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Alteraciones de la comunicacin y del lenguaje en la lesin
cerebral: afasia
C . ECH VARRI PREZ
Unidad de Rehabilitacin. Fundacin H ospital Alcorcn. Alcorcn (M adrid).
Resumen.La alteracin del lenguaje secundaria a una
lesin cerebral (afasia) ha sido considerada como el princi-
pal determinante de la calidad de vida del individuo. En la
actualidad se reconoce la necesidad de evaluar y tratar a los
pacientes con afasia tras un accidente cerebrovascular. La
valoracin clnica informal puede completarse con pruebas
estndar. La valoracin de la capacidad funcional de comu-
nicacin est adquiriendo cada vez mayor relevancia. El co-
nocimiento de los factores pronsticos puede ayudar a los
mdicos a determinar el curso evolutivo de la afasia y a ofre-
cer una expectativa individual de recuperacin. Con res-
pecto al tratamiento se han de establecer los objetivos del
mismo, las normas de actuacin para las personas cercanas
al enfermo y orientar en las tcnicas especficas de rehabi-
litacin. Se consideran tres abordajes diferenciados de tra-
tamiento: a) estrategias basadas en sndromes; b) estrate-
gias compensatorias basadas en la discapacidad funcional
antes que en los sndromes; y c) mtodos de comunicacin
alternativa y aumentativa. La investigacin ha de implicarse
en el estudio de la eficacia e indicacin clara de las diferen-
tes tcnicas de tratamiento. El papel de la farmacoterapia en
el tratamiento de la afasia es an incierto.
Palabras claves: Afasia. Disfasia. Accidente cerebro-
vascular. Evaluacin. Pronstico. Terapia del habla. Te-
rapia del lenguaje. Rehabilitacin.
CO MMU N ICAT IO N AN D LAN GUAGE IMPAIR-
MEN T S IN CEREBRAL IN JU RY: APH ASIA
Summary.Language alteration secondary to a cere-
bral lesion (aphasia) has been considered as the principal de-
terminant of the quality of life of the individual. At present,
the need to evaluate and treat patients with aphasia after a
cerebrovascular accident has been recognized. The informal
clinical evaluation can be completed with standard tests. As-
sessment of the functional capacity of communication is ac-
quiring greater importance. Knowledge of the prognostic
factors can help the physicians to determine the evolutive
course of aphasia and to offer an individual expectation for
recovery. Regarding treatment, its objectives, action stan-
dards for the persons close to the patient and orientation in
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specific techniques of rehabilitation need to be established.
Three differentiated approaches to treatment have been
considered: a) strategies based on syndromes; b) using com-
pensatory strategies that are based more on functional in-
capacity than on syndromes; and c) methods of alternative
and augmentative communication. The investigation should
enter into the study of the efficacy and clear indication of
the different techniques of treatment. The role of pharma-
cotherapy in the treatment of aphasia is still uncertain.
Key words: Aphasia. Dysphasia. Cerebrovascular ac-
cident. Evaluation. Prognosis. Speech therapy. Langua-
ge therapy. Rehabilitation.
IN T RODU CCIN
D efinimos la afasia como las alteraciones del habla
y del lenguaje asociadas a lesin cerebral. Afasia y dis-
fasia son trminos sinnimos. Los accidentes cere-
brovasculares (ACV) son la primera causa de afasia.
Aproximadamente el 30% de las personas que sobre-
viven a un ACV presentan afasia (1). La alteracin del
lenguaje secundaria a una lesin cerebral ha sido con-
siderada como el principal determinante de la calidad
de vida del individuo (2).
En la actualidad se asume que cualquier persona que
presente alteraciones de la comunicacin despus de
un ACV: 1) debe ser evaluada en su discapacidad de len-
guaje y de comunicacin; 2) si se identifican metas fac-
tibles y se demuestra un progreso continuado, se debe
ofrecer tratamiento apropiado, con supervisin de sus
progresos; 3) ante un paciente con dificultades de co-
municacin, el equipo y sus familiares deben de estar
informados de las tcnicas de comunicacin especficas
para dicha alteracin (3). El terapeuta del lenguaje, por
tanto, ha de formar parte del equipo de rehabilitacin.
Los objetivos de este artculo son exponer las bases
para la valoracin del paciente con afasia, y plantear el
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TABLA 1. Razones para evaluar la habilidad para la comuni-
cacin de las personas con afasia.
Identificar sndromes clnicos y su posible causa princi-
pal.
Encontrar un camino a travs del cual el afsico expre-
se sus sentimientos y d a conocer sus necesidades,
sobre todo con respecto a su cuidado (ej. continencia
de esfnteres).
Averiguar el grado de capacidad de entendimiento del
paciente y poder adecuar la informacin que se le d.
Encontrar un medio de comunicacin til para las per-
sonas cercanas al enfermo (familiares y terapeutas).
Evaluar el pronstico del paciente y poder establecer
objetivos razonables de rehabilitacin.
Proteccin del afsico ante la prdida de control de sus
propios asuntos (ej. firma de documentos complejos).
abordaje teraputico tanto en las normas de actuacin
general como en las terapias especficas de rehabilita-
cin. Por ltimo se har referencia a la utilidad de la
medicacin en la afasia.
VALORACIN DE LA AFASIA
En las personas que han sufrido un ACV y pre-
sentan afasia hay muchas razones que justifican la
evaluacin de sus habilidades para la comunicacin
(tabla 1) (4). Aunque parezca una obviedad la pri-
mera actuacin ante una alteracin del lenguaje
debe ser la demostracin de que realmente nos en-
contramos ante una afasia. Para ello hay que des-
cartar otros sndromes asociados a lesiones cere-
brales que pueden simularla, tales como estados de
confusin, disartria, apraxia del habla y alteraciones
intelectuales, auditivas o del aparato bucofarngeo
(2). Cuando la afasia est clnicamente confirmada
podr ser valorada de dos maneras: 1) Valoracin
clnica informal y 2) Valoracin estndar clsica y
funcional del lenguaje.
Valoracin clnica informal
La valoracin clnica informal es una valoracin
simple que es posible realizar a los pies de la cama
del enfermo o de forma rpida en la consulta. Se
trata de explorar las caractersticas bsicas del len-
guaje afsico incluyendo: la comprensin, el lenguaje
espontneo, la capacidad para encontrar palabras, la
denominacin, la repeticin, la lectura y la escritura.
La valoracin simple que realizan W arlow (5) y Fu-
ller (6) nos parece un ejemplo de sencillez y funcio-
nalidad y por su utilidad prctica las exponemos con
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TABLA 2. Valoracin por personal no especialista en lenguaje.
Asegurarse, en caso de necesidad, que el paciente tiene co-
rrectamente conectado su audfono y que sus gafas estn
limpias.
Comprensin:
Preguntas simples al paciente:
Cul es su nombre y direccin?
Cul es o ha sido su trabajo? Explicar en qu consis-
te o ha consistido.
D e dnde es usted?
Preguntas con s/no como respuesta.
Solicitud de acciones sencillas:
D ar rdenes verbales (sin gestos) de una, dos o tres
etapas. Se pueden utilizar objetos comunes (mani-
pular tres lpices de colores), o comandos motores
simples (ej. con su mano derecha tquese la
nariz) y sucesivamente ms complicados (con su
mano derecha tquese la nariz y despus la oreja iz-
quierda).
H abla espontnea:
Considerar la emisin de lenguaje (si es fluente o no
fluente) y si utiliza o no las palabras correctas (palabras
incorrectas: parafasia; palabras sin sentido: jergafasia).
Repeticin:
Pedir al paciente que repita una frase sencilla, para luego
ir incrementando la complejidad de las frases.
D enominacin:
Pedirle que nombre objetos familiares que tenga a mano
(ej. reloj, sortija, corbata o botones). En caso de agnosia
visual utilizar presentaciones tctiles o auditivas (ej. un
manojo de llaves).
Lectoescritura:
Solicitar al paciente que:
Lea una frase.
O bedezca un comando escrito simple (ej. cierre los
ojos).
Escriba una frase, si no existen alteraciones motoras
que lo impidan.
Articulacin:
p/p/p/p (test particular para el orbicular de la boca).
t/t/t/t (test particular para la regin anterior de la len-
gua).
k/k/k/k (test particular para la regin posterior de la
lengua y el paladar).
ms detalle (tabla 2). D espus de aplicar esta valora-
cin, es posible llegar, a travs de un sencillo algo-
ritmo diagnstico, a una clasificacin clnica simple
que nos permite etiquetar el tipo de afasia que
presenta el enfermo (Fig. 1) (6). N o debemos olvidar
que la afasia, al ser una expresin de una lesin ce-
rebral, puede evolucionar y cambiar ; por ejemplo, de
una afasia de Broca inicial a una de conduccin y de
sta a una anmica. Esto nos recuerda la importan-
cia de explorar a los pacientes afsicos peridica-
mente (2).
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Puede or? No

S
Sordo

Entiende? No

H abla con fluidez? No

S
S Afasia Global

Puede repetir? No

S
Afasia de W ernicke

Afasia Transcortical Sensitiva

H abla con fluidez y utiliza

No Puede repetir? No Afasia de Broca
palabras correctas?

S
S

Afasia Transcortical Motora

Puede repetir? No Afasia de Conduccin

Puede nombrar objetos? No Afasia N ominal

S H abla N ominal

Fig. 1 . Algoritmo de sndromes de afasia, basado en una valoracin clnica informal.

Valoracin estndar mediante test
especficos de afasias
La valoracin estndar consiste en exploraciones
regladas mediante bateras de pruebas que buscan diag-
nosticar de forma objetiva los distintos tipos de afasia,
cuantificar el grado de afectacin en cada una de las
reas del lenguaje, y mostrar los cambios en dichas
reas de forma espontnea o despus de un trata-
miento (2, 7). Las pruebas y escalas especficas disea-
das para valorar las afasias se diferencian en pruebas
clsicas y pruebas de comunicacin funcional (tabla 3).
Las pruebas de valoracin estndar clsicas estn
especficamente diseadas para objetivar los diferen-
tes sndromes de afasia. D istinguimos las grandes ba-
teras de pruebas y los test de despistaje (tabla 3). Las
grandes bateras de pruebas son las ms estandariza-
das, tienen una buena construccin terica y hasta la
fecha han sido las ms utilizadas; sin embargo requie-
ren un tiempo prolongado de administracin y un en-
trenamiento especial del administrador de la prueba
(2, 7-10). Las pruebas de despistaje son test breves y
aplicables por personal poco entrenado, proporcionan
una informacin limitada pero de utilidad, siendo una

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TABLA 3. Valoracin sindrmica y funcional de la afasia mediante pruebas estndar.

Tiempo de
Pruebas D escripcin de la valoracin administracin

1 ) Pruebas clsicas de valoracin sindrmica

1 .1 ) Grandes bateras de pruebas:
Test de Boston para
el D iagnstico de la Afasia * **
Batera de Afasia W estern *
PIC A (Porch Index
of Communicate Ability) *
Fluencia, denominacin, riqueza de vocabulario, repeticin, 1-4 horas
comprensin auditiva, lectura, escritura. El examinador juzga
el gramatismo, la sintaxis, frecuencia de parafasias y articulacin.
H abla espontnea, repeticin, comprensin, denominacin, 1-4 horas
lectura, escritura, praxias constructivas y matrices progresivas
de colores de Raven.
Comprensin auditiva, comprensin visual, expresin escrita, 1/2 - 2 horas
expresin verbal y pantomima.

1 .2 ) Pruebas de despistaje:
Frenchay Aphasia Comprensin oral, expresin oral, comprensin de la lectura 5 - 10 min
screening test y escritura.

2 ) Pruebas de comunicacin funcional del lenguaje

ASH A-FACS
(American Speech Language
H earing Association-Functional
Assessment of Communication
Skills for Adults) **
ndice Efectividad Comunicativa
Escala de 43 tems de habilidades de comunicacin funcional: 15 min
comunicacin social, de las necesidades diarias, lectura, escritura,
conceptos numricos, y planificacin diaria.
Test de 16 preguntas con contestacin sobre escala analgica visual 5 - 10 min
que valoran el grado de comunicacin del paciente en situaciones
comunes.

En espaol, las pruebas traducidas disponibles comercialmente.

* Pruebas recomendadas en la gua de prctica clnica de rehabilitacin del ictus de la AH CPR. ** Pruebas recomendadas en la AH A- Stro-
ke outcome classification (1).

herramienta aceptable para sistematizar una valora-
cin clnica (2, 7).
Las pruebas de comunicacin funcional del lengua-
je estn adquiriendo cada vez mayor importancia
(tabla 3). Surgen para solventar los problemas de las
evaluaciones de laboratorio tpicas de las pruebas
clsicas, con el espritu de qu la comunicacin va
ms halla del lenguaje. Valoran la utilidad de la co-
municacin del paciente con su medio, a travs de di-
ferentes mtodos (2, 8-10). Pueden ser aplicados tam-
bin a los familiares o cuidadores del paciente como
indicador de la capacidad de los afsicos para hacer
frente a los problemas reales del mundo (2, 7-9). Una
de las ventajas de estas pruebas es valorar el grado de
comunicacin del paciente en situaciones comunes y
depende poco de pruebas lingsticas (2, 7).
el paciente como para sus allegados, de manera que co-
nocer el pronstico de recuperacin general y el es-
pecfico para cada individuo, sern factores fundamen-
tales tanto para planificar la rehabilitacin como para
informar a la persona afsica y a su familia (11-13). En
la tabla 4 se resume una seleccin de los factores pro-
nsticos que influyen en la recuperacin de los pacien-
tes afsicos (8, 11-15). El conocimiento que se tiene
sobre la relativa influencia de los factores aislados en el
perfil de recuperacin, es mucho mayor que el que
existe sobre la influencia de las combinaciones de estos
factores entre s. Esto abre un mundo de posibilidades
que an quedan por estudiar y explorar. Por otro lado,
si el resultado del tratamiento parece depender de la
naturaleza de la causa, los sntomas y la gravedad indi-
vidual de la lesin cerebral, no debemos olvidar que el
xito del tratamiento tambin depender de las carac-
tersticas de cada paciente antes de la lesin (9, 11).

CU RSO EVOLU T IVO Y FACTORES

PRON ST ICOS EN LA AFASIA T RATAMIEN TO DE REH ABILITACIN

La afasia es un sntoma comn en el ACV. Es consi- Los objetivos del tratamiento de la afasia son: 1)
derada como una de los mayores problemas, tanto para reintegrar o remediar la habilidad del paciente afsico

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TABLA 4. Factores pronsticos en la recuperacin de la afasia.
Gravedad inicial: D e forma aislada es el factor predictivo
ms fiable.
Localizacin y tamao de la lesin en pruebas de neuroi-
magen: Menor probabilidad de recuperacin en lesiones de
reas corticales (ej. Broca o W ernicke) y subcorticales co-
rrespondientes a los ncleos (tlamo, caudado y putamen),
y cuanto ms amplia sea la lesin.
Etiologa: Las lesiones traumticas tienen mejor prons-
tico que las afasias de origen vascular. N o claramente defi-
nida la diferencia entre las lesiones isqumicas y las hemo-
rrgicas.
Tipo de afasia: La global es la de peor pronstico. Las
afasias de Broca y W ernicke muestran pronsticos variables.
Las recuperaciones completas, con o sin tratamiento, se
producen con ms frecuencia, en las afasias anmicas, de
conduccin y las trans-corticales.
Situacin previa a la lesin: El pronstico empeora en per-
sonas que previamente presentaban pobre habilidad lings-
tica, alteraciones emocionales (depresin, ansiedad...),
apoyo familiar inestable y presentaban defectos perceptivos
(visual, auditivo...) y/o cognitivos (atencin, memoria, agno-
sias...).
Tiempo transcurrido para el inicio de tratamiento: Es un fac-
tor importante. Una temprana intervencin mejora el pro-
nstico de recuperacin.
Otros factores: La edad no es relevante en la recupera-
cin de la afasia. Las mujeres podran presentar una mejor
recuperacin en la expresin oral y en la comprensin au-
ditiva. Existen algunas evidencias parciales de que los pa-
cientes zurdos y los ambidiestros pueden tener un mejor
pronstico de recuperacin.
para el habla, la comprensin, la lectura y la escritura;
2) ayudar al paciente a desarrollar estrategias que
compensen o minimicen los problemas del lenguaje; 3)
localizar los problemas psicolgicos asociados que
comprometen la calidad de vida de la persona afsica
y de sus familiares; 4) ayudar a la familia y a los alle-
gados a involucrarse en la comunicacin con el pa-
ciente (16).
N ormas generales ante personas con
alteraciones de la comunicacin
Es preciso que las personas cercanas al enfermo,
tanto familiares como personal de rehabilitacin co-
nozcan ciertas normas bsicas de acercamiento al pa-
ciente con afasia. Q ue una persona no pueda hablar y
ser comprendida (o escuchar y comprender) no sig-
nifica que no pueda comunicarse. Es un error aislar a
la persona afsica ya que mucha de la comunicacin
diaria puede realizarse sin hablar (8, 17); a veces, el
habla puede, incluso, interferir con la comunicacin
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(17). En otros casos, en los que no se espera una re-
cuperacin del habla por parte del afsico, es una
buena estrategia comunicarse por medio de gestos o
de pantomima (8). La clave para empezar a entender
la comunicacin con una persona afsica comienza por
flexibilizar nuestro concepto de lo que es la comuni-
cacin. Se impone un cambio en el modo de actua-
cin de las personas cercanas al paciente y creemos
que las sugerencias dadas por la American H eart Asso-
ciation (17) pueden servir de ayuda (tabla 5).
T cnicas especficas de rehabilitacin de la
afasia
El tratamiento ha de ajustarse de manera particu-
lar a cada tipo de paciente y debe sustentarse en el
resultado de: 1) una cuidada evaluacin de las altera-
ciones del lenguaje y de la comunicacin (2, 7-9); 2)
una valoracin del grado cognitivo del paciente; 3) la
evaluacin de las habilidades de comunicacin de la fa-
milia y allegados. El tratamiento ha de administrarse
por personal especializado (terapeutas) que haya de-
mostrado su capacidad para ajustar tratamientos es-
pecficos de forma individual y basndose en la com-
binacin de estos factores (8).
La duracin ideal de la terapia vara considerable-
mente. En algunos centros, en los que las decisiones
de tratamiento las realiza el clnico, sin consideracio-
nes de costos, cada paciente se trata diariamente du-
rante seis meses, siendo prioritaria la eficacia para el
paciente sobre cualquier otro tipo de decisin. Si se
demuestra una progresin, el tratamiento puede con-
tinuar en bloques de tres meses, hasta que se alcance
una estabilizacin del progreso. En otros centros, des-
pus de una cuidadosa seleccin de los pacientes, se
realizan tratamientos en grupo de nueve sesiones se-
manales durante seis a ocho semanas. En los Estados
Unidos las decisiones sobre el tratamiento no se
hacen sin haber considerado los costes, consecuente-
mente la duracin de los tratamientos es mucho
menor (8).
Existen numerosos mtodos especficos de trata-
miento. H emos elegido algunos de los ms conocidos
y utilizados, clasificndolos segn su estrategia de ac-
tuacin.
Estrategias basadas en sndromes
Se trata de mtodos especficamente diseados
para el tratamiento de subtipos de afasias. Recorde-
mos que la afasia, en el ACV, es causada por una le-
sin en las reas corticales del lenguaje. La afasia ex-
presiva afecta al lenguaje oral o verbal (rea de
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TABLA 5. N ormas tiles de actuacin para las personas cer-
canas al enfermo.
Las personas afsicas no tienen necesariamente menor capa-
cidad para pensar claramente. Es probable que compren-
dan ms de lo que expresan. N o decir cualquier cosa de-
lante del enfermo como si no nos oyera. N o aislarlo de
las decisiones familiares, sobre todo aquellas que le con-
ciernan.
Preparar el rea de la conversacin. Un ambiente adecuado
ha de ser tranquilo, silencioso y con pocas distracciones.
H ablar directamente a la persona afsica. La posicin del in-
terlocutor debe estar dentro de la lnea de visin del af-
sico, sobre todo si ste tiene una hemianopsia u otros
problemas de visin.
Simplificar la comunicacin. Utilizar frases cortas y conci-
sas. Usar palabras familiares. H acer pausas entre las fra-
ses.
N o asumir que el paciente tiene un problema de audicin. N o
gritar al hablar con la persona afsica. Si se tienen dudas,
se pueden resolver a travs de un test de audicin.
D ar un tiempo de respuesta a la persona afsica. Puede que
tenga que emplear 30 segundos o ms para asimilar lo que
se le ha dicho y luego repetirlo. H ay que tener paciencia.
N o ser condescendiente. N o caer en la tentacin de usar
voces especiales, hable en el mismo tono que utilizara
con cualquier persona adulta no afsica. Tratar de esco-
ger temas que le interesen.
Enriquecer la experiencia de la comunicacin. Puede utilizar
dibujos, fotos, gestos y sonidos para suplir los esfuerzos
de comunicacin con l. Si el ictus no le ha afectado la ca-
pacidad de leer se puede intentar utilizar material escrito.
Tener paciencia y darles nimo. Es frecuente que la perso-
na afsica presente perodos de enfado en el proceso de
readiestramiento de la comunicacin. N o crea que es
nada personal. Si es posible, intentar identificar las causas
especficas de su frustracin para poder manejarlas.
Ser honesto si no se les llega a entender. Es adecuado de-
cirle a la persona afsica que no se le entiende. Evitar de-
crselo de manera crtica, animndole a intentarlo de
nuevo.
Utilizar otras alternativas de comunicacin. La gesticulacin,
sealando, escribiendo, usando tableros con palabras y
por otros medios. Un especialista en habla y lenguaje
puede determinar las alternativas ms eficaces.
N o instarle a que utilice la palabra correcta. Puede ser til
si utiliza una palabra inventada de forma consecuente con
un significado.
Broca), mientras que la afasia receptiva afecta a la in-
terpretacin del lenguaje y a la memoria (rea de
W ernicke). La afasia global, o total, es la consecuen-
cia de una amplia lesin en el rea peri-silviana ex-
tendindose con profundidad hacia la sustancia blan-
ca subyacente. La afasia transcortical motora es cau-
sada por una lesin en las reas alrededor del rea de
Broca, excepto algunos fascculos arqueados del rea
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de W ernicke. La afasia transcortical sensitiva resulta
de la lesin de las reas corticales que rodean el rea
de W ernicke, salvo algunos fascculos arqueados del
rea de Broca (18). El Boston Aphasia Center ha desa-
rrollado distintas estrategias de tratamiento basadas
en sndromes y en la evaluacin de los pacientes af-
sicos a travs de test de Boston para el diagnstico
de la afasia (2, 7-9).
El Mtodo de entonacin meldica ( M elodic Into-
nation Therapy MIT ), tiene su indicacin principal
en el tratamiento de la afasia de Broca no fluente. El
MIT es un mtodo de terapia del lenguaje aprobado
por la American Academy of N eurology, desarrollado
por Albert, Sparks y H elm en 1973 (9). Fundamenta
su utilizacin en el hecho de que muchas de las afa-
sias ocurren por una lesin en la regin peri-silviana
izquierda de la corteza cerebral, regin que es la pri-
mera responsable de la entonacin y de los aspectos
meldicos del lenguaje y de los aspectos musicales.
Bsicamente consiste en hablar con una simplificada y
exagerada prosodia, es decir, emitir una frase exage-
rando su meloda, ritmo y acento (9, 16, 18, 19). La
mayora de los autores reconocen mayor efectividad
si es administrada por terapeutas del lenguaje que
tengan experiencia en las tcnicas de MIT. Es mejor
aplicarla en periodos breves de tiempo (30 minutos
por sesin de tratamiento) a inter valos cortos, no
ms all de tres a seis semanas (16-18). H a demos-
trado su efectividad solamente en pacientes con afa-
sia de Broca y con una precisa seleccin de criterios:
1) no tener evidencia de dao cerebral bilateral; 2)
buena comprensin auditiva; 3) produccin verbal no
fluente con disminucin de la agilidad articulatoria,
habla entrecortada, dificultad para el inicio del habla
con relativa prdida de inflexin en los morfemas; 4)
repeticin pobre (incluso en palabras simples) y 5) pa-
cientes con buena motivacin y emocionalmente es-
tables (8-9, 16, 18, 19). H a demostrado beneficios
cualitativos (con una calidad de evidencia tipo III)
pero nicamente a corto plazo, ya que no se han re-
petido estudios a largo plazo (19).
El Visual Action Therapy (VAT), es una terapia basa-
da en la comunicacin gestual e indicada en las formas
ms severas de afasia, en las que estn alterados tanto
los sistemas de compresin como de expresin del
lenguaje, afasias globales (9, 16, 20). Los autores del
VAT basan el diseo de esta tcnica, en cuatro funda-
mentos: 1) la independencia del gesto para la vocali-
zacin; 2) la escasa necesidad de control fino motor ;
3) la relativa unilateralidad cerebral para controlar el
gesto; y 4) su capacidad para ser monitorizado visual-
mente. El mtodo ensea al paciente asociar gestos
manuales con objetos fsicos y, por ltimo, a ser capaz
de usar estos gestos comunicativamente, cuando los
objetos no estn presentes (8, 9, 16, 20).
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Estrategias compensatorias basadas en la discapacidad
funcional
Son tcnicas de tratamiento indicadas en todo
tipo de pacientes afsicos, tanto agudos como crni-
cos, independientemente de la etiologa, localizacin
de la lesin o sndrome de afasia (8). Basan su dise-
o en mejorar la efectividad de la comunicacin
usando estrategias que compensen las discapacidades
funcionales de los afsicos (21, 22). Los afsicos son
evaluados a travs de test de comunicacin funcional
del lenguaje (2, 7-9) que mide las habilidades de la
comunicacin. Son muchos los autores que han abo-
gado por el uso del trmino habilidad de la comuni-
cacin, ms que habilidad del lenguaje. El objetivo de
este movimiento de comunicacin funcional, se cen-
tra en la prctica de aspectos de interaccin entre
las personas (21-22).
El Promoting Aphasics Communicative Effectiveness
(PAC E) es un mtodo que busca mejorar la efec-
tividad de la comunicacin (8, 16, 22), poniendo
al paciente afsico en situaciones de comunicacin
reales con otras personas, en vez de limitarse al en-
torno de paciente-terapeuta. D esarrollado por
D avis y W ilcox (21) este mtodo otorga gran im-
por tancia a los aspectos pragmticos de las ha-
bilidades lingsticas (tomar la palabra, sostener la
mirada, formulacin de preguntas per tinentes). El
pragmatismo se define como el estudio de las
conexiones entre el lenguaje y el contexto en el
que este lenguaje es utilizado (8). El PAC E es un
ejemplo de tcnica de tratamiento funcional en la
que se enfatiza ms en el contexto del lenguaje que
en el contenido del mismo (8, 16, 21-23). U tiliza di-
ferentes modos de estmulo, objetos, dibujos, pre-
guntas, conversacin... permitiendo plantear dife-
rentes estrategias segn las necesidades del pa-
ciente, estimulndole para que ponga en prctica
todas sus habilidades, a auto-corregirse y a ensayar
otros modos de comunicacin (gestos, si la verba-
lizacin del mensaje pretendido es imposible). El
PAC E, ms que inventar un intercambio de infor-
macin, intenta una forma de terapia con una es-
tructura de conversacin natural en la que los pa-
cientes estn satisfechos al emitir y recibir mensa-
jes prcticos con acier to (21, 23). Este mtodo
puede ser combinado con otras tcnicas de trata-
miento y ha demostrado su utilidad en pacientes
con procesos degenerativos focales que afectan al
lbulo temporal izquierdo y a la nsula, as como en
pacientes con ictus y con Alzheimer (23). Es un m-
todo que est adquiriendo gran popularidad (22) y
est siendo comnmente utilizado en todo el
mundo para el tratamiento funcional de la comuni-
cacin en afsicos (8).
Rehabilitacin (Madr) 2000;34(6):483-491
489
M todos de comunicacin aumentativa y alternativa
(CAA)
Son estrategias y opciones de comunicacin distin-
tas al habla natural. Surgen para proporcionar un
medio que cubra las necesidades diarias de comunica-
cin de las personas con alteraciones severas. N or-
malmente, las estrategias de C AA siguen un proceso
en cuatro fases: 1) se realiza un cuidadoso anlisis de
las necesidades de comunicacin con la participacin
del paciente, sus cuidadores y allegados; 2) se selec-
ciona el sistema de C AA; 3) se adiestra al paciente en
la utilizacin eficiente del sistema C AA elegido; y 4)
se realiza un seguimiento para modificar el sistema
segn las necesidades de comunicacin del paciente o
cambios en sus capacidades (24). D entro de las op-
ciones de C AA se encuentran los llamados tableros
alfabticos que pueden ser utilizados para deletrear,
de forma bsica (letra por letra) o como suplementos
del habla utilizando iconos y smbolos. N ormalmente
se requiere un mnimo entrenamiento para el clnico
o las personas que utilicen el tablero como sistema.
D escribimos a continuacin algunas de las modalida-
des de C AA en pacientes afsicos.
El Visual Communication (ViC) es un sistema de ico-
nos que se ha utilizado, de manera experimental, en
protocolos de tratamiento en afasias globales severas,
en los que se ha demostrado su beneficio para la co-
municacin (8). El ViC , utiliza una lista de tarjetas que
contienen diferentes tipos de figuras representativas.
Consiste en seleccionar las tarjetas de manera apro-
piada (siguiendo cierta combinacin de reglas segn la
gramtica ViC) para crear una expresin con ico-
nos. A pesar de que este mtodo no ha tenido mucha
utilizacin en el mbito clnico, un sistema informati-
zado basado en ViC , llamado Computerized-Visual Com-
munication (C-ViC), ha liderado la comercializacin de
los productos informticos de comunicacin con ico-
nos (8, 16).
H ay muchas razones para creer que la tecnologa
informtica va a tener un importante papel, tanto en
el tratamiento de la afasia, como en los mtodos de
comunicacin aumentativa (8, 16). La principal carac-
terstica de estos mtodos es el fcil acceso y la gran
variedad de tareas posibles con un ordenador. Se
puede utilizar desde la simple lectura y respuesta a una
tarea (con el nimo de reacondicionar el lenguaje en
los pacientes) hasta la creacin de sistemas imaginati-
vos de comunicacin como es el C-ViC que ofrece,
en pacientes con afasia severa, un sistema informati-
zado de smbolos como alternativa al lenguaje habla-
do (25). El sistema se basa en la nocin de que, a pesar
del deterioro en la memoria verbal y del procesa-
miento de smbolos verbales, muchos pacientes con
afasia han mantenido la habilidad para poder procesar
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imgenes visuales (8). Los pacientes son capaces de
comprender el programa informtico y de utilizar el
sistema para producir expresiones con vocabulario de
iconos y con la gramtica de C-ViC . (8). H an apareci-
do adaptaciones del sistema C-ViC , el programa C-
Speak Aphasia, que se ha diseado como una ayuda de
comunicacin aumentativa para adultos con afasia no
fluente. Los primeros resultados de investigacin con
este programa se muestran prometedores (26).
Evaluacin de la eficacia del tratamiento en
la afasia
D os meta-anlisis (27, 28) concluyen que la terapia
del lenguaje en personas afsicas es eficaz, y que la re-
cuperacin es superior en los que reciben tratamien-
to administrado por un logoterapeuta. Sin embargo,
ambos meta-anlisis (27, 28) incluyen una mayora de
estudios observacionales, por lo que bien pudiera ser
que la recuperacin espontnea de la lesin cerebral
tras ACV fuera la responsable, en gran medida, de la
mejora de la funcin del lenguaje. Recientemente se
ha publicado una revisin sistemtica de ensayos clni-
cos aleatorizados sobre la eficacia del tratamiento for-
mal por logoterapeutas respecto del apoyo o asisten-
cia informal efectuado por no profesionales (volunta-
rios, familiares) en los afsicos (29). En esta revisin
nicamente se pudieron seleccionar doce ensayos y
todos ellos con defectos metodolgicos, por lo que
concluyen que no se puede identificar la superioridad
de una forma de tratamiento sobre la otra.
Actualmente se admite que algn tipo de terapia en
personas con afasia es ms eficaz que la ausencia de
tratamiento (12). D e hecho, parece ticamente re-
probable la inclusin en ensayos clnicos de grupos
control con personas afsicas que no reciban ningn
tratamiento. La investigacin, mediante ensayos meto-
dolgicamente rigurosos, tiene un campo abierto en
el estudio de la eficacia de las diversas terapias de len-
guaje (12, 29). Es necesario comparar la terapia for-
mal respecto de la asistencia informal. Si se demues-
tra que la evolucin de los pacientes es mejor con la
terapia formal, sera oportuno comparar las diferen-
tes tcnicas de terapia formal entre s, o su realizacin
individual o en grupos, o el tratamiento con asisten-
cia de ordenador respecto del clsico cara a cara,
etctera Adems es preciso recoger ms informacin
sobre los tipos de pacientes que pueden beneficiarse
de las diferentes tcnicas o formas de tratamiento.
FARMACOT ERAPIA
Se han utilizado diversas drogas para mejorar la fun-
cin del lenguaje en personas con ACV. N o obstante
el papel de la farmacoterapia es incierto (30, 31). Ex-
perimentos con animales con ictus corticales mostra-
ban un descenso en los niveles de catecolaminas, y su
recuperacin tras ictus era ms rpida al aumentar los
niveles de norepinefrina y dopamina cerebral (32). Este
supuesto terico ha sido la base para administrar L-
D opa o bromocriptina (agentes dopaminrgicos) a pa-
cientes afsicos. Los ensayos clnicos con estas sustan-
cias no objetivaron beneficios (3). Recientemente se ha
desarrollado un mayor inters por la utilizacin del pi-
racetam, sustancia neurotrpica que podra mejorar
las funciones de integracin cerebral. Algunos estudios
sugieren que el piracetam a dosis de 4,8 g/da reduce
los niveles de afasia (33) y es superior al placebo (34);
si bien los ensayos son demasiado pequeos para lle-
gar a conclusiones firmes (3). En la actualidad est en
curso un protocolo de revisin sistemtica de ensayos
clnicos sobre el tratamiento farmacolgico de la afa-
sia tras ACV, cuyos objetivos son valorar la eficacia del
tratamiento farmacolgico por s mismo y en compa-
racin con la logoterapia (35). Actualmente no se
justifica la indicacin de medicacin especfica para
mejorar el lenguaje y el rendimiento cognitivo de los
pacientes con ictus excepto en el contexto de ensa-
yos clnicos (3). La farmacoterapia no debe usarse
como un sustituto de la terapia del habla. (32).
CON CLU SIN
Existen an muchas preguntas en el aire respecto a
la eficacia de la terapia en personas afsicas tras un
ACV. N o obstante se ha de involucrar en los Servicios
de Rehabilitacin a personal especializado del habla y
de la comunicacin en el cuidado de los afsicos. Los
terapeutas pueden completar la evaluacin de los pro-
blemas de comunicacin del paciente, as como idear
estrategias a seguir para afrontar la comunicacin al-
terada, utilizar otras vas alternativas de comunicacin
y ofrecer diferentes tipos de ayudas.
BIBLIOGRAFA
1. Kelly-H ayes M, Robertson JT, Broderick JP, D uncan PW,
H ershey LA, Roth EJ. The American H eart Association
Stroke O utcome Classification. Stroke 1998;29:1274-
80.
2. Bea Muoz M. Pruebas y escalas de valoracin en afa-
sias. Rehabilitacin (Madr) 1994;28:416-22.
3. Rudd AG, W ade D, Irwin P. The N ational Clinical Gui-
delines for Stroke. J R Coll Phys Lond 2000;34:131-3.
http://www.rcplondon.ac.uk
4. W arlow CP. A problem-based approach to general ma-
nagement. En: W arlow CP, D ennis MS, Van Gijn J, H an-
key GJ, Sandercock PAG, Bamford JM, et al, eds. Stro-

Rehabilitacin (Madr) 2000;34(6):483-491

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 23/02/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
ECH VARRI PREZ , C . ALTERACIO N ES D E LA CO MUN IC ACI N Y D EL LEN GUAJE EN LA LESI N CEREBRAL: AFASIA
ke: a practical guide to management. Edinburgo: Black-
well Science; 1996. p. 477-544.
5. W arlow CP. W here is the lesion? En: W arlow CP, D en-
nis MS, Van Gijn J, H ankey GJ, Sandercock PAG, Bam-
ford JM, et al, eds. Stroke: a practical guide to mana-
gement. Edinburgo: Blackwell Science; 1996. p. 80-145.
6. Fuller G. N eurological examination made easy. Edin-
burgo: Churchill Livingstone; 1993.
7. Bea Muoz M. D iagnstico y tratamiento de las afasias
por el mdico rehabilitador. Rehabilitacin (Madr) 1995;
29:267-73.
8. Small SL. Aphasia Rehabilitation. En: Lazar RB, ed. Prin-
ciples of N eurologic Rehabilitation. N ueva York: Mc-
Graw-H ill; 1997. p. 517-51.
9. Moreno Carretero M. Afasia: revisin. Rev Log Fon Au-
diol 1997;17:259-76.
10. Pea-Casanova J. Problemas planteados por la medi-
cin del lenguaje en las afasias. Rev Log Fon Audiol
1993;13:191-200.
11. D amasio AR. Aphasia. N Engl J Med 1992;326:531-9.
12. O range JB, Kertesz A. Efficacy of language therapy for
aphasia. Phys Med Rehabil: State Art Rev 1998;12:501-
14.
13. Pedersen PM, Jrgensen H S, N akayama H , Raaschou
H O, O lsen TS. Aphasia in acute stroke: incidence, de-
terminants and recovery. Ann N eurol 1995;38:659-66.
14. Kertesz A. Prognostic factors and recovery in aphasia.
Ann Radap Md Phys 1992;35:81-8.
15. Kumar R, Masih A, Pardo J. Global aphasia due to tha-
lamic hemorrahage: a case report and review of the li-
terature. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:1312-5.
16. Gresham GE, D uncan PW, Stason W B, et al. Post-stro-
ke rehabilitation. Clinical Practice Guideline, N o. 16.
Rockville, MD : U.S. D epartment of H ealth and H uman
Services. Public H ealth Service, Agency for H ealth
Care Policy and Research. AH CPR Publication N o. 95-
0662. 1995.
17. Caplan LR, D yken ML, D onald J. American H earth As-
sociation family guide to stroke treatment, recovery
and prevention. N ueva York: Times Book; 1994.
18. Coverage Policy Bulletin. Melodic intonation therapy
for persistent aphasia. http://www.aetnausnc.com/cpb/
data/CPBA0284.htm. ltima visita 8/2000.
19. Report of the Therapeutics and Technology Assess-
ment Subcommittee of American Academy of N euro-
logy. Assessment: melodic intonation therapy. N euro-
logy 1994;44:566-8.
20. H elm-Estabrooks N , Fitzpatrick PM, Barressi B. Visual
action therapy for global aphasia. J Speech H ear D is
1982;47:385-9.
21. D avis GA, W ilcox MJ. Incorporating parameters of na-
tural conversation in aphasia treatment. En: R. Chapey,
ed. Language intervention strategies in adult aphasia.
Baltimore: W illiams & W ilkins; 1981. p. 169-94.
Rehabilitacin (Madr) 2000;34(6):483-491
491
22. Albert ML. Treatment of aphasia. Arch N eurol 1998;55:
1417-9.
23. Spears K. Pragmatic language treatment in an individual
with Alzheimer disease. Southeastern Louisiana Uni-
versity. http://www.selu.edu/ ltima visita: 8/2000.
24. Beukelman D R, Lasker J. Augmentative and alternati-
ve communication options for persons whit neurolo-
gic impairment. En: Lazar RB, ed. Principles of N euro-
logyc Rehabilitation. N ueva York: McGraw-H ill; 1997.
p. 483-9.
25. Albert ML, Velez AJ. Aphasia therapy research update.
N ational Aphasia Association N ewsletter 1999; 11.
http://www.aphasia.org/N AAresearch.html ltima visi-
ta: 8/2000.
26. Albert ML, Velez AJ. Aphasia therapy research - Annual
update. N ational Aphasia Association N ewsletter.
2000; 12. http://www.aphasia.org/N AAresearch.html
ltima visita: 8/2000.
27. W hurr R, Lorch M, N ye C A. Meta-analysis of studies
carried out between 1946 and 1988 concerned whit
the efficacy of speech and language therapy treatment
for aphasic patients. Eur J D is Comm 1992;27:1-18.
28. Robey RR. The efficacy of treatment for aphasic per-
sons: a meta-analysis. Brain Lang 1994;47:582-608.
29. Greener J, Enderby P, W hurr R. Speech and language
therapy for aphasia following stroke (Cochrane Re-
view). En: the Cochrane Library, Issue 3, 2000. O xford:
Update Software.
30. Bachman D L, Albert ML. The pharmacotherapy of apha-
sia: historical perspectives. Aphasiology 1990;4:407-13.
31. Jeffery D R, Good D C . Rehabilitation of the stroke pa-
tient. Curr O pin N eurol 1995;8:62-8.
32. Small SL. Pharmacotherapy of Aphasia: a critical review.
Stroke 1994;25:1282-9.
33. Enderby P, Broeckx J, H ospers W, Schildermans F, D e-
berdt W. Effect of piracetam on recovery and rehabili-
tation after stroke: a double-blind, placebo-controlled
study. Clin N europhar 1994;17:320-31.
34. H uber W, W illmes K, Poeck K, Van Vleymen B, D e-
berdt W. Piracetam as an adjuvant to language therapy
for aphasia: a randomised double-blind placebo-contro-
lled pilot study. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:245-50.
35. Greener J, Enderby P, W hurr R. Pharmacological tre-
atment for aphasia following stroke (Protocol for a
Cochrane Review). En: the Cochrane Library, Issue 3,
2000. O xford: Update Software.
Correspondencia:
Carmen Echvarri
C/ Sangenjo, 14-13 D
28034 Madrid
E-mail: cechavarri@ fhalcorcon.es