ANESTESIA EN PACIENTES CON ESTÓMAGO LLENO

y no al cloroformo como se creyó en un primer momento. . al analizar el caso en forma más detenida. según el propio James Simpson. se debió a la aspiración de aguardiente.HISTORIA ‡ La primera muerte de causa anestésica.

y hace un modelo experimental en conejos. con la publicación del clásico trabajo de Mendelson en el American Journal of Obstetric and Gynecology. diferenciando la aspiración de material ácido y no ácido y demostrando la utilidad de la neutralización del pH gástrico . ‡ Este estudio describe el cuadro clínico producido por la aspiración de contenido gástrico en 66 pacientes en trabajo de parto sometidas a anestesia general.HISTORIA ‡ La historia actual del manejo anestésico del paciente con estómago lleno comienza sin embargo en 1946.

que analizando 185.05%.131 anestesias: o sea un 0.358 anestesias. obtiene una incidencia de sólo 1 en 2.Incidencia ‡ es desconocida y generalmente menos valorada ‡ Se ha reportado una incidencia de regurgitación "silenciosa" hacia la orofaringe de una sustancia radio opaca colocada en el e los pacientes de cierta edad. ‡ Aunque en algunas publicaciones antiguas se reporta un 10% de incidencia en intervenciones electivas y un 25% en urgencias ‡ Olsson en 1986. .

o tardíamente.Mortalidad ‡ Oscila entre un 3 y un 70%.8 y 2.8 ± 25% cuando el ph es entre 1. debido a complicaciones infecciosas o falla multisistémica. ‡ Un 26% de las muertes en anestesia pediátrica se deben a la aspiración de vómitos o sangre ‡ En adultos.5. ‡ La mortalidad puede ocurrir como producto de la obstrucción aguda. siendo la mortalidad más habitualmente reportada un 30%. en el momento de la aspiración. la aspiración de contenido gástrico es la causa del 1 al 20% de las muertes anestésicas. como resultado de la neumonitis y sus consecuencias. ‡ La mortalidad depende fundamentalmente del material aspirado y del tratamiento realizado: ± Es cercana al 100% cuando el ph del contenido aspirado es menor de 1. La aspiración de contenido gástrico sigue siendo una de las causas más comunes de muerte relacionadas directamente con la anestesia .

Fisiopatología ‡ . es importante el conocimiento de la fisiología y fisiopatología de la unión gastroesofágica y de la laringe . y secundariamente aspiración. ‡ Para la mejor comprensión del fenómeno de regurgitación o vómito.

1. de largo . de 2 a 5 CMS. El EEI es una zona más funcional que anatómica. Esfínter Esofágico Inferior La prevención del reflujo gastroesofágico se vincula a varios mecanismos: ‡ El ángulo en que el esófago alcanza el fondo gástrico. ‡ La longitud del esófago intraabdominal ‡ La pinza diafragmática ‡ El esfínter esofágico inferior (EEI).

Ganglionares Pentotal Tricíclicos Estimulantes beta Halogenados Opiáceos Diacepam Protóxido Propanolol Oxprenolol Cimetidina Ranitidina Atracurio Vecuronio Pancuronio Protóxido . AUMENTAN DISMINUYEN NO MODIFICAN Metoclopramida Domperidona Cisaprida Neostigmina Edrofonio Piridostigmina Histamina Succinilcolina Pancuronio Vecuronio Rocuronio Metroprolol Estimulantes Alfa Antiácidos Protóxido Atropina Glicopirrolato Succinilcolina Dopamina Nitroprusiato Bloq.Efecto de las drogas más habitualmente usadas en anestesia sobre el EEI.

Presión de Barrera ‡ La tendencia al reflujo no está relacionada directamente con la presión del EEI.5 y 44 mmHg si el estómago está descendido o ascendido respectivamente. ‡ La presión de barrera crítica. que hace un esfuerzo. es de 13 mmHg. son situaciones habituales en la práctica anestésica que desencadenan presiones intra gástricas susceptibles de provocar reflujo. sino con la llamada "presión de barrera". ‡ Normalmente se requieren presiones gástricas de 26 mmHg para producir reflujo entre 7. que corresponde a la diferencia entre la presión gástrica y la presión del EEI Presión de Barrera = Presión del EEI . la obstrucción respiratoria y la ventilación a presión positiva.Presión Gástrica. ‡ El paciente que tose. bajo la cual existe una mayor posibilidad de regurgitación. .

y consiste en un cierre total que finaliza sólo cuando desaparece el estímulo (cierre glótico). .2. rama del vago. Laringe ‡ Los pulmones están habitualmente protegidos de la aspiración de material regurgitado desde el estómago por el reflejo de cierre de la glotis. ‡ Este reflejo está mediado por el nervio laríngeo superior.

los agentes anestésicos endovenosos incluida la ketamina . Laringe ‡ Además existen otros tipos de constricción. pueden disminuir este reflejo protector. ‡ Situaciones fisiológicas como la edad. ± el espasmo de las cuerdas vocales falsas y pliegues ariepiglóticos (laringoespasmo). como: ± aducción de las cuerdas vocales verdaderas en inspiración (estridor). ‡ Ocurre depresión de este reflejo con todos los anestésicos inhalatorios volátiles.2.

que se correlaciona con un mayor daño del parénquima pulmonar.5 ‡ Volumen crítico: corresponde a un volumen mayor de 0. Factores de que depende la severidad de la aspiración: ‡ pH crítico: es el pH menor de 2.5. ‡ Material infectado: la contaminación bacteriana. pueden provocar la muerte en forma aguda por sofocación y traduce en hipoventilación alveolar e hipercapnea ‡ Tonicidad: a medida que aumenta la osmolaridad del contenido aspirado. especialmente en pacientes con obstrucción intestinal .3. llegándose a un daño máximo con pH 1. que se correlaciona con un mayor daño alveolar ‡ Materias particuladas: los contenidos con alimentos aún no digeridos. empeora el deterioro de la función respiratoria.4 ml/kg (20 a 25 ml en el adulto). A medida que el pH desciende el pronóstico empeora.

Existen dos grupos de pacientes quirúrgicos en los que puede ocurrir aspiración de contenido gástrico .Factores Predisponentes.

peritonitis y Obesidad y Obstrucción intestinal y Cirugía de urgencia y Cirugía ambulatoria Material en el estómago: y Reciente ingestión de alimentos y Hemorragia digestiva alta y y y y y y y y y y y y y y y Compromiso de conciencia: Anestesia general Patología del SNC (AVE. coma) Sobredosis de fármacos Intoxicación alcohólica Paro cardíaco Convulsiones y estado postictal Problemas del mecanismo de deglución: Ancianos Traqueostomizados Enfermedades neuromusculares Problemas orofaríngeos: Anomalías anatómicas o trastornos neurológicos que interfieren con el mecanismo de protección normal. coma. Traumatismos de la vía aérea Hemorragia orofaríngea Patología esofágica: Divertículo esofágico Lesión obstructiva Acalasia . diabetes. encefalopatía. ansiedad y Ingestión de alcohol y Analgésicos narcóticos y Trauma y Embarazo y parto y Shock.I GRUPO SUSCEPTIBLE Incompetencia gastroesofágica: y Hernia hiatal y Embarazo y Esclerodermia y EEI incompetente y Sonda nasogástrica Retardo del vaciamiento gástrico: y Dolor. temor.

pudiendo producirse regurgitación o vómito en el momento menos esperado. ‡ En este grupo no se toman las medidas de prevención que se hacen rutinariamente en el grupo susceptible.II . .Grupo No Susceptible Son aquellos pacientes que no tienen las patologías o factores predisponentes descritos. y que incluso cumplen con los períodos de ayuno habitualmente aceptados.

especialmente en el grupo pediátrico. . Laringoscopía con relajación inadecuada. ‡ Teóricamente el riesgo de aspiración en pacientes en ayuno y preparados para cirugía electiva debería ser relativamente bajo.5 y volumen >0.Grupo No Susceptible ‡ Se trata entonces de un grupo más indefenso a la posibilidad de aspiración y neumonitis. Inadecuada posición del paciente durante la intubación o en el período de recuperación. sin embargo Manchikanti encontró un elevado factor de riesgo (pH<2.II . especialmente al asociarse a: ± ± ± ± Intentos repetidos o fracaso de la intubación.4 ml/kg). Extubación antes de la recuperación de los reflejos protectores.

Ayuno preoperatorio .

Materias ingeridas Líquidos claros Leche materna Formulas para lactantes Leche no humana Alimentos sólidos Alimentos sólidos adultos Ayuno mínimo en horas 2 4 6 6 6 8 .

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