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NUMERO.
INDICE.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
27.
28.
29.
30.
31.
Escala de Juego.
Juguetonera.
Evaluacin del Desarrollo.
Actividades de la Vida Diaria (A.V.D.).
Listado de Roles.
Auto Evaluacin Ocupacional.
Evaluacin del Ambiente.
Nivel de Intereses en Actividades.
El nivel de Intereses en Actividades Particulares.
Formulario del Cuestionario Volicional. (Observacin Mltiple).
Formulario del Cuestionario Volicional. (Observacin nica).
Protocolo para el Anlisis de la Actividad.
Evaluacin del Comportamiento Ldico.
Evaluacin del Inters General del Nio.
Evaluacin de Intereses y Habilidades Ldicas Bsicas.
Evaluacin de Intereses y Habilidades Ldicas de Base.
Caractersticas de la Actitud Ldica del Nio en General.
Sntesis de los Resultados.
Entrevista Inicial con los Padres, sobre el Comportamiento Ldico de su
hijo.
En qu se interesa / atiende particularmente su hijo?
Evaluaciones de las ocupaciones diarias. (Pastel de la vida).
L.O.T.C.A. Hoja de Puntuaciones.
Evaluacin de la Capacidad Funcional.
Evaluacin de las Destrezas Funcionales / A.V.D.
Evaluacin de Actividades de la Vida Diaria.
Gua de Observacin de Integracin Sensorial de 0 12 meses.
Sensory Rating Scale for Infants and Young Children.
Scoring Form.
Observacin de las Habilidades de la mano.
Historia del Desarrollo de Integracin Sensorial.
PAGINA.
2-9.
10-11.
12-19.
20-23.
24-27
28.
29.
30-33.
34-35.
36.
37-38.
39-42.
43-45.
46.
47.
48-49.
50-51
52.
53.
54-58.
59-60.
61-62.
63.
64-65.
66-67.
68-71.
72-76.
77-78.
79-80.
81-89.
Nombre:
Evaluador:
Lugar:
Sexo:
Fecha:
Hora:
Comentarios adicionales del comportamiento: (incluir reas tales como descripcin general de
conductas, falta de cualquiera de las dimensiones, y cualquier conducta inusual).
Susan Knox.
Manejo del
espacio
Manejo del
material
0 1 AOS
1 2 AOS
ACTIVIDAD MOTORA GRUESA ACTIVIDAD MOTORA
GRUESA.
Alcanza, juegos con manos y
Parase, sentarse, caminar,
enca
pies, movimientos dirigidos a
ramarse a objetos bajos.
sensa
Saciones agradables.
TERRITORIO.
TERRITORIO
En la casa y alrededor
inmediato.
Cuna, corral, casa.
EXPLORACION.
EXPLORACION.
De todos los objetos no familia
De s mismo y de los objetos al Res, desde los obvios hasta
los
alcance.
Casuales.
COMENTARIOS.
COMENTARIOS.
MANIPULACION.
MANIPULACION.
CONSTRUCCION.
Combina 2 objetos, hacer
torres,
toma aparte, pone juntos.
INTERES.
Movimiento y mueve objetos.
PROPOSITO.
Experimenta con movimientos
y
Procesa.
COMENTARIOS.
Imitacin.
IMITACION.
De expresiones, emociones,
IMITACION.
De eventos presentes, adultos,
abra
za juguetes.
IMAGINACION Y
DRAMATIZACION
No evidente.
MUSICA.
Atiende a los sonidos.
accio
Nes mmicas, mmica
domestica (te
lfono, barrer).
IMAGINACION Y
DRAMATIZACION
No evidente todava.
MUSICA.
Escucha, se mece.
COMENTARIOS.
COMENTARIOS.
LIBROS.
Cerca del final del primer ao,
golpea
Cariosamente.
Participacin.
Manejo de
espacio
LIBROS.
Coge, apunta los dibujos.
COMENTARIOS.
COMENTARIOS.
TIPO.
Solitaria hasta 30 min. , disfruta
de
Compaa, ser mecido.
TIPO.
Solitaria, espectador, ser
escondido
Y encontrado.
COOPERACION.
Necesita atencin personal (7
10)
Prefiere iniciar juegos mas que
se
Guilos.
COOPERACION.
Ofrece juguetes, pero
posesivamente
persistente, ayuda a guardar
los
Juguetes.
LENGUAJE.
Disfruta del ruido, atiende.
LENGUAJE.
Disfruta del ruido durante el
juego.
COMENTARIOS.
COMENTARIOS.
2 3 AOS.
ACTIVIDAD MOTORA
GRUESA.
Incluye todo el cuerpo, salta,
arroja.
3 4 AOS.
ACTIVIDAD MOTORA
GRUESA.
Salta, corre, escala, amor a los
vehculos.
TERRITORIO.
TERRITORIO.
Hogar, vecindario inmediato.
EXPLORACION.
Inters en nuevas
experiencias, lugar
Res, animales, naturaleza.
COMENTARIOS.
Manejo del
material.
MANIPULACION.
MANIPULACION.
Pequeas actividades
musculares,
Martilleo, separa, inserta
objetos pe
queos, corta.
CONSTRUCCION.
Construye con bloques, puzzles CONSTRUCCION.
(4 5 piezas)
Combina cosas de juego, toma
apar
te, productos simples y diseos
evi
INTERES.
Dentes.
Cosas pequeas, partes
movibles,
Desordena.
INTERES.
Cualquier cosa buena.
PROPOSITO.
Prefiere el proceso en ves de
PROPOSITO.
los re
Sultados.
Prefiere el proceso en ves de
los re
sultados.
ATENCIN.
Inters intenso, juego
ATENCIN.
silenciosos
Hasta 15 min.
Lapso mas largo (30 min.
Aproxima
damente.
COMENTARIOS.
COMENTARIOS.
Imitacin.
IMITACION.
Domestica (casa, muecas
como
IMITACION.
Continua pero mas completa.
Bebe) y de animales.
IMAGINACION.
Comienza con amigos
imaginarios.
IMAGINACION.
Muy importante, asume roles,
hace
Como.
DRAMATIZACION.
No evidente.
DRAMATIZACION.
Espejos experiencias.
MUSICA.
Movimientos, acciones.
MUSICA.
Canta canciones simples,
instrumen
tos.
LIBROS.
Mira, toca, le gustan las
historias fa
Miliares, agrega palabras y
frases.
LIBROS.
Le gustan los libros nuevos,
libros de
informacin, imgenes
importantes.
COMENTARIOS.
COMENTARIOS.
Participacin.
TIPO.
Paralelo, juega con compaeros
has
ta 1 o 2 horas.
TIPO.
Asociativo, grupo de 2 a 3
sustitutos
Disfruta de compaeros.
COOPERACION.
Pequea sociabilidad de dar y
recibir
Arrebatar y asir, independencia,
inicia
sus propios juegos, no piden
ayuda,
Ayuda a guardar juguetes, le
gusta
un lugar propio.
COOPERACION.
Limitada, pide cosas, guarda
los ju
guetes con supervisin.
Muestra emo
cin hacia los juguetes.
LENGUAJE.
Conversador.
LENGUAJE.
Se interesa en las palabras y
su sig
Nificado.
COMENTARIOS.
COMENTARIOS.
Manejo del
espacio
4 5 AOS.
ACTIVIDAD MOTORA
GRUESA.
Incluye todo el cuerpo, se
encarama,
Salta y arroja.
TERRITORIO.
Vecindario.
EXPLORACION.
Viajes anticipados, le gusta
cambiar
De modo de andar.
5 6 AOS.
ACTIVIDAD MOTORA
GRUESA.
Buen control muscular y
equilibrio,
Brinca, vueltas de carnero,
escalera,
patina, iza.
TERRITORIO.
Sobre la tierra.
EXPLORACION.
Planifica y disfruta de
excursiones
y viajes.
COMENTARIOS.
Manejo del
material.
MANIPULACION.
Jala, fuerza y velocidad
evidente.
INTERES.
Orgullo por el trabajo, ideas
complica
Das.
PROPOSITO.
Exageracin.
ATENCIN.
Se entretiene hasta 1 hora.
COMENTARIOS.
Imitacin.
IMITACION.
De adultos, trabajos de hogar,
vestir
Se, realidad importante.
IMAGINACION.
COMENTARIOS.
MANIPULACION.
Combinacin de materiales,
usa he
Rramientas para hacer cosas.
INTERES.
Miniaturas, hacer cosas
servibles,
Permanencia de productos.
PROPOSITO.
Realidad.
ATENCIN.
Concentracin por periodos
largos de
Tiempo.
COMENTARIOS.
IMITACION.
Lo mismo, disfraces
importantes.
IMAGINACION.
Continua.
Prominente, orientada.
Desaparece.
DRAMATIZACION.
Acta cuentos, cosas
familiares,
Aqu y ahora.
MUSICA.
Canta, baila, buen ritmo.
MUSICA.
Sabe melodas y canciones.
LIBROS.
Escucha mejor, no necesita mas
con
Tacto fsico con los libros.
LIBROS.
Deben ser crebles, repeticin
de lo
Familiar.
COMENTARIOS.
COMENTARIOS.
TIPO.
Cooperativo, grupo de 2 a 3
compae
ros favoritos, algn juego
solitario.
TIPO.
Cooperativo, grupo de 2 a 5
amista
Des, hacindose mas fuertes
los gru
pos de juegos.
DRAMATIZACION.
Participacin.
COOPERACION.
Toma turnos, guarda los
juguetes sin
Supervisin.
LENGUAJE.
Muy conversador, fabrica, se
jacta,
Amenaza, payasea.
COOPERACION.
Limitada a la sociedad de dar y
reci
bir, rivalidad.
LENGUAJE.
Interesado en el aqu y el
ahora,
cmo, por qu, para qu.
COMENTARIOS.
COMENTARIOS.
Evaluacin de Juguetonera.
Nombre: __________Extensin
Intensidad.
Destrezas.
3. Casi siempre.
3. Alta.
3. Alta.
Edad: ____________ 2. La mayora del tiempo. 2. Moderada.
2. Moderada.
1. Algunas veces.
1. Leve.
1. Leve.
Fecha: ___________ 0. Raramente o nunca.
0. No.
0. Sin destrezas.
N.A. No aplicable.
N.A. No aplicable. N.A. No aplicable
Item
Items.
1 MES.
Motor.
1. Las manos se cierran al contacto __________________________________________
2. Permanece acostado con la cabeza vuelta hacia un lado _______________________
3. Rola parte del trayecto de supino a lateral __________________________________
4. La cabeza se queda atrs cuando se lo tracciona para sentarlo _________________
5. En decbito prono levanta ligeramente la cabeza ____________________________
Reflejos.
1. Estn presentes las reacciones primarias, reflejos medulares y del tronco cerebral inferior
_______________________________________________________________
Uso manual.
1. Inmediatamente deja caer el sonajero si se lo toca en la mano __________________
3 4 MESES.
Motor.
1. Posicin prono sobre antebrazos, levanta completamente la cabeza _____________
2. Control lateral de cabeza ________________________________________________
3. Rola de supino a lateral _________________________________________________
4. Ligero desplazamiento hacia atrs de la cabeza cuando se lo tracciona para sentarlo
_______________________________________________________________
5. Sostenido sentado, cabeza firme, curvatura lumbar __________________________
6. Sostenido parado, brevemente soporta una pequea parte del peso _____________
7. Postura simtrica de cabeza y brazos ______________________________________
Reflejos.
1. Reflejo de prehensin ausente (prehensin voluntaria en desarrollo) ____________
2. Reflejo de enderezamiento de cuello presente _______________________________
3. Disminucin del reflejo tnico cervical asimtrico y del reflejo
tnico laberntico __________________________________________________________
4. Enderezamiento laberntico en prono presente ______________________________
Uso manual.
1. Los brazos se movilizan al ver un juguete __________________________________
2. Sostiene activamente un juguete (lo deja caer) _______________________________
3. Mira de la mano al cubo, puede tocarlo ____________________________________
4. Sostiene un aro y se lo lleva a la boca ______________________________________
1. 7 MESES.
Motor.
1.
2.
3.
4.
5.
3. AOS Y 6 MESES.
Motor.
1. Se para sobre un pie por 2 segundos _______________________________________
2. Incordinacin motora, tropieza, cae, temor a las alturas ______________________
3. A menudo las expresiones tensionales son exageradas _______________________
Uso manual.
1. Construye puente siguiendo el modelo, sin demostracin ______________________
2. Puede evidenciarse un temblor manual ____________________________________
Cuidado personal.
1. Se levanta y seca manos y cara ____________________________________________
4. AOS.
Motor.
1. Se para sobre un pie, 4 5 segundos _______________________________________
2. Baja escaleras alternando los pies _________________________________________
3. Salta sobre un pie ______________________________________________________
Uso manual.
1. Lanza por encima de la cabeza ___________________________________________
2. Corta con tijera sobre una lnea __________________________________________
3. Serrucha con serrucho de mano __________________________________________
4. Sostiene el pincel de manera adulta _______________________________________
5. Puede contar, sealando correctamente 3 objetos ____________________________
Pre escritura.
1. Copia una cruz con lpiz de cera __________________________________________
2. Dibuja toscamente algunos familiares ______________________________________
Cuidado personal.
1. Combina hablar y comer, hablar y vestirse _________________________________
2. Se viste con alguna asistencia, las prenda le deben ser calzadas ________________
3. Se viste solo, con excepcin de atar moos y abrochar los botones de la espalda ___
4. Necesita directivas mnimas para baarse (que parte debe lavar) ______________
5. Puede ayudar a planificar y preparar su propia comida ______________________
6. Se cepilla los dientes ____________________________________________________
7. Algunos pueden abrochar botones ________________________________________
8. Distingue la delantera de la espalda _______________________________________
5. AOS.
Motor.
1. Salta alternando los pies _________________________________________________
2. Equilibrio sobre un pie (8 segundos) _______________________________________
3. Camina sobre un tabln todo el largo ______________________________________
4. Corre, se trepa a sillas, mesas ____________________________________________
5. Le gusta marchar (al comps de la msica) _________________________________
6. Salta desde la altura de una mesa _________________________________________
Uso manual.
1. Usa mas las manos que los brazos para atajar una pelota pequea pero frecuentemente se le
cae _________________________________________________
2. Puede decir cuantos dedos tiene en una mano _______________________________
3. Toma con precisin y suelta con rapidez ___________________________________
4. Le gusta copiar formas simples ___________________________________________
5. Pinta sobre el piso, con pinceles y hojas de papel grandes _____________________
6. Puede coser utilizando cartones ___________________________________________
7. Coloca los dedos sobre las teclas del piano, experimenta con los acordes _________
8. Manipulea la arena construyendo caminos y casas ___________________________
9. Moldea objetos con plastilina _____________________________________________
10. Construccin con bloques, caminos, estructuras serpenteantes, pequeos cercos __
Pre escritura.
1. Le gusta colorear dentro de los limites, puede recortar y pegar ________________
2. Copia un cuadrado _____________________________________________________
3. Delinea un dibujo, reconoce que es gracioso ________________________________
Cuidado personal.
1. Abrocha botones que puede ver ___________________________________________
2. Pasa los cordones de los zapatos __________________________________________
3. Se viste solo completamente ______________________________________________
4. Descuida su ropa, puede carecer de motivacin ______________________________
5. Distingue derecho de izquierdo en s mismo, no en sus zapatos _________________
6. AOS.
Motor.
1. Muy activo, casi constantemente en movimiento _____________________________
2. A veces torpe __________________________________________________________
3. Equilibrio corporal activo en juegos: salta se hamaca ________________________
4. Salta desde la altura de 30 cm. Cayendo sobre los dedos del pie ________________
5. Se para sobre los pies alternando, ojos cerrados _____________________________
6. Lanza objetos a lo lejos __________________________________________________
Uso manual.
1. Manipulea e intenta usar herramientas y materiales _________________________
2. Necesita ayuda para completar los proyectos ________________________________
3. Ms reflexivo, a veces desproljo __________________________________________
4. Recorta y pega, haciendo cajas y libritos de papel ____________________________
5. Martilla con fuerza, sostiene el martillo cerca de la cabeza ____________________
6. Mejor control de su propia velocidad, pero temeroso de la velocidad en un auto o patineta
grande ________________________________________________________
7. Interesado en su propia y fuerza y en levantar objetos ________________________
8. Con frecuencia adopta posturas raras _____________________________________
Uso manual.
1. Sostiene el martillo y martilla bin ________________________________________
2. Serrucha con facilidad y precisin _________________________________________
3. Realiza un proyecto terminado ___________________________________________
4. Usa y maneja las herramientas de jardn adecuadamente _____________________
5. Construye estructuras complejas con juegos de construcciones _________________
6. Dibujo, comienza a delinear, dibujos con detalles, le gusta dibujar naturalezas muertas, mapas
y diseos ________________________________________________
7. Las nias pueden cortar y coser prendas sencillas, pueden tejer ________________
Recopilado por Nancy C. Marke, O.T.R y Anna Deana Scott, O.T.R del Childrens Rehabilitation
Center, University of Virginia Hospital, Charlottesvilla Virginia, U.S.A.
SR:
FECHA DE TEST INICIAL ___________ PACIENTES EXT. / INT.
SRA:
NOMBRE: STA. ______________EDAD _____HAB. _______MEDICO ___________
DIRECCION ____________________________OCUPACION: ___________________
DIAGOSTICO:________________________________ FECHA DE ADMISION _____
CAUSAS: ________________________________________________________________
LAPIZ ROJO.
Ingrese el smbolo de calificacin en la
columna G / 2 y sus iniciales en la columna 1.
La fecha en la columna Fecha.
ACTIVIDADES EN CAMA
Movilidad en la cama: acostado, sentado.
G / 1 G / 2 FECHA 1
ACTIVIDADES DE COMIDA.
Comer con cuchara.
Comer con tenedor.
Cortar la comida.
Manejo: pajita, taza, vaso.
ACTIVIDADES DE VESTIDO.
Camiseta, corpio.
Shorts, bombacha.
Colocarse la ropa.
Camisa, blusa.
Pantalones, vestido.
Soquetes, medias.
Zapatos (cordones, hebillas, calzar).
Saco, chaqueta.
Braces, prtesis, corsets.
ACTIVIDADES DE DEAMBULACION.
Abrir, pasar y cerrar la puerta.
Caminar en el exterior.
Caminar transportando.
LEVANTARSE Y SENTARSE.
Levantarse de silla de ruedas.
Sentarse en la silla de ruedas.
Levantarse de la cama.
Sentarse en la cama.
Levantarse de la silla comn.
Sentarse en la silla comn.
Levantarse de la silla comn de la mesa.
Sentarse en la silla comn de la mesa.
Levantarse del sof.
Sentarse en el sof.
Levantarse desde el centro del sof.
Sentarse en el centro del sof.
Levantarse del inodoro.
Sentarse en el inodoro.
Ajustarse la ropa.
En el auto.
Afuera del auto.
Sentarse en el piso.
Levantarse del suelo.
LISTADO DE ROLES.
NOMBRE: _____________________________EDAD: ____________FECHA: _______
SEXO: ___________________ESTA USTED RETIRADO: _______________________
ESTADO CIVIL: ________SOLTERO: ______CASADO: ______ SEPARADO: ____
DIVORCIADO: ________________ VIUDO: __________
El propsito de este listado es identificar los diferentes roles que usted lleva a cabo. El listado presenta 10 roles y
define cada uno de ellos.
PRIMERA PARTE.
Al lado de cada rol indica con una marca de cotejo s tenas ese rol en el pasado, s tienes ese rol en el presente y
si planeas ese rol en el futuro. Puedes marcar mas de una columna para cada rol. Ejemplo: si ofrecas servicios
voluntarios en el pasado, en el presente no lo ofreces, pero planeas en un futuro volver a ofrecerlos, marcaras
entonces las columnas del pasado y futuro.
ROL
PASADO. PRESENTE. FUTURO.
ESTUDIANTE: Asistir a la escuela a tiempo completo.
TRABAJADOR: Empleado a tiempo completo o a
tiempo parcial
VOLUNTARIO: Ofrecer servicios sin recibir paga,
alguna o
a algn hospital, escuela, comunidad, grupo poltico, etc.,
por lo menos 1 ves por semana.
PROVEEDOR DE CUIDADOS: Tener la
responsabilidad de
de cuidar nios, esposa / esposo, familiar o amigo, por lo
Menos 1 vez por semana.
AMO O AMA DE CASA: Tener responsabilidad de
tareas de
Limpieza de hogar o arreglo del patio, por lo menos 1 vez
por
Semana.
AMIGO: Pasar algn tiempo y / o realizar alguna
actividad con
un amigo, por lo menos 1 vez por semana.
MIEMBRO DE FAMILIA: Pasar algn tiempo y / o
realizar alguna actividad con algn miembro de la
familia tales como
Hijos, esposa / esposo, padres u otro familiar, por lo
menos 1
vez por semana.
MIEMBRO ACTIVO DE UN GRUPO RELIJIOSO:
Participar e
Involucrarse en grupos o actividades afiliadas a alguna
religin por lo menos una vez por semana.
AFICIONADO: Participar y / o involucrarse en algn
pasatiempo o aficin tal como coser, tocar algn
instrumento
Deportes, teatro, trabajo en madera o participar en algn
club
o equipo, por lo menos 1 vez por semana.
PARTICIPANTE DE ORGANIZACIONES: Participar
en
Organizaciones tales como club de Leones, Legin
Americana, Weight Watchers, Alcohlicos Annimos,
Asociaciones profesionales, etc., por lo menos 1 ves por
semana.
OTROS ROLES:
Algn otro rol en el cual hallas realizado anteriormente
el cual
Realizas ahora o el cual planeas realizar. Escribe el rol en
la
Lnea en blanco y marca las columnas apropiadas.
SEGUNDA PARTE.
En esta parte estn listados los roles anteriores. Al lado de cada rol, marca la columna que mejor indique cuan
valioso e importante es ese rol para ti. Marca una respuesta para cada rol aunque lo hallas tenido ni pienses
tenerlo.
ROL
No muy
Con algn
Muy
Valor y / o
Valioso y /
valioso
Importancia
o
Y/o
Importante
Important
.
e.
ROL
Incumbencias
Percibidas.
Pasado. Presente.
Futuro.
Valor Asignado.
Ninguno. Alguno. Mucho
ESTUDIANTE:
TRABAJADOR:
VOLUNTARIO:
PROVEEDOR DE CUIDADOS:
AMO O AMA DE CASA:
AMIGO:
MIEMBRO DE FAMILIA:
MIEMBRO ACTIVO DE UN GRUPO
RELIJIOSO:
AFICIONADO:
PARTICIPANTE DE ORGANIZACIONES:
OTROS ROLES:
Comentarios:
Firma de Terapista.
Basado en l Role Checklist, derechos de autor, 1981 por Francs Oackley M.S. OTR/L Servicio
de Terapia Ocupacional, Departamento de Medicina de Rehabilitacin, Centro Clnico, Instituto
Nacional de Salud.
Traducido por Elsa Mundo OTR/L 1985.
Concentrarme en mis
Tareas.
Hacer fsicamente lo
que necesito hacer.
Cuidar el lugar donde
Vivo.
Cuidarme a m mismo.
Cuidar de otros de
Quienes soy
responsable.
Llegar donde necesito
ir.
Manejar mis finanzas.
Manejar mis
necesidades bsicas
(alimentacin,
medicina).
Expresarme con otros.
Llevarme bin con
otros.
Identificar y resolver
Problemas.
Relajarme y disfrutar.
Completar lo que
Necesito hacer.
Tener una rutina
Satisfactoria.
Manejar mis
responsabilidades
Estar involucrado
como estudiante,
MI MISMO
trabajador, voluntario
y / o miembro de
familia.
Hacer las actividades
que me gustan.
Trabajar con respecto
mis objetivos
personales.
Tomar decisiones
Basadas en lo que yo
Pienso que es
importante.
Llevar a cabo lo que
yo planifico hacer.
Usar mis habilidades
en forma efectiva
PASO 1: Debajo hay afirmaciones acerca de su PASO 2: Ahora, para cada afirmacin marque con un
ambiente(donde vive, donde trabaja, o va al
circulo cuan importante este aspecto del ambiente
colegio. Para cada afirmacin marque con un
para UD.
circulo como es esto para UD. Si un tems no es
aplicable en UD., descrtelo y muvase al
siguiente tems.
Esto es
un
problem
a.
Es
Esto Esto no es Esto es
esto esta tan
important
acept bin. important e para m.
able
e para m.
Esto es
extremad
amente
important
e para m.
Me
gustara
cambiar.
..
Usa el espacio
de abajo para
escribir
comentarios e
ideas que tengas
acerca de
cualquier
estado o
situacin.
Participas
actualmente en
En los ltimos
En l ultimo Esta actividad?
ao.
10 aos.
Much Poc Ningun Much Poc Ningun S.
No.
o
o
o
o
o
o
Practicar jardinera.
Coser.
Jugar naipes.
Hablar / leer idiomas
extranjeros.
Participar en actividades
Eclesisticas.
Escuchar radio.
Caminar.
Reparar autos.
Escribir.
Bailar.
Jugar golf.
Jugar / ver ftbol.
Escuchar msica Popular.
Armar puzzles.
Celebrar das festivos.
Ver pelculas.
Escuchar msica clsica.
Asistir a charlas /
conferencias.
Nadar.
Jugar Bowling.
Ir de visita.
Arreglar ropa.
Jugar damas / ajedrez.
Hacer asado.
Leer.
Te gustara
realizarlas
en l
Futuro?
S.
No.
Viajar.
Ir a fiestas.
Practicar lucha libre.
Limpiar la casa.
Jugar con juegos
armables.
Ver televisin.
Ir a conciertos.
Hacer cermica.
Cuidar mascotas.
Acampar.
Lavar / planchar.
Participar en poltica.
Jugar juegos de mesa.
Decorar interiores.
Pertenecer a un club.
Cantar.
Ser scouts.
Vitrinear / comprar ropa.
Ir a la peluquera.
Andar en bicicleta.
Ver un deporte.
Observar aves.
Ir a carreras de autos.
Arreglar la casa.
Hacer ejercicios.
Cazar.
Trabajar en carpintera.
Jugar pool.
Conducir.
Cuidar nios.
Jugar tenis.
Cocinar.
Jugar basketball.
Estudiar historia.
Coleccionar.
Pescar.
Estudiar ciencias.
Realizar marroquinera.
Ir de compras.
Sacar fotografas.
Pintar.
Hacer cermica
Otros...
Adaptado de Matsutsuyu (1967) por Scaffa (1982).
Modificado por Kielhofner y Neville (1983) NIH OT 1983.
Modificado y traducido por Elsa Mundo OTR/L (1985).
Revisado por Elsa Mundo OTR/L (1985).
Nombre ____________________________________________________________________________
Indicaciones: Para cada actividad, indique (V) todas las columnas a las cuales describe su nivel
de intereses en esta actividad particular.
Nivel de Inters.
Actividades
Practicar jardinera.
Coser.
Jugar naipes.
Hablar / leer idiomas extranjeros.
Participar en actividades
Eclesisticas.
Escuchar radio.
Caminar.
Reparar autos.
Escribir.
Bailar.
Jugar golf.
Jugar / ver ftbol.
Escuchar msica Popular.
Armar puzzles.
Celebrar das festivos.
Ver pelculas.
Escuchar msica clsica.
Asistir a charlas / conferencias.
Nadar.
Jugar Bowling.
Ir de visita.
Arreglar ropa.
Jugar damas / ajedrez.
Hacer asado.
Leer.
Viajar.
Ir a fiestas.
Practicar lucha libre.
Limpiar la casa.
Jugar con juegos armables.
Ver televisin.
Ir a conciertos.
Hacer cermica.
Cuidar mascotas.
Acampar.
Lavar / planchar.
Participar en poltica.
Jugar juegos de mesa.
Decorar interiores.
Pertenecer a un club.
Cantar.
Ser scouts.
Vitrinear / comprar ropa.
Ir a la peluquera.
Andar en bicicleta.
Ver un deporte.
Observar aves.
Ir a carreras de autos.
Arreglar la casa.
Hacer ejercicios.
Cazar.
Trabajar en carpintera.
Jugar pool.
Conducir.
Cuidar nios.
Jugar tenis.
Cocinar.
Jugar basketball.
Estudiar historia.
Coleccionar.
Pescar.
Estudiar ciencias.
Realizar marroquinera.
Ir de compras.
Sacar fotografas.
Pintar.
Hacer cermica
Otros...
Cliente:
Edad:
Diagnstico:
Area a evaluar:
Lugar:
Terapeuta:
Fecha:
Escala
de
P= Pasivo
1. Muestra curiosidad.
2. Inicia acciones / tareas.
3. Intenta cosas nuevas.
4. Muestra orgullo.
5. Busca desafos.
6. Busca responsabilidad adicional.
7. Trata de corregir errores.
8. Intenta resolver problemas.
9. Intenta apoyar a otros.
10. Muestra preferencia.
11. Involucra a otros.
12. Realiza las actividades hasta
completarlas / lograrlas.
13. Permanece involucrado.
14. Es vital / enrgico.
15. Indica objetivos.
16. Muestra que una actividad es
especial o significativa.
Puntaje Total.
P=1
E=4
Comentarios:
Puntaje
D= Dudoso.
I= Involucrado E=Espontneo
1 Sesin
2 Sesin
3 Sesin
4 Sesin
5 Sesin
Fecha.
Fecha.
Fecha.
Fecha.
Fecha.
D=2
I=3
(4) Espontneo:
Demuestra el indicador sin apoyo, estructura o estimulacin. No se da ningn
apoyo, estructura, estimulacin a la persona por parte del terapeuta a travs de todo el tiempo de
desempeo. Este puntaje implica que el comportamiento nace de la persona y es independiente a
cualquier factor externo (ejemplo: asistencia del terapeuta, estructura o estimulacin.)
(3) Involucrado:
Demuestra el indicador como mnimo grado de apoyo, estructura o estimulacin.
Mnimo apoyo, estructura o estimulacin significa que la persona necesita alguna atencin apoyo
emocional, seales verbales, o estructuracin del ambiente por parte del terapeuta.
Mnimo apoyo se refiere a la entrega espordica o la baja intensidad de ste necesitada. Por ejemplo,
la persona puede necesitar estar cerca de sus compaeros o terapeuta para poder demostrar el
comportamiento deseado. Este puntaje implica que el apoyo puede ser necesario para una persona
con volicin adecuada. Es probablemente el tipo de apoyo dado cada da cuando alguien esta
intentando algo nuevo.
(2) Dudoso:
Demuestra el indicador con mximo grado de apoyo, estructura o estimulacin.
Mximo grado de apoyo significa que las seales verbales tienen que ser repetidas varias veces, son
necesarias las seales visuales mltiples, y / o intervencin frecuente, tales como repeticin de
demostracin, participar activamente con la persona, son necesarias para que la persona inicie el
comportamiento deseado. Este puntaje implica preocupacin acerca de la autoconfianza o sentido de
efectividad de la persona.
(1) Pasivo:
No demuestra el indicador aun con apoyo, estructura o estimulacin. La persona
no muestra un comportamiento aun con apoyo, estructura, estimulacin del terapeuta. Este puntaje
implica la conclusin de que existe un dficit Volicional / ejemplo, muy baja autoestima, alta
ansiedad con la novedad, muy bajo el inters con el ambiente, etc.
7. N/A Las circunstancias no permitieron ninguna oportunidad para evaluar.
Cliente:
Edad:
Diagnstico:
Area a Evaluar.
Lugar:
Terapeuta:
Fecha
:
Sesin (Circular).
1
2
3
4
Escala de Puntaje.
P= Pasivo. D=Dudoso. I=Involucrado.
E=Espontneo.
Escala de Puntaje.
Comentarios
1. Muestra curiosidad.
2. Inicia acciones / tareas.
3. Intenta cosas nuevas.
4. Muestra orgullo.
5. Busca desafos.
6. Busca responsabilidad adicional.
7. Trata de corregir errores.
8. Intenta resolver problemas.
9. Intenta apoyar a otros.
10. Muestra preferencia.
11. Involucra a otros.
12. Realiza las actividades hasta completarlas /
lograrlas.
13. Permanece involucrado.
14. Es vital / enrgico.
15. Indica objetivos.
16. Muestra que una actividad es especial o
significativa.
Puntaje Total
P=1 D=2
E=4
I=3
Explicacin.
A. MOTORAS.
1. Posicin.
a. Actividad.
b. Paciente / Cliente.
2. Componentes del movimiento (s).
a. Articulaciones que participan.
b. Movimiento (s) que participan.
3. Msculos utilizados.
4. Direccin de la resistencia.
Destrezas
requeridas
Grado
Alto
Medio
bajo.
La actividad
puede
graduarse?
Cmo?
5. Tctil.
a. Temperatura del material.
b. Textura del material.
c. Dureza al tacto superficial.
C. COGNITIVAS.
1. Habilidad de organizacin.
2. Habilidad para solucionar problemas.
a. Planificacin.
b. Ensayo y error.
3. Pensamiento lgico.
4. Concentracin.
5. Promedio de atencin.
6. Directivas escritas / orales /
demostracin.
a. Complejas.
b. Simples.
7. Lectura.
8. Serie.
9. Interpretar signos y smbolos.
10. Procesamiento mltiple / pasos
implicados.
11. Creatividad.
12. Utilizacin de la imaginacin.
13. Establecer metas y medios para
obtenerlas.
14. Relaciones causales implicadas
(percepcin
de causa y efecto).
15. Concentrarse.
16. Percepcin del punto de vista de otras
personas.
17. Valoracin de la realidad.
D. PERCEPTUALES.
1. Integracin sensorial requerida.
2. Diferenciacin.
a. Figura Fondo
b. Relaciones espaciales.
c. Constancia de objeto.
d. Kinestesia.
e. Propiocepcin.
f. Esterognosis.
g. Constancia de las forma.
h. Percepcin del color.
i. Percepcin auditiva.
3. Integracin tctil.
4. Planificacin motora.
5. Integracin bilateral.
6. Esquema corporal.
7. Vestibular.
E. EMOCIONAL.
1. Movimiento pasivo o agresivo.
2. Destructivo.
3. Gratificacin.
a. Inmediata.
b. Demorada.
4. Estructuracin.
5. Desestructuracin.
6. Permite control.
7. Posibilidad de xito / fracaso.
8. Independencia.
9. Dependencia.
10. Simbolismo implicado.
11. Valoracin de la realidad.
12. Manejo de los sentimientos.
13. Control de los impulsos.
F. SOCIAL.
1. Interaccin requerida.
2. Actividad aislada.
3. Actividad grupal.
4. Competicin.
5. Responsabilidad exigida.
6. Comunicacin necesaria.
7. Trabajar en grupos pequeos.
8. Trabajar en grupos grandes.
9. Trabajar con otra persona.
10. Valoracin de la realidad.
11. Control obtencin.
12. Seguimiento cooperacin.
G. CULTURAL.
1. Relevancia personal.
a. Sistemas de valores.
b. Situaciones vitales.
H. COMUN A TODAS.
1. Edad apropiada.
2. Precauciones de seguridad y peligros.
3. Identificacin sexual.
4. Espacio requerido.
5. Equipamiento necesario6. Aplicacin vocacional.
7. Costo.
8. Adaptabilidad.
Etapa 1
Etapa 2.
Etapa 3.
Caractersticas.
Atencin estimulada.
Curiosidad estimulada.
Inters estimulado.
Deseo de conocer.
Mantiene el inters.
Siente placer.
Deseo de iniciativa.
Deseo de exploracin.
Deseo de hacer.
Espontaneidad.
Inters en la accin.
Placer en la accin.
Iniciativa.
Humor.
Imaginacin.
Espontaneidad.
Componentes
Sentimiento de
Seguridad.
Sentimiento de control de
Los objetos.
Comunicacin de las
Sentimiento de dominio.
Necesidades.
Comunicacin de las
necesidades.
Expresin de los sentimientos.
Autonoma.
Toma de decisin.
Autoestima.
ACTITUD
LUDICA.
Emocionales.
Comienzo de la autonoma.
ACCION LUDICA.
Componentes:
Sensorial.
Mira.
Toca.
Huele.
Lleva a la boca.
Mueve.
Motor.
Toca.
Agarrar / Soltar.
Mueve.
Mantiene en posicin.
Abrir / Cerrar.
Arrojar / Atrapar.
Cognitivo.
Vaciar / Llenar.
Apilar.
Transportar.
Cambiar de posicin.
Moverse de ac para all.
Comienzo de la
relacin
Causa efecto.
Comprender la relacin
Causa efecto.
Social.
Conocimiento
rudimentario de los
Objetos.
Actividad con un
adulto.
Actividad solitaria.
Imita.
Pretende.
Crea situacin de juego.
Resolver problemas.
Comprender los
procedimientos
para las actividades.
Memoria.
Actividad solitaria.
Comparte materiales.
Actividad paralela.
Concepto de propiedad.
Actividades asociadas.
Actividades cooperativas.
Capaz de pedir y aceptar
ayuda.
Puede ayudar a los dems.
Comparte ideas.
M
Ao.
F
Mes.
Da.
Discapacidad visual:
Deficiencia auditiva:
Dificultad de comunicacin:
Medicacin:
Otra informacin:
Nivel de inters.
(0 2)
ADULTOS.
Presencia de un adulto.
Accin del adulto.
Interaccin no verbal con el adulto (gestos
caricias)
Interaccin verbal con el adulto.
OTROS NIOS.
Presencia de otros nios.
Acciones de otros nios.
Interaccin no verbal con otro nio.
Interaccin verbal con otro nio.
EL AMBIENTE SENSORIAL.
Fenmenos visuales (luz, colores,...).
Fenmenos tctiles (texturas, calor,...).
Fenmenos vestibulares (rocking,
hamacado,...).
Fenmenos auditivos (telfono, msica,
otros
ruidos).
Fenmenos olfativos (diversos aromas).
Especificar.
ACCION EN
RELACION
A LOS OBJETOS:
Nivel
de
Inters
(0 2).
Nivel
de
Habilidades
(0 2).
Especificar:
como lo realiza, la
mano que utiliza,
Dificultades,...
Nivel
de
Inters
(0 2)
Nivel
de
Habilidades
(0 2).
Especificar:
Como lo realiza, la
mano que utiliza,
Dificultades,...
Nivel
De
Inters
Nivel
de
Habilidades
Especificar:
como lo realiza, la
mano que utiliza,
Tomar:
Un vaso.
Un cubo.
Una bolita.
Atornillar / Destornillar.
Arrojar / Atrapar: Un globo.
Una pelota.
Apilar.
Vaciar / Llenar.
Tratar de descubrir las propiedades de
los objetos.
Tratar de descubrir el funcionamiento
de los objetos (relacin causa efecto).
Asociar los objetos segn sus
caractersticas sensoriales.
Combinar los objetos para jugar.
Imitar gestos simples.
Utilizar objetos de un modo
convencional.
Imaginar una situacin de juego.
Encontrar soluciones cuando aparecen
dificultades.
Expresar sentimientos a travs del
juego.
(0 2)
(0 2).
Dificultades,...
Inters particular:
Habilidades particular:
Dificultad particular:
Valoracin:
0: Ausente.
Caractersticas:
1: Ocasional.
Actitud Ldica.
(0 2).
2: Presente.
Especificar.
Curiosidad.
Iniciativa.
Sentido del humor.
Placer.
Disfrutar el desafo.
Espontaneidad.
Valoracin:
NECESIDADES.
Reaccin
(0 4).
Fisiolgicas.
De atencin.
De seguridad.
SENTIMIENTOS.
Placer.
Displacer.
Tristeza.
Bronca.
Miedo.
INTERESES LUDICOS.
2: Gestos.
Especificar.
HABILIDADES LUDICAS.
DIFICULTADES LUDICAS.
INTERESES / HABILIDADES.
INTERESES / DIFICULTADES.
SINTESIS DE LOS RESULTADOS.
Inters
General.
Ambiente Humano.
Adultos
Nios.
Ambiente
Sensorial.
Acciones.
Objetos.
Espacio.
Utilizacin de:
Objetos.
Espacio.
Actitud Ldica.
Comunicacin.
Necesidades.
Sentimientos.
Inters
Ldico.
Habilidad
Ldica.
/ 2.
/ 10.
/ 12.
/ 10.
/ 44.
/ 10.
/ 44.
/ 10.
Actitud
Ldica.
Comunicacin.
/ 8.
/ 8.
/ 10.
/ 12.
Total.
/ 12.
/ 20.
/ 32.
F (2).
HERMANOS
Numero:
Edad:
HERMANAS
Numero:
Edad:
GUARDERIA (especificar el
Tipo y la frecuencia)
S (1). No (2).
SEXO
ORIGEN ETNICO
Ao.
Mes.
Da.
Madre (1).
Padre (2).
Otro (3)
(Especificar).
ENTREVISTADO:
EVALUADOR:
DURACION DE LA
ENTREVISTA.
Traduccin autorizada por la autora a la T.O. Mariel Pellegrini y su revisin a la Prof. T.O. Marta Suter (W.F.O.T.).
Especificar.
Colores Vivos.
FENOMENOS AUDITIVOS.
Una Historia.
Una Cancin.
Msica.
Tono de Voz.
FENOMENOS TACTILES.
Contacto Fsico.
FENOMENOS SOCIALES.
Presencia otros Nios.
Presencia de un Adulto conocido.
OTROS.
Personajes.
Situaciones Cmicas.
Animales.
Una actividad particular (ej. Vaciar un
armario, abrir una puerta).
Otros (ej. Televisin, luz).
A) CMO SE EXPRESA SU HIJO?
Valoracin:
NECESIDADES.
Fisiolgicas.
Atencin.
INTERESES.
SENTIMIENTOS.
Placer.
Displacer.
Tristeza.
Bronca.
VALORACION.
COMENTARIOS.
Miedo.
B) EN GENERAL, COMO USTED SE HACE ENTENDER POR SU NIO (marcar con una
cruz la respuesta apropiada).
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Expresiones faciales.
Expresiones faciales y gestos.
Expresiones faciales, gestos y palabras.
Gestos / palabras.
Palabras / frases (verbales).
VALORACION.
COMIDA.
Alimentacin.
Alimentos Salados.
Alimentos dulces.
Pur.
Alimentos en trozos.
Alimentos fros.
Alimentos calientes.
Probar un nuevo alimento.
Texturas.
Suaves.
Rugosas.
Substancias tales.
Nieve.
Arena.
Agua.
Csped.
Aromas.
Ser tocado.
No Aplicable.
No Sabe.
COMENTARIOS.
SI.
NO.
VALORACIONES.
ESPECIFICAR.
(el material y si este es
utilizado
fuera del hogar).
De diferentes texturas.
Que estimulan el escuchar.
Que estimulan el mirar.
Que estimulan imitar situaciones
comunes.
Que estimulan la imaginacin.
Que estimulan el desplazamiento.
Que estimulan la interaccin con
otros.
1- CARACTERISTICAS DE SU JUEGO.
A su hijo le gusta.
Repetir un mismo juego para dominarlo.
Utilizar un nuevo material de juego.
Estar en un nuevo lugar.
Ir al exterior.
SI.
NO.
ESPECIFICAR
si no sabe: 8.
Su hijo puede.
Utilizar el material de juego de maneras no
convencionales.
Imaginar diferentes maneras de utilizar
materiales de juego.
Desplazarse por si mismo.
1- RESUMA LOS INTERESES DE SU HIJO.
MADRE (1).
PADRE (2).
HERMANOS / HERMANAS (3).
OTROS (4).
COMPAEROS PREFERIDOS MADRE (1).
EN EL JUEGO.
PADRE (2).
HERMANOS / HERMANAS (3).
OTROS (4).
1- ACTITUD LUDICA.
Valoracin.
Un poco o nada.
Medianamente.
Mucho.
Es curioso.
Tiene iniciativa.
Tiene sentido del
humor.
Se divierte.
Disfruta un desafo.
Es espontaneo.
HORARIOS TIPICOS DEL NIO.
LUNES. MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
MAANA.
TARDE.
NOCHE.
Tiene Ud. Otra informacin o comentarios para agregar sobre las actividades ldicas, intereses o reacciones de su hijo?
Sueo: blanco.
Transporte: negro.
Alimentacin: rojo.
Vestido: azul.
Higiene: amarillo.
Apellido y Nombre:
Ocupacin:
Domicilio:
Fecha:
Edad:
FIRMA.
GRAFICO DE BARRAS.
Porcentajes.
Ocupaciones.
Firma.
L.O.T.C.A.
Fecha: _________________
Batera L.O.T.C.A.: Hoja de Puntuaciones.
(Marque el nmero adecuado).
SUB TESTS
Puntos.
Baja.
Alta.
ORIENTACION.
Lugar.
1
2
Tiempo.
1
2
PERCEPCION.
Objetos Identificacin.
1
2
Formas Figuras.
1
2
Superpuestas Constancia.
1
2
Objetos Percepcin.
1
2
Praxis.
1
2
ORGANIZACIN
VISOMOTORA.
Copia Formas Geomtricas.
1
2
Comentarios.
3
3
4
4
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3
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4
4
Dos o ms Sesiones.
FECHA:
ST CT
Equilibrio.
Tctil.
Posturas.
Olfativa.
Movimiento Articular.
Gustativa.
Tono Muscular.
Auditiva.
Fuerza Muscular.
Vestibular.
Prensiones.
Visual.
Coordinacin Motora.
Espacial.
Organizacin Motora.
Temporal.
Programacin Motora.
Rendimiento.
Automatismo Motor.
Identidad.
Habilidades Motoras.
Expresin de Conflictos.
S
T
CT
S
T
CT
ST CT
Expresin de Emociones.
Atencin.
Comunicacin.
Comprensin.
Creatividad.
Memoria.
Iniciativa.
Pensamiento.
Inters.
Aprendizaje.
Motivacin.
Juicio.
Organizacin Espacial.
ST CT
Organizacin Temporal.
Interaccin.
Mecanismo de Defensa.
Ejercicio de Roles.
Automatismo.
Integracin a un Grupo.
Autonoma.
Integracin Social.
a) Desarrollo de Derechos.
b) Desarrollo de Obligaciones.
OBSERVACIONES GENERALES.
VARIABLES: ST= sin trastorno.
0 1
Alimentacin.
0
Comunicacin.
Uso de utensilios.
Escribir.
Uso de telfono.
Beber / Sorber.
Uso de taza.
Cortar comida.
Abrir cartas.
Vestido superior.
Ponerse la parte superior.
Fecha.
Preparacin de la comida.
Caliente.
Subir cremallera.
Fra.
Bajar cremallera.
Vestido inferior.
Poner ropa.
Quitar ropa.
Lavar.
Poner / Quitar.
Planchar.
Cuidado de nios.
Integracin en la Comunidad.
Planificacin.
Vaciar el colector.
Utilizacin de recursos.
Manejo de dinero.
Cateterizacin / Irrigacin.
Compras.
Consideraciones de seguridad.
Acceso al hogar.
Arreglo personal.
Conducir un coche.
Destrezas de Esparcimiento.
Juegos de tablero.
Afeitar / Maquillarse.
Actividades manuales.
Hilo dental.
Fumar.
Aplicar desodorante.
Cuidado de los odos.
Cuidado de las uas.
Bao.
FIGURA 8-1. Evaluacin de los cuidados personales, forma y escala de graduacin. Cortesa del Departamento de
Terapia Ocupacional del Instituto de Rehabilitacin de Chicago.
FECHA:
Atrs.
Girar.
ALIMENTACION.
Cortar la carne.
HIGIENE.
Servirse en el plato.
VESTIDO DESVESTIDO.
Sonarse la nariz.
Camiseta.
Corpio.
Peinarse el cabello.
Calzoncillo.
Bombacha.
Piyama.
Maquillarse.
Camisn.
Camisa.
Blusa.
Pantaln.
Vestido.
ESCRITURA.
Corbata.
Destreza grfica.
Medias.
Zapatos (hebillas lazos).
Aparatos ortopdicos.
ACTIVIDADES BASICAS COTIDIANAS.
Mezclar.
Usar batidor.
Uso de anteojos.
Cocinar.
Encender fsforos.
Colgar la ropa.
Arreglo de ropas.
Planchar.
Hacer la cama.
Tejer.
Quitar el polvo.
OBSERVACIONES GENERALES:
Firma.
D= Dependiente.
UNO) Al beber le gusta ser sostenido en brazos y tiende a moldear su cuerpo al cuerpo del
adulto que lo sostiene? (Tctil Kinesttico).
Adicionales: El bebe se arquea o se endurece al ser sostenido? Empuja o rechaza al ser sostenido?
Llora cuando es alzado? Aprieta su cuerpo al cuerpo del adulto que lo sostiene? Prefiere ciertos
adultos a otros ( a su hermana de temperamento calmo o a su hermano que es muy movedizo)?.
Adicionales: Utiliza ambas manos para jugar, pero no en conjunto? Golpea juguetes entre s? Los
tira al piso con una sola mano? Generalmente utiliza una sola mano para jugar? Evita cierto tipo de
juguetes que proveen cierto input sensor?.
Describa que hace el bebe con sus manos cuando se le ofrece un juguete: ________________________
OCHO) El bebe come alimentos slidos o semislidos? Si su respuesta es afirmativa: Acepta
una variedad de texturas? (T.K).
Adicionales: Rechaza la comida? Llora cuando se le ofrecen nuevas texturas? Tiene preferencias
en las comidas?.
Describa las reacciones de su bebe frente a los alimentos texturados: ____________________________
NUEVE) El bebe Se siente cmodo con mas de un estimulo? (regulacin).
Adicionales: Parecera que su bebe se desconecta cuando ms de un estimulo es presentado
simultneamente? O se duerme? O llora?.
Describa la reaccin de su bebe cuando se le presentan estmulos (por ej. Juguetes, dibujos): _______
DIEZ) El bebe Disfruta todo tipo de estmulos? (por ej. Msica, visuales, tctiles)? (R).
Adicionales: Su bebe Evita cierto tipo de texturas? Disfruta jugar con juguetes texturados o suaves?
Disfruta de objetos de colores fuertes o con colores contrastantes? Le gustan figuras con muchos
detalles o sencillas? Tiene dificultades para determinar las preferencias del bebe en cuanto a la
estimulacin sensorial?.
Describa las preferencias sensoriales de su bebe: _________________________________________
ONCE) El bebe cambia de una posicin a otra fcilmente (por ej. De la panza a la espalda, de
estar sentado a gatear) durante el juego? (V.M / A.M).
Adicionales: Su bebe Prefiere estar en una sola posicin y evita moverse en diferentes posiciones
(especialmente en pronacin)? Se cae frecuentemente? Llora o solicita ayuda cuando desea cambiar
de posicin?.
Describa las reacciones del bebe al movimiento producido por si mismo y describa los movimientos del
bebe: _______________________________________________________________________________
DOCE) Su bebe duerme toda la noche desde que tiene 6 semanas) (R).
Adicionales: Su bebe llora cada vez que lo acuestan en la cama? Duerme por cortos periodos de
tiempo (15 minutos o menos)? Duerme mucho? Esta despierto por cortos periodos de tiempo (20 a
30 minutos por da)?.
Describa los hbitos de sueo de su bebe: ________________________________________________
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II. MOVIMIENTO.
Su nio.
1) Arquea su espalda cuando es movido?
2) Le desagrada que lo hamaquen?
3) Le desagrada que lo acunen?
4) Le desagrada que lo alcen en el aire?
5) Prefiere que lo sostengan verticalmente
Con la cabeza hacia arriba?
6) Le desagrada estar en la posicin de
Cabeza abajo?
7) Le desagrada ser girado?
8) Le desagrada perder el equilibrio?
9) Camina sobre la punta de los dedos?
10) Le agrada girar o dar vueltas?
11) Parece ser torpe en sus movimientos,
se cae frecuentemente?
12) Se columpia cuando esta sentado?
13) Le agrada saltar'
14) Le agrada estar cabeza abajo?
III. AUDITIVO.
Su nio.
1) Responde negativamente a sonidos fuertes
e inesperados?
2) Parece temer a ciertos ruidos comunes como:
Aspiradora, batidora?
3) Parece distraerse por sonidos inesperados como la heladera?
4) Tiene dificultades en emitir sonidos comunes
a su edad?
5) Se tapa los odos para evitar los sonidos?
6) Se tapa los odos para no escuchar?
7) Le agrada emitir sonidos fuertes?
8) Parece confundirse en cuanto a la direccin de
la cual viene los sonidos?
9) A veces parece no escuchar?
10) Le agrada poner la cabeza, manos o todo el
Cuerpo junto a aparatos que tienen vibracin?
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IV. VISION.
Su nio.
1) Parece ser muy sensible a la luz?
2) Evita contacto visual con otros?
3) Parece distraerse con estmulos visuales?
4) Le agrada observar objetos que giran por
Mucho tiempo?
5) Le agrada observar luces que titilan por
Mucho tiempo?
6) Tiene dificultades en seguir objetos con la vista?
7) Se cubre muy frecuentemente los ojos?
Shoppings, restaurantes?
5) Tuvo clicos frecuentes de bebe?
6) Es un nio difcil de criar en comparacin a
Otros nios?
7) Se despierta mucho de noche?
8) Se despierta gritando o llorando como
si tuviera miedo?
9) Parecera ser ms sensible que otros nios?
10) Tiene rpidos cambios de animo?
11) Parece ser mas activo que otros nios?
12) Se mueve mucho cuando esta en brazos?
13) Parecera desconectarse de los que los rodean?
14) Parecera ser agresivo a objetos o a otros nios?
15) Es mas demandante que otros nios?
16) Tiene dificultades de intentar cosas nuevas?
17) Tiene menor tiempo de atencin que otros nios
a su edad?
18) Prefiere jugar con movimientos de todo el cuerpo
Que con objetos pequeos?
19) Es un nio fcil de criar en comparacin con otros
Nios?
20) Parecera ser menos activo que otros nios?
21) Parecera ser menos sensible a los objetos
Que otros nios?
22) Prefiere jugar con objetos pequeos que con
Movimientos de todo el cuerpo?
23) Se pone de mal humor cuando debe cambiar
de actividad?
24) Le desagrada tener visitas inesperadas?
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Scoring Form.
Item Subtest.
Score Score.
Puntaje para los tems 1 5: 0 Adverso. 1 Defensivo medio. 2 Integrado.
Respuesta al tacto: brazos y manos ....................................................................................______
Respuesta al tacto: vientre ..................................................................................................______
Respuesta al tacto: plantas de los pies ................................................................................______
Respuesta al tacto: boca ......................................................................................................______
Respuesta al tacto: sostn sobre el hombro......................................................................... _____
Reaccin al tacto profundo, puntaje del Subtest
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Puntaje para los tems 6 a 10a: 0 No responde. 1 Desorganizado. 2 Parcial. 3 Organizado.
Adaptacin motriz: cinta adhesiva en la mano................................................................... ______
Adaptacin motriz: zapato ..................................................................................................______
Adaptacin motriz: juguete en el vientre ............................................................................ ______
Adaptacin motriz: papel en la cara .....................................................................................______
Adaptacin motriz: hilo alrededor de las manos ..................................................................______
Funciones motrices adaptativas, puntaje del Subtest
______
Puntaje para los tems 10b 10b: 0 Hiperactivo. 1 Hipoactivo. 2 Normal.
Visual tctil: cinta adhesiva ...............................................................................................______
Visual tctil: zapato ...........................................................................................................______
Visual tctil: juguete ...........................................................................................................______
Visual tctil: papel en la cara ..............................................................................................______
Visual tctil: hilo .................................................................................................................______
Integracin visual tctil, puntaje del Subtest
_____
Riesgo: R.
N*
Deficiente: D.
4 - 6 meses.
N
R
D
7 9 meses.
N
R
D
10 12 meses.
N
R
D
13 - 18 meses.
N
R
D
9-10
0-7
9-10
0-7
9-10
0-7
9-10
0-7
7-15
0-5 11-15
10
0-9 14-15
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0-12
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0-13
4-10
0-2
7-8
0-6
7-8
0-6
9-10
7-8
0-6
9-10
9-10
Oculo
Motriz.
Reaccin
al estmulo
Vestibular.
Puntaje
Total
1-2
10-12
0-8 10-12
0-8 10-12
0-8 11-12
10
0-9
33-49 30-32 0-29 41-49 38-40 0-37 44-49 41-43 0-40 44-49 41-43 0-40
Observaciones.
HISTORIA TEMPRANA
HISTORIA FAMILIAR
Nombre y profesin de la madre: ______________________________________________
Estado civil actual de la madre: _______________________________________________
Nombre y profesin del padre: ________________________________________________
Estado civil actual del padre: __________________________________________________
Historia de la familia desde el nacimiento del nio: mudanzas, situaciones traumticas, problemas:
________________________________________________________________
Indique si algn hermano/a tiene o ha tenido algn problema: ________________________
__________________________________________________________________________
A. HISTORIA SENSORIAL
A continuacin encontrar preguntas referentes a cmo su hijo responde a ciertos tipos de
estmulos sensoriales y a su nivel de en ejecucin en reas seleccionadas. Por favor considere todas
las preguntas cuidadosamente, conteste si o no y agregue comentarios cuando la parezca
oportuno.
RESPUESTAS A ESTMULOS TCTILES
A su nio:
1. Le desagrada que le laven el pelo o la cara _______________________________________
2. Le desagradan los besos, abrazos o mimos por otros que los paps ____________________
3. Parece irritado cuando se lo agarra _____________________________________________
4. Desea ardientemente tocar y buscar juegos bruscos tipo lucha libre ____________________
5. Le desagrada usar ciertos tipos de telas o de ropa __________________________________
6. Le desagradan las mangas cortas o pantalones cortos _______________________________
7. Empuja o se lleva por delante a otros nios _______________________________________
8. Se asla de otros nios o adultos _______________________________________________
9. Le desagrada que lo toquen en forma inesperada o que se le acerquen por la espalda ______
_________________________________________________________________________
10. Le desagrada caminar descalzo ________________________________________________
11. Le desagrada tener las manos sucias ____________________________________________
12. Le desagrada jugar con cosas sucias, ejemplo: pintura de dedos, arena barro, etc. _______
__________________________________________________________________________
13. Se distrae cuando otros estn cerca _____________________________________________
14. Prefiere tocar texturas lisas o superficies duras o speras ____________________________
15. Se golpea su cabeza a propsito ahora o en el pasado _______________________________
16. Pellizca, muerde o de alguna manera se lastima ___________________________________
3.
4.
5.
6.
B. OBSERVACIN CLNICA
INFORMACIN SUPLEMENTARIA
La siguiente observacin clnica ha resultado til en la evaluacin del cliente en cuanto a sus
funciones senso- integrativas y prcticas.
Se incluyen en esta, reacciones y funciones que pueden ser observadas durante la evaluacin o en otras
situaciones y lugares como el ambiente teraputico, la clase, la plaza y en el hogar. Tambin los padres y
la maestra pueden brindar informacin al respecto.
La siguiente lista provee una breve descripcin de la observacin y, donde es posible, algunos
comentarios acerca de su relevancia en las reas de funcin testeadas por el SIPT. Las observaciones de
esta lista fueron clnicamente usadas por los terapistas por muchos aos. No obstante, las
investigaciones relacionadas con expectativas normativas y una relacin entre estas funciones y los
puntajes del test son limitados, por lo tanto, se sugiere que las terapistas utilicen esta informacin slo
con el objeto de sentirse cmodas en su nivel particular de experiencia y capacidad de juicio clnico.
El experimentar evaluacin y observacin de clientes normales es invalorable y provee un marco de
referencia para juzgar el desempeo durante la observacin clnica de la conducta neuromotora.
MOVIMIENTOS ASOCIADOS: movimientos extraos de la boca del cliente o movimientos
involuntarios en las extremidades contralaterales mientras desempea una actividad pueden parecer
movimientos en espejo.
Los movimientos asociados normalmente se incrementan en tanto el esfuerzo requerido por la actividad
es incrementado. Puede tambin indicar un retraso en la maduracin neuromuscular.
CO-CONTRACCIN: vea estabilidad de la articulacin proximal.
CRUCE DE LA LNEA DEL CUERPO: la habilidad de cruzar la lnea media del cuerpo con una o
ambas manos con el objetivo de manipular objetos en un espacio contralateral. El dficit en esta rea se
puede asociar con la integracin bilateral inadecuada o con una pobre rotacin del tronco.
Puede ser tambin el indicador del dficit en el desarrollo de la preferencia manual.
DISTRACTIBILIDAD: la tendencia a prestar atencin a estmulos ajenos en el ambiente y dificulta la
atencin en las actividades. La distractibilidad ha sido asociada con algunos desrdenes en la
modulacin sensora (incluido defensa tctil) e incrementa los niveles de actividad.
REACCIONES DE EQUILIBRIO Y DE ENDEREZAMIENTO: las reacciones equilibratorias son
movimientos compensatorios de distintas partes del cuerpo que sirven para mantener el centro de
gravedad sobre la base de sustentacin cada vez que el centro de gravedad o la superficie de
sustentacin son desplazada.
Las reacciones de enderezamiento se utilizan para conseguir o recuperar esas posturas. Estas reacciones
estn relacionadas con la funcin visual, vestibular, propioceptiva.
Dficit en el funcionamiento vestibular propioceptivo es ms notable cuando hay dificultades en el
equilibrio o cuando estas se incrementan al tener la visin ocluida.
DEDO A LA NARIZ: con los ojos cerrados y los brazos extendidos a los lados del cuerpo a la altura de
los hombros, se le solicita al cliente que toque su nariz alternando primero con el dedo ndice de una
mano, extendiendo a continuacin nuevamente el brazo y luego haciendo lo mismo con el ndice de la
otra mano. Este es un test neurolgico comn que revisa la integridad cerebral.
Si aparecen dificultades pueden estas relacionarse con dficit en el procesamiento propioceptivo
asociado con un esquema corporal pobre.
HIPERSENSIBILIDAD A LA GRAVEDAD: (inseguridad gravitatoria) El cliente muestra reacciones
exageradas de temor, ansiedad o angustia en respuesta a los cambios en la posicin de la cabeza o ante
un desplazamiento del centro de gravedad (sus reacciones no tienen proporcin con la amenaza del
momento).
Esta respuesta, se considera un desorden de la modulacin sensora relacionado con el funcionamiento
vestbulo propioceptivo, reticular o lmbico, tambin puede estar involucrada una falta de inhibicin de
estos sistemas.
HIPERSENSIBILIDAD AL MOVIMIENTO: (respuesta negativa al movimiento) El cliente muestra
respuestas del sistema nervioso autnomo (como nuseas, vmitos, vrtigo) como reaccin a la rotacin
o a la aceleracin o desaceleracin lineal. Se teoriza que este tipo de respuesta est relacionada con una
pobre inhibicin de la informacin vestibular. Esta respuesta puede ser tambin un tipo de desorden en
la modulacin sensora.
HIPERSENSIBILIDAD AL TACTO: (defensa tctil) El cliente responde al tacto pasivo, inesperado y/o
suave con reacciones emocionales exageradas con un incremento de los niveles de actividad y/u otros
accin requerida sin necesidad de dudar, parar y corregir la accin planeada una vez que ha sido
iniciada.
EXTENSIN EN PRONACIN: la habilidad para, simultneamente, elevar la cabeza, flexionar los
brazos, elevar el tronco, y extender las piernas contra gravedad en posicin de decbito ventral. La
extensin en pronacin pobre se asocia con el procesamiento inadecuado de los estmulos vestbulopropioceptivo.
EXTENSIN PROTECTORA, REACCIN DE SOSTN: una reaccin protectora resulta de la prdida
de equilibrio e incluye la extensin de las extremidades que no sostienen el peso (aquellas que se
encuentran del lado en que se puede producir la cada). Una reaccin de sostn (soporte) se caracteriza
por la extensin de las extremidades que sostienen el peso. Respuestas pobres e inmaduras pueden
ayudar a identificar una funcin vestbulo-propioceptiva pobre.
Sin embargo, la extensin protectora y las reacciones de sostn se desarrollan en los primeros aos de
vida del nio y no pueden estar daados en clientes con disfuncin en integracin sensorial.
ESTABILIDAD EN LA ARTICULACIN PROXIMAL: la habilidad para estabilizar las articulaciones
proximales se puede observar pidindole al cliente que asuma la posicin cuadrpeda, asegurndose que
comprenda la posicin deseada. Observar la falta de habilidad para mantenerse en esa posicin sin cerrar
los codos, aleteo de la escpula o lordosis del tronco. Esta habilidad postural pobre puede estar asociada
con un procesamiento vestbulo-propioceptivo pobre y tono muscular extensor pobre. En el pasado, la
habilidad para estabilizar las articulaciones fue errneamente igualado a la co-contraccin simultnea de
los msculos antagonistas alrededor de una articulacin. Mientras la habilidad para co-contraer
msculos puede ser un elemento de la estabilidad postural, la co-contraccin generalmente no ocurre
bajo condiciones normales de estabilizacin articular.
SALTO EN LARGO RECPROCO Y SALTICADO: esta actividad incluye movimientos de los
miembros bilaterales, recprocos, alternados o simtricos. Se le solicita al cliente que realice las acciones
imitando al examinador. La habilidad para realizar estas tareas despus de la demostracin del
examinador y la prctica de un intento ha sido asociada con dificultades en integracin bilateral y praxia
secuenciada.
MOVIMIENTOS LENTOS (RAMP): es un test neurolgico usual para evaluar la integridad del
cerebelo. El cliente abduce los brazos a la altura de los hombros y toca los mismos con sus manos.
Imitando al examinador, el cliente extiende sus brazos lentamente hasta estirarlos totalmente a la altura
de los hombros y entonces vuelve sus manos a los hombros lentamente.
Una secuencia de ida y vuelta debe tomar 5 segundos aproximadamente.
La aparicin de segmentacin u otras irregularidades pueden estar relacionadas con algn dficit en el
procesamiento propioceptivo asociado con un esquema corporal pobre.
FLEXIN DE SUPINACIN: flexin simultnea, contra gravedad, de rodillas, caderas, tronco y
cuello en posicin de decbito dorsal; la porcin superior de la cabeza debe aproximarse a las rodillas.
La habilidad para colocarse en esa posicin puede relacionarse con la funcin somatosensora y praxias.