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Aportes - Teorias - Justicia35-61 DD Laboral PDF
Aportes - Teorias - Justicia35-61 DD Laboral PDF
Universidad El Bosque
filciencia@unbosque.edu.co
2006
Mara del Pilar Guzmn Urrea
APORTES DE LAS TEORAS DE LA JUSTICIA DE JOHN RAWLS Y AMARTYA SEN
EN LA INTERPRETACIN DE LA JUSTICIA SANITARIA
Revista Colombiana de Filosofa de la Ciencia, ao/vol. VII, nmero 14-15
Universidad El Bosque
Bogot, Colombia
pp. 35-61
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RESUMEN
Dos de las teoras de justicia de mayor influencia en la actualidad son:
la "justicia como equidad" de John Rawls y la teora de la "igualdad de
capacidades" de Amartya Sen, ambas inscritas en la corriente del
igualitarismo liberal. El propsito de este artculo es buscar una
aproximacin a los conceptos de persona moral, libertad, igualdad y
justicia de dichas teoras y, a la luz de ellos, examinar sus respectivas
contribuciones en la interpretacin de los problemas sanitarios,
especialmente lo relacionado con el anlisis de la justicia sanitaria.
Palabras clave: teora de la justicia, justicia distributiva, justicia sanitaria,
equidad.
ABSTRACT
Two of the most actual influential justice theories are: "justice as equity"
from John Rawls and the theory of "equity of capacities" from Amartya
Sen, both of them are part of the egalitarian liberal current. The aim of
this article is to approach to the concepts of moral person, liberty, equality
and justice, based on the cited theories and to examine their contributions
for the interpretation of sanitary problems, especially in relation to
sanitary justice analysis.
Key words: Theories of justice, distributive justice, sanitary justice, equity.
1 Sociloga, Universidad Nacional de Colombia, Master en Ciencias Polticas y Relaciones Internacionales,
Universidad Externado de Colombia y candidata a Doctorado en Filosofa en la Universidad de Barcelona
(Espaa).
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Introduccin
Uno de los temas que hacen parte del debate sobre el rediseo de los sistemas
sanitarios en la actualidad es el de la forma como se concibe y especifica el
derecho a la atencin sanitaria, el cual lleva implcitos aspectos como la
definicin del grado de responsabilidad social o individual frente al origen
y tratamiento de las enfermedades, las diversas maneras de entender y
definir el concepto de "necesidad sanitaria", el papel del Estado en el
financiamiento y la provisin de los servicios de atencin sanitaria y la
concepcin predominante de justicia sanitaria.
En un momento en el la competencia y el uso de los incentivos del mercado
se han convertido en el hilo conductor de las reformas, una reflexin desde
la filosofa puede contribuir de manera muy significativa a desvelar muchos
de los principios de justicia que predominan en las polticas sanitarias y de
los dilemas ticos que se generan en todo el proceso de toma de decisiones
en salud. Por esta razn, en el presente ensayo se busca analizar el aporte
de las teoras de la justicia John Rawls y de Amartya Sen en el mbito
sanitario, como punto de partida de dicha reflexin.
1. John Rawls: "La justicia como equidad"
La obra de John Rawls es un intento muy original de repensar globalmente
el problema de la justicia desde la perspectiva liberal. Su propsito es tratar
de definir una teora liberal de la "justicia distributiva" que sea reconocida
como legtima por todos, reconociendo -como cualquier terico liberal- la
prioridad de la libertad sobre la igualdad, pero contemplando la necesidad
de corregir las desigualdades en la libertad con una apuesta por la igualdad
de oportunidades. Los conceptos bsicos de su teora son:
a.
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b.
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El concepto de justicia
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Otros autores como Ronald Dworkin (1993: 87), dentro de esta misma
corriente, consideran que las dotaciones naturales o talentos deben contar
como recursos en la justicia distributiva, ya que, efectivamente, una persona
que nace con alguna desventaja comienza con menos recursos que otras.
Por ello, propone abandonar la distincin entre igualdad de oportunidades
y el principio de la diferencia y subsumir ambos principios bajo uno solo: la
igualdad de recursos. sta supone igualar los medios materiales que
condicionan las circunstancias de las personas, hacindolas responsables
solamente de sus preferencias.
De esta manera, el derecho a la atencin sanitaria garantizado a travs de
los seguros de salud, segn Dworkin, debe compensar a los individuos
desfavorecidos pero por causas que estn ms all de su control, por los
riesgos inesperados (diferentes a los que se corren por las opciones en el
estilo de vida), es decir, dicho derecho est condicionado a la responsabilidad
individual en el origen de las enfermedades.
Por esta razn, el autor sugiere que, ante la evidente racionalizacin de los
recursos sanitarios, se acte bajo el criterio del "aseguramiento prudente",
para que los sistemas sanitarios no cubran toda la atencin mdica posible
sino un nivel adecuado de atencin. Se considera injusto que la sociedad
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cargue con el costo de las acciones que tienen como resultado la mala salud
y que generan necesidades de atencin sanitaria.
El problema de esta versin del igualitarismo es que, para determinar en qu
medida pueden ser excluidos de la cobertura de manera justa los que arriesgan
su salud, se necesita delimitar claramente los factores causales en el origen de
la enfermedad que son producto de las actividades personales e
independientes de la herencia, el medio ambiente, las condiciones de trabajo,
la vivienda, la alimentacin, etc. Esto resulta bastante complejo por los lmites
en el conocimiento mdico de muchas enfermedades y por lo que ello
implicara en trminos de demostrar que las actividades personales en cuestin
eran autnomas, en el sentido de que los actores eran conscientes de los riesgos
y los aceptaban; si los riesgos eran desconocidos en el momento de exponerse
a ellos, no es justo que la persona que sufre una enfermedad sea considerada
responsable, por ejemplo, en el caso de enfermedades relacionadas con la
contaminacin ambiental o las malas prcticas de alimentacin infantil;
adicionalmente, se necesitara establecer un estndar de lo que una persona
razonable debera haber sabido en determinadas circunstancias.
Otro problema de esta perspectiva es que se muestra insensible a la influencia
que la desigualdad de recursos tiene en la formacin de las preferencias, ya
que no tiene en cuenta las preferencias adaptativas (las personas adaptan
sus preferencias a lo que objetivamente les es posible satisfacer) y
responsabiliza a los individuos de sus convicciones, pero ignorando la
desigualdad en las circunstancias que contribuyen a la formacin de stas
(Puyol, 1995: 58-60).
Otra de las versiones que se enmarca en la corriente del igualitarismo liberal
y que tambin proporciona importantes aportes en la interpretacin de los
problemas sanitarios es la teora de Amartya Sen, la cual ampla la
perspectiva de la equidad brindado nuevos elementos para comprender
los problemas de la justicia sanitaria.
3. Amartya Sen: "La igualdad de capacidades"
Algunos de los conceptos de la teora de Sen que vale la pena tener en
cuenta son:
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a.
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La justicia
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No obstante, desde el punto de vista de Sen, dado que podra variar de una
persona a otra la "transformacin" de estos bienes elementales y de estos
recursos, en libertad de eleccin de combinaciones de funcionamientos
alternativos y de otros logros, la igualdad de bienes elementales o de recursos
pude ir unida a serias desigualdades en las libertades realmente disfrutadas
por distintas personas. As, una persona que tiene una minusvala puede
tener los mismos bienes primarios, en forma de ingresos, riqueza, libertades
y dems, que otra persona sana, pero tendr menos capacidades de convertir
dichos bienes en realizaciones.
Del mismo modo, tratndose de la pobreza, debemos tener en cuenta que
muchos de los que son pobres en trminos de ingresos u otros bienes
primarios, tienen tambin caractersticas de edad, propensin a las
enfermedades, sexo, etc., que les dificultan la transformacin de los bienes
primarios en capacidades bsicas, por ejemplo, ser capaces de llevar una
vida saludable, moverse con facilidad, participar en la vida en comunidad,
etc. Por ello, ni los bienes primarios ni los recursos, en el sentido amplio,
pueden representar las libertades que una persona disfruta realmente.
As mismo, en el contexto de la desigualdad entre mujeres y hombres,
la desigualdad en la tasa de conversin de bienes primarios en
capacidades puede ser crucial. Es posible que tanto las caractersticas
biolgicas como los factores sociales relativos al embarazo, los cuidados
de los recin nacidos, la distribucin convencional de los papeles en la
familia, etc., pongan a las mujeres en desventaja, aunque tengan el mismo
conjunto de bienes primarios que los hombres. En este sentido, resulta
muy interesante el tratamiento de Sen a los problemas de gnero, no
meramente en trminos de posesin de bienes primarios sino de
libertades reales para llevar tipos diferentes de vidas que las mujeres y
los hombres gozan respectivamente.
Una de las crticas ms importantes a la teora de "igualdad de capacidades"
de Sen apunta a su rechazo a la idea de elaborar una lista de capacidades
bsicas que ayude a ponderar las diferentes capacidades, ya que para Sen
lo que hay que mirar son los valores de los ciudadanos para determinar
qu conjunto de capacidades incluir. Debe haber un acuerdo consensuado,
y a la hora de hacer comparaciones entre personas y de disear instituciones
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Este enfoque abre una visin de gran valor para la construccin de una
tica intercultural que contemple la multiplicidad de maneras de
entender y de afrontar la enfermedad, ya que la teora de las capacidades
basada en la diversidad humana, deja abierta la puerta a la pluralidad
local en varios sentidos. En primer lugar, en la identificacin de la
privacin para definir la pobreza, Sen plantea la necesidad de definirla
en el contexto de la sociedad cuya pobreza se est evaluando, pues lo
que es una horrible privacin en una sociedad puede no serlo tanto, en
otra. En segundo lugar, en estrecha relacin con lo anterior, est la
renuncia de Sen a definir a priori los valores relativos a las capacidades,
con ello se compromete con una sociedad pluralista, de acuerdos
consensuados y con la no uniformizacin cultural.
Estos planteamientos aplicados a la sanidad y especficamente a la
conceptualizacin de la salud, invitan a revalorizar las culturas mdicas
locales, dada la importancia que dichas culturas tienen en la percepcin
que la propia comunidad realiza de sus problemas de salud, factor de
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A diferencia del enfoque del "capital humano", que tiende a centrar la atencin
en la agencia de los seres humanos para aumentar las posibilidades de
produccin, la perspectiva defendida por Sen entiende el desarrollo como
"capacidad humana", como la libertad fundamental de los individuos para vivir
la vida que tienen razones para valorar y para aumentar las opciones reales
entre las que pueden elegir las personas. La divergencia de estos dos enfoques
est relacionada con la distincin entre medios y fines. En el primer enfoque, el
hombre es un medio para el desarrollo econmico, mientras que en el segundo,
el crecimiento es un medio para el bienestar humano (Sen, 2000: 350-351).
Aunque Sen no se dedica especficamente a los estudios de salud, en sus
trabajos sobre las causas de la pobreza incorpora frecuentemente la salud y
la atencin sanitaria como uno de los factores ms importantes en la desigual
capacidad de las personas para transformar recursos en bienestar. De esta
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SEN, A., 1993. "Capability and Well-Being." En: NUSSBAUN, M , SEN, A. (Ed) The
quality of life, Oxford, Clarendom Press. pp. 47-62.
,1995. Nuevo examen de la desigualdad; tr. Ana Mara Bravo, Madrid, Alianza
Editorial.
, 1997. Bienestar, justicia y mercado; tr. Damin Salcedo, Barcelona, Paidos.
, 2000. Desarrollo y Libertad; Madrid, Editorial Planeta.
SCHULDT, J. 1997 (Ed.) Neoliberalismo y desarrollo humano- desafos del presente y
del futuro; Lima, Instituto de tica y Desarrollo Antonio Ruiz Montoya, 1997.pp.
94-99.
VARGAS-MACHUCA, R. 1994. "Democracia e Igualdad" en: Valcarcel, A. (Comp.) El
Concepto de Igualdad; Madrid, Editorial Pablo Iglesias. pp. 49-63.
WHITEHEAD, M. 1992. "The Concepts and Principles of Equity and Health", International
Journal of Health Services, 22 (3): 429-445.