UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

Facultad de Ciencias Médicas

Carrera de Medicina
Cátedra de Semiología y Fisiopatología

HISTORIA CLINICA
Historia clínica ambulatoria: Se usa en emergencias, agilita la información y el tiempo para
permitir una consulta con mejores resultados en menor tiempo y permite que se garantice la
continuidad en la atención.

Historia clínica de consulta: Se usa en una consulta programada, donde se va realizando cita tras
cita. A diferencia de la otra, aquí contamos y requerimos mucha más información y datos.

GUIÓN
Presentación: Buenos días mi nombre es ………………, voy a elaborar su historia clínica y
necesito que me ayude con algunos datos. ¿Está de acuerdo?
Respuesta del Dr.
X: Como le gustaría que sea el trato hacia ud? (Algo formal o más coloquial)

DATOS DE FILIACION FECHA DE CONSULTA Y HORA:29/12/2021 8AM

DÍAS INGRESADO: 0
- Aquí se hacen las preguntas referentes a los datos del paciente.
Apellidos y Nombres: Guerrero Leon Ruth Elisabet
Edad: 36 años
Sexo: Femenino -----¿Usted se considera femenina o masculino?
Cédula: 0705428340
Nacionalidad: ecuatoriana ¿Dónde nació?
Fecha de naciemiento: 30 de septiembre de 1985
Lugar de nacimiento. - Provincia: El Oro Cantón: Huaquillas Parroquia: El Paraíso
Estado civil: soltera
Instrucción o nivel de educacion: secundaria ¿Hasta qué año estudió?
Ocupacion: abogada
Religion: católica
Etnia: mestizo
Hijos: sin hijos
Lateralidad: derecha
Tipo de sangre: o+
LUGAR DE RECIDENCIA ACTUAL
Provincia: Pichincha Cantón: Quito Parroquia: El Inca
Dirección: El Inca Calle: Av. El Inca y Madreselvas Teléfono: 09090504961
Tiempo de residencia: 3 años
LUGAR DE RECIDENCIA OCACIONAL / ANTERIOR
Provincia: El Oro Cantón: Huaquillas Parroquia: El Paraíso

CONTACTO DE EMERGENCIA

Nombre: Luis Tapia Parentesco: amigo Teléfono: 099558078 Dirección: Conde Calle:
MFR7+XM4

MOTIVO DE CONSULTA: Portada médica de la historia clínica y debe tener como finalidad dar,
en pocas palabras, una orientación hacia el aparato o sistema afectado y la evolución del padecimiento.

MOTIVO DE INTERNACIÓN: Cuando el paciente acude ya sea por una cirugía programada o
un tratamiento y debe internarse, no necesariamente debe ser por una queja del momento.

PREGUNTAS: ¿Cuénteme cuál es el motivo que lo trae por aquí?

EJEMPLO: Paciente que acude por presentar luxación de hombro derecha producto de caída de
propia altura refiere dificultad para el movimiento más dolor y fiebre leve (si se escribe tal cual
dice el paciente se pone entre comillas)

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

¿Cuándo empezó a sentirse enfermo? • ¿Cómo comenzó la enfermedad? • ¿Con qué síntomas se
presentó? • ¿Cómo evolucionaron estos síntomas? • ¿Es la primera vez que se presentan? • ¿Tuvo algo
parecido antes? • ¿A qué atribuye su enfermedad? • ¿Qué precedió al estado de enfermedad? • ¿Realizó
alguna consulta médica? • ¿Qué exámenes complementarios se le efectuaron? • ¿Qué diagnósticos se le
realizaron? • ¿Qué tratamiento recibió? • ¿Qué repercusión general ha provocado la enfermedad?

Cuando paciente tiene dolor se hace el ALTICIA

A. Aparición del dolor

 L. Localización del dolor en donde está localizado el dolor

T. Tipo de dolor, opresivo, hormigueante, punzante

I. Irradia a donde irradia el dolor a que parte

C. Concomitante / (si es que viene acompañado de otra cosa), por ejemplo, dolor de cabeza u
hormigueo etc.

I. Intensidad del 1-10 que tanto duele / El dolor viene o se va? Es continuo o intermitente

A. Alivio, si se toma algo se le ha alivio o si toma algo no le duele.

EJEMPLO: Paciente femenino de 36 años de edad acude al médico por una luxación de hombro
ocasionada por un accidente en casa mientras realizaba labores de reparación de su habitación, hace
aproximadamente 5 horas del suceso presenta un dolor agudo que se extiende cada vez más, siendo
más doloroso y produciendo una leve fiebre. La paciente manifiesta que apenas ocurrió el incidente
se tomó un analgésico para prevenir el dolor y ha permanecido en reposo.

Paciente acude a consulta tras sufrir caída desde su misma altura, presenta dolor en el tobillo
derecho

ANTECEDENTES PERSONALES

A. FISIOLOGICOS:

Tipo de parto: Vaginal

Peso al nacer: 2700 Gr o 2.7

Edad gestacional: no recuerda

Lactancia: completa

Lenguaje (a que edad empezó hablar, si tuvo dificultad o no):

Dentición (cuando aparecen por primera vez): no recuerda

Desarrollo psicomotor (gatear, caminar, hablar): no recuerda

B. GINECO-OBSTÉTRICOS:
 Edad de la menarca: 16 años

Tipo de menstruación: Regular

G (Gestas): 0 P (parto) :0 A (aborto) :0 C (Cesáreas):0

FUM: 19 -12-2021

FUP (fecha de último parto): No corresponde

EDAD DE VIDA SEXUAL (HOMBRES Y MUJERES)

- MUJER: (Se ha hecho Papanicolao? Mamografías?)

EDAD DE VIDA OBSTRÉTICA (primer embarazo)

sí está embarazada cuando será su FPP:

Fecha de última citología:

Resultado de esta citología:

Controles de embarazo (en caso de estar embarazada):

Edad gestacional (en caso de estar embarazada):

- BEBE: Edad del bebe, fecha de ultimo control, # de control, Parente

Edad de comienzo de la menopausia: no corresponde

Vacunación: no presenta vacunación completa

C. PATOLOGICO/CLINICO:

Infancia (preguntar si ha tenido rubeola, sarampión (en caso de tener vacunas incompletas),
asma, convulsiones): Varicela a los 5 años sin complicaciones
Adolescencia: No refiere
Médicas (¿A tenido alguna hospitalización? por alguna enfermedad?): No refiere
Alergias (en caso de que diga sí se pregunta por alergias inhalatorias, cutáneas,
tratamientos de desensibilización): No refiere
Quirúrgico: Colecistectomía simple
Traumáticos (si ha tenido accidentes, quemaduras, fractura etc):
Transfusionales: No refiere
 D. HABITOS Y FACTORES DE RIESGO (info valiosa de personalidad)

Alimentación (tipo, calidad, cantidad y horario): dieta variada sin restricciones

Intolerancias alimentarias:

Apetito (mucho apetito: hiperorexia, poco apetito: hiporexia): conservado

Defecación (cuantas veces al día: si hace poco estreñimiento si hace mucha diarrea): tiene
características fisiológicas normales

Diuresis (cantidad lo normal 1.5 lt por día (poliuria más 3000ml, oliguria menor 500 ml, anuria no
hay pipí): Oliguria

Sueño (Ancianos de 4-5 horas lo normal en ancianos) hipersomnia, imnsomnia (carácterístic

en ancianos o personas depresivas): 8 Horas

Bebidas alcohólicas (no consume: abstemio, consumo: dependencia) (fermentadas, vinos,

destiladas, absinticas): No consume bebidas alcohólicas

Tabaco: No consume (fumó desde los 15-22)

N° cigarrillo x día x año de fumado / 20

Si consume tabaco se le pregunta: ¿qué tipo de fumador es?, desde cuándo fuma? Y es fumador
preguntar si ya dejó el tabaco y hace cuánto.

Drogas (drogas blandas y duras) : No consume

Medicación (tipo de medicación, analgésicos, tranquilizantes, laxantes): No consume

Actividad sexual ( N° de parejas, actividad homosexual, métodos anticonceptivos,

antecedentes de ETS, alteraciones relacionadas a la práctica sexual como: dolor impotencia,
eyaculación, precoz, frigidez, anorgasmia y falta de deseo) (si no quiere decir hábitos sexuales
hay que poner no refiere por pudor) : Pareja estable, utiliza métodos de barrera y niega
antecedentes de ITS

Actividad física (cantidad y calidad): Ninguna, escaza

Tatuajes: Ninguno
 E. CONDICION SOCIOECONÓMICA:

Vivienda: Arrendada

Tipo de vivienda: Bloque, cemento, y madera

Servicios Básicos: Luz, Agua, Teléfono e Internet

Habitaciones: 5 Baño: 1 Cocina: 1 Sala: 1 Comedor: 1 Habitación: 1

Número de personas que habitan: 4

Numero de mascotas: 1 perro

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

Si hay fallecidos se coloca la edad y causa de la muerte (si es fallecido preguntar edad y
motivo)

Abuelo Paterno: Fallecido Abuelo Materno: Fallecido

Abuela Paterna: Fallecido Abuela Materno: fallecido y se desconoce el motivo
Papa: Tiene problemas de próstata Mama: hipertensión arterial
Hermanos: sin complicaciones

EXAMEN FISICO

A. SIGNOS VITALES
TA: 110/70 mmHg Pulso: 84/min Peso: 60 kg Talla: 1.58 m
Temperatura:36.5°
B. EXAMEN FÍSICO GENERAL
Estado de conciencia (estupor, coma, vigilia y somnolencia: desinterés en el ambiente
y lentitud en respuestas): paciente lucido y atento
Orientación temporo-espacial (¿Qué día es hoy? Donde estamos? ¿presidente de la
república?)
Actitud o postura (actitud compuesta: en caso de ser normal, ortopnea: px con
cabeza elevada para respirar profundo y cómodamente, de cubito:
Hábito constitucional puede ser mediollneo (atlético), Iongilíneo (talla alta) (asténico) o
brevilíneo (baja estatura) (pícnico). Para su clasificación, deben tenerse en cuenta la estatura,
la longitud de las extremidades, el perímetro torácico y abdominal, la adiposidad y el
desarrollo muscular:
Facies (gestualidad): un poco triste
Estado nutricional (IMC) PESO KG/ALTURA2 (AL CUADRADO): Muy bueno
Piel (estado de hidratación): paciente con piel normal y suficiente elasticidad

Cabeza:
Cráneo: normocéfalo, simétrico, no se palpan depresiones ni abultamientos
Cuero cabelludo: hidratado, sin cicatrices.
Frente: sin alteraciones en los pliegues transversales.
Cejas: palpables, completas.
Párpados: sin alteraciones.
Ojos: simétricos, movimientos sin limitaciones. Hendiduras palpebrales simétricas.
Pupilas fotorreactivas e isocóricas. Esclerótica sin alteraciones en la coloración.
Oídos: pabellones auriculares íntegros y normoinsertos, conducto auditivo permeable.
Nariz: simétrica, central, fosas nasales permeables.
Boca: labios simétricos, sin alteraciones en la coloración. Piezas dentarias completas y en
buen estado. Lengua central, hidratada, sin limitaciones en el movimiento. Mucosa yugal
y paladar sin alteraciones en la coloración ni lesiones.
Cuello: Cilíndrico, simétrico, sin lesiones. Ganglios linfáticos no palpables, cartílagos
cricoides y tiroides palpables e indoloros, craqueo laríngeo presente, glándula tiroides no
palpable. No se auscultan soplos.
Tórax: normal y simétrico con frecuencia y ritmo cardiaca y respiratorio normal
Abdomen: Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, ombligo bien centrado y no
desplegado, vello pubiano de distribución androide, no se observan cicatrices ni otras
lesiones en piel. Ruidos hidroaéreos presentes, normales en frecuencia. Timpanismo
conservado. Blando, depresible e indoloro a la palpación superficial y profunda. No se
palpan visceromegalias
Órganos genitales y ano: Monte de venus con implantación pilosa ginecoide en
moderada cantidad, vulva con labios mayores que cubren a los labios menores, vagina
húmeda, cérvix cerrado, de consistencia firme, no se evidencia sangrado transvaginal
 Extremidades superiores: extremidad superior derecha afectada por una luxación de
hombro
Extremidades inferiores: Normal sin ninguna lesión

RESUMEN SEMIOLÓGICO O ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN

Luxación, esguince y torcedura de articulaciones y ligamentos de la cintura escapular.

Exámenes para realizar

- Se mandó una radiografía de hombro
Tratamiento:

- Diclofenaco 75mg Im C/Dia X 3 Días