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Revista
Mexicana de
Anestesiologa
Artemisa
en lnea
IO
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ES
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MEXI
CANA DE A
TALLER
Vol. 30. Supl. 1, Abril-Junio 2007
pp S357-S375
INTRODUCCIN
Comunicar los avances cientficos, los nuevos descubrimientos, las innovaciones en los diagnsticos y tratamientos es
uno de los objetivos fundamentales del mdico, sin embargo, este principio, nos puede llevar inconscientemente a
tratar de ocultar los errores o los fracasos(1), de tal forma que
el tema sobre eventos adversos en medicina pareciera no ser
muy bien visto y en ocasiones hasta se trata de evitarlo.
En anestesiologa, este pensamiento sigue el mismo curso, aunque, es necesario decirlo, el especialista siempre busca evitar un evento adverso secundario a los mtodos y tcnicas que a diario emplea en su quehacer profesional, debido
a que est muy conciente de los problemas que tendr que
enfrentar, en caso de ocurrir alguno de ellos en una profesin cada da ms defensiva.
Por estas razones, el anestesilogo evita llevar el tema de
los eventos adversos a sus conversaciones, a sus reuniones
cientficas, escribe poco al respecto y dedica poco tiempo a
leer sobre l. Solamente realiza estas acciones, cuando sus
colegas o l mismo tienen en alguno de sus pacientes una
complicacin o se es objeto de una demanda laboral, civil
y/o penal, en donde los abogados y las compaas aseguradoras s estn muy informados acerca de estos asuntos y
luego con argumentos tomados de la propia medicina, pretenden hacer ver al especialista como un infractor de la salud y le acusan de mal praxis, de tener responsabilidad comn o especfica, de imprudencia, de negligencia,
impericia(2), etc.
Por otro lado, los mismos pacientes no desean or sobre
tal o cual complicacin de la anestesia a la que se vern
expuestos en determinado procedimiento quirrgico, evi-
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CLASIFICACIN
Los EA se pueden dividir en dos grandes grupos: 1) Las que
se presentan de acuerdo al tiempo de inicio y 2) Las que
aparecen con relacin a sus factores etiolgicos.
A continuacin se describirn cada uno de los E A presentados en el cuadro I, identificando su etiologa, frecuencia, datos clnicos, diagnstico y lo que se debe hacer preventivamente, as como el tratamiento a seguir cuando se
presentan.
I. Inmediatos: Son aquellos que se presentan desde el inicio de la tcnica, hasta 15 minutos despus de aplicado
el anestsico local u otros frmacos en el espacio peridural o en el subaracnoideo.
II. Mediatos: Van desde los siguientes 15 minutos de administrado el frmaco, hasta el alta de la paciente de sala de
recuperacin. Es decir, son aquellos que se presentan
mientras dura el efecto de la anestesia neuroaxial.
III. Tardos: Se observan despus de la salida de la sala de
recuperacin y hasta 60 das posteriores al alta hospitalaria.
Tardos
E A Neurolgicos:
A. Leves: Parestesias, zonas de adormecimiento pasajero.
Sndromes ajenos a la anestesia: (Nervios obturador, femoral, citico)
B. Moderados: Bloqueo sensorial o motor prolongados. Lumbalgia,
cefalea postpuncin accidental de duramadre.
E A Por parche hidrulico. E A Por parche hemtico.
C. Severos o graves:
C.1 E A Neurolgicos menores y reversibles o transitorios: Zonas
de hiperalgesia, debilidad motora.
C.2 EA Neurolgicos mayores e irreversibles o permanentes:
Sndrome de cauda equina, sndrome de arteria
espinal anterior, hematoma, absceso,
parapleja. Aracnoiditis.
D. EA Neurolgicos fetales
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Interescapular
Lnea de Tuffier
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Figura 1. Posicin de decbito lateral con las lneas interescapular y de Tuffier para la anestesia neuroaxial.
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relacin a las extremidades inferiores que tendrn que doblarse a nivel de las rodillas y luego subir los muslos acercndolos sin forzamiento hacia el abdomen, con ello la paciente estar ms cmoda y podr comunicarse libremente
con el anestesilogo, para que de esta manera se entable un
SUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C
dialogo continuo que siempre deber existir mientras se efecta el procedimiento.
:ROP
ODAROBALEEsto
FDPpermite al especialista conocer si
hay dolor originado por las maniobras que est realizando o
por ED
el trabajo
de parto, parestesias o alguna molestia, obliVC
AS, CIDEMIHPARG
gndole a detenerse en la introduccin de la aguja hasta que
pase la contraccin o a retirarla definitivamente si est toARAP
cando alguna raz nerviosa. Tambin sabr por este medio si
la enferma caeARUTARETIL
en inconsciencia
por un colapso vascular.
ACIDMOIB
:CIHPARGIDEM
Ella misma estar ms confiada y sin temor, ya que cada
movimiento que realiza el mdico es previamente avisado.
La posicin de sentado (Figura 2) en obstetricia tiene
ms riesgo de colapso, requiere invariablemente de un asistente colocado frente a la paciente para evitar que caiga de
la mesa de operaciones. Est reservada nicamente para pacientes con obesidad o hiperlordosis, en ambas, las apfisis
espinosas son difciles de palpar o impalpables. Esta posicin tambin se usar cuando existan contraindicaciones
para la anestesia general y grandes dificultades para el acceso medial con la enferma en decbito lateral.
En las dos posiciones mencionadas es muy importante
localizar la lnea media, para hacer la puncin en esta va
de acceso, porque el ligamento amarillo es ms grueso haciendo que la pruebas de prdida de la resistencia sean ms
seguras, adems, en la lnea media el espacio peridural es
ms ancho (0.3 a 0.5 cm), por lo que el riesgo de puncin
dural es menor.
Si no se tiene experiencia y aun tenindola, se tratarn de
evitar los accesos paramedial y lateral por la mayor posibilidad de punciones rojas y de punciones durales.
TIPO DE AGUJA
Los E A por el tipo de aguja estn directamente relacionadas con el grosor de la misma y con el bisel de la punta(9,10).
A mayor grosor ms posibilidades de cefalea postpuncin
accidental de la duramadre (CPPD) reportndose hasta un
70% - 80% de frecuencia, principalmente con las agujas de
Tuohy, Crawford, Hustead o Weiss nmeros 1618G (Figura 3) que vienen en los modernos equipos desechables y no
reutilizables, cuya punta y bisel son ms cortantes, haciendo que la perforacin sea ms fcil. Por lo que hace a las
agujas de raquia, las actuales tienen el mismo problema del
bisel, por ello se recomiendan las del nmero 25-29 G con
puntas cnicas (Punta de lpiz) por Ej. Pencan, Sprotte,
Whitacre (Figura 4) que slo separan las fibras de la duramadre cuando pasa la aguja, para que despus se junten nuevamente impidiendo la salida del lquido cefalorraqudeo
(LCR) cuando se retira la aguja y por lo tanto la cefalea
postpuncin dural. Las agujas Quinckle de los mismos nmeros (Spinocan, Atraucan) tienen en la punta un bisel cortante que secciona las fibras de la duramadre, por lo que
para evitar este problema se sugiere introducir la aguja con
la apertura de la punta lateralmente, para que pasen las fibras de la meninge en una direccin longitudinal (Figura 4).
En anestesia espinal y peridural combinada (AEPC) las
agujas que se usan para la puncin de un segmento, con la
tcnica de la Aguja a travs de la aguja, son prcticamente las mismas que se describieron previamente, por lo que
las complicaciones son semejantes(12,13).
A.1.2 Dificultad para introducir la aguja de Tuohy o la
gua para la aguja de raquia (Intentos fallidos).
En ocasiones ocurre un inesperado contacto con el hueso,
inclusive desde que se trata de introducir la aguja para la
infiltracin del anestsico local (AL), lo primero que debe
hacerse es corregir la posicin de la paciente, si el incidente
pasa con la aguja de Tuohy o con la gua para la aguja
espinal, entonces un ayudante deber corregir la posicin
porque lo ms seguro es que se est chocando con la lmina,
con el lado posterior de la vrtebra o tambin con un disco
intervertebral. En todos estos casos las pruebas de prdida
de la resistencia son negativas y en raquianestesia no se
obtiene LCR.
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SUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C
:ROP ODAROBALE FDP
VC ED AS, CIDEMIHPARG
ARAP
ACIDMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM
A
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C
S362
Figura 4. Agujas espinales, a) Pencan: punta de lpiz 25 G, b) Quinckle: Spinocan, tipo Quinkle 27 G,
c) Atraucan. Atraucan Special Cut.
26 G.
forzada en que se pone a la paciente embarazada, a la hiperlordosis y a la reduccin del espacio peridural, as como a la
prdida de la presin negativa transmitida desde las pleuras, propiciando que con esta tcnica aumente la frecuencia
de PADM, por lo que recomendamos se evite dicha tcnica.
Con estas sugerencias evitar neumoencfalo, CPPD y otros
accidentes(14).
En raquianestesia, al remover el estilete puede ocurrir lo
siguiente(9):
El LCR no fluye: Se rotar la aguja cuidadosamente en
sus cuatro posiciones hasta obtenerlo, realizando aspiraciones con la jeringa en cada una de ellas. Si no fluye,
inserte nuevamente el estilete e introduzca la aguja lentamente uno a dos milmetros, retire el estilete y espere el
flujo de LCR, si an as no se obtiene, saque la aguja y
redireccinela. Nunca deber inyectarse un anestsico
local sin evidencia de LCR.
Flujo libre de LCR: Puede inyectar el anestsico local
hiperbrico previa aspiracin y reinyeccin del LCR antes y despus de aplicar el AL, el cual se pasar a razn de
1 ml por 5 segundos.
Sangre en el LCR (Vase lo relacionado a Puncin Roja).
A.2 Puncin roja.
En raquianestesia es la salida de LCR con algo de sangre(9):
Si se aclara rpidamente ya sea en forma espontnea
o despus de aspiracin suave, lo que posiblemente sucedi es que se atraves la vena peridural con la aguja
en su camino hacia el espacio subaracnoideo. El aclaramiento del LCR es la indicacin para aplicar el anestsico local.
Si contina saliendo sangre o el lquido es francamente
hemtico, indica que la vena an est canalizada, por lo que
deber hacerse un nuevo intento slo que en un espacio
intervertebral diferente.
Todo incidente acontecido durante la tcnica deber ser
consignado en el expediente clnico.
La puncin roja en un bloqueo peridural, es la salida de
sangre por la aguja de Tuohy durante su introduccin o a
travs de un catter colocado en el espacio(14), su incidencia
es del 18%. En estos casos se debe hacer lo siguiente:
Nueva puncin en otro espacio ms arriba o ms abajo o
cambiar a anestesia general.
Si la sangre fluye por el catter, se retirar 0.5 a 1 cm y se
lavar con 2-3 ml de solucin salina, luego pasados 15
minutos, previa aspiracin y si no sali sangre, se podr
dar una dosis de prueba (3 ml de AL, por ejemplo lidocana al 2% c/e), en cambio, si fluy nuevamente el contenido hemtico, se retirar el catter y se puncionar en otro
espacio.
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juntamente con la aguja, NUNCA lo haga con la aguja colocada en posicin, ni a travs de ella, porque se degollar y se
quedar dentro de los tejidos.
Tambin puede haber dificultad para la extraccin cuando
el procedimiento anestsico ha finalizado. Si hay cualSUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C
quier resistencia elstica para sacarlo, no force las maniobras
se est jalando.
:ROPcuando
ODAROBALE
FDP En ocasiones sirve poner de
lado a la enferma y en hiperextensin, para luego jalarlo
sutilmente
un sitio muy cercano a la columna verteVC ED AS,desde
CIDEMIHPARG
bral, si an as no sale, espere 24 horas sellndolo para mantenerlo
ARAP libre de grmenes. En cuanto la enferma pueda estar
de pie, intente retirarlo nuevamente, lo cual habitualmente
se
puede hacer ARUTARETIL
con flexiones y :CIHPARGIDEM
extensiones muy leves de la
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espalda, las que removern por s solas el material para luego extraerlo manualmente. Una vez fuera se comprobar que
no hay faltantes. Un registro de los acontecimientos ser
rutinario. Si hay rotura durante la introduccin o en la remocin se informar a la paciente, se vigilar neurolgicamente y en el rea local. La ciruga rara vez est indicada en
estos casos, porque el organismo recubre al catter con tejido cicatricial sin complicaciones ulteriores.
B.6 Complicaciones por microcatteres espinales.
En obstetricia, se sugiere que un microcatter subaracnoideo no debe dejarse en este sitio por ms de 24 horas, porque existe el riesgo de incrementar el ndice de CPPD. Por
otro lado, la aplicacin de frmacos a travs de microcatteres est relacionada con un dao directo por aumento de la
presin de inyeccin debido a la alta resistencia que se genera en el microcatter. Adems, la lidocana y la tetracana
hiperbricas condicionan acumulacin y estancamiento sacro del AL con dosis elevadas del mismo en un solo sitio,
ocasionando lesin neurolgica por toxicidad a los frmacos o en forma indirecta por isquemia de la regin de la
cauda equina(16).
C. EVENTOS ADVERSOS QUE SE PRESENTAN DESPUS
DE ADMINISTRAR LA DOSIS DEL ANESTSICO LOCAL,
DEL OPIOIDE O DE OTRO FRMACO
C.1 Al administrar la dosis de prueba:
La dosis de prueba consiste en administrar tres mililitros de
lidocana al 2% con epinefrina en el espacio peridural a
travs de un catter posicionado en ese sitio. Los eventos
adversos de esta accin pueden ser:
C.1.1 Colapso (Sncope vasovagal)(10,17-19).
El colapso circulatorio es una situacin peligrosa, que ocurre en pacientes jvenes, nerviosas y ansiosas durante la
inyeccin del AL, principalmente en posicin de sentado y
es un tipo de shock neurognico, normovolmico que slo
requiere como tratamiento el colocar a la enferma en dec-
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B.5 Dificultad para extraer el catter. Ruptura y/o degollamiento durante la introduccin o la extraccin(9-15).
El rompimiento del catter puede ser durante la introduccin: Si hay dificultades tcnicas para pasarlo, retrelo con-
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bito supino, con Trendelenburg de 10 grados y con los miembros plvicos levantados. La manera de prevenirlo es evitar:
la posicin de sentado para la puncin, la compresin aorto-cava y administrando antes de cualquier procedimiento
neuroaxial soluciones cristaloides (1,000-1,500 ml de solucin salina o de solucin Hartman) por va endovenosa.
C.1.2 Inyeccin intravascular(9,17,18,19).
La aplicacin de la dosis de prueba dentro de un vaso sanguneo es un incidente raro de canulacin intravascular con
el catter y reportado hasta en 5%, porque previamente se
hace aspiracin. Sin embargo, cuando se presenta se manifiesta como una absorcin sistmica del AL que origina sensacin de adormecimiento generalizado, sedacin, sueo,
taquicardia por la epinefrina y en ocasiones datos de excitacin cortical. Su duracin es pasajera, 10-15 minutos, durante los cuales se administrar oxgeno bajo mascarilla y
soluciones parenterales para incrementar el volumen. Se reaspira el catter pasado el problema y si sale sangre se procede
a efectuar los lineamientos sealados para la puncin roja,
evitando absolutamente la aplicacin de la dosis total. Si
accidentalmente se inyectara esta ltima, los datos de toxicidad por anestsicos locales a nivel del sistema nervioso
central se presentaran de inmediato (Ver inciso D. Eventos
adversos por toxicidad de los frmacos usados).
C.1.3 Inyeccin subaracnoidea(9,17-19).
La aplicacin de una dosis de prueba peridural dentro del
espacio subaracnoideo es rara y lleva implcita la administracin de AL hipobrico y por lo tanto una difusin irregular del mismo, con sintomatologa de leve a moderada caracterizada por adormecimiento progresivo de abdomen y
trax, con discreta hipofuncin respiratoria por parlisis transitoria de los msculos intercostales e incluso del diafragma, aunque esto por la cantidad de dosis administrada es
excepcional. La hipotensin arterial es moderada y se acompaa de taquicardia por la epinefrina adicionada al anestsico local.
La mejor profilaxis es la aspiracin a travs del catter, si
sale lquido claro y transparente, ste puede ser solucin
fisiolgica previamente depositada durante la localizacin
del espacio peridural o LCR por una puncin inadvertida
de la duramadre. El diagnstico diferencial consiste en conocer la temperatura del lquido obtenido, dejando que gotee sobre el dorso de la mano del anestesilogo, si es tibio,
se trata de LCR. Se har tambin la prueba reactiva con una
tira de glucosa, si resulta positiva se tratar nuevamente de
LCR. Finalmente se puede realizar la prueba del tiopental,
principalmente cuando no hay tira reactiva o cuando se duda
si el lquido saliente es anestsico local, el cual tiene un PH
cido que con el PH alcalino del inductor producir la precipitacin de la solucin al ponerse ambos en contacto, lo
cual no suceder si es LCR porque su PH es neutro. El tratamiento consiste en dar apoyo ventilatorio, incrementar el
volumen circulatorio con cristaloides, aplicar efedrina 5 a
10 mg, IV, poner en posicin de Trendelenburg para que la
difusin del anestsico sea en sentido inverso al de una
solucin hiperbrica que difunde por gravedad y esperar a
que pase el efecto de la dosis administrada, lo cual sucede
entre 30 y 45 minutos, en ocasiones en menos tiempo.
C.2 Al administrar la dosis total. Eventos adversos cardacos, circulatorios, respiratorios y digestivos.
C.2.1 Hipotensin arterial de ms del 25%. Taquicardia,
bradicardia(9,15,17-21).
La hipotensin arterial de ms del 25% sobre la basal o una
presin sistlica de < de 90 mmHg, es el evento adverso ms
frecuente de la anestesia neuroaxial, al grado de que su incidencia es del 29% de los bloqueos peridurales aplicados y
de ellos, el 92% requiere de la administracin de un vasopresor. En anestesia espinal el inicio es ms rpido, su frecuencia es de 50% a pesar de las maniobras preventivas y de
hasta 82% si no se efectan stas, la mayora de las ocasiones se acompaa de deterioro fetal. Se presenta debido al
bloqueo de las races de las fibras nerviosas simpticas, lo
que causa vasodilatacin postarteriolar, estancamiento sanguneo, disminucin del volumen circulante y del retorno
venoso al corazn. A mayor nmero de fibras simpticas
bloqueadas ms hipotensin. Se acompaa de bradicardia
cuando se involucran los nervios simpticos del corazn
(T1 a T4). Puede haber taquicardia si se adicion de epinefrina al anestsico local o se aplic en la preanestesia atropina, por lo que esta ltima no es actualmente muy empleada, ya que adems produce resequedad importante y
sensacin desagradable en la boca. Las nuseas, vmito y
trastornos de la conciencia pueden tambin acompaar a la
hipotensin arterial.
Su prevencin se hace de igual forma que la descrita para
el colapso circulatorio. El tratamiento se efecta incrementando el volumen circulatorio, aumentando la fraccin inspirada de oxgeno, con posicin de Trendelenburg de 1020 grados, elevando las extremidades inferiores,
administrando atropina IV en caso de bradicardia y aplicando 5-10 de efedrina por la misma va en forma progresiva.
Este tipo de sustancias (Vasopresores) no es recomendable
aplicarlas en forma profilctica.
C.2.2 Dificultad respiratoria: Depresin y apnea(9,10,17,18).
La depresin respiratoria slo se observa cuando la diseminacin del anestsico local alcanza niveles superiores a T7
bloqueando en consecuencia los nervios intercostales. Si la
paciente est acostada, la ventilacin no se afecta gravemente en vista de que el diafragma efecta movimientos
compensatorios.
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La apnea se observa despus de que la difusin del anestsico alcanza las metmeras C3 - C4 y ms altas responsables de la inervacin diafragmtica, que al ser bloqueadas
llevan a la paciente al paro respiratorio.
La profilaxis se hace usando menos dosis de anestsico
local a nivel peridural en las embarazadas, en donde la diseminacin es mayor y el peligro de alcanzar las metmeras
mencionadas est latente. El tratamiento consiste en dar
soporte ventilatorio con mascarilla o despus de intubacin
traqueal.
C.2.3 Trastornos digestivos. Nusea y vmito(9,10).
Estos signos estn causados por la inhibicin simptica y
por la hipotensin arterial, producindose aumento del tono
y de la motilidad intestinal. El manejo profilctico en la
embarazada que potencialmente es una paciente con estmago lleno, debe incluir la aplicacin previa a la anestesia
neuroaxial, de metoclopramida 10 mg IV, ms ranitidina
300 mg, para acelerar el vaciamiento gstrico e inhibir la
secrecin de cido clorhdrico respectivamente, adems de
aumentar el PH gastrointestinal con anticidos no particulados con el propsito de evitar una broncoaspiracin o si
sucede que sea menos grave.
C.2.4 Hipotermia. Escalofro. Tremor muscular(9,10,17).
Estos signos clnicos se pueden presentar en el transanestsico y son consecuencia del bloqueo simptico generalmente
extenso que causa un anestsico local neuroaxial, adems
los agravan la prdida sangunea y un quirfano, sala de
labor o de expulsin fros. Las precauciones van implcitas
en estas etiologas y el tratamiento incluye administracin
de lquidos endovenosos tibios, cobertores elctricos, aire
acondicionado etc.
C.3 Anestesia espinal total(9,10,22).
Este peligroso evento que pone en peligro la vida, tiene
una evolucin dramtica y est causado por sobredosis del
AL, por fallas en la posicin de la paciente en anestesia
espinal o por una anestesia raqudea indeseable al intentar
aplicar una anestesia peridural. Se conoce tambin como
Shock anestsico o como Raquia masiva. El cuadro clnico inicia con inquietud, disconfort, dificultad progresiva
para respirar hasta llegar a la apnea, cada brusca y severa
de la presin arterial con estado de choque neurognico,
dificultad para hablar e inconciencia. El tratamiento debe
ser inmediato: Intubacin orotraqueal (Tiopental 1-2- mg
por kg de peso y succinilcolina 1 mg por kg IV si est
indicada, ya que en ocasiones es innecesaria, (aunque los
msculos masticatorios no estn afectados), ventilacin
mecnica o manual con O2 al 100%, Trendelenburg leve,
elevacin de las piernas, atropina, carga rpida de cristaloides, efedrina, infusin de dopamina, vigilancia cardio-
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loroso agravan la excitacin de la paciente. Si usan narcticos IV y peridurales vigile estrechamente la respiracin porque puede deprimirse.
D. EVENTOS ADVERSOS POR TOXICIDAD DE
LOS FRMACOS USADOS.
D.1 Anestsicos locales y aditivos (Eventos adversos
locales y generales).
Todos los AL son sustancias txicas en mayor o en menor
grado, por lo que para cada uno de ellos se han establecido
dosis mximas, a las que no deber llegarse como una importante medida profilctica.
Las eventos adversos locales(24,25) tienen lugar en el sitio
de inyeccin. Son extremadamente raros y pueden ser: Inflamacin, edema, abscesos, necrosis y gangrena. Las causas de estas lesiones estn directamente relacionadas con
deficiencias en la esterilizacin durante el procedimiento,
la inflamacin y el edema son reacciones tisulares asociadas a la presencia de iones metlicos en la solucin anestsica, tales como, zinc, nquel y cobre. Hay daos por el vasoconstrictor y son de carcter ms serio presentndose
necrosis y gangrena por isquemia tisular. Tampoco deben
descartarse las lesiones por trauma directo con la aguja como
son trauma al nervio y hematoma. Las reacciones alrgicas
en el sitio de puncin como urticaria, inflamacin y edema
localizados, deben ser tomadas en cuenta en este inciso.
Finalmente se han reportado casos de infiltracin de los
tejidos con alcohol, formalina, cloruro de potasio etc., en
lugar del anestsico local con la consiguiente toxicidad.
Los eventos adversos sistmicos o generales(24,25) se deben a los efectos txicos sobre los diversos sistemas del
organismo, los ms importantes se presentan en los sistemas
nervioso central y cardiovascular. En el primero pueden aparecer datos de excitacin como disartria, tinitus, entumecimiento de los labios y de la lengua, vrtigo, sabor metlico,
somnolencia, trastornos visuales, nistagmus, espasmos musculares y convulsiones tnico-clnicas generalizadas, as
como inconciencia y estado de coma o bien datos de afectacin del bulbo y la protuberancia presentndose depresin
respiratoria, apnea, paro respiratorio y muerte si no se establece el tratamiento desde las etapas iniciales.
La toxicidad cardiovascular se caracteriza por la hipotensin arterial mencionada en otro inciso y por la accin depresora directa sobre el miocardio, alterando ambas la conduccin
y la contraccin del msculo cardaco llevando a la paciente a
insuficiencia cardaca de rpida evolucin, colapso vascular,
dilatacin cardaca mxima y paro. El tratamiento incluye intubacin traqueal, oxigenacin, respiracin artificial, Trendelenburg, vasopresores IV, masaje cardaco y ABC de la reanimacin cardiopulmonar. En convulsiones aplquense 50 150
mg de tiopental, o incluso diacepan 10 15 mg IV.
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El estado de choque anafilctico como una reaccin alrgica generalizada tambin se ha descrito(24-26). Su manejo es
como el de un choque hipovolmico, adems de corticoides
y antihistamnicos.
D.2 Bicarbonato de sodio(26-28).
La aplicacin de este ion junto con el AL no est indicada
ni en anestesia espinal, ni peridural, ni para el tratamiento
del dolor postoperatorio, sin embargo, en la clnica muchos
anestesilogos lo utilizan para acortar el perodo de latencia y para favorecer la penetracin del AL, mejorando la
calidad de la analgesia. De la ampolleta de bicarbonato de
10 ml que tiene una concentracin al 8.7%, se tomar un ml
por cada 10 ml de lidocana, o 0.1 ml por cada 10 ml de
bupivacana, pero nunca de otros AL. El bicarbonato se recomienda nicamente en casos de sufrimiento fetal agudo
cuando se ha dejado instalado previamente un catter ceflico y se requiere la operacin cesrea por el diagnstico
mencionado(29). Se debe tener cuidado en no poner ms dosis
de bicarbonato a las soluciones anestsicas a las sugeridas
porque las precipitan aumentando el riesgo de neurotoxicidad. En la analgesia para trabajo de parto, la alcalinizacin
del AL aumenta la incidencia de bloqueo motor, situacin
no deseable en la embarazada.
D.3 Vasopresores(26-28).
Los vasopresores que pueden ser usados para prolongar la
duracin del efecto de un AL son: Fenilefrina 0.5 2.5 mg
en una solucin al 1%, adrenalina 0.2 05 mg en solucin
1:1,000 y epinefrina en concentraciones preparadas por la
casa comercial de 1:200,000, las cuales debern llevarse a
1:400,000 para disminuir los efectos colaterales. Tambin
se puede preparar la solucin en el momento de la aplicacin, mezclando 0.1 ml de epinefrina al 1:1,000 por cada 20
ml de anestsico local, con lo que se evita que el tiempo de
latencia se prolongue como sucede con los preparados comerciales. La adicin de vasopresores incrementa la frecuencia de bloqueo motor, disminuye la absorcin sistmica del
anestsico, disminuye transitoriamente el flujo uterino, produce taquicardia materna y disminuye por un corto tiempo
la actividad uterina.
D.4 Opioides (Depresin respiratoria, prurito, retencin
urinaria)(27,28,30).
El evento ms temido de la administracin de opioides neuroaxiales solos o en combinacin con anestsicos locales es
la depresin respiratoria, su frecuencia es ms alta en anestesia espinal y cuando se usan los de tipo hidroflico (morfina), con ellos, los signos clnicos pueden presentarse hasta
16 o ms horas despus de administrado el opioide. Se recomienda usar ms los de tipo lipoflico, pero tambin causan
depresin de la respiracin. La profilaxis de ella se hace con
vigilancia de la respiracin y de la circulacin, usando frmacos lipoflicos (fentanyl, sulfentanyl) libres de conservador, evitando sobredosificaciones, ajustando la dosis individualmente, con disminucin de la misma cuando se aplica
en
infusin, reduccin de dosis en embarazadas y obesas.
SUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C
La somnolencia, sedacin, nusea y prurito son signos de
aviso.
La aplicacin a nivel
:ROP ODAROBALE
FDP lumbar y en el espacio peridural
son preferibles y evite suplementacin opioide intravenosa.
incluye soporte respiratorio y la aplicaVCEl
EDtratamiento
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cin de naloxona en infusin 5 10 ug/hr o nalbufina 5
10
mg IV para no quitar el efecto analgsico.
ARAP
El prurito se puede observar entre el 25 y 40% de las
pacientes
y aparece
despus de
la aplicacin de la dosis
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ARUTARETIL
:CIHPARGIDEM
inicial con una duracin de 20 minutos aproximadamente.
El tratamiento incluye naloxona, o nalbufina, tambin 10 a
20 mg de propofol o antihistamnicos.
La retencin urinaria por opioides es ms frecuente con
la administracin espinal. Un anestsico local por si solo
puede causarla hasta en el 15 30% de los casos por bloqueo de los segmentos parasimpticos S 2 S 4 y con duracin ms all del efecto anestsico, por lo que se observa en
el perodo postoperatorio inmediato. Los sntomas son dolor abdominal bajo, intenso y en la espalda, que irradia hacia la nuca con incremento de la presin sangunea. El tratamiento se hace con medidas fsicas, movilizacin y con
carbacol IM o con la cateterizacin vesical.
Las nuseas y vmito son ms frecuentes con meperidina, se administrar metoclopramida, nalbufina o propofol
como ya se seal. Finalmente los opioides pueden causar
hipotensin arterial (11.5%), bradicardia (1 2%) y relajacin muscular (7%).
D.5 Ketamina. Clonidina(27,28,30).
El uso de la ketamina como agente nico neuroaxial es muy
raro, pero combinado con anestsico local o con opioide ha
probado su valor en el tratamiento del dolor postoperatorio,
en dolor crnico y en dolor por cncer. Junto con morfina en
dosis menores a las habituales, disminuye el ndice de depresin respiratoria y previene el desarrollo de tolerancia a
los opioides. La aplicacin subaracnoidea no est indicada
por la neurotoxicidad que produce su agente conservador el
clorobencetonio. Si se usa libre de ste, la ketamina espinal
en dolor por cncer ha resultado til.
La administracin peridural como coanalgsico es la realmente empleada en la clnica en dosis de 20 50 mg y est
contraindicada por esta va en hipertensin arterial no controlada, en preeclampsia-eclampsia y en hipertiroidismo,
ms an en tratamiento con hormonas tiroideas porque causa hipertensin severa y taquicardia. Otras contraindicaciones y que pueden ser motivo de complicaciones son el glaucoma, las lesiones perforantes de ojo, hipertensin
intracraneal, angor e infarto del miocardio.
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S368
La clonidina no ha mostrado neurotoxicidad en anestesia neuroaxial en animales ni en humanos. Si se sobredosifica en combinacin con AL en la paciente obsttrica puede
llevar a hipotensin arterial severa y bradicardia ms sedacin, efectos todos ellos que produce la clonidina por s
sola. Est contraindicada en insuficiencia cardaca y en hipovolemia.
D.6 Sustancias lticas: Alcohol. Fenol(31).
La neurlisis qumica intraespinal selectiva con sustancias
como el alcohol y el fenol en glicerina permite el alivio del
dolor sin prdida de la sensibilidad cutnea o propioceptiva. Las complicaciones son raras y transitorias, por lo que la
paciente debe ser avisada que puede haber prdida de la
funcin del esfnter vesical y rectal y adormecimiento de las
pantorrillas. La frecuencia oscila en 3 5%, con duracin
de 4 6 semanas y no requiere tratamiento.
E. EVENTOS ADVERSOS POR CONDICIONES PROPIAS
DE LA PACIENTE
El estmago lleno es la complicacin preanestsica ms frecuente de la paciente obsttrica, por lo que deber prevenirse la broncoaspiracin y evitar hasta donde sea posible el
uso de mascarillas, la presin positiva con las mismas y las
sedaciones profundas por analgesia insuficiente. Si se selecciona adecuadamente a la paciente ya sea para anestesia
general o para analgesia neuroaxial, seguramente con ninguna de ellas se tendrn eventos adversos graves.
La trombocitopenia sea cual sea su etiologa no debe
normativamente hablando, estar por debajo de las 90,000
plaquetas y con buena funcin, sin embargo, en la prctica
se han reportado casos de anestesia neuroaxial hasta con 50
60,000 plaquetas funcionales(32), el peligro de esta condicin patolgica radica en la posibilidad de que se forme un
hematoma peridural al lesionar directamente un vaso del
espacio peridural con la aguja o con el catter en el momento de introducirlo o de retirarlo. Lo mismo se puede decir
cuando la paciente est recibiendo anticoagulantes(32), incluidas la heparinas de bajo peso molecular y la aspirina
como inhibidor del tromboxano. En estos casos se deber
vigilar que la enferma no tenga manifestaciones clnicas de
coagulopata, suspender el frmaco y esperar a que se normalicen las pruebas de coagulacin, particularmente los
tiempos de protrombina y parcial de tromboplastina, as como
el tromboelastograma, si no se cuenta con estos estudios se
puede hacer un tiempo activado de la coagulacin cuyo
valor normal es de 150 segundos y si no se tiene este ltimo,
entonces practicar una prueba de retraccin del cogulo en
un tubo de ensayo sin anticoagulante al que se le inyectan 2
ml de sangre de una vena perifrica, el valor normal mximo
para que coagule es de 5 10 minutos, si los valores de estas
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S369
recta fetal. Finalmente, en animales se han descrito defectos en el cierre del tubo neural cuando se administraron AL
durante el primer trimestre de gestacin, por lo que se debern evitar hasta donde sea posible en el humano en este
(24,36).
perodo
SUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C
EVENTOS
ADVERSOS
:ROP
ODAROBALE
FDP TARDOS: TODOS LOS
NEUROLGICOS(9-11,17-19,34,37-49)
VC ED AS, CIDEMIHPARG
Los eventos adversos neurolgicos tienen una incidencia
con
anestesia neuroaxial de 1:10,000 en pacientes de cualARAP
quier especialidad(36). En obstetricia la frecuencia es menor,
sin embargo, tener
uno de los considerados
como mayores e
ACIDMOIB
ARUTARETIL
:CIHPARGIDEM
irreversibles en la prctica, puede dejar huellas indelebles
en la paciente y en el anestesilogo. Por ello son las lesiones que ocupan la segunda causa de demanda en el ASA.
Sus causas incluyen:
Lesin traumtica directa de estructuras neurales por la
aguja, el catter y por inyeccin intraneural de frmacos
Daos relacionados con el evento obsttrico
Efectos txicos del AL inyectado
Hemorragia subaracnoidea o peridural con hematoma
(Anticoagulantes)
Espasmo y trombosis de la arteria espinal anterior.
Infeccin del canal espinal. (Meningitis, absceso)
Introduccin de cuerpos extraos. Irritacin qumica (Antispticos, piel etc.)
En presencia de una lesin neurolgica postanestsica
uno debe preguntarse: Es real o imaginaria?, Cul es el
sitio de la lesin?, Cul es la naturaleza de la lesin?, y
Cul es la causa de la lesin, es intrnseca, iatrognica o
ambas? Estos eventos pueden ir desde leves a severos y desde reversibles o transitorios hasta irreversibles o permanentes, como se muestra a continuacin:
A. LEVES
Un bloqueo sensorial o motor prolongado en sala de recuperacin se debe generalmente al tipo de anestsico local
usado, a las combinaciones de drogas aplicadas, al tiempo
de la ltima dosis y a la cantidad y concentracin del mismo. Son pasajeros, pero tiene que observarse continuamente a la paciente hasta descartar un dao neurolgico real. La
interconsulta con neurologa est indicada.
B. MODERADOS
S370
Etiologa
Dficit sensitivo
Dficit motor
Tronco lumbosacro
(L4 L5)
Hiperextensin aguda de
la cadera por posicin de
litotoma. Retractores.
Femorocutneo Lat.
(L2 L3)
Retractores quirrgicos
litotoma incorrecta
Ninguno
Citico
(L4-5 y S1 a S3)
Litotoma incorrecta,
rotacin externa de cadera
y extensin de rodilla
Peroneo comn
(L4-5 S1 y S2)
Hipoestesia en cara
anterolateral de pantorrilla,
dorso pie y dedo grueso
Litotoma
Ninguno
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S371
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S372
nacin bacteriana. La prevencin consiste en usar AL en concentraciones bajas, tratando de evitar las soluciones hiperbricas con microcatteres, los cuales no deben penetrar subaracnoideamente ms de 2-3 cm.
La aracnoiditis adhesiva crnica es la complicacin
ms devastadora del sndrome de cauda equina, en su etiologa aparte de los irritantes qumicos, pueden figurar trauma medular directo, agua destilada, sangre, isquemia, infeccin, contaminantes, toxicidad del AL, aditivos o
conservadores como el bisulfito e inyeccin accidental de
neurotoxinas. Clnicamente hay disfuncin intestinal y vesical, prdida sensorial en el perineo y parlisis de las extremidades inferiores unilateral o bilateral, con un tiempo de
presentacin en das o semanas.
La meningitis infecciosa o sptica puede presentarse 24
a 48 hrs. despus de un bloqueo por mala asepsia, el procedimiento neuroaxial est contraindicado cuando existe sepsis generalizada o infeccin en el sitio de la aplicacin.
Meningitis asptica: El diagnstico diferencial con la
sptica es la presencia de fiebre en esta ltima, as como de
aumento celular en el LCR y la presencia del germen causal,
mientras que en la asptica las protenas y glucosa son normales, con datos de irritacin menngea, principalmente rigidez de nuca. La etiologa en estos casos es por detergentes, talco de los guantes o algn otro irritante exgeno, que
penetran hasta el espacio subaracnoideo causando el cuadro y posteriormente una aracnoiditis adhesiva.
El sndrome de la arteria espinal anterior es tambin
raro y de tipo vascular, pudiendo presentarse por espasmo
arterial transitorio o por isquemia de los dos tercios anteriores de la mdula espinal, con trastornos motores severos,
parlisis, prdida de la sensibilidad dolorosa y a la temperatura por debajo de la lesin. Hay conservacin de la sensibilidad al sentido de la posicin y de las vibraciones. Su prevencin consiste en evitar diseminaciones masivas del AL y
en consecuencia bloqueo simptico extenso que causa hipotensin arterial severa hasta del 50% o ms, la cual se
tratar enrgicamente desde su inicio con las medidas sealadas en otros apartados. Se cree, por otro lado, que la compresin ejercida por la cabeza fetal puede tambin provocar
la isquemia medular.
El absceso posterior a la anestesia neuroaxial puede ser
superficial, requiriendo de drenaje quirrgico inmediato. Si
es ms profundo y a nivel peridural su frecuencia es de 1 en
40,000 50,000 bloqueos neuroaxiales, el dao neurolgico
puede ser permanente y se presenta por mala tcnica en la
asepsia, principalmente por no usar cubreboca, observndose
que el germen ms frecuente es el estafilococo dorado, le
siguen E. coli y pseudomona. La instalacin es lenta, manifestndose con fiebre elevada, dolor a la palpacin profunda
de la columna, dolor cervical con rigidez de nuca, o dolor
crvico-torxico o lumbar, cefalea severa, la mayora de los
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S373
Absceso
Hematoma
Edad de la paciente
Historial previo
Cualquiera
Infecciones *
Tiempo de inicio
Sntomas generales
1 a 3 das
Malestar general, fiebre,
dolor de espalda
Ninguno o parestesias
Parlisis flcida con
espasticidad posterior
Exacerbados, dolorosos
Signos de compresin
extradural
Aumento celular
Sedimentacin globular
aumentada
Compromiso sensorial
Compromiso motor
Reflejos segmentarios
Mielograma y TAC
LCR
Examen sanguneo
S. Arteria espinal
Abolidos
Abolidos
ACIDMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM
Igual al absceso
Normal
Normal
Tiempo de coagulacin
aumentado*
Normal
Normal
REFERENCIAS
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