N 004 ExpedienteClinico Formatos PDF

MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIN GENERAL DE REGULACIN SANITARIA
Normativa 004
NORMA PARA EL MANEJO DEL

EXPEDIENTE CLNICO
GUA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE

CLNICO
Managua, Mayo 2008

Manejo del Expediente Clnico
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Crditos
Direccin Superior de Ministerio de Salud

Ministro de Salud
Secretario General
Direccin General de Regulacin Sanitaria
Direccin General de Servicios de Salud
Direccin General de Planificacin y Desarrollo
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NORMA DEL EXPEDIENTE CLNICO
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CONTENIDO
PRESENTACIN ............................................................................................................. 8
I. ANTECEDENTES .................................................................................................... 9
II. JUSTIFICACIN .................................................................................................... 10
III. PROPSITO ......................................................................................................... 11
IV. SOPORTE JURDICO ........................................................................................... 11
V. DEFINICIONES ..................................................................................................... 12
VI. DEFINICIN DE LA NORMA ................................................................................ 16
VII. OBJETIVOS ........................................................................................................... 17
VIII.CAMPO DE APLICACIN ....................................................................................... 17
IX. POBLACIN OBJETO ........................................................................................... 17
X. CARACTERSTICAS DEL PROCESO .................................................................. 18
A. Principios del Expediente Clnico ................................................................. 18

B. Reglas y Disposiciones ................................................................................ 18
a. Generalidades .......................................................................................... 18
b. Verificacin del Cumplimiento de la Norma ............................................. 25
XI. BIBLIOGRAFA ...................................................................................................... 29
XII. ANEXOS ................................................................................................................ 30
GUA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLNICO ............................................... 33
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PRESENTACIN
En la Ley General de Salud y su Reglamento se ordena la elaboracin de normas tcnicas,
manuales y reglamentos especficos que el MINSA, como rgano rector del Sector Salud,
dentro del proceso de regulacin y normalizacin, queda facultado para realizarlo; por tanto
y considerando lo establecido en el Reglamento Interno de Hospitales, en el que se
especifica en el artculo 83 algunas caractersticas del expediente clnico, se estipula que el
manejo oficial de este expediente es por medio del Sistema Mdico Orientado al Problema
(SMOP).
Al realizar revisiones de expedientes en cualquier institucin proveedora de salud del pas

prevalece variadas formas de manejar dicho instrumento, la mayora de ellas totalmente
separadas y sin apego a un modelo que facilite el anlisis o de auditoria que se requiera
implementar.
En este documento se proporcionan las reglas que combinan varios pautas sobre el manejo
del expediente clnico con la finalidad de ajustar y darle seguimiento al empleo correcto y
adecuado del mismo; el cual continua siendo el principal documento mdico legal para
valorar calidad de la atencin de un usuario en establecimiento de salud.
Es el primer paso para ordenar la actividad de los registros mdicos y paramdicos,

tratando de evaluar las estructuras, archivo y normalizacin de los expedientes clnicos para
conducir a la sistematizacin de nuestros registros y expedientes clnicos.
En este documento, tambin se proporciona informacin para la organizacin y

funcionamiento del Sub-Comit de Anlisis de Expedientes Clnicos. Con la evaluacin
cualitativa que se puede realizar a travs del mtodo por muestreo (este mtodo es el de
menor complejidad), se obtiene informacin til, veraz y en corto tiempo; lo cual permite
evaluar cualitativamente las diferentes secciones del expediente clnico, as como la
informacin consignada para sustentar el diagnstico, la correlacin diagnstico-
tratamiento, los exmenes complementarios y la evolucin clnica. Es una herramienta
inicial prctica y oficial, que coadyuvar a la estandarizacin del anlisis y evaluacin de los
expedientes clnicos en los hospitales pblicos y privados del pas.
El producto final de este documento es lograr registros uniformes y evitar confusiones en el

manejo del expediente, lo cual elevar la calidad de la atencin al paciente y asegurar que
la documentacin clnica proporcione una informacin exacta, oportuna y confidencial.
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I. ANTECEDENTES
Para el desarrollo de una cultura de calidad y productividad eficiente, se promueve la
aplicacin de herramientas que permitan la evaluacin objetiva del cumplimiento de la
norma, es decir, para verificar el grado de apego a lo establecido y cuantificar el alcance de
los indicadores, con esto se determina si los resultados estn dentro del rango definido
como aceptable; en resumen si los resultados de la atencin estn en el umbral aceptado
como correcto, estas herramientas se utilizan para el diseo y rediseo de procesos a fin de
mejorar continuamente la calidad de atencin de los usuarios.
En la prctica es necesario que los Recursos Humanos que participan directamente en la

atencin en salud fortalezcan sus conocimientos y apliquen las herramientas de calidad y
gestin, que basan sus decisiones en la medicin y anlisis de resultados de la actividad
asistencial consignada en el expediente clnico para incorporar criterios de eficiencia
diagnsticas y teraputicas.
En agosto del 2003 se elabor la Norma del Expediente Clnico con el propsito de
establecer criterios y reglas para el uso uniforme, correcto y adecuado del expediente;
aprobndose con el acuerdo Ministerial No 90-2004.
El Ministerio de Salud en este ao ha decidido actualizar las Normas de Manejo del

Expediente Clnico, a fin de que su llenado, organizacin y estructura sean uniformes, en
razn de que el mismo constituye un documento mdico-legal y una herramienta bsica
para la recopilacin y registro fidedigno de datos sobre la atencin del usuario.
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II. JUSTIFICACIN
Las acciones en salud implican, la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de
los usuarios atendidos en los servicios de salud tanto pblicos como privados; debindose
reflejar todas estas acciones en el expediente clnico. Por lo tanto es una fuente de
informacin para evaluar la calidad de atencin mdica prestada en los establecimientos
proveedores de servicios de salud.
Por el valor mdico legal que tiene el Expediente Clnico en todos sus aspectos, es
necesario establecer los lineamientos sobre la obligatoriedad de su existencia, del llenado
de su contenido, su composicin y estructura. Es un documento que sirve de proteccin
legal, administrativa y tcnica tanto al personal de salud como a los usuarios.
La aplicacin y seguimiento de la Norma de procedimientos para el Manejo del Expediente

Clnico permite mejorar la calidad de atencin mediante la toma de decisiones oportuna,
convirtindose en una herramienta indispensable para la investigacin y evaluacin de los
aspectos clnicos, gerenciales, docentes y legales de la atencin en salud.
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III. PROPSITO
Establecer los lineamientos para el cumplimiento obligatorio en el llenado del contenido, la
composicin y estructura del Expediente Clnico.
IV. SOPORTE JURDICO

1. Ley No. 290 Ley de Organizacin, Competencia y Procedimientos del Poder
Ejecutivo: Inciso e) del Artculo 26
2. Reglamento de la ley No. 290: Numeral 1 y 4 del Artculo 202; Numeral 2, 3, 9 y 10

del Artculo 215; Numeral 3, 6, 9 y 10 del Artculo 210, Numeral 1 del Artculo 219
3. Ley No. 423: Ley General de Salud: Artculo 2, Incisos 1, 6, 12 y 14 del Artculo 7;
Incisos 5 y 12 del Artculo 8; Artculo 55.
4. Reglamento de ley No. 423: Incisos 6, 8, 12, 13, 27 y 28 del Artculo 7; Inciso 1 del
Articulo 112; Artculos 113, 119, 120, 122, 124 y 161.
5. Acuerdo Ministerial 338-2006: Norma Tcnica para la Referencia y Contrarreferencia.
6. Acuerdo Ministerial 90-2004: Aprobacin de los Documentos Expediente Clnico

Bsico y Manual de Anlisis del Expediente Clnico.
7. Acuerdo Ministerial 69-96: Aprueba y pone en vigor en todas las unidades

hospitalarias el Reglamento Interno de Hospitales del MINSA, Cp. XI, Art. 83 y Art.
84.
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V. DEFINICIONES:
1. Abandono: Toda accin mediante la cual el usuario desiste del derecho de la
atencin mdica en cualquier establecimiento proveedor de servicios de salud.
Respaldado de un documento con la firma del usuario en donde renuncia a sus
derecho de la atencin en salud.
2. Alta: Orden que el profesional de salud comunica a un usuario dando por finalizada
su permanencia en un establecimiento proveedor de servicio de salud pblico o
privado.
3. Atencin en Salud: Conjunto de servicios que se proveen al usuario con el fin de

promover, prevenir, restaurar y rehabilitar su salud.
4. Autoridades en Salud: Son las personas autorizadas por la Direccin Superior del
Ministerio de Salud (MINSA), con funciones, facultades o competencias expresas de
expedir o aplicar la regulacin sanitaria en materia de polticas de salud en
establecimientos pblicos y privados.
5. Condicin Clnica: Estado funcional relacionado con la salud fsica y mental o el

bienestar del usuario.
6. Consentimiento bajo informacin o consentimiento informado: Aceptacin, bajo

debida informacin de los riesgos y beneficios esperados, de un procedimiento
mdico o quirrgico con fines de diagnstico, teraputicos y de rehabilitacin.
Expresado en el formato establecido por el Ministerio de Salud, que firma el usuario o
su representante legal.
7. Contrarreferencia: Mecanismo de respuesta a la referencia mediante un informe

escrito, donde se expresa el reconocimiento, valoracin y tratamiento realizado, as
como su resultado e indicaciones que se deben seguir al usuario en su atencin
original.
8. Egreso: Accin mediante la cual el usuario termina su internamiento en un

establecimiento proveedor de salud servicio de salud, pblico o privado ya sea por
alta, traslado, abandono, fuga o fallecimiento.
9. Epicrisis: Hoja de resumen clnico donde se especifican; diagnsticos,

procedimientos realizados y conducta teraputica a seguir una vez que el usuario es
dado de alta de un servicio de salud.
10. Establecimientos Proveedores de Servicios de Salud: Entidades pblicas o

privadas, que estando autorizadas por el Ministerio de Salud, tienen por objeto
actividades dirigidas a la provisin de servicios en sus fases de promocin,
prevencin, diagnstico, tratamiento, recuperacin y rehabilitacin de la salud que
requiera la poblacin. Se incluye cualquier otro establecimiento cuya actividad sea
brindar servicios que incidan de manera directa o indirecta en la salud del usuario.
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11. Expediente Clnico: Conjunto de hojas o documentos ordenados sistemticamente,

correspondientes a la atencin integral en salud del usuario en un establecimiento
proveedor de estos servicios.
12. Expediente Mdico Orientado por Problemas (EMOP): Conjunto de registros

orientados por problemas de acuerdo con el Sistema Mdico Orientado al Problemas
(SMOP).
13. Foliacin: Es la enumeracin continua y en orden ascendente del expediente clnico

desde la primera pgina que se encuentra inmediatamente despus de la portada
hasta la ltima pgina, como si se tratase de un libro o un cuaderno; los nmeros
deben ir ubicados en el centro de la pagina de cada hoja. Es un procedimiento
obligatorio en las auditorias de la calidad de la atencin mdica y casos mdicos
legales.
14. Formato: Diseo e impresin de cada hoja que se emplea en el expediente clnico y
que posee una serie de caractersticas y especificaciones debidamente autorizadas y
no sujetas a cambios ni modificaciones discrecionales.
15. Fuga: Salida voluntaria de un usuario, del establecimiento proveedor de servicio de

salud de un usuario sin que el personal de salud involucrado en la atencin mdica
tenga conocimiento de este acto.
16. Hoja del Expediente Clnico: Cada una de los diferentes formatos debidamente
diseados e impresos en ambas caras, empleado en el registro de datos de un
usuario que recibe atencin y de acuerdo con los estndares del Ministerio de Salud
(MINSA). Cada hoja tiene su anverso y reverso.
17. Hospitalizacin: Es el internamiento de usuarios para diagnstico de una

enfermedad, recuperacin y rehabilitacin de su salud; en un establecimiento que
brinda servicio de carcter general o especializado, organizado para proveer servicios
con atencin continua y que posee recursos humanos calificados, estructura fsica y
tecnolgica para el cumplimiento de su misin.
18. Ingreso: Accin mediante la cual se le brinda atencin en salud al usuario mediante
un rgimen de internacin en un perodo como mnimo de 24 horas.
19. Interconsulta: Es la atencin colegiada, brindada por especialistas al usuario y a

solicitud de una institucin o servicio para confirmacin diagnstica e implementacin
de medidas teraputicas pertinentes.
20. Lista de problemas: Es la hoja bsica de entrada de la atencin del usuario en el

expediente clnico, donde se registran en orden cronolgico o de importancia los
problemas que presenta al momento de la atencin mdica.
21. Manejo del Expediente Clnico: Todas las acciones y procesos que se llevan a cabo
con el expediente clnico de un usuario, desde que se apertura hasta que se archiva
el mismo.
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22. Nota: Es la anotacin sobre la evolucin clnica del paciente, que registra el
profesional de salud en la hoja correspondiente del expediente clnico.
23. Numeracin: Es el nmero que escribe el profesional de la salud a cada pgina en la

esquina inferior derecha de la hoja correspondiente a su espacio y seccin. Cada
seccin se enumera por separado.
24. Personal de salud: Persona que labora en un establecimiento proveedor de

servicios de salud pblico o privado.
25. Profesional de la Salud: Recursos humanos con formacin en reas de la salud en

posesin de un titulo o diploma emitido por cualquier institucin formadora de la
educacin superior o tcnica media debidamente reconocida por la legislacin en la
materia.
26. Problema: Situacin clnica que interfiera con la calidad de vida de un usuario o que
requiera diagnstico y manejo posterior. Llmese tambin a cualquier dificultad para
el usuario o el profesional de la salud a cargo de este ltimo, se incluyen los aspectos
mdicos, sicolgicos, sociales, nutricionales, de crecimiento o desarrollo,
psiquitricos, ambiental, econmico, entre otros.
27. Referencia: Mecanismo mediante el cual se traslada a un usuario de un nivel de

atencin a otro nivel de resolucin (mayor o menor) o de un servicio de atencin a
otro en el mismo establecimiento de salud; para dar respuesta o continuidad del
proceso de atencin en salud.
28. Resumen Clnico: Es el registro o documento que contiene un relato breve, conciso
y preciso de la evolucin y tratamiento de un paciente en un perodo de tiempo o
durante una hospitalizacin en una institucin de salud.
29. Resumen Final: Es el documento elaborado al finalizar la atencin mdica de un

paciente y que debe contener los datos generales, el resumen clnico, los problemas
y/o diagnsticos finales y los planes de acuerdo con el manejo del expediente clnico
en base a al SMOP.
30. Salud: Estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente la

ausencia de afecciones o enfermedades.
31. Seccin del expediente clnico: Cada una de las partes en que se divide todo el
expediente clnico
32. Secciones del Expediente Clnico: Se refiere a las partes o separaciones en que
est dividido el expediente, las cuales tienen un carcter administrativo, con la
finalidad de ordenar y clasificar las diferentes hojas de registros mdicos y
paramdicos, de acuerdo con el proceso asistencial empleado.
33. Sistema Mdico Orientado por Problemas (SMOP): Mtodo de abordaje mdico
caracterizado por un conjunto ordenado de los registros de los problemas orientados
de acuerdo con el mtodo clnico, el cual est sustentado por el mtodo cientfico.
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34. Traslado: Equivale a referencia.
35. Usuario: Toda aquella persona que solicita o recibe servicios de atencin en salud.
36. Valoracin: Procedimiento mediante el cual un profesional de la salud realiza un

reconocimiento de un problema especfico de un usuario, con la obligacin de emitir
un juicio diagnstico, hacer una estimacin del caso y dar sus respectivos planes y
recomendaciones.
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VI. DEFINICIN DE LA NORMA
A. Aspectos Jurdicos
1. El manejo adecuado del expediente clnico brinda proteccin legal, administrativa y

tcnica tanto al personal de salud como a los usuarios
2. Establece reglas generales orientadas a ordenar el manejo del expediente clnico,
deben ser cumplidas con disciplina y exactitud por todo el personal de salud que
maneja el expediente clnico.
3. Unifica criterios de manejo del expediente clnico, considerando que el mismo es un
documento que sirve de base para evaluar las acciones mdicas legales y ticas.
B. Aspectos Cientficos
1. Las normas para el manejo del expediente clnico estn basadas en el mtodo
cientfico aplicado en la atencin en salud.
2. Implica un estudio formal de un hecho de modo sistemtico con procedimientos
ordenados: recopilacin de datos, planteamiento de hiptesis, resolucin de
problemas, conocimiento y objetivos que conducen a la exactitud.
3. La aplicacin del mtodo cientfico y el empleo del mtodo clnico requieren lenguaje
cientfico y redaccin tcnica.
4. Son requisitos del mtodo clnico: acuciosidad, minuciosidad, anlisis, sntesis y juicio
crtico.
C. Aspectos Tcnicos
1. Son instrucciones escritas, claras, ordenadas y objetivas.

2. Su uso garantiza la sistematizacin de la informacin registrada en el expediente
clnico para facilitar los procesos de atencin.
D. Aspectos Administrativos
1. Se crean parmetros de estandarizacin.

2. Es una herramienta gerencial.
3. Es un documento que debe ser conocido y aplicado por todos los profesionales de la
salud.
E. Aspectos Docentes
1. Sistematiza el abordaje de los usuarios.

2. Institucionaliza un documento ordenado que registra los elementos de la atencin en
salud.
3. Las tcnicas de clasificacin y archivo son indispensables para la consulta y la
investigacin.
4. Obliga a que todo profesional de la salud aplique el sistema mdico orientado por
problemas (SMOP).
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VII. OBJETIVOS
Normalizar el Manejo uniforme del Expediente Clnico en los establecimientos proveedores
de servicios de salud pblicos y privados.
Especficos
1. Estandarizar el manejo de los expedientes clnicos para facilitar la evaluacin de la

calidad de la atencin.
2. Establecer reglas bsicas para la organizacin de los expedientes.
3. Ordenar el sistema de registro y archivo de expedientes.
VIII. CAMPO DE APLICACIN

Los principios normativos contenidos en esta Norma son de estricto cumplimiento para
todos los profesionales de la salud involucrados en el manejo del expediente clnico, en
todos los establecimientos proveedores de servicios de salud del sector pblico y privado.
IX. POBLACIN OBJETO

1. Personal de salud que est involucrado en el manejo del expediente clnico.
2. Miembros del Comit de Evaluacin de la Calidad.
3. Autoridades en Salud.
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X. CARACTERSTICAS DEL PROCESO

A. Principios del Expediente Clnico
1. Los criterios, conceptos, reglas y procedimientos contenidos en la norma para el

manejo del expediente clnico son de estricto y obligatorio cumplimiento por todos los
establecimientos proveedores de servicios de salud pblicos y privados.
2. El personal de salud involucrado en el manejo del expediente clnico es responsable

del mismo y de las situaciones mdico legales y bio -ticas que resulten.
3. El contenido de los registros y anotaciones debe fundamentarse con claridad,

legibilidad, orden, objetividad y exactitud.
4. Cada usuario en un establecimiento de salud, debe tener un solo expediente clnico

debidamente rotulado, codificado y enumerado en un establecimiento de salud.
5. Los datos contenidos en el expediente clnico son confidenciales para uso exclusivo
del personal autorizado.
6. En todo momento y en todo lugar dentro del archivo clnico, los expedientes clnicos
debern protegerse contra personas no autorizadas que quieran revisarlos. El archivo
clnico se mantendr cerrado con llave cuando no se est prestando atencin.
7. Los datos obtenidos o recopilados de la atencin de un usuario deben registrarse en

los formatos diseados para cada seccin del expediente clnico.
8. Se promover un sistema de cita a fin de agilizar la atencin del usuario y de

aumentar la eficiencia con que trabaja el archivo. Los expedientes clnicos de los
usuarios citados se retirarn de los anaqueles con anticipacin. Es funcin del
personal de archivo localizar los expedientes que no se encuentren en los anaqueles.
B. Reglas y Disposiciones
a. Generalidades
1. El representante de cada establecimiento proveedor de servicios de salud pblicos y

privados es responsable del cumplimiento de la Norma de procedimiento para Manejo
del Expediente Clnico y debe velar que el personal que preste servicios en el
establecimiento aplique la Norma.
2. A todo usuario que recibe atencin mdica en un establecimiento proveedor de

servicios de salud pblicos o privados se le debe elaborar un expediente clnico
independientemente del establecimiento proveedor de servicios de salud de acuerdo
a lo establecido en el numeral 4 de los principios del expediente clnico.
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3. Todo usuario que solicite atencin en la unidad de salud, deber ser atendido,
incluyendo aquellos referidos de otras unidades de salud, brigadistas o lderes
comunitarios.
4. Cada usuario debe tener un solo expediente clnico, independientemente del nmero
de atenciones e ingresos; conteniendo tantas historias clnicas como admisiones
sucedan. Se deben anexar al expediente todas las hojas de la atencin que ha
recibido dentro del mismo establecimiento incluyendo las hojas de emergencia.
5. La numeracin del expediente clnico es individual y nica.
6. El nmero del expediente clnico ser asignado por el personal de admisin en el

momento que se este elaborando el expediente clnico.
7. El archivo de los expedientes clnicos se har de forma centralizada (no se podr

seccionar por sexos, por programas, etc.) y solamente dividido en un archivo activo y
un archivo pasivo.
8. El archivo debe funcionar con un horario adecuado a las necesidades de la unidad de

salud.
9. Los establecimientos proveedores de servicios de salud que manejan los expedientes

clnicos de los usuarios, debern conservarlos en archivo activo por un perodo no
mayor de 5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico. Deben
adaptarse los espacios para ordenar los archivos tanto activos como pasivos de
acuerdo a las condiciones del establecimiento de salud.
i. Despus de los cinco aos se conservarn en archivo pasivo al menos por 5
aos ms.
a. El archivo pasivo se organiza cuando ha transcurrido cinco aos de
inactividad del expediente, que el usuario no ha regresado a recibir
atencin a la unidad de salud durante ese periodo.
b. El traslado de expediente clnicos del archivo activo al pasivo
(pasivacin) se realizar una vez en el ao. Los expedientes clnicos
se pasivarn de acuerdo a su actividad, o sea tomando en cuenta la
fecha de la ltima atencin brindada al usuario y no al nmero de
consultas recibidas.
c. Los expedientes clnicos de usuarios fallecidos se guardarn en los
archivos pasivos para efectos de investigacin y nunca se eliminarn.
Cuando no se disponga de espacios fsicos para guardar los
expedientes de personas fallecidas entonces la informacin puede
almacenarse utilizando microfilmacin para guardar la informacin de
los mismos.
d. Los expedientes clnicos pasivados se podrn reincorporar al archivo
activo una vez que el usuario solicite nuevamente su atencin,
siguiendo las normas establecidas para tales casos.
e. Los expedientes clnicos que ya se encuentran en el archivo pasivo
pueden conservar el orden de las hojas que tienen en ese momento,
sin embargo cuando stos sean activados deben de adoptar el orden
establecido en la gua de manejo del expediente clnico.
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f. Los expedientes clnicos que pasan al archivo pasivo lo harn con el

nmero que tienen. NO se asignar un nuevo nmero a los
expedientes clnicos que pasan al archivo pasivo ni se ANULARAN los
nmeros de estos Expedientes Clnicos.
ii. Despus de cinco aos de estar resguardado un expediente clnico en el
archivo pasivo y si este no ha sido activado durante todo este periodo, se
proceder a la eliminacin total del mismo (ya sea por desmenuzamiento o
incineracin). Esto implica que la eliminacin de un expediente se efecta
cuando tiene diez aos de inactividad.
iii. En casos de usuarios con enfermedades crnicas o tratamientos prolongados,
los expedientes clnicos no podrn ser eliminados y debern conservarse y
preservarse
10. El profesional de la salud tienen la obligacin de otorgar informacin verbal de

manera completa y contina al usuario sobre la atencin en salud; excepto en los
casos que se solicite la omisin de dicha informacin. Cuando mdicamente no sea
aconsejable comunicar datos al usuario o no puedan ejercer su autonoma habr que
suministrar la informacin de la atencin en salud a una persona adecuada que lo
represente. Debe llenarse la hoja de informacin diaria de la condicin del usuario, en
esta hoja debe quedar documentado el nombre del usuario, la fecha y hora de
cuando se brinda la informacin, el nombre de quien la proporciona y la informacin
que fue suministrada.
11. El usuario tienen el derecho a recibir un resumen clnico elaborado por el mdico
tratante, este ltimo debe ser revisado y avalado por el jefe inmediato y autorizado
con el visto bueno del director del centro; para extender esta informacin el usuario,
su familiar, tutor o representante jurdico o autoridad competente debe solicitarlo por
escrito especificndose con claridad el motivo del resumen clnico.
12. Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clnicos: poder judicial,
procuradura general de justicia, fiscala general de la repblica y autoridades del
Ministerio de Salud (MINSA).
13. Las instituciones proveedoras de servicios de salud, estn obligados a establecer y

aplicar el Sistema Mdico Orientado por Problemas (SMOP) como el sistema bsico
para el manejo de los expedientes clnicos, por lo tanto todo el personal mdico debe
ser capacitado en el menor tiempo posible sobre el manejo del Registro de los
Expedientes Mdico Orientados por Problemas (EMOP).
14. El manejo del expediente clnico ser a travs del Sistema Mdico Orientado por
Problemas (SMOP) y las formas de registro actualmente vigentes, preservando en las
notas de evolucin mdica en el espacio de indicaciones y planes el sistema AMEN
(Alimentacin, Medicamentos, Exmenes, Normas) de acuerdo con los problemas
orientados y con los criterios de calidad de atencin al usuario.
15. Los establecimientos proveedores de servicios de salud pblico o privado deben

garantizar la confidencialidad y sigilo de toda la informacin acerca de la atencin
mdica a un usuario, registrada a travs del manejo del expediente clnico orientado
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por problemas, al cual slo el personal autorizado debe tener acceso, salvo las
excepciones legales.
16. Tienen derecho a leer y escribir en el expediente las personas debidamente

habilitadas por el Ministerio de Salud y permitidas por las autoridades de la institucin
proveedoras de servicios de salud pblica o privada en donde se encuentra el
expediente.
17. Las notas, los informes, los reportes y otros documentos que se registren en el
expediente clnico debern apegarse a los procedimientos que dispongan las normas
o protocolos relacionados con la prestacin de servicios, la atencin mdica o el
manejo de trastornos o enfermedades y de acuerdo con la presente norma para el
manejo del expediente clnico.
18. Esta Norma est acompaada de la Gua para el Manejo del Expediente Clnico, la
cual debe ser dada conocer a todo el profesional de salud de institucin pblica o
privada que estar en contacto con el expediente clnico para facilitar el cumplimiento
de la Norma.
19. Ninguna parte del expediente clnico de un usuario puede suprimirse, desecharse,
anularse, modificarse o destruirse si se encuentra en el grupo de expedientes activos
o pasivos de la institucin.
20. Ninguna parte del expediente clnico puede reproducirse o copiarse de forma alguna
ni por ningn mtodo mecnico o electrnico, incluidas las fotocopias, la grabacin en
disco, cintas o por tcnicas informticas, sin el permiso de la autoridades
competentes.
21. Todo expediente clnico debe poseer con carcter obligatorio una cubierta o una
carpeta, constituida por una portada y una contraportada:
i. La portada debe contener datos de identificacin del usuario (primer apellido,
segundo apellido, nombres; fecha de nacimiento que debe ser verificado con su
nmero de cedula, acta de nacimiento, tarjeta de vacuna o pasaporte),
direccin exacta que contenga barrio, comarca, comunidad, etc.; SILAIS y
Municipio al que pertenece el establecimiento proveedor de servicios de salud y
el nombre del establecimiento.
ii. La contraportada donde se podrn colocar datos referentes a los ingresos,
hospitalizaciones, citas o el listado de problemas (en algunos casos).
iii. Nmero de seguro cuando corresponda el caso.
22. Preferiblemente las carpetas o cubiertas del expediente clnico deben tener un porta
expediente que consiste en un sujetador metlico donde se colocan el nombre
completo del usuario, su nmero de expediente, y su nmero de cama cuando el
usuario se encuentra hospitalizado.
23. Cada carpeta enumerada deber contener nicamente papelera con informacin del
usuario, correspondiente al nombre y nmero de dicho expediente, la cual se
arreglar de acuerdo con la organizacin y el orden del expediente clnico que se
establece en la gua de manejo.
21
24. Todas las hojas del expediente clnico debern estar rotuladas e identificadas
conteniendo el nombre completo, nmero de expediente, nmero de cama, sala,
servicio o departamento de atencin al usuario, adems del nombre de la institucin
proveedora de salud. La numeracin debe ir en orden cronolgico anexando en la
parte superior las pginas y hojas con fechas mas recientes.
25. Toda anotacin en el expediente clnico deber registrar fecha, hora, nombre
completo, sello, firma, cdigo interno y del MINSA de quien la elabora el registro y/o
nota, de acuerdo con el patrn establecido en la norma.
26. Las anotaciones en el expediente clnico debern contener y expresarse con un

lenguaje tcnico-cientfico, la redaccin ser en espaol, requiriendo claridad, orden y
objetividad; por consiguiente debern escribirse con letra legible y sin abreviaturas. El
objetivo fundamental de este precepto es proporcionar una informacin veraz y que
tenga exactitud.
i. En caso donde exista mquina de escribir las notas deben ser
mecanografiadas.
ii. En prescripciones mdicas no legibles debe solicitarse aclaracin de la misma
por escrito antes de cumplirlas.
27. Errores en alguna nota se corregir pasando una sola lnea sobre el error, anotando
la fecha e iniciales del personal de la salud. El dato correcto se anotar continuo al
error, en la lnea siguiente o en el lugar que corresponde cuando el error fue anotar
en un formulario equivocado o en secuencia equivocada.
28. Cada anotacin realizada por estudiantes de pre y post grado deber ser avalada por
el medico tratante responsable.
29. Es obligacin de todos las personas que utilizan el expediente clnico conservarlo y
preservarlo.
30. Cada hoja de cada seccin del expediente clnico, contiene su propio formato que
describe formularios con caractersticas especficas establecidas por las instancias
reguladoras. Todas las instituciones proveedoras de servicio pblicas y privadas de
salud deben ajustar sus formatos a los estndares.
31. Los formatos del expediente clnico sern de tamao carta, salvo aquellos formatos
como los reportes de laboratorios que pueden ser de tamao ms reducidos.
32. Cada formato debe llevar un ttulo que identifique su contenido; contar con espacio
para registrar nombre, apellido y nmero de expediente del usuario. Los formatos
deben ser impresos en ambas caras, en papel lo suficientemente gruesos para que
no pase la tinta.
33. Es de uso obligatorio los formatos estandarizados por el Ministerio de Salud.
34. Se utilizarn los formatos de acuerdo a las Normas y protocolos vigentes del
Ministerio de Salud. Esto aplica para aquellos que por su naturaleza deben
22
actualizarse peridicamente (p. Ej.: formatos de atencin integral a la niez, historia

clnica perinatal bsica, otros).
35. Ninguna hoja o formato pueden ser creados, innovados, modificados, anulados o
eliminados sin el permiso de las autoridades competentes del MINSA. La Gua
contiene un Catlogo de Formatos del MINSA.
36. El expediente clnico es un documento mdico-legal y tico, as como un elemento de

prueba fehaciente de la atencin mdica a un paciente, por tanto el registro de datos
contenidos en l tienen carcter de testimonio. El empleo de medios magnticos,
electromagnticos o de telecomunicacin ser exclusivamente de carcter auxiliar
para sustentar lo escrito en el expediente clnico.
37. Se considera obligatorio y de rigor que todo expediente clnico debe contener los
datos generales de identificacin del paciente en tiempo, espacio y persona, los datos
generales debern estar consignados con detalle en la hoja de admisin de acuerdo
con el formato respectivo.
38. El expediente clnico se adaptar e integrar atendiendo a los servicios prestados en

hospitalizacin, emergencias, observacin, y consulta externa (general y especial).
39. En casos en que medie un contrato suscrito por las partes para la prestacin de
servicios de atencin mdica, siempre debe haber una copia de dicho contrato en el
expediente clnico.
40. Le corresponde al Comit de la Calidad de la Atencin a travs del Sub-comit de

auditora mdica y evaluacin del expediente clnico la verificacin y el cumplimiento
de la presente Norma.
41. El Sub-comit de auditora mdica y evaluacin del expediente clnico estar

constituido por un presidente, un secretario y tres vocales.
42. El Sub-comit de auditora mdica y evaluacin del expediente clnico debe cumplir
con las siguientes funciones:
i. Evaluar la calidad del proceso y el resultado de la atencin mdica que se
brinda en la unidad de atencin en salud a travs del anlisis de las actividades
asistenciales.
ii. Rendir informe al director de la unidad de atencin en salud y/o al nivel
jerrquico que corresponda.
iii. Realizar investigaciones que se consideren oportunas en relacin con
determinados eventos centinelas.
iv. Emitir las recomendaciones para ser asumidas por la Direccin o instancia que
le corresponda, a fin de incidir en el mejoramiento de la calidad de la atencin.
43. Los miembros del Sub-comit de auditora mdica y evaluacin del expediente clnico
deben cumplir las siguientes caracterstica y funciones:
i. Presidente:
a) Deber ser un mdico de reconocida calidad moral y distinguido nivel
profesional.
23
b) Representar al sub-comit ante la direccin y autoridades superiores.

c) Dirigir las reuniones del sub-comit.
d) Coordinar las actividades del sub-comit en base a un plan de trabajo.
e) Convocar a reuniones fuera de plan por situaciones especiales o de
urgencia o por solicitud de la direccin del centro o el nivel jerrquico
correspondiente.
f) Informar a la direccin o al nivel jerrquico acerca de las actividades del
sub-comit.
g) Funciones similares a los miembros vocales.
ii. Secretario (a):

a) Podr ser cualquier profesional de la salud de reconocida calidad moral y
distinguido nivel profesional.
b) Convocar a los diferentes integrantes del sub-comit para las reuniones y
actividades programadas o no planificadas.
c) Elaborar acta constituyente, y por cada sesin efectuada.
d) Organizar y actualizar un archivo del sub-comit en el que deben incluirse
los resultados de los anlisis elaborados, bibliografa, solicitudes, actas y
los documentos que se estimen convenientes.
e) Facilitar los reportes finales a cada miembro del sub-comit para su
evaluacin y aprobacin.
iii. Vocales:
a) Podr ser cualquier profesional de la salud de reconocida calidad moral y
distinguido nivel profesional
b) Elaborar el programa de actividades en conjunto con el presidente del
sub-comit.
c) Asistir a cada una de las actividades planificadas.
d) Contribuir al fortalecimiento y crecimiento del sub-comit.
e) Mantener comportamiento adecuado que garantice la confianza y el
respeto de los colegas del sub-comit y de la unidad asistencial.
f) Uno de los vocales podr dirigir las reuniones en ausencia del presidente
del sub-comit quien ser delegado por el presidente.
44. El Sub-comit de auditora mdica y evaluacin del expediente clnico debe cumplir
con las siguiente actividades:
i. El sub-comit realizar anlisis mensual de un determinado nmero de
expedientes clnicos de pacientes egresados de los servicios seleccionados
para evaluacin sistemtica. Teniendo en cuenta el tipo de atencin calificada
brindada por la unidad de salud.
ii. El anlisis se efectuar los primeros quince (15) das de cada mes y se
entregarn los resultados de las evaluaciones del mes anterior, al nivel
correspondiente el da veinte (20) de cada mes.
iii. El sub-comit se reunir un da de la semana y/o segn las necesidades de
cada unidad de atencin en el lugar disponible de los servicios de los
integrantes o en un sitio determinado por la direccin; con el objetivo de realizar
las evaluaciones de expediente.
iv. Entregar copia del acta de cada reunin a la direccin del hospital y se
archivarn los originales.
24
v. Promover la revisin y anlisis de los expedientes por cada Departamento o

Servicio del hospital, una vez por semana, de manera que las jefaturas de
stos identifiquen logros y problemticas que an persistan en el llenado
cualitativo y cuantitativo del expediente.
vi. Cada mes se evaluar el 5% de los egresos o consultas del mes anterior,
tomando en consideracin preferentemente los servicios que tienen problemas
o no cumplen con las normas. En los establecimientos de salud donde cuente
con diferentes servicios los anlisis pueden realizarse por servicio o de acuerdo
a las necesidades que las autoridades de cada establecimiento consider
necesario y conveniente
vii. Poner especial nfasis en algunos detalles de forma, lo que contribuir a
fortalecer el respeto hacia los usuarios de los expedientes clnicos y al
mejoramiento progresivo de los mismos, algunos de los detalles son: carpeta
limpia, hojas sin manchones, sin borrones, el mismo color de tinta (excepto
enfermera que utiliza rojo para el turno de la noche), no abusar del uso de
siglas, etc. Recomendar esto a Equipos de Direccin y jefaturas de servicios.
b. Verificacin del Cumplimiento de la Norma
1. Responsable de la Evaluacin:
Para implementar el anlisis y evaluacin del expediente clnico en las unidades de salud, a
travs de la presente norma, es necesario contar con un equipo de trabajo subordinado al
director del hospital, pudiendo brindar informacin a otros niveles de jerarqua superior
(SILAIS/NIVEL CENTRAL).
El comit de evaluacin de la calidad consta de seis Sub-comits y dentro de stos se

encuentra el sub-comit de anlisis del expediente clnico, el que constar de diferentes
miembros especialistas y tcnicos del sector salud de reconocida capacidad y calidad moral
para desempear sus funciones.
Los miembros del comit sern designados por el director de la unidad de salud y
reconocidos por el nivel jerrquico que corresponda, as como los reemplazos y
substituciones que se d entre ellos. Las renuncias y suplencias se informarn por escrito al
presidente del sub-comit.
2. reas y Secciones a Evaluar:
rea No.1: Administracin del Expediente Clnico
i. Orden del expediente clnico: El expediente debe contener todas las hojas
establecidas segn el manual del expediente clnico. La escritura deber de ser clara
y legible. Debiendo seguir un orden descendente de acuerdo con los patrones
internacionales de documentacin. Ver anexo.
ii. Manejo por Problemas: Tanto la nota de ingreso como las evaluaciones seguirn el
Sistema Medico Orientado por Problemas (SMOP). Cada nota de evolucin debe
realizarse por problemas (ejemplo: si el usuario es portador de tres problemas se
debe evolucionar los tres problemas por separados). Debe incluir cualquier problema
25
mdico, psicolgico, social, nutricional, de crecimiento o desarrollo, etc. Los

problemas pueden ser signos, sntomas, sndromes, enfermedades especficas, un
hallazgo anormal de laboratorio, una falla administrativa o asistencial, algn
antecedente importante o alguna secuela.
iii. Criterios de Alta: Consignados y fundamentados en la nota de evolucin del alta,

firmada por el mdico de base, segn lo establecido en las normas por enfermedades
de cada hospital.
iv. Epicrisis: Debern ser bien redactadas con todos los acpites objetivamente
llenados, debe ser legible, conteniendo el nombre y la firma del mdico que la elabor
y sello del servicio. Se ubica en primer lugar cuando el usuario se controla por la
consulta externa despus de ser dado de alta. Ver anexo.
v. Diagnsticos Finales y Escritos en la Hoja de Estadsticas: Consignados

correctamente todos los diagnsticos finales, tanto en la nota de evolucin, as como
en la hoja de admisin y egreso.
rea No.2: Diagnstico con Suficiente Informacin para Sostenerlo:
i. Anamnesis: Interrogatorio correctamente elaborado por el mdico con el fin de

obtener la informacin requerida que sirva para efectuar una integracin diagnstica.
ii. Examen fsico: Examen fsico correctamente elaborado por el mdico.
iii. Integracin de datos de laboratorio: Indicados y realizados oportunamente de

acuerdo a los planes diagnsticos.
iv. Anlisis e interpretacin de datos: Los datos de la anamnesis, el examen fsico y

resultados de laboratorio que fundamentan los problemas o diagnsticos elaborados.
v. Integracin diagnstica: Diagnsticos integrados por problemas, sndromes o

enfermedades especificas debidamente fundamentados.
rea No.3: Correlacin entre el diagnstico y el tratamiento:
Deben utilizarse las normas, protocolos y guas establecidas por el Ministerio de Salud.
En aquellas enfermedades donde no se cuente con normas, protocolos o guas para
cumplir con este aspecto debe utilizarse los mtodos para diagnstico y tratamiento
basados en la evidencia o bien los consensos utilizados internacionalmente
i. Alimentacin y nutricin: Indicada de acuerdo a la edad, estado nutricional,

padecimiento y condicin clnica del paciente.
ii. Indicacin teraputica: Indicacin de frmacos, definiendo dosis, va de

administracin, intervalo de tiempo y dilucin de cada uno de los medicamentos.
Adems de la justificacin de la falta de administracin de los mismos.
26
iii. Uso racional de la teraputica: Utilizacin adecuada de los medicamentos en base

a la enfermedad.
iv. Empleo de otras medidas: Indicacin oportuna de estudios de imgenes y otros

exmenes de laboratorio, as como su realizacin e interpretacin para fundamentar
el diagnstico y tratamiento. Administracin de hemoderivados, utilizacin de medios
fsicos.
rea No.4: Exmenes complementarios adecuados:
i. Justificacin de la indicacin: criterios que fundamenten la Indicacin con base a

los datos analizados en los planes diagnsticos.
ii. Realizacin en tiempo apropiado: exmenes realizados en el tiempo apropiado de

acuerdo al tipo de examen y condiciones del hospital.
iii. Justificacin de la no realizacin: razones por las que no se pueden efectuar los
acuerdos al tipo de examen y condicin del hospital.
iv. Anlisis escrito de los resultados: Resultado de exmenes de laboratorio

analizados y fundamentando los diagnsticos y los planes teraputicos.
v. Orden cronolgico en el expediente: Colocados en orden cronolgico en la hoja de

exmenes. Segn el manual del expediente clnico.
rea No.5: Seguimiento de evolucin clnica:
i. Evolucin de acuerdo al SOAP: Las notas deben contener toda la informacin

normada de acuerdo al Sistema Mdico Orientado por Problema, utilizando
especficamente el mtodo S.O.A.P. (subjetivo, objetivo, anlisis, planes). Notas
elaboradas de acuerdo a los problemas establecidos.
ii. Registro de cambio de condicin: Anotados los cambios en la condicin clnica del
usuario con sus debidos fundamentos.
iii. Identificacin de nuevos problemas: Anotados los problemas que se presenten

durante la hospitalizacin del usuario, particularmente nuevas enfermedades,
complicaciones y efectos iatrognicos.
iv. Notificacin de enfermedades y situaciones sujetas a notificacin: anotadas y

realizadas las notificaciones correspondientes, enfermedades de notificacin
obligatoria (ENO) y las situaciones que ameriten notificacin.
v. Interconsultas (justificacin y cumplimiento): Anotadas las necesidades de

interconsulta de acuerdo a la condicin del paciente, adjunta la copia de la hoja de
interconsulta y elaborada la nota de evolucin.
3. Sistema de Calificacin
Los ndices para conocer el resultado del anlisis son los siguientes:
27
100 91 Excelente
90 81 Buena
80 71 Regular
< 70 Mala
Posteriormente se realiza un informe en el que se incluyan adems de la calificacin del

expediente, las principales fallas encontradas con respecto al manejo y a la vez se detallan
las recomendaciones para superarlas.
4. Indicadores:
i. Porcentaje de expedientes evaluados. Umbral: 100% de cumplimiento
ii. Porcentaje de expedientes que cumplen los requisitos administrativos. Umbral:

Mayor al 80% de cumplimiento
iii. Porcentaje de expediente que cumplen con la informacin suficiente para sostener el
diagnstico. Umbral: Mayor al 80% de cumplimiento.
iv. Porcentaje de expediente que cumplen con la correlacin entre el diagnstico y el

tratamiento. Umbral: Mayor al 80% de cumplimiento.
v. Porcentaje de expediente que cuenta con exmenes complementarios adecuados.

Umbral: Mayor al 80% de cumplimiento.
vi. Porcentaje de expediente con adecuado seguimiento de la evolucin clnica. Umbral:

Mayor al 80% de cumplimiento.
5. Monitoreo y Seguimiento de la Aplicacin de la Norma:
Una vez aprobado por el Ministerio de Salud e impartido los seminarios tcnicos y talleres
de capacitacin, el monitoreo y seguimiento de la aplicacin de la Norma estar bajo la
supervisin directa de la Direccin de Servicios de Salud del Ministerio de Salud, dando
cumplimiento a lo estipulado en el Sistema de Garanta de Calidad de la Ley General de
Salud.
En cada institucin prestadora de servicio de salud es responsabilidad de los(as)

Directores(as), dar cumplimiento a lo descrito en la presente norma, apoyados en la
ejecucin prctica por el Comit de Evaluacin de la Calidad y operativamente por el sub-
comit de Evaluacin del Expediente Clnico.
28
XI. BIBLIOGRAFA
1. Ministerio de Salud. Norma tcnica para el manejo del expediente clnico y Manual de
anlisis del expediente clnico. Managua, Nicaragua 2007.
2. Snchez Berros Manuel. Norma para el Manejo del Expediente Clnico [No
publicado]. Managua, Nicaragua 2003.
3. Ortega Juana. Propuesta de Norma de Expediente Clnico [No publicado]. Managua,

Nicaragua 2003.
4. Instituto Nicaragense de Seguridad Social. Gua para el Manejo del Expediente

Clnico en las Empresas Mdicas Previsionales (EMPs) y Unidades de Salud de
Riesgo Profesionales (USRPs). Managua, Nicaragua 2006.
5. Snchez Berros Manuel. Gua para el Manejo del Expediente Clnico. Managua:
Hispamer 1993.
6. Ministerio de Salud. Manual de Funcionamiento Comit de Evaluacin de Calidad

Hospitales del Ministerio de Salud. Managua, Nicaragua 1996.
7. Ministerio de Salud. Norma de Consulta Externa Hospitalaria. Managua, Nicaragua

1997.
8. Ministerio de Salud. Manual de Normas y Procedimientos del Departamento de

Estadstica y Registros Mdicos en el Primer Nivel de Atencin. Managua, Nicaragua
2003.
9. Organizacin Panamericana de la Salud. El Departamento de Registro Mdico: Gua

para su organizacin. Serie PALEX para tcnicos y auxiliares No 19. Washington
1990.
29
XII. ANEXOS
Sistema de Evaluacin
Cada expediente clnico se subdivide en 5 reas a evaluar, las que a su vez se subdividen
en 4 5 secciones.
rea No.1
Administracin del Expediente Clnico
Valor Ponderacin Producto Observaciones

Orden del expediente clnico
Manejo de problemas
Criterios de alta
Epicrisis
Diagnsticos
Total Puntaje rea:
A cada seccin se le ha otorgado un ponderado del 0.1 al 0.4, el cual ser un nmero
constante, con el fin de que el anlisis sea ms sencillo.
El valor se asigna de mayor a menor, en dependencia del orden de importancia de cada

seccin a evaluar.
rea No.1

Orden del expediente clnico 0.1
Manejo de problemas 0.4
Criterios de alta 0.3
Epicrisis 0.1
Diagnsticos 0.1
Total Puntaje rea:
A cada seccin a evaluar se le acredita un valor de 1 a 4; siendo 1 el valor menor y 4 el

valor mayor anotado, en dependencia del cumplimiento de los criterios a evaluar en cada
una de las secciones. En observaciones se anotarn cules fueron los criterios que no se
cumplieron y que dieron como resultado la calificacin obtenida. En el caso de que una
seccin no aplique, por ejemplo Enfermedades de Notificacin Obligatoria (ENO), se le
asignar el valor de 4 y como la constante por la cual se divide es siempre 4, no afectar el
resultado final.
30
rea No.1

Orden del expediente clnico 3 0.1
Manejo de problemas 4 0.4
Criterios de alta 2 0.3
Epicrisis 1 0.1
Diagnsticos 4 0.1
Total Puntaje rea:
El producto de ambos valores se suma con los productos del resto de secciones a evaluar
en cada rea.
rea No.1
Valor Ponderado Producto Observaciones

Orden del expediente clnico 3 0.1 0.3
Manejo de problemas 4 0.4 1.6
Criterios de alta 2 0.3 0.6
Epicrisis 1 0.1 0.1
Diagnsticos 4 0.1 0.4
Total 3.0 Puntaje rea:
Al valor obtenido de la suma de los productos de cada seccin evaluada se le aplica una
regla de tres, tomando en cuenta que el valor mximo obtenido en cada rea es de 4 que
equivale al 100%. El nmero resultante es el puntaje de dicha rea.
rea No.1
Valor Ponderado Producto Observaciones

Orden del expediente clnico 3 0.1 0.3
Manejo de problemas 4 0.4 1.6
Criterios de alta 2 0.3 0.6
Epicrisis 1 0.1 0.1
Diagnsticos 4 0.1 0.4
Total 3.0 Puntaje rea: 75
El total final resulta de la sumatoria del puntaje de cada rea dividida entre las 5 reas.
Sumatoria
rea # 1 rea # 2 rea # 3 rea # 4 rea # 5 Total final

75 95 100 92.5 100 92.5
31
Cada mes se evaluarn los expedientes segn un porcentaje o nmero decidido

previamente. El nmero estar dado por el 5% de los egresos totales del mes anterior o un
nmero determinado en relacin a los servicios con que cuenta cada unidad de salud. Si
conocen el nmero de expedientes correspondiente al 5% definido, la distribucin al azar
puede ser tomada dividiendo ese nmero total entre el nmero de servicios hospitalarios
que producen egresos.
Ejemplo de Construccin de Indicadores
Nmero de Expedientes revisados

Porcentaje de expedientes revisados = X 100
5% del total de egresos del mes anterior
El porcentaje esperado es del 100%, y significa que el nmero de expedientes a revisar

representa el 5% del total de egresos hospitalarios del mes anterior.
32
GUA PARA EL MANEJO DEL

EXPEDIENTE CLNICO
33
CONTENIDO
I. INTRODUCCIN ................................................................................................... 35
II. ANTECEDENTES .................................................................................................. 35
III. OBJETIVO ............................................................................................................. 35
IV. MTODO DE ELABORACIN .............................................................................. 35
V. CONCEPTO .......................................................................................................... 36
VI. ASPECTOS GENERALES DEL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLNICO .............. 36
A. Sistema Mdico Orientado por Problemas (SMOP) ..................................... 36

B. Expediente Mdico Orientado por Problemas (EMOP) ................................ 37
VII. MANEJO DEL EXPEDIENTE CLNICO ................................................................. 40
A. Manejo del Expediente Clnico en Admisin ................................................ 40

B. Manejo del Expediente Clnico por el Profesional y Personal de Salud ....... 41
C. Manejo del Expediente Clnico en el Archivo ............................................... 50
VIII. FLUJOGRAMA ...................................................................................................... 52
IX. BIBLIOGRAFA ...................................................................................................... 54
X. ANEXOS ................................................................................................................ 55
FORMATOS UTILIZADOS ......................................................................................... 57
34
I. INTRODUCCIN
El expediente clnico registra la informacin concerniente a la atencin en salud de un
usuario. El Ministerio de Salud ha actualizado la Norma y elaborado esta Gua que tiene
como objetivo homogenizar la estructura del expediente clnico y el registro de la
informacin en el mismo, de tal forma que pueda cumplir con las siguientes funciones;
contribuir a la mejora en la calidad de la atencin del usuario, ser un instrumento docente y
de investigacin clnica; y un documento mdico - legal y tico.
Los mltiples modelos de expediente clnico y las variaciones en el sistema de anotacin

son el resultado de la diversidad en el manejo del mismo en los diferentes establecimientos
proveedores de servicio de salud y de la no existencia de un sistema de estandarizacin.
Este documento brinda las pautas para que el expediente clnico tenga una estructura
adecuada y uniforme en todas sus anotaciones las que deben ser expresadas en forma
coherente, ordenada, legible e inteligible.
II. ANTECEDENTES
Durante los ltimos aos se han realizado modificaciones a la Normativa del expediente
clnico, sin embargo no se contaba con una Gua que facilitara el cumplimiento de la Norma,
dando como resultado la ausencia de uniformidad en el manejo del expediente.
Muchos pases han elevado la calidad de sus expedientes clnicos unificando criterios y
estableciendo normas y patrones de expedientes.
Para el ao 2008 contamos con una Norma de Manejo del Expediente Clnico, actualizada
para todos los establecimientos proveedores de servicios de salud pblicos y privados, que
sirve de base para la presente Gua.
III. OBJETIVO
Facilitar al personal de los establecimientos proveedores de servicios de salud pblicos y
privados, el cumplimiento de la Norma de Manejo del Expediente Clnico.
IV. MTODO DE ELABORACIN

La presente gua se elabor a travs de la bsqueda de documentos concernientes al
manejo del expediente clnico por parte de los profesionales de la salud. Se tomaron en
cuenta libros publicados y consultoras realizados por expertos. Una vez elaborado un
documento borrador se procedi a la revisin por tcnicos de las Direcciones de: Servicios
de Salud, Planificacin y Regulacin Sanitaria.
Fecha de Elaboracin: Abril 2008

Fecha de prxima actualizacin: Abril 2010
35
V. CONCEPTO:
Expediente Clnico: Conjunto de hojas o documentos ordenados sistemticamente,
correspondientes a la atencin integral en salud del usuario en un establecimiento
proveedor de estos servicios.
Establecimiento de salud que brindan atencin ambulatoria exclusivamente:

Son aquellos donde se brinda atencin en salud en modalidad de no hospitalizacin o
internamiento, esta forma se organiza en torno a la consulta y la atencin se brinda en un
solo da. Por ejemplo: puesto de salud y centro de salud sin cama.
Establecimiento de salud que brindan atencin mixta (ambulatoria y hospitalizacin):

Son aquellos que tienen instalaciones permanentes para hospitalizacin o internamiento
(camas, atencin profesional constante, cuidados continuos de enfermera; y unidades para
proporcionar diagnstico y tratamiento a los asistidos) para la atencin en salud del usuario
y adems brindan atencin ambulatoria. Por ejemplo: centro de salud con cama y
hospitales.
Problema: Situacin que interfiera con la calidad de vida de un usuario o que requiera
diagnstico y manejo posterior. Llmese tambin a cualquier dificultad para el usuario o el
profesional de la salud a cargo de este ltimo, se incluyen los aspectos mdicos,
sicolgicos, sociales, nutricionales, de crecimiento o desarrollo, psiquitricos, ambiental,
econmico, entre otros. Estos pueden ser activos, inactivos y resueltos.
o Activo: son los problemas que el usuario presenta en el momento de la atencin.
o Inactivo: son los problemas que el usuario ha tenido con anterioridad, pero importan
por las secuelas que puedan haber dejado. Tambin aquel(los) signo(s), sntoma(s) o
resultado(s) de laboratorio anormal que presenta el usuario, pero fue elevado a formar
parte de un sndrome o diagnstico.
o Resuelto: son problemas que ya no son activos porque se les dio solucin durante la
atencin mdica.
VI. ASPECTOS GENERALES DEL MANEJO DEL EXPEDIENTE

CLNICO
Todo expediente clnico debe utilizar el Sistema Mdico Orientado por Problemas (SMOP),
independientemente de las caractersticas del establecimiento de salud (atencin
ambulatoria exclusivamente, atencin ambulatoria y hospitalizacin, pblicos o privados). Al
utilizar esta metodologa este documento se convierte en un Expediente Mdico Orientado
por Problemas (EMOP).
A. Sistema Mdico Orientado por Problemas (SMOP):
Es un mtodo algortmico para la solucin de los problemas clnico. Consta de tres

componentes que son:
- El registro de los problemas orientados.
- La revisin, estudio y anlisis de los problemas orientados.
- La retroalimentacin de los problemas orientados.
36
B. Expediente Mdico Orientado por Problemas (EMOP):
El EMOP pertenece al SMOP. Es un archivo de los datos orientados por problemas que
consta de cuatro componentes:
1. Datos bsicos.
2. Lista de problemas.
3. Planes para cada problema.
4. Notas de evolucin.
Descripcin de los Componente del EMOP
1. Datos Bsicos
Los datos bsicos son la informacin que se registra en relacin con el o los problemas en
un tiempo dado. Los datos bsicos se obtienen a partir de:
a. Anamnesis o interrogatorio.
b. Examen fsico.
c. Exmenes complementarios.
d. Toda nueva informacin.
Una vez obtenidos los datos iniciales, pueden agruparse para formular una lista por
problemas que muestre la recoleccin de los mismos. Si todos los datos importantes an no
estn contenidos en los iniciales, se indicarn y registrar informacin ms detallada para
cada problema.
Del problema inicial pueden derivar sub-problemas, que por su relevancia deben registrarse
en la lista de problemas. Ejemplo: Problemas inicial es diabetes mellitus y el sub-problema
neuropata.
Los datos bsicos corresponden a toda la informacin recolectada mediante la anamnesis o

interrogatorio, el examen fsico y los exmenes complementarios (estudios de laboratorios,
radiolgicos, otros). Tambin se incluyen los problemas sociales y organizativos. Siempre
deben registrarse todos los hallazgos, haciendo nfasis en los anormales.
2. Lista de Problemas
Comprende la formulacin y seguimiento de los datos bsicos iniciales, y su rasgo esencial
es la objetividad; por tanto, debern ser lo ms explcito posible, asegurando una solucin
especfica. No se admiten conclusiones diagnsticas errneas o trminos imprecisos
como probable, en estudio, a descartar.
La lista de problemas debe ensear al profesional de la salud que desea informarse de un

usuario determinado en una forma rpida, pero ordenada, de todos los problemas que
presenta hasta la fecha de su ltima atencin en el establecimiento proveedor de servicio de
salud. La lista de problemas no es esttica y es nica para cada usuario.
Cuando se construye una lista de problemas de un usuario por primera vez que ha tenido
problemas de salud anteriormente, el mdico tiene que decidir cules formarn parte de la
lista que se registraran en el expediente. Esta decisin depender de los siguientes
factores:
37
a. La importancia del problema para el usuario y el equipo de salud.

La seriedad del problema para descartar enfermedades.
El riesgo que genera el problema.
b. Inters del problema para futuros planes.
El estado de los problemas puede ser: activo, inactivo, resuelto y debe ordenarse de la
siguiente manera:
a. Fecha en que se registra el problema.

b. Nmero del problema.
c. Problemas activos.
d. Flecha.
e. Fecha de resolucin del problema.
f. Problemas inactivos.
3. Planes iniciales
Una vez identificados los problemas en la lista es necesario preparar un plan racional y
accesible para solucionar cada uno de ellos. Las condiciones que determinan el manejo de
un problema son:
a. El orden de importancia del problema en relacin con la situacin de salud del

usuario.
b. Beneficios, riesgos y costos de la investigacin para concretar un diagnstico o
establecer un tratamiento.
El plan para cada problema contempla tres partes, las cuales van a depender de la situacin
de salud del usuario:
a. Planes diagnsticos: Considera todos los estudios para obtener una mayor
definicin del problema y facilitar el tratamiento. Es entender el problema en su
nivel ms bsico. A travs del plan diagnstico se pueden confirmar o excluir
los diagnsticos diferenciales.
b. Planes teraputicos: Son los planes especficos de tratamiento farmacolgicos
y no farmacolgicos (ciruga, dieta, fisioterapia, ayuda social, religiosa, etc.)
que representan los esfuerzos para interferir con la historia natural del
problema.
c. Planes educativos: Comprende el proceso de educar al usuario o su
representante legal, sobre las enfermedades y los cuidados. Es fundamental
que el usuario y su familia entiendan su situacin de salud, para que jueguen
un papel activo en la solucin del problema.
4. Notas de Evolucin.
Las notas de evolucin describen el proceso de atencin recibido por el usuario en cada
visita al establecimiento proveedor de servicios de salud. Inician con la fecha, hora, nmero
y ttulo del problema. Son narrativas y proporcionan informacin sistemtica y cronolgica
sobre la evolucin del usuario durante su atencin. Las mismas deben ser suficientemente
detalladas y deben expresar los cambios en la situacin clnica del usuario. Esta
informacin se organizar de acuerdo con el sistema SOAP del SMOP:
38
S Subjetivo
O Objetivo
A Anlisis
P Plan
a. Datos subjetivos (S): Es la informacin relevante que el usuario refiere acerca

de su problema, o sea lo que siente y dice al profesional de la salud. Contiene
los sntomas, impresiones de los familiares, etc.
b. Datos objetivos (O): Es la descripcin del examen fsico orientado al problema
que realiza el profesional de salud y de los resultados de los estudios
complementarios (laboratorio, anatomopatolgicos, electrocardiogramas, rayos
X y otros).
c. Anlisis (A): Es la interpretacin de la informacin subjetiva y objetiva del
usuario para la toma de decisin. Corresponde al curso evolutivo, condicin y
pronstico.
d. Plan (P): Significa demostrar como se desea proceder con cada uno de los
problemas. Aborda el problema siguiendo los pasos descritos en los planes
iniciales: Diagnstico, tratamiento y educacin.
Los planes o indicaciones deben referirse en el borde derecho de la hoja de evolucin

basndose en el sistema AMEN de los planes:
A Alimentacin
M Medicamentos
E Exmenes
N Normas
Las indicaciones en los planes deben seguir un orden numrico que inicia al abordar cada
problema.
a. Alimentacin (A): Debe ordenarse y describirse el tipo y condicin de la dieta y

los requerimientos energticos solicitados.
b. Medicamentos (M): Deben ordenarse y describirse todos los medicamentos
consignados en los planes teraputicos del Plan del SOAP, coherentes a los
protocolos de atencin y listado oficial de medicamentos. Como regla prctica
se anotan en el orden numrico similar al de la lista de problemas
evolucionada, y la prescripcin debe llevar los siguientes elementos:
Los medicamentos deben prescribirse con nombre genrico.
Indicar la presentacin del medicamento.
Por debajo del nombre del medicamento debe enunciarse entre parntesis
o corchetes la dosificacin en mg/Kg/d, o g/Kg/d, ml/Kg/d.
Aplicar la norma de los cinco (5) exactos: dosis, concentracin, va,
intervalo y tiempo de duracin.
c. Exmenes (E): En esta seccin se ordenarn todos los medios disponibles o no
disponibles que facilitan el diagnstico siguiendo los protocolos de atencin.
Sern incluidos en el mismo orden de los problemas consignados en la nota de
evolucin.
39
d. Normas (N): Corresponde a todos los cuidados prescritos por el profesional de

la salud. Se incluye la orden de interconsulta, referencias o contrarreferencias,
educacin en salud.
VII. MANEJO DEL EXPEDIENTE CLNICO:

A. Manejo del Expediente Clnico en Admisin
1. Atencin ambulatoria, hospitalizacin u observacin:
a) Apertura del Expediente Clnico:
- Asegurarse de que el usuario no posee expediente clnico en ese establecimiento

proveedor de servicio de salud.
- Si el usuario no tiene expediente clnico se le deber asignar un nmero de
expediente por el personal de admisin, esta numeracin depende del mtodo
utilizado en ese establecimiento: por fecha de nacimiento o por el mtodo
correlativo (se describe en el acpite de manejo del expediente clnico en el
archivo).
- Se debe registrar el nmero de expediente asignado en la carpeta, en la tarjeta
ndice (en los casos que corresponda) y en la tarjeta de identificacin del usuario.
- En algunos establecimientos de salud (los que utilizan la numeracin del
expediente por fecha de nacimiento) las carpetas de los expedientes son de dos
colores: celestes y rosados. Se asignar un color de acuerdo al sexo del usuario; el
celeste para hombres y rosados para mujeres.
- El llenado de la carpeta con los datos de identificacin que deben ser tomados de un
documento de identidad o mediante una entrevista cuidadosa por el personal de la
seccin de admisin.
- Los datos que deben ser escrito en la carpeta son:
o Primer apellido.
o Segundo apellido.
o Nombres.
o Nmero de Expediente.
o El nombre del Establecimiento Proveedor de Servicio de Salud.
o Nmero de INSS o seguro de rgimen voluntario cuando el caso
corresponda.
- Se deben anexar las hojas o formatos correspondientes a la atencin en salud de
acuerdo al orden que se establece.
- Una vez abierto el expediente clnico se entregar una tarjeta de identificacin y se
elabora una tarjeta ndice del usuario.
- El expediente clnico se traslada al profesional de salud o servicio donde le brindarn
atencin.
b) Usuarios que poseen expediente clnico:
- Una vez solicitada la atencin subsiguiente por el usuario, es necesaria la

coordinacin entre el encargado de admisin y el de archivo para la bsqueda rpida
del expediente clnico:
40
o Si el usuario trae consigo la tarjeta de identificacin se busca el expediente en

archivo y se remite al profesional de la salud que le brindar la atencin.
o En caso que el usuario no porte su tarjeta de identificacin, el personal de
admisin debe solicitar fecha de nacimiento y nombre completo del usuario o
algn documento que registre estos datos y proceder a la bsqueda en el
archivo para remitirlo al profesional de la salud que le brindar atencin.
2. Atencin en la sala de emergencia:
Se llenar el formato Servicio de emergencia donde se registra los datos personales del
usuario y el profesional de salud escribe la informacin de la atencin. Si el usuario es dado
de alta de la sala de emergencia, el formato y sus anexos deben incorporarse a su
expediente. Si no tiene expediente, el formato y sus anexos se deben archivar
alfabticamente por los apellidos.
Si el usuario amerita ser trasladado a observacin u hospitalizacin se le debe buscar su

expediente en el archivo; en caso de no poseer debe elaborarse, siguiendo los pasos
correspondientes al acpite Apertura del Expediente Clnico.
B. Manejo del Expediente Clnico por el Profesional y Personal de Salud:
1. Orden del Expediente Clnico:
a) En establecimiento de salud que brindan atencin ambulatoria exclusivamente:
Consulta Ambulatoria
- Carpeta
- Lista de problemas al reverso de la portada.
- Constancia de abandono cuando el caso lo amerite.
- Referencia y/o Contrarreferencia.
- Hoja de interconsulta y trnsito del usuario.
- Notas de evolucin y tratamiento.
- Notas de enfermera.
- Historia Clnica General.
- Consentimientos informados.
- Hoja de identificacin del usuario.
- Reporte de exmenes y medios diagnsticos: reportes de laboratorios clnico, dictamen
radiolgico, ultrasonidos, electrocardiograma y otros (al reverso de la contraportada).
b) En establecimiento de salud que brindan atencin ambulatoria y hospitalizacin:
Consulta Ambulatoria
- Carpeta
- Notas de evolucin para nuevas consultas
- Epicrisis.
- Constancia de Abandono.
- Registro de admisin y egreso.
- Notas de evolucin y tratamiento durante la hospitalizacin.
41
- Hoja de informacin de condicin diaria del usuario.

- Servicio de emergencias.
- Nota de ingreso.
- Nota de recibo.
- Historia Clnica General.
- Control de medicamentos.
- Perfil o control frmaco teraputico.
- Nota operatoria.
- Control pre y postoperatorio.
- Registro de anestesia.
- Recuento de compresas.
- Registro grfico.
- Control de signos vitales e ingeridos y eliminados.
- Transferencia y contrarreferencia.
- Interconsulta y trnsito del usuario.
- Consentimiento informado.
- Reporte de laboratorios y medios diagnsticos al reverso de la contraportada.
Todas las hojas o formatos deben llevar datos de identidad del usuario: nombre, nmero de
expediente, ubicacin (servicio, cubculo, cama), nombre y perfil del profesional que atiende
al usuario, hora y fecha de la nota, deben llevar la firma y el sello del profesional de la salud
que las realice y as como el nombre del establecimiento proveedor de servicio de salud.
En hospitalizacin:
- Carpeta.
- Perfil o control frmaco teraputico.
- Registro grfico de signos vitales.
- Nota de ingreso.
- Nota de recibo.
- Historia clnica.
- Hoja del servicio de emergencias.
- Control pre operatorio.
- Nota operatoria.
- Registro de anestesia.
- Control postoperatorio y evolucin durante el periodo de anestesia
- Recuento de compresas.
- Interconsulta y trnsito de usuario.
- Referencia y contrarreferencia.
- Registro de admisin y egreso.
- Reporte de laboratorio y medios diagnsticos al reverso de la contraportada.
42
Los formatos quirrgicos, de interconsulta y trnsito de usuario, referencia y

contrarreferencia se anexarn cuando el caso lo amerite, considerando el orden antes
descrito.
Observacin:
- Carpeta.
- Hoja de referencia y contrarreferencia.
- Hoja del servicio de emergencias.
- Interconsulta y trnsito de usuario.
- Reporte de laboratorio y medios diagnsticos al reverso de la contraportada.
2. Estructura de los Componentes del Expediente Clnico:
Carpeta:
Incluye todos los datos referidos en Apertura del Expediente. En casos de hospitalizacin se
coloca al final de todas las hojas.
Porta Expediente: En el caso de hospitalizacin o estancia en observacin se le

debe colocar un porta expediente metlico. Debe contener el nmero de expediente,
nombre y apellido del usuario, departamento, nombre del servicio y nmero de cama
en la portada con letra legible.
Lista de Problemas:
- Debe de elaborarse de acuerdo al SMOP y EMOP. Seguir los pasos indicados en la
seccin de Aspectos Generales del Manejo del Expediente Clnico (Lista de Problemas).
- Se adjunta formato en anexos, el cual debe ir impreso en el reverso de la portada de la
carpeta.
Perfil o control frmaco teraputico:

En este formato se describe las prescripciones farmacolgicas durante un perodo de 24
horas. Los datos deben ser registrados por el personal mdico.
Registro Grfico de Signos Vitales:

Se grafican los signos vitales para facilitar el seguimiento durante la atencin a los usuarios
hospitalizados. Para registrar se utiliza color azul para los datos obtenidos durante el da y
rojo para los obtenidos durante la noche. En esta hoja tambin se expresa los eliminados
por orina y evacuaciones, as como el peso.
Control de signos vitales e ingeridos y eliminados:

Deber seguir los formatos establecidos por el Ministerio de Salud y ser llenado por el
personal de enfermera que est atendiendo al usuario. En esta hoja se registran los signos
43
vitales, as como todos los ingeridos y eliminados por todas las vas (oral, parenteral,
perdidas por tubos y/o sondas en cavidades, otros).
Hoja de informacin de condicin diaria del usuario:

Esta hoja es un constancia de que el profesional de la salud le otorga la informacin de la
condicin, evolucin, diagnstico y tratamiento del usuario o su representante legal; debe
contener: el nombre del usuario, fecha y hora que se brinda la informacin, informacin
suministrada, nombre y firma de quien recibe el informe. Ser llenada diariamente por un
profesional de la salud, en el mejor de los casos el mdico tratante.
Registros pre, operatorios y postoperatorios
Valoracin cardiolgica:
Se le debe realizar a todo paciente mayor de 40 aos o aquellos que son portadores
de factores de riesgo para eventos cardiovasculares o con antecedentes personales
de cardiopata. Debe ser elaborada por un cardilogo o en su defecto por un mdico
internista. Aquellos casos en los que se necesita una intervencin quirrgica
inmediata donde el tiempo pone en riesgo la vida del paciente se puede omitir esta
valoracin. Esta nota se elabora en las hojas de evolucin y tratamiento. Para
realizar la valoracin cardiolgica el mdico debe contar con los siguientes
exmenes: biometra hemtica completa, glicemia, creatinina, electrocardiograma,
radiografa de trax o cualquier otro estudio de gabinete que por la naturaleza de las
enfermedades de base del usuario el mdico requiera.
Valoracin por medicina interna:

Se solicitar por el cirujano tratante cuando exista una condicin mdica que
implique riesgo quirrgico o cuando el usuario tenga una enfermedad de base que
amerite su intervencin. Aquellos casos en los que se necesita una intervencin
quirrgica inmediata donde el tiempo pone en riesgo la vida del paciente se puede
omitir esta valoracin. Esta nota se elabora en las hojas de evolucin y tratamiento.
Nota preoperatoria
Deber ser elaborada por el cirujano que realizar la ciruga y debe contener: datos
de identidad del usuario, nombre y apellidos del mdico, fecha y hora en que se
realiza la nota, fecha de la ciruga, diagnstico preoperatorio, plan quirrgico, tipo de
intervencin quirrgica, riesgo quirrgico, cuidados y plan teraputico preoperatorios,
as como pronstico. Esta nota se elabora en las hojas de evolucin y tratamiento.
Controles pre y postoperatorio:

Estas actividades se realizan y registran por separado por cada personal de salud
involucrado en la atencin del usuario. Las actividades, observaciones y notas
realizadas por el personal de enfermera se anotarn en la hoja Nota de Enfermera;
las actividades, observaciones y notas realizadas por el cirujano y anestesilogos se
anotarn en la hoja Nota de Evolucin y Tratamiento.
Nota operatoria
Deber elaborarse con los aspectos cientficos tcnicos de la operacin practicada,
y deber contener: datos de identidad del usuario (nombre y apellidos, expediente,
servicio), fecha de la operacin, hora de inicio, hora de finalizacin, tiempo de
44
duracin; nombre/apellido del cirujano, del primer y segundo ayudante, del

anestesista, instrumentista y circular. As mismo deber describirse tipo de anestesia,
diagnstico pre y postoperatorio, ciruga efectuada, hallazgos transoperatorio,
descripcin de la tcnica quirrgica practicada; planes posquirrgico; as firma,
cdigo y sello del mdico que elaboro la nota. Se adjunta formato.
Anestesia:
Nota preanestsica:
La nota preanestsica ser elaborada en las hojas de evolucin y tratamiento por el
especialista en anestesiologa y que participar en la ciruga. Adems de los datos
generales del usuario y del establecimiento de salud, esta nota debe contener la
clasificacin del riesgo anestsico, exmenes preoperatorios de rutinas (biometra
hemtica completa, glicemia, creatinina, tipo y Rh, pruebas de coagulacin
sangunea) o especiales que hayan sido solicitados, estudios de imagen, solicitud de
sangre, as como la tcnica de anestesia propuesta. Siempre debe llevar firma,
cdigo y sello del mdico.
Registro de Anestesia:
Este formato es llenado por el anestesilogo y contiene adems de la identificacin
del usuario, la hora de inicio de anestesia, lo signos vitales durante toda la ciruga y
automatismo respiratorio, una escala de recuperacin de anestesia que incluye el
estado de conciencia, circulacin, respiracin, coloracin y movilidad, total de
diuresis durante el trans-operatorio y el aproximado de perdidas hemtica. En este
documento se escribe los datos de tcnica y metodologa de la anestesia utilizada,
los lquidos y hemoderivados que se administraron, operacin efectuada, los nombre
del equipo quirrgico y posicin en que se coloco al usuario para la intervencin
quirrgica. Tambin deber registrarse los cuidados postoperatorios inmediatos y la
valoracin postanestsica a las 24 horas. Debe contener el nombre completo, firma,
cdigo y sello del especialista.
Recuento de compresas
Debe seguir y utilizar el formato oficial establecidos por las autoridades de Salud. Se
debe describir el tipo de sutura y cantidad utilizada.
Historia Clnica General

Seguir la metodologa del SMOP y EMOP. La Historia Clnica es una resea ordenada,
circunstanciada y detallada de todos los datos y conocimientos personales, familiares y
semiolgicos, anteriores y actuales, referidos por el usuario, que permiten emitir un
diagnstico aproximado de la situacin actual. Siempre debe ser elaborada por un
profesional de la salud, en el mejor de los casos por un mdico.
Objetivos de la Historia Clnica:

1. Organizar y registrar todos los datos que ayudarn al diagnstico y plan
teraputico.
2. Proporcionar un relato claro, objetivo y ordenado del estado de salud del
usuario.
3. Servir de documento o libro particular del usuario.
4. Constituir un registro legal de los problemas y cuidados.
45
La historia clnica debe realizarse siempre que un usuario acuda por primera vez a un
establecimiento proveedor de servicio de salud. Deber actualizarse anualmente o cuando
lo amerite el caso.
Contenido de la Historia Clnica:

1. Anamnesis: Llamado tambin interrogatorio. Debe ser completa y cumplir con todos
los puntos descritos en el formato anexo, incluye:
a. Antecedentes personales y familiares patolgicos.
b. Antecedentes personales no patolgicos.
c. Antecedentes laborales.
d. Motivo de consulta e historia de la enfermedad actual.
e. Revisin por aparatos y sistemas: Debe consignarse y comentarse los datos
positivos recopilados.
f. Otros datos relevantes que el profesional de la salud considere necesario.
g. Todos aquellos formatos que formen parte de la historia deben ser anexados
en esta seccin. En los casos de la atencin del nio menor de 5 aos y la
mujer embarazada se incorporar los formatos establecidos en las normas de
atencin.
2. Examen fsico: Se registrar los hallazgos normales y anormales, comentndose de
forma adecuada, completa y objetiva.
3. Impresin diagnstica: Debe fundamentarse en base a los hallazgos del
interrogatorio, examen fsico, revisin por sistemas y exmenes complementarios
existentes.
La Historia clnica deber llenarse de forma completa y llevar el nombre del

Profesional de la Salud que la realiza, categora, firma y sello.
Referencia y Contrarreferencia de Usuario

Formato establecido por el Ministerio de Salud para derivar al usuario a otro nivel de
resolucin cuando amerite el caso.
Hoja de Atencin en Emergencia

La nota de emergencia debe llevar los datos de identidad del usuario, as como la
informacin del mdico que realiza esta nota, el motivo de consulta y quejas principales, la
historia de la enfermedad actual, examen fsico, anlisis o avalo, planes, firma y sello del
mdico que elabor la nota. Se adjunta formato.
Nota de ingreso
La nota de ingreso que se realiza en el servicio de emergencia o consulta externa, no debe
ser redundante y tiene que informar explcitamente la atencin brindada en dicho sitio y el
motivo de ingreso. Es independiente de la nota de recibo por lo tanto se deben elaborar por
separado.
La nota de ingreso se elabora en la hoja de evolucin y tratamiento y debe de llevar:

- Nombre, apellidos y especialidad del mdico que la(s) realiza(n).
- Resumen de los datos del interrogatorio y el examen fsico relacionados al motivo del
ingreso.
- Resultados de laboratorio y de exmenes especiales relacionados a la causa del
ingreso.
46
- Anlisis o avalo: consiste en la interpretacin de los datos anteriores, anotndose en

primer lugar los problemas especficos identificados, luego las posibilidades diagnsticas
o diagnstico diferencial y si es necesario pronstico.
- Planes para cada problema los que deben dividirse en planes diagnsticos, teraputicos
y educacionales.
- Firma y sello del mdico que la realiza.
Nota de recibo
Expresa las condiciones en que se recibe al usuario en la sala de hospitalizacin e implica
un abordaje integral de los problemas. Siempre debe de elaborarse por separado de la nota
de ingreso independientemente del tiempo que transcurra entre una nota y otra.
Cada problema abordado en la nota de recibo debe ser evaluado de acuerdo al SOAP. La
nota de recibo se realiza en la hoja de evolucin y tratamiento y debe de llevar:
- Nombre, apellidos y especialidad del mdico que la realiza.
- Nmero y nombre del problema que se evoluciona.
- Resultados de laboratorio y de exmenes especiales enviados al ingreso.
- Anlisis o avalo: consiste en la interpretacin de los datos anteriores, anotndose en
primer lugar los problemas especficos identificados, luego las posibilidades diagnsticas
o diagnstico diferencial y si es necesario pronstico.
- Planes para cada problema los que deben dividirse en planes diagnsticos, teraputicos
y educacionales.
- Firma y sello del mdico que la realiza.
Notas de Evolucin y Tratamiento:

Debe realizarse de acuerdo a lo indicado por el SMOP y EMOP. El profesional de la salud
debe escribir en cada una de las hojas el nombre del establecimiento de salud, nombre
completo del usuario y nmero de expediente. En cada nota debe registrarse la fecha y hora
en que se realiza, el nombre, apellidos, especialidad del(los) profesional(es) que participan
en la evolucin nombre del problema que se evoluciona y firma y sello del profesional que la
realiza.
Nota de Consulta Externa:

La nota de consulta externa debe seguir los pasos indicado por el SMOP y EMOP, esta
informacin es registrada en las hojas evolucin y tratamiento.
Reporte de Laboratorio y Medios Diagnsticos

Se anexarn los resultados de laboratorios, reportes de ultrasonidos y/o rayos X, reportes
de patologa y otros medios diagnsticos que se le hayan realizado al usuario. Se incluyen
en estos reportes todos los estudios realizados en consulta externa o emergencia, en sala
de observacin y los de la hospitalizacin. Los reportes histopatolgicos o histoqumica
siempre deben ser colocados al inicio de esta seccin independientemente de la fecha en
que este fue reportado. Todos estos reportes deben ser colocados en el formato establecido
que se encuentra en el reverso de la contraportada de la carpeta.
Solicitud de interconsulta y trnsito de usuario:

Se debe utilizar el formato establecido por el Ministerio de Salud. Este formato se utiliza
para la solicitud de valoracin diagnstica, teraputica por otro servicio o especialidad
dentro o fuera del establecimiento de salud.
47
Control de medicamentos
En este formato se registran los medicamentos que se administran al usuario durante la
hospitalizacin, permite cotejar con las rdenes mdicas el control de medicamentos
prescritos y aplicados. Es llenado por el personal de enfermera y debe incluir el nombre del
medicamento y los cinco exactos.
Nota de enfermera
Deber elaborarse por el personal de enfermera segn la frecuencia pre-establecida u
rdenes del profesional de la salud. En cada hoja debe registrarse el nombre completo del
usuario y nmero de expediente; nombre de establecimiento y servicio de atencin. En cada
nota se debe consignar: la fecha y hora de elaboracin, nombre del personal de enfermera
que la realiza, condiciones en que se recibe al usuario, signos vitales, administracin de
medicamentos con su fecha, hora, cantidad y va, problemas que se presentan durante la
atencin, procedimientos realizados, condiciones en que se entrega al usuario,
observaciones, firma y cdigo del personal.
Es el registro de las observaciones y atenciones prestada al usuario por el personal de

enfermera. Constituye un medio de comunicacin eficaz entre estos ltimos y el personal
mdico, ya que se anota la condicin del usuario y tratamiento realizado siguiendo las
prescripciones del medico. La frecuencia con que se escribe la nota depende del estado del
usuario y veces que amerite atencin. Ver en anexo.
Registro de Admisin y Egreso Hospitalario

Debe utilizarse el formato establecido por el Ministerio de Salud. Debe ser llenada por el
mdico que ingresa y/o egresa al usuario del establecimiento de salud. Ver en anexo.
Hoja de identificacin del usuario

Registra los datos generales del usuario, as como los datos del(os) representante(s)
legal(es) o los contactos en casos de emergencia; para ello existe un formato establecido
por el Ministerio de Salud.
Consentimiento informado
De acuerdo a lo que establece la Ley General de Salud es un derecho de los y las usuarias
o su representante legal a ser informado/a de manera completa y continua, en trminos
razonables de comprensin y considerando el estado psquico, sobre su proceso de
atencin incluyendo nombre del facultativo, diagnstico, pronstico y alternativa de
tratamiento, y a recibir la consejera por personal capacitado antes y despus de la
realizacin de los exmenes y procedimientos establecidos en los protocolos y reglamentos.
El consentimiento informado es un documento que protege en su salud al usuario y

legalmente al personal y establecimiento. Este documento se sujetar a los requisitos
previstos en los reglamentos y leyes vigentes, sern revocables cuando el usuario lo decida.
El consentimiento informado deber constar por escrito por parte del usuario salvo las
siguientes excepciones:
- Cuando la falta de intervencin represente un riesgo para la salud pblica.
- Cuando el usuario est incapacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho
corresponder a sus familiares inmediatos o personas con suficiente poder de
representacin legal.
48
- Cuando la emergencia no permita demoras que pueden ocasionar lesiones irreversibles

o existir peligro de fallecimiento.
- La negativa por escrito a recibir tratamiento mdico o quirrgico exime de
responsabilidad civil, penal y administrativa al mdico tratante y al establecimiento de la
salud, en su cado; pudiendo solicitar el usuario su alta voluntaria.
El mdico debe proporcionar de forma clara, sencilla y compresible al usuario la siguiente

informacin:
- Consecuencias seguras y relevantes de la intervencin diagnstica o teraputica que
vaya a realizarse.
- Riesgos tpicos o previsibles.
- Riesgos infrecuentes pero no excepcionales, que tengan la consideracin clnica de muy
graves.
- Riesgos que implica el no practicar la intervencin.
Todo consentimiento informado debe contener como mnimo:

- Datos generales del usuario o su representante legal.
- Datos del establecimiento de salud.
- Datos del mdico que proporciona la informacin.
- Acto(s) mdico autorizado.
- Sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto mdico autorizado.
- Nombre completo y firma de los testigos.
- Firma del usuario.
Nunca debe faltar el consentimiento informado en las siguientes situaciones:

- Ingreso hospitalario.
- Procedimientos de ciruga mayor.
- Procedimientos que requieren anestesia general.
- Procedimientos gineco-obsttricos.
- Necropsia hospitalaria.
- Procedimientos diagnsticos y teraputicos considerados por el mdico como de alto
riesgo.
- Cualquier procedimiento que conlleve a mutilacin.
El nmero de consentimientos informados va a ser acorde al nmero de procedimientos o

actos mdicos que amerite el usuario durante su estancia en el establecimiento de salud,
as como de la condicin o estado de salud en que este se encuentre. Durante una
hospitalizacin o un proceso de atencin el nmero de consentimiento informado puede ser
mayor a uno si el mdico y el usuario los considera conveniente y necesario.
Epicrisis
Este documento pertenece y se entrega el original al usuario al momento del egreso. Debe
anexarse una copia al expediente. Contiene los datos de identificacin del usuario, fecha de
ingreso y egreso, diagnstico al egreso, resultados de exmenes que fundamentaron el
diagnstico, tratamiento (incluye procedimientos quirrgicos), padecimiento que se
descartaron, complicaciones y recomendaciones, nombre, firma y cdigo del mdico
tratante. Se debe utilizar el formato establecido por el Ministerio de Salud y no sustituye a la
nota de contrarreferencia.
49
Nota de Defuncin
Se elabora en la hoja de evolucin y tratamiento, incluye los datos de identificacin del
usuario, fecha y hora en que se realiza la nota , nombre, apellidos y especialidad del mdico
que la realiza, resumen clnico del o los problemas que presentaba el usuario, causa de la
muerte clasificada en: directa, intermedia, y bsica de acuerdo a la clasificacin
internacional de enfermedades vigente (CIE), hora y fecha de fallecimiento, si se realizaron
maniobras de resucitacin cardiopulmonar, describirlas, si no se realizaron maniobras de
resucitacin, explicar por que. Se incluye la firma y sello del mdico que realiza.
Certificado de Defuncin:
El certificado de defuncin se llenar en formato ya establecido por el Ministerio de Salud
por el mdico que atendi su deceso, debe tener dos copias y una de ellas debe quedar en
el expediente. Ver anexo.
Constancia de Abandono:
Es el documento por medio del cual el usuario o persona adecuada que lo represente,
solicita el egreso del establecimiento de salud sin autorizacin del Mdico tratante, con
pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar. Deber contener
lo siguiente: fecha y hora de abandono, nombre completo del usuario o familiar y parentesco
(si este fuera el caso), nmero de cdula y firma de quien solicita el abandono, problemas
y/o diagnstico del usuario, resumen de las consecuencias y/o complicaciones que se
pudieran originar del abandono, nombre completo, firma y nmero de cdula de dos
testigos.
C. Manejo del Expediente Clnico en el Archivo
- Una vez solicitado el expediente clnico y llevado al sitio donde ser atendido el
usuario, se debe de llevar un registro diario que seale la fecha y hora de salida,
firma de quien recibe, destino del expediente, fecha y hora de regreso, firma de quien
entrega (Ver en anexo). Esto tambin aplica cuando el expediente es extrado por
otros motivos diferentes a la atencin.
- Una vez concluida la utilizacin del expediente clnico por el personal de salud debe
regresar en las primeras 24 horas al archivo para ser ordenados y colocados en los
anaqueles correspondientes.
- El expediente se debe colocar y mantener en su anaquel correspondiente de forma
ordenada y sin que sobresalga una hoja.
- Cada unidad de salud tendr su propia numeracin de expediente clnico, utilizando
el mtodo correlativo o por la fecha de nacimiento:
o El mtodo correlativo se inicia con el 000001, en este caso hasta el
999999; no ser separada ni por sexo, ni por programa, ni por reas
geogrficas etc.
o El mtodo por la fecha de nacimiento consiste en colocar de forma
ordenada los dos ltimos dgitos del ao de nacimiento, seguido del mes y
el da (Ej.: si el usuario naci el 21 de Diciembre de 1972, la codificacin
del expediente ser 72-12-21, en forma vertical, de arriba hacia abajo). En
caso de coincidir varios usuarios con la misma fecha, se tomarn en
cuenta las letras iniciales de sus dos apellidos y nombres
respectivamente. Los anaqueles se numerarn en forma horizontal de
izquierda a derecha y de arriba hacia abajo, comenzando por el ao
50
actual, ejemplo: 02(2002) seguido de forma descendente de los aos

inmediatos anteriores 01, 00, 99, 98, etc. Es importante dejar el espacio
suficiente en los anaqueles para archivar los aos siguientes, ejemplo
(2004 2003), facilitando as la introduccin de expedientes al iniciar cada
ao. En el Archivo clnico la numeracin en el expediente clnico en los
espacios referentes a la unidad de salud, grupo especfico a estudio, ao,
mes y ao de ltimo movimiento se completarn utilizando cintas
adhesivas con los colores establecidos.
- El expediente clnico solo puede ser facilitado al personal autorizado de ese
establecimiento de salud. En casos de personas ajenas al establecimiento deben
solicitar el expediente a las autoridades competentes del establecimiento.
- En el archivo clnico se utiliza el tarjetn de reemplazo que nos indica la ubicacin y
destino del expediente clnico dentro de las unidades de salud. Todo expediente
clnico que se retira de su lugar por un tiempo mayor a 24 horas, en el archivo clnico
debe ser reemplazado por un tarjetn de reemplazo, que seale la fecha y el destino
del expediente.
- La salida del expediente clnico del archivo se controlar mediante un cuaderno u
hoja de registro.
51
VIII. FLUJOGRAMA
RESUMEN DEL SISTEMA MEDICO ORIENTADO AL PROBLEMA (SMOP)*
Revisin, Estudio y Anlisis de los Problemas Orientados
Datos Bsicos
Anamnesis, Historia Formulacin de Problemas
Examen Fsico
Datos de Laboratorio
Lista de Problemas
Formulacin de Problemas
rdenes
Enumeradas
Actualizacin del Problema
RETROALIMENTACIN
*Adaptado de Snchez Berros Manuel. Gua para el Manejo del Expediente Clnico. Managua: Hispamer 1993.
52
MANEJO DEL EXPEDIENTE CLINICO
ADMISIN
Usuario sin expediente clnico Usuario con expediente clnico
Asignacin de nmero para elaborar

un expediente clnico utilizando el Buscar expediente en archivo clnico
Mtodo por fecha de nacimiento o
correlativo segn el que se est
utilizando en el establecimiento.
Trasladar expediente al profesional o servicio de salud

donde se le brindar atencin al usuario
Continuar atencin mediante Finaliz atencin:

hospitalizacin o internamiento del Ordenar formatos y
establecimiento hojas de a cuerdo a lo
establecido para
atencin ambulatoria
Ajustar orden de los formatos y hojas

de acuerdo a lo establecido para Regreso del expediente clnico al
hospitalizacin archivo en un periodos no mayor de 24
horas despus de finalizada la atencin
53
IX. BIBLIOGRAFA
1. Ministerio de Salud. Norma tcnica para el manejo del expediente clnico y Manual de
anlisis del expediente clnico. Managua, Nicaragua 2007
2. Snchez Berros Manuel. Norma para el Manejo del Expediente Clnico [No
publicado]. Managua, Nicaragua 2003
3. Instituto Nicaragense de Seguridad Social. Gua para el Manejo del Expediente

Clnico en las Empresas Medicas Previsionales (EMPs) y Unidades de Salud de
Riesgo Profesionales (USRPs). Managua, Nicaragua 2006
4. Snchez Berros Manuel. Gua para el Manejo del Expediente Clnico. Managua:
Hispamer 1993.
5. Ministerio de Salud. Manual de Funcionamiento Comit de Evaluacin de Calidad

Hospitales del Ministerio de Salud. Managua, Nicaragua 1996
6. Ministerio de Salud. Norma de Consulta Externa Hospitalaria. Managua, Nicaragua

1997
7. Comit de Biotica de Catalua. Gua sobre el consentimiento informado [En lnea].

En: http://www.gencat.net/salut/depsan/units/sanitat/pdf/esconsentiment.pdf
Consultado: 10/01/2008
10. Organizacin Panamericana de la Salud. El Departamento de Registro Mdico: Gua

para su organizacin. Serie PALEX para tcnicos y auxiliares No 19. Washington
1990.
11. Delgado Jos A. Consentimiento Informado en Procedimientos Obsttrico. Proyecto

de Tesis para Optar al Master en Salud Pblica [No publicado]. Managua, Nicaragua.
2008
54
X. ANEXOS
55
CONTROL DE REGISTRO DIARIO DE SALIDA DE LOS EXPEDIENTES CLINICOS DEL ARCHIVO

No. Expediente Fecha y hora de Destino Firma de recibido Fecha y hora de Firma de recibido
salida del archivo por el solicitante devolucin en archivo
56
FORMATOS UTILIZADOS
57
MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
Nombre del establecimiento de salud No. Expediente
Nombres y apellidos del usuario No. Cdula
Servicio y Sala No. Cama No. INSS
Fecha y hora de ingreso Fecha y hora de abandono Tiempo de estancia
CONSTANCIA DE ABANDONO
Yo, _________________________________________________________ usuario ( ) o responsable del usuario ( )

atendido(a) en este establecimiento de salud, en el servicio de ____________________________________________,
con el/los siguiente/s diagnstico/s: __________________________________________________________________
______________________; con mi libre y espontnea voluntad decido ABANDONAR ESTE CENTRO ASISTENCIAL
sin la autorizacin del mdico tratante ni de la direccin de este establecimiento por las siguientes razones:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________.
As mismo, estoy consciente de que debido a este Abandono, tambin estoy negando el derecho a los
procedimientos o intervenciones necesarias para el proceso de atencin de mi persona ( ), hijo/a ( )o
familiar ( ).
El personal de salud de nombre ___________________________________________________________________,
me ha explicado las consecuencias y riesgos que podran producirse por negar esta atencin, incluso me ha explicado
que debido a tal negativa podra producirse un riesgo elevado para mi/su salud, incluso la muerte; por lo que estando
en uso de mis facultades mentales e informado(a) plenamente de las consecuencias que podran resultar, firmo la
presente constancia.
Al mismo tiempo exonero de toda responsabilidad moral, penal o administrativa al medico tratante, y resto del personal
de este establecimiento proveedor de servicios de salud y al Ministerio de Salud por las consecuencias y riesgos que
puedan presentarse, y asumo toda responsabilidad por la decisin tomada.
Al firmar esta constancia, reconozco que la he ledo, se me ha explicado y que comprendo plenamente su contenido,
se me han dado amplias oportunidades de realizar preguntas y todas las preguntas que he hecho han sido respondidas
de forma satisfactoria.
Esta Constancia de Abandono, una vez firmada, tiene que ser respetada por mis familiares, abogados y dems
personas.
La presente Constancia de Abandono se fundamenta en el inciso c del numeral 8 del Art. 8 de la Ley General de Salud
y en el numeral 12 del Art. 7 del Reglamento de la Ley General de Salud.
Llenar en casos de nios/as, adolescentes y personas con autonoma disminuida:

Nombre de la persona que retira al usuario: ____________________________________________________________
Parentesco: Padre Madre Responsable o tutor
Direccin exacta: _________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Nombre y firma del usuario, Nombre y firma de testigo

familiar responsable o tutor
Nombre y firma de segundo testigo (opcional) Nombre, firma y cdigo del personal de salud
a
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE USUARIOS

Unidad de salud: Servicio: Expediente:
Nombre y apellidos: Edad: Sexo:
Direccin: Comunidad:
Municipio: Departamento: Ocupacin:
Asegurado Activo: Accidente de trabajo? SI NO
1. SI 2. NO Si ocurri trauma especificar: Intencional Auto inflingido Accidental Se ignora
Tipo de Asegurado
1. cotizante En caso de comunicacin llamar a: _________________________________________________________________
2. Beneficiario Parentesco: ________________________________________________ Telfono: ___________________________
Empleador: No. Seguro:
Motivo de la Referencia
Pulso: Presin Arterial: Temperatura: Frecuencia. Respiratoria: Peso: Talla:
RESUMEN CLNICO Y TRATAMIENTO (Contine atrs si es necesario)
Diagnsticos y/o Problema
Fecha de envo: _______________________________________________ Hora de envo: ____________________________________________

Acompaado por: ______________________________________________________________________________________________________
Se enva al servicio de: De la unidad: Del SILAIS:
Se contact a:
Nombre del mdico tratante del servicio: Firma y Sello::
Nombre y firma de quien recibe el traslado:

Fecha y Hora en que se recibe:
CONTRARREFERENCIA
Unidad que realiza la contrarreferencia:
Nombres y apellidos del Usuario:
Fecha y hora del Egreso: No. Expediente:
Das de estancia: Dx de Egreso:
RESUMEN CLNICO Y TRATAMIENTO (Contine atrs si es
necesario) RECOMENDACIONES:
Para el paciente:
Para la unidad de referencia:
La Referencia fue: Adecuada Inadecuada

Inadecuada por:
Nombre del Mdico: Firma y Sello:
b
SOLICITUD DE INTERCONSULTA Y TRNSITO DE USUARIO

Nombre del Establecimiento de Salud No. Expediente
Nombres y Apellidos del Usuario

Sexo: F _____ M _____
No. Cdula No. INSS No. Cama
No. de Admisin Fecha de Ingreso Fecha de interconsulta
Servicio o especialidad que solicita la interconsulta:
Servicio o especialidad al que se le solicita la interconsulta:
Motivo(s) por el que solicita la interconsulta
Nombre del profesional de la salud que solicita la interconsulta
Firma y cdigo del solicitante Firma y cdigo del que recibe
SOLICITUD DE INTERCONSULTA Y TRNSITO DE USUARIO

Nombre del Establecimiento de Salud No. Expediente
Nombres y Apellidos del Usuario

Sexo: F _____ M _____
No. Cdula No. INSS No. Cama
No. de Admisin Fecha de Ingreso Fecha de interconsulta
Servicio o especialidad que solicita la interconsulta:
Servicio o especialidad al que se le solicita la interconsulta:
Motivo(s) por el que solicita la interconsulta
Nombre del profesional de la salud que solicita la interconsulta
Firma y cdigo del solicitante Firma y cdigo del que recibe
c
Fecha y hora Problemas y Evolucin Planes
TODA NOTA DEBE INCLUIR: Nombre(s), apellido(s) y especialidad de los profesionales que particip(aron) de la atencin en
salud del usuario; firma y cdigo del profesional que elabor la nota
No. Pgina
NOTAS DE EVOLUCIN Y TRATAMIENTO
d
Fecha y hora Problemas y Evolucin Planes
No. Pgina
NOTAS DE EVOLUCIN Y TRATAMIENTO
e
Fecha Hora Observaciones y Cuidados de Enfermera
TODA NOTA DEBE INCLUIR: Nombre y apellido del profesional que particip de la atencin en salud del usuario; as como la
firma y cdigo del profesional que elabor la nota.
No. Pgina
NOTAS DE ENFERMERA
f
Fecha Hora Observaciones y Cuidados de Enfermera
No. Pgina
NOTAS DE ENFERMERA
g
HISTORIA CLNICA DEL ADULTO*
Fecha Hora No. INSS
Servicio y Sala No. Cama
I. Datos Personales
Edad: ___________ Fecha y lugar de Nacimiento: ____________________________________________ Sexo: F M
Procedencia: _______________________________________________ Religin: _________________________________
Escolaridad: ________________________________ Profesin u oficio: __________________________________________
Direccin habitual: ____________________________________________________________________________________
Nombre del padre: _________________________________ Nombre de la madre: _________________________________
Fuente de informacin: _____________________________________________ Confiabilidad: ________________________
II. Motivo de Consulta: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
III. Historia de la Enfermedad Actual: ________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
IV. Interrogatorio por aparatos y sistemas:

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Pgina No. 1
*
Realizarse a personas mayores de 18 aos.
h
HISTORIA CLNICA DEL ADULTO
V. Antecedentes Familiares Patolgicos:

Enfermedades Infecto contagiosas:
Hepatitis Sfilis TB Clera Amebiasis Tosferina Sarampin Varicela Rubola Parotiditis
Meningitis Imptigo Fiebre tifoidea Escarlatina Malaria Escabiosis Pediculosis Tia
Otros: ____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Enfermedades hereditarias:
Alergias Diabetes mellitus Hipertensin arterial Enfermedad reumtica Enfermedades renales
Enfermedades oculares Enfermedades cardiacas Enfermedad heptica Enfermedades musculares
Malformaciones congnitas Desrdenes mentales Enfermedades degenerativas del sistema nervioso central
Anomalas del crecimiento y desarrollo Errores innatos del metabolismo Otros: ____________________________
___________________________________________________________________________________________________
VI. Antecedentes Personales no Patolgicos:

Inmunizaciones completas (confirmar con tarjeta de vacuna si es posible): S No _____________________________
Hbitos: Horas de sueo: _________________________________ Horas laborales: _______________________________
Tipo y hora de actividad fsica: ___________________________________________________________________________
Alimentacin: ________________________________________________________________________________________
Tabaco: S No Tipo: ___________________________________ Cantidad y frecuencia: _______________________
Edad de inicio: _____________ Edad de abandono (si aplica): _____________ Duracin del hbito (en aos): ___________
Alcohol: S No Tipo____________________________________ Cantidad y frecuencia: _______________________
Drogas ilegales: S No Tipo______________________________ Cantidad y frecuencia: _______________________
Frmacos: S No Nmero de medicamentos que est recibiendo actualmente (prescritos o no): __________________
Nombre y posologa de los frmacos: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Otros hbitos: ________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
VII. Antecedentes Personales Patolgicos:

Enfermedades infecto-contagiosas previas (registrar fecha): ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Enfermedades crnicas: _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Pgina No.2
i
Cirugas previas realizadas: _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Hospitalizaciones (registrar fecha y causa de la hospitalizacin): ________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
VIII. Antecedentes Gineco-obsttricos:

Menarca: ______________ Inicio de vida sexual activa: _______________ Nmero Compaeros sexuales: _____________
Gesta: ____________ Para: _____________ Cesrea: ______________ Aborto: _____________ Legrado: _____________
Planificacin familiar: Si No Mtodo: _________________________________________________________________
FUR: _____________ Semana de amenorrea: ________ Menopausia: Si No Fecha: __________________________
Sustitucin hormonal: Si No Especifique: ______________________________________________________________
PAP: Si No Resultado y fecha del ltimo PAP: _________________________________________________________
IX. Historia laboral

1- Trabajo Actual: Si No Si la respuesta es negativa, contine con el numeral 2.
Lugar de trabajo: _____________________________________________________________________________________
rea en donde labora: _________________________________________________________________________________
Oficio, categora o actividad que desempea: _______________________________________________________________
Aos de oficio en el trabajo actual: _______________________________________________________________________
Da laboral (horas): ________________ Horas semanales trabajadas: ________________ Horas extras: _______________
Tipo de horario realizado: ______________________________________________________________________________
Descripcin detallada del trabajo que desarrolla actualmente: __________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Exposicin a sustancias, materiales u otros productos: Si No Describa: _____________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Frecuencia e intensidad de su tarea: ______________________________________________________________________
Posicin adoptada en su trabajo: _________________________________________________________________________
Trabajos fuera de su empleo habitual: _____________________________________________________________________
2- Antecedentes laborales: Si No
Fecha Puesto de trabajo
Aos trabajados
Inicio Conclusin (describir producto, materiales, situacin, otros)
Pgina No. 3
j
X. EXAMEN FSICO:
o
Signos vitales: FC: __________________ FR: __________________ TA: __________________ T : __________________
Datos antropomtricos:
Peso: ________________ Talla: ________________ rea superficie corporal: _______________ IMC: _________________
Aspecto General: ____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Piel y mucosas: _____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Cabeza y Cuello
Crneo: ____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Ojos: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Orejas y odos: _______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Nariz: ______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Boca: ______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Cuello: _____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Trax
Caja torcica: ________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Mamas: ____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Campos pulmonares: __________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Cardaco: ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Abdomen y Pelvis (Aqu tambin se describe el abdomen grvido): _____________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Tacto rectal (cuando aplique el caso): _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Pgina No. 4
k
Musculoesqueltico
Extremidades superiores: ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Extremidades inferiores: _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Genitourinario (cuando aplique el caso): ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Examen ginecolgico: _________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Examen neurolgico (describir en el orden siguiente estado de conciencia, funciones vitales, actividad, orientacin en
tiempo, espacio y persona, memoria y aprendizaje, signos menngeos, fuerza y tono muscular, coordinacin, sensibilidad y
reflejos):
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
XI. Observaciones y Anlisis
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
XII. Diagnsticos o Problemas:

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
________________________________________________
Nombre, Firma, Cdigo y Sello de quien elabor la historia
Pgina No. 5
l
HISTORIA CLNICA PEDITRICA**
Fecha Hora No. INSS
I. Datos Personales
Edad: ______________ Fecha y lugar de Nacimiento: _________________________________________ Sexo: F M
Procedencia: ____________________________________________ Direccin habitual: _____________________________
___________________________________________________________________________________________________
Escolaridad: _____________________________________ Religin (si aplica): ____________________________________
Nombres y No. de Cdula de la madre: ____________________________________________________________________
Nombres y No. de Cdula del padre: ______________________________________________________________________
Nombres y No. de Cdula de la fuente de informacin: _______________________________________________________
Familiaridad con el usuario: _________________________________________ Confiabilidad: ________________________
II. Motivo de Consulta: ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
III. Historia de la Enfermedad Actual: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
IV. Interrogatorio por aparatos y sistemas

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Pgina No.1
**
Realizarse a todo nio/a y adolescente menor de 18 aos.
m
HISTORIA CLNICA PEDITRICA
V. Historia Familiar
MADRE PADRE
Nombre
Edad
Estado Civil
Escolaridad
Ocupacin
Religin
Caf
Tabaco
Alcohol
Drogas ilegales
Hermanos/as: S No Nmero de hermanos/as vivos/as: _________ Nmero de hermanos/as fallecidos/as: _________

Periodo del fallecimiento: Fetal Neonatal Infantil Otros ___________________________________________
Causa de la muerte: Prematurez Malformacin Congnita Desconocida Otra _________________________
VI. Antecedentes Familiares Patolgicos:

Enfermedades Infecto contagiosas:
Hepatitis Sfilis TB Clera Amebiasis Tosferina Sarampin Varicela Rubola Parotiditis
Meningitis Imptigo Fiebre tifoidea Escarlatina Malaria Escabiosis Pediculosis Tia
Otros: ____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Enfermedades hereditarias:
Alergias Diabetes mellitus Hipertensin arterial Enfermedad reumtica Enfermedades renales
Enfermedades oculares Enfermedades cardiacas Enfermedad heptica Enfermedades musculares
Malformaciones congnitas Desrdenes mentales Enfermedades degenerativas del sistema nervioso central
Anomalas del crecimiento y desarrollo Errores innatos del metabolismo Otros: ____________________________
___________________________________________________________________________________________________
VII. Antecedentes Personales no Patolgicos

Antecedentes Prenatales
Gesta: ___________________ Para: _________________ Aborto: __________________ Cesrea: ___________________
FUM: da ___________ mes ___________ ao _____________
Abortos (No. e intervalos): ______________________________________________________________________________
Cesreas (motivos): ___________________________________________________________________________________
Lugar de la/s cesrea/s: ________________________________________________________________________________
Lugar y No. de CPN: __________________________________________________________________________________
Enf. Previas y/o crnicas de la madre: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Enf. De la madre durante el embarazo: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Medicacin durante el embarazo: ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Hospitalizaciones y complicaciones durante el embarazo: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Pgina No. 2
n
Antecedentes del parto:
Lugar de la atencin del parto: ___________________________________________________________________________
Fecha y hora del nacimiento: __________________________________________ Duracin del parto: __________________
Edad gestacional: ___________ Atencin del parto: Mdico Enfermero(a) Partera(o) Otros _____________
Va: Vaginal Cesrea Presentacin: ________________________________________________________________
Eventualidades durante el parto: _________________________________________________________________________
Antecedentes postnatales:
APGAR: 1: _________________ 5: ________________ Peso: ___________________gr. Talla: __________________ cm.
Datos de Asfixia: S No Especifique: ________________________________________________________________
Alojamiento conjunto: S No Tiempo junto a su madre: Permanente Transitorio Horas: ___________________
Hospitalizacin (Lugar/Tiempo): _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Alimentacin:
Lactancia Materna Exclusiva: S No Lactancia Mixta: S No
Duracin de lactancia exclusiva: ________________________ Duracin de lactancia mixta: __________________________
Ablactacin: _________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Vacunas
Vacunas 1 dosis 2 dosis 3 dosis Refuerzo Refuerzo Refuerzo Refuerzo Refuerzo Refuerzo Refuerzo
B.C.G.
Pentavalente
Polio
Rotavius
MMR
DPT
dT
Desarrollo Psicomotor
Edad Edad
Fij la mirada S No Gate S No
Sostuvo la cabeza S No Camin S No
Se sonri S No Se proyect S No
Se sent S No
Historia socio econmica

Casa Servicios higinicos No. de personas
Paredes No. Habitaciones Animales domsticos
Piso Agua Telfono
Techo Luz Otros
Pgina No. 3
o
VIII. Antecedentes Personales Patolgicos
Infecciones: _________________________________________________________________________________________
Enfermedades crnicas: _______________________________________________________________________________
Cirugas: ____________________________________________________________________________________________
Hospitalizaciones: ____________________________________________________________________________________
Otros: ______________________________________________________________________________________________
XIII. EXAMEN FSICO:

o
Signos vitales: FC: ___________ FR: ___________ PA: ____________ T : ___________ Silverman Andersen: _________
Datos antropomtricos:
Peso: _______________ Talla: _______________ Permetro Ceflico: ______________ Permetro Torcico: ____________
Permetro Abdominal: ___________________ rea superficie corporal: _________________ IMC: ____________________
Aspecto General: ____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Piel y mucosas: _____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Cabeza y Cuello
Crneo y cuero cabelludo: ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Ojos: _______________________________________________________________________________________________
Orejas y odos: _______________________________________________________________________________________
Nariz: ______________________________________________________________________________________________
Boca: ______________________________________________________________________________________________
Cuello: _____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Trax
Caja torcica: ________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Mamas: ____________________________________________________________________________________________
Campos pulmonares: __________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Cardaco: ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Abdomen y Pelvis (Aqu tambin se describe cicatriz y/o cordn umbilical): ______________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Ano y recto (cuando aplique el caso): ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Pgina No. 4
p
Musculoesqueltico
Extremidades superiores: ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Extremidades inferiores: _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Genitourinario (cuando aplique el caso): ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Examen neurolgico (describir en el orden siguiente estado de conciencia, funciones vitales, actividad, reflejos, signos
menngeos, fuerza y tono muscular, coordinacin, sensibilidad y reflejos):
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
XIV. Observaciones y Anlisis
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
XV. Diagnsticos o Problemas:

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
________________________________________________
Nombre, Firma, Cdigo y Sello de quien elabor la historia
Pgina No. 5
q
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Segn lo dispuesto en la Ley No 423, Ley General de Salud, en el artculo 8, numerales 4, 8 y 9; el Decreto No. 001
2003 y el Reglamento de la Ley General de Salud, en el artculo 7, numerales 8, 11 y 12; y en el artculo 9,
numeral 1: es un derecho de los y las pacientes a ser informado/a de manera completa y continua, en trminos
razonables de comprensin y considerando el estado psquico, sobre su proceso de atencin incluyendo nombre
del facultativo, diagnstico, pronstico y alternativa de tratamiento, y a recibir la consejera por personal capacitado
antes y despus de la realizacin de los exmenes y procedimientos establecidos en los protocolos y reglamentos.
El usuario tiene derecho, frente a la obligacin correspondiente del mdico que se le debe asignar, de que se le
comunique todo aquello que sea necesario para que su consentimiento est plenamente informado en forma previa
a cualquier procedimiento o tratamiento, de tal manera que pueda evaluar y conocer el procedimiento o tratamiento
alternativo o especfico, los riesgos mdicos asociados y la probable duracin de la discapacidad. El consentimiento
deber constar por escrito por parte del usuario. Por tanto, con el presente documento escrito se pretende informar
a usted y a su familia acerca del procedimiento que se le practicar, y las posibles complicaciones que se pueden
presentar, por lo que solicitamos llene de su puo y letra clara los espacios en blanco que se le indiquen.
Nombres del (a) usuario/a o representante legal ____________________________________________________

Apellidos del (a) usuario/a o representante legal ____________________________________________________
Nmero de cdula ___________________________________________________________________________
Nmero de telfono domicilio ___________________________________ Celular _________________________
Direccin habitual ___________________________________________________________________________
Nombre del familiar o representante legal que acompaa al usuario y se da por enterado del presente
Consentimiento Informado:
Nombres __________________________________________________________________________________
Apellidos __________________________________________________________________________________
Nmero de cdula ___________________________________________________________________________
Nmero de telfono su domicilio _________________________________ Celular ________________________
Direccin de su casa _________________________________________________________________________
Manifiestan: Que el profesional de la salud _______________________________________________________,

con cdigo del MINSA ___________________, y funcionario del (nombre del establecimiento de salud)
______________________________________________________me ha explicado la siguiente informacin
sobre (escribir el/los procedimiento/s diagnsticos o teraputico y tratamientos que se vaya a realizar al usuario):
1- ____________________________________________________________________________________
2- ____________________________________________________________________________________
3- ____________________________________________________________________________________
4- ____________________________________________________________________________________
5- ____________________________________________________________________________________
6- ____________________________________________________________________________________
7- ____________________________________________________________________________________
Firma o rbrica del usuario o representante legal: _______________

1- Definicin del procedimiento teraputico, diagnstico y/o tratamiento (de acuerdo a normas, protocolos,
Ley General de Salud y Reglamento, 27 de Febrero 2003.
r
guas o manuales nacionales o literatura internacional)
1- ____________________________________________________________________________________
2- ____________________________________________________________________________________
3- ____________________________________________________________________________________
4- ____________________________________________________________________________________
5- ____________________________________________________________________________________
2- Este(os) procedimiento(s) se me debe(n) practicar debido a las condiciones actuales de mi salud, y en

este momento no existe una mejor alternativa que ofrezca mayores garantas para mi bienestar y mejora
de mi estado. En mi caso particular, las indicaciones de este(os) procedimiento(s) son:
1- ____________________________________________________________________________________
2- ____________________________________________________________________________________
3- ____________________________________________________________________________________
4- ____________________________________________________________________________________
5- ____________________________________________________________________________________
3- Este(os) procedimiento(s) no est libre de complicaciones, por lo tanto se me ha explicado que puedo
presentar una o ms de las siguiente complicaciones que son frecuente (escribir todas):
1- ____________________________________________________________________________________
2- ____________________________________________________________________________________
3- ____________________________________________________________________________________
4- ____________________________________________________________________________________
5- ____________________________________________________________________________________
4- Otras complicaciones menos frecuentes pero que tambin se presentan son (escribir todas):
1- ____________________________________________________________________________________
2- ____________________________________________________________________________________
3- ____________________________________________________________________________________
4- ____________________________________________________________________________________
5- ____________________________________________________________________________________
5- Adems present las siguientes condiciones (si no posee ninguno escribir NINGUNO): ____________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
que aumenta(n) an ms la probabilidad de padecer las complicaciones antes mencionadas.
6- Si en el transcurso de llevarse acabo el(los) procedimiento(s) ocurriese una complicacin, autorizo al

mdico y su equipo a se realicen todas las medidas y procedimientos necesarios y adicionales para
preservar mi vida y estado de salud; estos incluyen:
1- ____________________________________________________________________________________
2- ____________________________________________________________________________________
3- ____________________________________________________________________________________
4- ____________________________________________________________________________________
5- ____________________________________________________________________________________
Firma o rbrica del usuario o representante legal: ______________
Manifiestan que:
s
Se me ha informado en un lenguaje claro y sencillo sobre el(los) procedimiento(s) diagnstico(s) o

teraputico y tratamiento
El doctor/a me ha permitido realizar todas las observaciones y preguntas al respecto
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo
revocar este consentimiento y eximir de responsabilidad al mdico tratante y personal de salud
encargado de mi atencin
Se me han explicado otros mtodos alternativos para la tcnica diagnstica-teraputico propuesta y
acepto el presente como el ms adecuado para mi hijo (a) en las actuales circunstancias
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho/a con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos
explicados. En tales condiciones, ACEPTO que se me realice(n) el(los) procedimiento(s) antes descritos.
Firma del usuario, familiar o representante legal: ___________________________________________________

Nombre y Firma testigo: ________________________________________/______________________________
Nombre y Firma testigo: ________________________________________/______________________________
Firma del mdico: ________________________________ Cdigo: _______________ Sello: ________________
Lugar y fecha: ________________________, _____________________________________________________
t
HOJA DE ATENCIN EN EMERGENCIA

Ingreso a Emergencia: No. Expediente
Da: Mes: Ao: Hora:
Establecimiento de Salud: SILAIS:
Nombres: Apellidos:
Edad: Sexo: M F Ocupacin:
Direccin de domicilio:
Telfono:
Localidad*: Departamento:
Calidad: Asegurado: S No No. Asegurado: No. Cdula:
Lleg en: Ambulancia Radio patrulla Taxi A pie Particular
CAUSAS DE ACCIDENTE O VIOLENCIA LUGAR DE ACCIDENTE O VIOLENCIA
Vehculo motorizado Fenmeno Natural Trabajo Va Pblica
Otro transporte Asalto o agresin Vivienda Deporte o diversin
Cada Intento de suicidio Centro de estudios Otro
Maquinaria Incendio o explosin Centro mdico Desconocido
Efectos tardos Otra Fecha: Hora:
En caso de urgencia avisar a: Parentesco:
Telfono:
Localidad: Ciudad: Departamento:
Informes dados por: Parentesco:
Peso (Nio): Talla (nio): Temperatura: Presin Arterial:
Hora de la atencin: Nombre de quien atiende: Frecuencia cardiaca: Frecuencia respiratoria:
Resumen Clnico:
Examen Fsico:
Diagnstico:
Planes:
Diagnstico de Egreso:
TIPO DE URGENCIA DESTINO
Mdica Alta Se hospitaliza en:
Quirrgica En observacin Se refiere a:
Gineco-Obsttrica Falleci Consulta externa de:
Otra Abandono Fuga Salida exigida
Nombre y cdigo de quien atiende

u
HOJA DE ATENCIN EN EMERGENCIA

Establecimiento de Salud: SILAIS:
Nombres y Apellidos:
EVOLUCIN Y TRATAMIENTO
Fecha y hora Evolucin Planes
Responsable que retira al usuario: Parentesco:
Telfono:
Diagnstico de egreso:
Fecha del egreso: Hora del egreso:
Nombre y cdigo de quien atiende
v
EPICRISIS
Fecha Hora No. INSS
Fecha de Ingreso Fecha de Egreso
1)
2)
Diagnsticos o problemas 3)
de Ingreso 4)
5)
1)
2)
Diagnsticos o problemas 3)
de Egreso 4)
5)
1)
2)
3)
4)
Resultados de Exmenes 5)
que Fundamentaron el 6)
Diagnstico 7)
8)
9)
10)
1)
2)
3)
4)
5)
Tratamiento Recibido 6)
7)
8)
9)
10)
w
EPICRISIS
1)
2)
3)
4)
Padecimientos que se 5)
Descartaron 6)
7)
8)
9)
10)
1)
2)
3)
4)
5)
Complicaciones 6)
7)
8)
9)
10)
1)
2)
3)
4)
5)
Recomendaciones 6)
7)
8)
9)
10)
1)
2)
3)
4)
Otros datos relevantes de
5)
la atencin
6)
7)
8)
Nombre, firma, cdigo y sello del Mdico

x
LISTA DE PROBLEMAS
Fecha de No Condicin del Problema
Registro Nombre del Problema Inactivo Resuelto
* Reverso de la portada de la Carpeta
y
20 20
19 19
18 18
17 17
16 16
15 15
14 14
13 13
12 12
11 11
10 10
9 9
8 8
7 7
6 6
5 5
4 4
3 3
2 2
1 1
REPORTES DE LABORATORIO CLINICO Y MEDIOS DIAGNSTICOS

* Reverso de la contraportada de la Carpeta
z
HOJA DE IDENTIFICACIN DE USUARIOS
No. Expediente
Establecimiento de Salud: ___________________________________________________________________________________

Nombre del usuario:
1er. Apellido 2do. Apellido Nombres
No. de Cdula: ____________________________________ Etnia: ________________________ Fecha: ____________________
Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: M F

Da Mes Ao Aos
No. INSS: ______________________________ Categora: Cotizante Cnyugue Hijo Jubilado

Estado Civil: ________________________ Escolaridad: _________________________ Ocupacin: ________________________
Direccin de residencia habitual: ______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Localidad: ________________________________________________________________________________________________
Municipio: ________________________________________________________________________________________________
Departamento: ____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Responsable o en caso de Emergencia avisar:

Nombres y dos Apellidos
Parentesco: _________________________ Telfonos: _____________________________ Direccin: ______________________

_________________________________________________________________________________________________________
Empleador: _____________________________________________ No. Asegurado: ____________________________________
Direccin del empleador: ____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Actualizacin de Direcciones:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Nombre y firma del Personal de Admisin
* Para atencin ambulatoria
aa
CONTROL DE MEDICAMENTOS
Fecha Hora No. INSS
Medicamentos y
Otros
Hora Fecha Medicamentos STAT-PRN Preanestsico Nombre Enfermera:
bb
REGISTRO DE ADMISIN Y EGRESO HOSPITALARIO DGPD-OE09/08
Establecimiento de Salud Expediente
Nombre y Apellido del Usuario: No. Cdula
Estado Civil Escolaridad Fuente de Financiamiento Nmero de INSS

Sexo 1 Masculino 1 Sotero(a) 1 Primaria 1 Presupuesto
2 Femenino 2 Casado(a) 2 Secundaria 2 INSS
3 Acompaado(a) 3 Superior 3 Particular
Edad H Horas 4 Viudo(a) 4 Ninguna 4 Jubilado 1 Cotizante 2 Cnyugue 3 Hijo
D Das 5 Divorciado(a) 5 Ignorado 5 Otro, Especificar:
M Meses 6 Ignorado Ocupacin
A Aos Etnia: _________________________________
Nombre de la Madre Empleador
Nombre del Padre Direccin del empleador
Direccin Completa
Barrio
Localidad Municipio o Distrito SILAIS
En caso de urgencia avisar a: Parentesco:
Direccin y telfono
INGRESO
Da Mes Ao Hora Servicio
Diagnstico de Ingreso Se trata de un 1 S

Reingreso?
2 No
Ingres Consuta
por: 1 Externa 2 Emergencia 3 Referido desde otro establecimiento (Especif.)
Nombre y Cdigo del Mdico que Nombre del/la
Ordena el ingreso: Admisionista
EGRESO
Da Mes Ao Hora Servicio
Dias de Estancia
Diagnstico de Egreso
Principal
Complementarios
Cirugas Realizadas
Accidente de trabajo? 1 S De trayecto? 1 S Enfermedad laboral? 1 S

2 No 2 No 2 No
Si ocurri trauma, especificar causa: 1 Intencional 2 Autoinflingido 3 Accidental 4 Se ignora
Ocurri Infeccin Intrahospitalaria? 2 De la herida 2 Neumona 3 Vas 4 Otra 5 Ninguna

urinarias
Tipo de Egreso 1 Alta 2 Defuncin 3 Abandono 4 Fuga
5 Referido a otro establecimiento (especificar):
Nombre, Firma y Sello del

Mdico Tratante
cc
NOTA OPERATORIA
Fecha Hora No. INSS
Fecha de Operacin: Comenz: Termin: Duracin:
Cirujano: 1er. Ayudante: Anestesista:
2do. Ayudante: Instrumentista: Anestsico:
Diagnstico Pre-Operatorio:
Diagnstico Post-Operatorio:
Operacin Efectuada y Tcnica Quirrgica Utilizada:
Hallazgos Trans-Operatorios:
Tcnica Empleada (describir detalladamente y en forma clara la tcnica quirrgica y los materiales e hilos utilizados):
Firma y Cdigo Mdico
dd
NOTA OPERATORIA
Planes Post-Operatorios Inmediatos (describir los planes a cumplirse en Sala de Recuperacin)
Planes Post-Operatorios (describir los planes a cumplirse en Sala de Hospitalizados):
Firma y Cdigo Mdico
ee
REGISTRO DE ANESTESIA
No. Expediente
Establecimiento de Salud:
Servicio: No. Cdula:
Nombre del usuario:

1er. Apellido 2do. Apellido Nombres
Edad: Sexo: F M Cubculo: Cama:

Diagnstico Preoperatorio: Premedicacin:
Peso: HB: Hto: R. A. Q. 1 - 2 - 3 - 4 - 5

Rh: Grupo Sanguneo: Riesgo Anestsico: E: U:
Hora:
N2O
O2
1
Estado
2
3
4
P.A. C
X
Pulso 38 200
Princ.
Anest. 36 160
X
Princ.
Oper.
O 34 120
Fin
Anest.
XO
Temp. 32 60

Succ.
S 30 40
Cuer.
Recup.
R
Respl Espon.
Asist.
O Cont.
Smbolo:
Lquidos:
Sangre:
Drogas Dosis Mtodo Valoracin Final Observaciones Posicin
A Conciencia Supina
B Circulacin Prona
C Respiracin Lateral
D Coloracin Trendel
E Movilidad Fowler
F Litotoma
G Total Sentado
Lquidos en S. O. Al Salir de S. O. Cnula Naso/Orofarngea D.L. Sitio Puncin A. Tec.
Intubacin Catter: Latencia: Altura:
Naso/Orotraqueal-Directa-A Ciegas B. Sensitivo: B. Motor: Simptico:
Puo-Gasa-Tubo No. Laringoespasmo Hemorragia
Con Mscara-Conec. Directa Exceso moco Arritmias
Sangre Dificultades Tcnicas Depresin Resp. Hipoxia Bradi/Taquicardia-Shock
Total Tiempo de Anestesia Tiempo Quirrgico: Vmito-Nuseas-Hipo-Tos Fro-Temblor
Total de Diuresis durante el transoperatorio: Aproximado de Prdidas Hemticas:
Operacin: Nombre del Cirujano: Nombre, Firma y Cdigo del

Anestesilogo
Nombre del Ayudante:
Nombre del Instrumentista: Cuenta de Gasas: Compresas: Canalizaciones
ff
REGISTRO GRFICO DE SIGNOS VITALES

No. de Expediente
Establecimiento de Salud:
Servicio: No. Cdula

Nombre del Usuario:
Edad: Sexo: F M Cubculo: Cama:
FECHA
Pulso Temp. C A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M.
180 42
165 41
150 40
135 39
120 38
105 37
90 36
74 35
60 34
45 33
30 32
240
210
180
Presin Arterial
150
120
90
60
30
Evacuaciones
Orina
Lquidos
Peso
Respiracin
gg
RECUENTO DE COMPRESAS No. Expediente
Establecimiento de Salud: ___________________________________________ Servicio: ___________________________

Nombre del usuario:
1er Apellido 2do Apellido Nombres
Edad: ________________ Sexo: F M Cubculo: ____________________ No. de Cama: ____________________

Nombre y apellidos del Cirujano: _________________________________________________________________________
Nombre y apellidos del Anestesilogo: ____________________________________________________________________
Diagnstico: ____________________________________ Operacin: ___________________________________________
Compresas Compresas Compresas Drenos Tipo de

Drenos Torundas Gasas 4x4 Disectores
Grandes Mediadas Chicas Vaginales suturas
Comenzaron
Anotados
Anotados
Anotados
Total
Compresas
Mesa
Instrumentista
Compresas
Campo
Operatorio
Compresas
Abdomen del
usuario
Compresas
Baldes
Total
Nombre y apellidos del Instrumentista: ____________________________________________________________________

Nombre y apellidos del Circular: _________________________________________________________________________
Observacin: ________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
hh
CONTROL DE SIGNOS VITALES E INGERIDOS Y ELIMINADOS

Fecha Hora No. INSS
Saturacin de
O2 Ingeridos Evolucin,
Fecha Hora P.A. FC FR Temperatura Eliminados
Problemas
Enteral Parenteral
TOTAL
Pgina
ii
Nombres ____________________________________
Departamento ___________________ Motivos de cambio MC
Apellidos ____________________________________
_______________________________ Problema al ingreso A. Modificacin Problema F. Dosis baja
No.exp ______________________________________
Servicio ________________________
Fecha de ingreso B. Tratamiento Cumplido G. Dosis alta
Edad _________________ Sexo__________________
Cubiculo _______________________ Dx Egreso C. Falla teraputica H. Interaccin
Peso ________________ Talla __________________
No. Cama _____________________ D. Cambio de va I. Cambio de intervalo
CB_____________ E. RAM administrativo
Fecha de Egreso Causa Muerte CD ( ) No Sensibilidad
Frmaco Prescrito Cambios Fecha: Mes: Ao: Total

PERFIL FARMACOTERAPEUTICO
Cdigo (Nombre genrico) Dosis Va Indicacin ( ) MC 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1
2
MINISTERIO DE SALUD
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Frmaco Stat Sospecha de Reacciones Ad Med RAM
Cdigo Dosis Va Indicacin Cdigo Frmaco Reaccin Desenlace Fecha inicio Fecha Final
Nombre, firma, cdigo del mdico tratante Nombre y firma de enfermera Nombre y firma del farmaceutico (a)
jj
Establecimiento de Salud: ____________________________________________________________________ No. Expediente: __________________________

Nombre: ______________________________________________________________ Fecha: ____________________ Servicio: __________________________
INFORME DE CONDICIN DIARIA DEL USUARIO
Informacin
Fecha Hora
Firma de quien recibe la
Condicin Tratamiento Procedimiento Brindada por Recibida por
informacin
kk
CARPETA PARA USUARIAS FEMENINAS EN ESTABLECIMIENTOS QUE UTILIZAN NUMERACIN DE EXPEDIENTE POR FECHA
DE NACIMIENTO
ll
CARPETA PARA USUARIOS MASCULINOS EN ESTABLECIMIENTOS QUE UTILIZAN NUMERACIN DE EXPEDIENTE POR
FECHA DE NACIMIENTO
mm
CARPETA DE ESTABLECIMIENTOS QUE UTILIZAN LA NUMERACIN DE EXPEDIENTE CON EL METODO CORRELATIVO
1er. APELLIDO:
No. DE EXPEDIENTE
0
1
UNIDAD
2001 2
MINISTERIO DE SALUD
2002 3
EXPEDIENTE CLINICO
2003 4
2do. APELLIDO:
2004 5
2005 6
2006 7
2007 8
2008 9
2009
2010
2011 0
2012 1
NOMBRES:
2013 2
2014 3
2015 4
5
6
No. DE INSS 7
8
9
nn
HOJA DE SEGUIMIENTO ATENCIN INTEGRAL A LA NIEZ
Fecha: _______ / _______ / _______
N de H. Clnica _______________________Procedencia: _________________________________________________________ da mes ao
Nombre: ________________________________________________________Sexo: ___ Edad: _____/___ P. ceflico: __ __, __ cm. Temp.: __ __C
Primer apellido Segundo apellido Nombres meses/ das
Porque trae al nio/nia?______________________________________________________
NIO (A) MENOR DE 2 MESES DE EDAD Primera consulta Subsecuente
SI NO
1. INFECCION BACTERIANA: SI NO Respiraciones por minuto_______ SI NO Apnea
SI NO S I NO Se ve mal Aleteo nasal
Respiracin rpida Ombligo y piel a su alrededor rojos Ombligo supurando Quejido
Dificultad para alimentarse Pstulas escasas en piel Supuracin de ojos mas edema Supuracin de odo
Convulsiones Pstulas extensas en piel Supuracin de ojos Fiebre
Letargia, inconsciencia, flcidez Tiraje subcostal (acentuado) Fontanela abombada Hipotermia
Vomita todo Ictericia abajo del ombligo Manifestacin de sangrado Palidez intensa
Cianosis central Placas blancas en la boca Distensin Abdominal Llenado capilar>2
1.1 DIARREA: SI NO 7 das o ms de duracin: SI NO Sangre en las heces: SI NO Anormalmente somnoliento: SI NO
SI NO S I NO S I NO S I NO
Piel vuelve a su estado anterior lentamente Piel vuelve a su estado anterior muy lentamente Ojos hundidos Inquieto o irritable
1.2 INMUNIZACIONES DE LA MADRE : Antitetnica: SI NO AntiRubeola: SI NO 1.3 CONTROL PUERPERAL DE LA MADRE: SI NO
NIO (A) DE 2MESES A 4 AOS DE EDAD Primera consulta Subsecuente
SIGNOS GENERALES TOS O DIFICULTAD DIARREA: SI NO FIEBRE: SI NO
DE PELIGRO: SI NO PARA RESPIRAR: SI NO Riesgo de malaria: Alto Bajo
SI NO Respiraciones por minuto _____ SI NO Fiebre por 7 das o ms de SI NO
Dej de comer o beber SI NO 14 das o ms de duracin duracin y todos los das
Vomita todo Respiracin rpida Sangre en las heces Resultado inmediato Gota Gruesa
Convulsiones Tiraje subcostal Inquieto irritable Gota gruesa positiva
Anormalmente Somnoliento Estridor en reposo Ojos hundidos Rigidez de nuca
Sibilancias Bebe vidamente con sed Coriza / ojos enrojecidos
21 das o ms de duracin Piel vuelve lentamente Erupcin cutnea generalizada
Piel vuelve muy lentamente Manifestaciones de sangrado
PROBLEMAS DE OIDO: SI NO PROBLEMAS DE GARGANTA: SI NO DESNUTRIC. GRAVE O ANEMIA: SI NO
SI NO SI NO SI NO
Dolor de odo Dolor de garganta Emaciacin grave visible
Supuracin del odo Ganglios crecidos o dolorosos Edema en ambos pies
Supuracin 14 das o ms? Exudados blancos en la garganta Palidez palmar leve
Tumefaccin detrs de oreja Enrojecimiento de la garganta Palidez palmar-intensa
DESNUTRICION O RIESGO NUTRICIONAL
Determinar el estado nutricional: Sobrepeso Normal Rango de bajo peso Desnutrido Peso: ___ ___, ___ ___ ___ gr. Percentil: _____________
Determinar la tendencia del crecimiento: Satisfactoria Insatisfactoria Talla:______, ______ cm Clasificacin de la talla: ____________________________
MENOR DE 2 AOS O PROBLEMAS DE ALIMENTACION, ANEMIA, DESNUTRICION O RIESGO NUTRICIONAL: SI NO

SI NO SI NO SI NO
Tiene dificultad para alimentarse? Si es amamantado se amamanta durante la noche? Recibe otros alimentos o lquidos
Se alimenta al pecho materno? Se alimenta al pecho materno ms de 8 veces al da? Usa pacha?
Si da otros alimentos con que frecuencia?________ al da. Durante la enfermedad: Hubo cambios en la alimentacin?
SI ES MENOR DE 6 MESES O ALGUNA RESPUESTA A LAS PREGUNTAS ANTERIORES ES INSATISFACTORIA, OBSERVAR:
Presencia de placas blancas en la boca: SI NO
EVALUAR EL AMAMANTAMIENTO: Problemas de posicin SI NO Problemas de agarre SI NO Problemas de succin SI NO
MICRONUTRIENTES SOSPECHA DE MALTRATO SI NO INMUNIZACIONES
SI NO SI NO SI NO Esquema vacunacin completo para su edad SI NO
Hierro Lesiones Fsicas Comportamiento alterado del nio/a Nombre y dosis vacuna(s) a aplicarse:
Vitamina A Lesin en genitales o ano Comportamiento alterado de cuidador/a ______________________________________________
El nio/a expresa espontneamente el maltrato
EVALUAR EL DESARROLLO (ha logrado las habilidades de acuerdo a su edad) SI NO Alteraciones Fenotpicas SI NO 3 o mas SI NO
< 1 MES SI NO 1 MES SI NO 2-3 MESES SI NO 4-5 MESES SI NO 6-8 MESES SI NO
Succiona Vigorosamente Vocaliza Mira el rostro de la madre Responde al examen Intenta tomar un juguete
Manos cerradas Alterna movimientos de piernas Sigue con la mirada objetos Agarra objetos Lleva objeto a la boca
Flexiona brazos y piernas Abre las manos Reacciona al sonido Emite sonidos Localiza el sonido
Reflejo de moro Sonrisa social Eleva la cabeza Sostiene la cabeza Gira hacia el objeto
9-11 MESES SI NO 12-14 MESES SI NO 15-17 MESES SI NO 18-23 MESES SI NO 24 -35 MESES SI NO 36- 59 meses SI NO
Juega a descubrirse Imita gestos Hace gestos a pedidos Identifica 2 objetos Se quita la ropa Se alimenta solo
Se pasa objetos Pinzas superior Coloca cubos en recipiente Hace Garabatos Torre de 5 cubos Dice oraciones largas
Se sienta solo Palabras confusas Dice una palabra Dice 3 palabras Dice frases cortas Se viste solo
Duplica slabas Camina con apoyo Camina sin apoyo Camina para atrs Patea la pelota Ordenes complejas
EVALUAR OTROS PROBLEMAS:
CLASIFICACION: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
TRATAMIENTO: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ORIENTACIONES SOBRE ALIMENTACION: _____________________________________________________________________________ PROXIMA CONSULTA: ___________________
IMPRESIN DIAGNOSTICA:________________________________________________________________________________________________________________ REFERIDO SI NO
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________________________________ FIRMA: ______________________________
oo
pp
qq
rr
*Este FORMATO se realiza una vez al ao y se anexa en el expediente despus de la

Historia Clnica
ss

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MINISTERIO DE SALUD

DIRECCIN GENERAL DE REGULACIN SANITARIA

NORMA PARA EL MANEJO DEL

GUA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE

Managua, Mayo 2008

Direccin Superior de Ministerio de Salud

NORMA DEL EXPEDIENTE CLNICO

A. Principios del Expediente Clnico ................................................................. 18

Al realizar revisiones de expedientes en cualquier institucin proveedora de salud del pas

Es el primer paso para ordenar la actividad de los registros mdicos y paramdicos,

En este documento, tambin se proporciona informacin para la organizacin y

El producto final de este documento es lograr registros uniformes y evitar confusiones en el

En la prctica es necesario que los Recursos Humanos que participan directamente en la

El Ministerio de Salud en este ao ha decidido actualizar las Normas de Manejo del

La aplicacin y seguimiento de la Norma de procedimientos para el Manejo del Expediente

IV. SOPORTE JURDICO

2. Reglamento de la ley No. 290: Numeral 1 y 4 del Artculo 202; Numeral 2, 3, 9 y 10

5. Acuerdo Ministerial 338-2006: Norma Tcnica para la Referencia y Contrarreferencia.

6. Acuerdo Ministerial 90-2004: Aprobacin de los Documentos Expediente Clnico

7. Acuerdo Ministerial 69-96: Aprueba y pone en vigor en todas las unidades

3. Atencin en Salud: Conjunto de servicios que se proveen al usuario con el fin de

5. Condicin Clnica: Estado funcional relacionado con la salud fsica y mental o el

6. Consentimiento bajo informacin o consentimiento informado: Aceptacin, bajo

7. Contrarreferencia: Mecanismo de respuesta a la referencia mediante un informe

8. Egreso: Accin mediante la cual el usuario termina su internamiento en un

9. Epicrisis: Hoja de resumen clnico donde se especifican; diagnsticos,

10. Establecimientos Proveedores de Servicios de Salud: Entidades pblicas o

11. Expediente Clnico: Conjunto de hojas o documentos ordenados sistemticamente,

12. Expediente Mdico Orientado por Problemas (EMOP): Conjunto de registros

13. Foliacin: Es la enumeracin continua y en orden ascendente del expediente clnico

15. Fuga: Salida voluntaria de un usuario, del establecimiento proveedor de servicio de

17. Hospitalizacin: Es el internamiento de usuarios para diagnstico de una

19. Interconsulta: Es la atencin colegiada, brindada por especialistas al usuario y a

20. Lista de problemas: Es la hoja bsica de entrada de la atencin del usuario en el

23. Numeracin: Es el nmero que escribe el profesional de la salud a cada pgina en la

24. Personal de salud: Persona que labora en un establecimiento proveedor de

25. Profesional de la Salud: Recursos humanos con formacin en reas de la salud en

27. Referencia: Mecanismo mediante el cual se traslada a un usuario de un nivel de

29. Resumen Final: Es el documento elaborado al finalizar la atencin mdica de un

30. Salud: Estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente la

34. Traslado: Equivale a referencia.

36. Valoracin: Procedimiento mediante el cual un profesional de la salud realiza un

VI. DEFINICIN DE LA NORMA

1. El manejo adecuado del expediente clnico brinda proteccin legal, administrativa y

1. Son instrucciones escritas, claras, ordenadas y objetivas.

1. Se crean parmetros de estandarizacin.

1. Sistematiza el abordaje de los usuarios.

1. Estandarizar el manejo de los expedientes clnicos para facilitar la evaluacin de la

2. Establecer reglas bsicas para la organizacin de los expedientes.

3. Ordenar el sistema de registro y archivo de expedientes.

VIII. CAMPO DE APLICACIN

IX. POBLACIN OBJETO

X. CARACTERSTICAS DEL PROCESO

1. Los criterios, conceptos, reglas y procedimientos contenidos en la norma para el

2. El personal de salud involucrado en el manejo del expediente clnico es responsable

3. El contenido de los registros y anotaciones debe fundamentarse con claridad,

4. Cada usuario en un establecimiento de salud, debe tener un solo expediente clnico

7. Los datos obtenidos o recopilados de la atencin de un usuario deben registrarse en

8. Se promover un sistema de cita a fin de agilizar la atencin del usuario y de

1. El representante de cada establecimiento proveedor de servicios de salud pblicos y

2. A todo usuario que recibe atencin mdica en un establecimiento proveedor de

5. La numeracin del expediente clnico es individual y nica.

6. El nmero del expediente clnico ser asignado por el personal de admisin en el