Ahora ya sabemos cmo responden los tejidos a los movimientos mecnicos y que pueden repartir las
fuerzas por todo el sistema. Pero a nivel de la literatura se describen unas lneas de trabajo habituales,
lo que llamamos las CADENAS MUSCULARES (13). Tambin suelen
llamarse MIOAPONEUROTICAS porque incluyen tejido conectivo y no se puede separar las musculares
de las faciales.
Existen dos grandes grupos:

CADENAS RECTAS
CADENAS CRUZADAS
Las RECTAS estn delante o detrs:
Las posteriores mantienen la postura en esttica, extensionan y abren la postura.
Las anteriores mantienen las presiones de la postura y las vsceras y tambin flexionan la postura.
Las CADENAS POSTERIORES tienen la insercin en la PARTE INTERNA DEL PIE gracias a los TBIALES,
irn por la parte externa de la pierna por el TENSOR DE LA FASCIA LATA, PELVITROCANTERIOS, TENSOR
DE FASCIA GLTEA, ERECTORES DEL RAQUIS, FASCIA TORACO-LUMBAR y los OCCIPITALES. I no
terminan en el cuello, sino que adems se insertan en la lnea OCCIPITAL EXTERNA, SUPRAMASTOIDEA
e irn al suelo de la boca. Tambin continan por la FASCIA FRONTOOCCIPITAL y la MUSCULATURA DE
LA MMICA de la cara.
Las CADENAS ANTERIORES trascurren por los EXTENSORES LARGOS DEL PIE, PERONEOS,
ISQUIOTIBIALES, OBTURADOR, PSOAS, RECTOS ABDOMINALES, TRIANGULAR DEL ESTERNN y
ESCALENOS. Y no terminan all, sino van a la TUBEROSIDAD FARINGIA DEL OCCIPTAL, RAMA
ASCENDENTE DE LA MANDIBULA y al MAXILAR SUPERIOR. Luego siguen al TEMPORAL, los MASETEROS
y la LENGUA, que es el final de la cadena visceral.
Las CADENAS CRUZADAS son combinaciones de cadenas anterior de un lado y posterior del otro. Son
cadenas responsables de nuestra dinmica y la marcha.
Del trascurso anatmico de las cadenas musculares vemos que estas unen todas las partes del cuerpo:
los pies, la cadera y el trax con el crneo.

BIOMECANICA CRANEAL
La biomecnica craneal es un modelo terico basado en la clnica,
que intenta explicar cmo las cadenas musculares influyen en la
posicin del crneo, la mandbula y a sta maleabilidad sea
debida al matrix extracelular (15).

Esto tendr sobre todo una gran importancia en un nio hasta 5

aos, porque a estas edades el crneo a nivel interseo aun no ha
osificado. Igualmente, hasta los 18 aos la sincondrosis esfeno-
basilar tampoco haya osificado. Por lo tanto, si tenemos una
tensin postural muy grande durante estas edades, podra
estructurarse una DISFUNCIN TEMPOROMANDIBULAR de
forma definitiva, siendo posible unicamente el tratamiento mdico.
El modelo craneal habla de dos esferas (Imagen 5):

ESFERA POSTERIOR, que es el OCCIPITAL

ESFERA ANTERIOR, que es el ESFENOIDES

Todo lo que afecte a la cadena posterior y el occipital, repercutir a

la posicin del temporal y de la mandbula. Adems mover el
sacro y los pies de forma sincrnica. Todo lo que influya a la
cadena anterior y el esfenoides, influir en la posicin del maxilar
superior.

Si tenemos en cuenta solo las cadenas musculares rectas se pueden dar dos
movimientos: INSPIRACIN yESPIRACIN (16)
(Imagen 6).
Cuando inspiramos se activa la cadena posterior y
tira de la lnea occipital anteriorizando los cndilos
occipitales. En este movimiento baja el occipital y
sube la esfeno-basilar, por lo que arrastra la
mandbula a una RETROGNATIA (Imagen 14).
 Si se mantiene en el tiempo, adems de la retrognatia
mandibular, a nivel seo tendremos una abertura mandibular en
abanico. Esto se relaciona con la inestabilidad de la articulacin
temporo-mandibular de forma BILATERAL. Adems, si se
produce fibrosis de la cadena posterior, puede dar clnica de
nervios cervicales posteriores (Arnold) o sensitivos superficiales
(auriculo-temporal, transversal y supraclaviculares). Por ltimo,
por su continuacin fascial, puede dar clnica de nervio facial.
En la espiracin ocurrir lo contrario. Cuando activamos los
msculos viscerales, sube el occipital y baja el esfenoides. Esto
producir una posteriorizacin de los cndilos, un cierre del
espacio orofaringio que ser compensado con
una PROGNATIA mandibular (Imagen 14). Si se mantiene en el
tiempo, tendremos adems un cierre de los dientes y un desgaste de las articulaciones
temporomandibulares. Por su continuidad fascial habr clnica neurovegetativa del plexo cervical,
neurovegetativa del nervio vago, glosofarngeo, hipogloso y clnica de aporte vascular y drenaje por la
yugular y la cartida.

CASO PATRON ANTERIOR

Un paciente con el centro de gravedad anterior

tensa la cadena posterior para no caerse. La
tensin posterior tira del occipital y provoca una
retrognatia mandibular. Adems esto se
relaciona con la rectificacin de todas las curvas
y la supinacin de los pies. En la Imagen 7 se
aprecia los resultados del test de la oclusin
donde se observa que el paciente tiene unos
precontactos importantes a nivel de las piezas
dentales posteriores. Esto es el resultado de la
retrognatia mandibular.

Antes de realizar el tratamiento de las cspides

del paciente, es interesante liberar la postura.
Seguramente el tratamiento ser menos
invasivo.

CASO PATRON POSTERIOR

Un paciente con el centro de gravedad posterior para no caerse tensa de la cadena visceral y de cierre.
Esto produce un aumento de las curvas, abertura de los iliacos y aplanamiento de los pies. En la
Imagen 8 vemos que los contactos dentales son solo anteriores debido a la prognatia mandibular.
Hablemos ahora de lo que pasa cuando se activan
las cadenas musculares cruzadas. Existen dos
disfunciones a nivel del crneo:

TORSION
FLEXIN LATERAL ROTACIN
El movimiento ms habitual es la TORSIN (18).
Cuando hablamos por ejemplo de torsin derecha,
nos referimos a un aumento de tono de la cadena
de abertura derecha i un aumento de tono de la
cadena visceral izquierda por el motivo que sea.
Esta disfuncin producir una ampliacin de las
arcadas de lado derecho y una inestabilidad
temporomandibular del lado derecho resultando
en una OCLUSIN CRUZADA.
Adems, la torsin a nivel de la esfeno-basilar
suele relacionarse por continuidad fascial con
elNERVIO TRIGMINO dando clnica de atrapamiento perifrico a este nivel.
Por las cadenas musculares la zona craneal funciona igual que la pelvis. La postura general responde a
la torsin derecha produciendo una inestabilidad derecha y rotacin hacia la izquierda. El cndilo
derecho se anterioriza arrastrando el sacro e iliaco derecho. Esto alarga la pierna derecha y aplana el
pie derecho (1).

Otra situacin menos habitual es la FLEXIN LATERAL ROTACIN. Ocurre cuando se activa la cadena
anterior y posterior del mismo lado. Est relacionada con escoliosis importantes y dismetras. Produce
cambio en el PLANO OCLUSAL y desgaste del lado de la rotacin.

CASO TORSION IZQUIERDA

Un paciente joven acude a la consulta por una luxacin de la ATM del lado izquierdo y dolor dorsal. En
la anamnesis comenta, que hace un tiempo tuvo una fractura de la clavcula derecha. Presenta un
patrn anterior muy marcado y una retrognatia asociada (Imagen 11). El episodio de la fractura
clavicular ha provocado un cierre del lado derecho produciendo una torsin y una luxacin
izquierda. Si esto no se trata, siendo el paciente tan joven, a la larga es muy posible de que haga una
disfuncin mandibular definitiva.

CASO FLEXIN LATERAL ROTACIN

El paciente acude a la consulta por sensacin de

inestabilidad, sensacin de mareo (no vrtigo), fuertes
dolores de cabeza del lado izquierdo. Estaba diagnosticado
de escoliosis. El diagnstico de la escoliosis se le
haba realizado en base a una prueba radiolgica en plano
frontal.
En la Imagen 12, sin correccin (Imagen izquierda), se puede observar una escoliosis importante, que
repercute a nivel mandibular con una rotacin de casi 8 grados.

Al explorar al paciente en sedestacin, la escoliosis se harmoniza lo que indica que el problema viene
de las piernas. Resulta que el paciente tiene la pierna izquierda casi 2 cm ms larga que la pierna
derecha, lo que le produce inclinacin i posteriorizacin del sacro cambiando el ngulo de carga de la
ATM izquierda.

El tratamiento realizado al paciente fue la colocacin de una

pequea alza que corrige la rotacin de 7 a 0 grados y como
consecuencia la posicin de la cabeza.

Esto confirma que el diagnostico no puede basarse

nicamente sobre las pruebas radiolgicas en esttica, tiene
que incluir tests articulares y estudios de la marcha.

TEST DE RESET POSTURAL

La paciente acude a la consulta por dolor en la cadera.
Comenta que hace 6 meses le han retirado la ortodoncia y
actualmente lleva un retenedor. Las 2 fotos de la Imagen 13
estn tomadas antes de realizar el tratamiento. En la foto de
la izquierda, se aprecia una ligera escoliosis. En la
exploracin presenta una fijacin muy dolorosa a nivel
dorsal.

Se procede a la realizacin del test de reset postural. Se colocan algodones en los dientes para evitar
las interferencias y liberar la lengua. Se solicita a la paciente una deglucin y que camine para liberar
las tensiones. Se puede apreciar en la foto de la derecha como se harmoniza la postura.

Lo que estaba pasando, es que debido al tratamiento de ortodoncia se

haban producido unas tensiones hacia el tronco. La paciente
empezaba a hacer una escoliosis que se estaba fijando a nivel dorsal.
La escoliosis no se resolva debido a los retenedores que la fijaban. La
fuerza de las tensiones posturales estaba haciendo una interferencia
dental. Eso a la larga podra hacer fracasar el tratamiento adems de
sufrir la dolor de columna.

CONCLUSIONES
Es importante tener en cuenta:

Cualquier actuacin mdica REPERCUTE en el organismo.

Cualquier problema de disfuncin o clnica de ATM puede ser CAUSADA por una disfuncin alejada
en el cuerpo.
El tratamiento previo de terapia manual puede disminuir clnica y permitir TRATAMIENTO MDICO
MENOS INVASIVO.
La importancia del trabajo MULTIDISCIPLINAR para prevenir, mejorar y evitar recidiva.