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Coleccion Examenes Comentarios Mir PDF
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COMENTARIOS
MANUAL CTO
ADVERTENCIA IMPORTANTE
ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES
INSTRUCCIONES
1.
Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus pginas y no tiene defectos de impresin. Si detecta alguna anomala, pida otro Cuaderno de Examen a la Mesa.
2.
Slo se valoran las respuestas marcadas en la "Hoja de Respuestas", siempre que se tengan en
cuenta las instrucciones contenidas en la misma.
3.
4.
La "Hoja de Respuestas" se compone de tres ejemplares en papel autocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresin de las contestaciones en todos ellos. No olvide
colocar las etiquetas identificativas en cada una de las tres hojas.
5.
6.
7.
Podr retirar su Cuaderno de Examen, una vez finalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las
"Hojas de Respuestas" por la Mesa.
l da 8 de Abril de 2000 supuso, para toda una promocin de estudiantes MIR, el punto culminante de
un duro camino de estudio y esfuerzo, pero tambin de ilusin. En este da se abri la puerta hacia un
nuevo futuro, dando un paso importante en la carrera profesional que nos dirige a cada uno a ser buenos
mdicos.
Tambin fue un da importante para todos aquellos que ahora mismo siguen las huellas de estos predecesores. Cada convocatoria de la prueba MIR es un material de estudio fundamental. Es la pista ms fiable
que tenemos en nuestras manos para valorar si nuestras estrategias de preparacin son adecuadas. Proporciona valiosas tendencias sobre cules son los temas de relevancia y sobre cmo son preguntados e
indica la tcnica de realizacin de examen que lleva hacia el xito. Por esta razn, es imprescindible dominar con profundidad este ltimo examen.
Os presentamos la versin comentada del examen MIR de Especialidades de la Convocatoria General
de 1999 (realizado el 8 de abril de 2000). En l se pueden encontrar las razones que explican cada una de
las respuestas, explicadas con rigor. Adems, tambin hay consejos sobre las formas de enfrentarse a cada
pregunta y razonar las respuestas. Hemos puesto especial inters en presentar mucha informacin de
modo visual, como grficos, esquemas y tablas, para facilitar la comprensin de los conceptos. De esta
manera, esperamos que le saques el mximo partido posible al examen y te sirva tanto de material de
estudio como de orientacin sobre cmo afrontar el MIR.
Por detrs de las bambalinas estuvieron aportando su trabajo e ilusin un gran nmero de personas, a las
que debemos expresar nuestro agradecimiento. Lourdes Lpez, Maribel Snchez, Isabel Sobral, Estrella
Snchez, Isabel Lpez y Cruci Garca, transcribieron el texto. Pedro J. Delgado, Fernando Enrquez, Luis
Rodrguez-Bachiller y, sobre todo y una vez ms, Julio Ruiz (que con sus dibujos llen de vida muchas de
las pginas del cuadernillo de comentarios), se encargaron de ilustrar con pincel y pintura azul muchas de las
preguntas. Pablo Avanzas y Juan Quiles, revisaron gran parte del texto y eliminaron muchas erratas. Ral
Pelechano, Fermn Martn, Jorge Gmez y Jess Jimnez se encargaron con entusiasmo e imaginacin
de una montaa creciente de grficos y tablas. Adems Jorge Gmez y Jess Jimnez, acompaados por
Francisco Javier Moradiellos, se encargaron, con gran creatividad, de maquetar todo el material, con lo que
cada cosa encontr su sitio. Tambin fueron imprescindibles la tranquilidad y el consejo de Juan Canales y la
confianza y apoyo que Pilar Daz puso siempre en nosotros.
David Pascual Hernndez y Jos Juan Gmez de Diego
AUTORES:
Javier Ariza Caete
Ivn Carabao Aguado
Manuel Fernndez Lorente
Nicols Lpez Hernndez
Julio Ruiz Palomino
Juan Reche Frutos
Enrique J.Snchez Morata
CONSEJOS PARA SACAR EL MXIMO PARTIDO AL EXAMEN MIR del 8 de Abril de 2000
l examen que tuvo lugar el pasado 8 de Abril de 2000 te puede ser de utilidad para evaluar tu preparacin
actual. y para averiguar en qu situacin te encuentras si ests preparando el examen M.I.R., por
ejemplo, qu nmero habras obtenido si te hubieses presentado a esta convocatoria.Para ello, te
recomendamos los siguientes pasos:
1) Trata de contestar el examen y puntalo teniendo en cuenta las preguntas anuladas.
2) Lleva tu puntuacin a la curva de resultados que te proporcionamos.
3) Analiza tu resultado en este examen por asignaturas y grupos de asignaturas.
Otra forma de obtener el mximo rendimieto del examen es emplearlo como material de estudio. En
efecto, tambin te puede ser de utilidad para ir repasando las preguntas propias de cada asignatura a
medida que vas estudiando, para ello utiliza el desglose que aparece incorporado.
R: 5
El esfago de Barret consiste en la sustitucin de epitelio escamoso del esfago por epitelio cilndrico. Este revestimiento cilndrico puede complicarse con la aparicin de lceras o estenosis que
caractersticamente afectan a la parte superior del tercio inferior del
esfago (respuesta 5 correcta).
Pregunta 2.
Clnica de la gastritis.
Pregunta 3
Pregunta 1.
R: 1
En esta ocasin se nos pregunta sobre las aplicaciones del endoscopio, en partculas referidas al diagnstico de lcera gstrica. Los
estudios radiolgicos baritados cumplen una labor bsicamente orientativa. Las lceras mayores de 4 cm. tienen un 62% de posibilidades de
malignidad. Otro dato que sugiere malignidad es la presencia de una
masa en el estudio baritado. Por el contrario la radiacin de los pliegues desde el margen de la lcera es criterio de benignidad. Sin embargo dado que de un 3-7% de las lceras gstricas con apariencia radiolgica de benignidad son malignas, se recomienda hacer siempre endoscopia ante la sospecha de lcera gstrica (respuesta 2 incorrecta).
Pregunta 2
R: 5
Pregunta 3.
Imagen endoscpica.
As mismo, la endoscopia es til para el manejo diagnsticoteraputico de la hemorragia ulcerosa. El anlisis de los resultados
publicados hasta hoy (metaanlisis) demuestra que el tratamiento
endoscpico reduce significativamente la necesidad de ciruga urgente y la mortalidad en la hemorragia secundaria a lcera pptica.
Una vez iniciado el tratamiento mdico de la lcera, se debe
comprobar endoscpicamente la cicatrizacin a las 4 semanas y si
no ha habido una reduccin del 50% o ms, se han de tomar biopsias y una muestra para estudio citolgico teniendo siempre en cuenta que muchas lceras malignas experimentan cierta cicatrizacin
con el tratamiento (respuesta 1 correcta). En caso de que se realice
tratamiento erradicador es necesario comprobar una vez finalizado
este, la erradicacin del germen siendo de eleccin el test del aliento
(respuesta 4 incorrecta).
Segn la clasificacin endoscpica de Forrest, la visualizacin de
un vaso en el fondo de una lcera gstrica que ha sangrado tiene un
Pg. 3
Pregunta 3.
Pregunta 4
R: 5
Pregunta 4.
Pregunta 5
La enfermedad celaca vuelve a protagonizar una de las preguntas del MIR, lo cual indica una vez ms la importancia de controlar al
mximo los distintos aspectos de esta enfermedad.
Se caracteriza por un trastorno malabsortivo acompaado de
alteraciones estructurales del intestino delgado e intolerancia al glu-
Pg. 4
R: 4
Pregunta 7
R: 3
Pregunta 6
R: 4
Pregunta 7.
Debido a esta grave complicacin, se recomienda realizar colonoscopias de control a partir de los 10 aos de evolucin de la
enfermedad, repitindolas cada uno o dos aos si no hay displasias
o ms frecuentemente si estas aparecen (respuesta 5 correcta).
En la enfermedad de Crohn puede haber un aumento de la incidencia de adenomas colorrectales si coexiste con una colitis granulomatosa; existe tambin un aumento del riesgo de adenocarcinoma de
intestino delgado en aquellos segmentos aislados por la ciruga o por la
propia enfermedad a travs de fstulas enteroentricas.
El adenocarcinoma colorrectal que aparece en el seno de una
enfermedad inflamatoria intestinal muestra importantes diferencias
con el que aparece en la poblacin general. En estos enfermos, la
distribucin de los tumores es uniforme a lo largo de todas las regiones del colon, mientras que en los enfermos sin colitis la mayora de
los tumores son rectosigmoideos y alcanzables con el sigmoidoscopio. As mismo, en los pacientes con colitis el nmero de tumores
mltiples es mayor y estos suelen ser planos e infiltrantes, con mayor
grado de malignidad.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y C. General
Harrison 14 Ed., pgs. 1862-1863
Pregunta 8
Pregunta 6.
El diagnstico se suele realizar mediante identificacin de quistes o trofozctos en heces. Al ser la excrecin de quistes intermitente
con frecuencia se recurre al aspirado yeyunal (respuesta 3 correcta).
Una forma sencilla para llegar al diagnstico es por medio de pruebas de deteccin de antgenos en heces.
El tratamiento de la giardiasis se lleva a cabo con metronidazol
oral 250 mg/d, durante 5 das con respuestas superiores al 80% (respuesta 5 correcta). El timidazol, no comercializado en Estados Unidos, se considera an ms eficaz.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y C. General 18.4
Harrison 14 Ed., pgs. 1377-1379
R: 2
Durante el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal (tanto del Crohn como de la colitis ulcerosa), es importante atender a la gravedad de los brotes pues esta determinar la actitud teraputica a seguir. Quiz la forma ms prctica de hacerlo, es recordar
que para considerar un brote como leve este debe reunir:
< 4 desposiciones diarias.
Temperatura normal.
< 90 latidos por minuto.
Hb normal.
VSG < 30.
Ausencia de alteraciones en la radiografa de colon y ausencia de
signos clnicos como rigidez abdominal o distensin.
El tratamiento inicial de un brote de enfermedad inflamatoria
intestinal es siempre mdico, reservandose la ciruga para las complicaciones especficas y los casos resistentes al tratamiento mdico.
Bsicamente se emplean 5-ASA o corticoides en funcin de la gravedad del brote, teniendo en ocasiones que recurrir a tratamientos
inmunosupresores (como la ciclosporina, azatioprina, metotrexate)
e incluso a ciruga (respuesta 1 correcta).
Pg. 5
Pregunta 8.
Pregunta 10
R: 2
Pregunta 9
R: 3
Pregunta 11
Pregunta9.
Los plipos adenomatosos a su vez se subdividen en 3 tipos histolgicos: tubulares (con frecuencia poseen un tallo delgado, de ah el nombre de pediculados), tubulovellosos y vellosos. La incidencia de carcinoma infiltrante en los plipos adenomatosos mayores de 1,5 cm de
dimetro es del 10%, siendo del 0,1% para el resto de los plipos.
Pregunta 9.
Pg. 6
R: 4
Pregunta 13
Pregunta 12
R: 4
R: 2
El resto de las respuestas tienen frecuencias de aparicin menores que las varices esfagogstricas y que la lcera duodenal.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y C. General 37.3
Harrison 13 Ed., 264-267
Pregunta 14
R: 4
En general, las pruebas de la funcin heptica en la mujer embarazada estn dentro de los lmites de la normalidad, aunque algunas
de ellas pueden estar lgeramente alteradas.
Pg. 7
Pregunta 16
Pregunta 15
R: 1
Pg. 8
R: 4
Pregunta 17
precisa una actuacin muy rpida. Lo primero que haramos es realizar una reanimacin mediante rehidratacin abundante, correccin de la acidosis y analgesia potente, as como instauracin de
antibioterapia de amplio espectro. Es recomendable la administracin de la heparina para evitar la extensin del cogulo. Se recomienda evitar el uso de digoxina y vasopresina para evitar la vasoconstriccin esplcnica y el empeoramiento de la isquemia (respuesta 3 incorrecta).
R: 4
Las lceras por presin son una situacin muy frecuente, sobre
todo en el anciano. Dentro del manejo de esta patologa, lo ms
importante es prevenirlas y tratarlas. Se clasifican segn el grado de
lesin tisular:
Pregunta 18
R: 1
Tenemos un paciente con un sndrome de isquemia mesentrica aguda (cuadro grave con alta mortalidad), en el que la sospecha diagnstica hay que establecerla a partir de la clnica en un
paciente que presente enfermedades predisponentes como la cardiopata). Nuestro paciente tiene una fibrilacin auricular crnica
y por tanto una cardiopata predisponente, que adems es la que
con ms frecuencia es responsable de las embolias en las arterias
perifricas.
El cuadro clnico y la arteriografa son compatibles con un cuadro de isquemia mesentrica aguda de origen emblico ms que
trombtico. En este ltimo caso, sera esperable que apareciesen
antecedentes de isquemia mesentrica crnica y pruebas de imagen en las que la obstruccin tendra unas caractersticas ms irregulares.
En nuestro caso debemos tratar el cuadro como si se tratara de
una isquemia mesentrica aguda de etiologa emblica y por tanto
Puede efectuarse un tratamiento dilatador mediante angioplastia, aunque el tratamiento ms habitual es el quirrgico (respuesta 4
incorrecta).
En los casos de embolia es posible realizar la embolectoma
(respuesta 1 correcta). Si hay trombosis, la mejor solucin es realizar un by-pass aortomesentrico con injerto de vena safena (respuesta 2 incorrecta). Durante la ciruga, es necesario comprobar la
viabilidad del intestino afecto y si aparecen tramos necrticos hay
que resecarlo.
En cuanto a la respuesta 5, es una opcin teraputica que no se
utiliza en esta patologa y adems hace referencia a la arteria mesentrica inferior mientras que la arteria afecta en el caso clnico es la
arteria mesentrica superior.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed. Digestivo y C. General 24.1
Farreras 14 Ed., pg. 202
Harrison 14 Ed., pg 376
Pregunta 19
R: 1
Pg. 9
Pregunta 21
Pregunta 19. Apendicectoma. Tcnica quirrgica.
Bibliografa: Balibrea, Tratado de Ciruga General, pg. 2211
Pregunta 20
R: 3
R: 1
Esta es una de las preguntas clsicas del MIR, donde nos vuelven
a preguntar por los mecanismos de produccin de la hipoxemia.
Ante una hipoxemia que presente una elevacin de la PaCO2, junto
con un gradiente alveoloarterial de O2 normal siempre conlleva una
hipoventilacin alveolar (respuesta 1 correcta). Este cuadro debemos
ser capaces de distinguirlo de:
En la alteracin de la relacin V/Q, la PCO2 no estar elevada, el
gradiente alveoloarterial estar alterado y la PO2 se puede corregir
por medio de la administracin de con O2.
En la alteracin de la capacidad de difusin ocurre lo mismo que
en el caso anterior ya que la PCO2 no estar elevada, el gradiente
estar alterado y la PO2 se corrige con oxgeno. Esto es lo que
ocurre cuando existe una ocupacin de los alveolos o en los
cortocircuitos vasculares.
Para comentar la ltima opcin, la respiracin hiperbarica se
utiliza en la intoxicacin por monxido de carbono para prevenir la
secuelas que esta pudiera originar. Consiste en introducir al paciente
en una cmara a gran presin (a ms de 1 atmsfera de presin, que
es la que hay a nivel del mar) pero con la misma composicin de
gases.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neumologa y C. Torcica 3.3
Harrison 14 Ed., pg. 1331
Pregunta 21.
Pg. 10
Pregunta 22
R: 3
Nos encontramos ante una cuestin directa en la que nos pregunta sobre utilidad de la pulsioximetra. Es un mtodo til y no
invasivo para tener una idea de la saturacin arterial de oxgeno. No
nos debemos olvidar de la relacin que existe entre la saturacin de
O2 y la PO2 (como nos muestra la curva de disociacin de la oxiHb):
Cuando la PO2es igual a 60 mmHg, encontramos que la saturacin de la hemoglobina es del 90%. El incoveniente que tiene es que
por encima de este nivel, el pulsioxmetro es poco sensible a las
variaciones de PaO2. Debemos tener en cuenta que:
La posicin de la curva puede variar dependiendo de la temperatura, el pH y la concentracin eritrocitaria de 2,3-DPG.
El oxmetro nos mide otras formas de hemoglobina como puede
ser la carboxihemoglobina y la metahemoglobina.
En cuanto al resto de las opciones:
La frecuencia cardaca se puede medir tomando el pulso en la
arteria radial, en la cartida o con el ECG (respuesta 1 incorrecta).
La medida de la PO2 y PCO2 en sangre arterial, requiere la puncin de una arteria. Ten en cuenta que no se miden directamente
las cantidades de O2 y CO2 (respuestas 2 y 4 incorrectas). El contenido de O2 en sangre arterial, se calcula sumando la cantidad
de O2 presente en la hemoglobina ms la cantidad de O2 disuelto
en el plasma (PO2).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neumologa y C. Torcica 3.3
Harrison 13 Ed., pg. 1330
Pregunta 23
R: 4
Los estmulos que aumentan la reactividad de las vas respiratorias y que actan como desencadenantes de las crisis asmticas son:
1. Estmulos alergnicos: asma alrgico.
2. Estmulos farmacolgicos: aspirina, colorantes, tartracina, antagonistas betaadrenrgicos.
3. Estmulos ambientales: ozono, dixido de nitrgeno, dixido
de azufre.
4. Estmulos laborales: polvo de madera, de vegetales.
5. Estmulos infecciosos: es el estmulo que con ms frecuencia
provoca exacerbacin aguda. Los principales agentes implicados
son los virus destacando en los nios el virus sincitial respiratorio
y el virus parainfluenzae, mientras que en los adultos son los rinovirus y el virus de la gripe.
6. El ejercicio.
7. Emocionales.
Si tenemos en cuenta las opciones que nos presenta la pregunta,
podemos comentar:
Las crisis que se desencadenan durante el reposo nocturno forman parte de los criterios de clasificacin clnica del asma (respuesta 1 correcta, ver tabla).
Las infecciones respiratorias, el ejercicio fsico, los colorantes y
preservantes de los alimentos como ya hemos comentado s actan como desencadenantes.
En relacin a los baos termales, esta opcin es incorrecta porque cuanto ms seco y ms fro sea el aire del ambiente, ms fcil
es que se produzca una crisis de asma. En los baos termales, se
supone que el ambiente es hmedo y clido, condiciones que
facilitan la aparicin de una crisis asmtica.
Pregunta 24
R: 2
Este caso clnico nos presenta a una mujer que debuta con una
clnica sospechasa de embolismo pulmonar. Se le realiza el test de
screening ms til para descartar TEP que es la gammagrafa de
perfusin y ventilacin. Nos preguntan acerca de cul es el hallazgo
que se debemos encontrar en la gammagrafa para considerarla como
de alta probabilidad diagnstica siendo: encontrar dos o ms defectos de perfusin de moderados a extensos en la gammagrafa de
perfusin junto con una gammagrafa de ventilacin y Rx de trax sin
alteraciones. A este hallazgo se le denomina: discordancia ventilacin-perfusin (respuesta 2 correcta).
Pg. 11
Pregunta 24.
Pregunta 25
R:2
El lecefloxacino, es una quinolona y la mayora no tiene actividades frente anaerobios. Lo mismo le pasa a la eritromicina, que es el
tratamiento de eleccin de las neumonas atpicas pero no tiene
actividad frente a los anaerobios.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Infecciosas y Microbiologa 5.5
Harrison 13 Ed., pg. 1366
Pregunta 26
R:1
Pg. 12
Pregunta 28
Pregunta 27
R: 4
R: 5
A continuacin, te presentamos una tabla que puede ser de utilidad en el diagnstico diferencial radiolgico con las otras enfermedades mencionadas en la pregunta:
Pregunta 29
R: 4
La fibrosis pulmonar idioptica (IPI) o alveolitis fibrosante criptogentica es una enfermedad de etiologa desconocida, que aparece generalmente entre los 50-70 aos. El paciente tpico presenta
disnea con el ejercicio y tos no productiva como consecuencia de la
afectacin intersticial del pulmn. En ocaciones, el debut clnico
coincide con una infeccin vrica, aunque suele haber una historia
previa de sntomas antes del diagnstico.
A la exploracin presentan taquipnea en reposo, cianosis, siendo rara la presencia de osteoartropata hipertrfica, neumotrax. Las
acropaquias son un signo tardo que aparece en el 40-75% de los
pacientes (respuesta 1y 2 correctas).
Pg. 13
Pregunta 30
R: 1
En este caso clnico tenemos a un paciente con un ndulo pulmonar solitario (NPS), es decir, una densidad radiolgica redondeada, rodeada de parnquima pulmonar sano, que mide entre 1-6 cm,
en un paciente asintomtico. La actitud diagnstica a seguir, se explica en el algoritmo al pie de la pgina.
Como puedes observar en el esquema, el primer paso que debes
realizar consiste en ver las radiografas previas del paciente, ya que
nos orientan hacia la posible benignidad o malignidad del tumor
(respuesta 1 correcta).
Pg. 14
Pregunta 31
R: 5
Pregunta 32
R: 3
Cuando tenemos que plantearnos el tratamiento de un carcinoma no microctico de pulmn, tenemos que valorar los siguientes
criterios (que se explican en las tablas adjuntas):
Pregunta 33
R: 1
El distres respiratorio del adulto (SDRA) o sndrome de dificultad respiratoria del adulto, se sospecha ante la conjuncin de una
insuficiencia respiratoria aguda grave de rpida evolucin, junto con
un patrn radiolgico con infiltrado alveolo-intersticial difuso sin
cardiomegalia (respuesta 2 correcta). Los criterios gasomtricos que
nos define un distres son:
PaO2 <55 mm Hg con FiO2 >50% .
PaO2 < 50 mmHg con FiO2 > 60%.
Pregunta 31.
Pg. 15
Pregunta 35
Pregunta 34
R: 2
Pg. 16
R: 3
cin de la enfermedad y los mtodos que se emplean para su diagnstico (especialmente til es el Holter o manifestacin electrocardiogrfica ambulatoria de 24 h). Las taquiarritmias suelen ser ms
preguntadas en el MIR que las bradiarritmias. A continuacin te proponemos una tabla que puede resultarte til en su diagnstico diferencial:
Pregunta 36
R: 4
Segn la New York Heart Association, los elementos de un diagnstico cardiolgico completo incluyen la consideracin de:
Etiologa subyacente.
Las lesiones anatmicas.
La alteraciones fisiolgicas.
Ante un paciente joven, deportista con sncopes de esfuerzo es
imprescidible descartar causas potenciamente letales como son:
Miocardiopata hipertrfica (es la causa ms frecuente de muerte
sbita en jvenes deportistas).
Arritmias, especialmente un sndrome de QT largo (por desarrollo
de un "torsade de pointes ").
Si nos fijamos en las contestaciones que nos presenta la pregunta,
es bastante claro que la respuesta 4 es la correcta, ya que contempla
todos los procederes diagnsticos que nos permiten descartar ambas
entidades. Debemos tener en cuenta que ante la normalidad del
ECG, ecocardiograma y exploracin fsica no podemos asegurar que
el paciente no presente ninguna patologa potencialmente grave por
lo que la respuesta 1 es incorrecta.
En el caso de demostrarse la existencia de extrasstoles ventriculares estos slo requeriran tratamiento en caso de ser sintomticos,
estando indicados los -bloqueantes y no a la amiodarona (respuesta 2 incorrecta).
Por ltimo sealar que el "tilt test " es un test basculante que se
utiliza para el diagnstico de sncopes vasovagales. Su realizacin en
este caso no sera prioritaria al contrario que el ecocardiograma,
prueba no recogida en la respuesta 3 con lo que es incorrecta.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C. Cardiovasc.
Harrison 13 Ed., pg. 1089
Pregunta 37
R: 4
Pregunta 38
R:3
Pg. 17
R: 2
Pregunta 40
Las respuestas 1 y 2 son incorrectas ya que nos proponen antiagregacin que es aceptada slo en situaciones muy concretas (paciente < 65 aos, sin antecedentes de embolismos, sin factores de
riesgo cardiovascular ni cardiopata estructural).
En un paciente con FA crnica y alteraciones estructurales en su
aurcula izquierda (dilatacin > 5 cm) es poco probable que consigamos revesrtir a ritmo sinusal (respuesta 4 incorrecta).
Bibliografia: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C. Cardiovasc. 8.4
Pregunta 39.
Pg. 18
Pulsos arteriales.
R: 2
Debes tener en cuenta que el embolismo pulmonar puede ocasionar hipotensin pulmonar. Si analizamos las opciones, nos quedamos con la respuesta 2 como correcta. La ausencia de onda a es
caracterstica de la fibrilacin auricular, ya sea derecha si nos referimos a presiones venosas o izquierda si lo que monitorizamos es la
presin de enclavamiento con el cateter de Schwan-Ganz.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C. Cardiovasc. 2.2
Pregunta 41
La trada sintomtica caracterstica es de aparicin tarda cuando el rea valvular est ya disminuida. Consiste en disnea, angina y
sncope. La angina suele ser de esfuerzo y debida a la aparicin de
aumento de las demandas por un miocardio hipertrfico junto con
la disminucin del aporte sanguneo (compresin de los vasos por el
miocardio hipertrofiado). El sncope suele ser tambin de esfuerzo.
Recuerda que los pacientes con estenosis artica toleran mal el ejercicio (a diferencia de los pacientes con insuficiencia artica) ya que
el acortamiento de la distole secundaria al incremento de la frecuencia cardaca puede agravar la disfuncin diastlica. La disnea es
debida al aumento de la presin telediastlica del ventrculo izquierdo y retrgradamente en los capilares pulmonares como expresin
de una insuficiencia cardaca de predominio diastlico.
Los hallazgos exploratorios han sido comentados ya en la pregunta 39 a excepcin de la doble onda a palpable en el apex que
aparece en el enunciado del caso clnico. Es debida a una contraccin auricular vigorosa contra un miocardio que presenta dificultad
al llenado (ej. EAo, MCH). En el caso clnico nos presentan a un
paciente con los hallazgos tpicos de la estenosis artica tanto en lo
referente a la clnica (sncope de esfuerzo), la auscultacin (soplo
sistlico de eyeccin, pulso carotdeo ancroto, doble onda a en
pex) y momento de presentacin (anciano de 75 aos). Es probablemente severa porque la clnica aparece con reas valvulares muy
disminuidas. Por lo explicado, nicamente es correcta la respuesta 3.
R: 3
La estenosis artica es una enfermedad tpica de varones ancianos. Su etiologa vara segn el momento de presentacin. Entre los
0-30 aos es ms frecuentemente debida a vlvula unicspide (anomala congnita); entre los 30-70 aos por degeneracin del aparato
valvular en pacientes con vlvula bicspide; en mayores de 70 aos
predomina la forma senil degenerativa o calcificada idioptica.
Pregunta 42
R: 2
Pg. 19
Pregunta 43
R: 4
La miocarditis vrica es una enfermedad habitualmente asociada a la pericarditis (miopericarditis). En general de curso autolimitado y buen pronstico aunque pueden aparecer complicaciones
como arritmias o insuficiencia cardaca. En esta pregunta se centran
en el pronstico de la enfermedad. Las respuestas 1 y 2 son incorrectas ya que no tiene una alta mortalidad (no en fase aguda ni a largo
plazo). Suele evolucionar hacia la curacin sin secuelas aunque a
veces recidiva (respuesta 4 correcta). No es ms frecuente en ancianos que en jovenes (respuesta 5 incorrecta).
Puede ser interesante realizar un diagnstico diferencial entre
IAM y miopericarditis aguda ya que presentan en comn el dolor
torcico, alteraciones electrocardiogrficas y aumento de las enzimas miocrdicas: Para ello, fjate en la siguiente tabla:
Pregunta 45
R: 3
Pregunta 44
R: 2
Pregunta 46
Pregunta 44. Miocardiopata hipertrfica.
Pg. 20
R: 2
Pregunta 46.
tiene que recibir aspirina, pues ha demostrado disminuir la mortalidad tanto en la fase aguda del infarto como despus (respuesta 3
incorrecta y 4 correcta).
Pregunta 47
R: 4
Pregunta 48
R: 4
Pg. 21
Pregunta 48.
Pregunta 49
R: 5
defectos auriculares en los que existe cortocircuito izquierda-derecha significativo (relacin entre flujo pulmonar y sistmico mayor de
15 - 20).
Bibliografia: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C.Cardiovasc. 29.1
Nelson 14 Ed., 1.420-1.423
Pregunta 50
R: 4
Pg. 22
Pregunta 51
R: 3
La enfermedad de Alzheimer es la causa ms frecuente de demencia en el anciano. Es un cuadro de comienzo insidioso, predominando alteraciones de la memoria reciente, trastornos de tipo emocional o rasgos de conducta impredecible. La progresin suele ser
lenta y gradual, pudiendo prolongarse durante diez aos o ms.
Pueden aparecer signos extrapiramidales pero slo en casos muy
evolucionados (respuesta 1 incorrecta).
Las fluctuaciones del nivel de atencin podran hacernos pensar
en el diagnstico de demencia vascular; sin embargo parece poco
probable este cuadro en un paciente sin ningn antecedente de
carcter isqumico cerebral (respuesta 2 incorrecta).
El corea de Huntington debuta generalmente en pacientes ms
jvenes que el de la pregunta (4 - 5 dcada). Desde fases iniciales
los pacientes suelen presentar deterioro cognitivo, manifestaciones
psiquitricas (sobre todo de tipo afectivo) y trastornos del movimiento, siendo el corea el ms caracterstico (respuesta 4 incorrecta).
La psicosis hebefrnica es una variedad de esquizofrenia. Cursa
con alteraciones graves de la conducta y de la afectividad. Debuta
tpicamente en la adolescencia y es la forma de esquizofrenia de
peor pronstico (respuesta 5 incorrecta).
La demencia por cuerpos de Lewy es un trastorno raro que debuta con un cuadro de demencia progresiva o psicosis. Los episodios
de confusin, con gran deterioro de la atencin, aparecen ya en
fases precoces; puede haber agitacin, alucinaciones e ideas delirantes muy intensas. Los signos parkinsonianos que inicialmente pue-
Pregunta 52
R: 3
Este caso clnico presenta las caractersticas tpicas de la enfermedad de Creutzfeldt - Jakob, enfermedad prinica que cursa
con demencia rpidamente progresiva, ataxia y mioclonias (respuesta 3 correcta).
Este grupo de enfermedades est siendo muy preguntado en la
ltimas convocatorias por lo que debe aprovecharEn el cuadro de
la pgina siguiente puedes aprovechar para recordar los aspectos
ms relevantes de la clnica de las enfermedades prinicas.
Para realizar el diagnstico definitivo de las enfermedades prinicas es necesario realizar una biopsia. En la prctica clnica con la
clnica es suficiente.
La leucoencefalopata multifocal progresiva es una enfermedad
desmielinizante multifocal que afecta al SNC y que aparece tpicamente en pacientes con SIDA. Est producida por el virus JC (papovavirus) y cursa con trastornos visuales, demencia y alteraciones de la
personalidad (respuesta 1 incorrecta).
La panencefalitis esclerosante subaguda aparece generalmente
en pacientes con historia de sarampin en los dos primeros aos de
vida, desarrollndose con una latencia de entre 5 y 15 aos. Es una
patologa tpica de nios. Debuta con trastornos de la personalidad y
mal rendimiento escolar. Posteriormente se produce deterioro neurolgico progresivo, mioclonias, coreoatetosis, ataxia y trastornos visuales (respuesta 2 incorrecta).
Las atrofias multisistmicas incluyen un grupo heterogneo de
patologas degenerativas del SNC, que pueden producir sntomas
parkinsonianos, pero no cursan con demencia (respuesta 4 incorrecta).
La encefalopata de Wernicke es un cuadro de inicio agudo
provocado por un dficit de tiamina, que cursa con oftalmoparesia,
ataxia y sndrome confusional (respuesta 5 incorrecta). Tpicamente
puede desencadenarse en pacientes alcohlicos a los que se administra soluciones glucosadas sin dar previamente tiamina. Un cuadro
similar puede aparecer en pacientes sometidos a nutricin parenteral con hipomagnesemia. El tratamiento precoz con tiamina puede
Pg. 23
Pregunta 52.
Pregunta 53
R: 4
Pregunta 54
R: 3
La jaqueca puede acompaarse de sntomas focales neurolgicos transitorios (migraa con auras), que en el 90% de los casos son
visuales. Sin embargo, la pregunta no habla en ningn momento de
cefalea, y por ello se descarta esta opcin directamente.
Las crisis parciales complejas consisten en alteraciones episdicas de la conducta, en las que los pacientes pierden el contacto con
el ambiente. Estas crisis se pueden iniciar con diferentes auras (olor
raro, deja vu, micro o macropsias). Cuando finaliza la crisis, el paciente presenta amnesia de los acontecimientos que ocurrieron durante esta tardando entre minutos y horas en recuperar plenamente
la conciencia. Todo esto no se asemeja en nada con el caso de la
pregunta.
La neuritis ptica es una manifestacin muy frecuente de la esclerosis mltiple. Suele ser unilateral, presentarse en gente joven y
vara desde ligera visin borrosa hasta amaurosis, acompandose
de dolor con la movilizacin ocular. La neuritis retrobulbar es la
forma ms frecuente de presentacin. Las alteraciones sensitivas aparecen con frecuencia en la esclerosis mltiple, pero los sntomas
deben durar ms de 24 horas (respuesta 5 incorrecta).
Una neuropata ptica puede explicar las alteraciones visuales
del paciente de la pregunta, pero la duracin tan corta de los snto-
Pg. 24
Parciales: carbamacepina.
Tnico clnicas generalizadas: cido valproico.
Mioclnicas: clonacepam, cido valproico.
Ausencias tpicas: etosuximida, cido valproico.
Ausencias atpicas: cido valproico.
S. Lennox-Gastaut: cido valproico felbamato o lamotrigina.
S. West: ACTH vigabatrina (en esclerosis tuberculosa).
S. Janz: cido valproico.
Epilepsia benigna de la infancia con puntas centrotemporales:
carbamacepina, cido valproico.
- Crisis por deprivacin (alcohol, barbitricos): carbamacepina,
cido valproico
Pregunta 55
R: 3
(forma crnica progresiva o primariamente progresiva); o tras un perodo de brotes (forma remitente progresiva o secundariamente progresiva).
En el tratamiento de la enfermedad hay que distinguir el manejo
de los brotes agudos sintomticos del tratamiento profilctico de los
brotes. Los corticoides se utilizan para el tratamiento de los brotes
agudos disminuyendo su intensidad y duracin, pero no son eficaces para la prevencin de nuevos brotes. En las formas agudas que no
responden a corticoides puede usarse plasmafresis o inmunoglobulinas intravenosas (respuestas 2 y 4 incorrectas).
Para la prevencin de nuevos brotes de enfermedad, el tratamiento de eleccin para las formas remitentes en brotes es el INF beta
(respuesta 3 correcta), ya que adems ha demostrado un aumento
del nmero de pacientes libre de brotes y una disminucin del nmero y la actividad de placas existentes en la RM. Para las formas
secundariamente progresivas se ha aprobado la utilizacin de INF
beta 1b al demostrar una disminucin en el ndice de progresin de
la enfermedad.
Otros tratamientos eficaces para disminuir el nmero de brotes,
pero que no han demostrado una reduccin de la carga lesional
evaluada por RM, son el copolmero-I (polipptido que mimifica la
protena bsica de la mielina) y los inmunosupresores (azatioprina,
ciclofosfamida y metotrexate). Estos ltimos por su mayor toxicidad y
los controles analticos peridicos que precisan son de segunda eleccin (respuestas 1 y 5 incorrectas).
A pesar de los avances en el tratamiento de la enfermedad, sigue
siendo fundamental el tratamiento sintomtico de las manifestaciones clnicas y secuelas persistentes de la enfermedad (ver esquema).
Pregunta 56
R:5
Pg. 25
El dolor aumenta con la flexin de la columna y puede desencadenarse con las maniobras de Lasegue y Bragard; el aumento de
la presin intracraneal condicionado por la maniobra de Valsalva
(tos, defecacin) incrementa la afectacin de la raiz previamente
comprometida por algn factor mecnico-compresivo. El dolor
suele empeorar con la bipedestacin y el ejercicio, mientras que
mejora en decbito (respuesta 1 correcta y 2 incorrecta). Fjate en
la siguiente tabla:
Pregunta 57
R:3
Pregunta 59
Pregunta 58
R: 1
Pg. 26
R: 1
Esta es una pregunta complicada que debemos contestar por exclusin ms que de forma directa; pensando sobre las distintas opciones nos damos cuenta que no se ajustan de forma adecuada al
cuadro clnico que nos proponen:
La debilidad mioptica por el uso de esteroides se produce tras la
administracin de glucocorticoides a dosis superiores a 100 mg/da
de cortisol o equivalente durante ms de dos semanas y generalmente acompaado de otras manifestaciones cushingoides: aumento de peso, redistribucin de la grasa en cara, cuello y abdomen, acn, adelgazamiento de la piel (estras rojo vinosas abdominales), HTA, osteoporosis, hiperglucemia,... (respuesta 3 incorrecta).
La intoxicacin por teofilinas produce un cuadro grave y potencialmente mortal, que cursa con nuseas y vmitos, dolor abdominal, taquicardia, irritabilidad e insomnio, finalmente arritmias y
convulsiones (respuesta 4 incorrecta).
Una prdida de 10 grados en la extensin de la cadera no es
significativo y en el contexto de un paciente de 80 aos probablemente se deba a una degeneracin artrsica de la cadera izquierda (respuesta 2 incorrecta).
Pregunta 60
R: 4
Hoy da sigue siendo de eleccin el estudio TAC para el diagnstico de la hemorragia cerebral aguda, que puede aparecer en los
hematomas epidurales o subdurales de los traumatismos craneoenceflicos, hemorragia subaracnoidea, ACV hemorrgico,... (respuesta 4 correcta). La sangre extravasada de forma aguda produce una
imagen hiperdensa en el TAC sin contraste, que permite diferenciarla
del parnquima que la rodea.
Si nos damos cuenta, el resto de opciones hacen referencia al
estudio de distintas patologas localizadas en mdula espinal, fosa
posterior o estructuras rodeadas por hueso el cual puede producir
artefactos en la imagen TAC, siendo en estos casos necesario realizar
una RM. Repasa las indicaciones de cada una de esta pruebas en la
siguiente tabla:
Pregunta 61
R: 3
En los tumores del SNC es muy importante conocer la epidemiologa, localizacin y caractersticas del tumor, ya que unos pocos
datos nos permite orientar el diagnstico en un caso clnico:
El hemangioblastoma es un tumor qustico tpico de adultos localizado en el hemisferio cerebeloso (ataxia de extremidades ipsilaterales, hipotona, temblor, nistagmo y disartria). La poliglobulia
descrita y la coexistencia de quistes pancreticos y renales (compatibles con la enfermedad de von Hippel-Lindau) refuerzan el
diagnstico (respuesta 3 correcta).
Un tumor qustico localizado en hemisferio cerebeloso pero en
nios, debe orientarnos a un astrocitoma piloctico (respuesta 4
incorrecta).
El meduloblastoma aparece en nios y es un tumor slido en el
vermis cerebeloso, que produce clnica de hipertensin intracraneal y ataxia (respuesta 1 incorrecta).
Las metstasis aparecen en adultos, pueden ser mltiples y de
localizacin hemisfrica en la regin cortico-subcortical. El TAC
con contraste muestra tpicamente una imagen ocupante de espacio con captacin de contraste en anillo (respuesta 2 incorrecta).
El glioblastoma multiforme es el tumor primario ms frecuente y
ms agresivo del SNC; aparece en adultos entre 50 - 60 aos y se
localiza sobre todo en hemisferios cerebrales. El TAC muestra la
misma imagen que las metstasis (respuesta 5 incorrecta).
Pregunta 63
R: 1
En un paciente incapacitado para la ingesta por va oral, su nutricin puede llegar a ser insuficiente y es necesario el aporte proticoenergtico a travs de una va enteral o una va intravenosa (nutricin
parenteral). Siempre que sea posible se preferir la nutricin enteral
por va oral, aunque cuando esta no es posible o se va a prolongar
largo tiempo se emplean los accesos gstricos (gastrostomas) o intestinales (yeyunostomas).
Como se observa en la tabla de esta pregunta, la dificultad en el
trnsito digestivo (obstruccin, leo paraltico, gastroparesia diabtica, ...) supone una contraindicacin para cualquier tipo de nutricin enteral (respuesta 1 correcta):
Pregunta 62
R: 1
Pg. 27
R: 1
Pregunta 65
R: 5
La hipercalcemia puede aparecer en un gran nmero de cuadros, cada uno de los cuales la produce por un mecanismo diferente. Fjate en la siguiente tabla:
Pregunta 64.
Pg. 28
R: 2
Pregunta 67
R: 3
Pregunta 69
R: 5
El hiperparatiroidismo secundario es resultado de las alteraciones metablicas en la IRC, la retencin de fosfatos, la hiperfosfatemia,
la menor produccin de vitamina 1,25 - (OH)2 - D3 por los riones y
la resistencia del esqueleto a los efectos de la paratohormona. Tambin el aluminio del lquido de dilisis y de los quelantes de fsforo
se acumula en los huesos y aumentan el componente osteomalcico
de la enfermedad. Fjate en el siguiente esquema que te presentamos:
Pregunta 70
Pregunta 67. Obstruccin arterial crnico.
Pregunta 68
R: 5
R: 2
Pregunta 71
R: 3
Pg. 29
o psquico intenso (por ejem: sepsis severa), se produce una inhibicin de esta enzima para no sobrecargar ms un metabolismo ya
comprometido (ver esquema). Es lo que se denomina sndrome del
eutiroideo enfermo. Este cuadro se caracteriza por una disminucin
de los niveles de T3 y un aumento de rT3 (metablicamente inactiva),
porque la actividad de la 5-monodesyodinasa no est inhibida en
esta situacin. La TSH y T4 suelen estar dentro de lmites normales. En
las formas ms graves del cuadro tambin disminuyen, por lo que
una denominacin ms correcta del cuadro es la de sndrome de
enfermedad sistmica entiroidea (respuesta 3 correcta).
Pregunta 73
El resto de opciones son facilmente descartables. el hipotiroidismo primario cursa con T4/T3 bajas y TSH elevada (respuesta 1
inorrecta); el hipotiroidismo hipotlamo-hipofisario con T4/T3 bajas
y TSH tambin baja; en el hipotiroidismo subclnico T4/T3 son todava normales, pero TSH ya se ha elevado.
R:4
La paciente del caso presenta un sndrome poliglandular autoinmune, concretamente el tipo 2, ya que est diagnosticada de DM
y enfermedad de Adison, entidades ambas que componen dicho
tipo. El hipogonadismo hipergonadotropo que tambin tiene se
da, junto con otros trastornos autoinmunes, tanto en el tipo 1 como
en el 2.
Tambin en relacin con los sndromes poliglandulares existen
las neoplasias endocrinas mltiples (MEN), de la que puedes recordar algunos datos en la siguiente tabla:
Pregunta 72
R: 3
El tratamiento de una crisis tirotxica debe abarcar dos objetivos. Por un lado, debemos evitar que se liberen ms hormonas tiroideas, y por otro, impedir que la T4 liberada se convierta en T3 en los
tejidos perifricos.
Pg. 30
Pregunta 74
R:1
Pregunta 75
R: 5
Pg. 31
Pregunta 76
R: 4
Pregunta 77
R: 3
Esta pregunta de tipo caso clnico hace referencia a distintos aspectos de la asociacin entre el antgeno HLAB27 y la artritis reactiva.
La presencia de HLAB27 se da en un 60-80% de la artritis reactivas, existiendo por tanto, artritis reactiva HLAB27 negativa por lo que
no es necesaria su presencia para su diagnstico que es puramente
clnico (respuesta 1 y 2 incorrecta). Sin embargo s se ha comprobado que aquellos enfermos con positividad para el antgeno HLAB27
presentan un peor pronstico (respuesta 3 correcta).
En cuanto a la patogenia, s existen casos de artritis reactivas tras
infecciones por Shiguella entre otros grmenes como se presenta en
el siguiente esquema:
Pg. 32
Pregunta 78
R: 2
Pregunta 80
Pregunta 78. Exploracin de la lumbalgia.
R: 3
Pregunta 79
R: 5
Pg. 33
Pregunta 81
R: 4
Pg. 34
Pregunta 82
R: 1
El caso presentado corresponde al Pseudoxantoma elstico (respuesta 1 correcta) cuyas lesiones cutneas prcticamente patognomnicas, en forma de ppulas de 1-5 mm amarillo-anaranjadas sobre todo en zonas de flexin, constituyen la manifestacin inicial de
la enfermedad. Otro dato caracterstico son las estrias angioides en la
retina (85%) debidas al resquebrajamiento y/o ruptura de la membrana de Brch, rica en fibras elsticas. El resto de las opciones presentaran caracterstica diferenciales que se resumen en el cuadro en
el pie de pgina
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Dermatologa 19.4
Iglesias, Tratado de Dermatologa pgs. 443-449
Pregunta 83
R: 2
Pregunta 83. Diagnstico diferencial de las lesiones oculares en las enfermedades reumticas.
Pregunta 84
R: 4
Pg. 35
Pregunta 86
No debe confundirse con: la espondilolistesis degenerativa causada por inestabilidad del disco intervertebral y tpica de mujeres
mayores de 55 aos, entre L4-L5 y que se acompaa de sacralizacin
de L5 y estenosis del canal; la espondilolistesis congnita tpica de la
infancia por aplasia o displasia de las carillas articulares lumbosacras; la espondilolistesis postquirrgica por reseccin excesiva del
arco posterior; la espondilolistesis traumtica por fractura del arco
posterior; la espondilolistesis postquirrgica por reseccin excesiva
del arco posterior o facetas articulares o la espondilolistesis patolgica causada por insuficiencia mecnica del tejido seo.
Pregunta 85
R: 4
Pg. 36
R: 5
Pregunta 87
R: 1
Pregunta 89
R: 5
Pregunta 88
R: 2
Pg. 37
Pregunta 91
R: 4
Pregunta 90
R: 2
Pregunta 92
R: 4
Pg. 38
Pregunta 93
R: 2
Pregunta 94
R: 4
Pregunta 96
R: 5
Pregunta 95
R: 3
Este caso clnico nos presenta a un paciente que tiene una neumoconiosis a la que se superpone una neumona comunitaria. Vamos a analizar cada una de las patologas por separado.
La neumona viene definida en este caso por la clnica (tos, fiebre
y estertores localizados) y por la radiografa (infiltrado de nueva aparicin en LID). El tratamiento para esta neumona lo elegimos en
funcin de que est adquirida en la comunidad y afecta a un pa-
Pg. 39
Pregunta 97
R: 2
Pregunta 98
Este caso clnico nos presenta a una paciente adicta a drogas por
va parenteral que tiene artritis. Esta informacin es fundamental
para orientar la etiologa de la artritis hacia un Staphylococcus aureus,
ya que esta asociacin es muy caracterstica: S. aureus puede ser
saprfito de la piel y con la venopuncin tiene una va abierta para
producir la infeccin.
Se realiza puncin de la articulacin, que est indicada porque
nos encontramos ante una artritis aguda monoarticular; en la tincin
de gram describen cocos grampositivos en racimo, que es la morfologa tpica de los estafilococos.
Para contestar la pregunta (tratamiento adecuado) se necesita llegar a identificar el S. aureus como agente etiolgico. Su tratamiento de
eleccin es la cloxacilina (respuesta 3) y ninguna de las dems opcio-
Pg. 40
Pregunta 99
R: 3
Pregunta 98.
R: ANU
Pregunta 100
R: ANU
El exantema maculopapuloso y la estomatitis son posibles complicaciones extrapulmonares de la infeccin por M.pneumoniae, otras
pueden ser anemia hemoltica, miringitis bullosa, encefalitis y mielitis
transversa y otras mucho menos frecuentes.
No obstante, se han descrito casos de pancreatitis inducida por
Mycoplasma, y dado que la pregunta es ambigua, la pregunta ha
sido anulada ya que la respuesta 4 es una rara pero posible complicacin.
Otros cuadros clnicos caractersticos de grmenes causantes de
neumona atpica son:
Legionella: diarrea, deterioro del estado mental, alteraciones renales, alteraciones hepticas, hiponatremia, hipofosfatemia, sndrome Goodpasture.
C. pneumoniae: dolor de garganta, ronquera, sibilancias.
Respecto al sndrome shock txico, el prototipo sera el causado por
la toxina TSST-1 del S. aureus que se asocia a la colonizacin de tampones intravaginales y a infecciones respiratorias o de partes blandas.
En cuanto a la hepatitis granulomatosa puede deberse a: tuberculosis, brucelosis, fiebre Q, sfilis,sarcoidosis, enfermedad de Hodgkin,
enfermedad de Wegener y reacciones a frmacos.
En referencia a CID puede ser secundaria a sepsis por Gramnegativos, mltiples problemas obsttricos, neoplasias (sobre todo leucemia
aguda promieloctica), fenmenos autoinmunes, traumas, mareos, etc.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Infecciosas y Microbiologa 5.5
Pregunta 101
R: 3
Pregunta 102
R: 2
Pg. 41
Pregunta 105
R: 3
Observa bien el siguiente dibujo que es fundamental para comprender la explicacin a la pregunta.
Pregunta 102.Infecciones virales en paciente VIH.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Infecciosas y Microbiologa 16.9.4
Farreras 14 Ed., pg. 2818
Pregunta 103
R: 3
La EPO ha demostrado aumentar la masa eritrocitaria en diferentes pacientes y en individuos sin patologa. Su utilidad depende de
que pueda comprobarse su valor para reducir la necesidad de transfusiones y/o mejorar la calidad de vida. Puede ser eficaz para tratar
las anemias por dficit de EPO endgena, p. ej. insuficiencia renal
(respuesta 2), y para aumentar la eritropoyesis en situaciones perioperatorias. En los ensayos clnicos el 32-85% de los pacientes con
cncer respondieron con un aumento significativo del hematocrito
tras 2 meses de tratamiento. Recientemente se ha observado un efecto muy beneficioso en la calidad de vida del paciente tratado con
eritropoyetina alfa, independientemente de la respuesta del tumor a
la quimioterapia. Por tanto la respuesta 3 es falsa. La trombopoyetina
aumenta la formacin de plaquetas tanto en monos normales como
con depresin medular. Adems aumenta la recuperacin de hemates. Se est incorporando a ensayos clnicos. (respuesta 5).
Los factores de crecimiento mieloides G-CSF y GM-CSF estimulan la formacin de neutrfilos en diversas situaciones clnicas, pero
no siempre son eficaces.
En pacientes con cncer sometidos a QT citotxica intensiva, la
estimulacin de la granulopoyesis por G-CSF eleva la cifra de neutrfilos lo suficiente para reducir la frecuencia y gravedad de las infecciones asociadas a la neutropenia (respuesta 4).
Tambin eleva los neutrfilos en pacientes con SIDA, neutropenia congnita cclica, SMD y anemia aplstica.
Como veremos en la pregunta siguiente, cuando usamos como
fuente de precursores hematopoyticos para trasplante la sangre perifrica, estos se obtienen por leucafresis tras ser normalizados por
G-CSF (respuesta 1). GM-CSF se ha usado en procesos similares a los
tratados con G-CSF y favorece la repoblacin mieloide tras TMO. Es
ms txico que el G-CSF.
Bibliografa: Harrison 14 Ed., pg. 728-729
Farreras 14 Ed., pg. 1338
Pregunta 104
R: 2
Pg. 42
Estadio I: afectacin de una nica rea ganglionar o de una localizacin extralinftica (E).
Estadio II: afectacin de dos o ms reas ganglionares en el mismo lado del diafragma. Afectacin contigua localizada de un
solo lugar extralinftico y de los ganglios linfticos regionales (IIE).
Estadio III: afectacin de reas ganglionares a ambos lados del
diafragma, que puede acompaarse de afectacin esplnica (IIIS) u rganos extralinfticos localizados o ambas (III-E).
Estadio IV: afectacin diseminada de uno o ms rganos extralinfticos (sobre todo mdula sea e hgado) con o sin afeccin
ganglionar.
Se aade la letra A o B segn la ausencia o presencia de sntomas
B (fiebre tumoral, sudoracin nocturna, prdida peso > 10% en
ltimos 6 meses). El prurito no es sntoma B. Debe diferenciarse si el
estadiaje se ha realizado sin laparatoma (estadio clnico) o con ella
(estadio patolgico).
Nuestro paciente presenta sntomas B (fiebre, prdida de peso >
10% en ltimos 6 meses) y tiene afectacin de regiones ganglionares
a ambos lados del diafragma, se trata por tanto de un estadio III B. Es
importante recordar que el sistema de estadificacin de Ann-Arbor
ideado para la enfermedad de Hodgkin se ha empleado tambin
para determinar el estadio de los LNH.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Hematologa 13.3
Harrison 14 Ed., pg. 800-801
Pregunta 106
R: 5
R: 2
La LLC es un trastorno en el que aparecen con frecuencia fenmenos inmunolgicos como anemias inmunohemolticas o trombopenias autoinmunes.
A diferencia de LMC donde la transformacin es la regla, en la LLC
es poco habitual aunque en ocasiones puede transformarse en un
linfoma de alta agresividad, sobre todo inmunoblstico (Sd. Ritcher) y
ms raramente en leucemia prolinfoctica LLA y MM. La LLC es una
forma de LNH de baja agresividad con participacin de M.O. y sangre
perifrica (por eso hablamos de leucemia). Se presenta en pacientes
de 50-70 aos (es la forma ms frecuente de leucemia en ancianos)
como una leucocitosis con linfocitosis absoluta de pequeo tamao y
morfologa normal. Las clulas de la LLC presentan las "Manchas de
Gumprecht " y los marcadores CD5, CD19, CD20. Segn progresa la
enfermedad aparecen anemias, hepatoesplenomegalia y adenopatas, y ya en etapas terminales aparecen trombopenia e infecciones de
repeticin debido a la situacin de inmunodeficiencia humoral (viene
expresada por hipogammaglobulinemia progresiva).
Mientras el individuo est asintomtico es preferible la observacin con tratamiento que debe iniciarse cuando aparecen los sntomas. Tradicionalmente se han usado clorambucil+corticoides (si desarrollan fenmenos inmunolgicos). Como modernos tratamientos
nos encontramos Fludarabina y 2-clordesoxiadenosina que pueden
producir remisiones completas, incluso en casos resistentes a quimioterapia.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Hematologa 11.2
Harrison 13 Ed., pg. 2040
Pregunta 109
En principio, ninguna de las histologas referidas son de alta agresividad, pero el linfoma de clulas del manto es un tumor de agresividad intemedia en algunas clasificaciones.
El linfoma de clulas del manto es una entidad que tiene caractersticas citolgicas intermedias entre el linfoma linfoctico de clulas pequeas y el linfoma de clulas hendidas. Tambin denominado linfoma linfoctico difuso intermedio o centroctico difuso, su
rasgo caracterstico es la proliferacin celular que ocupa, al inicio, la
zona perifrica de los folculos linfoides, de ah el nombre de "la
zona del manto ". En su evolucin, pese a conservar cierta disposicin nodular, acaba adquiriendo una estructura difusa. Es de tipo B,
superponible al linfoma linfoctico de clulas pequeas, aunque
puede expresar CD 10.
Pregunta 107
R: 3
R: 5
Pregunta 110
R: 4
Pg. 43
Pregunta 111
R: 5
La observacin clnica de que algunos pacientes con tromboembolismos venosos recidivantes o de presentacin familiar no mostraban prolongacin del TTPa cuando se aada protena C activada a
su plasma, llev a la descripcin de esta entidad conocida como
resistencia a protena C activada (mutacin factor V Leiden). Con
una herencia AD, la arginina de la posicin 506 del factor V est
sustituida por una glutamina; con esto desaparece un sitio donde la
protena C se separa del factor V, lo que prolonga el efecto trombgeno
consecuencia de la activacin del factor V.
Un 3% de la poblacin mundial es heterocigota para esta mutacin, lo cual explica el 25% de pacientes que experimentan episodios repetidos de TVP y TEP. El carcter heterocigtico aumenta el
riesgo 7 veces de TVP; en los homocigotos el riesgo se multiplica por
20. El riesgo aumenta con la edad, la ingesta de anticonceptivos
orales o el embarazo (que aumenta el riesgo 15 veces).
Los pacientes < 30 aos que presentan historia de TEP o TVP de
repeticin, sobre todo si existen claros y frecuentes antecedentes familiares, debe estudiarse actividad AT-III, protena C y S, pero tambin la
del factor V Leiden. Este estudio tambin debera aplicarse a los pacientes con TVP y/o TEP embarazadas o que consuman anticonceptivos orales. Todos los pacientes deberan ser tratados inicialmente con
Pg. 44
Pregunta 112
R: 4
El dficit de cobalamina (vitamina B12) produce la anemia perniciosa, trastorno consistente en una gastritis crnica atrfica (respuesta
1 correcta) de origen autoinmune, que ocasiona una destruccin de
las clulas parietales gstricas, con la consecuente ausencia de factor
intrnseco, elemento fundamental para la absorcin de la vitamina B12.
En el grfico de la pgina siguiente te recordamos las peculiaridades en la absorcin de la vitamina B12.
La cobalamina es imprescindible para la formacin de mielina.
Cuando existe una deficiencia de vitamina B12, la mdula sea y el
sistema nervioso compiten por aprovechar la escasa vitamina; por
ello las alteraciones neurolgicas (respuesta 2 correcta) no siempre se
presentan con alteraciones hematolgicas (respuesta 3 correcta). Las
alteraciones neurolgicas ms frecuentes son las polineuropatas, aunque la ms caracterstica es la denominada degeneracin combinada subaguda medular por afectacin de los cordones posterolaterales, manifestndose con alteraciones de la sensibilidad vibratoria y
propioceptiva, y en ocasiones con ataxia espinal. En ocasiones tambin puede producir una demencia por lo que ante un paciente con
demencia debemos descartar el dficit de cobalamina, pues tratados
a tiempo pueden mejorar.
De la misma forma que no siempre existen alteraciones en el
hemograma, puede no haber disminucin de la concentracin de la
vitamina B12 srica (respuesta 4 incorrecta), pues la sensibilidad de
esta determinacin no es del 100%. La determinacin de cido metilmalnico y de homocistena srica, es valiosa para el diagnstico
Pregunta 113
R: 3
La hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN) es una panmielopata clonal adquirida (respuesta 1 correcta) que sobreviene en una
Pg. 45
Pregunta 114
R: 4
Pregunta 115
Pg. 46
R: 3
La enfermedad de Hodgkin (EH) suele comenzar como un proceso localizado (respuesta 1 incorrecta), siendo la manifestacin inicial ms frecuente una masa o grupo de ganglios linfticos recientemente advertidos, que son firmes desplazables y generalmente indoloros; de tal manera que la mitad de los pacientes consultan por adenopatas cervicales o supraclaviculares; y en ms del 70% se encuentran
adenomegalias superficiales. Para el diagnstico de la EH es necesario
encontrar la clula de Reed-Sternberg en el medio citoestructural
apropiado (respuesta 2 incorrecta), si bien no es patognomnica, pudiendo encontrarse en linfoma T y en la mononucleosis infecciosa.
Los estudios moleculares y de hibridacin in situ han aportado datos
contradictorios sobre el origen de estas clulas, de tal manera que sin
duda se puede afirmar que proceden de una estirpe hematopoytica,
pero es difcil asegurar una estirpe en particular, si bien se considera
que son linfocitos B activados (opcin 5 incorrecta), que caractersticamente presentan CD15 y CD30 (ki-1). Como variantes de la clula
Reed-Stenberg encontramos las clulas de Hodgkin (variante mononuclear de la anterior) y la clula lacunar (variante celular existente en
la esclerosis nodular) que es el subgrupo histolgico ms frecuente
(opcin 4 incorrecta). Repasa la tabla de la pgina siguiente. No obstante en la biopsia tambin podemos encontrar linfocitos reactivos,
histiocitos, clulas plasmticas, leucocitos neutrfilos y eosinfilos.
La forma de diseminacin linftica de la EH es muy caracterstica, extendindose de zona linftica a zona linftica vecina (opcin 3
correcta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Hematologa 13
Harrison 14 Ed., pgs. 793-796
Pregunta 116
R: 3
La incontinencia urinaria de origen funcional aumenta su incidencia con la edad sobre todo en mujeres postmenopusicas, al
perderse el efecto tonificante de los estrgenos sobre tejido conectivo y msculo liso.
Recuerda ahora los tipos de incontinencia urinaria:
antiespasmdica (respuesta 3 correcta). Los efectos secundarios incluyen sequedad de boca, somnolencia, palpitaciones y nuseas
ocasionales. La oxibutinina est contraindicada en pacientes con
presin intraocular elevada.
El betanecol es un agonista colinrgico que se suele usar en retenciones urinarias y para evaluar la funcin del msculo vesical en pacientes con presin vesical baja relacionada con prdida de contraccin del msculo detrusor (respuesta 1 incorrecta). La falta de respuesta al betanecol sugiere dao migeno; la respuesta normal indica existencia de una vejiga de gran capacidad con musculatura normal, y la
respuesta exagerada indica lesin de neurona motora inferior.
Los estrgenos se usan en ocasiones cuando la falta de trofismo
de los elementos suspensorios de la vejiga produce incontinencia
(respuesta 2 incorrecta).
La fenilpropanolamina es un agonista -1 que se usa como descongestionante nasal (respuesta 4 incorrecta).
El prazosn es un bloqueante -1 selectivo y competitivo que se
puede utilizar como antihipertensivo (respuesta 5 incorrecta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Farmacologa 2
Urologa General Smith Pgs. 529; 555-559
Pregunta 117
R: 3
Las nefrolitiasis ms frecuentes son las de oxalato clcico, llegando al 55-60% de ah la importancia de conocer las patologas que
pueden producir ese tipo de litiasis.
La causa ms frecuente de hiperoxaliuria son las secundarias a
malabsorcin de cidos grasos por enfermedades crnicas pancreatobiliares, desviacin intestinal para el tratamiento de la obesidad
mrbida, reseccin o disfuncin ileal (enteritis regional, EII, etc.),
hipercalciuria coincidente o por falta de Ca+2 en la dieta, lo que
permite que exista mayor cantidad de oxalato intestinal para su absorcin. La intoxicacin por etilenglicol y metoxifluorano, as como
la ingesta elevada de vitamina C, tambin pueden producir litiasis de
oxalato clcico. En estas hiperoxaliurias secundarias, el tratamiento
con colestiramina y dieta baja en grasas junto con la correcin de la
malabsorcin suele ser eficaz.
En la pgina siguiente te resumimos en un esquema los tipos de
litiasis y sus causas.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Urologa 3.3, 3.4
Pregunta 118
R: 3
Pg. 47
Pg. 48
Pregunta 119
R: 2
Pregunta 120
R: ANU
Pg. 49
R: 2
El caso clnico presenta los datos caractersticos del SIADH: osmolaridad plasmtica reducida con hiponatremia dilucional, orinas
concentradas y excrecin de sodio en orina elevado a pesar de la
hiponatremia.
Vamos a comentar el resto de las opciones que se presentan y las
razones por las que no encajan con los datos analticos citados:
- En la diabetes insipida la ausencia de ADH produce orinas diluidas y concentracin del plasma con hipernatremia.
- La hipoglucemia produce un efecto osmtico sobre el agua atrayndola al espacio intravascular produciendo hiponatremia dilucional pero con osmolaridad plasmtica aumentada.
- La nefropata pierde-sal hace referencia a la enfermedades tubulointersticiales del rin donde se pierde la capacidad de concentracin de la orina y se produce poliuria con orinas diluidas.
- Los diurticos producen prdida de sodio pero tambin de agua,
diluyendo la orina y aumentando la osmolaridad plasmtica.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Fisiologa 4.8
Pregunta 122
R: 2
Pregunta 125
R: 2
Pregunta 123
R: 4
Pregunta 124
R: 4
En esta pregunta nos ofrecen cinco opciones que tienen en comn el poder ser causa de un sndrome nefrtico, de hecho las cinco
forman parte de los llamados sndromes renopulmonares o de
Goodpasture. El dato caracterstico que nos orienta a la granulomatosis de Wegener (respuesta 4 correcta) y excluye el resto de opciones
es la presencia de anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos con patrn citoplasmtico (c-ANCA).
En la siguiente tabla aparecen reflejados algunos de los sndromes renopulmonares y sus datos serolgicos caractersticos.
Pregunta 126
Pg. 50
R: 5
Pregunta 127
R: 1
Pregunta 128
R: 1
Pg. 51
R: 3
La prpura de Schnlein-Henoch es una prpura no trombopnica que cursa con artralgias, dolor abdominal y glomerulonefritis (hematuria y proteinuria). El complemento srico es normal (al
igual que en la glomerulonefritis mesangial IgA o enfermedad de
Berger).
Es importante conocer aquellas glomerulonefritis que cursan con
hipocomplementemia:
- GN endocapilar difusa (aguda postinfecciosa).
- GN membranoproliferativa o mesangiocapilar tipo l (baja C3 y
C4) y tipo ll (baja C3).
- GN extracapilar tipo ll.
- GN lpica.
- GN del Shunt.
- GN de la sepsis.
- GN de la endocarditis infecciosa.
- GN de la crioglobulinemia.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Nefrologa 8.3 y 9.3.
Pregunta 130
R: 5
Pregunta 131
R: 3
Pg. 52
Pregunta 133
Pregunta 132
R: 5
R:2
Pg. 53
Pg. 54
Pregunta 134
R: 3
De nuevo nos preguntan sobre las enfermedades ampollosas autoinmunes. En este caso se trata de un anciano con ampollas densas
sin afectacin mucosa. A esto se le suma la existencia de eosinfilos
subepidrmicos y un infiltrado de IgG y C3 a nivel membrana basal.
Todo esto nos lleva al diagnstico de penfigoide ampolloso. Si tienes
alguna duda repasa la tabla de la pgina siguiente:
Pregunta 135
R: 4
en dermis superior. Si quieres conocer algo ms sobre urticarias repasa el siguiente grfico.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Dermatologa 10
Pregunta 136
R: 3
Pg. 55
Pregunta 137
R: 3
La amiloidosis se caracteriza por la existencia en diferentes rganos de una protena fibrilar llamada "amiloide ". Existen diversos
tipos de amiloide, como el AA, AL,etc.;aunque todos tienen en comn la capacidad de teirse con rojo Congo y presentan birrefringencia verde a la luz polarizada.
- Amiloide AL: corresponde a fragmentos de la regin variable de
cadenas ligeras (Kappa o Lambda) de inmunoglobulinas.
Existen depsitos de amiloide AL en la amiloidosis primaria y
amiloidosis asociada a mieloma mltiple.
- Amiloide AA: Deriva de la protena SAA que es un reactante de
fase aguda y se acumula en amiloidosis secundaria y fiebre mediterrnea familiar.
Pg. 56
Pregunta 138
R: 1
Pregunta 139
R: 2
El traumatismo del tmpano determina otalgia momentnea, otorragia discreta y pequea hipoacusia. El mecanismo de produccin
ms frecuente es directo (bastoncillos).
El diagnstico es habitualmente otoscpico, pudiendo apreciar
la perforacin timpnica con bordes irregulares, desgarrados, hemorrgicos y parcialmente enrollados sobre s mismos.
El tratamiento es inicialmente expectante (respuesta 2 correcta);
y segn la evolucin, se debe valorar el realizar o no una miringoplastia (reconstruccin del tmpano bajo control microscpico), es
decir, la ciruga sera "diferida " a partir de la 10 semana, y no
inmediatamente, como propone la respuesta 3 (respuesta 3 falsa).
La primera respuesta es parcialmente cierta, ya que se deben
administrar antibiticos por va sistmica (no local), pero con una
intencin profilactica, no terapetica (respuesta 1 falsa).
En la perforacin timpnica debe evitarse el lavado del odo y
manipulaciones con instrumentos no esterilizados. Tampoco est
indicado el tratamiento con gotas anestsicas locales (respuesta 4
falsa).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., O.R.L. 1.4
Otorrinolaringologa, R. Ramrez Camacho 1 Ed., pg. 89
Otorrinolaringologa, Walter Becker 2 Ed., pg. 73
Pregunta 140
R: 5
Pregunta 141
R: 3
Pg. 57
Pregunta 142
conveniente no es tratar slo al paciente terminal, sino tambin acompaar a la familia en la enfermedad y el duelo.
Bibliografa: Recomendaciones SEMFYC Cuidados paliativos. Pg 17.
Harrison 14 Ed., pgs 716-717.
Pregunta 144
R: 4
R: 2
Es importante que leas atentamente esta serie de "Recomendaciones bsicas sobre el uso de Frmacos ":
1) lndividualizar el rgimen terapetico.
2) Simplificar el tratamiento. Posologa fcil, evitar polifarmacia!.
3) ldentificar y tratar la causa.
4) Analgesia escalonada segn escalera analgsica de la OMS.
Pregunta 143
R: 4
Los cuidados paliativos son aquellos que intentan mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados de una enfermedad en fase
terminal.
La principal caracterstica de la medicina paliativa es que ofrece
unos cuidados cuyos objetivos son:
- Afirmar la vida y considerar la muerte como un proceso normal
dentro de aquella; las actuaciones de la medicina paliativa ni
adelantan ni postponen la muerte.
- Proporcionar alivio de los sntomas e integrar los aspectos psicolgicos y espirituales de los pacientes, intentando realizar todos
los cuidados en el domicilio del paciente.
- Ofertar un soporte para ayudar a vivir a los pacientes tan activamente como sea posible, considerando la enfermedad en funcin del sufrimiento que provoca.
- Ofertar un sistema de ayuda a la familia durante la enfermedad y
durante el duelo.
La medicina paliativa precisa, fundamentalmente, unas actitudes
adecuadas que fomenten un ejercicio centrado en el binomio paciente-familiar, y el apoyo de la tcnica que permite una valoracin
del sufrimiento y un tratamiento para el alivio.
De todo ello se deduce que la respuesta correcta es la nmero 4
puesto que es la ms completa y considera una atencin combinada al paciente y su familiar.
La respuesta nmero 3, tambin es correcta, lo cul podra inducir a confusin. Sin embargo, es ms cierta la nmero 4, pues lo ms
Pg. 58
SEMFYC.
Cuidados
Paliativos.
R: 1
Pregunta 147
R: 4
El sndrome neurolptico maligno es uno de los efectos secundarios ms tpicos y graves de los frmacos antipsicticos, pero tambin lo pueden causar otras sustancias como cocana, litio, carbamacepina, fluoxetina, tricclicos o benzodiacepinas (respuesta 4).
Los sntomas incluyen rigidez muscular, distona, acinesia, mutismo, embotamiento y agitacin (respuesta 2).
Los sntomas autonmicos incluyen fiebre alta, sudoracin y
aumento de la presin arterial y la tasa cardaca.
Se desarrolla de forma rpida (en 24-72h. alcanza su mxima
intensidad). Asocia una mortalidad elevada (15-20%)(respuesta 3),
debido al dao muscular masivo.
Adems del tratamiento mdico de apoyo, las medicaciones ms
frecuentemente utilizadas son dantrolene (casos graves) y bromocriptina, aunque algunas veces se utiliza amantadina (respuesta 5).
Tal y como dice la respuesta n1 se trata de una reaccin
idiosincrtica, sin relacin con la duracin del tratamiento, no dosis-dependiente y no potencia-dependiente.
Repasa la tabla de efectos secundarios de los neurolpticos (pregunta 152).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Psiquiatra 2.2
Kaplan 7 Ed., pags 900-901, 971-972
Pregunta 148
Para el diagnstico de un episodio manaco (respuesta 1 correcta) hace falta una duracin de al menos una semana y deben ser lo
suficientemente graves como para alterar de forma importante la vida
laboral y social del paciente, tal y como sucede en este caso.
La clnica consiste en un estado de nimo eufrico y aumento
de la vitalidad (los dos sntomas principales y que presenta tambin la
paciente) junto con alguno de los otros sntomas manacos.
Pregunta 146
R: 1
R: 3
Pg. 59
R: 5
Mejora vespertina.
Despertar precoz.
Agitacin o inhibicin psicomotriz.
"Tristeza vital ".
Anorexia o disminucin de peso.
ldea sobrevalorada de culpa.
Las depresiones se pueden clasificar en dos grandes grupos bsicamente: las endgenas, psicticas, melanclicas, bipolares y las
neurticas, exgenas, reactivas, psicgenas, crnicas, distmicas.
Las caractersticas de ambas podemos verlas en la siguiente tabla:
Pregunta 150
R: 1
El concepto de depresin mayor se solapa con el de melanclica o endgena. Se refiere a una depresin grave con anhedonia
completa o arreactividad del humor, adems de tres de los siguientes
sntomas:
Pregunta 151
Pg. 60
R: 3
R: 3
La tioridacina se utiliza para tratar la esquizofrenia y psicosis afines. La dosis diaria normal es de 150-600 mg. La ingesta de dosis
elevadas (superiores tpicamente a 800 mg/da) durante algunas semanas puede ser suficiente para provocar sntomas de disminucin de la
agudeza visual y de adaptacin deficiente a la oscuridad. Las alteraciones precoces consisten en una pigmentacin granular que afecta
la mcula y, a veces tambin la periferia media (respuesta 3 correcta).
La interrupcin del tratamiento en esta fase puede impedir el desarrollo de una lesin adicional. Las alteraciones tardas consisten en unas
reas geogrficas de atrofia del epitelio pigmentado de retina y de los
capilares coroideos, y de placas y cmulos de hiperpigmentacin.
Repasa los efectos adversos de otros neurolpticos en el grfico
inferior.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Psiquiatra 2.2.
Kanski (Oftalmologa) 3 Ed., pag 329.
Pregunta 153
R: 4
Pg. 61
Pregunta 154
Pregunta 155
R: 3
Como se describe en este caso clnico, la prdida brusca e indolora de visin asociada a una retina plida y con una mancha roja en
la mcula, es un cuadro que resume bastante bien una obstruccin
de la arteria central de la retina (respuesta 3 correcta). Aunque lo
primero que se aprecia es la reduccin del calibre arterial, esto rara
vez se observa, pues dura muy poco tiempo, instaurndose a continuacin un edema retiniano, con palidez por la necrosis isqumica
y una mcula rojo cereza por estar irrigadas por la coriocapilar. En el
Pg. 62
R: 2
Pregunta 157
R: 3
Pregunta 156
R: 4
Las alteraciones de la acomodacin se caracterizan bsicamente por incapacidad para enfocar objetos cercanos, sobre todo cuando la acomodacin es menor de 3 4 dioptras. En el emtrope
aparece a partir de los 40 aos, en el hipermtrope antes y en el
miope despus.
Pg. 63
Pregunta 158
R: 3
La neuropata isqumica anterior se caracterizara por disminucin de la agudeza visual, defecto pupilar aferente y escotoma altitudinal, por lo que tampoco corresponde al cuadro que nos presentan.
El glaucoma se caracteriza por la aparicin progresiva de escotomas, inicialmente perifricos y perimaculares, que posteriormente
evolucionan a escotomas de Bjerrum y escaln nasal de Ronne, para
finalmente quedar slo un islote central y otro temporal, acabndose en amaurosis. Por esto la agudeza visual se conserva hasta el final
ya que primero la zona macular esta intacta. Su diagnstico se sospecha con el aumento de la PIO y se confirma con la campimetra.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Oftalmologa 8.
Guiones de Oftalmologa Alio 8 Ed., pg. 83
Pregunta 159
R:5
El objetivo del uso de lentes es que los rayos de luz que llegan
paralelos al eje visual focalicen en la retina. En el caso de las lentes
prismticas, son utilizadas para la correccin de la diplopia (respuesta 5 correcta), si bien es un tratamiento temporal y en caso de
no ser suficiente se pasara a la oclusin monocular. El tratamiento
definitivo sera el quirrgico, reforzando el msculo partico y debilitando su antagonista. En los casos reversibles, la utilizacin precoz de la toxina botulnica inyectada en el msculo antagonista
puede ser til.
El astigmatismo se corrige con lentes cilndricas, las cuales no
presentan el mismo ndice de refraccin en todos los meridianos,
sino que tiene 2 meridianos principales perpendiculares entre s.
Las lentes esfricas tienen la misma potencia en todos los meridianos del plano de la lente. En el caso de la hipermetropa las lentes
esfricas sern de tipo convergente, al igual que la presbicia. La miopa por el contrario se corrige con lentes esfricas divergentes.
Pregunta 160
Pg. 64
R:5
R:1
Pregunta 161
R: 3
Pregunta 163
R: 2
La transfusin feto-fetal es una de las principales causas de crecimiento discordante en el embarazo gemelar. Para que esto ocurra es
necesario que la placentacin sea de tipo monocorial y que se desarrollen amastomosis vasculares entre ambos fetos, dando lugar a un
feto transfusor y otro trasfundido.
Pregunta 163. Diferencias entre los gemelos monocoriales con cortocircuitos A-V placentarios no compensados.
Pg. 65
Pregunta 164
Pregunta 165
R: 2
R: 5
Pg. 66
ciente (sus preferencias, cancerofobia, tamao del pecho). En cualquiera de las dos modalidades, en la misma ciruga se hace linfadenectoma axilar, que se considera negativa cuando se extirpan ms
de 10 ganglios y todos son negativos y positiva en el caso contrario
(menos de 10 alguno afectado por el tumor).
Pregunta 166
R: 3
Pregunta 167
R: 3
En este caso nos preguntan sobre el factor pronstico ms importante en el cncer de mama y nos ofrecen cinco respuestas que son
factores pronsticos para que identifiquemos el de ms peso: el nmero de ganglios linfticos axilares con metstasis.
El cncer de mama es resecable si mide menos de 5 cm y no tiene
adenopatas fijas. En este caso se puede optar por ciruga conservadora o mastectoma dependiendo tanto del tumor como de la pa-
Pg. 67
R: 2
Pregunta 170
Pregunta 168. Manejo teraputico del cncer de mama.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Ginecologa y Obstetricia 19.10
Ginecologa J. Gonzalez-Merlo 7 Ed., pag. 665.
Pregunta 169
R: 1
Pg. 68
R: 2
Pregunta 171
R: 1
Pregunta 172
R: 1
La vaginosis bacteriana es una vulvovaginitis causada por Gardnerella vaginalis. Es la que con ms frecuencia permanece asintomtica y
la que menos inflamacin local produce, por lo que se pueden encontrar mujeres con esta infeccin y ausencia tanto de prurito vaginal
como de eritema vulvar. En el frotis son caractersticas las clulas clave
( "clue cells ", que son clulas epiteliales con multitud de bacilos gramnegativos adheridos) y la escasez o ausencia de leucocitos. La leucorrea tpica es fluida, homognea y con aspecto grisceo.
El encontrar un valor del pH en una de las opciones nos puede
asustar en un principio, pero aunque parezca un dato muy rebuscado
en realidad es importante conocerlo para distinguir las tres vulvovaginitis que son fundamentales para el MIR: candidiasis, vaginosis bacteriana y tricomoniasis. El pH normal de la vagina es de 35 a 45; de las tres
vaginitis la nica que lo deja normal es la cndida, y tanto Gardnerellla
como tricomonas lo elevan por encima de 5 (respuesta 1 falsa).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Ginecologa y Obstetricia 8.3.
Ginecologa J. Gonzlez-Merlo 7 Ed. Pg 188.
El resto de las respuestas son falsas porque son tumores germinales pero que derivan de clulas con algo de diferenciacin. El teratoma maduro proviene de clulas totipotenciales con diferenciacin
Pregunta 173
R: 4
Pg. 69
Pregunta 174
R: 1
Pregunta 176
R: 2
La clave de esta pregunta reside en tener claro que para que una
enfermedad recesiva se exprese fenotpicamente necesita poseer en
su genotipo los dos alelos afectos de forma homocigota. Siguiendo el
esquema podremos descartar las cuatro verdaderas:
Pregunta 175
R: 4
Esta pregunta se puede responder de forma directa por las caractersticas de la paciente. En efecto esta mujer de edad frtil, con
dismenorrea y dispareunia nos orienta de forma primaria a endometriosis. Tambin las alteraciones menstruales son muy indicativas de
esta patologa.
Las opciones 3 y 5 son fcilmente descartables puesto que al
existir otros hallazgos clnicos, no se puede admitir que sea una dismenorrea funcional ni una esterilidad idioptica.
En cuanto a la EIP, a pesar de que el sntoma ms frecuente es el
dolor, los dems hallazgos no son tan sugerentes.
Finalmente la insuficiencia lutenica es una alteracin que se
ocasiona por el dficit de secrecin de progesterona por el cuerpo
lteo, lo que ocasionar un dficit de la transformacin secretora
endometrial. En la clnica destaca la esterilidad y tambin pueden
Pg. 70
R: 2
Pregunta 178
R: 3
Esta pregunta nos hace dudar de forma importante entre las opciones 3 y 4. Lo nico que puede resolverlo es la epidemiologa ya que
tratamos con un lactante de 3 meses (el soplo inocente se de entre los
3 y 7 aos) y por las caractersticas del soplo de la CIV restrictiva que
puede ser protosistlico (en la primera parte de la sstole).
Pregunta 179
R: 4
A cualquier edad, se caracteriza por aparicin y desaparicin bruscas, frecuencia cardaca mayor de 100 latidos/minuto y QRS estrecho.
Si se asocia una TSVP con un sndrome de preexcitacin por va
accesoria, hablamos de sndrome de Wolff-Parkinson-White.
El tratamiento, si hay compromiso hemodinmico es la cardioversin elctrica. Si no hay compromiso, se emplearn de eleccin
maniobras vagales y, si no revierte la arritmia, ATP o verapamil.
Pg. 71
Pregunta 180
R: 3
Esta pregunta se refiere a las posibles complicaciones de la escoliosis infantil. Para responder correctamente debes tener claras cules son, y diferenciarlas de las complicaciones de otra patologa de la
columna: la cifosis.
La progresin de la curva en la escoliosis da lugar a deformidad y
giba costal por rotacin de los cuerpos vertebrales (respuesta 1), a
diferencia de la cifosis, que evoluciona a giba dorsal o hipercifosis
(respuesta 4). Por s misma plantea problemas estticos.
La aparicin de lesin medular con paraplejia (respuesta 2), aunque es una complicacin gravsima, es ms frecuente en la evolucin
de la cifosis. En la escoliosis puede ocurrir como consecuencia de la
ciruga correctora.
El dolor resistente a analgsicos en la escoliosis es indicacin de
cors ortopdico y, si persiste, artrodesis. Tambin aparece como
complicacin ms frecuente de la cifosis toracolumbar de
Scheuermann. Es una complicacin grave, pero tiene la ciruga como
recurso teraputico.
El cor pulmonale e insuficiencia cardaca derecha pueden aparecer tanto en la cifosis como en la escoliosis, y se deben a alteracin
restrictiva extraparenquimatosa de la ventilacin. Es la complicacin
ms grave de la escoliosis (respuesta 3 correcta).
Pregunta 181
Pg. 72
R: 4
Pregunta 182
R: 2
Pregunta 183
R: 4
Pregunta 184
R: 4
Pregunta 185
R: 1
Pg. 73
len ocurrir paralelamente a la de las amgdalas palatinas. Habitualmente suele haber hipertrofia e infeccin, que se suelen presentar juntas. La clnica se explica por la existencia de una masa
en la nasofaringe:
- Obstruccin del flujo areo nasal: respiracin bucal, la boca
se mantiene abierta y la mucosa de boca y labios se secan. A
veces la respiracin bucal slo se observa durante el sueo,
ocasionando ronquidos. De forma crnica predispone a un
arco del paladar elevado y estrecho y a una mandbula alargada conformando la facies adenoidea.
- Obstruccin de la trompa de Eustaquio: otitis media de repeticin, otitis media crnica con alteracin de la audicin.
- Alteracin en la eliminacin del moco nasal: rinorrea persistente.
Los plipos nasales son tumores benignos pediculados que estn
formados por una mucosa nasal crnicamente inflamada. Suelen
originarse en el seno etmoidal y aparecen en el meato medio. Si
son muy grandes o numerosos pueden obstruir las fosas nasales,
dando respiracin bucal y voz hiponasal. Suelen ir acompaados de abundante rinorrea. A la exploracin de las fosas nasales
vemos masas grisceas, brillantes y arracimadas comprimidas entre los cornetes y el tabique. La causa ms frecuente de plipos
nasales en los nios es probablemente la fibrosis qustica y siempre se debe descartar.
La existencia de secrecin y obstruccin nasal unilateral en un
nio sugieren la existencia de un cuerpo extrao intranasal. Los
primeros sntomas suelen ser estornudos, malestar y obstruccin
nasal (raro el dolor). La irritacin de la mucosa produce hinchazn, de forma que las manifestaciones de obstruccin y molestias
van en aumento. A continuacin aparece infeccin con secrecin maloliente y sanguinolenta.
La sinusitis crnica tambin es causa de obstruccin nasal crnica. La infeccin crnica de los senos paranasales debe sugerir la
probabilidad de un trastorno local (plipos, deformidad, adenoides, etc.) o generalizado (alergia, fibrosis qustica) que facilita la
persistencia de infeccin.
Los sntomas de la sinusitis crnica varan considerablemente,
pero es frecuente que no sean llamativos. Suele ir con obstruccin nasal debido a la hinchazn de los cornetes, exudado nasal
unilateral o bilateral que suele variar con el tiempo, y es frecuente
la observacin de secreciones retronasales que en ausencia de
adenoides tienen mucho valor diagnstico.
La atresia de coanas es la anomala congnita ms frecuente de la
nariz. Consiste en la presencia de un tabique seo o membranoso, unilateral o bilateral, situado entre nariz y faringe. Casi el 50%
de los nios afectados tienen otras anomalas congnitas (sndrome CHARGE, Coloboma, cardiopata ("Heart" en ingls), Atresia
de coanas, Retraso del crecimiento, anomalas Genitales e hipogonadismo y anomalas en las orejas ("Ear" en ingls)). Cuando
est afectado un solo lado, el lactante no suele tener sntomas
graves al nacer y puede permanecer asintomtico durante bastante tiempo, a menudo hasta que sufre la primera infeccin respiratoria, en que aparece exudacin y obstruccin desproporcionadamente intensas. Cuando la obstruccin es bilateral los
lactantes presentan dificultad respiratoria y cianosis al tomar el
pecho, que mejora con el llanto.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., ORL 4.2
Nelson 15 Ed., pgs. 1489-90, 1498, 1500
Pregunta 186
R: 3
Pg. 74
Pregunta 187
R: 2
El caso de la pregunta describe la presentacin tpica de la dermatitis atpica infantil, con lesiones eccematosas subagudas (sequedad, costras, etc.) localizadas en las flexuras de brazos y piernas,
y el sntoma ms importante de la enfermedad, el prurito. La queilitis
descamativa forma parte de las manifestaciones menores de la atopia
(respuesta 2 correcta).
El principal diagnstico diferencial de la dermatitis atpica es la
dermatitis seborreica.
Durante la infancia, la sarna puede confundirse con la dermatitis
atpica, aunque la localizacin ayuda a diferenciarla, ya que la
dermatitis atpica suele empezar por las mejillas y no afecta a palmas
y plantas, mientras que la sarna comienza con grandes ppulas en la
parte superior de la espalda y con vesculas en palmas y plantas.
El trmino prrigo designa un grupo heterogneo de erupciones
intensamente pruriginosas, papulosas, eritematosas, urticarianas y
nodulares cubiertas por costras debido al rascado. El prrigo crnico
o nodular se suele presentar en mujeres de edad media y consiste en
lesiones simtricas que afectan sobre todo a miembros. Son ndulos
Pregunta 188
Pregunta 189
R: 5
Los aspectos tcnicos de la lactancia deben ser cuidadosamente considerados. En ocasiones resulta imposible la lactancia materna
sencillamente porque el mdico encargado no se da cuenta de la
importancia en los consejos que se deben dar.
Existe un acuerdo generalizado sobre las ventajas psicolgicas
de la lactancia materna (respuesta 1 correcta).
En cuanto a la tcnica de la toma, cabe esperar que los labios del
beb ocupen una parte considerable de la arola adems del pezn
(respuesta 2 correcta).
En general, no es necesario ni deseable que la madre pese al nio
antes y despus de la toma para juzgar si el aporte de leche es suficiente ya que da lugar a confusin (respuesta 3 correcta).
En cuanto a la ingurgitacin mamaria suele resolverse con un
amamantamiento correcto y con un aumento de frecuencia en las
tomas (respuesta 4 correcta).
R: 2
Pregunta 190
R: 5
Pg. 75
Antes, la hernia diafragmtica congnita se consideraba una urgencia quirrgica, actualmente prima la estabilizacin respiratoria del
neonato y en un segundo plano, la ciruga, que permitir corregir la
malrotacin intestinal (respuesta 2 falsa).
La fisura anal suele ser consecuencia de una patologa que ocasiona estreimiento, y cursa con dolor en la defecacin y rectorragia con sangre brillante.
Tanto en el neuroblastoma plvico como en la estenosis anal, a
pesar de poder dar estreimiento por obstruccin mecnica, presentan un reflejo manomtrico normal.
Pregunta 192
R: 5
Pregunta 191
R: 5
Pg. 76
Pregunta 193
R: 2
Pg. 77
Pregunta 194
R: 3
Pregunta 196
R: 2
Pregunta 195
R: 1
Pg. 78
Pero para que la OR sea un buen estimador del RR son necesarias dos condiciones:
Que los controles sean representativos de la poblacin de la
que han surgido los casos. Para ello se emplea la tcnica de
apareamiento o seleccin de los controles para que compartan
las mismas caractersticas que los casos para una o varias variables
Pregunta 197
R: 2
Pregunta 199
R: 4
Pregunta 198
R: 1
Pregunta 200
R: 3
Pg. 79
- El ensayo clnico explicativo (respuesta 2 falsa) tiene unos criterios de inclusin muy estrictos, por lo que su seleccin no se
acerca tanto a las caractersticas de la poblacin general como
con los ensayos pragmticos. Este tipo de ensayo podra usarse
por ejemplo, para delimitar los efectos teraputicos de la angioplastia primaria en pacientes con una fraccin de eyeccin
menor del 40% post IAM.
Segn sus fases cronolgicas:
- El ensayo de fase I es la primera administracin en humanos,
y evala la toxicidad as como la dosis nica aceptable no
txica.
- El ensayo de fase II se realiza sobre pacientes y evala los
efectos teraputicos.
- El ensayo de fase III es una comparativa con la teraputica de
referencia y evala el valor real del nuevo tratamiento.
- El ensayo de fase IV (respuesta 5 falsa) es la fase de
farmacovigilancia y se realiza una vez el frmaco ya es de uso
general (postcomercializacin).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed. Estadstica y Epidemiologa 6.2.1
Manual CTO 3 Ed., Actualizaciones, el ensayo clnico
Pregunta 201
R: 1
Pg. 80
Pregunta 202
R: 1
Pregunta 204
R: 3
En el estudio que nos plantea esta pregunta se obtiene una reduccin estadsticamente significativa del riesgo absoluto a la recada
del linfoma no Hodgkin (respuesta 4 falsa). La reduccin del riesgo
absoluto con una intervencin se expresa en forma de fraccin etiolgica del riesgo, atribuible a dicha intervencin, y equivale a la
proporcin de remisiones que se deben al tratamiento en estudio. Es
una medida de impacto.
Pregunta 203
R: 3
No podemos afirmar que dos tratamientos son similares (respuesta 1 falsa) ni que uno de ellos es superior al otro (respuesta 2 falsa) sin
aceptar un grado de significacin estadstica, pues hay que dar lugar
a que al azar explique los resultados obtenidos. En cuanto a la ltima
opcin, (respuesta 5 falsa) no es necesario adoptar la tcnica de
doble ciego para interpretar un estudio; sta solo se instaura cuando
es necesario esquivar un posible sesgo de medicin o informacin.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Estadstica y Epidemiologa 4 y 5
Pg. 81
R: 4
En esta pregunta nos piden que conozcamos los diferentes factores que deben ser considerados a la hora de calcular el tamao
muestral para hacer un ensayo clnico, para as descartar cual de los
propsitos en las opciones es falso.
Factores que influyen en el clculo de la muestra:
Objetivo del estudio
Tipo de variable principal (repuesta 1 correcta) y su variabilidad.
Magnitud del efecto, o diferencia entre tratamientos, que se desea
detectar (respuesta 5 correcta).
Error tipo I o error , probabilidad de obtener un falso positivo
(respuesta 2 correcta).
Error tipo II o error , probabilidad de obtener un falso negativo
(respuesta 2 correcta).
Poder estadstico o 1-, probabilidad de detectar una diferencia
existente.
Proporcin de pacientes en los distintos grupos.
Proporcin de prdidas, porcentaje previsto de pacientes que no
acabarn el estudio (respuesta 3 correcta)
Tipo de comparacin: unilateral (menos exigente) o bilateral (ms
exigente).
El tipo de enmascaramiento de los tratamientos (repuesta 4 falsa) no
influye en la seleccin de la muestra, sino que sirve para evitar sesgos de
medida e informacin. Estos errores se enmarcan dentro de los llamados errores sistemticos, y no tienen que ver con el azar. Puedes encontrar una amplia informacin sobre ellos en la pregunta 201.
No debes confundir el clculo de una muestra para realizar un
estudio de contraste de hiptesis (como es el caso de la pregunta) con
el clculo de una muestra para realizar una estimacin de parmetros,
caso este ltimo en el que no influye el error (ni la potencia estadstica 1-b del test, consecuentemente), pues no se trata de encontrar
diferencias sino de una simple estimacin de un valor poblacional,
que siempre entraa la posibilidad de un error tipo I, debido al azar.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Estadstica y Epidemiologa
Manual CTO 3 Ed., Actualizaciones, el ensayo clnico
Pregunta 206
R: 3
Nos piden algo tan concreto como la definicin del error tipo II
(o error ) y para eso vamos a definir los errores aleatorios que podemos cometer en un contraste de hiptesis:
Error tipo I. Cometemos un error tipo I (o error ) cuando rechazamos la hiptesis nula siendo esta cierta, es decir, cuando cometemos un falso positivo, dando como significativo algo que no lo
es. Podramos decir que el error tipo I es aquel que cometen los
ms osados o imprudentes. Esta definicin se ajusta a la que nos
da la opcin 2 (respuesta 2 falsa). Ver tabla de la pregunta 201.
Error tipo II. Cometemos un error tipo II cuando no rechazamos la
hiptesis nula siendo esta falsa, es decir, cuando cometemos un
falso negativo, no dando importancia a algo que s es relevante.
Tambin podramos hacer un smil e identificar este tipo de error
con el que cometen los ms conservadores o prudentes. Esta
definicin es la que se nos da en la opcin 3 (respuesta 3 correcta).
Las respuestas 1,4 y 5 nos hablan de errores sistemticos, por lo
cual pueden ser descartadas de inmediato, ya que este tipo de errores, los sesgos, no tienen nada que ver con el azar. Adems, de entre
estas tres opciones, la nica que tiene coherencia es la 1 (respuesta 1
falsa) que se ajusta a la definicin general de "sesgo".
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Estadstica y Epidemiologa 15.2
Pregunta 207
R: 3
Pg. 82
Pregunta 208
R: 3
Pregunta 209
R: 4
La fiabilidad de un estudio se define como su grado de reproducibilidad, es decir el grado de similitud que presentaran los resultados si repitieses el estudio en condiciones similares. De esta afirmacin se deduce que las tres primeras respuestas son correctas. El
error aleatorio es el error que puede distribuirse a la variabilidad
aleatoria que conlleva un proceso de muestreo, de tal manera que el
azar hace que la muestra con la que trabajamos no sea representativa. Este tipo de error no afecta a la validez interna de un estudio
(respuesta 4 falsa), pero reduce la probabilidad de sacar conclusiones a partir de l. Este tipo de error puede evitarse aumentando el
tamao de la muestra y mejorando el proceso de seleccin mediante tcnicas de muestreo. Si cometemos un sesgo en la medicin de
los resultados (error sistemtico) podemos elaborar una conclusin
errnea sobre el estudio pero muy fiable ya que todos los valores se
agruparn alrededor de una variable, que estar lejos del valor real.
Los errores sistemticos no se relacionan con el tamao de la
muestra y si no se controlan tienden a invalidar las conclusiones de
un estudio, conduciendo a la elaboracin de conclusiones incorrectas pero estadsticamente significativas.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Estadstica y Epidemiologa 7.1
Pregunta 210
R: 5
Pregunta 211
R: 4
El resto de las opciones son correctas. Est aceptada la vacunacin del sarampin y la parotiditis en aquellos adultos en los que en
los que se tenga constancia que no estn inmunizados. La respuesta
1 puede presentar alguna duda ya que tericamente la vacuna antineumoccica debe administrarse cada 5 aos, pero como la afirmacin no es categrica, puede aceptarse como correcta.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Medicina Preventiva 7, 8.5,8.6, 4.2
Pidrola 9 Ed., Med. Preventiva y Salud Pblica, pg .383
Pregunta 212
R: 1
Pregunta 213
R: 4
Pg. 83
Pregunta 215
R: 4
Los AVACs se utilizan para valorar los efectos en un estudio costeutilidad (respuesta 4 correcta). El concepto de AVAC hace referencia
a la percepcin subjetiva de la calidad de vida del sujeto. De esta
forma se ponderan los aos de vida ganados en una escala de 0 a 1,
de tal forma que 1 es el estado de mayor salud y 0 el fallecimiento.
Los AVACs son, por tanto, ndices de salud que combinan aspectos
de calidad y cantidad de salud a partir de 2 dimensiones, incapacidad y dolor.
Hay estados de vida tan penosos que estn por debajo de 0. Un
ejemplo aplicable a esta situacin pueden ser las consecuencias derivadas de la aplicacin de la fibrinlisis en la fase aguda del IAM. Esta
intervencin salva un nmero importante de vidas, pero a veces genera morbilidad, como por ejemplo hemorragias en SNC. La morbilidad generada por la fibrinlisis podra ser valorada en un estudio
coste-utilidad.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Actualizaciones, bases de Planificacin
y Gestin Sanitaria 9
Pregunta 216
Pregunta 213.Otros carcingenos.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Medicina Preventiva 9.1.3
Manual CTO 3 Ed., Digestivo y Ciruga General 12.2
Manual CTO 3 Ed., Dermatologa 22
Pregunta 214
R: 1
R: 2
En esta pregunta nos piden la unidad de medicin de los resultados en un anlisis coste-beneficio, que como se ha visto en la
tabla de la pregunta 214 son las unidades monetarias. En este tipo
de estudio, el dinero es la unidad de medida tanto de los costes
como de los efectos y adems es el nico estudio que permite
valorar una sola alternativa frente a la posibilidad de no realizar
ninguna intervencin (p.e. realizar un programa de salud o no realizarlo).
Bibliografa:
Pregunta 217
R: 5
El valor predictivo negativo es la proporcin de verdaderos negativos entre aquellos que han sido identificados como negativos en un
test y se calcula mediante la siguiente frmula.
Pg. 84
Aprovechando la pregunta, es til recordar que los valores predictivos de un test son variables, dependen de la prevalencia de la
enfermedad en la poblacin. Si la prevalencia aumenta, aumenta el
valor predictivo positivo y disminuye el valor predictivo negativo.
Sucede lo contrario si disminuye la prevalencia.
La sensibilidad y la especificidad son caractersticas intrnsecas
del test y no se modifican con los cambios en la prevalencia.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Estadstica y Epidemiologa 1.1 y 1.2
R: 2
Pregunta 221
Simplificndolo, el nmero de pacientes a tratar (NNT) para salvar una vida se resuelve con esta frmula:
Pregunta 219
R: 3
El hecho de seleccionar unos controles que compartan las mismas caractersticas que los casos para una o varias variables (en nuestro
caso edad, sexo y raza) es un ejemplo de apareamiento. El apareamiento tiene por objetivo neutralizar el efecto de supuestos factores
de confusin (respuesta 3 correcta), pues nos permite obtener una
poblacin de casos y controles con una distribucin idntica del factor de confusin y que slo diferirn en la presencia o ausencia de la
exposicin que estudiamos. Un factor de confusin es una variable
que est relacionada tanto con la exposicin como con la enfermedad, de la cul tambin es un factor de riesgo (pero por un mecanismo
independientemente al de la exposicin que consideramos).
Por ejemplo, si estudiamos la relacin entre tener un perro y el
riesgo de desarrollar IAM podramos llegar a la conclusin que el
hecho de tener un perro protege del IAM. Tal relacin puede ser
debida a la presencia de un factor de confusin: la cantidad de
metros que uno camina al sacar a pasear al perro. Si seleccionamos
unos controles que inviertan el mismo tiempo en caminar al da, con
toda seguridad el nuevo anlisis tras el apareamiento por la distancia
caminada (tengan o no perro) no demostrar ninguna relacin entre
el hecho de tener un perro y el riesgo de desarrollar IAM.
Te remito a la pregunta 201 donde hay una tabla explicativa de
los distintos tipos de errores y sesgos.
R: 1
Pregunta 220
R: 5
Pregunta 222
R: 4
Los antibiticos aminoglucsidos son bactericidas, inhiben la sntesis proteica unindose de forma irreversible a la subunidad 30s del
Pg. 85
Pregunta 224
R: 2
Pregunta 225
Pregunta 223
R: 5
La determinacin de los niveles sricos de un frmaco es especialmente importante en aquellos que tienen un estrecho margen teraputico (p.e. el litio) y tambin cuando concurren circunstancias, como
la insuficiencia renal, que alteran los procesos farmacocinticos.
Pg. 86
R: 5
Los antagonistas del calcio son frmacos que inhiben los canales
lentos del calcio, disminuyendo la concentracin intracelular de
este ion. Esta es la base de sus acciones biolgicas. De una manera
prctica dividimos los antagonistas del calcio en dos grupos: dihidropiridinas y otros.
Las dihidropiridinas (nifedipino, amlodipino, etc) actan principalmente a nivel perifrico produciendo vasodilatacin, especialmente a nivel de las arteriolas. Precisamente por esto es muy
caracterstico que estos frmacos produzcan taquicardia refleja
(respuesta 5 falsa), para mantener el gasto cardaco. Estas dos caractersticas (vasodilatacin y taquicardia refleja) hacen de las dihidropiridinas un frmaco muy til en la insuficiencia artica ya
que contribuye a disminuir la fraccin regurgitante. Como vasodilatadores constituyen un tratamiento para la HTA (respuesta 2
correcta), para la enfermedad de Raynaud (respuesta 3 correcta),
el vasoespasmo tras hemorragias cerebrales (respuesta 4 correcta).
Adems los antagonistas del calcio son el tratamiento de eleccin
en la angina secundaria a vasoespasmo (respuesta 1 correcta).
Pregunta 227
R: 2
Pregunta 226
R: 2
El diagnstico de hepatitis crnica precisa siempre de una biopsia heptica para ser establecido. No existe correlacin entre las
manifestaciones clnicas y el patrn histolgico.
El concepto de hepatitis traduce la existencia de una inflamacin. Cuando el infiltrado inflamatorio persiste ms de 6 meses hablamos de hepatitis crnica.
Pregunta 227.Neuroblastoma.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Pediatra 6.2
Nelson 15 Ed., Tratado de Pediatra
Pregunta 228
R: 1
Pg. 87
Pregunta 230
Pregunta 228. Enfermedades cuyo dato caracterstico es "ojo..."
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Endocrinologa 3.6
Robbins 5 Ed., Pat. Funcional y Estructural, pg. 1252
Pregunta 229
R: ANU
Pregunta 231
R: 5
Pg. 88
R: 1
Pregunta 232
Pregunta 234
R: 4
El sistema inmunitario es capaz de desarrollar respuestas de anticuerpos y clulas T efectoras contra los innumerables grmenes patgenos del medio ambiente que pueden infectarnos. A la vez es
tolerante a los propios componentes (autoantgenos), as como a
antgenos ambientales no peligrosos como por ejemplo los alimentos. La opcin 3 es correcta y define el fenmeno de tolerancia
inmunolgica, las respuestas 1,2 y 5 tambin son correctas y explican los diferentes mecanismos por los que se produce este fenmeno. Sin embargo, la respuesta 4 es falsa ya que, si bien es cierto que
existe una eliminacin de linfocitos reactivos en mdula sea,
tambin existe una seleccin posterior en los centros germinales de
los folculos linfoides que depende en gran parte de la presencia o
no de linfocitos T CD4 que, a travs de CD40 y otro ligandos, proporcionan o no seales de supervivencia a los linfocitos .
R: 3
Pregunta 235
Pregunta 232 y 233. Receptor de la clula T e interaccin con la clula
presentadora de antgenos (CPA).
R: 5
Pregunta 233
R: 3
Pregunta 236
R: 5
Pg. 89
chas por eso de que se llama igual que los vasos que aqu se nombran. Sin embargo nada que ver con estos, ya que esta hernia es de
localizacin epigstrica, (por encima del ombligo y en la lnea alba
(respuesta 4 falsa).
Pregunta 238
R: 2
Pregunta 237
R: 5
Pg. 90
Pregunta 239
R: ANU
Pregunta 240
R: 5
Pg. 91
Pregunta 241
R: 3
Finalmente nos encontramos con dos opciones que se presentan como las ms complicadas de excluir. En lo que respecta a la
sarcoidosis, pese a que la etiopatogenia es prcticamente desconocida, ciertas fuentes han atribuido relacin con infeccin por Chlamydia pneumoniae (respuesta 5 correcta). En relacin con patologa
digestiva pese a que otras especies del mismo gnero como Chl. psittaci
s que pueden desarrollarla ( respuesta 3 falsa).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., lnfecciosas y Microbiologa 5.5
Farreras 14 Ed., pg. 2696
Pregunta 242
Pg. 92
R: 3
Pregunta 243
R: 4
En esta pregunta, no es posible aplicar ningn tipo de razonamiento y slo la responderemos correctamente con ayuda del azar o
con unos conocimientos bsicos en lo que respecta a cada una de
estas entidades.
Pregunta 244
R: 3
Pregunta 245
R: ANU
Toxoplasma gondii es un protozoo que produce clnica en personas inmunocompetentes (uveitis posterior en adultos jvenes, linfadenopata cervical ms sndrome mononuclesido), inmunodeprimidos sobre todo si hay alteracin de la inmunidad celular como
los VIH + avanzados (cuadros de absceso cerebral) y en recin nacidos (toxoplasmosis congnita), respuesta 1 correcta.
Acantamoeba es una ameba, incluido en los protozoos, (respuesta 2 correcta) que produce bsicamente cuadros gastrointestinales; desde portador asintomtico hasta diarreas invasivas, incluso
con grandes ulceraciones y masas pseudotumorales en ciego (amebomas). Adems es responsable de abscesos hepticos con pus achocolatado.
Tripanosoma cruzi es otro protozoo (respuesta 2 correcta). Este
microorganismo es responsable de la enfermedad de Chagas que
consiste en una infeccin crnica que produce sobre todo afectacin a nivel cardaco (provocando una miocardiopata dilatada con
gran insuficiencia cardaca). Adems, produce tambin cambios similares en el msculo liso digestivo.
Pg. 93
Pregunta 248
R: 3
Pregunta 246
R: 2
Pregunta 247
R: 4
En esta pregunta es importante fijarnos en 3 aspectos: la localizacin de la enzima, sobre dnde acta y si se ha visto relacin con el
tratamiento en enfermedades neurodegenerativas. La nica enzima que lo cumple es la COMT.
Bibliografa: Flrez 2 Ed., Farmacologa humana, pgs. 229-243
Pregunta 247. Acciones, localizacin, y uso de enzimas implicados en sntesis y catabolismo de neurotransmisores.
Pg. 94
Pregunta 249
Pregunta 250
R: 3
Un clculo til para valorar la oxigenacin es la diferencia alveoloarterial de O2 (PAO2-PaO2), comnmente denominado gradiente alveolo-arterial de O2 (o gradiente A-a). Este clculo se basa en el hecho
que la PO2 del alveolo, y por lo tanto la Pa O2 arterial puede cambiar
en funcin de la ventilacin alveolar, reflejada por la PCO2 arterial.
PAO2= FiO2 x (PB-PH2O) - PaCO2 / R
PAO2=
R: 1
En condiciones normales se absorbe el 30-40% de los 6001000 mg de calcio elemento (absorcin neta) que contiene la
dieta normal. Al porcentaje no absorbido se suma el calcio secretado por los jugos digestivos (200 mg/d) al TGI, para constituir la
excrecin fecal. Este proceso est influido por el contenido de
calcio de la dieta, pero tambin por sus componentes que pueden
aumentarla (lactosa, AG) o disminuirla (fosfatos, etc). En las personas normales la absorcin neta es equivalente a la excrecin urinaria de calcio. La absorcin de calcio es ms eficaz en el duodeno, pero dada la mayor longitud es absorbido en mayor cantidad
en el ileon (65%) y yeyuno (17%). La secrecin de calcio a la luz
intestinal es un proceso regulado y constante, mientras que la absorcin neta est regulada por el 1,25 (OH)2 D3. En el intestino el
calcio es absorbido por dos procesos: difusin facilitada y transporte activo, este ltimo mediado por protenas transportadoras,
cuya sntesis induce el 1,25 (OH)2 vitamina D3. La respuesta 1 sera
ms correcta si pusiera "puede requerir" ya que en el caso de la
absorcin por el proceso de difusin facilitada no sera necesaria
la vitamina D.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Endocrinologa 13.2
Farreras 14 Ed., pgs. 2371-2372
Harrison 14 Ed., pgs. 1835-1843
Pregunta 251
R:4
Pg. 95
Pregunta 252
R: 2
Pregunta 253
Pregunta 252. Manifestacin electrocardiogrfica del IAM.
Pg. 96
R: 1
Pregunta 253.
Lesiones tpicas desde el punto de vista anatomopatolgico en enfermedades degenerativas del sistema nervioso central.
Pregunta 254
R: 4
Caso clnico que describe una crisis adrenal con fiebre elevada,
deshidratacin, hipotensin ortosttica que debemos sospechar que
es debida a la evolucin de una insuficiencia suprarrenal crnica de
origen tuberculoso, segn nos cuenta el caso en los antecedentes del
paciente. La hiperpigmentacin cutaneomucosa es debido a la falta
de cortisol que produce un aumento compensatorio de la sntesis de
ACTH y que nos orienta a que el origen de la insuficiencia suprarrenal sea primario.
Pregunta 255
R: 3
Pregunta 256
R: 5
Pg. 97
Pregunta 259
R: 5
Pregunta 257
R: 2
La fiebre adenofaringoconjuntival est producida por los adenovirus 3 y 7. Se caracteriza por ser de instauracin brusca, primero
unilateral y despus bilateral, faringitis, secrecin conjuntival y adenopatas submaxilar y preauricular (respuesta 2 correcta).
La herpangina est causada por el coxackie A, se da especialmente en nios y se presenta como vesculas en amgdalas, sobre
todo en pilar anterior (respuesta 5 falsa).
La pericarditis aguda idioptica es la causa ms frecuente de pericarditis aguda y suele estar cansada por el coxackie B. Se da especialmente
en adultos jvenes y acostumbra a ceder sin secuelas (resp 1 falsa).
Respecto a la orquiepididimitis aguda hay que recordar que sobre todo se da en varones menores de 35 aos, siendo una enfermedad de transmisin sexual y que sus agentes causales ms frecuentes
son la Chlamydia y el gonococo. Por encima de los 35 aos son ms
frecuentes las enterobacterias (respuesta 4 falsa).
La mialgia epidmica (pleurodinia o enfermedad de Bornholm)
est producida por coxackie B generalmente y suele cursar con fiebre de aparicin brusca junto a dolor intenso en parte superior del
abdomen e inferior del trax. Cura espontneamente (resp 3 falsa).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Oftalmologa 6.1
Pregunta 258
R: 1
La dermatitis herpetiforme es una enfermedad ampollosa autoinmune, benigna y crnica, con papulovesculas muy pruriginosas,
Pregunta 260
Pg. 98
R: 1