INSUFICIENCIA RENAL Y

ANEMIA
DR. LEONEL FLORES SOSA

DIRECTOR GENERAL ISSS

INTRODUCCION
El aumento a nivel mundial en el numero de pacientes

con IRC con necesidad de terapia de reemplazo renal,

amenaza con alcanzar proporciones epidmicas para la
prxima dcada.
Es imperativo un cambio

global en el abordaje y
manejo de la enfermedad
renal hacia prevencin
primaria y secundaria mas
agresiva
Lancet 2005; 365: 33140

La poblacin mundial de pacientes en dialisis se

espera aumente hasta ~60% entre 2000 y 2010
2 500 000

1 490 000

426 000

1990

2000

2010

Number of Patients on Dialysis Worldwide

Projected growth: 7% per year

Adapted from Lysaght. J Am Soc Nephrol. 2002;13(Suppl 1):S37-S40

La prevalencia de IRC est aumentando mas

rpidamente que el nmero de nefrlogos
Numbers

Patients: 7% growth
Patients

Growing
shortfall

Nephrologists

Nephrologists: 2% growth

2000

2010

2020

2030

Year
Osinski & Wish. Neph News & Issues 2005

American Journal of Lifestyle Medicine, Mar 2009; 3: 135 - 146

ANEMIA Y FALLA RENAL CRONICA

La anemia continua siendo una

complicacin precoz y comn de la ERC.

Comienza temprano y empeora en el

curso de la declinacin de la funcin

renal.
La anemia en la IRC es multifactorial.
Causa de mltiples sntomas y

disminucin de la calidad de vida de los

pacientes.
Ann Intern Med. 2010;153:53-55.

Journal of Pharmacy Practice / Vol. 21, No. 3, June 2008

CAUSAS ANEMIA EN IRC

Dficit de EPO por menor masa de tejido renal

funcionante.
Sangramiento
Disminucin vida media GR
Disminucin de respuesta medular a EPO
Dficit vitaminas y otros nutrientes
Ferropenia
Alto nivel de uremia
Hemolisis
Inflamacin crnica
KDOQI Clinical Practice Guideline and clinical practice 2007. Am J Kidney 2007;50:471-530

American Journal of Lifestyle Medicine; Mar 2009; 3:135-146

Relationship between Hb level and eGFR. Data represent a

crosssectional survey of individuals randomly selected from the
general US population (NHANES III). Median and 95% confidence
limits around the 95 and 5th percentiles are shown for males
and females at each eGFR interval.
th

American Journal of Kidney Diseases VOL 47, NO 5, SUPPL 3, MAY 2006

ANEMIA Y FALLA RENAL CRONICA,

CONSECUENCIAS
Aumenta el riesgo de hospitalizaciones y costos de

salud.
Aumenta riesgo de enfermedad cardiovascular.
Incremento del gasto cardiaco , con la consiguiente
Hipertrofia VI y aumento de riesgo de CAE, ICC.
La asociacin de anemia y ERC aumenta la
morbimortalidad.
Por cada 1 gr/dl de disminucin de Hb, se asocia a
un riesgo mayor de 46% de dilatacin VI, 55% de
pobre fraccin de eyeccin y 14% de muerte.
J Am Soc Nephrol 20: 479487, 2009

J Am Coll Cardiol 2008;52:152739

Desafos en el manejo actual de la anemia

Tratamiento a tiempo de la anemia
Para mantener los niveles de Hb en el rango
deseado son necesarias la monitorizacin
peridica de la Hb y decisiones clnicas frecuentes
Muchos pacientes presentan oscilaciones
importantes de la Hb (Variabilidad de la Hb)
Hiporespuesta a los ESA. Dosis altas de ESA
El manejo efectivo de la anemia es difcil y
consume mucho tiempo

American journal of Keidney Diseases Vol47, N5, supl3, Mayo 2006

 CUANDO CORREGIR?
El estudio de anemia en paciente renal debe

iniciarse cuando la Hb < 13.5 gr/dl en hombres y

< 12 gr/dl en la mujer.
Esta indicado el Tx con EPO en pacientes con
enfermedad renal y Hb < 11 gr/dl , habiendo
excluido otras causas de anemia.
El objetivo de la terapia de anemia en el paciente
renal es lograr mantener una Hb entre 11 y 12 gr/dl
American journal of Keidney Diseases Vol47, N5, supl3, Mayo 2006

Guias Manejo de Anemia y Hemoglobina

deseada
KDOQI
2007 update
11-12 g/dL
(not intentionally
>13 g/dL)

EBPG
>11 g/dL
(upper limit
individualized)

EBPG
>11 g/dL
(upper limit
not defined)

DOQI
11-12 g/dL

1997

1998

1999

KDOQI
11-12 g/dL

2000

2001

KDOQI
11 g/dL
(caution >13 g/dL)

2002

2003

2004

2005

2006

CSN

UK RA

UK NICE

11-12 g/dL

>10 g/dL

10.5-12.5 g/dL
10-12 g/dL in
children <2yr

CARI

CARI

11-12 g/dL CVD

12-14 g/dL no CVD

>11 g/dL CVD

12-14 g/dL no CVD

CARI
11-12 g/dL CVD
12-14 g/dL no CVD

CVD=cardiovascular disease

2007

Solo un tercio de los pacientes tienen niveles de Hb

en el rango deseado (3-Meses promedio)
No. of patients

Hb 11-12 g/dL: 38.4%

3000

DOQI
range

2500
2000
1500
1000

Hb <10 g/dL: 12.2%

Hb <11 g/dL: 31.5%

Hb >12 g/dL: 30.0%

500
0
<6.0

6.9

7.9

8.9

n=65 000 dialysis patients

9.9

10.9 11.9 12.9 13.9 14.9 15.9 16.9

Hb (g/dL)
Lacson et al. Am J Kidney Dis. 2003;41:111-124

 COMO CORREGIR LA ANEMIA?

Agentes estimuladores de la eritropoyesis

Mayo Clin Proc. 2006;81(9):1188-1194

AGENTES ESTIMULADORES DE LA
ERITROPOYESIS

Diabetes Spectrum Volume 21, Number 1, 2008

Una dosis mensual de ESA puede proveer tiempo sustancial y

ahorro en costos por paciente por ao
Cost (US$)

Time (min)
700

Estimated time savings:

- 481 min (-79%)

600

600

Estimated cost savings:

- 444 US$ (-81%)

500

500

400

400

300
300

200

200
100

100

ESA TIW
Total time:
608 min

ESA
once monthly
Total time:
127 min

ESA TIW
Total cost:
$548

ESA
once monthly
Total cost:
$104
Schiller et al. NKF 2007

 Sin niveles adecuados de los depsitos de hierro

los ESA no son efectivos

American Journal of Lifestyle Medicine, Mar 2009; 3: 135 - 146

Diabetes spectrum vol 21, vol 1, 2008

CAUSAS DE POBRE RESPUESTA A ESA

Perdidas agudas y crnicas sanguneas
Infecciones
Toxicidad por aluminio

Malignidad
HIV, LES, Diabetes
Deficiencia de hierro
Aplasia pura de clulas rojas y produccin de

anticuerpos que neutralicen ESA

Deficiencia acido flico, Vit B12
Diabetes spectrum vol 21, vol 1, 2008

Pobre respuesta a ESA asociado con pobre

sobrevida
Survival by mean weight-adjusted epoetin alfa dose
1.0

Dose and
responsiveness are
inversely rated

Fraction surviving

0.8

0.6

0.4
<83.5 U/kg/wk (n=252)
83.5 to 155 U/kg/wk (n=252)

0.2

Higher ESA dose

Less ESA-responsive
Poor survival

155 to 252 U/kg/wk (n=251)

252 to 423 U/kg/wk (n=252)
> 423 U/kg/wk (n=252)

0.0
0

12

15

18

21

24

27

30

33

36

Time (months)
FDA analysis of Besarab et al. N Engl J Med. 1998;339:584-90.

Grandes dosis de ESA estan asociados con

aumento de la mortalidad
All Cause Mortality Hazard Ratio

Cardiovascular Mortality Hazard Ratio

Did not
receive ESA

30,000

Did not
receive ESA

25,000

0.6

15,000
10,000

0.4

Frequency

20,000

5,000

0.25

0.6
0.4

Prescribed ESA dose (units/week)

Unadjusted
n=58,058 dialysis patients

Prescribed ESA dose (units/week)

Case-mix

Case-mix & MICS

Regidor et al. J Am Soc Nephrol. 2006;17:1181-91.

Nature Clinical Practice Nephrology (2008) 4, 47-57

doi:10.1038/ncpneph0655

Diabetes spectrum vol 21, vol 1, 2008

NIVEL OPTIMO A ALCANZAR

Segn las recomendaciones KDOQI 2006 el nivel optimo a

alcanzar de Hb es entre 11-12 gr/dl. 1

Alcanzar niveles de Hb mayores a 13 mg/dl con epoetin o

darbopoetin es probablemente mas daino que beneficioso

en los pacientes con IRC. 2
Alcanzar niveles de Hb mayores a 13 gr/dl aumenta el riesgo

de ACV, HTA, trombosis de accesos vasculares, y

probablemente aumenta el riesgo de muerte, eventos
cardiovasculares y enfermedad renal terminal. 3
1,2

Ann Intern Med. 2010;153:53-55.

3 Ann Intern Med. 2010;153:23-33.

Cual es el nivel optimo a alcanzar?

TREAT

Placebo/control mean Hb
Lower Hb arm: mean achieved Hb
Higher Hb arm: mean achieved Hb

Target range

Adapted and from NKF-K/DOQI Target Hb 2007 update

METAS Y RETOS
Metas del manejo ptimo de anemia
Alcanzar con xito los niveles de Hb como lo

recomiendan las guias actuales. 1-4

Mantener con xito los niveles de variacin de Hb

dentro de ~1 g/dL del objetivo deseado.

Retos para alcanzar estas metas
La necesidad de continuamente triplicar las dosis de

ESA para mantener la Hb dentro del rango deseado.

Pacientes constantemente se mueven dentro y fuera del

rango deseado5,6
1CSN

1999; 2EPBG 2004; 3CARI 2006; 4KDOQI 2006;

5Berns et al. Kidney Int. 2003;64:1514-1521
6Lacson Jr et al. Am J Kidney Dis. 2003;41:111-124

Necesidad de mejorar la atencin a pesar de

una serie de terapias disponibles actualmente
Aumento # de
pacientes con IRC

Pocos medicos y
enfermeras

Niveles
optimos de Hb
mas estrictos

Necesidad de mejorar la
atencion del paciente

Muchos
pacientes no
mantienen los
niveles de
Hb

Sin aumentar la carga de

trabajo

>60% de los
pacientes no
alcanzan las
metas de Hb

Como responder a los retos persistentes en

el manejo de la anemia?

Largos intervalos de administracion sin

comprometer la eficacia

Niveles de Fluctuacion de las zonas de Hb en

el tiempo

14.0

Within a zone

Cross two Hb boundaries [HA]

Hb (g/dL)

2.0%

12.5

LAH

28.9%
6.5%

Target

39.5%

11.0
1.8%
21.3%

Cross one Hb boundary

9.5

Boundaries

Month

defined in the study are Hb levels of 11 and 12.5 g/dL.

Adapted from: Ebben JP, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1:1205-1210.

6
N = 152,846

Low

La mayoria de pacientes experimentan

fluctuaciones de Hb por mas de 6 meses
14.0

Proportion (%)
50

40

High

Hb (g/dL)

Unstable (90%)

39.5

12.5

Target

11.0
Low
9.5

Month

28.9

30

21.3
20

Remaining stable (10%)

10

6.5
2.0

1.8

High

Low

HA

LAH

n=152 446 HD patients with Medicare as primary payer and

EPO claims in each of the first 6 months of 2003

LAL

Target

Adapted from
Ebben J et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1:1205-1210

80% de casos de variabilidad de Hb asociada con cambios de dosis

85% of patients had 3 dose changes

On average, 6.3 ESA dose changes / year / patient

Percentage (%)

1-year period,
281 patients on
haemodialysis

25
20
15
10
5
0
0

10

11

Number of ESA dose changes per year per patient

Fishbane & Berns. Kidney Int. 2005;68:1337-1343

Factores impacto en la variabilidad de Hb

Uso ptimo de ESA puede mejorar la estabilidad
Patient Related
Factors
Vascular access
modality
RBC survival
Secondary
hyperparathyroidism
Cancer
Haematology disorders
Diabetes

Intercurrent
Events

Hospitalisation
Infection
Inflammation
Bleeding / haemolysis
Nutritional deficiencies
PRCA
Medications
Interdialytic weight gain

Practice PatternRelated
ESA dose changes
Protocol design and
lab monitoring
Narrow target Hb
range
Iron management
Dialysis adequacy
Payment restrictions
Water purity

Limited capacity for physician influence

Fishbane & Berns. Kidney Int. 2005;68:1337-1343;
Gilbertson et al. Nephrol Dial Transplant. 2006;21(Suppl 4):iv169

12000

1112.9 g/dL

Unadjusted

3
1

10000
8000

n=58 058 incident

and prevalent patients

6000
4000

1
0.8

Number of patients

All cause mortality hazard ratio

Mayor riesgo de mortalidad con valores de

Hb por fuera de 11.012.9 g/dL

2000
0

Hb level
(6 mos)
Regidor et al. J Am Soc Nephrol. 2006;17:1181-91

Mortalidad* por nmero de meses con Hb <11.0 g/dL

3 months <11 g/dL

0 months <11 g/dL

6%

Mortality

5%
4%
3%
2%
1%
0%
1

10

11

12

13

14

15

Period

*Marginal structural modelling

Ishani A. et al. Nephrol. Dial. Transplant.

2008 doi:10.1093/ndt/gfm845

C.E.R.A.: Una nueva clase de agente estimulador de la eritropoyesis

Nuevo
perfil
Correccin anemia
Conversin

C.E.R.A.tiene una interaccin diferente con el

receptor de EPO y su mayor vida media que permite
administrarla a intervalos mensuales administrada IV
y SC, en dilisis o no en dilisis
Efectivo a intervalos de 2 veces al mes
Aumento de Hb progresivo y estable. Menos
pacientes exceden los intervalos recomendados
Conversin directa desde epoetina 1-3/semana
y darbepoetin alfa 1xsem or 1/2sem a C.E.R.A. una
vez al mes

Control
Hb

Control de Hb estable y mantenido con una

administracin mensual

Mejora cuidado anemia

La administracin a intervalos mas prolongados

pueden ofrecer una mejora en el manejo de los
recursos y beneficios en salud

Segurida
d

C.E.R.A. es bien tolerada con un perfil de seguridad

caracterstico de esta poblacin de pacientes y
comparable a otros AEEs aprobados

C.E.R.A.: Vida media

Aproximadamente 130 h tras administracin IV y SC
Agente

Poblacin

Media ( SE) vida

media (h)
IV

SC

Epoetina alfa

Voluntarios sanos1

6.8 0.6

19.4 2.5

Epoetina beta

Voluntarios sanos1

8.8 0.5

24.2 2.6

Pacientes en dilisis
peritoneal2

25.3 2.2

48.8 5.2

Pacientes predilisis3

69.6 (29.8)*

Voluntarios sanos4

133 9.8

137 21.9

Pacientes en dilisis
peritoneal4,5

134 19

139 20

Darbepoetina alfa

C.E.R.A.

* Media (ESM)
1. Halstenson et al. Clin Pharmacol Ther. 1991:50:702-712
2. Macdougall et al. J Am Soc Nephrol. 1999;10:2392-2395
3. Padhi et al. Clin Pharmacokinet. 2006;45:503-510
4. Macdougall et al. Am J Kidney Dis. 2006;47:A41
5. Macdougall et al. J Am Soc Nephrol. 2005; 16:759A

Epoetina
(sem)

Darbepoetina
(sem)

MIRCERA
(Mensual)

10 - 20 g

75 g

5000 - 8000

30 - 40

100 g

9000 - 12000

50 - 60

150 g

13000 - 16000

70 - 80

200 g

17000 - 20000

90 - 100

250 g

> 20000

> 100

360 (250 + 100)

< 4000 UI

200

CHOIR (Correction of Hemoglobin and Outcomes in

Renal Insufficiency)
1432 pacientes con ERC no terminal, se sometieron a

una dosis semanal de epoetin alfa una vez/sem para

alcanzar una concentracin de Hbd de 13.5 gr/dl vrs
11.3 gr/dl
La media de Hb de los pacientes era 10.1 gr/dl, el FGR
27 ml/min, aproximadamente el 50 % eran pacientes
diabeticos.
Se evaluo riesgo de muerte, IAM, hospitalizacin por
ICC, ACV.
Los pacientes con valores mayores de Hb de 13 gr/dl
presentaron un mayor riesgo para muerte, ACV, IAM,
ICC.

Anlisis post hoc del estudio CHOIR: niveles de

Hb, dosis de ESA y eventos

Szczech L et al. Kl 2008

Dosis de EPO y respuesta, mas importante

que nivel de Hb
CHOIR analisis
Aumento de la

1. Target arm (high vs. low)

mortalidad con dosis

altas de EPO
2. Target arm (high vs. low)
Not achieving Hb target

La dosis maxina de ESA

tiene que ser mas
importante que la Hb final
alcanzada

3. Target arm (high vs. low)

Not achieving Hb target
High dose ESA

0
1
2
3
Favours higher Favours lower

Szczech et al. Kidney Int. 2008;74:791-8.

CREATE (Cardiovascular Risk Reduction by Early

Anemia Treatment With Epoetin Beta)
603 pacientes con anemia con IRC estadio 4, de

Europa, Asia y Mexico. Asignados al azar a dos

grupos.
Un grupo de pacientes con tratamiento inmediato
con epoetin beta para alcanzar niveles de Hb de 13
a 15 g/dL, el otro grupo tratamiento tardio con
una meta de Hb de 10.5 a 11.5 g/dL, una vez sus
niveles de Hb caen por debajo de 10.5 g/dL.
El resultado primario fue 8 eventos
cardiovasculares
Diabetes spectrum vol 21, vol 1, 2008

CREATE (Cardiovascular Risk Reduction by Early

Anemia Treatment With Epoetin Beta)

En los 3 aos del seguimiento del estudio no se

observo mayor mortalidad entre los dos grupos

Los autores concluyeron que en los pacientes con
ERC no terminal con anemia, correcion a niveles
entre 13-15 gr/dl no reduce el riesgo de eventos
cardiovasculares.

Diabetes spectrum vol 21, vol 1, 2008

Trial to Reduce Cardiovascular Events With

Aranesp Therapy (TREAT)
Diseado para evaluar el tratamiento de la anemia con

darbepoetin alfa y la mortalidad por enfermedad

cardiovascular (IAM, isquemia miocardica aguda, ICC,
ACV)
Incluyo pacientes con DM tipo 2 y ERC estadio 3 y 4.
Comparo la normalizacion de la Hb tratando con
aranesp vrs placebo.
4,038 participantes.
Al azar se distribuyen pacientes con darbepoetin alfa
para alcanzar objetivos de Hb de 13 g/dl , en el grupo
control, el placebo se administro con valores de Hb 9
g/dl y la terapia de rescate con darbepoetin alfa cuando
la Hb cae < 9 g/dl.
Ann Intern Med. 2010;153:53-55.

Trial to Reduce Cardiovascular Events With

Aranesp Therapy (TREAT)
TREAT revelo que no hay diferencia entre los

grupos al azar en los resultados primarios, pero si

demostro un aumento del riesgo de Accidente
cerebrovascular asociado con la normalizacion
del objetivo de la Hb

CONCLUSIONES
La anemia es una complicacin precoz de la ERC, que

empeora en el curso de la declinacin de la funcin renal.

Esta indicado el Tx en pacientes con enfermedad renal y
Hb < 11 gr/dl.
El objetivo de la terapia de anemia en el paciente renal es
lograr mantener una Hb entre 11 y 12 gr/dl, evitando
incrementos > 1 gr en dentro de 4 semanas
Alcanzar niveles de Hb mayores a 13 gr/dl aumenta el riesgo
de ACV, HTA, trombosis de accesos vasculares, y
probablemente aumenta el riesgo de muerte, eventos
cardiovasculares y enfermedad renal terminal
L a terapia se basa fundamentalmente en la utilizacin de
agentes estimuladores de la eritropoyesis y en el aporte de
suplementos de hierro.

RECOMENDACIONES
Se recomienda un cambio global en el abordaje y
manejo de la enfermedad renal hacia prevencin
primaria y secundaria mas agresiva.
Para mantener los niveles de Hb en el rango deseado son
necesarias la monitorizacin peridica de la Hb y
decisiones clnicas frecuentes.
Se recomienda el estudio de anemia en paciente renal
debe iniciarse cuando la Hb < 13.5 gr/dl en hombres y
< 12 gr/dl en la mujer.
Se recomienda evitar ascensos bruscos en la Hb durante
el Tx con ESA y evitar valores > de 13 gr/dl ya que
aumenta el riesgo de morbimortalidad cardiovascular.

GRACIAS POR SU ATENCION