ANESTESIA EN PACIENTES CON ESTÓMAGO LLENO

al analizar el caso en forma más detenida. se debió a la aspiración de aguardiente. según el propio James Simpson.HISTORIA ‡ La primera muerte de causa anestésica. y no al cloroformo como se creyó en un primer momento. .

y hace un modelo experimental en conejos. diferenciando la aspiración de material ácido y no ácido y demostrando la utilidad de la neutralización del pH gástrico . ‡ Este estudio describe el cuadro clínico producido por la aspiración de contenido gástrico en 66 pacientes en trabajo de parto sometidas a anestesia general.HISTORIA ‡ La historia actual del manejo anestésico del paciente con estómago lleno comienza sin embargo en 1946. con la publicación del clásico trabajo de Mendelson en el American Journal of Obstetric and Gynecology.

358 anestesias. que analizando 185. .Incidencia ‡ es desconocida y generalmente menos valorada ‡ Se ha reportado una incidencia de regurgitación "silenciosa" hacia la orofaringe de una sustancia radio opaca colocada en el e los pacientes de cierta edad.05%.131 anestesias: o sea un 0. obtiene una incidencia de sólo 1 en 2. ‡ Aunque en algunas publicaciones antiguas se reporta un 10% de incidencia en intervenciones electivas y un 25% en urgencias ‡ Olsson en 1986.

la aspiración de contenido gástrico es la causa del 1 al 20% de las muertes anestésicas. ‡ La mortalidad depende fundamentalmente del material aspirado y del tratamiento realizado: ± Es cercana al 100% cuando el ph del contenido aspirado es menor de 1. ‡ Un 26% de las muertes en anestesia pediátrica se deben a la aspiración de vómitos o sangre ‡ En adultos. La aspiración de contenido gástrico sigue siendo una de las causas más comunes de muerte relacionadas directamente con la anestesia .8 y 2. siendo la mortalidad más habitualmente reportada un 30%. en el momento de la aspiración.8 ± 25% cuando el ph es entre 1.Mortalidad ‡ Oscila entre un 3 y un 70%. como resultado de la neumonitis y sus consecuencias.5. ‡ La mortalidad puede ocurrir como producto de la obstrucción aguda. debido a complicaciones infecciosas o falla multisistémica. o tardíamente.

es importante el conocimiento de la fisiología y fisiopatología de la unión gastroesofágica y de la laringe . ‡ Para la mejor comprensión del fenómeno de regurgitación o vómito.Fisiopatología ‡ . y secundariamente aspiración.

1. Esfínter Esofágico Inferior La prevención del reflujo gastroesofágico se vincula a varios mecanismos: ‡ El ángulo en que el esófago alcanza el fondo gástrico. de 2 a 5 CMS. de largo . El EEI es una zona más funcional que anatómica. ‡ La longitud del esófago intraabdominal ‡ La pinza diafragmática ‡ El esfínter esofágico inferior (EEI).

AUMENTAN DISMINUYEN NO MODIFICAN Metoclopramida Domperidona Cisaprida Neostigmina Edrofonio Piridostigmina Histamina Succinilcolina Pancuronio Vecuronio Rocuronio Metroprolol Estimulantes Alfa Antiácidos Protóxido Atropina Glicopirrolato Succinilcolina Dopamina Nitroprusiato Bloq.Efecto de las drogas más habitualmente usadas en anestesia sobre el EEI. Ganglionares Pentotal Tricíclicos Estimulantes beta Halogenados Opiáceos Diacepam Protóxido Propanolol Oxprenolol Cimetidina Ranitidina Atracurio Vecuronio Pancuronio Protóxido .

que corresponde a la diferencia entre la presión gástrica y la presión del EEI Presión de Barrera = Presión del EEI . . ‡ El paciente que tose. ‡ La presión de barrera crítica. sino con la llamada "presión de barrera".5 y 44 mmHg si el estómago está descendido o ascendido respectivamente.Presión Gástrica. que hace un esfuerzo. la obstrucción respiratoria y la ventilación a presión positiva.Presión de Barrera ‡ La tendencia al reflujo no está relacionada directamente con la presión del EEI. es de 13 mmHg. son situaciones habituales en la práctica anestésica que desencadenan presiones intra gástricas susceptibles de provocar reflujo. bajo la cual existe una mayor posibilidad de regurgitación. ‡ Normalmente se requieren presiones gástricas de 26 mmHg para producir reflujo entre 7.

. rama del vago. y consiste en un cierre total que finaliza sólo cuando desaparece el estímulo (cierre glótico). ‡ Este reflejo está mediado por el nervio laríngeo superior.2. Laringe ‡ Los pulmones están habitualmente protegidos de la aspiración de material regurgitado desde el estómago por el reflejo de cierre de la glotis.

‡ Situaciones fisiológicas como la edad. Laringe ‡ Además existen otros tipos de constricción.2. pueden disminuir este reflejo protector. ‡ Ocurre depresión de este reflejo con todos los anestésicos inhalatorios volátiles. ± el espasmo de las cuerdas vocales falsas y pliegues ariepiglóticos (laringoespasmo). como: ± aducción de las cuerdas vocales verdaderas en inspiración (estridor). los agentes anestésicos endovenosos incluida la ketamina .

Factores de que depende la severidad de la aspiración: ‡ pH crítico: es el pH menor de 2. que se correlaciona con un mayor daño del parénquima pulmonar. que se correlaciona con un mayor daño alveolar ‡ Materias particuladas: los contenidos con alimentos aún no digeridos.5 ‡ Volumen crítico: corresponde a un volumen mayor de 0. empeora el deterioro de la función respiratoria. pueden provocar la muerte en forma aguda por sofocación y traduce en hipoventilación alveolar e hipercapnea ‡ Tonicidad: a medida que aumenta la osmolaridad del contenido aspirado. llegándose a un daño máximo con pH 1. especialmente en pacientes con obstrucción intestinal .3. ‡ Material infectado: la contaminación bacteriana.5. A medida que el pH desciende el pronóstico empeora.4 ml/kg (20 a 25 ml en el adulto).

Factores Predisponentes. Existen dos grupos de pacientes quirúrgicos en los que puede ocurrir aspiración de contenido gástrico .

encefalopatía.I GRUPO SUSCEPTIBLE Incompetencia gastroesofágica: y Hernia hiatal y Embarazo y Esclerodermia y EEI incompetente y Sonda nasogástrica Retardo del vaciamiento gástrico: y Dolor. coma) Sobredosis de fármacos Intoxicación alcohólica Paro cardíaco Convulsiones y estado postictal Problemas del mecanismo de deglución: Ancianos Traqueostomizados Enfermedades neuromusculares Problemas orofaríngeos: Anomalías anatómicas o trastornos neurológicos que interfieren con el mecanismo de protección normal. Traumatismos de la vía aérea Hemorragia orofaríngea Patología esofágica: Divertículo esofágico Lesión obstructiva Acalasia . diabetes. temor. peritonitis y Obesidad y Obstrucción intestinal y Cirugía de urgencia y Cirugía ambulatoria Material en el estómago: y Reciente ingestión de alimentos y Hemorragia digestiva alta y y y y y y y y y y y y y y y Compromiso de conciencia: Anestesia general Patología del SNC (AVE. coma. ansiedad y Ingestión de alcohol y Analgésicos narcóticos y Trauma y Embarazo y parto y Shock.

. pudiendo producirse regurgitación o vómito en el momento menos esperado. y que incluso cumplen con los períodos de ayuno habitualmente aceptados.II . ‡ En este grupo no se toman las medidas de prevención que se hacen rutinariamente en el grupo susceptible.Grupo No Susceptible Son aquellos pacientes que no tienen las patologías o factores predisponentes descritos.

Grupo No Susceptible ‡ Se trata entonces de un grupo más indefenso a la posibilidad de aspiración y neumonitis. sin embargo Manchikanti encontró un elevado factor de riesgo (pH<2.II . Extubación antes de la recuperación de los reflejos protectores. . Inadecuada posición del paciente durante la intubación o en el período de recuperación.5 y volumen >0. ‡ Teóricamente el riesgo de aspiración en pacientes en ayuno y preparados para cirugía electiva debería ser relativamente bajo. especialmente en el grupo pediátrico. especialmente al asociarse a: ± ± ± ± Intentos repetidos o fracaso de la intubación.4 ml/kg). Laringoscopía con relajación inadecuada.

Ayuno preoperatorio .

Materias ingeridas Líquidos claros Leche materna Formulas para lactantes Leche no humana Alimentos sólidos Alimentos sólidos adultos Ayuno mínimo en horas 2 4 6 6 6 8 .