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Tratamiento Cognitivo-Conductual Caso Trastorno Panico Con Agorafobia PDF
Tratamiento Cognitivo-Conductual Caso Trastorno Panico Con Agorafobia PDF
Estrs
ISSN: 1134-7937
Cristina M. Wood
Universidad Complutense de Madrid
2008, 14(2-3),239-251
Resumen: El trastorno de pnico, con y sin agorafobia,
es el resultado de prestar atencin e interpretar errnea y
catastrficamente las sensaciones fisiolgicas hasta el
punto de que se viven como peligrosas (Clark et al.,
1997). A continuacin se expone el caso de un varn de
20 aos de edad, que solicita una intervencin psicolgica aduciendo un problema grave de ansiedad. Padece
agorafobia desde hace 3 aos, sin haber sufrido ataques
de pnico hasta hace 3 meses, momento a partir del cual
ha comenzado a sufrir los mismos de modo inesperado y
recurrente. La medicacin recetada por su mdico de cabecera desde entonces no favorece la remisin de los sntomas. Basndonos en el modelo cognitivo del pnico de
Clark (1986), se aplic un tratamiento cognitivoconductual- centrndonos especialmente en la psicoeducacin, el papel de los sesgos cognitivos, las anticipaciones catastrofistas y creencias irracionales acerca de las
sensaciones corporales - en doce sesiones de una hora,
con una periodicidad semanal, ms tres sesiones de seguimiento. Se lograron alcanzar y mantener los objetivos
planteados: eliminar los ataques de pnico, disminuir los
niveles de ansiedad y depresin, enfrentarse a las situaciones temidas sin sufrir ansiedad (viajar en avin o en
transporte pblico, acudir al cine o al teatro, etc.) y retirar la medicacin sin sufrir recadas. Por ltimo, se muestran los resultados obtenidos de la evaluacin pre y post
tratamiento mediante el empleo de varios instrumentos
de evaluacin.
Abstract: Panic disorder, with and without agoraphobia, is the result of paying attention to and interpreting
physiological sensations in an erroneous and catastrophic manner, up to the point that these sensations are
believed to entail dangerous consequences. We present
a case study of a 20 year old Psychology undergraduate
student, who requests a psychological intervention due
to a serious anxiety problem. He has suffered from agoraphobia for three years, without ever having experienced a single panic attack; three months ago he suffered his first and subsequent unexpected panic attacks.
The drug treatment prescribed by his GP has not favoured any kind of symptom remission. Based on
Clarks Cognitive Model of Panic (1986), we implemented a cognitive treatment (focusing on psychoeducation and the role played by cognitive biases, and
catastrophic and irrational misinterpretations of bodily
sensations), in 12 weekly, 60 minute sessions, plus
three additional follow-up sessions. Successful results
were obtained and maintained at follow-up: panic attacks were completely eradicated, anxiety and depression levels were reduced, feared situations were confronted without suffering anxiety (travelling by plane or
public transport, going to movie theatres, etc.) and
medication was discontinued without suffering a relapse. Lastly, pre and post-treatment results obtained
through the use of several assessment instruments are
discussed.
Key words: Panic attacks, panic disorder with agoraphobia, cognitive-behavioural treatment, cognitive biases, single-case experiment.
Title: Twelve
Introduccin
Si realizamos una revisin de los estudios
controlados ms recientes, y los me*Dirigir la correspondencia a
Cristina M. Wood
Departamento de Psicologa Bsica II (Procesos Cognitivos)
Facultad de Psicologa. Universidad Complutense de Madrid
Campus de Somosaguas, s/n. 28223 Madrid
wood@psi.ucm.es
Copyright 2007: de los Editores de Ansiedad y Estrs
sessions
of
cognitivebehavioural treatment in a case of Panic
Disorder with Agoraphobia
ta-anlisis publicados acerca de los mismos, dirigidos a evaluar la eficacia diferencial de los tratamientos psicolgicos versus
farmacolgicos en los casos de trastorno de
pnico (con o sin agorafobia), nos daremos
cuenta de la superioridad del tratamiento
cognitivo-conductual (TCC) a corto y largo
plazo (Barlow, 1997; National Institute of
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Mtodo
Identificacin del paciente
En el presente trabajo analizaremos el caso
de M., un varn de 20 aos de edad, soltero, sin hijos, estudiante de primer curso de
Econmicas y de nivel sociocultural/econmico medio. Es el menor de tres
hermanos, y el nico que an vive con sus
padres. Presenta antecedentes familiares de
fibromialgia y posible diagnstico de trastorno de ansiedad generalizada. El padre
del paciente se perfila como una persona
autoritaria, agresiva, perfeccionista y escasamente afectiva.
Anlisis del motivo de consulta
El motivo de consulta por el que acude el
paciente es porque cree tener un problema
grave de ansiedad desde hace aos. Hace
tres aos que evita viajar en avin y tampoco acude a salas de cine o discotecas por
miedo a sufrir elevados niveles de ansiedad
y no poder salir de las mismas sin que la
gente lo advierta. Viajar en avin se ha
convertido en una situacin que evita a toda costa.
A los dos meses de iniciar sus estudios
universitarios comenz a sufrir elevados
niveles de estrs y su sintomatologa ansiosa aument (Landero & Gonzlez, 2006),
motivo por el cual decidi visitar a su mdico de cabecera quien le diagnostic ago-
Doce sesiones de tratamiento cognitivo conductual en un caso de Trastorno de Pnico con Agorafobia
rafobia. A pesar de estar recibiendo un tratamiento a base de ansiolticos y antidepresivos desde entonces, su sintomatologa no
ha remitido y ha comenzado a sufrir crisis
de angustia, o ataques de pnico (con fuerte sensacin de miedo, taquicardia, sudor,
nuseas, sensacin de ahogo, mareo y prdida de control), recurrentes e inesperados,
en diversos lugares, como su casa, el tren o
metro, y en sitios cerrados (aulas de la facultad, centros comerciales, etc.). El paciente explica cmo tanta gente, tanta responsabilidad, hace que me suba la ansiedad
de forma descontrolada cuando salgo de
casa y cojo el tren.
Los objetivos del paciente consisten en
aprender a controlar su ansiedad y poder
volver a hacer cosas normales, como acudir a clase en transporte pblico, ir al cine
con sus amigos, viajar, y todo ello sin sufrir
miedo y malestar. Admite que abandon el
consumo de antidepresivos hace 10 das y
que no quiere seguir consumiendo ansiolticos.
Durante la primera sesin se le explica
al paciente los efectos, ventajas e inconvenientes que presenta la aplicacin del TCC
frente a otros tipos de tratamiento, como el
farmacolgico o la psicoterapia. El paciente acepta recibir un TCC, se muestra motivado y con buenas expectativas de xito al
conocer los porcentajes de eficacia de dicha tcnica.
Historia del problema
El paciente declara que sufri maltrato fsico y psicolgico por parte de su padre, a
quien describe como una persona muy rgida y severa. Afirma que la relacin entre
ambos siempre ha sido fra, distante, como si furamos simples conocidos. Segn
alega M., las elevadas exigencias de sus
padres le han generado sentimientos de
frustracin acompaados de una fuerte sensacin de fracaso y falta de control. La madre, por su parte, parece ser que manifiesta
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con un modelo terico que les permite entender el papel que juegan sus sesgos atencionales e interpretaciones catastrficas en
el mantenimiento de sus ataques de pnico,
entonces es ms fcil que abandonen sus
conductas de seguridad, de manera que la
exposicin pueda ayudarles a desconfirmar
las creencias irracionales que mantienen
acerca de la peligrosidad de sus sntomas
de ansiedad. Tal como defiende Barlow
(2008), resulta ms eficaz exponer a las
personas a sus experiencias emocionales
actuales de modo que puedan aprender a
manejar y regular sus emociones de forma
positiva que exponerles directamente a
condiciones aversivas externas sin tener en
cuenta los procesos cognitivos que estn
moderando la experiencia.
De tal forma, a partir de la sexta sesin
de tratamiento, el paciente comenz a acudir a los lugares temidos, enfrentndose a
todo tipo de situaciones, por iniciativa propia, e incluso anticipndose a las sugerencias de su psicloga. Al haber interiorizado
su modelo explicativo y confirmado por s
mismo que no se cumplan las catstrofes
que pronosticaba, fue ganando confianza
en s mismo y una mayor sensacin de control. Consecuentemente, el estilo atribucional del paciente fue hacindose ms positivo ante los xitos (Sanjun, 2007). Ello favoreci el abandono - de forma totalmente
voluntaria - de la conducta de localizar los
servicios pblicos ms cercanos. Se reforz
enormemente la conducta de afrontamiento, que en todo momento consisti en valorar la exposicin a situaciones temidas como retos en lugar de como amenazas, tal y
como defiende el modelo de la valoracin
de Lazarus y Folkman (1984). Gradualmente, comenz a sentarse en las butacas
ms centrales de las salas de cine y a planear sus vacaciones en el extranjero (teniendo que viajar repetidas veces en
avin).
A pesar de que diversos autores (Beck,
Stanley, Baldwin, Deagle, & Averill, 1994;
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Resultados
Los resultados obtenidos en este caso reflejan la aplicabilidad y elevada eficacia del
TCC para el trastorno de pnico con agorafobia, pues tras doces sesiones de una hora
se consigui eliminar por completo dicho
trastorno, al haber desparecido los ataques
de pnico y las evitaciones agorafbicas.
Adems, los inventarios utilizados reflejaron una gran disminucin de la emocionalidad negativa, que era muy alta antes
del tratamiento. En el Grfico 1 se recogen
las puntuaciones centiles del ISRA correspondientes al pre y postratamiento. Tal y
como puede observarse, se ha producido
una importante disminucin en el triple sistema de respuesta de ansiedad (Cognitivo,
Fisiolgico y Motor), el rasgo o nivel general de ansiedad, as como en las cuatro
reas situacionales o rasgos especficos que
evala el ISRA (ansiedad ante situaciones
de Evaluacin, Interpersonales, Fbicas y
Cotidianas).
Nos gustara destacar que el conocimiento adquirido por el paciente acerca de
la influencia que las variables cognitivas
tienen sobre la activacin fisiolgica ha jugado un papel central en la notable mejora
clnica que ha experimentado. El paciente,
al comprender que era precisamente su
forma de atender e interpretar catastrficamente sus sensaciones corporales la que estaba provocando los elevados y desagradables sntomas de ansiedad (eje central del
tratamiento llevado a cabo), dej de sufrir
ataques de pnico desde la primera sesin.
Al ir disminuyendo su activacin fisiolgica y su temor a la misma, consecuentemente, fue recuperando aquellas actividades
que anteriormente le resultaban gratificantes, as como un estilo de vida similar al
que tena antes de las evitaciones. Actualmente, el paciente es capaz de acudir a salas de cine y de teatro, centros comerciales,
presentarse a exmenes en aulas de grandes
dimensiones, o volar en avin, sin sufrir
Doce sesiones de tratamiento cognitivo conductual en un caso de Trastorno de Pnico con Agorafobia
elevados niveles de ansiedad e incluso disfrutando de la situacin. Por todo ello, podemos afirmar que la intervencin ha logrado los objetivos primarios planteados
previamente en tan slo doce sesiones.
Adems, se han conseguido los objetivos secundarios que nos habamos propuesto. La relacin con sus padres se ha
visto muy favorecida; actualmente se comunican de forma ms fluida, profundizando incluso en temas emocionales. Segn refiere el paciente, sus relaciones sociales han mejorado notablemente y se
siente cada vez ms apoyado por sus compaeros de la facultad. El entrenamiento en
habilidades sociales ha resultado ser de
gran utilidad ya que el paciente dice sentirse orgulloso de s mismo al ver cmo, gradualmente, reacciona de forma ms positiva y con sentido del humor ante las crticas
de los dems y se da cuenta de que sus
amistades no reaccionan tan negativamente
como l se esperaba cuando les hace una
crtica constructiva o les da una negativa.
A su vez, refiere que es capaz de ser mucho
ms asertivo y sufrir menores niveles de
culpabilidad y frustracin, lo que le genera
un estado de nimo ms positivo.
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Ra= Rasgo de Ira; T= Temperamento; Re= Reaccin; IE= Ira Externa; II= Ira Interna; CE= Control
Externo; CI= Control Interno; I.E.I.= ndice de Expresin de la Ira.
Pre
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Doce sesiones de tratamiento cognitivo conductual en un caso de Trastorno de Pnico con Agorafobia
Discusin
Es importante sealar que el paciente mostr una actitud muy colaboradora, siguiendo las pautas indicadas y llevando a cabo
todas las tareas para casa con gran motivacin. La comunicacin entre psiclogo y
paciente va correo electrnico result
tambin de gran apoyo.
De conformidad con lo sealado en la
literatura cientfica ms reciente, incluidos
los meta-anlisis ms potentes, suelen ser
necesarias un mnimo de 8-12 sesiones,
una vez por semana, de una hora de duracin como mnimo, dirigidas por un psiclogo de orientacin cognitivo-conductual,
si se quiere lograr, con cierta seguridad (alrededor del 80%), unos beneficios teraputicos a largo plazo. En nuestro caso particular, fueron necesarias 12 sesiones de
TCC, ms tres de seguimiento para conseguir los objetivos teraputicos formulados.
Dentro de las limitaciones de este tratamiento podramos destacar el hecho de
que las dos primeras sesiones de seguimiento se llevaron a cabo va contacto tele-
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