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Electrocardiograma. Elementos P - Orlando Perez Perez PDF
Electrocardiograma. Elementos P - Orlando Perez Perez PDF
Elementos prcticos
Electrocardiograma
Elementos prcticos
Orlando Prez Prez
Mster en Urgencias Mdicas
Especialista de I Grado en Medicina Interna
Profesor Auxiliar
La Habana, 2011
ISBN 978-959-212-656-5
Prefacio
Confeccionamos este texto pensando, fundamentalmente, en los estudiantes
de medicina y en los mdicos jvenes, quienes comienzan a conocer el mundo
de la electrocardiografa; por lo que es un libro sucinto y prctico. Por tanto,
tratamos de eludir en todo momento las teoras extensas y, si mencionamos
algunos aspectos fisiolgicos, fisiopatolgicos o electrofisiolgicos, fueron los
indispensables para la comprensin de un evento dado.
Se trata de centrar la atencin en aspectos prcticos y generales de este
medio diagnstico que permitan reconocer las ms frecuentes alteraciones
electrocardiogrficas.
El libro est estructurado en siete captulos y su contenido consiste en: el
recuento histrico, es decir, los antecedentes cientficos que dieron origen al
electrocardiograma; los principios bsicos de la electrocardiografa; la realizacin correcta de un electrocardiograma; las mediciones; las alteraciones en
electrocardiografa; el diagnstico electrocardiogrfico de procesos especficos
de enfermedad coronaria y situaciones especiales. Estas ltimas se refieren a
alteraciones sistmicas que, aunque no son propias de la enfermedad coronaria,
tienen repercusin en el trazado elctrico, y tambin se estudia el electrocardiograma en el anciano y en el nio.
Les recuerdo a los estudiantes que este es un texto de ayuda y que la nica
forma verdaderamente efectiva de aprender es la perseverancia de ver y analizar cuanto electrocardiograma caiga en sus manos.
El mayor reconocimiento a los profesores Zerquera y Franco Salazar, a quienes no conoc personalmente sino por medio de sus libros, pero que han sido la
fuente fundamental para la realizacin de este trabajo.
Si se logra que este texto cumpla el objetivo propuesto y sea aceptado por los
jvenes estudiantes, mdicos generales y mdicos residentes, nos sentiremos
plenamente satisfechos.
EL AUTOR
Contenido
CAPTULO 1
Recuento histrico/ 1
CAPTULO 2
Principios bsicos de electrofisiologa/ 5
Electrocardiograma/ 5
Sistema de conduccin elctrica del corazn/ 5
Proceso de excitacin de la clula/ 7
CAPTULO 3
Realizacin de un electrocardiograma/ 10
Partes integrantes del electrocardigrafo/ 10
Derivaciones convencionales/ 10
Derivaciones bipolares/ 11
CAPTULO 4
Mediciones/ 14
Papel del electrocardiograma/ 14
Medicin/ 14
Morfologa/ 15
Deflexin P/ 16
Complejo QRS/ 16
Onda T/ 19
Onda U/ 19
Segmentos, intervalos y punto J/ 20
Vectores, eje y posicin elctrica/ 20
Eje elctrico/ 21
Posicin elctrica/ 22
CAPTULO 5
Alteraciones en electrocardiografa/ 26
Trastornos morfolgicos/ 26
Hipertrofias/ 27
Bloqueos de ramas/ 34
Trastornos del ritmo y la frecuencia/ 39
BIBLIOGRAFA/ 79
Captulo
Recuento histrico
La segunda mitad del siglo XIX y los inicios del siglo XX fueron prdigos por la
cantidad de descubrimientos tecnocientficos que en estos se realizaron y que
incidieron en el desarrollo ulterior de la medicina. Tres de los ms grandes
aportes de la tecnologa a la medicina son: el descubrimiento de los rayos X por el fsico alemn Wilhelm
Conrad von Roentgen (1845-1923)
(Fig. 1.1), el esfigmomanmetro de
columna de mercurio del italiano
Scipione Riva Rocci y el electrocardigrafo con galvanmetro de cuerda
del mdico holands Willem Einthoven
(1860-1927), aparecidos todos ellos en
el corto periodo de 13 aos.
Haciendo honor a la verdad, la historia de la electrocardiografa comenz a la par del conocimiento de la
electricidad, cuando en el siglo XVIII
el fsico italiano Luigi Galvani (17371798) toc con un escalpelo cargado
elctricamente, por medio de la fro- Fig. 1.1. Wilhelm Conrad von Roentgen.
tacin, los msculos de su primera
rana despellejada y comprob que estos se contraan, con lo que quedaba demostrado que los tejidos orgnicos son capaces de reaccionar al contacto de la
corriente elctrica; este hecho se corrobor aos ms tarde por el tambin
fsico e italiano Alexander Volta (1745-1827) (Fig. 1.2).
A partir de los estudios de estos pioneros, incontables fsicos se dedicaron a
investigar la electricidad y tambin innumerables fisilogos estudiaron los efectos de la corriente en el organismo, los cuales hicieron que, para la segunda
mitad del siglo XIX, ya el concepto de la conduccin elctrica por medio del
sistema nervioso fuera un hecho prcticamente inobjetable. De aqu, al conocimiento de que fuera el estmulo de la electricidad el encargado del automatismo
del corazn, ya mediaba solo un pequeo paso.
1
Las corrientes de accin del corazn fueron descubiertas por el destacado fisilogo ingls August Waller,
quien haba realizado numerosos experimentos sobre la conductibilidad
elctrica de los tejidos, en la segunda
mitad del siglo XIX, favorecindose
para esto de un rudimentario electrmetro capilar, pero la intensidad de las
corrientes generadas era tan mnima,
que solo permita detectar unas pequeas deflexiones que no podan ser
valoradas. Habra que esperar varias
dcadas para que se lograra desarroFig. 1.2. Alexander Volta.
llar un equipo que permitiera la medicin y la valoracin de las ondas
elctricas generadas al nivel del msculo cardiaco. El encargado de inventar
dicho aparato fue el mdico holands Willem Einthoven (Fig. 1.3).
Einthoven naci el 22 de mayo de 1860 en la ciudad de Semarang, capital de
la provincia de Java Central en Indonesia, en esa poca colonia holandesa, pero
se traslad a Holanda con su familia cuando contaba apenas 10 aos de edad.
En el ao 1885 concluy sus estudios
de medicina en la Universidad de
Utrecht y al ao siguiente comenz a
trabajar como profesor de Fisiologa en
la Universidad de Leyden, sitio en el
que realiz todas sus investigaciones y
en el que se mantuvo trabajando hasta
1927, ao de su muerte.
Einthoven, imbuido por las corrientes biologistas que imperaban en las
ciencias de principios de siglo, y
acicateado por el impetuoso avance
de la tecnologa, dirigi sus investigaciones fundamentales hacia el campo de los procedimientos diagnsticos.
Conocedor de los trabajos de Waller,
comenz a estudiar un mtodo que
permitiera registrar los trazos de las
corrientes generadas en el corazn.
Fig. 1.3. Willem Einthoven, inventor del
electrocardigrafo.
As, en 1903 logr construir el primer
2
Captulo
Fig. 2.1. Representacin esquemtica de las vas de conduccin elctricas del corazn.
A) Nodo sinusal. B) Haces intraauriculares. C) Nodo auriculoventricular. D) Haz de His.
E) Ramas ventriculares. F) Arborizaciones de Purkinje.
Como se ha podido apreciar, el sistema de conduccin de seales en el corazn se comporta como un verdadero circuito elctrico, aunque presenta algunas
caractersticas muy particulares que se exponen a lo largo de este acpite.
___
Fig. 2.3. Representacin esquemtica de la direccin de los vectores de despolarizacinrepolarizacin en el corazn como un todo. Se puede apreciar que tienen sentidos
contrarios.
Captulo
Realizacin de un electrocardiograma
Derivaciones convencionales
Es muy importante conocer cada una de las derivaciones electrocardiogrficas. Se le denomina as a los diferentes sitios en que se deben colocar
los electrodos exploradores con la finalidad de obtener el trazado electrocardiogrfico. Clsicamente se reconocen 12 derivaciones primarias, aunque
como se ver despus existen otros sitios exploratorios o derivaciones alternativas.
Las 12 derivaciones que se exploran se dividen, segn la cantidad de
electrodos que realizan la exploracin, en dos grupos: bipolares y unipolares,
y estas ltimas a su vez se subdividen en otros dos grupos, segn su sitio de
exploracin: las de los miembros y las precordiales:
10
Derivaciones bipolares
Las derivaciones bipolares fueron descritas por el propio Einthoven y, en su
honor, se conocen como conformadoras del tringulo de Einthoven. Para obtenerlas se utilizan cuatro electrodos que, de acuerdo con un cdigo de colores o
sealizadas por las iniciales del sitio de implantacin, se colocan uno en cada
extremidad, sin embargo, solo tres de estos electrodos son exploradores, pues el
del miembro inferior derecho acta como una tierra. De manera esquemtica
se representan en el grfico siguiente (Fig. 3.1).
Se aprecia que el electrodo explorador ubicado en el miembro inferior izquierdo (MII), es siempre positivo; el del miembro superior derecho (MSD)
siempre negativo y el del miembro superior izquierdo (MSI), por razones obvias, es positivo para la determinacin de DI y negativo para la determinacin de DIII, lo cual queda bien reflejado en la tabla 3.1.
11
MSD
MSI
DI
DII
DIII
MII
+
+
Derivaciones unipolares
Las derivaciones unipolares, como se plante, son en las que solo se utiliza un
electrodo explorador. En el caso de las unipolares de miembros, la denominacin internacional explica por s misma dnde se ubica cada uno de estos: en
miembro superior derecho, amplified vector right, en espaol: vector amplificado derecho (aVR); en el miembro superior izquierdo, amplified vector left,
en espaol: vector amplificado izquierdo (aVL) y en el miembro inferior izquierdo, amplified vector foot, en espaol: vector amplificado del pie (aVF).
En el caso de las precordiales su ubicacin es, por supuesto, en la regin
anterior del trax o precordial y se realiza de la manera siguiente (Fig. 3.2):
V1: a la derecha del esternn, al nivel del cuarto espacio intercostal.
V2: a la izquierda del esternn, al nivel del cuarto espacio intercostal.
V3: en el punto medio entre V2 y V4.
V4: en la lnea media clavicular, al nivel del quinto espacio intercostal.
V5: en la lnea axilar anterior, al nivel del quinto espacio intercostal.
V6: en la lnea axilar media, al nivel del quinto espacio intercostal.
12
13
Captulo
Mediciones
Desde el punto de vista prctico, cualquier persona que se enfrente por primera vez a un electrocardiograma, debe conocer qu significan cada una de las
divisiones que presenta el papel de trazado.
Medicin
En cuanto a las mediciones horizontales, para una velocidad de curso del
papel de 25 mm/s, que es la velocidad estndar de realizacin de un electrocardiograma, cada cuadro grande representa 0,20 s. Si cada uno de estos contiene
cinco cuadros pequeos, hay que dividir 0,20/5; de lo que resulta que, cada
cuadrado pequeo representa 0,04 s. De la misma manera, si se quiere saber
cuntos cuadros conforman 1 s, hay que dividir 1 s/0,20, lo que da como resultado que cada cinco cuadros grandes conforman 1 s (Fig. 4.1).
A partir de lo analizado se explica fcilmente que, una de las primeras cosas
que se debe hacer al enfrentarse a un trazado electrocardiogrfico es valorar
los parmetros de realizacin del estudio. Para esto se observa en el papel
la velocidad de curso, con vistas a comprobar si fue realizado a 25 mm/s
(Fig. 4.2). Despus se debe ver si el equipo fue calibrado a un voltaje de 1 mV
por cada 1 cm vertical, por lo que se investiga el inicio del trazo donde se debe
haber realizado una comprobacin, dada por una cubeta de proyeccin positiva
que ha de medir exactamente 1 cm y tener su borde superior horizontal.
14
Fig. 4.2. Es importante la calibracin del equipo: el papel debe correr a 25 mm/s y el
voltaje debe ser 1 mV/10 mm.
Morfologa
El trazado electrocardiogrfico est compuesto, fundamentalmente, por
deflexiones positivas o negativas que se suceden unas a otras y que han sido
denominadas por letras, tambin sucesivas, comenzando por la P y terminando
en la U. Cada una de estas con un significado muy propio y correspondiente a
15
Deflexin P
Esta es en la que comienza cada uno de los complejos electrocardiogrficos
y se corresponde con el periodo de la despolarizacin auricular. Tiende a ser
redondeada y su trazo es generalmente grueso. Se define mejor en las derivaciones registradas en los miembros, tanto estndares,
como unipolares (sobre todo en DII), que en
las precordiales (Fig. 4.4).
Con respecto a su proyeccin, es normalmente negativa en aVR, y casi siempre positiva en el resto de las derivaciones
estndares y en las unipolares de miembros,
aunque en DIII se puede ver aplanada e incluso invertida en ocasiones y se considera
normal.
Fig. 4.4. Onda P.
Complejo QRS
Es un complejo de deflexiones correspondiente al periodo de la despolarizacin
ventricular. Es importante conocer que no tienen que aparecer obligatoriamente las
tres ondas para valorar como normal este complejo, incluso hay derivaciones donde
la presencia de algunas de estas puede abogar a favor de la anormalidad de este.
Est conformado, como su nombre lo indica, por las ondas Q, R y S (Fig. 4.5):
1. Q: hay cuatro criterios obligatoriamente excluyentes para definir la onda Q:
a) Es una onda negativa por obligacin.
b) Jams puede estar precedida por una deflexin positiva.
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Principales caractersticas
del complejo QRS
malidad son los mismos que los del ndice de Lewis. Se determina utilizando las deflexiones en las derivaciones DI y DIII, segn la frmula
siguiente: (R I + S III) (S I + R III). Se hace en este caso la misma
salvedad que en el ndice de Lewis, para el caso de los altos voltajes dependientes del ventrculo izquierdo.
Otros parmetros evocadores, aunque menos especficos, son la presencia de:
1. S > R en DI.
2. R en V1 > 15.
3. Ondas S mayores que 30 mm en las precordiales derechas.
Se considera bajo voltaje de los complejos QRS en las situaciones siguientes:
1. Si la suma aritmtica de las ondas en las derivaciones estndares es menor
que 5 mm.
2. Si la suma aritmtica de las ondas en las derivaciones precordiales es menor que 8 mm.
3. Tambin es signo evocador de bajo voltaje el que no existan R o S mayores
que 8 mm en ninguna de las derivaciones.
Onda T
Es una onda normalmente lenta, redonda y gruesa. Se corresponde con la
repolarizacin ventricular. Es asimtrica, con la rama proximal ms prolongada
que la distal (Fig. 4.6).
La onda T es casi obligadamente positiva en DI, aVL, V5 y V6, si el QRS es
tambin positivo y negativo en aVR, aunque tambin puede serlo en DIII y V1,
incluso, en mujeres y sobre todo en nios, se puede considerar normalmente
negativa hasta V4. En ocasiones, se puede ver una T negativa aislada en V3 sin
valor diagnstico, conocida como T del pex.
Onda U
Es una onda de aparicin infrecuente que solo adquiere valor diagnstico, cuando
iguala o supera en tamao a la onda T de su mismo complejo. Puede ser del
mismo sentido u opuesta a la T y, al parecer, representa la repolarizacin de las
arborizaciones o del tabique basal (Fig. 4.7).
Hasta aqu las deflexiones que normalmente se encuentran en un ECG, sin
embargo, hay otros aspectos de vital importancia en la valoracin de este estudio y es el relativo a los segmentos e intervalos.
19
Eje elctrico
Es el vector resultante de la suma de todos los vectores elctricos en el proceso de
la despolarizacin ventricular, que puede ser
medido en forma muy efectiva (o al menos
aproximada) a partir de la valoracin de las
deflexiones del complejo QRS. Es muy imFig. 4.8. Punto J.
portante su determinacin en el plano frontal, pues permite conocer la orientacin de las fuerzas elctricas en este plano y, en forma indirecta, valorar la
posicin elctrica del corazn.
Fig. 4.9. Cuadrantes correspondientes a las posiciones del eje elctrico del corazn.
Fig. 4.10. Sistema de ejes para la determinacin del eje elctrico del corazn.
Posicin elctrica
Al igual que el eje vectorial resultante mide la rotacin del corazn en el
plano frontal, pero dando idea de la posicin anatmica de este, se describen
seis posiciones (Fig. 4.11):
1. Horizontal.
2. Semihorizontal.
22
3.
4.
5.
6.
Intermedia.
Semivertical.
Vertical.
Indeterminada.
Al igual que para la determinacin del eje elctrico, existe un sencillo recur-
Fig. 4.11 A y B. Ejes de las derivaciones del ECG y valores angulares de estas.
23
Fig. 4.12. Valores positivos y negativos de cada una de las derivaciones, segn la
proyeccin sobre sus respectivos ejes.
24
Eje
Horizontal
Semihorizontal
Intermedio
Semivertical
Vertical
Indeterminado
30 a 120
Aproximadamente 0
Aproximadamente + 30
Aproximadamente + 60
+ 90 a 180
120 a 180
aVL
+
+
+
Isodifsica
aVF
Isodifsica
+
+
+
Fig. 4.13. Regla para la valoracin del electrocardiograma que facilita la realizacin de
clculos en este estudio.
25
Captulo
Alteraciones en electrocardiografa
Antes de profundizar en el estudio de las alteraciones electrocardiogrficas,
es preciso hacer algunas salvedades. Por un motivo netamente didctico, se ha
decidido agrupar estas alteraciones en cuatro grandes acpites:
1. Procesos donde priman las alteraciones de la morfologa de los diversos
complejos y ondas.
2. Procesos que alteran primariamente el ritmo y la frecuencia cardiaca (FC).
3. Enfermedades en las que, por su importancia clnica, ameriten tratarlas en
forma especfica, entre las que se destacan: la enfermedad coronaria, las
pericarditis y el tromboembolismo pulmonar.
4. Situaciones especiales como son: en la evolucin de algunos trastornos
electrolticos, durante el uso de la digital y en las dextrocardias, adems se
incluye un breve resumen de las caractersticas del electrocardiograma en
el anciano y el nio.
Los dos ltimos acpites se abordan en captulos independientes.
Por supuesto, esta divisin, como todas las decisiones arbitrarias, no se corresponde plenamente con las alteraciones que se pueden ver en una enfermedad o
proceso dado, pues, en muchas ocasiones tienden a concurrir alteraciones simultneas de morfologa, ritmo cardiaco, desviaciones de los ejes, etc.
Trastornos morfolgicos
Se puede decir, sin exagerar, que los trastornos morfolgicos fueron el gran
descubrimiento de la electrocardiografa. No es que se minimice el valor en la
deteccin y clasificacin de las alteraciones del ritmo y la frecuencia, pero estas
ltimas eran reconocibles por medio del examen clnico desde mucho antes del
invento del Einthoven.
Por mencionar solo unos ejemplos, en China, desde tiempos inmemoriales, el
examen del pulso se tena como imprescindible al examinar a un enfermo, tanto
es as, que el afamado mdico del siglo VII n.e. Wan Shuhe describi en su
Tratado sobre el pulso, 24 tipos de pulsaciones diferentes. Herfilo de Calcedonia, uno de los ms importantes mdicos de la Escuela de Alejandra, conce26
di tambin una importancia extrema al ritmo del pulso y haca que sus discpulos estudiaran msica para que lograran detectar las variaciones de este; por
ltimo, durante la conquista de Amrica, los europeos observaron asombrados
como los aztecas examinaban el pulso de sus pacientes tratando de determinar
su frecuencia y ritmo, pues esta era una prctica que se haba perdido en Europa.
Pero esto, por razones obvias, no era as con los trastornos de la morfologa,
pues, cmo determinar por el examen fsico que las corrientes (que por lo
dems no eran conocidas) tomaban recorridos aberrantes o nacan en sitios
anormales?. Esto solo fue posible tras la invencin del electrocardigrafo.
Dentro de los trastornos morfolgicos se exponen las alteraciones siguientes:
1. Hipertrofias auriculares y ventriculares.
2. Bloqueos de ramas.
3. Sobrecargas.
4. Trastornos inespecficos de la conduccin intraventricular.
Otros procesos como los bloqueos auriculoventriculares, las extrasstoles
ventriculares o los ritmos ventriculares, aun cuando se acompaan de importantes alteraciones de la morfologa, se abordan dentro de los trastornos del ritmo.
Hipertrofias
Cuando se habla de hipertrofias, se refiere al aumento de la masa muscular
de cualquiera de las cavidades del corazn, aumento que, en muchas ocasiones,
se acompaa de crecimiento de dichas cavidades.
Las hipertrofias, como se mencion, pueden afectar a cualquiera de las cavidades y, por tanto, se clasifican en:
1. Hipertrofias auriculares:
a) Hipertrofia auricular derecha.
b) Hipertrofia auricular izquierda.
2. Hipertrofias ventriculares:
a) Hipertrofia ventricular derecha.
b) Hipertrofia ventricular izquierda.
c) Hipertrofia mixta o biventricular.
Hipertrofias auriculares
Por razones muy lgicas, se traducen por alteraciones de las ondas P u onda
de despolarizacin auricular. Para comprender fcilmente las morfologas presentes en las hipertrofias de una u otra aurcula, hay que tener presente el
recorrido de la onda elctrica generada al nivel del nodo sinusal, que luego de
27
Fig. 5.1. Ondas P en la hipertrofia auricular derecha. A. Onda P pulmonar en DII, DIII y
aVF. B. Onda P en V1.
28
Fig. 5.2. Onda P en las hipertrofias auriculares izquierdas. A. P mitral en DI, DII y aVL;
B. P en V1.
Hipertrofias ventriculares
En el caso de las hipertrofias ventriculares, las principales alteraciones se
encuentran en el rea del trazado relacionada con la despolarizacin y la
repolarizacin de los ventrculos, o sea, en el complejo QRS, en las ondas T y el
segmento ST. Adems, est afectada, tanto la verticalidad, como la horizontalidad
del trazado electrocardiogrfico; proceso fcil de comprender, si se tiene en
cuenta que el msculo miocrdico del ventrculo, a diferencia del auricular, es
muy grueso, por lo que su hipertrofia conlleva, tanto a un aumento de los voltajes,
como de la duracin del paso de la corriente por este durante la fase de
despolarizacin, lo que se refleja, por tanto, en los complejos QRS.
29
32
Fig. 5.4. ECG con hipertrofia ventricular izquierda, con un ndice de Sokolow mayor que
50 mm y un eje a la izquierda.
Bloqueos de ramas
Como se mencion en la electrofisiologa del corazn, las vas de conduccin
de estmulos cardiacos se comportan como una verdadera red de transmisin
elctrica. Se debe agregar que tienen la caracterstica propia de que cuando se
origina una interrupcin o un aumento de la resistencia al paso de la corriente
esta puede, adems de ocasionar los lgicos retardos, pasar por medio de ramales alternativos; situaciones que se reflejan en el electrocardiograma con aberraciones de los complejos, tanto en la fase de despolarizacin, como de
repolarizacin.
Los bloqueos de ramas, independientemente del sitio donde se puedan asentar, presentan patrones elctricos bastante estables que afectan tanto la morfologa, como la duracin de los complejos y que pueden tomarse como fundamento
para su diagnstico, estos son:
1. Complejos QRS anchos, o sea, que rebasen los 0,10 s y, preferentemente,
los 0,12 s.
2. QRS con deformacin de su morfologa normal dada por: melladuras, aparicin de ondas extras (fundamentalmente R) o empastamientos en sus
regiones medias y terminales.
3. Alteraciones de la repolarizacin similares a las hipertrofias.
4. Los intervalos PR por concepto deben ser mayores de 0,12 s.
5. Secuencias permanentes o transitorias de las anteriores caractersticas, pero
jams presencia de complejos aislados.
Los bloqueos de rama se clasifican, segn su localizacin en:
1. Bloqueos de rama izquierda.
2. Bloqueos de rama derecha.
3. Trastornos de conduccin intraventricular, entre los que se incluyen los bloqueos fasciculares anterior y posterior izquierdo y de ramificaciones.
34
Sobrecargas
El concepto de sobrecarga se refiere a un estado fisiolgico en el cual el
ventrculo se ve precisado a un trabajo extra, bien sea por aumento del volumen
de sangre a recepcionar en la cavidad o por un aumento de la resistencia a
vencer durante la sstole. En la primera de estas situaciones se est ante una
sobrecarga diastlica y, en el segundo de los casos, ante una sobrecarga sistlica.
Sobrecarga diastlica
En este caso prima anatmicamente la dilatacin de la pared ventricular sobre la hipertrofia del msculo cardiaco, en un intento de la cavidad por aumentar
su capacidad como continente, por supuesto, este trastorno se puede ver, tanto
en las cavidades derechas, como en las izquierdas.
Los signos elctricos de la sobrecarga diastlica ventricular izquierda consisten en ondas Q profundas en las derivaciones V5 y V6 con T altas que, aunque
simtricas, se pueden confundir con un patrn isqumico y de necrosis, por lo
que es necesaria la valoracin clnica del individuo. Tambin se puede confundir
con otros diagnsticos como el de las pericarditis.
Los signos elctricos de la sobrecarga diastlica ventricular derecha consisten en que la imagen que prima es la de un bloqueo de rama derecha.
Sobrecarga sistlica
En este caso y a diferencia de las sobrecargas diastlicas, priman los signos
de hipertrofia sobre los de dilatacin, lo cual es fcilmente explicable si se tiene
en cuenta la fisiopatologa de este fenmeno, pues el corazn se ve precisado a
aumentar la fuerza de su contraccin para lograr vencer el aumento de la resistencia a la salida de la sangre, motivo por el cual su msculo tiende a hipertrofiarse.
Teniendo tambin en cuenta la fisiopatologa del proceso, resulta fcil deducir las alteraciones que lo provocan, que son todas las que aumenten la resistencia a la salida de la sangre.
Resumiendo, en las sobrecargas sistlicas, el patrn elctrico es similar al de
la hipertrofia derecha o izquierda, segn sea el caso.
Como se ha podido apreciar, el diagnstico de sobrecargas ventriculares,
tanto sistlicas, como diastlicas no es un diagnstico electrocardiogrfico, y se
deben tener siempre en cuenta los aspectos clnicos o la valoracin de otros
estudios para plantearlo. Esto se puede hacer extensivo a cualquier alteracin
electrocardiogrfica, pues si bien su utilidad no deja lugar a dudas, se debe
recordar que es un complementario ms dentro del bagaje de estudios clnicos y
paraclnicos que se le debe realizar a todo individuo que lo necesite.
37
QT (s)
0,25
0,26
0,27
0,28
0,29
Frecuencia (lat/min)
100
90
80
70
60
50
45
40
QT (s)
0,30
0,32
0,34
0,36
0,38
0,42
0,44
0,47
En realidad, los otros dos mtodos son de muy fcil aplicacin y no necesitan
de medios auxiliares para su medicin.
Para el primero de estos, basta con medir la cantidad de cuadritos pequeos
existentes entre puntos precisos (generalmente el vrtice de las R) de dos
complejos consecutivos y se procede a dividirlos entre 1 500, lo cual da la
frecuencia cardiaca presente en el ECG (FC es igual a 1 500 entre cuadritos
de R a R).
Aunque de clculo muy fcil, este mtodo (al igual que el anterior) adolece
de exactitudes en una situacin especfica, y es cuando se est en presencia de
una arritmia, pues no existe equidistancia entre los complejos y el clculo casi
de seguro estara falseado al haberse realizado en solo un evento. En este caso
existe un mtodo mucho ms preciso que consiste en: multiplicar por 20 el
nmero de complejos QRS contenidos en 15 cuadros grandes o, a la inversa,
multiplicar por 15 el nmero de complejos QRS contenidos en 20 cuadros grandes. Por supuesto, para esto es preciso realizar un ECG con un trazo largo de,
al menos, una de las derivaciones.
Arritmias originadas en el nodo sinusal
Taquicardia sinusal
La taquicardia sinusal es una de las arritmias que ms frecuentemente se
observan en la prctica diaria de la medicina, por lo que es importante conocerla, sobre todo para la decisin diagnstica, que no siempre responde a causas de
enfermedades, pues puede ser un mecanismo de compensacin ante diversas
situaciones de la vida normal, como son los esfuerzos fsicos y emociones.
Cuando son de origen anormal se pueden deber a causas cardiacas o extracardiacas. En el primero de los casos se encuentra por ejemplo la insuficiencia
cardiaca y, en el segundo, la fiebre de cualquier causa, la hipotensin y el shock;
en todos estos casos como mecanismo compensador o formando parte del cuadro clnico de enfermedades especficas como el hipertiroidismo y la hipoglucemia.
Tambin pueden aparecer como respuesta a la administracin de medicamentos del tipo de los atropnicos, los 2 agonistas como el salbutamol o las hormonas tiroideas, por solo mencionar algunos de los ms representativos.
Generalmente los pacientes presentan frecuencias entre 100 y 150 lat/min
aunque en ocasiones puede superar estas cifras, pero es la excepcin. Como
este trastorno surge a punto de partida del nodo sinusal, la morfologa de los
complejos auriculares y ventriculares es normal (Fig. 5.8), excepto cuando exista aberrancia por alguna otra causa, como pudiera ser la presencia de un bloqueo de rama.
42
Es caracterstico el acortamiento del segmento TP que, en ocasiones y dependiendo de la frecuencia, se puede borrar y aparecen imgenes de superposicin de la onda T del complejo previo con la P del subsiguiente; la aparicin de
aplanamientos de la onda T y de pequeas depresiones del segmento ST puede
aparecer sobre todo cuando el cuadro de taquicardia es prolongado e intenso y
pueden permanecer incluso por algn tiempo despus de que cese la taquicardia.
Una importante caracterstica es que la aparicin y cese de esta arritmia
jams es sbita y que tampoco responde a maniobras vagales, lo que en ocasiones sirve para diferenciarla de otros tipos de arritmias que se abordan posteriormente.
Bradicardia sinusal
Bradicardia es la frecuencia del corazn por debajo de su rango normal, o
sea, frecuencias cardiacas menores que 60 lat/min. En el caso de la bradicardia
sinusal, se refiere a la disminucin del automatismo sinusal, con frecuencias que
fluctan generalmente entre 40 y 60 lat/min (Fig. 5.9). La causa ms comn de
este tipo de bradicardia es la vagotona (estimulacin del sistema parasimptico),
cualquiera que sea el estmulo desencadenante.
Al igual que en el caso de la taquicardia sinusal, su presencia no siempre
aboga a favor de enfermedad y, en la mayora de los casos, cuando es preciso
tratarla, puede bastar con atender la causa que la desencaden.
Los rasgos electrocardiogrficos que distinguen la bradicardia sinusal, adems de la frecuencia son:
1. Prolongacin del espacio TP.
2. El PR se alarga pero no puede pasar nunca de los 0,20 s.
3. Intervalo QT algo alargado.
4. Complejos normales, excepto en caso de aberrancias.
Bradicardia taquicardia
Esta arritmia se considera como un sndrome frecuente en personas con
marcada cardioesclerosis u otras enfermedades cardiacas y forma parte del
denominado sndrome del seno enfermo. Desde el punto de vista clnico se
43
Paro sinusal
Esta alteracin est dada por la falta de generacin de uno o ms estmulos
en el nodo sinusal y se origina, generalmente, al igual que la bradicardia sinusal
por reflejos vagotnicos, sus principales caractersticas electrocardiogrficas
son las siguientes:
1. Ausencia de un latido, dado por una pausa diastlica prolongada entre dos
latidos normales.
2. Generalmente presenta pausa incompleta, lo que significa que el espacio,
entre el complejo precedente y el subsiguiente, es inferior al espacio entre
tres latidos normales, sin embargo, la pausa puede ser completa e incluso
superior, si persiste el paro sinusal.
3. El mayor peligro de esta arritmia consiste precisamente en su perpetuacin,
pues de mantenerse, puede llegar a la asistolia, aunque por suerte en la
mayora de los casos (sobre todo ante la presencia de un corazn sano)
puede aparecer un mecanismo de salvacin al sustituirse esta por otro tipo
de arritmia (ritmo de sustitucin).
Arritmia sinusal
Se puede prestar a confusin esta denominacin pues, aunque todas las anteriores son arritmias de origen sinusal, se le asigna este nombre a dos tipos de
arritmias ligeras y generalmente benignas: la arritmia sinusal respiratoria y la
simple (Fig. 5.10).
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Marcapasos migratorio
Como ya se mencion, en ocasiones no es esta una arritmia estrictamente
sinusal, pues su gnesis se encuentra en el cambio del sitio de partida del
estmulo generador, que puede suceder a diferentes niveles dentro del nodo
sinusal o entre este y cualquier sitio en el trnsito hacia el nodo auriculoventricular, incluido este.
Las caractersticas fundamentales en este tipo de arritmias estn dadas por
el cambio de morfologa de las ondas P y por la variacin en milisegundos de los
intervalos PR. Cuando suceden los cambios de marcapasos dentro del nodo
sinusal, las P pueden ser de forma ligeramente variables pero siempre positivas,
de igual forma los intervalos PR pueden presentar ligera variacin pero nunca
van a ser menores que 0,12 s. En general, esta es una forma difcil de diagnosticar y puede escapar en ocasiones, incluso, a un ojo experto.
Esto no ocurre, cuando el sitio del marcapasos ectpico es extranodal, pues
aqu s existen variaciones perceptibles e incluso importantes de ambas estructuras grficas, las P presentan diferencias, dependiendo del sitio de gnesis del
impulso ectpico, el ms frecuente es el nodo auriculoventricular y en este caso
las P son negativas (por lo general en las derivaciones que miran a la cara
diafragmtica del corazn, o sea, DII, DIII y aVF) y los intervalos PR son
menores de 0,12 s; en posiciones ectpicas intermedias (menos frecuente) las P
pueden ser aplanadas o bifsicas y el PR tambin est acortado.
45
Fig. 5.11. Cambios morfolgicos que suceden en las arritmias heterotpicas, segn el
sitio de gnesis del impulso: 1. Fuera del nodo sinusal pero alta, P poco deformada y PR
mayor de 0,12 s. 2. Si estmulo ms bajo, P se va invirtiendo y PR acortando. 3. Porcin
superior del nodo auriculoventricular, P invertida y PR muy corto. 4. Porcin media de
nodo: P en el QRS. 5. Porcin inferior: P invertida tras QRS. 6. Haz His alto, no P con QRS
poco deformado. 7. Ms abajo, QRS ancho, deforme, gran voltaje y onda T oponente.
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Nodales
Las caractersticas distintivas de estas extrasstoles son:
1. La P presente a veces, en caso de aparecer es negativa, en ocasiones no se
observa P. Las ondas P (esto es vlido para cualquier situacin) suelen
definirse mejor en la derivacin DII.
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48
Latidos de escape
Esta es una arritmia que muchas veces es mal diagnosticada, pues
morfolgicamente es igual a la extrasstole pero se distinguen en su tiempo de
aparicin, ya que hay una pausa diastlica prolongada, a diferencia de la otra
que es un latido prematuro.
Este hecho es muy fcil de explicar, si se tiene en cuenta que los latidos de
escape aparecen por lo general, cuando hay un retardo en la aparicin del
estmulo sinusal, tal como fue descrito cuando se abordaron los paros sinusales.
Ritmos de sustitucin
Un ritmo de sustitucin se puede originar en dos situaciones:
1. Si trata de sustituir un paro o pausa auricular, un bloqueo, etc. o, lo que es lo
mismo, cuando se perpetan los latidos de escape.
2. Si aparece un foco de excitacin ms rpido que los superiores.
En el primero de los casos tiende a tener frecuencia ms baja que la que
exista antes (casi siempre < 60 lat/min) y se le conoce, segn el sitio de generacin del estmulo, como ritmo nodal o ritmo idioventricular (Fig. 5.16).
Fig. 5.16. Ritmo nodal o de la unin. Se observa la ausencia de P y los complejos QRS
estrechos.
Taquicardias paroxsticas
Son en realidad apariciones ininterrumpidas de extrasstoles con frecuencias
generalmente muy altas de hasta 200 lat/min o ms. Por su sitio de generacin
del estmulo se dividen, al igual que las extrasstoles en:
1. Supraventriculares: auriculares y nodales.
2. Ventriculares.
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Supraventriculares
Es muy difcil diferenciar las auriculares de las nodales, pues sus caractersticas diagnsticas son casi similares. Quizs la diferencia mayor se fundamenta
en las caractersticas de las ondas P, pero por lo alta de su frecuencia casi
nunca se muestra al montarse sobre el complejo QRS y, por tanto, en la prctica
son totalmente indiferenciables. Adems, al ser su clnica similar y la conducta
teraputica la misma, no vale la pena ponerse a hacer disquisiciones tericas
que, en el peor de los casos, pueden demorar un tratamiento necesario. Las
caractersticas distintivas de estas taquicardias son:
1. Al originarse el estmulo en las aurculas o en el nodo auriculoventricular, los
complejos QRS son estrechos, excepto en los casos en que exista algn tipo
de aberrancia.
2. Por lo general no se observan ondas P.
3. La frecuencia cardiaca est casi siempre por encima de 150 lat/min, aunque puede superar fcilmente los 200 lat/min.
4. Una caracterstica definitoria es su comienzo y fin sbitos, este ltimo no
depende de que sea espontneo o bajo los efectos de cualquier tipo de
tratamiento.
5. Se puede elevar el ST e invertirse la onda T, que incluso, de haber sido prolongado el tiempo de duracin de la taquicardia, los cambios elctricos aun en el
paciente asintomtico, pueden permanecer con esas caractersticas durante un tiempo ms o menos prolongado.
6. Ley del todo o nada con maniobras vagales o con cualquier otro tratamiento. Esto significa que, la taquicardia desaparece o contina, pero jams disminuye de manera parcial.
7. Se puede presentar de forma espordica en jvenes y nios sanos.
Ventriculares
Cualquier persona puede presentar en un momento dado extrasstoles
ventriculares aisladas, pero su perpetuacin en forma de rales que conformen una taquicardia paroxstica ventricular es tpica de corazones enfermos
(Fig. 5.17). Las caractersticas morfolgicas de los complejos son las mismas
que las de las extrasstoles ventriculares y se pueden resumir de la manera
siguiente:
1. Las ondas P pueden existir con caractersticas normales, pero por lo general no se ven, al estar incluidas en el complejo QRS.
2. El QRS, al originarse el estmulo por debajo del nodo auriculoventricular, es
ancho y aberrante.
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Fibrilacin auricular
Literalmente se puede afirmar que la fibrilacin auricular es un temblor fino
y de alta frecuencia de la aurcula (400 a 600 movimientos/min). Mediante el
electrocardiograma su diagnstico es casi siempre fcil, siendo su principal diagnstico diferencial el artefacteado del trazo. Sus caractersticas principales
son (Fig. 5.18):
1. No hay ondas P.
2. Las anteriores ondas P estn sustituidas por un trazado irregular conocido
como ondas f, ms visibles en V1 y V2.
3. Los complejos QRS no son equidistantes, con total anarqua del ritmo en la
mayora de los casos, lo que ha hecho que, en ocasiones, sea denominada
la arritmia arrtmica.
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Fibriloflutter
Es una combinacin alternante de las dos arritmias anteriores.
Fibrilacin ventricular
Se trata de un ritmo ventricular ineficiente, dado por contracciones insuficientes en forma de temblor o espasmos de sus paredes musculares. El trazado
es en su totalidad irregular y por lo general de bajo voltaje (Fig. 5.20). En la
prctica clnica se corresponde con una forma de paro cardiaco.
Flutter ventricular
Est dado por movimientos gruesos del ventrculo que no llegan a convertirse
en verdaderos latidos. Elctricamente es difcil de diferenciar, en la mayora de
los casos, de la taquicardia ventricular, sobre todo, cuando esta es de muy alta
53
frecuencia, pero en la clnica se acompaan de un derrumbe total de la hemodinmica y de la ausencia de pulsos perceptibles. Su frecuencia suele fluctuar
entre los 150 y los 300 movimientos/min, en este caso, y con mucha ms razn
por ser una emergencia extrema, se hace la misma salvedad que en las taquicardias paroxsticas. La duda diagnstica sobre qu evento se est presenciando en el trazado electrocardiogrfico no debe llevar a disquisiciones
bizantinas que puedan demorar una teraputica, lo cual pone en peligro la
vida del individuo.
Asistolia
Aunque como tal no es una arritmia, es un trastorno del ritmo por ser la
cesacin de toda actividad elctrica cardiaca y se ha decidido mencionarla en
este acpite. Su representacin grfica es la de una lnea isoelctrica sin ningn
tipo de deflexin. En algunos casos es posible observar un movimiento ondulante y lento del trazado que se corresponde con interferencias y que no tiene
ninguna significacin de actividad elctrica en el corazn (Fig. 5.21).
Trastornos de la conduccin
En este segundo tipo de arritmias la afectacin no est relacionada con el
sitio de generacin del impulso, sino con su trnsito a travs del miocardio. Una
clasificacin sencilla es la siguiente:
1. Bloqueos sinoauriculares.
2. Bloqueos auriculoventriculares de primer, segundo y tercer grado.
3. Preexcitacin ventricular.
Los bloqueos de ramas, bloqueos fasciculares y bloqueos de arborizaciones,
aunque tambin se originan por trastornos de la conduccin, ya se trataron
54
Bloqueos sinoauriculares
En este tipo de bloqueo existe una dificultad en la conduccin del impulso,
normalmente originado en el nodo sinoauricular hacia los tejidos adyacentes de
la aurcula. Segn su intensidad, existen tres tipos: de primer, segundo y tercer
grado.
Bloqueo auriculoventricular
Es la dificultad o la imposibilidad para la transmisin de la corriente elctrica
a travs del nodo auriculoventricular. Al igual que en los auriculares y, acorde con
su intensidad, se describen tres grados de bloqueo: primer, segundo y tercer grado.
Mobitz II
Hay una sucesin de complejos con intervalos PR normales hasta que, sbitamente y sin que exista alargamiento de los PR, una P falla y no se origina el
complejo de despolarizacin ventricular (Fig. 5.25).
59
Captulo
Isquemia
En fisiologa isquemia significa la ausencia de oxgeno por falta de riego sanguneo y, al ser este el evento que inicia la implantacin del infarto, es tambin el
primero que se refleja en las ondas elctricas del trazado electrocardiogrfico.
Sin embargo, las fases tempranas de la isquemia no pueden ser apreciadas con
frecuencia, pues es este un evento efmero en el tiempo, que tiende a cambiar
su morfologa de forma rpida. No obstante, si se logra observar el ECG en los
primeros minutos de inicio del infarto, se puede detectar la imagen siguiente:
unas ondas T altas, con sus ramas ascendente y descendentes simtricas y con
un vrtice puntiagudo conocidas como T en tienda de campaa o T de isquemia
subendocrdica (Fig. 6.1).
A medida que progresa la isquemia,
tanto en intensidad, como en el tiempo, se afecta cada vez ms el miocardio en todo su grosor, y las ondas T
varan, pues se invierte el sentido del
vector de repolarizacin, lo que hace
que, a partir de ese momento comiencen a tornarse negativas, invirtiendo
su proyeccin en el trazado electrocardiogrfico; pero al igual que las anteriores tienden a ser aguzadas y
tpicamente simtricas (Fig. 6.2).
Fig. 6.1. T en tienda de campaa, tpiEstas T isqumicas son ms frecas de las fases tempranas de la isquemia.
cuentes de ver en la prctica clnica
que las precoces, aunque muchas veces, cuando el enfermo llega al centro de atencin, las imgenes de lesin ya
establecidas pueden enmascararlas y no son apreciadas de nuevo en forma
total hasta fases ms tardas.
Lesin
Por las causas anteriores, en gran porcentaje de los casos de infarto agudo
del miocardio, son los signos de lesin las primeras alteraciones que se ven con
claridad en el ECG.
61
Necrosis
Fig. 6.4. Imagen tpica de infarto agudo del miocardio bien establecido.
Estos criterios son muy fciles de recordar, pues en todos entra como componente el nmero 3, por lo que, han sido denominados el Q3 o serie del 3.
Aunque todos son importantes, el de mayor valor diagnstico es el criterio de
tiempo.
Pero, incluso no todas las ondas Q grandes significan infarto, hay que recordar la presencia de complejos QS en las hipertrofias ventriculares o, por
ejemplo, la presencia de Q aislada en la derivacin DIII cuando el corazn
est en posicin horizontal. Todo esto demuestra que ningn diagnstico se
debe fundamentar solo en un estudio y que es necesario integrar los resultados paraclnicos a los clnicos para evitar errores en ocasiones peligrosos o
fatales.
Adems de lo planteado, en muchos casos de infarto agudo del miocardio no
se ven ondas Q en el trazado electrocardiogrfico (infartos no Q). En esta o en
otras situaciones en que se tengan dudas diagnsticas, amn de otros estudios
que se puedan realizar, es posible buscar en el electrocardiograma otros signos
que complementen o refuercen el diagnstico, entre estos estn:
1. La aparicin de la conocida imagen en espejo o de infarto invertido en la
cara que se opone al rea de infarto. Si existe, confirma el diagnstico, de lo
contrario, no lo niega.
2. Es muy sugestiva la presencia de ondas r en las precordiales derechas, con
ausencia de esta onda en las derivaciones izquierdas o, la aparicin de una
onda R en una derivacin precordial que no crece hacia la izquierda.
3. La aparicin sbita de bloqueo de rama izquierda (difcil de comprobar, a
menos que aparezca mientras el paciente est siendo atendido) o la presencia de un bloqueo de rama izquierda, que se acompae de clnica sugestiva,
en un individuo que en electrocardiogramas anteriores no lo tuviera.
4. Un signo que, aunque no patognomnico s muy sugestivo, es la desaparicin de las derivaciones de transicin, o sea, que en las derivaciones
precordiales se origine un cambio sbito de complejos QRS en que primen
las negatividades a otros donde primen las positividades, sin que existan
complejos bifsicos intermedios.
5. La ausencia de R o presencia de r embrionarias en complejos donde normalmente prima el componente positivo.
6. La presencia de un segmento ST desplazado positivamente con ondas T
muy positivas y simtricas en la derivacin aVR (imagen en espejo de
aVR), es muy evocadora de un infarto agudo del miocardio no Q.
7. La aparicin de un bloqueo auriculoventricular de cualquier grado que no
existiera previamente y que se acompae de una clnica sugestiva.
8. Una contingencia frecuente que dificulta el diagnstico del infarto es la
presencia de un bloqueo de rama. Por lo general los de rama derecha no
63
ofrecen mucha dificultad, pues la imagen del infarto logra imponerse, pero
en los de rama izquierda, especficamente en los de cara anterior, la imagen
del bloqueo puede enmascarar al infarto. En estos casos lo fundamental es
recurrir a la valoracin clnica y enzimtica; no obstante, hay algunos signos
elctricos que pueden ser evocadores de la concomitancia de estos dos
procesos, como son:
a) Presencia de ondas T asimtricas, tpica de los procesos isqumicos y no
de los bloqueos.
b) Presencia de melladura del QS en las derivaciones precordiales derechas, por lo general en la rama ascendente, que puede ser muy evocadora
de infarto agudo del miocardio anteroseptal, aunque su ausencia no lo
niega.
9. El caso ms difcil es la concomitancia de infarto agudo del miocardio
anterolateral (ver ms adelante) y bloqueo de rama izquierda, pues ambas
imgenes coinciden en el espacio; en este caso puede ayudar la presencia
de patrones RS, Qr o QS en V5 y V6 o la presencia de ST paradjico en
estas derivaciones, o sea, que se desplace positivamente o a favor de la
mayor deflexin en una imagen de bloqueo de rama.
cualquier tipo, y que son, por cierto, una de las complicaciones ms frecuentes
de esta enfermedad, sobre todo en sus fases iniciales.
Las arritmias se pueden corresponder, tanto con la enfermedad en s, como
con la teraputica y, en este ltimo caso, se pueden convertir en una gua sobre
la efectividad o sobre los efectos adversos secundarios al tratamiento. En este
caso se pueden citar ejemplos como: la arritmia de reperfusin ante la realizacin de una trombolisis; arritmias rpidas, cuando se utiliza atropina o drogas
vasoactivas del tipo de la dopamina, la dobutamina o la noradrenalina y, el de las
arritmias lentas que son provocadas por el empleo de los beta bloqueadores.
Otra alteracin que se puede diagnosticar por medio del ECG es la persistencia de un ST elevado ms de dos semanas, pues mientras ms tiempo demore
en regresar este segmento a la lnea isoelctrica, ms desfavorable es el diagnstico, ya que indica, al menos, importantes zonas de disquinesias o acinesias
ventriculares. Tambin su desplazamiento permanente es casi sinnimo de grandes infartos o de aneurismas ventriculares.
Otras complicaciones que se pueden detectar son: la aparicin de bloqueos
de rama; signos de sobrecarga; signos de pericarditis; recurrencia de la isquemia;
reinfarto; extensin del infarto y tipos de paradas cardiacas que pueden ocurrir
en la evolucin de esta enfermedad.
Angina de pecho
La angina es un diagnstico clnico, por lo que un ECG normal no niega
su existencia ni uno anormal la confirma, excepto en situaciones muy especficas. Pero la presencia de alteraciones electrocardiogrficas durante el
cuadro doloroso puede confirmar o, al menos, reafirmar un diagnstico
presuntivo.
Pericarditis
Las pericarditis agudas y las constrictivas crnicas se deben analizar por
separado, pues las manifestaciones elctricas son diferentes. En la primera se
destacan los signos consecutivos a la extensin de la inflamacin de las membranas serosas hacia el miocardio, y la compresin que estas producen sobre el
msculo cardiaco. En el segundo caso, resaltan los criterios de bajo voltaje,
debido a la capa aislante que representa el pericardio crnicamente inflamado.
70
71
Captulo
Situaciones especiales en
electrocardiografa
Trastornos electrolticos
Por su frecuencia y peligrosidad, as como por los cambios tan caractersticos que suelen ocasionar se hace referencia especial en este captulo a los
trastornos electrocardiogrficos consecutivos a los cambios de concentracin
del potasio.
Por supuesto, son dos las situaciones que se pueden presentar: el dficit de
potasio o hipopotasemia y el exceso de este o hiperpotasemia.
Los lmites en que se mueven las concentraciones de potasio en el lquido
extracelular son muy estrechos y pequeas variaciones en estos se pueden
tornar peligrosas, por las alteraciones que pueden provocar en la contractilidad,
la frecuencia y el ritmo cardiaco, por lo que el ECG se convierte en una gua
muy precisa y valiosa en estos dos tipos de trastornos electrolticos.
72
73
Dextrocardias
Un aspecto que puede crear grandes confusiones en el ECG es la presencia
de dextrocardias. No se pretende realizar un estudio extenso sobre este aspecto
que, de por s, necesitara de un texto completo, sino sealar algunos de los
aspectos que le permitan al mdico en su prctica cotidiana orientarse en cuanto a esta anomala.
74
4. Si existe ritmo nodal, el diagnstico es muy difcil, pues las ondas P pueden
ser negativas debido a su vector inverso, a punto de partida del marcapasos
del nodo auriculoventricular. Se han sugerido varios patrones (P negativas
en DII, DIII y aVF, en el caso de inversin de la posicin auricular; DI
positivas, si no cambios de posiciones) pero ninguno es concluyente.
Cuando la localizacin que se ha de analizar es de los ventrculos, se tiene lo
siguiente:
1. El diagnstico se realiza fundamentalmente en las derivaciones precordiales,
siendo las de mayor valor V2 y V3 (que en las dextrocardias se comportan
como derivaciones izquierdas). La presencia de patrones QRS con evidente positividad o con negatividad inicial en estas derivaciones, mxime si se
acompaan de T positiva, indican de no inversin de la posicin de los
ventrculos.
2. La presencia de T negativa, con patrones de QRS derecho (negativos,
isodifsicos o doble R) indican sobre la inversin de la posicin ventricular.
3. Si hay T negativa y patrones fuertemente positivos, puede existir inversin
con hipertrofia ventricular derecha.
4. En todos estos casos, un recurso importante es la realizacin de precordiales
derechas (V3R, V4R, V5R y V6R).
En lo anterior inciden los cambios fisiolgicos propios de cada edad y tambin, la presencia de enfermedades previas, as como la utilizacin de medicamentos, mucho ms frecuente en edades tardas de la vida. Por tanto, con ms
razn que en ningn otro caso, la valoracin del anciano requiere de una amplia
anamnesis donde se puedan recoger todos estos datos.
Entre las alteraciones que frecuentemente se detectan en el ECG de este
tipo de paciente estn:
1. La presencia de complejos QRS de bajo voltaje y, en ocasiones, pobre crecimiento de las ondas R en las derivaciones precordiales.
2. Presencia de complejos QRS anchos y mellados, por defectos de conduccin intraventricular.
3. Ondas Q en V1 y V2 por fibrosis septal.
4. Desviacin del eje elctrico a la izquierda por horizontalizacin del corazn,
fundamentalmente en los casos de hipertensin arterial.
5. Por el contrario, se puede ver muchas veces, ejes elctricos a la derecha
con posicin elctrica vertical del corazn, sobre todo en los pacientes con
antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
6. El aplanamiento de las ondas T no debe ser tenido como estrictamente
anormal.
7. Se pueden presentar alteraciones inespecficas de la repolarizacin.
8. En el anciano es ms frecuente la fibrilacin auricular y, aunque por supuesto, es una alteracin, muchas veces est establecida de manera crnica y el
principal objetivo del mdico, desde el punto de vista teraputico, ms que
tratarla en s, consiste en mantener una frecuencia ventricular adecuada y
prevenir sus complicaciones.
9. Tendencia a la bradicardia y bloqueos por fibrosis del sistema de conduccin. Enfermedad de Lev (fibrosis del haz de His) y enfermedad de Lenegre
(fibrosis del sistema perifrico de conduccin). Tambin estos bloqueos son
debidos a la calcificacin senil de los anillos valvulares artico y mitral.
10. No es rara la presencia de intervalos PR largos, esta y la anterior caracterstica pueden estar en muchas ocasiones favorecidas por la medicacin
(digital, betabloqueadores, etc.).
Lmite inferior
lat/min
Menos de 1 mes
1 mes a 1 ao
2 aos
4 aos
6 aos
8 aos
10 aos
Lmite superior
lat/min
70
80
80
80
75
75
75
Promedio
lat/min
190
160
130
120
115
110
110
125
120
110
100
100
90
90
Edad
12 aos
14 aos
16 ao
18 aos
Lmite inferior
Nias
Nios
70
65
60
55
65
60
55
50
Lmite superior
Nias
Nios
110
105
100
95
105
100
95
90
Promedio
Nias
Nios
90
85
80
75
85
80
75
70
Sin embargo, las ondas T pueden permanecer negativas en estas derivaciones durante toda la juventud del individuo.
6. Una caracterstica importante en el electrocardiograma del nio hasta los
5 aos de edad es la duracin del intervalo PR, cuyo tiempo lmite superior
es de 0,16 s, a diferencia del adulto en el cual es normal hasta 0,2 s.
Con el paso de los aos, el eje se va desviando a la izquierda hasta alcanzar
el patrn tpico de la adultez.
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