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Deterioro Cognitivo 1 PDF
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en el anciano
A. Lobo*, P. Saz**, J.F. Roy***
* Catedrtico de Psiquiatra y Jefe del Servicio de Psicosomtica
y Psiquiatra de Enlace.
** Profesor Titular de Psiquiatra.
***Licenciado en Psicologa. Becario FPI, Gobierno de Aragn.
Hospital Clnico Universitario y Universidad de Zaragoza.
moralizacin pueden aparentar un deterioro real en su rendimiento ante problemas de la vida diaria o en los tests reglados. Y deber diferenciarlas, adems, de
los dficit cognoscitivos focales (afasia, amnesia, etc.), cuya relevancia clnica
conoce bien, pues sugieren una lesin focal cerebral que puede proceder de
distintas etiologas y precisar diferentes intervenciones.
Tabla 4.1
Importancia mdica del deterioro cognoscitivo y de su deteccin.
Demencias:
Alta prevalencia: 80% de los casos no han sido detectados/ tratados.
Mayor prevalencia en Residencias de ancianos, etc. Alta incidencia: 1% en >65
aos; 7% en >85 aos.
- Pseudo-demencias depresivas.
Dficit focales cognoscitivos:
Pacientes neurolgicos, neuroquirrgicos, etc.
Deterioro Cognoscitivo Leve.
Dficits cognoscitivos en hospital general:
Alta prevalencia: 26%-33%.
Delirium: 13%-24%.
Cribados en entornos especiales:
Urgencias.
Motivos legales.
Ensayos clnicos e investigacin:
Criterios de inclusin y exclusin.
El sndrome de delirium es la manifestacin clnica ms frecuente del deterioro cognoscitivo en el hospital general y, por definicin, tiene un origen orgnico, se debe a una enfermedad, en general sistmica, que secundariamente
afecta al funcionamiento cerebral, aunque no siempre se encuentra su causa
precisa. En la nosologa psiquitrica actual (CIE-10 de la OMS, DSM-IV americano)
se denomina tambin delirium a la entidad nosolgica, pero debera intentar
precisarse su etiologa concreta (delirium por hipoxia cerebral, etc.). A menudo ha
sido denominado estado confusional y, en los casos ms floridos y con terminologa ms bien antigua, psicosis exgena o reaccin aguda de Bonhoeffer.
Como puede verse en la Tabla 4.2, el cuadro comienza en general de forma aguda o incluso sbita, y puede ser muy florido, con agitacin psicomotriz,
alucinaciones e ideas delirantes. Pero puede ser tambin solapado, hipoactivo,
con tendencia a pasar ms desapercibido o a confundirse con un estado depresivo del paciente; de ah la importancia de la exploracin sistemtica, aunque sea sencilla, de funciones superiores. Ms an teniendo en cuenta la oscilacin habitual de los signos/sntomas y, muy en concreto, de los niveles de
obnubilacin del estado de consciencia; sta puede aparecer slo como torpeza mental y dificultad para mantener la atencin, pero es nuclear e indispensable para el diagnstico del sndrome. Por ello, en la breve visita mdica diaria
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las primeras investigaciones sobre este tema (Lobo y cols., 1979). Y en un estudio europeo ms reciente, el Estudio ECLW (15.000 enfermos, en 13 pases y 60
hospitales), hemos documentado que fallecen durante su hospitalizacin el 13%
de los pacientes mdico-quirrgicos diagnosticados de delirium por los que se
han solicitado consultas a nuestras Unidades de Psicosomtica y/o Psiquiatra
de Enlace (UPPE) (Lobo y cols., 1992). Naturalmente, la mayor mortalidad en estos enfermos no se debe al deterioro cognoscitivo, sino a la morbilidad cerebral
o sistmica que directamente en el primer caso, e indirectamente en el segundo,
causa dicho deterioro.
Tabla 4.3
Sndrome demencial:
Deterioro de la memoria.
Deterioro de otras facultades cognoscitivas ( 2).
Que causan problemas de actividades cotidianas.
Estado de la consciencia claro, alerta.
Duracin de 6 ms meses.
Mxima frecuencia en:
Enfermedad de Alzheimer y demencia vascular.
Comienzo brusco.
Deterioro escalonado continuo
y desigual.
Signos neurolgicos focales.
Mayor conciencia de enfermedad.
TAC: Patrn multi-infartos.
La cifra global de prevalencia, en cualquier caso, no debe ocultar la distribucin por edad: una cifra muy baja a los 65 aos (0,8%) pero, a partir de ah, la
prevalencia se dobla cada 5 aos y llega a ser del 28,5% a los 90 ms aos.
En Europa, segn el Proyecto EURODEM, tambin la curva de incidencia
de demencias (casos nuevos por ao) es similar, con un aumento creciente
con la edad: a los 65 aos 0,2% (2,4 por mil), pero se alcanza un 7% (70,2 por
mil) a los 90 aos o ms (Fratiglioni y cols., 2000). Las proporciones en los estudios espaoles participantes son similares. Las curvas son anlogas tanto en la
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ms, que no se produce el declive de modo homogneo en todas las reas intelectuales. Es bien conocida, por ejemplo, la mayor prdida de memoria de
capacidades fluidas y de hechos recientes y la mejor conservacin de la memoria remota, de hechos ms antiguos y de capacidades cristalizadas. En
el rendimiento en bateras o tests clsicos como el Test de Wechsler-R (WAIS-R)
se ha documentado una escasa influencia de la edad en algunas pruebas (vocabulario, informacin, comprensin verbal, span de dgitos, registro y atencin, registro de memoria lgica), por el contrario, otras pruebas se afectan
ms con la edad (memoria visual, pares visuales asociados, span de memoria visual, smbolos de dgitos, diseo de bloques)
Tabla 4.6
Entre las personas mayores, quejarse de prdida de memoria
no equivale a tener una demencia.
Se quejan:
1/3 de las personas sanas.
Del 55% al 80% de los deprimidos.
No se quejan:
El 20% de los enfermos de Alzheimer.
Es muy frecuente, por otra parte, que los mayores se quejen, al menos
cuando se les pregunta, de que pierden memoria. Pero, como indica la Tabla 4.6,
resumiendo datos del Proyecto ZARADEMP (2003), ni son todos los que estn,
ni estn todos los que son: aunque las quejas subjetivas aumentan con la edad
(50% de los mayores de 80 aos), stas se dan tambin en personas sin deterioro patolgico y no se dan, por el contrario, en una proporcin considerable de
enfermos de Alzheimer. Adems, la depresin aumenta esas quejas subjetivas,
que tienden tambin a producirse en personas preocupadizas, auto-crticas o en
quienes estn sujetos a un nivel de exigencia importante. Las dificultades objetivas de memoria, documentadas en tests estndar que pueden ser muy sencillos,
son mucho menos frecuentes, pero tambin aumentan con la edad; y cuando
son importantes, como veremos, sugieren patologa cerebral.
no son tan elevadas, parece claro que, a la vista de lo anterior, el estudio del
deterioro cognoscitivo leve tiene un gran inters. Estn en marcha en estos
momentos varios ensayos clnicos, incluso, para verificar en estos casos las hiptesis sobre la efectividad del tratamiento preventivo de un mayor deterioro.
En relacin con ello, el estudio de los potenciales factores de riesgo en estos
cuadros clnicos tiene implicaciones para una medicina preventiva. Es aqu donde adquieren gran importancia los estudios como el SCOPE que, como veremos
ms adelante, fue diseado en parte para verificar si un tratamiento temprano
de la hipertensin puede ser efectivo para prevenir el deterioro cognoscitivo.
Figura 4.6
Deterioro cognoscitivo leve: evolucin a demencia?
Tabla 4.8
La utilidad del Mini-Mental (Folstein y cols, 2001).
Ayuda para el examen clnico.
Medicin breve, cuantitativa y objetiva.
Fiable y vlido (distintos entornos)
Rpido y fcil de utilizar.
Aceptable para evaluadores e individuos evaluados.
No pretende ser un instrumento diagnstico por s mismo.
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Tabla 4.9
reas de exploracin del Mini-Mental.
Orientacin temporal:
Orientacin espacial:
Memoria:
Atencin/Concentracin:
Clculo:
Planificacin/Ejecucin:
Nominacin
Repeticin/Articulacin
Comprensin/Abstraccin
Lectura
Escritura
Dibujo
imprescindible tener en cuenta la edad del sujeto, como hemos visto en la Figura 4.5. Lo mismo sucede con la escolarizacin, como vemos en la Figura 4.9,
Figura 4.9
Escolarizacin y rendimiento en el Examen Cognoscitivo Mini-Mental.
con datos procedentes de una muestra representativa de ancianos en la poblacin general, tanto en nuestro medio (Lobo y cols., 1999) como en EE.UU.
(Crum y cols., 1993): los individuos sin estudios, incluso con las correcciones
recomendadas en el Manual (Lobo y cols., 2000) tienen puntuaciones medias
que rondan los 24/30 puntos, mientras en individuos con estudios superiores
rondan los 28 /30 puntos.
En relacin con ello, la Tabla 4.10 resume las situaciones en que pueden
darse falsos positivos, bajo rendimiento en el Mini-Examen sin que haya un deterioro cognoscitivo autntico. Por el contrario, tambin pueden darse falsos negativos, un rendimiento en el test por encima del punto de corte aunque haya
deterioro cognoscitivo: por ejemplo, en una lesin focal que afecta slo el rendimiento en un rea cognoscitiva, respetando las dems; o en individuos con alto
nivel intelectual/educativo que tienen recursos suficientes para aparecer como
normales si slo se considera el punto de corte estandarizado en poblaciones
con baja escolarizacin predominante, como la poblacin general anciana en
nuestro medio.
Tabla 4.10
Falsos positivos y falsos negativos en el Mini-Mental.
Falsos positivos:
Edad avanzada.
Escolaridad deficiente.
Psicastenia, apata.
Situaciones especiales.
Depresiones (?).
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Falsos negativos:
Lesiones focales SNC.
Nivel intelectual/educativo elevado.
Figura 4.10
Descartar:
1. Dficits no patolgicos
Envejecimiento normal
Escolarizacin deficiente
2. Pseudodemencias
Depresin
Otras
Dficit focales
Protocolo etiolgico
(Memoria y 2 + reas)
(Obnubilacin consciencia)
Protocolo
etiolgico
(Consciencia clara.
Deterioro Actividades Cotidianas)
Protocolo
diagnstico
ancianos cuando tiene cierta intensidad; nosotros proponemos para ese diagnstico una sencilla exploracin clnica, pero escalas como la E.A.D.G. de Goldberg,
bien conocida en AP (Montn y cols., 1993) y estandarizada en nuestro medio,
tiene tambin gran utilidad. Debe adems considerarse la posibilidad de que exista una lesin cerebral focal, con dficits cognoscitivos aislados, que si se confirman deben indicar un protocolo neurolgico de bsqueda de la causa.
Descartadas esas posibilidades, el clnico tiene que plantearse si se cumplen
los criterios con los que hemos definido un deterioro global cognoscitivo: una prdida de un mejor nivel previo al menos en tres funciones superiores (orientacin,
clculo, lenguaje hablado o escrito, etc.), y entre ellas casi siempre suele estar afec119
tada el rea de la memoria. El mismo Mini-Mental puede utilizarse con el propsito de documentarlo: cuando un paciente rinde por debajo del punto de corte
23/24 se puede suponer que tiene una afectacin de tres o ms reas cognoscitivas.
Sobre todo en hospitales generales, donde los enfermos son ingresados
por patologa somtica a menudo importante, el mdico tiene que considerar a
continuacin la posibilidad de que el paciente con el deterioro cognoscitivo
tenga un sndrome de delirium: la instauracin aguda y la obnubilacin de la
consciencia y/o torpeza mental suelen ser pistas inequvocas, pero la Tabla 4.2
le ayudar a repasar si el paciente cumple el resto de los criterios diagnsticos. Si confirma su sospecha, el diagnstico del sndrome de delirium debe seguirse de inmediato de un juicio clnico sobre su origen, su etiologa, a ser posible con ayuda de un protocolo mdico diagnstico adecuado, segn las
pautas habituales a las que ahora no haremos ms referencia. S tenemos que
insistir en la potencial gravedad de estos cuadros, incluyendo la importante
mortalidad a que hemos hecho referencia en prrafos anteriores.
Tiene mayor importancia para el fondo de este captulo el tema de la demencia. Como en el caso del delirium, proponemos seguir el ancestral esquema
mdico:
Sntoma/Signo
Sndrome
Entidad nosolgica
con el envejecimiento cerebral, resulta oportuno referirse a las bases, pero tambin a los resultados del Estudio SCOPE (Lithell y cols. En prensa) (Tabla 4.13).
Se trata de una investigacin ambiciosa por su extensin, como puede
comprobarse en la tabla, pero tambin por ser uno de los estudios pioneros en
Tabla 4.14
Estudio SCOPE. Study on Cognition and Prognosis in the Elderly
4.964 pacientes hipertensos (527 centros, 15 pases).
Candesartn
Reduce hipertensin > terapia control.
Reduccin modesta (n.s.) de eventos CV mayores.
Reduccin importante (signif.) en ACV no-fatales.
Mantiene funcin cognoscitiva.
Menor deterioro en Mini-Mental en el rango inicial 24-28 puntos (signif.).
el terreno de la prevencin del deterioro cognoscitivo y por abordar el tratamiento de la hipertensin no grave detectada en el entorno de la Atencin
Primaria. Nosotros hemos participado con gran inters en esta investigacin,
pues se vislumbra como un problema de salud pblica el hecho de que la hipertensin, un problema clnico de muy importante prevalencia, pueda ser
un factor de riesgo del deterioro cognoscitivo incluso cuando su origen es
degenerativo; y se vislumbran adems las implicaciones para la salud pblica
derivadas del hecho de que el tratamiento de la hipertensin pueda ser un
factor de proteccin del deterioro. Los primeros resultados del estudio confirman que la funcin cognoscitiva se mantiene, contra criterios previos, a
pesar de mantener bajas las cifras de presin arterial. Pero ms relevante
an puede ser el hecho de que se haya visto en los anlisis parciales que el
tratamiento con candesartn, comparado con la terapia control, conlleva un
menor deterioro cognoscitivo significativo en aquellos ancianos que en el
momento de su inclusin en el estudio puntuaban en el rango 24-28 en el
Mini-Mental; es decir, en aquellos ancianos que puntan bajo en el test, aunque por encima del punto de corte 23/24, y que en vista de lo expuesto en
este captulo pudieran ser precisamente los individuos con mayor riesgo de
deterioro. En definitiva, pues, se trata de unos hallazgos muy prometedores
en el terreno de la prevencin.
Agradecimientos
Este captulo ha sido escrito con el apoyo del Proyecto FIS ZARADEMP III:
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