Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
de Cuidados de Enfermera
Directorio
Salomn Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Germn Fajardo Dolci
Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Pablo Kuri Morales
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Laura Martnez Ampudia
Subsecretaria de Administracin y Finanzas
David Garca-Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Mikel Andoni Arriola Pealosa
Comisionado Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios
Jos Meljem Moctezuma
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Romeo Sergio Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de los Institutos Nacionales
de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Miguel Limn Garca
Titular de la Unidad Coordinadora de Vinculacin y Participacin Social
Francisco Caballero Garca
Titular de Anlisis Econmico
Guillermo Govela Martnez
Coordinador General de Asuntos Jurdicos y Derechos Humanos
Carlos Olmos Tomasini
Director General de Comunicacin Social
Francisco Hernndez Torres
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Juana Jimnez Snchez
Directora de Enfermera y Coordinadora General
de la Comisin Permanente de Enfermera
ndice
1. Atencin bsica al paciente hospitalizado
13
23
3. Asma bronquial
33
45
5. Ciruga ambulatoria
55
69
93
8. Dengue hemorrgico
105
9. Diabetes mellitus
115
10. Hipertermia
127
11. Histerectoma
131
139
153
175
15. Mastectoma
191
16. Perioperatorio
199
17. Preeclampsia
227
241
247
257
21. Polifarmacia
267
275
287
24. Traqueostoma
301
309
Introduccin
El Catlogo Nacional de Planes de Cuidado de Enfermera, es una herramienta metodolgica que
permitir guiar la prctica de enfermera e impulsar al profesional a realizar un cuidado integral,
holstico, especializado, individualizado y de alta calidad a la persona sana o enferma, familia y
comunidad en cualquiera de los tres niveles de atencin a la salud.
En esta primera edicin, cada uno de los 25 planes de cuidado de enfermera que compone el
catlogo, est estructurado con la metodologa incluida en el Lineamiento General para la elaboracin de Planes de Cuidados de Enfermera, elaborado y difundido previamente el cual, constituye una herramienta accesible y de fcil manejo por el personal de enfermera.
En el interior del Catlogo encontrar el desarrollo de cada plan de cuidados en el que se
describen los diagnsticos de enfermera reales, potenciales, de riesgo y de salud clasificados en
la North American Nursing Diagnosis Association (por sus siglas en ingls NANDA), resultados
de enfermera Nursing Outcomes Classification (por sus siglas en ingls NOC) que son los que
se espera obtener y medir objetivamente a travs de indicadores y la descripcin de una escala
de medicin tipo likert con puntuacin de 1 a 5 y finalmente las intervenciones de enfermera
Nursing Interventions Classification (por sus siglas en ingls NIC) con las actividades sugeridas
dirigidas a solucionar o minimizar la problemtica planteada en el diagnstico.
Para darle opcin al profesional de enfermera en la aplicacin de cada uno de los planes de cuidado del catlogo se proponen, 99 diagnsticos de enfermera, 182 resultados, 833 indicadores,
235 intervenciones y 2329 actividades diversas.
Uno de los objetivos que se persigue con la difusin del Catlogo de Planes, es guiar a la estandarizacin del cuidado de enfermera, contribuir a la homogenizacin del conocimiento, garantizar
la seguridad del paciente y la calidad de la atencin de enfermera como una lnea de accin de
SICalidad.
Sin duda sabemos que el uso y utilidad que se le de a esta informacin ser de manera tica,
responsable y profesional en el saber ser y hacer del desempeo diario, confiamos en que contaremos con su colaboracin para mejorar y reforzar el contenido de los mismos con la prospectiva y
conviccin de la mejora continua.
Prlogo
Debido a la gran diversidad en los sistemas de trabajo del profesional de enfermera, resulta
necesario establecer lneas metodolgicas que permitan la elaboracin de Planes de Cuidados
de Enfermera (PLACE) con criterios unificados y homogneos, encaminados a mejorar la
calidad de la atencin y seguridad del paciente.
La estandarizacin de los cuidados de enfermera y la institucionalizacin del Proceso de
Atencin de Enfermera (PAE) incorporan el uso de sistemas que permitan identificar el estado de salud o los problemas de la persona, familia o comunidad factibles de prevenir, resolver o
reducir mediante actividades que el profesional de enfermera realice en forma independiente,
elementos que la Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud ha impulsado como
garanta de calidad y la disminucin de eventos adversos para la atencin de los pacientes en
los establecimientos del Sistema Nacional de Salud y como lnea de accin del Sistema Integral
de Calidad (SICalidad) planteada en el Programa Sectorial de Salud 2007-2012(PROSESA).
Los Planes de Cuidados de Enfermera se han elaborado en el seno de la Comisin Permanente de Enfermera (CPE) con la colaboracin de instituciones de salud, educativas y
de organismos gremiales, utilizando la metodologa incluida en el Lineamiento General para
la elaboracin de Planes de Cuidados de Enfermera elaborado y difundido por la CPE y que
constituye una herramienta accesible y de fcil empleo por el personal de enfermera.
El conjunto de elementos que nos aportan los Planes de Cuidados de Enfermera constituyen una herramienta de soporte vital para la profesin de enfermera, caracterizado por
el enfoque humanstico que abarca no slo los cuidados especficos de la patologa, sino los
componentes sociales, culturales y espirituales que rodean al paciente, adems de la vinculacin de las clasificaciones taxonomicas de Diagnsticos de Enfermera North American Nursing Diagnosis Association (por sus siglas en ingls NANDA); Clasificacin de Resultados de
Enfermera Nursing Outcomes Classification (por sus siglas en ingls NOC) y Clasificacin
de Intervenciones de Enfermera Nursing Interventions Classification (por sus siglas en ingls
NIC) como un sistema propuesto para la protocolizacin de cuidados de enfermera, con soporte cientfico.
Esta primera edicin del Catalogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera, ser
una gua de uso vital para el profesional de enfermera; orientados a la toma de decisiones
objetivas e incrementando en cada intervencin la calidad del cuidado enfermero, sin que
esto suponga, alguna limitacin a la atencin individualizada de cada persona; el proceso de
estandarizacin, constituye la base para homologar los cuidados de enfermera, en una conjuncin de todos sus elementos.
Las enfermeras y enfermeros de Mxico, cuentan ahora con un instrumento de referencia para considerar la elaboracin e implementacin de Planes de Cuidados de Enfermera,
que les permitir encauzar sus propuestas a las necesidades particulares de sus instituciones, generando intervenciones en enfermera cada vez ms seguras, y de mayor calidad para
nuestros pacientes, quienes son el objeto de nuestros esfuerzos conjuntos. Indudablemente
continuamos impulsando y apoyando el cambio planeado para la comunidad cientfica de
enfermera quien constituye un factor indispensable para la salud en nuestro pas.
Atencin bsica al
paciente hospitalizado
Nuevo Manual de la Enfermera / ocano Centrum. Editorial Ocano. Edicin en espaol 2008.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Proteccin ineficaz
RESULTADO
(NOC)
Mantener los signos
vitales en parmetros
normales.
14
Respuesta favorable a la
medicacin.
INDICADOR
Temperatura corporal.
Frecuencia del pulso
apical.
Frecuencia cardiaca apical.
Frecuencia del pulso
radial.
Frecuencia respiratoria.
Presin arterial sistlica.
Presin arterial diastlica.
Efectos teraputicos
esperados presentes.
Cambio esperado en los
sntomas.
Mantenimiento de
concentraciones
sanguneas y de la
medicacin teraputica.
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Observar la presencia de alteraciones fsicas o cognitivas del paciente que alteren los signos
vitales.
Minimizar riesgos del medio ambiente para disminuir el peligro y potenciar la seguridad del
paciente, acorde a la normatividad institucional.
Registrar en el formato correspondiente la informacin de los riesgos que presente el
paciente para enterar a los miembros del equipo multidisciplinario de salud, responsables
de la atencin y cuidado del mismo.
Vigilancia continua y supervisin del paciente para implementar las acciones teraputicas
necesarias.
15
16
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Valorar la habilidad del paciente para utilizar el inhalador, tomando en cuenta la edad,
estado de salud, capacidad cognitiva, etc.
Ensear al paciente el uso del inhalador, si fuera necesario.
Solicitar al paciente, incline la cabeza ligeramente hacia atrs y pedirle que aspire.
Ayudar al paciente a colocarse el inhalador en la boca o la nariz.
Pedir al el paciente respire lenta y profundamente, con una breve pausa al final y una
espiracin pasiva mientras utiliza el nebulizador.
Observar las respiraciones del paciente y realizar la auscultacin pulmonar, segn sea
conveniente.
Ensear y retroalimentar la tcnica de autoadministracin, si es conveniente.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
17
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Ensear al paciente a limpiar las fosas nasales con suavidad antes de administrar la
medicacin nasal, a menos que este contraindicado.
Ayudar al paciente a colocarse en posicin supina y acomodarle la cabeza para tener
expuestos los sernos paranasales.
Ensear al paciente a respirar por la boca durante la administracin de las gotas nasales.
Colocar el gotero a un centmetro por encima de las fosas nasales e instilar el nmero de
gotas prescrito.
Dejar al paciente en posicin supina durante cinco minutos despus de administrar las
gotas nasales.
Recomendar al paciente que no debe limpiar sus fosas nasales durante los minutos
posteriores a la administracin.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Verificar la existencia de alguna contraindicacin para la medicacin oral por ej; dificultad
para deglutir, nauseas, vmito, inflamacin intestinal, peristaltismo disminuido, ciruga
gastrointestinal reciente, disminucin del nivel de conciencia, etc.).
Mezclar los medicamentos de mal sabor con la comida o lquidos, si fuera necesario y
permitido.
Cuando se trate de medicacin sublingual colocarla debajo de la lengua del paciente e
indicarle que no debe deglutir la pastilla y permanecer con l hasta que se disuelva.
Observar si presenta riesgo de posible aspiracin.
18
Colocar al paciente en posicin supina con el cuello ligeramente estirado y pedirle que mire
hacia el techo.
Instilar la medicacin en el saco conjuntival utilizando tcnica asptica.
Ejercer una suave presin el conducto nasolagrimal si la medicacin tiene efectos
sistmicos.
Ensear al paciente a cerrar los ojos suavemente para ayudar a distribuir la medicacin.
Ensear y retroalimentar la demostracin de la tcnica de autoadministracin, si es
conveniente.
Colocar al paciente en decbito lateral exponiendo el odo que se medicara hacia arriba o
sentarlo en una silla.
Poner recto el canal auditivo tirando el pabelln auricular hacia abajo y hacia atrs en nios
o hacia arriba y hacia atrs en adultos.
Instilar la medicacin sujetando el cuenta gotas a un centmetro de distancia del canal
auditivo.
Indicarle al paciente que debe permanecer en la misma posicin entre cinco y 10 minutos.
Realizar una suave presin o masajear el odo con el dedo.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Valorar y determinar las condiciones de la piel del paciente en la zona donde se aplicar la
medicacin.
Tomar la cantidad correcta de medicacin tpica que se aplicar en la zona del cuerpo.
Aplicar el frmaco tpico acorde a prescripcin.
Aplicar parches transdrmicos y medicaciones tpicas prescritas en zonas de la piel sin
vellos, segn sea conveniente.
Alternar los sitios de aplicacin de las medicaciones sistmicas tpicas.
Controlar y registrar si se producen efectos locales, sistmicos y adversos a la medicacin.
Explicar al paciente el objetivo de la medicacin por el mtodo prescrito que puede ser por
sonda nasogstrica, orogstrica o de gastrostoma).
Preparar la medicacin, por ej; triturado o mezclado con lquidos, si fuera necesario.
Antes de administrar el medicamento, colocar al paciente en posicin semifowler, si no est
contraindicado.
Comprobar la colocacin del tubo mediante la aspiracin del contenido gastrointestinal.
Lavar la sonda con la cantidad correspondiente de agua.
Extraer el mbolo de la jeringa y poner la medicacin en la jeringa.
Administrar la medicacin permitiendo que fluya libremente desde el cilindro de la jeringa,
utilizando el mbolo solo cuando sea necesario para facilitar el flujo.
Limpiar la sonda con una pequea cantidad de agua, despus de administrar la medicacin.
19
Clase: 5 autocuidados
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
RESULTADO
(NOC)
Realiza autocuidado de
bao.
INDICADOR
Se baa en la regadera.
Se lava la parte superior e
inferior del cuerpo.
Se lava la zona perianal
Seca su cuerpo.
20
ESCALA DE
MEDICIN
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala
de medicin que
sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
21
PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
Mtro. Juan Gabriel Rivas Espinosa. Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM.
MCE. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES.
22
Alteraciones respiratorias
del paciente neonato
Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatologa. Asociacin Espaola de Pediatra. Protocolos actualizados al
ao 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ (pagina consultada
el 20 de marzo de 2011).
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Deterioro del intercambio de gases
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
Gasomteria: PaO2,
02, CO2 , pH,
bicarbonato.
Mantener el aporte de
oxigeno y saturacin.
Temperatura
Frecuencia
Respiratoracin
Frecuencia cardiaca
Saturacin de
oxigeno.
ESCALA DE MEDICIN
1. Desviacion grave del
rango normal
2. Desviacin sustancial
3. Desviacion moderada
4. Desviacion leve
5. Sin Desviacion del
rango normal
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr una
puntuacin correspondiente
a la valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve para
evaluar el resultado
esperado.
El objetivo de las
intervenciones es
mantener la puntuacin e
idealmente aumentarla.
24
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada en
los registros clnicos de
enfermera
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Monitorizar los parmetros de los valores de gases en sangre arterial (PaO CO2 , pH , Sa02 ).
Mantener vas areas permeables, mediante posicin y aspiracin de secreciones.
Monitorizar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Observar el movimiento torcico, simetra, utilizacin de msculos accesorios y retracciones
de msculos intercostales.
Auscultar campos pulmonares para detectar presencia o ausencia de ventilacin y sonidos
anormales.
Observar presencia de taquipnea, hipoventilacin, bradipnea, respiraciones superficiales
peridicas o apneas y valorar el grado de riesgo de alteracin de la perfusin cardivascular
y respiratoria.
Observar si hay ftiga muscular diafragmtica o disociacin toraco-abdominal e implementar
medidas acorde a las normas y procedimientos de institucionales.
Auscultar ruidos pulmonares despus del tratamiento como el de aspiracin de secreciones.
vigilar aumento y disminucin de presin inspiratoria y parmetros ventilatorios.
Observar la modificacin de la conducta del neonato, como irritabilidad, inquietud, llanto,
etc.
Dar seguimiento a los informes radiolgicos e implementar cuidados oportunos.
Participar en las maniobras de reanimacin.
25
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Valorar al paciente que requiera de manera real o potencial la intubacin de vas areas.
Realizar fisiotarapia pulmonar si lo requiere y aspiracin de secreciones en caso de ser
necesario.
Auscultar campos pulmonares identificando reas de disminucin o ausencia de entrada
de aire y la presencia de ruidos anormales.
Colocar en posicin (ventral, prono, dcubito lateral derecho e izquierdo) para favorecer la
ventilacin y expulsin de secreciones o facilitar la aspiracin.
Vigilar patron respiratorio, oxigenacin o la presencia de signos y sntomas de insuficiencia.
Vigilar la presencia y caractrsticas de las secreciones bronquiales.
26
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Tomar muestras para gasometra y conocer los resultados de las gasometras, para valorar
pH.
Mantener vas areas permeables
Mantener acceso venoso permeable.
Observar si hay signos y sntomas de acidosis respiratoria crnica, como: torx en forma
de tonel, cianosis ungueal, tiraje intercostal y retraccin xifoidea, datos de Insuficiencia
respiratoria: niveles de PaO2 bajos, de PaCO2 elevados, fatiga muscular y respiratoria,
condiciones del patrn respiratorio: Silverman Anderson, ritmo respiratorio y cardaco,
tiraje intercostal, retraccin xifoidea, aleteo nasal, quejido inspiratorio, coloracin y
diaforesis.
Colocar al neonato en posicin: ventral, prono, dcubito lateral derecho o izquierdo para
favorecer la ventilacin.
Observar la presencia de distensin abdominal para evitar la disminucin de los
movimientos diafragmticos y disminuir el riesgo de hiperventilacin.
Vigilar niveles sricos de fosfato, como: hipofosfatemia asociada a alcalosis respiratoria.
Vigilar presencia de manifestaciones de alteracin neurolgica y/o neuromusculares como:
tetania, temblores o convulsiones.
Observar presencia de complicaciones cardiopulmonares, como: arritmias, disminucin del
gasto cardiaco, etc.
Valorar la respuesta del neonato para considerar la reduccin del consumo de oxgeno y
minimizar la hiperventilacin, proporcionar comodidad, controlar la temperatura y reducir
la irritabilidad.
Promover descanso mnimo de 90 minutos de sueo sin molestias, organizar los cuidados
de enfermera y coordinar el tratamientos e intervenciones.
Administrar sedantes, relajantes, analgsicos u otros medicamentos (slo al neonato con
ventilacin mecnica) de acuerdo aprescripcin mdica.
27
28
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Patrn respiratorio ineficaz.
RESULTADO
(NOC)
Mantener el estado
respiratorio y la
ventilacin.
INDICADOR
Puebas de funcin
pulmonar.
Profundidad de la
respiracin
Frecuencia y ritmo
respiratorio.
Capaciadad vital.
ESCALA DE MEDICIN
1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido.
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr una
puntuacin correspondiente
a la valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve para
evaluar el resultado
esperado.
El objetivo de las
intervenciones es
mantener la puntuacin e
idealmente aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada en
los registros clnicos de
enfermera
29
30
PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
Mtra. Patricia de la Rosa Alvarado.- Instituto Nacional de Perianatologia. Mxico D.F.
Mtra. Barbara Campos Rosas.- Instituto Nacional de Perinatologa, Mexico D.F.
Enf. Ma. de los Angeles Muoz Perez..- Instituto Nacional de Perinatologa, Mexico D.F.
LIc. Enf. Ma. Luz Esparza Monroy.- Instituto Nacional de Perianatologia. Mxico D.F.
Lic. Enf. Matilde Hernndez Sanchez.- Instituto Nacional de Perianatologia. Mxico D.F.
Lic. Enf. Miguel Angel Flores Mesa.- Instituto Nacional de Perianatologia. Mxico D.F.
Lic.- Teresa Bonilla Medina.- Instituto Nacional de Perianatologia. Mxico D.F.
Mtra. Silvia Gonzlez Villanueva.- Instituto Nacional de Perianatologia. Mxico D.F.
31
Asma bronquial
Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunologa Clnica y Alergia. Comit de Asma. (consultada
el 7 de marzo de 2011).
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Limpieza ineficaz de la va area
RESULTADO
(NOC)
Mantener el estado
respiratorio con la
permeabilidad de las
vas respiratorias.
34
INDICADOR
Frecuencia respiratoria.
Ritmo respiratorio.
Acumulacin de
secreciones.
Ruidos respiratorios
patolgicos (Sibilancias y
estertores).
Capacidad de eliminar
secreciones.
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
rango normal.
Mantener Signos
Vitales
Frecuencia respiratoria.
Ritmo respiratorio.
Presin del pulso.
Profundidad de la
inspiracin.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
35
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
36
Clase 2: Respuestas de
afrontamiento
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
RESULTADO
(NOC)
Mantener autocontrol de
la ansiedad.
Ansiedad
INDICADOR
Busca informacin para
reducir la ansiedad.
Controla la respuesta de
ansiedad.
Monitoriza la intensidad
de la ansiedad.
Disminuye estmulos.
Controla la respuesta de
la ansiedad.
Aceptacin de la crisis, y
estado de la salud.
Reconocimiento de la
realidad de la situacin
de salud.
Expresa sentimientos
sobre su estado de
salud
Se adapta al cambio en
el estado de salud.
Demuestra tranquilidad.
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrada
5. Siempre demostrado
37
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
38
Clase 4: cognicin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Conocimientos deficientes del asma
RESULTADO
(NOC)
Conocimiento del
manejo del asma.
INDICADOR
Conoce los signos y sntomas
del asma, y beneficios del
manejo.
Causas y factores
contribuyentes del asma
Complicaciones potenciales del
asma.
Efectos sobre el estilo de vida.
Importancia de seguir el
rgimen teraputico y
farmacolgico.
Utilizar correctamente
inhaladores, difusores y
nebulizadores.
Acciones a realizar en una
emergencia.
Objetivo del manejo del asma.
Consulta fuentes acreditadas
sobre asma.
Aplica estrategias para manejar
factores de riesgo ambiental
controlables.
Utiliza tcnicas de respiracin
efectivas.
Conoce efectos adversos de la
medicacin.
Sabe cundo solicitar ayuda de
un profesional de salud.
Autocontrola las exacerbaciones.
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
1. Ningn conocimiento
2. Conocimiento escaso
3. Conocimiento
moderado
4. Conocimiento
sustancial
5. Conocimiento
extenso
39
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Infecciones:
1. Llevar a cabo medidas higinicas estrictas.
2. Evitar el contacto con personas infectadas.
caros:
1. Limpiar el polvo con un pao hmedo o aspiradora.
2. El paciente no entrar a la habitacin durante la limpieza.
3. Limpiar los filtros, rejillas de calefaccin y aire acondicionado al menos una vez al mes.
4. Evitar las alfombras, moquetas y sillas tapizadas.
5. Evitar juguetes de peluche o felpas, procurar que sean de madera o material
antialrgico.
6. Las cortinas debern de ser de algodn lavable o de plstico.
7. Evitar edredones o almohadas de pluma o lana y emplear almohadas de goma espuma
y edredones de tejido acrlico.
8. Sabanas o pijamas de lino o tergal.
9. No guardar mantas o tejido de lana en el armario.
10. Reducir la humedad al menos un 50%.
11. No utilizar zapatillas o guantes de piel forrados.
Polen:
1. Durante la poca de polinizacin (primavera) evitar cortar el csped y salir al campo y
jardines.
2. Mantener cerradas ventanas y puertas.
3. Evitar tener plantas que florezcan.
4. No montar en moto, bicicleta y en el coche hacerlo con las ventanillas cerradas.
5. Evitar las salidas a la calle en las horas de mxima polinizacin y utilizar gafas de sol y
mascarilla.
6. Antes de acostarse humedecer el ambiente de la habitacin.
Animales domsticos:
1. Mantener los animales fuera de casa.
2. Baar a perros y gatos una vez a la semana.
3. O evitar acercarse a ellos.
Hongos:
1. Evitar las manchas de humedad en la casa.
2. Airear y limpiar con leja la cocina y el cuarto de bao.
3. Guardar la ropa limpia asegurndose que est seca.
4. Dejar los zapatos o zapatillas de deporte fuera de la habitacin.
Exposicin a irritantes inespecficos:
1. No fumar y evitar pinturas, barnices, disolventes, talcos, entre otros.
2. No utilizar desodorantes ambientales ni insecticida en aerosol.
3. Evitar toallitas perfumadas y perfumes.
4. No utilizar productos se limpieza que desprendan un gran olor como amoniaco.
5. Evitar presencia de humos y no utilizar extractores de humos.
40
41
PARTICIPANTES
Enf. Martha Mara Acosta Moha.- IMSS-Oportunidades Hecelchakn.- Campeche
Enf. Nidia del Socorro Palomo Ayala.- Hospital Psiquitrico de Campeche
L.E. Mara del Rosario Jaimez Vivas. . Dependencia de Educacin Superior, Ciencias de la Salud. Universidad Autnoma del Carmen. Ciudad del Carmen, Campeche
L.E.O. Candelaria Guadalupe Montero Cruz. IMSS Ordinario. Delegacin Campeche.
LEO. Adela Lpez Daz.-Universidad Autnoma del Carmen (UNACAR)
LEO. Irma Grandeo Ramrez.- Instituto Mexicano del Seguro Social, Campeche
LEO. Mara Alberta Zamora Prez.-Instituto Mexicano del Seguro Social
Lic. Enf. Alberto Cordero Cantarell.-Hospital General de Ciudad del Carmen, Campeche
Lic. Enf. Alberto Tafoya Ramrez.- Hospital Rural de Mamantel, Escrcega, Campeche
Lic. Enf. Carmen Montejo Romero.- Universidad Autnoma del Carmen (UNACAR), Campeche
Lic. Enf. Consuelo del Carmen Tejeda Sansores.- Hospital General de Candelaria, Campeche
Lic. Enf. Diosa Fernanda Gonzlez Manzanero.-Jurisdiccin Sanitaria No. 3, Carmen, Campeche
Lic. Enf. Ftima del Rosario Baas Guerrero.- Instituto Mexicano del Seguro Social, Campeche
Lic. Enf. Francisco Eduardo Can Vzquez.- Hospital de Especialidades Dr. Manuel Campos, Campeche
Lic. Enf. Gabriela Concepcin Prez Heredia.-Centro Estatal de Oncologa, Campeche
Lic. Enf. Gloria del Carmen Dzib Rodrguez.- Instituto Mexicano del Seguro Social, Campeche
Lic. Enf. Graciela Concepcin Ceballos Crispn.-IMSS-Oportunidades, Mamantel, Escrcega, Campeche
Lic. Enf. Guillermo Candelario Crisanty Cervera.- Hospital General de Candelaria, Campeche
Lic. Enf. Iliana Rosalba The Gonzlez.-Hospital Comunitario Hopelchn
Lic. Enf. Isela del Carmen Montores Torres.-Hospital General de Escrcega, Campeche
Lic. Enf. Janeth Herrera Baln.- Instituto Mexicano del Seguro Social, Carmen, Campeche
Lic. Enf. Julin de Jess Madera Prez.-UNEME CAPASITS, Carmen, Campeche
Lic. Enf. Liliana del Carmen Brito Daz.- Hospital de Especialidades Dr. Manuel Campos, Campeche
Lic. Enf. Mara Candelaria Nez Kuyuc.-Hosp. Gral. de Especialidades Dr. Javier Buenfil Osorio
Lic. Enf. Mara de los ngeles Snchez Snchez.- Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad del Carmen, Campeche
Lic. Enf. Mara Fabiola Calan Fernndez.-Hospital Naval de Campeche
Lic. Enf. Marielba Villegas Pacheco.- Centro Estatal de Oncologa, Campeche
Lic. Enf. Mirna Osalde Hernndez.-Hospital Comunitario de Hopelchn, Campeche
Lic. Enf. Candelaria Montero Cruz.- Instituto Mexicano del Seguro Social, Campeche
42
PARTICIPANTES
Lic. Enf. Nelly Guadalupe vila Coyoc.- Instituto Mexicano del Seguro Social, Campeche
Lic. Enf. Rene Candelario Mayor Vivas.-Hospital General de Champotn, Campeche
Lic. Enf. Rosa Irene Gmez Uicab.- Hospital Comunitario de Hopelchn, Campeche
Lic. Enf. Rosalinda del Carmen Uc Franco.-Hospital Comunitario de Calkin, Campeche
Lic. Enf. Sara Nohemy Narvaez Officer.- Facultad de Enfermera, Campeche
Lic. Enf. Zoila Vernica Chan Sarmiento.- Hospital General de Champotn, Campeche
M.C.E. Gloria Garca Tafolla.-Facultad de Enfermera, Campeche
M.C.E. J. Flix Snchez Hernndez.-Hospital Naval de Campeche
M.C.E. Nayla Yadira Camal Ros.- Hospital General de Especialidades Dr. Javier Buenfil
M.C.E. Olivia del Socorro Carrillo C.-Universidad Autnoma de Campeche
M.C.E. Perla Aracely Arroyo Gala.- IMSS-Oportunidades.
Dra. Patricia de la Cruz Gngora Rodrguez.-Facultad de Enfermera, Campeche
L.E.O. Adela Lpez Daz.-Universidad Autnoma del Carmen (UNACAR)
43
Deteccin temprana de
cncer de mama
Deteccin Temprana del Cncer de Mama Una Tarea de Todos. Manual para personal dedicado a la salud de la
comunidad. Marie Knaul Felicia. Gonzlez Robledo Luz Maria y Colaboradores. Instituto Nacional de Salud Pblica.
Primera edicin 2010. Cuernavaca Morelos.
Clase: 4 cognicin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema)
Conocimientos deficientes.
Factores relacionados (causas) (etiologa)
La expresin verbal de la persona acerca de la falta de recursos para obtener
la informacin relacionada a los medios de prevencin la enfermedad,
interpretacin errnea de la informacin con la que ya se cuenta, falta de
inters por aprender acerca del padecimiento, falta o deficientes recursos
sanitarios fsicos y materiales para recibir informacin o atencin mdica,
influencias culturales, tabs y paradigmas para aceptar informacin o recibir
atencin mdica, etc.
46
RESULTADO
(NOC)
Adquiere el
conocimiento
de fomento a la
salud.
INDICADOR
Descripcin de conductas que
fomentan a la salud
Descripcin de programas de
prevencin y deteccin
Descripcin de una dieta sana.
Descripcin de un programa eficaz
de ejercicio.
Descripcin de medidas para
control de peso.
Descripcin del uso seguro de
medicamentos (hormonales).
Descripcin de los efectos
adversos del consumo de alcohol,
tabaco y drogas.
ESCALA DE
MEDICIN
1. Ninguno
2. Escaso
3. Moderado
4. Sustancial
5. Extenso
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones es
mantener la puntuacin e
idealmente aumentarla.
Ambos puntajes
slo pueden ser
determinados en la
atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada
en los registros clnicos
de enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Seleccionar los grupos de riesgo que obtendr mayor beneficio con la educacin
sanitaria y proporcionar educacin para la salud.
Identificar los factores socioculturales, econmicos, geogrficos y de contexto
personal que incidan en la educacin para la salud.
Informar a la paciente sobre los factores internos y externos que pueden mejorar su
salud.
Valorar el conocimiento actual de la paciente, familia o comunidad acerca de las
conductas de estilo de vida saludable que puede seguir para disminuir el riesgo de
adquirir el Cncer de Mama y orientar sobre las estrategias que puedan utilizarse
para seguir conductas saludables.
Realizar publicidad atractiva de forma estratgica (dpticos, trpticos, carteles,
teleconferencias, telecomunicaciones y tecnologas informticas para la enseanza
a distancia si hubiera las posibilidades), con textos claros y mensajes grficos,
haciendo nfasis en la tcnica de la autoexploracin mamaria, periodicidad de la
revisin mdica y cualquier signo de alarma que requiera atencin oportuna de los
servicios de salud.
Disear e implementar plticas educativas dirigidas al para el grupo prioritario.
Educar al grupo prioritario sobre la importancia de autoexploracin rutinaria
de manera mensual mediante el procedimiento establecido en la NOM-041SSA2-2002, Para la prevencin, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica
del cncer de mama y de las guas institucionales correspondientes.
Difundir las tres diferentes formas de detectar a tiempo el cncer de mama.
Apoyar a la paciente en la toma decisiones. .
Hacer hincapi sobre la importancia de consumir una dieta balanceada, dormir 8
horas diarias, hacer ejercicio mnimo 15 minutos por da, etc., para mantener una
vida saludable.
Orientar sobre el No uso de estrategias que provoquen temor ante las conductas
de salud.
Orientar a la paciente, familia y comunidad a clarificar ideas y despejar dudas sobre
las creencias y valores sanitarios.
Propiciar la enseanza solamente a la paciente, familia o comunidad que estn dispuestos a recibirla.
Establecer metas realistas para la paciente, familia o comunidad a corto o largo plazo.
Utilizar lenguaje sencillo en las estrategias de enseanza relacionadas a estilos de vida saludable, nivel
de conocimientos y capacidad cognitiva, psicomotoras y afectivas de las personas.
Proporcionar informacin respetando creencias y valores de la persona, familia o comunidad.
Utilizar para la enseanza-aprendizaje diferentes mtodos y tcnicas didcticas para transmitir la
informacin, as como, materiales, entendibles, visuales, sencillos y de fcil comprensin.
Hacer la integracin de los conocimientos con los que cuenta la persona, con los nuevos que se le
proporcionan a manera que sea comprensible la informacin acerca de los factores de riesgo y las
medidas que se pueden implementar para la deteccin oportuna del Ca. Ma.
Ensear a la paciente la tcnica de la autoexploracin y verificar que la haya aprendido.
Comentar resultados de algunos estudios en otros pases, como los de la Sociedad Americana del
Cncer, quien hace algunas recomendaciones para reducir la incidencia del Ca. Ma. entre las que se
encuentran:
Evitar el sobrepeso, la obesidad (hormonas endgenas) y sedentarismo.
Reducir el consumo de grasas en general.
Aumentar el consumo de frutas y vegetales frescos.
Evitar el tabaquismo.
Reducir el consumo de alimentos con conservadores, ahumados y salados.
Dar seguimiento a la enseanza para hacer retroalimentacin a la persona, familia o comunidad.
47
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P) Riesgo de lesin
Riesgo para contraer el Cncer de Mama
RESULTADO
(NOC)
Deteccin oportuna
del riesgo para evitar
la presencia de la
enfermedad.
48
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado
1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado
INDICADOR
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
slo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
49
S alguna de las mamas tiene tamao y dureza mayor o menor entre ellas.
Si existe piel de naranja o cualquier tipo de arruga, pliegues o manchas por mnima que parezca.
Informar a la persona que la autoexploracin no debe ser interrumpida por el embarazo o la lactancia.
Explicarle a la persona la importancia de llevar el registro mensual de lo encontrado en su autoexploracin.
50
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Ensear a la persona a identificar los signos o sntomas que indiquen alguna alteracin en
las glndulas mamarias como: dolor, endurecimiento o ablandamiento de alguna mama,
cambios de coloracin en la piel, enrojecimiento, secrecin, hundimiento o retraccin en
uno o ambos pezones incluso hasta un tumor, por lo que deber acudir de inmediato a la
clnica ms cercana a su domicilio.
Identificar antecedentes hereditarios de Ca. Ma. en familiares de lnea directa.
Hacer una historia clnica de enfermera para identificar factores de riesgo como:
obesidad, sobrepeso, malnutricin, antecedentes familiares, toxicomanas o adicciones,
s le han diagnosticado la enfermedad previamente, si ha recibido terapia de reemplazo
hormonal por ms de 5 aos, edad del primer embarazo, edad de la menarquia, edad de la
menopausia, paridad e historial de lactancia materna etc.
Derivar con el personal mdico especializado a la mujer en la que se identifica cualquier
resultado anormal de la exploracin clnica.
Establecer acuerdos para el cumplimiento de la autoexploracin mensual de las mamas de
acuerdo a la NOM-041-SSA2-2002, Para la prevencin, tratamiento, control y vigilancia
epidemiolgica del cncer de mama y de las guas institucionales correspondientes.
Establecer acuerdos de cumplimiento para asistir a las consultas peridicas con el equipo
de salud.
Realizar registros de enfermera en los formatos correspondientes de acuerdo a lo
establecido en la NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico y la norma tcnica
institucional.
Informar a la persona que la deteccin oportuna del Cncer de Mama es curable en el 95%
de los casos.
51
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
52
PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinadora de proyectos de la DGCES.
Elabor:
Dra. Laura Ruiz Paloalto.-Divisin de Ciencia de la Salud e Ingeniera de la Universidad de Guanajuato Campus Celaya Salvatierra.
Lic. Enf. Maria Patricia de la Rosa Alvarado.- Instituto Nacional de Perinatologa.
Enf. Mara de Jess Segura Rocha.- Hospital Jurez de Mxico.
Enf. Jenny Rojas Cruz.- Hospital General de Mxico.
Enf. Cecilia Gonzlez Lpez.- Unidad de Medicina Familiar n 1 IMSS
Enf. Araceli Noriega Martnez.- CMF Balbuena del ISSSTE.
Enf. Vicenta Garca Soto.- IMPER Dr. Isidro Espinoza de los Reyes.
Enf. Maria Esther Lucrecia Zuiga Arista.- H. Gral Pachuca SSA.
Enf. Mara de Lourdes Rodrguez Correa.- Hospital de la Mujer.
Enf. Norma Gloria Rivera Ocampos.- Hospital General de Mxico O. D.
L.E.O. Margarita Lorenza Mndez Cruz.- U.M.F 43 IMSS.
L.E.O. Margarita Romero Aguilar.- Hospital de Especialidades Dr. Belisario Domnguez.
Enf. Esp. Martha Rodrguez Vixta / Hospital de la Mujer, Secretaria de Salud.
Enf. Esp. Rosa Mara Torres Martnez.- CLIDA ISSSTE.
Enf. Elizabeth Ortega Snchez.Hospital Central Sur PEMEX.
Lic. Enf. Diana Dotor Cabrera.- Instituto Nacional de Cancerologa.
53
Ciruga
ambulatoria
http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol22/suple2/suple15.html
59 Asamblea Mundial de la Salud A59/22 Punto 11.16 del orden del da provisional.
4 de mayo de 2006.
Alianza Mundial por la Seguridad del paciente. Segundo reto mundial por la Seguridad
del paciente. La Ciruga segura salva vidas. Organizacin Mundial de la Salud, 2008.
Clase: 2 Respuestas al
afrontamiento
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
RESULTADO
(NOC)
Controla el nivel de
miedo.
Temor
INDICADOR
Aumento de la presin
sangunea.
ESCALA DE
MEDICIN
Temor verbalizado.
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
Busca informacin
para reducir el miedo.
Utiliza tcnicas de
relajacin para reducir
el miedo.
Controla la respuesta
del miedo.
1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado
56
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones es
mantener la puntuacin e
idealmente aumentarla.
Ambos puntajes
slo pueden ser
determinados en la
atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada
en los registros clnicos
de enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Comentar la experiencia emocional con el paciente y apoyarlo en lo que necesite para que
se sienta tranquilo y seguro.
Explorar con el paciente el motivo que ha desencadenado las emociones.
Darle al paciente muestras de apoyo.
Propiciar que el paciente exprese sus sentimientos de ansiedad, preocupacin, ira o
tristeza.
Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
Favorecer la conversacin o el llanto como medio para disminuir su estado emocional.
Permanecer con el paciente para darle seguridad.
57
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Riesgo de lesin peri-operatoria
58
RESULTADO
(NOC)
La persona detecta los
riesgos que conlleva la
ciruga.
INDICADOR
Reconoce signos y
sntomas que indican
la presencia de riesgos.
Identifica los posibles
riesgos para la salud.
Identifica cambios en
el estado de salud.
Utiliza recursos para
mantenerse informado
sobre los posibles
riesgos
Utiliza recursos
para conocer el
procedimiento que se
le va a realizar.
ESCALA DE
MEDICIN
1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
slo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros clnicos
de enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Llevara a cabo las medidas de precaucin como lo marcan las precauciones universales
establecidas por la OMS y la norma tcnica institucional sobre la identificacin correcta,
sitio correcto y procedimiento correcto del paciente.
Verificar antecedentes alrgicos a medicamentos u otros, en caso de ser as registrarlo en
el formato de registros clnicos de enfermera para que el equipo de salud este enterado del
tipo de alergia.
Si el paciente tiene instalado marcapasos, dispositivo o implante elctrico implementar
medidas de precaucin correspondientes para minimizar el riesgo de lesin.
Verificar los documentos firmados de consentimiento de la ciruga y de otros tratamientos
y procedimientos.
En caso de administracin de elementos sanguneos llevar a cabo las medidas
correspondientes como lo marca la NOM-003-SSA2-193, para la disposicin de sangre
humana y sus componentes con fines teraputicos
Llevar a cabo las medidas de precaucin con el equipo elctrico del rea quirrgica.
Retirar prtesis y entregar a familiares cualquier tipo de prtesis, si procede.
Llevar a cabo las medidas de precaucin del acto quirrgico como lo marcan las medidas
universales de la OMS y las normas tcnicas institucionales.
59
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Dolor agudo
60
RESULTADO
(NOC)
Control del dolor.
INDICADOR
Reconoce el comienzo del
dolor.
Reconoce factores
causales.
Utiliza medidas
preventivas
Se administra analgsicos
indicados.
Reconoce sntomas
asociados al dolor.
Refiere dolor controlado.
ESCALA DE
MEDICIN
1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve para
evaluar el resultado
esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
slo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas,
aparicin o duracin, frecuencia, intensidad o severidad y factores desencadenantes.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados, analgsicos correspondientes.
Valorar al paciente para detectar los factores que alivian o empeoran el dolor aparte del
procedimiento.
Considerar el tipo y la fuente del dolor para seleccionar la estrategia de alivio ms idnea
para l.
Ensear al paciente los principios de control del dolor.
Administrar los medicamentos en forma precisa utilizando los cinco correctos acorde a la
norma tcnica institucional.
Anotar en el formato de registros clnicos de enfermera la respuesta del paciente al
tratamiento y procedimientos realizados de acuerdo a la NOM-168-SSA1-1998 del
Expediente Clnico.
Orientar a la persona a usar tcnicas no farmacolgicas para controlar el dolor como
respiraciones profundas, colocarse en posicin cmoda, etc.
61
Clase: 1 infeccin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Riesgo de infeccin de herida
RESULTADO
(NOC)
Regeneracin de la
herida por primera
intencin
INDICADOR
Aproximacin cutnea
Aproximacin de los
bordes de la herida.
Formacin de cicatriz.
ESCALA DE
MEDICIN
1. Ninguna
2. Escaso
3. Moderado
4. Sustancial
5. Extenso
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr una
puntuacin correspondiente
a la valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve para
evaluar el resultado
esperado.
62
Detecta riesgos de
infeccin
1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado
El objeto de las
intervenciones es
mantener la puntuacin e
idealmente aumentarla.
Ambos puntajes
slo pueden ser
determinados en la
atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada en
los registros clnicos de
enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
63
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Nuseas
64
RESULTADO
(NOC)
Control de la nusea y
vmito.
INDICADOR
Reconoce el inicio de
la nusea.
Reconoce
los estmulos
precipitantes.
Informa tener
sensacin de nusea.
ESCALA DE
MEDICIN
1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr una
puntuacin correspondiente
a la valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve para
evaluar el resultado
esperado.
El objeto de las
intervenciones es
mantener la puntuacin e
idealmente aumentarla.
Ambos puntajes
slo pueden ser
determinados en la
atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada en
los registros clnicos de
enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
65
Clase: 5 autocuidado
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
Preparacin
para el alta: vida
independiente.
INDICADOR
Describe signos y
sntomas al profesional
de asistencia sanitaria
Describe los
tratamientos
prescritos.
Describe los riesgos de
complicaciones.
Realiza actividades
de la vida diaria
independiente
ESCALA DE
MEDICIN
1. Nunca demostrado.
2. Raramente
demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr una
puntuacin correspondiente
a la valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve para
evaluar el resultado
esperado.
El objeto de las
intervenciones es
mantener la puntuacin e
idealmente aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada en
los registros clnicos de
enfermera.
66
67
PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES.
Elabor:
Lic. Enf. Mara del Roco Almazn Castillo Mtra. Jefatura de Dpto. de Normas y Programas de Enfermera de la Direccin de Enfermera de la DGCES. Secretara de Salud.
Lic. Ana Belm Morales Lpez.- Unidad Mdica de Alta Especialidad Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas IMSS.
68
Dengue clsico
en nios
El Dengue es una enfermedad infecciosa aguda de etiologa viral, transmitida por mosquitos del gnero Aedes. El agente etiolgico es el Dengue virus con cuatro serotipos: DENV1, 2, 3 y 4. La infeccin viral puede producir un cuadro asintomtico, cuadros de fiebre
indiferenciada, Fiebre Clsica de Dengue (DC), Dengue Hemorrgico (DH) o Sndrome
de Choque por Dengue (SCHD).
Es considerado como la enfermedad ms comn transmitida por artrpodos (arbovirosis); de acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), existen entre 30 y 60
millones de infecciones por ao en el mundo, con miles de muertes en ms de 100 pases y aproximadamente dos mil millones de personas en riesgo, conocido tambin como
trancazo o fiebre quebrantahuesos, se presentan despus de un periodo de incubacin
de cuatro a siete das y se presenta en elevadas densidades poblacionales durante las pocas lluviosas con temperatura y humedad estables.
El Dengue es transmitido de una persona enferma a una susceptible a travs de la
picadura de mosquitos hematfagos conocidos como Aedes aegypti, principalmente, aunque tambin existe otro vector que es el A. albopictus. Tiene una preferencia domstica
en su ciclo de vida, por lo que su adaptabilidad es muy grande hacia los diferentes escenarios que el hombre hace en sus viviendas.1
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
RESULTADO
(NOC)
Controlar el dolor
Dolor agudo
70
Severidad de los
sntomas
INDICADOR
Reconoce el inicio del
dolor.
Refiere cambios en los
sntomas o localizacin
del dolor.
Refiere sntomas
incontrolables.
Refiere dolor
controlado.
Dolor referido
Duracin de los
episodios del dolor.
Gemidos, gritos.
Expresiones faciales de
dolor.
Tensin muscular
Intensidad del sntoma.
Persistencia del sntoma
Malestar asociado
Ansiedad asociada
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
1. Nunca demostrado.
2. Raramente
demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
deben determinarse
individualmente,
ya sea a la persona,
familia o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
71
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
72
73
Clase: 6 termorregulacin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Hipertermia.
74
RESULTADO
(NOC)
Mantener la temperatura
en cifras normales
(termorregulacin)
INDICADOR
Presencia de piel de
gallina
Sudoracin
Frecuencia cardiaca
apical
Frecuencia del pulso
radial
Frecuencia respiratoria
Hipertermia
Cefalea
Dolor muscular
Cambios de coloracin
cutnea.
ESCALA DE
MEDICIN
1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido.
1. Grave.
2. Sustancial.
3. Moderado.
4. Leve.
5. Ninguno.
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
deben determinarse
individualmente,
ya sea a la persona,
familia o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
75
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
limpieza ineficaz de las vas areas
RESULTADO
(NOC)
Mantener estado
respiratorio y la
permeabilidad de las vas
respiratorias.
INDICADOR
Facilidad y frecuencia
respiratoria.
Capacidad de eliminar
secreciones.
Ritmo respiratorio.
76
Regular temperatura
corporal.
Frecuencia respiratoria.
Presin arterial.
Presin del pulso.
ESCALA DE
MEDICIN
1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
deben determinarse
individualmente,
ya sea a la persona,
familia o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Prever las precauciones universales para el procedimiento: guantes, gogles o gafas, cubre
bocas, etc.
Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de aspirar la nasofaringe. Aspirar la
nasofaringe con una perilla o utilizar el mtodo acorde a la edad del paciente.
Ensear al paciente infante a respirar lenta y profundamente.
Ensear a l nio y a la familia a succionar la va area si resulta adecuado.
Anotar el tipo, cantidad y caractersticas de secreciones obtenidas.
Basar el tiempo de cada aspiracin en la respuesta del paciente y el resultado.
Contemplar la posibilidad y/o necesidad de enviar cultivo de secreciones.
Valorar el estado de oxigenacin del paciente y su respuesta durante el procedimiento.
Tener monitoreados los signos vitales.
77
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
78
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Enseanza a los padres a determinar la disposicin fsica del nio para el entrenamiento del
aseo acorde a su capacidad de limpiarse las manos, las fosas nasales y lavarse las manos
despus de la defecacin.
Dar informacin sobre estrategias para favorecer el entrenamiento del aseo.
Dar informacin sobre como reforzar el xito del nio en cualquier parte del proceso.
Dar apoyo en la enseanza a los padres durante el proceso.
Animar a los padres a ser flexibles y creativos durante el desarrollo y la implantacin de las
estrategias de entrenamiento.
Establecer una relacin personal con el nio y los miembros de la familia que estarn
implicados en el cuidado
Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del nio.
Crear una cultura de flexibilidad para la familia.
Determinar los recursos fsicos, emocionales y educativos del cuidador principal.
Identificar el nivel y capacidad de autocuidado del nio.
Identificar la disposicin de los miembros de la familia para implicarse con el nio.
Animar a los miembros de la familia y al nio a desarrollar un plan de cuidados promoviendo
medidas para prevenir infecciones posteriores en el hogar.
Facilitar la comprensin de los miembros de la familia sobre aspectos mdicos y estado de
salud del nio.
Proporcionar apoyo necesario para que la familia tome decisiones informadas.
79
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Nuseas.
80
RESULTADO
(NOC)
Control de sntomas
INDICADOR
Reconoce el comienzo
del sntoma.
Reconoce la
persistencia.
Reconoce la intensidad
del sntoma.
Utiliza medidas de
alivio del sntoma.
Utiliza recursos
disponibles.
Refiere control del
sntoma.
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
1. Nunca demostrado.
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Establecer una relacin teraputica basada en la confianza y el respeto con el nio para que
acepte sus alimentos.
Determinar la ingesta y los hbitos alimentarios del nio.
Utilizar normas nutricionales aceptadas para ayudar al nio a valorar la conveniencia de una
ingesta agradable y nutritiva.
Controlar la capacidad de deglutir del nio.
Crear un ambiente agradable durante la hora de la comida.
Controlar el estado de hidratacin del paciente.
Considerar factores, como: la edad, tipo de lesin a la salud, enfermedad y economa para la
planificar las formas de cumplir con las necesidades nutricionales en el hogar.
Comentar los gustos y aversiones alimentaras del nio proporcionando los alimentos a la
temperatura ms apetitosa.
Ayudar al nio a registrar lo que suele comer en un periodo de 24 horas.
Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.
Registrar las respuestas humanas y los resultados obtenidos con la teraputica alimentaria,
en el formato de registros clnicos y notas de enfermera, como lo marca la NOM-168SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
81
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
RESULTADO
(NOC)
Reforzar el estado de
salud personal.
Fatiga
INDICADOR
Resistencia a la
infeccin.
Funcin pulmonar.
Nivel de energa.
Capacidad para el
afrontamiento.
82
Nivel de dolor.
Tensin muscular.
Prdida de apetito.
Duracin de episodios
de dolor.
ESCALA DE
MEDICIN
1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido
1. Grave.
2. Sustancial.
3. Moderado.
4. Leve.
5. Ninguno.
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
deben determinarse
individualmente,
ya sea a la persona,
familia o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Valorar y determinar el dficit del estado fisiolgico del nio que este ocasionando fatiga
segn el contexto de la edad y el desarrollo.
Animar a la verbalizacin de los sentimientos sobre las limitaciones.
Determinar la percepcin de la causa de fatiga de parte del nio o los familiares.
Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energticos requeridos.
Negociar las horas de las comidas deseadas, que puedan o no coincidir con los horarios
habituales del hospital.
Observar al nio si aparecen indicios de exceso de fatiga fsica y emocional.
Ayudar al nio a comprender los principios de conservacin de la energa por ejemplo con
el reposo en cama.
Instruir al nio y familiares a avisar al personal de salud si los sntomas de fatiga persisten o
aumentan.
Vigilar el estado fsico del nio como el peso corporal e hidratacin.
Ayudar al nio a controlar conscientemente el humor y energa.
83
Clase: 2 respuesta de
afrontamiento
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
RESULTADO
(NOC)
Autocontrol del miedo.
Temor
84
INDICADOR
Elimina los factores
precursores del miedo.
Controla las respuestas
del miedo.
Controla la respuesta
del miedo.
Mantiene las relaciones
sociales.
Aumento de la
frecuencia cardiaca.
Irritabilidad.
Dolores generalizados.
Labilidad emocional.
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
1. Nunca demostrado.
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado
1. Grave.
2. Sustancial.
3. Moderado.
4. Leve.
5. Ninguno.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
deben determinarse
individualmente,
ya sea a la persona,
familia o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
85
Clase: 5 hidratacin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
RESULTADO
(NOC)
Mantener el equilibrio
hdrico
INDICADOR
Hidratacin cutnea
Humedad de
membranas y mucosas.
Entradas y salidas
diarias equilibradas.
Densidad especifica de
la orina.
Ojos hundidos
Sed
Ingesta de lquidos.
Pulso rpido.
Calambres musculares.
86
ESCALA DE
MEDICIN
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
deben determinarse
individualmente,
ya sea a la persona,
familia o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
87
88
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
RESULTADO
(NOC)
Controlar el riesgo.
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
1. Nunca demostrado.
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado
riesgo.
Integridad tisular de piel
y membranas mucosas.
Temperatura de la piel.
Sensibilidad.
Hidratacin.
Transpiracin.
Perfusin tisular
Elasticidad.
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
deben determinarse
individualmente,
ya sea a la persona,
familia o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
89
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Observar su color, calor, pulsos, textura, edema o ulceraciones, drenaje en alguna parte del
cuerpo o enrojecimiento, calor extremo en membranas o mucosas, etc.
Observar si hay prdida de integridad de la piel, zonas de presin o friccin, de decoloracin
de la piel, erupciones y/o abrasiones, excesiva sequedad y humedad en la piel.
Observar si la ropa queda ajustada.
Comprobar la temperatura de la piel.
Informar al miembro de la familia o cuidador acerca de los signos de prdida de integrad de
la piel.
Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
Realizar el bao a una temperatura agradable del agua y fomentar el autocuidado.
Avisar al medico si existe algn cambio en los signos y sntomas, coordinarse con l para
la toma de decisiones y registrar las respuestas humanas y los resultados obtenidos con
la teraputica en el formato de registros clnicos y notas de enfermera, como lo marca la
NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
90
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2009-2011. Editorial Elsevier, Madrid Espaa 2010
Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los Resultados de Enfermera (NOC) 4. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2009
McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC) 5. Edicin, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2009.
Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente clnico.
Alfaro A, Guardia M, Wong, Roy et al. Caracterizacin clnica del dengue hemorrgico en nios. Acta Peditr. Costarric, 2005; 19(2): 11 16.
Casals Villa M, Herrera Snchez R. Caracterizacin del trabajo de enfermera durante una epidemia de dengue. Rev Cubana Enfermer [Revista en Internet]. 2004 Abr [citado 2010 Ago
09]; 20(1): 1-1. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-03192004000100005&lng=es&nrm=iso&tlng=es
7. Comunidad de Madrid. Gua de Buenas Prcticas: Promocin de la calidad para la prevencin y control de las enfermedades transmisibles en atencin primaria. Salud Madrid. Espaa: 71 89.
8. Consejo de Salubridad General. Gua de Prctica Clnica: Manejo y tratamiento del Dengue en el primer y segundo nivel de atencin. Mxico: Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en
Salud. 2010: 10 17.
9. Galvis Ramrez V, Bustamante Garcia M, Sarmiento Limas C. Ministerio de Salud Direccin General de Promocin y Prevencin Gua de atencin del Dengue. Colombia. Disponible en:
10. Haustein D, Segura J, Anderson A, Zevallos M, Montes C. Diagnstico Rpido sobre los Conocimientos, Actitudes y Practicas de la Poblacin con Alto Riesgo de contraer Fiebre de Dengue en
la Macro Regin Norte del Per y Lima. Disponible en: minsa.gob.pe/pvigia/productos/.../lima/finallima.pdf
11. Maguia Vargas C, Osores Plenge F, Surez Ognio L, Soto Arquiigo Le, Pardo Ruiz K. Dengue clsico y hemorrgico: Una enfermedad reemergente y emergente en el Per. Rev Med Hered,
2005; 16 (2): 120 234.
12. Martnez Torres E. La prevencin de la mortalidad por dengue: un espacio y un reto para la atencin primaria de salud. Rev Panam Salud Publica, 2006; 20(1): 66 72.
13. Maza Brizuela J, Navarro Marn J, Rivas Amaya J, Alcides Urbina H, Reyes de Guzmn E. Protocolos de atencin de enfermera para el prime r y segundo nivel de atencin de salud. 2. Ed. El
Salvador: Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. 2006: 106 109.
14. Ministerio de Salud 2000. Comisin Interinstitucional de dengue. Normas tcnicas para el control del dengue y dengue hemorrgico p 10-11
15. Ministerio de salud, direccin general de servicios de salud. Protocolo para el manejo hospitalario del dengue en nios/as y adolescentes. Nicaragua: Ministerio de salud. 2008: Disponible en:
minsa.gob.ni/bns/regulacin/2009/N-010-DenguePediatria.pdf
16. Montero Ch G, Morera H H, Ramrez S A, Sanabria V L4, Surez P M. Percepcin de Vulnerabilidad y Severidad de la Enfermedad del Dengue en la Comunidad de Metrpolis II de Pavas, San
Jos. Costa Rica. Rev. Costarric. Salud Pblica, julio 2008; 17(32): 1 9.
17. O.P.S Gua de Atencin Clnica Integral del Paciente con Dengue. Bogota: Instituto Nacional de Salud. 2010: 15 20.
18. O.P.S Prevencin y Control del Dengue en las Amricas: enfoque integrado y lecciones aprendidas. 27.a Conferencia Sanitaria Panamericana. 59.a Sesin Del Comit Regional. Washington,
D.C: O.P.S. octubre del 2007: 2 7.
19. Ramal Asayag C, Orts Pveda C, Chauca Aguirre H, Mestanza Montoya M. Dengue hemorrgico en el Hospital Regional de Loreto. Reporte de un caso. Rev Med Hered, 2008; 19(2): 81
20. Rigau Prez J, Gary G C. Cmo responder a una epidemia de dengue: visin global y experiencia en Puerto Rico. Rev Panam Salud Pblica, 2005; 17(4): 282 293.
21. Rol de enfermera en la vigilancia epidemiologica del dengue. Compendio de Enfermeria: Noticias, Tecnologa y Salud. Disponible en: http://www.compendiodenfermeria.com/rol-deenfermeria-en-la-vigilancia-epidemiologica-del-dengue/
22. S.S.A Gua de Participacin comunitaria para la prevencin y control del dengue. Mxico: S.S.A. Disponible en: www.cenave.gob.mx/dengue/archivos/GUIAPLYCAA.pdf
23. S.S.A Norma Oficial Mexicana de Emergencia NOM-EM-003-SSA2-2008, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de enfermedades transmitidas por vector.
24. S.S.A. Manual para la Vigilancia, Diagnstico, Prevencin y Control del Dengue. Mxico: S.S.A; (Junio 2010). Disponible en: cenave.gob.mx/.../archivos/Manual de dengue-Pagina WEB.doc
25. S.S.A. Manual para la Vigilancia, Diagnstico, Prevencin y Control del Dengue. Mxico: SSA. 2006: Disponible en: salud.tamaulipas.gob.mx/.../pdfs/MANUAL-DENGUE 2006.pdf
26. S.S.A. Manual Simplificado para la vigilancia epidemiolgica del dengue. Mxico: S.S.A, 1997: Disponible en: http://www.dgepi.salud.gob.mx/infoepi/manuales/Man19-Dengue/Man19.htm
27. Torres Alva G. Brote dengue en la provincia de Trujillo. Cienc. Salud, 2007; 1(1):32 36.
91
PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
Dra. Mara Asuncin Vicente Ruz. - Direccin de Enfermera de la Secretara de Salud del Estado de Tabasco; Universidad Jurez Autnoma de Tabasco.
MCE. Rodolfo Gernimo Carrillo.- Hospital Regional de Alta Especialidad de la Mujer de Tabasco; Universidad Jurez Autnoma de Tabasco.
MCE. Gabriela Noh Pazos.- Secretara de Salud del Estado de Tabasco, Universidad Jurez Autnoma de Tabasco.
Lic. Enf. Ana Bertha Lpez Martnez.-Asociacin Tabasquea de Enfermeras Pediatras, Hospital de Zona No. 46 IMSS, Delegacin Tabasco
Lic. Enf. Mara Eugenia de la Cruz Villegas.- Hospital de Alta Especialidad del Nio Dr. Rodolfo Nieto Padrn
92
Dengue clsico
en adultos
El Dengue es una enfermedad infecciosa aguda de etiologa viral, transmitida por mosquitos del gnero Aedes. El agente etiolgico es el Denguevirus con cuatro serotipos:
DENV-1, 2, 3 y 4. La infeccin viral puede producir un cuadro asintomtico, de Fiebre
indiferenciada, Fiebre Clsica de Dengue (DC), Dengue Hemorrgico (DH) o Sndrome
de Choque por Dengue (SCHD). Conocido tambin como trancazo o fiebre quebrantahuesos, se presentan despus de un periodo de incubacin de cuatro a siete das y se
presenta en elevadas densidades poblacionales durante las pocas lluviosas con temperatura y humedad estables.
Es considerado como la enfermedad ms comn transmitida por artrpodos (arbovirosis); de acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), existen entre 30 y 60
millones de infecciones por ao en el mundo, con miles de muertes en ms de 100 pases
y aproximadamente dos mil millones de personas en riesgo.
El Dengue es transmitido de una persona enferma a una susceptible a travs de la
picadura de mosquitos hematfagos conocidos como Aedes aegypti, principalmente, aunque tambin existe otro vector que es el A. albopictus. Tiene una preferencia domstica
en su ciclo de vida, por lo que su adaptabilidad es muy grande hacia los diferentes escenarios que el hombre hace en sus viviendas.1
Clase: 6 Termorregulacin
Infeccin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Hipertermia
RESULTADO
(NOC)
Mantener la temperatura
en cifras normales
(termorregulacin)
INDICADOR
Presencia de piel de
gallina
Sudoracin
Frecuencia cardiaca
apical
Frecuencia del pulso
radial
Frecuencia respiratoria
94
Hipertermia
Cefalea
Dolor muscular
Cambios de coloracin
cutnea
ESCALA DE
MEDICIN
1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido.
1. Grave.
2. Sustancial.
3. Moderado.
4. Leve.
5. Ninguno.
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes deben
determinarse
individualmente,
ya sea a la persona,
familia o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
95
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
RESULTADO
(NOC)
Mantener el control del
dolor
Dolor agudo
96
INDICADOR
Reconoce el inicio del
dolor.
Refiere cambios en los
sntomas o localizacin
del dolor.
Refiere sntomas
incontrolables.
Refiere dolor
controlado.
Dolor referido
Duracin de los
episodios del dolor.
Gemidos, gritos.
Expresiones faciales de
dolor.
Tensin muscular
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
1. Nunca demostrado.
2. Raramente
demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
Ambos puntajes
deben determinarse
individualmente,
ya sea a la persona,
familia o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
97
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Explicar al paciente los procedimientos que se le van a realizar incluyendo las posibles
sensaciones que puede experimentar durante los mismos.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin estresante.
Proporcionar informacin sencilla y objetiva sobre el diagnstico, tratamiento y pronstico
relacionada a su padecimiento.
Brindar seguridad y escuchar al paciente con atencin para reducir el miedo.
En caso de nios orientar a los familiares sobre la importancia de permanecer con ellos.
Propiciar que manifieste sus sentimientos, percepciones y miedos.
Identificar si hay cambios en el nivel de ansiedad.
Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin.
Observar si hay manifestaciones verbales o no verbales de ansiedad.
98
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Riesgo de lesin
RESULTADO
(NOC)
Mantener niveles
de coagulacin
sangunea
INDICADOR
ESCALA DE MEDICIN
Concentracin de
plaquetas
Reconoce factores de
riesgo.
Desarrolla estrategias
efectivas de control del
riesgo.
Utiliza los servicios
sanitarios.
Reconoce los cambios
en el estado de salud.
1. Nunca demostrado.
2. Raramente demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve para
evaluar el resultado
esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
deben determinarse
individualmente,
ya sea a la persona,
familia o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
99
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
100
Vigilar las condiciones del paciente por si se presentar hemorragia o algn signo o sntoma.
Monitorizar los niveles de hemoglobina y hematocrito a travs de los resultados de
laboratorio.
Solicitar estudios de coagulacin, como: tiempos de protrombina, tiempos de tromboplastina
parcial, fibringeno, recuento de plaquetas, etc.
Monitorizar los signos vitales de manera frecuente, principalmente la presin arterial.
Monitorizar los resultados y respuestas humanas del paciente para valorar su evolucin.
Mantener al paciente en reposo.
Evitar punciones o procedimientos invasivos innecesarios para disminuir el riesgo de sangrado.
Clase2 respuesta de
afrontamiento
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Temor
RESULTADO
(NOC)
Aclarar creencias sobre
la salud: percepcin de
amenaza.
Ensear el autocontrol
del miedo.
INDICADOR
Preocupacin
sobre posibles
complicaciones.
Vulnerabilidad
percibida.
Gravedad percibida de
la enfermedad.
Busca y se le
proporciona
informacin para
reducir el miedo.
Controla la respuesta de
miedo.
ESCALA DE
MEDICIN
1. Muy dbil
2. Dbil
3. Moderado
4. Intenso
5. Muy intenso
1. Nunca demostrado.
2. Raramente
demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
deben determinarse
individualmente,
ya sea a la persona,
familia o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
101
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
102
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier, Madrid Espaa 2008
Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005
McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4. Edicin, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005.
Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.
Alfaro A, Guardia M, Wong, Roy et al. Caracterizacin clnica del dengue hemorrgico en nios. Acta Peditrica. Costarrica, 2005; 19(2): 11 16.
Casals Villa M, Herrera Snchez R. Caracterizacin del trabajo de enfermera durante una epidemia de dengue. Rev. Cubana Enfermera [Revista en Internet]. 2004 Abr [citado 2010 Ago
09]; 20(1): 1-1. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-03192004000100005&lng=es&nrm=iso&tlng=es
7. Comunidad de Madrid. Gua de Buenas Prcticas: Promocin de la calidad para la prevencin y control de las enfermedades transmisibles en atencin primaria. Salud Madrid. Espaa: 71 - 89
8. Consejo de Salubridad General. Gua de Prctica Clnica: Manejo y tratamiento del Dengue en el primer y segundo nivel de atencin. Mxico: Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en
Salud. 2010: 10 17.
9. Galvis Ramrez V, Bustamante Garca M, Sarmiento Limas C. Ministerio de Salud Direccin General de Promocin y Prevencin Gua de atencin del Dengue. Colombia. Disponible en:
10. Haustein D, Segura J, Anderson A, Zevallos M, Montes C. Diagnstico Rpido sobre los Conocimientos, Actitudes y Practicas de la Poblacin con Alto Riesgo de contraer Fiebre de Dengue
en la Macro Regin Norte del Per y Lima. Disponible en: minsa.gob.pe/pvigia/productos/lima/finallima.pdf
11. Maguia Vargas C, Osores Plenge F, Surez Ognio L, Soto Arquiigo Le, Pardo Ruiz K. Dengue clsico y hemorrgico: Una enfermedad reemergente y emergente en el Per. Rev. Med Hered,
2005; 16 (2): 120 234.
12. Martnez Torres E. La prevencin de la mortalidad por dengue: un espacio y un reto para la atencin primaria de salud. Rev Panam Salud Publica, 2006; 20(1): 66 72.
13. Maza Brizuela J, Navarro Marn J, Rivas Amaya J, Alcides Urbina H, Reyes de Guzmn E. Protocolos de atencin de enfermera para el prime r y segundo nivel de atencin de salud. 2. Ed. El
Salvador: Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. 2006: 106 109.
14. Ministerio de Salud 2000. Comisin Interinstitucional de dengue. Normas tcnicas para el control del dengue y dengue hemorrgico p 10-11
15. Ministerio de salud, direccin general de servicios de salud. Protocolo para el manejo hospitalario del dengue en nios/as y adolescentes. Nicaragua: Ministerio de salud. 2008: Disponible en:
minsa.gob.ni/bns/regulacin/2009/N-010-denguepediatria.pdf
16. Montero Ch G, Morera H H, Ramrez S A, Sanabria V L4, Surez P M. Percepcin de Vulnerabilidad y Severidad de la Enfermedad del Dengue en la Comunidad de Metrpolis II de Pavas,
San Jos. Costa Rica. Rev. Costarrica. Salud Pblica, julio 2008; 17(32): 1 9.
17. O.P.S Gua de Atencin Clnica Integral del Paciente con Dengue. Bogota: Instituto Nacional de Salud. 2010: 15 20.
18. O.P.S Prevencin y Control del Dengue en las Amricas: enfoque integrado y lecciones aprendidas. 27.a Conferencia Sanitaria Panamericana. 59.a Sesin Del Comit Regional. Washington,
D.C: O.P.S. octubre del 2007: 2 7.
19. Ramal Asayag C, Orts Pveda C, Chauca Aguirre H, Mestanza Montoya M. Dengue hemorrgico en el Hospital Regional de Loreto. Reporte de un caso. Rev Med Hered, 2008; 19(2): 81
20. Rigau Prez J, Gary G C. Cmo responder a una epidemia de dengue: visin global y experiencia en Puerto Rico. Rev. Panam Salud Pblica, 2005; 17(4): 282 293.
21. Rol de enfermera en la vigilancia epidemiologica del dengue. Compendio de Enfermera: Noticias, Tecnologa y Salud. Disponible en: http://www.compendiodenfermeria.com/rol-deenfermeria-en-la-vigilancia-epidemiologica-del-dengue/
22. S.S.A Gua de Participacin comunitaria para la prevencin y control del dengue. Mxico: S.S.A. Disponible en: www.cenave.gob.mx/dengue/archivos/GUIAPLYCAA.pdf
23. S.S.A Norma Oficial Mexicana de Emergencia NOM-EM-003-SSA2-2008, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de enfermedades transmitidas por vector.
24. S.S.A. Manual para la Vigilancia, Diagnstico, Prevencin y Control del Dengue. Mxico: S.S.A; (Junio 2010). Disponible en: cenave.gob.mx/.../archivos/Manual de dengue-Pagina WEB.
doc
25. S.S.A. Manual para la Vigilancia, Diagnstico, Prevencin y Control del Dengue. Mxico: SSA. 2006: Disponible en: salud.tamaulipas.gob.mx/.../pdfs/MANUAL-DENGUE 2006.pdf
26. S.S.A. Manual Simplificado para la vigilancia epidemiolgica del dengue. Mxico: S.S.A, 1997: Disponible en: http://www.dgepi.salud.gob.mx/infoepi/manuales/Man19-Dengue/Man19.htm
27. Torres Alva G. Brote dengue en la provincia de Trujillo. Ciencias Salud, 2007; 1(1):32 36.
103
PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
Lic. Enf. Francisco Javier Martnez Salamanca.- Carrera de Enfermera de la Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM.
Dra. Mara Asuncin Vicente Ruz. - Direccin de Enfermera de la Secretara de Salud del Estado de Tabasco; Universidad Jurez Autnoma de Tabasco.
MCE. Rodolfo Gernimo Carrillo.- Hospital Regional de Alta Especialidad de la Mujer de Tabasco; Universidad Jurez Autnoma de Tabasco.
Mtra. Esmeralda Fuentes Fernndez. Enfermera.- Hospital General de Chetumal, Quintana Roo .CONALEP Plantel Chetumal.
Lic. Enf. Claudia Azucena Martnez Villanueva.- Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca.
Lic. Enf. Teresa Camacho Barajas.- Coordinacin Estatal de Baja California.
Lic. En Enf. Juana Leticia Nava Montoya.- Hospital General de Zona No.46 Villahermosa, Tabasco.
M.C.E. Maribel Vzquez Jimnez.- Hospital General de Zona No.46 Villahermosa, Tabasco.
E.E. Vernica Dorotea Caamal Cob Vernica Dorotea.- Secretara de Salud. Cancn Q. Roo.
Lic. Enf. Graniel Ocaa Maluqui. - Secretara de Salud. IMSS. Cancn Q. Roo.
Lic. Enf. Ma. Esther Pelcastre Prez Ma. Esther.- Secretara de Salud. Cancn Q. Roo.
Lic. Enf. Irma Leticia Torres Aguilar.- Secretara de Salud. Cancn Q. Roo.
Lic. Enf. Dora Alicia Santa Mara Pavageaw.- Secretara de Salud. Cancn Q. Roo.
Lic. Enf. Rutilia Judith Beltrn. - IMSS Cancun Q. Roo.
Enf. Gral. Daniela de los ngeles Hernndez Encalada.- Secretaria de Salud. Cancn Q. Roo.
104
Dengue
hemorrgico
El Dengue es una enfermedad infecciosa aguda de etiologa viral, transmitida por mosquitos del gnero Aedes. El
agente etiolgico es el Denguevirus con cuatro serotipos:
DENV-1, 2, 3 y 4. La infeccin viral puede producir un cuadro asintomtico o cuadros de fiebre indiferenciada, Fiebre
Clsica de Dengue (DC), Dengue Hemorrgico (DH) o Sndrome de Choque por Dengue (SCHD).
El DH se caracteriza por la presencia de hemoconcentracin debida a la fuga de plasma al espacio extravascular por el
aumento en la permeabilidad de los vasos sanguneos, lo que
determina la severidad del cuadro clnico y lo diferencia del
DC. El SCHD suele presentarse en el curso de un cuadro de
DH, por lo general entre el tercero y quinto da de evolucin.1
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Perfusin tisular inefectiva
RESULTADO
(NOC)
106
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala
de medicin que
sirve para evaluar el
resultado esperado.
Tiempo de protrombina
(TP)
Tiempo de tromboplastina
parcial (TPT)
hemoglobina
Concentracin de
plaquetas
Hematocrito.
Tiempos de coagulacin.
Regular la severidad de
la prdida de sangre.
1. Gravemente
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
Saturacin de oxigeno.
Presin venosa central.
Temperatura cutnea.
1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido
ESCALA DE
MEDICIN
Mantener la
coagulacin
sangunea.
INDICADOR
Mantener el estado
circulatorio.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
deben determinarse
individualmente,
ya sea a la persona,
familia o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
Mantener el equilibrio
hdrico
CONTINUA
INDICADOR
Presin arterial.
Presin arterial media.
Presin venosa central.
Pulsos perifricos.
Control de Ingresos y
egresos diarios.
Humedad de
membranas mucosas.
Hemoglobina/
Hematocrito, tiempos
de coagulacin.
ESCALA DE MEDICIN
1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido.
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala
de medicin que
sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
deben determinarse
individualmente,
ya sea a la persona,
familia o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
107
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
108
109
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
RESULTADO
(NOC)
Mantener la coagulacin
sangunea.
110
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
Tiempo de protrombina
(TP)
Tiempo de
tromboplastina parcial
(TPT)
Hemoglobina.
Concentracin de
plaquetas.
Hematocrito
Sangrado
Hematomas
Petequias
Equimosis
Hematuria
Melenas
Hemoptisis
Hematemesis
Encas sangrantes
1. Gravemente
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
deben determinarse
individualmente,
ya sea a la persona,
familia o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
111
Clase: 2 Respuesta de
Afrontamiento
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
Referirse al plan de
cuidados de Dengue
clsico en adultos.
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
deben determinarse
individualmente,
ya sea a la persona,
familia o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
112
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier, Madrid Espaa 2008
Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005
McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4. Edicin, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005.
Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente clnico.
A, Guardia M, Wong, Roy et al. Caracterizacin clnica del dengue hemorrgico en nios. Acta Peditr. Costarric, 2005; 19(2): 11 16.
Casals Villa M, Herrera Snchez R. Caracterizacin del trabajo de enfermera durante una epidemia de dengue. Rev. Cubana Enfermera [Revista en Internet]. 2004 Abr [citado 2010 Ago
09]; 20(1): 1-1. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-03192004000100005&lng=es&nrm=iso&tlng=es
7. Comunidad de Madrid. Gua de Buenas Prcticas: Promocin de la calidad para la prevencin y control de las enfermedades transmisibles en atencin primaria. Salud Madrid. Espaa: 71 89
8. Consejo de Salubridad General. Gua de Prctica Clnica: Manejo y tratamiento del Dengue en el primer y segundo nivel de atencin. Mxico: Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en
Salud. 2010: 10 17.
9. Galvis Ramrez V, Bustamante Garcia M, Sarmiento Limas C. Ministerio de Salud Direccin General de Promocin y Prevencin Gua de atencin del Dengue. Colombia. Disponible en:
10. Haustein D, Segura J, Anderson A, Zevallos M, Montes C. Diagnstico Rpido sobre los Conocimientos, Actitudes y Practicas de la Poblacin con Alto Riesgo de contraer Fiebre de Dengue
en la Macro Regin Norte del Per y Lima. Disponible en: minsa.gob.pe/pvigia/productos/.../lima/finallima.pdf
11. Maguia Vargas C, Osores Plenge F, Surez Ognio L, Soto Arquiigo Le, Pardo Ruiz K. Dengue clsico y hemorrgico: Una enfermedad reemergente y emergente en el Per. Rev Med Hered,
2005; 16 (2): 120 234.
12. Martnez Torres E. La prevencin de la mortalidad por dengue: un espacio y un reto para la atencin primaria de salud. Rev. Panam Salud Publica, 2006; 20(1): 66 72.
13. Maza Brizuela J, Navarro Marn J, Rivas Amaya J, Alcides Urbina H, Reyes de Guzmn E. Protocolos de atencin de enfermera para el prime r y segundo nivel de atencin de salud. 2. Ed. El
Salvador: Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. 2006: 106 109.
14. Ministerio de Salud 2000. Comisin Interinstitucional de dengue. Normas tcnicas para el control del dengue y dengue hemorrgico p 10-11
15. Ministerio de salud, direccin general de servicios de salud. Protocolo para el manejo hospitalario del dengue en nios/as y adolescentes. Nicaragua: Ministerio de salud. 2008: Disponible en:
minsa.gob.ni/bns/regulacin/2009/N-010-DenguePediatria.pdf
16. Montero Ch G, Morera H H, Ramrez S A, Sanabria V L4, Surez P M. Percepcin de Vulnerabilidad y Severidad de la Enfermedad del Dengue en la Comunidad de Metrpolis II de Pavas, San
Jos. Costa Rica. Rev. Costarric. Salud Pblica, julio 2008; 17(32): 1 9.
17. O.P.S Gua de Atencin Clnica Integral del Paciente con Dengue. Bogota: Instituto Nacional de Salud. 2010: 15 20.
18. O.P.S Prevencin y Control del Dengue en las Amricas: enfoque integrado y lecciones aprendidas. 27.a Conferencia Sanitaria Panamericana. 59.a Sesin Del Comit Regional. Washington,
D.C: O.P.S. octubre del 2007: 2 7.
19. Ramal Asayag C, Orts Pveda C, Chauca Aguirre H, Mestanza Montoya M. Dengue hemorrgico en el Hospital Regional de Loreto. Reporte de un caso. Rev. Med. Hered, 2008; 19(2): 81
20. Rigau Prez J, Gary G C. Cmo responder a una epidemia de dengue: visin global y experiencia en Puerto Rico. Rev. Panam Salud Pblica, 2005; 17(4): 282 293.
21. Rol de enfermera en la vigilancia epidemiologica del dengue. Compendio de Enfermera: Noticias, Tecnologa y Salud. Disponible en: http://www.compendiodenfermeria.com/rol-deenfermeria-en-la-vigilancia-epidemiologica-del-dengue/
22. S.S.A Gua de Participacin comunitaria para la prevencin y control del dengue. Mxico: S.S.A. Disponible en: www.cenave.gob.mx/dengue/archivos/GUIAPLYCAA.pdf
23. S.S.A Norma Oficial Mexicana de Emergencia NOM-EM-003-SSA2-2008, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de enfermedades transmitidas por vector.
24. S.S.A. Manual para la Vigilancia, Diagnstico, Prevencin y Control del Dengue. Mxico: S.S.A; (Junio 2010). Disponible en: cenave.gob.mx/.../archivos/Manual de dengue-Pagina WEB.doc
25. S.S.A. Manual para la Vigilancia, Diagnstico, Prevencin y Control del Dengue. Mxico: SSA. 2006: Disponible en: salud.tamaulipas.gob.mx/.../pdfs/MANUAL-DENGUE 2006.pdf
26. S.S.A. Manual Simplificado para la vigilancia epidemiolgica del dengue. Mxico: S.S.A, 1997: Disponible en: http://www.dgepi.salud.gob.mx/infoepi/manuales/Man19-Dengue/Man19.htm
27. Torres Alva G. Brote dengue en la provincia de Trujillo. Cienc. Salud, 2007; 1(1):32 36.
113
PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
Dra. Mara Asuncin Vicente Ruz. - Direccin de Enfermera de la Secretara de Salud del Estado de Tabasco; Universidad Jurez Autnoma de Tabasco.
MCE. Rodolfo Gernimo Carrillo.- Hospital Regional de Alta Especialidad de la Mujer de Tabasco; Universidad Jurez Autnoma de Tabasco.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Esmeralda Fuentes Fernndez. Enfermera.- Hospital General de Chetumal, Quintana Roo .CONALEP Plantel Chetumal
Mtra. Fabiola Morales Ramn.- Hospital General Dr. Daniel Gurria Urgel del ISSSTE. Villahermosa, Tabasco.
L.E. Miriam Machin Ruiz.- Hospital de Alta Especialidad Dr. Juan Graham Casasus Villahermosa, Tabasco.
114
Diabetes Mellitus
Clase: 4 Metabolismo
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Riesgo de nivel de glucemia inestable
116
RESULTADO
(NOC)
Adquiere
conocimiento
en el control de
la diabetes.
INDICADOR
En la importancia de la
nutricin, el ejercicio y el control
de la glucemia.
Prevencin de la hiperglucemia y
sntomas relacionados.
Prevencin de la hipoglucemia y
sntomas relacionados.
Conocimientos y valores de
lmites de la glucemia.
Conoce el impacto de una
enfermedad aguda sobre la
glucemia.
Sabe como utilizar un dispositivo
de monitorizacin.
Sabe el rgimen de insulina
preescrito y el uso correcto.
De la tcnica adecuada para
preparar y administrar insulina.
Sabe del comienzo del pico y
duracin de la insulina.
Eliminacin adecuada de jeringas
y agujas.
Del rgimen de
hipoglucemiantes orales
preescrito y almacenamiento
adecuado de la medicacin.
De efectos secundarios de la
medicacin.
Cuando obtener ayuda de un
profesional sanitario.
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
1. Ningn conocimiento.
2. Conocimiento escaso.
3. Conocimiento
Moderado.
4. Conocimiento
sustancial.
5. Conocimiento
extenso.
Dominio: 2 Nutricin
Clase: 4 Metabolismo
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
Mantiene el control del
nivel de glucemia.
CONTINUA
INDICADOR
Concentracin
sangunea de la glucosa.
Hemoglobina
glucosilada.
Fructosamina
Glucosa en orina
Cetonas en orina
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
117
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Identificar las conductas alimentaras que se desea cambiar para hacer las recomendaciones
pertinentes y mejorar el estilo de vida.
Establecer metas realistas a corto y a largo plazo para la modificacin del estado nutricional.
Utilizar tablas nutricionales institucionales para ayudar al paciente a valorar su ingesta
calrica.
Demostrar de manera atractiva el plato del buen comer: frutas, verduras, carne azada, agua
natural suficiente, entre otros.
Invitar al paciente a considerar factores de riesgo relacionados con su edad, recursos
econmicos, cultura y estilo de vida.
Instruir al paciente sobre el registro del consumo de alimentos y cantidad de caloras en 24
horas para verificar su rgimen nutricional.
Informar al paciente sobre los riesgos y la importancia de evitar o disminucin el consumo del
los alimentos no permitidos, como: carbohidratos, sales, azucares, refrescos de cola, etc.
Orientar a la familia sobre la importancia del apoyo al paciente en los cambios de hbitos
alimenticios.
Ayudar al paciente a expresar sentimientos e inquietudes acerca del logro de sus metas para
mejorar su calidad de vida.
Valorar los esfuerzos realizados para resaltar su autoestima.
Dar seguimiento peridico de los avances en la modificacin de la conducta alimentara del
paciente y retroalimentar con resolucin de dudas del programa diettico que esta llevando.
Recomendar asistir con la nutriologa para que le elabore una dieta acorde a sus
requerimientos y estado de salud.
Evaluar la capacidad del paciente sobre el conocimiento del ejercicio y la actividad que
puede realizar.
Informar al paciente del propsito y del beneficio que aporta realizar el ejercicio para
mejorar la condicin cardiovascular del organismo.
Orientar al paciente para avanzar de forma segura en la actividad y/o ejercicio.
Advertir al paciente acerca de los riesgos y peligros a los que se expone en caso de hacer un
fuerzo mayor en sus actividades.
Proporcionar informacin al paciente acerca de los recursos y/o grupos de apoyo
comunitario a los que puede acudir para cumplir con el ejercicio programado.
Ensear al paciente una postura y mecnica corporal correcta para disminuir riesgos de
lesin durante la actividad.
Advertir al paciente de los efectos negativos con el sedentarismo, las adicciones y al
exponerse al calor o fro extremos; de los positivos con la conservacin de la energa y al
utilizar dispositivos de ayuda, entre otros.
118
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
119
120
121
122
Clase: 1 infeccin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea.
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
Desarrolla conocimiento
en: El cuidado de la
integridad tisular piel y
mucosas.
Conserva la
temperatura de la piel.
La Sensibilidad.
La elasticidad.
La hidratacin y
La transpiracin.
Mantener la perfusin
perifrica efectiva.
Observar el llenado
capilar de los dedos de
manos y pies.
La coloracin de la piel.
La temperatura y
pulsos.
Presin sangunea.
Utiliza y consulta
recursos para
mantenerse informado
sobre los posibles
riesgos.
Reconoce e identifica
signos y sntomas que
indican riesgo para la
salud.
ESCALA DE
MEDICIN
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido.
1. Nunca demostrado.
2. Raramente
demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.
123
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Recomendar al paciente dormir con ropa cmoda, evitar ropa de cama de textura spera y
evitar fricciones.
Orientar de la importancia de darse masajes para estimular la circulacin, sobre todo en zonas
de riesgo.
Usar protectores para los talones, si el paciente lo considera necesario.
Valorar diariamente las condiciones de la piel para minimizar o detectar oportunamente
cualquier signo o sntoma de lesin cutnea, sobre todo de los miembros inferiores, como:
color, dolor, temperatura, llenado capilar, turgencia, etc.
Promover la higiene personal completa todos los das, recomendarle que se revise piernas,
uas y los pies principalmente.
Ensear al paciente el cuidado de pies y las uas.
Estimular la circulacin con ejercicios pasivos y constantes por lo menos cada tercer da para
aumentar la produccin de oxigeno.
Lubricar la piel frecuentemente con cremas (lanolina, aceite de oliva) para mantenerla suave
y flexible, o ungentos sobre todo en las zonas donde se observa mayor resequedad y riesgo
de lesin.
Ensear al paciente la limpieza y el cuidado de las uas de acuerdo a su capacidad de
autocuidado e involucrar a la familia y observar algn cambio en la coloracin de estas.
Valorar las condiciones de los pies para ver si hay irritacin, grietas, lesiones, callosidades,
deformaciones o edema, posteriormente ponerlos en remojo para revisar los espacios
interdigitales.
Promover la limpieza y estado general de zapatos y calcetines.
Recomendarle al paciente si fuera necesario, asistir al podlogo para el cuidado de los pies y el
corte de uas gruesas evitando as lastimarse.
124
PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES.
Elabor:
Lic. Enf. Alberto Snchez Rodrguez.- Director Estatal de Enfermera del Estado de Nuevo Len.
M.E. Jorge Nchez Martnez.- Coordinador Normativo de Enfermera en Atencin Comunitaria de la Secretara de Salud del Estado de Nuevo Len.
Lic. Enf. Mara Josefina Barboza.- Coordinador Normativo de Enfermera en Proyectos de Innovacin y Desarrollo de la Secretara de Salud del Estado de Nuevo Len.
M.C.E. Milton Carlos Guevara Valtier.- Docente de la Facultad de Enfermera de la Universidad Autnoma del Estado de Nuevo Len.
Lic. Enf. Arguimira Garca Rodrguez.- Escuela de Enfermera del IMSS.
M.C.E. Francisca Prez Camacho.- Escuela de Enfermera UDEM - Christus Muguerza
M.E.S. Irma Ramrez Teniente.- Instituto Tecnolgico y Estudios Superiores de Monterrey.
M.E.S. Blanca C. guila Lpez.- Instituto Tecnolgico y Estudios Superiores de Monterrey.
MCE Guadalupe Cerino Prez.- Coordinacin Estatal de Enfermera SS Tabasco.
Lic. Enf. Luz Mara Barajas Ramos.- Hospital Jurez de Mxico.
125
PARTICIPANTES
Elabor:
Lic. Enf. Elvia Minerva Ugalde Ferrusca.- Hospital General de Quertaro.
Enf. Esp. Mara Estela Marn Rodrguez.- Hospital General de Sub Zona N 11 Montemorelos.
Enf. Dora Maria Ordez Torres,- Centro de Salud PIO X, Jurisdiccin Sanitaria No. 3 de la Secretara de Salud de Nuevo Len.
Lic. Enf. Nohemi Villanueva Aranda.- Clnica Hospital Constitucin ISSSTE
Enf. Gral. Magdalena Macias Hernndez.- Unidad de Medicina Familiar no. 64 IMSS
Lic. Enf. Soledad Linares Martnez.- Pasante de Enfermera de la Facultad de Enfermera de la U.A.N.L.
Lic. Enf. Perla Leticia Rivas Puente.- Pasante de Enfermera de la Facultad de Enfermera de la U.A.N.L
MCE. Victoria Guevara Soria.- Hospital Universitario.
Lic. Enf. Rosalinda Facio.- Hospital Clnica Nova.
Lic. Enf. Leticia Martnez Trevio.- Coordinador Normativo de Enfermera en Atencin Hospitalaria de la Secretara de Salud del Estado de Nuevo Len.
Lic. Enf. Sandra Stella Hernndez Leal.- Coordinador Normativo de Enfermera en Administracin de Recursos Humanos de la Secretara de Salud del Estado de Nuevo Len.
Lic. Enf. Jessika OyervidesZamarripa. - Clnica Cuauhtmoc y Famosa.
Enf. Gral. Antonia Monsivis Garca.- Centro de Salud Carmen Romano, Jurisdiccin Sanitaria N 2 Secretara de Salud de Nuevo Len.
Lic. Enf. Juana Alvarado Poblano.- Unidad Medicina Familiar No. 15 IMSS
Lic. Enf. Mara Elena Medina Lpez.- Hospital San Jos.
Lic. Enf. Alma Nury Jimnez Vzquez.- Hospital La Carlota, de la Universidad de Montemorelos.
Lic. Enf. Sandra Lucero Flores Mendoza.- Unidad de Medicina Familiar No. 66 IMSS.
Lic. Enf. Thelma Herrera Santiago.- Unidad de Medicina Familiar No. 19 IMSS.
Enf. Gral. Mara Guadalupe Guillen Vzquez.- Unidad de Medicina Familiar No. 15 IMSS.
E. Esp. Lucila Cardosa Seplveda.- Unidad de Medicina Familiar No. 66 IMSS.
Lic. Enf. Rosa Roci Rosales Alanis.- Centro de Salud Unidad Encinas Jurisdiccin Sanitaria N 2 Secretara de Salud de Nuevo Len
Lic. Enf. Teresa de Jess Aguiaga Proa. Grupo Christus Muguerza
Eux. Enf. Mercedes Gonzlez Hernndez.- Unidad de Medicina Familiar No. 15 IMSS.
Lic. Enf. Aurora Gonzlez Cepeda.- Hospital Psiquitrico de la Secretaria de Salud de Nuevo Len.
Lic. Enf. Gilberto Barrn Saucedo.- Hospital Regional del ISSSTE
Lic. Enf. Gabriela Margarita Lara Olivares.- Unidad de Medicina Familiar No. 7 Plus del IMSS.
Lic. Enf. Mara Isabel Oliva Garca.- Centro de Salud Unidad Fomerrey 113, Jurisdiccin Sanitaria N 1 Secretaria de Salud de Nuevo Len.
Enf. Juana Patricia Martnez Montes de Oca.- Hospital General de Sub Zona N 11 Montemorelos.
126
Hipertermia
La hipertermia es la elevacin de la temperatura corporal por
encima del rango normal.1
Gracias a la Hipertermia se puede aumentar la temperatura
interna de los tejidos en varios grados. El aumento de la actividad circulatoria tiene consecuencias fisiolgicas, pues esta
hiperemia determina una elevacin del funcionalismo de todos
los rganos que dependen de ella.
Se activan los cambios nutritivos, al comprobarse que las
vibraciones moleculares en los tejidos sometidos a estas condiciones producen un aumento de las funciones de asimilacin y
desasimilacin. En consecuencia, se incrementan las oxidaciones al favorecer el aumento interno de temperatura y la aceleracin de la velocidad de la reaccin qumica.2
http://www.efisioterapia.net/hipertermia/05accion_fisiologica.php Consultada el
6 de marzo de 2011.
Clase: 6 Termorregulacin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
RESULTADO
(NOC)
Mantener la
Termorregulacin
Hipertermia
INDICADOR
Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardiaca.
Irritabilidad.
Contractura muscular.
Dolor muscular.
Cefalea
Severidad de la
infeccin
ESCALA DE
MEDICIN
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido
Inestabilidad de la
temperatura.
Malestar general.
Aumento de leucocitos.
Fiebre.
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
Temperatura corporal.
Presin arterial sistlica /
diastlica.
Frecuencia cardiaca.
128
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
129
130
Histerectoma
11
Este procedimiento se define como la ciruga que se realiza para extirpar el tero de una mujer y se puede hacer a travs de una incisin
abdominal o por va vaginal.
A veces se extirpan tambin las trompas de Falopio, los ovarios y
el cuello uterino en la misma operacin. Cuando se extirpan ambos
ovarios y las trompas de falopio, se le llama ovario salpingectoma
bilateral.
Existen tres tipos de histerectoma: la histerectoma total o completa, que consiste en la extirpacin del tero y del cuello uterino; la
histerectoma parcial, que consiste en la extirpacin de la parte superior del tero, dejando el cuello uterino intacto; la histerectoma
radical, que consiste en la extirpacin del tero, el cuello uterino, la
parte superior de la vagina y el tejido que lo sustenta.1
Clase: 4 Cognicin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
132
Referirse al plan
de cuidados del
perioperatorio
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
Referirse al plan
de cuidados del
perioperatorio
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.
133
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
134
Referirse al plan
de cuidados del
perioperatorio
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
RESULTADO
(NOC)
Controla y detecta el
riesgo
Controlar la severidad de
perdida de sangre.
INDICADOR
Reconoce e identifica
los signos y sntomas del
riesgo.
Mantiene informado al
equipo de salud.
Participa en la
identificacin de los
riesgos.
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
1. Nunca demostrado.
2. Raramente
demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.
1.Grave
2. Sustancial.
3. Moderado.
4. Leve.
5. Ninguno.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
135
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
136
PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
Mtra. Sara Esther Tllez Ortiz.- Hospital General de Mxico O.D. Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia.
L.E.O. Virginia Irasema Robles.- Hospital General de los Mochis Sinaloa.
Lic. Mara Elena Hernndez Castillo. Hospital General de Mxico O.D
L.E.O. Claudia Leticia Ramrez Tabales. Hospital General de Mxico O.D
137
Incontinencia urinaria
en el adulto mayor
12
Dentro de esta alteracin la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) menciona varios conceptos, como: la emisin involuntaria de orina o incontinencia de urgencia,
prdida sbita de la orina o incontinencia de esfuerzo y finalmente la incapacidad de una
persona que normalmente contiene para llegar al inodoro a tiempo de evitar la prdida involuntaria de orina o incontinencia funcional.1
La incontinencia urinaria representa un problema importante en nuestra sociedad, dada
su frecuencia y magnitud de daos que ocasiona en la persona que la padece, repercutiendo
en su entorno social y laboral, deteriorando la calidad de vida y limitando la autonoma de la
persona.2 De ah la importancia de la enseanza del profesional de enfermera al paciente y
a la familia de los cuidados y de las mejores opciones del manejo de la incontinencia urinaria.2
NANDA Internacional Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2009-2011. 8. ed. Barcelona, Espaa: Elsevier; 2010.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Incontinencia urinaria de esfuerzo.
RESULTADO
(NOC)
1. Nunca demostrado
2. Raramente demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.
Entrenar en la
funcin Muscular
Fuerza de la contraccin
muscular.
Tono muscular.
Movimiento muscular
sostenido.
1. Extremadamente
Comprometido.
2. Sustancialmente
Comprometido.
3. Moderadamente
Comprometido.
4. Levemente
Comprometido.
5. No Comprometido
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ensear al control
de sntomas
PUNTUACIN
DIANA
Reconoce la urgencia
miccional.
Responde de forma
adecuada a la urgencia.
Ausencia de prdidas de
orina entre micciones.
Capaz de comenzar a
interrumpir el chorro de
orina.
140
ESCALA DE MEDICIN
Entrenar en la
continencia urinaria
de esfuerzo.
INDICADOR
1. Nunca demostrado
2. Raramente de mostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
141
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Incontinencia urinaria funcional
RESULTADO
(NOC)
Entrenar en la
continencia urinaria
funcional
142
Control de los
sntomas
INDICADOR
ESCALA DE MEDICIN
Considerar un tiempo
adecuado hasta alcanzar el
inodoro entre la urgencia y
la evacuacin de la orina.
Ropa interior seca durante
el da.
Ropa interior de la cama
seca durante la noche.
Capaz de manejar la ropa
de forma independiente.
Capaz de usar el inodoro
de forma independiente.
Uso independiente del
inodoro sin barreras
ambientales.
1. Nunca demostrado
2. Raramente demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve para
evaluar el resultado
esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
143
144
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Incontinencia urinaria de urgencia
RESULTADO
(NOC)
Entrenar en la
continencia urinaria
de urgencia.
INDICADOR
ESCALA DE MEDICIN
Reconoce la urgencia
miccional.
Patrn predecible del paso
de orina.
Responde de forma
adecuada a la urgencia.
Tiempo adecuado hasta
alcanzar el inodoro entre
la urgencia y la evacuacin
de orina.
Miccin > 150 ml cada
vez.
Capaz de comenzar a
interrumpir el chorro de
orina.
1. Nunca demostrado
2. Raramente demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve para
evaluar el resultado
esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
145
146
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Incontinencia urinaria total
RESULTADO
(NOC)
Entrenar en la
continencia urinaria
total.
INDICADOR
Miccin > 150 ml cada
vez
Ausencia de residuo
miccional > 100-200 ml.
Ausencia de medicacin
que interfieren el control
urinario.
ESCALA DE
MEDICIN
1.Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr una
puntuacin correspondiente
a la valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve para
evaluar el resultado
esperado.
El objeto de las
intervenciones es
mantener la puntuacin e
idealmente aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada en
los registros clnicos de
enfermera.
147
148
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea.
RESULTADO
(NOC)
Mantener la
integridad tisular:
piel y membranas
mucosas
INDICADOR
Temperatura de la piel.
Sensibilidad
Transpiracin.
Perfusin tisular.
Piel intacta.
Envejecimiento
fsico.
Capacidad cognitiva.
Fuerza muscular.
Tono del msculo
vesical.
Resistencia infecciones.
ESCALA DE MEDICIN
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido.
1. Nunca demostrado
2. Raramente demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.
149
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Observar color, calor, textura, erupciones, enrojecimiento, inflamacin, presin, friccin, edema
en la regin genital o circundante.
Observar si presenta resequedad o humedad excesiva en las zonas de riesgo.
Observar si existen zonas de decoloracin y/o magulladuras as como algn otro cambio en la
piel de la regin genital, perianal o en mucosas.
Si el paciente utiliza paal, revisar o asegurar que no quede apretado o ajustado.
Orientar al familiar o cuidador principal acerca de los signos que pudieran presentarse de
prdida de la integridad cutnea.
Implementar medidas para prevenir o disminuir los riesgos de deterioro, como: colchn de
agua o antiescaras, cambios de posicin frecuentes, as mismo orientar y ensear al familiar o
cuidador principal a detectar los signos de prdida de la integridad de la piel.
En caso de presentar lesin cutnea, coordinarse con el mdico tratante para implementar
medidas y cuidados necesarios.
Aplicar calor seco con lmpara, si es necesario.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los
resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del
Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
150
Realizar limpieza de los genitales externos con agua y jabn, dejar perfectamente seca la
zona.
Instalar o hacer cambio de sonda tranuretral, acorde a la normatividad interna
institucional.
Colocar los paales sin comprimir.
Aplicar bao coloide.
Mantener al o la paciente con ropa limpia, seca y en posicin cmoda.
Aplicar tpicos antibiticos o antiinflamatorios en la zona afectada por prescripcin
mdica.
Monitorizar diariamente las condiciones de la piel.
Promover el autocuidado al paciente y familia.
Clasificacin de Resultados de Enfermera NOC. Sue Moorhead, PhD, RN. Cuarta Edicin. 2009.
Clasificacin de Intervenciones de Enfermera NIC. Gloria M. Bulechek. Quinta Edicin. 2009.
NANDA Internacional Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2009-2011. 8. ed. Barcelona, Espaa: Elsevier; 2010.
JBI. The Effectiveness of a Pelvic Floor Muscle Exercise Program on Urinary Incontinence Following Childbirth, Best Practice 2005; 9(2): Blackwell Publishing Asia, Australia
Management of urinary incontinente in primary care. In: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) [en linea] 2004 Diciembre. [fecha de acceso 3 de Marzo de 2006];46 p. URL
disponible en www.SIGN.AC.UK
6. Hay-Smith, E.J.C., B, K., Berghmans, L.C.M., Hendriks, H.J.M., de Bie, R.A., van Waalwijk van Doorn, E.S. Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women (Cochrane Review)
en: The Cochrane Library. Oxford 2001; issue 1.
7. Morilla Herrera JC. Gua de atencin a pacientes con incontinencia urinaria. 3. Ed. Mlaga: Asociacin Andaluza de Enfermera. 2007.
8. Espua Pons, M. Incontinencia de orina en la mujer. Med Clin (Barc) 2003; 120: 464-472.
9. Burgos Snchez J, Tirado Pedregosa G, Varella Safont A, Vera Salmern E, Martn Snces S, Anaya Ordez S. Algoritmo para la indicacin de absorbentes a personas con incontinencia
urinaria. Biblioteca Las casas, 2008; 4(5). Disponible en http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0387.php
10. Aguilar Navarro S. Incontinencia urinaria en el adulto mayor. Rev. Enfermera Inst. Mx. Seguro S. 2007; 15 (1): 51-56 51
11. Verdejo C. Incontinencia urinaria. En: Ribera Casado JM, Cruz Jentoft AJ, editores. Geriatra en Atencin Primaria. 3. edicin. Barcelona: Aula Mdica; 2002. p. 267-77.
12. Martnez Gallardo L, Nellen Hummel P, Hamui Sutton A, Halabe Cherem A. Incontinencia urinaria en el adulto mayor. Rev. Med Inst. Mx. Seguro S. 2007; 45 (5): 513-521
13. Rodrguez Rivera L. Incontinencia Urinaria en el Adulto Mayor. GEROINFO. RNPS. 2005; 1(1). Romn J, Dooro lvaro Ma, Fernndez Manzano M, Fernndez Rodrguez R, Garca Castell
M, Garca.
14. Barajas Jabonero G, Llorente de Andrs M, Rodrguez Gonzlez Ma. Plan de cuidados al paciente geritrico con incontinencia urinaria de urgencia. Gerokomos. [en lnea] 2002; [24 de
Agosto 2009]; (1). Disponible en:
15. http://www.drugfarma.com/spa/gerokomos/02numerosanteriores/numero1_2002/02rincon/04.asp
PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
MCE. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Mtro. Juan Gabriel Rivas Espinosa. Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM.
Lic. Enf. Lilia Valencia.- Hospital Gustavo Baz del Estado de Mxico.
151
Influenza A(H1N1)
13
Es una enfermedad respiratoria aguda causada por alguno de los tres tipos de virus de
la influenza que se conocen: A, B y C. El tipo A se subclasifica segn sus protenas de
superficie: hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N) de la cual depende su capacidad
para provocar formas graves del padecimiento.
Nombre: virus de la influenza.
Tipo: tipo A, tipo B o tipo C.
Subtipo: el tipo A puede presentarse en hasta 144 combinaciones, desde (H1N1) hasta H16N9 ya que se han detectado 16 hemaglutininas (H) y 9 neuroaminidasas (N).
Desde el punto de vista de la salud pblica el de mayor importancia es el virus de la
influenza tipo A, que tiene la capacidad de infectar a humanos. El cuadro actual est
relacionado a un nuevo virus identificado como influenza A(H1N1).1
Boletn: Acciones para contener la transmisin de influenza A (H1N1) en el pas. 30 de abril 2009. Secretaria de Salud.
(consultada el 7 de marzo de 2011).
Clase: 4 respuestas
cardiovasculares
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Patrn respiratorio ineficaz
154
RESULTADO
(NOC)
Regular el estado
respiratorio en la
ventilacin.
INDICADOR
Frecuencia respiratoria
Ritmo respiratorio
Facilidad de la
inspiracin
Expansin torcica
simtrica.
Volumen corriente
Capacidad vital
Hallazgos en las
radiografas de trax.
Equilibrio entre
ventilacin y perfusin.
ESCALA DE
MEDICIN
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
155
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Limpieza ineficaz de las vas areas
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
Mantener estado
respiratorio:
permeabilidad de las vas
respiratorias.
Facilidad respiratoria
Frecuencia respiratoria.
Ritmo respiratorio.
Movilizacin y
expulsin del esputo.
156
ESCALA DE MEDICIN
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala
de medicin que
sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Utilizar correctamente las precauciones universales: guantes, gafas, cubre bocas, bata si fuera
necesario respetando las medidas de aislamiento.
Colocar al paciente en posicin semi fowler.
Informar al paciente sobre el procedimiento y la necesidad de aspirar.
Facilitar las pruebas diagnsticas, si es posible.
Ensenar al paciente a respirar lenta y profundamente durante la aspiracin.
Basar la duracin de cada momento de aspiracin en base a la respuesta y tolerancia del
paciente.
Mantener monitorizados los signos vitales.
Para paciente intubado:
Disponer de equipo de proteccin.
Determinar las necesidades de la aspiracin oral y/o traqueal.
Auscultar los ruidos respiratorios antes y despus de la aspiracin.
Informar al paciente y familia sobre el procedimiento de aspiracin.
Proporcionar sedacin si fuera necesario.
Hiperoxigenar al paciente con oxigeno al 100% mediante la utilizacin del ventilador.
Utilizar equipo desechable para cada procedimiento de aspiracin traqueal.
Seleccionar un catter de aspiracin que sea la mitad del dimetro interior del tubo
endotraqueal, tubo de traqeostoma o va area del paciente.
Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiracin, si se utiliza un sistema de
aspiracin traqueal cerrado.
Disponer la mnima cantidad de aspiracin de pared para extraer las secreciones (80100mmHg para los adultos).
Observar el estado de oxigeno del paciente (niveles de SaO2 y SvO2) y estado
hemodinmico (nivel de PAM y ritmo cardiaco) inmediatamente antes, durante y despus de
la succin.
Basar la duracin de cada fase de aspiracin traqueal en la necesidad de extraer secreciones y
en la respuesta del paciente. Aspirar la orofaringe despus de la aspiracin traqueal.
Detener la succin traqueal y suministrar oxigeno suplementario si el paciente presenta
bradicardia, un aumento de ectopia ventricular y/o desaturacin.
Anotar el tipo y cantidad de las secreciones.
157
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Limpiar el ambiente adecuadamente despus de cada uso por parte de los pacientes.
Cambiar el equipo de cuidados del paciente segn el protocolo institucional.
Mantener tcnicas de aislamiento si procede.
Limitar el nmero de las visitas si procede.
Ensear al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.
Recomendar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitacin del paciente.
Utilizar jabn antimicrobiano para el lavado de manos.
Lavarse las manos antes y despus de cada actividad.
Poner en prctica las precauciones estndar, como: uso guantes estriles, cubre bocas, gafas,
bata, etc.
Utilizar equipo de proteccin durante la manipulacin de material infeccioso.
Mantener un ambiente asptico y ptimo durante la insercin de lneas centrales.
Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorizacin hemodinmica invasiva.
Cambiar los sitios de lnea I.V. perifrica y de lnea central de acuerdo a las recomendaciones
de la normatividad interna institucional.
Garantizar una manipulacin asptica de todas las lneas.
Administrar terapia de antibiticos, por prescripcin mdica.
Monitorizar las respuestas humanas del paciente.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los
resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del
Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
158
159
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Deterioro del intercambio de gases
160
RESULTADO
(NOC)
Estabilizar estado
respiratorio:
Intercambio gaseoso.
INDICADOR
Estado mental
Facilidad de la
respiracin.
PaO2
PaCO2
pH arterial
Saturacin de oxigeno
Volumen corriente CO2
Hallazgos en la
radiografa de trax
Equilibrio entre
ventilacin y perfusin
Disnea en reposo
Inquietud
Cianosis
ESCALA DE MEDICIN
1. Gravemente comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
5. Levemente
6. Comprometido.
7. No comprometido
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala
de medicin que
sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
161
Clase: 4 respuesta
cardiovascular / pulmonar
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Perfusin tisular inefectiva cardiopulmonar
RESULTADO
(NOC)
Mantener perfusin
tisular pulmonar y
cardiaca.
INDICADOR
Facilidad de la
respiracin.
Funcin y frecuencia
respiratoria.
Ritmo y frecuencia
cardiaca apical.
Equilibrio entre
ventilacin y perfusin.
Presin arterial
pulmonar.
Presin sangunea
sistlica y diastlica.
pH arterial.
Saturacin de oxigeno.
Gammagrafa de
perfusin ventilacin
Presin arterial
pulmonar.
Determinacin de gases
sanguneos en sangre
arterial.
162
ESCALA DE
MEDICIN
1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4.Levemente
Comprometido.
5.No comprometido
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Tomar muestras de gases en sangre arterial (ABG), asegurando una circulacin adecuada
en la extremidad antes y despus de la extraccin de sangre, colocando los ABG en hielo si
fuera necesario y enviar al laboratorio.
Monitorizar la temperatura del paciente y el porcentaje de oxigeno administrado en el
momento de la extraccin de la ABG.
Valorar si el nivel del PH se encuentra en la parte alcalina o acida del mediador (7.4
normal) y si hay la presencia de alcalosis metablica.
Valorar los niveles de: PaCo2, SaO2, Hg b, Co2, que sean las adecuadas.
Sedar al paciente para reducir la hiperventilacin, por prescripcin mdica.
Administrar frmacos para el dolor o algn otro medicamento por prescripcin mdica.
Mantener acceso I.V. permeable y vas areas despejadas.
Monitorear los factores determinantes de aporte de oxigeno tisular niveles de PaO2,
SaO2, Hb y gasto cardiaco.
Monitorizar el estado neurolgico.
Valorar la presencia de causas posibles de dficit de cido carbnico e hiperventilacin
asociada: como dolor, lesiones del SNC, fiebre, etc.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los
resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del
Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
163
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
164
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
RESULTADO
(NOC)
Mantener respuesta al
estado inmune.
Infecciones recurrentes
Severidad de los
sntomas.
Intensidad, frecuencia
y persistencia del
Fatiga crnica
sntoma.
Severidad de la infeccin.
INDICADOR
Esputo purulento.
Inestabilidad de la
temperatura.
Malestar general.
ESCALA DE
MEDICIN
1. Grave
2. Sustancia
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr una
puntuacin correspondiente
a la valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones es mantener
la puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada en
los registros clnicos de
enfermera.
165
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Identificar las conductas que necesitan intervencin para el paciente y seres queridos
y explicar el procedimiento, el propsito y periodo de la intervencin en trminos
comprensibles.
Hacer saber peridicamente nuestra presencia al paciente.
Vigilar la temperatura, limpieza y seguridad de la zona de aislamiento.
Evaluar a intervalos regulares, la necesidad de continuar con la intervencin restrictiva del
paciente.
Mantener las precauciones universales para el paciente con alto riesgo de exposicin a los
peligros especficos del ambiente.
Comunicar el riesgo de contagio al equipo multidisciplinario de salud a cargo de la atencin
del paciente.
Capacitar a la familia y visitantes como debe aplicar las precauciones universales para
disminuir el riesgo de contagio.
166
Clase: 6 termorregulacin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Hipertermia
RESULTADO
(NOC)
Termorregulacin de la
temperatura corporal.
INDICADOR
Aumento de la
temperatura cutnea.
Cambios de coloracin
cutnea
Hipertermia
Dolor muscular
Cefalea
Irritabilidad
Somnolencia
Deshidratacin.
Taquicardia
ESCALA DE
MEDICIN
1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
Comprometido.
5. No comprometido
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.
167
168
Clase: 2 respuestas de
afrontamiento
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
RESULTADO
(NOC)
Afrontamiento de
problemas
Ansiedad
Verbaliza sensacin de
control.
Verbaliza aceptacin de
la situacin.
Se adapta a los cambios
en desarrollo.
Utiliza el apoyo social
disponible.
Verbaliza la necesidad
de asistencia.
Autocontrol de la
ansiedad.
Reconocimiento de la
realidad de la situacin
de salud.
Expresa sentimientos
sobre el estado de
salud.
Se adapta al cambio en
el estado de salud.
Toma de decisiones
relacionadas con la
salud.
Superacin de la
situacin de salud.
INDICADOR
ESCALA DE MEDICIN
1. Nunca demostrado.
2. Raramente
demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve para
evaluar el resultado
esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
169
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
170
Clase: 2 respuestas de
afrontamiento.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Afrontamiento ineficaz de la comunidad
RESULTADO
(NOC)
Control de riesgo social:
enfermedad transmisible
INDICADOR
Vigilancia
epidemiolgica
de enfermedades
infecciosas, incluyendo
un sistema de recogida
de datos, comunicacin
y seguimiento.
Investigacin y
notificacin a los
contactos sobre el
riesgo de enfermedad
infecciosa.
Accesibilidad de
servicios de tratamiento
y de referencia para los
individuos infectados.
Provisin de productos
para disminuir la
ESCALA DE
MEDICIN
1. Escala.
2. Justa
3. Buena
4. Muy buena
5. Excelente
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr una
puntuacin correspondiente
a la valoracin inicial, basada
en la escala de medicin que
sirve para evaluar el resultado
esperado.
El objeto de las intervenciones
es mantener la puntuacin e
idealmente aumentarla.
Ambos puntajes solo
pueden ser determinados en
la atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada en
los registros clnicos de
enfermera.
transmisin.
171
172
PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
Lic. Enf. Minerva Hernndez Cruz. Servicios de Salud de Oaxaca, Unidad de Enfermera.
MCE. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM.
Lic. Enf. Virginia Orozco Olvera.- CONALEP. Hospital de Infectologa, Centro Mdico Nacional la Raza.
Lic. Enf. Catalina Martnez Martnez. Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca
Lic. Enf. Claudia azucena Martnez Villanueva. Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca
Lic. Enf. Martha Lpez molina. Hospital general Dr. Aurelio Valdivieso. Edo. de Oaxaca.
Lic. Enf. Rosala e. Mendoza Gutirrez. Hospital general Dr. Aurelio Valdivieso. Edo. de Oaxaca.
Lic. Enf. Roberto Gonzlez Tovar. Universidad Autnoma de Oaxaca escuela de Enfermera y Obstetricia
M.C.E. Cristina Castillo Mesinas. Universidad Autnoma de Oaxaca escuela de Enfermera y Obstetricia
Lic. Enf. Teresa Snchez caldern. Servicios de Salud de Oaxaca Unidad de Enfermera.
Lic. Enf. Guillermina Edith Montes Abrego. Servicios de Salud de Oaxaca Unidad de Enfermera.
Lic. Enf. Tomasa Reyna delgado Rosales. Servicios de Salud de Oaxaca Unidad de Enfermera.
LEO Leticia Jurez Herrera.- Hospital General Enrique Cabrera, Secretaria de Salud del D. F.
Enf. Mara Guerrero Pedraza.- Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
Lic. Enf. Georgina Celio Ros.- Hospital de las Americas del Edo. de Mxico.
Mtra. Evila Gayosso Islas.- Secretaria de Salud y Universidad Autnoma del Edo. de Hidalgo.
Lic. Enf. Aidee Durn Ros.- Coordinadora de Enfermera de la Secretaria de Salud de Tamaulipas.
Lic. Enf. Laura Nohem Brasil Rodrguez del Castillo.- Secretara de Salud del Edo. de Puebla.
173
Leucemia en
paciente peditrico
14
Boletn Mdico del Hospital Infantil de Mxico Ibarra RD, Cabrera MML, Vizcano AA, Reyes CL, Espinoza IG, Zapata
TMM. Pericarditis purulenta y neoplsica en un paciente con leucemia aguda linfoblstica. Reporte de un caso y revisin
de la literatura. Bol Med Hosp Infant Mex 2010; 67 (6)
Clase: 1 Infeccin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
RESULTADO
(NOC)
La persona detecta el
riesgo.
Riesgo de infeccin
Estado inmune
Integridad tisular:
membranas mucosas.
176
INDICADOR
Reconoce los signos y
sntomas que indican
riesgos.
Identifica los posibles
riesgos para la infeccin.
Utiliza recursos para
mantenerse informado
sobre los posibles riesgos
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado.
Estado gastrointestinal
Estado respiratorio.
Temperatura corporal.
Integridad cutnea.
Integridad mucosa.
Recuento leucocitario.
1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido.
Prdida de peso
Infecciones recurrentes
Lesiones de la membrana
mucosa
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ningun
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros clnicos
de enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
177
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Proteccin inefectiva
RESULTADO
(NOC)
Mantener coagulacin
Sangunea.
Normalizar el
estado respiratorio:
Ventilacin.
Frecuencia respiratoria
Ritmo respiratorio
Profundidad de la
respiracin.
Hallazgos en la
radiografa de trax.
Capacidad vital.
Mejorar el estado
nutricional.
Hemoglobina
Sangrado
Hematuria
Hematemesis
ESCALA DE MEDICIN
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
Encas sangrantes
178
INDICADOR
Ingestin de
nutrientes.
Deseo de comer
Ingesta de alimentos
Ingesta de lquidos.
Hidratacin.
1.Gravemente
comprometido
2.Sustancialmente
comprometido
3. comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
179
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
180
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Riesgo de lesin fsica
RESULTADO
(NOC)
Conocimiento de
seguridad fsica
infantil
Ambiente seguro
del hogar
Cuidado de los
hijos: seguridad
fsica del lactante y
del preescolar
INDICADOR
ESCALA DE MEDICIN
Descripcin para
prevenir accidentes
caseros.
Descripcin de
mtodos para prevenir
cadas
Descripcin de
mtodos para prevenir
accidentes en la zona
de juegos.
1. Ninguno
2. Escaso
3. Moderado
4. Sustancial
5. Extenso
Reorganizacin del
mobiliario para reducir
riesgos
Provisin de juguetes
apropiados para la
edad.
1. Inadecuado
2. Ligeramente adecuado
3. Moderadamente adecuado
4. Sustancialmente adecuado
5. Completamente adecuado
Mantiene el entorno
para prevenir cadas
peligrosas
Vigila mientras juega
el nio
1. Nunca demostrado
2. Raramente demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado.
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros clnicos
de enfermera.
181
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Valorar los riesgos de lesin a travs escalas de medicin instituidas como para la
prevencin de riesgo de cadas y de prevencin de lceras por presin.
Identificar al paciente que requiere vigilancia continua.
Determinar la presencia y calidad del apoyo familiar de acuerdo a los resultados de la
valoracin de los riesgos.
Determinar y dar cumplimiento al tratamiento mdico-teraputico indicado.
Ensear al paciente (s procede) y familiar a detectar factores de riesgo en la unidad y en
el hogar.
Limitar las visitas, s procede.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
182
Ensear al paciente y familiar sobre las medidas preventivas que debe tener en el hogar para
prevenir las cadas.
NOTA: Seguir actividades incluidas en el plan de cuidados de Prevencin de cadas en
pacientes hospitalizados
Clase: 6 termorregulacin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
Referirse al plan de
cuidados de hipertermia
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones es
mantener la puntuacin e
idealmente aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada en
los registros clnicos de
enfermera.
183
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Dolor agudo de huesos y articulaciones
RESULTADO
(NOC)
Control del dolor.
INDICADOR
Reconoce el inicio del dolor.
Refiere cambios en los
sntomas o localizacin del
dolor.
Refiere sntomas
incontrolables.
Refiere dolor controlado.
Dolor referido
Duracin de los episodios del
dolor.
Gemidos, gritos.
Expresiones faciales de dolor.
Tensin muscular
184
ESCALA DE
MEDICIN
1. Nunca
demostrado.
2. Raramente
demostrado.
3. A veces
demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre
demostrado.
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones es
mantener la puntuacin e
idealmente aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada en
los registros clnicos de
enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
185
Clase: 2 respuestas de
afrontamiento
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Afrontamiento familiar incapacitante
RESULTADO
(NOC)
Trabajar el
afrontamiento de
problemas.
186
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
Verbaliza aceptacin de la
situacin.
Busca informacin
acreditada sobre el
diagnstico.
Busca informacin
acreditada sobre el
1. Nunca demostrado
2. Rara mente
demostrado
3. A veces
demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre
demostrado
tratamiento.
Relacin entre el
cuidador principal y el
paciente
INDICADOR
Comunicacin Efectiva
Compromiso a largo plazo
Aceptacin mutua
Respeto mutuo
Solucin de problemas en
colaboracin.
1. Nunca positivo
2. Raramente positivo
3. A veces positivo
4. Frecuentemente
positivo
5. Siempre positivo
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros clnicos
de enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
187
188
PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
E.E. Vernica Hernndez Garca.- Hospital Peditrico Moctezuma, Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal.
Dra. Mara Asuncin Vicente Ruz. - Direccin de Enfermera de la Secretara de Salud del Estado de Tabasco; Universidad Jurez Autnoma de Tabasco.
Mtra. Mara del Carmen Hernndez Nava.- Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.
Mtra. Patricia Adriana Crdenas Snchez.- Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.
E.E. Noem Molina Guerrero.- Hospital Peditrico Moctezuma, Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal.
Lic. Enf. Sergio Velzquez Corts.- Hospital Jurez de Mxico.
Lic. Enf. Ma. Cristina Garca Valdez.- Hospital Jurez de Mxico.
Lic. Enf. Norma Zavala Cabrera.- Instituto Nacional de Pediatra.
Lic. Enf. Juana Garca Cruz.- Instituto Nacional de Pediatra.
Lic. Enf. Onc. Anabel Mendoza Lpez.- Hospital General de Mxico O.D.
Lic. Enf. Grisell Zamora Zamudio.- UMAE Hospital de Pediatra C.M.N. IMSS.
Lic. Enf. Ma. de los ngeles Meraz Rosas.- Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez
EJP. Irma Gloria Bernal.- Instituto Mexicano del Seguro Social.
Lic. Enf. Mara de Lourdes Jasso Loperena.- Hospital Jurez de Mxico.
Lic. Enf. Norma Zavala Cabrera.- Instituto Nacional de Pediatra.
EASE Mara Elena valos Valdz.- Hospital Peditrico Moctuzuma S. Salud del Gobierno del D.F.
189
Mastectoma
15
Clase: 2 autoestima
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
RESULTADO
(NOC)
Afrontamiento del
problema.
192
Expresa sensacin de
control y aceptacin de la
situacin.
Se informa sobre
la enfermedad y su
tratamiento.
Verbaliza la necesidad de
asistencia y apoyo
Busca apoyo profesional
Refiere aumento del
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado
bienestar psicolgico.
Refuerza la autoestima.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas)
INDICADOR
Expresa su autoconcepto.
Expresa confianza en si
misma.
Acepta criticas de los
dems y sugerencias.
Voluntad para enfrentarse
a su situacin.
1. Nunca positivo.
2. Raramente positivo.
3. A veces positivo.
4. Frecuentemente
positivo.
5. Nunca positivo.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Valorar el ajustarse a los cambios de imagen corporal, implementando algunas estrategias para
mejorar su aspecto.
Valorar el impacto de la situacin en su rol de vida y sus relaciones familiares y sociales.
Valorar la comprensin del paciente acerca de las causas por las cuales se le realiza el
procedimiento de mastectoma, el diagnstico, tratamiento y pronstico.
Confrontar la expresin de sentimientos ambivalentes del paciente. enfado o depresin, ira u
hostilidad, percepciones o miedos, para motivar al desahogo.
Promover una actitud de confianza y de oportunidades para manejar los sentimientos de
impotencia.
Valorar la capacidad de la paciente y la familia en la toma de decisiones y clarificar conceptos
equivocados del procedimiento.
Proporcionar al paciente informacin de los cuidados de enfermera que se le van a realizar y
de los que ella debe realizarse en un futuro.
Reconocer la experiencia espiritual /cultura del paciente.
Motiva al uso de mecanismos de defensa para enfrentar su enfermedad y procedimiento
quirrgico.
Ayudar a la paciente a identificar sus sistemas y redes de apoyo disponibles as como a
encontrar otras alternativas.
Invitar a la familia a expresar y apoyar emocionalmente a su paciente.
Hacer las anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los
procedimientos, respuestas humanas y los resultados obtenidos del paciente como lo marca la
NOM-168-SSA1-1998. del expediente clnico.
Preparar a la paciente para los cambios de imagen corporal que tendr despus de la
ciruga.
.Ayudar a la paciente a discutir los cambios causados por la enfermedad o ciruga y a
adaptar medidas estratgicas para mejorar su imagen.
Ayudar al paciente a determinar el alcance de los cambios reales producidos en el cuerpo y
a separar el aspecto fsico de los sentimientos de vala personal.
Determinar las percepciones de la paciente y de la familia sobre la imagen corporal y
disminuir el impacto causado por cualquier desfiguracin y se observe a travs de la ropa.
Integrar a la paciente si esta de acuerdo a grupos de apoyo que hayan pasado con xito
por la misma experiencia.
Alentar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos.
Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas a corto y largo plazo.
Animar y motivar a la familiar a que se integre y apoye a la paciente emocionalmente.
Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para responsabilizarse, concientizarse
de sus limitaciones y manejar su estilo de vida.
Ayudar al paciente a la expresin de sentimientos y trabaje emocionalmente sus prdidas
por la enfermedad.
Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento y decidir por si misma.
193
Clase: 2 respuestas de
afrontamiento
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Duelo disfuncional.
194
RESULTADO
(NOC)
Resolucin de la afliccin
INDICADOR
Expresa sentimiento
acerca de su perdida.
Expresa su realidad.
Expresa aceptacin de
la prdida.
Expresa expectativas
positivas sobre su
futuro.
ESCALA DE
MEDICIN
1.Nunca demostrado
2.Raramente
demostrado
3.A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5.Siempre demostrado
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
195
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
196
Referirse al plan
de cuidados del
perioperatorio.
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr una
puntuacin correspondiente a la
valoracin inicial, basada en la escala
de medicin que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las intervenciones
es mantener la puntuacin e
idealmente aumentarla.
Ambos puntajes solo pueden
ser determinados en la atencin
individualizada a la persona,
familia o comunidad expresada
en los registros clnicos de
enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
Referirse al plan
de cuidados del
perioperatorio.
197
PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
E. G. Claudia Tern Godinez.- Instituto Nacional de Cancerologa.
Mtra. Mara Luisa Snchez padilla, Universidad, Autnoma del Estado de Hidalgo.
Mtra. Maciel Rodrguez Snchez.- Hospital de Oncologa CMN Siglo XXI.
198
Perioperatorio
16
Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente Lista OMS de Verificacin de la Seguridad de la Ciruga Manual de Aplicacin (1
Edicin) La Ciruga Segura Salva Vidas. 2008. http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_PSP_2008.05_spa.pdf
Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. Segundo Reto Mundial por la Seguridad del Paciente la Ciruga Segura Salva Vidas. 2008.
Clase: 2 Respuestas al
afrontamiento
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
RESULTADO
(NOC)
Disminuir el nivel del
miedo.
Temor
200
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
Falta de autoconfianza.
Inquietud.
Preocupacin por sucesos
vitales.
Aumento de la presin
sangunea.
Aumento de la frecuencia
del pulso y respiratoria.
Tensin muscular.
Temor verbalizado.
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado
5. Ninguno
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
201
Clase: 4 Cognicin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Conocimientos deficientes de su procedimiento quirrgico.
RESULTADO
(NOC)
Conocimiento de
los procedimientos
teraputicos.
202
Conocimiento
del proceso de la
enfermedad.
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
Descripcin del
procedimiento
teraputico.
Explicacin del propsito
del procedimiento.
Descripcin de los pasos
del procedimiento.
Descripcin de los posibles
efectos indeseables.
1. Ninguno
2. Escaso
3. Moderado
4. Sustancial
5. Extenso
1. Ninguno
2. Escaso
3. Moderado
4. Sustancial
5. Extenso
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Informar al paciente y ser querido acerca de la duracin, fecha, hora y lugar del procedimiento
quirrgico programado.
Describir las actividades pre - operatorias como: anestesia, preparacin intestinal, dieta,
pruebas de laboratorio, preparacin de la piel, terapia i.v., vestimenta, zona de espera para la
familia, etc. y explicar el objetivo.
Realizar visita previa al procedimiento.
Describir la medicacin preoperatoria, efectos en el paciente y el fundamento de su utilizacin.
Presentar al paciente el personal implicado en los cuidados de ciruga y del postoperatorio.
Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado para llevar a cabo la ciruga.
Proporcionar informacin acerca de lo que oir, oler, ver, gustar o sentir durante el
procedimiento quirrgico.
Describir rutinas, equipos postoperatorios como: medicamentos, tratamientos respiratorios,
catteres, mquinas, vendajes quirrgicos, etc., y el objetivo de estos.
Explicar el propsito y las actividades del procedimiento.
Obtener el consentimiento informado de acuerdo a la poltica institucional.
Explicar la necesidad de ciertos equipos y sus funciones (dispositivos de monitorizacin)
Discutir la necesidad de medidas especiales.
Valorar la ansiedad del paciente o familiar relacionada con la ciruga.
Valorar la ansiedad del paciente o familiar relacionada con la ciruga.
Describir el propsito de las valoraciones frecuentes y actividades posteriores al procedimiento
as como la razn de las mismas.
203
204
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
RESULTADO
(NOC)
Coagulacin
sangunea.
Proteccin inefectiva
INDICADOR
Hemoglobina (Hb).
Concentracin de
plaquetas.
Hematocrito.
Tiempos de coagulacin
activada.
Estado inmune
Estado respiratorio
Integridad cutnea.
Integridad mucosa.
Recuento absoluto y
diferencial leucocitario.
Valores de complemento
Integridad tisular:
piel y membranas
mucosas.
Temperatura
Sensibilidad
Hidratacin
Perfusin tisular
Lesiones cutneas
Necrosis
ESCALA DE MEDICIN
1. Desviacin grave del
rango normal.
2. Desviacin sustancial
del rango normal.
3. Desviacin moderada
del rango normal.
4. Desviacin leve del
rango normal.
5. Sin desviacin del
rango normal.
1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5.No comprometido
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala
de medicin que
sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
205
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
DEL EQUIPO:
DEL PACIENTE:
206
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
207
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Riesgo de lesin peri operatoria
RESULTADO
(NOC)
Mantener estado
neurolgico en la funcin
sensitiva / motora de
pares craneales.
ESCALA DE
MEDICIN
Estado respiratorio:
ventilacin
Estado respiratorio:
intercambio gaseoso.
Facilidad de la respiracin.
PaO2
PaCO2
pH arterial
Saturacin de Oxigeno.
Volumen corriente CO2
Perfusin tisular:
perifrica
208
INDICADOR
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala
de medicin que
sirve para evaluar el
resultado esperado.
1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
Prevencin de la
aspiracin
CONTINUA
INDICADOR
Identifica y evita factores de riesgo.
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces
demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre
demostrado
209
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Valorar la circulacin perifrica como: comprobar pulsos perifricos, edema, llenado capilar,
color y temperatura de las extremidades.
No puncionar ni extraer sangre en la extremidad afectada.
No extraer sangre de la extremidad afectada.
N o aplicar presin o torniquete en la extremidad afectada.
Mantener hidratacin adecuada para evitar el aumento de viscosidad en la sangre.
Prevenir lesiones en la zona afectada.
Prevenir infecciones en heridas.
Monitorizar las condiciones de las extremidades para registrar la presencia de calor,
enrojecimiento, dolor o edema.
Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y
resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma
Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente clnico.
210
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
211
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
Presin arterial sistlica y
diastlica.
Presin del pulso.
Presin arterial media.
Presin venosa central.
Saturacin de oxigeno.
PaO2
PaCo2
Temperatura cutnea
Color de la piel.
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido
Mantener equilibrio
hdrico.
1. Grave
2. Sustancial.
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
Severidad de la prdida
de sangre.
Mantener estado
Circulatorio
Coagulacin
sangunea.
212
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve para
evaluar el resultado
esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Valorar la circulacin perifrica como: pulsos perifricos, edema, llenado capilar, color y
temperatura de las extremidades sobre todo si la ciruga las compromete.
Valorar las presiones arteriales pulmonares, sistmicas, gasto cardiaco y resistencia
vascular sistmica, s hiera la necesidad.
Monitorizar tiempos de coagulacin cada hora, s procede.
Administrar anticoagulantes o trombolticos de acuerdo a prescripcin mdica, si fuera
necesario.
Administrar productos sanguneos, si fuera necesario.
Controlar la diuresis horaria y observar caractersticas.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
213
214
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
Respuesta alrgica
sistmica
Disnea en reposo.
Taquicardia.
Disminucin de la presin
sangunea.
Disminucin del nivel de
conciencia.
Severidad de la lesin
fsica
Abrasiones cutneas.
Hematomas
Laceraciones.
Quemaduras.
Lesiones dentarias.
Riesgo de lesin
ESCALA DE
MEDICIN
1. Grave
2. Sustancial.
3. Moderado.
4. Leve.
5. Ninguno
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Alteracin de la movilidad.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.
215
216
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Patrn respiratorio ineficaz
RESULTADO
(NOC)
Mantener estado
respiratorio:
permeabilidad de
las vas areas.
Facilidad, frecuencia y
ritmo respiratorio.
Movilizacin del esputo
haca fuera de las vas
respiratorias.
Elimina obstculos de la
va area.
Mantener estado
respiratorio:
ventilacin.
Profundidad de la
respiracin
Expansin torcica
simtrica.
Facilidad de la inspiracin.
Auscultacin de ruidos
respiratorios.
Utilizacin de los
msculos accesorios.
INDICADOR
Estado respiratorio:
intercambio
gaseoso.
Saturacin de CO2
Equilibrio entre ventilacin
y perfusin.
Hallazgos en la radiografa
de trax.
ESCALA DE
MEDICIN
1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido.
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala
de medicin que
sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
217
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Colocar al paciente en posicin que permita, que el potencial de ventilacin sea el mximo
posible.
Fomentar una respiracin lenta y profunda.
Ensear a toser de manera efectiva para eliminar las secreciones o a travs de aspiracin.
Identificar si el paciente requiere la intubacin de las vas areas.
Utilizar tcnicas para estimular la respiracin.
Abordar la va area oral o nasofarngea si es necesario.
Administrar bronco dilatadores (por prescripcin mdica)
Auscultar sonidos respiratorios, observando las reas de disminucin o ausencia de
ventilacin y la presencia de sonidos adventicios.
218
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PLAN DE CUIDADOS DEL PERIOPERATORIO, REA DE POST OPERATORIO
Dominio: 11 Seguridad proteccin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
RESULTADO
(NOC)
Mantener estado de
deglucin.
Riesgo de aspiracin.
Estado de
recuperacin posterior
al procedimiento
INDICADOR
Produccin de saliva.
Momento del reflejo de
deglucin.
Atragantamiento, tos o
nauseas.
Esfuerzo deglutorio
aumentado.
Reflujo gstrico.
Incomodidad con la
deglucin.
Tos vigorosa.
Reflejo nauseoso.
Retencin de lquidos
orales.
Vas areas permeables.
Monitorizacin de los
signos vitales.
Saturacin de oxigeno.
Puntuacin de
recuperacin post
anestsica.
ESCALA DE
MEDICIN
1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido.
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.
219
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
220
Ayudar al paciente a sentarse con la cabeza ligeramente flexionada, los hombros relajados
y las rodillas flexionadas.
Animar al paciente a que realice varias respiraciones profundas, que mantenga cada una
por 2 segundos y tosa dos o tres veces de forma sucesiva.
Ensear al paciente ejercicios respiratorios de inspiracin, espiracin.
Ensearle a comprimir el abdomen por debajo del xifoides con la mano plana para dar
seguridad mientras tose o recomendar al paciente que utilice una almohada o una sabana
enrollada como tablilla contra la incisin.
Colocar vendaje abdominal si fuera necesario.
Recomendar el uso de espirmetro y la hidratacin.
221
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Deterioro de la integridad tisular
222
RESULTADO
(NOC)
Recuperar la integridad
tisular: piel y
membranas mucosas.
INDICADOR
Temperatura de la piel.
Sensibilidad.
Transpiracin.
Perfusin tisular.
Tejido cicatricial.
Palidez
Necrosis
ESCALA DE MEDICIN
1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
223
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Deterioro de la mucosa oral
RESULTADO
(NOC)
Mantener integridad
tisular: piel y
membranas mucosas.
INDICADOR
Lesin de la membrana
mucosa
Temperatura de la piel
Sensibilidad
Hidratacin.
224
Estado de deglucin.
ESCALA DE MEDICIN
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.
225
Preeclampsia
17
Clase: 5 Hidratacin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
RESULTADO
(NOC)
Mantener equilibrio
hdrico
INDICADOR
Presin arterial.
Peso corporal estable.
Entradas y Salidas
diarias equilibradas.
Electrolitos sricos
ESCALA DE
MEDICIN
1. Gravemente
comprometida
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido
Edema de pierna,
tobillo, manos,
periorbital,
generalizado.
Letargo.
Signos vitales.
228
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
229
Clase: 4 Respuesta
cardiovascular / pulmonar
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Disminucin del gasto cardiaco
RESULTADO
(NOC)
Mantener el estado
circulatorio.
INDICADOR
Presin arterial sistlica
Presin arterial
diastlica
Presin arterial media.
Saturacin de oxigeno.
Velocidad del pulso
radial, femoral braquial
y pedio.
Color de la piel.
Gasto urinario.
ESCALA DE
MEDICIN
1. Gravemente
comprometida
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
230
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.
231
Clase: 4 Respuestas
cardiovascular / renal
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
RESULTADO
(NOC)
Mantener funcin renal
INDICADOR
Equilibrio de la ingesta
Nitrgeno ureico en
sangre.
Protenas de la orina
Electrolitos sexolgicos.
Eliminacin urinaria
Retencin urinaria.
Equilibrio hdrico
232
Patrn de eliminacin.
Claridad, cantidad y
color de la orina.
Presin arterial.
Peso corporal estable.
Edema perifrico.
Calambres musculares.
Entradas y Salidas
diarias equilibradas.
Densidad especifica
urinaria.
ESCALA DE
MEDICIN
1. Gravemente
comprometida
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.
233
Clase: 3. Reproduccin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Riesgos de la alteracin de la diada materno fetal.
234
RESULTADO
(NOC)
Mantener el estado fetal
prenatal.
INDICADOR
Frecuencia cardiaca fetal
(120 -160).
Patrones de
desaceleracin en los
hallazgos electrnicos
del monitor fetal.
Variabilidad en los
hallazgos del monitoreo
fetal.
Medidas ecogrficas del
crecimiento fetal.
Frecuencia del
movimiento fetal
percibido por la paciente.
Patrn del movimiento
fetal.
Prueba sin estrs.
Prueba de tolerancia a la
oxitcina.
Prueba de auscultacin
de la aceleracin.
Hallazgos en el lquido
amnitico.
Velocidad del flujo
sanguneo arterialumbilical.
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
Dominio: 8. Sexualidad
Clase: 3. Reproduccin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
Mantener estado
materno preparto.
CONTINUA
INDICADOR
Labilidad emocional.
Cambio de peso.
Orientacin cognitiva.
Reflejo neurolgico.
Presin arterial.
Temperatura corporal.
Proteinuria.
Edema.
Cefalea.
Sangrado vaginal.
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
235
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
236
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
237
238
239
PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
MCE. Sofa Snchez ngeles.- Instituto Nacional de Perinatologa
EE Mara de los ngeles Muoz Prez.- Instituto Nacional de Perinatologa
LEO. Matilde Hernndez Snchez .- Instituto Nacional de Perinatologa
LEO. Mara de la Luz Esparza Monroy.- Instituto Nacional de Perinatologa
LEEP. Diana Mara Lpez Garca.- Hospital de la Mujer de los Servicios de Salud del Estado de Puebla.
LEO. Gloria Cabrera Gonzlez.- Dr. Ernesto Meana San Romn Jojutla Morelos.
Enf. Martha Elba Barrueta Ramrez.- Hospital Municipal Zaucalpan
Enf. Brbara Campos Rosas.- Instituto Nacional de Perinatologa
Enf. Yael Gonzlez Zamora.- Hospital de la Mujer. D. F.
Enf. Abigail Hernndez Garca.- Clnica de Especialidad con Maternidad, Atlacomulco.
Enf. Mara Luisa Salazar Zavala. Hospital de la Mujer. D. F.
Mtra. Silvia Gonzlez Villanueva.- Instituto Nacional de Perinatologa.
Mtra. Margarita Delgado Rubio.- Instituto Nacional de Perinatologa
Lic. Enf. Mara Patricia de la Rosa Alvarado.- Instituto Nacional de Perinatologa
Lic. Enf. Octaviana Guevara Verdejo.- Hospital General de Cuautla Morelos.
Lic. Enf. Laura Nohem Brasil Rodrguez del Castillo.- Departamento Estatal de Enfermera Puebla
M.C.E. Rosa Mara Bravo Camacho.- Facultad de Enfermera de la Universidad Autnoma de Quertaro.
M.C.E. Sayuri Komera Arenas.- Hospital Belisario Domnguez. Gobierno del Distrito Federal.
E.E.M.C. Lourdes Juana Ramrez Gutirrez.- Jefe de Servicio de Gineco Obstetricia. Hospital Regional General Ignacio Zaragoza. ISSSTE., D.F.
LEO. Xochitl Selene Luna Acosta.- Urgencias Toco ciruga. Hospital Regional General Ignacio Zaragoza. ISSSTE., D.F.
Lic. Vernica Arias Galvn.- Quertaro, Quertaro.
Lic. Enf. Mara Teresa Espinoza Buenda. - Hospital de la Mujer. D. F.
Enf. Mara Eugenia Arteaga Hernndez.- Hospital de Especialidades del Nio y la Mujer. Quertaro, Quertaro.
240
Prevencin
de cadas
18
http://www.salud.gob.mx/unidades/cie/cms_cpe/descargas/ppcaidas15062010.pdf
Protocolo para la prevencin de cadas en pacientes hospitalizados. Secretaria de
Salud. (consultada el 7 de marzo de 2011)
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
1. Nunca demostrado.
2. Raramente
demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado
Riesgo de cadas
Factores relacionados (causas) (E)
1. Imitacin fsica debida a: edad menor de 6 aos y mayor de 65 aos,
deterioro msculo esqueltico, neuromuscular o sensitivo-perceptual,
sndrome de desuso, antecedentes de cadas previas, disminucin de la masa
muscular, disminucin del control muscular, obesidad, incapacidad fsica que
afecte la movilizacin, periodo postoperatorio, uso de aparatos ortopdicos,
prtesis u ortesis y otras patologas que limiten la actividad fsica.
2. Desequilibrio en el estado mental por alteraciones sensitivo-preceptales
tales como: dficit propioceptivo, deterioro cognitivo, disfunciones
bioqumicas, deterioro neuromuscular, enfermos en estado terminal y estado
crtico.
3. Tratamiento farmacolgico con: diurticos, psicotrpicos,
hipoglucemiantes, laxantes, antihipertensivos, inotrpicos, digitlicos,
anti arrtmicos, antidepresivos, neurolpticos, sedantes, hipnticos,
antiinflamatorios no esteroideos, antihistamnicos, anticidos,
broncodilatadores.
4. Problemas de comunicacin por: deficiencias culturales, defectos
anatmicos o auditivos, trastornos de la percepcin sensorial, visual y
auditiva, alteracin del sistema nervioso central, efectos de la medicacin,
barreras fsicas y psicolgicas.
5. Aspectos fsicos y de seguridad de la unidad mdica: insuficiente
intensidad de iluminacin natural y artificial, ausencia o descompostura
de: barandales, sillas y barras de apoyo en el bao, equipo mvil (sillas de
ruedas, tripies, andaderas, bastones); ausencia, mala ubicacin o sin gomas
antiderrapantes de bancos de altura.
242
Conducta de prevencin
de cadas
Colocacin de barreras
para prevenir cadas
Provisin de ayuda
personal
Proporciona la iluminacin
adecuada
Agitacin e inquietud
controladas
Uso de precauciones a
la hora de administrar
medicamentos que
aumente el riesgo de
cadas
El objetivo de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Identificar dficit cognoscitivo o fsico de pacientes que puedan aumentar posibilidad de cadas en
un ambiente dado.
Identificar conductas y factores que aumentan el riesgo de cadas como: medicamentos, ayuno
prolongado, posoperatorio, crisis convulsivas, etc.
Identificar las caractersticas del ambiente que puedan aumentar la posibilidad de cadas como: pisos
resbaladizos, falta de iluminacin, etc.
Mantener en buen estado los dispositivos de ayuda.
Bloquear o desbloquear las ruedas de las sillas y otros dispositivos en la transferencia del paciente.
Utilizar barandales laterales de longitud y altura requerida para rebasar el borde del colchn de la
cama, cuna o camilla.
Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.
Instruir al paciente y a familiares para que solicite ayuda en caso necesario.
Responder inmediatamente al llamado del paciente y/o familiares.
Disponer de iluminacin adecuada para aumentar la visibilidad.
Colocar seales que alerten al personal del grado de riesgo de cada que tiene el paciente en
determinadas reas.
Orientar al paciente y familiares sobre los factores de riesgo a los que est expuesto.
Llevar a cabo medidas precautorias que sustituyan la falta de equipo necesario y solicitar la
coparticipacin familiar.
En el paciente recin nacido y lactante menor: Poner especial inters en puertas abatibles, seguros
y mangas de las incubadoras, verificar el correcto funcionamiento de los protectores de acrlico y
seguros de cunas trmicas e implementacin de otras medidas de seguridad, proteccin y confort.
Uso de silla durante el bao de regadera.
Utilizar medidas de proteccin y seguridad para el control de la marcha, el equilibrio y cansancio
durante la deambulacin.
Colocar el banco de altura a una distancia que le permita al paciente su uso inmediato o mantener
por debajo de la cama en tanto no sea requerido.
Evitar la deambulacin del paciente en piso mojado, sin calzado y con aditamentos que los
sustituyan como: calcetines, vendas, gorros, etc.
243
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
244
245
PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
Mtra. Mara del Roco Almazn Castillo.- Jefe del Dpto. de Normas y Programas de Enfermera de la Direccin de Enfermera de la DGCES. Secretara de Salud.
Mtra. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM
E.E.Q. Ana Belm Lpez Morales.- Unidad Mdica de Alta Especialidad Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas IMSS.
MCE Tirza Gabriela Noh Pasos Ackley.- Direccin de Enfermera de la Secretara de Salud de Tabasco.
LEO Arisdelsy Claudia Garca Moreno.- Hospital General de Mxico O.D.
Lic. Enf. Yummy Alejandra Vargas Gutirrez.- Hospital Peditrico Moctezuma Secretara de Salud del Gobierno dl Distrito Federal.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Lic. Enf. Mara Magdalena Aguilar Rodrguez.- Instituto Nacional de Psiquiatra.
Lic. Enf. Mara del Rosario Castillo Navarro.- Hospital Regional 1 Octubre. ISSSTE.
Lic. Enf. Julia Hernndez Ramrez.- Hospital Infantil de Peralvillo de la Secretara de Salud del Gobierno del D.F.
LEO Ftima Martnez Valdez..- Hospital General de Mxico.
Mtra. Margarita Hernndez Zavala.- Instituto Nacional de Pediatra.
Mtra. Patricia Adriana Crdenas Snchez.- Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.
EEC Juan Hernndez Arias.- Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.
246
Prevencin de lceras
por presin (UPP)
19
Una UPP es cualquier lesin de la piel y los tejidos subyacentes originada por un proceso isqumico producido por la presin, la friccin, el cizallamiento o una combinacin de los mismos. La
mayora de las UPP pueden prevenirse, por lo que es importante disponer de estrategias de prevencin basadas en las mejores evidencias y practicas cientficas de enfermera disponibles y se
debe considerar a todos los pacientes hospitalizados potenciales de desarrollar una UPP.1
La repercusin que tienen las UPP no solo es en el nivel de salud y calidad de vida de los pacientes y su entorno social, sino tambin en mbitos econmicos, ticos y legales, pudiendo ser
considerados en muchos casos como un problema evitable2, por eso la importancia de la valoracin de enfermera, donde podemos determinar el riesgo que presenta el paciente estableciendo
a travs de los resultados las medidas o los cuidados preventivos de la lesin cutnea.
Para la construccin del plan de cuidados se tom como referencia bibliogrfica los documentos de la Govern de las Illes Balears del Consejo de Salud, la Gua de Prctica Clnica para la
Prevencin y el Tratamiento de las UPP del Servicio Andaluz de Salud de Espaa, por tal razn es
importante revisar el nivel de evidencia de cada uno de los cuidados otorgados para la prevencin
de las UPP.
RESULTADO
(NOC)
Valorar el riesgo de
deterioro cutneo
o tisular de piel y
membranas mucosas
con la escala de
Braden.
INDICADOR
Percepcin sensorial.
1. Completamente limitada.
2. Muy limitada.
3. Ligeramente limitada.
4. Sin limitacin
Exposicin de la piel a la
humedad.
1. Constantemente hmeda.
2. A veces hmeda.
3. Ocasionalmente hmeda.
4. Raramente hmeda.
Factores fisiopatolgicos:
a) Presin continua en prominencias seas capaz de generar
cambios en la pigmentacin, edema, piel seca, falta de elasticidad
y UPP previa.
b) Trastorno en el transporte de oxgeno: enfermedades de las
clulas sanguneas, cardiacas, respiratorias y vasculares (arteriales
y venosas).
c) Deficiencias nutricionales por defecto, como: nutrientes
deficientes e insuficientes para cubrir las demandas del organismo,
hipoproteinemia, deshidratacin, delgadez o desnutricin, o por
exceso como: obesidad, entre otras.
248
ESCALA DE MEDICIN
1. Completamente inmvil.
2. Movilidad muy limitada.
3. Movilidad parcialmente limitada.
4. Movilidad libre y sin limitacin.
Alimentacin (nutricin)
1. Inadecuada, incompleta e
insuficiente (muy pobre)
2. Adecuada e insuficiente
(probablemente inadecuada)
3. Adecuada y suficiente
4. Balanceada y completa
(excelente)
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala
de medicin que
sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
slo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
d) Trastornos inmunolgicos: neoplasias, infecciones, sepsis o
autoinmunidad como: dermatomiositis, esclerodermia, entre otros.
e) Alteraciones de la conciencia, como: estupor, confusin, coma,
demencia senil, entre otros.
f) Trastornos neurolgicos:
Deficiencias sensoriales, como: prdida de la sensacin dolorosa,
entre otras Motoras, como, paresia y parlisis, entre otras.
g) Incontinencia urinaria y/o fecal, secrecin vaginal, entre otras.
h) Tratamientos:
Inmunosupresores: radioterapia, corticoides, citostticos,
antibioterapia prolongada.
Sedantes: Benzodiacepinas.
Vasopresores: adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina.
RESULTADO
(NOC)
Roce y peligro de
desarrollar lesiones.
Mantener
perfusin
tisular perifrica
adecuada.
INDICADOR
1. Imposible levantarlo sin
que se produzca lesin
(problema real)
2. Se mueve muy dbil y
puede resbalar hacia
abajo produciendo lesin
(problema potencial o
riesgo)
3. Se mueve con independencia
(no existe problema
aparente.
Coloracin de la piel:
Rozagante
Plida
Ciantica
Marmolea
Llenado capilar:
Normal
Lento
Retardado
Temperatura de extremidades:
Normal
Fras
Heladas
ESCALA DE MEDICIN
1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido.
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr una
puntuacin correspondiente
a la valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve para
evaluar el resultado
esperado.
El objeto de las
intervenciones es
mantener la puntuacin e
idealmente aumentarla.
Ambos puntajes
slo pueden ser
determinados en la
atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada en
los registros clnicos de
enfermera.
249
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
ESCALA DE MEDICIN
Reconoce factores de
riesgo y los evita
Se compromete con
cuidados para el control
del riesgo.
Modifica el estilo de
vida para reducir el
riesgo
1. Nunca demostrado.
2. Raramente demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente de
mostrado.
5. Siempre demostrado.
Ingestin de alimentos,
nutrientes y lquidos:
Presente
Suficientes
Insuficientes
Ausentes.
CONTINA
Nivel de hematocrito.
Normal
Anormal
250
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
slo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.
251
252
253
254
NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008.
Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3 Edicin Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2005.
Mc Closkey D, J. Bulechek G.M. Clasificacin de las intervenciones de enfermera (NIC) 4 Edicin, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2005.
Soldevilla Agreda, JJ y Torra i Bou, JE: Epidemiologa de las lceras por presin en Espaa. Estudio piloto en la Comunidad Autnoma de La Rioja. Gerokomos 1999; 10(2):75-87
Torra i Bou, JE; Rueda Lpez, J; Ramn Cantn C: Reduccin de la presin en zonas de riesgo para desarrollar lceras por presin con un apsito hidrocelular. Rol Enferm 2000; 23 (3):211-218.
Posnett J; Torrai Bou JE: El coste de la atencin sanitaria de las lceras por presin en Espaa. Mesa de Debate Las UPP un reto para el sistema de salud y la sociedad Barcelona/Madrid 26 y 27 de
febrero de 2003. En: http://multimedia.cesanitaris.com/gneaupp2003/posnett.pdf
7. Maklebust JA; Sieggreen M: Pressure Ulcers. Guidelines for prevention and management. Third Edition. Springhouse. Pennsylvania. 2001
8. Soldevilla JJ y Torra JE (eds.): Atencin integral de las heridas crnicas. 1 Ed. Madrid. SPA. 2004:209-226.
9. Palomar F, Garca J, Fornes B, Del Prez R, Tarrega ML, Marco M I, Sanandres R, Albarracin MD, Viel N, Rodrguez R. Valoracin al ingreso del paciente de riesgo de lceras por presin. Enfermera
integral Junio 2006: 7 - 13
10. Gua de Prctica Clnica para el Manejo del Deterioro de la Integridad Cutnea: lceras por Presin. Distrito Sanitario Mlaga 2004 Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_364.pdf
11. GNEAUPP. Documento Tcnico n3. Tratamiento de las lceras por presin. Logroo 2003.
12. Lpez-Alonso S, Garca-Aguilar R, Lacida-Baro M, Prez-Hernndez R. Gua de Prctica Clnica para la Prevencin y el Tratamiento de las lceras por Presin. Servicio de Andaluz de Salud. Consejera
de Salud.http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=../../publicaciones/datos/283/pdf/Guiacuidados.pdf
13. Braden BJ, Bergstrom N. Clinical utility of the Braden scale for Predicting Pressure Sore Risk. Decubitus 1989 Aug; 2(3): 44-6, 50-1
14. Fuentes y Pumarola C, Bisbe-Company N, Galvany- Ferrer M, Garangou-Llenas D. Evaluacin de los factores de riesgo y los tipos de superficie para el desarrollo de las lceras por presin en el
enfermo crtico. GEROKOMOS 2007; 18 (2): 91-105
15. Araujo-Mendoza G, vila-Jimnez L, Jernimo-Bentez V. Escala para identificar desnutricin energtico-proteica del adulto mayor hospitalizado. Rev Med IMSS 2004; 42 (5): 387-394
16. Can Abuchar, Hilda Mara; Adarve Balcazar, Marcela; Castao Duque, Ana Victoria. Prevencin de las lceras por presin en personas adultas hospitalizadas. Guas ACOFAEN. Biblioteca Las casas,
2005; 1. Disponible en http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0028.php
17. Blmel-M J, Tirado-G K,Schiele C, Schnffeldt-F G, Sarr C S. Validez de la escala de Braden para predecir lceras por presin en poblacin femenina. Rev. Md. Chile 2004; 132: 595-600
18. Rodrguez-Torres M, Soldevilla-greda J. juicio clnico o escalas de valoracin para identificar a los pacientes en riesgo de desarrollar lceras por presin? Gerokomos 2007; 18 (1): 36-51
19. Moreno-Pina P, Richart-Martnez M, Guirao-Gorisc J, Duarte-Climentsd G. Anlisis de las escalas de valoracin del riesgo de desarrollar una lcera por presin. Enfermera Clin. 2007;17(4):18697.
20. Garca-Fernndez FP, Soldevilla-greda J. Evaluacin Tcnica de materiales Preventivos y Teraputicos en heridas crnicas: Gua y consideraciones. GNEAUPP. Documento de Posicionamiento N5.
Disponible en: http://www.gneaupp.org/documentos/gneaupp/posicionamiento_evaluacin_tcnica.pdf. Consultada el: 20 de mayo del 2008.
21. Garca-Fernndez F, Pancorbo-Hidalgo P, Laguna-Parras J. Gua para el cuidado del paciente con lceras por presin o con riesgo de desarrollarlas. 1 Ed. Jan. Ed. H.U. Princesa de Espaa. Consejera
de Salud. Junta de Andaluca. 2001.
22. Garca-Fernndez F, Pancorbo-Hidalgo P, Laguna-Parras J. Gua para el cuidado del paciente con lceras por presin o con riesgo de desarrollarlas. Hospital Universitario Princesa de Espaa Jan. 2001.
23. Rodrguez M, Almozara R, Garca F, Malia R, Rivera J. Cuidados de Enfermera al paciente con lceras por presin. Gua de Prevencin y Tratamiento. Cadiz. Hospital Universitario Puerta del Mar. 2003.
24. Lpez-Alonso S, Garca-Aguilar R, Lacida-Baro, Prez-Hernndez R. Gua de prctica clnica para la prevencin y el tratamiento de las lceras por presin. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de
Salud. Junta de Andaluca.
25. Daz-Mendi R. Manual de prevencin y cuidado de lceras por presin. Servicio de Cantabro de Salud. http://www.saludmultimedia.net/guests/gneaupp_files/cantabria.pdf
26. Comunidad de Madrid. Gua para el Abordaje del Deterioro de la Integridad Cutnea. Direccin de Enfermera. Gerencia de Atencin Primaria rea 5. Madrid: 2006.
27. Protocolo de lceras por Presin (UPP). Hospital Da Costa. Burela. Lugo. Espaa: 2002.
28. Rich-Ruiz M. Protocolo de lceras por presin. Direccin de Enfermera Unidad de Calidad, Docencia e Investigacin de Enfermera Divisin de Enfermera Hospital Universitario Reina Sofa
Crdoba.
29. Ruiz-Rozas J, Mart- Mateo A, Herrero-Ballestar J, Pomer-Monferrer M, Masoliver-Fors A, Lizn-Tudela L. Ulceras por presin. Guas Clnicas 2004; 4 (7).
30. Protocolo de prevencin de lceras por presin. Comisin Permanente de Enfermera de la Secretara de Salud. 2011. Consultado el 29 de junio de 2011.
31. Gua Prctica Clnica para la Prevencin y el Tratamiento de las lceras por Presin 2009. Asociacin Mexicana de Ciruga General, A.C. pginas 59.
255
PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
MCE. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM.
Mtro. Juan Gabriel Rivas Espinoza.- Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM
Revisin:
L.E.O. Aguirre Snchez Maribel.- Instituto Nacional de rehabilitacin.
Lic. Enf. Leticia Molina Murrieta.- Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Dr. Salvador Zubirn
E.P.T.E. Mara del Socorro Castillo Chvez.- Instituto Nacional de Pediatra INP
256
20
El Dengue, es una enfermedad infecciosa aguda de etiologa viral, transmitida por mosquitos del gnero Aedes. El agente
etiolgico es el Denguevirus, con cuatro serotipos: DENV-1, 2, 3 y 4. La infeccin viral puede producir un cuadro asintomtico, cuadros de fiebre indiferenciada, Fiebre Clsica de Dengue (DC), Dengue Hemorrgico (DH) o Sndrome de Choque
por Dengue (SCHD).
Para la prevencin de los menores daos, la vigilancia epidemiolgica tiene como propsito presentar opciones para la
toma de decisiones, incluye la recopilacin, procesamiento y anlisis de los daos y riesgos en salud que presenta la poblacin. Analizar los tipos de recipientes que existen en las viviendas, plantear alternativas para tratamiento en el rea de riesgo,
ya sea eliminando, controlando o aplicando algn larvicida, colocan ovitrampas por vivienda, una en el interior y otra en el
exterior llantas, pilas, tambos, etc., en lugares sombreados y obscuros y fuera del alcance de los nios y animales domsticos,
en el interior: En recmara, sala, comedor o lugares donde descansa la familia. A travs de control qumico en los depsitos y
recipientes en los que no se puede realizar el control fsico y que representan un riesgo significativo de convertirse en criaderos de mosquitos, tal es el caso de los tambos, pilas, piletas, tinacos y cisternas sin tapa, en los que por su uso y manejo son
susceptibles de convertirse en criaderos.
Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada, es una estrategia de Participacin Comunitaria, acciones en el domicilio
y peri domicilio para prevenir y controlar el Dengue y otras enfermedades relacionadas al saneamiento bsico de la vivienda
as como cambios en los hbitos higinicos de las familias. Para la implementacin de estas estrategias se requiere la participacin de tres personajes comunitarios voluntarios (Activador, Facilitador y Responsable de grupo social), adems de un
Promotor de Salud (Promocin de la Salud) y/o Tcnico en Programa de Salud (rea de Vectores) de la Secretara de Salud.1
Manual para la Vigilancia, Diagnstico, Prevencin y Control del Dengue. S.S.
Clase: 1 Infeccin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
RESULTADO
(NOC)
Deteccin del riesgo de
infeccin por dengue.
258
INDICADOR
Identifica los posibles riesgos para
la salud.
Reconoce signos y sntomas que
indican riesgos.
Coteja los riesgos percibidos.
Obtiene informacin
actualizada sobre cambios en las
recomendaciones sanitarias
ESCALA DE
MEDICIN
1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado
1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objetivo de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado
Ambos puntajes
deben determinarse
individualmente, a
la persona, familia o
comunidad expresada
en los registros clnicos
de enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
259
Clase: 1 Infeccin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Conductas generadoras de salud.
RESULTADO
(NOC)
Manifestacin de
conductas de fomento a
la salud
INDICADOR
Muestra conductas para
evitar los riesgos.
Realiza hbitos
sanitarios
Evita la exposicin a
infecciones.
Supervisa los riesgos del
medio ambiente.
ESCALA DE
MEDICIN
1. Nunca demostrado.
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones es
mantener la puntuacin e
idealmente aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada en
los registros clnicos de
enfermera.
260
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida de la familia y
comunidad.
Identificar caractersticas de la poblacin que afectan a la seleccin de las estrategias de
enseanza.
Establecer programas de educacin sanitaria.
Desarrollar material didctico tomando en cuenta las caractersticas sociales y culturales de
la comunidad, los temas deben ser sencillos, claros, concisos y objetivos.
Utilizar demostraciones respecto al manejo de qumicos para la eliminacin de larvas.
Determinar e implementar estrategias para medir la efectividad del programa establecido.
261
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Deterioro del mantenimiento del hogar
262
RESULTADO
(NOC)
Mantenimiento de
un ambiente seguro
en el hogar
INDICADOR
Limpieza de la vivienda
Eliminacin de insectos
Colocacin de
protectores de ventanas
(tela mosquitera)
ESCALA DE
MEDICIN
1. Inadecuado
2. Ligeramente
adecuado
3. Moderadamente
adecuado
4. Sustancialmente
adecuado
5. Completamente
adecuado
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr una
puntuacin correspondiente
a la valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve para
evaluar el resultado
esperado.
El objeto de las
intervenciones es
mantener la puntuacin e
idealmente aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada en
los registros clnicos de
enfermera.
263
264
PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
MCE. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM.
M.E. Esmeralda Fuentes Fernndez.- Hospital General de Chetumal Quintana Roo; CONALEP plantel Chetumal.
Dra. Mara Asuncin Vicente Ruz. - Direccin de Enfermera de la Secretara de Salud del Estado de Tabasco; Universidad Jurez Autnoma de Tabasco.
MCE. Rodolfo Gernimo Carrillo.- Hospital Regional de Alta Especialidad de la Mujer de Tabasco; Universidad Jurez Autnoma de Tabasco.
Enf. Elda Patricia Castaeda Hernndez.- IMSS Oportunidades San Lus Potos.
E.E. Reynalda Mrquez Anaya.- Secretara de Salud del Edo. de Campeche.
MASE. Ma. de Jess Tesillo Mondragn.- Universidad Autnoma del Estado de Hidalgo.
Lic. Enf. Claudia Karen Santos Garfias.- Hospital Homeoptico.
Lic. Enf. Mercy Jacobed Uh Esquivel.- Jurisdiccin Sanitaria No.1 Centro de Salud Bacalar Secretara de Salud Quintana Roo.
Lic. Enf. Sal R. Chale Barea. - Jurisdiccin Sanitaria No. 3 Felipe Carrillo Puerto Secretara de Salud Quintana Roo.
Lic. Enf. Ana M. Gmez Gonzlez.- Subdireccin Mdica del ISSSTE del Estado de Quintana Roo.
Lic. Enf. Fravy Barrera Blanco.- Jurisdiccin Sanitaria No. 3 Felipe Carrillo Puerto Secretara de Salud Quintana Roo.
Lic. Enf. Leydi M. Alcudia Nez.- Jurisdiccin Sanitaria No. 3 Felipe Carrillo Puerto Secretara de Salud Quintana Roo.
Lic. Enf. Orfelina Villamil Sierra.- Hospital General de Chetumal Quintana Roo.
MAPS. Marisol Ramn Ruz.- Jurisdiccin de Cunduacn Villahermosa, Tabasco.
MAPS. Juan Mario Naranjo Snchez- Jurisdiccin de Crdenas Villahermosa, Tabasco.
MCE. Jorge Gabriel Tuz Colli.- Instituto de Servicios Descentralizados de Salud Pblica del Estado de Campeche
Enf. Gral. Bartola Miriam Cerino de la Cruz.- Jurisdiccin del Centro Villahermosa, Tabasco.
Lic. Enf. Sofia Patricia Garca lvarez.- Jurisdiccin de Jalapa Villahermosa, Tabasco.
Lic. Enf. Salvador Jess Len Prez.- Jurisdiccin de Cunduacn Villahermosa, Tabasco.
Lic. Enf. Aleyda Castellanos Prez.- Jurisdiccin de Comalcalco Villahermosa, Tabasco.
265
Polifarmacia
21
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
RESULTADO
(NOC)
Tiene conocimiento del
rgimen teraputico.
268
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
Describe el proceso de
la enfermedad y los
motivos de su rgimen
teraputico.
Describe su propia
responsabilidad del
tratamiento.
Describe la
responsabilidad para su
autocuidado.
Describe los efectos de
los medicamentos.
Describe algunos
beneficios.
1. Ninguno.
2. Escaso.
3. Moderado.
4. Sustancial.
5. Extenso
Participa en la
planificacin de la
asistencia mdica de su
familiar.
Informa a su familiar de
los tratamientos.
Participa en las
decisiones con su
paciente.
Colabora en la
determinacin del
tratamiento.
1. Nunca demostrado.
2. Raramente
demostrado.
3. a Veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala
de medicin que
sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Aprovechar el inters del paciente por su autocuidado para ensearle a reconocer las
distintivas caractersticas de los medicamentos as como la accin en su organismo para
mejorar su salud.
Informar al paciente el nombre genrico y comercial de cada medicamento.
Reforzar el conocimiento del paciente de la dosis va y duracin de los efectos de cada
medicamento, as como la identificacin por tamao, color o forma.
Recordar al paciente que la administracin / aplicacin de cada medicamento deber ser en
el horario establecido sin omitir ninguna toma.
Informar al paciente y familia acerca de los efectos secundarios probables, reacciones o
eventos adversos que pudiera presentar.
Comentarle de las consecuencias de omitir alguna dosis o suspender bruscamente el
tratamiento.
Orientar al paciente y familia acerca de los signos y sntomas que puede presentar en caso
de sobredosis o subdosis.
Ayudar al paciente o pedirle al familiar apoye a su paciente a escribir y desarrollar un horario
de medicacin de forma escrita.
269
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
RESULTADO
(NOC)
Conocimiento para la
deteccin del Riesgo
270
Demuestra conducta
de seguridad personal
INDICADOR
Reconoce los signos y
sntomas que indican
riesgo.
Identifica los posibles
riesgos para a salud.
Coteja los riesgos
percibidos y utiliza sus
recursos para la salud.
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
1. Nunca demostrado.
2. Raramente
demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Valorar constantemente los riesgos a los que esta expuesto el paciente a partir de su estado
de salud, habilidades y capacidad cognitiva.
Identificar al paciente que precisa de cuidados continuos y al familiar de su capacidad de
colaboracin.
Implementar las medidas necesarias para la prevencin de cualquier riesgo e incluso cdigos
de emergencia.
Valorar la presencia o ausencia de las necesidades vitales bsicas del paciente como
fortalezas para llevar a cabo su rgimen teraputico.
Platicar con la familia acerca de los factores de riesgo detectados para que juntos tomen
estrategias de solucin para mejorar la calidad de la atencin y la calidad de vida del
paciente.
Establecer metas y acuerdos alcanzables con el paciente y familia.
Registrar en el formato de registros clnicos de enfermera cualquier cambio o respuesta
humana as como los resultados esperados y los no esperados que presente el paciente
acorde a la NOM 168 SSA 1998 del Expediente Clnico.
271
272
PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
MCE. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Mtro. Juan Gabriel Rivas Espinosa. Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM.
273
Quimioterapia en el
paciente peditrico
22
Last Medical Review: 1/14/2011 Last Revised: 1/14/2011. Copyright American Cancer Society.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Deterioro de la mucosa oral
RESULTADO
(NOC)
Mejorar la integridad
tisular de piel y
membranas mucosas
Sensibilidad.
Hidratacin.
Textura.
Grosor.
Perfusin tisular.
Autocuidados higiene
bucal.
Temperatura corporal.
Integridad mucosa.
276
INDICADOR
Integridad cutnea.
ESCALA DE
MEDICIN
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido.
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
277
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
RESULTADO
(NOC)
Control de las
Nauseas
Nuseas
Control de sntoma.
INDICADOR
ESCALA DE MEDICIN
Reconoce el inicio de
nuseas.
Reconoce estmulos
precipitantes.
Utiliza medidas
preventivas.
Utiliza medicaciones
antiemticas de
acuerdo a prescripcin
mdica.
1. Nunca demostrado.
2. Raramente demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente demostrado.
5. Siempre demostrado.
Reconoce la
persistencia, intensidad
y frecuencia del
sntoma.
Refiere el control del
sntoma.
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
Membranas mucosas
hmedas.
Ingesta de lquidos.
Perfusin tisular.
1. Gravemente comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente comprometido.
5. No comprometido.
278
Hidratacin
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr una
puntuacin correspondiente
a la valoracin inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve para
evaluar el resultado
esperado.
El objeto de las
intervenciones es
mantener la puntuacin e
idealmente aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada en
los registros clnicos de
enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
279
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
280
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
RESULTADO
(NOC)
Imagen corporal.
Aceptacin del
estado de salud.
Autoestima
INDICADOR
ESCALA DE MEDICIN
Satisfaccin con el
aspecto personal.
Voluntad para utilizar
estrategias que mejoren
el aspecto.
Adaptacin a cambios
de la funcin corporal
(alopecia).
1. Nunca positivo
2. Raramente positivo.
3. A veces positivo.
4. Frecuentemente positivo.
5. Siempre positivo.
Reconocimiento de la
realidad.
Se adapta al cambio
corporal.
Mantiene las relaciones
con su entorno.
1. Nunca demostrado.
2. Raramente demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.
Expresa
autoaceptacin.
Cumple con sus roles.
Mantiene su cuidado
personal.
1. Nunca positivo
2. Raramente positivo.
3. A veces positivo.
4. Frecuentemente positivo.
5. Siempre positivo.
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones es
mantener la puntuacin e
idealmente aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros clnicos
de enfermera.
281
282
Clase: 1 infeccin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
RESULTADO
(NOC)
Deteccin del riesgo
INDICADOR
Identifica signos y
sntomas que indican
riesgos de infeccin.
Identifica los posibles
riesgos de infeccin.
ESCALA DE
MEDICIN
1. Nunca demostrado.
2. Raramente
demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr una
puntuacin correspondiente
a la valoracin inicial, basada
en la escala de medicin que
sirve para evaluar el resultado
esperado.
Estado inmune
Mantiene Integridad
cutnea.
Integridad mucosa.
Conservar temperatura
corporal.
1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido.
283
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
284
NANDA I. Diagnsticos Enfermeros. Definiciones y Clasificacin 2007 2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008.
Moorhead S, Johnson M. Maas M, Clasificacin de los resultados de Enfermera NOC. Tercera edicin ED. Elsevier Mosby. Madrid Espaa 2005.
McCloskey D, J Bulechek GM. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera NIC 4. Edicin ED Elsevier Mosby. Madrid Espaa 2005.
Tucker, Canobbio. Normas de cuidados del paciente. 6. ed. Espaa: Harcourt Ocano; p. 965.
Otto S. Enfermera oncolgica. 3. ed. Espaa: Harcourt Ocano; p. 539 - 620.
Rivera LR. Hematologa oncolgica peditrica principios generales. Mxico: Editores de textos Mexicanos; 2006. p. 129 156.
Moreira P, Dentone L. Mielosupresin secundaria a bajas dosis de metrotexate. Arch. Med. Int. 2002 marzo; XXIV (1): p. 13 15
Carey. Mielosupresin inducida por drogas. Diagnstico y tratamiento. Drug Safety. 2003; 26 (10): 691 706.
Flytstm, Stenberg B, Svensson A. Metrotexato vs ciclosporina en psoriasis. British Jorunal of Dermatology. 2008; 158 (1): 116 121.
285
PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
Lic. Enf. Vernica Hernndez Garca. Hospital peditrico Moctezuma. SS
Mtra. Maria Patricia Adriana Crdenas Snchez. Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez
Mtra. Maria del Carmen Hernndez Nava. Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez
Lic. Enf. Sergio Velzquez Corts. Hospital Jurez de Mxico.
Lic. Enf. Cristina Garca Valdez. Hospital Jurez de Mxico.
Lic. Enf. Norma Zavala cabrera. Instituto Nacional de Pediatra.
Lic. Enf. Juana Garca cruz. Instituto Nacional de Pediatra.
Enf. Onc. Anabel Mendoza Lpez. Hospital General de Mxico.
Enf. Irma Gloria Bernal. Hospital General Centro Medico la Raza IMSS.
Lic. Enf. Marielba Villegas Pacheco. Centro Estatal de Oncologa Campeche, Campeche.
Lic. Enf. Gabriela Prez Heredia. Centro Estatal de Oncologa Campeche, Campeche.
Enf. Esp. Vernica Guadalupe Rivera Villa. Hospital Peditrico San Juan de Aragn.
Lic. Enf. Jos Luis Zamudio Garca. Universidad Autnoma de Guadalajara Jalisco.
286
Interrupcin legal
del embarazo
23
Aborto es la interrupcin del embarazo despus de la dcima segunda semana de gestacin, permitido a partir de su Publicacin en la Gaceta Oficial del D.F. no. 70 el 26 de
abril del 2007. Decreto por el que se reforma el Artculo Primero y los artculos 144,
145, 146 y 147 del cdigo penal para el Distrito Federal y se adiciona la ley de salud
para el Distrito Federal. Para los efectos de este cdigo, el embarazo es la parte del
proceso de la reproduccin humana que comienza con la implantacin del embrin en
el endometrio.
En el Artculo Segundo.- Se adiciona un tercer prrafo al artculo 16 Bis 6 y se adiciona el artculo 16 Bis 8 que al pie dice: La atencin de la salud sexual y reproductiva
tiene carcter prioritario. Los servicios que se presten en la materia constituyen un medio para el ejercicio del derecho de toda persona a decidir de manera libre, responsable
e informada sobre el nmero y espaciamiento de los hijos. El gobierno promover y
aplicar permanentemente y de manera intensiva, polticas integrales, tendientes a la
educacin y capacitacin sobre la salud sexual, los derechos reproductivos, as como la
maternidad y la paternidad responsables. Sus servicios de planificacin familiar y anticoncepcin tienen como propsito principal reducir el ndice de abortos, a travs de la
prevencin de embarazos no planeados o no deseados y disminuir el riesgo reproductivo.1
1
Gaceta Oficial del Distrito federal no. 70 publicado el 26 de abril del 2007. (consultada el 15 de marzo de 2011).
Clase: 5 hidratacin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Duelo Anticipado. Consejera
288
RESULTADO
(NOC)
Afrontamiento de
Problemas.
INDICADOR
Refiere aumento del
bienestar psicolgico.
Refiere disminucin
de los sentimientos
negativos.
Refiere disminucin de
los sntomas fsicos de
estrs.
Obtiene la ayuda
de un profesional
sanitario.
Verbaliza la necesidad
de asistencia.
Adopta conductas
para reducir el estrs.
Verbaliza aceptacin
de la situacin.
ESCALA DE MEDICIN
1. Nunca demostrado.
2. Raramente demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr una
puntuacin correspondiente
a la valoracin inicial, basada
en la escala de medicin que
sirve para evaluar el resultado
esperado.
El objeto de las
intervenciones es mantener
la puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada en
los registros clnicos de
enfermera.
Dominio: 2 nutricin
Clase: 5 hidratacin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
Modificacin
psicosocial: cambio
de vida.
CONTINUA
Resolucin de la
afliccin.
INDICADOR
Expresiones de
satisfaccin con la
reorganizacin de la vida.
Expresin de apoyo social
adecuado.
Identificacin de mltiples
estrategias de superacin.
Expresiones de optimismo
sobre el presente.
Expresiones de utilidad.
Mantenimiento de la
autoestima.
Expresa expectativas
sobre el futuro.
Comparte la perdida con
otros seres queridos.
Busca apoyo social.
Refiere disminucin de
la preocupacin con la
prdida.
Refiere ausencia de
angustia somtica.
Verbaliza la aceptacin de
la prdida.
Verbaliza la realidad de la
prdida.
Expresa creencias
espirituales sobre la
muerte
ESCALA DE MEDICIN
1. Nunca demostrado
2. Raramente demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros clnicos
de enfermera.
289
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
290
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Evaluar el contexto del entorno y dar apoyo verbal para disminuir el estrs (antes, durante y
despus del procedimiento).
Implicar a la paciente activamente en sus propios cuidados.
Utilizar un enfoque sereno que d seguridad.
Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que han de
experimentar.
Proporcionar informacin objetiva respecto al tratamiento.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.
Ayudar a la paciente a realizar una descripcin realista del evento que se avecina.
Ensear a la paciente el uso de tcnicas de relajacin.
Favorecer la presencia, contacto y la empata, segn sea conveniente, para facilitar el
proceso.
Escuchar con nfasis sin moralizar o recurrir a tpicos.
Apoyar al cuidador (familiar y/o acompaante) en la aceptacin durante el proceso de
I.L.E., si es necesario
Reconocer la dependencia que tiene la paciente del cuidador.
Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es el caso.
Observar si hay indicios de estrs.
291
Clase: 5 hidratacin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
RESULTADO
(NOC)
Conocimiento de la
medicacin
292
INDICADOR
ESCALA DE MEDICIN
Efecto teraputico de la
medicacin.
Efectos indeseables de
la medicacin.
Efectos adversos de la
medicacin.
Posibles interacciones
con otros frmacos.
Administracin correcta
de la medicacin.
1. Ninguno
2. Escaso
3. Moderado
4. Sustancial
5. Extenso
1. Nunca demostrado.
2. Raramente demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado
Controla su propia
medicacin, no
parenteral.
Reconoce necesidades
de seguridad en el
hogar.
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente comprometido
5. No comprometido
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr una
puntuacin correspondiente
a la valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones es mantener
la puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada en
los registros clnicos de
enfermera.
293
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
294
Clase: 5 percepcin/cognicin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
RESULTADO
(NOC)
Conocimiento sobre
I.L.E.
Control de riesgo en
I.L.E.
INDICADOR
Descripcin del uso
correcto del mtodo
anticonceptivo escogido.
Descripcin de
la efectividad del
mtodo o mtodos
anticonceptivos
escogidos.
Desarrolla estrategias
efectivas de prevencin
de embarazo.
Identifica los mtodos
apropiados para el
control de la natalidad.
Utiliza los mtodos
correctamente.
Consigue material y/o
anticonceptivos.
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
1. Conocimiento
Ninguno
2. Conocimiento escaso
3. Conocimiento
Moderado
4. Conocimiento
Sustancial
5. Conocimiento
extenso.
1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros clnicos
de enfermera.
295
296
RESULTADO
(NOC)
Conocimiento:
prevencin del
embarazo.
Conocimientos:
funcionamiento sexual.
Conocimientos:
conducta sanitaria
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
1. Ninguno
2. Escaso
3. Moderado
4. Sustancial
5. Extenso
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala
de medicin que
sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
297
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
298
PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
Lic. Enf. Claudia Ramrez Tabales.- Hospital General de Mxico O. D.
Mtra. Edith Espinosa Dorantes.- Direccin General de Servicios Mdicos y Urgencias de la Secretaria de Salud del Gobierno del D. F.
Lic. Roxana Martnez Fuentes.- Direccin General de Servicios Mdicos y Urgencias de la Secretaria de Salud del Gobierno del D. F.
Lic. Raymundo Serrano Plaza.- Hospital Materno Infantil de Inguaran de la Secretaria de Salud del Gobierno del D. F.
Lic. Ma. Elia Gonzlez Ortiz.- Hospital Materno Infantil de Inguaran de la Secretaria de Salud del Gobierno del D. F.
EASE Leticia S. Morales Leyva.- Hospital Materno Infantil Magdalena Contreras.
Enf. Joana Padilla Coronel.- Hospital General de Ticoman.
Enf. Susana Martnez Anaya.- Hospital Materno Infantil Cuautepec.
Enf. Juana Anglica lvarez Gonzlez.- Hospital General Dr. Enrique Cabrera.
Lic. Enf. Aid Melndez Cisneros.- Hospital General Dr. Enrique Cabrera.
Enf. Alma Corina Guzmn Delgado, Hospital General de Iztapalapa.
Enf. Edelmira Gonzlez Gonzlez.- Hospital General Milpa Alta.
Enf. Marisol Cuevas Guerrero.- Hospital Materno Infantil Cuajimalpa.
Enf. Ma. Sara Andrade Avia.- Hospital de Especialidades Materno Infantil Dr. Belisario Domnguez.
Enf. Reyna de la Cruz Hilario.- Hospital Materno Infantil Dr. Nicols M. Cedillo.
Enf. Guadalupe Ortiz Osorio.- Hospital Materno Infantil Dr. Nicols M. Cedillo.
Lic. Enf. Ma. De Carmen Rodrguez Mata.- Hospital Materno Infantil Tlahuac.
Estudiante de Enf. Itzel Yolotzin Rosales Domnguez.- Hospital General Dr. Enrique Cabrera.
299
Traqueostoma
24
http://www.entornomedico.org/enfermedadesdelaalaz/index.php?option=com_content&vi
ew=article&id=463:traqueostomia&catid=54:enfermedades-con-t&Itemid=474 Dr. Gustavo
Castillo R. Ced. Prof. 1256736
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Deterioro del Intercambio gaseoso.
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
Estabilizar el estado
respiratorio: intercambio
gaseoso
Saturacin de O2
PaO2
PaCO2
PH arterial
El estado respiratorio
ventilacin.
Frecuencia y ritmo
respiratorio.
Profundidad de la
respiracin.
Expansin torxico
simtrica.
Perfusin tisular
pulmonar.
Presin arterial
pulmonar
Funcin respiratoria.
Presin sangunea:
diastolita / sistlica
302
ESCALA DE
MEDICIN
1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
303
304
Clase: 1 infeccin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
RESULTADO
(NOC)
Deteccin del Riesgo
INDICADOR
Reconoce los signos y
sntomas que indican
riesgos
Identifica los posibles
riesgos
Utiliza los recursos para
mantenerse informado
sobre los posibles riesgos
Utiliza los servicios
sanitarios de acuerdo a
sus necesidades
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.
305
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
306
NANDA I. Diagnsticos Enfermeros. Definiciones y Clasificacin 2007 2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008.
Moorhead S, Johnson M. Maas M, Clasificacin de los resultados de Enfermera NOC. Tercera edicin ED. Elsevier Mosby. Madrid Espaa 2005.
McCloskey D, J Bulechek GM. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera NIC 4. Edicin ED Elsevier Mosby. Madrid Espaa 2005.
http://www.entornomedico.org/enfermedadesdelaalaz/index.php?option=com_content&view=article&id=463:traqueostomia&catid=54:enfermedades-con-t&Itemid=474 Dr. Gustavo
Castillo R. Ced. Prof. 1256736 (consultada el 15 de marzo de 2010).
PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:
Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
Enf. Mara Elizabeth Hernndez Jimnez.- Carrera de Enfermera de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza.
MCE. Rebeca Sandoval Romero.- Comisin Interinstitucional de Enfermera del Estado de Jalisco, Escuela de Enf. del IMSS Delegacin Jalisco.
Lic. Enf. Catalina Martnez Martnez.- Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca, Oaxaca.
ME. Sofa Guadalupe Medina Ortiz.- Hospital San Jos de Monterrey, Universidad Autnoma de Nuevo Len.
Enf. Mara Guadalupe Snchez Malta.- Secretaria de Salud del estado de Colima.
Lic. Enf. Mara de Lourdes Rosas Parra.- Instituto Nacional de Pediatra.
307
25
Se considera que las lceras por presin son lesiones de origen isqumico y localizadas como consecuencia del aplastamiento tisular provocado por una presin prolongada, por el roce, la friccin o cizallamiento del tejido entre dos planos que pueden evolucionar a la necrosis (o entre las prominencias seas del
propio paciente y una superficie externa) Se presentan en pacientes encamados por largo tiempo o con
movilidad nula o disminuida.
Entre otros factores podemos mencionar la prdida sensitiva, la parlisis motora asociada a atrofia
muscular, las deficiencias nutricionales e hdricas, dficit metablicos asociados a traumas, enfermedades
metablicas como la diabetes, lesiones cutneas y las condiciones mismas de la senectud.
Se desarrollan tanto en pacientes hospitalizados como los que se encuentran en sus domicilios, esta
situacin tiene impacto en la calidad de vida de los pacientes y sus familias.
Se estima que al menos el 95% de las lceras por presin son evitables; por tanto, el mayor esfuerzo
debe ir encaminado a la puesta en prctica de las medidas de prevencin, es necesario, intervenir, cuidar
y disminuir la incidencia como un objetivo de calidad asistencial de gran importancia para todo el Sistema Nacional de Salud. 1-2-3
http://areasaludplasencia.es/3/35/pdf/86/Primaria/PGP0036.pdf
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=../../publicaciones/datos/283/pdf/
Guiacuidados.pdfEdita: Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. I.S.B.N.: 978-84-690-9460-0 D.L.: SE-5964-07
lceras por presin. AM Begoa Granados Gutirrez. Ed. Adalia Farma.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Deterioro de la integridad cutnea y/o tisular.
RESULTADO
(NOC)
Valorar el deterioro
cutneo o tisular de
piel y membranas
mucosas con la
escala de Braden.
INDICADOR
Percepcin sensorial.
1. Completamente limitada.
2. Muy limitada.
3. Ligeramente limitada.
4. Sin limitacin
Exposicin de la piel a
la humedad.
1. Constantemente hmeda.
2. A veces hmeda.
3. Ocasionalmente hmeda.
4. Raramente hmeda.
Nivel de actividad
fsica.
1. Completamente inmvil.
2. Movilidad muy limitada.
3. Movilidad parcialmente
limitada.
4. Movilidad libre y sin limitacin.
Alimentacin
(nutricin)
1. Inadecuada, incompleta e
insuficiente (muy pobre)
2. Adecuada e insuficiente
(probablemente inadecuada)
3. Adecuada y suficiente
4. Balanceada y completa
(excelente)
310
ESCALA DE MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador
tendr una
puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala
de medicin que
sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos
de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
CONTINUA
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
ESCALA DE MEDICIN
Mejorar la
integridad
tisular de piel
y membranas
mucosas.
Integridad de la piel
Hidratacin
Temperatura de la piel
Sensibilidad
Transpiracin
Perfusin tisular.
1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente comprometido.
5. No comprometido.
Cierre de la Herida
de UPP, por
segunda intencin.
Secrecin purulenta
Secrecin serosa
Secrecin sero sanguinolenta
Eritema cutneo circundante.
Edema perilesional
Piel macerada
Necrosis
Fistulizacin
Excavacin
Olor de la secrecin.
Epitelizacin
Resolucin del eritema
cutneo circundante.
Resolucin del edema
perilesionar.
Resolucin de la piel alterada
circundante.
1. Extenso.
2. Sustancial.
3. Moderado.
4. Escaso.
5. Ninguno.
Granulacin
Formacin de cicatriz
Disminucin del tamao de
la herida.
1. Ninguno.
2. Escaso.
3. Moderado.
4. Sustancial.
5. Extenso.
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador tendr
una puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala
de medicin que
sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
311
312
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Alteracin observable en la integridad de la piel, relacionada por la presin que se manifiesta por un
eritema cutneo no blanqueable (no cambia a la digito presin), en las personas con piel obscura se
observa una colacin ms obscura. (30) (31)
Valorar diariamente el estado de la piel para identificar oportunamente signos de lesin causados por la
presin, falta de higiene, inmovilidad, entre otros.
Monitorizar la temperatura de la piel, en cada cambio de posicin.
Monitorizar la consistencia del tejido, como la presencia de edema, induracin, edema, entre otros.
Monitorizar la presencia de dolor o escozor en alguna parte del cuerpo.
Mantener la piel del paciente en todo momento limpia y seca lavando con jabn neutro, aplicando
cremas hidratantes y verificando la completa absorcin.
No realizar masajes sobre prominencias seas. (puede ocasionar daos adicionales y no previene la
aparicin de lesiones)
Elaborar un plan de rehabilitacin de ejercicios pasivos y/o activos, para mejorar la movilidad y
actividad fsica del paciente.
Ensear al paciente a movilizarse en caso de que lo pueda realizar autnomamente, cada quince
minutos para liberar la presin.
Mantener alineado el cuerpo, distribuido el peso y el equilibrio del cuerpo del paciente.
Evitar el contacto directo de las prominencias seas entre s.
Evitar el arrastre y realizar las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales.
Aplicar cidos grasos hiperoxigenados (compuestos de cidos grasos y esenciales linoleico), para
restaurar el film hidrolpidico protector de la piel, mejorar la elasticidad y facilitar la renovacin de las
clulas epidrmicas, el cido se debe extender con la yema de los dedos hasta absorberse totalmente
dos o tres veces por da en piel sometida a presin si se dispone de ellos.
Aplicar apsitos hidrocelulares para proteger las prominencias seas.
Cambios de posicin cada 2 o 3 horas. durante el da y cada 4 horas. durante la noche, evitando la
presin sobre zonas ulceradas, siguiendo una rotacin programada e individualizada, los pacientes de
mayor edad requieren un nmero mayor de cambios de posicin.
Elevar la cabecera de la cama lo mnimo posible (mximo 30) el menor tiempo posible.
Utilizar superficies estticas o dinmicas para manejo de la presin, como: colchn o cojines de aire o
presin alterna, almohadillas de microesferas de unicel o poliuretano, silla o reposet, entre otros y evitar
utilizar donas.
Retomar las medidas del plan de cuidados de prevencin de lceras por presin.
Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas.
lcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial.
(30) (31)
Evaluar la dimensin de la lcera
Evaluar el proceso de cicatrizacin con la escala de TIME.
Registrar las caractersticas del tejido existente en la lcera: granulacin,
necrtico seco, necrtico hmedo, etc.
Monitorizar la presencia de signos y sntomas de infeccin, como: exudado
purulento, mal olor, bordes inflamados, fiebre, etc.
Ministrar medicamento analgsico por prescripcin mdica.
Ministracin de concentrados plasmticos por prescripcin mdica.
No utilizar antispticos de manera frecuente en la limpieza de la o las heridas,
pueden llegar a lesionar el tejido sano y retrasan la cicatrizacin.
Proteger la piel perilesional con cambio de posicin, accin que tambin
contribuye a la disminucin del dolor.
Limpiar las heridas con solucin fisiolgica al 9% y/o agua inyectable, agua
destilada o agua estril para controlar la carga bacteriana.
Utilizar las precauciones universales para el manejo de las lceras: guantes,
cubre bocas, bata, goles entre otros.
Cambios de posicin cada 2 o 3 horas. durante el da y cada 4 horas. durante
la noche, evitando la presin sobre zonas ulceradas.
313
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo, que
puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente. (30)
Realizar las actividades y acciones de cuidado del estadio II ms las siguientes:
Evaluar y registrar la antigedad o el tiempo de surgida la o las lesiones.
Monitorizacin frecuente de los signos vitales con grafica de temperatura.
Proteger las lesiones de secreciones, como: orina, heces, gasto de sondas y drenes, entre
otros.
Limpiar y desbridamiento de la o las heridas con solucin fisiolgica al 9% y/o agua
inyectable, agua destilada o agua estril irrigando
a presin utilizando una aguja calibre 19 y jeringa de 20 ml o ms para controlar la carga
bacteriana.
Limpiar la lcera con movimientos circulares del centro a la periferia de manera suave
manteniendo la integridad del tejido granulado.
Aplicar apsitos de plata, hidrocoloides o hidrogeles.
De acuerdo a las caractersticas de la UPP, manejar la curacin en ambiente hmedo, por
ejemplo:
Si la UPP tiene exudado (+++) se puede colocar alginato como apsito primario y
cubrirlo con apsito hidrocelular secundario.
Si la UPP tiene exudado (+ o ++) se puede aplicar un hidrogel para favorecer la presencia
de un ambiente hmedo controlado.
Seleccionar apsitos hidrocoloides y espumas de poliuretano, tambin denominados
hidrocelulares o hidropolimericos si se dispone de ellos, as como cuidados a la piel peri
lesionada.
Evaluar signos y/o sntomas de la presencia de infeccin.
Cambios de posicin cada 2 o 3 horas. durante el da y cada 4 horas. durante la noche,
evitando la presin sobre zonas ulceradas.
Realizar cultivos bacterianos de tejidos blandos a criterio del mdico tratante.
314
Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa. Necrosis del tejido o lesin del
msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc.) en este estadio
como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos
sinuosos. (30)
En caso de que el paciente presente el estadio IV considerar las intervenciones de
prevencin, estadios I, II y III de UPP, ms las siguientes:
Realizar limpieza y desbridamiento de la o las lesiones, eliminando niveles altos de
bacterias en las heridas con tejido necrtico.
Ministracin de tratamiento antibitico por prescripcin mdica.
Monitorizacin frecuente de los signos vitales con grafica de temperatura
Control de temperatura por medios fsicos.
Trasladar al rea quirrgica previa prescripcin mdica para limpieza, desbridamiento
o corte en sala quirrgica bajo efectos anestsicos. Este es un procedimiento efectivo
para el manejo de la carga bacteriana de lesiones contaminadas y/o infectadas, est
contraindicado para lceras no cicatrizables.
Monitorizar la presencia de sangrado significativo.
Manejar al paciente en aislamiento para evitar un mayor riesgo de contaminacin.
Utilizar la fuerza mecnica para la limpieza de la lesin o herida y secado de la zona
lesionada.
Cambios de posicin cada 2 o 3 horas. durante el da y cada 4 horas. durante la noche,
evitando la presin sobre zonas ulceradas.
Realizar cultivos bacterianos de tejidos blandos despus de la terapia antibitica local,
despus de dos semanas o a criterio del mdico tratante.
Clase: 1 infeccin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
RESULTADO
(NOC)
Deteccin del Riesgo
de infeccin.
INDICADOR
Reconoce los signos y
sntomas que indican
riesgos
Identifica los posibles
riesgos
Utiliza los recursos para
mantenerse informado
sobre los posibles riesgos
Utiliza los servicios
sanitarios para atender el
riesgo.
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente
demostrado.
5. Siempre demostrado.
315
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Valora frecuentemente de riesgos con escala de Barbar Braden y Nancy Bergstrom validada
para su aplicacin con poblacin mexicana o, la que determine la normatividad institucional.
Planificar actividades de disminucin de riesgo, en colaboracin con la persona / familia y
equipo muldisciplinario de salud.
Determinar los sistemas de apoyo con la familia en calidad y frecuencia del cuidado.
Dar cumplimiento preciso a la prescripcin mdica en la administracin de antibiticos y otros
medicamentos.
Mantener herida limpia.
Colocacin de apsitos indicados para mejorar el proceso de cicatrizacin y disminuir el riesgo
de infeccin.
Movilizacin contina por lo menos cada dos o tres horas.
Implementar medidas de proteccin en zonas cutneas y liberar la presin en talones, codos,
coxis y otras como lo sugiere el plan de cuidados de prevencin de UPP.
Solicitar el apoyo del familiar para la movilizacin constante y cambios de posicin cada 2 o 3
horas con la terapia rotacional de la gua para cambios de postura y acorde a las caractersticas
de cada paciente.
Realizar las anotaciones correspondientes en la hoja de notas y registros clnicos de
enfermera las caractersticas de la herida / lcera y condiciones del paciente como lo marca
la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente para desarrollar una infeccin en la zona de
deterioro cutneo.
Implementar las precauciones estndar y enserselas al paciente y familia.
Fomentar y motivar al paciente a que aumente su movilidad y deambule si su capacidad se
lo permite, esto le permitir generar una mayor cantidad de oxgeno para las clulas.
Valorar las condiciones de la lesin con la escala de TIME
Monitorizar el estado y las condiciones de la lcera para detectar y prevenir oportunamente
signos y sntomas de infeccin local.
Para beneficio del paciente, recomendar al familiar, el uso de colchn de agua, aire, o de
presin alterna, cojines de micro esferas de unicel, superficies especiales, etc.
Utilizar apsitos de acuerdo al tipo de lesin, proceso infeccioso y las condiciones de la
lesin.
Obtener muestras para cultivo acorde a la Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-045SSA2-2004, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones
nosocomiales.
Atender y manejar la lesin de acuerdo a protocolos establecidos por la institucin.
Comunicar al mdico sobre la sospecha del proceso infeccioso.
316
INTERVENCIONES (NIC): SEGUIMIENTO EN EL PROCESO DE RECUPERACIN DEL PACIENTE CON LCERAS PP (PLAN DE ALTA)
ACTIVIDADES
Orientar y ensear al paciente y familiar acerca de los cuidados que deber continuar realizando en el hogar, como:
La importancia de realizar las precauciones estndar antes y despus de la curacin de la herida, como: lavado de manos, uso de guantes, cubre bocas y la separacin de basura hospitalaria, entre
otras.
Ensear el procedimiento de curacin de la herida utilizando el producto seleccionado teraputicamente para el tratamiento.
La importancia de acudir a los servicios sanitarios en caso de presentar signos y sntomas de infeccin local y/o sangrado.
Ensear al paciente a llevar un registro de las condiciones, la respuesta y evolucin de las lesiones.
Ensear el ciclo de cambio de posiciones cada 2 o 3 horas. durante el da y cada 4 horas durante la noche, evitando la presin sobre zonas ulceradas y el uso de aditamentos estticos o dinmicos
de acuerdo a la necesidad de cada paciente.
Orientar sobre la importancia de un rgimen alimenticio balanceado.
Orientar sobre la importancia de la ministracin de los medicamentos en horario prescrito, las posibles reacciones secundarias y deteccin oportuna.
Orientar a paciente y familiar sobre la existencia de grupos de apoyo y ayuda especializada en caso necesario.
Dar seguimiento a la evolucin de la lesin hasta la resolucin, por el familiar y el personal de salud.
317
NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008.
Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3 Edicin Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2005.
Mc Closkey D, J. Bulechek G.M. Clasificacin de las intervenciones de enfermera (NIC) 4 Edicin, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2005.
Soldevilla Agreda, JJ y Torra i Bou, JE: Epidemiologa de las lceras por presin en Espaa. Estudio piloto en la Comunidad Autnoma de La Rioja. Gerokomos 1999; 10(2):75-87
Torra i Bou, JE; Rueda Lpez, J; Ramn Cantn C: Reduccin de la presin en zonas de riesgo para desarrollar lceras por presin con un apsito hidrocelular. Rol Enferm 2000; 23 (3):211218.
6. Posnett J; Torrai Bou JE: El coste de la atencin sanitaria de las lceras por presin en Espaa. Mesa de Debate Las UPP un reto para el sistema de salud y la sociedad Barcelona/Madrid 26 y
27 de febrero de 2003. En: http://multimedia.cesanitaris.com/gneaupp2003/posnett.pdf
7. Maklebust JA; Sieggreen M: Pressure Ulcers. Guidelines for prevention and management. Third Edition. Springhouse. Pennsylvania. 2001
8. Soldevilla JJ y Torra JE (eds.): Atencin integral de las heridas crnicas. 1 Ed. Madrid. SPA. 2004:209-226.
9. Palomar F, Garca J, Fornes B, Del Prez R, Tarrega ML, Marco M I, Sanandres R, Albarracin MD, Viel N, Rodrguez R. Valoracin al ingreso del paciente de riesgo de lceras por presin. Enfermera
integral Junio 2006: 7 - 13
10. Gua de Prctica Clnica para el Manejo del Deterioro de la Integridad Cutnea: lceras por Presin. Distrito Sanitario Mlaga 2004 Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_364.pdf
11. GNEAUPP. Documento Tcnico n3. Tratamiento de las lceras por presin. Logroo 2003.
12. Lpez-Alonso S, Garca-Aguilar R, Lacida-Baro M, Prez-Hernndez R. Gua de Prctica Clnica para la Prevencin y el Tratamiento de las lceras por Presin. Servicio de Andaluz de Salud.
Consejera de Salud.http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=../../publicaciones/datos/283/pdf/Guiacuidados.pdf
13. Braden BJ, Bergstrom N. Clinical utility of the Braden scale for Predicting Pressure Sore Risk. Decubitus 1989 Aug; 2(3): 44-6, 50-1
14. Fuentes Pumarola C, Bisbe-Company N, Galvany- Ferrer M, Garangou-Llenas D. Evaluacin de los factores de riesgo y los tipos de superficie para el desarrollo de las lceras por presin en el
enfermo crtico. GEROKOMOS 2007; 18 (2): 91-105
15. Araujo-Mendoza G, vila-Jimnez L, Jernimo-Bentez V. Escala para identificar desnutricin energtico-proteica del adulto mayor hospitalizado. Rev Med IMSS 2004; 42 (5): 387-394
16. Can Abuchar, Hilda Mara; Adarve Balcazar, Marcela; Castao Duque, Ana Victoria. Prevencin de las lceras por presin en personas adultas hospitalizadas. Guas ACOFAEN. Biblioteca Las
casas, 2005; 1. Disponible en http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0028.php
17. Blmel-M J, Tirado-G K, Schiele C, Schnffeldt-F G, Sarr C S. Validez de la escala de Braden para predecir lceras por presin en poblacin femenina. Rev. Md. Chile 2004; 132: 595-600
18. Rodrguez-Torres M, Soldevilla-greda J. juicio clnico o escalas de valoracin para identificar a los pacientes en riesgo de desarrollar lceras por presin?. Gerokomos 2007; 18 (1): 36-51
19. Moreno-Pina P, Richart-Martnez M, Guirao-Gorisc J, Duarte-Climentsd G. Anlisis de las escalas de valoracin del riesgo de desarrollar una lcera por presin. Enf. Clin. 2007; 17(4):186-97.
20. Garca-Fernndez FP, Soldevilla-greda J. Evaluacin Tcnica de materiales Preventivos y Teraputicos en heridas crnicas: Gua y consideraciones. GNEAUPP. Documento de Posicionamiento
N5. Disponible en: http://www.gneaupp.org/documentos/gneaupp/posicionamiento_evaluacin_tcnica.pdf. Consultada el: 20 de mayo del 2008.
21. Garca-Fernndez F, Pancorbo-Hidalgo P, Laguna-Parras J. Gua para el cuidado del paciente con lceras por presin o con riesgo de desarrollarlas. 1 Ed. Jan. Ed. H.U. Princesa de Espaa.
Consejera de Salud. Junta de Andaluca. 2001.
318
319
PARTICIPANTES
Elabor:
MCE. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM.
Enf. Lizbeth del Carmen Reyes Ruiz.- UMAE Hospital de Especialidades Centro Medico Nacional IMSS
L.E.O. Ma. Guadalupe Segura Martnez.- Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajo.
Lic. Enf. Judith Guzmn Morales. Direccin General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia DIF
Lic. Enf. Mara de los ngeles garca Nez.- Universidad Autnoma del Estado de Hidalgo.
Lic. Enf. Elisa Quintero Ramrez.- Hospital Santa Mnica.
Lic. Enf. Ma. Luisa Martnez Arzate.- Secretaria de Salud del Gobierno de Guanajuato, Hospital General de Celaya.
Lic. Enf. Vernica Pacheco Chvez.- Secretaria de Salud, Oficina Central, Quintana Roo.
MCE Rosa Carmen Rodrguez Naez.- Oficina Central de la Secretaria de Salud de Chiapas.
Lic. Enf. Mara Luisa Osorio Guzmn.- CEMEV, Dr. Rafael Lucio Jalapa, Veracruz.
Lic. Enf. Vid Samperio Pacheco.- DIF Nacional, Direccin General de Rehabilitacin y Asistencia Social.
Revisin:
Lic. Enf. Mara Rosy Fabin Victoriano. Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez.
Lic. Enf. Mara Luisa Martnez Arzate.- Hospital general de Celaya Guanajuato.
Mtra. Gloria Elena Ramrez Ramrez.- Coordinadora Estatal del Estado de Guanajuato.
Lic. Enf. Imelda Flores Montes.- Secretaria de salud.- Instituto nacional de cardiologa Ignacio Chvez.
Lic. Enf. Alejandra Osorio Ruz.- Secretaria de Salud.- Instituto nacional de Enfermedades respiratorias Unidad de Vigilancia Epidemiolgica Hospitalaria.
Enf. Quirrgica Alejandra Lpez Andrade.- Secretaria de Salud.- Instituto nacional de Enfermedades respiratorias Unidad de Vigilancia Epidemiolgica Hospitalaria.
320
Imprenta
Nmero de ejemplares
Fecha