ANESTESIA EN PACIENTES CON ESTÓMAGO LLENO

HISTORIA ‡ La primera muerte de causa anestésica. al analizar el caso en forma más detenida. y no al cloroformo como se creyó en un primer momento. . según el propio James Simpson. se debió a la aspiración de aguardiente.

y hace un modelo experimental en conejos. ‡ Este estudio describe el cuadro clínico producido por la aspiración de contenido gástrico en 66 pacientes en trabajo de parto sometidas a anestesia general. con la publicación del clásico trabajo de Mendelson en el American Journal of Obstetric and Gynecology. diferenciando la aspiración de material ácido y no ácido y demostrando la utilidad de la neutralización del pH gástrico .HISTORIA ‡ La historia actual del manejo anestésico del paciente con estómago lleno comienza sin embargo en 1946.

358 anestesias. ‡ Aunque en algunas publicaciones antiguas se reporta un 10% de incidencia en intervenciones electivas y un 25% en urgencias ‡ Olsson en 1986.131 anestesias: o sea un 0. obtiene una incidencia de sólo 1 en 2. .Incidencia ‡ es desconocida y generalmente menos valorada ‡ Se ha reportado una incidencia de regurgitación "silenciosa" hacia la orofaringe de una sustancia radio opaca colocada en el e los pacientes de cierta edad.05%. que analizando 185.

siendo la mortalidad más habitualmente reportada un 30%. o tardíamente. ‡ Un 26% de las muertes en anestesia pediátrica se deben a la aspiración de vómitos o sangre ‡ En adultos. en el momento de la aspiración.Mortalidad ‡ Oscila entre un 3 y un 70%. ‡ La mortalidad depende fundamentalmente del material aspirado y del tratamiento realizado: ± Es cercana al 100% cuando el ph del contenido aspirado es menor de 1. La aspiración de contenido gástrico sigue siendo una de las causas más comunes de muerte relacionadas directamente con la anestesia .8 ± 25% cuando el ph es entre 1. debido a complicaciones infecciosas o falla multisistémica. ‡ La mortalidad puede ocurrir como producto de la obstrucción aguda.8 y 2. como resultado de la neumonitis y sus consecuencias. la aspiración de contenido gástrico es la causa del 1 al 20% de las muertes anestésicas.5.

es importante el conocimiento de la fisiología y fisiopatología de la unión gastroesofágica y de la laringe .Fisiopatología ‡ . ‡ Para la mejor comprensión del fenómeno de regurgitación o vómito. y secundariamente aspiración.

Esfínter Esofágico Inferior La prevención del reflujo gastroesofágico se vincula a varios mecanismos: ‡ El ángulo en que el esófago alcanza el fondo gástrico.1. de 2 a 5 CMS. de largo . ‡ La longitud del esófago intraabdominal ‡ La pinza diafragmática ‡ El esfínter esofágico inferior (EEI). El EEI es una zona más funcional que anatómica.

AUMENTAN DISMINUYEN NO MODIFICAN Metoclopramida Domperidona Cisaprida Neostigmina Edrofonio Piridostigmina Histamina Succinilcolina Pancuronio Vecuronio Rocuronio Metroprolol Estimulantes Alfa Antiácidos Protóxido Atropina Glicopirrolato Succinilcolina Dopamina Nitroprusiato Bloq.Efecto de las drogas más habitualmente usadas en anestesia sobre el EEI. Ganglionares Pentotal Tricíclicos Estimulantes beta Halogenados Opiáceos Diacepam Protóxido Propanolol Oxprenolol Cimetidina Ranitidina Atracurio Vecuronio Pancuronio Protóxido .

sino con la llamada "presión de barrera". ‡ Normalmente se requieren presiones gástricas de 26 mmHg para producir reflujo entre 7. son situaciones habituales en la práctica anestésica que desencadenan presiones intra gástricas susceptibles de provocar reflujo. . ‡ La presión de barrera crítica. que hace un esfuerzo. bajo la cual existe una mayor posibilidad de regurgitación.5 y 44 mmHg si el estómago está descendido o ascendido respectivamente.Presión de Barrera ‡ La tendencia al reflujo no está relacionada directamente con la presión del EEI. es de 13 mmHg. que corresponde a la diferencia entre la presión gástrica y la presión del EEI Presión de Barrera = Presión del EEI . ‡ El paciente que tose.Presión Gástrica. la obstrucción respiratoria y la ventilación a presión positiva.

y consiste en un cierre total que finaliza sólo cuando desaparece el estímulo (cierre glótico). rama del vago. ‡ Este reflejo está mediado por el nervio laríngeo superior. Laringe ‡ Los pulmones están habitualmente protegidos de la aspiración de material regurgitado desde el estómago por el reflejo de cierre de la glotis.2. .

2. pueden disminuir este reflejo protector. ‡ Situaciones fisiológicas como la edad. ‡ Ocurre depresión de este reflejo con todos los anestésicos inhalatorios volátiles. los agentes anestésicos endovenosos incluida la ketamina . Laringe ‡ Además existen otros tipos de constricción. como: ± aducción de las cuerdas vocales verdaderas en inspiración (estridor). ± el espasmo de las cuerdas vocales falsas y pliegues ariepiglóticos (laringoespasmo).

A medida que el pH desciende el pronóstico empeora.3. pueden provocar la muerte en forma aguda por sofocación y traduce en hipoventilación alveolar e hipercapnea ‡ Tonicidad: a medida que aumenta la osmolaridad del contenido aspirado. que se correlaciona con un mayor daño del parénquima pulmonar.4 ml/kg (20 a 25 ml en el adulto). llegándose a un daño máximo con pH 1. Factores de que depende la severidad de la aspiración: ‡ pH crítico: es el pH menor de 2.5. que se correlaciona con un mayor daño alveolar ‡ Materias particuladas: los contenidos con alimentos aún no digeridos. especialmente en pacientes con obstrucción intestinal . empeora el deterioro de la función respiratoria. ‡ Material infectado: la contaminación bacteriana.5 ‡ Volumen crítico: corresponde a un volumen mayor de 0.

Factores Predisponentes. Existen dos grupos de pacientes quirúrgicos en los que puede ocurrir aspiración de contenido gástrico .

peritonitis y Obesidad y Obstrucción intestinal y Cirugía de urgencia y Cirugía ambulatoria Material en el estómago: y Reciente ingestión de alimentos y Hemorragia digestiva alta y y y y y y y y y y y y y y y Compromiso de conciencia: Anestesia general Patología del SNC (AVE. Traumatismos de la vía aérea Hemorragia orofaríngea Patología esofágica: Divertículo esofágico Lesión obstructiva Acalasia . ansiedad y Ingestión de alcohol y Analgésicos narcóticos y Trauma y Embarazo y parto y Shock. encefalopatía.I GRUPO SUSCEPTIBLE Incompetencia gastroesofágica: y Hernia hiatal y Embarazo y Esclerodermia y EEI incompetente y Sonda nasogástrica Retardo del vaciamiento gástrico: y Dolor. coma. coma) Sobredosis de fármacos Intoxicación alcohólica Paro cardíaco Convulsiones y estado postictal Problemas del mecanismo de deglución: Ancianos Traqueostomizados Enfermedades neuromusculares Problemas orofaríngeos: Anomalías anatómicas o trastornos neurológicos que interfieren con el mecanismo de protección normal. diabetes. temor.

II . ‡ En este grupo no se toman las medidas de prevención que se hacen rutinariamente en el grupo susceptible. pudiendo producirse regurgitación o vómito en el momento menos esperado. . y que incluso cumplen con los períodos de ayuno habitualmente aceptados.Grupo No Susceptible Son aquellos pacientes que no tienen las patologías o factores predisponentes descritos.

sin embargo Manchikanti encontró un elevado factor de riesgo (pH<2.II .5 y volumen >0.Grupo No Susceptible ‡ Se trata entonces de un grupo más indefenso a la posibilidad de aspiración y neumonitis. Extubación antes de la recuperación de los reflejos protectores. Inadecuada posición del paciente durante la intubación o en el período de recuperación. Laringoscopía con relajación inadecuada. .4 ml/kg). ‡ Teóricamente el riesgo de aspiración en pacientes en ayuno y preparados para cirugía electiva debería ser relativamente bajo. especialmente en el grupo pediátrico. especialmente al asociarse a: ± ± ± ± Intentos repetidos o fracaso de la intubación.

Ayuno preoperatorio .

Materias ingeridas Líquidos claros Leche materna Formulas para lactantes Leche no humana Alimentos sólidos Alimentos sólidos adultos Ayuno mínimo en horas 2 4 6 6 6 8 .

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