Ultrasonografa

Obsttrica

Contenido

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Intrl.ld uccitn
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5, Anatom a ccngrafica fetal

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17. Diagmbli co ccogrdc o lid M,')W 1""1,11

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IIJ. Pcrt hitlf..leo fetal

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10. f-'u\ nrlll'lria Dopplcr e n

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1 1, Pilltlltlgia asociada al c mhara/ u
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EXAMEN ECQGRFICO
EN LA GESTACION NORMAL
J, 0\1. 8<Jo. J, Parra. F.GonzleL.
J Troyano. M. COI"ts y J. MontaNo

En contra de 10 que pudiera pensarse, el examen ecograuco de la gest acin probablemente normal no es una cuestin balad, sino de suma lmporteooa. puesto que queda ya suficientemente
demostrado que es despus de la ecografa. y no antes. cuando el supuesto de nor mal idad qued ara confinnado o descartado. Es obvio que los signos ultrasonogrcos de oatorogta son hoy numerosisimo s y

quela gran mayora de ellos aparecen en gestaciones

que hast a entonces no haban dado al obstetra ningu-

na seal de alarma.

POR TODO EllO RECOMENDAMOS

Al Indicar el tipo de eccgrana realizada. es de-cir, si slo se destin a es tudiar la biometria. situacin del feto , anejos y vitalidad fetal (Nivel 1) o si la fInalidad de la ecografa es la valoracin del bienestar
fetal (perf il bloflsfco Dopple r) o si es una ecografa de
diagnstico prenatal (Nivel 11). Este dato es de prmcpal importanc ia y as debe ra con star en la ficha . siendo informad a la gestante de es te punt o.
B) Record amo s que par a realizar una ecogra fa

de diagnOst ico prenatal de malf ormac ione s estructurales se precisa :

14

ULTRASONOGRAFIA OSSTtTRICA. GUiA PRCTICA

- Preparacin adecuada del ecograste. que debera estar en posesin del nivel IV de capacitacin ecograce.

- tc gratos de alta resolucin equipados con

sistema Ooppler.
- Tiempo sufic iente estimado en un promedio
de 20 minutos por ecografa.
Si no dispone de todas estas condiciones, desen.

gnese, y cesengae a sus superiores, si trabaja en un

ser vicio jerarquizado. Lo mejor es que se abstenga de
realizar la ecografa de diagnstico prenatal de maltormacones. De otra forma lo ms probable es que se vea
envuelto en alguno de los mltiple s procesos judiciales
como los que actualmente existen en curso por omisin
en el diagnstico de malformaciones.
e) En aquellos casos en que no se disponga de
un equipo adecuado se oeberta tambin dejar constencia del tipo de ecgrato uti lizado y del dficit de resoru.
cin del aparato y comunicarlo por escrito a las Instancias superiores. si las hubiere. guardando una copia.
O) Respect o al consentimiento informado. ste
debe ser obligato rio en todas las ecografas que conlleven una prueba invasiva, amniocentesis. biops ia
cortar. cordocentes is y puncin de masa anexlales. En
las ecografas obsttricas, incluso de rutin a, es muy
recomendable que las gest antes firm en que han sido
informadas del tip o de ecografa realizada.

PRESENTACION DEL INFORME

En el informe deber const ar: la filiac in de la
gestante, la fecha de la exploracin y la direccin y
tel fono de la paciente , por si fuera preciso tener que
localizarla.

Toda ecograf a debe ser docu men tada por escrito y en aquellos caso s en que exista alguna pato loga sta deber ser - st es po sib le- grabada en vdeo o
por lo menos fotogr afiada . La descripci n de la patologa encontrada deber ser cui dadosa y metic ulosa .
explicando cuies son los hallazgos sorogracosy las
cerectensucas de la testn encontrada .
Deberemo s procurar no emi t ir diagnsticos anatomo-patolgicos . sino dregnost'cos ecogrucos que
seran compatibles con dete rminadas enti dades
entcmc-patcrgces (ej. tumoracin heptica feta l en
lbulo derec ho y posterior de ecogenrcicad mixta compatible con neurob lasto ma suprarrenal ).

ECOGRAFlA
EN LAGESTACION NORMAL
Al realiza r una ecografa durante la gestacin se

debe seguir una sis temtica que nos permita evaluar

correctamente tanto al feto (Situac in . presen tacin .
rganos fetales. etc .) como a su en torno. anejos ovulares (placenta . cordn y liquido amnit ico ).
Dist inguirem os segn se trate de una ecografa
en el primer trimestre de la que se realiza en el segundo o tercer trimestre.

51STEMATICA DE EXPLORACION
EN El PRIMER TRIMESTRE
Recom endam os segu ir la si guie nte sls t ern -

trce:

1. l o prime ro que debemos indicar es el nmero. localizacin y tamao de la vesic ula ge staclonal. la
cual observamos con claridad desde la sema na 4 LS'
con sonda vaginal. Aparece como una zona hrooecognica rodeada de un anillo t uperecog ntco que corres ponde al trotoorastc ( Flg. 1) .

16

UlTRASONOGR!\r1A Of3STETR ICA. GUIA PRACTICA

Flg. 1. 'Vescula gestacional de 5 semanas. Anillo

hiperecognico que corresponde al trofoblasto.
Con Doppler color se visualiza la vascularizacin.
A la derecha, la OVFretrocoriai.

Flg. 2 . Medida del CRL en un embr in de 12

semanas.

EAAMFN f(';Of,RAFICO EN LA GESTA.CION NORMA.l

17

2. El embrin se puede med ir des de la semana

sexta y para ello util izaremos el CRl (longit ud cr neocaudal). Con est a me dida dataremos la gestacin con
un mnimo margen de err or ( Fig. 2) .
3. A conti nuacin de scr ibiremo s si hay lat ido
cardiaco , el cual observa remos con so nda vagi nal
desde la 5 .5 a 6 semanas. (Ag 3 1.

Flg. 3 . Embrin de 10 semanas. Con {Joppler

color se visualiza el rea cardiaca.

4 . la descripcin de la vescula vitelina es fundamental, sobre todo si el diagnstico de la gestacin es rroy

pecoz . ya que la presencia de sta oonfirma la gestacin
intrauterina y la existencia de embrin. Noes imprescindible
medir el saco VItelina. pero hay curvas en las que se relaciona el tamarlo de sta con la edad gestacional (Ag . 41
5. En la ecogrea del primer trimestre debemo s tambin describir si existe alguna eronasa del otero y ovarios .
para lo cual deberemos explorarlos de forma ruti naria. Si
hay alguna masauterina o anexial se describir con todo
detalle, igual QUe si la mujer na fuera una gesteete.

18

ULTRASONOGRAFIA OBSTTRICA. GUiA PRACTICA

Ag. 4 . Medicin del saco vitelino. El pedlculo de

fijaci n corres ponde al conducto onfalome sentrico.

51STEMATICA DE LA EXPLORACION
EN EL SEGUNDO Y TERCER TRIM ESTRE

En esta ecografa la ststernauca es ms importan te si cabe. ya Que la cantidad de datos Que hay Que
aportar es mucho mayor.

1 . Nmero de fet os : Es lo primero Que debemos

indicar. si se trata de una gestacin nica o mltiple y
cuantas placentas y amnios hay ( A g. 5).

2. Situacin, presentacin y posicin: las describi remos en todos los casos , y aouencs en los Que
durante la exploracin varen se har n constar en el
informe .
3 . Vit alid ad fetal: En primer lugar se indicar si
el feto est vivo o no y si realiza movimientos fetales
(respiratorios, tronco y extremidades).

EXAMEN ECOGRAFICO EN LAGESTA.CIN NORMAL

19

Flg. 5. Gestacin bicorial-biamnitica . Se visualizan los embriones con latido cardiaco con el
Doppler color.

4. Biom eta: Aunque hoy oa podemos med ir

casi todas las extremidades y rganos fetales , nosotros recomendamos realizar las siguientes mediciones:
- Dimetro bipa rleta l: Es la prime ra medida que
haremos y para ello deber emos localizar mediante un
corte transversal de la cabeza la cis ura inte rhemts rn.
ca, el cavum del septum pelucidum , el terc er ventrculo
y la cisura occpital. Se mide desde un pariet al hasta el
otro colocando el caliper en medio del parietal o desde
la pared interna de uno hasta la externa del otro l Ag. 6) .
En los casos en que el OBP no corresponde a la
edad gesteccoet mediremos del dimetro ontoccciotal, OFO, Y calcularemos el jnoce ceflico que resulta de
dividir el DBP entre el DFO. Si este ndice se encuentra
porencima de 0.86 o por debajo de 0. 70. no utilizaremos
el DBP para el clculo de la edad gestaciooa r ya que se
tratar de una bfaquicefalia o dolicocefalia. No obstante.
poceros obviar esto midiendo la circunferencia cerrca.

20

ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRACTICA

Fig. 6. Medida del DBP a nivef de un cor te medio

Que pasa fX)f el tercer ventl'CLllo y fas tlamos.

- Dimetr os abdominales: El nivel de corte para

realizar la biometra abdominal es un cor te transversal
a nivel del abdomen en el que visualizaremos la vena
umbil ical intra aodornmar. el hgado y el estmago. Mediremos el dimetro tr ansversal y el nt ero-oost erfor
(Flg. 7) . Los cauoers se colocan en la parte ms externa de la pared. Tambin podemos realizar a este nivel
la medida de la circunfe rencia abdominal.
Estas medidas se correla cionan bien con la edad
gestacional y son imprescindibles para el diagnstico
de CIR.
- Longitud femoral : la medida del fmur es rutinaria en la biome tra feta l y al igual que las citadas
anteriormente se correlaciona bien con la edad gest aclonar. Se mide solamente la difisi s osifi cada, no se
debe incluir en la medicin ni la rnet sts ni los n(..
cecs eprsanos (Flg. 8).
El mejor momento para establecer la edad gestaco nat en relacin eco estos parmetros bon tncoses al

Flg. 7. Medida de los dimetros abdominales

ntera.posterior y transverso. Puntos de referencia: estmago y vena umbilical .

Flg. 8. Medida de la longitud femoral. ED: epfi

sis distal.

22

ULTRASONOGRAFiA Of3ST~TR ICA,

cuu

PRAcTICA

final del primer trimestre y com ienzos del segundo. ya que

es la poca en la que existe menor dispersin de datos.
En las gestaciones gemelares se utilizarn las
mismas medidas aunque hay que te ner en cuent a que
si bien se mantienen hasta la semana 30; como en
los fetos nicos . post eriorm ente no es as. Como
norma general las curvas de bicmetrta de feto s nicos
nos valen para la gestac in gemela r.

s. Place nta y cordn umbil ical : En prime r lugar

indicaremos la localizacin de la placenta y si tie ne reta.
cin o no con el orificio cervica l interno en las de mser.
cin baja. En stas es importa nte indicar, despus de
medir con sonda vaginal. la distancia des de la placenta
hasta el OCI: este dato es de principal impo rtancia
cuanto ms cerca est la fecha del parto (Ag. 9) .

Flg. 9. Sonda vaginal. Se visualiza todo el rreyec to del canal endocervical . Placenta previa
cuya vascularizacin se ve con Doppler color.
PC: polo ceflico. PL: placenta, OCI: orificio cero
vical interno. OC: orificio cervical externo.

OAMEN ECOGRI\F1CO EN lA.GESTA.CIN NORMA.l

23

A continuacin indicaremos el grado o tlpo de filaduracin de la placenta segun la apariencia sonogrfi ca que sta presente. Nosotr os las clasifica mos en
cuatro grados (I-IV) ( Ag . 10) segun aumenta la ecogenicidad de su estructura.

Flg. 10. Placenta grado JI en cara posterior. Hay

refuerzo de la lm ina COfia/.

Cualquier imagen sospechosa (ver captulo de

placenta). sobre todo los posi bles desprendimientos.
debe Quedar reseada en el informe .
Respecto al cordn umblll cal lo ms impor tante
es visualizar la presencia de los tres vaso s (A g. 11)
ya que la ausencia de una arte ria umbi lical se asoc ia
hasta en un 40% de los casos. segun algunos autores ,
con anomalas asoci adas.
6 . Uquido amnltl co : l a valoracin de la cann.
dad de lquido amni tico la realizaremos de forma subjetiva. pero en aquellos casos en Que sospechemos
Queest aumentado o disminuido. med iremos los cue-

24

Ul TRA<; ONOGRAFIA OBSTE.TRICA. GUIA PRACTICA

Flg. 11 . Cordn umbilica l visto con Doppler

coJor. La vena se visualiza en azui y las arterias
en naranja.

Fig. 12. Medida de un cuadrante /leno de lquido

amnitico. Obsrvese que se mide en vertical.

EXAMENECOGRAACO
ENLAGES
TA.C1ON NORMAl.
- ----

25

tro cuadrantes segn la tcnica de Pheten (ver capitulo de lquido amnitico) '1 establece remos una medida
de ndice de lquido amnitico (Flg. 12).
7. Anat oma fet al: Dejamo s para el final el estudIo de la anatoma fetal, 'la que es la exploraci n ms
difICultosa '1 la que ms tiempo nos va a llevar. Deberemos acostumbrarnos a realizar la exporeon siempre de la misma manera, lo que evitar que olvidemos
la exploracin de algn rgano o estruc tura fet al.
Nosotros recomendamos la siguiente sis temtica:
- En el c rneo deberemos identificar los ventrculos laterales, los plexos coroideos, el tlamo, el
tercer ventrculo, los oeouncuros cerebrales, la cisterna magna '1 el cerebelo.
- En el t orall deberemos visualizar un corte de
cuatro cmaras en el corazn '1 ante cualquier sospecha, bien estructura l o funcional, remitiremos a la gestante a un centro de referencia para realizar una CC()o
ceroograa prenatal. Igualmente deberemos ccnr mar la integridad del .diafragma para el desorstere de
las hernias diafragmticas.
- En el abdomen identif icaremos en primer lugar
la integridad de la pared abdominal anterior para oescartar onfaloceles o laparosquisis. A continuac in
exploraremos el estmago, el hgado '1 la vena urnbiticar, En un corte algo ms bajo veremos ambos riones
erteoo de la columna, el int esti no delgado '1 el grueso
(stos. en gestaciones de tercer trimestr e) '1 la vejiga
urinaria. No es preciso medir de forma rut inaria los
riones, pero ante cuarqurer duda se medir la circunferencia renal en un corte transversal. El cociente circunferencia renal, dividido por la circunferencia abdominal, guarda una relacin cons tante durante toda la
gestacin(0 ,28-0,30 ).
Todos los 6rganos citados se ven en el 100% de
los casos '1 su ausencia nos obliga a una exploracin
cuidadosa'1 en el caso del estmago o la vejiga unna

26

Ul TRASONOGRAf A OB5rtr RICA. GUiA PRCTICA

na. ya que stos tienen un ciclo de llenado y vaciado,

a repetir la eccgraa algo ms tarde.
- Las ext remidades deben ser exploradas para
confirmar su existencia y su proporcionalidad, descaro
tando con ello enanismos o agenesias: ante cualquier
duda es recomendable establecer la biometrta de
todas las extremidades.
- Exploraremos detenidamente la columna tanto
en cortes longitudinales como transversales para descartar la posibilidad de una espina blfida .
- El sexo fet al, aunque intrascendente en la mayora de las ocasiones. es importante si existen antecedentes familiares de enfermedade s ligadas al sexo.

EXAMEN ECOGR" ~ ICO EN LA GESTACIN NORMAl

27

INFORM E RECOMENDADO
EN LA ECOGRAFlA RUTINARIA
ECOGRAFlA NIVEl BA51CO

1. E5TATICA FETAL
GESTACION: Unica
Mlt iple
SITUACION: Longitudi nal
Transversa
PRESENTACION: Cefli ca
Pco uce

Oblicua

2. VITALIDAD FETAL
M.C.F.: Posit ivo
Negauvc
MOV. RESPIRATORIOS: Positivos
Negativos
MOV. TRONCO: Positivos
Negat ivos
MOV. EXTREMIDADES: Posit ivos
Negativos
3. BIOMETRIA
VESICULA: mm C.R.L.: mm D.B.P.: mm C.C.: mm
O.A.M.: mm C.A.: mm FEMUR: mm
CORRESPONDE A: sem.
4. ANEJOS OVULARES
PLACENTA: Anterior Posterior Izquierda Derecha
OClusiva total OClusiva pa rcial
Inser cin baja

TIPO PLACENTARIO:
11 1
IV
LIQUIDO AMNIDTICO: Normal
Oligoemnios
Hidramnios
I.L.A.: cms
5. OBSERVACIONES :

Esta ecografa es de nl\lf!l ~o . slo destlnada a la yakwa<:i6n de la estatica fetal, bkJmetria y anejos ovulares.

rc c. Gestante

FOO. Dr.

ECOGRAFA TRANSVAGINAL EN
EL PRIMER TRIMESTRE
O. Martmez. L. Mdftnel.
C. Uguet de Resayre. C. 5abadeII y J. M.

s.,

OBJETIVOS
l a exploracin ecog r ca dur ant e el prim er trimestre prete nde bsicam ente :

1. Diagnosticar la gestacin y su correcta implan tacin .

2. valorar el nmero de embriones y. en caso
de gestacin m l tiple, el tipo de la misma.
3. Determ ina r la edad gestacooer .
4 . Comprobar la vitalidad del embrin y su rorrecto desarrollo.
5 . Detectar las posibles m alformaciones

y me r-

cadores ecogrtcos de corrosornopetras.

6 . Explorar el tero y anej os en busc a de patologa co nco mitan te .
La exploracin unresonogr ca del primer trlmestre es patri mon io de la sonda vagin al, sien do la
exploracin con sonda abd om in al meno s prec isa y slo com plement aria.

ESTUDIO DELDESARROUO EMBRIONARIO

Diagnstico de gestacin
La ultrasonografa abdominal detecta una gestacin int rauterina a partir de la qui nta semana de amenorrea . mientras que la ecogra fa endovagnal puede j~
c uec detectarla a las cuatro semanas y media (F1g. 1 ).
La primera estructura vis ible es la ves cula gesqu e debe ser medida en 105 tre s dimetros
del espacio para hallar el dimetro medio que es el
que se co rr el acio na con la ed ad ges tacton at

teccoer.

30

ULTRASONOGRA~~9_~STtTRICA. GUA PRCTICA

Ag. 1.. Vesculagestacional de 4,5 semanas en

el espesor del endometrio. Con flechas se mar
ca la vescula con su refuerzo trofobl~stico.

M ientras no aparezca saco vlteno ni embr in

la imagen sonolucen te en el espesor del enoometno
puede confundirse con:
- Sangre intracavitar ia.
- Quistes aoenorru trcos.
- Estenosis cervical con retencin del fluido in-

.tracavttano .
- Seudosacogestecona de un embarazoectcco.
La presencia de un anillo t uoerecog nrco y el
signo de la doble corona que ref leja la reaccin cortar
ayudan al diagnstico diferenci al (Ag. 2).
El Doppler color ayuda tambin al diagnstico
diferencial , pues evidencia la apari cin de mapa color
en el espacio retrocorlat que diferenc ia a las gestaciones incipientes del resto de imgenes (Ag. 3 ).
La primera estructura embrionaria Que se toentifica es el saco vitelina , que es prcticamente visible

ECOG. TRANSV"GINAl EN El PRIMER TRIMESTRE

Flg. 2. Vesfcula con trofoblast o hiperecognico

en cara anter ior.

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Flg. 3. Caso anterior en el que se dibuja con

Doppler color la localizacin del trofoblasto. A la
derecha, /a OVf reuocone;

31

32

UlTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRACTICA

Flg. 4. Vesfcula de 5 semanas. AOn no

embrin. SV: Saco vitelina.

se

ve

Flg. 5. Saco vitelino unido al embrin por el conducto onfa/omesentrico. A la derecha se puede ver
una pequea seal pulstil dentro del conducto.

ECOG. TRAN$VAGINAL EN El PRIMERTRIMESTRE

33

en todas las gestaciones entre las sema nas 5' y 12'

Yprecede entre 4 y 7 das a la visualizacin del embrin, Es una estructura sonoiucente intracoriat extramnitica (Ags. 4 Y 5),
El embrin se visualiza con sonda vaginal hacia
el final de la 5' semana como un engrosamiento cero
cano a un polo del saco vitelina que mide 2-4 mm y
QUe an no presenta latido (Fig. 6).

Rg. 6. Embrinmuy pequeo, an sin latido, a

la derecha del saco vite/ino.

Con sonda abdomi nal e stos hallazgos se retrasan una media de 7 das.
El latido cardiaco fetal es visible con sonda vaginal al comienzo de fa 6' semana, una semana ms
tarde en el caso de la vla abdominal.
Es impor tante resear que con sonda vaginal
es posible identifi car primero el embrin y ms adelante su latido cardaco. mientras que con sonda
abdominal prcticamente se identifican al mismo
tiempo .

34

ULTRASONOGRAfIA OBSTTRICA. GUiA PRACTICA

A partir de la visualizacin del embrin podemos

realizar la medicin de la longitucl crneo caudal del
embrin. que tiene una gran correlacin con la edad
gestecrcnar siendo sta la mejor ecografa para calcularla.
Estos son algunos hitos ecogrncos en el desarrcuc embrionario.

Seda semana
- Aparicin del latido cardaco fetal con sonda
vaginal.
- Saco vitelino entre 3 y 4 mm.
- Mxima correlacin entre LCC y edad gesta-

clonar.
- An no podemos distinguir el polo ceflico del
caudal ni las extremidades del embrin lAg. 7).

Flg. 1. Primera medicin del CRL. No se dis tingue toc1avfa el ooto caudal del ceflico.

SeptimiJ semana
- Comienza a identi ficars e el amnios envoviendo completamente el embrin al final de la misma.

f COG. TRANSVAGINAl EN EL PRIMERTRIMESTRE

35

se diferencian la cavidad amnitica de la connca

(Flg. 8).

Rg. 8. Se \ la cavidadcorlnica CC. la amnitica

Ay el emIJri6n E eco set1aI colora nivel del comzl:YI.
- El polo ceflico del embrin

tronco (LCC = 12 mm).

se di stingue del

- Aparecen los esbozos de los miembros superiores.

- Embrin comienza a plegarse sobre s mismo.
- En el polo ceflico aparece una vescula soroocen te. es el romboencfalo. No confundir con sacovitelino. Hay que incluirla para med ir el LCC (A g. 9 ).
- Puede iden tIfICarse el co rdn umbilical.

Octava semana
- Aparecen los esbozo s de los miembros infe-

nores.

- Se identifica perfectamente el contorno embrionario.

- El polo ceflico se agranda y aparece n nuevasvescurecores {Ag. 10 j.

36

UlTRASONOGRAFiA OBSTtTRICA. GUiA PRCTICA

Rg. 9. Medida del CRL. se distingue el p%

tnco con una pequea vescula cerebral

ce(rom-

boencfalo ).

Rg. lO. Se observa claramente el polo

con dos vesTculas cerebrales.

cetnco

ECOG. TRANSVAGtNAl EN EL PRIMER TRIMESTRE

37

- Se puede visualizar el tubo neural en un corte

longitudinal.
- Comienzan los movimientos embrionarios.
- l a cavidad amnitica aumenta dentro de la cori6nica, alcanzando actualmente el 50% de la misma.
- Saco vitehne entre 4 'J 6 mm.
- Se visualiza con claridad el cordn umbilical 'J
su insercin.
Semanas novena y dcima
- Se complet a la orgsnogenests.
- Se visualiza con claridad el cordn umbi lical
l Ag. 11).

Ag . 11. Imagen clara con Doppler color del cordn umbilical.

- Al final de la 9 1 se identifican los ventrculos

laterales del cerebro 'J plexos coroideos ( Ag. 12 ) .
- Aparecen puntos de osificacin en la cara
embrionaria. que junto con las clavculas son los primeros en verse.

38

ULTRASONOGRAFiA OS5TtTR ICA. GUiA PRCTICA

Flg. 12. En el polo ceflico se pueden visualizar ya los plexos coro/deos. que ocupan la casi
totalidad de los ventculos laterales . Se ve con
claridad la cavidad amnitica y la conrdcs.

- Al final de la semana 10~ se visualizan puntos de osif icacin costales y vertebra les.
- Entre la 9~ y la 10~ semanas comienza a visualizarse la segmentacin de las extremidades. pudiendo. al final del periodo, identificarse los dedos.
- En el abdomen se produce la herntactn fi
sroigca del intestino, Que no se resolver hasta el fi
nal de la 12~ semana.
- la cavidad amnitica ocupa la mayora de la
conmca. pero todava no contacta . El trofob lasto se
diferencia perfectamente del miometrio.
Semanas onc e y doc e

- Pueden visualizarse la mayora de los rga.

nos en sonda vaginal.
- En la cabeza ya es identificable la hoz del cerebro. el seotum cenocoum y su cavum. el tlamo y los
plexos coroideos, Que ocupan la mayor parte del enc-

ECOG_TRANSVAGINAl EN El PRIMERTRIMESTRE

39

falo. Eltejido de los hemi sferios cerebrale s es sonoiu-

ce-te. El cerebelo y la cisterna magna son per fectamenteidentifICables.

- la osificacin de la bveda craneal es completamente visible a la 11' semana (Ag. 13 ).

FJg. 1.3. Polo ceftJIico.

mente la osificacin del

Se distingue perfecra.

caoeo. Plexos coroideos

ocupando la totalidad del ventrfculo latera/.

- Canal neur al (Ag. 14 ).

- Se identifican las cuatro c mares cardacas

y la aorta.
- Pueden visualizarse el es tmago, el hgado.
los riones y la vejiga. pero su no visualizacin durante el periodo embrion ario no tiene ningun significado.
- Se pueden loentttcar la mayora de las estructuras sea s.
- Hast a el 20% de los embriones conse rva n la
hemiacin fisiolgic a del intestino. No se puede ha.
blar de ontaoceie hasta las semana s 13' .14 1, salvo
Queste sea ma sivo l A g. 15).

40

ULTRASONOGRAfA QBS TETRICA. GUIA PRACW ;'\

Flg. 14. Canal medular marcado con flechas.

Casi no hay nada de osificacin a nivel de los
cuerpos vertebrales.

Flg. 15. Hernia umbilica l fisiolgica HF:

ECOG. TRANSVAGINAL EN EL PRIMERTRIMESTRE

41

- El amnios est en cont acto con el corion.

- Elcuerpo lteo gestaclonat inicia su involucin,
- El saco v'tenno ya no se ve en la mavorte de
los casos. pero es posible Que persista incluso hasta
la semana 131..14' .

DIAGNOSTICO DE LA GESTACION INTERRUMPIDA

En la metrorragia de! primer trimestre pedimos a
la ecografa Que nos diferencie bsicamente entr e ges
tacones Que estn interrump idas de aquellas Que son
an evolutivas. No siempre es posible -mciuso con
ecografa vaginal- hacer esta difer encia 'J en muchas
ocasiones es necesario repetir la exploracin sobre
todo si no se cuenta con la suficiente expenencia.
Se ha intentad o hallar numerosos signos ecogrficos que nos ayuden a predec ir qu gestaciones
sern evolutiva s y cules no.
Nosotros aqul reflejamos los ms contrastados
en nuestra exoertencta y en la litera tura atendien do
bsicamente a criterios con un gran margen de seguridad.
- Debemos visua lizar embrin en tod as las gesteclones con un dimetr o medio de vescula gesteconar de 25 mm (siete semanas y dos dia s) si utiliza mos
la sonda abdominal y de 18 mm si utilizamos la vagnal. Si no vemos embrin diagnostic aremos una gestacin anemorronade o huevo huero.
- Se debe identi ficar saco vitelina en todas las
gestaciones con un dimetro medio de vescula gestectcner de 20 mm (seis semanas y 5 dias) con sonda
abdominal y 13 mm con sonda vaginal . Si no vtsusuramos saco vlteoo en esta s condiciones tambi n
podremos diagnosti car gestacin interrumpida.
- En manos expert as y con sonda vaginal se
debe identificar latido cardiaco fetal en todos los embriones con un LeC mayor de 6 mm (seis semanas y
medial. Si no visualizamos latido cardiaco embrionario

42

ULTRASONOGRAFiA OSST tTRI CA. GUIA PRA~T1CA

durante una exploracin rigurosa diagnosticaremos

gestacin interrumpida.
La presencia de latido es el signo de mejor pronstico para una gestacin amenazada y su presencia
se relaciona entre un 70 y un 95 % de probabilidades
de que la gestacin sea evolutiva.
DIAGNOSTICO DE ALTERACIONES
DE LA GESTACION INICIAL

Con la aparicin de la sonda vaginal y el Doppler

color se ha intentado adelantar el diagnstico de alteraciones en la gestacin durante el primer trimestre.
Diversos autores han propuesto numerosos signos que
ayudaran a sospechar una mala evolucin de la gestacin. pero no todos estn de acuerdo en los mismos
signos ecogrcos y el valor prctico de los mismos es
dudoso.
PATOLOGIA DE LA VESICULA GESTACIONAL

- Se admite que la vesicula gestacional crece

aproximadamente 1 mm por da. Desviaciones de este
crecim iento se han asociado a mal pronstico.
- Los cambios extremos en la forma de la ves
cura gestacio nal se han asociado a mal pronstico de
la gestacin, pero hay que tener en cuenta que stos
pueden.ser producidos por la distensin de la vejiga o
por patologa tntramrometrtat y no todos los autores
estn de acuerdo en este punto. En nuestra experiencia las formas ir regulares de la vescula gestaconat
denotan ms una gestacin interr umpida que se est
desestructurando que una gestacin amenazada.
- Pobre reaccin oecidual: < 2 mm (Flg. 16)
- Mapa color pobre en la periferia del saco ges-

tecronar.
- Insercin baja de la vescula (Flg. 17 ) .
- Amenorrea y ausencia de vescula tntracavlta.
na. Embarazo ectoco.

ECOG. TRA,N5VA,GINA,L EN EL PRIMER lRIMESTR~

Flg . 16 . Embrin muerto desplazado dentro de

la cavidad. Aprciese la delga dez del trofoblas
ro Que rodea la ves cuts en la cara posterior.

Flg . 17. Vescula libre en cavidad Que se encuentra desplazada hacia el tercio medio inferior de la
cavidad.

44

ULTRASONOGRAFA OBSTt TRICA. GUiA PRCTiCA

PATOLOGIA
OEl SACO VITEUNO
- Alteraciones en el tamao: Un saco vteurc
menor o mayor de dos desviaciones estndar de la media se ha asociado a mal pronstico para la gestacin
(aproximadamente menor de 0,2 o mayor de 0.8 mm
en la sexta semana).
- Alteraciones en la forma: Si se visualiza el
saco vitelino doble o de contorno irregular 'J esta dtstorsin persiste se ha asociado tambin a mal pronstico para la gestacin.
- Alteraciones en la ecogemcrcao: El saco vitelina raoerecogmco es un signo de mal pronstico. En
nuestra experiencia los sacos vitelinos t uoerecog mcos aparecen generalmente en gestaciones ya
interrumpidas y son extremadamente raros en gesta.
ciones con latido cardaco presente lAg. 18).

Ag . 1.8. Saco vitelino grande.

ECOG. TRANSVAGINAL EN EL PRIMER TRIMESTRE

45

ALTERACIONES EN El EMBRiN

- Durante el prime r trime stre se pueden diagrcstce drversas malformaciones y marcadores de

cromosomopatas en el embrin. algunas de ellas
confieren a la gesta cin mal pronsti co. Ver capt ulos
correspondientes.
- las alteraciones en la frecuencia cardaca fetal se han postulado como predictoras de mala evolucin. la frecuencia cardaca embrionaria aumenta
progresivamente entre las sem anas 5' y ~ desde 80
a 100-120 I.p.m.
l as bradicardias embrionaria s -c 80 I.p.m. son
frecuentes y su papel orecnvo es t an en ent redi-

.....

PATOLOGiA
DEL AMNIOS Y DEl CORION

Durante el primer trimestre es posible diag rostcer bridas amni ticas Que ms Que provocar
abortos producen amputaci ones y les iones por constriccin.
ha asociado la visualizacin de engrosamientos difusos y del amnios y fusiones irregulares entre ste y el corion con infecciones intramn i6ticas y mal
pronstico final. Es imJX)rlante resear la presencia de
hematomas subcoriales, que pueden ser colecciones
de sangre intracavitarias que diseca n el espacio virtual
entre la decidua capsular o el corion liso y la decldua
pwietal (Ag. 19). Debemos dist inguir estos hem ato-mas de otros ms erereeeotee que se producen debajodel coriOn frondosO en el seno de la oeccua basa l
y ~ actan como autnticos abruptios con tasas de
prdida embrionaria de hast a el 60% (A g. 20).

- se

46

ULTRASONOGRAFiA OBSTETRICA. GUiA PRCTICA

Fig. 19. Pequeo hematoma retrocorial meresdo con flechas.

Flg. 20. Autntico desprendimi ento trofoblsti

ca que prod uce un hematom a. CX: Cuello uterino.

ECOG. mAr-JSVAGINAl. EN El PR1M fR TR I ME STR~

DIAGNOSTICO DE MASAS OVARICAS

y ALTERACIONES UTERINAS

Es importante diagnosticar las masas ovricas

durantela primera ecografa puesto que ms adelante
su visualizacin ser ms dificil. Remiti mos al lector al
captulocorrespondiente de esta misma obra.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Roy A. FlUy. Ultrasound evaluation during the

first trimester. En: U/lrasonography in Obstet rics and
Gynecology. Peter W. Callen (Eds). W.B. saunoers company, Philadelphia, Pennsyventa . 1994, 63-83.
2. Gonzlez Gmez F., Padilla M.C., Salamanca
A., Sabatel R.M.. Bajo Arenas J.M., razota J.I. Ultr
sonografia del primer trimestre en la ges tacin normal.
En: Ecografa obsttrica. Aportacin de la sonda vagi
naI. J.M. Bajo Arenas yJI. Otaizola uooo. Masson, S.A..
Barcelona, 1994, g.24 .
3. O. Jurkovic y E. Jauneux (Eds ). Ultrasound
and Early Pregnancy. The Part henon Publishing Group,
New York, 1996.
4. Bajo Arenas J.M, y Otatzore H Ecografa en
obstetricia. Masson.

::J

ULTRASOtjOGRAFA TRANSVAGlNAL
EN EL DIAGNOrncO DE MALFORMAOONES
EN EL PRIMERO Y COMIENZOS
DEL SEGUNDO TRIMESTRE
P. riel Bam'J. J. l. onnrote. L. Mar ll llZ,
O. Mdrtitlez. J, Morena,. J. M Bajo

INTRODUCCiN
Los avances en la urtrasonograa t ransvaginal

(UTV) con las mejoras en los aoe'atos y la experiencia

de los especialistas nos est permitiendo asistir prOCticarente, con imgenes propias de un atlas de anatoma. al desarrolloembrionario en la especie humana.
Cabe preguntarse si ello aporta beneficio s cnices a nuestra sociedad act ual o simpleme nte sirve
para obtene r imgenes precisas y preciosas de la
anatoma embrionaria en etapas precoces de la gestacin sin que se desprenda utilidad alguna .
Otra duda que nos surge es si est j ust ificada
la angustia que se puede crea r a unos padres ante
una imagenanatmica singular que quizs desaparezca en etapas ulteriores de emb arazo.
los posibles beoetcios de la UN en el primer
trimestre del embarazo sean :
1. Deteccin en etapas ms precoces de mal
formaciones incompat ibles con la vida que permit iran
la interrupcin del embarazo en edade s gestaclonare s
inferiores. desp rendi ndose de e llo una menor l asa
de complicaciones.
2. Encontr ar marcadores sonogracos de erorrosomopatras que nos aconsejen la realizacin de
anlisis gent ico feta l con el fin de elevar la tas a de
deteccin de aberraciones en el cariot ipo.
En el primer punto debemos decir que. aunque
en la literatura es posible encon trar informe s en los

50

ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA GI,J} A PRACTiCA

que se comunican malformaciones detecta das en etepas muy precoces de la gestaci n, creemos que en la
situacin actual se trata ms de curiosidades retrospectivas y que, en todo caso, se debe realizar una confirmacin de las alteraciones detectadas en etapas
ulteriores de la gestacin. No existen estudios con
metodologa fiable que demuestren una relacin costobeneficio favorable. El beneficio hipottico es, desde
nuestro punto de vista. escaso aunque somos par tidarios de la investigacin en este terreno ya que el
aumento en el nmero de casos comunicados contribuye a la comprensin del dismorfi smo embrionario.
Para nosotros , el segundo aspecto es el mas
transcendente y se desarrolla en otro captulo del
manual. (Captulo 6).

DIAGNOSTICO PRECOZ DE MALFORMACIONES

Existen una serie de factores que influyen sobre

la eficacia en el diagnst ico de malformaciones
embrionarias:
1. Correcto conocimiento de embriologa hume-

na.
2. Disposicin de aoeretale con poder de resolucin suficiente.
3. Pericia en urtrasonogrea.
4. Tiempo.
5. Prevalencia de las malformaciones en la
poblacin a estudiar.
6. Condiciones anatmicas: obesidad, miomas ,
tero en ante, placenta poster ior. etc.
la lis ta de malformaciones detectadas en el prtmer trimestre va creciendo da a da, pero insistimos
en que se trata ms bien de curiosidades retrospecti
vas que han requerido generalmente confirmacin en
edades gestacio nales ms avanzadas. As. por rga-

DIAGNSTICO DE M ALFORMACIONES..

51

nos y aparatos , se han podido verifica r m ediante UTV

las siguientes es tructu ras y ma lformaciones:

Sistema 08rvioso central

El romtoencteto se visual iza como una estru ctura ccetca en la semana 8'; la ho z del cerebro, una
semana despus, jun to con los plexos coroioeos. A
las doce semanas es posibl e m ed ir los ventrculos laterales y su relacirl con el OBP (dimetro bipari etal),
as!como el dimetro cerebelcso. Depe nd iend o de la
posibilidad feta l, se pued e med ir el dimetro Inte rcrbitario en la seman a l O' . El cont orno de la col umna se
poede ver de forma ntida ya en la semana lO' de
gestacin, aunque depende de la act itu d fet al.
La prime ra malformacin diagnosticada por
UTV realizada en etapas avanzadas del prime r trimestre fue una escoa bifida. En la actualidad se cons idera que es ms fcil de tectar un defecto bajo de la columna en la sema na 14' por UTV Que en la 2Qf por
eccgraa transabdominal.
Otros diagnsticos realizados en estas etapas
de gestacin son: enencetena (A g . 1 ), encefalocele
(Ag. 21, toioeeosence rena (A g. 3 ), Quistes de plexos
ooroideos (A g. 4 ), ma lform acin de Oandy-Walker,

mencetena. exencetaua. t norenencetaue. encetatocele, sndrome de Aper t, etc .

Para el diagnstico de hidrocefalia son interesantes datos aportados por la UTV en la mo r fologia de los
plexos cororoeoa que nos pued en ind icar anomal as en
los fenmenos de secrecin y reabsorcin del LCR, romo son: plexos coroideos con aspecto de Ques o, verucalizacin o un tamao pequeo de los mismos.

Cabeza. cara y cuello

El perf il de la cara puede visuali zarse a las doce semanas, pero el pal adar y los labi os, Que son las
estructuras en las Que m s frecuentemente asient an
las malformac iones, no comple tan su desa rrollo ha sta la sema na 13 ' . Una semana despu s , la anatomla

52

ULTRASONOG RAFiA OBSTTRICA. GUlA PRCTICA

Flg. 1. Sonda vaginal. Acrneo. Se visualiza en

el polo ceflico la rbita izquierda y la ausencia
de calota. 12 semanas.

Flg. 2. Sonda abdominal. 15 semanas. Polo

ceflco en el que se visualiza hidrocefalia y oequeo eoce tetocete a la izquierda de la cabeza.

DIAGNOSTICO DE MALFORMACiONES.

Ag. 3. Sonda abdominal. 1 5 sem anas . Se visualiza una cavidad monovenutcuter en la cabeza con fusin de los tAlamos . Holoprosencefalia
alobar.

Flg . 4. Sonda vaginal. 14 semanas. Quiste de

/Os

piel/os

corosoecs.

53

54

ULTRASONQGRAFA OBSTTRICA. GUlA PRAcTICA

fet al puede ser examin ada en la prct ica totalidad de

los feto s y el diagnst ico de lab io lepor ino o paladar
hendido puede realizarse s in dificultad.
la distancia interorbitaria puede se r medida a
par t ir de la semana 11 1 -12' , habindo se observado
cas os de hiper / hipotelorismo (asoc iacin a cromo somopatas) (Flg. 5 ).
Algunas estr ucturas lntraortatarras. como la arteria hialoidea y el crista lino, pueden observarse con
relativ a claridad, habindose real izado el diagnstico
de cataratas congnitas . enoftalmos y rnlcrottelmos
en el principio del segundo tri mes t re.

Flg. 5. Sonda vag inal. 1 4 semanas. Hipare/orismo marcado en un caso de roo a osencete:
la. Se ven con claridad ambos cristalinos .

Sistema cardiovasc ular

El exame n del corazn feta l en la semana 11'
puede revelar una imagen t ricamera l, debiendo cons!
derarse como un hallazgo normal. El septum lnt eraurt.
cular en este momento est por debajo del lmit e de
resolu cin de la uttraso nograa actual.

OIAGoosnco DE MALFORMACIONES..

55

La Imagen tet racameral slo puede ser vis ta a

semanas; actualmente existen te.
biasde crecimiento de las cuatro cmaras cardiacas.
En la lite ratura es posible encontrar casos en los
que se han realizado diagnsticos como: cardiopata
hipertrfica. canal at noventrlcular. bloqu eo card aco
completo. transposicin de grandes vasos. derr ame
pericrdico. tnpcoresta del ventrcu lo izquierdo. defec tos del tabique intervent ricular ( Ag. 61 o ectopia coro
dls. La incidencia de anomalas congnitas del aparato cerdcvascurer es de 3-9 por mi l. Aproximadamente
enla mitad de los cas os existen malform acion es extra.
cardacas asoci adas.

cenr de la 121.13'

Ag. 6. Sonda vaginal, 14 semanas. Comunica

cin inter ventricular. Con Doppler color se vtsualizaclaramente el defecto del tabique,

Ap.,rato digestivo y pared abdominal anterior

La cmara gs t rica puede visualizarse en la
semana
por deb aj o del diafragma. La situacin del
estonego en el trax permi te el diagnstico precoz de
hernia diafragmtica (Ag. 71.

la'

56

ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA

Flg. 7. Sonda vaginal. 12 semanas. Hernia diafragmtica. Se visualiza el estmago sonol ucente por encima del diafragma en un corte longitudinal.

El intest ino aparece en etapas precoces del

embarazo como una estru ctura meerecogenrca. caractersti ca que puede ser utili zada para el reconocimiento de la hernia sicrgrca del intestino medio entre las
81.12 1 semana s o su presencia en la cavidad abdominal despus de la duodcima semana . l os cntaloceres
(Flgs. 8 y 9) que contienen higado son anorma les en
cualquier edad gestac'on et aunque es raro Que se asocien a cromosornopetlas . El diagnsti co de onrarocere
con contenido intestinal s610 debe realizar se despus
de la 12' semana y tener en cuenta la frecuente asociaci6n con alt eraciones en el cenouoc retar.
se han descrito atresias duodenales con o sin
atresia esofgica en los primeros estadas del segundo trimestre.

Tracto genitourinario
los riones y la vejiga urinaria pueden visualizarse en la mayora de los casos a las 111.12' sernanas de amenorrea.

DIAGNSTICO DE MALFORMACIONES

Flg. 8. Sonda vaginal. 13 semanas. Gran onfalocele que contiene hgado. Por fuera se visualiza una lnea que cor responde al oentoneo.

Ag. 9. Sonda vagmal. 12 semanas. Con Dop.pler color se visualiza la entrada de la vena umbil ical en el higado. que se encuent ra fuera de
la cavidad abdomina l. Onfalocele .

57

58

ULTRASONOGRAFiA OBSTETRICA. GUlA PRAcTICA

Se han diagnosticado malformac iones tales

como : rin muruoutstrco. riMn poltcutsucc (Flg. 10 ) ,
obstrucci n del tracto urinario bajo (atres ia uretral)
(Flg. 11), hidronefrosis y rin pfvlco.
Un parnquima renal anormal caracterstico de
los riones pohqulsticos o multiqusticos no debe
escaparse al diagnstico al principio del segundo trimestre por UTV. Una obstruccin del tracto urinario
inferior puede llevar al diagns tico de megavega en la
semana loalit.
Al inicio del segundo trimestre se puede oregncstrcar t noronerrosls: algunos autores sugieren que
se deberan ofrecer tcnicas de diagnstico prenatal
para cartotipo debido a la asociac in de este hallazgo
con cromosomooattas.
l as imgenes qutsticas en los riones pueden
persistir o desapa recer. El significado clnico de la esoelacin de este hallazgo con ongoamnros es oescono cida.

o..
s .p o .

-~ ....
-'
~.-

P iolo

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... ":" . m~
"IR

~ ~

.
.~

ti:

~.<
.

......

Flg. 10. Sonda vaginal. 14 semanas . Imagen

ecorrefringen te en cavidad abdominal a nivel
de fosa renal. Corresponde a un rin poli-

cuteuco.

DlAGNsnco DE MALfORMACIONES ..

59

Flg. 11 . Sonda vag inal. 15 semanas. Gran formacion F que ocupa todo el abdomen fetal . Se
visualizan ambos riones R con mfnima tvar onefrosis. Se trat aba de una atresia uretral.

las alteraciones en la cantidad de lquido

amnitico se asocian en porcentajes variables (1545%) con otras malformaciones; es preciso recordar
Que el cgoarnnlos precoz no s610 es caractersti co de
las anomalas renales sino tambin de las cerotevasculares.

Sistema esqueltico
la ostcact n de la mandbula , mentar y
clavcula comienzan en las semanas 81.9 '. las extremidades pueden evaluarse a las once semanas. Se
han realizado diagnst icos mediante UTV en el final
del primer trimestre de malformaciones como; crtoesccncss. ertrognocs!s. osteogness imper fecta,
econdrognesrs. pie equnovaro. slldrome de regreSl6n caudal. pie zambo o agenesia de uno o vanos
miembros (Ag. 12 ).

60

ULTRASONOGRAA OBSTTRICA. GUiA PRACTICA

Flg. az. Sonda vaginal. 12 semanas. Disp/asia

mesomlica. Se ve el acorta miento marcado de
la pierna en relacin con el muslo.

Cordn umbilical)' anejos ovulares

La visualizacin del cordn umbilical tnvascurar
y el trorobrestc es muy precisa mediante UTVya a fina
les del primer trimestre. Es posible detectar quistes de
cordn, arteria umbilical nica (asociacin con otras
malformaciones y cromoeomooattae).
Un espesor placentario por encima de 25 mm
puede, en determinados casos. ponernos en la pista
de un proceso infeccioso intrauterino.
Existen informes en los que se describen bridas
amniticas. Estos casos requieren una vigilancia minuciosa ya que pueden ocasionar amputaciones, malformaciones e incluso muerte fetal.
Anomalias transitorias
Existen mgeres patolgicas en el examen
entre la 91.14' semanas que roemaimente desaparecen al avanzar la gestacin y que nos deben conducir
a extremar la prudencia. l as principales son: t ugromas qursucos I Ags , 1 3 y 14), nroronerrosrs. quistes

DIAGNSTICO DE MAlFOR~AC IONES .

61

Flg. 13 . Sonda vaginal. 10 semanas. Higroma

Qustico que recubre a prcticamente todo el
embrin.

Flg . J4. Mismo caso que el anterior. Detalle del

polo cefalico. HQ: Higroma qustic o.

f?2

ULTRASO NOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRAcTICA

de plexos cororoeos. ogoamnlos. polih idramnios,

quistes abdominales, quistes del cordn umbilica l,
hipertrofia placentaria e hidrops fetal.
Papel del Doppler en la tnvesugnct n de
malformaciones detectadas en el prime r trimestre
Parece que el papel del Doppler en este campo
es limitado en la mayor part e de las malformaciones
detectadas en estas etapas salvo en las que existe
implicacin de estructuras vasculares. Sin embargo. en
ciert as circunstanci as puede servir para confirmar el
diagnstico o para realizar diagnsticos diferenciales.
En un estudio realizado por Bonilla y cors. el estu-dio Doppler aport informacin en malformaciones
como anencefalia y agenesia renal (ausencia de arterias cerebrales y renales), onfaloceles (demostracin de
vasos int rahep tlcos y/o umbilicales dentro del defeco
to), obstruccin en la salida de la vejiga (reduccin orogresfva del flujo renal) o en el diagnstico diferencial
entre higroma curstrco. encetetocee y exencefalia (irri
gacin vascular cerebral normal en caso de higroma).
Ultrasonografia endouterina
Actualmente se estn realizando algunos trabaJOs en los que se emplea un catter flexible (2,4 mm)
con un transductor de alta resolucin que puede ser
introducido a travs del cervix. Las imgenes cbtenidas son inmejor ables en las semanas 71..9 1 siendo
menos ntidas a partir de dicho momento debido al
aumento del tamao fetal. pero creemos que es necesaria mayor experiencia para demostrar la inocuidad
del mtodo.
Utilizacin de fa UTV en el primer trimestre
como screening de cromosomopatas
Actualmente. en la mavorte de las maternidades
espaolas se sigue util izando casi como nico indicador para la investigacin de cartonoo feta l la edad
materna. Con este nico marcador de riesgo de ero-

DIAGNSTICO DE MALFORMACIONES..

mosomopatas Qued an sin diagnostica r el 75 % de los

nios Que padec ern un snd rome de Down, siendo la
rentabilidad de la tcnica invasfva realizada muy peQUea (la probabilidad de detectar una trtsomre 21 en
una mujer de 35 anos es prcti camente la misma Que
la de perder a su hijo com o cons ecue ncia de la re alilocin de una em orocentests ).
Poco a poco se va introduciendo el triple saeening bioquimico con sangre m aterna. el cu al eleva la
rentabilidad de las tcni cas Invasfvas. pero su re lat iva
complejidad y el hech o de Que. no obs tante. seg uiramos sin delectar el 40% de los casos de tnsomta 21
ha llevado a los investigadores a encontrar otros rner cecores de riesgo (ecog rac os) Que incrementen el ndice de detecci n clnica de aneunioiotes con una
aceptable tasa de emniocentests (biops ia corten.
El papel de la UTV en el primer trimestre como
mtodo de screening para crom osorn ooeuas mkfiendo sobre todo la tr asiu cen cra nucat tiene . a nuestro
juicio. un futuro prome tedor A g . 15).

Flg. 15. Sonda vaginal. 11 semanas. Medida

de la trans/ucencia nuca/o

64

UlTRA50NOGRAFA OB 5T ETRICA. GUIA PRCTICA

Son numerosos los estudios que demuestran

la utilidad de este proceder aunque creemos que, en
el momento actual , no debe proponerse como un
estndar de cuidados prenatale s sino ms bien
como un campo de investigacin esperan zador (ver
captulo 6).

, I

- 1

EMBARAZO ECTPICO
J. &va, P. Castellanos. C. Uguef. L Mifrtlnez.
I MOff'flO y A. Gafe/a

DEflNICIN
Es aquella gestacin que anida fuera del enoomemo que recubre la cavidad uterina.

LOCALIZACIN
La localizacin ms frecuente del embarazo ectpico (EE) es tubrica. sob re todo en la porcfl ampUjar de la trompa, segu ida de la IX)fciOn stmica de la
misma (ambas localizaciones constituyen el 95-97%
de todos los EE). Con menor frecuencia puede aparecer un EE en la porcin interstic ial de la trom pa (EE
comual, 2-5%) y muc ho ms rarament e en el ovario
(0,5-1%) o en el crvix (O,1.(), 15%).

EPIDEMIOLOGA
l a incidencia del embarazo ect pco ha aumentado en los ltimos aos. Aunque es difICil calcularlo exactamente. se est ima que del 0 .94 al 2 .6%
de todas las ges taciones so n ect6picas . Este incremento pued e exoucarse por t cnicas de reprod uccin
asistida, algunos mt odos ant iconcept ivos y la enfermedad infl am atoria ptvtca (EIP). Tambin la mayor
precisin en e l diagnsti co , debida a la co mbinacin
de los mo dernos equipos de ultr ason ido s con sonda
vaginal '1 las tc nicas de deteccin de la hormona gonecotropme conmca lS-HCG),
se r la responsable al diagnostica r casos que antes pasaban oesepercibidos .

ooeoe

66

ULTRASONOGRA,FIA OBSTtTRICA. GUiA PRCTICA

ETIOlOGiA

Aunque la etiologa es desconocida. los factores

de riesgo relacionados con una mayor incidencia de EE
inc luyen:
- Alteracione s orgnicas de la tro mp a: sapm.
grus. adhe renc ias pentub rcas . tum ores de
la trom pa. encometnosls. ciruga previa (es teri lizacin o reconst ruccin tub rica).
- Movrdad tuo rrca alte rada .
- Refluj o men strual.
- Repr odu ccin asi st ida.
- Ant iconcepc in fallida en su func in.
Todo s es tos fac tor es son responsables de que
el embrin no llegue a su destino. Anomalas int rinseces del cigo to tambin se han relacionado con el desarrollo de EE.
CNICA

la presentaci n cln ica del EE ha cam biado

considerabl eme nte en los lt imo s anos. Aunq ue la incidenc ia del EE ha aumentado. la frecuen cia de la rotura tu b rlca. aborto tubrico y de otr as com oucacrone s graves ha d isminuido de forma muy importante,
debido a que la mayor exactitud de los mtodos cte gnst icos permiten delectar el EE en fase s asintornuces y precoc es del proce so. Est o tambi n ha per mitIdo de sarrollar dif erentes protoco los de tratamient o no
quir rgico del EE. as como t cni cas quirrgicas menos invasivas .
Por lo tent . podemos encontrarnos con EE
diagnosticados en dis t intas fases:
A) Totalmente asmtomanco.
Bl 5intomttico. pero sin rupt ura. presentando la
paciente molestias abdominales vagas o dolor abdom inal acompaado de pequeas prdidas sangu neas.

EMBARAZO EC!QPICO

_ _-,"6 7

el Accidente hemorrgico agudo. generalmente

causado por rotura tubnca o aborto tub nco con
hemorragia cent onear. En est e caso . la paciente presentar todos los signos y sntomas de abdomen
agudo (defensa certtoneat. Blumberg positivo ...) y de
shock tuoovcimrco (palidez de piel y mucosas . taque
cardia. hipotensin. etc.j.

DIAGNOSTICO
Es impera tivo realizar:
- Exploracin ginecolgica .
- Analitica de embarazo.
- urtrascnograa.
Si con un diagnstico de embarazo pos itivo. en
la uttrasonografa vaginal no se obser va vescula gesteconet dentro de la cavidad uterina. se proceder a
una determinaci n de BHCG en el suero materno .
La B-HCG es secretada por el smcnrctrorobrasto
y su deteccin en el suero materno es pos ible des pus de la implantacin del blastocisto . En una gest acin normal. la concentracin de S.HCG circu lante en
el momento de la primera falta de la menstru acin es.
aproximadamente, de 100 Uljl. y alcanza su nivel
mximo (50 .000-100.000 Uljl) en la 10 ' sema na de
gestacin. Posteriormente su valor decrece. siendo de
alrededor de 10 .000-20.000 Uljl en la 20' semana .
l os niveles de B-HCG en el EE pueden ser muy
variables: se han documentado cas os de EE con valores de 6-HCG tan baJOS como 1 4 Uljl y otros con valores tan elevados como 100.000 Uljl. Asi. el valor de
una sola determinacin de 6-HCG no suele resu ltar til
para el diagnstico del EE. Sin embargo. las dete rmi naciones seriadas de 8-HCG perm iten diferencia r entre
una gest acin norm al y un EE. ya que el aumento de
la B-HCG es diferente .

68

Oll<:; F rRIr' "U lA PRl\rTlCA

En un embarazo de curso normal, el valor de la

8-HCG se duplica en dos d as cuando el nivel de sta

es menor de 1.200 Uljl; entre 1. 200 y 6.000 Uljl precisa de tres utas para doblar su valor y, cuando es
mayor de 6.000 Uljl. el tiem po de duplicacin es de
aproximadam ente cuat ro das .
El tejido trofoblstico de un EE suele producir
menos HCG que el de una gestac in intrauterina normal, y su incremento en el mismo periodo de tiempo
suele ser, por t anto. meno r. Sin embargo. se han descrito caso s de EE (hast a un 13%) en los que el aument o de la gHCG ha resultado sim ilar a lo esperado para
una gestacin normal. Adems, el 15% de los ernnerezos intraute rinos normales pueden most rar alte raciones en el aumento de la HCG. Por ello. algunos
autores ref ieren que un aumento normal de la 6-HCG
no diferencia ent re un EE o un embarazo intr auterino.
En 105 ltimos aos se han realizado estudios
sobre la poslbihdad de ut ilizar la BHCG como orenctor
de ruptu ra tub rica. hemorragia o resolucin del EE.
Aunque algunos autores han obtenido buenos resunados ut ilizando la B-HCG para predecir la ruptura tu brica, considerando que st a es improbable con valores
de BHCG menores de 2.000 Ulfl. con un valor preciet fvo del 80 %, otros han obse rvado est a complicacin
con valores de BHCG tan bajos corno 100 Ulfl e incluso menores . Por tant o, la hemorragia es improbable.
pero no impos ible con niveles de SHCG menores o
iguales a 100 Ulfl. No obst ante. la mayor parte de los
autores encuentra una diferencia estadstic amente
significativa entre 105 valores de B-HCG de los EE rotos
y no rotos.
El hallazgo de unos niveles de 6-HCG decrecientes. util izado junto con los datos urtrascoogracos.
pemuten evitar el tratamiento quirrgico en los casos
de EE no accidentado . aunque es necesa rio un seguimient o cuidadoso. puesto que. como ya se ha indicado . a pesar del valor desce ndente de la B-HCG existe
la posi bilidad de ruptura tubri ca . Esto puede deberse

EMBARAZO ECTOPICO

69

l que la separacin del tro toblastc de la pared tub ncaproducesangrado lntratuorco. con acumulacin de
COOgulos en la luz de la trompa. aumento de la presin
en la me ma . distensin y necrosis (Ags . 1, 2 Y 3 ) .
Una vez realizada la de terminacin de B-HCG,
debemosdiferenciar dos pos ibilidades:
1~) ~ HC G <1 .0 00 UI/1.
2~) BHCG > 1.000 Uljl.

PRIMERA SITUACIQN: 8 -HCG <1.000 UI/I y

ausencia de vescula gestac ionallntraute rlna.

se proceder a realizar una nueva ecograa y
determinacin de B-HCG en una sema na. pues pudiera
ser Que entonces el resultado fuera superior a 1.000
UI/l y se visualizara una vesicula gesteconet jnt reuteona, ya Que el hallazgo o la ausencia de un saco gestacenar y un embrin intrauterinos es el principal punto de
distincin ent re un emba razo int rauterino o extrauter ino.

ne.

~. Embarazo ecrpico rubrico izquierdo.

Vescula rodeada de una formacin de econefringencia mixta que corres ponde a la presencie
de cogulos en la trompa . 8-HCG: 2924.

70

ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA

Flg . 2. EE lubrico . La vesicula se ha separado

de la pared de la trompa. lo que puede ocasio nar sangrado. B-HCG: 23 3.

FIg. 3. Caso similar al anterior (figura 2). con

vesicula ges tacionaJ claramente separada de la
pared tubrlca .

EMBARAZO EClPICO

Sin embargo. hay que tener en cuen t a que el

EE induce cambios en el endometrio mu y sim ilares a
los producidos por una gestacin intraute rina normal:
- En el 50% de los casos de EE pode mo s observar un endom etrio deciduali zado que ecogracemente aparece como un endometrio engrosado e h'"

perecognco.
- En un 10-20% de los cas os de EE pued e observarse un -eeuo osecc ges tecioner' . que ecogrcemente se presenta como una imagen sonoiucente. localizado central mente en e l endome t rio y rodeado de
un solo anillo ecog mco. Esta image n correspo nde
lealmente a la presencia de lquido en el endometrio
cecccanzeoo. En un saco gestaeional verdadero, la
decidua vera y la deci dua capsularls adyace nte forman dos anillos ecogotcos concntricos que rode an
ooa parte del saco gesteccoer, constituyendo el sigo
node la doble decidua. Este signo puede obse rva rse
entre la 51 y la 9 1 semanas de gestac in y ayuda a realizarun diagnOstico cor recto .
Otro problem a comen al realizar el di agn sti co
es diferenciar entre el EE y un aborto completo o incompleto. En es te ultimo caso el sonograma muestra
una i~en eeognica en la cavidad ute rina que rorresponde a res tos hematrcos o abort ivos retenidos.
Estos hallazgos pueden diferir el di agnsti co hast a en
el 21%00 las pacientes. Tamb in se ha investigado la
posibilidad de diferenciar un EE de un aborto espo ntneo segn la forma de desc enso de la BHCG en un
perodode tiempo superior a 48 horas . De esta forma
hay autoresque cuando la vida media de la 8--HCG es
menor de 1,4 das consideran que se tr ata de un
aborto. Si la vida media es mayor de 7 das . cons ideran el diagns tico de EE como muy probable. De igual
lorma un nivel en meseta de la B-HCG (que ha sido
definido como un t iempo de duplicacin de la misma
igual o superior a 7 das) es muy sugeren te de EE.

ULTRASONOGRAFIA O BST~TRICA . GUiA PRCTICA

72

La presencia simultnea de un embarazo intrauterino y un EE (gestacin neterotocce) es muy rara.

de 1/6.000-1 /7.CK>O embarazos. segun recientes pobcaoones. en mujeres con factores de riesgo (induecin de la CMJlaci6n). lo Que supone una frecuencia
mucho mayor Que la referida histricamente (1 de
cada 30.000). Sin embargo. en la prctica clnica. se
puede afirmar Que la presencia de un embara zo intra uterino norm al excluye un EE, aunque en aquellas
pacient es con cnrca compat ible con EE ser necesario un cuidadoso examen ecogrfi co de los anejos que
excl uya esta pos ibilidad.

SEGUNDA SITUACION: B-HCG >1.0 00 Uljl y

ausencia de vescula ges t aclonal intrauterina.

EXiste una elevada sospecha de EE y la vescula
gestacional debe buscarse fuera del tero. teniendo
en cuenta Que la jccauzecn ms frecuente es la tubrica. Si se identifica la vesrcura. el diagnstico de EE
estar hecho y dependiendo de los hallazgos uttrasonogrficos clasificamos el EE en distintas mocan.

oaoes.
- MODALIDA D A: Se visuali za la imagen cls ica
de un saco ges taclonar local izado fuera del tero Que
cont iene un embrin con latido cardaco visible. Este
hallazgo slo aparece en el 1721% de los EE con ecografa transvagna l y en el 10% de los EE diagnost icados con ecografa abdominal IAgs. 4 . 5 Y 6) .
- MODALIDAD B: Se visualiza un saco gestecronal con un emb ri6n sin actividad cardiaca y en algunos
casos no es posible visualizar el embrin sino nicamente el saco v tennc IAgs. 7 y 81.
- MODALIDAD C: Se visualiza una vescula dentro de la trompa sin embrin. Suele ser el hallazgo
ms comn 'J no debe mennterpretarse como un cuero
po lteo. t cogracemente. el saco gesteconer ectpico aparece como una formacin redo ndeada en la re-

EMBARAZO [crOPICo

Rg. 4. EE tubrico de siete semanas de amenorrea. gHCG: 14736. En el in terior de la vescula puede obs erva rs e el embrin con la tido
cardIaco feral

oosntvo.

Re. 5. EE tubrlCO. En el interior del saco gest~

nal pueden apreciarse el sacovitelino (SV) y el embrin. con un CRL de 12 mm. El Doppler color pone
de manifiesto la presencia de actividad cardaca.

73

~U ~TRASONOGRAFiA OBSTTRICA,_GUiA pRACTICA

g. 6. EE rubrco. Podemos observar el embrin . con latido cardaco pos itivo con coJor. Se
visualiza tambIn con color el flUJOretrocorial.

Flg. 7. En este caso de EEcornual puede apreciarse el embrin en el interior de la vescula sin
presencia de actividad cardaca.

EMBARAZO ECTPICO

75

Flg. 8. EE tuMrico. En el interior de la vescula

gesracional se observa el saco virehno (SV}. No
se visualiza embrin.

gin parauterina con un rea central r ueoecognrca rodeada por un anillo taoerecognrco ( Ags . 9, 10 Y 11)
Que corresponde al tej ido trofoblstico donde hay un
abundante mapa color debido a la proliferacin vascular retroconar. las ondas presentes son de mediana y
baja resistencia ( Ag . 12 ), muy diferentes de las de
alta resistencia de la pared de la trompa normal.
- MODALIDAD D: Presencia de una masa tub nca moerecognlca Que corresponde a la existencia de
nemetoseiorr IAgs. 13 y 14).
la ausencia total de hallazgos urtrssonograncos
en los anejos no excluye nunca el diagnstico de embarazo ectpico. En este caso hay que repeti r las determinaciones de B-HCG.tipifi car su tendencia y reeveluar sonogr ncernente a la paciente en busca de la
vescula en cualquier localizacin.
Generalmente. en cualquiera de los casos anteriores. puede observa rse la existencia de un cuerpo
lteo. que aparece como una estructu ra redondeada e

76

ULTRA50~OGRAFA OB5TETRICA . GUIA PRACTICA

Rg . 9. EE tubrico. Se observa la presencia de

una formacin redondeada. sonolucente. rodea.
da eJe un halo hiperecognico que corresponde
al tejido trofobMstiro. Ausencia de saco 'VItelina
y eJeembrin en el interior de la vesCUla.

Rg. ~O. EE tubrico. Se aprecia la vescula. vacia. junto al 0\Iaf0 (O). Presencia de escasa C3'l'tidad eJe lquido libre en DougIas (O). c : Crvix.

~MBARA10 f CT O" P~IC

~O
,,-_ _

Flg. 11 . EE tubrico. Presencia de seal Dop.

pler color en tejido oettuotoosetico. Se aprecia
gua/ment e part e de tero y el ovario. de ca-seterlsticas normales .

Flg . 12. EE tubtJrico. Presencia de mapa color

pentrofoblstico. Las ondas muest ran gran aU'
mento de fluJo y bajos ndices de resisten cia.

77

78

ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTI~

Flg. 1.3. EE tuoenco. Formacin de ecorrettagenca mixta indicativa de hematosalpinx junto

a ovario de caractersticas ecogrsncee norm&

les . BHCG: 386.

Fig. 1 4. fE tubrico derecho. Presencia de ma

pa color. Ovario derecho con folculos, normal.

EMUARJ\I( f

TI

79

hlpoecoica rodeada por un anillo de tej ido cvanco. o la

presencia de lquido libre en el fondo del saco de
Douglas. que es un signo no especfico de EE.
la sensibilidad de la ecograa transvagi nal de
alta frecuencia para el diagns tico del EE es del 99100%. la especificidad del 98%. el valor predictj vn
pos.uve del 98% y el valor preotcuvc negativo del
100 %.

TRATAMIENTO
El diagnstico precoz del EE permite actualmente otras posibilidades de tratamiento diferentes del
abordaje quirrgico. nica opcin considerada clsicamente. Estas son:

1. ManejO excectente .
2. Administrac in sistm ica de Metnotrexate
(MTX).
3. Administracin local de MTX o de otros f rmacos.
El abordaje

cun rgrco puede realizarse mediante:

1. l aparoscopia.
2. l aparotoma.
Teniendo en cuenta la presentacin clnica podremos elegir una o varias de las opciones anteriores.
" Tratamiento de' emb~tlllO fubatico aS/lltomatico
A ) Si unrasonograucernente se Visualiza una
vescula en la trompa que contiene un embrin con
latido cardiaco positivo (modalidad Aj. eesten dos
opciones:

1) Extirpacin mediante reparoscopra o teeerotomia.

2 ) Puncin transvaginal con inyeccin de MTX
mtrasacurar (Ags . 15. 16 Y 171 .

SO

ULTRASONOGRAFA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA

Flgs. 15 Y 1 6. EE tubrico de sie te semanas de

amenorrea. Presencia de embrin con actividad
cardaca. Los fndices de resistencia oeatrotoblsticos son bajos .

B) Vescula y embrin sin latido (modalidad B).

Dos opciones:
1) Extirpacin por laparoscopia .
2) Administ racin sistmica de MTX. que es la
ms recomendable.

EMBARAZO ECTOPICO

Flg. 1 7. Puncin y aplicacin local oe MetfJo..

tre.ate tras aspirar el contenido eJel saco ges
tacional. Se traf a de! mismo caso que aparece
en las figuras 15 y 16.

e l Imagen ecogranca de vesccta sin embrin

(modalidad e ):
1) Administracin sistm ica de MTX.
D) Presencia de hemat cstpina (modalidad D):
1) Administracin sistmica de MTX.

ADMINISTRACiN SISTMICA DE METHOTREXATE

El MTX es la droga ms uti lizada para el tratamiento del EE. ya que act a sobre el desarro llo del
trotooasto. El MTX inhibe la accin de la dihidro folatorreouctaea. que convier te el cido dihidrotli co en cido tetret aorcrnco. alterando la sntesis del ONA.
Al igual que para el rTlnejO expectante, es recesano seleccionar las pacientes a las que se va a pautar
este tratamiento. los criterios de seleccin tambin varian de unos autores a otros, pero en la mayora de los
protocolos eogen que se trate de pacientes hemodinA-

~2

ULTRflSONOGRAFlfI OBSTETRICfI. GUiA Pfl ACTiCA

micamente estables, con EE no roto, escasa cantidad de

lquido libre en el fondo de saco de Douglas y trompa
afectada menor de 4 cm de dimetro. la presencia de
latido cardaco embrionario no se considera una contraindicacin absoluta para este tipo de tratamiento.
l as dosis que se han utilizado en los diferentes
estudios tambin son muy variables. lo ms trecuente ha sido 1 mgjkg. va intramuscular, cada 48 horas,
hasta un total de 4 dosis, combinado con cido tollnica 0,1 mgjkg, en das alternos. Actualmente se tien de a utilizar una sola dosis de MTX; esta pauta parece
ser tan efectiva como las que utilizan varias dosis, pero
mite no utilizar cido folnico y, sobre todo, reduce los
efecto s secundarios. Estos aparecen en muy pocos
casos y en su mayor parte son dosis-dependientes.
los que se describen con mayor frecuencia son los
gastrointestinales, incluyendo en este grupo la estomatitis y la diarrea. Otros que aparecen ms raramente son la supresin de la mdula sea . alteraciones de
la funcin heptica . dermatitis y pleuritis.
los porcentajes de xito varan entre 83 100%
de los casos . segn las series.
Al igual que en los casos de manejo expectante,
las pacientes habrn de ser sometidas a contro les
peridicos (ultrasonogrficos y determinacin de B-

HCG s nca).
11) Tratilflllellto del embariUO tubarico
con accidente agudo
Extirpacin y evacuacin del hemoperitoneo
mediante laparotoma o raoeroscoo'a tras reponer el
estado general.
11I) Tr<1tamiento del embam.lo ectopico oervicet
Es de eleccin la inyeccin intraovular de MTX.
ADMINI5TRACION LOCAL DE MT X

los potenciales efectos txicos del MTX llevaron

a algunos investigadores a buscar una va de adminis-

83
(racin ms directa , que adems permite reducir la
dosis de es ta droga. disminuyendo as la aparicin de

efectos secundarios.
l a puncin puede realizarse media nt e taoaroscoo bien gureda por ultrasooografia transvagina1. Tras
la puncin. se procede a aspirar el conten ido del saco
P3

gestacional y se inyecta el MTX. cuya dosis vara en funcin de los diferentes estud ios realizados (1 0-50 mg).
Una de las principales indicaciones de la administracin local de MTX o de otras drogas es la prese ncia
de activid ad cardaca embr ionaria. ya que a la eccrn del

frmaco hay que sumar el efecto mecnico de la aguja.

Igualmente la aplicacin local de MTX est indicada en
el caso de EE cervica l o comual (R g . 1 8) . ya Que si el
procedimiento resu lta satrstec tono puede evitar una t usterectoma por una hemorragia incoercibl e y permit ir a la
paciente conse rvar su potencial reproduct ivo.
El porcentaje de xitos vara entre 8 !)'1 0Q%.
segun los autores.

Flg. 18. Embarazo ectpico de cuerno izquierdo

EE. Con Doppler color halo vascular oeotro tob/stico. A la izquierda cuerpo M eo CL

84

ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA

Tr "
r e ecr
com I
Existen dos opciones:
1) Puncin mtreowrar con MTX. siempre que sea
posible tcnicamente y el tamao lo permita I Ags. 19.

20 Y21) .
2 ) Si es de gran tema o. reseccin en cuna
mediante laparotoma. contemplando la autorizacin
de la paciente para una eventual t usterectornra.

V} Tratam;(mto (Iel embarazo ectonco i1bdomi/ml

Evacuacin del feto de la cavidad abdominal '1
ligadura del cordn umbilical. sin que sea obligatoria la
extraccin de la placenta, que puede dejarse in situ si
su extirpacin es complicada o bemorr grca.

MANEJO EXPECTANTE
Con el diagnstico precoz de EE. antes de que
aparezca smtomatoioga . y al adoptar ecntudes ms
conservadoras. ha podido observarse que la regresin
espontnea del EE tubrico es un fenmeno ms

Ag. 19. EE cornual izquierdo. El Doppler color

muestra la presencia de actividad card aca.
8-HCG: 8294.

~lBl\RA.ZO

EeTQPICO

85

Flg. 20. Puncin y aplicacin local de MTX en el

caso de la figura 19 .

Ag. 21 . Aspecto post puncin. Se trata del

mismo caso de las figuras 19 y 20. Tras la puncin se comprueba la desaparicin de la actividad cardaca.

86

ULTRASQNOGRAFA oasTTR ICA. GUiA PRCTICA

comn de lo que se crea previamente . En este hecho.

es decir, que existe un porcentaje de EE que se resuelven sin necesidad de ningn tratamiento . se basa el
manejo expectante del EE.
Las principales ventajas que presenta es que
evita los riesgos de la ciruga, de la anestesia general
y los potenciales efectos secundarios de las drogas
utilizadas en el tratamiento del EE.
La mayor dificultad, en la prctica del manejo
expectante. es serecccronar adecuadamente a las
pacientes. Los criterios de seleccin uti lizados por
los diferentes autores no son exactamente iguales.
pero en la mayor parte de los casos tienen algunos
aspectos comunes: los ms destaca dos son los
siguientes:
- Paciente asintom ttca. clnicamente estab le.
- Tamao: dimetro mximo del EE de 2 a 4 cm.
segn los autores.
- Ausencia de latido cardaco embrionario.
- Valores decrecientes de f.,HCG (tambin variabies segn los autores, pero al menos una oremmuctn del 2% en dos determinaciones
separadas al menos 24 horas).
- Escasa cantidad de lquido libre en el fondo de
saco de Dougras.
Las pacientes debern someterse a controles
ambulatorios peridicos (f.,-HCG y/ o ultrasonografia)
de una a tres veces por semana. segn los diferentes
protocolos.
El porcentaj e de xito comunicado vara entre el
57 y el 100% de los casos , aunque las series con
mayor nmero de casos lo sitan en torno al 70%. Las
indicaciones ms comunes de la ciruga en los casos
en que fracasa la actitud expectante son: dolor abdominal, incremento o estabilizacin de los niveles de
f.,-HCG, aparicin o aumento de lquido en el fondo de
saco de p ougras y aumento del ta mao de la tonnacin anexial.

EMBARAZO ECTOPICO

Entre las desventajas del manejo expectante

hay que mencionar, en primer lugar. el prolongado perodo de seguimiento a que deben someterse las pacientes y por otra parte considerar el posible riesgo de
retencin de tejido trotootsnco en la trompa. lo que
podraocasionar adherencias y mayores danos tubncoso Sin embargo, al comparar los resultados reproductivos de las pacientes en las que se opt por un
manejoexpectante con los de las pacientes sometidas
a ciruga conservadora. no se aprecian diferencias en
cuanto a posteriores gest aciones. ni intrauterinas ni

ectocas.
Por ltimo, sealar que esta modalidad de tratamiento slo resulta aceptable si se utilizan los ultrasonidos para realizar el diagnstico.

NOTA: Los valores de RHCG que aparecen en el

texto se refieren al PRI (Preparado de Referencia
Internacional).
Su equivalencia con el Segundo Estndar Internacional(12EI) vara con un factor aproximado de 2. Asi,
por ejemplo, 100 Uljl (22EI) equivalen a 200 Uljl (PRI).

LECTURAS RECOMENDADAS

1. J.M. Bajo Arenas, J.I. Otatzota. Ecografa gi necolgica . uono. 1987 . Ed. Garsi.

2. Y. Ardaens, B. Guerin. PIl. COQue!. Ecografa

en la prc tica gineco lgica . 1996. Masson.

.-'

:.J
ANATOMA ECOGRFICA FETAL
L Mdrflrl('Z, P. del8Hrrl(J. M. A Huertas

r.

Perez y I M.

B;j{l

B estudio ecogrco de la anatoma feta l es importante no ya por la loent c aclo n de las es tructuras.
sino por la informac in Que brinda sobre la morfo loga,
desarrollo y funcionalidad de diver so s rgsnos . as! como el desplstaJe de anom alas o m alform aci one s que

de ellos se pueden derivar.

La integridad fetal y la 'tIefificacin de la correcta enatcrraa es el primum movens de la ecografa de
la 2Qf semana.
A parti r de la semana 12' se recom iend a explorar al feto con son da abdominal, utilizando para ello
dos cortes bsico s res pecto al eje mayor fet al : uno
longitudinal y ot ro t ransversal. La exploracin de la
anatoma de l feto debe segui r un orden para no cometer omisiones. la Seccin de Ecografa de la
S.E.G.O., tras estudio minucioso de las posibilidades,
recomienda el siguien te orden de exploracin:
1 . Cabeza : Exploraremo s siempre en primer lugar la cabeza . la cual reconocem os fcilmente por la
marcada ecorretrln gencta del crneo. sobre todo a ni
vel de los parietale s.
A este nive l utilizamos habitu almente tres tipos
de cor tes : transversales u hori zontales. sagitales y
coronales. los dos ltimos son complicados de obtener en ges tac iones avanzadas. sob re todo si la oresentecoo es ceflica.
Los cortes tr ansversales los pod emos realizar
a distin to s nive les :
a) Corte alto lAg. 1 ). donde oennc ererros la
CIsura ntetemrstrca. la hoz del cerebro y los cuerpos
de los ventrculos late rales. Estos t ienen paredes ecorrefringentes. pero su interior es soooccente. podlel1do

~9

ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUIA PRCTICA

Rg. ~. Corte alto de la cabeza. en el que se

observa la hoz del cerebro en la lnea media y
a los lados los ventrculos laterales en los que
se encuentran los plexos coroideos. PC: Plexo
coroideo.

observar en los plexos coroideos que tienen ecorrerrlngencla mixta. A este nivel podemos estudiar la relacin
V/H (dimetro transversal de ventrculos laterales/dimetro transversal de cabeza). cuyo ndice es muy alto
hasta la semana 14~, para descender progresivamente
hasta las 19!12Qll. en que se estabiliza entre 0,4 y 0,5.
b) Corte medio (Ag. 2) es el que empleamos
habitualmente para realizar la biometrta cefclica y es
aquel en el que vemos, de delante hacia atrs: la elsura interhemisfrica, la rodilla del cuerpo calloso, el
cavun del septum oenucldun. el 111 ventrculo, el acueducto de Silvia, la glndula pineal y la cisterna cuaongerruna. A ambos lados de este complejo ecog nrco
central, conocido como linea media. encontramos los
tlamos, la cisura de Silvia, el hipocampo y parte de
los cuerpos de los ventrculos laterales.

ANATOMIA ECOGRAFlCA FETAL

91

Ag. 2. Corte transversal de la cabeza a nivel

medio. en el que se obser va: CI: Cisura nter
hemisfrica: T: Tlamos: SP: Septum pelluci
dum. CO: Cisura occipital. 111: Tercer ventrculo.
CS: Cisura de Silvia. VL: Parte posterior del
ventrculo lateral. S: Sutura.
Esta lnea media es el punto de refe rencia utilizado
para realizar la biometria de la cabeza fetal.
c) Corte bajo lAg. 3) , vemos el cerebelo en la
fosa pos terior y. por delante de l , el tronco del encfalo. El interior del tronco est libre de ecos. pero en sus
extremos aparecen dos puntiformes. uno anterior que
ccresooooe a la par te rrs inferior del 111~triculo y
otro posterior que corresponde al acueducto de Sitvio .
Por delante del tronco y a los lados estn los pednculos cerebrales , que SOf1 poco ecog ncos. Por det rs
del tronco se observa el vermls cerebeioso. que es
fuertemente ecog nlco. y entr e ste y el t ronco. una zona vaca de ecos que corr esponde a la ciste rna cuadrigmina, ya los lados . la cisterna erroentans.
Por detrs del cerebelo ~ a la estema mag.
na. siendo ste el nM:llen (JJE! la debemos medir (Fig. 4 ).

92

ULTRASONOGRAFiA OBSTETRICA. GUiA PRCTICA

Rg. 3. Corte transversal de la cabeza a nivel

bajo. P: PedunculOscerebrales. C: Lbulos cerebe/osos en fosa posterior. CM: Cisterna magna.
CS: Cisura de Silvia.

Rg. 4. Corte transversal a ni\lel del cerebelo. por

detrs de s te se mide la cis terna magna.

93

ANATOMIA ECQGRAFICA FETAL

Eneste nivel, por delante del pednculo cerebral vemos

pulsar distintos vasos del oougooc de Willis (Ag. 5).
d) Por ltimo. en un corte muy bajo ( FIg. 6) , a
nivel de la base del cr neo. foramen magnun. observaremos las fosas anterior . media y posterio r.
l a correcta visualizacin e identi ficacin de
todas estas estructur as es obligada para diagnosticar
las posibles malformaciones del encfalo que son descritas en otro capitulo.
Cuando el plano de corte es sagital podemos
observar claramente el per fil fetal e identificar la rt
ta y el cristalino ( Foto 7) . la nariz. los labios y los manlares superior e inferior ( Foto 8) . Tambin debemos
realizar un corte coronal. tangencial . para evaluar el
labio superior y nariz, impres cindib le en el oesotstae
del labio leporino y fisur a palati na (FIg. 9) .
2. Columna: l a ident ificamos claramente en los
cortes rcoguometes por la presencia de dos lneas

Flg. 5. Cor te transversal baj o

no de Wil/is. Doppler color.

a nivel

del polga.

94

UlTRASONOGRAFiA OS5T tTRICA. GUiA PRAC!ICA

g. 6. Corte transversal a nivel del foramen

magnun. FA: Fosa anterior. FP: Fosa posterior.
FM: Fosa media .

Ffg. 7. Corte a nivel de fas rbitas . En su merior eco circular fuertemente ecorrefringenle
que corresponde al crista lino.

95

ANATOMIA ECOGRAFICA FETAL

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F/g. 8. Corte coronal de la cara. Se obser van

ambas coanas y e/labio superior e inferior.

Flg. 9. Corre de la boca fetal en el momento del

bostezo. Se ve la integridad del labio superior.

96

ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRAcTICA

paralelas refringentes que representan los puntos de

osificaci n del cuerpo, lminas y/o pedculos ver tebrales (A g. 10).
En los cortes transversales vemos tres ecos
muy ntidos que corresponden al cuerpo vert ebral y a
las lminas vertebrales detrs (FTg. U j . En medio de
estos tres puntos transcurre una zona vaca de ecos
que corresponde al canal medular.
Es muy importante observar con claridad, sobre todo a nivel lumbar, que los puntos de osificacin
guardan la mi sma distancia; con ello descar taremos
la presencia de espina bfida.
3 . Trax; A este nivel lo primero que nos encontramos es el corazn, cuyo latido con ecgraros de
tiempo real es claramente identificable, pero debemos est udiar tambin el diafragma y los pulmones.
a) Corazn: Es una est ructura redond eada
sonol ucente situa da en la porcin anterior del trax,

Fig . 1 0. Corre longitudinal de la column a. Entre

las flechas se ve el cierre del final de la columna.

97

Flg. 11 . Corte transversa / a nivel de fa column a.

Con flechas se marcan los tres punt os de osificacin vert ebral.

algo hacia la izquier da y ciertam ent e ms honzontahlado que en el adulto.

En la exploracin rutinaria debemos realizar

siempreun cor te de las cuatro cmaras . plano apical,
Que

va desde el pex del corazn hasta el hombro

derecho del feto siguien do el eje longitudi nal de l cera zon y veremos las do s aurculas y los do s ventrculos
separados por los tabiq ues interventnculer e inter eu-

rieular. Para localizar bien estas cuatro cmaras debemostener en cuenta que el ven trculo mas an terior es
el derecho y el ms post er ior el izquierdo (Ag. 12) .
En el corte de las cuatro cmaras debemos toen.
tiflCar claramente los se eturn inte rventncurer e jntereu.
ria,daren todo su trayecto esr como el aguje ro de Bota!
situado en est e ltimo. Para el res to del estud io del
coraznremitim os al lector al capitulo corres po ndiente.
b) Pulm ones: Se ident ifica n co n cla rida d en el
tercertrimest re y aparecen co n una ecoes truc tu ra muy

98

UlTRA50NOGRAFiA Oe5TETR ICA. GUA PRCTICA

Fig. 12. Corte transversal a nivel del trax.

Corte de las cuatro cmaras del corazn. VI:
Ventrculo izquierdo. VD: Ventrculo derecho. Al:
Aurfcula izquierda. AD: Aurfcula derecha.

homognea . simila r a la de los tejidos blandos. pero

de meno r ecorretrlngencla . que va aumentando segn
avanza la ges tacin. Esta ecorrefringencia es menor
que la de l hgado al principio, pero acaba siendo m s
intensa que st a, lo cual se relacion a co n la ma durez
pulmonar (A g. 13).
e) Diafragma: Se observa claram ente en los
cortes longit udinales por debajo de la punta cardia ca y
de los pulmones . Aparece como una lnea de baja ecorretnngencra. prcticamente econeganva . correspondient e a la musculatura , y que separa los pulmone s de
hgado feta l (A g. 14). La correcta visualizac in del diafragm a nos permitir identificar a ese nivel los caso s
de hernias congnitas (Mo rgagni y Bochdaleck) .

4. Abdomen: La explorocin de los rganos abdom~

mies la debemos realizara pa-tir de la semana 1511, antes
de hacer un diegnstico correcto '1 definitivo de patologa.

mATOMIA ECOGRFICA FETAL

99

Rg. 13. Corte rransversal. Corte de ccstro cmaras.

Rg. 14. Corte longitudinal a nivel del trax y el

abdomen donde se puede ver el diafragma marcado con flechas . P: Pulmn . C: Corazn.

100

ULTRASONOGRAFIA OBSTTRICA. GUiA PRAcTICA

Realizaremos dos cortes fundamentales: el loogitudinal y el transversal.

Con estos cortes podemos visualizar con taciltdad estmago, columna. hgado. suprarrenal, riones, vejiga. vescula biliar, intestino y vena umbilical.
a) El higado ocupa todo el hemiabdomen derecho y tiene una ecortef nngencta uniforme y muy homognea; dentro del mismo se pueden ver zonas sonolucentes lineales o redondeadas que corres ponden
a los vasos porta les seccionados en un sentido u
otro y que se rellenan de color al utilizar el Doppler
(A g. 15l.
b) La vesicula biliar se encuentra en la zona
caudal del hgado y se puede ver casi en el 100 % de
los casos a partir de la semana 20. Se localiza en el
mismo plano de corte que la vena umbilical, formando

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Flg. 15. Corte transversa l a nivel del abdomen .

Se ve una burbuja negra que correspo nde a l es
tmago. En la parte alta se ve el hgado en el
que pulsan con Doppler color los vasos portales . SP: Seno porta: DA: Ductus de Arancio.

.. .. .. . . ......,,'

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ANATOMIA ECOGRAFICA FETAL

101

Flg. 16. Corte transversal a nivel del abda.

men. VU: !kna umbilical. Va: !ksicula bili ar. E:
Estmago. GS: Glndu/a suprarrenal derecha.
C:Columna.

con ella un ngulo de unos 40 45 (A g . 16). Es relativamente frecuente obser var la vescula biliar totalmente sonolucent e, pero muy alargada , y esto corresponde a la vescula con par te del trayect o de los
conductos cst ico y coldoco .
En ocas iones podem os ver la vescula biliar la.
talmente ecorrernngente deb ido al dep sito de barro
biliar. sin que existan Clculos (FIg. 17).
e) La vena umbillcal . como hemos dicho . se ve
bien en los cortes transversales en el mismo plano
que la vescula bi liar. Aparece ent rando en el abdomen ms o menos en su punto medio central y se ve
totalmente sonol uscente y lineal. a coououecion gira
hacia el hgado for mando el seno porta (A g . 18). En
este punto emerge hacia la cava inferio r el duct us de
Arancio (A g . 15). Es a este nivel donde se realiza la
bomet rra abdomi nal.

102

UlTRASONOGRAFfA OBSTTRICA. GUA PRACTICA

Flg. 17. Corte trans versal a nivel del abdomen

donde se puede ver una imagen ecorrefringente
que corresponde a la vescula bliar. Sludge
biliar. VB: Yesfcula bi liar.

Flg. 1 8. Corte trans versal a nivel del abdomen

donde se realiza la biometrfa abdominal. VU: Vena umbilical. E: estmago; GS: Glndula suprarrenal. C: Columna.

ANATOMIA ECOGRAFtCA FETAL

103

En el espe sor del hgado podemos obser var el

resto de los vasos hepticos, portales y suprahep ti
COS, debiendo para ello realizar cortes oblicuos.

En

los cortes transversos u oblicuos altos podemos ver

la desembocadura de las venas suc reneo nca e (Ag.
19 ) en la vena cava inferior, Que est s ituad a por delante y a la derecha de la aorta abdominal.
d) El est mago es visi ble ec ogr ca me nte
desde las semanas 13' o 14 ' , situado a la rzquierda de la columna en los co rtes transversos y en la
regin pos te rio r por de bajo de l d iafr agma en los ion grtucln ares. Es casi s iem pre sonoiu cente : su fo rma
puede ser redondeada, alar gada u ovoidea, oependiendo de su co ntenido y de l momento de la exploracin . ya Que varia con los mov im ientos res pirato-

FJg. 19. Cor re transversal alto a nivel del atxJo.

men, donde se visua liza la desembOCadura de
las venas suprahep ticas en la vena cava inferior con Doppler color. SO: Supraheptica derecha. SM: Suprah eptica media. SI: Suprahep ti
ca inferior.

104

ULTRASONOGRAFiA OB5TtTRICA. GUiA PRACTICA

nos y con la deglucin ( Ag. 20 ) . La ausencia del

estomago nos debe poner sobre la pista de una
posible pato loga digestiva (nor malmente, atres ia
esofgica ).
e) El bazo se puede ver ya desde la semana 18 1
y crece a lo largo del embarazo. Su eccrremngerct a es
homognea, algo menos densa que la del hgado, y se
sita a modo de cpsula por detrs del estmago en
los cortes transversales (Ag. 21) .
f) La suprarrenal aparece como una estructura
alargada de baj a ecorret rfngencta situada por encima
del polo superior del rin. Ms all de la 27 ' semana
se ve al menos una en el 90% de las exploraciones
(Ag. 22) .
g) El Intestino delgado orcucemente no se
identifica antes de la 27' semana y en la 34' slo se
ve en el 30% de los retos. Su ecorretnogencre es uniforme con mlt iples zonas pequeas ecore gauv es que
le hacen adoptar una imagen en panal ( A g, 23 ). se 10-

Flg. 2 0. Corte longitudinal a nivel de rra>: y

abdomen . E: Es tmago. Col: Columna. A: Aor ta.
C: Corazn.

"NATOMIA ECOGRAFICA FETAL

Flg 2~. Corte trans1lersal del abdomen a n;vel

del estmago. Por detrs de ste se 1Ie el bazo.
E: Estmago. B: Bazo. A: Aort a. CI: Cava nterior. H: Hgad o.

Flg . 22. Corte transversal del abdomen a nivel

del estmago . E: Est mago. VU: Vena umbili cal.
VB: Vescula biliar. GS: Glndula suprarrenal. C:
Columna.

106

ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUA PRAcTICA

Ag. 23. Corte transversal bajo del abdomen a

nivel del tubo digestivo. ID: Intestino delgado.
C: Colon. R: Ri6n.

caliza fundamentalmente por detrs de la vejiga. por

debajo del hgado y por delante de los riones.
h) El Intestin o grueso, por el contrario, se ve
desde la semana 22' y en la 28' se observa casi en
el 100% de los fetos . Su ecorremngencra vara a lo
largo de la gestacin y depende de su contenido. Es
menos eccrremngente Que el intestino delgado y en
ocasiones presenta ecos lineales marcados Que van
de un lado a otro de la pared y que corresponden a las
haustras coucas ( Ag. 24 ). la eccrremngercta va cambiando segn avanza la gestacin ( Ag. 25 ).
A lo largo del embarazo. y sobre todo desde la
semana 221. podemos observar zonas intestinales muy
eccgmces que corresponden a la raz del mesenterio.
a contenido intestinal o a contrsctura del intestino.
i) los riones se pueden visualizar ya desde la
semana 15' pero no es hasta la semana 19'- 20' en
que podemos identificar su est ructura con claridad. Se

ANATOMIA ECOGRAFlCAFETAL

107

Rg. 24. Corre rransversal del abdomen 8 nivel

del intestino grueso. C: Colon. R: Rin. Aecha:
Hausrra.

Rg. 25 . Cort e transversal del abdomen a nivel

del marco clico. se observa el marco clico
muy ecorrefringente. lleno de meconio espeso .

1 08

ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA

ven a los lados de la columna en los cortes trensversales y por delante de la misma en los cor tes longitudinales (Flg,. 26 Y 27 ).
Ecogrficamente la estructu ra de 105 riones es
muy evidente. El cr tex es ecorrernogente . la zona
medular tiene ecorrerr ogeoca mixta debido a la presencia de los clices llenos de orina y, por ltimo. la
zona oelocanctat vuelve a ser ms ecorrefringente
con un pequeo eco sonolucente lineal a nivel de la
salida del urter.
j) La vejiga aparece como una bolsa sonotucente. que se debe ver siempre a parti r de la sernana 2Q1. Se encuent ra en el abdomen inferior por debajo y delante de los riones y su visualizacin es un
signo de bienesta r fetal (Flg. 28 ). Su ausencia o gran
tam ao debe hacernos explorar con sumo cuidado el
aparato genuounneno en busca de posibles marror.
maciones.
k ) Los genit ales se ven bien a partir de la semana 241 En la mujer aparece una imagen tpica en foro

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Ag. 26. Corte transversal a nivel de los riones . CM: Canal medu lar. R. Rione s.

3.09

AHATOMIA. ECOGRAFlCA. FETAl

Rg . 27. Cor le longitudinal

R: Rin.

nivel de un rin .

Rg . 28. Cor te Ionglttldmal

V: Vejiga. C: Columna.

nivel de la vejiga.

1 10

ULTRA50NOGRAFA OB5TtTR ICA. GUiA PRCTICA

ma de corazn, con escasos ecos en su interio r pero

con tres ecos lineales en su polo distal que corresponden a la vagina y los labios mayores (F1g. 29 ).
En los fetos varones se ve bien. en la mayora de
los casos. el escroto y, dentro de l, los testculos. El
pene puede aparecer redondeado en los cortes transversales o longitudinal en los sagitales (Fig. 30 ).
5. Mi embros: Son fci lmente identificables oebido a la gran ecorrerrtngencre de los huesos y a la rnovilidad de las extremidades.
El miembro superior se ident ifica siguiendo el
mismo plano de corte que para ver el corazn desplazando el transducer hacia un lado. En primer lugar se
puede ver la esc pula (F1g. 31 ) y, por debajo de sta.
un eco denso Que corresponde al humero. En los cortes tangenciales al hueso obtenemos ste (FIg. 32)
en toda su longitud, lo Quenos permite medirlo y estudiar su biometria . En el antebrazo vemos dos huesos
largos, cubito y radio. siendo ms largo el primero

Ag . 29 . Corte a nivel de los genitales. Sexo

femenino. LM: Labios mayores. V: Vagina.

ANATOMA ECOGRFIC.o\ FETAL

Rg. 30. Corte a nivel de los genirales. Sexo

varn.

Flg. 31. Corte a nivel de la esc oue. Se ve tarobien todo el hmero .

112

ULTRASONOGRAFA OS5TETRICA. GUiA PRACTICA

Ag. 32. Corte longitudinal de la euremaea

superior. Hmero , cbito, radio y mano.

Ag. 33. Corte longItudinal del antebrazo. R:

Radio. C: Cbit o.

ANATOMA ECOGRAFICA FETAL

======'""'-

~ll3

(Flg. 33 ). Si el plano de cor te es tangencial podemos

oenucer claramente todos los dedos ( Ag . 34) .
En la extremidad inferior localizaremos en primer
lugar etur ecc (Flg. 35) situados a ambos lados de la
vejiga y que aparecen como dos lneas ecorrernngentes por debajo de las cuales se identifica con facilidad
un hueso largo. el fmur. Con equipos de alta cenfcin podemos ver la porcin carti laginosa de este
hueso '1 la epfisis distal. La medicin del fmur es
desde la difisis dista l a la proximal '1 es tan fiable
como el OBP para calcular la edad gesteconer y podramos decir que al final del embarazo es la que
meros errores tiene en el clculo de dicha edad gesteconar. Su correlacin con la medida del pie es cero
cana a la unidad (Flg. 36).
En la pierna identificamos igualmente el peron
'1 la t ibia as! como tos dedos del pie (Flgs. 37 y 38 ).
Si el corte es lo suficientemente tangencial podemos
en fetos maduros ver las unas (Flg. 39 ).

Rg. 34. Corte tangencialen el Que se observan

con claridad todos los dedos de la mano.

114

ULTRASONOGRAflA OS5TETRICA. GUIA PRACTICA

Ag. 35. - Corte longitudinal del feto. 1: Ilaco.

Ag. 36. Corte longitudinal del fmur. Biometria

del fmur y del pie.

tlNATOMIA ECOGRAACA fETAL

Hg- 31. Corte longitudinal de la pierna . T: Tibia.

P: Peron.

Flg. 38. Cort e de la plant a del pie.

ll6

ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA

Ag. 39. Corre tangencial de los dedos del pie.

ver con claridad las uas.

se pueden

la correct a visualizacin y la biometria de estos huesos es imprescindible para el cespsteie de

patologa del siste ma rnuscuroescuetuco.
LfCTURAS RECOMENDADAS

1. Chervenak. rsa ecson. Ultrasound in Obstetries and Gynecology. Campbell. 1993. utue. Brown.
2 . BaJO Arenas y Otatzota. Ecograffa obsttrica.
Masson , 1994.
3. Guerin. Ardaens, Bailleux. Holiz. Echographie
en pratiQue obs ftricale. Masson, 1991.

,.
':.J
INDICADORES ECDGRACOS DE CROMOSOMOPATA
J. Parra y F. Sa/amem

INTRODUCCION

Una de las principales satis facciones en la vida

de una pareja es la concepcin de un nuevo ser, y una
de sus primera s preocupacione s es la salud y el normal desarrollo de ese nuevo hijo.
Las anomalas de ti po cromos6mico, por su carcter irreversible e intratable y por el elevado grado de
discapacidades que pueden compor tar, suponen una
de las ms temibles incgn itas en el feto. Su diagn stico, hoy por hoy, s610 es po sible medi ante tcn icas in-

vasives ecogotaoae. como la amniocentesis, la biopsia

cortar o la tuniculccentests: Que, aunque mnim os en

manos experimentadas. comportan unos riesgos para

el feto y tienen un costo econmico elevado, por lo
cual su uso se aconseja en gestaciones de atto riesgo.
la problemlJtica en la actualidad se centra en
identificarlos grupos de atto riesgo. ya que en nicamente el 3% de las gestaciones con cromosomopatias existe
un factor de riesgo identificable antes del embarazo (ro
mo transccecones en alguno de los padres): y el es tudio fundamentado en la edad materna identicaria slo
el 30% de las trisomias autos6micas. El triple screenirft
en base a la edad Y el estudio bioQumiCO materno elevarla la cifra de deteccin a algo ms del 50% sin elevar el
nmero de tcnicas swesves: pero su reeeecn. adems de los gastos de laboratorio , requiere la prct ica de
una ecografa para datar el embarazo. Adems su eou.
dad no est contra stada cuando se realiza antes de las
14 semanas de amenorrea ni en gestacionesmltiples.
Otro m todo com plementario para el despistaje
de las crorosoropanas es la ecograa. Su utilidad
se basa en Que la mayoa de los fetos afectos tienen

118

ULTRASONOGRAFiA OBST~TRICA. GUiA PRCTICA

anomalas externas o internas que pueden ioentrnce rse mediante un estudio uresorogr cc detallado. A
lo largo de este captulo vamos a hacer una revis in
oe este tema. intentando enfocarlo desde un punt o
de vista prctico que perm ita ayudar al lect rc en el
diagnstico y en la forma de decisiones cunees.

EXPRESiN ECOGRFlCA DE LAS

CROMOSOMOPATiAS MS FRECUENTES
Trlsoma 21.
Su inci dencia apro ximada es de 1 por cada
660 recin nac idos.
Ent re los signos morfolgicos ecogrficamente
detec tables en el segundo tri me st re que incrementan
el riesgo de T21 se encuentran el plieg ue nucal engrosado. fm ur corto. hmero COI'to. ectasi pihca renal.
intestino broereccgncc e hipoplasia de la falange
media del qui nto dedo. las malformaciones ms frecuen te men te asociadas con sndrome de Down incluyen la ventncutomegaua. atres ia duode nal y las caro
oiocatras (especialmente el canal eunc uroventncuten.
El engrosa m iento del pliegue nuca t est oresente en el 8 0% de los reci n nacido s con sndrome
de Down. Su eva luaci n ecogrca es sencilla. con stguienoose al obt ener el plano de medi cin del d'metro bipari etal e lncurvanoo el ngulo posterior en sen tido caudal incluyendo el cerebel o y el hueso occipital
(A g . 1 ); cuando la di stancia entre el bor de m s externo de l hueso occipi tal y el bor de ms exte rno de la
piel es igualo suoenor a 6 mm se cons idera anorm al.
Su sensibilidad para sndrome de DooM'l oscila mucho
seg n diversos autores (entre el 8% y el 75%) para
una tasa de falsos positivos ent re el 0 .4% y el 12% . lo
cual hace controvertida su util idad .
Aproximactanente el 6CT;I(, de los neonatos con
sndrome de Dov.11 tiene hipoplasia de la falange med ia
del quinto dedo con incurvacirl cubital. Sin embargo. su

~19

INDICADORES ECOG. DE CROMOSOMOPATiA

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Rg. 1. Medicin del pliegue nucal en el segundo

trimestre en un caso de T21. Valores superiores
o iguales a 6 mm se asocian a alto riesgo de T21.

estudio ecogr ncc en el feto puede resultar dificultoso

y su sensibilidad se ha estimado en un 75% para una
tasa de falsos posit ivos del 12%. Por todo ello, su unlidad seria ms como coadyuvante ante la presencia
de otros signos de aneuploidia.
El resto de marcadores y malformaciones reseados para la T21 sern comentados en otro apartado de este capitulo.
Trlsofm818

l a n 8 (o sndrome de Edwards) tiene una inci

cenera de 0,3 casos por 1.000 nacimientos, y es una
de las crcmoso patras ms frecuentes cuando existen
malformaciones fetales mltip les. Entre las anomalas asociadas ms comunes estn los retardos de crecimiento con coluorammos. manos en garra con
solapamiento del dedo ndice, anomalas en la cos-

120

ULTRASONOGRAFA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA

Fig . 2. Pie equino-varo. Su presencia. especial

mente si se asocia a otras anomalas. es su:
gestiva de T18.

cin de los pies (pie equino '1 ecumc.vero ) ( Ag. 2),

malformaciones cardacas, hernias diafragmticas.
onraroceres '1 anomalas renales, como los riones en
herradura.
El diagnstico prenatal es import ante por el mal
pronsti co de estos fetos, 'la que los recin nacido s
con este sndrome tienen una supervivencia media
entre 18 '1 48 dia s.
En el estudio eccgr cc es importan te conocer
que aproximadamente el 75% de los fetos afectados
presentan malfo rmaciones en manos o pies que sugieren el diagnstiCO. Otros sindromes que pueden presentar anomalas similares a es te nivel '1 con los que
se plantea el diagnstico diferencial son el s. de PenaShokeir y el s. de Smith.l.emh-Oprtz, Si se aaden
anomalas faciales hay que tener presente el s. de cordon, que es de herencia autosmico dominante y suele
haber antecedentes familiares. El estudio obligado del
canouoo fetal aclarar finalmente el diagnstico.

INDICADORES ECOG. DE CRQMOSOMQPATlA

121

Aproxi mad amente el 99% de los fetos con T18

tiene malformaciones cardiacas, como los de fectos
del tabique inte rventricular o el cana l acrc uioventrc ular. aunque s tos , en general. son ms diftci les de
detecta r durante el segundo t rimest re que las ano manas de las ext remidades. En aproximadamen te el
50% de casos se puede aprec iar merognatre: en el
25% de ocasiones cursa con hernia diaf ragmt ica .
siendo ta mbin frecue nte la asoc iacin a onretcceie.
se calcul a que entre el 80 y el 100 % de los fetos afect ados presentan malformacion es que seran
detecta bles en la ecograe de la 20' semana de ges-

tacin.

En ot ro apartado de este capitu lo hablaremo s

de la asoc iacin entre qu iste de plexos coro ideos y
U S. aunque ya avanzamos que su presenci a aislada.
en ausencia de ot ras malformaci ones. supone un increme nto mnimo de l riesgo fet al que diflCilmente jusutce la indicacin de una t cnica invastva de diagnstico prenatal.
T,/somia 13
O snd rome de Patau . Tiene una incidencia de
un caso JX>l" cada 5.000 nac imientos.
la supervive ncia medi a de un recin nacido
con 11 3 es de 130 das. Slo el 18% de casos sobrevive al primer ao y present an severas deficiencia s.
Todo ello hace que sea de gran inters el diagn sti co
prenata l de cara a progr amar un manejo obsttrico
que evite conductas agresivas mate rnas .
Ent re las anomalas asociada s se encuent ran
malform acio nes cef licas (como la noio orose ncetelial , cardac as , defecto s de pared abdominal , polidactilia o rion es ocnqcrsrcos.
As, e14 Q%. de las rooprosence teuas se asoc ia
a 113. Se encuentra n anomalas asocia das a la linea
med ia facial . como fisu ra palatin a . t uooterortsmo. ci.
clopta y anom alas nasales , ent re otr as , que hacen de
gran inte rs la explor acin de la cara .

122

ULTRASONOGRAfiA OS5TETRICA. GUIAPRACTICA

A nivel extracraneal la malformacin ms

comn encontrada a nivel de manos y pies es la polidactil ia. En el 90% de fetos con T13 hay martormeclones cardacas. habitualmente defectos del seoto
inter ventricular.
Las anomanas renales son asimismo frecuentes. en partic ular los riones poliqust icos (31%) y riones en herradura.
Es preciso el diagnstico ctogeotrco para diferenciarlo del s. de Meckel-Grubel, que asocia pulidactilia, rin oououtsttco y enceteroceie posterior.
Smdrome de Tllmer (XO)
Su incidencia entre los recin nacidos es de un
caso entre 5.000.
La anomaa prenatal ms comn detectada
ecogrficamente es el bgrorna outstlco. que se
puede asoc iar a linfedema generali zado o hidrops
fetal. lo cual empeora el pronstico (Flg. 3) . Los

Flg . 3 . Edema nucal septado. Se asocia con fre-

cuencia a s. de Turner.

INDICADORES ~OG. DE CROMOSOMOPATIA

123

mgromas quisti cos se co nside ran mal fo rmaciones

del sistem a linft ico . con obstr uccin de los mismo s
y falta de conexin con el siste ma venoso a nivel del
cuello. Habitu alm ent e se visua lizan en la ecografa
como imgen es enecocas. aunque en ocasiones
pueden contener se pias: y no debe n con fundirse con
defectos del t ubo neurat. Se asoc ia en un 70 % de
casos a S. de Turner; si el ceno troo es norm al y esoe cialmente si es varn. se ha de pensar en el s. de
Noonan. La sonolu cencia nucal observada en el ortmer tr imestre es prob ablemente un tugroma oursuc o .
y su presencia se asocia a una alt a inciden cia de
eneucrorca.
Los edemas generalizados. derr ames pleurales .
ascitis . malfo rmaciones cardacas y riones en nen edura ta mbin se obser van con frecuencia en estos
casos.
Triploid;,
Ocu rr e en el 1% de las concepciones. La
mevcrte de oc asiones provoc a abo rtos ; as el 20 %
de las anom alas cromcs rmcas detectadas en los
aborto s co rr esponden a mptotoras . Es rar a la
super vivencia ms a de las 20 semanas de ges -

tactcn.
El hallazgo ecograco m s comn es el ret ardo
de crecimiento intrauterino simtrico asociado a al igoamnios. No existe un patrn ecogr co martormanvc
tpico. asocindose habitualmente varias anomalas
loesoecncas como hidrocefalias. boicprosercetanes.
mielomeningoceles. cardiopatas . hern ias diafragmti
cas oetc.
Es frecuente el hallazgo de una placenta engrosada 'J de aspecto molar (Flg. 4), o bien de tama o
reducido y aspecto precozment e madura.

1~

ULTRA50NOGRAFiA OS5TtTRICA. GUiA PRAc TICA

o "

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Ag. 4 . Placent a de eeoecto mofar e hiper vascularizada en un caso de poliploidia a las 11 semanas de gestac in.

DEFECTOS CROMOSOMICOS
EN LAS MALFORMACIONES FETALES

La mayora de los fetos con defectos crorncsmicos mayores tienen malformaciones Que se pueden
detectar tras un estudio uttrascnogr cc detallado .
As. en un estudio realizado por Nccraioes sobre
2.086 fetos en los Que ecogrcamente se detect
retardo de crecimiento intrauterino, malformaciones o
ambos, se observaron un 14% de anomalas cromosrntcas. Dicha cifra se elev al 29% cuando haba
malformaciones multisistmicas, mientras que fue del
2% en los casos de defectos aislados. La incidencia
de cromosornopatres variar por tanto en funcin del
nmero y del tipo de defectos ecogrncos hallados. En
las tablas 1 . 2. 3 (Que engloban mltiples series publi
cedes en la literatu ra) estn detalladas la mayora de

INDICADORES ECOG. DE CROMOSOMOPA.TA

12~

malformaciones ecogr ces que se pueden cregnostrcer y su riesgo de asociacin a cromosomooettas

segn se presenten aisladas o con otras anomanas
asociadas. A continuacin pasaremos a comentar algunas de ellas .

Tabla 1 . Defectos c romosmlcos en las anoma las fetales

Anomalln e:&I'e bl'alel

'kntrieulomegalia

690

HoIoprosencefalia

'32
.2

M il;nx:efalla

Qu,sle de p .e
Agenesia de

e.e

Anomalas de t.p .

'.806
17

..'"
"

'O,

,,.

1 3"

3""

"'"
' 50

""'

'"'

.'"

50

'"

Tabla 2 . Defec to s cromosrnlcos en la s anomalas le ta les

_~I.DIE:!:II
AnomaIln et_a,"
oeoec en Iresa

Anomalial fllClal"
F'Sl.a"a lacIaI
Mocrognatia

"
118
65

AnomaM.. del e:ue!lo

Higroma eoeucc
Edema f'lUCal

Hrerops fetal

276
37l
600

0%

.'"
'''''

8"

8"

6'"

."

6'"

71'

....

4"

40%

3"
'6'

Anomalial lorklc..
Hemladiaf.
Ci:Ittliop8lIas

173

829

'"

''"'

3"

65'

,...
''"'

~6

ULTRASONOGRAFlA OBSTTRICA. GUA PRACTICA

Tabla 3 . Defect os cecmcscmcos en las anoma las feta le s

.'

m,.

Gast rointe st Inales

Atres ia de esfago
Atres ia duodenal

Obstrucd6n intestinal

20
44
24

Intestino hoerecogenco 196

Quistes abdomina les

27

85%

38'
0%

'4%
4%

85%
57%
4%

"

42%

20%
3.

13%

45%

35%
0%

33%
3S.
37%

0%

Anom al1aa de pared abdominal

On!a loce le

475

astrosoi asts

'3

Anomalias urinari as
Hldronefrosis leve

'31

2%

HidronefrOSl5 mod/sev.

20'

4%

Dtsptasta mulliqulstica 173

3%
S.

Ag{lnesia rena l

27

38%

"

11%
12%
15%

Anomaha s esquelt icas

Talipes
CIR

127
621

33%

4%

38%

33%
19%

Ma lformaciones cerebrales
Las ventri culome galias se present an entre un

5-25 por 10.000 nacim ientos, y s u ca usa puede se r

de origen gent ico, cromos6m ico, infeccin, hemor ragia... , y en la mayora de cas os son de causa desconocida (Flg . 5 ). Cuand o la hidrocefalia es mod erada
(relac in ventr cul o/ hemi sferio entre las 2 y 6 DS) es
mayor el riesgo de cromoso mooatra (22%) que cuando Ia hidroce fa lia es severa (6%).
La notoorose ncetana t iene una incidenc ia aproximad a de 1 por 10.000 nacim iento s. Los defectos
cromos mcos ms frecuentes asoci ados son la T13 y
18. aunque la mayora de feto s con esta cromosomo-

INDICADORES ECOG DE CROMOSOMOPATlA

1 27

Ag. 5. Pliegue nucal engrosado e hidrocefalia

de ventrculo s laterales y /11 ventriculo en un esso de T21. La asociacin de mltiples eocma .
las incrementa el riesgo de cromosomopatfas.
pana no tienen ncroprosercetana. Esta malformacin
se asocia frecuentemente a defectos faciales de la
linea media. Cuando la nooprosercetana se acompaa de defectos extratecreies el riesgo de cromosomooatte se eleva al 46%.
la microcefalia tiene una incidencia de 1 por
1.00 0 nacimientos. Su diagnstico se basa en la presencta de una cabeza oesorcoorcionaimente reducida
(permetro ceflico por oebejo del 5 percentil) , y en
casos moderados puede no hacerse aparente hasta
ms all de las 26 semanas de gestacin.
En los casos de anomalas de fosa posterior la
cromosomopatia ms frecuentemente asociada es la
TiB.
los Quistes de plexos coroideos se encuentran
en el ! % de las ecografas realizadas a las 20 semanas
de gestacin. y en casi todos los casos desaparecen
de forma espontnea a las 25--27 semanas sin ningn

128

UlTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRAcTICA

sign ificado patolgico. por lo que para algunos autores

su presencia aislada sea una variante evolutiva de la
normalidad (Ag. 61. Sin embargo. numerosas pub licaciones han establecido su rereco con crcrrosoropetres (especialmente la T18 ), CO(l una prevalencia med ia
de l 8%. aunque el riesgo en prese ncia de un defecto
aisl ado seria s610 del 1%; nuestro propio grupo, con 68
casos ais lados obse rvados hasta la actualidad, no ha
detec ta do ning una anoma la crornos rmca. y la indicacin o no de realizar es tudio cromos rnco fet al estaa
ms en fun cin de otros factores. com o la edad matero
na o la presencia de otros hallazgos ecogrficos .

Flg. 6. Quis fe de plexos coroideos. Es controvert ido el riesgo de cromosomopata asociada.

MIl/'ormaciones craneo'

al!i

El crnec en fr esa se suele acom pa ar de otras

ma lformaciones y se asoc ia fundamentalmente a T18.
La braquicef alia (ecort ermento del di met ro occoofron tal ). es fre cuente en fetos con 118 , 23 . 21 Y s. de
Turner .

INDICADORES ECOO. DE CROMOSOMOPATiA

129

la fisura labial se encuentra en 1 por 700 nacimientos; cuando se presenta de forma aislada es rara
su asociacin a cromosomopata (Ag . 7).

F1g . 7. Labio leporino. Las anomalfas faciales

de la lnea media son frecuentes en la T13 .

la rmcrognana es un hallazgo inesoecrnc c de

varios sndromes genticos y cromosmicos. Slo los
casos severos son visibles prenataimente . y suelen ir
acompaados de otras malformaciones, asocindose
fundamentalmente a H 8 .
l as orejas de tamao reducido y la macrogrosta
se asocian a T21. aunque esta ltima especialmente
es de difcil deteccin prenatal.
Anomallas del cuello
El mgroma cursuco. basado en la deteccin de
una estructura ccrsuca. bilateral y septeca en la
regin occipital . debe ser diferenciado del edema
nucal observado en el primer trimestre. del Que se
hablar en otro apartado y que se asocia fundamen-

;13 0

ULTRASONOGRAfAOBSTTRICA. GUiA pRACTICA

talmente a eneuookeas. El higroma quistico se acompaa entre un 4().100% de casos a hidrops tetaue.
malformaciones cardacas en un ()'92% y defectos
cromos6micos en un 46-90% de casos (fundamentalmente sndrome de Turner) (Ag. 3).
Del pliegue nucal ya se habl6 en el apartado de
sndrome de Down. puesto que su presencia se aso.
ca fundamentalmente a dicha crorrosonocatta.
El hidrops tetans se presenta en uno de cada
1.000 nacimientos . se asocia a defectos cromosmicos en un 16% de casos ; de enes. un 38 y 35% fueron T21 y sndrome de rumer. respectivamente.
Anomalas toraclcas

la hernia diafragmtica tiene una incidencia de

1 por 3.000 nacimientos. l a 118 es el defecto cromosmico ms frecuentemente asociado.
las maitomecicoes estructurales mayores que
afectan al corazn o los grandes vasos se encuentran
en aproximadamente el 1% de los recin nacidos vivos y entre el 2 y 10% de las muertes permatales. se
asocia en un 28% de casoa a cromosomco atres. 16%
en defectos aislados y 65% cuando hay anomalas
asociadas. l os defectos cromos rnicos ms frecuentes son la T21. 18, 13 Ysndrome de Turner.
Malfonnaciones g;utrointestlnakts

la atresia de esfago se da entre 2-10 casos

por 10 .000 nacimientos . y en el 90% de casos se
asocia a fistula ueqoeoesctgce. Postnatalmente se
encuentra un 3-4% de defectos cromosomcos. mientras que su deteccin prenatal comporta un 85% de
cromosomopatas, fundamentalmente T18. lo cual
asocia una alta mor talidad prenatal que explicarla la
baja incidencia de cromosomopatra obser vada posnatalmente.
la atresia duodenal se suele diagnosticar de spus de la semana 24 1 de gestacin. asocindose en
un 57% a defectos cromosmicos (Ag. 8). las obs-

A g . 8. Imagen de doble burbuja en un caso de

st res ze duodenal . Se asocia a riesgo de T21 .

trucciones de yeyuno o leon suelen ser aisladas y con
baja incidencia de cromcsornocatras asociadas.
El intest ino t noerecogemcc se encuentra en 1 de
cada 200 fetos durante el segundo trimest re. Su causa puede ser hemorragia intraamnitica, insuficiencia
ctero-ptacentena severa. brosts qursuca 'J defectos
cromosmicos. El riesgo de s. de Down en caso de intest ino ncerecogentcc aislado se estima en un 1,4%.
pero su causa ms frecuente es el retardo de crecmiento intrauterino 'J la insuficiencia placentaria.
Anomalas de la pared abdominal
El onfalocele se presenta en 1 de cada 3.000
nacimientos . Su correccin quirrgica comporta un
90% de supervivencia cuando el defecto es aislado. la
prevalencia de cromosomopatas es del 35%, y vara
en funcin del contenido del saco herniario: 67 % de
crcmcsom oceuas asociadas cuando slo hay intestino, y 16% si adems hay hgado.

132

ULTRA50 NOGRAF1A OS5TtTRICA. GUi A PRCTICA

La gastrosqurse tiene una inc idencia de 1 por

10 .000. La incidencia de crornosomooattas es m uy
baja, pero en e\10-30% de casos hay otras ma lformaciones asociadas.
Anomalas urinarias
Ocurren en aproximadamente el 2-3 por 1.000
embarazos. Globalmente la incidencia de anomalas eromosmlcas est alrededor del 12% (3% para malformaciones aisladas y 24% para las mltiples). El riesgo de
cromosomopata parece similar para defectos unilaterales o bilaterales. y tampoco vana segn el tipo de defecto:
sin embargo, el sexo femenino presenta una incidencia
(18%)que casi duplica la observada en varones (1aJ(,).
Un prob lema frecuente es el hallazgo de una
hidronefrosis leve durante el segundo trimestre
(dimetro anterooostertor plv ido mnimo de 4 mm .
sin dilatacin caliciliar y cortical normal) (Fig. 9 ). Su

Fig. 9. Ectasia pi/ica bilateral en un caso de

T21. Es indiscutible si su presencia aconseja
el estudio cromosmico fetal.

n,OJeADORES [C06. DE CRQMQSQMOPATlA

~33

prevalencia es de un 2% en la ecograe de la s 20
semanas. La asociacin a defectos crc mcs mrcos
es del 1 ,1% para defectos aislados. mientras que
con 2, 3 o ms anomanas asoc iadas la prevalencia
es del 5,4 %, 22 ,9% Y 63 ,3%, respec tivamente . En
cuanto al riesgo de Down, ste est incrementado
1.6 veces respecto al espe rado para la edad de la
paciente y semanas de gestacin en el momento
observado.
Anomalfa5 &squelellCas

Tanto la presencia de fmures como de hmeros

cortos se ha relacionado con riesgo de s. de Down; sin
embargo, los estudios prenatales que se han realizado en base a las oometrras de dichos huesos han
dado resultado controvertidos y no est clara su uudad en clnica.
Las anomalas de las extrem idade s son muy
frecuentes en una gran variedad de cromosornopatas . y su presencia debe inducir al ecog rasta a la
bsqueda de otros defe ctos . As!, la cli nodact ili a y
dedos en sandali a se asocian a T21 , la sindactili a
a tnploidia. la poli dacti lia a T13. la superposici n
de los dedos y los pies equino s y ecun c -veros a
T1S.
La frecuencia de anomalas cromosmicas en
neonatos con reta rdo de crecimiento intrauterino
(RCI) es de un 12%: pero esta incidencia es mucho
mayor en los Rel detectado s prenatarmente, especialmente los de inicio precoz (primer y segundo trimestre) y simtricos, con lquido amniti co normal o
ligera hidramnios y ondas de velocidad del flujo rormales en arteria uterina y art eria umbilical, que se
suelen asociar a T1a y triploidi a. Los RCI de causa
placentaria suelen ser ms tardos. asimtricos, van
con oligoamnios e incremento de la impedancia en la
onda de velocidad del flujo en las ar terias uterinas y
umbilicales.

134

ULTRASO NOGRAFiA OBS TTRICA . GUA PRCT ICA

LA SONOLUCENCIA NUCAL
EN EL PRIMER TRIMESTRE DE GESTACION

Su presencia es una expresin fenotpica frecuente de las trtsomtas. trtorotoras y s. de Tumer. No

suele evolucionar a edema nucal generalizado ni a
hidrops fetal. siendo lo habitual su desaparicin durante el segundo trimestre .
Su estudio se realiza a partir de un corte sagital Que permite la dete rminacin del CRL, y visual iza
la columna vertebral , rntdndose el grosor del espacio sonol ucente que queda entre la piel y el tejido
que rodea la colu mna cerv ical (Flg. 10). Este srstema es reproducible y sencillo de realizar, lo que tacflita su aplicacin en clnica . La tab la 4 (Pandya et a0
muestra el incremento del riesgo de anomala erornosmica en funcin del groso r nucal obser vado y el

Fig. 10. Sonolucencia retronuca l medida en el

primer trimestre de gestacin. Valores iguales o
superiores a 3 mm se asocian a alta incidencia
de anoma/fas cromosmicas.

INDICADORES ECOG. DE CROMOSQMOPATiA

13S

Tabla 4. Nmero observ ado de T21 , 18 Y 13 en relaci n al

grosor nuc al y nm ero esperado por edad m at erna

a .!' " ., _ ; ,. _( . .d!1 fj

3~

696

' mm

139

Smm

66

>S ~

TOTAL

"'

1.015

"'Em"'Em"'Em
3,23
3.2
3.1
"26 10e 1.41
1,31 0,56
19.8
"
.'" 0.36 28.6 21.8
" 1036 O1.20
21.1
0 .52
26

100

69

4.61

9.2

'"- - - - - - - - 10.82

13.1

esperado en funcin de la edad materna . Un estudio

multicntrico realizado en poblacin no seleccioneda y coordi nado en el Harri Birtntight Research ceotre tor Fetal Medicine (Pandya et al.. 19 90) detect
el 77% de 86 casos de 12 1 y el 78% de 78 casos
con otras cromosomooaues. cuando se realiz ceriotipo fetal ante la presencia de una sonoiucencra
nucal igual o superior a 2.5 mm, lo cual se observ
en el 5% de la poblacin estu diada entre las 10- 1 4
semanas de gestac in .
la evolucin suele ser hacia la desaparicin en
la ecograa de las 20 semanas, incluso en fetos con
cromosomopatas. los fetos cromosmicamente normales con sonorccenc'as superiores o iguales a 3 mm
tienen mayor incidencia de malformaciones (4%) que
el resto de poblacin no selecccoeda. Es un mtodo
asimismo muy til para identificar fetos de alto riesgo
en embarazos mltiples, donde otros sistemas, como
el triple screening materno, no son aplicables.
En la actualidad se est investigando la asociacin de marcadores ecogrcos y bioqumicos matero
nos, como la protena plasmtica A asociada al embarazo (pAPPA) y la fraccin libre de la B--HCG, para
mejorar la sensibilidad y escecmcdeo en la seleccin
de poblacin de riesgo.

136

ULTRASONOGRAFiA OBsrtrR ICA. GUA PRCTICA

PROTOCOLO PARA El DESPISTAJE ECOGRAACO

DE LAS CROMOSOMOPATlAS

La Seccin de Ecografa de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia recomienda la realizacin de tres ecografas en el control de la gestacin
normal. En ocasiones resulta dificil decidir sobre la indicacin de realizar un cariotipo fetal ante un determinado hallazgo ecogr nco. y ello es debido a Que no
siempre existe consenso al respecto , la informacin
es limitad a o los datos de Que se dispone en la literatura estn extrados de poblaciones de alto riesgo que
no reflejan la incidencia real en poblaciones no seleccionadas o de bajo riesgo. En la Tabla 5 hay una relacin de hallazgos ecogr cos segn su momento de
aparicin y si existe una indicacin clara o discutible
Ta bl a 5 . Hall azg o s

ecogr coe y est ud io de c a rot lpo feta l

@ilfiM oIrt#!i.jf.'
Primer t rim estre

gonoucer cta ret ronocer <= 3 mm

Placenta molar
Malformacio nes {exclu ido

cor. li slo l.}

SegLlndo y te rcer trImest res

x
x

Quiste de plexo corol deo

Ectas ia pilica (<= 4 mm )

x
x

M. ecenonetolcea qursnca pulmonar

Gastrosqui sis

orreiccere
x

Fmures cortos
Hmeros cortos

Pie ecuinovarc

- ucremmce aislado
Plieglle nllc al >"6 mm

x
x

Rel precoz
Malforma ciones mltiples

------ '

INOlCADORES ECOO. DE CROMOSOMOPATiA

137

de realizar un cartcttco fet al, entendiend o por di scut ible la no existencia de un consenso al respecto , yen
donde, por tanto. la decisi6n fi nal podr depender de
otros factores como la edad materna, contexto clnico .
opinin ntoemeda de la pareja . etc . Cabe resaltar Que
dicha tabl a refleja slo una upin in personal . basada
en nuestra propia experiencia y en los datos t nbnogrcos consultados hast a la act ualidad. esta ndo evidentemente sujeta a ot ras opiniones y a los camb ios que
nuevos datos puedan apor tarnos al respecto en el
futuro.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. s nrcjers RJM and Nicolardes KH. Ultrasound

marllers toe feral chromosomal defects. In Nicotaldes
KH (ed .). Fronriers in fetal medicine series . The
Parthenon Publish ing Group. t cnoon. 199 6.
2. Nicolaides KH, Snidjers RJM, Gosden CM el
al. Ultrasonographically detectable markers ot fetal
chromosomal abnormalities. Lancet, Vol. 34 0 : Sep.
19.19 92 .
3 . Bence rra f B. Sonographic Diagnosis ot
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and Gynecology. n erscner A, Manning F. Jeaoty P, Romero R (eos. j. Appleton & Lange, Filth edit ion, 1996.

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MALFORMACIONES DEL S.N.e.
Mdf!JneL. P ool8Jr"o

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F. J ('.onlon y J M 8

El sistema nervioso central se desarrolla a pa rtir de un rea engrosada del ectodermo emb rionario,
la placa neural. Esta placa se desarrolla en la semana 4,5 de amenorrea . A coounuecn se forma la
cresta y el tubo neurat.
El tu bo neural da lugar al S.N.C., es to es , al encfalo y la m dul a esp ina l.
El t ubo neural est abierto tem poralmente, t aoto en el extremo cranel com o el caudal. El neuroporo
anterior o aber tura cranea l se cierra a los 38 das de
amenorrea '1 e l post erior a los 40 das.
La luz del tubo neura se convierte en el sistema ventri cular en el enc falo y en el canal central en
la mdula es pinal.
Hacia la sexta semana de amenorrea el tubo
reurar se divide en tres vesculas ence flicas prim arias: el oroseocteroo encfalo anterior, el rresencrelo o enc fa lo med io y el romtoeoceteic o erctao
posterior . En la semana siguie nte . 71 de amen orrea. el
prosencfalo se diferencia en teerc taio y diencfalo.
y el romboencfalo en metencfalo y mie lenc falo.
De cada una de estas estructuras se derivara:
- Drencteo: Se desa rrolla a partir de tres tumefacciones de las paredes del tercer ventrculo que
darn lugar al epitlamo , t lamo e hi pot lamo. A medida que crece el tlamo ste presiona sobre el t ercer
ventrculo y lo estrech a. Los taramos se encuentran y
se fus ion an en la lnea media. queda ndo sepa rados
slo po r el tercer ventric ulo.
- r erenctaio : l as vesjcctas teience tuc as cerebrales comunican con el ter cer vent rculo . Se producen invag inaci ones vasc ulares qu e dan lugar a los
ple xos coroi deos. A medida que lo s hemisferios ere-

140

ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA

cen el mes ncuuna es atrapado en la linea media y

da lugar a la hoz del cerebro. As. del telencfalo se
derivan los hemisf eri os cer ebr ales y ventrculos lat erales.
- Mesenc tato: La luz de esta vescula se
estrecha para formar el acueduct o de SlIv io . Se foro
man tambin los tu b rculo s cuadr lgmlnos en el
techo del rnesenc taro y en su base los pedncul os
cerebrales.
- Metenc raro: Da lugar a la protuberancIa y al
cerebelo.
- Mielencfalo: Cambia poco y se convierte en
el bulbo.

FRECUENCIA DE MALFORMACIONES CEFAlICAS

AprOJllmadamenle el 1 por mil de los RN vivos
presentan algn tipo de anomala craneoence flca.
Por otra parle. las malformac iones cefli cas representan el 15% de todas las malformaciones .
Es impor tante tener en cuent a que en el 95 al
98 % de los casos con anomalas no tenan antecedentes.

CLASIFICACION
Se pueden clasi ficar en:
1. Alt eraciones del desarro llo:
- Hidrocefalia.
- Agenesia del cuerpo calloso .
- Holoprosencefalia.
- Microcefalia.
- Quistes arecooioeos .
- Quistes de los plexos coroideos .
2. Atterac!ones destr uctivas:
- Hidrenencetana.

- porerce tana.

MALFORMACIONES DEL S.N.C.

141

- Tumores intracraneales.
- Hemorragias etrecraoeares.
3. Alt erac iones de la fosa post erior:
- Sndrome de Oarxty.Walker.
- Quiste eracnordeo ret rocereteioso .
- Sndrome de Joubert .
- Aumento de la cisterna magna.
4. Alt eraci ones abiertas del tub o neur al:
- Anencefalia.
- Encteloce!e.
- Merom enlngocere.
- Espina bfida cerrada u oculta.

HIDROCEFALIA

la hidrocefalia es el aumento anorma l de los

ventrcoios cerebrales comparados con la masa enceflica . no relacionado con r sgenesra o atrofia prima ria
cerebral. sino debido a una alteracin en la circulaci6n
del L.C.R.
la frecuencia de la hidrocefa lia osc ila entre un
0,5 a un 3 por mil RN en U.S.A.; en Espaa se cifra en
0,21 por mil RN.
EtlologlB
Hay nume ros as ca usas que pueden provocar
hidrocef ali a. Unas son por alt eraciones em briolgicas y otras adquirid as. Un anorm al desarrollo de l
S.N.C. en cas os de cro moscmopatras o asociad a a
malformac iones estruct urales sera de caus a ernbrio l6gica. l as adqu iridas son en caso de infecciones. hemo rragias int raventriculares o tumo res int recraneales.
Etiopatogenia
las causa posibles son varias :
1, Obst rucc in a la ci rculacin del tCR: Es la
causa ms frecuente y la obstruccin se encuentra en

142

ULTRASONOGRAF1A OBS.!TRICA GUIA PRACTICA

el propio sistema ventricular (hidrocefalia no comunicante). Cuando la obst ruccin es extraventncutar es

por mala reabsorcin de las granulaciones aracnoideas (hidrOCefalia comunicante).
2. Aument o de producci n del LCR: Es muy
raro. pero puede producirse por un papiloma de los
plexos coroideos .
3. Disminucin o regresin del t ejido enceflico
bien por atrofia o destruccin: Cuando lo que hubo es
un desarrollo insufici ente del encfalo se le denomina

corooceraua
En la hidrocefali a obsbuct iva. que es la ms
frecuente. podemos distinguir:
- Obstr uccin del foramen de Monro. Rara hidrocefalia unilateral debida a inflamacin o neoplasia.
- Obstruccin del acueducto de Silvio. Es la ms
frecuente. Afecta a los tres ventrculos .
- Obstruccin de Luschka y Magendie. Afecta a
todo el sistema ventricular.
- Lesiones de fosa posterior. Igual que la obs.
tr uccin anterior.
- Alteracin en la reabsorcin por las granulaciones aracnoideas. Se le llama tambi n hidrocefalia
c bst ruct jva comunIcante y en los fetos es muy rara.
Es debida fundamentalmente a papilomas de los
xos coroideos.

ore-

Anoma/las asociada
De todas las malform aciones asociadas con
mucho la ms frecuente . cerca del 70%. es la espina
bfida con mentogocere. que a su vez se asocia a la
malformacin de ArnoidChiari.
Tambin se asocia a agenesia del cuerpo calloso y quiste s eracncrceos. Las alteraciones cremosomicas se presentan en el 11 % de los casos y las ms
frecuentes son la trtsornra 18 y 21.

MJ\LFORMACIONLSP [ L~ N .E.:.-

143

EcogriJfliJ
l o primero que llama la atencin es la dilatacin
ventricular con una alter acin de la ratio v e /H C.
Cuando este cociente es mayor de 0,5 es muy sugesbllO de hidrocefalia. los plexos corordeos no descansan sobre la pared del ventrculo, sino que est n suspendidos ( Flg. 1 ) . la mencin del atrio ventricular
suele ser mayor de 10 mm. En algn caso, y sobre
todo en las hidrocefalas severas , hay un OBPpor encima de 2DS (macrocefalia).
Dependiendo del nivel de la obstruccin podemos observar dil at acin de solamen te los vent rtculos late rales si la ob struccin es alta , t amb in del
tercer ventrculo si la ob stru ccin es a nivel del
acueducto de Svio (Rg, 2) Y de todo el sistema
ventricular si la obs trucci n es por debajo del IV ven-trculo.

Rg. 1 . Corte transversal de /a cabeza a nivel de

los ventrculos la rera/es. Hidrocefalia moderada. LeR: Liquido cefalorraqudeo ocupando y
dil arando rota/mente los ..-entrculos latera/es .
Pe: Plexos coroideos colgando en el lquido.

144

ULTRA$O NOGRAFIA 08 5 TETRICA. GUIA. PRA.CTlCA

Rg, 2. Corte transversal a nivel del tlamo y tercer ventriculo que se encuenue dilarado por
estenosis del acueducto. Vl: Cuerno posterior
del venlrfculo lateral dilatado. 3: Tercerventricvlo di/atado.

Pronstico
Depende sobre todo de la presencia o no de
anomalas asociadas. El desarrollo mental se ha reta.
clonado con el espesor del manto cortic al antes de
realizar el shunt, pero esta opinin 1'\0 es totalment e
aceptada hoy da.
l a tasa de mortalidad global en fetos con t norocetaa es del 70% Ycerca de un 80% presentan aromeues asociadas.
Manejo obstetrico

Se deben descartar infecciones congnitas

(CMV, toxcotasrrcsrs. etc. y explorar muy cuidadosamente la presencia de otras alteraciones estructurales. la amniocentesis y ccrcoceotests estara indicada
para cariotipar el feto y realizar cultivos virales. Si no

MAUpR MAC 'O ~ DEL ~S.~N~.C

~.

145

se ha interrumpi do la gestacin lo correct o es espe rar

hasta madurez fetal y realizar ces rea slo por indicacin obsttrica .

AGENESIA DEL CUERPO CAUOSO

El desarroll o del cuerpo calloso no comienza

hasta la S' sema na y contina has ta la 17 ' semana.
La interr upci6n par cial del desarrollo suele afectar a la
porcin posterior del c. calloso, el esple nio, Que es la
ltima en desa rrollarse.

Etiolog.a
La ACC puede asociarse a t risoma 13 , 1S y
n esiocec cne s. Tambin se ha comun icado en casos
de toxoolasrnosls y rubo la del primer t rimest re.
Ecografllt
Lo pri mero que ll ama la atencin es la total
oesestr uc tura crn del enc falo a niv el sup ratentorial.
Las fibras Que lleva el cuerpo ca lloso se desa rrollan
mal y producen indent acicn es en la pared int erna de l
ventrculo lateral. Esto hace Que los vent rculos laterales a nivel del atr io separen su pared medial , lo
Que hace Que sto s te ngan un aspec t o caracterstic o

( Ag . 3).
Al no exis tir el c. calloso los ventricu los, sobre
todo el tercero , se extie nden hacia arriba.
Dado que el septum peuucdum se desa rrolla
paralelamente al c. calloso, es muy frecuent e su afectacin. Esto es, si vemos el sept um no puede existir
agenesi a completa del c . calloso .
Anoma.as ssoci..,das
Est a malformacin se asoci a a noioor osercetelia Iobar y alobar, y comnmente tambin al sino . de
Dandy-Walker. Tambin a malformaciones cardacas y
g nttcurmertas .

Flg . 3. Agenesia del cuerpo calloso. No se visualiza septum peJlucidum. Tercer ventrculo algo
dilatado. Hidrocefalia leve.

Pronostico
Es malo, sobre todo si existen otras rnalto rma.
orones asociadas . Debemos esperar un retardo menta l
(bajo C.l. ) en el 70% casos 'J convulsiones en el 60%.
Manejo obstetrico
Por s misma la agenesia del cuerpo calloso no
requiere ningun cambio en la actitud obsttrica.

HOLOPROSENCEFALlA
Se produce por una alt eracin en el desarrollo
del cerebro anterior en el embrin. Su incidencia es de
1 cada 5.00016. 00 0 RN.
Etiopatogenia
En la forma ms severa de boroorosencetaa no
se producen los procesos de diverticulizaci6n y clivaje
del prosencfalo en diencfalo 'J el telenc tato.

"Al fQR\l \(

O"ll:.~

[)H S,Ne.

147

El encfalo es pequeo, el sistema ventricular

es nico. el tlamo y el cuerpo estriado estn tusrona.
dos. No existe cuerpo calloso ni lrnill.ni hoz del cerebro ni bulbos olfato rios.
El mesenceteio. el tronco enceflico y el cerebelo son normales. Si hay hidrocefalia sta puede comprimir el cerebelo y hacerlo hipoplsico.
En la forma semnober hay un mnimo desarrollo
del prosencetarc y hay ventrculos laterales occipit ales
rudimentarios, hoz del cerebro y cisura interhemisten ca rudimentarias . l os tlamos y los ganglios basales
estn fusionados.
En la forma Iobar el defecto es mnimo. los
hemisferios habitualmente estn separados excepto
en la porcin rostral. l os ventrculos laterales estn
grandes pero no obligatoriamente obst ruidos. Con frecuencia comunican ampliamente debido a la ausencia
del septum pellucidum. El c. calloso puede estar presente , hipoplsico o ausente.
E
Se presenta con frecuencia en trisomas 13 y
18. Se relaciona tambin con agentes teratognicos
como alcaloides veratrum y radiaciones iorazantes.

En la forma alabar se observa una cavidad sanolucente monoventricular y nica donde no se identIfican las estr ucturas de la lnea media. A nivel de los
tlamos en los cortes coronales se observa otra cavidad sonolucente limitada por el tejido cortical que
comunica con la cavidad monoventrrcurar y que se
denomina saco dorsal (Fig . 4) .
No existen estructuras de linea media. no hay hoz
ni cisura interhemisfrica. tencocc existe el septum pellucidum y el tejido cerebral restante QUe rodea la cavidad
monoventricular est reducido en cantidad y desplazado
hacia adelante asemejando un boomefartg. los gBrIiOS
basales Ylos tlamos estn fusionados en la linea media.

148

ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUA PRCTICA

Ag. 4 . Holoprosencefalla alabar. T: Tlamos.

En las formas semnobares y tobares pueden

existir esbozos de la linea media y una discreta separeclon de ventrculos laterales.
En las formas ms graves hay alteraciones del
desarrollo del rostro a nivel de la lnea media (ccio ora.
labio leporino, etc.).
Las estructuras de la fosa posterior son normales o hipoplsicas '1 frecuentemente s presenta
hidramnios por alteracin en la deglucin fetal.
Por ltimo , el tamao de la cabeza puede estar
reducido, ser normal o estar agrandado si hay hidrocefalia.
Diagnostico diferencial
En la hidrocefalia los tlamos estn separados
por la dilatacin del tercer ventrculo.
De la t noranencerana se diferencia por demostracin del tejido cerebral simtrico desplazado (forma
de boo merang).

MALfORMACIONES DEL S.N.C.

Anomallas asoculdas

En las formas severas se asocian a malformaciones de la lnea media como labio leporino, proboscs . cclope. etc. Tambin se asocian a alteraciones
cromosn ucas como tnsomra 13, 18 Ytnproiotas.
ProllstiCO

Es muy malo. sobre todo para las formas alobares. falleciendo la mayora en el primer ao de vida. En
las formas menos graves se ha comunicado supervivencia con un cociente de inteligencia aceptable .
Manejo obstetllco

Si el diagnstico es tardo. ms all del segundo trimestre. no es descabellado interrumpir la gestacin en cualquier momento en la forma alabar como
creta. Dada la macrocefalia existente en algunos
casos deberlamos hacer cesrea, ya que no somos
partidarios de la cefalocentesis.
HIDRANENCEFALlA

Es una lesin destructiva del encfalo fetal. Es

la destruccin completa o casi completa de la corteza
cerebral y los ganglios basales. Habitualmente los
tlamos y los centros enceflicos inferiores estn conservados. aunque los tlamos pueden estar afectados. El plexo coroioeo suele estar conservado; por eso
se suele producir hidrocefalia.
Etlologla

La posible etiologa de la oclusin bilateral de la

cartida interna es habitualmente comentada. ya que
este cuadro se ha reproducido en animales al clampar
dichas ar terias, pero hay casos en que las autopsias
demuestran que estos vasos estn permeables.
Ecografla
Se observa el encfalo totalmente ocupado por

una cavidad soroucente que se rellena de liquido

150

UlTRASONOr,RAFlA OSS TETRICA GUiA PRCTICA

g. 5 . Hidranencefalia. Se visualiza toda la

cavidad craneal /lena de Ifquido desplazando
tata/mente hacia atrs los pednculos cerebrales. Ntese que no existe tej ido cerebral.

O",.' '' 0'-,

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Rg. 6 . Hidranencefalia. En este caso vemos en

el centro los pednculos cerebrales y las meninges flo rando en el lquido . No hay tejido cerebral.

MALFORM ACIONES DEL S.N .C.

cefalorraqudeo. No hay cortex ni estructuras de lnea

media. los trerrcs. que no est n fusionados. y el la110 cerebral se encuentran en medio de la cavidad soroiuce nte (lquido intracraneal). Al no exist ir tejido corucartas leptomenlnges se encuent ran libres en medio
del lquido (A gs. 5 y 6).
Pronstico

Es muy malo, falleciendo la mayoria de los RN

en el primer ao de vida. El retardo menta l es total.
Manejo obsttrico

Vale lo dicho para el caso de holoprosence falia

alobar completa.

ESQUICICEFAUA PORENCEFAUA
Hay que diferenciar la verdadera oorencetaua o
esqclccetaua de la seudoporencefalia, ya Que el mecanismo de produccin es dist into.
Etopatogenla

la esqu iCiCefalia se produce por una alter acin

en la migracin de las clulas para formar el crtex
(Flgs. 7 Y 8). Esta anomala causa un defecto tanto
en la sustancia blanca como en la gris.
se habla de seodocorencet ea cuando hay infarto o hemorragia en el parnquima enceflico. el
rea destru ida se necrosa y es evacuada generalmente en la luz ventricular o el espacio subaracnoideo.
Ecogr afa

El residuo que queda es una lesin soociucente (qustica Que esta en comunicacin libre con el
ventrculo o las cisternas subaracnoideas (quiste cerenceflico). El Quiste es un proceso ex vacuo Que
nunca produce efecto de masa , lo que le orrerencra
de los quistes erecncoeos (A gs. 9 Y 10 ).

152

ULTRASONOGRAFIA OBSTTRICA. GUlA PRACTICA

Ag. 7. Esquicicefalia. Zona de la lesin que

comunica con el ventrculo lateral . Ntese lo
limitado del defecto y el plexo coroiaeo col"
gante.

Rg. 8 . Esquicicefalia . Medicin del defecto.

MALFORMACIONES DEL S.N.C.

153

Rg . 9 , Quistes porenceflicos que comunican

con el ventrculo lateral.

Rg. 10. Porencefalia. En este caso los quistes

son de menor tamao que el anterior.

Pronostico
Depende del tamao del quiste y de la zona
afectada. En general hay retardo menta l.
Manejo obsttrico
A no ser que el proceso sea masivo la actitud -si
no se ha decidido interrumpir la gestaci6n- ser expectante hasta el momento del parto. Se puede esoerar parto vaginal.

QUISTES DE LOS PLEXOS COROIDEOS

Se observan casi exclusivamente en fetos entre

la 16' y 21' semanas y siempre localizados en el ventriculo lateral. Desaparecen hacia la semana 23' y es
muy raro obser varlos en la semana 25' 26' . Se estima su frecuencia en un 1% de los fetos.
ftiolog,a
Se cree que son el resultado de la acumulacin
de clulas desprendidas y lquido cerebral que queda
atrapado en pliegues neurceptteneres.
fcotrafia
Pueden ser uni o bilaterales . Miden de 0 .5 a 2
centmetros y comnmente son mcnocureccs . Se
observan como zonas hipoecognicas redondeadas en
el espesor del plexo cororoeo a nivel del cuerpo del
ventrculo lateral (Ags. U y 12).
Anama/llJs ltSociadas

Entre el l al 2,3% se asocian a alteraciones eromosmrcas (trisomla 18).

Manejo obstetrlco
Algunos autores consideran que debe realizarse
un cenonpo. aunque la probabilidad de una cremosomcoatra ante uno de estos Quistes es slo del 1%.

MALFORMACIONES DEL S.N.C.

fIg. 11 . Quiste del plexo coeoaeo.

Ag . 1.2. Quiste del plexo coroideo.

155

1 56

ULTRASONOGRAFiA OB S T ~TRI CA GUIA PRCTle >\

QUISTES ARACNOIDEOS

Son quistes que probablemente crecen sin

pared dentro de la orerecrooes. que posee una comunicacin valwter con el espacio subaracnoideo: de
este modo se forma una masa llena de lquido que
puede crecer.
Crean efecto de masa y nunca comunican con el
ventriculo lateral, lo que les diferencia de los quistes

oorencerncos.
EtlologliJ

Se producen por inflamacin, infarto o hemorragia. l a masa resultante se reabsorbe y se forma el

quiste.
EcografJa

se ven como estructuras soooncentes dentro

de la cavidad craneal que no comunican con los ventrculos laterales. se deben diferenciar de los quistes
porencetncos y de tumores qursucos.
Pronostico
En muchos casos son esrotom ucos. pero pueden provocar epilepsia e hidrocefalia.
Manejo obstetrlco
No hay contraindicacin para el parto vaginal.

TUMORES INTRACRANEAlES

Son muy poco frecuentes, habindose descrito

en diagnstico prenatal teratomas , meduloblastomas,
astrocitomas y eoercmcmas. la localizacin puede
ser tanto supra como mnatenton er.

feografla
Apariencia heterognea de ecogenicidad mixta y
con frecuencia con calcificaciones . las menos veces

MALfORMACIONES DEL S.N .C.

son ccrsuccs . Puede presentar se hidrocefalia por

compresin del sis tema ventricular.
Pronostico
Aunque no se han demostrad o anomalas asociadas, el pronsti co es malo ya que la mayora de los
casos fallecen en el primer ao de vida.
Manejo obstetrico
No existe contretoncecon para el parto vaginal.

SINDROMEDE DANDV-WAlKER
Aparece en la fosa posterio r una zona ms o
menos quistca que alt era la morfolog a.
Etl%gi.1
Se ha encontrado en el sino. de MeckelGruber.
snd. weker.werourg. trisoma 18 y tambin en casos
de toxootasmosts . CMV y alcoholismo.
Pat%gm
Se caracteriza por:
- Aumento del IV ventrculo .
- Atresia de los agujeros de Luschka y Magendie.
- Agenesia o hipoplas ia del vermis cereteroso.
- Hidrocefali a de grado variable.
Ecografia
El quiste que aparece se expande ocupando
toda la fosa posteri or. se asocia frecuentemente con
agenesia del cuerpo calloso.
Los hemisferios cereoelosos estn elevados y separados por el IV ventrculo agrandado ( Flgs. 13 y 14 ).
El diagnsti co diferencial se hace con el sndrome de Jouber t donde hay agenesia o hipoplasia del
vermis cerebeloso sin hidrocefalia. Hay aumento de la
cisterna magna.

158

ULTRASONOGRAA OBST~TRI CA . GUiA PRCTICA

Ag. 13. Snd. de Dandy Walker. Ausencia de

vermis cerebeloso. Aumento del IV ventriculo
que se prolapsa entre ambos hemis ferios cerebe/osos. Quiste de fosa posterior.

Otro diagnst ico difer encial es con un quiste

eracnoroeo retr ocerebetoso. Est e aument a la cist erna
magna y es una lesi n ocupante de espacio que crea
efecto de masa que no separa los hemis ferios cerebelosos pero si los eleva.
Arromallas asociadas
Se asocia con otras alteraciones en casi el 50'J(,
de los casos . siendo las ms frecuentes agenesia del
cuerpo calloso. estenosis del acueducto de Silvia.
encratocere. alte raciones card iacas . ger atocnnenes.
oondecuna y anomauas faciales.

MALfORMACIONES DEL S .N .C.

159

Fg . 14. Snd rome de Dandy Walker. Quis te de

fosa posterior.

Pronstico

Es variable. ya que se han descnto hasta un

60% de casos con un coeficiente de inteligencia cercano a 80. Depender de la presencia de otras anomalas asociadas.
Manejo obsttrico

Se recomienda conducta expectante si el diag

nstico es tardo y no se ha decidido interrumpir la
gestaci6n.

ANENCEFAUA
Esta anomala es el ms comn de los defectos abiertos del tubo neural y tambin el ms comn
que afecta al S.N.C.
Patologfa

la mayora del tejido cerebral y de la bveda craneal estn ausentes. Siempre hay tejido nervioso ton-

160

ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA

c'onante. El terencetaio habitualmente est ausente,

mientras que el tronco y porciones del mesenc taro
estn presentes.
Etiopafogenia

La anencetana es el resultado de un tano en el

cierre del neuroporo posterior en su extremo ceflico.
Ocurre entre la 2 y 3 semanas del desarroll o.
Ecografia

Lo que llama la atencin es la ausencia de crneo (acr neo) (A gs. 15 Y1 6 ) Y se observa escas o tej ido cerebral que nada en el lquido amnitico, que
suele ser abundante por el defecto de deglucin del
feto.
Anomalas asociadas

Se asocian otros defectos espinales en el 50%

de los casos . as como paladar hendido y tauoes.

Flg. 15. Acrneo. Embrin de 12 semanas.

Ntese que existe tejido cerebral.

MAlfORMACIONES DEL S.N.C.

161

Rg . 16. Acrneo. Prct icamente ausente el tej ido cerebral.

Pronostico y manejo obstetrico

Es incompatible con la vida en el 1(X)'K, de los
casos y lo correcto es termi nar la gestecrn en el
momento en que se diagnostique.

ENCEFAlOCElE
se presenta en el sino . de Meckel-Gruber y slnd .
de banda amniOt ica, as como en casos de rubo la.
diabe tes e hipe rt ermia en el moment o del desarrollo.

Etiopatogellia
Es el defecto abierto del tubo neu rat menos frecuente. Se produce un defecto en la caleta Osea Que
perm ite la herniaciOn de las meninge s sola s (meningcceie craneal ) (Fl g. 17) o el enc falo y las meninges
(enc telocee verdadero) (Ag. 18) .
El sitio ms frecuen te de aparicin es a nivel
occipital 75% casos. despus el frontal 13% casos y el
12% res tante a nivel te mporal y parietal.

162

ULT RASONOGRAFiA OBSTHRICA. Gu iA PRCTICA

Ag. .17. Meningocele craneal. Ntese el defecto seo posterior por donde se prolapsa la menmge y el LeR.

Ag. 18 Encfalocele. Corte longitudinal. Se

observa el tejidO cerebral que protuye hacia
afuera por detr~s del occipital .

MAlfORMACIONES DEL S.N.C .

163

Ecografia
Se observa una masa de tej ido oaracraneet asociada siempre a un defecto en la carota por donde se
hernia el tejido .
Pueden present arse pequeas can tidades de
tejido ence tuco que a veces son difci les de ver dentro del liquid o.
El dregnostco diferencial hay que hacerlo con el
higroma qursuco. pero ste no presenta defecto en la
carot a y si edema de pared.
Pronostico
l a ause ncia de tej ido ence rncc den tro del saco
es la nica caracte rstica favorab le del proceso. El
retardo menta l severo es la regla.
Manejo obst' rico
Se recom ienda realizar cesrea para evitar el
traumati smo en el canal del parto y la infeccin .
MIElC-MENINGOCElE. ESPINA BIFlDA

Es el segundo defecto abie rto m s comn del

l ubo neuret. Se produce por un defe cto de cierre del
neuroporo poste rior, siendo el lugar ms frecuente a
niverru mto- sacro.
l a espina bfida (defec to verte bral) es el acompaante seo de la lesin que afecta al SNC.

Etiologia
Puede present arse como una part e de un proceso de herencia mendeliana, en una cromos omcpaua
o por la exposici n del feto a agent es terat geno s.
Pat olog ill
La es pina bmoa se clasifica en dos ti pos: uno es
la espina cerrada u oculta, en la que el defec to de la
o las vrte bras est cubierto tot almente por la piel.
Esta supone el 15 % de los casos de es pina bifda y en

164

ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRACTIC A

muchas ocasiones pasa tan desapercibida que su

diagnstico es casual en una Rx. La otra es la espina
bifida abierta, que representa el 85% de los casos, y
en los que el defecto no est cubierto por la piel sino
por las meninges. Si el defecto slo contiene LeR se
trata de un menmgocere. pero si existe tejido nervioso
dentro hablaremos de un mrero-menmgoceles.
Alloma/ias asociadas
La asociacin con la malformacin de Arnold
Chiari tipo 11 es muy frecuente, presentndose cierto
grado de hidrocefalia en cerca del 80% de los casos.
Tambin se asocia a anomalas de los pies (talipes) .

Ecogtafia
Para el diagnstico deberemos fijarnos en los
cortes longitudinales en un defecto en la linea de puntos ecorrefringentes superiores que marcan las estructuras posteriores de las vrtebras . En los cortes transversales observaremos cmo se abren las lminas de
los pedculos vertebra les (Flg. 19) , apareciendo una

Flg. 19. Espina bifida. Corte transversa l de la

apertura del arco pos terior de la vr tebra.

MAlFORMACIONES DEL S.N.C.

165

pequea coleccin sonotucente post erior (memogocele o meromenmgccere) (Ftgs. 20 y 21) .

Rg . 20 . Espina bfida. En este cor te transversal

las flechas indican la falta de cierre del arco posterior. Obsrvese el meningocele posterior (MM).

Ag. 21 . Mismo caso que el anterior en cor te

longItudinal. MM : Mielomeningocele.

166

ULTRASONOGRAFiA OBSTf:TRICA. GUAPRCTICA

A nivel de la cabeza hay dos signos ecogr cos

que se relacionan con la espina bfida y que serian:
- SIgno del limn: Consiste en un escaln a
nivel de la unin parieto-trontal que se observa hasta
en el 77% de los casos de espina bfida y que representa la compresin a nivel de las suturas por la disminucin de la presin por el LCR que sale del sistema (valor en la semana 16 1 a 23 1 ) (Flg. 22).
- SIgno del plt ano: Consiste en el borrarnreoto
de la cistern a magna debido a la herniacin del cereo
tero a travs del foramen magnun por la disminucin
de la presin del l CR. Esta herniacin adopta un
aspecto de pltano. Se asocia con espina bfida en el
57% casos.

PlOnsfico
Depender del nivel del defecto, de la extensin
de ste y si est asociado o no a hidrocefalia. Engeneral el 25% de los casos presentan parlisis completa
por debajo del defecto. otro 25% presentan parlisis
parciales, otro 25% precisarn de rehabilitacin tnten-

ng. 22.
bfida .

Signo

oet mn. Este

feto tenFa es pina

MALFORMACIONES DEL S.N.C.

1 67

siva y el otr o 25% prct icamente no presentan disfunciones importantes.

.

Manejo obsttrico
Si el diagnst ico se hace tardamente lo correcto es espe rar el parto a trmi no. a no ser que la hidrocefalia evolucione y la va de par to recomendada es la
cesrea para evitar trauma tismos durante el parto y la
poSibilidad de infeccin al pasar por el canal del part o .

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Bajo y tazore. Ecografa obsttrica. 1994,

Masson.

2. Echographie des malformations toeuuee.

Gillel. 19 90 , Vigo!.

' )

CARDIOPATAS CONGNITAS
J. J. Olaizo/a

Las cernopatras congnitas son unas de las

malformac iones fetale s ms comun es (8 por 1.000
nacidos vivos) y unas de las Que ms se escapan al
diagnst ico ) enatal por ultrasonidos (36% de den s ibilidad en un recien te estud io coreooratvc europeo .
Eurofetus ). las causas de esta baja tasa de deteccin son fundamentalmente las siguientes:
- La difi cult ad que entraa la exploracin del
corazn fetal requiere un gran entrenamiento
y excenercta por parte del ecogresta y un
bue n equipo de ultrasonidos.
- la coexistencia en ocasiones de condiciones
ecersas: una gestante obesa. un ougoemos
o un feto en oorso -entertor permanente pueden arruin ar cualquier intento de exploracin .
- la aparicin tarda en el emba razo o incluso
en la vida postnatal de numerosas cardiopatas congnitas .
- la inexistencia de factores preconcepcionales de riesgo vlidos.
Cualquier intento de mejorar las tasas de deteccin de las cardiopatas congnita s debe pasar necesariame nte por una mejora en la identifICacin de
las gest antes con riesgo y por un mejor entrenamiento en ecocardiografia de los ecograstes obsttricos .

FACTORES DE RIESGO DE LAS CAROIOPATiAS

CONGNITAS. SIGNOS INDIRECTOS
nicamente un 10% de las cardiopatas fetales
aparecen en gestantes con factores peeccocepccoaes

170

ULTRASONOGRAFiA OBST~TRICA. GUiA PRCTICA

de riesg o. El 90% rest ante surge en ges tantes normales. si bien en muchas existen signos indi rectos.
fun damentalmente ha llazgos ecogr cos . que co incid en con alternaciones ca rdacas y q ue deben obli gar a reali zar un estudie detallado del co razn fetal
(Ta bla 1 ).
Tabla 1. Cardlopat ias c ongnitas, Factores de riesg o

Factor", materno'
aruececentes lam lliares oe eetncc ette.
Rubola. lupus , tenuceeonurte. Diabetas. '~ nmun llacn .
Terat6ganos: Drogas, t_icos , medicameot08.

ougopolihidramolOS.
CIR $imtrico.
MaI1ormaciones.

~M.

Hidrops

no Inmune .

Arrtlmias
Morlologla ceotece 8OOmaIa.

La ta sa de recurrencra despus del nacimiento

de un hijo afecto de cerolooatta congnita es de 2-5%.
Enfermedades matern as como la diabetes. fenilcetonuria o lupus present an un riesgo incrementado de cerdiopatia orgnica o funcional. Drogas como el litio. hioentooe. trimetadiona, anfeta minas o alcohol pueden
produci r una alteracin estructu ral en el CQ(azrl del feto y los frmacos toconnco s (bet abloqueantes ) pueden
afecta r a la funcin cardaca y producir cambios en la
frecuencia cardaca , la contraccin ventricula r y la presin csccatoa. La indometacina puede ocas ionar un
cierre prem aturo del ductus . miocardiopa tia hipertrfi
ca y en algunos casos msutcercra tric spide .
En la actualidad . la inmen sa mayora de las caro
oooattas congnitas se diagnostican orenatairrente en

CARDIOPATiA5 CONGt NITA5

:1.7:1.

gestantes sin riesgo en las que se detecta de un modo

fortuito alguno de los signos indirectos descritos en la
Tabla 1 como factores fetales de riesgo. Es sabida la
estrecha correlacin de las cardiopatas congnitas
con otras malformaciones viscerales (2 5%). fundamentalmente msculo-esquelt icas . digestivas y renales:
con sndromes meuormanvoa como Holt {}ram . Ellis
lJan-Creveld. Noonan. xa rtegerer y otros; con cremosomecanas (30% ) y con el hidrops no inmune. que es
mayoritariamente de causa cerdoigtce. Incluimos el
ltimo eograte . "Mor fologa cardiaca anmala ". porque
en los lt imos t iempos un nmero progresivamente creciente de cardiopatas se diagnosti can a par tir del
hallazgo. por par te de ecograetes obst tricos no
expertos en cardiologa fetal . de una imagen cardaca
que no les parece normal. y Que correspon de en un ano
porcentaje de casos a cardiopatas estr ucturales. Ello
nos reafirma en la necesidad de incluir la valoracin del
corazn fetal en la ruti na de la exploracin con ult rasonidos en obstetricia.
ElICplorac:lon del corazon no rmal
A pesar de la complejidad de modos de explora.
cin utilizado s actualmente en cardiologa fetal (B. TM.
Doppler pulsado y continuo. Doppier color). el diagnstico de una cardiopata congnita sigue descansando
bsk emente en la visualizacin en modo B y t iempo
real de la alteracin anatmica; los otros modos nos
darn informacin adicional acerca de las circunstancias nemoomrmcas presente s en cada cardiopata y
nos permit irn matizar el diagnstico, pero lo bsico
sigue siendo la observacin en modo B del defecto
anatmico.
Afortunadamente existe un cort e. fcil de obtener. Que puede realizarse sistemticamente casi siempre y que es el ms importante, el Que ofrece una informacin ms global del corazn y Que por si solo permite una evaluacin general vlida para el diagnstico de
la mayor parte de las cardiopatas congnit as: el cor te

172

ULTRASONOGRAA o ssrtTRICA. GUiA PRCTICA

transversal del corazn fetal o "cor te de las cuatro cmeras" (F1gs. 1 A Y BJ. Eneste co -te es extraof"dinao.
mente importante ventear todos y cada uno de los
epgrafes de la Tabla 2.
la critica fundamental que ha recibido la realizacin nica del corte de las "cuatro crneres" es
que no pueden ser diagnosticadas anomalas de los
grandes vasos, tales como atresia-estenosis pulmonar o artica, transposicin de grandes vasos. tetratoga de Faot o truncus, si bien alguna de estas anomanas puede tener una repercusin anatmica
detectable en el corte de tas cuatro c maras.
Para obviar este problema existe una fcil maniobra que nos permite visualizar la salida de la aorta y de la arte ria pulmonar y verifi car su cruzamiento. Par tiendo del corte de las cuatro cmaras. sin

Rg. 1.. Corte de las cuatro cAmaras . AJ Imagen

bidimensional. E: Est ernn . A: Apex. C: Columna. Al: Aurfcula izquierda. AV: Aurfcula derecha.
\11: \nlricuio izquierdo. VD: \tmrrtculo derecho.

CARDIOPATAS CONGNITAS

173

Rg .1. B) Doppler color transvalvular. en el que

se aprecia cmo durante la sstole auricular la
sangre pasa al ventrculo, opacificando paralelamente . sin shunts . las cavidade s cardacas .

'.-2
1. El

ape~ del cor!ll6n est a onentado hacia la IZQuierda del

feto.

2. El ccreeon ocupa eorcemecemonte un tercio del t6ra~ fetal.

3. las ca~kJades Izquierdas se s,tuan cerca de la columna verl ebl'a1.
4. la ~llIwla del agujero o..-al aletea en la aurIcuIa iZQUIerda.
5. las caoIldadesdefedlas se SIl8ll ceeca del e5 lemfl.

6. LM 005 ao.dc\lln llenen .gua/tamao .

7. Los dos .-entr1culos t.enen el rTIlsroo 1/Il'I'I8o . el der echo
ms ueeeecteco en el pe~.
8. El espesor de las parede s ventncutares y del l abiQue mterventricular son Iguales.

9. Los tabiques interlliml ricular e lnterauricular estn lnt e&!,OS

V eeoeocs en el centro del corazn.
10 . Las v&lYulas aunculoventneulares se hallan SlIuada$ en el
centro del corazon y se abren V ciet'l'8Il en cada ece caro
.~.

~74

ULTRASONQGRAFA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA

~o
F1g. 2. Al Salida de la aorta. Plano de corte
(cinco cmaras) y movimiento de la sonda en direcin ceflica.

CARDIOPATAS CONGf.NITA5

175

girar el t ransductor y dirigindolo simplemente hacia

la cabeza del feto , podem os apreciar la salida de la
aorta ascendente del ventrculo izquierdo, que se lniele centralmente en el corazn y cruza de izquierda a
derecha (A gs . 2 A Y B); con tin uando el mismo movimiento y en la misma direccin aparece la salida de la
arteria pulmonar. que se inicia anter iorme nte y cruza
de derecha a izquierda en un ngulo de aproxsnedemente 90" respecto a la aort a (A gs. 3 A Y BJ.
Con la sola realizacin del corte de las cuat ro
cmaras en modo B, complement ado con la visualizacin de los tractos de salida de los grandes vasos. el
ecografista obsttrico puede desca rtar la existencia
de la irvnensa mayoria de las cardiopatas feta les: una
irnagefl anmala requiere un estudio ms profundo en

Ag. 2. B) Imagen bdimensional en la que se

aprecia (asterisco) la aorta emergiendo del \1.1.

1 76

ULTRASONOGRAFlA OBSTTRICA. GUiA PRAcTICA

Ag. 3. A) Salida de la arteria pulmonar

un centro de referencia y el concurso de un cardilogo
pedit rico.
La si stematizacin de la explorac in del corazn fet al se expone en la Tabla 3 .

177

CARDIOPATiA$ CONGtNITAS

Rg . 3. 8) Imagen bidimension al en que se alJl&

cia la arteria pulmonar (P) y la aorta (Ao) seo.
cionada transvers almente

Tabl a 3 . ExploracKin del COl'azoo fetal

& pIo(8d6n f1ItIn8I'ia eesee, evaluacin

de la fIlOt"fo.

bfla car6aca.
- Corte de las cuatro c&mins.
- SalIOa (le gra-desvasos. YenfJcar erw,,""",o.

Morfo*:llla CBf611U~ : cenb'O de

-

~bclimensional :

YenflCaf las c:oncorancias venoaunc:uIar, auriI::uloIIentriCUlar. Yef1lncuk>artenal y a-too81: 4-5 cm8ras. ejes lar
lOS, ejes cortos. eeccsarteriales. c:oneliones W!flM8S.

- ModoTM.
- Doppler pulsado oontinuo.
- Doppler oolor.

178

ULTRASONOGRAFiA OBSTt:TRICA. GUiA PRACTICA

CARDIOPATlAS ORGANICAS

La mayora de las cardiopatas producen una distorsin en la situacin, tamao o morfologa del corazn fetal. En funcin de los hallazgos ecogr cos podemos encontrarnos con las alteraciones siguientes:
1. Sit u.1ciones cardiacas anm.1/.1S
nextrceerere: El corazOn se encuentra orientado
hacia la derecha en el trax. En el 40% de los casos se
asocia a cardiopatas estructurales. Causas de error:
fetos en presentacin podlica y oestrocardes provocadas por el contenido herniario en hernias diafragmticas.
Ectop ia cordl s: El corazn se encuentra fuera
del trax. Esta anomala puede darse aislada o formando part e de la pentaloga de Cantrell. Suele asociarse a otros defectos congnitos y a defectos cardacos tipo comunicaci6n interauricular (CIA) o comunicaci6n mterventncuta r (CIV).
2. Morfologias cardl.1cas anmalas
Desproporcin entr e c avidades derechas e
izquierdas: Pueden deberse a dos circunstancias:
unas cavidades son pequeas, hipoplsicas respecto
a las normales (tn oooraere de cavidades Izquierdas
- HCI- o de las derechas - HCQ-) o a que son grandes.
hipertr ficas respecto a las normales (estenos is valvulares , Ebstein. coartacin artica).
Hlpoplasla de cavidades izquierdas (HCI): Es
una de las cardiopatas ms frecuentes en la vida orenatal. Las cavidades izquierdas (aurcula y ventrculo
izquierdo) tienen unas dimensiones llamativamente
inferiores a las derechas. Se asocian hipoplasia del
ventrculo izquierdo, hipoplasia o atresia de las vlvulas mnrar y artica y aorta ascendente hipoplsica.
Cardiopata letal en el perodo neonatet salvo que se
realice un trasplante cardaco I Ag s. 4 A Y B).
Hipoplasla de cavidades derechas (HCD): l as
cavidades derechas son significatIvamente ms pequeas Que las izquierdas. se asocian tnpooreste del ven-

CAR~OPAJ)AS cONGlNlJ.45

Flg. 4 . Hipoplasia de cavidades izquierdas. A}

imagen bidimensional en Que se aprecia la desproporcin de cavidades : A: Apex, C: Columna.
B} Doppler color. !Iemos cmo se colorean nicamente las cavidades derechas . ComplJrese
con la figura 18.

180

ULTRASQNOGRAFIA oe5 TtTRICA. GUrA PRCTICA

trcurc derecho. tnooorasra de la tricspide y atresia de

la vlvula pulmonar.
Atr esias, estenosis, elisplaslas ele las vlvulas
auriculo-ventrlculares: la atresia de las vlvulas aun.
culo-ventriculares (AjV) suele provocar la aparicin de
un cuadro de hipoplasia de cavidades salvo que extsta una comunicacin interventricular compensadora.
La ms frecuente en el feto es la atresia tricspide,
anomala de una extrema gravedad que presenta como
hallazgo caracterstico una opacificacin y pequeez
del ventriculo derecho (Flgs. 5 A Y Bl .
En las estenosis y osorasrasvalvulares, adems
de la imagen de la vlvula, que suele tener una morfologa anmala, tnperecog nca y presentar un desplazamiento anormal, se produce una dilatacin de las
cavidades del lado esteruco. sobre todo de la aurcula. mxime si la vlvula se vuelve insuficiente.

trccsoae.

Flg . 5. Atresia
Al Imagen bidimensional. \.t>nrricu/oderecho pequeo, muy denso ,
sin luz ventricula r.

CARDIOPATAS CONGNITAS

181

Rg. 5. B) Dopplercolor. La sangre procedente de

la aurfcula derecha no puede pasar al ventriculo
derechoy atraviesa masivamente el foramen oval
hacia auricula izquierda. El VD no se colorea.
Atr esla-est enosls pulmonar y aftk: a: l as atresias , al Igual que en las vlvulas AfII, producen hipocresta de cavidades si no existe CIV compensadora. En
vida fetal , la atresia pulmonar con septo tnter ventrcular ntegro produce en muchas ocasione s una dilatacin del \/entnculo y sobre todo de la aurcula derecha .
Este hallazgo no suele ser descrito en series pemcaso posiblemente al igual que en otras cardiopatas.
debido a la atta let alided de la lesin.
E! diagnOstico de la estenosis pulmonar y artica
suele ser difICil en vida fetal ya que ambas son evolutives y presentan escasos signos. incluso en el perodo
neonatal. los hallazgos ms habituales son un agrandamiento e hipertrofia del ventrculo y un ensanchamiento
posteste rouco o tnooorasre del vaso afectado. En la

182

ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRAcT ICA

estenosis artic a suele existir. en un alto porcefltaje de

casos. un severo retraso del crecimiento intrauterino .
Enfennedad de Ebsteln: Consiste en la atnanl ocin del ventricu lo derecho . En esta anomalia llam
la atencin la inser cin muy baja. cerca del pex. de
la vlvula tricspid e y la existencia de una aurcula derecha enormemente dilatada.
Coartacl6n a6rtlca: la re percusin de la coartacin apreciable en el corto de las cuatro cm aras
(no constante) cons iste en una dil atacin de las cev.
caces derech as. El grado de dilatac in esterta relacionado con la inte ns idad de la coartacin (Ag. 15 Bl .
Mlocardlopatas: Se dividen en no-obstrucuves
(secundarias a errores del metabolismo. dis trofias
musc ulares . infecciones) y costrucuvas. la ms representat iva de las cuales es la Que puede aparecer en
los fetos de madr e diabtica.

Ffg. 6 Miocardiopata hipertrfica secund aria

a cierre ducta! por indome tacina. Se aprecia
una impor tante hiper trofia de ambos ventricuJos (VI y VD) Y deJ seota nterventricular (5) con
mnimas cavidades ventriculares.

CARDIOP.l\TiASCONGNITAS

:1.83

Un cierre prematuro del duetus inducido por indometacina puede provocar una rrnccaroooatre. a veces
extrema. Morfolgicamente se aprecia un engrosamiento del septo y de las paredes ventriculares, jun to
con una dismi nucin de la luz ventricu lar ( Ag. 6 1.

3 . Visualizacin de defectos en los tabiques

Comunicaci n Int erventrlcular (CIV): Es la caro
oropatta m s frecuente. Los defe cto s del tabique pueden afect ar a su porcin mu scular {Ag . 71 o ms freo

Ag . 7. Comunicac in interventricular muscular.

En imagen 8 se visual iza un pequeo defecto en
la porcin media del tabique (flecha) que coincide con un pequeo chorro de coror producido por
el paso de la sangre a travs de la GIV. Defectos
pequeos de este
son muy frecuentes en el
feto y CIerran espontneamente. inclus o durante
la gestin. en la mayorfa de los cas os .

uoo

184

ULTRASONOGRAFiA OBSTt TRICA. GUrA PRACTICA

Flg. 8 . Comunicacin interventricular. Se aprecia una gran comunicacin inter venrricular que
afecta al septo membranoso e incluso a la porcin alta del tabique muscular. A: Apex. C:
Columna. S: 5epro interventricular.

cuentemente a la porcin membranosa (Flg. 8) . hipo.

ecogntca en la vida intrauterina, por lo Que son difci

les de diagnosticar defectos pequeos, de 12 mm.
Para su correcta valoracin es preciso realizar corte s
exactos. ya que cortes oblicuos o en planos incorrectos generan imgenes patolgicas que no son reales.
Esta enomeua puede aparecer aislada o asociada. en un 50% de los casos, a otras malformaciones
cardacas. Un 50% de los defectos septares menores
de 5 mm cierran espontneamente antes de los cinco
aos.
Comunicacin Interaurlcular (CIA): En el feto
existe una e lA fisiolgica a travs del foramen oval.
Existe septum primum. que va desde el crux cordrs
hasta el agujero oval, y seplum secundum desde ste
a la pared auricular.

CARDIOPATiAS CONGNITAS

18 5

Puede haber defectos en ambas zonas del tabique. si bien la CIA tipo septum secundum son de difici l
diagnstico in tero ( Ag. 9 ).

Ag. 9. Comunicaci6n interauricu/ar. Se visualiza

un defec to del sept o interauricular tipo septum
primum (asterisco) A: Apex, S: Septo interventrictJlar.
Auricu la nica. Ventriculo nico: En esta anomala existe una ausencia tota l del tabique . por lo que slo
se visualiza una cavidad nica, auricular o ventricular.
Canal auriculo-vent rlcular: El canal atrio-ventricular o defecto de los cojinetes enoccrcncos es una de las
cardiopatas ms frecuentes en vida fetal y un marcador
de crcmosomooettas. principalmente de la tnsornla 21 .
Existe un defecto del tabique interauriculer tipo
septum ptimum asociado a un defecto de tabique nt erventricular que produce una comunicacin entre las
cuatro cavidades cardacas, con alteraciones de las vlvulas AjV que oscilan entre la existencia de un anillo
valvular (mico hasta anillos valvulares prcticamente
normales (Ags. 10 A Y B) .

186

ULTRASONOGRAFA OBSTTRICA. GUA PRCTICA

Flg. 1 0. Canal atrio ventricular. A} Imagen 8 en

la que se visualiza ulJa CIV asociada a un defec to auricular (crculos) A: Apex, VD: Ventrculo derecho. VI: Ventriculo izquierdo. 8) Doppler color.
la sangre invade las cuatro cavidades sin orden
topogrfico ni cromtico.

187

CARDIOPATAS CONGtNITAS

4 . Visualizacin de anomalias en los grandes vasos

Tetralog a de Fall ot : la tetralogTa de Fallot - ctesea" asocia CIV, acabalgamiento o dextroposici6 n de
la aort a. este nos is pulmona r e hipertrofia de ventrculo derecho. Puede complica rse con CIA y con vlvula
pulmon ar bicspi de o agensi ca (A g. 11).

"~
~"
~. ""'.

.h....

. ~~

Ag. I I Teu aloga de Fallot : Agenesia de vw.

la pulmonar. se aprecia la aor ta ascendente a

caballo del defecto del septo interventricular y
una arteria pulmon ar aneurismtica, enorm emente dustsa e. A: Apex. VI: Ventrfculo izquierdo. VD: Ventricul o derecho. S: Septo interventricular. Aa: Aorta. P. Pulmonar.
El hallazgo ecogracc ms llama tivo con siste
en la asociacin de CIV con una aor ta ascendente aumentada de tam ao. a caballo sobre el defecto septal. Se asocia frecu ent emente a cromosornooattae .
Transposici n de los grandes vasos (TGV) : En
esta malformaci 6n existe una conexi6n vent riculoar tena! anmala . de modo que la aor ta eme rge del ventrculo de recho y la pulmon ar del ventriculo izquierdo. en
parale lo. sin el cruzam iento caracterstico (imagen en
"can de esco peta ") (A g. 12). la TGV puede asociarse o no a CIV y estenosis pulmonar.

188

ULTRA50NOGRAFIA OB5TtTRICA. GUiA PRCTICA

Ag, 12 Transposicin de grandes vasos. se visualiza la soomeue en la conexin ventnculoar

rerial : /a pulmonar (P) con sus dos tam8S sale
del venrr1cu1O izqu ierdo (VI) y la aorta (Aa) del
ventriculo derecho (VD). A: Apex . C: Columna.
Dobte salida (jet ventriculo derecho: la lesin Yincipa! pceoe oescrosse romo una trnnsposici6n parcial o
incompleta de la aorta, en la que se observa que eroas
arterias emergen de la cavidad 'v1:!f'ltricula oeecna, en la
mayoria de los casos se asocia una CIV(Ag. 13).
Tronco arterioso: En esta anomala existe nicamente un gran vaso de salida Que emerge de la base
del corazn asociado a un defecto del t abique interventricular. Se clasifica en cuatro tipos en funcin del lugar
de nacim iento de las arterias pulmonares (Ag. 14).
Coartacin artica: Puede ser preduetal (tipo
fetal), postductal (tipo adulto) o formas coexis tentes.
DifICil diagnstico prenatal, resulta ms fcil en
caso s extremos de tnpooresta del cayado o interrupcin del arco artico.
Hallazgos ind irectos de la coartaciOn son : la dilatacin de las cavidades derechas 'J de la arteria pulmonar en relaci60 a las estructuras cardiacas lzqinerdas (A p. 15 A Y B).

CARDIOPATAS CONGENlTAS

189

Flg. ~3. Doble salida del ventriculo derecho. En

la imagen se aprecian dos vasos saliendo par
le/amente de la cavidad ventricular derecha.

Ag. 1.4. Truncus. Se observa un gran vaso del

que emergen oouerooreme fa aorta (Ao) y la
pulmonar (P).

190

UlTRASONOGRAFiA OBSTt::TRICA. GuiA PRCTICA

Flg. 15. Coartacin ar tica. Al Visualizacin del

arco artico. La flecha (e) indica el lugar de la
coartac in. B) Corre de las cuatro cmaras en
el mismo caso. en el que se evidencia la dilarac in de las cavidades derechas.

CARDIOPATASCONGtNlTAS

5 . Tumores cardliICOS
los mas frecuentes son rabdom iom as. teret emas y mxorna s. Puede n se r ni co s o ml tiple s y asen tarse en dive rsas locali zacione s [vlvu las . tabiques.
paredes ven triculares, etc . ]. El 50% de lo s rabdomiomas se asoci an a la esc lerosis tu bero sa de Bourneville
(Flg. 16).

Rg. 16. Rabdomioma de auricula derecha.

Ex!rasstoles . Imagen B: Imagen esfrica. hiper
ecognica. que parasita auricula derecha (flecha). Doppler pulsado en ventriculo derechO: En
el espectro del flujo transvalvular se aprecian
(E) extrasisto/es auriculares.

6. Carrllop.lt!as fll ncionales . Trastornos del ritmo

Clnicamente los trastornos ele la frecuencia cardaca feta l (FCF) se traducen en bradicardia . taquicardia o
ritmos irregu lares. cuya signi ficac in patolgica. mecanismo de prod uccin y pronstico son muy diferentes.
la frecuente coe xistencia de alter aci ones de la
F.C.F. con c ardiopa tas org ni ca s obl iga a realizar una
evaluac in sistem tic a de la mo r fologa del corazn
fetal, as como de las repercusiones hemodinmi cas

192

ULTRASONOGRAFlA OB5TnRICA. GUiA PRCTICA

de la arritmia. que en ocasiones puede llegar a pro-ducir una insuficiencia cardiaca congestiva grave y
un cuadro de mdrops .
El mismo mtodo para la eJq>loracin de las errt .
mias es el modo 1M complementado con el DoppIer.
Rit mos Irreg ula res : Es la arritm ia ms frecuente (8 5%). Pueden se r auriculares o vent riculares . aunque la mayora son auricula res. l os extras sto les auriculare s pueden ser conducto res o no cond uctores
en funcin de que e l lat ido ectorco provoq ue o no
una cont racc in ventri cular. y su tradu cci n cnmca
ser una arritm ia o una bradicardia. Pueden aparecer
aisl ados (A g . 17 ) o en salvas de dos (bigemin ism o),
tres (trgemtnismo). etc. (Flgs . 1 8 A Y B).
Tienen un signifICado benigno. ya que no producen alteraciones hemodinmicas y nicamente en 1-2')(,
de los casos se asocian a cardiopata estructu ral. Suele
desaparecer a lo largo de la gestacin o en el periodo
neonatal. En 1-2')(, de los casos una contraccin auricu-

Ag. 1 7 Extrasfstoles auricula res , TM. se aprecia la impronta producida en el ras tro valvular
mi tral por los e){trasstoles (crculos E).

CARDIOPATiAS CONGlNITA :'>

193

Flg. 18. Extrasistoles acoplados. Doppler oseedo. A) Muestra Doppler en arteria pulmonar: en
el espectro se aprecia un bigeminismo. 8) Muestra Doppler en aort a descendente . Trigeminismo.

lar prematura puede desencadenar una taquicardia

paroxstica (Ag. 19). por lo que convere evaluar quincenalmente la FCF.
Taqulcatdla paroxistlca: Representan el 10% de
todas las arritmias. l a FCF debe ser superior a 180

194

ULTRASONOGRAFA OSSTtTRI CA . GUiA PRACTICA

---- -

~- ~

Flg. 19. Extras fstoles auriculares-taquicardia

paroxstica, TM: En el rastro valvular se aprecia
la impronta producida en las valvas por una
salva de eareeetotee auriculares (cfrculos) que
provocan la aparicin (flecha) de una taquicardia paroxfstica.

lar/rnin., mantenida 10 segundos y estar presente en

al menos dos das separados (Ag. 19) .
Se asocia en un 5-10% a cardiopatas orgnicas
tiene una gran repercusin clnica, ya Que puede provocar
un cuadro de insuficiencia cardaca derecha e hidrops.
Con frecuencia existen fetos Que presentan
fases alternantes de taq uicardia y ritmo sinusar sin
repercusiones hemodinmicas desfavorables. Tanto
en estos casos como en aquellos en los Que existe
una taquicardia supraventricutar estab lecida, con cuadro de hidrops o sin l, pueden y deben ser tratados
por va trasplacentar ia suministrando frmacos entrarrrtmrcos a (a madre con el fin de evitar o revertir la
insuf iciencia cardiaca.

CARD!OPATAS CONGENITAS

19~

Bradicardia. Bloqueo A/V: Const ituyen el 5%

de todas ras arritmias . La FCF debe ser infe rior a
100 latjmin. y man tenerse durante ms de 10 segundos. l as caus as ms frecuent es de bradicardia
son el bloqueo A/V. las extreststcres no conductoras. la arritmi a slnusal. infecciones vricas. enfermedades del colgeno. cormpre si6n del cor6n e hlpoxia fetal mant enida.
El bloqueo eurcu o ventrcure- se traduce clnicamente por la existencia de una bradicardia muy importante. Una frecuencia ventricular inferior a 50
latlmn. implica la aparicin de un cuadro de hidrops.
Se coereteccoa en un 4().5Q%de loa casos oon
importantes malformaniones cardiacas (TGV. canal
A/V. ventrculo nico) y con enfermedades del cotge-

Flg. 20 A) Bloqueo auriculoventricular completo 3: 1. Imagen B y TM en la que se puede ver

que e l har de ultrasonidos incide oblicuamen te
en el corazn, atravesando e l ventrculo derecho y la aurlcula Izquierda. A la derecha. im&
gen TM en la que se aprecia que por cada tres
ssfoles auriculares (a) existe una sstole ventricular (Y).

196

ULTRASONOG RAA OBST~T R ICA . GUrA PRACTiCA

no, principalmente lupus; tanto el modo TM como el

Ooppler pulsado se ponen de manifiesto con la
incoordinaci6n auriculoventricular (A gs. 20A Y B).

Flg. 2 0 B) Bloqueo auriculovent ricular coroteto 3:1 . Doppler pulsado. Espectro del flujo en
la cava inferior. se aprecia la existencia de tres
oenexoree positivas corrrespondientes a las
contracciones auriculares por cada perodo de
llenado rpido. Las deflexlones positivas se de.
ben a la estasis de flujo por la insuficiencia caro
atece derecha. A la izquierda, imagen 8 en la
que se aprecia un hidrops no inmune (HNI) con
ascitis.

-J.=
MALFORMACIONES MUSCULOESQUELnCAS
J. C. Trecel

Las anoma las sea. y en especial las anomalas de las extremidades fetale s. son de los defectos
ms frecuen tes en el reooato y afectan 1.5 2.4 de
cada 1 .000 recin nacidos (RN). siendo las responsa
bies del 9, 1% de la mortalidad perinata l. El 23 % de
los fetos afectados mueren intrauterinamente '1 el

32% la primera semana de vida.

En este captu lo nos ocuparemos de las dsprastas esquelticas (o .E.l, que afectan a los huesos tergas del esqueleto fetal , sin ocuparnos con detalle de
las malformaciones seas craneales (ererc etana
(Ag. 1.1.), eocetaiocete (A g. 1.2.), etc.). de la columna vertebral (espina bfida , meningocele (Flg. 1. 3 .),
etc.) y faciales (labio leporino (A g. 1.4.), hlpoteionsme (Ag. 1.5.), mtcrogneua (A g . 1.6.) Que , aunque
son impo rtante s a veces para la clas ificacin o tipificacin de algunas DE, se e studian en sus corrrespondientes captulos.

EMBRIOLOOIA

En el desarrollo embriolgico de las extremidades existen unas pocas crticas y. segn la poca en
la que acte una noxa, la alter acin que se producirll
ser distint a, as:

- 4 semanas:
Ernbrognests: Esbozo de las extremid ades.
Alteracin: Ausencia o agenesias.

- 5 semanas :
Embriognesis : Diferenc iacin manos y pies .
Alterac in : Anomalas de la segmentacin y
pos icin de manos y pies .

270

ULTRASO~OGfiAFIA OBSll:.l HIGA. GUIA PRACTICA

MALFORMACIONES MUSCULOESQUELETlCAS

2 7 1.

- 6 semanas:
Embriognesls: Delimitacin de los tres segmentos.
Alteracin: Disstosis, coro rcdrsctestas.

EXPlORACION NORMAL
Los huesos fetales, debido a su ecogenecidad,
son estructuras del feto tacues de visualizar si las
comparamos con el resto de las parte s blandas del
cuerpo fetal, pero presentan el inconveniente de su
marcada movilidad.
Si las condiciones y la esttica fetal es la adecuada es posible estudiar completamente y con deteue toda la anatoma esqueltica fetal. Si la posicin
fetal no es la adecuada slo es cuestin de paciencia
Que el feto. por sus propios movimientos o por medio
de estimulos externos, cambie a una posicin ms
favorable para la exploracin.
En la actualidad existen tablas de desarrollo de
todos los huesos largos del esqueleto fetal y de su
relacin con el resto de la anatoma fetal y sera
deseable que cada centro contase con sus propias
tablas o las tablas de referencia de un centro con una
poblacin de similares caracte rsticas.
La mejor poca de estudio del esqueleto fetal es
entre las 16 y 30 semanas. En la actualidad es posible el diagnstico prenatal del 85% de las D.E. y del
50% antes de las 20 semanas.
En el examen rutinario de oesptsteie de anomanas reteies que se debe realizar a las 18-20 semanas
a toda mujer embarazada, se deben de individualizar y
analizar los tres segmentos de cada extremidad e
intentar visualizar todo el esqueleto corporal fetal [clavicule ( Ag , 2.1). costillas (Flg. 2.2), omoplato (Flg.
2.3) , etc.j . aunque esto ultimo 00 siempre es posible.
En las fases finales del embarazo, debido a la
longitud y posturas de eon de los huesos largos, es

Fig.2.
1. Clavfculas.
2. Columnavertebral
ycosti/las.
3. Omplato.
4. Ncleo de
osificacin tibial
prxima.
5. Ncleo de osifica-cin femoral distal.

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MALFORMACIONES MUSCULOESQUELTlCAS

2 73

muy dificil y en muchos casos imposible realizar un

estudio detallado de todos los huesos largos.
El estudio detallado y pormenorizado de todos
los huesos distales de las extremidades (dedos)
(Ags. 4 .4 y 5.5) quizs ste fuera de un examen rutinario de oesorsteje de anomalas fetales. reservndose para los casos de riesgo gentico. y an as! sern
pocos los casos que podamos diagnosticar.
la exploracin ecogrce en las primeras 12
semanas de gestac in. si es pos ible. debe realizarse con sonda tranevegmer. por medio de la cua l a
las 7 semanas ya es pos ible obse rvar el esbozo de
las cuatro ext remi dades (A g. 3.1) Y a las 8 semanas sus movimientos individualizados (Flg. 3 .2 ). A
las 9 semanas ya se individualizan los tres segmentos claramente. y a par tir de las 10 sema nas ya es
posible realizar una medicin fiable de los huesos
largos IAp . 3 .3 Y 3 .4 ).
El hmero (A gs. 4.1 Y 4 .2 ). cbito y radio tAgs .
4.2 Y4.3 1 crecen a un ritmo de 1 cm/5 se m. El fmur
(Ags . 5.1 y 5.2 ) crece a un ritmo de 1.25 cm/5 sem.
y la tibia y el peron (Ag. 5.3) a un ritmo de 1,15
cm/5 sem. El fmur y el hmero miden prcticamente
igual hasta las 20 semanas y a trmino el fmur es
1.1 cm ms largo Que el hmero.
En la exploracin ecogrca existe una serie de
referencias que nos ayudarn a individualizar los huesos largos. El cbito se diferencia del radio por ser
ms grande. ms largo y algo ms caudal (Ap . 4.2 Y
4.3 ). El fmur l Ags . 5.1 Y 5.2 ) se distingue bien por
su tpica forma de palo de golf. En la pierna. la tibia
es ms grande y es ms medial, mientras que el peron es ms largo y ms lateral (A p . 5.3 Y 5.4 ).
Por medio de la exploracin ecogrca es tambin posible el estudio de los ncleos de osificacin.
los metacarpianos y los metata rsianos ya estn osif icados a los cuatro meses. mientras Quelos carpianos
y los tarsianos . al ser carti lagioosos (excepto calcneo
y astrgalo), no se osifican hasta oescoes del naci-

274

ULTRASONOGRAfiA OBSTTRICA. GUiA PRAcTICA

MALfORMACIONES MUSCUlOESQUElTICAS

275

276

UlTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTiCA

MALFORMACIONES MUSCULOESQUELt:: TICAS

277

miento . El orden cronolgico de aparicin de los ncleos de osmceco serta : calcneo, 25 semanas: astrgalo, 27 semanas; fmur dis tal (A g. 2.5). 32-33
semanas . y tibial prol\imal (A g . 2 .4 ), 3&37 semanas.
Si el nc leo de ostcecoo del fmur distal es mayor
de 7 mm . se corresponde bien con ges tac iones de
ms de 37 semanas.
El fmu r tAp . 5.1 y 5 .2 ) es el hueso largo de
eleccin para valora r el desarrollo seo fet al y es t il
para el diagn sti co de la mayora de las DE fet ales
entre las 19 y 23 sema nas y fundament almente de
las DE letales . Se deben evitar las medi cione s con.
cuas y realizarse medic iones met icu losas y repe tidas. no incluye ndo en la med icin el car tlago espic u
lar eorse no. Adems de la longit ud fem oral se ha de
estudiar su ecoestructu ra (grado de mi neralizacin ) y
mor fologa . Debem os evaluar . a su vez, la posible
discordancia entre la longitud del fmur. el dimetro
biparietal. permetro abdominal y fechas menstruales, valorando la eostencre de DE si las medidas estn dos desviaciones estndar o ms por debajo de
la media.
La med ia ais lada del fmur es un buen parmetro para la determinacin de la edad gestacional. Tan.
to el acontec imien to del fmu r como lt imame nte la
del hmero se han referencreoo como un buen marcador ecogrfico de tdsomta s . aunque no se ha corroborado en otros estudios.
Resumiendo . en la exploracin eco gratca rut inaria del sistema esque ltico debemos valorar. si es
posib le:
-

l ongitud de los hueso s largos (fmur).

Ecoe structura o grado de mine ralizacin sea.
Morfologa sea.
Relacin entre los dis tintos segmentos de

cada extremcec.
valoraci n de man os y pies :
- Determinaci n del nmero de dedo s .

278

ULTRASONOGRAFiA OBST ~T R ICA. GUiA PRAc TICA

- Relacin entre dedos.

- Relacin de pies y manos con los segmentos ms proximales de la extremceo.
- Morfol oga. dimensiones y ecoestruct ura sea
torcica.
- Morfo loga. dimensiones y ecoestruetura sea
ceflica.
- Morfolo ga y ecoestructura de la columna
vertebral.

EXPLORACION PATOLOGICA
No existe un consenso general sobre la ctesm.
cecin y sobre la nomenclatura de las DE. Que es
complicada. con denominacione s que tienen diversos
orgenes. como son : nombre del autor. trminos griegos que describen el aspecto fetal de la anomala y
presumible patologa o descripcin de signos clnicos
o radiolgicos.
se han descrito alrededor"de 200 DE neonateles. aunque el numero de las Que podemos hacer un
diagnst ico prenatal correcto es bastante menor y no
es necesario memor izar los nombre s y las caractersticas especficas de todas las DE detectables prenetalme nte. aunque lo Que s debemos tener en cuenta
y fami liarizarnos son con las caractersticas especficas que hemos de buscar y que nos van a facilitar el
diagnst ico.
Ante la sospecha de una DE debemos efectuar
un estudio detallado de todos los hueso s de la anatoma fetal. valorando su longitud. mor fologa '1 estructura sea. estudiando tamb in la relacin entre los
distintos segment os de cada extremidad. En est os
casos es fundamental un estud io detallado del resto
de la antomia feta l en busca de anomalas asociadas . con el objeto de realizar un diagnstico esoect.
co oreoatetmente '1 estab lecer un pronst ico para su
posible manejo obsttrico y poste rior consejo genu-

MALfORMACIONES MUSCUlOESQUElETlCAS

2 79

ce.Se debe valorar fundamentalmente la coexistencia

de malformaciones craneales y torcicas. estas lti
mas en busca de una posible hipoplasia torcica.
signo de mal pronstico y responsable en un alto
nmero de casos de muerte neonatal.
Es importante valorar el remiti r a la paciente a
un centro de referencia con ecograstas especializados en cetorogra malfo rmativa fetal y en dsgn stcc prenata l. pues la mavcrra de estas pacientes
son tributarias de un estudio gentico prenatal y en
algunos casos concretos de est udio de ONA y enztmtrccs.
En ocasiones. y fundamentalmente en el tercer
tnmestre. puede ser importante el concurso de la
radiologia. Que nos puede ayudar a tipificar el defecto
y su diagnstico .
Cuando hablamos o nos referimos a las O.E.
existe una terminologa que debemos conocer y familiarizarnos con ella:
Acortamiento de las eJttremJdades
Micromelia : Acortamiento de todos los segmentos de la extremidad (Flgs. 6.4, 6.5 Y 6.6) .
Rizomelia: Acortamiento de los segmentos proxi
males (hmero y/o fmur) de la extremidad (Ags.
11 .1 , 11.2, U .3 y U .4) .
Mesomelia: Acorta miento de los segmentos
medios (cbito. radio y/o tibia. peron) de las extremidades {Flgs. 6.1. 6.2 Y 6 .31.
Acromea: Acortamiento de los segmentos distales de las extremidades.
LocafJz.lcion d la anom.lf'lll

Paraxial: Anomala ms all del eje de la extremidad.

Preaxial: Anomala en el lado o borde radial o
tibial de la extremidad .
Postexrei: Anomalia en el lado o borde cubital o
fibular de la extremidad .

280

ULTRASONOGRAFIA OB5TETRICA. GUiA PRACTICA

ne:
1.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Acromesomelia.
Extremidad superior.
Extremidad inferior.
Macroscpica. Microme lia.
Cabeza. cuerpo y extremidad inferior.
Extremidades in feriores.
Macroscpica.

MAlfORMACIONES MUSCUlOESQUEl ETICAS

2 81

Agenesias o defectos loc.1fes

Amelia: Ausencia total de una o varias extremi-

dades .
Focomelia: Ausencia o alteracin del desarrollo
del segmento medio y/o proomaies con persevereccn
de los segmentos distales (manos y pies) ( Ag . 7.1 ).
Hemimeha: Ausencia de extremidad por debajo
de la rodilla o codo (Ag. 7 .2 ).
Aquiria : Ausencia de manos .
Apodia: Ausencia de pies .
Aquiropodia : Ausencia de manos y pies .
Adactilia: Ausenc ia de t odos los dedos de
manos y/o pies.
Anoma las
Sirenomelia: Fusin de extremid ades inferiores.
carnoomena: Extremidad tor cida o incurvada
(Flgs. 9 .5 y 1 2 .1) .
Diastr ofia: Ext remidad distor sion ada (Flgs. 8 .1 y

8.2).
Ect rodactilia: Fusin de los dedos en dos grupos
(mano o pie hendido) ( Ags . 7.3 y 7 .4 ) .
Sindac ti lia: Fusin parcial o tota l de dos o ms
dedos de la mano y/o pie.
Braquidactilia: Corted ad anormal de los dedos
de la mano y/o pie .
51mbraquidactilia: Dedos de las manos y/o pies
fus ionados y cortos (Ags. 8 .3 y 8 .4 ).
Clinodactilia: Aexi6n persistente de un dedo
sobre otro.
Polidactilia: Dedos extra o supernumerarios.
Anomalas de la pos/don
Talipomano: Angulaci6n persistente de la mano
con respec to al eje longitud inal del antebrazo (manos
zambas).
t auoes : Angulaci6n y rotacin persistente del pie
sobre la pierna (pie zambo , bot o varo) ( Ags. 9 .2 y
9 .3) .

Flg.7.
1. Focomelia. Extremidad superior.
2. Hemime/ia Bilateral.
Extremidades
supe riores .
3. Ectrodacti/ia. Mano
en garra de
langosta.
4. Ectrodactilia.

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MALFORMACIONES MUSCULOESQUELTICAS

283

284

ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUIAPRCTICA

MALFORMACIONES MUSCULOESQUELtrlCAS

285

Pie eq uino: Pie hiperex.tendido (A g. 9.1 ).

Pie en balancn; Deformacin del astrgalo y
del cek rec que da al pie un aspecto convexo con
prolusindel taln (pie en mecedora) lAg . 9 .4 ).

ClASlACACIN
Una clasificacin sencilla de retener y didctica
de las DE es la que las divide en tres apartad os, segn se afecten los huesos largos. manos y pies y articulaciones.
J.. Anomafias de los hU6S0B 'argos
A) Disost osls. Grupo de alteraciones seas
Que engloba ausencias, reducciones y/ o incurvaciones de uno o de un grupo de huesos largos (Ag. 9.S ).
Afecta a 1/20.000 AN, son espordicas. La afeccin
por orden de frecuencia es de peron. radio, fmur y
cbito. l a agenesia o btoooresta de radio es frecuente
Que forme parte de un sndrome, por lo cual debemos
realizar un estudio detallado en busca de anomalas
asociadas y realizar un estudio gentico prenatal de
despistaJe de anomalas cromos6micas.
Bl Condrodlsplaslas. Grupo de alteraciones
seas Que forman parte de una enfermedad sist mica esquelt ica. Afecta a 1/4.000 RN. Para su clasificacin es importante ta radiologa, al dividirse en:
Con transparencia sea aumentada .
b) Con transparencia sea normal.

a'

2 . Anomafias de manos y , . .

Al Agenesias. Pueden ser espordicas o foro

mar parte de un sndrome y generalmente se acompaan de agenesias o epresias de otros huesos ter-

gos.
B) Anomalias de la segmentacin.
C) Anomalas de la posicin. El pie equino
(A gs. 9 .2 Y 9.3 ) muy frecuentemente forma par te de

286

ULTRASONOGRAfA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA

un sndrome, acompandose de eoomaues asoc iadas, y es preceptivo realizar un estudio gentico prenatal en busca de posibles anomalas cromos6micas.

3 . AnomaHas articulares

En este apa rtad o des taca por su gravedad y frecuenc ia la artrogn oosfs mlt iple congnita (A gs . 9. 6 Y
9 .7). que afecta a 1/ 30 .000 RN. Se caracteriza por
una ma rcada flexin de las extremid ades . con rot acin
intern a de lo s brazos. pronacin de los ante brazos .
muecas y ded os f lexion ados . cade ras en flexin y ro-dillas hiperextendida s . Gene ralm ent e lo m s llam at ivo
a la exp loracin ecograc a es la fle xin de las extrem idades superiores. con una persis tencia de la flex in
en exploraci ones sucesivas y que no varia aunque se
provoquen movimientos feta les por medio de estsnclos externos. En el 33% de los casos se afectan las
cua tro extremidades. en un 40% se asocian a manor.
maciones congn itas y en un 10% existen alteraciones
del SNC. Puede ser autos mica recesva (miog nica) o
autos6mica dominante (neur6gena).

CLASIFICACiN SEGN PRONSTICO

Quizs un en foque m s prct ico y senc illo que
cualquier clas ificacin es di vidir las DE segn su pro-n st ico . sea bueno , variabl e o letal.

L DE con pronstico bueno o variable

Gene ralmente no poseen unas caracte rsticas
especificas para poder realizar un diagnstico prenatal esoecmco de un sroo rorre. y nos debernos basa r
en la existencia de un riesgo fam iliar y en su frecuencia . Son DE que pueden ser letales dependiendo de
su severi dad .
En este apa rtado la afeccin m s frec uente es
la acood roplasia hete rocgot a. que afecta a 1/30.000

MALFORMACIONES MUSCULOESQUELTlCAS

~!I

RN. Es esoordce en el 80% de los casos (resto actos6mica dominante) y como caractersticas presenta un
acortamiento predominantemente rtzorreuco tarco.
despus de las 27 semanas. sin otras cerecterrstcas
especiales.
2 . DE con pronstko letal

Es el grupo ms importante y que siempre debemos tener presente y su reconocimiento evitar acciones obsttricas innecesarias y. una vez informada
la paciente . le perm itir valorar las distintas alternativas. Afectan a 1/19 .000 RN.
Las DE letale s, a excepcin de la acondroplasia
rorogota. poseen un patrn autosmrco recesfvo o
espordico.
Para su diferenciacin se agrupan segn sus
caractersticas radio lgicas y ecogrcas.
La diferenciacin radiolgica se realiza segn
sus caractersticas:
Al Con trans parencia sea aumentada o hipomineralizacin.
BI Con trans parencia sea nor mal.
La diferencia ecogrca entre las distin tas entidades se basa en:
Patrn de crecim iento fetal.
- Grado de acort amiento de las difasi s de los
hues os largos.
Morfologa sea.
- Estr uctura sea .
- Existencia de anomalas asociadas:
- Cabeza.

- Trax.
- Polidacti lia.
A) Coo t ransparencia sea aume ntada:
1. Acondrogenesia (1143.000 RNJ. Existe una
hipomineralizaci6n focal. La afectacin es temprana
(A gs . 10.1 Y 10.2). Signos diferenciales:
- Reduccin severa de las extremidades (micrc rnea extrema ).

MALFORMACIONES MUSCULOESQUELTlCAS

~!I

RN. Es esoordce en el 80% de los casos (resto actos6mica dominante) y como caractersticas presenta un
acortamiento predominantemente rtzorreuco tarco.
despus de las 27 semanas. sin otras cerecterrstcas
especiales.
2 . DE con pronstko letal

Es el grupo ms importante y que siempre debemos tener presente y su reconocimiento evitar acciones obsttricas innecesarias y. una vez informada
la paciente . le perm itir valorar las distintas alternativas. Afectan a 1/19 .000 RN.
Las DE letale s, a excepcin de la acondroplasia
rorogota. poseen un patrn autosmrco recesfvo o
espordico.
Para su diferenciacin se agrupan segn sus
caractersticas radio lgicas y ecogrcas.
La diferenciacin radiolgica se realiza segn
sus caractersticas:
Al Con trans parencia sea aumentada o hipomineralizacin.
BI Con trans parencia sea nor mal.
La diferencia ecogrca entre las distin tas entidades se basa en:
Patrn de crecim iento fetal.
- Grado de acort amiento de las difasi s de los
hues os largos.
Morfologa sea.
- Estr uctura sea .
- Existencia de anomalas asociadas:
- Cabeza.

- Trax.
- Polidacti lia.
A) Coo t ransparencia sea aume ntada:
1. Acondrogenesia (1143.000 RNJ. Existe una
hipomineralizaci6n focal. La afectacin es temprana
(A gs . 10.1 Y 10.2). Signos diferenciales:
- Reduccin severa de las extremidades (micrc rnea extrema ).

1'"
Ag. 10.
Acondrogenesia.
1. Abdomen y fmur.
2. Macrocefalia. Tibia
y peron.
Osreogenesis
imper fecta.

C;

8
~

$!

3. Fmur. Fractura.
4. Fmur. Fractura.
ruoommereuzeon.

Hipofosfatasia severa.

5. Craneo depres ible.

Fmur hixxninera/~

za.

~
~

oe

;>

~
~

- Osificacin ausente de cuerpos vertebrales.

- Enanismo asimtrico .
- Macrocefalia.
- Trax corto .
- Abdomen prominente .
2. Osteognesis imperfecta tipo 11 (1/54.000 R N.).
Hipofos fatasia severa (1/100.000 RN.). Existe una hipo.
mineralizacin difusa (Ags . 10 .3, 10 .4 Y 10 .5) . Signos
diferenciales:
- Crneo depresible , llamando la atencin la
buena visin de las estructuras fetales lntracraneales por su tnoormne rauzacrn (Flg .
10. 5) .
- Visua lizacin irregular de:
- Costillas.
- Columna vertebral.
- Huesos largos (Ags. 10.4 y 10.5).
- El signo diferencial entre ambas enti dades es
la existencia o no de fracturas, presentes
generalmente en la osteogenes ts imperfecta
(Flgs . 10.3 y 1 0.4 ).
B. Con tr ansparencia sea normal .
1. Displasia tanatof6rica (1/1 7.000 R.N.). Acon
droplasia dominante homocigota (1/ 2 7.000 R.N.).
Signos diferencia les:
- Acort amiento rtzomeuco ( Flgs. 1 1.1 , 11 .2 ,
11 .3 , 11.4 Y 11.5) .
- Huesos arqueados.
- Trax estrecho o cnico (signo del tapn de la
botella de champn de Hansmann y arem boud) (Flgs . 11.5 y 11 .6) .
- Cuerpos vertebrales aplastados.
- Macrocefalia con frente prominente (A g. 11.3).
- Nariz en silla de montar.
- Polihidramnios.
El diagnstico diferencial entre ambas entida des
se realiza en base a los antecedentes familia res, que
son norma les en caso de la displas ia tanatotrtce. al
ser espordica, mient ras que los progenito res son

.:ll
F1g. l l. Displasia

'o

tsnetctnce.

1. Hmero.

2 . Hmero.
3. Fmur. Macroglosia .
4. Fmur.
5. Hipoplas ia tor cica.
Fmur.
6. Hipoplasia torcica.
7. Crneo en trbol .

g
~

""al

ail
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o

e
;;

\!

MALFORMACIONES MUSCULOESQUELTlCAS

2 91

292

ULTRASONOGRAfiA OBSTTRICA. GUA PRCTICA

enanos acondroplsicos en caso de la acondroplasia

dominante homoogote.
En un 14% de los casos de las displasias tena .
totcncas existe un crneo en trbol, con un riesgo de
recurrencia del 25% ( Fig. 11.7 ) .
En la acondroplasia generalmente el acortamiento seo es tardo.
2. Displasia campomlica (1115 0.000 R.N.).
Signos diferenciales:
- Arqueamiento anterior de los huesos largos de
las extremidades inferiores (Figs. 9 .5 y 12.1 ) .
- Escoliosis y alteraciones de la columna cervical y torcica ( Fig. 12.2 ).
- Escpulas hipoplsicas o ausentes.
3. Condrodisplasia punctata tipo rizom/ico
(11110.000 R.N.) sndrome de polidactili a con costi
lIas cort as (Figs. 12.3 y 12 .4 ) . Signos diferenciales:
- Micromelia severa y simtrica, Que las distingue de las de pronstico menos severo.
En la econooprasta punctata existen contracturas articulares, mientras Que en el sndrome de polidactilia con costillas cortas existe un trax estr echo
(Flg . 1 2.4) .

LECTURAS RECOMENDADAS
BaJO l M., Otaizcla , J.I. Ecografa obsttrica. r recet lC.
"Capltulo 14 : Ultrasonografa de las malformaciones muscuroesqueltces fetales", Coleccin de
Diagnstico por Imagen. Ed. Masson, 1994.
Carrera l M. y cols. Diagnstico prenatal. Carrera
l M" Font V., ror rents. M. "Captulo 39 : Anomalas
de las extremidades" , Salvat Editores, S.A., 1987.
Ramos lM ., Ferrer M., Carreras Farrn l., Borrell A.
Ecografa obst tri ca. Ramos J.M., Ferr er M"
Martinez M., Revira M.T. "Capitulo 6: Extremidades" , Carreras M.E. "Captulo 19: Dtsptastas esquelticas". Mosbv/ Oovma libros, S.A.. 1995 .

V
PATOLOGA PULMONAR FETAL
J. J. Oltt,rola. A. G,l/mdo

la capacidad de supervivencia extrauterina

del feto depende fundamentalmente del grado de
desarrollo anatmico y bioqulmico de una serie de
rganos vitales, en particular del pulmn . Cualquie r
alteracin , tant o de la arquitec tura como del tuncionasrno. com prometer de manera impor tante la vida del recin nacid o . Sin embargo , las martor macro-

nes intrinsecas pulmonares han recibido poca

atencin prena t alrnente.

EXPLORACiN NORMAL
Los pulmones fetales son estructuras homogneas localizadas a ambos lado s del corazn, variando
su ecogenicoad en funcin de la edad ges tactcnat, de
modo que antes de las 28-30 semanas es menor que
la hep tica, ya medida que se aproxima el embarazo
al trmino la ecogenic oao pulmonar aume nta y supera a la del hgado. Por otra parte, se puede obtener
una estimacin aorocmeda del volumen pulmonar fe.
tal al medir la circunferencia torcca en relacin con
la abdominal y la longitud del humero. siendo esta re.
lacin constante a lo largo de la gestacin (0,89
0 .06 y 0.93 0,13), as como la proporcin ca-oterorcica. La circunferencia to rcica esta muy reduci da
en los casos de hipopl asia pulmonar no secundarios
a les iones ocupa ntes de es pacio.
Por ultimo. la cavidad to rcica queda bien denmitaca de la abdominal por el diafragma. estructura
ecogr ncenente visible con claridad como una banda
bilaminar convexa . que se puede seguir en toda su extensin.

198

ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA. GUiA PRACT ICA

PATOLOGiA PULMONAR FETAL

Las malformaciones intrinsecas pulmonares representan un raro grupo de malformaciones congnitas, pero cuyo diagnstico prenatal es importante a
causa de su posible tetenoao. A pesar de su rareza,
son malformaciones perfectamen te oregnosnceores.
con caractersticas ecograces especficas habitualmente, aunque, en ocasiones, se entremezclan. dificultando el diagnstico.

ACMULOS QUIDOS PLEURAlES

- Qullot rax : El quilotra x aislado , es decir,
el acumulo de linfa en la pleura en ausencia de una
displasia linftica generalizada en el seno de una
monosomia X o de una trisomia 21, puede ser debtdo a la rotura o a un defecto de fus in de los canales linf ticos torcicos, si bien en la mayor par te de
los casos de quilot rax congnito no se llega a conocer la causa ltima que origina el acmufo de linf a
en la cavidad pleural. incluso en los casos en que se
practic la auto psia. debido a la dificultad que entraa la correcta identificaci n del sistema linftico too

rctco.

Parece exist ir un cierto predominio en el sexo

masculino, y en la mayor parte de los casos es bilateral, si bien algn autor encuentra mayor incidencia de
quilotrax unilateral. sobre todo derecho.
Se ha descrito una entidad denominada ouuotorax recurrente idioptico, en el que se sugiere un mecanismo hereditario ligado al sexo, pues todos los casos eran varones.
Desde el punto de vista ecogr co prenatal, el
quilo trax se caracteriza por la presencia de un acmulo lquido econegatlvo. de mayor menor tamao.
localizado entre las paredes torcicas laterales y el corazn, al igual que toda coleccin lquida que se site

PATOLOG IA PULMONAR FETAL

en la cavidad pleural (Figs. 1 y 2 ). En su grado mximo, el corazn aparece flota ndo en el seno de un trax
totalmente tr ansmico, quedando los pulmones completamente colaps ados y reducidos a dos pequeas
masas ecog nrcas oaracardacas. con la consiguiente
hlooorastapulmonar ( Flgs. 3 y 4) . Su diferenciacin del
derrame pleural (hidrotrax) es a menudo dificil dado
que la linfa fetal es totalmente econegattva.
La mortali dad perinatal en estos casos se asocia a la tupoorasra pulmonar acompaante, sobre todo
en los casos de derrame bilatera l. En algunas series

Ag. 1 . Quilot6rax. Corte longit udinal del trax

fetal en el que se aprecia un pequeflO acmulo
liquido en el seno costodiafragmtico. con buen
desarro llo del parnquima pulmonar.

200

ULTRASONOGRAFIA OBSTTRICA.GUiA PRCT ICA

F1g . 2 . Quilotrax.. Corte trans versal del trax.

fetal en el que se envidencia un gran acmulo
lquido que rodea y colapsa ambos pulmones.

la mortalidad es superior al 50%, mientras que en

nuestro grupo la mortalidad slo alcanz la cifra del
22 .2%. Es frecuente la asociacin de ooiuuoramr os.
que podra ser explicado por las dificultades fetales
para la deglucin del liquido amnitico, dada la compresin esofgica.
La presencia de lquido en la cavidad pleural dificulta. por efecto mecnico, el inicio de la respiracin. Se requiere la torecocentests precoz para evitar
la depresin del recin nacido. Se han realizado toracocentesls descompresivas lntraatero guiadas por
ecografa, pero el beneficio de esta actitud versus la

PATOLOGA PULMONAR mAL

FJg . 3 Quilotlax. Feto hidrpico. Corte transversal de tlax en el que se aprecian las paredes cost ales. e l derrame 1fquido torcico. el earaz6n (e) , los pu lmones colapsados (P) y un
gran edema subcutneo (E).

--.1'~
l

. e""...... ,

toracocentests neo natat no est bien establ ecido. Por

ello es muy importante el diagnstico prenatal con el
fin de estab lecer la conducta obst trica ms apropiada y de un inmediato manejo neonatol6g ico postnetar.
Por ltimo, el anlis is del lquido pleural proporcionar
el oregn succ definitivo.
- Hidrot rax : En ocasio nes el acmu lo de lquido en la cavidad pleural constituye un tndrot rax
congnito nooaucc tras habe rse desca rtado anomalas cromos rmcas. la existencia de hid rops tetalis o de qunot rax. Constit uye una entidad bastant e
rara. Al igual que suceda con el quot rax. en un
elevado porcent aje de casos hay una hipoplasia
pulmonar acom paan te que empeora el pronstico

130%1.

202

ULTRASONOGRAFIA OS5TtTRtCA. GUiA PRCTICA

Flg. 4. Quilotrax. Hipoplasia pulmonar. Corte

transversal del trax fetal en el que llama la
atencin la pequea dimensin de los pulmones. Comprese con las figuras 1 y 2.

MALFORMACION ADENOMATOSA QUISTlCA

Esta anornatla constituye un hamartoma torcico compuesto por elementos qursucc s y slidos.
EmbriolOgicamente se debe a un hipercrecimiento de
los elementos mesenoutmatoscs Que acompaan al
proceso de divisin bronqutorar. producindose un
crecimiento bronqurcrar exagerado. sin Que se acompae de un crecimiento alveolar paralelo. Existen '

PATOLOGiA PULMONAR FETAL

203

tres tipos de malforma cin adenoma tosa cutstrca

establecida en fu ncin de la proporcin y t amao de
los eleme ntos qutsucc s de la l um oracin . y as te nemos:

Tipo 1: Compues to de varios quiste s irregulares

de paredes final o de un gran quist e rco eeco de otros

ms pequeos . El tamao de estos quistes osci la entre 3 y 7 centmet ros Repres enta el 50% de los casos

lFig. S).

Rg. 5. Mafformacin adenoma rosa qustica tipo f.

Corte trans versal de/ torex fetal. Se aprecia una
tumoraci6n qu(sf ica de gran tamao y otras
ms pequeas. que desplazan el corazn hacia
el hemi t6rax contralateral.

Tipo 11: Constitu ido por varios quis tes . de menor

tamao que los anteriores . hab itualmente con un dimetro aorcdm adc ent re 10 y 15 milm etros. En el 60%

204

ULTRASONOGRAFA OSSTETRICA. GUA PRCTICA

de los casos existen otras malformaciones asociadas

(Ag. 6).

Fig. 6. Malformacin adenomatosa tipo 11. coite oblicuo del trax fetal. Imagen triangular, hiperecoce. con dos pequeos quistes en el 16bulo pulmonar Inferior.

Tipo 111 : Es una tumoraci6n predominantemente slida, si bien en su interio r se pueden identifica r quistes
de muy pequeo tamao. Representa el 10% de Jos
casos (Ag. 7).
La malformacin adenomatosa outstrca es principalmente unilateral, no muestra preferencia por sexo
o por pulmn, pero s suele afectar ms a los lbulos
inferiores. En ocasiones se asocia un ooubtoramnros.
secundaro a una obstruccin esofgica o por aumento en la produccin de lquido pulmonar.
Asimismo se puede asociar un quilot rax por alteraci n en el drenaje linftico pleural y un hidrops fetalla, lo cual tiene lugar particularmente en los casos

PATOLOGA PULMONAR FETAL

20 5

Ag. 7 Malformacin adenomatosa quist ica tipa 1If. Cort e transversal del trax feta l. en el
que se apreci a una masa hiperecognica (m)

en pulm n fetal izquierdo que desplaza e l co-

rezn.
de malfon na::in adenomatosa qust ica upo tII. empeorando mucho el pronstico . la supervivencia global a1CW\l8 el 7(1.lE, en el uoo I y oscila entre el 20 y 40% en
los tipos 11 Y111.
En algunos casos de malfOfmacill eoeromatosa qcrstc a t ipo I en que apareci un hidrops reteus o
bien se supona una nlpoorasla pulmonar feta l, se realiz puncin y evacuacin del qui ste predominante bajo cont rol ecogrco en vida intrauterina, con diferentes resultados . Debe asimi sm o descart arse la
exrstencra de anoma las asoci adas, principalment e
urinarias (agenesia renal, ponoulstosis renal), cardacas , digest ivas (atresias ) y del sistema nervioso central (hidrocefalia).
En la vida oosoater se rreotesta bien por distrs
respiratorio o bien de una manera ms indolente con jo.
reccooes de reoeuco. y todo ello en funcin de la can-

20 6

ULTRASONOGRAFA OBSTTRICA, GUA PRCTICA

tidad de tejido pulmonar afectado y de su comunicacin

con el rbol traoueobronouret El tratamiento de eleccin
es quirrgico: habitualmente se practica una lobectoma.

SECUESTRO BRONCOPULMONAR
Se trata de una malfo rmacin congnita lntrato recrea o intraabdominal rara, caracter izada porque una
arteria sistmica, habitu almente procedente de la
aorta descendente, irriga un segmento displsico del
pulmn, que no est comunicado con el resto del rbol
bronquial. Existe una variedad intraloba r y otra extralobar. El secuestro broncoourmonar intralobar es el ms
frecuente y consiste en que el segmento pulmonar displslco est rodeado de tejido pulmonar normal y todo
ello cubie rto por la pleura visceral propia del pulmn .
El drenaje venoso se dirige a la evrtcuta izquierda . En
la forma extrarcoar. el tejido anmalo est cub ierto por
su propia pleura, y su drenaje venoso se di rige a la
aurcula derecha a travs de la vena cava.
No se conoce con exactitud el mecanismo patogenicc de esta anomala, aunque la teora ms aceptada sost iene que. durante el proceso de desarrollo bronquial, la t raccin por una arteria aberrante de un esbozo bronquial separa a ste del resto del tracto respiratorio . Parece que existe un cierto predominio en el sexo
masculino, asr como cierta preponderancia por el pulmn izquierdo. Las formas lntralobares se asientan en
los segmentos pulmonares basales y oaravertebrares.
mientras que la variedad extralobar se localiza, en el 90%
de los casos, en el ngulo costo tren.co poster ior del pu~
mn izquierdo . La arteria que irriga el segmento disptsico puede proceder tanto de la aorta torcica como de
la abdominal, y con frecuencia nace por debajo del diafragma y luego asciende hasta dicho segmento pulmonar. Las formas extraobares se asocian muy a menudo
a otras anomalas congnitas, lo cual sucede en el 1540 % de los casos . Ecogrficamente se suelen manttes-

PATOLOGA PULMONAR fETAL

_ __

_ 2 07

Flg. 8 . Secuestro pulmonar. Cor te longitudinal

del trax fetal en el que se aprecia. en un pulmn. una zona triangular ms ecognica que el
resto del parnquima. S: Secuestro.

tar como lesiones ecodensas lnt retorclcas (Ag. 8),

pero en algunos casos la localizaci6nes ntraaooommal.
manifestndose tambin con reas ecooensas. en ocasiones con zonas econegativas en su interior y. por
tanto, el ecograftste debe pensar en la existencia de
esta rara entidad al visualizar lesiones subdiafragmticas que muestren estas caractersticas (Ag. 9).
Entre las manifestaciones ocenatates destaca
una insuficiencia cardaca grave secundaria a un gran
sbunt desde la aorta al sistema venoso pulmonar a

208

ULTRASONOGRAfA OBSTETR ICA. GUA PRCTICA

Flg. 9. Secuestro pulmonar extralobar, abdomi

nal. Corte longitudinal del abdomen fetal. Entre
el ri6n y el hgado. subdiafragmtica, se aprecia una imagen cuneiforme, densa. con una
zona central qustica. S: Secuestro.
travs de la arteria aberrante. Es ms frecuente el
curso trpido caracterizado por infecciones de repeticin. El tratam iento de eleccin es quirrgico, habltualme nte una tobectomte. prest ando gran atencin a
la arter ia sis tmica aberrante .

QUISTES BRONCOGENICOS

Son secundarios a un oesarrouo anormal del pnmitivo esbozo bronquial. Cuando aparece precozmente
dicha anomala, el quiste presenta una localizacin penesot gtca o mediastnica (30%), mientras que, si es
ms tarda. la ubicacin es intraparenquimatosa (70%).
No muestra predileccin por un sexo o pulmn oeterminado, pero s suele afectar ms a los lbulos inferiores.

PATOLOG!A PULMONAR FETAL

El diagns t ico prena ta l es fcil, al obse rvarse

una imagen econegat'va de lmites bien defi nidos y
tamao variab le y cua ndo se ve con claridad la linea
diafragmtica nteg ra. pues el diagns tico diferencial
se estab lece fundame nta lmen te con la hernia dra.

frsgrn tlca.
Las manifestacio nes oosneteres son variables,
si bien el curso suele ser trpido y la cli nica interrnltente. manifestndose con episo dios de disnea, estri dor y cian osis , que a veces se complican con procesos
neumnicos . El t ratam iento de eleccin es quirrgico
mediante la exresis del quist e.

g. 10. Quiste broncognico. Corte longitudi nal

del trax fetal en el que se obser va una gran
cavidad qu{stica en la base del pulmn.

-J U
MALFORMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL
L. Martnez. P. Cas/el/anos, C. Seco.
C. Siloifdell y J, M. Billo

Alrededor de la semana 6 ' (8 ' semana de amenorrea) hay una rpida elongacin del intestino medio, formflndos e un asa de intestino que se hernia a
travs del cordn umbilical. Est o es fis iolgico y la mi-

gracin se debe al escaso espacio ntrabdominal, Que

es ocupa do fundament alme nte por los riones y el hi
geoo. para el desarrollo del intestino.
El retorn o a la cavidad abdominal de este asa
intesti nal es, despus de suf rir una rot acin de 180
grados . antes de la 12' semana. por lo que no debemos hace r diagn st ico s de patoiogra de la pared an-

tes de la semana 12 .
'
ONFALOCElE
Ocurre en 1/ 4 .000 RN. La incidencia aumenta
con la edad materna avanzada y se asocia a cromo-

eorropauas .
Etlopatogenla

Se produce por un defecto en la lnea media a

nivel de los mu scnos del abdomen, rascle y piel . resultando una hern iaci6n de estr uctu as abdominales
dent ro de la base del cordn. La evlscera con de las
est ructuras est lim itada por una mem brana como
puesta por dos capas: peritoneo y amnios.
Aunque esta memb rana se puede romper, es
raro Que esto se produ zca lot re tero. Esta membrana
supone una barre ra limite a la prdida de AFP den tro
del lquido amnitico. asocindose entonces con niveles m s baJOS de AFP en suero ma terno.

212

ULTRASONOGRAFA OBST ~T R ICA . GUiA PRCTICA

Ecografa
Los hallazgos ecogr cos sern distintos ,
dependiendo de la est ruct ura herniada . En primer
lugar el defecto es centra l y se observ a una rumoreeren que sobr esale de la pared anterior del abdomen, a nivel de la ent rada de la art eria umbilical ,
cubier ta por una membrana umttante . La tumorac t n
puede ser solamente hgado, el cual reconoceremos
por la prese ncia de mlti ples vasos en su interior o
asas inte st inales (Flg. 1) . Los ontaroceres que contienen slo inte stin o son hast a el 70 %, pero se diagnostican orenatalmente s610 un 25% y esto es porque muchos son tan pequeos que pasan oesaoercibidos. Por eso . desd e un punto de vista orenatatal.
los ontatoceres que cont ienen higado present an un
defecto mayor, y se diagnost ican ms con ecograa
(Fig.2) .
El hidramnios se asocia en un 33% de los cesos. aunque su etiologa no est clara.

Flg. 1, Corte transversal a nivel del abdomen.

Se obser va una masa, onfa/ocele, que protr uye
por delan te del abdomen y que contiene parte
de hgado e intes tino.

MALFORMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL

21~

Flg. 2. Onfa/ocele q ue con fiene slo hfgado en

cuyo interi or puede verse la vena umbilical . E:
Est6m ago. H: Hgado . CO: Cordn.

Anomalas asociadas

Se presentan hasta en un 88 %, siendo las ms

frecuentes las cardacas, que se asocian en un 50% y
son a menu do complejas. Las cromoso mo patias se
asocian en un 1040%, con una media del 12%, siendo las ms frecuentes la tnsonra 18 . la 13 y la 21 .
Estas cromosomopatas son m s frecuentes cuando
el contenido es intestinal que si es el hgado.
Pronstico

El prons tico depende de las anomal as asociadas, las cuales suponen el 80% de la mortalidad pennatal. Cuando no hay anomalas asociadas, la mortalidad rara vez supera el 10%.
Manejo obsttrico

No oeece (J.Je la cesea est indicada de forma rotilaia en el rTlalejo costtrco de estos retos, 8lJlQlJC es
recoreooeoa por la mayoriade los autores pea evitaf roturas tl'aJTlticas e infeccin al pasa' !XlI" el ceoa del parto.

214

ULTRASONOGRAFi A OSST t TRICA , GUiA PRACTICA

GASTROSQUISIS

El defecto es de unos 2-4 cm y se localiza casi

siempre a la derecha del cordn.

Etiopatogenla
Se piensa que el defecto se produce por una
anormal invotucrn de la vena umbi lical derecha, que
ocurre entre el dia 28-33 de concepcin. Otra teora es
la disrupcln de la arteria ontarornesent rtce.
Se ha indicado una frecuenc ia similar a la del
ontetocere y los niveles de AFP en lquido amnitico es
mayor que en el ontarocere.
Ecografia
En la ecograa se observa el contenido lntesunal libre en la cavid ad amnitica y ms raramen te se
obse rva el estmago o po rciones del aparato genaour inario . l as asas nadan libre mente en el lquido

Flg. 3. Corte transversal bajo del abdomen. Se

observa contenido intestina l fuera del abdomen, laparosquisis. G: Intestino grueso. 1: Intestino delgado. C: Cordn.

MALFORMACIONES DE LA PAREOABDOMINAL

215

amnitico y no es infrecuente visualizar obstru ccin

del intestino que queda en la cavidad abdominal

(" g. 31.
Despus de la exposicin del intestino al liquido
amnitICO y a la orina feta l, en ocasiones se forma una
pequea membrana adherida al intestino y resultante
de la peritonitis local que nos puede confundir con un
ceraicceie. El diagnst ico diferencial se hace visualizando que en la gastrosqursts el defecto no es central
Sino lateral y lo ms frecuente a la derecha de la entrada de la umbilical (Flg. 4).

Flg. 4 . Laparosquisis. En el liquido amnitico n~

da un pelorn de asas intestinales de delgado.

l as complicaciones que pueden ocurrir son

entonces peritonitis, perfora cin y gangrena.
Cuando se presenta rnoremmos hay que pensar
en obstruccin o atresia intestinal.
Anomalias asociadas
Las anomalas asociadas son fundamentalmente
intestinales 730% Ycardlovascuteres 0-8%. El pronosneo es muy bueno, con una morta lidad menor del 10%.

2 16

ULTRASONOGRAFA OBSTTRICA GUiA PRCTICA

Ma eJo obstetm;o

No est indicado realizar amniocentesis gentica

a no ser que se deCida por otra razn. La mayora de
los autores recomiendan cesrea al igual que en el
ontalocele para evitar traumatismos de las estructuras
hemiadas y sobre todo la infeccin. aunque no est demostrado que la cesrea sea el tratamiento electivo.

MALFORMACIONES INTESTINALES

El tubo digestivo deriva del encobraste (tubo

digest ivo propiamente dicho) y del mesoblast o (t ru.
cas ccojuntvc-m esc ureree y serosas).
Una vez concluido el encurvemrentc cetaro-caudal y lateral del embrin. la cavidad endodrmica aparece dividida en una porcin intraembrionaria. el rotestino primitivo , y dos estrsembnonenas. el saco viteuno
y la alantoides .
En la porcin anterior del embrin el endodermo
da lugar al intesti no anterior, y en la porcin caudal, al
intestino posterior. La porcin intraembrionaria del
saco vitelino situada entre ambos se llama intestino
medio. Este comunica con el saco vteuno por el con.
dueto onfalomesentrico o vitel ina.
La alantoid es es un divertculo que se forma de
la pared posterior del saco vitel ina hacia el da l6g y
en el ser humano no part icipa en el desarrollo. En el
segundo mes la porcin extreernbnonena de la alantoides degenera. pero pueden verse residuos entre las
arterias umbilicales. Aunque no funciona. es importante por:
- Hay formacin de sangre en su pared.
- los vasos se convierten en venas y arte rias
umbilicales .
El destino de la alantoides es que su porcin
intraembrionaria va desde el ombligo a la vejiga y foro
mar el uraco (ligamento umbilical medio).

MALfO RMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL

;21 7

El saco vitelina no funcio na en lo que res pecta al almacenamiento de vitelo . pero:

- Parece tene r un papel importante en las trasferencias nutritivas ent re la 2' y 3' semanas.
- Aparece formacin de sangre en sus paredes .
- Comunica con el intestino primitivo.
- Hay clulas germinales prim itivas que luego
emigran hacia las glndulas sexuales.
El destino del saco vitelina, que se encuentra en
el espacio extraceimrcc entre el amnios y el coron .
es retraerse y degene rar. El conducto cntalomesenterico suele desprenderse hacia la 5' sema na. Si persiste da lugar al civerncurc de Meckel (2% adultos ).
El intestino primitivo est cerrado en su extremo
ceflico por la membrana farngea. que se reabsorbe en
1
la 4 semana. y por su ext remo caudal por la membrana
croacsr, Que se reabsorbe al f inal de la 9' sema na. La luz
intestinal es permeable a partir de la 61 semana.
El intes tino medi o da lugar a la porcin di stal del
duodeno. yeyuno, ueon. ciego, apndice, colon ascendente y los dos te rcios proximales del colon t ransve rso. En el curso de la 71..81 sem ana entran las ult imas
asas intes ti nales en el inte rior del celoma embrion ario
a travs del cord n umbilical. ocluyndose la hernia
umbilica l fis iolgica hacia la 11' semana.
Hacia la 9' semana se perfora la membrana
anal, ponindose en comunicacin el intestino con la
cavidad amnitica. El esfnter anal tiene capacidad
contrcti l desde la semana 2QI .
Se haClbservado peristaltismodesde la semana 11'
Y la capacidad de deglucin en la semana 16' es de 27 mi
ee . IV final de la gestacin es de 450 mi al da. El meconio
empieza a ecerctese a partir del 4~5' mes porque va dismi~ la capacidad de reabsorcin del intestino. Al trmino, el colon est conoeterente lleno de meconio.
Hay clara evidencia de que existe salida intramero
de contenido intestinal a travs del ano ponindolo en
contacto con el liquido amnitico (enzimas intestina les).

ATRESIA ESOFAGICA
Se prese nta en 1/2.500-4.000 RN.
Etlopatogenla
Es el resultado de una alteracin en la divisin del
intestino anterior en su porcin ventral respiratoria. Que
dar lugar a la traquea y la dorsal Que formara el esfago.
En el 90% de 105 casos existe una fi stu la trcueo-esot grca. Las pos ibili dades de cone xin y arteracin pueden ser:
-

At resia esotegtca comp leta.

Atres ia con fstula alta .
Atres ia con fistu la baja.
Atresia con fstu las alta y baj a.
Fstu la sin atresia esct grce.
Ecografla

La atresia alta sin fistulizaci6n se asocia a hkramnios y ausencia de visualizacin del estmago (Figs. 5 y 6).

Flg. 5. Cor te transversal del abdomen. No se ve

e l estmago. Atresia de esfago.

MALFORMACIONESDE LA PARED ABDOMINAL

219

Flg. 6. Cor re longitudinal del mismo caso sn rerior. Con flechas se marca el dia fragma. No se
ve e/ es tmago. Atres/a de es fago.

aunque se puede ver una cmara gstrica pequea

porque en el estmago hay clulas secretoras que
vie rten a la luz y distienden en parte la cavidad.
Cuando hay atres ia baja la asociacin polihidramnios y ausencia de estmago slo ocurre en el
32% de los casos. Hay que tener en cuenta que la
ausencia de estmago tambin puede ocurrir en paladar hendido, ougoamnros (escasa degluci6n) y en alteo
raciones necrotogeas.
Malformaciones asociadas
Las malformaciones que con mayor frecuencia
se asocian a la atresia son:

- Gastrointest inales (28%).

- Cardiacas (24%).
- Gnito-urinarias (13%).
- M scufoesq uel tic es (11%).
- S.N.C . (7%).

220

ULTRASONOGRAFiA O B S T ~T R ICA , GUiA PRACTICA

Alteraciones cromosmic.1S
La asociaci n con anomalas cromosmicas que
cursan con atresia esofgica se estima que es un
19%, sobre todo trisomla 21 y 18 .
Pronstico
La supervivencia, si no hay otras anomalas mpor.
tantes asociadas, es del 85 al 90% y la morta lidad est
en relacin con el peso y la prematuridad al nacimiento.
Manejo obstetrico

Se debe esperar un parto vaginal espontneo y en

caso de amenazade parto pretrmino sin madurez pulmonar confirmada se debe instaurar tratamiento toconuco.

ATRESIA DUODENAL

La incidencia es de 1/5.000 gestaciones.

EtiQpatogenia
La causa ms frecuente radica en la persist encia de una membrana que inter rumpe la luz del duodeno como res ultado de un fallo en el proceso de canalizacin que se produce en la semana 11; . Menos frecuentes son las bandas fibro sas externas, alterac iones vasculares o el pncreas anular.
La exposicin a la t alidomida entre los das 30
40 de gestacin se asocia a esta malform acin.
Ecografla
El polihidramnios se asocia en un 45% y la imagen ecogrca tpica es una doble imagen redondeada
sonolucente (doble burbuj a) que ocupa el abdomen
superior y que corresponde a la dilataci n del estmago y el duodeno ( Flgs. 7 y B). Se ha diagnosticado en
la semana 18 1 La est enosis duodenal da una imagen
muy parecida a la atresia .
Hay que di st inguir la doble burbuja de quis tes
del coldoco o hepticos.

MALFORMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL

221

ne.

7. Corte longitudinal. Atresia de duodeno.

Imagen de doble burbuja.

Flg. 8. Cor te transversal. Estmago muy dilatado asr como el duodeno. ArresiB de duodeno
con imagen de doble burbuj a.

222

ULTRASONOGRAFIA OBSTTRIC A. GUA PRCTICA

Malformaciones asociadas
Anomalas que se asocian ms frecuentemente:

- Esquelticas (36%).
- Gastrointestina les (26%).
- Cardiovasculares (20%).

- enrto-urtnartas (8%).
Alteraciones cromosomicas
Hasta en IJn 30% de los casos se asocia a trisomta 21. Debido a esta asociacin , esta ra indicado
un estudio gentico del LA o de la sangre feta l.
Pronstico
El pronsti co es malo si se asocia con otras malformacione s. La morta lidad es del 36% pero fundamentalmente debida a las otras malformaciones.
Manejo obstetrico
El diagnostico de la atresia o estenosi s duodenal no debe cambiar la indicacin del parto a no ser
que se presente con otras anomalas que as lo justificaran. Se recomienda que el parto se produzca en un
centro con ctrogra neonatal.

ATRESIA O ESTENOSIS YEYUNOILEAL

La prevalencia es de 1 caso cada 3.000 a 5.000

recin nacidos.
El lugar de la atresia es en el yeyuno proximal en
el 31% casos, yeyuno distal 20%. leon proximal 13%
e leon distal 36%.
Clasificacin
La atresia yeyuno-eal se clasifica en:

- Tipo 1. Hay una vlvula de la mucosa. pero con

la pared intest inal normal (20%).

MALFORMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL

223

- Tipo 11. Se produce un cierre de la pared que

permanece unida al otro extremo por un cordn fibroso (3 2%).
- Tipo 111. Defecto mesentrico con oclusin
tota l del intestino (48%).
Etlopatogenla

Se piensa que el defecto se produce por un accidente vascular durante el desarrollo embriol gico (obstrucci n de una rama de la mesentrica superior) en la
reincorporacin del intestino a la cavidad abdominal.
Ecografa
En la ecografa se obser van mltiple s imgenes
eccnegatlvas que en ocasiones parecen tabicadas
l Ag. 9), pero stos son falsos tabiques que corresponden a los repliegues de las asas unas sobre otras.
En su interior se pueden observar partculas flotando.
Esta dilatacin intestinal se asocia con hidrarnnios en
un 24% casos. La presencia de ascitis sugiere perforacin (Ag. 10) .

Ag. 9. Atres ia de yeyuno. Dilatacin del im est ino D.

224

ULTRASONOGRAFiA OB5TtTRICA. GUrA PRCTICA

Ffg .10. Ascitis fetal. Se visualiza el lquido por

debajo de la pared anterior del abdomen.
Malfo rmaciones asocl.1das
Las anomallas asociadas con mayor frecuencia
son la atresia esofgica o atresia ano-rectal, en un 7%
de los casos.
Pronstico
El pronstico depender del nivel de obstruccin
y de si hubo o no peritonitis meconial por perf oracin,
complicacin que aparece en un 6% de los casos de
atresia. Por otra parte , en las peritonitis meconrares.
el 40% se asocian a atresia intest inal.
Manejo obsttrico
No se ve alterado por la presencia de esta malformacin ,
ILEO MECONIAL

Se presenta en RN afectados de fibrosis qustl

ca, cuya frecuencia es de 1/ 2.000 nacimientos, pero

MALFORMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL

22~

slo un 10.1 5% de los RN con la enfermedad desarro-

lIan el ueo meconfat.

EtiopatogellJa
Debido al dficit metablico . el el no se absorbe
por la disminucin de la permeabilidad epitelial y el
meconio se espesa por las diferente s secrecione s
mucosas. acumulndose en la porcin distal del colon
desde la semana 18 1.19 1 .
Ecografiil
En la ecografa veremos imgenes econeganvas
de dilatacin intestinal y/ o una imagen ecogenrca redondeada. que proyecta sombra acst ica y que corresponde a meconio espeso, ec og ntcc mo actactn)
(Ag . 11) . La dil atacin del colon por el sndrome del
tapn mucoso tambi n se asocia a la fibro sis qusti ca.
El polihidramnios se asocia tambi n con este cuadro.
Las imgenes ecogencas ntreet oomlneres pueden ser normales, pero en este caso son tran sito rias,
no persistente s y obstructivas como en el leo rneconial.

neo

Rg. 11 .
meconial. Imagen compacta del
intestino delgado rodeado por el marco clico.
ID: Intestino delgado. C: Colon.

226

ULTRASONOGRAfA OBSTTRICA. GUA PRCTICA

M;JIfOl'm;Jciones asoc iadas

Ms de un 50% de los leo mecc nrares se asocian a otra s malformaciones intestinales (vlvulo. pero
torecn. atresia. etc.).
Debido a la dism inucin de la perme abilidad
intesti nal . en el LA hay una disminucin de enzimas
intest inales ttostat asa alcalina . armncoepuoasa. mal.
tasa y sucrasaj. Esta determinacin tiene un 8% falsos
negativos y un 2% fa lsos posit ivos .
Pronstico
Los RN desarrollan en un 80 % de los casos una
insuficie nci a pancretica y en un 95 % infecciones pulmanares recurrentes. la complicacin ms frecue nte
es la per foracin intestinal. apare cien do ascitis posteriormente.
Manejo obstetrico
Si desd e Que se sos pecha la mallormacin no
se obse rva ningn cambio a nivel abdom inal la actitud
debe ser expectante. pero si se visualiza aparicin de
ascit is o algn otro camb io Que nos haga pensa r en
complicacin se podr ia plantear la finalizacin del
emb arazo para evita r lesiones irrec upe rables a nivel
de las asas intestinales .

ATRESIA ANDRRECTAl
Se presen ta en 1 cada 3 .()()().5.000 reci n nacidos.
Clasificacin
La atr esia anorrectal se clasifica en:
- Atre sia supra-elevador. lrecuentemente asociada a malformaciones gnrtounnartas.
- Atresi a ntra-eievaoor.

MALFORMACIONES DE LA PAREDABDOMINAL

227

Etlopatogenia

Se presenta cuando hay una imperforacin de la

placa anal o bien en una alteracin en la migracin del
esbozoanorrectal , resulta ncia mlti ples fistu las gnitointestinales.
Ecograffa
l os neneegcs ecogrcos se presentan con una
imagen t upcecogemce. en ocasiones t abicada por el
acodamiento del colon, en la zona inferio r del abdomen ( Flg. 12). Se diagnostica desde la semana 29'.

Ag. 12. Atresia anal . Imagen dilatada del colon

disl al casi lol almente l abicada por un haustra.
La presencia de calcificaciones intestinales en
el colon es otro signo ecogr co de atres ia enorrectat
la existencia de hidrannios debe hacernos pensar
en la asociacin con otras malformaciones intestinales.
Malfo rmaciones asociadas
La asociacin con otras malformacio nes. sobre
todo gmtou nnartas. aparece en el 70% casos (Sndrome Vacterl, sndrome de regresin caudal).

228

ULTRASONOGRAFiA OBsrtTRICA. GUlA PRCTICA

Pronostico
El pronstico es malo por la importancia de la
malformacin, pero sobre todo por las anomalas asociadas.
Manejo obsttrico
No debe variarse la indicacin de parto por la
presencia de esta malformac in.

ENFERM EDAD DE HIRSCHPRUNG

Ocurre en 1/10.000-20.000 RN. los varones se

afectan tres o cuatro veces ms frecuentemente que
las mujeres.
Etlopatogenia
Se produce por un defecto de la inervacin parasimptica del intestino distal (recto-sigma), por un fallo
en la migracin de las clulas ganglionares originadas
en la cresta neural. El msculo liso denervado se contrae persistentemente .
Ecografia
En la ecografa se observan dilatacio nes del
intestino grueso y del intestino delgado. no pudiendo
diferenciar esta enfermedad de otras causas de obstruccin baja. Se presenta aumento del dimetro abdominal fetal e hidramnios.
Pronostico
l a complicacin mayor de la enfermedad de
Hirschprtmg es la perforacin intesti nal. Se asocia a
cromosomooatres hasta en un 2% de los casos.
Manejo obs tetrlco
No se debe alterar la indicacin en el parto. pero
es recomendable que el parto se produzca en un ceno
tro terc iario.

MALFORMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL

229

QUISTE DE OVARIO
Despus de la patologa renal e intestinal, la
patologa qustica ovrica es la ms diagnosticada
desde un punto de vista prenatal.
Etlop.1togenla
Se producen por una excesiva estimulaci6n del
ovario fetal por las hormonas materno-placentarias.
Aparecen durante el tercer trimestre y son funcionales,
por lo tanto benignos.
Se presentan sobre todo en fetos de madres toxmicas, en casos de rsommuneacron y en las diabticas.
Ecografa
En la ecogrea se observa una imagen econegsuva en la parte inferior del abdomen, normalmente
no tabicada, pero cuando hay complicacin con hemorragia o torsin puede aparecer un contenido ecogelca y tabiques (Flg. 13).

g. 13. Quist e de ovario izquierdo. Cort e tran sversal del abdomen tnterior. Por encima del quiso
te se ve el rin izquierdo.

230

ULTRASONOGRAFA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA

Diagnstico di ferencial
El diagnstico diferencial se hace con tuorometrocoroos. quiste coldoco , quiste renal, atresia anorectal, quiste uraco. quiste mesenterio.
Malformaciones asociadas
No se asocia generalmente con ninguna otra
anomala, pero se ha descrito en casos de hipctiroidismo y agenesia cuerpo calloso.

Pronostico
El pronstico es bueno y la mayora desaparecen espontneamente despus del parto o incluso
intratero.
Manejo obstetrico
Se aconseja manejo expectante si no apa recen complicaciones y parto vaginal si no es mayor de
1 0 cm.

HIDROMETROCOLPOS

Es un proceso muy raro, 1/16.000 RN.

Etiologa
Se produce por tuoersecrecin de las glndulas
y obst ruccin vaginal, que puede ser por:

- Himen imperforado.
- Septum transverso.
- Atresia vaginal.
Ecografi a
En la ecografa se obser va una coleccin sonolucente o ecognrca en la pelvis y, al igual que el qu iso
te de ovario, no ha sido descrito antes del tercer trimestre. Se debe sospechar cuando veamos una tumoracin a nivel perineal.

MALFORMACIONES DE LA PARED ABDOMINA L

231

Malformaciones asociadas
Se asocia con anomalas de duplic acin uterina
y con anomalas g nlto-urnarfas. atres ia anorrectat y
duodenal.
Manejo obsttrico
Se puede permitir parto vaginal.

QUISTE MESENTERICO, EPIPLON

O RETROPERITONEAL

la prevalencia de estos quistes es desc onocida,

ya que muchos son asintornti cos.
Etlopatogellla
Generalmente representan linfangiornas. La localizacin mas frecuente es en el mese nterio del intes tino delgado.

A g. ~4 . Quist e mesentrico despl azado hacia

el abdomen derecho.

2 32

ULTRASONOGRAFA OBSTTRICA. GUrA PRAc TICA

Ecogratia
Suelen ser unilocu lares , con conte nido seroso
o sangre . Con frecuenc ia son soooIucentes (contenido seroso) v ecogenccs cuando hay hemorragia. Son
ncctuentes y varan con la posici6rl (A g. 14).
Malfonnaclones asociadas

No se han demostrado anom alas asociadas

con estos qu istes.
Pronstico

El pronstico es bueno.

Manejo obsttrico
No se debe cambiar la indicacin del parto por
la prese ncia de est os Quist es .

QUISTES DEL COLEDOCO

Son raros y se han desc rito hasta un 33 % de
ellos en poblacin ja ponesa.
Clasifi cac in

Se han des crito tr es tipos de quistes:

- Tipo 1. Dilat acin fus iforme .
- Tipo 11 . Dilatac in divert icular.
- Tipo 111. Dilatacin distal (coecccoceie).
Etlopatogen la

En la patogerests intervienen el refiujo pancret ico hacia el conducto bil iar y una debilidad congnita
de la pared de l conducto.
Ecografa
En la ecografa prenat al s lo se ha d iagnosticado el t ipo 1, Que se observa como una imagen sonolucente en la par te alta del abdomen (A g. 15).

MAlfORMACIONES OE LA PARED ABDOMINAL

233

Rg. 1 5. Quiste de coldoco. Corte transversal

del abdomen. Entrada de la umbilical y a su
derecha imagen quistica del coldoco.

Malformaciones asociadas
No se han demostrado anomalas asociadas.
Pronstico
El pronstico depende de las complicaciones
quirrgicas. coreetaes. cotangne. cirrosis biliar e hipertensin portal. Tambin se ha citado el aumento
del cncer biliar.

QUISTES HEPATlCOS

Son muy raros y lo ms importa nte es diferenciarlos de otros quistes de diferente localizacin.
suprarrenal. coldoco. etc.
Erioparogenia
Resultan de la obstruccin del sistema biliar
mtrahepnco.

234

ULTRASONOGRAFiA OSSTtT RICA. GUiA PRCTICA

Ecografa
se iocsuten sobre todo en el polo inferior del 16bulo
derecho heptico, donde aparecen como colecciones econegativas (A g. 16 ). Alrededor del 10% son rruitccnares.
Malformaciones asociadas
No se han descrito anomalas asociadas .

Flg. 16. Quist e heptico del borde inferior del lbulo derecho.
R: Riones. VB: Vescula biliar. Q: Quiste.

CALC IFICACIONES ABDOMINALES

Las calc ificaciones parenquimatosas se localizan principalmente en el hgado, tam bin en la suprarrena l y podran ser el resultado de una infeccin o de
un neuroblastoma (Ags. 17 y 18).
Las calcificaciones hepticas sugiere n infeccin
por varicela, TORCH (toxcprasmose . rubola, citornegalovirus y herpes).

MAlFORMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL

235

Ag. 17. Neuroblas loma quTstico suprarrenal

derecho . T: Neurob/as foma. E: Est6mago.

Ag. 18. Neuroblastoma suprarrenal derecho hiperecognico.

E: Estmago. T: Tumor. VU: Vena umbilical.

236

ULTRASONOGRAFIA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA

MALFORMACIONES DEL DIAFRAGMA

Las malformaciones del diafragma son defectos

raros que se presentan entre 5 a 33 casos de cada
10.000 gestaciones. No se conoce la etiologa del pro-ceso, pero se puede presenta r de forma espordica o
fami liar. Es ms frecuente en los varones, con una
relacin de casi 2:1 respecto de las mujeres.
Localizacin
Segn el grado del defecto se clasifica en:

- Defecto completo o agenesia.

- Defecto posterolatera l o hernia de Bochdalek.
- Defecto anteromeotar o hernia de Morgagni.
Con mucho. casi el 90% de los defectos son hernias de Bochdalek, que ocurren en el 80% de los casos en el lado izquierdo, el 15% en el derecho y en un
5% de los casos el defecto es bilateral.
Ecografia
La caracterstica mas importa nte es la oresenera de conten ido intesti nal en el trax. Se visualiza
por la existencia de imgenes econegauvas. la mayora de las veces el estmago en la cavidad torcica al
lado del corazn el cual es desplazado hacia la derecha (Flgs. 19 y 20) . En otras ocasiones lo que se hernia es intestino delgado o colon, por lo que las imgenes econegauvas son mltip les y con contenido en
su interior.
Anomalas asociadas
La malrotaci6n intestinal y la hipoplasia pulmonar ms que alteraciones asociadas son consecuencia
de la hernia diafragmtica. En las series ms largas la
asociacin de malformaciones llega al 50%.
Se presenta asociada con anomalas del tubo
neural (espina bfida. ontarccerej. paladar hendido. cardiopatas y cromosomopatas (rnsomte 18 y 21) .

MALFORMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL

237

Ag .19. Hernia de Bochdalek . Corte longitudinal del diafragma marcado con rayas. Se observa el pas o del es tmago E al trax. C: Corazn.

Ag . 20. Hernia de Bochdalek . Corte transversal

del tr<U'. El estmago S se encuentra a la izo
quierda del corazn H.

2 38

Ul TRASONOGRAFfA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA

Pronostico
Se asocia a una alta mortalidad fetal y neonatal
por hipolasia pulmonar y las anomalas asociadas. Se

estima que la mortalidad fetal es cercana al 35%.

Manejo obstBtrico
Se debe realizar estudio gentico y ecoceroiografa fetal. Se debe indicar la terminacin del parto,
por la va mas apropiada. en cuanto haya madurez pulmonar fetal, y ste debera realizarse en un centro con
ciruga peditrica para intervenir despus de las primeras 24 horas de vida.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. J.M. Bajo Arenas y J.I. Olaizola. Ecografa en

obstetricia. Masson.
2. uenn. Ardaens. Bauecx y Houze. Echographie en practique Obstetri ca/e. Masson .
3. J.M. Carreras y co!s. Diagnst ico prenatal.
Sejvat,
4 . n etsner. Romero, Manning. Jeanty. James.
The principies and prac tice ultrasonography in
Obste trics ena Gynecology. Prentrce Hall Internat ional

eonrons.

"J'J
EXPLORACiNECOC;RFICA DEL
APARATO URINARIO FETAL
A. Gonl/lIeZ. F. Herre ro y E. AJvarez

SISTEMA RENAL

El siste ma o aparato urinario est compuesto

por los nonee. urteres, vejiga y uretra. Todas estas
estructuras se ccoguren embriolgicamente entre

las semanas 5' y 7' de gestacin .

1 . EMBRIOLOGiA

A excepcin de la vejiga que se origina del endodermo, el sistema uroger uta t deriva del mesode rmo y
se va desarrollando por distintas fases de forma progresiva. Por lo que respecta al rin, a partir de los pOmitivos conductos de Wolf se van diferenciando progresivamente el pronefros. que desaparece a la semana
61 de ereroeee: el mesonefros, entre la 7' Y 1()1 semanas, y, finalmente . el metane fros o rin definitiw.
El parnquima rena l aparece por una diferenciacin del
blaste ma metanfrico inducida por el brote ureteral.
En el rin se dist inguen bs icamente dos es tructu ras: la unidad co lec to ra . configurada por las pirmides renales. c lices men ores y mayores y pelvis
renal, y la unidad exc ret ora , compues t a por las ve sculas renales , nerronas. cpsu la de Bowman y tb ulos ren ales .
Desde el punto de vista funcional, el rin feta l va
adquiriendo madurez a med.da Que avanza la gestacin
pero as como la flttraci6n glomerulClf es una actividad
prenatal con stan te, la reabsorcin tubulClf no se completa hasta despus del nacim iento . El estudio bioQumico
de la orina fetal perm ite raurcer estos reuezgoe .

2 40

Ul TRASONOGRAFiAOBSTTRICA. GUiA PRCTICA

2. ANATDMIA ECOGRAFlCA
l a lJejiga es la primera estructu ra que se aprecia
ya con cierta nitidez hacia la semana 12'-1 6' . Aparece
como una formacin redondeada econegenva en el polo inferior fetal y configura una silueta bien caracterstica en todos los fetos . En todas las exploraciones
ecogrcas de comienzos del segundo trimestre debe
ser identificada de forma rutinaria (Ag . 1) .
El rin fet al comienza a identificarse con sonda
abdominal a partir de la semana 16' y hacia la 12 L
14' , si se emplea la sonda vaginal. No obstante. a
estas edades es dfcil an diferenciar ntidamente su
estr uctura. En la semana 20' es habitual la visualizacin de uno o de los dos riones en dependencia de la
postura fetal al hacer la exploracin. la grasa penrrenal confiere a su periferia una ecorremngerca especial que facilita sobremanera su localizacin (Ag. 2).

Flg , 1. Cor te longitudin al de un fero varn de 17

semanas. La flecha ms larga seala la vej iga
fetal y la ms cor ta los gemtales externos .

EXPLORACiN DEL APARATO URINARIO FETAL

241

Ag. 2. Feto de 20 semanas de amenorrea . Por

debajo de /a columna vertebral y enmarcado por
puntas de flecha se visualiza la silueta renal.

Su tama o va aumentando a medida que transo

curre el embarazo. De forma general se admite que el
cociente circunferencia renal/circunferencia abdomi
nal no debe soprepasar la cifra de 0.27-0,30 a lo largo
de todo el embarazo. Los riones del feto son lobulados y la imagen interna tpica viene configurada por
pequeas formaciones hipodensas (pirmides) que se
dist ribuyen de forma homognea por todo el parnquma. Tienen form a triangular o cnica con la base hacia
la periferia y el vrtice hacia el seno renal (A g. 3) . Si
se emplea Doppler color se pueden observar con gran
nitidez y precisin el trayecto y recorrido de las mas
importante art erias y vasos renales (Flg. 4) .
A nivel prctico, en las exploraciones habitual es
del segundo y tercer trimestre, los riones se vtsuan.
zan con gran nitidez si se realiza un corte transversal.
Aparecen como formaciones redondeadas simtricas
a ambos lados de la columna vertebral (Flg . 5).

;l42

ULTRASONOGRAAA OBSTTRICA. GUlA PRCTICA

Flg. 3. Seccin Oblicua a niYe/ plvico de un feto de

3B semanas. situacin longitudinal y presentacin
ceflica. Se observa el rin izquierdo(RI} Yla vejiga
(V). La flecha seala una pirnide medularen forma
de cono con su base hacia la periferiay el vrtice
haciael seno renal (puma de flecha,.

FIg. 4. Silueta ~ del 006n derecho fetal en

la que se axeciwl k>s \laSOS extrarrenaJes (arteria y
~} (flecha } e intnNrenales. AS: Arterias segmentaras. AIL: Arterias interlobares. AA: Arteriasarqueadas.

EXPLORACiN URINARIO FETAL DEL APARATO

2 43

FIg. S. Tpica imagen de ambos riones a ambos

lados de la columna ver tebral (e).
trata de un
cor te transversal en un feto de 38 seman as .

se

l a silueta de la pelvis renal se hace t anto ms

evidente cuanto ms dilatad a se encuentre. Es habitual Que no sob repase los 8 mm . Existen t res clices
mayores y, aproximadamente, entre 7 y 14 clices
menores (Ag. 6 ).
Habitualmente los urteres no se aprecian en la
exploracin rutinaria a menos Que estn anorma lmente
dilatados . la figura 7 corresponde a un urter an6malo en un feto de 32 semanas afecto de una ureteroh idronefrosis. En ocasiones se puede observar un cier to
grado de peristaltismo, durante el cual cambi a de foro
ma y de posicin dentro de su trayecto habitual. la vejiga a menudo, y de forma fisiolgica, est extreordinariamente distendida, eoqueeooo una forma
esfrica y ocupando gran parte del abdomen (Ag. 8 ).
la uretra habitualmente no se visua liza, aunQue de vez en cuando espo rdicamente pueden conseguirse cortes anatmicos en los Que es posible reconoce r parte de su trayecto peneano (A g . 9 ).

244

ULTRASONOGRAFlA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA

Flg. 6. co-re de riones fetales con dilatacin

anmala de la pelvis y cJlices renales.

Ag. 7. Feto de 32 semanas de ges tacin con

una ureterohidronefrosis. l a necha seala la
luz del urter.

EXPlORACIN OEL APARATO lJRINAR10 FETAL

24 5

Ag. 8. vejiga tetal distendida de forma fisiolgica

en un feto de 39 semanas (V). En /a parte superior se puede observar la glndula suprarrenal
derecha (SP) que mide 26 mm de dimetro mayor.

Rg. 9. Uretra peneana en un feto de 28 semanas. Estsealada condos flechas rectas. La flecha curva se sita sobre el pene . T = Testiculo.

246

UlTRASONQGRAFAOBSTTRICA. GUA PRCTICA

Igualmente puede visualizarse con gran nitidez

la estruct ura de las glndulas suprarrenales. En los
fetos en presentacin ceflica, la del lado derecho se
observa a veces con tant a nitidez que es posible distinguir perfectamente sus dos zonas, cortical y medular. Esta ltima destaca siempre co- su gran ecorrefringencia (Ag. 10/.

Flg, .10. Imagen de la gltmdula suprarrenal de

un teto de 38 semanas. Las cuatro flechas coro
tas sealan fa estructura de fa cor teza, y la flecha larga, la mdula suprar renal. mAs reducida
yecorrefringente.

3. MALFORMACIONES CONGNITAS

En la tabla 1 se exponen todas las mano mecones congnitas diagnosticadas por ecografa en el ao
199 5 en el Servicio de Fisiopato!oga Fetal de la Maternidad de la Paz. las enereccoes nefrourolgicas
son las ms frecuentes. representando el 28% del

EXPLORACiN URINARIO FETAL DEL APARATO

24 7

Tabla 1. M alformac iones congnitas. 1995

...S.N.C.

_.

~trv"

.... u.r*a

HidrOPS no Irvn .

"35

(23.1'%1

32

(18. 1")

15

(8.5" )

"10

(5 ,m )

(19 .8")

(8.5'J')

11.1"A.)

Ose" ... , .

(1.1")

~--..

(1.1"')

21

(11,9%)

177

(100 ,0%)

Otras Yescceoee

TOTAL , . " . ,

total. A lo largo de los ltimos cinco anos este porcentaje no ha variado, de ah! la import ancia de este
captulo dentro del diagnstico prenatal.
A conti nuacin exponemos algunas de las
malformacio nes ms frecuentes del aparato urinario
Que pueden detectarse mediante la exploracin eco-

grca .
3 ..1. Agenesia renal
Constituye una anomala extraordinariamente
rara. l a de tipo bilateral tiene una incidencia Que se
sita aprodmsdemente en un caso por cada 3.()(X).
4.000 embarazos. El diagnOstico es dificil de establecer antes de la 15 1 semana . aunque la inexistencia de lquido amnitico y la presencia asociada de
anomalas en otros rganos y sistemas puede hacerla sospechar. Se debe repetir siempre la exploracin
ecograca en todos aqueliso casos en que no se
consigue ver la vejiga al final del primer trimestre de

248

ULTRASONOGRAFA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA

la gestacin. No es f cl! muchas veces, por cuanto

en edades muy tempranas toda s las es tructu ras intreaboommares aparecen de for ma difuminada debido a la escasa resoluci6n s6nica inherente al en-

goarnmos.
Se debe procurar un corte transversal para excluir esta anomala. En las partes laterales de la columna no aparecen las siluetas renales y en su lugar
se obser van tan slo las suprarrenales . la asociacin
con otros signos, como una borret a fetal inadecuada (CIR). orsotasras faciales . pulmones hipoplsicos y
escasa o nula movilidad fetal , ayudan a hacer el diagnstico. El conjunto de deformaciones y anomalas
descritas configuran el cuadro denominado como "se-

cuencia Pone r".

la Agura U corresponde a un caso de agenesia renal bilateral. Debajo de la columna ver tebral

Ag. ll. Ecograffa pertenec iente a un feto

afecto de agenesia renal bilateral. A /a altura
de las fosas renales s6/0 se aprecia la imagen
de la glndula suprarrenal.

EXPLORACiN DELAPARATO URINAR IO FETAL

249

tan slo aparece la silue ta alargada de la glndula

suprarrenal.
No son infrecuentes los casos de agenesia renal
unilateral, de ahl la importancia de visualizar siempre en
el segundo trimestre la imagen simtrica caracterstica
de los riones, mediante adecuados cortes transversales I Flg. U ). El diagnstico diferencial hay que establecerlocon el rn ectOpico. En ocasiones, el trastorno se
asocia a otras anomalas como art eria umbilical nica.

Flg, 12. Corte transversal de un feto de 3 7 semanas en presentacin ceflica. La flecha seala. en el lado izquierdo. la presencia del rin.
La fosa renal derecha permanece vaca ",

3.2 . Rion poliqvstlco

Es un proceso relativament e poco frecuente que
se transmite con carct er autosmico receswo y que
se asocia a f.brosis heptica con afectacin de los
espacios porta. aumento del tejido conjuntivo y prcn-

2 50

ULTRA50NOGRAFiA OB5TETRICA. GUA PRCTICA

feracin de los conduct os biliares. Conf igura un procedenom inado Poner I o enfermedad poncursuca de
la infa ncia .
Afecta a los dos rione s, Que apar ecen grandes
y esponjosos con la superficie exte rna lisa . En su
interior mltiples peque os Quiste s de escasos mi lmet ros , Que se originan al dilatars e los tubos colec to res tanto cort icales como medulares. No se visuauza parnquima renal ni vej iga. En la expresi n cln ica
que caracte riza la vida feta l esta malformacin es
incompatible con la vida y la mu erte perfnatal es la
resolucin habit ual ( Flg. 13 ), Al no haber con t ribuci n
urinaria, el lquido amnit ico es escaso y el cuadro se
agrava con la falt a de expans in y desa rrollo del pulmn fet a1.

so

Ag. 1.3. Seccin transversal a nivel abdominal

de un rete de 35 semanas con rio nes policurstccs. AmbOs riones son grandes. ocupan

la mayor cart e del abdomen 'f cesectec una

estructura extraordinariamente ecognica. Los
quis tes del Wbulo renal son muy pequeos y no
se visua lizan con nitidez.

EXPlORACiN OEL APARATO URINARIO FETAL

251

Esta anomala puede asociarse a otros trastornosestructurales. La asociacin de riones pcuqursuces. erc efaiocele 'J polidactilia configuran el denominadO Sndrome de Meckel.
La denominada enfermedad ponoursuce del
adulto, a diferencia de la anterior, se transmite con
cercter autos6mico dominante. La imagen ec ogr ca
de estos riones se caracteriza por la presencia de
bordes externos irregulares 'J estructura interna con
numerosos quistes de tamao irregular entre uno 'J
cinco centmetros junto a zonas de parnquima normal
(Ag. 14) .

Flg. 14. npica imagen de un (li Jn oouaateuoo

del adulto en una paciente de 42 aos de edad.
Los quis tes son de tamao variado y ocupan la
mayor par te del parnquima renal izquierdo.

3.3. Rin multiquistlco

Es una de las enfe rmedades cursnca s ms
frecuentes del rin. Se la conoce tambin como

~:2

ULTRASONOGRAFA OB ST~TRICA. GUiA PRCTICA

Potter tipo 11. De carcter habitualmente unilateral.

se caracteriza por la presen cia de quistes nicos o
mltiples de tama o variable y contornos bien deli mitados que unas veces ocupan parte del parnquima . y otras lo sust ituyen tota lmente. Ecogrfi
camente los quiste s aparecen como formaciones
redondeadas uniformes y en form a de racimo. pero
per fecta mente individualiz adas y sin comunicaci n
ent re ell as (Flgs. 15 y 16). Algunos autores hablan
de variedad Pon er IIA, si se trata de quistes grandes, y Potter IIB si los qui stes son de pequeo
ta mao.
El rin contrareterat suele ser normal , lo mismo
que la cantidad de lquido amnitico y la silueta vescal. No suelen coincidir con otro tipo de malformaciones y no es infrecuente su aparicin en fetos de maclre
diabtica.

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RgS. 15. npica imagen de rin mutfiqusticO

en un fet o de 38 semanas de gestacin.
observan tres "quistes muy similares de
tamao en el polo inferior rena l ju nto a la vejj
ga (V).

se

EXPLORACiN DEL APARATO URINARIO FETAL

253

Flg. 1 6. Silueta caracterstica de un rin mulri

qustico con escaso parnquima renal tunconante (flecha).

3.4. Displasla. renales

Es evident e que no existe unanimidad a la hora
de clasificar lo s tr astornos estructurales renale s . Cada publ icac i6n mantiene un crite rio que difiere segn
la espec ialidad de quien lo escribe. Las clas ificac iones
en torno-catoigrcas prese ntan notables diferencias
de las clni cas y stas, a su vez, varan depend iend o
de su aut or: urcrogos . ne rrorogos adultos O pedit ncos. neonat ologos y ob st etras pertn at ares.
El concepto de displ asia es en tomc-petorogco y
con l se hace referencia a una diferenciac in anmala
total o pard al del rin originada sobre la ba se de una
persi stencia de estructuras mesenqu imato sa s teterotpicas e indiferenciad as. Sin embargo . creemos que la
usurpacin clnica del vocablo , en estas circunstancias.
poorre estar Justifi cada temporal y prenatalmente mientr as se llega a aclarar la natu raleza exacta del proceso .

2 54

ULTRASONOGRAFiA OBST~TR ICA. GUA PRACTICA

Sin nimo de complicar an ms el tema, creemas que desde un punto de vista obsttrico (fetal) se
deben incluir en este apartado aquellos casos que por
sus especiales caractersticas ecogrces no puedan
catalogarse como riones claramente poliqulstlcos
(Potter 1) o multiqusticos (Potter 11 ), As tendran cabida todas aquellas otras anormalidades qutstlcas de
naturaleza. tamao y apariencia diversa que alteran la
anatoma crt ico-medular y que pueden asentar en
riones de tamao normal, aumentado (hiperplsicos)
o dismi nuido (brpoorstcos).
Bsicamente, se admite que las displasias reneles tienen su origen en un deso rden espordico en la
diferenciacin del metanefros e implican un dao renal
irreversible. No suelen mostra r, por tanto, tendencia
familiar y aunque habitua lmente suelen afectar a un

Ffg . 1 7. Feto de 30 sema nas. El cor te longit udi

nal permite visualizar un rin derecho displsico
(RO), con mmo tee quis tes de diferente tamao
que ocupan prct icamen te todo el parn quima
renal . La vej iga se encuentra dist endida (V).

EXPlORACiN DEL APARATO URINARIO FETAL

255

solo rin. no se eKcluyeun carcter bilateral y que se

asocie con anomalas en otros rganos 'J sistemas.
Esta patogenia es bien distinta de aquella otra , que
basada en anormalidades costrucwes "cronces " y
ms "tardas" (despus de la semana 8 L10'), p.e.
una alteracin uretral, origina secundariamente un
rin que tambin se le llama displsico, pero que
tiene otra imagen ecogrnca disti nta.
La figura 17 pertenece a un rin de estas
caractersticas. Todo el parnquima renal derecho de
este feto de 30 semanas est liter alment e "so mbra.
oo' de mltiples quistes de muy diferente tamao. Se
puede observar la vejiga (Vl, lo que traduce la extstencia de actividad funcional. bien del rin afecto o
de su homnimo contralateral, que como se observa
en la figura 18 presenta carectensuces prcucemente normales .

Flg. 18. El mismo feto de fa figura anrerior. En

este corte se puede distinguir el rin izquierdo
(R/), de tamao normal, aunque de caracteristices. al menos en parle, parecidas al derecho.

256

ULTRASONOGRAFiA OB5TtTRICA. GUrAPRCTICA

Segn Mahony, lo que caracteriza ecogrcemente a las dsorasras renales son: un aumento de la
ecogencldao renal y la presencia de formaciones quistea s. aunque ninguno de los dos signos son oatognommicos.
3.5 . Uropiltia!i obstructlvas

Constituyen , sin duda, los trastornos ms frecuentes del aparato urinario. Se pueden dividir en tres
apartado s. dependiendo del lugar donde se produzca
la obstruccin: as se dist inguen obstrucciones preroureterales, urtera-vesicales y uretrales.
la obst ruccin pleloureteral se produce por
acooamrento o anguracrn anormal de la porcin pro.
ximal del urter que produce esteno sis. Tambin se

Rg. 19. Corte transversal a nivel renal de un

feto de 3D semanas en presentaci6n ceflica.

Se puede apreciar una dilataci6n grave de la

pelvis renal izquierda (lz) de 35 mm de dimetro y una prcticamente inapreciable en el ri6n
derecho de 7,5 mm (sealada con +) .

EXPLORACIN DEL AP"RATO URINARIO fETAL

2 57

han invocado causas funcionales Que drncunarren el

vaciamiento normal del urter. Constituyen entre el 20
y el 50% de tocas las urooanes cbstructvas.
La dilatacin de la pelvis renal y/o los clices
mayores da lugar a la aparicin de una o varias formaciones eccoegetivas de forma redondeada y de lmites variables. ntidos y bien delimitados unas veces
l Ag. 19} Y otras. difusos y desflecados (apolillados)
(Ag. 20). Estas formaciones se comunican entre s, lo
que diferencia el cuadro del rin rnurnourstrcc.
Las dilataciones pero-caucarespueden ser de
lipo unilateral o bilateral. El grado de distensin y el
grosor del perenqurma renal se relacionan, lgicamente, con la gravedad del proceso. Se deben buscar siempre anomalas asociadas en otros rganos
y sistemas y descart ar la existencia de cromosomo-

catres.

g. 20. Imagen "apolillada -, tpica de /a hidr~

el rin de un feto de 32 semanas.
Las imgenes ec1Nlegativas estn producidas
por la dilatacin de los clices mayores y la pelvis renal .

netrosie en

258

ULTRASONQGRAA oe5TtTRICA. GuiA pRACTICA

l os trastornos leves. con un dimetro plvico

menor de 10 mm, no suelen acarrear consecuencias
patolgicas dignas de mencin. No obstante, todos
estos trastorno s suelen ser de carcter progresivo, lo
que obliga a una vigilancia peridica, aproximadamente cada dos o tres semanas. As! se controla su evoo
con y evita que se lesione definitivamente el parnquima renal. Tambin puede ocurrir todo lo contrario:
hidronefrosis que regresan y que hay que considerar
como de carcter transitorio .
las dilataciones ms graves (mayores de 10
mm) requieren una vigilancia ms estrecha y se debe
adoptar una conducta obsttrica conjunt amente con
el urlogo infantil para establecer la solucin clnica
ms adecuada y valorar las posibilidades quirrgicas.
El verdadero compromiso cnmconmcioner se investigar analizando las caractersticas bioqumicas de la
orina fetal, que trataremos ms tarde al hablar de la
conducta obsttrica.
En ocasiones se han descrito complicaciones
tan graves como la rotura intrauterina de una pelvis
renal. En esto s casos el diagnstico se basa en la
dismin ucin o desaparicin de la imagen habitual correspondiente a la pelvis y en la visualizacin de Hquido libre (orina) en la cavidad peroneal (A g. 21 ).
las obstrucciones bajas, a nivel de la unin
ureterovesical, son menos frecuentes. El hallazgo carectensrco es el que presenta un urter erormeirren.
te dilatado como el que se expone en la Figura 7. Se
visualiza como una formacin alargada. ecore gatva.
que cambia de forma y grosor cada poco tiempo (perstattlsmo ). El diagnstico diferencial hay que hacerlo
con otras est ructuras vecinas, principalmente asas
de intes tino delgado y colon.
Este tipo de alteracin tiene que ver. aunque
naturalmente no siempre. con duplicidades petcceuoeies y ureteroceies. En ocasiones el aumento de tamao del urter no se debe a una estenosis u obstruccin. sino mes bien a un reflUJO, ocasionado poi" un

OPlORA,Cl0N DEL APARATO URINARIO FETAL

259

Flg. 2~. Hidronefrosis bilateral renal en un feto

de 34 semanas. Ecogrficamente , adems de
se puede obseruna hidronefrosis bilateral
var la presencia de "Ifquldo" libre en cavidad
peritoneal (flecha}. V = Vejiga .

o.

aumento de la pres in mtrevesrcar. jX)r aumento del

grosor del det ruso r o por problemas estenttcos en el
urter cont ralateral (A g . 22) .
Por lo que respecta a las obst rucc iones uret rales, ocasionan un problema de dilatacin retrgrada
de gran envergadura. Representan el 12% de todas las
obstr ucciones. la mayor parte de las veces tiene lugar
en fetos varones y se produce por la existenc ia de una
hipe rplasaa a nivel de las "vlwlas uret rales pcs tenores" . Adems de una vejiga distendida , los urte res
tambin suelen estarlo , as como la pelvis y clices
mayores . Si el compromiso es grave, la anatoma renal
se altera de ta l forma que se puede hablar de una oreplasta renal de t ipo obstr ucti vo con evidente y serio
deterioro de la funcin renal. la imagen tpica de este
t rasto rno configura la denominacin de dis plasi a
Pott er tipo IV, viene dada fundamental mente por la

260

UlTRASONOGRAFA OSSTtT RICA. GUiA PRCTICA

Ag. 22. Dilataci6n ureteral (U) ocasionada por

un reflujo de orina debido a un aumento de la
presin intravesica/. La vejiga (V) se encuentra
distendida.

aparicin de tres-cuatro formaciones econegativas a

nivel del abdomen fetal y que corresponden a vejiga.
urteres y ambas pelvis renales (Fig . 23) .
3.6. Sndrome de Prune-Belly (Abdomen de ciruela)

Al igual que en el cuadro anterior. aqu la vejiga

est igualmente muy distendida, io mismo que los urteres y la pelvis renal. La obstrucci n crnica y la difi
evitad funcional. especialmente vesical, es la causante de los riones caorstcos.
Se desconoce su causa etiolgica . aunque se
piensa que pudiera tener que ver con una obstruccin
uretral asociada a una ausencia de musculatura lisa
abdominal y urorgtce. De esta manera es posible que
el trastorno haya que centrarlo en una alteracin del
mesodermo embrionario . que es el que se relaciona

EXPlORACION O[lAP,' R,\TO lJRINARIO F[TAl

261

Ag. 23 . Obstrvecin uretral que ocasiona

dilatacin vesical (V) y de ambas pelvis renales
(RI, RO). P = Placenta. No existe prcticamente
lquido amnitico.
con la musculatura abdominal y con la capa muscular
del sistema urinario.
Al faltar sta. el censteittsrnc ureteral y vesical
se encuentra tan dificult ado Queel vaciamiento vesical
resulta prcticamente impos ible. As se explican todos
los hallazgos ecogrcos Que caracterizan el cuadro.
principalmente una megavejiga y un cugoamnos severo (Flg. 24) . A veces tambin criptorquidia. La exororacin con sonda vaginal. en los casos de ougoemmcs
severo. ayuda a establecer el diagnstico.
Es de destacar la mortalid ad tan atta y precoz de
estos mos. hasta de un 20% en el primer mes de
vida. Se han oescntc varias modalidades: tipo 1. cuando adems eoste una hipoplasia pulmonar: tipo 11. si
se asocia con una insuficiencia renal, y ti po 111, si hay
problemas extrerrenates. En la mayora de los casos.
como bien puede comprenderse. estas diferencias son
bien difciles de establecer intrauterinamente.

262

ULTRASONOGRAFlA OBSTTRICA. GUIA PRACTICA

Flg. 24 . Gran megavejiga (V) en un feto de 16

semanas afecto de un sndrome de Prune.-Belly
por obstrucc in uretral. Obsr vese el gran oligoamnios y la compresin torcica.

3.7. Meg.wejlg.1 -Micfocolon.Hipcfpefjstaltismo

intestinal

Se trata . como indica su nombre, de una asociacin de deformaciones en las que destaca la presencia de una vejiga distendida con nroronetrosts. un
intestino delgado corto y dilatado aunque no obst rucnvo y un recto sigma estrecho . La cantidad de lquido
amnitico es normal. El tuoeroertstertrsmo y los datos
urogrcos orientan al diagnstico.

4 . MALPOSICIONES RENALES (RION PELVICOj

No es demasiado infrecuente este diagnstico a

nivel fetal. El trastorno se diagnostica al encontrarse
con una malformacin ovalada de caractersticas ecogrficas similares a las renales pero situada en un
lugar que no le es propio. habitualmente j unto a la veji

EXPLORACiN DH APAR ATO URINARIO FETAL

ga y a un lado de la linea media. No suele acomoa.

arse de otr as anomalas relevantes ni produce eneraciones de tipo funcio nal. El diagnstico diferencial
hay que hacerlo con un tumor slido, con una ptosrs
renal, y con una agenesia renal unilateral l Ag. 2 5).
Segn Meizner este diagnstico es dificil de est ablecer
antes de la semana 24 ' de gestacin.

Rg. 25. Ri6fI ectpico en un feto de 32 seneces.

La silueta renal. sealada conflechas. se encuentra
en un Jugar anmalo, juoro a la vejigaferal (V).

5. PATOlOGIA SUPRARRENAL

l as hemorragias y los tumores son la patologa

ms frecuente. En ta figur a 26 se expone te imagen
ecogr ce pert eneciente a un neuroblastoma que correspondia a un feto de 32 semanas de gestaci n. Lo
Que ms destaca en la imagen ecogrce es el aumento de la ecogenrctoao de ta tumor actn. Su localizacin
a nivel suprarrenal ayuda a hacer el diagnstico .

264

ULTRASONOGRAFA OBSTTRICA. GUA PRCTIC A

Fig. 2 6. Neuroblastoma suprarrenal en lado oerecro (flechas). Rd = Rin derecho. RI = Rin

izquierdo. Aa = Aorta .

6 . CONOUCTA OB5TETRICA

Los puntos bsicos en el control y direccin de

estas malformaciones tienen que ver con ciertos aspectos diagnsticos clave. Interesa sobremanera saber si
la malformacin es o no compatible con la vida. si es
progresiva. estable, corregible. nica o mltiple y, por
fin, sin est asociada a alguna cromosomooatra o metabnlopatia. Todas las medidas tendentes a aclarar estos
puntos deben t ener buena acogida y se pondrn en marcha lo antes posible. En los primeros meses de gestacin la sonda vaginal puede adelantar el diagnstico.
Una vez sobrepasada la edad gestacronat de las
22 semanas. lmite legal en Espaa para la interrupcin legal del embarazo en caso de malformacin. la
conducta obsttr ica variar natura lmente en dependencia de todas estas eventualidades. En los procesos incompatibles con la vida (riones oonqutetlcos.
agenesias bilaterales). la conducta obs tt rica no suele

EXPlORACION DEL APARATO URINA.RIO FETAL

265

ser dificil de es ta blecer y se opta r por la ms rpida .

cmo da y segura.
En las malformaciones establ es o no progresivas
(rin rnuit'ocrstlco. una conducta obsttr ica expecta nte
debe ser la norma habitua l. Si, por el cont rario, se trata
de un trastorn o grave o progresivo que esta produciendo
un serio deterioro de la funcin renal (obstrucciones).
hay que optar po- el adelantamiento select ivo del parto
(ASP). El momento y la vla para la terminacin depender, fundament almente. de la gravedad de la malformacin. de la ed ad gesrecooet y de la calidad de los cuidados neonatales con que cuente el hospita l.
En los ca sos de ob strucciones urinaria s graves.
el ASP debe ir precedido de un estud io bioqumico de
la orina fetal , ya que es orientador conocer el es tado de
la funcin ren al. la puncin de la vejiga tc stoce ntests j
o la del rin (rerocentests). tal como se expone en la
figura 21 , nos permitir conocer las cerecterrstc as de

Flg. 27. Puncin de la pelvis renal de un feto de

30 semanas para estudio bioquimico de la
orina fetal con vistas a establecer fa conducta
oost rnca ms conveniente.

266

UlTRA50NOGRAFIA OB5TtTRICA. GUiA PRCTlCA

la orina. En nuest ra experiencia, optamos por un ASP

si el anlisis de la orina nos revela un sodio mayor de
100 mEqll, un cloro superior a 90 mEQ/1 y una osmorartoad por encima de los 210 mes/t. Este tipo de
punciones puede repetirse cuantas veces sean necesarias, con un riesgo realmente mnimo.
En 1982, un grupo de autores americanos, principalmente Golbus, Harrison y Berkowltz. publicaron las
primeras experiencias sobre un tratamiento intrauterino
tendente a descomprimir las vas urinarias en los pro
cesas obstructivos graves por intensos y progresivos.
Emplearon dos procedimientos: la colocacin
de un catte r en la vejiga fetal, a travs del cual la orina drenaba directamente en la cavidad amnitica, y la
derivacin quirrgica de los urteres fetales a piel. Esta ltima intervencin umootomra bilateral) resultaba
dificil y peligrosa, neces itaba una histerotoma previa
y las comp licaciones eran muy frecuentes, graves y
de todo tipo: infecciones. parto prematuro. oligoamnios, etc. Despus de un perodo de euforia desmedda, la ciruga fetal y estos y otros muchos procesos
ha perdido protagonismo y, actualmente, los casos
trata dos const ituyen una rareza. Ha contr ibuido tambin a este dective el hecho de que se haya avanzado
tanto en los cuidados intensivos neonatates. lo que
ha permitido adelanta r la fecha del parto y adoptar esta postu ra en detrimento de las anteriores.
Conviene, no obstante, ser cautos a la hora de
informar a los padres sobre las perspectivas que tienen estos nios. Hay varios tipos de displasias de las
que desco nocemos la evolucin a corto y largo plazo
y que hay que estudiar ms profundamente. Por otro
lado. an no se han extendido ni sistematizado los
trasplantes renales.
Por todo ello. creemos que en este tipo de pato loga fetal queda mucho por investigar y que a nivel
prctico, en el quehacer diario, un consolidado y experimenta do grupo perinatal es quien mejor debe varorar. dirigir y resolver este tipo de malfo rmaciones.

EXPLORACiN DEL APARATO URINARIOFETAL

267

LECTURAS RECOMENDADAS

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o,

o,

o,

-J.=
MALFORMACIONES MUSCULOESQUELnCAS
J. C. Trecel

Las anoma las sea. y en especial las anomalas de las extremidades fetale s. son de los defectos
ms frecuen tes en el reooato y afectan 1.5 2.4 de
cada 1 .000 recin nacidos (RN). siendo las responsa
bies del 9, 1% de la mortalidad perinata l. El 23 % de
los fetos afectados mueren intrauterinamente '1 el

32% la primera semana de vida.

En este captu lo nos ocuparemos de las dsprastas esquelticas (o .E.l, que afectan a los huesos tergas del esqueleto fetal , sin ocuparnos con detalle de
las malformaciones seas craneales (ererc etana
(Ag. 1.1.), eocetaiocete (A g. 1.2.), etc.). de la columna vertebral (espina bfida , meningocele (Flg. 1. 3 .),
etc.) y faciales (labio leporino (A g. 1.4.), hlpoteionsme (Ag. 1.5.), mtcrogneua (A g . 1.6.) Que , aunque
son impo rtante s a veces para la clas ificacin o tipificacin de algunas DE, se e studian en sus corrrespondientes captulos.

EMBRIOLOOIA

En el desarrollo embriolgico de las extremidades existen unas pocas crticas y. segn la poca en
la que acte una noxa, la alter acin que se producirll
ser distint a, as:

- 4 semanas:
Ernbrognests: Esbozo de las extremid ades.
Alteracin: Ausencia o agenesias.

- 5 semanas :
Embriognesis : Diferenc iacin manos y pies .
Alterac in : Anomalas de la segmentacin y
pos icin de manos y pies .

270

ULTRASO~OGfiAFIA OBSll:.l HIGA. GUIA PRACTICA

MALFORMACIONES MUSCULOESQUELETlCAS

2 7 1.

- 6 semanas:
Embriognesls: Delimitacin de los tres segmentos.
Alteracin: Disstosis, coro rcdrsctestas.

EXPlORACION NORMAL
Los huesos fetales, debido a su ecogenecidad,
son estructuras del feto tacues de visualizar si las
comparamos con el resto de las parte s blandas del
cuerpo fetal, pero presentan el inconveniente de su
marcada movilidad.
Si las condiciones y la esttica fetal es la adecuada es posible estudiar completamente y con deteue toda la anatoma esqueltica fetal. Si la posicin
fetal no es la adecuada s610es cuestin de paciencia
Que el feto. por sus propios movimientos o por medio
de estimulos externos, cambie a una posicin ms
favorable para la exprcreccn .
En la actualidad existen tablas de desarrollo de
todos los huesos largos del esqueleto fetal y de su
relacin con el resto de la anatoma fetal y sera
deseable que cada centro contase con sus propias
tablas o las tablas de referencia de un centro con una
poblacin de similares caracte rsticas.
La mejor poca de estudio del esqueleto fetal es
entre las 16 y 30 semanas. En la actualidad es posible el dtagnstlc o prenatal del 85% de las D.E. y del
50% antes de las 20 semanas.
En el examen rutinario de oesptsteie de anomanas reteies que se debe realizar a las 18-20 semanas
a toda mujer embarazada, se deben de individualizar y
analizar los tres segmentos de cada extremidad e
intentar visualizar todo el esqueleto corporal fetal [clavicule ( Ag , 2.1). costillas (Flg. 2.2), omoplato (Flg.
2.3) , etc.j . aunque esto ultimo 00 siempre es posible.
En las fases finales del embarazo, debido a la
longitud y posturas de eon de los huesos largos, es

Fig.2.
1. Clavfculas.
2. Columnavertebral
ycosti/las.
3. Omplato.
4. Ncleo de
osificacin tibial
prxima.
5. Ncleo de osifica-cin femoral distal.

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MALFORMACIONES MUSCULOESQUELTlCAS

2 73

muy dificil y en muchos casos imposible realizar un

estudio detallado de todos los huesos largos.
El estudio detallado y pormenorizado de todos
los huesos distales de las extremidades (dedos)
(Ags. 4 .4 y 5.5) quizs ste fuera de un examen rutinario de oesorsteje de anomalas fetales. reservndose para los casos de riesgo gentico. y an as! sern
pocos los casos que podamos diagnosticar.
la exploracin ecogrce en las primeras 12
semanas de gestac in. si es pos ible. debe realizarse con sonda tranevegmer. por medio de la cua l a
las 7 semanas ya es pos ible obse rvar el esbozo de
las cuatro ext remi dades (A g. 3.1) Y a las 8 semanas sus movimientos individualizados (Flg. 3 .2 ). A
las 9 semanas ya se individualizan los tres segmentos claramente. y a par tir de las 10 sema nas ya es
posible realizar una medicin fiable de los huesos
largos IAp . 3 .3 Y 3 .4 ).
El hmero (A gs. 4.1 Y 4 .2 ). cbito y radio tAgs .
4.2 Y4.3 1 crecen a un ritmo de 1 cm/5 se m. El fmur
(Ags . 5.1 y 5.2 ) crece a un ritmo de 1.25 cm/5 sem.
y la tibia y el peron (Ag. 5.3) a un ritmo de 1,15
cm/5 sem. El fmur y el hmero miden prcticamente
igual hasta las 20 semanas y a trmino el fmur es
1.1 cm ms largo Que el hmero.
En la exploracin ecogrca existe una serie de
referencias que nos ayudarn a individualizar los huesos largos. El cbito se diferencia del radio por ser
ms grande. ms largo y algo ms caudal (Ap . 4.2 Y
4.3 ). El fmur l Ags . 5.1 Y 5.2 ) se distingue bien por
su tpica forma de palo de golf. En la pierna. la tibia
es ms grande y es ms medial, mientras que el peron es ms largo y ms lateral (A p . 5.3 Y 5.4 ).
Por medio de la exploracin ecogrca es tambin posible el estudio de los ncleos de osificacin.
los metacarpianos y los metata rsianos ya estn osif icados a los cuatro meses. mientras Quelos carpianos
y los tarsianos . al ser carti lagioosos (excepto calcneo
y astrgalo), no se osifican hasta oescoes del naci-

274

ULTRASONOGRAfiA OBSTTRICA. GUiA PRAcTICA

MALfORMACIONES MUSCUlOESQUElTICAS

275

276

UlTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTiCA

MALFORMACIONES MUSCULOESQUELt:: TICAS

277

miento . El orden cronolgico de aparicin de los ncleos de osmceco serta : calcneo, 25 semanas: astrgalo, 27 semanas; fmur dis tal (A g. 2.5). 32-33
semanas . y tibial prol\imal (A g . 2 .4 ), 3&37 semanas.
Si el nc leo de ostcecoo del fmur distal es mayor
de 7 mm . se corresponde bien con ges tac iones de
ms de 37 semanas.
El fmu r tAp . 5.1 y 5 .2 ) es el hueso largo de
eleccin para valora r el desarrollo seo fet al y es t il
para el diagn sti co de la mayora de las DE fet ales
entre las 19 y 23 sema nas y fundament almente de
las DE letales . Se deben evitar las medi cione s con.
cuas y realizarse medic iones met icu losas y repe tidas. no incluye ndo en la med icin el car tlago espic u
lar eorse no. Adems de la longit ud fem oral se ha de
estudiar su ecoestructu ra (grado de mi neralizacin ) y
mor fologa . Debem os evaluar . a su vez, la posible
discordancia entre la longitud del fmur. el dimetro
biparietal. permetro abdominal y fechas menstruales, valorando la eostencre de DE si las medidas estn dos desviaciones estndar o ms por debajo de
la media.
La med ia ais lada del fmur es un buen parmetro para la determinacin de la edad gestacional. Tan.
to el acontec imien to del fmu r como lt imame nte la
del hmero se han referencreoo como un buen marcador ecogrfico de tdsomta s . aunque no se ha corroborado en otros estudios.
Resumiendo . en la exploracin eco gratca rut inaria del sistema esque ltico debemos valorar. si es
posib le:
-

l ongitud de los hueso s largos (fmur).

Ecoe structura o grado de mine ralizacin sea.
Morfologa sea.
Relacin entre los dis tintos segmentos de

cada extremcec.
valoraci n de man os y pies :
- Determinaci n del nmero de dedo s .

278

ULTRASONOGRAFiA OBST ~T R ICA. GUiA PRAc TICA

- Relacin entre dedos.

- Relacin de pies y manos con los segmentos ms proximales de la extremceo.
- Morfol oga. dimensiones y ecoestruct ura sea
torcica.
- Morfo loga. dimensiones y ecoestruetura sea
ceflica.
- Morfolo ga y ecoestructura de la columna
vertebral.

EXPLORACION PATOLOGICA
No existe un consenso general sobre la ctesm.
cecin y sobre la nomenclatura de las DE. Que es
complicada. con denominacione s que tienen diversos
orgenes. como son : nombre del autor. trminos griegos que describen el aspecto fetal de la anomala y
presumible patologa o descripcin de signos clnicos
o radiolgicos.
se han descrito alrededor"de 200 DE neonateles. aunque el numero de las Que podemos hacer un
diagnst ico prenatal correcto es bastante menor y no
es necesario memor izar los nombre s y las caractersticas especficas de todas las DE detectables prenetalme nte. aunque lo Que s debemos tener en cuenta
y fami liarizarnos son con las caractersticas especficas que hemos de buscar y que nos van a facilitar el
diagnst ico.
Ante la sospecha de una DE debemos efectuar
un estudio detallado de todos los hueso s de la anatoma fetal. valorando su longitud. mor fologa '1 estructura sea. estudiando tamb in la relacin entre los
distintos segment os de cada extremidad. En est os
casos es fundamental un estud io detallado del resto
de la antomia feta l en busca de anomalas asociadas . con el objeto de realizar un diagnstico esoect.
co oreoatetmente '1 estab lecer un pronst ico para su
posible manejo obsttrico y poste rior consejo genu-

MALfORMACIONES MUSCUlOESQUElETlCAS

2 79

ce.Se debe valorar fundamentalmente la coexistencia

de malformaciones craneales y torcicas. estas lti
mas en busca de una posible hipoplasia torcica.
signo de mal pronstico y responsable en un alto
nmero de casos de muerte neonatal.
Es importante valorar el remiti r a la paciente a
un centro de referencia con ecograstas especializados en cetorogra malfo rmativa fetal y en dsgn stcc prenata l. pues la mavcrra de estas pacientes
son tributarias de un estudio gentico prenatal y en
algunos casos concretos de est udio de ONA y enztmtrccs.
En ocasiones. y fundamentalmente en el tercer
tnmestre. puede ser importante el concurso de la
radiologia. Que nos puede ayudar a tipificar el defecto
y su diagnstico .
Cuando hablamos o nos referimos a las O.E.
existe una terminologa que debemos conocer y familiarizarnos con ella:
Acortamiento de las eJttremJdades
Micromelia : Acortamiento de todos los segmentos de la extremidad (Flgs. 6.4, 6.5 Y 6.6) .
Rizomelia: Acortamiento de los segmentos proxi
males (hmero y/o fmur) de la extremidad (Ags.
11 .1 , 11.2, U .3 y U .4) .
Mesomelia: Acorta miento de los segmentos
medios (cbito. radio y/o tibia. peron) de las extremidades {Flgs. 6.1. 6.2 Y 6 .31.
Acromea: Acortamiento de los segmentos distales de las extremidades.
LocafJz.lcion d la anom.lf'lll

Paraxial: Anomala ms all del eje de la extremidad.

Preaxial: Anomala en el lado o borde radial o
tibial de la extremidad .
Postexrei: Anomalia en el lado o borde cubital o
fibular de la extremidad .

280

ULTRASONOGRAFIA OB5TETRICA. GUiA PRACTICA

ne:
1.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Acromesomelia.
Extremidad superior.
Extremidad inferior.
Macroscpica. Microme lia.
Cabeza. cuerpo y extremidad inferior.
Extremidades in feriores.
Macroscpica.

MAlfORMACIONES MUSCUlOESQUEl ETICAS

2 81

Agenesias o defectos loc.1fes

Amelia: Ausencia total de una o varias extremi-

dades .
Focomelia: Ausencia o alteracin del desarrollo
del segmento medio y/o proomaies con persevereccn
de los segmentos distales (manos y pies) ( Ag . 7.1 ).
Hemimeha: Ausencia de extremidad por debajo
de la rodilla o codo (Ag. 7 .2 ).
Aquiria : Ausencia de manos .
Apodia: Ausencia de pies .
Aquiropodia : Ausencia de manos y pies .
Adactilia: Ausenc ia de t odos los dedos de
manos y/o pies.
Anoma las
Sirenomelia: Fusin de extremid ades inferiores.
carnoomena: Extremidad tor cida o incurvada
(Flgs. 9 .5 y 1 2 .1) .
Diastr ofia: Ext remidad distor sion ada (Flgs. 8 .1 y

8.2).
Ect rodactilia: Fusin de los dedos en dos grupos
(mano o pie hendido) ( Ags . 7.3 y 7 .4 ) .
Sindac ti lia: Fusin parcial o tota l de dos o ms
dedos de la mano y/o pie.
Braquidactilia: Corted ad anormal de los dedos
de la mano y/o pie .
51mbraquidactilia: Dedos de las manos y/o pies
fus ionados y cortos (Ags. 8 .3 y 8 .4 ).
Clinodactilia: Aexi6n persistente de un dedo
sobre otro.
Polidactilia: Dedos extra o supernumerarios.
Anomalas de la pos/don
Talipomano: Angulaci6n persistente de la mano
con respec to al eje longitud inal del antebrazo (manos
zambas).
t auoes : Angulaci6n y rotacin persistente del pie
sobre la pierna (pie zambo , bot o varo) ( Ags. 9 .2 y
9 .3) .

Flg.7.
1. Focomelia. Extremidad superior.
2. Hemime/ia Bilateral.
Extremidades
supe riores .
3. Ectrodacti/ia. Mano
en garra de
langosta.
4. Ectrodactilia.

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MALFORMACIONES MUSCULOESQUELTICAS

283

284

ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUIAPRCTICA

MALFORMACIONES MUSCULOESQUELtrlCAS

285

Pie eq uino: Pie hiperex.tendido (A g. 9.1 ).

Pie en balancn; Deformacin del astrgalo y
del cek rec que da al pie un aspecto convexo con
prolusindel taln (pie en mecedora) lAg . 9 .4 ).

ClASlACACIN
Una clasificacin sencilla de retener y didctica
de las DE es la que las divide en tres apartad os, segn se afecten los huesos largos. manos y pies y articulaciones.
J.. Anomafias de los hU6S0B 'argos
A) Disost osls. Grupo de alteraciones seas
Que engloba ausencias, reducciones y/ o incurvaciones de uno o de un grupo de huesos largos (Ag. 9.S ).
Afecta a 1/20.000 AN, son espordicas. La afeccin
por orden de frecuencia es de peron. radio, fmur y
cbito. l a agenesia o btoooresta de radio es frecuente
Que forme parte de un sndrome, por lo cual debemos
realizar un estudio detallado en busca de anomalas
asociadas y realizar un estudio gentico prenatal de
despistaJe de anomalas cromos6micas.
Bl Condrodlsplaslas. Grupo de alteraciones
seas Que forman parte de una enfermedad sist mica esquelt ica. Afecta a 1/4.000 RN. Para su clasificacin es importante ta radiologa, al dividirse en:
Con transparencia sea aumentada .
b) Con transparencia sea normal.

a'

2 . Anomafias de manos y , . .

Al Agenesias. Pueden ser espordicas o foro

mar parte de un sndrome y generalmente se acompaan de agenesias o epresias de otros huesos ter-

gos.
B) Anomalias de la segmentacin.
C) Anomalas de la posicin. El pie equino
(A gs. 9 .2 Y 9.3 ) muy frecuentemente forma par te de

286

ULTRASONOGRAfA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA

un sndrome, acompandose de eoomaues asoc iadas, y es preceptivo realizar un estudio gentico prenatal en busca de posibles anomalas cromos6micas.

3 . AnomaHas articulares

En este apa rtad o des taca por su gravedad y frecuenc ia la artrogn oosfs mlt iple congnita (A gs . 9. 6 Y
9 .7). que afecta a 1/ 30 .000 RN. Se caracteriza por
una ma rcada flexin de las extremid ades . con rot acin
intern a de lo s brazos. pronacin de los ante brazos .
muecas y ded os f lexion ados . cade ras en flexin y ro-dillas hiperextendida s . Gene ralm ent e lo m s llam at ivo
a la exp loracin ecograc a es la fle xin de las extrem idades superiores. con una persis tencia de la flex in
en exploraci ones sucesivas y que no varia aunque se
provoquen movimientos feta les por medio de estsnclos externos. En el 33% de los casos se afectan las
cua tro extremidades. en un 40% se asocian a manor.
maciones congn itas y en un 10% existen alteraciones
del SNC. Puede ser autos mica recesva (miog nica) o
autos6mica dominante (neurgena).

CLASIFICACiN SEGN PRONSTICO

Quizs un en foque m s prct ico y senc illo que
cualquier clas ificacin es di vidir las DE segn su pro-n st ico . sea bueno , variabl e o letal.

L DE con pronstico bueno o variable

Gene ralmente no poseen unas caracte rsticas
especificas para poder realizar un diagnstico prenatal esoecmco de un sroo rorre. y nos debernos basa r
en la existencia de un riesgo fam iliar y en su frecuencia . Son DE que pueden ser letales dependiendo de
su severi dad .
En este apa rtado la afeccin m s frec uente es
la acood roplasia hete rocgot a. que afecta a 1/30.000

MALFORMACIONES MUSCULOESQUELTlCAS

~!I

RN. Es esoordce en el 80% de los casos (resto actos6mica dominante) y como caractersticas presenta un
acortamiento predominantemente rtzorreuco tarco.
despus de las 27 semanas. sin otras cerecterrstcas
especiales.
2 . DE con pronstko letal

Es el grupo ms importante y que siempre debemos tener presente y su reconocimiento evitar acciones obsttricas innecesarias y. una vez informada
la paciente . le perm itir valorar las distintas alternativas. Afectan a 1/19 .000 RN.
Las DE letale s, a excepcin de la acondroplasia
rorogota. poseen un patrn autosmrco recesfvo o
espordico.
Para su diferenciacin se agrupan segn sus
caractersticas radio lgicas y ecogrcas.
La diferenciacin radiolgica se realiza segn
sus caractersticas:
Al Con trans parencia sea aumentada o hipomineralizacin.
BI Con trans parencia sea nor mal.
La diferencia ecogrca entre las distin tas entidades se basa en:
Patrn de crecim iento fetal.
- Grado de acort amiento de las difasi s de los
hues os largos.
Morfologa sea.
- Estr uctura sea .
- Existencia de anomalas asociadas:
- Cabeza.

- Trax.
- Polidacti lia.
A) Coo t ransparencia sea aume ntada:
1. Acondrogenesia (1143.000 RNJ. Existe una
hipomineralizaci6n focal. La afectacin es temprana
(A gs . 10.1 Y 10.2). Signos diferenciales:
- Reduccin severa de las extremidades (micrc rnea extrema ).

1'"
Ag. 10.
Acondrogenesia.
1. Abdomen y fmur.
2. Macrocefalia. Tibia
y peron.
Osreogenesis
imper fecta.

C;

8
~

$!

3. Fmur. Fractura.
4. Fmur. Fractura.
ruoommereuzeon.

Hipofosfatasia severa.

5. Craneo depres ible.

Fmur hixxninera/~

za.

~
~

oe

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~
~

- Osificacin ausente de cuerpos vertebrales.

- Enanismo asimtrico .
- Macrocefalia.
- Trax corto .
- Abdomen prominente .
2. Osteognesis imperfecta tipo 11 (1/54.000 R N.).
Hipofos fatasia severa (1/100.000 RN.). Existe una hipo.
mineralizacin difusa (Ags . 10 .3, 10 .4 Y 10 .5) . Signos
diferenciales:
- Crneo depresible , llamando la atencin la
buena visin de las estructuras fetales lntracraneales por su tnoormne rauzacrn (Flg .
10. 5) .
- Visua lizacin irregular de:
- Costillas.
- Columna vertebral.
- Huesos largos (Ags. 10.4 y 10.5).
- El signo diferencial entre ambas enti dades es
la existencia o no de fracturas, presentes
generalmente en la osteogenes ts imperfecta
(Flgs . 10.3 y 1 0.4 ).
B. Con tr ansparencia sea normal .
1. Displasia tanatof6rica (1/1 7.000 R.N.). Acon
droplasia dominante homocigota (1/ 2 7.000 R.N.).
Signos diferencia les:
- Acort amiento rtzomeuco ( Flgs. 1 1.1 , 11 .2 ,
11 .3 , 11.4 Y 11.5) .
- Huesos arqueados.
- Trax estrecho o cnico (signo del tapn de la
botella de champn de Hansmann y arem boud) (Flgs . 11.5 y 11 .6) .
- Cuerpos vertebrales aplastados.
- Macrocefalia con frente prominente (A g. 11.3).
- Nariz en silla de montar.
- Polihidramnios.
El diagnstico diferencial entre ambas entida des
se realiza en base a los antecedentes familia res, que
son norma les en caso de la displas ia tanatotrtce. al
ser espordica, mient ras que los progenito res son

.:ll
F1g. l l. Displasia

'o

tsnetctnce.

1. Hmero.

2 . Hmero.
3. Fmur. Macroglosia .
4. Fmur.
5. Hipoplas ia tor cica.
Fmur.
6. Hipoplasia torcica.
7. Crneo en trbol .

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MALFORMACIONES MUSCULOESQUELTlCAS

2 91

292

ULTRASONOGRAfiA OBSTTRICA. GUA PRCTICA

enanos acondroplsicos en caso de la acondroplasia

dominante homoogote.
En un 14% de los casos de las displasias tena .
totcncas existe un crneo en trbol, con un riesgo de
recurrencia del 25% ( Fig. 11.7 ) .
En la acondroplasia generalmente el acortamiento seo es tardo.
2. Displasia campomlica (1115 0.000 R.N.).
Signos diferenciales:
- Arqueamiento anterior de los huesos largos de
las extremidades inferiores (Figs. 9 .5 y 12.1 ) .
- Escoliosis y alteraciones de la columna cervical y torcica ( Fig. 12.2 ).
- Escpulas hipoplsicas o ausentes.
3. Condrodisplasia punctata tipo rizom/ico
(11110.000 R.N.) sndrome de polidactili a con costi
lIas cort as (Figs. 12.3 y 12 .4 ) . Signos diferenciales:
- Micromelia severa y simtrica, Que las distingue de las de pronstico menos severo.
En la econooprasta punctata existen contracturas articulares, mientras Que en el sndrome de polidactilia con costillas cortas existe un trax estr echo
(Flg . 1 2.4) .

LECTURAS RECOMENDADAS
BaJO l M., Otaizcla , J.I. Ecografa obsttrica. r recet lC.
"Capltulo 14 : Ultrasonografa de las malformaciones muscuroesqueltces fetales", Coleccin de
Diagnstico por Imagen. Ed. Masson, 1994.
Carrera l M. y cols. Diagnstico prenatal. Carrera
l M" Font V., ror rents. M. "Captulo 39 : Anomalas
de las extremidades" , Salvat Editores, S.A., 1987.
Ramos lM ., Ferrer M., Carreras Farrn l., Borrell A.
Ecografa obst tri ca. Ramos J.M., Ferr er M"
Martinez M., Revira M.T. "Capitulo 6: Extremidades" , Carreras M.E. "Captulo 19: Dtsptastas esquelticas". Mosbv/ Oovma libros, S.A.. 1995 .

-J J-

VALORACiN ECOGRFICA DE LA PLACENTA

A. Garcia. L. MdTtinez. P. Castellanos.
A. RomoyJ. M. ~

La exploracin ecogrca de la ges tac in debe

incluir obligatori amente e l est udio det allado de la placenta , ya que su patologa. aunque infrecuente. tiene
graves repercusiones para el desa rrollo normal del
embarazo y del parto .
Durante el primer trimestre se ut ilizar preferentemente la sonda vaginal, ya que el tero no ha salido
de la pelvis y las altas frecuencias permi ten discriminar pequeas estructuras de la gestaci n. El estudio
durante el segundo y tercer trimestr es se realizar con
sonda abdominal, reservroose la vla vaginal cuando
se sospeche patologa a nivel del segmento uterino inferior, sobre todo en las placenta s de insercin posterior o cuando la via abdominal no resu lte concluyente .

DESARROLLO NORMAL DE LA PLACENTA

la placentacin termina a la 1~ semana de
ameno rrea, por 10 que ecog rcemeote hablaremo s
de trorcotasto durant e el primer trimestre del emba razo. El emb rin huma no se implant a en fase de blastoctsto en la cavidad ute rina rodeado por el trc tobtast o.
Que rpidamente prolifera en la regin de contac to
con el tero, pudindose apreciar a este nivel dos lineas o estratos celulares: 1. El citotrofoblasto o de
larlghans. 2. El s.rcmotrorcorasto m s externo y que
rodea al anterior, siendo la linea de cont acto con el tej ido matern o y la responsable de la mayor part e de la
produccin de hCG.
El sroctrotrorobrasto presenta pequeas lagunas vasculares, rodeadas por clulas, que son capaces de invadir el estroma subyacente hasta alcanzar

294

ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUA PRCTICA

los capilares espirales. iniciando as! la circulacin

uteroplacentaria.
En las primeras semanas de amenorrea, debido a la intensa reaccin decid ual. no es posible descartar ecogrficamente la existe ncia de una gestacin, pero cuando sta se evidencia (hacia la 5 1-61
semanas) ya es pos ible identifica r en la decidua basal una zona de engrosamiento y de mayor ecogenrcdad, que ser el futuro lugar de implantacin placen taria (Flg . 1 ). Desde este lugar el corcn frondoso se
desarrollar hacindose evidente a los ultraso nidos
hacia la 7'-8 1 semanas; con altas frecuencias es posible identificar pequeas reas anecorcas que representan las lagunas vasculares del sincitiotrofoblasto (Fig. 2 ).
A la 8 a semana el trofoblasto se observa
ms ecorre tnoge nte y de mayor tamao, sie ndo
su espesor de un tercio a un quinto del cnmetro del saco gestacronaf: a la g ~ sema na el grosor

Rg.~.

Gestacin de 5 semanas. Engrosamiento de la decidua basal en el polo superior de la

vescula. Lugar de implantacin del futuro trotoblasto .

VALORACIN ECOGRAFlCA DE LA PLACENTA

_ _

295

Flg. 2. Gestacin de 7 semanas. El trofoblasfo

se encuentra en la cara posterior y e/ Ooppler
color nos permite ver el (ujo rerrocoria/.

dism inuye ligeramente pero sus lmites se acentan,

por lo que la biopsia cortntca dirigida por ultrasonidos se realiza con mayor seguridad a par tir de este
momento.
En las semanas sucesivas el trctomesto conti nua su evolucin y ocupa toda la periferia del saco
gestacronsr. separndolo claramente de la pared
miometrial. Al final del primer trimestre la placenta
aparece a la exploracin ecog rca como una estructura cscooee. finamente granular. ocupando la
mayor parte de la superficie enoometnat I Flg. 3 1.
Durante el segundo trimestre de gestacifl la placenta adeca su volumen a las necesidades fetales .
aumentando sobre todo en espesor. La medicin del
espesor placentario se mantiene con pocas variaciones
durante el ltimo trimestre: sin embargo, la placenta
contina extendindose en superficie hasta casi el final
del embarazo; esto hace que a partir de la 32 1 semana
de amenorrea no se consiga su visualizacifl completa.

29 6

ULTRASONOGRAFiA OBST~TR ICA, GUiA PRACTICA

Plg. 3. Gestacin de 13 semanas. Se visualiza

la placenta (trofoblasto) y e/lugar de insercin
del cordn con Doppler color.

Pese a sus limitac iones, hoy en da los ultr asonidos se han convert ido en el mejor mtodo de valoracin de la placenta intra tero y junto a la aplicacin
del Doppter han abierto un gran campo de investiga.
cin.
Ante cualquier exploracin ultras onogr ca del
segundo y tercer trimestre del embarazo deben estv
diarse y emitirse en el informe los siguient es aspectos
de la placenta:
1. l ocalizacin.
2. Biometrla.
3. Estructura.
4. Pat ologa.

1 . Localizacin
Puede resultar dific il la localizacin de la placenta por interposicin de partes fetales, sobre todo
en los casos de fet o mecrosmtco . gemetartdao. oli-

VALORACiN ECOGR AFICA DE LA PLACENTA

297

goamnlos. gran espesor de la pared abdominal o

tumores uterinos y anexialea.
Por otra parte, escaso llenado vesical y ms frecuentemente la excesiva dist ensin de sta pueden
condicionar una falsa exte nsin de la placenta; debindose valorar este hecho en el diagnstico de insercin
baja placentaria y al realizar tcnicas invasivas, ya que
placentas que ocupan toda la cara anterior del tero,
tras el vaciado de la vej iga. permiten obtener ventanas
acsticas suficientes para las punciones.
La ecografa vaginal permite durante los primeros meses del embarazo solucionar las posibles oudas. con lo que el diagnstico de localizacin placentaria correcto se consigue en ms del 97% de los
casos, ya que la placenta se reconoce fcilmente por
su mayor ecogenlctoao en relacin con las est ructuras
que la rodean. mfornetrlo y vasos subplacentarios por
un lado y lquido amnitico por el otro (A g. 4 ).

Flg, 4. Gestacin de 9 semanas. Se visualiza el

trofoblasto por encima del embrin. Ntese la
clara diferencia de la ecogenicidad con e/ miometrio adyacente.

298

ULTRASONOGRAr i A OBSTETR ICA. GUIA PRACTICA

2. B/ometmf
Aunque ecogr camente es pos ible medir la
extensin y el volumen placentario, a efectos prctico s
result a ms til la obtencin del grosor placentario.
que aporta similar informac in y no neces ita la visua .
nzactn completa de la placenta ni la aplicacin de t rmulas matemticas complejas .
El grosor placentario se obtiene midiendo la distancia mxima entre la placa basal y la cortar. debindose evitar los bordes placentarios y el fondo uterino
debido a que pueden dar valores errneos. Para una
correcta medicin. la sonda se colocar perpendicular
a la placa ccdat. en una zona libre de partes fet ales,
debindose explorar al menos un tercio del tejido placentario (Fig . 5).

Flg. 5. Medicin del grosor placentario en sentido antero-posterior.

Existen diversas curvas del grosor placentario a

lo largo de la gestacin . pero conviene disponer de
tablas propias . En general ste aumenta progresiva-

VA.LORACI N ECOGR FICA DE LA PLACENTA

2~

mente hasta la semana 3334 para, posteriormente,

estabilizarse e incluso disminuir algo al final del embarazo. A modo de orientacin cabe recordar la regla de
Callen el et.. donde el grosor placentario medida en
mmmetros debe coincidir con las semanas de amenorrea, no debiendo superar los 40 mm entre la semana
3540.
3. Esrructur.J
En la placenta podemos distinguir tres zonas
can diferente ecoestructura y aunque sta vara
segn la edad gestaclonar. la interfase entre ambas
las delimi ta claramente a ro largo de todo el embarazo.

3.1 . Plac a basal

Es la zona de contacto entre la placenta y el
miometrio. Ecogrficamente aparece como una zona
econegsnva con ecos lineales y reticulares y que
corresponde a la capa esponjosa de te decidua basal

Flg . 6. Complejo venoso subplacentario marcado con nechas.

300

ULTRA$ONOGRAfA OB5 Tt TRICA. GUiA PRCTICA

y a las venas maternas que salen de la placenta. Esta

lona recibe el nombre de lnea negra o complejo retrcoiecentaro y mide generalmente alrededor de 10
mm . aunque en ocasiones puede se r muy llamativa.
pudindose confundir con un hematoma retroptacen.
tario (Ag. 6).
Separando al complejo sub placentario del parnquima propiamente dicho se encuentra la membrana de Nltabuch. que apa rece como una lnea blanca .
ya que t iene mayor ecorrernogencra que las est ructu ras que la rodean (Ag. 7).

Ag. 7. Membrana de Nitabuch (lnea blanca)

entre el complejo venoso subplacentario y el
parnquima de una placenta tipo 11.

3.2. Placa cort al

Se rec onoc e rcumente debido a la inte rfase
con la cavidad amnitica . Su ecoestructura es rectilnea y de cogemccao media. pudindose oenuca r a este nivel la insercin de l co rdn umbilica l

(A g. 8 ).

VALORACiN ECOGRFICA DE LA PLACENTA

3 01

Flg. 8 . Placa cofial con la insercin del cordn

con Doppler color.

3.3. Parnqu ima placent ari o

Est delimitado por la placa conat y la basal.
Tiene un aspecto homogneo y granular, aunque a lo
largo de la gestac in aparecen zonas con dis ti nta ecogenicidad.
Estos tres componentes de la placent a sufren
cambios evolutivos ysiotglcos a medida que avanza
la gestac in. pudiendo ser obse rvados con urtresonrdos .

1 . Placa basal : La membrana de Nitabuc h o

lnea blanca que al final del primer trimestre es cas i
impercept ible; aumenta en grosor y ecorrefnogencre
por depsitos del calcio. Durante el te rcer tr imestre
emite tabiques fino s que penetran hacia el espeso r de
la placenta. Por otra parte. el complejo venoso se
hace ms evidente por aument o de flujo a dicho nivel.
2. Plac a corl al: Es identificable desde las primeras etapas del embar azo por est ar rodeada de fiqui-

3.~

ULTRASONOGRAFlA OBSTTRICA. GUiA PRACTICA

do amnitico . apareciendo rectilnea o suavemente

ondulada. Al final de la gestacin su ondulacin se hace ms marcada. esr como su ecorrernogercie. pu.
dindose apreciar la salida de tabiques hacia el parnquima placentario. ya que tambin se calcifican.
3 . Parnquima : Pasa de tener una ecoestructu.
ra homognea a presentar reas con fuer tescontr astes ecog ncos. Aparecen primero pequeas reas en
forma de coma, siendo la expresin de depsito clcca: al final del embarazo tienden a confluir, por lo que
se identifican zonas extensas de calcificacin Que son
capaces de dejar sombra acstica. Junto a este
aumento de ecos. en las placentas maduras aparecen tambin zonas muy econeganvas que constit uyen
los llamados "holee " placentarios. Estos se forman
IX>r degeneracin de vellosidades cortees y la tormeci6n de lagunas vasculares.
los tabiques emitidos desde las placas basal y
correr van penetrando ms profundamente en el parnquima placentario y. al confluir entre si . delimitan
claramente los cotiledones. Al final del embarazo y en
las placentas a trmino se aprecian tpicas imgenes
anulares con un borde muyecorremogente y una zona
central ms econegetve.
En base a estos cambios evolutivos se han oropuesto mltipl es clasificaciones de la madurez pta .
centena. siendo la propuesta por Grannum (1979) la
ms conocida. En la prctica diaria, nosotros utilizamos una modrncecrnde sta que creemos ms operativa y que incluye cuatro tipos:

Tipo l. Se caracteriza por un parnquima hornogneo con las placas basal y corial tsoecognce (Ag. 9).
Tipo //. A este tipo pertenecen las placentas
con reas ecorrefringentes de pequeo tamao, podiendo aparecer algunos notes placentarios. la placa
corial se identifica claramente con un perfil suave.
mente ondulado , pero la capa basal no presenta calcificaciones (A g. 1 0).

VALORACiN ECOGRAFICA DE LA PLACENTA

303

Ag. 9. Placenta tipo l.

Ag. .10. Placenta tipo 11.

Tipo 111. Lo integran las placentas donde la placa

basal se identifica en su totalidad. pareciendo oesoegada del mometrio. La placa corial se visualiza con un

304

ULTRASONOGRAFiA OSSTtTRICA. GUlA PRCTICA

perfi l muy ondulado y con calcificaciones difusas, Se

observan tab iques que penetran en el parnquima desde ambas placas pero sin llegar a confluir entre s, lo
Que unido al aumento de densidades en su espesor confieren a la placenta un aspecto mbomognec (A g. 11).

Flg . H. Placent a tipo 1/1.

Tipo IV. Lo constituye n aquell as placentas con

gran depsit o de calcio a todos los niveles . Las placas basal y corta ! aparecen fuer temente eco rret rtngentes con tab iques que fusionados entre si dibu j an los cotiledones, en cuyo cent ro pueden ser identificadas reas de calcificacin y de degeneracin
(Flg.12 ).
La uti lidad de la graduacin placentaria no es
slo acadmica, sino Que aporta informacin sobre la
madurez de la gestacin; as. en presencia de crecentas grado IV y D.S.P. mayor de 90 mm el porcentaje de
inmadurez pulmonar es muy bajo. Por otra parte . en
gestaciones hipermaduras con placentas Tipo 11111 nos
har pensar en un error de fechas.

VALORACiN ECOGRFICA OE LA PLACENTA

305

Rg. 12. Placenta tipo IV.

las placentas tnoermeduras se correlac ionan

con insufic iencia placentaria. en especial si aparecen
en pocas relativamente tempranas de la gestacin.
Por el contrario. no deben tomarse posturas agresivas
cuando estos tipos aparecen al final de la gestacin.
a no ser que se asocien a ougcernntos. CIR, HTA u ova
patologa asociada.

4 . PRtO'Ogl~1 placentarlR
l a eccgrer ra representa el mtodo m s empleado en el diagnstico y seguimiento de la patologa placentaria. siendo de inestimable ayuda en la cunrca diaria. la placenta puede ser asiento de un gran nmero
de procesos patolgicos . pero por su impor tancia. frecuencia y grave repercusin materro-tetat nos ocuparemos del diagnstico ecogrcc de:

1. Anomanas de la insercin placentaria (placenta previa).

2. Desprendimiento de placenta normalmente
inserta (abruptio placentae).

306

ULTRASQNOGRAFiA OBSTTRICA. GUIA PRACTiCA

3. Trastornos en la btometrta placentaria.

4. Patologa tumoral placentaria.
4.1. Placenta previa (PP)
Se conoce como PP a la insercin total o parcial
de la placenta en el segmento uterino inferior, pudiendo llegar a ocluir en mayor o menor medida el orificio
cervical interno (OCI).
Ecogrficamente la clasificacin de PP se basa
en la observacin del borde inferior placentario y su
relacin con el OCI, as tenemos :

a) Placenta baja , cuando alcanza el segmento

uterino inferio r pero no llega a OCI (Flg. 13) .

Flg. 1.3. Placenta de Insercin baja.

VALORACIDN ECOGRAACA DE LA PLACENTA

307

b) Placenta previa oclusiva parcial. cuando el

borde placentario llega al OCI, pudiendo ocluir ste en
alguna medida (Flg. 14).

Flg. 1 4. Placenta oclusiva parcial (sonda abdominal ). P: Placenta. OCI: Orificio cervical intemo.

el Placenta previa oclusiva total o central, cuando el tej ido placentario cubre todo el OCI, reflejndose
en la cara contreraterat (Flg. 1 5).
La incidencia de PPes de 1/ 250 part os. siendo
ms frecuente en multparas 1/20 frente a primparas
1/500 y en gestantes con ciruga uterina previa; ast el
riesgo de PP con una cesrea anterior es del 4-8% y
superior al 10% con tres o ms cesreas.
El diagnstico ecogracc de PP fue introducido
por ottesteid en 1996 y constituye hoy en da el " patrn ero" . con un considerable ndice de acier tos. La
ecograna transabdominal (ETA) ofrece una tasa de falsos IXIsitJVOS del 2-6% y de falsos negativos del 7%.
Durante el tercer trimestre y con la introduccin de la

3 08

ULTRASONOGRAFiA OSSTt.TRICA. GUA PRCT ICA

Flg . 1 5. Placent a oclusiva tot al con sonda vagina l en gestacin de 37 semanas. Se obser va todo el trayecto del cana l endocervical entre el OCI
y el OCE. Con Doppler color se dibujan los vasos
retrop lacentarios . PL: Placenta . PC; Polo ce flico.

ecogra fa trans vaginal (ETV) los errores en el diagnstico de PP son inferiores al 2%.
La visualizacin del borde inferior de la placenta y
del canal enoccervlca l en el mismo corte est limitada
en la ETA por la obes idad materna, la insercin placentaria lateral y poster ior, la cabeza fetal en las presentaciones ceflicas y por la sobredistensin vesical que, al
honzontanzar por comprensin el segment o uter ino inferior, puede dar un falso diagnst ico de placenta previa.
Con la ETA es posible ident ifica r el canal enoocervical. Mediante cortes sagital es se aprecia en el
cent ro del crvtx una lnea tenue , tucoecognrce. que
representa la interfase entre el tapn mucoso y el epite lio subyacente de mayor ecogenrctoao. El OCI se sita
en el vrti ce del "embudo" formado por la bolsa de las
aguas insinundose en el canal cervica l (Fg. 16).

YALORACIN ECOGRFICA DE LA PLACENTA

309

Ag, .16. Placenla previa oclusiva lolal,

La ETVha resuelt o todos los problemas tcnicos

en el diagnstico de PP, ya que la proximid ad del trae sductor a la zona problema es mnima , reconoc ind ose
fcilmente el canal endocervcat. el OCI y el tejido
centeno 1Flg. 17).
El uso de la va vaginal tiene, sin embargo,
limitaciones, la subreorste nsln de la vejiga, que se
sos pechar cuando la pared anterior del tero no aparezca convexa o la longitud del cervix sea superior a
3, 5 cm, altera la distancia entre la placen ta y el OCI;
as! como la visualiz acin de contracciones rracmetreles que , si se prod ucen cerc a del OCI, puede n simular
tejido placentario o acorta r el segme nto uter ino inferior. El vaci ado de la vejiga y la observacin en tie mpo
real ident ificando los seno s suopiece ntaoos suelen
aclarar respectivamente las duda s .
La int roduccin de la sonda vaginal en el canal
del parto puede aument ar o desenc adenar el sangrado
vaginal, sobre tod o si se introduce por el c rvb parcial-

ore-

310

UlTRASONOGRAFIA OBSTTRICA. GUA PRAcTICA

Flg. 17. Placenta previa total con sonda vaginal

en gestacin de 38 semanas. P: Placenta. Del:
Orificio cervical interno.

mente dilatado o estimu lar la contractilidad uterina,

por lo Que algunos autores la han desaconsejado. Ncsotras pensamos Que la ETV debe reservarse para los
casos en Que la ETA no aclare el diagnstico. Sin embargo. en los casos en los Que la situacin clnica lo
permita, el uso de la va vaginal puede desempe ar
una estimable ayuda en la actitud obsttrica. La sonda
no debe introducirse profundamente en la vagina, ya
que la va anterior suele ser suficiente para visualizar
en OCI; si se requiere mayor penetracin. sta se realizar guiada con una mano introducida en la vagina. estando totalmente contraindicando el sondaje cervical.
Por ltimo, conviene ser prudentes en el clegnstico de PP en los primeros trimest res de la gestacin, ya Que aunque se observan entre el 6-45% de los
casos , menos del 0.5% se confirman al final del embao
raza. Este hecho, que King en 1973 llam migracin
placentaria, se observa en la placentas de insercin
baja y en las oclusivas parciales debido al diferente
gradiente de crecimiento del tejido placentario respec-

VALORACiN ECOGRAFICA DE LA PLACENTA

311

to al segmento uterino inferior; pueden, con el desarrollo de la gestacin, despejar por com pleto el canal
del parto. El diagnstico de PP por encima de la 34 '
semana debe conducir a la gestante a programas especiales de contro l, ya que tiene una gran probabili dad de que ste se conf irme en el parto, en especia l
si se trata de placentas oclusivas centr ales o totales.

4.2. Desprendimient o prematuro de placenta

normalm ent e Insert a
Est a patologa, tamb in llamada abruptio pla
centae (AP), es responsable de un tercio de las hemorragias del segundo y tercer trimes tres, siendo la mortalidad feta l entre el 30-60% de los casos.
l a AP se produce al separarse prematurame nte toda o parte de la placenta; su etiologa no est totalmente aclarada, pero se relaciona con alteraciones
vasculares, esta dos hipertensivos del embarazo, trae.
matlsmo, cordn corto, edad avanzada materna , etc.
El diagnst ico sigue siendo clnico, en base a las
alteraciones cardiotocogrficas . tet ania uterina y sangrado vaginal. que se puede manifesta r de tres formas:
1. Sangrado vaginal sin hematoma intrauterino.
2. Form acin de un hematoma int rauterino con
o sin sangrado vaginaL
3 . Formacin de un hema toma suomerroranoso con o sin sangrado vaginal.
El desprend imiento prematuro de la placenta
conllev a una dismin ucin parcial o to tal del inte rcam.
bio mate rnofeta l y una prd ida hemtica sangunea
que. cuando se acumula . puede ser observada con ultraso nidos.
la sangre
alojarse entre la placenta y el miomemo, aprecindose ultTasonogrficamente un hematoma retroplacentario (Ag. 18). despegar las membranas
ovulares, lo que constituye un hematoma retromerreranoso o sotconnco. que puede, en ocasiones, situarse alejeoo de la placenta (Ag, 19), o fluir totalmente al exterior.

ooeoe

312

UlTRASONOGRAF\A OBST TRICA . GUiA PRCTICA

Flg. 18. Hematoma retroplacentario en el espesor de la placenta que est situada en la cara
anterior.

Flg. 19. Pequeo hematoma subcorinico que

despega las membranas.

VALQRACION ECOGRAFICA DE LA PlACENTA

313

Cuando esto sucede. la ecografa apor ta datos indirectos. pues en los tres supuestos posibles la placenta
suele presentar anomalas por infi ltracin sangunea.
La formacin de hematoma retropiecenteno. aunque de indicencia menor tiene peor pronstico cernatst.
ya que la hemorragia es de "alta presin" debido a la rotura de arterias espirales subplecenteras y se correlaciona con estados hipertensivos matemos y alteraciones
vasculares. Por el contrario. los hematomas subcorini
cos se deben a rotura de vasos marginales venosos de
la placenta y su sangrado es de "baja presin".
La ecografa resulta de gran ayuda cuando la dnica es lnescecnca.lo que sucede en el 35% de los casos.
Los signos ecogrcos de la EP dependen del
tipo , cantidad y localizacin de la hemorragia , y pueden sistematizarse en:
1.
2.
3.
4.
5.

Zonas aoecorcas ret rooracentartas .

Zonas anecorcas lntraoracent artas.
Alteracin del grosor de la placent a.
Anomala s del borde placent ario.
Configuracin general de la placenta.

Las reas enecolcas retroplacent arias slo

aparecen en el 23% de los casos de AP, pero cuando
se observan son un signo con pocos falsos positivos .
Se correspo nden con hematomas situados entre la
placenta y el mlome trto. siendo la escasez de ecos un
signo de hemorragia reciente o activa. Si se produce
un accidente suoagudo el hemat oma se organiza y
pasados unos das aparece ms ecorremogente. pudien do ser confundido con un mioma submucoso o
con un tumor placenta rio.
El diagnstico diferencial de los hematomas retroplacentarios se plantea con el complejo venoso subplacentario, que puede ser muy llamativo cuando existen dilataciones de las venas de la decidua basal.
Aparece como una zona tncoecoica retroplacentarla
con finos tabiques en panal de abejas, siendo ms evidente en las placentas tundeas y de insercin poste-

31 4

ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA

nor. ya Que estas localizaciones ofrecen un ptimo

plano focal para el transductor; el empleo de Doppler
o l /M puede ser de utilidad en estos casos.
En ocasiones la sangre no se acumula reuope
ceraenerente. sino Que despega las membranas (MJ1ares, f()(mando una coleccin hipoecoica entre el mometrio y el amnios; son los llamados hematomas sotccnneos o retromembranosos. que pueden situarse alejados
de la placenta. Cuando se produce un hematoma retro.
membranoso en placentas de insercin baja puede smu.
lar una placenta previa o vasa previa: tambin puede confundirse con colecciones de lquido amnitico o bridas
amniticas; para obviar este problema resulta lit il el
observar en tiempo real los movimientos del feto. en los
casos de autnticos hematomas ste evitar esta zona.
las reas anecoicas intreotacen taoas se coser van frecuentemen te en gestaciones normales y son la
representacin de la degeneracin de alguna veostdad conai: estas reas . situadas generalmente cercanas a placa cortar. constituyen los llamados "botes "
l Ag. 20 ) o lagunas vasculares y no tienen repercusin

Rg. 20 . Hole placentario marcado

con flechas.

VALORACiN ECOGR FICA OE LA PLACENTA

315

curuca. Por el contrario, si estas zonas enecotcas se

encuentran por debajo del 75% del espesor placentario son altamente sospechosas de AP, encontrndose
en el 33% de los casos.
El grosor placentario normal puede verse artera.
do en los despre ndimientos prematuros de placenta
por infiltracin sangunea del parnqu ima. en ausencia
de isoinmunizac in, diabetes o placentitis lutica: un
grosor placentario superior a 5 cm se asocia frecuentemente con AP.
Entre las anomalas del borde placentario que
podemos encontrar en la AP cabe destacar el margen
hiperconvexo y/o irregu lar y la sepa racin del borde
placentario, que en placentas de insercin baja puede
inducir a un falso diagnstico de placenta oclusi va.
La asociacin de varios signos ecogrf icos no
especf icos dan a la configu racin general de la placenta un alto valor de sospecha de AP. sob re todo si
sta hace prot usin dentro de la cavidad uterina.
Pese a los signos ecogrcos de la AP. la finalizacin del embarazo se realizar en base a la clnica,
el RCTG y el perfil btonsico. reservndose los ure sonidos como un mtodo de diagnstico de io canze.
crn. extensin y evolucin de la hemorragia y en
especial para el diagnstico diferencial entre la AP y
la PP. Por otra par te, la ausencia de hallazgos ultrasonogrcos indicativos de APno excluye la presencia
de sta.

4.3. Alteraci ones en la biometr a placent aria

Las anomanas en la bicmetrla placentaria. bien
sean por defecto o por exceso. consti tuyen un marcador ecograco de difere ntes procesos.
En gestaciones de ms de 30 semanas el espesor placenta rio menor de 3 cm suele asoc iarse con HTA
crnica, CIR, muerte fetal y alteracio nes cromosm icas
(Tabla 1 ). No obstante. este hallazgo puede ser normal
en el caso de hidramnios , que podra comp rimi r en
exceso la placenta. o en el caso de placentas difusas.

316

UlTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUA PRCTICA

Tabla 1. Patologlas que c ursa n con disminu c in

del espesor placentario
PoIihdrarnoios
HTA crOnica

el"
Muerte fetal
Anomalias cromos6micas

Por otra parte, ante una placenta con un espesor superior a 5 cm debe desca rta rse isoinm uniza-

cin Rh, toxerma . AP. diabetes. etc. (Tabla 2).

Tabla 2 . Pat ologi as que cursa n co n aum ent o
del espesor placent ario
Hkrops

DilJetes me/Mus

rscmrnuonecen Rh
roxemta
Abru$Jtio lJIacentae
Infeccin int rau terina crnica
S{ndrome de transfus{IJ entre gemelos
Hemor ragia fetomaterna
Malformacione s fetal es
Neoplasias corwnitas
Anofflaflas cromosmIC8s
Les

Tt.mOf'eS placentarios
4.4. Tumores ptacent arlos

los tumores placentarios no trofoblsticos ms

frecuentes son los coooaogomas. que. en estudios
anatomopatolgicos seriados, aparecen hasta en el
1% de las gestaciones. se caracterizan por una proliferacin de vasos y tejido fibroso; el predominio de uno y
otro componente determina las caractersticas ecogr-

VALORACiN ECOGRFICA DE LA PLACENTA

31 7

ficas del tumor. As pueden aparecer desde formas

muy ecorretnngen tes en los casos de tu mores s lidos,
hast a formas muy sono lucentes cuando el compo nente vascular es mayor, con grandes lagunas vascu lares,
que, en ocasiones, son asie nto de t rombosis. Sin embargo, la forma de prese ntaci n ms habitual es la
ecogenictdad mixta, debida a la alte rnanc ia de sus dos
componentes principales.
En general, apa recen co mo les ione s foca les,
menores de 5 cm, en la cara fetal de la place nta , prximas a la inse rcin del cordn umbilical, aunque se
han desc rito casos de lesio nes difusas que producen
un aumen to del espesor y volum en placentari os , dificultando el diagns tico ecogrco. Por ta nto, ante el
hallazgo de una oracentomegana y una vez descart adas las pato logas a las que se hizo referencia previamente , debe pensarse en la posibili dad de una codoangometosts .
Los coriangiomas suele n ser astntomncos.
sa lvo en aquellos casos que, por alcanzar gran ternano. repercuten negativament e so bre la gestacin,
dan do lugar a com plicaci ones matem otetares. como
horoos. CIR, toxernra aguda, hem orragia del tercer t rimestre, t uoramnros. necrosis placentari a, anoxla fetal, tro mb ocito penia, aumen to de part os pret rrnnos.
distocias y mal formac iones fetales concomitantes.
Resulta de ut ilidad en el diagnsti co diferencial
la deter minac in de eite-tetoorotelna en suero materno, que se encu ent ra aumen ta da , y la aplicac in del
Doppler para evidenciar el flujo int rat umo ral.
LECTURAS RECOME NDADAS

1. 1. E. Tim or-Tritsch y S. Rottem. Trans vaginal

sonograp /Jy. Ed . Elsevter Science Publis hing Ca. Inc.,
New York , 1991.
2 . J. M. Bajo y J. L. Olaizcla Ecografia obs ttri
ca, apo rtacin de la sonda vagin al . Ed . Masson, S.A.,
Barce lona, 1994 .

'J ' I

-1

VALOI\ACIN ECOGI\FICA DEL

LIQUIDO AMNIOnCO
J. Y. Trot.n
. :l, E. Pa:ttOn. M. T.

O~.

M. GOnllU \ A.

~ma

El lIOIumen amnitico ha sido y contina siendo

lSl parme tro considerado por el obstetra para establecer enteros de normalidad o anormalidad en la evaluacin de ciertas situac iones gesteconees. Sin embargo,
existen dos hechos que difICUltan el establec imiento de
dicho pernetro . Por un lado. las ITIltiples l eonas sobre los mecanismos de produccin y abso rcin. y. por

otro, el establecer de forma objetiva los criterios de normalidad para una determinada ed ad gesteconer.
Por todo ello debemo s cons iderar el mtodo
ecogr co como un procedimiento de fcil y rutina ria
aplicacin, a pesar de sus lim it aciones, para es tablecer la es ti m acin del volumen amni ti co y su correlacin con el s tatus gestacronar.
Podemos admitir Que tos valores medio s de
VLA (volumen de lquido amni tico) a partir de la sema na 16 1 son:

.i" i;

re
re
ec

208 % 19

JOO'
JOO'
310 i:
380%

22
24

ae

80
..
90
108

JO

516 % 186
900 % 192
912 % 206

,..

1.000 % 360

2B
32

36
38
40
_ 42

940

% 234

900'
860'
856 t
590t

:lO6

200
198
190

320

ULTRASONQGRAF1A OBSTtTRICA. GUiA PRCTICA

CRITERIOS DE VALORACiN ECOGRAACA

Desde el punto de vista ecogranco. el volumen
de rq uoo amnitico (VlA) puede evaluarse de dos foro
mas distintas :

AJ Mtodos semJcuantitatlvos
Pref erimos este trm ino al de cuant itativo, que
sera medi r el volumen al salir LA.
Varios autores han propue sto diversos mtodos ecogr cos para calcular semcuanttt anvarnente
el volumen de LA:

1. Goharl ut iliza una t cnica que persigue la

obtenc in del volumen amn it ico total median te la sumacn de filetes secto riales tr ansversos en sentido
pubis fundus, sepa radas un centmetro. Es un procedimiento complejo, de dificil reproduetibilidad clnica .
a la que hay que restar el volumen fetal y placen tario .
2. Chambertain se fundamenta en la medida del
dinetro transverso o vertical de la ~ laguna armitea obser vada. Tcnicamente es de fcil aplicacin, reproducible cnncerente y mues tra una gran sensibilidad
como signo de alarma ante alteraciones fetales evidentes . Para realizar esta tcnica es recomendable poner a
la paciente en decbito con moderado Trendelenburg.
Los valores propuest os por Chamberlain quedan expresados como s iguen:

-3 7 cm

2 4cm

1 2cm

,.".,"..,

6 8an

4 6an

VALORACiN ECOG.DEL LQUIDO AMNIOTlCO

3 21

En 1984. Troyano y Parache ya hablen establecido los cntenos serr nccenutetwos del volumen amnitico. observndose un cierto paralelismo con los
datos de c namoertem. si bien no consideran el ougoamnios moderado.
3. Phelan publica la tcnica de los cuatro cuadrantes, de forma que divide el tero en cuatro cuadrantes, midiendo luego verticalmente la bolsa mayor
de LA en cada uno de ellos . Posteriorment e obtienen
un ndice amnitico como resultado de la suma de los
cuatro dimeuo s mayores. se cons ider un rango normal entre 5 y 22. es decir. oligoamnios si es menor de
5 e hidramnio s si es mayor de 22 (A g. 1).
Esta es la tcnica que nosotros proponemos
como ms recomendable.

Flg . 1 . Medida de un cuadrante seg n la tcnica

de Phelan para la valoracin del ndice del LA.

B. Metodo slIbjetillo
Esta tcnica se basa en la estimacin del observador segn su experiencia eccgrca. Sabemos que

322

ULTRASONOGRAFiA DSSTf.TRICA. GUAPRCTICA

el feto antes de la 22 1 semana ocupar menos espacio Queel lquido amnitico , alcanzando el primero una
proporcin ms elevada segn avanza la gestacin,
hasta el punto Que normalmente, en el tercer tnmestre. el abdomen feta l Ilegal a estar en contacto con las
paredes anterior y poster ior del tero.
Estamos de acuerdo en aceptar Que no existen
diferencias significati vas entre el mtodo eemcuanntativo y subjetivo, autores como Gotdsteln y Filly corro-boran este hecho. Sin embargo, la combinacin de
estos dos mtodos establece una alta predictibilidad
diagnstica, sobre todo cuando se valoran lagunas
amniticas inferiores a tres o superiores a siete centlmetros. En estos casos se recomienda la valoracin
intensiva fetal. Un mtodo empleado en nuestra unidad, de aplicacin clnica inmediata, fundamentalmente en la evaluacin del htorammos. es la de detectar
lagunas amniticas en las Quese ubique holgadamente la seccin feta l Que estemos observando en ese
corte ecogrco.
De esta manera consideramos como:
- Hidramnios moderado: una seccin fetal.
- Hidramnios severo: ms de una seccin fetal
o no se visualiza el feto.
A pesar de la importa ncia en la cuantificacin
del lquido amnit ico. todava no existe una tcnica
definitiva. prctica y precisa, mientras tant o el mtodo
ecogracc se const ituye incuestionablemente como el
ms eficaz.

HIDRAMNIOS

Dentro de la patologa amnitica el primer signo

llamativo, desde el punto de vista ecogrco . es el hidramnios o polihidramnios . Se considera como tal al
aumento patolgico del volumen amnitico para una
determinada edad gestactonet. La mayora de los evto-

VALORACiN ECOG. DEL liq UIDO AMNIQnco

323

res estn de acuerdo en considerar como pohhidramnios

el volumen de lquida amnitico superior a 2.000 ce.
lmite propuesto por Queenan despu s de sus estudios emplea ndo tcnicas de dilucin en embarazos
normales .
La prevalencia del tuoramnros se sit a entre el
0 ,43 ,5%, siendo en nuestro medio de 0.9%.
En nuestra experiencia la detecci n ecogrca
de hidramnios con un ndice amnitico igualo superior
a 24 cm implic el 92% de toc as las anomalas fetales
y cen tro de stas el 100% de la tnsomtas y el 100% de
la mortalidad letal. Un hecho es cierto: cuando el hidramnios es severo. en ms del 70% hay un aumento
significativo de patologa fetal y/o gest accoet (A g. 2).

Flg. 2. Hidramnios . Lago de LA en el que se ve

la insercin del cordn.

EtlologllJ

Queenan y Gadow reali zaron un estudio con 296

casos de r uoremmcs. est ableciendo los facto res etolgicos segn el esquema siguient e:

324

ULTRASONOGRAFA OBSTTR ICA. GUlA PRCTICA

Idioptico (34%).
Diabetes (24,6%).
Anomalas congnitas (20"A,).
Eritrob lastosis (11,5%).
Gestaci6 n mlt iple (8.4%).
Polihidramnios agudo {1,5%) .

Esta propo rcin ha variado hoy en dta gracias a

la adecuada profilax is en la enfermedad hemolt ica
perinatal, reducindose drsticamente la erroblastosrs. y al mejo r cont rol metab61ico en la diabetes gestacfonal. De esta forma , en el momen to actua l, el
principa l factor etio lgico del polihidramnios son las
anomalas congnitas.
De fo rma general podemos dividir las causas
de polihidramnios en tres grandes grupos:
PoUhldramnl os asoc iado a alter aciones mat ernas

Aproximadamente el 20% de los casos de hldramnios se asoci a a alte raciones mate rnas , siendo
la ms frecuente la d iabetes metlitus. En estos casos, el polihidra mnios se atribuye a diversas causas,
co mo un aumento de la osmoreodeo del LA debido a
una elevac in de la glucosa . una disminuc in de la
deglucin fet al y poliuria fetal por la hipergl ucemia .
Dentro de las condic iones maternas asoc iadas
con polihidram nios se incluyen la enferme dad hernonttca perlnatat. la enfermedad hiper tenslv a del embarazo y la anemia.
Pollhidram nios asocia do a malformaciones fet ales

- Malformacio nes del 5NC. corno la enencetalia, el enc faloce le o la es pina bfida, probablemente
por depresin de la deglucin fetal.
- Malformaciones gastrointestinaies , entre las
que destacan la atres ia de esfago, duodeno , yeyuno
e eon. Otras malfo rmacio nes que causan obstruccin
parcia l. como el v61vuio intestinal. leo mecontar. oetectos de la pared abdominal o la peritonitis meconial.

VALORACION ECOG. OEL LiQUIOOAMNiTICO

325

pueden dar lugar a polihidramnios. presumib lemente

porque el lquido deglutida excede a la capacidad de
absorcin del estmago e intestino proximal a la obstruccin.
Un hecho cierto es que la dificul tad degluto rta
fetal es un factor desencadenante del hidram nios.
pero desde los trabajos de Healy sabemos que estos
cuadros son trenencoos (5-4 das) . Entre otros . por
la existencia de mecanismos alternativos de reabsorcin. mediados por la concentracin de recepto res
de rxorectma en el amnios, facilitadores del intercambio trans emnruco-cortar. Un dficit de stos tevorecera el mantenim iento de un volumen amnit ico
aumenta do.
- El btoroos fetal se asocia en un 50% de los
casos con polihidramn ios. El mecanismo de produccin difiere seg n la etiologa del t ncrops.
- Las malformaciones esquelticas con frecuencia se asocian con polihidramn ios. permaneciendo descooococ el mecanismo de produccin .
- varias malformaciones renales, en general unilaterales, como son la obstruccin ureteroplvica o la
displasia multrcutstlca. se asocian con coutuore wuos.
- Otros factores etiol gicos de causa fetal son
la diabetes inspida fetal, la hiperfu sin mtergemerar,
hipenatriuria tubular y las uropatlas dilatadas.
Idioptlco
En aproximadamente el 60% de los casos no
se encuentran alteraciones fetales ni maternas Que
justi fiquen el t uorernnios. por lo que se piensa Que el
exceso de lquido se debe a una alteracin todava
inexplicable en el intercambio de agua entre la unidad
tetoorecentana y el LA.
Hidramnios agudo

Merece una consideracin aparte. ya que. salvo

excepcooes. se asocia a gestacin gemelar y macrosorae. Representa una variante del hidramnios con

326

ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA

significacin clnica distinta. ofreciendo los siguientes

aspectos generales:
- Incidencia 1,7-3,2% de todos los hidramnios.
- Aumento del volumen amnitico en corto esoecio de tiempo.
- Inicio a parti r de la 23 1.241 semanas.
Entre las complicaciones. la ms significativa es
el parto pretrmino o bien la presentacin del parto
entre 3 y 4 semanas tras su instauracin. Este hecho
ocurre en el 2% de los gemelos nornozfgotos . siendo
la mortalidad en estos casos prcticamente del 100%
(Flg.3).

Flg. 3. Hidramnios. Laguna de LA en la que se obser van partes fetale s j unto a l cordn umbilical.

Actltlld ante 01 hidramflios

Descartados todos los posibles enunciados y

fundamentalmente las alteraciones malformativas o
crornosomopattes tetares. el hidramnios agudo es el
proceso que lleva implcito una mayor incidencia de

VALORACiN ECOG . DEL LiqU IDO AMNiTICO

327

efectos negativos sobre la integridad gesteconat

(parto peetermmo 'J mortalidad perinatal). Por tanto,
todo hecho que consiga la disminuci6n del volumen
amni6tico va a mejorar la sttueccn r errocmmca
fetal y favorecer la tccosrs en caso de amenaza de
parto pretrmino. Esta drsrnnucn emmouce se
puede conseguir mediante:
1. Amnlocent esls evacuadora, cuyas ccmccecronee ms significativas son: eorcpuo. amnlorrexts y
raramente coriomanionitis, si se observa la misma
metodologa que para la amniocentesi s diagnstica.
Para disminuir la tasa de abrupo no debe extraerse
ms de 2.000 mi y a razn de 200 mI/h .
El problema de esta tcnica es que al persistir
la causa que desencaden el oonlorernmos. no es
una solucin definitiva.
2. Tambin se puede intentar aplicar un tr atamiento tocoliti co con cortlcoldes 'Jesperar 48 71 h
para ver la madurez fetal.
3. Tratamiento con Indomet aclna: Propuesto
por Linoenbaum 'J Zuckerman, para el tratamiento en
el hidramnios agudo 'J el de gestaciones gemelares.
Esta pauta ha permitido comprobar una disminucin
marcada del VLAa las 48 h de iniciado el tratamiento.
La respuesta fetal a la tndometecma es secundaria a
la inhibicin de las prostegtandlnas. que desencadenarran una disminucin del flujo sanguneo renal por
disminucin de la vasopresina, y por consiguiente una
disminuci6n del gasto urinario fetal.
El protocolo propuesto por Lindenbaum 'J Zuckerman se basa en una dosis de choque de 50 mg
va oral y una dosis de mantenimiento de 25 mg cada
6 h. El 92% consiguen una disminucin del volumen
amnit ico entre 4 'J 56 das 'J en el 87 % se consigue
una dismi nucin evidente del volumen amnitico a
los 7 oras de iniciado el tratamiento. Por regla general la suspensi6n teraputica mantie ne un volumen
amnitico normal por encima de las 48 h oostre tamiento.

328

ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUlA PRCTiCA

l as compl icaciones derivadas de esta tcnica

se deben a la accin especfica antlprostegrandnlca:
de ella destacamos la anuria fetal {Q,9%) y el cierre
de ductus (50%). generalmente reversible tras la suspensin teraputica.
OllGOAMNIOS

El segundo signo llamativo, algo ms sutil desde el punto de vista ecogrco. es el ongoamnos. definido como un volumen amnitico por debajo de la
media en 2 DS para cualquier edad gestaclo nal o, en
valores absolutos . un volumen inferior a 1 50 ce en el
segundo-tercer trimestres (Fig. 4 ).
Se asocia a una alta morbimortalidad fetal y
aparece con una incidencia entre el 0 ,5-4% de todas
las gestaciones.

Flg. 4 . Oligoamn ios. A la izquierda de la figura.

pequea laguna de LA con la inserci6n del cord6n; a la derecha, onda de ve/ocimetra Dar>
pler de la ar teria umb ilical.

VAlORAC iN ECOG. DEL lQ!:!lDO AMNiTICO

329

Cuando ecogrncamente se detecta un ogoam.

nios hay que pensar que el problema puede estar asociado a oliguria feta l, CIR. oost meourez o disfuncin
placenta ria.
Cuando el oligoamnios debuta precozmente , aligoamnios precoz. el desarrollo fetal es deficitario y se suele asociar adems a hipoplasia pulmonar. sndrome restrictivo fetal y sindrome de bridas amniticas entre otros.
se puede afirmar que cuando se detecta una
nica laguna amniti ca con un dimetr o igualo inferior
a 1 cm. la incidencia de CIR gira alrededor del 40%.

0llgo.1nmi05 Sf'lt6rO
Como tal se entiende la disminucin generalizada
del volumen amnitico o la existencia de una sola laguna con un dimetro inferior a 1 cm. Se presenta en un
0 .7% de todos los embarazos de alto riesgo y se asocia
a un 15% de anomalas congnitas . a un 25-40% de CIR
ya una t asa de mortal idad del 13 3 por 1.000 l Ag . 5).

Flg. 5. Dligoamnios. Pequea laguna de LA a te

iZQuierda de la figura; DVf de la arreria umbil ical en la que se aprecia flujo reverso.

330

ULTRASONOGRAFA OBSTTRICA. GUA PRCTICA

La relacin entre el VLA y el desarrollo ponderal

fetal permite establecer una tasa de CIRta l como sigue:

1. Volumen normal :
CIR: 1,97-4.65 por mil.
2 . Volumen marginal (4-2 cm):
CIR: 37,4-56.60 por mil.
3. Oligoamnios severo 1 cm):
CIR: 109.9-137.5 por mil.
Adems. la incidenc ia de cromosomooettas o
anomalas congnitas en el grupo 2 y 3 ronda el 14%.
El ogoamruos. independientemente de su et iologa. desencadena un mecanismo rest ricti vo ilimitado
sobreaad ido. como queda reflejado en el siguiente
esquema:

Insuficiencia placentaria

<.

Hipoxemia

Dficit nutricional

<Flujo renal
ogoamnlos
",IR cerebral
>IR cardaco

elR

Causas del oligoamtlios

Entre los problemas feta les desencadenantes
de ougoamnros destacan:
- Alteraciones gnito urlnarlas : Las malformaciones feta les Que con mayor frecuencia se asoc ian
con oligoamnios son las del tracto urinario. de ta l
forma Que. ante un diagnstico ecogrco de ogoam-

VALORACiN ECOG. DEL LIQUIDO AMNIOTlCO

331

raes. es obligadO un cuidadoso estudio del rrusrno.

Entre stos destacamos agenesia renal (4/10 .000 ).
displasia mutncustce bilateral (1 9%). vlvu la uretral
posterior (25% de todas las uropatias).
- La hl permadurez se asocia a una alta mcide ongoemmos. El volumen amn itico entre la
40' y 4 3' semanas se cifra en, aoroxirnecamente.
800 mi en la 40' semana, 350 m i en la 42' y 150 mi
en la 4 3 1,
Cuando se detecta un ougoemnros asocia do a
hiper ma durez. la tasa de sufrimie nto fet al rond a el
77%: por tan to . el volumen am nitico se establece como un buen orectcr de even tos fetales intraos rto.
El feto postmaduro puede considerarse como
un CIR con debut t ercie . donde se pone de man ifiesto
un compromiso de la func in placentaria iniciando.
como todo CIR. un ougcenmos .
A cri terio de Hashimo to. cuando el prococto de
tre s d imetros de la m xima laguna amn it ica visib le
en un a gestacin postmeocra es igua l o superior a
60, se conside ra un ndice normal.

cenera

- Otro aspecto etio lgico es la amnlorrexls prematu ra. con una incidencia aproxim ada al 1Q'll). En este
caso el aumento de la mortalidad, la incidencia de distrs
intraparto e infeccin perinatal es un hecho evidente.
La existencia de una nica laguna amn itica con
un dimetro inferior a 1 cm con am nior rexis asociada.
por debaj o de la 34 1 sem ana , lleva monnce una inctoercia de CIR del 90% y una mortalidad de l 99%: se
plantea. lgicamente. la term inacin del parto en es tas
circunstanci as obsttricas: en cambio. ante lagunas superores a 2 cm puede adaptarseuna actitud expectante si no sobrevienen otr as incidencias (Chamber1aln).
- El ougoemmos asociado a hlperten sKm art e-rial materna es un m arcador de ala rma que ensombrece el pronsti co fetal.

332_

ULTH.... S()~mG RA FIA OBSTETRICA.. GUiA PRCTICA

Tratamiento del oligoamnio5

En lo Que respecta a la actitud trente al ongoamnios. tras descartarse la patologa congnita.
queda claro que debe ir dirigida a evitar en lo posible
la instauracin de un CIR y al seguimiento intensivo de
estos fetos .
Debe apuntarse con reservas la posibilidad de
amnicin fusin, como alternativa teraputica encami
nada a revertir el estado nemocm mtco le tal entre la
26 a y 300 semanas de gestacin. teniendo en cuenta
los condicionantes a favor y en contra de la tcnica.
(Troyano y cols.).

LIQUIDO AMNIOTICO
y MADUREZ PULMONAR

Un ltimo apar tado en la valoracin ecogr nca

del LA se refiere a la presencia de part cul as lib res flot ant es (PLF). que la mayora de las veces corresponde a vrmlx caseoso (Ag. 5).
Varios autores han intentado uti lizarlo como
marcador de madurez pulmonar fetal (Muller ). Asi
como la utilizacin aislada de las Pl F como predictc r
de madurez pulmonar present a una tasa de aciert o
del 35%. la asociacin de las PLF a un valor del di metro bipa rieta l igual o superior a 92 mm permit e
predecir la madurez le tal en el 100% de los casos y
cuando se ha empleado aisladamente el DBP en
ausencia de PLF la tas a de prediccin se sit a arreoeoor del 54%. Por lo tanto . la deteccin de Pl F en
lquido amnitico no puede utilizarse como un ptecictor fiable de madurez pulmonar. ya que. por otro
lado, en un 3-4 % se detectan incluso en la semana
15 ' de gestacin .
Perulekar y ccrs. han sealado que en un 6%.
aproximadamente. las PlF en lquido amnitico cortes ponden a meconio. por lo que en estos casos podra
estar indicada una amniocentesis diagnstica.

VAlORACION [COG. DEl LIQ UIDO AMNlOTlCO

333

LECTURAS RECOMENDADAS

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J::::;
VALORACII'l ECOGRFICA DEL
CORDON UMBILICAL
E. M. Barron , P. Mi:lftlllez y J. Monta/va

JNTRODUCCION
Tanto el sufrimiento fetal como las alteracio nes
fetales asociadas a anomalas del cordn umbi lical representan en conjunto una patologa obsttrica fre-

cuente, de ah la importancia del conocimiento del desarrollo funicular, de su apariencia ecogr ca normal y
de sus posibles anormalidades.
Empezamos a visualizar el cordn umbi lical a las

siete semanas de amenorrea, algo despus de verseel

polo fetal. La sonda transvaginal visualiza las estructu.
ras embrionarias una sema na ante s que la transabdominal; sin embargo. dado el crecimiento fetal , a partir

del segundotrimestre es ms til la sonda transabdominal para la evaluacin de la tota lidad del cordn, aunque

las alteracionesde ste que quedan dentro del rangode

exploracin de la sonda vaginal se estudian mejor con
sta: presentacionesde cordn, vasos previos.etc.
El Doppler colores muy til en la evaluacin de las
alteraciones funiculares, fundamentalmente en aquellas
de ms dicettad diflstica, ya que permtte la identifica.
cin de los vasos umbilicales, y/o de las alteraciones de
stos, eoem s de diferenciarlos de estructuras adyacentes cuya similitud haceque la sola utilizacin de la eccgratia de ueroo real sea insuficiente. Recientemente se ha
descritola existenciade flOtch en la onda de flujo de la arteria umbilical, estuoeoa con Doppler pulsado, debido a
alateraciones hemodinmicas fetoplacentarias, las cuales
estn provocadas por estrechamientos de los vasos umb~
licales en casos de anereccoesde la situacin del cordn.
Durante el segundo y el tercer trimestres de la
gestacin la imagen del cordn umbilical es una eso

336

ULTRASONOGRAFA OBSTTRICA. GU iA PRCTICA

ral trenzada con dos vasos ms est rechos y uno ms

ancho y de flujo contrario, como se objetiva en el estudio con Doppler color, correspondiendo los estrechos
a las dos arterias umbilicales, y el ms ancho a la
vena umbilical (A g. 1) .

Ag. 1 . Cordn umbilical en el que se visualiza el

tpico trenzado en espiral, de las dos ar terias y
de la vena.

En el corte transversal vemos la imagen de los

tres vasos umbilicales "en msca ra" rodeados de la
gelatina de w harton. cuyos limites se visualizan bien
en la mayorta de los casos.
En el seguimiento de! recorrido del cordn, el
cual est flotando en un medio econegauvo. el liquido
amnitico, donde forma bucles, se debe hacer hincapi en el estudio de su insercin placentar ia y en el de
su entrada al abdomen fetal para descartar posibles
alteraciones.
La porcin extraabdominal del cordn, que flota
en el liquido amnitico, se continua con su parte intre-

VA.laRAClaN ECaG. DEL caRDON UMBILICAL

337

abdominal a travs del ombligo fetal . En la entrada al

abdomen fetal los vasos umbilicales pierden su enrousrmento. y visualizamos las arter ias umbil icales
como tres lneas refringentes . casi rectas . que en un
corte oblicuo hacia la parte caudal del feto se dirigen
a ambos lados de la vejiga letal en su camino hacia
las arterias ilacas internas (Ag. 2) .

Flg. 2, Las arterias umbilicales se dirigen hacia

ambos lados de la vejiga fetal. para alcanzar las
ilacas int ernas.

A su entrada en el abdomen letal. la vena umnllical se visualiza como una solucin de continuidad
econeganva en la pared aoocminat ms refringente.
que disminuye su calibre y tras un corto trayecto sin
ramificaciones se cont inua con la vena porta y con el
conducto venoso, el cual aparece como un vaso de
paredes muy refringentes y de mucho menor calibre

lAg . 3).

38

ULTRASONOGRAfA OBSTTRICA. GUlA PRACTICA

Flg, 3. Corte transverso del abdomen fetal, vena umbilical. El conducto venoso tiene un cali
ore menor a la vena umbilical y sus paredes
con ecorrefringentes.
DIAGNSTICO ECOGRA,FlCO DE LAS ALTERACIONES
DEL CORDN UMBILICAL
Las diferentes clases de alteraciones del coro
dn umbilical se exponen en la Tabla 1.

Tabla 1. Tipos de alte raciones del c ordn umbilical

Alteraciones de la situacin.
Alteraciones de la estructura .
Alteraciones del nmero de vasos.
Quistes y tumores. Trombosis, hematomas y hemorragias.

Alteraciones de la situacin

Representan la patologa funicu lar ms trecuen.

te, y son las reseas en la Tabla 2.

VAlORACION ECOG. DEL CORDN UMBILICAL

339

Tabla 2. Alteraciones de la sit uacin del cordn umbilical

Vueltasde cordn :

alrededordel cuello,
alrededor del cuerpo ,
alrededorde los miembros.
Nudos falsos y verdaderos.
Prolapsos.

Vuelt as de cord n
Vueltas de co rdn al rededor del cue llo fet al .
El cordn umbilical form a un bucle ms o menos
apret ado rodeando el cuello fetal, por lo que se acepta que puede producir un otstrs feta l. l a incidencia
desc rita de una vuelta de cordn varia desde el 6 ,7
al 33%.
Para el dIagnOstico ecogrco en t iempo real
de vueltas de cordn se buscan los vasos umbilicales
recorriendo circularmente la porcin ante rior del cuello feta l, degrosucnoose la existenc ia de la vuelta
alrededo r de l cuello cuando el angula del arco recorr ido es al menos de 145 , Aunque es te arco no se vea
en toda su exte ns in, si los vaso s umb ilicales se vi,
suazan. adems, a los dos lados del cuello feta l en
los cortes longit udinales se considera t ambin que
exist e vuelta de cordn.
Cuando lograr es ta imagen est d ificultado por
la posicin del dorso y/o la act itud de la cabeza feta l,
de t al manera que una porcin de l arco no se visualiza ciererrente o no se ven los vasos a uno de los dos
lados del cuello, el d iagnOstico emitido con la ecografa de tiempo real nicamente puede ser de probable
existencia de vuelta de cordn: sin embargo, el Dcppler color aumenta mucho la sensibilidad en el diag.
nstico de este tipo de patologa, ya que permite un
mejor rastreo de los vasos umbilicales l A g. 4 ). En el
caso de estu dio con Doppler color se ha descrito una

340

ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA

Ffg. 4 . Vuelta de cordn alrededor del cuello

fetal.

sensibilidad para el diagnstico de vuelta de cordn

alrededor del cuello feta l de 97 %, un valor predictivo
positivo de 89 %, un valor creorctlvo negat ivo de 96 % y
con 93% de efici encia . Algunos autores ut ilizan el Doppler pulsado en los casos en que no llegan a fo rmar un
diagnstico claro con el Doppler color.
Vuelt as alrededor del cuerpo y vueltas alrededor

de los miemb ros fetales . La incidencia de bandoleras es

0,1-1,6%, de vueltas al brazo 0 ,7%, y a la pierna 0,4%.
En el caso de las bandoleras se visualizan los vasos
umbilicales a un lado del cuello fetal y desde el hombro
hasta el costado opuesto del feto, recorriendo la superficie anterior del abdomen fetal. Las vueltas de cordn
alrededor de un miembro fet al se visualizan rodeando a
uno de los miembros fet ales como si se t ratara de una
pulsera. Sin embargo. en nuestra experiencia es dificil
dar un diagnstico que luego se corrobore en el parto, ya
que en el caso de las bandoleras no podemos visualizar
la parte del cordn que recorre la cara posterior del trono

VALORACIN gOG DEl ~RDON UMBILICAL

ro fetal. '1 en el caso de las circulares alrededor de un

miembro. st as se deshacen con el movimiento del feto,
por lo que habitualmente no se confirman.
Nudos de cordn

Nudosfalsos. Son simples dilataciones de los vasos

umbilicales, generalmente de la vena, sin ninguna importancia clnica, que al adoptar una forma tortuosa mlJ'f loca.
Izeoa se asemejan a los nudos verdaderos de cordn.
Callen ha estudiado ultrasonogrficamente un caso de
nudo falso como un acumuro de gelatina de Wharton
con vasos en su interior, adyacent e al cordn normal.
Nudos verdaderos. Su incidencia vara ent re
0,04% al 2,1%. Estud ios recientes sugieren que se asocian a una incidencia aumentada de aoomenas coogr
taso La probabilidad de que un nudo se apriete es baja.
pero cuando ocurre provoca un sufrimiento letal grave.
Aunque hay varios autores que afirman que los
nudos de cordn son tericamente visibles en el est udio ecogrco. en nuestra experiencia '1 en la de ot ros
autores no parece posible su dsgrsuco enten atar.

Prolapso de cord n
El cordn desciende por el canal del parto por
dela nte de la presenta cin fetal , hall ndose en la
vagina y, ocas iona lmente . en la vulva. Su incidenc ia
es de 0 ,25 a 0, 5% de los part os , y la mor tal idad pennatal que se le at ribuye es alta: 16.2 a 20%.
El t rm ino presentacin de cordn se refi ere a la
existencia de un asa del cordn entr e la part e feta l
presentada '1 el polo inferior de las membranas intsc tas o Existe en el 0,6% de los partos y su imagen ecogrfica es la de la presencia de los vasos umbilicales
en el segmento uteri no, por debajo de la presentacin
fetal ( A g . S). Aunque en los casos de prolapso el estudro ecogrnco es impo rtan te en la corroborac in de la
existencia de latido cardaco fetal. de tal manera que
se han deserto casos en los que exista latid o varios
minutos despus de no percib irlo en la exploracin

342

UlTRASONOGRAFIA OBSTTRICA. GUAPRCTICA

Flg. 5. Presentacin del cordn. Los vasos umbilicales

estn por delante de la cabeza feta l en el istmo uterino.
manual, posiblemente el diagnstico de presentacin
de cordn sea ms til, ya que alerta al obstetra antes
de que se produzca el prolapso.
Alteraciones de la estructura
Como se expone en la Tabla 3, las anomalas
estructurale s del cordn umbilical pueden ser de su
volumen, de su insercin placentaria y/o de su entreda al abdomen fetal.

VALORACiN [ COG. DEL CORDN UMBILICAL

343

Alt eraciones del vol umen del cordn umblllcal

Cordones delgados ( "'ea n cordswJ. La cantidad
de gelatina de Wharton parece jugar un papel importante contra la compresin funicular. Tanto la circunferencia como el diAmetro del cordn son susceptibles
de ser medidos ecogrcernente: estn disminuidos en
las gestaciones prolongadas por prdida de agua y de
gelatina y aumentados en los casos de edema.
Edema de' cordn. El cordn umbilical se considera eoematlzaoo cuando su secci6n es mayor de 1,3
cm2. Aparece en el &10% de los neonatos y parece
estar correlacionado con los partos oret rmlno y el sndrome de la membrana hialina. Se objetiva tambin en
los casos de edema fetal, a los que acompaa como
parte del mismo proceso, en casos de desprendimiento prematuro de placenta, de diabetes materna. de feto
muerto macerado '1 de nacimiento por cesrea.
Alt eraciones de la Insercin en la placenta
Inserc in marginal o placenta en raquet a. El
cordn se inserta en el margen de la placenta. No
tiene significacin clnica. tcogrcemente el cordn
entra en la masa placentaria por un borde, pero sus
vasos se ramifican dentro ya del tej ido cortar.
Insercin velamen tosa y vasos previos, Ecogrficamente en la insercin verementosa los vasos del
cord6n se ramifican en las membranas corioamniticas
y recorren una distancia variable hasta penetrar en el
tejido placentario (A g, 6) . Cuando en su recorrido cruzen por debajo de la presentacin. adyacentes al canal
cervical. se denominan vasos previos.
la incidencia descrita para la insercin velamentosa vara entre el 0 .09 % '1 el 1,2%, y se asocia
a una mayor incidencia de anomalas fetales, la cual
vari a del 5.9 al 8 .5%. los fetos que presentan una
inse rcin vetementosa del cordn tie nen un riesgo
aumentado de alteraciones esofgicas . ureteretes .
cardiacas y del tu bo neurar. habindose descrito
asociada a atresia esofgica -la ms trecuente-.

344

ULTRASONOGRAriA OBSTT RICA. GUlA PRACTICA

Flg . 6. Insercin velamentosa del cordn. Los

vasos umbilicales se ramifican antes de entrar
en la masa placentaria.

urocettas obstrucuvas. dislocac in congnita de la

cadera, forma asimtrica de la cabeza, espina blftda, defecto del septo rntervent rtcuter. paladar nenotdo y trtsomra 21, por lo que el examen ult rasnico
prenatal ir dirigido con preferencia a descartarlas.
Tambin se asocia a placentas bilobuladas, euocentvrta tas o previas.
Alteraciones de la ent rada al abdomen fet al
Onfa/ocel e. Tambin denominado exonreos. se

presenta en 1 de cada 5.130 a 5.800 partos y se

asocia frecuentemente a tri somas 18 y 21 (35% a
58%, respectivamente). Se asocia tambin a arteraciones cardacas en el 47% de los casos . a arteracrones genitourinarias en ms del 40 %, y a defectos del
tubo neurar en ms del 39%. Los defectos intestin a.

VALORACiN[COG. Q--'yORONUMBll1CA_L

-45

les son frecuente s. y se acompaa de CIR en el 20%

de los casos. El ontarocere aislado tiene una recurrerca del 1%, siendo mucho mayor cuando se aS(T
ca a tri somias.
un rasorogr ncemente se visualiza Que la pared
ventral del feto no se cierra al nivel de la insercin
umbilica l, existi endo una protrusf n de asas intestinales y otras estructuras abdominales (hgado, estmago) a travs de la base del cordn, las cuales estn
recubiert as por dos membranas ecogrucas pegadas
entre s, el peritoneo por dentro y el amnios por fuera.
El cordn queda Insert ado en el centro de la protrusin ( Flg. 7) .
El diagnstico diferencial con la gestr osoules.
en la Que la entrada del cordn al abdomen es normal.
se ha facilitado mucho con el uso del Ooppler color, el
cual nos ayuda a visualizar la entrada de los vasos
umbilicales en el saco herniario descrit o. no siempre
viSible con ecogrea de tiempo real.

F1g . 7. Ontetocete marcado entre calipers.

346

ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRACTICA

Alteraciones del nmero de vasos

Son los expuestos en la Tabla 3.

Tabla 3. Alt er ac ion es de la est ruct ura del
cor dn umbili cal

Alteracionesdel volumen: coartacin,

cordonesdelgados. edema.
Alteraciones de la insercin placentaria:
marginal. vetamentose.
Alteraciones de la entrada
al abdomen fetal: ontatocere.

Arteri a umblllcal nlca

Se def ine como la ausencia de una arte ria umbilical. Se presenta en 0,41,1% de los partos .
Su gnesis se ha relacionado con la talidomida. exceso de vitamina A, con infecciones amgdalares o dentarias y con diabetes gravdica. Se asocia a
partos pretrmino y a CIR, pero su impor tanc ia radica
en la frecuencia con la que se asocia a malformacio-nes fetales: 21 a 50%, segn autores,
Ecogr cemente . la arteria umbilical nica se
visualiza como un cordn que slo presenta dos vasos : una art eria, cuyo calibre se aproxima al de la vena en el corte transverso. y una vena. f recuentemente se objetiva la prdida de la espiralfzacin normal
del cordn y ocasion almente se asocia a atrofia de la
arteria ilaca ipsilateral (Flgs . 8 Y 9 ).
Cuat ro vasos umbili cales

Se produce por la persist encia de la porcin

caudal de la vena umbilical derecha. Aun a pesar de
los pocos casos publicados, cuatro, uno de ellos se
asoc i a mltiples malformacio nes.

VALORACiN ECOG, DEL CORDN UMBILICAL

347

Flgs. 8 -9. Art eria umbilical nica. corte transverso y cor te longitudinal de un cordn con art eria umbilical nica. [/ cordn ha perdido su espiral.

348

ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUA PRCTICA

Tabla 4 . Alt eraciones del numero de vasos

Arteria umbilical nica.

Cuatro vasos umbilicales.

Quistes, tumores, trombosis, hematomas

y hemorragias del cordn umbilical

Quist e falso
Dados por fusin de la gelatina de w harton.
puede alcanzar un tamao conside rable.
Quist e onfa lomesen trlco o del conducto
onfalomesent rlco
Se debe a la persistencia '1 dilatacin de un
segmen to del conducto ontelomesent rlco. revest ido
de epitelio de origen gastro intestinal. Se asocian ocasionalmente con otra s anomanas. sobre todo con defectos de la pared abdom inal '1 con el divertc ulo de
Meckel.
Ecogrfic amente los quistes del cordn umbilical est n represent ados por formaciones esfe roides
econ egetlvas. bien definidas por un lim ite ecorrefrin gente . adyacentes al cordn umbilical en cua lquier
parte de su trayecto (A g. 10). Se han descr ito dos casos de quist e de cordn asociados a trisoma 21 ,
diagnosticados ecogrcarnente.
Quiste alanto ideo
Se trata de la dil atacin de un rest o alantoi deo.
Los quistes se local izan t ambin cerca del feto '1 estn revestidos de epitelio plano o traostclonat. pudiendo asocia rse a obst rucc in genlt ourlnarta '1 a ontarocele. Su imagen ultrasn ica es la misma que la de los
quistes ontaromesent rtcos.

VALORACiN ECOG, DEL CORDON UMBILICAL

34~

g. 10. Quiste del cordn umbilical.

Hemangt orne del cordn umbilical
Tambin llamado angiomixoma o hernangiama
cavernoso, proviene de las clulas enooteuares de los
vasos umbilicales (arteria, vena y capilares vitelinas,
en este orden), Consiste en un ncleo aegtometoso
rodeado de edema y degeneracin mixornatosa de la
gelat ina de Whart on, que se localiza en el extremo pta.
centario del cordn. Htstol gicarnente constan de multitud de pequeos lagos sanguneos revestidos de
endotelio .
Se visualizan como masas vasculares irregulares que se extienden por el cordn en una extensin
descrita hasta de 5 cm. Areas localizadas de edema
han sido visualizadas prenatalmente en dos casos de
r emsogroma.
Teratoma

Es un tumor germinal muy raro en el cordn

umbilical. Deriva de algunas clulas germinales que, a
su paso por el intestino primitivo, alcanzan el cordn.
Se debe tener en cuenta para realizar el diagnstico

350

ULTRASONOGRAFiA OS5TtTRICA. GUIA PRACTICA

diferencial con otras masas del cordn, sobre todo los

hemanglomas y los hematomas recientes.
Trombosis de los 'lasos umbilicales
Es la oclusin de uno o ms vasos umbilicales,
habitualmente de la vena. Su incidencia es mayor en
fetos de mad res diab ticas, producindose bien
espon tneament e o bien secundariamente a un
aumento localizado de la resis tencia en la circulacin
umbilical, debido a nudos, vuelt as, t orsin , compresin o hematomas. Se ha descrito su asociacin a
hidrops no inmune, hidrocef alia. anencetaa. trtsomta
21, agenesia renal. espina bifida y focomie lia , aunque
en la mayora de tos trabajos publicados se describe
como alteracin nica. Su mortalidad es muy alta.
La imagen ecogrfica descrita es la de un
aumento de la ecogenrctoad de los vasos umbilicales,
el cordn se hace muy ecorrerngente en t odo su
espesor (Ag. 11) .

,,..

~. +

....

~.. ~ '"

. ; . '"
. ra~
.r

,-

..~

...~~,~ .

.'

-.

'-..;...

~. 4.~

F1g. 11 , Trombosis del cordn umbili cal. Las flecha s indican las reas de mayor refringencia.

VALORACIN ECOG. DEL CORD N UMBILICAL

351

Hemat omas 'J hemorr agia s del cord n umbilical

El hema toma se define como una ext ravasacin
de sangre a la gelatina de wnartco. Su incidencia es
de un caso cada 5.505 par t os , tr atndose de rotura s
ocasionales de varices , generalm ente de la vena umbilical. Pueden ser mlt iples y oc asionar la muerte fet al
ante parto en el 4 750% de los casos, generalmente
por compresin. Se pueden deber a un t raumatismo
(torsi n, vuelta s, nudos. prolapso o tra ccion es en el
parto ) en un rea de debi lidad de la pared de los
vaso s por disminucin de la gelatina de Wharton.
La prctica de tcnicas agresivas para el diagnstico prenat al, como la ammcc entests precoz o tarda. la
coroocentesrsy la fetoscopia han hec ho que la frecuencia de hematomas y hemor ragias funiculares aumente.

LECTURAS RECOMENDADAS

Romero R. Pilu G. Jeanthy PH, Ghidlni A, Hobbins .JC. Pronatal Diagnosis 01congenital anomaJies. Chap 11: The
umbilicalcord. pg 387 . Editorial AppIeton and Lange,
Barr n E. Mart nez P, Mont alvo J. De Agustn JL, Navarrete J. Jimeno JM. - tegnsuco ecogrco de las
circulares de cord n umb ilical alred edor del cuell o
fetal ". Ultrasonidos, 4 :121. 1985.
Lange IR, Manning TA. Mc rrfson 1, Chamberlan PF,
Harman CR. "Co ro prol apse : ts ant enat al diagnosi s
possibe?". Am } Obstet Gynecol. 151:108 . 198 5.
Dudiak CM. Salomen CG, Posnia k HV. Olson MC. Risak
ME. "Sonography of tne umbil ical coro." . Radiog raphics . 15(5 ): 10 35-50 . Se p. 1995.
Ramrez P. Habe rm an S , Baxi lo "Significance of prenatal diagnosis of umb ilical cero cyst in a tetes with
trisomy lS" . Am. ) Obste t{;ynecoJ. 173 (3 Pt 1):
955-7. Sep . 1995.
Shipp TO. Bromley B. Benacerrat BR. "sonograot ncany
oetecteo ebnormsuues of the umbilical corc". Inr. }
Gynaecol-Obstet. 48(2): 1798 5 , Feb. 1995.

"J e
GESTACiN GEMELAR
M. Cules. J. Sa'ltlif:O. E. Cabnllo y.4. Gonmlez

1) GESTACION GEMELAR NO COMPUCADA

La gestaci n gemelar ocurre de manera es
pont nea el 1% de los emb arazos: sin embargo. los
tra tam ient os cad a ora ms frecue nte s para la induccin de la ovulacin estn aumentando su frecuencia. Se tra ta de gest aciones con una morbili dad muy
alta (el 9 % de los geme los nace antes de la 3()i semana . el 18% antes de la 3 4' y el 52 % antes de la
38 ' semana de gestacin) y la mortali dad fetal es
del 12-13% (tres veces superio r a fa del emba razo
simple ). la ecografa es fund amental en el estudio
del embarazo gemelar, muy especialmente en lo referente a la placent aci n , ya que las gestaciones
rnooocorteies tiene n mlti ples com plicaciones desencad enadas por las conexion es vascula res intreplacent arias .
1. CIGOStDAD

Desde el punto de vista gentico hay dos tipos

de gemelo, mono y dclgncc:

Monoc lgotos : Un nico vulo fecundado por un

nico espermio se divide totalme nte al inicio del desarrollo. dando como fruto dos embriones gent ic amente Idntic os . OCurre en 4 de cada 1.(X)(} concepciones. su frecuencia es del 30% de los embarazos
gemel ares y es cons tante.
Dlclgotos : se originan por la fecundaci6n de
dos 6vulos a la vez. dando como resultado dos embrion es gen ticament e dif erentes, como lo seran
dos hermano s. OCurre en 450 de cada 1.000 concepciones. supo ne el 70% de los emba razos gemela-

354

ULTRASONOGRAFA OBSTTRICA. GUA PRCTICA

res, y en su frecuencia influyen la edad, la paridad ,

los antecedentes de gestac in gemelar en la famil ia e
incluso la raza. Este tipo de gemelaridad es la que
est aumentando a raz de las tcnicas de reproduccin asistida.
2 . PLACEtvTAClOtv

Basndonos en la cigosidad de la gestacin es

lgico comprobar que todo s los gemelos dlclgtlco s
son blc orlales biamni tlco s. Las placentas pueden
esta r separadas o cercanas, pero las conexiones
vasculares entre ambas son muy raras.
Los gemelos monoclgtl cos, sin embargo, pueden tener tres tipos de placentacin:
1} Blcorlal-blamnl tlc a: Ocurre en el 30% de
los geme los mono ctg trcos. La individualizaci n de
los embr iones es ta n precoz (en el perodo blcelutar.
sobre el cuart o da de desar roll o) que la sepa racin
ent re las placentas es completa. En estos casos es
posib le confundir la gestacin con un geme lar diei
gtico (la gestacin es otctgtrca en un 70-75%),
siendo muy difi cil diferenc iarlos mediante ecografa,
excepto cuando se trat a de feto s con diferente
sexo .
2 ) Mono corlal-blamnftlca: Es la ms frecuente.
La divisin habra ocurrido entre los das 4 y 7 del
desar rollo, en la etapa de brastocrsto. Existen dos bolsas amniticas, pero tan slo un corion, por lo que la
placenta puede estar ms o menos extendida, pero
los fetos la comparte n.
3) Monocor/al -monoamnltfca: La divisin ocurri durante la segunda semana del desarrollo. Slo se
da en un 2'3% de los casos, y es la que tiene mayor
nmero de complicaciones.
Cuando la divisin se produce ms tarde de la
segunda semana del desarrollo aparecen los gemelos
pegados o siameses.

GESTACiN GEMELAR

3 . DIAGNOSTICO ECOGRAFICO

El estudio de la clgosroad y la placentacin por

ecografa es bsico para poder valorar la evolucin y
los riesgos de un embarazo gemelar, ya que es la corionicidad, y no la cgostoao. lo que determina el rtesgo del embarazo. As. cuanto ms tarde se produjo la
separacin de los embriones mayor es el riesgo: cuando la gestacin es monocorial la morbt.mort euoad es
muy alta, pero los gemelos monoamnttcos llegan a
una mortalidad del 50%. Incluso algunos estudios indio
can que la morta lidad fetal es mayor en los fetos
rnonoclg ncos que en los oc'gtrcos. aunque se trate
de gestaciones brccrtares biamnit icas.

Primer trimestre
A las 5 semanas, con sonda vaginal, ya se pueden ver uno o dos sacos gestaclonares rodeados de
una estructura ecogmca. el corten (Fig. 1) . Hacia las

Flg . 1 . Ges tacin gemelar bicorial biamnitica.

Puede obse rvarse con claridad la prese ncia de
dos vesculas gestacionales independientes de
4,5 sema nas.

356

ULTRASONOGRAFA OBSTt::TRICA. Gu A PRCTICA

5,5 semanas se distinguen los dos sacos vitelinas

(Flg. 2). pero la presencia de uno solo nos puede inducir a error. ya que en el caso de los siameses no existe ms que un saco vitel ina. Hasta las 6 semanas no
es posible ver los dos polos embrionarios vivos.

Flg. 2 . Gestacion bicorial biamni6tica. Se observan los dos

sacos vitelinos. 5,5 semanas.
En lo referente a la cortontcrceo. ecogrcamen.
te es dificil detecta r antes de las 7 semanas una gestacin gemelar monocortal. El diagnstico de la gestacin biamnitica es sencillo cuando se ve un embrin
en cada saco: sin embargo, es fcil confundirse si tan
slo puede distinguirse una bolsa amnitica ya que, en
estas semanas. el amnios rodea al embrin y contiene poco lquido. y hasta las 7,5-8 semanas no puede
diferenciarse con claridad la fina membrana de las
gestaciones biamniticas . Esta membrana es por lgi
ca ligeramente ms gruesa si la gestacin es tamb in
bicorial (Ags. 3 y 4) .

GESTACIN GEMELAR

357

Ag. 3. Gestacin bicorial biamni6tica. Puede

verse la separacin entre ambas placentas (P-!
y P-2) y. entre ellas, la membrana de separacin
de las dos bolsas amniticas (A! y A2).

Ag. 4. Gestacin bicorial biamni fica de 7 semanas . Con Doppler color se observa la vitalidad embrionaria. Ntese lo ancho del fabique
de separacin entre ambos gemelos.

358

UlTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA

Segunclo y tercer trimestre

Ya dentro del segundo trimest re, el "s Igno del
lambda" o "t wln peak slgn" distingue las gestaciones
btconeies de las monocortares. Se trata de la proyeccin de un tringulo de tejido placentario ms all de
la superficie del carian. Sin embargo, la ausencia de
este signo no significa que la gestacin sea monocorial (A gs. 5 y 6).
Algunos autores han querido llegar al diagnstico de la corionicidad en funcin del grosor ecogrfico
de la membrana, considerando que el embarazo es
monocorial cuando la membrana es menor de 2 mm
de espesor, Sin embargo, las diferencias en el tercer
trimestre son ya mnimas.
Por otro lado, el hecho de no distinguirse
mediante ecografa la membrana de separacin no
implica que se trate de una gestacin monoamnitica,
ya que puede tratarse de un ongoarnnloede una bolsa
con hidramnios de la otra, lo que hace que la memo
brana de separacin se pegue al teto sin lquido, y no
sea visible.

Flg. 5. Gestacin bicorial biamnitica. 27 semanas. Signo lambda.

GESTACiN GEMELAR

359

Flg. 6. Gest aci6n bicorial biamni6 tica. 31 semanas. Signo lambda.

4. TAMAO FETAL Y CRECIMIENTO

El CIR afecta a las gestacio nes gemelares en un

25% de casos (diez veces ms que en la gestacin
nica). Sin embargo, es raro que afecte a ambos
fetos. Las diferencias en la biometra pueden llegar a
aparecer tan pronto como a las 232 4 semanas.
Al parecer, el dimetro blparlet al (D8P) aumenta
igual en las gestaciones gemelares que en las gestaclones nicas hasta el tercer trimestre (30-32 semanas}.
Algunos autores mantienen que el crecimiento es el
mismo durante el tercer trimestre, mientras otros utilizan
tablas diferentes para la gestacin mltiple. Lo que s
parece claro es que el permetro ceflico es el mismo,
por lo que cabra atribuir a la dolicocefalia estas medidas
algo menores al final de la gestacin. Adems. el fmur
se mantiene dentro de las tablas del embarazo nico.
Como Quiera que la circunferencIa abdominal
se correlaciona muy bien con el peso fetal a partir del
tercer trimestre, no se ju stifica el utilizar tablas de crecimiento diferentes para las gestac iones gemelares.

360

ULTRASQNOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRACTICA

FJg . 7. Gestacin monocorial biamnitica. Se ve

el amnios separando ambos gemelos.

11 1 COMPLICACIONES DE lOS EMBARAZOS

GEMELARES

l . GEMELOS DISCORDANTE5

l l egar a un diagnst ico eccgrcc de discordancia es dificil. Parece que es la estlmacl6n del peso
lo que tiene mayor fiabilidad , con un 80% de sensibili
dad y un 93% de especificidad. Asi, una diferencia del
25% de peso estim ado entre 105 dos fetos se consi
dera ya como gemelos discordantes.
la presencia de oligoamnios o de alteraciones
en el estud io Ooppler en aorta 'J er tena umbilical ayudan al pronstico. En el estudio Doppler del feto discordante los ndices de pulsat ilidad de la arteria umbilical y de la aort a van en aumento . dism inuyendo los
de los vasos cerebrales. Se trata de los mismos cambios Que ocurren en los fetos CIR de gestaciones ni
caso Se produce una reestnbucron de la vascutanzeeren. dndose preferencia al temtono cerebral. en el

GESTACi N GEM ELAR

361

Que dism inuyen las resistencias. y aumen tndose las

resistencias perifricas por la vasoconetnccn (el uemeoo fenmeno de "ahorro cerebral"). Una dIferencia
en el ndice AIB mayor de 0 ,4 indicara unos 350 gr.
de dife rencia de peso entre ambos geme los. correspond iendo los ndices ms elevados al feto ms comprometi do .
2 . MUERTE DE UNO DE LOS FETOS

Est a complicacin no se consider a grave en las

ges taciones brconaies bramnrucas. Sin embargo. en
los casos de monocor ionicidad se puede producir una
erreouzeon al gemelo vivo de material tromooorsu00, Que desencadenar a una CID con secuel as Que. en
el transc urso del desar rollo embrionario y feta l, pueden
desencadenar venmcnomegena. porencetana . atrofia
cerebra l. r uorene rcetena . atresias intestinales, recress renal. etc .. y Que puede tam bin afectar a la madre.
3. ANORMAliDADES ESTRUCTURALES

Aparecen malform acione s en un 5-7% de las

ges tacio nes gemelares , frente a un 3% de los emba o
rezos nicos, y afect an generalmente a un solo fet o.
Por ello s iempre es preciso realizar una ecografa oeteliada de la morfologa fetal en las gestaciones gemelares alrededor de las 20 semana s, esoectarnente si
se trata de una gestac in mcnocg nce.
El hldramn los es la complicacin m s frecuente.
entre un 3 ,6-7% de cas os. Suele asoci arse a otras alterecio nes estr ucturales o al sndrome de transfus i6n

teto-teter.
los fetos monoclgtl cos tie nen mayor nmer o
de anormali dades, y se clasifican en t res ti pos:

1 ) Precoces. probablemente debidas al proces o

de divisin del cigoto.
2) Vascula res, debidas a conexione s en una pla cent a nica.

362

ULTRASONOGRAAOBSTTRICA. GUA PRCTICA

3) Deformaciones provocadas por compresiones intratero.

las malformaciones mas frecuentes son siameses, ext roa de cloaca. slrenomella. defectos
vertebrales, atresia anal o esofgica, anence falia ,
malfo rmaciones cardiac as, situs Invers us y holopr osencefalla .
Se han postu lado diversas teoras acerca del
origen de dic has malformaciones. Uno de los motiv os
podri a ser un anormal desarro llo embriona rio. algo
Que no debe sorprendernos. ya que la misma aoarlen de una gestacin gemelar monocgctlca es de
por s un desa rro llo em brionario aberrante.
Adems en estas ges taciones se pueden encontrar fetos con dife rentes geno tipos, ya que durante el proceso de separacin de los gerornas pueden
ocurrir no disyunciones cromosmicas. Asi es posible
Que se pierda. por ejemplo. un cromo som a Y. dando
como resultado unos gemelos rrooccg tcos 46XY y
45XO. Esto puede llevar a un error de la cigosidad. ya
Que los gemelos serian . ecogrficamente , de distinto
sexo.

4.

mas

SIAMESES

Ocurre en uno de cada 50.000 partos. siendo

en un 70% de casos hemb ras. Se clas if ican como:
1 ) Torac6 pago s . Unido s por el t rax, ocurre en

un 70% de casos.
2) Onfal pag os. Unidos por la parte baja del
abdomen.
3) Plg6pagos . Unidos por el sacro .
4 ) Isqulpag os. Unidos por el isquion. de lado.
5) Crane6 pagos . Unidos por el crneo.

la mal formac in aparece cuando en los gemelos monoc igt icos la divisin del huevo ocurre m s taro
de de la segunda semana del desarr ollo , y es enton-

GESTAC ION GEMELAR

3 63

ces incomplet a. quedando unidos en mayor o menor

medida por alguna de sus partes y compartiendo o no
determ inados rganos. El pronstico depender de los
rganos que compar tan y de las malformaciones asociadas.
El ecogras ta debe descart arlo siemp re en las
gestaciones gemela res monoco rtales -monoamnt.
cas o En la ecografa del prime r trimest re pueden
verse dos embriones con una sola vescula vit elin a.
En el segundo y t ercer trimestre es frecuente verlos
en la acti tud tpica de hiperextensin de la cabeza y
movimientos sincrn icos de los fetos. Se asoci an
con frecuenci a a malformaciones complejas cereracas (Flg. 8) .

Ag. 8 . Siameses estemopagos. Corte transversa/ de ambos trax fetales. El Doppfer color
pone en evidencia fa compleja malformacin
cardaca. Los fetos comparten las cavidades
cardacas y. por lo tanto. sus circulaciones son
tambin compartidas.

3 64

ULTRASONOGRAFA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA

5. 51NDROME DE TRAN5ro510N FET()'FETAl

se trata de una patologa escectca del embarazo gemelar. Ocurre en las gestacione s mon oeoriale s ,
debido a anastomosis ertenc-vencsa s entre las vasco
tenzscores de ambos fetos. las anas tomosis en tre placentas monocoriales son frecuentes, y puede n oerrostrarse fcilmente mediante un mapa Dopple r color de la
placenta. Sin embargo, sl o acaban como un snd rome
de transfu sin feto-fetal en un 15-30% de casos. En los
ms graves, el feto transfusor, de bido al ogoamntos.
aparece "co lgado y pegado " en un ext remo del saco
geetecto nar. por lo Que se le lla ma el gemelo pegado o
Mst uck t wln " . rtocemente el gemelo t ransfund ido tiene
un hidramn ios mod erado o severo y signos ecogr ncos
de raoervoremta. Cuando esto ocurre ante s de las 26
semanas el pron eucc es muy malo . La mortal idad es
del 700l> si aparece despus de las 26 sem anas .
Los estudios Doppler no han llegado a se r res olut ivos en lo referente al pronstic o . En ellos se ve
cbmo el flujo dia stlico del receptor es superior al del
donante. pero no ex isten diferencias tan significativas
como cuando hay una discordancia entre geme los. El
fe to donante suele tener ndices A/B ano rm ales, puesto que su volemia dismin uye y disminuye el flujo umbilical , aument an la s resist enci as perif ricas y, por
tanto, aumen ta el ndice A/B.
El trat am iento actu almente, en los casos ms
graves y para evitar ambas muer tes fetales, es el feticoro selectivo mediante la ligadura de uno de los dos
cordones umbilicales, ya que la inyeccin de CIK podra
pasar. por las anastomosi s, al otro feto . No obstante,
es te procedimiento lleva implcitos los riesgos de una
ges tacirl que sigue adelante co n un feto muerto.

6 . GEMELO ACARDIO
El gemelo ac ardi o es una de las m s raras ma lforma cio ne s qu e se ce scnten en el emoarezo . Aparece en el 1% de las gestaciones gemelare s mcnocg n-

GESTACiN GEMELAR

365

cas, y en uno de cada 35 .000 partos. Su origen est

en las anastomosis arte ria-arteriales y venovcnosas
en la gestac in monocodat. que tnverttrtan la circulacin en el feto afecto (la sangre entra en el feto por la
ar teria umbil ical y sale por la vena), siendo perfundido
por el gemelo normal. Se trata de la llamada secuencia TRAP (Twin Reversed Art erial Perfusion).
Se trata de una malfo rmacin exclus iva de los
gemelos monocigticos cuya placentacin es monocorial, aunque algunos casos se han descrito en gestaciones btcorteies. o gemelos otclg ncos en los que se
produjo una fusin de ambas placent as.
La explicacin sropatotglca de la mattorma eren es dificil, y est ligada inexcusab lemente a una
comunicacin arteno-artertet y vena-venosa entre el
flujo placentario de ambos fetos en un periodo muy
precoz del desarrollo. La teoria ms aceptada es Que,
desde el inicio del desarrollo embrionario, ocurre una
discordancia en el crecimien to entre ambos gemelos.
ya sea debida a alteraciones cromos mrcas o vascolares. Al existir un flujo placentario comn, la secuencia lgica es Que la circulacin de uno de los dos
gemelos asuma la del otro, ms dbil, siendo " parasitaca" por el gemelo dominante. Asi, el gemelo ms
dbil o "per fundidc " ve inverti da su vascularizacin,
que ya no le llega de la placenta por la vena umbilica l,
sino desde el gemelo dominante o "bomba ", a tra vs
de las arterias umbil icales: es la secuencia TRAP. La
sangre Que recibe el gemelo "per fundido" no est suclenternente oxigenada, ni llega a una presin adecuada, por lo que el desarrollo se interrumpe, especialmente por encima de las arte rias ilacas, y los rganos
ya formados se atrofia n. Por otro lado, el gemelo
"bomba" recibe un excedente de sangre procedente
del " perfundidc ". por lo Que, con el t iempo, llega a
entrar en una insuficie ncia cardaca o a desarrollar un
CIR. de ahi su alta rnnrbi-mortalided, de hasta un 60%.
Se trata del sindrome de transfusin feto-fetal llevado
a su mxima expresin .

366

ULTRASONOGRAFiA OBST(TRICA. GUiA PRc nCA

El

cregn suco prenatal por ecograa es n por-

tent . ya que de ello depende la supervivencia del

gemelo perfusor . En ocasiones se confunde al gemelo
ecaroc con fetos muertos e hidrpicos. El gemelo
ecaroic puede presentar movimientos espontneos.
tener ms o menos desarrolladas las dems estruc turas corporales, pero no presenta movimientos cardreCOSo El desarrollo corporal depende de la gravedad del
proceso y de la precocidad del mismo. Suele desarrollarse mejor la mitad inferior del cuerpo, ya que la sangre llega desde la arterias lacas. En la cavidad abdominal suelen verse imgenes econeganvas. E160-75%
de los casos son acfalos (Fig. 9).

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Ag. 9. Imagen ecogrfica de un gemelo sesmo.

Se observa una columna vertebral rudimentaria
con alguna imagen econegativa dentro del
abdomen feral.

Con frecuencia se han oescnto malformaciones

asociadas a la secuencia TRAP. Hasta en un 50% de
casos se demuestran alteraciones cromosmicas. El

GESTACiN GEM ELAR

367

cordn umbilical tiene una sola arteria en la mitad de

los casos. Por lo comn, si la gestacin es biarrmitice.
su bolsa t iene mayor cantidad de lquido amnitico.
El gemelo perfusor suele ser morfolgicamente
normal. excepto si ya se ha desarrollado una insuficiencia cardaca, en cuyo caso habr una cardlornegaua. ougoamno s y CIR.
Mediante Doppler color se puede demostra r la
inversin del sentido del flujo en el cordn umbilical
del feto acercno . llegando por las arterias umbilicales
al feto. Tambin es posible ver el lugar de la anastomosis entre ambos flujos fetales (Flg. 10) .
El manejo de esta gestacin es dificil. Las posibilidades teraputicas son esencialmente tres: term inar electtvamente el embarazo (cuando el diagnstico
es precoz). continuar sin adoptar ninguna medida invasiva o efectuar una oclusin del cordn umbilical del
feto acartno.

Flg. .10. Imagen de las anastomosis funi culr

res en la pieza anatmi ca. Se ve con cla ridad
cmo ambos cordones estn anastomosados
a nivel de la placent a. Al fondo se ve el gemelo ecsmto.

-J:J
DIAGNSTICO ECOGRFICODEL SEXO FETAL
E. Leffelman. L. Mflf rli lel. T. Prer.
1. Moreno y J. M. Bd/(l

El reconocimie nto del sexo fet al med iante la

ecograf a es importante por tre s co sas:
- La posib ilidad de una malforma cin o entermedad ligada al sexo.
- la prese ncia de patologia o la necesidad de un
d i~tico diferencial en la patologa del sexo .
- El inte rs de los padres . que cada vez m s
pronto solicitan saber cul es el sexo de su
futuro hijo.
SIGNOS ECOGRAFlCOS

Distinguiremos en:

1. sexo varn : El sexo lo exoiorererros en un

cor te transversal a nivel de la vejiga des plazando la
sonda hacia la pared anterior y de slizndola hacia
abajo . Veremos el esc rot o de forma ovoidea . en el
que pod remos d isti nguir los te stculos en la mayora
de las ocasiones.
El pene es ms difcil de ver, sobre todo en fe.
tos en los que haya escaso lquido amnitico a ese nivel. La forma ca racterstica de l pene es en forma de
chimenea y. junto con el escroto. adopta la forma de
- tortcge" (Flgs . 1 Y 2 ). Cuando la pos icin es adecuada y si disponemos de un ecgrato con buena cerucin, pod rem os ver una lne a ecorr efringent e que
t ransc urre a lo largo de pene y que corresponde a la
uretra (Flg. 3 ).
No es infrecuente durante la explo racin ro
ser var una erecci n . lo cual facili ta el diagnstico
(Flg . 4) .

370

Ag.

~.

ULTRASONOGRAFA OBST~TR ICA. GUA PRCTICA

Sexo varn. Se ve el escro to E y el pene P.

Flg. 2. Sexo varn. Entr e las flechas s e ve el

pene con forma de chimenea.

DIAGNSTICO ECOGRAFICO DEL SEXO FETAL

371

g. 3 . Sexo varn. Se ve el pene en e l que disting uimos la uretra . el glande y el s urco belano
prepucial SBP.

Flg . 4. Sexo varn. Ereccin.

372

ULTRASONOGRAFA OSSTtTRICA. GUiA PRCTICA

2. Sexo mujer: En el feto muje r realizamos el

mismo corte que en el varn, pero visualizaremos la
mayora de las veces un engrosamiento con una linea
ecorrefringente paralela que corres ponde a los labios
mayores y el comienzo de la vagina (Flg. 5). No es infrecuente el poder ver los labios mayores, que en ocasiones estn edematosos (Flg. 6 ).

Flg. 5. Sexo mujer, Se ve con claridad el engrosamiento de

los labios mayores y el eco medio del intr oito vaginal.

Los genita les internos no se visualizan, pero

hay una imagen vacia de ecos con forma de corazn
que se conoce como "tringulo de l e Lann" , que es
donde se encontrara el tero y que es muy sugestiva
del sexo mujer (Flg. 7).
La dificultad de la exploracin del sexo fetal estriba fundamentalmente en:

DIAGNSTICO ECOGRAFICO DEL SEXOf ETAL

373

Rg. 6 . Sexo mujer. Labios mayores edemato-

sos. En meatoeco lineal que corresponde al cl

toris

e introito

vaginal,

FIg. 7. sexomujer. se \flllos labios rtJa)Ores y por

detrs unazona vaca de ecos, tringulo de Le Lann.

;J~U LT I M SO N O G RA F A OBST1RICA. GUiA PRCTICA

La posicin fet al durante la ecografa.

En la edad gestacronat.
Del descenso te sticular.
De la experiencia del ecograsta.

Ser preciso realizar tanto cortes longitudinales

como trans versales u oblicuos. dependiendo sobre
tod o de la posicin fet al en la exploracin.

EXPLORACION CON SONOA ABDOMINAL O VAGINAL

En realidad da igual con qu tipo de sonda exororemos, pero realmente la sonda vaginal aqu lo nico
que aporta es lo precoz del diagnstico en algunos cesos y la mejor visualizacin en fas fetos en ooonca.
Con la sonda abdominal se tiene un porcentaje
elevado de aciertos a partir de la 22 semana. Se explora mejor en los fetos en ceflica en dorso lateral y muy
mal en 105 ocducos y en los ceflicos dorso anterior.

Flg. 8 . Sexo varn. Sonda vaginal, 11 +6 semanas.

DIAGNSTICO ECOGRFICO DEL SEXO FETAL

375

Con la sonda vaginal -corno decamos anteriormente- s610 adelantaremos algo el diagnst ico en el
tiempo, pudiendo diagnosticarse el sexo entre las semanas 13~ a la 16; (Ag. 8). El diagnstico precoz es
muy difcil. ya que las imgenes que obtenemos son
ambiguas.

POR QU PUEDE SURGIR El ERROR?

En primer lugar, por la presencia de cordn umbilical entre las pierna s. que puede desorientarnos y
hacernos creer que se trata de un escroto, y en segundo lugar, la ausencia de testrcuros descendidos
hace que el escroto no sea prom inente y lo confundamos con una vulva.

MALFORMACIONES

1 . Sexo varn
- Hidrocele. Es. con mucho, la alteracin ms
frecuente en el varn y la que ms fcilmente
se diagnostica. Se visualiza un escroto con
una bolsa de contenido econegatvo en cuyo
interior se encuentra el testculo (Ags. 9 Y 10).
- Crtptorquldia. Relativament e fcil de dlagnosticar. Ausencia de tes tculos en las bolsas.
- Ectop ia testicular. Muy dificil de diagnostica r.
- Ambigedad de genitales.
- Hipospadias.
2. Sexo mujer
- Quiste de ovario. Diagnstico relativamente
sencillo. Imagen econeganva intraabdominal
(Flg . l l).
- Hidrometrocolpos.
- Genita les ambiguos .

3 76

ULTRASONOGRAflA OBSTTRICA. GUlA PRCTICA

g- 9. Sexo varn. Pecue o hidrocele H.

Flg. 10. Sexo varn. Se ve el escroto con un

hidrocele bilateral H. Los testculos se visuali
zan tambin T.

OIAG!'lSTlCOECOGRAF1CO DEL SEXOfETAL

377

Flg. 1.1. sexo mujer. Imagen econegativa en

tlemiaMomen izquierdo. Quiste de ovario.

CONSEJOS PARA LA EXPLORACION

DEL SEXO FETAL

En primer lugar deberemos ser metdicos en la

exploracin '1 si la sit uacin fetal no facilit a el oregnostico intentaremos moverlo para que se desplace o al
menos mueva las extremidades inferiores. Si a pesar
de eso no lo vemos claro . lo mejor es postergar la exploracin para unos das ms tarde tratando de calmar
a los ansiosos padres explicndoles la dificult ad que
existe en algunas ocasiones para este diagnstico.

LITERATURAS RECOMENDADAS

1. Bajo Arenas '1Otazola Uodio. Ecograna cos ttrica. Aportacin de fa sonda vaginal. Maeson . 1994.
2. Fernndez Yuste '1 Mart inez San Pedro. l a
uluasonografia en el dIagnstiCO prenatal del sexo.
Grficas Diaz, Alicante. 1980.

'J!J.
J

ECOGRAFA EN ELCRECIMIENTO
INTRAUTERINO RETARDADO (CIR)
P. (le fi! Fuente y A. Gil/illdo

DEFINICION
De for ma te rica se puede definir el crecimiento intrauterino retar dado (CIR) como la dism inucin
patolgica del rit mo de crecimie nto fetal cuyo resurta do sera un feto Que no alcanza su potencia l de crecimiento y est en peligro de suf rir con mayor ftecuenera compl icaciones cermetares y muerte .
Si bien el conce pto de CIR es claro, su identifi cacin es comp leja, habindose acepta do una defin icin estad st ica. Para la mayora un feto con CIR es
aquel cuyo peso est por debajo del 10 2 oercentn.
ClASlFlCACION

Existen varias clasificaciones. pero a nuestro

ente nder la ms sim ple y la que mejor se adapta a la
realidad es la que agrupa a los CIR en dos categoras:

- Fetos pequeos para la edad ges tactonar.

pero sanos.
- CIR patolgicos. Estos a su vez se dividen en
simtricos y asimtricos. Los primeros suelen
aparecer como consecuencia de lesiones sufridas en el primer trimes tre de la gestacin y
se caracterizan por tratarse de un feto proporctonaime nte pequeo durante toda la gestacin, mantenindose todas sus biometras a
lo largo de sta par debajo del rango de la normalidad. Los de tipo asimtrico suelen ser secundarios a un proceso que comienza a final
del segundo trimestre o a principios del tercer

;H~.O

ULT RASONOGRAFiA OB ST~TR1CA . GUA PRACTICA

trimestre que provoca una insuficiencia placentaria. El feto con CJ.R. asimtrico general.
mente mantiene una biometra ceflica normal
a expensas de una reduccin del crecimiento
abdominal y de los tejidos blandos. existiendo
un compromiso variable de la longitud fetal. Si
este proceso se mantiene invariable hasta el
final de la gestacin - y en los casos ms greves tambin termina por afectarse el crecimiento ceflico- resultando un feto con un
mayor componente de retraso del crecimiento
simtrico,
Esta clasificacin. adems de ser sencilla. se di.
terencia de las dems en que admite de forma clara la
existencia de fetos pequeos absolutamente normales que. para distinguirlos de los patolgicos, se les
podra denominar pequeos para la edad gestecioner

IPEG).
Aunque las clasificaciones son tiles desde el
punto de vista didctico y sirven de orientacin a la
hora de valorar un caso de CJ.R. no es menos cierto
que en la cunce lo importante es la valoracin individual. intentando conocer la etiologa y la gravedad del
retardo del crecimiento.
Existen una serie de hechos que condicionan
una mayor posibilidad de que una embarazada pueda
tener un feto con C.I.R. y que son los denominados
factores de riesgo. Sin embargo. a pesar de conocerse la mayora de estos factores de riesgo y de haberse cuantificado mediante tests ms o menos comprejos. alrededor del 30% de los fetos que nacen con un
retraso del crecimiento . sus madres no son identificadas como gestantes de riesgo debido a no tener eueceoentes ni clnica que hiciese sospechar que su hijo
tena un crecimiento retardado. Por esta razn, si se
pretende intentar diagnosticar todos los C.l.R.. hay
que investigar a toda la poblacin de gestantes . incluidas las que no presentan ningn factor de riesgo.

CRECIMiENTO INTRAUTER INORETARDADOIC.I.R.1

3 81

DIAGNOSTICO

El diagnst ico del retraso del crecimiento fetal

se basa en el conocimiento de la edad gestecooer y
la determinacin del peso del feto. Para realizar este
doble diagnstico se han utilizado procedimientos en.
nicos y boouemcos: en la actualidad puede decirse
que se hace exclusivamente por ecografia. Dentro del
diagnsti co pueden distinguirse varios apartados.
Identlflcaclon del riesgo

A travs de los factores de riesgo anteriormente citados . co noce r y seleccionar a las gestantes con
una mayor probabilidad de tener un leto con retraso
del crecimiento. Estos factore s son los siguientes:
Factores socoeconomcos.
Factores notnconees.
- Factores relacionados con el trabaJo.
- Factores biolgicos.
- Hbitos nocivos.
- Factores mdicos.
- Otros factores.
Diagnstico del CIR

La ecograa es, sin lugar a dudas. el mtodo

ms eficaz para diagnosticar el CIR. Dicho diagnstico
se basa en el estud io de las caractersticas de la placenta, cantidad de lquido amnitico. determinacin
de la edad gestecioner y peso fetal y el control bromtrico del crecimiento.
Placenta : El estudio de la morfologa de la imagen placentaria puede ocenter para la sospecha de
CIR. La morfologa placentaria puede dividirse en cuatro grupos. segn sus carectetstces ecogrtces:
Tipo t. Placenta con parnquima homogneo
sin visualizarse la placa basal ni la placa corial.
TIpo /1: Placenta con parnquima heterogneo
sin visualizarse la placa basal ni la placa cortar.

382

ULTRASONOGRAFiA OBSTETRICA. GUiA PRACTICA

Tipo 111: Placenta en la que se distinguen la placa

basal y la placa cortar. a partir de las cuales salen unos tabiques que no llegan a confluir.
Tipo IV: Placenta con parnqu ima dividido por tabiques que partiendo de ambas placas confluyen del imitando cotiledones.
En un estudio realizado por nosot ros en gestaciones normales con fetos que tuvieron un peso adecuado
para su edad, encontramos que la placenta t ipo I en el
89.7% de los casos se observa antes de la semana
34 ~, mientras que la placenta tipo IV se observ siempre
en las gestaciones a trmi no. Estos diferentes ti pos de
placenta deben interpreta rse como la expresin ecogr
tica del envejecimiento fisiolgico que experimenta a lo
largo de la gestacin. Cuando se observa una placenta
tipo 111 IV antes de ia semana 34; hay que sospechar
un C.l.R. y realizar una exploracin completa del feto.
Volumen de lquid o amnitic o: Los clnicos han
asociado siemp re el ougoarnnros con el sufrimiento
fetal y con el C.I.R., pero la valoracin clnica de la cantidad de lquido amnitico es muy imprecisa y slo
puede hacerse con cierta exactitud al romper la bolsa.
Mediante la ecografa puede hacerse una valoracin
sernlcuantuauve relativamente precisa. Para la evarueorn ecogrca de la cantidad de lquido amnitico se
utilizan bsicamente dos mtodos: el de la medicin
de la bolsa mayor y el de los cuatro cuadrantes.
El mtodo de la bolsa mayor cons iste en buscar
cul es la zona de mayor acumu lo de lquido emnrtco y medir su dimetro vert ical mximo colocando el
transductor de ult rasonidos perpendicular al abdomen
materno; cuando este dimetro es inferior a 1-2 centmet ros se diagnostica de ougoamnros.
El otro mtodo, tambin semicuantitativo pero ms
preciso, consiste en dividir la cavidad uterina en cuatro
cuadrantes mediante una lnea longitudinal que coincide
con la linea media y otra perpendicular a sta que se
cruza en la cicatriz umbilical. Se mide el dimetro mximo

CRECIMIENTO INTRAUTERINORETARDADO lC.LR.)

383

del mayor acrnulo de lquido amnitico de cada cuadrante, expresado en centmetros, y se suman los cuatro
valores obtenidos: valores inferiores a 5 centmetros se
catalogan de oligoamnios . Nosotros , utilizando este mtodo en una serie de 130 CIR, encontramo s 30 con ogoamnios (20%), porcentaje similar al de otros autores.
Estos precarios resultados pueden deberse a
que hay fetos pequeos para su edad ges tecionar. pero sanos. al mt odo ut ilizado para evaluar la cuanta
de lquido amni t ico , a los rpidos cam bios de volumen que pueden suceder en el lquido amni tico y,
por lt imo, a que el oligoamn ios es un acontecimi ento
parale lo que puede coinci dir con el CIR. como consecuenc ia de la dis minuci n de l fi ltrado giomeruter igual
que en los casos de sufrim iento fetal crnico.
Diagnsticode la edad gestaclonal: Se hace sin
dificult ad en ms del 90% de los cas os a part ir de la fecha de la ltima regla, pero hay aproximadamen te un
10% de gestantes en las que no es posi ble determ inar
la edad gestaclonat mediante la anamnes is. por tener
tras to rnos menst ruales , por quedar embarazadas duo
rante la lactancia o despus de baches erenorretcos.
En estos casos la ecografia realizada en el primer trimestre permite hacer el diagnstico con gran prec isin.
En el primer tr ime st re e l diagnst ico de la edad
gestaclonat puede hacerse me d iante la biometra de
la vesc ula y, preferent eme nte, del emb rin, o bien teniendo en cuent a la cronologa de aparici n de las diferentes est ructuras de los anejos y del embrin. La
dete rm inaci n de la longit ud craneocauoat del fet o
(CRL) en las primeras 12 semanas de ges tac in permite datar sta con un error mximo de 3 das. Asimismo. a part ir de la me dicin del dimetro mx imo,
permetro y supe rf icie de la vescula embrion aria se
puede calcular la edad ges tacional co n un erro r inferiar a los 3 das . La aparici n de las distintas estruct uras de los anejos embrionarios t iene una cronologa muy precisa. por lo que su obser vacin puede
tambin ser de gran ayuda para el diagnstico de la

384

UlTRA50NQGRAFAOB5TEl RICA. GUiA PRCTICA

edad ges teccne: la aparicin del saco vitelina tiene

lugar en la semana 5' 'J 4 dias 'J la de la mem brana
amnitica de la semana 7 .
'
El diagnstico de la edad gesteooner med iante
la biometria entre la 13 'J la 22 semanas de gestaci6n permite el diagns' tico con' un error menor de
10 eras en el 90% de los casos. Una vez sobrepasa
da la semana 22 el diagn stico de la edad gestecio'
nal med iant e ecografa es menos preciso (Ag. 1 ).

Diagnst ico de la edad es tac ional

'n'!

..,...

CRe
OBP

'1.lfil,+ t1
2 B 12 semanas
12 B20

sern3"IiIS

20 a 24 seneoes

L.

FmUf

'''ei,i.
t 3_
t

0_

t 12 <las

24 a 32 semanas

t 1S dlas

""32 semanas

t21 dias

12 B20 semanas

t 7 d\IIS

20 11 36 seman as

t 11 ees

"" 36 sem anas

t 16 ctes

Flg. .1. Diagnstic o de la edad gesta cionaleComo puede

observarse, es te diagnstico es m s preciso cuanto
mlJs precozmente se investiga. El DBP Y la longitud del
fmur son muy poco precisos a par tir de la semana 24 '
de gestac ine
Esti macin ecogrfica del peso: Se ha demostrado Que existe una buena correlacin entre el peso 'J
la biometria fetal. sobre todo con el dime tro biparieta l
(DBP). permetro ceflico (PC), dimet ro abdominal
transverso (DAT). perimetro abdominal (PA) 'J longitud

CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO (C.I.R.)

385

del fmur (LF). A partir de estos parmetros se han

confeccionado numerosas frmulas para calcular el
peso del feto que, a pesar de ser extremadamente
complicadas, son poco precisas.
No obstante. los resultados no son buenos. En
trminos generales puede decirse que en el 70 % de
los casos es posible predecir el peso feta l con un
error del 10%. Algunos. para precisar ms, emplean
correcciones en funcin de la edad gestacronar. la patologa y el tipo de crecimiento.
Contro l del cr ecimiento fet al: Dadas las drcultaoes para determina r el peso fetal, el diagnstico
ecogr nco del CIR se realiza controlando el creclmtento de los parmetros ceflicos, abdominales y la rongitud del fmur. Otras medidas, como la del hmero,
radio y cbito, son muy poco utilizadas.
Dimetro biparietal: Mediante la medicin peridica del DBP se han descrito dos tipo s de CIR: el crecmiento de perfil bajo y el enlentecimiento tarda del
crecimiento (Ag. 2). Sin embargo, la medicin del DBP
CRECIMIENTO
DE PERFIL BAJO

CRECIMIENTO
ENLENTECIDO
'00

1~

16 18 Xl n~ . :/6
SH1AN'"

~a

3(1 J2 3" :JI; 38 40

1 ~

16 16

ec

22

2~

26 26:JO J2:>1

'Hl " ~ ,"

Flg. 2. Prototipo de crecimiento de perfil bajo y crecmient o enlent ecido.

se ss

~o

386

ULTRASONOGRAFlAOBSTTRICA. GUA PRCTICA

tiene limit acione s para el diagnstico del CIR. ya Que.

en los caso s de feto s con retra so asimtrico. la biomem a ceflica puede ser nor mal gracias al mecan ismo de prot ecci6n Que el feto pone en marcha: t ambin alteracione s mo rfolgicas del crneo. como la
dolicocefal ia. pueden inducir a error la determ inaci6n
del DBP. Para subsanario se ha propue sto utilizar el
dimetro front cocclpa t y. sobre todo . el permetr o ceflico . En la FIgur a 3 se exponen los resultad os de varios autores del valor de la cefalometrfa para el diagn6stico del CIR.
Dia gnstico del CIR. Valor de la Cefalome t rla

allID:lIE:llE:II
Ht.!gJley.1984

57"

KurJak e l al. 1980

5'"

Wasofet al. 1986

Fe5cin8 et al 198 1
fen8ll et BI. 1987
Qwnpbell e l al.. 19 12

Varma.19 73
Schmldt el a/.. 198 2
person et a/. 198 2

"12 00 0ctWnl". 1993

....

.'"
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75"

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44"
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51"

""

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........

....
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sos
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. ".
sos

. ".

. 9%

F1g. 3" \.-3Jor clnico para el diagnstico del ClR de la refaJometrfa fetal segUn diferentes autores.

Biome rria abdominat. El tamao del abdomen

se afecta tant o en los CIR simt ricos como en los asimtricos y por ello se propuso med ir los dimetro s teracoabdo minales. El dimetro de la base del t rax a
nivel del pex cardi aco presentaba variaciones ind ividuales con siderable s. por lo Que se oroooseron las

CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO (CJ.R.)

387

med iciones abdominales en un corte perpendicular al

eje longitudinal a nivel de la porcin ntrere pauca de
la vena umbilica l. Con frecuencia el corte abdomina l
no es un crculo o un ovoide regular , sobre todo en los
caso s de ongoemmos. Para evitar el error que en estos ca so s suoonona medir los dimetros . se popone
medir el pe rmetro abdominal.
l a medicin de sta permite predecir con mayor prec isin el CIR que el DBP. En la F1gura 4 se e..
ponen los resultados de algunos autores.
Diagnstico del CIR. Blom etr a Abdominal

'11."

8fown el al. 198 1

WlnoI et 81.. 1989

CtIa'rbers el 81. 1989
fe8lZI el 81. 1986
DiIIon e r al., 1986
- 12 de Octubn:l" 1993

m:lIIl:l!:lI_ _
95.
,,. """
95.
"',.

....'"

,,.

...

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~
~
Flg. 4 . Valor clnico para el diagns tico del CIR
de la biometrfa abdominal fetal segn di feren tes
autores.

""'

Otra forma de valorar el crecimiento fetal es controIando el ritmo de crecimiento del perimetro abdom inal.
(JJe a partir de la semana 15' es lineal. El crecimiento
medio en los fetos normaleses de 14,7 :1: 7 mirlmetros
cada dos semanas, mientrasQUe se reduce a una media
de 6 4,9 milmetros en los fetos con CIR. Curdo el
crecimiento en dos semanases inferior a 10 milmetros,
la sensibilidad para predecir el retardo del c ecenentc es
del SS%. la valoracin del incrmeneto del permetro eo
dominal O del ceflico O el DBP pueden ser muy tiles
cuandono se conocela edad gesteconer.

388

U LT RASO N OG R~FiA

OBSTTRICA. GUA PRCTICA

Longit ud de fmur: Este hueso es t cn de vi

sualizar y la medi cin de su rcnguuo puede reeuzarse con precis in en prcticamente el 100% de los
casos. Existe una buena correlacin entre su long itud y el CRl. por lo Que la longitud del fmur es un
buen parme tro para controlar el crec imiento del
fet o. Sin embargo, su eficacia diagns tica para el
C.I.R. no es bue na y aunque t ericamente es tara
disminuido en los ret ardos simtricos y no se vera
afect ado en los asimtr ico s. la mayor eficacia di agnstic a se obtiene combinando su medicin con
otros parme tros.
Otras medidas fetales: Se han realizado trebejos
relacionando medidas de diferentes rganos fet ales
con el C.I.R. Se ha intentado medir el tamao del higado, dimetro s renales , tamao del corazn y todos
ellos con resultados muy desalentadores. Se ha valorado t ambin la circunferencia del mus lo o de la pantorrilla medida en la seccin ms gruesa, de forma Que
cuando los valores del muslo eran inferiores a la media menos dos desviaciones estndar la sensibilidad
para el diagnstico del CJ ,R. era del 78 % y el valor predicuvc positivo del 85 %.
Tambin se ha intent ado medir el dimetro
transverso del cerebelo como parmet ro para fij ar la
edad gestecrc na t cuando el OBP y el PA se sos pecha que est n disminuido s. pero los re sulta do s
obtenidos por los dif erent es aut ores son cont raoctorios.
Relacin entre diferentes medidas fetales: El
crecimiento del DBP y del pe es progre sivo a lo
largo de la ges t acin. pero hacia la semana 35 '
experimenta un enrentecmrento. Por e l contrario, el
abdomen si gue creciendo con igua l inc rement o en
las ltimas semanas y ell o hace Que la cur va de creo
cimient o del DBP, Que est por encim a de la del di met ro abdom inal transverso durante la mayor parte
de la gestacin, se crucen en la semana 3 5', que-

CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO (e.tR.1

389

dando sta por encima. En consecue ncia. en un feto de ms de 35 semanas en el que el cocie nte
DBPjDAT sea igualo superior a uno, hay que sos cecnar un C.I.R.
Utilizando la relacin DBPj PA se ha obtenido
una sensibilidad para el diagnst ico del C.I.R. del
87 % y una especifi cidad del 72%. Tambin se ha utilizado la curva de la relacin PCjPA. que disminuye
progresivamente a lo largo oera gestacin , siendo
muy til para el diagnstico del C.LR. cuando los
valores eran inferiores a la media menos dos cesvracienes estnda r.
Tambin se ha utilizado el cociente LFj PA con
una sensibilidad diagnstica del 63%, especificidad
del 85%y un valor predictivo positivo del 32% para una
prevalencia del 10%. Utilizando como lmite el 90 pero
cent en una poblacin de 45 C.I.R. y 82 normales se
encontr una sensibilidad del 44% y un valor predictiva positivo del 67 %,
Se ha intentado utilizar el ndice ponderal (IP)- al
igual que hacen los neonatlogos- calculando el peso
y la longitud del feto. Vintzileos et al. con este mtodo
encontraron una sensibilidad del 76,9% y un valor pre.
dictivo positivo del 35%. Los Tndices anormales de los
cocientes LFj PA Y PCj PA pueden ser en algunas ocasiones tiles . sobre todo para diagnosticar el tipo de
C.I.R. A nuestro juicio es ms eficaz valorar tos parmetros broretncos en conjunto, tal y como exponemas en las fig uras 5 a 8.
En general, puede asumirse que la mejor edad
gestacronat para diagnosticar el C.I.R. es alrededor de
la semana 34' y el diagnstico es ms fcil cuanto
ms avanzada est la gestacin. Mientras que la sen.
sibilidad diagnstica es del 41% entre las semanas
29 1 y 31' y la especificidad del 51%, a trmino estos
valores son del 78 y 8 1%, respecuvernente.

3 90

ULTRASDNOGRAF[A DSSTtTRICA. GUlAPRAcTICA

RETARDO ASIMTRICO
CIRCUNFERENCIA
CEFAuCA

CIRCUNFERENCIA
ABDOMINAL

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Flg. 5. en el CIR asimtrico lo caracterfstico es que la

defalometra no se altere y s i lo haga la biometrfa abdominal.

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RETAR DO SIM TRICO

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CIRCUNFERENCIA
CEFAuCA

CIRCUNFERENCIA
ABDOM INAL

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Flg. 6 . Retardo simtrico. Tanto /a biometra ceflica

como la abdominal se encuentran por debajo de los I
mites norma/es .

CRECIMIENTO INTRAUTERINORETARDADO IC.tRI

391

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RETARDO SIMTRICO

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Ag. 7. Caractersticas del retardo sim trico valorando globalmente toda la biometria fetal.

RETARDO ASIMTRICO

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I RCUN FERENCIA

CEfU CA

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Ag. B. Caracteristicas biomtricas globale s en el retardo asimtrico.

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3 92

ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA

Diagnostico del tipo de C.J.R.

Aunque en muchas ocasiones se han utilizado
de forma sin6nima los trminos "feto pequeo para la
edad gesteconat" y "feto con retraso del crecimiento
intrauterino ", el primer trmino ha de reservarse - como ya mencionamos con anterioridad- para aquellos
feto s sanos. con un potencial de crecimiento normal
pero cuya curva de crecimiento intraute rino se ve
enlentecida por condicionamientos de ndole heredofami liar (progenitores de talla baja), siendo completamente normales el resto de las determinaciones ecogrficas y dems tests para verificar el grado de bienestar fetal.
En el retardo del crecimiento de tipo simtrico
todas las determinaciones biomtricas clsicas van a
encontrarse por debajo de los lmites normales para la
edad gestecronat en la que se realiza la exploracin y,
aunque los valores observados en las sucesivas exploraciones son crecientes, siempre se sitan por debajo
de la normalidad en las curvas de crecimiento. Por
otra parte, al mantene rse tanto la circunferencia ceftica como la abdominal en valores bajos, el cociente
entre ambos no va a verse alterado mantenindose
ste en valores normales.
En el retardo del crecimiento de tipo asimtrico,
que por lo general aparece al final del segundo trimestre o a comienzos del tercero, la biometrla ceflica y la longitud del fmur van a permanecer en um'tes
normales gracias al efecto redistributivo hemodln rruco que ponen en marcha estos fetos , comprometi ndose fundamentalmentel el crecim iento abdominal
que hasta ese determinado momento habla sido normal y apartndose la biometra abdominal de la curva
de crecimiento normal y situndose sus valores por
debajo de la normalidad para esa edad gestactona.
Como consecuencia de este hecho, el cociente PC/PA,
que en condiciones normales tendra que ser cada vez
menor, se mantie ne por encima de uno; en los casos
ms graves termina por afectarse tambin el creci-

CRECIMIENTOINTRAUTERINO RETARDADOIC.t R.)

3 93

miento ceflico , adquiriendo el feto un per fiI ms de

C.1.R. simtrico, y en estos casos el mencionado ro
cente PC/PA se mantiene en lmite s normales, mostrando adems una tercenca decreciente .
En ocasio nes. el C.I.R. es de epancon muy preCOl . en las primeras semanas de gestac in. lo cual
sucede generalmente con las crornosomc oauas letales en las Que est ms limitado el potencial de crecimiento fet al y. fundamentalmente, con la tn somra 18.
Drogan et al. obse rvaron Que en una pobtacin de gestantes Que requeran la prctica de una tcnica Invastva de diagnstico prenata l para estudi o c'togenttco
fet al. cuando la biomet ra feta l era menor de la esc erada para la edad gestadonal se multi plicaba por dos
veces y media la posibilidad de Que el feto tuviera una
cromosorooatre: cuanto mayor era la discrepancia
biomtrica, mayor tam bin era la posibilidad de Que el
feto tuviera la arterecrn de canctieo. Las anomalas
cromcsrmcas ms frecuentes encontradas en el grupo de feto s "pequeos" correspondan a trtsomres de
los pares 13 18 o tnpioioras. mie ntras que la t nsoma del par 21 y las cromosomopatias sexuales aparecan con ms frecuencia en el grupo de fetos de crecimie nto correcto. Posteriormente. Kuhn et al. observaron, t ambin en un amplio grupo de gest antes a las
Que se realiz una biopsia de vellosidades coriales
para el estu dio gent ico feta l, que aquell os con una t risamia de los pares 21 O 13 tenan una bromet rta simio
lar a la de los fetos normales , mientras que en aqueo
nos que eran port adores de una trtso mte del par 18 la
longitud crneo-caudal tenda a ser significativ amente
menor de la esperada para la edad gestacionar.
DiagnOstIco d anomal,as a ociadas
Muchas cromosomopatas se asocian con C.I.R.
y de una forma especial las tnscmtas de los pares 21.
13 Y sobre todo 18 . Como ya se ha comentado previamente. en ocasiones este ret ardo del crecimiento
aparece muy precozmente.

394

ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRACTICA

En otros casos el C.t.R. se in staura en etapas

po steriores de la gestac in . pudiendo adoptar morfologa de C.I .R. sim trico o asimtrico. En un est udio
ccrebc ratbc realizado po r Eydoux et al. en los casos
de C.I.R. diagno st icados a la 30' semana, el 6 ,7 %
tenan una cromosom coana; esta incidencia aumentaba al 27% si junto al C.I.R. exista polihidramnios. y a
31 % si adem s haba una malformacin .
En una serie de 360 C.I.R. estudiada por nosotros encontramos 21 fetos con anoma las congnitas,
que repr esent a una lnckencla del 5 .8%, superio r a la
encon t rada entre la poblacin global de todos los recin naci dos . que es inferior al 3%.
Dada esta mayor incidenc ia de ma lfo rmac iones
y de cromosomopatres . superior estas ltimas a las
Que presentan las mujeres de m s de 35 aos de
eded. cuando se diagno stique un C.I.R. debe realiz arse una mi nuciosa y detallada explorac in ecograce
det feto por persona l expert o para descartar la existenc ia de anoma las asociadas e investig ar el certoupo fet al. sob re tod o en los casos de C.I.R. simtrico.

Diagnstico del gfado de bienestar fetal

Aunque nunca se puede prescindir de la cunlce .
la valoracin del estado del feto con C.I.R. debe hacerse
media nte el perf il brosco en el que fundament alme nte se valo ra el registr o cardotocog rfico y la cuena
de lqudo amnitico. la fluxomet ra tero-ptacent ena y
feta l tiene tambin un enorm e valo r.
Para valorar el crecimiento del feto y su grado de
biene star se han estud iado diferentes ar te rias teroplacentarias y feta les . En la act ualidad . para la valor acin clnica se es tudian la arteria umbilical, la arteria
cerebral media. la arteria renal o la aor ta c esce noente y el duetu s arterioso.

Auxometria de la arteria umbilical: AUllQue la

localizacin de los vasos es muy sencilla. el Doppter
color ayuda a di ferencia r las arte ria s. l a medicin
debe hacerse siem pre en el mismo tramo del cordn ,

CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO (C.l .R.)

ya que lOS ndice s

var en segn

395

se real ice en la zona

de insercin fetal. en la insercin placentaria o en un

asa libre . Tambin es conveniente, al igual Que en la
med icin de cua lquier otro vaso . Que el ngulo de in.
coercra de l haz de ultra sonidos sobre el vaso no sea
maso- de 45. En la Agura 9 se refleja el valor enoco
de la fluxome tria umb ilical para el diagn stico del CIR.

F1uxometrla art oumbili cal 'J CIR

.I.
Giles 1986

1lllD1mllI_ _
100

88

71

100

Aei!l(:her.I-I985

7.

83

49

se

MuId&rs.I987

53

88

88

49

94

.,

80

0MIn.1988
BeIllJe.I989

2.

89

11

97

Dempster. 1989

41

.2

er

68

AtduInl.I981

er

73

50

er

77

SiJfT1OO$. 1989

17

95

50

79

Nosotros. 1989

er

.2

84

.2

Ffg. 9. Valor clnico de la fluxometria de la ar teria

umbilical oete el diagns tico del CIR segn diferentes
au tores.
Tiene un valor especia l la ausenc ia de flujo teiediastlico o el flujo reverso. Cuando aparecen estos patrones uxorretrcoe la situacin del fet o suele ser precaria; en 10 casos observados por nosotros. todos
tenian un CRI y hubo una mortalidad perinatal del 4OX..
Resultados parecido s han obtenido otros autore s.

Ruxometrfacerebrat se han cifrado muchas esperanzas en la f1uxometrfa de la circulacin cerebral

para el d iagnst ico del CIR. basad as en las modifi-

~~6

ULTRASONOGRAAA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA

caciones hemodinmicas Que el feto realiza cuando est sometido a una hipoxia crnica . En efecto, est demost rado en estos caso Que el feto reacciona con un
fuer te estimulo simptico Que provoca una vasocoostricciOn generalizada , mientras Que en el rea cerebral
se produce una vasodnsteci n. con la consiguiente disminucin de las resistencias perifricas. Como en muchos casos de CIR hay una hipoxia crnica . es de supo.
ner que en estos casos los ndices uxom tncos de los
vasos cerebrales estn dis minuidos .
Se ha realizado la fluxometra en diferentes arterias cerebrales, basilar, cartida interna y, sobre todo ,
la arte ria cerebral media , Como puede verse en la Figura 10, construid a con los resultados de algunos de los
grupos Que han est udiado el problema. las conclusiones no son todo lo bueno que eran de es perar. En
nuestra exoeoeoca . los resu ltados terooco han sido
muy esperanzadores . Est a poca etcecta clnica puede
deberse a varios factores: el no medir siem pre en el
mismo vaso y a la misma altura, difICUltad para obtener una buena seal y. sobre todo . a Que la et iologa

Flu ll om etria de la c:lrc ulac:: l60 ce rebr al '1 CIR

-#4"'

Id

Grameliml el al" 199 2

Cerebral media

Wladimirolf el 81.. 1987

Cartida interna

65

KitIIinen el al. 198 7

Basilar

65

Arabin el BI.. 1987

Cerebrlll medla

45

65,5

Flg . 10. Valor clinico de la {/uJl.ome tria cerebral

para el diagns tico del CIR segn di ferentes setores .

CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO IC.I.R.)

397

del C.I.A. es muy variada y lgicamente la disminucin

de las resistencias en la circulacin cerebral solamente se produce en los fetos con niooxra crnica y capacidad para reacciona r produciendo redistribucin

remcomrrace.
F/uxometra de la aorta: Existen varios trabajos
realizados en la aorta, casi siempre en el trayecto intrator cico cerca del diafragma, yen esta zona no stempre es fcil lograr un ngulo inferior a 45, por lo que a
veces la seal Doppler no es muy buena. La onda de la
aorta en el feto a trmino tiene flujo telediastlico, pero
mucho menor que la arteria uterina y la umbilical.
La util idad clinica de los ndices nuxcmtncos de
la aorta fetal para el diagnstico del C.I.R., valorados
de forma aislada , no es superior a la de los vasos
tero-placentarios y de la circulacin umbilical.
Recientemente mediciones realizadas en el arco
artiCO inmediatamente por debajo de la salida del
tronco braquioceflico demuestran la ausencia de flujo
teeorastnco o incluso flujo reverso muy precozmente
en casos de C.I.R. asimtrico . Ello sena la expresin
de la adaptacin hemodinmica. segn la cual el flujo
en el cayado art ico se desva preferentemente hacia
la cartida izquierda y trono braquioceflico que irrigan
zonas de menor resistencia.

Ruxometrfa venosa: En los ltimos aos se est

dedicando especial atencin a la uxcmetrta de la vena umiblicat. ductus venoso y vena cava inferior. En los
casos de C.I.R. con marcado compromiso del bienestar fetal. la onda Doppler de la vena umbilical deja de
tener un perf il uniforme y adquiere un perfil ondulado
parecido al que se observa en los fetos normales
cuando realizan movimientos respiratorios . Esto es
consecuencia del aumento de presin que hay en las
cavidades cardacas derechas.
Algo similar sucede en el perfil de la onda del
ductus venoso y de la vena cava inferior, Ambas, en
algunos casos de C.I.R. grave, pierden el r ncrctsmo

398

ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA

caracterstico del perfil de la onda Doppler apareciendo un flujo reverso que es la consecuencia del aumento de la presin intravascular consecutiva a la contraecin auricular.
Funci6n cardiaca: Gracias a los mecemos ecgrafos Doppler color de alta resolucin hoy da es
posible la medicin del flujo central. Se ha estudiado
el gasto cardaco sistmico y pulmonar en fetos normales a lo largo de la gestacin midiendo el dimetro
de la aorta ascendente y del tronco de la arteria pulmonar y la velocidad de la sangre a ese nivel, existiendo buena correlacin de ambos, lo que hace supo.
ner que la valoraci n de la funcin cardaca a lo largo
de la gest acin podra ser un buen parmetro para
valorar el crecimiento fetal y diagnosticar precozmente
anomalas que pueden determinar la aparicin de un
C.I.R. Riu o er al. midiendo el pico de mxima velocidad en la salida de la aort a y de la arteria pulmonar
en 24 fetos con C.tR., encontraron valores por debajo
de la media en ms del 80% de los fetos , y para un
mismo feto. los valores fueron descendiendo progresivamente en todos los casos. Es de suponer que la
valoracin del gasto sistmico y pulmonar de forma
seriada y contemplado dentro del contexto global de la
hemodinmica etero-cracentana y fetal constituye un
progreso en la valoracin y diagnstico etiolgico del
C.LR.
Para concluir. el diagnstico del C.I.R. se hace
fundamentalmente mediante la ecografa. pero an
hoy en da tienen valor los datos clnicos e incluso los
bioqumicos. Una vez hecho el diagnstico debemos
investigar el grado de bienestar fetal, y ecut de nuevo
la ecografa tiene gran importancia mediante el estudio de la cantidad de lquido amrueucc y el anlisis de
la f1u xometra pop orer art erial y venosa de los vasos
tero -ctecentance y, sobre todo, fetales.

'J V
PERFil BIOFSICO FETAL
~~,-C=.~Coma
'---.

J. M. carrera. M. TorrenLS. A. Muo.t. R.

l. INTRODUCCiN
l a progresiva adquisicin de nuevas tcnicas
dise adas para el es tudio prenata l del fet o y su ento rno ha llevado en las dos ltimas dcadas a la consderacin de aqul como un paciente. Este desidertum ha sido posib le gracias fundam entalm ente a tres
tcnicas biostcas: el registro elect rnico de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), la ecografa de ti empo
real (ETR) y la velocmetna Doppler (VOl .
Mediante las tcnicas mencionadas resulta posible no slo descubrir las anomalias del crecimien to
y desarrollo fetal (ma lformaciones. crecimiento feta l
retardado. etc.j. sino tambin estudiar actividades
biofisicas generales (movim ientos fetales corporales
y respiratorios. tono fetal , etc.) y especficas (aetividad cardaca, movimientos reflejos segmentarios, accin de succin, deglucin y miccin ), conducta feta l
(ciclos de sueo/vigilia), pat rones de respuesta frente a diversos estmul os (vibroacus ticos, t ct iles, etc.).
ambi ente intr auterino (volumen de lquido amni t ico,
ubi cacin de l cordn, ubicaci n y madurez placentaria, etc.) e incluso obs er var y cuant ifica r los flujo s circul atori os uteroplace ntarios y fetales .
El principal problem a que present a este enfoque ooscc del estudio feta l, uti lizand o recu rsos instrumenta les tan variados en su corcecon como en
su potenc ial infOfmac i6n, reside por una parte en la
difICUltad de estructurar un diagnstico y un pronstico unitarios, y por otra , en las limitaciones de tiempo .
Adems el estudio indivi dual de dic has variables presen ta , cua ndo se intenta pred ecir la evolucin del embarazo, un numero lneceote biemente atto de resultados falsos posit ivos.

400

ULTRASONOGRAFIA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA

De ahi que diversos autores hayan propiciado

la elaboracin de " per files" que incluyan las variables
biofis icas ms signifICativas. y permttan una evaluacin global de la condicin fetal con una aceptable
sensibi lidad y especifi cidad.
En este capitu lo, oeoos de revisar los parmetros biofisicos ms tiles para la vigilancia fetal. estudiaremos los "per files bosicos" que han mostrado
hasta la fehca una mejo r capacidad oreorcnva.

11. PARAMETROS BIOFiSICOS FETAlES TIlES

PARA El OIAGNOSTICO CNICO

Gracias a los procedim ientos biofisicos de control prenatal es posible en la actualidad evaluar la
condicin fetal in urero, estud iando las mismas funciones bsicas que se intentan oenncer en el neonato mediante el test de Apgar (Tabla 1 ). Eso es . la

--

Tabla 1 . Corr elaci n act ual entr e los procedimIent os de evaluacin

neonat al y prenata l
E~al"",::l(ln neonatal
(Test de Apgar]

Mov. respiratorios
fr ecullflCia cardiaca

.T~

lmtablllClad refleja

F. respim/ oria
F. IIemodi nSroica

e"""",

""""""

E~alLllloCln

antenatal

resteoo blofislcol
FlLljo hemtlt ico
placentario (Oopplef)
PatrOrlde fCf (CTG)
(WrIilb d ldad. reaetivldad)

Redlstrb.I::iOn del fk40

F. NetIomuscuIar

hem&tic:o fetal (DopfJIer)

""'""'"

,- ,

.........

Tono.1'l'Il:IWTIIent

Respuesta a estlmuIos
vibroacsticos
(CTG Yeoogr8flaj

PERFIL BIQFSICOFETAL

401

funcin respiratoria media nte el flujo hem tico teroplacenta rio (velocimetra Dccoten. la funcin hemodinAmica determinando el patrn de la FCf, y la dis tribucn del flujo hemhco feta l tverccimetra Doppler
en vasos fetal es ), y finalme nte, la funcin neuromuscular tan to int rnseca (observacin ecogrca de l
tono y movim iento s let ales ), como extrnseca (respuest a o irritab ilidad reflej a a la est imulacin vibroacsti ca).
Pero, de hecho, el numero de parmetros bto .
sfcos que pueden te ner un ciert o valor clnico, y que es
fact ible identificar en el curso de una exploracin ecogrfica y cerorctocogrca. es mucho mayor.

J . Estudio biometr/co
la biometra ecogrfica feta l no se incluye generalmente en los perfiles bcnscos habitua les (Mannlng, vmtzneos. etc.). porque se supone que se trata
de un est udio previo a los mismos.
Sin embargo, es evidente que si el objetivo del
estuc-o t aos cc fetal es el screening de la jnsucten.
Ca tero-placentaria, la evaluacin del crecimiento
feta l debera ser un componente bsico de cualquier
est udio de esta naturaleza.
Aun cuando son posibles multitud de parme tro s ecobromtrtcos. los ms util izados en la prct ica
son: aquellos referidos a la biomet ra cef lica (OBP,
rea o circunferencia ceflicas), brometrra abdom inal
(dimetros , cir cunferen cia o rea) , y biomet ria de
hue so s largos (fundam ent almente "lo ngit ud de l
fmur-).
Si se pretende integrar estos parmetr os en un
perfil es forzoso limitarse , por razones obvias, a un
nmero muy limitado de los mismos. pero que hayan
demostr ado una buena ecreocra diagnOstica. l o lgi
ca seria incluir un parmetro ceflico y un parmetr o
abdominal. Por otra parte , si existe un reta rdo de crecimie nto. la interrel acin entr e ambos parmet ros nos
permiti r diagnost icar el t ipo de retardo .

19.2

ULTRASONOGRAFIA O BS T~.!.Rlf~. GUl A PRACTICA

2 . Vo/umetriR amni tic.,

Cuando se produce una hipoxia fetal crnica se
pierde el equilibrio entre la produccin de lquido amnitico (pulmn, rin) y su remocin (deglucin, etc.).
l a razn estriba en la dism inucin de la actividad renal
como consecuencia de la hipoper fusin del rgano al
tener lugar una centralizacin del flujo.
As pues, parece bien probado Que el dficit de
la cantidad de lquido amnitico (LA) se acompaa de
un significativo incremento de la patologa pednatal.
tanto ms grave cuanto menor es el volumen de lquido. Por esta razn se considera un claro marcador de
compromiso fetal crnico.
De todos los procedimientos de evaluacin, el
ms utilizado actualmente es el sistema de los cuatro
cuadrantes diseado por Pbelan y cols. (1987). El abdomen materno se divide en cuatro cuadrantes, utizanco el ombligo y la lnea morena como puntos referenciales. Se calcula, con el transductor perpendicular
a la columna vertebra l materna , el espesor mximo de
liquido amnitico {dimetro vertical) en cada cuadrante. Y la suma en centmetros de los cuatro valores
constituye el "lndice de lquido Amnitico" (ILA). Segn los trabajos del grupo de Phelan, el valor normal
de este ndice al trm ino de la gestacin es 12,9 4 ,6
cm. Un ountale inferior a 5 se asocia sfgnrcatlvamente con una mayor incidencia de meconio, sufrimiento fetal en el parto y test de Apgar bajo a los cinco minutos.
3. Grados placentarios

El estudio de la ecoestructura placentaria puede

tener un cierto inters actualmente, ya Que gracias a
la definic in proporcionada por los equipos actuales
es posible habitualmente diferenciar entre un proceso
de senescencia normal y otro patolgico.
La clasificacin en grados ms utilizada actualmente es la de Grannum, Berkowitz y Hobbins (1979)
(Tabla 2) , a la que diversas escuelas han Introducido
algunas modif icaciones.

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PERFIL BIOfSICO FETAL

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404

ULTRASONOGRAFA OBSTTRICA. GUIA PRCTICA

4 . Movimientos fetales
l os movimientos fetales (MF) son una manrtestactn de la actividad del Sistema Ner vioso Central
(SNC). l a progresiva maduracin y organizacin de
ste incrementa la complejidad de los patrones cinticos fetales que, en la actualidad, estn bastante bien
definidos (Nijhuis y cols., 1982).
l a cuantificacin de estos movimientos fetales,
ya sean corporales (MFC) o respiratorios (MFR), ha sido considerado, desde hace muchos anos, como un
mtodo fiable para el estudio de la condicin fetal.
Algunos autores como Nijhuis y ccrs.. 198 2, han establecido incluso a part ir de la cintica ocular y corporal y del registro de la FCF patrones de comporta miento fetal. Sin embargo, para las necesidades ordinarias
de la clnica, tales procedimientos son demasiado como
piejos y por esta razn en la mayora de perf iles slo se
incluye una valoracin semtcuentltatlva de los mismos.
Por lo que respecta a los movimientos coroorstes. su estudio puede efectuarse mediante un simple
registro carcnotocograco (CTG) o por medio de la observacin ecogrca . la cual aporta una valiosa informacin complementaria.
Mannlng y cols. (1980) confirmaron en un estudio prospectivo doble ciego, efectuado en 216 embao
razos de alto riesgo, que los fetos con poca act ividad
cintica tenan unas tasas de sufrimiento fet al y mortalidad perinat al significativamente ms altas que los
fetos provistos de una cintica normal.
Respecto a los movimie ntos respiratorios, Platt
y cols. (1978) observaron, mediante control ecogrco. que la presencia de movimientos respiratorios fetales abundantes se asociaba comnmente a un buen
pronstico fetal, mientras que su ausencia se relacionaba conststentemente con asfixia neonatal.

S. Tono fetal
El tono fetal (Tn , de acuerdo con Vintzileos y
cota. (19 87). es, desde el punto de vista embriolgico,

PERfil BIOfSICO FETAL

405

la primera funcin del SNC que se estructu ra, y la ltima que resulta afectada por la hipoxia. Por esta razn
existe unanimidad en considerar que la ausencia de
tono, o su disminuc in manifiesta, se ecompea de
una tasa de mortalidad perinatal del 45-50%. En la
evaluacin de este parmetro no slo debe tenerse
en cuenta el tono de tronoo y extremdaoes. sino tambin el cierre y apertura de las manos fetales (Manning y cote. 1980 ).
6. Registro cardJotocogrllco fetal
El registro de la FCF, si bien no parece til como un procedimiento de rutina en todas las gestaciones (Tacker y Barkelman, 1986 ), proporciona en los
casos de riesgo elevado una valiosa informacin sobre una posible insuficiencia respiratoria (Kubli y
ccrs.. 19 72 : SChiffrin y cors.. 1978), y tambin sobre
la existencia de patologa funicular. Su inconveniente
principal reside en el elevado nmero de falsos positivos (Evertson y ools., 1979). Y su mayor ventaja consiste en su facilidad de realizacin.
Existen diversos scores o puntuaciones para
evaluar globalmente los registros. Nosotros usamos
el score de Dexeue. otsenaoo por Carrera en 19 77 .
En este sccre se evalan cinco parmetros: la linea
de base de la FCF, la variabilidad de la misma, la clnnca fetal y la reactividad de la FCf ante los MF y las
contracciones uterinas espontneas (Tabla 3).
7. Estlmulacln vibroacstlca l EVA)

En la ltima dcada se ha popularizado en muchos hospitales el uso de la est imulacin fetal vbroecostee mediante una laringe ar tifICial electrnica. El
estimulo . de tres segundos de duracin, equivale a
75-96 dB, con una frecuencia de 81-110 Hz. segn el
equipo utilizado.
la aplicacin del est mulo suele hacerse sobre
el abdomen materno a la altura de la cabeza fetal, observndose la respuesta ya sea mediante ecografia

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408

ULTRASONOGRAFiA OBST~ TRCA . GUA PRCTICA

(mo vimientos inducidos en tronco V extremidades superiores), o en el registro CTG (movimientos fetales.
cambios en la variabilidad V linea de base de la FCF.
aparicin de aceleraciones o desaceleraciones. etc.).
En nuestro Departamento utilizamos para la evaruecin de estos cambios cardiotocogrficos un score
que tiene en cuenta cinco parmetros (Tabla 4).
Las modificaciones que la EVA imprime en el
registro de la FCF han sido consideradas como una
prueba complementaria muy til para reducir la tasa
de registros no reactivos (Smith y cors.. 1986). as
como para aminorar significativamente el tiempo de
observacin.
8 . Estudio Dopple r

En los lti mos decenios diversos auto res

(Fleischer y cols . 1985; Trudinger V cors.. 1985;
Carrera V cots .. 1986) han insistido en la utilidad
del registr o de la onda de velocidad de flujo (OVF)
en la ar teria umbilic al, comp letada si es preciso por
el estudio de la hemodmemta feta l en algunos vesos muy precisos (aor ta torcica, cartida comn,
cerebral media). Mientras la velo cimetr a Doppler
(VD) en la arteria umbilical es un procedimie nto relativamente sencillo . que puede efectuarse con un
equipo de Doppler continuo, sin modo B asociad o.
el estudio hemod in mfco fet al exige comnmente
equipos ms sofisticados (Doppler pulsado. Doppler
color, etc .).
111 . PERAL BIOFISICO DE MANNING
Manning, Platt y cors. (1980 , 198 5. 1987, etc.)
han desarrollado un " perfil bcnsrco retar' (PBF) que
punta cinco parmetros bsicos: movimientos retares
respiratorios (MFR). movimientos fetales corporales
(MFC), tono fetal (TF), reactrvidad de la FCF (CTG y
cantidad de liquido amnitico (LA) (Tabla 5) .

409

PERFIL BIOFSICOFETAL

Tabla 5. Perfl l

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de M anning y Platt

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Al menos 1 epISOdio

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M&nos do 3.

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e. teosi6n/llell6n (miem

Ausencia de
e.tensin/lle.lIl.

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Ycoerre de la mano.
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Al menos 2 ecsooes
de acelef8ClDlll!!i lISO'
dadas a ll'1O"o1miento
!etale1I dunlnte

Merlos dIt 2
acelefadones.

20 mino

Al menos 1 c'sle<na de
de mil! de 2 cm.

Menos de 2 cm.

MfR: movimien tos feta les respiratonos

MfC: movimientos fetal es corporales

TF: Illl'lO letal

CTG: cardiotocograf'la
LA: liquido arm6tlc:o

Instrument acin: Precisa un equipo de ult rasooograa modo B cm rnco. con un transductor lineal O sectorer (3 .5 MHz). asr como un carcrotccografo de dos canales para el registr o de la FCF y la
actividad uterina (contracciones. movimientos tetales. etc.).

410

ULTRA50NOGRAFAOB5TI::TRICA. GUAPRACTiCA

Puntuacin: Cada parmetro puede ser puntuado con 2 puntos, si es considerado normal, o como O
si se evala como patolgico.
La presencia o ausencia de movimientos respi
retenes se estudia mediante la observacin ecogr ca del trax y el diafragma en una seccin longitudinal
del feto. La constatacin, durante un perodo de tretnta minutos de observacin, de por lo menos un episodio de movimientos respiratorios de 30 segundos de
duracin, punta como 2. La ausencia de movimientos
se concepta como O.
Los movimientos corporales fetales, definidos
como simples o combinados, son observados y contados inspeccionando el trax y las extremidades superiores e inferiores. La observacin de al menos tres
movimientos cuerpo/ miembros en los 30 minutos de
observacin permite asignar 2 puntos. En caso contrario slo se registra O puntos.
Los movimientos de succin, deglucin, oculares, etc., son tambin observados, pero no se consideran en el contexto del perfil. Por otra parte, los episodios de movimientos continuos son considerados
como un movimiento nico.
El tono fetal se evala observando ecogrcamente el tronco, extremidades y manos fetales. La
observacin de un episodio de extensin-flexin en
tronco o miembros punta como 2. Tambin la observacin de apertura y cierre de las manos. De lo contrario se asigna O.
La cuantificacin del liquido amnitico se hace
identificando la coleccin con mayor espesor de lfquido amnitico y midiendo el dimetro mximo de la
misma en dos planos perpendiculares. En la primera
descripcin de 19BO, Manning y Plat exigan imcialmente 1 cm o ms para poder conceptuar el caso
como normal y puntuar 2. Pero posteriormente (1985)
se exige un espesor de 2 cm.
Finalmente, la evaluacin de la reactividad de la
FGFse efecta realizando un registro cardotocogr co

PERFil BIOFlS ICO FETAL

411

de 20 minutos de duracin. La observacin de . por lo

menos. dos aceleraciones asociadas a movimientos
fetales, de una duracirl igualo superior a 15 segundos y una amplitud de 15 latlmin.. permite considerar
el examen como normal y punt uar 2 . En caso contrario se obtienen O puntos.
Si en los primeros 20 m inutos de registro el trezsoo no es react ivo, la obs ervaci n se prolo nga durant e 20 minuto s m s .
De hecho , Manning y cols . (1991) consideran
act ualmente que si los cuat ro primeros parmet ros
so n norm ales, el te st puede dar se por concluido. ni
cemente si una o mas variables es anormal debe
efectuarse el registr o cerdlc tocogr co.
Resultados cl nicos : Manning y cots . han publicado diversas ser ies que demuestran que tanto el valor predictivo positivo como negativo del per fil biofsj.
00 es superior al de sus variables individuales.
El ndiCe de falsos negativos es, en su experiencia . inferior al 1% (0 .5-0.8% segn las series) y.
por tanto . comparable al test de la oxitocin a. Sin embargo. con su uso se reduce drst icame nte el nmero
de falsos posit ivos .
Las tasas de mortalidad perinat al se sita n en
10 por mil . cuando el puntaje es 10, alcanzando. en
cambio. el 600 por mil cuando el punt aje es O. Baskett y cols. (19 84) obt ienen uno s resultad os semejantes : 0 .3 por mil en el punteje 10 . frente al 292 por mil
cuand o aqul es O. Tambin la incidenc ia de morbilj.
dad perinatal se increme nta significativamente cuando los puntajes son bajos .
Exist en
trabajos que int entan dilucidar
si existen diferencias estadsticamente significativas
entre los resultados obtenidos con el "perfi l biofisico"
y el test no estresante (NSn (Manoing, 1984; Platt y
coIs .. 1985 ). La conclusin es que. si bien no se objetiva diferencias signifICativas en las cifras de sensibilj.
dad y es pecificidad . el valor predictivo posi tivo es cte

rnversos

412

ULTRASONOGRAFiA OBSTt:TRICA. GUA PRCTICA

ramente superior en el perfil biofsico. Por otra parte,

las tasas de falsos negativos son de cuatro a seis
veces superiores en el NST. Otros autores tvrntzueos.
1983; Ptett y cols. , 1985) comunican, en general, resultados semejantes .

IV. MODIFICACIONES Al PERA L BIOFISICO

DE MANNING

1. Perfil biofisico de Vintzlleos

vrntzueo s y cors. (1983) efectuaron diversas
modificaciones en el perfi l btos tco de Manning,
consistentes funda menta lmente en aadir un sexto
parmetro, ei grado ecogr co placentario, y en evaluar cada parmetro segn tres alterna tivas (O, 1 Y
2 puntos).
El grupo de Vintzileos y cots. (1987) ha contribuido adems a dar soporte stooetologlco al "perfil ",
validando sus diversos parmetros y establecie ndo
sus bases neuroevotutlvas. Como ya se ha menciona.
do, ha demostrado que el orden de la afectacin por la
hipoxia de las diversas variables biofsicas es el inverso al de su integracin y aparicin. En este sentido , la
reactividad de la FCF sera el primer parmetro en ser
afectado y. por tanto, debera ser un elemento fundamental en cualquier " perfil brosico".
2 . Modificacion de Eden y cots . (1 988 )
Estos autores dan especial relevancia al estudio
de la FCF mediante el test no estresante (NST), que
complementan sistemticamente con la evaluacin del
volumen de lquido amnitico mediante ecografa.
Solamente cuando el NST es patolgico realizan tamo
bln una evaluacin de los movimientos fetales somticos y respiratorios (Eden y cors., 1988).
la extraccin fetal se decide ante un NST no reactivo que se acompaa de una de estas tres condiciones: a) ougoarrmros. b) deceleraciones espontneas

41.3

PERFIL BIOFlslCO FETAL

e,

en el registro de la FCF, o
movimientos fet ales respiratorios o corporales anorma les .
3. Perfil bioflsico de 5hah y eors. (J989'
Al cont rario que Eeen y ccrs.. estos auto res orsean un score basado exclusiva mente en el examen
unrasonogrco. priorizando y cuantificando mediante
un scote los movimientos fetales corporales y respiratorios. El decremento del volumen del lquido amniti
ca , el tono fetal reducido y la maduracin placenta ria
acelerada son evaluado s como informacin compremeota re. pero no se incluyen en aquel score. El valor
mximo del score es 8 . Se considera que el feto est
bien si el valor obte nido se sita entr e 6 y 8 . Con esta
siste mtic a se persigue especi almente la deteccin
de la asfixia feta l aguda .

V. PERAL BIOA 5 1CO PROGRESIVO

La irrupcin de nuevas tcnicas boacas de

control fetal (est imulacin vibrcec suca. veocsnet na
coorer. etc. ). no contem pladas en el perfil bosicc
diseado por Manning y ccrs. en 1980. asi como el
deseo de cont ar con un sis tema de cont rol integral de
todos los embarazos, nos movi a di sear un nuevo
per fil , al que denominamo s "Perfil rosic o Progresfvc" (PBP) (Carre ra y ccls. . 1990).
El PBP diseado por nuestro grupo pretende el
control biofsico de todas las gestaciones , pero edaotanda las tcnicas realizadas a las condiciones de
cada embarazo. A mayor riesgo, mayor sofisticac in de
los procedimientos utilizados, de acuerdo con un entenc de prog,tesividad en las indicaciones y en las
prestaciones.
Para ello el PBP se divide en tre s perfiles de
posible aplicaci n sucesiva, cuya complejidad . t ant o
instr umental como de experiencia requeri da por el
observa dor, va incremen t ndose . Estos tres perfil es

414

ULTRASONOGRAFiA OBSTI:.TRICA. GUiA PRCTICA

parciales reciben el nombre de "perf il basal ", "perfil

funcional " y "per fil bemodn mco". que cubren las
tres etapas clsicas de fa exploracin mdica: inspeccin. evaluacin funcional y evaluacin hemorn mlca
(Tabla 6 ).

---Tabla 6 . Perftl blofi slc o progr esivo (PBPI.

Las tr es eta pas de la ex plorac in diagn st ica prenat al

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Reflejos (EVA)
OVF umbilical

EVA ecog-ca

Ecograna
Ooppler uterino
Doppler funicular
Doppler feta l

Patr n hemod inmico

uteropta centano
Patrn hemodlnAmico
teta l:
Umbilical
A~"

Cartida primitiva
Cerebral med ia

Mientras el perfil basal se basa nicamente en

datos ecogracos. el perfil funcional requiere adems
un monitor eTa y un equipo de Doppler que permita, por
lo menos. el estudio de la onda de velocidad de flujo
(OVF) umbilical. Finalmente. el perfil hemodinmico ex'
ge un equipo de ecograa de alta resolucin, que inclu.ya adems un Doppler pulsado que posibilite el estudio
de la OVFen los vasos fetales y uteroplacentarios.
Su utilizacin no se efecta de forma simultnea, como ocurre en los PBF de Manning o Vintzileos,
sino de mane ra escalonada, segn lo requ iera el riesgo inherente a cada caso. Se propicia asr una adaptacin progresiva y racional de fas diversas tcnicas a
cada grado de riesgo.

PERFIL BIOFSICO FETAL

415

A continuacin describimos en Qu consiste y

cmo se punta e interpret a cada per fil.

., Perfil basal

Concepto: Incluye cinco cer metros obtenidos

mediant e obser vacin urtrascoogrnca. Dos de ellos
son datos fetale s biomtricos (rea cetuce y rea
abdominal, o en su defecto dim etros o circunferencias}, otros dos hacen referencia al entorno feta l
(estru ctura placentari a y cantidad de lquido amnitico)
y el ltimo pretende evaluar la irrit abilidad o capacidad
cintica de respuest a del feto a un estmulo vibroacstico (Tabla 7) .
Indicac in: El " per fil basal" est diseado
para ser realizado alrededor de la sem ana 35 '
como un chequeo de la condic in feta l de todas las
gesta ciones. En los ca sos de bajo ne sgo " la normalidad del mismo hace innecesaria cu alquier ot ra
explo raci n es peci al post erior (CTG, Dopple r, etc .).
salvo Que as lo acon sej e la evoluc in del caso.
Cuando es patolgico se im pone efectuar un "perfil
tuncionat " .
Instrum entacin; Puede ser efectuado en el
Nivel I de asistencia, utilizando un equipo ecogrco
lineal normal (electrnico digital) con las adecuadas
prestaciones t cnica s para realizar una curvimet ria o
planimet ra. El explorador slo precisa una adecuada
experiencia en ecografa obstt rica.
La esumuracin vbroecusca se realiza mediante una laringe art ificial electrnica.
Puntuacin: Los cinco parmetros del perfil puntan de O a 2.
Respecto a los parmetros biomtricos , se clasific an segn el Jugar de ubicacin en la curva de normalidad de ambos parmetro s. Puntan O, si el valor
se sita por debajo de la media -2DE: 1 si lo hace
entre la primera y segunda DE negativas. y 2 si se

416

ULTRASONOGRAFA OBSTTRICA. GUAPRCTICA

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PERFILBIOFSICO FETAL

41.7

ubica por encima de la medi a - lOE, pero por debajo

de la media +2 0E.
La cantidad de lquido amnitico se evala habitualme nte mediante el siste ma de los "cuatro cuadrantes" que. como ya hemos desc rito . evala el ind-ce de lquido emnt nco" (ILA).
En nuestro perf il. si el ILA no llega a 5 se concept a como una puntua cin O. Entre 5 y 8 se le asfgna un 1 . Y a part ir de 8. un 2.
Para la clas ificacin de las placentas util izamos
una ordenaci6n semejante a la de Grannum, Berkowttz
y Hobbins (1979), pero introdu ciendo un grado IV que
incluye las denominadas placentas "esoueieuzaoas" .
l a placent a grado IV punta como O; la placenta
grado 111 como 1. y finalme nte. las placentas grado I 6
11 como 2.
La respuesta cin tica a la EVA se efecta onservareo los movimien tos inducidos en el feto. especia lmente en t ronco y ertrermoeoes superiores. tr as un
EVA nico de tres segundos de duracin. Si no hay respuesta al primer estimulo la prueba no se consi derar
concluida hasta haber efectuado ot ros dos estmulos
de iguales caracte rsticas. cambia ndo ligeramente la
ubicacin de la laringe y el t ransductor.
Si no se obs er va respuest a cinti ca apreciable
el t est se cons idera negat ivo . y se asi gna un O. Si
aparecen movimient os lentos o esca sos . apa rente mente limitados a las ext remid ades . se puntuar
como 1. La aparici n de movim ient os rpidos y
abu ndantes en las extremi dades y/o en el t ronco
con fl exi n del mismo, se cons iderar un 2 . Es tambin de buen pronsti co la observacin tr as la EVA
de movimientos rpidos de ape r tu ra y cierre de las
manos.
Int erpret acin: Una puntuacin total de 9 10
es indicativa de una condicin fetal correcta. con un
crecimiento adecuado . com patible con una normal funcionalidad placentaria .

418

ULTRASONOGRflW" OSSTFTRICA GUiA PRCTICA

Un test inferior a 7 es compatible con un grado

mayor o menor de sufrimiento fetal crnico. razn por
la cuar es imperativo orectcar un perfil funcional de
inmediato. y las pruebas complementarias que el caso
aconseje. Probab lemente ser necesaria la extraccin
fetal .
Finalmente. una pu ntu acin 7 u 8 debe consi derarse dud osa, preci sando por tan to realizar tambi n un per fil fu nciona l. Un valor de O en cu alquie ra
de los cinco parmetr os deb e cons iderarse sfgr nca .
t ivarnen te sos pec hoso, espe cialment e en cas o de
ohgoamn ios.
b} Per fil fun c ion al

Concept o: De los cinco parmetros contemplados en es te perfil. dos se obtienen medraote CTG
(patrn CTG evaluado segn el test de Dexeus . e irritabilidad fetal refleja tras EVA), dos con el concurso de
la ecografa (TF. MFC y MFR). Y el ltimo precisa de un
equipo de Doppler capaz de regist rar la OVFen la ar teria umb ilical (Tabla 8) . l a duraci n tan to del CTG como
de la obse rvac in ecogrca no debe ser in ferior a 20
minutos.
Indi caci n: El " perf il f uncional " est dise ado
como un segundo escaln de la evaluacin biosica
fetal. Debe cracncarse ruti nariament e en todos los
casos de alto riesgo o con sospecha o evidenci a de
patologa int erc urren te . Pero en los de bajo riesg o slo
est indicado si el perfil basa l es dudoso o francamente patolgico.
Inst tu ment ac /n: l a realizacin de este perfil
implica un servicio hospitalario (nivel 11) con disponibilidades de ecografa en TR lineal digital de buena resolucin, un cannctoc grarc de dos canales (Si es posible con t ransductor Doppl er), y un equipo de veiocunet ra con Doppler continu o o pul sado .

PERFIL 810FIsICO FETAL

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420

ULTRASONOGRAFiA OBSTtT RICA. GUiA PRCTICA

Al igual que en el perfil basal. se precisa t amo

bin de una laringe artificial electrnica para EVA.

Puntuacin: la puntuacin de los cinco parmetros de perf il se efecta de la siguiente manera:

El patrn CTG, se evala siguiendo el test de
Dexeus (Carrera, 1977) ya descrito (Tabla 3) . Un valor
inferior a 7 se concepta como O; ent re 7 y 8 se punta corno 1. y por encima de 8 se otorgan 2 puntos.
Naturalmente, puede usarse tambin cualquier otro
puntaje o clasif icacin
la EVA para el estu dio de la irr itabilidad fetal
refleja se efecta con las mismas precisio nes tcnicas
expuestas en el perfil basa l. l a respuesta al estmulo
vibroacstico se clasifica , corno ya se ha mencionado
y expuesto en la Tabla 4 , segn las caractersticas del
registro CGT tras el mismo .
Un puntaje inferior a 7 es cons iderado claramente anormal y obt iene O puntos: un valor entre 7 y
8 se concepta como 1; y entre 9 y 10 el test es satisfactorio (2 puntos ).
El reno fetal se estudi a mediante ecografa.
reconociendo especialmente las extremidades. Una
ausencia virtu al de tono con extensin permanente de
las extremidades, y manos continuamente abier tas .
punt uar como O. l a constatacin de movimientos de
extensin de las extremidades o de la columna con
lenta o incompleta recuperacin de la flexin se considerar un 1. Y finalmente. la prese ncia de movimientos de extens in tanto de las extremida des como de la
columna. con rpida recuperacin de la flexin, se conceptuar como un 2.
La obser vacin de los movimientos fetales se
limit ar fundament almente a los MFC, aunque tambin
se tendrn en cuenta, si aparecen. los MFR. La ausencia total de movimientos se conceptuar como O. l a
aparicin de MFC (tronco y extremidades) en escasa
canti dad (menos de 3 en el perodo de observacin)
y/o algn MFR de menos de 3060 segundos de cure-

PERFil BIOFSICO FETAL

421

ci6n, se calificar con 1 punto. Finalmente, la presencia de rpidos y abundantes MCF (3 ms en el uem .
po de observacin) con episodios de MFR de duracin
superior a 60 segundos, ser considerado de buen pronstico y merecer un 2.
Respecto a la OVF en la arteria umbilical, para
su evaluacin puede utilizarse cualquiera de los indio
ces descritos (S/ D, resi stencia, conductancia, pulsat i
nosc. etc.l en los cuales se disponga de curvas de
normalidad . En nuestr o caso uti lizamos actualmente el
indice de pulsahlidad (P).
la ausencia de dis tole, o el llamado ~ f1ujo reverso". punt a como O.
Si la OVF muestra valores diastlicos pero los
mismo s se sitan por encima del P-9 5 la puntuacin
es 1. Finalment e, una OVFumbilical con un IP situado
por debajo del P95 es considerado como norma l (dos
puntos).
Int erpt et acln: De forma semejante a como se
hace con el perfil basal , un perf il funcional con un
valor inferior a 7 indica una probable asfixia let al. Esta
presuncin impone la realizacin de un estudio hemedin mico fetal completo. Igual conduct a debe seguirse
en los casos de un resultado dudoso (7 y 8 puntos ).
Por el contr ario, una puntuacin global del 9
10 es indicativa de normalidad .
e} Perfil hemodinmlco

Concepto : los cuatro parmetros de este perfil

se det erminan mediante un estudio Doppler pormenorizado de la hemodinamia fet al, Que incluye el registro
de la OVF de cinco arterias: uterina , umbilical, aorta
descendente , cartida primitiva y cerebral media.
IndIcacin: Debe efectua rse con dos indicaciones precisas: 1) perfil funciona l anmalo , y 2) estados
hipertensivos del embarazo (EHE). Dada la peculiar

422

ULTRASO NOGRAFlA OaSTTRICA. GUA PRCTICA

patogenia de estos ltimos, el perfil nemocnnarnrco

debe realizarse precozmente, independientemente de
los resultados de los dos perfiles anteriores.

Ins trumentaci n: La realizacin de este estu-dio hemodinmico hace necesario un equipo ecogrca de alta resolucin que asocie el modo B (sectorial)
al Doppler (pulsado y continuo, y si es posible en color). La seal Doppler debe ser tratada mediante un
sistema de anlisis espect ral en tiempo real.
Interpretac in: En el momento actua l se dispone de curvas percentilares del IP para cada arteria estudiada, con valores rscrirninatlvcs semana a semana. Gracias a ello se puede efectuar una valoracin
cuantitativa de los resultados, definiendo si estamos
ante un patrn hemodinmico normal o patolgico de
acuerdo con la ubicacin de cada determinacin en
las respectivas curvas (Tabla 9).
Si el estudio Doppler confirma una dist ribucin
circulatoria normal , debe concluirse que no existe una
asfixia fetal evidente.
Tabla 9. Perfll nemodtn mlc e
Parmetro

OVF utenna (lP)

l.ll',,1!h lm;
*!.#;

-,,'b'-!<: P95

,. P-95

OVF umbilical (11')

OVFeo-te tcrcce (lP)

< P95

,. P95

,. P-s

<

< P-5

OVF cartidacomn(10)
OVFcerebralmedia (IP)

>P95

ps

OVF. Onda de velocidad de flujo; IP . 1ndire de pulsatilidlld

Carrera y cors.. 1992

P~RrtL

BIOFlSICO

rt ta.

423

Por el contrario. si se configura un patrn tiernocm rmco catorgco. debe aceptarse que se ha prcducioc una centralizacin del flujo . lo cual es sinnimo en
mayor o menor medida de asfi xia feta l. En este caso
se impone la extraccin feta l . si se dan las condiciones mnimas de madurez feta l.

VI. APUCACIDN CUNICA DE LOS PERALES BIOFlSICOS

IndIcac iones: El perfil biofis ico ha sido uti lizado

con diversos fines:
a} Monitorizacin de todas las gestaciones con
la pretensin de seleccionar la poblacin de riesgo.
Ello es fact ible -como ya se ha mencionado- con el
PBP. pero es prct icamente imposi ble con un PBF tipo
Mannlng. que implica un consumo de t iempo importante.

bJ Protocolizar

su realizacin nic ame nte cuan-

do el NST u ot ras exploraci ones sean patolgic as. As.

por ejem plo: placenta s grado 111 (Vintzileos y cors.
1987 ).
e} Monitorizacin de las gesta ciones de riesgo
elevado. En est e sent ido son candidato s para su protocolizacin las siguientes gest aciones:
1 . Ret ardo de crecimiento fetal.
2. Rot ura prematu ra de membranas.
3 . Sos pecha de insuficie ncia tero-placentaria: hiperte nsin inducida por la gestacin .
diabetes mellitus, mala historia obsttrica.
catcicgte mate rna, etc.
4 . Embarazos gemela res.
5. Embarazos prolongados con o sin macrosoma fet al.
Prot ocolo de manejo: Manning. en 198 5. protocoliz la interpretacin y manejo de su per fil crasi-

424

ULTRASONOGRAFIA OBSTTRICA. GUIA PRCTICA

cando los resultados en diversos grupos, tal como se

expone en la Tabla 10.
Aunque no hay unanimidad en decidir la Irecuencia en que debe oractcarse el test, en los casos de
riesgo elevado, y aunque los resultados sean aceptables (8-10), es conveniente efectuar por lo menos
Tabla 1 0 . Interpretac in 'J m a nej o del pe rfil b lo fs lco
de M annlng
Puntull(:k)n

Irrterpret ll(:ln

Conducta

10

Bajo riesgo de asfixia

Extraccin fetal soe

por indicacin obsttrica
materna

8 {LA pato lOgioo)

Probable compromiso
fet al

Si las me mbranas estn

Integras:
cronkcextrecctn feta l

6 (LA normal

Prueba dudosa
Posible asfi xia fetal

Extraccin del feto,

si es maduro
Si no: repetir perfil en 24 h.
Si es idntioo: enrsccln

6 (LA patolgioo)

Probable asfixia feta l

Extraccin por indicacin

fetal

Alta probabilidad de
asxle fet al

Extracci6n por IndicaciOn

fetal

Asfixia fetal
casi segura

ExtracciOnpor indicacl6ll
fetal

Asfixia fetal segura

Extraccin
fetal

8 (LA normal)

LA: nonoc amnlncc

po!'

indicaci6ll

PERFIL BIQFiSICQ FETAL

425

un perf il semanal. En opinin de Manning y cots.

(1991). en determinadas oatorogres como embarazo
prolongado , diabetes nsuuno-oepencreote y sndromes por allo-inmunizaci6n son necesarios dos controle s semanales. De esta forma parecen diferenciarse con precisin los fetos normales de aquello s
con riesgo de hipoxia intrauterina . En realidad, la freo
cuencta de repeucn de la prueba tendra Que indiv"
uueuzerse en funcin de las condiciones individuales
de cada paciente.
En el caso del per fil biofsico progresivo el algoritmo es diferente segn se trate de una gestacin de
bajo o ano riesgo ( Ag s. 1 y 2) .
El "per fil basal" est diseado para ser realizado alrededor de las semanas 33 1..35' como una prueba de deteccin de la condicin letal en rodas las gestaciones. En los casos de "bajo riesgo" , su normalidad
hace innecesaria cualquier otra exploracin especial
posterior, salvo que as lo aconseje la evolucin del

Ag . 1. Algoritmo para la uti lizac in del PBP

en lo. embarazos de bajo rie sgo

j fil bMai I

, ,

AH

L~ ...,....---,

...

Normal

Patolg iCO

Perfil hemodlnmico

426

ULTRASONOGRAFiA OSSTETRICA. GUiA PRACTICA

Flg. 2 . Algoritmo para la utilizacin del PBP

en los embarazos de riesgo elevado

Normal

PatolgiCo

Normal

Patolgico

L..

Perfil hemodinmico

caso, Cuando el perfil basal es patorgicc se impone

efectuar un perf il funcional.
En las gestaciones de " riesgo elevado", y especialmente en las sospechosas de desarrolla r un retardo de crecimiento, debera orotocouzarse un perfil
basal alrededor de las semanas 30-311 y otro en las
semanas 34 a35, Este ltimo debera efectuarse j unto con un per fil funcional.
La realizacin de! perfil hernodin rnico slo est
just ificado si el perfil funciona! es patolgico, esoecreimente si el IP umbilical es anormal.
En un servicio hospitalario, con una tasa de gestaciones de riesgo elevado de 20 a 30%, alrededor del
30% de las gestaciones debern ser sometidas a un perfil funcional, y el 10% a un perfil hemodin mico (A g. 3).
La frecuencia de repeticin del perfil funcional
est en relacin con las circunstancias individuales de
cada caso, pero en general en los embarazos de alto
riesgo se protocoliza semanalmente.

427

PERFIL BIOFSICO FETAL

Flg. 3.

Normal Patogjco

90

10

Bajo
Alto
RIesgo RIesgo

70

20

Normal

Patotglcc

20

FIN

Perf il hemodinmico

En la Tabla 11 se sumariza la interpretacin '1

el manejo clnico de las tres etapas del PBP. Mient ras
un valor claramente patolgico del perfil basal es
indicativo de un compromiso fetal crotco. una puno
tuacn semejante del perf il funcional alerta sobre
una probable asfixa fetal , '1 un patrn hemodin micc
anormal denuncia una centralizacin del flujo, con
asfxia fetal segura. La eficiencia de los tre s tipo s de
scores para predecir el compromiso fetal se expone
en la Tabla 12 .

428

ULTRASONOGRAFiAOBSTTRICA. GUiA PRAc TICA

429

PERFIL BIOFfslCO FETAl

Tabla 12. Enc ac la del per fil blofislco progresivo

para predecir el sufrimIento feta l

...

Sen!lblidad

,.-

"'"

"'"'

.".

."""

."""

positivo

"'"

."""

."""

IJalorpredlCtlllO

.90

lJaIorpredictlYO

-""

...

"'"'

LECTURAS RECOMENDADAS

Baskett T.f., Gray J.H. Prewett S.J. y cors. "Antepartum fetal assessment using a fetal biophysical profile score". Am j Obstet Gynecol. 148:630 . 1984 .
Carrera J.M.: "Evaluacin del cerciotocogrerre anteparto mediante el test de Dexeus " . Prog. en Obs
tel. y Ginecol. 22 / 1. 17 . 1977.
Carrera J.M. Alegre M .. Prez.res C. y cols . " Evatu a.
ci6n de las resi stencias vasculares umbllico-placentetas mediante el anlisis espect ral de la on-da de velocidad de flujo ". Prog. en Obstet. y
Ginecol.. 29. 6:321329. 1986 .
Carrera J.M. Mallaf re J., Torrents M. y cors. "Per fil
Bloslco Progresivo" . Progresos en Obst etricia y
Ginecologa. 33 . 2 . 1990 .
Eoen R.O., 5eifert l.S., Kodack t ... Irotatt er K.F.. y
cots. " A modified biophysical profile for antenatal
fetal scrveuraoce". Obstetrics and G)fieCOlogy.

71 : 3-1:365. 1988.

.:U
FLUXOMETRA DOPPLER EN OBSTETRICIA
C. Seco, L Martlnez. M. 4, Hlertas,
1. Moreno y J. M, BaJo

BASES INSTRUMENTALES Y METODOlOGICAS

la tecno loga Dopple r se basa en el pri ncipio

Doppler , que explica el cambio de frecuencia de los
ultr ason idos al ser reflejados por una interfase en
movimiento, los erit rocitos . de manera que permi te
realizar tanto el cculo de la velocidad del flujo sanguneo como su direccin; asl, el cambio de trecuen ca experime ntado por una onda al ser reflejad a es
proporci onal a la velocidad con que se desplaza la
superf icie refl ector a y a su ngulo de inciden cia con
dicha super ficie. Esto se expre sa segn la ecuacin
Doppl er:

Fd

2 Fev cosll

Donde Fd es la frecuen cia diferencia l o cambio de frecuen cia Ooppler, es decir : Fd = frecuenci a
em itida - fr ecu encia recibida; Fe es la frecu enci a
em itida por el tra nsdu ctor ; v, la velocidad de la int er fas e ec ogentc e mvil , en nue stro cas o los entrocit os : cos 0 es el cos eno del ngulo entre la cnrecci n de la onda y la dir eccin del movimiento, en
est e cas o del flujo sanguneo, y e es la veloc idad
del ult rasonido a trav s del t ejido (aproximadame nte 1. 540 rn/ seg.).
Cuando la frecuencia de recepcin es mayor
que la de emisi n, el flujo se acerca a la sonda y es
positivo . Cuando la frecuenci a de recepcin es menor
que la de emis in, el flujo se aleja de la sonda y es
negativo.

434

ULT RASONOGRAf iA OBSTTRICA. GUiA PRAc TICA

Tipos de Dopple,
Doppl er de onda cont inua : Aunque en la actualidad todava se utiliza sobre todo por el relativo baJO
coste del equipo y la baja energa de salida acstica.
ha quedado relegado al no permitir seleccionar la profundidad ni el volumen de muestra. Por ot ra parte, al
no poderse visualizar el vaso simultneamente, los
datos obten idos pierden credi bilidad cuando no encon o
tramos valores normales.
Doppler de onda pulsada: Si bien es bastante
ms caro Que el anterio r y con una mayor energa de
salida acstica, es el ms utili zado ya Que permite
selecci onar a voluntad del operador la profundidad y la
amp lit ud del volumen de muest ra: igualme nte existe la
POSibilidad de visualizar simultneamente el vaso Que
Queremos es tudiar.
Doppler color: los equipos con codificacin en
color habitualmente se complementan con el Ooppler de
onda pulsada. Su utilidad en la obstetricia radica en la
visualizacin directa del flujo superpoesta en la imagen
de ecografa en tiempo real. mostrndose. convencionalmente . los flUJOS Que se aproximan al transductor.
posrttvos. en color rojo. y los Que se alejan de l. negetivos. en color azul. apareciendo colores verdes. amari
1105 o anaranjados cuando se trat a de flujos tu rbulentos.
El est udio se realiza con la gest ante en posicin
semlt umbada. en ausenci a de movimient os respiratorios fet ales . ut ilizando sondas. abdominales o vaginales .
de entre 2.5 y 5 MHz, recomendndose poner el volumen de muest ra a unos 4 mm, con el filtro de paso alto
ent re 50 y 1 50 Hz (mejor cuanto ms bajo para Que no
nos oculte Informacin relativa a las frecuencias tetediastlicas). Se aconseja medir entre 3 y 5 ondas consecutivas y obtener luego la media de los jroces obtenidos.
A la hora de obtener el espectro Ooppler podemos encontramos con algunos arte factos, siendo los
ms frecuentes el aliasing y las imgenes en espejo.
El aliasing o saturacin de la seal Ooppler se produce ante velocidades altas y propo rciona una info rma-

Fl U X (l ~l ETRIA

OOPPl ER EN OBSTETRICIA

435

crn inadecuada respecto a la velocidad y la direccin

del flujo; puede solventarse variando la frecuencia de
operacin. mco.cercc la linea basal o incrementando
el angurc de incidencia. Respecto a las imgenes en
espejo podemos encontrarlas cuando la medicin se
realiza a nivel de una acodadura del vaso, situacin
que puede corregirse cambiando el lugar de medicin.
l a valoracin cuantitativa del flujo, que se conseguira aplicando la frmu la: flujo = velocidad T r2, no
se realiza en la actualidad por presentar unas oosfbntcedes de error inaceptables, ya que por una parte es
muy dificil determ inar el ngulo exacto de insonacin y
por otra part e la medicin del radio de los vasos fetales se presta a errores que a su vez son elevados al
cuadrado. Por todo ello recurrimos a la utilizacin de
diversos indlcee de resistencia. que nos dan una informacin cualita tiva del flujo independiente del ngulo
de insooecin o del rea del vaso estudiado. Aunque
se han descrito numerosos ndices . en la prctica se
utilizan bsicamente cuatro I Grf. 1 ).
Indic es Doppler ms usados

~
:,
:
.
.
. .
.
,,

IR= 5-0/ 5
IP= S- O/ M

...
.

A/ B= 5/ 0
le = (O/ S) x 100

Grf. 1. Esquema de los xincipales ndices de resistencia.

436

ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA

INDICES DE RESISTENCIA
lodice de resist encia o de Pourcelot (IR): Es quiz
el mas utilizado por ser de los ms simples y sencillos de
interpretar. Sus valores siguen una distribucin normal.
entre O y 1 ; O cuando se trata de flujo venoso. no pulstil,
y 1 cuando corresponde a un flujo pulstil de alta resistencia en que la velocidad diastlica es nula. Este ndice no
es operativo cuando el flujo diastlico se hace negativo.
Puede utilizarse t ambin un ndice de resistencia
modificado (lRm) Queseria IRm "" IR x 100. que elimina el
inconveniente de manejar nmeros con varios decimales.
Indlce de pulsatllldad ( IP): Se dif erencia del anterior en que en el denominador se emplea la velocidad
media en el ciclo. Puede utilizarse cuando hay flujo
diastlico invertido. pero tie ne el inconveniente de que
presenta una variabilidad mayor que el anterior y no
sigue una distribucin normaL Suele emplearse en oartlcular para el estuorode la circ ulacin cerebral o renal.
Indice A/B (o 5/0 ): Es el ms senci llo de todos , ya que consiste en el cociente de la velocidacl sistli ca por la diastlica. Se uti liza algo menos que los
anter iores y puede ser calculado a parti r del IR.
Indice de co nducta ncla (IC) : Se expresa en porcentaje y al contrario que los anteriores aumenta a
medida que aumentan las resistencias vasculares.
Tambin puede ser calculado a part ir del IR o del A/B.
De la misma manera te nemos un ndice de conauc:
tancia diferencial (/Cd) que obtendremos al restar a
200 el ndice de resistenc ia modificado .
Fuentes de ~.1rjacin de los indiclts de resistencia
l os ndices de resistencia pueden presentar
variaciones por distintas causas , fisiolgicas o no.
entre las que cabe citar las siguientes:

- Edad gest aclonal: la mayora de los vasos estud iados modifican sus resis tencias, habitua l
mente dism inuyndolas , a medida que aumenta la edad geetacrcnat.

FlUXOMETRA DOPPlER EN OBSTETRICIA

437

- Movimient os respirat orIos feta les: la variacin de presin intreto rctca modifica los indices, por lo que no deben realizarse est udios
Doppler en esta situacin.
- FrecuencIa cardaca fet al: Se admite que las
variaciones en presencia de frecuencias caro
orecae fetales dentro de limites normales no
son significativas, pero ante frecuencias extremas , taquicardias o bradicardias, al acortarse
el tiempo de distole aumentando la velocidad
tele diastlica en la taquicardia, o al alargarse
el tiempo de distole disminuyendo la velocidad telediastlica en la bradicardia, los ndices pueden alterarse, no siendo significativos
los resultados.
- Localizaci n de la medicin: En algunos vasos
parece haber distintas resistencias segn el
nivel de la medicin; as en arteria umbilical
las resistencias son ms bajas a nivel de la
insercin placentaria que en el extremo fetal.
Por este motivo se recomienda siempre hacer
las mediciones al mismo nivel siempre que
ello sea posible.
- Explorador: Est descrit a una variabilidad
intraoperador entre el 5 y el 10 % y una vara.
bilidad interobservador entre el 9 y el 25%.
Igualmente se ha informado de variacin de los
ndices de resistencia debida a estados conooctuares
fetales, viscosidad de la sangre. anestesia epidural o
empleo de distintos frmacos o drogas. Por el contrario, no se han encontrado variaciones en relacin con
la postura materna, eje rcicio o estado de ingesta
maternos o momento del da.
Es import ante tener en cuenta que los ndices
encontrados en vercclmetr ra Doppler pueden diferir
segn el mtodo de registro y proceso de los mismos,
por lo que cada cent ro debe const it uir y utilizar sus
propias curvas de referencia.

438

UlTRASONOGRAFiA IJSTETR ICA. GUIA PRACTICA

ARTERIAS UTERINA S

Es preferible hacer la medicin en arteria uterina, a ser posible en ambas, para lo cual pondremos el
transductor en la regin inguinal, lateralmente al tero.
Pueden encontrarse rnd'ces de resistencia
menores en los vasos uterinos del lado de predominio
placentario.
Con el transcurso de la gestacin encontramos
un descenso de las resistencias. Entre las semanas
13~ y 20 ' este descenso es ms rpido como consecuencia de la invasin tro robtstica de la porcin decidual de las arterias espirales. comenzando a partir de
las 18 semanas de gestacin la desaparicin de la
cisura protodiastlica o "noten" correspondiente al
cierre de las vlvulas semilunares y que es fnecsten.
te a partir de la semana 26 1 (F1gs. 1 y 2) . El deseen.
so de las resistencias uterinas se hace menos eVI
dente al final del terce r trimestre (Grf. 2) .

IR art eria uterina

( x 2S0)
0 ,7

"

0 ,6

0 ,6

0 ,4

Grf. 2. Curva de normalidad del IR de ar teria

uterina.

FlUXOMETR iA OOPPlER EN OBSTETR ICIA

439

Ag. 1. Doppler de una arteria uterina en una gestacin normal de 32 semanas. Se aprecia un amouo flujo diastlico as; como ausencia de notch.

Flg. 2. Doppler de una arteria arcuata retrop/a

centaria de una gestacin a trmino.

440

ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA

VASOS UMBIUCALES

la art eria umbilical ha sido el vaso fetal ms

estudiado, ya que es fcilmente detectable con todas
las modalidades de Dcppter (Ags. 3 r 41.
Encontramos en la gestacin normal un progresivo descenso de las resistencias con el transcurso de
la misma (Graf. 31. pudiendo considerarse normal la
ausencia de flujo diastlico en el primer trimestre.
IR arte ria umbili cal
( x 250)
0,9
O,,
0 ,7
0 ,6
0 ,6

Grf. 3. Curva de normalidad de/ IR de arteria umbilical.

las situaciones Que dan lugar a un compromiso

fetal pueden cursar con un aumento de las resisten-cias en arter ia umbilical a expensas de un descenso
en el flujo diastlico que en situaciones extremas
puede desaparecer o incluso ewertrse. asocindose
la inversin del flujo diastlico umbilical con una mortalidad fetal entre el 40 y el 50%. Segun algunos autores. el simple aumento de los ndices de resistencia
respecto a mediciones previas, incluso sin sobrepasar
las dos desviaciones estndar. puede considerarse

441

flU XOMETRiA DOPPl ER EN OBSTETRICIA

".

' o ' '"

I "~:

i '.,'

: ~~ - ~

'JII: ,',,:'

Rg. 3. Imagen con Doppler color de una circular de cordn rodeando el cuello fetal.

Rg. 4 . Doppler de cordn umbilical a nivel de la

insercin placentaria en una gestacin de 31
semanas. Vemos el flujo pulstil, correspondiente a la arte ria en color rojo en este caso por
tratarse de un flujo positivo, que se aproxima al
transductor. En la parte inferior se obser va un
flujo no pulstil , en direccin opuesta, que
corresponde a la vena umbilical.

442

ULTRASONOGRAFiA.9BS TTRi. A . GUiA PRCTICA

predictor de mal resultado perinatal. Por otro lado, la

mejora de unos ndices de resistencia alterados
puede acompaarse de una mejora de los resultados
perinatales.
El aumento de las resistencias umbilicales se
correlaciona con un deterioro del intercambio gaseoso
demostrado por coroocentests.
Se ha descrito como signo de mal pronstico
aadido a las otras alteraciones Doppler la aparicin
de flujo pulstil en vena umbilical.

AORTA FETAL
Al ser el mayor vaso fetal es fcilmente detectable. La morfol oga de la onda de flujo es la de un vaso
de alta velocidad con ascenso sistlico rpido y cada
diastlica igualmente rpida con la presencia de un
"noten' protodiastlico ( Flg. 5).

Flg, 5. Doppler caractersti co de la ar teria aorta

fetal, con aira puls atil/d ad y "noten " protodias-

t uco.

Fl UXOMETRIA DOPPLER EN OBSTETRICIA

443

A lo largo de la gestacin normal apenas hay

variacin de los ndices de resistencia, pudiendo haber
un leve ascenso del IP al final del tercer trimestre.
Ante una situacin de hipoxia puede producirse
un aumento de las resistencias debido a un descenso de la velocidad diastl ica que puede desaparecer
o hacerse negativa. Esto ltimo se produce tarotemente y puede preceder a la muerte fetal en 24
horas.

CIRCULACION CEREBRAL

Mediante el empleo del Doppler pulsado. y sobre todo con la ayuda del Doppler codificado en
color, podemos medir las resistencias en todos los
vasos del polgono de WilJis (Flg. 6) : cartida tnterna (Flg. 7). cerebral media (FIg. 8) , cerebral anterior
y cerebral poste rior. si bien han sido las dos prime-

Ag. 6. Ar terias del polgono de Will is con Do~

pler color.

444

ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUA PRCTICA

Hg. 7. Polgono de Wi/lis . Se ha realizado

un registro Doppler de la arteria cartida ntern a.

Flg. 8 . Registro Doppler de ts arteria cerebral

media reaiizado a nivel de se porcin media del
ala mayor del esfenoides.

fLUXOMETRA. OOPPlER EN OBSTETRICIA.

445

ras . yen particula r la segu nda. las ms es tud iadas.

Recomendamos hacer la med icin en la arteria ce reo
bral media a nivel de la porcin media del ata mayor
de' es fe noides.
Se han descrito resist encias mayores en vasos
anteriores que en poster iores . sin que dichas difer encias parezcan tener significacin estadisti ca.
Habit ualmente se considera la circulacin cerebral como un circuito de baja resi stencia. si bien en
gestaciones normale s los ndices de resistencia son
siem pre mayores que los obtenidos en arte ria umbi li
cal. Al igual que en sta es frecuent e no encontrar flujo
diastlico durante el primer trim estr e. Existe tam bin
un descenso de las resist encia s con el tran scurso del
embarazo. siendo ste ms manifiesto a parti r de las
32 semanas de gestac in y sobre todo en las lti mas
4 semanas en relacin con el crecimiento cerebra l
(Gral. 4).

IR c artida Intern a
(X 2 OS)
1,2

1 --------

--..

OJI

mm ~
,
:

es
.. '-~~~~____::_=--,'c---"c~----,~.
n

35

37

38

"

Grf. 4. Curva de normalidad de/IR

de cartida in terna .

41

446

ULTRASONOGRAFlA OB5Tl::TR1CA. GUA PRCTICA

Hay situa ciones que pueden produci r una elevaci6rl de los nd ices de resistencia cerebrales de origen
extrevescuter que hay que tener en cuenta a la hora de
Interpretar los datos. Estas seran la compresin cetlica a t ravs del abdomen mate rno por parte del operador. el cngoemmos severo o el aumento de presi n
mtracraneat por hidrocefalia o edema cerebral.
En situaciones de compromiso fet al, t ales como
el CIR o los esta dos hipert ens ivos del em barazo. se
produce un incremento del flUJO cerebral med iante una
disminu cin de las res ist encias vasculares rntracreneares (al igual que sucede en arterias coronarias y
suprarrenales), con un aume nto de las resistencias en
el rest o del territ orio fet al con el fin de facilit ar el aporte de oxgeno y nut rientes al cerebro. Esto es lo que
se conoce como efect o prot ect or c erebral ( Figs . 9 ,

10

11).

Flg. 9. Yemos el sonograma correspondiente a

la arteria uterina. en el cual se ven unas ondas
caracters ticas de un flujo con afta resis tencia y
en las que persiste el "ool ch prolodiast/ico.

TRI~

DClPPlfR I N OBSTfTRICIA

447

Fig. 10. Registro Doppler de la ar teria umbilical

en el que vemos que se produce una inversin
del sentido del flujo durante la dis tole . signo
de por s i de muy mal prons tico.

Fig. 11. Vemos la onda de velocidad de la ar teria caTtida interna con aumento del flujo diastlico caracterstico de una redist nbucin de la
hemodinamia fetal.

448

ULTRASONOGRAFA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA

INDICE CEREBRO-PLACENTARIO
Basndonos en el efecto protector cerebral util izamos el ndice cerebro-placentario (ICP), que se obtiene del cociente de las resistencias cerebrales por las
umbilicales y que en condiciones normales es siempre
mayor que la unidad. Este ICP nos informa mejor sobre
la hemodinamia fetal y t iene una eficacia mayor que la
de los tnotces de resistencia cerebrales y umbilicales
tomados independientemente. Con el mismo fundamento que este ndice se han descrito ndices tales
como el cerebro-artico o el cerebro-renal.
En gestaciones patolgicas, con redistribucin
del flujo saogutneo. el ICP disminuye pudiendo hacerse menor que el nivel de corte que, si bien puede
variar para los distintos centros. siempre oscila en
torno a la unidad. Por lo tanto recomendamos utilizar
la unidad como nivel de corte con vistas a una mayor
sencillez (Grf. 5). Esta alteracin puede preceder en
dos semanas a la alteracin del RCTG y puede aparecer con ndices umbilicales dentro de lmites normaIndlce ce reb ro-placenta rlo
(X 2 DS)
2

'"

::: :=;:

:.~

=.:.

1,4

1,2

"

................

O.8L--;;--;,;_::-;-~;:;;::;::;:;:--;:;---,;;:::~-;.
32
35
n
39 40 U
~

Grf. 5. Evolucindel lCP conla gestacin. El nivel de corte

que correspondera a -2 DS se sita prximo a 1.

FLUXOMf TRiA OOPPLf R EN OBSTETRICIA

449

les. En situaciones de hipo xia mantenida puede suceder Que las resistencias cerebrales vuelvan a aumentar, como si desapareciera el efecto protector. Esto.
Que podra ser debido en alguna ocasin a la levedad
de la hipoxia. ocurre cuando la hipoxia es lo suficientemente manten ida y grave para Que se produzca un
edema cerebral. con la persiste ncia de otros signos
Ooppler de mal pronstico.

ARTERIA RENAL
En la actualidad el estudio de la arteria renal
fetal tiene poca utilidad clnica, no obstante merece la
pena mencionarla brevemente ( Ag , 12).
Aunque no hay consenso al respecto, se recomienda medirla extrarrenet. Manifiesta un leve descenso de las resistencias con el avance de la gesta-

FTg . 12, Regist ro Doppler de una ar teria renal ,

Las carac ters ticas morfolgicas de la onda de
velocidad son similares a las de la aorta fetal .

450

ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRACTICA

eren. siendo habitualmen te stas menores que las

cerebra les, razn por la que se ha propuesto el
empleo de un tnorce cere bro-renal con idntico fundamento que el ICP.
Puede haber un aumento de las resistencias
renales en gestaciones que cursan con ogoamnlos
y/o CIR.

OOPPlER EN LA GESTACION GEMELAR

No existe un patrn de Doppler caracterstico de
la gestacin gemelar, por lo que hab r que considerar
a los fetos como de dos ges tac iones independ ientes
en este caso . El Dopple r nos ayudar en la deteccin
del geme lo que va a desarrollar un CIR. si lo hub iera.
En el caso de la t ransfusin feto-fet al encontra.
ramos que uno de los dos geme los est haciendo un
CIR y el otro no, mientras que los dos presentan valores de Doppler umbilical similares .

DOPPlER EN LA GESTACION CRONOlOGICAMENTE

PROLONGADA
En general no se puede decir que el Doppler
te nga utili dad en el control de gestaciones cronorgt.
camente prolongadas consideradas norma les . aunque
la aparicin de parmet ros Docpter patolgicos puede
asoc iarse a malos resu ltados perinatales. como suce de en el rest o de las gestaciones.

DOPPlERINTRAPARTO
En presencia de una frecuencia cardaca fet al
normal no parece habe r modificaciones en los Indices
de resistencia fetales antes , durante o tras la con traccin ute rina. No obsta nte, como ya se ha dicho ante -

FlUXOMETRiA DOPPlER EN OBSTETRIC IA

451

normente . una frecuencia cardaca por debajo de lo

normal. ya sea una deceleracin o una bradicardia,
puede hacer que encontremos ndices de resistencia
mayores de lo habitual sin que ello tenga significacin
por s mismo.
No existe unanimidad a la hora de conceder
valor al Doppler como mtodo de vigilancia intreoerto.
por lo que dado el coste del equipo y las dificultades
de tipo otganfzattvo que implica no parece just ificado
su empino para este fin.

DOPPlER EN El CIR

Los estud ios de Doppler se revelan muy tiles

cuando el CIR es debido a una insuficiencia placentaria. Si bien no est aceptado que sea ms eficaz Que
la orometrre por ecografa para el diagnstico. sera la
unin de ambas pruebas la Que lograra mejores resultados.
Segn los diferentes estudios el Doppler umbili
cal tiene una sensibilidad Queoscilara entre el 48 y el
79%, especificidad entre el 66 y el 94% y un valor oredictivo positivo del 49 al 81%. valores que mejoran
cuando lo que util izamos es ellCP (Figs. 9, 10 Y li) .
En todo caso el Doppler en una poblacin seleccionada nos va a predecir la capacidad del feto para
afrontar una situacin de estrs. Asl. un feto con CIR
y Dcppler patolgico tendr un riesgo mayor de presentar malos resultados oennatates Que uno Que tenga un estud io Doppler normal.

DOPPlER EN lOS ESTADOS HIPERTENSIVOS

DEL EMBARAZO

Hay Que destacar en este caso la utilidad del

estudio Doppter de la arteria uter ina en poblacin de
riesgo. en la Que valoraremos negativamente el

4 52

ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA

aumento de 105 ndices de resistencia por encima de

las dos desviaciones estndar para la edad gesta cronat y sobre todo la persistencia del "noten" orotod iastlico ms all de las 24 semanas de edad

gestactonat.
Al igual que en el caso de los fetos con CIR, un
estudio de Doppler fetal con resultado patolgico en
una gestante con preeclampsia nos avisar de una
mayor posibilidad de malos resultados oertnatales.

OOPPLER EN LA DIABETES Y GE5TACION

A menos Quecoexista la diabetes con una hipertensin o un CIR, en la gestante diabtica bien con.
troreoa no hay alteraciones en los ndices Doppler.
nicamente en casos con glucemias por encima de
300 mgjm l parece haber algn aumento significativo
de las resistenc ias umbilicales.
De la misma manera, tampoco parece haber
alteracin de los ndices de resistencia en el caso de
hipoglucemias sintomtic as moderadas inducidas por
la insulina.

ACTUACION

Por lo Que sabemos hasta el momento concluimos Que el est udio feta l con tecnologa Doppler es de
poca utilidad en el control rutinario de las gestaciones
normales. mient ras Quees especialmente eficaz en el
control de los fetos en los estados hipertens ivos del
embarazo o el CIR.
Teniendo un registro Doppler patolgico como
nico dato no podemos tomar la decisin de interrum pir una gestacin . sino Que es obligada la ampliacin
del estudio hernodmmico as como la repeticin del
estudio de manera seriada. junto con la realizacin de
otras pruebas de control fetal.

Fl UXOM[ TRIA OOPP l[ R EN OBSTETRICIA

453

las nicas situaciones que pueden hacernos

pensar en la extracci n fetal seran la ausencia o inversin del flujo reredrastcltco en arteria umbilical o la
inversin del flujo drastuco en aor ta fetal, y ello valorando siem pre otros parmetros tales como la madurez pulmonar. entre otros.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. J.M. Carreras y ccrs. Doppler en obs fetricia.

Masson.

2. Luis T. Merc. Ecografa dopp ler en obs tetri

cia y gineco loga. Interamencana. Mcgraw-Hill.
3. M. u zan. E. Cynober. C. Benard . Guide Practique de Doppler en Obste friQue. Masso n.

'= 'J
PATOLOGA ASOCIADA ALEMBARAZO
L. Martinez. C. Sabadell, A. Garera.
O. Martinez y J. M. Bajo

Desde un punto de vista cunrcoor ctco. hay

dos tipos de patorogra que se pueden asociar al embarazo y que por su frecuenc ia son aquellas en las
que ms nos vamos a deten er; nos refe rimos a los
qu istes de ovario y a los miom as .

QUISTES DE OVARIO
La frecuencia de asoci acin de los quistes de
ovario al embarazo es de aproximadam ente de l 2 al
5%. incluyendo t anto a las formacio nes funcio nales
como a las orgnicas.
Los podemos clasifica r, segn su frec uencia. en :

1 . Quist es func ionales:

- Cuer po lt eo de gran tamao 4 cm. Formacin totalmente sonoiuceote (econegettve). de bordes
precisos y cont ornos regulares (A g. 1 ).
- Quiste lteo hemorrglco . Formacin de semejantes ceractertsticas a la anterior en cuyo interior
aparecen esos lineales que corresponden a tiras de fibrina y en ocasiones ecos densos con refuerzo, que son
el resultado de la formacin de cogulos lntreoutstcos.
En este caso y dada su sim ilit ud ecograca y
de apariencia clnica con los emba razos ext rauterinos, debemos hacer el diagnstico difere ncia con stos, s iendo muy se ncillo al comprobar la existencia de
una gestacin intra ute rina.
- Quistes secundarios a una hlperestlmulac ln
ovrica . El diagnstico es senci llo ante la histo ria de la
induccin de la ovulacin. El tratamiento incluye con-

~5~

ULTRA50NOGRAFiA QB5TETRICA GUIA f' 1~AC T I r. ,\

Flg. J. vestcula ges facional G. A la derecha. formacin de con tenido sonolucente Q que corresponde a un cuerpo lteo de 5 cm.
tro! ecog rfi co '1 reposo . En ocasiones es prec iso ingresar a la gest ante debido al dolor abdominal '1 al cuad ro
clnico creado por un tercer espac io.
Desaparecen espontneamente '1 es muy raro
que persi stan ms all del primer t rimestre.
2 . Tumores org nicos:
- Quist es dermol des o t erat omas . Son los t umores ovricos Que con ms frecuencia se asocian al
embarazo. Aunque su diagn st ico fuera del emb arazo
es sencillo . sobre todo con sonda vaginal , durante la
ges tac in el diegnsticc se complica sobre todo por el
despl azamiento que sufre el ovar io con el crecimiento
uterino. Ecogrficamente aparece como una form acin
de bordes ms o meno s preciso s '1 regulares donde
alternan zonas de eccererongercte pcntnonre marcada (petos) (Ag. 21. ecorrefringenci a mode rada (niveles
grasos ) '1 zonas sc nciu centes . as como reas de ecorrefringencia muy densa Que proyect an sombra tareas
calcificadas) .

PATOLOGA ASOCIADAAL EMBARAZO

4 57

A g . 2 . Teratoma depend ient e del polo inferior y

externo del ovario izquierdo T. O: Ovario norma l

Es frecuente verlos crecer durante el embarazo

y su mayor problema es la torsin.
- Cistoa denomas serosos. Son tumo raciones
bien delimitadas con algn tabiq ue fino, aunque en
ocasiones no estn tabicados. El contenido es predominantemente sonolucente ( Ag . 3).
- Clstoadenoma muclnoso. En este caso el
tumor suele tener varios tabiques, con 10 que se foro
man varias cavidades. El contenido no es del todo
sonoiucente . sino que presenta un eco fino y homogneo.
- Endometr lomas. No es frecuente verlos asociados a la gestacin, pero pueden presenta rse adoptando distinta s caractersticas ecogrcas. sonctucentes, ecorretrtogencra media homognea (la ms frecuente) o mixtos .

458

UlTRASONOGRAFA OBSTTRICA. GUA PRCTICA

Flg. 3. Formacin anexial izquierda y gestacin.

LA: Lquido amnitico. F: Parte fetal. FORM: Quiste seroso.
COMPLICACIONES

Sin duda la ms frecuente es la torsin que se presenta en la clnica como un abdomen agudo y que requiere ciruga en la mayora de los casos (A g. 4 ). l a segunda complicacin. pero ms rara, es la posibilidad de que
la tumoractn acte como t umor previo en el momento
del parto, lo que en ocasiones obliga a realizar cesrea.

TRATAMIENTO

Depender de la edad gestacronat en el momento del diagnsti co, de las caracte rsticas ecogracas y
de la clnica . En general , si no dan sintoma totogta y su
sit uacin no alte ra el desarr ollo correcto del embarazo. lo mejor es mante ner una act itud expectante . Si
por su tamao o por la entoma torogre se decidiera
inte rvenir lo mejor es hacerlo en el segundo t rimestr e,
alrededor de la semana 16' a 18 ~ .

PAro LOGiAAsoe IAO

~A,-"A~L~E~
M~B~A~RAZ""O
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459

Flg. 4. Gestacin complicada con teratoma torsionado. Elpedculode fijacinest entre los calipers
y con doble color se veque es avascular por la toro

e n.

Otra opcin en las formaciones sonofvcentes es

la puncin guiada con ecografa. que permite por un
lado dismin uir el tamao de la formacin y por otro
realizar estud io cltotoglco.

MIOMAS UTERINOS

La frecuencia de asociacin de miomas a la gestacin se estima en un 0,7 hasta un 6%. Si bien en la

mayora de los casos pasan desa percibidos por ser
aslntom ttcos.
La accin de la gestacin sobre el mioma es evldente, de forma que la mayora aumentan de tamao
durante el embarazo. lo Queen ocasiones y sobre todo
en aquellos de localizacin en la pelvis producen dolor
intenso. En ocasiones se estabiliza el crecimiento en
el segundo trimestre y lo normal es la involucin en el

oueroeno.

~~O

ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA

LOCALlZACION

Con mucho, la ms frecuente es en cara anterior

y fondo del tero. con lo Que no presentan problemas
a la hora del parto . La situacin m s habitual es la
mtremometn at. seguida de los subserosos y por ltimo los submucosos ( Ags. 5 y 6) .

Ag. 5. Mioma subseroso de canto izquierdo.

LA: Uquido amni tico. F: Parte fetal. V: vejiga.

CARACTERlsnCAS ECOGRAFICAS

En la mayora de los casos el diagns tico es

sencillo ya que las imgenes eccgr cae son tipicas: masa de con torno regular. ecorre rnngenca
mode rada semeja nte a la del tero y de localizacin
intram iome trial. En otras ocasiones . la tumo racn
es predomin ant emente econegauve. lo que nos debe hacer sospechar degeneraci n o tr ansformaci n
edematos a.

PATOl OGIA ASOCIADA Al EMBARAZO

461

Flg. 6. Mioma in!ramural de cara anterior que

deforma la vescula.

COMPLICACIONES

La presencia de un mioma puede dar lugar o

favorecer tanto un aborto como un parto prematuro.
En menos ocasiones ser responsable de un cuadro
abdominal agudo que requiera tratamiento quirrgico.
La posibilidad de actuar como tumor previo hay que
tenerla en cuenta siempre en aquellos casos en que la
localizacin es baja (cervical).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Aunque ya hemos dicho que el diagnstico ecogr co es sencillo. en ocasiones deberemos orterencieno de :
- Quiste de ovario.
- Contraccin uterina.
- Utero bicorne.
- Hematoma retroplacentario.

462

UlTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA

TRATAM IENTO
La actitud debe ser expectante, derivando el tratam iento una vez finalizada la gestacin.

MALFORMACIONES UTERINAS
Muchas veces el diagnstico se hace precisamente durante el embarazo, ya que la existencia de la
gestacin pone en muchas ocasiones de manifiesto la
presencia de un cuerno uterino tabicado o de un tero
doble. En estos casos la reaccin decidual que se produce en el tero o cuerno no gestante nos facilita el
diagnstico ecogr cc ( Flgs. 7 y 8) .

Flg. 7. Septo uterino que deja a la derecha la

cabeza fetal y a fa izquierda una bolsa de lquido amnitico y cordn.

PATOLOGIA ASOCIADA Al EMBARAZO

463

FIg. 8. Utero doble y gestacin. A la derecha,

vescula gestacional con saco vitelino. A la
izquierda, reaccin decidual del otro tero.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Bajo Arenas y Olaizola. Ecografa obsttrica.

Masson, 1994
2. Callen PW. Ultrasonography in Obstetries and
Gynecology. saun oers. 1988.

TABLAS

TABLA 1

TABLA 2

TABLA 3

TABLA 4

TABLA 5

TABLA 6

TABLA 7

TABLA B

TABLA 9

TABLA 10

TABLA 11

TABLA 12

TABLA 13

TABLA 14

TABLA 15

TABLA 1 6

TABLA 17

TABLA 18

TABLA 19

TABLA 20