ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) - ANEXO 15 C

Actividad:

Lugar

rea

Categora del
Riesgo:

Personal ejecutor:
Nombres / Firma

EPP:

Fecha
Equipos y Herramientas:

Hora

Cdigo

Reg. 03 - Pr. 10

Versin

01

Pgina

1 de 1

Turno

Responsables del Cumplimiento:

Normas Legales

Alto
Medio
Bajo

PASOS SECUENCIALES DE TRABAJO SEGURO

PELIGROS/ASPECTOS AMBIENTALES

RIESGOS/IMPACTOS AMBIENTALES

MEDIDAS PREVENTIVAS

ELABORADO POR:

REVISADO POR:

REVISADO POR:

APROBADO POR:

Supervisor

Asistente de Seguridad

Gerente del programa de SST.

Gerente General

Fecha: 02/02/2016

Fecha: 04/02/2016

Fecha: 04/02/2016

Fecha: 05/04/2016

CDIGO DEL PETS BASE

PETS VIVO CON IPERC CONTINUO

(D.S.055-2010-EM - Anexo 15B,19)

CDIGO

FY-MCEISA-052

#REF!

REVISIN

03

#REF!

GRAVEDAD

LUGAR
SUPERVISOR

Especfico:
Especfico:
Guantes
Especfico:

###

Respirador

###

Proteccin Auditiva

###

Anteojos de Seguridad
Especfico:
#REF!

Especfico:

Casco
#

Especfico:

CATASTRFICO

#REF!

CRTICO

RESTRICCIONES (Ejemplos: Permisos de Trabajo Seguro requeridos, Aos de experiencia del personal, Licencias,
condiciones especficas de la actividad, etc.)

SERIO

MODERADO
LEVE

PERSONAL REQUERIDO PARA LA ACTIVIDAD

EQUIPO PROTECCIN PERSONAL

Calzado de seguridad

###

Mscara o Careta

#REF!

Especfico:
###

Otros (especificar)

###
###

Arneses

#REF!

#REF!

###

Especfico:
###

Traje Especial
Especfico:

MUY
PROBABLE

PROBABLE

ESPORDICO

IMPROBABLE

PROBABILIDAD
###

EQUIPOS, MAQUINAS, HERRAMIENTAS REQUERIDOS

###

#REF!

PELIGRO / ASPECTO AMBIENTAL

#REF!

EVAL. DE RIESGO ACTUAL

(*)

RIESGOS

M
PERMANENTE

###

#REF!

PASOS SECUENCIALES DE TRABAJO SEGURO

#REF!

EVAL. DE RIESGO
RESIDUAL (*)

MEDIDAS PREVENTIVAS

1
Observaciones/IPERC Continuo

2
Observaciones/IPERC Continuo

3
Observaciones/IPERC Continuo

4
Observaciones/IPERC Continuo

5
Observaciones/IPERC Continuo

6
Observaciones/IPERC Continuo

7
Observaciones/IPERC Continuo

8 Observaciones/IPERC Continuo

(*) Segn cartilla FY-MCEISA-053 Matriz de Evaluacin

OBSERVACIONES DEL SUPERVISOR (MEDIDAS CORRECTIVAS PROPUESTAS POR EL SUPERVISOR EN CAMPO)

PARTICIPANTES DEL TRABAJO (Realizar antes de iniciar el trabajo)

FECHA

HORA

APELLIDOS Y NOMBRES (Trabajadores y Supervisores)

OCUPACIN

EMPRESA

FIRMA

FECHA

HORA

APELLIDOS Y NOMBRES (Trabajadores y Supervisores)

OCUPACIN

EMPRESA

FIRMA

FY-MCEISA-052

03

GRAVEDAD
CATASTRFICO

CRTICO

SERIO
MODERADO
LEVE

UINAS, HERRAMIENTAS REQUERIDOS

#REF!

EVAL. DE RIESGO
RESIDUAL (*)
B

EL TRABAJO (Realizar antes de iniciar el trabajo)

FIRMA

N
1
2
3
4
5

RELACION DE PERSONAL TALLANES JUANITA

EMPLEADOS
APELLIDOS Y NOMBRES
CARGO

DNI

ARROYO AGUILAR EDGAR LUIS

TECNICO SUPERVISOR

09925241

FARFAN CONISLLA RAUL

JEFE DE GUARDIA

GARCIA MONTENEGRO MAUNEL

JEFE SEGURIDAD

RIVERA CORNEJO JUAN CARLOS

ADMINISTRADOR

29615345

PRADO SALAS FERMIN JORGE

RESIDENTE

30415037

44401677
02685060

OBREROS

N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

APELLIDOS Y NOMBRES

CARGO

ARECHE ROJAS CLEVER YHON

AYUDANTE PERFORISTA

71661829

CASTILLO CASTILLO RONALD

AYUDANTE PERFORISTA

43950307

CASTILLO HUAMAN WILMER WESLEY

CAPATAZ

40750688

CONDOR PAITAN GILMER RUIZ

PERFORISTA

44507478

CUSI QUISPE ROLANDO

AYUDANTE PERFORISTA

47193528

ESCOBAR SAMANIEGO ALBERT

AYUDANTE PERFORISTA

45872172

ESPINOZA CUSI HECTOR

PERFORISTA

71250078

FLORES QUISPE FERMIN

AYUDANTE PERFORISTA

40482080

GAGO ARROYO HANS JIVAN

LOGISTICO

48537857

GASPAR ZANUDIO ROBERTO

PERFORISTA

46434243

HUAMAN COLQUI YHERSON GUSTAVO

AYUDANTE PERFORISTA

47932780

HUAMAN CORDERO JOHNNY

AYUDANTE PERFORISTA

47054418

HUAMAN QUISPE EDER

CAPATAZ

41291260

HUILLCA RAMOS ABEL MARCOS

AYUDANTE PERFORISTA

ILLESCAS CANCHARI MARCO ANTONIO PERFORISTA

DNI

45474081
04223070

JANAMPA RAMOS DARIO ALVARO

PERFORISTA

70444732

LLANCARI PUMA ELSO

AYUDANTE PERFORISTA

42106883

MATEO PACHECO EDUARDO JORGE

AYUDANTE PERFORISTA

45398330

MERMA MERMA EDWIN

CAPATAZ

42857050

NONAJULCA PAUCAR ROBERTO

AYUDANTE PERFORISTA

42831064

RAMOS ROBLES ALVIS FRANCISCO

AYUDANTE PERFORISTA

72702696

RIVERA MELGAREJO SAUL

AYUDANTE PERFORISTA

46427673

ROJAS SAAVEDRA DIEGO ELBESIO

AYUDANTE PERFORISTA

77366220

ROMERO RIOS ALFONSO

PERFORISTA

80124829

TICLLASUCA ZEBALLOS MARCELINO

PERFORISTA

23468365