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Hemorragia gastrointestinal
Andrs Gonzlez, Nelida Garca, Susana Esteban
Urgencias de Pediatra. Hospital de Basurto. Bilbao.
INTRODUCCIN
La hemorragia del tracto digestivo es un motivo
importante de consulta en los Servicios de Urgencias
Peditricos. La mayora de las entidades que producen hemorragia digestiva, usualmente no requieren
tratamiento quirrgico, ni conducen a inestabilidad
hemodinmica, al no tratarse de hemorragias masivas, pero a pesar de ello generan intranquilidad a los
padres y a los pediatras. Por este motivo es fundamental el abordaje sistemtico de las distintas opciones
diagnsticas y teraputicas.
CONCEPTOS GENERALES
El sangrado se puede producir en cualquier localizacin del tubo digestivo. En general, toda hemorragia que provenga de una localizacin proximal al
ligamento de Treitz, se considera hemorragia digestiva alta (esfago-estmago-duodeno), y aquella con
un origen distal al ligamento de Treitz, se considera
hemorragia digestiva baja.
La intensidad de la hemorragia puede ser desde
masiva (en raras ocasiones, y normalmente procedente del tracto digestivo alto), hasta oculta (cuya nica
manifestacin puede ser una anemia ferropnica). Por
lo tanto, la clnica que se genera puede variar, desde
inestabilidad hemodinmica y shock, hasta ser casi
asintomtica.
Las diferentes formas de manifestacin del sangrado (Tabla I), orientan sobre la localizacin del tracto digestivo donde se ha originado, y de forma indirecta, de la gravedad del mismo. La hemorragia digestiva alta suele presentarse como hematemesis y/o melena,BUN elevado y aspirado gstrico hemtico. La
hemorragia digestiva baja, se manifiesta como rectorragia o hematoquecia, BUN normal y aspirado gstrico claro (Tabla II).
En la valoracin de un nio con hemorragia gastrointestinal es preciso tener en cuenta una serie de
aspectos semiolgicos que pueden ayudar a orientar el diagnstico: la sangre oculta en heces puede
proceder de cualquier nivel del tubo digestivo; la
sangre con aspecto de jalea indica hiperemia y
congestin vascular, sugestiva de invaginacin intestinal; la mezcla de moco y sangre con las heces
orientan hacia un proceso inflamatorio o infeccioso; la emisin de gotas o estras de sangre roja sobre
las deposiciones es propia de lesiones ubicadas en
la regin ano-rectal. En el caso de que la sangre permanezca un tiempo suficiente en contacto con el
jugo gstrico o el contenido intestinal, la hemoglobina ser reducida a hematina, adquiriendo la sangre un tono negruzco. En general, se admite que,
para que la sangre que procede de la zona duodenoyeyunal adquiera el tono negruzco, es preciso que
permanezca durante aproximadamente 8 horas en
el tubo digestivo.
ETIOLOGA
Las causas de hemorragia digestiva en los nios
son numerosas, su etiologa es habitualmente benigna y vara en funcin de la edad, que es un dato fundamental a tener en cuenta para la orientacin diagnstica en este proceso (Tablas III y IV).
Desde un punto de vista general, se puede afirmar que en aproximadamente un 10% de los casos, la
hemorragia ser secundaria a una enfermedad sistmica (trastornos hematolgicos, septicemias, enfermos graves en UCIP, etc.). En el resto, habitualmente se comprueba la existencia de lesiones locales en
el tubo digestivo, siendo ms frecuentes las lesiones
a nivel distal (10% hemorragia digestiva alta, 30% en
intestino delgado, 50% en regin ano-rectal).
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Hematemesis: vmito con sangre; sangre fresca con cogulos o en posos de caf si ha sufrido los efectos
del jugo gstrico.
Rectorragia o hematoquecia: sangre roja brillante o marrn proveniente del recto. Puede estar mezclada
con las heces o independiente de ellas.
Melena: deposiciones negras, ftidas, espesas y brillantes sobre un fondo rojo oscuro (ms oscuras cuanto
ms lento es el trnsito intestinal). Pueden persistir hasta una semana tras el sangrado. Indican hemorragia
digestiva alta, pero en ocasiones pueden proceder de segmentos ms distales si el trnsito es muy lento.
Sangre oculta en heces: pequeas prdidas intermitentes o continuas slo detectables por mtodos de
laboratorio (guayaco).
Hemorragia
Sntoma
Neonatal
Deglucin de sangre materna.
Ulcus de estrs.
Gastritis erosiva.
Enfermedad hemorrgica del RN.
Necrosis heptica neonatal.
Asp. gstrico
Ruidos intestinales
BUN
BUN/creatinina
Alta
Melena/
hematemesis
Hemorrgico
Aumentados
Alto
> 30
Baja
Rectorragia
Claro
Normales
Normal
< 30
Lactante
Esofagitis pptica o infecciosa.
Ulcus gastroduodenal.
Varices esofgicas.
Gastritis.
Lesiones por gastroerosivos.
Malformaciones vasculares.
Preescolar
Ulcus pptico.
Varices esofgicas.
Gastritis y esofagitis.
Ulcus post-estrs.
Escolar y adolescente
Esofagitis.
Varices esofgicas.
Ulcus duodenal.
Tumores gastroesofgicos.
Esofagitis.
Mallory-Weiss.
3. Alergia alimentaria
1.La alergia alimentaria puede producir una hemorragia gastrointestinal por tres mecanismos:
Hemorragia gastrointestinal
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Hemorragia gastrointestinal
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DIAGNSTICO
La evaluacin de un paciente con una hemorragia digestiva se debe realizar siguiendo un protocolo diagnstico que tiene 4 pilares bsicos:
1. Valoracin de la situacin clnica del paciente.
2. Confirmacin de la hemorragia digestiva.
3. Determinacin del nivel intestinal donde se produce el sangrado.
4. Establecimiento de la causa.
1 Valoracin de la situacin clnica del paciente
La evaluacin inmediata de la situacin hemodinmica de un paciente con hemorragia gastrointestinal constituye la primera actuacin en el estudio diagnstico, prestando especial atencin a la presencia de
signos de shock o anemia. Los signos vitales deben
medirse con el paciente tumbado y de pie para detectar los cambios ortostticos.
La taquicardia es el indicador ms sensible de
hemorragia aguda y grave. La hipotensin y el relleno capilar lento son signos de hipovolemia y shock.
Si el sangrado se produce de forma lenta, los nios
pueden tener prdidas de hasta un 16% de la volemia
sin repercusin hemodinmica.
2 Confirmacin de la hemorragia digestiva
El siguiente paso en el estudio diagnstico es confirmar que se trata de una hemorragia digestiva franca, por lo que se deben descartar otros procesos que
pueden remedar una hemorragia digestiva y que son
extra-digestivos como: hemoptisis o epistaxis, deglucin de sangre materna en nios alimentados al pecho,
extracciones dentarias, adenoamigdalectoma reciente, faringitis o hematuria. Asimismo, se debe de realizar una anamnesis detallada sobre la ingesta de sus-
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Lesin asociada
Ectasia venosa
Enfermedad inflamatoria intestinal
Epidermolisis bullosa
Lesin esofgica
Fisura anal
Estenosis clica
Sndrome de Down
Enfermedad de Hirschsprung
Divertculo de Meckel
Estenosis pilrica
Sndrome de Ehlers-Danlos
Sndrome de Hemansky-Pudlack
Malformaciones vasculares
Sndrome de Osler-Weber-Rendu
Malformaciones vasculares
Epistaxis
Sndrome de Klippel-Trenaunay
Malformaciones vasculares
B) Exploracin fsica
Es preciso buscar signos de hipertensin portal
como ascitis, hepatomegalia, distensin abdominal,
araas vasculares, etc.
Algunas lesiones cutneas pueden orientar hacia
la causa del sangrado: ditesis hemorrgica o vascu-
Hemorragia gastrointestinal
litis (petequias, prpura, equimosis), angiomas (malformaciones vasculares digestivas), lesiones de pigmentacin (Peutz-Jeghers), lesiones de tejidos blandos o tumores seos (sndrome de Gadner), telangiectasias (sndrome de Rendu-Osler), acantosis ngricans
(tumores malignos intestinales).
La inspeccin de la regin perianal es muy importante. Habr que descartar la presencia de hemorroides, buscar fisuras anales, sangrado vaginal y tener
en cuenta que la dermatitis del paal con excoriaciones puede manchar las heces de sangre.
C) Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio que deben realizarse
ante un nio con hemorragia digestiva se muestran en
la Tabla VII.
Es preciso hacer una serie de consideraciones:
La cada significativa del hematocrito, en ocasiones, precisa un plazo de hasta 24 horas, ya que se
produce tras la extravasacin de fluidos entricos al espacio vascular.
El descenso conjunto del hematocrito, la hemoglobina y el volumen corpuscular, pueden indicar sangrado crnico.
La elevacin del BUN sanguneo con niveles normales de creatinina (aumento del cociente
BUN/creatinina > de 30) se produce por la disminucin de la volemia y la absorcin de protenas indicando acumulacin de sangre en el intestino delgado.
D) Sonda nasogstrica
Cuando el origen del sangrado no est identificado, se colocar una sonda nasogstrica. La aspiracin del contenido gstrico generalmente confirma la
localizacin (el aspirado claro o bilioso, descarta la
existencia de un sangrado activo en nasofaringe, esfago, estmago, teniendo en cuenta que no descarta
un sangrado post-pilrico); adems la sonda previene la dilatacin gstrica en las hemorragias masivas
y contribuye a la preparacin para la endoscopia.
E) Mtodos radiolgicos
Rx simple de abdomen: tiene un papel limitado
en el estudio de la hemorragia digestiva, aunque puede ser til en el caso de ingesta de cuer-
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F) Mtodos endoscpicos
Esofagogastroduodenoscopia. Es el mtodo de
eleccin en el diagnstico de la hemorragia digestiva alta. Identifica el punto sangrante hasta en
un 90% de los casos, determina la intensidad de
la hemorragia y la posibilidad de posteriores episodios hemorrgicos (valor pronstico). A veces
es til con fines teraputicos.
Es conveniente realizarla en las primeras 24 horas
tras el sangrado, pero siempre tras la estabilizacin hemodinmica del paciente.
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Endoscopia.
Radiologa
- Rx simple de abdomen.
- Ecografa.
- TAC y RNM.
- Enema opaco.
- Trnsito esfago-gastro-duodenal.
Estudios isotpicos
- Pernectato de Tc99.
- Eritrocitos marcados con Tc99.
Angiografa
Hemorragia gastrointestinal
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Es sangre?
(Test de Guayaco o similar)
Descartar:
- Sustancias simuladoras
- Valoracin inicial (Signos vitales)
- Anamnesis y exploracin fsica
- Sonda nasogstrica
- Pruebas analticas
Es de origen digestivo?
Descartar:
- Epistaxis
- Sangre materna deglutida
Valorar la posibilidad de:
- Patologa ORL
- Trastornos de la coagulacin
- Cuadros sindrmicos
- Enfermedades sistmicas
Leve
Moderada
Grave
No anemia
No sangrado activo
Anemia
Sangrado activo
Inestabilidad hemodinmica
Shock
- Ingreso
- Dieta-SNG.
- UCIP
- Monitorizacin y
estabilizacin
- Octetrido
Paciente estable
Contina inestable
Endoscopia
Exploracin quirrgica
Lesiones
mucosas
Varices
sangrantes
Ranitidina/Omeprazol
Tto. etiologa subyacente
Terlipresina/Octetrido
Bandas elsticas
Escleroterapia
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Hemorragia gastrointestinal
Es sangre?
(Test de Guayaco o similar)
Descartar:
- Sustancias simuladoras
- Valoracin inicial (Signos vitales)
- Anamnesis y exploracin fsica
- Sonda nasogstrica: sangre ()
- Pruebas analticas
Es de origen digestivo?
Descartar:
- Epistaxis
- Sangre materna deglutida
Valorar la posibilidad de:
- Patologa ORL
- Trastornos de la coagulacin
- Cuadros sindrmicos
- Enfermedades sistmicas
Leve
Moderada
Grave
Escasa
No anemia
No sntomas
Abundante
Clnica asociada
Neonato
Shock
Estado txico
Obstruccin intestinal
- Estabilizacin
- Analtica
- Rx abdomen, Eco abdominal
Obstruccin
No obstruccin
Enema de bario
Colonoscopia
No diagnstico
- Estudio isotpico
- Serie Rx GI
- Angiografa
- Endoscopia
- Laparotoma
Tto. especfico
Diagnstico
de la lesin
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7.
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