NORMA PARA EL

MANEJO AMBULATORIO
DE LA MALNUTRICIN
POR DFICIT Y EXCESO
EN EL NIO(A) MENOR DE 6 AOS

2005

MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIN POR DFICIT Y EXCESO EN EL NIO(A) MENOR DE 6 AOS

PARTICIPANTES

Depto. Ciclo Vital y Nutricin

Divisin Prevencin y Control de Enfermedades
Ministerio de Salud

COMIT DE TRABAJO V REGIN

Nutr. Nelson Campos Villalobos

Nutr. Ada Vergara Doyhamboure
Nutr. Corina Jara Inostroza
Nutr. Nancy Orellana Pinto
Dra. Aida Maggi Molfino
Dra. Mara Teresa Torres Carrasco
Dra. Ilse Gonzlez Rodrguez

Se agradece la colaboracin del Consejo Asesor en Nutricin del Ministerio de Salud (CONSENA), de las
Sociedades Cientficas, de los Colegios Profesionales, de los profesionales de los Servicios de Salud del pas y
de los expertos que contribuyeron a la revisin de este documento.

NORMA / MINSAL 2005

INDICE
Pg

PRLOGO

INTRODUCCIN

EVALUACIN, CALIFICACIN Y DIAGNSTICO NUTRICIONAL

RECOMENDACIN PARA LA EVALUACIN NUTRICIONAL DEL NIO (A)

CON LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA

11

NORMAS PARA EL MANEJO AMBULATORIO DEL NIO (A) MALNUTRIDO

13

ATENCIN DEL NIO(A) CON MANULTRICION POR DFICIT

15

PROGRAMA PARA EL NIO (A) CON MALNUTRICIN POR EXCESO

21

ANEXOS

27

BIBLIOGRAFA

41

MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIN POR DFICIT Y EXCESO EN EL NIO(A) MENOR DE 6 AOS

NORMA / MINSAL 2005

PRLOGO
El nuevo modelo de atencin propuesto por la Reforma en Salud, est dirigido
a la consecucin de una mejor calidad de
vida para las personas, las familias y la comunidad, con nfasis en la anticipacin de
los problemas y por consiguiente basados
en la Promocin de la Salud y Prevencin de las Enfermedades. Este panorama
representa un desafo para el Sistema de
Salud y para los equipos multidisciplinarios,
los cuales tradicionalmente han destinado
sus esfuerzos a atender al binomio madre
y nio, y que hoy recobra importancia reorientando sus acciones a la promocin de
la salud y a la prevencin de las patologas
emergentes en la poblacin, para reducir
los factores de riesgo asociados a enfermedades crnicas del adulto.
Los cambios de la situacin demogrfica y epidemiolgica observados en el pas
durante los ltimos 20 aos, muestran
una prevalencia creciente de enfermedades crnicas no transmisibles del adulto
(ECNTs), donde los estilos de vida relacionados con la alimentacin y nutricin
constituyen uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de estas
patologas.

Estos cambios exigen disear y potenciar un modelo de atencin en Salud

Pblica acorde a las nuevas demandas y
necesidades, que incorpore estrategias a
desarrollar mediante acciones definidas
a travs del ciclo vital. En este sentido el
Ministerio de Salud ha diseado un proyecto de intervencin nutricional para la
prevencin de enfermedades crnicas no
transmisibles, desde las primeras etapas de
la vida. Este proyecto considera una visin
integrada de los programas matriciales de
salud en un plan estratgico de intervencin como parte de la reforma del sector
salud, a travs de una serie de acciones
tendientes a prevenir estas patologas con
actividades de promocin en estilos de
vida saludable, con nfasis en alimentacin
y actividad fsica, en la poblacin expuesta,
precozmente.
En este marco conceptual el Ministerio de Salud, conform una Comisin Regional en la V Regin con la colaboracin
de un equipo tcnico de profesionales de
los Servicios de Salud y acadmicos, para
actualizar la Norma de Manejo Ambulatorio del Nio/a Menor de 6 aos con
Malnutricin.

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INTRODUCCIN
El sistema de evaluacin y vigilancia
nutricional implementado por el Ministerio de Salud desde el ao 1994,
permite disponer de informacin sistemtica para todos los indicadores
nutricionales y contar con datos de
nuestra poblacin actualizados permanentemente, lo que a su vez ha permitido programar las intervenciones
nutricionales necesarias. Segn estos
datos la prevalencia de desnutricin en
nios(as) menores de 6 aos ha disminuido significativamente en los ltimos
10 aos, al mismo tiempo que han aumentado las cifras de sobrepeso y obesidad (Tabla N 1).

Por otro lado, la Encuesta Nacional

de Salud 2003 revela que la prevalencia
de obesidad y sobrepeso en la poblacin
adulta en Chile, llega a cifras de 60%, con
riesgo cardiovascular alto y muy alto de
ms del 50%.
En este contexto la Estrategia de Intervencin Nutricional a travs del Ciclo
Vital es un plan de promocin de salud y
prevencin que destaca en todas las acciones de salud, la importancia de la alimentacin saludable y el fomento de la
actividad fsica, como aspectos relevantes
de un estilo de vida saludable. Para cumplir esta tarea se identificar a la mujer
en etapa pregestacional como de alto o

Tabla N 1.
Estadstica de Diagnstico Nutricional Integrado en Chile
en Menores de 6 aos
Desnutricin
Riesgo de Desnutrir
Normales
Sobrepeso
Obesidad

1990 Semp

1994 NCHS

2002 NCHS

2003 NCHS

7.4%

0.7%
3.4%
74.2%
15.7%
5.8%

0.5%
3.1%
72.9%
16%
7.4%

0.5%
3.2%
73.9%
15%
7.4%

92.6%

Fuente: Departamento de Estadsticas e Informacin de Salud del Ministerio de Salud.

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bajo riesgo de desarrollar ECNTs, a fin

de seguirla durante su vida reproductiva.
As tambin se seguir a todos los recin
nacidos, con especial nfasis en aquellos
macrosmicos o de bajo peso de nacimiento, como tambin a los hijos de padres obesos, por el riesgo que esto implica. Con esto se est incorporando el
concepto de factores de riesgo de enfermedades crnicas no transmisibles para

NORMA / MINSAL 2005

la accin precoz en nios; con consulta

nutricional en el nio(a) sano al 5to mes
de edad y a los 3 aos 6 meses de edad,
con el objetivo de educar en estilos de
vida saludables; y controles nutricionales
de la mujer en edad frtil, de la gestante
y su seguimiento post parto, con el fin de
conseguir peso adecuado pre embarazo
y evitar acumulacin de peso en los sucesivos embarazos.

EVALUACIN, CALIFICACIN
Y DIAGNSTICO NUTRICIONAL
La evaluacin nutricional considera la
medicin de peso, talla, circunferencia craneana y eventualmente otros parmetros
como pliegues cutneos y circunferencias
corporales; stos a su vez se correlacionan
con edad y entre s y se comparan con los
estndares vigentes para hacer la calificacin y el diagnstico nutricional integrado.
La calificacin nutricional se realiza en
base a la comparacin de los indicadores
peso para la edad (P/E), talla para la edad
(T/E) y peso para talla (P/T), usando como
referencia el patrn del National Center
Health Statistic (NCHS). En 1994 el Ministerio de Salud cambi el patrn de comparacin SEMPE por el de NCHS dado
que se ajustaba ms a la realidad epidemiolgica nacional existente a esa fecha.
El diagnstico nutricional poblacional
se realiza en base al diagnstico nutricional integrado del nio/a, para lo cual se
conjuga el resultado de la calificacin nutricional de los tres indicadores (P/E, P/T,
T/E), ms los datos anamnsticos y fsicos
(curva pondoestaural, antecedentes de
peso de nacimiento, encuesta alimentaria,
morbilidades intercurrentes, antecedentes
familiares y otros). Entre los indicadores
descritos, tiene mayor importancia en el

menor de 1 ao el indicador P/E y en el

nio/a entre el ao y los 5 aos 11 meses
29 das el indicador P/T.
Las mediciones antropomtricas nicas representan slo una instantnea y
pueden inducir a errores en el diagnstico, especialmente en lactantes; las mediciones seriadas son una de las mejores
guas del estado nutricional del nio(a).
Deben ser efectuadas por personal calificado, usando instrumentos adecuados y
deben ser interpretadas comparndolas
con las tablas de referencia.
El peso como parmetro aislado no
tiene validez y debe expresarse en funcin de la edad o de la talla. La medicin
del peso y talla para la edad, y el peso
para la talla, constituyen los parmetros
ms fieles para evaluar crecimiento y estado nutritivo en el nio(a).
Peso para la Edad (P/E): Es un
buen indicador de dficit nutricional durante el primer ao de vida, pero no permite diferenciar a nios(as) constitucionalmente pequeos, por lo que su uso como
parmetro nico no es recomendable.
Talla para la Edad (T/E): La talla
tambin debe expresarse en funcin de
la edad. El crecimiento lineal continuo es

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el mejor indicador de dieta adecuada y

de estado nutricional a largo plazo, es un
parmetro explicado por factores genticos y nutricionales y es un buen ndice
de cronicidad. Un nio(a) normal puede
crecer siguiendo los canales definidos
para el ndice talla/edad siguiendo una
lnea paralela a la media de la poblacin
de referencia, en cambio, aplanamientos
de la curva de crecimiento lineal o desviaciones que lo lleven a cambiar de canal pueden ser causadas por alteraciones
nutricionales que deben ser debidamente investigadas y evaluadas de acuerdo
a los procedimientos establecidos en la
presente norma. En el anlisis de la estatura del nio(a), se debe considerar
la talla de los padres y, as, identificar el
potencial gentico de crecimiento, por
lo que siempre que sea posible, se debe
medir la talla materna y paterna registrando ambos datos en la ficha clnica y
en la grfica talla/edad del nio(a). Las alteraciones de este parmetro se analizan
en el anexo 2.

1.

2.
3.
4.

Peso para la Talla (P/T): Es un

buen indicador de estado nutricional actual y no requiere un conocimiento preciso de la edad. Es til para el diagnstico,
tanto de desnutricin como de sobrepeso y obesidad. Su uso como nico parmetro de evaluacin puede no diagnosticar como desnutridos a algunos nios(as)
que efectivamente lo sean.
Permetro o Circunferencia Ceflica
(CC): El permetro ceflico en relacin
a la edad es un buen indicador de crecimiento cerebral y debe incluirse en
la valoracin de crecimiento y estado
nutricional en los nios(as) segn el esquema propuesto ms adelante (cabe
recordar que el crecimiento del cerebro
es ms rpido en los primeros tres aos
de edad). Las alteraciones de este parmetro se analizan en los anexos1, 6 y 7.
Por lo anteriormente expuesto, se
recomienda el uso combinado de todos
los indicadores descritos para realizar un
completo diagnstico nutricional, permitiendo una evaluacin ms precisa.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
(estos criterios contribuyen al diagnstico nutricional integrado):
Riesgo Desnutrir: Aquel nio(a):
Menor de 1 ao: con indicador antropomtrico P/E entre 1DS y 2DS.
Mayor de 1 ao: con indicador P/T entre 1DS y 2DS.
Su diagnstico ha sido confirmado de acuerdo a lo establecido en esta norma.
Desnutrido: aquel nio(a):
Menor de 1 ao: con indicador antropomtrico P/E 2DS .
Mayor de 1 ao: con indicador P/T y/o T/E 2DS*.
Sobrepeso: aquel nio(a) mayor de 1 mes que:
Tiene su indicador antropomtrico P/T entre +1DS y +2DS.
Excepto nio(a) menor de 6 meses con lactancia materna exclusiva
Obesidad: aquel nio(a) mayor de 1 mes que:
Tiene su indicador antropomtrico P/T +2DS
Excepto nio(a) menor de 6 meses con lactancia materna exclusiva

* El parmetro talla para la edad debe ser integrado para confirmar el diagnstico de desnutricin. Por s solo
hace diagnstico de talla baja.

10

NORMA / MINSAL 2005

RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIN

NUTRICIONAL DEL NIO(A) CON
LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
El crecimiento de los nios(as) alimentados con lactancia materna difiere de aquellos alimentados con frmula, por lo que se requiere conocer
bien las caractersticas normales de los
nios(as) amamantados para analizar su
crecimiento y compararlos con los estndares NCHS (basados en nios(as)
alimentados con frmula).
Los nios(as) alimentados con lactancia materna exclusiva presentan inicialmente un crecimiento mayor que
los nios alimentados con frmula, y
despus de los 4 a 6 meses se produce
un freno fisiolgico en la velocidad de
crecimiento.
Estudios longitudinales para evaluar el impacto de la lactancia materna a largo plazo y los patrones de
crecimiento de nios(as) amamantados, por al menos 12 meses, arrojaron
como conclusiones principales, las siguientes:
n Los patrones de crecimiento de los
nios(as) amamantados difieren de
los patrones de referencia NCHS
actualmente en uso.
n Las ventajas de la lactancia materna
desde un punto de vista nutricional,

inmunolgico y psicosocial han sido

ampliamente documentadas.
n Estudios relativos a enfermedades
crnicas no transmisibles del adulto
demuestran las ventajas de la lactancia materna exclusiva hasta el sexto
mes de vida y la mantencin de lactancia materna como fuente lctea,
junto a slidos, para los siguientes
12 meses.
El estudio prospectivo desarrollado
por la Dra. Gabriela Juez en un grupo
seleccionado de nios(as) chilenos, coincide con los estudios descritos, en
relacin al patrn de crecimiento de
nios(as) alimentados con lactancia
materna exclusiva.
Por otro lado estudios recientes en
Chile demuestran que las cifras de lactancia materna exclusiva al sexto mes
se han triplicado en los ltimos 10 aos,
siendo actualmente para lactancia materna exclusiva de un 43% y lactancia
materna predominante de un 57%.
Los nios(as) menores de 6 meses,
con lactancia materna exclusiva se califican segn los indicadores expuestos
(P/E, P/T, T/E), y aunque su calificacin
P/T sea > + 1 DS, su diagnstico nutri-

MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIN POR DFICIT Y EXCESO EN EL NIO(A) MENOR DE 6 AOS

11

cional integrado corresponder a normal y no se incorporarn al programa

de malnutricin por exceso.

Los nios(as) con malnutricin por

dficit, independiente de la edad y del
estado de lactancia materna, deben ser
intervenidos.

Durante el primer ao de vida el uso de las tablas NCHS

se realiza teniendo presente lo siguiente:
1. Los incrementos de peso mensuales en el primer ao de vida en el lactante alimentado con leche materna, muestran un patrn tpico de mayor
velocidad de crecimiento durante el primer trimestre, que se desacelera
en coincidencia con el logro de pesos absolutos apropiados en relacin a
la edad.
2. La ganancia de peso en el control peridico del nio debe ser analizada en
relacin al peso absoluto y el canal de crecimiento que el nio(a) sigue.
3. El aplanamiento de la curva de crecimiento del nio(a) alimentado con
leche materna exclusiva, despus del 4 mes, no debe ser motivo de suspensin de la lactancia materna exclusiva o de decidir la introduccin de
suplementos lcteos. Se debe analizar la evolucin de cada caso en particular, tomando en consideracin el canal de crecimiento y el examen fsico
cuidadoso del nio(a).

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NORMA / MINSAL 2005

NORMAS PARA EL MANEJO AMBULATORIO

DEL NIO/A MALNUTRIDO
Los equipos tcnicos de la Autoridad
Sanitaria, en el cumplimiento de su rol regulador, tienen la responsabilidad de monitorear y supervisar la aplicacin estricta
de esta normativa en los diferentes niveles involucrados en su aplicacin.
Una de las actividades bsicas del Programa de Salud del Nio(a) es el CONTROL DE SALUD. Esta actividad es realizada por un equipo multiprofesional y
permite la vigilancia y el control sistemtico
del nio(a) en su desarrollo. La ANTROPOMETRA, es una de las acciones ms
importantes de esta actividad; consiste en
la medicin del peso, talla y circunferencia
craneana, las que contrastadas entre mediciones sucesivas, con la edad, y entre s,
permiten obtener una aproximacin del
estado nutricional, lo que debe ser complementado con un acucioso examen fsico y anamnesis de cada caso individual.
Para la evaluacin antropomtrica de
los nios(as) menores de 6 aos, se continuar usando como patrn de referencia
las curvas de crecimiento NCHS desde el
periodo de recin nacido y como indicadores: P/E, P/T, T/E y CC/E.
De acuerdo a la normativa vigente,
dependiendo de su ubicacin en la gr-

fica, el nio(a) puede as ser calificado

segn los criterios antes descritos (P/E,
P/T, T/E, CC/E); para el diagnstico nutricional integrado ser necesario incorporar las otras variables que se detallan a
continuacin.
Los nios(as) cuya evaluacin antropomtrica sea normal seguirn sus controles de salud habituales normados en el
Programa Infantil, de acuerdo a su edad.
Los nios(as) que por su ubicacin en
la grfica sean calificados como MALNUTRIDOS, continuarn con sus controles
de salud y adems sern referidos a la
consulta nutricional donde sern evaluados por nutricionista, quien har el
diagnstico nutricional integrado para
decidir su ingreso a la actividad Consulta
al Nio(a) Malnutrido(a), y segn corresponda acceder al Programa Nacional de
Alimentacin Complementaria (PNAC)
de Refuerzo.
Durante la Consulta Nutricional por
profesional nutricionista, se realizar el
Diagnstico Nutricional Integrado mediante una exhaustiva anamnesis clnica y
nutricional y un examen fsico, teniendo
en consideracin el compromiso de los
diferentes indicadores antropomtricos,

MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIN POR DFICIT Y EXCESO EN EL NIO(A) MENOR DE 6 AOS

13

su curva pondoestatural previa y al menos los siguientes antecedentes:

Peso, talla y circunferencia craneana
al nacer y catalogacin segn edad
gestacional
Edad, peso, talla y circunferencia
craneana actuales
Encuesta alimentaria
Anlisis cuantitativo y cualitativo de
la dieta
Registro de actividad fsica
Patologas agudas recientes
Velocidad de crecimiento pondoestatural
Antecedentes de diagnstico de
riesgo nutricional previamente
Caractersticas Antropomtricas de
los padres
Bsqueda dirigida de co-morbilidad:
antecedente de diarrea a repeticin, vmitos, reflujo gastroesofgico, apetencia, intolerancia alimentaria especfica, cuadros respiratorios
repetidos, sntomas urinarios, cansancio o sudoracin al alimentarse,
cianosis, apneas, retraso desarrollo
sicomotor, talla baja, alteraciones
del crecimiento de la circunferencia
craneana, infecciones a repeticin,
hipertensin arterial (pesquisado

14

NORMA / MINSAL 2005

mediante la toma de presin arterial), signos de resistencia insulnica

(acantosis nigricans), etc.
Antecedentes familiares de patologa crnica de relevancia nutricional
(infarto agudo al miocardio, accidente vascular enceflico, dislipidemias,
diabetes, enfermedad celaca, fibrosis
qustica, enfermedades renales, cardiopatas congnitas, etc).
En todos los consultorios se debe
conformar un Comit de Nutricin integrado idealmente por el encargado de
sector, mdico, nutricionista, enfermera,
kinesilogo, matrona, asistente social u
otro profesional en caso necesario. Esta
instancia se podr reunir con al menos 2
integrantes de los descritos (siendo uno
de ellos obligatoriamente el profesional
nutricionista), para discutir los casos complejos y colaborar en el manejo y proponer acciones especficas. Este comit
deber contar con un coordinador que
ser responsable de dejar acta de sus reuniones, de registrar el plan a seguir en
la fichas clnicas correspondientes y de
coordinarse con el nivel secundario, a fin
de estar disponibles para seguimiento del
paciente y para las supervisiones que la
autoridad determine.

ATENCIN DEL NIO(A) CON

MALNUTRICIN POR DFICIT
RIESGO DE DESNUTRIR (Anexo 3)
Aquel nio(a) con diagnstico integrado de Riesgo de Desnutrir ingresar a
un plan de intervencin especial, adems
de la estrategia de intervencin nutricional a travs de todo el ciclo vital. El lapso
de tiempo que transcurra entre el Control de Salud y la primera Consulta Nutricional no podr exceder de 10 das en
el menor de 1 ao 15 das en el mayor
de 1 ao, por tratarse de una actividad
de mxima prioridad y porque durante
este lapso el nio(a) se registrar como
normal y no tendr acceso a la intervencin nutricional, ni al PNAC de refuerzo.
Plan intervencin especial consiste en:
n Una primera consulta que estar a
cargo del nutricionista, para diagnstico nutricional integrado e implementacin del plan de intervencin
nutricional (refuerzo de lactancia materna, referencia a clnica de lactancia
materna, educacin en alimentacin,
hbitos de vida saludable, ingreso al
PNAC de refuerzo, indicaciones dietticas).

n Ingreso al Programa Nacional de Alimentacin Complementaria (PNAC)

de Refuerzo al momento de realizarse
el diagnstico nutricional integrado.
n Una segunda consulta por mdico,
en un plazo no mayor a 1 mes de
efectuado el diagnstico nutricional
integrado, con el objeto de reevaluar
situacin nutricional, descartar patologa causal oculta y reforzar indicaciones.
n Segunda consulta nutricional por nutricionista, 1 mes despus de la consulta
mdica.
n A la tercera consulta nutricional (correspondiente a la 4ta consulta del
plan de intervencin), se debe hacer
una reevaluacin de cada caso, pudiendo presentarse las siguientes posibilidades:
El nio(a) que durante este perodo de observacin (al menos tres
meses) recupere o mantenga una
curva de crecimiento pondoestatural normal (ejemplo delgado constitucional) debe ser dado de alta y
mientras mantenga este canal de
crecimiento no se reingresar al
programa, salvo que deteriore su

MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIN POR DFICIT Y EXCESO EN EL NIO(A) MENOR DE 6 AOS

15

curva de crecimiento; continuar

con su calendario de controles de
salud habitual, se registrar como
normal y se le suprimir el PNAC
de refuerzo.
Si durante este perodo de observacin el nio(a) ha deteriorado su
curva de crecimiento , deber ser
analizado en el Comit de Nutricin para determinar la conducta
a seguir; ya sea continuar con consultas nutricionales mensuales hasta
nueva reevaluacin en los siguientes 3 meses, o derivacin.
n Si contina con consultas nutricionales mensuales, el nio(a) puede ser
dado de alta en cualquiera de estas
consultas si recupera o mantiene una
curva de crecimiento pondoestatural
normal y en ese caso continuar con
su calendario de controles de salud
habitual, se registrar como normal y
se le suprimir el PNAC de refuerzo.
n Si se decide derivar al nivel secundario para estudio y manejo por especialista, igualmente seguir accediendo al PNAC de refuerzo, para lo cual
necesita siempre tener registrado sus
consultas nutricionales en el carn de
control de salud. El especialista puede
mantenerlo completamente (nutrilogo y/o nutricionista) en controles
en el nivel secundario (en ese caso se
suspenden las consultas nutricionales
del nivel primario), o en caso de no
contar con nutrilogo o nutricionista
en este nivel, manejarlo con apoyo de
la nutricionista del nivel primario; o
puede contrareferirlo completamente, con indicaciones especficas de
manejo nutricional, al nivel primario.
n Si transcurridas 3 consultas nutricionales ms, el nio(a) contina con
diagnstico de riesgo de desnutrir
16

NORMA / MINSAL 2005

deber ser reevaluado por el Comit

de Nutricin. En todo este tiempo el
nio(a) continuar recibiendo el beneficio del PNAC de refuerzo hasta
su alta (independiente del tiempo
transcurrido).

DESNUTRIDO (Anexo 4)
Aquel nio(a) con diagnstico de Desnutricin ingresar a un programa de intervencin especial que consiste en:
n Una primera consulta nutricional,
que deber realizarse dentro de las
siguientes 48 horas, y que estar a
cargo del nutricionista, para diagnstico nutricional integrado e implementacin del plan de intervencin
nutricional (refuerzo de lactancia materna, referencia a clnica de lactancia
materna, educacin en alimentacin,
hbitos de vida saludable, ingreso al
PNAC de refuerzo, indicaciones dietticas).
n Ingreso al Programa Nacional de Alimentacin Complementaria (PNAC)
de Refuerzo en forma inmediata al
diagnstico nutricional integrado.
n Una segunda consulta, por mdico,
en un plazo no mayor a 7 das de
efectuado el diagnstico nutricional
integrado, con el objeto de reevaluar
situacin nutricional, descartar patologa que condicione desnutricin,
con especial nfasis en anamnesis y
examen fsico y reforzar indicaciones.
En caso de sospecha de desnutricin
secundaria que no pueda ser resuelta
a nivel primario, el nio(a) ser derivado al especialista que corresponda,
a fin de proceder al control y tratamiento de su enfermedad de base en
el nivel secundario y continuar reci-

biendo PNAC de refuerzo hasta su

alta, en iguales condiciones descritas
para el nio(a) en riesgo.
El nio(a) que contine en atencin
primaria recibir una consulta nutricional mensual por nutricionista y su
control de salud habitual, difirindose
en 15 das cuando ambas coincidan.
En cualquier consulta que se constate
ascenso hasta 1DS o ms en el canal de crecimiento, se dar el alta del
diagnstico de desnutricin y se ingresar al diagnstico correspondiente
(riesgo de desnutricin o normal) siguiendo el manejo como corresponda
de acuerdo a la norma. El nio(a) que
del diagnstico de desnutricin pase a
riesgo de desnutrir se integrar al plan
de riesgo de desnutrir y ser controlado por nutricionista en el plazo de 1
mes para reevaluacin.
El nio(a) que despus de tres controles por nutricionista, contine con
diagnstico de desnutricin, se someter a discusin por el Comit de
Nutricin para decidir si contina en
el nivel primario o es referido al nivel
secundario. Dada la importancia de
estos casos, es necesarios contar con
el mdico que evalu a este nio(a)
previamente.
Si el Comit de Nutricin decide
mantener al nio(a) en atencin primaria, se continuar en el esquema de
control mensual por nutricionista reevalundose la situacin con el Comit
de Nutricin, cada 3 meses o antes si
fuera necesario.
En el caso de los nios(as) que ingresan a la actividad del nio(a) con dficit nutricional con una edad prxima
al ao por el indicador P/E 2 DS, al
cambiar de edad (mayor de 1 ao)
stos debern ser evaluados por el

indicador correspondiente aplicando

los criterios establecidos en los prrafos anteriores para este grupo de
edad y reevaluar el diagnstico nutricional integrado.
En los casos en que haya discordancia
entre P/E y P/T y con T/E < -2 DS
debe primar el parmetro T/E y se interconsultar el nivel secundario.

INTERVENCIONES COMUNES
EN EL NIO(A) CON
MALNUTRICIN POR DFICIT
Los nios(as) calificados en riesgo de
desnutrir o desnutridos recibirn las siguientes actividades complementarias definidas en el Programa de Salud
del Nio(a), con especial nfasis en:
Refuerzo de lactancia materna en
aquellos casos que corresponda.
Potenciar clnicas de lactancia materna.
Educacin individual o grupal especfica orientada a pautas de vida
saludable (alimentacin y actividad
fsica).
En caso de detectar que la condicin socioeconmica o familiar est
relacionada con el diagnstico, se
deber derivar a asistente social en
el ms corto plazo para evaluacin
de situacin, necesidad de visita domiciliaria e insercin en la red social
de apoyo para estos casos.
En caso de sospecharse patologa
asociada deber interconsultarse al
nivel secundario correspondiente.
Solicitud de exmenes por mdico
slo segn sea necesario en cada
caso, segn datos anamnsticos y
del examen fsico que orienten a
patologa secundaria.

MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIN POR DFICIT Y EXCESO EN EL NIO(A) MENOR DE 6 AOS

17

Algunos indicadores para interconsulta al nivel secundario, para los

nios(as) con dficit nutricional:
Talla menor a - 2 DS
Vomitadores crnicos
Diarreas a repeticin
Anorexia persistente
Anomalas especficas del examen
fsico
Retraso del desarrollo sicomotor
Distribucin anmala de la grasa
corporal
Signos carenciales
Otros que se estimen pertinentes

objeto de decidir su reingreso al programa, si corresponde, y su acceso al PNAC

de refuerzo. El lapso entre el control de
salud y la consulta nutricional no deber
exceder de un mes.

NIVEL SECUNDARIO EN LA
ATENCIN DE LOS NIOS(AS)
CON MALNUTRICIN POR
DFICIT

El nivel secundario es parte fundamental de la red de atencin ambulatoria,

las Direcciones de los Servicios de Salud
Deber mantenerse adems una ade- en conjunto con los Hospitales base, decuada coordinacin con JUNJI, INTEGRA, bern disponer las medidas pertinentes
Municipalidades y CONIN si correspon- que aseguren la disponibilidad de los rediera, con el objeto de lograr una comu- cursos humanos y materiales que perminicacin oportuna de los nios(as) mal- tan la continuidad de la atencin de estos
nutridos que lo requieran y coordinar los nios(as), asegurando oportunidad, calirecursos de la comunidad en la bsqueda dad y accesibilidad a las acciones propias
de una atencin integral de cada caso.
de este nivel.
Recursos Humanos en el Nivel
Requisitos de interconsulta: haPrimario: se requiere disponer de ho- ber cumplido las etapas establecidas en
ras mdico con formacin en pediatra, esta norma, e interconsulta del Comit
horas nutricionista, enfermera, asistente de Nutricin del consultorio, con informe
social, profesional de salud mental y tcni- social, nutricional y diettico, y con interco paramdico. Las acciones, rendimientos pretacin de la evolucin clnica.
e instrumentos de la actividad Consulta Los nios(as) interconsultados al nivel
del Nio(a) malnutrido corresponden a secundario con riesgo de desnutrir o
las que estn definidas en el Programa de desnutridos:
Deben mantener su calendario de
Salud del Nio(a). Las acciones, concencontrol de salud al da.
traciones, rendimientos e instrumentos de
Continuarn retirando PNAC de
las actividades complementarias menciorefuerzo en el consultorio de orinadas corresponden a las definidas en el
gen hasta su alta de malnutricin
Programa de Salud del Nio(a).
por dficit o por edad.
Las consultas nutricionales que le
Criterios de reingreso a la Activicorrespondan, por norma, por su
dad Consulta al nio(a) con dficit:
diagnstico de dficit, podrn ser
Los menores cuya curva de crecirealizadas en el nivel secundario si
miento se aplane o se haga descendense cuenta con el recurso nutriciote sern referidos a una nueva consulta
nista en ese nivel, registrndose este
nutricional para ser reevaluados, con el

18

NORMA / MINSAL 2005

control en el carn infantil del control de salud. En esta situacin no

corresponder el control respectivo en el nivel primario como requisito para la entrega del PNAC.
De no existir nutricionista en el nivel secundario, excepcionalmente
esta consulta se realizar en el nivel
primario de acuerdo a las indicaciones del especialista.
Objetivos Bsicos del Programa
de Control de la Malnutricin Infantil en el Nivel Secundario:
1. Estudiar y definir causales y manejo de
malnutricin del nio(a) derivado.
2. Unificar criterios de manejo de la Malnutricin en conjunto con el nivel primario.
3. Establecer, manejar, monitorear y evaluar protocolos de atencin en el nivel secundario, en grupos especficos
segn criterios de referencia.
4. Realizar clnicas satlites (asistencia de
especialista del nivel secundario) en el
nivel primario, para coordinar y asesorar el tratamiento de los nio(as)
cerca de su domicilio.
5. Asegurar el cumplimiento de los flujogramas de atencin y los criterios de
alta de los nios(as) en control en ese
nivel.
6. Adecuar, a la realidad de cada Servicio
de Salud, y en conjunto, los equipos
peditricos con el nivel primario, evaluar los criterios de derivacin establecidos en esta normativa, as como
su monitoreo y evaluacin.

Recursos Humanos en el Nivel

Secundario: Se requiere disponer de
horas pediatra con formacin en nutricin, horas nutricionista, profesional de
salud mental, enfermera, asistente social y
horas tcnico paramdico.
Otros Recursos Necesarios: apoyo
diagnstico de laboratorio, imgenes, histologa, y especialistas.
Coordinacin Nivel Primario/
Nivel Secundario y Contrarreferencia:
Es indispensable que el especialista
del nivel secundario emita un informe al coordinador del Comit de
Nutricin del consultorio de origen
con el diagnstico, estudio, tratamiento y seguimiento del caso evaluado, en forma peridica (cada 2 a
3 meses), a travs del carn de salud del nio y hoja de interconsulta.
El alta del nivel secundario, cuando
corresponda, deber ser informada
al coordinador del Comit de Nutricin, con una epicrisis.
El nio(a) que siga en control en el
nivel secundario seguir accediendo al PNAC de refuerzo y a los
controles de salud habituales.
El nio (a) que se contrarrefiera al
nivel primario por no ser de manejo
del nivel secundario, se reintegrar al
plan de malnutricin por dficit en
el consultorio de origen, donde se
planificar una nueva estrategia en el
Comit de Nutricin local en base al
informe del nivel secundario.

MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIN POR DFICIT Y EXCESO EN EL NIO(A) MENOR DE 6 AOS

19

20

NORMA / MINSAL 2005

PROGRAMA PARA EL NIO(A) CON

MALNUTRICIN POR EXCESO
INTRODUCCIN
La obesidad se define como un aumento del tejido graso corporal debido
a un aumento de la ingestin calrica relacionada con la velocidad del gasto de
energa. Desde el punto de vista clnico
la obesidad puede ser originada en una
alteracin endocrina o gentica, la que
probablemente no representa mas all
del 3-5% de los casos o puede ser primaria o nutricional, 90-95% de los casos.
La prevalencia de la obesidad se ha
incrementado en las ltimas dcadas, lo
que justifica su denominacin de epidemia emergente, primariamente asociada
a dietas de alto contenido en caloras
y grasas y estilo de vida excesivamente
sedentario. Chile muestra un comportamiento bastante especial, con un marcado
aumento de la obesidad en la dcada del
90, el que ha sido asociado a factores ambientales, relacionado con el modelo de
desarrollo econmico. Resultados comunicados por la Junta Nacional de Auxilio
Escolar y Becas (JUNAEB) en escolares de
primer ao de enseanza bsica, sealan
que la prevalencia de obesidad se ha triplicado entre los aos 1986 y 2000 (5,8%

-17%). En los adolescentes la situacin es

similar; un estudio sobre tendencia secular del sobrepeso en escolares pberes
de cuatro regiones de Chile, muestran un
cambio de la prevalencia en la obesidad
de un 5 a un 17% entre 1986 y 1998.
Las complicaciones de la obesidad infantil pueden ser agrupadas en psicosociales y mdicas. Los nios obesos sufren
constantemente de discriminacin, la que
se traduce en trastornos de conducta, angustia, depresin, tendencia a la baja autoestima y aislamiento e inseguridad. Con
respecto a las complicaciones mdicas,
sta se correlacionan directamente con
el aumento de la grasa corporal, el desarrollo de hiperinsulinismo, dislipidemias
e hipertensin arterial, adems se asocia
a otras comorbilidades como apnea del
sueo, pseudotumor cerebral, alteraciones dermatolgicas y ortopdicas.
En los ltimos aos, investigaciones
sistemticas han revisado el tratamiento
de la obesidad y el sobrepeso en nios
(NHS CRD, 1997; NHS CRD, 2002; Lemura and Maziekas, 2002). Un resumen
de las conclusiones de estos estudios es
que, hasta el momento, existen limitadas
evidencias que demuestren que los tra-

MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIN POR DFICIT Y EXCESO EN EL NIO(A) MENOR DE 6 AOS

21

tamientos que incluyen dietas con restriccin calrica, ejercicios fsicos, terapias
cognitivas, sean efectivos sin la participacin de las familias y el compromiso parental.
Conciente de los mltiples factores involucrados en esta problemtica, el Ministerio de Salud ha planteado la Promocin
de la Salud como una de las respuestas a
las necesidades de la poblacin y a las demandas del actual perfil epidemiolgico
social del pas. Para ello, a partir de 1998
en forma participativa ha puesto en marcha un Plan Nacional, mediante un modelo de gestin descentralizado e intersectorial, basado en la participacin social
y en el desarrollo de Planes Regionales y
Comunales de Promocin de la Salud.
El Ministerio en conjunto con el Consejo Nacional VIDA CHILE formul prioridades sanitarias y condicionantes de salud
a intervenir desde la promocin, comprometindose en noviembre del ao 2000,
con metas de impacto sobre los condicionantes de la salud (alimentacin, actividad
fsica, tabaco) y los factores protectores psicosociales y ambientales de la salud. Cabe
mencionar que estas metas intersectoriales,
fueron incorporadas por el Ministerio de
Salud en los objetivos sanitarios de la Reforma de Salud para la dcada 2000-2010.
Una de estas metas/objetivos apunta directamente a la disminucin en la prevalencia
de la obesidad, en 3 puntos porcentuales,
en el menor de 6 aos.
Una escuela o jardn infantil promotor de salud es un establecimiento donde la comunidad educativa desarrolla
conocimientos, habilidades, destrezas y
responsabilidad en el cuidado de la salud personal, familiar y comunitaria. Esta
estrategia incluye profesores, alumnos,
padres, y a la comunidad. Hoy en la medida que junto a las acciones de carcter
22

NORMA / MINSAL 2005

individual y colectivo se desarrollen esfuerzos y actividades que motiven cambios en el ambiente de los individuos, se
podrn modificar conductas hacia estilos
de vida ms saludables. En este contexto
es fundamental que los establecimientos
de Atencin Primaria potencien las actividades de promocin de hbitos alimentarios y de actividad fsica que ya realizan
en coordinacin con los dems sectores
responsables de implementar las estrategias de Promocin en Salud.
Existen adems una serie de otras actividades tendientes a promover estilos
de vida saludable, proyectadas desde diferentes mbitos de salud, en conjunto con
otras instituciones pblicas y privadas y
con la empresa de productos alimentarios;
entre las que vale destacar la optimizacin
de productos de programas alimentarios
ministeriales (PNAC y PACAM), actualizacin peridica del Reglamento Sanitario
de los Alimentos, etiquetado nutricional
obligatorio de los alimentos, actualizacin
de Guas de Alimentacin para la Poblacin Chilena, desarrollo de Guas de Vida
Sana y de Actividad Fsica y promocin
de kioscos saludables en colegios y lugares de trabajo, entre otras.
La presente norma del nio(a) con
malnutricin por exceso se desarrollar en
una primera etapa de prevencin primaria
y luego una de prevencin secundaria.

PREVENCIN PRIMARIA EN
MALNUTRICIN POR EXCESO
DEFINICIN:
Intervenciones predictivas de la malnutricin por exceso. La deteccin y la
posibilidad de intervenir precozmente en
los factores condicionantes de la malnu-

tricin por exceso asociada al manejo de

estilos de vida saludable con especial nfasis en conductas alimentarias y actividad
fsica.
OBJETIVOS:
Incorporar estrategias metodolgicas
interdisciplinarias que impacten en las
conductas, en estilos de vida, en los
menores de 6 aos bajo control, con
factores de riesgo de malnutricin
por exceso, y en sus familias.
Ejecutar las actividades descritas en la
norma tcnica para contener el avance y disminuir la obesidad infantil en el
nivel Primario de Atencin de Salud.

ACTIVIDADES Y ACCIONES
DE PREVENCIN DE
MALNUTRICIN POR EXCESO
(Anexo 5):
Las principales actividades y acciones a aplicar son:
1. Consulta Nutricional a todos los
nios(as) bajo control: se incorpora
esta actividad por nutricionista:
A los 5 meses de edad: con el objetivo de educar sobre reforzamiento
de lactancia materna si corresponde y reforzar la educacin en la incorporacin de alimentos slidos,
de acuerdo a las bases fisiolgicas
de la alimentacin infantil (Norma
Alimentacin Menor de 2 aos,
Minsal), y evitar la introduccin precoz de alimentos de alta densidad
calrica y proteica.
A los 3 aos 6 meses de edad: con
el objeto de educar en estilos de
vida saludable, con nfasis en alimentacin y actividad fsica.

2. Aplicacin de pauta de factores

condicionantes de riesgo de
malnutricin por exceso en el control de salud de todos los nios(as)
una vez por ao a partir del primer
mes de vida. Los menores eutrficos
que presenten 2 o ms factores de
riesgo de malnutricin por exceso
deben ser citados slo por una vez a
la actividad taller grupal, con carcter
obligatorio, la citacin y/o la asistencia
condicionarn la entrega de alimentos del PNAC. La aplicacin de los
factores condicionantes de riesgo de
obesidad es de responsabilidad del o
la profesional que realiza la actividad
control de salud, y deben consignarse
en la contratapa de la ficha clnica y en
el carn de control de salud.
Pauta de factores condicionantes de
riesgo de malnutricin por exceso:
Madre y/o padre obeso
Lactancia materna exclusiva inferior
a 4 meses
Recin nacido (RN) pequeo para
la edad gestacional (PEG) o macrosmicos (peso mayor o igual a 4
kg).
Antecedentes de diabetes gestacional en ese embarazo
Diabetes tipo II en padres y/o
abuelos
3. Taller grupal a los nios(as) eutrficos con riesgo: actividad educativa dirigida a la madre, padre o adulto que
cuida al nio(a) eutrfico con al menos
2 factores de riesgo, y su familia. Este taller ser otorgado por algn profesional
o tcnico del equipo de salud.
Contenidos: Grupo no superior a
10 beneficiarios, con rendimiento 1
por hora.

MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIN POR DFICIT Y EXCESO EN EL NIO(A) MENOR DE 6 AOS

23

Instrumentos: hora nutricionista, hora

mdico, hora enfermera, hora matrona, hora tcnico paramdico.
Contenidos:
Alimentacin
- Educacin basada en consejera nutricional, guas alimentarias y norma
de alimentacin del nio menor de
2 aos (Minsal).
- Incorporacin gradual de mezclas
de alimentos que incluyan uno nuevo por vez en forma progresiva de
modo que permita al nio incorporar nuevos sabores.
- Seleccin de alimentos de diferentes tipos para ampliar la gama de
colores, sabores, olores, textura y
consistencia.
- Preparacin de los alimentos sin
adicin de sal, azcar, ni saborizantes salados o dulces.
- Importancia de establecer un ritmo
horario de alimentacin evitando
que el hambre le provoque ansiedad e inquietud, considerar la flexibilizacin de horarios de acuerdo
a las necesidades del nio/a, promoviendo 4 alimentaciones diarias
en el mayor de 1 ao (desayuno,
almuerzo, once y cena) y eventualmente una colacin de lcteos de
bajo contenido graso y/o frutas en
el menor de 2 aos.
- Otorgar alimentacin en un entorno agradable y tranquilo, con
la tcnica adecuada y ptimas
condiciones de higiene.
- Evitar mitos alimentarios asociados
a la obesidad como: comer ms all
de la saciedad (dejar el plato vaco);
premiar o gratificar a travs de los
alimentos, entre otros.
24

NORMA / MINSAL 2005

- Ensear a comprar sano y a leer

etiquetado nutricional.
Actividad fsica:
- Se pretende lograr el cambio de
conducta respecto a la actividad fsica y al ejercicio de acuerdo a lo
sealado en las guas de actividad
fsica del Minsal.

PREVENCIN SECUNDARIA DE
MALNUTRICIN POR EXCESO
DEFINICIN:
Corresponde a las actividades y acciones orientadas a la intervencin de los
nios(as) con malnutricin por exceso.
OBJETIVOS:
1. Normalizar la velocidad de incremento ponderal individual.
2. Prevenir el desarrollo de otras enfermedades crnicas no transmisibles
(ECNTs).
ACTIVIDADES Y ACCIONES:
Una vez hecho el diagnstico antropomtrico de malnutricin por exceso
en el control de salud, el nio/a ingresar a un plan de intervencin nutricional que consiste en una primera consulta nutricional: en el plazo de 1 mes, por
profesional nutricionista quien realizar
diagnstico nutricional integrado, aplicar
pauta de factores de riesgo de ECNTs y
lo clasificar; determinar la necesidad de
control mdico inmediato y elaborar el
plan especfico de intervencin individual
y familiar en alimentacin y actividad fsica
y plan de seguimiento:

1. Diagnstico nutricional integrado:

Reevaluacin nutricional
Clasificacin del nio(a) con malnutricin segn presencia o no de
factor de riesgo de ECNTs.
2. Factores de riego de ECNTs, asociados a la malnutricin exceso:
Madre y/o padre obeso
Lactancia materna exclusiva inferior
a 4 meses
RN PEG o macrosmicos (peso
mayor o igual a 4 kg)
Antecedentes de diabetes gestacional en ese embarazo
Diabetes Mellitus (DM) tipo II, en
padres y/o abuelos
Comorbilidad clnica: hipertensin
arterial (HTA), signos clnicos de
resistencia insulnica o de dislipidemias y otros
Factores de riesgo cardiovascular
en familiares de primer grado: HTA,
dislipidemias, DM tipo II, accidente
vascular enceflico y/o infarto agudo al miocardio en padres menores
de 55 aos
Factores de riesgo social hijo nico, primer hijo, padre y/o madre
ausente, madre que trabaje fuera
del hogar, baja escolaridad materna,
enfermedad siquitrica de la madre,
y otros.
3. Derivacin inmediata a mdico:
3 o ms factores de riesgo de
ECNTs, adems del exceso de
peso
Talla baja
Retraso del desarrollo sicomotor
Apnea del sueo
Cefalea repetida
Dolor abdominal recurrente

Dolor invalidante de rodilla y/o caderas

Acantosis nigricans
Presin arterial mayor al percentil
90 para edad y sexo (Anexo 8 y
9)
P/T 140%
Dismorfias
Hirsutismo
Cara de luna y dorso de bfalo
Trastornos de la conducta con especial nfasis en conducta alimentaria y social
Otros
4. Consejera en estilo de vida saludable
con nfasis en alimentacin y actividad fsica

PLAN DE INTERVENCIN DEL

NIO(A) CON MALNUTRICIN
POR EXCESO SIN FACTORES
DE RIESGO:
Estos nios(as) tendrn acceso a 2 talleres grupales educativos (descritos
anteriormente) orientados a estilos
de vida saludable, especialmente en
temas de alimentacin y actividad fsica. Perodo intertaller no deber ser
superior a 2 meses. La asistencia a esta
actividad es obligatoria y condiciona la
entrega de productos del PNAC.
Continuarn con sus controles de salud habituales en los que se deber
monitorear la situacin nutricional y
reforzar la educacin en consejera
en estilos de vida saludable.
3 meses despus del ltimo taller
grupal el nio(a) deber tener una
reevaluacin nutricional que puede ser realizada durante el control

MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIN POR DFICIT Y EXCESO EN EL NIO(A) MENOR DE 6 AOS

25

de salud, si le coincide esta actividad; si no coincidiera, se realizar un

control individual a cargo de algn
profesional o tcnico del equipo de
salud. Si esta reevaluacin determina que el nio(a) contina empeorando (aumento del canal de crecimiento) deber integrarse al plan
del nio(a) malnutrido(a) con factor
de riesgo.

PLAN DE INTERVENCIN DEL

NIO(A) CON MALNUTRICIN
POR EXCESO CON FACTORES
DE RIESGO:
Aquellos nios(as) con malnutricin
por exceso que presenten al menos un
factor de riesgo asociado al exceso y/
o que sin tenerlo hayan evolucionado
persistentemente mal con la actividad
de talleres grupales para los nios(as)
sin factores de riesgo, se incorporarn
a un plan de intervencin y seguimiento multidisciplinario que consistir en:
Consulta mdica nivel primario: slo
para aquel nio(a) que fue derivado
desde la consulta nutricional por la
presencia de alguna de las caractersticas descritas asociadas a su malnutricin por exceso. El objetivo es
confirmar la presencia de los hallazgos asociados a la obesidad, evaluar
la necesidad de derivacin a nivel
secundario y/o continuar con el esquema alternativo e implementar un
manejo mdico especfico.
Consulta nutricional: Un mes despus
de la primera consulta nutricional,

26

NORMA / MINSAL 2005

para aquel nio(a) que no requiere

por ninguna causal de las descritas,
ser visto por mdico. El objetivo de
esta consulta es evaluar adhesividad
al tratamiento, problemas y necesidad de cambios en el plan diettico y
de actividad fsica individual y familiar
y enviarlo a 2 talleres grupales.
Talleres grupales: Sern otorgados por
nutricionista y mdico, e idealmente
con apoyo de psiclogo y kinesilogo
o profesor de educacin fsica. Ambos
talleres separados por no ms de 40
das, sern de similares caractersticas
al descrito para los nios(as) eutrficos, pero ms orientado a evaluacin
grupal del tratamiento y dificultades
en su implementacin, educacin en
riesgo de complicaciones, actividad fsica grupal y orientacin en trminos
de salud mental.
Consulta nutricional de alta: independiente de su evaluacin nutricional al
completar el esquema descrito, los
nios(as) sern dados de alta con refuerzo de las sugerencias de estilos
de vida saludable; el nio(a) continuar con sus controles de salud habituales en los que deber existir una
preocupacin especial en evaluar su
situacin nutricional y en hbitos saludables.
Reingreso: despus de completado
el esquema descrito, el paciente ser
dado de alta y slo podr reingresar
a repetir el esquema (desde la segunda consulta nutricional), al cabo
de 6 meses, si la familia manifiesta
compromiso escrito de cumplir indicaciones del equipo de salud. Salvo
excepciones, no podr ingresar por
tercera vez.

Criterios de xito:

Evaluacin:

Entrar en un canal de crecimiento

ponderal normal

Las evaluaciones del impacto que las actividades establecidas en esta normativa tienen en la poblacin beneficiaria, deben ser
medidas de acuerdo a la variacin observada
en los criterios de xito antes establecidos.
Los equipos tcnicos de la Autoridad Sanitaria deben supervisar y hacer evaluaciones de
la realidad local en los establecimientos de la
red de atencin primaria correspondiente.
El impacto a nivel nacional ser medido a
travs de las cifras de prevalencia.

Descenso del canal de crecimiento

ponderal
Normalizacin o freno del incremento ponderal
Detencin transitoria del incremento
ponderal sin compromiso del crecimiento en talla

MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIN POR DFICIT Y EXCESO EN EL NIO(A) MENOR DE 6 AOS

27

28

NORMA / MINSAL 2005

ANEXOS

MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIN POR DFICIT Y EXCESO EN EL NIO(A) MENOR DE 6 AOS

29

30

NORMA / MINSAL 2005

ANEXO 1
PERMETRO CRANEANO

Interpretacin de las Alteraciones del Circunferencia Craneana

La medicin de circunferencia craneana (CC) es una rutina del control de salud del
nio(a), debe realizarse en todos los controles hasta los 2 aos.
La presencia de macrocefalia (CC > Perc. 95) y/o microcefalia (CC < Perc. 5)
deber motivar la evaluacin por mdico en el nivel local.
Para decidir la derivacin al nivel secundario se considerar:
1. Las sucesivas mediciones de la CC, si sta es paralela o no a la curva normal,
aceleracin y/o desaceleracin de la velocidad de crecimiento
2. Simetra craneana
3. Fontanelas y suturas de acuerdo a la edad del paciente
4. Desarrollo psicomotor
5. Evidencias de hipertensin endocraneana
6. Antecedentes familiares de macrocefalia y/o microcefalia

MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIN POR DFICIT Y EXCESO EN EL NIO(A) MENOR DE 6 AOS

31

ANEXO 2
TALLA BAJA
MANEJO AMBULATORIO DEL
NIO(A) MENOR DE 6 AOS
CON COMPROMISO DE TALLA
La talla en los nios(as) es un indicador muy til del estado de su salud, por lo
cual una desviacin de la curva de crecimiento estatural puede ser manifestacin
de una alteracin clnica importante. Es
indispensable incorporar el parmetro
talla a los otros parmetros nutricionales
y evaluarlo en el contexto de su historia
alimentario nutricional y gentica.

estirn de la adolescencia es ms
tardo, alcanzando una talla final
normal a su potencial
Gentico.
2.- Trastornos primarios del crecimiento:
Alteraciones esquelticas, trastornos del
desarrollo intrauterino y anormalidades de
los cromosomas.
3.- Trastornos secundarios del crecimiento:
alteraciones secundarias a nutricin
inadecuada, enfermedades crnicas
(renales, pulmonares, cardiacas o
endocrinolgicas, entre otras).

Clasificacin de las causas de talla baja:

Clasificacin segn curvas NCHS:

1.- Variantes normales:

Talla baja familiar
Retraso constitucional: nios(as)
normales en su talla al nacer, que
crecen normalmente varios meses
y luego desvan su patrn de crecimiento entre los 6 y 36 meses de
vida, despus de este periodo el
ritmo de crecimiento se normaliza,
la pubertad se presenta retrasada
y la aceleracin del crecimiento o

1.Talla normal: parmetro T/E entre - 2 DS

y + 2 DS (entre - 1 y - 2 normal baja)

32

NORMA / MINSAL 2005

2. Talla baja: parmetro T/E bajo 2 DS

3. Enanismo: parmetro T/E bajo 3 DS
Conducta frente a parmetro
T/E menor a 2 DS:
El 80% de los nios(as) con talla baja

corresponden a una variante normal de

crecimiento (talla baja familiar o retardo
de talla constitucional).
Los nios(as) con talla baja sern derivados a mdico del nivel local con el
objeto de pesquisar la presencia o no de
algn factor patolgico asociado.

Debern ser referidos al policlnico

de especialidad del nivel secundario si
se sospecha talla baja patolgica, cuando
sta se asocie a:
- dismorfias
- obesidad
- retardo mental
- nios(as) que crecen menos del 75%
de lo esperado para su edad en ms de 2
controles sucesivos
- sospecha enfermedad crnica (cuadros diarreicos o bronquiales a repeticin,
mal incremento ponderal, etc).

Nia:
(Talla materna cm + Talla paterna cm) - 6.5
2

Antecedentes familiares: talla de los

padres, enfermedades crnicas en padres y hermanos, cronologa puberal
de los padres (pubertad retrasada)
Frmula propuesta de talla esperada
segn talla de los padres:

Nio:
(Talla materna cm + Talla paterna cm) + 6.5
2
Ejemplo:
Madre 1.58 Mt.
Padre 1.75 Mt.
Talla esperada para la hija:

Los nios con parmetro T/E entre 1

y 2 DE debern ser evaluados ms acuciosamente, segn curva de crecimiento
y antecedentes familiares para descartar
la constitucionalidad.
Los nios (as) catalogados como
enanos debern ser derivados siempre a
policlnico de especialidad en el nivel secundario.
Evaluacin Talla Baja
1. Anamnesis
- Antecedentes perinatales: edad gestacional (correccin por EG), patologa del embarazo y del recin nacido,
peso y talla de nacimiento.
- Historia nutricional y curva antropomtrica
- Morbilidades agudas y crnicas

Es igual a:
158 + 175 = 333 / 2 = 166,5 - 6,5 = 160, 0
Talla esperada para el hijo:
Es igual a:
158 + 175 = 333 /2 = 166,5 + 6,5 = 173,7
2. Examen Fsico:
- Antropometra
- Dismorfias y expresiones fenotpicas de diversos sndromes que cursan con talla baja. Se debe explorar
especialmente: crneo, cara, manos y
genitales externos (reas de mxima
expresin de esto sndromes)
- Otros signos clnicos de enfermedades crnicas o destacables.

MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIN POR DFICIT Y EXCESO EN EL NIO(A) MENOR DE 6 AOS

33

ANEXO 3

34

NORMA / MINSAL 2005

ANEXO 4

MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIN POR DFICIT Y EXCESO EN EL NIO(A) MENOR DE 6 AOS

35

ANEXO 5

36

NORMA / MINSAL 2005

ANEXO 6

CURVA DE REFERENCIA CIRCUNFERENCIA CRANEANA NIOS 0 A 36 MESES

MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIN POR DFICIT Y EXCESO EN EL NIO(A) MENOR DE 6 AOS

37

ANEXO 7

CURVA DE REFERENCIA CIRCUNFERENCIA CRANEANA NIAS 0 A 36 MESES

38

NORMA / MINSAL 2005

ANEXO 8

Cifras de Presin Arterial en Nios segn edad y talla (Percentiles)

Edad
Aos

10

11

12

13

14

15

16

17

PA
Perc.
50 th
90 th
95 th
99 th
50 th
90 th
95 th
99 th
50 th
90 th
95 th
99 th
50 th
90 th
95 th
99 th
50 th
90 th
95 th
99 th
50 th
90 th
95 th
99 th
50 th
90 th
95 th
99 th
50 th
90 th
95 th
99 th
50 th
90 th
95 th
99 th
50 th
90 th
95 th
99 th
50 th
90 th
95 th
99 th
50 th
90 th
95 th
99 th
50 th
90 th
95 th
99 th
50 th
90 th
95 th
99 th
50 th
90 th
95 th
99 th
50 th
90 th
95 th
99 th
50 th
90 th
95 th
99 th

PAS mm Hg
Talla Percentil

PAD mm Hg
Talla Percentil

5 th

10 th

25 th

50 th

75 th

90 th

95 th

5 th

80
94
98
105
84
97
101
109
86
100
104
111
88
102
106
113
90
104
108
115
91
105
109
116
92
106
110
117
94
107
111
119
95
109
113
120
97
111
115
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99
113
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124
101
115
119
126
104
117
121
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106
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124
131
109
122
126
134
111
125
129
136
114
127
131
139

81
95
99
106
85
99
102
110
87
101
105
112
89
103
107
114
91
105
109
116
92
106
110
117
94
107
111
118
95
109
112
120
96
110
114
121
98
112
116
123
100
114
118
125
102
116
120
127
105
118
122
130
107
121
125
132
110
124
127
135
112
126
130
137
115
128
132
140

83
97
101
108
87
100
104
111
89
103
107
114
91
105
109
116
93
106
110
118
94
108
112
119
95
109
113
120
97
110
114
122
98
112
116
123
100
114
117
125
102
115
119
127
104
118
122
129
106
120
124
131
109
123
127
134
112
125
129
136
114
128
132
139
116
130
134
141

85
99
103
110
88
102
106
113
91
105
109
116
93
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111
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95
108
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110
114
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115
122
99
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116
123
100
114
118
125
102
115
119
127
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117
121
129
106
120
123
131
108
122
126
133
111
125
128
136
113
127
131
138
116
130
134
141
118
132
136
143

87
100
104
112
90
104
108
115
93
107
110
118
95
109
112
120
96
110
114
121
98
111
115
123
99
113
117
124
100
114
118
125
102
115
119
127
103
117
121
128
105
119
123
130
108
121
125
133
110
124
128
135
113
126
130
138
115
129
133
140
118
131
135
143
120
134
138
145

88
102
106
113
92
105
109
117
94
108
112
119
96
110
114
121
98
111
115
123
99
113
117
124
100
114
118
125
102
115
119
127
103
117
121
128
105
119
122
130
107
120
124
132
109
123
127
134
111
125
129
136
114
128
132
139
117
130
134
142
119
133
137
144
121
135
139
146

89
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106
114
92
106
110
117
95
109
113
120
97
111
115
122
98
112
116
123
100
113
117
125
101
115
119
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102
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104
118
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106
119
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130
107
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110
123
127
135
112
126
130
137
115
128
132
140
117
131
135
142
120
134
137
145
122
136
140
147

34
49
54
61
39
54
59
66
44
59
63
71
47
62
66
74
50
65
69
77
53
68
72
80
55
70
74
82
56
71
75
83
57
72
76
84
58
73
77
85
59
74
78
86
59
74
78
86
60
75
79
87
60
75
80
87
61
76
81
88
63
78
82
90
65
80
84
92

10
th
35
50
54
62
40
55
59
67
44
59
63
71
48
63
67
75
51
66
70
78
53
68
72
80
55
70
74
82
57
72
76
84
58
73
77
85
59
73
78
86
59
74
78
86
60
75
79
87
60
75
79
87
61
76
80
88
62
77
81
89
63
78
83
90
66
80
85
93

25 th
36
51
55
63
41
56
60
68
45
60
64
72
49
64
68
76
52
67
71
79
54
69
73
81
56
71
75
83
58
72
77
85
59
74
78
86
60
74
79
86
60
75
79
87
61
75
80
88
61
76
80
88
62
77
81
89
63
78
82
90
64
79
83
91
66
81
86
93

50 th 75 th 90 th 95 th
37
52
56
64
42
57
61
69
46
61
65
73
50
65
69
77
53
68
72
80
55
70
74
82
57
72
76
84
59
73
78
86
60
75
79
87
61
75
80
88
61
76
80
88
62
76
81
89
62
77
81
89
63
78
82
90
64
79
83
91
65
80
84
92
67
82
87
94

38
53
57
65
43
58
62
70
47
62
66
74
51
66
70
78
54
69
73
81
56
71
75
83
58
73
77
85
60
74
79
87
61
76
80
88
61
76
81
88
62
77
81
89
63
77
82
90
63
78
82
90
64
79
83
91
65
80
84
92
66
81
85
93
68
83
87
95

39
53
58
66
44
58
63
71
48
63
67
75
51
66
71
78
55
69
74
81
57
72
76
84
59
74
78
86
60
75
79
87
61
76
81
88
62
77
81
89
63
78
82
90
63
78
82
90
64
79
83
91
65
79
84
92
66
80
85
93
67
82
86
94
69
84
88
96

MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIN POR DFICIT Y EXCESO EN EL NIO(A) MENOR DE 6 AOS

39
54
58
66
44
59
63
71
48
63
67
75
52
67
71
79
55
70
74
82
57
72
76
84
59
74
78
86
61
76
80
88
62
77
81
89
63
78
82
90
63
78
82
90
64
79
83
91
64
79
83
91
65
80
84
92
66
81
85
93
67
82
87
94
70
84
89
97

39

ANEXO 9

Cifras de Presin Arterial en Nias segn edad y talla (Percentiles)

Edad
aos

10

11

12

13

14

15

16

17

40

PA
Perc.
50 th
90 th
95 th
99 th
50 th
90 th
95 th
99 th
50 th
90 th
95 th
99 th
50 th
90 th
95 th
99 th
50 th
90 th
95 th
99 th
50 th
90 th
95 th
99 th
50 th
90 th
95 th
99 th
50 th
90 th
95 th
99 th
50 th
90 th
95 th
99 th
50 th
90 th
95 th
99 th
50 th
90 th
95 th
99 th
50 th
90 th
95 th
99 th
50 th
90 th
95 th
99 th
50 th
90 th
95 th
99 th
50 th
90 th
95 th
99 th
50 th
90 th
95 th
99 th
50 th
90 th
95 th
99 th

5 th 10 th
83
84
97
97
100 101
108 108
85
85
98
99
102 103
109 110
86
87
100 100
104 104
111 111
88
88
101 102
105 106
112 113
89
90
103 103
107 107
114 114
91
92
104 105
108 109
115 116
93
93
106 107
110 111
117 118
95
95
108 109
112 112
119 120
96
97
110 110
114 114
121 121
98
99
112 112
116 116
123 123
100 101
114 114
118 118
125 125
102 103
116 116
119 120
127 127
104 105
117 118
121 122
128 129
106 106
119 120
123 123
130 131
107 108
120 121
124 125
131 135
108 108
121 122
125 126
132 133
108 109
122 122
125 126
133 133

NORMA / MINSAL 2005

PAS mm Hg
Talla Percentil
25 th 50 th 75 th 90 th 95 th
85
86
88
89
90
98 100
101
102 103
102 104
105
106 107
109 111
112
113 114
87
88
89
91
91
100 101
103
104 105
104 105
107
108 109
111 112
114
115 116
88
89
91
92
93
102 103
104
106 106
105 107
108
109 110
113 114
115
116 117
90
91
92
94
94
103 104
106
107 108
107 108
110
111 112
114 115
117
118 119
91
93
94
95
96
105 106
107
109 109
108 110
111
112 113
116 117
118
120 120
93
94
96
97
98
106 108
109
110 111
110 111
113
114 115
117 119
120
121 122
95
96
97
99
99
108 109
111
112 113
112 113
115
116 116
119 120
122
123 124
96
98
99
100 101
110 111
113
114 114
114 115
116
118 118
121 122
123
125 125
98 100
101
102 103
112 113
114
116 116
145 117
118
119 120
123 124
125
127 127
100 102
103
104 105
114 115
116
118 118
117 119
120
121 122
125 126
127
129 129
102 103
105
106 107
116 117
118
119 120
119 121
122
123 124
126 128
129
130 131
104 105
107
108 109
117 119
120
121 122
121 123
124
125 126
128 130
131
132 133
106 107
109
110 110
119 121
122
123 124
123 124
126
127 128
130 132
133
134 135
107 109
110
111 112
121 122
124
125 125
125 126
127
129 129
132 133
135
136 136
109 110
111
113 113
122 123
125
126 127
126 127
129
130 131
133 134
136
137 138
110 111
112
114 114
123 124
126
127 128
127 128
130
131 132
134 135
137
138 139
110 111
113
114 115
123 125
126
127 128
127 129
130
131 132
134 136
137
138 139

5 th 10 th
38
39
52
53
56
57
64
64
43
44
57
58
61
62
69
69
47
48
61
62
65
66
73
73
50
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