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Epidemiologa
La incidencia de las fracturas est influida en cierta medida por el sexo y la edad, de modo que:
En los hombres las fracturas son mas frecuentes durante la juventud, normalmente a causa de traumatismos de alta
energa.
Las fracturas de fmur y humero proximal son poco frecuentes pero en la juventud, pero a partir de los 60 anos su
incidencia aumenta exponencialmente, siendo especialmente relevante en las mujeres debido a la osteoporosis.
Patogenia
Un agente vulnerante, dotado de una energa cintica determinada, provoca tensiones que superan la resistencia del hueso
frente a ellas, ocasionando su rotura.
La resistencia del hueso es elevada (equivalente a una dcima parte de la resistencia del acero), gracias a los cristales de
hidroxiapatita que se superponen a las fibras de colgeno. Le confiere una resistencia muy elevada a la compresin pero no tanto
a la traccin e incurvacin laterales.
Con respecto a la forma, la estructura tubular hueca de los huesos largos distribuye mejor las fuerzas de flexin y torsin que si
fuera una estructura cilndrica slida, multiplicando su resistencia x 53 veces.
Clasificacin
Las fracturas pueden clasificarse atendiendo a:
Etiologa:
o Habituales: Las fracturas habituales son aquellas que se producen en el hueso sano como resultado de un
traumatismo directo o indirecto cuya fuerza vence la resistencia del hueso, pudiendo clasificarse en fracturas de
alta y fracturas de baja energa y pueden producirse por mecanismos directos o indirectos (ms abajo)
o Por estrs: traumas repetidos de baja energa, que por s solos no podran causar fractura. Deben existir por
tanto antecedentes; el paciente suele referir previas molestias. Son tpicas de atletas en relacin a cambios de
calzado, de terreno... o en militares que realizan largas marchas. La mayora asienta en los miembros inferiores y
en la pelvis. El hueso afectado ms a menudo es la tibia:
Tibia proximal: en militares.
Tercio medio: en ballet.
Maleolo externo: en corredores con pies pronados.
Durante un tiempo hay fractura de trabculas y remodelacin sea. Se puede ver una zona hiperdensa en la
radiografa. A veces la fractura de trabculas supera la capacidad de regeneracin. Sospechamos, por tanto,
fractura por estrs si presenta antecedente doloroso e inexistencia de mecanismo violento que la produzca.
Debemos hacer adems de una radiografa (en la que la fractura puede pasar desapercibido) una gammagrafa
sea para ver el aumento de captacin de la zona por el elevado metabolismo del hueso (en regeneracin).
Ejemplo: Fractura de Deutschlander = fractura del segundo metatarsiano por fuerzas
repetidas de flexin. Ms frecuente en corredores maratonianos, y en personas con el segundo
metatarsiano ms largo.
o Patolgicas: Una fractura patolgica es aquella que se produce en el seno de una estructura debilitada del hueso,
ya sea por traumas mnimos (que en condiciones normales no producira una fractura) o espontneamente.
Localizada: Quiste, tumor, orificio en el hueso dejado por la retirada de un tornillo
Generalizada (insuficiencia sea): Todo el tejido seo es dbil, como en la osteoporosis o las displasias
(metabolismo seo anmalo que conduce a fragilidad)
Punto que soporta la violencia:
o Directa: Las fracturas directas son aquellas que se producen cuando el agente traumtico acta directamente
sobre el punto de fractura, siendo con frecuencias fracturas abiertas y con grandes lesiones de las partes
blandas. Las causas o mecanismos pueden ser variadas: compresin, aplastamiento, agentes penetrantes Un
caso particular son las armas de fuego, que pueden ser de baja o alta velocidad. Estos proyectiles pueden
producir una fractura multifragmentaria (fracturas conminutas) o daos agravados por lo que se conoce como
proyectiles secundarios, que son fragmentos seos y del proyectil desprendido al chocar el uno con el otro.
Adems, existe apertura en la piel, con las complicaciones por infeccin que suponen.
o Indirecta: Las fracturas indirectas son aquellas en las que la solucin de continuidad del hueso se produce en un
punto distante de aquel donde acta la fuerza. Estas fracturas pueden producirse por diversos mecanismos:
Traccin: tpica en las apfisis de los huesos como el calcneo, la tuberosidad de la tibia, el olecranon o
la rotula
Compresin: que ocurre principalmente en areas de hueso esponjoso dbil, como las vertebras
Torsin: como en el esqu (normalmente en huesos largos)
Flexin: que se produce cuando un hueso recto es obligado a incurvarse o uno curvo a rectificar su
curvatura
Cizallamiento: que se produce cuando sobre un hueso actan dos fuerzas en sentidos opuestos.
El tipo de desplazamiento: Segn como se hayan desplazado los fragmentos seos, las fracturas pueden clasificarse en:
o Acabalgamientos o desplazamientos longitudinales: cuando se ha producido aproximacin de los fragmentos
seos.
o Distasis o alargamiento (ad axim): cuando se ha producido un alejamiento de los fragmentos seos
o Rotacin o decalaje: cuando uno o ambos fragmentos giran sobre su eje longitudinal en direccin opuesta,
quedando una orientacin diferente
o Desviacin lateral: cuando los fragmentos se deslizan transversalmente, pudiendo guardar algo de contacto
entre si
o Impactacin o telescopaje: cuando los extremos fracturados penetran uno dentro del otro
o Angulacin: cuando el desplazamiento lateral es menor que el dimetro del hueso y sus fragmentos permanecen
unidos o engranados.
Estabilidad intrnseca de la fractura: la estabilidad de la fractura es la tendencia que tiene a desplazarse una vez reducida
de forma adecuada. De ello depender si se requiere un tratamiento quirrgico o no.
o Estables: los fragmentos no se mueven.
o Inestables: tiene una serie de caractersticas
Los trazos, dado que si son transversales o de oblicuidad mayor de 45 son ms inestables;
La presencia de conminuciones.
El grado de afectacin de las partes blandas que aportan estabilidad.
Segn la localizacin anatmica (slo para huesos largos):
o Epifisarias (en extremos).
o Metafisarias (en zona de embudo).
o Diafisarias (1/3 proximal. medio distal).
Clasificacin AO: propuesta por la asociacin para el estudio de la osteosntesis, es una clasificacin integrada de las
fracturas de huesos largos y se encarga de establecer su gravedad, determinar la orientacin teraputica y el
pronstico, adems de servir para la investigacin. Es prctica, establece la gravedad de la fractura, define la
orientacin teraputica y pronstica y sirve para la investigacin. Esta clasificacin se complementa con la propuesta
por Tscheme.
Nombra cada fractura asignando un elemento alfanumrico a cada una de sus caractersticas (hueso en el que se
localiza, segmento seo, tipo de fractura, etc.), de modo que cada lesin puede ser descrita por un cdigo que, en su
forma ms completa, est constituida por 5 caracteres. Los huesos largos se enumeran de la siguiente forma:
o 1 = humero;
o 2 = cubito y radio;
o 3 = fmur;
o 4 = tibia y peron.
Cada hueso largo tiene 3 segmentos seos:
o 1 = segmento proximal;
o 2 = segmento medio o diafisario;
o 3 = segmento distal.
Tanto en el segmento proximal como en el distal pueden distinguirse 3 tipos de fractura:
o Tipo A, que es una fractura extraarticular;
o Tipo B, que es una fractura articular parcial;
o Tipo C, que es una fractura articular completa.
En el fragmento diafisario o medio se distinguen tambin 3 tipos de fractura:
o Tipo A, que es una fractura simple;
o Tipo B, que es una fractura en cuna;
o Tipo C, que es una fractura compleja.
De todos modos existen una serie de excepciones en esta clasificacin en el caso de fracturas a nivel de humero
proximal, fmur proximal y segmento maleolar.
Sntomas
Los sntomas de certeza de una fractura son:
Deformidad evidente
Crepitacin.
En ocasiones pueden aparecer los tres sntomas contemporneamente, pero a menudo aparece solo uno de los tres, siendo
suficiente para el diagnostico. Aun as, existen fracturas que no dan lugar a ninguno de los sntomas de certeza, como las fracturas
impactadas del cuello del fmur o las del escafoides carpiano.
Los sntomas inciertos de las fracturas son:
Impotencia funcional, que es ms importante cuanto ms desplazados estn los fragmentos seos
Tumefaccin.
Signos
Signos generales de la fractura: afectacin de la fractura sobre el estado general (shock hipovolmico, signos
neurolgicos)
Signos locales: inspeccin (edema, hematoma, estado de la piel), palpacin (signo de crepitacin: desplazamiento de un
extremo seo sobre otro), movilizacin (fractura conminuta: movimiento anormal en el foco). Hay que buscar:
tumefaccin, deformidad, movilidad anormal y crepitacin.
Exploracin fsica
Exploracin neurolgica
Exploracin radiolgica
Regla del 2 de Graham Appley:
2 articulaciones incluidas: para ver las consecuencias en los extremos del hueso): es decir la radiografa debe incluir la
articulacin proximal y distal al fragmento lesionado.
En 2 ocasiones: en una 1 radiografa podemos no verla pero posteriormente con la reabsorcin de bordes s se ve;
tambin puede aumentar con la movilizacin posterior.
Pronstico:
Factor
Favorable
Desfavorable
Edad
Joven
Anciano
Estado general
Bueno
Malo
Energa
Baja
Alta
Mecanismo
Indirecto
Directo
Desplazamiento y conminucin
No o mnimo
Estabilidad
No
Tscheme 0/I
Fracaso de consolidacin
Es una fractura consolidada hay ausencia de movilidad en el foco y paso de trabculas seas en Rxs. El fracaso en la
consolidacin puede darse en cualquier localizacin. Existen dos tipos de fracaso de consolidacin:
1. Retardo de la consolidacin: prolongacin del proceso, que no se lleva a cabo en los plazos habituales. Si ocurre esto pero
an as pensamos que ser posible la consecucin de la consolidacin, prolongaremos nuestras medidas teraputicas.
2. Pseudoartrosis: el proceso fracasa y aunque dejemos ms tiempo, no se formar callo. Por tanto, tendremos que aplicar
otras medidas teraputicas. Existen 2 tipos:
o
Hipertrfica: el hueso posee capacidad de regeneracin biolgica, pero no est bien inmovilizado. Se producen
trabculas seas pero stas no pasan de un extremo o fragmento al otro; no se reabsorben los extremos.
Atrfica: No existe capacidad de regeneracin biolgica. Los extremos hipovasculares se irn afilando, atrofiando (no
se forman trabculas) hasta dar lugar a 2 picos seos
Un retardo de la consolidacin puede derivar en pseudoartrosis, por ello se establecen plazos: Si el fracaso de la consolidacin
supera un plazo de 6 meses, se considera pseudoartrosis.
-Tratamiento de los retrasos en la consolidacin
Estmulos mecnicos: la compresin axial cclica favorece la consolidacin. "Dinamizacin" del foco de fractura.
o
Estmulos elctricos: se ha demostrado que pueden mejorar las fracturas pero no se emplean mucho.
o
Estimulacin electromagntica
-Factores de riesgo
Edad
Estado hormonal
Hiponatremia
Factores locales:
o
Vascularizacin: va siempre ligada a la buena osificacin. Las fuentes de aporte vascular son 3: arteria
centromedular o nutricia, arterias peristicas y arterias metafisarias.
Tipo de fractura
Fracturas patolgicas
Lesiones neurolgicas
-Huesos ms afectados
Tibia (46%): en fracturas a nivel del tercio medio. En ocasiones se puede formar una pseudoarticulacin con cpsula
sinovial, recubrimiento fibroso, incluso lquido sinovial. Se produce por interrupcin de la vascularizacin centromedular;
si adems colocamos una placa, suprimiremos tambin la peristica (ahora hay placas hechas con unos arcos que no
presionan dichos vasos). Tambin puede ocurrir por mala actuacin quirrgica. Tratar una pseudoartrosis es ms difcil
que una simple fractura.
Fmur (16%): sobre todo a nivel del cuello, y en ancianos. Los vasos entran muy cerca del trocnter mayor. La articulacin
est cubierta por cartlago hialino, a travs del cual no pueden entrar los vasos, que deben hacerlo ms distalmente. Si la
fractura se produce por debajo de este punto es difcil que se conserve una buena vascularizacin; los nios tambin
tienen poca vascularizacin a este nivel.
Escafoides carpiano (6% pero est infravalorada). Ocurren en fracturas a nivel del tercio medio (por cada apoyando la
mano), debido a que la vascularizacin es precaria, ya que los vasos entran ms distalmente.
-Clasificacin de Weber
Viables:
o
No viables:
o
I Distrfica
IV Atrfica
Viables: biologa buena y falta de estabilidad. Por lo tanto, el tto consiste en: estabilizar, corregir cualquier deformidad,
estabilizacin mecnica (osteosntesis) y osteosntesis estable.
No viables: biologa ausente e inestabilidad. Por lo tanto el tto debe consistir en: estabilizacin mecnica, estimulacin
biolgica. Y osteosntesis + autoinjerto esponjoso
-Diagnstico de pseudoartrosis
Historia
Rx seriadas: Dx precoz del retardo. hinchazn, rubor, dolor Movilizacin del importe
Reconstruccin sea: con injertos seos. Si la naturaleza no ha sido capaz de aportar injertos por s misma, habr que
hacerlo con hueso del propio paciente (autlogo), proveniente por ejemplo de cresta ilaca. Si el foco est hipertrfico, no
sern necesarios. Estn formados por hidroxiapatita, fosfato triclcico, factores de crecimiento, protenas morfognicas
(BMP)...
Antibioterapia
Osteognesis por distraccin del callo: otra tcnica no usada es la distraccin del callo o transporte seo. Caractersticas:
o
Tiempo largo.
Rigideces articulares.
Injertos seos
Los injertos seos pueden ser:
Injertos no vascularizados: Los injertos no vascularizados a su vez pueden dividirse en injertos esponjosos e injertos
corticales.
Injertos vascularizados.
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