Divisin Neumotisiologa.

Hospital Pedro de Elizalde

MENINGOENCEFALITIS TUBERCULOSA
1.

Definicin

Es la infeccin de las leptomeninges por el bacilo de Koch. Generalmente es una

meningoencefalitis por la frecuente afectacin del encfalo. Es siempre secundaria a una lesin
TBC de otro rgano, en general el pulmn y con mucha frecuencia acompaa a una
primoinfeccin, TBC primaria pulmonar reciente o a una TBC miliar. Sin embargo puede
observarse cuando las lesiones pulmonares ya no presentan actividad.
2.

Criterios de internacin

Es la localizacin extrapulmonar ms grave de la TBC y la principal causa de muerte de la

enfermedad, por lo tanto es siempre indicacin de internacin.
3.

Condiciones de inclusin en cada sector

Se proceder a internar en sector de cuidado intermedio por la gravedad del cuadro (sector de
aislamiento en Divisin Neumotisiologa). Ante el compromiso de signos vitales, necesidad de
ARM o descompensaciones graves del medio interno el ingreso se realizar en sector de
Cuidados Intensivos (UTI).
4.

Formas clnicas de presentacin

Con manifestaciones neurolgicas: Estas formas de presentacin pueden ser de

comienzo agudo (30%) o de curso subagudo como ocurre en la mayora de los casos (70%).
Segn el predominio sintomatolgico puede presentarse como sndrome menngeo, encefalitis,
meningoencefalitis, meningodiencefalitis o sndrome de excitacin psicomotriz.

Con manifestaciones generales: en los lactantes puede presentarse con signos

inespecficos como fiebre, vmitos, trastornos digestivos o rechazo del alimento, y escasos
signos neurolgicos.
5.

Diagnsticos diferenciales
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En etapa inicial: Con otros sndromes infecciosos prolongados.

En etapa neurolgica: Con otras infecciones del sistema nervioso, especialmente otras

meningitis a lquido claro y meningitis supuradas parcialmente tratadas (en el 47 % de los

pacientes se ha visto LCR turbio u opalescente) con otras encefalopatas, por ejemplo por plomo,
con tumores malignos y comas hipoglucmicos.
6.

Anamnesis

Antecedentes personales:
Condiciones debilitantes predisponentes: desnutricin, sarampin, coqueluche,

otras

infecciones,

tratamientos

inmunosupresores,

cambios

hormonales

puberales,

enfermedades inmunosupresoras congnitas o adquiridas (HIV).

Antecedentes de haber padecido TBC y realizado tratamientos inadecuados o

incompletos

Vacunacin BCG: la falta de esta vacuna aumenta significativamente el riesgo de

padecer esta localizacin de TBC, pero la presencia de cicatriz de BCG no descarta el

diagnstico de meningitis TBC, ya que la BCG no representa el nico factor implicado en el
desarrollo de la enfermedad.
Antecedentes heredo familiares:
Foco de Contagio TBC: debe investigarse la existencia intra o

extradomiciliaria de un adulto contagiante, con lesiones actualmente bacilferas o con

antecedente de haber padecido TBC. En numerosas oportunidades el adulto contagiante se
detecta entre los sintomticos respiratorios del grupo familiar luego del diagnstico en el nio.
Antecedentes socioambientales:
La meningitis TBC puede presentarse en nios

de cualquier condicin social, pero es ms frecuente en situaciones de pobreza, ignorancia y

abandono y en aquellos medios en los que es ms factible el contacto ntimo con adultos
enfermos no tratados.
A veces el contacto con un enfermo TBC

extrafamiliar en guarderas, jardines maternales, comedores comunitarios o colegios puede pasar

inadvertido inicialmente y surgir recin luego de reiterar el interrogatorio.
7.

Examen fsico
Perodo

inicial:

de

irritacin

sensitiva

sensorial,

predominan las manifestaciones generales. Temperatura normal o elevada, poco llamativa,

desmejoramiento, palidez, anorexia, apata y fatigabilidad progresiva, cambios de carcter,
sntomas digestivos inespecficos, cefaleas intermitentes. Generalmente este perodo dura de 1 a
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2 semanas, pero en evoluciones rpidamente agudas se pueden manifestar directamente las

etapas siguientes.

Perodo de excitacin o etapa transicional: irritativa o

mengea: aparecen signos menngeos, se acenta la sintomatologa general y encefaltica

(signos de foco).

Perodo terminal o paraltico: de parlisis sensitiva,

sensorial y motora. Hay alteracin grave del SNC y coma. Las parlisis sustituyen a los signos
menngeos. Finalmente se produce la muerte con convulsiones taquicardia e hipotermia.

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8. Procedimientos diagnsticos

Al ingreso: El examen de laboratorio ms importante es el estudio citolgico y fisicoqumico

del LCR: puede ser cristalino u opalescente y con menos frecuencia turbio o xantocrmico.
Generalmente hay aumento de albmina, la glucosa puede estar normal al comienzo y tiende a
descender progresivamente. La pleocitosis inicialmente no es muy elevada (10 a 250 cel.)
presentando predominio linfocitario solo en el 60% de los casos. Predominan los niveles de
protenas entre 0.80 y 3 g/l. En los bloqueos se aprecian cifras superiores a los 3 g/l. La presin
puede estar elevada inicialmente en 1/3 de los casos, siendo la medicin de la misma en cada
una de las punciones el medio ms idneo para detectar precozmente la hipertensin
endocraneana.
Debe solicitarse sistemticamente el cultivo de LCR para Bacilo de Koch, pero nunca deber
esperarse el resultado del mismo para iniciar el tratamiento. El mtodo tradicional es el cultivo en
medio slido de Lwestein-Jensen cuyo resultado se obtiene aproximadamente en 60 das.
Existen otros mtodos rpidos de cultivo como el sistema radiomtrico BACTEC, especialmente
indicado en estas formas graves de TBC, que acortan significativamente el tiempo para la
deteccin de mycobacterias y los estudios de sensibilidad a drogas. Con este mtodo se detectan
los bacilos en las muestras clnicas en menos de 2 semanas y los resultados de sensibilidad por
lo comn se conocen en un lapso de 2 a 3 semanas.
PCR (Reaccin en cadena de la polimerasa): Este mtodo permite amplificar secuencias
especficas del ADN del grmen. Actualmente la mas utilizada es la secuencia IS6110, que se
repite 10 a 16 veces en el cromosoma del Mycobacterium Tuberculosis, lo que le otorga un alto
grado de especificidad. Requiere menos bacilos en la muestra que la baciloscopa (500 bacilos
por mililitro de muestra). En adultos se ha reportado altos grados de sensibilidad y especificidad:
99% y 90% para muestras pulmonares y 70% y 90% extrapulmonares. En nios hay resultados
muy variables por el alto nmero de falsos positivos y negativos. Una muestra positiva para PCR,
como nico mtodo, no es suficiente para diagnosticar TBC.
Adenosin deaminasa (ADA): Es un test que se basa en la funcin de la inmunidad celular, ya
que aumenta en toda enfermedad que presente activacin linfocitaria. Por lo tanto puede dar
resultados falsos positivos en enfermedades con alteracin inmunolgica. Se ha recomendado su
utilizacin en muestras de suero y lquidos de serositis. Tiene mejor eficacia en Lquido
peritoneal, LCR y pleural.
Prueba tuberculnica: la PPD puede ser positiva o negativa (40% de los casos).
Fondo de ojo: el edema de papila es relativamente ms temprano que en otras meningitis
bacterianas. El hallazgo de tubrculos coroideos no es muy frecuente, por lo tanto no debe
esperarse este hallazgo para pensar en TBC.
Rx de trax: buscar signos radiolgicos de TBC actual (complejo primario, adenomegalias
mediastnicas, atelectasia, neumona, bronconeumona, diseminacin hematgena miliar) o
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lesiones TBC antiguas (calcificaciones o lesiones cicatrizales). Algunos pacientes presentan

radiografas de trax normales.
Tomografa Computada de cerebro: se debe solicitar sistemticamente aunque no existan
signos clnicos de hipertensin endocraneana. Permite detectar la presencia de imgenes de
isquemia, tuberculomas o hidrocefalia. Esta ltima es la complicacin ms frecuente producida
por los bloqueos en la circulacin del LCR y debe ser determinada en forma precisa ya que su
resolucin oportuna incide directamente en la mejor perspectiva de sobrevida.
Otros: EEG, hemograma, VSG, hepatograma, glucemia, uremia, ionograma plasmtico y
urinario, EAB, HIV.
Durante la evolucin: LCR: puncin lumbar diaria o da por medio, para la evaluacin y
deteccin de hipertensin cefalorraqudea. En estos casos acta como teraputica hasta la
operacin derivativa.
Rx de crneo: si el enfermo ha sido operado para evaluar posicin del catter de la vlvula de
derivacin ventrculoperitoneal.
TC de cerebro: segn evolucin.
Otros: hemograma, VSG, hepatograma, cido rico, ionograma, urea y creatinina.
9. Tratamiento en internacin
Especfico:
Una razonable sospecha de diagnstico, con exclusin de otras causas evidentes, justifica la
institucin del tratamiento sin condicionar este a la llegada de todos los estudios
complementarios.
El tratamiento anti-TBC debe ser efectivo para esta localizacin y forma grave de TBC,
empleando 4 drogas durante la fase inicial y 2 drogas en la fase de consolidacin prolongando el
mismo hasta completar 12 meses en total.
Esquema: 2 meses de Isoniazida (H) + Rifampicina (R) + Pirazinamida (Z)+ Etambutol (E) o
Estreptomicina (S) y 10 meses de H + R.
Segn el estado del paciente puede utilizarse la va parenteral para la rifampicina.
Todas las drogas deben administrarse en una nica dosis diaria:
H: 5-10 mg/Kg/da VO.
R: 10 mg/Kg/da VO o EV.
Z: 25 mg/Kg/da VO.
E: 25 mg/Kg/da VO.
S: 20 mg/Kg/da IM (diaria el primer mes, das alternos el segundo mes).
Alimentacin:
En los pacientes comatosos con vmitos u otras dificultades en la deglucin la sonda
nasogstrica constituye la mejor forma de administrar la medicacin especfica y los alimentos.
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La dieta ser de 100-120 cal/Kg/da con 3-4 g/Kg/da de protenas.

Corticoides: Se ha demostrado que la dexametasona disminuye la mortalidad y los trastornos
neurolgicos a largo plazo. Siempre debe administrarse conjuntamente con la terapia
antituberculosa especfica.
Dexametasona intravenosa 0.5-1 mg/Kg/da repartida en 4 dosis o prednisona 1-2 mg/Kg/da o su
equivalente, durante 6 a 8 semanas. Disminuyndola progresivamente hasta suspender su
administracin.
Tratamiento complementario:
Por la clnica y el laboratorio se reconocer si hay desequilibrios electrolticos con el fin de
corregir las diversas situaciones segn las necesidades. Estos pacientes pueden perder por orina
cantidades considerables de Na, K y Cl y presentar deshidratacin y disturbios del equilibrio cido
base.
Deber complementarse adems con el uso de antitrmicos y anticonvulsivantes habituales,
teniendo en cuenta si se utiliza difenilhidantona su lenta inactivacin en presencia de isoniacida,
pudiendo alcanzar niveles txicos con dosis habituales.
Al tratamiento mdico deber asociarse el correspondiente tratamiento neuroquirrgico destinado
a corregir la hipertensin endocraneana cuando el caso lo requiera.
10. Tratamiento post- alta
Se completa el esquema anti-TBC controlando mensualmente la evolucin clnica y la aparicin
de efectos adversos a la medicacin; adems de la terapia complementaria kinsica, fonitrica o
la reabilitacin que corresponda a cada caso en particular.
11. Interconsultas
Neurociruga: para evaluacin de hidrocefalia.
Neurologa: para evaluacin clnica, electroencefalogrfica y seguimiento.
Oftalmologa: realizacin de fondo de ojo, evaluacin del compromiso oculomotor y tratamiento
de las secuelas oculares.
Nutricin: para adecuar la alimentacin segn las necesidades de cada paciente.
Kinesiologa: es fundamental la instauracin precoz de fisioterapia para minimizar las secuelas
motoras.
Psicopatologa, estimulacin temprana, musicoterapia y fonoaudiologa: iniciadas precozmente
inciden directamente sobre la disminucin de secuelas psicosensoriales brindando una mejor
calidad de vida al paciente recuperado.
Servicio Social: para confeccionar la Historia social de cada familia para prevenir abandonos,
completar el estudio de todos los contactos y la deteccin de factores sociales que puedan llevar al
fracaso o incumplimiento del tratamiento.
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12. Enfermera
El personal deber estar entrenado en el cuidado de pacientes crticos, monitorizando signos
vitales, tomando las medidas que requieren pacientes graves y crnicamente enfermos para
evitar las sobreinfecciones.
Deber conocer la medicacin anti-TBC y sus formas de administracin supervisada, as como
las medidas a tomarse en un paciente post-neuroquirrgico
13. Condiciones de alta
Est condicionada a la desaparicin de la sintomatologa clnica y a la normalizacin del LCR
generalmente luego de la fase de tratamiento de ataque (2 primeros meses). Se plantea el
egreso del paciente cuando se encuentra en etapa de rehabilitacin.
14. Tiempo de hospitalizacin
Depender del grado de compromiso enceflico en el momento de iniciado el tratamiento, de la
presentacin de complicaciones, asociaciones morbosas, reacciones adversas a la medicacin, o
resistencia micobacteriana a drogas. En estos casos la internacin podr prolongarse ms all de
la fase inicial o ataque.
15. Seguimiento
Es necesario tratar de continuar el tratamiento antituberculoso con la modalidad supervisada o
tratamiento directamente observado (DOT) para asegurar la toma correcta de la medicacin. La
evaluacin clnica del paciente luego de su egreso debe ser peridica: cada 15 das los dos
primeros meses y luego cada 30 das hasta completar el ao de tratamiento especfico. Luego
cada 90 das en el segundo ao.
16. Pronstico
Es de vital importancia realizar un diagnstico precoz para que el tratamiento sea til y la
curacin se consiga sin secuelas.
Hay una estrecha relacin entre el pronstico y el perodo de la enfermedad en que se inicia el
tratamiento. Las complicaciones, las secuelas y el riesgo de muerte estn fundamentalmente
condicionados al estado de lucidez y reactividad del paciente en el momento de ingresar al
hospital.
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Es favorable cuando el paciente est ligeramente obnubilado o se recupera rpidamente del

estado de coma, y no presenta hipertensin endocraneana.
17. Factores de mal pronstico:
La demora en el diagnstico de la enfermedad y el consiguiente retraso en iniciar el
tratamiento es uno de los principales factores que inciden negativamente en la evolucin del
paciente.
Bacilo TBC no sensible a la medicacin.
LCR que en estudios reiterados mantiene o aumenta su anormalidad.
Gran compromiso del cerebro a nivel lesional (hidrocefalia importante con atrofia cerebral).
Hidrocefalia no comunicante (ventrculo cisternales).
Complicaciones en la vlvula derivativa: mal funcionamiento o infeccin agregada
(pioventriculitis).
Desequilibrios hidroelectrolticos persistentes o reiterados.
Estado de mal convulsivo.
Tratamiento inadecuado en calidad y cantidad de drogas utilizadas; la tardanza en iniciarlo y
su duracin insuficiente.
Otras lesiones TBC extramenngeas graves.

NORMAS DE ATENCION DE LA MENINGOENCEFALITIS TUBERCULOSA INFANTIL PARA EL

HOSPITAL GENERAL DE NIOS DR. PEDRO DE ELIZALDE.
Autores:

Norma Edith Gonzlez. Mdica Neumonloga Universitaria. Divisin Neumotisiologa del Hospital
General de Nios Dr. Pedro de Elizalde.

Dr. Carlos Saucedo. Jefe de Departamento de Medicina del Hospital General de Nios Dr. Pedro de
Elizalde.
Buenos Aires, abril de 2004.

Norma Edith Gonzlez