Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Contecion Psiquitria PDF
Contecion Psiquitria PDF
Sobre
Contencin
en Psiquiatra
JULIO 2003
INDICE
I.
Introduccin.
II.
Consideraciones generales.
III.
Marco conceptual.
IV.
Epidemiologa, etiopatogenia
V.
VI.
VII.
Ambiente.
Anexos
Leonardo Alegra
Enfermero, Hospital Psiquitrico Dr.Phillipe Pinel
Ema Aravena
Coordinadoras:
Kattya Muoz
Terapeuta Ocupacional, Comisin de Proteccin de
Personas Afectadas de Enfermedad Mental
Ximena Rayo
Asistente Social, Unidad Salud Mental MINSAL
Jos Aravena
Tcnico Paramdico, S. Psiquiatra H. Gmo. Benavente
Redactoras:
Maritza Castiglioni
Mdico Psiquiatra, Hospital Psiquitrico El Peral
Walter Castro
Tcnico Paramdico, Instituto Psiquitrico J. Horwitz
Hernn Garcs
Enfermero, Servicio de Psiquiatra H. Barros Luco
Kattya Muoz
Terapeuta Ocupacional, Comisin de Proteccin de
Personas Afectadas de Enfermedad Mental
Ximena Rayo
Asistente Social, Unidad Salud Mental MINSAL
Jaime Garca
Enfermero, Hospital Psiquitrico Dr.Phillipe Pinel
Alejandro Gmez
Consultor:
Lila Liencura
Enfermera, Hospital Psiquitrico El Peral
Alberto Minoletti S.
Mdico Psiquiatra, Jefe Unidad Salud Mental
Beatriz Moreno
Enfermera, Servicio de Psiquiatra Hospital R. de Talca
Colaboracin especial:
Kattya Muoz
Terapeuta Ocupacional, Comisin de Proteccin
de Personas Afectadas de Enfermedad Mental
Rafael Cspedes
Roberto Muoz
Enrique Escobar
Ximena Rayo
Asistente Social, Unidad Salud Mental MINSAL
Enrique Reyes
Tcnico Paramdico, Hospital Psiquitrico Salvador
Alejandro Salinas
Mdico Psiquiatra, Instituto Psiquitrico J. Horwitz
Hctor Vargas
Enfermero, Hospital Psiquitrico Salvador
Adriana Maturana
Abogada, Departamento Jurdico MINSAL
Sonia Tardito
Mdico Psiquiatra, Instituto Psiquitrico J. Horwitz
Walter Brockering
Mdico Psiquiatra, Servicio Salud Metrop. Sur Oriente
INTRODUCCIN
II
CONSIDERACIONES GENERALES
En el contexto de los profundos cambios en el mbito de la Psiquiatra y la Salud Mental, se ha venido desarrollando un proceso de
desinstitucionalizacin de las personas que sufren Enfermedad Mental,
proceso que ha trado consigo redefiniciones en el mbito clnico y social. La internacin psiquitrica en Hospitales Generales, los programas
de antipsicticos atpicos y una mayor participacin de los usuarios y sus
familias, hacen que la enfermedad mental se presente en una forma ms
abierta y compartida, donde tienen cabida mltiples responsabilidades y
prontas respuestas por parte de los Equipos de Salud.
En efecto, los cambios mencionados, ms las variadas caractersticas en lo poltico-administrativo, hacen que los Servicios de Salud, a lo
largo del pas, manifiesten condiciones heterogneas, en que confluyen
diversas culturas organizacionales, modelos histricos de relaciones intra-equipos y caractersticas socio-culturales de los usuarios.
Estas diferencias en los sistemas y estructuras refuerzan la necesidad de homogeneizar conceptos y procedimientos, especialmente cuando se observan fronteras difusas entre la psiquiatra clnica y el abordaje
comunitario; entre la enfermedad y las conductas antisociales.
Cabe sealar, adems, el firme propsito de las autoridades de salud
de proteger y mejorar las condiciones en que se desarrolla el trabajo de
los funcionarios, considerando la salud de cada uno de ellos tan importante como la de los propios usuarios atendidos.
la persona acerca de su estado y por ende, a dificultades en su autocuidado y responsabilidad civil o penal frente a las acciones que ejecuta.
Desde esta perspectiva, entendida la contencin como un procedimiento clnico, es
un equipo de salud el encargado de efectuarla, bajo la responsabilidad de un mdico
psiquiatra, o mdico cirujano cuando no estuviera el especialista (de acuerdo a la normativa vigente), por el mnimo de tiempo necesario y bajo estrictas medidas que aseguren el
respeto de los derechos de las personas, la vida del paciente y la integridad fsica de los
funcionarios que participan.
b) Definiciones Operacionales.
Contencin: Acto de recibir, contener, acoger al contenido, proteger, cuidar.
Contencin en Psiquiatra: Es un procedimiento teraputico que debe ser realizado
por una persona debidamente capacitada. Su capacitacin debiera estar relacionada con
la funcin del agente de salud, en que el funcionario involucre su experticia tcnica, sus
habilidades personales como la escucha, su capacidad de captar y responder a los cambios en la contingencia de la relacin y/o del ambiente. En Psiquiatra se han definido a lo
menos 4 formas de lograr una adecuada contencin:
- Contencin emocional: procedimiento que tiene como objetivo tranquilizar y estimular la confianza de la persona que se encuentra afectada por una fuerte crisis
emocional, la que puede derivar en conductas perturbadoras. La realiza un profesional especializado y puede ser la accin precedente y/o simplificar la contencin
farmacolgica.
Palabras claves: escuchar, persuadir.
- Contencin ambiental: conjunto de acciones realizadas por el equipo que atiende
a una persona en crisis emocional y/o agitacin psicomotora. Estas contemplan
espacios adecuados, una buena disposicin del personal, control de los estmulos
visuales, auditivos y desplazamientos, lo que busca promover confianzas mutuas,
una rpida y eficaz actuacin del equipo clnico y aminorar el cuadro de agitacin
que se presenta.
Palabra clave: aplacar
- Contencin farmacolgica: procedimiento clnico de tipo invasivo que contempla
administrar una sustancia en el cuerpo de la persona agitada o alterada por crisis
emocional (Anexo 1 Medicamentos indicados para contencin farmacolgica y
Anexo 2 Forma de administracin de medicamentos en contencin farmacolgica),
con el objetivo de aliviar la sintomatologa, para continuar con el tratamiento del
cuadro de base. Debe acompaarse de elementos persuasivos y facilitadores para
la persona afectada. En la medida que el estado de conciencia del paciente lo permita, se le debe explicar en detalle el procedimiento, sus objetivos, consecuencias
Crisis: El reglamento 570 define crisis como un episodio de tiempo variable, de prdida de control sobre s mismo y/o su situacin vital. Se puede agregar a lo anterior la
variable del contexto, en el sentido de que esta situacin muchas veces est relacionada
con un lugar y una forma de interaccin especifica.
Conductas perturbadoras o agresivas: Son acciones de carcter violento, fsicas,
psicolgicas o de manipulacin del medio, con niveles variables de intensidad y peligrosidad ejercida hacia s mismo o hacia otros, que obstaculizan la aplicacin de algn procedimiento teraputico, obstruyen la relacin del equipo de salud con la persona que las
presenta y genera un importante deterioro de la imagen de la persona en su mbito social
y familiar. Esto requiere que el equipo de salud est comprometido en un manejo eficaz del
episodio y cuente con la capacitacin adecuada.
Urgencia Psiquitrica: Se presenta como una situacin imprevista, en que confluyen
aspectos relacionados con la situacin de salud mental de un individuo, las posibilidades
de contencin de la familia y el ambiente y la oportunidad de acceder a un establecimiento
especializado. En lo referente a la situacin de salud mental de la persona que necesita
atencin especializada, sta presenta frecuentemente conductas perturbadoras asociadas a fuertes crisis que le ponen en riesgo, a l (ella), a sus familiares y tambin a los
equipos tratantes. Las urgencias en salud, como en otros sectores, estn caracterizados
por la emergencia, situacin manejable con los dispositivos adecuados y con equipos capacitados (Ver circular N 2C/ 16 del 20/06/2002 en anexo)
Areas crticas: La experiencia psiquitrica entrega evidencias suficientes para determinar que el proceso de contencin en cualquiera de sus formas, comienza fuera del
servicio de salud, por lo que aquello que aparece en la urgencia psiquitrica es el resultado
del manejo de la emergencia. En este contexto se han definido como reas crticas:
El domicilio.
El traslado.
El box de ingreso al servicio de psiquiatra.
La hospitalizacin.
Ambiente de contencin: Se definir como tal, aquellas condiciones del ambiente que
en s mismas ofrezcan la posibilidad de la autorregulacin de la persona que manifiesta
conductas perturbadoras. Se debern considerar entre sus elementos a las personas, las
cosas, las situaciones y estados tmporo- espaciales (por ejemplo, la posicin espacial del
equipo de salud en relacin al paciente).
(Ver Anexo 3 CUADRO SECUENCIA Y CARACTERISTICAS DE LAS DIFERENTES
FORMAS DE CONTENCIN EN PSIQUIATRA)
10
III
MARCO CONCEPTUAL
En el conjunto de acciones realizadas hasta la fecha con el fin de mejorar la atencin en Salud Mental, la puesta en marcha del Reglamento
570 ha sido un hito, en el que confluyen principios, modelos de intervencin, concepciones en torno a las personas, procedimientos y planes.
Por esta razn aparece como smbolo de un cambio en la atencin de
psiquiatra.
Ha sido necesario analizar las bondades y debilidades de los modelos asilares en psiquiatra. Se han implementado y evaluado las distintas
posibilidades otorgadas por los avances farmacolgicos de los ltimos
30 aos en relacin a los neurolpticos y todo tipo de psicotrpicos. Se
ha vivenciado la creatividad de las comunidades teraputicas concebidas al alero de los principios de la Psiquiatra Comunitaria. Se han desarrollado modelos de intervencin que conjugan las necesidades de la
poblacin con los recursos con que se cuenta, tratando de optimizar en
trminos costo-efectivos las atenciones en salud.
Hay avances considerables. Sin embargo, la atencin psiquitrica
de urgencia mantiene en el tiempo caractersticas que hoy se hace
necesario revisar. La consulta de urgencia psiquitrica sigue siendo la
culminacin de una crisis que detona frecuentemente en violencia, con
los riesgos inherentes a esta situacin: para la persona que la presenta,
para quienes lo acompaan y para el equipo que lo recibe.
En el contexto de los cambios sociales profundos, donde se plantean
nuevas formas de convivencia, con respeto a la diversidad, se pretende
recoger las diferentes perspectivas en relacin al tema de la contencin
en psiquiatra, consensuando una norma til y aplicable.
La prctica en urgencia psiquitrica ha sido definida como: una de
las situaciones ms inconfortables a que se puede ver expuesto un equipo de salud en la practica profesional 1. Los equipos se desgastan, y no
quisieran ocupar contencin fsica. Al igual que otros agentes de servi-
11
cios pblicos, sostienen que han sido impelidos a reprimir, por lo que se sienten mal. Sin
embargo, la violencia que se puede alcanzar en los desbordes conductuales de algunas
personas explicaran, aunque no justificaran, algunas medidas en el mbito de las intervenciones de urgencia que an hoy subsisten.
Se hace necesario por tanto buscar formas distintas de interaccin en aquellos momentos de desajuste conductual, en las cuales, adems de las necesidades que presente
la comunidad y los usuarios, es necesario atender las demandas explcitas de los equipos
de salud mental.
12
IV
EPIDEMIOLOGA, ETIOPATOGENIA
1
2
3
4
Comportamiento agresivo contra s mismo y contra otros entre paciente con E.Q.Z. Steiner
Psiquiatric Science. Enero 1999
Idem 2
Estudio exploratorio de sentimientos en personal de urgencia. Unidad de Salud Mental, Minsal
Enero 2001
Idem 4
13
contencin en algn momento de su tratamiento, haciendo una distincin entre la necesidad de contencin por auto o heteroagresividad (Anexo 4 Criterios de Inclusin). Si bien en
ambos casos existen grados variables de peligro para el paciente y su entorno, es necesario evaluar los episodios de autoagresin con el objeto de despejar su eventual utilizacin
con fines gananciales y aplicar las medidas que ms se adecuen a cada caso.
Las patologas que ms se asocian a la necesidad de contencin son la psicosis y los
cuadros manacos (Anexo 5 Distribucin de Diagnsticos). Otros diagnsticos asociados
son el retraso mental, trastornos de personalidad, alteraciones por alcohol, depresin e
histeria.
Las causas directas principales por las que se realiza la contencin son la agitacin
psicomotriz, las conductas inapropiadas y la heteroagresividad (Anexo 6 Causas Directas).
Otras causas son la autoagresin, la inquietud y la contencin como acto teraputico.
14
TIPOS Y PROCEDIMIENTOS DE
CONTENCIN EN LAS DIFERENTES
REAS CRTICAS.
Como se ha sealado, existen a lo menos cuatro tipos de contencin
aplicables en Psiquiatra frente a una crisis de agitacin psicomotora en
personas que sufren alguna enfermedad mental. Estos tipos de contencin, sin ser excluyentes, contienen elementos que, en funcin de
mantener confianza y mutuo respeto por los derechos de las personas,
aparecen como recomendables en una cierta secuencia, determinada
por las necesidades del contexto, llegando finalmente a la contencin
fsica. La secuencia sealada se sugiere cualquiera sea el lugar o rea
critica donde se desarrolla.
Fases de la contencin en psiquiatra
1 Contencin emocional
2 Contencin emocional + contencin ambiental
3 Contencin emocional + contencin ambiental + contencin
farmacolgica
4 Contencin emocional + contencin ambiental + contencin
farmacolgica + contencin fsica o mecnica
n En el curso de una crisis de Agitacin Psicomotora es necesario utilizar diferentes formas de contencin utilizando permanentemente los
recursos del medio ambiente para generar una atmsfera tranquilizadora que propicie el dilogo.
n Para un observador entrenado es claro percibir signos anticipatorios
de una crisis de violencia. Pueden observarse signos de riesgo en el
paciente1 y 2: cambios en la psicomotricidad (en cantidad y calidad de
los movimientos), cambio en el contacto (forma de mirar y capacidad
de escuchar). Los signos no verbales acompaados adems de ofen-
1
2
15
sas y amenazas verbales, pueden ser el prdromo de una crisis de violencia, los que
detectados a tiempo por las personas que conviven con el enfermo o por el personal
entrenado, pueden ser manejados adecuadamente en beneficio de todos los que participan en el evento.
n Si la situacin se acompaa de violencia, es importante, adems de un clima adecuado, contar con personal entrenado en manejo de personas con conductas perturbadoras y alejar a estas ltimas de cualquier objeto o sujeto que de alguna forma provoque
su irritacin.
16
17
n Contener farmacolgicamente con medicamentos SOS estandarizado, si fuera necesario, y con indicacin expresa de psiquiatra tratante.
n Contener mecnicamente y de manera parcial, slo si fuera necesario, con el fin de
evitar heteroagresiones. Para ello el vehculo deber contar con correas y manillas
para ser usadas en la camilla.
18
d) Contencin en hospitalizacin.
En la hospitalizacin, todas las actividades que se realicen en funcin del tratamiento
del paciente debern ser informadas a ste. Adems es necesario entregarle cartillas de
derechos y obligaciones del paciente, darle a conocer las personas con que compartir, el
nombre de su mdico tratante, conocer al equipo de salud y al personal de servicio.
Es necesaria la interaccin regular con el paciente, comunicndole respecto de la
evolucin de su tratamiento y escuchando sus quejas y demandas, esto contribuir a prevenir desajustes conductuales o crisis de agitacin. Conviene sealar que las conductas
de clera y rabia que se dan en hospitalizacin aparecen cuando las personas afectadas
por enfermedad mental disminuyen su capacidad de respuesta a la adaptacin y el sujeto
puede responder a veces en forma desproporcionada a la situacin para defender sus derechos o privacidad4. Otras veces estas conductas responden a situaciones del ambiente
institucional, al no cumplimiento de normas establecidas para el respeto de los derechos
de los usuarios o bien puede darse como respuesta a la estigmatizacin del usuario a partir de los diagnsticos por parte del equipo de salud.
Las conductas disruptivas debern ser manejadas de acuerdo al reglamento 570 en
relacin a aislamiento y contencin fsica.
La contencin fsica en hospitalizacin debe ser:
n Privada.
n Con el mnimo posible de elementos mecnicos, inmovilizando slo las partes del cuerpo que aparezcan como amenazantes.
n Con conocimiento y autorizacin del mdico y, en lo posible, con la presencia de ste
n Por el menor tiempo posible.
n Acompaada de SOS farmacolgico.
n Informada al afectado apenas ste pueda comprender.
n Evitando dao de cualquier tipo.
n Con la fuerza suficiente, pero evitando agresiones verbales y fsicas y amenazas de
cualquier tipo.
n Con elementos adecuados, actualizados y conocidos de antemano en su uso por el
equipo y los pacientes.
n Tanto la contencin fsica como el aislamiento se utilizarn segn protocolo de acuerdo
al reglamento 570 siendo de responsabilidad mdica su indicacin.
19
20
VI
Segn se ha definido, la contencin en psiquiatra incorpora un nmero importante de actores, desde agentes comunitarios, fuerza pblica, familiares y personal especializado, segn los distintos momentos y
lugares en que la aplicacin de un procedimiento tendiente a la proteccin del paciente y de quienes lo rodean es necesario.
En relacin a la contencin realizada por como parte de un proceso
teraputico y en consideracin a los estndares de calidad del procedimiento de contencin de un paciente en crisis, se deben tomar en cuenta
aspectos que dicen relacin con el nmero de personas que participan,
como tambin sus habilidades teraputicas.
En trminos generales, el personal requerido para la contencin fsica de un paciente psiquitrico va a depender del tipo e intensidad de la
crisis, del tipo de contencin requerida, de los recursos humanos disponibles, del tipo de relacin establecida con el paciente y de los recursos
fsicos y de espacio con que se cuente.
A partir de estas consideraciones, idealmente se deber contar con
el siguiente equipo:
- un mdico psiquiatra (o mdico general en caso de no contar con
psiquiatra) que evale la situacin y determine el tipo de contencin necesaria
- un enfermero (a) que dirija la ejecucin de las medidas determinadas y aplique SOS si est dispuesto
- un auxiliar paramdico para sujecin de miembros superiores
- un auxiliar paramdico para sujecin de miembros inferiores
- en caso de ser necesario, un auxiliar paramdico para sujecin de
cabeza y boca
Es necesario que los servicios de psiquiatra entreguen capacitacin
continua a sus funcionarios, actualizando informacin tcnica, marcos
regulatorios, y tambin elementos de autoayuda, autocuidado, y estmulo al desempeo, con el fin de asegurar acciones oportunas que protejan
al paciente agitado y a terceros.
(*)
Colaboracin especial del Protocolo del Hospital Guillermo Grant Benavente, Servicio de
Psiquiatra)
21
22
VII
AMBIENTE
23
AGITACION
PSICOMOTORA
Protocolos locales
de Servicios de
Psiquiatra
Domicilio
Ambulancia
Box
Hospitalizacin
RRHH
Medicacin
Elementos
mecnicos
Compensacin
de la crisis
Componentes
Psquicos
Cognitivos
Familiares
Motores
Sociales
Comunitarios
Tratamiento
Estabilizacin
sintomtica
ANEXO 1
ANEXO 2
66%
27%
7%
26
Intramuscular o
Intravenosa
Oral
Sin Medicacin
ANEXO 3
Emocional
Caractersticas
Responsable
Observaciones
Procedimiento gratificante
para la persona afectada y
el personal
De duracin indefinida
No siempre es
posible
Posible de implementar
con adecuada capacitacin
en actitud y manejo del
ambiente
Efectiva y continua en un
equipo cohesionado y con
liderazgo claro.
Es necesario
controlar los
estmulos del
ambiente
Procedimiento efectivo y
frecuente
Pudiera estar determinado
por demanda
De aplicacin a veces
Mdico
Personal entrenado en
enfermera con buena
disposicin hacia las
personas que sufren
(enfermer@, auxiliar)
Efectivo
para retomar
condiciones del
tratamiento.
Es importante
minimizar la
violencia y evitar
dao fsico.
Ambiental
Farmacolgica
Fsica
27
ANEXO 4
CRITERIOS DE INCLUSIN (*)
HETEROAGRESIVIDAD
AUTOAGRESIVIDAD
Trastornos paranoides
Trastornos psicticos con alucinaciones
auditivas con mandato de agresividad
28
Enfermedades mentales que pueden facilitar conductas violentas debido al consumo de sustancias psicotrpicas y
autodestructivas Mallada 1999. (Adaptacin realizada en Uso de medios de contencin en una Unidad de Agudos
de Psiquiatra. P. Torres.Anales de Psiquiatra, Madrid. Vol. 18 2002
ANEXO 5
30%
19%
51%
Psicosis
Mana
Otros (R.M., T. de
Personalidad, Alcohol,
Depresin, Histeria, Otros.
Fuente: Uso de los medios de contencin en una Unidad de Agudos de Psiquiatra: descriptivos y
Fuente:
Uso dede
losempleo.
medios de
condiciones
P.contencin
Torres. en una Unidad de Agudos de Psiquiatra:
descriptivos y condiciones de empleo. P. Torres
29
ANEXO 6
9%
5%
4%
30%
24%
Fuente:
30
28%
Agitacin psicomotriz
Conducta inapropiada
Heteroagresividad
Autoagresividad
Inquietud
Acto teraputico.
Resolucin Jurdica
31
32