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ORIGINALES
AFASIA: REVISIN
Por M. Moreno Carretero* y M. J. Moreno Carretero**
* Profesora de Apoyo a la Integracin. Colegio Cristo de la Yedra. Granada. ** Adjunto del Servicio de Neurologa. Hospital do Meixoeiro. Vigo.
INTRODUCCIN
L
a afasia es una alteracin adquirida de la compren-
sin y formulacin del lenguaje, causada por una
disfuncin en unas zonas especficas del cerebro,
con la consiguiente perturbacin de los mecanismos que
establecen la correspondencia entre el pensamiento y el
lenguaje. Los pacientes con afasia no pueden convertir de
forma apropiada las secuencias de representaciones men-
tales no verbales, que constituyen el pensamiento, en los
smbolos y en la organizacin gramatical que configuran
el lenguaje. De forma inversa, la generacin de una ima-
gen interna asociada a una frase oda o leda tambin est
alterada en la afasia (1).
La afasia afecta al lenguaje basado en signos auditivos y
a los que utilizan signos motores-visuales. Puede afectar el
cdigo escrito de cualquier tipo de lenguaje, por ejemplo
los auditivos como el castellano o los basados en ideogra-
mas como muchas lenguas asiticas. Adems, la afasia
puede alterar mltiples aspectos del lenguaje: la sintaxis
(estructura gramatical de las frases), el lxico (conjunto de
palabras con significado) y la morfologa de las palabras
(fonemas y morfemas). Normalmente, en un mismo pa-
ciente se suelen afectar varios de los aspectos del lenguaje
anteriormente citados, lo que determina los diferentes tipos
de afasias.
La esencia de la afasia es una alteracin del proceso lin-
gstico, una interrupcin del mecanismo que traduce los
pensamientos en lenguaje. La afasia no es una alteracin
de la percepcin; por ejemplo, la sordera, incluso la cau-
sada por dao en el sistema nervioso central, imposibilita
la comprensin del lenguaje por el canal auditivo pero no
afecta la comprensin del lenguaje mediante la visin o el
tacto. La afasia tampoco es un desorden del movimiento;
por ejemplo, la incoordinacin del aparato del habla (dis-
artria) daa la articulacin y distorsiona la normal ejecu-
cin de los fonemas pero deja indemne la formulacin del
Rev. Logop. Fon., Audiol., vol. XVII, n. 4 (259-276), 1997
lenguaje. Por ltimo, la afasia no es un trastorno del pro-
ceso bsico del pensamiento; por ejemplo, el trastorno del
pensamiento que ocurre en la esquizofrenia no es una afa-
sia. Estos pacientes preservan los mecanismos del lengua-
je intactos y los utilizan para reproducir todos el proceso
distorsionado del pensamiento que es la base de la enfer-
medad.
La afasia se puede producir por cualquier enfermedad
que afecte a las reas de los hemisferios cerebrales rela-
cionadas con el lenguaje. La mayora de los casos estn
producidas por accidentes cerebrovasculares, traumatis-
mos craneoenceflicos, tumores cerebrales o demencias
degenerativas, tales como la enfermedad de Alzheimer.
En casi todos los casos la afasia es una condicin devas-
tadora: no slo altera la comunicacin y el lenguaje inter-
no sino que tambin tiene un efecto profundo sobre la
afectividad del paciente.
Aproximadamente un 90-95% de la poblacin es dies-
tra. Las lesiones que causan afasia se localizan, normal-
mente, en el hemisferio cerebral izquierdo, que suele ser el
dominante para el lenguaje, tanto en individuos diestros
como zurdos. Algunos individuos diestros carecen de di-
cha dominancia, por lo que pueden sufrir afasia con lesio-
nes en el hemisferio derecho; ste es un hallazgo raro, que
se presenta en el 1% de los casos, y se conoce como afasia
cruzada. La dominancia cerebral en los individuos ambi-
diestros o zurdos no est tan definida. Ms de dos tercios
de los individuos zurdos tienen una dominancia izquierda
y muchos de los que tienen dominancia derecha desarro-
llarn afasia tanto con lesiones del hemisferio izquierdo
como del derecho.
Dado que los diferentes tipos de afasias se producen por
disfunciones cerebrales ms o menos circunscritas, stas
han sido utilizadas como marcadores para localizar lesio-
nes cerebrales y como instrumentos naturales de experi-
mentacin capaces de proveer informacin indirecta de la
neurofisiologa humana.
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ORIGINALES
Tabla 1. Clasificaciones de la afasia (2)

Wernicke Head Kleist Nielsen Goldstei Brain Gloning Bay Wepman Luria BVAH Hcaen Albert
Lichtheim (1926) (1934) (1948) N (1948) (1962) (1963) (1964) (1964) (1966) (1971) (1977)

Cortical verbal mudez Broca motora Broca motora disartria sintctica eferente Broca motora
motora para las central cortical motora
palabras
cortical sintctica sordera Wernicke sensitiva de central sensorial sensorial jergafasia sensorial Wernicke sensorial
sensitiva para las Wernicke
palabras
conduccin repeticin central central conduccin sensitiva aferente conduccin conduccin
motora
aislamiento transcortical
del rea del mixta
lenguaje
transcortical transcortical transcortical ecolalia dinmica transcortical transcortical
motora motora motora motora motora
transcortical nominal transcortical transcortical amnsica transcortical transcortical
sensitiva sensitiva sensitiva acstica sensitiva sensitiva
semntica amnsica amnsica amnsica nominal amnsica pura semntica semntica anmica amnsica
subcortical anartria subcortical motora mudez pura afemia motora pura
motora motora perifrica para las
palabras
subcortical sordera sensitiva sordera pura sordera pura sordera pura sordera pura
sensitiva muda para perifrica para las para las para las para las
las palabras palabras palabras palabras palabras
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Aunque la afasia es una alteracin neurolgica, el neu-
rlogo britnico Kinnear Wilson (2), en 1926, matiz que
la afasia era una alteracin neurolgica especial que re-
quera para su comprensin de distintos puntos de vista: el
anatmico, el fisiolgico y el psicolgico. Actualmente,
otras disciplinas como la lingstica han aportado nuevas
perspectivas al estudio de los trastornos afsicos.
HISTORIA
Las teoras sobre el funcionamiento cerebral se han
abordado histricamente desde dos puntos de vista. Un
grupo, bajo la influencia de la ciencia de la frenologa,
mantiene que las funciones mentales especficas, tales
como el lenguaje, se localizan en reas separadas en el ce-
rebro. Los oponentes a esta teora mantienen que la capa-
cidad mental es producto de una actividad global del cere-
bro. En 1861, Paul Broca estudia un paciente que haba
quedado mudo, sin lenguaje, y que posteriormente mu-
ri. Los estudios post mortem revelaron que exista una le-
sin frontal grande, por lo que admiti esta evidencia
como un dato favorable a la teora localizacionista (2).
Posteriormente se presentaron nuevos casos de afasia, al-
gunos de los cuales apoyaban la teora localizacionista,
mientras que otros la rebatan. La introduccin de casos
humanos y la utilizacin de la correlacin clnico-patol-
gica en la investigacin mdica abri nuevas perspectivas
y proporcion el conocimiento bsico de la afasia, reali-
zndose mltiples clasificaciones clnicas (tabla 1).
El mayor avance en la teora localizacionista sigui a la
publicacin de la tesis doctoral de Wernicke, en 1874, que
describa dos tipos de afasia: la motora y la sensitiva; tam-
bin postulaba otros tipos basados en datos clnicos o pa-
tolgicos limitados y en un hipottico diagrama sobre la
funcin del lenguaje en el cerebro (2). En los aos si-
guientes, los estudios de Lichtheim, Charcot, Bastian, De-
jerine, Henschen, Kleist y Nielson apoyaron la teora de la
localizacin del lenguaje en diferentes reas del cerebro.
Posteriormente, esta teora recibi grandes crticas e inclu-
so prdida de credibilidad y, actualmente, muchas de las
correlaciones clnico-patolgicas que se realizaron no po-
dran ser aceptadas.
Durante este perodo, muchos investigadores defendie-
ron un punto de vista del lenguaje ms holstico. Entre
ellos destacan John Hughlings Jackson y Sigmund Freud.
La visin holstica de la afasia no alcanz una amplia au-
diencia hasta el tiempo de Pierre Marie en 1906. Otro de-
bate en Pars, semejante a la discusin de 1861, enfrent a
Dejerine, como ponente de la visin clsica localizacio-
nista, y a Marie. Desde entonces, la influencia de esta teo-
ra ha aumentado de forma constante y son muchos los au-
tores que la han apoyado: Head, Pick, Isserlin, Kinnear
Wilson y ms recientemente Weisenburg y McBride, Bay,
Wepman, Schuell y otros, J.R. Brawn y Critchley (2).
A pesar de estas dramticas diferencias, en la mayora
de los estudios sobre la afasia se han realizado observa-
ciones que apoyan ambas teoras; solamente en disquisi-
ciones meramente tericas existe un enfrentamiento claro.
Es ms, un nmero importante de investigadores ligados a
una determinada teora han producido trabajos que apoyan
la contraria, entre los que se encuentran Kurt Goldstein o
Luria. Actualmente, algunos investigadores tienen una
orientacin ms anatmica y clnica, mientras que la de
otros es ms psicolgica y lingstica. Los dos acerca-
mientos son complementarios y no exclusivos.
El inters de la afasia disminuy considerablemente an-
tes e inmediatamente despus de la Segunda Guerra Mun-
dial; sin embargo, el trabajo de muchos investigadores
contemporneos ha cambiado esta situacin, tanto por re-
vivir ideas clsicas localizacionistas como por desarrollar
un acercamiento ms integrado desde el punto de vista
neuropsicolgico (3). Uno de los mayores impulsos vino
de Geschwind que enfatiz la desconexin crtico-corti-
cal como causa de la alteracin del lenguaje. Los italianos
DeRenzi y Vignolo, los franceses Lhermitte y Hecaen, los
rusos encabezados por Luria, los alemanes Leischner,
Bay y Poeck y los americanos Goodglass, Kaplan y Ben-
ton han contribuido en el resurgimiento del inters por la
afasia.
La investigacin de la afasia continua, y mientras que
la oposicin entre las dos teoras que se demarcaron en el
debate de Pars en 1861 perduran todava, la neuropsico-
loga ha conseguido establecer una conexin entre ambas.
Actualmente se considera que funciones complejas como
el lenguaje son el resultado de la actividad sincronizada
dentro de una amplia red neuronal compuesta de muchas
regiones funcionales en el crtex cerebral y ncleos sub-
corticales y de numerosas vas que interconectan estas re-
giones de forma recproca. El desarrollo de nuevas tcni-
cas de neuroimagen tales como la tomografa computari-
zada, la resonancia magntica o la tomografa de emisin
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ORIGINALES
Figura 1. Esquema del cerebro que muestra las reas clsicas
que intervienen en el lenguaje (las reas 41 y 42 realmente se en-
cuentran en la cisura de Silvio) (4).
de positrones ha permitido una correlacin inmediata en-
tre las observaciones in vivo y la localizacin de la lesin
cerebral, obviando la necesidad de esperar a la autopsia
para realizar tales correlaciones. Head, en 1926, introdu-
jo un nuevo mtodo para el estudio de las afasias: el uso
de series de test repetidos y estandarizados para evaluar
las distintas competencias del lenguaje. Weisenburg y
McBride tomaron posteriormente esta idea y disearon
una batera de test para estudiar las distintas funciones del
Figura 2. Esquema de la cara lateral del cerebro en la que se
muestran las cisuras y las circunvoluciones (5).
262
Figura 3. Esquema de la cara lateral del cerebro en la que se
muestran las reas de Brodmann (4).
lenguaje en los sujetos afsicos. Actualmente, el uso de
bateras estandarizadas es la mejor herramienta en el es-
tudio de las afasias. El esfuerzo realizado para la rehabi-
litacin de los enfermos afsicos ha permitido tambin
una nueva y fructfera aproximacin de los terapeutas del
lenguaje tales como Porch, Sarno, Darley, Holland y
Wertz.
NEUROANATOMA DEL LENGUAJE
Clsicamente se acepta que existen tres reas principa-
les del lenguaje situadas, en la mayora de las personas, en
el hemisferio cerebral izquierdo (Fig. 1). Dos de dichas
reas son receptivas y una ejecutiva.
Las dos reas receptivas estn ntimamente relaciona-
das y suelen denominarse rea central del lenguaje. La
que se encarga de la percepcin del lenguaje hablado se
localiza en la porcin posterior del rea 22 y en el giro de
Heschl (reas 41 y 42); el rea de Wernicke comprende la
parte posterior del rea 22 y la unin parietotemporal.
Una segunda rea, encargada de la percepcin de lengua-
je escrito, se localiza en la circunvolucin angular (rea
39) (Figs. 1 y 2) en la zona inferior del lbulo parietal, an-
terior a las reas receptivas visuales. El giro supramargi-
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Figura 4. Esquema del fascculo arqueado (6).
nal, localizado entre los centros auditivos y visuales del
lenguaje anteriormente citados, y la regin temporal in-
ferior (rea 37) (Fig. 3), anterior al rea de asociacin vi-
sual, pertenecen probablemente a esta zona central del
lenguaje (3 y 4).
La tercera rea, localizada en la zona posterior de la cir-
cunvolucin frontal inferior, denominada rea de Broca o
rea 44 de Brodmann, se relaciona con los aspectos moto-
res del habla. En general toda la zona encargada del len-
guaje se localiza a nivel perisilviano, es decir en los bor-
des de la fisura de Silvio (Fig. 1).
Las reas motoras y sensitivas descritas anteriormente
estn interconectadas mediante una rica red de fibras
nerviosas. El fascculo arqueado pasa a travs del istmo
del temporal y rodea la zona posterior de la fisura de Sil-
vio (Fig. 4) (6). Otras conexiones pueden atravesar la
cpsula externa al ncleo lenticular (sustancia blanca
subcortical de la nsula). Adems, existen muchas cone-
xiones cortico-coticales y sistemas de fibras aferentes a
estas zonas perisilvianas, as como eferentes a otras par-
tes del cerebro. Las cortezas receptivas visuales y soma-
tosensoriales estn integradas en el lbulo parietal y las
zonas auditivas en el temporal. Fibras de asociacin cor-
tas unen el rea de Broca con el crtex rolndico inferior,
encargado de inervar el aparato del habla, es decir, los
msculos de los labios, lengua, faringe y laringe. Estas
reas del lenguaje tambin estn conectadas con el es-
triado y el tlamo y con reas correspondientes del he-
misferio contralateral a travs del cuerpo calloso y la co-
misura anterior (4, 7).
TCNICAS DE EVALUACIN DE LA AFASIA
De manera global existen tres aproximaciones diferen-
tes a la evaluacin del lenguaje. La primera sera la eva-
luacin clnica del lenguaje como parte del examen men-
tal del paciente; la segunda, la utilizacin de las bateras
de test estandarizados para las afasias y, finalmente, el es-
tudio experimental que han introducido en los ltimos
aos los psiclogos, los lingistas y los patlogos del len-
guaje, entre otros.
Evaluacin clnica
Los tests clnicos utilizados en la evaluacin de la afasia
son los ms antiguos. Es un mtodo que carece de exacti-
tud y que evala funciones bastante groseras del lenguaje
como nominacin, lectura, etc., pero que, sin embargo, se
usa ampliamente en las discusiones de los sndromes af-
sicos. En general, se realizan correlaciones entre los resul-
tados de estos test y las reas neuroanatmicas del lengua-
je involucradas.
Las funciones del lenguaje que se estudian en estos tests
clnicos son:
Lenguaje conversacional
La evaluacin de la afasia comienza, tradicionalmente,
con la descripcin del lenguaje espontneo del paciente,
que los clnicos intentan clasificar como fluente o no
fluente. Esta divisin es recogida ya por Jackson en 1868
y la utiliza Wernike en 1874 (2).
El lenguaje no fluente se caracteriza por emitir menos
de 50 palabras por minuto, requerir un esfuerzo considera-
ble para verbalizar, pobre articulacin, frases cortas (nor-
malmente de una palabra), disprosodia marcada (altera-
cin del ritmo, timbre e inflexin) y uso preferencial de
sustantivos. La afasia fluente es prcticamente lo opuesto.
Se emiten ms de 100 a 200 palabras por minuto, existe
una produccin fcil del lenguaje con buena articulacin,
la longitud de las frases es normal (media de cinco a ocho
palabras por frase) as como la prosodia, pero existe ten-
dencia a omitir palabras (normalmente las de significado
semntico) y a realizar un nmero excesivo de parafasias
en algunos casos.
Usando los criterios anteriormente sealados, diversos
estudios han demostrado que, exceptuando algunos casos,
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las afasias se pueden clasificar en uno de estos dos subti-
pos y realizar una correlacin anatmica. La afasia paraf-
sica fluente, casi siempre, indica que la lesin est locali-
zada en la zona posterior a la cisura de Rolando mientras
que, con algunas excepciones, la afasia no fluente se aso-
cia con patologa en la zona anterior a este surco (2).
Repeticin
La capacidad para repetir de forma precisa palabras que
presenta el examinador es una funcin del lenguaje que ha
recibido un nfasis insuficiente hasta pocas recientes. La
repeticin comienza con tareas simples tales como repetir
dgitos o palabras de una sola slaba, para continuar con la
repeticin de palabras polislabas, frases complejas, se-
cuencias verbales, etc. Muchos pacientes afsicos mues-
tran una dificultad manifiesta en la repeticin. Lo ms fre-
cuente es que esta alteracin coexista con una alteracin
de la emisin del lenguaje o una comprensin pobre del
lenguaje hablado, pero en algunos casos la dificultad en la
repeticin puede ser lo ms caracterstico. Por otro lado,
algunos pacientes afsicos presentan una capacidad de re-
peticin normal a pesar de presentar una emisin o una
comprensin muy pobre del lenguaje.
En la afasia, tanto la capacidad normal de repeticin
como su alteracin tienen una correlacin anatmica im-
portante. Los individuos con problemas serios en la repe-
ticin tienen una patologa que afecta a la regin peripel-
siviana, ya sea en la zona postero-superior del lbulo tem-
poral (rea de Wernicke), en la porcin postero-inferior
frontal (rea de Broca) o en la regin superior perisilviana
localizada entre estas dos reas (fascculo arqueado, giro
supramarginal y oprculo parietal). Cuando un afsico tie-
ne preservada la capacidad para repetir (algunas. veces es
la nica funcin del lenguaje que permanece intacta) el
rea perisilviana est indemne. En estos casos la patologa
afecta al crtex que rodea a la regin perisilviana (las zo-
nas frontera entre la arteria cerebral media y la arteria ce-
rebral anterior o posterior) o en las regiones subcorticales.
Una tendencia exagerada para repetir lo que dice el exa-
minador (ecolalia) con frecuencia indica patologa a nivel
de estas zonas frontera (2).
Comprensin del lenguaje hablado
La comprensin es difcil de evaluar. Tanto la evaluacin
clnica como los tests estandarizados que evalan la com-
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prensin del lenguaje suelen ser inadecuados y obtienen re-
sultados contradictorios. Un mtodo clsico para probar la
comprensin es evaluar la capacidad del paciente para eje-
cutar rdenes verbales complejas. Hay que tener en cuenta,
sin embargo, que el fallo en dicha realizacin no indica, ne-
cesariamente, una alteracin de la comprensin. La apraxia
(la incapacidad para desarrollar actividades motoras solici-
tadas de forma verbal) y la dificultad en retener secuencias
pueden interferir. Para obviar este problema, un segundo
mtodo utiliza tests basados en preguntas s/no que requie-
ren menos actividad motora. Desafortunadamente algunos
afsicos no pueden manejar el s y el no y producen res-
puestas incomprensibles, perseverantes o una combinacin
de respuestas. El examinador no puede con certeza saber si
estas respuestas son correctas o equivocadas. Otro tercer
mtodo solicita que el paciente seale objetos en la habita-
cin o en conjuntos que muestra el examinador. Si el pa-
ciente puede realizar esta tarea los requerimientos que se le
hacen al paciente son cada vez ms complejos, ofreciendo
descripciones funcionales y vagas de objetos especficos.
Incluso la simple tarea de sealar no puede ser realizada de
forma adecuada por algunos individuos aprxicos, por lo
que este test tambin falla a la hora de reflejar la verdadera
capacidad de comprensin del lenguaje.
La comprensin no es un fenmeno del todo o nada.
Muchos pacientes afsicos comprenden palabras usadas
normalmente pero no pueden comprender palabras que se
utilizan con menor frecuencia. Otros afsicos comprenden
nombres reales y concretos pero no son capaces de com-
prender estructuras sintcticas relacionases, tales como
preposiciones, posesivos, etc. Algunos afsicos pueden
comprender la informacin que se ofrece de forma seria-
da. Casi nunca es correcto definir de forma tajante que la
comprensin est presente o ausente. Muchos afsicos
comprenden algo del lenguaje y casi todos tienen, al me-
nos, cierto grado de deficiencia. Las alteraciones en la
comprensin deberan de ser descritas tanto en trminos
cualitativos como cuantitativos (2).
Nominacin
Casi sin excepcin, todo afsico tiene cierta dificultad
en encontrar la palabra adecuada, alteracin denominada
anomia, pero su grado y circunstancia varan de forma
considerable. Evaluar esta dificultad es comparativamente
fcil; se muestran al paciente objetos, partes de objetos,
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partes del cuerpo, colores, figuras geomtricas y acciones
y se le pregunta por su nombre. El fallo para emitir el
nombre correcto indica un defecto para encontrar la pala-
bra adecuada. Muchos examinadores, si el paciente falla,
ofrecen una clave como el fonema inicial de la palabra
(apunte fonmico) o un apunte contextual (2).
En algunas alteraciones no afsicas, incluidas las de-
mencias o los estados confusionales, se objetivan proble-
mas de nominacin, por lo que la dificultad para encontrar
palabras no implica automticamente una afasia.
Lectura
La alteracin en la capacidad de leer se denomina ale-
xia. La lectura es fcil de evaluar y solamente se necesitan
test especficos cuando se quieren cuantificar los resulta-
dos. Una forma de comenzar es ofrecer al paciente nom-
bres de partes del cuerpo u objetos de la habitacin para
que el paciente los identifique. En un nivel ms superior se
muestran frases compuestas con palabras ms o menos co-
munes o frases que requieren palabras relacionales para su
la interpretacin. En ltimo trmino se pedira al paciente
la comprensin de un peridico o una revista. El fallo ms
comn a la hora de evaluar la capacidad lectora es equipa-
rar la capacidad para leer en alto con la capacidad de com-
prender lo escrito. Muchos pacientes afsicos con proble-
mas para emitir el lenguaje no pueden leer en alto pero
pueden comprender el material escrito de forma adecuada.
Por otro lado, algunos pacientes, particularmente los que
padecen la enfermedad de Alzheimer, pueden leer oracio-
nes en alto pero no comprender ese material. La capacidad
para comprender el lenguaje escrito debe estar alterada si
se quiere diagnosticar una alexia (2).
Escritura
Casi todos los afsicos sufren algn grado de agrafia. La
capacidad de firmar su propio nombre puede estar preser-
vada a pesar de alteraciones severas en la escritura. Los
test para demostrar la capacidad de escritura deben incluir
palabras dictadas u oraciones consecutivas producidas
mediante rdenes (2).
Tests formales de la afasia
En los ltimos veinticinco aos se han desarrollado mu-
chos tests formales para la afasia, estandarizados en ma-
yor o menor grado. Casi todos los pacientes afsicos que
entran en un programa formal de rehabilitacin son eva-
luados mediante este tipo de test.
Uno de los primeros test que se disearon, actualmente
en uso en algn cetro de tratamiento, es el Eisensons Exa-
mining for Aphasia. Este test es de una longitud media y
est dividido en dos secciones: la expresiva y la receptiva.
Muchas tcnicas para la evaluacin del lenguaje formal
que utilizan otros tests fueron primero ampliamente usa-
das en el Test de Eisenson.
En los aos sesenta se hicieron populares dos test ms
largos y minuciosos y formulados de forma ms racional:
el Modalities Test for Aphasia, de Wepman y el Minneso-
ta Test for the Differencial Diagnosis of Aphasia, de
Schuell. El Test de Schuell es una evaluacin extensiva de
las funciones del lenguaje, que divide a los pacientes af-
sicos en cinco tipos basados en el pronstico de la recupe-
racin del lenguaje. El Test completo es muy largo y algo
difcil de presentar, pero aporta una informacin conside-
rable. El Test de Wepman, por otro lado, fue designado
mediante parmetros psicolgicos, marcando las variacio-
nes en estmulos y respuestas. Aunque el Test de Schuell
fue diseado por un terapeuta para guiar la terapia del len-
guaje y el de Wepman fue diseado por un psiclogo para
demostrar las caractersticas psicolgicas, los hallazgos
que se obtienen en el Test de Wepman aportan una ayuda
considerable a la terapia de la afasia, planificando el pro-
grama del lenguaje, y viceversa.
El Porch Index of Communicative Ability (PICA) es re-
lativamente corto (se tarda una hora aproximadamente en
pasarlo), es fcilmente reproducible y tiene buena fiabili-
dad. El PICA ofrece una informacin excelente cuantitati-
va pero, de forma comparativa, una baja informacin cua-
litativa. La terapia dirigida directamente hacia tareas del
PICA pueden mejorar la puntuacin sin alterar de forma
significativa el uso funcional del lenguaje. Cuando se evi-
ta este sesgo, el PICA tiene un lugar importante entre los
actuales mtodos de evaluacin.
El Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE) de
Goodglass y Kaplan, que ha sido adaptado al castellano
por Snchez Bernardos y Garca Albea, proporciona una
amplia evaluacin de mltiples aspectos del lenguaje,
comprendiendo subtest de comprensin verbal, nomina-
cin, repeticin, escritura y lectura, as como de otras tareas
menos propositivas como secuencias automticas, ritmo,
recitacin, canto, etc. El Boston es especialmente til para
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identificar aspectos del lenguaje indemnes que puedan
formar la base del programa de tratamiento, pero su gran
inconveniente es su extensin, precisando al menos tres
horas su aplicacin. El resultado puede ser difcil de inter-
pretar porque requiere la comprensin o el conocimiento
del sistema para clasificar las afasias usado en el Boston
Veterans Administration Hospital Aphasia Research Cen-
ter. Un test ms corto, basado en el BDAE, es el Western
Aphasia Battery (WAB), Kertesz y Poole en 1975, esta ba-
tera ha sido adaptada al castellano por el Servicio de Neu-
rologa del Hospital La Fe de Valencia. La gran ventaja
que conlleva es la facilidad y rapidez de su aplicacin,
permitiendo una clasificacin y una evaluacin de la seve-
ridad de las afasias tras evaluar cuatro aspectos distintos
del lenguaje (comprensin verbal, habla espontnea, repe-
ticin y nominacin). Un test similar, tambin usado en
bastantes centros, es el Neurosensory Center Test for Ap-
hasia (NSCTA) diseado por Spreen y Benton en 1969.
Este test proporciona valores normales excelentes (per-
centiles) para cada subtest del NSCTA, por lo que cada
funcin del lenguaje puede ser puntuada como un todo o
de forma global. El BDAE, el WAB y el NSCTA son me-
jores que los test previos para objetivos diagnsticos y
como armas de investigacin pero hasta ahora no han pro-
bado ser superiores para los programas de rehabilitacin
en la terapia de la afasia.
Otro test de creacin en nuestro pas, el Test de Afasia de
Pea Casanova, forma parte del PIEN-Barcelona 90 (Plan
Integrado de Evaluacin Neuropsicolgica). Se basa en
gran medida en los mismos principios que el Boston y el
Western, tomando en muchas ocasiones elementos de s-
tos e incorporando por otro lado otros propios bastante
originales y tiles como es la introduccin de tareas con
logotomos.
Finalmente, algunos test han sido diseados para medir
la capacidad de los enfermos afsicos para comunicarse
ms que para probar algunas disfunciones especficas del
lenguaje. El test original, ampliamente usado, es el Func-
tional Communication Profile (FCP) diseado por Taylor-
Sarno en 1965. Aunque no est estandarizado, el FCP es
til para juzgar de forma cualitativa cambios en la comu-
nicacin. Las observaciones son fcilmente clasificadas,
incluso por un personal no entrenado; sin embargo, las
evaluaciones formales han demostrado una buena fiabili-
dad entre distintos observadores. Una evaluacin mas
completa de la capacidad comunicativa es el Communica-
266
Tabla 2. Clasificacin de los sndromes afsicos segn el Apha-
sia Research Center of the Boston Veterans Administration Hos-
pital (2).
A) Afasia con repeticin anormal
Afasia de Broca.
Afasia de Wernicke.
Afasia de conduccin.
Afasia global.
B) Afasia con repeticin normal
Afasia transcortical mixta.
Afasia transcortical motora.
Afasia transcortical sensitiva.
Afasia anmica.
C) Alteraciones de modalidades aisladas del lenguaje
Afemia.
Sordera pura para las palabras.
Alexia sin agrafia.
D) Afasia subcortical
tive Abilities in Daily Living (CADL), diseado por Ho-
lland y cols. en 1980. El CADL es siendo usado cada vez
ms como indicador de la capacidad de los enfermos af-
sicos para hacer frente a los problemas reales del mundo.
El cambio ms significativo en el estudio y evaluacin
de las afasias, durante las pasadas dcadas, ha sido la in-
troduccin de tcnicas de experimentacin psicolgicas.
Desde el trabajo de Weinsenburg y McBride, en la dcada
de los treinta, el uso de tcnicas de evaluacin psicolgica
se ha difundido en la investigacin del lenguaje. Un n-
mero de destacados investigadores en este campo, tales
como Luria, Hcaen y Zangwill y sus colaboradores,
avanzaron en el conocimiento del lenguaje a travs de es-
tudios psicolgicos formales de las alteraciones del len-
guaje. DeRenzi y Vignolo, italianos, introducen el Token
Test en 1962, considerado una prueba excelente para eva-
luar mnimas dificultades en la comprensin. En Amrica,
los lderes en los estudios neuropsicolgicos del lenguaje
incluyen a Benton, Teuber y Goodglass, cuyas investiga-
ciones se caracterizan por ser cuidadosas y reproducibles.
Siguiendo los estudios psicolgicos iniciales sobre el len-
guaje, la afasia fue investigada por lingistas o psiclogos
que han sido entrenados en lingstica y pueden combinar
las teoras lingsticas con los diseos cientficos de la
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Tabla 3. Caractersticas del lenguaje en los distintos subtipos de afasia (2).

Tipos de afasia Leng. espontneo Parafasia Comprensin Repeticin Nominacin

Afasia de Broca no fluente infrecuente buena pobre pobre

Afasia de Wernicke fluente frecuente pobre pobre pobre
(verbales)
Afasia de conduccin fluente infrecuente buena pobre pobre
(literales)
Global no fluente variable pobre pobre pobre
Transcortical mixta no fluente infrecuente pobre buena pobre
(ecolalia)
Transcortical motora no fluente infrecuente buena buena pobre
(ecolalia)
Transcortical sensitiva fluente frecuente pobre buena pobre
(ecolalia)
Anmica fluente ausente buena buena pobre
Afasia subcortical fluente o no frecuente variable buena variable

psicologa experimental. Algunos psicolingistas se han
especializado en los problemas fonolgicos, otros en pro-
blemas sintcticos o gramaticales, incluso otros en altera-
ciones semnticas. La mayora de los primeros trabajos se
centraron en el lenguaje normal y solamente hasta pocas
recientes estos especialistas han descubierto la riqueza de
informacin que puede obtenerse de la afasia. Muchos es-
tudios psicolingsticos prueban ahora el lenguaje normal
mediante el estudio del lenguaje afsico. El potencial para
el entendimiento recproco es obvio (1, 2, 8).
CLASIFICACIN DE LA AFASIA
Existen mltiples clasificaciones de la afasia, debido a
que los diferentes investigadores que se han dedicado a su
estudio, han propuesto distintos tipos de afasias en fun-
cin de la teora y mtodos empleados (tabla 1). Probable-
mente, estas clasificaciones de la afasia, ms que otros
factores, es lo que dificulta su estudio a la mayora de los
estudiantes. El mismo trmino, por ejemplo, puede ser
usado en dos clasificaciones para referirse a dos tipos di-
ferentes de alteracin del lenguaje. Actualmente, el grado
de confusin ha aumentado ya que lingistas, psiclogos,
etc., han introducido clasificaciones que expresan sus tr-
minos especializados. Para un mejor entendimiento de la
afasia es casi imprescindible un estudio muy detallado de
las distintas clasificaciones.
Uno de los problemas ms constantes ha sido el intento
de describir la afasia como una simple dicotoma. Proba-
blemente, la ms usada es la divisin expresin-compren-
sin de Weisenburg y McBride (2). La mayora de las afa-
sias tienen alteraciones en la expresin y, de forma inversa,
la afasia puramente expresiva, sin problemas de compre-
sin, es muy infrecuente. La dicotoma expresin-com-
prensin es inadecuada para la utilizacin de clasificacio-
nes clnicas.
Otra dicotoma normalmente usada es la divisin moto-
ra-sensitiva que sugiri Wernicke y que intenta ligar el
problema del lenguaje a la locacin cortical. La mayora
de las actividades sensitivas se llevaran a cabo en el cr-
tex posterior y la mayora de las actividades motoras esta-
ran controladas por las regiones frontales o anteriores.
As la divisin de la afasia en dos tipos: anterior-motora y
posterior-sensitiva puede sugerir alguna utilidad, pero
produce una impresin falsa de simplicidad. La visin
ms integradora fue la que preconiz Marie, quien sugiri
que haba slo un tipo de afasia, la afasia sensitiva que ori-
ginalmente describi Wernicke. Desde este punto de vista
hay una nica alteracin de la funcin del lenguaje con va-

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ORIGINALES
riaciones en las caractersticas clnicas que dependeran de
la afectacin de otras funciones motoras y sensitivas, que
se localizaran alrededor.
La visin holstica que propona Marie probablemente
alcanz su cnit en los estudios de Schuell y otros, quienes
tambin sugirieron la existencia de una sola afasia. El
lingista Jakobson refut esta visin y estudios neuropsi-
colgicos posteriores han tendido a enfatizar, no a mini-
mizar, la diversidad de las alteraciones del lenguaje deno-
minadas bajo el trmino afasia.
Ms all de toda confusin, tal como apunta Davis Ho-
wes (2), existe, entre todos los estudiosos de este campo,
un consenso en los aspectos ms relevantes. Los mismos
grupos de caractersticas clnicas aparece en la mayora de
las clasificaciones y el nmero de combinaciones de las
diferentes caractersticas clnicas publicadas es limitado.
Si nos centramos en el conjunto de sntomas (sndrome)
para cada variedad de afasia en una clasificacin dada y si
podemos anotar, cuando est a nuestra disposicin, la lo-
calizacin patolgica que se sugiere para dicha alteracin,
podemos realizar una correlacin entre las diferentes cla-
sificaciones de la afasia (tabla 1),
A continuacin se detallan los tipos de afasia que se uti-
lizan con mayor frecuencia en la actualidad (tablas 2 y 3)
Afasia de Broca
Los pacientes con esta alteracin tienen una prdida
drstica o muy importante de la fluencia del lenguaje. Cl-
nicamente, el paciente tiene un lenguaje no fluente es de-
cir, su habla es lenta y muy laboriosa, hay pausas entre las
palabras y falta la modulacin meldica que caracteriza el
lenguaje normal. Sin embargo, el paciente puede comuni-
carse de forma verbal con xito considerable. Las palabras
tienden a ser inteligibles y su seleccin es con frecuencia
correcta, especialmente con respecto a los nombres y ver-
bos de accin (las palabras gramaticales tales como con-
junciones, preposiciones y pronombres se seleccionan de
forma ms inadecuada). Posee relativamente intacta la
comprensin aunque nunca llega a ser completa del todo;
sin embargo, tiene serios problemas en la repeticin: el pa-
ciente comprende el significado de la frase pero es incapaz
de repetirla. La nominacin es normalmente pobre pero se
puede ayudar con apuntes contextuales o fonticos. La
comprensin de la lectura puede estar intacta pero con fre-
cuencia est alterada. El paciente tiene dificultad para leer
268
en voz alta y la escritura muestra una combinacin de
anormalidades mecnicas y afsicas.
Lo ms caracterstico de la afasia de Broca es el agra-
matismo, un defecto caracterizado por la incapacidad de
organizar palabras de tal forma que las oraciones sigan las
reglas gramaticales y por el uso inapropiado o ausencia de
los morfemas gramaticales (conjunciones, preposiciones,
verbos auxiliares o los sufijos). El agramatismo conlleva
una pronunciacin telegrfica en la que el orden de las pa-
labras puede estar alterado y en la que se evitan los verbos
auxiliares. Curiosamente, alguna de las dificultades que se
observan en la produccin del lenguaje tambin se en-
cuentran en la comprensin del mismo. Los pacientes con
afasia de Broca tienen dificultad en reconocer el significa-
do de las frases en pasiva reversibles mientras que no tie-
nen dificultad en comprender el significado correcto de las
frases pasivas no reversibles o de oraciones activas (1).
Los pacientes con afasia de Broca distorsionan la pro-
duccin de los fonemas y omiten o aaden caractersticas
fonticas que no pertenecen a una articulacin apropiada
de dichos fonemas. Esto es conocido como desintegracin
fontica y ha sido observada en pacientes sin afasia que
tienen lesiones parciales en el rea de Broca. Los pacien-
tes con afasia de Broca tambin tienen dificultad discrimi-
nativa entre fonemas que se relacionan de forma estrecha,
tales como la /p/ y la /b/, aunque su habilidad para recono-
cer los morfemas no est afectada.
Adems de las alteraciones caractersticas del lenguaje,
la mayora de los pacientes con afasia de Broca presentan
una hemiplejia derecha, pueden tener algn grado de pr-
dida sensitiva o hemianopsia y una apraxia ideomotora
que afecta al hemicuerpo izquierdo.
Los individuos con los sntomas clnicos de la afasia de
Broca caractersticamente tienen una patologa que afecta
no slo al rea de Broca sino tambin a los aspectos exter-
nos de las reas 6, 8, 9, 10 y 46 de Brodmann y a la sus-
tancia blanca subyacente y ganglios de la base (8).
Cuando el dao est restringido al rea de Broca o a zo-
nas subyacentes de la sustancia blanca causa una altera-
cin del habla que es conocida como afemia, mudez pura
para las palabras o anartria (10, 11). El paciente con esta
alteracin se queda de forma aguda mudo. Mientras se re-
cupera, aparece una hipofona muy severa que gradual-
mente va mejorando. El lenguaje, tanto desde el punto de
vista gramatical como sintctico, es correcto. La compren-
sin del lenguaje hablado, la capacidad para leer o escribir
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son normales. En ningn momento, el lenguaje verbal o el
escrito muestra signos de agramatismo o anomia. Esta al-
teracin, por lo tanto, solamente afecta al lenguaje habla-
do y no es realmente una afasia. Sin embargo, su semejan-
za con algunas variedades de afasia obligan a considerarla
dentro del diagnstico diferencial de las afasias. Con pato-
logas en otras localizaciones se pueden encontrar sndro-
mes prcticamente similares al descrito; la afectacin agu-
da del rea motora suplementaria o de reas subcorticales
produce mutismo seguido de un lenguaje hipofnico, pero
gramaticalmente correcto. En estas alteraciones, sin em-
bargo, existen contaminaciones parafsicas que no se ob-
jetivan en el sndrome de la afemia. Normalmente, la re-
cuperacin de la afemia deja al paciente con un lenguaje
disprosdico que ha sido denominado por algunos autores
el sndrome del acento extranjero.
Afasia de Wernicke
La afasia de Wernicke difiere de forma significativa de
la afasia de Broca. El lenguaje es fluente es decir, se reali-
za sin esfuerzo, es meldico, est bien estructurado y se
produce con una rapidez normal, incluso mayor. El conte-
nido del lenguaje suele ser ininteligible (jergafasia) por-
que casi siempre est contaminado con parafasias. Los pa-
cientes con afasia de Wernicke no tienen dificultad para
producir sonidos individuales pero con frecuencia cam-
bian su orden y pueden aadirlos o sustraerlos, de forma
que el plan fonmico de una palabra queda totalmente dis-
torsionado, error que se denomina parafasia fonmica o
literal; si se realizan sustituciones semnticas estamos
ante las parafasias verbales o semnticas. Cuando se
cambian con frecuencia los fonemas, la palabra llega a ser
ininteligible y constituye lo que se denomina un neologis-
mo. Sin embargo, la caracterstica ms importante que se
encuentra en la afasia de Wernicke es una alteracin muy
importante de la comprensin y de la capacidad de repeti-
cin. La capacidad para repetir y comprender son parale-
las por lo que la comprensin de unas cuantas palabras es
probable que se acompae de un nivel similar de repeti-
cin. Aunque una lesin en el rea de Wernicke altera la
comprensin auditiva, esta rea no es el centro de la com-
prensin auditiva. Ms bien es un procesador de los soni-
dos del lenguaje que permite a los sonidos ser reconocidos
como palabras y ser usados subsecuentemente para evocar
significados conceptuales. As, la comprensin auditiva
ocurre ms tarde en la cadena de eventos que se inician en
el rea de Wernicke y slo cuando el concepto se ha aso-
ciado con una palabra grabada es seleccionado. Este pro-
ceso complejo involucra numerosas reas corticales del
cerebro.
La capacidad de nominacin est totalmente alterada en
la afasia de Wernicke y, en contraste con la de Broca, las
claves o pistas raramente ayudan. La lectura es anormal y
en general paralela a la alteracin de la comprensin del
lenguaje auditivo. Algunos investigadores describen dos
variedades de la afasia de Wernicke (2); una, en la cual la
comprensin de la lectura est ms alterada que la com-
prensin del lenguaje hablado (ceguera para las pala-
bras) y otra, en la que se produce el fenmeno inverso
(sordera para las palabras). Si la capacidad para leer est
relativamente intacta y existe un dficit muy severo para
la comprensin del lenguaje oral, se utiliza el trmino sor-
dera pura para las palabras. El paciente tiene una audi-
cin rigurosamente normal que se puede demostrar me-
diante la identificacin de sonidos no verbales. El lengua-
je verbal que emite es normal aunque suelen existir
parafasias en la fase aguda. En casos de larga evolucin
puede observarse una emisin del lenguaje verbal prcti-
camente normal, con ausencia de la comprensin del len-
guaje hablado. Los pacientes no pueden repetir el lengua-
je hablado pero son capaces de leer sin dificultad y de es-
cribir de forma adecuada.
La capacidad para escribir se encuentra normalmente
comprometida en la afasia de Wernicke y con frecuencia
consiste en una combinacin de letras reales, con aparien-
cia de palabras, que no tienen ningn tipo de significado.
Al contrario que los pacientes con afasia de Broca, los pa-
cientes con afasia de Wernicke no suelen tener alteracio-
nes neurolgicas aparentes. Con frecuencia, los sujetos
con dficit de la comprensin, jergafasia y que no presen-
tan defectos neurolgicos visibles, suelen ser confundidos
con enfermos psiquitricos y se obvia una etiologa neuro-
lgica. Los pacientes con afasia de Broca tambin tienen
riesgo de ser mal diagnosticados, incluso en los servicios
mentales de salud.
Los individuos con afasia de Wernicke severa y los que
tienen una personalidad paranoica premrbida pueden
volverse muy ansiosos y agitados e, incluso, experimentar
ideas paranoides, quiz por su incapacidad para compren-
der lo que otras personas dicen. Curiosamente, la depre-
sin no es comn en estos pacientes, mientras que los pa-
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ORIGINALES
cientes con afasia de Broca, que son conscientes de su de-
fecto, s suelen padecerla.
En la mayora de los casos de la afasia de Wernicke la
patologa se encuentra en el lbulo temporal dominante,
particularmente en el crtex asociativo auditivo localizado
en la zona posterosuperior de la primera circunvolucin
del lbulo temporal, lo que se denomina rea de Wernicke.
En los casos en que la sordera para las palabras domina so-
bre las alteraciones en la lectura, la patologa se encuentra
en la zona ms profunda de la primera circunvolucin
temporal, afectando las fibras que alcanzan la corteza au-
ditiva primaria (12). Por otro lado, cuando predomina la
ceguera para las palabras, la patologa probablemente es
ms posterior, involucrando la porcin del giro angular as
como el lbulo temporal dominante.
Afasia de conduccin
Aunque en el pasado fue puesto en duda, este subtipo de
afasia est actualmente bien caracterizado y ampliamente
reconocido (8, 13). Los pacientes con afasia de conduc-
cin presentan una comprensin relativamente normal del
lenguaje hablado, emiten un lenguaje fluente parafsico
inteligible y tienen una alteracin muy severa de la repeti-
cin. La mayora de los individuos con afasia de conduc-
cin tienen dificultad en la nominacin, al menos parcial-
mente, basada en la contaminacin de nombres correctos
con fonemas incorrectos, produciendo parafasias literales,
o en la sustitucin de una palabra totalmente irreconoci-
ble, lo que se denomina neologismo. As, la afasia de con-
duccin comparte con la afasia de Broca y de Wernicke la
incapacidad para repetir, la alteracin para reunir fonemas
y nominar, pero se distingue de ellas porque est preserva-
da la produccin del lenguaje y la comprensin auditiva.
Clsicamente, los individuos con afasia de conduccin
leen en voz alta pobremente debido a la contaminacin
con las parafasias, pero pueden comprender el material es-
crito. Los problemas con la escritura son comunes pero
comparativamente ms moderados; normalmente, se pro-
duce la insercin de letras incorrectas o de letras y pala-
bras al revs en una frase.
Excepto la paresia de la hemicara derecha, los signos
motores estn normalmente ausentes.
Esta entidad se relaciona con lesiones en el rea 40 del
hemisferio cerebral izquierdo (giro supramarginal), con o
sin afectacin de la sustancia blanca subyacente a la nsu-
270
la, o en la corteza auditiva primaria izquierda, reas 41 y
42, la nsula y la substancia blanca subyacente. En las dos
variantes descritas la mayor parte del rea 22 est indem-
ne. No hay evidencia de que la afasia de conduccin pue-
da ser causada por una desconexin pura de la sustancia
blanca como propuso Wernicke (1) aunque el dao com-
promete la sustancia blanca y destruye las proyecciones
que unen los lbulos temporal, parietal y frontal. Este sis-
tema de conexin, a su paso por debajo del giro angular y
supramarginal, constituye el fascculo arqueado. El dao
de este fascculo se relacion, inicialmente, con la afasia
de conduccin, y parece ser parte de una red necesaria
para ensamblar morfemas en fonemas, una operacin im-
prescindible para la vocalizacin o expresin interna de
las palabras (1).
Afasia global
Los pacientes con afasia global tienen una prdida casi
completa de la capacidad para comprender y formular el
lenguaje. Este tipo de afasia combina las caractersticas de
las afasias de Broca y Wernicke. El lenguaje deliberado,
conocido como habla proposicional, se reduce a unas po-
cas palabras o sentencias. Las mismas palabras pueden ser
usadas de forma repetida, ya sea de forma apropiada o no,
en el intento vano de comunicar una idea. Sin embargo, el
lenguaje automtico, el no deliberado, est preservado: ru-
tinas automticas del lenguaje tales como contar o recitar
los das de la semana, normalmente, estn intactos, as
como la habilidad para canturrear, tararear melodas
aprendidas previamente o cantar. La comprensin auditiva
est limitada a un pequeo nmero de nombres, verbos y
expresiones idiomticas. No hay reconocimiento de las
palabras gramaticales o de las sentencias muy elaboradas
desde el punto de vista gramatical.
La afasia global normalmente se acompaa de hemiple-
jia derecha. La presencia o ausencia de hemiplejia es un
dato importante para localizar el dao cerebral. Cuando la
hemiplejia est presente (afasia global clsica) la lesin se
localiza en la zona anterior del lenguaje (al igual que en la
afasia de Broca), toda la regin de los ganglios basases, la
nsula y la corteza auditiva (al igual que en la afasia de
conduccin) y en la regin posterior del lenguaje (al igual
que en la afasia de Wernicke). Este tipo de lesiones slo
pueden ser causadas por un gran infarto en la regin que
irriga la arteria cerebral media (8). Los pacientes con afa-
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sia global que tienen tales lesiones presentan una afasia
severa desde el principio y normalmente experimentan
poca mejora de su afasia o del defecto motor. Cuando un
paciente con afasia global no tiene hemiplejia (afasia glo-
bal sin hemiplejia) la lesin puede localizarse en dos zo-
nas diferentes: en la regin frontal y en la temporoparietal.
La presencia de estas lesiones dobles sugiere la posibili-
dad de un ictus emblico o de metstasis cerebrales y deja
indemne una amplia rea motora, sensitiva y de estructu-
ras relacionadas con el lenguaje (14).
Otro grupo de pacientes con afasia global tienen dao en
lbulo frontal del hemisferio dominante con extensin a la
nsula y ganglios basales pero las regiones temporales y
parietales estn intactas. En el estadio crnico, la mayora
de estos pacientes presentan una afasia de Broca severa
ms que una afasia global (8).
Afasia transcortical mixta
La caracterstica principal de la afasia transcortical mix-
ta, o sndrome del aislamiento del rea del lenguaje, es la
capacidad para repetir el lenguaje hablado a pesar de una
afasia importante. El ejemplo ms dramtico es la afasia
transcortical mixta, que es una afasia no fluente (de hecho
el paciente no habla a no ser que se le hable) con defectos
de comprensin, anomia, alexia y agrafia en la que la ca-
pacidad para repetir est preservada. Caractersticas tpi-
cas de esta afasia son la ecolalia (tendencia a repetir lo que
acaba de decir el examinador) y una marcada habilidad
para completar oraciones.
Geschwind et al publican en 1968 un caso de afasia
transcortical mixta en la que la lesin se situaba en una
zona perifrica al rea de Broca, Wernicke y la sustancia
blanca que conecta ambas reas, sin afectar a las mismas.
La etiologa ms frecuente es la oclusin de la arteria ca-
rtida producindose un dficit de irrigacin en todo el te-
jido distal tributario de la arteria cerebral media. Este sn-
drome tambin ha sido publicado despus de episodios hi-
pxicos o de edema cerebral severo (2).
Afasia motora transcortical
Ms frecuente que la anterior, en la afasia transcortical
motora predominan las alteraciones motoras. El lenguaje
es no fluente, si bien los pacientes presentan ecolalia. La
comprensin est relativamente bien preservada y la re-
peticin es excelente. Muchos sujetos tienen dificultad en
la nominacin pero aceptan y se benefician de claves. La
comprensin de la lectura est preservada pero la escritu-
ra es casi siempre anormal. Estos casos se asemejan a la
afasia de Broca excepto por la buena capacidad para re-
petir.
La patologa en la afasia transcortical motora se localiza
en el lbulo frontal dominante, principalmente en la zona
superior y anterior al rea de Broca (15). La etiologa pue-
de ser vascular (oclusin de alguna rama de la arteria ce-
rebral media), traumatismos o un tumor cerebral.
Afasia transcortical sensitiva
Una variedad menos reconocida de afasia con repeticin
intacta afecta, de forma preferente, a las modalidades sen-
sitivas. La descripcin clsica de la afasia transcortical
sensitiva incluye un lenguaje fluente, con repeticin fre-
cuente de lo que ha dicho el examinador (ecolalia), con
material verbal no relacionado de forma adicional y, muy
ocasionalmente, contaminado por parafasias semnticas.
El lenguaje es un conjunto de palabras reales que no tienen
apenas relacin entre ellas o con los tpicos de la conver-
sacin. La comprensin del lenguaje hablado est muy li-
mitada y existen tambin problemas tanto en la escritura
como en la lectura. Este tipo de afasia no es comunmente
diagnosticada; de nuevo, se suele interpretar como una
evidencia de psicosis.
Kertesz et al (16) publicaron los hallazgos de la TAC
de doce individuos con afasia transcortical sensitiva y
sugirieron que la lesin se localizara en la zona posterior
de la unin parieto-occipital. El dao afectara a las cor-
tezas temporal y parietal en la proximidad del rea de
Wernicke (8).
Afasia anmica
La anomia es la incapacidad para recuperar, y por lo tan-
to para generar una palabra, en general con significado, no
gramatical, en el lenguaje espontneo. La anomia es muy
comn y suele seguir a cualquier tipo de recuperacin de
los diferentes trastornos afsicos, en los que con frecuen-
cia existe de forma residual una cierta dificultad para en-
contrar la palabra apropiada. Existe poco consenso sobre
cul de estas variaciones merece el ttulo de afasia anmi-
ca (nominal o amnsica). Sin embargo, ciertas caracters-
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ORIGINALES
ticas del lenguaje son tpicas del diagnstico de dicho tipo
de afasia: un lenguaje fluente con pocas o ninguna parafa-
sia, una capacidad normal para comprender el lenguaje
hablado y una excelente capacidad para repetir palabras,
junto con un dficit notable en encontrar o generar la pala-
bra adecuada en el lenguaje espontneo. Los problemas de
nominacin pueden ser aparentes en la evaluacin del len-
guaje conversacional, producindose lo que se denomina
lenguaje vaco. Un lenguaje vaco se caracteriza por ml-
tiples pausas donde se necesitaran palabras con significa-
do semntico. El paciente, entonces, trata de sustituir la
palabra perdida y utiliza circunloquios. Pueden producirse
sustituciones incorrectas y parafasias semnticas, pero las
parafasias literales y los neologismos no son caractersti-
cos de la afasia anmica pura. Aunque no necesariamente,
la lectura y la escritura estn con frecuencia alteradas. De
hecho, la combinacin de alexia con agrafia, afasia an-
mica y el sndrome de Gerstmann es comn y sugiere pa-
tologa a nivel del giro angular dominante. La anomia ais-
lada no necesariamente indica patologa a nivel del giro
angular. Clsicamente, se ha aceptado que lesiones loca-
lizadas en cualquier rea del lenguaje, o en parte del he-
misferio no dominante, pueden causar problemas para en-
contrar la palabra adecuada. Sin embargo, recientemente
se ha objetivado que lesiones en la corteza temporal ante-
rior, en las reas 21, 20 y 38 daan de forma severa la ca-
pacidad de recuperar, de encontrar, palabras, dejando in-
tactas otras funciones del lenguaje. En otras palabras, ta-
les lesiones causan un defecto puro de nominacin (1).
Este hallazgo es especialmente importante por su especi-
ficidad lingstica. Cuando el dao est confinado al polo
temporal izquierdo, rea 38, los pacientes tienen un de-
fecto en la capacidad para recuperar nombres propios
(nombres de lugares y personas) pero no para nombres
comunes (nombres de objetos no nicos) (17). Cuando las
lesiones se localizan en la corteza de las reas 20 y 21 del
hemisferio izquierdo, el defecto afecta tanto a la capaci-
dad para recuperar nombres propios y comunes. Los estu-
dios han demostrado que la capacidad para recuperar otro
tipo de palabras tales como verbos, adjetivos y palabras
gramaticales no est comprometida (1). De esta forma, los
hallazgos citados indican que la corteza temporal izquier-
da anterior contiene un sistema neuronal que es la llave de
acceso a las palabras que se refieren a objetos, lugares o
personas, pero no a las palabras que se refieren a la cuali-
dad de stas o a la accin o a su relacin. Estos hallazgos
272
no indican que los nombres estn almacenados en una par-
te del cerebro, sino que ciertas partes del cerebro deben es-
tar indemnes para recuperar los nombres. Las enfermeda-
des neurolgicas que daan estas reas y que causa defec-
tos en la nominacin incluye no slo los accidentes
cerebrovasculares, traumatismos cerebrales y la encefali-
tis herptica, sino tambin una serie de enfermedades de-
generativas tales como la enfermedad Alzheimer o la en-
fermedad de Pick (18, 19). Estos nuevos hallazgos son
congruentes con los que mostraban que la capacidad para
nominar objetos se altera mediante la estimulacin elctri-
ca de la corteza temporal anterior izquierda durante las in-
tervenciones de epilepsias (1).
Afasia subcortical
Todos los tipos clsicos de afasia se producen por lesio-
nes en el crtex cerebral o en la sustancia blanca subya-
cente. Sin embargo, con la difusin de la tomografa com-
putarizada, se ha observado que pueden existir trastornos
afsicos con patologa a nivel subcortical (ganglios basa-
ses y tlamo). La afasia que se produce como consecuen-
cia de estas lesiones tiene caractersticas particulares dife-
rentes a las categoras diagnosticas establecidas, lo que le
garantiza su clasificacin como un subtipo de afasia. De
forma ms o menos tpica, se produce un estado de mutis-
mo de forma aguda, con o sin alteraciones neurolgicas
acompaantes, tales como hemipleja. Posteriormente,
este estado se sigue de un lenguaje normalmente hipofni-
co con parafasias que puede ser fluente o no fluente. Los
defectos de emisin, particularmente las parafasias, mejo-
ran o incluso desaparecen completamente cuando al pa-
ciente se le pide que repita. La comprensin, nominacin,
lectura y escritura pueden o no estar afectadas. En algunos
casos la emisin del lenguaje se recupera, pero en otros
persiste una alteracin residual. La caracterstica principal
es que la alteracin tan severa del lenguaje, que aparece al
principio del cuadro, es de naturaleza transitoria.
La lesin afecta a la cabeza del ncleo caudado izquier-
do y a la sustancia blanca de alrededor, en el brazo anterior
de la cpsula interna. Las lesiones en el resto del ncleo
caudado izquierdo (el cuerpo y la cola) o en el putamen y
las de estructuras equivalentes en el hemisferio no domi-
nante, no producen afasia (20, 21). Diversos estudios su-
gieren que en este tipo de afasia el crtex cerebral no sufre
dao estructural (22). Estos hallazgos establecen que la re-
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gin de la cabeza del ncleo caudado izquierdo y la sus-
tancia blanca que la rodea son esenciales en el proceso del
lenguaje.
Datos obtenidos del estudio de infartos no hemorrgi-
cos, tambin confirman que algunos ncleos talmicos del
hemisferio izquierdo, especialmente el ncleo anterolate-
ral, son necesarios para el lenguaje (23).
FUNCIN DE LA CARA INTERNA
DE LA CORTEZA FRONTAL IZQUIERDA
EN EL LENGUAJE
Zonas de la corteza frontal, localizadas en la cara me-
sial del hemisferio izquierdo, que incluyen el rea moto-
ra suplementaria y la zona anterior del giro del cngulo,
puede desempear un papel importante en la iniciacin y
mantenimiento del lenguaje (8, 24, 25). Estas reas tam-
bin tienen un papel destacado en la atencin y la emo-
cin, por lo que pueden influir en muchas funciones su-
periores. El dao de estas zonas no causa afasia de forma
directa pero puede causar diversos grados de akinesia
(dificultad en la iniciacin del movimiento) y mutismo
(ausencia del habla completa), que raramente se objetiva
en la afasia. Los pacientes con akinesia y mutismo no
pueden comunicarse ni por palabras ni por gestos o ex-
presiones faciales.
FUNCIN DEL HEMISFERIO NO DOMINANTE
EN EL LENGUAJE
La corteza del hemisferio derecho es el probable origen
de la capacidad que poseen algunos pacientes con afasia
global para emitir un lenguaje automtico residual. Tam-
bin se sospecha que funciones controladas por el hemis-
ferio derecho son las responsables de algunos de los as-
pectos de la recuperacin que presentan los pacientes con
afasia severa. Actualmente, se reconoce que lesiones en
el hemisferio derecho daan el discurso (habilidad por la
cual se organiza una narracin), la capacidad para apre-
ciar una historia o el significado de un chiste. Las lesiones
en el hemisferio derecho se siguen de un marcado cambio
en la prosodia, en las variaciones de la inflexin vocal, el
estrs y la meloda del discurso, que proporcionan a las
palabras y oraciones un significado que va mas all del
significado bsico del diccionario (26, 27). En pocas pa-
labras, la corteza del hemisferio derecho no est relacio-
nada con el proceso fontico, lxico y gramatical que se
encuentra alterado de forma importante en la afasia, pero
contribuye a aspectos crticos del proceso normal del len-
guaje tales como las frases hechas, la prosodia y el dis-
curso.
ALTERACIONES NO AFSICAS DEL LENGUAJE
Tartamudez adquirida
Se denomina tartamudeo a la repeticin de fonemas o s-
labas, normalmente, al comienzo de las palabras.
El tartamudeo adquirido ha sido descrito como conse-
cuencia de lesiones uni o bilaterales a nivel frontal, parie-
tal o temporal. Con lesiones unilaterales, el hemisferio iz-
quierdo est afectado con mayor frecuencia, pero tambin
se han publicado casos con lesiones unilaterales del he-
misferio derecho. Las lesiones bilaterales normalmente se
asocian con un tartamudeo persistente (2).
Palilalia
La palilalia es una alteracin especial del habla en la que
el paciente repite compasivamente palabras o frases, con
una disminucin progresiva del volumen y con un incre-
mento de la rapidez, realizando al final movimientos arti-
culatorios con los labios en silencio (palilalia afnica).
La palilalia se asocia a lesiones bilaterales, con mayor
frecuencia a nivel del lbulo frontal o de estructuras sub-
corticales. Ha sido descrita, entre otras condiciones, en el
parkinsonismo postencefaltico, la parlisis pseudobulbar,
la enfermedad Alzheimer, la parlisis general secundaria a
sfilis y traumatismos craneales (2, 4).
Alteraciones en la articulacin
Se utiliza el trmino disartria para designar el defecto en
la articulacin de las palabras con preservacin de las fun-
ciones mentales y comprensin normal del lenguaje. La
disartria se produce por una disyuncin de los msculos
necesarios para la articulacin, generalmente debida a pa-
rlisis flcidas o espcticas, rigidez extrapiramidal o a al-
teraciones en la coordinacin (28).
273
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ORIGINALES
Alteraciones en la fonacin
La perdida de la voz, en mayor o menor grado, debida a
alteraciones de la laringe o de su inervacin se denomina
disfona o afona. En estos transtornos la articulacin y el
lenguaje estn preservados (29).
TRATAMIENTO
La recuperacin de funciones cerebrales que se produce
tras sufrir un dao cerebral es un hecho, aunque no estn
totalmente aclarados los mecanismos que la hacen posible
(1, 3, 30). Cuando un terapeuta interviene en los das si-
guientes a la lesin cerebral, le resulta casi imposible dis-
tinguir entre los progresos que legtimamente puede atri-
buirse y los que estn ligados al restablecimiento funcio-
nal espontneo. Esta situacin puede generar equvocos,
ya que xitos teraputicos, que avalan la eficacia de mto-
dos reeducativos, se deben tan slo a un restablecimiento
funcional, que se habra producido espontneamente, in-
cluso sin la intervencin del terapeuta (3).
Segn Pea Casanova (31), los mecanismos que funda-
mentan la recuperacin de la funcin se podran dividir,
desde un punto de vista temporal, en dos grandes grupos:
1. Recuperacin en la fase aguda. La recuperacin en
los primeros das y semanas (una a tres semanas) se rela-
ciona con la neurobiologa de la lesin: disminucin del
edema y de los infiltrados celulares, reduccin de las alte-
raciones hemodinmicas, electrolticas, etc. En estos ca-
sos se pone de manifiesto la recuperacin funcional de
todo aquello que no ha sido destruido irreversiblemente.
No es fcil dar una delimitacin temporal de la fase aguda,
ya que la neurobiologa (etiologa, extensin, etc.) de cada
lesin presenta caractersticas diferentes.
2. Recuperacin a largo plazo. La recuperacin conti-
na, tras la fase aguda, durante meses o aos. La prctica
clnica y los estudios publicados reconocen que dicha re-
cuperacin se produce a mayor velocidad durante los tres
primeros meses. Posteriormente, la recuperacin se enlen-
tece, hacindose ms o menos evidente hasta los seis me-
ses o el ao de la lesin.
Estudios recientes han demostrado que las neuronas son
capaces de modificar su bioqumica, morfologa y electro-
fisiologa a travs del desarrollo, la experiencia o el apren-
dizaje. Los fenmenos de brote o de regeneracin de cola-
terales en los axones intactos y la produccin de nuevas si-
274
napsis (sinaptognesis) constituiran las bases de los me-
canismos neurobiolgicos de la recuperacin de la fun-
cin tras lesiones cerebrales.
Los fenmenos de regeneracin colateral constituyen
otro mecanismo posible de recuperacin. En este caso, las
fibras que pasan por una regin lesionada, en la cual nor-
malmente no hace sinapsis, presentan nuevas conexiones
con las estructuras denervadas.
Uno de los problemas fundamentales de los procesos de
regeneracin es si las nuevas conexiones son fisiolgica-
mente funcionales, y, si lo son, ver qu efecto tienen en la
organizacin de las actividades mentales superiores. Otro
problema adicional es la posibilidad de que los axones en
crecimiento encuentren barreras insalvables, por ejemplo
cicatrices, en su camino hacia el objetivo.
El incremento de la capacidad lingstica del hemisferio
derecho, despus de lesiones en el hemisferio dominante,
ha sido ampliamente documentado. Existen evidencias
clnicas de recuperacin de comprensin auditiva, repeti-
cin y nominacin tras extensas lesiones del hemisferio
dominante y de prdida de estas funciones con una poste-
rior lesin derecha o, transitoriamente, al aplicar amital
sdico a la cartida derecha (test de Wada).
Se sugiere que el hemisferio derecho est potencialmen-
te equipado para el lenguaje, pero es inhibido por el iz-
quierdo al desarrollarse la especializacin hemisfrica. De
ah el mejor pronstico en pacientes zurdos y, en general,
en los sujetos con asimetra hemisfrica (30).
Los resultados de los tratamientos utilizados en la afasia
dependen, en gran medida, de la etiologa de la lesin, de
los sntomas que produce y de su severidad. Sin embargo,
existen otros factores que pueden influir en dichos resulta-
dos, estos incluyen:
El nivel de inteligencia y la capacidad de comunica-
cin previa al dao. Una capacidad creativa y un vo-
cabulario rico generalmente mejora los resultados y
la subfalta los disminuye.
El equilibrio emocional y afectivo presente antes y
despus del dao. La depresin reduce el estmulo
para participar en el aprendizaje de estrategias com-
pensadoras, mientras que una actitud personal positi-
va y un soporte familiar fuerte se relacionan con bue-
nos resultados en el tratamiento.
La presencia y el grado de defectos cognitivos no re-
lacionados con el lenguaje tales como la presencia de
defectos perceptivos, tanto visuales como auditivos, o
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defectos en la atencin y en la memoria. Todas estas
alteraciones limitan la eficacia de la rehabilitacin.
El xito del tratamiento depende, por lo tanto, de las ca-
ractersticas de cada paciente antes de sufrir la enferme-
dad, de la severidad y tipo de alteracin del lenguaje, de la
existencia de otros defectos aadidos, as como del estado
emocional y el grado de soporte familiar.
Las lesiones de peor pronstico son las bilaterales, las
de gran tamao, las de ideologa vascular o tumoral y to-
das aquellas en las que, pasado el primer mes, persisten
importantes defectos en la comprensin o imposibilidad
articulatoria. La evolucin ms favorable se da en pacien-
tes jvenes que presentan afasia traumtica e inician pre-
cozmente la recuperacin del lenguaje (30).
Existen distintas metodologas en la rehabilitacin de la
afasia, que se podran englobar en dos grandes grupos:
uno llamado de reeducacin, que intenta restablecer lo
perdido, y otro de compensacin, que intenta dar al pa-
ciente sistemas alternativos de comunicacin (31). Dado
que un anlisis detallado de cada uno de los mtodos so-
brepasara los objetivos del presente trabajo, a continua-
cin se comentaran los aspectos ms sobresalientes de los
mtodos ms utilizados.
Dentro del primer grupo, el llamado de reeducacin,
una tcnica que ha conseguido algunos xitos en el trata-
miento de afsicos con dificultades expresivas severas, re-
peticin pobre y buena comprensin es el Melodic Intona-
tion Therapy (MIT), desarrollado por Albert, Sparks y
Helm en 1973 (2, 31). Est basado en el apoyo que consti-
tuye la meloda, permitiendo que emerja la expresin oral
en casos en que han fracasado los enfoques tradicionales.
El mtodo consiste en emitir una frase cualquiera y perfi-
lar su contorno meldico para, a continuacin, exagerar la
meloda, el ritmo y el acento. Los procedimientos reedu-
cativos implican, adems, ayudas visuales (se visualiza la
meloda) y un acompaamiento gestual (el paciente ritma
sus enunciados) (3). La expresin conseguida suele ser
agramtica, por lo que los autores recomiendan pasar a
otro mtodo despus de tres meses de tratamiento exclusi-
vo con el MIT (30).
Baker y Gadner (1975) utilizaron un sistema de smbo-
los, el Visual, Comunication System (VIC), para investi-
gar, en afsicos globales, si las operaciones cognitivas im-
plicadas en el lenguaje natural se perdan y si podan utili-
zar un sistema de smbolos alternativo para comunicarse.
Despus de su estudio llegaron a la conclusin de que los
pacientes afsicos globales pueden aprender las bases de
un sistema alternativo de smbolos y de que, al menos, al-
gunas de las capacidades cognitivas necesarias para el len-
guaje natural estn preservadas. Esto lleva a considerar la
afasia global no como una prdida masiva del lenguaje,
sino como un grave trastorno de la capacidad para tener
acceso a lo que se llama lenguaje.
Otra tcnica es el Visual Action Therapy (VAT), desarro-
llado por Helm-Estabrooks (1982) para mejorar las capaci-
dades comunicativas de los enfermos con afasia global. El
programa intenta que el paciente aprenda a desarrollar ges-
tos en tareas gestuales, en doce etapas. Los estmulos inclu-
yen ocho dibujos ideogrficos de objetos corrientes, fcil-
mente manipulables con una sola mano. En las seis primeras
etapas el paciente aprende a reconocer el valor simblico o
representativo de los dibujos y producir los gestos, usando
los objetos como ayuda contextual. En las otras seis etapas
aprende a hacer los gestos sin los objetos. El material que
utiliza consiste en unas tarjetas, en cada una de las cuales
hay una figura simple arbitraria (geomtrico) o representa-
cional (ideogrfica) que representa una unidad significativa.
Otras tarjetas ms pequeas se usan para smbolos que re-
presentan conjunciones y proposiciones. Las tarjetas se co-
locan en forma de frase (sujeto, verbo...). Muchos pacientes
con afasia global son capaces de aprender un sistema de len-
guaje artificial y, en algunos casos, mejora, en general, su ca-
pacidad comunicativo.
Finalmente, debemos destacar que el soporte emocional
desempea un papel muy importante y crucial en la terapia
de la afasia. La prdida ms o menos amplia de las capaci-
dades cognitivas, y los cambios de personalidad acompa-
antes, tienen un efecto deletreo para muchos pacientes.
La frustracin y la depresin complican normalmente la
afasia. Esta situacin, tan negativa, se extiende muchas ve-
ces a las familias y a la sociedad. Por lo tanto, cualquier pro-
grama teraputico de la afasia debe contemplar una aten-
cin y dedicacin cuidadosa a los distintos factores emocio-
nales (2, 31), incluyendo tanto el consejo familiar, para una
mejor comprensin de la situacin, como la informacin al
paciente, aclarando ideas, actitudes y emociones.
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