UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN

CURSO DE MEDICINA I CAPITULO DE CARDIOLOGIA 2014

Enfermedades del Pericardio

Dr. Hctor Apaza Coronel
Cardilogo HIII D.A.C. - EsSalud

I. Anatoma y Funcin Pericrdica

El Pericardio es un saco de doble capa que

envuelve al corazn:
Una delgada capa serosa interna =
Pericardio Visceral (capa unicelular de
clulas mesoteliales)
Una capa fibrosa externa = Pericardio
Parietal (fibras de colgeno tipo I y IIII, y
f. elsticas)
La cavidad pericardica recibe un liquido
claro que funcionalmente es ultrafiltrado de
plasma: Lquido Pericrdico (15 30 ml)

Enfermedades del Pericardio

I. Anatoma y Funcin Pericrdica
II. Anomalas Estructurales del Pericardio:
Ausencia
Grasa Pericrdica y Epicrdica
Masas Pericrdicas
III. Injuria Pericrdica en Enfermedades Sistmicas y Cardiacas:
Pericarditis Aguda
Efusin Pericrdica
IV. Consecuencias Hemodinmicas de la Enfermedad Pericrdica:
Taponamiento Pericrdico
Pericarditis Constrictiva

I. Anatoma y Funcin Pericrdica

Funciones
1. Fija al corazn dentro del
mediastino y limita su movimiento
intratorcico
2. Previene la dilatacin extrema del
corazn
durante
incrementos
sbitos de volumen
3. Funcin de barrera, limita la
expansin de infecciones

El LP separa las 2 capas y disminuye la friccin entre ellas

I. Anatoma y Funcin Pericrdica

I. Anatoma y Funcin Pericrdica

Es una estructura con pobre compliance, condiciones que

producen acumulo intrapericrdico tienden a elevar la
presin intrapericrdica (PIP), la cual es responsable de
los efectos compresivos cardacos adversos

Capacitancia de Reserva del

Pericardio:

El de la PIP resulta de:

Enfermedad primaria del pericardio (tamponamiento o
constriccin)
Dilatacin abrupta de una cmara cardaca (pe infarto de
ventrculo derecho)

II. Anomalas Estructurales del Pericardio:

Ausencia
Es una anomala congnita poco frecuente y casi siempre
de evolucin benigna.
Ocurre dentro de un espectro que va desde la ausencia
completa a pequeos defectos regionales
Algunos pacientes con defectos parciales, pueden tener
riesgo de herniacin y estrangulacin miocrdica, y
riesgo de muerte subita.
Pericardial Diseases . Curr Probl Cardiol, March 2012

150 250 ml

II. Anomalas Estructurales del Pericardio:

Grasa Pericrdica y Epicrdica
Los depsitos de adipocitos pueden acumularse en la cavidad
pericardica (grasa pericardica), y entre el pericardio visceral y el
miocardio (grasa epicardica), y la cantidad generalmente se
corresponde con la grasa corporal
Investigaciones sugieren que este reservorio graso, as como la
grasa visceral abdominal, puede ser un sitio activo de inflamacin
y de seales, y relacionarse con la enf cardiovascular.
Esta pendiente de determinarse un rol en la inflamacin y enf
cardiaca
Pericardial Diseases . Curr Probl Cardiol, March 20.12

II. Anomalas Estructurales del Pericardio:

Tumores Pericrdicos
Tumores Pericrdicos
benignos
Fibroma
Lipoma
Leiomioma
Angioma

Tumores Pericrdicos
malignos
Teratoma
Mesotelioma

Tumores Metastasicos
a pericardio
Pulmonar
Mama
Melanoma
Leucemia y Linfoma
(Hodgkin)

Pericardial Diseases . Curr Probl Cardiol, March 20.12

III. Injuria Pericrdica en Enfermedades Sistmicas y Cardiacas

El pericardio puede estar afectado
enfermedades sistmicas y cardiacas.

en

diversas

Las capas celulares y fibrosas exhiben 2 tipos de respuestas

fenotpicas principales en respuesta a la variedad de
estmulos injuriantes: la exudacin de fluido, y la
inflamacin aguda
No hay una correlacin entre el agente injuriante y el tipo
de respuesta; pe, injurias similares pueden producir o bien
efusin o bien pericarditis, y comnmente ambas ocurren
juntas

III. Injuria Pericrdica en Enfermedades Sistmicas y Cardiacas:

III. Injuria Pericrdica en Enfermedades Sistmicas y Cardiacas:

Pericarditis Aguda

Pericarditis Aguda

La infiltracin del pericardio

celular y fibroso por clulas
inflamatorias es la condicin
sine qua non
Es un sndrome clnico
caracterizado
por
dolor
torcico tpico, un frote
pericrdico patognomnico y
cambios EKG especficos

Clasificacin Clnica
Pericarditis aguda (<6 semanas)
Fibrinosa
Efusiva (serosa o sangunea)

Pericarditis subaguda (6 semanas 6 meses)

Efusiva constrictiva
Constrictiva

Pericarditis crnica (>6 meses)

Constrictiva
Efusiva
Adhesiva

III. Injuria Pericrdica en Enfermedades Sistmicas y Cardiacas:

III. Injuria Pericrdica en Enfermedades Sistmicas y Cardiacas:

Pericarditis Aguda

Pericarditis Aguda

Manifestaciones Clnicas

Exmen Fsico
Inspeccin: busca alivio a su dolor, permaneciendo quieto y sentado
en la cama, inclinado hacia adelante (signo del almohadn) o
adoptando la posicin de plegaria mahometana

Dolor torcico (>60%): localizado en la parte baje del esternn,

intenso, tipo pleuritico (exacerba con la inspiracin, la tos) y
posicional (exacerba en el decbito supino; alivia parcialmente
con la posicin genupectoral), irradia a todo el trax anterior (a
veces cuello, hombros y espalda)

Auscultacin: frote pericrdico (casi en el 90% de las pericarditis en

su fase inicial), es patognomnico (sonido spero: frote de cuero
nuevo), a menudo evanescente y puede cambiar de cualidad. 3
componentes: Presistlico, Sstole ventricular, Distole precoz

Puede existir un prdromo de fiebre (30%) y mialgias

Audible mejor al apretar la membrana del estetoscopio (mesocardio y

base del corazn), pcte inclinado hacia adelante

Puede haber disnea como resultado de la respiracin superficial

condicionada por el dolor pleuropericrdico

III. Injuria Pericrdica en Enfermedades Sistmicas y Cardiacas:

III. Injuria Pericrdica en Enfermedades Sistmicas y Cardiacas:

Pericarditis Aguda

Pericarditis Aguda

Electrocardiograma (EKG)

Exmenes Auxiliares
Estado

Radiografa de trax
Generalmente normal. Una silueta cardaca incrementada
puede ser evidente debido a un derrame pericrdico moderado
a severo
Hemograma y VSG
leucocitosis y elevacin moderada de VSG
Enzimas cardacas
Normales o con elevacin leve
El diagnstico es clnico basado en la historia, exmen fsico, y EKG

ST-T

Onda T

Segmento PR

Elevado

Positiva

Deprimido o
isoelctrico

II precoz

Isoelctrico

Positiva

Isoelctrico o
deprimido

II tardo

Isoelctrico

Bajas, aplanadas o
invertidas

Isoelctrico o
deprimido

III

Isoelctrico

Invertidas

Isoelctrico

IV

Isoelctrico

Positivas

Isoelctrico

El EKG seriado confirma el Dx en el 90% de casos

III. Injuria Pericrdica en Enfermedades Sistmicas y Cardiacas:

III. Injuria Pericrdica en Enfermedades Sistmicas y Cardiacas:

Pericarditis Aguda

Electrocardiograma (EKG)

Electrocardiograma (EKG)

Pericarditis Aguda

Supradesnivel del ST cncavo hacia arriba, estos cambios son difusos. PR deprimido (inflamacin auricular)

III. Injuria Pericrdica en Enfermedades Sistmicas y Cardiacas:

III. Injuria Pericrdica en Enfermedades Sistmicas y Cardiacas:

Pericarditis Aguda

Pericarditis Aguda

Tratamiento
RMN

La mayora son autolimitadas

Primera lnea: AINEs
Ibuprofeno 600-800 mg vo tid durante 3 semanas
Indometacina 25-50 mg vo tid durante 3 semanas

Corticoides: en caso de no rpta a AINES o pericarditis

refractaria
Prednisona 40-60 mg / da por 3 semanas

Alternativa: Colchicina 1 mg/da para el episodio agudo

Engrosamiento pericrdico

II. Pericarditis Aguda

II. Pericarditis Aguda

Pericarditis Viral
Coxsackie B y ecovirus
Sntomas prodrmicos de infeccin de tracto
respiratorio superior que preceden al dolor precordial
Curso autolimitado en la mayora

Pericarditis Purulenta
Dx precoz es fundamental (riesgo de evolucin a taponamiento
pericrdico)
Fiebre de inicio rpido, escalofros, sudoracin nocturna y disnea. El
dolor precordial y el frote no son signos primordiales
Dx:
Se necesita alto grado de sospecha.
Ante la posibilidad debe realizarse pericardiocentesis inmediata

Tto: drenaje + antibioticoterapia EV

II. Pericarditis Aguda

II. Pericarditis Aguda

Pericarditis TBC
Si la sospecha es alta, deber hospitalizarse. Iniciar tto antiTBC
emprico mientras llegan los resultados
Fiebre
y
derrame
pericrdico,
especialmente
pcte
inmunodeprimido
Clnica de ICC
Dx:
Lquido serosanguinolento hasta francamente hemtico con PMN y
linfocitos
Rx Trax: infiltrado pulmonar sugestivo de TBC pulmonar
Aislamiento de BK en el lquido o en la biopsia

Tto: rifampicina 600 + isoniacida 300 + piridoxina 50 +

estreptomicina 1000 por 9 meses

Pericarditis Neoplsica

Generalmente tumores metastsicos (pulmn, mama, Hodgkin, linfomas y

leucemias)
Disnea como sntoma inicial por derrame pleural o pericrdico
Alta posibilidad de derrame significativo
Dx:
Citologa del lquido o biopsia a cielo abierto
Bx quirrgica raramente se requiere
Ecocardiografas seriadas: Valorar presencia de compromiso hemodinmico

Tto: pericardiocentesis con catter de drenaje.

Tto Qx:
Pericardiostoma (ventana) subxifoidea. Incisin del pericardio parietal +
colocacin de tubo de drenaje.
Esclerosis pericrdica con tetraciclina (infusin durante varias horas, repetir cada
1 o 2 das hasta que ya no se acumula lquido)

III. Derrame Pericrdico

III. Derrame Pericrdico

Presencia de lquido en el saco pericrdico en cantidad superior a 50

ml.

Manifestaciones Clnicas

Tipos de Efusin Pericrdica y sus caractersticas:

Hidropericardio: Trasudado, Ultrafiltrado de plasma. ICC
Hemopericardio: Extensin de sangre dentro del saco pericardico.
Especialmente con infecciones y malignidades
Quilopericardio: liquido quiloso, alto en trigliceridos, y linfocitos.
Lesin o obstruccin del conducto torcico
Piopericardio: Pus (pericarditis purulenta)
Penumopericardio: Aire
Las metstasis al pericardio son la causa Nro 1 de taponamiento en paises desarrollados
Pericardial Diseases . Curr Probl Cardiol, March 20.12

III. Derrame Pericrdico

Exmen Clnico
Si el derrame es pequeo no hay hallazgos
Los derrames grandes aislan al corazn de la pared torcica:
Sonidos cardacos apagados
Ausencia del frote
Signo de Ewart: matidez a la percusin, soplos bronquiales y
egofona por debajo del ngulo escapular izquierdo (debida a
atelectasia compresiva)
Crepitantes pulmonares (por compresin pulmonar)

No hay sntomas, salvo los que acompaan a una

pericarditis.
Puede haber sntomas por compresin de estructuras
adyacentes, pe disfagia (compresin esofgica), disnea
(compresin pulmonar y atelectasia), ronquera
(compresin nervio larngeo recurrente), o hipo
(estimulacin nervio frnico), nauseas y plenitud
abdominal (presin sobre rganos abdominales)

III. Derrame Pericrdico

Exmenes Auxiliares
EKG: QRS de bajo voltaje, la alternancia elctrica es un signo de
derrame masivo
Rx Trax: un contorno pericrdico ms grueso de > 2 mm sugiere
derrame. Para que aparezca cardiomegalia se necesita acumulacin de
lquido > 250 ml. Si cardiomegalia + cigos pletrica + VCI
prominente: alta probabilidad de derrame pericrdico
Ecocardiograma: para el Dx y seguimiento. Analiza el xito de las
maniobras de drenaje y permite el anlisis cuantitativo
RMN: delimita la extensin y cuantifica el derrame
TAC helicoidal
Pericardiocentesis diagnstica: en derrames severos

RX Trax
Antes

2 aos despus

EKG
Alternancia Elctrica

Ecocardiograma
Efusin Pericrdica Severa

Espacio libre de ecos

Derrame pequeo (<100 ml). Localizacin: pared posterior

Derrame moderada (100-500 ml). Rodea por completo al corazn sin alcanzar
espesor > 1 cm
Derrame severo (>500 ml)

Ecocardiograma

TAC
RMN
Pcte mujer 54 aos con Dx de
Enf de Hodgkin. Derrame
pericrdico (flechas). La sangre
del ventrculo izquierdo esta
teida con contraste

III. Derrame Pericrdico

Tratamiento

IV. Taponamiento Pericrdico

Acmulo de lquido en el saco pericrdico que resulta en un
aumento de la presin intrapericrdica, comprimiendo las cmaras
cardacas y limitando severamente el llenado cardaco.

Depende de la causa subyacente, la cantidad del mismo y su

repercusin hemodinmica
Pericardiocentesis
Si existe sospecha de origen neoplsico, bacteriano, TBC o fngico
Derrames severos de reciente inicio es necesario seguimiento estrecho v
clnico y ecocardiogrfico
Contraindicada en derrames pequeos

La relacin volumen / presin interna no es lineal

IV. Taponamiento Pericrdico

IV. Taponamiento Pericrdico

FP: como consecuencia el corazn es comprimido, y las presiones
diastlicas dentro de cada cmara se elevan, con una progresiva
limitacin del llenado ventricular y una reduccin del gasto cardaco
Las presiones de llenado ventricular y las presiones venosas (sistmico y
pulmonar) se elevan
El GC se mantiene inicialmente a expensas de un tono adrenrgico
aumentado

Volumen del lquido y Velocidad de acmulo:

Agudo (pocas horas): 200 250 ml puede producir Taponamiento Pericrdico

Crnico (meses): > 2000 ml: efectos hemodinmicos importantes

IV. Taponamiento Pericrdico

Manifestaciones Clnicas

DP= Derrame pericrdico

PIP= Presin Intrapericrdica

Disnea de esfuerzo o de reposo (traduce bajo gasto

cardaco)
Astenia ( volumen minuto hacia los msculos)
Hipotensin y shock (somnolencia, estupor, oliguria)
Ingurgitacin yugular
Pulso paradgico (de Kussmaul): de la PA sistlica y de la
onda del pulso con la inspiracin profunda

IV. Taponamiento Pericrdico

IV. Taponamiento Pericrdico

Mecanismo del Pulso paradgico

Exmen Fsico
Pulso paradgico precoz: de la PA sistlica > 10 mmHg durante la
inspiracin normal
Ingurgitacin Yugular
Taquicardia e hipotensin arterial
Matidez anormal en el precordio
Precordio quieto
Ruidos cardacos apagados

IV. Taponamiento Pericrdico

Exmenes Auxiliares
Ecocardiograma: tcnica ms til
Colapso auricular derecho: distole tarda y sstole ventricular E=82%,
VPP=50%
Colapso ventricular derecho: en distole. Precede al taponamiento clnico
Pltora de la vena cava inferior: ausencia de colapso inpiratorio >50%,
S=97%, E=40%

Cateterismo cardaco
Permite confirmar el Dx, cuantifica el compromiso hemodinmico y el GC

TAC, RMN

IV. Taponamiento Pericrdico

Alternancia elctrica + QRS bajo voltaje

RMN

Ecocardiograma
Taponamiento Pericrdico

Taponamiento Pericrdico

Un indicador de lquido pericrdico a alta presin es la compresin de las cavidades derechas

IV. Taponamiento Pericrdico

Cateterismo cardaco

Hematoma compresivo intrapericrdico (flechas)

IV. Taponamiento Pericrdico

Medicin de presiones intracadacas e intrapericrdicas (por

pericardiocentesis): la presin intrapericrdica es alta e igual a las
presiones diastlicas de las cmaras cardacas
Taponamiento Pericrdico

Pericarditis Constrictiva

Tratamiento
Objetivo: Evacuar lquido
El momento y el mtodo depender de la etiologa del derrame, de la
severidad clnica y de la experiencia
Pericardiocentesis
Drenaje quirrgico (ventana pericrdica, pericardiectoma subxifoidea o
pericardiectoma subtotal)

Tratamiento mdico
Expansin de la volemia
Noradrenalina, dobutamina si el pcte est hipotenso

IV. Taponamiento Pericrdico

Consecuencia: Paro cardaco

Manejo: Pericardiocentesis

V. Pericarditis Constrictiva
Es un sndrome clnico
provocado por la inflamacin
crnica del pericardio, que
produce inicialmente una
contractura fibroelstica de la
capa visceral asociado con
derrame libre o tabicado, y
tardamente
cicatrizacin
fibrosa y calcificacin de
ambas hojas con obliteracin
de la cavidad pericrdica por
adherencias

V. Pericarditis Constrictiva

V. Pericarditis Constrictiva

FP
Las anomalas ocurren durante la distole, la contraccin
sistlica esta conservada.
El pericardio rgido, produce una dificultad en el llenado
diastlico ventricular, siendo + manifiesto en el lado
derecho, lo cual lleva a aumento de la presin de fin de
distole, de la presin venosa sistmica y finalmente una
disminucin del volumen sistlico de ambos ventrculos

FP
Las presiones de llenado auricular estn elevadas y reflejan la pobre
compliance ventricular y la restriccin auricular por el pericardio
La primera fase de llenado diastlico est libre de resistencia,
conforme los ventrculos se llenan, la presin de llenado se
rpidamente onda a prominente,
El descenso x se debe a una relajacin auricular acelerada, y el
descenso y refleja el llenado temprano libre de resistencia al
llenado, esto da lugar al patrn dip and plateau

V. Pericarditis Constrictiva

V. Pericarditis Constrictiva

FP

En el Tamponamiento, el llenado ventricular se altera durante toda la distole. En la P .

Constrictiva, el ventrculo derecho se expande y rpidamente alcanza el lmite impuesto
por el pericardio rgido, en este punto el llenado diastlico finaliza abruptamente

V. Pericarditis Constrictiva

V. Pericarditis Constrictiva

Manifestaciones Clnicas

Etiologa

Sntomas - signos de insuficiencia cardaca derecha

Tpicamente carecen de historia de enfermedad previa.
Raramente antecedente de enf pericrdica meses o aos
atrs

Idioptica
Trauma y ciruga cardaca
Tuberculosis y otras infecciones
Neoplasias (particularmente mama y pulmn)

V. Pericarditis Constrictiva

V. Pericarditis Constrictiva

Exmen Fsico
Ingurgitacn yugular con colapso y prominente (sx de Friedreich)
Ascitis precoz (desproporcionada con el nivel del edema perifrico)
Hepatomegalia congestiva
Edema perifrico
Signo de Kusmaull: aumento de la distensin venosa yugular durante
la inspiracin
Ruidos cardacos apagados
Knock pericrdico en distole precoz
Otros:

Disminucin de la ventilacin de las bases (x derrame pleural asociado)

Estertores Crepitantes (poco frecuente)

Exmenes Auxiliares
EKG: microvoltaje con alteraciones difusas e inespecficas en el ST-T
RX Trax: calcificacin pericrdica (50%)
Ecocardiografa: visualiza las hojas pericrdicas y sx de sobrecarga
derecha
Biopsia pericrdica: para dx de pericarditis TBC
Tomografa Axial Computarizada (TAC): visualiza las adherencias y
las calcifaciaciones
Resonancia Magntica (RMN)
Cateterismo cardaco

RX Trax
Pericarditis Constrictiva
Clcica

RX Trax
Pericarditis Constrictiva

La calcificacin se detecta
hasta en el 50% de casos

TAC
Pericarditis Constrictiva

Calcificacin
pericrdica

Vena cava
inferior dilatada

V. Pericarditis Constrictiva
Cateterismo cardaco

Elevacin e igualacin de las presiones diastlicas de cada cmara cardaca

El trazado del ventrculo izquierdo y derecho muestra una configuracin dip and
plateau en distole temprana (la sangre fluye a los ventrculos en la distole precoz,
justo despus del cierre de las vlvulas AV), seguido del sbito cese del llenado (la
expansin de los ventrculos es arrestada por el pericardio rgido circundante
El trazado de la AD muestra un descenso y prominente

V. Pericarditis Constrictiva
Tratamiento
Reseccin pericrdica (decorticacin cardaca), en la
mayora de pctes; Recomendacin: estados relativamente
tempranos
Clase funcional I:
Diurticos
Dieta hiposdica