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DE MEDICINA INTERNA
MANUAL DE TERAPUTICA
DE MEDICINA INTERNA
Dr. Nelson Aguilar Pacn
Especialista de II Grado en Medicina Interna
Profesor Titular y Consultante de Medicina Interna
d
La Habana, 2007
WN450
Autor principal
Dr. Nelson Aguilar Pacn
Profesor Titular y Consultante en Medicina Interna del
Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Camagey.
Especialista de II Grado en Medicina Interna.
Autores
Colaboradores
Dr. Godofredo Maurenza Gonzlez
Profesor Auxiliar.
Especialista de II Grado en Medicina Interna.
Profesor Principal de Medicina General Integral.
Dr. Pedro Alfonso Aguilar
Profesor Asistente.
Especialista de II Grado en Administracin de
Salud.
Prlogo
Es un hecho relevante para el Instituto Superior de Ciencias Mdicas "Carlos J. Finlay" de Camagey, que el Dr. Nelson Aguilar
Pacn, destacado profesor en el rea de la Propedutica Clnica
y la Medicina Interna y un grupo de profesores hayan llevado a
feliz trmino el Manual de teraputica de medicina interna, que
contribuye de una forma sistematizada y coherente a ofrecer una
informacin actualizada de un tema tan importante y necesario en
la formacin de los profesionales.
Para los estudiantes, residentes y especialistas, es un libro muy
orientador por su enfoque integrador entre la Atencin Primaria y
la Atencin Secundaria; a su vez se valora el enfoque teraputico
de la medicina natural y tradicional, lo que permite que el mdico
vaya del remedio ms sencillo al ms complejo.
Sabemos del empeo, las horas dedicadas por el autor principal y
sus colaboradores, pero cuando se trabaja con amor para la formacin de las nuevas generaciones, es un loable objetivo que
logra la actualizacin cientfica de un tema tan importante para la
medicina como es la teraputica.
Felicitamos al autor principal y sus colaboradores por este encomiable esfuerzo y los exhortamos a seguir esta hermosa obra que
es formar profesionales de la salud, con profundos conocimientos cientficos, con elevada tica y con humanismo e incondicionalidad a las tareas de lograr la salud de nuestro pueblo y de
otros pueblos hermanos que lo necesitan.
Prefacio
El Manual de teraputica en medicina interna est dedicado a proporcionar a los estudiantes
de Medicina, Licenciatura en Enfermera, residentes de Medicina Interna y de Medicina General Integral, la informacin concisa y actualizada para el estudio y aprendizaje del tratamiento de las principales enfermedades de nuestro medio, y a utilizar la farmacopea convencional
universal, as como la medicina tradicional y la medicina natural. Est escrito de forma prctica, con el propsito de favorecer la integracin entre la atencin primaria y secundaria,
objetivo fundamental de la asistencia y la docencia.
Con la experiencia y el inters de un grupo de profesores y especialistas de la Ctedra de
Medicina Interna del Hospital "Amalia Simoni" y la colaboracin de profesores de la atencin
primaria y de otras unidades asistenciales de la provincia, se decidi realizar este manual de
teraputica; para ello, se tuvo en cuenta el mtodo de impartir docencia de la Escuela Cubana
de Medicina, y no los mtodos utilizados por la pedagoga mdica fornea.
El desarrollo de cada tema tiene una estructura similar; comienza con la definicin ampliada de
las enfermedades que se han de tratar y la clasificacin causal que permite utilizar correctamente la teraputica, en la que se ha tenido en cuenta los tratamientos: preventivo, sintomtico
y curativo; las dosis, la forma de administracin de los medicamentos y su mecanismo de
accin, estn utilizados de acuerdo con la informacin de la farmacopea nacional e internacional.
Es necesario advertir que los frmacos surgen a diario como fuente inagotable, y cada nuevo
medicamento con una accin farmacolgica ms eficiente que el anterior, pero se hace hincapi
en informar o recordar que no siempre el ltimo medicamento que aparece en el mercado es
mejor que el anterior. En ocasiones los medicamentos utilizados, no hacen el efecto benfico que
se busca, por el mal uso de estos, o de sus dosis y se provoca en el enfermo efectos colaterales
negativos; por lo tanto, se recomienda consultar la literatura al respecto.
Al texto se le aadi un captulo relacionado con el estudio de los antibiticos-antimicrobianos que
facilita el conocimiento de este grupo de frmacos.
Sera interminable la relacin de los profesores que con sus enseanzas, de una forma u otra, han
ayudado a este colectivo a adquirir la formacin integral necesaria que da la posibilidad de
pensar y llevar a cabo este trabajo; an as, se quiere dejar plasmado el agradecimiento a los
profesores Reinaldo Roca Goderich, Raimundo Llanio Navarro, Jorge Dieppa Recio, Hatuey lvarez Guilin, Felipe Paisn Adn, Hugo Pedroso Rodrguez y Rafael Len Daz,
a ellos y a los dems profesores y colaboradores annimos, muchas gracias.
ndice
Captulo I
Enfermedades del sistema cardiovascular
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia ventricular izquierda aguda
Insuficiencia cardiaca diastlica
Insuficiencia cardiaca resistente al tratamiento
Cardiopata isqumica
Paro cardiaco
Infarto del miocardio
Angina de pecho
Cardiopata isqumica sin dolor anginoso
Infarto agudo del miocardio no complicado
Anginas
Angina de pecho
Angina estable crnica
Angina inestable
Angina variante o sndrome de Prinzmetal
Isquemia asintomtica
Arritmias cardiacas
Taquicardia sinusal
Bradicardia sinusal
Extrasstoles auriculares
Fibrilacin auricular
Aleteo (flutter) auricular tpico comn
Taquicardia por reentrada intranodal
1
14
16
17
18
18
19
19
19
20
35
35
37
44
51
51
52
57
58
58
58
60
61
Captulo II
Enfermedades del sistema respiratorio
Asma bronquial
Neoplasia de pulmn
Neumopatas inflamatorias no tuberculosas
Neumonas virales
Tuberculosis pulmonar
117
124
126
129
130
132
133
133
133
136
Captulo III
Enfermedades del sistema nervioso
Enfermedades cerebrovasculares
Ataque transitorio de isquemia cerebral
Infarto cerebral en progresin o en evolucin
Infarto cerebral establecido
Hemorragia intracraneal no traumtica
Hemorragia subaracnoidea
Cefalea
Cefalea por contraccin muscular
o tensional
Migraa
Coma
Epilepsia
Estado de mal epilptico
139
140
141
145
146
146
147
Hipertensin endocraneana
Hipertensin endocraneana benigna
o seudotumor cerebral
Polineuropatas
Polineuropata diabtica
Polineuropata alcohlica
Neuropata nutricional
Sndrome de Guillain-Barr
Enfermedad de Parkinson
Miastenia gravis
Crisis miastnica
Crisis colinrgicas
Bibliografa
158
160
160
162
163
164
166
168
171
171
172
175
177
177
180
182
187
Cirrosis heptica
Encefalopata portosistmica
Sndrome hepatorrenal
Pancreatitis crnica
Exacerbacin aguda de la pancreatitis crnica
Bibliografa
188
191
192
193
194
196
199
204
207
209
211
148
149
153
154
157
157
Captulo IV
Enfermedades del sistema digestivo
Diarrea
Diarrea por Rotavirus
Diarrea por Shigella
Constipacin o estreimiento
Enfermedad ulceropptica
Hepatitis viral
Captulo V
Enfermedades del sistema urinario
Riones
Glomerulonefritis difusa aguda
posestreptoccica
Sndrome nefrtico
200
201
Captulo VI
Enfermedades del sistema endocrinometablico
Obesidad exgena
Diabetes mellitus
Diabetes mellitus tipo 1
Diabetes mellitus tipo 2
Cetoacidosis diabtica
Hipoglucemia
Hiperlipoproteinemia
Hipercolesterolemia primaria
Hipotiroidismo
Hipotiroidismo primario
213
216
217
220
226
228
229
229
234
234
Hipotiroidismo secundario
Hipotiroidismo terciario
Hipotiroidismo perifrico
Coma mixedematoso
Hipertiroidismo
Tormenta tiroidea
Sndrome de Cushing
Hipofuncin suprarrenal
Bibliografa
234
235
235
236
236
239
240
241
242
Captulo VII
Enfermedades hematolgicas y hematopoyticas
Anemia ferropnica
Anemias megaloblsticas
Anemia por dficit de vitamina B12
(anemia perniciosa)
Anemia por dficit de cido flico
Anemia drepanoctica (sicklemia)
Anemia aplstica
Linfomas
Linfoma no Hodgkin
Enfermedad de Hodgkin
Leucemias agudas
245
249
251
252
253
256
258
258
260
263
265
267
268
269
269
272
275
276
277
279
281
Captulo VIII
Enfermedades del tejido conectivo y las articulaciones
Tejido conectivo y articulaciones
Lupus eritematoso sistmico
Esclerosis sistmica progresiva (esclerodermia)
Artritis degenerativa
Artritis gotosa
Artritis gotosa aguda
283
285
289
292
298
299
300
301
302
302
303
313
Captulo IX
Enfermedades de los desequilibrios hidromineral y cido-base
Desequilibrio hidromineral
Contraccin hipertnica
Contraccin hipotnica
Contraccin isotnica
Intoxicacin aguda de agua
Sndrome de secrecin inadecuada
de hormona antidiurtica
Hiponatremia dilucional
315
316
319
321
322
Hipopotasemia
Hiperpotasemia
Desequilibrio cido-base
Acidosis respiratoria
Acidosis metablica
Alcalosis respiratoria
Alcalosis metablica
Bibliografa
325
327
330
330
332
334
336
337
358
359
359
360
361
362
356
358
364
365
365
366
367
369
370
372
373
375
376
388
390
Meningoencefalitis bacterianas
Enfermedad meningoccica
Fiebre tifoidea
Leptospirosis
Clera
Ttanos
Brucelosis
Enfermedades producidas por hongos
391
395
399
401
402
404
407
408
323
324
Captulo X
Intoxicaciones
Intoxicacin exgena aguda
Intoxicaciones por ingestin
Intoxicacin por contacto de piel y mucosas
Intoxicacin por inhalacin de gases txicos
o sustancias txicas voltiles
Intoxicacin por psicofrmacos
Intoxicacin por barbitricos
Intoxicacin por fenotiazinas
Intoxicacin por antidepresivos tricclicos
Intoxicacin por insecticidas
Intoxicacin por organofosforados
y carbamatos
Intoxicacin por organoclorados
339
340
342
342
351
353
353
354
355
Captulo XI
Enfermedades infecciosas
Virus
Enfermedades virales
Influenza
Meningoencefalitis virales
Dengue hemorrgico
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
Mononucleosis infecciosa
Enfermedades bacterianas
Histoplasmosis
Coccidioidomicosis
Criptococosis
Candidiasis
Enfermedades causadas por protozoos
Paludismo
Toxoplasmosis
Amebiasis
Giardiasis
Enfermedades causadas por nematodos
(helmintos)
409
410
411
411
412
413
415
415
417
418
Ascaridiasis
Tricocefaliasis o trichuriasis
Necatoriasis y anquilostomiasis
Enterobiasis (oxiuriasis)
Estrongiloidiasis
Enfermedades causadas por cestodos
(helmintos)
Taeniasis
Enfermedades causadas por trematodos
Fascioliasis
Bibliografa
419
420
420
421
422
Estreptograminas
Lincosamidas
Aminociclitoles
Anfenicoles
Nitrofuranos
Diaminopiridinas
Sulfamidados
Nitroimidazoles
Oxazolidinonas
Antituberculosis
Antimicticos
Antivirales
Antiherpticos
AntiCitomegalovirus
Antivirus influenza
Antirretrovirales
Interferones
Recomendaciones para el uso de los antivirales
Interaccin de los antibiticos
Combinaciones de antibiticos
Recomendaciones para el uso de los antibiticos
Bibliografa
450
450
451
451
452
453
454
455
456
456
456
461
461
463
463
464
465
467
467
468
470
470
422
423
423
423
424
Captulo XII
Antibiticos-antimicrobianos
Clasificacin
Clasificacin segn el tipo de accin sobre
las bacterias
Clasificacin segn el mecanismo de accin
sobre la estructura bacteriana
Clasificacin segn la tincin de Gram
de las bacterias
Clasificacin segn el tipo de respiracin
de las bacterias
Clasificacin segn la composicin qumica
Antibacterianos
Penicilinas
Cefalosporinas
Aminoglucsidos
Quinolonas
Fluorquinolonas
Glicopptidos
Rifamicinas
Monobactmicos
Carbapnicos
Epxidos fosforados
Tetraciclinas
Macrlidos
427
428
428
431
432
433
434
434
438
440
442
443
444
444
445
446
447
447
448
CAPTULO I
Insuficiencia cardiaca
Precarga
Contractilidad
Poscarga
Insuficiencia cardiaca /
Descripcin
Grado 0
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
MEDIDAS GENERALES
Retirar la causa que provoca la insuficiencia cardiaca, siempre que sea posible:
- Tratamiento quirrgico de las enfermedades vasculares (vase Valvulopatas).
- Tratamiento mdico y quirrgico de la cardiopata isqumica (vase Cardiopata isqumica).
Se hace nfasis en que los pacientes portadores de cardiopata isqumica con mala funcin
ventricular (debido a grandes zonas de isquemia) son los que mejor responden a la teraputica revascularizadora (ya sea por angioplastia
o ciruga) con desaparicin casi completa de la
insuficiencia cardiaca en gran nmero de pacientes.
- Tratamiento quirrgico de las cardiopatas
congnitas (principalmente los cortocircuitos
izquierda-derecha).
- Tratamiento mdico y/o quirrgico de las enfermedades pericrdicas.
- Evitar y tratar factores precipitantes y predisponentes.
- Arritmias cardiacas (taquiarritmias y bradiarritmias).
- Tromboembolismo pulmonar.
- Infecciones.
- Anemias.
Insuficiencia cardiaca /
Insuficiencia cardiaca /
posible reducir la dosis de otros medicamentos empleados en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (tabla 1.2).
Precauciones que hay que tener presente al
utilizar los medicamentos de la tabla 1.2
- Comenzar siempre con dosis mnima e ir aumentando progresivamente segn la respuesta al tratamiento.
- Tener mucho cuidado en pacientes hipotensos, lo cual constituye una contraindicacin
relativa para su uso, aunque no absoluta, ya
que, si el volumen sistlico est disminuido,
este aumenta al reducir la poscarga, siempre
y cuando exista un retorno venoso (precarga)
adecuado sin provocar una reduccin mayor
de la presin arterial.
- El empleo de estos medicamentos en pacientes
con insuficiencia cardiaca severa y con tendencia a la hipotensin arterial por bajo gasto, debe
ser en medio hospitalario y con mucha cautela,
tratando de lograr el equilibrio ptimo entre precarga y poscarga.
- Para lograr un efecto ptimo con estos medicamentos (al igual que con cualquier otro vasodi-
Tableta (mg)
Dosis (mg)
Frecuencia
Cantidad
Captopril
Enalapril
Lisinopril
Quinapril
Fosinopril
Cilazapril
Pirindopril
Ramipril
Benzapril
Alazapril
Moexepril
Trandolapril
12,5; 25 y 50
5 y 20
5; 10 y 20
5 y 20
10 y 20
2,5 y 5
4
2,5; 5 y 10
10 y 20
2,5
5
2y4
50 a 200
10 a 20
10 a 20
5 a 20
5 a 20
2,5 a 5
2a4
2,5 a 10
40 a 80
2,5 a 5
60
2a8
Al da
Diario
Diario
Diario
Diario
Diario
Diario
Diario
Al da
Al da
Al da
Al da
3 a 4 dosis
Dosis nica
Dosis nica
Dosis nica
Dosis nica
Dosis nica
Dosis nica
Dosis nica
o fraccionada cada 12 h
Dosis nica
o fraccionada cada 12 h
Insuficiencia cardiaca /
Candesartn cilexetilo
Eprosartn
Irbesartn
Losartn
Telmisartn
Valsartn
4; 8 y 16
200
75
25
20
80 y 120
4 a 16
400 a 800
75 a 300
25 a 100
40 a 80
80 a 320
1 vez/da
1 vez/da o fraccionada cada 12 h
1 vez/da
1 vez/da o cada 12 h
1 vez/da
1 vez/da
Complicaciones mecnicas del infarto (ruptura del septum interventricular, ruptura del
msculo papilar).
Insuficiencia mitral y artica aguda de cualquier
etiologa.
Este medicamento es fotosensible, por lo que
debe protegerse de la luz, tanto el frasco como
el tramo de venoclisis. Tiene la desventaja de
que puede provocar intoxicacin por tiocianato
despus de las 72 h de uso continuado.
Existen circunstancias clnicas que son causas de
insuficiencia cardiaca crnica en las que se recomienda el uso de vasodilatadores arteriales mixtos, como se describen a continuacin:
- Cardiopata isqumica (solo los inhibidores de
la enzima de conversin de angiotensina).
- Cardiopata hipertensiva (de eleccin los inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina y puede utilizarse la hidralazina).
- Cardiomiopata dilatada y restrictiva en fase dilatada (de eleccin los inhibidores de la enzima
de conversin de angiotensina, y la hidralazina
puede utilizarse con extrema cautela).
- Insuficiencia mitral crnica (pueden utilizarse
ambos medicamentos).
- Insuficiencia artica crnica (pueden utilizarse
los inhibidores de la enzima de conversin de
angiotensina, aunque no constituyen una indicacin precisa).
- Cardiopatas congnitas con cortocircuito izquierda-derecha (son de eleccin los inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina y
la hidralazina puede utilizarse con cautela).
- Situaciones que cursen con insuficiencia cardiaca predominantemente derecha debido a la
presencia de hipertensin pulmonar de cualquier
etiologa (pueden utilizarse, tanto los Inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina, como la hidralazina, ya que ambos reducen
la resistencia vascular pulmonar. En este caso,
pueden utilizarse tambin los anticlcicos, sobre todo los dihidropiridnicos de segunda generacin).
Disminucin de la precarga
1. Vasodilatadores venosos y mixtos.
Con esta finalidad se utilizan fundamentalmente los nitritos (vasodilatadores venosos), los
cuales se tratan en detalle en el tema de Cardiopata isqumica. Se indican en casos de congestin venosa pulmonar o sistmica refractaria
al uso de diurticos. En la cardiopata isqumica se emplean como medicamentos de eleccin debido a su efecto antiisqumico.
- Nitroglicerina (mp.: 10 y 50 mg): 0,1 a
3 mg/kg/min en infusin continua por va i.v.
En situaciones donde se requiera una disminucin urgente de la precarga se utiliza, adems de los diurticos (vase Tratamiento del
infarto agudo del miocardio).
Constituye el vasodilatador de eleccin en la
cardiopata isqumica aguda, debido a su efecto antiisqumico.
No debe de emplearse cuando la presin sistlica est por debajo de 100 mm Hg.
Los inhibidores de la enzima de conversin de
angiotensina tambin disminuyen la precarga
por efecto venodilatador, aunque su efecto fundamental consiste en la disminucin de la resistencia arterial.
2. Inhibidores de la vasopeptidasa.
Son, de hecho, vasodilatadores muy potentes y,
desde el punto de vista farmacolgico, consisten
en molculas sintticas que inhiben la enzima de
conversin de angiotensina y la endopeptidasa
neutra, consiguiendo, por tanto, la inhibicin del
sistema renina-angiotensina y logrando mayores
niveles de pptidos vasodilatadores, como la bradicinina y el factor natriurtico auricular.
3. Alfabloqueadores.
Son vasodilatadores y antihipertensivos eficaces,
pero no mejoran la supervivencia en pacientes
con insuficiencia cardiaca, e incluso se ha probado que la doxazosina contribuye a incrementar la
incidencia de insuficiencia cardiaca en pacientes
hipertensos.
Insuficiencia cardiaca /
11
TRATAMIENTO QUIRRGICO
1. Cardiomioplastia dinmica.
Es una tcnica que se emplea para el tratamiento
paliativo, fundamentalmente de pacientes con cardiomiopata dilatada, aunque se ha hecho en algunos pacientes isqumicos. Debido al desarrollo del
trasplante cardiaco, se ha perdido parte del inters que inicialmente se puso en esta alternativa de
tratamiento, a pesar de ello, tiene indicaciones precisas y se han alcanzado magnficos resultados en
muchos pacientes.
A grandes rasgos la tcnica consiste en "envolver" el ventrculo izquierdo con el msculo dorsal
Insuficiencia cardiaca /
ancho del paciente, el cual meses antes de la operacin se entrena con un marcapasos. Durante la
intervencin se implanta un marcapasos bicameral
con electrodos en el ventrculo y en el msculo
dorsal ancho y se programa de forma tal que ambos se contraigan al unsono.
2. Trasplante cardiaco.
El trasplante cardiaco ha alcanzado un desarrollo
vertiginoso despus de la inclusin de la ciclosporina A en el tratamiento inmunosupresor en 1980.
Se logra una supervivencia importante en pacientes cuya expectativa de vida hubiera sido mnima
de no realizarse el trasplante; adems, se incrementa de forma considerable la calidad de vida,
pudindose reintegrar incluso a la vida laboral.
Est indicado el trasplante cardiaco en todo paciente portador de enfermedad cardiaca terminal,
con expectativa de vida menor de 1 ao y sin otra
posibilidad de tratamiento mdico o quirrgico. Las
enfermedades que ms frecuentemente requieren
de un trasplante cardiaco son la cardiomiopata
dilatada y la cardiopata isqumica seguidas de enfermedades plurivalvulares, cardiopatas congnitas y, ms raramente, tumores cardiacos.
13
MEDIDAS FARMACOLGICAS
- Morfina (mp.: 10 y 20 mg): 0,1 mg/kg/dosis,
por va i.v. lento a 1 mg/min. Puede administrarse por va i.m., pero el efecto es mucho ms tardo; la dosis puede repetirse a los 30 min.
Es uno de los medicamentos ms tiles en el tratamiento del edema pulmonar agudo por las razones siguientes:
Produce marcada venodilatacin, con lo cual
disminuye la precarga.
Produce sedacin ligera del paciente.
Disminuye la presin intratorcica.
La morfina se contraindica en pacientes con tensin arterial sistlica menor de 100 mm Hg, en
este caso puede administrarse meperidina 50 mg
por va i.v.
- Furosemida: (mp.: 20; 40; 50 y 80 mg): 20 a
40 mg y repetirlo cada 10 a 15 min segn la
respuesta al tratamiento, por va i.v.
Al igual que la morfina la furosemida es un medicamento extremadamente til. Hoy en da no se
recomiendan dosis masivas. Una de las principales ventajas es que no tiene dosis mxima, han
existido pacientes en los cuales ha sido necesario utilizar dosis tan altas como 1 g, aunque la
dosis mxima habitual es de 600 mg/da.
- Bumetanida (mp.: 10 mg): 10 mg (mxima:
10 mg cada 12 h) por va i.v.
- Torsemida (mp: 10 mg): 10 mg, se puede repetir a los 2 min, por va i.v.
- Digitlicos:
Su empleo hoy en da ha perdido valor con el
surgimiento de nuevas drogas intropas ms potentes y menos txicas; no obstante continan
siendo medicamentos muy tiles cuando estn
indicados. Son de eleccin cuando el edema pulmonar se produce en el curso de una insuficiencia cardiaca crnica por abandono del tratamiento
digitlico, en presencia de insuficiencia mitral y
cuando el cuadro concomita con una taquiarritmia supraventricular (principalmente fibrilacin
auricular con respuesta ventricular rpida).
/ 15
17
Cardiopata isqumica
Es un sndrome caracterizado por la agrupacin de sntomas, signos y anomalas
electrocardiogrficas debidas al deterioro miocrdico producido por un desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxgeno al corazn; causado a su vez por la
presencia de lesiones ateroesclerticas en el rbol coronario, excluyendo circunstancias clnicas como valvulopatas, cardiomiopatas, cardiopata hipertensiva u otros
hechos en los que no existen lesiones ateroesclerticas coronarias. Pero es necesario sealar que el espasmo coronario, an en ausencia de lesiones ateroesclerticas,
se incluye dentro del espectro de la cardiopata isqumica.
Las manifestaciones de enfermedad coronaria estn dadas por la angina estable,
los sndromes coronarios agudos, la insuficiencia cardiaca, la muerte sbita y la
isquemia silenciosa. A su vez, los sndromes coronarios agudos abarcan un conjunto
de manifestaciones clnicas secundarias a isquemia miocrdica aguda, dadas por la
angina inestable, el infarto agudo del miocardio sin elevacin del segmento ST en el
electrocardiograma y el infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento
ST; etiopatognicamente la causa ms frecuente de los sndromes coronarios agudos es la placa ateroesclertica ulcerada.
La cardiopata isqumica se clasifican en:
- Paro cardiaco.
- Infarto del miocardio.
- Angina de pecho.
- Cardiopata isqumica sin dolor anginoso
- Infarto agudo del miocardio no complicado.
Paro cardiaco
Es la ausencia de latido cardiaco y de pulso en las grandes arterias en un individuo que no se esperaba que muriese en ese momento. Puede llegar a:
Cardiopata isqumica / Paro cardiaco / Infarto del miocardio / Angina de pecho / Cardiopata isqumica sin dolor anginoso /
Angina de pecho
Dolor o molestia de carcter opresivo, casi siempre de localizacin retroesternal,
con irradiacin al cuello, maxilar inferior, miembros superiores, espalda, etc. o sin
estas, generalmente de corta duracin (menos de 20 min); que se produce por una
disminucin significativa del flujo sanguneo coronario a una zona del miocardio.
Puede ser:
- Angina de esfuerzo:
De reciente comienzo:
Variedad progresiva.
Variedad no progresiva.
Estable crnica.
De empeoramiento progresivo.
- Angina espontnea:
Aguda.
Crnica.
- Variante (sndrome de Prinzmetal).
- Angina posinfarto.
19
- Arritmias.
- Trastornos de la repolarizacin ventricular.
- Isquemia miocrdica silente.
Para hacer el diagnstico de cardiopata isqumica sin dolor, se debe tener en
cuenta los aspectos siguientes:
- Debe haberse hecho un esfuerzo previo para descartar otro elemento etiolgico (cardiopatas: reumtica, hipertensiva, congnita, cardiomiopata, etc.).
- Siempre que el diagnstico de la lesin coronaria no se haya corroborado por
un estudio angiogrfico, el diagnstico de cardiopata isqumica solo puede
hacerse con carcter presuntivo.
- Siempre que se pueda formular alguno de los diagnsticos sealados anteriormente (infarto miocrdico o angina de pecho), no debe hacerse el diagnstico
de cardiopata isqumica sin dolor anginoso.
Cardiopata isqumica / Cardiopata isqumica sin dolor anginoso / Infarto agudo del miocardio no complicado /
21
El grado I se considera normal y no lleva tratamiento. En el grado II existe congestin pulmonar sin bajo gasto y el tratamiento inicial consiste en diurticos. En
el grado III hay bajo gasto sin congestin pulmonar y el tratamiento inicial debe
ser la administracin de volumen. En el grado IV hay bajo gasto con congestin
pulmonar y el tratamiento est basado en la administracin de drogas vasoactivas.
Esta es una clasificacin muy sencilla y prctica, pero adolece de errores, ya que
no evala el grado de fallo de bomba (grado IV) ni valora la resistencia vascular
sistmica con presin capilar pulmonar por encima de 18 mm Hg. Se considera
que existe insuficiencia cardiaca moderada, si el ndice cardiaco est entre 1,8 y
1,2 L/min/m2; por debajo de 1,8 L/min/m2 se puede estar ya en presencia de un
colapso circulatorio agudo cardiognico.
En resumen, las caractersticas hemodinmicas del colapso circulatorio agudo
cardiognico son:
Tensin arterial
TAs < 90 mm Hg
Presin venosa central
PVC > 9 mm Hg
Presin capilar pulmonar
PCP > 18 mm Hg
Resistencia vascular sistmica RVS > 2000 dinas/s
Frecuencia cardiaca
FC > 95 latidos/min
ndice cardiaco:
IC < 1,8 L/min/m2
MEDIDAS URGENTES
1. Manejo del paciente con hipotensin arterial durante las primeras horas del infarto agudo del miocardio en el servicio de urgencias.
- Es necesario corregir rpidamente el dolor, la
hipoxemia y las arritmias.
- Las dos causas ms frecuentes de hipotensin
en las primeras horas del infarto son: la vagotona (por dolor o infarto de cara inferior) y la hipovolemia absoluta o relativa (principalmente en
individuos con tratamiento diurtico antes del infarto o con gran sudacin y vmitos. Pueden
coexistir ambas causas.
- En ausencia de crepitantes, el paciente debe ponerse en trendelemburg; si la hipotencin esta
asociada a bradicardia, se sospecha vagotona,
en cuyo caso se administra atropina: 0,5 a 1 mg
por va i.v.; si no se corrige el trastorno o inicialmente no existe bradicardia, se comienza la infusin de cristaloides (solucin salina a 0,9 %):
TRATAMIENTO
El tratamiento del infarto agudo del miocardio ha
evolucionado vertiginosamente despus de la creacin de las unidades coronarias en la dcada del
70, ms an, en los ltimos aos, debido a la introduccin de nuevos mtodos de tratamiento dentro
de los cuales el ms importante es la teraputica
tromboltica.
Modernamente el tratamiento del infarto agudo
del miocardio est dirigido a la reduccin del rea
isqumica, en lo cual un factor indispensable es el
tiempo transcurrido entre el comienzo de los sntomas y el inicio del tratamiento, ya que toda intervencin que se lleve a cabo con este objetivo debe
ser en las primeras horas (principalmente en las primeras 6 h) antes de que se establezca la necrosis
de toda el rea isqumica, todo lo cual puede lograrse mediante una hospitalizacin rpida, as como
la revascularizacin farmacolgica o invasiva precoz, el tratamiento de las arritmias ventriculares y el
reconocimiento y tratamiento correcto de las complicaciones hemodinmicas.
MEDIDAS GENERALES
1. Dieta:
El paciente infartado debe llevar una dieta lquida
en las primeras 24 h debido a los riesgos de nuseas, vmitos y paro cardiorrespiratorio. A partir
del segundo da puede comer una dieta blanda, la
restriccin del sodio no es necesaria a menos que
exista hipertensin arterial o insuficiencia cardiaca. No debe administrarse cafena debido a su
efecto arritmognico.
2. Laxantes:
Debe administrarse diariamente cualquier tipo
de laxante para evitar la constipacin, ya que el
esfuerzo de la defecacin se ha asociado a la
ocurrencia de arresto cardiaco en el paciente
infartado.
23
3. Eliminar la ansiedad:
El paciente debe permanecer en un ambiente tranquilo y debe ofrecrsele una breve explicacin de
sus condiciones, con lo cual se logra mayor cooperacin por parte de l. Habitualmente es necesario la administracin de algn sedante, por
ejemplo, 5 mg de diazepam o 10 mg de clorodiazepxido, 3 veces al da.
4. Tratamiento de algunos factores que puedan aumentar las demandas miocrdicas de oxgeno,
como: anemia, taquicardia, desequilibrios hidroelectroltico y cido-base, hipertiroidismo, etc.
5. Monitorizacin electrocardiogrfica continua, al
menos, durante 48 a 72 h.
6. Alivio del dolor:
Es la primera medida que debe tomarse ante un
paciente infartado, ya que el dolor provoca ansiedad y aumento de la frecuencia cardiaca, lo cual
incrementa las demandas miocrdicas de oxgeno
aumentando la isquemia, por otra parte, el dolor
puede desencadenar un colapso circulatorio agudo neurognico, que puede incluso llevar a la muerte al paciente. Para el alivio del dolor existen varios
mtodos:
- Analgesia: Deben usarse opiceos, es de eleccin el sulfato de morfina en dosis de hasta
10 mg, por va i.v., lento (1 mg/min), la dosis
puede repetirse a los 30 min.
La morfina bloquea la descarga aferente del
SNC con vasodilatacin venosa y arterial perifrica. Como consecuencia de esto, disminuye
la precarga y poscarga, lo que hace que se reduzca el consumo de oxgeno por el miocardio. Esta droga disminuye la ansiedad y la
descarga de catecolaminas, para de esta forma
reducir el consumo de oxgeno por el miocardio y, a su vez, disminur la ansiedad y la descarga de catecolaminas, reducindose sus
posibles efectos arritmognicos.
Durante su administracin hay que vigilar la frecuencia cardiaca y tensin arterial, si cae por debajo de 100 mm Hg (sistlica), deben elevarse
8. -bloqueadores:
La administracin de estos medicamentos en la
fase aguda del infarto trae aparejado una significativa reduccin de la mortalidad, tanto a corto
como a largo plazo.
Al disminuir la contractilidad, frecuencia cardiaca
y tensin arterial, estos medicamentos reducen las
demandas de oxgeno del miocardio y tienen efectos favorables en la distribucin del flujo sanguneo miocrdico. Esto hace que su administracin
en las primeras horas del infarto (antes de que se
establezca la necrosis) ocasione una reduccin del
rea isqumica.
Adems de esto, su empleo ha logrado una disminucin de la incidencia de reinfarto, fibrilacin
ventricular y otras arritmias graves, as como complicaciones, tales como la rotura cardiaca y el fallo
de bomba.
Se recomienda el uso de -bloqueadores por va
intravenosa en las primeras horas del infarto, para
lo cual el paciente debe encontrarse en una sala
de terapia intensiva y bajo monitoreo electrocardiogrfico.
Los medicamentos ms empleados han sido:
- Metoprolol (bolo: 5 mg): 3 bolos, separados por
5 min entre uno y otro. Debe continuarse con
100 mg cada 12 h por v.o.
- Atenolol (bolo: 5 a 10 mg): 3 bolos, separados por 5 min entre uno y otro. Posteriormente
50 a 100 mg diario por v.o.
En ausencia de estos medicamentos puede
usarse:
- Propranolol (mp.: 1 mg/mL): 0,1 mg/kg en
2 subdosis cada 30 min, por va i.v., y continuar con 40 mg cada 8 a 12 h, segn la tolerancia del paciente.
La administracin de -bloqueadores se suspende si aparece:
- Bloqueo auriculoventricular de II o III grado.
- Crepitantes que se extiendan por encima del tercio inferior de los pulmones.
- Bradicardia por debajo de 50 latidos/min.
- Hipotensin arterial: tensin arterial sistlica
(TAS) menor de 90 mm Hg).
25
A la luz de los conocimientos actuales, existen evidencias suficientes para recomendar el uso rutinario
de la nitroglicerina intravenosa en el tratamiento del
infarto agudo del miocardio no complicado.
La nitroglicerina disminuye la tensin de la pared
ventricular y, por tanto, las demandas miocrdicas
de oxgeno debido a que reduce, tanto la precarga
como la poscarga, aumenta el flujo coronario al producir vasodilatacin coronaria y disminuir el espasmo coronario, tiene efecto antiagregante plaquetario
en el sitio de la lesin de la placa de ateroma, mejora la funcin global y segmentaria del ventrculo izquierdo y previene o disminuye el remodelamiento
ventricular.
En estudios clnicos controlados contra placebo
se ha comprobado que la nitroglicerina usada precozmente en el infarto agudo del miocardio disminuye el rea isqumica y la mortalidad a corto y largo
plazo. Adems, en los casos en los que su administracin se prolong por 48 h hubo un evidente efecto beneficioso en cuanto al remodelamiento
ventricular.
Se ha comprobado que la nitroglicerina por va
i.v. usada precozmente en el infarto agudo del miocardio disminuye el umbral de fibrilacin ventricular
y las complicaciones mecnicas.
El protocolo recomendado para el uso de la nitroglicerina en el infarto agudo del miocardio (Jugdutt,
1994) es:
- Infusin i.v. utilizando una bomba de infusin.
- Comenzar con baja dosis: 5 g/min o 0,1 a
0,2 g/kg/min. Aumentar en 5 a 10 g/min
cada 5 a 10 min hasta reducir la TA a 10 % en
normotensos o 30 % en hipertensos (la tensin
arterial media no debe disminuir por debajo
de 80 mm Hg) o llegar a una dosis mxima de
200 g/min.
- Monitorizar la frecuencia cardiaca, tensin arterial (por esfigmomanometra), electrocardiograma y estado clnico del paciente. Debe
suspenderse la infusin si la presin sistlica cae
por debajo de 90 mm Hg o la media por debajo de 80 mm Hg y si la frecuencia cardiaca aumenta por encima de 20 % de la basal o
TRATAMIENTO ANTIARRTMICO
Hace algunos aos se utilizaba rutinariamente la
lidocana en las primeras 24 o 48 h del infarto con el
objetivo de disminuir las arritmias ventriculares.
En varios estudios multicntricos se ha comprobado que si bien la lidocana disminuye ligeramente
la incidencia de arritmias ventriculares, incluyendo la
fibrilacin ventricular, su uso rutinario produce un
aumento de la mortalidad en la fase aguda del infarto, lo que limita su uso a situaciones muy especficas.
Hoy en da existen grandes dudas en cuanto al valor
real de las extrasstoles ventriculares conocidas como
"peligrosos" (formas repetitivas, mayor que 5 min,
extrasstoles de configuracin multiforme, fenmeno
R sobre T, extrasstoles en parejas y en salvas).
Se ha comprobado que la fibrilacin ventricular
primaria ocurre sin el antecedente de estas arritmias,
aproximadamente, entre 40 y 80 % de los casos.
Por otra parte, extrasstoles ventriculares frecuentes
y complejos son comunes en pacientes con infarto
que nunca desarrollan fibrilacin ventricular.
Se ha visto que la taquicardia ventricular en el infarto agudo es iniciada frecuentemente por extrasstoles tardos, que no caen sobre la T del complejo
precedente.
Estas y otras coincidencias han creado un escepticismo general en cuanto al uso de antiarrtmicos,
incluso, en presencia de estas arritmias.
La lidocana, que es el antiarrtmico ms utilizado
en la fase aguda del infarto, acta fundamentalmente
disminuyendo el automatismo ventricular, mientras
que la mayora de las arritmias ventriculares en las
primeras horas del infarto ocurren por mecanismo
de reentrada.
La vida normal de la lidocana es aproximadamente
de 2 h, la cual aumenta en el infarto no complicado
hasta 4 a 6 h y a ms de 16 h en presencia de insuficiencia cardiaca grave. Este hecho hace que aumenten sus efectos colaterales, que entre los ms
importantes estn: hiperactividad o depresin del sistema nervioso central, depresin de la conduccin
auriculoventricular e intraventricular, y disminucin de
la contractilidad y el automatismo, pudiendo llegar al
paro cardiaco por asistolia.
Analizando todo esto, se llega a la conclusin que
las complicaciones del tratamiento con lidocana en
la fase aguda del infarto supera los pequeos beneficios que aporta, relegando su uso solo a las condiciones siguientes:
- Arritmias ventriculares sintomticas.
- Taquicardia ventricular.
27
TRATAMIENTO TROMBOLTICO
En el ao 1980 se demostr que 9 de cada 10 pacientes con infarto agudo del miocardio transmural presentan una oclusin total de la arteria responsable
del infarto, evaluada angiogrficamente en las primeras 4 h desde el inicio de los sntomas.
Existe un sistema fibrinoltico endgeno insuficiente que es capaz, en muchos casos, de recanalizar
espontneamente el trombo generador del evento
agudo. Se han comunicado varios reportes de mortalidad relacionada con el infarto, al alta hospitalaria
(hasta 77 %), en pacientes que no recibieron trombolticos. Estos porcentajes contrastan con 15 a
20 % de mortalidad a las 24 h. Por tanto, el tiempo es el factor limitante de este proceso y puede ser
acelerado por la tromblisis exgena.
Como conclusin se puede decir que la tromblisis no es ms que la exacerbacin exgena, mediante agentes farmacolgicos, de un proceso fisiolgico
que es la fibrinlisis endgena o espontnea, con el
objetivo de recanalizar la arteria relacionada con el
infarto precozmente y salvar el miocardio comprometido por la isquemia.
En esencia, todos los agentes trombolticos actan
convirtiendo el plasmingeno, de una forma u otra, en
plasmina, la cual es responsable de la degradacin de
rorary Arteries (GUSTO: Uso Global de la Streptokinasa y el Activador Tisular del Plamingeno en la
Oclusin de las Arterias Coronarias), publicado en
el ao 1993, se demostr que el tratamiento tromboltico con alteplasa recombinante ms heparina intravenosa tiene mejores resultados en cuanto a
mortalidad y funcin ventricular que la estreptoquinasa, aunque para un asunto econmico-poblacional, esta es de mayor efectividad, ya que una dosis
de alteplasa recombinante es 10 veces ms cara que
una de estreptoquinasa, por tanto, con el mismo costo
se beneficia mucha mayor cantidad de pacientes con
estreptoquinasa que los que se beneficiaran con alteplasa recombinante.
Se ha demostrado en varios estudios multicntricos que la disminucin de la mortalidad conseguida
por el tromboltico es estadsticamente significativa
cuando ste se administra hasta 12 h del comienzo
de los sntomas, en comparacin con los que no reciben trombolticos. Incluso, recientemente se comprob que la disminucin de la mortalidad puede
extenderse hasta las 24 h del inicio del episodio, aunque sin significacin estadstica.
Los efectos beneficiosos de la tromblisis, tanto
la mejora global de la funcin ventricular, como la
disminucin de la mortalidad, son mayores mientras
ms rpido se administre el agente tromboltico, logrndose un mayor beneficio cuando se administra
en la primera hora.
Es por esto que deben tomarse todas las medidas
necesarias para no demorar el inicio de la tromblisis, el traslado del paciente infartado a la unidad de
terapia intensiva debe ser con carcter urgente, sin la
existencia de obstculos burocrticos y administrativos, algo muy frecuente en los hospitales; de no poderse efectuar el tratamiento con rapidez debe
comenzar en el cuerpo de guardia.
2. Indicaciones de la teraputica tromboltica
El tratamiento tromboltico est indicado en todo
paciente con diagnstico de infarto agudo del miocardio, sin lmites de edad, en el cual existe elevacin del segmento ST de al menos 0,1 mm en dos
derivaciones contiguas, siempre y cuando pueda
29
TRATAMIENTO COADYUVANTE
A LA TROMBLISIS
En todos estos casos la heparina debe mantenerse por 10 das (a menos que exista una contraindicacin). El tiempo de coagulacin o TPK kaoln debe
mantenerse de 1,5 a 2 veces el valor normal.
Los pacientes que presentan trombosis mural,
aneurisma ventricular o gran zona aquintica deben recibir cumarnicos durante 3 meses. Como
es lgico, siempre debe estar asociado al uso de
la aspirina.
En pacientes con infarto que no cumplan los criterios anteriores puede usarse la heparina profilctica (5 000 U cada 12 h por va s.c.) en los casos
siguientes:
- Pacientes mayores de 70 aos.
- Historia de tromboembolismo pulmonar o trombosis venosa profunda.
- Obesidad.
- Estn en cama.
31
Dosis (mg)
30
35
40
45
50
TERAPUTICA REVASCULARIZADORA
EN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
33
CONDUCTA POSTERIOR
1. Todo paciente con infarto agudo del miocardio no
complicado (en ausencia de insuficiencia cardiaca, angina o inestabilidad elctrica) debe ser sometido a una prueba ergomtrica, prueba de
estrs, ecocardiografa o gammagrafa de perfusin con talio antes del alta hospitalaria, con el
objetivo de hacer una correcta estratificacin de
riesgo y valoracin pronstica, adems de determinar la conducta que se ha de seguir. El pronstico de un paciente infartado depende,
fundamentalmente, del grado de disfuncin del
ventrculo izquierdo, la existencia de isquemia residual y la inestabilidad elctrica.
2. La prueba ergomtrica precoz es un examen prcticamente inocuo, con un mnimo de complicaciones. En el servicio de cardiologa del hospital
"Hermanos Ameijeiras" se realizan pruebas precoces mximas a los 14 das del infarto en ausencia de complicaciones. Dicha prueba se puede
clasificar de la forma siguiente:
- Alto riesgo (pacientes con dolor y signos de isquemia a baja carga con o sin signos de disfuncin del ventrculo izquierdo): en estos pacientes
est indicada la realizacin de coronariografa con
vistas a tratamiento revascularizador.
- Riesgo intermedio (signos de isquemia a altas
cargas): est indicado tratamiento mdico y rehabilitacin.
- Bajo riesgo (sin signos de isquemia, ni de disfuncin del ventrculo izquierdo; buena tolerancia al esfuerzo): solo est indicado tratamiento
rehabilitador y profilaxis con aspirina y -bloqueadores.
3. Una parte importante en el tratamiento del infarto
agudo del miocardio, y que es menospreciada por
muchos, es la rehabilitacin cardiaca integral (RCI),
tanto en su fase hospitalaria, de convalecencia,
como de mantenimiento. Los objetivos de esta rehabilitacin cardiaca integral son:
Cardiopata isqumica / Infarto agudo del miocardio no complicado / Anginas / Angina de pecho /
35
Anginas
Las anginas corresponden a cardiopata isqumica (vase Clasificacin de las
cardiopatias), pero por su importancia se estudian independientes.
Angina de pecho
El trmino de angina de pecho (derivado del griego ankhein: ahogarse) fue acuado por Heberden en 1768 para referirse a un sndrome clnico de dolor de
pecho, causado por el esfuerzo.
La angina se define como un dolor en el pecho o cerca de este, o, con ms
exactitud, una sensacin de estrangulacin que se acompaa de "sensacin de muerte
inminente" provocado tpicamente por el esfuerzo, la ansiedad, o posterior a la
ingestin copiosa de alimentos, que suele durar varios minutos, aliviarse con el reposo, y no originar necrosis del miocardio. Adems de este sndrome comn que
suele denominarse angina de esfuerzo clsica, hay otros cuadros clnicos de angina
de pecho que se describiren ms adelante.
Las anginas de pecho se clasificacin en: angina de esfuerzo, angina espontnea,
angina variante (sndrome de Prinzmental) y angina posinfarto.
Angina de esfuerzo
Es la angina provocada por situaciones que aumentan el consumo de oxgeno del
miocardio, siendo el esfuerzo fsico el factor desencadenante de mayor importancia; tambin puede ser desencadenada por emociones, fro, taquicardia paroxstica,
fiebre, etc.
- Angina de esfuerzo de reciente comienzo.
Es cuando la angina tiene menos de 1 mes de evolucin, en un paciente que
nunca la haba presentado, o si la haba padecido y estuvo asintomtico por un
perodo mayor que 3 meses.
Variedad no progresiva.
Crisis de angina que se repiten con las mismas caractersticas, sin tendencias
al agravamiento, debe ser el comienzo de una angina de esfuerzo estable, y se
convierte en esta ltima, cuando se prolonga por ms de 1 mes.
Variedad progresiva.
Crisis de angina que tienden a ser ms frecuentes, intensas y prolongadas y/o
los esfuerzos que la provocan son cada vez menores y/o la eficacia de la
nitroglicerina sublingual es cada vez menor. Puede ser el prdromo de un
infarto.
- Angina de esfuerzo estable crnica.
Crisis de angina de esfuerzo de ms de 1 mes de evolucin, que se repiten con
las mismas caractersticas y sin tendencias a la progresin brusca.
- Angina de esfuerzo de empeoramiento progresivo.
Cuando en un paciente con angina de esfuerzo estable se produce un agravamiento brusco. Las crisis se repiten con mayor frecuencia y mayor duracin,
provocada por esfuerzos cada vez menores, la eficacia de la nitroglicerina sublingual es cada vez menor. Puede producirse por la evolucin de una angina de
esfuerzo de reciente comienzo variedad progresiva ms all de 1 mes de duracin.
Angina espontnea
Crisis de angina que se desencadenan en reposo, sin la relacin con el esfuerzo
fsico u otras situaciones que aumenten el consumo de oxgeno del miocardio.
- Angina espontnea aguda.
Angina espontnea que se presenta en forma de crisis prolongada (mayor que
30 min) y/o que se repiten con intervalos menores que 1 semana. Aunque no
cumpla estos criterios, se considera angina espontnea aquella en la cual las
crisis tienden a ser ms prolongadas, ms severas y de ms difcil control que
37
las habituales del paciente. Puede ser muy difcil o imposible el diagnstico
diferencial con el infarto agudo del miocardio, si se tienen en cuenta solo criterios clnicos.
- Angina espontnea crnica.
Angina espontnea que se presenta en forma de crisis de corta duracin y que
se repite con intervalos de ms de 1 semana.
Angina variante
Es una forma de angina espontnea cuya caracterstica fundamental es el supradesnivel transitorio del segmento ST en el electrocardiograma, junto con el cuadro
doloroso. El supradesnivel desaparece cuando se alivia el dolor sin que posteriormente se presenten signos electrocardiogrficos o enzimticos de necrosis cardaca. No se puede formular este diagnstico, si no se constatan los requisitos anteriores.
Angina posinfarto
Angina que se presenta en los 30 das (algunos autores consideran 15 das) despus de la presentacin de un infarto, excluyendo el dolor inicial y otras causas de
dolor como la extensin o expansin del infarto, pericarditis epistenocrdica, etc.
geno, por tanto, aumenta la isquemia miocrdica en pacientes con enfermedad obstructiva coronaria.
- El tabaquismo, adems de causar progresin
de la aterosclerosis es capaz de aumentar la
isquemia miocrdica debido a varios mecanismos como, aumento del consumo de oxgeno del miocardio mediado por la nicotina
y reduccin del flujo coronario debido a una
estimulacin -adrenrgica que aumenta el
tono coronario. El cigarro aumenta, adems,
la adhesividad plaquetaria y provoca disminucin de las lipoprotenas de alta densidad.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
Es necesario sealar que la seleccin de los medicamentos que se han de utilizar es verdaderamente
ptima, dependiendo de la agudeza y la gravedad de
los sntomas, la presencia de enfermedades asociadas (pulmonares o renales, por ejemplo), el grado
de actividad del paciente, la edad y el factor etiopatognico de la isquemia miocrdica, que obedece,
con frecuencia, a causas multifactoriales, de lo que
se infiere que la combinacin de distintos medicamentos es mucho ms efectiva que la monoterapia.
1. En personas ligeramente sintomticas (dolor anginoso solo 1 o 2 veces/semana) se recomienda el
uso de nitroglicerina sublingual sola. Debe usarse,
tanto para el tratamiento del dolor, como de manera profilctica ante situaciones que se conozca
puedan precipitar el ataque anginoso. La nitroglicerina sublingual, e incluso en aerosol, tiene un
Es importante sealar que debe solicitarse atencin mdica inmediata cuando la angina se produce en reposo, cuando se ha hecho ms
frecuente o cuando el episodio no responda a
la tercera dosis (hasta 3 tab.).
2. Se emplean nitratos de accin prolongada, logrndose beneficio teraputico a largo plazo en pacientes que tienen una angina refractaria a los
-bloqueadores.
3. No se debe finalizar con respecto a la nitroglicerina a 2 % sin decir que existe en ungento, que se
aplica sobre la piel con un vendaje oclusivo, en
dosis medidas de 2,5 a 5 cm cada 4 o 6 h, comenzando a actuar a los 30 min; es un nitrato de
accin prolongada que constituye una opcin teraputica. Existen, adems, los preparados
transdrmicos de nitroglicerina de liberacin prolongada, que se emplean a dosis bajas de 2,5 a
5 mg en 24 h.
Dosis
Comienzo
Duracin
0,3 a 0,6 mg
segn necesidad
2 a 5 min
10 a 30 min
Sublingual en tabletas
2 a 5 min
10 a 30 min
En aerosol
0,4 mg segn
necesidad
2 a 5 min
10 a 30 min
En ungento a 2 %
2,5 a 5 cm,
3 veces al da
20 a 60 min
3a8h
En parches transdrmicos
de liberacin prolongada
5 a 15 mg,
1 vez al da
> de 60 min
12 h
5 a 40 mg,
3 veces al da
30 a 60 min
6a8h
10 a 20 mg,
2 veces al da
30 a 60 min
6a8h
30 a 120 mg,
1 vez al da
30 a 60 min
12 a 18 h
Nitroglicerina:
Sublingual en comprimidos
/ 39
nan por una cantidad de ejercicio similar) porque se supone que en este caso la angina es
provocada por un aumento en las demandas miocrdicas de oxgeno.
En pacientes con angina de umbral variable (crisis provocadas por cantidades de ejercicio diferentes) es preferible utilizar primeramente los
antagonistas del calcio, ya que se supone la existencia de algn factor vasoespstico sobreaadido en el desencadenamiento de la crisis.
Igualmente se prefiere, los antagonistas del calcio
a los -bloqueadores en pacientes asmticos o
afectos de algn trastorno arterial perifrico, y en
pacientes con sndromes depresivos y portadores de disfuncin sexual.
En pacientes con insuficiencia cardiaca, trastornos de la conduccin auriculoventricular y enfermedad del nodo sinusal debe evitarse el uso
de -bloqueadores y el verapamilo; en estos
casos se prefiere usar la nifedipina y en segundo
lugar, el diltiazem.
En pacientes con insuficiencia cardiaca ligera
pueden utilizarse los -bloqueadores con precaucin extrema.
Los pacientes hipertensos con angina de pecho
se benefician, tanto con -bloqueadores como
con antagonistas del calcio.
Si no existen contraindicaciones para el uso de
los -bloqueadores, se prefiere su uso junto a la
teraputica con nitritos, porque ambos medicamentos se complementan entre s.
Aunque se haya recomendado comenzar con un
nitrito de accin prolongada, la medicacin antianginosa puede, en algunos casos, iniciarse, tanto con un -bloqueador como con un antagonista
del calcio, en dependencia de las condiciones
clnicas del paciente y la disponibilidad de estos
medicamentos.
/ 41
TRATAMIENTO REVASCULARIZADOR
Hay requisitos y/o indicadores de alto riesgo para
la arteriografa coronaria, que se complementan con
/ 43
Angina inestable
La angina inestable es una entidad nosolgica heterognea, integrada por una
serie de formas clnicas que comparten mecanismos fisiopatolgicos, pero que tambin presentan una serie de diferencias entre s. Habitualmente consiste en un dolor
severo y prolongado que muchas veces lleva al infarto miocrdico.
Ha sido denominada de varias formas por diferentes autores, entre ellas angina
preinfarto, angina creciendo, angina acelerada, status anginoso y sndrome coronario intermedio. El trmino ms utilizado en la actualidad es el de angina inestable.
El primer inconveniente que se presenta cuando se hace referencia a la angina de
pecho inestable es el de su definicin. La forma ms sencilla de definirla sera decir
que se llama as a todo cuadro anginoso que no es estable.
Segn la clasificacin de la angina de pecho expuesta anteriormente, se considera que forman parte de la angina inestable las formas clnicas siguientes:
- Angina de reciente comienzo variedad progresiva.
- Angina de esfuerzo de empeoramiento progresivo.
- Angina espontnea aguda.
- Angina variante o sndrome de Prinzmetal (en algunas ocasiones).
- Angina posinfarto.
Para la mejor comprensin de esta entidad se tratan brevemente algunos aspectos de su fisiopatologa:
- Aumento de los requerimientos de oxgeno:
Hipertensin arterial.
Taquicardia.
- Disminucin del suplemento de oxgeno (es el elemento de mayor importancia). Los diferentes mecanismos, no solamente actan de forma aislada:
Accidente de placa.
Lesin en forma de fisura, rotura o ulceracin que se produce en el endotelio
que recubre a una placa de ateroma. Su causa es desconocida.
La consecuencia fundamental consiste en la exposicin de las sustancias que
componen la placa aterosclertica (colgeno, lpidos, calcio) a la circulacin
sangunea. Esto da lugar a que en mayor o menor grado se pongan en marcha
/ 45
Al ser la angina inestable un sndrome clnicamente heterogneo y estar compuesta por diversas formas clnicas, existen algunas diferencias en cuanto a
su tratamiento.
- Todo paciente portador de una angina de reciente comienzo, o que experimente una ligera
intensificacin de su cuadro anginoso habitual,
es, por concepto, portador de una angina inestable aunque las crisis sean ligeras y de corta
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
1. Nitritos.
Constituyen uno de los principales medicamentos
en el tratamiento de la angina inestable, ya que,
adems de disminuir la isquemia recurrente, mejoran la funcin global y regional del ventrculo izquierdo. Se prefiere el uso de:
- Nitroglicerina: 0,1 a 0,2 g/kg/min, por v.i., ir aumentando progresivamente hasta conseguir una
ptima respuesta teraputica o hasta que aparezca hipotensin por debajo de 90 mm Hg a
expensas de la tensin arterial sistlica o taquicardia mayor de 110 latidos/min.
El mayor inconveniente en el uso de la nitroglicerina en infusin continua es la aparicin de tolerancia farmacolgica a las 24 a 48 h. De no
contar con esta forma de presentacin pueden
emplearse nitritos de accin prolongada a altas
dosis o, mejor an, la administracin reiterada
de algn nitrito de accin rpida, por ejemplo:
una tableta de nitroglicerina sublingual cada 2 h.
2. -bloqueadores.
El empleo de estos medicamentos en el tratamiento de la angina inestable ha sido discutido, ya que
su principal accin consiste en la disminucin del
47
Anticuerpo monoclonal
(Abciximab)
Heptapptico cclico
(Eptifibatida)
Pequea molcula no
peptdico (Tirofibn)
Dosis (bolo)
180 g/kg,
continuar con 2 g/kg/min
durante 24 a 48 h
Recuperacin de
inhibicin plaquetaria
48 a 96 h
4a6h
4a6h
Metabolismo/excrecin
Catabolismo celular
Excrecin renal
Excrecin renal
Reversibilidad
Transfusin de plaquetas
Ninguna
Ninguna
programadas. Todos ellos se administran con aspirina y heparina intravenosa sin fraccionar ajustadas
por el peso, vigilando siempre la trombocitopenia
y complicaciones hemorrgicas.
La trombocitopenia es ms frecuente con abciximab, siendo necesario, adems, investigar la seudotrombocitopenia mediante recuento plaquetario
de una misma muestra en cido etilenediaminetetractico y en anticoagulantes con citrato. Sin embargo, es el abciximab el frmaco preferido para
pacientes con insuficiencia renal.
Es destacable que este grupo de medicamentos
no est indicado para tratar el infarto agudo del
miocardio con elevacin del ST, pero continan
los estudios para saber si son o no realmente eficaces en este grupo de pacientes.
Entre las contraindicaciones de estos frmacos se
encuentran los trastornos hemorrgicos, hemorragia activa en los ltimos 30 das, hipertensin arterial grave, ciruga mayor en las ltimas 6 semanas,
accidente vascular enceflico en los ltimos 30 das,
hemorragia intracraneal previa y recuento de plaquetas < 100 000.
Con respecto a eptifibatida y a tirofibn, cuya excrecin es renal, se debe ajustar la dosis para pacientes con creatinina mayor que 132 mmol/L.
Todos los pacientes tratados con estos medicamentos deben ser controlados cada 6 a 8 h durante
el tratamiento para detectar trombocitopenia, a la vez
que deben recibir aspirina y heparina a una dosis ajustada para el peso, para lograr un tiempo parcial de
tromboplastina activada de 1,5 a 2 veces el normal.
Finalmente, a propsito de los anticoagulantes y
de los antiagregantes plaquetarios, se hace nfasis
en que, desde que se conoce la importancia de la
agregacin plaquetaria y la trombosis, en la fisiopatologa de la angina inestable se ha puesto gran inters en el empleo de estos medicamentos en el
tratamiento de la misma, y en el infarto agudo del
miocardio, lo que fue comentado previamente.
En un importante ensayo clnico se demostr que
el uso de la heparina y la aspirina, tanto aisladas
como en combinacin, reducen significativamente
la ocurrencia de infarto del miocardio en pacientes
49
con angina inestable, adems, la administracin continuada de aspirina reduce la incidencia de infarto y
muerte a largo plazo. Lo anterior hace que estos
medicamentos se hayan convertido en un pilar fundamental en el tratamiento de la angina inestable.
5. Antagonistas del calcio, fundamentalmente el diltiazem.
Son tiles en la reduccin del dolor y la isquemia
recurrente.
En un gran estudio a doble ciego se determin que
el uso de la nifedipina como monoterapia en la angina inestable aumenta la mortalidad y la ocurrencia de
infarto en las primeras 48 h en comparacin con el
uso de -bloqueadores solos o la combinacin de
ambos.
En conclusin, el calcio antagonista debe emplearse, en la angina inestable, combinado con nitritos y
-bloqueadores.
La aspirina debe emplearse en dosis nica diaria
entre 160 y 325 mg y continuarse indefinidamente.
6. Tratamiento tromboltico
La tromblisis se ha usado de manera emprica en
algunos casos con angina inestable refractaria a
tratamiento mdico. Aunque en algunas ocasiones
ha sido efectivo su empleo, de manera general no
se acepta su uso rutinario en esta forma clnica de
la cardiopata isqumica porque en los trabajos
realizados al respecto, esta opcin terapetica ha
sido desalentadora.
7. Empleo de la angioplastia coronaria transluminal
percutnea y revascularizacin quirrgica en la angina inestable. Ambos mtodos se han convertido, actualmente, en una magnfica opcin teraputica para los pacientes con angina inestable, si
bien la ocurrencia de complicaciones, incluyendo
la muerte, es mayor (alrededor del doble) que
cuando se realizan en pacientes con angina estable. La introduccin de estas formas de tratamiento
ha revolucionado el tratamiento de los pacientes
con angina inestable, disminuyendo en ellos la
mortalidad y ocurrencia de infarto, comparado con
el uso slo del tratamiento medicamentoso.
Angina inestable
No desaparece el dolor
Buena respuesta,
no recurre el dolor
Prueba de esfuerzo
Coronariografa
Negativa o
ligeramente positiva
51
a los pacientes asintomticos a las 48 h del tratamiento farmacolgico se les pueden realizar las pruebas de esfuerzo. Los pacientes con una prueba
marcadamente positiva deben ser derivados para arteriografa coronaria. Los pacientes asintomticos se
les deben realizar arteriografa coronaria y revascularizacin precoz. Esta conducta teraputica ofrece
la ventaja de la estratificacin del riesgo, teniendo en
cuenta la anatoma coronaria a la vez que requiere
menos hospitalizacin y medicamentos antianginosos.
Isquemia asintomtica
La isquemia asintomtica se define por signos objetivos de isquemia de miocardio sin angina, ni equivalentes anginosos y puede indicar mayor riesgo de episodios
cardiacos posteriores. Se le puede documentar por electrocardiograma ambulatorio que muestre depresin asintomtica del ST o pruebas de esfuerzo.
Su teraputica est encaminada a la revascularizacin, que puede ser ms eficaz
que el tratamiento mdico, pero indiscutiblemente hay que esperar por nuevos ensayos para enunciar recomendaciones teraputicas definitivas.
Sin dudas, el tratamiento farmacolgico debe incluir nitratos, -bloqueadores y
antagonistas de los canales del calcio con efectos cronotrpicos negativos.
Arritmias cardiacas
Las arritmias cardiacas resultan bsicamente de los mecanismos siguientes:
- Trastornos en la generacin del impulso:
Cambios en el automatismo normal.
Desarrollo de un nuevo automatismo (automatismo normal).
Actividad disparada (pospotenciales tempranas y tardas).
- Trastornos de la conduccin del impulso:
Se hace lenta y sufre bloqueos.
Reentrada.
- Combinacin de los anteriores.
Clasificacin de las arritmias cardiacas con:
1. Alteraciones del automatismo:
a) Alteraciones del automatismo sinusal:
- Taquicardia sinusal.
- Bradicardia sinusal.
- Arritmia sinusal.
- Pausa sinusal.
b) Automatismo anormal:
- Automatismo activo (auricular):
Extrasstoles auriculares.
Taquicardia auricular.
Taquicardia multifocal.
- Automatismo activo (ventricular):
Extrasstole ventricular.
Taquicardia ventricular automtica.
- Automatismo pasivo:
Ritmos de escape (auricular, de la unin, ventricular).
Marcapaso migratorio.
2. Trastornos de la conduccin:
a) Bloqueo sinoauricular.
b) Bloqueo intraauricular o interauricular.
c) Bloqueo aurculoventricular:
- Primer grado.
- Segundo grado (Mobitz I y Mobitz II).
- Tercer grado.
d) Bloqueos intraventriculares:
- Bloqueo de rama derecha (completo, incompleto).
- Bloqueo de rama izquierda (completo, incompleto, hemibloqueos).
- Bloqueo bilateral.
- Bloqueo parietal.
Arritmias cardiacas /
53
retiradas de muchos mercados, por sus efectos colaterales indeseables y por existir otras drogas ms efectivas. La encainida, aunque se contina utilizando en
algunos pases, prcticamente ha cado en desuso.
Dosificacin, utilidad y forma de empleo de las
principales drogas antiarrtmicas:
Clasificacin
Drogas
antiarrtmicas
I-A
Prolongan de forma marcada la repolarizacin
y disminuyen moderadamente la velocidad
de conduccin
Quinidina
Procainamida
Disopiramida
Aymalina
Prajimalina
I-B
Disminuye o retardan ligeramente la
repolarizacin y velocidad de conduccin
Lidocana
Mexiletina
Tocainida
Fenitona
Morizicina
I-C
Poco efecto en la repolarizacin. Disminuyen
marcadamente la velocidad de conduccin
Flecainida
Encainida
Propafenona
Loriainida
Aprindina
Amiodarona
Bretilio
Sotalol
Verapamilo
Diltiazm
Arritmias cardiacas /
dosis de 1 g; 100 a 300 mg/da por v.o.; se puede utilizar en 1 dosis o en 2 subdosis.
Indicaciones clnicas:
Muy til en arritmias ventriculares y supraventriculares debidas a intoxicacin digitlica.
No til en otro tipo de arritmias supraventriculares y poco til en arritmias ventriculares por
cardiopatas crnicas.
Debe administrarse por vena profunda para
evitar flebitis.
- Moricizina (tab.: 200; 250 y 300 mg): 200 a
300 mg cada 8 h, por v.o.
- Flecainida (tab.: 200 mg y mp.: 150 mg en
15 mL): 200 a 400 mg/da, dividida en 2 subdosis, por v.o. Siempre comenzar con dosis mnima; 2 mg/kg en 20 min, no pasar de 150 mg,
por va i.v.
Indicaciones clnicas:
Muy efectiva en tratamientos de todas las arritmias supraventriculares.
Muy efectiva en el tratamiento de arritmias
ventriculares.
Se contraindica totalmente en pacientes con
cardiopatas isqumica o sospecha de esta, ya
que tiene un efecto proarrtmico importante,
aumentando la mortalidad por arritmias en esos
pacientes. No debe emplearse en pacientes con
contractilidad deprimida.
- Propafenona (tab.: 150 y 300 mg y mp.: 70 mg
en 20 mL): 150 o 300 mg cada 8 h, no ms de
900 mg/da, por v.o.
Indicaciones clnicas:
til en el tratamiento de las arritmias ventriculares.
til en el tratamiento y prevencin de traquiarritmias supraventriculares (reentrada intranodal,
taquicardias por vas accesorias, fibrilacin auricular, aleteo auricular).
Se contraindica en pacientes con funcin
ventricular deprimida.
- Amiodarona (tab.: 200 mg y mp.: 150 mg):
dosis de impregnacin: 6 tab./da, por 3 das;
55
Efectos txicos
Cardiovasculares
A otros rganos
Efecto
colaterales
menores
Inotropismo Efecto
negativo
proarritmico
Quinidina
+/-
+++
Trombocitopenia
Diarreas
Clicos
Nuseas
Anorexia
Procainamida +/-
++
Sndrome lpico
Agranulocitosis (1 a 2/1000)
Depresin mental
Alucinaciones
Nuseas
Depresin mental
Disopiramida +++
++
Constipacin
Sequedad bucal
Retencin urinaria
Mexiletina
+/-
Temblor
Nuseas
Lidocana
+/-
Toxicidad neurolgica
Somnolencia
Confusin mental
Euforia
Psicosis
Convulsiones
Diarreas
Encainida
++++
Visin borrosa
Vrtigos
Flecainida
+++
++++
Visin borrosa
Vrtigos
Cefalea
Propafenona ++
+++
Constipacin
Sabor metlico
Vrtigos
Amiodarona +
Se reportan en 75 % de los
pacientes, tratados durante
5 aos, con:
Neumonitis
Fibrosis pulmonar (el ms grave)
Toxicidad heptica
Neuropata perifrica
Hiper e hipotiroidismo
Dermatitis
Reacciones visuales
Nuseas
Cefalea
57
Taquicardia sinusal
Identificacin clnica:
- Ritmo sinusal (onda P positiva en II, III y aVF, y negativa en aVR) a ms de
100 latidos/min.
- Siempre es secundaria a estmulos intrnsecos o extrnsecos, excepto en los
casos raros de taquicardia sinusal inapropiada.
Causas:
- Fiebre.
- Estado adrenrgico aumentado (hipertiroidismo, feocromocitoma, ansiedad,
estrs, trastornos psiquitricos).
- Administracin de frmacos (antidepresivos, cafena, nicotina, atropina simpaticomimticos, nifedipina, etc).
- Supresin de frmacos (-bloqueadores, diltiazn, alcohol, etc).
- Alteraciones cardiovasculares (hipotensin arterial, anemias, insuficiencia cardiaca, tromboembolismo pulmonar, colapso circulatorio agudo, infarto agudo
del miocardio).
- Alteraciones respiratorias (disnea/hipoxemia, asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, etc.).
- Otras causas (hipovolemia, hiponatremia, posterior al reposo prolongado en
cama, sedentarismpo, etc.).
TRATAMIENTO
El tratamiento est basado en tratar la causa que
la produjo, por ejemplo: ansiedad, hipovolemia, fiebre, eliminacin del cigarro, caf, alcohol, etc.
Bradicardia sinusal
Se denomina as a la descarga del nodo sinusal con frecuencia menor de
60 latidos/min, aunque puede normal en atletas y vagotnicos.
TRATAMIENTO
Habitualmente no requiere tratamiento. Se debe
identificar y tratar la causa que la produce. Si la bradicardia sinusal u otra arritmia con frecuencia lenta
produce sntomas como: mareos, debilidad, sncope; puede ser til el empleo de atropina (0,5 mg, por
i.v.) de entrada, pudiendo repetirse la dosis de ser
necesario. Est indicada la implantacin de un marcapasos cuando es sintomtica y no responde a la
atropina (enfermedad del nodo sinusal).
Extrasstoles auriculares
Es la presencia de despolarizaciones auriculares prematuras con generacin
del impulso en el msculo auricular. Puede o no estar seguido de una despolarizacin ventricular en dependencia de si el estmulo cae fuera o dentro del perodo
refractario ventricular.
TRATAMIENTO
Habitualmente no llevan tratamiento, slo se tratan si producen sntomas o si constituyen el factor
desencadenante de otras arritmias. En este caso pueden ser tiles los -bloqueadores, calcio antagonista
o los digitlicos.
Es recomendable la supresin del alcohol, tabaco, caf y t.
Fibrilacin auricular
Consiste en la sucesin rpida (entre 400 y 600 latodos/min) e irregular de impulsos auriculares. La frecuencia ventricular puede ser rpida, normal y, menos
frecuente, baja. Constituye el tipo ms comn de taquiarritmia supraventricular.
Arritmias cardiacas / Taquicardia sinusal / Bradicardia sinusal / Extrasstoles auriculares / Fibrilacin auricular /
TRATAMIENTO
Al tratamiento que se hace referencia es al de la
fibrilacin auricular con respuesta rpida. El inicial depende de la repercusin hemodinmica del paciente:
- Si existe repercusin hemodinmica (insuficiencia cardiaca, angina, gradiente trmico, manifestaciones de bajo gasto cerebral, hipotensin,
etc.) o si se est en presencia de una fibrilacin
auricular conducida antergradamente por va
accesoria, el tratamiento de eleccin es la cardioversin elctrica sincronizada con corriente
continua. Debe comenzarse con descargas de
baja energa (25 a 50 j) incrementando progresivamente hasta revertir la arritmia. En muchas
ocasiones es muy efectiva.
- Si no existe repercusin hemodinmica, el tratamiento de la crisis tiene como objetivo fundamental disminuir la frecuencia ventricular, para lo cual
pueden emplearse las medidas siguientes:
Masaje del seno carotdeo.
Digitlicos (celidanid: 0,4 mg) o digoxina
(0,5 mg): 1 mp., por va i.v. de inicio. Es el
tratamiento de eleccin cuando se sospecha
que la causa de la fibrilacin auricular es la
insuficiencia cardiaca de cualquier causa.
Habitualmente no revierte a ritmo sinusal.
Pueden utilizarse -bloqueadores o verapamilo, aislados o en combinacin con la digoxina.
No deben utilizarse cuando existe insuficiencia
cardiaca.
Propafenona: 450 mg de inicio, se contina con
300 mg cada 8 h. Alrededor de 50 % de las
veces revierte a ritmo sinusal. Se ha reportado
con buenos resultados en la fibrilacin auricular de menos de 24 h.
Una vez que ha bajado la frecuencia ventricular,
se puede realizar la reversin farmacolgica a ritmo
sinusal. La cardioversin elctrica electiva puede realizarse, si la primera no fue efectiva o si aparecieron
efectos indeseables con los medicamentos antiarrtmicos.
Los medicamentos ms efectivos para la reversin farmacolgica son: la quinidina, amiodarona y
flecainida.
59
La sobreestimulacin auricular rpida debe considerarse como primera lnea en todos los pacientes
que tengan cables auriculares epicrdicos (posciruga cardaca). En el resto de los pacientes debe considerarse la sobreestimulacin auricular cuando falla
la cardioversin o cuando no est indicada, ya sea
por un electrodo transesofgico o un electrodo de
aurcula derecha por va transvenosa. La aurcula es
estimulada a una frecuencia de 10 a 20 latidos/min,
por encima de la frecuencia auricular del aleteo, despus que se produce la captura auricular, se aumenta
la frecuencia de estimulacin hasta que las ondas de
"dientes de serrucho" se conviertan de negativa a
positiva, debindose suspender la sobreestimulacin,
ya sea de forma brusca o de forma progresiva.
Revierte habitualmente con menor energa que la
fibrilacin auricular ya que es una arritmia ms organizada.
El tratamiento de mantenimiento para evitar recurrencias puede hacerse con drogas de los grupos
I-A, I-C y amiodarona (las dosis se explicaron anteriormente). Al igual que en la fibrilacin auricular,
cuando el aleteo se presente en forma de crisis muy
espordicas y sin repercusin hemodinmica, no es
necesario el tratamiento de mantenimiento.
Arritmias cardiacas / Aleteo (flutter) auricular tpico comn / Taquicardia por reentrada intranodal /
En algunas ocasiones el tratamiento de mantenimiento con quinidina, flocainida o amiodarona puede revertir a ritmo sinusal.
Otras opciones teraputicas:
- Fulguracin del foco de aleteo.
61
TRATAMIENTO
- Si existe repercusin hemodinmica, est indicada la cardioversin elctrica sincronizada de
urgencia.
- Si no existe repercusin hemodinmica, deben
realizarse inicialmente maniobras vagales.
- Adenosina (mp.: 6 mg): 6 mg, rpido, en el tiempo de 1 a 2 s, por va i.v.; si la arritmia no revierte a los 2 o 3 min, se administran 12 mg de la
misma forma; esta dosis se puede repetir en otros
2 o 3 min, si la arritmia no revierte. No se pueden administrar ms de 3 dosis, o sea, 6; 12 y
12 mg. Se debe administrar rpido porque la vida
media de la adenosina es muy corta (menos de
10 s). Es necesario administrar por una vena cerca del corazn; en venas distales, como en las
piernas, el frmaco es casi siempre inefectivo.
TRATAMIENTO
El tratamiento (tanto de urgencia como de mantenimiento) es similar al de la reentrada intranodal,
con la excepcin de que, si se conoce que el paciente ha presentado con anterioridad fibrilacin auricular conducida antergradamente por la va
accesoria, no deben utilizarse medicamentos como
Extrasstoles ventriculares
Despolarizacin ventricular prematura caracterizada por la presencia de complejo QRS no precedido de onda P, de morfologa aberrante, duracin generalmente
mayor de 0,12 s, con onda T oponente. Tiene pausa compensadora que puede ser
completa o incompleta.
TRATAMIENTO
Habitualmente no lleva tratamiento, salvo casos
donde se demuestre que son el elemento disparador
Arritmias cardiacas / Taquicardias recprocas por vas accesorias / Extrasstoles ventriculares / Taquicardia con QRS ancho /
63
TRATAMIENTO
Si existe deterioro hemodinmico se debe hacer
cardioversin elctrica sincronizada sin perder tiempo. Si la taquicardia es muy rpida y aberrante puede
hacerse cardioversin no sincronizada (desfibrilacin).
Taquicardia ventricular
Es la presencia de tres o ms complejos ventriculares prematuros seguidos, a una
frecuencia mayor que 100 latidos/min. Se considera sostenida cuando cursa con
deterioro hemodinmico y/o cuando tiene una duracin mayor de 30 s. Las dos
causas ms frecuentes son la cardiopata isqumica, tanto aguda como crnica (fundamentalmente pacientes con cicatriz posinfarto), y las cardiomiopatas; existen otras
causas menos frecuentes.
TRATAMIENTO
- Tratamiento de urgencia.
Vase Taquicardia con QRS ancho.
- Tratamiento de mantenimiento de la taquicardia ventricular sostenida.
No est indicado si ocurre solo durante un
proceso isqumico agudo u otra situacin reversible.
- El tratamiento antiarrtmico debe estar guiado,
siempre que sea posible, por estudios electrofisiolgicos, para la efectividad de los medicamentos. Para la eleccin de estos antiarrtmicos es
necesario conocer la presencia y severidad de
disfuncin miocrdica y la cardiopata de base.
- Puede utilizarse uno de los frmacos siguientes:
Amiodarona (es la de mayor efectividad).
Mexiletina.
Sotalol.
Procainamida.
Propafenona (no utilizar en pacientes con disfuncin miocrdica).
- Si la respuesta al tratamiento es pobre, pueden
hacerse combinaciones de drogas (evitarlo mientras sea posible):
Drogas I-A con mexiletina.
Drogas I-A con propafenona.
Clase I con amiodarona.
En los pacientes con cardiopata isqumica es til
el tratamiento concomitante con -bloqueadores.
- Otras opciones teraputicas:
Desfibriladores automticos implantables.
Fulguracin de los focos de taquicardia ventricular.
Aneurismectoma.
Arritmias cardiacas / Taquicardia ventricular / Flutter o aleteo ventricular / Fibrilacin ventricular / Bloqueos auriculoventriculares /
TRATAMIENTO
- Tratamiento del episodio agudo:
Golpe seco en el tercio medio del esternn.
Desfibrilacin con corriente continua (todas las
descargas que sean necesarias); si el paciente
es delgado se puede comenzar con una energa de 200 a 300 J; repetir de inmediato las
descargas, si la primera no es efectiva.
Maniobras de reanimacin cardiopulmonar.
65
Si tras la desfibrilacin inicial con xito la arritmia recurre, es necesario utilizar frmacos antiarrtmicos (lidocana, procainamida, bretilo o
amiodarona).
- Tratamiento a largo plazo.
No est indicada, si la fibrilacin ventricular fue
secundaria a un proceso isqumico agudo u otra
causa corregible. El tratamiento es similar al de
la taquicardia ventricular sostenida, ya que ambas constituyen formas de arritmias ventriculares malignas.
Fibrilacin ventricular
Es una taquicardia ventricular multiforme con frecuencia habitualmente superior a 150 latidos/min, habitualm superior a 240 latidos/min, pudiendo llegar hasta
500 latidos/min, en lugar de QRS definidos, se aprecian ondas oscilatorias con
grado variable de amplitud y duracin (actividad ventricular desordenada y anrquica). Constituye un paro cardiaco.
TRATAMIENTO
El tratamiento es igual al que se indica en flutter o
aleteo ventricular, o sea, que hay un tratamiento para
el episodio agudo y un tratamiento a largo plazo, don-
de se indican: golpes secos, desfibrilacin, maniobras de reanimacin, frmacos, cardioversin elctrica con choque de corriente continua con energa
elevada (200 a 400 W), y de recurrir, se recomienda
el uso simultneo de procanamida por v. i.
Bloqueos auriculoventriculares
Existe un bloqueo auriculoventricular cuando el impulso auricular no es conducido a los ventrculos o es conducido con retraso, en un tiempo en el cual la unin
auriculoventricular no est en perodo refractario. Puede ser transitorio o permanente, debido a alteraciones funcionales o anatmicas.
Segn su severidad se clasifican en:
Bloqueo auriculoventricular de primer grado
El tiempo de conduccin entre aurculas y ventrculos est prolongado, pero todos los impulsos son conducidos. Se manifiesta electrocardiogrficamente por prolongacin del intervalo PR > 0,24 s.
Es generalmente suprahisiano, no lleva tratamiento especfico, solo vigilancia por
si progresa a formas mayores de bloqueo.
67
Puede ser suprahisiano o infrahisiano. En el primer caso cursa con QRS estrecho y
la conducta que se ha de seguir es igual al Mobitz I. Si es infrahisiano tiene evolucin
similar al Mobitz II y siempre lleva marcapasos definitivo.
TRATAMIENTO
El tratamiento est en dependencia de, si el bloqueo es secundario o no a una causa corregible (ejem-
plo: intoxicacin digitlica) y de, si el sitio del bloqueo est situado por encima o por debajo de la
bifurcacin del haz de His. En este ltimo caso est
indicada la implantacin de un marcapaso definitivo.
Hipertensin arterial
La hipertensin arterial es la elevacin crnica de una o de las dos presiones
arteriales: sistlica o diastlica. Debe considerarse a un paciente portador de hipertensin arterial, cuando las cifras de su presin arterial (PA) sistlica y/o diastlica
estn elevadas por encima de las cifras normales, al menos en tres ocasiones en
diferentes das con un intervalo de al menos 5 das. Una evaluacin correcta del
enfermo diagnosticado de hipertensin arterial con implicaciones teraputicas y pronsticas, conlleva su clasificacin.
Para una mejor comprensin de este tema, se ofrece (tabla 1.8) la clasificacin
de la presin arterial del sexto reporte del Joint National Committee (JNC) modificado (1993), que es la que actualmente se contina utilizando en la prctica mdica
diaria. Tambin est incorporada a este trabajo la ltima clasificacin, sptimo reporte del ao 2003.
Presin
sistlica
(mm/Hg)
Presin
diastlica
(mm/Hg)
85 a 89
90 a 99
100 a 109
110 a 119
> 120
< 80
80 a 89
90 a 99
100
Clasificacin:
1. Clasificacin de la hipertensin arterial de acuerdo con su repercusin visceral:
Grado I: No se aprecian signos objetivos de repercusin orgnica.
Grado II: Aparece, por lo menos, uno de los signos de repercusin orgnica siguientes:
- Hipertrofia del ventrculo izquierdo detectada por el examen fsico, radiografa,
electrocardiografa, ecocardiografa.
- Estrechez focal y generalizada de las arterias retinianas (fondo de ojo).
- Proteinuria y/o ligero aumento de la concentracin de creatinina en el plasma
(1,2 mg %).
- Evidencia radiogrfica o ecogrfica de placas ateroesclerticas (arterias: cartidas, aortoilacas o femorales).
Grado III: Presencia de sntomas y signos de lesiones orgnicas.
- Insuficiencia ventricular izquierda.
- Coronariopatas.
- Encfalo: hemorragia o trombosis cerebral, cereberal o del tallo enceflico.
- Encefalopata hipertensiva.
- Alteraciones graves del fondo de ojo.
- Insuficiencia renal, creatinina srica mayor que 2 mg % (176,8 mmol/L).
- Aneurisma disecante.
- Oclusin arterial sintomtica.
2. La hipertensin arterial se clasifica en primaria y secundaria:
Primaria: Se define como hipertensin arterial primaria, la presin arterial elevada
sin causa orgnica evidente (90 a 95 %).
Secundaria (tabla 1.9): cuando se puede determinar la causa (5 a 10 %).
Enfermedad renopriva
Pielonefritis crnica
Glomerulonefritis
Nefritis intersticial
Nefropata diabtica
Conectivopatas
Tumores renales:
De clulas yuxtaglomeruales
Hipernefroma
Tumor de Wilms
Quiste renal y rin poliqustico
Anomalas del desarrollo
Enfermedades metablicas (gota)
Amiloidosis renal
Hematoma
Estenosis de la arteria renal por fibrodisplasia
Estenosis de la arteria renal por ateroesclerosis
Trombosis o embolia de la arteria renal
Hipertensin arterial
Hipertensin
endocrina
Hipertensin por
afeccin aortica
Toxemia del
embarazo
Por afecciones del
sistema nervioso
Hipertensin por
medicamentos
Otras
hipertensiones
/ 69
Neuropatas
Polineuritis
Porfiria
Intoxicacin por plomo
Neuroblastoma
Encefalitis
Seccin medular
Poliomielitis bulbar
Sndrome dienceflico
Contraceptivos orales
Inhibidores de la monoaminoxidasa con tiramina
Simpaticomimticos
Esteroides
Antiinflamatorios no esteroideos
Eritropoyetina
Hipercalcemia
Sndrome carcinoide
Exceso de licores
Factores condicionantes:
Los factores condicionantes de la hipertensin arterial se relacionan a continuacin:
1. Factores genticos:
- Raza.
- Herencia.
2. Factores de alimentacin:
- Exceso de ingestin calrica, principalmente protenas.
- Exceso de consumo de sal.
TRATAMIENTO
En el tratamiento de la hipertensin arterial, cualquiera que sea su causa, es importante tener en cuenta
los aspectos siguientes:
- Establecer una ptima relacin mdico-paciente
que implica informacin clara y concisa sobre las
consecuencias que acarrea la hipertensin arterial
no tratada.
- Poner nfasis sobre la correccin de los factores de riesgo:
Sedentarismo.
Tabaquismo.
Alcoholismo.
Colesterol y triglicridos elevados.
Obesidad.
Excesiva ingestin de sal.
Intolerancia a la sobrecarga de hidratos de carbono.
- Lograr una adecuada eleccin de los frmacos
antihipertensivos, con un ajuste semanal, para
llegar hasta los valores buscados de presin
arterial, que incluyen una mayor eficiencia teraputica a menor dosis y escasos efectos colaterales.
Hipertensin arterial
/ 71
Se debe evitar los efectos colaterales de los frmacos utilizados y los efectos producidos por el descenso de la presin arterial (mareos, nuseas,
nerviosismo, temblor), estableciendo un lapso de espera adecuado, sobre la base de la respuesta a cada
incremento de dosis. En general, se debe esperar de
7 a 15 das para aumentar la dosis diaria.
La eficacia de todos los frmacos antihipertensivos puede decrecer durante la teraputica (tolerancia), lo que ha sido atribuido, en parte, a la expansin
del lquido extracelular. Por lo que antes de considerar un cambio radical del tratamiento se debe evaluar el efecto de la administracin de un diurtico
asociado a ste.
De estas consideraciones surge una conclusin
importante: No deben utilizarse esquemas rgidos de
tratamiento.
Cuando se utilicen frmacos con posibles efectos
colaterales indeseables (hipotensin ortosttica significativa en las primeras tomas) es prudente advertir
al paciente para que tome las precauciones debidas
y no abandone la medicacin por considerar tal efecto
como nocivo.
Es til mantener una comunicacin permanente
mdico-paciente al comenzar un tratamiento o al instituir algn cambio.
La medicacin que se ha de utilizar, as como la
dosificacin, debe adecuarse a cada paciente en particular. La frecuencia de las consultas debe tambin
adecuarse al tipo de teraputica administrada y al
paciente. Las consultas frecuentes se recomiendan
al iniciar el tratamiento o cuando se realicen cambios. Es aconsejable controlar al paciente una vez
por mes excepto en la situaciones antedichas.
En los pacientes geritricos la indicacin debe ser
ms cautelosa. Los frmacos que provocan hipotensin ortosttica o depresin psquica deben evitarse
o utilizarse con suma prudencia (ejemplo: reserpina
y alfa-metildopa).
Es imprescindible que el mdico al confeccionar
un tratamiento antihipertensivo tenga en cuenta la interaccin de frmacos. Si se utilizan de accin central (clonidina, metildopa o ralwolfia) se debe advertir
al paciente sobre el efecto potenciador del alcohol o
RECOMENDACIONES TERAPUTICAS
QUE SE DEBEN TENER PRESENTE
EN EL TRATAMIENTO DE LA PRESIN ARTERIAL
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
En todos los pacientes se deben instituir las medidas no farmacolgicas para el control inicial de la
hipertensin arterial. Asociar tratamiento farmacolgico cualesquiera que sea el grado de hipertensin arterial cuando exista repercusin visceral y
cuando haya factores de riesgo. Es muy importante
antes de establecer el fracaso del tratamiento no
farmacolgico tener la absoluta seguridad de que
ha sido correctamente llevado por el paciente.
En la hipertensin arterial sistlica se utiliza durante
3 meses el tratamiento no farmacolgico cuando la
presin arterial sistlica est entre 140 y 159 mm Hg
Hipertensin arterial
o el estadio 1 de la clasificacin del JNC7. Para establecer esta modalidad de tratamiento deben tenerse en cuenta las recomendaciones siguientes:
- Reducir el peso corporal a 15 % del peso
ideal o un ndice de masa corporal entre 18 y
24,9 kg/m2sc.
- Reducir la ingestin de Na:
De 70 a 100 mEq/da = 1,5 a 2,5 g/da de sodio = 4 a 6 g de sal.
- Disminuir el consumo de alcohol.
La ingestin de bebidas alcohlicas deber ser
moderada. Se recomienda no exceder de 30 mL
de etanol por da. Esta concentracin equivale a
60 mL de ron, 240 mL de vino o 720 mL de
cerveza.
- Evitar el hbito de fumar.
- Disminuir el sedentarismo.
- Realizar ejercicios dinmicos o aerbicos (isotnicos), entre estos se recomienda caminar, andar en bicicleta, calistenia y nadar. En los ancianos
los ejercicios se indican segn plan controlado
por el mdico de la familia.
Los ejercicios deben ser limitados en pacientes
con:
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Cardiopata isqumica coronaria.
Arritmias.
Enfermedades pulmonares obstructivas crnicas.
Enfermedades musculoesquelticas.
- El ejercicio dinmico favorece:
Vasodilatacin perifrica.
Disminucin de: renina, viscosidad sangunea
y catecolaminas.
Aumento de: prostaglandinas y betaendorfinas
cerebrales.
Disminuye los triglicridos.
Aumenta la lipoprotena de alta densidad-colesterol (HDL-c).
- Modificar la dieta:
Reducir la ingesta de grasa saturada (carnes
rojas).
/ 73
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El tratamiento farmacolgico se debe iniciar con
un frmaco seleccionado de acuerdo con las caractersticas del paciente y teniendo en cuenta las contraindicaciones.
Si despus de tratar a los pacientes con dosis
efectivas de los medicamentos indicados durante
1 a 3 meses (segn criterio mdico), no se obtiene
un control adecuado de la presin arterial, se debe:
- Combinar los medicamentos indicados.
- Suspender el frmaco indicado y reiniciar el tratamiento con otro.
- Reevaluar al paciente para detectar las causas
posibles de resistencia al tratamiento.
- Si el diurtico no ha sido el primer frmaco administrado, se recomienda administrarlo como
primera asociacin, siendo recomendado en el
estadio 1 como medicamento inicial o asociado
a otro en el estadio 2 de la hipertensin arterial.
placentario, lo cual conlleva un alto riesgo de hemorragia intracraneal. Durante el embarazo las cifras de presin arterial sistlica no deben exceder
de 30 mm Hg a las cifras habituales de la persona.
En toda mujer no diagnosticada como hipertensa
antes del embarazo y que presente cifras de presin
arterial mayores que 140/90 mm Hg, es considerada
como posible hipertensa.
- No administrar sedantes, ansiolticos, barbitricos, pues producen depresin fetal.
La disminucin de la presin arterial puede causar
reduccin de la irrigacin placentaria y fetal. Por tanto, para disminuir la hipertensin suele estar indicada
una estrategia conservadora. Con frecuencia los antihipertensivos no estn indicados en el segundo y
tercer trimestre, a menos que la presin diastlica
sea superior a 95 mm Hg.
En general, no se recomienda la restriccin intensa de sal y los diurticos, debido al incremento de las
muertes fetales.
Si la presin arterial no desciende con el reposo
en cama se debe indicar alguno de los medicamentos siguientes:
- Atenolol (tab.: 25; 50 y 100 mg): 25 a 200 mg/da,
por v.o.
- Metoprolol (tab.: 25; 50; 100 y 200 mg): 25 a
300 mg/da, por v.o.
75
Crisis hipertensiva
Se considera que existe una crisis hipertensiva cuando la presin arterial sistlica
est por encima de 180 mm Hg y la diastlica sea mayor que 120 mm Hg, con la
presencia de sntomas y signos de elevacin brusca de la presin arterial.
Existen dos formas clnicas de presentacin de la crisis hipertensiva: emergencia
hipertensiva y urgencia hipertensiva.
Emergencia hipertensiva
Cuando existen sntomas y signos de repercusin visceral:
- Ingreso en la sala de cuidados intensivos (UCI).
- Monitorizar al paciente.
- Reduccin de la presin arterial en 1 h.
- Uso de los medicamentos por i.v.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Los medicamentos que se han de utilizar son los
siguientes:
- Enalapril (mp.: 5 y 10 mg): 1,25 mg en dosis de
ataque (bolo) por va i.v.; 5 a 10 mg en infusin
a pasar en 30 min por va i.v.
Indicaciones: En enfermedad renal y cantidades elevadas de creatinina.
Contraindicacin: En el embarazo.
- Hidralazina (mp.: 10; 25 y 40 mg): 10 a 20 mg
por va i.v.; respuesta en 10 a 30 min. Se puede repetir la dosis a los 30 min y, posteriormente, cada 2 a 4 h.
Indicaciones: En preeclampsia y eclampsia.
Contraindicaciones: En cardiopata isqumica,
infarto del miocardio y valvulopata mitral.
- Labetalol (mp.: 500 mg): 40 a 80 mg cada
10 min por va i.v. Tambin se utiliza 0,02 a
3 mg/min en infusin. Dosis mxima: 300 mg;
respuesta entre 5 a 10 min.
Indicaciones: En estado hiperadrenrgico.
Contraindicacin: En asma bronquial, bloqueo
auriculoventricular, enfermedad vascular perifrica y fallo sistlico.
- Nicardipina (mp.: 2,5 mg/mL): 5 mg/h (incrementar hasta 15 mg/h) en infusin i.v.
Indicaciones: En todas las emergencias.
Contraindicacin: En diseccin artica y estenosis artica.
- Nitroglicerina (mp.: 5 mg/5 mL): 5 a 100 g/min,
por va i.v.; respuesta en 2 a 5 min.
Indicaciones: En fallos miocrdico e infarto del
miocardio.
Contraindicaciones: En pericarditis y taponamiento cardiaco.
- Nitroprusiato de sodio (mp.: 20 mg/mL;
0,1 mg = 100 g): 0,25 a 1 g/kg/min, por va
i.v.; respuesta instantnea.
Indicaciones: en la mayora de los pacientes.
Contraindicaciones: En fallo renal, embarazo e
insuficiencia heptica.
77
TRATAMIENTO ALTERNATIVO
En Cuba se puede utilizar:
- Furosemida (mp.: 20 mg/2 mL y 50 mg/3 mL):
50 a 100 mg en una sola dosis, por va i.v. Recordar que no es un medicamento de primera
lnea y unicamente se puede utilizar cuando se
sospeche sobrecarga de volumen.
- Reserpina (mp.: 1 y 2,5 mg): 2,5 mg cada 8 h,
sin pasar de 7,5 mg en 24 h, por va i.m.
- Uso de sedantes en los pacientes donde sea necesario, segn estado de estrs que favoreci a
la aparicin de la crisis hipertensiva:
Diazepn (mp.: 10 mg): 5 a 10 mg por
va i.m.
Sndrome de rebote
Es un cuadro clnico que aparece en algunos pacientes, en los cuales el tratamiento antihipertensivo se suspende de forma brusca. Ocurre ms frecuentemente en
pacientes tratados con frmacos de accin central, principalmente clonidina o metildopa y en pacientes tratados con -bloqueadores adrenrgicos:
- Clonidina y -metildopa: 40 a 60 h despus de suspendido el tratamiento aparece un abrupto ascenso de la presin arterial, asociado a sntomas simpaticomimticos (temblor-sudacin y taquicardia).
/ 79
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Entre los medicamentos utilizados en el tratamiento de la hipertensin arterial estn:
1. Diurticos (tabla 1.10):
- Diurticos tiazdicos:
Producen natriuresis al interferir con la reabsocin de sodio en el epitelio tubular del segmento
distal. Hemodinmicamente, producen una disminucin del lquido extracelular y una pequea
reduccin en la resistencia perifrica. Tienen una
accin antihipertensiva de inicio lento, su efecto
completo se logra en 1 o 2 meses. Se utilizan en
pacientes que tienen los niveles plasmticos de
renina bajos. En la prctica mdica diaria con
frecuencia no se indican cuando existe hiperuricemia secundaria, por su efecto negativo de aumentar el cido rico en sangre, lo cual no es
una contraindicacin absoluta, pudindose utilizar a dosis bajas.
Tiacidas
Clorotiazida
Hidroclorotiazida
Clortalidona
Hidroflumetiazida
Indapamida
Metoclotiazida
Metolazona
Benzotiazida
Politiazida
250 y 500
25 y 50
25 y 50
50
1,25
5
2,5; 5 y 10
50
4
125
12,5
12,5
12,5
2,5
2,5
2,5
12,5
2
0,5 y 1 g
50
50
50
5
5
20
50
4
De asa de Henle
Furosemida
cido etacrnico
Bumetanida
Torsemida
20; 40 y 80
25 y 50
0,5; 1 y 2
5; 10 y 20
20
25
0,5
5
600
100
10
20
Ahorradores
de potasio
Espironolactona
Amilrida
Triantirene
25; 50 y 100
5
50 y 100
25
5
50
100
20
300
81
Hidralazina 50
Minoxidil
5; 10 y 20
10
5
300
100
Frmaco
Presentacin
(mg/tab.)
Bloqueadores
-adrenrgicos
(cardioselectivos)
Acebutolol
Atenolol
Metroprolol
Metroprolol
retardador
Betaxolol
200 y 400
25; 50 y 100
50 y 100
25, 50; 100 y 200
400
25
50
25
1200
150
400
400
10 y 20
10
20
40; 80 y 160
20
5; 10 y 20
10; 20; 40 y 80
80 y 120
40
10
5
40/12 h
80
320
20
60
640
120
20 y 80
5; 10 y 20
5, 10 y 20
40
2,5
5/12 h
160
20
30/12 h
Bloqueadores
Nadolol
-adrenrgicos
Penbutolol
(no cardioselectivos)
Pindolol
Propranolol
Propranolol
retardador
Sotalol
Bisoprolol
Timolol
Bloqueadores
1-adrenrgicos
Prazonsina
Terazosin
Doxazosina
5 y 20
5 y 20
4 y 10
2,5
5
2
20
20
16
Bloqueadores y
-adrenrgicos
Labetalol
Carvedilol
100 y 400
3,125; 6,5;
12,5 y 25
200
3,5/12 h
1200
25/12 h
Captopril
Enalapril
Lisinopril
Quinapril
Ramipril
Fosinopril
Cilazapril
Pirindopril
Trandorapril
Benazepril
Espiropril
Moexipril
25 y 50
5; 10 y 20
5; 10; 20 y 40
5; 10; 20 y 40
2,5; 5 y 10
10 ; 20 y 40
2,5 y 5
2, 4 y 8
1; 2 y 4
10 y 20
25
7,5; 15 y 30
25
2,5
5
10
2,5
10
2,5
2
1
10
12,5
7,5
450
40
40
40
10
40
10
16
4
80
50
30
vasodilatacin arterial y venosa, tambin producen natriuresis y aumentan los niveles de bradicininas vasodilatadoras, adems disminuyen la
hipopotasemia, hipercolesterolemia, hiperglucemia
e hiperuricemia provocada por los diurticos.
5. Bloqueadores centrales y perifricos (simpaticolticos) (tabla 1.14)
- Bloqueadores adrenrgicos centrales:
Actan por estimulacin de los 2-adrenoreceptores presinpticos del sistema nervioso central reducen el tono sinptico perifrico y las
resistencias vasculares sistmicas. Disminuyen
de forma discreta el gasto y la frecuencia cardiacos.
- Inhibidores adrenrgicos perifricos:
Inhiben la liberacin de norepinefrina desde las
neuronas perifricas. La reserpina tambin acta en el sistema nervioso central.
Presentacin
(mg/tab.)
Simpaticolticos
centrales
Clonidina
Clonidina TTS
(parche)
Guanfacin
Alfa-metildopa
Guanfacina
0,1 y 0,2
equivalente
a 0,1 mg/da
1y2
250
1
0,1
1,2
1 parche
1
250
1
3 parches
4
2 000
3
Guanetidina
Reserpina
10 y 20
0,25 y 1
10
0,1
100
0,25
Simpaticolticos
perifricos
83
Frmaco
Presentacin
(mg/tab.)
Bensodiazepinas
Diltiazem
Diltiazem
retardador
30; 60 y 80
120; 180; 240
y 300
60
120
360
540
Dihidropiridinas
Nifedipino
Nifedipino
retardador
Nitrendipina
Nicardipino
Nicardipino
retardador
Amlodipino
Felodipino
Nisoldipino
Isradipino
10 y 20
30; 60 y 90
30
30
180
90
10 y 20
20; 30 y 40
60
5
60
60
40
120
120
2,5; 5 y 10
2,5; 5 y 10
10, 20; 30 y 40
5 y 10
5
5
10
5
10
10
40
20
120
480
20
40
Fenilalquilaminas
Verapamilo
Verapamilo
retardador
25; 50 y 100
40; 80; 160
y 320
Ibersartn 75; 150 y 300
Candesartn 4; 8; 16 y 32
Telmisartn 20; 40 y 80
Eprosartn 300; 400 y 600
Olmesartn 5, 20 y 40
25
40
100
320
150
4
20
300
5
300
32
80
600
40
Va de
Inicio de
administracin accin
Duracin
Dosis
Reacciones adversas
Nitroprusiato
Sdico
Perfusin i.v.
(proteger de la
luz)
Inmediato
2 a 3 min
Hipotensin
Nuseas y vmitos
Riesgo de intoxicacin
por tiocianato y cianuro
Diazxido
Bolo i.v.
1 a 5 min
6 a 12 h
50 a 100 mg
cada 5 a10 min
hasta 600 mg
Hipotensin
Taquicardia
Naseas y vmitos
Puede empeorar la
isquemia del miocardio
Insuficiencia cardiaca y
diseccin artica
Labetalol
Bolo i.v.
Perfusin i.v.
5 a 10 min
3a6h
20 a 80 mg
cada 5 a 10 min
hasta 300 mg
(10 a 30 mg/min)
Bloqueo cardiaco
Insuficiencia cardiaca
Hipotensin
Broncospasmo
Nuseas y vmitos
Nitroglicerina
Perfusin i.v.
1 a 2 min
3 a 5 min
5 a 100 mg/min
Cefalea
Nuseas y vmitos
Esmolol
Bolo i.v.
Perfusin i.v.
1 a 5 min
10 min
Hipotensin
Bloqueo cardiaco
Insuficiencia cardiaca
Broncospasmo
Trimetafan
Perfusin i.v
1 a 5 min
1 min
0,5 a 4 mg/min
Hipotensin
Retensin urinaria
Paro respiratorio
Midriasis
leo paraltico
Enalaprilato
Bolo i.v.
5 a 15 min
1a6h
0,625 a 2,5 mg
cada 6 h
Hipotensin
Fentolamina
Bolo i.v.
1 a 2 min
3 a 10 min
2,5 a 5 mg
cada 5 a 15 min
Hipotensin
Taquicardia
Cefalea
Angina de pecho
Hidralazina
(eclampsia)
Bolo i.v.
10 a 20 min
3a6h
10 a 20 mg
Hipotensin
Nuseas y vmitos
Taquicardia
Distrs fetal
Metildopa
Bolo i.v.
30 a 60 min
10 a 16 h
250 a 500 mg
Hipotensin
Nicardipino
Perfusin i.v.
1 a 5 min
3a6h
5 mg/h aumentando
1,2 a 5 mg cada 15/min
hasta 15 mg/h
Cefalea
Naseas y vmitos
Taquicardia
85
presentacin farmacolgica y dosis. Son los diferentes medicamentos por va parenteral de utilizacin ms frecuente en la emergencia hipertensiva.
Valvulopatas
Se entiende por valvulopatas, el conjunto de enfermedades de las vlvulas del
corazn, que pueden ser de origen adquiridas o congnitas y funcionales u orgnicas. Las lesiones valvulares constituyen un grupo importante de enfermedades cardacas, siendo su causa principal la fiebre reumtica.
Estenosis mitral
Se denomina a la estrechez del orificio valvular mitral lo suficiente como para
crear un gradiente de presin diastlica transvalvular al existir dificultad en el paso
de la sangre de la aurcula izquierda al ventrculo izquierdo durante la distole.
En el adulto la vlvula mitral normal tiene un rea aproximada de 4 a 6 cm2; se
habla de estenosis mitral cuando el valor se encuentra por debajo de 2 cm2. La
causa principal de estenosis mitral es, con mucho, la cardiopata reumtica crnica;
en este caso, la estenosis se produce por fusin de las comisuras de las valvas, de
las cuerdas tendinosas o fusiones combinadas.
TRATAMIENTO PROFILCTICO
Fiebre reumtica
En el adulto ms de 90 % de las estenosis mitrales
son de origen reumtico, por tanto, el tratamiento
profilctico est dirigido a la profilaxis de la fiebre
reumtica:
1. Profilaxis primaria.
Se refiere al tratamiento especfico de las infecciones estreptoccicas en nios y adultos jvenes.
2. Profilaxis secundaria.
Despus de pasar el ataque agudo de fiebre reumtica se debe administrar:
- Penicilina benzatnica (bbo.: 1200 000 U):
1200 000 U cada 28 das, de por vida, por
va i.m.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
La estenosis mitral ligera no tiene tratamiento especfico, salvo las medidas anteriores. El paciente
puede realizar una vida normal con chequeos peridicos por parte del mdico.
Fibrilacin auricular
Esta arritmia es muy frecuente en pacientes con estenosis mitral, adems de ser precursora de embolismos sistmicos, suele descompensar hemodinmicamente a pacientes con estenosis crtica, ya que al no existir la contribucin auricular al llenado ventricular,
el gasto cardiaco disminuye entre 20 y 30 % (ms an si la frecuencia ventricular es
rpida). Puede realizarse, tanto la cardioversin farmacolgica como la elctrica.
TRATAMIENTO
1. Cardioversin farmacolgica.
Se recomienda el esquema siguiente:
- Tratamiento digitlico para disminuir la frecuencia ventricular.
- Sulfato de quinidina (tab.: 200 mg): 2 tab. de
entrada, por v.o., seguida de 1 tab. cada 4 h el
primer da y, a partir del segundo da, 1 tab. cada
6 h hasta que revierta la arritmia. Despus debe
mantenerse la quinidina 1 tab. cada 8 h por algunos meses para evitar la recurrencia.
Durante el tratamiento de ataque con quinidina
debe monitorizarse al paciente o hacer electrocardiogramas frecuentes porque un efecto colateral de la droga es la prolongacin del intervalo
QT, que puede desencadenar arritmias ventriculares graves (taquicardia ventricular de tipo "torcedura de punta", taquicardia ventricular polimorfa
TRATAMIENTO QUIRRGICO
/ 87
Insuficiencia mitral
Es el inadecuado cierre de las valvas de la mitral durante la sstole ventricular, lo
cual produce mayor o menor grado de regurgitacin a la aurcula izquierda durante
esta fase del ciclo cardiaco.
La insuficiencia mitral puede ser funcional u orgnica, y se produce por anomalas
de las valvas mitrales, trastornos del anillo valvular de las cuerdas tendinosas (generalmente rotura) o de los msculos papilares (rotura o disfuncin).
TRATAMIENTO PROFILCTICO
Las dos causas ms frecuentes de insuficiencia
mitral crnica en el adulto son la cardiopata reum-
tica (casi siempre hay asociado algn grado de estenosis) y el prolapso de la vlvula mitral.
1. Tratamiento profilctico de la fiebre reumtica.
Vase acpite de Estenosis mitral.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
La insuficiencia mitral (principalmente la de origen
reumtico) es una valvulopata que se mantiene compensada durante muchos aos sin producir sntomas
de insuficiencia cardiaca, el tratamiento est basado
en las medidas siguientes:
- Dieta hiposdica, si existen manifestaciones de
congestin pulmonar.
- Evitar esfuerzos fsicos violentos en presencia de
insuficiencia cardiaca.
- Diurticos:
Se emplean solo en caso de congestin pulmonar. Se prefiere usar la furosemida, la dosis se
ajusta segn las necesidades del paciente.
- Digitlicos:
Son muy tiles en el tratamiento de esta valvulopata porque el ventrculo izquierdo est sometido a una sobrecarga de volumen. Se utiliza la
digoxina o digitoxina de 0,5 a 1 tab. diaria en
dependencia de la necesidad del paciente.
Se recomienda el uso de estos medicamentos,
incluso, en ausencia de manifestaciones de insuficiencia cardiaca en pacientes que tienen ya dilatacin del ventrculo izquierdo.
- Vasodilatadores:
Los vasodilatadores arteriales y mixtos desempean un importante papel en el tratamiento del
paciente con insuficiencia mitral despus que ha
comenzado a presentar manifestaciones de insuficiencia ventricular izquierda (ya sea, antergrada o retrgrada). Al disminuir la poscarga,
estos medicamentos incrementan el volumen de
expulsin y disminuyen el reflujo de sangre a la
aurcula izquierda.
Los vasodilatadores ms utilizados en la actualidad son los inhibidores de la enzima de conver-
TRATAMIENTO QUIRRGICO
1. Indicaciones del tratamiento quirrgico de la insuficiencia mitral:
- Disnea a esfuerzos moderados o grandes.
- Antecedentes de edema pulmonar agudo.
- Signos clnicos que indiquen insuficiencia mitral
importante.
Galope diastlico.
Retumbe mitral.
- Pacientes de difcil control.
- Signos de insuficiencia mitral moderada o severa por ecocardiografa Doppler (Doppler pulsado y Doppler codificado en color).
- Signos indirectos de insuficiencia mitral importante por ecocardiografa bidimensional, dilatacin importante del ventrculo y aurcula
izquierda.
- Regurgitacin de grado III o ms por ventriculografa.
Se contraindica la operacin en aquellos casos con
insuficiencia mitral severa, en los cuales existe fraccin de eyeccin (por ecocardiografa o ventriculografa nuclear) menor de 40 % y volumen
telesistlico del ventrculo izquierdo (medido por
iguales procedimientos) mayor de 90 mL.
89
Estenosis artica
Es un estrechamiento en la va de salida del ventrculo izquierdo, lo cual dificulta
su vaciamiento durante la sstole. Ms frecuentemente, la estenosis se sita a nivel
valvular, pero puede ser subvalvular o supravalvular. En el adulto la vlvula artica
tiene un rea de 2 a 3 cm2/m2 de superficie corporal. Se habla de estenosis valvular
artica cuando la vlvula se reduce a 1 cm2/m2 de superficie corporal.
Las causas ms importantes de estenosis artica valvular en el adulto son:
- Congnita.
- Reumtica (casi siempre asociada a valvulopata mitral).
- Aterosclertica.
TRATAMIENTO PROFILCTICO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
2. Diurticos:
Solamente cuando hay manifestaciones de congestin pulmonar. Deben usarse con mucha cautela
TRATAMIENTO QUIRRGICO
La tcnica quirrgica ms empleada es la sustitucin valvular artica.
1. Indicaciones del tratamiento quirrgico de la estenosis artica:
- Presencia de sntomas:
Angina.
Sncope.
Disnea.
- Manifestaciones de insuficiencia cardiaca.
- Signos al examen fsico que hagan sospechar estenosis artica severa.
Desaparicin del chasquido sistlico de eyeccin artico.
Desdoblamiento paradjico del segundo ruido.
Presencia de cuarto ruido.
- Pacientes con cardiomegalia progresiva.
- Gradiente transvalvular sistlico, ha de ser
mayor que 50 mm Hg por ecocardiografa
(Doppler continuo) o cateterismo cardiaco izquierdo.
Insuficiencia artica
Se denomina a la oclusin incompleta de la vlvula artica durante la distole, lo
cual determina un flujo retrgado de sangre desde la aorta al ventrculo izquierdo.
Siempre es orgnica y generalmente adquirida, se produce por anomalas de la
vlvula o dilatacin de la aorta ascendente.
Las dos causas ms frecuentes de insuficiencia artica aguda son la endocarditis
infecciosa y la diseccin artica proximal. Ambas requieren tratamiento quirrgico
de urgencia.
Mientras se espera la operacin debe ponerse tratamiento mdico intensivo similar al empleado en la insuficiencia mitral aguda, con la excepcin de que en este
caso est totalmente contraindicado el uso del baln de contrapulsacin artica.
/ 91
En caso de endocarditis infecciosa, si la insuficiencia artica no compromete inminentemente la vida del paciente, debe esperarse un perodo no mayor que 2 semanas antes de la operacin con el objetivo de poner un tratamiento
antibitico intensivo.
En todas las valvulopatas que se decida realizar un tratamiento quirrgico y el
paciente sea mayor que 40 aos, debe realizarse antes una coronariografa para
detectar lesiones coronarias tributarias de tratamientos quirrgicos, con el objetivo de realizar las derivaciones (by-pass) aortocoronarias necesarias en el mismo
tiempo operatorio.
Las causas principales de insuficiencia artica crnica son:
- Cardiopata reumtica crnica.
- Aterosclertica.
- Sifiltica (rara, hoy en da).
TRATAMIENTO PROFILCTICO
1. Tratamiento profilctico de la fiebre reumtica.
En casos de insuficiencia artica reumtica (vase
Estenosis mitral).
2. Profilaxis de la endocarditis infecciosa.
Vase Endocarditis infecciosa.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
1. Deben evitarse los esfuerzos fsicos intensos en
pacientes con insuficiencia artica moderada y
severa.
2. Restriccin del sodio en la dieta si aparece insuficiencia cardiaca.
3. Diurticos:
Se utilizan slo si aparecen manifestaciones de
insuficiencia cardiaca. Se prefiere la furosemida. La dosis vara segn las necesidades del paciente.
4. Digitlicos:
Son muy tiles en esta valvulopata, debido a la
sobrecarga de volumen a la que est sometido el
ventrculo izquierdo (similar a lo que ocurre en la
TRATAMIENTO QUIRRGICO
1. Indicaciones del tratamiento quirrgico en la insuficiencia artica:
- Presencia de sntomas clnicos:
Disnea en el esfuerzo moderado ligero o en el
reposo (capacidad funcional, grado II, III y
IV, respectivamente).
Dolor torcico.
Fiebre reumtica
Constituye una enfermedad aguda, subaguda o crnica, secuela de una infeccin
por estreptococo hemoltico del grupo A.
Por razones an no bien definidas, puede ser un trastorno autolimitado o conducir a una deformidad valvular de forma lenta y progresiva, es sin lugar a dudas la
causa ms frecuente y comn de cardiopata valvular adquirida en personas menores de 50 aos, y en la poblacin, en general, ocupa el tercer lugar en frecuencia
despus de la hipertensin arterial y la cardiopata isqumica.
El tratamiento de la fiebre reumtica (FR) encierra varias caractersticas especiales dado el carcter recidivante y a la vez predisponente a situaciones
clnicas an ms serias como lo constituye sin lugar a dudas la endocarditis
infecciosa.
TRATAMIENTO PROFILCTICO
Incluye la prevencin primaria para no sufrir la
enfermedad, y la secundaria encaminada a prevenir
recurrencias y a evitar la endocarditis infecciosa.
1. Profilaxis primaria.
Comprende el tratamiento adecuado de las infecciones estreptoccicas (faringitis, amigdalitis, otitis, escarlatina, etc).
- Penicilina G procanica (bbo.: 1000 000 U):
1 bbo. cada 12 h durante 7 a 10 das, por va
i.m. Es el frmaco de eleccin.
- Eritromicina (tab.: 250 y 500 mg): 250 a
500 mg cada 6 h durante 7 a 10 das, por v.o.
Si existe alergia a la penicilina.
MEDIDAS GENERALES
Debe guardarse reposo en cama hasta que hayan desaparecido los sntomas de la enfermedad
activa, el reposo debe ser an ms estricto en caso
de carditis.
Se han utilizado como criterios para suspender el
reposo:
- Desaparicin de la fiebre.
- Frecuencia cardiaca menor que 100 latidos/min
en adultos.
- Normalizacin de la velocidad de sedimentacin.
- Normalizacin de las alteraciones electrocardiogrficas.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
- cido acetilsaliclico (aspirina) (tab.: 500 mg):
100 mg/kg de peso en dosis fraccionadas cada
4 a 6 h, durante un periodo de 4 a 6 semanas,
por v.o., aunque el tratamiento debe mantenerse
por el tiempo que sea necesario hasta hacer desaparecer la fiebre y el dolor articular. La dosis
es la misma, tanto para la forma articular pura,
como para la carditis.
- Salicilato de sodio (tab.: 300 mg), no es tan beneficioso como la aspirina y, adems, tiene el inconveniente de no poder ser administrado si hay
evidencias de insuficiencia cardiaca.
- Esteroides.
Estudios cuidadosos no han demostrado que
los esteroides, ni administrados a dosis elevadas, prevengan o reduzcan al mnimo las lesiones cardiacas, pero sin embargo su potente
efecto antiinflamatorio revierte rpidamente la
fase exudativa de la enfermedad.
Prednisona (tab.: 5 a 20 mg). Se reserva para
la fiebre reumtica con carditis:
93
TRATAMIENTO REHABILITADOR
Desempea un papel importante para evitar que
el paciente quede fsicamente inferior al resto de la
poblacin.
Objetivos:
- Informar a familiares y al paciente acerca de su
enfermedad.
- Realizar sobre el lecho durante el encamamiento
obligado, ejercicios pasivos para evitar atrofias
musculares y acortamientos tendinosos.
- Permitir la deambulacin precoz y las actividades
ligeras o moderadas con aumento paulatino de la
carga fsica segn el grado de secuela valvular.
Tromboembolismo pulmonar
El tromboembolismo pulmonar (TEP) identificado desde el siglo XII, es una de
las enfermedades ms graves y comunes en la prctica diaria y causa de un elevado
porcentaje de mortalidad intrahospitalaria y extrahospitalaria, constituye una de las
enfermedades de presentacin aguda que ms veces pasa inadvertida, y a la vez,
una de la ms se diagnostica en exceso.
TRATAMIENTO PROFILCTICO
La principal causa de tromboembolismo pulmonar es la flebotrombosis de las piernas y la pelvis,
por lo que es importante la prevencin de la trombosis venosa profunda (TVP) a esos niveles, por lo que
se aplican las medidas siguientes:
1. Medidas fsicas:
- Reduccin de peso corporal en el preoperatorio de la ciruga electiva.
- Elevacin de los pies.
- Uso de medias elsticas.
- Contraccin y movimiento activo de los msculos de la pantorrilla.
- Estimulacin elctrica (neuromuscular).
- Deambulacin precoz en el posoperatorio.
2. Medidas farmacolgicas:
- Uso de expansores plasmticos por su efecto
sobre la agregacin plaquetaria.
- Uso de anticoagulantes:
- De todos estos mtodos el uso de la heparina
sdica ha demostrado ser el ms eficaz:
Heparina sdica (bbo.: 5 mL; 250 mg =
2 500 U): 1 mL = 50 mg = 5000 U cada 8 o
12 h, por va s.c. As administrada es incapaz de alterar el tiempo de coagulacin, pero
suficiente para aumentar la accin inhibitoria de la antitrombina III sobre el factor X,
evitando la formacin de trombina. Este tratamiento se mantiene mientras existan situaciones predisponentes a la trombosis venosa
profunda, no es necesario monitorizar el
tiempo de coagulacin.
/ 95
Las heparinas de bajo peso molecular tienen mayor biodisponibilidad con una semivida ms prolongada. Su uso en la trombosis venosa profunda
como profilaxis se ha demostrado que disminuye la mortalidad y las hemorragias en 29 %, con
Estrategia
C iruga urolgica
C iruga torcica
C iruga general
ginecolgica (sin trombosis
venosa profunda previa)
para enfermedad no
cancerosas
Heparina (bbo.: 25 000 U/mL): 5 000 U cada 8 a 12 h durante 4 a 6 semanas, por va i.v.,
o Enoxaparina (mp.: 100; 150 y 300 mg/mL): 40 mg/da durante 4 a 6 semanas, por va
s.c. + medios de compresin gradual.
C ompresin neumtica intermitente solamente.
MEDIDAS GENERALES
-
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El tratamiento farmacolgico puede ser de apoyo cardiovascular y pulmonar como se muestra en
la tabla 1.19 o especfico del accidente tromboemblico.
Los diurticos se utilizan si predominan los signos
de insuficiencia cardiaca derecha.
Con la dobutamina (agonista -adrenrgico con
efectos inotrpicos positivos y vasodilatadores pulmonares) puede tratarse con xito la insuficiencia
cardiaca derecha y el colapso circulatorio agudo
cardignico.
La carga de volumen debe vigilarse con precaucin, pues la dilatacin ventricular puede disminuir el
gasto del ventrculo izquierdo.
En el tratamiento del accidente tromboemblico
se utilizan los anticoagulantes y fibrinolticos:
1. Anticoagulantes:
- Heparina (bbo.: 25 000 U/5 mL): 5 000 a 10 000 U
por bolo i.v. (1 a 2 mL o 60 a 80 U/kg por va
i.v.); continuar con 14 a 18 U/kg/h en infusin
i.v. sin exceder de 1600 U/h; verificar el tiempo
Medicamentos
Presentacin
Dosis
Por va
Digitlicos
Digoxina
Cedilanid
i.v.
i.v.
Inotropos
no digitlicos
Dopamina
Dobutamina
5 a 10 g/kg/min
5 a 10 o ms g/kg/min
infusin continua
Broncodilatadores
Aminofilina
infusin continua
Diurticos
Furosemida
i.v.
Tromboemboliso pulmonar
/ 97
Este tipo de tratamiento farmacolgico no se utiliza de forma rutinaria debido al peligro de sangramientos. Est indicado slo cuando exista una
pobre respuesta a la heparina o cuando existe
inestabilidad hemodinmica importante.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
1. Interrupcin del flujo sanguneo en la cava inferior.
- Criterios:
Contraindicaciones del uso de anticoagulantes.
Inadecuada respuesta al uso de anticoagulantes.
Persistencia de causas favorecedoras del embolismo.
Supervivientes de un embolismo mayor.
Embolismo precoz en el embarazo.
- Tcnicas utilizadas:
Ligadura directa de la vena.
Interrupcin con clip de tefln.
Uso del filtro paraguas de Mobin-Uddin.
2. Embolectomia pulmonar.
Constituye un proceder quirrgico heroico.
Indicaciones:
- Pacientes con embolismo pulmonar confirmado angiogrficamente que, luego de 1 h de tratamiento intensivo, mantiene los criterios
siguientes:
Tensin arterial sistlica menor de 90 mm Hg.
Volumen urinario menor que 20 mL/h.
PaO2 menor que 60 mm Hg.
Acidosis que se reproduce a pesar de la alcalinizacin.
ndice cardiaco menor que 2 L/min/m2 de superficie corporal.
3. Recientemente se ha creado la tcnica de Greenfield o embolectoma pulmonar transvenosa.
En la figura 1.3 se muestra la forma de hacer el
tratamiento del tromboembolismo pulmonar.
Hemodinmicamente estable
Hemodinmicamente inestable
Anticuagulacin contraindicada
Anticuagulacin contraindicada
Trombolisis
Interrupcin
de la vena
cava inferior
Anticuagulantes orales
por 3 a 6 meses
o de por vida
Heparina i.v., ms
anticuagulantes orales
durante 5 a 7 das
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Embolectoma pulmonar
ms interrupcin de
la vena cava inferior
Endocarditis infecciosa
Se define como una infeccin en el endocardio, en la que se producen cmulos
de fibrina, plaquetas y microorganismos, generalmente de etiologa bacteriana o
mictica, aunque rara vez puede ser por Chlamydias o Rickettsias; el papel de los
virus es desconocido. Con mayor frecuencia se ve afectada una vlvula cardiaca,
pero la infeccin puede presentarse en un defecto del tabique interventricular o en el
endocardio mural.
El endotelio extracardiaco tambin se puede colonizar por microorganismos (generalmente una desviacin arteriovenosa o coartacin artica) y se denomina endarteritis, pero sus caractersticas fisiopatolgicas y clnicas son indistinguibles.
TRATAMIENTO PROFILCTICO
1. Debe dirigirse en dos vertientes:
- Prevencin o correccin de los trastornos cardiovasculares preexistentes que predisponen a
la infeccin.
- Tratamiento antimicrobiano preventivo ante
ciertas maniobras e intervenciones que producen bacteriemia, en individuos predispuestos a
la infeccin.
2. La antibioticoterapia profilctica cumple los objetivos siguientes:
Endocarditis infecciosa
/ 101
Amoxacilina (bbo.: 0,5 y 1 g): 2 g, 1 h antes, por v.o., o ampicillina (bbo.: 500 mg):
2 g, 30 min antes del procedimiento, por
va i.v. o i.m.
TRATAMIENTO ESPECFICO
Antes de identificar el germen causal y basndose
en las condiciones clnicas del paciente, el mdico
debe establecer el diagnstico etiolgico presuntivo
inicial y la conducta teraputica basndose en elementos que se relacionan a continuacin:
- Si hay prtesis intracardiaca: tratamiento contra
Staphylococcus aureus, S. epidermidis y gramnegativos.
- Comienzo agudo o drogadicto sin prtesis
cardiaca: tratamiento contra Staphylococcus
aureus.
- Comienzo subagudo, no drogadicto, sin prtesis intracardiaca: tratamiento contra enterococos
y Streptococcus viridans.
- Si despus de haber comenzado el tratamiento,
los hemocultivos son positivos, se modifica o no
el tratamiento de acuerdo con la evolucin del
paciente, no con el resultado del antibiograma.
- Si los hemocultivos son negativos y la respuesta clnica es buena se contina el mismo tratamiento.
- Si los cultivos son negativos y no hay buena respuesta clnica despus de 7 a 10 das, deben
hacerse cultivos especiales (hongos, anaerobios,
etc.).
- Si continan siendo negativos los hemocultivos
y no hay mejora clnica en 3 semanas, debe reevaluarse el paciente.
La teraputica combinada de los antimicrobianos
se realiza de acuerdo con el agente etiolgico y se
deben utilizar de forma individual, no se deben mezclar para su administracin, con los objetivos de
evitar la disminuicin del efecto antimicrobiano
deseado y los posibles efectos colaterales que puedan
Endocarditis infecciosa
/ 103
cina, con aminoglucsido o sin ste, se ha utilizado con buenos resultados la:
Rifampicina (cp.: 300 mg): 300 mg cada 8 h
durante 6 semanas, por v.o., como coadyuvante al tratamiento. No se recomienda cuando la respuesta es adecuada.
ltimamente se estn utilizando con mucho xito otros antibiticos en el tratamiento de la endocarditis infecciosa por estafilococo:
Teicoplanina (bbo.: 200 y 400 mg/3 mL):
3 mg/kg, por va i.v.; continuar con 3 a
6 mg/kg/da, en 3 a 4 subdosis. Es bactericida frente a Staphylococcus aureus
y epidermidis, y meticillin sensible o resistente.
Ciprofloxacina: se ha utilizado con buenos resultados junto a la rifampicina en la endocarditis infecciosa por S. aureus.
- Estafilococo en vlvula protsica.
Generalmente es necesaria la combinacin de
tratamiento mdico y quirrgico debido a la gran
frecuencia de disfuncin protsica, deshiscencia
de la vlvula y abscesos miocrdicos.
- Estafilococo meticillin sensible en vlvula protsica:
Nafcilina u oxacilina: igual a las dosis y vas
de administracin ya referidas + rifampicina:
300 mg cada 8 h durante 6 a 8 semanas, por
v.o. + gentamicina u otro aminoglucsido durante 2 semanas.
- Estafilococo meticillin resistente en vlvula protsica:
Vancomicina + rifampicina: durante 6 a 8 semanas + aminoglucsidos, durante 2 semanas
a las dosis descritas en 3.
4. Tratamiento para: Haemophilus, actinobacilos y
Corynebacterium:
- Ampicilina (mp.: 250 mg y de 0,5 y 1 g): 12 g
en 24 h en 6 subdosis durante 4 semanas,
por va i.v. + gentamicina: 1,7 g/kg en 24 h,
en 3 subdosis (cada 8 h), durante 4 semanas, por va i.v.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Las indicaciones del tratamiento quirrgico se agrupan en la relacin siguiente:
- Insuficiencia cardiaca refractaria relacionada con
disfuncin valvular (generalmente artica).
- Abscesos miocrdicos y perivalvulares.
- Bacteriemia persistente a pesar del tratamiento.
- Endocarditis por hongos.
- Endocarditis recurrente.
- Embolismo recurrente (ms de 2).
- Endocarditis de vlvula protsica.
/ 105
Secundarias a arritmias
Secundarias a factores mecnicos del corazn
Lesiones regurgitantes:
Insuficiencia mitral o artica aguda
C omunicacin interventricular (principalmente como complicacin de
oun infarto)
Aneurisma masivo del ventrculo izquierdo
Lesiones obstructivas:
O bstruccin aguda en los tractos de salida o entrada de los ventrculos
o(estenosis artica, estenosis hipertrfica idioptica)
Miocrdico:
Disminucin de la contractilidad del ventrculo izquierdo como puede
overse en el infarto del miocardio agudo, cardiopata isqumica crnica
oy cardiomiopata dilatada
Disminucin de la relajacin o distensibilidad del ventrculo izquierdo
ocomo puede verse en la cardiomiopata restrictiva e hipertrfica
Colapso circulatorio
agudo obstructivo
(factores extrnsecos
a las vlvulas
cardiacas y al
miocardio)
Taponamiento cardiaco
Pericarditis constrictiva
Embolismo pulmonar masivo
C oartacin artica crtica
Sndrome de Eisenmenger
Hipertensin pulmonar primaria
Colapso circulatorio
agudo oligohmico
Hemorragia aguda
P rd id a d e lq uid o s p o r v mito s, d ia rre a s, d e shid ra ta c i n, d ia b e te s
s a c a r ina , d ia b e te s ins p id a , ins ufic ie nc ia s up r a r r e na l, p e r ito nitis ,
pancreatitis, quemaduras, leo paraltico, etc.
Colapso circulatorio
agudo distributivo
(depende
fundamentalmente de
alteraciones en la
resistencia vascular
sistmica)
Septicmico:
Secundario a infeccin especfica
Endotoxina
N eurognico:
C erebral
Medular
Alteraciones del sistema nervioso autnomo
Anafilctico
Endocrino
Txicos
- Si aparece hipoxemia sin hipercapnia la intervencin inicial consiste en suplemento de oxgeno por catter nasal o mscara facial.
- Tanto la incapacidad de revertir la hipoxemia
(PaO2 < 60 mm Hg) con FiO2 hasta de 60 % o
hipercapnia progresiva (PaCO2 > 60 mm Hg)
Dextrosa
NaCl
Albmina
Albmina
Intravascular
Intersticial
Intracelular
5%
+
+
+
Hipertnico
+
+
=
5%
+
=
=
25 %
+
-
/ 107
Presin
venosa
central
Presin
de arteria
pulmonar
Presin
capilar
pulmonar
Hipovolmico
Distributivo (sptico)
-o+
=o+
Obstructivo (tromboembolismo
pulmonar)
=o-
Bradiarritmias.
Prdida de la contribucin auricular.
- Complicaciones mecnicas:
Ruptura del tabique (septum) interventricular.
Insuficiencia mitral aguda por disfuncin o rotura de msculo papilar.
Rotura de pared libre ventricular.
Embolismo pulmonar.
Aumento significativo de la poscarga.
- Factores agravantes:
Hipoxemia.
Hipovolemia.
Acidosis.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, la lesin isqumica y la necrosis en el
colapso circulatorio agudo cardiognico son progresivas en el tiempo, o sea, toda
la necrosis no se instala de forma brusca, sino que se van sumando reas de isquemia y necrosis en el transcurso de horas o das aledaas a la zona de necrosis inicial
(fenmeno de reclutamiento).
1. Diagnstico diferencial
Existe la tendencia errnea de hacer el diagnstico de colapso circulatorio agudo
cardiognico ante todo cuadro de hipotensin arterial que se presenta en las
primeras horas de un infarto agudo del miocardio, lo cual conlleva graves errores
teraputicos.
El mdico general debe conocer que existen otras causas de hipotensin arterial en la fase aguda del infarto del miocardio que son, incluso, ms frecuentes
que el estado de colapso circulatorio agudo, y deben ser diagnosticadas y
tratadas correctamente. Solo se piensa en la posibilidad del colapso circulatorio agudo cardiognico cuando han sido excluidas esas causas, las que se
relacionan a continuacin:
- Producida por dolor.
- Producida por reaccin vagal (muy importante en el curso de un infarto agudo
del miocardio de cara inferior).
- Producida por arritmias (casi siempre taquiarritmias).
- Originada por hipovolemia (ms frecuente de lo que realmente se piensa).
- En el curso de un infarto agudo del miocardio de ventrculo derecho.
- Hipotensin por reaccin farmacolgica (ms frecuentemente por morfina,
quinidina y procainamida).
2. Clasificacin del fallo de bomba en el infarto agudo del miocardio.
Vase Infarto agudo del miocardio no complicado.
- Clasificacin clnica (Killip-Kimball).
Vase Infarto agudo del miocardio no complicado.
Manejo del paciente con hipotensin arterial durante las primeras horas del
infarto agudo del miocardio en el servicio de urgencias (vase Infarto agudo
del miocardio no complicado).
/ 109
TRATAMIENTO MEDICAMENTOS
1. Vasodilatadores:
Se emplean cuando est elevada la resistencia
vascular sistmica o existen hipertensin arterial o complicaciones mecnicas, como la insuficiencia mitral aguda o la ruptura del tabique
interventricular.
Los vasodilatadores aumentan el gasto cardiaco,
y disminuyen la tensin de la pared y el consumo
de oxgeno por el miocardio.
Inicialmente deben emplearse agentes de accin
rpida como la nitroglicerina o nitroprusiato de
sodio por va i.v.; posteriormente, si el paciente lo
tolera, puede cambiarse a nitritos de accin prolongadas o inhibidores de la enzima de conversin
de angiotensina.
4. Inhibidores de la fosfodiesterasa.
Estos medicamentos tienen efectos intropo positivo vasodilatador.
- Amrinone (mp.: 5 y 10 mg/mL): 0,75 mg/kg
en infusin a durar 15 a 30 min; continuando
con 5 a 10 g/kg/min. No ms de 10 mg/kg/da.
til en pacientes con insuficiencia cardiaca refractaria y aumento de la resistencia vascular
sistmica, los cuales requieren tratamiento intropos y vasodilatador. Actualmente su uso es
muy limitado.
Los efectos hemodinmicos del amrinone son
similares a la combinacin de dobutamina ms
nitroprusiato de sodio.
- Milrinone (mp.: 1 mg/mL): 50 g/kg en dosis
de ataque (bolo) en 1 min, continuar con 0,375
a 0,75 g/kg/min (0,1 mg = 100 g) en infusin
i.v.
- Enoximone (mp.: 1 y 2 mg/mL): 0, 25 a
0,75 mg/kg en dosis de ataque (bolo) y
1,25 a 7,5 g/kg/min en infusin i.v.
2. Soporte mecnico:
- Baln de contrapulso intraartico: consiste en un
baln fusiforme unido a un catter que se coloca
en la aorta descendente torcica mediante la diseccin o puncin de arteria femoral. En esencia, el funcionamiento del baln consiste en
insuflacin durante la distole y desinsuflacin
durante la sstole ventricular. Con esto se consiguen los efectos hemodinmicos siguientes:
Aumento de la presin diastlica de la aorta,
lo cual condiciona un aumento de la presin
de perfusin coronaria.
Disminucin de la presin arterial sistlica.
Disminucin de la presin intraventicular, lo cual
disminuye el consumo miocrdico de oxgeno.
Aumento del gasto cardiaco entre 20 y 30 %.
Disminucin de la frecuencia cardiaca.
Aumento de la diuresis.
El baln de contrapulso artico se emplea, en lo
fundamental, para estabilizar hemodinmicamente al paciente durante algunos das y, de esta forma, pueda ser sometido a alguna intervencin
quirrgica o examen diagnstico o teraputico
en el laboratorio de hemodinmica. No es posible utilizarlo por largos perodos de tiempo. Se
indica en los casos siguientes:
Colapso circulatorio agudo cardiognico (independientemente de su causa) refractario a
tratamiento mdico.
/ 111
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/ 115
CAPTULO II
Asma bronquial
Es una alteracin inflamatoria de las vas areas, en la cual muchas clulas tienen
un papel fundamental. En personas susceptibles, esta inflamacin causa sntomas
que casi siempre se asocian a una obstruccin generalizada al flujo areo, aunque
variable, que con frecuencia revierte, bien sea espontneamente o con un tratamiento, y causa de forma asociada un aumento en la respuesta de la va area a
diversos estmulos.
TRATAMIENTO INTERCRISIS
Es el conjunto de medidas farmacolgicas y no farmacolgicas que tienen como objetivo conservar la
actividad normal del paciente sin la presencia de sntomas de la enfermedad para evitar de esta forma crisis que impliquen gravedad. En la tabla 2.1 se describen
las medidas relacionadas con el tratamiento no farmacolgico.
- Objetivos del tratamiento:
Prevenir los sntomas.
Tratamiento rehabilitador
Acupuntura
Manejo psicolgico y de
orientacin
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
1. Broncodilatadores:
Estos logran broncodilatacin al propiciar la relajacin del msculo liso bronquial.
- -adrenrgicos: son estimulantes selectivos de
los receptores 2-adrenrgicos, estn dentro del
grupo de medicamentos de primera lnea, previenen el broncospasmo inducido por el ejercicio o por la exposicin a irritantes y alergenos,
y producen brocodilatacin al aumentar el monofosfato de adenosina cclico (AMPc) intracelular.
Los -adrenrgicos inhalados de accin corta y
rpida se inicia la accin a los 5 min, mxima a
los 30 min y el efecto dura hasta 6 h.
Salbutamol (tab.: 2 y 4 mg, jarabe: 2 mg/mL,
mp.: 1 mg e inhaladores: 100 g/inhalacin):
2 a 4 mg cada 6 h por v.o.; 0,5 mg por va i.m.
o 0,25 mg por va i.v. cada 4 a 6 h; 1 a 2 inhalaciones cada 4 a 6 h.
Terbutalina (mp.: 0,5 y 1 mg e inhaladores:
100 g/inhalacin): 0,5 mg cada 4 a 6 h por
Asma bronquial /
119
Funcin
pulmonar
Leve
Sntomas breves
e intermitentes menos
de 2 veces/semana
Sntomas nocturnos
de asma menos
de 2 veces/mes
Variabilidad del
FEM < 20 %
Exacerbaciones ms de
2 veces/semana
FEM de 60 a 80 %
del valor previsto o
del valor personal
Sntomas nocturnos de
asma ms de 2 veces/mes
Variabilidad del
FEM de 20 a 30 %
Moderada
Moderada
con
sntomas
persistentes
Severa
Exacerbaciones frecuentes
Sntomas continuos de
asma nocturna frecuente
Actividad fsica limitada por
el asma
Hospitalizacin por asma en
el ao anterior
Exacerbaciones previas que
ponen en peligro la vida del
paciente
Asma bronquial /
121
sibilizantes. Es muy til en pacientes con asma bronquial extrnseca con alergenos demostrables y niveles elevados de IgE.
Las exacerbaciones del asma son episodios de
empeoramiento progresivo de la enfermedad, que se
traducen por respiracin corta, tos, sibilancias, opresin torcica o alguna combinacin de estos sntomas.
El agotamiento respiratorio es comn. Se caracteriza
por disminucin de la funcin pulmonar traducida por
disminucin del flujo respiratorio de aire, que puede
ser cuantificada por la medicin del flujo espiratorio
mximo (FEM) o del volumen espiratorio forzado en
el primer segundo (VEF1).
Una cuestin esencial para el manejo de las exacerbaciones es establecer su severidad, lo que a veces es
subvalorado por el paciente y el mdico (tabla 2.3).
7. Antileucotrienos:
- Montelukast (tab.: 5 y 10 mg): 10 mg/da, por
v.o. en horario de la tarde.
- Zafirlukast (tab.: 10 y 20 mg): 20 mg cada 12 h
por v.o.
8. Terapia hiposensibilizante:
Es mediante la administracin por va s.c. de dosis
progresivamente crecientes de vacunas hiposen-
Leve
Moderada
Grave
Dificultad respiratoria
Caminando
Hablando
En el reposo
Posicin
Puede acostarse
Sentado
Al hablar dice
Oraciones
Frases
Palabras
Estado de alerta
Consciente, agitado
Agitado
Agitado
Somnoliento, confuso
Musculatura accesoria
Usualmente no
funciona
Usualmente funciona
Usualmente funciona
Movimientos paradjicos
tronco abdominales
Aumentada
Aumentada
Sibilancias
Moderadas
Fuertes
Fuertes
Ausentes
Frecuencia cardiaca
< 100/min
100 a 120/min
> 120/min
Bradicardia
Pulso paradjico
Ausente
< 10 mm Hg
Frecuente
> 25 mm Hg
FEM
Entre 70 y 80 %
Entre 50 y 70 %
< 50 %
Gasometra
PO2 normal
PO2 < 45 mm Hg
PO2 > 60 mm Hg
PCO2 < 45 mm Hg
PO2 < 60 mm Hg
PCO2 > 45 mm Hg
SaO2 en la Hb, en
sangre arterial
> 95 %
Entre 90 y 95 %
< 90 %
Paro respiratorio
TRATAMIENTO INICIAL
- Agonistas 2: inhalados de corta duracin, hasta
3 aplicaciones en 1 h.
La conducta que se ha de seguir en el hogar ante
las exacerbaciones del asma bronquial se expresa en
la tabla 2.4.
En relacin con la conducta de un paciente con
exacerbacin de asma bronquial en lo referente al
ingreso hospitalario, se debe valorar, no solo la severidad de la crisis y la respuesta al tratamiento inicial, sino tambin la historia de paciente de alto riesgo
que incluye los criterios siguientes:
- Uso frecuente o supresin reciente de corticoesteroides sistmicos.
- Hospitalizacin por asma en el ao anterior.
- Intubacin previa.
- Visitas previas al servicio de urgencias.
- Enfermedades siquitricas.
- No colaboracin con el plan de medicacin.
- Residir en zona alejadas de difcil acceso al servicio de urgencias.
La presencia de algunos de estos factores de historia de alto riesgo, determina que se decida la admisin del paciente en las salas hospitalarias o en la
unidad de cuidados intensivos (UCI), aunque no se
cumpla con todos los criterios correspondientes establecidos en el esquema teraputico.
A continuacin se seala la conducta que se ha de
seguir en la unidad de cuidados intensivos.
MEDIDAS GENERALES
-
Caractersticas clnicas
Buena:
El episodio se considera
leve, el FEM deber ser
> 80 % del previsto o
valor personal
Tratamiento
Puede continuar con los
agonistas 2 cada 3 a 4 h,
durante 24 a 48 h
Consulte al mdico para las
instrucciones del seguimiento
Pobre:
El episodio se considera
moderado, el FEM debe
estar entre 50 y 80 % del
previsto o valor personal
Tos,
Dificultad respiratoria
Sibilancia
Opresin torcica
Tiraje supraesternales
Incompleta:
El episodio se considera
severo, el FEM debe ser
< 50 %
Se incrementa la intensidad
de los sntomas
Asma bronquial /
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
En la figura 2.1 se representa el tratamiento.
123
- Aerosolterapia: aerosol a presin positiva intermitente (PPI): utilizar soluciones medianamente salinas,
las cuales tienen fcil penetrabilidad y distribucin.
EVALUACIN INICIAL
Tratamiento inicial
Agonistas 2 por nebulizacin: 1 dosis cada 20 min durante 1h
O2 para alcanzar SaO2 Hb > 90 %
Esteroides sistmicos
Si no hay respuesta inmediata o el paciente tom esteroides
orales recientemente o si el episodio es severo
Episodio moderado
Sntomas escasos
FEM entre 50 y 70 %
Episodio severo
Sntomas severos (caso de alto riesgo)
FEM < 50 % y no mejora despus del tratamiento
Tratamiento
Agonistas 2 inhalados cada 1 h
Anticolinrgicos
Usar esteroides, si no se han administrados
Continuar el tratamiento de 1 a 3 h
Tratamiento
Agonistas 2 inhalados y O2
Esteroides sistmicos cada 3 o 4 h
y considerar el uso de agonistas 2
por va s.c., i.m. o i.v.
Buena respuesta
Respuesta sostenida 1 h
despus del tratamiento
Examen fsico normal
FEM normal, SaO2 Hb > 90 %
Ingreso en el hospital
Agonistas 2 y anticolinrgicos
inhalados cada 4 h
Esteroides sistmicos cada 6 h
Aminofilina en dosis de ataque
por va i.v.
Ingreso en UCI
Agonistas 2 por va s.c., i.m. e i.v.
Anticolinrgicos inhalados
Esteroides por va i.v.
Posible intubacin y ventilacin
mecnica
Neoplasia de pulmn
Mundialmente provoca una de cada 10 defunciones. Todos los aos se diagnostican unos seis millones de casos nuevos, en ms de la mitad de los pases desarrollados.
En el cncer es fundamental la prevencin y el diagnstico precoz. Por lo menos
la tercera parte de los enfermos de cncer pueden curarse siempre que el diagnstico se haga lo bastante pronto y se le administre el tratamiento adecuado.
Entre todos los tipos de cncer, internacionalmente el que ms ha aumentado es
el de pulmn, cuya mortalidad se ha incrementado 76 % para el hombre y 13,5 %
para la mujer, y 90 % est relacionada con el tabaquismo.
Para establecer el tratamiento apropiado es necesario clasificar el cncer de pulmn segn su etapa o estadio.
1. Estadios del cncer de pulmn a clulas pequeas (SCLC).
- Limitado:
Tumor confinado al trax ms ganglios supraclaviculares, pero excluyendo a
los ganglios cervicales y axilares.
- Extenso:
Tumor por fuera de los lmites anteriores.
2. Estadios del cncer de pulmn a clulas no pequeas (NSCLC) (tabla 2.5).
125
Descripcin
T0
Tx
TIS
T1
T2
T3
T4
Ganglios
N0
N1
N2
N3
Metstasis
M0
M1
Sin tumor
Citologa positiva sin tumor evidente
Carcinoma in situ
Tumor < 3 cm de dimetro, sin afeccin visceral pleural ni lobar bronquial
Tumor < 3 cm de dimetro, visceral pleural o a > 2 cm de la carina
Extensin directa hacia la pleura o caja torcica o a < 2 cm de la carina
Invade rganos vecinos
Sin afeccin
Peribronquial o hiliar ipsolateral
Mediastnico ipsolateral o por debajo de la carina
Mediastnico contralateral o hiliar, supraclavicular o del escaleno
M0
M1
TRATAMIENTO PREVENTIVO
- Abandono del hbito de fumar.
- Evitar contaminantes atmosfricos (nquel, cobalto, uranio, sustancias radioactivas).
- Proteccin de los obreros que trabajan con sustancias potencialmente cancergenas.
- Chequeo peridico mediante radiografas, TAC,
esputos citolgicos a toda persona mayor que
40 aos (cncer en fase oculta).
TRATAMIENTO ESPECFICO
1. Tratamiento del cncer de pulmn a clulas no
pequeas localizado:
- Quirrgico: La ciruga ofrece las mejores posibilidades de curacin en los pacientes que han
sido clasificados en forma correcta con cncer
de pulmn a clulas no pequeas. La supervivencia hasta 5 aos es de 60 a 80 % en los enfermos en estadio I y de 15 % en algunos en
fase IIIA.
- Radioterapia: Se realiza en pacientes con estadio III, as como en I y II que rechazan la ciruga
o no son candidatos a ella por razones mdicas;
hay que considerar la radioterapia curativa, generalmente de 55 a 60 Gy.
- Tratamiento combinado: Efectos beneficiarios de
radioterapia despus de la reseccin quirrgica.
2. Tratamiento del cncer de pulmn a clulas no
pequeas diseminado.
De los pacientes con cncer, 70 % son no resecable, la base del tratamiento es soporte mdico estndar, empleo de medicacin analgsica y uso de
la radioterapia. Esta ltima, fundamentalmente, si
el tumor primario produce sntomas como obstruccin bronquial con neumonitis, hemoptisis u
obstruccin de las vas respiratorias o de la vena
cava superior.
- Quimioterapia:
Requiere un juicio cuidadoso sobre posibles beneficios y la toxicidad del tratamiento. Recientemente con la quimioterapia combinada se
describe un incremento de la supervivencia. Existen regmenes variados publicados como:
Etoposida + cisplatino.
Muchos expertos consideran que los esquemas que incluyen etoposida y carboplatino o
cisplatino constituyen la mejor combinacin con
la menor toxicidad. En los pacientes con estadio limitado se utiliza la radioterapia concomitando o alternando con quimioterapia.
3. Tratamiento del carcinoma de clulas pequeas.
Elemento bsico del tratamiento es la integracin de la quimioterapia con o sin radioterapia
o ciruga.
- Quimioterapia:
Existen diversos regmenes como cilcofosfamida + doxorrubicina + UP-16 y UP-16 (etopo-
TRATAMIENTO PREVENTIVO
- Evitar hacinamiento.
- Evitar malnutricin.
- Evitar el alcoholismo.
- Medidas de asepsia de los equipos de terapia
respiratoria (nebulizadores, equipos de ventilacin mecnica, intubacin endotraqueal y traqueotoma).
- Creacin de vacunas (como la neumoccica).
- Se han hecho ensayos con la aplicacin de suero antiseudomnico, lo cual no ha dado resultados alentadores.
TRATAMIENTO ESPECFICO
Bacterias grampositivas
1. Neumococos y otros estreptococos.
Tratamiento de primera opcin:
- Penicilina G sdica o potsica (bbo.:1000 000
y 2 000 000 U): 2 000 000 a 5 000 000 U.
cada 4 a 6 h por va i.v., si a las 48 h existe
mejora clnica, se pasa a:
- Penicilina G procanica (bbo.:500 000 y
1000 000 U): 1000 000 U cada 12 h por
va i.m.
Tratamiento alternativo en pacientes alrgicos a
la penicilina, o por otras causas. Recordar que
las cefalosporinas son antimicrobianos con anillo
-lactmico y pueden producir reaccin cruzada
con las penicilinas.
- Macrlidos:
Eritromicina (tab.: 250 y 500 mg, y bbo.:
500 mg): 2 g/da, en subdosis cada 6 h, por
v.o. o i.m.
/ 127
2. Pseudomonas:
Tratamiento de primera opcin:
- Carbenicilina (piopen) (bbo.: 1 y 5 g): 2 a 5 g
cada 4 o 6 h por va i.m. o i.v.
- Ticarcillin (bbo.: 3 g + cido clavulnico: 0,1 g):
1 bbo. cada 4 o 6 h por va i.v.
- Piperacilina: a las dosis descritas para la
Klebsiella.
Tratamiento alternativo:
- Amikacina: a las dosis descritas para la
Klebsiella.
- Tobramicina: a las dosis descritas para la
Klebsiella.
- Ceftazimida (bbo.: 0,5 y 1 g): 1 a 2 g cada 8 o
12 h por va i.m. o i.v.
- Imipenem: a las dosis descritas para los estafilococos.
3. Escherichia coli:
Tratamiento de primera opcin:
- Aminoglucsidos a las dosis descritas para la
Klebsiella.
Tratamiento de segunda opcin:
- Cefalosporina de 1ra., 2da., y 3ra. generacin.
- Carbenicilina (piopen): dosis ya descritas en el
tratamiento de la Pseudomonas.
- Ticarcilina: dosis ya descritas en el tratamiento
de la Pseudomonas.
- Quinolonas:
Pefloxacina (tab.: 400 mg y mp.: 400 mg):
400 mg cada 12 h, por v.o. o 400 mg cada
12 h por va i.v. en infusin continua.
Ciprofloxacina (tab.: 250; 500 y 750 mg, y
bbo.: 200 mg): 250 a 750 mg cada 12 h por
v.o. o 200 a 400 mg cada 12 h por va i.v. en
infusin.
Lomefloxacina (tab.: 400 mg): 1 tab./da por
v.o. durante 14 das.
Ofloxacina (tab.: 200 y 400 mg, y bbo.:
10 mL; 40 mg/mL): 200 a 400 mg cada 12 h
por v.o. o 200 a 400 mg cada 12 h por va i.v.
en infusin.
4. Haemophilus influenzae:
Tratamiento de primera opcin:
- Ampicilina: dosis ya descritas + cloranfenicol
(tab.: 250 mg y bbo.: 0,5 g): 2 a 3 g/da dividido
en 4 dosis, v.o. o i.v.
Tratamiento alternativo:
- Cefuroxima: a las dosis descritas para los neumococos.
- Ceftriaxona (rocephin): a las dosis descritas para
los neumococos.
- Cefotaxima: a las dosis descritas para los neumococos.
129
- Sulfaprim (tab.: trimetropn: 80 mg + sulfametoxazol: 400 mg): 2 tab. cada 12 h por v.o.
- Augmentin: a las dosis descritas para los estafilococos.
5. Proteus mirabilis:
Tratamiento de primera opcin:
- Ampicilina: a las dosis descritas para la Haemophilus influenzae.
Tratamiento alternativo:
- Cefaloporinas: de 1ra., 2da. y 3ra. generacin.
Neumonas virales
Las neumonas virales son causadas por diferentes tipos de virus: sincitial respiratorio, Adenovirus, Mixovirus, influenza (A, B, C) y parainfluenza; en pacientes
inmunodeprimidos son neumonas por Herpesvirus, Citomegalovirus y otros.
En estas neumonas debe hacerse tratamiento sintomtico y medidas de sostn.
No debe usarse tratamiento profilctico con antibiticos, pues puede dar lugar a la
presencia de colonias bacterianas y de infeccin subsiguiente por microorganismos
resistentes. Se expone al paciente a riesgos innecesarios de toxicidad.
TRATAMIENTO PREVENTIVO
Para actuar sobre las infecciones virales se han
utilizado las vacunas para estimular los mecanismos
normales de defensa del hospedero. Desafortunadamente no se han podido desarrollar vacunas contra todos los virus y en algunos casos parece muy
difcil obtenerlas.
Tambin se ha usado inmunizacin pasiva, utilizando globulina inmune humana o antisuero equino, este
ha sido otro medio eficaz para contrarrestar la infeccin viral.
Se han creado vacunas para el tratamiento preventivo de la infeccin viral por virus de influenza A y
B, y tambin de algunos Adenovirus.
Est en estudio la creacin de vacunas para Citomegalovirus que afectan, funda mentalmente, a pacientes inmunodeprimidos.
Adems, se necesita para su prevencin el cumplimiento de las normas de asepsia dentro de las unidades hospitalarias: lavado de manos, empleo de
mascarilla, vacunacin del personal sanitario que trabaja en unidades respiratorias, etc.
TRATAMIENTO ESPECFICO
Los medicamentos antivirales actan o interfieren
sobre enzimas especficas y detienen la formacin de
nuevas partculas virales.
Tuberculosis pulmonar
La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa causada por el Mycobacterium tuberculosis y la variedad M. hominis o M. bovis, en la que generalmente se encuentran comprometidos los pulmones, aunque pueden incluir otros
rganos y tejidos, cuyo diagnstico de certeza se basa en la demostracin del
agente causal.
Actualmente, a los 40 aos de haberse empezado a utilizar la farmacoterapia
antituberculosa, el nmero de casos nuevos por ao es an considerable (ocho
millones).
El Mycobacterium tuberculosis cobra la vida de 3 000 000 de personas cada
ao.
Entre las razones que explican el creciente nmero de casos de tuberculosis en el
mundo, la ms importante es la propagacin epidmica del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
La quimioterapia es un pilar importante en el control de la enfermedad. La
introduccin de la rifampicina a principios de la dcada de 1970 y el "redescubrimiento de la pirazinamida" como medicamento de primera lnea, abrieron la posibilidad de disear regmenes de corta duracin en los pases en desarrollo, que se
131
TRATAMIENTO SINTOMTICO
Presentacin
tab.: 150 mg
cp.: 300 mg
tab.: 0,5 g
tab.: 250 y 400 mg
cp.: 300 mg
tab.: 150 mg
Dosis
Ciclo
60
4 a 8 mg/kg
5 a 10 mg/kg
25 a 30 mg/kg
15 a 20 mg/kg
40
2 cp. de 300 mg (600 mg)
5 tab. de 150 mg (750 mg)
Diaria
Va
v.o.
v.o.
v.o.
Bisemanal
v.o.
v.o.
TRATAMIENTO ESPECFICO
Los medicamentos son administrados personalmente por la enfermera, quien verifica su toma en
una sola dosis. Si el paciente no concurre el da sealado, es necesario localizarlo de inmediato y administrarle los medicamentos en su domicilio. Las
fases del tratamiento ambulatorio de la tuberculosis
pulmonar se relacionan en la tabla 2.6.
En caso de intolerancia medicamentosa, abandono, o recada, remitir al paciente al neumlogo para
su valoracin.
En formas graves de tuberculosis (meningitis tuberculosa, pericarditis o pleuresa tuberculosa), aadir
al tratamiento esteroides a la dosis de 0,5 mg/kg/da.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica / Bronquitis crnica / Enfisema / Enfermedad de las pequeas vas areas /
esta limitacin del flujo areo es por lento y poco reversible. El asma bronquial
queda diferenciada conceptual y terminolgicamente de la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica.
Quedan excluidas las causas especficas de obstruccin al flujo areo como la de
las vas areas superiores, bronquiectasia, fibrosis qustica y las bronquiolitis.
Se incluyen tres procesos: bronquitis crnica, enfisema pulmonar y la enfermedad de las pequeas vas areas.
Bronquitis crnica
Es un estado patolgico caracterizado por hipersecrecin de moco que no sea
por tuberculosis, bronquiectasias, absceso de pulmn, ni congestin pasiva; clnicamente se expresa por tos crnica con expectoracin mucopurulenta o purulenta en
un perodo de 3 meses en 1 ao con un mnimo de 2 aos consecutivos.
Enfisema
Condicin caracterizada por una distensin anormal y permanente de los espacios areos distales a los bronquiolos terminales, acompaada de ruptura de las
paredes alveolares.
Constituye un problema sanitario a nivel mundial. Los estudiantes de medicina
y los mdicos deben estar conscientes de la gravedad del problema y familiarizarse con su etiologa, patogenia y tratamiento, no slo para aconsejar a los enfermos sobre el modo de prevenirlas, sino tambin para ser capaces de conocer el
problema con suficiente anticipacin, y poder administrar un tratamiento adecuado, evitando de esta forma un deterioro grave con incapacidad e insuficiencia
respiratoria.
133
TRATAMIENTO
Objetivos generales del tratamiento:
- Aliviar los sntomas: tos, sibilancia, disnea, etc.
- Mejorar la capacidad funcional y de realizacin
de actividades diaria.
- Mejorar su calidad de vida.
- Reducir el tiempo de hospitalizacin.
- Prevenir o retardar la progresin de la enfermedad.
- Prevenir o retardar complicaciones como el corazn pulmonar y la insuficiencia respiratoria.
Objetivos especficos del tratamiento:
- Anular o reducir la irritacin de las vas areas.
- Reducir la produccin y cmulo de las secreciones.
- Aliviar el broncospasmo.
- Prevenir las infecciones respiratorias.
- Prevenir la prdida de facultades fsicas.
- Prevenir o corregir la hipoxemia.
- Prevenir o tratar las complicaciones.
TRATAMIENTO PREVENTIVO
Est encaminado a evitar una serie de factores
externos que determinan la aparicin de la enfermedad. Dentro de ellos estn: hbito de fumar, alcoholismo, desnutricin, as como factores irritantes (fsicos
y qumicos), contaminacin del aire, infecciones del
tracto respiratorio, etc.
MEDIDAS GENERALES
- Educacin: Explicar al paciente y sus familiares
en qu consiste su enfermedad, cmo se trata y
las complicaciones y pronstico.
- Renunciar al hbito de fumar: Es el nico aspecto del tratamiento capaz de disminuir la tasa de
progresin de la enfermedad.
- Mantenimiento de la nutricin: La obesidad incrementa el trabajo ventilatorio. El paciente desnutrido presenta debilidad y disminucin de la
fortaleza fsica. Por lo tanto se necesita una dieta
balanceada que le brinde las vitaminas y minerales apropiados.
- Mantenimiento de la hidratacin: La deshidratacin puede llevar a que las secreciones se vuelvan espesas, pegajosas y ms difciles de
expectorar, con el aumento consiguiente de la
susceptibilidad a la infeccin. Por otro lado, la
hidratacin excesiva puede ser peligrosa y debe
ser evitada.
- Oxigenoterapia: Las dos razones fundamentales
para emplear el oxgeno son: corregir la hipoxemia y aumentar la tolerancia al esfuerzo durante
el ejercicio. En enfermos ambulatorios el mtodo de administracin preferible es el oxgeno a
bajo flujo (1 a 2 L/min). Adems. se previene o
retarda la aparicin del corazn pulmonar.
- Fisioterapia respiratoria: Encaminada, fundamentalmente, a mantener y mejorar la ventilacin,
mantener las vas areas limpias de secreciones,
aumentar el poder de la musculatura respiratoria, ensear patrones de ejercicios de respiracin y estimular la actividad fsica basada en el
drenaje postural y ejercicio fsico.
- Rehabilitacin laboral: No debe olvidarse los factores sociales y psicolgicos que estn involucrados en estos enfermos. De ser posible hay
que encontrar frmulas que permitan el empleo,
la productividad en el trabajo y la calidad de vida.
TRATAMIENTO ESPECFICO
1. Expectorantes:
- Yoduro de potasio (solucin saturada): 10 a
15 gotas en agua 4 veces/da, por v.o. (puede
producir gastritis).
2. Antitusgenos:
En caso de tos improductiva y molesta.
5 mg
20 mg
25 mg
4 mg
0,5 mg
0,75 mg
/ 135
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
- Exacerbacin de los sntomas: Insuficiencia respiratoria aguda o hipoxia e hipercapnia moderada o severa.
- Sepsis respiratoria.
- Descompensacin cardiovascular.
- Otras complicaciones.
1. Medidas generales:
- Oxigenoterapia, hidratacin, nutricin, ya comentadas en este captulo.
2. Broncodilatadores:
- Aminofilina (mp.: 100 y 250 mg): dosis de ataque 5 a 6 mg por va i.v. en 15 a 30 min, siempre
que el paciente no tenga tratamiento con teofilina. Dosis de mantenimiento: 0,9 mg/kg/h por va
parenteral.
- Isoproterenol (5 %): 0,5 mL, en 5 mL de solucin salina, en 5 a 10 min, 3 a 4 veces/da, por
va inhalatoria (aerosoles).
- Metaproterenol (5 %): 0,3 mL, en 3 mL de solucin salina, en 5 a 10 min, cada 6 h, por va
inhalatoria (aerosoles).
- Albuterol (inhalador: 90 g/inhalacin y nebulizador: 0,5 g/3 mL): 1 inhalacin cada 4 a 6 h o
1 nebulizacin cada 4 a 6 h.
3. Esteroides:
- Prednisol (bbo.: 10; 20 y 60 mg): 60 mg cada
4 a 6 h, por va parenteral (i.v. o i.m).
- Hidrocortisona (bbo.: 100 y 500 mg): 100 mg
cada 4 a 6 h, por va parenteral (i.v. o i.m).
- Metilprednisolona (bbo.: 40 mg): 20 a 120 mg
cada 6 h, por va parenteral (i.v. o i.m).
- Antibioticoterapia:
Los organismos ms implicados son el estreptococo, el Haemophilus influenzae y Moraxella
catarralis. Se utilizan la ampicilina y la amoxicilina, considerando siempre la posibilidad de cepas
productoras de betalactamasas. Segn el caso, la
utilizacin de ampicilina-sulbactan, amoxicilinacido clavulmico, cefalosporinas orales, macrlidos o quinolonas pueden ser buenas alternativas.
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CAPTULO III
Enfermedades cerebrovasculares
En esta denominacin se incluyen todos los trastornos en los que hay reas cerebrales afectadas de forma transitoria o permanente por isquemia o hemorragia y/o
cuando uno o ms vasos sanguneos intracraneales o extracraneales estn afectados por un proceso patolgico que puede ser oclusin o ruptura de dichos vasos.
Estas enfermedades se clasifican en dos grupos (tabla 3.1).
Se pueden producir cuadros clnicos en los que hay lesin cerebral y subaracnoidea, ya sea por una extensin intracraneal de una hemorragia subaracnoidea o una
extensin al espacio subaracnoideo de una hemorragia intracraneal. Los factores
de riesgo se relacionan en la tabla 3.2.
Hemorrgicas
Tratables con
documentacin
no completa
No tratables
Hipertensin arterial
Enfermedades cardiacas
Diabetes mellitus
Hematocrito elevado
Trastornos hematolgicos
Ataque transitorio de
isquemia cerebral previos
Dislipidemias
Hbito de fumar
Alcoholismo
Sedentarismo
Obesidad centrpeta
Claudicacin intermitente
Contraceptivos orales
Fibringeno elevado
Obstruccin de vas reas altas
Estrs psquico
Disminucin del reposo
nocturno
Enfermedades cerebrovasculares / Ataque transitorio de isquemia cerebral / Infarto cerebral en progresin o en evolucin
TRATAMIENTO ESPECFICO
1. Agentes antiagregantes plaquetarios:
- cido acetilsaliclico (aspirina): 3 a 5 mg/kg/da
(160 a 325 mg/da) por v.o.
- Ticlopidina: 250 mg cada 12 h, por v.o.
Es un antiagregante plaquetario de accin comprobada, que puede ser una alternativa de la aspirina
o puede usarse en combinacin con esta ltima.
- Clopidogrel: 75 mg/da, por v.o.
Es otro antiagregante de alta eficacia como alternativa de la aspirina.
- Antagonistas del receptor IIb/IIIa: abciximab,
eptifabitide y tirofiban.
Son frmacos de perspectivas alentadoras.
2. Anticoagulantes:
- Se recomiendan en pacientes con cuadros clnicos repetidos de ataque transitorio de isquemia
cerebral y cuando se demuestra una fuente embolgena, como por ejemplo, la fibrilacin auricular.
- Heparina clcica (no fraccionada): 60 u 80 U/kg
en bolo i.v. directo; continua con 14 a 18 U/kg/h
infusin i.v. Se debe seguir con tiempo parcial de
tromboplastina (TPT), que debe mantenerse entre
40 y 70 s (de 1,5 a 2,5 veces el tiempo control).
No se recomienda la heparina de forma rutinaria
en el ataque transitorio de isquemia cerebral, pero
/ 141
es una opcin en pacientes que continan presentando estos episodios a pesar del tratamiento con antiagregantes plaquetarios.
- Heparinas de bajo peso molecular (fraccionada):
Enoxiparina: 1 mg/kg, 2 veces/da por va s.c.
Fraxiparina y dalteparina tambin se utilizan.
Tienen ventajas sobre la heparina no fraccionada, ya que producen menos complicaciones hemorrgicas, su efecto es ms predecible
y ofrece la posibilidad de tratamiento en domicilio sin necesidad de control analtico riguroso.
- Dicumarnicos:
Warfarina: 5 a 10 mg/da, dosis de ataque, durante 2 a 4 das, seguidos de 2 a 10 mg/da,
dosis que se ajusta segn el tiempo de protrombina.
Se usa de forma indefinida a continuacin de
la heparina en los casos que requieren de anticoagulantes.
3. Tratamiento quirrgico:
- Endarterectoma carotdea para las oclusiones extracraneales carotdeas.
- By-pass intracraneal y extracraneal para las oclusiones del sistema vertebrobasilar.
- El tratamiento quirrgico se realiza, sobre todo,
en pacientes en quienes persisten los episodios de
ataque transitorio de isquemia cerebral a pesar del
tratamiento mdico y cuando la oclusin de la arteria cartida primitiva evidencia una reduccin de
la luz mayor que 70 % en los estudios de flujo y la
arteriografa.
MEDIDAS GENERALES
- Establecer una lnea intravenosa: infusin de
cloruro de sodio a 0,9 % o solucin ringerlactato a razn de 30 a 50 mL/h. No se administra infusin rpida de lquidos, a no ser que
el paciente est hipotenso, ya que existe un
riesgo potencial de edema cerebral. La solucin de dextrosa a 5 % es una solucin hiposmolar, por lo que no debe utilizarse, pues
puede, potencialmente, agravar el edema cerebral.
- Corregir las alteraciones hidroelectrolticas, sobre todo, la hiponatremia y la hipocalcemia.
- Dextrosa hipertnica (50 g de glucosa: 5 mp.
de dextrosa a 50 %) + tiamina: 50 mg, por va
i.v., si hay sospecha de hipoglucemia.
- Tiamina: 100 mg por va i.v. a todo paciente caquctico, mal nutrido o alcohlico.
- Los pacientes con hiperglucemia deben ser tratados con insulina, solo si es marcada, y deben
vigilarse sntomas de hipoglucemia.
- Evitar, siempre que sea posible, la cateterizacin vesical. En los hombres los colectores fijos en el pene son una alternativa. En los casos
en que el cateterismo vesical sea imprescindible, se aconseja tratamiento profilctico con antispticos urinarios:
Ciprofloxacina: 500 mg cada 12 h, durante
7 das, o como alternativa:
Cotrimoxazol: 2 tab. cada 12 h o
Ampicilina: 500 mg cada 8 h.
- Vigilancia por monitores electrocardiogrficos.
- Mantener va oral suspendida por 24 h, por la
probable parlisis de los msculos bulbares,
disminucin del estado de consciencia y vmitos. Adems, los alimentos pueden causar
obstruccin de las vas areas o broncoaspiracin.
Labetalol: 10 mg por va i.v. en 2 min. Repetir la dosis o aumentarla al doble cada 20 min
hasta disminuir la tensin arterial al rango deseado o hasta alcanzar dosis acumulativa de
300 mg.
Metoprolol: 5 mg por va i.v. y repetir cada
5 min hasta que la tensin arterial disminuya o
se alcance dosis acumulativa de 15 mg.
Propranolol: 1 mg por va i.v., y repetir segn
respuesta tensional y frecuencia cardiaca.
Estos frmacos -bloqueadores no deben usarse
cuando existan contraindicaciones, como :
Insuficiencia cardiaca y/o disfuncin ventricular.
Broncospasmo actual o conocido.
Bloqueo auriculaventricular (AV) de segundo
o tercer grado.
Bradicardia marcada.
- En la diabetes mellitus pueden enmascarar signos de hipoglucemia o pueden producir hiperglucemia.
- Tambin se pueden utilizar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA):
Enalapril: 1 mg por va i.v., seguido de 1 a 5 mg
cada 6 h.
- La meta del tratamiento hipotensor no ha de ser
solamente reducir la tensin arterial, sino que
no debe comprometer an ms la perfusin cerebral. Por esta razn se debe tener precaucin
con drogas que producen hipotensin rpida y
de esta forma provocan isquemia cerebral. Entre otras drogas estn:
Nifedipina: 10 a 20 mg por v.o. (masticar y deglutir), repetir cada 4 a 6 h.
Nicardipina: 5 a 15 mg por v.o.
Nitroprusiato de sodio: 1 a 10 g/kg/min por va
i.v. en infusin.
- El soporte nutricional se ha de fundamentar, en lo
esencial, en la nutricin enteral (considrese, se-
143
TRATAMIENTO ESPECFICO
Est dirigido, fundamentalmente, a lograr la reperfusin del rea de penumbra isqumica, as como brindar neuroproteccin a las neuronas comprendidas en
esta rea. Para la reperfusin se utilizan:
1. Antiagregantes plaquetarios:
Aunque no se ha comprobado su real eficacia en
la apopleja isqumica aguda, pueden considerarse
por su efecto preventivo contra nuevos episodios isqumicos. Entre ellos se incluyen:
- cido acetilsaliclico (aspirina): 3 a 5 mg/kg/da
(160 a 325 mg/da) por v.o.
- Ticlopidina: 250 mg cada12 h por v.o.
Representa una alternativa de la aspirina.
- Clopidogrel: 75 mg/da por v.o.
Tambin es una alternativa de la aspirina.
- Antagonistas del receptor IIb/IIIa: abciximab, eptifitabitide, tirofiban y otros.
Son frmacos de perspectivas alentadoras.
2. Anticoagulantes:
Su valor real en estos episodios isqumicos agudos no est todava bien establecido. No deben
usarse hasta que no se descarte por tomografa
axial computarizada (TAC) la posibilidad de hemorragia cerebral. Tienen indicacin, sobre todo,
en los casos de infartos emblicos, y estn contraindicados en casos de endocarditis infecciosa. Los
ms comunes son:
- Heparina clcica (no fraccionada): a igual dosis que
en el tratamiento del ataque transitorio de isquemia cerebral.
- Heparina de bajo peso molecular (fraccionadas):
enoxiparina, fraxiparina y dalteparina a igual dosis
145
MEDIDAS GENERALES
Iguales que las relacionadas para el infarto cerebral.
TRATAMIENTO SINTOMTICO
1. Control de la tensin arterial:
De igual forma que en el infarto cerebral.
2. Manejo de las complicaciones:
De forma similar que en el infarto cerebral.
3. Prevencin del vasoespasmo con anticlcicos que
atraviesan la barrera hematoenceflica:
- Nimodipino: 50 mg cada 4 h, durante 2 o 3 das
por va i.v., y continuar con 60 mg cada 4 h, durante 4 semanas, por v.o.
4. Tratamiento de la cefalea (con frecuencia es sobrevalorada como signo de hipertensin endocraneal):
- Se trata con analgsicos:
Espasmoforte: 1 mp. cada 6 h por va i.v. o en
infusin.
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia subaracnoidea es un cuadro clnico neurolgico que se produce por
la ruptura de un vaso superficial del cerebro y que se limita al espacio lleno de
lquido cefalorraqudeo entre la piamadre y la aracnoide.
TRATAMIENTO
En su tratamiento se mantiene lo mismo que se
indica en la hemorragia intracraneal no traumtica,
Cefalea
Segn la fisiopatologa las cefaleas se clasifican en: cefalea vascular, por tensin e
inflamacin, y lesiones y neuralgia craneales (tabla 3.3).
Migrao sa
Migraa
Migraa
Migraa
Migraa
clsica
co mn
co mp licad a
variante
En racimo
Racimo sa ep is d ica
Racimo sa cr nica
Hemicraneal p aro xstica cr nica
O tr a s
C efalea p o r tensi n
P o r tensi n co mn
Dep resiva eq uivalente
Reacci n d e co nversi n
Disfunci n articular temp o ro mand ib ular
Do lo r facial atp ico
C efalea p o r tracci n
o inflamaci n
Arteritis craneal
Aumento o d isminuci n d e la p resi n intracraneal
Tumo res hip o fisario s
N euralgias craneales
147
MEDIDAS GENERALES
- Identificar y tratar factores causales como: disfuncin de la articulacin temporomandibular, trastornos odontolgicos, y enfermedades oculares,
cervicales o intracraneales.
- Es fundamental que exista entre el mdico y el
paciente una relacin profesional de sinceridad y
confianza, lo que permite atender aspectos psquicos y emocionales que desempean un papel
fundamental en la gnesis de la cefalea.
- Adiestramiento para la relajacin muscular, fundamentalmente los msculos del cuello y hombros.
- Adoptar posturas cmodas cuando se este conduciendo un vehculo o realizando cualquier otra
actividad.
- Ejercicios fsicos sistemticos y no agotadores que
fortalezcan y a la vez relajen la musculatura del
cuello y hombros.
- Aplicacin de masajes con pomadas analgsicas
o aceites aromticos.
- Aplicacin local de bolsas de agua o elctrica,
paos y lmparas.
- Dormir con almohada baja y en posicin correcta.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
- Deben utilizarse medicamentos que rompan un ciclo de ansiedad-tensin muscular-ansiedad, frecuente en estos pacientes. Por lo que, el uso de
analgsicos, sedantes y la adicin de un antide-
TRATAMIENTO PSICOLGICO
Debe seguir el mismo principio utilizado en la cefalea migraosa.
Plantas medicinales.
Homeopata.
Acupuntura y digitopuntura.
Tcnica de autorrelajacin (yoga).
Este tratamiento debe ser impuesto por profesionales capacitados para el ejercicio de estas
tcnicas.
149
Analgsico s N o cid o s
no o p io id es
cid o s S alicilatos
P ro p i nico s
urico s
En lico s O xicams
F enamato s
Inhib id o res
esp ecfico s de la
O tro s analgsico s
Relajantes musculares
Migraa
La migraa o cefalea vascular, no es una entidad clnica definida, sino un
grupo de trastornos que tienen en comn algunas caractersticas clnicas, como
son: predominio del sexo femenino, con una relacin 4:2; el primer ataque
MEDIDAS GENERALES
- Suprimir cualquier alergeno relacionado con el
dolor.
- Evitar la ingestin de bebidas alcohlicas, principalmente vinos rojos.
- Estar informado de los cambios meteorolgicos.
- Evitar la ingestin de embutidos, hgado, chocolate, quesos, yogur, alimentos enlatados o muy condimentados.
- Disminuir la ingestin de sodio y grasa de origen
animal.
- Evitar el tabaquismo.
- Realizar ejercicios fsicos de relajacin muscular
sistemticos.
- Evitar fatiga y estrs psquico.
Cefalea / Migraa /
- Evitar ingestin excesiva de ergotamina por perodos prolongados, pues produce cefalea de
rebote.
151
PROFILAXIS DE LA MIGRAA
- Pizotifeno (tab.: 0,5 mg): 1 tab./da; se va aumentando progresivamente hasta 3 tab./da y en casos
refractarios, de 6 a 9 tab./da, por v.o.
Es un agente antiserotonnico.
- -bloqueadores:
Propranolol (tab.: 10; 40 y 80 mg): comenzar
con dosis bajas, la promedio habitual es de 80 a
320 mg/da o hasta que aparezcan signos de
-bloqueo.
Metoprolol (tab.: 50 y 100 mg): 100 a 200 mg/da,
por v.o.
Atenolol (tab.: 50 y 100 mg): 100 mg/da, por v.o.
- Ciproheptadina clorhidrato (tab.: 4 mg): 4 mg cada
6 h, lo mximo por da es 24 mg, por v.o.
10
80
10
60
30
10
80 a 120
30 a 90
120 a 360
60 a 120
Por va
v.o.
v.o.
v.o.
v.o.
v.o.
- Anticonvulsivantes:
Divalproato (cp.: 125 mg, tab.: 250 y 500 mg
y mp.: 250 mg para utilizar diluidas en 200 mL
de cloruro de sodio a 0,9 %): se utilizan dosis
crecientes, comenzando con 125 mg cada 12 h
y se aumenta hasta 500 mg en 24 h.
Es un efectivo profilctico con aura o sin esta.
Lamotrigina (tab.: 25; 50; 100 y 200 mg).
Es un anticonvulsivante de tercera generacin que
se une a protenas y se ha demostrado su utilidad en la profilaxis de la migraa.
Tipiramato (tab.: 25; 50 y 100 mg).
No se une a las protenas, se ha utilizado en el
manejo profilctico de la migraa, su costo es
un impedimento importante para su uso.
TRATAMIENTO PSICOLGICO
Es un tratamiento importante, ya que en gran medida muchos de los factores desencadenantes son
de carcter psicgeno. Hay que lograr una buena
relacin mdico paciente para que se pueda cumplir
este paso del tratamiento.
Estas tcnicas se pueden utilizar junto con los medicamentos o cuando estos ltimos han fracasado:
- Plantas medicinales.
153
- Homeopata.
- Acupuntura y digitopuntura.
- Tcnicas de autorregulacin (yoga).
Este tratamiento debe ser impuesto por profesionales capacitados para el ejercicio de estas
tcnicas.
Coma
Estado de imposibilidad de evocar respuesta, y en el que ni siquiera los estmulos
exteroceptivos potentes incitan respuestas psicolgicas identificables. Las causas
ms frecuentes que provocan un coma se relacionan en la tabla 3.6.
MEDIDAS GENERALES
-
Lesiones subtentoriales
Hemorragia cerebral
Infarto cerebral grande
Hematoma epidural
Hematoma subdural
Absceso cerebral
Tumor cerebral
Txicos exgenos
Infecciones (meningitis-encefalitis)
Anoxia o isquemia
Toxinas endgenas por insuficiencia
o deficiencia de rganos
Hipoglucemia
Trastornos inicos y electrolticos
Convulsiones y estados posictales
Carencia nutricional
Epilepsia
Es un trmino que denota a un grupo de alteraciones crnicas cuya principal manifestacin es la presencia de crisis epilpticas, que se describen como
las manifestaciones clnicas paroxsticas y recurrentes de una descarga o sucesin de descargas sincrnicas neuronales, que pueden originarse en mltiples estructuras enceflicas y responden a situaciones condicionantes y causas
muy diversas.
ENFOQUE PSICOTERAPUTICO
Enfoque integral e individual, imprescindible para
el xito teraputico. Es esencial:
- Ofrecer informacin general sobre la enfermedad
a los pacientes y familiares con el objetivo de lograr un estricto cumplimiento del tratamiento.
- Que entienda su enfermedad. Cmo y por qu
se origina? Cul es el pronstico?
- Que cumpla adecuadamente el tratamiento.
- Que conozca las limitaciones que le imponen las
crisis epilpticas mientras no estn controladas.
- Cules son las consecuencias del tratamiento
correcto y del incorrecto?
- Cules son las posibilidades de curacin?
- Otros aspectos son las ventajas de una vida metdica, de conocerse a s mismo y consideraciones sociales y familiares.
Se debe realizar la seleccin del medicamento antiepilptico atendiendo a los factores siguientes:
- Diagnstico clnico-electroencefalogrfico.
- Efectos colaterales.
- Costo.
- Dominio del frmaco por el mdico.
- Contraindicaciones.
- Presencia de retraso mental asociado u otro trastorno psiquitrico.
TRATAMIENTO ESPECFICO
1. Barbitricos:
- Fenobarbital (tab.: 100 mg): 8 a 20 mg/kg, sin exceder de 100 mg/min, por va i.v. o 1 a 3 mg/kg/da,
Coma / Epilepsia /
155
til en crisis parciales y generalizadas tnico-clnicas secundarias, resistentes a la terapia convencional. No se utiliza sola, sino como coadyuvante
con otros anticonvulsivantes. Sin embargo, han
comenzado a aparecer estudios clnicos sobre
monoterapia con gabapentin. No tiene utilidad en
las crisis de ausencia. Se ha utilizado en los casos
de dolor neuroptico, como la neuropata diabtica, la neuralgia del trigmino y en la neuralgia posherptica.
- Vigabatrina (tab.: 500 mg): 50 a 100 mg/kg en
nios y 1500 a 3000 mg en adultos, divididos
en 1 o 2 tomas al da, por v.o.
Tiene utilidad en crisis parciales simples y complejas refractarias. Con una reduccin de 50 %
de estas.
- Lamotrigina (tab.: 25; 50 y 100 mg): 25 mg y aumentar segn la tolerancia de 50 a 200 mg/da,
repartidos en 2 o 3 tomas, por v.o.
Se relaciona como un bloqueador de los canales
de sodio y de poder inhibir los neurotransmisores
excitatorios, inhibiendo el glutamato.
Se indica en crisis parciales simples y complejas,
crisis generalizadas y ausencias. Se recomienda
como coadyuvante, asociado a un anticonvulsivante mayor y tiene utilidad en el manejo de crisis de
difcil control (epilepsia refractaria).
La dosificacin es individual, se recomienda iniciar con la dosis anterior.
- Topiramato (tab.: 25; 50 y 100 mg).
Su utilidad se ha demostrado en crisis parciales
complejas y parciales simples. Otros estudios le
encuentran utilidad en crisis generalizadas primarias. Es un anticonvulsivante para epilepsias refractarias.
7. Seguimiento teraputico:
- Una vez controlados los ataques por medio de
las drogas antiepilpticas, se sostiene en forma continua este tratamiento por un periodo
de 4 a 5 aos a partir de la ltima crisis. Si el
electroencefalograma sigue con descargas paroxsticas despus de 6 a 12 meses de trata-
157
TRATAMIENTO ESPECFICO
- Lorazepam: 0,1 mg/kg por va i.v. a una velocidad de infusin de 0,04 mg/kg/min (dosis
mxima: 8 mg en adultos). Debe darse diluido
en cantidades iguales de solucin salina o dextrosa a 5 %. Si la convulsin recurre, puede
repetirse la dosis despus de 5 a 10 min, no se
debe exceder de 8 mg en 12 h.
Hipertensin endocraneana
Es el aumento de la presin intracraneal que se acompaa de un conjunto de
sntomas y signos. Es producida por varias entidades clnicas y pone en peligro la
vida del paciente.
TRATAMIENTO ESPECFICO
1. Control sistemtico de gases en sangre (gasometra), osmolaridad plasmtica (ionograma) y monitoreo de la presin intracraneal, para lograr en el
paciente:
- Una presin positiva al final de la espiracin entre,
5 y 15 cm H2O.
- Un volumen corriente de 12 a 15 mL/kg de peso.
- Una PCO2 entre 20 y 25 mm Hg de inicio y mantener entre 28 a 32 mm Hg.
- Una presin intracraneal menor de 15 mm Hg
(1 mm Hg = 1,36 cm H2O).
- Una osmolaridad plasmtica entre 310 y
320 mOsm/L.
2. Agentes osmtico:
- Manitol a 20 % (fco.: 250 mL con 50 g) y a 25 %
(mp.: 20 mL con 5 g): 0,75 a 1 g/kg; mantenimiento: 0,25 a 0,50 g/kg cada 3 a 5 h, por va i.v.
Es la dosis recomendable cuando no se tiene monitoreo de la presin intracraneal.
Se han utilizado dosis iniciales elevadas hasta
2 g/kg para buscar un aumento de la osmolaridad plasmtica de forma rpida por encima de
310 a 320 mOsm/L.
La dosis total se comienza a pasar a goteo rpido
(golpe de manitol) que tiene un mejor efecto, cuando hay peligro de herniacin.
Para el uso continuo del manitol se recomienda
que la dosis total calculada para 24 h se reparta
cada 3 a 5 h por va i.v.
Cuando se desea retirar el manitol, debe disminuirse paulatinamente la dosis por hora y no espaciar los horarios.
El manitol debe utilizarse por un perodo no mayor que 10 das, pero en los casos crnicos, como
el tumor cerebral, hay que utilizarlo por largos perodos. Est indicado en la hipertensin endocraneal maligna. En la enfermedad cerebrovascular
isqumica se utiliza: cuando el edema es intenso y
hay peligro de herniacin, antes de las 72 h de
evolucin del infarto, y en forma de golpe y no de
forma continua.
Cuando existe monitoreo de la presin intracraneal se recomiendan dosis bajas cada vez que haga
falta.
Clculo de la dosis. Ejemplo: paciente de 70 kg.
Dosis: 1 g/kg
1 g/kg 70 kg = 70 g
1 fco. 20 % = 250 mL con 50 g
250 mL 70 g 50 g = 350 mL
mp. 25 % = 20 mL con 5 g
20 mL 70 g 5 = 280 mL
280 mL 20 = 14 mp.
- Otros diurticos osmticos:
Glicerol: 0,5 a 1,5 g/kg/da, cada 4 a 6 h por va
i.v. o 1,5 g/kg/da, por v.o.
Se comienza con la sexta parte de la dosis total
y se contina con la sexta parte cada 4 h.
Es de eleccin en el edema cerebral producido
por la enfermedad cerebrovascular isqumica.
Puede producir vmitos y/o diarreas.
Dextrosa hipertnica 10 a 30 % por va i.v.
Urea 30 %: 1 a 1,5 g/kg cada 4 a 6 h, por va i.v.
Estos medicamentos se han utilizado muy poco en
Cuba.
Los deshidratantes cerebrales producen serios disturbios electrolticos, se recomienda un control estricto de la osmolaridad y de los electrlitos.
3. Diurticos:
- Furosemida (mp.: 20 y 50 mg, y tab.: 40 mg): 20 a
40 mg cada 4 a 6 h, por va i.v.
Se pasa a va oral cuando el paciente lo permita. Se
utiliza con manitol en la hipertensin endocraneal
moderada y severa, preferiblemente 15 min despus de este, o sola en la hipertensin endocraneal
ligera o moderada.
159
TRATAMIENTO QUIRRGICO
- Hematoma agudo.
- Neoplasia.
- Infarto cerebral con edema cuando ha fallado el
tratamiento mdico, o para prevenir deterioro neurolgico con compresin del tallo cerebral.
Polineuropatas
Son las enfermedades del sistema nervioso perifrico que se presentan de forma
diseminada, casi siempre de forma asimtrica, y que habitualmente se caracterizan
por disminucin o prdida de la fuerza muscular y de la sensibilidad, as como
hiporreflexia osteotendinosa de predominio distal.
Polineuropata diabtica
La polineuropata diabtica, tambin llamada polineuropata perifrica o polineuropata generalizada, es una forma clnica de la neuropata asociada a la diabetes.
Neuropata diabtica
Es el trmino genrico que se utiliza para designar a un grupo de trastornos del
sistema nervioso que son dependientes de la diabetes mellitus y, por tanto, sin relacin causal con otros factores. Su clasificacin se relaciona en la tabla 3.7.
TRATAMIENTO PROFILCTICO
Mononeuropatas
y plexopatas diabticas
Neuropata sensitivo-motora
Neuropata de fibras pequeas,
con disfuncin autnoma,
menor sensibilidad al dolor,
dolor quemante espontneo
161
- Gastroparesia diabeticorun: mejora con la metoclopramida (tab.: 10 mg): 1 tab. 3 veces /da antes
de las comidas, por v.o.
- La diarrea diabtica es difcil de tratar, en ocasiones un ciclo corto de tetraciclina u otro antibitico
de amplio espectro puede ser til.
- La vejiga neurognica es de difcil manejo y se trata
segn su severidad y con la participacin de urologa (los pacientes deben ser aconsejados a vaciar la vejiga cada 3 h mientras estn despiertos,
por compresin suprapbica; a veces se necesitan tratamientos con drogas parasimpaticomimticas o cateterizacin.
- Impotencia sexual: la evaluacin y tratamiento
de la disfuncin sexual puede ser dirigido por
un urlogo, endocrinlogo, internista o mdico
de la familia, los que educarn al paciente. Las
opciones de tratamiento sern: tratamiento hormonal, prtesis peneana y erecciones farmacolgicas con inyecciones directas en los cuerpos
cavernosos.
- Las otras neuropatas asociadas a la diabetes, que
pueden afectar, no solo al sistema nervioso central, sino al perifrico son:
Mononeuropatas mltiples.
Neuropata motor proximal de los miembros inferiores.
Neuropata troncular.
Mononeuropata.
Mononeuropata craneal.
Mononeuropata de atrapamiento.
El tratamiento es igual al anteriormente descrito.
1. Rehabilitacin:
- Fisioterapia.
- Estmulos elctricos.
- Masajes con vibradores o digital.
2. Medicina tradicional:
- Ozonoterapia.
- Magnetoterapia.
3. Homeoterapia.
4. Psicoterapia.
Polineuropata alcohlica
Es el trmino utilizado para designar a un conjunto de trastornos del sistema nervioso perifrico observados en adictos al alcohol, caracterizados por trastornos motores
y sensitivos de las extremidades superiores e inferiores: dolores, parestesias, debilidad motora y posible parlisis, como consecuencia del ingreso diettico insuficiente
que acompaa al consumo de etanol, adems de su accin txica potencial.
TRATAMIENTO PROFILCTICO
- Evitar la adiccin al alcohol.
TRATAMIENTO GENERAL
-
TRATAMIENTO SINTOMTICO
1. Disminuir el dolor:
- cido acetilsaliclico + codena.
cido acetilsaliclico.
Paracetamol.
Aceminofn.
Carbamazepina.
Convulsn.
Amitriptilina + fluofenazina.
Pueden utilizarse analgsicos antiinflamatorios
no esteroideos en dosis similares a las usadas
en la neuropata diabtica. Aunque el tema es
controvertido, algunos autores han usado esteroides.
2. Vitaminoterapia:
- Vitanina B 1 (mp.: 100 mg y tab.: 25 mg):
1 mp./da durante 10 das, por va i.m.; continuar
con 1 tab./da durante 6 meses, por v.o.
- Vitamina B2 (tab.: 25 mg): 1 tab./da durante
6 meses, por v.o.
163
Neuropata nutricional
Esta neuropata tiene su gnesis en las deficiencias nutricionales, especialmente
en vitaminas del complejo B; se instala de forma progresiva en los pacientes y es
favorecida o agravada por: tabaquismo, caf, bebidas alcohlicas y la ingestin
de dietas donde el consumo de carbohidratos aporta la mayora de las caloras e
incrementa las demandas de vitaminas del complejo B, fundamentalmente vitamina B1, indispensable para que el metabolismo glcido neuromuscular se efecte
normalmente. Existen sustancias txicas que pueden desencadenar o agravar el
cuadro clnico, como por ejemplo: plomo, mercurio, arsnico, xido nitroso, cementos (hexacarbonos), solventes, pegamentos, organofosforados, etc.
Se caracteriza por sntomas sensitivos, motores, reflejos y vasomotores, aislados
o en cualquier combinacin, producidos por la afectacin de un nico nervio (mononeuropata) o de dos o ms nervios en reas distintas (mononeuropata mltiple)
o de muchos nervios simultneamente (polineuropata).
TRATAMIENTO PREVENTIVO
- Dieta balanceada, incluyendo verduras y frutas
frescas.
- Abandono inmediato del hbito de fumar.
- Suprimir la ingestin de bebidas alcohlicas.
- Disminuir la ingestin de caf.
- Evitar la manipulacin de sustancias txicas.
TRATAMIENTO ESPECFICO
1. Vitaminoterapia:
- Vitamina B1 (clorhidrato de tiamina) (mp.: 100 mg
en 1 mL; bbo.: 5 mL, 100 mg/mL, y tab.: 25 mg):
100 mg (1 mL/da) durante 10 das, por va i.m.;
continuar con 2 tab./da durante 6 meses, por v.o.
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
Se puede utilizar en los casos que no tengan una
respuesta favorable despus de los primeros 6 meses de aparicin de los sntomas, y no haya mejorado con el tratamiento anterior, o en los pacientes
inicialmente clasificados como severos y en algunos
moderados.
Se indica segn criterio mdico:
- Ozonoterapia rectal.
- Magnetoterapia: 15 sesiones.
- Cmara hiperbrica: 5 sesiones.
- Vitamina B12: 1000 g, 2 veces/semana en venoclisis por 3 meses ms.
Sndrome de Guillain-Barr
Es una polirradiculoneuropata inflamatoria desmielinizante aguda, con frecuencia grave y fulminante que afecta el sistema nervioso perifrico, incluyendo
los pares craneales, las races nerviosas y el sistema nervioso autonmico. Se
produce por un trastorno de los mecanismos inmunolgicos y se ha visto asociado, sobre todo, a infecciones: virales (virus de Epstein-Barr, virus de la hepatitis, Citomegalovirus, VIH, etc.), gastrointestinales (Campylobacter
yeyuni) y micoplasmas. Tambin se ha observado su asociacin a procesos
neoplsicos y otros estados (gestacin, transplante renal, administracin de estreptoquinasa y vacuna antigripal).
Se caracteriza por debilidad o parlisis que afecta a ms de una extremidad, casi
siempre simtrica, y con ms frecuencia a los miembros inferiores, asociada a prdida de reflejos tendinosos. En alrededor de 60 a 70 % de los casos, este cuadro
clnico es precedido de 1 a 3 semanas antes por algn proceso infeccioso. El cuadro clnico neurolgico puede progresar y extenderse con la afectacin de otras
races espinales, lo que puede precipitar el paro respiratorio, neuromuscular y la
muerte. Es caracterstico el hallazgo de hiperproteinorraquia en el lquido cefalorraqudeo sin pleocitosis.
165
MEDIDAS GENERALES
TRATAMIENTO ESPECFICO
- Plasmafresis: intercambio de plasma del paciente por albmina. Es el tratamiento de eleccin cuando hay un acceso venoso suficiente.
- Intacglobin (inmunoglobulina humana G (IgG)
(bbo.: 2,5 g/10 mL y 5 g/20 mL): 400 mg/kg
de peso, en dosis nica diaria, en infusin de
500 mL de solucin salina a 0,9 %, ha de durar 4 h.
Es una teraputica muy efectiva, que se debe
utilizar combinada con la plasmafresis; se realiza primero la plamafresis y a continuacin el
intacglobin.
- Inmunoglobulina humana: 40 mg/kg/da durante 5 das.
Es otra forma teraputica efectiva. Se utiliza,
sobre todo, en pacientes con acceso venoso
limitado.
- Glucocorticoides: prednisona: 1 mg/kg/da por
v.o.
Aunque actualmente se plantea que su uso de
forma aislada no resulta efectivo. Se valora su
utilizacin en algunos casos en combinacin con
los mtodos anteriores.
TRATAMIENTO SINTOMTICO
Es fundamentalmente de apoyo:
- Apoyo respiratorio con ventilacin asistida o traqueotoma.
- Control de las manifestaciones nerviosas autnomas:
Hipertensin arterial: uso de hipotensores de accin rpida.
Hipotensin arterial: expansores del plasma,
dextran 40 o poliglukin, a goteo segn respuesta. Si no mejora utilizar aminas presoras:
Dopamina (mp.: 50 y 200 mg): de 2,5 a
10 g/kg/min en infusin, por va i.v.
Bradicardia:
Atropina (mp.: 0,5 mg): 1 mp. por va i.v.;
si es necesario, se puede repetir la dosis cada
5 min hasta un total de 2 mg.
TRATAMIENTO REHABILITADOR
- Fisioterapia precoz: debe iniciarse de inmediato movimientos pasivos de extensin de las extremidades.
- Ejercicios activos cuando cedan los sntomas
agudos.
- Fuentes de calor, vibraciones y estmulos elctricos.
Enfermedad de Parkinson
Es una enfermedad neurolgica relativamente frecuente, que se caracteriza por temblor, rigidez, hipocinesia e inestabilidad postural. Se atribuye a la
degeneracin de las neuronas dopaminrgicas que forman la va que va de
la sustancia negra al cuerpo estriado, lo que explica la reduccin de dopamina en este ltimo. En la tabla 3.8 se hace una clasificacin de esta enfermedad.
TRATAMIENTO PSICGENO
- Psicoterapia:
Desempea un papel importante en el tratamiento
de la enfermedad, por su evolucin crnica y su
incapacidad progresiva. Un enfoque comprensivo, que tienda a explicar la forma de abordar la
afeccin en sus diferentes fases, suele lograr tranquilizar al enfermo y sus familiares, brindndole al
primero la posibilidad de prolongar su vida social
activa.
TRATAMIENTO REHABILITADOR
- Calor.
- Masajes.
- Ejercicios, como por ejemplo, caminar.
TRATAMIENTO ESPECFICO
1. Levodopa (L-dopa) + carbidopa, o levodopa
+ benceracida: 100 mg + 25 mg, 2 veces/da,
por v.o.
Luego se valora si es necesario aumentar la dosis progresivamente cada 3 semanas a 3 o 4 veces al da; se puede incrementar la dosis segn
la gravedad de los sntomas y las exigencias del
paciente.
Se pueden requerir dosis de 250 mg + 25 mg, 4
a 6 veces/da, por v.o.
La levodopa es un precursor exgeno que es dercaboxilado en el encfalo y convertido en dopamina
Descripcin
Grado I
Grado II
Grado III
Afectacin unilateral
Afectacin bilateral sin alteraciones posturales
Afectacin bilateral con alteraciones posturales. El paciente lleva
vida independiente
Grado IV
Grado V
Enfermedad de Parkinson
/ 167
4. Drogas anticolinrgicas:
- Clorhidrato de trihexifenidil (parkisonil) (tab.: 2;
2,5 y 5 mg): 2 mg cada 8 a 12 h, se puede aumentar hasta 5 mg cada 6 h, por v.o.
- Benzotropina (tab.: 1 y 2 mg): 1 tab., 2 a 4 veces/da,
por v.o.
- Biperideno (tab.: 1 y 2 mg): 1 a 2 mg, 1 a 3 veces/da,
por v.o.
- Selegilina (deprenyl): es una inhibidoras de la monoaminooxidasa B.
En la actualidad hay controversias, en si sus
efectos beneficiosos se derivan de su accin
neuroprotectora antioxidante, o si en realidad
son simplemente sintomticos. Puede producir nuseas, insomnio, alucinaciones como
efectos secundarios. Por su posible efecto neuroprotector se recomienda en fase precoz de
la enfermedad.
Los anticolinrgicos producen bloqueo parcial
de los receptores colinrgicos estrales que predominan en la enfermedad, en el cual el control
inhibitorio ejercido por las vas dopaminrgicas
nigroestriales se han deteriorado. Pueden ser tiles en el tratamiento del temblor, pero por lo general no son bien toleradas en pacientes ancianos,
en los que producen alucinaciones y confusin.
Se indican como monoterapia en pacientes jvenes en los que predomina el temblor; si hay otros
sntomas se pueden combinar con drogas dopaminrgicas. Deben ser evitadas en pacientes con
demencia.
Efectos adversos de los anticolinrgicos:
- Cicloplejia.
5. Antidepresivos tricclicos:
- Amitriptilina (tab.: 25 mg): 25 mg cada 8 h,
por v.o.
- Imipramina (tab.: 10 mg): 10 mg cada 8 h,
por v.o.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Es considerado cuando los frmacos no son ms
efectivos o en pacientes con intolerancias a estos.
- Procederes ablativos: por ciruga estereotxica.
Palidotoma: efectiva para aliviar el temblor.
Talamotoma: til para el tratamiento de las discinesias, como efecto colateral de las drogas, as
como distona y las fluctuaciones motoras. Estos
procederes pueden provocar defectos cognitivos.
- Transplante de tejido fetal (sustancia negra) o de
medula suprarrenal.
- Estimulacin de ncleo subtalmico.
Miastenia gravis
Es un trastorno de la transmisin neuromuscular de carcter autoinmune, ya
que se ha evidenciado la existencia de anticuerpos contra el receptor nicotnico
de la acetilcolina en la unin neuromuscular. Se distingue la enfermedad por
169
2. Inmunosupresores:
Se utiliza en todos los pacientes miastnicos cuya
debilidad no se controla de modo satisfactorio con
medicamentos anticolinestersicos.
- Glucocorticoides:
Prednisona (tab.: 5 mg): 20 mg/da, luego se
aumenta a razn de 5 mg cada 2 o 3/da, hasta
alcanzar una dosis de 100 mg, por v.o.
La celeridad de este incremento depende de
la respuesta del paciente, si la debilidad se
acenta, se reduce la dosis por un tiempo y
despus se vuelve a aumentar de forma ms
gradual. Una vez controlada la debilidad del
paciente, se reduce lentamente hasta llegar a
una dosis de mantenimiento que vara entre 5
y 10 mg/da.
Deben tenerse presentes los efectos adversos
de los corticoesteroides, as como sus contraindicaciones relativas.
Azatioprina (inmurn) (tab.: 50 mg): 1 a
3 mg/kg/da (150 a 300 mg/da), por v.o.
Se comienza con 50 mg/da, se aumenta de
forma gradual hasta que el valor del recuento leucocitario desciende hasta 3000 leucocitos/mm.
Este efecto leucopnico no se manifiesta, si a la
vez se trata al paciente con prednisona como
causa de la leucocitosis inducida por esta.
Los efectos beneficiosos de la azatioprina pueden tardar hasta 6 meses.
Son los inmunosupresores ms usados. Los pacientes de ms edad, fundamentalmente hombres, son los que mejor responden. Deben
administrarse junto a dosis ptimas de anticolinestersicos.
PLASMAFRESIS
Con la plasmafresis se eliminan los anticuerpos
circulantes del plasma de los pacientes miastnicos.
Puede ser til en:
- Crisis miastnicas.
- Preparacin para la timectoma.
- Iniciacin de la terapia inmunosupresora.
Formas de utilizacin:
- Primera semana: 2 a 3 intercambios de 2 L.
- Segunda semana: 2 intercambios de 2 L.
- Tercera semana: 1 intercambio de 2 L.
Mantenindose as en lo sucesivo, hasta que deja
de ser necesario y de acuerdo con el criterio del mdico de asistencia.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Ms de 75 % de los pacientes miastnicos tienen
anormalidades en el timo. En 85 % el timo es hiperplsico y el restante 15 % tienen timomas.
Cada vez cobra ms vigencia la timectoma por
los resultados alentadores, ya que ms de 80 %
de los pacientes operados obtienen grandes mejoras, sobre todo despus del primer ao de su
intervencin y ms de 30 % logran remisiones
totales.
En la actualidad muchos autores consideran que
todos los pacientes que presentan miastenia generalizada son tributarios de timectoma, independientemente de la presencia o sospecha de timoma que
hara obligatoria la intervencin.
La timectoma en etapas tempranas de la enfermedad es el tratamiento ms adecuado, ya que an
no se han producido lesiones irreversibles de la unin
neuromuscular y los tratamientos anticolinestersicos
no han hecho estragos.
La plasmafresis y los glucocorticoides tienen indicaciones precisas como coadyuvantes de la timectoma.
Puede esperarse mejora clnica al ao o a los
2 aos de operados y en ocasiones se han sealado mejoras clnicas varios aos despus.
Los factores que influyen en la evolucin posoperatoria de los pacientes timectomizados son:
Crisis miastnica
La crisis miastnica constituye una emergencia mdica, el paciente necesita atencin en una unidad de cuidados intensivos.
PILARES DEL TRATAMIENTO
-
Intubacin traqueal.
Ventilacin mecnica.
Fisioterapia respiratoria.
Plasmafresis.
171
Glucocorticoides.
Necesidades de agua y electrlitos.
Antimicrobianos, si es necesario.
Apoyo emocional.
No utilizar drogas anticolinestersicas.
Vigilar el estado de la respiracin.
Crisis colinrgicas
Su aparicin es de forma progresiva y gradual o de forma aguda, por lo general
siguiendo a una crisis miastnica. Se produce por la accin de los anticolinestersicos. Sus manifestaciones clnicas se relacionan en la tabla 3.9.
Manifestaciones musculares
nicotnicas
Sensacin de plenitud
Nuseas y vmitos
Aerogastria
Clicos intestinales
Diarreas
Intranquilidad
Excitacin
Temblor
Disnea de Cheyne-Stokes
Trastornos de la conciencia
hasta el coma
Cansancio creciente
Fasciculaciones y calambres
Contracciones musculares
Debilidad respiratoria
El diagnstico diferencial entre la crisis miastnica y la crisis colinrgica, en ocasiones ofrece dudas, teniendo que ser utilizada la prueba del tensilon, que consiste
en administrar este frmaco por va i.v., en dosis de 2 mg, previa administracin de
1 a 1,5 mg de atropina. Si los sntomas del enfermo mejoran entre 2 a 5 min se
concluye que se trata de una crisis miastnica, en caso contrario se planteara una
crisis colinrgica.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ESPECFICO
Este debe llevarse a cabo en la unidad de cuidados intensivos, y se utiliza atropina al existir seguridad de que es una crisis colinrgica.
Tensilon (cloruro de edrofonio): Anticolinestersico de accin muy rpida, pero sus efectos desaparecen en 30 min.
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CAPTULO IV
Diarrea
Es la presencia de heces lquidas, que suele acompaarse de un aumento en la
frecuencia de defecacin, ms de 3 al da, y a menudo sensacin de urgencia de
deseos de defecar, molestia peritoneal e incontinencia esfinteriana.
Existen mltiples causas de diarreas agudas y crnicas, las cuales se enumeran a
continuacin:
1. Diarrea aguda:
- Infecciones vricas:
Enteritis vrica (Rotavirus).
- Infecciones bacterianas:
Escherichia coli.
Shigella.
Salmonella.
Campylobacter.
Yersinia.
Clera.
Tuberculosis ileocecal.
- Infecciones parasitarias:
Amebiasis.
Giardiasis.
- Frmacos:
Laxantes.
Anticidos.
Digital.
Quinidina.
Colchicina.
Antimicrobianos (colitis seudomenbranosa secundaria a Clostridium
difficile).
Citostticos.
Propranolol.
Diurticos.
2. Diarrea crnica (ms de 4 semanas de duracin):
- Diarrea osmtica: se produce por acumulacin de solutos que se absorben mal
en el intestino. Suele curarse con el ayuno:
Ingestin de lactosa (por deficiencia de lactasa).
Laxantes osmticos (leche de magnesia).
- Diarrea secretora: se debe a la secrecin anmala de agua y electrlitos dentro
de la luz del intestino y persiste a pesar del ayuno:
Enterotoxinas bacterianas.
Hormonas (gastrina, pptido intestinal vaso activo).
Laxantes.
cidos dihidroxibiliares.
cidos grasos.
3. Lesin de la mucosa:
- Se debe a componentes osmticos y secretores:
Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa).
Esprue tropical y no tropical.
Linfomas.
Isquemia intestinal.
Vasculitis mesentrica.
Diverticulitis.
Enfermedades del colgeno (lupus eritematoso sistmico, esclerodermia, enfermedades mixtas del tejido conectivo).
Enteritis por radiacin.
Amiloidosis.
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
Endocrinopatas (enfermedad de Addison, hipoparatiroidismo, hipertiroidismo y diabetes mellitus).
Neuropatas (esclerosis mltiple, encefalitis o tabes dorsal).
Sndrome carcinoide maligno.
177
Enfermedad de Whipple.
Sndrome de mala absorcin intestinal.
El tratamiento ms satisfactorio consiste en curar la enfermedad subyacente. Cuando esto no es posible, se recurre a medicamentos que pueden
mejorar la afeccin y disminuir la intensidad o gravedad de la diarrea.
TRATAMIENTO ESPECIFICO
- Evitar deshidratacin con el uso de sales de rehidratacin oral (SRO), a libre demanda.
- Mantener la alimentacin del paciente; cuando
la diarrea se prolonga, debe emplearse una frmula exenta de lactosa durante un corto periodo
contactos, ya que esto pude provocar el surgimiento de cepas resistentes a los antimicrobianos utilizados.
- Tratar adecuadamente la deshidratacin
cuando est presente, as como los trastornos cido-bsicos. Se deben administrar las
SRO, a libre medida lo antes posible.
- No deben ser utilizados los medicamentos antidiarreicos o absorbentes, por ejemplo: kaoenterin, sulfapectin, kaobiespasmol, bismuto,
kaoln y pepsina, carbn activado, etc., porque
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
1. Antimicrobianos:
Acortan la duracin de la enfermedad, reducen el
tiempo de las complicaciones graves y la muerte,
y disminuyen el periodo de excrecin de Shigella
por las heces.
- Trimetropin-sulfametoxasol (TMP-SMX): Tab.:
480 mg (TMP: 80 mg + SMX: 400 mg); Suspensin: 125 mg/cdta. de 5mL (TMP: 20 mg +
SMX: 105 mg) ; mp.: 480 mg en 5 mL (TMP:
80 mg + SMX: 400 mg): Dosis: 2 tab. (TMP:
160 mg + SMX: 800 mg), cada 12 h durante
5 das por v.o.
- cido nalidixico (tab.: 500 mg): 2 tab. (1g) cada
6 h durante 5 das por v.o.
- Ampicilina (tab.: 250 mg y susp.: 125 y
250 mL/cdta. de 5 mL): 100 mg/kg/da (mximo: 4 g) divididos en 4 dosis de 250 mg a 1 g
cada 6 h durante 5 das por v.o., si la cepa es
sensible.
- Pivampicilina, hectacilina, epicilina y ciclacilina
(cp.: 250 y 500 mg): 250 mg a 1g cada 6 h
durante 5 das, por v.o.
- Fluorquinolonas:
Norfloxacina (tab.: 400 mg): 400 mg cada
12 h durante 5 das, por v.o.
Ciprofloxacina (cp.: 250; 500 y 750 mg): 250
a 750 mg cada 12 h durante 5 das, por v.o.
- Vacunacin: Por la importancia que reviste la
produccin de una vacuna contra la Shigella,
se continan realizando estudios, pero todava la vacuna no est disponible para su uso
clnico.
2. Drogas antidiarreicas:
La medicacin antidiarreica puede ser dividida en
dos grupos: teraputica no especifica y teraputica especifica.
Teraputica no especifica
Se incluyen los grupos siguientes: sustancias
absorbentes como kaoln, pectina, carbn activado, sales de aluminio, bismuto y dietilpolixiloxano; sustancias astringentes (taninos), su
uso est contraindicado debido a sus efectos
hepatotxicos; derivados del opio y compuestos sintticos derivados de la morfina (difenoxilato-loperamida).
- Sustancias absorbentes:
Estos medicamentos tienen la propiedad de absorber toxinas y bacterias de la luz intestinal,
aunque los resultados de los estudios clnicos han
sido decepcionantes:
Kaoln: Es un salicilato de magnesio hidratado natural en forma de polvo, que se ha
utilizado en diarreas de diversas causas. En
diarreas no causadas por el clera, aumenta la consistencia de las heces, pero su peso
y su contenido de agua no son afectados.
No se debe administrar con tetraciclinas y
anticolinrgicos porque disminuyen su absorcin.
Pectina: Es un carbohidrato de alto peso molecular compuesto, fundamentalmente, por el
cido politgalacturnico, obtenido a partir de
la corteza de algunos ctricos y manzana. Como
179
Contenido
Sodio
Potasio
(mEq/L)
(mEq/L)
30
30
23
90
20
25
3
20
Constipacin o estreimiento
Retrazo inexplicable en la evacuacin de heces por varios das (ms de 3 das)
con emisin de material fecal duro, seco y la cantidad total de heces insuficiente, es
decir menos de 200 g/da. En ocasiones se asocia a calambres abdominales. Se
debe determinar la causa primaria de la constipacin para poderla tratar adecuadamente.
A continuacin se relacionan los elementos que provocan la constipacin:
- Frmacos:
Opiceos.
Anticidos.
Anticolinrgicos.
Suplementos de hierro.
Laxantes de uso prolongado (daan el plexo mientrico).
Antihipertensivos.
Bario.
- Trastornos que causan dolor a la deposicin:
Hemorroides externa trombosadas.
Fisura anal.
Estenosis anal.
/ 181
- Enfermedades generales:
Diabetes mellitus.
Hipotiroidismo.
- Otras:
Falta de ejercicios.
Inmovilizacin prolongada.
Impacto fecal.
Alimentos de poca fibra.
Estado depresivo.
Embarazo.
Trastornos hidroelectrolticos.
Trastornos neurognicos.
INDICACIONES GENERALES
Orientaciones para el paciente:
- El hbito intestinal no es imprescindible que sea
diario.
- Debe evacuar siempre que sienta deseos.
- Debe tratar de evacuar en horas fijas y con el
tiempo necesario, aun sin deseos.
- No es una enfermedad, ni debe pensar que los
sntomas generales estn forzosamente ligados
con el estreimiento.
TRATAMIENTO HIGIENE-DIETTICO
-
Modificar la dieta.
Volumen adecuado de alimentos.
Incremento en la ingestin de fibra.
Salvado de trigo: 1 a 6 cda./da.
Ingerir lquidos en abundancia: 6 a 8 vasos (de
8 onzas) de lquidos al da.
- Consumo adecuado de grasas.
- Realizar ejercicios, principalmente los que fortalecen la musculatura abdominal.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
- Laxantes de efecto estimulador:
No se recomienda el uso prolongado de estas
sustancias:
Aceite de ricino: 15 mL, por v.o., vaca de inmediato el colon (uso como purgante).
Bisacodilo (tab.: 5 mg y supositorio: 10 mg):
10 mg o 1 supositorio al acostarse.
Extracto de cscara sagrada (dorbantilo) (tab.:
200 mg): 2 tab. al acostarse.
Domperidona (tab.: 10 mg; susp.: 10 mg/mL y
supositorio: 60 mg): 1 tab. o 1 cda. antes de
las comidas, o supositorios 3 o 4 al da.
- Estimulantes del peristaltismo intestinal y vaciamiento gstrico:
Neostigmina (tab.: 15 mg y mp.: 0, 5 mg/mL):
1 tab. cada 4 a 6 h por v.o.; 0,25 mg cada 4 a
6 h durante 2 o 3 das, por va s.c. o i.m. como
prevencin de la distensin y 0, 5 mg cada 4 a
6 h en la atona.
Metoclopramida (primperan) (tab.: 10 mg y
mp.: 10 mg): 1 tab. cada 6 u 8 h, por v.o. y
1 mp. cada 6 u 8 h por va i.m. o i.v.
- Laxantes suaves:
Aceite mineral: 15 a 30 mL, 1 o 2 veces/da
por v.o.
Aceite de oliva: 15 a 30 mL, 1 o 2 veces/da
por v.o.
- Formadores de masa:
Psyllium (metamucil) (fco.: 180 y 360 mL):
1 o 2 cda., en 8 onzas de agua, 3 o 4 veces/da
por v.o.
Methylcellulose (sobres: 1 g): 1 a 1,5 g, 3 o
4 veces/da, por v.o.
- Catrticos osmticos (sales o hidratos de carbono no absorbibles que retienen agua dentro
de la luz del colon):
Magma de magnesia: 15 a 30 mL, por v.o. al
acostarse.
Citrato de magnesio: 200 mL, por v.o. al acostarse.
Lactulosa: 15 a 30 mL, por v.o. al acostarse
(de uso ms frecuente en adultos).
TRATAMIENTO QUIRRGICO
En los cuadros obstructivos de cualquier causa.
Enfermedad ulceropptica
Las lceras ppticas son las formas ms reconocidas de la enfermedad: es una
prdida circunscrita de tejido que alcanza las capas mucosas, en ocasiones tambin
afecta la capa muscular, y se produce en las partes del tubo digestivo expuestas a la
accin del jugo gstrico, como son: esfago, estmago y duodeno.
Las causas por las que se producen lceras ppticas se relacionan a continuacin:
1. Helicobacter pilori (90 % duodenal y 80 % gstrico).
2. Uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES).
3. lcera de estrs.
4. Otras causas:
- Hipersecrecin de cidos:
183
Gastrinoma.
Aumento de clulas cebadas y los basfilos.
Mastocitosis: hereditaria y espordica.
Leucemia basfila.
Hiperplasia de las clulas G del antro.
Otras infecciones:
Herpes simple tipo 1.
Citomegalovirus (CMV).
Obstruccin o desgarro duodenal.
Insuficiencia vascular.
Inducida por radiaciones.
Inducida por quimioterapia.
Subtipos genticos raros:
Amiloidosis tipo III (Van Allen-Iowa).
Sndrome de Neuhauser (temblor, nistagmo y lcera).
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
1. Medicamentos que neutralizan el cido gstrico:
- Hidrxido de aluminio (tab.: 500 mg y fco.:
240 mL): 1 o 2 tab. (trituradas) 0,5 h despus
de las comidas para la lcera gstrica y 1 h
despus para la lcera duodenal; 1 o 2 cdas.
Enfermedad ulceropptica
5. Mucoprotectores:
- Subcitrato de bismuto (tab.: 120 mg): 1 tab., 1 h
antes de desayuno, almuerzo y comida, y al acostarse durante 4 a 8 semanas, por v.o.
Se necesita la acidez gstrica para la formacin
de la capa protectora. Provoca deposiciones de
color oscuro, lo que puede semejar la melena.
Tiene accin sobre el Helicobacter pilori.
- Sucralfato (carafate) (tab.: 1 g y sobres: 1 g):
1 tab. antes de las comidas, 4 veces/da durante 8 semanas por v.o. Se debe asociar al uso
de bloqueadores hidrgeno y/o anticidos.
- Gomaguar (gel, sobre: 4,5 g): 4 veces al da
por v.o.
6. Prostaglandinas E2:
- Misoprostol (tab.: 100 y 200 g): 100 a 200 g
al da por v.o.
Se debe tomar junto con alimentos y preferiblemente al acostarse.
Indicacin precisa para prevenir la lcera gastroduodenal en personas que ingieren antiinflamatorios no esteroideos.
7. Antibacterianos:
El conocimiento actual de la infeccin por Helicobacter pilori ha llevado al uso de terapias dobles
de antimicrobianos por 2 semanas. Posteriormente
se valora de nuevo la terapia antimicrobiana de
acuerdo con el resultado del test de ureasa. Se
deben combinar con antagonistas hidrgeno de
la histamina o bloqueadores de la bomba de protones (tabla 4.2).
8. Otros medicamentos:
- Metoclopramida (tab.: 5 y 10 mg, y fco.: 15 mL,
10 gotas = 1 mg): 5 a 10 mg o 60 gotas, 30 min
antes de desayuno, almuerzo, comida y al acostarse por v.o.
/ 185
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Posterior al advenimiento de frmacos antiulcerosos potentes, la ciruga para la enfermedad
ulcero pptica, se ha dejado para las complicaciones, en las que se indica ciruga de urgencia,
como son:
- Perforacin.
- Hemorragia:
Hemorragia muy abundante (sangrado mayor
que 6 U de sangre).
Recada con tratamiento mdico.
Vaso sangrante visible.
Hemorragia lenta y persistente durante varios
das.
- Obstruccin gstrica.
1. Tcnicas quirrgicas.
- Ciruga laparoscpica.
- Vagotoma altamente selectiva.
- Vagotoma truncal posterior y vagotoma anterior altamente selectiva o seromiotomia
(Taylor).
- Vagotoma truncal laparoscpica o toracoscpica con gastroyeyunostoma laparoscpica.
2. Opciones quirrgicas en la lcera gstrica:
- Antrectoma (Bilroth): cuerpo.
- Vagotoma y antrectoma.
- Vagotoma y antrectoma: prepilrica.
- Reseccin y esofagogastroyeyunostomia: cerca de la unin gastroesfagica (Csendes).
Dosificacin
Duracin
(semanas)
Claritromicina
500 mg cada 12 h
Metronidazol
500 mg cada 12 h
6a8
6a8
Amoxicilina
500 mg cada 12 h
Claritromicina
500 mg cada 12 h
6a8
6a8
Amoxicilina
500 mg cada 6 h
Claritromicina
500 mg cada 8 h
6a8
6a8
Amoxicilina
500 mg cada 6 h
Metronidazol
250 mg cada 8 h
6a8
6a8
Azitromicina
500 mg cada 12 h
3 das
Tinidazol
2g
6a8
6a8
1 sola dosis
/ 187
Hepatitis viral
La hepatitis aguda es una enfermedad infecciosa del hgado causada por virus
(A, B, C, D, E, F y G), que se caracteriza por necrosis aguda de los hepatocitos,
acompaada de una respuesta inflamatoria linfoctica.
TRATAMIENTO PROFILCTICO
- Educacin sanitaria:
Saneamiento ambiental.
Higiene personal.
Eliminacin de excretas.
- Control de donantes.
- Procedimientos tcnicos adecuados para prevenir la transmisin por la utilizacin de sangre
y sus derivados.
- No reutilizar el material desechable (agujas, jeringuillas, catteres, etc.).
- Inmunoglobulina contra la hepatitis B despus
de la inoculacin accidental de material que contenga el virus o en recin nacidos de madres
portadoras del virus.
- Inmunoglobulina: 0, 02 mg/kg, mximo 5 mL,
en la hepatitis A, antes de la exposicin y durante el perodo de incubacin, y en los contactos
cercanos.
- Vacunas para la hepatitis A y B como inmunizacin activa en los grupos de riesgo.
MEDIDAS GENERALES
- Reposo en cama al inicio de la enfermedad y
de acuerdo con la necesidad de las manifestaciones prodrmicas y evolucin posterior del
proceso.
- Reposo relativo relacionado con la evolucin
satisfactoria y la disminucin o normalizacin
de la aminotransferasa.
TRATAMIENTO ESPECFICO
1. Para la hepatitis aguda por virus B:
- Interfern alfa recombinante (bbo.: 3 000 000;
5 000 000 y 10 000 000 U): 3 000 000 U,
3 veces/semana por va i.m., s.c. o intraperitoneal durante 4 a 6 meses.
2. Para hepatitis aguda por virus C:
- Interfern alfa recombinante (bbo.: 3 000 000;
5 000 000 y 10 000 000 U): 3 000 000 U,
3 veces/semana durante 4 a 6 meses, por va
s.c. o i.m.
Cirrosis heptica
Enfermedad de causas mltiples o desconocidas (tabla 4.3), de curso crnico o
progresivo. Desde el punto de vista anatomopatolgico, el hgado pierde su configuracin lobulillar normal con regeneracin nodular de las clulas del parnquima,
separadas por bandas de tejido fibroso en forma de tabiques. Clnicamente se manifiesta por insuficiencia heptica e hipertensin portal, casi siempre con predominio
de una de las dos formas clnicas.
TRATAMIENTO PREVENTIVO
Las dos causas ms frecuentes son por hepatitis
viral y alcoholismo.
- Diagnosticar y tratar adecuadamente la enfermedad de base.
- Evitar el contagio con la hepatitis B, C y D.
- Evitar el alcoholismo.
TRATAMIENTO MDICO
El tratamiento se indica segn la fase de compensacin en la que se encuentra el paciente.
Fase compensada
- Actividad fsica que puede ser ligera o moderada, pero se deben evitar los esfuerzos fsicos y
el agotamiento.
- Dieta normocalrica y normoprotica: Deben
evitarse los excesos de protenas. Algunos autores recomiendan 1g de protenas por kilogramo de peso en el da, enriquecidas con
aminocidos de cadenas ramificadas; cuando
hay predisposicin a la encefalopata heptica,
disminuir a 40 g/da.
- Vitaminoterapia para evitar las deficiencias
subclnicas, especialmente en la cirrosis alcohlica.
189
Vasculares
Isoniacida
Alcohol Hepatitis B, C
etlico y D
Enfermedades Obstruccin
metablicas biliar
hereditarias
Amiodarona
Metrotexate
Brucelosis
Insuficiencia
cardiaca
congestiva
- metildopa
Paracetamol
Fenilbutazona
Cirrosis biliar
primaria
Esteatosis heptica no
alcohlica (obesidad)
Cirrosis biliar
secundaria
Hepatopatas
granulomatosas
Colangitis
esclerosante
primaria
Poliquistosis heptica
Neoplasia de
Fibrosis
conductos biliares postsinusoidal
o pancreticos
Sfilis terciaria
Pericarditis
constrictiva
Sndrome de
Budd- Chiari
Hipervitaminosis A
Deficiencia de
alfa- 1- globulina
antitripsina
Otras
Esquistosomiasis Telangiectasia
hemorrgica
hereditaria (RenduOsler- Weber)
Fibrosis qustica
Hepatitis crnica
autoinmunitaria
Esteatosis heptica no
alcohlica (obesidad)
Venoclusin
TRATAMIENTO QUIRRGICO
1. Derivacin peritoneovenosa o derivacin portosistmica transyugular (TIPS), como resultado se
obtiene:
- Mejoramiento de la funcin renal con disminucin de la natruresis.
- Mejor reduccin del volumen asctico.
- Elevacin de la albmina srica.
Uso de bloqueadores.
Esclerosis endoscpica.
Derivacin portocava quirrgica.
Trasplante de hgado.
191
Encefalopata portosistmica
Es un sndrome neuropsiquitrico reversible, que aparece en algunos enfermos
con insuficiencia heptica. Puede ser secundario a hepatopatas parenquimatosa
aguda o crnica.
Las causas ms frecuentes son:
- Hemorragia gastrointestinal.
- Desequilibrio hdrico y de electrlitos.
- Diarreas.
- Tratamiento con diurticos.
- Infecciones.
- Uso de sedantes, anestesia y analgsicos.
- Exceso de ingestin de protenas.
- Uso de cloruro de amonio.
- Paracentesis abundantes y repetidas.
- Intervenciones quirrgicas.
TRATAMIENTO PROFILCTICO
- Tratar la hepatopata subyacente, siempre que
sea posible.
- Eliminar los factores precipitantes, como:
azoemia, deshidratacin, diurticos, fallo renal, uso de sedantes, opiceos, hemorragias
gastrointestinales, hipocalcemia y alcalosis,
constipacin, infecciones, alto contenido proteico en la dieta, progresin de la disfuncin
hepatocelular, actos quirrgicos, etc.
- Dieta: De inicio, las protenas deben suspenderse. Posteriormente con la mejora
del paciente puede ir incrementndose de
10 a 20 g cada 3 a 5 das, hasta un promedio de 1 a 1,5 g/kg/da. Como promedio
se utilizan 40 g/da. Las protenas vegetales pueden ser mejor toleradas por el paciente y son ms tiles para el tratamiento
a largo plazo. Se debe administrar al paciente alrededor de 1600 a 2 000 cal/da
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
1. Lactulosa (fco.: 250 y 500 mL): 15 a 45 mL, 3 a
4 veces/da, por v.o. hasta alcanzar 2 o 3 deposiciones al da, se pueden usar hasta 150 mL diarios; o 300 mL + 700 mL de agua, administrados
3 o 4 veces/da, por enemas.
Es un disacrido sinttico poco absorbible con
un mecanismo de accin no bien definido, que
provoca diarreas de tipo osmtica y alteracin
en la flora intestinal, produciendo diarreas cidas. No debe utilizarse en pacientes con posible
leo paraltico o signos de obstruccin intestinal.
El uso inadecuado puede provocar deshidratacin e hipernatremia.
2. Preparacin con antibiticos para suprimir la flora intestinal:
Dilisis peritoneal.
Hemodilisis.
Percusin extracorprea.
Exsanguneo transfusin.
Plasmafresis.
Trasplante heptico.
Sndrome hepatorrenal
El sndrome hepatorrenal, tambin conocido como insuficiencia renal funcional,
es toda hepatopata grave que se acompaa de insuficiencia renal, sin que exista
ninguna anormalidad intrnseca de los riones. Es de pronstico sombro por considerarse una hepatopata terminal.
TRATAMIENTO PROFILCTICO
TRATAMIENTO QUIRRGICO
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSOS
Vase Encefalopata portosistmica.
/ 193
Pancreatitis crnica
La pancreatitis crnica es una inflamacin crnica del pncreas, caracterizada
por la sustitucin progresiva de los acinis pancreticos por tejido fibroso, lo que
ocasiona prdida de tejido exocrino y endocrino, as como dilatacin irregular de
los conductos pancreticos, lo cual determina cambios irreversibles de carcter
histolgico, clnico y funcional. Aunque es de curso crnico y prolongado, evoluciona con periodos de exacerbacin aguda que a veces compromete la vida del enfermo.
MEDIDAS GENERALES
- Proscribir la ingestin de bebidas alcohlicas, de
forma absoluta y permanente.
- Reposo y evitar tensin emocional: debe idearse un programa de hbitos regulares que incluya
ocupacin y sistema de trabajo dentro de las limitaciones del paciente, diversiones adecuadas
y sueo suficiente.
- Mantener un soporte nutricional adecuado:
Dieta equilibrada y balanceada con reduccin
de la ingestin de grasa (50 g/da), y elevado
contenido de protenas y carbohidratos.
Evitar comidas copiosas y la ingestin de t y
caf.
TRATAMIENTO ESPECIFICO
1. Alivio del dolor:
- Uso de analgsicos:
Dipirona (mp.: 600 mg): 1 mp. diluida en
dextrosa a 5 %, cada 6 h, por va i.m. o i.v.
Avafortan (espasmoforte) (mp.: 5 mL): 1 mp.
diluida en 20 mL de dextrosa a 5 %, cada 6 a
8 h por va i.v., a pasar lentamente, o en infusin.
- Narcticos:
Mederol (meperidina) (mp.: 50 y 100 mg):
50 a 100 mg cada 4 a 6 h, por va s.c. o i.m.
- Morfina (mp.: 10 y 20 mg): 10 a 20 mg cada
4 a 6 h por va s.c. o i.m.
2. Enzimas pancreticas para inhibir la liberacin de
colecistocinina:
- Pancreatina (tab.: 325 mg): 6 tab. en cada comida por v.o.
- Violase, zimase, pancrease, y cotazime que contienen lipasa, amilasa, y proteasa en diferentes
dosificaciones, que se administran 6 tab. en cada
comida.
3. Disminuir el cido gstrico:
Se utilizan medicamentos que bloquean los receptores hidrgenos y los inhibidores de la bomba de
protones (vese acpite de lcera pptica).
4. Suprimir la secrecin pancretica:
- Octreodilo (sandostatin), anlogo de la somatostatina (mp.: 50 y 100 mg): 50 mg cada 12 o
24 h, por va s.c.
5. Otras medidas.
- Destruccin percutnea del tronco celiaco con
alcohol o denol, reduce el dolor en 60 % de los
pacientes, pero su efecto es transitorio.
- Dilatacin del conducto pancretico y colocacin de un catter a travs del mpula de Vter
(prtesis en cola de cerdo).
- Descompresin permanente mediante pancreatoduodenostomia longitudinal.
- Disminucin de la esteatorrea.
- Eliminar seudoquistes pancreticos mayor que
5 cm de dimetro, deben drenarse hacia el estmago, duodeno o yeyuno por va endoscpica
o quirrgica.
- Evacuar ascitis y derrames pleurales.
- Pancreatectoma parcial (Whipple).
- Compresin de rganos adyacentes:
Obstruccin del conducto biliar comn: drenaje biliar-enteral.
MEDIDAS GENERALES
- Eliminar factores etiolgicos que puedan influir
en la exacerbacin.
- Reposo en cama, mientras dure el episodio.
- Establecer y conservar el volumen sanguneo
adecuado.
- Llevar estricto balance hidromineral.
- Reponer las prdidas con soluciones coloidales
(plasma o albmina humana), dextrn de alto
peso molecular, agua, electrlitos y sangre, segn sea necesario para prevenir el shock circulatorio.
- Prevencin de las infecciones secundarias y tratamiento enrgico, si estn presentes.
- Conservar una ingestin nutricional adecuada por
va parenteral.
- Prohibicin de la ingestin bucal.
- Intubacin nasogstrica con aspiracin continua
para prevenir la estimulacin gstrica de la secrecin pancretica y controlar las nuseas, vmitos e leo paraltico.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
1. Inhibicin de la secrecin pancretica:
- Frmacos anticolinrgicos como la probantina.
En la actualidad, se plantea que los anticolinrgicos sintticos no tienen mejor accin que
la atropina.
Los anticolinrgicos pueden reducir la secrecin pancretica, por accin directa, al
inhibir la secrecin basal de cido clorhdrico, pero la dosis necesaria para lograrlo
produce muchos efectos indeseables (sequedad de boca, disuria, taquicardia, etc.),
por ello su uso no es sistemtico en la pancreatitis.
195
6. Vigilar las cifras de glucemia y, si aparece hiperglucemia, utilizar dosis adecuadas de insulina simple.
7. Radiacin del pncreas: Con un total de 150 a
600 rad. en 2 o 3 exposiciones se logran reducir
los fenmenos inflamatorios; sin embargo, esta tcnica est an en periodo de demostrar su eficacia.
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197
CAPTULO V
Riones
Los riones son los encargados de mantener el volumen y la composicin
inica de los lquidos corporales; excretan los productos de desecho metablico fijo o no voltiles, como: la creatinina, la urea y el cido rico; y eliminan
medicamentos y toxinas enxgenas. Tambin son unos rganos endocrinos importantes, ya que producen: renina, eritopoyetina, 1,25-dihidroxicolecalciferol,
prostaglandinas y cininas.
La unidad funcional del rin es la nefrona (cada rin contiene 0,8 a
1,2 106 nefronas); una nefrona consta de glomrulo, tbulo proximal, asas delgadas de Henle y el tbulo distal.
Las enfermedades que afectan a los riones pueden modificar las funciones
siguientes:
- Control de la homeostasis.
- Control de la presin arterial.
- Eliminacin de las sustancias de desecho.
- Sntesis de la eritropoyetina.
- Regulacin del metabolismo fosfoclcico.
MEDIDAS GENERALES
1. Reposo:
- Mientras persistan las manifestaciones clnicas, ya que facilita el flujo urinario y la excrecin de sodio.
2. Dieta:
- Restriccin del sodio: si hay edemas y/o hipertensin arterial, de 1 a 2 g/da.
- Hipoproteica con restriccin de lquidos: si hay
oliguria.
3. Seguimiento peridico del paciente por medio de
la diuresis diaria, tensin arterial, concentracin
TRATAMIENTO SINTOMTICO
Si hay edemas u otros signos de retencin hidrosalina que no responda al reposo y las restricciones
dietticas, se indica tratamiento diurtico:
- Furosemida (tab.: 40 mg): 40 a 320 mg en
subdosis cada 6 a 8 h, por v.o.
- Hidroclorotiazida (tab.: 25 y 50 mg): 50 a
100 mg por v.o., como alternativa o cuando
concomita con hipertensin arterial.
Hipertensin arterial
Adems de la restriccin de sodio, se pueden utilizar cualquiera de los agentes hipotensores que se
relacionan en la tabla 5.1.
- Nitroprusiato de sodio (mp.: 20 mg): 0,5 a
10 g/kg/min, por va i.v. en infusin continua. Se puede utilizar en caso de emergencia
hipertensiva.
- Los inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (IECA) y los betabloqueadores deben emplearse con mucha cautela
en los pacientes con insuficiencia renal, ya
201
Nifedipina
Atenolol
Propranolol
Metildopa
Hidralazina
10
100
40
250
25
30 a 160
50 a 200
60 a 320
375 a 2 000
37,5 a 200
3o4
1o2
3o4
3o4
3o4
v.o.
v.o.
v.o.
v.o.
v.o.
Subdosis Por va
TRATAMIENTO ESPECFICO
Esta afeccin carece de tratamiento especfico.
Sndrome nefrtico
Es un sndrome clnico de diversas causas que est determinado por un
aumento de la permeabilidad de la membrana basal glomerular a las protenas
plasmticas y se caracteriza por una triada clsica dada por edemas, hipoalbuminemia inferior a 3 g/L y proteinuria mayor que 3,5 g/1,73 m2 de superficie corporal, al da; adems, suelen existir hiperlipidemia e hipercoagulabilidad
sangunea.
MEDIDAS GENERALES
- Restriccin del sodio a menos de 1g/da.
- Dieta hiperproteica: Debe garantizar el mantenimiento de un estado nutricional adecuado
mediante la administracin de protenas de un
alto valor biolgico. La restriccin de las protenas en la dieta de 0,6 a 0,8 g/kg/da est
indicada en el sndrome nefrtico con insuficiencia renal, pero a la restriccin proteica cal-
TRATAMIENTO SINTOMTICO
- Diurticos para el tratamiento del edema.
Deben usarse con precaucin por el peligro de
contraccin del volumen plasmtico y la subsiguiente disminucin del flujo renal y del filtrado
glomerular:
Furosemida (tab.: 40 mg): 80 a 480 mg/da en
subdosis cada 6 a 8 h, por v.o.
Hidroclorotiazida (tab.: 25 y 50 mg): 50 a
200 mg/da, por v.o., como alternativa.
Bumetanida (tab.: 1 mg): 0,5 a 10 mg/da, en
subdosis cada 8 h, por v.o.
Espironolatona (tab.: 25 mg): 75 a 150 mg/da,
en subdosis cada 8 h, por v.o. Cuando no exista insuficiencia renal.
Con la combinacin de dos o ms diurticos,
que tengan accin a diferentes niveles funcionales, pueden lograrse efectos mejores.
- Anticoagulantes para las complicaciones tromboemblicas:
Heparina (bbo.: 250 mg/5 mL = 25 000 U;
50 mg = 500 U): 0,10 a 0,15 mg/kg/h, por va
i.v., en infusin continua.
Por la posible reduccin de las cantidades de
antitrombina III que ocurre en esta afeccin,
puede producirse una disminucin de la respuesta teraputica a la heparina, no obstante
esta se utiliza.
- Albmina humana libre de sodio a 20 %:
100 mL/da, por va i.v. Se indica en los casos
de hipoalbuminemia intensa (albmina srica
entre 10 y 15 g/L) y en edemas refractarios a la
teraputica, asociada a la furosemida a la dosis
de: 1 a 1,5 mg/kg por va i.v.
En la actualidad se discute la verdadera utilidad de su uso, pues se dice que solo produce un aumento transitorio de la albmina
srica, ya que rpidamente escapa por la orina por el aumento de la permeabilidad glomerular, adems puede provocar sobrecarga
circulatoria, sobre todo, en pacientes con insuficiencia cardiaca.
TRATAMIENTO ESPECFICO
Est en dependencia de la glomerulopata de base
diagnosticada por biopsia renal.
A continuacin se expone el tratamiento de las
principales formas de glomerulopatas primarias causantes de sndrome nefrtico:
Sndrome nefrtico por cambios glomerulares
mnimos
- Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 1 mg/kg/da (dosis
mxima: 80 a 100 mg/da), en dosis nica, en
horas de la maana, durante 12 a 16 semanas,
por v.o.
Al trmino del tratamiento, se realiza una valoracin de la proteinuria del paciente y de acuerdo con
la respuesta a los corticoesteroides se clasifica en:
1. Esteroideosensible:
Si ya no existe proteinuria, se debe ir retirando el
esteroide utilizado, de forma lenta y progresiva.
2. Esteroideoresistente:
Si persiste la proteinuria, se suspende el esteroide
utilizado, y se comienza el tratamiento con drogas
inmunosupresoras.
3. Esteroideodependiente:
Si la proteinuria reaparece al suspender el tratamiento, se mantiene el tratamiento con esteroides con igual dosis durante 6 meses y, de continuar
la proteinuria, se comienza el tratamiento con
drogas inmunosupresoras; y las que ms se utilizan son:
- Ciclofosfamida (tab.: 50 mg): 2,5 a 3 mg/kg/da
durante 8 a 12 semanas, asociada a dosis baja
de prednisona: 0,25 mg/kg/da, por v.o.
- Clorambucil (tab.: 2 a 5 mg): 0,2 mg/kg/da durante 8 a 12 semanas, asociado a prednisona:
0,25 mg /kg/da, por v.o.
- Azatioprina ( tab.: 50 mg): 2 a 3 mg/kg/da durante 8 a 12 semanas, asociado a prednisona a
dosis baja de 0,25 mg/kg/da, por v.o.
Sndrome nefrtico /
203
MEDIDAS GENERALES
/ 205
A medida que se reduce ms el filtrado, la restriccin de fsforo se vuelve menos eficaz y hay
que aadir quelantes del fosfato para prevenir la
absorcin gastrointestinal. El carbonato de calcio de 500 mg a 2 g por v.o. con las comidas
surte buen efecto.
- Agua:
Se adecua su ingreso de acuerdo al volumen de
diuresis.
- Vitaminas:
Debe garantizarse el aporte adecuado de vitaminas: complejo B, K, C, D, E, A, cido pantotnico, niacina. Si esto no se logra con la dieta.
Deben darse suplementos vitamnicos.
3. Mantener un adecuado balance hidromineral y
equilibrio cido-base.
4. Evitar teraputica con fenitona, barbitricos y glutetimida.
5. Utilizacin adecuada de las concentraciones de
calcio, aluminio y magnesio en los lquidos de
dilisis.
6. Control peridico de tensin arterial, diuresis, creatinina srica, filtrado glomerular, ionograma y gasometra.
7. Profilaxis y tratamiento de las infecciones.
8. Rehabilitacin biolgica, psicolgica y social del
paciente.
disminucin de la presin intraglomerular que ocasiona. Se debe tratar de mantener la tensin arterial (TA) diastlica entre 85 y 90 mm Hg. Con
este objetivo, adems de la restriccin de sodio
diettico, pueden utilizarse diferentes frmacos
(tabla 5.2).
Muchos prefieren el calcio antagonista por sus
efectos hemodinmicos beneficiosos, y a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Se ha planteado que estos ltimos son
el medicamento de eleccin en la insuficiencia renal crnica por su accin vasodilatoras de la arteriola eferente y la consiguiente reduccin de la
presin intraglomerular. Aunque debe evitarse su
uso tardo, pues pueden disminuir la funcin renal,
particularmente en pacientes con enfermedad vascular isqumica (estenosis de la arteria renal).
Los -bloqueadores aumentan su efectividad, si
se asocian a diurticos o vasodilatadores.
2. Tratamiento del edema y la oliguria.
Cuando el filtrado glomerular es inferior a
30 mL/min/1,73 m 2, por va s.c.
Calcio antagonista:
Nifedipina
10 y 20
Verapamilo
80
Diltiazem
30; 60 y 90
Inhibidores de la enzima convertidora:
Captopril
25
Enalapril
20
-bloqueadores:
Propranolol
40
Atenolol
100
Vasodilatadores:
Hidralazina
25
Minoxidil
5 y 10
Furosemida
40
Simpaticolticos centrales:
Metildopa
250
Subdosis Por va
30 a 180
120 a 480
60 a 360
3o4
3
2o3
v.o.
v.o.
v.o.
25 a 200
20 a 120
2o3
2o3
v.o.
v.o.
60 a 320
20 a 200
3o4
1o2
v.o.
v.o.
50 a 200
2,5 a 80
80 a 320
3o4
2o3
2; 3 o 4
v.o.
v.o.
v.o.
250 a 1000
2; 3 o 4
v.o.
207
TRASPLANTE RENAL
Tendr indicacin en todos los casos de insuficiencia renal terminal, excepto los ancianos, pacientes
con historias recientes de procesos malignos, pacientes con septicemias activas o glomerulonefritis activa, o en los portadores de oxalosis primaria y
enfermedad de Fabry. El trasplante renal ofrece una
calidad de vida cercana a la normal, y las tasas de
supervivencia al cabo de 1 ao alcanzan 80 % para
las donaciones de cadver y 90 % para la donacin
de familiares.
TRATAMIENTO PREVENTIVO
- Tratar de forma rpida y enrgica las causas
prerrenales de insuficiencia renal aguda, fundamentalmente, en el colapso circulatorio
agudo hipovolmico por deplecin de sangre o agua y electrlitos (alteraciones hemodinmicas).
- Uso adecuado de los antibiticos nefrotxicos.
- Evitar el empleo de transfusiones de sangre.
- Tratamiento rpido de las complicaciones
obsttricas, politraumas, etc.
MEDIDAS GENERALES
- Traslado a un hospital que tenga una unidad de
dilisis.
- Llevar hojas de balance hidromineral diario, se
valora cada 12 h, tomando en consideracin la
diuresis y densidad de la orina, as como las prdidas extrarrenales.
- Retirar sonda vesical, si se utiliz con fines
diagnstico.
- Abordaje venoso profundo para administrar
dextrosa hipertnica.
- Drenar toda coleccin purulenta si existiera.
- Pesar diariamente.
- Ajuste de las dosis de frmacos.
TRATAMIENTO SINTOMTICO
1. Si existen nuseas o vmitos:
- Dimenhidrinato (gravinol) (mp.: 50 mg): 1 mp.
cada 6 h por va i.v.
2. Si existen convulsiones:
- Diazepam (faustan) (mp.: 10 mg): 1 mp. cada
6 h por va i.v.
TRATAMIENTO ESPECFICO
- La ingestin de agua debe restringirse a 500 mL
en 24 h, ms otra cantidad igual a las prdidas
externas (orina y drenaje).
- El sodio, se administran 22 mmol en 24 h.
- El potasio se limita su consumo a 40 mEq/da.
- Las protenas se limitan a 0,5 g/kg/da.
- Dextrosa (30 o 50 %): 500 mL en 24 h, por va
venosa profunda. Se aade insulina simple 1 U
por cada 10 g de glucosa.
- El fsforo se limita a 800 mg/da.
- Se debe limitar la ingestin de compuestos que
contengan magnesio.
- Antibiticos para tratamientos enrgicos de la
infecciones, si las hubiera; evitar antibiticos nefrotxicos.
- Si se presenta anemia, transfundir glbulos rojos, si el hematocrito es menor que 30 %.
- Vitamina B1 (mp.: 1 mL = 100 mg): 100 mg/da,
por va i.m.
- Si se presenta hiperpotasemia, evitar el empleo
de soluciones que contengan potasio y utilizar
una de las medidas siguientes:
Dextrosa hipertnica + 1 U de insulina por cada
10 g de dextrosa.
Dextrosa a 30 %: 500 mL + 30 U de insulina
simple, venoclisis (infusin) a 40 gotas/min. El
objetivo es tratar de sintetizar glucgeno y lograr la fijacin del potasio intracelular.
Bicarbonato de sodio (mp.: 40 mg/20 mL,
4 %): 200 a 300 mL en infusin de 40 a
60 gotas/min. Ayuda a la entrada del potasio
a las clulas.
Gluconato de calcio (mp.: 1 g/10 mL, 10 %):
10 mL (1 g) cada 5 a 10 min por va i.v., bajo
control electrocardiogrfico. La dosis de mantenimiento es de 2 g en 24 h. Se utiliza por el
efecto antagonista del potasio en los problemas cardiacos.
El efecto de estas medidas teraputicas es de corta duracin, debindose realizar la extraccin del
potasio con el uso de la dilisis peritoneal y la hemodilisis. Para aplicar la dilisis se tienen los criterios siguentes:
Sobrehidratacin severa
Hiperpotasemia grave
Estados hipercatablicos
Urea mayor que 180 mg/L (30 mmol/L)
Creatinina mayor que 6,78 mg/L (600 mmol/L)
- Furosemida (mp.: 20 mg/2 mL y 50 mg/3 mL):
2 a 3 mg/kg, por va i.v. con
Manitol (mp.: 5 g/20 mL, 25 % y fco.:
50 g/250 mL, 20 %): 0,5 a 1 g/kg, por va
209
Infecciones urinarias
Actualmente se considera la infeccin urinaria como el estado patolgico
caracterizado por una bacteriuria de ms de 100 unidades formadoras de colonias (UFC)/mL de orina obtenida por miccin espontnea o ms de 10 UFC/mL
de orina obtenida por puncin suprapbica, acompaada de piuria mayor de
20 106 leucocitos/L en la cituria y de sintomatologa correspondiente al sndrome infeccioso urinario. En el caso de la bacteriuria asintomtica se incluye
toda bacteriuria mayor que 100 000 UFC/mL en ausencia de sntomas urinarios infecciosos.
TRATAMIENTO PREVENTIVO
Est dirigido, sobre todo, a las mujeres en edad
frtil, que con frecuencia presentan infecciones urinarias recurrentes. Incluye las medidas siguientes:
- Ingerir ms de 2 a 3 L de lquidos diariamente
(en ausencia de obstruccin urinaria o insuficiencia renal).
- Evacuar la vejiga con frecuencia durante el da
cada 2 a 3 h.
- Evacuar la vejiga antes de acostarse en la
noche.
- Evacuar la vejiga antes y despus de las relaciones sexuales.
- Realizar el aseo vaginal previo al rectal.
MEDIDAS GENERALES
- Reposo de acuerdo con la sintomatologa.
- Dieta balanceada.
- Ya no se recomienda la hidratacin abundante,
pues provoca reduccin de las concentraciones
urinarias de los antimicrobianos y, por lo tanto,
disminuye su potencia bactericida.
TRATAMIENTO SINTOMTICO
1. Antipirticos y analgsicos:
- cido acetilsaliclico (tab.: 0,5 g): 0,5 g cada 6 a
8 h, por v.o.
- Dipirona (tab.: 325 mg y mp.: 600 mg): 1 tab.
o 1 mp. cada 6 a 8 h por v.o., i.m. o i.v.
- Acetaminofn (tab.: 325 y 500 mg): 1 tab. cada
6 a 8 h por v.o.
2. Antiespasmdicos:
- Papaverina (tab.: 100 mg y mp.: 100 mg):
1 tab. o 1 mp. cada 6 a 8 h por v.o. i.m. o i.v.
3. Analgsicos urinarios:
- Fenazopiridina, contenida en la robotina, tiene poca utilidad en el tratamiento de las infecciones urinarias sintomticas, ya que la disuria
suele responder con rapidez al tratamiento antibacteriano.
TRATAMIENTO ESPECFICO
1. Tratamiento con dosis nicas (monodosis):
Tiene indicacin en infecciones urinarias, en mujeres premenopusicas no embarazadas con infecciones no complicada (ausencia de los factores
siguientes: fiebre, dolor lumbar, alteraciones estructurales o funcionales del tracto urinario, anormalidades graves o neurolgicas, factores
obstructivos, cuerpos extraos, o con sntomas
de menos de 7 das de duracin). Se trata, por lo
tanto, de infecciones del tracto urinario inferior.
Se pueden utilizar los agentes siguientes:
- Amoxacilina (cp.: 250 a 500 mg): 3 g por v.o.
- Cotrimoxazol (trimetropim: tab.: 80 mg + sulfametoxazol: tab.:400 mg): 2 tab. por v.o.
- Sulfisoxazol (tab.: 0,5 g): 1 a 2 g por .v.o.
- Kanamicina (mp.: 50 y 100 mg): 400 mg por
va i.m.
- Gentamicima (mp.: 40 y 80 mg): 80 mg por va
i.m. o i.v.
211
Presentacin
(mg/tab.)
Dosis
(mg)
Sulfisoxazol
Ampicilina
Cotrimoxazol:
(sulfametoxazol
+ trimetropim)
Trimetropim
Amoxicilina
Nitrofurantona
Cefalexina
cido nalidxico
Norfloxacina
Ciprofloxacina
Ofloxacina
500
250 y 500
(tab.)
400
80
50 y 100
250 y 500
100
500
500
100 y 400
250; 500 y 750
200 y 400
(mg/mp.)
(mg/kg)
Kanamicina,
continuar con
50 y 100
7,5
10 a 15
Amikacina,
continuar con
Bbo.: 500
Gentamicina,
continuar con
Tobramicina,
continuar con
Frecuencia
(h)
Por va
1000
500
2 tab.
12
6
12
v.o.
v.o.
v.o.
100
500
100
500
1000
400
500 a 750
200 a 400
12
8
8
6
6
12
12
12
v.o.
v.o.
v.o.
v.o.
v.o.
v.o.
v.o.
v.o.
2o3
24
i.m.
7,5
10 a 15
2o3
24
i.m.
i.m.
40 y 80
2
3a5
3a4
24
i.m. o i.v.
i.m. o i.v.
40 y 80
2
3a5
3o4
24
i.m. o i.v.
i.m. o i.v.
Subdosis
5. Bacteriuria asintomtica:
En los casos de bacteriuria asintomtica, obtenida
por pesquisaje, se recomienda tratamiento con un
rgimen teraputico convencional slo en pacientes que presentan piuria, en las embarazadas y en
los diabticos.
Bibliografa
Alfonso Guerra, J. y col: Temas de nefrologa. pp 23-86 y 169-88, Ed. Ciencias
Mdicas, La Habana, 1991.
lvarez Sintes R.: Temas de medicina general integral. V 2, Ed. Ciencias Mdicas,
La Habana, 2001.
American Drug Index. 7th ed., Ed. Facts and Comparations, St. Louis Missouri,
2003.
CAPTULO VI
Obesidad exgena
Es el estado en el cual se acumula un exceso de grasa en el organismo no directamente relacionado con enfermedad gentica, metablica o endocrina definida.
TRATAMIENTO PREVENTIVO
- Adecuada educacin nutricional a la poblacin.
- Promocin de hbitos sanos, como el ejercicio.
TRATAMIENTO ESPECFICO
1. Dieta.
Deben preferirse las dietas hipocalricas, pues a
largo plazo ninguna de las otras dietas (de puntos,
cetgena, de ayuno, etc.) han demostrado ser superiores.
%
40
20
40
Cal/kg del
peso ideal
15
25
Cal/kg del
peso ideal
Moderada: nadar, bailar, estibador,
30
trabajo de construccin, etc.
Actividad fsica
Se debe advertir a los pacientes: que con las comidas o fuera de estas se puede tomar una taza de
8 onzas de infusin de t, manzanilla, ans, canela,
etc.; no usar azcar para endulzar los alimentos;
suprimir dulces, pasteles, chocolates, batidos, refrescos, alimentos fritos o rebosados, salsas con
grasas, maltas, cervezas y disminuir la sal de las
comidas.
2. Ejercicios.
Se recomiendan los aerobios (gasto grande de
energa con un gran consumo de oxgeno) que
no excedan las capacidades cardiovasculares
ni respiratorias, por ejemplo: caminar (no menos de 30 min/da), correr, nadar, montar bicicleta al menos 3 veces/semana y 30 min como
mnimo, aunque puede ser diario y por ms
tiempo. En personas que se lo permita su estado fsico es aconsejable correr, siendo mayor el gasto de caloras en proporcin al grado
de obesidad (tabla 6.2).
3. Medicamentos.
- Orlistat (Xenical) (cp.: 120 mg): 120 mg,
1 h antes del desayuno almuerzo y la comida, por v.o.
Es el primer frmaco de los inhibidores de la
lipasa que actan localmente bloqueando la
absorcin de las grasa en el tubo digestivo y,
de este modo, evita la absorcin de 30 % de
las grasas ingeridas.
El principio activo del orlistat, que posee una
estructura molecular nica, es que le permite
bloquear la actividad de la lipasa y actuar sobre las grasas emulsionadas, dividiendo los triglicridos de los alimento para producir, de esta
manera, una mezcla de cidos grasos libres.
- Phentermine (adipex-P) (cp.: 37,5 mg): 1 cp.,
1 o 2 h antes del desayuno, por v.o.
- Phendimetrazine (bontril) (tab.: 35 mg): 1 tab.,
2 o 3 veces/da, 1 h antes de los alimentos,
por v.o.
- Diethylpropion (tenuate) (tab.: 25 mg): 1 tab.,
1 h antes del desayuno, almuerzo y la comida,
por v.o.
Obesidad exgena /
1100
1300
1500
1700
1900
2100
215
Vegetales Frutas
Desayuno de medida
Almuerzo de medida
Comida
Cena
Desayuno
Almuerzo
Comida
Cena
Desayuno
Almuerzo
Comida
Cena
Desayuno
Almuerzo
Comida
Cena
Desayuno
Almuerzo
Comida
Cena
Desayuno
Almuerzo
Comida
Cena
Se puede dejar la fruta del desayuno para la merienda de la maana y la fruta del almuerzo para la
merienda de la tarde.
Tiempo
(min)
Gasto de caloras
(cal)
1
1
1
1
17,3
13,6
10,5
8,3
200 a 380
290 a 550
366 a 624
435 a 828
Deben usarse a la dosis mnima en pacientes portadores de hipertensin arterial, angina de pecho,
insuficiencia respiratoria e insuficiencia circulatoria perifrica.
Su principal indicacin se realiza en pacientes con
un ndice de masa corporal mayor.
- Metilcelulosa (cp.: 250 mg): 1 cp. en un
vaso de 8 onzas de agua cada 12 h (es una
sustancia no digerible que produce la sensacin de satisfaccin gstrica). Como produce aumento del bolo fecal, debe usarse con
precaucin en ancianos o si existe riesgo de
obstruccin intestinal. Se recomienda su uso
en general.
Existe en el mercado preparados de metilcelulosa en forma de batidos con sabor, galletas, etc. que favorecen la dieta de los
pacientes, por tanto, prcticamente se salen
del concepto de medicamentos y cae en concepto de dieta.
- No se recomiendan: anfetaminas, nulip, hormonas tiroideas, diurticos, gonadotropina corinica, por sus efectos secundarios y, por los
dudosos efectos positivos de algunos medicamentos, como la sibutramine (meridia), que estn en el mercado. Pero, no se tiene mucha
experiencia con el uso, de otros frmacos, como
por ejemplo: dexfenfluramida (redux) que causa lesiones valvulares cardiacas e hipertensin
pulmonar y ha sido retirada del mercado.
4. Ciruga.
Se utiliza la lipectoma, la liposuccin y la gastroplastia.
5. Tratamiento de apoyo:
- Psicoterapia individual.
- Tcnica modificadora de conducta.
- Hipnoterapia.
- Acupuntura: con muy buenos resultados en muchos pacientes.
Diabetes mellitus
La diabetes mellitus (diabetes sacarina) es un estado de hiperglucemia crnica que puede producirse por carencia de insulina o exceso de factores que se
oponen a su accin. Este desequilibrio produce anormalidades en el metabolismo de carbohidratos, protenas y lpidos. Es decir, que la diabetes mellitus es
un sndrome heterogneo que afecta el metabolismo en general, aunque lo referente a los carbohidratos es lo ms conocido. Los factores genticos desempean una funcin esencial, aunque hay otros factores que no se pueden dejar de
mencionar, como: virales, inmunolgicos y ambientales, que desempean un
papel en cada paciente.
217
TRATAMIENTO GENERAL
- Debe visitar al mdico, como mnimo 3 veces al
ao (cada 3 o 4 meses).
Subclasificacin
C omentario
Diabetes
mellitus
tipo 1
Autoinmune
Idiomtica
Diabetes
mellitus
tipo 2
Insulinoresistente
Inmunolgico
O tros tipos
especficos
de diabetes
mellitus
Diabetes
mellitus
gestacional
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Dieta:
Se debe tener en cuenta que el aporte calrico
debe asegurar el desarrollo y consumo de energa
de los adolescentes y mantener el peso ideal en
los adultos.
En los pacientes que se inyectan insulina 2 veces/da, un plan diettico seguro consiste en
ingerir los alimentos segn la dieta establecida
en desayuno, almuerzo, comida y la cena. Tambin se intercalan meriendas entre las comidas
para equiparar la accin de la insulina inyectada con los efectos del ejercicio.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Para el tratamiento con insulina, se tiene:
1. Tratamiento convencional.
El tratamiento consiste en la inyeccin de insulina
intermedia y de accin rpida 2 veces/da. La mayora de los adultos necesitan de 35 a 50 U de
insulina al da, aunque los pacientes con el diagnstico de debut se controlan inicialmente con
dosis de 20 a 30 U/da. Los requerimientos diarios de insulina se reparten de la forma siguiente: 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la
comida. La dosis matutina se reparte en 2/3 de
insulina intermedia y 1/3 de insulina regular. En
la dosis de antes de la comida se utiliza la mitad
219
TRATAMIENTO GENERAL
Educacin diabetolgica y ejercicios igual que en
la diabetes tipo 1.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Dieta:
Es uno de los pilares fundamentales del tratamiento, los principios nutricionales bsicos de un diabtico son los mismos que los de una persona
normal. Si el paciente est en sobrepeso, se restringen las caloras totales. La dieta en sentido general debe ser cuantitativa e individual, adaptada
al momento biolgico del ser humano (adolescencia, embarazada, etc.) y uniforme (de manera que
el paciente ingiera igual nmero de caloras todos
los das).
Al diabtico se le debe prohibir la ingestin de alimentos con alto contenido de colesterol, carbohidratos refinados (azcar y alimentos donde sta
constituya un importante ingrediente, ejemplo: helados, refrescos, dulces, etc.). El consumo de alcohol debe ser en cantidades limitadas, al igual que
el hbito de fumar. Se le debe aconsejar que aumente la ingestin de alimentos ricos en fibras y
que cubran la proporcin de carbohidratos de la
dieta con los no refinados (almidones).
1. Caractersticas de la dieta.
Su composicin debe ser:
Carbohidratos: preferir las
cadenas largas o complejas.
55 a 60 %
15 a 20 %
30 a 20 %
2. Clculo de la dieta.
Se debe calcular el peso ideal (PI).
Se pueden utilizar las tablas segn sexo y talla o la
frmula: talla en cm - 105 = peso ideal en kg.
Se calcula por regla de tres, el porcentaje del peso
actual con respecto al ideal.
Si tiene ms de 10 % del peso ideal, el paciente
est en sobrepeso.
Si tiene menos de 5 % del peso ideal, el paciente
est bajo peso.
3. Clculo del total de caloras diarias que ha de
ingerir.
Se multiplica el nmero de caloras por el peso
ideal y se distribuye segn la actividad fsica que
realiza (tabla 6.4).
Ejemplo:
Un paciente de 70 kg de peso ideal y que est en
sobrepeso, con actividad fsica moderada le corresponde una dieta de: 25 70 = 1750 cal; se redondea en 1800 cal/da, que se dividen en desayuno,
merienda, almuerzo, merienda, comida y cena.
Pueden utilizarse los modelos de intercambios de
alimentos para hacer la dieta ms individual o usar
los modelos confeccionados de dietas (tabla 6.1).
221
Alimentos
Peso corporal
Bajo peso
Normo peso
Sobrepeso
Sedentaria
35
30
20
Moderada
40
35
25
Marcada
45
40
30
Equivalente
Leche:
Entera
Evaporada
Polvo total
Descremada fresca
Descremada en polvo
1 taza
1/2 taza
1/4 taza
1 taza
1/2 taza
Frutas:
Ann
Fruta bomba trocitos
Naranja
Jugo de naranjas
Mandarina
Nspero
Pia en trocitos
Jugo de pia
Pltano manzano
Toronja
Jugo de toronja
Ciruela
Meln de agua
Meln de castilla
Mamey
Mango pequeo
Guayaba
Agua de coco
Masa de coco
Guanbana
Caimito
Mamoncillo
1/2 taza
1 taza
1
1/2 taza
1 grande
1 mediano
1/2 taza
1/3 de taza
1/2
1/2 pequea
1/2 taza
2 medianas
1 taza
1 taza
1/2 pequeo
1
2 pequeas
1 taza
1/3 de taza
1/3 taza
1
5 pequeos
Alimentos
Pan, viandas y granos:
Pan de flauta
Pan de molde
Pan bon
Galleta de agua
Galleta de soda
Galleta saltina
Papa hervida
Pur de papa
Malanga
Pltano verde
Pltano maduro
Boniato, yuca, ame
Frijoles
Arroz cocinado
Gofio
Equivalente
1 rebanada de
2 dedos de ancho
1 rebanada de
1 dedo de ancho
1/2
1
3
5
1 mediana
1/2 taza
1/2 taza
1 pequeo
1 pequeo
1/4 de taza
1/3 de taza
1/2 taza
1/2 taza
Hortalizas:
Grupo A
1 taza
Acelga, aj, berenjena, berro,
col, rbano, espinaca, perejil,
lechuga, habichuela, pepino,
tomate 1 slo o 1/2 taza de jugo
Grupo B
1/2 taza
Cebolla, calabaza, zanahoria,
remolacha, nabo, quimbomb,
chayote
Alimentos
Equivalente
Protenas:
Carne de res, cordero,
cerdo, jamn, pollo, pargo,
lengua, hgado
Langosta, camarones, atn,
ostiones, cangrejo, bacalao,
salmn
Almejas
Huevo
Perro caliente
Mortadella
Queso
Requesn
Gelatina
Grasas:
Mantequilla
Margarina
Aceite o manteca
Mayonesa
Queso crema
Aceituna
Man
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 puede
realizarse como monoterapia, biterapia, terapia combinada o insulina (Fig. 6.1).
1 onza
1/2 taza
5 pequeas
1
1
1 rebanada de
1/2 dedo de ancho
1 onza
1/4 de taza
1 cda.
1 cdta.
1 cdta.
1 cdta.
1 cdta.
1 cdta.
5 pequeas
12 manes
1. Sulfonilureas.
Son tiles como tratamiento primario de la hiperglucemia leve o moderada del ayuno. Reducen la glucemia en los pacientes que conservan
secrecin endgena de insulina y modifican
el metabolismo de la glucosa porque estimulan la secrecin de insulina por el pncreas
(tabla 6.5).
2. Biguanidas.
Reducen la hiperglucemia por aumento del metabolismo no oxidativo de la glucosa por el hgado y
en un incremento de su utilizacin. En monoterapia son muy efectivas sin provocar hipoglucemia
ni aumento de peso, lo que hace que se consideren de eleccin en el diabtico obeso, al disminuirle el peso entre 2,3 y 4,6 kg de peso en los
primeros 6 meses de tratamiento. No se recomiendan en situaciones de aumento del cido lctico,
como por ejemplo: insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, abuso de alcohol, etc. (tabla 6.6).
Primera generacin
Tolbutamida
Clorpropamida
Tolazamida
Acetohexamida
50 y 100
50; 100 y 250
100 y 250
250 y 500
Segunda generacin
Glibenclamida
Glipicida
Glipicida de accin lenta
Glimepirida
Gliburida
Gliburida de accin lenta
5
2,5; 5 y 10
5 y 10
1; 2 y 4
1,25; 2,5; 5 y 10
1,5 y 3
1000
750
500
750
3
2a3
2
2
6 a 12
60 a 90
10 a 24
12 a 24
15
20
20
8
20
6
4
2
1
1
1a2
2
12 a 24
12 a 24
18 a 24
hasta 24
18 a 24
hasta 24
Sobrepeso
Dieta
Actividad fsica
Educacin
Dieta
Actividad fsica
Educacin
Control inadecuado
Sulfonilurea
Meglitin idas
Acarbosa
Metformin
Glitazona
Acarbosa
Control inadecuado
Aadir
Metformin
Glitazonas
Aadir
Sulfonilurea
Meglitin idas
Control inadecuado
Insulina
+
Medicamentos orales
Insulina
+
Medicamentos orales
Control inadecuado
Slo insulina
Slo insulina
223
3. Inhibidores de la -glucosidasa.
Son inhibidores de la enzima -glucosidasa sin actividad hipoglucemiante por si mismos, ya que reduce la glucosa al limitar su absorcin intestinal. Los
efectos indeseables, como el meteorismo y flatulencia, se reducen al comenzar con dosis bajas e ir
incrementndola progresivamente. Deben administrase con el primer bocado de comida (tabla 6.7).
1000
500
2o3
4
12 y 24
10 y 12
4. Glitazonas.
Disminuyen la resistencia a la insulina, aumentando su captacin por el msculo perifrico. Resultan eficaces como monoterapia y no producen
hipoglucemia (tabla 6.8).
La troglitazona produce toxicidad heptica grave,
por lo que fue retirada del mercado en algunos
pases.
100
100
3
3
2a6
2a6
6. Insulinas
La insulina esta indicada en el diabtico tipo 2
que no responde a la dieta y a los hipoglucemiantes orales. No existe una norma para la
dosis inicial, aunque se recomienda utilizar 0,5
a 0,7 U/kg de peso/da, de insulina intermedia
por va s.c. Tambin el tratamiento puede iniciarse con dosis bajas 10 a 40 U, aunque el grado de obesidad y la intensidad de la glucemia
ayudan a seleccionar la dosis ms adecuada.
600
8
45
2
2
1
12 y 24
24
24
225
Repalglinide
Nateglinide
0,5; 1 y 2
40; 60; 80 y 100
Todo ajuste de la dosis debe basarse en los resultados del autocontrol de la glucemia, 4 veces/da. Las mediciones previas al desayuno y
la comida suelen ser idneas cuando se aplica
una inyeccin de insulina intermedia por la maana, el valor anterior a la comida corresponde
a la actividad mxima de insulina de accin intermedia (NPH o lenta).
Si slo la glucemia ms baja de las 4 realizadas en el da se halla dentro de la cifra normal,
debe aumentarse a ms inyecciones en el da
o, de lo contrario, hacer cambios del tipo de
insulina. nicamente la hiperglucemia persistente una o ms veces al da exige un cambio
teraputico. La hiperglucemia en ayuno con un
perfil de glucosa aceptable en el resto de las
16
120
2a4
2a4
0,5 a 1
0,5 a 1
Efecto mximo
(h)
5 min
0,5 a 1
Duracin de la actividad
(h)
4
Rpida
Regular
Semilenta
25 a 60 min
50 a 60 min
2a6
3 a 10
4 a 12
8 a 18
Intermedia
NPH
Lenta
1,5 a 4 h
1a4h
6 a 16
6 a 16
14 a 28
14 a 28
3a8h
3a8h
3a8h
14 a 26
4 a 10
14 a 26
24 a 40
9 a 36
24 a 40
Prolongada
IZP
Ultralenta humana
Ultralenta bovina
Cetoacidosis diabtica
Es una complicacin aguda de la diabetes mellitus que requiere un diagnstico
y atencin inmediata para evitar una evolucin fatal. Consiste en el aumento de la
concentracin de hidrogeniones mediante una elevacin de la cetonemia por encima de la capacidad de los sistemas de regulacin que mantienen el equilibrio
cido-bsico. Se debe al dficit absoluto o relativo de insulina y al exceso de
hormonas contrareguladoras (ejemplo: glucagn). Se caracteriza por:
- Hiperglucemia, generalmente, > 250 mg/dL (> 14 mmol/L).
- Cetonemia > 5 mmol/L.
- Cetonuria (cambio de color en la orina, etc.).
- pH en sangre < 7,2.
- Bicarbonato en plasma < 15 mEq /L.
Las complicaciones de la cetoacidosis diabtica son:
1. Acidosis lctica.
Acompaa a la cetoacidosis, sobre todo, si se asocia con su colapso circulatorio
agudo, sepsis o inflamacin necrosante. Si se administra biguanidas, se debe
sospechar su presencia cuando el pH y el hiato inico no respondan a la insulina.
Esta situacin clnica responde a la reposicin de volumen, pero a veces se necesita bicarbonato para su control.
2. Edema cerebral.
Aparece, a veces, durante el tratamiento de la cetoacidosis y se manifiesta por
cefalea, alteraciones de la conciencia y edema de la papila. La TAC comprueba el diagnstico. Se debe realizar un diagnstico rpido y comenzar el tratamiento con reduccin de la velocidad de hidratacin, hiperventilacin y manitol
por va i.v. (1 g/kg de peso/dosis) administrado en bolos en 15 min y repetir, si
es necesario.
3. Trombosis arterial.
Puede manifestarse por ictericia, infarto del miocardio u otro rgano o isquemia
de los miembros.
TRATAMIENTO PROFILCTICO
- Utilizar dosis adecuadas de insulina.
- Tratar enrgicamente las infecciones en el diabtico.
- Evitar las transgresiones dietticas y el abandono del tratamiento.
- Combatir los vmitos y las diarreas.
- Evitar el uso inadecuado de esteroides y diurticos tiacidas.
TRATAMIENTO GENERAL
- Compensar el dficit de insulina en forma rpida
y en dosis adecuada.
- Tratar la deshidratacin y la acidosis por medio
de agua y electrlitos.
/ 227
- Si no hay colapso circulatorio agudo, administrar solucin salina 400 mL/m2/h, por va
s.c. o de 10 a 15 mL/kg/h, por va i.v.
El total de lquido no debe pasar de 1 L/h.
La glucemia debe bajar 30 % del valor inicial.
TRATAMIENTO ESPECIFICO
En las siguientes 22 h:
- Administrar la dosis de 5 mL/kg/h por va i.v. o
3 000 mL/ m2/h, por va s.c.
- La venoclisis se prepara de la forma siguiente:
Solucin salina a 0,9 %.
Potasio: 40 mmol/L.
- Si la glucemia es < 10 mmol/L (180 mg/dL), la
venoclisis debe cambiarse a:
Dextrosa a 5 %.
Potasio: 40 mmol/L.
- Mantener la glucemia entre 10 y 14 mmol/L
(180 y 250 mg/dL) hasta normalizar la acidosis.
- Cuando no hay acidosis, ni vmitos, comenzar
la v.o.: leche, jugo de frutas, etc., y reducir los
lquidos por va endovenosa.
2. Insulina
- Insulina regular o simple en infusin o intramuscular: 0,1 U/kg cada 1 h hasta que desaparezca
la acidosis (pH > 7,3). La glucemia no debe bajar
ms de 5 mmol/L en 1 h.
- Si persiste la acidosis, debe mantenerse la glucemia entre 10 y 14 mmol,/L (180 a 250 mg/dL).
- Si desaparece la acidosis, disminuir la insulina a
la mitad.
- Si la orina est libre de cuerpos cetnicos, se
debe comenzar la administracin de alimentos.
Pero, 1/2 h antes se administra insulina regular a
la dosis de 0,2 U/kg de peso, por va s.c. y se
suspende la venoclisis con insulina 1 h despus.
3. Potasio
- Iniciar el uso de potasio a la dosis de 15 a
20 mEq en el paciente que orine o, si el potasio
srico es menor que 4 mmol/L.
- La determinacin del potasio plasmtico es til
para la administracin de este catin, pero no se
debe retrasar su uso esperando los resultados
de laboratorio.
Hipoglucemia
Hipoglucemia es el conjunto de sntomas y signos secundarios a cifras bajas,
generalmente menores de 2,2 mmol/L, de la glucosa en sangre. Las manifestaciones clnicas caractersticas son irritabilidad, temblor, sudacin, taquicardia y
confusin mental.
TRATAMIENTO PROFILCTICO
Consiste en tratar las causas especficas que producen la hipoglucemia, cuando estas se detectan.
- Educacin diabetolgica adecuada:
No omitir o retrasar los horarios de alimentacin.
Tomar alimentos extras antes de los ejercicios
o actividad fsica intensa.
Llevar consigo glucosa o sacarosa (10 a
15 g).
Controlar las dosis de insulina y/o de hipoglucemiantes orales.
Evitar el consumo de bebidas alcohlicas.
Control peridico de glucemia.
- Para la hipoglucemia reactiva de la diabetes inicial es til normalizar el peso.
- Si existe insulinoma, realizar tratamiento quirrgico.
TRATAMIENTO ESPECFICO
Hipoglucemia ligera
Sntomas adrenrgicos: palpitaciones, temor y ansiedad.
Sntomas colinrgicos: sudacin, parestesia y
hambre.
- La glucosa y los lquidos azucarados son eficaces, pero pueden producir hiperglucemia.
- Es suficiente administrar una tasa de leche, zumo
de frutas, queso o galletas.
Hipoglucemia moderada
Adems de los sntomas autonmicos anteriormente referidos, el paciente presenta confusin mental,
vrtigos, somnolencia, debilidad, visin borrosa, irritabilidad, etc.
- Se puede utilizar la v.o. como en la hipoglucemia ligera, pues la administracin de 20 g de
glucosa por v.o. eleva la glucemia en 65 mg/dL
(3,6 mmol/L) en 45 min con la mayor respuesta a los 15 min.
- Con la finalidad de prevenir la recurrencia de la
hipoglucemia, se debe administrar, adems, de
10 a 20 g de carbohidratos complejos (pan, galleta o leche). Tambin se emplea la administra-
/ 229
Hiperlipoproteinemia
Trastorno de los lpidos en el cual hay un incremento de la concentracin
plasmtica de uno o ms complejos lipoproteicos (colesterol y triglicridos). La
hipercolesterolemia asociada a una elevacin de los niveles sricos de lipoprotenas de baja densidad (VLDL) es uno de los principales factores de riesgo en
el desarrollo de la ateroesclerosis y sus principales complicaciones; la reduccin de 1 % de las cifras de colesterol en personas de mediana edad implica 2 %
en la reduccin del riesgo coronario. El aumento de los triglicridos es un marcador de la pancreatitis y, en algunos casos, del riesgo de enfermedad coronaria. Para poder indicar el tratamiento adecuado se deben conocer todos los
aspectos de la enfermedad.
Hipercolesterolemia primaria
1. Hipercolesterolemia familiar (HF)
Es un trastorno autonmico dominante que afecta al receptor de lipoprotenas de
baja densidad:
- Enfermedad homocigtica que carece de receptores normales de lipoprotenas
de baja densidad.
- Enfermedad heterocigtica que carece de la mitad normal de los receptores de
lipoprotenas de baja densidad.
- Deficiencia familiar de apolipoprotena B 100 que se une al receptor de lipoprotenas de baja densidad.
IIa (LDL)
III (VLDL)
IV (VLDL)
V (Q + VLDL)
Los valores normales y patolgicos del colesterol, HDL-colesterol, VLDL-colesterol y los triglicridos se muestran en la tabla 6.11.
Valor (mg/dL)
Valor (mmol/L)
Colesterol
Normal
< 200
Riesgo alto 240
< 5,18
6,20
Normal
Factor
protector
35 hombre
45 mujer
55 hombre
65 mujer
< 3,30
> 4,12
< 2,20
> 11,28
Normal
< 250
Riesgo alto > 1000
231
TRATAMIENTO PREVENTIVO
- La hiperlipoproteinemia familiar no tienen tratamiento preventivo, aunque con el desarrollo de la ingeniera gentica existe un futuro
alentador.
- En las hiperlipoproteinemias secundarias
debe tratarse correctamente la enfermedad
de base para su control metablico, as como
el de los frmacos que producen hiperlipoproteinemia.
- Disminuir el sobrepeso (vase Obesidad).
- Ejercicios aerbicos.
- Marcha rpida (100 m/min), marcha normal por
30 min diario.
- Trote, carrera, bicicleta, natacin. Realizar estos ejercicios por 15 a 30 min y 3 veces a la
semana como mnimo.
- Evitar el consumo de alcohol.
- Dieta hipocalrica, con el objetivo de bajar el
peso corporal, adems se deben seguir las recomendaciones siguientes:
Suprimir la manteca para cocinar, usar aceite
vegetal: girasol, crdamo, maz, soya. Slo
2 cdita./da para cocinar los alimentos.
Suprimir la mantequilla o sustituirla por
oleomargarina.
Suprimir los derivados de la leche: yogur, queso, etc.
Tomar leche descremada.
Permitir solo la ingestin de 300 mg de colesterol al da (2 huevos semanales, la clara se
puede usar libremente pues el colesterol est
en la yema).
Suprimir carnes rojas: cerdo, res, carnero, caballo y vsceras.
Preferir carnes blancas: pollo sin pellejo, pescado, y dentro de estos deben preferirse los
de carne oscura (blue fish), por ejemplo:
atn, macarela, jurel, bonito, etc.
No consumir mariscos.
Reducir los carbohidratos: dulces, refrescos
de botella, helados, azcar para endulzar. Recordar que la hiperlipoprotena (HLP) III, IV
y, en parte, la V pueden ser inducidas por
carbohidratos.
Suprimir los alimentos fritos, rebosados y con
salsas.
A los 3 meses de tratamiento no farmacolgico,
se valora el peso y las cifras de colesterol y triglicridos, y si a los 6 meses no se alcanza el valor
normal de estos y no se logra el peso ideal, se
recurre al tratamiento medicamentoso.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
1. Policonasol (PPG, ateromixol) (tab.: 5; 10 y 20 mg):
5 a 10 mg en la cena, por v.o. Se puede incrementar la dosis a 20 mg (10 mg en almuerzo y cena).
2. Inhibidores de la hidroximetilglutaril coenzima A
(HMG-CoA): Estatinas, que a su vez, disminuyen los depsitos intracelulares de colesterol y
aumentan los receptores de lipoprotenas de baja
densidad (tabla 6.12).
Estos medicamentos deben tomarse 1 vez/da, se
sugiere que sea al dormir en la noche. Se deben
realizar pruebas funcionales hepticas cada 6 semanas los primeros 3 meses, luego bimensual hasta
el ao y posteriormente cada 6 meses.
3. Derivados del cido fbrico (fibratos). Reducen
las cantidades de las lipoprotenas de muy baja
densidad y, en consecuencia, los triglicridos de
20 a 50 % y aumentan las lipoprotenas de alta
densidad:
- Genfibrosil (lopid) (tab.: 600 y 900 mg): 1 tab.
cada 12 h por v.o.
- Etufibrato (accin lenta) (cp.: 500 mg): 1 cp./da,
por v.o.
233
Presentacin
(mg/tab.)
Dosis
(mg/da)
Indicacin segn
tipo de dislipidemias
Lovastatina
Pravastatina
Simvastatina
Fluvastatina
Atorvastatina
10 y 20
10 y 20
20 y 40
10 y 20
10
10 a 20
10 a 40
20 a 40
10 a 30
10 a 80
IIa y IIb
IIa, IIb, III y IV
IIa, IIb, III y IV
IIa, IIb
IIa
MEDICINA NATURAL
- El ajo ha demostrado ser buen hipolipemiante:
Ajo (cp.: 500 mg desecado): 500 o 1000 mg/da,
por v.o.
- Aceite de pescado omega 3 (cp.: 500; 850 y
1000 mg): 1000 mg, 2 veces/da, por v.o.
Su mecanismo de accin es aumentar los niveles en sangre del colesterol-lipoprotenas de alta
densidad.
Hipotiroidismo
Hipotiroidismo es el cuadro clnico secundario a la disminucin en la produccin
o utilizacin de las hormonas tiroideas. Segn el sitio donde se encuentre la lesin
que determina el hipotiroidismo, este puede ser: primario, secundario, terciario y
perifrico.
Hipotiroidismo primario
Si se debe a una lesin en el tiroides.
Se caracteriza por:
- Destruccin del tejido por proceso autoinmunitario.
Tiroiditis de Hashimoto.
Enfermedad de Grave (fase terminar).
- Destruccin de tejido por yatrogenia:
Tratamiento con I131
Tiroidectoma quirrgica.
Radiacin.
- Destruccin de tejido por procesos inflamatorios:
Amiloidosis.
Linfomas.
Esclerodermia.
- Defecto de la biosntesis de la hormona tiroidea:
Defectos enzimticos congnitos.
Deficiencia o exceso de iodo.
- Frmacos:
Sulfamida.
Interleucina.
Interfern alfa.
Litio.
Tionamidas.
Hipotiroidismo secundario
Si es originado por una lesin hipofisaria, que puede ser:
- Panhipopitituarismo:
Neoplasias.
Radiacin.
Ciruga.
- Sndrome de Sheehan.
- Deficiencia aislada de hormona estimulante del tiroides.
/ 235
Hipotiroidismo terciario
Si la lesin se encuentra en el hipotlamo en la zona productora de hormona
estimulante del tiroides (TSH):
- Hipotalmico:
Congnito.
Infeccin.
Infiltracin.
- Sarcoidosis.
- Granulomas.
Hipotiroidismo perifrico
Es muy raro. Es causado por resistencia perifrica a la accin de las hormonas
tiroideas.
TRATAMIENTO PROFILCTICO
-
TRATAMIENTO GENERAL
- Se recomienda la utilizacin de los complejos
vitamnicos del tipo A, B y C.
- No se recomienda la vitamina D, ni el calcio para
evitar la nefrocalcinosis.
TRATAMIENTO ESPECFICO
- Levotiroxina sdica (T4) (tab.: 25; 50; 75; 100;
125; 150; 175; 200 y 300 g): 50 a 75 g/da,
por v.o.
SECUNDARIO Y TERCIARIO
PERIFRICO
Coma mixedematoso
Es una complicacin del hipertiroidismo caracterizado por la presencia de estupor, disminucin de la temperatura, hipotensin arterial y bradicardia, que constituye una urgencia mdica con una alta letalidad, si no se realiza un diagnstico y un
tratamiento efectivo precoz.
TRATAMIENTO GENERAL Y ESPECFICO
- Reposo en tremdelemburg (la cabeza ms baja
que el resto del cuerpo) u horizontal.
- Realizar gasometra y determinar glucemia
cada 8 h.
- Suministrar oxgeno segn PO2, si hay depresin severa, entubar y acoplar a un respirador.
- Cateterizar una vena profunda (de preferencia,
yugular interna).
- Medir presin venosa central.
- Sonda uretral y medir diuresis horaria.
- Mantener el calor corporal, controlando la
temperatura ambiental, evitar mantas o baos calientes que pueden provocar colapso
circulatorio agudo y muerte.
Hipertiroidismo
El hipertiroidismo (tirotoxicosis) es una afeccin cuya etiopatogenia puede
ser variada y no siempre bien precisada, pero con un comn denominador,
produccin aumentada de hormonas tiroideas. Es el cuadro clnico secundario
/ 237
al aumento de la sntesis y liberacin de las hormonas tiroideas. Sus caractersticas y causas son:
1. Produccin aumentada de hormonas tiroideas:
- Inmunoglobulina estimulante de la tiroides:
Enfermedad de Graves (Basedow o de Parry).
Hashi toxicosis (fase de hiperfuncin tiroides da la enfermedad de Hashimoto).
- Gonodatropina corinica humana:
Mola hidatiforme.
Coriocarcinoma.
- Hormona estimulante del tiroides:
Tumor hipofisario productor de hormona estimulante del tiroides.
2. Sobreproduccin autnoma de hormona tiroidea, independiente de hormona
estimulante del tiroides:
- Adenoma txico (ndulo tiroideo solitario).
- Bocio txico multinodular.
- Cncer folicular.
3. Hipertiroidismo inducido por exceso de iodo (enfermedad de Jod-Basedow):
- Frmacos: amiodarona.
- Contraste radiogrfico.
- Lugares con deficiencia de iodo, donde se administr suplemento de este.
4. Independiente del aumento de la sntesis de hormona tiroidea:
- Aumento de la liberacin de la hormona tiroidea.
Tiroiditis granulomatosa subaguda.
Tiroiditis linfoctica subaguada.
- Fuente hormonal no tiroidea (ectpica).
Teratoma ovrico.
- Metstasis del cncer folicular.
TRATAMIENTO GENERAL
-
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Indicado en pacientes jvenes con bocio pequeo, hipertiroidismo asociado a las tiroiditis; en pacientes con contraindicacin para el tratamiento
quirrgico o con I131 y en el hipertiroidismo asociado
al embarazo; se usan en este orden:
- Inhibidores de la sntesis de la hormona tiroidea, derivado de la tiouracilo (propiltiouracilo,
metimazol y carbimazol) que se utilizan como:
TRATAMIENTO QUIRRGICO
El tratamiento quirrgico o tiroidectoma subtotal
se indica en: hipertiroidismos con bocios grandes con
manifestaciones compresivas o sin ellas, bocio endotorcico, fracaso del tratamiento con tionamidas,
formas severas de hipertiroidismo en menores de
25 aos, hipertiroidismo recurrente bajo tratamiento
con I131 con agravacin de la oftalmopata.
- Debern controlarse previamente con:
Propiltiouracilo: 300 a 400 mg, cada 8 h.
Metimazol: 30 a 40 mg, cada 8 h.
239
Tormenta tiroidea
Complicacin aguda de la tirotoxicosis, constituye una urgencia mdica que est
dada por:
- Una exacerbacin de los sntomas del hipertiroidismo.
- Gran taquicardia.
- Delirio.
- Hipertermia.
- Hiperhidrosis profusa.
- Excitacin.
- Diarreas.
- Estado de coma como consecuencia de estrs fsico (en ocasiones).
- Sepsis aguda o postciruga en pacientes mal preparados.
- Despus del I131 en pacientes muy txicos sin tratamiento mdico previo.
- Despus de la ingestin de I131.
TRATAMIENTO PREVENTIVO
- Tratamiento adecuado previo a la ciruga.
- Evitar factores desencadenantes.
No actan sobre la crisis, pero previenen el cmulo de grandes cantidades de iodo en la glndula.
TRATAMIENTO GENERAL
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
- Yoduro de sodio a 10 % (mp.: 0,5 g): 0,5 a 2 g
en 500 mL de cloruro de sodio a 0,9 % a
30 gotas/min por va i.v.
Si es necesario se puede repetir la dosis.
Tan pronto sea posible, administrar:
- Lugol: 20 gotas de solucin saturada en agua
cada 6 h durante las primeras 24 h, por v.o.
Posteriormente, y de acuerdo con la evolucin,
se disminuye la dosis y se aumenta el intervalo
entre una y otra dosis.
- Propranolol (mp.: 1 mg): 1 o 2 mg cada 4 a 6 h,
por va i.v. Se puede utilizar tab.: 40 mg cada
6 h, por v.o.
Se ha de vigilar ritmo y frecuencia cardiaca cada
2 a 4 h y realizar electrocardiograma cada 12 h.
- Propiltiouracilo (tab.: 50 mg): 300 mg cada 6 h
por v.o.
Disminuir la dosis tan pronto sea posible.
- Uso de digital para tratar la insuficiencia cardiaca. Usar con precaucin si se est administrando propranolol.
- Tratar al paciente en la unidad de cuidados intensivos.
Sndrome de Cushing
El sndrome de Cushing es el cuadro clnico que se origina por un exceso de
glucocorticoides, que obedece a mltiples causas y se caracteriza fundamentalmente por aumento del peso, pltora, estras, hipertensin arterial y debilidad muscular.
Las causas se dividen en dos grupos:
1. Causas dependientes de la hormona adrenocorticotropa hipofisaria (ACTH):
- Tumor hipofisario productor de la hormona adrenocorticotropa hipofisaria (enfermedad de Cushing, 80 % de todos los casos).
- Neoplasia no hipofisaria secretora de la hormona adrenocorticotropa hipofisaria (secrecin ectpica de la hormona adrenocorticotropa hipofisaria), 10 %
de todos los casos:
Carcinoma pulmonar de clulas pequeas.
Feocromocitoma.
Tumores ovricos.
Tumores endocrinos.
- Carcinoma tpico.
- Carcinoma bronquial.
- Carcinoma medular de la tiroides.
- Carcinoma de las clulas del islote.
2. Causas no dependientes de la hormona adrenocorticotropa hipofisaria:
- Adenoma suprarenal (15 %).
- Carcinoma suprarenal (5 %).
- Enfermedad renal micronodular.
- Administracin excesiva de glucocorticoides (yatrogenia o no).
TRATAMIENTO PREVENTIVO
- De las posibles causas yatrognicas.
Uso inadecuado de los glucocorticoides, ya sea
por yatrogenia o por respuesta especfica de
los pacientes.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
En microadenoma hipofisario, se realiza por va
transfenoidal.
- En displasia suprarrenal micronodular: suprarrenalectoma.
Hipofuncin suprarrenal
Es el cuadro clnico que se caracteriza por: anorexia, nauseas, vmitos, prdida de peso, astenia, hipotensin ortosttica, hiponatremia e hipopotasemia y,
en ciertos casos, hiperpigmentacin de la piel por melanina, debido a un dficit
en la produccin de glucocorticoides secundario a mltiples causas. Por lo que
se tiene:
1. Causas primarias independientes de la hormona adrenocorticotropa hipofisaria:
- Tuberculosis.
- Autoinmunitaria.
- Hemorragias suprarrenales: puerperio, coagulacin vascular diseminada (CID)
e hipercoagulabilidad.
- Infeccin mictica.
- Sarcoidosis.
- Amiloidosis.
- Metstasis.
- Infeccin por VIH.
- Uso de ketoconazol.
2. Causas secundarias dependientes de la hormona adrenocorticotropa hipofisaria:
- Supresin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal:
Glucocorticoides.
Hormona adrenocorticotropa hipofisaria.
Tratamiento del sndrome de Cushing.
- Lesin hipotlamos-hipfisis.
- Neoplasias:
Tumor hipofisario primario.
Tumor metasttico.
- Craneofaringioma.
- Infecciones:
Tuberculosis.
Actinomicosis.
- Nocardiosis.
- Sarcoide.
- Traumatismo enceflico.
241
MEDIDAS GENERALES
- Educacin al enfermo y a familiares.
- Flexibilidad con la sal comn.
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
- En crisis suprarrenales:
Hidrocortisona (bbo.: 100 y 500 mg):
100 mg cada 8 h por 5 a 7 das, por va
i.v., despus la dosis se disminuye lentamente, para continuar con tratamiento
oral de mantenimiento.
- Prednisona (tab.: 5 mg): 1 tab. por v.o., maana y tarde. En presencia de infecciones, estados posoperatorios, traumatismos, etc, hay que
duplicar la dosis oral.
- Fludrocortizona (tab.: 0,1 mg): 1 tab./da por v.o.
En la insuficiencia suprarrenal primaria, se debe
utilizar la sal comn de forma flexible, as como
cloruro de potasio 1tab. 3 veces/da.
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CAPTULO VII
ENFERMEDADES HEMATOLGICAS
Y HEMATOPOYTICAS
Anemia ferropnica
Es la anemia en la cual se perturba la sntesis del hierro debido a trastornos de la
ingestin, la absorcin y del transporte; es frecuente que la causa sea por prdidas
excesivas y por el aumento de las necesidades de este mineral. Dentro de las manifestaciones clnicas ms relevantes estn: astenia, cansancio fcil, insomnio, cefalea
y palpitaciones. Entre los signos fsicos se encuentran: taquicardia, soplo sistlico
funcional, disnea a los esfuerzos fsicos, palidez de las mucosas y piel, glositis con
atrofia de las papilas linguales (lengua roja, lisa, brillante y dolorosa). La presencia
de estos signos est en relacin directa con la intensidad de la anemia. Tambin se
describe la pica (el deseo de ingerir sustancias no alimenticias, como el hielo, cal,
tierra, etc.).
A continuacin se exponen las causas que provocan la anemia ferropnica:
1. Ingestin insuficiente:
- Dietas pobres en hierro.
- Dietas vegetarianas.
2. Disminucin de la absorcin:
- Gastrectoma parcial o total.
Anaclorhidria.
Gastroyeyunostoma.
Sndrome de malabsorcin intestinal.
Sustancias que dificultan la absorcin:
Fitatos de los cereales.
T.
Anticidos.
Antibiticos (tetraciclinas).
Anemia ferropnica
TRATAMIENTO ESPECFICO
En la actualidad se continan usando las sales
ferrosas (sulfato, gluconato y fumarato), pero en
estos momentos ya se cuenta con compuestos de
protena frrica natural que son fcilmente absorbibles, con una mayor biodisponibilidad y, adems, facilitan los eslabones fundamentales del
equilibrio hemoglobnico: hierro funcional de utilizacin inmediata, ms hierro proteico de depsitos metabolizables. El uso de cido ascrbico
(vitamina C) asociado al tratamiento ha reportado buenos resultados, porque ha demostrado tener un efecto de facilitar en la absorcin del hierro.
El uso de los preparados de hierro con otros compuestos tiene su indicacin precisa, como por ejemplo en las anemias multifactoriales.
La mayora de los pacientes que requieren hierro
pueden recibir una preparacin oral que contenga
una dosis de hierro elemental de 180 a 240 mg; se
considera como respuesta positiva al tratamiento,
si se logra un aumento de 2 g/L o ms en la concentracin sangunea de hemoglobina en un plazo
de 3 semanas.
Entre los aspectos que hay que tener en cuenta
est el momento en que se ingiere el medicamento:
est demostrado que la absorcin es ptima cuando se toma en ayunas, ya que la ingestin con alimentos puede reducir la biodisponibilidad del
medicamento, por esto resulta conveniente administrar las sales de hierro entre las comidas, pudiendo reducirse la dosis, si aparecen efectos de
intolerancia; otro aspecto es que existen medicamentos que pueden reducir la absorcin del hierro
(anticidos, tetraciclinas), si se ingieren simultneamente con este.
1. Preparados orales y dosis de las sales de hierro:
Las sales de hierro mineral, deben administrarse
hasta 3 veces al da, alejado de los alimentos; no
deben administrarse con leche o alcalinos porque
impiden su absorcin.
/ 247
Intoxicacin:
En la dosis adecuada, e incluso en dosis elevadas,
no se ha reportado.
Incompatibilidad:
Las tetraciclinas y los anticidos pueden reducir
su absorcin.
Debe mantenerse la terapia con hierro durante
3 a 6 meses despus de normalizada la cifra de
hemoglobina, para lograr una total reposicin
de los depsitos.
3. Preparados por va parenteral:
La principal razn para que un paciente no responda al tratamiento convencional de la anemia
por deficiencia de hierro, es que el paciente no
tome el hierro. La va parenteral debe reservarse
para los pacientes incapaces de tolerar o absorber cantidades suficientes de hierro administrado
por v.o., como por ejemplo, los que padecen de:
- Sndrome de mala absorcin intestinal.
- Colitis ulcerativa.
- Iletis regional.
- Cortocircuitos intestinales.
- Prdida crnica y excesiva de sangre.
El requerimiento total de hierro parenteral puede
calcularse por las frmulas siguientes:
Hierro que se ha de administrar:
Dosis total en mg =
(Hb normal - Hb del paciente) (0, 255)
Donde: Hb: hemoglobina.
Los medicamentos son:
- Hierro dextrn (complejo estable de hidrxido
frrico y dextrn) (mp.: 50 y 100 mg/1 mL):
50 a 100 mg/da o en das alternos, por vas
i.m. o i.v.; es el ms utilizado.
- Hierro dextrina (mp.: 20 mg de Fe3+/mL):
1 mp. el primer da, se puede incrementar
la dosis a 2 mp./da en una sola dosis, o en
das alternos, por va i.v.
- xido de hierro sacarado (mp.: 20 mg de
Fe3+/mL): 50 mg el primer da y en lo sucesivo
/ 249
Anemias megaloblsticas
Se conoce con este nombre, a un grupo de anemias que son ocasionadas por
diversos defectos de sntesis del cido desoxirribonucleico (ADN), que dan lugar a
un grupo comn de anormalidades hematolgicas de la mdula sea y la sangre
perifrica, y a la vez a una eritropoyesis ineficaz.
El trmino "megaloblstico" indica una anormalidad morfolgica de los ncleos
celulares; de las lneas celulares eritrocitarias, granulocticas y megacariocticas, y,
en ocasiones, surge pancitopenia.
Los sntomas que con mayor frecuencia se presentan en los pacientes son: astenia, vrtigo, palpitaciones, anorexia, prdida de peso, la lengua se torna roja, lisa y
dolorosa, en ocasiones hay diarreas; los signos fsicos ms frecuentes son: palidez
/ 251
Anemias megaloblsticas / Anemia por dficit de vitamina B12 / Anemia por dficit de cido flico / Anemia drepanoctica
/ 253
que producen dficit de cido flico, pero se debe recordar que la no ingestin es la
causa ms frecuente, ya que los depsitos de cido flico en el organismo son
escasos. La necesidad diaria de cido flico es de 1 mg/da.
TRATAMIENTO DE LA CAUSA DESENCADENANTE
Vase Anemias megaloblsticas.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
- cido flico (tab.: 1 y 5 mg; y mp.: 5 mg/mL):
5 mg/da durante 4 a 6 semanas, por v.o.; la dosis
de mantenimiento es acorde con la causa que
origin la anemia, y oscila entre 5 y 15 mg/da o
en das alternos y hasta cada 7 das, por v.o.
- Polivitaminas y minerales: la dosificacin del cido flico en los preparados comerciales multivitamnicos oscilan entre 1 y 10 mg.
Efectos indeseables:
Es infrecuente que se presenten efectos indeseables (rash cutneo, fiebre, diarreas, convulsiones,
etc.) por su administracin, incluso hasta con el empleo de 15 mg/da.
Respuesta al tratamiento:
- Folato: 5 mg/da durante 4 a 6 semanas, por v.o.,
suele bastar para rellenar los depsitos orgnicos y corregir la anemia.
Los pacientes con sndrome de malabsorcin intestinal absorben una cantidad insuficiente de esta
dosis oral para responder de manera adecuada, debiendo mantenerse el tratamiento de por vida. El tratamiento tiene que ser continuado hasta que la causa
de la deficiencia sea determinada o corregida.
Crisis dolorosa
1. Reposo:
Si se trata de una crisis dolorosa de poca intensidad, el tratamiento puede ser sin ingreso mdico
hospitalario (solo ingreso domiciliario por el mdico de familia), con reposo.
2. Tratamiento sintomtico:
- Hidratacin abundante por v.o.
- Sedacin. Se recomienda:
Anemia drepanoctica /
255
Anemia aplstica
La anemia aplstica es un sndrome de fallo medular que se caracteriza por aplasia medular y pancitopenia. Las clulas madres hematopoyticas son incapaces de
/ 257
TRATAMIENTO ESPECFICO
- Evitar las transfusiones de sangre, slo se indican cuando la hemoglobina se encuentra por
debajo de 70 g/L, o cuando el paciente presenta mltiples sntomas. De ser necesario el uso de
transfusiones, se utilizan glbulos lavados.
Linfomas
Las neoplasias del sistema inmunitario las constituyen un grupo heterogneo de
tumores; sus clulas de origen pueden ser linfocitos, histiocitos u otros componentes celulares del sistema inmunitario.
Los sntomas y signos principales, que hacen sospechar el diagnstico son:
- Fiebre prolongada o crnica, sin causa aparente.
- Prdida de peso.
- Prurito.
- Sudacin nocturna intensa.
- Palidez de las mucosas y de la piel.
- Adenomegalias indoloras: cervicales, axilares y/o inguinales.
- Esplenomegalia y hepatomegalia.
Linfoma no Hodgkin
Los linfomas no Hodgkin constituyen un grupo heterogneo de sndromes linfoproliferativos tumorales y que tienen en comn la expansin monoclonal de linfocitos malignos B (85 %) o T (15 %). La causa que lo origina, no est definida,
excepto en el linfoma de Burkitt, que est asociado al virus de Epstein-Barr. Las
clulas de origen estn identificadas en la tabla 7.1.
TRATAMIENTO
El tratamiento del linfoma no Hodgkin est dosificado en la tabla 7.2.
Se recomienda revisar la dosificacin y efectos
colaterales de los frmacos que se han de utilizar,
antes de iniciar el tratamiento.
259
Clulas B
precursoras
Leucemia
Linfoma linfoblstico
II
Clulas T
precursoras
Linfoma linfoblstico
Leucemia
III
Clulas B
perifricas
IV
Clulas T y clulas
naturales asesinas
(k iller)
Paciente sintomtico o con grandes masas ganglionares o con citopenia: se trata con:
leukern + prednisona
Se puede utilizar la radioterapia en las masas
ganglionares.
Frmacos
MACOP-BLEO Metotrexato
(ciclo de
Adriamicina
28 das)
Ciclofosfamida
Oncovin (vincristina)
Prednisona
Bleomicina
cido folnico
Bbo.: 50 y 500
Bbo.: 50
Bbo.: 100; 200 y 500
Bbo.: 1
Tab.: 5 y 20
Bbo.: 15
Bbo.: 15 y 100
400
50
350
1,4
75 mg/da
10 U/m2sc
15
i.v.
i.v.
i.v.
i.v.
v.o.
i.v.
v.o., i.v.
2; 6 y 10 + cido folnico
1; 3; 5; 7; 9 y 11
1; 3; 5; 7; 9 y 11
2; 4; 6; 8; 10
1 al 12
4; 8 y 12
cada 6 h a 6 das
CHOP-BLEO Ciclofosfamida
(ciclo de
Hidroxidaunomicina
21 das)
(doxorrubicina)
Oncovn (vincristina)
Prednisona
Bleomicina
750
50
i.v.
i.v.
1
1
Bbo.: 1
Tab.: 5 y 20
Bbo.: 15
1,4
100 mg/da
15
i.v.
v.o.
i.m., i.v.
1
1 al 5
1 al 5
Enfermedad de Hodgkin
La enfermedad de Hodgkin es una enfermedad maligna primaria del tejido linfoide, su causa es desconocida, el diagnstico se realiza por la presencia da la clula
de Reed-Stenber, que aunque su origen es desconocido, se considera que es una
clula tumoral patognmica del Hodgkin. El inicio de la enfermedad oscila entre los
15 y 35 aos, y posteriormente despus de los 50 aos. Su extensin a otros ganglios u rganos extraganglionares se hace por contigidad y ocasionalmente por va
hemtica. El grado de afectacin est reflejada en estadios (tabla 7.3 y 7.4).
261
Sin sntomas
Sintomtica:
Fiebre
Prdida de peso
Sudacin nocturna
Lesin voluminosa:
Mayor que 1/3 del espesor del mediastino
Mayor que 10 cm de dimensin de la masa tumoral
1. Clasificacin histopatolgica
- Predominio de linfocitos:
Difuso.
Nodular.
- Esclerosis nodular: se puede presentar como una masa en el mediastino, y ms
frecuente en el adulto joven.
- Celularidad mixta: es una de las formas ms frecuentes.
- Deplecin linfoctica: es ms frecuente en pacientes de 50 aos y ms.
- Inclasificable.
2. Factores de pronstico desfavorable:
- Masa tumoral en el mediastino o de ganglios perifricos.
- Gran toma esplnica.
- Afectacin extraganglionar.
- Afectacin mayor o igual que 3 reas ganglionares.
- Variedad histolgica de celularidad mixta o deplecin linfoctica.
- Pacientes mayores de 50 aos.
- Eritrosedimentacin > 50 mm.
- Mala respuesta al tratamiento y recada inmediata.
CONSIDERACIONES PARA EL TRATAMIENTO
- Los frmacos no establecen reacciones cruzadas entre s.
- Se administran en un plan posolgico ptimo.
- La toxicidad no se superpone.
- Los medicamentos se administran en ciclos con
intervalos de suficiente duracin que permita
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
Existen diferentes esquemas para la enfermedad
de Hodgking (tabla 7.5).
Presentacin
(mg)
Dosis
Por vas Das del
(mg/m2sc)
ciclo
MOPP
(ciclo cada
28 das)
mp.: 10
Bbo.: 1
Cp.: 50
Tab.: 5 y 50
Bbo.: 10 y 50
Bbo.: 15
Bbo.: 10
Bbo.: 200
6
1,4
100
40
25
10
6
375
ABVD
(ciclo cada
28 das)
Mostaza nitrogenada
Oncovn (vincristina)
Procarbacina
Prednisona
Adriamicina
Bleomicina
Vinblastina
Dacarbacina
i.v.
i.v.
v.o.
v.o.
i.v.
i.v.
i.v.
i.v.
1y8
1y8
1 al 14
1 al 14
1 y 15
1 y 15
1 y 15
1 y 15
5. Estadio III 2 A: radioterapia en las grandes zonas tumorales y quimioterapia, con los mismos esquemas.
Leucemias agudas
Las leucemias agudas son el resultado de uno o varios fenmenos malignos
en un precursor hematopoytico temprano (clono anormal). En lugar de proliferarse y diferenciarse de la forma normal, la clula afectada origina una
progenie que no se diferencia y, en cambio, contina su proliferacin de manera incontrolable. En consecuencia, se acumulan con rapidez clulas linfoides (en la leucemia linfoctica aguda), o clulas mieloides (en la leucemia
mieloctica aguda), llamadas a menudo blastos, que al reemplazar la mdula
sea en forma progresiva disminuye la produccin de eritrocitos, leucocitos y
plaquetas normales.
Las leucemias agudas se presentan en todas las edades, es ms afectado el
sexo masculino, principalmente antes de los 30 aos y despus de los 60 aos;
son ms frecuentes: la linfoblstica en los nios y la mieloblstica en los
adultos.
El Grupo Cooperativo Franco-Americano-Britnico, teniendo en cuenta la morfologa de las clulas leucmicas, de mdula y de sangre perifrica, hizo una clasificacin que se relaciona a continuacin:
1. Leucemia linfoblstica aguda (LLA):
- Leucemia aguda de la niez.
- Leucemia aguda del adulto.
- Leucemia tipo Burkitt.
2. Leucemia mieloblstica aguda (LMA):
- Mieloctica mnimamente diferenciada.
- Mieloctica sin maduracin.
- Mieloctica con maduracin.
- Promieloctica.
- Mielomonoctica.
- Monoctica.
- Eritroleucemia.
- Megacarioctica.
Las leucemias agudas pueden tener varias formas clnicas de presentacin:
1. Forma tpica:
- Palidez de mucosas y de la piel.
- Astenia progresiva.
- Prdida de peso.
- Cefalea.
- Fiebre (febrculas o fiebre alta).
- Trastornos hemorrgicos y hepatoesplenomegalia.
/ 263
2. Forma infecciosa:
- Es frecuente su comienzo con una infeccin aguda del sistema respiratorio o
del urinario con:
Fiebre.
Cefalea.
Malestar general.
3. Forma oral:
- Hemorragias gingivales.
- Gingivitis.
- Sepsis oral refractaria al tratamiento.
4. Forma hemorrgica, de cualquier caracterstica clnica:
- Petequias.
- Equimosis.
- Epistaxis, etc.
5. Forma osteomioarticular:
- Dolor seo y/o articular generalizado.
- Es frecuente el dolor a la presin en le esternn.
6. Forma linfoadenoptica:
- Es ms frecuente en nios.
7. Forma con participacin de otros sistemas:
- Sistema nervioso central.
- Sistema digestivo.
- Sistema visual (ojos), etc.
- Tambin pueden estar afectados otros sistemas por infiltracin.
La supervivencia prolongada en los pacientes con leucemia aguda est en relacin con la capacidad del tratamiento para erradicar todas las clulas leucmicas
detectables. En vista de esto se han empleado mltiples protocolos de tratamientos,
utilizando las drogas disponibles en distintas formas (tabla 7.6).
Presentacin (mg)
Vincristina
Daunomicina
L-asparaginasa
Ciclosfosfamida
Citosina arabinosa
Mercaptopurina
Tioguanina
Adriamicina
Prednisona
Dexametasona
Bbo.: 1
Bbo.: 20
Bbo.: 5 000 y 10 000 U
Bbo.: 100; 200 y 500; tab.: 50
Bbo.: 100 y 500
Tab.: 25 y 50
Tab.: 40
Bbo.: 10 y 50
Tab.: 5 y 20
Tab.: 0,75
265
TRATAMIENTO ESPECFICO
Fase 1: Induccin.
Tiempo de duracin 4 semanas.
- Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 60 mg/m2sc/da,
divididos en 3 dosis durante 28 das, por v.o.;
luego se va disminuyendo de la forma siguiente:
30 mg/m2sc/da durante 4 das;
15 mg/m2sc/da durante 4 das;
7,5 mg/m2sc/da durante 3 das;
3,7 mg/m2sc/da durante 3 das.
- Vincristina (bbo.: 1 mg): 1,5 mg/m2sc en dosis
nica (no pasar de 2 mg en 24 h), los das: 1; 8;
15; 22 y 29, por va i.v.
267
TRATAMIENTO ESPECFICO
El tratamiento se realiza por fases y los esquemas de combinacin de drogas son mltiples, de
los cuales a continuacin se hace referencia a uno
de ellos:
1. Fase de induccin.
El paciente tiene que estar ingresado por ms de
1 mes, y estar "aplasiado" (de aplasia) por ms de
20 das, perodo en el cual se corre mucho riesgo
de infecciones.
- Daunorrubicina (bbo.: 20 mg): 60 mg/m2sc los
das 1al 3 por va i.v.
- Citosina arabinosa (bbo.: 100 y 500 mg):
100 mg/m 2sc al da, por 7 das por va i.m.
o i.v. en infusin continua. Al sexto da de
tratamiento se hace biopsia de la mdula
sea y medulograma; si la celularidad es
menor que 60 %, finalizar el tratamiento; si
es mayor que 60 %, continuar el tratamiento hasta 10 das.
2. Fase de consolidacin:
- Citosina arabinosa (bbo.: 100 y 500 mg):
100 mg/m 2sc en 24 h el da 1 y 2, por v.o.;
Leucemia promieloctica
La leucemia promieloctica aguda representa 10 % de todas las leucemias agudas. Es posible inducir remisin completa, al menos en 80 % de los pacientes, con
la administracin de cido transretinoico A (ATRA), que es un derivado de la vitamina A, con muy buenos efectos en la evolucin y diferenciacin celular.
Leucemias agudas / Leucemia promieloctica / Enfermedades mieloproliferativas crnicas / Leucemia mieloide crnica
TRATAMIENTO
- cido transretinoico A (cp.: 5 y 20 mg):
45 mg/m 2sc en una dosis al da durante 1 a
2 meses, por v.o.; la remisin celular tiene
una corta duracin, por lo que algunos autores recomiendan continuar con la terapia
de induccin con antraciclina y citosina;
otros recomiendan la terapia combinada.
/ 269
El tratamiento tiene como efecto colateral el desarrollo de hiperleucocitosis acompaada de infeccin respiratoria e infiltrado pulmonar, que
responde a la suspensin de este medicamento y
a la adicin de corticosteroides.
El transplante de mdula sea ha recibido una
atencin especial por una buena cantidad de investigadores en los ltimos aos.
Fiebre.
Astenia.
Sudacin nocturna.
Esplenomegalia (80 %) gigante, el polo inferior puede llegar a nivel del ombligo
y en ocasiones rebasarlo y alcanzar la fosa ilaca izquierda.
- Palidez de mucosas y de la piel por anemia de moderada intensidad.
- Pueden hallarse leucmides (infiltraciones en la piel de tipo urticariano).
El objetivo del tratamiento durante la fase crnica consiste en reducir la carga tumoral proliferante manifestada por la leucocitosis, trombocitosis, esplenomegalia y sntomas constitucionales. Con excepcin del trasplante de mdula
sea alognico o isognico, gran parte del tratamiento de la leucemia mieloide
crnica es paliativo.
MEDIDAS GENERALES
- Durante el curso de la enfermedad, debe ayudarse al paciente a mantener una vida normal.
- Se deben evitar las ocupaciones que puedan
exponer a los traumatismos.
- Higiene general y cuidado especial de la boca,
encas y dientes.
- Alimentacin sin restricciones.
- Asistencia psicolgica.
TRATAMIENTO ESPECFICO
La hidroxiurea y el busulfn son los frmacos
ms comnmente usados en el tratamiento de la
fase crnica:
- Hidroxiurea (hydrea) (cp.: 500 mg): 20 a
40 mg/kg/da, por v.o.; la dosis inicial se debe
ajustar para mantener un conteo de leucocitos
entre 5 y 10 109/L. Los recuentos de leucocitos se deben hacer semanales.
La hidroxiurea tiene las ventajas de una rpida disminucin de los leucocitos (efectos iniciales en 12 a 24 h), corta duracin de la
mielosupresin una vez suspendida la droga
(3 a 5 das), baja incidencia de efectos colaterales y mnimo riesgo de una pancitopenia
prolongada.
Por su facilidad de administracin y bajo potencial de efectos colaterales serios, se prefiere hidroxiurea como tratamiento inicial en la fase
crnica.
Busulfn (mielosn, mylern) (tab.: 2 mg): 2 a
8 mg/da, por v.o.; el ajuste de la dosis se hace
similar que la hidroxiurea.
El busulfn se ha usado exitosamente en el tratamiento de la fase crnica durante muchos aos,
pero tiene cierto nmero de desventajas potenciales, incluyendo comienzo de accin demorada (10 a 14 das), prolongada duracin de la
mielosupresin y toxicidad pulmonar (pulmn de
busulfn), adems, su propiedad radiomimtica
hace que interfiera con un futuro trasplante de
mdula sea.
Alopurinol (tab.: 100 mg): 1 tab. cada 8 h por
24 h, por v.o., para evitar la hiperuricemia, y se
debe administrar antes de la hidroxiurea.
Otros agentes como: mercaptopurina, tioguanina, melfaln y ciclofosfamida son efectivos para
controlar el componente proliferativo de la fase
crnica, pero usualmente no son necesarios por
las altas tasas de respuesta observadas con hidroxiurea o busulfn.
Interferon 2B recombinante (bbo.: 3 500 000
y 10 000 000 U): 3 000 000 a 5 000 000 U/da
durante 3 semanas, por va s.c.
Actualmente se ha usado con buenos resultados el interfern 2B recombinante; produce:
normalizacin del conteo de leucocitos, reduccin de la esplenomegalia, supresin del cromosoma de Philadelphia (20 a 30 % de los
pacientes) y aumenta el tiempo de supervivencia.
TRATAMIENTO ALTERNATIVO
Desde la incorporacin del interfern a la teraputica, prcticamente su uso est limitado.
271
1. Esplenectoma.
Este procedimiento est indicado en:
- Pacientes con una trombocitopenia progresiva con busulfn que se convierte en una toxicidad que limita la dosis a pesar de recuentos
de leucocitos persistentemente elevados y sntomas constitucionales.
- Pacientes con una trombocitopenia severa, prolongada, asociada con hemorragias que no responden a mltiples transfusiones de plaquetas.
- Tratamiento del hiperesplenismo sintomtico
(dolor, saciedad temprana) en pacientes en
fase crnica, cuya esplenomegalia se ha hecho refractaria a drogas.
2. Radioterapia.
Se realiza sobre el bazo a dosis de 1000 a 2 000 rad;
se indica en:
- No hay respuesta a la quimioterapia.
- Esplenomegalia que provoca molestias crecientes.
- Tumoraciones extramedulares.
3. Leucofresis intensa.
Es para eliminar un gran nmero de leucocitos
leucmicos cuando el recuento es muy alto (ms
de 100 109/L) y existen signos de leucostasis.
No es txica para los elementos normales de la
mdula sea, pero tampoco es adecuada para
un tratamiento a largo plazo.
Infecciones
Se aplica teraputica antibitica especfica.
Hiperuricemia
- Alopurinol (tab.: 100 mg): 1 tab. cada 8 h durante las primeras semanas de tratamiento,
por v.o.
TRATAMIENTO DE LA TRANSFORMACIN
observado grados variables de control de clulas blsticas y remisiones ocasionales con el uso
de altas dosis de arabinsido de citosina. Sin embargo no hay un tratamiento satisfactorio con beneficios predecibles en la transformacin no
linfoide. Un enfoque potencialmente efectivo
(aunque paliativo) del tratamiento de la transformacin blstica, es el tratamiento ablativo seguido de trasplante autlogo de clulas madres
criopreservadas, teniendo una sobrevivencia de
12 meses o ms.
BLSTICA
El tratamiento de la transformacin blstica aguda ha sido insatisfactorio debido a las bajas tasas
de remisin obtenidas con agentes que habitualmente son efectivos para la induccin de remisin
en la leucemia aguda. Es de gran utilidad identificar
en la crisis blstica el tipo de transformacin blstica, pues de ello depende el pronstico y el tratamiento. La variante linfoblstica de la crisis blstica
responde en ms de 50 % de los casos a la combinacin de vincristina y prednisona (o regmenes
de induccin similares para leucemia linfoblstica
aguda del adulto).
El tratamiento de mantenimiento con hidroxiurea
o metotrexato puede prolongar la remisin, pero a
menudo no es prolongada.
El tratamiento de la transformacin mieloblstica ha sido mucho menos exitoso, aunque se han
273
-Prdida de peso.
-Palidez de mucosas y de piel por anemia moderada.
-Esplenomegalia y adenomegalia, signos que siempre acompaan a la leucemia
linfoide crnica; son adenopatas superficiales localizadas en cuello, regiones
supraclavicular y axilar fundamentalmente; el tamao oscila entre 0,5 y 2 cm;
indoloras; de consistencia elstica, pero firmes; no estn adheridas a planos
superficiales ni profundos, y en ocasiones forman una masa tumoral en forma
de "paquetes" ganglionares.
Clasificacin de los estadios o etapas
Estadio 0:
Estadio I:
Estadio II:
Estadio III:
Estadio IV:
MEDIDAS GENERALES
Vase Leucemia mieloide crnica.
TRATAMIENTO ESPECFICO
No existe un tratamiento curativo de la leucemia
linfoide crnica.
Los pacientes en los estadios I y II, no se tratan si estn estables, pero si hay afectacin progresiva con la presencia de adenomegalias, hay
sntomas como: astenia, anorexia, prdida de peso,
y la hemoglobina y las plaquetas descienden, se
deben tratar.
Los enfermos en los estadios III y IV, siempre se
deben tratar:
- Clorambucil (leukern) (tab.: 2 y 5 mg): 0,4 a
0,8 mg/kg/da cada 2 semanas, por v.o.
- Prednisona (tab.: 5 mg): 1 mg/kg/da durante
5 das, por v.o.
Se utiliza cuando se ha producido una insuficiencia significativa de la mdula sea como resulta-
TRATAMIENTO ALTERNATIVO
1. Esplenectoma.
Este procedimiento est indicado en:
- Esplenomegalia dolorosa.
- Trombocitopenia importante.
- Anemia intensa.
- Requerimientos frecuentes de transfusiones.
2. Radioterapia con roentgenoterapia y fsforo radioactivo en pacientes con:
- Grandes adenopatas.
- Anemia progresiva con secuestro esplnico de
hemates.
3. Corticoesteroides:
- Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 60 mg/da durante
3 semanas, por v.o.
Su uso es til en los casos de leucemia linfoide
crnica complicada con:
Anemia hemoltica o trombocitopenia.
Pacientes que no responden al tratamiento inicial con clorambucil o irradiacin.
275
Prpura anafilactoide
La prpura anafilactoide o sndrome de Schnlein-Henoch constituye un
trastorno hemorrgico adquirido, caracterizado por prpuras, petequias y equimosis; en ocasiones palpables, distribuidas en glteos y extremidades inferiores, aunque pueden presentarse en la cara y el tronco; eritemas, urticaria y
artralgias; signos y sntomas gastrointestinales y renales, pudiendo presentarse una glomerulonefritis aguda proliferativa. Se caracteriza por su notable
tendencia a la resolucin y la reaparicin en un lapso de semanas o meses.
Todas las pruebas de coagulacin, incluyendo el tiempo de sangramiento, son
normales. Su origen, hasta lo que se conoce, es de causa inmunolgica y en la
circulacin se encuentra complejos inmunes que contienen inmunoglobulina A
(IgA). Tambin se ha demostrado el depsito de inmunoglobulina A y complemento 3 (C3) en las paredes de los pequeos vasos, sobre todo de vnulas poscapilares.
Las cusas que producen prpura anafilactoide pueden ser:
1. Frmacos:
- Antimicrobianos:
Penicilinas.
Sulfas.
- Analgsicos.
- Sales de oro.
- Vacunas.
2. Infecciosas:
- Bacterias.
- Hongos.
3. Txicas:
- Alimentos:
Mariscos.
Embutidos.
MEDIDAS GENERALES
TRATAMIENTO ESPECFICO
TRATAMIENTO ALTERNATIVO
- Azatioprina: en casos de intolerancia a la ciclofosfamida (cistitis intensa o marcada, depresin
medular).
- Plasmafresis: en casos fulminantes se utiliza con
resultados alentadores.
- Antimicrobiano especfico en casos de que se
asle un microorganismo o exista la evidencia clnica de que una infeccin sea considerada el factor desencadenante.
- Si la vasculitis acompaa a otra enfermedad de
base, debe ser tratada.
MEDIDAS GENERALES
- Ingreso y reposo a todos los pacientes con hemorragia severa o trombopenia grave (menos de
20 000/mm3).
TRATAMIENTO ESPECFICO
- Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 1 a 2 mg/kg/da,
en subdosis cada 8 a 12 h, por v.o. hasta que
haya una remisin clnica y hematolgica; habitualmente se logra entre 2 y 4 semanas; posteriormente la dosis se va disminuyendo lenta y
progresivamente, hasta alcanzar una dosis de
mantenimiento de 10 mg/da, durante 3 a 6 meses, aunque el tiempo de la administracin del
frmaco se puede extender hasta 1 ao. Si
transcurrido este perodo de tiempo, no hay una
respuesta plaquetaria mayor que 50 000/mm3
o se produce una recada, se debe practicar la
esplenectoma.
- Esplenectoma debe de ser considerada en:
No hay respuesta a los glucocorticoides.
Toxicidad a los glucocorticoides.
277
Hemofilia A
Es una enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X, que se traduce por
una ausencia total, parcial o un defecto en la funcin del factor VIII. Se considera que es el trastorno de la coagulacin ms comn; 85 % de los hemoflicos
son por dficit del factor VIII y su grado de deficiencia se correlaciona con la
frecuencia e intensidad de las hemorragias; estas pueden afectar cualquier rgano, y son particularmente peligrosas las hemorragias del sistema nervioso
central y de la orofaringe.
Es frecuente el sangramiento en las articulaciones (hemartrosis); son las
ms afectadas: rodillas, codos, caderas, tobillos y hombros, llegando a producir anqulosis por inflamacin sinovial, que llega a erosionar el cartlago
articular.
TRATAMIENTO ESPECFICO
- Sangre fresca: slo se emplea cuando exista anemia intensa y/o hipovolemia, ya que eleva muy
poco el factor VIII.
- Plasma fresco: eleva el nivel del factor VIII hasta
20 %.
- Factor VIII: puede ser administrado en diferentes formas:
Concentrado en forma de crioprecipitado; cada
bolsa de plasma fresco congelado contiene cerca de 200 U de actividad del factor VIII en
200 mL de plasma de uso endovenoso; se pueden alcanzar niveles normales del factor VIII.
Concentrado y liofilizado: mpulas de diferentes cantidades de unidades anotadas en la etiqueta. Se diluye el mpula en una solucin y se
administra por va i.v. en 30 min.
El factor VIII se administra a dosis de 15; 30
y 60 U/kg, incrementando la concentracin
plasmtica hasta 100 % de lo normal, la vida
media es de 10 a 12 h, debe administrarse
cada 8 h, aunque se puede utilizar cada 12 h.
TRATAMIENTO ALTERNATIVO
- Desmopresina (diamina-8-d-argininavasopresina: DDAVP) (mp.: de 10 mL que contiene
4 g/mL): 0,3 g/kg en infusin a durar 3 h.
Incrementa los niveles del factor VIII en 3 a 4
veces las cantidades basales. Se ha utilizado con
buenos resultados en la hemofilia moderada.
- cido epsilon-aminocaproico (tab.: 500 mg y
mp.: 20 mL a 250 mg/mL): 100 mg/kg por
v.o.: dosis de carga hasta de 10 g; seguidos de
50 mg/kg hasta 5 g cada 6 h durante 7 a 10 das.
Se puede utilizar coadyuvante durante la ciruga
dental. Contraindicado en la hematuria.
279
Mieloma mltiple
El mieloma mltiple (MM), que se estudia en el captulo de discrasia de clulas plasmticas, es la ms frecuente y, a su vez, la ms representativa de las
gammapatas monoclonales; es una enfermedad que se caracteriza por una
proliferacin maligna de un solo clono de clulas plasmticas, que elaboran
cantidades anormales de un tipo homogneo de inmunoglobulina.
Clnicamente se caracteriza por presentar astenia, anemia de moderada a
severa, y dolor osteomioarticular y/o neurlgico, localizado o generalizado. Con
frecuencia hay fiebre de causa inmunolgica, o por las infecciones del sistema
respiratorio o urinario.
Dentro de las manifestaciones osteomioarticulares, cobra mayor relevancia
el dolor de espalda, de comienzo brusco, que se incrementa con los movimientos, y puede ser gravativo o neuralgiforme, afectando, fundamentalmente, a la
columna lumbosacra y la pelvis; con frecuencia se debe a fracturas patolgicas.
Las deformidades seas, pueden afectar la columna dorsal, las costillas, las
clavculas y el esternn. Las lesiones del crneo, por lo general, no producen
dolor.
Las lesiones neurolgicas, muy frecuentes, se deben a las fracturas seas y/o
a las lesiones osteolticas; son las ms relevantes: paraplejia espstica, casi siempre con trastornos esfinterianos; ciatalgia; neuralgia intercostal y radiculalgia.
Puede haber insuficiencia renal, por hipercalcemia y/o por nefropata de cadenas ligeras. Pueden palparse hepatoesplenoadenomegalia.
Dentro del resultado de las investigaciones que se realizan, se pueden citar:
las lesiones osteolticas de los huesos, la eritrosedimentacin muy acelerada
(hasta cifras centenarias), las protenas plasmticas estn muy elevadas (80 a
150 g/L). En la electroforesis de protenas, se observa la banda estrecha y
elevada, caracterstica de las gammapatas monoclonales, y en la inmunoelectroforesis de protenas, se puede identificar el tipo de inmunoglobulina especfica que est aumentada: IgG, y la IgA, en orden de frecuencia.
MEDIDAS GENERALES
Encaminadas a mejorar la calidad de vida:
- Reposo relativo, para disminuir la desmineralizacin sea; no se debe indicar el reposo
absoluto.
- Alivio del dolor, con analgsicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINES), e incluso con
narcticos: en dependencia de la intensidad del
dolor y a las dosis establecidas para estos frmacos (vase tabla 8.1 en cap. 8).
- Hidratacin: la ingestin de lquido, debe ser, de
3000 mL/da, que se requieren para la excrecin de cadenas ligeras, calcio, cido rico, etc.
pus de una quimioterapia ablativo con o sin irradiacin. Se reporta hasta 25 % de casos con una
supervivencia de hasta 6 aos.
TRATAMIENTO ESPECFICO
1. Se describen mltiples esquemas para el tratamiento especfico del MM, a continuacin se expone
el de mayor uso: este tratamiento se recomienda a
pacientes de ms de 60 aos.
- Melfaln (tab.: 2 y 25 mg): 9 mg/m2 de superficie corporal, por v.o. y alejado de las comidas
los das 1 al 14 del ciclo.
- Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 100 mg, los das
1 al 14 del ciclo.
Este esquema se repite cada 4 a 6 semanas, durante 1 a 2 aos. Si la respuesta no es buena, se
incrementa la dosis a 12 mg/m2sc, si el conteo
de leucocitos es mayor que 1,5 109/L y el de
plaquetas mayor que 100 109/L.
La remisin completa se puede determinar por:
Mdula sea normal.
Desaparicin del componente M. Una disminucin del componente M a menos de 50 %,
se considera como una buena respuesta clnica. Este resultado se obtiene despus de 4 a
6 semanas de tratamiento.
2. Trasplante alognico de mdula sea: se prefiere
utilizar en pacientes menores que 60 aos, des-
Bibliografa
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/ 281
CAPTULO VIII
285
MEDIDAS GENERALES
Las medidas que se aplican para disminuir las exacerbaciones del lupus eritematoso sistmico son:
- Realizar chequeo peridico y control estricto
de la tensin arterial.
- Evitar: estrs, infecciones, partos, abortos,
ciruga.
- Incluir a estos pacientes en programas educacionales fsicos, dietticos y ocupacionales.
- Transmitir informacin sobre gentica y embarazo, y su repercusin desfavorable para la
madre y el feto.
- Evitar la fatiga, realizar un descanso adecuado,
sobre todo, en horas nocturnas.
- No utilizar medicamentos que puedan exacerbar el lupus (penicilinas, sulfonamidas, y anticonceptivos orales, etc.).
TRATAMIENTO SINTOMTICO
- Salicilatos:
Aspirina (tab.: 500 mg): 2 tab. cada 6 a 8 h
por v.o.
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Estos frmacos inhiben la sntesis de prostaglandina en el sitio de la inflamacin (tabla 8.1).
Presentacin (mg)
Ibuprofeno
Naproxeno
Fenoprofeno
Ketoprofeno
Ketorolaco
Indometacina
Indometacina
de accin lenta
Tolmentn
Sulindac
Meclofenato
Diclofenaco
Dosis
Administracin
mxima (mg) (veces al da)
Por va
2 400
3a4
v.o.
1 500
2 400
300
40
120
200
2
3a4
2a3
3a4
2a4
4
v.o.
v.o.
v.o.
v.o.
i.m. o i.v.
v.o.
v.o.
1 800
400
400
200
3a4
2
4
2a3
20
1a2
v.o.
v.o.
v.o.
v.o.
i.m.
v.o.
v.o.
i.v.
25
1 800
400
1
1
3a4
v.o.
v.o.
v.o.
260
3a4
v.o.
150
- Drogas antipaldicas: para los sntomas moderados o compromiso cutneo. Se usan, principalmente, cuando hay lesiones cutneas,
mientras se mantengan las lesiones.
Hidroxicloroquina (tab.: 100 y 200 mg): 200
a 400 mg cada 12 h, por v.o.
Cloroquina (tab.: 250 mg): 250 mg cada
12 h, por v.o.
El tiempo de administracin y la dosis que se
ha de utilizar, de los analgsicos y de los antiinflamatorios no esteroideos, est en dependencia de la respuesta clnica, alivio del dolor,
disminucin de la inflamacin, etc., as como de
los efectos colaterales negativos que se puedan
presentar.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Se prefiere el uso de esteroides de accin corta: prednisona y metilprednisolona (tabla 8.2).
El tratamiento debe ser individualizado segn extensin y severidad de los sntomas. Si se utilizan
dosis elevadas, se deben reducir, lo antes posible, de forma lenta y progresiva.
Deben valorarse los riesgos y beneficios del
tratamiento a largo plazo con esteroides.
/ 287
TRATAMIENTO ALTERNATIVO
- Inmunosupresores: se utilizan en aquellos pacientes que no hayan respondido bien a la teraputica con glucocorticoides o que no toleren
sus efectos indeseables:
Azatriopina (tab.: 50 mg): 1 a 3 mg/kg/da,
por v.o.
Ciclofosfamida (tab.: 25 y 50 mg): 1 a 3 mg/kg
al da, por v.o.
Clorambucil (tab.: 2 mg): 0,05 a 12 mg/da,
por v.o.
El tiempo de administracin de este grupo de
frmacos (durante 6 meses a 1 ao) est en relacin directa con la remisin de los sntomas y signos, as como con las manifestaciones colaterales
indeseables que puedan presentarse.
Habitualmente se utilizan las dosis que se describen en cada uno:
- Danazol (danocrina) (cp.: 200 mg): 200 mg
cada 8 a 12 h, por v.o.
Es un andrgeno atenuado que se sugiere indicar bsicamente a pacientes con trombocitopenia refractaria.
- Concentrado de aceite de pescado (contiene cidos grasos poliinsaturados omega-3)
Presentacin Dosis
Tab. (mg) (mg/m2sc/da)
Prednisona
5 y 20
Forma de administrar
Baja: 25 a 30
Do sis fraccio nad a:
Moderada: 30 a 50 P acientes co n enfermed ad es
inflamato rias graves o afeccio nes
multisistmicas
D
o sis d iaria nica:
Metilprednisolona 2; 4; 6; 8; 16; Alta: 50
En p acientes sin enfermed ad grave
24 y 32
Mantenimiento: 25
Do sis en d as alterno s:
Red uce lo s efecto s secund ario s
- Para las lesiones cutneas (erupciones, fotosensibilidad), pleuritis, malestar general y artralgias, se recomiendan drogas antipaldicas y
dapsone.
- En el resto de las manifestaciones clnicas menores pueden usarse, segn la magnitud y extensin, los medicamentos siguientes:
Salicilatos.
Antiinflamatorios no esteroideos.
Drogas antipaldicas + antiinflamatorios no
esteroideos.
Frmacos antipaldicos + antiinflamatorios no
esteroideos + esteroides a bajas dosis y preferiblemente en das alternos.
- En los pacientes que presenten enfermedad activa, el uso de esteroide debe ser diario.
- Miocarditis:
Antiinflamatorios no esteroideos + dosis moderadas de esteroides.
- Trombocitopenia y anemia hemoltica:
Tratamiento especifico habitual.
- Prpura trombocitopnica trombtica y dficit
del factor VIII:
Ciclofosfamida o azatioprina y plasmafresis.
- Neumonitis ligera:
Dosis moderada de esteroides.
- Neumonitis severa:
Corticoesteroides o ciclofosfamida por va
i.v.
- Afeccin del sistema nervioso central (SNC): esteroides a dosis moderada o elevada y, si es necesario, utilizar:
Ciclofosfamida (bbo.: 200 mg y 1 g): 500 mg/m2sc
mensual durante 6 meses a 1 ao, por va i.v.
- Si se presentan convulsiones: esteroides y agentes anticonvulsivantes como:
Fenitona (tab.: 100 mg y bbo.: 250 mg):1 g
en infusin continua a velocidad de 100 mg
en 5 min, por va i.v. hasta que cesen las convulsiones; despus continuar con 1 tab. cada
8 h por v.o.
El tiempo de administracin est en dependencia de la evolucin clnica, con frecuencia
hay que utilizar el medicamento de por vida.
/ 289
TRATAMIENTO SINTOMTICO
No existe un tratamiento especfico de carcter
curativo para esta entidad, por el escaso conocimiento de su patogenia, es por ello que se debe
realizar el tratamiento sintomtico de las afectaciones siguientes:
Afeccin de la piel
Empleo de lociones para mantener la piel dctil:
- Vitamina E (tab.: 50; 100 y 200 mg; 1 mg = 1 U
internacional): 1000 a 2 000 U/da.
- Pomadas hidrfilas y baos de aceite.
- Empleo de ablandadores de la piel con efectos
favorecedores.
cido paraaminobenzoico (ungento): aplicar
2 a 3 veces al da.
Dimetilsulfxido (ungento): aplicar 2 a 3 veces al da.
291
Presentacin
(mg/tab.)
Dosis
(mg)
Frecuencia
Por va
Nifedipina
Felodipina
Amlodipino
Verapamilo
10
5
2,5; 5 y 10
80 a 120
20
20
2,5 a 10
80 a 120
v.o.
v.o.
v.o.
v.o.
Diltiazen
Metildopa
30 a 60
250
30 a 280
250
4 veces/da
Dosis nica
Por da
Cada 6 a 8 h
hasta 340 mg/da
Por da
4 veces/da
Nota: Las dosis de estos medicamentos se incrementan hasta obtener los efectos deseados.
v.o.
v.o.
Artritis degenerativa
Son las artropatas inflamatorias caracterizadas por destruccin del cartlago articular y cambios reactivos en las epfisis seas adyacentes (formacin simultnea
de nuevo tejido seo en la superficie articular).
293
Causas
Primaria
Desconocida
Secundaria
Metablica
Ocronosis
Hemocromatosis
Gota
Condrocalcinosis
Enfermedad de Gaucher
Hematolgicas
Hemofilia
Anemias hemolticas
Endocrinas
Diabetes mellitus
Acromegalia
Hipotiroidismo
Displasias epifisiarias
Luxaciones congnitas de la cadera (Perthes)
Protrusin acetabular
Osteocondritis
Mucopolisacaridosis
Sinovitis
Psoriasis
Traumatismo
Intervenciones quirrgicas de menisco
Gota tofcea
Enfermedad de Paget
Alteraciones de los
mecanismos de defensa
articular
Artropata neuroptica
Inyecciones de corticoesteroides
Hiperlaxitud articular (Ehlen- Danlos)
Atletas
Ocupacionales
Mecnicas
Obesidad
Desigualdad en longitud del miembro inferior
TRATAMIENTO ESPECIFICO
La artritis degenerativa es una enfermedad crnica, en ocasiones autolimitada, no curable con tratamiento mdico y de evolucin "benigna"; el tratamiento
est dirigido a suprimir los factores predisponentes o
agravantes y ha tratar de hacerla asintomtica.
- Slo deben utilizarse frmacos para aliviar el
dolor y los brotes inflamatorios, si el tratamiento
es por tiempo prolongado, se deben utilizar dosis
adecuadas y seleccionar los frmacos con menos efectos colaterales.
Artritis degenerativa
/ 295
Antiinflamatorios Antiinflamatoria
no esteroideos
Alivio del dolor
(vase Lupus
eritematoso
sistmico)
Analgsicos
Nuseas y vmitos
Somnolencia
Vrtigo
Hipersensibilidad
Adiccin
Esteroides
Antiinflamatoria
Relajantes
musculares y
psicofrmacos
Alivio y sedacin
Somnolencia
Ataxia
Hipotensin
Cefalea
Nusea
Constipacin
Erupcin (Rash) cutnea
Visin borrosa
Crisis de excitacin
Depresin
Hipersensibilidad
Rehabilitacin
TRATAMIENTO REHABILITADOR
Este tratamiento va encaminado a buscar alivio del
dolor, pero tiene como propsito fundamental, evitar las diferentes deformidades que provoca esta
enfermedad, as como mejorar desde el punto de vista
funcional las articulaciones afectas.
Los mtodos de rehabilitacin ms empleados y
sus tcnicas se relacionan a continuacin:
- Profilcticos:
Realizacin de programas dietticos para disminuir de peso en caso de obesidad.
Fomentar la realizacin de ejercicios fsicos
cotidianos, sin abusar de las articulaciones
afectadas.
Uso de soporte para manos cadas y abdomen pndulo.
Artritis degenerativa
- Medicina fsica:
Calor local en todas sus variantes (infrarrojo,
parafina, bolsa de agua caliente, bolsas elctricas, ultrasonidos, diatermias, fonoforesis).
Hidroterapia: hidromasaje corporal (tanque
Hubbard), hidromasaje regional y piscina
teraputica.
Crioterapia: se utiliza durante la crisis de agudizacin.
Kinesioterapia: movilizaciones de todo tipo en
dependencia de las caractersticas de cada
paciente.
Mecanoterapia: uso de aditamentos mecnicos para asistir los movimientos (poleas, colgantes, bicicletas, ruedas de hombro).
Balneoterapia: uso de aguas termomineromedicinales.
Electroterapia: galvanismo mdico, iontoforesis, corrientes analgsicas.
- Medicina tradicional:
Acupuntura.
Digitopuntura.
Fangoterapia.
- Terapia ocupacional:
Ejercicios encaminados a evitar y corregir deformidades que permitan lograr independencia para las actividades de la vida diaria.
Tratamiento ortsico para corregir deformidades.
/ 297
- Artritis erosiva de las articulaciones interfalngicas de los dedos de las manos, puede ser til:
Inyeccin de corticoesteroides.
Artrodesis.
Prtesis articular.
- Artrosis de articulacin carpometacarpiana del
pulgar, puede necesitar:
Reposo absoluto.
Inmovilizacin por un tiempo determinado.
Artrodesis.
Prtesis articular.
- Artrosis de los pies.
Uso de calzado adecuado, preferiblemente de
suela gorda que amortigua el impacto.
- Articulacin temporomaxilar:
Puede necesitar reposo, administrar dieta lquida y blanda por un tiempo determinado.
- Artrosis de columna cervical y lumbar:
Fisioterapia.
Relajantes musculares.
Frulas y cors lumbosacro.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
- La coxoartrosis de cadera es la indicacin ms
frecuente.
Artritis gotosa
La artritis gotosa o gota (que es como ms se le conoce) es una enfermedad
metablica, que se manifiesta por aumento de la concentracin de urato monosdico (cido rico) en suero (hiperuricemia). Afecta ms al sexo masculino de mediana
edad, los ancianos y a las mujeres posmenopusicas.
Se caracteriza por ataques inflamatorios agudos recurrentes en las articulaciones,
con cristales de urato monosdico en los leucocitos del lquido sinovial, formacin
de depsitos de agregados de urato (tofos) localizado de preferencia en las articulaciones o en el tejido celular subcutneo y puede causar artropatas crnicas,
neuropatas y litiasis renal.
Se clasifica en primaria y secundaria:
1. La gota primaria est presente en 95 % de los pacientes y est relacionada
con un trastorno gentico metablico no bien definido; se caracteriza por
hiperuricemia, generalmente debida a una disminucin de la excrecin, ms
que a una produccin excesiva de cido rico; es ms frecuente en el hombre
que en la mujer.
Corresponden a este grupo la:
- Artritis gotosa aguda.
- Gota en fase de intervalo.
- Artritis gotosa crnica.
2. La gota secundaria aparece en 5 % de los pacientes y es consecuencia de otras
enfermedades, complicaciones de estas o por la administracin de frmacos,
como se relaciona a continuacin:
- Alimentos con un alto contenido de purinas:
Carnes rojas.
Mariscos.
Granos.
- Enfermedades:
Enfermedad renal intrnseca.
Hiperlactiacidemia.
Preeclampsia.
Cetoacidosis diabtica.
Alcoholismo.
Emaciacin.
- Enfermedades hematolgicas:
Mieloproliferativa.
Linfoproliferativa.
Anemia hemoltica.
Policitemia.
299
- Frmacos:
Diurticos (tiacidas, furosemida).
cido acetilsaliclico.
cido nicotnico.
Ciclosporina.
- Txicos:
Plomo.
- Ayuno prolongado.
- Deshidratacin.
Corresponden al segundo grupo la:
- Seudogota.
- Hiperuricemia asintomtica.
TRATAMIENTO DE LA GOTA SECUNDARIA
El tratamiento de la gota secundaria est en dependencia de la etiologa neoplsica, se utiliza:
Osteocondromatosis sinovial.
Artropatas destructivas.
- Seudoartritis reumatoide.
Seudoespondilitis anquilosante.
Estenosis raqudea.
Sndrome de apfisis coronoide.
Sndrome del tunel del carpo.
Rotura de tendones.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
- Colchicina (tab.: 0,5 a 1 mg; mp.: 3 mg): 2 tab.
de inicio y, posteriormente 1 tab. cada 2 h hasta que cedan los sntomas o hasta que aparezcan signos de toxicidad gastrointestinal
(diarreas y/o vmitos), o se alcance la dosis
mxima: 8 a 9 mg en 24 h, por v.o. Despus
de alcanzar esta dosis no se debe administrar
ms de 3 tab./da; si no es posible utilizar la
v.o., se comienza tratamiento parenteral: 2 mg
disueltos en 10 mL de solucin salina a 0,9 %,
en infusin i.v., para evitar la irritacin local;
continuar con 1 mg cada 3 a 6 h, si fuera necesario, no excederse de 4 mg (dosis mxima). Si se utiliza la v.o., no debe emplearse la
va parenteral.
Efectos adversos:
Puede provocar anafilaxia, dolor abdominal,
nuseas, vmitos y diarreas. Si la adminis-
Artritis gotosa / Artritis gotosa aguda / Gota en fase de intervalo / Artritis gotosa crnica /
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
- Colchicina (tab.: 0,5 a 1 mg; mp.: 3mg): 0,5
a 0,6 mg, 2 veces/das, por v.o., en dosis de
mantenimiento durante varios das. Este es el
nico frmaco que se usa en la gota aguda. Si
las cantidades de cido rico srico se mantienen normales y no se producen ataques agudos en varios meses, se puede suspender dicho
medicamento.
- Alopurinol (zylloril) (tab.:100 a 300 mg):
300 mg/da, en dosis nica diaria, se disminuye cada 2 a 4 semanas y, posteriormente,
cuando el cido rico sea normal, se suministra
la dosis de mantenimiento.
Efectos adversos:
En 5 % de los pacientes aparecen: erupcin
cutnea, fiebre, dermatitis exfloliativa, nuseas,
diarreas, neuropata perifrica y depresin de
la medula sea.
- Uricosricos: son frmacos que disminuyen las
cantidades sricas del cido rico, aumentando la excrecin renal. Cuando se indican, se
debe aumentar la ingestin de lquidos y alcalinizar la orina para evitar el riesgo de formacin de litiasis por cido rico. Son inefectivos,
si el filtrado glomerular es inferior a 300 mL/min,
y no deben ser utilizados cuando las cantidades de cido rico en orina son superiores a
800 mg en 24 h. Se utilizan cuando el alopuri-
301
Seudogota
Enfermedad que se asocia a otras entidades como la diabetes mellitus, hipertensin arterial, hiperparatiroidismo, hiperuricemia, etc. Se caracteriza por depsitos de cristales de pirofosfatos clcicos, probablemente procedentes del cartlago,
que se depositan en la sinovia e inducen a la inflamacin articular aguda.
El tratamiento se basa en el uso de antiinflamatorios no esteroideos, colchicina a
las dosis recomendadas de mantenimiento y aspiracin de la articulacin afectada,
si es necesario.
Hiperuricemia asintomtica
Existe hiperuricemia cuando el cido rico es superior a 416 mmol/L en el hombre y 339 mmol/L en la mujer, en sangre (3 a 8 mg/dL).
Su tratamiento resulta discutible en esta forma clnica. Algunos autores plantean
que exponen al paciente al riesgo de los efectos colaterales de los medicamentos,
ms que a un beneficio no demostrado. En general, se recomienda no tratar con
hipouricemiantes a los pacientes con hiperuricemia sin gota, ni litiasis rica. Otros
autores consideran que las cantidades muy elevadas de cido rico en la orina
favorecen en el paciente asintomtico hacia una lesin renal insidiosa y progresiva.
Estos pacientes pueden tratarse cuando la excrecin urinaria de cido rico es superior a los 455 mmol/L en el hombre y 399 mmol/L en la mujer, en 24 h, con una
dieta habitual.
En esta fase de la enfermedad resulta oportuno recomendar medidas generales y
tratamiento medicamentoso.
MEDIDAS GENERALES
- Restringir los alimentos ricos en purinas, como:
hgado, rin, mollejas, anchoa, sardinas, arenques y extractos de carnes, y recomendar el
consumo con moderacin de carnes derivadas
del cerdo, mariscos y aves.
- Corregir el sobre peso: dieta cuantitativa-cualitativa, administrando las caloras de acuerdo con
el ndice de masa corporal o con relacin al peso
y a la talla. El contenido proteico de la dieta debe
estar entre 70 y 80 g/da.
- Prctica de ejercicios fsicos que no requieran
un gran consumo de energa.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
- Alopurinol (zylloril) (tab.:100 y 300 mg):
300 mg/da (una sola dosis diaria) o cada 8 h,
por v.o.; puede ajustarse la dosis cada 2 a 4 semanas hasta llegar a la dosis de mantenimiento
(100 mg) cuando se normalice el cido rico
en sangre. Es el frmaco de eleccin si la excrecin de cido rico es mayor que 100 mg
en 24 h, con una dieta habitual. Su mecanismo
de accin es interferir la sntesis del cido rico
por inhibicin de la xantino oxidasa, con lo que
logra disminuir las cantidades de cido rico
srico y urinario.
Se absorbe bien por v.o., no se fija a las protenas plasmticas, su metabolito activo o xipurinol
tiene una vida media de 30 h, y es excretada por
la orina.
Reacciones adversas:
Se presentan en 5 % de los pacientes, son: erupcin cutnea, fiebre, dermatitis exfoliativa difusa, trastornos gastrointestinales, depresin de la
303
Artritis reumatoidea
Es una enfermedad generalizada de causa desconocida, que se caracteriza por
una inflamacin simtrica de los tejidos sinoviales, manifestaciones extraarticulares
(ndulos reumatoideos, fibrosis pulmonar, serositis y vasculitis) y factor reumatoideo srico positivo.
Afecta a todos los grupos tnicos en todas partes del mundo. Su prevalencia es
de 0,3 a 1,5 %, la frecuencia mxima de inicio est entre el cuarto y quinto decenios
de la vida y tiende a afectar 2 a 3 veces ms a la mujer.
Los criterios de la American College of Rheumatology (RAC) para el diagnstico de la artritis reumatoide son:
1. Rigidez matutina (por ms de 1 h).
2. Artritis de tres o ms articulaciones (codo, rodilla y tobillo).
3. Artritis de articulaciones de la mano (interfalngica proximal, metacarpofalngica o mueca).
4. Tumefaccin simtrica (tejido blando).
5. Ndulos subcutneos.
6. Factor reumatoideo srico.
7. Erosiones, osteopenia periarticular o ambas, en articulaciones de la mano o
mueca, en la radiografa.
Los criterios del 1 al 4 deben ser mantenidos por, al menos, 6 semanas, y haber
sido observados por un mdico. Para hacer el diagnstico se necesitan 4 de los 7
criterios.
No se dispone de un tratamiento especfico ni curativo y la mayora de los pacientes se benefician de un programa combinado de servicios mdicos, quirrgicos
y de rehabilitacin.
La causa de la artritis reumatoidea es desconocida, parece posible que su etiologa (factor desencadenante) debe considerarse aparte de su patogenia (factor perpetuador). La variedad del factor desencadenante inicia una respuesta inmunolgica
en el interior de la articulacin, la que se mantiene y da lugar a la formacin de un
pao (pannus) inflamatorio, lo que an est en el terreno especulativo, pero no
Artritis reumatoidea /
MEDIDAS GENERALES
Estas medidas tienen como objetivo proporcionar
el mximo de beneficio sin riesgo para el paciente:
- Reposo relativo de 8 a 10 h, que puede llegar a
ser absoluto, si es necesario, por un tiempo determinado.
- Posicin de reposo: debe ser lo ms cmoda
posible para mantener las articulaciones en posicin correcta (cuadro de madera debajo del
colchn, no poner almohadas debajo de las rodillas, etc.).
- Movilizacin de articulaciones: el paciente debe
movilizar sus articulaciones cada da, de forma
activa y sin cargar peso, aunque est en reposo
absoluto.
- Bao de agua caliente matinal: ayuda a acortar
la rigidez matutina.
- Alimentacin: abundante sin limitacin cuantitativa ni cualitativa, pero que evite la obesidad.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
Se realiza con medicacin sintomtica y medicacin de fondo.
La medicacin sintomtica comprende frmacos
que carecen de accin sobre el curso evolutivo de la
enfermedad; como sta es crnica, deben emplearse por largas temporadas e incluso de por vida; por
lo tanto, las dosis que se han de utilizar deben ser
mnimas, pero que proporcionen bienestar.
La medicacin de fondo consiste en frmacos que
frenan la actividad de la enfermedad y que por s
solos no poseen propiedades antiinflamatorias o analgsicas, pero que deben administrarse junto con la
medicacin sintomtica; entre ellos: sales de oro,
penicilamina, cloroquina y sulfasalacina (SASP).
1. Medicacin sintomtica:
- Salicilatos: a veces son los nicos medicamentos necesarios para la artritis reumatoidea; en
dosis adecuadas son antiinflamatorios, antipirticos y analgsicos.
305
Artritis reumatoidea /
5
0,75
25
20
4
0,5
307
Los efectos secundarios aparecen en pacientes que la toman por largo tiempo con dosis
iguales o superiores a 10 mg de prednisona y,
excepcionalmente, si la dosis es menor.
Dentro de estos efectos se encuentran: osteoporosis, trastornos gastrointestinales (lceras,
hemorragias y perforacin), hipercortisismo
exgeno similar al sndrome de Cushing (con
aumento de peso; depsito de grasa en la cara,
regin supraclavicular e interescapular alta;
estras atrficas), hipertensin arterial y amenorrea, alteracin del metabolismo hidrosalino
con edemas e hipertensin arterial, accin
diabetgena con glucosurias e hiperglicemias
transitorias. Pueden aparecer manifestaciones
clnicas en prediabticos y descompensaciones
en diabticos, susceptibilidad a las infecciones,
hipertricosis, catarata subcapsular posterior,
necrosis seas vasculares, alteraciones psicticas y miopatas.
Los glucocorticoides estn contraindicados en
presencia o antecedentes de: psicosis psiconeurosis y epilepsia, lcera gastroduodenal, infecciones activas no controladas, osteoporosis difusas
importante, diabetes mellitus y cuando existe tendencia a accidentes emblicos.
- El tratamiento intraarticular con esteroides est
indicado cuando existe afectacin intensa o
predominante de grandes articulaciones y la
actividad inflamatoria est localizada en 1 o 2
articulaciones. El uso repetido puede daar la
articulacin, por lo que su empleo no debe ser
frecuente. Se utiliza para suprimir la inflamacin local, la accin es transitoria y oscila entre unos das y pocas semanas.
Acetnido de triamcinolona (mp.: 40 mg/mL):
5 a 10 mg en articulaciones falngicas, y hasta
40 a 80 mg en la articulacin de la rodilla, siempre mezclados con 1 mL de lidocana a 1 %,
por va intraarticular e i.m. La dosis es variable
segn el tamao de la articulacin.
Se produce alivio inmediato. La tcnica debe
ser asptica. Se debe extraer lquido de la articulacin inflamada; si no tiene aspecto purulento a simple vista, se puede inyectar; si se
Artritis reumatoidea /
309
deo IgM es un polmero formado por subunidades unidas entre s por enlaces disulfuros, con la
consiguiente prdida de la actividad serolgica
de la macroglobulina y disminucin de los ttulos
del factor reumatoideo.
El mecanismo de accin sobre la enfermedad se
realiza por la despolimerizacin sobre el sistema
inmunitario.
Los efectos indeseables que presenta son:
Dermatitis: frecuente, pruriginosa, suele aparecer en cualquier momento del tratamiento,
desaparecen al disminuir la dosis o con antihistamnicos, rara vez aparece pnfigo; si esto
ocurre, debe suspenderse el tratamiento.
Nefropata: manifestacin tarda, es ms comn la proteinuria y la hematuria; puede
evolucionar hacia la glomerulonefritis rpidamente evolutiva con insuficiencia renal, si no
se suspende el tratamiento; desaparece cuando se disminuye la dosis del medicamento.
El examen de orina debe ser de indicacin
frecuente.
Aplasia medular: complicacin grave, con leucopenia por debajo de 3 000 o trombopenia
por debajo de 10 000, lo que obliga a suspender el tratamiento. Debe realizarse hemograma completo y conteo de plaquetas cada 2 a
4 semanas, durante los 6 meses y despus bimensual. Debe aconsejarse al paciente que no
tome el medicamento si presenta fiebre, dolor
de garganta o hemorragia.
Trastornos gastrointestinales: anorexia, nuseas
y vmitos e hipogeusia, que desaparecen de
2 a 3 meses, despus de haberse iniciado el
tratamiento.
Reacciones autoinmunes: glomerulonefritis por
inmunocomplejos, pnfigo, miastenia gravis, lupus eritematoso sistmico, polimiositis, anemia
hemoltica y sndrome de Goodpasture. Estas
reacciones desaparecen al suspender el tratamiento.
Las contraindicaciones son en: embarazo, insuficiencia renal, tratamiento con sales de oro, citostticos, fenilbutazona y en pacientes alrgicos a
la penicilina.
Trastornos gastrointestinales.
Ligero aumento de la temperatura.
Reacciones de hipersensibilidad.
Puede colorear de naranja amarillento la orina.
Excepcionalmente, el efecto es de tipo hematolgico, neurolgico, renal y/o pulmonar.
Est contraindicado en la hipersensibilidad a sulfamidas y salicilatos.
En la actualidad, el tratamiento medicamentoso de
las enfermedades reumticas sigue siendo polmico.
Se encuentra en fase de estudio clnico y preclnico el desarrollo de sustancias con nuevas estructuras
qumicas que pueden llevar, en el futuro, a nuevas
clasificaciones segn sus diferentes mecanismos de
accin; dentro de ellos el grupo de los inmunomoduladores ocupa un lugar especial.
3. Inmunomodulacin.
Consideraciones generales con respecto a este tipo
de teraputica:
- Dieta: se plantea que el aceite (omega 3) de pescado mejora los signos y sntomas de la inflamacin.
- Terapia esteroidea en pulsos: la metilprednisolona (1 mg/da durante 3 das) puede reducir los
linfocitos T.
- Hormonas tmicas: la timopoyetina 5 y la timolina no han demostrado una respuesta eficaz clara.
- Plasmafresis y leucofresis; se utilizan con la finalidad de eliminar inmunocomplejos, citoquina
o determinadas clulas hemticas de la sangre;
se combinan con frmacos inmunosupresores
para evitar recidivas cuando se interrumpe su
administracin. Los ensayos realizados han demostrado que su indicacin se limita a la vasculitis reumatoidea.
- Inmunoterapia parcialmente especfica: drenaje
del conducto torcico, radiacin linfoide total,
ciclosporina A y aloanticuerpos humanos.
- Inmunoterapia especfica: anticuerpos monoclonales antiHLA clase II.
- Interfern-gamma: estudios a ciegas doble y
multicntricos realizados hace poco atribuyen algunos resultados favorables al uso del interfern
Artritis reumatoidea /
obtenido por biotecnologa en los EE.UU., Alemania, Blgica y Cuba, con diferentes dosis y
perodos, han obtenido remisiones estadsticamente significativas de la inflamacin articular, as
como mejora discreta de los resultados del laboratorio y diferentes manifestaciones clnicas.
Se ha podido demostrar la reduccin de proteoglicanos en el cartlago en presencia de interfern-gamma, sin relacin con los factores
condrocitarios. Si el interfern es liberado por
los lifocitos T presentes en la membrana sinovial, este mecanismo puede contribuir a la destruccin del cartlago en la artritis reumatoidea.
Todos estos estudios deben ser enriquecidos con
un mayor nmero de pacientes que permitan
valorar su eficacia.
Los agentes inmunomoduladores que actualmente
se utilizan son: metotrexato, azatioprina, ciclofosfamida y ciclosporina A:
- Metotrexato (clorambucil) (tab.: 2,5 mg y mp.:
50 mg): 0,05 a 0,12 mg/kg/da, por v.o.; y 7,5 a
20 mg/semanal por va i.m. Es un compuesto antifolato y potente inhibidor de la dihidrofolato reductasa, enzima decisiva en la reduccin del
cido flico a folatos reducidos metablicamente activos.
En el ao 1988 la FDA americana aprob el metotrexato en dosis bajas por semanas para el tratamiento de la artritis reumatoidea activa. Los
frmacos antifolatos parecen ejercen su mximo
efecto inhibitorio sobre las clulas que experimentan una sntesis activa de ADN. El cido folnico constituye la terapia de rescate para la
toxicidad del metotrexato. No debe utilizarse asociado al trimetropim-sulfametazol, pues puede
tener efecto sinrgico sobre la mdula sea.
Su eficacia ha quedado demostrada por diferentes estudios y ensayos clnicos, que demuestran que a dosis bajas resulta muy til en el
tratamiento de esta afeccin.
Estudios a corto plazo en los cuales se comparan su eficacia y tolerancia con las de otros compuestos activos, sales de oro y azatioprina,
lograron demostrar mejores resultados y menos
reacciones adversas que con las sales de oro.
311
La mejora se inicia en algunos casos a las 4 semanas; alcanzan su efecto mximo a los 6 meses
del tratamiento y mantienen una respuesta clnica favorable.
Estudios cortos y a mediano plazo demuestran
que la actividad de la enfermedad aumentan al
suspender la medicacin, independientemente de
la duracin del tratamiento. Sin embargo, no
parece demostrable que modifique la progresin
radiogrfica.
Han aparecido reacciones adversas en este tipo
de tratamiento, lo que parece estar relacionado
con su duracin, y las ms grave son: toxicidad
a la mdula sea, toxicidad pulmonar, es teratognico y hepatotxico. Durante su uso, debe
controlarse la funcin renal.
- Azatioprina (tab.: 50 mg): 2 a 3 mg/kg, por v.o.,
interfiere la interaccin de los nucletidos; es
convertida en compuesto activo de 6-mercaptourina; 50 % se excreta por el rin y el resto
se metaboliza en el hgado. Si aparecen sntomas gastrointestinales, puede darse una sola dosis
al acostarse.
Al asociarse al alopurinol debe reducirse la dosis a 60 o 70 %, ya que disminuye su metabolismo.
- Ciclofosfamida (endoxan) (tab.: 50 y 100 mg):
1,5 a 2 mg/kg y aumentar en unas semanas
hasta 2,5 a 3 mg/kg, por v.o. Dosis mxima:
3 mg/kg/da.
Es bien absorbida por v.o., se activa en el hgado y se excreta por las heces y por la orina.
Siempre que el hemograma y el conteo de plaquetas se mantengan normales y no aparezcan
otros signos de toxicidad, debe administrarse por
la maana. El paciente debe tomar abundantes
lquidos y orinar con frecuencia, para evitar la
toxicidad renal.
En estos dos ltimos medicamentos, los signos
de mejora se presentan alrededor de las 6 semanas y es manifiesta a las 12 semanas. Si a la
semana 16 no hay respuesta, se debe suspender
su administracin.
Despus de controlada la sinovitis durante
varios meses, debe disminuirse progresiva y
Fatiga.
Gingivitis.
Cefalea.
Herpes zoster, etc.
Entre la dosis efectiva y la dosis txica existe un
estrecho margen teraputico. La aparicin de nefrotoxicidad da lugar a reduccin de dosis y ello
disminuye su actividad antiinflamatoria.
Se ha utilizado en pacientes que no han respondido favorablemente a las drogas de segunda lnea o que han presentado reacciones adversas.
Los estudios realizados han demostrado que en
1 ao de tratamiento, 35 % de los pacientes han
tenido respuesta favorable. La dosis inicial es de
5 mg/kg/da, puede adaptarse mediante el control de eficacia y tolerancia, y la creatinina srica
no debe aumentar ms de 50 % del valor inicial
y no pasar de 150 mmol/L.
No debe usarse, si existe nefropata previa o hipertensin. Si se utiliza asociado a los antiinflamatorios no esteroideos debe tenerse en cuenta
su efecto txico sinrgico con los inhibidores de
la ciclooxigenasa, as como su posible interaccin en el control renal.
TRATAMIENTO FISIOTERAPUTICO
Se realiza tratamiento fisioteraputico por el personal calificado de medicina fsica y rehabilitacin,
no se recomienda durante los perodos de crisis.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Consiste en artroplastia articular total. Se eliminan las superficies articulares daadas y se remplazan por componentes metlicos o plsticos. Los
mejores resultados se han obtenido en las articulaciones de cadera, rodillas, metacarpofalngicas y
las interfalngicas proximales.
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313
CAPTULO IX
Desequilibrio hidromineral
El agua corporal constituye 60 % del peso de un adulto sano, estando distribuida en dos compartimientos: intracelular (40 %) y extracelular (20 %), este a
su vez en dos: intersticial (15 %) y vascular (5 %). Estos espacios estn separados por membranas celulares semipermeables que permiten el movimiento
del agua y de los electrlitos entre dichos espacios. Este flujo depende, en
primer lugar, del catin sodio (Na+), el de mayor concentracin en el espacio
extracelular.
En condiciones de buena salud hay equilibrio con estabilidad, tanto del volumen del agua, como de la concentracin electroltica en este "medio interno";
trmino acuado por Claude Bernard (eminente fisilogo francs, 1813-1878)
para las ciencias biolgicas.
Complejos y diversos son los mecanismos que regulan este equilibrio, en los
que intervienen, de manera fundamental, los sistemas nervioso y endocrino.
En esta seccin se estudia el tratamiento de los sndromes clnicos que resultan del agua y del sodio por defecto (contraccin) y por exceso (expansin), y
a continuacin los estados de hipopotasemia e hiperpotasemia.
Contraccin hipertnica
La contraccin hipertnica (hipernatremia) est dada por un aumento de la
osmolaridad plasmtica, secundaria a un incremento relativo o absoluto de la
concentracin srica de sodio superior a 145 mEq/L (hipernatremia), con contraccin del volumen extracelular al inicio y, posteriormente, del espacio intracelular.
Se clasifica en:
- Deshidratacin ligera, cuando la prdida de agua es hasta 2 % del peso
corporal.
Su nica manifestacin clnica es la sed.
- Deshidratacin moderada, cuando la prdida de agua es de 2,1 a 6 % del peso
corporal. Las manifestaciones clnicas fundamentales son: sed, sequedad de las
mucosas y de la piel, disminuye la secrecin lagrimal y salival, presencia de
pliegue cutneo, astenia y prdida de peso; hipertermia (por deshidratacin),
taquicardia (por disminucin del volumen plasmtico). Hay oliguria con concentracin de la orina y aumento de la densidad cuando existe una buena funcin renal.
- Deshidratacin severa, cuando la prdida de agua es superior a 6 % del
peso corporal. Las manifestaciones clnicas estn dadas por las anteriores ms las manifestaciones del sistema nervioso: agitacin psicomotora,
desorientacin, delirio, coma que puede evolucionar a la muerte por paro
respiratorio.
Existen mltiples causas de contraccin hipertnica que son expuestas en la
tabla 9.1.
317
Nufragos
Caminantes
Perdidos en el desierto
Hipodipsia primaria
Procesos granulomatosos
Obstrucciones vasculares
Tumores
Prdida
de agua
Diuresis osmtica:
Diabetes mellitus (hiperglucemia)
Administracin endovenosa de manitol
Diabetes inspida central
(secrecin insuficiente de vasopresina)
Diabetes inspida nefrognica
(resistencia a la vasopresina)
MEDIDAS GENERALES
- Recepcin del paciente a su llegada a la sala.
- Reposo en posicin Trendelemburg (posicin
supina, con la cabeza ms baja que el cuerpo,
15 a 45 grados) si existe hipotensin arterial severa o colapso circulatorio agudo.
- Abordar vena profunda para insertar catter de
infusin intravenosa, en las contracciones moderadas o graves.
- Abrir hoja de balance hidromineral.
- Colocar sonda vesical en pacientes comatosos.
- Colocar sonda nasogstricas en pacientes con
vmitos, oclusin intestinal e ilioparaltico.
- Diuresis horaria.
- Oxigenacin adecuada.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
En pacientes hipotensos, antes de restituir el estado de hiperosmolaridad a valores normales, se debe
lograr normalizar la presin arterial utilizando expansores plasmticos como dextranos de bajo peso
molecular (dextrn 40) y de alto peso molecular (poliglukin), plasma y solucin de cloruro de sodio en
agua a 0,9 %. El tratamiento consiste en administrar
agua en cantidad suficiente por v.o. o sonda nasogstrica, segn el estado de conciencia y si la tolerancia digestiva es buena, tambin se puede utilizar
la va i.v.
La cantidad de lquido en la perfusin depende
del grado de deshidratacin; en la contraccin ligera, la prdida de agua es alrededor de 2 % del peso
corporal: 1500 mL/m2sc (superficie corporal); en la
contraccin moderada, la prdida de agua es entre
2 y 6 % del peso corporal (2 400 mL/m2sc); y en la
contraccin grave o severa, la prdida de agua es
superior a 6 % del peso corporal (3 000 mL/m2sc).
La superficie corporal se calcula multiplicando el peso
en libras por 0,012.
A continuacin se muestra una frmula, la ms utilizada, que ayuda a calcular el dficit de agua en la
contraccin hipertnica.
Frmulas para el clculo de la prdida de agua:
ATC1 Na1 = ATC2 Na2
Donde:
ATC1: agua total del cuerpo normal (60 % del
peso corporal en kilogramo).
Na1: natremia normal.
ATC2: agua que tiene el paciente.
Donde predomina la
hipernatremia
Contraccin hipotnica
La contraccin hipotnica est dada por la disminucin de la osmolaridad plasmtica secundaria a una disminucin absoluta de la concentracin de sodio inferior
a 135 mEq/L( hipoosmolaridad), con contraccin de volumen extracelular y, posteriormente, expansin del espacio intracelular.
Las manifestaciones clnicas estn dadas por:
- Astenia.
- Cefalea.
- Hipotensin arterial postural y lipotimia.
- Calambres musculares.
- Trastornos parestsicos, pudiendo presentarse obnubilacin mental cuando la
disminucin de Na es severa.
De acuerdo con las prdidas de sodio se puede clasificar en:
- Prdida moderada, cuando existe un dficit de hasta 20 g de sodio. Hay astenia, anorexia, apata mental y cefalea pulstil.
- Prdida severa, cuando existe una deficiencia de 21 a 35 g de sodio. Hay un
incremento de la astenia, nuseas y vmitos, taquicardia, pulso dbil, hipotensin arterial postural y presencia de pliegue cutneo (por el paso del lquido
intersticial al espacio intracelular).
- Prdida grave, cuando existe un dficit de 36 a 50 g de sodio. Hay presencia
de estupor mental, que puede llegar al coma, con hiporreflexia osteotendinosa
e hipotona muscular. Existe la presencia de colapso circulatorio agudo.
Son varias las causas que producen la contraccin hipotnica, y que estn relacionadas con hiponatremia con osmolaridad plasmtica reducida, como se puede
ver a continuacin:
1. Hiponatremia asociada a una deplecin de volumen extracelular:
- Prdida renal:
Enfermedad renal intersticial.
Fase diurtica de la necrosis tubular aguda (NTA).
Fase diurtica del alivio de la obstruccin urinaria bilateral.
Deficiencia de mineralocorticoides.
Diurticos.
- Prdida no renal:
Vmitos.
Aspiracin nasogstrica.
Drenaje de fstulas.
Diarrea.
2. Hiponatremia asociada a un exceso de volumen extracelular:
- Edemas:
319
MEDIDAS GENERALES
Las mismas sealadas en el acpite anterior.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
El objetivo principal es convertirla en isotnica de
manera rpida, pero no brusca, a la vez que mejora
la propia contraccin y el estado circulatorio.
La cantidad de lquido que se debe pasar se calcula en 2 400 mL/m2sc, excepto que el paciente se
encuentre en colapso circulatorio agudo hipovolmico, donde se puede administrar 3 000 mL/m2sc; y el
clculo aproximado de la cantidad de sodio que hay
que administrar al paciente se puede hacer por la
frmula siguiente:
(Na1 - Na2) (ATC) = mEq de Na que se han de
administrar.
Donde:
Na1 : natremia normal.
Na2 : natremia del paciente.
ATC: agua total corporal.
Ejemplo:
Paciente de 70 kg de peso corporal y sodio plasmtico de 120 mEq/L
Na1 (140) - Na2 (120) = 20 mEq/L
ATC = 60 % de 70 = 42 L
321
Contraccin isotnica
En la contraccin isotnica (deplecin mixta de agua y de sodio) se pierde agua
y sodio en igual proporcin, existiendo una osmolaridad plasmtica normal. El
sodio se mantiene dentro de lmites normales o ligeramente aumentados, condicionando una contraccin isotnica o ligeramente hipertnica del volumen extracelular. Es la forma de contraccin que ms se presenta en la prctica clnica
diaria, donde se presentan prdidas mixtas de agua y sodio.
En el cuadro clnico se manifiestan los sntomas de la contraccin hipertnica y de
la hipotnica, pero a predominio de la primera. Los sntomas fundamentales son
causados por las prdidas del volumen intravascular cuando alcanza de 15 a 20 %,
y se caracterizan por: hipotensin arterial y taquicardia.
A continuacin se muestran una serie de condiciones que pueden causar una
contraccin isotnica:
1. Hiponatremia con una osmolaridad plasmtica normal o elevada:
- Pseudohiponatremia:
Vmitos.
2. Hiponatremia asociada a una osmolaridad plasmtica normal que ocurre cuando
disminuye el agua plasmtica:
- Diarreas.
- Fstulas gastrointestinales.
- Obstruccin intestinal (prdida de lquidos en la luz intestinal).
- Las sepsis.
- Los quemados.
3. Hiponatremia asociada a estados hiperosmolares. Se debe al incremento en la
concentracin de un soluto:
- Acidosis diabtica.
- Estados hiperglucmicos.
- Administracin endovenosa de manitol.
TRATAMIENTO DE LA CAUSA DESENCADENANTE
Vase Causas en tabla 9.1.
MEDIDAS GENERALES
Las mismas sealadas en el tema contraccin hipertnica.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
En los casos de contraccin isotnica ligera o moderada, si el paciente no presenta vmitos frecuentes y abundantes, se debe comenzar a hidratarlo por
v.o. con una solucin preparada a partir de glucosa y
electrlitos (solucin de hidratacin oral, sales de
rehidratacin oral). El clculo de los lquidos que se
han de administrar se hace en dependencia de la intensidad que tiene la deshidratacin:
3,5
2,5
2,9
1,5
20
90
20
80
30
10
111
Desequilibrio hidromineral / Intoxicacin aguda de agua / Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica /
323
- Piel hmeda.
- Lagrimeo.
- Sudacin intensa.
- En ocasiones edema.
- Estertores crepitantes e incluso edema agudo del pulmn.
Las manifestaciones neurolgicas estn dadas por:
- Obnubilacin.
- Somnolencia o ansiedad.
- Pueden presentarse convulsiones.
TRATAMIENTO PREVENTIVO
- Administracin cuidadosa de las soluciones.
- Vigilancia estricta del balance hidromineral.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
- Cloro-sodio hipertnico a 21 %. Aplicar
la misma frmula para el clculo del sodio que la usada en la contraccin hipotnica.
- Cloro-sodio a 21 %: 2 a 3 mp. mientras
est el resultado del ionograma, en pacien-
2. Neoplasias Carcinomas:
Broncgeno
malignas
Pancretico
Prosttico
Vesical
Ureteral
Linfomas y leucemias
Timoma y mesotelioma
3. Trastornos Tuberculosis
pulmonares Neumona
Micosis
Abscesos pulmonares
Ventilados a presin positiva
MEDIDAS GENERALES
La medida ms eficaz, es la restriccin de lquidos
a menos de 1 L/da, lo apropiado es la ingestin de
400 a 500 mL/da.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
- Furosemida (mp.: 20 y 50 mg): 80 a 120 mg
cada 1 a 2 h, por va i.v.; produce una prdida
de orina de 1000 mL/h, con aproximadamente
70 mEq de Na; estos se deben reponer en pequeos volmenes de lquido.
4. Frmacos
que estimulan
la liberacin
de hormona
antidiurtica
Vincristina
Ciclofosfamida
Carbamazepina
Fenotiazinas
Morfina
Barbitricos
Clorpropamida
Amitriptilina
Tiotixeno
Clofibrato
Oxitocina
Hiponatremia dilucional
En la hiponatremia dilucional se conjugan una serie de factores que llevan a la
expansin de volumen extracelular con gran retencin de sodio, as como dificultad
en la excrecin del agua, aumentando el sodio corporal total y expansin secundaria del volumen intracelular. Se considera que es la hiponatremia ms frecuente de
los pacientes ingresados en los hospitales.
La hiponatremia dilucional es producida por enfermedades que dificultan la excrecin del agua:
- Insuficiencia cardiaca congestiva.
- Cirrosis heptica.
- Sndrome nefrtico.
- Insuficiencia renal crnica.
325
MEDIDAS GENERALES
- Restriccin de lquidos a 1 L o menos al da.
- Restringir la ingestin de sodio.
- Tratar la causa primaria del edema.
Si la concentracin srica de sodio se encuentra
por encima de 120 mEq/L, habitualmente no se necesita de otro tratamiento.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
Si la concentracin srica de sodio desciende
por debajo de 120 mEq/L y el enfermo manifies-
Hipopotasemia
Hay hipopotasemia (hipocaliemia) cuando la concentracin srica de potasio
es menor que 3,5 mEq/L y es muy grave cuando sus valores son menores que
2,5 mEq/L y se clasifica en:
- Moderada cuando el K+ est entre 3,5 a 3 mmol/L.
- Grave cuando el K+ est entre 2,9 y 2,5 mmol/L.
- Muy grave cuando el K+ est por debajo de 2,5 mmol/L.
Sus manifestaciones clnicas estn dadas por:
1. Parlisis de los msculos esquelticos; por lo tanto, hay astenia marcada e
insuficiencia respiratoria.
2. Disminucin del tono de la musculatura lisa, lo cual trae como consecuencia la
disminucin de la motilidad intestinal que, incluso, puede llegar al leo paraltico.
3. Producir un aumento de la sensibilidad a los digitlicos y facilitar la aparicin de
arritmias graves en el sistema cardiovascular.
4. A nivel renal se presenta poliuria con prdida de la capacidad de concentracin
de la orina, que inicialmente no tiene traduccin histolgica, pero puede evolucionar a la nefropata hipocalimica.
Sus sgnos electrocardiogrficos son:
- Depresin del segmento ST.
- Inversin de la onda T.
- Disminucin de la amplitud.
TRATAMIENTO PROFILCTICO
1. Control de la hipopotasemia inducida por diurticos:
- Uso de dosis bajas de diurticos tiazdicos, asociados a un diurtico ahorrador de potasio (en
ausencia de enfermedad renal, diabetes melli-
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
1. Analizar la causa e intentar su correccin.
2. En ocasiones la ingestin de alimentos ricos en
potasio es suficiente.
3. Si no resulta suficiente, est indicada la teraputica con compuestos que contienen potasio:
- Cloruro de potasio (gragea con revestimiento
entrico: 0,3 g): 3 a 6 grageas/da, por v.o. hasta
lograr la correccin de la hipopotasemia. Se recomienda usar las grageas trituradas con las comidas porque en algunos pacientes puede
producir perforaciones de intestino delgado.
- Gluconato de potasio (mp.: 25,5 mEq de potasio en 20 mL): 1 mp. cada 8 a 12 h, disuelto
en leche o en jugos azucarados por v.o.
- Cloruro de potasio (mp.: 25 mEq de potasio
en 10 mL): 1 mp. cada 8 a 12 h, disuelto en
leche o jugos azucarados, despus de las comidas para reducir la irritacin gstrica, por v.o.
/ 327
Hiperpotasemia
Hay hiperpotasemia (hipercaliemia) cuando la concentracin plasmtica de potasio es mayor que 5,5 mEq/L y se clasifica en:
- Moderada, si el K+ est entre 5,5 a 6 mmol/L.
- Grave, si el K+ est entre 6,1 y 7 mmol/L.
- Muy grave, si el K+ est por encima de 7 mmol/L.
Las manifestaciones clnicas se presentan cuando existe una hiperpotasemia severa y se caracterizan por:
TRATAMIENTO PROFILCTICO
- Realizar un tratamiento correcto de la insuficiencia renal aguda y crnica.
- Realizar una teraputica correcta de otras causas que pueden producir hiperpotasemia.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
1. Supresin de las fuentes de potasio:
- Suspender ingreso oral o intravenoso de potasio.
- Suspender uso de medicamentos con potasio.
- Remover tejidos necrticos o traumatizados.
2. Administracin de calcio:
El calcio es antagonista fisiolgico del potasio y se
opone a sus efectos cardiotxicos.
- Gluconato de calcio a 10 % (mp.: 1 g de calcio
en 10 mL): 10 mL (1 g) por va i.v.; se puede
repetir la dosis a los 5 a 10 min bajo vigilancia
electrocardiogrfica; como dosis de mantenimiento se usan 2 g para 24 h, diluidos en la solucin que se est empleando para la hidratacin
del paciente, durante 24 a 48 h, de acuerdo con
la correccin de la hiperpotasemia, bajo control
del estudio del potasio.
3. Administracin de bicarbonato:
El bicarbonato es corrector de la acidosis, facilita
el paso del potasio al interior de la clula.
- Bicarbonato de sodio a 4 y 8 % (mp.: 9,5 mEq/
/20 mL y mp.: 19 mEq/20 mL): 10 mp. a 4 %
o 5 mp. a 8 % (95 mEq) en infusin i.v., de
dextrosa a 5 % a durar 1 a 2 h, como dosis
nica. De acuerdo con el resultado del pH en el
estudio hemogasomtrico, es que se puede valorar su uso nuevamente.
4. Solucin salina hipertnica a 21 %:
Corrige la hiponatremia y contrarresta los efectos
cardiotxicos del potasio. Ver Cloro-sodio hipertnico en contraccin hipotnica:
329
8. Tratamiento dialtico:
- Dilisis peritoneal:
Suprime potasio del organismo, pero en forma
lenta.
- Hemodilisis:
Debe usarse precozmente, antes de que sobrevengan alteraciones graves del medio interno.
9. Marcapaso cardiaco en presencia de arritmias por
hiperpotasemia.
Desequilibrio cido-base
Una sustancia al disolverse en agua es cida, si es capaz de donar iones hidrgeno o hidrogeniones (H+) y base, cuando acepta (H+). El pH es el logaritmo negativo
de la concentracin de (H+). El agua tiene un pH neutro de 7. De un pH normal
(7,35 a 7,45 en sangre arterial o capilar) depende la conservacin de funciones tan
vitales como la cardiaca, el metabolismo celular y el sistema nervioso central.
Los mecanismos que mantienen el equilibrio cido-base son diversos y complejos; incluyen las sustancias buffer o tampones, el mecanismo de la difusin celular y
los sistemas respiratorio y renal.
Conceptualmente los trminos de acidemia y alcalemia se refieren a la concentracin sangunea de (H+) y por tanto al pH de la sangre. Los trminos de acidosis y
alcalosis designan los mecanismos por los cuales se genera el trastorno del equilibrio cido-base.
El exceso de bases en la acidosis siempre es negativo (-EB) y en las alcalosis
siempre es positivo (+EB).
Estos mecanismos suelen ser:
- Primarios, cuando se refieren al proceso inicial del trastorno.
- Secundario, cuando denota el proceso compensador.
- Mixtos, cuando hay dos o ms alteraciones del equilibrio cido-bsico.
En esta seccin se estudia el tratamiento de los sndromes clnicos:
- Acidosis respiratoria.
- Acidosis metablica.
- Alcalosis respiratoria.
- Alcalosis metablica.
Acidosis respiratoria
Se caracteriza por la elevacin primaria del dixido de carbono (PaCO2 en sangre arterial), o sea por hipoventilacin pulmonar, por lo que aumenta la concentracin de iones hidrgeno (H+) y disminuye el pH, para producir un incremento
secundario de bicarbonato (HCO3-), provocado por alteraciones en los mecanismos productores y excretores del CO2.
331
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
1. Garantizar adecuada oxigenacin.
- En los casos agudos:
Oxgeno por catter nasal o mscara si la presin arterial de oxgeno (PaO2) est entre 60 y
80 mm Hg.
Ventilacin mecnica artificial (VMA), previa
intubacin endotraqueal, si la PaO2 es menor
que 60 mm Hg.
- En los casos crnicos debe tenerse presente que
el uso de altas concentraciones de O2 pueden
inhibir el estmulo hipxico y agravar la hipoventilacin.
Usar O2 por catter nasal a razn de 2 L/min,
si la PaO2 est entre 50 y 80 mm Hg.
Usar ventilacin mecnica artificial, si la PaO2
est por debajo de 50 mm Hg.
2. Corregir la causa del trastorno y mejorar la funcin pulmonar:
- Uso de broncodilatadores por: va i.v., aerosolterapia o nebulizacin ultrasnica.
Enfermedades neuromusculares
Miastenia gravis
Sndrome de Guillain- Barr
Miopatas
- Fisioterapia respiratoria.
- Drenajes posturales.
- Uso de esteroides, si hay inflamacin de las vas
area como: estado de mal asmtico, edema laringotraqueobronquial, etc.
- Extraccin inmediata de cuerpos extraos en las
vas areas.
- Eliminar secreciones o vmitos mediante aspiracin.
- Correccin quirrgica de las obstrucciones anatmicas de las vas areas (micrognatismo, adenoides, hipertrofia de las amgdala) en los
pacientes con sndrome de apnea del sueo.
- Uso de antibiticos adecuados en la infeccin
pulmonar.
- Drenaje del aire o lquido contenido en el espacio pleural en caso de neumotrax o hidrotrax,
respectivamente.
- Tratamiento adecuado de la insuficiencia cardiaca.
- Hidratacin adecuada.
- Uso de expectorantes.
- Abandono del hbito de fumar.
3. Tratamiento con alcalinizantes.
Nunca deben utilizarse alcalinizantes en la acidosis respiratoria crnica. En la aguda, solo se justifica hacerlo en pequeas cantidades, si el pH es
menor que 7,0. Los alcalizantes al aumentar el
HCO3- y el pH, empeoran la hipercapnia y la hipoxemia por hipoventilacin.
Acidosis metablica
Es un trastorno caracterizado por la acumulacin de iones H+, procedentes de
los cidos no voltiles, a consecuencia de la produccin excesiva de cidos endgenos, prdidas de bicarbonato (HCO3-) o por disminucin de la excrecin renal
de cidos. En las acidosis el exceso de bases siempre es negativo (-EB).
Las manifestaciones clnicas estn dadas por: polipnea con respiracin profunda,
hipertensin pulmonar y arterial por vasoconstriccin (liberacin de adrenalina por
la acidosis); pueden presentarse arritmias cardiacas.
Existen diferentes causas de acidosis metablica, las cuales se exponen en la
tabla 9.4.
TRATAMIENTO PREVENTIVO
Suprimir los factores patognicos.
gan en peligro la vida del paciente, y los mecanismos de compensacin del organismo, con medidas
teraputicas especficas solucionan el trastorno de
forma fisiolgica.
Brecha aninica srica (BA):
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
El tratamiento especfico de la acidosis metablica se efecta cuando el pH est por debajo de
7,20, a excepcin de la cetoacidosis diabtica, donde el lmite para el uso de alcalinizantes es de 7,10.
Las cifras del pH por encima de esos valores, generalmente no dan manifestaciones clnicas que pon-
333
C ausas renales:
- Prdida de bicarbonato:
Acidosis tubular renal proximal
Acidosis por dilucin
Inhibidores de la anhidrasa carbnica
Hiperparatiroidismo primario
- Falta en la regeneracin de bicarbonato:
Acidosis renal tubular clsica
Hipoaldosteronismo hiporreninmico
Diurticos:
Amiloride
Triamterene
Espironolactona
C ausas gastrointestinales:
Diarreas
Drenaje de intestino delgado
Ureterosigmoidostoma
Sales acidificantes:
C loruro de amonio
C lorhidrato de lisina
C lorhidrato de arginina
Hiperalimentacin parenteral
Acid o sis
metab lica
co n aumento
d e la b recha
ani nica
- Clculo de la dosis:
Si no se dispone de exmenes complementarios, usar el bicarbonato a la dosis de:
5 a 7 mEq de NaHCO3 kg de peso corporal.
Si slo se dispone de la medicin del
NaHCO3:
mEq de NaHCO3 = [(concentracin deseada) - (concentracin del paciente) (kg de peso
corporal)] 2
C ausas endgenas:
Acidosis urmica
Acidosis lctica
C etoacidosis
Acidosis por cido - hidroxibutrico
C ausas exgenas:
Salicilatos
Paraldehido
Metanol
Etilenglicol
- Modo de administracin:
De la cantidad de miliequivalentes (mEq) calculados, se administra la mitad de la dosis de
forma directa por va i.v. lentamente, y se realiza hemogasometra pasada 1 h de administrado, o segn criterio mdico, en dependencia
de la severidad de la acidosis.
- Precauciones:
En pacientes hipoxmicos, la administracin
rpida de grandes cantidad de NaHCO3 puede agravar la hipoxemia al desviar la curva de
disociacin de la oxihemoglobina a la izquierda y disminuir la liberacin O2 a los tejidos,
necesitndose, por tanto, oxigenoterapia suplementaria.
2. Solucin de Shohl:
Es una combinacin de citrato de sodio y cido
ctrico, por v.o. (1 mL proporciona un equivalente a 1mmol de bicarbonato de sodio). Ambos
preparados se utilizan para tratar la acidosis tubular distal, administrando de 30 a 60 mEq/da
de bicarbonato.
3. Trihidroximetil-aminometano 0,3 molar (M)
(THAM, trometamina): solucin de 0,3 M: cada
litro contiene 300 mmol de cloruro de sodio y
5 mmol de cloruro de potasio.
Su uso actualmente est limitado porque est
contraindicado en embarazadas, uremia y en la
acidosis respiratoria crnica. No se debe utilizar por ms de 1 da.
Es una base dbil que secuestra H+. No tiene mayor ventaja sobre el bicarbonato, excepto que es
una base libre de sodio.
- Clculo de la dosis:
Total de mL a administrar =
= [(peso en kg) (-EB) 0,3]/3
No administrar ms de 500 mL.
- Precauciones:
Puede producir fallo respiratorio, por lo que
debe vigilarse la mecnica ventilatoria durante
su administracin.
Puede producir hiperpotasemia.
Puede producir hipoglucemia.
Su extravasacin produce necrosis tisular.
TRATAMIENTO DIALTICO
En pacientes con insuficiencia renal oligrica o con insuficiencia cardiaca, la correccin
con NaHCO 3 puede causar hipernatremia con
sobrecarga hdrica y fallo del ventrculo izquierdo, teniendo que utilizarse dilisis peritoneal
con soluciones hipertnicas, hemodilisis o ultrafiltracin.
Como los salicilatos, el metanol y el etilenglicol son
por s mismos toxinas hsticas, adems de la alcalinizacin, es necesario utilizar la hemodilisis para eliminar el agente agresor.
Alcalosis respiratoria
Es el trastorno cido-base ms banal, pero en determinadas situaciones puede
conllevar graves alteraciones. Se caracteriza por una hiperventilacin que provoca
una disminucin de la PaCO2 con aumento del pH y disminucin secundaria del
HCO3- plasmtico.
Por lo general el grado de alcalemia producido por la alcalosis respiratoria no
es peligroso, pero cuando el pH est por encima de 7,6 o la PaCO2 est por
debajo de 20 mm Hg o, si existen manifestaciones clnicas graves, como: arritmias
335
cardiacas, convulsiones, etc. atribuibles a este trastorno, se hace obligatorio realizar tratamiento especfico.
Las manifestaciones clnicas fundamentales estn dadas por la enfermedad causal, aunque puede haber: obnubilacin, lipotimia y hasta convulsiones (por vasoconstriccin cerebral). En el sistema cardiovascular puede haber: taquicardia, arritmias
ventriculares de pronstico grave y espasmo coronario con depresin del segmento
ST. En el sistema digestivo: nuseas y vmitos.
Existen diferentes causas de alcalosis respiratoria, las cuales se muestran en la
tabla 9.5.
TRATAMIENTO DE LA CAUSA QUE PRODUJO
LA ALCALOSIS RESPIRATORIA
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
1. Si existe hipoxemia, debe corregirse de inmediato
con suplemento de oxgeno.
Enfermedad pulmonar:
Neumonas
Tromboembolismo pulmonar
Fibrosis intersticial
Edema pulmonar
Grandes alturas
Anemias
Aumento en la estimulacin
del sistema nervioso central
Alcalosis metablica
Es un trastorno cido-bsico frecuente, que se caracteriza por un aumento
primario de la concentracin plasmtica de bicarbonato a valores mayores de
24 mEq/L, resultante de una prdida anormal de cidos no voltiles o de una
retencin excesiva de alcalinos.
Las manifestaciones clnicas fundamentales se deben a un aumento de la actividad neuromuscular (por liberacin de acetilcolina), presencia de tetania y de fasciculaciones. En el electrocardiograma hay un alargamiento del segmento QT,
con presencia de onda U, lo cual favorece a la intoxicacin por el uso de digitlicos. Existe depresin de la ventilacin pulmonar, que se agrava en los pacientes
portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), lo cual provoca un agravamiento de la hipoxemia y de la hipercapnia.
Mltiples son las causas que se han relacionado con la alcalosis metablica
(tabla 9.6)
TRATAMIENTO CON RESPUESTA
A LOS CLORUROS
Hiperaldosteronismo primario
Hiperaldosteronismo secundario
Sndrome de Liddle
/ 337
- Hemodilisis en alcalosis metablicas muy graves, principalmente cuando hay intoxicacin digitlica o hiperpotasemia severa.
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Vademecum Internacional. 42
2001.
ed.
CAPTULO X
INTOXICACIONES
Contacto
Emesis
Eliminar ropas
Lavado gstrico
Lavado por arrastre
Catrticos
No usar antdotos
Lavado o dilisis intestinal
Enemas evacuantes
Inhalacin
Retirar sitio de exposicin y colocar al
paciente en sitio ventilado
Oxigenoterapia
Ventilacin mecnica artificial (VMA)
Antdoto especfico de gases irritantes
En todas estas situaciones se recomienda colocar al enfermo en posicin adecuada para evitar la broncoaspiracin, en decbito prono con
la cabeza ladeada; algunos sealan posicin de
Trendelemburg a 30 grados (colocar al paciente en posicin supina sobre una mesa inclinada
a 45 grados, con la cabeza hacia abajo y con
los piernas colgando; habitualmente se utiliza la
variante donde las piernas no estn colgando).
2. Lavado gstrico.
Se realiza en todos los casos, independientemente
del tiempo transcurrido de la intoxicacin, siempre y cuando no este contraindicado (al igual que
la emesis en caso que el paciente est en coma).
Puede efectuarse despus de intubado y haber asegurado el adecuado mantenimiento de las funciones vitales.
La tcnica para la realizacin es la siguiente:
- Utilizar sonda nasogstrica gruesa (nmero 20
o 32) multiperforada en su extremo (dos orificios como mnimo).
- Se aplica el principio de que, ms que instilar, es extraer todo el contenido gstrico ms
el volumen instilado; de lo contrario se favorece el paso y absorcin del txico al intestino delgado.
- No instilar ms de 200 a 300 mL cada vez, y
extraer en un plazo mximo de 2 min; utilizar
solucin salina fisiolgica o agua destilada.
- De disponer de carbn activado (antdoto
universal), preparar la suspensin aadiendo
3 o 4 cda./L de agua que se emplee (1g/kg);
en ambos casos, utilizar hasta 6 a 8 L, en
adultos.
- En la primera aspiracin tomar muestra para
el laboratorio de toxicologa.
- Se recomienda dejar colocada sonda nasogstrica, con la finalidad de evitar broncoaspiracin; adems, por si se decide el empleo de
catrticos y realizar dilisis intestinal; tambin
permite la evacuacin gstrica en pacientes susceptibles de presentar hipersecrecin, dilatacin gstrica o leo paraltico.
341
3. Evacuacin intestinal.
Es el complemento de las medidas anteriores, y se
utiliza para provocar la rpida eliminacin de las
sustancias no absorbidas que han pasado al intestino delgado.
- No se debe emplear en las situaciones siguientes:
Intoxicaciones por sustancias corrosivas, lcalis o cidos, o por sustancias que se absorban rpidamente.
Trastornos del equilibrio hidromineral.
Insuficiencia renal aguda o crnica.
Sangramiento digestivo, abdomen agudo.
Dilatacin gstrica o leo paraltico.
- Evacuacin intestinal con catrticos:
Sulfato de sodio o de magnesio: 30 g de diluidos en 250 mL de agua tibia, instilar por la
sonda nasogstrica, se puede repetir al cabo
de 4 a 6 h.
Aceite ricino: 30 mL por sonda nasogstrica.
No utilizar si la ingestin es por rgano fosforado, clorado, carbamato, fenoles, alcoholes
u otra sustancia liposoluble que favorezca su
dilucin y absorcin.
- Evacuacin intestinal con dilisis o lavado intestinal:
Solucin para dilisis o lavado intestinal: 1 L/h
o fragmentado en 250 mL cada 15 min hasta
administrar 3 L por sonda nasogstrica, por la
gastroclisis.
La solucin (mL) para dilisis o lavado intestinal tiene la composicin siguiente:
Dialisol isotnico
500
Manitol a 20 % o sorbitol a 70 % 350
Dextrosa a 5 %
15
Bicarbonato de sodio a 8 %
40
Gluconato de potasio
8
Esta solucin se puede utilizar por v.o., segn la tolerancia del enfermo, por el mtodo
fragmentado.
El empleo de la dilisis intestinal debe evaluarse como relativamente efectiva si origina
diarrea acuosa; pero hay que recordar que puede causar graves complicaciones como: deshidratacin intensa, hipopotasemia, vmitos y
alcalosis metablica.
Neostigmina (mp.: 0,5 mg/mL): 1 mp. cada
4 h, por va i.m.
se asean y se cubren con cremas antimicrobianas tpicas para quemaduras; por lo general se usa el sulfaminol (acetato de
mafenida), por su mayor capacidad para penetrar con mayor profundidad en los tejidos
lesionados y por sus propiedades anticlostridiales y antibacterianas.
- En la intoxicacin por contacto de mucosa,
usualmente ocular y oral, el lavado mucoso se
realiza irrigando solucin salina fisiolgica o
agua destilada estril durante 10 a 15 min. En
caso de contacto ocular, se comprueba su eficacia mediante la aplicacin de tiras de fluorescena; si reaccionan positivamente, se irrigan
los ojos durante 5 min ms, hasta que sea negativa la reaccin. No se aplica agua, si la contaminacin es con fenoles; en este caso se
instilan unas gotas de aceite comestible. En
caso de afeccin ocular, siempre se evala por
el oftalmlogo.
Intoxicacin exgena aguda / Intoxicaciones por ingestin / Intoxicacin por contacto de piel y mucosas /
343
En cualquier sustancia
con excresion renal
Barbitricos
Salicilatos
Sulfamidas
Alcohol metlico
pH urinario = 8
Fenotiazinas
Antidepresivos tricclicos
Alcaloides
Anfetaminas
Quininas
Fenciclidina
pH urinario de 4,6 a 6,0
1. Diuresis forzada.
Su objetivo bsico es forzar la diuresis para
as eliminar el txico con mayor rapidez por la
va renal. Este mtodo solo es aplicable a los
txicos que se excretan por va renal; para ello
se utilizan grandes volmenes de lquidos, as
como sustancias osmticas y diurticas potentes, por lo que su empleo est contraindicado
en los casos con: insuficiencia cardiaca; insuficiencia renal; edema pulmonar hemodinmico,
lesionar o ambos; edema cerebral; estados de
contracciones y expansiones de los lquidos
corporales; y trastornos electrolticos y cidobase manifiestos; ingestin de txicos que no
se excretan por va renal o aquellos liposolubles con un elevado poder de unin a las protenas plasmticas y un elevado coeficiente de
distribucin en el organismo; o en casos de ingestin de dosis letales del txico que requieren mtodos depurativos rpidos y eficaces
como son la hemodilisis y la hemocarboperfusin.
Las indicaciones de la diuresis forzada sin modificacin del pH urinario son en intoxicaciones por:
- Psicofrmacos no barbitricos.
- Barbitricos de accin corta y ultracorta.
- Plaguicidas.
El mtodo est dado por la administracin cada
1 h, alternativamente, de las soluciones siguientes:
- Dextrosa 5 %: 500 mL, en infusin i.v. para
durar 1 h.
Intoxicacin exgena aguda / Intoxicacin por inhalacin de gases txicos o sustancias txicas voltiles /
345
Anticonvulsivos
Psicoestimulantes
Analgsicos
Barbitricos
Glutetimida
Bensodiazepinas
Hidrato de cloral
Meprobamato
Fenotiacnicos
(promazinas)
Carbamazepina
Paraldehido
Fenitona
Metosuximida
Primidona
Anfetaminas
Inhibidores de la
monoaminooxidasa
(IMAO)
Salicilatos
Acetaminofen
Dextropropoxifeno
Etanol
Metanol
Etilenglicol
Antimicrobianos
Citostticos
Procainamida
Digitlicos
Metildopa
Propranolol
Quinidina
Cloroquina
Metales pesados
Teofilinas
Cimetidina
Antihistamnicos
Intoxicacin exgena aguda / Intoxicacin por inhalacin de gases txicos o sustancias txicas voltiles /
- Los mtodos dialticos de depuracin extrarrenal estn indicados en: intoxicaciones graves,
con alteraciones hemodinmicas no controlables o que no permitan el empleo de la diuresis
forzada; intoxicaciones en las que est contraindicada la diuresis forzada, ingestin de la dosis letal del txico, progresin de la toma del
sensorio o no recuperacin del estado de coma
establemente, despus de 8 a 12 h de recibir
diuresis forzada.
1. Dilisis peritoneal.
Se indica en los pacientes que presentan alguna
contraindicacin para la diuresis forzada y existan, adems, limitaciones para efectuar otros procederes, como la hemodilisis y la hemoperfusin;
y pacientes en los que, una vez utilizada la diuresis
forzada durante 12 h, no se haya obtenido respuesta clnica en ellos. Algunos autores no recomiendan su empleo, pues se requiere un tiempo
prolongado para eliminar el txico, no obstante la
utilizan asociada a la diuresis forzada cuando se
cumplen los criterios para realizarla y no esta contraindicado.
Las principales contraindicaciones son:
- Embarazadas con gestacin avanzada.
- Tumores abdominales voluminosos.
- Hernias abdominales.
- Sepsis de la piel del abdomen.
- Colapso circulatorio agudo que no responde al
tratamiento.
- Sustancias poco o nada dializables, por ejemplo, tricclicos y gramoxone.
- Ciruga abdominal reciente o no.
- Pacientes con enfermedades sistmicas en estadio avanzado: diabetes mellitus, hipertensin arterial (HTA) maligna, inmunopatas, infarto agudo
del miocardio (IAM), etc.
2. Hemodilisis.
Las indicaciones de este mtodo son: en pacientes gravemente intoxicados que presenten contraindicaciones para aplicarle los mtodos de diuresis
forzada y dilisis peritoneal; luego de 12 h con dilisis peritoneal sin respuesta satisfactoria; intoxi-
347
5. Plasmafresis.
El intercambio plasmtico o plasmafresis consiste en extraer el plasma por filtracin o centrifugacin y reemplazarlo con soluciones proticas;
siendo este mtodo de valor para los txicos que
posean una elevada unin a las proteinas plasmticas.
Intoxicacin exgena aguda / Intoxicacin por inhalacin de gases txicos o sustancias txicas voltiles /
349
Antdoto
lcalis custico
cido actico a 1 %
100 a 200 mL
cido clorhdrico a 0,5 %
cido actico a 5 %
Alcohol metlico
Etilenglicol
Alcohol etlico
Dextrosa 5 %*
cidos corrosivos
Bicarbonato de sodio u
100 a 200 mL
xido de magnesio a 2,5 %
Dilatacin gstrica
Oganofosforados
y carbamatos
Atropina
Toxogonin**
Pralidoxina**
Intoxicacin atropnica
Anfetaminas
Cloropromacina
Depresin neurlgica
Hipotensin
Colapso circulatorio agudo
Fenotiazinas
(manifestaciones
extrapiramidales)
Difenhidramina
Somnolencia
Derivados de la
anilina nitrofenoles
Azul de metileno
Vitamina C
Opiceos
Nalorfina
Levalorfan (lorfan)
Naloxona
Dosis
Reacciones adversas
100 mL
cada 12 h por va i.v.
Coma etlico
Rebote tardo de la
intoxicacin metlica
Depresin respiratoria
Broncospasmo
Broncorrea
Depresin neurolgica
hipotensiva
Permanganato
de potasio
Anticolinrgicos
Antidepresivos
Tricclicos
(manifestaciones
colinrgicas)
Fisostigmina
Neostigmina
Perxido de hidrgeno
a3%
- Establecer el estado de salud previo del intoxicado; en particular: afecciones neurolgicas, cardiorespiratorias, hepticas y renales o sistmicas
que repercuten en estos sistemas.
- Determinar procederes mdicos antes aplicados.
Reflectividad osteotendinosa
oculovestibular oculoceflica
Estado
cardiorespiratorio
0
I
Presentes
Presentes
Normal
Normal
Presente
Ausente
Ausente
Normal
Normal
Bradipnea, cianosis,
hipotensin, colapso
circulatorio agudo
II
III
IV
Despertable
Retirada a
estmulos dolorosos
Ausente
Ausente
Ausente
Intoxicacin por inhalacin de gases txicos o sustancias txicas voltiles / Intoxicacin por psicofrmacos /
351
N o barbitricos
Alcohlicos: etoclorovinol
Aldehidos: hidrato de cloral
Derivados de la piperidina: glutetimida, talomida
Derivados de la quinazolona: metaqualona
Barbitricos
Meprobamato
Benzodiazepinas
Tranquilizantes Fenotiaznicos
mayores o
neurolpticos
TRATAMIENTO
1. Impedir la absorcin del txico:
- Emesis, si paciente est consciente y con menos
de 4 h de haber ingerido el psicofrmaco.
- Lavado gstrico con aspiracin gstrica continua.
- Dilisis o lavado intestinal y uso de catrticos.
2. Inhibir la accin del txico:
- Instilar solucin de carbn vegetal activado, luego del lavado gstrico inicial; muy til en las
intoxicaciones por barbitricos, tricclicos, promazinas, meprobamato y glutetimida.
- No emplear psicoestimulantes en el tratamiento
de la depresin neurolgica causada por psicofrmacos.
3. Acelerar la depuracin del txico.
Cada proceder de depuracin, sus indicaciones y contraindicaciones, fueron enuncia-
/ 353
Dosis (g)
Barbitricos
8 a 10
Glutetimida
8 a 20
Hidrato de cloral 10
Etoclorovinol
10 a 25
Metaqualone
2,4 a 8
Meprobamato
40
Benactizina
10
Fenotiazina
15 a 150
Benzodiazepinas 50 a 500
Triccliclos
20 a 30 mg/kg
Inhibidor de la
2
monoaminooxidasa
DF
HP
x
x**
x
x
x
x
x
x
x
x
x*
x
-
x
x
x
x
x
x
x
-
x
x
-
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
TRATAMIENTO
Diuresis forzada con alcalinizacin urinaria (vese
Mtodos de depuracin renal), salvo los barbitri-
cos de accin corta y ultracorta (secobarbital, pentobarbital y thiopental) en los que se emplea el esquema sin alcalinizacin.
Es importante tener en cuenta el concepto antes
explicado para evitar errores en el tratamiento.
Con frecuencia las pupilas estn miticas, puede haber hipotermia, hipotensin
arterial, bloqueo auriculoventricular, arritmias (incluyendo Torsades de Pointes),
prolongacin de los intervalos PR, QRS y QT, y anomalas de la omda T, en el
electrocardiograma.
Los sntomas de las reacciones distnicas agudas comprenden: rigidez y opisttonos, rigidez de nuna, hiperreflexia, irritabilidad, distonias, temblores, trismo y crisis oculogiras.
TRATAMIENTO
1. Tratamiento de las manifestaciones extrapiramidales:
- Difenhidramina (tab.: 25 mg y mp.: 20 mg//2
mL): 1 a 3 mg/kg, por va i.v. lento; continuar
con 5 mg/kg/da durante 3 a 4 das en infusin
continua o por v.o.; si es posible, fraccionada en
4 dosis, para evitar la recidiva de los trastornos
extrapiramidales. Se reporta el uso del biperidn.
2. Tratamiento del leo paraltico originado por las
fenotiazinas:
- El lavado gstrico puede ser til hasta 8 a 12 h
de ingerido el txico, no as la dilisis intestinal y
Intoxicacin por psicofrmacos / Intoxicacin por antidepresivos tricclicos / Intoxicacin por insecticidas /
TRATAMIENTO
1. Realizar lavados gstricos cada 3 a 4 h en las primeras 24 h debido a la reabsorcin enteroheptica de estos frmacos; no utilizando soluciones
alcalinas.
2. Por el alto porcentaje de unin a las protenas plasmticas y su alto ndice de distribucin por los tejidos del organismo, los mtodos de depuracin
por diuresis forzada, dilisis peritoneal y hemodilisis son poco eficaces y, sobre todo el primero, que puede agravar la depresin miocrdica y
el edema cerebral, por lo que se recomienda la
hemoperfusin en estos casos.
3. De emplearse un esquema de diuresis forzada, se
indica, en este tipo de intoxicacin, la diuresis forzada con acidificacin urinaria, asociado al empleo de:
- Acetazolamina (bbo.: 500 mg): 500 mg cada
6 h por va i.v. (diurtico que acidifica la
orina).
4. Evitar y/o tratar las manifestaciones neurolgicas
y cardiovasculares (convulsiones y arritmias) por
los efectos colinrgicos centrales y perifricos de
estas drogas, con el empleo de:
355
357
Intoxicacin por insecticidas / Intoxicacin por organoclorados / Intoxicacin por herbicidas / Intoxicacin por paraquat
/ 359
coma y convulsiones, asi como orinas de color violceo o carmelita oscuro. Tardamente se pueden observar ctero hepatocelular y anemia hemoltica, ambos de aparicin tarda. Esta intoxicacin se hace manifiesta cuando los valores de
metahemoglobulinemia son mayor que 15 %.
TRATAMIENTO
1. Impedir la absorcin del txico:
- Inducir la emesis y lavado gstrico amplio; emplear laxantes o catrticos, de preferencia sorbitol o aceites en casos que la intoxicacin sea
por ingestin. Recordar que las anilinas son sustancias hidrosolubles.
- Si la intoxicacin es por contacto, eliminar las
ropas y dar bao con agua jabonosa, en particular de las reas contaminadas despus de limpiarlas con alcohol o eter.
- El lavado gstrico se realiza con agua albuminosa (diluir 2 huevos en 1 L de agua) o con una
solucin de permanganato de potasio a 1: 5000.
Esta ltima con precaucin, que se extraiga el
total de la solucin instilada para evitar el
envenenamiento por este producto. No se recomienda su empleo.
2. Impedir la accin txica del producto:
- Vitamina C (cido ascrbico) (mp.: 200 mg/
/2 mL): l g por va i.v. lentamente y/o diluido en
dextrosa a 5 % para 24 h. Esta dosis puede repetirse segn respuesta (reduccin de la magnitud de la cianosis).
- Azul de metileno a 1 % (mp. o bbo.: 50 mg/20 mL):
1 a 2 mg/kg de peso (0,1 a 0,2 mL/kg) por va
i.v. lento, para pasar en 5 min. Igual dosis se
puede repetir a la hora, si no existe una buena
respuesta clnica, y as sucesivamente hasta utilizar una dosis mxima de 7 mg/kg.
3. Incrementar la eliminacin del txico:
- Exsanguneo transfusin de 500 mL de sangre,
reponiendo con 500 mL de sangre fresca total.
- Hemodilisis en casos muy graves, y si no existe
contraindicacin.
4. Medidas de sostn o de sustitucin de funciones
vitales:
- Oxigenoterapia a altas concentraciones: 6 L/min
(FiO2 de 21 %).
- Ventilacin mecnica artificial segn criterios
de su empleo y apoyo con aminas bigenas,
si hay fallo cardiovascular y colapso circulatorio agudo.
Intoxicacin por anilinas / Intoxicacin por alcoholes / Intoxicacin por alcohol etlico /
50 a 150
Intoxicacin
moderada
(grado II)
150 a 300
Intoxicacin
grave
(grado III)
300 a 500
C oma etlico
(grado IV)
ms de 500
361
MEDIDAS TERAPUTICAS
-
Asistencia ventilatoria.
Corregir la hipoglucemia o evitarla.
Corregir los trastornos del equilibrio cido-base.
Asistencia cardiocirculatoria si hay hipotensin
o colapso circulatorio agudo, generalmente por
la hipovolemia que origina la contraccin isotnica o hipertnica a la diuresis excesiva con que
cursa esta intoxicacin (por smosis y por inhibicin).
Evitar la hipotermia cubriendo al enfermo con
mantas o empleo de manta elctrica, si se dispone de esta.
Aporte calrico: 3 000 cal/da y vitaminoterapia
(complejo B):
Vitamina B: 100 mg por va i.m. o i.v.
Lavado gstrico; dejar la sonda nasogstrica
abierta a un frasco; aspirar cada 2 o 4 h, y emplear solucin salina fisiolgica o solucin bicarbonatada a 5 %.
Estimulantes del sistema nervioso central:
Cafena (mp.: 500 mg/1 mL): 1 mp. por va
i.m., y repetir segn criterio mdico.
Intoxicacin por alcoholes / Intoxicacin por alcohol etlico / Intoxicacin por alcohol metlico /
TRATAMIENTO
1. Impedir la absorcin del txico:
- Lavado gstrico, previa induccin de vmito de
forma mecnica, empleando solucin de agua
bicarbonatada a 5 %; instilar, por sonda de Levine, solucin de bicarbonato sdico en la proporcin de 2 g (media cucharadita) en 250 mL de
agua cada 2 h para combatir la acidosis metablica y mantener una orina neutra o ligeramente
alcalina.
- Laxantes: sorbitol 70 % o sulfato de magnesio.
- Dilisis intestinal y enemas evacuantes peridicos a criterio mdico.
2. Inhibir la accin del txico.
Aunque el metanol, al igual que el etanol, carace
de farmacoterapia competitiva o inhibitoria de sus
efectos txicos, se ha empleado el etanol como
agente competitivo del metabolismo heptico, basado en que ambos utilizan la misma va de degradacin y que el alcohol metlico, por s mismo, no
acusa los desastrosos efectos txicos que originan sus metabolitos, as como ser su metabolismo
5 veces ms lento que el del etanol.
En la actualidad no se recomienda este proceder
basado en que con ello se prolonga la intoxicacin
metlica, que reaparece tan pronto se suspenda la
administracin de etanol. Adems del riesgo de
intoxicacin por este producto, que puede ocurrir
si no se dispone de un mtodo eficaz de monitoreo de sus cantidad en sangre. No obstante su referencia, en numerosos textos lo incluyen.
- Alcohol etlico a 50 %: 1 a 1,5 mL/kg y continuar con 0,5 mL/kg cada 2 a 4 h, por v.o. o
i.v., sin exceder la cantidad en sangre de etanol: 100 mg %; se controla su efectividad al
reducirse la cantidad de acidosis metablica
grave.
3. Antdoto:
- Formepizol (bbo.: 1 g/mL y 1,5 g/2 mL): 15 mg/kg
de peso, cada 12 h, hasta administrar 4 dosis
363
365
Intoxicacin alimentaria
Los alimentos son fuente de transmisin y vehculo apropiado para la intoxicacin alimentaria estafiloccica, causada por la ingestin de cualquiera de las
enterotoxinas producidas por S. aureus; tiene una elevada incidencia y es ms
frecuente en el verano. Las manifestaciones clnicas comienzan entre las 2 y 6 h
despus de la ingestin de alimentos contaminados, y las ms importantes son:
nuseas, vmitos,dolor abdominal, clico y diarrea. Habitualmente la diarrea
es de tipo no inflamatoria y de un volumen inferior a la infeccin por E. coli.
Otro tipo de intoxicacin por los alimentos es la producida por la ingestin de
alimentos contaminados procedentes del mar, la ciguatera es la enfermedad
ms significativa.
En este captulo se estudian:
- La intoxicacin alimentaria por estafilococos.
- La intoxicacin por alimentos del mar (ciguatera).
Intoxicacin por alimentos / Intoxicacin por alimentos con estafilococos / Intoxicacin por alimentos del mar: ciguatera /
367
TRATAMIENTO
Bibliografa
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Harrison T, R.: Principios de medicina interna. 15 ed., Ed. Mc Graw-Hill, Mxico.
2001.
CAPTULO XI
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Virus
Los virus estn constituidos por un cido nucleico rodeado por una o ms protenas. Algunos tienen tambin una envoltura membranosa externa. Se diferencian de
otros microorganismos que se replican, en que no tienen ribosomas ni enzimas para
la sntesis de fosfato de energa elevada ni para el metabolismo de las protenas, los
hidratos de carbono y los lpidos.
Los virus son clulas y son parsitos intracelulares estrictos, es decir requieren
clulas para poderse replicar. De forma caracterstica, los cidos nucleicos vricos
codifican las protenas necesarias para la replicacin y el empaquetamiento de los
cidos nucleicos en nuevas partculas vricas.
Los virus poseen unos 200 genes. Estos pueden estar incluidos en un genoma de
cido desoxinucletico (ADN) de cadena simple o de doble cadena o en un genoma de cido ribonucleico (ARN): de cadena simple con sentido, de cadena simple
o segmentada sin sentido, o de doble cadena segmentada.
El cido nucleico vrico suele estar asociado a una o ms nucleoprotenas del
centro (core) de la partcula vrica codificada por el virus.
El cido nucleico vrico casi siempre se encuentra encerrado en una cubierta
proteica denominada cpsida. Debido a la limitada complejidad gentica de los
virus, sus cpsides suelen estar formadas por multmeros de capsmeros idnticos
que, a su vez, estn constituidos por una o unas pocas protenas. Las cpsides
tienen una simetra icosadrica o helicoidal (Fig. 11.1).
La unidad estructural completa de cido nucleico, nucleoprotena(s) y cpside
recibe el nombre de nucleocpside.
En las tablas 11.1 y 11.2 se relacionan las familias de los virus que son patgenos
para el ser humano.
Los virus estn envuelto en una o ms protenas. Algunos tienen una cubierta o
membrana externa. Son parsitos intracelulares obligados; se multiplican solamente
dentro de las clulas, porque sus cidos nucleicos no codifican la cantidad innumerables de enzimas que necesitan para su metabolismo de protenas, carbohidratos o
lpidos y para la generacin de fosfatos de alta energa. En forma caracterstica los
cidos nucleicos del virus codifican las protenas necesarias para su replicacin.
Enfermedades virales
Dentro del grupo de enfermedades producidas por virus se describen:
- Influenza.
- Meningoencefalitis virales.
- Dengue hemorrgico.
- Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
- Mononucleosis infecciosa.
Fig. 11.1. Esquema de un virus herptico con envoltura, con una nucleocpside icosadrica.
Virus representativo
Picornaviridae
Poliovirus
Coxsackievirus
Echovirus
Rhinovirus
Virus de la hepatitis A
Caliciviridae
Virus Norwalk
Virus de la hepatitis E
Togaviridae
Coronaviridae
Coronavirus:
Virus de cuadro respiratorio agudo
Rhabdoviridae
Filoviridae
Virus de Marburg
Virus bola
Paramyxoviridae
Virus de la parainfluenza
Virus respiratorio sincitial (Pneumovirus)
Virus de la enfermedad de Newcastle
Virus de la parotiditis (Paramyxovirus)
Virus del sarampin (Morbilivirus)
Orthomyxoviridae
Influenzavirus:
Virus de la gripe A, B y C
Bunyaviridae
Bunyavirus:
Virus de la encefalitis de California
Virus de la fiebre por flebtomos
Virus representativo
Arenaviridae Arenavirus:
Virus de la coriomeningitis linfoctica
Virus de la fiebre de Lassa
Virus de la fiebre hemorrgica de Sudamrica
Reoviridae Reovirus
Rotavirus
Retroviridae Virus de la fiebre por garrapatas de Colorado
Virus linfotrpicos de clulas T humanas tipo I y II
Virus de la inmunodeficiencia humana tipos I y II
371
Influenza
La influenza o gripe es una enfermedad respiratoria aguda que afecta la porcin superior, inferior, o ambas de las vas respiratorias, y que con frecuencia se
acompaa de sntomas generales, fiebre, cefalea y mialgias. Se presenta, fundamentalmente, en el invierno, y produce una alta morbilidad y una mortalidad
elevada en enfermos de alto riesgo, como consecuencia de las complicaciones
pulmonares. Es causada por un virus de la familia de los Orthomyxoviridae,
formada por un nico gnero con tres tipos de virus: A, B y C. Tanto el virus A,
como el B, producen epidemias de importancia variable, el tipo C tiene carcter endmico.
TRATAMIENTO SINTOMTICO
- Las medidas generales estn encaminadas a mitigar los sntomas, y deben adaptarse a cada
paciente.
- Para la fiebre, cefalea y mialgias estn indicados
el descanso en cama, la ingestin de lquidos
adecuados y la utilizacin de cido acetilsaliclico: 500 mg cada 4 a 6 h o paracetamol: 0,6 g
cada 4 a 6 h.
- La obstruccin nasal se alivia con gotas nasales
de fenilefrina a 0,5 %; y la tos se alivia, solo si es
pertinaz y molesta, con antitusgenos en gotas,
tabletas, jarabes, etc.
TRATAMIENTO PREVENTIVO
En el tratamiento preventivo de la influenza se han
utilizado vacunas que se preparan con los virus o
parte de ellos, teniendo en cuenta las cepas que
estn circulando. En Cuba, dada la poca severidad
del cuadro clnico de esta enfermedad, las vacunas
no se han utilizado; por otra parte, tienen el inconveniente de que no se ha podido lograr vacunas para
todas las cepas virales, por lo que queda la posibilidad epidemiolgica de enfermar por una cepa de
la cual no se ha recibido vacunacin.
TRATAMIENTO ESPECFICO
Los medicamentos antivirales actan e interfieren sobre enzimas especficas y detienen la formacin de nuevas partculas vricas. Entre estos
se tienen:
- Clorhidrato de amantadina (symmestrel) (cp.:
50 y 100 mg o jarabe: 50 mg/mL): 100 mg cada
12 h durante 10 das, por v.o.
Acta, fundamentalmente, sobre los virus de la
influenza A y virus de la parainfluenza. Se puede
usar como tratamiento profilctico, y se recomienda una dosis de 200 mg/da tan pronto se
identifique en la comunidad un ataque por virus
de influenza tipo A.
- Rimantadina: (cp. y tab.: 100 mg): 100 mg cada
8 h, el 1er. da; 100 mg cada 12 h, el 2do. y 3er.
das y 100 mg/da, el 4to. y 5to. das.
Es un frmaco semejante a la amantadina.
- Ribavirn (virazoles) (bbo.: 5 mL con 20 mg/mL):
Se administra por mascarillas en aerosol que
contenga pequeas partculas del medicamento.
La concentracin del ribavirn es de 20 mg/mL,
y se calcula que por aerosol penetran en el organismo 0,8 mg/h de administracin.
Se emplea casi siempre en el tratamiento de la
influenza por virus A y B.
- Zanamivir (tab.: 5 y 10 mg; inhaladores:
10 mg/spray): 10 mg cada 12 h, por v.o., o
373
Meningoencefalitis virales
Las meningoencefalitis virales se presentan como una enfermedad infecciosa
vrica inespecfica en sus inicios y sin signos neurolgicos, que en muchas ocasiones adoptan formas benignas autolimitadas; en tanto que en otros casos en particular, aquellos cuyo agente etiolgico es un Arbovirus (virus transmitido por
artrpodos) o un Herpesvirus (HV-1, HV-2, herpes zoster, Citomegalovirus o
el virus de Epstein-Barr) cursan con graves y mortales lesiones del sistema nervioso central (SNC).
El enfermo puede presentar sntomas prodrmicos inespecficos como fiebre,
dolor de garganta, sntomas respiratorios, dolor abdominal y vrtigos; en 2 a 3 das
aparecen sntomas y signos que denotan la partcipacin de las leptomennges y del
parquima cerebral, siempre con sntomas predominantes de la zona anatmica
afectada, ya sea las mennges o el cerebro, de ah el trmino utilizado de meningoencefalitis o de encefalomielitis como son:
- Cefalea intensa.
- Desorientacin.
- Delirio.
- Alteraciones de la conducta y de la conciencia.
- Signos menngeos.
- Fotofobia.
- Vmitos.
- Convulsiones.
El resultado del estudio del lquido cefalorraqudeo (LCR) es el de una meningitis asptica, con linfocitosis, las protenas suelen estar normal o ligeramente aumentadas y la glucosa normal o ligeramente disminuida.
El tiempo de duracin de la enfermedad vara desde 1 hasta 3 semanas, pero la
recuperacin es lenta y se necesitan varias semanas o meses para que exista un
restablecimiento total de la salud del enfermo.
TRATAMIENTO
El tratamiento de las meningoencefalitis virales es
puramente sintomtico, a excepcin de las encefali-
tis herpticas, para las que se dispone, en la actualidad, de frmacos antivricos especficos y de utilidad
demostrada.
La indicacin de los frmacos antivirales han favorecido el pronstico de los enfermos.
Midriasis unilateral
Parlisis de pares craneales III, IV y VI.
Rigidez de descerebracin.
Trastorno de la respiracin, de la frecuencia cardiaca y de la tensin arterial.
375
Dengue hemorrgico
Es una complicacin de la enfermedad del dengue, causada por cualquiera de los
cuatro virus del dengue, pertenecientes a la familia de los Parvovirus, que se transmite por la picadura del mosquito del gnero Aedes aegypti, y que, por lo general,
aparece despus de una segunda infeccin por un virus diferente del que caus la
primera infeccin. El comienzo de los sntomas es con fiebre alta y mialgias, con
frecuencia de forma brusca, posteriormente se presentan:
- Cefalea intensa.
- Dolor retroorbitario.
- Fotofobia.
- Hiperestesia.
- Dolor torcico y abdominal.
- Anorexia.
- Nuseas.
- Vmitos.
- Hipotensin arterial.
- Taquicardia e incluso puede presentarse choque.
- Hay presencia de petequias.
- Sufusiones conjuntivales hemorrgicas.
- Rubefaccin cutnea.
- Una agresin directa o indirecta de la microcirculacin, provocando un aumento de la permeabilidad vascular y verdaderas roturas de la pared vascular con hemorragias localizadas, especialmente cuando disminuye la funcin
plaquetaria.
La replicacin del virus del dengue se realiza en los monolitos, produciendo
la activacin y consumo del complemento, lo cual da origen a la formacin de
anafilotoxinas (C3a y C5a) y origina aumento de la permeabilidad capilar. Tambin se producen otros trastornos de factores de la coagulacin y trombocitopenia. La evolucin hacia el choque se realiza de forma muy rpida, en horas, si
el paciente no es tratado adecuadamente, lo que hace que la mortalidad est
entre 45 y 50 %.
TRATAMIENTO PROFILCTICO
TRATAMIENTO ESPECFICO
Se han utilizado, con buenos resultados, medicamentos inmunomoduladores, dentro de los que se
encuentran interferones e inmunomoduladores derivados de leucocitos (factor de transferencia).
1. Tratamiento del colapso circulatorio agudo.
Vase Colapso circulatorio agudo, captulo 1.
2. Tratamiento de la coagulacin intravascular diseminada.
Para tratar la coagulacin intravascular diseminada pueden ser considerados los factores siguientes:
- Tratar la enfermedad de base.
- Inhibir los efectos de la trombina con la heparina.
- Remplazar los factores que estn en deficiencia.
- Corregir cualquier otra complicacin presente.
- Inhibir la fibrinlisis.
Se utilizan los medicamentos y procederes siguientes:
- Heparina (bbo.: 25 000 U): 25 a 75 U/kg cada
3 a 4 h, por va i.v. directa (bolo), debe mantenerse el tiempo de coagulacin entre 20 y
30 min; tambin se puede usar en infusin continua diluida en 500 mL de dextrosa a 5 % a un
goteo de 7 gotas/min, para lograr que el tiempo
de coagulacin se mantenga entre 20 y 30 min.
Si este es mayor que 30 min, se suspende el me-
dicamento y se repite la toma del tiempo de coagulacin a las 2 h. Si se mantiene elevado, hay
que realizar pruebas cruzadas. Si es por sobredosis de heparina, se utiliza el sulfato de protamina (1 mg neutraliza 100 U de heparina) en igual
dosis que la ltima del anticoagulante usado por
va parenteral.
- El uso de sangre fresca de menos de 6 h de extrada es la indicada para utilizarse, si se constata anemia intensa o deficiencia marcada de los
factores de la coagulacin.
- Si se demuestran cifras bajas de fibringeno y
el paciente est sangrando peligrosamente, se
utiliza:
Fibringeno humano purificado (bbo.: 1 g):
4 a 5 g por va i.v. lentamente, previa heparinizacin del paciente.
Cuando hay colapso circulatorio agudo en la
etapa de hipercoagulabilidad, se utiliza dextrn
40 (de bajo peso molecular).
- Los antifibrinolticos se utilizan cuando el grado de fibrinlisis es manifiesto e intenso. Se recomienda:
cido psilon-aminocaprico (EACA) (mp.:
2,5 g en 10 mL): 5 g como dosis de ataque y
1 g/h, sin pasar de 30 g en 24 h, por va i.v.
Los corticosteroides, sin un fundamento cientfico, se han usado empricamente con resultados variables.
377
sndrome clnico agudo 3 a 6 semanas aproximadamente despus de la infeccin primaria. Las manifestaciones clnicas son de forma variable y se ha sugerido que cuando la seroconversin se acompaa de sntomas que hacen que el
paciente solicite atencin mdica existe un mayor riesgo de que la enfermedad
empeore rpidamente. Dentro de las manifestaciones clnicas se puede citar:
fiebre, laringitis, cefalea, dolor retroorbitario, artralgias, mialgias, malestar general, anorexia, prdida de peso, nuseas, vmitos, diarreas y linfoadenopatas; tambin pueden aparecer cuadros clnicos sugestivos de meningoencefalitis,
neuropata perifrica, mielopata, lceras mucocutneas y exantema maculopapuloso eritematoso.
2. Estadio asintomtico-latencia clnica: aunque el tiempo que transcurre desde la
infeccin inicial hasta las primeras manifestaciones clnicas de la enfermedad vara mucho, la media de ese perodo es de aproximadamente 10 aos para los
pacientes no tratados. La rapidez de la progresin de la enfermedad guarda una
relacin directa con las cantidades de cido ribonucleico y del virus de inmunodeficiencia humana.
3. Enfermedad sintomtica: los sntomas de la enfermedad por virus de inmunodeficiencia humana pueden aparecer en cualquier momento durante el curso
de la infeccin. De forma general el espectro de la enfermedad vara a medida que desciende el recuento de linfocitos T CD-4+. Las complicaciones
ms graves y letales de la infeccin por virus de inmunodeficiencia humana
aparecen en los pacientes con recuentos por debajo de 200/L. El diagnstico del sndrome de inmunodeficiencia adquirida se establece en todo paciente que presenta una infeccin por virus de inmunodeficiencia humana y un
recuento de linfocitos T CD-4+ menor que 200/L y en cualquiera con infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana que adquiera una de las enfermedades asociadas con este que se considera como un indicativo de un defecto
grave de la inmunidad celular, como son:
Categora A:
- Infeccin asintomtica por el virus de inmunodeficiencia humana.
- Linfoadenopatas generalizadas persistentes.
- Infeccin aguda primaria por el virus de inmunodeficiencia humana con enfermedad acompaante o antecedentes de infeccin aguda por ese virus.
Categora B:
- Cuadros clnicos atribuidos ala infeccin por virus de inmunodeficiencia humana que indican un defecto de la inmunidad celular.
- Cuadros clnicos cuya evolucin o sus necesidades teraputicas estn complicadas por la infeccin por virus de inmunodeficiencia humana: Entre los ejemplos posibles tenemos los siguientes:
379
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ESPECFICO
Incluye principios generales, frmacos antirretrovricos, frmacos para sustituir el sistema inmune,
tratamiento profilctico, tratamiento de las complicaciones infecciosas especificas y tratamiento de las
neoplasias relacionadas con el sndrome de inmunodeficiencia adquirida.
1. Principios generales del tratamiento de la infeccin por virus de inmunodeficiencia humana definidos por el National Institutes of Health, de los
EE.UU.
- La replicacin mantenida del virus de inmunodeficiencia humana determina una lesin del sistema inmunitario y la progresin hacia el sndrome
de inmunodeficiencia adquirida.
- Las cantidades plasmticas del cido ribonucleico indican la magnitud de la replicacin de los
virus y la tasa asociada de destruccin de clulas CD-4+ mientras que el recuento de CD-4+
indica el grado de lesin inmunitaria ya causada
por el virus de inmunodeficiencia humana. El recuento normal es de 600 a 1500 clulas/mm.
- La velocidad de progresin de la enfermedad es
diferente en cada persona y las decisiones teraputicas se deben individualizar segn el riesgo
reflejado por el cido ribonucleico del virus de
inmunodeficiencia humana en el plasma y el nmero de clulas CD-4+.
- Para medir la carga del cido ribonucleico del
virus de inmunodeficiencia humana de tipo 1 en
el plasma, se utiliza la reaccin en cadena de la
polimeriza (RCP). La tcnica de esta reaccin
tiene un lmite inferior de deteccin de 400 copias vricas/mL.
- El objetivo del tratamiento es la mxima supresin de la replicacin del virus; entre mayor sea la supresin, menos probabilidad de
que aparezcan especies con resistencia farmacolgica.
381
FRMACOS ANTIRRETROVRICOS
En la figura 11.3 se muestra un esquema de la accin de los antiretroviros.
Fig. 11.3. Sitio de accin de los antirretrovirales sobre el virus de inmunodeficiencia humana.
cacin viral; es por eso que el uso de las citokinas se lleva a cabo cuando est reducida la depuracin de los virus, y existe un aumento de las
infecciones a otros virus.
Los interferones asociados a la interleuquina 2
se emplean frente al predominio de la tumorognesis que resulta secundaria al descenso de
las clulas T citotxicas.
TRATAMIENTO PROFILCTICO
El tratamiento profilctico se hace para las infecciones oportunistas, las que se clasifican en primaria
y secundaria.
La profilaxis primaria se inicia antes de que ocurra
el episodio de infeccin oportunista, y depende del
grado de inmunosupresin, que se evala por el recuento de T CD-4+.
1. En la neumona por Pneumocystis carini.
Se inicia cuando el nmero de clulas CD-4+ se
reduce por debajo de 200 clulas/L, el enfermo
presente fiebre durante ms de 2 semanas o sufre
un episodio de candidiasis oral.
- Trimetroprin + sulfametoxazol (TMP/SMX)
(tab.: 160 mg + 800 mg): 2 tab./da o 3 veces
por semanas durante 3 a 4 semanas, por v.o.
Si existe contraindicacin por alergia a las sulfas, se utiliza como tratamiento alternativo:
- Dapsona (tab.: 100 mg): 50 mg/da + pirimetamina (tab.: 25 mg): 50 mg/da durante 3 a 4 semanas, por v.o.
383
En infecciones vricas
1. Rinitis por Citomegalovirus.
Se trata en dos etapas: induccin y mantenimiento.
- Ganciclovir (tab.: 250 mg; bbo.: 0,5mg): 5 mg/kg
cada 12 h, durante 14 a 21 das, por va i.v., en
la induccin y 5 mg/kg/da, por va i.v., para el
mantenimiento; otra opcin para el tratamiento
de mantenimiento es de 1 tab. cada 8 h por v.o.
- Fosfocarnet (fco.: 250 y 500 mL: 24 mg/mL):
60 mg/kg cada 8 h por va i.v. en infusin para
durar de 1 a 2 h, en fase de induccin y de 90 a
120 mg/kg/da durante 2 a 4 semanas por va
i.v. para el mantenimiento.
- Cidofdovir (fco.: 250 y 500 mg): 5 mg/kg
durante 2 semanas, por va i.v., en fase de
385
6. Condiloma acuminado:
- cido tricloroactico (solucin a 50 %): aplicar
1 vez al da en el lugar de la lesin hasta que
desaparezca.
- Podofilina alfa (bbo.: 1500 000 y 3 000 000 U):
3 000 000 U intralesional en una sola dosis.
- Crioterapia.
7. Verrugas vulgares:
- cido tricloroactico (solucin a 50 %): aplicar una vez al da hasta que desaparezcan las
lesiones.
- Electrofulguracin.
- Crioterapia.
En infecciones bacterianas
1. Neumona bacteriana.
Las ms frecuentes obedecen a grmenes grampositivos como Streptococcus pneumoniae y H.
influenzae, y a gramnegativos como Pseudomonas aeruginosa. El tratamiento es el especfico,
de acuerdo con la causa.
2. Sfilis:
- Penicilina benzatnica (bbo.: 1 200 000 U):
2 400 000 U en una sola dosis, por va i.m.
para la sfilis primaria; e igual dosis semanal durante 3 semanas, por va i.m., para la sfilis secundaria.
- Doxiciclina (cp.: 100 mg): 100 mg cada 12 h
durante 14 das, por v.o., como alternativa.
3. Salmonelosis:
- Ceftriaxona (bbo.: 0,5 y 1 g): 1 g/da durante 7 a
10 das, por va i.v.
- Ampicilina (mp.: 250; 500 mg y 1 g): l g cada
6 h durante 7 a 10 das, por va i.v.
- Ciprofloxacina (tab.: 250; 500 mg): 500 mg cada
12 h durante 7 a 10 das, por v.o.
- Trimetropin + sulfametoxazol (tab.: 160 + 80 mg):
2 tab. cada 12 h por 7 a 10 das, por v.o.
4. Enteritis inflamatoria febril (infeccin por Campylobacter jejuni):
- Eritromicina (tab.: 250 y 500 mg): 500 mg cada
6 h durante 14 das, por v.o.
5. Angiomatosis bacilar.
Se debe a Bartonella henselae y se caracteriza
por mltiples lesiones nodulares purpreas en la
piel y otros rganos.
- Eritromicina (tab.: 250 y 500 mg): 500 mg cada
6 h durante 7 a 10 das, por v.o.
- Doxiciclina (tab.: 100 mg): 100 mg cada 12 h
durante 7 a 10 das, por v.o.
- Ciprofloxacina (250 y 500 mg): 500 mg cada
12 h durante 7 a 10 das, por v.o.
En infecciones micobacterianas
1. Infeccin pulmonar por Mycobacterium tuberculosis.
Se utiliza el esquema siguiente:
Primera fase o fase inicial bactericida:
- Isoniazida (tab.: 150 y 300 mg): 5 mg/kg/da
(mximo: 300 mg) durante 2 meses, por v.o.
- Rifampicina (cp.: 300 mg): 10 mg/kg/da (mximo: 600 mg) durante 2 meses, por v.o.
- Pirazinamida (tab.: 250 y 500 mg): 20 a
25 mg/kg/da (mximo: 2 g) durante 2 meses,
por v.o.
- Etambutol (tab.: 200 y 400 mg): 15 a 20 mg/kg/da
durante 2 meses
En algunos pacientes, en condiciones determinadas, se puede sustituir el etambutol por:
- Estreptomicina: 15 mg/kg/da (mximo: 1 g) por
va i.m.; o 25 a 30 mg/kg, 3 veces/semana en
das alternos, con una dosis mxima de 1,5 g.
Segunda fase o fase de continuacin:
- Isoniazida (tab.: 150 y 300 mg): 5 mg/kg/da
(mximo: 300 mg) 3 veces/semana despus de
la fase inicial, durante 2 meses, por v.o.; hay quien
sugiere administrar 2 veces por semana, durante
4 meses.
- Rifampicina (tab.: 150 y 300 mg): 5 mg/kg/da
(mximo: 300 mg) 3 veces/semana despus de
la fase inicial, durante 2 meses, por v.o.; hay quien
387
5. Aspergiliosis.
El tratamiento es igual a los anteriores con anfotericn B e itraconazol.
6. Dermatofitosis.
- Antimictico tpico (crema) de amplio espectro
como el isoconazol, tioconazol, oxiconazol, etc.:
aplicar (untar) despus del bao y al acostarse.
7. Pitiriasis versicolor:
- Ketoconazol o clotrimazol (tab.: 200 mg):
1 tab./da durante 10 das, por v.o. Administrar
en ayuno.
En infecciones por protozoos
1. Infecciones por Toxoplasma gondii:
Indicar tratamiento combinado por v.o. durante
14 das, de la forma siguiente:
- Trimetropin + sulfametoxazol (TMP + SMX):
(tab.: 160 mg + 80 mg): 2 tab. cada 6 h + pirimetamina (tab.. 25 mg): 100 mg en una sola dosis
por v.o.; como dosis de mantenimiento se utiliza
1 o 2 tab. de TMP + SMX y 25 a 50 mg de
pirimetamina.
- Extirpacin quirrgica.
- Vimblastina intralesional.
2. Sarcoma de Kaposi con lesiones diseminadas:
- Interfern alfa.
- Citostticos sistmicos.
3. Micosis fungoide:
- Radioterapia.
- Citostticos.
4. Melanomas:
- Exresis total y vaciamiento ganglionar.
5. Linfomas no Hodgkin y enfermedad de Hodgkin:
- Tratamiento especfico.
6. Linfomas primarios del sistema nervioso central.
- Tratamiento especfico.
Enfermedades oportunistas que se diagnostican
con ms frecuencia en Cuba
1. Diagnstico en vida:
- Infecciones bacterianas respiratorias a repeticin.
Mononucleosis infecciosa
La mononucleosis infecciosa ha dejado de ser una entidad nosolgica con causa
nica para convertirse en el sndrome mononuclesico, caracterizado clnicamente
por fiebre, malestar general, faringitis y adenopatas cervicales. El elemento distintivo est dado por la presencia de ms de 10 % de linfocitos atpicos (clulas linfomonucleares); lo que obedece a mltiples causas, entre la que resalta, en primer
lugar, la infeccin por virus de Epstein-Barr a los linfocitos B del ser humanos, pero
que tambin puede ser ocasionada por Citomegalovirus, Adenovirus y los agentes causales de la rubola, la hepatitis infecciosa y la toxoplasmosis.
TRATAMIENTO PREVENTIVO
No es efectivo, por el inconveniente de la potencialidad de la transmisibilidad del virus en muchas personas que se encuentran asintomticas, tanto en
individuos que se hallan en el perodo posterior a la
enfermedad aguda, en los cuales se mantiene la pre-
- Evitar el contacto ntimo con los pacientes afectados con mononucleosis infecciosa.
- Lavado de las manos frecuente y otras medidas
de aseo personal.
- Uso de productos sanguneos irradiados o tejidos negativos del virus de Epsein-Barr en pacientes con inmunodeficiencia y receptores de
trasplante.
389
MEDIDAS GENERALES
- Reposo.
Deben evitarse las actividades que requieran esfuerzos fsicos por, al menos, 1 mes o hasta que
la esplenomegalia haya desaparecido, por el
peligro de ruptura esplnica.
- Dieta balanceada.
TRATAMIENTO SINTOMTICO
Los pacientes con mononucleosis infecciosa aguda no complicada solo requieren tratamiento sintomtico.
1. Antipirticos y analgsicos:
- cido acetilsaliclico (ASA) (tab.: 0,5 g): 1 tab.
cada 6 a 8 h por v.o.
- Dipirona (tab.: 300 mg y mp.: 600 mg): 300 a
600 mg cada 6 a 8 h por v.o. o i.m.
- Acetaminofn (tab.: 500 y 650 mg): 1 o 2 tab.
cada 6 a 8 h por v.o.
- Paracetamol (tab.: 500 mg): 1 o 2 tab. cada 6 a
8 h por v.o.
Se utilizan mientras se mantengan los sntomas
de malestar general y fiebre.
Se pueden utilizar cualquier otro analgsico-antipirtico, e incluso antiinfalamatorios como el
ibuprofn.
2. En los pacientes, en los que se evidencia una sobreinfeccin farngea por estreptococo betahemoltico:
TRATAMIENTO ESPECFICO
1. Corticoesteroides:
- Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 60 mg/da durante
4 das, por v.o.; despus se reduce la dosis progresivamente.
- No se recomienda el uso rutinario de los corticoesteroides en la mononucleosis infecciosa aguda no complicada.
- Se debe reservar su utilizacin para las situaciones clnicas siguientes:
Agradamiento tonsilar obstructivo.
Anemia hemoltica autoinmune.
Trombocitopenia.
Anemia aplstica.
Encefalitis, miocarditis y pericarditis.
Mononucleosis infecciosa crnica (terapia a largo plazo).
2. Terapia antiviral
Muchos autores recomiendan usar corticoesteroides asociado con acyclovir, para restringir la oportunidad potencial aumentada que tiene el virus para
replicarse por la inmunosupresin inducida por
los esteroides; la dosis recomendada es de 400 a
800 mg, 5 veces/da durante 7 a 10 das, por v.o.
3. Interfern gamma o la combinacin de interfern
alfa y gammaglobulina se estn utilizando en la infeccin aguda progresiva (forma fulminante) y en
los desrdenes linfoproliferativos asociados a la
infeccin por virus de Epstein-Barr.
Enfermedades bacterianas
Las bacterias contienen cido desoxirribonucleico y una membrana citoplasmtica
de doble capa y la mayor parte (a excepcin de los micoplasmas), una pared celular
externa que contiene cido murmico. Con frecuencia se clasifican conforme a sus
caractersticas morfolgicas. Los bacilos son bastones o cilindros y, cerca de 50 % de
las especies tienen movilidad, en tanto los cocos son esfricos e inmviles.
Las bacterias son tiles por su capacidad para retener un colorante bsico (violeta)
despus de la fijacin con yodo y decoloracin con alcohol (reaccin de Gram). Los
microorganismos grampositivos conservan el colorante y contienen cido teicoico en
sus paredes celulares, en cambio, las bacterias gramnegativas tienen una membrana
externa adicional que contiene liposacrido (endotoxina). Las cpsulas pueden servir
como factores de virulencia importantes, al interferir con la capacidad de los fagocitos
para ingerir microorganismos encapsulados; las cpsulas de los neumococos y de
Haemophilus influenzae son factores importantes para su virulencia. Otros factores
de virulencia son las exotoxinas liberadas por las bacterias, como la toxina tetnica y
la del clera. Algunas bacterias, como Shigella flexneri, pueden invadir y daar clulas del husped. Muchas bacterias gramnegativas contienen endotoxinas potentes,
que son importantes mediadores el sndrome sptico.
Las bacterias pueden clasificarse por su capacidad para residir y replicarse dentro
de la clula, son ejemplo de las intracelulares Salmonella Typhi, especies de Legionella, micobacterias y clamidias. Los patgenos extracelulares son estreptococos
(incluso neumococos), estafilococos y la mayor parte de los bacilos entricos gramnegativos, como Escherichia coli, y especies de Klebsiella y de Pseudomonas.
La principal tcnica para identificar las bacterias en muestras, es el cultivo en medios artificiales. La capacidad para crecer en la superficie de dichos medios en el aire
caracteriza a los microorganismos aerobios. Los anaerobios no crecen en esas condiciones. La microscopia puede ser una tcnica muy til, en especial utilizan procedimientos adecuados de tincin, como colorantes acidorresistentes para micobacterias
o tincin de Gram para diferenciar microorganismos grampositivos y gramnegativos.
La tcnica ms reciente utiliza la inmunofluorescencia directa, (ejemplo: en Chlamidya trachomatis), sondas de cido desoxirribonucleico (ejemplo: especies de Legionella) y pruebas de aglutinacin para detectar antgeno (ejemplo: antgeno capsular
neumoccico en lquido cefalorraqudeo). Tambin se utilizan valoraciones basadas
en la reaccin en cadena de la polimerasa; y por ltimo, las pruebas de anticuerpos,
aunque con menos utilidad (ejemplo: enfermedad de Lyme).
Dentro de las enfermedades producidas por bacterias se tiene:
- Meningoencefalitis bacteriana.
- Enfermedad meningoccica.
- Fiebre tifoidea.
- Leptospirosis.
- Clera.
- Ttanos.
- Brucelosis.
Meningoencefalitis bacterianas
Las meningoencefalitis bacterianas son procesos infecciosos graves del sistema
nervioso central que producen inflamacin de la aracnoides y de la piamadre, con
participacin del espacio subaracnoideo, el encfalo y la mdula espinal. No obstante la diversidad de agentes pigenos, capaces de invadir el sistema nervioso
central, 80 % de los casos son producidos por Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae. En lactantes de hasta 2 meses de
edad los grmenes ms frecuentes son la Escherichia coli y los Streptococcus del
grupo B y S. aglactiae; en los nios de 2 meses a 6 aos de edad, el ms frecuente
es el H. Influenzae; en los de 6 aos en adelante hasta los 49 aos, los meningococos y neumococos son los agentes causales predominantes; en tanto que, en personas de 50 o ms aos, los neumococos y los grmenes gramnegativos son los usuales.
Se produce una sepsis pigena con diseminacin hematgena a punto de partida
de un germen que logre vencer los mecanismos de defensa del husped, o de un
foco paramenngeo (por ejemplo: otitis bacteriana), o bien por medio de una solucin de continuidad de la duramadre por traumatismo craneoenceflico, por un
proceder neuroquirrgico y como secuela, por un trayecto fistuloso con salida al
exterior de lquido cefalorraqudeo.
La meningoencefalitis por Haemophilus influenzae en personas mayores de
6 aos, indica: la presencia de un foco sptico crnico paramenngeo, anemia drepanoctica (sicklemia), diabetes, hipogammaglobulinemia, alcoholismo o traumatismo craneoenceflico, con fstula de lquido cefalorraqudeo.
La meningoencefalitis por meningococo es propia de nios y jvenes, sobre todo,
si proceden de comunidades cerradas o conglomerados sociales, y slo es causa
en menos de 10 % en adultos de ms de 45 aos de edad.
El neumococo como agente causal de un proceso pigeno del sistema nervioso
central, est casi siempre asociado a focos primarios extraneurolgicos, como: neumona, otitis, mastoiditis, sinusitis, endocarditis infecciosa, etc. Es usual asociarse a
traumas craneoenceflicos con fstulas de lquido cefalorraqudeo o sin ellas y es el
agente ms frecuente en las meningoencefalitis recidivantes.
La meningoencefalitis por grmenes gramnegativos son propias de: recin nacidos, traumas craneoenceflicos abiertos, posterior a procederes neuroquirrgicos
y septicemias a gramnegativos en pacientes con trastornos subyacentes de los mecanismos defensivos. Los grmenes gramnegativos ms frecuentes son: Klebsiella,
Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa.
El Stafhylococcus aureus es propio de pacientes con traumas craneoenceflicos
abiertos, neurociruga o que tengan una endocarditis infecciosa por estafilococos.
El Stafhylococcus epidermidis es la causa ms frecuente de meningoencefalitis
por contaminacin y proliferacin en las vlvulas de los equipos de derivacin ventricular del lquido cefalorraqudeo, seguido por los bacilos gramnegativos.
Los elementos epidemiolgicos y el examen directo inmediato del lquido
cefalorraqudeo con tincin de Gram permiten la orientacin sobre el agente
causal y, por ende, en la teraputica antimicrobiana especfica y ms adecuada
391
para cada caso. Sobre la base del examen directo del lquido cefalorraqudeo con
tincin de Gram se pueden obtener los resultados siguientes:
- Grampositivos:
Cocos.
Neumococo (diplococo).
Estafilococo.
Estreptococo.
- Bacilos:
Haemophilus influenzae.
Proteus.
Klebsiella.
E. coli.
- Gramnegativos:
Meningococo (diplococo).
Gonococo.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
La dosificacin de antimicrobianos usados en
la meningoencefalitis bacteriana aparece en la tabla 11.4.
Dosis
Subdosis
Cada (h)
Ceftriaxona
Cefotaxima
Penicilina G
4g
6g
24 000 000 a
30 000 000 U
4a6g
3 a 5 mg/kg/da
7,5 a 15 mg/kg/da
3 a 5 mg/kg/da
30 a 40 mg/kg/da
12 g
12 g
12 g
12 g
30 a 36 g
18 g
1 a 1,5 g
12 a 16 g
4g
6g
2g
2g
3 000 000 a
6 000 000 U
1 a 1,5 g
3 subdosis
3 subdosis
3 subdosis
3 subdosis
2g
2g
2g
2g
5g
3g
3 subdosis
3a4g
2g
2g
12
8
4
i.v.
i.v.
i.v.
6
8
8
8
8
4
4
4
4
4
4
8
6
12
8
i.v.
i.v.
i.v.
i.v.
i.v.
i.v.
i.v.
i.v.
i.v.
i.v.
i.v.
i.m. o i.v.
i.v.
i.v.
i.v.
Cloranfenicol
Gentamicina
Amikacina
Tobramicina
Vancomicina
Ampicilina
Nafcilina
Oxacilina
Cloxacilina
Carbenicilina
Ticarcilina
Rifocina
Azlocilln
Moxalactan
Ceftazidima
Por va
Antimicrobiano de eleccin
Alternativo
H. influenzae
Ampicilina o cloranfenicol
Cefotaxima
Ceftriaxona
Cefuroxima
Ceftizoxima
Penicilina G + cloranfenicol
o ampicilina*
Cefotaxima
Ceftriaxona
Cefuroxima
Ceftizoxima
S. pneumoniae
Penicilina o ampicilina
y/o cloranfenicol
Igual al anterior
S. aglactiae
Ampicilina + aminoglucsido
Cloranfenicol
Gentamicina**
L. monocytogenes
Ampicilina + aminoglucsido
Eritromicina***
Gentamicina**
Cotrimoxazol***
Cloranfenicol***
Gentamicina**
Bacilos gramnegativos
Cefotaxina o ceftriaxona
Ampicilina +
aminoglucsido
Moxalactam +
aminoglucsido
Pseudomonas aeruginosa
Carbenicilina o ticarcilina
Azlocilina*** +
Aminoglucsido****
Aminoglucsido**** +
Mezlocilina***
Staphylococcus aureus
Vancomicina
S. epidermidis
Penicilina G o nafcilina
Vancomicina
Rifocinas
Neisseria meningitidis
393
recomienda el uso de aminoglucsidos por va intratecal, o ms efectiva an, intraventricular o a travs de un catter colocado en el ventrculo lateral.
Se utiliza:
- Gentamicina (mp.: 20; 40; 60; 80; 160; 240 y
280 mg) o tobramicina (mp.: 20; 40; 80; 100 y
150 mg): 4 a 8 mg/da, en una sola dosis por va
intratecal; continuar el tratamiento hasta completar 14 das utilizando la va i.v. a la dosis de
3 a 5 mg/kg/da, en subdosis cada 8 o 12 h.
- Amikacina (mp.: 100; 250; 500 mg y 1 g):
10 a 20 mg en una sola dosis durante 3 a
5 das, por va intratecal. Continuar con el
tratamiento antimicrobiano completo con dosis de 10 a 15 mg/kg/da en subdosis cada 12 h
durante 14 das por va i.v.
3. Tratamiento de sostn y de las complicaciones:
- Hidratacin a la dosis de 1500 mL/m de superficie corporal. Llevar balance hdrico diario que
oscile entre 500 y 800 mL, as como el aporte
electroltico y calrico a 3 000 caloras/das. Si
hay trastornos del sensorio, se prefiere obviar la
v.o. o por sonda nasogstrica (Levine), debindose utilizar la alimentacin parenteral.
- Medidas antitrmicas mdicas y fsicas. La hipertermia causa un gran descalabro en pacientes con trastornos neurolgicos.
- Analgsicos no opiceo; no utilizar sedantes,
tranquilizantes o hipnticos.
- Anticonvulsivantes (vase Estado de mal epilptico, captulo 3).
- Notificacin obligatoria de la enfermedad.
- Aislamiento en las primeras 48 h de iniciado el
tratamiento especfico.
- Medidas teraputicas del edema cerebral (vase Edema cerebral, captulo 3). Evitar hipoxia,
sobrehidratacin e hipernatremia como profilaxis
de la hipertensin endocraneana.
- En caso de convulsiones que no cedan con las
medidas usuales, descartar el absceso cerebral,
empiema subdural o hiponatremia por sndrome
de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (HAD).
- Si aparece estado de colapso circulatorio agudo, se utilizan esteroides en altas dosis como se
indican en el tratamiento de la meningococemia
(vase Enfermedad meningoccica).
- Si hay coagulacin intravascular diseminada, usar
heparina o terapia antitrombtica.
- Si existe coma profundo con signos de depresin respiratoria, se debe utilizar ventilacin mecnica artificial.
- Si hay fiebre refractaria al tratamiento en 24 h o
recurrencia, valorar las posibilidades siguientes:
Tratamiento inadecuado.
Infeccin localizada no drenada (sinusitis, otitis, absceso subdural o cerebral u osteomielitis
paramenngea).
Fiebre medicamentosa.
Infeccin nosocomial.
- No requieren quimioprofilaxis, salvo en la meningoencefalitis meningoccica.
4. Criterios de alta.
Al estar el paciente asintomtico y haberse cumplido el tratamiento antimicrobiano durante 7 a
10 das, podr ser egresado. No es necesario realizar estudio evolutivo del lquido cefalorraqudeo.
395
Enfermedad meningoccica
Bajo esta denominacin se agrupan tres procesos infecciosos especficos, con un
nexo comn: Neisseria meningitidis como el agente causal, y estos son:
- Nasofaringitis aguda meningoccica.
- Meningoencefalitis meningoccica.
- Meningococemia aguda y crnica.
Formas clnicas que, por lo usual, se presentan independientes, aunque ello no
excluya la coexistencia de dos formas o ms, en particular aquellos cuadros spticos invasivos. La enfermedad meningoccica es un proceso infeccioso tpico de
nios, adolescentes y adultos jvenes, sin predileccin por sexo; se presenta solo
en menos de 10 % de los casos con 45 aos o ms de edad.
La Neisseria meningitidis (Neisseria intracelular o diplococo intracelular meningitidis) es un coco gramnegativo, de tamao variable, aislado o en pareja (diplococo), intracelular o extracelular, del que se conocen 9 serotipos: A, B, C, D, X, Y,
Z, W35 y E29; de ellos, los ms virulentos son los tres primeros, causantes de la
infeccin meningoccica.
Las bacterias se trasmiten de paciente a paciente, quien es su reservorio, tiene
un perodo de incubacin de 3 a 10 das, es importante tener esto en cuenta para
establecer el tiempo de vigilancia de los contactos en caso de enfermedad meningoccica.
Existe un alto ndice de portadores asintomticos, que oscila entre 5 y 15 %, y se
eleva hasta 60 u 80 % en grupos de comunidades cerradas, con o sin hacinamiento
y/o con bajo nivel socioeconmico, con una relativa frecuencia de la afeccin.
Se han hallado defectos congnitos y/o alteraciones de la porcin terminal del
sistema de complemento (C5-C9), as como formas invasivas graves posteriores
a procesos virales agudos, donde existe como secuela una reduccin de la actividad bactericida de los polimorfonucleares; indican que estos dos elementos explican la aparicin aislada del proceso ante tan elevada incidencia de portadores
asintomticos.
El diagnstico precoz y el tratamiento oportuno eficaz constituyen los pilares
para una evolucin satisfactoria; basado en ellos se emitieron en 1982 las indicaciones metodolgicas ante la enfermedad meningoccica, que pautan el proceder que se ha de seguir ante la sospecha de estos casos. La experiencia
demostr que los casos de enfermedad meningoccica invasiva acuden a los
facultativos en cinco formas tpicas; basado en ello el MINSAP agrup estos
enfermos en 5 grupos de riesgo:
Grupo I: Pacientes con fiebre, erupcin (rash) o petequias y colapso circulatorio
agudo. Pueden tener cefalea y vmitos.
Grupo II: Pacientes con fiebre y petequias sin colapso circulatorio agudo. Pueden
tener o no cefalea y vmitos.
Grupo III. Pacientes con cefalea, fiebre, vmitos y manifestaciones meningoenceflicas (rigidez nucal y signos menngeos, toma del sensorio, con signos de
edema cerebral o sin ellos).
Grupo IV: Pacientes con fiebre, con otros sntomas o sin ellos, procedentes de
una comunidad cerrada (unidad militar, albergue, prisin, internado, etc.)
397
TRATAMIENTO ESPECFICO
- Realizar en todos los casos:
Hemograma con diferencial.
Gota gruesa.
Contrainmunoelectroforesis del suero sanguneo.
Tincin de Gram, azul de metileno y cultivo de
lquidos obtenidos por puncin lumbar y lesiones dermatolgicas.
- Canalizar vena, de preferencia profunda.
- Hidratacin con solucin salina fisiolgica a
0,9 %: 25 a 35 mL/kg/h en las primeras 24 h, no
ms de 2 000 mL/24 h, por va i.v.
- Cloranfenicol (bbo.: 1 g): 50 mg/kg/da en subdosis de 250 a 500 mg cada 6 h, durante 7 a
10 das, por va i.v.
- Hidrocortisona sdica (bbo.:100 y 500 mg):
150 mg/kg/dosis diluidos en 100 mL de dextrosa a 5 % y pasar durante 20 a 30 min, por va
i.v.; posteriormente continuar con 1 mg/kg de peso
cada 6 h, por va i.v. Su administracin est
supeditada a la presencia de fallo mltiple de
rganos (incluyendo petequias) y colapso circulatorio agudo.
- Algunos expertos recomiendan el uso de la hemodilisis o la hemofiltracin en etapas tempranas; tambin se puede utilizar la administracin de
plasma fresco congelado o de antitrombina III en
pacientes con hemorragias profusas o con los parmetros de coagulacin muy alterados.
Actualmente se ha incorporado al tratamiento el
uso de:
Protena C activada (drotrecogina alfa):
24 g/kg/h, en infusin continua durante 96 h;
Lugar de riesgo
Domicilios
Todos
Crculos infantiles
Todos
Escolares externos
Aulas
Escuelas seminternas
Aulas
Escuelas internas
Aulas y dormitorios
Albergues de trabajadores
Dormitorios
Compaeros de rea de trabajo
Todos
Compaeros individuales
Todos
399
Fiebre tifoidea
La fiebre tifoidea (fiebre entrica) es un sndrome clnico caracterizado por la
presencia de fiebre, cefalea, postracin, tos, esplenomegalia y leucopenia causada
por la Salmonella typhi y con menor frecuencia por la Salmonella paratyphi A,
B, C, y muy raras veces por otras especies del gnero Salmonella, que proliferan
exclusivamente en hospederos humanos. La fiebre tifoidea slo se transmite por un
contacto ntimo con pacientes que sufren una infeccin aguda o con portadores
crnicos. La mayora de los pacientes adquieren la infeccin por el consumo de
agua o alimentos contaminados.
TRATAMIENTO PREVENTIVO
- Proteccin del agua y las fuentes de alimentos.
- Control de portadores.
- Vacunacin.
MEDIDAS GENERALES
- Notificacin del paciente a las autoridades sanitarias.
- Aislamiento del paciente.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
- Si hay fiebre elevada no se deben administrar
altas dosis de antitrmicos; se puede utilizar baos de agua caliente o enemas de agua fra.
- Si hay constipacin no se deben administrar
laxantes; son preferibles los enemas a poca tensin (0,5 a 1 L).
- Si hay diarrea, se procede a reponer las prdidas hdricas y electrolticas por v.o. o parenteral, evitando el uso de antidiarreicos.
- El frmaco de eleccin es el:
Cloranfenicol (tab.: 250 mg): 50 mg/kg/da,
repartidos en 4 subdosis/da, sin pasar de
3 g, habitualmente es suficiente con 2 g/da;
esto mientras dure la fiebre. Se contina con
25 mg/kg/da hasta completar el tratamiento por 21 das. Si se sospecha mala absorcin del antibitico, se deben triturar las
tabletas.
La va parenteral se utiliza slo en casos de
intolerancia gstrica, alteraciones marcadas del
sensorio, complicaciones graves. Dosis: 0,5 g
cada 6 h, por va i.v.
Si hay resistencia al tratamiento, los pacientes
pueden ser tratados con:
Ampicilina (cp.: 250 y 500 mg; mp.: 250 y
500 mg): 100 mg/kg/da en 4 subdosis por
v.o. o i.v., si el paciente no tolera la v.o.
Actualmente se ha reportado resistencia bacteriana al cloranfenicol, ampicilina, trimetropin,
401
Leptospirosis
La leptospirosis es una enfermedad transmisible de los animales al hombre; causada por cualquier bacteria del gnero Leptospira, sea cual fuera el serotipo especfico, que origina diferentes manifestaciones clnicas leves, comportndose como
un proceso seudogripal, como: dolor en las masas musculares, fiebre y cefalalgia;
tambin se puede presentar como un cuadro grave, conocido por sndrome de
Weil, caracterizado por: ictericia, lesin renal, pulmonar, ocular, manifestaciones
menngeas y ditesis hemorrgica.
Las Leptospiras son espiroquetas, de las que existen dos especies: la L. interrogans patgena y la L. biflexa que habita libremente en el medio ambiente. Las
leptospiras patgenas se clasifican por diferencias serolgicas (serovariedades) segn su composicin antignica. Ms de 200 serovariedades integran 25 grupos
sexolgicos (serogrupos).
TRATAMIENTO PREVENTIVO
Medidas generales del Programa Nacional de
Control de la Leptospirosis:
- Control y proteccin de las fuentes de abastecimiento de agua para el consumo.
- Control de los embalses de agua y piscinas.
- Disposicin correcta de los residuales.
- Control de vectores: desratizacin, demangostizacin y saneamiento canino, cerdos, etc.
- Proteccin de los animales contra los roedores.
- Drenaje de los terrenos bajos.
- Proscribir el bao en los arroyos y otros cursos
de agua dulce que pudieran estar contaminados.
- Vacunacin antileptospirsica a los trabajadores con alto riesgo.
- Proteccin personal a grupos de riesgo con: botas
de goma, guantes y ropas adecuadas.
- Control del sacrificio y consumo de animales
portadores de Leptospira.
- Educacin para la salud: a la poblacin sobre
los medios de transmisin, en particular a grupos de riesgo, o sobre control de vectores.
TRATAMIENTO PROFILCTICO
Este se le realiza a pacientes de riesgo:
- Doxiciclina (cp.: 100 mg): 200 mg, 1 vez/semana, por v.o.
TRATAMIENTO CURATIVO
- Reposo absoluto en cama en fase aguda.
- Dieta blanda.
- Medidas antitrmicas y analgsicos para los dolores musculares.
- Antimicrobianos:
Leptospirosis leve
Utilizar uno de los siguientes antimicrobianos:
Penicilina G procanica (bbo.: 1000 000 U):
1 bulbo cada 12 h por 7 das, por va i.m.
Doxiciclina (cp.: 100 mg): 100 mg cada 12 h
durante 7 das, por v.o.
Ampicilina (tab. y cp.: 250 y 500 mg):
500 a 750 mg cada 6 h durante 7 das,
por va v.o.
Clera
Es una enfermedad infecciosa especfica del hombre, causada por la Vibrio cholerae O1 (bacilos gramnegativos curvos de gran movilidad y aerobios facultativos),
se definen dos biotipos de V. cholerae O1, el clsico y El Tor, cada uno de los
cuales se subdivide en dos tipos serolgicos (serotipos), llamados Inaba y Ogawa.
El hbitat natural del V. cholerae es el agua salada de las costas y la desembocadura de los ros al mar, donde el organismo vive en estrecha relacin con el plancton y
donde puede vivir de forma viable, pero no cultivable.
Los seres humanos se infectan de forma accidental; pero una vez infectados,
pueden actuar como vehculos de diseminacin de la enfermedad. Afecta al intestino de forma aguda y grave, caracterizndose por diarreas lquidas abundantes, de
comienzo brusco, que en ocasiones se acompaan de vmitos, deshidratacin rpida e intensa, acidosis metablica y colapso circulatorio que puede ocasionar la
muerte, si el paciente no es tratado con rapidez.
Son frecuentes las infecciones asintomticas, y los casos benignos pueden presentarse con episodios de diarreas con curacin espontnea, que es producida por
otras especies del gnero Vibrio. La forma grave constituye una urgencia mdica,
por lo que el tratamiento debe iniciarse de inmediato, sin esperar los resultados del
laboratorio.
TRATAMIENTO PROFILCTICO
1. Medidas de control:
- Enfermedad de declaracin obligatoria.
- Vigilancia epidemiolgica, sobre todo de los viajeros procedentes de reas endmicas y epidmicas.
- Aislamiento: los pacientes con clera deben hospitalizarse para su tratamiento. No es necesario
un aislamiento estricto.
- Lavado frecuente de las manos del personal de
atencin mdica y cumplimiento de las orientaciones sanitarias bsicas.
- Control de vectores, principalmente moscas y
cucarachas.
- Desinfeccin concurrente y terminal de heces,
vmitos y fmites utilizados con el enfermo.
- Vigilancia de los contactos que ha tenido el enfermo durante 5 das y aplicar quimioprofilaxis.
- Investigacin de los contactos y de las fuentes
de infeccin.
- Higiene ambiental y personal. Lavado de las
manos antes y despus del contacto con el paciente y de utilizar el servicio sanitario.
2. Inmunizacin.
Las vacunas disponibles no ayudan en el control
de la enfermedad, por las razones siguientes:
- Baja eficiencia aun cuando estas tengan la potencia requerida.
- Para ser efectiva, la vacuna debe administrarse
en 2 dosis, con un intervalo de 10 a 28 das.
- En general, necesitan de 9 a 10 das para producir inmunidad.
- La vacunacin brinda una falsa sensacin de seguridad, con el consiguiente descuido del resto
de las medidas.
3. Quimioprofilaxis
- Antimicrobianos ms usados en la quimioprofilaxis de los contactos:
Tetraciclina (tab. y cp.: 250 y 500 mg):
500 mg cada 12 h durante 48 h, por v.o.
403
TRATAMIENTO CURATIVO
1. Hidratacin parenteral rpida, y una vez recuperado, el enfermo debe continuarse la hidratacin
oral. Para la hidratacin parenteral deben evitarse
soluciones glucosalinas, ya que pueden agravar al
enfermo.
- Soluciones que se han de emplear:
Lacto-Ringer, de osmolaridad elevada (sodio: 130 mEq/L, potasio: 4 mEq/L, cloro:
109 mEq/L, calcio: 2,7 mEq/L y bicarbonato: 27 mEq/L).
Solucin 0,9 % (sodio: 90 mEq/L, potasio:
20 mEq/L, cloro: 80 mEq/L y bicarbonato:
30 mEq/L). Se aade a cada venoclisis:
30 mL de bicarbonato de sodio a 4 % y
2 mL de gluconato de calcio a 10 %.
Volumen de lquido y goteo para enfermos de
40 kg de peso o ms:
Primera hora: 1200 mL a chorro.
Segunda hora: 800 mL a 133 gotas/min.
Tercera hora: 800 mL a 133 gotas/min.
2. Rehidratacin oral.
En los enfermos, previamente hidratados por va
parenteral, se comienza a partir de la tercera y cuarta hora; se aconseja la frmula: SRO-citrato, recomendada por la OMS. Cada sobre contiene (g)
para disolver en 1 L de agua potable:
Dextrosa anhdrica
Citrato de sodio
Cloruro de sodio
Cloruro de potasio
20
2, 75
3,5
1,5
Antidiarreicos.
Antiespasmdicos.
Cardiotnicos.
Corticoesteroides.
Ttanos
El Ttanos es una afeccin neuromuscular grave y con alta tasa de letalidad,
causada por la exotoxina tetanospamina producida por el Clostridium tetani: bacilo anaerobio gramnegativo, flagelado mvil y esporulado, que proliferan en las
heridas anfractuosas y en los instrumentos quirrgicos mal esterilizados.
La toxina acta en las terminaciones neuromusculares, clulas ganglionares del
asta anterior medular y en el encfalo; lo que da lugar al caracterstico cuadro de
trismo, contracturas musculares, espasmos, actitudes viciosas y convulsiones, que
interfieren en la funcin cardiorrespiratoria, causando frecuentemente la muerte.
El tratamiento del ttanos es difcil y los resultados poco satisfactorios; sin embargo, su prevencin es fcil y segura con la inmunizacin activa con toxoide
tetnico atenuado. Ejemplo de ello son los resultados obtenidos por el MINSAP
de Cuba, al aplicar consecuentemente el esquema de vacunacin antitetnica a
toda la poblacin.
TRATAMIENTO PREVENTIVO
Esquema de vacunacin antitetnica:
- Toxoide tetnico (bbo.: 5 ml, con 10 dosis de
0,5 mL).
- Prevencin del ttanos en adultos:
Toxoide tetnico: 3 dosis de 0,5 mL administradas con un intervalo de 4 a 8 semanas entre
la primera y la segunda dosis, seguida de una
tercera dosis (refuerzo) a los 6 o 12 meses.
- Prevencin del ttano neonatal en gestantes:
Si es ms de 3 aos de reactivada la vacuna,
se pone una dosis de 0,5 mL por va i.m. en la
regin deltoidea, a las 26 semanas de gestacin.
Si es menos de 3 aos de reactivada la vacuna, no es necesario la vacunacin.
Si el esquema de vacunacin no est actualizado o no existe el documento que lo acredita,
se inicia la vacunacin con una dosis a las 20 o
26 semanas de gestacin y una reactivacin al
ao.
- Prevencin del ttanos en lactantes y nios:
Lactantes: 3 dosis de vacuna triple bacteriana (difteria, ttanos y tos ferina) a los 3; 4 y
5 meses, con una reactivacin a los 17 meses.
Nios de 6 a 14 aos: se reactiva a los
10 aos de edad.
TRATAMIENTO ESPECIFICO
1. Paciente con herida potencialmente tetangena, con
esquema de vacunacin completo y documento
que lo acredita:
- Reactivar toxoide tetnico, curar con debridacin de la herida, realizar su limpieza y desinfeccin con perxido de hidrgeno 2 %, y dejar
abierta; nunca aplicar pomadas o cremas antibiticas. Se realiza cura diaria durante 7 das
(nunca deben suturarse estas heridas).
405
ejemplo: propranolol, atenolol en sus dosis habituales (vase tabla 1.11 en captulo 1).
6. Nutricin e hidratacin.
El aporte calrico es muy importante en estos
enfermos, es recomendable un mnimo de 40 a
45 cal/kg de peso/da, con un suministro de 16 a
19 g de nitrgeno proteico. El volumen hdrico
aportado diariamente es de 50 a 70 mL/kg de
peso/da y corregido diariamente segn el balance
hdrico.
407
Brucelosis
La brucelosis es una zoonosis bacteriana transmitida en forma directa o indirecta
a los seres humanos desde animales infectados, principalmente rumiantes y cerdos.
La infeccin se produce por las bacterias del gnero Brucella, y origina manifestaciones clnicas muy variadas; se transmite de los animales al hombre por exposicin ocupacional o domstica (granjeros, veterinarios, trabajadores de mataderos
y obreros que procesan la carne), o por la ingestin de carnes o leches y sus derivados contaminados con la bacteria. Son tres las especies del gnero Brucella que
infesta al hombre: B. abortus (bovina), B. suis (cerdo) y B. melitensis (cabras y
ovejas).
La brucelosis casi siempre produce fiebre (fiebre ondulante por su carcter remitente), puede acompaarse de sudacin profusa, especialmente por la noche; la
fiebre se acompaa en ms de 50 % de los casos de sntomas y signos musculoesquelticos, principalmente de localizacin vertebral y paravertebral, a nivel lumbar y
dorsal superior.; astenia, anorexia, prdida de peso; dentro de los signos ms relevantes se encuentran: hepatoesplenomegalia (25 %) y adenomegalias (10 a 20 %).
La enfermedad se clasifica teniendo en cuenta la forma clnica de presentacin,
su evolucin y las complicaciones (tabla 11.6).
Caractersticas
Subclnica
Asintomtica
Aguda
Subaguda
Circunscrita
Recidivante
Crnica
TRATAMIENTO PREVENTIVO
- Prevencin en animales (vacunacin).
- Evitar consumo de leche y productos lcteos no
pasteurizados.
- Evitar la ingestin de carnes con mala coccin.
- Proteccin del personal de mataderos, veterinarios, etc.
TRATAMIENTO ESPECFICO
Para la enfermedad aguda:
- Doxiciclina (cp.: 100 mg): 1 cp. cada 12, por
v.o. + estreptomicina (bbo.: 1 g): 1 g/da por va
i.m., ambos medicamentos se prescriben durante 6 semanas.
El tratamiento alternativo ms utilizado, con buenos resultados es:
- Doxiciclina (cp.: 100 mg): 100 mg + rifampicina (cp.: 300 mg): 300 mg, cada 12 h durante 6 semanas, por v.o.
Tambin se ha utilizado:
- Trimetropin/sulfametoxazol con resultados aceptables, el uso de fluoroquinolonas y carbapenens,
en casos de enfermedad circunscrita, recidivante o crnica, no han sido muy alentadores.
Actualmente se hacen ensayos clnicos con el uso
de otros aminoglucsidos en el lugar de la estreptomicina:
- Gentamicina o netilmicina: 5 a 6 mg/kg de peso
al da durante 2 semanas, con resultados satisfactorios.
La afeccin del sistema nervioso por Brucella
obliga a un tratamiento prolongado, de 6 a 12 meses; y al tratamiento combinado de doxiciclina +
estreptomicina, se le aade ceftriaxona.
La endocarditis se trata con tres frmacos (aminoglucsido + tetraciclina + la rifampicina), durante
6 meses como mnimo.
En la actualidad se recomienda tratar alguna exposicin de "poco riesgo" por un accidente de laboratorio, etc., con doxiciclina + rifampicina durante
3 semanas.
409
Histoplasmosis
El agente causal de la histoplasmosis es el Histoplasma capsulatum, es un hongo dimorfo que crece como un moho en la naturaleza o en el agar de Sabouraud a
la temperatura ambiental. Las hifas poseen dos clases de esporas: grandes y pequeas, que permiten su identificacin.
El Histoplasma capsulatum prefiere el suelo superficial hmedo, particularmente el enriquecido por las deyecciones de ciertas aves (palomas y gallinas) y de
murcilagos. El hongo persiste aos en el suelo contaminado y se transporta en el
aire cuando se deseca la superficie del terreno en que se encuentra.
La infeccin aguda que produce suele identificarse entre 5 y 18 das despus de
la exposicin de grupos de personas al polvo mientras: se limpia la suciedad del
suelo de los gallineros y palomares; se ara la tierra; se exploran cuevas; y se limpian,
remodelan o demuelen edificaciones viejas donde habitan los murcilagos.
Las pequeas esporas de H. capsulatum llegan hasta los alvolos tras ser inhaladas y all se convierten en formas con capacidad de germinacin; con el tiempo se
produce una intensa reaccin granulomatosa que puede ir seguida de caseificacin
o calcificacin, lo mismo que en la tuberculosis.
En un pequeo porcentaje de pacientes, la histoplamosis se convierte en infeccin progresiva y potencialmente fatal. La enfermedad se manifiesta por una bronconeumona fibrocavitaria crnica o, con menor frecuencia, como una infeccin
diseminada.
TRATAMIENTO PROFILCTICO
TRATAMIENTO ESPECFICO
Educacin sanitaria de la poblacin, fundamentalmente la de riesgo; espelelogos, criadores de palomas y recolectores de guano de murcielagos.
3. Para histoplasmosis de enfermedad grave o afeccin del sistema nervioso o infeccin por VIH:
- Anfotericin B (bbo.: 50 mg): 0,3 a 1 mg/kg/da,
en infusin, que ha de durar de 2 a 6 h.
A las 2 semanas, si el paciente ha evolucionado
favorablemente, cambiar a:
- Itraconazol (tab.: 100 mg): 200 mg/da durante
15 das, por v.o.
Coccidioidomicosis
La coccidioidomicosis es causada por el hongo Coccidioides immitis, que es
un saprofito del suelo; la infeccin en el humano se produce al inhalar las esporas
transportadas por el aire. Esta primoinfeccin pulmonar solo causa sntomas en
40 % de los casos, que estn entre los de una enfermedad parecida a la gripe y una
neumona grave, y llegan hasta reacciones de hipersensibilidad: eritema multiforme,
eritema nudoso, eritema txico, artralgia, artritis, conjuntivitis o epiescleritis.
La evolucin habitual de la neumona primaria es hacia la curacin completa,
aunque las zonas de neumonitis pueden curar dejando en las radiografas imgenes
en forma de moneda llamadas coccidioidomas. Con menor frecuencia queda como
secuela una cavidad de paredes finas en la zona de consolidacin, que puede perdurar como una bronconeumona crnica o empeorar hasta producir lesiones fibrinodulares cavitarias.
TRATAMIENTO PROFILCTICO
Educacin sanitaria a la poblacin de riesgo.
TRATAMIENTO ESPECFICO
1. Para el ndulo pulmonar asintomtico:
Ninguno tratamiento, solo observar.
2. Para la cavidad pulmonar solitaria:
Observar, y como alternativo:
- Itraconazol (tab.: 100 mg): 200 mg/da durante
15 das, por v.o., o
- Fluconazol (tab.: 50; 100 y 150 mg): 150 mg/da
durante 15 das, por v.o.
3. Para neumona fibrocavitaria crnica:
- Itraconazol (tab.: 100 mg): 200 mg/da durante
15 das, por v.o. o
6. Para meningitis:
- Fluconazol (tab.: 50; 100 y 150 mg): 150 mg/da
durante 15 das, por v.o.
Y como alternativo:
411
Criptococosis
La criptococosis es una infeccin causada por el hongo levaduriforme Cryptococcus neoformans. Hay cuatro serotipos de la cpsula del hongo, denominadas
A, B, C y D.
Las excreciones de las palomas suelen contener los serotipos A y D. En la actualidad, el factor predisponerte ms frecuente en todo el mundo, es el sndrome de
inmunodeficiencia adquirida; en estos enfermos la cuenta de clulas T CD-4+ suelen encontrarse por debajo de 200 clulas/L.
- Fluconazol (tab.: 50; 100 y 150 mg): 400 mg/da,
cuando exista una buena evolucin clnica, durante 6 meses a 1 ao, por v.o.
TRATAMIENTO PREVENTIVO
Es la ducacin sanitaria de la poblacin.
TRATAMIENTO ESPECFICO
1. Para enfermedad pulmonar:
- Fluconazol (tab.: 50; 100 y 150 mg): 400 mg/da
durante 6 meses a 1 ao, por v.o.
2. Para la meningitis:
- Anfotericin B: a la dosis descrita, durante 10 semanas, cambiar a
Candidiasis
La Candida albicans es la causa ms frecuente de candidiasis de las mucosas, y
produce cerca de 50 % de todos los casos de candidemia en los pacientes hospitalizados. Todas las especies de Candida patgenas para el ser humano se encuentran como comensales de este, principalmente en la boca, intestino y vagina:
1. La candidiasis invasora va precedida, con frecuencia, por aumento de la colonizacin de boca, vagina y excremento por Candida a causa de la antibioticoterapia de amplio espectro. El riesgo de candidiasis bucofarngea es mayor en: los
recin nacidos, los pacientes con diabetes mellitas, las personas infectadas con el
virus de la inmunodeficiencia humana y las personas que usan prtesis dental.
2. La candidiasis bucal se presenta en forma de placas blancas adheridas, separadas, concluyentes en la mucosa bucal (boca y lengua) y farngea.
3. La candidiasis cutnea se presenta como: zonas intertriginosas, maceradas y enrojecidas; o produce: paroniquia, balanitis o prurito anal.
4. La candidiasis de la piel perianal o escrotal puede acompaarse de lesiones pustulosas separadas situadas en la cara interna de los muslos.
5. La candidiasis esofgica suele ser asintomtica, pero puede producir dolor subesternal o sensacin de obstructiva a la deglucin, tambin puede confundirse
con un dolor de origen cardiaco.
TRATAMIENTO PREVENTIVO
Es la educacin sanitaria a la poblacin.
TRATAMIENTO ESPECFICO
Enfermedades producidas por hongos / Candidiasis / Enfermedades causadas por protozoos / Paludismo /
413
Paludismo
Es una enfermedad febril producida por protozoos que se transmite por la
picadura del mosquito Anopheles infectado. Es la enfermedad parasitaria ms
importante del hombre con una morbilidad de ms de mil millones de personas y
una mortalidad anual entre uno y tres millones. Casi todas las infecciones en el
humano estn producidas por el gnero Plasmodium, las cuatro especies patgenas al hombre son: P. vivax, P. ovale, P. falciparum y P. malariae; casi todos
los casos letales se deben a P. falciparum. La infeccin en el ser humano se inicia
cuando un mosquito Anopheles hembra, al picar a la persona para alimentarse de
sangre, inocula esporozoitos de los plasmodios que permanecen en su glndula
salival.
TRATAMIENTO PREVENTIVO
Lucha contra el vector:
- Destruccin de criaderos de mosquitos.
- Desecacin de zonas pantanosas.
- Lucha biolgica y gentica.
- Uso de medios qumicos como: DDT, malathion,
petrolizacin de zanjas y aguas estancadas.
- Evitar picadura del mosquito:
Uso de mosquiteros.
Aplicacin de repelentes en la piel.
Uso de ropas protectoras.
Proteccin de las viviendas con mallas milimetradas.
TRATAMIENTO PROFILCTICO
La profilaxis se debe utilizar en toda persona que
visita una zona paldica o va a residir en ella. Se recomienda ingerir el medicamento durante todo el tiempo que permanezca en la zona endmica:
- Cloroquina (tab.: 150 mg): 2 tab., 1 vez/semana
durante todo el tiempo que permanezca en la
zona endmica, por v.o.; en zonas hiperendmicas con gran exposicin se indica 1 tab./da.
Otras opciones farmacolgicas:
MEDIDAS GENERALES
- Reposo en cama durante el paroxismo febril.
- Dieta normocalrico y normoproteica.
- Tomar signos vitales cada 6 h.
TRATAMIENTO SINTOMTICO
Medidas antitrmicas:
- Dipirona (mp.: 600 mg): 1 mp. cada 6 a 8 h
mientras haya fiebre o malestar general, por
va i.m.
- Enemas de agua fra y baos de agua tibia.
TRATAMIENTO ESPECFICO
1. Se recomienda el uso de uno de los esquemas que
se presentan a continuacin:
- Cloroquina (mp.: 200 y 300 mg): 10 mg/kg de
peso, repetir a las 24 h y 5 mg/kg a las 48 h
(dosis total de 25 mg/kg de peso) por va i.m.;
en el caso de P. vivax o P. ovale, se aade primaquina: 0,25 mg/kg/da durante 14 das.
- Amodiaquina: 15 mg/kg de peso, seguido de
10 mg/kg/da a las 24 y 48 h (dosis total
35 mg/kg).
- Mefloquina (tab.: 250 mg): 15 mg/kg de peso
seguido de 10 mg/kg a las 12 h, por v.o.
- Quina: 10 mg/kg cada 8 h durante 7 das + doxiciclina (cp.: 100 mg): 3 mg/kg/da durante
7 das, por v.o.
- Fansidar (tab.: sulfadoxina: 500 mg + pirimetamina: 25 mg): 25/1,25 mg/kg como dosis nica
al da, por v.o.
- Artemisina (tab.: 50 mg): 12 mg/kg de peso en
dosis fraccionada en un lapso de tiempo de 3 a
5 das + mefloquina (tab.: 250 mg): 25 mg/kg,
por v.o.
- Atovacuona/proguanil (tab.: 250/100 mg):
3 tab. en una sola dosis, con alimentos, durante
415
Toxoplasmosis
La toxoplasmosis es una enfermedad debida a la infeccin producida por el parsito intracelular estricto Toxoplasma gondii. La fase principal del ciclo vital del
parsito tiene lugar en el gato (ciclo felino, hospedero definitivo) y en sus presas; los
quistes ingeridos son digeridos rpidamente por las secreciones gstricas; los esporozoitos se liberan y atraviesan el epitelio del intestino delgado para transformarse
en taquizotos, que se multiplican rpidamente, y que son capaces de infectar y de
replicarse en todas las clulas de los mamferos, excepto en los eritrocitos. La fuente principal de transmisin suele ser por va oral y podra ser atribuida a la ingestin
de los esporozoitos esporulados procedentes del suelo contaminado.
La infeccin en los humanos casi siempre es asintomtica, pero puede presentarse de una forma aguda o crnica, con: linfoadenopatas, encefalitis, miocarditis y
neumonitis.
La toxoplasmosis congnita es la infeccin del recin nacido debido al paso transplacentario de parsitos desde la madre infectada al feto.
TRATAMIENTO PROFILCTICO
- Educacin sanitaria a la poblacin, especialmente
a los que cran gatos en la casa.
TRATAMIENTO ESPECFICO
- Pirimetamina (tab.: 25 mg): 2 tab. cada 12 h el
primer da, por v.o.; continuar con 25 a 50 mg/da
(que se sugiere que sean de 2 a 4 das, por ser la
Amebiasis
Constituye una enfermedad producida por el protozoo intestinal Entamoeba histolytica. Aproximadamente 90 % de las infecciones son asintomticas y 10 % restante presenta un espectro de sndromes clnicos que oscila desde la disentera hasta
la formacin de abscesos en el hgado y otros rganos.
La E. histolytica se adquiere por la ingestin de quistes viables a partir del agua,
los alimentos o las manos contaminadas con heces. Predomina la exposicin en
alimentos, sobre todo cuando los manipuladores de alimentos diseminan los quistes, o cuando los alimentos se cultivan con agua, fertilizantes o terrenos contaminados con heces. Entre las fuentes menos habituales se encuentran la transmisin por
el agua contaminada, y las prcticas sexuales orales y anales. Los quistes infecciosos se eliminan en las heces y pueden sobrevivir durante varias semanas en un
ambiente hmedo.
Los trofozotos mviles se liberan a partir de los quistes en el intestino delgado, y
permanecen de forma inofensiva en el intestino grueso de la mayor parte de los
pacientes. Invaden la mucosa intestinal, produciendo una colitis sintomtica, o el
torrente sanguneo, dando lugar a la aparicin de abscesos en el hgado, los pulmones o el cerebro. Se destruyen rpidamente por exposicin al aire o al cido del
estmago y, por lo tanto, no pueden causar infeccin. Esta enfermedad es endmica en Cuba.
TRATAMIENTO PROFILCTICO
- Educacin sanitaria de la poblacin.
- Control peridico de los manipuladores de alimentos y a todo el personal que trabaja en
crculos infantiles.
- Control de personas infectadas y de los contactos.
- Proteccin de los alimentos, especialmente verduras, contra los vectores.
- Proteccin contra la contaminacin fecal del agua
de consumo.
TRATAMIENTO ESPECFICO
1. Para infeccin asintomtica:
Si es portador en rea endmica, no es necesario
el tratamiento debido a la reinfeccin a la que esta
expuesto. Se trata en caso de:
- Manipular alimentos.
- Si la cepa es muy patgena.
- Si la infeccin se presenta en rea no endmica.
- Se utilizan los medicamentos siguientes:
Yodoquinol (diyodohidroxiquinina) (tab.:
650 mg): 1 tab., 3 veces/da durante 20 das,
por v.o.
Paramomicina (tab.: 250 mg): 500 mg, 3 veces/da durante 10 das, por v.o.
Furoato de diloxamida (furamida) (tab.:
500 mg): 1 tab., 3 veces/da durante 10 das,
por v.o.
417
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Aspiracin del absceso bajo visin ultrasonogrfica, dejndose en la cavidad una sonda que permita
instilar cada 2 das una mezcla preparada de la forma siguiente:
- Cloroquina: 250 mg + emetina: 20 mg + penicilina G: 5 000 000 U + estreptomicina: 50 mg
+ suero fisiolgico: 20 mL.
El drenaje quirrgico se hace en los casos de riesgo de ruptura inminente hacia pleura, peritoneo o
pericardio, o cuando no haya respuesta al tratamiento mdico o a la tcnica aspirativa.
Criterios de que se ha curado:
- Heces fecales negativas en ms de 3 muestras
con intervalos de 1 semana, despus de terminado el tratamiento.
- Raspado de mucosa rectal negativa.
Giardiasis
Es la infeccin producida por la especie Giardia lamblia: protozoario flagelado
cosmopolita. Es el parasitismo ms frecuente en Cuba. El hbitat natural de este
parsito es la parte superior del intestino delgado (duodeno y yeyuno) del hombre,
el cual es su husped natural y su reservorio.
Es la enfermedad parasitaria ms frecuente en el mundo y produce enfermedad
intestinal y diarrea de carcter endmico o epidmico. La infeccin se presenta
cuando se ingieren los duros quistes existentes en el medio, los cuales se abren en el
intestino delgado para liberar los trofozotos flagelados que se multiplican en fusin
binaria.
La Giardia es un patgeno de la porcin proximal del intestino delgado y no se
disemina por va hematgena. Los trofozotos permanecen libres en la luz o se unen
al epitelio mucoso por medio de una ventosa o disco ventral. Cuando un trofozoto
encuentra condiciones alteradas de la mucosa, forma un quiste de morfologa diferenciada, que es la fase en que se encuentra habitualmente al parsito en las heces.
Pueden estar presentes en las heces blandas o acuosas, pero el quiste resistente
sobrevive fuera del organismo y es el causante de la transmisin. Los quistes no
toleran el calor, la desecacin o la exposicin continuada de las heces, pero se
mantienen viables durante meses en agua fra corriente.
TRATAMIENTO PROFILCTICO
- Educacin sanitaria a la poblacin.
- Eliminacin sanitaria de las heces fecales.
- Proteger las fuentes de abasto de agua de la
contaminacin fecal.
- Hervir el agua para el consumo humano y lavar
adecuadamente las verduras.
- Tratamiento familiar.
TRATAMIENTO CURATIVO
Ha dado mejores resultados el tratamiento combinado de los dos frmacos siguientes:
- Quinacrina (atebrina) (tab.: 100 mg): 100 mg
3 veces/da durante 5 a 7 das, por v.o.
- Metronidazol (flagyl) (tab.: 250 mg): 1 g/da
durante 10 das o 750 mg/da durante 15 das,
por v.o.
Enfermedades causadas por protozoos / Giardiasis / Enfermedades causadas por nematodos / Ascaridiasis /
419
Ascaridiasis
El Ascaris lumbricoides es el mayor nematodo intestinal, ms largo, que parasita al hombre y puede alcanzar hasta 40 cm. Su hbitat es el intestino delgado,
aunque su ciclo biolgico lo hace recorrer varias regiones anatmicas del organismo humano. Las hembras maduras del Ascaris son extraordinariamente fecundas y
cada una produce al da hasta 240 000 huevos, que eliminan con las heces. Los
huevos, muy resistentes a las agresiones del medio, se hacen infecciosos despus
de varias semanas de maduracin en el suelo y pueden permanecer en este estado
durante aos.
Cuando se ingieren los huevos infecciosos, las larvas incubadas en el intestino,
invaden la mucosa, emigran por la circulacin hasta los pulmones, perforan los alvolos, ascienden por el rbol bronquial y vuelven a ser deglutidas hasta el intestino
delgado, donde maduran gusanos adultos.
La enfermedad clnica surge cuando las larvas emigran hacia el pulmn o como
efectos de los gusanos adultos que viven en la luz del intestino delgado.
Entre la infeccin inicial y la produccin de huevos transcurren entre 2 y 3 meses.
Los gusanos adultos viven durante 1 a 2 aos. Es un parsito cosmopolita que
afecta, aproximadamente, a 1 de cada 4 personas en el mundo.
TRATAMIENTO PROFILCTICO
- Educacin sanitaria de la poblacin.
- Uso de letrinas o servicios sanitarios, evitando
fecalismo a cielo abierto.
- No usar excretas humanas como abono.
- Hervir o filtrar el agua.
- Lavar bien verduras y frutas antes de su consumo.
- Proteger los alimentos de vectores (moscas, cucarachas, etc.).
TRATAMIENTO CURATIVO
Se recomienda el uso de uno de los medicamentos siguientes:
- Tetramizol (tab.: 50 y 150 mg y jarabe: 25 mg
en 5 mL): 150 mg dosis nica, por v.o.
- Mebendazol (tab.: 100 mg): 1 tab. 2 veces/da,
durante 3 das, por v.o., y repetir el esquema de
tratamiento a los 7 das.
- Tiabendazol (tab.: 500 mg): 25 mg/kg/da durante 2 das (dosis mxima 3 g/da), por v.o.
- Albendazol (nadoxin) (tab.: 200 mg): 400 mg en
dosis nica, por v.o.
- Citrato de piperacina (jarabe: 1,5 g/15 mL):
75 mg/kg/da durante 7 das (dosis mxima
3,5 g/da), por v.o.
En los pacientes con obstruccin intestinal por
Ascaris, la dosis recomendada es:
- Citrato de piperacina (jarabe: 1,5 g/15 mL):
150 mg/kg el primer da (dosis mxima 3 g)
por sonda nasogstrica; y 65 mg/kg/da durante
6 das, en los das posteriores, por v.o.
- Pamoato de pirantel (combatrim) (tab.: 100 mg):
1 mg/kg/da (dosis mxima 1 g) durante 3 das,
por v.o.
Medicina natural:
- Semilla de calabaza: 2 g/kg de peso corporal/da
durante 5 das, en forma de horchata con azcar
y agua, no es necesario dar purgantes, ni dietas
especiales.
Tricocefaliasis o trichuriasis
Es la infeccin del intestino humano por el parsito Trichuris trichiura, verme
pequeo que habita en la regin del colon y ciego, con las porciones anteriores
ensertadas en la mucosa superficial. Cada da las hembras adultas depositan miles
de huevos que se eliminan por las heces y maduran en el suelo. Una vez ingeridos,
los huevos infecciosos se rompen en el duodeno, liberando larvas que maduran
antes de emigrar hacia el intestino grueso. El ciclo vital dura aproximadamente
3 meses y los gusanos adultos pueden vivir varios aos y en mltiples ocasiones
cursa de forma asintomtica.
TRATAMIENTO PROFILCTICO
Vase Ascaridiasis.
TRATAMIENTO CURATIVO
Se recomienda el uso de uno de los medicamentos siguientes:
- Mebendazol (tab.: 100 mg): 100 mg, 2 veces/da durante 3 das, por v.o.; repetir a
las 3 semanas, si es necesario. Se ha utili-
Necatoriasis y anquilostomiasis
Se denomina as a la infestacin del intestino humano por los gusanos ganchudos
Necator americanus y Ancylostoma duodenale. Su hbitat natural lo constituye
las primeras porciones del intestino delgado; se caracterizan por ser parsitos hematfogos que producen anemias microctica e hipocrmica como signo fundamental e hipoproteinemia, sobre todo cuando es masiva la infestacin.
El parsito adulto mide aproximadamente 1 cm de longitud, utiliza sus dientes
bucales (Ancylostoma) o sus placas cortantes (Necator) para fijarse en la mucosa
del intestino delgado y aspirar la sangre (0,2 mL/da) y el lquido insterticial. Produce miles de huevos cada da; estos huevos se depositan con las heces en el suelo,
donde las larvas rabditiformes son liberadas y se transforman, al cabo de 1 semana,
en larvas filariformes infecciosas.
Las larvas infecciosas atraviesan la piel y alcanzan los pulmones por medio de la
circulacin sangunea; all invaden los alvolos y ascienden las vas respiratorias, antes
de ser deglutidas y alcanzar el intestino delgado. El perodo presintomtico desde la
invasin cutnea hasta la aparicin de los huevos en las heces es de 6 a 8 semanas. El
N. americanus vive alrededor de 2 a 5 aos y el A. duodenale entre 6 y 8 aos.
TRATAMIENTO PROFILCTICO
Las medidas son similares a otros parsitos (vase Ascaridiasis), pero es importante recalcar la importancia del uso de calzado.
TRATAMIENTO CURATIVO
Utilizar uno de los frmacos siguientes:
- Tetramizol (tab.: 50 y 150 mg): 1 tab. (150 mg)/da
durante 5 das, por v.o.
421
Enterobiasis (oxiuriasis)
Es la infestacin provocada por Enterobius vermicularis, verme redondo y pequeo que habita la regin ileocecal y el apndice. Es un parsito cosmopolita que se caracteriza clnicamente por producir un gran prurito anal, preferiblemente, por las noches.
Los Enterobius adultos miden alrededor de 1 cm de longitud y habitan en la luz
intestinal; la hembra grvida emigra durante la noche a la regin perianal y libera hasta
10 000 huevos inmaduros; estos huevos se convierten en infecciosos al cabo de unas
horas y se transmiten desde las manos a la boca. Las larvas se diseminan y maduran
por completo dentro del intestino. Este ciclo vital dura aproximadamente 1 mes y los
gusanos adultos sobreviven durante 2 meses.
La autoinfeccin se produce por el rascado perianal y el transporte hasta la boca
de los huevos infecciosos presentes en las manos o debajo de las uas. Debido a la
facilidad para la transmisin de persona a persona, las infecciones por oxiuros son
frecuentes entre los miembros de una familia.
TRATAMIENTO PROFILCTICO
- Bao diario y cambio de ropa interior.
- Cambio de ropa de dormir peridicamente.
- Lavados de las manos antes de comer algn alimento y despus de defecar.
- Evitar onicofagia.
En caso de infestacin:
- Medidas antes sealadas.
- Hervir la ropa de cama y personal, diariamente
mientras dure el tratamiento.
- Evitar el rascado anal y usar guantes para dormir, principalmente los nios.
TRATAMIENTO CURATIVO
Se utiliza uno de los medicamentos siguientes:
- Mebendazol (tab.: 100 mg): 1 tab., 2 veces/da,
durante 3 das, por v.o.
- Albendazol (tab.: 200 mg): 400 mg dosis nica,
por v.o.
El tratamiento en los integrantes del ncleo familiar, tambin es necesario hacerlo para eliminar reservorios asintomticos.
Medicina natural:
Igual que en la ascaridiasis.
Estrongiloidiasis
Es la infestacin del intestino delgado producida por un nematodo fino, el Strongyloides stercoralis, es el parsito cosmopolita ms comn en los trpicos. El
hombre sufre la infestacin por medio de larvas que le entran en el organismo por la
piel, con un ciclo evolutivo parecido al N. americanus. Las hembras adultas son
diminutas y miden aproximadamente 2 mm de longitud.
TRATAMIENTO PROFILCTICO
Iguales medidas profilcticas que con el Ascaris,
adems de insistir en el uso de calzado.
TRATAMIENTO CURATIVO
Se recomienda uno de los frmacos siguientes:
- Tiabendazol (tab.: 500 mg): 25 mg/kg/da durante 3 das (dosis mxima 3 g), por v.o.
- Mebendazol (tab.: 100 mg): 100 mg, 2 veces/da
durante 3 das, por v.o.; recomendado en caso
de intolerancia al tiabendazol.
- Albendazol (tab.: 200 mg): 400 mg en dosis nica, por v.o.; se considera una respuesta positiva
al tratamiento, si a las 8 semanas del tratamiento
la eosinofilia se reduce y si las heces fecales seriadas son negativas.
Estrongiloidiasis / Enfermedades causadas por cestodos / Taeniasis / Enfermedades causadas por trematodos / Fascioliasis /
423
Taeniasis
La tenia bovina, Taenia saginata, es la causante de la taeniasis, y se encuentra
en todos los pases donde se consume carne de res cruda o poco cocinada.
TRATAMIENTO PROFILCTICO
-
TRATAMIENTO CURATIVO
Se recomienda el uso de uno de los medicamentos siguientes:
- Praziquantel (tab.: 500 mg): 10 mg /kg, en dosis
nica, v.o. Es el tratamiento de eleccin.
- Niclosamida (yomexan o radeverm) (tab.:
500 mg): 2 a 3 g en dosis nica, por v.o.
Este antiparasitario ya no es utilizado en muchos
pases por ser de eleccin el praziquantel.
Modo de administracin:
Dieta pobre en residuos durante 48 h.
En ayunas, administrar 2 tab. trituradas en forma de papilla; 1 h despus administrar 2 tab.
de la misma forma antes referida; se espera
1 h y se ingiere un purgante salino (sulfato
de magnesio de 15 a 30 g).
Recoger las heces fecales para tamizarlas hasta encontrar el esclex, como nico modo de
comprobar la efectividad del tratamiento.
Se ha sugerido el uso de cloropromacina para
evitar la regurgitacin de los progltides.
Medicina natural:
- Semilla de calabaza: 2 g/kg de peso corporal/da
durante 5 das, en forma de horchata con agua y
azcar; se considera ms efectiva, si se utiliza
con leche de coco.
Fascioliasis
Es la enfermedad producida por la Fasciola hepatica (duela del hgado) que se
aloja en vescula y vas biliares, lo que explica la gran sintomatologa hepatobiliar
que produce.
El ser humano contrae la fascioliasis ingiriendo metacercarias fijadas a determinadas plantas acuticas, como el berro. La infeccin tambin puede adquirirse al
consumir agua contaminada o ingerir productos alimenticios lavados con ella. Se
han descrito casos de contagio de la infeccin humana mediante el consumo de
hgado crudo o mal cocinado, recin preparado, que contiene duelas inmaduras.
La infeccin comienza cuando las metacercarias salen del quiste, penetran en la
pared intestinal, viajan por la cavidad peritoneal e invaden la cpsula heptica; los
gusanos adultos terminan por llegar a los conductos biliares, donde liberan grandes
huevos operculados, que salen con la bilis y llegan al medio ambiente mediante el
aparato digestivo. El ciclo vital de estos gusanos se completa en caracoles especficos, en Cuba (Lynnae cubensis), primer hospedador intermediario, y con el enquistamiento sobre plantas acuticas.
TRATAMIENTO PROFILCTICO
TRATAMIENTO CURATIVO
Bibliografa
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425
CAPTULO XII
ANTIBITICOS-ANTIMICROBIANOS
Clasificacin
Los antibiticos son sustancias qumicas producidas por varias especies de microorganismos (bacterias, hongos y actinomicetceos), que suprimen el crecimiento de otros microorganismos y originan su destruccin.
En los momentos actuales, el uso del trmino antibitico se ha ampliado para
incluir compuestos sintticos, que presentan actividad antibacteriana, antimictica y
antiviral; entonces se utiliza el trmino de antimicrobianos, y su objetivo es actuar
contra las infecciones.
La infeccin puede definirse como la multiplicacin de microorganismos (bacterias, hongos, virus, protozoarios o parsitos multicelulares) en los tejidos de un
husped, el cual puede o no presentar sntomas, as como la multiplicacin que se
produce en una superficie o luz del husped, y origina sntomas y signos de enfermedad. Existen varias clasificaciones muy tiles para el uso en la prctica mdica
que se exponen a continuacin.
Los antibiticos-antimicrobianos se han clasificado en cinco grandes grupos:
- Clasificacin segn el tipo de accin sobre las bacterias: bactericidas y bacteriostticos.
- Clasificacin segn el mecanismo de accin sobre la estructura bacteriana.
Penicilinas
Cefalosporinas
Aminoglucsidos
Glicopptidos
Quinolonas
Rifamicinas
Monobactmicos
Carbapnicos
Epxidos fosforados
Tetraciclinas
Anfenicoles
Sulfamidados
Macrlidos
Lincosamidas
Nitrofuranos
Nitroimidazoles
Oxazolidinonas
Clasificacin / Segn la accin sobre las bacterias / Segn la accin sobre la estructura bacteriana
celular rgida. La inhibicin de la sntesis de la pared bacteriana tiene habitualmente un efecto bactericida.
La estructura de la pared celular es un polmero denominado peptidoglicano,
cuya sntesis se divide en 3 etapas principales, y cada una es inhibida por un
grupo diferente de antibiticos. En la primera etapa se forma el VDP-N-acetilmuramil pentapptido en el citoplasma bacteriano; donde acta la cicloserina.
En la segunda etapa se polimerizan el VDP-N-acetilmuramil-pentapptido y la
N-acetilglucosamina y se unen al punto de crecimiento de la pared bacteriana;
los antibiticos que inhiben esta fase son: la vancomicina y la bacitracina. En la
tercera etapa, las cadenas de peptidoglicanos, una vez fuera de la clula, quedan entrelazadas transversalmente y dan lugar a la formacin de un polmero
tridimensional; esta etapa tambin es conocida como transpeptidacin y es
inhibida por penicilinas y cefalosporinas.
2. Antibiticos que ejercen su accin a travs de la membrana celular y afectan su
permeabilidad.
La membrana citoplasmtica es un elemento esencial en la regulacin del medio
intracelular de la bacteria. Esta membrana tiene estructura diferente para las bacterias y los hongos y puede ser lesionada ms fcilmente por algunos productos,
de esta forma se obtiene una actividad antimicrobiana selectiva. Poseen esta accin las: polimixinas, colistinas, nistatinas y el anfotecin B.
3. Antibiticos que inhiben la sntesis proteica (inhibicin de la traduccin y la trascripcin del material gentico).
El ribosoma bacteriano consta de dos subunidades denominadas 50s y 30s. El
cloranfenicol, las tetraciclinas, los aminoglucsidos, las eritromicinas y las lincomicinas, son antibiticos que se unen a los ribosomas de las bacterias y bloquean
la accin del cido ribonucleico mensajero (ARNm), siendo este bloqueo reversible, y es la causa por la que actan como bacteriostticos.
Los aminoglucsidos se unen a la subunidad 30s y producen la acumulacin de
complejos iniciales de la sntesis proteica, lectura errnea del cdigo cido ribonucleico mensajero y produccin de polipptidos anormales, lo que hace que se
comporten como bactericidas.
4. Antibiticos que ejercen su accin antimicrobiana por medio de la inhibicin de
la sntesis.
Que puede ser de: los cidos nucleicos, quinolonas, fluorquinolonas, novobiocina, sulfonamidas, trimetropim y la rifampicina. Este ltimo inhibe de forma
selectiva la enzima cido rubinucleico (ARN) polimerasa dependiente del cido desoxirribonucleico (ADN), el cual cataliza la trascripcin de la informacin gentica contenida en el cido ribonucleico mensajero, ejerciendo su accin
bactericida.
Todo lo anterior se resume en la figura 12.1 y tabla 12.2.
/ 429
Accin
Alteracin
de la permeabilidad antibacteriana
por medio de la
de la membrana
celular o inhibicin inhibicin de la
del transporte
sntesis proteica
Penicilinas
C efalosporinas
Glicopptidos
Epxidos fosforados
Monobactmicos
C arbapnicos
Antimicticos:
Miconazol
K etoconazol
C lotrimoxazol
Polimixin
C olistina
N istatina
Anfotericn B
Accin
antibacteriana
por medio de la
inhibicin de los
cidos nucleicos
Alteracin del
metabolismo
del cido
flico
Q uinolonas
Rifamicinas
N ovobiocina
Griseofulvina
Antivirales
Sulfamidados
Clasificacin / Segn la accin sobre la estructura bacteriana / Segn la tincin de Gram de las bacterias /
Gramnegativos
Cocos
Bacilos
Bacillus (anthracin)
Clostridium (botulinum, perfrigens y tetani)
Listeria
Listeria (monocytogenes)
Corynebacterium (diphteriae)
Actinomyces (israeli)
Bacilos
Pseudomona (aeruginosa)
Cocos y
cocobacilos
Enterobacterias
Escherichia coli
Citrobacter (freundii)
Salmonella (typhi y otras especies)
Shigella (dysenteriae, flex neri y sonnei)
Klebsiella (pneumoniae)
Enterobacter (aerogenes)
Hafnia (alv ei)
Prov idencia
Proteus (mirabilis y v ulgaris)
Yersinia (enterocoltica y pestis)
431
1. Los microorganismos aerobios no pueden crecer sin oxgeno libre como aceptor
final de hidrgeno. Sus sistemas enzimticos pueden transferir el hidrgeno slo
al oxgeno libre, por lo tanto tiene un tipo aerobio de metabolismo.
2. Las especies anaerobias estrictas tienen dos peculiaridades: el oxgeno le es txico porque sus enzimas son bloqueadas por este, y porque sus sistemas enzimticos no pueden transferir hidrgeno al oxgeno libre (tablas 12.4 y12.5).
Esencialmente siempre
activos
Usualmente activos
Clandimicina
Cefoxitina
Cefotetn
Penicilinas antiseudomnicas
Moxalactam
Aztreonam
Aminoglucsidos
Quinolonas
Bacterias aerobias
Enfermedad
Clostridium
C. tetani
C. botulinum
Ttanos
Intoxicacin alimentara
Bacteroides
Necrobacterium
Presente en:
Apendicitis
Septicemias
Abscesos de hgado
Absceso de pulmn, etc.
Grupo de
antimicrobianos
Penicilinas
Cefalosporinas
Aminoglucsidos
Quinolonas
Fluorquinolonas
Glicopptidos
Rifamicinas
Monobactmicos
Carbapnicos
Epxidos fosforados
Tetraciclinas
Macrlidos
Estreptograminas
Lincosamidas
Aminociclitoles
Anfenicoles
Nitrofuranos
Sulfamidados
Diaminopiridinas
Nitroimidazoles
Oxazolidinonas
Antituberculosos
Antimicticos
Antivirales
La descripcin de los antimicrobianos (antibacterianos, antituberculosis, antimicticos y antivirales) se ha hecho teniendo en cuenta la clasificacin de su composicin qumica:
- Antibacterianos:
Fluorquinolonas.
Penicilinas.
Glicopptidos.
Cefalosporinas.
Rifamicinas.
Aminoglucsidos.
Monobactmicos.
Quinolonas.
Carbapnicos.
/ 433
Epxidos fosforados.
Nitroimidazoles.
Tetraciclinas.
Oxazolidinonas.
Macrlidos.
- Antituberculosis.
Estreptograminas.
- Antimicticos.
Lincosamidas.
- Antivirales:
Aminociclitoles.
Antiherpticos.
Anfenicoles.
AntiCitomegalovirus.
Nitrofuranos.
Antivirus influenza.
Sulfamidados.
Antirretrovirales.
Diaminopiridinas.
Interferones.
A continuacin se hace una explicacin detallada de cada un de los antimicrobianos ms utilizados, con su presentacin, dosis y va de administracin resumidas en
las respectivas tablas.
Antibacterianos
Los antibacterianos son sustancias qumicas que se obtienen a partir de los mismos microorganismos, o sea, las bacterias. Tambin se obtienen de forma sinttica,
gracias al desarrollo de la ingenieria gentica.
Son frmacos que actuan en los diferentes niveles de la estructura bacteriana
para:
- Inhibir la sntesis de la pared celular.
- Inhibir la sntesis proteica en el ribosoma.
- Alterar la permeabilidad de la membrana celular.
- Inhibir los cidos nucleicos.
- Inhibir el metabolismo del cido flico.
- Producir interferencia del sistema enzimtico bacteriano.
Es importante tener estos conocimientos para evitar la utilizacin de dos antibacterianos que actuen en el mismo nivel de la estructura bacteriana, lo cual es contradictorio en la teraputica cotidiana.
Penicilinas
Las penicilinas son antibiticos betalactmicos, pues su estructura bioqumica se
encuentra formada por un anillo del mismo nombre, que unido a un anillo de tiazolidina, da forma a una molcula llamada cido 6-aminopenicilmico, el cual, a su
vez, va unido a una cadena lateral que determina en muchas ocasiones las caractersticas farmacolgicas y antibacterianas de un determinado tipo de penicilina.
Son antibiticos bactericidas que actan inhibiendo la sntesis de la pared celular bacteriana. Su principal inconveniente son las reacciones alrgicas que pueden
435
originarse, las que se presentan entre 5 y 10 % de los pacientes, y que van desde
una erupcin leve hasta una anafilaxia que puede causar la muerte.
Las betalactamasas son enzimas producidas por algunas bacterias que hidrolizan
el anillo betalactmico, destruyndolo, e inhiben la accin de las penicilinas.
Entre los inhibidores de las betalactamasas, que se asocian a los antibiticos
que son inactivados por las penicilinasas, estn: cido clavulnico, sulbactam y
tazobactam.
Las reacciones adversas son: hipersensibilidad, reacciones cutneas, fiebre y
leucopenia.
No se utiliza la clasificacin de las penicilinas de acuerdo con su generacin, o
con el momento de su aparicin en el mercado, sino que se hace sobre la base de la
accin contra las bacterias, por considerarla ms prctica.
TRATAMIENTO. INDICACIONES
Presentacin
Dosis
Por va
G potsica
G sdica
i.m. o i.v.
G procanica
i.m.
Benzatnica
i.m.
v.o.
v.o.
Presentacin
Dosis
Oxacilina
500 mg a 1 g cada 4 a 6 h
Nios: 50 a 100 mg/kg/da
v.o.
v.o.
Nafcilina
Cp. : 250 mg
v.o.
v.o.
i.m. o i.v.
i.m. o i.v.
Bbo.: 0,5; 1; 2 y 4 g
Por va
Cloxacilina
250 mg a 1 g cada 6 h
Nios: 50 a 100 mg/kg/da
v.o.
v.o.
Flucloxacilina
sdica
Cp.: 500 mg
Susp.: 5 mL = 250 mg
500 mg cada 8 h
Nios: 1 cdta. cada 8 h,
1 h antes de los alimentos
v.o.
v.o.
Presentacin
Dosis
Por va
Ampicilina
0,5 a 1 g cada 6 u 8h
6 a 12 g en subdosis,
cada 6 u 8 h
Nios: 30 a 50 mg/kg/da
v.o.
i.m. o i.v.
Amoxacilina
500 mg a 1 g cada 6 u 8 h
250 mg a 1 g cada 8 h
Nios: 250 a 500 mg
cada 8 h
v.o.
i.m. o i.v.
Ciclacilina
v.o.
Epicilina
v.o.
Hetacilina
250 mg a 1g cada 6 h
Nios: 50 a 100 mg/kg/da
en subdosis cada 6 h
v.o.
Talampicilina
v.o.
Bacampicilina
v.o.
Metampicilina
v.o.
Pivampicilina
v.o.
Amdinocilina
Bbo.: 500 mg y 1g
10 mg/kg cada 4 h
Nios: 40 a 60 mg/kg/da
en subdosis cada 4 h
i.m. o i.v.
Antibacterianos / Penicilinas /
Dosis
Por va
Amoxacilina
cido
clavulnico
Sobre
875 mg
125 mg
v.o.
Tableta
500 mg
250 mg
125 mg
62,5 mg
v.o.
v.o.
mpula
500 mg
1g
2g
50 mg
200 mg
200 mg
1 a 2 g cada 6 o 12 h,
i.v.
Nios: 100 mg/kg/da en 2 subdosis i.v.
No pasar de 200 mg de cido
clavulnico por dosis,
ni de 1,2 g en 24 h
i.v.
Gotas
1 mL = 100 mg
12,5 mg
Suspensin
mpula
5 mL = 250 mg
500 mg
62,5 mg
125 mg
Ampicilina
Sulbactam
1,5 g
3g
1 mp. cada 6 h
v.o.
v.o.
i.v.
Presentacin
Dosis
Por va
Carbenicilina
Bbo.: 1 y 5 g
2 a 4 g cada 6 h
en infecciones urinarias
12 a 40 g cada 6 h, en subdosis
i.m.
Ticarcilina +
cido clavulnico
i.v.
Infusin
continua
Presentacin
Dosis
Por va
Azlocilina
2 a 4 g cada 6 h
Nios: 100 a 400 mg/kg/da,
en subdosis cada 4 o 6 h
i.m. o i.v.
Piperacilina +
tazobactam
i.m. o i.v.
Mezlocilina
Bbo. 1; 2 y 4 g
1a4g
Nios: 100 a 300 mg/kg/da
en subdosis cada 4 h
i.m. o i.v.
437
Cefalosporinas
Como las penicilinas, las cefalosporinas inhiben una serie de enzimas, conocidas
como protenas fijadoras de penicilina que catalizan pasos importantes en la formacin de la pared celular bacteriana. Estas enzimas varan entre unas y otras especies. Los medios principales para la resistencia bacteriana es la elaboracin de
enzimas, conocidas como betalactamasas, que hidrolizan a estos antibiticos. Las
cefalosporinas ms nuevas son sumamente resistentes a la hidrlisis por las betalactamasas. Son antimicrobianos de amplio espectro y bactericidas. Su mecanismo de
accin consiste en la inhibicin de la sntesis de la pared celular de la bacteria.
TRATAMIENTO. INDICACIONES
Presentacin
Dosis
Por va
Cefadroxilo
1 a 2 g cada 12 a 24 h
Nios: 25 a 50 mg/kg/da,
en 2 subdosis
v.o.
Cefalexina
v.o.
Cefalotina
Bbo.: 1 g
500 mg a 1 g cada 12 h,
Se pueden usar hasta 12 g al da
Nios: 80 a 160 mg/kg/da en subdosis
cada 4 h
i.m. profunda
o i.v. lenta
Cefazolina
Bbo.: 0,5 y 1 g
0,5 a 1 g cada 12 h
Cefaclor
v.o.
Antibacterianos / Cefalosporinas /
439
Presentacin
Dosis
Por va
Ceforanide
mp.: 0,5 y 1 g
0,5 a 1 g cada 12 h
i.m. o i.v.
Cefuroxima
Bbo. 750 mg
i.m. o i.v.
Cefoxitina
Bbo.: 1 y 2 g
i.m. o i.v.
Cefamandol
Bbo.: 0,5; 1 y 2 g
1 a 2 g cada 4 o 6 h
Nios: 50 a 150 mg/kg/da, en subdosis cada 6 h
i.m. o i.v.
Cefonocid
Bbo.: 1 g
i.m.
i.m. o i.v.
Cefmetazol
mp.: 1 y 2 g, i.v.
mp.: 0,5 g, i.m.
i.m. o i.v.
Cefprozil
v.o.
Presentacin
Dosis
Por va
Cefixime
v.o.
Cefpodoxima
v.o.
Proxetilcef-podoxima
Tab.: 100 mg
v.o.
Cefotaxima
i.m.
i.v.
Ceftizoxima
Bbo.: 0,5 y 1g
i.m. o i.v.
Cefoperazona
Bbo.: 1 y 2 g
i.v.
i.m. o i.v.
Ceftriaxona
Bbo.: 0,5 y 1 g
i.m. o i.v.
Ceftazidima
Bbo.: 0,5 y 1 g
1 g cada 8 h o 2 g cada 12 h
Nios: 30 a 100 mg/kg/da, en 2 o 3 dosis
i.m. o i.v.
Cepditoren
Tab.: 200 mg
v.o.
Cefnidin
600 mg cada12 h
Nios: 7 a 14 mg/kg cada 12 h
v.o.
Presentacin
Dosis
Por va
Cefepime
Bbo.: 0,5 y 1 g en 15 mL
Bbo.: 2 g en 20 mL
Fco.: 1 y 2 g en 100 mL
0,5 a 1 g cada 12 h
2 g cada 12 h
Cefpiroma
Bbo.: 1 g
1 a 2 g diluido en 10 o 20 mL de agua
de inyeccin, cada 12 h, durante 3 a 5 min
i.m. o i.v.
i.m. o i.v.
lento (30 min)
infusin continua
i.v.
Cefelidina
Cefoselis
Aminoglucsidos
Los aminoglucsidos han sido de gran utilidad en la teraputica de la sepsis causada por grmenes gramnegativos, ya sean solos o unidos a betalactmicos, logrndose un buen efecto de sinergismo. Son bactericidas que actan en la unidad 30s
del ribosoma bacteriano, donde inhiben la sntesis de protenas y disminuyen la
fidelidad de la traduccin del cdigo gentico.
Tienen caractersticas farmacolgicas generales, las cuales se relacionan a continuacin:
- No se absorben por va oral.
- Se excretan con rapidez por el rin normal.
- El frmaco acumulado en la corteza renal normal se excreta lentamente entre
10 y 20 das despus de la ltima dosis.
- Se usan exclusivamente para tratar sepsis por gramnegativos.
- La toxicidad es comn a todas (nefrotxica, ototxica y bloqueo neuromuscular).
- La resistencia adquirida puede ser cruzada. Existen hasta 15 enzimas responsables de la resistencia, y en algunos coinciden hasta 7 enzimas (acetiltransferasa,
adeniltransferasa y fosfotransferasa).
- El transporte a travs de la membrana celular es un proceso activo que depende del
oxgeno, es por ello que las bacterias anaerobias son resistentes a estas drogas.
- Su actividad antibitica es inhibida de manera notable por el pH cido.
- En las infecciones por cocos grampositivos se pueden utilizar con otros antibiticos para lograr un buen efecto sinrgico, principalmente, estafilococos y
estreptococos.
- Penetran de forma apropiada en el espacio interarticular, pleura, pericardio y
cavidad peritoneal.
- No penetran de manera adecuada en el sistema nervioso central y en el ojo.
Los factores de riesgo de nefrotoxicidad son:
- Dosis y duracin del tratamiento (no ms de 14 das).
- Insuficiencia renal preexistente.
- Uso reciente (menos de 1 ao).
441
TRATAMIENTO. INDICACIONES
Presentacin
Dosis
Por va
i.m.
Neomicina: se usa
exclusivamente para
lograr la asepsia del
colon prequirrgico
Tab.: 250 mg
Pomada, cremas
dermatolgicas y
gotas ticas
v.o.
Kanamicina
i.m.
Gentamicina
i.m. o i.v.
Tobramicina
i.m. o i.v.
Amikacina
i.m. o i.v.
Netilmicina
i.m. o i.v.
Dibekacina
mp.: 50 y 100 mg
i.m. o i.v.
Ribostamicina
i.m.
Sisomicina
Bbo.: 1 g
mp.: 100 mg
cada 12 h
3 mg/kg/da, en subdosis cada 8 o 12 h
i.m. o i.v.
Espectinomicina
Bbo.: 2 g
i.m.
Isepamicina
local y tica
local y tica
Ejemplo:
Edad: 60 aos.
Peso: 70 kg.
Creatinina srica del paciente: 6 mg %.
Dosis de gentamicina que debe usarse 5 mg/kg/da:
5 70 = 350 mg
(140 - 60)(70) = 80 70 = 5600 = 12,7 mg
72 6
72 6 432
Los 350 mg se reducen a 11,3 %:
350 0,113 = 39,5 mg de gentamicina que
se ha de usar en 24 h.
Conversin de la creatinina de mg % a mmol/L:
Hombre = creatinina por 0,82
Mujer = creatinina por 0,85
Quinolonas
Es un grupo de antimicrobianos relacionados en su estructura qumica con el cido
nalidxico, que acta alterando la formacin del cido nucleico de las bacterias por
medio de la inhibicin de la girasa, que es una enzima necesaria para la duplicacin del
cido desoxirribonucleico bacteriano. Son activas contra bacterias gramnegativos,
pero con poca actividad sobre pseudomonas y grmenes grampositivos.
- Su uso est limitado al tratamiento de las infecciones urinarias y la shigelosis.
- Es muy frecuente la resistencia cruzada.
- No existe sinergia ni antagonismo con otros antimicrobianos.
- En la insuficiencia renal, la dosis se disminuye a la mitad.
TRATAMIENTO. INDICACIONES
Presentacin
Dosis
Por va
cido nalidxico
cido pipemdico
Cinoxacina
Enoxacina
cido oxolnico
Tab.: 500 mg
Tab.: 400 mg
Tab. y cp.: 250 mg
Tab.: 200 y 400 mg
Cp. y tab.: 150; 250 y 750 mg
0,5 a 1 g cada 6 h
1 a 2 tab. cada 12 h
1 g/da en subdosis cada 6 o 12 h
200 a 400 mg cada 12 h
500 a 750 mg cada 8 a 12 h, con los alimentos
Nios: 20 mg/kg al da en 2 subdosis
v.o.
v.o.
v.o.
v.o.
v.o.
cido piriromdico
Acroxacino
443
Fluorquinolonas
Las fluorquinolonas son quinolonas fluorinadas que tienen accin bactericida de
amplio espectro, y su mecanismo de accin antibacteriana consiste en inhibir los
cidos nucleicos; son muy activas sobre grmenes gramnegativos, algunos grampositivos, micoplasmas y micobacterias.
TRATAMIENTO. INDICACIONES
Este grupo de frmacos fue desplazando a las quinolonas por tener mayor accin bactericida y menos
efectos indeseables.
Dosis
Por va
Norfloxacina
Tab.: 400 mg
v.o.
Ofloxacina
v.o.
v.o.
Enoxacina
Lomefloxacina
Tab.: 400 mg
v.o.
Pefloxacina
Tab.: 400 mg
mp.: 400 mg
400 mg cada 12 h
400 mg cada 12 h, diluidos en 250 mL de dextrosa 5 %
v.o.
i.v.
Cp.: 150 mg
v.o.
Fleroxacina
v.o.
i.v.
Levofloxacina
Tab.: 500 mg
Fco.: 500 mg/100 mL
v.o.
i.v.
Moxifloxacina
Tab.: 500 mg
Fco.: 400 mg/250 mL
v.o.
i.v.
Gatifloxacina
v.o.
i.v.
Trovafloxacina
200 mg al da
200 a 300 mg/da
v.o.
i.v.
Gemifloxacina
Fco.:320 mg/20 mL
320 mg/da
Ciprofloxacina
Amifloxacina
Esparfloxacina
Sulfloxacina
Tosufloxacina
Flumequino
i.v.
i.v.
Glicopptidos
Son antimicrobianos bactericidas frente a cocos grampositivos aerobios o anaerobios y bacteriostticos frente a enterococos. Su mecanismo de accin consiste en
inhibir la sntesis de la pared celular, pero actuando sobre sustratos, o sea, se unen
a los precursores de la pared y evitan, por impedimento entrico, que se formen las
cadenas de peptoglicanos, las cuales constituyen la estructura bsica de la pared
bacteriana. Su accin es ejercida en el exterior de la bacteria.
Son agentes alternativos eficaces en el tratamiento de infecciones por microorganismos grampositivos en pacientes graves alrgicos a los betalactmicos, y son de
eleccin en infecciones por grampositivos productores de betalactamasas y, en especial, por estafilococos meticilino resistentes. Se pueden asociar a los aminoglucsidos en el tratamiento de endocarditis causada por Enterococcus faecalis.
Debido a su mecanismo de accin, los glicopptidos no presentan resistencia
cruzada con otros antibiticos, ni resistencia mltiple a la antibioticoterapia general.
TAMIENTO. INDICACIONES
El primer glicopptido que se utiliz fue la vancomicina (vencedor). Fue relegado a un segundo plano
cuando aparecieron las penicilinas contra las bacterias. Hoy en da ha resurgido.
Presentacin
Dosis
Por va
Vancomicina
Bbo.: 0,5 y 1 g
Teicoplanina
i.v. no menos de 1 h
i.v. continua
i.m.
Daptomicina
i.v. en infusin
Rifamicinas
Pertenecen al grupo de los antimicrobianos bactericidas y su mecanismo de accin consiste en inhibir la sntesis del cido ribonucleico bacteriano.
La rifampicina es el principal agente de este grupo, pero debido a la rpida aparicin de bacterias resistentes, su uso se ha limitado al tratamiento de micobacterias
que producen tuberculosis y lepra. Es el frmaco de eleccin para erradicar el
estado de portador de meningococo y H. influenzae tipo B y en la profilaxis de las
meningitis causadas por estos microorganismos.
445
La unin de la rifampicina con la eritromicina es til para el tratamiento de enfermedades causadas por Legionellas.
TRATAMIENTO. INDICACIONES
Este grupo de antibacterianos, en la prctica mdica diara se ha dejado, por lo general, para el tratamiento de la tuberculosis, la lepra y la brucelosis.
Dosis
Por va
Rifampicina
Cp.: 300 mg
Tuberculosis y lepra: segn programa.
Susp: 5 mL = 100 mg Profilaxis de meningitis meningoccica: 600 mg cada 12 h por 2 das
Nios: 10 mg/kg cada 12 h, por 2 das
Brucelosis: 900 mg/da en una sola dosis en ayunas
Otras infecciones: 600 a 1200 mg/da, en subdosis cada 8 a12 h
v.o.
Rifamicina
mp.: 250 mg
250 mg cada 8 a 12 h
Nios entre 3 y 6 aos: 10 a 30 mg/kg/da
i.m.
i.m.
Rifapentina
Tab.: 150 mg
v.o.
Rifabutina
Tab.: 150 mg
v.o.
Monobactmicos
- Ser usadas para las infecciones por gramnegativos a cualquier nivel y ser opcionales para el tratamiento de las infecciones del sistema nervioso central,
despus de las cefalosporinas de tercera generacin.
- La reaccin alrgica cruzada a las penicilinas ser infrecuente.
- Ser eliminadas por va renal y, aunque no son nefrotxicos, se debe disminuir la
dosis en enfermos con lesin renal.
TRATAMIENTO. INDICACIONES
Aunque los monobactmicos no han podido desplazar a los betalactmicos, van adquiriendo progresivamente ms utilidad.
Presentacin
Dosis
Por va
Aztreonam
Bbo.: 0,5; 1 y 2 g
Carumonan
Tigemonan
mp.: 0,5 y 1 g
Cp.: 500 mg
i.m. o i.v.
i.m.
i.m. o i.v.
v.o.
Carbapnicos
Los carbapnicos son una nueva clase de antibiticos betalactmicos bactericidas y de amplio espectro que actan por inhibicin de la sntesis de la pared celular.
En la actualidad se consideran los antimicrobianos ms potentes de la farmacopea,
y su espectro de accin lo ejercen contra bacterias grampositivas y gramnegativas,
as como los anaerobios.
Se debe considerar que:
- Son de indicacin precisa en las infecciones nosocomiales donde han fracasado otros antibiticos.
- Son de uso especfico para las infecciones polimicrobianas y nosocomiales por
Enterobacter.
- Presentan reaccin alrgica cruzada a las penicilinas.
- No penetran bien en el sistema nervioso central.
- No deben usarse solos en el tratamiento para infecciones por Pseudomonas,
porque desarrollan una rpida resistencia.
TRATAMIENTO. INDICACIONES
Se considera que en un futuro cercano los carbapnicos tengan ms utilidad clnica que los otros betalactmicos, ser as?
447
Dosis
Imipenem
Loracarbef
Meropenem
Thienamycin
Ertapenem
Por va
Epxidos fosforados
En este grupo se ha descrito la fosfomicina, es un antimicrobiano bactericida de
amplio espectro, que acta inhibiendo la sntesis de la pared celular. Es activa contra bacterias gramnegativas y algunas grampositivas. Se indica en:
- Algunos estreptococos.
- La gran mayora de las enterobactereceas.
- H. influenzae.
- Neisseria spp.
- E. coli.
- Algunas cepas de P. aeruginosa.
- Estafilococos spp (incluidos los meticilino resistentes).
TRATAMIENTO. INDICACIONES
Presentacin
Dosis
Por va
Fosfomicina
Cp.: 500 mg
mp.: 0,5 y 1 g
mp.: 1 g
500 mg cada 6 a 8 h
1 a 2 g cada 6 a 8 h
1 a 4 g cada 6 a 8 h
v.o.
i.m.
i.m. o i.v.
Tetraciclinas
Las tetraciclinas son antimicrobianos bacteriostticos de amplio espectro, actan unindose a la fraccin 30s del ribosoma bacteriano e impiden la sntesis de
protenas. Su extenso uso y abuso ha motivado la proliferacin de cepas resistentes. En la actualidad se usan en:
- Clera.
- Infecciones por Chlamydias.
- Infecciones por Ricketsias.
- Neumona por micoplasma.
- Brucelosis.
- Acn grave.
- Portadores de meningococos (minociclina).
- Sfilis y blenorragia donde no se puedan usar otros antibiticos.
Las tetraciclinas no deben usarse en el ltimo cuatrimestre del embarazo y hasta
los 8 aos de edad porque pueden causar decoloracin permanente de los dientes.
Los anticidos y las sales de hierro o de calcio, interfieren su absorcin.
Dentro de este grupo, el antibitico ms efectivo
es la doxiciclina y el de mayor espectro es la minociclina, pero produce trastornos vestibulares.
TRATAMIENTO. INDICACIONES
Presentacin
Dosis
Por va
Tetraciclina
v.o.
i.m.
v.o.
i.m.
i.v.
Clortetraciclina
Tab.: 50 y 250 mg
v.o.
Demeclociclina
Tab.: 300 mg
300 mg cada 8 a 12 h
v.o.
Doxiciclina
Cp.: 100 mg
v.o.
v.o.
Minociclina
Tab.: 50 y 100 mg
v.o.
v.o.
Oxitetraciclina
Cp.: 500 mg
250 a 500 mg cada 6 h
v.o.
mp.: 100 y 250 mg
100 mg cada 12 h
i.m.
Pomada oftlmica y cutnea Nios mayores de 8 aos: 25 a 50 mg/kg/da en 4 subdosis
Trociscos de 125 mg
Trociscos: 2 cada 6 h
chupar
Macrlidos
Son antimicrobianos bacteriostticos, pero bactericidas en dosis altas, activos
para las bacterias grampositivas, aunque algunas gramnegativas son sensibles, como:
Neisseria, Haemophilus y Bordetella pertussis. Su mecanismo de accin consiste
449
en la unin con la fraccin 50s del ribosoma bacteriano, para impedir la sntesis de
protenas por las bacterias.
Tradicionalmente se han considerado como los antimicrobianos alternativos en
los pacientes alrgicos a las penicilinas o en casos de resistencia a estas. Potencian
el efecto de la carbamazepina, corticoides, digoxina y warfarina. No deben administrarse con ergotamina ni dihidroergotamina porque pueden producir isquemias.
Se consideran de eleccin en:
- Neumona atpica.
- Neumona por Legionella.
- Tos ferina.
- Difteria.
- Infecciones por Chlamydia trachomatis.
- Campylobacter jejuni.
- Eritrasma.
- Toxoplasmosis (espiramicina).
TRATAMIENTO. INDICACIONES
Los macrlidos de ltima generacin han ido ganando espacio para el tratamiento de la neumonia
atpica y por Legionella.
Presentacin
Dosis
Por va
Eritromicina
v.o.
Claritromicina
v.o.
Azitromicina
Miocamicina
Tab.: 600 mg
Susp.: 5 mL = 200 mg
600 mg cada 8 a 12 h
Nios: 35 a 50 mg/kg/da en 2 subdosis
v.o.
Roxitromicina
v.o.
600 mg cada 8 a 12 h
Nios: 10 a 25 mg/kg cada 12 h
v.o.
Josamicina
Grageas: 500 mg
Sobres: 1 g
Susp.: 5 mL = 125 y 250 mg
v.o.
Espiramicina
v.o.
Diritromicina
Tab.: 250 mg
v.o.
Rosamicina
Fluritromicina
Estreptograminas
Son antibiticos bacteriostticos con accin similar a la eritromicina que actan
unindose a la fraccin 50s del ribosoma bacteriano e impidiendo la sntesis de la
protena bacteriana. Tienen sinergismo con la .
TRATAMIENTO. INDICACIONES
Presentacin
Dosis
Por va
Pristimicina
Virginiamicina
Quinupristim (150 mg) + dalfopristim (350 mg)
Tab.: 300 mg
Tab.: 150 mg
Bbo.: 10 mL = 500 mg
1 tab. cada 8 a 12 h
1 tab. cada 8 a 12 h
7,5 mg/kg de peso, cada 8 a 12 h
v.o.
v.o.
i.v.
Lincosamidas
Aunque las lincosamidas no estn relacionadas de manera estructural con los macrlidos, su actividad antimicrobiana es similar. Son antibiticos bacteriostticos o
bactericidas en dependencia de su concentracin y son activos, principalmente, frente
a bacterias grampositivas.
Actan inhibiendo la sntesis de protenas en el ribosoma bacteriano (fraccin 50s).
Sus principales indicaciones son en:
- Infecciones severas por anaerobios.
- Osteomielitis.
- Profilaxis de la endocarditis bacteriana.
- Amigdalitis, faringitis, sinusitis y otitis media.
- Escarlatina.
- Difteria.
- Acn vulgar y enfermedades supurativas de la piel.
TRATAMIENTO. INDICACIONES
Con el uso de las lincosamidas por v.i. se ha obtenido magnificos resultados en el tratamiento para
bacterias anaerobias.
451
Presentacin
Dosis
Por va
Lincomicina
Cp.: 500 mg
500 mg cada 6 h
Nios: 30 a 60 mg/kg/da en 3 o 4 subdosis
600 mg cada 6 u 8 h
600 mg diluidos en 100 mL de dextrosa a 5 %,
a pasar en 1 h, cada 8 a 12 h
Nios: 10 mg/kg cada 8; 12 o 24 h
10 a 20 mg/kg/da, cada 8 o 12 h
300 a 500 mg cada 6 u 8 h
Nios: 30 a 60 mg/kg/da, en 3 o 4 subdosis
v.o.
600 mg cada 6; 8 o 12 h
600 mg a 1 g cada 8 o 12 h, no pasar en menos de 1 h
Nios: 10 mg/kg cada 24 h
10 a 20 mg/kg/da, en 2 o 3 subdosis
i.m.
i.v.
i.m.
i.v.
Clindamicina
i.m.
i.v.
i.m.
i.v.
v.o.
Aminociclitoles
Son antibiticos bactericidas que actan contra las bacterias por inhibicin de la
sntesis proteica, sobre la fraccin 30s. Su accin es muy similar a la estreptomicina
y son activos contra un amplio rango de bacterias gramnegativas, pero su actividad
es menos potente que otros antimicrobianos; su uso se deja para el tratamiento de
infecciones gonoccicas que no puedan tratarse con ceftriaxona o penicilinas, o que
sean resistentes a estos antimicrobianos.
TRATAMIENTO. INDICACIONES
Presentacin
Dosis
Por va
Espectinomicina
i.m.
Anfenicoles
En este grupo se describe el cloramfenicol, que es un antibitico bacteriosttico, pero en altas concentraciones tiene accin bactericida, es de amplio espectro
y su mecanismo de accin consiste en unirse a la fraccin 50s del ribosoma bacteriano para impedir la sntesis de protenas por la bacteria. Actualmente el uso
TRATAMIENTO. INDICACIONES
Presentacin
Dosis
Por va
Cloramfenicol
50 mg/kg/da en subdosis de
250 a 500 mg cada 6 h pasar a
la v. o. tan pronto sea posible
v.o.
i.m. o i.v.
Nitrofuranos
Los nitrofuranos son antimicrobianos bacteriostticos, y cada medicamento de
este grupo tiene sus caractersticas muy particulares.
La nitrofurantona: se utiliza para el tratamiento de las infecciones de las vas
urinarias a cepas sensibles, como:
- E. coli.
- Enterococos.
- Estafilococo dorado.
No debe usarse en pacientes con insuficiencia renal, embarazos a trmino y en
recin nacidos, ya que produce anemia hemoltica.
La nifuroxasida: es un antisptico intestinal, que est indicado en las diarreas
sintomticas de diferentes causas.
La furazolidina: se utiliza, fundamentalmente, para tratar infecciones gastrointestinales, giardiasis y Trichomonas vaginalis.
453
TRATAMIENTO. INDICACIONES
Presentacin
Dosis
Por va
Nitrofurantona
Tab.: 50 y 100 mg
Susp.: 5 mL = 25 mg
Bbo.: 180 mg
50 a 100 mg cada 6 h
v.o.
i.m.
i.m.
Nifuroxasida
Cp.: 200 mg
Susp.: 5 mL = 220 mg
v.o.
Furasolidina
Tab.: 100 mg
Susp.: 5 mL = 16,6 mg
100 mg cada 6 h
Nios de 5 a 12 aos: 1 cda. o tab. cada 6 h
de 1 a 4 aos: 2 cdtas. cada 6 h
v.o.
Diaminopiridinas
Son antimicrobianos bacteriostticos que actan alterando el metabolismo del
cido flico en la bacteria. Su espectro de accin es similar al de las sulfonamidas y
tienen un magnfico efecto de sinergismo con las sulfas. Inicialmente se asociaron a
las sulfas, pero en la actualidad se usan solas en el tratamiento de las infecciones de
los tractos urinario y respiratorio producidas por:
- E. coli.
- P. mirabilis.
- Klebsiella pneumoniae.
- Enterobacter.
- Estafilococo coagulasa negativo.
TRATAMIENTO. INDICACIONES
Presentacin
Dosis
Por va
Trimetropim
Brodipromina
Metioprina
Tetroxoprina
v.o.
Presentacin
Dosis
Por va
Trimetropim + sulfaleno
v.o.
Trimetropim + sulfametoxazol
160/800 mg cada 12 h
Nios: 8 a 10 mg/kg/da, cada 12 h,
leer prospecto
v.o. o i.m.
Trimetropim + sulfametrol
Tab.:80 mg + 400 mg
2 tab. cada 12 h
v.o.
Sulfamidados
Son antimicrobianos bacteriostticos y su mecanismo de accin consiste en la
alteracin del metabolismo del cido flico en la bacteria. Los sulfamidados fueron
los primeros antibacterianos generales eficaces empleados en seres humanos.
Se utilizan, fundamentalmente, en infecciones urinarias causadas por E. coli, infecciones por Nocardia asteroides y en infecciones por Toxoplasma gondii (sulfadiacina o trisulfapirimidina).
En ocasiones se usan en la profilaxis de la fiebre reumtica y de los trastornos
urinarios obstructivos. Es importante recordar que pueden producir cristaluria, sobre
todo, en un medio cido, por lo que se recomienda que el paciente tenga un gasto
urinario elevado. Se utilizan para el tratamiento de la toxoplasmosis y la nocardiosis.
TRATAMIENTO. INDICACIONES
1. Tratamiento con sulfamidados (tabla 12.34).
Presentacin
Sulfisoxazol
Tab.: 500 mg
Susp.: 5 mL = 500 mg
Tab.: 500 mg
Sulfapiracina
Triple sulfa: sulfadiacina +
sulfameracina + sulfametacina
Sulfadiacina
Sulfametoxipiridacina
Sulfametoxidiacina
Dosis
1 g cada 4 o 6 h
Nios: 150 mg/kg/da, en 4 subdosis
500 mg cada 12 h el primer da,
continuar con 500 mg/da, por 5 a 7 das
Tab.: 167 mg de cada una
2 a 4 tab. cada 6 h
Susp: 5 mL = 120 mg de cada sulfa Nios: 150 mg/kg/da en 4 subdosis
Tab.: 500 mg
2 g de inicio y 1 g cada 6 h
Tab.: 500 mg
500 mg/da
Tab.: 500 mg
1 g en 24 h, dosis nica y se
Susp.: 5 mL = 500 mg
contina con 500 mg cada 24 h
Por va
v.o.
v.o.
v.o.
v.o.
v.o.
v.o.
455
Nitroimidazoles
El primer antimicrobiano de este grupo que sali al mercado es el metronidazol y
se utiliza para el tratamiento de grmenes anaerobios y protozoos en:
- Septicemias bacterianas.
- Infecciones intraabdominales postoperatorias.
- Absceso y celulitis plvica.
- Sepsis puerperal.
- Amebiasis intestinal y extraintestinal.
- Abscesos cerebrales.
- Meningoencefalitis.
- Endocarditis.
- Tricomoniasis vaginal.
- Gardnerella vaginalis.
- Giardiasis.
- Infecciones por grmenes anaerobios:
Bacteroides fragilis.
Veillonella.
Fusobacterium.
Propionibacterium.
Clostridium.
Peptococcus y peptostreptococcus.
TRATAMIENTO. INDICACIONES
1. Tratamiento con nitroimidazoles (tabla 12.35).
Presentacin
Tab.: 250; 400 y 500 mg
Susp.: 5 mL = 125 mg
mp.: 200 m
Fco.: 100 mL = 500 mg
vulo vaginal: 500 mg
Dosis
Por va
v.o.
i.v. durar 30 a 60 min
vaginal
Tinidazol
Tab.: 500 mg
500 mg cada 8 h
v.o.
Ornidazol
Tab.: 500 mg
mp.: 500 mg y 1 g
v.o.
i.m. o i.v.
Secnidazol
Tab.: 500 mg
Susp.: 5 mL = 125 mg
Oxazolidinonas
Este grupo acta inhibiendo el inicio de la sntesis de protenas bacterianas mediante la abstencin de la formacin de complejos de iniciacin ribosomal al actuar
en los ribosomas 30s y 50s e inhabilitar la sntesis de traslacin. Es muy til en
pacientes con infecciones resistentes a la vancomicina, incluyendo bacteriemia concurrente. Se usa durante 14 a 28 das.
El antibacteriano linezolide, nico en su grupo, surgi para el tratamiento de las bacterias resistentes a
la vancomicina.
TRATAMIENTO. INDICACIONES
Presentacin
Dosis
Por va
Linezolide
Tab.: 600 mg
Fco.: 600 mg = 300 mL
v.o.
i.v.
Antituberculosis
Los antituberculosis son medicamentos que merecen un acpite separado de
los grupos de antibacterianos, para su mejor comprensin, por su uso generalizado y por la necesidad de su combinacin.
TRATAMIENTO. INDICACIONES
En el esquema de tratamiento para la tuberculosis en Cuba, se utilizan los medicamentos siguien-
Antimicticos
Las infecciones graves debidas a hongos aumentan en frecuencia, diversidad y
gravedad, gracias a los nuevos antibiticos disponibles, as como a la prolongacin
de la vida de los pacientes con afecciones malignas, junto con el auge de la transplantologa y la aparicin del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), son
todos factores que aumentan el nmero de enfermos expuestos a las micosis profundas y sistmicas.
457
Presentacin
Dosis
Por va
Isonicida
v.o.
Pirazinamida
20 a 35 mg/kg/da, no pasar de 3 g
v.o.
Sulfato de
estreptomicina
Bbo.: 1 g
i.m.
Rifampicina
Cp.: 300 mg
600 mg/da
v.o.
v.o.
Cp.: 250 mg
500 mg a 1 g cada 12 h
Etambutol
cido
paraminosaliclico
(PAS)
Tab.: 450 mg
10 a 12 g/da, en 1 o 2 dosis
v.o.
Kanamicina
i.m.
y 500 mg, y 1 g
Protionamidas
Aminoglucsidos:
Kanamicina
Amikacina
Fluorquinolonas:
Ciprofloxacina
Ofloxacina
Durante numerosos aos el arsenal teraputico antifngico descans en el anfotericn B endovenoso, con muchas reacciones adversas; con la aparicin posterior
de la 5-flucitosina. Estas drogas fueron asociadas con buenos resultados en la criptococosis del sistema nervioso central.
En los ltimos aos, el desarrollo de las drogas antifngicas ha sido por derivados
imidazlicos (miconazol, ketoconazol, etc.) y otras familias de drogas como los
derivados de las alilaminas (terbafine) y lipopptidos cclicos (ciclofungina), los cuales
han mejorado el sombro pronstico de los inmunodeprimidos afectados por enfermedades micticas. Sin embargo, no se dispone an de la droga con efecto fungicida, lo que explica los fallos teraputicos, las recadas y el tratamiento prolongado
con las drogas en uso actualmente.
La mayora de las micosis son yatrognicas debido a los protocolos de inmunodepresin.
El dficit de la fagocitosis da origen a candidiasis septicmicas y a aspergiliosis
invasivas; los trastornos de la inmunidad celular favorecen la candidiasis mucocutnea y la criptococosis, en tanto los trastornos de la inmunidad humoral parecen
desempear solamente un papel menor entre los factores defensores del husped.
1. Anfotericn B: Es un fungisttico o fungicida, en dependencia de la concentracin
que se obtenga en los lquidos corporales y de la susceptibilidad de los hongos.
Acta alterando la permeabilidad de la membrana celular y de esta forma permitir la salida de componentes intracelulares. Se indica en infecciones por hongos
que sean progresivas y potencialmente fatales.
2. Griseofulvina: No se debe indicar en pacientes con infecciones leves que respondan a agentes tpicos. Se indica en tia: cutnea, del cabello, de las uas, de los
pies, crural, de la barba y de la cabeza.
3. Nistatina: Es fungicida y fungisttico, y tiene accin especfica para la Candida
albicans y otras especies de Candidas.
4. Derivados imidazlicos: Todos los imidazlicos antifngicos tienen en comn el
mecanismo de accin sobre el citocromo P450, enzima mitocondrial fngica que
interviene en la desmetilacin del C14 de los precursores del lanosterol, esterol
base de la sntesis del ergosterol de la pared de la membrana celular.
- Miconazol: Fue el primer antifngico de este grupo de empleo sistmico i.v. La
pobre tolerancia general y local venosa, as como las interferencias medicamentosas (sulfamidados, hipoglicemiantes orales, etc.) y su efectividad moderada, han limitado su empleo; su uso ha sido dejado solamente cuando otros
antifngicos han sido ineficaces, o bien estn contraindicados.
- Ketoconazol: Su mecanismo de accin consiste en inhibir la sntesis del ergosterol, componente importante de la membrana celular de los hongos, lo cual
produce la inhibicin celular y del crecimiento; tambin produce alteracin de
la permeabilidad de la membrana. Se indica en:
Micosis superficiales por:
Candidiasis vaginal.
Dermatofitosis (tia): piel, cabellos y uas.
Pitiriasis versicolor.
Micosis profunda por:
Blastomicosis.
Coccidiomicosis pulmonar y diseminada.
Candidiasis diseminada.
- Fluconazol: Es un inhibidor potente y especfico de la sntesis de esteroles de
los hongos. Tiene indicacin en enfermos con sndrome de inmunodeficiencia
adquirida y, en general, con infecciones como:
Criptococosis.
Candidiasis vaginal y de mucosas recurrente (3 o ms episodios al ao).
Balanitis por Candida.
Candidiasis de la piel.
Dermatomicosis por: Tinea pedis, corporis, cruris y ungium (onicomicosis).
Antimicticos /
459
Presentacin
Dosis
Por va
Anfotericin B
Bbo.: 50 mg
0,3 a 1 mg/kg/da
Griseofulvina
i.v. en infusin
de 2 a 6 h
v.o.
Nistatina
Imidazlicos:
Miconazol
Ketoconazol
Itraconazol
(Itramax 3 D y
15 D)
Fluconazol
Tab.: 100 mg
Isoconazol
Tioconazol
Bifonazol
Terconazol
Oxiconazol
Clotrimazol
Alilaminas:
Terbinafina
Amorolfina
Naftifina
Flucitocina
Tab.: 300 mg
Crema vaginal: 1 g/100 g
vulo vaginal
Tab.: 100 mg
Crema: 1 % para la piel
Crema: 2 % vaginal
Solucin: 2 %
Crema, gel y solucin: 1 %
Crema vaginal: 0,8 %
vulos: 80 mg
Crema y solucin: 1 %
Tab. vaginales: 100; 200
y 300 mg
Crema vaginal: 10 mg/g
Crema piel:
Locin : 1 %
Tab.: 250 mg
Crema, locin y gel: 1 %
Crema: 0,25 %
Barniz de uas: 5 %
Crema y solucin: 1 %
Cp.: 250 y 500 mg
Nitrato de
Crema: piel y vaginal
ciclopiroxolamina Laca para uas
1 a 2 grageas cada 6 u 8 h
v.o.
Tpica
i.v. en perfusin
a durar 2 h
v.o.
Tpica
v.o.
v.o.
Vaginal
Vaginal
v.o.
Tpica
Vaginal
Vaginal
Vaginal
Vaginal
v.o.
Tpica
Antivirales /Antiherpticos /
Antivirales
Los antivirales son sustancias que se utilizan en el tratamiento y la profilaxis de las
enfermedades causadas por virus.
Los virus precisan de una clula husped, de cuya actividad enzimtica depende.
Se reproducen por ruptura de la clula husped.
Los primeros antivirales fueron introducidos en los aos 60 como fruto de los
mtodos tradicionales para el descubrimiento de principios activos.
En la actualidad se ensaya con los inhibidores selectivos de una o ms etapas del
ciclo replicativo de los virus. Se han desarrollado productos capaces de atacar a los
virus en todas las etapas de su ciclo de vida.
Antiherpticos
- Aciclovir: Tiene indicacin para el tratamiento de las infecciones causadas por:
herpes virus simple de la piel y mucosas, herpes virus genital recurrente, varicela zoster, herpes zoster y virus Epstein-Barr (VEB).
- Famciclovir: Se convierte en penciclovir (sustancia activa). El espectro es igual
al aciclovir.
- Rivabirina: Es un antiviral que acta inhibiendo el proceso de guanilacin y la
actividad del cido ribonucleico mensajero viral; y el cido desoxirribonucleico
polimerasa en los virus. Tiene indicacin en las infecciones por: varicela, herpes
zoster, herpes simple (mucosas, labial y genital), herpes genital recurrente (profilaxis), hepatitis viral aguda A, hepatitis viral aguda B, hepatitis viral aguda y
crnica C, e infecciones respiratorias por virus (sincitial respiratorio, influenza y
parainfluenza).
- Valaciclovir: Despus de su absorcin es convertido en aciclovir. Tiene actividad antiviral contra: herpes simple 1 y 2, varicela, herpes zoster, herpes genital
recurrente y Epstein-Barr.
- Metisoprinol: Posee dos mecanismos de accin muy diferentes:
Accin antivirus: Bloquea a cualquier informacin gentica no especfica de
la clula, interfiere el ciclo biognico del virus e impide la replicacin viral.
Accin prohusped: Incrementa la respuesta inmune natural en contra de los
antgenos virales infectantes. Se indica en infecciones virales como: herpes
simple labial y facial, herpes genital, estomatitis herptica, herpes zoster, varicela, influenza y Citomegalovirus.
- Foscarnet: Es un anlogo orgnico del pirofosfato inorgnico que inhibe la replicacin de todos los herpes virus. Tiene indicacin precisa en:
Herpes virus humano 1 y 2 (HVH-1 y HVH-2).
Herpes virus humano 6 (HVH-6).
Varicela zoster.
461
Epstein-Barr.
Citomegalovirus.
- Idoxiuridina: Indicacin en la queratitis herptica.
- Vidavirina: Indicacin en la queratitis herptica.
- Lobucavir: Indicacin en el virus del herpes simple, Citomegalovirus y virus
de la hepatitis B.
TRATAMIENTO. INDICACIONES
1. Tratamiento con antivirales antiherpticos (tabla 12.39).
Dosis
Por va
Aciclovir
v.o.
5 mg/kg cada 8 h
i.v. a pasar en 1 h
Famciclovir
Ribavirina
Cp.: 400 mg
Susp.: 5 mL = 100 mg
Gotas: 1 mL = 40 mg
mp.: 10 mL
(1 mL = 100 mg)
Crema: 7,5 g
Tpica
v.o.
v.o.
400 mg cada 8 h
600 mg cada 12 h
v.o.
v.o.
i.m. o i.v.
Tpica
Valaciclovir
Tab.: 500 mg
Metisoprinol
Tab.: 500 mg
Jarabe: 5 mL = 250 mg
v.o.
v.o.
Foscarnet
Infusin a durar
de 1 a 2 h
Idoxiuridina
Crema oftlmica
Cada 8 a 12 h
Tpica
Vidarabina
Crema oftlmica
Cada 8 a 12 h
Tpica
Lobucavir
Tab.: 200 mg
v.o.
463
AntiCitomegalovirus
- Cidofovir: Su mecanismo de accin consiste en suprimir la replicacin de los
citomegalovirus por inhibicin selectiva de la sntesis del ADN viral por medio
de la polimerasa. Se indica en: Citomegalovirus, virus herptico humano 6 y
8, Papilomavirus y Adenovirus.
- Gamciclovir: Est indicado en el tratamiento de: retinitis, colitis, esofagitis, neumona por Citomegalovirus y en los inmunodeprimidos del sndrome de inmunodeficiencia adquirida.
- Foscarnet: Descrito en herpes virus, en este mismo captulo.
- Fomivirsen: Fue el primer oligonucletido aprobado para su uso para inhibir la
replicacin del Citomegalovirus, se usa fundamentalmente en la rinitis del sndrome de inmunodeficiencia adquirida.
TRATAMIENTO. INDICACIONES
1. Tratamiento con antiCitomegalovirus (tabla 12.40).
El avance tecnolgico para desarrollar los medicamentos para el tratamiento de los Citomegalovirus se produce con la enfermedad del VIH-SIDA y
la necesidad de curarla.
Dosis
Por va
Cidofovir
mp.: 375 mg
Ganciclovir
mp.: 500 mg
i.v.
infusin
mp.: 165 y 30 mg
i.v.
Foscarnet
Fomivirsen
Antivirus influenza
- Amantadina: tiene accin antiviral especfica contra la influenza causada por
virus de la cepa A2, lo que inhibe su multiplicacin, y puede ser eficaz si se
disminuyen la duracin y la gravedad de una crisis desencadenada.
- Rimantadina: tiene indicacin teraputica en el manejo precoz y la profilaxis, en
los adultos en caso de epidemias, por su efecto antiviral en la influenza A, y
contrarresta los efectos txicos producidos por los virus de la influenza B.
- Sanamivir y oseltamivir: son inhibidores de gran efectividad y especificad de las
neuraminidasas de los virus del grupo A y B.
- Metisoprinol: descrito en antiherpticos.
TRATAMIENTO. INDICACIONES
1. Tratamiento con antivirus influenza (tabla 12.41).
A pesar de su poco uso, en la prctica se ha demostrado un magnfico resultado para tratar el virus
Influenzae.
Dosis
Por va
Amantadina
Tab.: 100 mg
Susp.: 5 mL = 50 mg
v.o.
Rimantadina
Tab.: 50 y 100 mg
Zanamivir
Tab.: 100 mg
Inhaladores
v.o.
Oseltamivir
Tab.: 50 y 100 mg
Inhaladores
v.o.
Metisoprinol
Antirretrovirales
- Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa: La enzima transcriptasa
reversa (TR) cataliza la sntesis del cido desoxirribonucleico (provirus), a
partir del cido ribonucleico viral. El mecanismo de accin de este grupo de
antivirales consiste en limitar la replicacin del virus de inmunodeficiencia humana, al incorporarse a la cadena del cido desoxirribonucleico en fase de
elongacin, lo cual provoca su rotura. Se utilizan en combinacin con un inhibidor de la proteasa vrica.
- Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa reversa: Este grupo de medicamentos inhiben el virus de inmunodeficiencia humana, porque se unen de forma
no competitiva a la transcriptasa inversa. Sus efectos teraputicos se inician de
forma rpida, por lo que podran emplearse en la profilaxis posexposicin. No
son de gran utilidad para el tratamiento especfico, ya que hay que utilizarlos en
pautas de supresin completa, debido a la rpida resistencia que hace el virus
de inmunodeficiencia humana.
- Inhibidores de la proteasa: bloquean el efecto de la proteasa vrica necesaria
para el procesamiento de las protenas en la ltima fase del ciclo vrico. Se
emplean en combinacin con dos anlogos de los nuclesidos.
TRATAMIENTO. INDICACIONES
1. Tratamiento con antirretrovirales (tabla 12.42).
Las combinaciones ms utilizadas son: dos anlogos de los nuclesidos y un inhibidor de la proteasa. En algunas ocasiones, se puede sustituir el
inhibidor de la proteasa por un inhibidor no nucle-
465
Presentacin
Dosis
Por va
v.o.
i.v. infusin
v.o.
Didanosina (ddi
o didesoxinosina)
Tab.: 25 y 100 mg
masticables
v.o.
Zalcitabina (ddc
o didexicitidina)
750 mg cada 8 h
v.o.
Stavudina (d4T)
v.o.
Lamivudina (3TC)
Tab.: 150 mg
Solucin oral:
1 mL = 10 mg
v.o.
Staduvina (d4T)
Tab.: 30 y 40 mg
20 a 40 mg cada 12 h
Nios: 0,125 a 4 mg/kg cada 12 h
v.o.
v.o.
Delavirdina (DLV)
Tab.: 400 mg
400 mg cada 12 h
v.o.
Efavirenz
v.o.
Nepirapine
Tab.: 200 mg
v.o.
v.o.
Indinavir
v.o.
Ritonavir
Cp.: 100 mg
Solucin oral:
1 mL = 80 mg
600 mg cada 12 h
v.o.
Nelfinavir
Tab.: 750 mg
750 mg cada 8 h
v.o.
Interferones
Los interferones (IFN) son citosinas que presentan un amplio espectro de actividades antivricas, as como propiedades inmunomoduladoras y antiproliferativas.
No estn disponibles para la administracin oral, sino que deben administrarse por
va: i.m., s.c., i.v., intraperitoneal, intratecal e intralesional. Entre estos se tiene:
- Interfern recombinante (bbo.: 3 000 000; 5 000 000 y 10 000 000 U).
- Interfern alfa recombinante (bbo.: 3 000 000; 5 000 000 y 10 000 000 U).
- Interfern alfa-2a recombinante (mp.: 180 g/mL).
- Interfern alfa-2b recombinante (bbo.: 3 000 000; 5 000 000 y 10 000 000 U).
- Interfern beta-1a recombinante (mp.: 30 g/mL).
- Interfern beta-1b recombinante (mp.: 0,3 mg/mL).
- Interfern alfacon-1 (mp.: 9 y 15 g/mL).
TRATAMIENTO. INDICACIONES
Sus principales indicaciones, dosis y duracin del
tratamiento para:
- Infecciones por virus de la varicela zoster (VVZ):
Interfern alfa: 3 000 000 U/da durante 1 semana, continuar en das alternos por 1 semana
ms, por va i.m o s.c.
- Infecciones por Rinovirus:
Interfern alfa: 500 000 U en das alternos
durante 1 a 2 semanas, por va intranasal.
- Condiloma acuminado:
Interfern alfa-2b: 3 000 000 U en das alternos durante 3 semanas, por vas intralesional.
- Papiloma humano:
Interfern alfa-2b: 3 000 000 U en das alternos durante 3 semanas, por va intralesional.
- Infeccin aguda por el virus de la hepatitis B:
Interfern alfa: 3 000 000 U en das alternos
durante 4 a 6 meses, va i.m. o s.c.
- Infeccin crnica por el virus de la hepatitis B:
Interfern alfa-2b: 3 000 000 U en das alternos durante 6 meses. Otros autores utilizan 10 000 000 U en das alternos durante
4 a 6 meses, por va i.m. o s.c.
- Infeccin aguda por el virus de la hepatitis C:
Interfern alfa: 3 000 000 U en das alternos
durante 6 a 9 meses, va i.m. o s.c.
- Infecciones crnicas por el virus de la hepatitis C:
Interferones: alfa-2a, alfa-2b, alfa-con1 y alfam1: 10 000 000 U en das alternos durante
12 meses, por va i.m. o s.c.
Infecciones crnicas por el virus de la hepatitis D:
Interfern alfa: 10 000 000 U en das alternos
durante 12 meses, por va i.m. o s.c.
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (Sarcoma de Kaposi):
Interfern alfa-2b: 30 000 000 U/m2 de superficie corporal en das alternos durante 4 a
6 meses, por va i.m. o s.c.
Dengue:
Interfern alfa-2b: 3 000 000 U en das alternos durante 1 a 2 semanas, por va i.m o s.c.
Leucemia mieloide crnica:
Interfern alfa-2b: 3 000 000 U/da durante
3 semanas, por va i.m. o s.c.
Linfoma no Hodgkin:
Interfern alfa-2b: 3 000 000 U en das alternos durante 18 meses, va i.m. o s.c.
Esclerosis mltiple:
Interfern alfa-con1: 30 g/semana, por va intratecal. Algunos autores recomiendan el uso
posterior por vas i.m. o s.c., de acuerdo con
la evolucin clnica; otros recomiendan su uso
intratecal hasta la remisin clnica del paciente.
Interfern beta-1b recombinante: 0,0625 mg
(0,25 mL)/da, por va s.c. e incrementar la
dosis a 0,25 mg cada 6 semanas hasta observar la remisin de los sntomas.
Antivirales / Interferones / Recomendaciones para el uso de los antivirales / Interaccin de los antibiticos /
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Combinaciones de antibiticos
Estas combinaciones tienen la justificacin siguiente:
1. Cobertura de amplio espectro para pacientes muy enfermos, cuando no se conoce el agente causal. Una situacin frecuente es el enfermo neutropnico febril.
Es importante recalcar que una vez que se identifique el agente causal de la infeccin, el tratamiento debe ajustarse, de ser posible, al frmaco nico, ms simple,
ms seguro y menos costoso. Se inicia el tratamiento con:
a) Penicilinas de amplio espectro o con antiseudomonas: ticarcilina, piperacilina,
azlocilina o mezlocilina + aminoglucsido (la amikacina es el preferido para el
tratamiento del neutropnico febril).
b) Cefalosporinas de tercera generacin: cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima,
cefoperazona o oxalactam + aminoglucsido (amikacina, preferentemente). Esta
cobertura es til para:
- Estreptococos.
- Algunos estafilococos.
- Bacilos gramnegativos, en particular, Pseudomona aeruginosa.
2. Para tratar infecciones polimicrobianas, y el espectro de un solo frmaco no es lo
suficientemente amplio para proporcionar actividad contra todos los microorganismos incluidos aerobios y anaerobios, como por ejemplo:
a) Gangrena sinrgica.
b) Infecciones estomatolgicas de cabeza y cuello.
c) Neumona por aspiracin.
d) Abscesos: pulmonar, enceflico, plvico e intraabdominal.
Las combinaciones recomendadas son:
a) Penicilinas de amplio espectro + metronidazol.
b) Cefalosporinas de amplio espectro + metronidazol.
c) Penicilinas o cefalosporinas que no sean de amplio espectro + monobactmico
(aztreonam) + metronidazol.
d) Carbapnicos (imipenen, loracarbef, etc.) + metronidazol.
e) En Cuba se usa, con buenos resultados, la combinacin de: penicilina o cefalosporina + cloramfenicol + metronidazol.
El cloramfenicol, que es un bacteriosttico, tiene accin bactericida en altas dosis.
3. Para aumentar la inhibicin o lisis de una bacteria especfica, por aumento del
efecto antimicrobiano: sinergismo. Las combinaciones son:
a) Frmaco activo en la pared celular + aminoglucsido.
- Sinergia efectiva contra 60 u 80 % de:
Enterococos.
Estafilococos.
Klebsiella.
Combinaciones de antibiticos /
Listeria.
Monocitgenes.
Serratia.
Pseudomonas aeruginosa.
Otros gramnegativos.
- Situaciones clnicas con buenos resultados de sinergismo:
Endocarditis enteroccica.
Endocarditis por Streptococcus viridans.
Endocarditis por Staphylococcus aureus.
Bacteriemia por gramnegativos.
- Ejemplo de combinaciones:
Antibitico betalactmico + inhibidor de las betalactamasas.
Betalactmicos (penicilinas: oxacilina o dicloxacilina) o (cefalosporinas: cefoxitina, moxalactam) + inhibidores de las betalactamasas (cido clavulnico
o con sulbactam).
- Tienen una magnfica accin contra la mayora de las cepas de Staphylococcus
aureus y muchos gramnegativos.
b) Los inhibidores de las betalactamasas mediadas por plsmides tienen poca
actividad antimicrobiana y hacen una magnfica sinergia con:
- Penicilina G, ampicilina, amoxacilina, ticarcilina, azlocilina, mezlocilina, piperacilina y cefaperazona.
- Productos comerciales:
cido clavulnico + amoxacilina (augmentin).
cido clavulnico + ticarcilina (timentin).
Sulbactam + ampicilina (sultamicilina).
c) Inhibicin secuencial en una va metablica nica:
- Trimetropim + sulfametoxazol (bactrim). Tienen una magnfica accin contra:
H. influenzae.
Shigella.
E. coli.
Salmonella.
Klebsiella.
Serratia.
Pneumocystis carinii.
4. Para disminuir la aparicin de cepas resistentes:
a) Rifampicina. Se recomienda su uso asociada a otro antimicrobiano, de lo contrario se produce una rpida resistencia. La combinacin con una penicilina
antiestafiloccica (oxacilina) ha dado muy buenos resultados.
5. Teraputica combinada para reducir la toxicidad. Ha sido difcil lograrlo en la
prctica clnica, pero se tiene un ejemplo: para el tratamiento de la meningitis
criptococcica, en lugar de usar anfotericn B en dosis altas, por su gran nefrotoxicidad, se utiliza 5-fluorocitocina en dosis bajas.
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