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ANESTESIA EN PACIENTES CON ESTÓMAGO LLENO

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ANESTESIA EN PACIENTES CON ESTÓMAGO LLENO

. al analizar el caso en forma más detenida.HISTORIA ‡ La primera muerte de causa anestésica. y no al cloroformo como se creyó en un primer momento. se debió a la aspiración de aguardiente. según el propio James Simpson.

y hace un modelo experimental en conejos. diferenciando la aspiración de material ácido y no ácido y demostrando la utilidad de la neutralización del pH gástrico . ‡ Este estudio describe el cuadro clínico producido por la aspiración de contenido gástrico en 66 pacientes en trabajo de parto sometidas a anestesia general.HISTORIA ‡ La historia actual del manejo anestésico del paciente con estómago lleno comienza sin embargo en 1946. con la publicación del clásico trabajo de Mendelson en el American Journal of Obstetric and Gynecology.

‡ Aunque en algunas publicaciones antiguas se reporta un 10% de incidencia en intervenciones electivas y un 25% en urgencias ‡ Olsson en 1986.358 anestesias. que analizando 185. .05%. obtiene una incidencia de sólo 1 en 2.Incidencia ‡ es desconocida y generalmente menos valorada ‡ Se ha reportado una incidencia de regurgitación "silenciosa" hacia la orofaringe de una sustancia radio opaca colocada en el e los pacientes de cierta edad.131 anestesias: o sea un 0.

Mortalidad ‡ Oscila entre un 3 y un 70%. ‡ La mortalidad puede ocurrir como producto de la obstrucción aguda. La aspiración de contenido gástrico sigue siendo una de las causas más comunes de muerte relacionadas directamente con la anestesia . o tardíamente.5. siendo la mortalidad más habitualmente reportada un 30%.8 ± 25% cuando el ph es entre 1. debido a complicaciones infecciosas o falla multisistémica.8 y 2. como resultado de la neumonitis y sus consecuencias. la aspiración de contenido gástrico es la causa del 1 al 20% de las muertes anestésicas. ‡ Un 26% de las muertes en anestesia pediátrica se deben a la aspiración de vómitos o sangre ‡ En adultos. ‡ La mortalidad depende fundamentalmente del material aspirado y del tratamiento realizado: ± Es cercana al 100% cuando el ph del contenido aspirado es menor de 1. en el momento de la aspiración.

Fisiopatología ‡ . y secundariamente aspiración. es importante el conocimiento de la fisiología y fisiopatología de la unión gastroesofágica y de la laringe . ‡ Para la mejor comprensión del fenómeno de regurgitación o vómito.

El EEI es una zona más funcional que anatómica. de 2 a 5 CMS. Esfínter Esofágico Inferior La prevención del reflujo gastroesofágico se vincula a varios mecanismos: ‡ El ángulo en que el esófago alcanza el fondo gástrico.1. de largo . ‡ La longitud del esófago intraabdominal ‡ La pinza diafragmática ‡ El esfínter esofágico inferior (EEI).

Efecto de las drogas más habitualmente usadas en anestesia sobre el EEI. AUMENTAN DISMINUYEN NO MODIFICAN Metoclopramida Domperidona Cisaprida Neostigmina Edrofonio Piridostigmina Histamina Succinilcolina Pancuronio Vecuronio Rocuronio Metroprolol Estimulantes Alfa Antiácidos Protóxido Atropina Glicopirrolato Succinilcolina Dopamina Nitroprusiato Bloq. Ganglionares Pentotal Tricíclicos Estimulantes beta Halogenados Opiáceos Diacepam Protóxido Propanolol Oxprenolol Cimetidina Ranitidina Atracurio Vecuronio Pancuronio Protóxido .

‡ La presión de barrera crítica. que corresponde a la diferencia entre la presión gástrica y la presión del EEI Presión de Barrera = Presión del EEI . es de 13 mmHg.5 y 44 mmHg si el estómago está descendido o ascendido respectivamente. bajo la cual existe una mayor posibilidad de regurgitación.Presión Gástrica. sino con la llamada "presión de barrera".Presión de Barrera ‡ La tendencia al reflujo no está relacionada directamente con la presión del EEI. . ‡ Normalmente se requieren presiones gástricas de 26 mmHg para producir reflujo entre 7. la obstrucción respiratoria y la ventilación a presión positiva. son situaciones habituales en la práctica anestésica que desencadenan presiones intra gástricas susceptibles de provocar reflujo. ‡ El paciente que tose. que hace un esfuerzo.

Laringe ‡ Los pulmones están habitualmente protegidos de la aspiración de material regurgitado desde el estómago por el reflejo de cierre de la glotis.2. ‡ Este reflejo está mediado por el nervio laríngeo superior. rama del vago. . y consiste en un cierre total que finaliza sólo cuando desaparece el estímulo (cierre glótico).

‡ Ocurre depresión de este reflejo con todos los anestésicos inhalatorios volátiles. los agentes anestésicos endovenosos incluida la ketamina . ± el espasmo de las cuerdas vocales falsas y pliegues ariepiglóticos (laringoespasmo). pueden disminuir este reflejo protector. ‡ Situaciones fisiológicas como la edad.2. Laringe ‡ Además existen otros tipos de constricción. como: ± aducción de las cuerdas vocales verdaderas en inspiración (estridor).

5. llegándose a un daño máximo con pH 1. empeora el deterioro de la función respiratoria. A medida que el pH desciende el pronóstico empeora. Factores de que depende la severidad de la aspiración: ‡ pH crítico: es el pH menor de 2. pueden provocar la muerte en forma aguda por sofocación y traduce en hipoventilación alveolar e hipercapnea ‡ Tonicidad: a medida que aumenta la osmolaridad del contenido aspirado. que se correlaciona con un mayor daño del parénquima pulmonar.5 ‡ Volumen crítico: corresponde a un volumen mayor de 0. que se correlaciona con un mayor daño alveolar ‡ Materias particuladas: los contenidos con alimentos aún no digeridos.4 ml/kg (20 a 25 ml en el adulto).3. especialmente en pacientes con obstrucción intestinal . ‡ Material infectado: la contaminación bacteriana.

Existen dos grupos de pacientes quirúrgicos en los que puede ocurrir aspiración de contenido gástrico .Factores Predisponentes.

I GRUPO SUSCEPTIBLE Incompetencia gastroesofágica: y Hernia hiatal y Embarazo y Esclerodermia y EEI incompetente y Sonda nasogástrica Retardo del vaciamiento gástrico: y Dolor. Traumatismos de la vía aérea Hemorragia orofaríngea Patología esofágica: Divertículo esofágico Lesión obstructiva Acalasia . encefalopatía. ansiedad y Ingestión de alcohol y Analgésicos narcóticos y Trauma y Embarazo y parto y Shock. coma) Sobredosis de fármacos Intoxicación alcohólica Paro cardíaco Convulsiones y estado postictal Problemas del mecanismo de deglución: Ancianos Traqueostomizados Enfermedades neuromusculares Problemas orofaríngeos: Anomalías anatómicas o trastornos neurológicos que interfieren con el mecanismo de protección normal. diabetes. peritonitis y Obesidad y Obstrucción intestinal y Cirugía de urgencia y Cirugía ambulatoria Material en el estómago: y Reciente ingestión de alimentos y Hemorragia digestiva alta y y y y y y y y y y y y y y y Compromiso de conciencia: Anestesia general Patología del SNC (AVE. temor. coma.

II . . pudiendo producirse regurgitación o vómito en el momento menos esperado.Grupo No Susceptible Son aquellos pacientes que no tienen las patologías o factores predisponentes descritos. ‡ En este grupo no se toman las medidas de prevención que se hacen rutinariamente en el grupo susceptible. y que incluso cumplen con los períodos de ayuno habitualmente aceptados.

especialmente al asociarse a: ± ± ± ± Intentos repetidos o fracaso de la intubación. Extubación antes de la recuperación de los reflejos protectores.5 y volumen >0. ‡ Teóricamente el riesgo de aspiración en pacientes en ayuno y preparados para cirugía electiva debería ser relativamente bajo. Inadecuada posición del paciente durante la intubación o en el período de recuperación. Laringoscopía con relajación inadecuada.II .Grupo No Susceptible ‡ Se trata entonces de un grupo más indefenso a la posibilidad de aspiración y neumonitis. especialmente en el grupo pediátrico.4 ml/kg). sin embargo Manchikanti encontró un elevado factor de riesgo (pH<2. .

Ayuno preoperatorio .

Materias ingeridas Líquidos claros Leche materna Formulas para lactantes Leche no humana Alimentos sólidos Alimentos sólidos adultos Ayuno mínimo en horas 2 4 6 6 6 8 .

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