ARTCULOS

CIENTFICOS

Clculo de la potencia
de lentes intraoculares
Nuria Garzn - O.D. 10.332
Mnica Muoz Mendoza - O.D. 11.975
Francisco Poyales Galn - oftalmlogo

Cada vez son ms los pticos-optometristas que trabajan en clnicas oftalmolgicas y sobre los que recae la res-
ponsabilidad de hacer todo tipo de pruebas preoperatorias y complementarias a los pacientes, siendo, en muchos
casos, responsables de que, sobre todo en cirugas de tipo refractivo, el resultado sea el ptimo y deseado por el
paciente. En este caso, nos vamos a centrar en el clculo de la potencia de las lentes intraoculares que se implantan
en cirugas de cataratas o de cristalino transparente.

PALABRAS CLAVE que a la hora de hacer el clculo influir que

Biometra, lente intraocular.
INTRODUCCIN
Que un paciente intervenido de caratatas, de
cristalino transparente o de prelex (explan-
tacin de cristalino e implantacin de lente
intraocular bifocal o progresiva) quede con la
refraccin postoperatoria deseada, conside-
rando en cualquier caso que la ciruga se ha
desarrollado bien y la lente se ha implantado
en el lugar adecuado, depende de:
1. Que las medidas preoperatorias sean
exactas.
2. Que la frmula elegida para el clculo de la
potencia de la lente sea la adecuada para
ese determinando paciente.
MEDIDAS PREOPERATORIAS en el ojo humano normal corresponde el pri-
1. La biometra ocular
A la hora de hacer el clculo de una lente
intraocular, cualquiera que sea la frmula que
apliquemos, necesitamos conocer al menos
la longitud axial del paciente, la queratometra
y la profundidad de cmara.
La longitud axial (AXL) se mide a travs de la
biometra ocular y se puede hacer mediante
tres tcnicas que debemos considerar, ya
la tcnica haya sido una u otra:
Biometra ultrasnica: Eco-A.
- De contacto.
- De inmersin.
Biometra ptica: IOL Master.
1.1. Biometra ultrasnica.
La biometra ultrasnica de contacto segu-
ramente sea la ms utilizada por el ptico-
optometrista. En esta biometra, ya sea de
contacto o de inmersin, el bimetro emite un
haz de ultrasonidos que se enva al interior del
ojo mediante una sonda. Este haz se propaga
de manera uniforme a travs de los tejidos
oculares, sufriendo fenmenos de reflexin y
refraccin al pasar de un medio a otro. Cuan-
do tiene lugar este paso entre dos medios
con distinto ndice de refraccin se produce
un registro onda-pico o deflexin (eco), que
mero a la crnea, seguido del de la cpsula
anterior del cristalino, el de la cpsula pos-
terior del cristalino y el ltimo corresponde
a retina. Al final, lo que obtenemos es una
imagen bidemensional de las estructuras del
ojo cuya suma total de espacios es la longitud
axial (AXL).
La velocidad del ultrasonido vara en los dis-
tintos medios y, como ya hemos dicho ante-
riormente, los picos se producen justamente
en esos cambios de medio, ya que la veloci-

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 dad de propagacin es diferente en
cada uno de ellos.
Crnea: 1.641 m/sg
Cmara anterior: 1.532 m/sg
Cristalino: 1.641 m/sg
Cmara vtrea: 1.532 m/sg
Retina: 1.550 m/sg
Normalmente, a la hora de hacer
los clculos lo que realmente se
hace es aplicar una velocidad media
dependiendo de que el ojo sea fqui-
co (1.550 m/sg) o afquico (1.532
m/sg).
Aplicando las frmulas fundamenta-
les de la fsica (Espacio = Velocidad
x tiempo), obtenemos el espacio que
ha recorrido el ultrasonido, aunque
hay que considerar que la onda hace
un recorrido de ida y vuelta, con lo
que la frmula a aplicar ser:
Distancia = Vel x tiempo/2
Es importante saber que la sonda
debe estar bien colocada sobre la
crnea del paciente, ya que el ngu-
lo de incidencia afecta de manera
importante a la medida de la longitud
axial. Porque cuando la onda choca
perpendicularmente todo el eco se
refleja, mientras que si choca de
manera oblicua parte del eco refleja-
do se aleja.
Uno de los pocos factores que
podemos variar en nuestro biomtro
al hacer una medida de AXL es la
ganancia. La ganancia se corres-
ponde al grado de amplificacin de
los ecos (db). Cuanto mayor sea la
ganancia que colocamos a la hora
de hacer una medida, mayor ser
la amplitud, mayor la sensibilidad,
mayores sern los ecos, pero menor
ser la resolucin, por lo que la medi-
da ser menos exacta.
En la biometra de contacto, la sonda
se coloca directamente sobre la cr-
nea del paciente en la que pre-
viamente habremos instilado algn
anestsico tpico. La presin que
ejerzamos sobre la crnea no puede
ser grande, ya que una presin exce-
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Figura 1. Medida de biometra con bimetro de contacto (A) y bimetro de inmersion (B).
siva provocar una disminucin de la
longitud axial al estar, mecnicamen-
te, aplanando la crnea y, por tanto,
disminuyendo el espesor corneal y la
profundidad de la cmara anterior.
En la biometra de inmersin, se
coloca sobre la crnea del pacien-
te una cpsula en la que se instila
suero y en la que se introduce la
sonda biomtrica, con lo que se evita
el contacto con la crnea. Tambin
requiere la instilacin de anestsico
para que la copa-cpsula no moles-
te.
Segn los diversos estudios, las
diferencias entre hacer una biometra
de contacto y una ultrasnica estn
entre 0.14 y 0.36mm. La de inmer-
sin resulta ms exacta en pacientes
con ojos (AXL<22mm), blefaroes-
pasmo y fijacin deficiente.
1.2. Biometra ptica o interferome-
tra de coherencia parcial.
El bimetro ptico emplea una fuen-
te de luz con coherencia parcial
y funciona como un interfermetro
modificado de Michelson. El bime-
tro emite dos haces de luz infrarroja
coaxiales de 780 nm. Este doble haz
coaxial permite no ser sensible a los
movimientos longitudinales del globo
ocular.
Adems de que uno emite ultrasoni-
dos y el otro un haz de luz, otra de
las diferencias fundamentales entre
la biometra ultrasnica y la ptica
es que el bimetro ultrasnico hace
una medida crnea-membrana limi-
tante interna (interface vitro-retina),
mientras que el bimetro ptico mide
crnea-epitelio pigmentario retiniano,
lo cual supone una diferencia aproxi-
mada de 130 m.
En este tipo de biometra no existe
contacto con el ojo del paciente y
la curva de aprendizaje es mucho
menor que la del ultrasonido. Como
inconveniente tiene que a veces no
es posible hacer la medida si los
medios estn muy opacificados,
existen hemorragias, vtreas, leuco-
mas corneales, cataratas subcapsu-
lares posteriores..., pero en cambio
en pacientes con estafilomas poste-
riores o vitrectomizados con aceite
de silicona es fcil tomar la medida.
Tambin hay que tener cuidado en
las medidas que se realizan en ojos
pseudoafquicos, ya que a veces
el reflejo en la superficie de la LIO
puede provocar una medida err-
nea de hasta 4.00mm. Por eso, en
Figura 2. Bimetro
estos casos,ptico
es (IOL Master-Zeiss). hacer
fundamental
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 artculos
cientficos
Figura 3. Medida del blanco-blanco.
una medida del ojo contralateral para poder
compararlas.
Junto a cada medida de longitud axial que
hace el bimetro ptico, nos aparecer un
valor de SNR (ratio de ruido de la seal)
que indicar la fiabilidad de la medida. Las
medidas se consideraran correctas si el
ratio es mayor de 2.0 y ms fiables cuanto
mayor sea este valor. Adems, cuando exis-
ten defectos de refraccin altos, podemos
hacer que el paciente lleve puestas las
gafas para que pueda fijar mejor, ya que la
medida ser ms fiable cuanto mejor sea la
fijacin.
Las diferencias fundamentales entre la bio-
metra ultrasnica (US) y la ptica son:
L a biometra ptica estima AXL mayores
que la biometra ultrasnica.
El biomtro US utiliza una tcnica de
aplanacin debido al contacto directo
crnea-sonda, disminuyendo la ACD y por
tanto la AXL. El error puede minimizarse
utilizando la tcnica de inmersin, pero es
ms molesta.
La luz empleada en la biometra ptica es
reflejada por el EPR, mientras que los US
son reflejados desde la limitante interna
(dif de 130mm).
Figura 4. Informacin sobre la constante A de la lente Restor Acrysoft
proporcionada por el fabricante y que debe ir acompaada de todas
las lentes.
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2. Queratometra ocular
Otro de los datos que necesitamos para poder
aplicar cualquier frmula con la que obtener la
potencia de la lente intraocular a implantar
es la queratometra. En la actualidad, los
topgrafos corneales estn muy extendidos
por todas las consultas y poco a poco se
va perdiendo el uso del queratmetro. Sin
embargo, en el caso del clculo de las lentes
intraoculares, para hacer que la potencia sea
ms exacta para conseguir la refraccin final
deseada, el valor de K debe ser el valor medio
en los 3mm centrales, es decir, la medida que
nos hace el queratmetro corneal. Tambin,
en caso de no tener queratmetro, podemos
optar por el SimK que nos da el topgrafo,
pero siempre en los tres milmetros centrales.
Si disponemos de bimetro ptico, ste lleva
un queratmetro incorporado que nos dar la
medida de K.
3. Profundidad de cmara
Tanto el bimetro ptico como el de ultra-
sonidos nos dan informacin del valor de la
profundidad de cmara anterior. En los dos
casos, la medida real es desde cara anterior
de crnea a cara anterior de cristalino.
La AXL, la queratometra y la ACD son los
tres datos mnimos y necesarios que nece-
sitamos para conocer la potencia de la lente
a implantar a un paciente aplicando alguna
de las frmulas que nos convertirn esos
datos en dioptras. Sin embargo, esas fr-
mulas han evolucionado y de unas frmulas
tericas pasamos a unas empricas y de ah
a unas mucho ms desarrollas hasta trabajar
en la actualidad con frmulas que requieren
datos como el banco-blanco o el espesor
del cristalino.
4. Medida del blanco-blanco
Esta medida se corresponde a la que tiene
el ojo del paciente desde el limbo corneal
temporal al limbo nasal. Para poder hacer
ms fcil esta medida, lo que hacemos es
medir la distancia desde el inicio del iris
nasal hasta el iris temporal siempre en direc-
cin horizontal.
5. Espesor de cristalino
El espesor del cristalino es una medida que
el bimetro ptico no es capaz de medir.
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Figura 5. Resultados biomtricos. Informacin sobre longitud
axial (AXL), desviacin (SD), profundidad de cmara (AC),
espesor del cristalino (L) y camara vtrea (V).
La mayora de los bimetros ultra-
snicos s que hacen esta medida
expresada como lens. Realmente,
la nica frmula que utiliza esta
medida es la frmula Holladay II.
Sin embargo, tal vez sea la frmula
que ms se usa en la actualidad.
En nuestra prctica diaria, en la que
normalmente utilizamos el bimetro
ptico, en el valor del espesor del
cristalino utilizamos un valor terico:
Espesor cristalino: 3.00 + 0.1 (edad
del paciente)
Por ejemplo, para un paciente con
una edad de 70 aos, el valor que
introducimos en la frmula es 3.70.
FRMULAS PARA CLCULO DE
LENTES INTRAOCULARES (LIOs)
En la dcada de los 60 surgen las
frmulas tericas obtenidas a par-
tir de clculos tericos realizados
sobre la base ptica de la geometra
del ojo. La primera frmula que apa-
rece est desarrollada por Fyodorov.
Las variable necesarias para introdu-
cir en la frmula eran:
AXL
K media
Distancia al vrtice corneal en la
refraccin (V)
ELP (effective lens position)
La ELP se define como la posicin
efectiva de la lente respecto a la
crnea y fue definida por la FDA
para describir la posicin de la LIO
en el ojo y no confundirlo con la
ACD. sta es la nica medida que
de manera preoperatoria no pode-
mos medir y la frmula debe estimar
un valor.
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En las frmulas tericas de primera (diseo y su posicin final en el
generacin, la ELP era constante en ojo) y vendr determinado por una
todos los casos, a pesar de que su constante propia de cada lente que
valor real dependa del tipo de LIO y es proporcionada por la casa comer-
de la posicin final que adoptase en cial. Las constantes ms empleadas
el ojo esa lente. En aquella poca, la son la constante A, la ACD o pro-
mayora de las lentes que se implan- fundidad de cmara anterior y el SF
taban se fijaban en el iris y el valor o surgeon factor. Hay que tener en
constante que se le dio fue de 4mm. cuenta que la constante A que sumi-
nistran las casa comerciales est
Cuando se desarrolla la 2 genera- calculada para biometras ultrasni-
cin de estas frmulas se considera cas con lo que, si el clculo se hace
que la ELP vara en funcin de la AXL para una biometra ptica, se deber
del ojo, siendo mayor la ELP a mayor aplicar un factor de correccin:
AXL.
A (para IOL) = A (para US) +
A partir de los aos 80 se comen- 0.44
zaron a utilizar frmulas empricas,
basadas en anlisis de datos posto- La mayora de los bimetros traen
peratorios. incorporados en su software las
frmulas de clculo ms empleadas,
En las frmulas tericas de 3 gene- como pueden ser la Hoffer Q, la
racin, la ELP ya vara en funcin de SRK/T, la Holladay I o la Haigis. La
la AXL y de la K media y la primera frmula Holladay II hasta la fecha
frmula que tena estos factores en no ha sido publicada y la forma de
consideracin la desarroll Holladay. acceder a ella es adquiriendo el
software Holladay IOL Consultant.
Entre las frmulas de 4 generacin
est la Holladay II, en la que los fac- La eleccin de la frmula para cada
tores que influyen en el clculo de paciente se suele hacer en funcin de
potencia de la LIO son: AXL, ACD, la longitud axial que presente el ojo.
K, distancia blanco-blanco, espesor
del cristalino, refraccin y edad del AXL < 22mm: Holladay II o Hoffer
paciente. Evidentemente, no todos Q
los factores tienen el mismo peso 22<AXL<26 mm: SRK/T o Holla-
en el resultado final, siendo la AXL day I
el factor que ms influye. AXL>26mm: SRK/T o Holladay II
Otro factor que hay que considerar Si la AXL es muy corta y no se
a la hora de hacer un clculo de dispone de la frmula Holladay II
lente intraocular corresponde a las se puede emplear la Hoffer Q por
caractersticas fsicas de la lente 1.12.
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