C APTULO 59

HIPO E HIPERTIROIDISMO

Introduccin
La patologa tiroidea supone un reto diagnstico en
el anciano, ya que su presentacin clnica, con signos
y sntomas inespecficos, es con frecuencia atribuida a
otras enfermedades o al proceso normal de envejecimiento. Al mismo tiempo, los tests de funcin tiroidea
pueden ser errneamente interpretados en presencia
de procesos agudos intercurrentes, patologa crnica
o uso de medicacin. El retraso en su diagnstico y
tratamiento puede tener consecuencias graves y no
recuperables en el anciano y suponer en ocasiones un
riesgo vital.

Cambios relacionados
con el envejecimiento
En el tiroides, como consecuencia del envejecimiento, se producen una serie de cambios anatmicos y fisiolgicos que quedan resumidos en la tabla 1.
Se observa un menor peso de la glndula y un
aumento de la fibrosis y la infiltracin linfocitaria. No
hay cambios en los niveles circulantes de T4 (tiroxina)

Tabla 1. Cambios fisiolgicos en el

tiroides relacionados
con el envejecimiento
Aclaramiento renal de yodo
Aclaramiento tiroideo de yodo
Produccin total de T4

Degradacin de T4

Concentracin de T4 en suero

Concentracin de TBG (globulina fijadora

de tiroxina) en suero
Concentracin de T3
Concentracin de rT3 en suero
La respuesta de la TSH a la TRH
Variacin diurna de TSH
, disminucin; =, sin cambios; ?, aumento.

=?

Cristina Muoz Romero

Esther Martnez Almazn
M. de la O Domnguez Lpez
Jos Augusto Garca Navarro

ya que, aunque hay una disminucin de su produccin, tambin disminuye su degradacin. Las cifras de
T3 (triyodotironina) suelen estar algo disminuidas por
el menor paso de T4 a T3, sobre todo en presencia de
enfermedades no tiroideas. Los niveles de TSH (hormona estimulante del tiroide) no cambian o lo hacen
mnimamente en las personas sanas de edad avanzada. Algunos estudios muestran que los niveles de TSH
se mantienen estables hasta la octava dcada de la
vida en ancianos sanos, y que disminuyen en la vejez
extrema. La respuesta de secrecin de TSH a la estimulacin de TRH vara en los distintos estudios segn
la poblacin estudiada. Se ha visto tambin una disminucin de la variacin diurna y una atenuacin del
pico nocturno de TSH (1).

Cribado de la patologa tiroidea

La indicacin del cribado sigue siendo un tema
controvertido, ya que no hay estudios bien diseados
para concluir el beneficio de esta medida. Sin embargo, la prevalencia de la patologa tiroidea en los adultos de edad avanzada es suficientemente alta como
para justificar la determinacin de hormonas tiroideas
en todos los pacientes ancianos que han sufrido un
empeoramiento reciente del estado clnico, funcional o
cognitivo, y en pacientes que ingresan en una unidad
de geriatra o en una residencia. No estara indicado el
cribado en pacientes con patologa aguda, ingresados
en unidades de agudos o de cuidados intensivos,
pues la interpretacin de los tests tiroideos puede llevar a confusin en pacientes eutiroideos con enfermedades agudas concomitantes (1).
La Asociacin Americana de Tiroides recomienda
realizarlo cada cinco aos a todas las personas mayores de 35 aos. Esta medida es de especial utilidad en
determinados grupos de mayor riesgo: mujeres > de
50 aos, personas de 65 aos, antecedentes de disfuncin tiroidea, bocio, ciruga o radioterapia cervical,
diabetes mellitus, vitligo, anemia perniciosa, luecotricia o antecedente familiar de enfermedad tiroidea
autoinmune (2).
Nunca se debera pasar por alto la determinacin
de hormonas tiroideas si hay: alteraciones de los lpi605

TRATADO
de GERIATRA para residentes

dos, insuficiencia cardiaca, fibrilacin auricular

(AcxFA), anemia, depresin, hipoacusia, deterioro
cognitivo, arritmia, disnea de causa no aclarada o
derrame pericrdico (3).
El cribado se realiza mediante la determinacin de
TSH con anlisis de alta sensibilidad, con un lmite de
deteccin < 0,1 mU/L. Su determinacin aislada, sin
embargo, es inadecuada para la deteccin del hipotiroidismo central secundario, tumores hipofisarios productores de TSH o resistencia perifrica a hormonas
tiroideas.
Se realizar la determinacin combinada de TSH y
T4 siempre que haya una TSH alterada en el cribado y
si hay signos o sntomas que sugieran patologa tiroidea. Si la TSH es baja, deber tambin determinarse
la T3 libre. En casos complejos, en que la sospecha
de disfuncin tiroidea sea alta, la combinacin de
estas tres determinaciones evitar el infradiagnstico
de esta patologa (4).

Interpretacin de los tets de funcin tiroidea

Los patrones posibles de los tests tiroideos son
bsicamente seis, y su interpretacin se expone a
continuacin:
TSH baja con elevacin de T3 o T4: se corresponde con una situacin de tirotoxicosis, trmino que define cualquier situacin de aumento de
los niveles circulantes de hormonas tiroideas.
ste es el patrn tpico del hipertiroidismo primario. Otras situaciones menos habituales que
tambin pueden encajar en este patrn son la
fase de tirotoxicosis de una tiroiditis aguda o
subaguda (procesos menos frecuentes en
ancianos que en adultos jvenes) y la tirotoxicosis secundaria al tratamiento con amiodarona
(presente en ms del 10% de los enfermos tratados) o con litio (menos frecuente que la anterior, considerando que el litio produce con ms
frecuencia hipotiroidismo).
TSH baja con T3 o T4 normal: se correspondera con un hipertiroidismo subclnico o bien
con la toma exgena de tiroxina. Alternativas
diagnsticas menos frecuentes seran enfermedad no tiroidea y tratamiento con corticoides,
dopamina, dobutamina o somatostatina. En
caso de TSH baja y T4 normal, la determinacin
de T3 es til para diferenciar la tirotoxicosis por
T3 de las situaciones descritas.
TSH baja o normal con T3 o T4 baja: es un
patrn tpico de paciente con enfermedad no
tiroidea, antes llamado el sndrome (sd) del eutiroideo enfermo.
En pacientes sin una enfermedad concomitante o con sospecha de enfermedad hipofisaria se
ha de considerar el hipotiroidismo central, el
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cual se acompaar con frecuencia de hipoadrenalismo u otras alteraciones hormonales.

Tambin es posible que se corresponda con un
hipertiroidismo sobretratado, hacia lo que nos
orientar generalmente la historia del paciente.
La TSH puede permanecer suprimida entre dos
y tres meses desde el inicio del tratamiento del
hipertiroidismo, incluso en presencia de niveles
corregidos o bajos de T3 o T4. Esto da un
patrn similar al de la enfermedad hipofisaria y
se puede interpretar errneamente que el
paciente est an tirotxico, cuando en realidad
est hipotiroideo.
TSH elevada con T3 o T4 baja: patrn de hipotiroidismo primario.
TSH elevada con T3 o T4 normal: patrn de
hipotiroidismo subclnico. Tambin puede aparecer ante la presencia de Ac heterfilos, tratamiento irregular con hormonas tiroideas, frmacos (amiodarona, sertralina, colestiramina,
antagonistas dopaminrgicos) o en la fase de
recuperacin de una enfermedad no tiroidea.
TSH elevada o normal con T3 o T4 elevada:
patrn raro de tests tiroideos. Podra corresponder a un tumor hipofisario productor de
TSH, anticuerpos contra hormonas tiroideas,
toma irregular de tiroxina, enfermedad psiquitrica aguda (primeras tres semanas), frmacos
(amiodarona, carbamacepina, fenitona, cido
disaliclico, heparina), as como otras patologas
que quedan fuera del mbito de la geriatra.
El estudio inmunolgico mediante la determinacin de anticuerpos antiperoxidasa (antiTPO) y antitiroglobulina se realizar en funcin
de las alteraciones hormonales, con el fin de
orientar el diagnstico desde el punto de vista
etiolgico.

Indicacin de las pruebas de imagen

en la patologa tiroidea
La ecografa y la gammagrafa tiroidea son las tcnicas de imagen fundamentales para el estudio de la
patologa tiroidea. La primera nos da una informacin
morfolgica y la segunda una evaluacin funcional de
la glndula tiroidea.
La ecografa de alta resolucin est indicada para el
estudio de la enfermedad nodular tiroidea. Las caractersticas ecogrficas de los ndulos pueden orientar
sobre el riesgo de malignidad. Tambin se utiliza para
dirigir la PAAF (puncin aspiracin con aguja fina) de
ndulos no palpables, para el seguimiento del cncer
de tiroides, del bocio o de ndulos tiroideos sometidos
a tratamiento supresor con levotiroxina. Asimismo, es
til en el control de pacientes con factores de riesgo
de cncer de tiroides y como parte del protocolo
diagnstico del cncer de origen desconocido.

Situaciones clnicas ms relevantes. Hipo e hipertiroidismo

Tabla 2.

Interpretacin de las pruebas de funcin tiroidea

TSH ? + T4L

TSH ? + T4L normal:

TSH ? o normal +T4L ?
TSH + T4L

Hipotiroidismo primario.
Hipotiroidismo subclnico
(o recuperacin de enfermedad no tiroidea, toma irregular de tiroxina,
malabsorcin, insuficiencia adrenal, frmacos).
Adenoma hipofisario productor de TSH
(o Ac contra hormonas tiroideas, factor reumatoide, toma irregular de tiroxina o
sobredosis aguda, enfermedad psiquitrica aguda, frmacos).

TSH normal o + T3L

Hipotiroidismo central.

TSH + T4L ?

Enfermedad no tiroidea (sd T3/T4).

TSH + T4L normal + T3 normal

Tirotoxicosis por T3.

TSH normal o + T3 y T4L

Enfermedad no tiroidea (sd T3).

TSH + T4L normal + T3 ?

Hipertiroidismo primario.
Hipertiroidismo subclnico.

En otros procesos tiroideos, como son las distintas

formas de hipo e hipertiroidismo y en las tiroiditis, la
ecografa no es imprescindible para el estudio
diagnstico inicial.
La gammagrafia informa del estado funcional de la
glndula, que no es equivalente al estado tiroideo del
individuo (por ej., un estado de tirotoxicosis producido
por una tiroiditis subaguda ofrece una imagen de hipocaptacin o gammagrafa blanca). Esta tcnica no es
imprescindible para el diagnstico de las formas de
hipertirodismo ms frecuentes, y slo est indicada en
aquellos casos en que haya dudas razonables sobre el
diagnstico, en el seguimiento del cncer de tiroides y
en la enfermendad nodular tiroidea con TSH suprimida, con el objetivo de localizar los ndulos calientes,
ya que stos no precisan la realizacin de PAAF.
La radiografa de trax, la TAC (tomografa axial
computarizada) y la RM (resonancia magntica) son
tiles para el estudio del bocio endotorcico, pues
valoran el tamao y el desplazamiento o compresin
de la va area. Se emplean igualmente para el seguimiento del cncer tiroideo.
Otra tcnica ms novedosa es la PET (tomografa
por emisin de positrones), til para el seguimiento del
cncer diferenciado y medular de tiroides (5).

Hipotiroidismo
Se define como un sndrome caracterizado por
manifestaciones clnicas y bioqumicas de fallo tiroideo
y de dficit de disponibilidad de hormona tiroidea en
los tejidos diana.
La forma ms habitual es el hipotirodismo primario.
La anormalidad est localizada en la glndula tiroides
y encontraremos una TSH elevada con niveles bajos
de T4 libre. Una forma ms leve de este cuadro es el
llamado hipotiroidismo subclnico, caracterizado por
una TSH elevada y una T4 normal, y de cuyas impli-

caciones clnicas e indicacin de tratamiento se

hablar ms adelante.
Mucho menos habitual es el hipotiroidismo central (6), llamado secundario si el problema est en la
hipfisis, o terciario si se localiza en el hipotlamo. En
esta situacin encontraremos la TSH y la T4 bajas.
Siempre se ha de tener en cuenta el diagnstico
diferencial con las situaciones descritas en el apartado
de interpretacin de los tests tiroideos con el fin de
evitar errores diagnsticos. Esto requiere una exhaustiva valoracin clnica y la determinacin en ocasiones
de niveles T3.
Epidemiologa
La prevalencia del hipotiroidismo en poblacin
anciana oscila entre el 1,7 y el 13,7%, dependiendo de
la poblacin estudiada y los criterios de seleccin
establecidos en los distintos estudios (1, 7, 8). Es
mayor en mujeres y existen variaciones geogrficas
importantes en relacin al aporte de yodo con la dieta.
Etiologa y patogenia
La causa ms frecuente de hipotiroidismo primario
adquirido es la tiroiditis crnica autoinmune (TCA)
caracterizada por la prdida de tejido tiroideo funcionante. La histopatologa muestra una infiltracin lifocitaria focal o difusa y fibrosis de la glndula. Existe una
forma bociosa (enfermedad de Hashimoto) y una
forma atrfica (mixedema atrfico) (6). Es ms frecuente en mujeres y existe una clara predisposicin
gentica a padecerla. Los anticuerpos antiTPO son
positivos en ms del 90% de los casos, mientras que
los antitiroglobulina slo en un 60% (9).
La segunda causa ms frecuente de hipotiroidismo
es el secundario a radiacin o ablacin quirrgica del
tiroides. La radiacin puede haber sido externa, por
607

TRATADO
de GERIATRA para residentes

tumores de cabeza y cuello o por el tratamiento de un

hipertiroidismo con radioyodo. En ambos casos, al
igual que en la tiroidectoma parcial, el hipotiroidismo
puede aparecer de forma tarda, despus de aos de
haber recibido el tratamiento.
Los frmacos son otra causa frecuente de hipotiroidismo, bien por interferencia en la produccin de hormonas o por mecanismos autoinmunes. La amiodarona, de uso frecuente en el anciano, el litio y los
antitiroideos son los ms comnmente implicados.
Algunos agentes quimioterpicos o el alfa-interfern
tambin pueden inducirlo.
Otras causas raras de hipotiroidismo estn relacionadas con enfermedades infiltrativas: hemocromatosis, amiloidosis, esclerodermia y otras.
El hipotiroidismo central es casi excepcional en los
ancianos, y se debe a una alteracin anatmica o funcional de la hipfisis y/o el hipotlamo. Generalmente
es consecuencia de tumores (primarios o metastsicos), radiacin externa, infecciones, traumatismos o
ciruga.

Tabla 3. Manifestaciones clnicas del

hipotiroidismo
Cutneos:

Piel seca.
Cada del cabello.
Edema facial y parpebral.
Intolerancia al fro.

Neurolgicos, psiquitricos y conductuales:

Parestesias, calambres musculares.

Ataxia.
Polineuropata.
Bradipsiquia.
Apata.
Deterioro cognitivo.
Sntomas psicticos, confusin.

Endocrino-metablicos:

Ganancia de peso.
Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.
Edema perifrico.
Tendencia a hipocalcemia, discreta elevacin de
PTH y de la 1-25 hidroxivitamina D.

Manifestaciones clnicas

Musculoesquelticos:

En el anciano la clnica es insidiosa e inespecfica. El

diagnstico clnico se realiza habitualmente en menos
del 10% de los casos, por lo que es fundamental un
alto nivel de sospecha y realizar un cribado adecuado.
Los sntomas y signos clsicos pueden ser menos
habituales y se confunden a menudo con el proceso
del envejecimiento u otras patologas frecuentes en el
anciano. Es tpica la piel seca, intolerancia al fro, letargia, ganancia de peso, voz ruda, bradicardia, estreimiento, pero pueden aparecer sntomas menos caractersticos como la prdida de peso, presente hasta en
un 13% de los ancianos hipotiroideos. Otras formas
ms severas de presentacin pueden ser la hipotermia, insuficiencia cardiaca congestiva, derrame
pericrdico o pleural, coagulopata, depresin, psicosis, ataxia y coma.
El hipotiroidismo se incluye en el diagnstico diferencial de las demencias reversibles; sin embargo, en
pacientes con demencia diagnosticados de hipotiroidismo y tratados, rara vez revierten o mejoran los sntomas cognitivos (10).
Los hallazgos clnicos quedan resumidos en la
tabla 3.

Miopata, mialgias, fatigabilidad.

Artritis, artralgias, rigidez articular.

Diagnstico
La determinacin de hormonas tiroideas con una
TSH elevada y una T4 baja nos dar el diagnstico de
hipotiroidismo primario. La T3 est normal en aproximadamente un tercio de los pacientes. Hay que recordar que la TSH puede estar elevada en el perodo de
recuperacin de una enfermedad no tiroidea, por lo
que el diagnstico ha de establecerse en el contexto
608

Cardiovasculares:

Bradicardia.
Derrame pericardio.
Insuficiencia cardiaca.
Hipertensin diastlica.

Digestivos:
Estreimiento.
Respiratorios:
Apnea del sueo y respiraciones cortas.
Hematolgicos:
Anemia (generalmente normoctica, aunque
tambin puede ser micro o macroctica).
Renales:
Posible aumento de creatinina e hiponatremia.

clnico del paciente. La historia clnica suele ser suficiente para orientar el diagnstico etiolgico. En
ausencia de antecedentes de toma de frmacos que
puedan inducir disfuncin tiroidea, radiacin cervical,
tratamiento con radioyodo o ciruga de tiroides, se
puede asumir como causa del hipotiroidismo primario
una tiroiditis crnica autoinmune. La presencia de anticuerpos antitiroideos, anti-TPO y antitiroglobulina, servir para confirmar este diagnstico y sern tambin
importantes a la hora de decidir la actitud teraputica
ante un hipotiroidismo subclnico.
El hipotiroidismo central vendr dado por una TSH
normal o disminuida con una T4 y T3 bajas. Generalmente se acompaar de otras alteraciones hormona-

Situaciones clnicas ms relevantes. Hipo e hipertiroidismo

les relacionadas con un hipopituitarismo y habr que

descartar en primer lugar un tumor hipofisario. Se trata
de un diagnstico raro en el anciano.
Tratamiento
El objetivo es devolver el estado eutiroideo al sujeto,
siendo de eleccin la levotiroxina sdica por va oral. El
frmaco se absorbe hasta en un 80% tras su ingestin,
y es mejor tomarlo en ayunas. Tiene una vida media de
una semana y se alcanzan concentraciones sricas
de T4 bastante estables con una nica dosis diaria.
La dosis necesaria depende del peso y de la edad.
Los requerimientos son menores en los ancianos por
la disminucin del metabolismo de la hormona tiroidea
con el envejecimiento. Por trmino medio las necesidades de T4 son un 25-50% menores en el anciano
que en un adulto joven. La dosis precisa en el anciano
puede establecerse en torno a 0,5 microgramos
(mcg)/kg/da. En el mercado espaol se dispone de
levotiroxina va oral en dosificaciones de 25, 50, 75,
100, 125 y 150 mcg, y tambin existe un preparado
intravenoso para su uso en los casos excepcionales
de coma mixedematoso.
Se debe tener especial cuidado en la dosificacin de
pacientes con enfermedad cardiovascular, ya que el tratamiento puede desencadenar ngor o una descompensacin de la cardiopata subyacente. Los controles
se realizarn cada cuatro-seis. Si se mantiene la situacin de hipotiroidismo, se incrementar la dosis diaria
de levotiroxina 12,5 25 microgramos (por ejemplo, se
pasar de una dosis de 25 mcg/da a 37,5 50
mcg/da hasta nuevo control). El objetivo debe ser obtener una TSH en la mitad inferior del rango normal. Llegado este punto, los controles pueden distanciarse
entre seis o doce meses, a no ser que se sospeche clnicamente un desajuste.
Algunos frmacos pueden interferir en la absorcin
y el metabolismo de la levotiroxina. Disminuye su
absorcin la toma concomitante de: colestiramina,
sucralfato, hidrxido de aluminio, sulfato terroso y
lovastatina. Este efecto pude evitarse, si se instruye al
paciente para que tome estos frmacos separados
unas tres-cuatro horas de la levotiroxina.
La rifampicina, carbamacepina, fenitona y sertralina
aceleran el aclaramiento y provocan un aumento de la
TSH en pacientes previamente bien controlados. En
estos casos puede ser necesario el aumento de dosis
de levotiroxina, mientras sea preciso el uso de estos
frmacos.
Hipotiroidismo subclnico
Es una situacin de alta prevalencia en la poblacin
anciana, especialmente en mujeres. Se define por una
TSH elevada con T4 y T3 dentro del rango normal. El
trmino subclnico hace referencia a la ausencia de sn-

tomas clsicos del hipotiroidismo, aunque en muchas

ocasiones, en una anamenesis exhaustiva, el enfermo
refiere sntomas como astenia, cansancio, dificultad de
concentracin, etc., no explicables por otros motivos.
La prevalencia vara entre el 1 y el 10% en funcin
de la edad y de los niveles de TSH utilizados como criterios de seleccin en los diferentes estudios.
Su etiologa es superponible a la del hipotiroidismo
franco.
La importancia de esta entidad se centra en determinar en qu medida puede derivar en un claro hipotiroidismo y si su tratamiento puede evitar esta evolucin y disminuir el riesgo cardiovascular asociado.
Aunque ste es un tema an controvertido, actualmente la mayora de los autores mantienen que si hay
una TSH por encima de 10 mU/L, si existe bocio o si
hay anticuerpos positivos, debe iniciarse tratamiento
sustitutivo, siendo necesarias, en general, dosis inferiores a las utilizadas en el hipotiroidismo franco.
Coma mixedematoso
Se trata de un sndrome raro y grave, que es la consecuencia ms severa de un hipotiroidismo no tratado. La mayora de los pacientes que lo padecen son
ancianos y se asocia a una elevada mortalidad (entre
el 20-40%).
Este sndrome puede ser desencadenado por distintos factores como: la exposicin al fro, traumatismos, ciruga, infarto de miocardio, hemorragia digestiva, uso de analgsicos o sedantes, abandono de
tratamiento tiroideo sustitutivo previo, infecciones respiratorias o del tracto urinario y, en general, cualquier
situacin de estrs que suponga un aumento de las
necesidades energticas.
Clnicamente se caracteriza por letargia, debilidad
progresiva, hipotermia, hipoventilacin, bradicardia,
hipotensin, shock cardiovascular y coma. Excepcionalmente pueden existir tambin convulsiones y agitacin. En la exploracin podremos encontrar, adems,
piel seca, edema periorbitario y reflejos disminuidos.
Pueden existir antecedentes de enfermedad tiroidea,
terapia con radioyodo o ciruga tiroidea. La historia clnica es de inicio gradual, con debilidad, deterioro cognitivo progresivos, depresin y disminucin del nivel de
conciencia. Es importante intentar identificar el posible
factor desencadenante.
El anlisis de hormonas tiroideas mostrar una T4
libre disminuida junto con niveles muy elevados de
TSH (en el hipotiroidismo central la TSH ser normal o
baja). Habr que descartar tambin una insuficiencia
adrenal concomitante (insuficiencia hipotlamo-hipofisaria o insuficiencia adrenal primaria autoinmune),
mediante la determinacin de cortisol y ACTH.
Otros datos de laboratorio que pueden estar presentes son: hiponatremia, aumento de enzimas musculares (CPK), hipoglucemia, hipercolesterolemia,
609

TRATADO
de GERIATRA para residentes

hipoglucemia, hipoxemia, retencin de carbnico con

acidosis respiratoria y elevacin de protenas en lquido cefalorraqudeo.
Esta situacin supone una urgencia mdica, y es
recomendable su manejo en unidades de cuidados
intensivos, siempre que sea posible. Se instaurar tratamiento con levotiroxina intravenosa (iv) (entre 300 y
500 microgramos en bolo), seguido de una dosis diaria de 50-100 microgramos iv hasta que pueda instaurarse la va oral. Si se sospecha insuficiencia suprarrenal concomitante se administrar una dosis de
100 mg iv de hidrocortisona, seguido de 50 mg cada
seis horas las primeras 24 horas, para bajar de forma
progresiva hasta 50 mg/da. Previo al inicio del tratamiento corticoideo, se habr realizado una extraccin
para la determinacin de cortisol, y si ste es mayor
de 20 microgramos/dL, se interrumpir el tratamiento
con hidrocortisona.
Enfermedad no tiroidea
(sndrome del eutiroideo enfermo)
Se define por una TSH normal (o baja) con T4 y T3
disminuidas. Resulta complejo en ocasiones interpretar estos patrones alterados como consecuencia de
enfermedades no tiroideas. Cuando encontramos una
TSH disminuida hemos de pensar que puede ser consecuencia del uso de frmacos, como la dopamina, la
dobutamina o los corticoides, y hemos de hacer el
diagnstico diferencial con el hipotiroidismo central,
hacia lo que nos orientar la clnica.
El descenso de T3 lo encontramos desde el inicio
de la enfermedad no tiroidea, en fases ms leves,
mientras que los niveles de T4 disminuyen en situaciones de mayor gravedad. Del mismo modo, en la
fase de recuperacin la T4 se recupera ms precozmente que la T3, lo que se ha de tener en cuenta para
no cometer errores de interpretacin si la determinacin analtica se realiza en alguna de estas etapas de
transicin.
La actitud a seguir es la del manejo de la enfermedad
de base nicamente, ya que ningn estudio ha demostrado beneficio con el uso de hormonas tiroideas en
estas situaciones.

Hipertiroidismo
Se define como el conjunto de manifestaciones clnicas y bioqumicas en relacin con un aumento de
exposicin y respuesta de los tejidos a niveles excesivos de hormonas tiroideas. Algunos autores diferencian entre el trmino tirotoxicosis e hipertiroidismo, refirindose con el primero a cualquier situacin en que
existe un aumento de hormonas tiroideas circulantes y
con el segundo a aquella en que la tirotoxicosis se
debe a la hiperproduccin mantenida de hormonas
tiroideas por la glndula tiroidea. Esta distincin carece
610

de inters prctico a la hora de diferenciar la fisiopatologa o el tratamiento, por lo que, como en la mayora
de los textos, utilizaremos ambos trminos de manera
indistinta.
Epidemiologa
La prevalencia vara segn los distintos estudios
entre un 0,5 y un 2,3%, en funcin de la poblacin
estudiada, el rea geogrfica y los criterios de seleccin. Es ms frecuente en mujeres.
Etiologa y patogenia
Las causas ms habituales de hipertiroidismo en el
anciano son: el bocio txico multinodular (BMNT), la
enfermedad de Graves (o bocio txico difuso) y el adenoma txico. En reas bocigenas con baja ingesta
de yodo la causa ms frecuente es el bocio multinodular, mientras que en reas con ingesta normal de
yodo, lo es la enfermedad de Graves. En las tres, el
hipertiroidismo es consecuencia de un aumento en la
produccin de hormonas tiroideas por parte de la
glndula tiroides.
La enfermedad de Graves es un proceso
autoinmune caracterizado por la presencia de
anticuerpos frente al receptor de TSH (TSHRAb), los cuales estimulan la sntesis y secrecin
de hormona tiroidea y el crecimiento de la glndula. El bocio difuso aparece en el 90% de los
enfermos. La presencia de manifestaciones
extratiroideas, como la oftalmopata de Graves
o el mixedema pretibial (dermopata infiltrativa
localizada), junto con la presencia de TSHR-Ab,
dan la clave para el diagnstico diferencial de
otros bocios que cursan con hipertiroidismo.
El BMNT supone la fase final de la evolucin en
el tiempo de un bocio simple o de un BMN no
txico. El mecanismo por el cual se pasa de
una situacin no txica a una txica no est
claro, pero se piensa que puede estar en relacin con mutaciones celulares a nivel del
receptor de TSH, liderando estas clulas una
expansin clonal con formacin de ndulos
funcionales autnomos. Se caracteriza por la
presencia de al menos dos ndulos tiroideos
que funcionan de forma autnoma y que producen un exceso de hormonas tiroideas. Tambin puede precipitarse una situacin de hipertiroidismo en un paciente con BMN no txico
por la administracin de dosis altas de yodo
(por ej., contrastes yodados).
El adenoma txico supone la presencia de un
nico ndulo tiroideo con funcionamiento autnomo y con una produccin suficiente de hormonas tiroideas como para inhibir la produccin

Situaciones clnicas ms relevantes. Hipo e hipertiroidismo

de TSH, dando lugar a una supresin del lbulo tiroideo contralateral.

La tiroiditis, tanto aguda como subaguda, puede
dar lugar a hipertiroidismo por liberacin de hormonas
durante el proceso de destruccin de los folculos,
pero esta causa es mucho menos habitual en ancianos que en jvenes.
Los tumores hipofisarios productores de TSH, as
como la resistencia de la hipofisis a la hormona tiroidea, son extremadamente raras.
La amiodarona puede producir hipertiroidismo por
aumento de produccin de hormona tiroidea (hipertiroidismo por amiodarona tipo I, ms frecuente en
zonas con deficiente aporte de yodo y en sujetos con
enfermedad tiroidea previa) y por destruccin de la
glndula (hipertiroidismo por amiodarona tipo II) (2, 11).
Otras causas pueden ser la administracin excesiva de hormona tiroidea de causa iatrognica y la tirotoxicosis facticia, que cabe sospechar en pacientes
psiquitricos.
La etiologa del hipertiroidismo en el anciano queda
resumida en la tabla 4.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones tpicas del hipertiroidismo (diarrea, nerviosismo, hipersudoracin, intolerancia al
calor, temblor, etc.) pueden estar ausentes en las personas mayores.
Se ha descrito una forma especial de presentacin
en el anciano, el llamado hipertiroidismo aptico, en el

Tabla 4. Causas de hipertiroidismo

en el anciano

que dominan la apata, la debilidad y la depresin, lo

que puede hacer que el diagnstico se pase por alto
si no se tiene presente este cuadro clnico.
En otras ocasiones, los sntomas predominantes
son la prdida de peso, las manifestaciones cardiovasculares, gastrointestinales o neurolgicas. La
ausencia de bocio se da en mayor proporcin que en
pacientes jvenes. Las manifestaciones cardiovasculares predominantes son la fibrilacin auricular y la
taquicardia supraventricular. El exceso de hormona
tiroidea aumenta la demanda de oxgeno por parte del
miocardio, y puede desencadenar una angina de
pecho, empeorar una cardiopata isqumica previa o
una insuficiencia cardiaca. Cualquier paciente con una
cardiopata de base, en una situacin de hipertiroidismo, tiene un alto riesgo de desarrollar insuficiencia
cardiaca congestiva (ver tabla 5).
La disnea y la intolerancia al esfuerzo, adems de
por lo anterior, tambin pueden ser consecuencia de la
debilidad de los msculos respiratorios. La debilidad y
atrofia muscular, de predominio en msculos proximales, hombros y pelvis, se desarrolla de forma insidiosa
y progresiva, y es ms importante en el hipertiroidismo
de larga evolucin, en pacientes generalmente infradiagnosticados. La diarrea es menos frecuente que en
jvenes, y lo que solemos encontrar es una normalizacin de un estreimiento previo. Pueden aparecer
nuseas y vmitos, junto a la anorexia y el estreimiento, sntomas que se incluyen tambin en el hipertiroidismo aptico.
A nivel neuropsicolgico son frecuentes la depresin, la letargia, la apata, el deterioro cognitivo y la irritabilidad. El nerviosismo en forma de habla rpida,
temblor y reflejos osteotendinosos vivos es muy poco
habitual.
Las manifestaciones cutneas, como la hipersudoracin, piel caliente y rubor y sensacin de intolerancia
al calor son menos frecuentes en los viejos.

Por aumento de produccin de hormonas tiroideas:

Bocio multinodular txico.

Enfermedad de Graves.
Adenoma txico.
Secrecin aumentada de TSH (rara).
Adenoma hipofisario secretor de TSH.
Resistencia hipofisaria a hormona tiroidea.

Tratamiento con amiodarona (mecanismo tipo I).

Por destruccin glandular:
Tiroiditis aguda o subaguda.
Tratamiento con amiodarona (mecanismo tipo II).

Tabla 5. Manifestaciones clnicas ms

frecuentes
del hipertiroidismo
en ancianos

Otras causas:
Excesivo aporte de hormonas tiroideas
(iatrognica).
Tirotoxicosis facticia.
Inducida por yodo.
Metstasis de carcinoma tiroideo.

Apata.
Depresin.
Irritabilidad.
Anorexia.
Ritmo intestinal normal por correccin de
estreimiento crnico y hasta un 15%
estreimiento.
Prdida de peso.
Insuficiencia cardiaca o angina frecuentes.
AcxFA.
Debilidad y atrofia muscular.

611

TRATADO
de GERIATRA para residentes

Igualmente la oftalmopata y la dermopata, tpicas

de la enfermedad de Graves, las encontramos en
menor porcentaje entre los ancianos, aunque cuando
aparecen, son ms graves y de peor evolucin.
En el caso de que exista un bocio endotorcico,
pueden estar presentes sntomas y signos compresivos, como la disnea, la disfagia y la disfona.
Diagnstico
Para el diagnstico es necesario inicialmente la
determinacin de TSH y de T4 libre. La TSH estar
suprimida y la T4 elevada. En caso de T4 libre normal
o baja se analizar la T3 libre para distinguir la tirotoxicosis por T3 (T3 elevada), del hipertiroidismo subclnico (T3 normal) y del hipotiroidismo central (T3 disminuida). La TSH no estar suprimida en el caso de
hipertiroidismo por secrecin inadecuada de TSH.
El hallazgo de una TSH suprimida en el anciano
obliga a repetir la determinacin en unas tres semanas
antes de establecer un diagnstico, ya que algunas
situaciones clnicas y frmacos pueden variar sus niveles. Observaremos en muchos pacientes que la TSH
est normalizada en el anlisis de control.
La determinacin de anticuerpos antiTPO y antiriroglobulina no es necesaria en la valoracin inicial del
hipertiroidismo. Su presencia orientar hacia el origen
autoinmune de la patologa de base. A pesar de que
los TSHR-Ab estn presentes en ms de un 90% de
los pacientes con enfermedad de Graves, no son
necesarios para el diagnstico y su potencial utilidad
quedara restringida para aquellos casos con dudas
sobre diagnstico etiolgico. La gammagrafa tiroidea
tambin quedar reservada para aquellos casos con
ausencia de hallazgos clnicos orientativos respecto a
la etiologa.

radioyodo y se reintroducir una semana despus a la

espera de la normalizacin de la funcin tiroidea (en los
dos a seis meses siguientes). El frmaco de eleccin
para el pretratamiento es el metimazol, ya que con el
propiltiouracilo se ha descrito un mayor porcentaje de
fracasos teraputicos con radioyodo (12). Los betabloqueantes pueden ser utilizados como terapia coadyuvante, especialmente en pacientes con taquicardia
sintomtica, siempre considerando las posibles contraindicaciones de estos frmacos.
En ocasiones puede ser precisa una segunda dosis
de radioyodo entre los seis y los 12 meses siguientes a
la primera. La dosis necesaria para tratar el BMNT suele
ser mayor que en la enfermedad de Graves. El tratamiento con yodo radioactivo puede empeorar, si existe,
la oftalmopata de la enfermedad de Graves. Para evitar
este potencial empeoramiento pueden emplearse glucocorticoides (0,4-0,5 mg/kg/da de prednisona), que
se iniciarn unos das despus de la administracin del
radioyodo, mantenindose esta dosis una semana
aproximadamente y despus reducindola progresivamente a lo largo de dos-tres meses.
La determinacin de hormonas tiroideas desde la
administracin del I-131 debe realizarse cada cuatro
o seis semanas hasta que se considere que la situacin de eutiroidismo es estable. Despus se puede
hacer un control a los tres meses, a los seis y posteriormente anual, aunque esto debe individualizarse
segn criterio mdico, en funcin de las condiciones
clnicas del paciente.
La terapia con radioyodo puede inducir, a medio o
largo plazo, la aparicin de hipotiroidismo que precisar tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea. La
incidencia de hipotiroidismo en el primer ao vara
entre un 10 y un 30% de los pacientes tratados. Ha de
realizarse un seguimiento peridico, pues el hipotiroidismo puede desarrollarse en aos sucesivos.

Tratamiento
Las estrategias teraputicas son tres: radioyodo,
frmacos antitiroideos y ciruga.
La eleccin del tratamiento puede estar condicionada por las preferencias del paciente, la etiologa del
hipertiroidismo, las caracteristicas clnicas, la edad y el
entorno.
Radioyodo
En general es el tratamiento de eleccin en el anciano. Debe ser precedido del tratamiento con frmacos
antitiroideos, especialmente en pacientes cardipatas,
con el fin de depleccionar los depsitos de hormonas
tiroideas y evitar as una tormenta tirotxica desencadenada por el radioyodo. Se debe iniciar el tratamiento
unos dos o tres meses antes y esperar hasta alcanzar
niveles de T4 prximos a la normalidad. Se suspender
el tratamiento aproximadamente una semana antes del
612

Frmacos antitiroideos
Los frmacos de uso habitual son el metimazol y el
propiltiouracilo. Pueden ser una alternativa al yodo
radiactivo para el tratamiento del hipertiroidismo en la
enfermedad de Graves en pacientes ancianos sin
otros problemas mdicos. El estado eutiroideo suele
alcanzarse en dos-tres meses de tratamiento y ha de
realizarse una reduccin progresiva de dosis segn
controles analticos cada cuatro-seis semanas. El tratamiento se emplear durante un perodo de entre seis
meses y dos aos para mantener la situacin eutiroidea a la espera de que la enfermedad remita. Transcurrido este perodo se considerar la retirada. Las
recadas suelen producirse en los seis meses siguientes a la suspensin del frmaco, aunque la tasa de
recurrencias es mucho menor en los ancianos que en
adultos jvenes. En caso de recurrencia, la opcin
ms adecuada es el radioyodo.

Situaciones clnicas ms relevantes. Hipo e hipertiroidismo

Las dosis recomendadas de inicio oscilan entre 10

y 30 mg diarios para el metimazol y entre 200-400 mg
las de propiltiouracilo. La vida media del metimazol es
ms larga que la del propiltiouracilo y permite repartir
la dosis en dos o tres tomas diarias, mientras que el
segundo precisa de tres a cuatro tomas da.
Lo efectos secundarios de los antitiroideos pueden
ser leves, como prurito, erupciones, artralgias, fiebre o
leucopenia transitoria; o graves, como la agranulocitosis, hepatitis, vasculitis o el lupus iatrognico, que obligan a la interrupcin inmediata del frmaco. Siempre
que se inicie un tratamiento de este tipo, se ha de avisar al paciente o al cuidador de la posibilidad de efectos adversos y de la necesidad de interrumpir la medicacin y de valoracin mdica en caso de que
aparezca ictericia o clnica que haga sospechar agranulocitosis, como fiebre, escalofros, faringodinia u
otros sntomas de infeccin.
Los betabloqueantes pueden asociarse a los antitiroideos para el control de sntomas, siempre con
especial precaucin en pacientes con riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca. El de eleccin es el
propanolol.
Ciruga
Su uso queda restringido en el anciano a pacientes
con bocio que presentan sntomas obstructivos o ante
la sospecha de malignidad.
En el caso de adenoma txico, adems de la hemitiroidectoma, como tratamiento alternativo al radioyodo, tambin puede emplearse la inyeccin intranodular percutnea de etanol (13).
Crisis tirotxica o tormenta tiroidea
Se trata de una situacin grave caracterizada por el
empeoramiento fulminante de los signos y sntomas
de la tirotoxicosis. Supone una situacin de hipermetabolismo que generalmente se desencadena en
situaciones de ciruga urgente o complicaciones mdicas como la sepsis. La clnica se caracteriza por agitacin, delrium, fiebre alta, taquicardia, hipotensin,
insuficiencia cardiaca, vmitos, diarrea. A veces, la clnica es menos llamativa, apareciendo apata, prostracin y fiebre no tan elevada.
El tratamiento supone medidas generales de
soporte: hidratacin, aporte de glucosa y electrolitos,
oxigenoterapia, medidas para controlar la hipertermia,
manejo de las taquiarritmias (digoxina), betabloqueantes, si no hay insuficiencia cardiaca, y drogas vasoactivas, si hay una situacin de shock. Se emplearn
antitiroideos a dosis altas e intervalos frecuentes
(metimazol 60-100 mg iniciales, seguidos de 2030 mg cada seis horas, o propiltiouracilo 600 mg iniciales, seguidos de 200 mg cada cuatro-seis horas),
corticoides tambin a dosis altas (dexametaxona 2 mg

cada seis horas por va oral o intravenosa) y compuestos yodados por va oral (solucin saturada de
yoduro potsico cinco gotas cada seis-ocho horas, o
cido iopanoico 0,5 mg cada 12 horas) o intravenosa
(yoduro potsico 0,25 g cada seis horas).
Por otro lado, habr que diagnosticar y tratar la
causa desencadenante.
Hipertiroidismo subclnico
Como ya se ha comentado, esta situacin se define por la presencia de una TSH inhibida con una T4 y
T3 libres normales, en ausencia de alteracin hipotlamo hipofisaria o de patologa no tiroidea. La prevalencia vara segn los distintos estudios, yendo del 1 a
6%, aunque si se descartan los casos que son consecuencia de la administracin exgena de hormonas
tiroideas, la prevalencia es menor del 1%. Su importancia radica en conocer en qu medida esta situacin
evoluciona hacia un hipertiroidismo franco y qu trascendencia clnica puede tener una situacin de hipertiroidismo subclnico mantenida.
Algunos estudios indican que los sujetos con hipertiroidismo subclnico tienen ms riesgo de presentar
AcxFA y agravamiento de una angina o insuficiencia
cardiaca preexistente, as como de padecer ms ostopenia, osteoporosis y disminucin del tiempo de
sueo, que aquellos con TSH normal.
A la hora de decidir la actitud a seguir, hemos de
considerar que el hipertiroidismo subclnico puede ser
transitorio o persistente. No se dispone de suficiente
informacin sobre la evolucin natural de este proceso ni de la relacin riesgo/beneficio del tratamiento
precoz como para establecer indicaciones generales
de tratamiento.
Es prudente ante este diagnstico, y en ausencia
de clnica, que pueda relacionarse con l o de bocio
multinodular asociado, tomar una actitud expectante y
de control analtico peridico.
En el caso de que haya sntomas que, aunque de
forma dudosa, puedan ponerse en relacin con este
proceso (cansancio, apata) puede hacerse un ensayo
con antitiroideos a dosis bajas (5-10 mg/da de metimazol) durante seis meses, y si resulta eficaz, plantear tratamiento con radioyodo.
El tratamiento se habr de iniciar en pacientes con
AcxFA u osteoporosis que se consideren agravadas
por el hipertiroidismo subclnico. En pacientes con
adenoma tiroideo o bocio multinodular con una TSH
mantenida por debajo de 0,1 mU/L se aconseja tambin el tratamiento ablativo.

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