HISTORIA CLNICA

Datos de Identificacin

Apellidos y Nombres: Benitez Ramos Daniel Sexo: Masculino

Jos
Edad: 10 aos
Fecha y Lugar de Nacimiento: 17/07/01
Barinas
Procedencia
por
Estado: Nacionalidad: Venezolano
Anzotegui
Direccin Actual: La Ceiba, Km 52, Carretera Nacional, casa sin
nmero. Al lado de restaurant La Estancia
En caso de Emergencia Llamar a: Yohana Parentesco: Madre
Ramos
Direccin: La Ceiba, Km 52, Carretera Telfono:
Nacional, S/N. Al lado de restaurant La (0282)9200947
Estancia.
Fecha de Ingreso: 21/01/12

Motivo de Consulta

Dolor y aumento de volumen en pierna derecha.

Enfermedad Actual

Escolar masculino, de 10 aos de edad, cuya madre refiere inicio de

enfermedad actual el 15/01/12 cuando posterior a traumatismo (con
baln de baloncesto) en tobillo derecho present dolor de aparicin
brusca, moderada intensidad, localizado en maleolo interno, irradiado a
rodilla ipsilateral, persistente, que se exacerba con el movimiento de la
articulacin, atenuado con Voltaren en aerosol. El 16/01/12 se anexa
aumento de volumen, eritema y calor en tobillo derecho,
concomitantemente elevacin de la temperatura corporal, no precedida
de escalofros, continua, cuantificada en 39 C (axilar), motivo por el
cual acude a facultativo de su comunidad donde se indic Brugesic en
suspensin con mejora parcial de sntomas. El 17/01/12 en horas de la
noche, el aumento de volumen progresa hasta la rodilla derecha,
ocasionando limitacin funcional que imposibilita la marcha, por lo que
al da siguiente acude a centro asistencial de su comunidad, donde
recibi tratamiento no precisado sin mejora de la sintomatologa
descrita; por tal motivo el 19/01/12 se decide su traslado al Hospital
Luis Alberto Rojas de Cantaura, donde fue ingresado y tratado con
antibioticoterapia que no precisa. El 20/01/12 la sintomatologa persiste,
anexndose dolor en punta de costado en hemitrax derecho, de

aparicin brusca, moderada intensidad, no irradiado, exacerbado con la

inspiracin, concomitantemente dificultad respiratoria que evolucion de
pequeos esfuerzos hasta llegar a la ortopnea, motivo por el cual el
21/01/12 fue referido a este centro hospitalario donde fue evaluado e
ingresado.

Antecedentes Prenatales y Obsttricos

Producto de I gesta, embarazo controlado (8 controles), complicado con

infeccin urinaria durante el I trimestre, tratado satisfactoriamente.
Obtenido por parto eutcico simple a trmino, sin complicaciones.

Antecedentes Neonatales

Llor y respir espontneamente al nacer. Peso al nacer 3,200 Kg; talla

al nacer 52 cm. Perodo neonatal sin complicaciones.

Alimentacin

Lactancia materna hasta el 1er ao de vida, exclusiva durante el primer

mes, complementada con frmula modificada de inicio NAN 1 a una
dilucin adecuada. A partir de los 5 meses consumo de cereales (arroz).
Inicio de alimentacin complementaria a los 7 meses con sopas (pollo,
pltano verde, auyama), jugos naturales no ctricos (pera, manzana).
Incorporado a la mesa familiar a partir de los 18 meses de vida.
Actualmente, su dieta se basa en alimentos como asopados (pollo,
gallina, auyama, pltano verde, ocumo), trigo (pan), maz (arepa) y
jugos (mora, guayaba).

Desarrollo

Sostuvo la cabeza al mes.

Primer diente a los 6 meses (incisivo inferior).
Se sent a los 8 meses.
Primeras palabras a los 9 meses.
Bipedestacin a los 11 meses.
Camin a los 15 meses.
Control esfnteres a los 24 meses.

Hbitos Psicobiolgicos
Sueo reparador, de 9 horas de duracin aproximadamente; no realiza
siestas. Juegos acordes a la edad y sexo (juega baloncesto, beisbol con
sus amigos). No chupa dedo, ni se come las uas. La madre lo describe
como un nio comn, que comparte con sus amigos y cumple con sus
actividades escolares. Actualmente cursa el 5to grado de educacin
bsica, con un desempeo satisfactorio.

Vivienda tipo rancho, paredes y techo de zinc, piso de tierra, 4

ambientes con 2 habitaciones y un bao; habitada por 5 personas.
Cuenta con los servicios bsicos (agua, luz, aseo), buena disposicin de
excretas. No poseen mascotas.

Inmunizaciones

BCG (1 dosis), Antihepatitis B (1 dosis), Antipolio (1 dosis), Triple

bacteriana (3 dosis, 1 refuerzo), Antirotavirus (3 dosis), Triple viral (1
dosis). Se solicita tarjeta.

Antecedentes Personales

Madre
niega
alergias
a
medicamentos,
hospitalizaciones, exantemticas.

asma,

quirrgicos,

Antecedentes Familiares

Abuela materna viva, 56 aos de edad, diabtica no controlada.

Abuelo materno fallecido a los 65 aos de edad, debido a cncer de
prstata.
Abuela paterna viva, 58 aos de edad, aparentemente sana.
Abuelo paterno vivo, 60 aos de edad, aparentemente sano.
Madre viva, 30 aos de edad, aparentemente sana.
Padre vivo, 30 aos de edad, aparentemente sano.
Hermanos (2), aparentemente sanos.

Examen Funcional

General: Sin alteraciones.

Cabeza: Sin alteraciones.
Ojos: Sin alteraciones.
Odos: Sin alteraciones.
Nariz: Sin alteraciones.
Boca: Sin alteraciones.
Respiratorio: Sin alteraciones.
Cardiovascular: Sin alteraciones.
Gastrointestinal: Evacuaciones diarias, heces formadas, sin moco
ni sangre.
Genitourinario: Ritmo miccional 7 veces/das, color amarillo claro,
olor sui generi, cantidad moderada.
Nervioso y mental: Sin alteraciones.

Examen Fsico de Ingreso

Edad: 10 aos

Temperatura:
---

Peso: 28 Kg.

Talla: 1,26 mts.

Inspeccin General: Luce en regulares condiciones generales con

facie lgida. Percentiles: Peso/Edad P10; Talla/Edad P3; Peso/Talla
P50.
Piel: Moreno, normotrmico, normohidratado, turgor y elasticidad
conservada, llenado capilar menor a 3 seg.
Cabeza: Configuracin normal, fontanelas y suturas no palpables,
sin tumoraciones ni reblandecimientos.
Ojos: Esclertica blanca, movimientos conservados, pupilas
isocricas, normoreactivas.
Odo: Pabelln auricular normoimplantado, canal externo permeable,
audicin conservada, sin secreciones.
Rinofaringe: Fosas nasales permeables, mucosa de color rosado,
sin secreciones nasales; no refiere dolor amigdalar y faringe sin
alteraciones; no refiere disfagia.
Boca: Labios finos, encas color rosado, lengua hmeda, mvil,
mucosas de aspecto normal.
Cuello: Movilidad conservada, no se palpan tumoraciones; trquea
central.
Ganglios linfticos: No palpables, sin alteraciones.
Trax y Pulmones: Simtrico, normoexpansible, ruidos respiratorios
presentes sin agregados. Frecuencia respiratoria: 28 rpm.
Corazn y Vasos: Ruidos cardacos rtmicos y regulares, no se
auscultan soplos ni galopes. Frecuencia cardaca: 120 lpm.
Abdomen: Plano, depresible, no doloroso a la palpacin superficial,
dolor a la palpacin profunda en regin epigstrica, ruidos
hidroareos presentes, no se palpan visceromegalias.
Genitales: No explorados.
Ano y Recto: No explorados.
Huesos, Articulaciones, Msculos: Aumento de volumen en pie,
pierna y rodilla derecha con eritema, dolor y calor local y limitacin
funcional en articulacin de la rodilla y tobillo ipsilateral.
Circunferencia de rodilla derecha 34,5cm, circunferencia de rodilla
izquierda 29 cm, circunferencia de tobillo derecho 25cm,
circunferencia de tobillo izquierdo 22 cm.
Neurolgico y Psquico: Paciente consciente, orientado en los 3
planos, facie simtrica; pupilas isocricas, normoreactiva; fuerza
muscular V/V en miembros superiores; pierna izquierda reflejos
osteotendinosos II/IV.

Impresin Diagnstica de Ingreso

1. Estafilococcemia.
2. Celulitis Pierna Derecha.

EVOLUCIN CLNICA
Para el momento de su ingreso (21/01/2012), se le administra:
1. Hidratacin parenteral (Holliday): 1660cc/24 horas
Solucin 0.45% ______ 384cc
KCL 7.5% __________ 19 cc
Total: 403cc/8 horas a 17 gotas por minuto.
2. Omeprazol (1mg/kg) 30 mg IV orden diaria.
3. Vancomicina (60mg/kg) 420 mg IV cada 6 horas en 90cc de
dextrosa al 5%.
4. Amikacina (15 mg/kg) 420 mg IV en 90cc se solucin al 0.9%.
5. Hidrocortisona 500 mg IV stat.
6. Ringer lactato 500cc IV Stat.
7. Ketoprofeno (5mg/kg) 50 mg IV cada 8 horas.
8. Dipirona 0.9cc IV cada 6 horas SOS.
9. Oxgeno hmedo 5lts por minuto.
El 22/01/12 presenta aumento de la temperatura corporal no precedida
de escalofros, cuantificada en 39 C (axilar), atenuada con dipirona.
Concomitantemente, dolor en punta de costado en hemitrax derecho,
de moderada intensidad, no irradiado, exacerbado con la inspiracin; y
progreso subjetivo (referido por la madre) del aumento de volumen en
miembro inferior derecho; se suspende administracin de Amikacina, y
se adiciona Cefotaxima (100mg/kg/da). El cuadro persiste el 23/01/12, y
debido al deterioro del estado general del paciente y paraclnicos
alterados con PCR con criterios de sepsis, se solicita interconsulta con el
servicio de terapia intensiva peditrica quien reporta:
Ventilatorio: espontneamente, no necesita oxgeno, tolerando
ambiente. Frecuencia respiratoria 20rpm. Ruidos respiratorios
presentes sin agregados. Rayos x de trax con infiltracin
algodonosa bilateral difuso, sin consolidacin o derrame
hemodinmico, sin apoyo inotrpico. Piel: con ligera palidez
cutneo-mucosa; llenado capilar menor a 3 segundos; pulsos
perifricos simtricos presentes. Se visualiza equimosis en sitios de

venopuncin y edema en miembro inferior derecho, pero conserva

llenado capilar y pulsos presentes. Metabolismo renal: recibe
hidratacin parenteral por Holliday-Segar, con oligoelementos y
vitaminas; sin embargo, luce con mucosa oral hmeda, pero saliva
espesa y escasa. Tensin arterial no cuantificada por no contar con
el tensimetro adecuado. Actualmente, Potasio 2.68mmol/L, Sodio
130,868mmol/L. Infeccioso: recibe antibiticoterapia a base de
Vancomicina, Cefotaxime, manejando PCR 6.4 mg/dl, glbulos rojos
13.100 mm3, segmentados 76%, linfocitos 10%, hemoglobina 10.8
mg/dl, hematocrito 34%. Neurolgico: vigil, orientado, lenguaje
acorde a la edad. Reflejos osteotendinosos II/IV.
Y se sugiere:
1. Ventilatorio: vigilar saturacin de O2 y valores de PCO2. Apoyo
con O2 de 3Lts por mascarilla nasal, en caso de
descompensacin.
2. Hemodinmico: optimizar cifras de hemoglobina y hematocrito
con concentrado globular. Vigilar diuresis y gasto urinario. Tomar
tensin arterial al menos OD. Vigilar llenado capilar y pulsos
perifricos de miembros comprometidos.
3. Metablico y renal: iniciar en la brevedad posible, dietas lquidasblandas a tolerancia. Manejo de lquidos por Holliday-Segar,
restar volumen total de medicamentos y polielectroltica con VIE
en 0.5-1 mg/Kg/da. Balance hdrico estricto.
4. Corregir hiponatremia e hipokalemia, con sodio (4mEq/Kg) y
potasio (3-4mEq/Kg).
5. Infeccioso:
mantener
antibiticoterapia.
En
caso
de
descompensacin se sugiere rotar cefotaxime por meropenem.
Sin embargo, se considera S. aureus de la comunidad, y se
sugiere realizar interconsulta por infectologa.
6. Neurolgico: mantener.
7. Se sugiere evaluacin por traumatologa, para evaluacin
mecnica.
8. Visualizar pulso y llenado capilar del miembro comprometido
9. Puede ser manejado en observacin. Sin criterio de ventilacin
mecnica.
El 24/01/12, se evidencia mejora del estado general del paciente,
presentando una circunferencia de rodilla derecha de 33cm y
circunferencia de tobillo derecho de 23cm.
El 25/01/2012 madre refiere dos cuadros febriles a las 10:00pm y
3:00am cuantificada en 39.5 C, concomitantemente tos seca y
ocasional. Circunferencia de muslo derecho (CMD) 33cm, circunferencia
de muslo izquierdo (CMI) 31cm; circunferencia de rodilla derecha (CRD)
32cm, circunferencia de rodilla izquierda (CRI) 28cm; circunferencia de

pierna derecha (CPD) 32cm, circunferencia de pierna izquierda (CPI)

24cm; circunferencia de tobillo derecho (CTD) 24 cm, circunferencia de
tobillo izquierdo (CTI) 19 cm. Se incluye en el tratamiento Clindamicina
(40mg) 280mg IV cada 6 horas.
Para el 26/01/12 en horas de la tarde, presenta 5 episodios febriles
cuantificados en 39.5 C, ocurriendo el ltimo en horas de la madrugada,
con temperatura cuantificada en 40 C, atenuada con dipirona; la tos
evoluciona a hmeda, sin expectoracin. Se evidencia disminucin del
aumento de volumen en miembro inferior derecho, con calor y rubor en
pie y pierna derecha; CMD: 32 cm, CRD: 31.5 cm, CPD: 29 cm, CTD: 23
cm. En vista del estado clnico del paciente y el elevado metabolismo
debido a proceso infeccioso, se solicita interconsulta con el servicio de
nutricin y diettica.
El 27/01/2012 madre refiere dos episodios febriles, cuantificados en 39
C, atenuados con dipirona. Cardiopulmonar: FC: 125 lpm, TA: 88/55
mmHg. Ruidos respiratorios con roncus basales bilaterales. Se evidencia
persistencia del aumento de volumen en miembro inferior derecho, con
calor y rubor; CMD: 28cm, CRD: 31 cm, CPD: 27.5 cm, CTD: 22cm. Se
indica posicin de Trendelenburg y 500cc de ringer lactato. El servicio
de nutricin y diettica, en atencin a solicitud, reporta:
Se valora escolar masculino, atendiendo ha llamado mdico:
- Edad: 10 aos y 96 meses.
- Peso est: 26,2 Kg.
- Talla est: 1,33 mts.
- Peso/Edad: P3-P10
- Peso/Talla: P10-P50
- Talla/Edad: P10-P50
Y sugiere como plan de accin:
1. Dieta hiperproteica e hipercalrica. Suplementada con Pediasure
1 toma al da.
2. Solicita Proteinex, por no haber en la institucin, a sopas y jugos,
mximo 4 medidas al da
3. Kcal= 1345; protenas 45gr; grasas 45gr; carbohidratos 172gr.
Para el 28/01/12 madre refiere mejora del estado general; al da
siguiente reaparece episodio febril en horas de la madrugada,
cuantificada en 39 C, atenuada con dipirona. Persiste aumento de
volumen en miembro inferior derecho en miembro inferior derecho, con
rubor y calor; se auscultan ruidos respiratorios con roncus basales en
ambos hemitrax a predomino derecho; se realiza hemocultivo con
resultado negativo.

El 30/01/2012 madre refiere tos hmeda y frecuente, niega dolor en

hemitrax derecho y dificultad respiratoria; presenta episodio febril en
horas de la tarde, cuantificada en 39 C, atenuada con dipirona.
Cardiopulmonar: FC: 105 lpm, TA: 97/59mmHg; se auscultan ruidos
respiratorios con crepitantes al final de la inspiracin en base de
hemitrax posterior derecho. Persiste aumento de volumen en miembro
inferior derecho con rubor y calor, CMD: 27.5 cm, CRD: 30 cm, CPD: 28
cm y CTD: 23 cm.
El 31/01/2012 el Servicio de Traumatologa realizacolocacin de frula
suropdica funcionante. Cardiopulmonar: F.C: 100lpm, T.A: 100/30
mmHg; ruidos respiratorios disminuidos con crepitantes basales en
hemitrax derecho. Persiste aumento de volumen en miembro inferior
derecho. Se indica drenar coleccin en pierna derecha y toma de
muestra para cultivo. Se plantea diagnstico de Infeccin en Partes
Blandas: Miembro Inferior Derecho. Se realiza drenaje de abceso,
reportando:
Se obtiene abundante secrecin hemtica, espesa, con cogulos y
escasa secrecin purulenta. Se toma muestra para cultivo y gran.
Se deja dren de ltex. Se coloca vendaje o frula inguinopdica
El 01/02/12 refiere dos episodios febriles en horas de la madrugada,
cuantificada en 39C, atenuada con dipirona; aumenta la frecuencia y la
intensidad de la tos, acompaadas de nauseas. Frecuencia respiratoria
20rpm, frecuencia cardiaca 100lpm, tensin arterial 100/70mmHg. Se
auscultan ruidos respiratorios disminuidos en tercio medio del hemitrax
derecho con crepitantes al final de la inspiracin. Se evidencia dren a
nivel del tercio superior de la pierna derecha con escasa secrecin
serohemtica, adems de rubor y calor ipsilateral. Mantiene frula
inguinopdica posterior funcionante. El Servicio de Infectologa indica
control de laboratorio en 48hrs para decidir conducta.

EXAMEN FSICO
Edad: 10 aos

Temperatura:
(axilar)

37.5

Peso: 26,9 Kg.

Talla: 1,26 mts.

Inspeccin General: Luce en regulares condiciones generales.

Decbito obligado. Percentiles: Peso/Edad P3-P10; Peso/Talla: P10P50; Talla/Edad: P10-P50
Piel: Moreno, normotrmico, hidratado, turgor y elasticidad
conservada, llenado capilar menor a 3 segundos. Se evidencia ligera
palidez cutaneo mucosa. Se observa equimosis en sitios de
venopuncin.
Cabeza: Normocefalo, cabello negro, corto, sin lesiones, no doloroso
a la palpacion. No se palpan tumoraciones ni reblandecimientos.
Ojos: simetricos, movilidad conservada. Parpados sin lesiones,
apertura
palpebral
indemne.
Pupilas
centrales,
isocoricas,
normoreactivas.
Oidos: Pabellones auriculares normoimplantados, conducto auditivo
externo permeable, sin secreciones.
Nariz: Piramide nasal simtrica, tabique central, fosas nasales
permeables, mucosa nasal rosada, sin secreciones.
Boca: Labios simetricos, sin lesiones , lengua central simtrica,
movilidad conservada, amigdalas eutroficas.
Cuello: cilindrico, traquea central, tiroides no palpable ni visible,
movilidad activa, pasiva conservada. No se palpan adenopatias.
Trax: simtrico, se evidencia pectun excavatum.
Respiratorio: ruidos respiratorios presentes con crepitantes basales
en ambos hemitorax a predominio derecho. FR: 20 rpm
Cardiovascular: Ruidos cardiacos ritmicos y regulares sin soplos ni
galope. FC: 110 lpm
TA: 95/60 mmHg
Abdomen: plano, depresible, no doloroso a la palpacion superficial
ni profunda, ruidos hidroaereos presentes.
Extremidades:
se observa aumento de volumen en miembro
inferior derecho en pie, pierna, y tercio inferior del muslo, rubor,
calor local y limitacin funcional. CMD: 27.5 cm, CRD: 30 cm, CPD: 28
cm y CTD: 23 cm.
Neurolgico: Paciente conciente, ubicado en tiempo espacio y
persona, lenguaje acorde con la edad, sensibilidad superficial y
profunda conservada.

EXAMENES PARACLNICOS
Laboratorio 21/01/12
Hematologa Completa
13.500
Leucocitos
mm3
Segmentad
os
Linfocitos
Eosinfilos
Hb
Hto
VCM
HCM
CHCM

74%

10%
8.9%
10.8gr/dl
34.3%
83m3
26.0pg
31.5g/dl
318000
Plaquetas
mm3
Qumica Sangunea
114mg/dl
Glicemia
45 mg/dl
Urea
0.6 mg/dl
Creatinina
--c. rico
0.33
Bil. Total

Bil.
Indirecta
Bil. Directa
Protena
total
Albmina
Globulina

15.200
mm3

13.100m
m3

7.800
mm3

80%

76%

76.7%

20%
--10.3 gr/dl
32.3%
80m3
25.6pg
32.0g/dl
311000
mm3

10%
2.7%
10.8 gr/dl
34.9%
82m3
25.5pg
31.2g/dl
304000
mm3

16.7%
--10.9 gr/dl
34.9%
83 m3
26.0pg
31.9g/dl
284000
mm3

23.4%
1.5%
9.7gr/dl
31.1%
82 m3
25.5pg
31.9g/dl
410000
mm3

96 mg/dl
18 mg/dl
0.4 mg/dl
7.5
---

-------------

0.2

---

---

5.4 g/dl

-------

2.4 g/dl
3.0 g/dl
---

---

94.0mEq/
L
Tiempos de Coagulacin
12.0
TP (Control)

Cloro

TP
(Paciente)
TP (Razn)
TTP
(Control)

24/01/12

---

Electrolitos Sricos
130.5mEq
Sodio
/L
2.89mEq/
Potasio
L

Calcio
inico

23/01/12

0.10

25/01/12

31/01/12

22/01/12

7.900
mm3
69.4%

--7.4 g/dl
2.7 g/dl
4.7 g/dl
---

130.8mm
ol/L
2.68mmol
/L

132.4mm
ol/L
2.77mmol
/L

131.4mm
ol/L
3.30mmol
/L

---

---

---

103.8mm
ol/L

102.2mm
ol/L

99.6mmol
/L

11.0

12.6

10.2

1.05

0.93

30.0

30.0

----8.3mg/dl
---

TTP
(Paciente)
TTP
(Diferencia)

31.5

28.4

+1.5

-1.6

Gases Arteriales

pH
pCO2
HCO3
BE (ecf)
BE (B)
pO2
Ct. CO2
Sat. O2
Examen de

7.450
27.0mmH
g
18.3mmol
/L
5.7mmol/
L
-4.0
mmol/L
155.8mm
Hg
192mmol/
L
99.1%
Orina

7.537
23.4
mmHg
19.4
mmol/L
-3.1
mmol/L

7.460
26.2mmH
g
18.2mmol
/L
5.6mmol/
L

-1.1
mmol/L
82.9
mmHg
20.2
mmol/L
97.4%

--75.8mmH
g
96.1%

Aspecto
Color
pH
Densidad

Lig. turbio
Amarillo
6
1015
Positivas
(+)
Negativo
Negativo
Negativo
Positivo

Protenas
Sangre
Glucosa
Nitritos
Bilirrubina
Urobilinge
nos
Pig. Biliares
Cetona
Sedim. Por
campo
Clulas
Bacterias
Mucina

Positivo
Positivo
Positivo
--Escasas
Escasas
Escasas
2-4 x
campo
0-1 x
campo
---

Leucocitos
Hemates
Cristales
Protena C Reactiva

Positiva
Negativa

6,4 mg/dl

--

32 mg/dl
---

64 mg/dl

Rayos X de Trax

22/01/12
Se evidencia moteado algodonoso bilateral compatible con cuadro de
neumona secundaria a patologa actual. Se mantiene manejo. Se
solicita cultivo.

Ecosonograma de Partes Blandas

26/01/12
Se practica ecosonograma de partes blandas con transductor de alta
frecuencia 7,5 MHz, encontrndose:
Se observa a nivel de tejido celular subcutneo de cara anterolateral
interna de pierna derecha coleccin ovalada fluctuante de bordes
definidos y contenido lquido que sigue trayecto ascendente a piel de
dicha rea que mide 11.9 x 10.9 x 36.7 cm de longitud. Con respuesta a
la seal doppler.
Conclusin: ecosonograma de partes blandas de regin inguinal con
imagen de coleccin en cara anterolateral de pierna derecha.