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FISTULAS ANALES
ABSCESOS
La patologa infecciosa perianal caracterizada por la formacin de abscesos es motivo
de consulta habitual en la prctica coloproctolgica. La causa ms comn de los abscesos
anorrectales es la infeccin de las glndulas anales.
Esta patologa afecta ms al hombre que a la mujer y su incidencia vara de acuerdo a
los distintos autores. Buchan y Grace en un perodo de un ao sobre una poblacin de
300.000 habitantes hallaron 5000 pacientes con supuracin20. En una poblacin examinada
durante 10 aos Sainio encontr que la incidencia para hombres fue del 12.3 por 100 000
habitantes, mientras que para la mujer de 5.6 por 100 000 habitantes 60 . Para Hill en una serie
de 626 pacientes la relacin hombre /mujer fue 3:1, mientras que en un estudio realizado por
Ramanujam y cols. de 1033 pacientes el 65% eran hombres 27,55. Piazza y Radhakrishnan
encontraron una relacin hombre / mujer de 33:7 en 40 nios con sepsis anorrectal 53. En los
menores de dos aos todos fueron hombres.
Los abscesos anales pueden presentarse en cualquier momento de la vida siendo ms
frecuentes en la tercera y cuarta dcada.
Se originan en las glndulas anales, de las cuales el 80% se ubican en el plano
submucoso. Cabe destacar que no se encuentran glndulas anales en todos los individuos y
por lo tanto no todas las personas pueden desarrollar fstulas. La variacin en el nmero y
profundidad de las glndulas anales probablemente explica la diferencia en la susceptibilidad
de un individuo a la sepsis anorrectal 62
Clasificacin
Pueden clasificarse por:
Localizacin (fig. 1):
Perianal
Isquiorrectal
Subcutneo
Intermuscular
Interesfintrico
Pelvirrectal
Etiologa
Inespecficos: criptoglandular
Infecciosos:
Radiantes
Cuadro clnico
El paciente se presenta con dolor anal y perianal, espontneo, pulstil, continuo,
urente que se exacerba al sentarse y defecar. Puede acompaarse de fiebre y escalofros.
Ocasionalmente en especial en localizaciones altas los abscesos pueden manifestarse
con disuria, retencin urinaria y dolor pelviano. La progresin de la enfermedad puede
conducir a una infeccin perineal severa, sepsis y muerte.
Examen Proctolgico
Inspeccin y palpacin (fig. 2)
Se puede observar una masa perianal eritematosa, dolorosa a la palpacin, dura o
fluctuante. En algunas oportunidades, secrecin anal seropurulenta. Si el absceso es
interesfintrico o intermuscular alto la inspeccin no arrojar datos.
Tacto Rectal
No es un mtodo imprescindible si se ha hecho el diagnstico a travs de la inspeccin.
Cuando nos enfrentamos ante un paciente con dolor anal sin manifestaciones perianales
el tacto puede informarnos sobre la contractura esfintrica, dolor, masas induradas
Figura 2
Absceso perianal con secrecin
purulenta
Fig. 2. Absceso perianal: se observa una masa perianal eritematosa, dolorosa, dura o
fluctuante, en algunas oportunidades con secrecin anal seropurulenta.
Figs. 3, 4. Ecografa endoanal: se observa en cada una de las ecografas una lesin hipoecognica
delimitada que corresponde a un absceso.
TRATAMIENTO
1. DRENAJE
Ante la presencia de abscesos perianales la conducta siempre ser el drenaje ya que
el cuadro infeccioso as lo requiere, debiendo tomar precauciones segn cada caso en
particular tales como cultivo de lquido, cultivo y biopsia de tejido y tratamiento
especfico de la patologa de base en el caso de conocerse. La falta de fluctuacin no es
razn para postergar el drenaje. Un largo perodo de observacin y antibiticoterapia no
son efectivos y permiten que la infeccin invada los espacios adyacentes haciendo al
tratamiento ms dificultoso y con mayores complicaciones como las infecciones de
partes blandas e incluso la gangrena de Fournier, ambas de alta mortalidad 4, 79.
La incisin con reseccin de piel debe ser lo ms cercana posible al margen anal,
independientemente de la zona de mayor fluctuacin, con el objeto de evitar largos
trayectos y menor compromiso esfintrico si se conforma la fstula (figs. 6,7). Una vez
evacuada la coleccin puede ser necesario debridar la cavidad, lavar con soluciones
antispticas y colocar una lmina para drenaje 19,73.
No es necesaria la utilizacin de antibiticos luego del drenaje de un absceso
excepto en circunstancias especiales tales como: valvulopatas cardacas,
inmunosupresin, diabetes, celulitis extensa o infeccin de tejidos blandos 70, 79.
Figs. 6, 7. Drenaje de absceso: La incisin debe ser cercana al ano. Se reseca una porcin de piel para evitar
cierres prematuros y persistencia del absceso.
Este procedimiento no debe efectuarse en pacientes con enfermedad de Crohn, pacientes con
SIDA, aosos, abscesos altos y en mujeres con fstulas anteriores y/o cicatriz de episiotoma.
Ciertamente, ante la eventualidad de poder identificar fcilmente el orificio interno en
el momento del examen, la fistulotoma primaria debe ser tenida en cuenta 28,45,70
FISTULA ANAL
Una fstula consiste en un orificio interno en la luz anorrectal, un trayecto
inflamatorio crnico y un orificio externo en la piel perianal. Puede tener ocasionalmente
extensiones secundarias o mltiples orificios externos. Los objetivos del tratamiento de la
fstula son la erradicacin del proceso supurativo infeccioso y la preservacin de la
continencia anal. Para cumplirlos se debe tener en cuenta la identificacin correcta de los
orificios externo e interno, el o los trayectos y su relacin con la masa muscular
esfintrica6,16,18.
Goodsall y Miles enuncian que cuando el orificio externo es anterior a una lnea
transversal que divide al ano en dos semicircunferencias, el trayecto ser radial con un
orificio interno en la misma proyeccin en el ano. Cuando el orificio externo es posterior a
esta lnea, el orificio interno se encontrar en la lnea media posterior (fig. 9) 15,41.
Cuadro clnico
Examen Proctolgico:
Inspeccin
La inspeccin de la piel perianal determinar la localizacin del orificio externo.
Tacto rectal
Localizacin del trayecto primario y de las extensiones secundarias.
Con un dedo introducido en el ano se palpan los tejidos entre los orificios interno y
externo; de esta forma se puede determinar la direccin del trayecto sobre todo si es
superficial. Algunas circunstancias limitan el examen como son las grandes cicatrices,
obesidad, dolor, y trayectos extraensfinterianos o supraelevadores. La palpacin anal digital
puede revelar la cripta afectada que se mostrar umbilicada. El tacto rectal permite adems la
evaluacin del esfnter y su indemnidad.
La palpacin de induraciones fuera de la direccin del trayecto primario hace
sospechar en una extensin secundaria.
Anoscopa
La anoscopa puede ayudar a identificar el orificio interno en el conducto anal en un
tercio de los casos y la expresin producir la salida de una pequea cantidad de pus en la
lnea dentada.
La canulacin con estilete o sonda acanalada y la instilacin de lquido por el orificio
externo es conveniente realizarla bajo anestesia en el acto quirrgico(fig. 10).
Rectosigmoidoscopa
El examen endoscpico del recto deber realizarse siempre, en forma sistemtica, ya
que pondr en evidencia la existencia de patologas asociadas como enfermedad inflamatoria
intestinal o neoplasias.
Biopsia
Debe realizarse en caso de sospecha de enfermedad de Crohn, tuberculosis o
neoplasias.
CLASIFICACION
La clasificacin de Parks que define las fstulas de acuerdo al curso que ellas toman
en relacin al anillo anorrectal, es la elegida por muchos autores (fig. 13). Se excluyen de
esta clasificacin las fstulas superficiales, que constituyen aproximadamente un 16% del
total y que corresponden a fstulas submucosas o subcutneas que en algunas oportunidades
se presentan asociadas a una fisura o como complicacin de una hemorroidectoma
cerrada15,18,19,42.
Fstulas Interesfinterianas
Son el tipo ms comn de las fstulas, representan el 45% a 56% de los casos, son
generalmente secuela de un absceso perianal. En estas el trayecto fistuloso se encuentra en el
espacio interesfiteriano15,19.
Fstulas Transesfinterianas
Constituyen el 20% al 30% de las fstulas, la mayora de ellas atraviesan solo la
porcin superficial del esfnter externo. El trayecto que se dirige desde el orificio interno
situado en la lnea dentada, atraviesa los esfnteres interno y externo hacia la fosa
isquiorrectal 15,19.
Fstulas Supraesfinterianas
En las series del St. Marks Hospital totalizan un 3,3% de las fstulas. El trayecto pasa por
encima del puborrectal, se abre hacia la fosa isquiorrectal y se dirige hacia la piel perianal15,19.
Fstulas Extraesfinterianas
Se producen en un 3% de los casos y resultan de una perforacin del recto por cuerpos
extraos o iatrognicos o por otra patologa concomitante (Crohn, cncer, etc.). El trayecto
se dirige desde el recto, por encima del plano de los elevadores, atravesndolos para dirigirse
a la piel perianal por va del espacio isquiorrectal 15,19.
Tratamiento
La teraputica ideal ser la que logre curar la fstula, evitar la recidiva, preservar al
mximo la funcin esfintrica y acortar los tiempos de cicatrizacin logrando una rpida
recuperacin del paciente.
Para ello el mdico tratante deber conocer los siguientes principios quirrgicos
fundamentales para la solucin de las fstulas: identificar los orificios interno y externo,
encontrar el trayecto principal y los secundarios y su relacin con el anillo anorrectal,
preservar la mayor cantidad de esfnter y evitar la distorsin de la anatoma anal.
ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS.
FISTULOTOMIA
Es la tcnica mas usada y ampliamente aceptada, sencilla, efectiva y brinda una
rpida recuperacin. Es el mtodo de eleccin en la mayora de las fstulas submucosas,
interesfintertianas y transesfinterianas bajas (fig. 14).
Consiste en poner a plano el trayecto y curetear el lecho. Puede realizarse con
anestsicos locales en el consultorio. Los cuidados postoperatorios se basan en analgesia y
baos de asiento con antispticos 15,19,31,41.
FISTULECTOMIA
Tiene dos grandes desventajas: 1. la exresis quirrgica es mayor: con ms seccin
del msculo, amplia reseccin de piel, por lo tanto mayor tejido cicatrizal quedando un ano
defectuoso; y 2. El tiempo de cicatrizacin es significativamente ms prolongado (fig. 15).
Por consiguiente la incontinencia para gases es tres veces ms frecuente con respecto a la
fistulotoma 15,19.
SEDALES
Fueron descriptos por Hipcrates. El principio est basado en que la presencia de un
cuerpo extrao desencadenar una reaccin de tejido fibroso alrededor del tracto. La lenta y
sostenida tensin del sedal corta el trayecto y el msculo esfinteriano por debajo. A medida
que el sedal se hace mas superficial, el tejido cicatrizal que reemplaza al tracto fija ambas
partes del esfnter (figs. 16, 17). La ventaja de este mtodo, en teora, es que la forma en que
se produce la seccin de los esfnteres, producira menos problemas con la continencia. La
desventaja es el disconfort ocasionado al paciente y la gran cantidad de controles post
quirrgicos necesarios18,29,69,80,81,83.
Las indicaciones son:
1) fstula que compromete gran masa esfintrica
2) Fstulas anteriores en mujeres
3) Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal o HIV
4) Pacientes ancianos con funcin esfintrica disminuida
5) Dudas del nivel de la fstula y su relacin con el esfnter
6) Fstulas simultneas mltiples
7) Pacientes sometidos previamente a mltiples cirugas o injurias esfinterianas.
Orificio externo
Trayecto
Lecho
Msculo
Fig. 15. Fistulectoma
La reseccin quirrgica es mayor que en la fistulotoma con ms seccin del msculo y piel, por lo tanto con
mayor tiempo de cicatrizacin y ms tejido cicatrizal quedando un ano defectuoso.
Esfnter
externo
Sedal
Esfnter
externo
Sedal
DESLIZAMIENTO DE COLGAJOS
Las indicaciones para el tratamiento con colgajos de las fstulas son las mismas que
para el uso del sedal. Las ventajas son el menor riesgo de incontinencia postoperatoria, al no
seccionar la masa esfinteriana y ms rpida cicatrizacin (fig. 18). Sin embargo algunos
autores demostraron tasas de incontinencia leve en un 31%, con empeoramiento en el
seguimiento en un 11%, corroborado mediante manometra anorrectal postoperatoria
24,46,47,57,68
.
COMPLICACIONES
Conocer la anatoma perineal y la fisiopatologa de los abscesos y de las fstulas tiene
como objetivo la implementacin de un tratamiento correcto con el fin de erradicar la
enfermedad con el menor nmero de complicaciones.
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DE LOS ABSCESOS
(DRENAJE Y FISTULOTOMIA PRIMARIA)
1. Persistencia del absceso.
Luego del drenaje de un absceso el paciente puede continuar con dolor perianal
pulstil o continuo, fiebre y alteraciones urinarias. Ante estas circunstancias debe tenerse en
cuenta la posibilidad de persistencia del absceso como resultado de un drenaje insuficiente o
por tratarse de un paciente con condiciones de comorbilidad que no hayan sido evaluadas
previamente al drenaje. La tasa de persistencia puede llegar hasta el 40.6% 67 (fig. 19)
La conducta a adoptarse no debe ser vacilante, debido a que la progresin de la
enfermedad puede llevar a la sepsis y muerte 7,19.
La investigacin de los espacios perianales mediante la ecografa endoanal, permitir
establecer la persistencia o la progresin del absceso y as poder determinar la conducta a
seguir. Otro mtodo de diagnstico por imgenes a tener en cuenta es la RMN que como ya
se mencion es una alternativa vlida para el diagnostico.
Se debe examinar al paciente en quirfano, bajo anestesia general o peridural para la
bsqueda de tabiques o colecciones adicionales. Ante la posibilidad de progresin de la
enfermedad, corresponde tomar muestras para cultivo y comenzar el tratamiento con
antibiticos que cubran el espectro bacteriano colnico.
Localizada la coleccin debe completarse el drenaje, romper los eventuales tabiques
que puedan existir y lavar con soluciones dejando en la cavidad un tubo o una lmina de
drenaje . El paciente permanecer hospitalizado hasta tanto normalice sus parmetros.
2. Incontinencia anal
La incontinencia anal luego del drenaje de un absceso perianal es una complicacin
poco frecuente. Gregorcyk y col. mencionan slo trastornos anales funcionales luego del
drenaje y fistulotoma primaria 22. Schouten y cols. presentan 39.4% de disturbios
funcionales anales en pacientes sometidos a fistulotoma primaria comparados con aquellos
que recibieron solamente drenaje en los cuales esta cifra alcanz al 21.4%. ste y otros
autores concluyen que debido a los trastornos en la continencia que se presentan como
consecuencia de la fistulotoma primaria, el drenaje del absceso es el procedimiento de
eleccin 67,74. Deben tomarse los recaudos necesarios para evitar la lesin muscular, sin
ejecutar maniobras bruscas o cortantes a ciegas, sobre todo cuando el drenaje es vecino al
ano. Asimismo, cuando el absceso es profundo o en herradura el riesgo de dao esfintrico
aumenta.
Se presentan entonces dos circunstancias: en primer lugar, que el paciente no desarrolle una
fstula, por lo que el tratamiento a seguir estar dirigido a resolver su incontinencia; en
segundo lugar, que evolucione hacia una fstula y permanezca con incontinencia. Es
necesario entonces determinar el grado de lesin esfintrica mediante una ecografa y evaluar
la afectacin de la funcin a travs de la manometra. Una vez cumplidos estos pasos, en el
primer caso la resolucin de la continencia a travs de una plstica es la conducta indicada.
Ante la presencia de una fstula con incontinencia, podra tratarse en primer lugar la fstula
mediante un descenso mucoso y posteriormente la incontinencia. La falta de trabajos en la
literatura mundial que aborden este tema y la baja frecuencia de esta complicacin, hace que
las conductas expresadas puedan ser discutidas.
3. Recidiva
La recidiva de los abscesos es tambin una situacin poco frecuente y de la que no se
hace mencin especifica en la bibliografa sino que se la relaciona con la formacin de una
fstula. No parecera existir relacin entre la recidiva del absceso y la ubicacin del mismo.
Por supuesto que debe diferenciarse, aunque sea dificultoso, recidiva de persistencia 26. Esta
ltima se producir cuando el drenaje fue incompleto, la existencia de trayectos inadvertidos,
abscesos tabicados y en ubicaciones altas.
Schouten y colaboradores en un trabajo prospectivo, randomizaron setenta pacientes
para el tratamiento de absceso perianal en dos grupos: drenaje y fistulotoma vs. drenaje
solamente. La tasa de persistencia y recurrencia en el grupo de fistulotoma primaria fue del
2.9% contra 40.6% en el segundo grupo (p=S) (Tabla 1)
Tabla 1
Resultados de recurrencia de los abscesos luego de drenaje y fistulotoma primaria
Autor
64(14%)
(11%)
48
40.6
2.9
3.4
4. Lecho cruento
En algunas oportunidades puede producirse un retardo en la cicatrizacin que ser
objetivado por la persistencia de tejido de granulacin anmalo, secrecin mucoide o
fribrinoide, al que denominamos lecho cruento.
Se manifiesta por prurito, humedad en la regin perianal, a veces sangrado, dificultad
para la higiene y la necesidad de utilizar apsitos.
Puede limitarse a la piel, al conducto anal en el lugar de la fistulotoma o en ambos
sitios simultneamente.
El diagnstico se har a travs de la clnica y la semiologa, poniendo especial nfasis
en la bsqueda de enfermedades subyacentes tales como enfermedad de Crohn, colitis
ulcerosa, tuberculosis, HIV, etc., que puedan ser responsables de esta contingencia.
El tratamiento consiste en medidas locales desde la higiene, sustancias antispticas y
cremas hasta la necesidad de utilizacin de frmacos citotxicos locales (nitrato de plata,
cido tricloroactico). El curetaje bajo anestesia, electrofulguracin del lecho y plsticas o
colgajos mucocutneos son los tratamientos quirrgicos de eleccin ante la falla de las otras
medidas.
5. Hemorragia
El sangrado que puede presentarse luego del drenaje de un absceso o de una
fistulotoma primaria es muy raro y habitualmente es en napa proveniente del lecho
quirrgico o de los bordes de la herida y menos frecuentemente a alguna arteriola seccionada.
La compresin o la colocacin de un punto es tratamiento suficiente. Una solucin tpica de
adrenalina (1:100000) puede ser de utilidad en estos casos 70 .
6. Infeccin severa de partes blandas
Se trata de una complicacin muy grave que puede llevar al paciente a la muerte. Es
el resultado del drenaje incompleto de un absceso perianal. La posibilidad de su aparicin se
ve aumentada en pacientes diabticos, neoplsicos, inmunosuprimidos y obesos 7,37,43,70.
A partir de la regin perianal la infeccin puede ganar otros espacios tales como los
peri y pelvirrectales, prevesical, vaina de los rectos, distribuyndose por los tejidos blandos.
Luego del drenaje o de la fistulotoma primaria la aparicin de dolor perianal, cambio
de coloracin en la piel que puede tener sectores pardo-grisceos, edema local, presencia de
secrecin no purulenta y crepitacin, acompaados por sntomas sistmicos como fiebre y
mal estado general llevan al diagnstico de esta complicacin.
Deben iniciarse medidas en forma rpida, que consisten en: toma de muestra de
secrecin y tejido para cultivo e investigacin del germen, tratamiento con antibiticos de
amplio espectro dada la naturaleza polibacteriana de estas infecciones y amplio drenaje y
debridamiento quirrgico con reseccin del tejido necrtico.
1. Incontinencia anal
La incontinencia anal es la complicacin principal por su frecuencia en el tratamiento
quirrgico de la fstula, variando los porcentajes de acuerdo con la tcnica empleada.
Ocurre comnmente como resultado del dao esfintrico durante el acto quirrgico.
Adems las cicatrices anales posquirrgicas producen deformidades que impiden el cierre
satisfactorio del ano y el consiguiente escape (fig 21). Las reoperaciones para el tratamiento
de las fstulas son un factor determinante porque se lesiona el aparato esfintrico en cada una
de ellas. La severidad de la incontinencia depender finalmente de la cantidad de masa
muscular seccionada teniendo especial cuidado en el hemiano anterior sobre todo en mujeres,
donde la masa muscular disminuye su espesor. Luego del tratamiento de fstulas anteriores
en mujeres mediante fistulotomas la tasa de incontinencia alcanza el 52%, por lo tanto se
debe tener en cuenta el uso de sedales o colgajos deslizados en este tipo de fstulas.
La frecuencia de presentacin de incontinencia depender del tipo de ciruga utilizada
variando los porcentajes segn se trate de fistulectoma, fistulotoma, colocacin de sedal o
colgajos deslizados (Tablas 2,3,4). Debido a estas diferencias es que la fistulectoma ha
perdido lugar en el tratamiento de las fstulas teniendo ms aceptacin los colgajos deslizados
o la colocacin de sedales por el menor porcentaje de incontinencia que ocasionan 70,79.
Los estudios a realizarse en un paciente con incontinencia postquirrgica por fstula
anal y sin antecedentes de alteraciones en la continencia, estn dirigidos a evaluar el dao
anatmico producido y la funcionalidad de la musculatura. La evaluacin anatmica se lleva
a cabo mediante la ecografa esfintrica de 360 que mostrar la extensin, ubicacin y
msculos involucrados en la seccin. La manometra anorrectal es una herramienta que
permite conocer las presiones generadas en forma individual por el esfnter interno y el
esfnter externo.
El tratamiento se determinar de acuerdo al grado de incontinencia establecido por el
score que para tal fin describiera Wexner y podr consistir en medidas higinico dietticas,
biofeedback o ciruga 3,8,9,58.
2. Recidiva o recurrencia
Es difcil determinar si la recidiva es una complicacin de la ciruga debido a que en
oportunidades puede tratarse de persistencia de la patologa. De todos modos es una
situacin frustrante tanto para el paciente como para el coloproctlogo. Para el primero
porque luego de operarse contina con los mismos sntomas y para el segundo porque luego
de efectuar un procedimiento perfecto lo sorprende la recurrencia, sabiendo que cada
operacin que se necesite para resolverla aumenta el riesgo de recidiva y de incontinencia
anal.
Los porcentajes de recidiva de una fstula de origen criptoglandular varan, entre el
0 56 % dependiendo de varios factores, inclusive el seguimiento 64. Para Garca Aguilar la
tasa de recurrencia es del 8% incrementndose al 16% en los pacientes operados por
recidiva16.
Los factores que podran estar relacionados con la recidiva son la complejidad de las
fstulas, la tcnica empleada y el cirujano.
Tabla 2
Tcnica y seguimiento del Flap de avance en fstulas anales idiopticas *
Autor
Tipo de fstula
Continencia
Recurrencia
Seguimiento
Otras
meses
complicaciones
Jones
Complejas
0/4
3-67
Reznick,1988
Altas
Sin cambios
1/7
32-36
Wedell,1987
27
Supraesfintricas(4)
Sin cambios
0/27
18-48
Sin cambios
0/3
18-24
Transesf. Altas(12)
Transesf. Medias(11)
Rutten
Supraesfintricas(1)
Extraesfintricas(2)
Aguilar,
189
Sntomas
menores 10%
3/189(1.6%)
12-60
Lewis
Transesf. Altas
Sin cambios
1/2
2-24
Kodner,1993
31
Sin cambios
4/31
X=7
Athanasiadis
224 Transesfintrica(189)
48/224
12-96
Supraesfintrica(35)
42/224
trastornos
significativos
1985
Athanasiadis
55
2/55 Soiling
Oh,1983
15
Altas, recurrentes
Sin cambios
2/15
Lewis,1990
11
Transesfintricas
Sin cambios
1/11
26-30
Ozuner
19
Complejas
6/19
X=21
Del Pino
Transesfintricas
1/8
1-10
Shmezer,
1988
Sntomas 8%
1/8(12.5%)
Golub,1997
64
15%
33%
*Tomado de Lunnis P. The role of the advancement flap technique. Seminars in Colon
& Rectal Surgery. 1998; 9:192-19740
Tabla 3
Resultados del tratamiento quirrgico de la fstula anal con y sin divisin del esfnter externo *
Autor,
Ciruga
N de Pac.
Recurrencia(%) Incontinencia(%)
Fistulectoma/flap
15
13
NS
Sedal de drenaje
34
56
Kennedy, 1990
Sedal de drenaje
32
22
62
Kodner, 1993
Fistulectoma/flap
31
13
NS
Ozuner, 1996
Fstulectoma/flap
19
32
NS
Golub, 1997
Fistulectoma/flap
64
33
15
Athanasiadis, 1994
Fistulectoma/flap
224
23
19
Fazio, 1999
Fistulectoma/flap
105
36.4
NS
Amin, 2003
Fistulectoma/flap
18
17
NS
sedal
0-17%
Flatos 0-25%
Theerapol,2002
sedal
47
10%
Lentner,1996
sedal
108
3.7%
Williams,1991
sedal
74
6%
Kuipjers,1995
sedal
10
0%
<60%, >10%
sedal
34
<17%, >41%
Christiansen,1986
sedal
21
<33%, >29%
Ramanujam,1983
sedal
45
2%
<100%. >2%
Culp,1984
sedal
20
<15%, >0%
Pearl, 1993
Sedal/fistulectoma
116
3.3
5.4
Graf, 1995
Sedal/fistulectoma
29
McCourtney, 1996
Sedal/fistulectoma
27
19
Hamalainen, 1997
Sedal/fistulectoma
44
63
Garca-Aguilar, 1998
Sedal/fistulectoma
59
66
Tabla 4
Resultados del tratamiento de las fstulas por fistulotoma
Autor
Cavanaugh,2002 8
N
recurrencia
Incontinencia
Otras
pacientes
complicaciones
110
53% algn trastorno de continencia
Van tets,1994 72
280
10%
3. Deformacin anal
Pueden ocurrir deformaciones anales con grandes cicatrices luego del tratamiento de
fstulas recurrentes, operaciones mltiples y luego del tratamiento de las poco comunes
fstulas altas. Si estas cicatrices son responsables de cuadros de incontinencia anal debe
evaluarse la posibilidad de plsticas para su resolucin (fig. 22).
4. Estenosis anal
Se debe evitar la reseccin simultnea de plicomas o hemorroidectomas durante la
ciruga de la fstula porque han sido asociadas a estenosis anal 2,79.
Ante esta eventualidad pueden llevarse a cabo dilataciones instrumentales y si no
obtiene mejora ser necesario resecar la cicatriz y confeccionar un colgajo de piel, pudiendo
realizarse tambin una esfinterotoma lateral interna
Los defectos persistentes pueden ser corregidos con una plstica en S 34,36.
5. Hemorragia
La hemorragia puede ser temprana o tarda. Habitualmente es en napa proveniente del
lecho quirrgico 70. Es muy poco frecuente y no existen en la literatura consultada
descripciones especficas.
El tratamiento ser hemostasia por compresin en caso del sangrado en napa o la
colocacin de puntos hemostticos si se trata de un vaso.
6. Fecaloma
Es una complicacin menor poco frecuente que se manifiesta en el postoperatorio
inmediato. Podra deberse a que el dolor o el temor al dolor generen inhibicin de la
evacuacin con la consiguiente produccin de un fecaloma 4,70. La utilizacin de formadores
de materia fecal, dieta rica en fibras y lquidos pueden evitar esta situacin.
7. Infecciones: fascitis necrotizante
Las complicaciones infecciosas luego de la ciruga de la fstula anal son infrecuentes.
Si bien potencialmente es una causa de infecciones severas y de fascitis necrotizante cuya
principal causa es la ciruga anal, no hemos encontrado las tasas de incidencia en la
bibliografa consultada y solo se presentan casos aislados. De las tcnicas utilizadas para el
tratamiento de las fstulas, los deslizamientos de mucosa seran las que se asocian con ms
frecuencia 40,47. El tratamiento consistir en el drenaje, cultivo y antibioticoterapia (figs. 23,
24).
Vagina
Estilete
Ano
Figs. 21, 22: La incontinencia fecal ocurre por el dao esfintrico. Adems las cicatrices producen deformidades
que impiden el cierre satisfactorio del ano y el consiguiente escape.
Figs 23, 24: Las infecciones severas luego de la ciruga de la fstula son infrecuentes. El tratamiento consiste en el
drenaje, cultivo y antibioticoterapia.
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