Leccin 3

La
pupila
Curso
Curso 2006-2007
2006-2007

LA PUPILA (*)
Es el agujero que regula la entrada de luz en el ojo.
Cambia de tamao de manera automtica y simtrica
en respuesta al nivel de luz ambiente (aunque tambin
responde a otros estmulos tales como emociones,
convergencia o dolor).
El reflejo pupilar principal (fotomotor) es desencadenado
por la estimulacin luminosa de los conos y bastones de
la retina.
La pupila reacciona cuantitativamente tanto a la luz
como a la oscuridad .

Forma
Forma de
de la
la pupila.
pupila. Una
Una exigencia
exigencia de
de los
los ojos
ojos extremadamente
extremadamente sensibles
sensibles
aa la
la luz
luz es
es que
que deban
deban estar
estar adecuadamente
adecuadamente protegidos
protegidos durante
durante el
el da
da ..
Algunos
Algunos animales
animales resuelven
resuelven el
el problema
problema con
con la
la forma
forma de
de sus
sus pupilas
pupilas ..
En
En este
este sentido,
sentido, la
la menos
menos eficiente
eficiente en
en cerrarse
cerrarse rpida
rpida yy completamente
completamente es
es
la
la pupila
pupila circular
circular .. La
La pupila
pupila lineal
lineal con
con dos
dos lados,
lados, que
que pueden
pueden encajar
encajar como
como
dos
dos hojas
hojas de
de puerta,
puerta, es
es el
el mejor
mejor sistema
sistema .. Las
Las aberturas
aberturas pueden
pueden ser
ser
verticales,
verticales, horizontales
horizontales oo diagonales
diagonales .. Muchos
Muchos animales
animales de
de vida
vida nocturna
nocturna
tienen
tienen este
este tipo
tipo de
de pupila
pupila lineal
lineal ..

La pupila es un orificio dinmico en el iris (diafragma) que

regula la entrada de luz en el ojo, interviniendo en la
adaptacin retiniana a la luz y en la visin de cerca. La
especie humana es de vida diurna y tiene forma circular .

Dimetro pupilar (mm)

CONTRACCIN
(oscuridad a luz)

Tiempo (segundos)

Dimetro pupilar (mm)

DILATACIN
(luz a oscuridad)

Tiempo (segundos)

La
La pupila
pupila tarda
tarda menos
menos tiempo
tiempo en
en contraerse
contraerse que
que en
en
dilatarse.
dilatarse.

Edad y pupila

--La pupila del recin nacido es mitica pero

durante la primera dcada de la vida aumenta
su dimetro . A partir de la segunda dcada va
disminuyendo progresivamente .
--Su reactividad a la luz declina con los aos .

Estructura radial

Estructura
circular

Cara anterior

El substrato anatmico de la pupila es el iris .

Cara posterior

Musculatura
El iris est movido por dos msculos lisos :

--dilatador :

( midriasis)

inervado por el simptico

--esfnter : ( miosis )
inervado por el parasimptico.

Endotelio
Esfnter

Pupila
Estroma:
melanoforos+
vasos

Anatoma del iris

Msculo
dilatador

Iris claro. La pupila es normalmente negra porque el

interior del ojo no est iluminado.

Cuando el fondo de ojo se ilumina en condiciones artificiales

o patolgicas, las pupilas estn brillantes (leucocoria) .

La pupila es un sensor vegetativo. El tamao pupilar en determinado

momento es el resultado del equilibrio antagnico entre los dos
componentes del sistema vegetativo . Su dimetro depende de :

--cantidad de luz
--convergencia
--dolor
--emociones

Fisiologa de la pupila

La musculatura pupilar lisa est inervada por la

neurona post ganglionar del sistema vegetativo
--simptico (ganglio cervical superior)
--parasimptico (ganglio ciliar) .

Inervacin vegetativa pupilar

(importancia neurolgica de la pupila).

Mecanismo muscular

Constrictor
Dilatador
(parasimptico)
(simptico)

Constrictor
(parasimptico)
El tono pupilar depende fundamentalmente del equilibrio entre impulsos
para-simpticos y simpticos (*).

A) Miosis

Estimulacin parasimptica + inhibicin simptica.

B) Midriasis

Estimulacin simptica + inhibicin parasimptica.

Pupila normal : 2-6 mm.

Pupila midriasis : 6 mm.
hasta 8 o 10 mm.
Pupila miosis : 2-0,5 mm.

El reflejo foto-motor es la razn de ser del efecto

esfnter.

directo

consensual

El movimiento pupilar a la luz es un acto neurolgico complejo:

--va aferente
--nucleos superiores
--vas eferentes .

Va neurolgica pupilar (*). La va aferente comienza en la retina, sigue por el

nervio ptico, quiasma y cintillas hasta llegar al ncleo geniculado lateral. Las
fibras pupilares se desvan hacia los ncleos pretectales, uno de ellos origen de
la va eferente parasimptica . La va eferente simptica sigue otro camino.

Reflejo pupilar fotomotor

Ncleo de
Edinger-W

g.geniculado
lateral

Va aferente = sensorial(*)
Vas eferentes = neurovegetativo parasimptico.
Estmulo = la luz

Centro del reflejo pupilar

parasimptico :

mesencfalo
6
ncleo III par
6
ncleo de EdingerWestphall

Ncleo de EdingerWestphal . Carl

Friederich Otto
Westphal (183390).
Neuro-anatomista y
psiquiatra de Berlin.

Conexiones supra e internucleares (*)

Corteza
frontal
Va inhibitoria

Corteza
occipital

Centro
simptico
hipotalmico

Va excitatoria

Ncleo de
Edinger-W.

III par

Las sincinesias pupilares

Otras
Otras respuestas
respuestas pupilares
pupilares no
no relacionadas
relacionadas con
con la
la luz.
luz.
--- miosis
miosis aa la
la convergencia
convergencia (proximidad
(proximidad ncleos
ncleos msculos
msculos rectos
rectos medios).
medios).
--- miosis
miosis al
al cierre
cierre forzado
forzado de
de los
los prpados
prpados (ncleo
(ncleo facial).
facial).
--- miosis
miosis al
al dolor
dolor (liberacin
(liberacin de
de prostaglandinas)
prostaglandinas)
--- midriasis
midriasis en
en estados
estados emocionales
emocionales (estimulacin
(estimulacin simptica)
simptica)

EL REFLEJO PUPILAR A LA PROXIMIDAD

Se coloca un dedo a unos 50-60 cm del paciente y se le pide que se fije en
l. Al acercarlo a la cara se produce contraccin de la pupila, que se
acompaa de convergencia de los ojos y acomodacin del cristalino. El arco
reflejo pasa por el nervio ptico, cuerpo geniculado lateral, corteza visual
primaria, proyecciones corticotectales, colculo superior, ncleo de EdingerWestphal, nervio oculomotor y ganglio ciliar.

Alteraciones
pupilares

Las alteraciones de la pupila pueden clasificarse en dos

categoras : aferentes y eferentes .
Los defectos aferentes interfieren en la estimulacin
luminosa del sistema pupilomotor por bloqueo de la
recepcin y/o transmisin a travs de la va ptica . El
resultado es una disminucin simtrica de ambas pupilas a
la luz .
Los defectos pupilares eferentes interfieren en la
contraccin o dilatacin de una de las pupilas, por un
dao en el cerebro medio, en el nervio perifrico, o en los
msculos del iris, produciendo una asimetra pupilar
(anisocoria).

Exploracin de la pupila

Utilidad de la exploracin pupilar

Para el Neurlogo, el Oculista y el Intensivista .

A/ Anlisis del reflejo fotomotor

(exploracin dinmica)
B/ Anlisis de una anisocoria (exploracin
esttica)

Dinmica
pupilar

Exploracin pupilar
1.
1. Exploracin
Exploracin dinmica
dinmica ::
--- reflejo
reflejo fotomotor
fotomotor directo
directo yy consensual
consensual
--- objetivo
objetivo :: fallos
fallos en
en va
va aferente
aferente (*)
(*)
--- modalidades
modalidades :: exploracin
exploracin lenta
lenta
exploracin
exploracin rpida
rpida
Tecnologa
Tecnologa :: linterna
linterna
ambiente
ambiente dbilmente
dbilmente iluminado
iluminado

Reflejo fotomotor directo y consensual.

Consensual

Directo

La respuesta consensual tiene la misma amplitud y se debe a las decusaciones de las vas aferente y eferente.

A) Exploracin lenta

En una habitacin con poca luz,

se ilumina un ojo y se
observa la reaccin de
ambas pupilas :
a) reflejo directo (latencia
de 1 seg): miosis .
b) reflejo consensual : la
pupila del ojo no iluminado
se contrae igualmente

Disminucin o abolicin
del reflejo directo :
FALLO EN LA VIA
AFERENTE

Abolicin o disminucin
del reflejo consensual:
FALLO EN LA VIA
EFERENTE DEL OJO
NO ILUMINADO

B) Exploracin rpida o alternativa

Es una variante que sirve para detectar rapidamente un
defecto pupilar relativo aferente (D.P.A.).
Se ilumina con una linterna primero un ojo y luego el otro de
manera alternativa y rpida. En condiciones normales un
mismo estmulo luminoso debe producir la misma respuesta
fotomotora.
Al llevar un ritmo rpido el dimetro pupilar se modifica poco
en ambos ojos en circunstancias normales.

Defecto pupilar aferente (D.P.A.)

Fallo
Fallo en
en el
el reflejo
reflejo fotomotor
fotomotor directo:
directo: luz/no
luz/no miosis
miosis oo poca
poca miosis
miosis ..
1.
1. Su
Su existencia
existencia denota
denota una
una lesin
lesin en
en la
la retina
retina yy va
va ptica
ptica (inflamatoria,
(inflamatoria,
isqumica,
isqumica, compresiva,
compresiva, desmielinizante)
desmielinizante) :: retina,
retina, nervio
nervio ptico.
ptico.
2.
2. La
La arreflexia
arreflexia (total
(total oo parcial)
parcial) depende
depende de
de la
la cantidad
cantidad de
de fibras
fibras
afectadas.
afectadas.
3.
3. En
En las
las hemianopsias
hemianopsias puede
puede haber
haber un
un D.P.A.
D.P.A. cuando
cuando nuestra
nuestra luz
luz
incida
incida sobre
sobre el
el hemicampo
hemicampo afectado.
afectado.
4.
4. En
En la
la ceguera
ceguera cortical
cortical no
no existe
existe un
un D.P.A.
D.P.A.

Va
ptica
aferen
te.

Defecto pupilar relativo aferente

1.

2.

Se
Se producir
producir una
una respuesta
respuesta pupilar
pupilar desigual
desigual cuando
cuando uno
uno de
de
los
los ojos
ojos (O.I.)
(O.I.) enve
enve menos
menos estimulacin
estimulacin luminosa
luminosa que
que el
el otro.
otro.

Demostracin de
un gran defecto
relativo aferente
del ojo derecho .

Defecto pupilar aferente relativo

(O.I.). Exploracin rpida.

Esttica
pupilar

Normalmente las dos pupilas

deben tener el mismo
tamao con cualquier
iluminacin ambiente.

Isocoria

Cuando las dos pupilas no tienen el mismo tamao

en una iluminacin ambiente dada.

Anisocoria (*)

Pupila mitica
Tamao < 2 mm.

Normal
Normal con
con iluminacin
iluminacin intensa.
intensa.
Anormal
Anormal con
con baja
baja iluminacin.
iluminacin.

Pupila midritica
Tamao> 6 mm.

Normal
Normal con
con bajos
bajos niveles
niveles de
de
iluminacin
iluminacin ambiente.
ambiente.
Anormal
Anormal con
con iluminacin
iluminacin intensa.
intensa.

Exploracin pupilar
2. Exploracin esttica :

-- evaluar anisocoria
-- objetivo : defectos va eferente.
-- modalidades : explorar en
ambientes luminosos diferentes.
Tecnologa : pupilmetro
lmpara de hendidura

Anlisis de una
anisocoria

Estudio clnico de una anisocoria

1er. Paso : medicin de la anisocoria.
-- con baja iluminacin ambiente
-- con alta iluminacin ambiente
Tecnologa : reglilla transparente milimetrada
pupilmetros electrnicos

Pupilmetro . Escala con semicrculos negros para realizar la medida por

comparacin . Deberemos desplazar la regla horizontalmente en la lnea media de la
pupila hasta hallar el semicrculo que mejor encaje con el dimetro pupilar .

Pupilmetro electrnico

Mide los dos dimetros pupilares con idntica iluminacion ambiente.

Estudio clnico de una anisocoria

2 Paso : determinar la pupila patolgica

a) Si la anisocoria aumenta con la luz, la pupila
anormal es la ms grande.
b) Si la anisocoria aumenta con la oscuridad, la
pupila anormal es la ms pequea.

Ambiente oscuro

Pupila
patolgica

Pupila
patolgica

Ambiente iluminado

Estudio clnico de una anisocoria

3er. Paso : descartar etiologa no neurolgica
--Examen oftalmolgico del iris con lmpara de hendidura:
alteraciones estructurales congnitas o adquiridas.
--Enfermedades oculares agudas.
--Accidente farmacolgico unilateral.
(contaminacin con colirio midritico o mitico)

Rotura traumtica del esfnter pupilar.

(Aspecto de midriasis).

Sinequias (en miosis o en midriasis)

Coloboma congnito de iris (O.D.).

Glaucoma agudo : dolor + ojo

rojo + pupila en midriasis .

Uvetis anterior : dolor + ojo rojo

+ pupila en miosis .

Anisocoria aguda por

enfermedad ocular.

Estudio clnico de una anisocoria

4 Paso : buscar etiologa neurolgica

Las anisocorias neurolgicas son siempre

debidas a fallo de la va eferente.
Los fallos en la va aferente no producen anisocoria
por la accin consensual !!.

Estudio clnico de una anisocoria

5 Paso : analizar vas eferentes de la pupila patolgica

A)
A) Irritacin
Irritacin oo hiperestimulacin
hiperestimulacin
del
del parasimptico
parasimptico

C)
C) Irritacin
Irritacin oo hiper
hiper estimulacin
estimulacin
del
del simptico.
simptico.

B)
B) Parlisis
Parlisis simptica
simptica

D)
D) Parlisis
Parlisis parasimptica.
parasimptica.

93 % de las fibras : c.ciliar

7 % de las fibras : al iris

A) Anisocorias
en midriasis
por parlisis
parasimptica

I. Lesin nuclear : sndrome de Parinaud

II. Lesin del III par
III. Lesin en ganglio ciliar

Sndrome de Parinaud
Parlisis parasimptica supranuclear componente del
sndrome dorsal del cerebro medio :
-anisocoria con midriasis bilateral asimtrica+
-arreflexia fotomotora +
-buena respuesta a la convergencia (miosis) +
-parlisis de la mirada vertical.

Parlisis de motor-ocular-comn (III par) .

El III par es un nervio complejo que inerva a 5 msculos del ojo, adems de
la inervacin parasimptica ocular.

Parlisis del III par O.D.

Se acompaa de paresia de varios msculos oculares y ptosis palpebral.

La midriasis ipsilateral es un signo aadido de gravedad neurolgica (tumor o
aneurisma de la comunicante posterior).

Las
Las fibras
fibras parasimpaticas
parasimpaticas pupilares
pupilares caminan
caminan por
por la
la perifera
perifera del
del III
III par.
par.
Ante
Ante una
una parlisis,
parlisis, la
la midriasis
midriasis aade
aade una
una complicacin
complicacin grave
grave :: compresin
compresin
por
por un
un aneurisma
aneurisma de
de la
la a.comunicante
a.comunicante posterior.
posterior. Hospitalizacin
Hospitalizacin urgente.
urgente.

Parlisis del III par O.D. con complicacin pupilar (signo de gravedad).

Lesiones parasimpticas a nivel de Ganglio Ciliar

Producen una pupila tnica(midriasis con poca
movilidad) .

-- Ganglionitis por herpes zoster

-- Traumatismo orbitario y otras lesiones orbitarias
-- Pupila de Adie : denervacin postganglionar
idioptica unilateral .
-- Otras pupilas tnicas idiopticas no-Adie

La pupila tnicade Adie

La pupila afecta no responde a la luz . Mala visin de cerca.
No responde como reflejo consensual.
S responde al estmulo de convergencia .
Responde a estimulacin farmacolgica postganglionar (soluciones dbiles de pilocar

Ms frecuente en mujeres jvenes.

(*)

A veces la pupila de Adie es irregular (se contraen unas fibras y otras no).

Pupila de Adie
Pupila derecha dilatada

La pupila derecha no responde a la luz.

Las pupilas reaccionan bien a la convergencia.

Diagnstico diferencial
El trmino pupila tnica de Adie se refiere a
una causa idioptica.
No todas las pupilas tnicas son pupilas de
Adie:
Arteritis de clulas gigantes en viejos.
La sfilis causa el 45 % de pupila tnica
bilateral en hombres.
En casos de pupila tnica de Adie, la
exploracin de reflejo en el tendn patelar
(abolicin) puede ayudar al diagnstico.

Anisocoria midriasis O.D.

No respuesta a la luz (reflejo

directo abolido, reflejo
consensual conservado).

Respuesta a la convergencia
conservada.

Pupila tnica en viejo.

B) Anisocorias
en miosis por
parlisis
simptica

El sndrome de Horner

Horner O.D. : ptosis + miosis + decoloracin del iris en casos

congnitos (*). Lesin pre o post ganglionar .

El sndrome de Horner (*)

Consecutivo
Consecutivo aa la
la compresin
compresin del
del simptico
simptico cervical
cervical tanto
tanto
preganglionar
preganglionar como
como postganglionar.
postganglionar.
Prueba
Prueba localizadora
localizadora de
de los
los colirios
colirios ::
1.
1. Se
Se instila
instila en
en los
los dos
dos ojos
ojos solucin
solucin de
de AMFETAMINA
AMFETAMINA 1%
1%
si
si la
la pupila
pupila sospechosa
sospechosa dilata
dilata F
F lesin
lesin preganglionar.
preganglionar.
2.
2. Se
Se instila
instila solucin
solucin de
de EPINEFRINA
EPINEFRINA 0,1%
0,1%
si
si la
la pupila
pupila sospechosa
sospechosa dilata
dilata F
F lesin
lesin postganglionar.
postganglionar.

El sndrome de HORNER (ptosis y miosis) en la infancia

puede deberse a neuroblastoma, un tumor tratable. La
heterocroma (iris ms claro que el otro) es considerada
retrospectivamente como signo de Horner congnito o
adquirido en la infancia .

Leve
Leve ptosis
ptosis palpebral
palpebral izquierda,
izquierda, anisocoria
anisocoria yy heterocroma
heterocroma de
de iris;
iris; signos
signos
caractersticos
caractersticos de
de sndrome
sndrome de
de Horner
Horner congnito
congnito
A
A los
los tres
tres aos
aos de
de edad,
edad, yy tras
tras el
el informe
informe oftalmolgico
oftalmolgico con
con el
el diagnstico
diagnstico de
de
sndrome
sndrome de
de Horner
Horner congnito,
congnito, se
se le
le realiz
realiz serologa
serologa de
de varicela-zster
varicela-zster (IFI)
(IFI)
que
que result
result positiva,
positiva, por
por lo
lo que
que se
se diagnostic
diagnostic de
de sndrome
sndrome de
de varicela
varicela
congnita.
congnita.

Sndrome
Sndrome de
de Horner
Horner adquirido
adquirido (con
(con mucha
mucha yy con
con poca
poca
luz
luz ambiente).
ambiente).

C) Anisocorias
en miosis por
irritacin
supranuclear
parasimptica

Pupila de Argyll-Robertson

La anormalidad pupilar de Argyll Robertson generalmente es

debida a la sfilis terciaria.
Miosis bilateral asimtrica .
Reaccin fotomotora disminuda.
Reaccin normal a la convergencia (disociacin
luz/cercana).
Pupila irregular .

CARACTERSTICAS
CARACTERSTICAS DEL
DEL SNDROME
SNDROME DE
DE
ARGYLL
ARGYLL ROBERTSON
ROBERTSON
Funcin
Funcin visual
visual intacta
intacta ..
Reaccin
Reaccin pupilar
pupilar fotomotora
fotomotora disminuda.
disminuda.
Respuesta
Respuesta pupilar
pupilar al
al cerca
cerca intacta
intacta ..
Miosis.
Miosis.
Pupilas
Pupilas irregulares.
irregulares.
Pupilas
Pupilas asimtricas
asimtricas ..
Mala
Mala dilatacin
dilatacin ..
Atrofia
Atrofia de
de Iris
Iris variable
variable ..

Las pupilas
en los comas

Las pupilas en los comas

En general, en el coma metablico y a sobredosis de
drogas, las pupilas son miticas, pero reactivas a la luz.
En la fase terminal (anxica) de las encefalopatas
metablicas aparece midriasis como signo de pronstico
fatal .
Tal dilatacin pupilar en la isquemia cerebral es debida a
una descarga adrenrgica masiva.

Farmacologa de la pupila

Las drogas midriticas se emplean para facilitar la

exploracin, en las iritis y en la refraccin.
1. Bloqueantes :
colinrgicos

atropina, escopolamina
homatropina
ciclopentolato
tropicamida

2. Adrenrgicos:

fenilefrina
epinefrina

Farmacologa de la pupila

Colinrgicas

Los miticos se utilizan en el tratamiento del glaucoma.

Muscarnicos :

acetilcolina
pilocarpina
aceclidina
carbachol

Anticolinestersicos :
eserina
fosfolina

Pupila e intoxicacin por drogas .

La Marihuana no modifica la pupila .

La Cocana produce midriasis.
El LSD (familia de los alucingenos) causa midriasis .
La herona provoca miosis .

Resumen :
Las pupilas son sensores neurolgicos cuya
disfuncin puede indicar :
Una alteracin en la va ptica (aferente) .
Una alteracin en el neurovegetativo cervical
(simptico/parasimptico)(eferente).