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Manual de Medicina Paliativa PUC PDF
Manual de Medicina Paliativa PUC PDF
Escuela de Medicina
Facultad de Medicina
Ponticia Universidad Catlica de Chile
Editores
Dr. Rodrigo Lpez
Dr. Flavio Nervi
Dra. Paulina Taboada
Colaboradores
Dr. Jorge Caldern
Dra. Miriam Campbell
Dr. Luis Cereceda
Dr. Fernando Ferreiro
Dr. Mario Guerrero
Ps. M. Margarita Reyes
Int. Nicols Rojas
Dr. Robert Twycross
Dr. Ral Valenzuela
Dr. Roberto Wenk
Indice
Introduccin
Deniciones
Principios bsicos de la Medicina Paliativa
Control de sntomas
Caquexia-Anorexia
Compromiso de Conciencia
Constipacin
Delirium
Depresin y Ansiedad
Diarrea
Disnea
Dolor
Fatiga
Nuseas y Vmitos
Retencin urinaria e Incontinencia de Orina
Sistemas de Evaluacin
Evaluacin de sntomas
Evaluacin de capacidad funcional
Evaluacin de pronstico
Duelo: conceptos bsicos
Anlisis de problemas ticos frecuentes
Metodologa del anlisis tico
Competencia y autonoma
Proporcionalidad teraputica
Nutricin e hidratacin al nal de la vida
Sedacin terminal y principio del doble efecto
Comunicacin en Medicina Paliativa
Eplogo: La Clnica Familia
Anexos
Informacin en Internet
ndice Farmacolgico
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Introduccin
Medicina y Cuidados Paliativos.
dial. Esto hace que la calidad de la atencin al nal de la vida sea uno de
los problemas de salud pblica global mas importante que se enfrentan
hoy en el mundo. En muchos pases desarrollados hay un reconocimiento ms profundo que en el nuestro sobre las necesidades de mejorar el
cuidado de los pacientes incurables en el nal de su vida. La cultura
materialista de la sociedad y los avances tecnolgicos en medicina han
oscurecido la necesidad del desarrollo de una medicina ms humana y
compasiva para el enfermo que est por morir y su familia.
La Medicina y Cuidados Paliativos se han desarrollado en 3 instancias
diferentes, pero no excluyentes. Primero, a nivel de la atencin primaria
por mdicos generales. En ocasiones, esta labor se da en el contexto de
equipos multidisciplinarios que incluyen adems de mdicos, enfermeras, psiclogos, sacerdotes, rabinos o pastores, y voluntarios entrenados
(poco frecuente en Chile). Una segunda instancia incluye la participacin de especialistas en oncologa, anestesiologa, ciruga y radioterapia,
los cuales ven a los enfermos desde la perspectiva del control de sntomas, especialmente participando en la planicacin de terapias orientadas al control del dolor. Un tercer nivel de atencin incluye a mdicos
especialistas que han recibido un entrenamiento especco en medicina
paliativa, orientado desde una losofa holstica, incluyendo todas las
reas del sufrimiento humano (dolor total), con los componentes fsico, psicolgico, social y espiritual.
En nuestro pas se han desarrollado unidades de control de sntomas
y cuidados paliativos en diversos centros hospitalarios, destacando el
programa del Centro Nacional del Cncer del SNSS. El Ministerio de
Salud, a travs de su programa de cncer, ha impulsado de manera
signicativa los cuidados paliativos y la cobertura de opiceos a lo largo
del pas, y el nuevo plan AUGE (Acceso Universal Garantizado Explcito) ha incorporado, con razn, los cuidados paliativos en su listado de
prioridades, pero sus resultados han sido irregulares y variables. Tambin algunas organizaciones privadas como la Clnica Familia para
Cuidados Paliativos y el Hogar de Cristo han alcanzado un alto nivel
de profesionalismo en la atencin de pacientes terminales en extrema
pobreza y sus familias. Sin embargo, al parecer no existen todava en
nuestras escuelas de medicina programas especcos de medicina y cuidados paliativos en los currculos obligatorios de pre y postgrado, como
lo demostr un estudio reciente realizado entre los residentes de todas
las especialidades de la Ponticia Universidad Catlica de Chile.
En los ltimos 20 aos, la medicina paliativa ha evolucionado enormemente. Desde sus inicios, como un movimiento mdico-social no
alineado con la medicina acadmica, estos han crecido hasta ser nalmente aceptada por los principales centros acadmicos mundiales. La
Organizacin Mundial de la Salud, la Asociacin Americana de Oncologa Clnica (A.S.C.O.), la Academia Nacional de Ciencias de Estados
Unidos, la Asociacin Europea del Cncer, y un gran nmero de organizaciones mdicas, cientcas y gubernamentales han enfatizado la necesidad de promover la medicina y cuidados paliativos en la enseanza
mdica, la cual es obligatoria en todas las escuelas de medicina inglesas.
La relevancia de estos temas alcanza tambin las reas de gestin econmico administrativa, especialmente la preocupacin creciente por
los gastos innecesarios de los ltimos meses de vida de una proporcin
muy importante de las personas que fallecen en los centros asistenciales
estatales y privados. Est situacin tiene un fuerte impacto negativo sobre los presupuestos de salud de pases desarrollados, como es el caso de
Estados Unidos de Norteamrica, considerando los enormes recursos
que se gastan en las personas con enfermedades incurables durante su
ltimo ao de vida (el problema tico de las terapias ftiles).
Los 6 elementos esenciales relacionados con la calidad de la atencin necesaria para los pacientes incurables en fase avanzada (expectativa de vida
menor de 6 meses) o que estn por morir, son: calidad de vida en su conjunto; sensacin fsica de bienestar y capacidad de autonoma; sensacin
psicolgica de bienestar y autocontrol; sensacin de bienestar espiritual;
percepcin familiar de que hay atencin adecuada del paciente; percepcin
de que la familia se encuentra enfrentando adecuadamente la situacin del
enfermo que est por morir. Este compendio de temas de cuidados paliativos cubre de manera conceptual y practica las reas clnicas especcas del
control de sntomas, as como la interaccin de diversos profesionales dedicados a procurar la mejor calidad de vida posible, y una buena muerte.
Algunas deniciones
Dado que ciertos conceptos de Medicina Paliativa no son de dominio
comn, parece razonable comenzar por denir algunos de ellos.
Medicina Paliativa
Medicina Paliativa es el estudio y manejo de pacientes con enfermedades activas,
progresivas y avanzadas, en quienes el pronstico es limitado y en que el
principal inters es la calidad de vida. (Oxford Texbook of Palliative Medicine, Third edition, p 1). La OMS agrega: La meta de la Medicina Paliativa es conseguir la mejor calidad de vida de sus pacientes
y sus familias... la Medicina Paliativa arma la vida, y acepta la muerte
como un proceso natural... no acorta ni alarga la vida, proporciona alivio del
dolor y de otros sntomas estresantes... integra los aspectos psicolgicos y
espirituales en el cuidado, ofrece un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta la muerte, y apoya a la familia
durante la enfermedad del paciente y durante el duelo. (OMS, 1990)
Si bien las tcnicas de medicina paliativa podran ser utilizadas para
cualquier paciente, se suele restringir nicamente al mbito de los pacientes terminales, estando an sujeto a debate el momento adecuado
de iniciar un manejo paliativo propiamente tal.
Paciente terminal
Los criterios que se han propuesto para poder catalogar a un paciente
como enfermo terminal (Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos):
1. Diagnstico seguro de una enfermedad avanzada, progresiva y sin
posibilidades de curacin. Habitualmente se relaciona a enfermedades oncolgicas, pero comprende tambin la insuciencia no
trasplantable de rganos (Insuciencia cardiaca, EPOC, Dao heptico crnico, Insuciencia renal sin hemodilisis), enfermedades
neurolgicas degenerativas (Alzheimer, Accidente vascular enceflico), enfermedades infecciosas en las que se desestima el tratamiento, etc.
Calidad de vida
Resulta bastante complejo denir lo que se entiende por calidad de vida,
pero una aproximacin operacional puede ser concebirla como la relacin existente entre la condicin biolgica del paciente y la capacidad
de buscar y perseguir metas personales especcas, entendiendo
stas como un conjunto de valores materiales, sociales, morales y espirituales que trascienden a la vida biolgica (Walter J., 1988). As, los pacientes estiman que
tienen una buena calidad de vida cuando, basados en su condicin
mdica objetiva, son capaces de desarrollar proyectos vitales
importantes de una forma satisfactoria. Es por esto que una de
las principales tareas de la Medicina Paliativa es mantener a los pacientes terminales lo ms activos posible.
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Medicina paliativa
Principios Bsicos
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Asi, la Medicina Paliativa busca evitar que los ltimos das se conviertan
en das perdidos2, ofreciendo un tipo de atencin apropiada a las necesidades del moribundo. A pesar de haber sido descrita como de baja tecnologa y alto contacto, la Medicina Paliativa no se opone intrnsecamente a la tecnologa de la medicina moderna, pero busca asegurar que
sea el amor y no la ciencia la fuerza que oriente la atencin al paciente.
Las investigaciones y los tratamientos de alta tecnologa solo se utilizan
cuando sus benecios superan claramente las posibles cargas. La ciencia
se utiliza al servicio del amor y no viceversa. La Medicina Paliativa es un
intento por restablecer el rol tradicional de mdicos y enfermeras: curar a veces, aliviar frecuentemente, confortar siempre.
Una paradoja
Aquellos que visitan un hospicio por primera vez frecuentemente comentan que no es el lugar oscuro y deprimente que haban imaginado.
Encuentran, en cambio, un lugar que irradia vida e incluso alegra. Es
un descubrimiento que resulta extrao: vida y alegra en medio de la
muerte y la angustia. Sin embargo, es quizs precisamente en esta paradoja donde reside el secreto de la Medicina Paliativa.
La casa del hospicio es una buena imagen para expresar esto, con sus
piedras angulares de aceptacin (pase lo que pase no te abandonar)
y de armacin (puedes estar muriendo, pero t eres importante para
nosotros). El cemento que mantiene unidos los distintos componentes
de la casa esta dado por la esperanza, la apertura y la honestidad.
Acompaamiento calicado
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Esperanza
Transar metas realistas con los pacientes es una forma de restablecer
y mantener su esperanza. En un estudio se vio que los mdicos y enfermeras que trabajan en Medicina Paliativa proponan signicativa-
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Trabajo en equipo
Slo una pequea minora conversa sobre estos temas con su mdico.
Sin embargo, la mayora lo hace con una enfermera, una asistente so-
El trabajo en equipo es un componente esencial de la Medicina Paliativa. Trabajo en equipo signica prctica integrada. Sin embargo, sera
ingenuo juntar un grupo de personas altamente diversas y esperar que
por el slo hecho de llamarlo equipo funcionar como tal. As como
existe la ciencia del manejo de los sntomas y el apoyo psicosocial, asi
existe tambin una ciencia del trabajo en equipo. El trabajo en equipo
implica coordinacin de esfuerzos; facilita la identicacin de los recursos disponibles y evita la duplicacin estril. En Medicina Paliativa, el
ncleo del equipo generalmente esta dado por una enfermera, un mdico, una asistente social y un clrigo. A pesar de que cada profesin tiene
una contribucin especca que hacer, inevitablemente existen reas de
sobreposicin. Esto es especialmente as con la enfermera y la medicina. La difuminacin de los roles es una caracterstica inevitable del
trabajo en equipo; tambin lo es el conicto y la necesidad de manejarlo
en forma constructiva y creativa.
Tener una meta comn unica. Pero aunque pueda ser fcil coincidir
en el objetivo general de alcanzar la mejor calidad de vida posible para
la persona moribunda, el consenso acerca de lo que constituye una buena calidad de vida es ms difcil de alcanzar. No obstante, una ventaja
del trabajo en equipo es que la situacin del paciente puede ser percibida de un modo ms comprensivo que lo que generalmente ocurre en el
caso de profesionales aislados.
Hay algunas condiciones que favorecen el trabajo en equipo: los integrantes deben ser especialistas en sus reas, deben compartir un objetivo comn y deben integrar planes de asistencia, educacin y rehabilitacin, estar en constante perfeccionamiento y desarrollar investigaciones
que les permitan evaluar y modicar su intervencin.
En la conceptualizacin del trabajo en equipo, inicialmente se plante
que bastaba con la sumatoria simple de distintas especialidades y disci-
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plinas (Equipo multidisciplinario). Este concepto fue rpidamente superado, asumiendo que una mejor intervencin se obtiene cuando, adems, se logra la adecuada integracin y debida coordinacin (Equipo
interdisciplinario). Actualmente, la moderna aproximacin del trabajo
colectivo reconoce y asume la gran importancia de la incorporacin
de los usuarios o beneciarios de cualquier programa, tanto en la implementacin de las soluciones, como en el diagnstico y anlisis de las
distintas situaciones y problemas (Equipo transdisciplinario).
Roles particulares
El primer participante de este equipo deben ser el mismo paciente y
su familia. Debe haber la adecuada informacin, preparacin y entrenamiento que faculte tanto al paciente como a su familia para asumir
parte importante de la responsabilidad y apoyo a las soluciones deseadas. El mdico tratante debe mantener siempre un nexo y apoyo al
paciente, tanto con elementos tcnicos propios de su especialidad, como
con elementos ms humanos, propios de la labor de acompaante. Un
rol importantsimo le cabe a la enfermera/o dada su especial formacin; posee mltiples funciones tanto en el mbito asistencial, psicolgico, educativo, de rehabilitacin y paliacin. La organizacin y direccin
de los cuidados de las personas, incluidas las indicaciones mdicas, la
coordinacin con diferentes instancias; la capacitacin del equipo, del
personal de enfermera, de los voluntarios y de la comunidad en general. El psiclogo/a tiene un amplsimo campo tanto con los pacientes
como con su familia, en establecer canales de comunicacin desde el
paciente al equipo, en claricar, validar la condicin idiosincrtica de
cada ser humano, favoreciendo una atencin personalizada. La esfera
espiritual es de especial relevancia y el aporte que puede realizar un
religioso es de alto impacto. El personal administrativo generalmente es el primer punto de encuentro con el paciente y su familia,
por lo que debe ser especialmente capacitado para la ptima recepcin de los enfermos. Al kinesilogo y terapeuta ocupacional le
compete todo un apoyo en el rea de la rehabilitacin, apoyo kinsico
y de mantencin de funcionalidad y motricidad remanente, que en el
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Control de sntomas
Caquexia-Anorexia
Denicin
Caquexia: Marcada baja de peso con compromiso de masas musculares.
Anorexia: Prdida de apetito
Sntomas muy frecuentes en los pacientes con enfermedad incurable
avanzada (50-90%), suelen asociarse y contribuir a la fatigabilidad.
Debe distinguirse de la desnutricin comn causada por baja ingesta,
ya que este sndrome est causado por alteraciones metablicas secundarias a mediadores liberados por la enfermedad de base. Adems de
empeorar la calidad de vida, ensombrecen el pronstico por las dicultades en la implementacin de otras medidas paliativas.
Etiologa (caquexia)
De la enfermedad
Concurrentes
Anorexia
Vmitos
Diarrea/Malabsorcin
Obstruccin intestinal
Prdidas aumentadas (piel, renales, etc)
Hemorragias
Del tratamiento
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Drogas - Opioides
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Etiologa (anorexia)
De la enfermedad
Del tratamiento
Ambientales
Malos olores/sabores
Demasiada comida
Gustos personales
Otros
Ansiedad
Depresin
Evaluacin
- Evaluar intensidad de los sntomas por separado (escala de 0 a 10)
- Hbitos y preferencias nutricionales.
- Examen fsico dirigido a buscar alteraciones del tubo digestivo (candidiasis, obstruccin intestinal).
- Considerar realizar medidas antropomtricas (pliegues, circunferencias) o exmenes de laboratorio (colesterol, linfocitos, albmina
plasmtica) para evaluar grado de desnutricin proteica.
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Manejo
- Evaluar la necesidad de tratamiento de este sntoma en funcin de las repercusiones para el paciente.
- Explicar el origen del sntoma, y determinar con el enfermo
el tipo y los objetivos del tratamiento a realizar (mejorar
estado nutricional, mejorar imagen corporal, optimizar sntomas
asociados).
- Medidas generales:
- Mejorar factores ambientales y disminuir sntomas concomitantes
que pudieran tener relacin.
- Evaluar suspensin de opiceos y eventual analgesia intervencional.
- Buscar alternativas de acuerdo a sus preferencias, cambiar consistencia, recurrir a preparados complementarios como: ADN,
ENSURE, dulces, cereales, galletas u otros.
- Aumentar la frecuencia en las colaciones pero en menores cantidades.
- Proponer a los familiares que programen las visitas para los horarios de alimentacin y lo asistan.
- Proporcionarle en la medida de lo posible un ambiente grato de
manera que asocie la ingesta con momentos de agrado. (T.V.,
msica.)
- Estimular la higiene bucal y prevenir lesiones o sequedad.
- Medidas farmacolgicas:
- Acetato de megestrol (80-800mg/da): Estimulante del apetito
y ganancia de peso principalmente en masa grasa. Efectividad
80%. Disminuyen nauseas y vmitos, pero se asocian a aumento de la incidencia de TVP.
- Corticoides (Dexametasona 2-4mg c/12hrs; Prednisona 1530mg/da): Efecto de corta duracin (no indicado ms de 4 semanas). Disminuyen nuseas y vmitos. Efectos indeseados: intolerancia a la glucosa, infecciones y eventualmente psicosis y euforia.
- Ciproheptadina (4mg c/8hrs): Estimulante del apetito, puede
presentar sequedad de boca, somnolencia e infrecuentemente
ataxia (a altas dosis).
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Compromiso de conciencia
Denicin
Para los efectos de esta discusin deniremos compromiso de conciencia como la alteracin de las funciones cognitivas que ocurre en forma
aguda o subaguda y que implica un deterioro con respecto al estado
basal del paciente. Puede describirse en trminos cuantitativos, es
decir con compromiso del alerta (somnolencia, sopor supercial,
sopor profundo, coma) y en trminos cualitativos (sndrome confusional agudo o delirium; psicosis orgnica o exgena, que analizaremos ms adelante ) con una distorsin de las funciones cognitivas y
compromiso uctuante de la atencin; esta caracterstica permite
diferenciarlo de los cuadros primariamente psiquitricos; sin embargo a
veces puede ser difcil establecer inicialmente esta diferenciacin entre
cuadro orgnico vs. primariamente psiquitrico (por ejemplo algunos
estados catatnicos) y entonces slo la exclusin de una causa orgnica
y/o la evolucin y/o respuesta a tratamiento son lo que permite llegar
a una conclusin diagnstica nal.
La tabla a continuacin no es exhaustiva, pero incluye las causas ms
importantes a considerar en un paciente terminal. Se marca con asterisco (*) aquellas que frecuentemente se maniestan como delirium.
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Etiologa
Etiologa
Con lesin
estructural
del Sistema
Nervioso
Con signos
de focalizacin
Procesos
expansivos,
inamatorios
o infecciosos.
Sin lesin
estructural
del Sistema
Nervioso
Metablico
Hipo-Hiperglicemia (*)
Trastorno electrolitos (Na, Ca)/Deshidratacin (*)
Meningitis de la base
enceflica (TBC, hongos,
les, carcinomatosis
menngea) (*)
Uremia (*)
Acidosis/Alcalosis metablica (*)
Hipoxemia/Hipercarbia (*)
Leucemia/Linfoma de
SNC (*)
Complicaciones cerebrovasculares
Trombosis de senos
venosos (*)
Compromiso
menngeo
Sin signos de
focalizacin
Epilepsia
(crisis sutiles, status
epilptico no
convulsivo)
Carcinomatosis menngea
Drogas
Hidrocefalia y procesos
expansivos en reas
mudas (*)
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Meningitis infecciosa
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Evaluacin
- Determinar la severidad del cuadro en trminos de la repercusin
en las relaciones interpersonales e interferencia con las actividades
de la vida diaria.
- Revisin de la historia clnica, evaluando frmacos en uso y buscando posibles etiologas.
- Examen fsico: Buscando posibles etiologas.
- Examen neurolgico: Buscando signos de focalizacin neurolgica,
signos menngeos, reejos arcaicos y signos que orienten a etiologa
metablica como asterixis, mioclono multifocal, etc.
- Exmenes complementarios, orientados segn sospecha clnica
(slo si determinan cambio de conducta):
- Con alta sospecha de lesin estructural de SNC: Considerar Neuroimagen (TAC o RM de encfalo) y/o Puncin lumbar. Si el
estudio no arroja una etiologa clara, hacer los exmenes del
grupo con baja sospecha de lesin estructural de SNC.
- Con baja sospecha de lesin estructural de SNC: Considerar Glicemia, Electrolitos plasmticos, Calcio y Magnesio plasmticos,
pruebas de Funcin Renal y Heptica, Gases en sangre arterial,
Hemograma.
- Pruebas de Coagulacin, Puncin Lumbar, Electroencefalograma.
Si el estudio no arroja una etiologa clara, hacer los exmenes
del grupo con alta sospecha de lesin estructural de SNC.
- Se debe recordar que el compromiso de conciencia en estos pacientes tiene frecuentemente etiologa multifactorial.
de necesidad.
- Aseo de cavidades.
- Vigilar alimentacin: oral, enteral o parenteral.
- Observar eliminacin urinaria e intestinal.
- Proporcionar un ambiente confortable y limpio.
- Control ambiental y farmacolgico de la agitacin si sta est
presente.
- Orientado a la causa (determinar proporcionalidad de los tratamientos a administrar):
- Ajustar frmacos en uso.
- Antibiticos, correccin trastorno electroltico y/o cido/base, correccin insuciencia respiratoria, suplementacin de vitaminas
u hormonas.
- En procesos expansivos del SNC utilizar corticoides (Dexametasona 16-100mg/da).
- Uso de antiepilpticos en pacientes con crisis.
Manejo
- Explicar el origen del sntoma, y determinar con el enfermo y
su familia el tipo y los objetivos del tratamiento a realizar.
- Medidas generales
- Cambios de posicin, aseo, confort, lubricacin, prevencin de escaras.
- Vigilar que la va area est permeable, administrar oxigenoterapia segn indicacin. Realizar aspiracin de secreciones en caso
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Constipacin
Denicin
La constipacin es la evacuacin de deposiciones ms consistentes con menor frecuencia o con mayor dicultad de lo
habitual. Es habitual en los pacientes con enfermedades terminales
(50-95%). Puede dar origen a varios sntomas secundarios severos (pseudodiarrea, retencin urinaria, dolor abdominal, obstruccin intestinal,
nauseas y vmitos)
Etiologa
Relacionadas con la enfermedad
Invasin intestinal
Dao neurolgico
Hipercalcemia
Deshidratacin/Alt. electrolticas
Incapacidad para llegar al bao/
debilidad
Opioides
Anticolinrgicos
Neurolpticos
Antidepresivos
Anticidos del tipo Al(OH)3
Hierro
Patologas concomitantes
Diabetes
Hipotiroidismo
Fecaloma
Hemorroides
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Inactividad/reposo
Baja ingesta de alimentos y
lquidos
Drogas
Diagnstico y evaluacin
Manejo
- Explicar el origen del sntoma, y determinar con el enfermo
el tipo y los objetivos del tratamiento a realizar. Esto disminuye la ansiedad del paciente y su familia.
- Descartar obstruccin intestinal e impactacin fecal antes de
iniciar cualquier tratamiento.
- Medida generales:
- En lo posible PREVENIR
- Dieta apropiada. Educar al paciente sobre el rgimen adecuado
explicando la relacin de bras, frutas verduras con la facilidad
para evacuar
- Mantener un buen control de otros sntomas que puedan interferir
con el hbito intestinal (inmovilidad, anorexia, deshidratacin,
dolor)
- Facilitar la actividad y la deambulacin
- Ambiente apropiado (bao accesible y cmodo)
- Anticipar los efectos constipantes de diversos frmacos y uso precoz de laxantes.
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- Rotacin de opioides y evaluacin de posibles terapias intervencionales para el manejo del dolor.
- Medidas farmacolgicas:
Tipo
Agente
Dosis por da
Lubricantes
Aceite mineral/Vaselina
15-45 ml
Estimulantes del
trnsito
Cscara sagrada
Variable
Sena
15-90 mg
Dantrona
50-150 mg
Bisacodilo
10-20 mg
De volumen
Fenolftalena
30-270 mg
Metilcelulosa
4-6 g
Extracto de malta
12 g
Policarboxilo
4-6 g
Psillium
Variable
Emolientes/Surfactantes
Docusato de sodio
100-600 mg
Docusato de potasio
100-300 mg
Hiperosmolares
Hidrxido de Mg
2.4-4.8 g
Fosfato de sodio
Variable
Manitol
Variable
Polietilenglicol
Variable
Glicerina
3 g (supositorios)
Lactulosa
20-90 ml
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Delirium
Denicin
Este cuadro, tambin conocido como estado confusional agudo o
psicosis exgena, corresponde a un compromiso de conciencia cualitativo caracterizado por la distorsin de las funciones cognitivas, principalmente por un compromiso uctuante de la atencin que se
puede acompaar de hiperactividad pero tambin puede ser hipoactivo.
El delirium se presenta hasta en un 80% de los pacientes terminales,
en estos pacientes habitualmente se evidencian elementos de desorientacin, hiperactividad, hablar incoherente, alucinaciones, dcit de
memoria a corto plazo, ideas paranoides, comportamiento agresivo.
Evaluacin
Uno de los elementos ms importantes en el sndrome confusional agudo es el correcto diagnstico diferencial, ya que puede signicar cambios importantes en el tratamiento. Debemos recordar que las manifestaciones del delirio pueden ser producidas por otros cuadros como
trastornos del nimo o compromiso neurolgico degenerativo crnico y
que estos cuadros frecuentemente se superponen.
Perl temporal
Comportamiento
Delirio
Demencia
Depresin
Agudo
Crnico
Intermedio
Fluctuante
Progresivo
Estacionario
Inatencin
++
Etiologa
++
+/-
Con frecuencia, la causa de la confusin es multifactorial y, ocasionalmente no se identica ninguna causa especca. Pero esto nunca debe
impedir la bsqueda de las causas subyacentes, ya que un nmero signicativo de casos son reversibles. Las causas ms frecuentes de delirio
en cuidados paliativos son:
1. Medicamentos (opioides, psicofrmacos).
2. Infeccin sistmica.
3. Alteraciones metablicas (calcio, sodio, urea).
4. Invasin del CNS.
Si bien comparte muchas posibles etiologas con el compromiso cuantitativo de conciencia (marcadas con (*) en compromiso de conciencia),
no es infrecuente que sea gatillado por situaciones de estrs:
cambios ambientales, estmulos no familiares, dolor, constipacin, retencin urinaria y trastornos del nimo. Esto es
especialmente vlido en aquellos pacientes con algn grado de dao
subclnico de SNC (por ejemplo una demencia degenerativa en fase
inicial), estos pacientes tienen una reduccin de su reserva cerebral
y en su ambiente hogareo pueden ser autovalentes, pero el solo hecho
de cambiarlos de ambiente (hospitalizarlos o cambiarlos de casa) puede
descompensarlos y gatillar en ellos un delirium.
Desorientacin
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Alucinaciones
++
+/-
Habla e ideas
Incoherente,
ideofugal
Afasia
sutil (no
encuentra
la palabra
adecuada,
se confunde
con frases
complejas)
Tono de voz
montono,
ideas de
ruina y/o
culpabilidad.
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Manejo
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Depresin y ansiedad
Depresin
Para el mdico interesado en los cuidados paliativos la cuestin relevante desde un punto de vista clnico es identicar hasta que punto existe
un sufrimiento normal relacionado con la enfermedad terminal o ms
bien se trata del desarrollo de sntomas depresivos que den cuenta de
un proceso patolgico. La prevalencia de los sntomas depresivos en
este contexto es signicativamente ms alta que en la poblacin general
(entre un 25% y un 45%), y su reconocimiento de mucha importancia
ya que stos impactan no slo en el cuidado global del paciente y su
calidad de vida, sino que tambin en la adherencia a tratamiento. Los
sntomas depresivos habitualmente responden a un tratamiento apropiado.
Cuadro clnico
Los sntomas depresivos son de difcil diagnstico en el contexto del cuidado terminal ya que la patologa de base con frecuencia determina la
aparicin de sntomas vegetativos como fatiga, sensacin de debilidad,
insomnio, falta de inters en las actividades habituales, disminucin de
la libido, falta de motivacin y de concentracin, todos ellos comunes
en la depresin.
El mdico depender entonces de la aparicin de los sntomas psicolgicos de la depresin para hacer el diagnstico. Estos son:
- nimo disfrico o depresivo
- Disminucin de la autoestima y del sentimiento de autovala
- Anhedonia (que es la falta de placer frente a actividades antes placenteras)
- Desesperanza
- Ideas suicidas
- Ideas de culpa
Los sntomas depresivos tambin pueden pesquisarse a travs de alteraciones conductuales tales como falta de cooperacin con el tratamiento
o invalidez desproporcionada, o debido a la presencia de somatizacio-
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Ansiedad
Antes de iniciar un tratamiento determinado es necesario descartar causas mdicas que expliquen los sntomas. Dentro de las ms frecuentes
es preciso mencionar el delirium, los trastornos metablicos, los efectos
adversos de algunos frmacos (corticoides, agentes quimioteraputicos,
sedantes, anticonvulsivantes, etc.), entre otros.
1. Medidas generales
a. Actitud de apoyo y empata
b. Informacin veraz y sencilla
c.Explorar las dudas que tenga el paciente en relacin con su
enfermedad
d. No ofrecer posibilidades irreales o inalcanzables
Los sntomas de ansiedad constituyen la forma mas frecuente de sufrimiento psicolgico en los pacientes terminales. La ansiedad anticipatoria en relacin a la evolucin de la enfermedad y su tratamiento, y
la exacerbacin de un trastorno ansioso pre-existente constituyen las
principales fuentes de los sntomas ansiosos.
Con frecuencia la ansiedad se relaciona con dolor fsico mal controlado,
alteraciones metablicas tales como hipoxia, tromboembolismo pulmonar, sepsis, delirium, hemorragia, arritmias cardacas e hipoglicemia.
Algunos medicamentos son reconocidamente ansiognicos. Es el caso
de los corticoides, algunos neurolpticos usados habitualmente como
antiemticos, broncodilatadores, tiroxina y estimulantes.
Los sntomas de ansiedad pueden ser transitorios y en directa relacin
con el evento que las gatilla (ansiedad normal), o presentarse en el
contexto de un trastorno adaptativo, como un trastorno de ansiedad
generalizada, trastorno de pnico o como trastorno de ansiedad situacional (como es el caso de los sntomas fbicos desarrollados, por ejemplo en el contexto del tratamiento quimioteraputico).
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Tratamiento
41
Tratamiento
Es necesario descartar causas orgnicas de ansiedad, algunas de la cuales ya hemos mencionado.
El entorno psicosocial del paciente es con frecuencia una fuente de sufrimiento (dicultades interpersonales, nancieras, etc.), as como tambin una fuente de soporte y ayuda, por lo que es necesario llevar a
cabo una evaluacin integral que incluya una descripcin de las redes
sociales disponibles, de las caractersticas de personalidad del paciente y
sus habilidades adaptativas frente a las distintas etapas de la progresin
de su enfermedad.
1. Las medidas generales descritas para el caso de depresin son tambin vlidas en el caso de sntomas ansiosos.
2. Psicolgico
a. Terapia de apoyo individual y grupal
b. Terapia cognitivo conductual
3. Farmacolgico
a. uso de ansiolticos de manera racional y escalonada para no provocar efectos adversos (somnolencia, delirium) o reacciones cruzadas (con opioides)
b. antidepresivos
c. neurolpticos
Diarrea
Denicin
Es el aumento de la frecuencia acompaado de alteracin de la
consistencia de las deposiciones
Etiologa
Pseudodiarreas
Fecaloma impactado
Pseudo obstruccin intestinal
Trastornos endocrinos (polidefecacin)
Trastornos de
motilidad
Osmticas
Drogas
Insuciencia pancretica
Biliar
Irritativas
Infecciones/Disbacteriosis
Hemorragias
Actnicas
Evaluacin
- Deshidratacin: La primera medida ante un paciente con diarrea es
determinar el nivel de deshidratacin (causante de mltiples complicaciones: anorexia, astenia, nuseas) y correccin oportuna, en
volumen y velocidad, apropiado para cada paciente.
- Anamnesis, examen fsico y de laboratorio: Destinados a la bsqueda de posibles causas reversibles (fecaloma impactado, drogas,
disbacteriosis) como a alteraciones secundarias a prdida de volumen (alteraciones electrolticas)
42
43
Manejo
- Evaluar la necesidad de tratamiento de este sntoma en funcin de las repercusiones para el paciente.
- Explicar el origen del sntoma, y determinar con el enfermo
el tipo y los objetivos del tratamiento a realizar. Esto disminuye la ansiedad del paciente y su familia.
- Hidratacin: De preferencia va oral (lquidos abundantes o con sales de rehidratacin). Si no es posible utilizar la va enteral (compromiso de conciencia, disfagia importante, nuseas y vmitos importantes, diarreas de alto ujo) se utiliza hidratacin endovenosa.
Recordar siempre que el volumen y velocidad de reposicin deben
ajustarse a las condiciones de cada paciente en particular, evitando
sobrehidratacin.
- Manejo de la causa subyacente:
- Fecaloma impactado: Extraccin digital o con proctoclisis
- Drogas: Ajuste de medicamentos posiblemente involucrados
- Insuciencia pancretica: Enzimas pancreticas (Cren 25.000 U
antes de las comidas)
- Biliar: Colestiramina (2-4 gotas c/4-8hrs)
- Enteritis actnica: AINES.
- Medidas generales
- Mantener reposo gstrico por 1-2 hora, reiniciar alimentacin con
rgimen blando, sin residuos, con volmenes pequeos.
- Suspender ingesta de bras y productos lcteos
- Prevencin y pesquisa precoz de deshidratacin
- Vigilar lavado de manos
- Observar continuidad de piel anal y perianal.
- Otorgar elementos de apoyo: Paales, toallas, pomadas lubricantes, papel hignico y protector de cama.
- Medidas farmacolgicas
- Suspender laxantes
- Loperamida: 1 comprimido 12-30 gotas despus de cada deposicin diarreica, mximo 6 veces al da.
44
Disnea
Denicin
Sensacin subjetiva de falta de aire. Como todo sntoma no es
objetivable y se suele confundir con las variables medidas por el equipo
de salud: taquipnea (ventilacin a mayor frecuencia) e hiperpnea (ventilacin con mayores volmenes). Muy frecuente en pacientes terminales
(25-75%) sobre todo en las semanas previas al fallecimiento.
Etiologa
De la enfermedad
Progresin de la enfermedad
Obstruccin bronquial
Derrame pleural
Neumona
Invasin linftica
Derrame pericrdico
Ascitis a tensin
Distensin abdominal
Anemia
Atelectasias
TEP
Distrs psicolgico
Astenia/Caquexia (debilidad muscular)
Del tratamiento
Cirugas
Drogas (quimioterapia)
Radioterapia
Concurrentes
EPOC/Asma
Insuciencia cardiaca
Acidosis metablica (IRC, DHC)
45
Evaluacin y Manejo
- Evaluar: intensidad del sntoma (escala de 0 a 10. Clasicacin de
la NYHA: I: Sin disnea o de esfuerzos mximos; II: Disnea de moderados esfuerzos; III: Disnea de esfuerzos mnimos; IV: Disnea
de reposo. Otros sistemas de cuanticacin del sntoma: EORTC
QL-30), atenuantes y agravantes. Examen fsico y de laboratorio
destinados a buscar alguna causa corregible.
- Evaluar la necesidad de tratamiento de este sntoma en funcin de las repercusiones de la enfermedad y de los tratamientos para el paciente.
- Explicar el origen del sntoma, y determinar con el enfermo
el tipo y los objetivos del tratamiento a realizar. Esto disminuye la ansiedad del paciente y su familia.
- Manejo de las causas contribuyentes:
- Asma/EPOC/Obstruccin bronquial: Optimizar broncodilatadores y eventualmente corticoides.
- Derrame pleural: Puncin evacuadora (si el derrame es signicativo), evaluar sellamiento pleural.
- Infecciones: Antibiticos (si resultan proporcionados).
- TEP: Anticoagulantes (si resultan proporcionados).
- Anemia: Evaluar necesidad y proporcionalidad de transfusin de
GR slo si ste parece ser un factor que determina la disnea.
- Insuciencia cardiaca: Diurticos, digitlicos y frmacos que disminuyan la precarga segn necesidad.
- Sd. Vena cava superior: Evaluar administracin de corticoides en
altas dosis y Radioterapia.
- Medidas generales:
- Evaluar real necesidad de monitorizacin: la saturometra puede
ser til, pero no es indispensable.
- Compaa permanente del enfermo
- Tcnicas de relajacin
- Favorecer drenaje adecuado de secreciones.
- Posicin Fowler
- Ventilador (de hlice) frente al enfermo
46
47
Dolor
Denicin
Dolor ha sido denida por la Asociacin Mundial para el Estudio
del Dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia a una lesin actual o potencial de
los tejidos o que se describe en funcin de dicha lesin. El dolor es siempre subjetivo. Indudablemente se trata de una sensacin en una o ms
partes del cuerpo, pero es siempre desagradable y, por consiguiente, supone una
experiencia emocional. Afecta a gran parte de los pacientes en etapa
terminal. Su intensidad debe ser medida mediante instrumentos
subjetivos, entre los cuales la Escala Visual Anloga (EVA) es la
ms utilizada.
Clasicacin
Clasicacin
Podemos clasicar el dolor segn su perl temporal: agudo/crnico
o segn su probable etiologa: en relacin a la enfermedad de base
(dolor tumoral), a progresin de la enfermedad, al compromiso de estructuras nerviosas (visceral o somtico), por la terapia,
debido a complicaciones del paciente terminal (retencin urinaria,
obstruccin intestinal, escaras) o producto de enfermedades intercurrentes.
Evaluacin
La evaluacin semiolgica del dolor hace posible la formulacin de la
causa del dolor, as como de los mecanismos siopatolgicos, estructuras
involucradas y vas de conduccin empleadas. Por lo tanto resulta fundamental para la proposicin y seleccin de intervenciones teraputicas
y posteriormente el control de la ecacia y eciencia del tratamiento
implementado. Debe incluir:
- Anamnesis:
- Caractersticas de dolor: Localizacin, irradiacin, carcter,
frecuencia, duracin, atenuantes y agravantes, respuesta a diferentes frmacos, consecuencias en las actividades de la vida
48
Visceral
Somtico
Neuroptico
Mecanismo
Ejemplo
Tratamiento
Estimulacin de
terminales
nerviosas
lcera gstrica
Analgsicos
Dolor seo
Analgsicos
Calambres
Relajantes
musculares
Compresin
nerviosa
Estimulacin
nervi nervorum?
Sd. Tnel
carpiano
Analgsicos,
corticoides,
bloqueos,
neurolisis
Dao
nervioso
directo
Dao de
nervios
perifricos o
del SNC
Compresin
medular
Analgsicos, antidepresivos,
anticonvulsivantes
Simptico/
Vascular
Actividad
anormal
Distroa
simptico
reeja
Bloqueo
simptico
49
Manejo
Se puede enfrentar el dolor desde distintos niveles, ya sea modicando
el curso de la patologa de base (ciruga, quimioterapia), la generacin
de estmulos dolorosos (AINES y coadyuvantes), la transmisin del impulso nervioso (bloqueo de nervios perifricos), la percepcin del dolor
en el SNC (opioides, psicofrmacos, terapia psicolgica) o modicando
las conductas dolorosas (terapia ocupacional, sioterapia).
Principios generales para el manejo del dolor
1. El dolor puede y debe tratarse.
2. Asegurarse del correcto diagnstico etiolgico del dolor y de
la enfermedad de base.
3. Tratar de precisar los mecanismos siopatolgicos involucrados en el
origen y trasmisin del dolor.
4. Considerar los aspectos psicosociales del dolor (eventual manejo teraputico) Motivarlos a darle un sentido al dolor.
5.Usar el mtodo ms simple para la administracin de analgsicos, de
preferencia va oral o subcutnea en caso necesario.
6.Usar racionalmente analgsicos de potencia creciente. Escala analgsica y terapias intervencionales.
7.Concepto de por reloj. Dolor persistente requiere administracin
de drogas en forma preventiva, no es necesario que aparezca el sntoma para tratarlo.
8. Individualizar los tratamientos para cada paciente en particular
9. Evaluar constantemente el efecto analgsico de los frmacos, as
como sus efectos adversos
10. Utilizar drogas adyuvantes, ya sea para mejorar el efecto analgsico o para contrarrestar efectos adversos; recordar que son parte
de la escala analgsica.
11. Se debe derivar al paciente a un centro que cuente con especialistas en el manejo del dolor en casos de falta de respuesta, o como
enfrentamiento inicial en ciertos casos ms complejos.
50
No opioides
+/- Adyuvantes
Opioides dbiles
(codena)
+/- No opioides
+/- Adyuvantes
Opioides potentes
(morna)
+/- No opioides
+/- Adyuvantes
+/-Terapia intervencional
(Implantes para infusin de drogas, morna espinal, bloqueos,
neurolisis, quimio-radioterapia)
Dosis
Paracetamol
500mg c/4-6hrs
Metamizol
300-600mg c/4-6hrs
Inicio
30 min
t 1/2
3-4 hrs
Dosis mx.
3-4gr/da
1.5-2gr/da
150mg/da
1600mg/da
Ketorolaco
10 mg c/6-8hrs
Naproxeno
200mg/da
Piroxicam
10-20mg c/12hrs
40mg/da
50 hrs
- Opioides: Frmacos esenciales para el manejo del dolor moderado a severo. Efecto principalmente central, aunque tienen algn
efecto a nivel perifrico. Se clasican en agonistas puros (morna,
51
codena, metadona, fentanil, tramadol, oxycodona), agonistas parciales (buprenorna) y agonistas-antagonistas (nalbuna), teniendo
en cuanta que no se puede administrar un agonista puro junto a un
agonista-antagonista (disminucin de efecto analgsico o sndrome
de privacin). Debe tenerse en cuenta la gran variabilidad individual
a los efectos analgsicos de los opioides, por lo que debe titularse
muy bien la dosis a administrar a cada paciente en particular. Sus efectos colaterales (nauseas, vmitos, somnolencia,
constipacin, prurito, mareos, retencin urinaria y depresin respiratoria) son comunes a todos los frmacos de esta familia
y deben tratarse en forma preventiva para evitar el fracaso del
tratamiento analgsico. Es importante destacar que el muy temido
efecto depresor del centro respiratorio asociado al uso de opiodes de
mayor potencia (morna) es prcticamente inexistente al usarlo en
forma crnica en las dosis necesarias para la analgesia y no constituye una razn para evitar su uso. Es factible presenciar el efecto de
tolerancia con el uso de opioides, esto es, un aumento de las dosis
necesarias para obtener un mismo efecto analgsico, el que no debe
confundirse con la dependencia, adiccin o aumento de los requerimientos del frmaco por progresin de la causa del dolor.
Frmaco
Dosis inicial
Codena
30-60mg c/4-6hrs
Tramadol
50-100mg c/6-8hrs
Tramadol long
100-150mg c/12hrs
Morna (iv)
5-10mg c/4-6hrs
Morna (vo)
15-30mg c/4-6hrs
30-60min
t 1/2
2-3hrs
6-7hrs
Morna (retard)
30-60mg c/12hrs
1-4hrs
Metadona
5-10mg c/12hrs
Oxicodona (retard)
10-20mg c/12hrs
30-60min
35g c/hrs
(1 parche c/3das)
16hrs
Buprenorna
(transdrmica)
52
Peak
Rotacin de opioides
Se puede rotar de un opioide a otro, siguiendo los siguientes pasos:
- Opioides de accin inmediata:
1. Clculo de las dosis de opioide recibida, incluyendo las dosis de
refuerzo.
2. Clculo de la dosis equianalgsica segn tabla
3. Disminuir la dosis diaria en un 30-50% por tolerancia cruzada incompleta. Tener en cuenta: estado general del paciente,
funcin renal, insuciencia heptica (disminucin mayor); dolor
severo (disminucin menor o sin disminucin)
4. Suspender opioide inicial e indicar nuevo opioide, estableciendo
horarios, dosis y dosis de refuerzo.
5. Monitorizar segn balance de analgesia y efectos adversos
- Opioides de accin retardada:
1. Pasos 1 a 3 de la misma forma que opioides de accin inmediata
2. Realizar sustitucin gradual en 3 das con disminucin progresiva del
primer opioide (100% dosis; 50% dosis; 0% dosis) e inicio paulatino del segundo opioide (0% dosis; 50% dosis; 100% dosis)
3. Monitorizar segn balance de analgesia y efectos adversos
Opioide
De opioide
parenteral
a morna
parenteral
De opioide
parenteral
a opioide
oral
De opioide
oral a
morna
oral
De morna
oral a
opioide
oral
Morna
2.5-3hrs
Codena
--
2.5
--
0.15
2.5-3hrs
Tramal
0.05
0.25
2.5-3hrs
Meperidina
0.13
0.1
10
11-12hrs
Metadona
--
0.5
3-4hrs
Oxicodona
--
--
1.5
0.7
53
- Adyuvantes: Son drogas que tienen cierto efecto analgsico propiamente tal, potencian el efecto de los opioides o AINES o tratan
otros sntomas que condicionan un aumento de la percepcin del
dolor.
Tipo
Frmaco
Dosis
Usos
Antidepresivos
Amitriptilina
25-100mg/da
Imipramina
25-200mg/da
Dolores neuropticos,
dolor postherptico
Benzodiacepinas Clonazepam
0.5-3mg/da
Ansiedad, dolores
musculares
Diazepam
5-10mg c/8-24hrs
Relajantes
musculares
Baclofeno
5-10mg c/8hrs
Anticonvulsivantes
Dolores musculares
Fatiga
Denicin
Se entiende por astenia a la falta de energa, tanto fsica como
mental. Incluye: cansancio fcil e incapacidad de mantener la performance; debilidad generalizada, denida como la sensacin anticipatorio de dicultad, antes de iniciar una actividad; fatiga mental,
denida como la alteracin de la capacidad de concentrarse, prdida
de la memoria y labilidad emocional. Es probablemente el sntoma ms
frecuente a manejar en medicina paliativa.
Etiologa
De la enfermedad
Anemia
Hipo/Hipercalcemia
Corticoides
Anestsicos
locales
Dexametasona
4-24mg/da
Prednisona
5-60mg/da
Lidocana
1mg/Kg ev en
bolo, luego bic
5mg/Kg en 2 hrs
Mexiletina
Neuropatas
Miopatas
Insuciencia suprarrenal
Disfuncin autonmica
Dolor neuroptico
Depresin
Del paciente
200-400mg c/6hrs
Insomnio
Caquexia
Postracin
Deshidratacin
Infecciones
Del tratamiento
Cirugas
Drogas/sedacin
Quimio-radioterapia
54
55
Evaluacin
- Focalizado en la severidad del cuadro (Escala de 0 a 10; Puntaje
Karnofsky o ECOG, cuanticar tiempo de actividades al da)
- En los efectos que tenga la debilidad sobre la independencia y actividades de la vida diaria del paciente y en el bienestar psicosocial.
- Evaluar efectos especcos de la fatigabilidad (en msculos respiratorios puede causar disnea). El paciente y su familia suelen asociar
debilidad a proximidad de la muerte: evaluar ansiedad que genere
el sntoma.
Manejo
- Evaluar la necesidad de tratamiento de este sntoma en funcin de las repercusiones para el paciente.
- Explicar el origen del sntoma, y determinar con el enfermo
el tipo y los objetivos del tratamiento a realizar. Esto disminuye la ansiedad del paciente y su familia.
- Manejo de la causa subyacente:
- Dolor
- Depresin, ansiedad, trastornos del sueo: Evaluar medidas farmacolgicas
- Deshidratacin: Hidratacin apropiada
- Anorexia/caquexia
- Medicamentos: Simplicar rgimen de medicamentos. Evaluar
efectos secundarios.
- Infecciones: Evaluar alternativas y proporcionalidad de antibiticos.
- Anemia: Evaluar transfusin de GR.
- Inmovilidad: Kinesioterapia motora.
- Medidas generales:
- Conversar con el paciente de cmo se siente, qu piensa, a qu
atribuye la falta de fuerza, existe alguna motivacin de vida,
temor, angustia.
- Explicar la importancia de cambios de posicin, lubricacin de
piel, prevencin de escaras
56
57
Nuseas y vmitos
Muchos pacientes con enfermedades terminales sufren de nuseas y
vmitos, estimndose su prevalencia entre el 20% y el 70%. Siendo de
etiologa multifactorial (por la enfermedad, por el tratamiento, por causas concurrentes), es importante determinar cules son los elementos
que contribuyen a provocarla, para disear un mejor enfrentamiento.
Mecanismo
Efector nal
Ansiedad/Estrs
Duelos/Dolor
Hiponatremia
Manejo
Corteza cerebral
(GABA; 5HT)
- Anamnesis:
- Determinar intensidad (escala 0-10) tanto de las nauseas, arcadas
y vmitos.
- Inicio, duracin y frecuencia de sntomas. Evaluar agravantes y
atenuantes
- Evaluar la necesidad de tratamiento de este sntoma en funcin de las repercusiones para el paciente.
- Explicar el origen del sntoma, y determinar con el enfermo
el tratamiento a realizar. Esto disminuye la ansiedad del paciente y su familia.
- Corregir factores involucrados:
- Constipacin: Mejorar trnsito intestinal
- Opioides: Rotacin, suspensin o cambio de va de administracin
del frmaco
- Trastornos electrolticos: Correccin
- Hipertensin intracraneana: Corticoides
- Ansiedad: Terapias de relajacin, informacin, etc.
- Medidas generales:
- Fsicas: Mantener en buen estado la cavidad oral. Dar volmenes
pequeos y frecuentes. Determinar la consistencia, presentacin
y temperatura de los alimentos ms apropiados a su gusto y preferencias. No permitir restos de alimentos cerca del paciente.
Evaluar uso de SNG (descompresin gstrica en obstruccin intestinal). Adoptar posicin Fowler o decbito lateral. Incentivar
pequeas caminatas despus de alimentacin mayor.
- Psicolgicas: Escuchar al paciente, indagando en los factores que
inuyen en el sntoma. Tratar la ansiedad del paciente y su fa-
58
Hipertensin
endocraneana
Movimientos
Uremia
Hipercalcemia
Drogas
Centro del
Vmito
(Formacin
reticular)
(H1; AChM)
Distensin gstrica/
Gastroparesis
Obstruccin intestinal/Constipacin
Compresin extrinseca
Receptores
pared intestinal (5HT3)
Aferentes
vagal y simptico
Drogas
Evaluacin
59
milia en relacin con el sntoma. Reducir la incertidumbre sobre el manejo posterior. Focalizar su atencin en tareas gratas o
distractoras. Tcnicas de relajacin. Acupuntura.
- Sociales: Cultivar redes de apoyo (familia, amigos, voluntarios)
- Medidas farmacolgicas: Identicado el mecanismo involucrado
en la gnesis del sntoma, es conveniente enfrentarlo con medicamentos que bloqueen los mediadores participantes.
Droga
Clorpromazina
Cisaprida
Dosis
D2
H1
10-25mg c/6
++
++
8-16mg/da
Difenhidramina
25-50mg c/4
Dronabinol
Escopolamina
Haloperidol
Levopromazina
Metoclopramida
+++
10-20ng c/6-12
Dexametasona
*
++ ++
*
2.5mg c/12
+++
10-20mg c/4-8
1-5mg c/8-12
+++
Ondansetrn
4mg c/6-12
Tietilperazina
6.5mg c/8-24hrs
++
++
+++
++ ++ ++
*: efecto probable
Ejemplo
Metoclopramida
10mg c/8hrs.
Cisaprida 10 ng c/12hrs
Drogas, electrolitos,
insuf. renal, hipercalcemia
Ondansertron
4 mg c/12hrs
Haloperidol 1-2mg c/8hrs
Antiemticos del
centro del vmito (H1;
ACh)
Difenhidramina
25-50mg c/4hrs.
Tietilperazina 6.5mg
c/12hrs. Corticoides
60
61
Etiologa
Incontinencia
Compromiso del cuello vesical o uretra
De la
enfermedad
De la
Hipercalcemia enfermedad
Irritacin vesical
Ciruga
Del
Anticolinrgicos
tratamiento
Opioides
Del
Diurticos tratamiento
Incapacidad de bipedestacin
Del paciente
Debilidad generalizada
Constipacin
62
Del paciente
Infeccin urinaria
Diabetes
Evaluacin y Manejo
- Evaluar la intensidad del sntoma (escala de 0 a 10). Se debe indagar
sobre posibles etiologas tanto en la historia clnica, en el examen
fsico o con el apoyo de exmenes de laboratorio.
- Evaluar la necesidad de tratamiento de este sntoma en funcin de las repercusiones para el paciente.
- Explicar el origen del sntoma, y determinar con el enfermo
el tipo y los objetivos del tratamiento a realizar. Esto disminuye la ansiedad del paciente y su familia.
- Manejo de la causa: Mejorar sedacin, tratar infeccin, solucionar
constipacin
- Medidas generales:
- Tranquilizar al paciente y sus familiares sobre el signicado del
sntoma. Cuidado de higiene genital y vigilar aparicin de lesiones.
- Estimular la deambulacin de los pacientes, principalmente en el
acceso hacia baos o lugares apropiados para orinar (con privacidad)
- Retencin urinaria: Evaluar necesidad de Sonda Foley o sondeos
intermitentes
- Incontinencia: Rgimen sin lquidos a partir de 18hrs, evitando
estimulantes de diuresis (te, caf, bebidas alcohlicas)
- Incontinencia: Fomentar miccin a intervalos regulares, frecuentes
- Medidas farmacolgicas:
- Retencin urinaria: Naproxeno 500mg c/12hrs; Doxazosina 18mg/da ( 1 antagonista)
- Incontinencia: Amitriptilina 25-50mg/da; Naproxeno 500mg
c/12hrs; Trospio 45mg/da, Tolterodina 1-2mg/da (anticolinrgicos)
- Urgencia miccional: Oxibutinina 5mg c/8-12hrs, Flavoxato
200mg c/6-8hrs (anticolinrgicos); Imipramina 25-75mg/da.
63
Sistemas de evaluacin
Instrumentos utilizados en Cuidados Paliativos
Evaluacin de sntomas
Recomendaciones generales antes de evaluar
- Denir qu instrumentos se utilizarn, en base al tipo de paciente y
orientacin de nuestro centro.
- Estudiar y conocer los instrumentos que se utilizan; no se puede
improvisar.
- Disponer del tiempo que requiere cada evaluacin.
- Evaluar en un lugar adecuado, tranquilo, sin distracciones e interrupciones.
- Evaluar la posibilidad de realizar la entrevista sin la presencia de
familiares.
- Explicar al paciente los objetivos de la evaluacin: si comprende su
nalidad la aceptar y colaborar.
- Presentar al paciente el instrumento que se utilizar para que lo
conozca.
- Explicar cmo se realizar la evaluacin; es necesario que comprenda
las preguntas de la evaluacin.
- Preguntar si la evaluacin le resulta incmoda, molesta o difcil.
- Solicitar al paciente una respuesta concreta; si el paciente no puede,
asentar los motivos en la evolucin y establecer que se realiza una
hetero-evaluacin.
- En cada entrevista se deben consultar las evaluaciones anteriores para
conocer la evolucin de los sntomas y hacer nfasis en los de mayor
intensidad o importancia.
Existen varias formas de cuanticar los sntomas. Algunas pueden ser
aplicadas en forma general para varios sntomas (Escala visual anloga,
Escala numrica), otras estn diseadas para sntomas y signos especcos (Dolor: Escala de Wong-Baker FACES; Disnea: Escala Borg CR10;
64
65
Mximo dolor
0 1
Sin dolor
9 10
Mximo dolor
Escala categrica
Cuando el paciente no es capaz de cuanticar sus sntomas con las escalas
anteriores, se puede utilizar la escala categrica, que expresa la intensidad
de los sntomas en categoras, lo que resulta mucho ms simple. Se suele
establecer una relacin entre categoras y un equivalente numrico.
Nada: 0
66
Poco: 4
Bastante: 6
Completado
por
Paciente
Cuidador
Mucho: 10
67
Cansancio
Nuseas
Depresin
Ansiedad
Somnolencia
Anorexia
Malestar
Falta de aire
Dicultad
para dormir
Ficha:
5
5
Paciente
2
1
3
1
1
1
30
Otros
Mini-Mental
(Mx.
)
Cap.funcional
KPS/ECOG/EFAT
Completado por:
Paciente/Cuid.
68
69
Estudios
Escala de confusin.
Edad
<39
40-49
50-59
60-69
70-79
>80
0-4 aos
20
20
20
19
18
16
5-8 aos
24
24
25
24
23
22
9-12 aos
28
28
27
27
26
23
Universidad
29
29
28
28
27
26
Tarde
Noche
Desorientacin
Conducta inapropiada
Comunicacin inapropiada
Ilusiones/alucinaciones
70
71
72
73
Moderado
Severo
Leve
Moderado
Severo
Normal
Leve
Moderado
Severo
Leve
Moderado
Severo
Pensamiento desorganizado
Responde adecuadamente 9 10
Leve
Responde adecuadamente 7 8
Moderado
Responde adecuadamente 5 6
Severo
Memoria de corto plazo: Decir 3 palabras, pedirle que las repita inmediatamente y volver a preguntarlas 5 minutos despus
Normal
Leve
74
Normal
Leve
Moderado
Severo
Alteraciones perceptuales
Normal
Leve
75
Moderado
CAGE
Severo
Diseada como test de screening para el abuso y dependencia de alcohol, es ampliamente utilizada en Cuidados Paliativos como factor
pronstico de la conducta del paciente frente a drogas potencialmente
adictivas, por lo que un test alterado supone un mal pronstico para el
control del dolor.
Delusiones ausentes
Leve
Moderado
Severo
Actividad normal
Leve
Moderado
Severo
Leve
Le cuesta quedarse dormido o se despierta durante la noche, durante el da est somnoliento, pero
no es difcil mantenerlo despierto
Moderado
Duerme mal durante la noche, duerme frecuentemente durante el da, requiere estimulacin para
mantenerse despierto
Severo
76
CAGE positivo:
Hombre: 2 ms respuestas positivas
Mujer: 1 ms respuestas positivas
77
78
79
Diagnstico multiaxial
El uso del sistema multiaxial facilita una evaluacin completa y sistemtica de los distintos trastornos mentales y enfermedades mdicas, de
los problemas psicosociales y ambientales, y del nivel de actividad, que
podran pasar desapercibidos si el objetivo de la evaluacin se centrara en el simple problema objeto de la consulta. Un sistema multiaxial
proporciona un formato adecuado para organizar y comunicar informacin clnica, para captar la complejidad de las situaciones clnicas
y para describir la heterogeneidad de los individuos que presentan el
mismo diagnstico. Requiere de un evaluador entrenado, por lo que no
cualquier profesional puede realizarlo, pero resulta imprescindible ser
capaz de interpretar la informacin que entrega.
Eje I: Trastornos Clnicos, principalmente trastornos por abuso de
substancias y Trastornos Afectivos
Eje II: Trastornos de la Personalidad y del Desarrollo
Eje III: Enfermedades Mdicas
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales
Grado
Muerto
80
81
Porcentaje
100
90
80
70
60
50
40
30
20
Moribundo
10
Sin embargo, estos sistemas carecen de medicin de elementos objetivos, atribuyndosele la responsabilidad de evaluar al un solo observador, quien le asigna un puntaje segn su apreciacin. Por esto, se
han desarrollado sistemas que asignan un puntaje al paciente segn la
realizacin de diferentes actividades y la presencia de distintos sntomas
y signos. Entre ellos tenemos al PPSv2 (Palliative Performance Scale
version 2) o el EFAT (Edmonton Functional Assessment Tool).
82
Comunicacin
Independiente
en todos los
aspectos de la
comunicacin
Requiere
lentes, audfonos u otros
aparatos para
comunicarse
Estado
mental
Orientacin
y memoria
intactos
Dolor
Disnea
Sin disnea
Equilibrio Normal
Se comunica
efectivamente <50% del
tiempo
Incapaz de
comunicarse
No responde
a rdenes
verbales
Incapaz de
realizar cualquier actividad
por dolor
Disnea leve
Disminucin
de equilibrio.
Alcanza/mantiene posicin
con ayuda. Uso
de bastones.
Mantiene
posicin con
la ayuda
importante de
1-2 personas
o imposible de
evaluar
83
Movilidad Moviliza 4
extremidades
a voluntad
de manera
independiente
y segura
Moviliza/
controla 4
extremidades pero con
algn grado
de limitacin.
Requiere
asistencia de 1
persona para
movilizarse
Locomo- Camina o se
cin
moviliza en
silla de ruedas
de manera
independiente
Camina con
la ayuda de 1
persona o se
moviliza en
silla de ruedas
con vigilancia
Camina con
Incapaz de
la ayuda de
movilizarse
2 personas o
se moviliza en
silla de ruedas
con ayuda
Fatiga
Sin necesidad
de descanso
Motivacin
Participante
activo o pasivo >50% del
tiempo
ActiviIndependiente Independiente
dades de
con la ayuda
la Vida
de implemendiaria
tos especiales
Participante
activo o pasivo <50% del
tiempo
No desea
participar
de ninguna
actividad
84
Requiere la
asistencia
importante
de 1 ms
personas
85
- Episodios de PBE
- Sndrome hepatorrenal
- Encefalopata heptica (G III-IV)
- Sangrado variceal recurrente
- Enfermedad renal
- Clearence de creatinina <10 cc/min (<15 cc/min en diabticos) y
- Creatinina plasmtica >8 (>6 en diabticos)
- Sndrome urmico
- Oliguria
- Sobrecarga de volumen de difcil manejo
- SIN HEMODILISIS
- Enfermedad de Alzheimer (y otras demencias)
- Una puntuacin en el MiniMental 0/30 no es suciente
- Comorbilidad (aspiracin, escaras, ITU, etc)
- Compromiso nutricional
- Con SNG: Baja de peso >10% en 6 meses
- Sin SNG: Rechazo alimentario
86
(Pacientes oncolgicos)
Prediccin de sobrevida en das
KPS
Mortalidad
10-20%
30-40%
>50%
50%
90%
50%
90%
50%
90%
23
53
11
450
172
450
Sntomas
0
1
36
168-199
83-98
362-428
125-191
450
29-38
128-165
63-82
275-356
93-123
413-450
23-30
10-13
50
218-283
75-93
328-406
19-23
10-95
41-49
181-215
62-74
272-322
16
72
36
156
54
234
87
No
Si
Anorexia
No
Si
1.5
>50%
KPS
Prediccin clnica
(semanas)
30-40%
10-20%
2.5
>12
11-12
9-10
2.5
7-8
2.5
5-6
4.5
3-4
1-2
8.5
4800-8500 cel/mm3
8501-11000 cel/mm3
0.5
>11000 cel/mm3
1.5
20-40%
Leucocitos
Linfocitos
12-19.9%
0-11.9%
2.5
Grupo de riesgo
Puntos
0-5.5
5.6-11
11.1-17.5
88
89
Duelo
conceptos bsicos
90
91
92
93
Frente a situaciones que causan dolor, la mente del ser humano puede
elabora una serie de mecanismos de defensa. Si estos mecanismo facilitan el proceso de la adaptacin a los cambios que implica la nueva situacin, se habla de respuestas adaptativas, entre las cuales contamos:
Humor. Siempre que no impida apreciar la realidad en forma objetiva.
Negacin (inicial). Frecuentemente es necesario recurrir a una fragmentacin de la realidad, lo que permite aceptar la nueva situacin
en forma escalonada: se reconoce la existencia de una enfermedad,
luego se reconoce la gravedad de esta enfermedad, para nalmente
reconocer la falta de algn tratamiento curativo.
Rabia abstracta. Se dirige la rabia en contra de la misma enfermedad,
o no es posible identicar el agente causante de la rabia.
Llanto. Siempre que no paralice.
Temor. Siempre que no paralice.
Bsqueda de metas personales. Siempre que la concrecin de esas
metas no constituya un riesgo para la salud del paciente.
Esperanzas realistas.
Religiosidad. Con el n de encontrarle un n al sufrimiento.
Cuando los mecanismos de defensa hacen ms difcil la tarea de adaptarse, se habla de mecanismos maladaptativos, por ejemplo:
Culpa.
Negacin patolgica. Cuando por desconocimiento de la enfermedad, el paciente no es capaz de tomar las decisiones pertinentes.
Rabia. Cuando se dirige el sentimiento contra el personal de salud o
contra cualquier tipo de cuidador.
Esperanzas no realistas.
Manipulacin.
Indiferencia. Se diferencia de la negacin en que se reconoce la presencia de la enfermedad, pero sta no genera ningn sentimiento.
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Lecturas recomendadas
1. Identicacin y descripcin del (los) problemas tico-clnico(s).
- Formulacin operacional de la pregunta.
2. Referencia a los principios ticos involucrados.
- Principios de inviolabilidad de la vida humana.
- Principio de no-malecencia.
- Principio de benecencia
- Principio de autonoma.
- Principio de justicia.
- Principio de proporcionalidad teraputica.
- Principio del doble efecto.
- Principio de veracidad.
- Principio de prevencin.
- Principio de no-abandono.
3. Evaluacin de alternativas de accin y sus resultados.
- Anlisis de los posibles cursos de accin y la forma en que se preservaran los principios ticos involucrados.
4. Anlisis de la informacin clnica ticamente relevante.
- Certeza del (los) diagnstico(s).
- Pronstico de sobrevida basado en evidencia.
- Costos: fsicos, psicolgicos, espirituales, econmicos, etc.
- Competencia del paciente.
- Red de apoyo social.
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Competencia y Autonoma
Caso clnico
Anlisis tico
1.- Denicin del dilema tico
Este caso, que se vive frecuentemente, no suele llamar la atencin y
la conducta seguida es la descrita: el paciente acepta los riesgos derivados del rechazo de tratamiento y abandona control. Sin embargo,
revisndolo con ms detencin, plantea una serie de dudas ticas en
qu condiciones un paciente puede negarse a recibir un determinado
tratamiento?, tiene el equipo de salud alguna responsabilidad adems
de explicar la enfermedad y ofrecer un tratamiento adecuado?; cuando
aparecen las complicaciones y la familia est en contra de la conducta
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Proporcionalidad teraputica
Caso clnico
Paciente de 60 aos, que sufre de deterioro psicoorgnico grave secundario a mltiples infartos cerebrales, actualmente postrado en cama.
Vive slo con su seora, quien est encargada de atenderlo. Se encuentra en un muy mal estado nutritivo. Durante los dos ltimos aos ha requerido mltiples hospitalizaciones por neumonas a repeticin, ITUs
e infecciones de escaras.
Frente a un nuevo cuadro de neumona con mala respuesta a tratamiento domiciliario se decide hospitalizacin. En el examen fsico de ingreso
destacan lesiones cutneas en manos y pies, sugerentes de sarcoma de
Kaposi, por lo que se practican pruebas para deteccin de VIH, resultando positivos el test y su conrmacin. Se obtiene adems recuento de
CD4 con un valor <100, y carga viral de 80.000 copias/ml. Se discute
el posible inicio de terapia antirretroviral (Highly Agressive Antiretroviral Therapy, HAART).
Anlisis tico
1.- Denicin del dilema tico
Debido a todas las implicancias de un tratamiento antirretroviral (alto
costo, efectos adversos importantes) y a un benecio dudoso (prolongacin de vida de un paciente deteriorado, con mala calidad de vida)
nos podramos plantear si es moralmente lcito no comenzar una
terapia antirretroviral.
2.- Referencia a principios ticos involucrados
El principio de Benecencia pide que nuestras acciones de salud causen
un bien al paciente visto como un todo. Esto no siempre signica la
tarea de curarlo de la enfermedad o prolongar su sobrevida, sino que a
veces puede referirse a mejorar la calidad de vida dentro de lo posible.
En este caso particular podra suponerse que la terapia antirretroviral
constituye un bien para el paciente por estar demostrada su efectividad
en la infeccin por VIH, pero dada la deteriorada condicin basal de
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109
que en esta ltima se limitan intervenciones que resultaran proporcionadas con el n de acortar la sobrevida del paciente. Por tanto, en el
caso analizado, limitar la terapia HAART no constituye ninguna forma
de eutanasia, porque se estima que la sobrevida est determinada primariamente por su deteriorada condicin general.
6.- Implementacin prctica de la solucin
En conjunto con los familiares se decide no iniciar terapia HAART,
inicindose el tratamiento de la neumona e implementando todas las
medidas bsicas de confort junto con alimentacin por sonda naso gstrica. Durante su evolucin, el paciente presenta insuciencia respiratoria. Dado que su conexin a ventilacin mecnica resulta desproporcionada, se realiza un apoyo sintomtico con oxgenoterapia y morna sc.
110
111
Anlisis tico
1.- Denicin del dilema tico
El dilema tico que se plantea en este caso es si es lcito suspender
la hidratacin y nutricin a un paciente en EVP. Esta pregunta
es motivo de un intenso debate a nivel internacional en la actualidad.
As tenemos, por un lado, algunos grupos que se plantean a favor de
la licitud de la suspensin, como por ejemplo las Asociaciones Americanas de Neurologa y de Medicina Intensiva (Crit Care Med. 1990;
18 (12): 1435-1439), la Conferencia Nacional de Obispos Catlicos
Americanos (Origins 21: 4, Abril 19, 1992, p. 705). Por otro lado est
el planteamiento de la Iglesia Catlica, que propone que la hidratacin
y nutricin deben ser consideradas como medidas bsicas a las que
toda persona tiene derecho y que, por tanto, no sera lcito suspender (S
Congr Doc Fe, Carta a los Agentes de la Salud, 1984, N 120).
sus capacidades de autoconciencia y raciocinio no puede ser considerado una persona en el pleno sentido de la palabra. Consideran, por
tanto, que mantener articialmente la vida de estos seres humanos
sera un acto de malecencia - un ensaamiento teraputico y que el
principio de benecencia obligara a suspender las medidas que prolongan esta penosa situacin. Por otro lado, los que arman que es ilcito suspender la hidratacin y nutricin en estos casos arman que el
acceso a una adecuada hidratacin y nutricin es un derecho humano
bsico. Dado que no se trata de terapias mdicas, sino de medidas
bsicas a las que todos los seres humanos tienen derecho, no podra
estar sujeta a un juicio de proporcionalidad teraputica que legitime
su limitacin. En este contexto, suspender estas medidas sera un acto
de malecencia. El principio tico de respeto y promocin de la vida
obligara a hidratar y nutrir a un ser humano, independientemente de
su condicin neurolgica.
3.- Alternativas de accin
Los posibles cursos de accin en un paciente en EVP seran:
- Asegurar un aporte nutricional y de volumen adecuados a sus requerimientos bsicos.
- Suspender la nutricin, manteniendo el mnimo aporte de volumen y
electrolitos necesario para reponer las prdidas obligadas.
- Suspender tanto nutricin como hidratacin.
112
113
En relacin a los requerimientos de hidratacin y nutricin de un paciente en estas condiciones, sabemos que debido a las prdidas obligadas diarias de agua y electrolitos (diuresis, deposiciones, prdidas
insensibles, etc.) un paciente que no reciba reposicin de volumen y
electrolitos caer en insuciencia renal pre-renal en un perodo variable, dependiendo de su estado general y de su funcin renal basal. Por
otro lado, si slo nos limitramos a reponer agua y electrolitos, el estado
nutritivo se deteriorara progresivamente, lo que a su vez tendra un impacto en el sistema inmune, favoreciendo las infecciones intercurrentes
que podran conducir a un desenlace fatal. As, la evidencia nos dice
que si no cubrimos adecuadamente los requerimientos nutritivos y de
volumen de un paciente en EVP, su sobrevida se ver necesariamente
acortada.
5.- Propuesta de solucin tica
En base a lo anterior estimamos que el curso de accin que mejor preserva el deber mdico de respetar y promover la vida humana sera el
de asegurar un aporte nutricional y de volumen adecuados a los requerimientos bsicos de los pacientes en estado vegetativo persistente.
No hacerlo, equivaldra a acelerar intencionalmente su muerte, pues
se estaran omitir medidas que sabemos que necesariamente afectan
la sobrevida. Por tanto, si esta omisin se hiciera por consideraciones
pseudo-benecentes (compasin), se tratara de un acto de eutanasia por omisin.
Anlisis tico
6.- Implementacin prctica de la solucin
Idealmente el aporte debera hacerse por va enteral mediante una gastrostoma, debido al riesgo de aspiracin que tienen estos pacientes y a
la mayor facilidad de manejo que permite esta va. Si esta posibilidad no
existiera, podra realizarse el aporte mediante una sonda naso-enteral,
cuidando todos aquellos detalles de manejo del paciente que puedan
ayudar a disminuir el riesgo de aspiracin.
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116
utilizar analgsicos. Dentro de este grupo, las drogas de menor potencia (AINES, Paracetamol y opioides dbiles) no parecen tener ningn
rol debido a la severidad del cuadro en este paciente, al igual que los
frmacos destinados a disminuir dolores de tipo neuroptico (Gabapentina, Amitriptilina), por no ser ste el mecanismo que explica el origen
del dolor. De los analgsicos que tendran algn rol en este paciente
tenemos a los opioides de mayor potencia. Todos comparten los mismos efectos adversos a dosis equipotentes, principalmente retencin
urinaria, depresin respiratoria y sedacin. Es por esto que usualmente
se implementan medidas especiales en pacientes con tales niveles de
opioides: Sonda Foley (para diuresis), SNG (para alimentacin), suplementos de O2 y KNTR (para manejo de secreciones de va area). Estas medidas no estn exentas de complicaciones (infecciones urinarias
y respiratorias).
4.- Alternativas de accin
En base a la informacin clnica disponible, podemos plantear tres posibles conductas a seguir:
- Denir otros sntomas a paliar, sin utilizar drogas que pudieran afectar
su nivel de conciencia. Tendramos un paciente despierto, pero con
cefalea invalidante.
- Dar analgsicos segn requerimientos del paciente, aunque eso signique un compromiso de conciencia importante (sopor profundo).
- Dar analgsicos con un tope segn el grado de conciencia mximo
tolerado. Probablemente el paciente estara con un compromiso de
conciencia farmacolgico de menor intensidad (somnoliento), confuso y con cefalea intensa, sin poder asegurar una adecuada relacin con el medio externo.
5.- Propuesta de solucin tica
Es situacin, muy corriente en medicina paliativa, pone al mdico en la
posicin de elegir entre realizar o no un determinado acto, a sabiendas
de que tiene efectos secundarios evidentemente adversos. En relacin a
esto surge la teora del doble efecto. Este principio seala algunas con-
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diciones que deben darse para que un acto que tiene dos efectos uno
bueno y uno malo sea moralmente lcito. Estas condiciones son:
- que la accin sea en s misma buena o, al menos, indiferente;
- que el efecto malo previsible no sea directamente querido,
sino slo tolerado;
- que el efecto bueno no sea causado inmediata y necesariamente por el malo;
- que el bien buscado sea proporcionado al eventual dao
producido.
Es necesario, por lo tanto, distinguir claramente entre el acto en s, la
intencionalidad de la accin, el efecto deseado y los efectos secundarios.
En el caso que estamos analizando, la motivacin es proporcionarle al
paciente una mejor calidad de vida, entendiendo esto como un bienestar no solo fsico, sino tambin psicolgico, social y espiritual. La accin
es administrarle al paciente opioides parenterales en dosis suciente
para conseguir un efecto bueno, esto es, eliminar un sntoma deletreo.
Es importante recalcar que la dosis de analgsico utilizada para producir un efecto bueno es tan elevada, que produce el efecto malo (privar al
paciente de conciencia y eventualmente acortarle la sobrevida), pero la
eleccin de droga y dosis no busca, y si fuera posible evitara, tales consecuencias. La relacin entre sedacin y analgesia no es causa-efecto,
sino que ocurren en forma independiente; no sera lo mismo, si usramos otros frmacos que por su efecto depresor de la conciencia impidiese al paciente percibir el dolor. Probablemente lo ms difcil de establecer en este caso es la proporcionalidad entre el bien conseguido y el
dao producido, debemos recordar que los cuidados paliativos buscan
el bienestar del paciente como un todo (Biolgico, psicolgico, social,
espiritual) y debemos tener en consideracin los intereses que existan en
estas otras esferas para evaluar la proporcionalidad de las consecuencias
de nuestras acciones; alguien puede preferir mantener la conciencia a
pesar del dolor para participar de determinados eventos familiares, o
preferir sentir algn grado de dolor porque tiene para esta persona un
sentido religioso del que no quiere verse privado. En el caso que estamos analizando, la relacin mdico-paciente previamente establecida
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Anlisis tico
1.- Denicin del dilema tico
El caso anterior nos presenta un problema tico frecuente en el manejo
de la informacin en los pacientes terminales: es lcito no entregar
toda la informacin al paciente?, podra un paciente negarse
a recibir parte de la informacin? Las implicancias de estas preguntas, nos abren una serie de otras interrogantes respecto al rol de la
familia (pueda la familia solicitar no revelar parte de la informacin
al paciente?) y a la toma de decisiones (si el paciente no puede tomar
las decisiones por carecer de la informacin necesaria, quin puede
decidir?)
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Eplogo
Educar en el proceso de morir: La experiencia de la Clnica Familia
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Preferencia
Jerrquica
Valores
Mayor
La vida
Dios
La familia
El amor
La persona
Intermedia
Educacin
Bienestar psquico y fsico (salud fsica)
Sufrimiento (como parte de la vida y una oportunidad
de aprendizaje)
Vida eterna (como ayuda para enfrentar la muerte en
el creyente)
Baja
De acuerdo a las dimensiones establecidas para dicho estudio, los valores de mayor preferencia se relacionaran con la dimensin del mundo
interno (transcendentales, familiares, psicosociales e intelectuales),
luego los valores relacionados con la dimensin corporal siolgica y
en la jerarqua inferior lo relacionado con el mundo externo.
Experiencia Educativa
El rea educativa de la Clnica Familia contempla la educacin al enfermo y su familia, al personal y programas de extensin a la comunidad,
junto a la integracin docente asistencial, desarrollada desde el rea
acadmica que incluye actividades de pre grado, post grado e investigaciones. En los encuentros educativos ofrecidos a las familias
de los enfermos, los contenidos y valores implcitos, se adaptan a las
necesidades de cada familia segn sus valores. Al investigar la formacin de stos en las familias de los enfermos terminales atendidos en la
Clnica Familia, se observ una jerarqua valrica asociada a un mayor
bienestar de los familiares y enfermos.
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Dimensiones
Valores
indicadores
tiles-tcnicos
(agrado y
desagrado)
Relacin corporal
siolgica de s mismo
y los dems (mundo
interno-externo)
Vitales fsicos
Salud (fsica)
Prctica deportivas.
Inters en el desarrollo desde
nacer... muerte?
Estticos
(belleza)
Intelectuales
(verdad)
Psicosociales
Familia
(comunin)
Morales-ticos
(bien)
Trascendentes
Contempla el arte-naturaleza
Crea arte
Inters por la educacin
Lectura
Prcticas de enseanza
Trabajo
Amistad (convivencia)
Bienestar psquico (estado de
nimo)
Crecimiento con el sufrimiento
Inters por pertenecer a una
familia (seguridad)
Amor (satisfaccin) vida
familiar
Preferencias similares a los
padres
Actividades de solidaridad con
familia y otros
Inters, libertad, responsabilidad, respeto
Justicia-equidad
Acciones mundo en paz
Sentido del mundo, la persona
y la vida
Cree en Dios
Vida eterna (esperanza)
Pacientes
vivos
Hospitalizado
Clnica Familia
Pacientes
fallecidos
Total
N
(%)
Tasa
Mortalidad H.
20 Hospitalizado 703
316 (altareingreso)
1.039
(23.7)
67.6
Ambulatoria
2.493
855
3.348
(76.3)
25.5
Total
2.829
1.558
4.387
(100)
35.5
Paciente y familia
3.151
Personal - voluntarios
203
557
Extensin a la comunidad
13.476
Total
17.387
128
129
Anexos
Ms informacin en Internet
Asociaciones
Asociacin Internacional de Hospicios y Cuidados Paliativos
www.hospicecare.org
Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos
www.secpal.com
Asociacin Canadiense de Cuidados Paliativos
www.chpca.net
Revistas
American Journal of Hospice and Palliative Care
www.hospicejournal.com
International Journal of Palliative Nursing
www.markallengroup.com/ijpn
Journal of Clinical Oncology
www.jco.org
Journal of Palliative Medicine
www.liebertpub.com/jpm
Otras instituciones
Departamento de Control de Sntomas y Cuidados Paliativos
MD Anderson Cancer Center, Universidad de Texas
www.mdanderson.org/Departments/palliative/
Academia Americana de Hospicios Medicina Paliativa
www.aahpm.org
Programa de cuidados paliativos. Universidad de Harvard
www.massgeneral.org/palliativecare/
Centro de Recursos educacionales en Cuidados Paliativos
www.eperc.mcw.edu
130
131
ndice farmacolgico
Analgsicos Opioides
Codena+Paracetamol
CODEIPAR
DOLEAN
Comprimidos:
Paracetamol 500mg +
Codena 15-30-60mg
Tramadol
EUFINDOL
TRAMAL
TRAMADOL
ZODOL
Comprimidos 50mg
Ampolla 100mg/2ml
Gotas 100mg/ml
TRAMAL LONG
Comprimidos
100-150-200mg
+Paracetamol
ZALDIAR
Comprimidos: Tramadol
37.5mg + Paracetamol
325mg
Meperidina
DEMEROL
PETIDINA
Ampolla 100mg/2ml
Metadona
AMIDONA
METADONA
Ampolla 10mg/2ml
Oral
M-ESLON
Comprimidos 10-30-60100mg
ev
MORFINA
Ampolla 10mg/ml
Ampolla 20mg/ml
OXYCONTIN
Comprimidos 10-20-40mg
Morna
Oxicodona
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Analgsicos no opioides
Diclofenaco
Anticolinrgicos
ARTREN 50
DICLOFENACO
FLOTAC
LERTUS
Comprimidos 25-50mg
Supositorios 50mg
Ampolla 75mg/3ml
BEDIATIL
IBUPIRAC
IBUPROFENO
IPSON
NIOFEN
Comprimidos 200-400600mg
Jarabe 100-200mg/5ml
Gotas 40mg/ml
DOLGENAL
KETOROLACO
NETAF
Comprimidos 10mg
Ampolla 30mg
Metamizol
BERALGINA
CONMEL
DIPIRONA
METAMIZOL
Comprimidos 300-500mg
Gotas 500mg/ml
Supositorios 250mg
Ampolla 1gr/2ml
Naproxeno
EUROGESIC
NAPROGESIC
NAPROXENO
Comprimidos 275-550mg
KITADOL
PANADOL
PARACETAMOL
ZOLBEN
WINASORB
Comprimidos 500mg
Jarabe 120-160mg/5ml
Gotas 100mg/ml
Supositorios 125-250mg
FABUDOL
PIROXICAM
Comprimidos 10-20mg
Ibuprofeno
Ketoroloaco
Paracetamol
Piroxicam
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Flavoxato
BLADURIL
Comprimidos 200mg
Oxibutinina
ODRANAL
URAZOL
URICONT
Comprimidos 5mg
Jarabe 5mg/5ml
Tolteradina
DETRUSITOL
Comprimidos 2mg
Trospio
SPASMEX
Comprimidos 30mg
Ac. Valproico
ATEMPERATOR
CONVULEX
DEPAKENE
NEURACTIN
VALCOTE
Comprimidos 125-200250-400-500mg
Jarabe 250mg/5ml
Carbamazepina
CARBACTOL R
CARBAMAZEPINA
TEGRETAL
Comprimidos 200-400mg
Jarabe 100mg/5ml
Gabapentina
DINEURIN
NORMATOL
Comprimidos 300-400600-800mg
Topiramato
TOPAMAX
TOPREL
Comprimidos 25-50-100mg
Anticonvulsivantes
135
Antidepresivos
Antiemticos
Amitriptilina
AMITRIPTILINA
Comprimidos 25mg
Citalopram
ACTIPRAM
CIMAL
CIPRAMIL
SETRONIL
TEMPERAX
Comprimidos 20-40mg
ACTAN
ANISIMOL
CLINIUM
FLUOXETINA
PRAGMATEN
PROZAC
SOSTAC
TREMAFARM
Comprimidos 20mg
Imipramina
IMIPRAMINA
TOFRANIL
Comprimidos 25mg
Proxetina
AROXAT
POSIVYL
SERETRAN
Comprimidos 20mg
Sertralina
ALTRULINE
DEPRAX
ELEVAL
EMERGEN
IMPLICANE
SEDORAN
SERTRALINA
Comprimidos 50-100mg
Trazodona
TRANT
TRITTICO
Comprimidos 25-75-100150mg
Fluoxetina
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Cisaprida
CISAPRIDA
GASTROKIN
PREPULSID
Comprimidos 5-10mg
Gotas 5mg/ml
Difenhidramina
PASIFEN
SOMOL
Comprimidos 25mg
Jarabe 2.5mg/ml
Escopolamina
ESCOPOLAMINA
Ampolla 20mg/ml
+ Metamizol
COLSEDAN
DOLCOPIN
Metoclopramida
METOCLOPRAMIDA
HEMIBE
ITAN
Comprimidos 10 mg
Jarabe 1.85mg/ml
Ampollas 10mg
Gotas 1mg/10gts
Ondansertron
AMILENE
GARDOTON
IZOFRAN
ODANEX
ONDANSERTRON
Comprimidos 4-8mg
Ampolla 4mg/2ml
Ampolla 8mg/4ml
Supositorio 16mg
Tietilperazina
TORECAN
Comprimidos 6.5mg
Supositorios 6.5mg
Ampolla 6.5mg/ml
137
Corticoides
Antipsicticos
Clorpromazina
CLORPROMAZINA
LARGACTIL
Comprimidos 25-100mg
Haloperidol
ALTERNUS
HALDOL
HALOPERIDOL
Comprimidos 0.5-1-5mg
Gotas 2mg/ml
Ampolla 5mg/ml
Levomepromazina
SINOGAN
Comprimidos 25mg
Olanzapina
ZYPREXA
Comprimidos 5-10mg
Qutiapina
QUETIDIN
SEROQUEL
Comprimidos 25-100200mg
Risperidona
RISPERDAL
SPAX
SPIRON
Comprimidos 1-2-3mg
Gotas 1mg/ml
Dexametasona
DEXAMETASONA
ORADEXON
Comprimidos 0.5mg
Ampolla 4mg/ml
Prednisona
BERSEN
CORTIPREX
METICORTEN
PREDNISONA
Comprimidos 5-20-50mg
Jarabe 1mg/ml
RITALIN
ARADIX
Comprimidos 5-10-20mg
Psicoestimulantes
Metilfenidato
ALPRAZOLAM
TRCALMA
ZOTRAN
Comprimidos 0.25-0.5-12mg
Clonazepam
CLONAPAM
NEURYL
RAVOTRIL
VALPAX
Comprimidos 0.5-1-2mg
Ampolla 1mg/ml
Diazepam
DIAZEPAM
Comprimidos 5-10mg
Ampolla 10mg/2ml
Lorazepam
AMPARAX
LORAZEPAM
Comprimidos 1-2mg
Ampolla 4mg/ml
Midazolam
DORMONID
MIDAZOLAM
NOCTURA
Comprimidos 7.5-15mg
Ampolla 5-15-50mg
138
Bisacodilo
ALSYLAX
Grageas 5 mg
Supositorios 10 mg
Lactulosa
DISMAM
DUPHALAC
LACTULOSA
RENCEF
Loperamida
CAPENT
COLIPER
LOPEDIAR
LOPERAMIDA
Comprimidos 2 mg
Gotas 2mg/ml
139
Otros
Acetato de Megestrol
MEGACE
MESTREL
Comprimidos 40-160mg
Solucin 200mg/ml
Baclofeno
LIORESYL
Comprimidos 10mg
Ciproheptadina
GRISETIN CON
CARNITINA
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