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MANUAL CLNICO
PARA SERVICIOS DE
ATENCIN PRIMARIA
DE URGENCIA
PRLOGO
La urgencia mdica ha sido denida como la aparicin fortuita de un problema de etiologa diversa
y que genera la vivencia de la necesidad inmediata de atencin mdica. Por esa denicin el sistema
enfrenta permanentemente una gran demanda asistencial, con gran heterogeneidad de problemas. El
anlisis de la demanda de atencin en servicios de urgencia, ha permitido saber que la mayora corresponde a situaciones que pueden resolverse sin necesidad de servicios especializados y complejos.
Por ello, el abordaje de esta demanda debe considerar que junto con enfatizar la practica de una buena
medicina general, enmarcada en el Modelo de Atencin Integral con Enfoque Familiar y Comunitario, en ocasiones se requerir de realizar acciones o procedimientos simples y efectivos para mejorar
la resolucin de los problemas de salud por los que consulta la poblacin.
Dado lo anterior, la Reforma de la salud contempla cambios fundamentales en el funcionamiento de
la red de urgencia del sistema pblico, con el objetivo de garantizar a la poblacin la atencin tanto de
las emergencia, de riesgo vital, como la demanda de urgencia de acuerdo a la percepcin del usuario
en su contexto de experiencias propias.
Estos cambios de basan en ir ms all de la visin tradicional en que el peso de las atenciones de
urgencias reside en los hospitales, entendiendo la creacin de los Servicios de Atencin Primaria de
Urgencia (SAPU), como una manera de ampliar la cobertura y acercar la atencin de urgencia a la
poblacin. Los SAPUs, cuya creacin data del ao 1990, se han extendido a lo largo del pas constituyendo una verdadera red de puntos de acogida de la urgencia de menor complejidad y primer
contacto de las emergencias. Por otra parte, esta extrategia contribuye a hacer realidad la continuidad
de atencin de las poblaciones a cargo de establecimientos de Atencin Primaria en Salud.
Esta realidad a trado la necesidad de establecer Guas Clnicas o Protocolos de manejo diagnstico y
teraputico para la atencin de urgencia, tanto en horario diurno como en horario de funcionamiento
de los SAPU. Estas guas estn basadas en evidencia cientca a n de estandarizar criterios diagnsticos y de manejo de las urgencias y emergencias para brindar una atencin de alta calidad. Estas guas
concuerdan con los protocolos GES, siendo stos por su permanente actualizacin, los de eleccin
ante situaciones de duplicidad de indicaciones.
El Ministerio de Salud entrega el presente Manual Clnico para Servicios de Atencin Primaria de
Urgencia con el propsito de fortalecer el proceso de toma de decisiones en la atencin de urgencia
de SAPU y as contribuya a mejorar la calidad tcnica y capacidad resolutiva de la APS y de la red de
urgencia.
Agradecemos a los profesionales de pas que han colaborado desinteresadamente en lograr esta publicacin
COLABORADORES
Primeramente hacemos referencia y agradecemos a los autores del Manual Clnico de los
Servicios de Atencin Primaria de Urgencia, ao 1995, quienes aportaron inicialmente con su trabajo a constituir la base de esta versin actualizada de Manual Clnico para los
Servicios de Atencin Primaria de Urgencia 2008.
Dra. Paulina Arancibia Zmelman
Dr. Erico Segovia Ruiz
Dra. Paula Araya
Dr. Manuel Fruns
Dr. Carlos Silva
Dr. Hernn Arancibia
Dra. Silvia Benedetto
Dr. Pedro Astudillo
Dr. Armando Diaz
Dr. Carlos Becerra
Dr. Ramiro Gonzalez
Dra. Lina Boza
Dr. Oscar Herrera
Dr. Eduardo Jerez
Dr. Leonardo Vejar
Dr. Alfonso Becerra
Dr. Enrique Paris
Dr. Enrique Acorsi
Tambin aportaron a la elaboracin de los contenidos de la presente edicin los profesionales que
se sealan a continuacin.
Urgencias Gastroenterolgicas
Dr. Ricardo Pea, Cirujano Hospital de Urgencia H.U.A.P.
Dr. Erico Segovia Ruiz, Internista Hospital Clnico U. de Chile
Urgencias Urolgicas
Dr. Ricardo Pea, Cirujano Hospital de Urgencia H.U.A.P.
Dr. Erico Segovia Ruiz, Hospital Clnico U. de Chile
Sepsis
Dr. Erico Segovia Ruiz, Hospital Clnico U. de Chile
Urgencias Neurolgicas
Dra. Paula Araya
Dr. Carlos Silva R.
Dr. Manuel Fruns
Dpto. Neurologa y Neurociruga Hospital Clnico U. de Chile
Urgencias Psiquitricas
Psic. Patricia Jimnez Polti
Dr. Alberto Minoletti Scaramelli
Unidad de Salud Mental Ministerio de Salud
Traumatismo Torxico
Dr. Paulo Mena
Cirujano de Trax Hospital San Jos
Atencin de Urgencia del Adulto Mayor
E. U. Alicia Villalobos
Programa del Adulto Mayor Ministerio de Salud
Agradecemos el aporte generoso de los equipos de salud que a lo largo del pas contribuyen con su
esfuerzo a construir cada da, con su experiencia las pginas de este libro.
Meningitis
Dr. Alfonso Becerra
Pediatra
Fiebre en el Nio
Dr. Alfonso Becerra
Pediatra
Sndrome Diarreico
Dr. Alfonso Becerra
Pediatra
Abdomen Agudo
Dr. Enrique Acorsi
Cirujano Pediatra Hospital Calvo Mackenna
Cuerpo Extrao en el Nio
Dra. Cecilia Cendoya
Jefe Servicio de Urgencia Infantil Hospital Flix Bulnes
Heridas por Mordeduras y Picaduras
Dra. Cecilia Cendoya
Jefe Servicio de Urgencia Infantil Hospital Flix Bulnes
Trauma Peditrico
Equipo Servicio de Urgencia Hospital Roberto del Ro
Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica
Dra. Silvia Benedetto Back
Especialista en Anestesiologa y Reanimacin
Intoxicaciones
Dr. Enrique Paris
Hospital Clnico U. Catlica
INDICE
CAPITULO I
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Neumopatas Agudas Adquiridas en la Comunidad
Asma
CAPITULO II
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Hipertensin Arterial
Dolor Torxico
Angina Estable
Angina Inestable
Sndrome Coronario Agudo
Infarto Agudo Miocardio
15
CAPITULO III
ENFERMEDADES GASTROENTEROLGICAS
URGENCIAS GASTROENTEROLGICAS
Hemorragia Digestiva Alta
Dao Heptico Crnico
Hepatitis Aguda Viral
Pancreatitis Aguda
33
CAPITULO IV
ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS
OTRAS URGENCIAS ENDOCRINOLGICAS
Insuciencia Suprarrenal Aguda
Crisis Tirotxica (Tormenta Tiroidea)
Hipotiroidismo Coma Mixedematoso
Hiperglicemia
- Diabetes Mellitus Tipo 1 Descompensada
- Cetoacidosis Diabtica
41
CAPITULO V
ENFERMEDADES UROLGICAS
URGENCIAS UROLGICAS
Clico Renal
Sndrome Hiperkalemico (Hiperkalemia)
Sndrome Urmico
Infeccin del Tracto Urinario (ITU).
Patologa Escrotal
57
CAPITULO VI
ENFERMEDADES NEUROLGICAS
URGENCIA NEUROLGICAS
Cefalea
Sndrome Meningeo
Compromiso de Conciencia
Sndrome Convulsivo
Dcit Motor
67
CAPITULO VII
ENFERMEDADES PSIQUATRICAS
URGENCIAS PSIQUATRICAS
79
INDICE
CAPITULO VIII
ENFERMEDADES DEL ADULTO MAYOR
CUADROS AGUDOS MAS COMUNES EN EL ADULTO MAYOR
Neurolgica
Cardiolgicas
Vasculares Perifricas
Respiratorias:
Abdomen Agudo
Digestivas
Urolgicas
Infecciosas
Metablicas
Traumticas
89
CAPITULO IX
URGENCIAS EN EL NIO
PATOLOGAS RESPIRATORIAS
Resfro Comn
Faringoamigdalitis Aguda Bacteriana.
Adenoiditis Aguda
Otitis Media Aguda
Laringitis Obstructiva Aguda
Bronquitis Aguda Catarral.
Bronquitis Aguda Obstructiva
Neumonia
Linfoadenitis Cervical Aguda
95
PATOLOGAS DIGESTIVAS
Sndrome Diarreico Agudo
Abdomen Agudo
Apendicitis Aguda
Fiebre en el Nio
Sndrome Febril sin Foco
103
110
139
CAPTULO I
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
NEUMOPATAS AGUDAS
ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD
1.- Denicin del problema.
Las infecciones respiratorias agudas son eventos de alta frecuencia en la poblacin. Las que revisten
mayor riesgo vital son las Neumonas, especialmente las del adulto mayor, por ser este grupo poblacional altamente susceptible debido a las condiciones propias del envejecimiento que en ltimo
trmino limitan la capacidad de defensa a los microorganismos, (respuesta inmunolgica).
2.- Magnitud del problema.
PREVALENCIA
En Chile:
- el 30,2% de los egresos hospitalarios por neumona ocurren en personas de 65 aos y mayores,
- ocupando la sptima causa de muerte en personas de 65 a 79 aos y la tercera causa en los mayores
de 80 aos.
- En APS la neumona representa el 1,4% de las consultas totales.
INCIDENCIA:
Neumona en adulto mayor en Chile estimada es 7.3%.
Se estima una demanda potencial de manejo ambulatorio de 60% de la incidencia.
3.- Intervenciones recomendadas para la sospecha diagnstica.
Las manifestaciones clnicas son menos tpicas en los sujetos mayores de 65 aos, en ellos tener un
alto ndice de sospecha si aparece:
confusin,
agravamiento de otras enfermedades crnicas,
incluso compromiso del estado general.
10
CRITERIOS
GRUPO I
GRUPO II
Edad Hasta 60 aos
> de 60 aos
Comorbilidad no si
Gravedad
no no
Hospitalizacin no no
13
Terapia ambulatoria:
Terapia ambulatoria:
1. Medidas generales de higiene y ventilacin.
1. Medidas generales de higiene y ventilacin.
2. Reposo domiciliario durante el perodo de tratamiento antibitico.
2. Reposo domiciliario durante el perodo de tratamiento antibitico.
3. Hidratacin oral adecuada.
4. Evitar alcohol, cigarrillo, e irritantes gstricos.
3. Hidratacin oral adecuada.
5. Medidas generales de higiene y ventilacin.
4. Evitar alcohol, cigarrillo, e irritantes gstricos.
6. Reposo domiciliario durante el perodo de tratamiento antibitico.
5. Medidas generales de higiene y ventilacin.
7. Hidratacin oral adecuada.
6. Reposo domiciliario durante el perodo de tratamiento antibitico.
8. Evitar alcohol, cigarrillo, e irritantes gstricos.
7. Hidratacin oral adecuada.
8. Evitar alcohol, cigarrillo, e irritantes gstricos.
Manejo
Paciente
SI
Mayor de 65 aos, y/o
comorbilidad u otros factores
de riesgo de severidad
NO
Iniciar tto. precoz (antes de
8 hrs. post diagnstico)
Amoxicilina (500mg)/
Ac. clavulnico (125mg)
cada 8 hrs.
Alergia a betalactmicos
Salbutamol (inhalador)
Residentes en
hogares de larga
estada
Intolerancia a
antibiticos
Derivar a
Hospitalizacin
URGENCIA
11
Inicio de terapia antibitica con Amoxicilina 750 mg cada 8 horas, o Eritromicina 500
mg cada 6 a 8 horas, ambas por 7 a 10 das.
Uso de Claritromicina 500 mg cada 12 horas por 7 a 10 dias, en caso de intolerancia a
Eritromicina.
Grupo II:
Amoxicilina 500 mg+ cido clavulnico 125 mg cada 8 horas por 7 a 10 das, o
Cefalosporina (cefuroximo) 500 mg cada 12 horas por 7 a 10 das.
Los alrgicos a betalactmicos usaran Claritromicina 500 mg c/12 hr
durante 10 das, lo mismo en caso de intolerancia a Eritromicina.
Los residentes de casas de reposo deben recibir cobertura mayor con la adicin
de:
claritromicina 500mg c/12 hrs. adems de amoxicilina- ac. clavulnico (500/125),
durante 10 das.
SEGUIMIENTO
12
ASMA
I. Denicin: Es una condicin de inamacin crnica de las vas areas, las que presentan hiper
reactividad y se contraen fcilmente en respuesta a una amplia gama de estmulos, lo que se maniesta
clnicamente en episodios recurrentes de tos, disnea y respiracin entrecortada.
Frecuencia:
La prevalencia en adultos es entre 4 a 10%, las tasas de mortalidad aumentan en el grupo etreo
mayor de 65 aos.
Criterios diagnsticos
El diagnstico es clnico, los exmenes de laboratorio lo conrman.
Su sospecha fundada se basa en la existencia de a lo menos 3 de los siguientes criterios:
Historia de asma en la infancia.
Historia de sibilancias recurrentes.
Historia de disnea o pecho apretado recurrente.
Historia de tos o disnea recurrentes inducidas por risa, aire frio, ejercicio, sustancias
irritantes.
Alivio inmediato de los sntomas con el uso de aerosoles broncodilatadores.
Sntomas recurrentes que se alivian en forma espontnea en pocas horas.
CRISIS ASMTICAS:
Acentuacin aguda de sntomas obstructivos que no ceden con la medicacin habitual del paciente.
LEVE
MODERADA
GRAVE
RIESGO
VITAL
caminar
hablar
reposo
Hipotenso
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
FRECUENCIA
CARDIACA
100 120
por min.
Bradicardia
FLUJOMETRIA
> 80 %
50 80 %
< 50 %
Trax silente
ESTADO DE
CONCIENCIA
bueno
bueno
agitado
Deteriorado
PARAMETROS
DISNEA
1.
2.
3.
4.
13
4.
Antibiticos slo si .
Algoritmo
Oxgeno por
naricera 4 a 5 lt/min.
(hasta saturacin del
90%).
3 o ms criterios
diagnsticos
En caso de infeccin
bacteriana:
Amoxicilina (500 mg) cada
8 hrs. por 7 das.
Elevar dosis a 750 mg. si
existe sinusitis aguda.
Control en CES
20
CRISIS O EXACERBACIN
DEL EPOC
EPOC: enfermedad caracterizada por limitacin crnica del ujo areo, progresiva irreversible,
causada por riesgos ambientales.
Se dene como exacerbacin a un aumento de la disnea, tos, o expectoracin que no responde al
tratamiento habitual.
14
Signos de descompensacin grave: como cianosis, disnea que impida dormir o alimen
tarse, hipotensin arterial, fatiga muscular respiratoria.
Comorbilidad de alto riesgo: neumona grave, insuciencia cardaca congestiva, trombo
embolismo pulmonar, arritmias.
Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio en 2 horas.
Tres o ms tratamientos de urgencia en 48 horas.
Falta de red de apoyo social para terapia domiciliaria.
CAPITULO II
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
15
HIPERTENSION ARTERIAL
OBJETIVO DE LA GUA CLNICA
La Gua Clnica entrega recomendaciones para los clnicos y el equipo de salud en general,
especialmente la Atencin Primaria de Salud, con el n de reducir la morbimortalidad por
Enfermedades Cardiovasculares (ECV), a travs de intervenciones de pesquisa precoz, tratamiento
efectivo de pacientes con riesgo o enfermedad cardiovascular.
16
El criterio de gravedad est dado por el compromiso de los rganos vitales y no por la
magnitud del ascenso de la PA.
La mayora de las hipertensiones diastlicas >120 mm Hg atendidas en los Servicios de Urgencia
equivalen a consultas por hipertensin no diagnosticada o inadecuadamente manejada.
Evitar en los Servicios de Urgencia, considerar como una urgencia o emergencia a:
-
Cualquier cifra de PA sistlica (PAS) >180 mmHg o PAD >130 mmHg, en
pacientes asintomticos o con molestias inespeccas.
Por lo tanto, se debe evitar tratar en forma agresiva a pacientes con alza de presin arterial
asintomtica. En estos casos hay que proceder a:
tranquilizar al paciente
reinstalar los frmacos antihipertensivos, observar su efecto, esperar la estabilizacin
tensional.
evaluar la perfusin perifrica y la presin arterial de pie.
dar indicaciones de control en las prximas 24-48 horas, en su centro de salud habitual.
2.- Formas de presentacin
Crisis Hipertensiva: es la situacin clnica derivada de un alza de la presin arterial, que obliga a un
manejo eciente, rpido y vigilado de la presin arterial.
Tipos de crisis hipertensivas:
Se han denido dos tipos depende del riesgo que el alza tensional representa para el paciente en su
contexto clnico.,
A.- Emergencia hipertensiva: El alza de la PA o las circunstancias en que la vida del paciente
o la integridad de rganos vitales estn amenazados, requiere control inmediato, en minu-
tos idealmente 1 hora.
Su manejo es intrahospitalario.
B.- Urgencia hipertensiva: Condicin de menos riesgo inmediato, lo que hace que la PA deba
ser controlada en forma rpida, no hay evidencias de disfuncin aguda de parnquimas,
aunque puede haberlas si no se controla la PA (24 a 48 horas).
Prevencin y diagnstico
Control de enfermedades Divisin
3.- ConductaDivisin
para determinar
ALGORITMO
MANEJO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
en Servicio de Urgencia
Dao organico
(-)
Cardiovascular
(-)
Fondo ojo G I y
II
Hipertensin
severa no
complicada
Inicio / reinicio
tratamiento
Observar 1 - 3 hrs
Sndrome
Coronario Ag.
Cefalea intensa
Ex. Neurolgico
(+)
Fondo de ojo G I
y II
Ins. Cardiaca G II
y III
Angor inestable
Edema
Pulmonar
Agudo
Alteracin de
conciencia o
Signos meningeos
Sospecha
Diseccin
Aorta
Urgencia
Hipertensiva
Emergencia
Hipertensiva
Responde
No Responde
Traslado inmediato a
Unidad de
Emergencia
Hospitalaria
Cambio de tto. a
otra familia de
hipotensores
(+)
Control en
CES a
las 72 hrs
Fondo ojo
G III y IV
Control en
CES antes
de 24 hrs
Control
en CES
a 24 hrs
(-)
Traslado Unidad de
Emergencia
Hospitalaria
Control ambulatorio
de Especialidad
17
18
Captopril: 25 mg oral, repetir por va sublingual segn necesidad. El inicio de accin ocurre en 15-30
min y la duracin de su efecto es de 6-8 horas. Debe emplearse con precaucin en caso de deplecin
de volumen o estenosis bilateral de arterias renales, al igual que en caso de creatininemia mayor a 3
mg/dL o kalemia mayor de 5.0 mEq/L. Su uso est formalmente contraindicado en embarazo.
Clonidina: 0.1-0.2 mg oral, repetir cada hora 0.2 mg hasta dosis total de 0.6 mg. El inicio de accin
ocurre en 30-60 min y la duracin de su efecto es de 8-16 horas. Puede producir hipotensin o
somnolencia.
Cefalea
intensa
Disnea
Sndrome coronario
Dolor anginoso
Edema pulmonar
Compromiso de
conciencia
Signos focales
TEC
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
URGENCIA HIPERTENSIVA
Captopril 25 mg va SL.
Clonidina 0,1-0,2 mg oral
(repetir 10 min.)
Sedantes va oral
Captopril 25 mg SL.
(repetir 10 min.)
Furosemida 20 mg EV
Si es EPA
PA < 160/110
Alta y derivar
a CES
PA > 160/110
Traslado inmediato a
Unidad de Emergencia
Hospitalaria
Derivar a UEH:
Siempre
28
19
DOLOR TORXICO
1.- Denicin del problema.
Entre un 5 a 20% de las consulta en los Servicios de Urgencia, se deben a esta causa. El dolor torcico
no traumtico puede ser manifestacin de diferentes patologas varias de ellas graves y de alta mortalidad. Formular esta gua, permitir cumplir con los siguientes objetivos:
Deteccin precoz y efectiva de pacientes con Sndrome Coronario Agudo (SCA), donde
se incluyen cuadros que van desde:
- Angina inestable.
- Infarto Agudo del Miocardio (IAM) sin elevacin del segmento ST.
- IAM con supradesnivel de este segmento.
- muerte sbita.
Iniciar el manejo del SCA secundario a IAM (de acuerdo a protocolos correspondientes).
Detectar otros eventos cardiovasculares potencialmente graves: diseccin artica, trombo
embolismo pulmonar, pericarditis.
Identicacin rpida y eciente de pacientes de bajo riesgo.(evitar o disminuir los falso
positivos de cardiopata coronaria inexistente, las hospitalizaciones y derivaciones
innecesarias.
20
ALGORITMO
Dolor Torcico
Anamnesis y examen fsico
Factores de
riesgo orientan
IAM
Caractersticas
del dolor
Criterios
favorables IAM
UEH - H4
Criterios que se
oponen IAM
Hipertensin arterial
Diabetes Mellitus
Dislipidemia
Tabaquismo
Otras arteriopatas (Accidente
cerebrovascular, claudicacin intermitente)
Infartos, angioplastas o cirugas previas
Uso nitritos
Consumo de Cocana
Semiologa
acompaante orienta
IAM
que los
ancianos, diabticos y
Sntomas Neurovegetativos
Insuficiencia Cardaca
Edema pulmonar agudo
Sncope
Arritmias
31
sntomas
21
Ilustracin 0
Evaluacin
segn trauma
Dolor de origen
traumtico
UEH-H4
Admisin:
Ingreso
facilitado
ST
Grupo 1
ECG normal/ND
30
Grupo 2
Dolor no
coronario**
Dolor
tpico/atpico*
ST, T
negativas
Grupo 3
30
30
30
Grupo 4
Repetir ECG
Trombolisis sin
esperar otros
exmenes.
Seguir protocolo de
IAM con elevacin ST
Tomar muestra
CK-MB
22
Valorar otros
Diagnsticos,
Alta
CK-MB
S (+)
S
A
P
U
S (-)
Observacin
CK-MB (+) o
ECG patolgico
o recidiva de
angina
6-8 h
6-12 h
32
U
E
H
COMPONENTE TERAPEUTICO
ANTE SOSPECHA DE SCA
Medidas generales
Tratamiento farmacolgico
No hay indicacin de
usar bloqueadores
beta o antagonistas
del calcio en las UEH,
pero no est indicado
suspenderlos si los
estaban recibiendo
desde antes. Debe ser
evaluada su
mantencin en casos
de insuficiencia
cardaca.
UEH y H4
Si al alta quedan
estudios pendientes
para descartar
patologa isqumica,
se debe mantener la
aspirina el AAS en
dosis de 250mg/da
ANGINA ESTABLE
1.- Denicion:
Es sntoma propio del Sndrome de Dolor Toracico (SDT), dolor precordial causado por emocin o
esfuerzo, duracin de aproximadamente 5 a 10 min. que desaparece con el reposo.
Se describe como un gran dolor opresivo en el trax, simtrico, puede irradiarse a mandbula y cuello
o incluso a ambas extremidades superiores, asociado a disnea.
Se presenta en personas con factores de riesgo como:
- tabaquismo,
- obesidad,
- dislipidemias,
- HTA,
- DM y/o
- antecedentes familiares de enfermedad coronaria.
Diagnstico: se basa en la signo-sintomatologa.
Complicaciones:
- Angina inestable.
- Infarto cardiaco.
33
- Arritmia y muerte sbita.
23
Tratamiento:
1.
Si hay dolor en el momento de la consulta, debe administrarse nitroglicerina sublingual, tab.
0.3 mg. (vigilar PA, en cifras bajo 90/60 mmHg, no repetir dosis).
2.
3.
Si hay hipertensin arterial asociada (sobre 180/110 mmHg), manejar segn norma de
crisis hipertensiva.
4.
Si el dolor no cede con 2 tabletas de nitroglicerina sublingual 0.3 mg. (repetida a los 10
min), proceder al tratamiento como angina inestable.
5.
Una vez que el dolor cede, si el ECG es normal, derivar a domicilio con indicacin de ni
troglicerina sublingual, tab. 0.3 mg SOS, ms Aspirina 100 mg diarios y derivar con inter
consulta al Policlnico de Cardiologa (adjuntando el ECG). Informar condiciones frente a
las cuales deber repetir la consulta (ver angina inestable).
ALGORITMO
ALGORITMO
ANGINA ESTABLE
Con dolor al consultar
Nitroglicerina 0,3 mg
O2, Aspirina
24
ECG.
Normal
(o alteraciones
crnicas
no
coronarias)
Cede al
tratamiento
No cede al
trat. > 20 min
Alteracin ST
y/o onda T.
Angina inestable,
Coronario Agudo
Derivar a
Centro de
Salud
Derivar
a UEH
Sndrome
ANGINA INESTABLE
Denicin:
Es una forma de angina que puede evolucionar, aunque no necesariamente, al Infarto Miocrdico en
el corto plazo, si no recibe terapia adecuada en forma urgente.
1.
2.
3.
4.
Diagnstico:
Clnica y cambios del ECG sugerentes de isquemia reciente (infradesnivel del segmento ST e inversin onda T).
Deben buscarse factores capaces de agravar la isquemia, como anemia, ebre, arritmias, hipoxemia,
hipertensin, etc.
En el caso de Angina de reposo, el diagnstico diferencial con el infarto solo puede hacerse con ECG
seriado y marcadores enzimticos.
Manejo:
1.
Nitroglicerina sublingual 0,3 mg, si no hay hipotensin ni signos de hipoperfusin
perifrica.
2.
Si no se puede trasladar en forma inmediata, repetir la administracin de Nitroglicerina
sublingual 0,3 mg. cada 10 min. mximo 3 dosis, hasta que desaparezca el dolor o
aparezca hipotensin o taquicardia.
3.
Oxgeno por naricera 2 lit/min.
4.
Aspirina 100 a 250 mg. va oral, una sola dosis.
5.
Manejo de factores agravantes, segn el caso (antipirticos si hay ebre, Captopril para
controlar crisis hipertensiva, etc).
6.
Traslado inmediato a Unidad Emergencia Hospitalaria, aunque se haya controlado
el dolor, adjuntando hoja de tratamiento, ECG, acompaado idealmente por Mdico, EU o paramdico entrenado.
25
ALGORITMO
ALGORITMO
ANGINA INESTABLE
Clnica:
Comienzo reciente,
Angina progresiva,
Angina de reposo,
Angina posterior a
post-infarto, (de 1 mes
de evolucin).
Sugerente o
positivo de
isquemia
reciente.
ECG y enzimas
En casos de:
Hipotensin (-)
Hipoperfusin
Perifrica (-):
Administrar NTG
0,3 mg. sublingual.
26
Sin traslado
Oxigeno 2 lt/min,
por naricera
Traslado
inmediato a
UEH
38
Repetir la
administracin d e
NTG 0,3 mg. va
sublingual,
cada 10 min.
por
3
veces
mximo.
27
EL INGRESO del PACIENTE DEBE SER PRIORITARIO DESDE su LLEGADA al ESTABusarse si se sospecha
beta o antagonistas
Sd. artico agudo.
LECIMIENTO, SIENDO STE una SITUACIN de EMERGENCIA.
del calcio en las UEH,
Si al alta quedan
**No deberan usarse
pero no est indicado
estudios pendientes
nitratos de accin
suspenderlos
si
los
para
descartar
Con la evaluacin clnica inicial y el ECG, se podr clasicar a los pacientes en 3 grandes grupos:
prolongada o ev.
estaban recibiendo
patologa isqumica,
1.- Pacientes que presentan un SCA (con o sin desnivel del segmento ST)
***No se debe usar como
desde antes. Debe ser
se debe mantener la
prueba teraputica.
2.- Pacientes cuyo dolor torcico tiene una causa claramente no cardiaca (neumotrax,
evaluada su
aspirina el AAS en
mantencin en casos
enfermedad trombo embolica, patologa digestiva, etc.)
dosis de 250mg/da
de insuficiencia
3.- Pacientes con dolor torcico de etiologa incierta.
cardaca.
Contraindicaciones relativas
Hemorragia activa
Sospecha de rotura cardiaca
Diseccin artica
Antecedentes de AVE hemorrgico
Ciruga o traumatismo craneal de < 2 meses
Neoplasia craneal, fstula o aneurisma
AVE no hemorrgico < 6 meses
Traumatismo importante < 14 das
Ciruga mayor, litotripsia < 14 das
Embarazo
Hemorragia digestiva o urinaria < 14 das
43
28
ALGORITMO
ALGORITMO
Dolor Precordial
ECG
ECG normal
ECG alterado
Supradesnivel
segmento ST
Diagnstico
de IAM
con SDST
Dolor tpico o
atpico *
Infradesnivel ST,
ondas T negativas
Repetir ECG
(a los 30 min)
Repetir ECG
a los 30 min.
Estudiar otras
etiologas:
Diseccin
artica, TEP,
pericarditis,
neumotrax.
ECG Normal
ECG
Dentro de 30 min.
min
Dolor NO
coronario
ECG anormal
Derivar al
Centro de
Salud
Derivar a
Centro de
Salud
Realizar Trombolisis
Derivar UEH
Derivacin
inmediata
a SUH
45
Hospitalizar si
se Dg. SCA
asociado a
factores de
riesgo como:
IAM anterior,
Angioplasta
o ciruga
coronaria,
Insuficiencia
cardiaca o
patologa
vasc.
perifrica,
diabetes.
29
ALGORITMO
ALGORITMO
UEH y H4
Indicado
Menos Fundamentado
Clase I:
Dolor tpico de ms de 30, ECG con
elevacin de ST, primeras 12 h, sin
contraindicaciones absolutas ni
relativas
Clase IIb:
Sntomas ms de 30, ST elevado o BCRI, ms de
12 h de evolucin y menos de 24, ausencia de
contraindicaciones absolutas o relativas.
Clase IIa:
Pacientes que presentaron sntomas por ms de 30 y
desaparecieron, ascenso ST y < 12h, sin
contraindicaciones absolutas ni relativas
30
Contraindicado
48
Fibrinolisis
Estreptoquinasa:
Fibrinolisis con
con Estreptoquinasa:
Forma
administracin
1.- 1.Forma
dede
administracin
Estreptoquinasa:
Estreptoquinasa:
- Diluir 1.500.000UI en suero siolgico (250 ml)
1.500.000UI en suero fisiolgico (250 ml)
- Diluir
- Infundir esta solucin en aproximadamente 45 minutos
- Infundir
- En pacientes mayores de 75 aos se recomienda usar 750.000 UI
esta solucin en aproximadamente 45 minutos
Reperfusin
Coronaria
UEH y H4
Estreptoquinasa
Precauciones y
complicaciones
Forma de
administracin
Estreptoquinasa:
- Diluir 1.500.000 UI
en suero
fisiolgico (250 ml)
- Infundir esta solucin en alrededor
de 45
- En pacientes > 75 aos se
recomienda usar 750.000 UI
Dudas
frecuentes
49
31
Contraindicaciones
Contraindicaciones
absolutas
relativas
Hemorragia activa
Sospecha de rotura cardaca
Diseccin artica
Antecedentes de AVE hemorrgico
Ciruga o traumatismo craneal de < 2
meses
Neoplasia craneal, fstula o aneurisma
AVE no hemorrgico < 6 meses
Traumatismo importante < 14 das
Ciruga mayor, litotripsia < 14 das
Embarazo
Hemorragia digestiva o urinaria < 14
das.
Posteriormente se describen los signos que demuestran que el efecto de la estreptoquinasa ha sido
Posteriormente se describen los signos que demuestran que el efecto de la
satisfactorio, apareciendo clinicamente, al ECG y en los marcadores de necrosis, signos de reperfuestreptoquinasa ha sido satisfactorio, apareciendo clinicamente, al ECG y en los
sion coronaria.
marcadores de necrosis, signos de reperfusion coronaria.
32
4.- Criterios
menos de
en Referencia:
el perodo comprendido entre los 5 das y los 2 aos de la primera
administracini.
Una vez realizada la trombolisis los pacientes atendidos en SAPU debern derivarse a UEH,
de acuerdo a ujograma de traslado sealado ms adelante.
Podran mantenerse en hospitales 3 y 4 aquellos pacientes de bajo riesgo, cuyas caractersticas se
describen a continuacin y que corresponden a alrededor de un 50% del total de los pacientes con
IAM:
50
CAPTULO III
ENFERMEDADES GASTROENTEROLGICAS
33
URGENCIAS GASTROENTEROLOGICAS
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Sangramiento originado en el tubo digestivo, el esfago, estmago, duodeno, intestino delgado y
colon ascendente.
Etiologa:
- Lesiones agudas de la mucosa (gastritis, esofagitis, duodenitis) desencadenadas por agresores tales
como alcohol, antiinamatorios esteroidales o no esteroidales, stress, etc.
- Ulcera pptica.
- Hipertensin portal ( vrices esofgicas, gastropata hipertensiva)
- Otras (Mallory Weiss, tumores, plipos,etc).
Clnica:
- Antecedentes de hematemesis y/o melena. Ocasionalmente puede haber hematoquezia,
fatigabilidad, lipotimia.
- Preguntar dirigidamente por sntomas de sndrome ulceroso, vmitos, ingesta de medicamentos y
alcohol.
- Al exmen fsico: palidez variable de piel y mucosas, taquicardia, hipotensin maniesta o solo
ortosttica, shock.
34
Manejo:
1.
Conrmar el diagnstico:
1.1 Tacto rectal positivo para melena (si es negativo no descarta el diagnstico).
1.2 Si no se evidencia melena al tacto, sonda nasogstrica (la aspiracin dar salida a
sangre fresca o antigua, a menos que el sangramiento provenga del duodeno y no exista
reujo a travs del ploro.)
2.
Si slo hay melena y no se evidencia compromiso hemodinmico, no instalar SNG ni va
venosa y trasladar a SUH.
3.
En caso de evidencia de sangramiento masivo y compromiso hemodinmico:
3.1 Va venosa gruesa
3.2 Sol. Fisiolgica con una velocidad de infusin de 200 ml/hora, si no hay hipotensin
marcada. En caso de shock hipovolmico, manejar segn norma de shock.
3.3 Instalar SNG para aspiracin gstrica y lavado con solucin siolgica.
4.
Traslado a UEH , independientemente de la magnitud de la hemorragia, ya que el curso
clnico es impredecible.
ALGORITMO
ALGORITMO
Hemorragia Digestiva Alta
CLINICA
MELENA
(Tacto rectal)
NO
SI
Sonda
Naso
Gastrica
Compromiso hemodinmico
(aspiracin
de sangre
fresca
o
antigua).
NO
SI
- Va venosa.
- Infusin sol. Fisiolgica,
200 ml/hora.
- Instalar SNG (aspiracin
gstrica y lavado con
sol. Fisiolgica).
Encefalopata portal:
Sndrome neuropsiquitrico cuya magnitud oscila entre alteraciones mnimas de
conducta y el coma.
-
-
-
-
-
-
-
-
Clnica:
Grado 1: Falla de concentracin y memoria, alteraciones conductuales (irritabilidad, euforia),
inversin del ciclo vigilia-sueo.
35
36
ENCEFALOPATA PORTAL
Etiologa:
- sobrecarga proteica.
constipacin.
Lavado
intestinal
Restringir
protenas.
Neomicina 500 mg
VO cada 6 hrs.
DERIVAR A CES
B.- Infecciones
Divisin Prevencin y Control de enfermedades Divisin Gestin de Resd Asistencial
- Son causa frecuente de descompensacin en el paciente cirrtico y pueden ser graves.
- Siempre debe sospecharse como desencadenante de encefalopata, aunque su presencia
- La fiebre no siempre est presente.
no sea evidente.
Los focos- La ebre no siempre est presente.
ms habituales son:
Pulmonar.
Conducta:
Conducta:
Derivar a Unidad de Emergencia Hospitalaria en los siguientes casos:
1. 1. Derivar
a Unidad de Emergencia Hospitalaria en los siguientes casos:
- Neumona
- Neumona
- Peritonitis bacteriana espontnea.
bacteriana espontnea.
- Peritonitis
- Infeccin urinaria con encefalopata o ebre.
- Infeccin urinaria con encefalopata o fiebre.
2.
Derivar a Consultorio:
- Infeccin urinaria sin ebre ni encefalopata,(con orden de examen de orina y
2.
Derivar
a Consultorio:
urocultivo).
ALGORITMO
ALGORITMO
Infecciones en el
Dao heptico crnico
Etiologa:
Pulmonar.
Urinario.
Ascitis.
Peritonitis
Derivar a CES:
Infeccin urinaria
(sin fiebre ni
encefalopata)
DERIVAR A UEH
- Neumona.
- Peritonitis bacteriana espontnea.
- Inf. urinaria con encefalopata o fiebre.
37
ALGORITMO
ALGORITMO
38
Reposo.
Regimen hipograso.
Petequias
o
equimosis.
- Persistencia de
nauseas y vmitos una
vez iniciada la fase
ictrica.
- Reduccin busca de
la hepatomegalia.
- Encefalopata.
Hospitalizar
Derivar a CES
IV
PANCREATITIS AGUDA.
59
Clnica:
- Dolor abdominal de aparicin brusca, intenso , constante, ubicado en el hemiabdomen superior.
(Irradiacin dorsal en el 60% de los casos).
- El dolor se acompaa de nausea y vmitos, con compromiso del estado general, que puede
llegar al:
Shock.
Elevacin de enzimas pancreticas en orina y sangre.
Ex Fsico:
- Taquicardia, hipotensin, mala perfusin perifrica, deshidratacin, ebre.
- Abdomen, sensible a la palpacin, puede mostrar masa en el abdomen superior, distensin e leo.
- A veces hay alteraciones respiratorias, con derrame pleural izquierdo.
- Puede haber ictericia, agitacin psicomotora y sensacin de muerte inminente.
Manejo:
1. Alivio del dolor
2. Reposicin de volumen
Divisin
Prevencin y Control de enfermedades Divisin Gestin de Resd Asistencial
3. Ayuno
4. SNG
5. Monitorizacin de parmetros hemodinmicos
6. Derivacin a UEH.
ALGORITMO
ALGORITMO
PANCREATITIS AGUDA
Transgresin dietticoalcohlica
Colico biliar
39
Alivia dolor
Analgsico
Sonda NG
Aspiracin
Derivacin SUH
Hemodinamia
Va venosa
Reposicin de volumen
40
CAPITULO IV
ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS
41
42
43
ALGORITMO
ALGORITMO
CRISIS HIPERTIROIDEA
Anamnesis
Examen fsico
Evaluar signos de
falla ventricular
Va
Venosa
ECG
Va oral o SNG:
- Propranolol 40 mg
- Propiltiouracilo 200 mg. *
- Paracetamol 500 mg
Evaluar
Arritmias
- Solucin
fisiolgica
- Glucosa
Con compromiso
Hemodinmico
severo
Sin compromiso
hemodinmico
Cortisol 100mg
(dexametasona)
44
Tratar
segn
NORMAS
No tratar
arritmia
* de manejo hospitalario
III. HIPOTIROIDISMO COMA MIXEDEMATOSO
1.- Denicin del problema:
Cuadro clnico maniesto de hipotiroidismo que tiene alto riesgo de mortalidad, que se produce en
pacientes portadores de hipotiroidismo que no reciben terapia o que han sido tratados en forma inadecuada, frente a situaciones precipitantes como:
- Infecciones
- Exposicin al fro.
- Hemorragia digestiva.
- Ingesta de sedantes o depresores del SNC.
- Cirugas.
Cuadro Clnico:
Fundamentalmente estado de coma de inicio gradual asociado a: hipotermia, hipoventilacin severa.
Exmenes de laboratorio, destacan: acidosis respiratoria, hiponatremia dilucional, hipoglicemia.
El cuadro puede no ser tpico por lo que debe considerarse este diagnstico en las siguientes circunstancias:
- Hipotermia.
- Bradicardia.
- Hipoventilacin.
- Hipotensin.
- Hipoglicemia.
Considerar la presencia de estigmas de hipotiroidismo, presencia de cicatriz de tiroidectoma, antecedentes de tratamiento con yodo radioactivo, edema, fase de relajacin lenta de reejos o antecedentes
clnicos relevantes como intolerancia al fro.
2.- Tratamiento:
1. Abrigar con frazadas.
2. Si hay hipoventilacin optar por la intubacin traqueal, por macroglosia, para manejar la depresin
respiratoria.
3. Va venosa permeable: instalar solucin glucosada.
4. Trasladar de inmediato a la Unidad de Emergencia.
Divisin Prevencin y Control de enfermedades Divisin Gestin de Resd Asistencial
3.- Criterios
de referencia: Toda crisis debe ser hospitalizada.
ALGORITMO
ALGORITMO
HIPOTIROIDISMO COMA MIXEDEMATOSO
45
Anamnesis
Examen fsico
Abrigo
adecuado
Va
Venosa
Hipoventilacin
- Oxigeno
- Intubacin
endotraqueal
Solucin
glucosada
HIPERGLICEMIA
ETIOLOGIAS:
I. Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) descompensada
II. Cetoacidosis diabtica
III. Coma hiperosmolar hiperglicmico no cetsico
IV. Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) descompensada
I. DIABETES MELLITUS TIPO 1 DESCOMPENSADA
1.- Denicin:
La Diabetes Mellitus es un desorden metablico crnico caracterizado por niveles persistentemente elevados de glucosa en la sangre, debido a la destruccin de las clulas beta pancreticas, que
se traduce en un dcit absoluto de insulina y dependencia vital de la insulina exgena.
46
HIPERGLICEMIA
Sntomas:
polidipsia, poliuria,
polifagia, perdida
de peso,
compromiso de
conciencia.
Medir
GLICEMIA
Menor 200mg/dl
Derivar a
Centro de salud
Expansin de volemia e
hidratacin.
Correccin de acidosis y
alteraciones electrolticas.
Administracin de insulina:
0.25 a 0.50 U / Kg / da.
en la 1 hora
Presin arterial
Baja
en la 2 hora
Derivar a CES
Agregar Solucin.
Fisiolgica o Ringer
Agregar Solucin.
Fisiolgica o Ringer
200 cc
500 cc
Derivar a UEH
a) Infeccin
b) Trauma
c) Stress
47
1.-
2.-
3.4.5.-
6.-
El tratamiento, control y seguimiento del paciente se realizar por un equipo de salud multidisciplinario en Unidad especializada integrado por al menos mdico, enfermera y nutricionista. Deseable
enfermera y nutricionista. Deseable disponer del apoyo profesional de un
disponer del apoyo profesional de un psiclogo.
psiclogo.
ALGORITMO
CETOACIDOSIS DIABTICA
48
MEDIR
GLICEMIA
VIA VENOSA
PERMEABLE
Insulina
0,15 U/Kg.
Si hay coma
Derivar a SUH :
Va venosa permeable
Sonda Naso Gstrica
ECG.
Hipotensin ortosttica
Solucin Fisiolgica
500 cc en la 2 hora
Solucin Fisiolgica
200 cc en la 2 hora
Estabilizada la Hemodinamia:
Trasadar a UEH con detalle de tratamiento y
glicemias
74
Una de las principales complicaciones agudas de la DM 2, sea tratada con drogas hipoglicemiantes
orales o insulina, es la hipoglicemia.
* Antes de continuar a la siguiente etapa evaluar factores de descompensacin:
Mala adherencia a la dieta
Enfermedades intercurrentes (ej. Infecciones)
Drogas hiperglicemiantes (ej. corticoides)
49
Iniciar tratamiento con metformina 500 mg dos veces al da, con incrementos sucesivos
segn respuesta. Si con dosis mximas no se logran los objetivos, pasar a Fase 3.
Aquel que requiere una terapia con esquemas de insulina de mltiples dosis o mezclas de
insulina ser referido a especialista, Fase 5.
Una de las principales complicaciones agudas de la DM 2, sea tratada con drogas hipoglicemiantes
orales o insulina, es la hipoglicemia.
50
Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria en descompensaciones agudas
graves, infecciones, infarto agudo de miocardio, accidente vascular enceflico, uso de medicamentos
que elevan la glicemia (especialmente glucocorticoides), ciruga y embarazo.
Tipos de Insulina
Nombre comercial
Actrapid
Humulin R
Insuman R
Presentacin (100U/ml)
Frascos de 10 ml, penll de 3 ml
Frascos de 10 ml, penll de 3 ml
Frascos de 5 ml, penll de 3 ml
Intermedias
NPH
Lenta
Insulatard
Humulin N
Insuman N
Monotard
Premezcladas
NPH + Cristalina
Humulin 70/30
Mixtard 20
Mixtard 30
Anlogos de Insulina
Ultrarpida
Lispro
Asprtica
Prolongada
Glargina
Detemir
Humalog
Novorapid
Lantus
Levemir
Rpidas
Insulina
Inicial
Mximo (horas)
Rpida
NPH
Lenta
Lispro, Asprtica
Glargina
Detemir
30-60 min
2-4 horas
2-4 horas
5-15 min
2-4 horas
2-4 horas
2-4
4-10
4-12
_-1
sin peak
sin peak
Duracin (horas)
6-8
12-18
16-20
4--6
20-24
16-20
51
Puede presentarse lipodistroa, alergia o resistencia insulnica (por infecciones, frmacos, genticas,
inmunes), aunque con muy baja frecuencia.
Esquemas
Se debe considerar que los requerimientos de insulina son absolutamente individuales y variables,
tanto de un diabtico a otro, como en el mismo sujeto en el curso de la evolucin.
La experiencia personal del mdico, caractersticas del paciente o costos relativos deben ser la base
en la eleccin del tipo de insulina y esquema teraputico, ya que no hay suciente evidencia en este
campo (Evidencia D).
Los pacientes con diabetes tipo 2 que no logran cumplir los objetivos de control metablico con dosis
mxima de terapia hipoglicemiante oral asociada, debern ser tratados con insulina (Evidencia A).
Al cambiar de tratamiento desde una terapia combinada con metformina y otro agente
hipoglicemiante oral a insulina, continuar con metformina (Evidencia B) .
En sujetos obesos y normopeso se debe mantener el tratamiento oral a dosis mxima y agregar
insulina de accin intermedia nocturna antes de acostarse (aproximadamente 21-23 horas) en dosis
inicial de 0,2-0,3 U/Kg peso real. Las dosis se ajustan segn controles de glicemia en ayunas. En
algunas oportunidades ser necesario el empleo de doble dosis de insulina intermedia.
En el caso de pacientes enaquecidos, suspender los hipoglicemiantes orales e iniciar insulinoterapia
exclusiva, doble dosis de insulina intermedia matinal y nocturna, en dosis inicial de 0,2 U/Kg peso
dividido en dos tercios antes del desayuno y un tercio nocturno.
Los individuos que no logran las metas de control sern referidos a evaluacin por especialista quien
continuar a cargo del paciente y decidir el uso de esquemas de insulinoterapia ms complejos.
IV. COMA HIPEROSMOLAR HIPERGLICMICO NO CETSICO
52
ALGORITMO
ALGORITMO
Paciente en
COMA
Determinacin
GLICEMIA
Solucin fisiolgica o
Ringer: 1000 a 1500 cc.
en la pimera hora.
INSULINA
Cristalina 0,15
U/Kg. Peso
Sonda
Naso Gastrica
53
Traslado al Servicio
Urgencia Hospital
87
de
V. HIPOGLICEMIA
1.- Denicin del problema.
Constituye la complicacin ms frecuente del diabtico que recibe insulinoterapia o hipoglicemiantes orales. Es desencadenada por ayuno, ejercicio, sobredosis de insulina o hipoglicemiantes orales,
insuciencia renal.
1.1 Formas de presentacin clnica:
Sntomas adrenrgicos (pueden estar ausentes en diabticos de larga data) tales como sudoracin,
temblor, taquicardia, ansiedad, agresividad.
Sntomas por disfuncin del SNC (neuroglucopenia) que incluyen cefaleas, mareos, visin borrosa,
enlentecimiento, alteracin de la motricidad na, confusin, comportamiento anormal, convulsiones
y coma. Cuando la hipoglicemia es gradual, pueden faltar los sntomas adrenrgicos.
2.- Magnitud del problema.
Constituye la complicacin ms frecuente del diabtico que recibe insulinoterapia o hipoglicemiantes
orales. Es desencadenada por ayuno, ejercicios, sobredosis de insulina o hipoglicemiantes orales.
El aumento en la frecuencia de episodios de hipoglicemia puede indicar el comienzo o deterioro de
una falla renal que prolonga la vida media de la insulina circulante.
3.- Intervenciones recomendadas para conrmar diagnstico.
- Glucosa srica, o nivel de azcar en sangre, baja.
- Cuando la persona que controla sus propios niveles de glucosa sangunea obtiene lecturas bajas
(menos de 50 mg/dl).
4.- Intervenciones recomendadas para tratamiento
54
4.1.Paciente consciente:
Basta con aportar hidratos de carbono de absorcin rpida por boca. Tabletas de glucosa, agua
azucarada (medio vaso de agua con 2 cucharadas soperas de azcar), bebidas de fantasa.
4.2.- Paciente inconsciente:
Va venosa permeable: Solucin glucosada al 30%, 40 a 80 ml EV en bolo, o hasta
obtener alguna reaccin del paciente.
Continuar con infusin de solucin glucosada al 10% ms electrolitos con velocidad de
infusin de 1 a 2 ml/min, manteniendo al paciente sin sntomas.
Si no hay recuperacin de conciencia repetir bolo EV de solucin glucosada al 30%.
- Tratamiento farmacolgico: Si los niveles de azcar en la sangre de una persona son tan bajos,
se puede presentar prdida del conocimiento e incapacidad para deglutir. Esto se denomina shock
insulnico y requiere tratamiento mdico de emergencia. De inmediato, se le inyecta solucin de
glucosa o la hormona glucagn.
Si la hipoglicemia es causada por un insulinoma (tumor que secreta insulina), el mejor tratamiento es
practicar una ciruga para extirpar el tumor.
5.- Criterios de referencia.
Indicaciones de Hospitalizacin:
1.-
Pacientes tratados con sobredosis de hipoglicemiantes orales.
2.-
Pacientes con sobredosis de insulina.
3.-
Persistencia de compromiso de conciencia a pesar de glicemia normal.
En pacientes con tratamiento insulnico, sin sobredosis, no es necesario el traslado si ha recuperado la conciencia. Basta con buscar la causa de la hipoglicemia y ajustar dosis de insulina su fuera
necesario.
Derivar en las siguientes complicaciones:
enfermedad cardiovascular.
enfermedad cerebro vascular.
neuropata.
enfermedad vascular perifrica.
nefropata.
retinopata.
ALGORITMO
ALGORITMO
HIPOGLICEMIA
Medir
GLICEMIA
Paciente
CONCIENTE
Presin arterial
Baja
Paciente con
COMPROMISO de
CONCIENCIA
Dar a ingerir:
- 100cc agua con 20
gr de azcar,
-tabletas de glucosa
- bebidas de fantasa.
5 a 10
min.
Repetir:
- 100cc agua con 20
gr de azcar,
-tabletas de glucosa,
- bebidas de fantasa.
Paciente
Normo glicemia
Derivar al Centro
de Salud
Derivar a la Unidad
de Emergencia
Hospitalaria
90
55
56
CAPITULO V
ENFERMEDADES UROLGICAS
57
URGENCIAS UROLOGICAS
1. COLICO RENAL
1.- Denicin del problema.
Cuadro caracterizado por dolor intenso, de tipo clico, de aparicin brusca, localizado en la fosa
lumbar, con irradiacin frecuente hacia el anco y fosa ilaca correspondiente, y extendindose a la
regin inguinal y zona genital.
En la mayora de los casos es producido por la presencia de un clculo en algn punto de la va
urinaria.
1.1 Formas de presentacin:
Urgencia miccional
Dicultad urinaria, (posibilidad de orinar solo en algunas posiciones).
Disuria
Hematuria
Orina oscura o turbia.
Fiebre
Incontinencia
Otros: nausea y vmitos
2.- Intervenciones recomendadas para tratamiento
- Tratamiento farmacolgico.
1. Control del dolor (intentar las siguientes medidas en forma progresiva):
a) Antiespasmdicos: Baralgina o similar, una amp IM o 1/2 amp EV lento. Repetir dosis
por una vez en 5 a 10 min. En caso de hipotensin en relacin a inyeccin EV, aportar sol. siolgica
200 ml EV rpido.
No usar Baralgina o antiespasmdicos compuestos en personas alrgicas a dipirona.
58
b) Ketoprofeno (Profenid R): diluir 100 mg en 200 ml de sol. siolgica. Administrar en 10
a 20 min.
c) Opiceos: Morna 2 a 3 mg EV. Se puede repetir por 1 vez, en 5 a 10 min si no cede el
dolor.
3.- Criterios de referencia. Derivar a UEH en caso de:
ALGORITMO
ALGORITMO
Conducta ante el DOLOR
Baralgina _ a 1 amp.
va EV, lento.
Morfina 2 a 3 mg EV. .
Ketoprofeno 100mg.
diluidos en 200ml sol. fisiolgica
Durante 10 a 20 minutos
Repetir dosis
Hipotensin
Administrar 200 cc
de sol. Fisiolgica,
va EV rpida
200 ml EV
en 10-20 min.
Si es necesario,
repetir a los 5 a 10
min. siguientes
Presistencia de
Dolor
Presencia de
fiebre
Paciente
monorreno
Antec. de
nefropata
Anuria
Deshidratacin
DERIVAR a UEH
59
93
URGENCIAS UROLOGICAS
2. SINDROME HIPERKALEMICO (HIPERKALEMIA)
Puede ser rpidamente fatal si no se diagnostica y trata a tiempo.
Clnica
En general hay una buena correlacin entre el nivel de potasio (K) y las manifestaciones
electrocardiogrcas, por lo que frente a una sospecha clnica de hiperkalemia debe tomarse ECG e
iniciar tratamiento si ste es compatible, aunque no se disponga de determinacin de potasio plasmtico.
Manejo:
1. Monitoreo electrocardiogrco permanente
2. Gluconato de calcio al 10%, una amp. EV en bolo a pasar en 2 a 3 min. Repetir a los 5 min si
persisten las alteraciones electrocardiogrcas.
Divisin Prevencin y Control de enfermedades Divisin Gestin de Resd Asistencial
3. Traslado de inmediato a UEH.
ALGORITMO
ALGORITMO
60
Sndrome Hiperkalemico
ECG
alterado
2 ECG
alterado
Repetir a
los 10 min
Gluconato de Ca
10%
1 amp EV lenta
(en 2 3 min)
UEH
3. SINDROME
UREMICO
3.
SINDROME
UREMICO
Conjunto de signos y sntomas secundarios a prdida de las funciones esenciales del rin.
Conjunto de signos y sntomas secundarios a prdida de las funciones esenciales
Puede aparecer en la fase terminal de la insuciencia renal crnica, en la insuciencia renal aguda de
del rin. Puede aparecer en la fase terminal de la insuficiencia renal crnica, en
cualquier etiologa y en pacientes portadores de insuciencia renal crnica no terminal que se ven
sometidos a condiciones capaces de descompensar su patologa de base.
la insuficiencia renal aguda de cualquier etiologa y en pacientes portadores de
El diagnstico clnico exige un alto ndice de sospecha, ya que con frecuencia no se encuentran todas
capaces de descompensar su patologa de base.
las manifestaciones antes descritas y en los pacientes con antecedentes de IRC, la aparicin de unos
pocos de estos sntomas puede signicar la necesidad de ingreso a Dilisis.
Manejo:
1. Va venosa permeable.
2. ECG y monitor para descartar hiperkalemia.
3. Si hay evidencia de hipervolemia (disnea, ingurgitacin yugular, congestin pulmonar o edema
pulmonar franco):
Furosemida 10 amp EV en bolo (200 mg).
O2 por mascarilla al 50%.
Nitroglicerina SL; repetir cada 10 min.
En caso de crisis hipertensiva (inhibidores EC contraindicados)
(ver norma HTA).
4. En caso de convulsiones:
Diazepan 5 mg EV.
Gluconato de Ca++ 10 ml EV lento
Bicarbonato 2/3 molar 100 ml EV en una hora (salvo edema pulmonar)
5. Presencia de mioclonias o temblor severo: gluconato de Ca++ 10 ml EV lento.
6. Polipnea y respiracin acidtica: Gluconato de Ca 10 ml EV lento seguido de bicarbonato de sodio
2/3 molar 100 ml EV (salvo edema pulmonar).
7. Instalar sonda Foley frente a sospecha de uropata obstructiva (globo vesical, vejiga neurognica,
prostatismo).
8. Frente a oliguria, si no hay evidencias de hipervolemia, no usar diurticos. Si se constata
deshidratacin, iniciar solucin siolgia 100-.200 ml/hr si la hemodinamia es estable y a mayor
Divisin Prevencin y Control de enfermedades Divisin Gestin de Resd Asistencial
velocidad, si hay hipotensin.
9. Traslado a UEH.
ALGORITMO
ALGORITMO
SINDROME UREMICO
61
Furosemida 10
amp en 200 ml sol fis.
Signologa
Hipovolemia
O2 al
50% (mascarilla)
Va venosa
permeable
Nitroglicerina
SL, (repetir c/10 min)
Oliguria
ECG
Monitoreo de
Kalemia
Instalar
Sonda Foley
Polipnea
Convulsiones
Mioclonas
Glucoanto de
Ca 10 ml, EV
lento
Diazepan 5mg, EV
Bicarbonato de
Na 2/3 m,
100ml EV
Glucoanto de
Ca 10 ml, EV
lento
Glucoanto de
Ca 10 ml, EV
lento
Derivar a UEH
Bicarbonato de
Na 2/3 m,
100ml EV
(en 1 hora).
62
Factores de riesgo:
Embarazo
Diabetes mellitus
ITU a repeticin
Terapia inmunosupresora
Instrumentacin de la va urinaria (sonda Foley, cateterismo, citoscopa,etc)
Obstruccin (urolitiasis, anomalas congnitas, etc)
Presencia de residuo miccional (vejiga neurognica, estenosis uretral, hipertroa
prosttica, HABITO DE NO VACIAR VEJIGA)
Manejo:
Mujer sin factores de riesgo:
a) Practicar Combur 10 test
b) Si es negativo, examen ginecolgico y conducta segn hallazgos.
c) Si es positivo, iniciar tratamiento con antibiticos:
primera opcin Nitrofurantona,
otras opciones Cotrimoxazol forte, Amoxicilina , Ampicilina por 7 das, indicando
urocultivo previo, o si no es posible, hacerlo 3 a 5 das despus de completado el
tratamiento y control en su Centro de Salud con el resultado.
Hombre sin factores de riesgo:
a) Descartar uretritis aguda
b) Tacto rectal para descartar Prostatitis aguda
c) Derivar a Centro de Salud para ex. Orina, urocultivo y estudio anatmico de la va
urinaria. ( no iniciar antibiticos en forma emprica)
ALGORITMO
ALGORITMO
Combur 10 test
(-)
Derivar a
Ginecologa
Urocultrivo,
previo o 7
das post
trmino del
antibitico.
(+)
Tto. antibitico
1 eleccin
Nitrofurantona
2 eleccin
Cotrimoxazol
Amoxicilina
Hombre
sin factores de
riesgo
63
Ex. fisico urolgico:
- Uretritis ag.
- Prostatitis ag.
NO iniciar
tto. antibitico
99
Derivar a CES
Manejo:
1. Derivacin a CES con orden de ex de orina y urocultivo.
2. Frente a imposibilidad de tomar exmenes (nes de semana) y en ausencia de factores de riesgo,
iniciar terapia emprica con antibiticos, (Gentamicina, Amoxicicilina, cefalosporinas) indicando
control en Centro de Salud al tercer da.
3. Indicaciones de Hospitalizacin:
a. factores de riesgo ya enumerados
b. compromiso hemodinmico
c. vmitos profusos
d. persistencia de ebre despus del tercer da de tratamiento.
ALGORITMO
64
5. PATOLOGA ESCROTAL
1.- TORSIN TESTICULAR:
Clnica:
Es una urgencia.
El sntoma principal es dolor intenso en el contenido escrotal.
Se presenta generalmente entre los 10 y 40 aos.
Pacientes con historia frecuente de testculo retrctil y episodios previos de dolor espontneo de
inicio sbito y de predominio nocturno.
Debe ser descartado precozmente, para evitar una atroa testicular de origen isqumico (lo que
constituye una emergencia quirrgica).
Diagnstico diferencial (otras causas de escroto agudo que no requieren tratamiento quirrgico
urgente):
- Torsin: del cordn espermtico, del testculo.
- Epididimitis
- Orquitis
- Tumores
- Traumatismos
Sntomas:
- Dolor muscular intenso
- Aparicin brusca
- Testculo elevado hacia la raz del escroto
- Se puede a veces palpar el anillo de torsin en el cordn espermrtico
- La elevacin del testculo provoca un aumento del dolor (signo de Prenh).
Manejo:
Derivar a UEH.
2.- ORQUITIS AGUDA
Clnica:
- Se presenta en pacientes de edad adulta,
- Existencia de historia de infecciones urinarias, prostatitis, uretritis,
- Antecedentes de contacto sexual de riesgo,
- Puede presentarse posterior a ciruga o instrumentacin urolgica,
- Antecedente de trauma escrotal.
Sntomas:
Dolor intenso irradiado a lo largo del cordn espermtico.
Fiebre elevada.
Manejo:
Tratamiento ambulatorio: reposo, alza testicular, anti inamatorios, antibiticos y control en Policlnico de Especialidad.
En caso de un cuadro sptico severo, DERIVAR a UEH.
3.- TRAUMATISMO ESCROTAL
Antecedentes: traumatismo local.
Clnica:
- Signos locales de inamacin.
- Presencia de hematoma local.
- Dolor intenso.
Conducta:
Derivar a UEH (exploracin quirrgica).
65
66
CAPITULO VI
ENFERMEDADES NEUROLGICAS
67
URGENCIA NEUROLGICAS
Ante injuria que comprometa en forma importante el sistema nervioso central: (aplicar Escala de
Glasgow) y derivar a aquellos pacientes que presenten puntaje menor que 9 puntos y observar evolucin en aquellos que presenten entre 12 y 9 puntos.
Descripcin de la escala:
Apertura ocular
Espontnea: 4
Al estimulo verbal (al pedrselo): 3
Al recibir un estimulo doloroso: 2
No responde: 1
Respuesta verbal
Orientado: 5
Confuso: 4
Palabras: 3
Sonidos incomprensibles: 2
No responde: 1
Respuesta motora
Cumple rdenes: 6
Localiza el estmulo doloroso: 5
Retira ante el estmulo doloroso: 4
Respuesta en exin (postura de decorticacin): 3
Respuesta en extensin (postura de descerebracin): 2
No responde: 1
Los valores de los tres indicadores se suman y dan el resultado en la escala de Glasgow. El nivel
normal es 15 (4 + 5 + 6) que corresponde a un individuo sano. El valor mnimo es 3 (1 + 1 + 1).
La puntuacin obtenida es empleada para determinar estado clnico del paciente, pronostico,
indicaciones terapeuticas y realizar un seguimiento del estado neurolgico. Cuando se emplea en un
paciente con trauma craneoencefalico (TCE) se puede clasicar como:
68
Condiciones de derivacin:
1.-
2.-
3.-
3.
Derivar al UEH.
ALGORITMO
ALGORITMO
CEFALEA
Va area
permeable
Oxgeno al 30%
Va venosa
permeable, suero
glucosado al 5%
Estabilizacin
de Signos
Vitales
DERIVAR a UEH
II.II. SINDROME
SINDROME
MENINGEO
MENINGEO
LaLa historia obtenida del paciente o familiares es muy importante para el diagnstico etiolgico.
historia obtenida del paciente o familiares es muy importante para el
Debe interrogarse acerca de enfermedades predisponentes, concomitantes o preexistentes.
diagnstico
etiolgico. Debe interrogarse acerca de enfermedades
predisponentes,
concomitantes o preexistentes.
Es causado por irritacin de las meninges lo que puede ocurrir por diferentes etiologas:
- infecciosas (bacterianas, virales, fngicas)
Es- no infecciosas (principalmente presencia de sangre en el espacio subaracnodeo), estados de
causado por irritacin de las meninges lo que puede ocurrir por diferentes
inmunodepresin.
etiologas:
- El sndrome menngeo tiene los siguientes sntomas y signos:
infecciosas ( bacterianas, virales, fngicas)
- no
infecciosas1.- (principalmente
presencia de sangre en el espacio
Sntomas:
Cefalea.
subaracnodeo),
de inmunodepresin.
2.- estados
Compromiso de conciencia en sus diferentes grados.
3.-
4.-
1.-
Rigidez de nuca.
2.-
Signo de Brudzinsky, (exin de las extremidades inferiores frente a la
1.Cefalea.
exin de cuello)
2.-3.- Compromiso
de conciencia en sus diferentes grados.
Signo de Kernig, (el paciente resiste la extensin de la pierna al tener
doblado el muslo sobre el abdomen)
3.-
Fiebre
(dependiendo de la etiologa).
4.- Postura en opisttonos.
NOTA: Debe tenerse siempre presente que en los pacientes ancianos parte importante de
estos sntomas y signos pueden estar ausentes y la evolucin de la enfermedad puede ser solapada,
108
pudiendo manifestarse slo como sndrome febril de etiologa desconocida o como un compromiso
cuantitativo o cualitativo de conciencia.
Conducta:
1. Medidas generales:
Va area permeable con oxigenacin al 30 %.
Mantencin de la estabilidad de signos vitales
Va venosa con colocacin de suero glucosado al 5%.
69
ALGORITMO
ALGORITMO
SINDROME
MENINGEO
Va area
permeable,
Oxgeno al 30%
Va venosa
permeable, Suero
glucosalino
Estabilizacin
de Signos
Vitales
DERIVAR a UEH
III.
COMPROMISO DE CONCIENCIA
70
ALGORITMO
SINDROME
MENINGEO
Va venosa
permeable
Suero
Va erea
permeable
oxgeno al 30%
Estabilizacin
de Signos
Vitales
DERIVAR a
UEH
IV.
SINDROME CONVULSIVO
71
Frente a cualquier episodio convulsivo, el mdico que recibe al enfermo debe responderse rpidaEl diagnstico diferencial del sndrome convulsivo puede ser extremadamente complejo y
mente las siguientes preguntas:
1.
El episodio convulsivo se presenta en un paciente epilptico o en un paciente no
cercano.
epilptico?
La respuesta de estas dos preguntas puede dar las siguientes situaciones clnicas:
1.
a)
a.1)
Conducta:
La respuesta de estas dos preguntas puede dar las siguientes situaciones clnicas:
Asegurar buena ventilacin.
Estabilidad de signos vitales.
No usar benzodiazepnicos.
a)
ALGORITMO
a.1a 1.
ALGORITMO
Epilepsia
con nico episodio
convulsivo
(consulta post- ictal)
NO utilizar
Benzodiazepina
s
Va area
permeable
Signos
vitales
estable
s
Buscar y corregir
los factores
desencadenantes
Respuesta (+)
72
Respuesta (-)
Derivar a
CES
a.2)
Derivar a UEH
Conducta:
Va area permeable con oxigenacin al 30 %
a.2)
Si el paciente consulta durante el episodio convulsivo.
Mantencin de estabilidad de signos vitales
Va venosa y suero glucosado al 5%
Conducta:
Diazepam (10 mg) 1 ampolla por va venosa lenta a una velocidad de infusin no mayor de 2
"
Va venosa y suero glucosado al 5%
generales, uso de alcohol o privacin de sueo.
Observacin del paciente: por un perodo no inferior a 2 3 hrs., teniendo en cuenta que la
"
Diazepam (10 mg) 1 ampolla por va venosa lenta a una velocidad de
presentacin de una nueva crisis debe hacer considerar el manejo segn el punto C.
infusin no mayor de 2 mg por minuto. Debe tenerse presente la posibilidad
de depresin respiratoria.
Deben adems descartarse complicaciones que pueden acompaar a cualquier episodio
convulsivo, como la aspiracin, fractura, lesiones linguales.
ALGORITMO a 2.
Paciente epilptico
durante una
crisis convulsiva
Investigar factores
desencadenantes
Va area
permeable
Oxigeno 30%
Signos
vitales
estables
Va venosa
permeable y suero
glucosalino
Diazepam
(0.3mg/kg dosis)
va rectal.
Revierte
Derivar a
CES
No Revierte
Complicaciones
secundarias a la
convulsin
Derivar a UEH
b)b) Un
episodio nico en un paciente no epilptico.
Un episodio nico en un paciente no epilptico.
b.1)
paciente llega luego de haber presentado un episodio convulsivo, o sea
b.1) El El paciente llega luego de haber presentado un episodio convulsivo, o sea en el periodo
en
el periodo post-ictal.
post-ictal.
Conducta:
Conducta:
Asegurar buena ventilacin
" Asegurar buena ventilacin
Estabilidad de los signos vitales
" Estabilidad de los signos vitales
No usar benzodiazepinas
" No usar benzodiazepinas
Investigar por antecedente de trauma, compromiso de conciencia, enfermedad concomitante,
privacin alcohlica, medicamentos, historia de cefalea previa o ebre.
Todo paciente con un episodio convulsivo sin antecedente previo de epilepsia debe ser derivado,
previa estabilizacin, a la Unidad de Emergencia Hospitalaria ms cercana, pues la patologa de base
115
puede ser de cualquier ndole, (infecciones del sistema nervioso, sangramiento del sistema nervioso, etc).
73
Va area
permeable
Oxigeno 30%
Signos
vitales
estables
Diazepan
(0.3 mg/kg.
dosis), va
Investigar
antecedentes
clnicos
DERIVAR a UEH
b.2)
b.2)
74
ALGORITMO
Va area
permeable
Oxigeno 30%
Estabilizacin de
signos vitales
Va venosa
permeable y
suero
116 glucosalino
DERIVAR a UEH
c)
Conducta:
Debe tenerse presente en todo momento que apenas se logre control de la crisis, el paciente debe
ser enviado a un servicio de urgencia hospitalaria ms cercano en lo posible acompaado de personal entrenado en el manejo correspondiente.
1.-
Medidas Generales:
- Va area permeable con oxigenacin al 30%
- Mantencin de estabilidad de signos vitales
- Va venosa
- Buscar signos de trauma.
2.-
Diazepan (10mg.):
Para un individuo promedio de 70 kilos debe utilizarse una dosis de 2 ampollas (20 mg.)
por la va endovenosa, con una velocidad de infusin que no debe superar los 2 mg por
minutos.
Generalmente el control de las crisis no supera los 30 minutos y por lo tanto una vez
alcanzado el control de las crisis, el paciente debe ser derivado rpidamente.
NOTA:
-
Las benzodiazepinas no deben usarse por va intramuscular.
-
El uso de anticonvulsivantes tradicionales como la fenitona, la carbamazepina, o los
barbitricos deben ser usados en un servicio de urgencia hospitalario puesto que requieren
de asistencia ms compleja y su tiempo de accin es ms retardado.
75
ALGORITMO
ALGORITMO
Paciente con ms
de un episodio
convulsivo
Status
epilptico
Crisis
convulsivas
frecuentes
Va erea
permeable,
oxigeno al 30%
Va venosa
permeable
Estabilizacin
de signos
vitales
Diazepan (0.3
pmg/kg dosis
va rectal idealmente
Signos de
Trauma
76
Persona
de 70 kg.
20 mg (2 amp.)
velocidad de
2 mg. por min.
Con
convulsiones
30 min.
Sin
convulsiones
Derivacin a UEH
119
El dficit motor puede ser el sntoma de una lesin de cualquier nivel del sistema nervioso
siguiente conducta:
Sin importar la forma de instalacin, un mdico no neurlogo debe seguir la siguiente conducta:
1.1.-
2.-
2.3.-
3.-
Medidas
generales:
Medidas generales:
-Asegurar
va area permeable.
-Asegurar va area permeable.
-Mantener
estabilidad de signos vitales.
-Mantener estabilidad de signos vitales.
-Va venosa y solucin glucosada.
-Va
venosa y solucin glucosada.
Vericar que no existan signos de trauma del crneo ni de la columna cervical:
Verificar
que
existan
signossegn
de trauma
crneo ni de la columna
Implementar
las no
medidas
necesarias
el manualdel
de trauma.
cervical:
Implementar
las
medidas
necesarias
segn
el manual de trauma.
Traslado a la Unidad de emergencia hospitalaria.
Traslado a la Unidad de emergencia hospitalaria.
ALGORITMO
ALGORITMO
Dficit motor
Va area
permeable
Va venosa
permeable
Estabilizacin
de signos
vitales
Estudiar
signos de
trauma
77
Traslado a UEH
120
78
CAPITULO VII
ENFERMEDADES PSIQUATRICAS
79
URGENCIAS PSIQUIATRICAS
EVALUACION CLINICA
Siempre considere que los sntomas y signos de alteracin mental pueden ser manifestacin de
problemas neurolgicos o mdicos y no slo de problemas psiquitricos.
Comience por determinar rpidamente si existe riesgo de muerte o riesgo de conducta violenta
(Triage). El riesgo detectado puede llevar a derivar a otro centro asistencial.
1)
80
todas las ocasiones se debe preguntar directamente sobre la existencia de pensamientos o intenciones
suicidas.
Tambin se sabe que con una intervencin correcta la mayora de los pacientes suicidas cambian de
opinin.
Todos los pacientes que muestren ideacin y/o conducta suicida debern ser derivados con interconsulta e informacin detallada sobre la evaluacin, al equipo de psiquiatra comunitaria y salud mental
que corresponda y si esto no es posible al mdico del programa de salud mental del consultorio y el
psiclogo, s lo hubiere.
EVALUACION DE CONDUCTA SUICIDA
1).-
2).-
Tomar en serio todas las amenazas e intentos suicidas, an si parecen ser manipulativos.
3).-
4).-
Tratamiento farmacolgico:
2)
3)
1)
Pacientes con evidente actividad psictica (escucha voces inexistentes, tiene ideas
incomprensibles, etc.).
2)
3)
Pacientes que luego del intento suicida quedarn solos, sin ningn tipo de compaa.
4)
5)
81
82
Primero aplique las medidas de seguridad necesarias para controlar el posible peligro que
corre el paciente, el personal o los dems pacientes.
Luego evale la presencia de signos somticos que requieran una intervencin inmediata
una actitud tranquilizadora que busque atenuar el temor y la ansiedad del enfermo (informe
paso a paso lo que ocurre, que s est haciendo y para qu y las caractersticas del lugar
donde se encuentra).
Una actitud rme y segura, esto permite jar lmites al enfermo y entregarle un modelo
externo de seguridad y orden..
Inicie la evaluacin descartando las causas mdicas o neurolgicas, contine con las psiquitricas y al
nal investigue las etiologas reactivas.
CAUSAS ORGANICAS DE AGITACION.PSICOMOTRIZ:
(txicas - metablicas - neurolgicas)
La manifestacin ms frecuente es el delirium ( la agitacin va acompaada de compromiso de
conciencia, de la orientacin y la atencin; en ocasiones aparecen alucinaciones y delirios), es de
aparicin relativamente brusca y uctuante, alternndose perodos de calma con otros de agitacin:
Lorazepam va oral , I.M.. o E.V. (endovenosa lenta por riesgo de depresin respiratoria).
Diazepam va oral o E.V. lento en caso de no tener via la inyeccin I.M. presenta absorcin
errtica)
Si existe compromiso respiratorio o cardiaco pude usar haloperidol ampolla 5 mg. Va i.m.
o e.v.(puede repetir cada 20 minutos hasta cuatro veces)
Puede combinar lorazepam o diazepam con haloperidol, lo que permite usar dosis ms
bajas de cada uno, (disminuyendo el riesgo cardiorrespiratorio en el caso del lorazepam y el
riesgo de efectos colaterales no deseados en el caso del haloperidol).
DERIVACION:
Psicticas: existe una evidente desconexin de la realidad (el mundo psicolgico del
paciente se muestra irreal e incomprensible, sin embargo; el paciente muestra certeza de
que su mundo es real y comprensible), la causa ms frecuente es la esquizofrenia o la
psicosis manaca.
No psicticas: Aqu se produce una prdida severa del contacto con la realidad sin llegar
a la total desconexin (aunque frgil y uctuante el juicio de realidad se mantiene). Lo
habitual es que se presenten como crisis de angustia o ataques de pnico.
CONTENCION FARMACOLOGICA:
En agitaciones psicticas:
Puede usar el haloperidol (de toxicidad cardiovascular nma), ampollas de 5 mg, una
ampolla i.m. o e.v., si es necesario repita cada 20 minutos en agitaciones graves, (puede
llegar hasta 30 mg. dosis total). Vigile la aparicin de distonas (contracciones bruscas de
un grupo de msculos extensores generalmente en el cuello), si ello ocurre administre
diazepam o lorazepam (una ampolla e.v. lento).
Tambin puede usar la clorpromazina e.v. ( hasta tres ampollas de 25 mg.) en
administracin muy lenta, cinco minutos o ms por el alto riesgo cardiaco, (por va i.m.
la absorcin es errtica). Puede repetir cada 30 minutos hasta por cuatro veces. Con este
frmaco las distonas son muy raras.
DERIVACION:
Derive siempre las agitaciones psicticas al equipo de psiquiatra comunitaria y salud
mental correspondiente y si es necesario derive de inmediato a un servicio de urgencia
psiquitrica.
Las agitaciones no psicticas (por ansiedad) ceden fcilmente a benzodiazepinas, luego pueden ser
manejadas por el mdico del consultorio.
AGITACION PSICOMOTRIZ SITUACIONAL-REACTIVA.
TRATAMIENTO:
DERIVACION:
Deben ser tratadas en el consultorio y en casos resistentes a manejo por mdico general, este podra
eventualmente derivar al equipo de psiquiatra comunitaria y salud mental.
83
84
Otras manifestaciones menos frecuentes son: anorexia, aturdimiento, boca seca, cefalea,
sudoracin abundante, disfuncin sexual, poliaquiuria, hiperventilacin, nausea, palidez,
parestesias, rubor, taquicardia, palpitaciones, temblor, tensin muscular, vrtigo, vmitos,
disfagia, escalofros, etc.
El examen del estado mental es por lo general normal o inespecco. El examen fsico
tambin resulta frecuentemente normal o inespecco.
Tcnicas de relajacin sencillas como invitar al paciente a que respire en forma lenta y
profunda, que cierre los ojos y se recueste por al menos 15 minutos, pueden resultar
ecaces como intervencin inicial.
La mayora de las veces ser preciso indicar un ansioltico, se debe preferir las
benzodiazepinas orales (diazepam 10 mg. oral, lorazepam 2mg. oral).
En caso de ataque de pnico es preferible la administracin de lorazepam sublingual (si
est disponible) o intramuscular; si el paciente est muy agitado se puede usar lorazepam
endovenoso. El diazepam oral (uno o dos comprimidos de 5 o 10 mg) o endovenoso lento
(una ampolla 10 mg) es una alternativa si no se dispone de lorazepam.
DERIVACION
Estos pacientes deben ser derivados a su sistema de salud de nivel primario.
Slo en casos excepcionales se requiere derivacin inmediata a un centro de mayor complejidad o a
equipo de psiquiatra comunitaria y salud mental.
SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
Se produce por la interrupcin deliberada o accidental de una ingesta continuada y elevada de
alcohol. Puede ir desde un estado de malestar e inquietud general (sndrome de abstinencia de inicio
temprano) hasta un trastorno mdico grave, el delirium tremens.
EVALUACION DEL SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
Sndrome de inicio temprano:
En el 90% de los casos se presenta dentro de los siete primeros das de abstinencia
absoluta o relativa (el 25% de los delirium tremens se producen con alcoholemias altas)
La mortalidad puede llegar hasta un 10% (por colapso vascular perifrico, trastornos
electrolticos, hipertermia, arritmias cardiacas, infecciones y suicidio).
85
86
Frente a la angustia aguda, asegure al paciente que no se volver loco, que los sntomas son
causados por una fuerte dosis de marihuana y que desaparecern a las pocas horas.
Puede administrar diazepam oral (un comprimido de 10 mg).
Cuando aparezcan fenmenos de ashbacks, asegure al paciente que estos efectos llegarn
a desaparecer si mantiene la abstinencia de droga.
Derive al consultorio: en la mayor parte del pas existen equipos capacitados en la atencin
y tratamiento de las adicciones.
87
88
CAPITULO VIII
ENFERMEDADES DEL ADULTO MAYOR
89
90
a)
b)
c)
Es frecuente que consulte tardamente porque vive solo, tiene dicultad para acceder a los
Servicios de Salud, no tiene quien lo acompae, mal interpreta sus propios sntomas de
gravedad o stos se maniestan atenuada o tardamente.
d)
En el paciente adulto mayor se debe indagar sobre eventos estresores que pudieran agravar
un cuadro agudo: fallecimientos recientes de familiares cercanos, partida reciente de hijos,
prdidas econmicas, cambio de domicilio.
e)
f)
g)
h)
Todos estos elelmentos al ser considerados integralmente, posibilitarn al mdico una mejor
aproximacin al diagnstico y permitirn crear un ambiente amigable con el adulto mayor que
consulta angustiado, temeroso y muchas veces desorientado.
INDICADOR DE SALUD DEL ADULTO MAYOR: FUNCIONALIDAD.
La geriatra deni, hace ms de cinco dcadas, a la funcionalidad como indicador de estado de salud
de las personas mayores de los 60 aos. Esta consideracin es el resultado de la observacin de las
caractersticas propias del envejecimiento como la disminucin de la reserva orgnica, cambios en la
homeostasis, presencia de patologas crnicas, polifarmacia, sndromes geritricos y otras.
La Funcionalidad del Adulto Mayor, es decir la capacidad para realizar actividades bsicas del
diario vivir, tales como: comer, vestirse, baarse, trasladarse, constituyen un buen indicador de salud
previa. Cuando se pierden abruptamente constituyen un indicador de la existencia de un cuadro
agudo.
De acuerdo a lo anterior y en caso de no existir riesgo vital, es necesario conocer la funcionalidad de
base del adulto mayor y si ella est alterada, desde cundo.
El adulto mayor frgil, es la persona mayor, ms expuesta a presentar situaciones de urgencia y de
prdida de funcionalidad, mayoritariamente denido como:
Mayor de 75 aos
Vive solo
Con deterioro sensorial o de percepcin
Toma ms de tres medicamentos
Alta hospitalaria reciente
El paciente entrega una historia sobre dolencia que a veces no corresponde a la estricta realidad o los
familiares entregan informacin errnea de lo que aqueja al paciente. Corresponde por lo tanto una
actitud acuciosa al momento de pesquisar el motivo de consulta de urgencia.
Siempre se debe examinar la capacidad cognitiva del paciente. Para ello se debe preguntar da,
mes, ao y el lugar en que se encuentra. En caso de que las respuestas no sean atingentes, indagar
con los acompaantes desde cuando preSenta desorientacin. Si no hay acompaante, informar al
consultorio para visita domiciliaria urgente.
Si existiera un deterioro cognitivo previo preguntar si se ha agravado en las ltimas horas ya que esto
podra ser una manifestacin de la aparicin de un cuadro agudo.
Hay adultos mayores que se niegan a entregar verazmente los hechos, por temor a:
No querer reconocer la posibilidad de una enfermedad grave
No querer reconocer responsabilidad en la gnesis del cuadro agudo, sobre todo en aquellos
pacientes crnicos que suspendan su medicacin.
No querer delatar a familiares o cercanos que pudieran haberle provocado dao.
Por ello es necesario realizar un examen fsico en bsqueda de seales de maltrato fsico.
Respecto de la indagacin de maltrato interrogar al adulto mayor al respecto. En caso de que manieste maltrato y no exista evidencia fsica, vericar que el paciente no tenga un cuadro de delirio,
tambin causado por el cuadro agudo,
Al momento de obtener la historia clnica se debe realizar una minuciosa anamnesis prxima y remota
y estudiar exhaustivamente el uso de medicamentos.
El mal uso de los medicamentos puede ser el causante del cuadro agudo que presenta el adulto mayor
y si no hay riesgo vital y el paciente est solo, se debe hacer el esfuerzo de contactarse, a travs del
consultorio, con un familiar o cuidador par indagar la posibilidad de una mala ingesta accidental o
voluntaria de medicamentos
Un paciente adulto mayor que es solo y que no es capaz de comprender lo que se le ordena, , siempre
que no haya riesgo vital, debe permanecer en la sala de observacin hasta compensarlo y dar una alta
vigilada.
CLINICA
Las caractersticas de la expresin clnica, de los signos orientadores de los diferentes sndromes o
cuadros agudos son diferentes en los adultos mayores debido a:
a)
b)
91
92
c)
d)
e)
f)
Sistema Inmunolgico con lenta respuesta, que lleva a expresin subclnica de los procesos
infecciosos, pero stos pueden llegar a una expresin mxima en forma sbita y con rpida
descompensacin.
g)
Con los elementos anteriormente descritos se hace necesario que el mdico frente a una urgencia en
un adulto mayor inicie con premura el tratamiento y use protocolos iguales que en los sujetos adultos
jvenes, pero con mayor cautela:
a)
b)
c)
d)
e)
UROLOGICAS:
INFECCIOSAS:
METABOLICAS
TRAUMTICAS:
Cadas, fracturas.
93
94
CAPITULO IX
URGENCIAS EN EL NIO
95
Complicaciones:
Sinusitis, otitis media, adenoiditis, bronquitis obstructiva, neumonia.
EN LOS MENORES DE 3 MESES DEBE INTERROGARSE DIRIGIDAMENTE POR
LA PRESENCIA DE TOS Y DIFICULTAD RESPIRATORIA.
ALGORITMO
Algoritmo
Resfrio comn
96
Fiebre
Medidas
generales
Paracetamol oral
10 gts. /kg de peso,
cada 6 u 8 hrs.
146
Exmen Fsico:
Enrojecimiento y aumento de volumen de amgdalas y paladar blando. Puede haber exudado
purulento en amgdalas y/o petequias en paladar rojo eritematoso.
Adenopatas submaxilares sensibles.
Causado por el Streptococcus Betahemoltico Grupo A.
Diagnstico Diferencial:
Faringoamigdalitis virales ( Adenovirus, Coxsackie)
Mononucleosis infecciosa.
Difteria.
Angina de Vincent ( Asociacin Fusoespirilar ).
Tratamiento:
- Medidas Generales: Reposo mientras dure el periodo febril, ingesta de lquidos y alimentos
segn tolerancia.
- Medicamentos:
Nios con peso menor de 20 Kg.: 600.000 U IM, por una vez.
Nios con peso mayor de 20 Kg.: 1.200.000 U IM, por una vez.
En caso de alergia a Penicilina o en el menor de 2 aos:
- Eritromicina 50 mg/Kg/da dividido en 4 dosis, por 10 das.
Instrucciones a la madre:
Consultar en caso de persistir ebre alta por ms de 48 horas desde el inicio del
tratamiento.
Control de temperatura 2 veces al da, observar caractersticas de la respiracin, apetito.
Volver a consultar en caso de ebre sobre 38C por ms de tres das, tos frecuente e
intensa, pausas respiratorias, quejido, dicultad respiratoria, rechazo de la alimentacin.
Indicar control en Centro de salud, a las 48 hrs. al menor de 3 meses.
Una complicacin es el Absceso peri amigdaliano, que requiere derivacin urgente a
Otorrinolaringologa.
Divisin Prevencin
y Control de enfermedades Divisin Gestin de Resd Asistencial
Algoritmo
ALGORITMO
97
Faringo amigdalitis
aguda bacteriana
Indicaciones
generales
Paracetamol
10-15 gotas./kg.
cada 6 hrs.
Penicilina benzatina
Alergia a PNC y
nios menores
de 2 aos
20 kg de peso
mayor
menor
600.000 Uds.
IM una dosis
Eritromicina
50 mg/kg. da
10 das
1.200.000 Uds.
IM, una dosis
III.
ADENOIDITIS AGUDA
Definicin:
Inflamacin aguda del tejido adenoideo, el cual forma parte del anillo linftico de Waldeyer y
est ubicado en la pared posterior del rinofrinx.
Clnicamente presenta:
98
Complicaciones:
Complicaciones:
Infeccin de estructuras vecinas: odo, senos paranasales.
Infeccin de estructuras vecinas: odo, senos paranasales.
Algoritmo
ALGORITMO
Adenoiditis
aguda
Indicaciones
generales
Paracetamol
10 gotas./kg.
cada 6 hrs.
Antibioticos
Amoxicilina
50 mg/Kg/da
por 7 das
IV.
Cotrimaxazol
6-8 mg/kg./da
Dosis dividida
cada 8 hrs.
por 7 das
99
Complicaciones:
Enviar a Servicio de Urgencia en sospecha de mastoiditis o meningitis.
Divisin Prevencin y Control de enfermedades Divisin Gestin de Resd Asistencial
ALGORITMO
Otitis Media Aguda
Cuidados
generales
Antibiticos
Paracetamol
10 gotas./kg.
cada 6 hrs.
Amoxicilina
50 mg/Kg/da
por 10 das.
V.
DERIVACION
a UEH
Cotrimoxazol:
Trimetoprin 6-8 mg./kg./da
y Sulfametoxazol 40
mg./kg./da
c/12 hrs. Por 10 das
Definicin:
Inflamacin aguda de la laringe, que provoca diversos grados de obstruccin.
Puede
100
GRADO IV:
Fase de Agotamiento.
Disfona, estridor, tiraje intenso; palidez, somnolencia, cianosis; aparente disminucin de la dicultad respiratoria.
Tratamiento:
GRADO 1:
Observacin. Manejo ambulatorio. Antitrmicos en caso necesario. Indicacin expresa de
volver a consultar en caso de progresin de sntomas hacia grado 2 3 Instruir a la madre en forma
detallada
GRADO 2:
Nebulizacin con adrenalina racmica al 2,25%: 0,5 ml en 3,5 ml de SF. Nebulizar durante 10
minutos con ujo de 8lt por minuto. Se puede repetir cada 20 minutos por un mximo de 3 veces.
(SOLO EN SAPU O SERVICIO DE URGENCIA).
Observar durante 2 hrs despus de la ltima nebulizacin por probable efecto rebote.
Corticoides por va parenteral, preferentemente EV.
Dexametasona 0,4 mg/kg/dsis o su equivalente en betametasona, metilprednisolona o
hidrocortisona.
HOSPITALIZAR SI EL PACIENTE EMPEORA O NO MEJORA AL CABO DE 2 HORAS DE OBSERVACIN POST TRATAMIENTO.
GRADO 3: DERIVAR A UEH
Hospitalizacin. Aplicar medidas de grado 2 si hay demora en el traslado.
GRADO 4:
Hospitalizacin inmediata. Traslado con oxgeno e idealmente intubado. En lugares apartados, y ante
la imposibilidad de intubacin, puede intentarse la instalacin de una laringostoma transcricoidea
con un trcar grueso.
- Virus respiratorios
- Epstein Bar
Sintomas y signos
- Fiebre alta
- Tumefaccin local cervical de bordes poco netos
- Eritema de piel suprayacente
- Prdida de contornos seos mandibulares
- Dicultad para abrir la boca y deglutir
- Dolor Local.
101
Diagnostico diferencial:
- Parotiditis
- Linfoadenitis crnica (TBC-HONGOS)
- Enfermedad por araazo de gato
- Tumor cervical (E. Hodgkin, linfangiomas,etc.)
Tratamiento: en Policlnico perifrico:
Cloxacilina = 150 mgx kg cada 6 horas va oral o
Flucloxacilina = 75 mg. X kg cada 8 hrs. va oral o
Penicilina sodica = 100.000 U.I. por kg peso cada 12 horas por va intramuscular ( principalmente
en caso de foco dental primario.)
Criterios de hospitalizacin:
- Gravedad desde el inicio
- Recin nacido o nio menor de 6 meses
- Inmunosuprimidos
- Diabtico
- Incapacidad de alimentarse
- Alergia a Penincilina
- Riesgo Social.
Complicaciones:
- Absceso drenaje, evaluar necesidad de hospitalizar
102
- Celulitis facial
- Septicemia
Manejo hospitalizacin.
ALGORITMO
c/6 hrs. EV
PATOLOGAS DIGESTIVAS
SINDROME DIARREICO AGUDO
Denicin:
Sndrome caracterizado por un mayor contenido acuoso, volumen y frecuencia de las deposiciones.
Habitualmente se acompaa de vmitos, rechazo alimentario, compromiso variable del estado
general, con o sin ebre.
La deposicin diarreica puede acompaarse de mucus, pus o sangre.
Etiologa:
1. La infeccin enteral es la causa ms frecuente, predominando el Rotavirus como agente
individual.
2. Las bacterias. Ejemplo: E. Coli, Shigella, Salmonellas, Campylobacter yeyuni, etc.
3. Con bastante menor frecuencia se encuentran agentes infecciosos parasitarios (Entamoeba
Histolytica, Giardia Lamblia) y diarreas por problemas absortivos.
Clnica:
1. Fiebre.
2. Signos de actividad diarreica: Comprobacin de deposiciones alteradas espontneamente o al
estimular el recto. Aumento de ruidos hidroareos intestinales, bazuqueo, distensin abdominal.
3. Vmitos aislados o incoercibles.
4. Para evaluar el estado de hidratacin la OMS recomienda el siguiente esquema: (Who Programme
for control of Diarrhoeal 7h. Programme Report 1988-1989 Who/CDD 90; 34:11-12).
I. OBSERVE:
CONDICIN
Bien, Alerta
Intranquilo, irritable
Comatoso, hipotnico
OJOS
Normales
Hundidos
LGRIMAS
Presentes
Ausentes
Ausentes
BOCA Y LENGUA
Hmedas
Secas
Muy secas
SED
Sediento, bebe
vidamente
Desaparece
rpidamente
Desaparece
lentamente
Desaparece muy
lentamente, ms
de 2 segundos.
II. EXPLORE:
Signo del Pliegue
III. DECIDA:
No tiene signos de
deshidratacin
Si presenta ms de dos
signos tiene deshidratacin
grave y el estado comatoso
indica SCHOK
103
104
1. Ubicar al nio sobre una camilla de fcil acceso y base slida, en decbito dorsal con
cabeza lateralizada.
2. Disponer de al menos una va venosa adecuada.
3. Controlar signos vitales: Presin arterial FC-FR y consignarlos en la hoja de traslado,
cada 15 minutos.
4. Administrar solucin siolgica 20 a 30 minutos o solucin sodio 70 meq/lt, 40 ml/kg
en 30 minutos a 1 hora.
ALGORITMO
Algoritmo
SINDROME
DIARREICO
AGUDO
SDA sin
deshidratacin o en
grado leve
Rgimen alimentacin:
-Dieta hdrica x 6 a 8 horas
fraccionada, 180 a 200
ml/Kg/da.
- En los lactantes, disminuir tiempo
de lactancia natural en 50% o 75%
y en aquellos con leche artificial,
sta No debe ser diluida.
- Rgimen blando sin residuos
por 4 a 5 das.
Derivar a UEH
ABDOMEN AGUDO
Definicin:
ABDOMEN
AGUDO
Cuadro doloroso abdominal de
instalacin brusca
y de etiologa desconocida,
que dejado a su evolucin espontnea, sin tratamiento, puede conducir a la
Denicin:
muerte.
Cuadro doloroso abdominal de instalacin brusca y de etiologa desconocida, que dejado a su
Diagnstico
provisorio que obliga a una observacin clnica directa del nio, en lo
evolucin espontnea, sin tratamiento, puede conducir a la muerte.
posible
hospitalizado.
Diagnstico
provisorio que obliga a una observacin clnica directa del nio, en lo posible
hospitalizado.
Clnica:
Clnica:
La
signo sintomatologa vara de acuerdo a la edad del nio.
La signo sintomatologa vara de acuerdo a la edad del nio.
- El dolor es el sntoma cardinal y ms frecuente a toda edad. El dolor alejado de
- El dolor es el sntoma cardinal y ms frecuente a toda edad. El dolor alejado de la regin
laumbilical,
regin umbilical,
orienta a una causa orgnica.
orienta a una causa orgnica.
- - El sntoma que sigue en frecuencia es el vmito. Caractersticas de su contenido, si es
El sntoma que sigue en frecuencia es el vmito. Caractersticas de su
contenido,
si es alimentario o bilioso; apreciar la frecuencia. La forma de
alimentario o bilioso; apreciar la frecuencia. La forma de presentacin post-prandiales, precoces o
tardos. El vmito que se va haciendo continuo, persistente, bilioso, obedece probablemente a una
presentacin post-prandiales, precoces o tardos. El vmito que se va haciendo
causa orgnica.
continuo,
persistente, bilioso, obedece probablemente a una causa orgnica.
- - Realizar el examen fsico en el regazo de la madre o en una camilla. Cuando el nio se relaja es
Realizar
el examen fsico en el regazo de la madre o en una camilla, (para
ms facil evidenciar masas u organomegalias.
lograr.
Cuando
el nio se relaja es ms facil evidenciar masas u organomegalias.
- La inspeccin revelar distensin abdominal en ocasiones y/o peristaltismo visible, en otras.
- - Es importante la observacin de la regin perineal en las nias, sobre todo para evidenciar algn
La inspeccin revelar distensin abdominal en ocasiones, peristaltismo visible,
tipo de secrecin genital.
en
otras.
- El tacto rectal debera ser lo ltimo de efectuar en el examen fsico, al ser un procedimiento invasivo.
A la palpacin los hallazgos relevantes puede
160 ser:
- Presencia o no de dolor.
- Masa palpable.
- Resistencia muscular.
- Signos de irritacin peritoneal (Blumberg),
105
Especial atencin debe tenerse en los casos de recin nacidos y lactantes pequeos:
El exmen abdominal es engaoso y se puede estar en presencia de una peritonitis
difusa sin encontrar sensibilidad importante.
En estos nios, otros signos de enfermedad, algunos muy sutiles, como los son
astenia, el letargo, la hipotermia, un llene capilar lento, enrojecimiento o edema de
la pared abdominal, deben ser observados y es aqu donde el criterio clnico es fundamental.
Segn etiologa, se puede clasicar en:
1. Infeccin o inamacin: Peritonitis bacteriana.
2. Obstruccin de vscera hueca: Hernia atascada.
3. Necrosis tisular y perforacin: Hernia estrangulada. Vlvulo intestinal.
4. Hemorragia: Ruptura traumtica de hgado o bazo.
5. Oclusin de vasos o alteracin de su pared: Trombosis mesentrica se observa en Enterocolitis
necrotizante (ECN).
ETIOLOGIAS FRECUENTES EN RECIN NACIDO:
- Enterocolitis necrotizante.
- Enfermedad de Hirshprung.
- Vlvulo.
ETIOLOGAS FRECUENTES EN LACTANTES:
- Hernia inguinal atascada.
- Invaginacin intestinal.
- Obstruccin intestinal.
- Bridas.
- Malrotacin intestinal.
- Duplicacin intestinal.
- Divertculo de Meckel complicado.
106
Conducta y tratamiento: Todos los casos deben ser derivados a la Unidad de Emergencia
Divisin PrevencinHospitalaria, paralelamente proceder a la estabilizacin de signos vitales.
y Control de enfermedades Divisin Gestin de Resd Asistencial
Litiasis urinaria.
Estabilizacin
de signos
vitales
Va venosa
permeable
APENDICITIS AGUDA
DERIVAR A UEH
APENDICITIS AGUDA
Diagnstico de comienzo incierto, generalmente ocurre entre 24 y 48 horas posterior al inicio de
los sntomas (sin embargo, se ha demostrado que un 13% de los casos pueden perforarse antes de
las 24 hrs.)
Indicadores que nos orientan a la sospecha de una la perforacin intestinal, son: (todos stos deben
ser valorados correctamente por el mdico que ve al paciente por primera vez).
La apendicitis aguda es la causa ms frecuente de abdomen agudo en los nios. Alcanza su mayor
incidencia entre los 6 y 12 aos. En los nios menores de 3 aos, la perforacin usualmente ya ha
ocurrido al momento del diagnstico.
La incidencia a esa edad, sin embargo, no va ms all de 2% y la historia clsica de dolor
periumbilical que luego se localiza en el cuadrante inferior derecho raramente est presente en ese
grupo etreo.
Lo habitual en esos nios, es que presentan signos inespeccos, como son: dolor abdominal,
vmitos y ebre. Estos pueden ser atribuidos a un cuadro de gastroenteritis aguda; (adems, el
examen del abdomen es muy dicultoso. En esos casos, es indudable la ventaja de la observacin
intrahospitalaria por 12 a 24 horas con valoracin quirrgica cada 4 a 6 horas).
CARACTERTICAS DE LA APENDICITIS AGUDA INFANTIL:
- Se desarrolla con ms rapidez que en el adulto, por tanto, la perforacin se produce
tambin ms rpido.
- La perforacin difusa o generalizada es ms frecuente porque el organismo no ha tenido
tiempo de localizar el proceso inamatorio.
- El epipln mayor en los nios menores de 2 aos es corto, delgado y desprovisto de grasa
para proteger y aislar el apndice inamado.
- Cuando el ciego y el apndice son largos o estn maltratados o rotados incompletamente,
la enfermedad es ms atpica.
- Dems est insistir en la importancia que tiene el tacto rectal en el examen fsico del nio.
- La apendicitis es una enfermedad dinmica y progresiva. Si no se opera oportunamente,
se complica con perforacin, peritonitis local, luego generalizada, septicemia y eventual-
mente, muerte.
CONDUCTA Y DERIVACIN:
- El abdomen agudo, una vez diagnosticado, es de resolucin quirrgica peditrica.
- Si el paciente presenta dolor abdominal de muchas horas de evolucin, 24-48 hrs. est
comprometido en sus estado general y febril con deshidratacin leve, se puede instalar
eboclicis con suero siolgico, S.N.G. optativa y derivar de inmediato a un servicio de
urgencia peditrico para su evaluacin.
Divisin Prevencin y Control de enfermedades Divisin Gestin de Resd Asistencial
ALGORITMO
Apendicitis aguda
Fleboclisis,
suero
fisiolgico
Sonda
naso gastrica
(optativa)
Derivar a UEH
pediatria
107
FIEBRE EN EL NIO
La ebre en el nio constituye un motivo de preocupacin para los padres, y una causa
frecuente de consulta en los Servicios de Emergencia Peditrica y SAPU. En la mayora de los casos
corresponde a infecciones banales de fcil manejo con mnima intervencin. Es importante
realizar una evaluacin rigurosa e informar adecuadamente a los padres sobre su tratamiento y
pronstico, dejando en claro cuando consultar. (Se recomienda entregar informacin escrita prediseada)
Denicin:
Se considera ebre la elevacin de la temperatura sobre los 37,5C axilar o sobre los 38C rectal.
La Fiebre es un trastorno en la regulacin de la temperatura del cuerpo, por alteraciones a nivel
del centro termorregulador ubicado en el hipotlamo, el que normalmente se encarga de mantener
la temperatura estable en un punto (Set Point), alrededor de los 37 C. Para ello utiliza distintos
mecanismos siolgicos que permiten la regulacin de la temperatura:
Termlisis cuando la temperatura es elevada: Transpiracin, vasodilatacin cutnea.
Termognesis cuando la temperatura es baja: Calofros, hipertona, vasoconstricin perifrica e
hipercatabolismo.
MANEJO DE LA FIEBRE
Se recomienda tratarla cuando:
Sobrepasa un nivel determinado (39C rectal)
Se asocia a sntomas intensos.
Perjudica la hidratacin.
Existe una condicin basal que pueda agravarse.
108
1 90 das de vida
109
91 das 36 meses de
vida
Apariencia Txica
SI
NO
Temperatura >39 C
SI
NO
Unidad Emergencia
Consultorio APS
Opcin 1
Opcin 2
Hemocultivo. Hemocultivo.
Urocultivo.
Urocultivo.
P. Lumbar
P. Lumbar
Lumbar
Rx. trax
Rx. trax
Ceftriaxona Observar
50 mg/kg IM
Antibiticos se
u otro a todos gn
resultados
los nios
estudio
- Evaluacin
clnica acuciosa
- No exmenes
- Antipirticos
- Volver si fiebre
persiste > 48 hrs
o condiciones
clnicas empeoran
Algoritmo
ALGORITMO
Fiebre en
nios
Medidas
fsicas
DERIVAR a UEH
Antipirticos
Paracetamol
15mg/kg/dosis
Ibuprofeno 10mg/Kg/dosis
Diclofenaco sod.
1mg/Kg/dosis
110
a) Ubicados en el Lbulo auricular, aquellos nios a quienes los aros muy apretados, terminan total
o parcialmente incrustados y con la infeccin consecuente.
Tratamiento: Extraccin bajo anestesia local en el Servicio de Urgencia, con una pinza Mosquito
para girar o traccionar la parte del aro ms supercial.
b) En el Canal Auditivo, algunos de los cuerpos extraos son: semillas, leguminosas, perlas de
plstico, trozos de juguetes pequeos, tapas de lpiz, trozos de papel, motas de algodn, trozos de lpiz
de mina o cera, trozos vegetales como ramas o espigas, bateras pequeas y hasta pequeos insectos.
La forma de presentacin, puede ser como un cuerpo extrao evidente, o como una infeccin
recurrente y supurativa o como consulta por prdida de la audicin unilateral (sensacin de odo
tapado).
Tratamiento: extraccin pronta, aunque generalmente no urgente, mediante:
- Instrumentos apropiados al conducto auditivo externo.
- Lavados ticos con agua tibia.
- Succin.
Despus de la extraccin se debe realizar una otoscopa para descartar dao del conducto auditivo
externo y/o la presencia de otros cuerpos extraos.
Derivacin: En caso de imposibilidad de realizar la extraccin, fcil y segura para el nio, se debe
derivar a especialidad en Otorrinolaringologa, lo antes posible.
II. CUERPO EXTRAO OCULAR
170
Manual Clnico
Esta es una de las circunstancias accidentales
potencialmente ms peligrosas, por el riesgo de
prdida de la visin, especialmente los que se ubicadan intraoculares.
Clnica:
El paciente que se queja de dolor al parpadear, sin evidente dao del globo, debe tener
probablemente un cuerpo extrao en la conjuntiva palpebral.
Las lesiones penetrantes por objetos romos son evidentes a la inspeccin, aunque la mayora de las
veces, la inspeccin se hace difcil por el gran edema palpebral y mucho dolor.
Las lesiones penetrantes por objetos pequeos, van acompaadas de dolor pero con muy poco
edema. En este caso adems podemos apreciar intenso lagrimeo y enrojecimiento conjuntival.
No siempre la visin estar afectada, esto depende del tamao del objeto y de la zona de dao. Si la
zona afectada es la cornea, sta sufre deformacin y se afecta la visin inmediatamente.
Ante la sospecha de cuerpo extrao intraocular a corneal, el paciente debe ser derivado de inmediato a un servicio de Oftalmologa de urgencia.
Examen Fsico:
- La inspeccin simple puede detectar con facilidad cualquier cuerpo extrao en el rea
corneal.
- La visin, con luz lateral, puede evidenciar la presencia de un cuerpo extrao intracorneal.
- La eversin cuidadosa del prpado, dejar a la vista los pequeos cuerpos extraos pegados a la
conjuntiva palpebral.
- A la inspeccin con oftalmoscopio o linterna de mano, se encuentran erosiones corneales lineales.
(buscar cuerpos extraos incrustados a la conjuntiva palpebral que rayan la crnea).
- Las irregularidades del margen iridiano, pueden ser evidencias de un trauma ocular severo con
penetracin de la cmara anterior por un cuerpo extrao.
- El reejo pupilar alterado o enlentecido tambin puede ser evidencia de dao por cuerpo extrao.
- Las hemorragias de la cmara anterior son signos de trauma y posibilidad de cuerpo extrao
intraocular.
En los casos de incrustacin en la cornea deben ser derivados a
Algoritmo
ALGORITMO
Cuerpo
extrao
ocular
Conjuntiva
Remover
con
anestesia
local y
gasa
hmeda
Derivar a UEH
Cornea
No adheridos
Remover
Incrustados
Anestesia local
lidocana so. oft 2%
Cobertura ocular
rgida
111
112
Derivacin:
En caso de no poder extraer el cuerpo extrao, fcil y seguro, el nio debe ser derivado a un Servicio
de Otorrinolaringologa de Urgencia.
OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA POR CUERPO EXTRAO
Ms del 90% de las muertes por obstruccin de la va area por cuerpo extrao ocurre en menores
de 5 aos, y de estos el 65% son lactantes.
Si se ha observado o se sospecha la aspiracin de un cuerpo extrao, debe estimularse al nio para
que tosa lo ms enrgicamente posible y mantenga los esfuerzos por respirar.
Las maniobras para la expulsin del cuerpo extrao deben realizarse cuando la tos se hace inefectiva,
aumenta la dicultad respiratoria o cuando se pierde la conciencia.
En el nio se recomienda usar la maniobra de Heimlich, en cambio, en el lactante es preferible
dar unos golpes en la espalda y comprimir el trax, ya que la maniobra de Heimlich puede causar
lasceracin heptica.
Maniobra de Heimlich:
Nio consciente:
1.-
Ubicarse por detrs de la vctima, rodeando con los brazos por el trax.
2.-
Ubicar ambas manos entrelazadas con los pulgares juntos bajo el apsis xifoides.
3.-
4.-
Nio inconsciente:
1.- Colocar al nio sobre una supercie dura, en lo posible con la cabeza ms baja que el resto del
cuerpo.
2.- Ubicarse por encima del nio.
3.- Colocar la palma de una mano sobre la lnea media del hemiabdomen superior, justo bajo el
reborde costal.
4.- Colocar la otra mano encima de la primera y con ambas presionar hacia ceflico en reiteradas
oportunidades, hasta que se expulse el cuerpo extrao.
Lactante: no usar M. De Heimlich
1.- Colocarlo en decbico prono sobre el antebrazo del operador, con la cabeza a un nivel ms bajo
que el tronco, manteniendo la boca abierta (se sostiene desde la mandbula con la mano del
antebrazo ocupado del operador).
2.- Dar 5 golpes con la palma de la mano libre entre ambas escpulas.
3.- Sostener el cuello y cabeza por detrs con la mano libre y girar al nio en 180 grados usando
ambas manos.
4.- Colocar al nio en posicin supina, manteniendo la cabeza bajo el nivel del trax.
5.- Dar 5 compresiones torcicas con los dedos medio y anular 1 cm. bajo la lnea intermamilar.
6.- Repetir hasta que el cuerpo extrao se visualice en la boca o sea expulsado.
Nunca buscar a ciegas en la boca del nio, porque se puede empujar el cuerpo extrao hacia
atrs y obstruir ms la va area, slo ser removido si se logra ver.
113
Sin embargo, la sobrevida puede llegar a un 50% si se realiza RCP con paros respiratorios puros, antes
que se produzca el paro cardiaco, de ah la importancia del conocimiento y manejo de las normas
bsicas de RCP peditricas.
Manejo:
El ABC de la resucitacin bsica:
Frente a un nio inconsciente, lo primero es determinar si respira o no, ya que el manejo adecuado
precoz de la va area y la ventilacin son determinantes en la sobrevida del paciente.
Si sospecha que existe asociado algn trauma debe inmovilizarse completamente la columna cervical, y si es necesario movilizar y/o trasladar al nio, debe hacerse considerando la cabeza y el cuerpo
como un todo.
a) Manejo de la va area
La primera causa de obstruccin de la va area en un paciente inconsciente es la relajacin de los
msculos de la lengua y su posterior cada hacia atrs. Por lo tanto, lo primero que debe realizar el
resucitador es abrir la va area movilizando la cabeza hacia atrs y elevando la mandbula inferior (para lo
cual se coloca una mano en la regin parietofrontal de la cabeza y se lleva a posicin neutra o suavemente
extendida y los dedos ndice y medio de la otra mano se colocan sobre el maxilar inferior llevndolo hacia
arriba y afuera).
Si esto no se puede hacer por sospecha de lesin cervical debe subluxarse la mandbula inferior.
Para subluxar la mandbula inferior debe colocarse 2 3 dedos bajo cada lado de la mandbula y llevarla hacia afuera y arriba, colocando los codos del operador sobre la supercie donde se
encuentra el paciente.
b) Ventilacin:
Una vez abierta la va area, debe determinarse si el paciente respira, para lo cual el operador debe
simultneamente:
114
115
116
Luego de haber realizado RCP bsica, es importante obtener accesos vasculares para infundir drogas
y sueros. Se recomienda intentar inicialmente el acceso venoso perifrico. No se recomienda la va
venosa central alta durante las maniobras de reanimacin ya que aumentan las complicaciones y de la
asistencia ventilatoria.
Si los intentos por conseguir la va venosa duran ms de 90 segundos se recomienda no insistir y
realizar un abordaje intra seo. Si no se cuenta con personal bien entrenado en accesos venosos en
nios no deben intentarse estas maniobras y la indicacin es buscar accesos seos que son de una
menor complejidad tcnica.
El acceso vascular intraseo es rpido, seguro y permite administrar coloides, cristaloides, drogas y
sangre. Se realiza mediante una puncin con aguja metlica o aguja espinal, dos centmetros bajo la
tuberosidad anterior de la tibia. En el nio menor de 5 aos se sugiere puncionar con aguja metlica
en la parte media de la tibia proximal 2 cms. bajo la tuberosidad.
La administracin de las drogas por esta va no requieren de adecuaciones en sus diluciones
tradicionales por accesos venosos y las complicaciones son menores al 1% y corresponden a
fracturas tibiales, sndrome compartimental de extremidad inferior y osteomelitis. En animales de
experimentacin se ha visto embola grasa que no ha sido posible comprobar en nios.
Es posible que sea necesario utilizar la va endotraqueal, especialmente si no ha sido posible conseguir los otros accesos vasculares. Es importante recordar que los frmacos factibles de usar por esta
va, deben ser liposolubles y no daar el endotelio traqueal, de los cuales, los ms frecuentes son la
epinefrina, atropina, lidocana y naloxona.
Las dosis ptimas de estos frmacos por la va endotraqueal, no estn claramente determinadas,
pero se sugiere un aumento en relacin a lo usado por otras vas y diludas 1 a 1,5 veces, ya
que la absorcin es variable y debe administrase lo ms profundo en la traquea. Esta va es poco able
y la obtencin de las otras siempre ser mejor.
117
Luego de esto el paciente debe ser trasladado a UEH para su monitorizacin, toma de gases arteriales.
y posterior manejo.
Calcio:
Es un frmaco que tiene pocos usos en SAPU y slo sera recomendable para los paros de adultos, ya
que en nios puede ocasionar ms dao si no se cuenta con los equipos y conocimeintos de UCI.
Atropina:
Droga Parasimpaticoltica que aumenta la frecuencia del marcapaso sinusal y la velocidad de
conduccin del nodo aurculo ventricular.
Es la droga de eleccin para las bradicardias sintomticas, ocasionadas por bloqueos AV o como
reaccin vagal ante ciertos procedimientos (entubacin traqueal). En bradicardias con hipotensin,
no supera la efectividad de la adrenalina y su ecacia en paro asistlico es dudosa.
La dosis recomendada es de 0,02 mg. por kilo, con una dosis mnima de 0,1 mg. (para evitar reaccin
paradojal), y mxima de 0,5 mg. en nios y 1 mg. en adolescentes. Se debe diluir una ampolla de atropina en 10cc. de solucin siolgica quedando una concentracin de 0,1 mg. por 1 cc.
Lidocana:
Su mecanismo de accin es bloquear los canales de sodio, estabilizando las membranas,
disminuyendo el automatismo, aumentando el umbral de brilacin, inhibiendo los circuitos de
reentrada y suprimiendo la descarga de focos ectpicos ventriculares.
En nios ha sido usada en paros ocasionados por brilacin ventricular o taquicardia ventricular sin
pulso. Siendo la debrilacin elctrica el procedimiento de eleccin, suele administrarse antes de una
nueva descarga elctrica para aumentar la posibilidad de respuesta.
118
La dosis inicial es de 1 mg. por kilo en bolo y si hay respuesta, se aconseja seguir con una infusin
continua, que se prepara con 120 mg. de lidocana en glucosa al 5% con un volumen total de 100 ml.
y se administra 1 a 2,5 ml. por kilo por hora, con una entrega de 20 a 50 mg. por kilo. No debe ser
mayor de 1 ml. por kilo hora (20 mg. por kilo minuto).
La sobredosis puede ocasionar depresin cardiocirculatoria y alteraciones del SNC que van desde la
somnolencia hasta las convulsiones.
Debrilacin:
Es una depolarizacin asincrnica del miocardio que se usa en brilacin ventricular y taquicardia
ventricular sin pulso.
La debrilacin produce una depolarizacin simultnea de un grupo de clulas miocrdicas, lo que
puede permitir el reinicio de la depolarizacin espontnea si el miocardio esta oxigenado y la acidosis
no es excesiva. No sera efectiva en el paro asistlico.
El tamao de las paletas es determinante en la impedancia transtorcica, lo que determina el ujo de
corriente. Las paletas de adultos, de 8 a 10 cm. se recomiendan para nios de 10 kg. o ms.
Las paletas se aplican rmemente, una sobre el lado derecho del trax alto y la otra sobre el pex del
corazn (mamila izquierda).
En cuanto a la cantidad de energa, se sugiere comenzar con 2 joul por kilo, si no responde repetir
con 4 joul por kilo.
Las 3 primeras pueden ser sucesivas, si no responde, corregir la hipoxemia, hipotemia, acidosis y
administrar lidocana para luego repetir debrilacin con 4 joul por kilo.
MANEJO DEL PARO EN ASISTOLIA O DISOCIACION ELECTROMECANICA
1.-
2.-
Iniciar RCP
3.-
ASISTOLIA
DISOCIACION ELECTROMECNICA
Asegurar va area
aportar 02 al 100%
Obtener acceso venoso u seo,
sin retrasar la debrilacin
Debrilar 3 veces si es necesario
2j/Kg. 4j/Kg. 4j/Kg.
- asegurar va area
- aportar 02 al 100%
- va venosa o intrasea
*Lidocana 1 mg./Kg.
EV/IO
EV/IO/ET: 0,1 mg./Kg. hasta 0,2 mg./Kg.
repetir cada 3 a 5 minutos,
Debrilar 4j/Kg.
30-60 segs. despus de los frmacos.
TRAUMA PEDITRICO
Se reere al paciente que ha recibido traumatismo en varias regiones del cuerpo con compromiso
grave de uno o ms sistemas orgnicos, condicionando riesgo vital inminente.
Constituye la primera causa de muerte en nios menores de 15 aos en USA (1994), no existiendo en
nuestro pas datos de validez ocial al respecto.
Las causas de muerte ms frecuentes por trauma en nios son:
Lesin del sistema nervioso central
Compromiso de la va area sin manejo adecuado
Shock hipovolmico por hemorragias no reconocidas ni tratadas
El 40% de los politraumatizados fallecen en las primeras horas; la mitad de ellos son recuperables
si se acta en forma ecaz y oportuna. De lo anterior se desprende la importancia de contar con un
equipo humano altamente entrenado en el manejo del trauma.
Los objetivos del manejo en los primeros 20 minutos son:
Tratar condiciones que hagan peligrar la vida del paciente.
Prevenir dao secundario (hipoxia-isquemia).
Priorizar los tratamientos a efectuar.
Atencin Inicial:
Hay 5 reas que demandan pronta atencin, las que han constituido lo que se ha llamado el
A B C D E de la atencin
A = Va area ( airway) incluye control de la columna cervical
B = Ventilacin (Breathing)
C = Circulacin (circulation) incluye control de las hemorragias
D = Evaluacin neurolgica (Disability) aplicacin de mini Glasgow
E = Desnudar al paciente ( exposure) para evaluacin general
119
120
B. VENTILACIN
Una vez establecida la va area, se debe comprobar que el nio presenta una respiracin adecuada.
El intercambio de gases puede ser deciente por causas centrales, como la apnea o por una dinmica
alterada de la pared torxica, como un neumotrax a tensin. La causa del problema debe tratarse en
forma inmediata.
1. Exponer el trax, escuchar, auscultar y observar la respiracin
2. Reconocer ventilacin insuciente:
Intranquilo y excitado a hipoxia
Inquieto a vmito o dilatacin aguda del estmago
Obnubilado a hipercapnia
Ciantico a ventilacin insuciente
3. Determinar existencia y calidad del murmullo vesicular
4. Proporcionar un mtodo para aumentar la ventilacin segn patologa
Respiracin boca a boca, boca nariz
Ventilacin mediante boca-mascarilla
Ventilacin mediante amb
Intubacin orotraqueal o nasotraqueal
C. APARATO CIRCULATORIO
El objetivo central de las intervenciones es: detener las hemorragias y reponer los volmenes
perdidos.
La suciencia de circulacin se valora por la calidad, frecuencia y regularidad de los pulsos central y
perifricos. Se determina el llenado capilar y la tensin sangunea.
NOTA: La presin de la sangre es una de las medidas menos ables para determinar una
adecuada circulacin en los nios. En estos pacientes puede existir un compromiso circulatorio
aunque la tensin sea normal.
Pulso medio
frec./ min.
Frecuencia
Resp./ min.
Presin
Arterial (mmhg)
Prematuro
125 50
30-60
35 - 56
Recin Nacido
140 50
30-60
75 - 50
1 a 6 meses
130 45
30-40
80 - 46
6 a 12 meses
115 40
24-30
96 - 65
12 a 24 meses
110 40
20-30
99 - 65
2 a 6 aos
105 35
20-25
100 - 60
6 a 12 aos
95 30
16-20
110 - 60
62
12-16
120 - 60
Ms de 12 aos
25
1.- Va intrasea
2.- Acceso vascular central
3.- Denudacin venosa
121
Prdidas mayores
Hemorragia persistente
Refractariedad al shock
d) Arritmias = Desfibrilacin
d) Arritmias = Desbrilacin
Se realiza
una rpida valoracin de:
Se realiza una rpida valoracin de:
a)
a)
EvaluarEvaluar Conciencia:
Conciencia:
Los estados de alteracin de la conciencia pueden ser resultado de un gran nmero de
de alteracin de la conciencia pueden ser resultado de un gran nmero
Los estados
procesos patolgicos tales como:
- Trauma
- Intoxicacin
-Trauma
- Trastornos hidroelectrolticos
-Intoxicacin
- Infeccin
- Crisis y estados post ictales
-Trastornos
hidroelectrolticos
-Infeccin
Se evala el nivel de conciencia por la siguiente escala:
A = Alerta
-Crisis y estados post ictales
V = Responde a estimulo verbal
D = Responde a estimulo doloroso
Se evala
el nivel de conciencia por la siguiente escala:
I = Estado Inconsciente
122
A = Alerta
b) Observar Pupilas
V = Responde
a estimulo verbal
Su compromiso respecto del tamao y su reactividad, nos orienta a un foco localizado o difuso.
D = Responde
a estimulo doloroso
- Miosis: compromiso difuso por edema e intoxicaciones por barbitricos, opiceos, rganos
fosforados, etc.
I = Estado
Inconsciente
- Midriasis: compromiso mesenceflico difuso o intoxicacin por atropina, algunos
insecticidas, etc.
b) Observar
Pupilas
- Anisocoria: tamao normal: 1-4 mm.,la variacin de 2 mm. O ms es alarma
Su neuroquirrgica.
compromiso respecto del tamao y su reactividad, nos orienta a un foco localizado
o REGISTRO
difuso.
DE CAMBIOS UNILATERALES Y LOCALIZADOS, tales como paresias,
- Miosis:
compromiso difuso por edema e intoxicaciones por barbitricos,
contracturas, parlisis y otros que orienten a lesiones localizadas del S.N.C.
opiceos, rganos fosforados, etc.
E.
EXPOSICIN:
- Midriasis:
compromiso mesenceflico difuso o intoxicacin por atropina, algunos
insecticidas, etc.
1.-
Prdida pasiva de calor.
Para realizar una exploracin fsica completa hay que desnudar al paciente. Debido a la gran
- Anisocoria: tamao normal: 1-4 mm.,la variacin de 2 mm. O ms es alarma
relacin supercie / masa corporal, los nios se enfran rpidamente, sobretodo cuando
neuroquirrgica.
los mecanismos
homeostticos estn alterados a causa de estados patolgicos por lo que
TRAUMATISMO TORXICO
Clasicacin:
1.
Traumatismo toraxico cerrado
2.
Traumatismo toraxico abierto (por arma blanca o por arma de fuego.)
Lesiones de la pared torxica:
a)
Fracturas costales:
Diagnstico por antecedentes, exmen fsico y radiologa.
Evaluacin radiolgica con Rx. AP, no es necesaria la proyeccin lateral. Lo que importa es descartar
hemotrax y/o neumotrax.
Solicitar estudio de parrilla costal slo si es para constatar lesiones.
Recordar que alrededor del 15% de las Rx son normales aun existiendo fractura Por lo tanto es
importante que el paciente se controle con Equipo de Ciruga Torxica en 3 a 5 das.
Tratamiento:
Reposo, analgsicos que cubran las 24 horas con anestesia del foco de fractura.
Acciones teraputicas orientadas a suprimir y/o evacuar secreciones bronquiales.
No es aconsejable el uso de vendajes constrictivos.
Puede usarse Tensoplast en el foco de fractura.
Derivar a hospitalizacin:
Ancianos, portadores de afecciones cardiorespiratorias.
Fractura de ms de tres costillas.
Fracturas de la 1 y 2 costillas para descartar lesiones vasculares y/o del rbol
traqueobronquial.
Dolor intratable.
Hallazgos de bulas o ensema importante a la Rx.
Trax Volante.
b) Torax volante:
Diagnostico por clnica y radiologa. En ocasiones es necesario el TAC y/o la Angiografa para
descartar otros compromisos. Generalmente es un politraumatizado en el cual hay otras lesiones.
Tratamiento: HOSPITALIZACION
c) Fractura de esternn:
Impacto del volante como causa principal, se puede agregar contusin cardiaca y/o pulmonar.
Diagnstico por clnica, inspeccin, palpacin y radiografa. Pedir Rx AP y L. El tratamiento se dirige
a las complicaciones viscerales. Adecuado manejo del dolor con AINE.
Hospitalizar Si hay:
- Contusin Cardiaca
- Contusin Pulmonar
- Cabalgamiento del foco de fractura.
- hemo y/o neumotrax.
2.-
Neumotrax traumatico:
a)
Neumotrax cerrado:
1) Por herida de pulmn debida al fragmento agudo de una costilla fracturada. Si adems se
produce ruptura d vasos sanguneos provoca un hemo-neumotorax.
2) Por ruptura de bronquios o traquea en su porcin intrapleural.
Tratamiento: HOSPITALIZACION.
b) Neumotrax abierto: HOSPITALIZACION.
En las heridas con gran entrada y salida de aire es imperativo cerrarlas temporalmente con gasa o
compresas mientras el paciente llega al lugar de atencin.
Manejo: Segn ATLS.
Tratamiento: Derivar a UEH
123
124
Complicaciones:
- La celulitis se maniesta por eritema, tumefaccin o dolor. Puede provocar linfadenitis.
- Si no aparecen signos de infeccin a los 3 das del traumatismo es muy raro que se infecte la herida.
- Las heridas punzantes muestran un mayor riesgo de infeccin que las lasceraciones, ya que el
inoculo bacteriano es ms profundo y resulta ms difcil su limpieza.
Otras complicaciones:
1.- Lesiones por aplastamiento.
2.- Osteomielitis.
3.- Artritis sptica.
4.- Tenosinovitis
Tratamiento:
La irrigacin mecnica y el debridamiento son esenciales en las mordeduras de animales:
1.- La limpieza adecuada exige a veces anestesia local o regional.
2.- La irrigacin debe ser generosa con una solucin de povidona yodada al 1% y no friccionar.
3.- El debridamiento de los bordes de la herida y del tejido desvitalizado es fundamental para
eliminar el tejido inerte y facilitar una cicatrizacin adecuada de la herida.
4.- La sutura esta indicada por razones estticas y funcionales, solo debe efectuarse despus de una
irrigacin y debridamiento muy cuidadoso.
Las lesiones de la mano, aquellas con mayor afectacin de partes blandas o las
heridas profundas, las heridas punzantes y todas aquellas de ms de 24 horas de
evolucin no deben ser suturadas.
Las heridas con mayor riesgo de infeccin son:
1.-
Mordeduras en la mano, mueca o pies. Las mordeduras en el cuero cabelludo y la cara de
lactantes deben ser tratadas con gran y precisin.
2.-
Heridas extensas donde el tejido desvitalizado no se puede desbridar por completo.
3.-
Heridas que tengan ms de 12 horas de antigedad.
4.-
Herida que afectan los tendones, articulaciones o huesos.
5.-
Heridas suturadas.
6.-
Heridas punzantes.
7.-
Lesiones por aplastamiento.
Los antibiticos se deben valorar de manera prolctica en las heridas de alto riesgo y se usan:
- Cefradina o Cefalexina 25-50 mg./Kg. Cada 24 horas repartidos cada 6 horas va oral o
- Amoxicilina - cido clavulnico 50mg/Kg. cada 24 horas repartidos cada 8 horas.
Consideraciones generales:
- El toxoide del ttanos se debe administrar si procede.
- Si se desarrolla un absceso este debe drenarse.
- Las heridas que se infecten obligan a retirar el material de sutura.
- La rabia debe considerarse en determinadas regiones geogrcas, dependiendo del animal causante
del araazo o de la mordedura, la localizacin de la lesin y otros factores.
- Las herida que se infectan, sobre todo de localizaciones de alto riesgo, precisan tratamiento
parenteral.
Criterios de derivacin:
- Los pacientes con mordeduras no complicadas pueden tratarse en forma ambulatoria.
- Los con mordeduras de alto riesgo deben recibir antibiticos.
- Las heridas suturadas deben controlarse a las 24 horas y aquellos con mordeduras de alto riesgo
infectadas deben derivarse al hospital para su ingreso para tratamiento parenteral.
ALGORITMO MANEJO DE HERIDAS
(secundarias picaduras o mordeduras)
EVALUAR CARACTERSTICAS Y
EVOLUCIN DE LESIONES
125
TRATAR SNTOMAS INFLAMATORIOS
SNTOMAS Y SIGNOS
LOCALES
SIN COMPROMISO
SISTMICO
DERIVAR A EMERGENCIA
HOSPITALARIA
HOSPITALIZAR EN
COMPLICACIONES
CASO
MANTENER CONTROLES
EN A.P.S.
DE
Manual Clnico
COMPLICACIONES
201
126
Complicaciones:
1. Hemlisis con hemoglobinemia, hemoglobinuria e insuciencia renal.
- Las picaduras de menos de 1 cm de dimetro casi nunca causan hemlisis.
- Si la picadura aumenta tras la exploracin repetida, continuar vigilando la orina.
- Las picaduras de ms de 1 cm obligan a una vigilancia cuidadosa de la orina.
- Si ocurre hemlisis, hidratar y valorar el tratamiento con esteroides.
2. Coagulacin intra vascular diseminada.
3. Convulsiones.
4. Raramente muerte.
Tratamiento:
1. Valorar la va area y tratamiento de la analaxia.
2. Cuidados locales de la picadura.
3. Corticoides por va EV, (ecacia no comprobada).
4. Analgesia en caso de dolor.
5. Tratamiento especico de las complicaciones.
Criterios de derivacin:
Los enfermos con signos y sntomas sistmicos deben ser derivados a hospital y los dems deben ser
vigilados en forma ambulatoria.
II.- Latrodectus mactans (viuda negra):
Se identica por su cuerpo brillante con forma de botn oscuro y la marca roja en vidrio de reloj en
la cara inferior. Tiene dimorsmo sexual
Epidemiologa:
De zona rural (regiones ridas, trigo, alfalfa. Bodegas de pasto, letrinas y otras dependencias
domiciliarias)
El accidente ocurre preferentemente en verano u otoo, durante el da y fuera de la vivienda. El 70%
de los accidentes ocurren en faenas agrcolas y es ms frecuente en hombres y jvenes.
Diagnstico:
Despus de la picadura se produce un dolor local inmediato con ardor, tumefaccin y
eritema. Se observan adems las marcas de doble colmillo en el lugar de la mordedura.
La magnitud de los signos y sntomas sistmicos dependen del nmero de picaduras, la
cantidad de veneno inyectado y la toxicidad del veneno de la araa.
A los 30 minutos aparece un dolor espasmdico abdominal acompaado de mareos, nau
seas, vmitos, cefalea y sudoracin. El abdomen adopta una consistencia en tabla que
puede simular un abdomen agudo.
La situacin del paciente suele remitir a las 24 horas, pero la picadura se asocia a
hipertensin (ms que a hipotensin).
Complicaciones:
1. Parlisis motora ascendente
2. Convulsiones.
3. Shock.
4. Coma. Paro respiratorio y muerte.
Tratamiento:
El tratamiento de soporte se debe iniciar ante el primer signo sistmico. Las opciones comprenden:
1. Mantencin.
2. Hidratacin, sonda vesical.
3. Analgsicos.
4. Suero especco (antes de 10 horas de ocurrido el accidente). Contactarse con el Centro de
Informacin Toxicolgica de la Universidad Catlica CITUC
5. Neostigmina 0.5 a 1 mg. cada 8 hrs. Bloquea la colinesterasa de los tejidos y de la sangre
impidiendo la destruccin de la acetil-colina.
Criterios de derivacin: Todos los pacientes con picaduras por viuda negra deben ser ingresados
para observacin y posible tratamiento.
III.- Picaduras por Himenpteros:
(Abejas, avispas y avispones) Producen diversos efectos sistmicos que dependen de la sensibilidad
individual y del nmero de picaduras producidas por el insecto.
Diagnstico :
2. La reaccin local suele causar edema y dolor.
3. Las reacciones txicas ocurren con picaduras mltiples (10 o ms): vmitos, diarrea, mareos,
espasmos musculares y raramente convulsiones.
4. Las reacciones analcticas, como sibilancias y urticarias, se observan en los sujetos
hipersensibles.
5. La enfermedad del suero ocurre a los 10 14 das tras la picadura con exantema morbiliforme,
urticaria, mialgias, artralgias y ebre.
Tratamiento:
1. Los cuidados locales de la zona de la picadura (limpieza, extraccin del aguijn y compresas fras)
pueden producir un alivio sintomtico.
2. Clorfenamina 0.2 a 0.4 mg./Kg./ cada 6-8 horas por va oral pueden reducir los signos y
sntomas locales y sistmicos. De mantenerse stos, aplicar clorfenamina EV.
3. Los signos sistmicos de analaxia se tratan con Adrenalina, Beta- agonistas en nebulizacin y
Esteroides.
Criterios de derivacin:
Los enfermos que presentan slo reaccin local pueden ser tratados en forma ambulatoria y con
tratamiento sintomtico. Aquellos con reacciones graves deben ingresar para continuar tratamiento
urgente.
IV.- PICADURAS POR GARRAPATA
La mayora de las picaduras por garrapatas son benignas y lo nico que se requiere es extirpar el
insecto. Sin embargo, las garrapatas tambin pueden estar contaminadas de algunas enfermedades y
actan como vectores.
127
Las garrapatas adheridas se pueden eliminar cubrindolas con alcohol, aceite mineral, laca de uas o
pomada. Otras medidas sugeridas para su eliminacin comprenden:
1.- Utilizar unas pinzas romas o curvas, agarrar la garrapata cerca de la supercie de la piel y
traccionar hacia arriba con un movimiento continuo.
2.- Si la traccin continua no da resultado, se puede recortar fcilmente la garrapata y la piel
supercial adherida. Para detener la hemorragia, aplicar una compresin leve.
3.- No exprimir, apretar ni pinchar el cuerpo de la garrapata, ya que sus lquidos pueden contener
agentes infecciosos o huevos.
4.- No manipular la garrapata con la mano desnuda, la utilizacin de ropa protectora evita la posible
exposicin.
ALGORITMO
ALGORITMO
AGENTE
128
SIGNOS Y
SNTOMAS
SISTMICOS
COMPLICACIONES
TRATAMIENTO
AMBULATORIO
TRATAMIENTO
HOSPITALIZADO
206
INTOXICACIONES Y QUEMADURAS
MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES
Al encontrarnos con un paciente Intoxicado o al diagnosticar una Intoxicacin, actuar para mantener
con vida al paciente. Lo ms IMPORTANTE es tratar al PACIENTE y no al txico.
- Control de los signos vitales: observar sobre todo si respira. Establecer la secuencia del ABC de la
reanimacin, es decir:
A. Va Area Permeable. Aspiracin de Secreciones.
B. Respiracin.
C. Circulacin. Constatar la presencia o ausencia de pulsos. Si estn ausentes iniciar de inmediato
la reanimacin con masaje cardaco y respiracin boca a boca.
Si el paciente est consciente y coopera, se debe iniciar la secuencia del tratamiento de la
intoxicacin:
-
-
Contraindicaciones absolutas:
Compromiso de conciencia.
Material ingerido es un poderoso custico (lcali o cido)
La sustancia ingerida causa depresin neurolgica en corto tiempo.
129
b)
Contraindicaciones relativas:
Lactantes < 6 m pacientes debilitados con alto riesgo de aspirar.
Enfermedad respiratoria o cardaca severa.
Hipertensin arterial incontrolable.
Los hidrocarburos producen neumonitis aspirativa en un 13% de los que vomitan
espontneamente, pero slo en un 4,3% cuando el vmito es inducido. De todas formas
no esta indicada la emesis en ingestin de hidrocarburos alifaticos.
ii. Lavado gstrico: Debe ser considerado un medio secundario de remocin de un txico. Se
debe usar primariamente en pacientes que no vomitan con el uso de otros emticos o en pacientes
con compromiso de conciencia que debieran estar intubados. Es de gran valor si se efecta dentro
de la primera hora despus de la ingestin. En el paciente consciente se debe introducir una sonda
nasogstrica gruesa (32 - 36 F). Con el paciente en decbito lateral izquierdo, la sonda se coloca por
va nasal u oral. Para conrmar su correcta ubicacin se ausculta epigastrio mientras se inyecta 60
a 100 ml de aire. Debe usarse 15 ml/kg/ciclo, y usar siempre solucin salina isotnica. Volmenes
mayores podran facilitar la distensin gstrica, disminuyendo el volumen pulmonar, produciendo
colapso vascular y favoreciendo el vaciamiento gstrico hacia el intestino, aumentando la supercie
de absorcin del txico.
No es necesario agregar aditivos al lquido de lavados.
4.
Adsorbentes:
4. Adsorbentes:
i. Carbn activado:
130
i. Carbn
activado:
Constituye
el principal adsorbente de materiales txicos. La capacidad de
Constituye el principal adsorbente de materiales txicos. La capacidad de disminuir la absorcin de
disminuir la absorcin de diferentes drogas parece ser mayor que los emticos.
Acta primariamente adsorbiendo el producto txico antes que deje el estmago e
diferentes drogas parece ser mayor que los emticos. Acta primariamente adsorbiendo el producto
intestino
til en e intoxicaciones
por Es
barbitricos,
digitlicos, por barbitricos,
txico
antes delgado.
que deje Es
el estmago
intestino delgado.
til en intoxicaciones
carbamazepina,
teofilina, metotrexato,
imipramina, sulfas,
morfina, sulfas,
atropina,
cido atropina, cido
digitlicos,
carbamazepina,
teolina, metotrexato,
imipramina,
morna,
saliclico, anfetaminas, cianuro y otros.
saliclico, anfetaminas, cianuro y otros.
dosisrecomendada
recomendada es:es:
1-31-3
gr/kg.
Se debe
administrar
mezcladomezclado
con 100 -200
de -200 ml de agua.
La Ladosis
gr/kg.
Se debe
administrar
con ml100
agua. En drogas de liberacin retardada, con circulacin enteroheptica marcada
En drogas de liberacin retardada, con circulacin enteroheptica marcada (tricclicos, teolina,
(tricclicos, teofilina,
carbamazepina,
digitlicos)
o altamente
se recomienda
carbamazepina,
digitlicos)
o altamente
txicos,
se txicos,
recomienda
usarlo usarlo
en forma continuado
en forma
continuado
4 horas
a una
dosisy de
0,524
g/kg
porhoras
24 a 48
horas (Tabla
2), se considera una
cada
4 horas
a una cada
dosis
de 0,5
g/kg
por
a y48
(Tabla
N 2), Nesto
esto
se
considera
una
modalidad
de
dilisis
intestinal.
En
la
actualidad
en
el
7,8
%
de
las
modalidad de dilisis intestinal. En la actualidad en el 7,8 % de las llamadas recibidas por los centros
llamadas recibidas por los centros Toxicolgicos en EEUU, se administra carbn activado,
Toxicolgicos en EEUU, se administra carbn activado, duplicando su indicacin desde el ao 1983.
duplicando su indicacin desde el ao 1983.
Fenitona
Fenobarbital
Glutetimida
Maprotilina
Meprobamato
Metilprilon
Metotrexato
Nadolol
Piroxicam
Propoxifeno
Salicilatos (?)
Teofilina
Contraindicaciones:
Contraindicaciones:
En general no existen salvo intoxicaciones por lcalis
o cidos, cido
brico, salvo intoxicaciones por
En general no existen contraindicaciones para
el uso de carbn
activado
cianuro, etanol, metanol, fierro. El litio no es adsorbido por el carbn activado. En
lcalis o cidos, cido brico, cianuro, etanol, metanol, erro. El litio no es adsorbido por el carbn
intoxicacin por paracetamol, si es que existe la posibilidad de usar N-Acetil
activado.
cistena, debe evitarse el uso de carbn activado.
En intoxicacin por paracetamol, si es que existe la posibilidad de usar N-Acetil cistena, debe evitarse el uso de carbn activado.
La administracin de N-Acetil cistena es por va oral, dosis inicial de140 mg/Kg. en solucin al 5%
en agua fra o en jugo de frutas. El tratamiento se contina con dsis de 40mg/Kg. cada 4 horas repitiendo la administracin por 17 veces. Requiere previo lavado gastrico.
Por tener mal sabor se recomienda administrarla con bombilla o cnula. En caso de vmitos administrarla por sonda oroduodenal.
Tambien se utiliza va o EV a dosis inicial de 100 mg.
Manual Clnico
208
6. Eliminacin renal:
Pueden usarse para remover txicos no absorbidos o que pueden ser excretados en el intestino. Existe
controversia
con respecto
u uso. En nrgano
ios son poco
ya qde
ue palgunas
ueden llevar
a prdida
El rin constituye
ela sprincipal
deutilizados
excrecin
drogas.
Seexcesiva
puedede
lquidos; al igual pueden provocar hiponatremia e hipocalcemia. Se puede usar el sulfato de magnesio: 250
aumentar la eliminacin, por variacin del pH urinario o aumentado la filtracin
mg/dosis en dos o tres dosis, o lactulosa, en nios de 6 a 12 aos, a dosis de 14 gr al da, dividido en 4 dosis,
glomerular y el flujo urinario.
en nios de 1 a 5 aos: 7 gr al da en 4 dosis y en menores de 1 ao debe usarse 3,35 gr al da en cuatro dosis.
Metotrexato
Primidona
Quinolonas
Salicilatos
Sulfisoxazole
Uranio
TERAPIA DE SOPORTE
1. Respiratorio:
- Proteccin de la va area.
- Mantenimiento de la funcin respiratoria.
Considerar intubacin traqueal en pacientes con compromiso de conciencia por el alto riesgo de
aspiracin.
Considerar que un alto nmero de intoxicados con compromiso de conciencia hipoventilan; de all
que deben asistirse primero con amb y luego con ventilacin mecanica.
209
Manual Clnico
2. Cardiovascular:
El apoyo hemodinmico es bsico en pacientes con una gran variedad de intoxicaciones (barbitricos, narcticos, tranquilizantes, antidepresivos tricclicos, digitlicos). En ellos la hipotensin es
frecuente por aumento de la capacitancia venosa y la disminucin del retorno venoso, o por falla
miocrdica. De no corregirse este factor, el pronstico empeora. Un apoyo hemodinmico adecuado consiste en el uso de soluciones E.V. y drogas cardio y vasoactivas. Inicialmente se usar suero
siolgico, y, si no hay respuesta: catecolaminas (dopamina, noradrenalina o dobutamina).
3. Temperatura:
La hipertermia puede complicar algunas intoxicaciones (saliclicos, anticolinrgicos), requirindose
medidas para disminuirlas. El uso de medios fsicos, como paos fros y baos de esponja puede bastar.
La hipotermia se ve en intoxicaciones por barbitricos, fenotiazinas y carbamazepina. En este caso se
aplicarn frazadas calientes y eventualmente dilisis con lquidos calientes.
131
QUEMADURAS EN EL NIO
Denicin:
La quemadura infantil es un accidente que compromete esencialmente la integridad de la piel y otros rganos por efecto de la temperatura del elemento que se pone en contacto con la piel y el tiempo de exposicin.
Diagnstico depende de cinco factores:
- la profundidad de la quemadura,
- la extensin ,
- la localizacin,
- la edad del nio/a y
- del agente causal.
Clasicacin segn la profundidad comprometida en:
Tipo A o supercial: afectan solamente la epidermis y/o parte del dermis papilar;
Tipo AB o intermedia: con destruccin de epidermis y cuerpo papilar quedando elementos epiteliales de folculos pilosos, glndulas sudorparas y sebceas; Tipo B o profunda: en que hay una
necrosis completa de todos los elementos de la piel generando la escara.
Extensin: se calcula segn lo indicado en tabla N1 Lund Browder
Factores de riesgo:
- Estado de salud previo.
- Edad
- Localizacin
- Agente causal
132
Tratamiento:
Tratamiento ambulatorio en las quemaduras de tipo A, donde no existe compromiso de zonas
especiales y no hay una extensin mayor del 10% de la supercie corporal.
Derivadas a UEH las quemaduras tipo AB o B.
Los pilares de la curacin son:
Analgesia
Eliminacin del tejido necrtico
Mantener un ambiente hmedo y trmico constante
Absorber el exceso de exudado
Proteger de la contaminacin bacteriana
El uso de tpicos va a depender de la disponibilidad y el objetivo que se persigue, utilizando el ms
inocuo y que favorezca la curacin.
Tratamiento local: debe efectuarse con material estril y cumpliendo con todas las normas de la
asepsia.
Uso
a una
buena
curacin,
se usan
solo en la
Uso de
delos
losantibiticos:
antibiticos:no
noreemplazan
reemplazan
a una
buena
curacin,
seantibiticos
usan antibiticos
sospecha real de contaminacin por manipulacin casera o infeccin evidente.
solo en la sospecha real de contaminacin por manipulacin casera o infeccin
evidente.
1-4
5-9
10 - 14
ao
aos
aos
aos
aos
Cabeza
19
17
13
11
Cuello
Tronco anterior
13
13
13
13
13
Tronco posterior
13
13
13
13
13
Glteo derecho
2 1/2
2 1/2
2 1/2
2 1/2
2 1/2
Glteo izquierdo
2 1/2
2 1/2
2 1/2
2 1/2
2 1/2
AREA %
Manual Clnico
15
Genitales
Brazo derecho
Brazo izquierdo
Antebrazo derecho
Antebrazo izquierdo
Mano derecha
2 1/2
2 1/2
2 1/2
2 1/2
2 1/2
Mano izquierda
2 1/2
2 1/2
2 1/2
2 1/2
2 1/2
Muslo derecho
5 1/2
6 1/2
8 1/2
8 1/2
Muslo izquierdo
5 1/2
6 1/2
8 1/2
8 1/2
Pierna derecha
6 1/2
Pierna izquierda
6 1/2
Pi derecho
3 1/2
3 1/2
3 1/2
3 1/2
3 1/2
Pi izquierdo
3 1/2
3 1/2
3 1/2
3 1/2
3 1/2
133
214
ALGORITMO
NIO QUEMADO
EMERGENCIA
HOSPITALARIA
QUEMADURA
EVALUAR:S
1.
2.
3.
4.
5.
CATEGORAS:
1. +2% B
2. +5% AB
3. +10% A
LOCALIZACIN:
1.
2.
3.
4.
5.
CARA Y CUELLO
MANOS
PIES
GENITALES
PLIEGUES DE
FLEXIN
EDAD:
factores riesgo?
PROFUNDIDAD
EXTENSIN
LOCALIZACIN
EDAD NIO
AGENTE CAUSAL
TRATAMIENTO
AMBULATORIO
CATEGORAS:
1. 10% A
2. 5% AB
3. 2% B
ENFRENTAMIENTO:
CURACIN
CONTROL
CURACIN
CLAVES DE LA CURACIN
-MENOR 1 AO Y
-PATOLOGAS
ASOCIADAS
134
AGENTES:
FUEGO
ELECTRICIDAD
QUMICOS
ASEPSIA
MANTENER HUMEDAD
AISLAMIENTO
TPICOS LOCALES
ENFRENTAMIENTO:
HIDRATACIN
CURACIN
COBERTURA
EVENTUAL
INTERNACIN EN
UNIDAD QUEMADOS
COMPLICACIONES
PSIQUIATRA INFANTIL
URGENCIAS PSIQUIATRICAS INFANTILES
La consulta de urgencia puede ser el resultado de un cambio en la conducta o la forma de ser del
nio y tambin con frecuencia se debe a un cambio en la tolerancia de la familia hacia cambios en
la conducta del nio. Habitualmente son adolescentes con ideacin o actos suicidas, trastornos de la
conducta, abuso de substancias, enfermedades psicosomticas, etc.
EVALUACION DE LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS EN NIOS:
Igual como en los adultos la evaluacin psiquitrica infantil exige considerar tanto causas
psiquitricas, como mdicas.
Se debe partir por descartar una patologa mdica subyacente.
.
En los nios los sntomas psiquitricos pueden ser manifestacin de un trastorno metablico, una
enfermedad infecciosa o una intoxicacin.
El examen mental y fsico debe ser tan riguroso como en los adultos.
Observe activamente muestras de abuso o descuido, el nivel de actividad e impulsividad, el lenguaje,
el estado del animo, las funciones cognitivas, etc.
TRASTORNOS PSIQUIATRICOS DE URGENCIA FRECUENTES EN NIOS:
PSICOSIS:
Es comn en la adolescencia, se debe conrmar o descartar causas orgnicas (intoxicaciones,
delirium, epilepsia temporal), trastornos reactivos a traumas (por abuso fsico y/o sexual).
DEPRESION:
Difcil de reconocer, la mayora de los nios pequeos deprimidos no son capaces de describir su
estado de animo y a menudo presentan cuadros de irritabilidad en vez de tristeza. El nio deprimido
puede presentar rechazo a las personas, mal rendimiento en la escuela, conducta errtica o
inapropiada, ansiedad y quejas somticas.
TRASTORNOS ANSIOSOS:
Se maniestan comnmente como rechazo a la escuela (ansiedad de separacin), conducta fbica
(miedos intensos) y en los adolescentes, como ataques de angustia.
TRASTORNOS PSICOSOMATICOS:
Son nios que consultan repetidamente por quejas inespeccas, quejas fsicas atpicas, (depresin,
trauma y disfuncin familiar son causas frecuentes de sntomas psicosomticos).
TRASTORNOS DE CONDUCTA:
La urgencia esta determinada por el nivel de riesgo atribuible a la conducta y por la capacidad de los
cuidadores para tratar al nio.
TRATAMIENTO DE TRASTORNOS PSIQUIATRICOS EN NIOS:
El tratamiento es similar a las urgencias de adultos ajustando dosis de frmacos.
Con relacin a las medidas de seguridad siempre ser preferible pecar por exceso y no por descuido.
La valoracin y tratamiento ambulatorio es apropiado cuando no hay peligro inmediato y si la familia
est en condiciones de asegurar la continuidad de los controles y el tratamiento
DERIVACION DE LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS EN NIOS:
La decisin de hospitalizar depende de la seguridad del nio y de su entorno.
Se podr derivar con su familia a domicilio si el nio puede ser tratado con seguridad en su casa;
la familia se compromete a solicitar y continuar el tratamiento ambulatorio, o si el clnico est
convencido de que han cambiado los gatillantes de la conducta trastornada o que la visita a urgencia
ha sido teraputica.
La valoracin con hospitalizacin est indicada cuando la conducta atribuible al trastorno puede
ser peligrosa para el nio o para terceros (gestos suicidas, conducta incendiaria posible abuso por
adultos), tambin en aquellos casos donde est demostrado que el tratamiento ambulatorio no ha
tenido xito.
135
MALTRATO INFANTIL
Denicin:
Agresin fsica, emocional o sexual contra una persona menor de 18 aos o la falta de proporcionarle,
disponiendo de los recursos mnimos necesarios, los cuidados requeridos para su crecimiento y
desarrollo.
Los casos de maltrato se presentan como conrmados o como sospecha.
Los casos conrmados son aquellos en que hay un relato de una situacin abusiva y una lesin o
cuadro clnico coherente con el relato (del propio nio o de un tercero ). En estos casos hay una
evidencia mdica consistente entre lo que el nio presenta y lo que relata. Ante esta situacin lo que
cabe es asegurarse que el nio est debidamente protegido y denunciar el hecho a la justicia. Para
resguardar su proteccin, el nio debe estar separado de su agresor y esto se logra si l est identicado, no vive con el nio y no tiene exceso a ste.
En los casos de sospecha, sta puede ser: Sospecha fundada o sospecha inicial no fundada.
Ante la duda sobre el hecho del maltrato, esto deber consignarse en la cha ad-hoc, para ser
investigada por el equipo de salud del Consultorio correspondiente, esta investigacin deber
hacerse de forma cuidadosa y muy profesional, evitando inhibir al nio en sus relatos o producir el
alejamiento de ste por su familia.
Especial relevancia tendr en este caso el equipo psicosocial del Consultorio, quien tiene la capacidad
de acercarse al grupo familiar sin alterar su comportamiento con el n de ocultacin del maltrato.
136
En cualquiera de los casos anteriores se requerir un informe del mdico tratante que avale la
denuncia. El informe que se redacte debe ser claro y en lo posible concluyente, ya que ser ledo por
personal no mdico y ser la prueba en la cual se basar el juez para adoptar las medidas que estime
conveniente. En el caso de tratarse de lesiones que parezcan sugerentes de maltrato fsico, el texto
puede apoyarse de una frase que denote que el profesional que suscribe el informe, basado en sus
conocimientos, piensa que la lesin no es accidental sino que provocada. Si se trata de una infeccin
de transmisin sexual, el informe puede agregar que sta se adquiere por contacto sexual directo, para
no dar pie a falsas Interpretaciones.
Etiologa:
De origen multiple. Muchos factores pueden estar presentes (factores de riesgo) y que es necesario
evaluar al sospechar o conrmar maltrato infantil, ya que las decisiones a asumir dependern en
parte de los riesgos a los que esta expuesto el nio ( factores de riesgo del nio-del adulto-del
ambiente)
TIPOS DE MALTRATO INFANTIL:
- Maltrato fsico
- Maltrato Psicologico
- Negligencia, descuido o abandono
- Abuso sexual ( las infeciones venereas infantiles son por abuso sexual, casi en el 100%
de los casos)
DIAGNOSTICO:
Por sospecha o consulta espontnea
Difcil de reconocer, la mayora de los nios pequeos deprimidos no son capaces de describir
su estado de animo y a menudo presentan cuadros de irritabilidad en vez de tristeza. El nio
deprimido puede presentar rechazo a las personas, mal rendimiento en la escuela, conducta
errtica o inapropiada, ansiedad y quejas somticas.
137
EL MOTIVO DE CONSULTA
ES MALTRATO FISICO
ES CUALQUIER OTRO
SE DETECTAN SITUACIONES
QUE PERMITEN
SOSPECHARLO
EVALUACION DE SEVERIDAD DE
LESIONES Y RIESGO VITAL INMEDIATO
PARA EL NIO.
138
LESIONES GRAVES
O MENOS GRAVES
ALTO
RIESGO
BAJO RIESGO
INMEDIATO .
INMEDIATO
LESIONES LEVES
DERIVACION A SERVICIO
DENUNCIA
HOSPITALIZACION
REGISTRO
Manual Clnico
224
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Ministerio de Salud. Manual Clnico de los Servicios de Atencin Primaria de Urgencia, ao
1995 (Compilacin y Actualizacin)
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Santiago: Minsal, 2005.
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personas de 15 aos y ms (Paloga GES). 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Gua Clnica Infarto Agudo del Miocardio y Manejo
del dolor Torcico en Unidades de Emergencia (Paloga GES). 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Neumona Adquirida en la Comunidad de Manejo
Ambulatorio en personas de 65 aos y ms (Paloga GES). 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
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MINISTERIO DE SALUD. Norma Tcnica para el Manejo de las Enfermedades Respiratorias
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SERVICIO SALUD METROPOLITANO CENTRAL, HOSPITAL DE URGENCIA ASISTENCIA
PBLICA. Guas Mdicas en Patologa de Urgencia, 2002
OPS. Gua Clnica para Atencin Primaria a las personas Adultas Mayores. 3 edicin,
OPS/OMS 2003.
EXTRACTOS:
www.prodigy.nhs.uk
139
140