REVISIN DE TEMA

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2012; 12(1): 71-76.

Emergencias hipertensivas. Revisin de la literatura

Luis Eduardo Silva, MD.(1); Leydi Paola Prada(2), Andrs Felipe Buitrago Sandoval, MD.(3);
Mabel Gmez Meja, MD.(4); dgar Celis Rodrguez, MD.(5)

Resumen

La hipertensin arterial es una enfermedad que afecta a gran parte de la poblacin

mundial y que tiene un alto porcentaje de mortalidad y morbilidad asociada. De
estos pacientes aproximadamente 1% a 2% tendrn una crisis hipertensiva en algn
momento de su vida. Los tipos de crisis hipertensiva se diferencian por la afectacin
o no del rgano blanco. De acuerdo con esto se deben controlar tanto las cifras de
presin arterial con diferentes medicamentos como la bsqueda de distintas metas en el manejo. Se debe tener en cuenta que el tratamiento efectivo y oportuno
permite evitar secuelas permanentes secundarias a este evento.
PALABRAS CLAVE:

hipertensin arterial, crisis hipertensiva, rgano blanco, agente

antihipertensivo.

Hypertensive emergencies. Review of the literature

Abstract

High blood pressure is a disease affecting a large proportion of the worlds population. Its associated morbidity and mortality are high. Approximately 1% to 2% of
these patients will have a hypertensive crisis at some moment of their lives. The types
of hypertensive crisis are defined by involvement of target organs or lack thereof.
Therefore, the goals of treatment and the cyphers of arterial blood pressure sought
by way of different medications must be adjusted according to this. It must be
taken into account that effective and timely treatment helps to prevent permanent
sequels secondary to these events.
KEY WORDS: high blood pressure, hypertensive crisis, target organ, antihypertensive

agents.

(1)

Correspondencia: Dr. Andrs

Felipe Buitrago, Calle 119
No. 7-75. Telfono: 6 03 03
03. Extensin: 5492. Correo electrnico: abuitrag@
uniandes.edu.co
Recibido: 10/11/2011.
Aceptado: 10/02/2012.

(2)
(3)
(4)

(5)

Egresado Universidad de Los Andes- Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot, Bogot, Colombia.
Mdico Rural en Investigacin Departamento Medicina Crtica, Fundacin Santa Fe de Bogot, Bogot, Colombia.
Cardilogo Institucional, Fundacin Santa F de Bogot, Bogot, Colombia.
Cardiloga Institucional, Jefe Asociada Departamento de Medicina Crtica, Fundacin Santa Fe de Bogot, Bogot,
Colombia.
Anestesilogo, Jefe Departamento Medicina Crtica, Fundacin Santa Fe de Bogot, Bogot, Colombia.
Nombre del departamento e institucin al que se atribuyen el trabajo: Departamento de Medicina Crtica y
Departamento de Cardiologa, Fundacin Santa Fe de Bogot. Bogot, Colombia.
Nombre de la institucin donde se realiz el trabajo: Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot. Bogot,
Colombia-

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La hipertensin arterial es una enfermedad que

constituye por s misma un problema de salud
pblica: enfermedad coronaria (riesgo atribuible
alrededor de 65%), disfuncin endotelial, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca (riesgo
atribuible 49%) y renal, traducindose en elevados
costos al sistema de salud. Adicionalmente, es
una entidad silenciosa que afecta al 30% de la
poblacin mayor de 20 aos en Estados Unidos,
aproximadamente 65 millones de personas, con
un alto porcentaje de mortalidad y morbilidad
asociada. Cerca de 1% a 2% de los pacientes
con hipertensin arterial, tendrn una crisis hipertensiva en algn momento de su vida, lo cual
representa hasta el 25% de las consultas mdicas
en los servicios de urgencias, principalmente en
pacientes de edad avanzada, gnero masculino,
obesos y de raza negra (1-3).
Los primeros reportes de emergencia hipertensiva
iniciaron en 1914, cuando Volhard y Fahr describieron un caso de hipertensin arterial asociado
a retinopata, al cual denominaron hipertensin
arterial maligna. En 1921, Keith y Wegener detallaron un caso de hipertensin arterial con deterioro
de la funcin renal al que nombraron hipertensin
arterial acelerada. Por ltimo, en 1928 Oppenheimer y Fishberg reportaron el primer caso de
encefalopata hipertensiva (4).
La emergencia hipertensiva es el dao de un
rgano blanco debido al rpido aumento de la
presin arterial, que obliga a bajar las cifras de
tensin mediante el uso de medicamentos parenterales, monitoreo en cuidado crtico y control del
dao en rgano blanco (Tabla 1). Cabe resaltar
que ms importante que el valor absoluto de
la tensin arterial, es la velocidad con la que la
eleva, sobrepasando la autorregulacin de cada
rgano y conllevando a isquemia y lesin aguda
del rgano comprometido. Igualmente, puede ser
una manifestacin de novo o una exacerbacin de
una enfermedad crnica (5, 6).
Por otra parte, la urgencia hipertensiva no compromete un rgano blanco y el tratamiento puede
realizarse de manera ambulatoria con medicamentos antihipertensivos orales.

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Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Volumen 12 Nmero 1

En cuanto a la etiologa, est claro que en la mayora de los episodios la presencia de un disparador, sea ste la mala adherencia al tratamiento, el
tratamiento inadecuado, la suspensin abrupta de
algunos medicamentos (beta-bloqueadores, clonidina) o el uso de drogas ilcitas (especialmente en
Estados Unidos), es el responsable principal (Tabla
2). En cuanto a la fisiopatologa, hay un aumento
de la resistencia vascular sistmica desencadenada
por la sobre-expresin de sustancias vasoconstrictoras, liberadas por la constante elevacin de la
tensin sobre la pared de los vasos sanguneos:
la activacin del sistema renina-angiotensinaaldosterona (SRAA), la liberacin de mediadores
inflamatorios, la desregulacin de sustancias derivadas del endotelio y la activacin de un estado
protrombtico, producen la disfuncin endotelial,
con una respuesta proliferativa cuya magnitud
guarda relacin con la gravedad y la duracin del
evento, concluyendo con la necrosis fibrinoide de
la ntima que finalmente lleva a isquemia y disfuncin del rgano comprometido (Figura 1). Una
vez que hay disfuncin endotelial, se perpeta el
estado inflamatorio, interrumpiendo la liberacin
de sustancias mediadoras como el xido ntrico,
perdiendo la autorregulacin (7).
No todos los pacientes presentan sntomas con el
mismo nivel de cifras de tensin. La mayora de
los pacientes tiene una elevacin de dichas cifras
persistente, sostenida y sin control, como evento
previo al desarrollo de la emergencia hipertensiva.
Las manifestaciones clnicas no guardan relacin
con el grado de elevacin de las cifras.

TABLA 1. Clasificacin de las emergencias hipertensivas.

Sndrome neurolgico agudo
Retinopata
Sndrome artico agudo
Sndrome coronario agudo
Falla cardiaca (edema pulmonar flash, falla cardiaca hipertensiva)
Eclampsia, pre-eclampsia, HELLP
Falla renal aguda
Anemia hemoltica microangioptica
Hipertensin postoperatoria aguda
Adaptada de: Hypertensive crisis: hypertensive emergencies and
urgencies. Cardiol Clin 2006; 24: 135-146.

Los sntomas dependen del rgano blanco comprometido, siendo los cardiovasculares los ms
frecuentes. Pese a lo anterior, se deben estudiar
mediante anlisis sanguneo e imaginologa, los
rganos que se consideran con disfuncin secundaria, sin que esto retrase la instauracin del
tratamiento (Tabla 3) (8).
El compromiso cerebrovascular se puede asociar
con alteraciones irreversibles de la funcin neurolgica, y el deterioro de la funcin renal con una
reduccin de la esperanza de vida, y un aumento
independiente del riesgo cardiovascular a corto y
largo plazo, a pesar de un tratamiento inmediato
y efectivo. En algunos pacientes se produce una
lesin renal irreversible que muchas veces requiere
dilisis permanente (9).
No hay estudios clnicos que permitan establecer
guas con un buen nivel de evidencia sobre la efectividad de disminuir las cifras de presin arterial
en presencia de un rgano blanco afectado en
particular, pero de no manejarse, el pronstico es
desalentador, con una mortalidad cercana al 50%
en un plazo de 12 meses (1-3).
El tratamiento se instaura lo ms pronto posible.
Una vez se haya realizado el diagnstico, se procede a la remisin para manejo en una Unidad de
Cuidado Crtico, con monitoreo clnico continuo y
estricto, teniendo en cuenta las diferentes curvas
de autorregulacin de cada rgano para disminuir
el dao secundario; por esta azn muchos pacien-

tes se benefician del uso de monitora invasiva con

lneas arteriales. Los frmacos de eleccin son de
accin rpida, corta duracin y administrables
en infusin continua o por bolos va intravenosa.
El objetivo del tratamiento inicial es reducir las
cifras de presin arterial en 25% en las primeras dos horas o llegar a una presin arterial de
160/100 mm Hg. Sin embargo, esta conducta no
puede establecerse como imperativa para todos
los escenarios puesto que hay situaciones en las
cuales la disminucin de la presin arterial debe
realizarse de forma agresiva e inmediata, por
ejemplo en el sndrome artico agudo, donde la
tensin arterial debe permanecer por debajo de
120/80 mm Hg. En otras circunstancias puede
ser iatrognico, como ante hemorragia cerebral,
donde esa conducta tan agresiva puede aumentar
el territorio isqumico. La terapia se inicia por va
parenteral y de acuerdo con el contexto clnico se
elige el medicamento (Tabla 4) (4-7).
De otro lado, son de particular inters las consideraciones sobre el estado intravascular y el volumen
circulante efectivo para establecer en qu condiciones se emplean los diurticos en el tratamiento
de estos pacientes; por lo general, la emergencia
hipertensiva ocurre por una vasoconstriccin
severa, con deplecin del volumen intravascular,
razn por la cual el uso de diurticos, como la furosemida, slo se indica ante la evidencia objetiva
de sobrecarga de volumen, como en el edema
pulmonar o el sndrome nefrtico (10).

TABLA 2. Principales disparadores de las emergencias hipertensivas.

Disparador
Mala adherencia a los medicamentos o tratamiento inadecuado
Uso de otros medicamentos
Enfermedades neurolgicas
Drogas ilcitas
Enfermedades reumatolgicas
Enfermedades renales
Enfermedades endocrinolgicas
Embarazo
Ciruga

Comentario
Suspensin abrupta de beta-bloqueadores o clonidina, no adherencia a las
guas de hipertensin arterial
Anti-inflamatorios no esteroideos, anticonceptivos, esteroides, linezolid,
ciclosporina
Accidentes cerebrovasculares, traumas crneo-enceflico o espinal
Cocana, anfetaminas, fenciclidina
Lupus, esclerosis sistmica
Hipertensin renovascular, enfermedad del parnquima renal
Feocromocitoma, sndrome de Cushing, hiperaldosteronismo primario,
entre otras
Pre-eclampsia, eclampsia, sndrome de HELLP
Neurociruga, cabeza, cuello, cardiotorcica, vascular

Emergencias hipertensivas
Silva y cols.

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FIGURA 1. Fisiopatologa de la emergencia hipertensiva.

RVS: resistencia vascular sistmica. RAA: renina angiotensina aldosterona. IV: intravenoso.

A continuacin, se hacen algunas recomendaciones para el manejo de las condiciones especiales

derivadas de los diferentes escenarios en la emergencia hipertensiva (6):
Sndrome neurolgico agudo: no se emplea
nitroglicerina por ser un vasodilatador venoso
principalmente, de ah que se prefieran medicamentos como labetalol, nicardipina, fenoldopam o, en ltima instancia, nitroprusiato de
sodio (14).

Encefalopata hipertensiva: disminuir la presin

arterial media hasta un 25% durante la primera
hora.
Hemorragia intracraneal: disminuir la presin
arterial media hasta un 25% en seis a doce horas.
Hemorragia subaracnoidea: disminuir la presin
arterial media hasta un 25% en seis a doce horas.
Hemorragia intraparenquimatosa: mantener entre
170-160/100-95 mm Hg.

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Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Volumen 12 Nmero 1

Pacientes hipertensos previos: mantener presin

arterial entre 185-180/110-105 mm Hg.
Sndrome artico agudo:

Objetivo: control inmediato de la tensin arterial

(10 minutos) y frecuencia cardiaca (alrededor de
60 latidos por minuto).
Metas: presin arterial sistlica menor a 120 mm
Hg y presin arterial diastlica menor a 80 mm Hg.
Sndrome coronario agudo: disminucin de la
presin arterial hasta que ceda el episodio de
isquemia dolor anginoso, generalmente 15%
en la presin arterial media. Los medicamentos
empleados son labetalol o esmolol en combinacin con nitroglicerina. No se deben iniciar
anticoagulantes, antitrombticos ni trombolticos hasta no controlar presin arterial (11-12).
Falla cardiaca: ante cifras de tensin arterial
elevadas, los sntomas de falla cardiaca generalmente son secundarios a elevacin de las

presiones de llenado del ventrculo izquierdo,

por lo que se recomienda el uso de vasodilatadores venosos como la nitroglicerina, ms
diurticos como la furosemida, slo cuando la
sobrecarga de lquidos es objetiva (11, 12).
Crisis adrenrgicas: suministrar nicardipina,
fenoldopam, fentolamina, verapamilo, benzodiazepinas. No administrar beta-bloqueadores,
incluso carvedilol, por aumento de la vasoconstriccin (18).

TABLA 3. Paraclnicos solicitados (individualizacin de

acuerdo con el paciente).

Marcadores de isquemia cardiaca: troponina I o T.

Funcin renal: creatinina, nitrgeno ureico sanguneo, uroanlisis.
Electrolitos, hemograma, extendido de sangre perifrica.
Funcin heptica.
Electrocardiograma.
Radiografa de trax.
Ecocardiograma transtorcico o transesofgico.
Tomografa de crneo o resonancia magntica cerebral.

Angio-TAC de trax.

Puncin lumbar.

TABLA 4. Medicamentos empleados para el manejo de la emergencia hipertensiva.

Nombre y clasificacin

Dosis

Comentario

Efectos adversos

Labetalol
Bloqueador selectivo alfa 1
y no selectivo beta (relacin
alfa:beta = 1:7).

Bolo inicial: 20 mg, seguido de

bolos de 20-80 mg cada 10 min o
infusin (1-2 mg/min).

Disminuye post carga y GC,

no efecto sobre precarga ni
perfusin renal, contraindicado en falla cardiaca aguda o
asma.

Bradicardia, broncoespasmo.

Esmolol
Beta-bloqueador cardio-selectivo de accin ultracorta.

Bolo inicial: 0,5-1 mg/kg.

Infusin: 25-50 mcg/kg/min.

Disminuye GC, volumen

latido y consumo miocrdico
de oxgeno.

Bradicardia, broncoespasmo.

Nicardipina
Calcioantagonista dihidropiridnico.

Dosis inicial: 5 mg/h en infusin,

incrementar 2,5 mg/h cada 5 min
hasta mximo de 15 mg/h.

No efecto sobre precarga y

perfusin renal, disminuye
post carga y aumento del GC.

Cefalea, vrtigo, flushing,

nuseas y taquicardia refleja.

Enalaprilat
IECA intravenoso

1,25 mg cada 5 min cada 4 a 6

horas. Dosis mxima: 5 mg QID.

Disminuye pre y post carga.

Cefalea, nuseas, mareo.

Nitroprusiato de sodio
Precursor de xido ntrico,
vasodilatador.

Dosis inicial: 0,25 mcg/kg/min.

Dosis mxima: 10 mcg/kg/min;
ideal < 4 mcg/kg/min.

Disminuye pre y postcarga,

perfusin renal y GC.
Precaucin en pacientes con
falla renal o heptica.

Toxicidad por tiocianato

(cefalea, nuseas/vmito,
acidosis lctica, alteracin
estado mental y muerte).

Nitroglicerina
Vasodilatador.

Dosis inicial: 0,25 mcg/kg/min,

aumentar 5 mcg/min cada 5-10
min.
Dosis mxima: 60 mcg/min (10
mcg/kg/min).

Disminuye precarga, vasodilatador coronario, aumento del

flujo por colaterales.

Cefalea, vrtigo, taquifilaxia,

taquicardia refleja.

Fentolamina
Propiedades alfa-anti-adrenrgicas no-selectivas.

Dosis inicial: bolo 1-5 mg (0,050,1 mg/kg).

Infusin: 0,1-1 mg/min (10-20
mcg/kg/min).
Dosis mxima: 15 mg.

Vasodilatador directo sobre

msculo liso vascular.

Nuseas, mareo, cefalea,

vmito y flushing.

Fenoldopam
Agonista selectivo del receptor
DA1 de la dopamina.

Dosis inicial: 0,1 mcg/kg/min, con

incrementos de 0,05-0,1 mcg/
kg/min.
Dosis mxima:1,6 mcg/kg/min.

Disminuye post carga, sin

efecto sobre precarga, incrementa GC y perfusin renal.

Nuseas, cefalea, flushing,

taquifilaxia (48 horas).

Emergencias hipertensivas
Silva y cols.

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 Eclampsia, pre-eclampsia, HELLP: es necesario

restablecer el volumen intravascular, realizar
impregnacin con sulfato de magnesio como
profilaxis para desarrollar sndrome neurolgico
agudo y neuroproteccin fetal, controlando la
presin arterial a menos de 155/105 mm Hg.
Se pueden emplear: labetalol, nicardipino, metildopa o hidralazina, e inducir el parto (13, 17).

2. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. Guas de prctica clnica para el tratamiento de la hipertensin arterial
2007. Rev Esp Cardiol 2007; 60: 968.e1-e94.

Falla renal aguda, anemia microangioptica:

emplear nicardipino o fenoldopam, y evitar el
uso de nitroprusiato de sodio o inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina, contemplndose el uso de soporte dialtico (15, 18).

5. Surez A. Urgencias y emergencias hipertensivas. Revista

Colombiana de Cardiologa 2007; 13: S308-312.

Hipertensin postoperatoria aguda: generalmente es secundaria a la activacin del sistema nervioso simptico por dolor, ansiedad,
hipoxemia, hipercapnia, hipotermia, escalofros
o distensin vesical. El manejo farmacolgico
se hace con labetalol, esmolol, nicardipino o
clevidipino (6).
Conclusiones

Las crisis hipertensivas son un motivo de consulta

frecuente en los servicios de urgencias del mundo.
Por su parte, las emergencias hipertensivas constituyen una entidad con alta mortalidad y morbilidad a largo plazo, por lo que su tratamiento
efectivo y oportuno es clave a fin de evitar secuelas
permanentes. Una vez terminado el tratamiento
agudo, es preciso realizar una valoracin integral,
con recomendaciones formales a cargo de un
grupo multidisciplinario (Medicina Interna, Cardiologa, Nefrologa, Neurologa, Nutricin, Fisiatra),
ajustada a las recomendaciones actuales para el
manejo de la hipertensin arterial y su prevencin
secundaria o terciaria.
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