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OC
CA
D EL H O
S
DI
A L GENE R A
P IT
Trabajo de revisin
HOSPITAL GENERAL
DE MEXICO, S.S.
ABSTRACT
If has been seen all around the world an increase of frequency of sicknes which have a common denominator
"intelectual impairment". The results seen to determine the physiopathology of the disease associate them to a
loss of acetilcholinesterase, reduction in noradrenaline concentration and 5 hidroxitriptamine (5-HT) as well in
the hypocampus cortex. An analysis is made in this article about the diagnostic criteria and the treatment
routes, together with the prognosis of these patients wich has shown to be variable depending on the symptoms evolution giving an average of 15 years survival since the appearance of the symptoms and death mainly
caused by infectious diseases, metabolic problems or malnutrition associated. The whole has an economical,
familiar and social repercusion.
Key words: Intelectual impairment, dementia, prevention.
INTRODUCCIN
En los ltimos aos se ha observado un incremento
en el promedio de vida de la poblacin en general
en todo el mundo; lo que conlleva a un aumento proporcional en la incidencia de enfermedades que tienen un denominador comn: deterioro intelectual.
En Mxico, existen pocos estudios encaminados a
documentar, la incidencia o prevalencia de las enfer* Servicio de Medicina Interna 108, Hospital General de
Mxico (HGM), Secretara de Salud (SS).
** Servicio de Geriatra, HGM, SS.
*** Servicio de Patologa, HGM, SS.
38
Gonzlez CA et al. Sndrome de deterioro intelectual. Rev Med Hosp Gen Mex 1999; 62 (1): 38-47
edigraphic.com
% Enfermedad de Alzheimer
<1
1 - 2 (30% comienza en jvenes)
?<1
30 - 50
Cromosoma
Protena
21
14
1
19
Modificado de: American Academy of Neurology 49th. Annual Meeting 1997, April 12-19. Boston, MA.
39
Gonzlez CA et al. Sndrome de deterioro intelectual. Rev Med Hosp Gen Mex 1999; 62 (1): 38-47
En algunos padecimientos que cursan con demencia (El Kuru, la enfermedad de CreutzfeldtJakob, probablemente la enfermedad de Alzheimer
y la enfermedad de Parkinson), se ha supuesto una
etiologa infecciosa. En todos estos padecimientos,
se ha implicado a los priones como causantes de
estas patologas en el hombre. En los animales, estos agentes son causante de la encefalopata
subaguda espongiforme y a la enfermedad de Gertsmann-Straussler.13,14
Los priones (prP) son partculas proteicas cuyo
peso molecular vara de 27,000 a 30,000 daltons;
son diferentes a los virus y resisten a la inactivacin por procedimientos que modifican a los ciCuadro II. Lista de cotejo de
sntomas de deterioro intelectual.
1. Prdida de las funciones intelectuales que determinan la
desadaptacin social o laboral.
Tiene dificultad creciente para manejar dinero.
Tiene dificultad para mantenerse en el tema de una conversacin.
Olvida con frecuencia apagar los aparatos elctricos.
Tiene dificultad para realizar y concluir adecuadamente
tareas o actividades que inicia (lavar ropa, cocinar,
etc.,).
2. Deterioro de memoria.
A corto plazo, la persona no puede aprender nueva informacin.
A largo plazo, no recuerda informacin personal (fecha
de nacimiento, ocupacin previa, etc.,).
Se extrava en lugares que son familiares.
3. Deterioro del pensamiento abstracto.
Tiene dificultad para entender las preguntas que alguien
le hace.
40
Es muy raro que la demencia se presente en pacientes jvenes. Se sabe que su incidencia aumenta despus de los 40 aos de edad, con un pico
mximo entre los 70 a 75 aos de edad. 6 La mayor
parte de los enfermos con deterioro intelectual, generalmente padecen de demencia y, de stos, tal
vez predomine la enfermedad de Alzheimer, sin olvidar que pueden existir causas potencialmente reversibles, donde el tratamiento es vital una vez detectadas. El consenso propone una lista de cotejo
de los sntomas relacionados al deterioro intelectual
(Cuadro II).3,17
Tomando en consideracin que el cuadro clnico
puede variar, el sndrome de deterioro intelectual se
Gonzlez CA et al. Sndrome de deterioro intelectual. Rev Med Hosp Gen Mex 1999; 62 (1): 38-47
Figura 1.
Trastornos de la memoria
Evaluacin diagnstica del
sndrome de deterioro intelectual
edigraphic.com
Se descarta
sndrome de deterioro intelectual
Sospecha clnica de
sndrome de deterioro intelectual
No
No
No
Probable depresin
Probable delirium
No
Probable demencia
Gonzlez CA et al. Sndrome de deterioro intelectual. Rev Med Hosp Gen Mex 1999; 62 (1): 38-47
Laboratorio
Rutina sistmica
Biometra hemtica
Sedimentacin globular
Glucosa
Electrlitos
Urianlisis
Calcio
Azoados
Gases arteriales
X
X
X
X
X
X
X
X
Segn sospecha
Amonio
Perfil de lpidos
Funcin tiroidea
Cortisol
Apolipoprotena E
Puncin lumbar
Niveles sanguneos de medicamentos
Niveles sanguneos de vit. B12
Niveles sanguneos de folatos
Niveles sanguneos de vit. hidrosol.
VIH
Serologa lutica
Metales pesados
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Gabinete
Placa de trax
Electroencefalograma
Electrocardiograma
Doppler carotdeo
TAC de crneo simple
Imagen por resonancia magntica
SPECT, PET
X
X
X
X
X
X
Histopatolgico
Biopsia cerebral
Abreviaturas:
R
C
E
vit. hidrosol.
TAC
SPECT
X
=
=
=
=
=
=
Indicacin rutinaria.
Indicacin segn el contexto clnico.
Indicacin excepcional.
Vitaminas hidrosolubles.
Tomografa axial computada.
Tomografa computada por emisin de
positrn nico.
PET = Tomografa por emisin de positrones.
42
permiten la evaluacin del deterioro intelectual a travs del Examen Mnimo Mental (Mini Mental Status
Examination)22 y las capacidades funcionales (Escala de Blesses). Para su correcta evaluacin, se
deben tomar en cuenta la edad del paciente y el nivel educativo, factores importantes que influyen en
la manera de responder.3 Estas pruebas son aplicables en otros pases con buenos resultados; sin
embargo, en el nuestro esto resulta difcil y ms
cuando se aplican a un nivel de atencin primaria,
sin confiabilidad y seguridad de mdicos especialistas23-25 o psiclogos.
Con el fin de precisar necesidades teraputicas y
asistenciales de los enfermos, se plantea lo que
puede ser necesario e importante para mdicos no
expertos en el tema, los exmenes clinimtricos de
tamizaje, adecuados para la poblacin mexicana
(Examen Breve del estado Mental, en su versin
Mexicana); adems de proponer guas sistemticas
para el diagnstico y tratamiento.3,4 Adaptndolo
para su fcil aplicacin en un mnimo de tiempo (10
minutos), recomendando que una puntuacin inferior
a 23 sugiere deterioro leve, mientras que una puntuacin inferior a 17 denota un deterioro grave. Es
necesario apegarse a las instrucciones sealadas
ya que, a pesar de las adaptaciones, los resultados
pueden verse alterados por las diferencias tnicas,
alteraciones o dficits neurolgicos focales.
Como se ha sealado con anterioridad, muchos
de los exmenes de laboratorio y/o gabinete son
costosos y de difcil accesibilidad para los mdicos
de primer o segundo nivel de atencin; su realizacin se debe hacer en forma sistematizada y objetiva que, bien orientada, puede ser relevante para encontrar la etiologa de las demencias. Los estudios
se clasifican en aquellos que tienen una indicacin
rutinaria, que tienen una indicacin precisa, y en
aquellos que slo se realizarn en casos excepcionales. Los primeros pueden estar al alcance de los
mdicos de primer contacto y los ltimos se reservan para mdicos especialistas o para un nivel de
atencin ms avanzado.3,4,6,26
La biopsia que es el gold standard para el diagnstico definitivo, no es un recurso diagnstico sencillo; de ah que muchos de los hallazgos histopatolgicos son generados por autopsias. Por ello, dentro de los estudios paraclnicos, destaca el papel de
la neuroimagen en los enfermos con demencia. Actualmente se tiene bien definido la utilidad de la tomografa axial computada y de la imagen por resonancia magntica de crneo para detectar la atrofia
y las lesiones estructurales; ambas son auxiliares
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para detectar posibles causas secundarias de demencia, con la ventaja de que la imagen por resonancia magntica es ms sensible para detectar lesiones pequeas o no visibles en la tomografa
axial computada (infartos lacunares).5,27,28
Han surgido nuevas opciones de neuroimagen, la
tomografa por emisin de positrones (PET) y la tomografa computada por emisin de fotn nico
(SPECT), orientadas para evaluar desde el punto de
vista funcional al cerebro, especficamente el metabolismo neuronal de la glucosa y flujo sanguneo. Son
de utilidad para la evaluacin de la demencia primaria,
sobre todo la enfermedad de Alzheimer en estadios
tempranos, teniendo la ventaja el PET por su mejor
resolucin, pero menos difundido su uso que el
SPECT.5,24,25 En nuestro medio definitivamente an
poco accesible y de muy alto costo (Cuadro III).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Existen trastornos con los cuales la demencia debe
diferenciarse, a saber: el sndrome confusional agudo, los defectos neuropsicolgicos focales (ambos
con fondo orgnico) y los procesos psiquitricos
propiamente dichos (pseudodemencias). No es frecuente la coexistencia de estos trastornos y el sndrome demencial; por lo que el diagnstico diferencial resulta casi siempre difcil y complicado dado
lo progresivo de la demencia, que suele modificar y
agregar nuevas anomalas.1,3,4,29,30
El sndrome confusional agudo (tambin conocido como delirium) se establece en cuestin de horas, predominando los trastornos asociados a la capacidad de atencin y pensamiento, asocindose a
pseudopercepciones (ilusiones), ligados a alteraciones en el ciclo vigilia-sueo y cambios en la conducta, incluso con signos de hiperactividad simptica. El cuadro clnico tiene la peculiaridad de ser
fluctuante, en forma aguda y rpida, sobre todo en
relacin al ciclo vigilia-sueo; obedece a una alteracin en el metabolismo neuronal, ocasionado por
enfermedades cerebrales o de otros sistemas, pero
tambin como resultado de agentes txicos, farmacolgicos. Es importante destacar que, cuando se
corrige la causa, el sndrome revierte.1,3,4
En nuestro medio, tal vez lo ms trascendente
sea el diferenciar si el trastorno de la memoria es el
resultado del proceso de envejecimiento normal o
edigraphic.com
Confusional
Depresin
Demencial
Rpido
Fluctuante,
empeora por la noche
Alterado
Alterado
Conservado
?
?
Ausentes
?
Alterada
Alterada
Alterado
Ausentes
Alteraciones de conducta
Alteradas
Incoherente
Alterado
Alterada
Presente
Insidioso
Intermedio
Insidioso
Progresivo
a largo plazo
Conservado
Alterado
Conservado
Ausente
?
Ausentes
Presente
Alterada
Alterada
Alterado
Presentes
Variable
Normal
Variable
Normal
Normal
Presente
Conservado
Conservado
Disminuido
Presente
Disminuido
Frecuentes
?
Conservada
Conservada
Alterado
Ausentes
Depresiva
Normal
Normal
Alterado
Alterada
Ausente
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Demencia
Envejecimiento
Reconoce la afeccin de la
memoria
Conserva intactas
sus capacidades
Incapaz de servirse de
anotaciones o recordatorios
Dificultad creciente de
cuidar de s mismo
Usualmente capaz de
cuidar de s mismo
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blemas clnicos que vayan surgiendo (incontinencia, progresin de los sntomas, etctera), prevencin del estado funcional (rehabilitacin), prever un cuidado global y la planeacin oportuna de
los aspectos asistenciales, con la finalidad de
conservar en el mayor tiempo posible la autonoma, mejorar la autoestima y brindar la mejor calidad de vida posible.
Es evidente que se requiere entonces de un
equipo de apoyo importante y bien coordinado, en
el cual se incluya a expertos de la rehabilitacin y
de la estimulacin, psicoterapeutas, psiquiatras,
mdicos internistas, neurlogos y geriatras, as
como a asociaciones civiles de voluntarios, centros de atencin diurna, instituciones de larga estancia, etctera.
El tratamiento mdico se puede enfocar a tratar
los sntomas asociados a el sndrome de deterioro
intelectual (tratamiento sintomtico), mejorar los
sntomas cognitivos propiamente dichos, procurar
una progresin lenta del sndrome, retardar el comienzo de la enfermedad y a la prevencin.3,5,8 No
existe un frmaco efectivo que limite o remita el deterioro intelectual de los enfermos; sin embargo, con
el desarrollo actual de algunos frmacos, se pretende interferir con los procesos relacionados con la
muerte neuronal o mejorar la funcin de neurotransmisores remanentes, modificar el metabolismo neuronal en lo referente a la sntesis de protenas.
El trastorno de la memoria y la prdida de las habilidades cognitivas son los primeros sntomas de
la enfermedad de Alzheimer; sin embargo, tambin
llegan a desarrollarse otro tipo de sntomas, como
la depresin, agitacin, insomnio, ansiedad, etctera, en un 40% de los casos.5,8 De stos, la depresin se presenta hasta en un 15 a 20% de los pacientes, por lo que se pueden emplear antidepresivos (inhibidores de la recaptura de la serotonina)
con buenos resultados.34-36
En el caso de ansiedad que puede asociarse al
sndrome demencial, sobre todo en etapas iniciales,
se pueden utilizar dosis pequeas de lorazepam, alprazolam o buspirona, con lo cual se puede llegar a
controlar el sntoma. Una indicacin frecuente para
la institucionalizacin de los enfermos.37 es la agitacin, para lo cual se pueden emplear neurolpticos del tipo del Haldol gotas, perfenacina, tioridazina, etctera, con buena respuesta, pero con la desventaja de los efectos colaterales anticolinrgicos
principalmente que deben vigilarse.38
En el caso de insomnio, se puede administrar dosis de difenhidramina o benzodiacepinas de corta
accin, empleando estos ltimos en forma intermitente para prever tolerancia o dependencia.
Desde hace dos dcadas se han propuesto frmacos que aumentan la funcin de la acetilcolinesterasa (inhibidores de colinesterasa y agonistas colinrgicos) y, por ende, la funcin cognoscitiva; se
ha observado que mejoran la condicin demencial
en un 40%, es decir retrasan la progresin en dos
aos. Ms recientemente se han desarrollado agonistas colinrgicos con accin especfica sobre receptores muscarnicos (M1-M4) al observar que estos receptores se encuentran en forma importante a
nivel de corteza e hipocampo.3,8,39-42
A travs de diferentes estudios en los que se ha
empleado acetil L-carnitina (agente estabilizador de
membrana) y L-deprenyl (inhibidor de la monoaminoxidasa), se ha observado una declinacin ms
lenta del curso de la demencia, incremento en la
socializacin y disminucin de los sntomas psiquitricos; sin embargo, muchos de estos estudios
no se han desarrollado en forma ms controlada y
con una evaluacin ms a largo plazo.43
Recientemente se ha propuesto el uso de estrgenos en pacientes con demencia, considerndolos
un factor que puede prevenir la demencia vascular,
pues estudios experimentales, han demostrado que
aumentan el flujo sanguneo en las regiones afectadas por enfermedad de Alzheimer, con un efecto directo sobre la funcin neuronal, no slo en su preservacin, sino tambin la posible reparacin de las
neuronas daadas por los procesos inherentes de la
enfermedad. Por supuesto, an no existen estudios
bien controlados que confirmen estas observaciones. Al igual que agentes antiinflamatorios, vitamina
E y C, los estrgenos en la enfermedad de Alzheimer pueden tener un efecto preventivo o al menos
retardar su progresin.3,7,8,44,45
Existen una serie de medicamentos propuestos
que tambin mejoran los sntomas cognitivos (pentoxifilina, ginko biloba, cinaricina, vincamicina), los
cuales no estn bien apoyados por estudios controlados. De hecho, no han sido aprobados por la FDA,
por lo que, aunque se emplean en diversos pases,
no se utilizan en Estados Unidos (Cuadro VI).8
Las principales complicaciones mdicas asociadas al sndrome de deterioro intelectual se pueden
resumir en los trastornos de la movilidad (cadas,
estreimiento, trombosis venosas, lceras de decbito, sndrome de inmovilidad, etctera), incontinencia urinaria o fecal, trastornos en la alimentacin
(anorexia, bulimia, alteraciones en la deglucin), sndrome convulsivo y complicaciones psiquitricas
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Ansiedad
Lorazepam (Ativan): 0.5 mg/dosis
Alprazolam (Tafil): 0.25 mg/dosis
Agitacin
Haloperidol (Haldol): 0.25 a 2-3 mg/da
Risperidona (Risperdal): 0.5-2 mg/da
Tioridazina (Melleril): 10-30 mg/da
Insomnio
Benzodiacepinas de corta accin
Difenhidramina: 25 a 50 mg/dosis
II. Inicio retardado
Estrgenos
Agentes antiinflamatorios
Vitamina C y E
Modificadores de Apo-E
III. Cognocin
Inhibidores de acetilcolinesterasa:
Tetrahidroaminoacridina (Cognex): 80 mg/da
E2020 (Aricept): 5-10 mg/da
ENA 713
Synaptom
Tacrina
Galantamina
Velnacrina
Eptastigmina
Suronacrina
Metrifonate
Agonistas colinrgicos:
Arecolina
Pilocarpina
Milameline (M1-M4 agonista)
Xanomeline (agonista parcial M1-M4)
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1.
1.
3.
4.
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5.
6.
7.
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10.
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21.
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