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Manejo y Tratamiento del Infarto

Agudo de Miocardio con Supradesnivel
del Segmento ST
Dr. Ernesto Paolasso, Dr. Vctor Boccanera,
Dr. Marcelo Jimnez K., Dr. Hctor Luciardi,
Dr. Fernando Nol, Dr. Walter Quiroga,
Dr. Hugo Ramos
PRESENTACION CLINICA
El Consensus emitido por The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for
the Redefinition of Myocardial Infarction (European Heart Journal 2000- 21), se define como posible infarto (IAM) al
dolor que incluye trax, epigastrio, brazos, mueca o maxilar de aparicin con el esfuerzo o en reposo. Este dolor
generalmente dura al menos 20 minutos, pero puede ser ms breve.
Puede presentarse en el centro o a la izquierda del trax e irradiarse a brazos, mandbula, espalda u hombros. No
es usualmente agudo como puntada o altamente localizado y puede estar asociado a disnea por insuficiencia
ventricular izquierda, nauseas, vmitos, diaforesis, o sncope. El dolor puede presentarse primariamente en forma
atpica en el epigastrio (a menudo confundido con patologa digestiva), brazos, hombros, mueca o espalda sin ocurrir
en el trax. No est afectado por los movimientos de los msculos de la regin donde el est localizado, ni es
posicional. Estos sntomas pueden estar en asociacin con el dolor de pecho o presentarse en ausencia de ste.
En muchos pacientes puede no reconocerse el dolor de pecho y confundirse con un cuadro viral o trastorno
digestivo La necrosis miocrdica puede ser asintomtica y manifestarse por marcadores sricos, electrocardiogrficos,
estudios de imgenes cardacas u otros. (20)
Se sospecha IAM con elevacin del segmento ST cuando el paciente tiene dolor de caractersticas isqumicas mayor
de 20 de duracin que no cede con nitritos sublinguales en 3-5, y que puede ser acompaado de otros sntomas
tales como sudoracin, palidez, nuseas, vmitos, mareos o disnea.
Se reconoce a las caractersticas electrocardiogrficas como vlidas para el diagnstico cuando en el
ECG de presentacin existen:
a) Supradesnivel del Segmento ST en dos o ms derivaciones contiguas mayor de 0,1mv bloqueo completo de
rama izquierda (BCRI) presumiblemente nuevo . (Se recomienda el registro de V4R, V3R, V7 y V8).
b) Alteraciones bioqumicas: Marcadores de injuria miocrdica (CPK, CPK-MB, Troponina T cuantitativa o por Trop
Test . Ser necesario (en atencin a los frmacos utilizados actualmente en el tratamiento del IAM) contar con un
estudio bsico de coagulacin sangunea. Es tambin necesaria la determinacin de gases en sangre, estado cido
base, y rutina laboratorial.
Ser necesaria la obtencin precoz de telerradiografa de trax.
MARCADORES DE NECROSIS MIOCARDICA
Troponina T, CK-MB, CPK total (en su ausencia GOT, LDH e isoenzimas)
MARCADORES ELECTROCARDIOGRAFICOS
Cambios ECG indicadores de isquemia miocrdica que puede progresar a IAM:

supradesnivel nuevo o presumidamente nuevo del segmento ST igual o mayor de 0,1 mv en dos o ms derivaciones
contiguas perifricas o igual o mayor de 0,2 mv en derivaciones precordiales, ambos medidos a 0,04 seg del punto J.
Cambios electrocardiogrficos en el IAM establecido: cualquier QR en V1 a V3 > = a 0,03 seg; onda Q
anormal en Dl, Dll, aVL, aVF, o V4 a V6; deben estar presentes en dos derivaciones contiguas y ser al menos de 1mm
de profundidad.
El ECG brinda informacin importante para juzgar la localizacin y extensin del miocardio amenazado. La tabla 1
(18) muestra una clasificacin del infarto de miocardio basada en el ECG de presentacin correlacionado con la
angiografa coronaria, y la tasa de mortalidad que puede esperarse para cada uno de ellos.

MARCADORES SERICOS
La necrosis miocrdica puede ser reconocida por la aparicin en sangre de diferentes protenas liberadas dentro de
la circulacin debido al dao de los miocitos; los ms importantes son Mioglobina, Troponina T e I y CPK.
El IAM es diagnosticado cuando niveles sanguneos de marcadores sensibles y especficos, como los mencionados,
estn elevados como consecuencia de la injuria miocrdica. Estos marcadores reflejan dao miocrdico pero no
indican su mecanismo. Por lo tanto, un valor aumentado en ausencia de evidencia clnica de isquemia, debera
promover la investigacin precoz de otras causas de dao miocrdico, tales como miocarditis.
Troponina T: Cada laboratorio debe proveer el rango de los valores normales de referencia. Los valores
permanecen aumentados durante 7-10 das ms despus del inicio de la necrosis miocrdica. Existe una demora
entre el inicio de aparicin de niveles dosables de Troponina T de alrededor de 6 horas.
CPK-MB: Cuando la troponina cardaca no est disponible, la mejor alternativa es la CK-MB, Esta es menos
especfica que la troponina, aunque los datos sobre su especificidad clnica para detectar injuria miocrdica son ms
robustas. En caso de disponer de Troponina T cuantitativa se considerara positivo un valor igual o mayor a 0.1 ng/ml.

En la mayora de los pacientes la muestra de sangre podr ser obtenida en el momento de admisin, a las 6-9hs y a
las 12-24hs. (si las muestras ms precoces son negativas y el ndice de sospecha de IAM es alto). Dada la
trascendencia de la toma de decisin de reperfusin lo ms precozmente posible en el infarto agudo de miocardio, el
diagnostico no debe basarse en los marcadores sricos debido a la demora en la positivizacin de sus valores,(como
se refiriera anteriormente de alrededor de 6 hs.)
CPK Total: Su medicin no se recomienda para el diagnstico de rutina de IAM, debido a la amplia distribucin
tisular de esta enzima. En caso de necesitar ser utilizarla debe ser combinada con troponina o CK-MB para un
diagnstico ms certero de IAM.
En los centros de muy baja complejidad (hospitales tipo C), en caso de no disponerse de las anteriores enzimas se
deber recurrir a las menos especficas CPK, GOT, LDH e Isoenzimas de la LDH.
El diagnstico de certeza de IAM necesita de la presencia de al menos dos de los tres criterios mayores de
diagnstico (sospecha clnica, alteraciones en el ECG y alteraciones enzimticas).
DETECCION DE REINFARTO
Se debe utilizar la CK-MB.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debern considerarse, entre otros, la pericarditis, la diseccin artica , el neumotrax y la lcera gastroduodenal
complicada (ver diagnostico diferencial de dolor precordial).
MANEJO
a) En el departamento de emergencia (o sala de guardia)
Reconocimiento inicial:
Es altamente deseable disponer de un ECG de 12 derivaciones dentro de los 10 minutos y completar el examen
fsico dentro de los 20 minutos posteriores de la presentacin.
Medidas de Rutina:
1. Insercin de una va perifrica.
2. Administracin de Oxgeno
Se sugiere administrarlo a todos los pacientes por 2-3 hs y luego slo a aquellos con congestin pulmonar y/o
saturacin de O2 menor del 90%.
3. Monitoreo electrocardiogrfico
4. Aliviar el Dolor
Administracin de nitritos va sublingual o endovenosa (i.v.) o evaluando la respuesta; en caso de persistir con
dolor administrar morfina: en dosis de 4-8 mg, seguida de 2-8 mg i.v. cada 5-15) Sustituto: Nubana. Efectos
adversos: nuseas y vmitos, (indicar antiemticos), hipotensin y bradicardia (indicar atropina i.v.); depresin
respiratoria (contrarrestar con naloxona en dosis de 0,04 mg i.v., mximo 3 dosis con intervalos de 3 minutos).
b) Traslado a Unidad de Cuidados Intensivos (hospitales A, B y C)
TRATAMIENTO ESPECIFICO
1) Antiagregantes plaquetarios :
A. Aspirina:
Administrar cuanto antes, si no se lo hizo en el departamento de emergencias (o sala de guardia) en dosis de 160325mg, la primera de ellas masticable o disuelta, y continuar indefinidamente con aspirina diariamente.

Recomendacin clase l, Evidencia A.

B. Clopidogrel (18):
En caso de estar absolutamente contraindicada la Aspirina (alergia o UGD activa), o tener manifestaciones
gastrointestinales. Dosis: 75mg cada 24 hs precedida de una toma de 4 comp. de 75mg.
En caso de decidirse reperfusin mecnica se debe administrar dosis de carga de clopidrogel que ha demostrado su
eficacia en prevenir, al igual que la ticlopidina la trombosis aguda de stents.
(evidencia II a).
2) Reperfusin miocrdica
Todo paciente con sospecha razonable de IAM con supradesnivel del segmento ST o BCRI presumiblemente nuevo,
que ingrese dentro de las 12 hs de haber comenzado los sntomas, debe someterse a reperfusin con fibrinolticos.
(Recomendacin clase 1, evidencia A, Centros A y B) o angioplastia primaria ( recomendacin clase 1, evidencia A,
Centros A).
a) Trombolticos
La reperfusin farmacolgica con agentes fibrinolticos es el mtodo standard disponible en la gran mayora de las
instituciones en que se tratan la amplia mayora de pacientes con sospecha de IAM transmural.
Recomendaciones (1,2).
Clase l:
Paciente con menos de 12hs de evolucin, supradesnivel persistente del ST o BCRI presumiblemente nuevo
Clase lll:
Contraindicaciones Absolutas:
Trauma reciente, ciruga mayor o trauma ceflico (dentro de las ltimas 2-4 semanas)
Hemorragia gastrointestinal en el ltimo mes
Ulcera pptica activa dentro de los 3 ltimos meses.
Infeccin estreptoccica recientemente demostrada para SK; usar tPA..
Ditesis hemorrgica o enfermedad heptica crnica con hipertensin portal.
Alergia a la estreptoquinasa (conocida).
Tratamiento previo con estreptoquinasa entre los 5 das y 2 aos previos.
Accidente cerebrovascular (ACV) hemorrgico dentro del ao previo.
Embarazo.
Tumor cerebral conocido.
Sospecha de diseccin artica.
Clase llb:
TAS mayor de 180 mmHg.*
TAD mayor de 110 mmHg.*
Puncin arterial no compresible dentro de los 14 das.
Menstruacin activa o lactancia.
Resucitacin cardiopulmonar prolongada (mayor de 10') dentro de las 2- 4 semanas.
Ataque isqumico transitorio en los 6 meses precedentes.
Uso corriente de anticoagulantes en dosis teraputicas (RIN:>2.)
Historia de hipertensin crnica severa.
* Si las cifras son menores a 180/110 mmHg luego del tratamiento rpido podrn utilizarse los agentes trombolticos.
DROGAS:
Estreptoquinasa (SK)
Se administra i.v. 1.500.000 UI en 100cc de Dextrosa 5% entre 30-60
Activador Tisular del Plasmingeno (r-tPA) (Rgimen acelerado) (2a)

Se administra 15 mg en bolo, seguidos de infusin i.v. en dosis de 0,75 mg/kg en los primeros 30 min., no
excediendo de 50 mg, y 35 mg en los 60 minutos restantes.
SELECCION DEL FIBRINOLITICO
De acuerdo a las recomendaciones (3a y 4a) se deben categorizar a los pacientes de acuerdo al riesgo clnico y a la
probabilidad de sufrir un ACV Hemorrgico (3b), en enfermos de alto y bajo riesgo clnico (Tabla 2a) y/o hemorrgico
(Tabla 2b).Esta categorizacin es importante, porque permite tomar decisiones en determinadas situaciones como lo
es el seleccionar uno de los dos trombolticos (5.6.7.). Lo importante, ms all de puntualizar cul agente es el ms
eficaz, es administrarlo, y hacerlo en el tiempo ptimo.

En el subgrupo de pacientes que tienen menos de 4hs. de evolucin, la velocidad de reperfusin del vaso
responsable del infarto es de gran importancia; por lo tanto, en este subgrupo de pacientes de alto riesgo clnico y de
bajo riesgo para sufrir un ACV hemorrgico, se sugiere el uso de rt-PA. En los pacientes que ingresan luego de 4 a
12hs. desde el inicio de los sntomas, se sugiere la utilizacin de SK, ya que en este intervalo de tiempo la velocidad
de reperfusin del vaso responsable del infarto es de menor importancia.
El nmero de factores de riesgo presentes aumenta la mortalidad . En pacientes que no tienen ninguno de ellos, la
mortalidad es de slo 1,5%; cuando 1 factor est presente es del 2,3%, en caso de que presente 2 de ellos es del
7%, aumentando al 13% y 17,2% respectivamente cuando se hallan presentes 3 y 4 factores de riesgo. (Tabla 3).

SITUACIONES CLINICAS
. Pacientes mayores de 75 aos (1) se debe evaluar riesgo/beneficio, y si el mismo es de alto riesgo clnico

deber decidirse por la administracin del tromboltico.

(evidencia IIa)
. Pacientes con una TAS mayor de 180 mmHg o TAD mayor a 110 mmHg al ingreso. (1) se debe tratar de
estabilizar la TA y una vez logrado, si el paciente es de alto riesgo clnico y de bajo riesgo para sufrir un ACV
hemorrgico deber indicarse el tromboltico. Si por el contrario, el paciente presenta varios factores de alto riesgo
clnico y alto riesgo para sufrir un stroke hemorrgico, se debe considerar una ATC directa.
(Evidencia AI, Clase lla)
. Pacientes que ingresan con menos de 12hs. con supradesnivel del ST o BCRI an sin angor: deben ser
sometidos a terapias de reperfusin.
. Pacientes que ingresan con angor con ms de 12hs. y menos de 24hs de evolucin(11.8) Se debe indicar
el tromboltico si el paciente persiste con sntomas anginosos a pesar de que hayan transcurrido ms de 12hs. y ms
an si es de alto riesgo clnico.
(clase lia).
. Recurrencia de la angina con reelevacin del segmento ST(1.2) Evaluar angioplastia (ATC) de rescate si
fuera factible, ms an si existe compromiso hemodinmico o si se considera que el IAM es de alto riesgo. Si no fuera
factible realizarla en tiempo til se puede considerar una segunda administracin de tromboltico como intento de
estabilizacin definitiva (35% de los casos) o puente para el traslado al laboratorio de hemodinamia.
(Evidencia A, clase IIA)
. Ausencia de criterios de reperfusin (no reperfundidos) (1.2) el planteo es similar al anterior si al cabo de
los 90' no hay indicios de reperfusin exitosa.
. Paciente con 2 ms factores de alto riesgo que ingresa con un IAM no complicado y que tiene
contraindicaciones para el uso de trombolticos (16) debera ser derivado a un centro de alta complejidad con
indicacin de ATC directa, si esta fuera posible.
. Paciente con IAM extenso (anterior o inferolaterodorsal, o con infarto previo) que presenta adems
otro factor de riesgo, no complicado, con contraindicaciones para el uso de fibrinolticos: debera ser derivado
para ATC directa, si fuera posible. (Clase I para centros tipo A, Los Centros B y C deben implementar el traslado)
De un subestudio del InTIME Trial surgi un score de riesgo para pacientes con IAM con supradesnivel del ST.(6 a).
La suma aritmtica de predictores independientes de riesgo de mortalidad ponderados de acuerdo al riesgo ajustado
por anlisis de regresin logstica demostr que 10 variables bsales predicen el 97% de informacin de riesgo de
muerte hospitalaria y a 1 ao. (Tabla 3).
Una simple y til cartilla de pared puede ubicarse en las Unidades de Cuidados Intensivos para predecir el riesgo
de muerte al ingreso y tomar decisiones de estrategias de manejo.
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO FIBRINOLITICO
Reacciones Alrgicas (1,2,6): frecuencia:1,7%. Es ms frecuente con la SK, se presenta en los primeros
minutos, puede manifestarse como: edema angioneurtico, con rpida aparicin de prurito, eritema, edema facial, de
manos, pies, y excepcionalmente edema de glotis. La administracin de corticoides no es efectiva en prevenir esta
complicacin.(8)
Hipotensin:(8) La incidencia es del l0%. Se produce durante la infusin y puede ser atribuida a un efecto
vasodilatador arterial. La cada de la TAS a menos de 90 mmHg es frecuente, y depende de la velocidad de infusin.
Se deber reducir la velocidad de infusin, administrar solucin salina, y colocar al paciente en posicin de
Trendelenburg

Hemorragia:(9) La incidencia de hemorragia aumenta cuando se asocia heparina, siendo 5,3%, 2,6%, 1,5% para
los usos de heparina i.v., heparina s.c. y sin y no uso de heparina, respectivamente.
CONDUCTA A SEGUIR EN CASO DE HEMORRAGIA COMO CONSECUENCIA DEL USO DE FIBRINOLITICOS EN
EL IAM (9)
1. Verificar si la hemorragia est localizada en sitios de puncin,canalizacin, trauma, etc., en cuyo caso se debe
cohibir la hemorragia pormtodos mecnicos.
2. Si la hemorragia es importante, efectuar estudios de coagulacin, (KPTT, tiempo de trombina, Quick, recuento de
plaquetas, tiempo de sangra, dosaje de fibringeno).
3. Si el fibringeno est disminuido administrar 10 Unidades de crioprecipitados y verificar los niveles de fibringeno.
Si contina siendo menos de 1.0 g/l, infundir 10 unidades de crioprecipitados. Diez unidades incrementan el
fibringeno plasmtico en 0,70 g/l y el Factor Vlll en 40%.
4. Si el tiempo de sangra excede los 9' administrar 10 unidades de plaquetas.
5. Si el fibringeno plasmtico est bajo, el recuento de plaquetas es normal, el tiempo de sangra menor de 9' y no
hay hemorragias en los sitios de puncin venosa sino en cavidades cerradas, con KPTT prolongado y PDF elevados,
infundir antifibrinolticos.
El conocimiento previo del estado bioqumico del paciente permitira corregir otras causas que pudieran haber
estado asociadas a la hemorragia.
Hemorragia Cerebral:(8) Vara de acuerdo a las caractersticas clnicas del paciente y al tromboltico prescrito. La
incidencia de hemorragia cerebral estratificada de acuerdo al nmero de factores de riesgo que tiene el paciente es de
0,26%, 0,96%, 1,32% 2,17% para enfermos sin o con 1, 2 3 factores de riesgo para hemorragia cerebral,
respectivamente. La incidencia global es del 0,7%, y se ha incrementado con los nuevos y ms potentes agentes
fibrinolticos fibrino-especficos.
Criterios de Reperfusin: (10)
Se considerar como positivo si a las 2 hs. de comenzada la infusin estn presentes:
Dolor: la disminucin del 50% o ms para valores basales de 5/10 en la escala de dolor o la desaparicin total si los
valores iniciales son 4 menos.
Supradesnivel del ST: la cada de la sumatoria de ST al 50% respecto de la basal.
Enzimas: Incremento significativo de la CPK total, mayor al doble del valor basal (del ingreso).
La importancia de estos criterios se observa en el Estudio ECLA 1 (10), en el que la diferencia en mortalidad fue
independiente de la clase Killip al ingreso, en los pacientes sin evidencias clnicas de insuficiencia cardaca (Killip A).
La mortalidad fue del 3,4% con sndrome positivo y del 11,3% con sndrome negativo; en cambio, en los pacientes
con insuficiencia cardaca al ingreso la mortalidad se mantuvo elevada an en presencia de sndrome positivo
(12,13,14).
FALLA DE TROMBOLISIS; SEGUNDA ADMINISTRACION DE TROMBOLITICOS Y ANGIOPLASTIA DE RESCATE
La trombolisis puede fallar en reperfundir la arteria relacionada al infarto en hasta 50 % de los casos, como fuera
dicho. En estos casos el diagnstico se basa en 3 elementos diagnsticos: a) persistencia de sobreelevacin del
segmento ST b) persistencia del dolor y c) ausencia de pico enzimtico precoz de CPK y CKMB. La presencia de los 3
signos es muy especfica de ausencia de reperfusin pero solo esta presente en 18 % de los casos, por lo cual es poco
sensible. Cuando falta alguno de los signos la especificidad tambin baja.
En otros casos, la isquemia-injuria cede inicialmente pero la arteria se reocluye en 10-15 % de los casos
(18,19,20). De estos, 1 de cada 3, vale decir el 4-5 % mostrar clnicamente reinfarto con recurrencia del dolor a las
pocas horas y nuevo desnivel de segmento ST. En presencia de isquemia prolongada detectada por la ausencia del
sndrome de reperfusin o reaparicin de sntomas por reinfarto en general se plantea la necesidad de conocer la
anatoma coronaria y actuar en consecuencia. Si la anatoma es favorable se optar en general por la angioplasta de

rescate, sobre todo si se trata de un infarto anterior extenso. Un solo estudio de angioplasta de rescate en IAM
anteriores extensos mostr mejor evolucin con reduccin significativa de muerte o insuficiencia cardaca a 30 das
respecto a los pacientes con falla de trombolisis que no fueron tratados (21)
Otra opcin, entre tanto, es una segunda administracin de fibrinolticos - rtPA si el primer tratamiento fue SK - .
Con esta estrategia la mitad de pacientes se estabiliza y los sntomas y signos ceden, en el 50 % de los casos
definitivamente y en la otra mitad temporariamente, permitiendo el traslado al laboratorio de hemodinamia. La
retrombolisis no se asoci como se supondra a exceso importante de hemorragias mayores, sobretodo a ACV (22,
23).
b) Angioplastia directa o primaria
Recomendaciones:
Clase l:
Si es realizada en un tiempo til, por hemodinamistas entrenados en el procedimiento y soportado por personal
experimentado en un apropiado laboratorio de cateterismo.
Tiempo ptimo: insuflacin del baln dentro de los 90(30 min.) de la admisin.
Hemodinamistas experimentados y en centros con alto volumen de procedimientos.
La angioplastia debera ser mtodo alternativo a la trombolisis (clase 1) si en el centro pueden: a) asegurarse un
xito primario de 90% de flujo TIMI II/III; b) la necesidad de ciruga de emergencia menor de 5%, y c) una tasa de
mortalidad ligada al procedimiento menor al 10%.
Clase II b:
Ms all de las 12 y menos de 24 hs. desde el inicio de los sntomas si persisten los sntomas isqumicos.
Clase III: (Contraindicacin de angioplastia primaria)
a) Realizar una ATC electiva de una arteria no relacionada con el infarto en un paciente cursando un IAM.
b) Ms all de las 12hs del comienzo de los sntomas en pacientes sin evidencias de isquemia de miocardio.
c) En pacientes que han recibido trombolticos y no presentan sntomas de isquemia miocrdica. d) Pacientes que son
elegibles para trombolisis y son sometidos a ATC primaria en un centro que slo cuenta con un operador sin la
necesaria experiencia o en un laboratorio sin respaldo quirrgico.
En resumen, la angioplastia primaria es un excelente mtodo de tratamiento en el IAM en pacientes de alto riesgo
clnico y/o alto riesgo hemorrgico, siempre que se cuente en el centro con resultados conocidos y aceptables
disponible durante las 24 horas del da.
Para los pacientes que son tratados en la gran mayora de los centros, el tratamiento fibrinoltico , sigue siendo el
ms empleado en el manejo de la reperfusin miocrdica en la fase hiperaguda del IAM por su amplia disponibilidad y
ser operador independiente.
El beneficio ligado a la a reperfusin de la arteria relacionada al infarto es sumamente tiempo dependiente. As, si
se consigue la reapertura del vaso ocluido en la primera hora desde el comienzo de los sntomas, la reduccin de
mortalidad es cercana al 50%, decayendo el beneficio hasta alrededor de 15-20% si han transcurrido 12 horas. Por lo
tanto, todo esfuerzo debe realizarse para iniciar la administracin del agente tromboltico o realizar una angioplastia
directa cuanto antes, luego de admitido el paciente.
Aquellos centros que dispongan de facilidades para administrar tratamiento fibrinoltico deben iniciarlo cuanto antes
(Centros A, B y C), sin demorar el inicio del tratamiento intentando transferir al paciente a centros de mayor
complejidad (Centro A) para realizar una angioplastia directa si ello implica una demora de ms de 90 minutos para
iniciar la administracin de fibrinolticos.
Se recomienda fuertemente que los Centros de tipo C que puedan confirmar el diagnostico del IAM implementen el

tratamiento inicial con aspirina, tratamiento antiisqumico y trombolticos si cuentan con las mnimas facilidades para
su instrumentacin. Posteriormente debern intentar la derivacin a un centro de mayor complejidad para cursar la
fase hiperaguda del IAM en Unidad Coronaria. Los que no pueden confirmar el diagnostico de IAM y tengan alta
sospecha clnica debern administrar aspirina y derivar a los pacientes a Centros de Mayor Complejidad.
3. Terapia adyuvante a la reperfusin
Antitrombnicos:
Antitrombnicos Indirectos:
Heparina (1)
Recomendaciones
Clase I
a). Heparina no fraccionada, ajustada por peso, por va i.v. cuando se administra rt-PA como tromboltico. Se
comienza antes de administrar el rt- PA (con objeto de contrarrestar el efecto protrombtico del agente fibrinoltico)
con un bolo de 60 U/kg (mximo 4.000 U) seguido de infusin i.v. en dosis de 12 U/kg/h con un mximo de 1.000
U/h para pacientes con peso corporal >70 kg,. durante 48hs. Se debe mantener un KPTT entre 50-70'' o 1,5-2 veces
el basal. (90'' favorecen el sangrado y no se asocian a beneficio). Para el seguimiento de la anticoagulacin ver
nomograma sugerido. La continuacin de la heparina por ms de 48hs, estara restringido a pacientes de alto riesgo
para tromboembolismo sistmico o venoso. (El estudio ASSENT lll, en curso, compara los beneficios relativos de
heparina no fraccionada y fraccionada. Los resultados se esperan conocer durante el Congreso Europeo de Cardiologa
en Setiembre del 2001.)
b). Por va subcutnea heparina no fraccionada en dosis de 7.500U dos veces por da heparina de bajo
peso molecular, en todos los pacientes no tratados con trombolticos que no tengan contraindicacin para heparina.
En los pacientes de alto riesgo para embolia sistmica, la heparina endovenosa es la preferida para luego continuar
con warfarina o acenocumarol va oral.
c). Por va intravenosa en pacientes con alto riesgo de embolismo sistmico tratados con trombolticos no
fibrinoespecficos (SK) . La infusin de heparina debe comenzar cuando el KPTT retorne a <2 veces del control
(70"), y debe infundirse en dosis necesaria para mantener un KPTT 1,5-2 veces del control (infusin inicial 1.000U/h).
Luego de 48hs. de administracin se debe considerar el cambio a heparina subcutnea, warfarina, o aspirina sola.
Clase III (Contraindicaciones)
Heparina endovenosa de rutina dentro de las 6hs a pacientes recibiendo un fibrinoltico no selectivo
(estreptoquinasa) que no estn en alto riesgo para embolismo sistmico.
Alto Riesgo para Embolia Sistmica:
IAM Anterior
Fibrilacin auricular
Embolia previa
Sospecha de trombo intracavitario
MANEJO DE LA ANTICOAGULACION
Para la titulacin de la Heparina no fraccionada se utiliza el KPTT. Debido que cada institucin posee un valor
determinado de KPTT basal o normal, cada centro tiene que fijar su nomograma, de todos modos el manejo de la
anticoagulacin debe ser del siguiente modo: el control del KPTT debe ser cada 6 hs. y cuando dos KPTT consecutivos
sean similares el prximo ser a las 24hs. El valor que se debe fijar es 1,5-2,5 veces el valor normal. Los controles
sern tambin realizados en caso de que el paciente presente hipotensin, isquemia o sangrado. Para manejar la
heparina se sugiere el siguiente nomograma si los controles basales son compatibles con los que hay en la institucin
(Tabla 4).

ANTITROMBINICOS DIRECTOS
Hirudina
La hirudina es un inhibidor directo de la trombina, obtenido de la sanguijuela medicinalis, que inhibe a la trombina
circulante y tambin a la ligada a la fibrina, lo que la hace atractiva en presencia de trombolisis. No necesita unirse a
la antitrombina III, la anticoagulacin es ms constante y necesita de menos controles (KPTT).
En GUSTO-2B (24) y TIMI-9B (25) comprendiendo 15.141 pacientes con sndromes isqumicos agudos la hirudina
redujo los re-infartos (OR: 0,86, IC 95 %: 0,75 - 0,98 p = 0,02) pero no la mortalidad [OR = 1.0) - (0,87 - 1,17].
Una modesta reduccin del punto final combinado muerte o infarto no fue estadsticamente significativo (OR:0,91; IC
95 %; 0,82 a 1,02 p = 0,08).
Sin embargo un anlisis posterior del subgrupo con elevacin de ST de GUSTO-2B que fueron tratados con
estreptoquinasa (agente tromboltico elegido por el mdico) y fueron randomizados a hirudina o heparina i.v.,
muestra una reduccin relativa del 35 % en la mortalidad a 30 das (hirudina 5,7 % vs. heparina 7,6 %; p = 0,09) y
una reduccin del 40 % en muerte o infarto (p = 0,004) (23). La tasa de reinfarto a 30 das disminuy un 50 % (p =
0,007) en el grupo hirudina. Esta reduccin asociada a hirudina y SK no se observ en el grupo de pacientes que
recibi hirudina con rtPA (eleccin del mdico) como tromboltico.
En GUSTO-2B (24) hubo una demora de 34 minutos y en TIMI-9B (25) de 50 minutos en la administracin de
hirudina luego de iniciada la terapia tromboltica. Esta demora puede ser crucial para reducir la efectividad de la
inhibicin de la trombina y consecuente activacin plaquetaria generada por la trombolisis. La produccin de trombina
y la activacin plaquetaria incrementa la actividad protrombnica, la cual pueda promover hasta 300.000 veces la
actividad posterior de trombina (27). La generacin de trombina por la terapia tromboltica a su vez genera una
situacin altamente trombognica. Por lo tanto, tericamente, la eficacia de un inhibidor trombnico puede ser menor
cuando se administra despus que antes de la terapia tromboltica. En apoyo de esta hiptesis, la administracin de
hirudina en el estudio TIMI 5 demostr que el flujo TIMI grado 3 se lograba en 73 % de los casos a los 90 minutos
con la administracin de hirudina antes de la administracin de rtPA. Estas cifras son muy superiores a las logradas
en GUSTO-2B y TIMI 9B.
Hirulog (o Bivalirudin)
Es un pptido sinttico de 20 aminocidos que inhibe directamente la trombina libre y tambin la ligada al trombo;
cuando administrado en dosis apropiadas como adyuvante de la trombolisis puede evitar la formacin y propagacin
de trombos y facilitar la lisis de los mismos.
En el estudio HERO-1 (28), comparando hirulog con heparina en pacientes con IAM tratados con SK, se demostr
que el flujo TIMI grado 3 a 90 minutos fue significativamente mayor con hirulog (48 %) que con heparina (35 %).
Estas diferencias son similares a las que existieron en permeabilidad del vaso relacionado en GUSTO-1 a favor de rtPA
+ heparina i.v. comparado con SK + heparina i.v.; dado que la mejor permeabilidad a 90 minutos se relaciona
directamente con aumento de la sobrevida, hirulog est siendo testeado vs. heparina en pacientes con IAM tratados
con SK en HERO-2 (29), estudio de grandes dimensiones (17.000 pacientes) cuyos resultados se conocern a
mediados del 2.001. Se espera que una mejor eficacia se acompae de una reduccin de sangrado mejorando as el

costo-beneficio. Por el momento no existen indicaciones para su utilizacin en la prctica diaria.

ANTICOAGULACION ORAL (WARFARINA O ACENOCUMAROL)
Recomendaciones:
Clase I
En pacientes con fibrilacin auricular crnica o con trombo intraventricular
Clase II a
En pacientes con reas extensas de alteracin del movimiento de la pared ventricular.
Clase III
No tiene indicacin en los IAM no complicados.
Dosificacin:
En caso utilizacin de anticoagulacin oral mantener un RIN de 2-3, en presencia de aspirina
INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES GLICOPROTEICOS GP IIb/lIIa PLAQUETARIOS
El receptor glicoproteico IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) es una molcula adhesiva integrnica y va final comn de la
agregacin plaquetaria. Al activarse la plaqueta por estmulos que derivan del accidente de placa, el receptor se
extruye, sufre cambios conformacionales y se convierte en apto para interactuar con molculas adhesivas ligantes de
la sangre, siendo la principal de ellas el fibringeno, que forma puentes entre 2 receptores GP IIb/IIIa de distintas
plaquetas constituyendo el esqueleto del nuevo trombo. El receptor GP IIb/IIIa es muy abundante (50.000 a 70.000)
por plaqueta, lo que resalta su importancia para constituir con el fibringeno la base del trombo blanco.
Como se refiriera anteriormente en Sndromes Coronarios Agudos sin elevacin de ST - angina inestable e Infarto
de Miocardio sin elevacin de ST (IMSEST)- una amplia investigacin de los inhibidores del receptor en el escenario
de la angioplasta en angina inestable e infarto de miocardio y en el tratamiento clnico de los SCAs sin elevacin de
ST en la Unidad Coronaria ha probado que esos agentes son de beneficio cuando se administran con aspirina y
heparina versus aspirina + heparina. La magnitud del beneficio es mayor cuando son utilizados en el laboratorio de
hemodinamia que cuando lo son en la Unidad Coronaria (ATC de urgencia o electiva en AI e IMSEST y ATC primaria o
por isquemia recurrente en el IAMQ. Varios estudios dirigidos a determinar la mejor dosis para obtener los ndices
ms altos de permeabilidad coronaria cuando son administrados como terapia adyuvante de la trombolisis como
tratamiento del IAMQ han sido completados (TAMI-8, IMPACT-MI; PARADIGM).
Los estudios que se muestran en la Tabla 5 utilizaron dosis plenas de trombolticos, pero quizs dosis menores tendientes a reducir las complicaciones hemorrgicas manteniendo altos ndices de permeabilidad -, sean una opcin
teraputica ms interesante. Esta hiptesis ser testeada en el estudio GUSTO 4 cuyos resultados se esperan para
fines del 2001.

4. TRATAMIENTO COADYUVANTE
Nitroglicerina:(1)
No ha sido demostrado en forma convincente un beneficio asociado al uso rutinario de nitratos en la fase inicial del
infarto de miocardio (1.2.8). Su utilizacin no rutinaria est indicada en infartos transmurales grandes o extensos
(IAM anterior) por 24-48hs (8), isquemia persistente, hipertensin o insuficiencia cardaca. Se puede continuar ms
all de las 48hs. en casos de angina recurrente o congestin pulmonar persistente (Clase 1).
Debe administrarse con bomba de infusin intravenosa, 10-20 ug/m aumentando la dosis en 5-10 ug/m cada 5-10',
monitorizando cuidadosamente la respuesta clnica y hemodinmica. La titulacin se puede hacer de acuerdo al
control de los sntomas clnicos o hasta la disminucin de la TAS del 10% en pacientes normotensos o del 30% en
aquellos hipertensos. Deben mantenerse cifras de TAS superior a 100 mmHg y evitarse un aumento de la FC mayor
de 10 latidos/m o que exceda los 110 latidos/m. Dosis mayores a 200 g/m deben ser evitados por el riesgo potencial
de inducir hipotensin arterial.
Se debe suspender la administracin por 14hs. para evitar la tolerancia que se produce al administrar nitratos en
forma continuada. En caso de que se produzca taquifilaxis, sta puede ser superada incrementando la dosis o
cambiando a nitratos orales con intervalos libre de droga (1).
Efectos adversos: hipotensin, taquicardia refleja, lo que puede empeorar la isquemia miocrdica, agravacin de la
hipoxia por aumentar el mismatch ventilacin/perfusin; cefaleas. En los infartos de cara inferior con compromiso del
VD se debe administrar cuidadosamente, siendo conveniente hacerlo, para mejor seguridad, con monitoreo
hemodinmico. Debe tenerse en cuenta la interaccin con heparina, ya que inducen disminucin de la sensibilidad a la
heparina, requiriendo aumentar la dosis de esta ltima para obtener el nivel de anticoagulacin deseada. Puede
aumentar el riesgo de hemorragias al suspender la NTG si se contina con la misma dosificacin de heparina.
En caso de que la NTG produzca bradicardia e hipotensin se debe interrumpir la droga, elevar los miembros
inferiores y/o administrar Atropina.
Recomendacin 1. Evidencia A. Centros A y B
Beta Bloqueantes (1)
Todo paciente sin contraindicacin a betabloqueantes, en especial aquellos de mediano y alto riesgo clnico, debe
recibirlo precozmente por va intravenosa, seguido de administracin oral por tiempo indefinido. Su administracin es
independiente de la administracin de trombolticos o la realizacin de angioplastia primaria.

Recomendacin clase 1; Evidencia A y Centros A y B. En los Centros C solamente se recomienda la va oral.

Frmacos y dosis
Atenolol: 5-10 mg i.v.. Administrar 5 mg/m i.v., repetir a los 5-10 si la FC no es menor a 60 latidos/m y la TAS
no inferior a 100 mmHg. Administracin oral: 25-100mg /d indefinidamente. Otra opcin es el Esmolol, que es un
betabloqueante de accin muy corta que se administra por v/ev.
Propanolol: Comenzar con 10-20mg cada 6-8hs. La titulacin ser igual que con el anterior.
Carvedilol: comenzar con 6,25mg -1 comprimido cada 12hs.
Contraindicaciones:
FC menor de 60 latidos/m
TAS menor de 100 mmHg
Insuficiencia Cardaca Moderada a Severa
Signos de hipoperfusin perifrica
Intervalo PQ superior a 0,24''
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) severa
Enfermedad vascular perifrica severa (para administracin oral)
Asma Bronquial
Diabetes insulino dependiente (contraindicacin relativa).
Inhibidores de la ECA(1)
Pacientes dentro de las primeras 24hs. de un IAM con elevacin del ST que comprometen 2 ms derivaciones
precordiales o que cursan con insuficiencia cardaca clnica en ausencia de hipotensin significativa (menor de 100
mmHg) o de contraindicaciones para su uso (alergia). En pacientes con fraccin de eyeccin ventricular izquierda
menor del 40% o pacientes con disfuncin sistlica durante y despus del IAM. Se deben administrar una vez
estabilizado el paciente.
(Recomendacin clase 1, evidencia A, centros A, B y C).
Se puede utilizar cualquiera de los que actualmente se comercializan, comenzando con dosis bajas y titulando la
dosis diaria hasta lograr la mayor que no induzca a disminucin de la TAS a valores inferiores a 100 mmHg.
En infartos no complicados puede iniciarse durante el primer da de internacin y valorar su continuacin por tiempo
indefinido a las 48-72hs. Si no existieran signos de disfuncin ventricular izquierda o insuficiencia cardaca pueden
suspenderse.
Bloqueantes de los canales de calcio (1)
Las dihidropyridinas estn contraindicadas.
Recomendacin Clase lll Evidencia A
Diltiazen y Verapamilo:
En el IAM no complicado no estn indicados, salvo en aquellos pacientes que tengan indicacin de betabloqueantes
pero tienen contraindicacin clnica para su uso, como lo son los hipertensos, aquellos que cursan con estado
hemodinmico hiperquintico y en los pacientes con fibrilacin auricular crnica con respuesta ventricular rpida.
( Recomendacin clase lla para centros A, B y C)
Clase III (Contraindicaciones): Insuficiencia cardaca, disfuncin ventricular izquierda, bloqueo AV.
Magnesio
Empleados para la correccin de dficit de magnesio documentada, especialmente en pacientes recibiendo

diurticos antes del comienzo del infarto.

En episodios de TV y aquellas arritmias asociadas con intervalos QT prolongados deberan ser tratados con 1-2 gr
de Mg administrados en bolo i.v. en 5 minutos.
(Recomendacin Clase lla, Evidencia A para centros A, B y C)
4) MEDIDAS GENERALES
1) CONTROL DE LOS SIGNOS VITALES:
Cada 30' hasta que la estabilizacin del paciente; luego cada 4hs. Se debe notificar si la FC es menor de 60
latidos/min. o mayor de 110 latidos/min., la FR menor de 12/min. o mayor de 22/min. y la TAS menor de 90 mmHg
mayor de 150 mmHg.
2) ELECTROCARDIOGRAMA:
Diario y todas las veces que presente dolor precordial y/o arritmias.
3) LABORATORIO:
Enzimas Cardacas CPK, CPK-MB, GOT y LDH diariamente hasta que se normalicen.
4) ECO 2-D:
A las 72hs. previo al alta de la Unidad.
5) RX DE TORAX:
Al ingreso, da siguiente y posteriormente cada 48hs.
6) DIETA HIPOCALORICA:
En las primeras 24hs. es preferible administrar dieta lquida para luego indicar una dieta hipocalrica, normosdica
y rica en residuos.
7) REPOSO:
Se recomienda la movilizacin precoz en ausencia de complicaciones a partir de las 12hs. La progresin de la
actividad es personalizada y depender de la edad, estado clnico y de la capacidad fsica.
La deambulacin precoz consiste en sentarse en una silla, pararse y caminar alrededor de la cama. Se debe
controlar esta actividad con la FC. Si sta aumenta ms del 10% o hay aparicin de fatiga o de arritmias se debe
suspender la movilizacin.
(Recomendacin Clase lla para centros A, B y C)
ANSIOLITICOS
De acuerdo a necesidad.
TRASLADO A HABITACION DE PLANTA
De acuerdo a la evolucin del paciente durante su internacin en la Unidad de Cuidados Intensivos deber
categorizrselos nuevamente como de alto y bajo riesgo. Siendo este protocolo para pacientes con IAM no
complicado, aquellos de bajo riesgo y deberan pasar a la habitacin a partir de las 48hs.
Identificacin del riesgo
Bajo riesgo:
Sin Infarto previo y que no tuvieron:
Angor persistente o recurrente
Insuficiencia Cardaca

Bloqueo Cardaco
Arritmias ventriculares con deterioro hemodinmico
Nuevo o aumento del Soplo de Insuficiencia Mitral o CIV
Fraccin de eyeccin ventricular izquierda mayor del 40%
Alto riesgo:
Insuficiencia mitral o CIV
Isquemia recurrente
Insuficiencia cardaca
Fraccin de eyeccin ventricular izquierda menor del 40%
TV / FV sostenida despus de luego de las primeras 48 hs.
6. Evaluacin no invasiva:
Prueba de esfuerzo (Ergometra) (Clase I)
a)- Antes del alta para evaluacin pronstica o capacidad funcional (submximo
a los 4-8 das o limitada por sntomas en 10 -14 das).
b)- Precoz despus del alta para evaluacin pronstica y capacidad funcional (14 - 21das)
c)- Tarda, luego del alta (3 - 6 semanas) para capacidad funcional y pronstico si la prueba de
esfuerzo precoz fue submxima.
Eco, Radio Talio con Ejercicio, Dobutamina o Dipiridamol
Cuando el ECG basal tiene anormalidades que impiden su interpretacin.(Clase I)
Cuando el paciente es incapaz de realizar ejercicio (Clase 2 A)
Para evaluacin pronstica (Clase 2 A)
Contraindicaciones para la realizacin de Tests de Esfuerzo (Clase IIII)
Test de stress dentro de los primeros 2-3 das del IAM.
Test farmacolgico o con ejercicio en cualquier momento para evaluar Angina post infarto de miocardio.
En cualquier momento para evaluar pacientes con IAM con insuficiencia cardaca descompensada, arritmias
cardacas, o condiciones no cardacas que limitan severamente su capacidad para el ejercicio.
Antes del alta para evaluar a pacientes que ya han sido seleccionados para CCG. (En esta situacin, un test del
ejercicio puede ser til despus del CCG para evaluar la funcin o identificar isquemia en el rea de distribucin de
una lesin coronaria de severidad dudosa o difcil de evaluar).
Evaluacin de arritmias ventriculares. Tests de rutina: No hay indicacin (Clase III).
Evaluacin Invasiva en el IAM no Complicado y No trombolizados:
CCG y posible revascularizacin:
.-Est indicada cuando se demuestra isquemia silente (ECG y monitoreo electrocardiografico) o sintomtica,
espontnea o inducida con stress. Recomendacin clase l, Evidencia B
- No est indicada en forma rutinaria en pacientes con infartos no complicados en ausencia de isquemia comprobada.
Recomendacin Clase ll b
- No est indicada en pacientes con IAM no candidatos para revascularizacin miocrdica.
Recomendacin Clase lll
Angiografa coronaria rutinaria y eventual revascularizacin despus de un tratamiento tromboltico:
No est indicado en forma rutinaria cuando no exista evidencia de isquemia espontnea o inducidaRecomendacin: Clase llb; Evidencia A
Uso de rutina de ATC de la arteria relacionada al infarto inmediatamente despus del tratamiento tromboltico.

No existe indicacin de angioplastia rutinaria de la arteria relacionada al infarto dentro de las 48hs. de recibir un
tromboltico en pacientes asintomticos y sin evidencias de isquemia miocrdica.
Recomendacin Clase IIb, Evidencia A
7. Prevencin secundaria:
Manejo de los lpidos:
Se recomienda administrar una dieta con bajo contenido de grasas saturadas y colesterol (menos del 7% de las
caloras totales y menos de 200 mg/dl de colesterol) en todos los pacientes durante la recuperacin del IAM. (Clase I)
Objetivos del perfil lipdico en el paciente post IAM:
CT <160mg/dl
LDL <100mg/dl
HDL >45mg/dl
Triglicridos <200mg/dl
La evidencia disponible sustenta la intervencin precoz en la etapa aguda del IAM.
Los resultados del Estudio HOPE ( del efecto de un inhibidor de la ECA, ramipril, administrado contra placebo en
9297pacientes en riesgo de sufrir eventos vasculares luego de haber sufrido un primer evento (IAM, Angina Inestable,
Ciruga de Revascularizacin coronaria, ATC, etc.) demostr un claro efecto benfico ligado a la droga activa.
Seguimiento a 5aos El Ramipril redujo significativamente la muerte de causas cardiovasculares, infarto, stroke y
muerte de cualquier causa. (10,4% vs 12,2%; RR =0,84, p= 0,005). Disminuy la necesidad de revascularizacin
(16,0% vs 18,3% RR= 0,85; p= 0,002)
Por lo tanto, dado el peso de la evidencia del HOPE todos los pacientes con IAM deberan como parte de la prevencin
secundaria recibir al alta ramipril 10mg o la mxima dosis inferior a 10mg tolerada diariamente por al menos 34aos.
Referencias:
IAM: infarto agudo de miocardio SK: estreptoquinasa
BCRI. Bloqueo completo de rama izquierda rt-PA: activador tisular del
ACV. Accidente cerebrovascular plasmingeno
TAS: Tensin Arterial Sistlica TV: taquicardia ventricular
TAD: Tensin Arterial Diastlica FV: fibrilacin ventricular
CIV: Comunicacin Interventricular IC: insuficiencia cardaca
FC: Frecuencia Cardaca ICC: insuficiencia cardaca
FR: Frecuencia Respiratoria congestiva
FAP: Fibrilacin Auricular Persistente
IM: Insuficiencia Mitral
v.o.: va oral
i.v.: va intravenosa
s.c.: va subcutnea

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