Derma 24: Lupus Eritematoso

DER-24. ENFERMEDADES INMUNOLGICAS DEL TEJIDO

CONECTIVO. LUPUS ERITEMATOSO

LUPUS ERITEMATOSO (LE). GENERALIDADES

Se trata de una enfermedad autoinmune, de curso crnico y etiologa desconocida. Se
caracteriza por ser un proceso muy heterogneo que incluye un amplio espectro de formas
clnicas en las que la piel puede o no verse involucrada y cuando lo hace puede acompaarse o
no de afeccin visceral.
Esta heterogeneidad ha propiciado la aparicin de una amplia y confusa terminologa:
-

colagenosis o colagenopata por degeneracin fibrinoide del colgeno. Hoy da ha

quedado obsoleto este trmino, prefirindose incluir el LE dentro de las
enfermedades autoinmunes.

Lupus eritematoso sistmico (LES) y lupus eritematoso discoide (LED): se

establece el diagnstico de LES cuando el paciente cumple 4 o ms de los criterios
definidos por la Asociacin Americana de Reumatologa (AAR). Ms confuso
queda el trmino LED: actualmente se prefiere usar este trmino para definir una
lesin en la piel con unas caractersticas morfolgicas bien definidas, e introducir el
concepto de lupus eritematoso cutneo (LEC) para referirse al conjunto de lesiones
cutneas clnica e histolgicamente especficas de lupus eritematoso, con
independencia de la afectacin sistmica acompaante.

Las primeras descripciones de esta enfermedad son dermatolgicas

La clnica puede presentar distintas formas:
-

formas crnicas, cutneas y benignas

formas agudas, sistmicas y graves

formas subagudas, transicionales

formas estables o evolutivas (generalmente pasa de f. cronsubagudaag)

Existen dos teoras:

-

se trata de un nico proceso con espectro clnico variable

se trata de un mosaico de varias enfermedades cercanas pero distintas.

Ver cuadro resumen al final del tema sobre el tipo de lesiones cutneas.
I. LECC.
Caractersticas generales
El lupus eritematoso cutneo crnico se caracteriza por:
-

inicio a los 30-40 aos. M/H: 2/1

El LED es la variante ms comn

Es crnica y estable presentando buen pronstico porque solo afecta a piel

No cumple criterios AAR

Mnimas o discretas alteraciones sistmicas

Mnimas o discretas alteraciones serolgicas

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5-10% de LECC evolucionan a LES

Clnica
Fase inicial: Se trata de lesiones mculo-papulas eritemato-edematosas en zonas expuestas
(cara, mejillas, dorso nariz, frente, cuero cabelludo, manos, escote), con telangiectasias y
extensin centrfuga. Estas lesiones presentan fotosensibilidad. Aparecen placas discoides
inespecficas: las lesiones discoides estn presentes en 20-30% LES y en 15-20% LECS (LE
cutneo subagudo)
Fase intermedia: hiperqueratosis ortoqueratsica (sin ncleos), ms marcada en los folculos
(dilatacin folicular) con prolongaciones (espigones crneos o clavos de tapicero) desde la cara
inferior rellenando el folculo a modo de tapones. Existe discromia (hipo- o hiperpigmentacin):
caracterizada por hipopigmentacin vitiligoides
Fase final: atrofia cicatricial, alopecia (pseudopelada), esclerosis (diagnstico diferencial con
esclerodermia), fenmeno de Koebner (en ocasiones) y posible evolucin a CCE
(Carcinoma de cls escamosas)
Segn qu fase de las tres predomine se distingue:
-

forma tmidus: eritema y edema predominante

herpes cretceo: lesiones queratsicas dominantes

forma atrofo-cicatricial: predominio de la tercera fase

Las tres fases pueden convivir y estar Localizadas en cara (vespertilio: forma en alas de
mariposa) y cuero cabelludo (alopecia cicatricial)
Tambin pueden tener una presencia Generalizada, de cuello para abajo: telangiectasias
periungueales, fenmeno de Raynoud y alteraciones de la mucosa (5-15%): aftas dolorosas,
placas discoides y formas similares a liquen plano (diagnstico diferencial). Esta forma, a
diferencia de la localizada, es ms frecuente en varones, afecta a menudo a palmas y las plantas
(gran incapacidad funcional) y alrededor de un 30% de los casos desarrollan alteraciones
hematolgicas o muestran cierta actividad inmunolgica.
Otras formas de presentarse son:
-

artro-mialgias

artritis

miopata lpica (miositis)

La Paniculitis lpica o lupus profundo es otra forma clnica ms rara de LECC, siendo ms
frecuente en LES (2%). Fue definido por Kaposi en 1882. Se caracteriza por ndulos mviles,
alteraciones discoides-poiquilodrmico (telangiectasias + atrofia + discroma) y ulceraciones.
Dos rasgos clnicos permiten sospechar la etiologa lpica de la paniculitis: su localizacin en la
porcin ms proximal de las extremidades superiores, y su curacin dejando cicatriz en forma
de importantes depresiones de la piel, debidas a la completa desaparicin del tejido graso tras el
proceso inflamatorio.
II. LECS
Es ms frecuente en la mujer. Las dos caractersticas que la definen son su extremada
fotosensibilidad y su carcter transitorio, no cicatricial.
Las lesiones aparecen en cuello, hombros, MMSS, 1/3 superior trax y espalda, siendo menos
frecuentes en cara.
Clnicamente presenta dos formas:
-

forma psoriasiforme o papuloescamosa

forma anular ( ms frecuente)

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Tendencia al agrupamiento y asociacin con: alopecia, T. Periungueales, livedo, lesiones

mucosas, Raynaud, artro-mialgias, alteraciones viscerales (similar al LES). Cumple hasta ms
de 4 criterios del LES.
Con frecuencia los brotes son recurrentes siguiendo una cadencia estacional (primavera y
verano)
III. LE NEONATAL
Se inicia a los 2 meses de edad con presencia de placas eritemato-escamosas anulares en cara,
cuero cabelludo, cuello, tronco y extremidades. Evoluciona a atrofia cicatricial.
Fotosensibilizacin, bloqueo cardiaco completo congnito y hepato-esplenomegalia son otros
signos acompaantes.
Se produce por paso placentario de anti-Ro, entre otras cosas.
Se da en embarazadas con LE (sobre todo, LES) y asintomticasy ANA (-)
Exploraciones complemetarias:
LEC-LED:
-

discreto aumento de VSC

anemia, leucopenia, trombopenia

ANA, FR, VDRL (+)

LECS:
-

Los mismos datos que antes ms significativos

anti-DNA y sobre todo anti-Ro(+)

hipergammaglobulinemia e hipocomplementemia

IV. LES: CRITERIOS CLNICOS

Es la forma ms importante pero no la ms frecuente. Predomina en la mujer (9:1) y
adolescentes (alrededor de 20 aos)
Criterios para el diagnstico del LES (AAR-1982)
1. Exantema malar

Eritema fijo, aplanado o sobreelevado, en las eminencias

malares, que respeta los pliegues nasogenianos.

2. Exantema discoide

Placas eritematodescamativas, sobreelevadas y con

tapones crneos; en las lesiones ms evolucionadas,
puede existir atrofia.

3. Fotosensibilidad

Rash cutneo tras exposicin solar, referido en la H

clnica y objetivado por el facultativo

4. Manifestaciones orales

lceras orales o nasofarngeas, generalmente indoloras,

objetivizadas por el facultativo.

5. Artritis

Artritis no erosiva que afecte a dos o ms articulaciones

perifricas, caracterizada por dolor, tumefaccin o
derrame. (sobre todo IFP)

6. Serositis

a) Pleuritis: historia convincente de dolor pleurtico o

roce auscultado por facultativo o evidencia de
derrame pleural, o bien
b) Pericarditis: documentada por ECG o roce o derrame
pericrdico

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7. Afeccin renal1

a) Proteinuria persistente superior a 0,5 g/24 horas o

>3+ si no se cuantifica
b) Cilindros celulares-hemates,
tubulares o mixtos.

8. Afeccin neurolgica

Hb,

granulares,

a) convulsiones:
en
ausencia
de
frmacos
convulsionantes o alteraciones metablicas (uremia,
cetoacidosis, desequilibrio electroltico), o bien
b) Psicosis: en ausencia de drogas psicticas o
alteraciones metablicas.

9. Alteracin hematolgica

a) Anemia hemoltica con reticulocitosis, o

b) Leucopenia <4.000 en 2 o + medidas, o
c) Linfopenia <1.500 en 2 o + medidas,o
d) Trombopenia <100.000 en ausencia de frmacos
trombocitopnicos
e) Marcada elevacin de VSG (>100)

10. Alteraciones inmunolgicas2

a) Clulas LE positivas, o
b) Anticuerpos anti-DNA nativo, o
c) Anticuerpos anti-Sm, o
d) Serologa lutica falsamente positiva durante 6m

11. Anticuerpos antinucleares

ANA en cualquier momento de la enfermedad en

ausencia de frmacos asociados al Sd. Lupus- like.

El diagnstico de LES puede establecerse si, de forma simultnea o sucesiva, cumple cuatro o
ms de estos criterios.
Los cuatro primeros criterios son mucocutneos. Otras lesiones cutneas del LES son menos
frecuentes:
-

alopecia difusa transitoria, no cicatricial

placas poiquilodrmicas en tronco y MM

eritrosis difusa palmar/superior palmar dedos

lesiones purpricas-necrticas periungueales/pulpejos

fenmeno de Raynaud

Histologa
El conjunto de cambios microscpicos que se observan en una lesin cutnea especfica de
lupus eritematoso resulta muy caracterstico:

1
2

atrofia epidrmica

hiperqueratosis ortoqueratsica folicular

degeneracin hidrpica de la capa basal

incontinencia de pigmento

melanfagos en dermis papilar

Marca el pronstico.
En clase no dio estos criterios sino los siguientes:
a) Hipergammaglobulinemia (IgG), o
b) Disminucin de C-2, C-4, CH-50 (afectacin renal),o
c) Serologa lutica falsamente(+) durante 6m

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edema drmico

infiltracin peri-anexial /perivascular drmico

ampollas subepidrmicas (discutido) LE ampolloso

degeneracin fibrinoide

Mediante la IF directa es posible identificar, tnto en la piel afecta como en la piel sana del
paciente con LE el depsito de Igs (IgA, IgG, IgM) y complemento en la unin
dermoepidrmica. Este depsito policlonal se considera bastante caracterstico de esta
enfermedad, por lo que se denomina lupus band test. Sin embargo, no constituye un hallazgo
constante en todos los pacientes y los porcetajes varan en funcin del tipo de lesin cutnea que
desarrolla. En el caso del LECS, recientemente se ha descrito un patrn de IF propio de este tipo
de lesin cutnea; se trata de un fino punteado fluorescente que se deposita entre las clulas de
las capas ms inferiores de la epidermis.

LECC

Piel afecta

Piel sana

IFD (+) IgG y C en mba

IFD (-)

(75%)
LECS

IFD (+) IgG y C en mba

IFD (-)

(50%)
LES

IFD (+) IgG, IgM, IgA, C en

mba

IFD (+)

Anomalas inmunolgicas
El LE se caracteriza por el desarrollo de numerosos autoanticuerpos dirigidos frente a
distintos componentes antignicos, tanto nucleares como citoplasmticos. Mediante el IFI se
detectan los ANA (anticuerpos antinucleares) describindose cuatro patrones bsicos de
fluorescencia nuclear:
1) Patrn perifrico: es el ms especfico y el de peor pronstico. Supone la presencia
en el suero de Ac anti-DNA.
2) Patrn homogneo: muy inespecfico
3) Patrn moteado: mejor pronstico. Sugiere la presencia en suero de ENA (ac
extrables del ncleo) y otros Ac presentes en el LE, la esclerodermia y la
enfermedad mixta del tejido conectivo.
4) Patrn nucleolar: muy sugestivo de la presencia de Ac especficos de
esclerodermia sistmica.
Dentro de los Ac antinucleares (ANA) se distinguen los siguientes:
-

DNA nativo o bicatenario (en LES con afectacin renal grave)

Histonas (en LES inducido por drogas)

ENA (Ac extrables del ncleo)

Sm (LES con enfermedad renal no progresiva)

RNP (LES con conectivopata mixta)

SSA (LECS, LES neonatal, Sjgren)

SSB (LES, Sjgren)

ACA (anticitoplsmicos):

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Ro (identificacin con SSA)

La (identificacin con SSB)

Etiopatogenia
Se piensa que en la etiopatogenia del LE participan los siguientes factores:
-

autoinmunidad autoagresividad

personas genticamente predispuestas

mutaciones de clulas madre linfocticas

clonos prohibidos linfocitarios

distintos factores desencadenantes

desencadenante: empeoramiento de lesiones cutneo- mucoso- sistmicas.

Dentro de los factores desencadenantes encontramos:

-

exposicin solar

- medicamentos: hidralacina...

estrs

- traumatismos

embarazo

Tratamiento
En el manejo del paciente con lesiones cutneas de LE es muy importante la correcta
evaluacin sistmica del mismo previa a la instauracin de cualquier medida teraputica.
Los tres pilares bsicos en los que asienta el tratamiento son la fotoproteccin, la
aplicacin tpica de corticoesteroides y la terapia sistmica, bsicamente limitada a dos
productos de eficacia reconocida: los agentes antimalricos y los corticoesteroides.
-

Corticoides tpicos (directo oclusivos) sobre todo para la forma discoide tumidus
e hiperqueratsica

Corticoides intralesionales: puede provocar atrofia

Antipaldicos (cloroquina): riesgo de retinopatas. Sobre todo en forma subaguda y

discoide.

Corticoides sistmicos (prednisona a dosis altas y despus ir disminuyendo hasta la

dosis mnima eficaz). De eleccin en LES, cuando aparece un brote agudo o cuando
los antipaldicos no son eficaces. Administrarlos siempre junto a antipaldicos.

Inmunosupresores
suficientes.

Clofazimina Sulfona Talidomina: para LED que no responde a los tratamientos

anteriores

Retinoides (etretinato) Sales de oro

Plasmafresis

Ciruga Criociruga (LED hipertrfico). Segn Casado no tiene mucho sentido

Fotoprotectores: muy importantes

(azatioprina,

ciclosporina).

Cuando

Fsicos (xido de zinc, dixido de titanio)

Qumicos (PABA Cinam Benzof dha padim)

corticoides

no

son

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Tipos de lesiones cutneas en el LE

1. ESPECFICAS (o lupus eritematoso
cutneo)
Lupus eritematoso cutneo crnico

2. INESPECIFICAS
Vasculitis leucocitoclsticas de pequeo vaso

LECC localizado

Lvedo reticular

LECC generalizado

Fenmeno de Raynaud

Paniculitis lpica

Atrofia blanca

Lupus eritematoso cutneo subagudo

Perniosis

anular

Ndulos reumatoideo-like

papuloescamoso o psoriasiforme

Alopecia difusa

Lupus eritematoso cutneo agudo

-

rash malar

rash generalizado

Hiperpigmentacin
Calcinosis cutis