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5.1
Manejo inicial del clico nefrtico
en Atencin Primaria.
Criterios de derivacin
Alberto Garca Sierra, Jos Mara Snchez Merino, Jos Csar Cuenco Velasco, Alberto Lancina Martn
Introduccin
El clico nefrtico se manifiesta como un dolor unilateral agudo, severo, que no
mejora con el reposo, localizado en la fosa renal, causado generalmente por un
clculo localizado en el urter. El 78% de los clculos estn compuestos de sales
de calcio (oxalato clcico, fosfato clcico o ambas) [1].
Diagnstico
81
Criterios de derivacin
Tratamiento
82
Comprende la atencin inicial y el seguimiento posterior del paciente. En el episodio agudo, el primer paso teraputico es aliviar el dolor, de manera inmediata
tras realizar el diagnstico. Siempre que sea posible se deberan usar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como frmacos de primera eleccin [2]. Dada
su disponibilidad en la farmacia de Atencin Primaria, la opcin inicial sera el
diclofenaco en dosis de 75 mg, por va intramuscular, pudindose repetir la dosis
tras 30-60 minutos si el dolor no cede y no existe sospecha de complicacin en
relacin con la litiasis.
En aquellos casos en que los AINE estn contraindicados o no exista respuesta
a stos, est indicado el uso de opioides, tales como el cloruro mrfico o el tramadol. La administracin del cloruro mrfico puede ser: intravenosa (i.v.), subcutnea (s.c.) o intramuscular (i.m.). Por va i.v. se administrar siempre en bolo
lento, a velocidad menor o igual a 2 mg/minuto, diluyendo una ampolla de 1 ml
de cloruro mrfico al 1% (10 mg/ml) en 9 ml de suero fisiolgico (concentracin
1 mg/1 ml), pudiendo elegir entre dos pautas de administracin:
2 a 5 mg (ml) en inyeccin i.v., repetible cada 20 minutos hasta que el dolor
ceda o hasta que aparezcan efectos adversos (dosis mxima de 20 mg) [3], o
bien,
2 mg (ml) cada 5 minutos hasta obtener la analgesia o hasta la aparicin de
efectos secundarios [4].
En ancianos y personas de bajo peso se debe reducir la dosis a 1-3 mg (ml) en
inyeccin i.v. La va s.c. a dosis de 5 a 10 mg (sin diluir), repetible cada 2 horas
[3], es la ms indicada cuando la va i.v. no es factible, debido a que, en la va
i.m. (a dosis de 5-10 mg sin diluir, no repetible hasta pasada 1 hora [3]), la
analgesia es menos constante y duradera que en la va s.c., aunque su absorcin
sea ms rpida. En el caso de usar tramadol, la dosis es de 50 a 100 mg (1/2 a
1 ampolla) por va i.m. o i.v. lenta (en 2-3 minutos).
Para el tratamiento de las nuseas y los vmitos asociados al clico nefrtico,
o para su prevencin antes de la administracin de un opioide, se puede utilizar
metoclopramida (con precaucin en menores de 18 aos, por ser mayor el riesgo
de reacciones extrapiramidales en comparacin con los adultos [5]) a dosis de
10 mg por va i.m., disminuyendo la dosis en un 25-50% si existe insuficiencia
renal moderada a severa, o domperidona a dosis de 10 a 20 mg por va oral, 34 veces/da (dosis mxima de 80 mg/da). Esta ltima se puede administrar tambin a dosis de 60 mg por va rectal, 2 veces/da, en mayores de 12 aos y peso
corporal mayor de 35 kg.
En la fase aguda del clico nefrtico se evitar una excesiva sobrehidratacin,
ya que podra provocar exacerbacin sintomatolgica y riesgo de rotura de la va,
sin que disminuya el tiempo de expulsin [6].
Criterios de derivacin
83
diclofenaco sdico 100-150 mg/da) asociado [1], en caso de necesidad, a un antiemtico (metoclopramida, hasta 10 mg/8-12 horas por va oral, administrndola
con precaucin en menores de 18 aos por lo indicado anteriormente), y calor
local con almohadilla elctrica [7]; se aconsejar una ingesta de 2 a 3 litros de
lquidos al da y se advertir al paciente que busque ayuda mdica inmediata si
tiene fiebre o escalofros, dolor recurrente o empeorado, o anuria [1].
Las recurrencias del dolor mientras el clculo progresa se prevendrn utilizando los analgsicos anteriormente indicados. Se puede favorecer su expulsin
(terapia expulsiva) empleando tamsulosina o nifedipino. La tamsulosina (0,4 mg
al da durante 28 das) es til para la expulsin de clculos ureterales, sobre todo
distales, pero tambin los ms proximales, de tamao entre 5 y 10 mm, al facilitar la migracin del clculo, disminuyendo tambin la intensidad y duracin del
clico [2]. Debido a la alta probabilidad de expulsin espontnea de los clculos
menores de 5 mm, es menos probable que la terapia expulsiva sea efectiva,
aunque en estos casos tambin reducira la necesidad de utilizar analgesia [2].
Criterios de derivacin
Bibliografa
84
Algoritmo
Dolor lumbar
o en flanco, unilateral, brusco,
tipo clico, que no cede
con reposo, compatible con clico
nefrtico?
Signos
de complicacin:
fiebre, monorreno, gestante,
deshidratado,
anuria?
NO
NO
Persiste
dolor?
Repetir AINE
parenteral
Persiste
dolor?
NO
NO
S
Descartar otras
causas de dolor
abdominal:
Apendicitis
Diverticulitis
Salpingitis
Pielonefritis
Rotura
de la aorta
abdominal
Algoritmo
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Tratamiento domiciliario
Evitar recurrencias: AINE, calor local
Terapia expulsiva: ingesta de lquidos, frmacos
Derivar
a Urgencias
Hospitalarias
Estudio
ambulatorio u
hospitalario
5.2
Manejo de la litiasis urinaria radiopaca
no complicada
Jos Mara Snchez Merino, Alberto Lancina Martn, Francisca Daz Soto
Diagnstico
no complicada
Introduccin
86
Se debe considerar como clico nefrtico complicado todo aquel que se asocia a las siguientes situaciones clnicas: dolor que no cede con tratamiento mdico, obstruccin manifiesta y/o progresiva, anuria, fiebre, vmitos incoercibles,
embarazo y paciente monorreno o trasplantado. En todos estos casos se debe
derivar al paciente al Servicio de Urgencias Hospitalarias. El hallazgo de obstruccin en la ecografa tambin requiere el estudio por Atencin Especializada.
Se debe hacer hincapi en que, ante la presencia de infeccin, es prioritario el
tratamiento antibitico y la derivacin urinaria urgente en caso de hidronefrosis
asociada con aqulla.
La probabilidad de expulsin espontnea de una litiasis es inversamente proporcional al dimetro de sta. As, la probabilidad de expulsin de un clculo
ureteral de menos de 5 mm es del 68%, porcentaje que desciende al 47% en los
comprendidos entre 5 y 10 mm [2]. Por otra parte, el 95% de los clculos ureterales de menos de 2 mm son expulsados en el primer mes, aumentando este
periodo a 40 das aproximadamente para los de 2-6 mm [5,6].
Actitud teraputica
87
Bibliografa
[1]. Pearle MS, Lotan Y. Urinary Lithiasis: etiology, epidemiology, and pathogenesis. En: Wein AJ,
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no complicada
Por este motivo, proponemos el control radiolgico y con ecografa renal a los
2 meses del inicio del cuadro en aquellos pacientes con litiasis ureteral o pilica
menor de 6 mm, dada la alta probabilidad de expulsin espontnea. No obstante,
la presencia de dolor recurrente o que no cede con analgsicos, o cuando est
asociada a una obstruccin manifiesta y/o creciente, deberan ser criterios de derivacin a Atencin Especializada. Los clculos que superen ese tamao tambin
deberan ser remitidos a Atencin Especializada.
Los clculos caliciales menores de 6 mm, asintomticos, pueden ser seguidos
con pruebas de imagen anualmente [2]. Sin embargo, si presentan sintomatologa
asociada, o bien crecen o persisten ms de 2 o 3 aos, deberan ser remitidos a
las consultas de Urologa para evaluacin [2]. Por otra parte, la asociacin de malformaciones urinarias, obstruccin urinaria de novo o infeccin hacen necesaria la
derivacin preferente o urgente, segn los casos, a Atencin Especializada.
En pacientes adultos, asintomticos o con dolor bien controlado y funcin renal
normal, sin evidencia de infeccin asociada, con clculos ureterales, en los que
se espera la expulsin espontnea, tal como hemos indicado anteriormente, el
diclofenaco sdico, oral o rectal, en dosis de 100-150 mg/da, durante 3 a 10 das,
puede ayudar a reducir la inflamacin y el riesgo de dolor recurrente. Los alfabloqueantes, de los cuales el ms utilizado ha sido la tamsulosina 0,4 mg, tambin facilitan la expulsin de la litiasis, aunque hay que informar al paciente de
los efectos secundarios y de que es una indicacin no autorizada en la ficha
tcnica del producto, pero que rene una evidencia cientfica reconocida [2].
88
[3]. Park S, Pearle MS. Fisiopatologa y tratamiento de los clculos de calcio. Urol Clin North Am.
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Algoritmo
Diagnstico de litiasis renoureteral radiopaca no complicada
Clculo
mayor
de 6 mm
NO
Radiografa de abdomen
y ecografa de control en 2 meses
Expulsin
del clculo?
NO
Litiasis ureteral o pilica
Litiasis calicial
NO
Sintomatologa
Uropata obstructiva
Crecimiento del clculo
Clculo de ms
de 2-3 aos
Algoritmo
Evaluacin clnica
Radiografa de abdomen
y ecografa anuales
89
S
Medidas
profilcticas
Consultas de Urologa
5.3
Tratamiento de la litiasis urinaria
radiotransparente. Qu se puede hacer
en Atencin Primaria?
Francisca Daz Soto, Alberto Lancina Martn, Jos Csar Cuenco Velasco
Introduccin
90
Los clculos radiotransparentes, aquellos que no son visibles en las radiografas convencionales, son los que estn compuestos de cido rico, uratos,
xantina, 2,8-dihidroxiadenina y algunos tipos de clculos medicamentosos.
Los de cido rico son, con mucho, los ms frecuentes, y actualmente ocupan la segunda posicin en frecuencia de todos los clculos urinarios despus de la litiasis clcica.
Los factores etiopatgenicos ms importantes para la formacin de clculos
de cido rico son la hiperacidez urinaria y la hiperuricosuria, favorecida por un
reducido volumen de orina.
El pH urinario menor de 5,5 es el factor ms determinante de litiasis rica [1].
El cido rico es un cido dbil, con una constante de disociacin de 5,35. Esto
quiere decir que en una orina con pH menor de 5,35, el cido rico se encuentra en la forma no disociada, insoluble y cristalizada. La hiperacidez urinaria
puede ser consecuencia de un aumento de la carga neta de cidos en orina,
ya sea por consumir dieta de contenido cido o porque exista un aumento de
la produccin endgena de cidos orgnicos, y tambin por una reduccin de
la amoniognesis renal.
La hiperuricosuria puede estar provocada por un aumento de excrecin renal
de cido rico o por una disminucin en su reabsorcin a nivel del tbulo renal.
Las dietas ricas en purinas y el exceso de produccin endgena de cido rico
(hiperuricemia) conducen al aumento de excrecin renal de cido rico. Puede
existir saturacin de cido rico en orina sin que exista hiperuricosuria, cuando el
pH de la orina sea menor de 5,35.
91
sencia, ya que los clculos de cido rico son ms propios de edades avanzadas.
Este hecho tiene gran relevancia en el tratamiento, ya que en estos clculos se
debe evitar el uso de agentes alcalinizantes urinarios [2].
Por ltimo, en cuanto a las litiasis medicamentosas, los frmacos como indinavir, triamtereno, sulfamidas o aciclovir pueden precipitar en orina y formar
clculos medicamentosos que no son radiopacos en las radiografas. El sulfato de
indinavir es un inhibidor de proteasa, usado en el tratamiento de la infeccin por
el SIDA. El 20% de la dosis administrada se excreta al rin y, cuando la orina
tiene tendencia alcalina, puede cristalizar y formar un clculo [3], lo que sucede
en un 10% de los casos aproximadamente.
Diagnstico
92
El diagnstico se realiza de acuerdo con criterios clnicos, analticos y de estudios por imagen.
En cuanto a los criterios clnicos, los antecedentes de clculos radiotransparentes, determinadas enfermedades (gota, enteropatas inflamatorias) y la ingesta de
medicamentos (indinavir, triamtereno, sulfamidas, salicilatos, aciclovir) pueden
hacer sospechar un clculo de esta naturaleza. Los clculos radiotransparentes
diagnosticados en nios o jvenes nos obligan a descartar su posible composicin de 2,8-dihidroxiadenina o de xantina.
Con respecto a las pruebas de laboratorio, la hiperuricemia nos orienta hacia un
posible clculo de cido rico. Un pH de orina cido se relaciona con litiasis de cido
rico, mientras que un pH alcalino lo hace con clculos de urato amnico. Por otra
parte, la presencia de cristales en el sedimento nos orienta hacia la composicin del
clculo. Los de cido rico tienen forma romboidal de color rojo-naranja, y son birrefringentes a la luz polarizada. Los de indinavir tienen forma de aguja blanca lineal.
En el cultivo de orina, la presencia de grmenes ureolticos, que alcalinizan fuertemente la orina, nos puede revelar la presencia de un clculo de urato amnico.
En relacin con las tcnicas de imagen, la radiografa simple de abdomen debe
ser la primera prueba que se debe hacer si se sospecha litiasis urinaria. La ausencia de imgenes radiopacas nos conducir a la realizacin de otras pruebas
si se sigue sospechando su presencia. En Atencin Primaria, la ecografa renal
es una prueba til para diagnosticar cualquier tipo de litiasis (signo de sombra
acstica posterior). En el mbito hospitalario se puede recurrir a la uro-TC con
o sin contraste para aclarar dudas diagnsticas, donde podemos aproximamos
a conocer la composicin del clculo por su expresin en unidades Hounsfield.
En el estudio metablico de pacientes con litiasis de cido rico se deben determinar los niveles de cido rico en sangre (mujer: menor de 6,5 mg/dl, hombre:
menor de 7 mg/dl) y en orina de 24 horas (mujer: menor de 750 mg, hombre:
menor de 800 mg), as como el pH de orina. Esta informacin nos ser de mucha
utilidad para poner en marcha terapias medicamentosas para la disolucin o
prevencin de estos clculos.
Por ltimo, el diagnstico definitivo se efecta mediante el anlisis directo del
clculo. En una baja proporcin, los clculos son de naturaleza mixta (habitualmente combinados con oxalato clcico), lo que les confiere una radiopacidad
dbil en las radiografas.
Se debe distinguir entre tratamiento sintomtico, supresivo del clculo y la profilaxis de nuevos episodios.
Con respecto al tratamiento sintomtico, los pacientes con dolor deben ser
atendidos de acuerdo con las normas que estn establecidas para el tratamiento
del clico nefrtico (vase el captulo correspondiente). Es de capital importancia
conocer si existe obstruccin renal y posible infeccin urinaria concomitante, ya
que supone gravedad clnica y la puesta en marcha de medidas teraputicas
adicionales.
La presencia de una litiasis de presentacin clnica complicada (monorrenos,
trasplantados, embarazadas, nios, hipertermia, afectacin del estado general,
vmitos incoercibles, intolerancia oral, deshidratacin, fallo renal o con enfermedades renales previas, anuria, no respuesta a tratamiento urgente de clico
renal), as como la presencia de dilatacin de moderada a severa de las vas
urinarias, son criterios incuestionables de derivacin urgente de estos pacientes
a los Servicios de Urgencias del hospital de referencia.
Hay que tener en cuenta, en relacin con el tratamiento supresivo del clculo,
que las probabilidades de expulsin espontnea de cualquier litiasis menor de
6 mm son altas en las primeras 4-6 semanas despus del diagnstico. En clculos de mayor tamao se precisar de un tratamiento activo desde el momento
del diagnstico. Los clculos de cido rico pueden ser disueltos mediante la
administracin de frmacos que alcalinizan la orina (citrato potsico, bicarbonato
sdico). Los casos que no sean resueltos con tratamiento mdico disolvente sern indicados para litotricia extracorprea por ondas de choque o ciruga endoscpica, dependiendo de las caractersticas de cada caso.
Tratamiento
93
94
Bibliografa
[1]. Ferrari P, Bonny O. Diagnosis and prevention of uric acid stones. Ther Umsch. 2004;61(9):
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95
Algoritmo
Tratamiento de mantenimiento de la litiasis urinaria radiotransparente
Litiasis
medicamentosa
Xantina
2,8dihidroxiadenina
Urato
Litiasis de
cido rico
Hiperuricemia
asociada
Acidificar
la orina
Ingesta de lquidos
Algoritmo
Mejora?
Evitar
alopurinol
Evitar
alcalinizar
la orina
NO
Alopurinol
NO
Descartar
infeccin
urinaria
Alcalinizar
la orina
si no existe
infeccin
Mejora?
96
Medidas generales
de mantenimiento
Derivar a consultas
de Urologa
Medidas generales
de mantenimiento
5.4
Clico nefrtico en el embarazo
Jos Mara Snchez Merino, Cristina Guilln Maquieira, Alberto Garca Sierra
Introduccin
97
Diagnstico
98
Tratamiento
99
Bibliografa
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100
Algoritmo
Embarazada con sospecha de clico nefrtico no complicado
Confirmacin de litiasis
o hidronefrosis grave
Ecografa
Normal o hidronefrosis
del embarazo
Tratamiento sintomtico
Persistencia
de los
sntomas?
NO
Algoritmo
101
Atencin Especializada
Observacin
5.5
Factores de riesgo
y prevencin de la litiasis urinaria.
Qu se puede hacer en Atencin Primaria?
Alberto Lancina Martn, Mara Cristina Viana Zulaica, Alberto Garca Sierra
Introduccin
102
Existe una buena justificacin para evaluar los factores de riesgo en pacientes
con litiasis urinaria. Por una lado, se trata de una enfermedad muy prevalente
(5-10% de la poblacin afecta), que supone el 25% de la patologa que precisa
atencin por parte del urlogo, con una gran tendencia a la recidiva (ms de la
mitad de los pacientes recurren a partir del quinto ao del primer episodio litisico). Y, por otra parte, existe una profilaxis eficaz contra esta recidiva, reduciendo
su frecuencia a menos del 25% a largo plazo [1].
La atencin del paciente con litiasis urinaria, debido a su carcter de enfermedad
crnica, no debe limitarse al tratamiento que procure la eliminacin del clculo presente, sino tambin a prevenir la formacin futura de nuevos clculos. Los pacientes
deben estar informados sobre en qu consisten estos estudios y qu tipo de profilaxis puede ser requerida, pues una condicin indispensable para el xito de estos
programas es el compromiso del paciente para seguir nuestras recomendaciones.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo litgeno son variados. Los factores primarios son determinados por cambios en la composicin de la orina (sobresaturacin de sustancias
cristalizables, tales como calcio, cido rico y oxalato, combinados o no con dficits de inhibidores de la cristalizacin como citrato y magnesio), bajo flujo urinario
(obstruccin y/o dilatacin de la va urinaria) y lesiones de clulas que tapizan
la va urinaria (inflamacin, erosin, interaccin). Una baja diuresis es un factor
de riesgo comn para todo tipo de clculos. Con frecuencia no existe solamente
Seleccin de pacientes
para estudio metablico
una causa y, ms bien, suelen concurrir al mismo tiempo varias causas para la
formacin del clculo. Existen una serie de factores promotores de la litognesis, como son ciertos materiales orgnicos (macromolculas, clulas, cristales),
cuerpos extraos (catteres, suturas, prtesis) y grmenes (bacterias ureolticas,
nanobacterias). Los clculos de fosfato amnico magnsico son generados por
infecciones de grmenes ureolticos (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas).
Adems existen una serie de factores dependientes del mismo individuo, unos
de carcter gentico y otros de naturaleza hormonal. Los factores metablicos
que condicionan la formacin de clculos de cido rico son la hiperacidez urinaria y la hiperuricosuria.
Son frecuentes los antecedentes familiares de litiasis y existen enfermedades
hereditarias formadoras de clculos (acidosis tubular renal, cistinuria, hiperoxaluria primaria, enfermedad de Dent y otras). Los clculos de cistina se producen
por el aumento de la concentracin de cistina en orina. Los clculos de calcio
tienen un origen ms diverso, por hipercalciuria, hiperoxaluria, hiperuricosuria o
hipocitraturia. Estas alteraciones metablicas tienen una etiopatogenia especfica, aunque en poco ms del 10% de los pacientes se puede reconocer una enfermedad sistmica que provoca su aparicin; entre las ms frecuentes estn el
hiperparatiroidismo, acidosis tubular renal (ATR) distal, enfermedades intestinales (Crohn, colitis ulcerosa, ciruga baritrica), gota rica y sndrome metablico
(sobrepeso, diabetes mellitus, hipertensin arterial, dislipemia) [2].
La litiasis es ligeramente ms frecuente en varones (relacin 1,7 a 1), y tiene su
pico mximo de frecuencia entre 30 y 50 aos. Estas diferencias en el sexo y en la
edad parecen tener relacin con los ndices de estrgenos y testosterona en plasma.
Finalmente, existen una serie de factores de origen externo, medioambientales
y dietticos, que tienen influencia en la formacin de clculos. Las personas con
profesiones que se desenvuelven en ambientes calurosos (cocineros, soldadores,
maquinistas) y aquellos que habitan en reas geogrficas que alcanzan temperaturas altas tienen una mayor predisposicin a formar clculos. Las dietas con un
excesivo consumo de protenas de origen animal y ricas en oxalatos, as como el
abuso de sal y de carbohidratos, son especialmente dainos [3].
103
Evaluacin inicial
104
bajo sugiere clculos de cido rico, y uno elevado indica generalmente clculos
infecciosos) [1], y bacteriolgicos de orina. Si como resultado de esta evaluacin
inicial se observa la presencia de una patologa urinaria anatmica y/o funcional
o de una enfermedad sistmica litgena, se debe proceder al estudio selectivo de
las patologas observadas [4].
En los pacientes con litiasis clcica o de composicin desconocida, la evaluacin bsica consiste en la determinacin en sangre de creatinina, calcio (inico
o total y albmina), fsforo y cido rico. Optativamente, se pueden determinar cloro, potasio, sodio y bicarbonato. En orina se determinar pH, densidad,
sedimento y, de forma opcional, se har test cualitativo de cistina. Finalmente,
tambin se realizar urocultivo opcionalmente. La evaluacin ampliada consiste
en la determinacin en orina de 24 horas de creatinina, calcio, oxalato, cido
rico, citrato, sodio y volumen total de orina. De forma alternativa, se pueden
determinar fsforo, magnesio, urea, potasio, sulfato y amonio. Son estudios opcionales la determinacin de PTH intacta, si existe hipercalcemia, el test de las
tiazidas para diagnstico diferencial entre hipercalciuria renal e hiperparatiroidismo normocalcmico (las tiazidas normalizan la excrecin urinaria de calcio en la
primera y pueden provocar hipercalcemia en la segunda) [6] y la sobrecarga con
cloruro amnico, si la orina est persistentemente alcalina para diagnstico de la
ATR tipo I incompleta. Asimismo, son opcionales la determinacin de ndices de
saturacin de orina de calcio, fosfato o cido rico [4]. Estas tres ltimas pruebas
se realizarn tan slo en consulta especializada de Urologa si se consideran
procedentes. Los pacientes con hiperoxaluria pueden tener un origen entrico
(enfermedad intestinal inflamatoria, intestino corto, ciruga baritrica), diettico
(normalmente oxalurias < 75 mg/orina 24 h, que descienden despus de dieta
hipoxlica) e hiperoxaluria primaria (oxalurias > 75 mg, con inicio de la enfermedad durante la infancia) [5].
Los pacientes con litiasis no clcica precisan de estudios ms abreviados. En
clculos de cido rico se determinar en sangre creatinina y cido rico, mientras que en orina pH, sedimento, diuresis y cido rico en orina de 24 horas. En
clculos de infeccin se determinar en sangre creatinina y en orina pH, sedimento y cultivo. En clculos de cistina se determinar en sangre creatinina y en
orina pH, sedimento, diuresis y cistina en orina de 24 horas.
Evaluacin especfica
segn el tipo de clculo
105
Medidas preventivas
106
Bibliografa
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Scandinavian Cooperative Group for Urinary Stones. Scand J Urol Nephrol. 1999;33:372-81.
107
Algoritmo
Historia clnica
Estudios de imagen
Anlisis de clculo
Patologa urinaria
anatmica y/o funcional
Enfermedad sistmica
litognica
NO
Algoritmo
Litiasis clcica
Litiasis mixta de calcio
Litiasis desconocida
Litiasis
de cido rico
Simple
Complicada
Simple
Monoepisdica
Recurrente leve
Recurrente grave.
Mltiple. Bilateral
Monoepisdica
Recurrente leve
Evaluacin
metablica
bsica
Litiasis infecciosa
Litiasis cistina
Litiasis raras
Evaluacin
metablica
bsica
108
Medidas
preventivas
generales
Derivar a
consultas
de Urologa
Medidas preventivas
generales y especficas
Frmacos (citrato K, alopurinol)
Derivar a
consultas
de Urologa