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El examen fsico completo, desde el punto de vista didctico y de registro escrito, consta de tres partes:
1. Examen fsico general.
2. Examen fsico regional.
3. Examen fsico por sistemas.
En este captulo explicaremos las tcnicas del examen fsico general,
que a su vez se subdividen en la exploracin de:
Marcha, biotipo, actitud y facies.
Talla, peso y temperatura.
Piel, mucosas y fanera (pelo y uas).
Tejido celular subcutneo y panculo adiposo.
MARCHA
El primero de los datos que recogemos por la inspeccin general es si el
individuo deambula ms o menos libremente, o si por el contrario, est
limitado, en mayor o menor grado, u obligado a permanecer sentado o en
cama, cuando el examen se realiza en el hogar o en el hospital. Observe los
movimientos de la persona, desde su entrada en la habitacin, para evaluar
los movimientos groseros de la marcha y la postura. Usted debe evaluar,
adems, si la persona experimenta dificultad o dolor cuando se para o se
sienta, para realizar o no posteriormente un examen ms especfico.
Tambin debe precisar si existen movimientos anormales que puedan
indicar disfuncin (tics, temblores, espasticidad, etc.), que sern estudiados en la Seccin de Propedutica Clnica.
Para un examen ms especfico pida a la persona que camine para
detallar la funcin motora de movimientos groseros (marcha, postura,
estancia) y la amplitud de movimiento de las articulaciones usadas para
caminar.
12
CAPTULO 3
ACTITUD
La postura, actitud o estancia se refiere a la posicin
que asume el individuo cuando est de pie o sentado y
tambin, acostado.
La actitud adoptada cuando la persona est acostada
(llamada actitud en el lecho) es variable dentro de la
normalidad y su importancia radica en las actitudes patolgicas que puede asumir un paciente encamado, por lo
que su exploracin ser descrita en la Seccin de Propedutica Clnica.
Fig. 3.3 Tipo normolneo.
13
SECCIN I
Oreja
Hombro
Glteos
Cadera
Rodilla
Lnea vertical
de gravedad
Tobillo
a
Tipo A: excelente
1. Cabeza erecta. Mentn saliente. Alineacin perfecta
de la cabeza con relacin al hombro, cadera y tobillo.
2. Trax alto y abombado. El esternn es la parte ms
anterior del cuerpo.
3. Abdomen inferior hacia dentro y plano.
4. Las curvaturas de la espalda estn dentro de lmites
normales.
Tipo B: buena
1. Cabeza ligeramente hacia delante.
2. Trax ligeramente bajo.
3. Abdomen inferior hacia dentro, pero no plano.
4. Las curvaturas de la espalda ligeramente aumentadas.
Tipo C: pobre
1. Cabeza hacia delante.
2. Trax plano.
3. Abdomen relajado. Es la parte del cuerpo ms prominente.
4. Las curvaturas de la espalda exageradas.
Tipo D: mala
1. Cabeza exageradamente hacia delante.
2. Trax deprimido (enterrado).
3. Abdomen completamente relajado y protuberante.
4. Las curvaturas de la espalda extremadamente exageradas.
Por lo general, los normolneos adoptan como tipo
postural el tipo A; los brevilneos, el tipo D, y los longilneos, los tipos B o C.
Las desviaciones de una buena postura pueden estar
influidas por hbitos (estaciones de pie prolongadas, cada de los hombros o sentarse en posicin inclinada).
Las posturas anormales generalmente obedecen a enfermedades neurolgicas o musculosquelticas y de otros
sistemas (ejemplo: respiratorio, cardiovascular).
Un examen ms minucioso de la actitud de pie se
realiza durante la exploracin del sistema osteomioarticular. Para ms detalles ver los captulos 7 y 13 de esta
Seccin.
FACIES
14
CAPTULO 3
TALLA
El registro de la talla en el adulto joven puede hacerse
una vez, pero es necesario explorarla peridicamente desde el nacimiento hasta la adolescencia, para evaluar su
crecimiento, as como en las personas de la tercera edad,
para evaluar el acortamiento debido a estrechamiento de
los discos intervertebrales o a fracturas compresivas.
La talla se usa, adems, para estimar el peso ideal e interpretar otros datos o determinar otros valores como, por ejemplo, la arquitectura corporal y el rea de superficie corporal.
Para tomarla, pdale a la persona que se pare erecta,
sin zapatos, de espaldas a la pared donde se ha fijado o
dibujado una cinta mtrica, o al tallmetro de la balanza.
Asegrese que los pies estn unidos por los talones y que
PESO
El peso debe medirse y registrarse en todos los encuentros. El hecho de ganar o perder peso, debe ser un
indicador importante de salud o enfermedad. A menudo,
la dosificacin de los medicamentos dependen del peso.
Algunos autores aceptan como regla general para el
clculo del peso que normalmente debe corresponder a un
individuo (peso ideal), la siguiente: el peso ideal es igual a
tantos kilogramos como centmetros sobran de 100 en la
talla del sujeto (Frmula de Broca), admitindose un margen de desviacin normal hasta de 10 kg y precisndose
que el peso debe ser algo menor en la mujer.
Las tablas de peso estandarizadas recomiendan los
valores de peso ideal, de acuerdo con la talla, la edad, el
sexo y la arquitectura o complexin corporal, que puede
ser pequea, mediana y grande (tablas 3.1, 3.2 y 3.3).
Tabla 3.1 Peso y talla normales. Edad: 6 meses
a 20 aos
Edad
(en aos)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
15
Varones
Hembras
Talla
(en cm)
Peso
(en kg)
Talla
(en cm)
Peso
(en kg)
66
74
84
92
99
107
115
120
125
129
135
139
145
150
158
162
168
170
172
175
175
7,7
9,5
11,8
14,0
15,9
17,2
19,5
22,6
25,0
27,7
30,4
34,0
36,8
40,9
46,8
50,8
57,2
60,4
62,7
62,7
63,2
66
76
84
92
99
104
112
120
125
129
135
139
145
152
158
160
162
162
165
165
165
7,1
9,0
11,3
13,6
15,4
16,8
19,5
21,3
24,5
27,2
30,4
33,6
37,2
42,7
47,7
50,8
53,1
55,4
56,3
57,2
57,2
SECCIN I
150
152
155
158
160
162
165
168
170
172
175
178
181
183
Mediana
Grande
47,3-50,4
47,7-51,3
48,6-52,2
49,9-53,6
51,3-55,0
52,7-56,8
54,0-58,1
55,9-59,9
57,2-61,7
58,6-63,2
60,4-65,0
61,7-66,7
63,1-68,3
64,2-69,5
49,9-53,6
50,8-54,4
51,7-55,4
53,1-56,8
54,5-58,1
56,3-60,0
57,7-61,3
59,1-63,8
60,9-65,4
62,2-66,7
64,2-68,7
65,8-70,3
67,2-71,7
68,7-74,1
53,1-57,5
54,0-58,6
55,0-59,5
56,3 61,3
57,7-62,7
59.5-64,5
60,4-65,8
62,7-68,3
64,5-69,9
65,8-71,8
67,6-73,6
69,1-75,3
70,3-76,8
72,7-79,1
158
160
162
165
168
170
172
175
178
181
183
185
188
191
Mediana
Grande
52,7-56,8
54,0-58,1
55,4-60,0
57,2-61,7
58,6-63,1
60,4 65,0
61,7-66,7
63,8-68,7
65,4-70,4
67,2-72,1
69,0-74,5
71,3-76,8
74,1-79,5
76,3-82,0
56,3-60,4
57,7-61,7
59,0-63,7
60,9-65,4
62,2-66,7
64,1-68,7
65,8-70,9
67,6-72,7
69,5-74,5
71,3-76,3
73,7-78,6
75,4-80,9
77,7-53,6
80,0-85,9
59,5-64,5
60,4-65,4
62,2-67,7
64,2-69,5
65,8-71,2
67,6-73,5
69,9-75,4
71,3-77,2
73,2-79,5
75,0-81,7
76,8-84,0
79,1-86,5
81,3-89,2
83,6-91,8
> 11
10,1-11
< 10,1
Complexin
corporal
Pequea
Mediana
Grande
16
CAPTULO 3
+ 32
SECCIN I
Para una medicin confiable, el termmetro debe insertarse adecuadamente y dejarlo en su sitio por el tiempo requerido. Numerosos estudios estiman que el tiempo
ptimo de mantener los termmetros de cristal en su sitio
es 8 min.
Las lecturas del termmetro electrnico requieren mucho menos tiempo, a menudo solo 10 s. Los termmetros
de cristal rectales pueden dejarse en el lugar por 3 min.
18
CAPTULO 3
Deben examinarse los tegumentos en toda su extensin, descubriendo y observando, parte por parte, la superficie corporal; tratando siempre de tener los cuidados
y el tacto necesarios para no herir el pudor y la delicadeza del sujeto; porque el pudor y las maniobras torpes alteran las condiciones fsicas de la piel y predispone psquicamente al examinado en contra del mdico o del
examinador.
Se complementa la inspeccin tegumentaria con el examen de la mucosa bucal y de las conjuntivas oculares.
Si detecta anormalidades, compare siempre el lado derecho e izquierdo del cuerpo. Por ejemplo, si el pie izquierdo parece fro y sudoroso, examine el derecho buscando signos similares. Se evidencia una apariencia
anormal en un lecho ungueal? En todos los lechos
ungueales? Una erupcin aparece en un brazo y no en el
otro? Haga una evaluacin posterior de las anormalidades
detectadas entrevistndose con la persona y preguntando
cunto tiempo hace que aquellas estn presentes; si hay
molestia o dolor asociado; qu exacerba o mejora los hallazgos; y qu otra lesin o enfermedad puede estar
involucrada.
PIEL
Para un examen minucioso de la piel debemos desnudar al enfermo, respetando, sin embargo, los mandatos del pudor, como dijimos anteriormente, y evitando
la iatrogenia, especialmente si se trata de una mujer, en
la que solo lo haremos parcialmente y con la mayor delicadeza. Si no se cuenta con una bata de examen o reconocimiento (bata hasta por encima de las rodillas, sin
mangas, cerrada delante y abierta atrs, con tiras de tela
para abrochar a nivel del cuello, espalda y cintura), la
persona puede quedarse en ropa interior y taparse con
una sbana, toalla o tela apropiada, que debe estar dis19
SECCIN I
La piel amarilla no relacionada con la etnia puede deberse a la retencin de pigmentos o callosidades, cuando
se confina a un rea especfica.
2. Mediante la palpacin:
a)
b)
c)
d)
Humedad.
Temperatura.
Textura y grosor.
Turgencia y movilidad.
Higiene y lesiones
Higiene. Las prcticas higinicas asociadas con la piel
varan grandemente. El bao frecuente est determinado
fisiolgicamente, social y culturalmente. La piel limpia
est habitualmente saludable.
Inspeccin de la piel
Color y pigmentacin
La coloracin normal de la piel vara segn las diferentes razas, edades y regiones del cuerpo. Tambin se
tendrn en cuenta las variaciones estacionales y ocupacionales.
Bien conocida es la divisin que los antroplogos, basndose en la coloracin del tegumento externo, han hecho de las distintas razas humanas, en blanca, amarilla y
negra.
No ignoramos cmo vara la coloracin de la piel
en las distintas edades, pasando en la raza blanca, por
ejemplo, del blanco rosado de los primeros meses de
la vida, al blanco del adolescente y del adulto, y al
blanco amarillento o blanco oscuro de las edades ms
avanzadas.
Asimismo, existen variaciones normales de la coloracin de la piel de ciertas regiones del cuerpo, en particu20
Lesiones. Generalmente la piel normal est libre de lesiones, pero pueden observarse pequeas excoriaciones,
cicatrices, pliegues, pecas (eflides) y lunares (nevus).
Durante la inspeccin de la piel, exponga siempre las
reas vulnerables, como los pliegues cutneos y los puntos de presin. En los pliegues, observe los de las regiones
inguinales y los surcos submamarios en senos pendulares,
donde el exceso de humedad puede contribuir al crecimiento de microorganismos patgenos y a erosiones de la piel.
Si se trata de un paciente encamado o inmovilizado, centralice su atencin en la piel que recubre los puntos de presin corporal, donde pueden haber lesiones en los primeros estadios de formacin, como las escaras por presin.
Adems, de las prominencias seas del occipital, escpulas,
sacro, trocnteres mayores y talones, deben ser examinados otros puntos de presin, incluyendo aquellas reas en
que la piel est en contacto con tubos usados para tratamiento, como las ventanas nasales (tubos nasogstricos),
CAPTULO 3
Palpacin de la piel
La palpacin de la piel debe ser superficial y ligera, o
bien formando pequeos pliegues entre el pulgar y el ndice o dems dedos de la mano; de esta forma se estudian
las siguientes cualidades.
Humedad
La piel normal generalmente es seca al tacto, pero la
humedad puede acumularse en los pliegues cutneos. Se
aprecia una sensacin ligeramente tibia y hmeda, si la
persona est en un ambiente clido, y durante el ejercicio
o en su recuperacin para enfriar el cuerpo. La ansiedad
puede producir palmas hmedas y perspiracin en las
axilas, la frente y el cuero cabelludo.
La sequedad, la sudacin profusa (diaforesis) o el
exceso o defecto de grasa pueden ser anormales, pero no
siempre tiene una significacin clnica. Precise si estas
condiciones son generalizadas o estn localizadas a determinadas reas.
Temperatura
La piel normotrmica es tibia al tacto. Las temperaturas fras de la piel pueden ser tambin normales, si la
frialdad se acompaa de una piel seca.
El descenso de la temperatura se observa en la
vasoconstriccin, tanto fisiolgica como durante el fro,
como en condiciones patolgicas, en la que la piel, por lo
general, est hmeda, sudorosa.
La inflamacin aguda en cualquier zona de la piel se
acompaa de aumento de temperatura local.
Textura y grosor
La piel no expuesta es lisa, mientras que la expuesta
puede ser rugosa.
El grosor de la piel vara; la epidermis que cubre los
prpados y las orejas puede ser de 1/20 cm de grosor,
mientras que la epidermis de las plantas de los pies puede ser tan gruesa como de 1/2 cm.
Tenga presente que la piel muy fina puede ser muy
friable y fcilmente se rompe su integridad, y que la piel
muy rugosa puede ser normal.
Turgencia y movilidad
La piel normal tiene una turgencia elstica y rpidamente vuelve a su forma original, cuando se presiona entre
SECCIN I
normal como patolgico, que puedan presentar sus caractersticas que son:
1. Cantidad.
2. Distribucin.
3. Implantacin.
4. Calidad, que se traducen en: aspecto, color, largo, espesor, resistencia y estado trfico en general.
Las caractersticas que acabamos de enumerar sufren variaciones fisiolgicas, de orden individual y general, que es menester conocer, porque ellas reflejan
el estado normal de muchas condiciones biolgicas,
como la herencia, el desarrollo y el equilibrado funcionamiento del sistema neuroendocrino. Estas condiciones estn representadas por: edad y sexo, tipo constitucional y raza.
Edad y sexo
Los pelos constituyen caracteres morfolgicos propios
para cada poca de la vida y para cada sexo. Sus caractersticas nos revelan la forma en que se ha cumplido el
desarrollo del individuo, si se ha realizado normalmente
o si ha interferido algn factor constitucional o mrbido
que lo haya modificado. En esto reside el valor de su
conocimiento.
Las caractersticas de los pelos en las diferentes etapas
de la vida son las siguientes:
A. En la infancia y en la niez.
En estas etapas, el desarrollo piloso lo constituye la
tricognesis primaria, representada en el momento del
nacimiento por un escaso cabello, que es muy fino y ralo;
por las cejas, que son rudimentarias y finas; por las pestaas, y por el lanugo o pelusa, que se encuentra en la
cara, en el dorso y en la parte externa de los miembros
superiores.
A medida que el infante crece, el cabello aumenta en
cantidad e igual ocurre con las cejas, aunque siguen siendo muy finas, mientras el lanugo de la cara se pierde en
gran parte y el del resto del cuerpo, especialmente el de
los miembros, tiende a tomar caractersticas de vello.
B. En la pubertad.
En esta etapa se inicia la denominada tricognesis secundaria o terminal, caracterizada por la aparicin de
pelos en regiones hasta entonces desprovistas de ellos y
porque la calidad y la cantidad de los pelos que ya existan, cambian fundamentalmente. Esta tricognesis secundaria se inicia con la aparicin de ralos pelos en el pubis
en el curso del primer semestre de la pubertad, es decir, a
los doce aos y medio en la nia y a los trece aos y
medio en el nio, como ha sido demostrado por el profesor Dr. Jos R. Jordn, en Cuba, en su investigacin so22
bre crecimiento y desarrollo. En el segundo semestre estos pelos del pubis aumentan en nmero y tamao, al
mismo tiempo que en el varn se cumple el cambio de la
voz.
En el tercer y cuarto semestres, aparecen los pelos de
las axilas y el bozo en el labio superior, en el varn. En el
quinto semestre, en la nia, los pelos del pubis y de las
axilas han adquirido ya caractersticas definitivas, en su
calidad y cantidad, y en el varn, se ha completado la
tricognesis con el esbozo de bigote y de barba, de suerte
que en los cinco semestres que dura segn investigaciones de Paul Godin el proceso de la pubertad (puber:
pelos; pubere: cubrirse de pelos) han aparecido los pelos
en las regiones que quedarn definitivamente cubiertas
por ellos, y al mismo tiempo, el lanugo o pelusa de la
infancia ha sido reemplazado por pelos en el hombre y
por vellos en la mujer.
C. En la adultez.
En esta etapa, la cantidad, la distribucin y la calidad
de los pelos configuran un carcter sexual secundario propio para cada sexo, carcter que, como hemos visto, hace
su aparicin en la pubertad para quedar completo al entrar la adultez, del siguiente modo:
En el hombre, una caracterstica genrica de los pelos
es la de ser abundantes y fuertes. Los cabellos son abundantes, recios y se implantan, en los lmites con la frente,
dejando dos entradas en los ngulos superolaterales de la
misma que, con la edad se profundizan un tanto en la
regin temporal, y que R.O. Stein considera una caracterstica del sexo. En la cara, las cejas abundantes y gruesas y la presencia de barba y bigote constituyen otra caracterstica de virilidad. En el cuerpo, los pelos son ms
bien abundantes y algo recios y se distribuyen sobre los
hombros, el dorso, el pecho especialmente en
derredor de las tetillas y en el pubis, donde son abundantes, largos y se continan con los de la regin infraumbilical, formando un ngulo que tiene su vrtice en el
ombligo, disposicin esta que es propia del sexo masculino (monte de Apolo) y, finalmente, en los miembros,
donde son particularmente abundantes en los antebrazos
y en las piernas.
En la mujer, una caracterstica genrica de los pelos
es la de ser ms bien ralos y finos. Los cabellos son,
en comparacin con los del hombre, finos, largos y
menos abundantes, y se disponen sobre la frente formando una media luna abierta hacia abajo. Esta disposicin tiene el valor de ser una caracterstica de la feminidad. En la cara, las cejas y las pestaas son finas,
largas y no muy abundantes; y en las mejillas y en el
labio superior solo existe un finsimo y escaso vello.
En el cuerpo se encuentran vellos de caractersticas
infantiles en la regin externa de los muslos, particu-
CAPTULO 3
larmente en piernas y antebrazos. En el pubis los pelos se disponen horizontalmente sobre la snfisis
suprapbica, quedando libre de los mismos la regin
infraumbilical, caracterstica esta que es propia del sexo
(monte de Venus).
D. En la edad crtica.
Aqu la canicie que empez en forma discreta por los
cabellos en el ltimo lustro de la madurez, se intensifica
y se hace presente, progresivamente, en la barba y en los
pelos del cuerpo, al mismo tiempo que la calvicie se insina con la acentuacin de las entradas frontotemporales
o por su aparicin en derredor de la coronilla, esto por lo
que respecta al hombre. En la mujer, adems del encanecimiento del cabello, aparecen en el labio superior y en la
barbilla, pelos duros con caractersticas de la barba masculina, lo que significa, segn G. Maran, una expresin de la evolucin del sexo hacia la masculinidad y
para Tandler y Mathes una regresin asexual.
E. En la vejez.
Las caractersticas que acabamos de ver se acentan a
medida que pasan los aos; adems, los pelos pierden
vitalidad, se caen fcilmente, la canicie se generaliza y la
calvicie es cada vez ms extensa.
Tipo constitucional
En el hombre, los individuos de constitucin hipergenital, hipertiroidea, hipersuprarrenal e hiperhipofisaria tienen pelos recios y abundantes y las caractersticas propias del sexo estn ms acentuadas; puede decirse que
presentan un ligero hirsutismo. En cambio, en los de constitucin hipogenital, hipotiroidea, hiposuprarrenal e
hipohipofisaria los pelos son muy finos y menos abundantes y puede decirse que presentan un ligero lampiismo.
En la mujer, las de constitucin hipersuprarrenal e
hiperhipofisaria presentan una tricognesis con un ligero
aspecto viril, y son, puede decirse, ligeramente hirsutas.
En las de constitucin hiperovrica, hipotiroidea,
hiposuprarrenal e hipohipofisaria el carcter de la tricognesis es francamente femenil o discretamente infantil.
Raza
Ms que de variaciones raciales corresponde hablar
de variaciones de la tricognesis en los grandes grupos
tnicos.
Dentro de los europeos, los nrdicos se caracterizan,
por su pelo claro, ms bien fino y no muy abundante;
mientras que los del centro, y ms particularmente los de
la cuenca mediterrnea, poseen un pelo oscuro, recio y
abundante, a veces llegan hasta presentar un verdadero
hirsutismo.
Uas
Las uas estn representadas por las placas crneas
del dorso de las falangetas de los dedos, que se forman
debido a una especial queratinizacin de la piel de las
mismas. En ellas se debe estudiar su forma, aspecto, resistencia, crecimiento y color, que pueden presentar alteraciones en las ms diversas enfermedades internas, particularmente en las de orden metablico, infeccioso,
neurovegetativo, etctera.
23
SECCIN I
Hallazgos normales
1. Forma y configuracion:
a) Superficie dorsal ligeramente convexa.
b) Espesor 0,3-0,65 mm.
c) ngulo de la base de la ua a la interfase pielua: 160.
2. Color. Uniforme, excepto la diferencia entre la lnula
y el resto. Aparecen rosadas en individuos blancos
y pueden ser azuladas en negros.
3. Tiempo de llenado capilar. Menor que 3 s.
Apriete la ua entre su pulgar y el ndice; cuando
se suelta la presin aparecer blanquecina. Es el
lapso de tiempo en que el lecho ungueal recobra su
color de base.
La ua normal crece alrededor de 0,5 mm por semana; es de color rosado, de superficie lisa y consistencia
elstica. La lnula de color blanquecino, ocupa la quinta parte de su superficie.
Desviacin de la normalidad
Platoniquia. Ua plana.
Coiloniquia. Ua cncava, en cuchara. Asociada a dficit de hierro.
Ua en vidrio de reloj. ngulo mayor que 160. Asociada a hipoxia tisular crnica.
Onicofagia. Se come las uas.
Onicorrexis. Uas frgiles, partidas, con borde irregular.
Onicomicosis. Lesiones blanquecinas irregulares, producidas por hongos.
Onichauxis. Hipertrofia de la ua.
Lneas de Beau. Grietas transversas producidas por
malnutricin por severa enfermedad.
Ejemplo de registro de la ua
Para el registro del examen de las uas, debe procederse de forma similar a como hizo en el registro de los
pelos, describiendo cada una de sus caractersticas.
24