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NEUROTRAUMA
Fundamentos para un Manejo Integral
CARTAGENA
2007
PREFACIO
A mi Esposa e Hijos.
RSB
A Dios.
A mis Padres Lus Rafael y Astrid Cecilia.
LRM
NEUROTRAUMA
Fundamentos para un Manejo Integral.
CONTENIDO
Prefacio
Dedicatoria
PRIMERA PARTE
INTRODUCCION
Capitulo I
Organizacin Anatomofuncional del Sistema Nervioso Central
Encfalo
Continente craneano
Fisiopatologa cerebral
- Contenido de la Bveda Craneana y regulacin de la presin
intracraneana
- Presin de Perfusin Cerebral (PPC) y Flujo Sanguneo Cerebral (FSC)
Columna vertebral
Anatomofisiologia de la mdula espinal
Meninges
Capitulo II
Epidemiologa del trauma, trauma craneoenceflico y raquimedular.
Capitulo III
SEGUNDA PARTE
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
Capitulo IV
Conceptos bsicos
Definicin de Trauma Craneoenceflico.
Clasificacin del Trauma Craneoenceflico.
Trauma Cranoenceflico Leve
Trauma Craneoenceflico Moderado
Trauma Craneoenceflico Severo
Mecanismos del trauma.
Capitulo V
Patologa del trauma craneoenceflico.
Lesiones primarias y secundarias en el Trauma Craneoenceflico
Lesiones de los tejidos epicraneales
Lesiones del crneo
Lesiones del encfalo.
Complicaciones.
- Neumoencfalo traumtico
- Hematoma subdural crnico
- Complicaciones infecciosas
Secuelas del trauma craneoenceflico
Capitulo VI
Capitulo VIII
Trauma craneoenceflico en nios.
Clasificacin clnica del traumatismo craneoenceflico en nios
Traumatismo Craneoenceflico Leve
Traumatismo Craneoenceflico Moderado
Traumatismo Craneoenceflico Severo
Patologa del trauma craneoenceflico en nios
Atencin del paciente peditrico en urgencias.
Manejo del trauma craneoenceflico en nios
TERCERA PARTE
TRAUMA RAQUIMEDULAR
Capitulo IX
Conceptos bsicos
Definicin de Trauma Raquimedular
Conceptos generales del Trauma Raquimedular
Fisiopatologa de la lesin en el Trauma Raquimedular
Mecanismos del Trauma Raquimedular
Capitulo X
Sndromes Clnicos
Sndromes medulares
Capitulo XI
Manejo del Trauma raquimedular
Conceptos de atencin clnica y diagnostico inicial
Actuacin bsica inicial
Inmovilizacin primaria de la columna vertebral para prevenir lesiones
secundarias
Papel de los exmenes complementarios en Trauma Raquimedular
Tratamiento clnico primario de la compresin medular o radicular para
prevenir edema y proteccin medulorradicular.
Situaciones que requieren llamar a un neurocirujano, para que decida la
conducta a seguir ante paciente con Trauma Raquimedular
Prevencin de complicaciones
ANEXOS
DIRECTRICES DE MANEJO DE NEUROTRAUMA (Sociedad Brasilera de
Neurociruga)
Bibliografa.
CAPITULO I
El tejido nervioso cerebral est formado por elementos nobles, las neuronas y
por un tejido de sostn, la neuroglia.
Continente Craneano.
La cabeza consta de dos partes: crneo y cara, cada parte formada por huesos.
Frontal
Foramen
magno
Frontal
Parietal
Temporal
Occipital
Base de Craneo
Cara Lateral
Huesos de la cara: Son en total 14 de los cuales 6 son pares (nasal, lagrimal,
malar o zigomtico, palatino, cornete inferior y maxilar) y 2 impares (vmer y
mandbula) (Fig. 3).
Hueso lacrimal
Hueso Nasal
Arco Zigomatico
Hueso Maxilar
Vomer
Hueso Mandibular
Fisiopatologa cerebral
Contenido de la bveda craneana y regulacin de la presin
intracraneana: El crneo es un continente rgido, no distensible y la presin
en su interior est regida por las variaciones del volumen de su contenido. El
volumen de la cavidad intracraneana es de 1200 a 1400 ml. La bveda
craneana contiene 3 elementos principales los cuales interactan para
mantener la presin dentro del sistema en un rango de 7 18 cm. de agua o 10
- 15 mmHg. Estos elementos son:
Autorregulacin cerebral
El cerebro posee dos sistemas para regular su flujo sanguneo, frente a
cambios de la presin arterial y de la presin parcial de CO2 arterial. Estos
mecanismos estn frecuentemente alterados en el TEC.
El FSC es la cantidad de sangre que pasa por cada 100 gramos de tejido en un
minuto, el mantenimiento del mismo depende de un sistema de
autorregulacin el cual lo conserva constante independientemente de las
variaciones de la presin arterial media dentro de un rango de 50 - 150
mmHg. FSC = PPC / RVC (Resistencia Vascular Cerebral). El valor en
adultos es de 50ml/100gr/minuto. Lo importante de estos dos conceptos es que
para mantener un FSC adecuado, tiene que mantenerse una PPC apropiada, la
cual depender en situaciones crticas de la PAM.
Columna vertebral
La columna vertebral est conformada por 33 vrtebras que son: 7 cervicales,
12 torcicas, 5 lumbares, 5 sacras y 4 coccgeas. Cada vrtebra est formada
por un cuerpo vertebral, agujero vertebral (por superposicin de las vrtebras
se forma el conducto raqudeo), lminas, apfisis espinosa, pedculos, apfisis
transversas y apfisis articulares. Cabe anotar que las vrtebras, tienen en su
conformacin anatmica, distintas caractersticas de acuerdo a su funcin
esttica y dinmica. Es as, que como adaptacin a su funcin y movilidad las
7 vrtebras cervicales se caracterizan por la mayor amplitud de su conducto
raqudeo, de forma triangular, debindose resaltar la morfologa de las dos
primeras: atlas, axis. La apfisis odontoides del axis, acta como cuerpo
vertebral del atlas, lo que tiene especial significado en la patologa de la
regin, especialmente traumtica. Las vrtebras dorsales, que aumentan su
Meninges
Las meninges son 3 membranas que envuelven al SNC. De la ms externa a la
ms interna son: duramadre, aracnoides y piamadre. La duramadre se conoce
tambin como paquimeninge y las dos ultimas en conjunto leptomeninges.
(Fig. 5).
Vellosidades Aracnoideas
Piel
Cuero Cabelludo
Huesos del Crneo
Duramadre
Aracnoides
Espacio subaracnoideo
Piamadre
Fig. 5. Meninges
CAPITULO II
Trauma craneoenceflico
Hace ms de 2 000 AC, Hipcrates seal que ningn trauma craneal debera
ser considerado inocuo. El traumatismo craneoenceflico (TCE), tambin
llamado la "epidemia silenciosa", es la principal causa de muerte e
incapacidad en individuos menores de 40 aos. Ha sido calificado como la
epidemia del siglo XX y quizs sea el precio que la sociedad paga al
frentico transcurrir de la vida actual; en el siglo XX las muertes por TCE
superaron las ocasionadas en las dos conflagraciones mundiales.
Dado que los accidentes de trnsito son los principales protagonistas de esta
pandemia, es importante que las autoridades conjuntamente con la poblacin,
instrumenten suficientes medidas de prevencin, que deben ser precedidas de
una conscientizacin universal sobre la magnitud del problema. Dentro de
estas medidas importantes se encuentran:
El uso obligatorio del cinturn de seguridad en los coches.
Instalacin de bolsas de aire en los vehculos.
No permitir que los nios viajen en la parte delantera del vehiculo.
Leyes con castigos ms severos para quienes manejan en estado de
ebriedad y dotacin a la polica de cajas analizadoras de aliento.
Examen tcnico y mdico ms estricto para otorgar la licencia de
conducir.
Educacin peatonal, as como el casco obligatorio para manejar motos
y bicicletas.
Las vctimas que son expulsadas del vehculo por el no uso del cinturn de
seguridad tienen 6 veces ms probabilidades de morir que las que no son
expulsadas. Esta es una de las principales razones del por qu los cinturones
de seguridad salvan vidas.
En los ltimos 20 aos distintas entidades mdicas han concentrado su
atencin sobre este problema y es as como la World Federation of
Trauma raquimedular
El trauma raquimedular (TRM), es una enfermedad predominantemente en la
gente joven entre los 15 y 37 aos de edad, y es mas frecuente en el sexo
masculino. En Estados Unidos la incidencia de lesin puede variar de 12.4 a
53.4 por milln de habitantes. Por lo menos 12.000 de estos casos fallecen
antes de ingresar a la sala de urgencias y 1.000 fallecen durante su
internamiento. Alrededor de 4.000 casos de cuadripleja traumtica se suman
al pool nacional cada ao. Segn datos de diferentes pases los factores que
provocan este tipo de lesin son los accidentes automovilsticos, cadas en el
mbito del trabajo, o fuera de l, en los deportes las zambullidas
principalmente, en la poblacin peditrica es relativamente infrecuente y
representa de 10 a 15% de todas las lesiones medulares. Entre el 2 y el 10 %
de los pacientes con TCE tienen asociada lesin cervical.
CAPITULO III
Cuando ocurre un accidente, cualquiera que sea, lo primero que debe hacerse
es asegurar la escena. Al
VALORACIN PRIMARIA
Una vez que la escena est segura, se puede iniciar la evaluacin primaria que
consiste en realizar una rpida (no ms de dos minutos) evaluacin de las
vctimas y seleccionar a la ms grave (Triage). Un dato importante es que ms
del 90% de los pacientes que sufren algn trauma tienen lesiones que no
amenazan la vida. Sin embargo del restante 10% hay pacientes con lesiones
multisistmicas, para estos pacientes el tiempo es oro, esto es vlido tanto en
servicio de urgencia como a nivel prehospitalario.
ABCDE
Mantener siempre presente los principios de proteccin contra riesgos de
contaminacin biolgica, usando guantes de goma, lentes para proteccin
ocular y ropa adecuada a la situacin en particular.
del
B. Ventilacin
Una vez permeabilizada la va area, se procede al chequeo de la ventilacin
de forma simple con la tcnica VOS: Ver, Or y Sentir.
Or: Si hay ruidos respiratorios anormales, gorgoteo, salida de aire por alguna
herida en el trax.
D. Dficit neurolgico
Se deben tener presentes los factores de hipoperfusin con la consecuente
hipoxia cerebral que pueden estar afectando el estado de consciencia del
paciente. Un mtodo simple y rpido que se utiliza en la evaluacin inicial del
estado neurolgico es el A- V - D I.
A: Alerta
V: Responde a la Voz
D: Responde al Dolor
I: Inconsciente
E. Exposicin
En esta etapa es inadecuado sacar toda la ropa del paciente, recordemos que se
debe proceder respetando el pudor del mismo. Solamente se debe exponer las
zonas que presentan dao evidente. S en el caso del paciente inestable en su
hemodinamia y/o respiracin, es necesario descubrir el trax y abdomen. Es
necesario conservar la temperatura corporal, sobre todo en das de bajas
temperaturas cuando el paciente ha estado expuesto al ambiente. La
temperatura corporal es producto de la energa generada por el consumo de
oxgeno. El paciente politraumatizado con frecuencia presenta inestabilidad
hemodinmica e hipoperfusin tisular que disminuye la oferta y el consumo
VALORACION SECUNDARIA
La evaluacin secundaria es una exploracin fsica, sistemtica y segmentaria,
cefalocaudal, que incluye medicin de signos vitales y un exhaustivo examen
neurolgico. Debe ser realizada en el servicio de urgencias y tiene como
propsito identificar las lesiones. Es una etapa de diagnstico, por lo tanto se
aplican algunos protocolos que se encuentran definidos (Rx, exmenes de
laboratorio, etc.) y adems se solicitan exmenes especficos de acuerdo a la
presuncin de lesiones. Adems, se pueden establecer lneas arteriales y
venosas segn necesidad, sonda de foley, sonda nasogstrica, intubar la va
area, conectar a asistencia ventilatoria y otros. El paciente debe ser evaluado
a travs de la observacin visual, palpacin y auscultacin.
Examen segmentario
Cabeza: Para efectos de la evaluacin, la cabeza se divide en crneo y regin
facial. Se debe recordar siempre la proteccin de la columna cervical hasta
que se haya descartado una lesin.
Evaluacin neurolgica
Este es el momento de realizar la Escala de Glasgow y repetir la evaluacin de
la respuesta pupilar a la luz y reflejo corneal, si es que no fue necesario
hacerlo antes. Debemos tener presente que aunque el paciente se encuentre
claramente bajo los efectos del alcohol o drogas, no debe adjudicarse a estos
factores el deterioro de su condicin neurolgica.
CAPITULO IV
CONCEPTOS BASICOS
Definicin
El trauma craneoenceflico (TCE) se define como toda aquella agresin que
presenta el crneo y su contenido por fuerza de inercia o de contacto que
terminan afectando la economa intracraneana y tejidos adyacentes.
intolerancia al ruido.
Fuerza externa
Lesin Craneoenceflica
Con respecto a las cubiertas sin duda que juegan un papel importante como
protectores del SNC, hoy se afirma que el cuero cabelludo absorbe el 30% de
la energa generada por el trauma, sobre todo si la superficie de aplicacin es
amplia, y que el hueso es capaz de absorber un 40% sobre todo en personas
jvenes. De esto resulta que las cubiertas son eficientes, es posible encontrar
grandes fracturas y amplias heridas del cuero cabelludo, sin que exista un
compromiso equivalente del parnquima del SNC.
CAPITULO VI
Lesiones
primarias,
secundarias
terciarias
en
el
trauma
craneoenceflico.
Cuando sucede un trauma de crneo existen lesiones tanto del crneo como
del encfalo atribuible a tres procesos fisiopatolgicos principales: dao
primario, lesin secundaria y terciaria.
ACETILCOLINA:
neurotransmisor
habitualmente
excitatorio
que
se
RADICALES
LIBRES:
Son
metabolitos
del
acido
araquidnico
en el
se
reabsorben
espontneamente
producindose
una
Fosa Anterior
Fosa Media
Fosa Posterior
- Fractura de la fosa craneal posterior: Son las menos frecuentes. Cursan con
hematomas subcutneos retromastoideos y se afecta la cara posterosuperior
del peasco. Segn su direccin pueden ser longitudinales, transversas y
oblicuas, siendo los trazos longitudinales del hueso occipital los de mayor
gravedad debido a que se asocian con lesiones del contenido de la fosa
posterior. Puede existir otorragia y otolicuorrea. Segn Pueden lesionarse los
ltimos pares y entre las lesiones vasculares, son graves las del seno lateral y
torcular.
y se ha demostrado en estudios
Hematoma Epidural
Fig.10. Hematomas
intracraneanos
Hematoma Subdural
Hematoma Intracerebral
En la lesin axonal difusa leve hay una prdida del estado de conciencia
durante ms de 6 horas pero menos de 24 horas. La moderada presenta coma
que dura ms de 24 horas (habitualmente das o semanas). En la lesin axonal
difusa severa hay estado de coma que dura mas de 24 horas pero este se
acompaa de disautonoma y signos prominentes de lesin del tallo cerebral.
Esta patologa se acompaa de elevada morbimortalidad, sobre todo la lesin
axonal difusa severa, no solo por el dao neurolgico sino tambin por las
complicaciones inherentes al estado de coma prolongado. No requiere
tratamiento quirrgico, pero los pacientes deben ser ingresados en un hospital
que ofrezca cuidados adecuados en coma prolongado.
durante
el
traumatismo
craneoenceflico
se
encuentra
el
emergencia neuroquirrgica.
La historia del HSC, se inicia hace muchos siglos atrs hasta entrados los aos
80, esta patologa ha sido objeto de investigacin dentro del contexto de
cuatro diferentes pocas. En la era de la incertidumbre se realiz con xito
la trefinacin, el mtodo base para uno de los tratamientos actuales para el
HSC y fue desarrollado por el hombre neoltico. La entidad conocida como
HSC fue inicialmente descrita en la era de los descubridores en el siglo
XVII por Johann Jacob Wepfer. A finales del siglo XIX se comenz a aceptar
extensamente que el trauma fuera una posible causa del HSC. El tratamiento
exitoso de HSC fue por primera vez reportado por Hulke en el ao 1883.
Putman y Cushing en 1925 establecieron que el tratamiento ideal para el HSC
era el quirrgico. Posteriormente en la era del refinamiento diagnstico con
la introduccin de la pneuoencefalografa y la angiografa permiti que se
realizaran diagnsticos ms claros. En la era de la rutina quirrgica la
aproximacin neuroquirgica
invasiva.
de
causar la entidad. Por otro lado se ha descrito que puede haber la generacin
espontnea de hematomas subdurales crnicos.
En lo que respecta al estado clnico del pacientes este puede variar desde un
paciente completamente alerta y consciente con funcin mental normal y
pocos signos focales neurolgicos o ausencia de ellos pasando por pacientes
somnolientos o letrgicos, con un claro sndrome mental orgnico y signos
neurolgicos focales hasta encontrar pacientes estuporosos, con sntomas
mentales orgnicos notables, signos neurolgicos focales pronunciados hasta
llegar al coma o signos de herniacin cerebral).
han reportado
Complicaciones infecciosas
Las distintas soluciones de continuidad que provoca el trauma a todo nivel son
los elementos predisponentes a toda infeccin. El compromiso de senos
paranasales es otro elemento a tener en cuenta. Segn el nivel podemos
encontrar:
Estado Laboral
Comorbilidades
todos
estos
factores
estn
presentes,
el
paciente
tiene
CAPITULO VII
dos para tratar de mantener una presin dentro de rangos fisiolgicos (Ley de
Monro-Kelly). El LCR es el primer volumen a ser modificado, tendiendo a ser
desplazado al principio desde el espacio subaracnoideo de la convexidad
cerebral hacia el de la mdula espinal, a medida que sigue aumentando el
volumen intracraneal, se comprime el sistema ventricular. Cuando el volumen
de LCR est totalmente desplazado hacia los espacios de reserva, la
compliance o distensibilidad intracraneal est totalmente disminuida, lo que
hace que cualquier aumento de volumen, por mnimo que sea, genere un
importante aumento de presin dentro del sistema, en la curva de presinvolumen se evidencia este momento al llegar al denominado volumen crtico,
en donde un mnimo incremento de volumen, genera un gran incremento de
presin. A medida que se va desplazando el LCR y sigue aumentando la
presin, comienza a disminuir el volumen sanguneo cerebral, siendo la
reserva venosa la primera afectada, en especial las venas piales, para que
posteriormente sean los senos durales. En este momento se dejar de
reabsorber LCR, no pudiendo disminuir su volumen, lo que incrementa la
presin, si sigue aumentando la presin intracraneana se afecta la presin de
perfusin cerebral (PPC) producindose hipertensin endocraneana.
del
SHE,
se
inicia
con
modificaciones
vasculares
- Imagenologa
Tomografia Axial Computarizada: Se prefiere en el caso de cuadros agudos
porque es rpida, brinda excelente informacin si se trata de un proceso
traumtico (hematomas, estado del parnquima, hernias, etc.) y si es un
proceso vascular individualiza la topografa hemorrgica o por el contrario
informa zonas hipodensas de los infartos isquemicos. Es el mtodo
diagnstico que debe usarse en casos de sospecha de SHE en pacientes que
han sufrido un trauma craneoenceflico.
vasculares
tales
como
aneurismas
arteriales
y/o
malformaciones arteriovenosas.
CAPITULO VIII
Transporte
No solamente es importante transportar al paciente con traumatismo
craneoenceflico al hospital ms adecuado, cercano y en la forma ms rpida
y segura, es igualmente importante comunicar el evento al hospital receptor
para que est listo para recibir al paciente. El rescatador y el que provea la
atencin inicial prehospitalaria deben conservar un registro cuidadoso por
escrito de la secuencia de eventos en el escenario y durante el transporte. La
informacin pertinente a qu pupila se dilat primero, o la secuencia de
cambios suscitados en las condiciones del paciente, pueden representar
informacin clave para el mdico que va a realizar el tratamiento definitivo.
lograrse con elevacin del extremo ceflico de la tabla larga, evitando con ello
la movilizacin de la columna cervical. El tiempo es esencial. Transporte al
paciente en forma rpida y segura a un hospital capaz de proporcionar
atencin neurolgica adecuada y dentro de lo posible que tenga TAC las 24
horas del da.
Evaluacin continua.
Las pupilas deben examinarse con cuidado y con una luz fuerte (la del
laringoscopio y oftalmoscopio de pilas son dbiles) y anotar su tamao,
dimetria y si reaccionan o no a la luz. Hay que recordar que la ingesta o
administracin de ciertas drogas puede afectar el tamao y la reactividad
pupilar. La atropina, frecuentemente utilizada en la reanimacin de un paro
cardiorrespiratorio, puede dar lugar a pupilas midriticas que responden mal o
no responden al estmulo luminoso. Los opiceos, condicionan unas pupilas
puntiformes, en las que es muy difcil provocar y evaluar una respuesta a la
luz. Un episodio anxico o una hipotensin grave pueden producir una
midriasis bilateral arreactiva que es reversible si se corrige el problema. La
hipotermia y las altas dosis de barbitricos pueden tambin provocar una falta
de reactividad pupilar.
intravascular
reducen
la
viscosidad.
Los
mecanismos
8. Pruebas complementarias:
- Radiografa simple de crneo: Tiene gran limitacin para detectar lesiones
intracraneales, esto hace que tenga escaso valor en el manejo de los pacientes
con TCE. Es de utilidad en la identificacin de lesiones penetrantes, fracturas
con hundimiento, y en la localizacin de objetos metlicos o de cristal. No se
CAPITULO XI
pacientes
ese nivel. En casos severos, se puede evidenciar salida de LCR a travs de las
fosas nasales (rinorraquia) o a travs del conducto auditivo externo
(otorraquia).
Hematomas
intracraneales:
Son
los
epidurales,
subdurales
intraparenquimatosos.
1. ABCDE
2. Signos vitales.
3. Valoracin neurolgica rpida por el sistema AVDI
a. Alerta al momento de llegar.
b. Responde a Estmulos Verbales.
c. Responde a Estmulos Dolorosos.
d. Inconsciente.
En los TCE Moderados los hallazgos asociados con LIC son: signos de
fractura de crneo o prdida de conciencia de ms de 5 minutos.
Aproximadamente de un 10 aun 20% de los pacientes se deterioran hacia TCE
severo. Estos pacientes deben ser ingresados en una observacin peditrica
por mnimo 6 horas para seguir su evolucin. Si durante este lapso de tiempo
no hay mejora clnica, existen hallazgos clnicos asociados con LIC, o hay
deterioro de su cuadro clnico, el paciente debe permanecer en el hospital por
24- 48 horas. Si bien el estudio radiolgico de eleccin es una TAC de crneo,
se recomienda realizar de entrada radiografa de crneo PA y Lateral y
radiografa de columna cervical lateral a todos los pacientes que ingresen con
este diagnstico. Lo anterior es debido a la accesibilidad de este tipo de
estudio en la mayora de nuestros centros de emergencia y que, en la mayora
de los casos, el costo de la TAC debe ser sufragado por el familiar, que en
muchas oportunidades no cuenta con los recursos econmicos. En caso de que
se evidencien hallazgos asociados con lesin intracraneal, fractura de crneo
en la Rx o convulsin postraumtica, es indispensable el estudio tomogrfico.
La Rx de crneo solamente da informacin acerca de la estructura sea
(continente), y es menos sensible y especfica que la TAC craneal para
detectar lesiones parenquimatosas. Es por eso que la TAC debe ser, en
condiciones ideales, el estudio de eleccin en este tipo de paciente. Estos
pacientes pudieran ser manejados en una emergencia sin especialidad
neuroquirrgica. Sin embargo, es recomendable que sean manejados en
centros en donde exista dicha especialidad. Este grupo de pacientes deben
tener una va venosa tomada, mantenerse en dieta absoluta mientras se
observa su evolucin y una hidratacin parenteral de mantenimiento.
sobre la evolucin del nio. Las convulsiones tempranas son las que ocurren
durante la primera semana posterior al traumatismo, siendo ms frecuentes
durante las primeras 24 horas. Son secundarias a complicaciones
intracraneales tales como hemorragias, edema cerebral o infarto cerebral. Este
tipo de convulsin debe alertar al mdico tratante a buscar LIC que puedan
desencadenar tal evento. Las convulsiones tardas son las que ocurren despus
de la semana de haber ocurrido el evento. Son producto de focos irritativos
posteriores a la isquemia y cicatrizacin cerebral. Ocurren principalmente en
nios con TCE severos en los cuales existe laceracin de la duramadre o
hematomas intraparenquimatosos. El tratamiento inicial para las convulsiones
tempranas es yugular la misma con diazepam 0,4 mg/kg/dosis IV o por va
rectal a dosis de 0,5 mg/kg. Posteriormente, se usa la fenitona o cido
valprico como medicamentos para evitar su recurrencia. La posterior
evaluacin neurolgica del nio junto con los hallazgos tomogrficos y
electroencefalogrficos son los factores a tomar en cuenta a la hora de retirar
el tratamiento anticonvulsivante. El riesgo de epilepsia posterior a una
convulsin postraumtica temprana es de un 15%. Se han realizado estudios
para decidir la pertinencia o no del uso de anticonvulsivantes de manera
profilctica en los pacientes con TCE. El estudio de la Brain Trauma
Foundation concluye que pudiera usarse el tratamiento anticonvulsivante
profilctico para prevenir convulsiones postraumticas en aquellos pacientes
que presenten factores de riesgo asociados a convulsiones posterior al TCE.
Dichos Factores de riesgo son: puntuacin menor de 10 en la escala de
Glasgow, contusin cortical., fractura con hundimiento craneal, hematoma
epidural,
Con respecto a los vmitos postraumticos los mecanismos precisos por los
cuales se producen son desconocidos. Se postula la teora que las fuerzas de
desaceleracin brusca son las causantes de los mismos, produciendo una
deformacin transitoria del tallo cerebral, con estimulacin del centro del
vmito a nivel de la formacin reticular. Los mismos se presentan en un 12%
de los TCE en nios, y la presencia de los mismos aumenta cuatro veces el
riesgo relativo de encontrar una fractura de crneo.
Los nios con TCE Severos deben ser manejados en centros hospitalarios que
cuenten con especialidad neuroquirrgica, y haya acceso a unidades de
Terapia Intensiva Peditrica. Sin embargo, en nuestro medio el primer
contacto con personal mdico suele ocurrir en las emergencias de los
hospitales generales o inclusive en los centros ambulatorios. Es por eso que es
primordial estabilizar al paciente para luego referirlo hacia el centro que le
dar resolucin. De lo contrario, referir un paciente sin lograr su estabilizacin
es incrementar los daos secundarios con el aumento de su morbimortalidad.
Lo importante es trabajar en paralelo. Mientras se est estabilizando el
paciente, se estn realizando las diligencias pertinentes a la fase de traslado.
Fase de estabilizacin
El objetivo fundamental de esta fase es garantizar un transporte de oxgeno
adecuado al paciente. Esto se logra con un gasto cardaco, oxigenacin y PPC
adecuada. De esta manera se minimizan los daos secundarios cerebrales.
Fase de Traslado.
Una vez garantizada la va area y manteniendo la presin arterial, se puede
realizar un traslado del nio hacia el centro de mayor complejidad,
minimizando los daos secundarios. Las condiciones ideales para el traslado
son las siguientes:
En ambulancia, la cual cuente con equipo de monitorizacin y oxgeno.
TERCERA PARTE
TRAUMA RAQUIMEDULAR
CAPITULO XII
CONCEPTOS BASICOS
violentas,
como
por
ejemplo
en
accidentes
CAPITULO XVI
Sndromes medulares
El sndrome de mdula central: Ocurre principalmente, en la regin cervical
presentadose compromiso ms acentuado de los miembros superiores que los
miembros inferiores.
CAPITULO XVI
Medidas prehospitalarias
En el rea prehospitalaria poco se puede hacer desde el punto de vista
teraputico, pero desde el punto de vista preventivo y de manejo rpido y
adecuado es la fase ms importante en el rescate de estos pacientes.
Depende del equipo que la vctima sea bien inmovilizada y estabilizada para
reducir al mximo las lesiones primarias y secundarias de columna vertebral,
siendo la inmovilizacin adecuada el pilar fundamental de la reanimacin
prehospitalaria en este tipo de traumatismo.
D. Dficit neurolgico.
E. Exponer y examinar completamente.
Tener
INMOVILIZAR.
Ante la presencia de traumas abiertos y hemorragias cubrir y comprimir
suavemente
Estabilizar hemodinamicamente y trasladar a un centro de mayor
complejidad lo ms rpido posible.
es
necesario
adicionar
los
bloques
sintticos
laterales,
ANEXOS
Actividad
Apertura Ocular
Respuesta Verbal
Respuesta Motora
Mejor respuesta
Espontnea
Al estmulo verbal
Al dolor
Ninguna
Sonre, Guarea
Llanto Irritable Consolable
Llora al Estmulo Doloroso
Gime al Estmulo Doloroso
Ninguna
Movimientos Normales
Retirada al Tacto
Retirada al Dolor
Flexin Anormal al Dolor
Extensin Anormal al Dolor
Ninguna.
Puntaje
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
BIBLIOGRAFIA
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