ANEXO No.

3
RESOLUCIN MINISTERIAL No. 145/2007
COMIT DE AUDITORIA MDICA (CAM).
PARMETROS DE EVALUACION DE LA HISTORIA CLNICA
Evaluar la Historia Clnica; Acpites

HC No: ____________
Paciente: Nombre___________Apellidos _______________________
Fecha de Egreso. Da ___ Mes ____Ao _______
Fecha Evaluacin: Da ___ Mes.____ Ao _______
Nombre del Evaluador: ___________________________
Fecha de Evaluacin.__________
ACPITES

EVALUACIN
Muy Satisf. Satisf. No Satisf.

Generales:
1. Calidad Hoja de Ingreso................................. ____________________
2. Orden de Ingreso..........................................
___________________
3. Anamnesis....................................................
___________________
4. Discusin Diagnstica..................................
____________________
5. Indicacin Investigaciones Necesarias........... ____________________
6. Calidad de las Investigaciones........................ ____________________
7. Diagnstico..................................................... ____________________
8. Tratamiento..................................................... ____________________
9. Calidad de las Evoluciones Mdicas............
____________________
10. Cumplimiento indicaciones por Enfermera.... ____________________
11. Calidad Observaciones de Enfermera..........
____________________
12. Indicacin y Tcnicas Quirrgica...................
____________________
13. Calidad del Informe Operatorio....................
____________________
14. Calidad de Informe y atencin Anestsica...
____________________
15. Calidad de la Hoja de Egreso.........................
____________________
COMENTARIOS:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________Firma del Evaluador:

Normas a tener en cuenta para Control y Auditoria de cada Acpite de la Historia Clnica
Hoja de admisin o Ingreso:
-Presencia de forma legible en el modelo oficial, de todos los acpites.
De los datos de ingreso:
- Presencia de la Orden de ingreso
- Notificacin de la presencia de reacciones alrgicas
- Presencia de la impresin diagnstica.
- Conducta a seguir reflejada de forma adecuada
- Presencia de fecha y hora de ingreso aparecer
- Acreditado por la firma y cuo del mdico
De la anamnesis:
- Historia de la Enfermedad Actual adecuada
- Antecedentes Patolgicos reflejados de forma adecuada
- Interrogatorio completo

Del Examen Fsico:

- Examen Fsico en correspondencia con el cuadro clnico.
De la Discusin Diagnstica:
- Discusin diagnstica realizada
- Discusin diagnstica adecuada
- Realizacin de la discusin diagnstica antes de 48 horas, y en las primeras 24 horas en el
paciente grave.
- Diagnsticos sindrmico, nosolgico y diferencial adecuados, que incluyan el fundamento
cientfico
- Descripcin de la discusin en colectivo de pacientes graves.
- Presencia de Conducta a seguir y Pronstico
De la indicacin de investigaciones:
- Realizacin de las investigaciones necesarias
- Investigaciones justificadas
De la calidad de las investigaciones:
- Correlacin de resultados de investigaciones con el cuadro clnico
- Calidad de informes de investigaciones.
- Presencia de resultados de estudios histolgicos
Del diagnstico:
- Diagnstico adecuado
- Correlacin entre diagnstico inicial y al egreso
- Correspondencia entre diagnstico pre y postoperatorio
- Diagnstico oportuno de las complicaciones.
Del tratamiento
- Indicacin de los medicamentos y acciones apropiadas para garantizar el tratamiento del
enfermo.
- Dosificacin y vas de administracin
- Cumplimiento de normas de especialidad
- Manejo higinico diettico adecuado
De la calidad de las evoluciones mdicas
- Reflejo adecuado del estado del paciente en la evaluacin mdica,
- Reflejo de la conducta seguida acompaado del pensamiento mdico.
- Indicacin e interpretacin adecuada de la Interconsulta necesaria.
- Interpretacin adecuada de los resultados de complementarios.
- Interpretacin adecuada de los cambios teraputicos
- Evolucin con la periodicidad requerida.
- Evolucin adecuada de los pacientes graves.
- Acreditacin de las evoluciones de enfermera con la firma y cuo del
mdico.
- Refleja de fecha, hora, e identificacin del nombre del mdico.
- Reflejo en la evolucin en caso de traslado.
- Existe comentarios sobre la infeccin nosocomial en caso de estar
presente la misma.
Del cumplimiento de Indicaciones y Observaciones de Enfermera
- Cumplimiento adecuado de los horarios de las indicaciones mdicas.
- Reflejo del cumplimiento adecuado de signos vitales con la frecuencia
indicada.

- Especificacin en la observacin de la ejecucin y la hora de cada

Proceder.
- Realizacin de las observaciones con la frecuencia necesaria segn estado del paciente,
incluyendo la recepcin del paciente.
- Reflejo de la fecha, hora e identificacin de la enfermera
- Registro de la fecha, hora, conducta, condiciones al ingreso y traslado del paciente.
De la Confeccin de Historia Clnica:
- Confeccin de la Historia Clnica adecuada y con letra legible.
- El expediente clnico correctamente ordenado
- Confeccin adecuada de los Modelos.
- Conservacin adecuada de la Historia Clnica.
De la indicacin y tcnica quirrgica
- Indicacin y tcnica quirrgica adecuada
- Presencia de accidente quirrgico
- Suspensin de operaciones, causas
- Informe operatorio adecuado
De la atencin anestsica
- Informe de anestesia adecuado
- Realizacin de la Consulta preoperatoria adecuada
- El transoperatorio refleja con claridad el proceder realizado
- Presencia de accidente anestsico
- Evaluacin del paciente al alta de recuperacin reflejada de forma adecuada
De la calidad de la Hoja de Egreso
- Da respuesta a todo lo solicitado en el modelo oficial
- Se refleja los resultados, diagnsticos y estado del paciente al egreso
Variables
Variables que se tendrn en cuenta para la evaluacin del Proceso de la Atencin Mdica a travs
de la Historia Clnica, de forma concurrente y retrospectiva:
Generales
Si el paciente es atendido por el servicio requerido.
Calidad de la historia clnica, sus evoluciones peridicas que reflejen el estado del
paciente, resultados de las investigaciones, la teraputica y resto de actuaciones recibidas
junto al pensamiento mdico.
Si el diagnstico y tratamiento cumple las Normas, Guas de Buenas Prcticas o
Protocolos establecidos.
Si existe uso adecuado y racional de exmenes complementarios.
Si el cumplimiento de indicaciones se realiza de acuerdo con las necesidades del paciente.
Si los resultados de investigaciones, estado del paciente y tratamiento son comentados
en el expediente clnico.
Si la indicacin de dietas y certificados mdicos es adecuada y se controlan segn los
procedimientos establecidos.
Si los procederes que realizan los residentes y personal de enfermera se corresponden
con el desempeo esperado.
Si los procederes que se realizan sobre el paciente cumplen las normas tcnicas.
Cumplimiento del horario y dedicacin del mdico y enfermeras a pacientes y familiares.
Si se cumplen lo aprobado en la integracin con otras instituciones, en especial el nivel
primario, incluyendo la Referencia y Contra referencia

De hospitalizacin
Cumplimiento del ingreso precoz en las afecciones que por sus caractersticas clnicas as lo
requieran.
Ubicacin adecuada del paciente en el servicio que requiera por su estado de salud.
Cumplimiento de requisitos del pase de visita colectivo con participacin de la enfermera y
discusin diagnstica.
Si la estada es la correcta.
Si se realizan las investigaciones incluyendo las de urgencia.
Diagnstico y tratamiento oportuno de complicaciones.
Si se analizan los eventos adversos, de error mdico, de medicamentos, equipos, de mala
prctica o iatrogenias.
Se analizan los riesgos hospitalarios para el paciente.
Preparacin apropiada para investigaciones y procedimientos.
Cumplimiento de normas tcnicas en unidad quirrgica.
Si se cumple integralidad de las acciones por trabajo en equipo multidisciplinario e
institucional.
Unidad Quirrgica y Anestesiologa
Si existe programacin quirrgica y se cumple.
Verificar cumplimiento de Normas, Procedimientos y Guas Prcticas Clnicas.
Verificar la calidad de la atencin y tiempo en pre y post-operatorio.
Eventos adversos en el perodo peri operatorio.
Adecuada indicacin y tcnica quirrgica.
Se produjo accidente quirrgico.
Suspensin de operaciones, causas.
El informe operatorio es adecuado
Informe de anestesia adecuado
Consulta preoperatoria adecuada
Evolucin postoperatoria adecuada
Se produjo accidente anestsico
Evolucin del paciente al alta de recuperacin.
En Servicios de Urgencias.
Tiempo de espera
Tiempo entre atencin de urgencias y hospitalizacin
Registro adecuado de pacientes atendidos
Cumplimiento de requisitos para el traslado de pacientes.
Servicios de Diagnsticos
Registros de resultados de investigaciones
Reacciones adversas, complicaciones.
Proporcin de pelculas daadas o no tiles
Calidad de los informes de Medios Diagnsticos (Laboratorio Clnico, Microbiologa,
Imagenologa y Anatoma Patolgica)
Control de las investigaciones injustificadas
De otras reas
De Admisin y Registros Mdicos
Adecuada informacin para el Paciente y poblacin en general
Datos de identidad del paciente
Tiempo utilizado en el ingreso electivo y el ingreso urgente.
Control de camas disponibles adecuado

 Registro del Movimiento Hospitalario.

Tiempo de espera
Listas de espera en todos los servicios
Control de certificados mdicos, diagnsticos y de medicamentos por tarjeta-control
De Servicio Social
Resolutividad a los requerimientos de solicitud de servicios
De Alimentacin
Control adecuado de las dietas segn indicacin mdica.
Calidad de los alimentos recibidos por el paciente, segn normas de dietetoterapia.
Muestras de control (muestras testigos)
Cumplimiento del horario de distribucin de alimentos.
Higiene y normas de elaboracin de alimentos.
De higiene y ropa
Verificacin de higiene de habitaciones, servicios sanitarios y locales.
Cobertura de ropa de cama y personal para los pacientes
Verificacin del estado y condiciones de ropa de cama y personal.
DAD0 en el Ministerio de Salud Pblica, en la Ciudad de La Habana, a los 27 das del mes de
abril de 2007.