II-Ao 2010

HISTORIA SOCIAL DE LA ENFERMEDAD

El trmino historia social de la enfermedad hace alusin a los cambios que se
observan en el tiempo en una enfermedad (o grupo de enfermedades o eventos de inters
en salud) en lo relativo a la trada epidemiolgica (tiempo, lugar y persona) y a las
caractersticas mismas de esas entidades (gravedad, caractersticas de los vectores,
caractersticas microscpicas y serolgicas de los agentes etiolgicos, etc.); as cmo, a las
caractersticas de los factores (de riesgo y de proteccin) vinculados a aqullas.

A diferencia de la historia natural de la enfermedad, aqu s se tienen en cuenta las

intervenciones hechas sobre el problema; pues es, precisamente, se uno de los factores
que modifican la historia social. Por otra parte, esta descripcin hace referencia a lo que
acontece en la poblacin; se trata de un enfoque epidemiolgico, en donde las estadsticas
son esenciales para ponderar la evolucin. Bsicamente, se utilizan medidas de frecuencia
(incidencia y prevalencia), como cifras absolutas o como tasas; siendo, estas ltimas, ms
tiles para hacer anlisis de las tendencias pues controlan los cambios en el volumen
poblacional y permiten hacer comparaciones.

Se trata, entonces, de la descripcin en una serie de tiempo; pudiendo ser el

perodo tan amplio como se desee para el anlisis. La referencia geogrfica podr ser a
diferentes niveles: mundial, regional, nacional, local, etc. Las caractersticas de persona
(edad, sexo, ocupacin, clase social, hbitos personales, etc.) servirn para describir cules
son los grupos poblacionales ms vulnerables al problema y los cambios histricos de los
mismos. Se completa la descripcin con las referencias a las caractersticas de los agentes
etiolgicos, los mecanismos de transmisin y los factores de riesgo.

Al estudiar la historia social de una enfermedad se est analizando de qu manera

influyen los factores de riesgo vinculados a ella; es decir, el anlisis mismo de los
determinantes de salud en cualquiera de sus clasificaciones.

Tmese como ejemplo el VIH/SIDA. Al momento de su descubrimiento (1981) era

la comunidad homosexual la ms afectada. Esto hizo pensar que algn factor biolgico
vinculado a esa orientacin sexual hara ms susceptible de padecer esta infeccin a las
personas con esa definicin. Cuando ellos comenzaron a cuidarse el sndrome dej de ser
un problema de homosexuales; aunque se mantena muy ligado a las relaciones sexuales.
Se dedujo, entonces, que eran los hbitos sexuales (relaciones no protegidas,
promiscuidad, etc.) el factor de riesgo. Entonces, el problema pas a ser una enfermedad
de transmisin sexual sin discriminacin de preferencias sexuales; sino, relacionado a los
hbitos de prevencin en las relaciones. Con esto, el sndrome comenz a feminizarse;
dejando de ser un problema de hombres. En Amrica, por ejemplo, la razn

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hombre/mujer es de 3,5; con extremos, como el de Venezuela con una relacin de 8,9, y
de los pases del Caribe en donde est alrededor de 11 (datos de 2003). Seguramente habr
factores (determinantes sociales, culturales, econmicos) que determinan esas diferencias.
Actualmente, un nuevo problema aparece con este mal: es la de nios infectados (por
transmisin vertical); los que suelen tener, adems de la infeccin en s misma, la carga de
vulnerabilidad que implica la orfandad (para muchos), la falta de contencin familiar y las
privaciones de necesidades elementales. Y otro factor ligado a la infeccin es el uso de
drogas ilegales. La transmisin por esta va ha llegado a ser una de las ms importantes y,
obviamente, distanciando ms an la explicacin de causalidad de la que se diera en los
orgenes; acercndola, en este caso, a una conducta de riesgo (hbito txico). Se ha
observado, asimismo, que, tras un vertiginoso incremento (que vaticinaba una prevalencia
muy alta en el futuro), pareciera que ese ritmo se ha desacelerado (lo que no quiere decir
que el problema est en declinacin). Sin embargo; las diferencias geogrficas son
importantes. El continente africano, por ejemplo, tiene una alta tasa de infeccin; mientras
otras regiones del mundo permanecen con indicadores muy bajo. Como se ve, hay ac
factores sociales, conductuales, geogrficos que estn vinculados al problema y que
determinan los cambios en la tendencia histrica.

Las enfermedades inmunoprevenibles son infectocontagiosas que afectan,

esencialmente, a nios y que en las ltimas dcadas han reducido su incidencia gracias a la
existencia y disponibilidad (ms o menos universal) de vacunas efectivas. El sarampin, la
tos convulsa, la tuberculosis, la difteria, son algunas de las pertenecientes a este grupo.
Podra decirse que es ste uno de los avances tecnolgicos ms importantes de la
medicina; gracias al cual se ha modificado el perfil de morbi-mortalidad de la infancia en
la segunda mitad del siglo pasado. Pero, adems de reducir sus frecuencias, se ha
modificado la forma de presentacin de estas transmisibles. Muchas de ellas se
presentaban de manera cclica: aos con alta incidencia (aos epidmicos) eran alternados
por otro/s de menor frecuencia (sin que implicara una desaparicin total del problema).
Esto es debido a que cuando hay una afectacin masiva de la poblacin, los que en ella
sobreviven a la epidemia desarrollan inmunidad que los hace menos vulnerables a nuevos
ataques masivos; y, entonces, la epidemia desaparece. Ms tarde, cuando el nmero de
resistentes disminuye mucho (por nuevos nacimientos) y cuando hay una masa de
susceptible suficientes, ocurrir un nuevo brote. La vacunacin ha modificado este
comportamiento; haciendo que disminuya la incidencia en general hasta desaparecer de la
faz de la tierra (slo observado en la viruela) o de una regin; o estar altamente controlada,
al punto de que no se produzcan casos (como la poliomielitis en Argentina) u ocurran
casos espordicos (la rabia humana en Argentina). Aqu la tecnologa mdica, ms el
comportamiento de la poblacin (que ha terminado por aceptar, en general, la vacunacin)
han sido determinantes de esta evolucin. Pero no slo es evitar la aparicin de casos
nuevos el efecto modificatorio que introduce la vacunacin. Si un vacunado enferma
(ninguna vacuna asegura una proteccin total), la probabilidad de que ese caso sea menos
grave, no letal u oligosintomtico, es mayor. Esto ocurre con la gripe (importante de
prevenir, sobretodo, en viejos e inmunosuprimidos); habindose evitado complicaciones y
muertes desde la masificacin de su aplicacin. O con la BCG (vacuna antituberculosa)
que, aunque no evita la enfermedad, previene sus formas graves (formas diseminadas,
meningitis), especialmente en los nios.

1
Situacin de salud en las Amricas. Indicadores Bsicos 2006; OPS/OMS.

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 El caso de la tuberculosis (TBC) ha sido mostrado por muchos autores como una
clara relacin entre determinantes socio-econmico y enfermedad. La TBC (otrora
incurable) azotaba a todas las clases sociales. Siempre, estuvo ms ligada a condiciones de
vida precarias; siendo los pobres los que la ms la padecen. Los estudios histricos
(Thomas Mc Keown lo describe muy bien en El papel de la medicina) muestran la
declinacin de la incidencia en Europa desde el s. XVIII en adelante; an, mucho antes
que apareciera la inmunizacin especfica (la BCG se implement en 1921) y una
tratamiento eficaz (primero fue la estreptomicina, introducida en 1943). Las mejoras en las
condiciones de vida, en general, son la explicacin ms plausible a esta declinacin. En la
figura que se muestra a continuacin puede valorarse la evolucin de la mortalidad de la
TBC en Espaa durante el s. XX (hasta 1978); otra forma de describir la evolucin de una
enfermedad, en este caso por su gravedad. Se hacen notar los altos niveles de comienzos
de siglo y su paulatino, aunque sostenido, descenso. Puede observarse cmo en pocas de
guerras mundiales y de la guerra civil espaola esta mortalidad aument. Cabe mencionar
que las tasas hacia el final del perodo analizado son las que tena el N.E.A. en 2002/2003:
una forma de evidenciar las inequidades en salud (en este caso, por el desfasaje en el
tiempo).

EVOLUCIN
EVOLUCIN DEDE
LALA TUBERCULOSIS
MORTALIDAD POR EN ESPAA
TUBERCULOSIS
DE 1901
EN ESPAA A 1978
DESDE 1901 1978

250
TASA POR 100.000 HAB

200

150

100

50

0
1 12 23 34 45 56 67 78
AOS (SIGLO XX)

FUENTE: Anuario Estadstico de Espaa. Extraido de M. J. Bguena 1991, p. 106-107.

La transicin epidemiolgica da cuenta de la relacin entre determinantes (como

uno de sus mecanismos desencadenanteS) y el perfil de morbi-mortalidad. Los problemas
vinculados a la reproduccin, por ejemplo, son un grupo predominante en el perodo pre-
transicional (junto a las transmisibles y carenciales); cediendo lugar, luego, a crnicas y
degenerativas, violencias y, ltimamente, las llamadas enfermedades emergentes. La
mortalidad materna (problema vinculado a la reproduccin) ha sido estudiada como uno
de los problemas ms francamente vinculado a condiciones de vida carenciadas. As puede
observarse cmo descendi su frecuencia en los pases hoy industrializados
(desarrollados) hasta dejar de ser un problema prioritario en la actualidad. El siguiente
grfico, que muestra la evolucin de la mortalidad materna en Suecia en doscientos aos,
es elocuente respecto de ese descenso.

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 Tasa de mortalidad materna en Suecia, 1750-
1750-1975 (7)

1000

N de Muertos por 100000 nacidos vivos

500

100
1826--30

1876--80

1925--30
1776--80

1976--80
1751--55

1851--55

1951--55
1801--05

1901--05
1826

1876

1925
1776

1976
1751

1851

1951
1801

1901
7- Extra
Extrado de : Beaglehole R., Kjellstrom Tipos de estudios Cap.
Cap. 3 p. 35 En Epidemiolog
Epidemiologa B
Bsica OMS 1993

Para el mismo fenmeno se muestra, en el siguiente grfico, la evolucin en

Argentina en el perodo 1980-2006. Se observa una evolucin con lento descenso hasta el
ao 2000; aumentando en los dos aos siguientes. Esto coincide con un perodo de crisis
socio-econmica en el Pas; lo que muestra, otra vez, la relacin entre determinantes y
salud.

Tasas de Mortalidad Materna cada 10.000 nacidos vivos.

Repblica Argentina. Aos 1980-2006

6
Tasas de Mortalidad Materna

0
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Aos

FUENTE: Elaboracin propia en base a anuarios estadsticos del Ministerio de Salud Pblica de Corrientes

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 Otro caso interesante de analizar es el de la historia social de las enfermedades
cardiovasculares en Finlandia. A partir de un accionar que comenz en una provincia
(Karelia del Norte) que acusaba altas tasas de mortalidad por causas cardiovasculares, el
Pas se benefici de un amplio programa de control de factores de riesgo. El mismo
incluy la modificacin de factores vinculados a la dieta, a la actividad fsica, el control
del tabaquismo, de la hipertensin arterial y del colesterol, entre otros; e involucr a
mltiples actores sociales (estado, empresas alimentarias, comunicadores sociales,
profesionales de la salud, poblacin general). En pocas dcadas se pudo evidenciar en el
Pas un descenso importante de mortalidad por esas causas. La figura que sigue muestra
cmo descendi la mortalidad por enfermedades isqumicas del corazn en el perodo
1970-1990, tanto en hombres como en mujeres. Aqu son, bsicamente, los cambios en los
estilos de vida (ms una decisin en las polticas sanitarias) los que posibilitaron esta
evolucin.
MORTALIDAD POR ENFERMEDADES ISQUMICAS DEL CORAZN EN VARONES Y MUJERES
DE 35 a 64 AOS DE EDAD. FINLANDIA. 1969 a 1992

TASAS DE MORTALIDAD
ESTANDARIZADAS
POR 1OO.OOO hab

Vartiainen, E et al. BMJ 1994;309:23-27

Copyright 1994 BMJ Publishing Group Ltd.

La historia social de la enfermedad es, entonces, un reflejo de la evolucin de la

calidad de vida de la poblacin, de la lucha del hombre por controlar la enfermedad y de
las fuerzas naturales que se oponen a ello. El Informe Black (Inglaterra, 1980) concluy
que las condiciones de vida y los estilos de vida (que constituyen los riesgos sociales y
riesgos conductuales para Julio Frenk) son los causantes de las inequidades en salud; pero,
segn se seal en el mismo informe, son los primeros los de mayor determinacin. Los
segundos estn, de algn modo, supeditados a esas condiciones materiales de la vida de
las personas.

Para el mdico prctico conocer la evolucin y tendencia de los determinantes y

factores de riesgo y sus vinculaciones con los grupos de poblacin es necesario para
predecir la prevalencia de las enfermedades (necesario al momento del diagnstico),
intervenir a nivel poblacional e individual tratando de modificar esos condicionantes y
brindar informacin que contribuya a la autodeterminacin con conocimiento criteriosos.

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